河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫07民终3433号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市红旗区金穗大道与新中大道交叉口西北角东方明珠大厦1层部分，2-4层整层房屋。负责人：常磊，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐帅举，该公司员工，特别授权。被上诉人(原审原告)：高玉平，女，汉族，1978年6月29日生，住河南省封丘县。委托诉讼代理人：段青，上海九泽律师事务所律师，特别授权。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2019）豫0702民初2662号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司上诉请求：依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：一、合同保障的45种××是保险责任范围，不是免责条款，一审法院认定事实错误，适用法律错误。被上诉人主张以相关免责条款不产生效力为由要求上诉人承担给付重疾保险金的，一审法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。平安附加金鑫盛提前给付××保险的保险责任范围是合同所列的45种××，被上诉人所患左侧股骨头缺血坏死不属于合同约定的45种××，不属于保险责任范围，一审法院无需审查被上诉人所患××是否属于免责范围以及相关免责条款的效力。二、××保险条款公平合理，双方保险合同合法有效，上诉人不应承担保险合同约定××以外××的保险责任。本案平安附加金鑫盛提前给付××保险约定45种××与中国医师协会和中国保险行业协会制定××规范基本一致，××的认定标准，并且被上诉人的保险条款经中国保监会审核备案，保险合同责任范围是公平合理的。被上诉人不能认为购买了保险，保险公司什么都要保，对不属于保险责任范围的风险和事故，上诉人不应当承担保险责任。被上诉人高玉平辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原审判决，驳回上诉人的上诉请求。原审原告高玉平向一审法院起诉请求：一、依法判令被告赔付原告××保险金50000元。二、依法判令被告承担诉讼费用。一审法院查明，2017年6月8日，投保人高玉平在平安人寿新乡中心支公司通过电子投保单的方式购买投保主险为金鑫盛17（1207），附加长险为：金鑫盛重疾17（1208）、豁免C加强版（1148），附加一年期短险为：附加意外13（551）、意外医疗A（527）、住院费用A（507）、住院日额07（516）的人身保险，保险合同编号为P320000019043130，被保险人为高玉平，生存保险金受益人为高玉平，100％，身故保险金受益人为法定，100％。同日，高玉平交纳首期保险费共计2811元，该人身保险合同成立并生效。2018年，高玉平因左髋部酸痛不适，右髋部时有不适，走路时时有跛行，到新乡市中心医院就医治疗。经诊断为“左侧股骨头缺血坏死（Ⅱ期）”，无既往病史，并于2018年7月23日住院接受治疗。期间，高玉平于2018年8月5日进行手术，后于2018年8月22日出院，出院医嘱为“1．继续卧床，术后1个半月逐步坐轮椅，逐步开始主动髋关节康复训练。2．术后2个半月左右复查骨盆X片视情况开始左髋外展康复训练。3．定期复查，若有不适及时就诊”。之后，高玉平向平安人寿新乡中心支公司申请理赔，平安人寿新乡中心支公司仅对保险项目中的附加一年期短险中的住院费用A（507）和住院日额07（516）进行赔付，赔付金额共计14065．4元。一审法院认为，原告高玉平与被告平安人寿新乡中心支公司签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应恪守约定，按照合同履行各自的义务。高玉平履行了及时交纳保险费的义务，平安人寿新乡中心支公司就应当在保险事由出现时履行赔付保险金的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”关于保险人在订立合同时是否尽到提示说明义务不能一概而论，而应当结合投保人的受教育程度、生活环境以及职业状况，保险人的业务人员在个案操作中是否尽职尽责等多种因素具体情况具体分析。结合本案查明的事实，涉案保险合同是通过被告方平安人寿专门的手机APP“口袋E”平台以电子投保单的形式签订的，投保单及投保提示书系被告单方制定的电子形式的格式内容，仅电子投保书及投保提示书最后一页上有高玉平的手写签名。而投保人高玉平系一位受教育程度不高的农村中年女性，其作为被告专业电子投保平台首次使用人且在保险合同内容繁多的情况下，要求其在短时间内对保险合同中所列明保障的45种××的定义达到较为专业的理解程度是不可能的，其对涉案保险合同中所列明的45种××的理解存在局限性、片面性是客观的、不可避免的，那么作为拥有专业优势的被告方的业务员向高玉平尽到详细地提示说明义务显得尤为重要。本案中，被告平安人寿新乡中心支公司未能向法庭证明在保险合同订立前或订立时其保险业务员就涉案保险险种所保障的45种××的具体定义及其所涵盖的范围一一进行说明解释，尽到了使投保人高玉平充分理解合同条款的提示说明义务；虽然涉案电子投保书及投保提示书最后一页上有高玉平的手写签字，也仅仅证明被告方的业务员在形式上履行了向投保人高玉平的说明提示义务，并不能证明投保人高玉平真正清楚地了解保险人应承担的保险责任及免责范围，亦不能视作被告已履行明确说明义务的证据。故涉案保险合同的免责条款对原告不产生效力，对原告的诉讼请求予以支持，对被告的抗辩不予采信。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第十三条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司在本判决生效之日起三日内向高玉平给付保险金50000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，因适用简易程序减半收取计525元由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本院经审理查明事实与一审认定事实一致。本院认为，双方当事人所签订的案涉保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律及相关规定，该合同为有效合同。被上诉人高玉平按约定履行了缴纳保险费用的义务，上诉人平安人寿新乡支公司亦应履行赔付义务。本案双方当事人争议的焦点为：1、保险责任范围是否属于免责条款；2、上诉人是否尽到了明确说明的义务。对于第1个争议焦点，高玉平作为一名普通人，××时能得到经济上的补偿，而案涉合同将××限制在45种××范围内，××范围的限制而扩大免责的范围，故对于上诉人认为合同规定的45种××条款不是免责条款，不应适用免责条款相关规定的主张，本院不予支持。对于第2个争议焦点，本案已查明案涉合同系高玉平通过平安人寿专门的手机APP“口袋E”平台以电子投保单的形式签订的，投保单及投保提示书系上诉人单方制定的电子形式的格式内容，而上诉人不能证明其对于案涉合同中约定的××范围、标准、术语等向高玉平尽到了明确说明义务，故上诉人认为高玉平所患××不属于的赔付范围的主张，本院亦不予支持。综上所述，上诉人上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔海成审判员  刘强平审判员  王大鹏二〇一九年十月九日书记员  冯 毅