天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初6023号原告：天津市震东工贸有限公司，住所地天津市静海区蔡公庄镇四东村。法定代表人：梁德彬，公司总经理。委托诉讼代理人：刘金会，该公司职员。被告：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区广阳道**际华大厦**东侧。负责人：史兴富，总经理。委托诉讼代理人：李继昌，该公司职员。原告天津市震东工贸有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年7月30日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市震东工贸有限公司的委托诉讼代理人刘金会、被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司的委托诉讼代理人李继昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津市震东工贸有限公司向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付原告各项工伤保险待遇110000元，在医疗费保险限额内给付原告90217.04元，以上合计200217.04元。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年3月10日，原告天津市震东工贸有限公司与被告签订雇主责任保险合同，保险期间自2017年3月10日零时起至2018年3月9日24时止，合同约定伤残赔偿限额每人600000元，医疗费赔偿限额每人100000元。2018年1月10日，刘国学在天津市震东工贸有限公司处工作中致伤。事故发生在保险期间。2018年5月15日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定刘国学此次意外伤害属工伤情形，停工留薪期为8个月。2019年4月4日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定为伤残九级。原告为刘国学垫付医疗费90217.04元。就此次事故另赔偿刘国学各项待遇110000元。被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，对双方的保险合同关系没有异议。原告方在我司投保雇主责任保险，保险期间自2017年3月10日0时至2018年3月9日24时止。合同约定伤残赔偿限额每人每次600000元，医疗费限额每人100000元。刘国学包含在被保险人清单中。本案诉讼费是间接损失，不属于我司赔偿范围不同意承担。请法院向伤者刘国学本人核实案件经过以及是否收到赔款。另外原告需补充伤者事故前半年的工资银行流水。停工留薪期应按保单约定，每天50元计算，免赔5天，最长不超过6个月。仲裁调解书中住院伙食补助费、营养费不属于保险责任，我司将在庭后提交详细的保险条款。医疗费每次事故绝对免赔500元，应剔除非医保用药部分。原告提交的医疗费票据中有影印件需提交原件。本院经审理查明事实如下：原告天津市震东工贸有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司签订《雇主责任险保险合同》，保险期限自2017年3月10日0时至2018年3月9日24时止。合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额600000元,每人医疗费用赔偿限额100000元，该合同投保方式为记名（雇员清单中含刘国学），原告已交纳保费。双方保险合同中特别约定中包括但不限于以下内容：1、本保险适用于永诚财产保险股份有限公司雇主责任保险条款。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任，即死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等赔偿。2、被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。3、协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。7、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗。门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元。11、误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。13、本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。2018年1月10日，刘国学在天津市震东工贸有限公司工作时受伤，入天津市天津医院住院治疗12天，后在尧舜医院住院5天，共支付医疗费91217.04元,均由原告垫付。2018年5月15日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，刘国学在工作中致伤情况属实，属于工伤情形；同日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认刘国学停工留薪期为8个月。2019年4月4日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，刘国学伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），定为伤残九级。2019年7月18日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解，天津市震东工贸有限公司一次性支付刘国学一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、停工留薪期内的生活护理费共计110000元。仲裁调解后，原告天津市震东工贸有限公司于2019年7月23日通过银行转账方式向刘国学汇款110000元，刘国学为原告出具了收条。庭审后，刘国学到庭接受了法庭询问，当庭表示原告提交的收条是其手写并签字确认的，钱已经收到了，收到的钱和仲裁调解书上的金额一致。医疗费全部由公司垫付。现在已经不在公司上班了。事故前每个月工资大概3000多元不到4000元。如果一年达不到40000元，公司就会给补款，40000元是一年的底新。庭审后原告提交的工资表上刘国学10月份工资为1672元，11月份工资为4268年，12月份工资为3239元，补款5000元，福利200元，共计14033元。2018年2月4日，刘金会向刘国学转账14033元。以上事实有保险合同、营业执照、劳动合同书、医疗费票据、住院病历、费用明细、诊断证明、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书、转账凭证、收条及当事人陈述等予以证实。本院认为，天津市震东工贸有限公司与被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，天津市震东工贸有限公司依约交纳了保险费用，其职工刘国学在保险期间内发生保险事故，经天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认其属工伤情形、并鉴定停工留薪期，天津市静海区劳动能力委员会鉴定刘国学丧失劳动能力为伤残九级，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会调解原告一次性赔付雇员刘国学各项损失，以上结论具有合法性、客观性与真实性。综合原告提交的证据，可以认定刘国学月平均工资为3333元。关于伤残赔偿，应适用特别约定第3条，保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔，同时因特别约定11条对误工费用又进行了专门约定，故停工留薪期工资应按特别约定11条进行计算。依照保险合同特别约定，误工费每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天，刘国学停工留薪期为8个月，故本院依照合同特别约定支持其6个月误工费，为9000元（180天×每天50元）。依据《工伤保险条例》第三十七规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。由此可见，伤残赔偿项目包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，故停工留薪期内生活费、住院伙食费不在伤残赔偿项下，故不属于保险合同理赔范围。本院在保险理赔范围内支持原告垫付伤者刘国学一次性伤残补助金29997元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元，停工留薪期工资9000元，共计95067元。对于超出的部分本院不予支持。关于医疗费用，根据保险合同中的特别约定进行赔偿，即医疗费用报销比例100%、每次事故绝对免赔人民币500元，医疗费依法计算为89717.04元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告天津市震东工贸有限公司保险金184784.04元（其中医疗费89717.04元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2152元，已减半收取，由被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担1986元，由原告天津市震东工贸有限公司负担166元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。（此页无正文）审判员  闫志勇二〇一九年十月二十五日书记员  范菲凡