河北省秦皇岛市中级人民法院民事判决书（2019）冀03民终3138号上诉人（原审被告）：青龙满族自治县博爱医院，住所地青龙县青龙镇都阳路东段，统一社会信用代码：52130321052698455M。法定代表人：杜金永，职务：院长。委托诉讼代理人：杨艳萍，河北清亮律师事务所律师。委托诉讼代理人：邵华，男，满族，1984年1月1日出生，住河北省秦皇岛市青龙满族自治县，公民身份号码×××。被上诉人（原审原告）：庞文秀，男，1954年7月23日出生，满族，农民，住河北省青龙满族自治县。公民身份号码：×××。被上诉人（原审原告）：陈秋英，女，1958年4月5日出生，满族，农民，住河北省青龙满族自治县。公民身份号码：×××。二被上诉人共同委托诉讼代理人：庞秀刚，男，1983年3月27日出生，满族，农民，住河北省青龙满族自治县，公民身份号码：×××,系二被上诉人之子。上诉人青龙满族自治县博爱医院（以下简称博爱医院）因与被上诉人庞文秀、陈秋英医疗损害责任纠纷一案，不服河北省青龙满族自治县人民法院（2019）冀0321民初1576号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。博爱医院上诉请求：请求二审人民法院撤销（2019)冀0321民初字1576号民事判决，依法改判或将本案发还重审。事实和理由：一、一审判决认定“上诉人在诊疗过程中存在一定过错”，没有依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，也没有鉴定意见予以佐证。1、一审判决认定“被告在对患者的救治过程中，采取的医疗措施存在一定程度的不当行为。”，一审判决对正确的医疗措施没有具体的裁判依据及标准。2、一审认定患者在被告处住院治疗期间，出现危急病情......被告给予简单用药观察，直至患者病情再次出现危急。”患者庞秀强的病情是否危急、危急程度的界定以及危急病情与死亡之间的因果关系的认定，一审判决无据可依。3、一审判决据以认定的原告出具青龙满族自治县门诊病历及诊断证明书真实性、关联性存疑。该两份证据不真实，门诊病历载明的日期为2019年5月6日，诊断证明书载明的日期为2019年5月17日。根据一审查明的事实，上诉人2019年5月6日14时30分带患者庞秀强进入青龙满族自治县医院进行检查，15时25分，将患者带出青龙满族自治县医院。而门诊病历记载的就诊时间为2019年5月6日15:21分。从这三个时间点可以看出，书写病历的时间15:21分，说明上诉人并未在场。门诊病历记载的主诉、现病史、既往史等内容非上诉人方陈述，尤其是“处理措施载明建议入院进一步诊治，家属拒绝住院，病情加重有可能危机生命导致死亡”。因该门诊病历由被上诉人持有，被上诉人是其家属，说明是被上诉人拒绝住院，而被上诉人在上诉人带患者离开后确实到过青龙满族自治县医院。而出具诊断书的时间是在2019年5月17日，也存在一种可能是在患者死亡后，威胁青龙满族自治县医院出具的诊断书，然后又补出的门诊病历。由此上诉人该两份证据诊断的真实性存疑。一审判决在不能查清上诉人对青龙满族自治县医院门诊病历诊断及处置措施已知情的情况下，认定“被告和青龙满族自治县诊疗，尚未确认、病情尚未减轻、且建议进一步诊查后的情况下，被告即自行将患者带离医院”，无据可依。4、患者的死亡与肠梗阻有无因果关系无据可依。青龙满族自治县医院的检查中仅提到肠梗阻待查，如果患者因肠梗阻而死，那么上诉人应对此承担相应的责任。但因患者的死因无法确认，所以无法认定上诉人的过错。5、一审判决认定“被告在诊疗过程中存在一定延误行为，没有尽到医疗机构应采取相应医疗措施尽力救助患者的有效行为。”2019年5月6日下午2点左右，上诉人发现患者出现腹痛、呕吐等症状时，即组织院内相关医务人员及车辆前往青龙满族自治县医院，且于14时30分带患者庞秀强进入青龙满族自治县医院进行检查。后于14时43分通知家属，在青龙满族自治县医院检查近一个小时，于15时25分离开。16:30分给与患者静点格林化液500毫升，18时左右，患者腹痛症状未见缓解，拨打120急救，送往青龙满族自治县中医院。这个过程上诉人并不存在一审认定的“以与患者家属进行电话联系不到场为由怠于实施救治措施”的行为。上诉人认为延误与患者死亡之间是否存在必然的因果关系一审判决无权自行认定。如果死亡是必然，与延误无任何因果关系。6、上诉人在诊疗行为中已尽到合理注意和告知义务。根据被上诉人的诉称，2019年4月12日下午，患者因精神病发作，殴打二被上诉人，电话求救上诉人治疗，为此上诉人以患者“精神分裂症、中度精神发育迟缓”收住院治疗。患者在入院10个月前患有格林巴利综合征，上诉人属于一级综合医院，格林巴利综合征属于限于上诉人的医疗水平难以诊疗的病症，对此被上诉人庞文秀己与上诉人签订协议由此引发的责后果，上诉人不承担责任。2019年5月6日患者出现腹痛、呕吐等症状时，上诉人己电话通知被上诉人庞文秀患者发病症状，及时到青龙满族自治县医院转诊检查。故一审认定上诉人未尽到合理告知有误。二、一审认定上诉人的诊疗行为与患者死亡存在一定的因果关系，无据可依。一审判决认定因果关系的理由是患者在上诉人处住院期间死亡，且上诉人在诊疗中存在过错。每年在医院住院期间死亡众多，如果按照本一审判决主观臆断即可认定医疗机构过错，医疗机构将无法正常开展医疗活动，本案因果关系的认定缺乏鉴定意见。三、一审判决在本院查明中定“就患者死亡原因，双方存在争议，原告以被告存在过错要求赔偿提起诉讼”而在本院认为中又认定“原告在本案中仅以被告延误治疗存在过错提起诉讼”，自相矛盾。被上诉人一审诉称的理由为“错过抢救治疗期，造成死亡”，也就是说原告明确主张患者的死亡与上诉人的诊疗行为存在过错，但一审判决又擅自认定“原告在本案中仅以被告延误治疗存在过错提起诉讼”，超出被上诉人的诉讼请求。一审查明医疗机构建议家属进行尸检，家属拒绝尸检并签字。由此导致上诉人诊疗行为有无过错或诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系无法认定，被上诉人一方应承担不利的诉讼后果。四、在一审判决对过错的认定没有法定理由及鉴定意见和被上诉人对其主张举证不能的情况下，认定参与度为40%，严重损害了上诉人的合法权益，破坏了正常的医疗秩序，应依法改判。综上所述，一审判决认定的事实错误，适用法律不当，据以认定的理由无据可依，上诉人依法不应承担责任，恳请二审人民法院依法改判或发还重审，以维护上诉人的合法权益。博爱医院当庭补充称，因患者当时是急腹症，正确诊疗通过拍片无法确定的话就应该剖腹探查术，我医院属于一级综合医院不具有外科剖腹探查的诊疗能力。当时我们去中医院的时候患者父亲在场，患者输液时候滚针了，让患者父亲交钱重新换针，患者父亲拒绝了，患者家属随后离开了医院，将患者遗弃在中医院。中医院值班大夫多次报警与家属取得联系未果，直至第二天5月7日早上七点左右患者死亡，期间完全是因为患者家属遗弃未予重视，未对患者做进一步救治而造成患者死亡，转院12小时之后到北京都可以诊治，这病不是因为我们延误造成的死亡。庞文秀、陈秋英答辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，有法有据，请求贵院驳回上诉，维持原判。现依据事实和法律答辩如下：一、一审法院认定“上诉在诊疗过程中存在一定过错”是客观公平的。首先，答辩人的儿子即患者庞秀强在入住上诉人医院后,由院方全面护理，不需要家属陪护，在患者有任何异样的情况，被答辩人都应该如实记录在病案并予以对症治疗，如果超过其经营诊疗范围的，应及时联系并告知患者家属。2019年5月6日下午，被答辩人将患者送往青龙县医院，青龙县医院2019年5月6日门诊病历上记载：“主诉：于2天前无诱因出现上腹及脐周部疼痛，呈阵法兴胀痛……”。患者家属并没有在场，对上诉症候患者家属是不知情的。被答辩人以谁持有该门诊病历谁就是“主诉人”，这明显是毫无根据编造事实。家属还未到达医院也没有事先见到过患者，对患者发生腹痛的情况一无所知，怎么向县医院医生陈述病情？况且，两天前就有腹痛的症状，被答辩人却一直没有通知家属。其次，在被答辩人送往县医院直至带离医院，患者家属还没有到场，家属怎么会“拒绝住院”，这很显然是被答辩人冒充家属所为。再次，青龙县医院已经明确建议需要入院进一步诊治，还将患者庞秀强带离县医院，被答辩人并没有及时联系患者家属，使患者再次陷入危险。回去后紧进行了格林氏液静脉输液等简单治疗，并没有使用治疗腹部疼痛的药物。明显是对患者生命于不顾，敷衍治疗，直至患者的病情再一次出现危急。最后，被答辩人并没看靠釗合理注意义卷如告知义务。被答辩人电话告知患者家属已经是在患者出现腹痛症状的两天以后，而不是发现症状之后。二、被答辩人用推测的口吻称“2019年5月17日，也存在一种可能是在患者死亡后，威胁青龙县医院出具的诊断书，然后又补出的门诊病历”。被答辩人也是从医的，难道就任由患者或患者家属威胁就可以胡乱编造病历吗？这种不严谨的从医态度怎样救死扶伤？如果县医院医生遭到威胁，那么县医院怎么会不报警？县医院的医生能够伸张正义为答辩人出庭作证，如果遭到威胁，谁还会自愿出庭作证？很显然，是被答辩人主观臆断，而不是原审法院主观臆断。三、被答辩人以没有进行尸检来推卸责任。患者庞秀强无论是死于何种疾病，与被答辩人的延误洽疗行为有着直接因果关系，没有死亡原因鉴定不代表被答辩人没有责任。四、被答辩人在患者家属都没有到场的情况下，自行为庞秀强于2019年5月6日办理了出院手续，出院时应由家属签字，这明显能够说明被答辩人是急于推卸责任。不是办理了出院就来认定患者死亡时已经与被答辩人无关。五、答辩人以被答辩人存在过错提起诉讼，原审法院以被答辩人延误治疗存在过错为由判决被答辩人承担适当责任，患者庞秀强的死亡和被答辩人的诊疗行为存在着因果关系，故原审判决及答辩人的起诉均无不当，并没有矛盾。综上所述，原审法院酌定被答辩人承担40%的责任，答辩人认为已经是很照顾被答辩人了，因答辩人夫妇年老体弱，又没有文化，没有经济条件和精力来继续上诉，为了能够息事宁人也就默认了40%的赔偿款145704.8元。现被答辩人上诉让答辩人夫妇深感不解，明显是在恶意拖延时间。且被答辩人上诉理由没有事实和和法律依据，故应驳回其上诉。庞文秀、陈秋英向一审法院起诉请求：1、请求依法判决被告赔偿原告人民币364262元。2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年4月12日，受害人庞秀强因精神不正常，殴打二原告，二原告打电话求救被告治疗，被告派车将庞秀强接至被告处，被告以庞秀强“精神分裂症、中度精神发育迟滞”收住院治疗，并确认庞秀强日常生活不知料理。然而，被告对庞秀强未作任何科学诊断，也未采取任何必要的诊疗措施，一直隐瞒庞秀强的病情。2019年5月6日12时，庞秀强病情严重，被告不得不派人送庞秀强到青龙县医院治疗，被告指派人员向青龙县医院主诉，庞秀强于2天前无诱因出现上腹及脐周部疼痛，呈阵发性胀痛，青龙县医院初步诊断为肠梗阻，并告知病情加重有可能危及生命导致死亡，建议入院进一步诊治，被告指派的人员冒充庞秀强的家属拒绝住院并将庞秀强带回被告处。2019年5月6日18时许，庞秀强的病情越加严重，被告打120将庞秀强送青龙县中医院，抢救无效于2019年5月7日7时许死亡。原告认为：1、被告没有精神病的诊疗资质，在明知庞秀强有精神病症的情况下，接受治疗超越经营范围，违法行医；2、在庞秀强未被送青龙县医院前，被告明知庞秀强出现上腹及脐周疼痛，呈阵发性胀痛，却不采取任何治疗措施，送青龙县医院后，已诊断肠梗阻，并告知病情加重有可能危及生命导致死亡，被告却谎称家属拒绝住院，导致庞秀强错过抢救治疗期，造成死亡，被告有重大过错，对庞秀强死亡负全部责任，依据《侵权责任法》的有关规定，提起诉讼，请求判决被告赔偿全部损失。一审法院认定事实：2019年4月12日下午，患者庞秀强入住被告博爱医院精神科，门（急）诊诊断精神分裂，并以精神分裂症、中度精神发育迟滞收入院。患者庞秀强在被告博爱医院的住院病历中记载，患者入院10个月前患有格林巴利综合征，于昌黎县二院治疗，具体用药及药剂量不详，遗留部分后遗症（双下肢无力），但因该病已于入院前诊断明确，入院时未再予以鉴别诊断。同时，患者入院时进行了腹部、泌尿系超声检查，其报告单显示：胆囊壁增厚，欠光滑，膀胱未充盈。患者入院时，其监护人庞文秀签署了“青龙博爱医院病人家属住院须知、青龙博爱医院非自愿住院治疗入院告知书、青龙博爱医院非自愿住院治疗入院知情同意书、青龙博爱医院非自愿住院治疗患者监护人或监护人授权代理人的声明、青龙博爱医院非自愿住院治疗知情同意书、青龙博爱医院关于予以住院精神病患者强制性医疗行为的知情同意书以及患者住院期间发生意外风险告知书”等书面文件，并将患者留住被告博爱医院。同年5月6日，患者庞秀强在被告博爱医院住院期间，因腹痛由博爱医院给予奥美拉唑肠溶胶囊口服后送至青龙满族自治县医院进行检查，并于同日14时43分与患者家属通电话。通过原告申请本院调取了患者庞秀强进入青龙满族自治县医院的监控视频，监控视频显示：博爱医院工作人员于5月6日14时30分带患者庞秀强进入青龙满族自治县医院，并于15时25分，其工作人员将患者庞秀强带出青龙满族自治县医院。在青龙满族自治县医院对患者行立位腹平片检查，检查报告单中阅片意见为：腹部立位平片未见明确异常，请结合临床，必要时进一步检查。回博爱医院后，博爱医院于16:30给与患者静点格林化液500毫升。同日18时左右，患者腹痛症状未见缓解，被告博爱医院工作人员拨打120急救电话后，救护车将患者庞秀强接到青龙满族自治县中医院。经当日青龙满族自治县中医院接诊医生转述：患者约6小时前于青龙县博爱医院住院期间，无诱因出现腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，意识模糊不清，呼之能应，无明显烧心反酸，无头晕头痛，无寒战发热，无腹泻，博爱医院将患者送入青龙县医院检查，查腹部平片显示：未见异常。后患者症状未见缓解，博爱医院工作人员拨打120送入中医院。入院后，经查体：神志模糊、烦躁、查体不合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率73次/分，律齐，未闻及杂音。腹肌软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。初步诊断：1.药物不良反应？2.精神分裂3.腹痛原因待查？4.意识不清原因待查？5.格林巴利综合征后遗症6.中度神经发育迟缓。诊疗计划：1.患者为精神病患者，且在发病期间，建议到上级医院及专科医院做进一步诊治。2.平卧位、吸氧、心电血压血氧监测。3.立即请示院内总值班，并拨打110报警。4.予补液、补充能量、护胃及时对症治疗。5月6日21:00，患者病情无明显变化，仍烦躁不安，查体BP112/65mmHg。神志模糊，精神差。5月7日患者出现昏迷，呼之不应，呼吸音微弱，测心率32次/分，血压值未测到。……经抢救30分钟后，7:30患者仍无自主心率，无自主呼吸，抢救无效，宣布患者死亡。建议家属进行尸检，家属拒绝尸检并签字。就患者死亡原因，双方存在争议，原告以被告存在过错要求赔偿提起诉讼，被告博爱医院认为原告应提供被告的诊疗行为存在过错且患者的死亡结果与被告的过错行为之间有因果关系的证明，同时患者死亡原因不明系因患者家属拒绝尸检而造成，被告不应对患者的死亡承担责任。另查明，被告博爱医院在患者家属未到场的情况下，单方为患者庞秀强办理了出院手续，出院时间为2019年5月6日。再查明，二原告主张患者庞秀强死亡造成的损失如下：1、丧葬费67284元÷2=33642元；2、死亡赔偿金14031元×20年=280620元；3、精神抚慰金：50000元，合计364262元。一审法院认为，争议焦点为被告在诊疗行为中是否存在过错以及该过错行为与患者的死亡有无因果关系。一、被告在诊疗过程中存在一定过错。首先，被告在对患者的救治过程中，采取的医疗措施存在一定程度的不当行为。患者在被告处住院治疗期间，出现危急病情，在被告和第三方医疗机构即青龙满族自治县医院诊疗，尚未确诊、病情尚未减轻、且建议“进一步诊查后”情况下，被告即自行将患者带离县医院，返回被告处给予简单用药观察，直至患者病情再次出现危急。此间，患者家属未到场，其采取的医疗措施显然不当。其次，被告在诊疗过程中存在一定延误行为。在患者出现危急病情后，被告认为自身医疗条件和设施无法进行救治，即将患者分别送往青龙满族自治县医院和中医院进行救治，根据被告方医生自述患者危急病情在到达县中医院救治时已达六小时，此间，被告没有尽到医疗机构应采取相应医疗措施尽力救助患者的有效行为，而是以与患者家属进行电话联系不到场为由怠于实施抢救治疗措施，据此能够认定被告存在延误诊疗行为。再次，被告在诊疗行为中未尽到合理注意和告知义务。案涉患者中度精神发育停滞，患有精神分裂、格林巴利综合征等疾病，多不能正确表达自身的不适症状，被告未考虑患者的特殊病情，既未确定腹痛原因来自格林巴利综合征，也未确定腹痛源自其他疾病，其没有采取审慎的态度，合理关注患者病情。同时，患者在被告处治疗期间出现危急病情后，被告对危急病情的后果未向患者家属及时告知，导致患者家属在青龙满族自治县医院时未能及时选择后续抢救治疗措施，被告未尽合理告知义务。综上，虽然未能通过对患者进行尸检以确定死亡原因以及被告在诊疗行为中是否存在过错，但根据前述分析，被告在诊疗行为中存在一定过错。二、被告的诊疗行为与患者死亡存在一定的因果关系，其应该向原告承担一定的赔偿责任。患者在县中医院救治过程中死亡，被告辩解此时患者已经出院，根据庭审查明的事实，患者虽已经在被告处办理了出院手续，但该手续不是患者家属所办理，而是被告单方自行办理，不能依此认定患者死亡时已经从被告处出院的事实成立。故能够认定患者在被告处住院治疗期间死亡，且被告在诊疗行为中存在过错，故对患者死亡导致的相应损害后果应该承担一定的民事责任。基于上述分析与认定，考虑原告拒绝尸检等因素，原审认为被告博爱医院的诊疗行为与患者庞秀强死亡的损害结果之间存在一定过错参与度，酌定参与度为40%。关于丧葬费应按照涉诉法院所在地上一年度职工标准，以六个月总额计算，即丧葬费为在岗职工年平均工资÷2=71633元÷2=35816.5元，但原告在本案中仅向一审法院主张丧葬费33642元，对于超出部分应视为原告自愿放弃，故丧葬费原审支持33642元。综上，由被告赔偿二原告各项损失109278.6元（33642元+280620元+50000元=364262元，364262元×40%=145704.8元）。关于原告主张被告博爱医院非法行医的意见，于法无据，不予采信。关于被告博爱医院辩称的患者庞秀强死于青龙满族自治县中医院，且因家属在患者死亡后拒绝尸检，致使患者死亡原因未确定，不承担责任的辩解，因原告在本案中仅以被告延误治疗存在过错提起诉讼，并未涉及青龙满族自治县中医院在患者死亡中是否存在过错，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款之规定，“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到伤害，起诉部分或者全部就诊医疗机构的，应予受理”之规定，原告在本案中未对青龙满族自治县中医院是否存在过错主张权利，符合法律规定。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条第一款、第四条、第五条、第十六条、第十八条之规定，判决如下：一、被告青龙满族自治县博爱医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告庞文秀、陈秋英各项经济损失合计145704.8元。二、驳回原告庞文秀、陈秋英其他的诉讼请求。案件受理费6550元，减半收取3275元，由被告青龙满族自治县博爱医院负担1607元，原告庞文秀、陈秋英负担1668元，均限本判决生效之日起十日内缴纳。本院审理过程中，庞文秀、陈秋英申请了证人李兴华出庭作证，李兴华是青龙满族自治县医院普外科医生。证明2019年5月6日15点21分患者庞秀强由两陪护人员推轮椅进其出诊的诊室，开始不知道陪护人员是谁以为是家属，后来知道是博爱医院的人，患者庞秀强初步诊断是肠梗阻？然后开的腹平片，结果是腹部未见异常，不排除梗阻，其建议患者住院进一步诊治，陪护人员拒绝住院，称患者已在博爱医院住院回博爱医院治疗。博爱医院的质证意见为：第一点，因青龙满族自治县医院当时并未将该门诊病历交付上诉人，也并未告知门诊病历载明的治疗措施，而是在患者死亡后被上诉人去县医院出具给被上诉人了，所以门诊病历的主诉的内容非博爱医院主诉，其所证明的内容是不属实的，并且患者仅在2019年5月6日当天出现腹痛，并非两天前有腹痛症状。第二点，青龙县医院与此案有利害关系，因其也是患者检查治疗的医院之一，其不排除可能要承担责任，所以该医院的医生出庭作证因与本案有利害关系不能采信。庞文秀、陈秋英的质证意见为：当时青龙县医院大夫让住院进一步治疗，博爱医院不同意。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的侵权赔偿责任。患者庞秀强在博爱医院处住院治疗期间，出现危机病情，博爱医院未尽到医疗机构应采取相应医疗措施尽力救助患者的有效行为，未尽合理告知义务，一审法院认定博爱医院在诊疗行为中存在一定过错并无不当。进而酌情认定博爱医院应对患者庞秀强的医疗损害后果承担40%的过错赔偿责任符合客观事实，亦无不妥。综上所述，青龙满族自治县博爱医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3214元，由青龙满族自治县博爱医院负担。本判决为终审判决。审判长 郑秀梅审判员 权金伶审判员 潘小双 二〇一九年十月三十一日书记员 杨洪超