河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1104民初3139号原告：何金华，男，1962年12月14日出生，汉族，现住漯河市郾城区。委托诉讼代理人：丁宁，河南强正律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市高新区湘江路东段。法定代表人：党如斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：周恒，河南千嘉律师事务所律师。委托诉讼代理人：甄世磊，该公司员工。原告何金华诉被告阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称阳光保险漯河支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告何金华委托诉讼代理人丁宁、被告阳光保险漯河支公司委托诉讼代理人周恒、甄世磊均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告何金华向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告支付原告保险理赔款共计93899元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年6月份，原告亲属为原告购买了被告公司的“爱健康个人中高端医疗保险”原告方按约定支付了保费，被告仅为原告发送了爱健康个人中高端医疗保险电子保单链接。原告通过链接查询保险单号为：8818062517240929398.经查询，保险单显示，保险期限自2018年6月26日0时-2019年6月25日24时止，恶性肿瘤医疗保险金为100万元，免赔率为0元，恶性肿瘤住院津贴为每日100元，每年18000元为限，保单的等待期为30天。2018年10月份，原告因咳嗽月余在漯河市中心医院门诊进行支气管镜检查，在检查过程中，原告出血。后原告去往河南省肿瘤医院进一步检查，当时医院并未诊断出原告病情，仅告知原告若住院属于跨级住院，会降低报销比例。考虑家庭经济现状，原告去往户籍地西华县人民医院办理转诊手续，2018年10月17日入住河南省肿瘤医院做进一步检查。10月24日该院进行第一次病理诊断，原告病情仍不明确。10月29日再次活检后最终确诊原告患（肺）小细胞癌。之后原告先后8次入院接受化疗治疗，共计住院100天，个人共计支出医疗费83899元（含院外购药部分）。原告出院后，将理赔所需材料全部提交被告申请理赔，但数月后被告迟迟不予答复，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法判决。被告阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司辩称，1、原告的病例不全，故意隐瞒2018年9月3日的CT检查记录；2、根据保险条款第六条，在等待期30日内，根据原告的检查可以推测，原告的病情是在等待期确诊的；3、根据保险法16条，投保人故意隐瞒以影响保险合同的签订，保险合同应当解除。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月25日，原告购买了被告公司的“爱健康个人中高端医疗保险”，保险期限为2018年6月26日0时至2019年6月26日24时止。该保险约定“恶性肿瘤医疗保险金的保额为100万，且无免赔额，赔付比例为100%，住院津贴为每日100元，最高180天”。2018年10月9日，原告在漯河市郾城区中医院进行CT检查，郾城区中医院出具影像学意见“1、右肺下叶占位…”。2018年10月11日，原告又至漯河市中心医院组织病理学检查与诊断，××，请再检”。2018年10月16日在西华县人民医院做CT显示“考虑右肺下叶占位伴阻塞性肺炎…”。2018年10月17日原告入住河南省肿瘤医院，于2018年11月6日出院，入院诊断显示“右肺占位待查”，出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，花费医疗费11477.64元，扣除医保个人支付部分为8522.36元。2018年11月19日，原告又入住河南省肿瘤医院，于2018年11月28日出院，入院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，花费医疗费11241.36元，扣除医保个人支付部分为3758.64元。2018年12月11日，原告再次入住河南省肿瘤医院，于2018年12月25日出院，入院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，出院诊断为“右肺小细胞癌广泛期”，花费医疗费13496.7元，扣除医保个人支付部分为6503.3元。原告随后又五次在河南省肿瘤医院住院治疗，入院诊断和出院诊断均为“右肺小细胞癌广泛期”。2019年1月7日至1月15日，花费医疗费9969.93元，个人支付部分为6030.07元；2019年2月11日至2月15日，花费医疗费14865.43元，个人支付部分为5134.57元；2019年3月7日至3月13日，花费医疗费14642.57元，个人支付部分为5357.43元；2019年4月1日至4月26日，花费医疗费28153.62元，个人支付部分为6846.38元；2019年5月6日至5月20日，花费医疗费11804.06元，个人支付部分为4195.94元。原告还提供了票据证明在2018年11月21日院外购药花费575元，2019年2月16日院外购药花费565元，2019年3月10日院外购药花费575元，2019年5月13日院外购药花费35836元（帕博利珠单抗注射液）。庭审中，原告提供的2018年11月19日至11月28日期间的住院病历，该病历在入院情况中显示“2018.9.3行PETCT示：1、左肺上叶不规则软组织结节并邻近胸膜增厚，代谢活跃，××变（周围型肺癌？）并邻近胸膜侵及可能性大…”，针对该病历中的描述，被告质证称原告2018年9月3日已经检查发现肺占位，9月份如果确诊患有肺癌，其在7月份应该有××理反应，原告投保时有如实告知的义务，如原告不提供9月3日的PETCT诊断，被告合理推测原告投保时故意隐瞒病状。原告称自己并未在2018年9月3日进行过PETCT检查，有可能是病历记录错误，并提供了一份河南省肿瘤医院主治医生穆永倩的证明，该证明称“入院记录中辅助检查中2018.9.3PETCT检查为系统错误自助生成，患者在我院未做该检查，特此证明”。被告对该证明不认可。本院认为：原告要求被告在保险责任限额内赔偿原告的损失，提供有保险单、住院病历、住院票据和医药费票据予以证明，本院对此予以支持。被告辩称原告在7月份时应该有××理反应，说明原告在投保时故意隐瞒病状，本次不应予以理赔。原告在河南省肿瘤医院第二次住院病历（2018年11月19日至11月28日期间）虽显示有“2018.9.3行PETCT示：1、左肺上叶不规则软组织结节并邻近胸膜增厚，代谢活跃，××变（周围型肺癌？）并邻近胸膜侵及可能性大…”的字样，但是原告确诊是右肺小细胞癌广泛期，河南省肿瘤医院主治医生穆永倩的证明也称该显示为系统错误自助生成，并且被告针对自己的辩称也未提供足够证据证明，因此，对被告的该辩称本院不予支持。原告的医疗费用有：1、住院费，原告在河南省肿瘤医院八次住院，扣除医保后个人支付部分总计为46348.69元；2、院外购药费用，2018年11月21日院外购药575元，仅提供了签购单和小票，且签购单上署名为何娜，无法证明该药系原告使用，对此本院不予支持。2019年2月16日院外购药花费565元，2019年3月10日院外购药花费575元，2019年5月13日院外购药花费35836元（帕博利珠单抗注射液），以上均提供有署名何金华的正规发票，且与医嘱相符，对以上花费36976元本院予以支持；3、住院津贴，原告八次住院累计住院天数为100天，按照保险合同约定一天100元的住院津贴，原告的住院津贴应为10000元。以上共计93324.69元，应由被告在爱健康医疗保险责任限额内对原告进行赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十五日内向原告何金华支付93324.69元；二、驳回原告何金华的其他诉讼请求。本案受理费减半收取1070元，由原告何金华承担10元，由被告阳光财产保险股份有限公司漯河中心支公司承担1060元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  张啸飞二〇一九年十月二十日书记员  张婷婷