呼和浩特市中级人民法院民事判决书（2019）内01民终1984号上诉人(原审原告)：王云，男，住鄂尔多斯市。上诉人(原审被告)：内蒙古医科大学附属医院，住所地呼和浩特市。法定代表人：鲁海文，该院院长。委托诉讼代理人：王焰，北京大成（内蒙古）律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：伊金霍洛旗人民医院，住所地伊金霍洛旗。法定代表人：魏新海，该院院长。被上诉人(原审被告)：鄂尔多斯市中心医院，住所地鄂尔多斯市。法定代表人：张凤翔，该院院长。委托诉讼代理人：李利平，内蒙古赫杨律师事务所律师。委托诉讼代理人：齐鑫，.上诉人王云、上诉人内蒙古医科大学附属医院因与被上诉人伊金霍洛旗人民医院、鄂尔多斯市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服呼和浩特市回民区人民法院（2017）内0103民初2374号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月4日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，当事人均未提出新的事实、证据或者理由，本院依法不开庭进行了审理，并向各方当事人予以释明。本案现已审理终结。王云上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判；一、二审诉讼费用由三家医院承担。事实和理由：一审法院认定事实不清,没有查明三家医院的诊疗过错以及对王云造成的严重损害后果之间的关系。王云因三家医院的医疗过错行为,延误了患者病情的治疗,至首都医科大学附属北京安贞医院进行了肾移植治疗,将王云父亲的肾脏移植给王云。对王云及王云的父亲造成严重的、不可挽回的身体损害及精神损害。三家医院未尽到应当尽到的注意义务，没有认真分析王云的临床表现及各项辅助检查结果,没有做到初步诊断、鉴别诊断,没能及早发现疾病、诊断出患者病情的严重性,没能及时采取相应的治疗手段,最终导致患者不得不进行肾移植治疗。北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认为,伊金霍洛旗人民医院存在诊疗过错,与王云的损害后果有轻微因果关系。由于伊金霍洛旗人民医院没有尽到注意义务,简单的诊断为上消化道出血并予以对症治疗,不仅延误了上诉人的病情,对后续医院的诊断及治疗也产生一定的影响，所以伊金霍洛旗人民医院应当就王云的损害后果,承担20%的责任。王云认为，依据北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书的鉴定意见，对于鄂尔多斯市中心医院存在的严重医疗过错以及故意隐瞒不报的行为,应当就王云的损害后果承担40%的责任。内蒙古医科大学附属医院没有尽到首诊负责制的责任,延误了王云的诊治。王云认为,从2013年4月20号到2013年8月18日,王云的病情由慢病肾病飞速进展到慢性肾病5期,正是由于三家医院的诊疗过错行为,没有尽到应尽到的注意义务造成的。尤其是伊金霍洛旗人民医院和鄂尔多斯市中心医院在对王云“上消化出血”的治疗过程中,输入了大量的液体,应用对肾脏有损害的药物,加剧肾脏负担,加速王云的病情进展,存在严重过错。内蒙古医科大学附属医院辩称，司法鉴定意见书中关于由内蒙古医科大学附属医院承担责任的部分不应被采纳，其中涉及内蒙古医科大学附属医院鉴定检材与王云提交的不一样，故关于内蒙古医科大学附属医院的鉴定意见部分不应采纳。鄂尔多斯市中心医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，王云的上诉理由不能成立。本案中，医务人员的行为不存在过失，不应承担任何责任，王云在我医院进行治疗过程中病情并未加重，对其治疗并未违反相关规定。伊金霍洛旗人民医院未参加二审审理，也未提交书面答辩意见。内蒙古医科大学附属医院上诉请求：撤销一审法院判决第一项，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由王云承担。事实和理由：一、北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书不应当被采纳。（一）鉴定报告与鉴定检材不符。患者于2013年7月25日就诊于内蒙古医科大学附属医院消化内科门诊。鉴定报告对门诊阶段患者就诊情况的分析说明,与鉴定检材不相符。(二)鉴定报告依据明显不足。国家卫生健康委员在《医疗质量安全核心制度要点》中规定首诊负责制度是指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。患者王云20**年7月25日的就诊过程中,首诊负责医生并未更换,何来违反首诊负责制。(三)王云未提供必要的鉴定检材。在鉴定过程中,患者王云提供的鉴定检材不完整。一审阶段,上诉人依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定,申请重新鉴定。二、一审法院认定如下损失与医疗行为有关,内蒙古医科大学附属医院不能认同。王云于2013年12月在首都医科大学附属医院北京朝阳医院血液科净化科、眼科花费医疗费6807.40元;2、王云于2013年11月、2014年7月、2016年5月、6月购买药品花费967元。王云的上述损失中的眼科花费、购买药品的费用与内蒙古医科大学附属医院的医疗行为无关。三、一审法院认定的交通费41609元,高于合理费用。王云辩称，2013年7月，我在内蒙古医科大学附属医院就诊时和医生说了我胸闷、恶心、乏力，是否需要做个肾脏的化验，医生让我做了C-14检测，告诉我没事就让我走了。导致我在8月份是在鄂尔多斯市中心医院查出肾衰竭。内蒙古医科大学附属医院没有采纳我的意见，造成我疾病加重，错过了最佳治疗期。一审法院判决内蒙古医科大学附属医院承担的责任比例过轻。我是弱势群体，与医院持久的打官司，还要去北京看病，这些给我造成沉重的经济负担。鄂尔多斯市中心医院辩称，应驳回内蒙古医科大学附属医院的上诉请求。一审法院依据司法鉴定意见书作出判决，内蒙古医科大学附属医院承担的是轻微责任，一审判决是公平的，应予维持。伊金霍洛旗人民医院未参加二审审理，也未提交书面答辩意见。王云向一审法院起诉请求：请求内蒙古医科大学附属医院、伊金霍洛旗人民医院、鄂尔多斯市中心医院向王云支付1、医疗费220914．99元（医药费119852．91元、化验费31584元、挂号费4480元、住院费21957．23元、透析费39979．84元、门诊费2094．01元、外购药967元）；2、误工费27034．48元（误工120天，月工资4900元，4900／21．75×120≈27034．48元）；3、护理费6896．55元（2500／21．75×60）；4、住院伙食补助费6600（元100×66天）；5、营养费9000元（100×90）；6、残疾赔偿金219192元（18266×20年×60％）；7、被抚养人生活费301389元（18266×13年＋18266×2年、18266×3年／2）；8、住宿费36916元；9、交通费46309元；10、餐费6625元；11、精神损失赔偿25万元；12、鉴定费45930元；13、复印费77．8元以上共计1176884．82元。以上第1-10项合计880877．02元，由鄂尔多斯市中心医院承担40％即352350．81元，伊金霍洛旗人民医院承担20％即176175．4元，内蒙古医科大学附属医院承担20％即176175．4元。精神损失费25万元，由鄂尔多斯市中心医院承担10万元，伊金霍洛旗人民医院承担8万元，内蒙古医科大学附属医院承担7万元。复印费77．8元、鉴定费45930元由三家医院共同承担。一审法院认定事实：1.王云于2013年4月20日就诊于伊金霍洛旗人民医院，住院治疗3天，于2013年4月23日出院，经诊断为：消化道出血、高血压Ⅱ。王云于2013年4月22日入住被告鄂尔多斯市中心医院，住院6天，于2013年4月28日出院，经诊断为：消化道出血。王云于2013年7月23日在内蒙古医科大学附属医院门诊就诊，门诊病历记载：恶心2月余、胃溃疡（2个月前）、出血、呕血。王云于2013年8月18日入住内蒙古医科大学附属医院，住院31天，于2013年9月18日出院，出院诊断为：慢性肾脏病5期-维持性血液透析、肾性贫血、肾性骨病（继发性甲状旁腺功能亢进）、尿毒症性心肌病、全心衰、心功能Ⅲ级；2、恶性高血压、高血压性心脏病；3、肺感染；4、肝损害；5、前列腺增生；6、左肾囊肿。王云于2014年2月22日入住首都医科大学附属北京朝阳医院，于2014年3月18日出院，住院24天。出院诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压。2.王云于2013年8、9、10、11、12月在内蒙古医科大学附属医院门诊花费医疗费1250.15元。王云于2016年5月3日在内蒙古监狱管理局第一医院门诊花费医疗费111元。王云于2016年5、6、7月就诊于内蒙古医科大学附属医院门诊花费医疗费264.96元。王云于2016年12月1日就诊于鄂尔多斯市蒙医研究所门诊，花费医疗费410.9元。以上门诊花费合计2037.01元。王云于2018年7、9、11月在首都医科大学附属北京朝阳医院就诊检查花费医疗费5625.86元、药费34561.7元，合计40187.56元。以上医疗费合计42224.57元。王云于2013年8月17日在内蒙古医科大学附属医院住院期间个人自付医疗费2614元。王云于2013年8月18日至9月18日在内蒙古医科大学附属医院住院期间个人自付医疗费1667元。王云于2014年2月22日至3月18日在首都医科大学附属北京朝阳医院住院期间个人自付医疗费10150元。王云于2013年4月20日至4月23日在伊金霍洛旗人民医院住院期间个人自付医疗费859元。以上住院费合计15290元。王云于2013年11月22日在武警内蒙古总队医院花费医疗费500元。王云于2013年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院血液净化科、眼科花费医疗费6807.4元，于2013年11月、12月在首都医科大学附属北京朝阳医院花费血液透析费18686.44元。王云于2013年9、12月、2014年1月、2月、2016年5月在内蒙古医科大学附属医院血液净化中心、免疫室、生化室花费医疗费13986元。以上合计39979.84元。王云于2013年11月、2014年7月、2016年5月、6月购买药品花费967元。以上王云花费医疗费共计98461元。3.王云因就医于2013年11月5日至11月7日在北京逸羽酒店有限公司花费住宿费429元。于2014年12月5日在北京逸羽酒店有限公司花费住宿费1415元。2014年12月15日在天津佳朋酒店管理有限公司北京分公司花费住宿费359元。于2014年12月29日在北京逸羽酒店有限公司花费住宿费259元。于2015年1月12日在北京逸羽酒店有限公司花费住宿费259元。于2016年5月4日在天津佳朋酒店管理有限公司北京分公司花费住宿费351元。于2016年5月4日在天津佳朋酒店管理有限公司北京分公司花费住宿费314元。于2016年5月19日在天津佳朋酒店管理有限公司北京分公司花费住宿费419元。以上住宿费合计3805元。4.王云及其必要的陪护人员（包括原告妻子、父母）因王云就医花费交通费41609元。王云因复印病历花费复印费77.8元。5.法大法庭科学技术鉴定研究所于2013年10月24日作出法大[2013]医检字第296号司法鉴定意见书，鉴定意见为：支持王凤伟是王云的生物学父亲。王云为此花费鉴定费3000元。北京中衡司法鉴定所于2015年10月26日作出中衡司法鉴定所[2015]临床医鉴字第040号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、伊金霍洛旗人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。2、鄂尔多斯市中心医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过失，与被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。3、内蒙古医科大学附属医院在被鉴定人门诊就诊过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。”王云为此花费鉴定费36000元。经王云申请，呼和浩特市第一医院司法鉴定所于2018年8月6日作出呼一医司法鉴定所[2018]临鉴字第137号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、肾移植术后，肾功能基本正常，评定为五级伤残；2、误工90-120日，护理30-60日，营养30-90日；3、无护理依赖；4、后期治疗方式按照为其做肾移植医院医生医嘱执行，后期治疗费用按其长期居住地三级医院费用标准确定；5、长期的具体时限需由出具诊断证明书的医生解释；6、排斥药量按为其做肾移植手术医生医嘱确定，费用按照长期居住地三级医院费用标准确定；7、是否需再次移植问题无法确定。”王云为此花费鉴定费6930元。原告三次鉴定共花费鉴定费45930元。6.伊金霍洛旗公安局伊金霍洛派出所、伊金霍洛旗赛乌聂盖村民委员会出具证明，证明内容：鄂尔多斯市伊金霍洛旗赛乌聂盖村村民王凤伟（出生于1954年2月27日）与郭凤英（出生于1957年1月28日）系夫妻关系，育有一子王云、一女王先梅。鄂尔多斯市伊金霍洛旗赛乌聂盖村村民王云与范文慧系夫妻关系，育有一子王腾祥（出生于2010年5月16日）。一审法院认为，本案系医疗损害责任法律关系，争议焦点为1．对于王云损失数额如何认定；2．对于王云损失三家医院如何承担责任。围绕争议焦点，一审法院认为，对于王云主张的医疗费，依据王云提供的票据，依法认定为98461元。对于王云出示的2014年1月11日内蒙古医科大学附属医院发药清单，因原告未能出示相应医疗费票据，故对该笔费用不予认定。对于王云主张的部分医药费，因只有用药明细单而未有相应票据，故对该部分花费应由王云承担举证不能的责任，对该部分花费主张不予认定。残疾赔偿金认定为151008元（上一年度农村居民人均纯收入12584元×20年×60％）。精神抚慰金认定为18000元。被抚养人生活费，按照上一年度农村居民人均年生活消费支出标准12184元，自定残之日即2018年8月6日起计算年数，父亲王凤伟58483．2元（12184元×16年×60％÷2人），母亲郭凤英69448．8元（12184元×19年×60％÷2人），儿子36552元（12184元×10年×60％÷2人），以上合计164484元。住院伙食补助费认定为6400元（住院天数64天×100元）对于营养期、护理期，考虑原告住院天数总共为64天，参照鉴定结论，故营养期以90天为宜，护理期以60天为宜，营养费认定为9000元（90天×100元），护理费按照上一年度居民服务业职工平均工资每天108．6元，认定为6516元（60天×108．6元）。对于王云主张的误工费，因王云在伊金霍洛旗行政执法局工作，王云未能出具单位扣减其工资的相应证据，故对误工费依法不予支持。对住宿费依法认定为3805元。对于王云主张的因就医在北京租房期间花费的租金，因王云未能提供租赁合同及收据的原件，医院对复印件不予认可，故王云应承担举证不能的法律后果，对该部分主张依法不予支持。对于王云主张的在北京捷洁酒店式公寓花费的住宿费以及在三和酒店花费的住宿费，因王云未能提供正规发票，故对该部分主张依法不予支持。对于王云主张的餐费于法无据依法不予支持。交通费认定为41609元。对于王云主张的2015年3月17日、4月19日、4月20日从北京至呼和浩特市往返的机票花费，因王云未能提供正规发票，故对该笔费用主张依法不予支持。对于范成刚、孙楚馨、孙勇军、刘凯的机票花费，因以上人员不属于必要的陪护人员，故对该机票花费不予支持。对于王腾祥于2013年的机票花费，因王腾祥当时13岁亦不属于必要的陪护人员，故对该机票花费亦不予支持。对于王云出示的2016年6月8日上海华程西南国际旅行社有限公司出具的发票，因该发票未显示航程起始地与终点地，故对该笔花费不予支持。复印费77．8元、鉴定费45930元依法予以认定。以上医疗费98461元、营养费9000元、护理费6516元、住院伙食补助费6400元、残疾赔偿金151008元、被抚养人生活费164484元、交通费41609元、复印费77．8元、鉴定费45930元、精神抚慰金18000元、住宿费3805元，合计545291元。关于三家医院的责任承担，依据北京中衡司法鉴定所作出的鉴定结论：1、伊金霍洛旗人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。鄂尔多斯市中心医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过失，与被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。内蒙古医科大学附属医院在被鉴定人门诊就诊过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。因此，一审法院认为内蒙古医科大学附属医院对王云损失应承担5％的责任即27265元（545291元×5％），伊金霍洛旗人民医院对王云损失应承担5％的责任即27265元（545291元×5％），鄂尔多斯市中心医院对王云损失应承担15％的责任即81794元（545291元×15％）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、内蒙古医科大学附属医院于本判决生效后十日内一次性赔付王云损失27265元；二、伊金霍洛旗人民医院于本判决生效后十日内一次性赔付王云损失27265元；三、鄂尔多斯市中心医院于本判决生效后十日内一次性赔付王云损失81794元；四、驳回王云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13810元，由王云负担11880元，内蒙古医科大学附属医院负担580元，伊金霍洛旗人民医院负担580元，鄂尔多斯市中心医院负担770元。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理过程中，本院针对内蒙古医科大学附属医院上诉状中针对北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书提出的异议，向北京中衡司法鉴定所发函要求其解释相关问题。北京中衡司法鉴定所回函答复主要内容为：1、本鉴定依据医方住院病历现病史的记录：“患者于2013年7月无明显诱因出现恶心及呕吐（呕吐物胆汁样胃内容物，偶有血性物），伴周身乏力、胸闷、气短（能平卧，高枕卧位）、咳嗽、咳痰不利……曾就诊于我院门诊，化验C14呼气试验（-），未做其他化验，未予特殊治疗”。说明门诊医生病历记录简单，未尽到诊疗义务，存在过错。2、2013年7月25日门诊医师未医方首次接诊医师，接诊过程中未给予相关检查，对被鉴定人的病情（恶心）没有分析，没有相关检查（最基本的三大常规检查及生化检查），如果进行了此项检查，就可以对被鉴定人的肾功能损害作出诊断；医方首诊医师未尽到首诊负责制。3、本所依据法院提供的鉴定资料，可以做出医方诊疗行为的判定。王云对该回函答复内容认可。内蒙古医科大学附属医院对此仍不认可，主要意见还是同其上诉理由基本相同。鄂尔多斯市中心医院不发表意见。伊金霍洛旗人民医院提供书面意见认为：鉴定结论不恰当、不准确，建议合理评估，不该要求二级乙等医院和三级甲等医院诊疗水平一样。患者2013年4月20日晚6时入院，于2013年4月23日上午10时转市中心医院进一步治疗，不足72小时，当时酗酒后呕血，急救止血，生命体征稳定后转上级医院，我院无过错。回函中所涉及的“最基本的三大常规检查及生化检查”是指：血、尿、便常规检查及肝功、肾功、血糖、血脂、离子全项的检查。本院经审理查明的其他事实与一审法院相同，予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：王云上诉请求支持其一审主要的要求鄂尔多斯市中心医院承担40％的赔偿责任、伊金霍洛旗人民医院承担20％的赔偿责任，内蒙古医科大学附属医院承担20％的赔偿的理由是否能够成立；内蒙古医科大学附属医院上诉主张其不应承担责任的理由是否能够成立。北京中衡司法鉴定所作出的“司法鉴定意见书”，鉴定意见为：“1、伊金霍洛旗人民医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。2、鄂尔多斯市中心医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊疗过失，与被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。3、内蒙古医科大学附属医院在被鉴定人门诊就诊过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果有轻微因果关系。”内蒙古医科大学附属医院对该司法鉴定意见书提出的异议，北京中衡司法鉴定所已给予书面答复，不再赘述，内蒙古医科大学的异议理由不能成立。该司法鉴定意见书同时指出，被鉴定人虽然年轻，但基础疾病严重，在首次就诊时自身慢性肾病已出现肾功异常，加之消化道出血，疾病交叉重叠，给临床诊断带来一些困难，被鉴定人的自身因素和三家医院的诊疗过失共同造成了被鉴定人的损害后果。根据“司法鉴定意见书”的鉴定意见，结合患者王云的自身因素，一审法院认定伊金霍洛旗人民医院承担5%的赔偿责任（有轻微因果关系）、鄂尔多斯市中心医院承担15%的赔偿责任（有少部分因果关系）、内蒙古医科大学附属医院承担5%的赔偿责任（有轻微因果关系）并无不妥，二审予以确认。王云的上诉主张不能成立。关于赔偿数额的问题，1、王云于2013年12月在首都医科大学附属医院北京朝阳医院血液科净化科、眼科花费医疗费6807.40元中眼科花费的费用未作区分，眼科的费用是否就与其治疗肾病完全无关也无从判定，故对该项费用予以确认；2、王云于2013年11月、2014年7月、2016年5月、6月购买药品花费967元也是为治疗其疾病所需，对该项费用予以确认；3、一审法院对王云未提供发票及不属于必要陪护人员的交通费已进行甄别，一审法院认定的交通费41609元并无不当，内蒙古医科大学附属医院上诉主张该项费用认定高于合理费用，但并未阐述具体哪项费用不属于合理费用及提供相应证据予以证明，其该项的理由不能成立。三家医院的医疗行为的过错及与王云损害后果之间的因果关系已由司法鉴定意见书予以明确，王云的上述损失中与三家医院均有关，内蒙古医科大学附属医院主张上述费用与其诊疗行为无关的理由不能成立。综上所述，王云、内蒙古医科大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3030.0元（王云已预交），由王云负担；二审案件受理费480元（内蒙古医科大学附属医院已预交）由内蒙古医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。                                                                           审判长戴玉英                                                                            审判员鄂晓红                                                                             审判员李婷婷 二〇一九年十月三十一日书记员 乌日汗