浙江省宁海县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0226民初7639号 原告：郑爱娣，女，1959年7月22日出生，汉族，住宁海县。 委托诉讼代理人：杨高，宁波市天诚法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：吴成旺，安徽汉合律师事务所律师。 被告：宁海安妮口腔门诊部，住所地宁海县跃龙街道人民大道**1-72-104，统一社会信用代码92330226MA284AMY52。 经营者：潘爱玉。 委托诉讼代理人：徐泽云，浙江知仁律师事务所律师。 原告郑爱娣与被告宁海安妮口腔门诊部为医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月30日立案受理后，依法适用普通程序审理并组成合议庭。本案于2018年12月12日、2019年7月26日公开开庭进行审理，原告郑爱娣及其委托诉讼代理人杨高，被告宁海安妮口腔门诊部的委托诉讼代理人徐泽云到庭参加诉讼。因案情较为复杂，本案于2019年4月26日经审批延长审限6个月。本案现已审理终结。 原告郑爱娣起诉要求被告宁海安妮口腔门诊部赔偿残疾赔偿金103120元，牙齿安装更换费用50000元，并赔偿误工费、护理费、交通费、精神抚慰金等，各项损失合计200000元（具体金额待鉴定后确定）。事实和理由：2016年4月5日，原告到被告处治疗牙齿，被告助理医师潘爱玉为原告治疗，拔了原告上腭二颗大牙，之后在未告知原告治疗方案情况下，又擅自挫掉旁边一颗牙齿并抽了牙神经。同年5月5日，原告再次到被告处就诊，潘爱玉又在未告知原告诊疗方案和征求原告同意的情况下挫掉门牙旁边的二颗牙齿、抽了牙神经及拔掉原告的一颗恒牙。之后，原告在同年的5月10日、5月16日、5月24日到被告处复诊。2016年10月5日，原告到被告处就诊，潘爱玉进行了打桩等治疗活动，但令原告没想到的是，其在原告被注射麻药后，未经原告同意前提下将上面剩余的牙齿全部挫小了（严重伤害了牙齿的正常功能和健康），对牙齿被挫小这情况原告回到家才知道，电话质问潘爱玉，潘爱玉承认牙齿是被挫小了。对被告多次自作主张的行为，原告非常气愤，被告的诊疗行为严重伤害了原告身体健康，不仅影响原告牙齿的正常咬合功能，原告还出现了牙齿胀痛、头晕等一系列症状。随后，被告开消炎药给原告，但无任何效果，牙齿胀痛、头晕等症状没有减轻，给原告带来肉体和精神上的巨大痛苦，造成原告不可逆转的医疗后果。原告到宁波、上海专家咨询，专家告知原告在治疗前，原告的八颗牙齿是好的，由于被告治疗不当挫掉牙齿过多，造成现在的症状出现，目前就算安装假牙，也不能保证排除牙齿胀痛、头晕的症状。原告认为，被告助理医生潘爱玉在没有执业医生指导的情况下对原告实施诊疗行为，构成非法行医罪；在原告就诊过程中，被告从未将病历本交付给原告，且被告后来提交的病历本系事后伪造的，被告伪造病历，存在过错，应当对原告的损失承担全部赔偿责任，同时其行为也构成伪造证据罪；被告在诊疗过程中，未向原告说明病情和医疗措施，没有取得原告及家属的同意，没有尽到说明、告知义务，侵害了原告的知情权和治疗方案选择权。故被告的行为构成非法行医罪和伪造证据罪，要求法院移交公安追究被告的刑事责任，也请求法院判令被告承担全部的民事责任，赔偿原告各项损失。 为证明上述事实，原告举证如下： 1.片子六份（被告2016年4月5日、2016年5月24日、2017年1月19日拍摄的，宁海县第一医院2016年10月31日拍摄的，宁波市医疗中心李惠利东部医院2017年2月23日、2017年11月9日拍摄的），拟证明原告到被告处治疗，被告治疗行为不当导致原告相应损害后果的事实。 2.安妮口腔门诊收费单据三份，拟证明原告在被告处就诊医疗费8400元，原告实际花费7550元的事实；收费收据显示只有三次，与病历本记载的次数不一致的事实。 3.丁伟、潘爱玉的执业医师资格证和执业医师执业证书各一份，宁海县卫生和计划生育局关于种明媛的变更登记信息一份，拟证明潘爱玉是执业助理医师不是执业医师，不能单独实施诊疗行为，种明媛于2016年6月12日到宁海桃源口腔医院执业，未在被告处执业，且原告第一次到被告处就诊是在2016年4月5日，种明媛尚未来宁海，故被告构成非法行医罪、伪造证据罪的事实。 4.丁伟的询问笔录一份，拟证明丁伟在笔录中陈述“手术是潘爱玉做的，病历是种明媛写的”，说明被告病历本书写不规范，“上面的内容是种明媛写的，因为她写的更加规范”，这里“更加规范”，不排除被告为逃避责任伪造病历的可能，说明被告提交的病历本是虚假的事实。 被告宁海安妮口腔门诊部答辩称，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。首先，原告主张的各项诉讼请求残疾赔偿金103120元，牙齿安装、更换治疗费用50000元以及误工费、护理费、营养费、交通费、精神抚慰金等各项损失合计约200000元没有任何事实和法律依据，原告自己陈述上述费用系自己估算的，没有任何依据。其次，原告在诉状中陈述的与客观事实不相符。原告于2016年4月5日到被告处治疗牙齿，根据其术前全景片，原告牙齿腐烂严重，助理医师潘爱玉和执业医师丁伟一起确定了对原告的诊疗方案，并将诊疗方案在2016年4月5日的收费单据背后画图解释给原告听，已经征得了原告本人的同意，具体诊疗行为由潘爱玉实施，但其诊疗行为系在丁伟的指导下进行操作的，整个治疗过程根据治疗规范进行，治疗效果也达到了预期效果。至于病历本，由于患者不能很好保管病历本，因此病历本由作为医疗机构的被告保管，治疗的具体经过在病历本中都有详细反映，病历本由种明媛书写，丁伟和潘爱玉签字确认，是真实有效的。原告认为被告非法行医、伪造证据，依据不足。第三，原告事后自己放弃治疗并要求被告将被告实施的治疗效果拆除，如有不利后果产生也应当由原告自行承担。原告本身牙齿腐烂严重，自身疾病参与度高，无法进行伤残等级鉴定。综上，原告没有证据证明被告的诊疗行为存在过错、医疗过错行为与损害后果之间的因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度以及原告的损害后果，应当依法驳回原告的诉讼请求。 为证明上述事实，被告提供了病历本一份（共五页）、片子五份（被告2016年4月5日、2016年5月24日、2016年10月24日、2016年11月17日、2017年1月19日拍摄的），拟证明被告的诊疗行为完全符合诊疗规范，治疗措施到位，从2016年4月5日的术前全景片可以看出原告上颚牙齿腐烂严重的事实。 原、被告提供的证据，经庭审质证，本院认证如下： 一、原告提供的证据1，被告对被告拍摄的三份片子没有异议，对其他三份片子的真实性有异议，认为无法确认其来源，对原告到被告处治疗的证明目的没有异议，对要证明被告的诊疗行为导致原告损害后果的证明目的有异议。本院对该组证据的真实性予以认定。 二、原告提供的证据2，被告对真实性、合法性没有异议，三份收费单据金额8400元，实际收取7550元，后来双方发生争议之后，被告收取的款项已退回给原告；另外，2016年4月5日收费单据背后写有诊疗方案，恰好可以证明被告将诊疗方案告知原告，原告同意后继续到被告处治疗的事实。本院对该组证据真实性予以认定，根据2016年4月5日收费单据背后记载的内容，被告已经将初步治疗方案告知原告：上颚左边第四颗、第五颗牙齿拔除，上颚左边第三颗、上颚右边第二颗、第三颗、第四颗根管治疗并桩钉，上颚十四颗全都普瓷。但与被告提供的病历本中的治疗方案相比，上颚右边第五颗牙齿要拔除未告知原告；上颚左边第二颗、下颚右边第六颗如何处理也未提及；对于上颚左边第三颗、上颚右边第二颗、第三颗、第四颗，病历本中仅提及根管治疗，视治疗情况再决定需不需要桩钉，但在告知患者的治疗方案中已确定要桩钉；至于原告陈述的三份收费单据的日期与病历本的日期记录不一致，交费与治疗不一定要同步进行。 三、原告提供的证据3，被告对真实性、合法性没有异议，对关联性及证明目的有异议，丁伟是执业医师，潘爱玉是助理医师，原告的诊疗方案是丁伟和潘爱玉共同确定的，潘爱玉是在隔壁诊室丁伟的指导下实施的诊疗行为，病历本由种明媛书写，种明媛系主任医师，应聘了宁海桃源口腔医院，于2016年4月来宁海，当时宁海桃源口腔医院尚未开业，就先在被告处帮忙，宁海桃源口腔医院是潘爱玉的家人经营的，病历本的内容是种明媛在当天记录的，由丁伟和潘爱玉签字确认，是符合病历书写规范的。本院对该组证据的真实性予以认定。 四、原告提供的证据4，被告没有异议，但是认为该证据无法证明原告的待证事实，丁伟的笔录客观真实地反映了对原告的治疗过程，也证明了病历本的真实性。本院对该证据真实性予以认定。 五、被告提供的证据，原告对病历本的三性及证明目的均有异议，认为病历本是一次性书写完成，原告接受的诊疗过程与病历本记载的内容不一致，而且不管手术大小，进行手术之前应当取得患者本人或其家属的签字同意，没有手术同意书，这个病历是不完整的，况且病历本没有记载原告2017年1月19日的复诊记录，病历本是伪造的；对五份片子的真实性没有异议，但是认为被告故意将片子模糊了。本院认为，2018年5月15日原告在询问笔录中陈述“病历本上记载的2016年4月5日、5月5日、5月10日、5月16日、5月24日、10月2日、10月24日、11月6日的诊疗行为有发生过，但2016年4月5日并没有告知原告治疗方案，原告也没有同意上面记载的治疗方案，且实际发生诊疗行为的时间与病历本记载的时间不能一一对应，2016年4月13日记载的诊疗行为实际没有发生过，病历本也没有记载原告上颚右边第四颗、第五颗及门牙的治疗行为”，根据双方确认的诊疗内容，浙江省医学会仍不能以此作出鉴定结论，以医患双方对鉴定材料真实性存在异议退回鉴定。 经审理查明，本院认定事实如下： 潘爱玉是被告宁海安妮口腔门诊部的经营者，本身是助理医师，丁伟是被告的执业医师。种明媛是主任医师，于2016年6月12日执业地点变更至宁海桃源口腔医院。2016年4月5日，原告到被告处治疗牙齿，具体由潘爱玉为原告实施诊疗行为。被告告知原告治疗方案：上颚左边第四颗、第五颗牙齿拔除，上颚左边第三颗、上颚右边第二颗、第三颗、第四颗根管治疗并桩钉，上颚十四颗普瓷。在治疗过程中，被告未将病历本交付给原告。现被告提供的病历本的内容由种明媛书写，由丁伟、潘爱玉签字确认。 根据原告2016年4月5日术前全景片显示，原告上颚左边第一颗、第六颗、第七颗，上颚右边第一颗、第六颗、第七颗牙齿情况较好，上颚左边第二颗有小缺口，其他牙齿情况不好。2016年5月24日术中全景片显示，被告已经拔除了原告上颚左边第四颗、第五颗，上颚右边第五颗牙齿，并对上颚左边第三颗，上颚右边第二颗、第三颗、第四颗进行了根管治疗。2016年10月24日的术中全景片显示，被告已经对上颚左边第三颗，上颚右边第二颗、第三颗、第四颗进行了桩钉，对上颚左边第二颗进行了根管治疗。根据2016年11月17日的术后全景片显示，被告已经对原告上颚十四颗牙齿全冠修复普瓷。2017年1月19日的复诊全景片与术后全景片一致。根据2017年11月9日宁波市医疗中心李惠利东部医院的全景片显示，原告已拆除上颚烤瓷牙。 2017年7月20日，郑爱娣起诉宁海安妮口腔门诊部，本院立引调案件，为（2017）浙0226引调1121号，因郑爱娣提出对医疗过错、因果关系、伤残等级及后续治疗费等损失鉴定，原承办人通知双方整理相关病历资料，于2017年8月8日作出鉴定决定书并移送鉴定。浙江省医学会接受委托后，于2017年11月23日出具《关于中止医疗损害鉴定的通知》，以患方对医方提供的病历档案的真实性不予认可，中止该案鉴定程序；于2018年2月1日出具《关于终止医疗损害鉴定的函》，依据双方无异议的材料无法完成本例医疗损害鉴定工作，终止该案鉴定程序。2017年12月21日，郑爱娣曾申请要求对病历本记载的内容的客观真实性、书写时间是否一次性完成、是否同一人书写进行鉴定，后郑爱娣不要求该鉴定，取回申请书原件。2018年1月12日，郑爱娣再次申请对病历本记载的内容是否具有客观真实性、是否在同一时间一次性书写完成、是否同一人书写以及签名是否本人笔迹进行鉴定，本院于2018年3月14日对郑爱娣做询问笔录，告知病历本记载的内容的客观真实性不属于鉴定机构的范围，不予准许，宁海安妮口腔门诊部认可病历本的内容是助理书写，丁伟和潘爱玉签字确认，故郑爱娣仅要求对病历本是否同一时间一次性书写完成进行鉴定。本院于2018年3月19日作出鉴定决定书对外委托鉴定，并于当日转为预立案，为（2018）浙0226立预10号。因郑爱娣未在限定期限内交纳鉴定费，中国广州分析测试中心司法鉴定所于2018年4月23日退回鉴定。2018年5月15日，本院再次组织双方当事人对诊疗主要经过进行确认，将确认后的内容作为鉴定依据，再次委托浙江省医学会进行鉴定。浙江省医学会于2018年8月13日出具《关于中止医疗损害鉴定的通知》，以患方对医方提供的病历档案的真实性不予认可，中止该案鉴定程序；于2018年11月21日出具《关于终止医疗损害鉴定的函》，终止该案鉴定程序。之后，郑爱娣认为宁海安妮口腔门诊部构成非法行医罪、伪造证据罪，要求追究其行政、刑事责任，再追究民事赔偿责任。2019年6月19日，本院对郑爱娣做笔录，要求其提出医疗损害鉴定申请，郑爱娣当天申请对其伤残等级、误工期、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定，但其于2019年6月20日反悔，表示坚持先刑后民，不同意鉴定。本院于2019年6月28日、2019年7月8日再次对郑爱娣做笔录，要求其在限定时间内提出医疗损害鉴定申请，否则将承担相应不利后果。本院于2019年7月16日收到郑爱娣《医疗损害责任和损害后果司法鉴定申请书》，要求对被告的医疗行为有无过错、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度、原告的损害后果（包括伤残等级、误工期、护理费、营养期及后续治疗费）、原告胃病与被告医疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，后郑爱娣电话联系表示不能以此为准。2019年7月18日，本院收到郑爱娣的申请书，要求对病历本记载的内容与牙齿原始片子体现的内容是否具有同一性、是否在同一时间一次性书写完成、是否出自同一人手笔以及医师的签名是否是其本人所签进行鉴定。对上述鉴定请求，本院告知原告已处理上述鉴定请求，曾对外委托中国广州分析测试中心司法鉴定所进行鉴定，因原告未交纳鉴定费被退回鉴定。本院于2019年8月26日收到郑爱娣《医疗损害鉴定申请书》，要求对伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限及后续治疗费费用等进行鉴定。郑爱娣不肯配合摇号确定鉴定机构，表示病历本不作为鉴定依据，相当于放过宁海安妮口腔门诊部伪造病历的罪责，其要追究到底，只鉴定牙齿损害后果，对其太不公平。2019年9月10日，本院明确告知郑爱娣要配合摇号、配合鉴定，否则视为放弃鉴定，将承担相应举证不能的法律后果。 本院认为，根据相关法律规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，原、被告应当围绕被告的医疗行为有无过错、医疗过失行为与原告损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度大小及原告受到的损害后果进行举证质证。首先，关于被告的医疗行为有无过错，本院认为，在原告就诊过程中，被告一直未将病历本交付给原告，对原告的诊疗行为由助理医师操作，而病历本的书写，被告之前在2018年3月9日的询问笔录中陈述由专门的助手书写的，之后经查明由主任医师书写，由执业医师和助理医师签字确认；病历本上2016年4月5日记录的治疗方案与当天告知原告的治疗方案并不完全一致，以上令人产生合理怀疑，不排除病历本是事后根据原告治疗经过重新书写的可能性，综上本院推定被告存在过错。原告主张的被告未尽到说明、告知义务的意见，本院不予采纳。其次，关于医疗过失行为与原告损害后果之间的因果关系及其责任程度大小，本院认为，医疗损害纠纷往往多因一果，由患者本身病情原因、患者自身原因及医疗机构诊疗行为共同造成，在责任承担中需充分考虑原因力比例和过错大小，根据原告术前全景片，原告上颚牙齿状况并不好，其主张要求被告对其损害后果承担全部赔偿责任，缺乏事实依据，被告需承担与其过错相适应的责任。第三，关于原告的损害后果，原告要求被告赔偿残疾赔偿金、牙齿后续治疗费用、误工费、护理费、交通费及精神抚慰金，但却未能举证证明其合理损失，将承担举证不能的法律后果。综上，根据《侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告郑爱娣的诉讼请求。 本案受理费4300元，由原告郑爱娣负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 长  葛丹芳 人民陪审员  陈其家 人民陪审员  方 雷 二〇一九年十月二十五日 代书 记员  赖建亚