浙江省宁波市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙02民终3429号 上诉人（原审原告）：吕英来，男，1960年5月9日出生，汉族，住河南省孟州市。 上诉人（原审原告）：杨孟丽，女，1987年2月6日出生，汉族，住浙江省宁波市北仑区。 上诉人（原审原告）：杨雪娇，女，1990年11月19日出生，汉族，住河南省孟州市。 上述三上诉人共同的委托诉讼代理人：任立峰，浙江红邦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：宁波市医疗中心李惠利医院。住所地：浙江省宁波市兴宁路**。 法定代表人：周建庆，该院院长。 委托诉讼代理人：陈海燕，该院员工。 委托诉讼代理人：张勇鹏，该院员工。 上诉人吕英来、杨孟丽、杨雪娇因与被上诉人宁波市医疗中心李惠利医院（以下简称李惠利医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市鄞州区人民法院（2018）浙0212民初12902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 吕英来、杨孟丽、杨雪娇上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持吕英来、杨孟丽、杨雪娇的诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由李惠利医院负担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。一审法院仅凭浙江省医学会的鉴定报告即驳回吕英来、杨孟丽、杨雪娇的诉请无事实和法律依据。本案医疗纠纷的争议焦点是患者行“食管癌根治术”后是否存在“食道吻合口瘘”的情况，如果存在“食道吻合口瘘”不及时手术处理，那么胃肠道细菌、消化液、空气等物质就会进入胸腔，进而会引起胸腔感染、胸腔积液、肺部感染等致死性的后遗症，最终导致患者死亡。事实上，本案病历印证了上述后遗症都出现了，患者也因此死亡。患者于2018年1月19日手术后，因医方对患者予以禁食、胃肠减压，故患者短时间内不会有大量的空气、消化液等物质从吻合口进入胸腔，加上抗生素的使用，故患者的症状不明显，但从2018年1月23日开始出现发热症状，最高体温达38.9℃。2018年1月25日，患者开始停止胃肠减压，在没有负压吸引下，患者当天即出现胸闷、气促、呼吸困难、气胸、液气胸、肺部感染等症状。出现上述情况，首先要考虑是否存在“食道吻合口瘘”，医方也确实考虑到此情况，在2018年1月27日行亚甲蓝试验。患者家属吕英来、杨雪娇亲眼看到患者的胸腔引流出蓝色液体，但基于对医学的无知，也因医方每日均告知患方恢复顺利，故未引起注意，也未保留证据，但医方的病程记录却记载“气道及胸管内未见明显蓝色液体引出”。在鉴定机构开听证会时，鉴定专家不采纳患方意见的理由是家属既然看见患者有蓝色液体流出为何没有拍照保留证据，但亚甲蓝试验属于特殊检查，医方既没有履行告知义务，更没有患方书面签字同意。2018年1月27日，患者转入重症监护病房，患者家属对后续诊疗更是一无所知。期间，医方的诊疗行为与病程记录截然不同。根据病程记录记载，2018年1月27日亚甲蓝试验没有蓝色液体引出，医方认为不存在“食道吻合口瘘”，说明手术没有问题，但在后续一个月内又偷偷连续做了5次亚甲蓝试验，对此医方无法解释。关于鉴定单位复函中关于2018年1月27日禁食及再次插管问题，患方认为，因为2018年1月27日发现“食道吻合口瘘”，为了避免消化液、细菌、空气从吻合口进入胸腔，只能再次插管，行胃肠减压。而鉴定报告认为需要气管插管、呼吸机支持，所以需要禁食；考虑吸入性××，所以予胃肠减压。但这个推断自相矛盾，因为根据病历记载，2018年1月27日后患者一直处于气管插管、呼吸机支持状态，但患者已于2018年2月6日即停止了禁食，改为流质饮食，且停止了胃肠减压，所以禁食与是否气管插管及使用呼吸机是没有必然联系的；是否为吸入性××，也与是否胃肠减压没有必然联系。综上，整个术后的诊疗过程，反复的禁食、停禁食，反复的胃肠减压，反复的亚甲蓝试验，系典型的发生“食道吻合口瘘”的诊疗流程。医方第一次亚甲蓝试验未告知患方，后续隐瞒5次亚甲蓝试验，其目的为了掩盖“食道吻合口瘘”，且发现“食道吻合口瘘”未及时处理，系严重的诊疗过错和重大责任事故。患方多次要求重新鉴定，但一审法院未予准许。而且，患者手术后病情加重，欠费达100000余元，医方从未催讨欠费，出院时还主动提出减少10000元医疗费，也可以推断医方如果不存在过错，绝不可能如此处理。请求二审法院依法改判。 李惠利医院辩称：1.关于患者有无吻合口瘘的问题。患方认为患者因“食管癌术后吻合口瘘”继发感染死亡，而医方及浙江省医学会均认为吻合口瘘依据不足。事实上，当患者出现肺部感染征象，进展极快，医方高度怀疑吻合口瘘或者吸入性××，因此行一系列检查，包括胸部CT、床旁胃镜，亚甲蓝示踪等方法，这些方法是当时病情允许下最合理、最积极的诊断措施。首次亚甲蓝示踪为阴性，后又多次检查，均未记录阳性结果，符合亚甲蓝示踪检查的医学特点和临床要求。患方提出为何不用碘剂造影明确吻合口瘘，这是考虑到患者当时有吸入性××可能，碘剂发生误吸效果较严重，不如亚甲蓝示踪更安全。2.关于禁食及肠内营养的问题。患方提出2018年2月6日至2018年2月8日有鼻饲流质现象，前后均为禁食状态，说明有吻合口瘘。这是因为2018年2月5日行胸部CT检查不考虑食管吻合口瘘，对于重症感染患者，肠外营养支持尤为重要，即予鼻饲流质，但考虑患者鼻饲流质后病情不稳定，遂停用，并于2018年2月7日行胃镜检查再次排除吻合口瘘，说明医方考虑问题是全面的，不仅要考虑吻合口瘘的问题，还需考虑吸入性××的问题，同时也多次行气管镜排除食管气管瘘，这也是多次亚甲蓝示踪检查的目的之一。3.关于欠费催缴的问题。医方在每日家属访视中都有和家属交代欠费，欠费本身就意味着催讨，患者家属明知欠费而不补交，反复强调经济困难，对医疗过程及结果有异议，医方始终坚持以患者利益为第一，尽心尽责。请求驳回上诉，维持原判。 吕英来、杨孟丽、杨雪娇向一审法院起诉，请求判令：李惠利医院赔偿医疗费损失265887.10元。鉴定机构出具鉴定意见后，将诉请变更为：李惠利医院赔偿各项损失合计440408.22元。 一审法院认定事实：2018年1月8日，患某因“体检发现食管占位17天”到李惠利医院心胸外科入院治疗。查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，两侧呼吸音略粗，未及明显干湿啰音。辅助检查：2017年12月22日北仑区人民医院胃镜：食管占位CA？胃体糜烂？胸部增强CT：食管中段占位，食道癌考虑。初步诊断：食管占位：食道癌待排？高血压病。2018年1月11日行上消化道造影：考虑下段食道癌。2018年1月15日行上下腹平扫+增强，未提示转移灶，外院病理提示：低分化鳞癌。2018年1月19日行食管根治术。术后予头孢美唑针预防感染、禁食、胃肠减压等治疗。护理记录：23日患者肛门已排气，予禁食、胃肠减压；25日上午停胃肠减压管下午胸闷无气促，予吸氧4升/分；26日23：30诉胸闷气促；27日凌晨1：30行左侧胸腔闭氏引流，11：30予亚甲蓝口服（气道及胸管内未见明显蓝色液体引出），20：08护理记录患者胸闷、气促，氧饱和度83%，胸片提示气胸，予行左侧胸腔闭氏引流术，转CCU。2018年1月28日记载今晨体温38.9℃，胸片提示右侧肺部感染严重。查白细胞7.5×109/L，超敏C反应蛋白173.0mg/L。请呼吸科会诊，建议复查胸片及痰培养，予泰能联合万古霉素、甲硝唑抗感染。2018年1月29日患者体温仍高，氧和功能差，超敏252.0mg/L，停万古霉素针，改用斯沃针联合泰能针感染，并家用奥司他韦。2018年2月1日痰培养及药敏：洋葱伯克霍尔德菌。2018年2月4日痰培养及药敏：洋葱伯克霍尔德菌和鲍曼不动杆菌，停用斯沃针予替加环素针联合亚胺培南西司他汀针控制感染。2018年2月6日予纤支镜吸痰。2018年2月7日、2月23日予纤支镜吸痰。2018年2月14日床旁胃镜：内镜下鼻空肠营养管置入，食管癌术后。2018年2月24日请消化内科行床旁胃镜检查：食管距门齿23cm见一约0.5×0.5浅溃疡，距门齿25cm见吻合口，食管黏膜光滑，未见瘘口。2018年2月27日20：30左右患者出现氧饱和度下降，血压下降，最低82/58mmHg，心率110-150次/分，考虑患者呼吸衰竭加重，心力衰竭，予气管插管、机械通气，患者病情危重，家属商议后放弃治疗出院，出院后患者死亡。患者遗体于2018年3月5日在孟州市殡仪馆火化，户口注销。浙江省医学会出具鉴定意见，认为：医方在怀疑有吻合口瘘时未能告知患方病情，未能做进一步检查（如口服碘佛醇上消化道造影）排除吻合口瘘；2018年2月7日医嘱行“胃镜检查”但无报告，检查前未让患方授权人签字，存在过错。但认为患者死亡是其自身疾病需手术治疗及术后并发症所致，医方的医疗过错与患者死亡后果不存在因果关系。吕英来、杨孟丽、杨雪娇对鉴定结论持有异议，并申请重新鉴定，但未能提供充分证据予以推翻，故对吕英来、杨孟丽、杨雪娇的重新鉴定申请，不予准许。一审法院另查明：死者刘亚娟与杨孟丽、杨雪娇系母女关系，与吕英来系夫妻关系。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故要成立医疗损害侵权必须同时存在侵权行为、损害结果、因果关系及过错四个要件。现浙江省医学会出具的浙江医鉴[2019]31号医疗损害鉴定意见书中明确认为李惠利医院在对患某的诊疗过程中存在医疗过错，但与患某的死亡后果不存在因果关系。吕英来、杨孟丽、杨雪娇的诉请无事实与法律依据，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决：驳回吕英来、杨孟丽、杨雪娇的诉讼请求。一审案件受理费7906元，减半收取3953元，鉴定费6500元，均由吕英来、杨孟丽、杨雪娇负担。 二审中，双方当事人均没有提交新证据。 经审理，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案患某因病到李惠利医院进行手术治疗系事实，现吕英来、杨孟丽、杨雪娇主张医方在诊疗过程中存在过错致患某死亡，要求李惠利医院承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，医疗损害赔偿归责原则为过错责任，一审法院认为成立医疗损害侵权必然同时存在侵权行为、损害结果、因果关系及过错四个要件，符合法律规定。本案一审法院根据吕英来、杨孟丽、杨雪娇一方的申请委托浙江省医学会对医方在诊疗过程中是否存在过错、过错与患者死亡后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。根据浙江省医学会作出的鉴定意见书，医方在怀疑有吻合口瘘时未能告知患方病情，未能做进一步检查（如口服碘佛醇上消化道造影）排除吻合口瘘；2018年2月7日医嘱行“胃镜检查”但无报告，检查前未让患方授权人签字，存在过错。同时认为患者死亡是其自身疾病需手术治疗及术后并发症所致，医方的医疗过错与患者死亡后果不存在因果关系。该鉴定意见系由具有合法资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，可以作为本案认定事实的依据。吕英来、杨孟丽、杨雪娇对鉴定意见提出异议，鉴定机构对亚甲蓝试验、禁食及再次插胃管、本例患者的治疗三个方面问题予以了答复，吕英来、杨孟丽、杨雪娇仍有异议并要求重新鉴定，但未能提供充分的证据予以推翻鉴定意见，一审法院不予准许，符合法律规定，吕英来、杨孟丽、杨雪娇在二审中要求重新鉴定，本院不予准许。综上，一审法院判决驳回吕英来、杨孟丽、杨雪娇的诉讼请求，本院予以维持。上诉人吕英来、杨孟丽、杨雪娇之上诉，理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7906元，由上诉人吕英来、杨孟丽、杨雪娇负担。 本判决为终审判决。 （此页无正文） 审判长  吴节祥 审判员  倪春艳 审判员  张 敏 二〇一九年九月三十日 书记员  贺佳薇