四川省金堂县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0121民初3196号 原告：任东明，男，1984年10月10日出生，汉族，住四川省金堂县。 原告：陈功，男，1963年2月1日出生，汉族，住四川省金堂县。 原告：曾仕华，女，1962年10月24日出生，汉族，住四川省金堂县。 原告：陈某，男，2018年5月16日出生，汉族，住四川省金堂县。 法定代理人：任东明，男，1984年10月10日出生，汉族，住四川省金堂县。 上列原告的委托诉讼代理人：何洋欧，国浩律师（成都）事务所律师。 上列原告的委托诉讼代理人：雍石泉，国浩律师（成都）事务所律师。 被告：金堂县第一人民医院，住所地四川省金堂县赵镇金广路**。 法定代表人：韩平，院长。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李娴，女，1984年9月15日出生，汉族，住四川省金堂县，系被告医院医务科干事。 原告任东明、陈功、曾仕华、陈某与被告金堂县第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人何洋欧、雍石泉，被告的委托诉讼代理人米仁金、李娴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 任东明、陈功、曾仕华、陈某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项费用及损失合计4187334元（具体包括死亡赔偿金664320元、被扶养人生活费211356元、丧葬费32358.5元、医疗费12188.56元、误工费60927元、精神抚慰金500万元、鉴定人出庭费756元，合计5981906.06，按过错责任比例70%计算）；2.判令被告支付鉴定费13000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告任东明系死者陈璐的丈夫，原告陈功、曾仕华系陈璐的父母，原告陈某系陈璐的儿子。2018年5月15日，怀孕待产的陈璐入住被告医院妇产科住院部，并于5月16日9时35分顺娩一男活婴。因此后30分钟胎盘胎膜未娩出，由妇产科医生对陈璐施行人工剥离胎盘术。术后经检查胎盘胎膜少许不全，继而在彩超引导下实施清宫术。自以上手术完成后一段时间，陈璐身体出现严重不适，但被告医院妇产科的医护人员违反诊疗规范，未能尽到必要的临床医疗监护义务和采取及时有效的救治措施，最终导致陈璐于当日下午死亡。由于被告医院的此次过错，造成原告巨大的物质和精神损失，被告医院应予以赔偿。 金堂县第一人民医院辩称，陈璐在被告医院住院治疗是事实。对于被告医院的过错责任问题，原告应当提供证据予以证明，针对原告主张的责任比例应过高，请求法院依法判决。 经审理查明，原告任东明系陈璐的丈夫，原告陈功、曾仕华系陈璐的父母，原告陈某系陈璐的儿子。患者陈璐，女，汉族，1988年6月15日出生，住四川省金堂县赵镇金广路********。陈璐因“停经40+4周，阴道流液伴见红半小时”于2018年5月15日13：01分入住被告医院。经常规问诊、查体和专科检查，诊断为1、G1P040+4周宫内孕L0位活胎待产，2、胎膜早破。被告医院病历“病程记录”记载其后续的主要治疗措施：于2018年5月15日14:30开始予以缩宫素静滴引产等。至2018年5月16日9:00，在阴部神经阻滞麻醉下行会阴左侧切除术，于9:35分以LOA位顺娩出一男活婴。立即为陈璐注射缩宫素20u，30分钟胎盘胎膜未娩出。此时阴道流血量稍多，约350ml。2018年5月16日10:10分，行人工剥离胎盘术，检查胎膜少许不全，在彩超引导下行清宫术，术中刮出少许胎膜组织。在清宫术术后估计出血量400ml。术后肌注益母草注射液2ml及静滴缩宫素10u、舌下含化米索前列醇200u加强子宫收缩。处理后子宫收缩好转。至2018年5月16日11:28分，陈璐出现明显的畏寒寒战，感四肢冰冷，呼吸急促、感胸闷、无胸痛；查体：T39.20C,P180次/分，R36次/分，BP100/70mmhg,spo2:98%,神志清楚，面色苍白，口唇发绀，躯干皮温高，四肢皮肤厥冷，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿啰音，心率180次/分，律齐，子宫轮廓清晰，收缩好，阴道口见暗红色血液流出，立即给予陈璐地塞米松20ml肌注，并请心内科急会诊，作床旁心电图，予以持续面罩吸氧及心电监护，立即完善血常规、肾功电解质、心肌酶谱及凝血功能检查，并建立静滴第三通道，予以静滴缩宫素10u加强子宫收缩。11:40分查房：被告医院基于陈璐目前出现的发热及畏寒寒战情况，考虑陈璐产后出血、药物不良反应？或羊水栓塞？等；指示：急诊完善血常规、肾功、电解质、心肌标志物等检查，继续予以促子宫收缩及观察生命体征处理。至12:02分，心内科会诊：患者出现血压偏低，皮温偏高，畏寒寒战等，目前患者考虑失血性休克？感染？经以上处理，至12:05分，陈璐仍感畏寒，但无寒战，感气促缓解，无胸痛及心累等不适，精神欠佳；查体：T390C,P170次/分，R28次/分，BP96/65mmhg,……阴道口见较多暗红色血液流出，向产妇家属告知病危，目前仍存在产后出血，若阴道流血量持续增多，可能输血治疗，亦有切除子宫的可能性。病员家属表示理解并签字。治疗上立即予以卡前列氨丁三醇250ug肌注加强子宫收缩。至12:30分，陈璐血常规提示血象明显高于正常，考虑机体应急或存在潜在感染可能；血红蛋白较之入院时有所下降，考虑产后急性失血所致，故补充诊断：急性失血性贫血（轻度）。后陈璐的病情进一步危重，被告医院先后采取了复苏体温、行持续胸外心脏按压、肾上腺素注射、气管插管术、球囊辅助呼吸、继续加强补液、加强输血等救治措施，但陈璐的生命体征逐渐消失，至18:50分临床宣布死亡。陈璐治疗期间产生医疗费12188.56元。 2018年7月17日，因金堂县第一人民医院、任东明共同委托对陈璐进行尸检明确死亡原因，四川华西法医学鉴定中心（法解2018-115号）鉴定认为，陈璐遗体法医病理学检验发现肝窦空虚，窦周隙开放，脾脏皱缩，唇、甲床苍白，同病历资料反应的产后急性失血表现一致。同时发现子宫壁厚度不均，子宫下段腔面胎膜附着，组织学检查可见滋养液细胞残余，提示存在产后子宫收缩不良。上述表现可引起产后出血。陈璐遗体经法医病理学检验，在子宫肌层小血管及右侧阔韧带近子宫下段小血管腔内发现红染无核角化上皮细胞，提示存在羊水进入母体血液循环，在生前实验室检查亦提示存在凝血功能异常，上述表现均支持其存在羊水栓塞。其死亡符合羊水栓塞所致凝血功能障碍及产后出血。陈璐遗体检验同时发现其心脏房间隔卵圆孔未膜性闭合，为先天性心脏病改变。陈璐的死亡原因在房间隔缺损基础上，羊水栓塞所致凝血功能障碍及产后出血。针对该鉴定意见，原告申请了四川华西法医学鉴定中心鉴定人员出庭，并接受了原告申请的专家辅助人员等人员的质询，争议的主要焦点系陈璐死亡原因系产后出血及出血量、是否存在羊水栓塞等问题。后四川华西法医学鉴定中心出具了一份对法解2018-115号鉴定意见书的说明，主要载明：陈璐房间隔缺损为陈璐的死亡的不利因素，起到很少部分作用。陈璐死亡原因为羊水栓塞与产后出血二因素综合导致的休克。该死因系根据尸体检验发现，结合送检金堂县第一人民医院陈璐病历记录的病程转归信息作出。……本鉴定中，陈璐失血量对于其死亡鉴定具有重要作用。由于本鉴定发现羊水进入陈璐循环系统，有存在羊水栓塞导致循环功能障碍（休克）的可能，尚不能认定为单纯的失血性休克，故不能简单按照陈璐的生命体征（血压、脉搏、休克指数）来进行出血量的推断。另外，存在输液等因素干扰血红蛋白浓度检测结果，故血红蛋白的变化亦难以用于准确估计失血量。被告金堂县第一人民医院缴纳该鉴定鉴定费13500元，鉴定人出庭接受质询，原告缴纳费用756元。 经原告申请，本院委托四川旭日司法鉴定中心对金堂县第一人民医院对陈璐的诊疗过程是否存在过错，如有过错与陈璐死亡的损害后果是否存在因果关系及金堂县第一人民医院的过错责任程度鉴定。2019年9月19日，该鉴定中心作出川旭鉴（2019）临鉴字第1090号鉴定意见书，认为，陈璐产后子宫收缩不良和胎盘滞留导致的出血是其死亡的主要原因，不典型羊水栓塞所致凝血功能障碍在其死亡后果中占次要作用，而陈璐的自身基础疾病（房间隔缺损）与其死亡后果无关。依据如下：1、尽管解剖检验中发现陈璐患有房间隔缺损，但送检病历中未发现陈璐心功能异常的记载，住院记录中亦无胸痛心累等心脏病变的症状体征，且陈璐的具体死亡原因为羊水栓塞与产后出血因素综合导致的休克。因此，房间隔缺损与陈璐的死亡后果无关。2、送检病历中，从10:05至13:10，陈璐血压持续下降（09:00血压118/76mmHg;09：30血压110/72mmHg。5月16日10:05BP112/70mmHg；10:50BP110/80mmHg;11:15BP96/68mmHg；11:45BP98/66mmHg；13:10BP60/40mmHg。），血红蛋白浓度及血细胞压积下降（2018年5月15日血红蛋白浓度126g/L,红细胞压积39.2%，2018年5月16日11:52血红蛋白浓度108g/L，红细胞压积35.3%。2018年5月16日14:12血气分析血红蛋白浓度54g/L。），表明陈璐存在持续失血。3、从临床表现来看，陈璐为休克表现（神志清楚、面色苍白、口唇发绀、躯干皮温高、四肢皮肤厥冷、双肺呼吸音清晰、未闻及湿干啰音、畏寒寒战、呼吸加快及心率增快等），结合本案案情，该休克症状主要表现为低血容量性休克改变。4、从凝血功能和血气分析结果来看，12:26到13:49，血液呈高凝状态合并酸中毒，符合失血后机体代偿反映。5、解剖检验结果显示陈璐存在羊水栓塞，该羊水栓塞对陈璐机体凝血功能障碍具有参与并促进的作用。根据送检材料，院方在陈璐产后予以滴注缩宫素等促进子宫收缩，在胎盘膜未娩出时行人工剥离胎盘术及清宫术，术后促进子宫收缩；在产妇持续出血时，予以补液扩容、抗休克、输血、抗感染、对症支持等诊疗行为符合当时的临床情况，其诊疗措施符合医疗常规。但院方在对陈璐的诊疗过程中仍存在以下过错：（1）.院方在术后未足够履行高度注意义务。从10:05至13:10，陈璐血压持续下降，血红蛋白浓度及血细胞压积下降，且陈璐面色苍白、四肢皮肤厥冷、畏寒寒战等表现，表明陈璐存在持续失血。但院方在会诊后仍未予以足够的重视，直至12:45才增强补液，准备输血。但此时已出现了凝血功能障碍。（2）.院方行清宫术不够彻底。虽然院方已经在胎盘膜未娩出时行人工剥离胎盘术及清宫术，但解剖检验仍发现子宫下段腔面胎膜附着，组织学检查发现滋养液细胞残余；该残留胎膜可引起产后出血。（3）.院方在陈璐产后出血的诊疗过程中救治力度不足。经过输血、扩容等治疗，但陈璐仍持续流出不凝血，生命体征不平稳。虽然家属已经同意必要时行子宫切除术，但直至陈璐死亡，院方仍未行子宫切除术以阻断出血。然而，送检材料也记载陈璐存在产后子宫收缩不良，而子宫收缩乏力与自身体质有关。尽管院方予以缩宫素等治疗，但陈璐子宫收缩功能仍不佳。同时，尸体解剖检验发现陈璐存在羊水栓塞，羊水栓塞会导致全身过敏性反映以及引起凝血功能障碍等。上述子宫收缩乏力和羊水栓塞均是产生出血的重要原因。另外，在陈璐产后诊疗过程中，院方进行了缩宫、补液扩容、抗感染、输血等对症支持治疗，在病情严重时进行了多学科、多部门会诊，但仍然未避免陈璐死亡的不良后果，也从另一个角度表明陈璐病情复杂，相对于院方的诊疗能力有一定的难度。综上，根据送检材料，金堂县人民医院在诊治陈璐的过程中存在过错，该过错与陈璐死亡有一定的因果关系，考虑医疗过错行为参与度为60%-70%。原告缴纳鉴定费13000元。 上述事实，有双方当事人当庭一致陈述意见以及陈璐的病历资料、四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见书、说明及鉴定费收据，四川旭日司法鉴定中心的鉴定意见书及鉴定费收据，医疗费票据，原告申请的专家辅助人胡志强到庭分析说明意见，视频录像资料，证人何某、曾某的当庭证词，金堂县卫生局协调本次纠纷的录像资料等证据在案为证。 本院认为，陈璐在被告医院分娩过程中，因其产后子宫收缩不良和胎盘滞留，被告医院采取了常规的治疗措施，如按摩、药物缩宫或胎盘剥离或清宫术等，但在陈璐清宫术不全的情况下，陈璐持续出血，其临床症状明显，生命体征不断下降，虽医院也采取了输血等治疗措施，但其治疗措施并未改变陈璐病情。原告申请的专家辅助人员、鉴定人的意见以及被告医院诊疗意见中，均一致认为如陈璐持续出血，可采取子宫切除的治疗措施以阻断出血，家属也同意，但被告医院未采取最为有效的该治疗措施，导致陈璐的死亡，被告医院具有过错。解剖检验结果显示陈璐存在羊水栓塞，但原告不予认可，拟从陈璐出血量足以引起休克死亡角度进行证明。首先其提供的证人仅证实陈璐产后换产垫三张，有持续大量出血的事实，但也无法明确证实陈璐出血的具体数量；其次原告拟通过陈璐的血红蛋白指标和休克指数推断陈璐的出血量，但鉴定人对此进行了合理的说明，即羊水栓塞系解剖客观发现的事实不能否认，且只有单纯的出血性休克才能使用休克指数推断陈璐的出血量，对血红蛋白指标的变化，基于陈璐持续液的情况下，也不能准确计算出陈璐的出血量。故本院采纳鉴定意见，陈璐的死因具有羊水栓塞的事实，羊水栓塞对陈璐机体凝血功能障碍具有参与并促进的作用。至于解剖发现的陈璐患有房间隔缺损，但病历中未发现陈璐心功能异常的记载，住院记录中亦无胸痛心累等心脏病变的症状体征，故陈璐虽患有房间隔缺损，但对其死亡，不具有因果关系。综上，被告医院在陈璐产后出血的诊疗过程中救治力度不足，虽经过输血、扩容等治疗，但陈璐仍持续流出不凝血，生命体征不平稳，在其家属已经同意必要时行子宫切除术，但直至陈璐死亡，被告医院仍未行子宫切除术以阻断出血，被告医院存在医疗过错，该过错与陈璐的死亡具有因果关系；同时陈璐存在产后子宫收缩不良，而子宫收缩乏力与自身体质有关，尸体解剖检验发现陈璐存在羊水栓塞，羊水栓塞会导致凝血功能障碍等，上述子宫收缩乏力和羊水栓塞均是产生出血的重要原因，故陈璐自身的体质和疾病也是引起陈璐死亡的原因。鉴定机构认为被告医院在诊治陈璐的过程中存在的过错参与度为60%-70%，本院认为符合客观事实，本院具体酌定70%。 对原告请求的具体赔偿项目中，对被告医院无异议的死亡赔偿金664320元，被扶养人（陈某）211356元，丧葬费32358.5元，医疗费12188.56元，鉴定费13000元，鉴定人出庭费756元，符合法律规定，本院予以确认。 对被告医院有异议的误工费：陈功主张18000元，依据为四川忆程旅行社有限公司金堂门市部的证明，该证明证实陈功需料理其女儿陈璐因死亡的善后事宜，停发请假十五天的工资，每天工资1500元。任东明主张42927元，依据为金堂县测绘院扣发工资的通知，载明任东明因妻子身故于5月16日至6月30日未到单位上班，根据单位管理制度，以工作量核发工资奖金，不到岗者扣除当日两倍收入，当年收入扣完为止。具体扣发工资如下：5月16日-5月18日为职工正常丧假，期间所有收入不予扣除；5月19日-5月20日为周末，基于人性化管理原则，期间收入不扣除；5月21日至6月30日期间按照假中无假原则共计41天事假，按照该同志2017年年收入130824元为基数，每日两倍收入1047元，总共扣除1047元×41天=42927元。被告认为原告主张的该误工费没有事实依据。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条关于受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜的误工损失的规定，被告医院应当赔偿陈璐亲属陈功、任东明的误工损失，即为其误工减少的收入，但其误工的天数，法律并无明确规定，本院结合当地的风俗习惯酌定七天。对陈功、任东明提交的上述证据，不能证明其误工期间的应得工资收入和未发放的具体事实，故该两份证据不能作为认定误工损失数额的计算依据，本院仅能参照四川省高级人民法院公布的2018年四川省城镇全部就业人员平均工资64717元计算，陈功、任东明的误工损失分别为1241元。 上述费用合计936461.06元，被告赔偿70%即为655523元。 对原告主张的精神抚慰金500万元的70%即350万元的问题。陈璐的死亡后果，给其亲属即原告造成严重精神痛苦是必然的，被告医院应承担精神损害赔偿责任，但原告提出的赔偿数额，被告认为无依据，请求法院依法确定。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条关于精神损害的赔偿数额确定因素考量，陈璐的死亡，被告医院承担主要的过错责任；虽其承担主要过错责任，但医学本身具有复杂性，加之鉴定机构也认为陈璐的病情相对复杂，被告医院虽经多部门会诊也未避免后果的发生，故在该侵权行为方式上应当给予考虑；同时结合金堂县当地平均生活水平以及被告医院的给付能力等因素综合考量，本院酌定被告医院赔偿原告精神损害抚慰金100000元。 对被告医院主张的垫付的鉴定费13500元纳入本案一并处理的问题。原告认为在尸体解剖确认死因前，被告医院认可了自行给付该笔费用，但被告医院不予认可。原告提交了金堂县卫生局协调中的视频资料，但该视频资料中并无由被告承担鉴定费的承诺，故本院仅能确认被告医院先行垫付的事实。被告在本案中未提出诉讼请求，仅主张一并处理，本院认为，该笔费用确系双方委托的尸检中产生，系为查清事实所应支付的必要的费用，应作为因陈璐死亡造成的损失，被告医院虽未单独提出诉讼请求，但为减少当事人间的诉累，本院决定纳入本案一并处理，按双方的责任比例进行分担，即从被告赔偿费用中抵扣30%为4050元。 为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下： 一、被告金堂县第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告任东明、陈功、曾仕华、陈某751473元。 二、驳回原告任东明、陈功、曾仕华、陈某的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费26602元，由原告任东明、陈功、曾仕华、陈某负担13301元，由被告负担13301元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  廖文孝 二〇一九年十月三十日 书记员  何昕奕 罗雷