湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘07民终2044号上诉人（原审原告）：肖梓杨，男，2013年3月29日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县。法定代理人：杨桂萍，女，1988年4月24日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县，系肖梓杨之母。委托诉讼代理人：周文，湖南芙蓉律师事务所执业律师。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区。负责人：宋维君，该分公司总经理。委托诉讼代理人：谢石安，男，该公司职员。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所执业律师。上诉人肖梓杨、上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人民财保常德公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，均不服湖南省临澧县人民法院（2019）湘0724民初865号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2019年9月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。肖梓杨上诉请求：1、依法改判人民财保常德公司多支付保险理赔款25000元；2、本案诉讼费由人民财保常德公司承担。事实和理由：2017年3月1日，肖梓杨父母为其投保了《学生、幼儿意外伤害保险》及《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，保费40元。该份保险的保障项目为“意外身故、残疾给付，每人保险金额为25000元”。2017年6月22日，肖梓杨在临澧县安福镇星晴湾幼儿园有限公司（以下简称星晴湾幼儿园）上课时做活动过程中意外受伤，支付医疗费1476元。诉讼后，一审判决驳回25000元赔偿请求。《学生、幼儿意外伤害保险》保障项目“意外身故、残疾给付，每人保险金额为25000元”中的“残疾”并非专指伤残，还应指受伤后的相关损害后果。另外，人民财保常德公司系提供格式条款一方，在合同双方保险条款理解发生歧义的情况下,也应该对其作出不利的解释。请求支持上诉请求。人民财保常德公司对此辩称，一审判决不支持肖梓杨请求给付25000元的诉讼请求正确，因合同明确载明为身故或残疾后才予以支付，请求驳回肖梓杨的该项上诉请求。人民财保常德公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判本公司对一审法院判决的722元不承担理赔责任；2、本案诉讼费由肖梓杨承担。事实和理由：一审判令本公司承担722元医疗费的理赔责任违反法律规定和合同约定。1、本公司不是事故的侵权人，肖梓杨也是基于保险合同要求上诉人承担责任，所以本公司只应按保险合同的约定理赔。2、肖梓杨的全部医疗费，已由保险公司在校方责任险中予以赔偿，其不仅医疗费没有任何损失，其他损失也全额得到了赔偿。一审判决实际上让肖梓杨在医疗费的赔偿项目中，获取了利益，明显违反了“不得获利”保险理赔原则和民事赔偿的填平原则。3、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的保障项目为住院费用的补偿，而非赔偿。补偿只有在住院医疗费在得不到完全赔偿的情况下才会发生，但本案中的住院医疗费已得到完全赔偿，故不存在补偿的情形。请求二审法院撤销原判，改判本公司不承担责任。肖梓杨对此辩称，请求支付住院医疗费有明确约定；意外伤害保险不仅仅指身故或伤残，还应包括受伤后理赔；保险公司未尽到提示说明义务，请求驳回人民财保常德公司的上诉请求。肖梓杨向一审法院起诉请求：请求判令人民财保常德公司支付肖梓杨理赔金26476元，诉讼中，肖梓杨确定诉请金额为26470元(根据《学生、幼儿意外伤害保险条款》意外身故、残疾保障项目赔偿保险金25000元+实际产生医疗费1470元)。一审法院认定事实：肖梓杨就读于星晴湾幼儿园，2017年6月22日，肖梓杨在该幼儿园进行课间活动时受伤，随后被送往临澧县人民医院住院治疗7天，诊断为左尺桡骨骨干骨折，共花费医疗费1470元。常德市司法鉴定中心于2019年1月14日对肖梓杨的伤情出具如下鉴定意见：1.肖梓杨左尺桡骨骨折伤情不构成伤残；2.评定误工期150日、护理期120日、营养期120日。2017年3月21日，星晴湾幼儿园为包括肖梓杨在内的学生向人民财保常德公司购买交通工具乘客意外伤害保险及相关附加险，保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》载明：承保人数158人，保险期间自2017年3月1日零时起至2017年8月31日二十四时止，保险条款包括《交通工具乘客意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，特别约定该保险仅负责学生、幼儿乘坐条款列明的交通工具时因意外事故造成的死亡、伤残及医疗费用的损失赔偿责任。次日，星晴湾幼儿园为包括肖梓杨在内的学生向人民财保常德公司购买学生、幼儿意外伤害保险及相关附加险，保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》载明：承保人数158人，保险期间自2017年3月1日零时起至2017年8月31日二十四时止，保险条款包括《学生、幼儿意外伤害保险条款》、《附加学生、幼儿疾病身故保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》、《附加学生、幼儿重大疾病保险条款》及《附加限制性承保特定疾病保险条款》。其中，《学生、幼儿意外伤害保险条款》的保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为25000元；《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的保障项目为住院费用补偿，每人保险金额为15000元，每次事故绝对免赔额为100元，给付比例为100元以上至1000元部分，给付50%，1000元以上至5000元部分，给付60%，给付总额以住院医疗保额为限。事故发生后，肖梓杨在住院期间产生的医疗费1470元已由星晴湾幼儿园垫付，星晴湾幼儿园曾向人民财保常德公司申请理赔，保险公司向肖梓杨赔偿了450元。2018年11月14日，肖梓杨向一审法院提起诉讼，要求星晴湾幼儿园、人民财保常德公司赔偿损失，一审法院判决人民财保常德公司在校方责任险范围内赔偿肖梓杨26889.3元（扣除已经支付的450元），星晴湾幼儿园赔偿肖梓杨的余下损失2997.7元，人民财保常德公司对上述判决确定的义务已履行完毕。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，肖梓杨因伤住院花费医疗费1470元，虽然已由星晴湾幼儿园垫付，肖梓杨仍可依据保险合同法律关系要求人民财保常德公司赔偿保险金，人民财保常德公司关于肖梓杨的损失已获得赔偿，意外伤害险以补偿为原则，保险公司无需再承担赔付责任的抗辩主张，不予采纳。虽然星晴湾幼儿园为肖梓杨向人民财保常德公司购买了交通工具乘客意外伤害保险以及学生、幼儿意外伤害保险，肖梓杨作为上述保险的被保险人，在相应保险事故发生时，享有获得保险理赔款的权利，但肖梓杨系在学校课间活动时受伤，并不属于交通工具乘客意外伤害保险的保障内容，另肖梓杨伤情未构成伤残，亦不符合学生、幼儿意外伤害保险保障意外身故、伤残的情形，肖梓杨主张人民财保常德公司应根据学生、幼儿意外伤害保险条款意外身故、残疾保障项目赔偿保险金25000元，无事实依据，不予采纳。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的约定，人民财保常德公司应支付肖梓杨保险金722元（医疗费1470元，绝对免赔额100元，100元以上至1000元部分，给付50%，1000元以上至5000元部分，给付60%）。判决：人民财保常德公司于本判决生效后五日内支付肖梓杨人身意外伤害保险理赔款722元（执行款汇入：中国建设银行临澧支行临澧县人民法院执行款专户，账号：430************00153）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费462元，减半收取计231元，由人民财保常德公司负担20元，肖梓杨负担211元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，原判认定的事实属实，予以确认。另查明，1、肖梓杨与星晴湾幼儿园、人民财保常德公司教育机构责任纠纷一案中[即一审法院（2018）湘0724民初1637号案]，一审判决明确认定肖梓杨就住院医疗费1470元未予主张，亦未就此判决。2、涉案保险的保费，实际由肖梓杨支付，由星晴湾幼儿园统一代为办理投保事宜。本院认为，结合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：关于人民财保常德公司是否应当支付肖梓杨保险理赔款的问题。2017年3月22日，星晴湾幼儿园为包括肖梓杨在内的学生向人民财保常德公司购买学生、幼儿意外伤害保险及相关附加险，保险公司出具的《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》，涉案保险的保费，实际由肖梓杨支付，由星晴湾幼儿园统一代为办理投保事宜，此时，肖梓杨作为实际投保人与人民财保常德公司构成保险合同关系，该合同合法有效，当保险事故发生时，人民财保常德公司依约应支付相应保险理赔款。《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》其中载明：《学生、幼儿意外伤害保险条款》的保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为25000元。该保险条款明确载明保障项目为“意外身故、残疾给付”，而肖梓杨伤情并未构成伤残，不符合保险合同约定情形，肖梓杨主张人民财保常德公司赔偿保险金25000元，无事实依据，不予支持。《学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书》其中载明：《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》的保障项目为住院费用补偿，每人保险金额为15000元。经审查，（2018）湘0724民初1637号案中，肖梓杨对住院医疗费1470元未予主张，一审法院亦未就此判决，因此，人民财保常德公司依据保险合同的约定，在本案中应当支付其保险理赔款722元（按比例赔付）。虽肖梓杨住院医疗费1470元已由星晴湾幼儿园垫付，但肖梓杨仍可依据保险合同法律关系要求人民财保常德公司支付保险金。人民财保常德公司上诉所持“一审判决违反‘不得获利’保险理赔原则和民事赔偿的填平原则”的理由，经查不能成立，不予支持。综上所述，上诉人肖梓杨、人民财保常德公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费462元，由肖梓杨负担412元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担50元。本判决为终审判决。审判长 李 浚审判员 樊 英审判员 詹险峰二〇一九年十月三十一日书记员 曾 群附：相关法律规定：《中华人民共和国民事诉讼法》（节录）第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。