河北省承德市双桥区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0802民初4938号 原告孙春艳，女，1957年11月8日出生，蒙古族，华北有色金属勘探局五一四队退休职工，住北京市通州区。 原告金彤，女，1982年10月10日出生，蒙古族，北京市通州区政协公务员，住址同上。 二原告委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。 被告承德市中心医院，住所地承德市双桥区广仁大街**，统一社会信用代码12130800401942760B。 法定代表人李建华，职务院长。 委托代理人经万隆河北承天律师事务所律师。 委托代理人王利民，被告单位工作人员。 原告孙春艳、原告金彤与被告承德市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告金彤及二原告委托代理人、被告承德市中心医院的委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告孙春艳、原告金彤诉称，原告孙春艳系患者金某某的妻子，原告金彤系患者金某某与原告孙春艳之女。患者金某某的父亲金某甲于1979年去世，患者金某某的母亲梅某某于2015年去世，具体时间不详。根据被告提供的病历记载，2018年4月27日，患者金某某因“皮肤巩膜黄染伴尿黄7天”入住被告承德市中心医院，入院诊断为：1、梗阻性黄疸胆管占位可能性大，2、高血压2级中危组。2018年4月28日，被告对患者进行了ERCP胆性引流术未成功，术后CT提示ERCP术后穿孔，被告给予了相应的治疗。2018年5月4日被告对患者行经皮经肝胆道穿刺、胆道引流术。患者不仅存在梗阻性黄疸等疾病，同时存在肾衰竭、腹膜后腹腔感染、脓毒症休克等情况，被告进行了一定的治疗。2018年5月19日18点20分，患者突发意识不清，血压下降，心率下降，血氧下降等情况，院方进行了一定的救治，但是，患者仍于当日21点因抢救无效不幸去世。死亡原因为急性肺栓塞、循环衰竭。原告认为，被告对患者实施诊疗过程中存在过错，特别是手术操作不当造成穿孔，并造成腹腔感染及脓毒症休克、肾衰竭、肺栓塞等病症，最终使患者不幸死亡的严重后果。对此，被告应该承担全部责任。原告特诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费50,929.32元、住院期间伙食补助费2,200.00元、营养费2,200.00元、护理费4,400.00元、死亡赔偿金1,291,810.00元、丧葬费35,816.50元、交通费5,000.00元，以上合计1,392,355.82元，被告承担50%的民事责任为696,177.91元（1,392,355.82元×50%），精神损害抚慰金100,000.00元、鉴定费18,000.00元，以上共计814,177.91元。诉讼费用由被告承担。 被告承德市中心医院辩称，被告对患者金某某入院诊疗正确，患者金某某7天前无明显诱因出现巩膜、皮肤黄染，尿黄等症状，到被告处就诊。被告以黄疸原因待查收入被告处。在完善相关检查后，初步诊断为1、梗阻性黄疸，胆管占位可能性大，2、高血压。根据患者病症，被告方向患者及家属交代病情及治疗方案，其中治疗方案中包括外科手术治疗、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗和内科保守治疗等多种治疗方案，并且告知不同的治疗方案存在的风险，患者及其家属同意行ERCP治疗。在此情况下，被告方对患者行ERCP减黄治疗。术中因胆管插管困难，手术时间长，患者腹胀，上腹部疼痛不耐受。术后CT检查示后腹膜、胆管周围可见积气，提示ERCP术后穿孔，被告即向患者及其家属进行了告知。二、ERCP术中穿孔的认定，医学科学非缜密科学，而系实践性科学，因病症的复杂程度不同，患者个体差异大等因素，相同的治疗措施作用在相同的病症上，愈后亦不相同，并且ERCP术系经内镜实施完成的，属于侵入性、有创性操作，手术难度大，按照现有的医技水平亦不能够完全避免诸如穿孔、出血等并发症的发生，故原告方以被告手术操作不当造成穿孔的陈述不正确。穿孔系属于ERCP术难以避免的并发症，而非被告过错、过失。三、ERCP术后穿孔的治疗，被告针对ERCP术后穿孔亦进行了严密观察，根据患者病情进展，调整治疗方案。对于北京中衡司法鉴定所（2019）临床医鉴字第029号司法鉴定意见书（以下简称司法鉴定意见书）对被告在ERCP术穿孔后未积极请外科会诊，尽早行手术治疗，补救措施不够及时而存在过错认定。对此，被告认为如司法鉴定意见书所指“手术治疗”系切开引流术，根据患者ERCP术后相关检查，虽然提示穿孔存在。但是积液量并不大，亦不符合切开引流术的手术指征。同时，考虑新发生的胆道穿孔如短时间内行经皮经肝胆道穿刺引流或开放式手术，存在再次创伤等风险，有导致病情进一步加重的可能，故当时未立即行经皮经肝胆道穿刺引流或开放性手术，并及时将患者转至重症医学科一病区继续积极治疗。期间，请北京第三医院介入血管外科专家会诊，并于2018年5月4日由北京大学第三医院介入血管外科专家李选实施经皮经肝胆道穿刺引流术，术后患者相关检查指标仍处于波动状态。后于2018年5月9日行切开引流术，至2018年5月19日患者突发肺栓塞前，患者相关指标亦处于波动状态。故被告在ERCP术后穿孔的治疗亦无过错，司法鉴定意见书所述引流偏晚并无相关证据支持。四、被告诊疗行为与患者死亡后果间的关系，因果关系不仅要考虑行为人的行为过错，同时更要考虑过错与后果间的关系，司法鉴定意见书认定被告腹腔引流偏晚，继而认定被告存在过错，并与患者的损害后果有一定因果关系，该认定是不正确的。根据相关病历记载及司法鉴定意见书的分析意见，患者死亡原因为肺栓塞，而肺栓塞与被告的诊疗行为并无关联。故，即便被告在诊疗行为中确如司法鉴定意见书所称存在过错，但是该过错与患者的死亡原因并无关联。五、关于原告诉讼请求部分，仅就原告诉讼请求而言，被告认为原告大部分诉讼请求无事实和法律依据，综上所述，被告诊疗行为并无过错，即便按照司法鉴定意见书所述被告存在一定过错，那么该过错与患者死亡原因之间并无关联，故被告在本医患纠纷中的责任程度相对较低，并且原告方大部分诉讼请求缺乏事实和法律依据，而不应当得到支持。 庭审中，原告出示以下证据，1、承德市中心医院死亡记录一份复印件，证明患者金某某与该院存在医疗合同关系及住院时间22天。2、居民死亡医学证明（推断)书，证明患者金某某于2018年5月19日死亡，死亡原因为肺栓塞及循环衰竭。3、户口本、亲属关系证明、死亡证明书一份、居委会证明一份，证明患者金某某系北京市非农业户籍，二原告为患者金某某法定继承人，属于适格原告，患者金某某的父亲金某甲于1979年去世，母亲梅某某与2015年7月5日去世。4、医疗费票据一份，金额为50,929.32元。5、鉴定费发票，金额为18,000.00元。6、统计数据表一份，证明北京市2018年城镇居民人均支配收入为67,990.00元，河北省2018年城镇居民人均可支配收入32,997.00元。7、司法鉴定意见书一份，证明被告存在医疗过错。根据鉴定意见，我方认为被告应该承担主要责任，经过我方协商，认为被告承担医疗过错赔偿比例为同等责任。 被告对原告出示的证据发表以下质证意见，证据1、2、真实性没有异议，证据2证明金某某的死亡原因是肺栓塞，证据3显示户主应该是金彤的配偶，但是根据户口本记载，户口本签发时间为2018年9月10日，金某某户籍登记时间也是2018年9月10日，而金某某已于2018年5月19日死亡，故户籍不真实。根据户籍登记的内容，金某某户籍迁往北京市却没有住址，户口本不能作为认定金某某的身份证据，证据4大部分都是原发病的费用，不应该计算在内。证据5没有异议，请求按照责任比例过错承担。证据6不作为于本案的赔偿标准，因本案原告提交的证据3并不能够证明患者金某某的户籍，故不应当按照北京市标准计算赔偿。证据7分析意见中，认为被告方对金某某诊断评价中，ERCP术后没有及时会诊、腹部引流术偏晚的认定是错误的。医疗措施的实施需要根据患者的病情的发展。ERCP术后，短时间内是无法完成经皮经肝胆管引流术和开放性引流术，无论是经皮经肝胆管引流术，还是开放性引流术均属于有创操作，均具有风险。并且，2018年5月4日前，患者金某某的腹腔积液量小，尚不满足引流术的手术指征。医方对患者的病情是很关注的，并且联系北京大学第三医院血管外科专家李选进行会诊，因考虑手术难度，征求家属意见后，选定由李选进行手术。2018年5月4日后由专家李选做的PTCD即经皮经肝胆管引流术，但是，术后各项指标仍然是有波动的。2018年5月7日，腹腔积液又增大了，故2018年5月9日作的切开引流术。故在上述诊疗行为中，医方并不存在腹部引流程序偏晚的情形。而关于D-二聚体的检查系肺栓塞的辅助检查手段，D-二聚体指标并不能够完全确定肺栓塞的诊断，在患者发生意识丧失时，医方在行心电检查时即发现患者肺动脉压高，不除外肺栓塞，并对此向患者家属进行告知。在抢救过程中，亦对此病症进行干预。而双下肢静脉检查，医方已经完成了，即于2018年5月19日抢救当天行双下肢静脉超声，并未发现血栓。原告方认为金某某的急性肺栓塞形成是被告的诊疗过错形成的，是原告个人推测的。肺栓塞是血管中的血栓脱落，阻塞于肺动脉中，引起肺栓塞。医方的诊疗行为并不会造成患者栓子的形成，也不会造成栓子的脱落，故患者肺栓塞的形成与医方的诊疗行为无因果关系。 庭审中，被告出示以下证据，1、入院记录一份，证明患者入院时住址为承德市双桥区新园。结合原告病症，被告诊断结论正确。2、病历一份，根据病历资料记载，被告方如实向患者及其家属交代病情、告知治疗方案及替代治疗方案，被告对患者实施的包括ＥＲＣＰ等治疗措施符合相关手术指征，术后穿孔属于难以完全避免的并发症，故并不能因此认定被告方存在过错。根据抢救记录及尸体解剖告知书，能够确定患者死亡原因为急性肺栓塞。急性肺栓塞与被告方的诊疗行为不存在因果关系。3、医疗资料一份，证明被告诊断正确，符合实施ＥＲＣＰ术的手术指征。4、医疗费用明细证明，ＥＲＣＰ术前（包含ＥＲＣＰ费用）合计10033.35元。除原告报销费用外，自费医疗费用为2415.38元。 原告对被告出示的证据发表以下质证意见，证据1入院记录，记载的住址我方不认可，患者金某某的住所地，是由我方提交的户籍本可以证明，病历记载的住址，并不能超越公安机关确定的户籍情况，认定公民的住所以户籍地为标准。病历本身不能直接起到这样的证明目的，只有相应的专业机构评定医疗机构是否存在过错，本案应该依据司法鉴定意见书的结论为基础，判定被告方存在医疗过错。证据3医学资料仅代表发表者的意见，还是应该由专业的人员按照专业机构对病历进行评定并判定医疗过错，证据4作为本案而言，患者住院22天，ERCP术做后，造成一系列的问题，在整个22天中，医方治疗过错的行为，导致患者死亡的结果，存在侵权责任。 经本院审核，本院对原、被告出示的证据的真实性予以认定，对上述证据所能证明的事实，本院予以采信。 经审理查明，患者金某某7天前无明显诱因出现巩膜、皮肤黄染，尿黄等症状，于2018年4月27日到被告处就诊。被告以黄疸原因待查收入被告处住院治疗。在完善相关检查后，初步诊断为1、梗阻性黄疸，胆管占位可能性大，2、高血压。根据患者病症，被告方向患者及家属告知病情及治疗方案，患者及其家属签署知情同意书。2018年4月28日，被告给患者金某某行ERCP手术治疗。术中反复沿胆管方向插管，均未能抽出胆汁。术后出现腹部胀痛。术后CT示后腹膜、左肾周、脾周围新见游离气体，胆道周围新见积气，胰头、体区新见积气，胰尾周围结构较前紊乱，腹腔内部分肠道扩张、积气。被告诊断患者ERCP术后穿孔。被告给予患者药物治疗。患者病情逐渐加重。2018年5月7日，患者腹部CT提示肝门区、腹腔内、盆腔内、腹腔后新见积液。2018年5月9日，被告给患者行腹腔积液切开引流术。2018年5月19日18时20分，被告在给患者血液净化过程中，患者突发意识不清、血压下降、心率减慢、血氧下降、呼吸停止。经被告抢救病情不稳定，超声心动图显示：右心扩大、肺动脉高压等，抢救无效，患者金某某于当日死亡。患者金某某住院治疗共计花费医疗费249,056.74元，个人负担50,929.32元，其余部分由医保统筹支付。本案诉讼中，本院委托北京中衡司法鉴定所对被告对患者金某某的诊疗行为是否存在过错以及该过错与损害后的因果关系进行鉴定。北京中衡司法鉴定所出具（2019）临床医鉴字第029号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书的分析意见为，患者胆道梗阻、梗阻性黄疸、肝功能损害、胆管恶性肿瘤不能除外医方行ERCP术,术后并发穿孔，出现腹膜炎、腹腔感染、肾功能衰竭，病情加重。患者金某某于术后三周突发呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，死亡原因考虑肺栓塞，因未做尸检确切死因不能确定。胆道肿瘤是造成梗阻性黄疸的重要原因，严重的梗阻性黄疸会导致肝功能受损，甚至多器官功能障碍。肺栓塞常以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。根据患者金某某的临床表现和辅助检查诊断梗阻性黄疸，有行ERCP/PTCD手术减黄的指证，被告行ERCP出现穿孔为手术并发症，在并发症发生后采取了一定的补救措施。但被告没有及时请外科会诊，腹腔引流偏晚，造成患者金某某病情加重，存在过错，与患者金某某死亡的损害后果有一定的因果关系。综合考虑，患者金某某所患疾病较重，需行ERCP手术，术中发生腹腔脏器穿孔是难以完全避免的并发症。患者金某某术后凝血功能异常，治疗矛盾、难度较大，自身疾病是其损害后果的主要原因。被告在对患者金某某的诊疗过程中存在过错，该过错与金某某死亡的损害后果存在因果关系，属次要原因。原告支付鉴定费18,000.00元。 另查明，患者金某某1957年1月18日出生，原告孙春艳系金某某配偶，原告金彤系金某某与原告孙春艳之女。金某某父亲金某甲、母亲梅某某分别于1979年、2015年死亡。金某某户籍2017年2月28日迁至北京市通州区。 本院认为，患者金某某因病到被告处就诊，因患者自身疾病较重、治疗难度较大及被告在给患者诊疗过程中没有及时请外科会诊、腹腔引流偏晚的原因，导致患者金某某死亡的损害后果。被告应对其过错承担相应的赔偿责任，综合考量被告的过错程度以及该过错与患者金某某死亡后果的因果关系比例，本院认为被告承担25%的赔偿责任较为适宜。因被告的过错程度较轻，因此，对原告主张被告赔偿精神抚慰金的请求，本院不予支持。患者金某某户籍为北京市，该地的城镇居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准，因此，死亡赔偿金按照其住所地的相关标准计算。各项赔偿项目和数额为医疗费50,929.32元、住院伙食补助费1,100.00元（50.00元/日×22日）、营养费440.00元（20.00元/日×22日）、护理费2,200.00元（100.00元/日×22日）、交通费酌定为2,500.00元、死亡赔偿金1,291,810.00元（67,990.00元/年×19年）、丧葬费为35,816.50元、鉴定费18,000.00元，合计1,402,795.82元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条的规定，判决如下： 一、被告承德市中心医院于本判决生效之日起10日内给付原告孙春艳、原告金彤350,698.96元。 二、驳回原告孙春艳、原告金彤其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11,942.00元，由原告承担6,798.10元，被告承担5,143.90元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 长  张明华 人民陪审员  刘建设 人民陪审员  朱彦丽 二〇一九年十月十一日 书 记 员  吴文利 附相关法条： 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《中华人民共和国民法通则》 第十五条公民以他的户籍所在地的居住地为住所，经常居住地与住所不一致的，经常居住地视为住所。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。 被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。