湖南省邵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘05民终2181号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司，住所地湖南省邵阳市双清区宝庆东路**。负责人：刘文斌，该分公司经理。委托诉讼代理人：袁青，湖南天戟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邵阳市中心医院，住所，住所地邵阳市乾元巷**div>法定代表人：张国华，该院院长。委托诉讼代理人：许祥富，湖南森力（邵阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓伟，湖南森力（邵阳）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司（以下简称人保邵阳分公司）因与被上诉人邵阳市中心医院责任保险合同纠纷一案，不服湖南省邵阳市大祥区人民法院（2019）湘0503民初1274号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保邵阳分公司的委托诉讼代理人袁青，被上诉人邵阳市中心医院的委托诉讼代理人许祥富、邓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保邵阳分公司上诉请求：一、撤销原判，改判不承担利息损失，即比一审少判28004元；二、一审诉讼费由双方当事人分担，二审诉讼费由邵阳市中心医院负担。事实和理由：造成不能及时理赔的责任不在人保邵阳分公司，人保邵阳分公司不应承担本案的违约责任。根据本案医疗责任保险框架协议，邵阳市中心医院发生医疗纠纷后，应将索赔资料交由江泰保险经纪股份有限公司（以下简称江泰公司），委托江泰公司向人保邵阳分公司申请理赔。本案江泰公司未向人保邵阳分公司报案，无法进行理赔，故人保邵阳分公司不应承担本案的违约责任。同时，邵阳市中心医院在调解协议中认可人保邵阳分公司只承担246000元的保险理赔，故人保邵阳分公司只支付赔偿款246000元。邵阳市中心医院辩称：邵阳市中心医院依约向人保邵阳分公司申请了理赔，人保邵阳分公司违约不予理赔，应承担违约责任。邵阳市中心医院已根据调解协议进行了理赔，按照保险合同约定，人保邵阳分公司应全部予以理赔。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。邵阳市中心医院向一审法院起诉请求：判令人保邵阳分公司立即向邵阳市中心医院支付已垫付的保险赔偿款及因垫付款所产生的利息共计274804元。一审法院认定事实：邵阳市中心医院于2016年、2017年、2018年均向人保邵阳分公司购买了医疗责任保险，并交纳了2016年度保险费2138100元、2017年度保险费2359296元、2018年度2691072元，每年度的保险金限额均为3000000元，人保邵阳分公司均出具了《保险单》。双方在《特别约定清单》约定：“发生保险事故后，保险人的赔偿金额以按照下列方式之一确定的被保险人的经济赔偿责任为依据：1、在医疗纠纷调解委员会主持调解下，被保险人与患者达成的调解协议；2、人民法院的判决、调解或仲裁机构裁决；3、卫生行政部门的调解；4、保险人认可的其它方式”；“被保险人及医疗人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其亲属或其代理人在保险期限内或发生期间内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依据中华人民共和国法律，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿”；“被保险人在提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意支付合理的必要的诉讼费、鉴定费、取证费、案件受理费、评估费、公证费、律师费、仲裁费及其他相关费用等，保险人依照本保险合同约定负责赔偿”。2018年11月11日患者苏爱云因支气管肺炎、脑梗死入住邵阳市中心医院，11月13日患者突然意识丧失，经抢救无效死亡，引起纠纷。经邵阳市医疗纠纷调解委员会组织调解，双方于2018年11月28日达成邵医调委（2018）协字第91号调解协议书，由邵阳市中心医院一次性赔偿患者家属266800元。邵阳市中心医院及时告知了人保邵阳分公司，并将相关资料给了人保邵阳分公司，因人保邵阳分公司未能及时付款给患者家属，邵阳市中心医院于2018年12月5日通过中国建设银行转账支付了266800元给死者家属邓某。后邵阳市中心医院要求人保邵阳分公司支付保险款未果，故酿成纠纷。另查明，邵阳市中心医院2018年度已赔付人保邵阳分公司保险款1388679元。一审法院认为，本案系责任保险合同纠纷。邵阳市中心医院在人保邵阳分公司处购买了医疗责任保险，并缴纳了保险费，人保邵阳分公司收取了邵阳市中心医院交纳的保险费并出具了保险单，双方已形成保险合同关系。现邵阳市中心医院在保险期间内发生医疗纠纷，其按照合同约定在邵阳市医疗纠纷调解委员会主持下达成了调解协议，人保邵阳分公司应当在赔偿限额内承担保险责任。依据邵阳市医疗纠纷调解委员会出具的调解协议书，该赔偿款266800元应由人保邵阳分公司予以赔付，现该款已由邵阳市中心医院直接付给患者家属，故人保邵阳分公司应立即将该266800元赔偿款付给邵阳市中心医院。现人保邵阳分公司未按保险合同约定支付保险金，属违约行为，应按照年利率6%赔偿邵阳市中心医院资金占用期间的利息损失，自2018年12月5日算至2019年6月4日的利息为8004元。故邵阳市中心医院要求人保邵阳分公司立即支付保险金266800元、赔偿利息损失8004元（按年利率6%算至2019年6月4日，顺延照计）的诉讼请求，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决：人保邵阳分公司于本判决生效后五日内付给邵阳市中心医院保险金266,800元，并赔偿利息损失8004元（按年利率6%算至2019年6月4日，顺延照计）。案件受理费5422元，减半收取2711元，由被告中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司负担。本院二审期间，上诉人人保邵阳分公司提交一份《邵阳市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险案件赔偿处理办法》，拟证明根据邵阳市卫计委主持订立的上述相关《框架协议》制定的赔偿处理办法，应由江泰公司向人保邵阳分公司申请理赔。被上诉人邵阳市中心医院对上述证据的真实性不持异议，但表示该协议邵阳市中心医院未参与，与本案无关。对人保邵阳分公司提交的上述证据的真实性，本院予以认可。根据当事人提交的证据以及陈述，本院对一审法院认定的事实予以确认以外，另查明，邵阳市中心医院与患者发生医疗纠纷进行处理过程中，人保邵阳分公司大部分均予参与。2018年11月28日，患者苏爱云家属与邵阳市中心医院在邵阳市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成调解协议，确认一次性补偿苏爱云家属266800元，其中246800元由人保邵阳分公司承担，20000元由邵阳市中心医院承担。同年12月20日，因人保邵阳分公司未依约向邵阳市中心医院进行理赔，邵阳市中心医院向人保邵阳分公司发出律师函，要求人保邵阳分公司支付2017年至2018年11月期间的赔偿款，其中对本案所涉患者苏爱云的金额确定为246800元。本院认为，本案双方当事人二审期间争议焦点为，上诉人人保邵阳分公司在履行与被上诉人邵阳市中心医院签订的《保险合同》时，是否拖延理赔造成违约，应否承担违约责任。人保邵阳分公司主张本案的理赔应当由江泰公司申请，而江泰公司未及时申请导致无法理赔，故不应承担违约责任，人保邵阳分公司的上述主张所依据的是《邵阳市医疗机构医疗责任保险统保示范项目保险案件赔偿处理办法》，但邵阳市中心医院并未参与上述《办法》的制定，双方签订的《保险合同》亦无上述约定内容，故人保邵阳分公司的该上诉主张，无事实依据，本院不予采信。保险事故发生后，邵阳市中心医院向患者进行了赔偿，人保邵阳分公司未能依照合同的约定及时向邵阳市中心医院进行理赔，应当承担违约责任。但在本案所涉的患者家属与邵阳市中心医院达成的调解协议，明确约定了人保邵阳分公司应当承担的赔偿款金额为246800元，且邵阳市中心医院向人保邵阳分公司发出律师函主张的赔偿款为246800元，故人保邵阳分公司只应当在246800元的赔偿范围内承担责任。综上所述，人保邵阳分公司的上诉请求部分成立，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销湖南省邵阳市大祥区人民法院（2019）湘0503民初1274号民事判决；二、中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司收到本判决之日起五日内向邵阳市中心医院支付保险赔偿金246800元，并自2018年11月28日起按照年利率6%支付利息损失。三、驳回邵阳市中心医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2711元，二审案件受理费500元，合计3211元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司邵阳市分公司负担2900元，由上诉人邵阳市中心医院分担311元。本判决为终审判决。（本页无正文）审 判 长  彭莎娜审 判 员  刘新军审 判 员  朱一泓二〇一九年十月二十四日法官 助理  肖蓓蕾代理书记员  朱文娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……