山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1328民初3740号 原告:耿庆成，男，1988年10月29日出生，汉族，居民，住蒙阴县。 委托诉讼代理人：李贵亮，山东泰蒙律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地:成都市高新区天府大道北段****。 负责人：郎中伟，总经理。 委托诉讼代理人：王纪伟，山东鼎元律师事务所律师。 原告耿庆成与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告耿庆成委托诉讼代理人李贵亮、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司委托诉讼代理人王纪伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告耿庆成向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等因交通事故造成的损失共计469259.6元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年6月1日，蒙阴信通运输有限公司为其名下的鲁Ｑ×××××号车在被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司投保国寿通泰交通团体意外伤害（A款）（2017版）,每人最高保额500000元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），每人最高保额50000元；国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），每人最高保额27000元各一份，被保险人人数为3人，其中司机一人，随车人员2人，保险期间自2018年6月12日0时起至2019年6月11日24时止。2018年7月26日23时许，原告耿庆成驾驶鲁Ｑ×××××号车在长深高速1608KM+500M（沭河特大桥）路段发生交通事故停车后，在下车检查、维修车辆，准备摆放发光标识的过程中。刘明驾驶苏Ｎ×××××/苏Ｎ×××××号“解放牌”重型半挂牵引车行驶到该路段时与耿庆成驾驶的发生事故后停车的鲁Ｑ×××××号“解放牌”重型仓栅式货车发生碰撞，碰撞后，鲁Ｑ×××××号“解放牌”重型仓栅式货车又与其车身西侧向北步行准备摆放反光标识的耿庆成发生碰撞，造成原告耿庆成受伤。 庭审中，原告将诉讼请求第一项明确为：医疗费50000元，残疾赔偿金411309.6元，意外住院医疗津贴7950元，共计469259.6元。 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司辩称,案属于人身意外保险合同纠纷，对于原告的损失赔偿应当严格按照保险合同约定，原告在我公司投保意外伤害保险，金额为500000元，团体意外费用补偿意外保险，保额为27000元，意外住院定额赔付医疗保险，保额为50000元，保险期间自2018年6月12日0时起至2019年6月11日24时止。原告的伤残标准应当按照人身意外伤害的评定标准予以确定，对于原告自行作的伤残鉴定，我方不认可，存在程序的违法和缺乏客观性，我方保留申请重新鉴定的权利。根据双方约定，未获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%，我公司保险使用补偿性责任，应当扣除原告已在其他责任方获得赔偿的部分，对于剩余未获赔偿部分，在保险范围内承担责任。诉讼费、鉴定费等程序性费用，我公司不予承担。 本院经审理认定事实如下：2018年6月11日，被告蒙阴信通运输有限公司为其所有的鲁Ｑ×××××号车车上人员在被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司处投保了《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》，每人最高保额500000元；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》，每人最高保额50000元；《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》，每人最高保额27000元各一份。被保险人数为三人，其中驾驶员一人，随车人员二人，保险期间为2018年6月12日至2019年6月11日。 2018年7月26日23时许，案外人刘明驾驶苏Ｎ×××××/苏Ｎ×××××号“解放牌”重型半挂牵引车沿G25长深高速由北向南行使至1608KM+500M（沭河特大桥）路段时，与前方发生事故后停车的鲁Ｑ×××××号“解放牌”重型仓栅式货车发生碰撞，碰撞后，鲁Ｑ×××××号“解放牌”重型仓栅式货车又与其车身西侧向北步行准备摆放反光标识的耿庆成发生碰撞，造成原告耿庆成受伤，车辆部分损坏的道路交通事故。该事故经临沂市公安局交通警察支队河东大队现场勘查，并出具道路交通事故认定书，认定：刘明在本次事故的发生中实施了未按操作规范安全驾驶，未确保安全通行的违法行为，其行为对发生交通事故起同等作用，其违法行为是此次事故发生的同等原因。耿庆成在此次事故的发生中实施了在高速公路发生事故后未按规定设置警告标志，设置警告标志时未沿应急车道或者路肩外侧行走的违法行为，其行为对发生交通事故起同等作用，其违法行为是此次事故发生的同等原因。 原告耿庆成受伤后被送往临沂市人民医院住院治疗47天（2018年7月27日至2018年9月11日），行左下肢截肢术，支付医疗费161821.6元，并在临沂市人民医院门诊支付治疗费等5877.8元。2018年11月6日至2018年11月13日原告在蒙阴县人民医院住院治疗7天，支付医疗费13722.3元，蒙阴县人民医院门诊、蒙阴中医医院门诊累计支付治疗费等2917.54元。 2019年3月29日，原告耿庆成的伤情经本院委托由临沂鼎衡法医司法鉴定所出具鉴定意见：原告耿庆成的伤残等级为六级、九级伤残。建议其住院期间加强营养，配护理人员2名。原告耿庆成的护理依赖程度为部分护理依赖。原告为此支付鉴定费2400元。 2018年12月24日，原告耿庆成与济南博尔特价值矫形器有限公司签订《假肢安装合同》一份，约定济南博尔特假肢矫形器有限公司为原告安装大腿假肢，原告支付假肢装配费60000元。 2019年6月24日，经蒙阴县人民法院委托山东省正邦假肢赔偿鉴定中心对原告的假肢配置费用、更换周期、更换次数及假肢维护费用等事项进行鉴定，认定：1、假肢配置费用：“普通适用型”（骨骼式大腿假肢），假肢费用31000元，配置类型：GB14722型号。2、假肢更换期限：假肢更换期限为每四年更换一次（残疾辅助器具为不可分割性产品，不满一次应按一次计算）。3、假肢维护费用：假肢每次装配的第一年免费维修，以后每年的维护费约为假肢总价的6%。4、假肢装配次数：假肢装配次数可参照山东省人均寿命计算。5、假肢训练时间：为更好掌握和操作使用假肢，首次装配假肢需进行功能训练约30天、功能训练费约120元/天，以后装配假肢不需要功能训练，不产生训练费。 另查明，原告耿庆成从事交通运输业，且具有大学专科学历。2019年山东省交通运输业日平均工资为221.05元。2019年4月1日蒙阴蒙阴街道办事处张宝河村村民委员会出具证明一份，证实原告自2010年7月1日常年在外打工。原告耿庆成系独生子女，父亲耿佃学，1957年3月6日出生，事故发生时61周岁，为城镇居民，母亲王太香，1967年4月28日出生，为农村居民，妻子李春晖为农村居民，与原告育有一女一子，长女耿嘉琪，2013年7月25日出生，事故发生时5周岁，长子耿嘉麟，2015年10月1日出生，事故发生时2周岁。原告耿庆成受伤期间由其父亲、母亲、妻子护理。 上述事实由原告提供的保险单、民事判决书、道路交通事故认定书、当事人陈述等证据予以证实，均已收集记录在卷。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务,当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任;保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用以及保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 本案中，投保人蒙阴信通运输有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司签订人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，该合同依法成立。原告耿庆成驾驶保险车辆发生道路交通事故，事故造成原告六级、九级两处伤残，属于保险合同约定的理赔情形，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应当按照保险合同约定支付保险理赔金。关于伤残赔偿金411309.6元，原告的伤残标准，系经原告申请本院委托有资质的司法鉴定机构评估所得，客观公正，伤残赔偿金数额亦经本院生效判决书确认，且未超出原告投保的《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》每人最高保额500000元，故对该项数额，本院予以确认；关于意外医疗费用补偿50000元，原告因该事故支出的医疗费经本院生效判决书确认的有184339.24元，原告按《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》每人最高保额50000元主张，符合合同约定及法律规定，本院予以支持；关于意外住院医疗津贴7950元，保险合同约定，《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》每人最高保额27000元，累计给付180天为限，根据此约定，意外住院医疗津贴标准为每天150元，原告住院53天，故该项数额，本院予以确认。 《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定，保险单特别约定第五条关于《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》免赔额及赔付比例的约定属于免责条款，被告未提供证据证明保险公司履行了就该免责条款概念、内容及法律后果向投保人进行提示及明确说明的义务，故该免责条款不生效，被告的相关辩称主张，本院不予采信。被告辩称保险公司承担补偿性责任，应当扣除原告已在其他责任方获得赔偿的部分，对于剩余未获赔偿部分，在保险范围内承担责任。上述答辩主张，亦属于免除保险人责任条款，被告未提供保险合同条款证实该约定的存在，亦未提供证据证明保险公司履行了就该免责条款概念、内容及法律后果向投保人进行提示及明确说明的义务，故对被告的上述答辩意见，本院不予支持。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第五十七条、第六十四条、第六十五条，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告耿庆成保险金469259.6元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8338.89元，减半收取4169.45元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审 判 员 卢宗国 二〇一九年十月十七日 法官助理 公丕春 书 记 员 刘 敏