河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终4118号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区金水东路****楼。负责人：程延龙，该公司经理。委托诉讼代理人：刘现春，该公司员工。被上诉人（原审原告）：孙广良，男，1964年9月15日出生，住河南省鹿邑县。委托诉讼代理人：杨波，河南嘉泰律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老保险河南公司）因与被上诉人孙广良保险纠纷一案，不服鹿邑县人民法院（2019）豫1628民初2153号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安养老保险河南公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人孙广良的委托诉讼代理人杨波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安养老保险股份有限公司河南分公司上诉请求：1、请求撤销周口市庇邑县人民法院(2019)豫1628民初2153号民事判决，并依法改判上诉人不承担任何责任；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、一审判决采纳被上诉人以合同约定之外的标准作出的伤残鉴定结论有误,认定事实错误。被上诉人提供的伤残司法鉴定意见书,其鉴定标准是《人体损伤致残程度分级》,不是合同中约定的《人身保险伤残评定标准》。因此,一审判决采纳该司法鉴定结论有误。二、一审判决计算意外残疾保险金的方法不符合保险合同约定。对于意外残疾保险金,保险合同约定的计算方法是:被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额（13万元）给付意外伤残保险金。因此,即使认可被上诉人构成九级伤残，其意外残疾保险金应当是13万元×20%=26000元。一审判决的计算方法明显是以人身损害赔偿标准为依据的,明显不符合合同约定,混淆了保险合同关系与侵权关系这两种不同的法律关系。三、一审判决否认补偿原则的效力,是错误的。计算意外医疗保险金的方法亦不符合保险合同约定,计算结果有误。根据特别约定及保险条款,医疗费已获得赔偿或补偿的，上诉人不再承担保险责任。被上诉人的医疗费已获得完全赔偿,所以上诉人无需再承担此项保险责任。除此之外,一审判决计算意外医疗保险金的方法不符合保险合同约定，计算结果不正确,主要表现在:1、未考虑被上诉人的医疗费用项目,是否符合合同约定,未扣除应当扣除的费用。2、合同约定,医疗费用产生时间为事故之日起180天之内，一审判决将后续治疗费8000元认定在应赔范围之内,不符合合同约定。综上，恳请二审法院依法撤销一审判决,改判上诉人不承担任何责任。孙广良辩称，上诉人未依法履行保险条款的明确说明和特别提示义务，相应的保险条款中免除或减轻保险公司责任的格式化条款，均无法律效力。上诉人的各项上诉理由已经在一审中向法庭做了充分的陈述，其上诉并无新的事实和依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，符合法定程序，故应驳回上诉，维持一审原判。孙广良向一审法院起诉请求：1.请求平安养老保险河南公司赔偿孙广良保险赔偿金共计150000元；2.本案诉讼费、鉴定费由平安养老保险河南公司承担。一审法院认定事实：2018年2月28日，鹿邑县九鼎饲料有限公司作为投保人，为包含孙广良在内42名员工在平安养老保险河南公司投保团体人身保险套餐一份，其中孙广良等15人办公人员（机关外勤）保险险种为：1.附加意外医疗保险（P0512）金额为20000元；2.附加现金（P0610）补偿为保险金额10份，每份保额10元/天；3.团体意外伤害保险（P1445）金额为130000元。保险期间自2018年2月28日零时至2019年2月27日24时。鹿邑县九鼎饲料有限公司足额缴纳了保费。2018年7月18日18时15分，黄学贵驾驶赣Ａ×××**小型客车行驶至鹿邑县金日路与恒丰路十字交叉口时与孙广良驾驶的晋01-039**号三轮车相撞，致使孙广良受伤。孙广良在鹿邑真源医院住院63天，支付医疗费27969.25元。鹿邑县交通警察部门出具的事故认定书，认定黄学贵负事故的全部责任。孙广良的伤情经商丘京九法医临床司法鉴定所再次鉴定，鉴定意见为被鉴定人孙广良构成九级伤残，另需取内固定费用8000元。一审法院认为，鹿邑县九鼎饲料有限公司与平安养老保险河南公司签订的人身保险合同为依法成立的有效合同。该案保险事故发生后，平安养老保险河南公司应及时依照保险合同的约定履行相应的赔偿义务：一、附加意外医疗保险（P0512），孙广良的医疗费、后续治疗费共计35969.25元，减去100元之后，平安养老保险河南公司应支付孙广良该项保险金20000元。二、附加现金（P0610）：63×10×10=6300元。三、意外伤害保险（P1445）：孙广良伤残赔偿金为29557.86×20×20%=118231.44元。孙广良是否向平安养老保险河南公司申请理赔，不是起诉的前置程序，孙广良可以直接向法院起诉；涉案保险合同特别约定：“P1463险种承担意外伤残责任，仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任……”，上述约定的是P1463险种承担意外伤残责任，和鹿邑县九鼎饲料有限公司与平安养老保险河南公司约定团体意外伤害（P1445）不是一个险种，故上述特别约定在本案中并不适用。涉案伤残鉴定意见，是根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布2017年1月1日正式施行的《人身损伤致残程度分级》规定作出的，合法有效；平安养老保险河南公司辩称孙广良医疗费由第三人赔偿后，平安养老保险河南公司不再承担赔偿责任，无法律依据，对平安养老保险河南公司这一辩论意见不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决：一、平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起五日内支付孙广良保险金144531.44元。二、驳回孙广良其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1650元，孙广良负担159元，平安养老保险河南公司负担1491元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，上诉人平安养老保险河南公司在一审中提供的投保单、投保须知，均加盖有投保人鹿邑县九鼎饲料有限公司的公司印章。其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，一、关于孙广良伤残鉴定结论的问题。已生效民事判决采信了商丘京九法医临床司法鉴定所作出的伤残鉴定结论，并认定孙广良因本次意外事故构成九级伤残。上诉人主张该鉴定结论不符合合同约定，但其在一审中并未申请鉴定，故一审法院采信该鉴定结论并无不妥。二、关于意外伤残保险金的问题。本案系人身保险合同纠纷，是上诉人平安养老保险河南公司与鹿邑县九鼎饲料有限公司之间签订的保险合同。鹿邑县九鼎饲料有限公司作为投保人，其在投保单、投保须知上加盖了公司印章，且上诉人对免责条款进行了加粗并提示投保人阅读，根据《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条以及第十三条的规定，可以认定上诉人就免责条款对投保人履行了提示和明确说明义务。关于按伤残等级进行赔付是否属于减轻责任条款的问题，涉案保险合同对被保险人遭受意外伤害后意外伤残保险金的计算方式作出了约定，双方当事人均应按合同约定履行权利义务。该条款按照伤残程度等级相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则，未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，不属于“比例给付或给付”，不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款。因此一审法院认定的孙广良意外伤残保险金错误，本院予以纠正。孙广良的意外伤残保险金应当按保险合同约定的计算方法进行计算，即13万元×20%＝26000元，平安养老保险河南公司应当支付孙广良意外伤残保险金26000元。三、关于意外医疗保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，人身保险的被保险人因第三人行为而发生保险事故的，除可获得保险赔付外，还有权向第三人请求赔偿。孙广良依据侵权法律关系所获得的医疗费赔偿，与本案保险合同法律关系无关，孙广良系本案保险合同的被保险人，其依据保险合同请求上诉人赔偿医疗费具有事实和法律依据。因此，上诉人主张其无需再承担医疗费的理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人平安养老保险河南公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销鹿邑县人民法院（2019）豫1628民初2153号民事判决；二、平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付孙广良保险金52300元；三、驳回孙广良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1650元，孙广良负担159元，平安养老保险股份有限公司河南分公司负担1491元；二审案件受理费3191元，平安养老保险股份有限公司河南分公司负担1154元，孙广良负担2037元。本判决为终审判决。审判长 展常敏审判员朱雪华审判员吕文静二〇一九年十月十八日法官助理徐鲜鲜书记员吴静