山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1102民初6021号 原告：焦安可，男，1961年2月21日出生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：丁高峰，山东律苑律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地：上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**，统一社会信用代码：91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平，董事长。 委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。 原告焦安可与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称：众安在线财险公司）健康保险合同纠纷一案,本院于2019年7月31日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告焦安可的委托诉讼代理人丁高峰到庭参加诉讼，被告众安财险的委托诉讼代理人乔龙涛提交了书面答辩状等但未到庭参加诉讼。现已审理终结。 原告焦安可向本院提出诉讼请求：1.请求贵院依法判决被告支付原告保险金42979.59元。2.诉讼费、邮递费等费用由被告承担。事实与理由：原告之子焦锋华为原告焦安可在被告处投保了《好医保(2018版)个人综合医疗保险》，保险单号：88BB75002009237198，保险金额：质子重离子医疗保险金100万元、重大疾病医疗保险金600万元、一般医疗保险金300万元，保险期限为2018年3月7日至2019年3月6日，2019年3月7日续保，保险单号：IH1100258255939342，保险期限为2019年3月7日至2020年3月6日。2019年2月23日，原告在日照市中心医院确诊为：肺癌纵膈淋巴结转移，之后在山东省肿瘤医院住院治疗4次，共支出医疗费42979.59元。根据保险合同的约定，原告诊断为肺癌伴纵膈淋巴结转移，属于保险事故，且在保险期限内，被告保险公司应当承担保险责任。现被告迟迟未履行给付义务，严重损害了原告的合法权益，故依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定诉至贵院，以维护原告的合法权益。 案经送达被告众安在线财险公司书面辩称，原告购买的为“众安保险好医保重疾保险”，在续保过程中违反合同约定故意虚假填写健康告知，隐瞒患有既往症，根据保险法第16条之规定，保险人已告知解除合同。故涉案IH1100258255939342保单期限内产生的医疗费保险人不承担。请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。为证明自己的主张原告提供证据如下： 证据1、保险单复印件2份，证明原告与被告之间存在保险合同关系，保险期限为2018年3月7日至2020年3月6日，保险金额600万元。 证据2、诊断证明原件4份、住院病历原件5份，证明原告经日照市中心医院、山东省肿瘤医院住院治疗，诊断为肺癌淋纵膈淋巴结转移，符合保险合同约定的重大疾病范围。 证据3、住院发票原件4份、居民医保费用结算单原件4份，证明原告因肺癌在山东省肿瘤医院住院4次，共支出医疗费111572.94元，其中个人自负42979.59元。 证据4、解除合同通知书/理赔通知书一份，证明被告解除的合同是首次投保的合同，并没有解除续保合同。 为证明自己的主张被告提供证据如下： 证据1、保单号为88BB75002009237198的保单1份。 证据2、理赔通知书号为CL0300000601212136的通知书1份--在该通知书中明确解除保单号为IH1100258255939342保单。 证据3、被保险人提供的理赔申请时间为2019年6月3日。 针对被告的答辩及证据原告质证并发表意见如下： 根据保险条款第12条，投保人续保的，保险人不应因健康状况变化等单独调整续保费率或拒续保，原告所患疾病不在须经保险人审核范围内，被告无证据证实原告未履行如实告知，也未有证据证实续保合同已解除。 另对证据1及证据3的真实性无异议。对证据2证明内容有异议，其保险信息中保险单号为：88BB75002609237198，是原告首次投保的保险单号，被告解除保险合同时，保险责任已到期。关于保险单号为IH1100258255939342是续保合同，被告并没有明确解除该合同。根据被告提交的证据3以及保险法第16条，被告在知晓原告患有肺癌后，三十天内未解除合同，其合同解除权已灭失。 对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和本院经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告之子“焦锋华”经网络线上在被告处为原告投保了《好医保(2018版)个人综合医疗保险》一份，保险单号：88BB75002009237198，保险金额：一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金600万元、质子重离子医疗保险金100万元，保险期限为2018年03月07日00时00分00秒起至2019年03月06日23时59分59秒止，为此原告支付保险费1026元。 2019年2月19日原告申请续保经被告审批通过后再交付保险费1026元，被告收到该款后于同年2月20日给原告出具电子发票（发票号码：19213576）并出具了新的《好医保(2018版)个人综合医疗保险》、保单单号为：IH1100258255939342，合同约定：“保险金额，重大疾病医疗保险金600万元、有社保赔付比例100%、无社保赔付比例100%，一般医疗保险金300万元、有社保赔付比例100%、无社保赔付比例100%”；保险期限为2019年03月07日00时00分00秒起至2020年3月6日23时59分59秒止。 上述两份保险合同条款第6条第2款均约定“被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患保险合同约定的重大疾病并在医院接受治疗的，保险人对下述1-4类费用，按照本合同的约定承担给付重大医疗保险金的责任“1、重大医疗住院医疗费用，2、重大医疗特殊门诊医疗费用，3、重大医疗门诊手术医疗费用，4、重大医疗住院前后门诊急诊医疗费用。”第12条第2款约定，续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率或拒绝被保险人续保……”。第十九条“如实告知订立合同时，保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”。 另原告因病于2019年2月22日住日照市医院治疗、诊断为咳嗽肺占位。2019年2月23日入住日照市中心医院就诊，诊断为咳嗽肺癌。于2019年3月4日至2019年3月22日、2019年4月7日至2019年4月16日、2019年5月4日至2019年5月17日、2019年6月9日至2019年6月28日分别四次到山东省肿瘤医院治疗诊断为右肺癌，四次扣除居民医保统筹费用外原告个人自负医疗费42979.59元。 另查明原告于2019年6月3日以在日照市医院开支医疗费675.93元、日照市中心医院开支医疗费8007.5元向被告提出报案（报案号为CL030000601212136）理赔申请要求保险索赔。被告收到申请后，于2019年6月27日向原告出具理赔款通知书确认对2019年2月22日事故的本次医疗费用予以赔付，并在该通知书备注栏标注“经审核，本次医疗费用予以赔付……。你在投保时对既往疾病未做如实告知，经核保评估，不符合健康告知，故解除保险合同，不退还保费（续保单IH1100258255939342退还保费）字样”，同时针对原告报案号：CL0300000601212136下发解除合同通知书/理赔通知书内容如下“尊敬的【焦锋华】先生：您已投本司_好医保(2018版)险，我司近日发现您投保时已有未如实告知被保险人焦安可冠心病、糖尿病病史等情形，该情形系投保时我司明确要求如实告知而您未告知的。现根据《保险法》第十六条规定，解除与您的本保险合同。我司对于合同解除前发生的保险事故，给付保险金，不退还所交保险费。理赔结果，我司对本次事故通融支付保险金。保障信息保单号：88BB75002009237198投保人焦锋华、被保险人焦安可”。 后原告要求被告对在山东省肿瘤医院住院期间已开支医疗费个人自负42979.59元予以赔付，被告以在上述理赔和解除通知中已告知原告解除了续保单IH1100258255939342项下的保险合同为由拒赔。原告为保护自己的合法权益不受侵犯，随诉于法院依法处理。 本院认为，本案争议的焦点？ 1、关于本案原告焦安可所患疾病是否属于该保险范围？ 本案中，原告续保后于2019年2月23日在日照市中心医院初次确诊为肺癌伴纵膈淋巴结转移，根据双方的保险合同条款第6条第2款，第七部分第4条第1款约定，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。故应属于被告的保险范围。 2、关于原告是否未履行如实告知义务？ 2019年2月19日，原被告之间签订续保合同，保险单号IH1100258255939342，保险期限为2019年3月7日至2020年3月6日，同日投保人焦锋华(原告之子)通过支付宝向被告缴纳了保费，2019年2月23日原告经医生首次确诊肺癌伴纵膈淋巴结转移。因此，在原告续保时，并不知道已患重大疾病，也就不存在未履行如实告知义务的情形，故对被告的该项原告未如实告知义务的辩求本院不予采信。 3、关于被告是否已解除保险合同？ 本案中，2019年6月3日，原告向被告提交材料索赔，被告自该日起应当知道原告在续保时已患肺癌伴纵膈淋巴结转移。2019年6月27日被告向原告邮递理赔通知书和解除合同通知书。其中记载的是解除“保险单号：88BB75002009237198”对应的合同即是首次投保保险合同，并未对续保单号单号IH1100258255939342项下合同是否解除作出明确表示，故被告在答辩中主张“已通知原告解除保险单号IH1100258255939342项下合同”的辩求证据不足，本院不予采信。 原告之子焦峰华作为投保人为被保险人的原告在被告处续保投保单号IH1100258255939342项下《好医保(2018版)个人综合医疗保险》系双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规的强制性规定，双方签订的保险合同成立且合法有效。保险合同属于“最大诚信”的射幸合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。原告作为被保险人，已按合同约定履行了交纳续保费的义务，被告作为保险人已收取续费且再次出具保单及签订保险合同，亦应对在保险期间内发生的保险事故承担保险理赔责任的义务。原告在保险期间内因疾病住院治疗发生保险事故，属于被告应予理赔的范围，被告应按保险合同约定的保险内容予以理赔。 综上，本案中原告在山东省肿瘤医院住院治疗肺癌属重大疾病，根据合同约定对原告扣除居民医保统筹外个人自负医疗费42979.59元，被告应予赔付。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条、第十八条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 被告众安在线财险公司于本判决生效之日起七日内赔付原告焦安可医疗保险理赔款42979.59元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付原告焦安可迟延履行期间的债务利息。 案件受理费874元，减半收取437元，由被告众安在线财险公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  李宗刚 二〇一九年十月二十一日 书记员  李俊一