山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁1102民初6770号原告：刘宗东，男，1958年3月31日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。委托诉讼代理人：夏斌，山东博特律师事务所专职律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地山东省日照市东港区兴海路**，统一社会信用代码91371100X13592930B。诉讼代表人：李霞，总经理。委托诉讼代理人：王凯，山东律苑律师事务所专职律师。原告刘宗东与被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下至判决主文前简称“太平洋财险日照支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月29日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘宗东的委托诉讼代理人夏斌、被告太平洋财险日照支公司的委托诉讼代理人王凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘宗东向本院提出如下诉讼请求：1.请求法院依法判令被告给付保险理赔款26623.32元；2.案件受理费、送达费由被告承担。事实与理由：2018年7月31日，原告刘宗东在被告处投保中高端住院医疗保险(产品名称为中高端住院医疗保险，保障内容为住院医疗费用保险金，保险金额为100万元/人)，保险期间自2018年8月28日0时起至2019年8月28日0时止。原告刘宗东因病分别于2018年12月13日和2019年2月16日二次入住山东省立医院住院治疗。对于原告刘宗东支出的医疗费，被告保险公司拒绝赔偿。为了维护原告的合法权益，特提起诉讼，恳请依法裁判。被告太平洋财险日照支公司辩称,本案中，被告不应承担保险责任。2018年7月31日，原告在被告处投保中高端住院医疗保险，保险期限是2018年8月28日至2019年8月28日，保险额100万元，年免赔额为1万元，该保单同时约定保险等待期为30天，原告是以参加社会医疗保险身份投保。如原告未以社保保险身份就诊并结算，则保险公司按照60%赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向本院提交如下证据：证据一、中高端住院医疗保险保险单原件一份，证明原告与被告之间存在保险合同关系，产品名称为中高端住院医疗保险（年免赔额1万元每人，100%给付），保障内容为住院医疗费用保险金，保险金额为100万元每人，保险期间为一年，自2018年8月28日起至2019年8月28日止；证据二、2018年12月13日至2019年1月19日期间在山东省立医院住院收费票据、诊断证明、住院病历、费用清单，证明原告的病情以及证明原告在山东省立医院住院治疗及花费等情况；证据三、2018年12月13日至2019年1月19日期间的山东省居民医保基本医疗保险统筹费用结算单，证明原告住院花费情况，同时证明原告个人自付总额31748.10元；证据四、2019年2月16日至2019年2月25日期间在山东省立医院住院收费票据、诊断证明、住院病历、费用清单证明原告的病情以及证明原告在山东省立医院住院治疗及花费等情况；证据五、2019年2月16日至2019年2月25日期间的山东省居民医保基本医疗保险统筹费用结算单，证明原告住院花费情况，同时证明原告个人自付总额4875.22元。被告质证称，对于原告提交的证据真实性无异议，但是通过原告提交的住院病历来看，其患有输尿管结石、肾囊肿、高血压、糖尿病，病例中记载高血压病史20余年，糖尿病病史10年，输尿管结石是查体发现输尿管结石三月余，查体时间不清楚，但是原告是2018年10月31日在日照医院进行的体外碎石术，那么其查体时间肯定是2018年10月31日之前，出现病症的时间应该是2018年8月份之前。按照保险条款第十一条第（十三）项的约定，被保险人在投保前已患而投保时尚未治愈的疾病或者在本保单前24个月内已经存在的疾病或者症状，保险公司不负责赔偿，同时该条款还约定，被保险人在投保时未向保险公司告知的既往疾病，保险公司也不负责赔偿。被告太平洋财险日照支公司向本院提交保险单及保险条款，证明上述质证主张。原告质证称，对保单真实性无异议，对保险条款有异议，原告未见也不知该保险条款，在投保前被告保险公司未向投保人即原告履行提示和明确说明义务。被告保险公司所说的上述内容无任何事实及法律依据。对于原告的个人自付的费用被告保险公司应当根据保险合同约定给付保险理赔款。对此，被告补充意见为，涉案的高端医疗保险是通过二维码投保，也就是说原告用手机扫描被告保险公司的二维码，根据网络页面的提示，原告需要向被告说明其自身患有的既往疾病才能继续下一步投保，同时原告对于保险公司的免责条款以及保险条款阅读理解确认无误后才能进行下一步投保。投保完成后打印保单，同时打印条款，无法单独打印保单。免除保险人责任的条款在保险条款中是加粗说明的。被告庭后提交投保过程中的演示光盘一张，证明涉案保险属于电子投保，在投保过程中保险公司就保险条款第十一条约定的免责条款履行了提示和明确说明义务，被告保险公司不应承担赔偿责任。原告质证称，对于被告提交的演示光盘有异议，该演示光盘只是演示，并不是原告投保时的光盘，且投保不是原告本人操作的。被告保险公司在投保前、投保时未向投保人即原告履行提示和明确说明义务，对于相应的免责性、限制性条款应视为无效条款，被告保险公司应按照保险合同约定给付原告理赔款。经审查，对原被告无异议的证据本院予以确认，对原被告有异议的证据，本院将结合已查明的事实及关联证据予以综合分析确认，上述证据均在卷佐证。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘宗东于2018年7月31日在被告太平洋财险日照支公司投保中高端住院医疗保险，保险合同约定：投保人系刘宗东，被保险人系刘宗东，险种名称为中高端住院医疗保险，保障内容为住院医疗费用保险金，保险金额为100万元/人，年免赔额1万元/人，100%给付，保险费为847元，保险期间一年，自2018年08月28日0时起至2019年08年28日0时止。2018年12月13日至2019年1月19日，原告刘宗东在山东省立医院泌尿科实际住院37天，医疗费个人负担31748.1元，出院主要诊断为1.左侧输尿管结石；2.左侧肾囊肿；3.高血压病；4.2型糖尿病。2019年2月16日至2019年2月25日，原告刘宗东在山东省立医院泌尿科实际住院9天，医疗费个人负担4875.22元，出院主要诊断为1.腹腔镜左输尿管切开取石术术后；2.左侧肾囊肿；3.高血压病；4.2型糖尿病。后原告向被告申请理赔，被告对原告的申请不予赔付。为此原告诉至法院，要求被告支付原告保险理赔款共计26623.32元（两次医疗费个人总负担额为36623.32元，扣除年免赔额1万元，为26623.32元）。诉讼中，被告提交中高端住院医疗保险条款一份，其中第十一条“责任免除”载明：“因以下期间或原因导致被保险人住院治疗的，保险人均不承担给付保险金的责任……（十三）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前24个月内已经存在的疾病或症状”,原告称其并未见过该份保险条款。被告为证明其履行了明确说明义务，向本院提交投保过程中的演示光盘一张。本院认为，投保人刘宗东在被告太平洋财险日照支公司处投保中高端住院医疗保险，系双方的真实意思表示，涉案保险合同关系成立且合法有效。本案争议焦点：一、被告对涉案免责条款是否履行了提示与明确说明义务；二、原告的诉讼请求是否应获支持。对于争议焦点一，保险人对其就免责条款向投保人履行了明确说明义务负有举证责任。诉讼中，被告为证明其履行了明确说明义务向本院提交了中高端住院医疗保险条款及投保过程的演示光盘，并陈述，保险条款中的责任免除条款系加粗说明的，且涉案保险系电子投保，原告需要向被告说明其自身患有的既往疾病才能继续下一步投保，同时原告对于保险公司的免责条款以及保险条款阅读理解确认无误后才能进行下一步投保。所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。被告提交的保险条款责任免除部分字体加粗，仅仅是尽到了提醒投保人注意的义务。被告提交的演示光盘仅是对于投保过程的演示，并非是原告当时投保时的光盘，亦无法确认是原告本人亲自投保，也未显示被告向投保人刘宗东履行了明确说明义务。因此，被告的举证无法证明其从实质上对该免责条款向投保人进行了明确说明。对于争议焦点二，通过对争议焦点一的分析，被告未证实其向原告履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，该涉案保险合同的免除条款不产生效力。对于被告辩称，按照保险条款第十一条第（十三）项的约定，保险公司不负责赔偿，本院不予支持。原告提交的证据足以证实其两次医疗费个人总负担额为36623.32元，扣除保险合同中约定的年免赔额1万元/人，为26623.32元，故被告应当遵守保险合同向原告给付保险金26623.32元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条第二款、第十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告刘宗东保险金26623.32元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费466元，减半收取233元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  郗小慧二〇一九年十月二十九日书记员  赵兰倩