福建省福州市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0102民初1478号 原告：福建南安市新鸿阳石材有限公司，住所地福建省南安市石井镇中泰集控区。 法定代表人：陈鸿雕,执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：林进辉，福建德和联盟律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**。 负责人:江龙海。 委托诉讼代理人:陈亮，福建乾观律师事务所律师。 第三人：熊有应，男，汉族，1945年9月9日出生，住河南省信阳市罗山县。 第三人：王国凤，女，汉族，1946年11月26日出生，住河南省信阳市光山县。 第三人：丁小燕，女，汉族，1990年12月4日出生，住河南省信阳市罗山县。 第三人：熊某，男，汉族，2014年4月14日出生，住河南省信阳市罗山县。 法定代理人：熊有应，男，汉族，1945年9月9日出生，住河南省信阳市罗山县。 原告福建南安市新鸿阳石材有限公司（以下简称“新鸿阳公司”）诉被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“人寿保险福建分公司”）、第三人熊有应、王国凤、丁小燕、熊某人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月1日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告福建南安市新鸿阳石材有限公司的委托诉讼代理人林进辉，被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司的委托诉讼代理人陈亮到庭参加诉讼，第三人熊有应、王国凤、丁小燕、熊某经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 新鸿阳公司向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险福建分公司立即支付新鸿阳公司保险赔偿金人民币229000元;2.判令人寿保险福建分公司承担本案全部诉讼费用。 事实和理由：2018年4月25日，新鸿阳公司为熊根文等32名员工在人寿保险福建分公司处购买了国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险合同编号:2018350583845410006935,保险期间自2018年4月25日至2019年4月24日止。2018年7月24日上午11时许，新鸿阳公司雇佣的刷胶工人熊根文在下班返回宿合门口突然晕厥。新鸿阳公司发现后立即将其送至医院救治。经福建省泉州市第一医院诊断为热射病及其并发症。经医院重症医学科(ICU)救治21天，熊根文病情并未好转，且医院多次下达病危通知书，2018年8月14日应家属要求，熊根文出院。2018年8月15日熊根文死亡。 为妥善处理熊根文身后事宜及保险理赔事宜，新鸿阳公司与熊根文近亲属(法定继承人)在南安市石井镇人民调解委员会的主持下签订《人民调解协议书》(编号:石井人调书[2018]39号)。双方约定，新鸿阳公司除已支付的医疗费、生活费等款项13万余元外另支付38万元给熊根文近亲属，同时约定38万元包含在人寿保险福建分公司处所购买保险的保险理赔款，由新鸿阳公司先行垫付，后由熊根文近亲属无条件配合新鸿阳公司办理理赔手续，保险理赔款由新鸿阳公司领取。2018年10月9日熊根文近亲属向新鸿阳公司出具《保险金请求权转让声明》一份给人寿保险福建分公司，并由河南省罗山县庙仙乡姜嘴村村委会见证。然而，自2018年9月至起诉前，新鸿阳公司多次到人寿保险福建分公司设立在福建南安水头的客服中心申请理赔，人寿保险福建分公司工作人员明确告知熊根文因患热射病死亡不属于保险合同约定的理赔范围即“意外伤害”，故拒不受理。 新鸿阳公司认为，根据医学中关于热射病的疾病表述:热射病，别名重度中暑，系因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。故，热射病的发病因素归根究底在于外界环境气温过高导致，属于外来因素影响，符合意外伤害外来性和突发性的特征。况且，熊根文患热射病死亡，并非其本意亦非其身体自发产生的疾病。其次，在保险合同免责条款中也并没有将热射病或中暑纳入免责范围。所以，热射病属于保险合同中“意外伤害”的范围，人寿保险福建分公司应当按照保险合同的约定支付相应的保险金，其中国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)保险金额为20万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险20000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险9000元，合计29000元。因国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险特别约定:若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，免赔额100元，给付比例90%。但熊根文住院期间产生的医疗费为119809.22元，其家属向河南省罗山县城乡居民医疗保险申请补偿59636元，剩余60173.22元按照特别约定远超出20000元的限额。所以，人寿保险福建分公司按照保险合同应支付新鸿阳公司的保险金仍为229000元。 人寿保险福建分公司辩称：一、新鸿阳公司诉请没有任何事实与法律依据。二、新鸿阳公司主张热射病导致死亡但新鸿阳公司的证据不足以证明，甚至相互矛盾，在出院小结中显示致死的原因不仅是热射病，是多种疾病导致死亡，死者死亡时才38岁，整个治疗过程在ICU中度过。责任应在用人单位，应刑事问责。三、新鸿阳公司的主张的事实有隐瞒，出院小结中写是发病4小时后才入院，但新鸿阳公司诉请中写立即送到医院救治。在达成人民调解协议书时，要求不做工伤认定，熊根文是什么原因导致死亡无法知晓。协议书中只有熊有应的签名，死者的妻子是1990年出生，27岁，但居然有监护人，监护人是熊有应。熊根文的孩子的监护人也是熊有应，这份调解协议书只是熊有应的签字是有疑问的，可能存在欺骗死者家属的可能。四、保险的合同约定意外伤害是外来的，突发的非本意的非疾病的客观事件导致的。本案不是客观事件导致的，众所周知百度百科等通过网络查询，热射病属于一种致命性的疾病，病死的机率很高，在高温、高湿的情况下导致，人生病不能脱离内外因的原因，热射病是一种疾病，不能定义为意外伤害。五、新鸿阳公司只提交了熊有应的收条，但没有付款凭证。收条没有附熊有应身份证，应通知死者的家属到庭说明。转让申明中有丁小燕的签字，有王国凤的签字，请法院注意一是没有王国凤的签字在，签字人是王国凤:二是27岁的丁小燕没有行为能力才被监护，如是丁小燕本人签字，说明丁小燕有民事行为能力，不需要被监护。在本案中新鸿阳公司应如实陈述，如有虚假陈述，应承担相应的法律责任。 熊有应、王国凤、丁小燕、熊某未作答辩。 熊有应、王国凤、丁小燕、熊某经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见及证据，视为自愿放弃抗辩权利。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。新鸿阳公司提交的保险合同、住院病历、出院小结、疾病诊断证明书、住院收费票据、证明、注销证明、证明、人民调解协议书、收条、保证金请求权转让声明、罗山县城乡居民医疗保险住院补偿票据均系书证，并能与原件核对一致或能与其他证据相互印证，本院对其真实性予以确认。经本院审查，新鸿阳公司提交的上述证据内容客观真实，与待证事实相关联，来源与形式符合法律规定，可以作为认定本案事实的依据。 根据当事人的庭审陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年4月27日，新鸿阳公司为其32名员工向人寿保险福建分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。同日，人寿保险福建分公司签发了保险合同号为2018350583845410006935的保险合同。保险合同主要约定如下内容：1.投保人为新鸿阳公司；2.合同生效日为2018年4月25日，合同期满日为2019年4月24日；3.投保单号为1145351700010457，险种名称为国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险；4.该保险合同特别约定，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或者给付的，免赔额100元，给付比例90%；5.被保险人为包括熊根文在内的32人；6.保险费合计为11625元，交费方式为一次性交清；7.新鸿阳公司为熊根文投保的三种保险的保险金额分别为200000元、20000元、9000元；8.中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款中载明，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，人寿保险公司福建分公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止；9.三份保险对应的保险条款均约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 新鸿阳公司投保之后，依约支付了保费。2018年7月24日上午11点30分左右，熊根文在下班返还宿舍的过程中突然晕厥。新鸿阳公司随即将其送至南安海都医院，并于当天下午15点15分左右转院至泉州市第一医院。经过多日治疗，熊根文神志昏迷，病情危重，多脏器功能衰竭。2018年8月14日，其家属根据病情，主动要求出院。出院小结载明，出院诊断为热射病、低血容量性休克、代谢性脑病可能、吸入性××、急性肾衰竭、急性心肌损害、肝功能不全、继发性血小板减少、凝血功能障碍、应激性溃疡伴出血、急性胰腺损伤、胃肠功能紊乱等。泉州市第一医院出具的疾病诊断书上载明的病名为热射病、低血容量性休克、代谢性脑病可能、吸入性××、急性肾衰竭、急性心肌损害、肝功能不全、继发性血小板减少、凝血功能障碍、应激性溃疡伴出血、急性胰腺损伤。熊根文住院共花费119809.22元。2018年8月15日，熊根文死亡。此后，经罗山县城乡居民医疗保险中心报销，熊根文治疗的自付费用为60173.22元，补偿费用为59636元。 2018年8月24日，甲方新鸿阳公司与乙方熊有应（熊根文父亲）、王国凤（熊根文母亲，委托代理人熊有应）、丁小燕（熊根文妻子，监护人熊有应）、熊某（熊根文儿子，监护人熊有应）在南安市石井镇人民调解委员会的主持下签订编号为石井人调书（2018）39号的人民调解协议书，协议书载明：1.乙方自愿放弃为熊根文进行工伤认定；2.新鸿阳公司除上述已支付给乙方医疗费用、生活费及营养费外，自愿一次性再支付乙方因熊根文死亡发生的所有费用（包括法律规定的所有费用）共计人民币380000元整；3.上述款项包括保险理赔款，即由甲方先行垫付保险理赔款项给乙方，乙方无条件协助配合甲方办理该事故的保险理赔手续，保险理赔后，该保险理赔款项由甲方领取，并归甲方所有；4.截至本协议签订之日，甲乙双方共同确认熊根文工资报酬均已结算清楚，甲方与熊根文在劳动争议方面无其他权利纠纷；5.履行方式、时限为于石井司法所当天当面支付。同日，熊有应出具收条，确认熊有应、王国凤、丁小燕、熊某已收到新鸿阳公司的38万元。2018年9月20日，熊有应、王国凤、丁小燕、熊某向新鸿阳公司出具《保险金请求权转让声明》，将在人寿保险福建分公司投保的（保险合同号为2018350583845410006935）项下的保险合同项下的保险金请求权转让与新鸿阳公司，保险金由新鸿阳公司享有。熊有应、王国凤、丁小燕签字予以确认，罗山县庙仙乡姜嘴村村民委员会在该转让声明上盖章以作见证。此后，新鸿阳公司向人寿保险福建分公司申请理赔，而人寿保险福建分公司拒绝理赔。新鸿阳公司遂向本院提起诉讼。 本院认为，虽然从出院小结及疾病证明书来看，熊根文是因为患有热射病、低血容量性休克、代谢性脑病可能、吸入性××、急性肾衰竭、急性心肌损害、肝功能不全、继发性血小板减少、凝血功能障碍、应激性溃疡伴出血、急性胰腺损伤等疾病，但从热射病的症状、病理来看，低血容量性休克、代谢性脑病、急性肾衰竭、急性心肌损害、肝功能不全等疾病基本上都是热射病的并发症。可见，熊根文主要的疾病为热射病。至于熊根文因高温高湿天气导致患上热射病继而死亡是否属于理赔范围这一争议焦点，本院认为，案涉事故属于人寿保险福建分公司应当理赔的范围，理由如下：1.保险免责条款并未约定因热射病死亡，人寿保险福建分公司可以免责；2.保险免责条款中将猝死定义为“由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡”。免责条款中约定的猝死应当是因为非外来性原因所导致的死亡。然而，本案中引发熊根文死亡的根源在于高温、高湿的外部天气，可见，人寿保险福建分公司不可依据猝死这一免责事由主张免责；3.虽然熊根文最终是因为热射病不治身亡，但熊根文患上热射病并致死，除了自身机体方面的原因外，最直接的、最主要的原因（即本案的保险近因）系外在的高温、高湿天气带来的伤害。高温、高湿天气带来的伤害这一因素具备了保险条款中对意外伤害定义的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”这些特征。综上所述，案涉事故属于保险事故的范围，人寿保险福建分公司应当依照保险合同的约定支付保险金。 熊有应代表熊根文的所有法定继承人与新鸿阳公司于南安市石井人民调解委员会共同签订了调解协议。熊有应还于协议签订当日出具收条确认收到调解协议确认的38万元补偿款。该补偿金额并未超过法律规定的死亡赔偿金的标准，合法合理。其调解过程及调解结果均得到了客观中立的人民调解委员会的确认。故应当确认新鸿阳公司已依约支付了调解协议项下的38万元补偿款。鉴于熊根文的法定继承人已向新鸿阳公司出具了保险金请求权转让声明。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。因此，新鸿阳公司取得了案涉保险合同项下的保险金请求权。 国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险条款特别约定,若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或者给付的，免赔额100元，给付比例90%。扣除免赔额，并乘于给付比例后得出的费用明显高于该保险的限额2万元。除此之外，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险并未约定免赔率或免赔额。故新鸿阳公司要求人寿保险福建分公司支付三份保险项下的229000元保险金的诉讼请求，本院依法予以支持。 熊有应、王国凤、丁小燕、熊某经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为自愿放弃抗辩权利，本院依法缺席审理和判决。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国继承法》第二条、第三条、第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付福建南安市新鸿阳石材有限公司保险金229000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4735元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本,上诉于福建省福州市中级人民法院。 审 判 长  任建坤 人民陪审员  赵功强 人民陪审员  王一江 二〇一九年十月十日 书 记 员  林 舒 附本案相关法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 二、《中华人民共和国继承法》 第二条继承从被继承人死亡时开始。 第三条遗产是公民死亡时遗留的个人合法财产，包括： （一）公民的收入； （二）公民的房屋、储蓄和生活用品； （三）公民的林木、牲畜和家禽； （四）公民的文物、图书资料； （五）法律允许公民所有的生产资料； （六）公民的著作权、专利权中的财产权利； （七）公民的其他合法财产。 第十条遗产按照下列顺序继承： 第一顺序：配偶、子女、父母。 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。 本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。 本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。 本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。 三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。 四、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 执行提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。