云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0302民初1383号原告张某，男，汉族，2015年7月7日生，曲靖市麒麟区人，学龄前儿童，住曲靖市麒麟区。（系被保险人张永林之子）法定代理人朱静松，女，汉族，1974年7月23日生，云南省宣威市人，中专文化，工人，住云南省宣威市。现住曲靖市麒麟区，系原告张某之母。委托代理人何萧，云南义声律师事务所律师。（一般授权代理）被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。统一社会信用代码：915303006861571753。地址：云南省曲靖市翠峰西路三元名城208幢第1-3层SF号。负责人：马毅波，总经理。委托代理人刘苏川、符会荣，均系该公司员工。（特别授权代理）原告张某诉被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年3月27日公开开庭进行了审理。原告张某的法定代理人朱静松，委托代理人何萧，被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司（以下简称阳光人寿保险曲靖支公司）的委托代理人刘苏川、符会荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年5月28日，原告父亲张永林在三被告处为其本人购买了阳光人寿真心守护两全保险B款及阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款，与三被告签订保险合同(保险合同单号为8024200030717718)并支付了保险费。指定原告张某为保险受益人。签订的保险合同约定：如果被保险人身故，则三被告按已交保险费的120％给付身故保险金，同时给付一般意外身故保险金90000元。2018年8月6日上午，张永林在麒麟区双友钢铁厂风机房防喘阀平台被发现倒在平台上，随即被送往曲靖市第二人民医院诊断后确认死亡。曲靖市麒麟区公安分局出具的《死亡鉴定通知书》认定张永林系一氧化碳中毒死亡。事故发生后，原告及时向三被告报案。2018年9月13日，原告作为指定受益人向三被告提出理赔申请，要求三被告支付保险金。2018年10月12日，三被告向原告发出《理赔决定通知书》，三被告拒绝理赔。张永林生前与三被告签订了保险合同，根据合同约定，三被告应履行支付保险金的义务，现三被告以张永林未履行书面如实告知义务为由拒绝理赔，于法无据，其行为属违反保险合同约定，构成违约。故请人民法院依法判令：1、三被告立即向原告连带支付保险金91635.88元（身故保险金454.41*3*120%=1635.88元；一般意外身故保险金90000元）。2、判令三被告承担本案的诉讼费用。审理中，原告自愿撤回对被告阳光人寿保险股份有限公司、阳光人寿保险股份有限公司云南分公司的起诉，并变更诉讼请求为：1、被告阳光人寿保险曲靖支公司立即向原告支付保险金91635.88元（身故保险金454.41*3*120%=1635.88元；一般意外身故保险金90000元）。2、判令被告阳光人寿保险曲靖支公司承担本案的诉讼费用。被告口头答辩称，第一，2018年9月13日张某的法定代理人朱静松向第一被告申请理赔，2018年10月12日保险公司向申请人下达了理赔决定通知书，作出拒赔决定。第一被告作为阳光人寿保险的分支机构，拥有对外独立的营业资格，其权限包括但是不限于接受理赔申请，作出理赔决定等，故原告将第二被告、第三被告作为本案的被告，诉讼主体不适格，本案的适格被告应为第一被告。第二，职业类别和职业风险为两个不同概念，职业类别是按照中华人民共和国职业分类大典划分出的类别，比如法官、书记员是职业类别中的一类；职业风险类别指的是每一类职业对应的风险等级，共七个等级，也就是说每个职业类别都有对应的风险对应类别，保险是否承保或理赔，都是依据职业风险类别进行确定，若客户的职业风险等级类别较高，则保险费也会提高，或者拒绝承保。危险系数越高，保险费也会提高，这也是符合合同的权利义务基本原则。第三，事发后，保险公司及时了解了事故发生情况，发现张永林为鑫创新材料有限公司风机车间主任，因到现场作业，意外身亡。在投保时，投保方没有具体说明投保的职业，该投保人的真实职业在投保条款中属于拒绝承保范围，不排除投保方没有尽到如实告知义务。根据保险合同约定，公司理赔与出险时的职业类别为准，被保险人的职业在拒保范围之内，公司不承担保险金的给付责任。第四，客户出险时的职业类别与投保时的陈述不符，死者张永林投保时告知自己是管理类职业，但实际是在麒麟区鑫创新材料有限公司钢铁厂风机房因一氧化碳中毒意外身亡。被保险人的具体工作是炼铁高炉，在炼铁的过程中，需要根据高炉的具体情况，准确地将空气加压输送，燃烧后会产生大量的一氧化碳，除尘后，通过设备TRT将高温高压的一氧化碳做工，在该情况下，客户的职业参考为8020107高炉运转工，风险类别是五类。根据客户购买保险的合同约定，公司理赔与出险时的职业类别为准，因投保人在投保时没有如实告知职业，该情况足以影响保险人决定是否同意承保。如投保人未如实履行告知义务，保险人有权解除保险合同，不承担保险责任，并且不退还保费。因此，原告所诉无事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告针对其诉讼请求，向本院提交证据如下:1、户口簿及法定代理人身份证复印件各一份，用于证明原告及其法定代理人的诉讼主体资格。2、保险合同（主险及附加险）一份，用于证明原告是保险合同指定的受益人，同时证明保险合同约定，若被保险人遭受意外伤害事故身故，被告应按照合同约定赔付91635.88元，以及该保险产品销售渠道系电销的事实。3、工作证明一份，用于证明张永林的职业属于保险合同承保范围。4、与被告公司财务专员的微信聊天记录一份，用于证明张永林在投保时已履行了如实告知义务。5、曲靖市公安局司法鉴定中心理化检验鉴定报告、死亡鉴定通知书、伤情证明、户口注销证明各一份，用于证明被保险人张永林系意外死亡。6、理赔决定通知书、中国大地财产保险股份有限公司人身险赔款计算书各一份，用于证明原告已经向被告公司提出理赔申请，但被告拒绝理赔，理由违法。同时证明被保险人意外身故，其他保险公司已经按照约定支付了保险金，从而说明被告违反合同约定，违反保险法规定的事实。经质证，被告对原告提交的上述证据1、5无异议。对证据2的真实性无异议，提出保险公司对于主险愿意按照合同约定进行赔偿，但附加险因投保人投保时的职业和出险时的职业不一致，故拒绝赔偿。对于本案所涉保险系电销渠道无意见。对证据3的真实性无异议，但对其证明目的不予认可。对证据4的真实性不认可，认为该证据不能证实系被告公司业务员所发信息，且即便被告公司业务员所发，也已对职业类别尽到提示义务。对于证据6中被告保险公司作出的理赔决定通知书无异议，认为中国大地财产保险股份有限公司人身险赔款计算书不能作为被告公司赔偿依据，且无法核实其真实性。本院认为，原告提交的上述证据1、2、3、5均客观真实，与本案具有关联性，能够证明本案案件事实，本院予以采信。证据4无法核实其真实性，本院不予采信。证据6中的理赔决定通知书客观真实，与本案具有关联性，能够证明本案案件事实，予以采信；中国大地财产保险股份有限公司人身险赔款计算书与本案无关联性，不予采信。被告针对其答辩理由，向本院提交证据如下：1、法定代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，用于证明被告诉讼主体资格。2、保险合同（包含保险单、投保书、人身保险合同投保提示书、保险合同签收回执、电话销售致客户书）一份，用于证明投保人对保险条款及责任已经了解，同意遵守条款约定知晓其权利义务，并签字确认。3、保险条款一份，用于证明保险人和被保险人之间的权利义务。同时证实被保险人违反了条款规定，公司依据条款作出拒赔合理合法。4、理赔相关材料一份，用于证明保险公司核实相关情况后在法定时限内解除保险合同，符合法律的规定。5、电话录音、对销售录音证据的说明、通话清单,用于证明投保人在投保时以及公司后期质检期时，投保人确认已了解相关内容，并告知公司其职位为管理类，但实际出险职业风险类别为五类职业。6、职业风险分类表，用于证明投保人投保时告知的职业与出险时实际职业风险类别不一致。经质证，原告对被告提交的上述证据1的三性均予以认可。对证据2的真实性予以认可，但对其证明目的不予认可。对证据3、4的真实性予以认可，但对其证明目的不予认可。提出投保人投保时已履行如实告知义务，且被告陈述应以出险时职业来进行理赔属于霸王条款，张永林并未变更职业，其从事的依旧是管理岗位，并非一线工人，条款也未明确约定要以出险时的职业定赔偿。对证据5的三性均不予认可。对证据6中的通话清单认为并非移动电信部门提供，对其三性均不予认可。对于通话录音，能够证实被告对投保人系车间主任并未提出异议，且被告在录音中并未管理岗车间主任具体从事何种工作进行询问。对于说明的真实性无异议，但对其证明目的不予认可。本院认为，被告提交的上述证据1、2、3、4均客观真实，与本案具有关联性，但均不能证实被告保险公司已尽到解释及说明义务。证据5、6不能证实被告欲证事实。经过庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告张某系死者张永林系之子。张永林于2017年入职曲靖鑫创新材料有限公司（原双友钢铁厂）任原风机车间主任。2018年5月28日，张永林通过电话销售途径在被告阳光人寿保险曲靖支公司投保了阳光人寿真心守护两全保险B款及阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款（保险单号为8024200030717718），被保险人为张永林，基本保险金额为90000元，主险、附加险保险费合计为454.41元，保险期间30年。阳光人寿真心守护两全保险B款条款第2.4.1约定，若被保险人身故，按照被保险人身故时合同及附加合同累积已交保险费之和的120％给付身故保险金。阳光人寿附加真心守护意外伤害保险B款保险条款第2.4.3约定，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，按照被保险人身故时附加合同的基本保险金额扣除已给付的一般意外伤残保险金后的金额给付一般意外身故保险金。在电销保单和保单回执上载明被保险人职业为“工厂、企业负责人”。合同签订后，张永林共缴纳了3个月的保险费。2018年8月6日，张永林在曲靖鑫创材料有限公司风机房防喘阀平台被发现倒在平台上，后送往医院时发现已死亡。后经曲靖市公安司法鉴定中心鉴定，张永林系一氧化碳中毒死亡。2018年9月13日，原告作为指定受益人向被告保险公司提出理赔申请，要求被告支付保险金，被告保险公司于2018年10月12日作出《理赔决定通知书》，以投保人投保时未对投保前职业状况履行书面如实告知义务为由，决定解除保险合同，不退费。原告遂诉至本院。本院认为，依法成立的保险合同受法律保护。张永林与被告保险公司签订的《保险合同》系双方当事人真实意思表示，未违反法律规定，该合同合法有效，双方当事人均应当按照合同约定履行义务。合同签订后，张永林按照合同约定交纳了保险费，现被保险人张永林因意外死亡，原告作为保险合同受益人要求被告保险公司按照保险合同约定给付保险金91635.88元，符合法律规定及双方约定，本院予以支持。本案中，被告阳光人寿保险曲靖支公司以张永林投保时未对投保前职业状况进行如实告知为由作出不予理赔，解除合同的决定。综合全案证据来看，本案被告所提交的证据不能证实被告阳光人寿保险曲靖支公司在投保人张永林投保时对职业类别、职业风险类别，以及何为高风险高危险工种尽到了合理的解释和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故不能认定投保人在投保时存在故意或因重大过失未履行如实告知义务，被告阳光人寿保险曲靖支公司解除保险合同、拒绝理赔的理由不成立，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：由被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效之日起三十内赔付原告张某保险金人民币91635.88元。案件受理费2090元（原告已预交），由被告阳光人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  代钰琴人民陪审员  况加明人民陪审员  曾 红二〇一九年十月十六日书 记 员  李 蕊