江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终7108号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地苏州市城北东路**江星商业广场****。负责人：陈宏波。委托诉讼代理人：田志刚，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张乃学，男，1955年9月14日生，汉族，住所地安徽省阜阳市颍泉区。委托诉讼代理人：范荣，江苏渟泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑君，江苏渟泓律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称大地保险公司）与被上诉人张乃学保险合同纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院作出（2019）苏0508民初2750号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人大地保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判大地保险公司不承担责任。2、全部诉讼费用由张乃学承担。事实与理由：一、本案张乃学不符合保险合同中约定的被保险人身份。1、依据《建设工程施工人员团体意外伤害保险条款》总则第二条“年龄在十六至六十周岁之间（含）与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可以作为本合同的被保险人”，由此可见，本案被保险人需要满足年龄在十六至六十岁之间、与施工单位建立合法劳动关系或经被保险人同意的其他人员。本案张乃学事故发生时六十一岁已经超过六十岁，且其未提交劳动关系的证明，因此不能成为本案的被保险人。2、根据（2018）苏0507民初6804号民事调解书，张乃学受雇于王有志，王有志系江苏南通二建集团有限公司（以下简称南通二建）的分包方，南通二建只有在王有志无资质的情况下才会承担赔偿责任，而《建设工程施工人员团体意外伤害保险条款》明确必须是南通二建六十周岁以下的员工才是被保险人。3、一审依据苏高新建[2014]199号文件直接确认张乃学是合同约定的被保险人认定事实错误。二、根据保险条款的约定，意外伤残保险金的赔付应当按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定，不应当采用其他标准评定。被上诉人张乃学答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。张乃学向一审法院提出诉讼请求:1、判令大地保险公司给付意外伤残保险金3万元、意外医疗保险金7389.54元（后撤回要求大地保险公司给付意外医疗保险金7389.54元的诉讼请求）；2、诉讼费由大地保险公司承担。一审法院经审理认定事实如下：2017年4月1日，南通二建向大地保险公司投保了建筑施工人员意外伤害保险，在投保单中载明：投保人名称南通二建；投保人地址苏州市相城区嘉元路38号泰峰大厦9楼；承保项目名称苏地2015-WG-50号地块及公寓施工工程；项目施工地址苏州市高新区通安镇兴贤路南、树山路东；保险保障1、……2、施工人员意外伤残赔偿金按伤残等级支付，最高赔付限额30万元。大地保险公司向南通二建出具了保险单，其中载明的投保人名称、投保人地址、承保项目名称、项目施工地址与投保单记载一致。保险单还载明：主险（施工人员每人最高赔偿限额30万元）、意外医疗险（施工人员每人最高赔偿限额2万元）；保险期限自2017年4月2日0时起至2018年8月1日24时止。在保险单的“特别约定”中明确：具体内容可参照苏高新建[2014]199号文件。关于苏高新建[2014]199号文件，即指苏州国家高新技术产业开发区建设局、苏州市虎丘区建设局于2014年12月11日发出的“关于印发《苏州高新区建筑施工人员意外伤害保险实施办法》的通知”。上述通知的附件即《苏州高新区建筑施工人员意外伤害保险实施办法》。在该办法第二条中明确：“凡在本区行政区域内从事房屋建筑、市政基础设施、设备与管线安装、装饰装修、房屋拆除等工程的施工企业均必须遵守本办法，为施工人员办理意外伤害保险，支付保险费”；第九条中明确：“保险范围：在保险期限内，投保项目发生如下意外伤害（受伤、致残、死亡等）”事故，保险公司应承担保险责任，按约定赔付：（一）现场施工人员（包括管理人员、作业人员、辅助人员）在工作时间内遭受的意外伤害；（二）……(三)……”；第十一条中明确：“意外伤害赔付额度（一）……;(二)施工人员意外伤害致残,按伤残等级支付,最高赔付额(一级伤残)30万元;(三)施工人员意外伤害致残,最高赔付医药费2万元”;第十二条明确:“人身保险伤残评定标准：按照《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发[2013]88号）执行”。在大地保险公司提供的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（C款）》第一条中明确：“本保险合同由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批条以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式”；第二条中明确：“年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法的劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人”；第五条中明确：“被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应的生活区域内遭受意外，并因此身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（一）……(二)意外伤残保险责任:被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%”。2017年8月17日，张乃学经案外人王有志召集作为南通二建在本案所涉承保项目的施工人员，工作时不慎电锯伤及左拇指。张乃学随即入住苏州大学附属第二医院接受治疗，经诊断为左拇指毁损伤，并行清创、残端修整术，同月22日出院，期间产生的医疗费7389.54元已由案外人王有志全额垫付。2017年8月27日，张乃学在南通二建承保项目工地为赔偿事宜与南通二建人员发生纠纷并报案，通安派出所民警出警处理。2018年5月10日，苏州市市立医院司法鉴定所以两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》作为鉴定标准，出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人张乃学因意外事故致左拇指毁损伤，目前遗留左拇指近节远端以远指体缺失，构成九级伤残。一审法院认为，投保人南通二建与大地保险公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律规定，依法成立有效，双方均应按约履行义务。保险合同的保险期间内，作为被保险人的张乃学在投保项目施工中发生意外伤害事故，经鉴定构成九级伤残，张乃学有权要求被告按约支付意外伤残保险金。关于意外伤残保险金的数额,根据《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（C款）》第五条的约定,应根据伤残程度等级对应的保险金给付比例予以赔付。苏州市立医院司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》相关规定，确定张乃学损伤构成九级伤残，其依据的鉴定标准虽然与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》不同，但鉴于《人体损伤致残程度分级》是两院三部联合发布的司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的标准，张乃学受伤时《人体损伤致残程度分级》已施行，故依此标准作出的鉴定结论可以在本案中适用，现张乃学自愿按十级伤残对应的保险金给付比例10%计算保险金数额,系其真实意思表示，本院予以准许，意外伤残保险金数额确定为30000元（300000×10%）。大地保险公司提出，张乃学出险时已62周岁不符合被保险人的要求，故不需承担赔偿责任。对此本院认为，虽然《建筑工程施工人员团体意外伤害保险（C款）》第二条对“可以作为被保险人”的情形作了定义，其中有“年龄在十六至六十周岁之间（含）”的文字表述，但在投保单及保险单中对被保险人均无年龄限制。尤其是在保险单的特别约定中明确：“具体内容可参照苏高新建[2014]199号文件”，而该文件载明的《苏州高新区建筑施工人员意外伤害保险实施办法》第九条“保险范围”（一）中对赔付对象仅表述为现“场施工人员（包括管理人员、作业人员、辅助人员）”，没有年龄限制。保险单系保险合同的组成部分，其中特别约定的内容体现了缔约双方当事人的真实意思，且有利于被保险人，故依照保险法司法解释有关规定，特别约定的内容作为非格式条款，与格式的保险条款内容不一致的，应按非格式条款优先适用。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条第一款第（二）项之规定，判决：大地保险限公司于判决生效之日起10日内支付张乃学意外伤残保险金30000元。本院二审查明的事实与一审法院一致，本院对一审查明的事实予以确认。本案二审争议焦点在张乃学能否成为案涉意外伤害保险的被保险人？对此，大地保险公司认为发生事故时，张乃学年龄为62岁，且张乃学未提交证据证明其与南通二建建立劳动关系，因此，张乃学并非案涉保险的被保险人。本院认为，案涉保险条款约定“年龄在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法的劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人”，案涉保险单的“特别约定”中明确具体内容可参照苏高新建[2014]199号文件，依据该文件第二条、第九条，保险公司应就保险合同对应的投保项目施工中，发生意外伤害事故而导致现场施工人员的人身伤害进行赔偿，该文件并未对年龄范围及是否具有劳动关系进行限制。案涉保险合同中关于被保险人范围的确定应优先适用特别条款。本案中，张乃学经案外人王有志召集作为南通二建在本案所涉承保项目的施工人员，工作时不慎电锯伤及左拇指，符合“特别约定”的条件，可以视为系“经保险人同意的其他人员”，张乃学系符合合同约定的被保险人。对于大地保险公司称张乃学就伤残等级提交的鉴定结论不符合《人身保险伤残评定标准及代码》，故不予赔偿的上诉理由。本院认为，案涉司法鉴定意见书依据的《人体损伤致残程度分级》虽与《人身保险伤残评定标准及代码》标准有所差异，致使司法鉴定意见书的证明力存在瑕疵，但该司法鉴定意见书认定张乃学损伤构成九级伤残，足以印证张乃学的损伤已经构成伤残。此外，《人身保险伤残评定标准及代码》“7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍”规定“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”构成10级伤残，依据司法鉴定意见书，张乃学因意外事故致左拇指毁损伤，“目前遗留左拇指近节远端以远指体缺失”，该情形难以排除张乃学关节功能部分丧失的可能，依据民事证据盖然性的证明标准，一审法院参照10级伤残进行认定并对保险金进行核算并无不当。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费735元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司苏州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 王蔚珏审 判 员 丁 兵审 判 员 水天庆二〇一九年十月八日法官助理 刘 钰书 记 员 钱 曦