云南省峨山彝族自治县人民法院民 事 判 决 书（2019）云0426民初623号原告：施凤英，女，1941年1月6日生。原告：李美萍，女，1972年8月26日生。原告：郝施艳，女，1992年9月15日生。原告：郝施莎，女，1994年5月10日生。原告施凤英、郝施莎委托诉讼代理人：郝施艳，女，自然情况同上。代理权限：特别授权代理。被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。营业场所云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。统一社会信用代码：915300007343342108。负责人：王小刚，男，1970年3月18日生，分公司总经理。委托诉讼代理人：马维怡，女，1990年9月5日生，分公司玉溪中心支公司合规管理专岗。代理权限：特别授权代理。原告施凤英、李美萍、郝施艳、郝施莎与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称泰康人寿云南分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年8月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郝施艳暨施凤英、郝施莎的委托诉讼代理人，原告李美萍，被告泰康人寿云南分公司的委托诉讼代理人马维怡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告施凤英、李美萍、郝施艳、郝施莎向本院提出诉讼请求：1.判令被告履行保险合同，向原告给付投保人郝建明2019年1月16日至3月31日期间产生的医疗费用27753.83元，及合同约定的宽限期、缴费期2019年4月1日至5月30日内产生的医疗费用44063.86元，合计71817.69元。2.案件受理费由被告承担。诉讼过程中，原告变更第1项诉讼请求为判令被告履行保险合同，向原告给付投保人郝建明2019年1月16日至3月31日期间产生的医疗费用27138.04元，及合同约定的宽限期、缴费期2019年4月1日至6月11日内产生的医疗费用46077.55元，合计73215.59元。事实和理由：四原告系投保人郝建明（现已去世）的家属。投保人郝建明与被告于2018年3月27日购买了“泰康鑫福年金保险产品计划”，保单号为：31856558。因保费达到12010元符合购买“泰康健康险尊享C款医疗保险”的条件，于是在被告工作人员的推荐下双方于2018年3月30日签订了保单号为：31944171的“泰康健康险尊享C款医疗保险”。保险期间自2018年3月31日至2019年3月30日，两份保险明确约定了宽限期、新续保合同缴费期为60日，并在合同中承诺宽限期、交费期内发生保险事故的被告承担保险责任。2019年3月30日保险到期后，被告经农业银行峨山支行从投保人账户中扣除了2019年-2020年的保费。郝建明于2019年1月18日在云南省肿瘤医院确诊后一直治疗至2019年6月24日，同年6月25日去世。住院期间，原告拿着郝建明的医药费发票找到峨山营销服务部理赔，被告告知原告仅承担2018年3月31日至2019年3月31日期间的保险责任，给付医疗保险金27138.04元，不同意承担2019年4月1日后的保险责任。原告认为，被告经银行主动扣款收取了次年的保险费，因此双方次年的保险合同已经成立并生效。根据保合同中规定的情形，被告应进行承担宽限期、缴费期内的医疗保险金46077.55元。而且，原告在郝建明确诊后及时向被告报案，被告为原告申请了绿通并办理相关手续。由于双方在协商理赔事宜过程中分歧较大，未达成一致意见。为维护自身合法权益，特向法院起诉，望判如所请。被告泰康人寿云南分公司辩称，1.原告主张支付“宽限期”内产生的医疗费没有法律依据，短期人身保险不存在合同“宽限期”，且涉案保险合同亦无“宽限期”的相关约定。投保人郝建明购买的“泰康健康险尊享C款医疗保险”为一年期消费型医疗险，依据保险法规定的“六十日的宽限期”所规范的是“合同约定分期支付保险费”的长期人身保险，不存在“宽限期”的概念。2.原告主张被告支付“新续保合同交费期”内产生的医疗费没有法律依据，根据保险合同条款的约定，交费期内承担保险责任的约定，需在新续保合同效力无瑕疵的前提下才生效，而本案的新续保合同存在效力瑕疵。投保人郝建明于2019年1月入院就诊，2月22日到被告公司申请重病理赔，因理赔资料不全（未提交确诊为恶性肿瘤的《病理报告》），被告工作人员于3月6日退还其全部申请资料，并告知需补充病理报告。而原告未在原保险合同期限届满前提交完整有效的理赔资料，到5月20日才提交了全部理赔申请资料，由于投保人的过失，致使被告在保险期间届满前未能确认客户患病的真实情况，导致被告未能依据原保险合同的出险情况下进行有效的“续保审核”，承保该续保合同，对于续保合同的订立有重大误解，非真实意思表示，合同存在效力瑕疵。依据合同法规定，请求法院撤销公司新续保合同。但同意支付原告2019年3月31日前产生的医疗费用27138.04元。原告围绕诉讼请求依法提交了：1.原告身份证、户口册、结婚证、居民死亡医学证书、亲属证明，证明原告的诉讼主体资格。2.泰康人寿保险有限责任公司保险合同，证明郝建明与泰康人寿保险有限责任公司签订了保险合同。3.2019年4月1日至5月30日产生的清单及发票，证明郝建明在2019年4月1日至5月30日期间产生的医疗费共计44063.86元。4.中国农业银行卡交易明细清单，证明被告通过银行自动扣款已交纳第二年度的保险费。5.录音材料（峨山泰康公司的负责人李经理），证明在宽限期内应当理赔费用的情况。6.郝建明重疾绿通申请表，证明被告为原告申请了绿通并办理相关手续。7.发票，证明保险期间支付的医疗费。经质证，被告对证据5不予认可，认为1年期的医疗险不存在宽限期，且应以保险合同为依据，不是以某个人说的话来代表保险条款；对证据7中2019年5月19日购买药品的发票（金额为13120元）不予认可，按照保险合同的约定只应当承担住院和门诊的费用。对其余证据没有意见。本院认为，证据1、2、3、4、6、7客观真实，予以认定；证据5系保险公司工作人员对保险合同相关规定的理解，不属于证据的范畴，不予认定。被告针对其答辩意见提交以下证据：1.投保单，证明原被告双方于2018年3月30日签订了险种为“健康尊享C款”的保险合同（保单号31944171），保险期间为1年，交纳保费1405元。2.保险条款，证明原被告双方合同内无宽限期约定，合同条款4.3、4.4分别载明了：续保审核流程及交费期约定的生效条件。3.保单回执，证明投保人已收到并阅读保单号为31944171的保险合同，对合同内容及相关条款确认无误。4.理赔系统截图，证明被告理赔审核过程，因理赔申请资料不全，缺少病理报告而作出不予受理的决定。5.拒赔通知截图（第一次），证明投保人2月22日做了第一次理赔申请，被告审核后于3月6日通过微信客户端通知了客户。6.情况说明，证明投保人2月22日做了第一次理赔申请后，被告的工作人员于3月8日告知申请人不予受理的理赔决定及原因，告知其需补充病理报告才可进行理赔，同时将理赔资料全部返还给客户。经质证，原告对证据1、2、3无异议，对证据4、5、6提出异议，认为被告在申请理赔的过程中并没有说明不受理理赔的原因，只是说清单没有，等清单打印好最后一次报账。本院认为，对原告无争议的证据予以确认并在卷作证，证据4、5、6能相互印证，予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：投保人郝建明的法定继承人为母亲施凤英、妻子李美萍、长女郝施艳、次女郝施莎。郝建明于2018年3月27日与被告购买了“泰康鑫福年金保险产品计划”。在被告工作人员的推荐下，双方于2018年3月30日签订了保单号为31944171的《泰康健康险尊享C款医疗保险合同》。合同约定，投保人、被保险人均为郝建明；生效日期为2018年3月31日；年度给付限额（重大疾病医疗保险金）为1000000元;保险期间自2018年3月31日至2019年3月30日;交费日期为每年3月31日；保险费1405元;本保险合同属于自动续保；保险期间届满，新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为1年。每次续保，均依此类推；如投保人自动申请续保,每一保险期间届满前,若未收到停止继续投保的书面申请，经审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有限，经审核后，作出不同意继续投保本合同决定的，将以书面形式通知；保险事故发生后，未按本合同的要求及时通知，导致在不知情的状况下承保该续保合同的，有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同；合同约定重大疾病定义包括恶性肿瘤等疾病；保险合同的释义中对住院、符合通常惯例、医学必需、门诊急诊医疗费等进行了约定。2019年1月18日，郝建明经云南省肿瘤医院诊断为胃体浸润型××病变。2019年1月19日，郝建明到玉溪市人民医院住院治疗，诊断为胃恶性肿瘤。之后，郝建明在多家医院进行了门诊和住院治疗。2019年1月28日，原告向被告填写了重疾绿通服务客户申请表，病情描述为胃恶性肿瘤；腹腔积液；申请服务项目为住院加手术；申请医院为中国科学医学科学院肿瘤医院。原告在郝建明确诊以后向被告报告了相关情况，并于2019年2月22日申请理赔，被告以理赔资料不全于2019年3月6日向原告发出不予受理通知书。2019年5月24日，被告通过银行系统自动扣交洪建明的保险费2270元。2019年6月26日，郝建明死亡。庭审中，被告同意支付原告2019年1-3月的医疗费用27138.04元，并认可郝建明在2019年4-6月的医疗费用为46077.55元，但应该扣除2019年5月19日在医院外购买药品支出的费用13120元。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力,合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中,投保人郝建明与被告签订的《泰康健康险尊享C款医疗保险合同》系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。在双方签订的合同期限届满前，郝建明的家属已向被告方申请理赔，因欠缺理赔相关资料，被告将申请理赔材料退还，被告在清楚郝建明患有恶性肿瘤的情况下，做了第二年的续保审核程序后，通过银行系统自动扣交保险费的形式收取了郝建明第二年的投保费用，视为其同意与郝建明继续履行该合同。被告在收取保险费后，应当按照合同的约定履行支付保险金的义务，故对原告要求被告支付2019年4-6月保险金46077.55元的主张予以支持。现被告同意支付原告2019年1-3月的医疗费用27138.04元，原告对此不持异议，本院予以认可。以上保险金共计73215.59元。被告认为续保合同的订立有重大误解，合同存在效力瑕疵的辩解，无事实和法律依据，本院不予采纳。被告提出原告在2019年购买的药品系在医院以外发生的费用，不予赔偿，该答辩与双方在合同中的约定不符，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条规定，判决如下：由被告泰康人寿保险有限公司云南分公司于本判决生效后10日内支付原告施凤英、李美萍、郝施艳、郝施莎保险金73215.59元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1630元，减半收取计815元，由被告泰康人寿保险有限公司云南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。本判决生效后，权利人申请执行的期限为判决书确定的履行期限届满后二年内。审判员  秦志梅二〇一九年十月二十八日书记员  李凤萍