河南省鲁山县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）豫0423民初4821号 原告尚让，女，汉族，1972年1月2日生，住河南省鲁山县库区。 委托诉讼代理人李广卿，河南应国律师事务所律师。 被告安心财产保险有限责任公司，住所：北京市延庆区东外大街****，统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。 法定代表人黄胜，董事长。 委托诉讼代理人张丽丽，河南康益律师事务所律师。 原告尚让与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称“安心财险”）保险合同纠纷一案，本院于2019年10月8日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告尚让及其委托诉讼代理人李广卿、被告安心财险委托诉讼代理人张丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告尚让提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔付保险金12720.15元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年9月17日，原告在被告处投保了人身意外伤害保险，保单号：1010053060001180000004488。保险期间：自2018年9月18日00时00分00秒起，至2019年9月17日23时59分59秒止。保障内容：身故、伤残20万元，意外医疗费用1万元，××住;住院医疗B款1万元，住院生活津贴保险2万元。适用条款：《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害附加意外伤害医疗费用保险条款（2016）版》、《安心财产保险有××住;住院医疗保险条款款）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）(B款)》。合同还特别约定：“1、意外伤害医疗、住、住院医疗费用经社保分割的扣除100免赔额后按当地社保标准100%赔付；2、意外伤害医疗费用、住、住院医疗费用未经社保分割过的除100免赔额后按当地社保标准80%赔付；3、意外住院津贴累计最多赔付180天，每天150元。保险期间，原告于2019年4月17日因患××急性发作住院治疗，至5月13日出院，共住院23天，支付医疗费共14391.92元，其中社保统筹支付5121.77元，原告实际支付医疗费9270.15元。当原告向被告递交理赔申请后，被告以原告曾因颈椎病、××在昭平台镇金沟卫生所就诊未履行如实告知义务为由解除合同并拒绝赔付保险金。为此，原告特向贵院提起民事诉讼，请求判令被告向原告按约定赔付保险金（医疗费9270.15元、住院津贴23天×150元/天=3450元，共计12720.15元）。 被告安心财险辩称：被告曾向原告下达理赔决定通知书，拒赔理由是被保险人投保前2015年4月2日因颈椎病在医院就诊，2017年7月17日因××在医院就诊，原告未履行如实告知义务。原告本次事故是因类风湿性关节炎、急性胃炎入院，从原告提交的病例中显示，原告已“腰背部疼痛及晨僵半年余”，而原告的入院时间为2019年4月17日，其保险生效时间为2018年9月18日，根据原告提交的电子保险单中适用条款《安心财产保险有××住;住院医疗保险条款款）》第三条第三款约定，自本保险生效之日起90天内罹患××的，保险人不承担给付保险金责任。故此，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 庭审中原告提供的证据为：1、安心财险电子保险单一份；2、安心财险理赔决定通知书一份；3、原告在平顶山市人民医院住院的病例、诊断证明书、出院证；4、原告住院期间的医疗费发票。被告提供的证据为：××住;住院医疗保险条款款）一份。原被告双方对于证据的真实性均无异议。 经审查,本院认为,原被告双方提交的证据形式合法,内容客观真实,且与本案事实相关联,可以作为本案定案的依据。 根据当事人陈述、举证,结合庭审查明情况,本院确认以下案件事实: 2018年9月17日，原告尚让在被告安心财险投保人身意外伤害保险一份，保单号为1010053060001180000004488。该保险单载明：“投保人尚让，被保险人尚让，保险期间：自2018年9月18日00时00分00秒起，至2019年9月17日23时59分59秒止。保障内容：身故、伤残￥200000元，意外医疗费用￥10000元，××住;住院医疗B款￥10000元，住院生活津贴保险￥27000元险费￥500元。争议处理方式诉讼。适用条款：《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016）版》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害附加意外伤害医疗费用保险条款（2016）版》、《安心财产保险有××住;住院医疗保险条款款）》、《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险附加住院生活津贴保险条款（2016版）(B款)》。特别约定：1、意外伤害医疗、住、住院医疗费用经社保分割的扣除100免赔额后按当地社保标准100%赔付；2、意外伤害医疗费用、住、住院医疗费用未经社保分割过的除100免赔额后按当地社保标准80%赔付；3、意外住院津贴累计最多赔付180天，每天150元”。2019年4月17日，原告因“间断上腹胀痛2月”到平顶山市人医院住院治疗，后经诊断为1、类风湿性关节炎；2、急性胃炎。原告在该院住院治疗26天，花去医疗费13139.27元，医保统筹支付5121.77，原告个人支付8017.5元。原告出院后向被告提出索赔申请，被告于2019年7月17日作出赔案号为：4010053060001190000000372的理赔决定通知书，该通知书载明：“被保险人姓名尚让，出险时间：2019年4月17日，……经审核，鉴于被保险人投保前2015年4月2日因颈椎病在昭平台镇金沟卫生所就诊、2017年7月17日因××在昭平台镇金沟卫生所就诊，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任”。原告对该决定不予认可，故引起诉讼。 本院认为，原被告签订的保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自的义务。原告在保险合同有效期内住院，被告应当按照合同约定支付保险金。被告辩称原告未履行如实告知义务，且属于保险合同约定的“保险合同生效之日起90天内罹患××”免赔情形，故不予给付保险金。但被告并未提供证据证明，原告存在未履行告知义务的情形，且根据原告的病例显示，其既往病史中并没有被告所称的颈椎病、××。另外，原告住院时间为2019年4月17日，距合同生效之日即2018年9月18日已超出90天，并不属于合同约定的免赔情形，虽然原告的病例中显示其已“腰背部疼痛及晨僵半年余”，但该陈述并不能证明原告在合同生效90天内已患病，原告最终是否患病应以医疗机构的诊断结果为依据，且该条款属于免除保险人责任的格式条款，被告也未提供证据证明其履行了提示或者明确告知义务，故该条款不产生效力，故此，对于被告的辩解理由，本院不予认可。原告因本次事故住院26天，实际支出医疗费8017.5元，被告应当向原告赔付医疗费7917.5元（8017.5元-100元），住，住院生活津贴住院津贴3900元6天×150元/天），原告主张住院生活津贴3450元，符合法律规定，本院予以支持，上述费用合计11367.5元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内赔付原告尚让保险金11367.5元。 二、驳回原告尚让的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费120元减半收取60元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。 审判员  南红璞 二〇一九年十月十七日 书记员  徐研青