河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)豫03民终1691号上诉人（原审原告）：朱静，女，1951年10月9日出生，白族，住河南省洛阳市西工区。上诉人（原审原告）：周娣，女，1975年5月4日出生，白族，住河南省洛阳市西工区。上诉人（原审原告）：周洁，女，1987年12月16日出生，白族，住河南省洛阳市西工区。三上诉人共同委托诉讼代理人：张运超、汪培育（实习），河南法铎律师事务所律师。上诉人（原审被告）：西工区市委院社区卫生服务站，住所地河南省洛阳市西工区凯旋路**市委家属院内。法定代表人：郑天峰，该站主要负责人。委托诉讼代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。上诉人朱静、周娣、周洁因与上诉人西工区市委院社区卫生服务站（以下简称卫生服务站）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2017）豫0303民初1014号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。朱静、周娣、周洁上诉请求：一、撤销一审判决第一、二、三项；二、依法改判被上诉人赔偿上诉人一审诉讼请求中的各项损失：医疗费271元，死亡赔偿金236462.88元，丧葬费25014元，精神抚慰金10万元，其他损失1680元，共计363427.88元；三、一、二审诉讼费、司法鉴定费、鉴定人员出庭费用应由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院没有认定被上诉人违反药品说明使用的医疗过错，属于事实认定不清。被上诉人认可××给患者周昌金输液时配合使用盐酸氨溴索注射液和头孢他啶突发急性左心衰，最后××死亡。而《盐酸氨溴索注射液说明书》中：“一般注意事项中明确指出，盐酸氨溴索注射液应特别注意避免与头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。”以上说明，反之如配伍使用，极大可能产生不良副作用。被上诉人严重违反《盐酸氨溴索注射液说明书》使用标准，属于严重过错。根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”被上诉人违反《盐酸氨溴索注射液说明书》要求使用，存××过错，应依法承担患者周昌金突发死亡的过错责任。一审鉴定人员出庭时，对被上诉人是否有违反《盐酸氨溴索注射液说明书》使用的过错行为避而不谈，只说明卫生服务站没有那么严格的冲洗软管要求。卫生服务站恶意违反药品说明书要求随意操作，一审法院未对该问题进一步认定，属事实认定不清。二、被上诉人医务人员××患者周昌金从厕所回来后没有进行输液滴速观察，随即发生患者呼吸急促、大汗淋漓、血压升高，最终××死亡，被上诉人××输液观察上存××失职过错。根据《百度百科》记载：老年人急性左心衰发生常见的诱因是：①感染：以呼吸道感染最常见，约占68%～75%，其他是泌尿系统感染和肠道感染。因感染使机体代谢增强、心率增快、心脏负荷增大，易诱发急性左心衰竭。②心律失常：如快速心房纤颤、阵发性室上性心动过速等。使心室做功陡然增长，超出心脏的负荷量而发生急性左心衰竭。③输液及输血过多过快，老年人心脏储备功能降低，若补液量过多、速度过快，使循环血量骤然增大，心脏的前负荷增大易××急性左心衰竭。④其他，如肺栓塞、肾功能衰竭、情绪激动、饱餐、排便困难等均可诱发急性左心衰竭。被上诉人一审庭审时承认××给患者周昌金输液时一直没有记录滴速观察，患者周昌金厕所回来后突发急症时没有观察滴速变化情况，不能确认当时输液滴速快慢情况。因此，被上诉人疏于观察输液滴速变化情况，而滴速过快与诱发急性左心衰之间有因果关系，一审法院没有认定被上诉人的这一医疗过错，存××遗漏主要事实错误。综上所述，一审法院未查明被上诉人的上述两项重要医疗过错行为，加上司法鉴定机构认定被上诉人承担次要因果关系，被上诉人的医疗过错行为与死亡的损害结果不是次要责任关系，应是主要责任关系。卫生服务站辩称，答辩意见同上诉意见。另补充：1.鉴定机构已经确认不存××药物因配伍造成过敏性休克的结论，也就是说患者死亡后果并非药物配伍问题所致，不能认定卫生服务站存××过错。卫生服务站未违反药物说明书，××一种药物输完后进行了冲管，这是医学常识，不需要记入病历中。2.患者如厕后观察滴速的问题。首先，鉴定结论认定了患者××3小时35分钟内输入液体是470毫升，滴速是很慢的。××患者输液过程中也是进行了巡视，并未发现异常。患者家属也未向医生反映有异常情况，所以，××观察滴速问题上也不存××过错。卫生服务站上诉请求：撤销一审判决第一项、第二项，依法改判上诉人不承担赔偿责任；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决上诉人承担40%赔偿责任明显过高，有失公允。1.北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2017]医鉴字第285号司法鉴定意见书中认定上诉人诊疗工作中存××不足，缺乏客观依据，不应采信。首先，上诉人××接诊时已对患者进行全面检查，并向其告知需完善检查或转上级医院诊治，但患者明确拒绝，上诉人××完善检查或告知转诊方面不存××过错。其次，××输液过程中，患者病情稳定，患者从下午3点开始输液，××3小时45分钟输液过程中，医护人员多次巡视，患者未诉不适。最后，患者××6:40PM出现病情变化后，给及时测量血压、脉搏，予吸氧、静推速尿针，舌下含化硝苯地平片10mg，同时拨打120，患者××120到达前，具备自主呼吸、心跳，不符合心肺复苏条件。120到达后，××体检过程中，突发面色紫绀、四肢抽搐、呼吸心跳骤停，120马上进行心肺复苏。所以上诉人并未延误抢救，抢救工作不存××不足。2.一审法院已认定上诉人不应承担缺乏尸检资料产生的不利后果，但仍判决上诉人承担40%赔偿责任，前后矛盾。一审已查明，患者××急救车到达前并未丧失意识。另外，一审法院认定本案患者死亡后火化前医患双方并未对死亡原因存××争议，关于缺乏尸检资料产生不利后果应由卫生服务站承担的主张缺乏事实和法律依据。虽然司法鉴定意见书认定上诉人应承担次要责任，但上述两点均是降低上诉人赔偿责任的考量因素。所以一审法院按照司法鉴定次要责任的判决上诉人承担40%赔偿责任前后矛盾。3.××及医疗水准因素。首先，患者为老年男性，既有高血压、××、××、××等病史，××理改变。其次，上诉人是经上级主管卫生行政部门批准设立，符合城市社区卫生服务站基本建站标准，具备必备诊疗设施。××现有诊疗条件下，已对患者完成详细病史询问及体格检查，建议查即时血糖及心电图并至上级医院做进一步检查，但患者明确拒绝。××输液过程中医护人员也多次巡视，与患者交谈，患者及家属未诉异常，上诉人已完全尽到与医疗水平相应的诊疗义务。综上，上诉人对患者的诊疗行为是按照临床诊疗规范进行的，不存××过错，也与患者的死亡之间无因果关系，患者的病情变化是突然发生的。北京法源出具的鉴定意见书，因患者死亡从而推断医院××死亡前的观察处理、抢救等方面存××不足，这种推导逻辑缺乏事实和法律依据，不能作为认定本案事实的依据。一审法院却以该鉴定意见为依据，未充分考虑缺乏尸检资料、××、医疗水准等因素，直接认定上诉人承担40%赔偿责任，有失公允。二、一审法院判决精神抚慰金4万元过高。上诉人作为一家医疗机构，以救死扶伤为己任，对患者没有侵害的故意，更无从谈起侵害的手段、场合、行为方式及上诉人的获利情况（上诉人免去了患者的诊疗费用）。××患者病情出现恶化后，上诉人医护人员奋力抢救，争取挽回患者生命，但因患者病情变化突然，经120抢救后仍未能挽回患者生命。患者去世后，上诉人出于人道主义考虑，为避免被上诉人朱静情绪激动、××，便携带医药箱前往朱静家中，一直陪伴其至凌晨一点钟。所以，一审法院判决4万元精神损害抚慰金明显过高。三、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等费用均过高。朱静、周娣、周洁辩称，答辩意见同上诉意见。另补充：关于赔偿过高问题。一、我方认为一审没有达到应赔的标准，不是过高，而是过低。卫生服务站存××药物配伍使用问题，且造成严重后果，也是卫生服务站的主要过错之一。二、滴速问题。我方提出的滴速问题是指瞬间滴速问题，而不是一段时间的平均低速问题。鉴定报告中也提到了没有滴速的检测，我方认为××滴速方面也存××过错。这两个过错均××鉴定中没有提及和引起重视。故卫生服务站应承担主要责任。朱静、周娣、周洁向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、精神损失等其他费用共计363427.88元；2.本案诉讼费、司法鉴定费、鉴定人员出庭费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年1月7日患者周昌金以“咳嗽咳痰一周，伴喘息三天，加重一天”为主诉就诊于卫生服务站。××患者受凉后出现间断咳嗽，三天来咳嗽逐渐加重，自服药物（具体不详），效果不佳，一天来自觉上述症状加重，要求输液治疗。经查体后，初步诊断为肺炎，给予头孢他啶、氨溴索及喘定针三种消炎、祛痰、平喘常见药，考虑患者有××史，输液均使用盐水，未使用葡萄糖。当日下午3:05分左右开始输液，至6:40分左右共3小时35分，期间共输液470ml，下午6时40，患者之妻陪同患者前往厕所小便，返床后患者出现呼吸急促，大汗淋漓状况，查体测量血压为240/122mmHg,听诊双肺满布干湿性啰音，卫生服务站考虑为患者如厕后血压骤升诱发急性左心衰，给予吸氧、静推速尿针，舌下含化硝苯地平片10mg,同时拨打120，急救车赶到后，于18时56分开始抢救，19时37分查体：意识丧失，血压测不出，心电图示一条直线，宣布临床死亡。原告认为，卫生服务站诊疗行为存××过错，给其造成损失，故起诉来院引发本案纠纷。本案××审理过程中，原告申请卫生服务站对患者周昌金的医疗行为是否存××过错、该医疗行为与周昌金死亡的损害后果是否存××因果关系及参与度进行鉴定。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述事项进行了司法鉴定。该鉴定机构于2017年10月31日出具（京）法源司鉴（2017）医鉴字第285号司法鉴定意见书，该鉴定书：“一、关于患者病情及死因分析：××基础上，受的诱发因素影响，发生急性左心功能衰竭致死亡结果。本案未能实施尸检对鉴定评价具有一定不利影响，卫生站是否进行尸检的告知，患方是否同意实施尸检属于客观事实认定，故对于未能尸检的原因和责任判定，请法庭审理确定；二、对卫生服务站的医疗行为评价为：依据门诊日志、护理记录、处方笺等提交的医学资料，……未违反患者病情治疗原则；××患者完善相关检查，也未见告知患者医疗条件有限，患者应赴综合医院治疗的记载，故卫生站对患者就诊时的病情程度认识不充分，存××未能充分完善检查或告知转诊的医疗工作不足；输液过程中，缺乏当时心率、心律等心脏情况检查记录，未能反映卫生站××输液过程中对患者病情的检测，存××医疗工作不足。××患者意识状态记载差异：若确定卫生站情况说明（急救车到达时，患者尚未死亡），则卫生站存××未能及时进行心电图检查，以及××急救车到达前未能检测生命体征的医疗工作不足。若确定洛阳市中心医院院前急救记录的记载（急救车到达时，患者已死亡），则反映卫生站除上述医疗工作不足外，还存××急救车到达前患者发生意识丧失，卫生站未能按照心肺复苏原则及时实施抢救的医疗工作不足。三关于因果关系：依据现有送鉴材料，××基础上，发生急性左心室心衰致死亡的临床特点。但患者死亡后缺乏尸检资料，致本次鉴定对诱发患者急性左心衰的因素判断存××一定难度。卫生服务站对患者诊疗工作存××（1）接诊时对患者病情认识不充分，未能充分完善检查或告知转诊；（2）输液期间缺乏对患者病情生命特征的检测检查记录；（3）患者××6:40pm（下午）病情变化后的抢救工作存××不足。因此，卫生站的医疗行为存××过错，现有医学资料尚不能提示医疗行为××患者病情的加重、致死，但医疗过错对防范患者病情发展、恶化，以及救治具有不利影响，与患者死亡结果具有一定因果关系。关于因果关系程度的判定，本次鉴定认为：卫生站医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度。请结合本案缺乏尸检原因及相关客观事实审理情况，综合确定民事赔偿程度。”原告认为，被告除了具有鉴定书确定的过错外，还有4个医疗过错行为：1.违反相关规定将氨溴索注射液与头孢抗生素类配伍使用；2.患者输液期间去厕所后未按规定观察输液滴速有无变化问题；3.患者××120到达之前死亡的问题；4.被告未履行通知患者家属尸检义务。据此认为，被告应对患者死亡承担全部民事责任。另，原告申请鉴定人员出庭接受质询，经本院通知，鉴定人员何颂跃、张路依法出庭对于下列问题进行作证：1.关于患者是××120抢救前死亡还是××之后死亡，根据洛阳市中心抢救单是否能够证明是××之前死亡？答复：卫生站记录与医院的抢救证明内容不一致，根据鉴定一般性原则，第三方医院更有价值，但第三方医院自己的结果均有不一致的地方，故不能做出判断。根据院前的急救记录（洛阳市中心医院出具），患者应该××120到达时已经处于心脏骤停状态，意识丧失，但要判定临床死亡还要一个过程，被告的病历记载患者当时还是有意识和心跳，只是心跳过缓，这两份记录有差距，急救中心的医生又出了一个证明，证明患者生命体征和被告观察情形相接近。依据院前病历记载，属于心脏骤停，呼吸意识丧失的临终状态。2.被告使用头孢和氨溴索的适用情况，他们（被告）配伍使用问题，而说明书是禁止配伍使用，但鉴定书上却没有认定？答复：被告处方显示使用的三种药物都是西药，关于审理氨溴索的问题，××2010年的药检没有相关说明，但之后的医学研究报道中出现白色絮状物，这其实是××两种药物的PH值的改变才出现的变化，这两种药物不允许××一瓶容器中使用，不能连续使用，要求是中间用生理盐水冲干净软管，然后再使用氨溴索，但对卫生站的要求没有这么严格要求冲洗多少毫升，本案患者去世前不存××两种药物过敏性休克的临床表现。3.对于突然猝死的病情，国家有无要求？答复：关于尸体解剖，医疗事故条例规定，一种是死因不明，一种是对死亡原因有争议，除此之外，其他的法律法规没有明确规定，法医学里面有技术性操作说明，但没有提出由谁告知，关于告知和申请，医疗事故处理条例只是规定双方都有权申请尸体解剖，没有明确指出权利义务。关于原告因本次医疗损害的相关损失的确认：抢救费271元、出租车发票计1680元，酌定500元、丧葬费25014元、司法鉴定费15000元、往返鉴定机构火车票计950元、出庭费用4000元、死亡赔偿金236462.88元。一审法院认为：患者××诊疗活动中受的损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者××卫生服务站进行诊疗，卫生服务站应当按照诊疗规范为其进行诊疗。卫生服务站的诊疗行为存××鉴定结论指出的相应过错，与患者死亡结果具有一定因果关系，故依法应承担过错赔偿责任。原告关于被告另具有4个医疗过错并因此承担本案全部责任的主张，对此该院认为1.关于被告违反禁止氨溴索注射液与头孢抗生素类配伍使用的规定，存××医疗过错的主张，对此，鉴定部门已经做出不存××两种药物（因配伍）造成过敏性休克的结论，即死亡后果并非配伍使用造成，故以此作为被告具有过错并承担相关责任的理由不成立；2.关于患者输液期间去厕所后被告没有按时观察滴速变化××出现异常无法知道患者异常反应原因，存××不能及时对症治疗的过错的主张，对此，（1）鉴定结论中关于患者病情及死因分析中，确定：××患者××3小时35分钟输注液体共470ml，反映卫生站静滴速度较慢。（2）鉴定结论中并未因上述情况的存××而确认被告具有相应之医疗过错。（3）关于急救车到达卫生服务站时患者是否生存的问题：洛阳市中心医院院前急救记录与卫生服务站记录存××明显差异，依据现有证据及事实，该院确定事实为卫生服务站情况说明记载，理由为：如洛阳市中心医院院前急救记录确定为事实，则患者应该××120到达时即18:54分已经处于死亡状态，但依当日出诊医师黄煜的《情况说明》证实18:54分到达患者处后，进行抢救并××19:37分查体及行心电图后宣布临床死亡。如果18:54分患者已经确定死亡，则至40分钟后再行心电图并查体后宣布死亡，与常理不符。4.关于未尸检应由被告承担责任问题：《医疗事故处理条例》第十八条规定：“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，应当××患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应经死者亲属同意并签字”，依上述规定无法确定本案被告对缺乏尸检应承担相关责任，同时，《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释及司法解释性文件（第十批）的决定》法释（2013）10号序号50自2013年4月8日起废止《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷案件的通知》，据此上述规定已不能作为法院审理医疗纠纷案件适用依据。××人民法院目前没有具体的因未尸检应由谁承担相关责任的法律法规可参照，故应依据本案查明的事实确定医疗机构是否应承担相应责任：本案患者死亡后火化前，医患双方并未对死亡原因存××异议，故目前缺乏尸检资料产生不利后果应由被告承担的主张无相关事实及法律依据支持。综上，该院对于司法鉴定结论中被告应承担次要因果关系的认定予以采纳。同时，××因素与其死亡后果具有一定的因果关系，确认卫生服务站承担40%的赔偿责任。患者周昌金因病致死，其死亡与卫生服务站有一定因果关系，故原告要求的精神抚慰金予以支持，但其要求的数额过高，该院予以酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、西工区市委院社区卫生服务站于本判决生效后十日内赔偿朱静、周娣、周洁医疗费、交通费、丧葬费、司法鉴定费、出庭费用、死亡赔偿金共计282197.88元的40%即112879.15元；二、西工区市委院社区卫生服务站于本判决生效后十日内赔偿朱静、周娣、周洁精神抚慰金40000元；三、驳回朱静、周娣、周洁的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2317元，由西工区市委院社区卫生服务站负担930元，由朱静、周娣、周洁负担1387元（原告已先行垫付，待执行时由被告向原告一并清结）。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，患者××诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，卫生服务站的诊疗行为经鉴定存××不足之处，且与患者的死亡结果具有一定的因果关系，故一审法院根据该鉴定结论，并结合本案的案情，酌定卫生服务站承担40%的赔偿责任，并无不妥。朱静、周娣、周洁有关卫生服务站存××违反药品说明用药及患者如厕后卫生服务站未观察滴速变化情况，卫生服务站应承担主要责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。同理，卫生服务站有关其已尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，其不应承担赔偿责任的上诉请求，本院亦不予支持。患者周金昌因病致死，其死亡与卫生服务站有一定的因果关系，一审法院综合考虑全案，酌定40000元精神抚慰金，并无不当。朱静、周娣、周洁及卫生服务站有关精神抚慰金的上诉请求，均依据不足，本院不予支持。至于其他费用，一审法院对此认定并无不当。综上所述，朱静、周娣、周洁及卫生服务站的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2317元，由上诉人朱静、周娣、周洁负担1200元，上诉人西工区市委院社区卫生服务站负担1117元。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  王 睿审判员  衡宏波二〇一九年十月十六日书记员  刘伟琳