四川省成都市锦江区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）川0104行初95号 原告干敏繁，男，1982年3月26日出生，汉族，住四川省双流县。 被告四川省医疗保障事务中心。住所地：成都市永兴巷**。 法定代表人曾宏，主任。 委托代理人王琳琳，四川省医疗保障事务中心工作人员。 委托代理人米仁金，四川天与律师事务所律师。 原告干敏繁诉被告四川省医疗保障事务中心（以下简称四川省医保中心）劳动和社会保障行政给付一案，于2019年8月27日向本院提起行政诉讼。本院于2019年9月3日受理后，依法由审判员马琳适用简易程序于2019年10月11日公开开庭进行了审理。原告干敏繁，被告四川省医保中心负责人李睿，被告四川省医保中心的委托代理人王琳琳、米仁金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告干敏繁于2019年3月14日向四川省医保中心申请支付其于2019年1月13日在简阳市中医医院住院产生的医疗费用。四川省医保中心根据《实施若干规定》第八条的规定，认为干敏繁就诊的简阳市中医医院不是省本级协议医疗机构，且此次住院不属于急诊、抢救情形，对干敏繁该次住院医疗费用不予报销。 原告干敏繁诉称，干敏繁因学校寒假轮休而返回四川省简阳市照顾父母和子女。2019年1月13日，干敏繁因身体不适前往简阳市人民医院就诊，医生建议住院治疗，简阳市人民医院属于省医保的定点医院，但因病患太多，病床爆满，不能安排住院，干敏繁只能选择另一家公立医院即简阳市中医医院重新挂号，通过医生诊断后住院治疗。因简阳市中医医院不属于省医保的定点医院，干敏繁在2019年1月20日自行垫付医疗费3931.38元后办理了出院手续。2019年3月初，干敏繁取得了单位出具并盖章的异地住院费用支付汇总表，于2019年3月14日前往四川省医保中心办理医疗费用报销事宜，被大厅工作人员拒绝，理由是“非急救、抢救病人的住院需要回省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”。干敏繁请求工作人员出具书面拒绝办理的凭证，工作人员拒绝出具，只给了一本四川省本级医疗保险办事指南让自行学习文件的规定。因反复沟通无法取得四川省医保中心的书面回复，干敏繁于2019年8月9日将报销材料邮寄给了四川省医保中心。四川省医保中心于2019年8月22日作出关于医疗费用报销事宜来信的回函，书面明确不予报销干敏繁2019年1月13日住院就医产生的医疗费用。干敏繁认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条的规定，干敏繁作为已经缴纳医疗保险的在职职工，有权获得医疗保险费用的报销；四川省医保中心确定定点医院的目的，是为方便监管医疗服务行为，不是为了限制就医权利；四川省医保中心以“非急救、抢救病人的住院需回省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”为由，拒绝报销干敏繁的医疗保险费用，属于行政不作为，是对干敏繁的权利作出了限缩性规定，不符合上位法相关规定。参照行政诉讼附带审查规范性文件的九个典型案例之徐云英诉山东省五莲县社会医疗保险事业处不予报销医疗费用案，干敏繁亦有理由认为四川省医保中心拒绝报销干敏繁的医疗费用属于违法行为。故请求人民法院判令：1.确认四川省医保中心不予报销干敏繁2019年1月13日在简阳市中医医院住院就医产生的医疗费用的不作为行为违法，对干敏繁的住院费用3931.38元按照医疗保险政策予以报销；2.对四川省医保中心关于“非急救、抢救病人的住院需要回到省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”规定的合法性进行审查。 被告四川省医保中心辩称，一、四川省医保中心承担四川省省本级医疗保险经办和省级医疗保险信息系统建设运行等职责。二、2019年3月14日，干敏繁向四川省医保中心申请报销医疗保险费用并提交了相关材料，四川省医保中心当日即已答复案涉医疗费用不能报销。根据干敏繁提供的材料，其在非急诊、抢救的情况下，在非省本级协议医院住院事实清楚，且干敏繁住院前就已知晓简阳市中医医院非省本级协议医院，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、三十一条以及《实施若干规定》第八条的规定，四川省医保中心对干敏繁此次医疗费用不予报销的决定事实清楚，依据充分，程序合法。三、简阳市属于成都市，属于医疗保险统筹地区，干敏繁案涉医疗费用不属于异地就医范畴。四、四川省医保中心所依据的是部门规章，部门规章不属于行政诉讼法规定的合法性审查的范围，干敏繁第二项诉讼请求不符合法律规定。故请求人民法院依法驳回干敏繁的诉讼请求。 经审理查明，干敏繁系四川省省级单位医疗保险参保人员。干敏繁于2019年1月13日在简阳市中医医院入院就诊，于2019年1月20日出院，住院费用结算为3931.38元。简阳市中医医院出具的住院病案首页载明入院途径“门诊”、门诊诊断“咳嗽、急性咽炎”；入院证载明病情“一般”；入院记录载明“体温37℃、心率109次/分、呼吸20次/分、血压134/63mmHg”;出院证明载明“患者因咳嗽咽痛10+天，畏寒，发热1天。入院症见：神志清楚，精神可，言谈清楚”，出院诊断为“上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎”。 2019年3月14日，干敏繁向四川省医保中心申请支付其在简阳市中医医院住院就医所产生的医疗保险费用，并提交了住院费用结算票据、住院病案、入院证、入院记录、出院证明、四川省省级单位职工异地住院费用支付汇总表等材料。四川省医保中心当日即将干敏繁申请的住院医疗费用不能报销的情况及理由告知干敏繁。2019年8月9日，干敏繁将上述住院就医材料邮寄给四川省医保中心，四川省医保中心于2019年8月22日向干敏繁作出关于医疗费用报销事宜来信的回函，载明：“您申请住院医疗费用报销的来信，我中心已收悉。我中心工作人员于2019年3月14日在中心大厅接待过您，就您来信中所提情况及相关规定向你进行了告知。现您向我中心书面申请住院医疗费用报销，我中心就相关规定再次向您告知：《实施若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第八条对在非协议医疗机构就医发生的医疗费用报销条件作出了明确规定。您就诊的简阳市中医医院不是省本级协议医疗机构，同时您该次住院不属于急诊、抢救情形，该次住院医疗费用依法应不予报销。如不服我中心不予报销的行为，可依法申请行政复议或提起行政诉讼”。干敏繁收到上述回函。 另查明，简阳市中医医院不属于四川省省本级协议医疗机构。 以上事实，有原告干敏繁与被告四川省医保中心提交的关于医疗费用报销事宜来信的回函、四川省医疗卫生单位住院费用结算票据、简阳市中医医院住院病案首页、简阳市中医医院入院证、入院记录、出院证明、出院记录、四川省省级单位职工异地住院费用支付汇总表等证据及各方当事人的当庭陈述在案为证。原告干敏繁提交的2016年8月20日成都商报刊登的“全市三级医疗机构明年底全部关停门诊输液”，与本案不具有关联性，不作为本案证据使用。 本院认为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，四川省医保中心作为社会保险经办机构，承担四川省省级医疗保险待遇支付的法定职责。 《实施若干规定》第八条规定：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定”。我国的基本医疗保险实行定点医疗机构管理，基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与之签订有关协议的，为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，依法按照国家规定从基本医疗保险基金中支付，在非协议医疗机构就医的，基本医疗保险基金的支付具有一定条件限制。本案中，简阳市中医医院不属于四川省省本级协议医疗机构，且干敏繁因咳嗽、急性咽炎通过门诊入院，简阳市中医医院出具的入院记录、出院记录、病历等材料亦未载明干敏繁此次住院就诊存在急诊、抢救的情形。四川省医保中心对干敏繁提交的住院医疗材料审核后，认为干敏繁申请的医疗费用不符合应当从基本医疗保险基金支付条件，决定对其住院费用不予支付，事实清楚，符合上述规定。四川省医保中心2019年3月14日收到干敏繁支付案涉医疗费用申请后，当日即将处理结果告知干敏繁，程序并无不当。干敏繁主张根据2019年7月12日四川省医疗保障局、四川省财政厅制定的《四川省医疗保险异地就医管理办法》第十四条的规定，干敏繁此次住院费用应予报销。本院认为，干敏繁此次住院就医系在简阳市，简阳市隶属成都市，属于同一基本医疗保险统筹地区，干敏繁在简阳市住院就医不属于异地就医，不适用异地就医相关规定，本院对干敏繁的上述主张不予支持。 关于干敏繁主张对四川省医保中心“非急救、抢救病人的住院需要回到省本级定点医院住院，否则发生的医疗费用不予支付”规定的合法性进行审查。干敏繁未明确其主张审查的规范性文件的名称及具体条款，经本院释明后，干敏繁仍未明确规范性文件名称及条款，但其坚持该项诉讼请求。本院认为，干敏繁该项诉讼请求不明确、具体，且根据查明的事实，四川省医保中心不予支付干敏繁案涉医疗费用依据的是人力资源和社会保障部制定的《实施若干规定》第八条的规定，该规定属于部门规章，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条第二款的规定，规章不作为司法审查对象。故，干敏繁提出的一并审查规范性文件的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。 综上所述，四川省医保中心拒绝从基本医疗保险基金中支付干敏繁案涉医疗费用，符合规定，干敏繁要求四川省医保中心履行给付义务理由不成立。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条（条文全文附后）的规定，判决如下： 驳回原告干敏繁的诉讼请求。 案件受理费减半收取25元，由原告干敏繁负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 马 琳 二〇一九年十月十七日 书记员 叶毅成 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第五十三条公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。 前款规定的规范性文件不含规章。 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。 《实施若干规定》 第八条参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。