广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤19民终3704号上诉人（原审原告，反诉被告）：彭仁瑞，女，1957年8月6日出生，汉族，住四川省达县，委托代理人：左少善，广东锐锋律师事务所律师。第三人民医院（原审被告，反诉原告）：东莞市第三人民医院，住所地：广东省东莞市石龙镇黄洲祥龙路**。法定代表人：邓伟均，该医院院长。委托代理人：赵立元，该医院职工。委托代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。上诉人彭仁瑞因与被上诉人东莞市第三人民医院（以下简称第三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初12627号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。一审判决后，彭仁瑞不服，向本院提起上诉称：一、彭仁瑞成为植物人完全是第三人民医院的医疗过错行为造成的，第三人民医院应当承担全部责任。二、彭仁瑞已在东莞工作多年，应按城镇标准计算一次性残疾赔偿金。三、彭仁瑞完全依赖护理存活，一审法院判决的护理费用过少，如果按照一审判决的护理费用，应由第三人民医院在未来5年承担彭仁瑞的全部护理责任。四、彭仁瑞事发前未丧失劳动能力，一审法院不计算误工费错误。五、一审判决的精神损害赔偿费用过少。六、第三人民医院对于彭仁瑞初期实施抢救、治疗及后续护理完全是对其先前过错行为的补救，是合同法规定的为避免损失扩大而采取的措施，理应由第三人民医院自行承担相关费用。七、案件受理费由彭仁瑞负担37705.85元不合理。请求：一、1.第三人民医院退还彭仁瑞医疗费15000元、2.支付交通费3000元、3.住院伙食补助费36500元、4.住院护理费65700元（暂计一年）、5.营养餐费17134.5元（从2017年8月13日计至2018年7月31日）、6.一次性残疾赔偿金819500元、7.后续护理费2628000元、8.误工费43200元、9.后期康复维持治疗费400000元、10.褥疮床垫21000元、11.护理床4000元、12.鉴定费15386元、13.精神损害抚慰金100000元，合计4502402.02元；二、本案诉讼费用由第三人民医院承担。第三人民医院答辩称：一、一审判决判定我方承担50%的赔偿责任比例本已畸高，我方只是本着息讼止争的意愿与人道主义的精神才未提出上诉，彭仁瑞上诉要求我方承担全部责任无事实和法律依据。二、一审法院按照农村居民人均纯收入标准计算彭仁瑞的残疾赔偿金并无不妥。三、一审法院对后续护理期限、护理费标准的认定标准符合相关法规，我方代彭仁瑞聘请了护工并支付了护工费用，已经充分体现对彭仁瑞的人文关怀。四、一审法院对彭仁瑞的医疗费、误工费、精神损害赔偿金、案件受理费用的认定均符合案件事实与相关法律法规。请求驳回上诉。2018年5月22日，彭仁瑞向一审法院提出诉讼请求，判令：1.第三人民医院支付医疗费15000元（暂计）、交通费3000元（暂计）、住院伙食补助费36500元（暂计一年）、住院护理费65700元（暂计一年）、营养费3570元（暂计）、一次性残疾赔偿金753686元、后续护理费2628000元、误工费43200元、后期康复维持治疗费300000元、残疾辅助器具费10000元（暂计）、精神损害抚慰金100000元；2.本案一审诉讼费由第三人民医院负担。随后，彭仁瑞变更诉讼请求为判令：1.第三人民医院赔偿彭仁瑞医疗费348981.52元、交通费3000元、住院伙食补助费36500元、住院护理费65700元（暂计一年）、营养餐费17134.5元（从2017年8月13日计至2018年7月31日）、一次性残疾赔偿金819500元、后续护理费2628000元、误工费43200元、后期康复维持治疗费400000元、褥疮床垫21000元、护理床4000元、鉴定费15386元、精神损害抚慰金100000元，合计4502402.02元；2.本案一审诉讼费用由第三人民医院承担。第三人民医院反诉请求判令：1.彭仁瑞支付第三人民医院截止至2018年6月28日医疗费333981.52元；2.本案诉讼费用由彭仁瑞承担。一审法院经审理查明：2017年8月11日，彭仁瑞因“跌倒致伤胸腰背部疼痛，活动受限5小时”到第三人民医院住院治疗，入院诊断为：1.胸11、腰4椎体新近压缩性骨折；2.老年性骨质疏松症；3.腰椎间盘突出症。2017年8月12日，第三人民医院为彭仁瑞行胸11、腰4椎体新近压缩性骨折经皮椎体形成术。术后，彭仁瑞出现昏迷，至今一直在第三人民医院住院治疗。截至2018年6月23日，彭仁瑞在第三人民医院治疗共计产生医疗费348981.52元，彭仁瑞仅支付了住院押金15000元。本案在审理过程中，根据彭仁瑞的申请，一审法院依法委托广东康怡司法鉴定中心就第三人民医院的案涉诊疗行为是否存过错，如存在过错，其过错与彭仁瑞的损害后果是否存在因果关系，若存在因果关系，第三人民医院的过错参与度为多少进行医疗损害鉴定，并对彭仁瑞的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费用等进行法医学鉴定。广东康怡司法鉴定中心于2018年4月16日作出康怡司鉴中心[2018]临鉴意字第449号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.第三人民医院在对彭仁瑞的医疗过程中，存在未尽到注意义务的医疗过错，该过错行为与彭仁瑞目前呈持续植物生存状态存因果关系，建议医疗过错参与度为41%-60%；2.彭仁瑞目前持续植物生存状态评定为一级伤残；3.需完全护理依赖；4.后续医疗费用包括予以支持对症等治疗18000-20000元/年、护理床1500-2000元/年和防褥疮床垫2500-3000元/3年。彭仁瑞对鉴定意见不予认可，认为第三人民医院应承担全部责任。第三人民医院对鉴定意见亦存有异议，并认为应进行重新鉴定。本次鉴定，彭仁瑞垫付鉴定费15386元。另查，彭仁瑞为农村户口居民，事发时年满60周岁。根据彭仁瑞提交的由东莞市有信制衣有限公司出具的《证明》记载，彭仁瑞于2009年3月入职该公司，月工资为3600元，于2017年1月21日离职；彭仁瑞从入职时至2017年8月12日一直居住在公司宿舍。对此，彭仁瑞陈述其从东莞市有信制衣有限公司离职后在该公司的士多店帮工，负责销售、清洁及煮饭等工作，月工资仍为3600元，以现金形式发放，无法提供工资发放凭证，本案诉请的误工费是2017年8月12日至2018年8月12日期间的误工损失。彭仁瑞主张本案诉请的医疗费包括其已支付的住院押金15000元及第三人民医院反诉主张的医疗费金额333981.52元，住院伙食补助费和护理费是2017年8月12日至2018年8月11日期间的费用，护理人员系彭仁瑞的配偶及儿子二人，护理费按各医疗机构张贴海报上显示的护理价格180元/日的标准计算。此外，彭仁瑞提交加盖有东莞市第三人民医院营养餐厅收款专用章的《彭仁瑞伙食明细表》，载明从2017年8月13日至2018年7月31日止，彭仁瑞支出伙食费17134.5元。彭仁瑞据此主张因彭仁瑞目前无法自主进食，须以针管注射代替，营养液是其维持生命的必要营养，与一般伙食不同，故该部分费用应另行计算。第三人民医院对彭仁瑞主张的护理费存有异议，认为彭仁瑞目前系由第三人民医院聘请的广州康盈护理服务有限公司专职护理人员进行护理，彭仁瑞的配偶偶尔才去探望彭仁瑞一次，且逗留的时间短，相关护理费均系由第三人民医院垫付，按90元/日的标准计付。第三人民医院提交护理费收据一张予以证明上述主张。《收据》载明：神经外科2129床，病友姓名彭仁瑞，摘要：今收到东莞市第三人民医院支付2017年11月18日至2018年8月31日陪护费5830元（287天×90元/天）。收据上加盖有广州康盈护理服务有限公司业务专用章。彭仁瑞对此不予确认。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，争议焦点为：一、第三人民医院是否需要对彭仁瑞的损失承担赔偿责任；二、若需要，彭仁瑞的损失如何计算；三、第三人民医院反诉要求彭仁瑞支付拖欠的医疗费依据是否充分。针对第一个争议焦点。医疗机构承担责任的前提是：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员存在医疗过错，且该医疗过错与患者的损害结果之间存在因果关系。本案中，广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心[2018]临鉴意字第449号《司法鉴定意见书》已明确第三人民医院在对彭仁瑞的医疗过程中存在未尽到注意义务的医疗过错，该过错行为与彭仁瑞目前呈持续植物生存状态存在因果关系，建议过错参与度以41%-60%。虽然彭仁瑞、第三人民医院均对鉴定意见存有异议，但均未能提供充分证据予以反驳，第三人民医院认为应重新鉴定依据亦不充分。为此，本案鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，对该鉴定结论予以认可。综上，结合本案实际，一审法院酌定第三人民医院应就其医疗过错行为造成彭仁瑞的损失承担50%的赔偿责任。针对第二个争议焦点。对于彭仁瑞的损失，应按法定标准计算如下：1.医疗费：第三人民医院主张截至2018年6月28日，彭仁瑞在第三人民医院处住院治疗产生医疗费348981.52元。彭仁瑞虽认为第三人民医院未举证证明上述费用是用于治疗彭仁瑞的腰椎骨挤压，但结合彭仁瑞在本诉中关于医疗费的主张，对第三人民医院的该项主张依法予以采纳，故截至2018年6月28日，彭仁瑞的医疗费损失为348981.52元。2.交通费：彭仁瑞的家属到医院护理彭仁瑞必然产生一定的交通费用损失，结合本案实际，彭仁瑞主张交通费3000元合理，予以支持。3.住院伙食补助费：彭仁瑞自2017年8月12日起至今一直在第三人民医院处住院治疗，彭仁瑞主张2017年8月12日至2018年8月11日期间的住院伙食补助费36500元合理，予以支持。4.护理费：彭仁瑞目前需完全护理依赖。第三人民医院主张彭仁瑞目前由第三人民医院聘请的护理人员进行护理，护理费用由第三人民医院代为垫付，并提供《收据》予以证明。由于《收据》并非正式的发票，且彭仁瑞对此不予认可。故对第三人民医院的上述主张不予采信。彭仁瑞主张护理人员为彭仁瑞配偶及儿子二人，但彭仁瑞未能提供由医疗机构或鉴定机构出具的护理人数为二人的意见，且未能提供护理人员的工作及收入证明，故一审法院认定护理人数为一人，护理费参照东莞市护工从事同等级别护理的劳务报酬100元/天的标准计算。为此，彭仁瑞主张的2017年8月12日至2018年8月11日期间的护理费应计算为：100元/天×365天=36500元。至于彭仁瑞主张的后续护理费，结合彭仁瑞的年龄、健康状况等因素，一审法院暂定后续护理期限为5年，后续护理费计算为：100元/天×365天/年×5年=182500元。若此后仍继续产生护理费用的，彭仁瑞可另行主张。本项合计219000元。5.营养餐费：彭仁瑞未能提供由医疗机构出具的需要加强营养的医嘱建议，且该项诉请与住院伙食费属于重复计算，故不予支持。6.残疾赔偿金：彭仁瑞目前持续植物生存状态评定为一级伤残，有鉴定意见予以证实，予以确认。事发时彭仁瑞为60周岁。彭仁瑞主张其为农村户口居民，但从2009年起一直在东莞市居住和工作，残疾赔偿金应按城镇居民的标准计算。对此，彭仁瑞仅提供了由东莞市有信制衣有限公司出具的《证明》，但未能提供劳动合同、社保参保记录等予以佐证，故对彭仁瑞的上述主张不予采纳，残疾赔偿金应按上一年度农村居民人均纯收入15780元/年的标准计算为：15780元/年×20年=315600元。7.后续治疗费：根据广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心[2018]临鉴意字第449号《司法鉴定意见书》的鉴定意见显示，彭仁瑞的后续医疗费用包括予以支持对症等治疗18000-20000元/年、护理床1500-2000元/10年和防褥疮床垫2500-3000元/3年。结合彭仁瑞的年龄、健康状况等因素，一审法院暂定治疗期限为5年，后续治疗费按予以支持对症等治疗19000元/年、护理床1750元/10年和防褥疮床垫2750元/3年的标准计算，即19000元/年×5年+1750元+2750元×2=102250元。若此后仍继续产生治疗费的，彭仁瑞可另行主张。8.误工费：事发时，彭仁瑞年满60周岁。根据东莞市有信制衣有限公司出具的《证明》记载，彭仁瑞已于2017年1月21日离职。彭仁瑞主张离职后仍在东莞市有信制衣有限公司的士多店工作，但未能举证予以证明。为此，彭仁瑞主张误工费依法无据，对其该项主张不予支持。以上费用共计1025331.52元，应由第三人民医院承担50%即512665.76元。另外，由于第三人民医院的过错行为导致彭仁瑞为一级伤残，彭仁瑞的精神必然因此受到一定的损害，结合彭仁瑞的损害后果、第三人民医院的过错程度、赔偿能力及当地平均生活水平，一审法院酌定第三人民医院应赔偿彭仁瑞精神损害抚慰金25000元。综上，第三人民医院共需赔偿彭仁瑞537665.76元。对于彭仁瑞超出以上计算标准的诉讼请求，一审法院依法予以驳回。针对第三个争议焦点。彭仁瑞到第三人民医院处治疗，与第三人民医院之间建立的是医疗服务合同关系。虽然第三人民医院在履行合同过程中存在过错，但彭仁瑞已在本诉中提起了侵权赔偿之诉，要求第三人民医院就其过错造成彭仁瑞的损失进行赔偿。现彭仁瑞在反诉中认为第三人民医院仍需履行违约赔偿责任故无需支付医疗费，依法无据，一审法院对其主张不予支持。如上所述，截至2018年6月28日，彭仁瑞在第三人民医院处住院治疗产生医疗费348981.52元。彭仁瑞确认仅缴纳了15000元的住院押金，未支付其他医疗费用。为此，第三人民医院反诉要求彭仁瑞支付截至2018年6月28日拖欠的医疗费333981.52元,依法有据，一审法院予以支持。综上所述，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十二条、第二百三十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、东莞市第三人民医院自判决发生法律效力之日起三日内赔偿彭仁瑞537665.76元；二、彭仁瑞自判决发生法律效力之日起三日内向东莞市第三人民医院支付截止至2018年6月28日拖欠的医疗费333981.52元；三、驳回彭仁瑞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审本诉受理费42819.22元（彭仁瑞已预交21409.61元），由彭仁瑞负担37705.85元，由东莞市第三人民医院负担5113.37元，彭仁瑞向本院申请缓交诉讼费并获批准，待判决发生法律效力之日起三日内，彭仁瑞、第三人民医院应将各自负担的诉讼费径付一审法院；反诉受理费3154.86元（东莞市第三人民医院已预交），由彭仁瑞负担；医疗损害鉴定费15386元（由彭仁瑞预交），由东莞市第三人民医院负担。一审法院认定事实基本清楚，本院予以确认。二审期间，彭仁瑞向本院提交了：茶山村委会出具的居住证明，彭仁瑞与东莞市友信制衣有限公司（以下简称友信公司）签订的劳动合同、工资表、辞工书、第三人民医院的日清单、友信公司员工工作牌、友信公司清洁工合影、手机录像光盘等证据以证明彭仁瑞2015年至2017年在友信公司工作，直至2017年1月18日辞职，以及2018年12月3日第三人民医院向彭仁瑞每日收取的护理费为357.43元。第三人民医疗质证认为：1、彭仁瑞没有在一审期间出具上述证据，因此不属于法律上的新证据。2、彭仁瑞每天的医疗费用都在变化，不能以其中一天的费用以证明总的护理费用。3、上述证据用材都很新，不像几前年就存在的证据。4、彭仁瑞2015年即年满58年，超出女性退休年龄，即使工作，用人单位最多与其签订劳务合同，不可能与其签订劳动合同。5、劳动合同约定以现金形式发放工资与常理不符。6、劳动合同约定用人单位需为彭仁瑞购买社保，但现实中却未买有矛盾。7、辞工书的落款主体不应是友信公司而是彭仁瑞。另，本院于2019年9月20日到友信公司调查，该公司职工宋洪顺、刘尊勇、丘芳、邵勃接受本院询问调查，通过询问调查，上述职工证明彭任瑞是友信公司的员工，于2010年入职，通过现金结算工资，并在友信公司的宿舍居住。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，本院仅对上诉人上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。本案争议的焦点是：一、一审法院对于双方的责任比例划分是否正确；二、一审法院对彭仁瑞诉讼请求各个赔偿项目的处理是否恰当。三、关于第三人民医院反诉的医疗费问题。关于焦点一，广东康怡司法鉴定中心出具的康怡司鉴中心[2018]临鉴意字第449号《司法鉴定意见书》建议第三人民医院对彭仁瑞的医疗过程中存在的过错参与度以41%-60%。该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，一审法院结合本案的实际酌定第三人民医院就其医疗过错行为造成彭仁瑞的损失承担50%的赔偿责任正确，本院予以维持，彭仁瑞主张第三人民医院承担全部责任没有依据，本院予以驳回。关于焦点二，对于一审期间彭仁瑞起诉要求的医疗费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费等四项费用，一审法院均已全额支持。彭仁瑞已接受完入院时第三人民医院的最初的医疗服务，且至一审时产生的医疗费用已超过30万元，因此，对于彭仁瑞二审期间将医疗费的诉讼请求变更为退回15000元，本院不予支持。彭仁瑞未提供证据或者提供的证据不足以证明其有营养餐费、误工费的支出，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，一审法院对其诉讼请求予以驳回正确。一审法院对于彭仁瑞主张的后续护理费、后续治疗费包括护理床和防褥疮床垫等均已根据法律和实际情况作出一定的酌情处理，并明确如彭仁瑞日后实际发生的费用超出一审判决的数额可另行主张。一审法院对上述几项费用的处理恰当，本院予以维持。一审法院对于精神损害赔偿金已按东莞实际情况予以支持，彭仁瑞主张的数额过高，一审法院不予支持正确。至于残疾赔偿金，彭仁瑞提供了茶山村委会出具的居住证明，劳动合同、工资表、辞工书、第三人民医院的日清单、友信公司员工工作牌、友信公司清洁工合影、手机录像光盘等证据，结合本院前往友信公司调查的调查结果能形成证据链证明彭仁瑞事发前在东莞连续工作和生活超过1年。第三人民医院未能提供证据予以反驳应承担举证不能的法律后果，故本院对彭仁瑞要求按照城镇标准计算残疾赔偿金的上诉请求予以支持。事发时彭仁瑞为60周岁，残疾赔偿金应按上一年度城镇居民人均纯收入40975元/年的标准计算为：40975元/年×20年=819500元。综上，医疗费、交通费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、后续治疗费共计348981.52+3000+36500+219000+819500+102250=1529231.52元，应由第三人民医院承担50%即764615.76元。加上一审法院酌定第三人民医院应赔偿彭仁瑞精神损害抚慰金25000元。综上，第三人民医院共需赔偿彭仁瑞789615.76元。关于焦点三。根据涉案医疗鉴定结果可知，对于现状的发生，第三人民医院只承担50%的责任，而非全责，故在截止至2018年6月28日的348981.52元医疗费中彭仁瑞与第三人民医院各承担174490.76元，而彭仁瑞一共只支付了15000元的医疗费，其余费用均属于第三人民医院垫付，彭仁瑞仍需支付159490.76元医疗费，焦点一支持了彭仁瑞并未实际支出的348981.52*50%=174490.76元医疗费，故彭仁瑞共需向第三人民医院支付159490.76元+174490.76元=333981.52元。一审法院的处理并无不当，本院予以维持。最后，关于一审诉讼费负担问题。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，本院对比彭仁瑞的诉讼请求及其所获支持的诉讼结果，按比例判决由其承担超出部分比例的诉讼费。本案一审本诉受理费42819.22元，由彭仁瑞负担35309.72元，由东莞市第三人民医院负担7509.5元；反诉受理费3154.86元，由彭仁瑞负担；医疗损害鉴定费15386元，由东莞市第三人民医院负担。综上所述，一审法院认定事实部分错误，适用法律正确，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初12627号民事判决第二项；二、撤销广东省东莞市第一人民法院（2018）粤1971民初12627号民事判决第一、三项；三、被上诉人东莞市第三人民医院自本判决发生法律效力之日起三日内赔偿上诉人彭仁瑞789615.76元；四、驳回上诉人彭仁瑞的其他上诉请求。如未按本判决指定的期间履行义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审本诉受理费42819.22元（彭仁瑞已预交21409.61元），由彭仁瑞负担35309.72元，由东莞市第三人民医院负担7509.5元，待本判决发生法律效力之日起三日内，彭仁瑞、第三人民医院应将各自负担的诉讼费径付一审法院；反诉受理费3154.86元（东莞市第三人民医院已预交），由彭仁瑞负担；医疗损害鉴定费15386元（由彭仁瑞预交），由东莞市第三人民医院负担。二审案件受理费59221.64元，彭仁瑞申请免交，本院予以准许。本判决为终审判决。审判长  谢冠东审判员  苗卉卉审判员  尹河清二〇一九年十月十二日书记员  李 枫