四川省绵竹市人民法院行 政 判 决 书（2019)川0683行初19号原告：彭地，男，汉族，1962年4月19日出生，住四川省绵竹市。委托代理人：刘水泉，四川联坤律师事务所律师。被告：绵竹市企业职工保险事业管理局，住所地四川省绵竹市。法定代表人：李静，局长。出庭负责人：刘江，副局长。委托代理人：吕发弟，四川蜀一律师事务所律师。原告彭地诉被告绵竹市企业职工保险事业管理局（以下简称绵竹市企保局）不履行工伤保险待遇核定职责一案，本院于2019年8月21日立案受理后，依法组成合议庭于2019年10月15日公开开庭审理了本案。原告彭地的委托代理人刘水泉、被告绵竹市企保局的委托代理人吕发弟、出庭负责人刘江到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。绵竹市企保局以彭地申请的工伤保险医疗费及相关资料中住院费用结算票据、出院证、住院费用收费清单等均非原件，且经通知补正后仍未提供原件为由，于2019年8月1日向彭地作出《工伤保险待遇不予受理通知书》。原告彭地诉称，原告系四川龙蟒磷化工有限公司职工。2017年6月5日，原告驾驶二轮摩托车在上班途中发生交通事故受伤，后该伤情于2017年8月2日被认定为工伤。2019年6月13日，原告向被告申请核定工伤保险医疗待遇，并按要求提交了《认定工伤决定书》《工伤保险医疗费、鉴定费及辅助器具配置费申领单》、住院费用结算票据（复印件加盖就医医院收费鲜章）、出院证（复印件加盖绵竹市人民法院档案查询章）、住院费用收费清单（复印件加盖就医医院收费鲜章）等相关资料。过程中，被告告知原告需要提交住院费用结算原始票据，而该原始票据因交通事故赔偿已由原告向商业保险机构申报而存放于该处。之后，被告向原告出具了调取住院费用结算原始票据的《介绍信》，原告将该《介绍信》拿到商业保险机构处，被告知住院费用结算原始票据无法提供，仅向原告出具了加盖该商业保险机构业务鲜章的复印件以及保险费计算清单4张，前述材料已经提交给被告。2019年7月23日，原告收到被告作出的《申报工伤保险待遇补正材料告知书》，该告知要求原告提供住院费用结算票据原件、出院证原件以及住院费用收费清单原件。原告认为，根据川人社办发〔2014〕278号文件第二款规定，对于先行申报商业保险后申报工伤医疗费用的，医疗费用结算原始票据应当由社会保险经办机构向商业保险机构出具调取公函，而非将该调取义务转嫁至原告身上。原告提交的所有材料均能证明材料原件存放处并加盖相关单位印章证实其真实性，故原告的核定申请符合法律规定。为维护自身权益，请求法院判令：1、撤销被告绵竹市企保局于2019年8月1日作出的《工伤保险待遇不予受理通知书》，并责令被告绵竹市企保局对原告的工伤保险医疗待遇重新受理并予以核定；2、本案诉讼费用由被告绵竹市企保局负担。原告提交下列证据：1、原告身份证复印件1份、被告登记信息查询打印件1份，以证明双方系适格主体；2、《工伤保险医疗费、鉴定费及辅助器具配置费申领表》1份，以证明原告于2019年6月13日向被告申请核定工伤保险医疗待遇，明确了申请核定的金额；3、《认定工伤决定书》复印件1份（加盖绵竹市人民法院档案查阅专用章），以证明原告之伤被认定为工伤；4、绵竹市人民医院住院费用结算票据复印件1张（加盖绵竹市人民医院住院收费专用章），以证明原告住院期间产生的住院费用；5、绵竹市人民医院住院费用结算票据复印件1张（加盖中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司理赔业务专用章，原件已存档），以证明该票据原件由商业保险机构存档；6、中国人民财产保险股份有限公司保险费计算书4张，以证明原告因交通事故受伤，保险公司所赔偿的具体金额及项目；7、绵竹市人民医院住院费用收费清单复印件1组（加盖绵竹市人民医院住院收费专用章），以证明发生的具体费用；8、《绵竹市人民医院出院病情证明书》复印件1份（加盖绵竹市人民法院档案查阅专用章），以证明原告住院治疗情况及原件存档于绵竹市人民法院；9、绵竹市人民法院作出的（2018）川0683民初35号《民事判决书》复印件1份，以证明原告因交通事故受伤，在交通侵权案件中得到部分医疗费赔偿，还有部分没有赔偿；10、《申报工伤保险待遇补正材料告知书》1份，以证明被告要求原告补正的材料内容，违反了川人社办发〔2014〕278号文件第二款的规定；11、《介绍信》1份，以证明被告要求原告前往商业保险机构处调取医疗费用结算原始票据，违反了川人社办发〔2014〕278号文件第二款的规定。原告依据该《介绍信》进行了调取，商业保险机构仅向原告出示了证据5、6；12、《工伤保险待遇不予受理通知书》1份，以证明被告作出不予受理的决定。被告绵竹市企保局辩称，对原告诉称的职工身份、因交通事故受伤以及伤情被认定为工伤的基本事实无异议。2019年6月13日，原告向被告申请核定工伤保险医疗待遇，并提交了原告诉称的相关材料。因原告提供的医疗费用结算票据非原始票据，双方多次沟通后，被告根据川人社办发〔2014〕278号文件第二款的规定，向原告理赔的商业保险机构发出调取原告医疗费用结算原始票据的《介绍信》。被告认为，因原告未能提供工伤保险核定所需的原始票据（包含医疗费用结算票据原件、住院证原件、住院费用结算清单原件），又拒绝协助调取相关原始票据，致使工伤保险待遇无法核定，应当由原告自行承担责任。综上，被告作出《工伤保险待遇不予受理通知书》符合法律规定，请求驳回原告的诉讼请求。被告提交下列证据：1、《介绍信》1份；2、《工伤保险待遇不予受理通知书》1份。被告提交下列依据：1、《工伤保险条例》；2、德阳市人力资源和社会保障局转发《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》（德人社办〔2014〕1788号文件）、四川省人力资源和社会保障厅以及中国保险简单管理委员会四川监管局联合发布的《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》（川人社办发〔2014〕278号文件）。被告对原告出示的证据，质证如下：证据1-3、10、11、12无异议；证据4、7、8真实性、合法性无异议，与本案争议无关；证据5、6不能作为医疗费用核定依据；证据9对自费药品未进行审核，不能作为社会保险经办机构核定医疗费依据。本院认为，原告出示的证据1、2、3、4、5、7、8、10、11、12符合证据三性规定，予以认定；证据6、9与本案争议实质无关，不予认定。原告对被告出示的证据，质证如下：证据1、2真实性、关联性无异议，但不合法。本院认为，前述证据符合证据三项规定，予以认定。经审理查明：原告系四川龙蟒磷化工有限公司职工。2017年6月5日，原告驾驶二轮摩托车在上班途中发生交通事故导致受伤。伤后被送至绵竹市人民医院住院治疗，产生相应医疗费用。2017年8月2日，原告伤情经德阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年6月13日，原告向被告申请核定工伤保险医疗待遇，提交了《工伤保险医疗费、鉴定费及辅助费具配置费申领单》以及绵竹市人民医院住院费用结算票据复印件1张（加盖绵竹市人民医院住院收费专用章）、住院费用结算清单复印件1组（加盖绵竹市人民医院住院收费专用章）、《出院病情证明书》复印件1份（加盖绵竹市人民法院档案查阅专用章）。之后，被告向原告出具《介绍信》一份，载明：“中国人民财产保险股份有限公司绵竹支公司：根据四川省人力资源和社会保障厅、中国保险监督管理委员会四川监管局《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》（川人社〔2014〕278号）文件要求，兹有彭地通知前来贵公司领取有关发票原件以及相关保险赔付单……”。原告后向被告补充提交绵竹市人民医院住院费用结算票据复印件1张（加盖中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司理赔业务专用章，并载明原件已存档）。2019年7月23日，被告向原告送达《申报工伤保险待遇补正材料告知书》，告知其需要补正住院费用结算票据原件、出院证原件以及住院费用收费清单原件。2019年8月1日，被告向原告作出《工伤保险待遇不予受理通知书》，载明：“你于2019年6月13日提交申请赔付工伤保险医疗费及相关资料中住院费用结算票据、出院证、住院费用收费清单等均非原件，本局在2019年7月17日做出《申报工伤保险待遇补正材料告知书》后你仍无法提供原件，根据四川省人力资源和社会保障厅、中国保险监督管理委员会四川监管局《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》（川人社〔2014〕278号）文件要求，本局对你的工伤保险医疗费待遇申请无法做出核定并决定不予受理”。原告不服，提起行政诉讼。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告具有核定工伤保险待遇的行政职责。本案争议焦点为：被告对原告的工伤保险医疗待遇核定申请不予受理是否合法。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。”四川省人力资源和社会保障厅、中国保险监督管理委员会四川监管局联合发布的《关于申报工伤医疗费用原始票据管理问题的通知》（川人社办发〔2014〕278号文件）第一、二款规定：“一、社会保险经办机构在办理工伤医疗费用报销时，应当收取并保存原始票据；二、有关当事人先向商业保险机构申报商业保险医疗费用赔付，后向社会保险经办机构申报工伤医疗费用，商业保险机构收取工伤医疗费原始票据后，经社会保险经办机构向商业保险机构出具调取工伤医疗费用原始票据公函，商业保险机构收到公函后，应将工伤医疗费用原始票据及时交社会保险经办机构保管，并注明商业保险已报销金额，同时加盖财务或业务专用章”。可见，我市参保人员申请核定工伤保险医疗待遇，应当提供医疗费用结算原始票据。如先申报商业保险的，则由社会保险经办机构向商业保险机构出具调取公函。本案中，原告的住院费用结算原始票据已经商业保险报销，后原告向被告申请核定工伤保险医疗待遇，申报过程中原告提供的住院费用结算票据虽系复印件（相同两张），但其中一张加盖原就医医院住院收费专用章，另一张加盖商业保险机构业务公章并载明原件已存档，可以视为原告已经提供医疗费用结算原始票据。即便被告认为原告提供的票据存在瑕疵，根据前述规范性文件规定，医疗费用结算原始票据也应当由被告向商业保险机构进行调取。除医疗费用结算票据外，被告作出不予受理的理由还包含原告未提供出院证及住院费用结算清单原件，被告辩称认为，出院证及住院费用结算清单属于川人社办发〔2014〕278号文件规定的“原始票据”范畴。本院认为，被告将“原始票据”定义作扩大解释但未提供任何依据，该辩称理由不能成立，不予采纳。在工伤保险待遇核定过程中，为保证申请人提供材料的真实性，行政机关往往要求当事人提供材料原件，本案中，原告提交的住院费用结算清单复印件加盖原就医医院住院收费专用章，可以视作原件，而出院证复印件加盖绵竹市人民法院档案查询章，结合原告提交的其他材料，也可证实出院证的真实性。综上，被告对原告的工伤保险医疗待遇核定申请未予受理的理由不能成立，其作出的《工伤保险待遇不予受理通知书》应当予以撤销，并由被告重新作出行政行为。原告的诉讼请求成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条之规定，判决如下：一、撤销被告绵竹市企业职工保险事业管理局于2019年8月1日对原告彭地作出的《工伤保险待遇不予受理通知书》；二、责令被告绵竹市企业职工保险事业管理局于本判决生效后60日内重新核定原告彭地的工伤保险医疗待遇。案件受理费50元，由被告绵竹市企业职工保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于德阳市中级人民法院。审 判 长  尚梦雪人民陪审员  李 剑人民陪审员  宋启林二〇一九年十月十五日法官 助理  叶莉君书 记 员  郭 丽