山东省日照市岚山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁1103民初3087号 原告：杨立宝，男，1959年11月26日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 原告：杨鹏飞，男，1993年12月26日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 上列两原告的共同委托诉讼代理人：厉春艳，山东岚杰律师事务所律师。 被告：日照市岚山区碑廓镇中心卫生院，住所地日照市岚山区碑廓镇碑廓中路**，登记号69442769X-37110311C2101。 法定代表人：刘伟，院长。 委托诉讼代理人：王永，山东东方太阳律师事务所律师。 原告杨立宝、杨鹏飞与被告日照市岚山区碑廓镇中心卫生院（以下简称碑廓卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，后因法医鉴定中止审理。2019年8月12日，鉴定程序终结，本案恢复审理。原告杨立宝、杨鹏飞及其委托诉讼代理人厉春艳，被告碑廓卫生院的委托诉讼代理人王永到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 杨立宝、杨鹏飞向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等合计20万元，诉讼过程中，两原告将上述诉讼请求数额变更为44万元。事实和理由：2018年9月23日，杨立宝之妻、杨鹏飞之母乔祥芳在被告处就诊，被告的医师在未经检查的情况下诊断乔祥芳为低钾血症，并开具门诊处方两份，即0.9%氯化钠10ml2支、5%葡萄糖20ml1支、氯化钾10ml2支口服qd。但被告给原告开具的电子处方中，除上述药品外，还有20ml空针1支和0.6输液线2支，并收取了相应的费用。被告并允许乔祥芳将上述药品私自拿回家注射，乔祥芳于2018年9月25日在家自行注射上述药品后死亡。被告的上述诊疗行为，违反了医疗操作规程，造成乔祥芳死亡的严重后果，依法应承担50%的赔偿责任。 碑廓卫生院辩称，第一，两原告之亲属乔祥芳于2018年9月23日到被告门诊处就诊，自称心跳过快、呕吐等，并自称曾有低钾血症病史，被告的门诊医师亦对其进行了检查，在此情况下医师要求乔祥芳在门诊治疗，乔祥芳拒绝，基于同事关系，主治医师并未强留，根据其检查及乔祥芳自述的情况开具了相应药物。第二，乔祥芳1983年7月毕业于卫生学校，1988年5月调入被告处，2003年9月被评为主管护师中级职称，自身具备专业的安全及规范用药能力和经验。第三，被告处方载明的用药量为安全用药量，且载明口服，乔祥芳并未采取口服方式，而是直接注射于右臂静脉，其自尽行为系造成涉案死亡事故的唯一及根本原因，对此被告无法控制。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对双方无异议的如下证据及事实，本院予以确认，并在卷佐证。 1.原告提交的2018年9月23日被告给乔祥芳开具的门诊处方笺原件及复印件各两份，用以证实被告对乔祥芳的诊断及开具的处方用药； 2.原告提交的2018年9月23日被告给乔祥芳开具的电子处方及被告的门诊收费票据，用以证实被告还给乔祥芳开具了输液线及空针； 3.原告提交的乔祥芳的居民死亡医学证明书、尸体冷冻费，用以证实乔祥芳死亡的事实； 4.原告提交的户籍证明原件、结婚证复印件，用以证实原告杨立宝与乔祥芳系夫妻，杨鹏飞系二人之子； 5.被告提交的乔祥芳基本信息表，用以证实乔祥芳系主管护师，具备一定的专业医药知识； 6.被告提交的涉案处方的出具医师孙明剑的医师执行资格证，用以证实其具有出具处方药品的资格； 7.被告提交的涉案处方药品氯化钾注射液的说明书，用以证实氯化钾的正确使用方法； 8.被告提交《中国药典》关于氯化钾的相关记载，用以证实被告开具的氯化钾用量规范、合理。 双方对乔祥芳的死亡原因、被告的诊疗行为是否存在过错，该过错诊疗行为与乔祥芳的死亡是否存在因果关系及参与度存在争议，经原告申请，本院委托山东金剑司法鉴定中心对此进行鉴定。2019年6月3日，该中心针对乔祥芳的死亡原因作出司法鉴定意见书，根据对乔祥芳的尸体检验，排除因机械性损伤致死、机械性窒息致死，以及因患疾病致死，而根据尸检时取心血检验，其血液中氯化钾含量显著增高，因此，认定乔祥芳有可能系因血钾升高造成钾中毒，导致心跳骤停而死亡。原告与被告对该鉴定意见书均无异议。 对于被告的诊疗行为与乔祥芳死亡之间是否存在因果关系及参与度，山东金剑司法鉴定中心于2019年8月12日作出终止鉴定告知书，以该案已超出该机构技术条件或鉴定能力为由，终止鉴定。双方对该终止鉴定告知书无异议。 对上述鉴定意见书及告知书，原被告双方均无异议，本院予以采信。 根据双方当事人的陈述及本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告杨立宝与乔祥芳系夫妻，原告杨鹏飞系二人之子。乔祥芳系被告门诊治疗室的主管护师，从事护理工作。2018年9月23日，乔祥芳到被告的内科就诊，该科室主治医师孙明剑根据乔祥芳的自述，诊断其为低钾血症，并为其开具书面处方及电子门诊处方，其中，书面处方记载，0.9%氯化钠10ml2支、5%葡萄糖20ml1支，氯化钾10ml2支/口服qd；电子处方除记载有上述药品外，还有0.6输液线1支、20ml空针一个，被告系按该电子处方向乔祥芳收取了医疗费。乔祥芳将上述药品带回家，并于2018年9月25日在家自行将氯化钾光注射液注射于右臂静脉，后因不适经抢救无效于当日死亡。 另查明：关于乔祥芳的死亡原因，经原告申请，本院委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，2019年6月3日，该中心作出鲁金司法鉴定中心[2019]病鉴字第58号司法鉴定意见书，对乔祥芳的死亡原因分析如下：根据尸体检验情况，可排除其因机械性损伤、机械性窒息、有机磷药物中毒、患疾病致死。尸检时取心血检验，其血液中氯化钾含量为4935mg/kg，说明其含量显著增高。根据文献资料报道，氯化钾致死量为0.5-5g/kg，钾中毒血浓度为6mmol/L。氯化钾中毒死亡者一般呈急性死亡改变，尸斑，双眼球、睑结膜可见有出血点。各脏器淤血、水肿明显。皮下及肌肉注射者，局部组织可发生变性、坏死等。由于人死亡后细胞内钾离子迅速向细胞外转移，以致于死亡后24小时钾含量可达25mmol/L。过量的氯化钾进入血液，血液中钾离子浓度增高、过量，抑制心肌的自律性、传导性和兴奋性，可导致心脏停搏而死亡。虽然人死后血钾的含量随着死后变化的发展可能有所增加，但乔祥芳血中钾浓度增加显著。结合乔祥芳于2019年9月23日在门诊就诊时的处方，以及2019年9月25日医院120急救病人出诊证明，证明呼救120时主诉是“氯化钾中毒”等情况，综合分析乔祥芳有可能系因血钾升高造成钾中毒导致心跳骤停而死亡。 关于被告的诊疗行为是否存在过错、该过错行为与乔祥芳死亡是否存在因果关系，以及参与度。经原告申请，本院委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，2019年8月12日，该中心出具鲁金司法鉴定中心[2019]终字第19号终止鉴定告知书，以该委托超出该机构技术条件或者鉴定能力，故终止该次鉴定。 还查明：乔祥芳于1983年7月自临沂卫生学校毕业，后一直在医院从事护理工作，自1988年5起调入被告处从事护理工作，自2003年9月开始担任主管护师。两原告否认乔祥芳有低钾血症病史。 对两原告因乔祥芳死亡所致直接损失认定如下：1.死亡赔偿金790980元，参照2018年度山东省城镇居民人均可支配收入39549元的标准，即39549元/年×20年。2.丧葬费34040元，参照2018年度城镇在岗职工年平均工资标准，原告主张的数额未超出法律规定，予以认定。3.误工费650.12元，原告未能明确具体办理丧葬事宜的人员及误工天数，根据本案情况及当地风俗，按原告2人3天处理丧葬事宜，参照2018年度城镇居民人均可支配收入的标准，即39549元/年÷365天×3天×2人；对于交通费，两原告未提交相应证据，考虑到乔祥芳于当地死亡，且两原告已主张了丧葬费，故对交通费不予支持。上述损失合计825670.12元。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点为：乔祥芳的死亡是否属于在被告的诊疗活动中受到损害，被告的诊疗行为是否存在过错。 关于乔祥芳的死亡是否属于在被告的诊疗活动中受到损害。根据原告的陈述、被告的诊疗行为及鉴定机构的鉴定意见，乔祥芳因注射氯化钾注射液死亡具有高度概然性，可以认定被告的过错诊疗行为与乔祥芳的死亡存在一定的因果关系，乔祥芳的死亡属于在被告的诊疗活动中受到损害。 关于被告的诊疗行为是否存在过错的问题。根据相关医学文献，对于低钾血症的诊断，要通过血常规、生化检查等医学检查来确诊，被告未能提供证据证实进行了相关检查，以及对乔祥芳作出该诊断的依据，却在此情况下为乔祥芳开具了相应的处方药物。另外，被告开具的书面处方与电子处方具体内容不一致，且书面处方还存在在空白斜线后添加内容的不规范情形。被告的上述行为，违反了《处方管理办法》第六条第（十一）项“开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕”、第二十八条“医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效”之规定。关于被告给乔祥芳开具的处方药物是口服，还是注射，被告辩称系口服，并主张其在书面处方中进行了明确记载，但该记载在处方的空白处的斜线下方，且在被告出具的相应电子处方中，还有输液线及空针，被告对此未能提供相应证据或进行合理解释，对其辩称的处方药物使用方式，本院不予采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的，推定医疗机构有过错。从上述分析可以看出，被告对乔祥芳的诊疗行为存在过错。 因此，被告应对两原告因乔祥芳死亡所致损失承担赔偿责任。乔祥芳作为从业三十余年的护师，具备一定的医学专业知识及经验，对于自己是否患有低钾血症、对该病症如何进行规范诊断及治疗、处方用药的用法用量等事项理应具有充分的认知，但其未能有效运用自身具备的医疗专业知识及经验，对自身健康及生命安全未尽到相应的注意义务，对损害后果的发生具有主要过错，应自行承担主要责任。根据本案医患双方对损害发生的风险控制能力、双方的过错行为与损害后果的原因力大小等因素，以被告对两原告承担20%的赔偿责任为宜。涉案损害事故主要由两原告之亲属的过错行为所致，对其主张的精神抚慰金，本院不予支持。 综上所述，依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、第一百七十七条、第一百七十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第一条、第二条、第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告日照市岚山区碑廓镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨立宝、杨鹏飞死亡赔偿金、丧葬费、误工费合计165134.02元（825670.12元×20%）； 二、驳回原告杨立宝、杨鹏飞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7900元，减半收取3950元，由原告杨立宝、杨鹏飞负担2400元，被告日照市岚山区碑廓镇中心卫生院负担1550元。法医鉴定费20500元，由原告杨立宝、杨鹏飞负担12800元，被告日照市岚山区碑廓镇中心卫生院负担7700元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提供副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  赵昕 二〇一九年十月十六日 法官助理 牛海锦 书记员 任智琳