河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1381民初6346号原告：牛松，男，1991年8月6日出生，汉族，住邓州市。委托诉讼代理人：侯俊锋，河南三贤律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。负责人：马继伟，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。原告牛松与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称保险公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告牛松的委托诉讼代理人侯俊锋、被告保险公司的委托诉讼代理人张培果到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告牛松向本院提出诉讼请求：要求被告赔付原告保险赔偿金100000元。事实和理由：2016年2月，原告牛松为其儿子牛雨宸为被保险人，在被告保险公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和××保险A款（2014版）。后原告牛松按约定连续四年缴纳保费。2019年6月，牛雨宸因咳嗽被送往邓州市人民医院住院治疗，被主要诊断为肺炎、其他诊断为大脑性瘫痪。7月2日，牛雨宸被转入南阳市第二人民医院治疗，被诊断为呼吸衰竭和心力衰竭等，后牛雨宸因肺衰竭死亡。××属于保险理赔范围，而原告向被告申请理赔遭拒，故起诉要求被告支付保险赔偿金。原告牛松为证明其主张，向本院提交如下证据：1.原告的身份证及户口簿各一份，证明原告的身份；2.保险合同及投保单各一份，证明原被告之间的保险合同关系；3.保费专用收款凭证及缴费记录各一份，证明原告缴纳四年保费的情况；4.邓州市人民医院和南阳市第二人民医院的诊断证明、病历及陶营乡马场村出具的死亡证明和居民死亡医学证明（推断）书一组，证明被保险人因肺炎患病住院直至肺衰竭死亡的事实；5.证言一份，证明原被告双方签订合同时，被告方对格式条款和免责条款没有尽到明确的说明义务。被告保险公司辩称，保险合同是原被告间签订的，合同条款对原被告双方均有约束力；保险公司已经对保险合同中的责任免除条款和限制保险责任条款作了详细的解释和明确的声明，且投保人书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的确定性”并签名，应视为投保人理解该原则；依据保险条款的约定，××赔偿险；由于被保险人已经身故，按照保险合同的约定，被告应给付身故保险金。被告保险公司为证明其主张，向本院提交如下证据：1.被告公司营业执照、负责人身份证明各一份，证明被告的主体资格；2.投保单、投保提示书各一份，证明保险公司已对保险条款进行了明确的说明和详细的解释，原告也签有名字；3.南阳市第二人民医院的住院病历，××险的赔偿范围；4.保险条款一组，××进行明确的释明，××不符合保险合同条款约定的赔偿范围，身故保险金也应当按照保险合同的约定赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交的证据，被告对证据1、2、3、4真实性无异议，对证明方向有异议，对证据5有异议，认为保险合同是双方自愿签订的，原告提供的病历显示被保险人所患××理赔条件，身故保险金也应当按照保险合同约定的保险金额予以支付。被告提交的证据，原告对证据1无异议；对证据2投保单真实性无异议；对证据3真实性无异议，对证明方向有异议，认为病历明确显示被保险人为呼吸衰竭，××，属于理赔范围；对证据4保险条款的真实性无异议，认为恰好证明保险合同中的条款系格式条款，被告公司没尽到明确的说明义务。对双方无异议的证据，本院依法予以确认；对双方有异议的证据，本院结合案件实际综合分析认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院确认以下案件事实：2016年2月14日，牛松作为投保人，以其儿子牛雨宸为被保险人，与保险公司签订人身保险合同，投保10份金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和××保险A款（2014版）。金佑人生终身寿险（分红型）A款合同约定，身故受益人及分配比例牛松（100%）；保险期间自2016年2月15日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日2016年2月15日；交费方式为按年（10次交清），每期保险费3130元，投保份数10份；保险金额为10000元/份×10份=100000元。合同2.3条款载明，若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：①被保险人未满18周岁的，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。××保险A款（2014版）合同约定，保险期间自2016年2月15日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日2016年2月15日；交费方式为按年（10次交清），每期保险费860元，投保份数10份；保险金额主险合同的有效保险金额；合同2.3条款载明，重大疾病保险金若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零。其中2.3条款中“意外伤害”四个字黑体加粗，其它内容未用黑体加粗。9.1.31条款中关于终末期肺病的约定“终末期肺病是指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）肺功能测试其FEV1持续低于1升；（2）病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗；（3）动脉血气分析氧分压等于或低于55mmHg;（4）休息时出现呼吸困难。”牛松按约定连续缴纳2016年-2019年保费，每年保费3990元。2019年6月26日，牛雨宸因咳嗽、发烧被送往邓州市人民医院住院治疗，主要诊断小儿重症肺炎、其他诊断为大脑性瘫痪（脑瘫），后因病情危重牛雨宸于7月2日依医嘱被急诊转入南阳市第二人民医院PICU治疗，主要诊断呼吸衰竭，其他诊断为肺炎、胸腔积液、低蛋白血症、脑性瘫痪、癫痫、贫血、××，出院时呈深昏迷状、双侧瞳孔不等大不等圆、双侧瞳孔对光反射消失等，出院医嘱继续治疗。7月6日，牛雨宸因肺衰竭在家中死亡。后牛松向保险公司申请理赔遭拒。2019年8月23日，原告牛松向本院提起诉讼，要求被告保险公司赔付保险赔偿金100000元。因双方分歧较大，调解不获成立。另查明，牛雨宸于2015年9月28日出生。诉讼中，本院询问保险业务员高文革，高文革称其经证人冯某介绍，将保险卖给牛松，保险合同的内容其给冯某讲过；办理保险时冯某帮忙将投保人、被保险人相关证件照片发给高文革，一周后高文革将保险合同交给冯某；保险内容牛松买保险后给牛松说过，其给牛松讲过保险主要是××，××，××到老了分红；其没有问过牛松投保提示书中的健康告知事项等。本院认为，原告牛松与被告保险公司签订的人身保险合同依法成立且合法有效，双方应按照合同自觉履行各自义务。原告牛松依合同约定向被告方缴纳了保险费用，故其享有要求赔偿的权利。本案的争议焦点为被告保险公司对被保险人牛雨宸的死亡应当承担何种赔付责任？首先，依据双方合同约定，“若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零”。本案中原告的儿子牛雨宸因咳嗽、发烧被送往邓州市人民医院住院治疗，主要诊断小儿重症肺炎、其他诊断为大脑性瘫痪（脑瘫），后依医嘱转上级医院进一步检查治疗，被主要诊断呼吸衰竭，其他诊断为肺炎、胸腔积液、低蛋白血症、脑性瘫痪、癫痫、贫血、××，出院时呈深昏迷状、双侧瞳孔不等大不等圆、双侧瞳孔对光反射消失等，后去世，结合原被告双方签订的保险合同中对于重大疾病的相关约定以及“终末期肺病”的情形，××的情形。其次，被告保险公司辩称，依据南阳第二人民医院的病历，××的指标，对此原告方称其询问医生后认为牛雨宸在南阳市第二人民医院抢救时因情况比较紧急，××的相关指标系紧急情况所致，与客观事实相符，保险公司不能据此拒不理赔。本院认为，原被告双方签订的保险合同约定的重大疾病的外延与内涵均不确定，故应以通行的医学标准并结合其对患者自身健康、生活的影响来确定。另，根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国合同法》的相关规定，当事人对合同条款的理解有争议，应当按照合同所使用的词句、合同条款、合同目的、交易惯例以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，作出有利于被保险人的解释。本案中牛雨宸被医院诊断为小儿重症肺炎、脑瘫，经上级医院诊断为呼吸性衰竭、胸腔积液、低蛋白血症、脑性瘫痪、癫痫、贫血、××，最终去世，××。被告保险公司又辩称，牛雨宸因疾病身故应当适用保险合同约定的身故保险金的约定：按照已支付的保险费金额给付身故保险金，保险合同终止。本院认为，本案中原被告双方签订的保险合同由投保单、保险单、保险条款组成，系被告方事先拟定的格式合同，其技术和复杂程度非常人所了解，作为提供格式条款的被告方应当根据公平原则确定双方之间的权利义务，保险合同中关于保险人责任免除条款的，保险人应当就该责任免除条款，向投保人作出明确的说明或特别的解释，否则该条款对投保人不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中在原被告双方签订的保险合同中关于身故或全残的部分显示，在因“意外伤害”导致身故或全残的情形中，“意外伤害”四个字黑体加粗，而意外伤害以外的其它原因的赔付部分并未用黑体加粗；且保险业务员到庭说明情况，证实其在向原告办理业务时仅向介绍原告买保险的冯某介绍过合同内容，在签订合同时并未将保险条款、投保提示书、保险合同的内容以及减轻或免除保险公司保险理赔责任的相关条款向投保人尽到解释说明和告知义务。故保险公司主张适用按照意外身故以外的原因致人身故，退还保费的主张，不具有说法力，本院不予采信。综上所述，原告要求被告支付保险金的诉讼请求，事实清楚，理由正当，本院依法予以支持。被告方应依约定支付保险金100000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后二十日内赔付原告牛松保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  贺先二〇一九年十月二十八日法官助理张建闪书记员徐小迪