宁夏回族自治区中宁县人民法院民事判决书（2019）宁0521民初4383号原告：王某1，住宁夏回族自治区中卫市。法定代理人：王某2（原告父亲），大学文化，公务员，住宁夏回族自治区中卫市。被告：中国大地保险股份有限公司中卫市沙坡头支公司。负责人何某。委托诉讼代理人：梁某，大学文化，住宁夏回自治区中宁县。代理权限为特别授权。原告王某1与被告中国大地保险股份有限公司中卫市沙坡头支公司人身保险合同纠纷一案。本院于2019年8月21日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告法定代理人王某2、被告中国大地保险股份有限公司中卫市沙坡头支公司委托诉讼代理人梁某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告在意外医疗保险责任限额内给付原告保险金8231.52元，在住院医疗保险责任限额内给付原告保险金2118.9元，住院伙食补助费3900元（100元/天×39天），营养费1170元（30元/天×39天），合计15420.42元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告在中卫市沙坡头区新世纪幼儿园上学期间，通过幼儿园在被告处购买“状元乐学生综合保险”一份。在购买保险时，被告既未向原告出示任何保险条款，也未向原告交付保险单，仅向原告交付保险凭证号位PEGD201764010900000006《状元乐学生综合保险凭证》一份，该凭证相关信息如下：被保险人王某1，证人、保额分别为意外生故50000元、意外伤残50000元、突发急性病生故50000元、住院医疗70000元、意外医疗10000元；保费80元；保险期限自2017年2月23日0时起至2018年2月22日24日止。2017年12月26日中午11时20分许，原告在幼儿园上学期间不慎摔倒致鼻部受伤。事故发生后，原告被送往宁夏医科大学总医院救治，经诊断为“鼻尖及上唇皮肤软组织缺损”。原告先后在宁夏医科大学总医院、宁夏人民医院住院共计17天，在中国医科大学整形医院门诊做整形修复治疗5次，花去住院医疗费2118.90元，门诊治疗费8231.52元。原告多次与被告协商理赔事宜，但被告均以存在免责情形拒绝赔偿。为此起诉判如所请。被告辩称，原告主张整形门诊费用不属于理赔范围其公司不承担赔偿责任。原告在中国医科大学整形医院门诊做整形治疗五次，花费医疗费8231.52元，根据《中国大地财产本息股份有限公司附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》第六条第四款规定，对于整形、美容、矫形产生的费用，保险公司不承担赔偿责任。对于保险条款责任免除部分报销人已尽到提示说明义务。本院经审理查明的事实：原告在中卫市沙坡头区新世纪幼儿园上学期间，通过幼儿园在被告处购买“状元乐学生综合保险”一份。2017年2月22日，被告与中卫市沙坡头新世纪幼儿园签订团体人身保险投保单，向原告交付保险凭证号为PEGD201764010900000006《状元乐学生综合保险凭证》一份，该凭证相关信息如下：被保险人王某1，证人、保额分别为意外生故50000元、意外伤残50000元、突发急性病生故50000元、住院医疗70000元、意外医疗10000元；保费80元；保险期限自2017年2月23日0时起至2018年2月22日24日止。2017年12月26日中午11时20分许，原告在幼儿园上学期间不慎摔倒致鼻部受伤。事故发生后，原告被送往宁夏医科大学总医院救治，经诊断为“鼻尖及上唇皮肤软组织缺损”。原告先后在宁夏医科大学总医院、宁夏人民医院住院共计17天，在中国医科大学整形医院门诊做整形修复治疗5次，花去住院医疗费2118.90元，门诊治疗费8231.52元。原告多次与被告协商理赔事宜，但被告均以存在免责情形拒绝赔偿。上述事实，有原、被告当庭陈述及原告向法庭提交的书记信箱办理答复意见表一份、壮元乐学生综合保险凭证、意健险案件理赔决定通知书各一份、常住人口登记卡三张、宁夏医科大学总医院住院病案一份、宁夏人民医院住院病案一份、宁夏回族自治区住院医疗费收据一张、住院病人费用比例清单2张、中国医学科学院整形外科医院诊断证明书、门诊病历各5张（原件质证后退还原告）、门诊病案3份、医疗费票据24张，被告向法庭提交的中国大地保险公司状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款一份、保险合同送达回执一份在案佐证。本院认为，原告通过幼儿园与与被告签订人身保险投保单，为原告投保“状元乐学生综合保险”，原、被告人身保险合同成立并有效。原告在幼儿园上学期间意外受伤并造成相关经济损失，被告应当按照合同约定予以理赔。对原告要求被告赔偿的住院医疗费2118.90元、整形门诊治疗费8231.52元，合计10350.42元，具有其治疗的必要性和合理性，原告整形与意外伤害具有关联性且未超过其适当，被告应当在意外医疗保险责任限额内和住院医疗保险责任限额内予以赔偿。对原告主张的住院伙食补助费3900元、营养费1170元，经核，原告在宁夏医科大学总医院、宁夏人民医院住院共计17天，故本院支持原告的住院伙食补助费为1700元；原告主张的营养费没有相关医嘱证明，本院不予支持。被告辩解对于保险条款责任免除部分报销人已尽到提示说明义务没有相关证据证明，对其不承担原告整形门诊费用的赔偿责任意见不能成立成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国大地保险股份有限公司中卫市沙坡头支公司于本判决生效之日支付原告王某1保险金共计12050.42元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计29元，由被告中国大地保险股份有限公司中卫市沙坡头支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于中卫市中级人民法院。当事人不主动履行本法律文书确定的义务，对方当事人可申请人民法院执行，未提出申请的，视为自动放弃权利。申请执行的期间为二年。审判员 马学文 二〇一九年十月十二日书记员 马建军附：适用法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第一百三十四条人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开审理。离婚案件，涉及商业秘密的案件，当事人申请不公开审理的，可以不公开审理。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。