湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘01民终413号上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院，住所地长沙市芙蓉区人民中路**。法定代表人：周胜华，院长。委托诉讼代理人：钟鸣，男，1990年3月30日出生，土家族，住长沙市天心区。委托诉讼代理人：骆延超，男，1978年9月20日出生，汉族，住长沙市雨花区。被上诉人（原审原告）：付秀福，男，1963年6月26日出生，汉族，住湖南省衡阳市石鼓区。委托诉讼代理人：熊晓斌，湖南科云律师事务所律师。上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）与被上诉人付秀福医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2016）湘0102民初2714号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。湘雅二医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，并依法改判；2、本案全部诉讼费用全部由付秀福承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清，付秀福损害系其自杀行为导致，应当与原生疾病治疗费用区分，一审判决损失计算错误。1、8月11日1时付秀福于厕所内破窗跳楼自杀，导致认知障碍、右侧偏瘫、开放性颅脑损伤等，在此之前的全部诊疗行为及费用均是针对原生疾病。2、原生疾病治疗符合诊疗规范，尽到高度注意义务，无过错。3、即使难以通过鉴定区分原发疾病与外伤的治疗费用，但付秀福8月3日-11月1日时前所发生的全部住院治疗费用系治疗其原发疾病费用，应当剔除。二、付秀福自身为终末期肾病患者，基础疾病非常危重，湘雅二医院对其原发疾病的治疗手术成功，尽到了高度负责的责任义务，故对原发疾病后续治疗不承担责任。三、一审法院忽略付秀福在上厕所时打破密封窗户等非医方过错导致损害的事实，顶格判决湘雅二医院承担责任实乃罔顾法律。补充，一、付秀福医疗费计算错误。1、实际发生费用计算错误。2、付秀福主张原发生病治疗费用应当排除，根据付秀福的自认，2015年9月28日至2015年10月26日治疗肾病费用金额为9157.1元；2015年10月26日至2015年12月27日治疗肾病费用金额为17773.6元；2015年10月28日至2016年1月22日治疗肾病费用金额为6348.24元。故，总额为33278.94元，其中付秀福自付部分为9151.7元，该笔费用应当在总额中予以核减。3、在付秀福自己主张的基础上，本案还应排除原发肾病治疗费用，具体有庭审笔录为准。二、住院伙食费计算错误。2015年8月3日-2015年8月11日，共计8天系本案损害发生之前的住院时间，不应计算住院伙食补助，共计60×8＝480元，应当核减。三、机票费用计算错误。该单据无发票证明，且时间等均不详细，亦无法证明与本案相关，不应纳入本案交通费计算，因此，该笔费用为11921元，应当核减。四、本按责任比例分配错误。一审法院忽略了付秀福自行拒绝治疗、在上厕所时打破密封窗户等非医方过错导致损害的事实，亦忽略了医护人员全程陪同并在付秀福破窗后冲入厕所拉拽付秀福积极处理的事实。本案中，付秀福虽然有幻想症状，但并无证据证明其系无民事行为能力人，在付秀福有民事行为能力的前提下，其破窗行为、拒绝治疗行为均应认定为付秀福过错。综上，请求二审法院支持湘雅二医院全部上诉请求。付秀福辩称，一、湘雅二医院向一审提交的护理记录单、医学诊断证明书、医疗费用收据及湘雅二医院加盖公章的住院病案，均证实付秀福于2015年8月3日至2016年1月22日在湘雅二医院就医住院并产生了除原生病之外伤害的基本事实。二、湘雅二医院的医疗行为与付秀福的损害后果存在因果关系，其诊疗行为过错系主要作用，应承担赔偿责任。三、付秀福已经就湘雅二医院的医疗行为给付秀福造成的损害及赔偿数额向一审法院提交了相应证据予以佐证。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。付秀福向一审法院提出诉讼请求：1、湘雅二医院赔偿付秀福医疗费352858.18元、新增医疗费19847.21元、误工费60000元、住院伙食补助费18900元、陪护费36000元、残疾生活补助费469260元、残疾用具费558元、后续治疗费10000元、被扶养人生活费160650元、交通费15339.5元、住宿费13120元、营养费9385.2元、精神损害抚慰金64260元、鉴定费11467元，共计1241645.09元。2、湘雅二医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实：一、本案付秀福的诊疗经过。2015年6月24日，付秀福因“肌酐升高7年余”入住湘雅二医院泌外器官移植科，诊断为“1.慢性肾功能不全尿毒症期；2.肾性高血压；3.肾性贫血”，于2015年6月26日出院。2015年8月3日，付秀福因“肌酐升高7年余”第二次入住湘雅二医院泌外器官移植科，于8月3日行“DCD供肾移植术”。术后在泌外器官移植科监护区身体状态恢复较好，但术后2天开始出现精神异常，如“紧张、自言自语，不配合治疗，拒绝服药治疗”等。2015年8月5日，湘雅二医院精神科医生对付秀福会诊，会诊记录：…可查及被害妄想(认为病房不安全，服用药物有问题，可能有人想害其)，自语，眠差，对治疗不能配合，暂未发现有伤人及自伤行为。处理：1.若可口服可予奥氮平2.5mgPOQn，若不能配合治疗，行为可能存在危险，可予以氟哌啶醇2.5mgimonee;2.必要时可予以保护性约束，注意冲动伤人行为；…当日，护士遵医嘱对付秀福注射氟哌啶醇2.5mg。2015年8月10日，湘雅二医院再次会诊，会诊记录：上次予以氟哌啶醇2.5mgimonee后患者安静，情绪稳定，故较前明显减轻，近3天能够配合治疗，病情较前好转。今晨突出现感病房气氛不对，认为周围环境对其不利，拒绝治疗，目前患者在服用激素类药物…ME：意识清楚，言语多，诉心情好，语量多，语速过快，可查及幻想，诉周围环境对其不利，药物可能有毒，拒绝吃药，暂无伤人、自伤行为。处理：1.予以氟哌啶醇2.5mgimonee，患者若配合治疗，可予以奥氮平2.5mgPOQn睡眠改善后，即可停药；2.必要时可予以保护性约束(征得家属同意后)，防冲动后伤人行为；…至2015年8月10日，付秀福已恢复至行动自如。11日1时，付秀福在监护室称去上厕所，护士在监护室厕所外守候。付秀福进厕所2分钟后，护士听到玻璃碎声，立即冲进厕所，发现付秀福将厕所玻璃打碎从窗户爬至窗外脚手架上，护士边劝说边拖拽付秀福，但未能拉扯住，付秀福在脚手架行走10余米后坠至一楼（监护室位于二楼）。医院立即对付秀福进行抢救，在全麻下急诊行“左额颞多发头皮凹陷性粉碎性骨折清理术＋左颞顶枕急性硬膜外血肿清除术＋脑挫伤清除术＋左额颞多发头皮裂伤清创缝合术”。2015年9月28日，付秀福出院，出院诊断：1.终末期肾病；2.异种异体肾移植术后；3.开放性颅脑损伤：①左额颞顶枕多发凹陷性粉碎性骨折②左颞枕急性硬膜外血肿③左顶叶脑挫裂伤④左额颞多发头皮裂伤；4.精神障碍；5.乙型病毒××。出院医嘱：1.建议到康复科行继续康复治疗；2.肾移植科随诊。此次住院花费374810元，付秀福个人支付103197.18元。付秀福于2015年9月28日至2016年1月22日在湘雅二医院康复科、神经外科治疗。出院医嘱：1.注意休息，加强营养。2.出院后3月复查头部ＭＲＩ平扫。3.口服奥拉西坦800ｍｇｔｉｄ。4.右侧肢体深静脉血栓需回当地继续治疗。5.语言障碍、右侧肢体栓需回当地继续治疗。6.不适随诊。此次住院花费243220.16元，全部由付秀福个人支付。2016年1月29日付秀福于2016年2月15日至3月11日在南华大学附属第二医院康复治疗，出院医嘱：1.低盐低脂饮食；2.服药指导…；3.加强右侧肢体功能锻炼；4.避免摔倒；5.康复科、肾移植科、血管外科定期随诊。此次住院花费18444.22元，由付秀福个人支付。付秀福在湘雅二医院花费门诊费2328.52元，全部个人支付。在南华大学附属第二医院花费门诊费7111.9元，个人支付3668.4元。另花费残疾器具费558元。二、本案的鉴定情况。（一）2016年1月22日，付秀福的妻子肖莉娟委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对付秀福的伤残等级、后续医疗费、伤休误工期、护理情况、营养期进行评定，该中心于同年1月29日作出湘芙蓉司法鉴定中心[2016]法临鉴字第143号《法医临床鉴定意见书》：五、鉴定意见：被鉴定人付秀福重型颅脑损伤经治疗后，遗留认知障碍、言语障碍、构音障碍、吞咽障碍，中度智力缺损；遗留右侧偏瘫(右上肢肌力4级)，评定为一处四级伤残、一处七级伤残。后续医疗费10000元左右；伤休误工期评定为12个月、护理期8个月、营养期6个月。此次鉴定花费2267元。（二）2017年10月19日，一审法院根据付秀福的申请委托湖南法证司法鉴定中心对本案医疗行为与损害的后果评定。该中心于2017年11月20日，作出湘法证司鉴中心[2017]临鉴字第74号《司法鉴定意见书》：四、分析说明（三）医疗行为与损害结果：综上所述：1.患者因慢性肾功能不全，尿毒症入住湘雅二医院进行肾移植术，手术指征明确，手术成功，安返病房。（8月3日至8月9日）医方的诊疗行为及时、合理、规范，对患者尽到了高度负责的诊疗义务。2.患者术后第7天（2015年8月10日）再次出现精神症状，医方对患者的病情变化未做到准确执行医嘱，也未尽到高度注意的义务，重症监护室管理欠规范，导致患者坠楼致严重颅脑损伤。3.医方的诊疗行为过错与患者坠楼致颅脑损伤存在直接因果关系，医方的诊疗行为过错系主要作用。五、鉴定意见。1.医方对患者付秀福进行肾移植手术，手术指征明确，手术成功，对患者尽到了高度负责的责任义务。2.医方的诊疗行为过错与患者坠楼致颅脑损伤存在直接因果关系，医方的诊疗行为系主要作用。此次鉴定花费9200元。（三）2018年6月12日，一审法院根据湘雅二医院的申请委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对付秀福的伤残等级重新鉴定及摔伤后的医疗费进行鉴定。2018年7月30日，该中心出具《司法鉴定不予受理通知书》：被鉴定人伤后治疗费用数量巨大，治疗过程错综复杂，许多治疗与治疗外伤及自身疾病有兼容性，难以严格区分，已超出本鉴定中心鉴定能力范围，不符合受理条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五），现决定不予受理医疗费用鉴定，将相关材料退还贵院。2018年8月3日，该中心作出湘芙蓉司鉴中心[2018]精鉴字第309号《司法鉴定意见书》：根据提供的材料和检查，被鉴定人付秀福目前诊断为脑外伤所致精神障碍，评定为六级伤残。此次鉴定费由湘雅二医院负担。2018年8月7日，该中心作出湘芙蓉司鉴中心[2018]临鉴字第615号《司法鉴定意见书》：六、鉴定意见。被鉴定人付秀福重型颅脑损伤遗留左侧偏瘫，肌力4极，5处棘突骨折，评定为一处七级伤残和一处十级伤残。此次鉴定费由湘雅二医院负担。三、其他。付秀福系衡阳市公安局交警支队民警。付秀福的父亲付昭翔出生于1935年11月29日，母亲罗满金出生于1937年9月9日。付昭翔、罗满金共生育两个女儿、三个儿子。现居住在湖南省洞口县。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经付秀福、湘雅二医院的申请，一审法院委托多家鉴定机构对付秀福的损害后果与湘雅二医院的诊疗行为是否存在因果关系以及付秀福的伤残等级、护理期等进行鉴定，鉴定机构所作的三份司法鉴定意见书所依据的证据真实、充分，程序合法。一审法院对该三份司法鉴定意见书予以采信。因湘芙蓉司鉴中心[2018]精鉴字第309号《司法鉴定意见书》、湘芙蓉司鉴中心[2018]临鉴字第309号《司法鉴定意见书》未对付秀福的后续医疗费、伤休误工期、护理期、营养期作出评定，为节约司法成本，减少当事人诉累，一审法院以湘芙蓉司法鉴定中心[2016]法临鉴字第143号《法医临床鉴定意见书》对此几项的评定结论作为计算付秀福相关赔偿项目的依据。一审法院根据本案案情，参考鉴定结论，酌情确认湘雅二医院承担付秀福损害后果90%的赔偿责任。根据相关证据和规定，付秀福因本次受伤所致损失计算如下：1、医疗费：付秀福肾移植的费用与后期坠楼外伤药费确有混同，但本案住院医疗费发票系湘雅二医院提供，经一审法院释明，湘雅二医院未提交相关证据对相关药费予以剔除，故应承担相应后果。前期付秀福个人承担医疗费370858.48元，后续治疗费10000元，残疾用具费558元；2、残疾赔偿金：按湖南省2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算为380217.6元(33948元×20年×56%)；3、住院伙食补助费：按相关规定计算为11340元(60元×189天)；4、护理费：按相关规定计算为31200元(130元×240天)；5、被扶养人生活费：付昭翔6459.04元(11534元×5年×56%÷5人)，罗满金6459.04元(11534元×5年×56%÷5人)；6、交通费：15339.5元；7、住宿费：酌情考虑5000元；8、营养费：根据付秀福的伤情酌情考虑5000元；9、其他：鉴定费11467元。上述损失共计853898.66元。由湘雅二医院承担768508.79元(853898.66元×90%)。根据法律规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。付秀福未提供证据证明其实际减少了工资收入，故对其主张的误工费，不予支持。付秀福现已致残，必定给其生活带来极大不便，一审法院酌情考虑湘雅二医院承担精神损害抚慰金30000元。付秀福其他超出范围的诉讼请求均属不合理诉求，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款，第十八条，第十九条、第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四每，第二十五条、第二十八条，第三十五条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条第（三）项、第十条的规定，判决：一、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起赔偿付秀福各项经济损失768508.79元；二、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起赔偿付秀福精神损害抚慰金30000元；三、驳回付秀福的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6508元，由中南大学湘雅二医院负担4292元，付秀福负担2216元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：本案的争议焦点的为：一、医疗费计算是否恰当的问题；二、本案的责任比例分配是否合理的问题；三、交通费、住院伙食费用认定是否恰当的问题。一、关于本案的医疗费计算是否恰当的问题。（一）湘雅二医院是否承担付秀福的原发肾病的后续医疗费用。上诉人湘雅二医院认为，湘雅二医院在付秀福的原发肾病的手术中尽到了高度负责的诊疗义务。本院认为，湖南法证司法鉴定中心作出的湘法证司鉴中心[2017]临鉴字第74号司法鉴定意见书关于湘雅二医院的医疗行为的分析表明，湘雅二医院对付秀福的肾移植手术，术前准备充分，手术指征明确，手术成功，湘雅二医院的诊疗行为及时、合理、规范，对付秀福尽到了高度负责的诊疗义务。故，湘雅二医院对付秀福的原发肾病的后续医疗费用不承担赔偿责任。根据付秀福提交的《关于付秀福医疗费用的相关说明》，后续治疗肾病的费用应从医疗费用中核减，具体为：2015年9月28日至2015年10月26日治疗肾病费用金额为9157.1元；2015年10月26日至2015年12月27日治疗肾病费用金额为17773.6元；2015年10月28日至2016年1月22日治疗肾病费用金额为6348.24元。故，总额为33278.94元，该笔费用33278.94元应当在总额中予以相应核减。（二）湘雅二医院是否承担付秀福跳楼之前的医疗费用和医保报销的费用。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者主张在诊疗过程中受到侵害要求赔偿应当对医疗机构及其医务人员是否有过错承担举证责任，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当由患者一方承担相应的举证责任。在本案中，湘雅二医院上诉称，在2015年8月11日付秀福破窗跳楼之前的医疗费用不应当由湘雅二医院承担。2015年8月3日付秀福二次入住湘雅二医院泌外器官移植科，并于当日进行了手术，手术成功，8月3日至8月9日期间湘雅二医院的诊疗行为及时、合理、规范，对付秀福尽到了高度的注意义务。8月10日的病案单显示，在精神科医生对付秀福进行两次会诊后，作出医嘱，但付秀福本人拒绝治疗，湘雅二医院为避免刺激患者，暂时停止治疗。本院认为，湘雅二医院尽到了高度的诊疗义务，在诊疗过程中并无过失，故8月3日至8月11日付秀福跳楼之前的医疗费用合计116729.14元，8月11日当天的费用为34055.13元，8月3日至8月10日凌晨的医疗费用为：116729.14-34055.13元=82674.01元。所以8月3日至8月11日跳楼之前的医疗费用为82674.01元，该部分费用不应由湘雅二医院承担。一审法院关于医疗费用的认定部分有误，本院予以纠正。另外，对于上诉人湘雅二医院关于对付秀福据实结算后当地医保报销的费用，此费用与原发肾病的后续医疗费用发生重合，本院已予以核减，对于上诉人的请求不予支持。上诉人认为付秀福提供的发票中关于412.49元+4875元+1916.03元+3528.4元无证据证明该笔费用用于损害后续治疗。本院认为，对于当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。湘雅二医院未向本院提交新证据证明该笔费用的明细，故，本院对湘雅二医院的该部分的上诉请求不予支持。二、关于本案的责任比例分配是否合理的问题。医疗费用属于受害人因侵权人的侵权行为所遭受损失的范围，侵权人应当按照侵权行为与损害后果之间具有的因果关系原因力大小来承担相应的赔偿责任，上诉人湘雅二医院上诉认为，原审法院判决湘雅二医院承担90%的赔偿责任过重。本院认为，医疗损害侵权责任有四个构成要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者有损害事实，三是诊疗行为与损害后果之间具有因果关系，四是医务人员存在过错。就本案而言，原审判决已认定湘雅二医院在诊疗中存在过错诊疗行为，造成付秀福在诊疗活动中受到损害，主要对过错程度及责任比例有所争议。本院认为，根据8月10日的病历资料显示，湘雅二医院对付秀福的诊疗尽到了基本注意义务，通过教授查房和专家会诊，对付秀福的病情作出了诊断，决定必要时可经其家属同意后采取保护性约束措施，但由于当时付秀福拒绝治疗，湘雅二医院为了避免刺激付秀福，从而决定暂停治疗。湘雅二医院虽尽到了诊疗义务，但是对付秀福的病变程度认识和后果估计不足，未及时、果断地采取保护性约束措施，具有一定的诊疗过失，应当承担责任。综合湘雅二医院的过错情形及付秀福自身的疾病情况等因素来看，一审法院对湘雅二医院承担主要责任并无不当，但是认定湘雅二医院在仅具有过失过错的情况下承担90%的赔偿责任明显失衡，故结合湘雅二医院的过错程度和事故的发生情形，并重点考虑付秀福自身的疾病情况和治疗费用，酌情认定湘雅二医院承担80%的赔偿责任，原审法院认定湘雅二医院承担90%赔偿责任欠妥，本院予以纠正。三、关于交通费、住院伙食费用认定是否恰当的问题。（一）关于本案的交通费的认定。上诉人湘雅二医院认为付秀福的儿子付健之从法国回国的机票的费用计算错误，但根据中国东方航空公司出具行程单显示，8月14日付健之从法国回国，8月31日返回法国，其时间段与付秀福住院时间吻合，对于一审法院对该机票的认定，本院认为并无不当，本院予以维持。（二）关于住院伙食费的认定。一审法院认定计算189天的住院伙食费，根据本案的争议焦点一的分析，8月3日至8月11日付秀福跳楼自杀之前的医疗费不应由湘雅二医院承担，所以8月3日至8月11日期间的住院伙食费也应当相应予以扣除，湘雅二医院应承担181天的住院伙食费，共计10860元（181天*60元）。本院认为，一审法院认定住院伙食费的天数有误，本院予以纠正。综上，湘雅二医院应当赔偿付秀福的损失为：1、医疗费为:412.49+67761.42+100516.19+41663.61+4875+1916.03+18444.22+3528.4=239117.36元，后续治疗费10000元，残疾用具费558元；2、残疾赔偿金：按湖南省2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算为380217.6元(33948元×20年×56%)；3、住院伙食补助费：按相关规定计算为10860元(60元×181天)；4、护理费：按相关规定计算为31200元(130元×240天)；5、被扶养人生活费：付昭翔6459.04元(11534元×5年×56%÷5人)，罗满金6459.04元(11534元×5年×56%÷5人)；6、交通费：15339.5元；7、住宿费：酌情考虑5000元；8、营养费：根据付秀福的伤情酌情考虑5000元；9、其他：鉴定费11467元。上述损失共计721677.54元。由湘雅二医院承担577342.03元(721677.54元×80%)。综上所述，中南大学湘雅二医院上诉请求部分成立，本院予以支持。原判认定事实清楚，但适用法律不当，依法应予改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2016）湘0102民初2714号民事判决第二项；二、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2016）湘0102民初2714号民事判决第一项、第三项；三、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起5日内赔偿付秀福各经济损失共计577342.03元；四、驳回付秀福的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案二审案件受理费6075元，由中南大学湘雅二医院承担3949元，付秀福承担2126元。本判决为终审判决。审判长  柳江华审判员  张文欢审判员  赵康宁二〇一九年十月八日书记员  张宜婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。