江苏省淮安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏08民终2486号 上诉人（原审原告）：武希江，男，汉族，1947年12月21日生，住盱眙县。 上诉人（原审原告）：武从春，男，汉族，1975年1月6日生，住淮安市清河区。 上诉人（原审原告）：武从红，女，汉族，1981年12月27日生，住盱眙县。 上述三上诉人共同委托诉讼代理人：卞恒亮、张曙光，江苏昊震翰律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院，住所地淮安市北京西路**。 法定代表人：孙晓阳，该院院长。 委托诉讼代理人：陈晓华，该院职工。 上诉人武希江、武从春、武从红因与上诉人淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院（2018）苏0804民初5570号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年7月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 武希江、武从春、武从红上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审诉讼请求；一、二审案件受理费由淮安一院依法承担。事实和理由：1、一审按照农村居民标准计算上诉人亲属死亡赔偿金以及由淮安一院承担30%的赔偿责任，属事实认定不清和适用法律错误。一审中上诉人提交的村委会、小区物业管理人证明等证据，充分证明上诉人亲属生病住院前以及市一院、市二院住院期间，随其子在城区居住生活以及在城镇接受治疗，对此被上诉人未提出相反的证据。根据江苏省高级人民法院的相关规定，应当视为城镇居民，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。2、一审未判决被上诉人承担40%的赔偿责任错误。司法鉴定明确淮安一院承担次要责任，本案基于患者本身没有过错，患者体质及疾病情况在该鉴定评价中已充分考虑。但一审判决未考虑到患者被治疗前身体状况仅有轻微脑部不适症状，因手术存在严重问题，而导致患者昏迷持续直至死亡，医疗行为存在重大过失，在评价和认定赔偿责任比例时，应当提高加害人的责任比例，本案应判决淮安一院承担40%的责任。 淮安一院辩称：一审法院按照农村居民标准计算武希江、武从春、武从红亲属死亡赔偿金和由淮安一院承担30%的赔偿责任，均符合法律规定，请求二审法院驳回武希江、武从春、武从红上诉请求。 淮安一院上诉请求：撤销一审判决，依法改判在一审判决数额基础上减少赔偿112287.15元；一、二审案件受理费、鉴定费全部由武希江、武从春、武从红承担。事实和理由：1、本案东南司鉴中心所出具的《司法鉴定意见书》不真实不客观，与事实不符。一审法院对患者死亡与上诉人的诊疗行为之间的参与度问题，委托东南司鉴中心进行鉴定，在该鉴定意见书中，鉴定专家并未明确患者死亡原因，只是以“目前无证据表明患者有其他死亡原因”为由，“推定患者的死亡是持续昏迷后并发多器官功能衰竭所致。”该推定违背鉴定规则，实属不当，不应作为证据采信。2、鉴于东南司鉴中心的出具的《司法鉴定意见书》不客观不真实，无法明确患者死亡原因，更无法认定患者死者死亡与医疗行为之间有因果关系。一审法院以该鉴定意见书为依据，认定上诉人承担死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜人员误工费，依据不足。 武希江、武从春、武从红辩称，一审采信该鉴定意见书的意见，判决淮安一院赔偿死亡赔偿金等相关费用，符合案件事实，请求二审法院驳回淮安一院上诉请求。 武希江、武从春、武从红一审诉讼请求:要求被告赔偿因医疗损害造成的各项损失计427151.77元，被告承担鉴定费及诉讼费。 一审法院认定事实：原告亲属高委英，因“反复头痛头晕3年，加重1月”于2015年5月19日入住被告淮安一院。入院诊断：颅内多发动脉瘤，左大脑前及右大脑中动脉瘤。5月26日14时在全麻下行多发动脉瘤夹闭术，术者为外邀江苏省人民医院专家，手术顺利，18时返回病房，患者神志未苏醒，予心电监护、预防感染、脱水、营养神经等处理。19时患者仍神志不清，出现双侧瞳孔不等大。5月27日查房患者仍昏迷，伴高热等。此后，患者持续浅昏迷状态，因被告淮安一院高压氧设备故障，患者于6月17日转至淮安市第二人民医院行高压氧治疗。转入淮安市第二人民医院后予脑保护、维持内环境稳态、预防脑血管痉挛等处理，并予以高压氧促进脑功能康复。患者在淮安市第二人民医院持续住院治疗，于2015年11月16日出院，出院后一直处于昏迷状态。此后，原告等认为被告在为高委英治疗过程中存在过错致患者持续昏迷，要求其赔偿相关损失未果，即于2016年6月15日向一审法院提起诉讼，在诉讼过程中，患者高委英于2016年7月7日在家中去世，根据当事人申请，在原审中，一审法院依法变更高委英的亲属即本案三原告参加诉讼。 案件在审理过程中，根据原告申请先后委托淮安市医学会与江苏省医学会进行医疗损害鉴定，江苏省医学会于2018年3月8日作出江苏医损鉴[2017]220号医疗损害鉴定书，分析认为，医方在诊疗过程中存在以下过错：1、手术当天返回病房后病人未醒，双侧瞳孔不等大，医方未及时予以复查头颅CT以明确原因并予相应处理；2、次日复查头颅CT发现左侧额叶较严重挫伤伴血肿，中线结构右移，证实脑疝形成，没有考虑再次手术去骨瓣减压，或者将手术与保守治疗各自利弊书面告知家属，尊重家属选择再决定治疗方案；3、该患者术前DSA诊断为左侧A3，右侧M1共两枚动脉瘤，而术中诊断为左侧A1，右侧M1M2共三枚动脉瘤，不符之处未予分析。患者术后发生颅内出血可能与手术操作的直接损伤或瘤周血管闭塞所致梗塞性出血相关，但以上都属于动脉瘤夹闭手术难以避免的并发症，是患者术后长期出现浅昏迷的主要原因。医方未能及时对并发症进行积极处理与患者术后脑功能障碍也存在一定因果关系，建议原因力大小为次要因素。专家意见：医方医疗过错行为与患者损害后果有因果关系，原因力大小为次要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者损害后果构成一级伤残。对该鉴定意见，经质证原告无异议。被告质证明意见为，对真实性无异议，但对鉴定内容有异议，既然省医学会认为患者术后出现长期昏迷的原因是手术难以避免的并发症，又认定对并发症未进行处理与术后昏迷存在因果关系，因此，结论为次要因素，其结论的根本在于认为术后出现并发症医方未及时处理，但事实上患者术后出现昏迷，被告已经采取了必要的治疗措施，尽力挽回，患者出院时生命体征平稳，生理反射存在，属于浅昏迷状态。因此，被告认为鉴定书的鉴定结论只是个别专家为找出不足而刻意的弯曲事实，将正确的治疗方案说成是错误的。 本案的争议焦点为：1、应适用何种标准计算原告的各项损失；2、本案患者高委英的死亡与被告淮安一院诊疗行为之间的因果关系及参与度。 针对第一个争议焦点，即适用标准问题，原告主张适用城镇居民标准，并向本院提交了下列证据材料：1、盱眙县官滩镇陈庄村民委员会2018年4月18日证明1份，其主要内容为：我村村民高委英、武希江夫妇共生育两个子女，自2008年10月份起高委英到淮安市区为其子照顾小孩，直至2015年生病回家。武希江一直独自在农村生活；2、原告武从春小孩出生医学证明，该证明显示武从春之子生于2008年10月15日。原告主张死者高委英生前为武从春照顾孩子，长期居住生活在市区；3、武从春房产证一份，该房产证显示武从春夫妇于2010年购得位于清江浦区新盛小区房屋；4、在原审中出示的2018年3月30日淮安纵横生物科技有限公司证明一份，其主要内容为：武从春为我公司宿舍区住户，其母亲高委英在2008年至2015年期间长期与武从春共同生活，为其照顾小孩。原告主张该公司为武从春居住小区物业管理人，而被告不予认可。根据高委英病历资料记载：患者高委英因“反复头昏三年，家中一月”于2015年5月19日入住被告淮安一院治疗。综合以上证据材料，一审法院认为，现有证据难以证明患者高委英在去世前一年一直居住、生活在城镇，故适用农村居民标准计算其损失较为适宜。 针对第二个争议焦点，即高委英的死亡与被告淮安一院的诊疗行为之间的参与度问题。根据南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书中的记载，高委英的死亡原因是：“根据现场调查及病历资料，患者因脑动脉瘤夹闭术后出现脑挫伤伴血肿形成并发症，并发生持续昏迷，虽经外院高压氧治疗，但患者出院以后仍处于气管插管、鼻饲、长期卧床、反复感染等状态，目前无证据表明患者有其他死亡原因，故推定患者的死亡是持续昏迷后并发多器官功能衰竭所致。”鉴定意见为：“淮安一院的医疗行为存在过错，该过错与患者高委英术后处于昏迷状态及一年后的死亡有因果关系，建议原因力大小为次要因素。”结合省医学会的鉴定意见：医方未能及时对并发症进行积极处理与患者术后脑功能障碍也存在一定因果关系，建议原因力大小为次要因素；专家意见：医方医疗过错行为与患者损害后果有因果关系，原因力大小为次要因素等。一审法院认为，上述鉴定意见是专家根据相关的病历资料及专家的工作经验相结合所得出的结论，该结论是建立在现有资料的基础上得出的，在无相反证据的情况下，应予采信。但是，同时应考虑到：1、患者系“颅内多发性动脉瘤”，有行“多发动脉瘤夹闭术”手术指针，“患者术后出现脑挫伤伴血肿，属于动脉瘤夹闭术难以避免的并发症”，医方的过错在于“未采取积极的应对措施”，“未采取血肿清除术等相应措施”使患者丧失了延长生命的部分机会；2、生老病死乃是自然规律，并无例外，患者病情及术后出现“脑挫伤伴血肿”以现有技术条件难以避免，患者病情逐渐加重直至死亡具有不可逆性，加上患者高委英从淮安市第二人民医院出院后，以现有证据并不能证明其获得了良好的治疗和护理，也应当是其死亡的原因之一。因此，在考虑医方过错时，应予适当减轻。 关于相关的费用，一审法院确认如下：1、死亡赔偿金：原告主张755200元。因现有证据并不足以证明患者系城镇居民，按农村居民2018年度人均可支配收入标准20845元/年计算16年，计333520元；2、丧葬费：原告主张39870.50元，不违反相关法律规定，予以确认；3、处理丧葬事宜人员误工费：原告主张900元，予以确认；4、交通费，原告主张3000元，确认2000元；5、医疗费；原告主张114478.92元，有相关票据等予以证实，且原告已扣除新农合报销部分，并自认扣除高委英在被告淮安一院就诊期间的治疗原发性疾病的费用25%，原告的该项主张不违反法律规定，依法予以确认；6、营养费，原告主张按每天30元计算386天，计11580元，不违反法律规定，对此予以确认。7、护理费，原告主张按每天100元计算386天，计38600元，不违反法律规定，对此予以确认。8、精神损害抚慰金原告主张30000元，酌情予以确认。以上损失总额为570949.42元。 一审法院认为：原告亲属因病在被告处接受治疗，被告淮安医院作为一家三甲医院，在其诊疗过程中应尽到审慎注意义务，但患者出现病情加重时，未能及时采取必要措施进行救治，故其提供的医疗服务过程中存在过错，造成原告亲属高委英长期处于浅昏迷状态及最终死亡等损害后果，且被告诊疗过程中的过错行为与原告亲属的上述损害后果有一定的因果关系，故对于原告因此所造成的相关损失，被告应当根据其过错程度予以赔偿。根据被告的过错情况结合鉴定意见，确定对于原告的相关损失，酌定被告承担其中30%的赔偿责任。赔偿数额为（540949.72×30%+30000）=192284.92元。本案经调解未果。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：被告淮安市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告武希江、武从春、武从红各项损失合计192284.92元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7150元，鉴定费11700元，合计18850元，由被告淮安市第一人民医院负担8850元，原告武希江、武从春、武从红负担10000元。 本院经审理，确认一审查明的事实。 本院认为：关于因果关系的认定。在医疗损害侵权责任的构成要件中，医疗行为与损害后果之间的因果关系以及医务人员的行为过错是侵权责任成立的必要条件之一。就本案而言，根据南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书，该鉴定意见为：“淮安一院的医疗行为存在过错，该过错与患者高委英术后处于昏迷状态及一年后的死亡有因果关系，建议原因力大小为次要因素。”南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书作为民事诉讼证据的一种，上诉人淮安一院有异议应当提供证据予以证明，但在一、二审中，上诉人对该鉴定意见书并未提供相反证据予以证明。且在一审中，南京东南司法鉴定中心司法鉴定人到庭接受双方当事人的质询，鉴定人对上诉人淮安一院所提问题予以答复。原审依据查明的案件事实，在上诉人淮安一院并无充分证据推翻该鉴定意见书的情况下，采信该鉴定意见书作为本案的定案依据，并对上诉人武希江、武从春、武从红主张的死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜人员误工费予以支持，并无不当。故对上诉人淮安一院上诉称该鉴定意见书不客观不真实，对相关费用认定不当的上诉理由，本院不予支持。 关于民事责任的认定。一审法院依据查明的案件事实，对造成患者死亡的损害后果的原因力大小，以及上诉人淮安一院在诊疗过程的过错程度，认定上诉人淮安一院承担30%民事责任，并无不当，且该认定也属于法官自由载量行为。故对上诉人武希江、武从春、武从红称原审判决双方民事责任承担不当，淮安一院应承担40%民事责任的上诉理由，本院不予支持。 关于赔偿标准的认定。本案中，武希江、武从春、武从红主张其死亡赔偿金应按城镇居民的标准赔偿，就应当提供证据予以证明。对此，一审中出具了盱眙县官滩镇陈庄村民委员会、淮安纵横生物科技有限公司“证明”，以及武从春房屋所有权证以及武从春小孩出生医学证明，上述证据证明武希江、武从春、武从红的亲属高委英生前与其子武从春自2008年起共同生活，并为武从春带小孩，长期居住在淮安市清江浦区新盛小区房屋。一、二审中，淮安一院虽对上述证据有异议，认为相关证据是虚假的，但未提供相反证据予以证明。同时根据高委英于2015年5月19日入住淮安一院、二院就医以及患者处于昏迷状态要进行继续治疗的事实，应当认定武希江、武从春、武从红的亲属高委英生前长期生活居住消费在城镇。原审以武希江、武从春、武从红未提供证据证明患者高委英在去世前一年一直居住、生活在城镇，适用农村居民标准计算其损失较为适宜，显然不当。故对武希江、武从春、武从红主张其死亡赔偿应按城镇标准计算的上诉理由，本院予以支持。 综上所述，上诉人武希江、武从春、武从红的部分上诉理由成立，本院予以支持。对于死亡赔偿金，本院按城镇居民2018年度人均可支配收入47200元计算16年，计755200元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销淮安市淮阴区人民法院（2018）苏0804民初5570号民事判决； 二、改判上诉人淮安市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人武希江、武从春、武从红各项损失合计318788.83（962629.42×30%+30000）元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费7150元、鉴定费11700元，二审案件受理费6876元(其中武希江、武从春、武从红预付4330元、淮安市第一人民医院预付2546元)，合计25726元，由淮安市第一人民医院负担12000元，武希江、武从春、武从红负担13726元。 本判决为终审判决。 审 判 长  华 林 审 判 员  徐 炜 审 判 员  李前兵 二〇一九年十月八日 法官助理  刘 薇 书 记 员  陈锦蓉