新疆吾尔自治区伊宁市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）新4002民初1476号 原告：马跃耀，男，1995年8月1日出生，汉族，无固定职业。 法定代理人：马克玉（系原告生父）男，1966年3月29日出生，汉族，无固定职业。 法定代理人：赵翠花（系原告生母）女，1963年10月19日出生，汉族，无固定职业。 委托诉讼代理人：曹志武，新疆元正盛业律师事务所律师。 被告：中国人民解放军陆军第九四六医院（原中国人民解放军第十一医院），住址新疆伊宁市解放路7巷**。 单位负责人：王毅，系该院院长。 委托诉讼代理人：熊莉，新建天骄律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵军，男，1976年9月20日出生，汉族，系该院神经外科主任，现住新疆伊宁市。 原告马跃耀与被告中国人民解放军陆军第九四六医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，进行了四次公开开庭审理，原告法定代理人马克玉及其委托诉讼代理人曹志武，被告中国人民解放军陆军第九四六医院委托诉讼代理人熊莉、赵军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告法定代理人向本院提出诉讼请求：1、确认被告存在医疗过错并承担全部赔偿责任；2、请求判令被告赔偿医疗费421,000元（自付部分，不含拖欠的医疗费）、外购药品费166,808.5元、护理费1,534,180元（76,790元/年×20年）、、住院伙食补助费34875元（自2015年10月1日-2019年7月1日，1395天×25元/天）、其他医院化验、费咨询费2000元、交通费、餐费、、住宿费57360元、营养费599,040元（蛋白粉500元/罐×3罐/月×12月＝18,000元、能全素80元/罐×10罐/月×12月＝9600元、膳食纤维素98元/包×3包/月×12月＝2352元，共计算20年）、马跃耀误工费65,990.16元（2015年10月1日-2016年11月16日，60,914元/年÷12月×13月）、残疾赔偿金655,280元（32764元/年×20年）、后续治疗费50万元，合计3,886,405.66元。事实和理由：原告2015年9月18日因头部外伤引起轻微颅脑出血，前往被告处求医，被告在诊疗过程中忽略了重要的检验结果，即原告可能患有血友病的事实，导致了整个诊疗过程的方向性错误，同时也导致原告病情不仅没有得到有效控制，反而进一步恶化。被告不查找原因反而给出“外伤性精神障碍”的错误诊断。当被告发现原告颅内出血不能止血且严重到不得不采取手术时，又错误的忽略应有的术前检查准备凝血药物，导致原告伤口出血不止，最终成为植物人的状态。原告父母不得不放弃商贩的生意，每天轮番照顾，不但经济损失重大，而且精神上的痛苦更为巨大。从2015年9月18日至今，原告父母已花费医疗费421,000元，但被告却采取一系列推卸责任的方式来对待原告父母，甚至要求昏迷的原告出院。原告父母还发现在被告提供的病历档案中有伪造原告母亲赵翠花签字的病历。鉴于被告该行为，原告方对于被告提供的所有病历档案材料均不认可。被告伪造病历，企图掩盖其诊疗过失，应当承担全部责任，赔偿全部损失。 被告辩称：原告在被告处就诊是事实。被告认为诊疗行为不存在过错，不应当给原告进行赔偿。理由如下：2015年9月18日原告以“摔伤致头痛38小时”来院，入院时就已经问过原告是否有外伤出血异常情况，原告家属说没有。经头颅CT检查：右颞叶血肿，中线居中。经脱水降颅压治疗，于9月27日复查头颅CT：原右侧颞叶挫裂伤并出血较前略增加约50ml，部分血肿破入额部硬膜下，周围水肿明显，占位效应明显，中线向对侧移位1.5cm。因病情危重，向家属交代病情并知情同意后，于当日急诊行脑内血肿清除+去骨瓣减压。术后患者清醒，但于9月28日2时出现意识障碍，右侧瞳孔散大，立即行头颅CT检查，术区肿胀加剧，经脱水后患者意识障碍明显好转，能言语，故加强脱水治疗，但于6时意识障碍加重，急诊头颅CT：脑水肿加重，于当日行大骨瓣减压术，术后加强脱水、补充营养、神经营养、补充蛋白、输血浆等抢救治疗，并给予呼吸机辅助呼吸，并及时请四师血液专家和四师医院神经外科主任会诊。经会诊考虑存在遗传性凝血功能障碍、凝血因子缺乏。但是在伊犁州几家医院均无检查的条件，被告积极联系乌鲁木齐相关医院，最终得知只有新疆医科大第一附属医院和自治区人民医院有条件进行检测，故于2015年11月6号将相关检材送至新疆医科大第一附属医院，最终确诊为原告患有遗传性出血性疾病（甲型血友病-凝血Ⅷ因子缺乏）。之后在持续输入凝血Ⅷ因子替代治疗，经积极进行各项抢救治疗后，原告目前意识呈昏迷。 血友病是相对罕见的遗传性出血性疾病，是发病率极低的一种疾病，自幼有出血倾向。但原告亲属在提供病史时并未陈述原告有无伤后异常出血的病史。而且为了让原告得到更好的治疗，被告先后多次请四师医院、新疆医科大学第一附属医院、自治区人民医院进行会诊治疗。综上，被告不存在误症及延误治疗的行为，诊疗过程也不存在过错，请求驳回原告的诉讼请求。 庭审中，双方提供了各自的证据。通过当事人的陈述、举证和质证，本院确认以下事实： 一、2015年9月18日原告以“摔伤致头痛38小时”为主诉到被告处就诊，被告门诊以颅脑损伤收入院。被告在第1次入院记录中记载显示，被告询问了原告的既往史、个人史、婚育史、家族史，并无慢性疾病及家族遗传倾向性疾病和传染病病史。 2015年9月18日被告在第一次住院患者沟通记录中载明：“一、一般情况：患者马跃耀，男，20岁，汉族。二、初步诊断：创伤性重型闭合性颅脑损伤。三、诊疗计划：1、按脑外科护理常规，一级护理，普食；2、完善各项检查（血、尿、便常规及出凝血时间、传染病四项、肝肾功能等）；3、给予脱水降颅压、营养神经、对症支持治疗；4、复查头颅CT，视病情病情变化及检查结果调整治疗方案。四、预后：待观察。五、病情评估“中度风险”。六、可能出现的意外“出现迟发性血肿，必要时需手术治疗，严重时可危及生命”。 2015年9月21日被告在第二次住院患者沟通记录中记载“一、目前诊断：1、创伤性重型闭合性颅脑损伤，外伤性精神障碍。二、疗效评估：待观察。三、其他：复查头颅提示颅内出血量增加，量约30ml，位于颞叶，CTA检查未见血管畸形等情况，血肿占位情况较前次略好，可考虑行血肿清除+去骨瓣减压术，亦可进一步观察，加强脱水降颅压治疗，动态复查头颅CT，做好手术准备，如水肿加重、占位增加，则及时手术。四、其他”。 2015年9月27日被告在第三次住院患者沟通记录中记载：“一、目前诊断：1、创伤性重型闭合性颅脑损伤，外伤性精神障碍。二、疗效评估：待观察。三、下一步计划：行血肿清除+去骨瓣减压术。四、其他：患者右侧颞叶挫裂伤出血较前增加，水肿明显，占位效应明显，需行血肿清除+去骨瓣减压术，此前已行CTA检查，排除血管性疾病，但仍不能排除隐匿性血管病的可能，可能出现大出血，严重时可导致生命危险。”当日被告出具了《使用医用植入物知情通知书》、《输血/血液制品治疗知情同意书》、《授权委托书》、《开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压术知情同意书》等文件后，于当日给原告行“血肿清除+去骨瓣减压术”。 2015年9月28日被告在第四次住院患者沟通记录中记载“一、创伤性重型闭合性颅脑损伤；2、脑疝。二、疗效评估：待观察。三、下一步计划：行去骨瓣减压术；四、其他：患者行血肿清除+去骨瓣减压术后，患者术区肿胀，复查头颅CT,行脱水降颅压后好转；现患者意识障碍再次加重，行头颅CT检查，水肿明显，中线移位，脑疝形成，需再次行去骨瓣减压术，但再次手术可能出现大出血，严重时可导致生命危险。”手术后原告病情反复。后被告请四师血液专家和四师医院神经外科主任会诊，考虑存在遗传性凝血功能障碍、凝血因子缺乏。后经新疆医科大第一附属医院、第四军医大学西京医院及自治区人民医院血液科教授会诊，原告患有遗传性出血性疾病（甲型血友病-凝血Ⅷ因子缺乏）。后原告一直处于意识昏迷状态至今，现仍在被告处住院治疗。 二、自2015年9月18日原告住院至2017年4月，原告父母自行支付医疗费421,000元，自行购买凝血Ⅷ因子163,226元。此后原告再未支付医疗费用。 三、原告马跃耀系马克玉、赵翠花之子，生于1995年8月1日，养父为马富同（系马克玉的弟弟）。2016年11月，马富同向霍尔果斯市人民法院申请，请求确认马跃耀为无民事行为能力人。霍尔果斯市人民法院委托新疆安宁法医精神病司法鉴定所进行鉴定。同年11月22日新疆安宁法医精神病司法鉴定所出具新安司鉴字［2016］第118号鉴定意见书，鉴定意见为“器质性痴呆（重度）；行为能力评定：被鉴定人马跃耀目前无民事行为能力”。霍尔果斯市人民法院于2016年11月25日作出（2016）新4004民特1号民事判决书认定：“马跃耀为无民事行为能力人”。 四、2016年12月16日霍尔果斯市亚欧西路街道办事处索伦社区居民委员会出具《监护人证明》：“因本社区居民马跃耀经（2016）新4004民特1号《民事判决书》认定为无民事行为能力人，并且马跃耀无配偶，养父马富同放弃监护权，亲生父母马克玉、赵翠花自愿申请成为马跃耀的监护人。现特根据《中华人民共和国民法通则》第十七条规定，同意马克玉（公民身份号码：×××）、赵翠花（公民身份号码：×××）担任马跃耀的监护人。特此证明。”现原告的监护人为其亲生父母马克玉、赵翠花。 五、2017年5月原告法定代理人以被告在诊疗过程中存在过错为由向本院提起诉讼。在诉讼过程中，被告向本院提供了由原、被告双方共同封存的病历材料及其他相关材料。在第一次庭审中原告法定代理人马克玉及赵翠花对封存病历均无异议并予以认可，但对封存病历中的2015年9月18日至2015年9月27日期间的《第1次入院记录》、《第一次住院患者沟通记录》、《第二次住院患者沟通记录》、《第三次住院患者沟通记录》、《使用医用植入物知情通知书》、《输血/血液制品治疗知情同意书》、《授权委托书》、《开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压术知情同意书》8张病历上原告母亲赵翠花的签字不认可，认为是被告伪造形成，并称：原告父母是在2015年9月20日才得知原告住院并赶到医院，9月18日根本不可能签字，且在之后截止到27日手术期间，赵翠花只签过一次字并按了手印，但被告未提供。针对此原告法定代理人提供了原告女朋友古丽札特·托乎达别克在霍尔果斯市公安局刑侦大队的两份询问笔录，并在第一次庭审中提供证人聂亚坤出庭作证。 因原告法定代理人对上述8张病历上原告母亲赵翠花的签字不认可，被告申请进行笔迹鉴定。经本院委托，新疆恒正司法鉴定所于2018年8月31日作出恒正司鉴［2017］文痕鉴字第285号鉴定意见书：8张病历上的签字均为赵翠花本人所签。鉴定费8000元由被告支付。原告法定代理人对该鉴定意见书有异议，申请鉴定人出庭。在第二次庭审中鉴定人出庭对鉴定过程及相关专业技术方面进行了说明和解释，并回答了原告法定代理人提出的问题。原告法定代理人支付鉴定人出庭费用1400元。但原告法定代理人仍然持有异议，要求重新进行鉴定。对此原告法定代理人提供了以下证据：1、原告的女朋友古丽札特·托乎达别克在霍尔果斯市公安局刑侦大队的询问笔录。该笔录中，其女朋友陈述9月18日、19日原告父母不知道原告住院的事，在20号才赶往医院，不可能在9月18日的病历上签字。2、在第二次庭审中原告法定代理人提供证人古丽札特·托乎达别克、王子建、邹佳作、蒋少杰出庭作证，证实原告父母是在2015年9月20日得知原告住院的消息并赶往医院。3、原告法定代理人提供原告母亲赵翠花在2011年9月右手骨折在农四师医院住院的病历，证实其受伤后笔迹可能发生变化，因此不能用2011年之前的笔迹样本进行鉴定。 鉴于原告法定代理人提供了新证据，特别是赵翠花在2011年右手受伤的事实，有可能造成赵翠花书写笔迹发生变化，故本院同意原告重新鉴定的申请。本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年5月17日该鉴定中心作出西政司法鉴定中心［2019］鉴字第0718号鉴定意见书：8张病历材料上的赵翠花署名字迹与供检的赵翠花姓名手写字迹是同一人书写。鉴定费8000元由霍尔果斯市人民政府垫付。 六、在第三次庭审中，原告法定代理人对该鉴定意见书仍有异议，要求继续进行笔迹鉴定。在庭审中，本院明确告知原告法定代理人按照法律规定，对自己的主张负有举证责任，要申请进行“诊疗行为是否有过错及与损害后果是否具有因果关系”的司法鉴定，但其拒绝申请鉴定且不同意启动医疗鉴定程序。经本院多次释明，原告法定代理人仍然坚持继续进行笔迹鉴定，直到鉴定结论为不是赵翠花书写为止。另本院要求其提出具体的诉讼请求及赔偿数额，其在前三次庭审中拒绝提出，直至第四次庭审中才提出诉讼请求，但对其中的外购药品、护理费、化验费、咨询费、交通费、餐费、营养费、误工费、后续治疗费等费用均未提供充分证据予以证明。 本院通过询问被告及做相关工作后，被告同意排除8张有争议的病历，使用其他的病历材料进行鉴定，并且由被告申请医疗鉴定并预付鉴定费。但原告法定代理人坚决不同意启动医疗鉴定程序，同时还推翻了之前双方共同封存的所有病历材料的真实性，称所有病历材料都不能采信也不能作为鉴定的依据，不同意也不会配合鉴定程序的进行，更不会认可鉴定结论。本院给予了原告一定的考虑期限。但原告法定代理人仍坚持自己的意见。 第三次庭审后，原告法定代理人又要求本院前往伊犁州公安局霍尔果斯市口岸分局刑侦大队调取相关证据。经本院发出调查令，由原告的委托诉讼代理人曹志武律师按照其委托人的要求到伊犁州公安局霍尔果斯市口岸分局刑侦大队调取相关证据。在第四次庭审中，对于调取的马克玉、古丽札特·托乎达别克、赵栋栋、李勇、王路、聂亚坤、胡盼山、曹洁、刘丽的询问笔录，双方进行了举证和质证。原告法定代理人以此作为再次笔迹鉴定的理由。 本院认为：原告在被告处就诊的事实及原告发生损害的事实双方均无异议，本院予以确认。现本案争议焦点：一、对原告法定代理人要求继续做笔迹鉴定的申请是否准许。二、被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与原告的损害后果有无因果关系。 焦点一，对原告法定代理人要求继续做笔迹鉴定的申请是否准许。本案中，原告法定代理人对病历资料中的8份病历材料有异议，对此被告负有举证责任，故被告申请笔迹鉴定，本院予以准许。新疆恒正司法鉴定所作出恒正司鉴［2017］文痕鉴字第285号鉴定意见书后，原告法定代理人提出异议，要求鉴定人出庭并要求进行重新鉴定。本院在审查了原告法定代理人提供的证据并经本院审委会讨论决定，认为原告法定代理人提供的证据符合重新鉴定的条件，特别是赵翠花在2011年右手受伤的事实，有可能造成赵翠花书写笔迹发生变化，故准予原告法定代理人重新鉴定的请求。在西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心［2019］鉴字第0718号鉴定意见书后，原告法定代理人仍有异议，要求继续做笔迹鉴定。本院认为，原告法定代理人并未提供充分的证据推翻之前的鉴定意见书，也未提供证据证实之前的鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的“（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的情形，故［2019］鉴字第0718号鉴定意见书系有效证据，予以确认。本院对原告法定代理人要求继续进行笔迹鉴定的申请不予准许。 焦点二，被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错行为与原告的损害后果有无因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历”。该规定实行的是过错推定原则，也就是说如果医疗机构出现上述行为之一，无需通过医疗鉴定就可推定医疗机构错在过错。本案中，对于原告法定代理人存疑的8张病历材料已经两次鉴定均为真实的，因此无法证实被告具有伪造、篡改病历的行为，原告法定代理人也未提供其他证据予以证实，故不能推定被告存在过错。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由诊疗机构承担赔偿责任。该规定对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是说诊疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否具有因果关系应当由患者承担举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”第二款规定“在作出判决前，当事人未能提供证据或者举证不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中，原告法定代理人要求被告承担赔偿责任，就应当对诊疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否具有因果关系负有举证责任，且该举证责任应当通过申请医疗鉴定来履行，因为医疗纠纷案件具有高度的技术性和专业性，并不是以人们的日常生活经验和逻辑推理进行判断和辨别的，而法官和当事人也都不具有可以判断医疗行为是否存在过错的能力，必须要有具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定。本院经释明，原告法定代理人拒绝申请医疗鉴定。在本院明确告知作医疗鉴定的必要性和重要性、拒绝医疗鉴定可能承担的法律后果后以及在被告表示可排除8张有争议病例并愿意申请医疗鉴定的情况下，原告法定代理人仍然拒绝申请医疗鉴定，并明确表示拒绝配合鉴定，同时还推翻了由双方共同封存的所有的病历材料。本院通过审委会讨论认为，原告法定代理人的行为导致医疗鉴定程序无法实施，而按照现有证据又无法确认被告诊疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否具有因果关系，故原告法定代理人作为负有举证责任的一方应当承担不利的法律后果。综上所述，原告法定代理人要求被告承担赔偿责任的证据不充分，其诉讼请求本院不予支持。 本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七条、第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款、第二款之规定，判决如下： 驳回原告马跃耀的诉讼请求。 案件受理费9762元，由被告中国人民解放军陆军第九四六医院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院。 审 判长 杨 艳 人民陪审员 张继正 人民陪审员 宋坚萍 二〇一九年十月二十九日 书 记 员 李玉轩