四川省德阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川06民终1104号 上诉人（原审被告）：中江县南山老年公寓，住所地：四川省中江县南华镇团结村9组。统一社会信用代码：525106230970728356。 法定代表人：黄雯雯，该老年公寓总经理。 委托诉讼代理人：陈敏，四川超宇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：涂光蓉，女，系上诉人单位员工。 被上诉人（原审原告）：邓泽，男，1935年2月21日出生，汉族，住四川省中江县。 委托诉讼代理人：任军，四川川泰律师事务所律师。 上诉人中江县南山老年公寓（以下简称南山老年公寓）与被上诉人邓泽健康权纠纷一案，不服四川省中江县人民法院（2019）川0623民初1196号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 上诉人南山老年公寓二审诉讼请求：一、撤销原判，依法改判；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：现有证据不足以证明邓泽的骨折是在上诉人处形成的。中江县民政局关于对《请求调查邓泽入住中江县南山老年公寓受伤》一事的回复，该回复与该局调查老年公寓护理人员的陈述不符。一审法院未查清被上诉人的骨折怎么形成的。上诉人在一审中提交了护理人员代某、陶某及黄某的证词，能证明被上诉人没有在老年公寓摔倒，没有骨折，其证据的证明力大于被上诉人提交的证据的证明力。一审判决前后矛盾。被上诉人有高血压2级、脑萎缩、低蛋白血症等疾病，一审法院未查清医疗费中治疗骨折的费用。 被上诉人邓泽辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人在上诉人处摔伤及多处骨折，事实清楚。上诉人作为专业机构，有责任有义务提供与入住老人身体相应的服务。 邓泽一审诉讼请求：一、判令被告赔偿原告医疗费41464.80元、护理费9222.30元、住院伙食补助费1920.00元、营养费2700.00元、残疾赔偿金18436.20元、鉴定费1800.00元、精神损害抚慰金6000.00元，交通费500.00元，共计82043.30元。诉讼中，原告将残疾赔偿金变更为33799.71元、精神损害抚慰金变更为11000.00元，赔偿总额变更为102406.80元。二、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告系城镇居民。被告系中江县民政局于2016年5月17日批准成立的民办非企业单位，其业务范围为接受城乡老年人、残疾人的托管和护理。2016年8月30日，被告提供格式合同，被告作为甲方与原告作为乙方，原告的子女邓蓉、邓斌、邓思成作为丙方，签订了《中江县南山老年公寓入住合同书》（以下简称“入住合同”），该入住合同主要约定，乙方入住甲方期限为半年，从2016年8月30日起至2017年2月29日止，如合同期限届满后，乙方继续交付服务费用，则本合同期限顺延至服务费用终结为止。乙方按月向甲方缴纳2600.00元服务费用（先住单间7天，然后再住单间收单间费），乙方护理标准为三级（半自理），甲方的义务主要为：第四条（二）1、……。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员，为入住人提供的生活设施和用品安全可靠；有完善的管理规章和服务流程，保障住宿条件及日常生活预防措施。……。2、生活照料的义务。按照入住人的护理级别，提供相应的服务，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物；照顾乙方的日常生活起居及一日三餐。……。3、医疗护理的义务。对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提供治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对须护理老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，以保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害；对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，甲方有告知和警示的义务……。乙方的义务：第五条（二）1、遵守规章制度，接受管理。入住前要根据本合同要求的内容，如实向甲方反映本人的基本情况，……。2、按时足额交纳养老服务费等相关费用。……。丙方的义务：第六条（二）……。4、丙方应及时处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；5、按照本协议约定，乙方在入住期间发生的全部费用，在乙方未交付时由丙方承担。……。第九条违约责任：1、甲方没有按约定提供服务，甲方应承担相应责任。……。第十条免责条款：乙方入住期间发生下列情形之一的，甲方不承担责任：……6、乙方因自身原因发生的意外事故。当日，被告制定了邓泽的照护方案，该照护方案载明：入住日期2016.8.30；护理等级：三级；跌倒风险评估：关注。老人现有疾病及状态（基本情况）:82岁，眼睛视力差，行动缓慢，有高血压。照护内容：1、打扫房间清洁卫生，整理床铺，清洁衣服及床单；2、帮助洗头、洗澡、洗脚、修剪指（趾）甲及剪头；3、送饭到房间；4、协助户外活动；5、到健身房练习脚的行动能力。照护员：代某。日期：2016年8月30日。被告在上述入住合同上甲方盖章一栏加盖了公章，原告的子女邓思成、邓斌在上述合同乙方签字一栏及丙方签字一栏上分别签名。被告制定的邓泽照护方案上无原告及其子女签字。签订入住合同后，原告按约入住被告处，原告试住7天后入住单人间，并按约每月向被告交纳服务费3100.00元，该3100.00元包括生活费、住宿费、照护费（其中单人间费500.00元）。该单人间内床头上方安装了呼叫器，房间内有卫生间,但未安装监控录像设施。入住合同期限届满后，原告仍按上述合同约定在被告处入住，并按月缴纳服务费用。2018年8月2日下午，原告到中江康养医院住院治疗，诊断为：腰椎间盘突出症；重度骨质疏松；梨状肌损伤；高血压病；糖尿病？住院治疗9天，于2018年8月11日上午出院，原告因此用去住院医疗费3033.15元，其中基本医疗保险报销金额2416.05元，自付金额617.10元。原告从中江康养医院出院后仍继续入住被告处。2018年8月13日上午11时许，原告在入住的房间内从床上跌落至床与床头柜之间，造成其身体受伤。原告入住房间对面邻李某秀听见邓泽在喊哎哟哎哟后，立即叫其丈黄某明去查看黄某明看见邓泽跌至床头与床头柜之间，立即叫来护理代某蓉代某蓉到场后，随即将邓泽扶至床上休息。被告的护理代某蓉于2018年8月14日、15日上午给原告邓泽的儿子打电话告之了该情况。2018年8月16日下午，原告的子女到被告处，用中江康养医院的救护车，与被告的护理人员舒烈琼一起将原告送至中江县人民医院住院治疗。当日下午17时13分40秒，中江县人民医院对原告作了DR诊断，诊断意见为：腰椎退行性改变；T12-L2椎体楔形改变。退变？骨折？请结合临床；右耻骨上下支骨折。17时23分02秒，该医院对原告作了CT检查，诊断意见为：……7、扫及双侧多根肋骨骨折，断端错位，建议进一步检查。18时31分10秒，该医院再次对原告作了DR诊断，诊断意见为：双肺符合慢性支气管炎伴肺气肿征象，请结合临床；片示左侧第2-4、6-8肋骨骨折，请结合临床及CT检查；胸椎退行性改变；T7、T9、T10、T12椎体呈楔形改变，请结合临床。2018年8月26日，该医院使用三维重建技术，对原告作了CT检查，诊断意见为：……6、右侧第4-9肋骨骨折，左侧第2-12肋骨骨折，部分断端错位。……8、骶骨翼左侧、左侧髋臼前份及双侧耻骨上下支骨折，双侧髂骨翼不全性骨折可能，请结合临床。9、扫及L5左侧横突骨折。诉讼中，根据原告的申请，一审法院调查了中江县人民医院主治医生谭超、谭毅，该两位医生证实，该医院2018年8月16日对原告作CT检查时，使用的是平扫技术，8月26对原告作CT检查时，使用的是三维重建技术，三维重建技术比平扫技术更为先进，对平扫技术看不清晰的骨折，三维重建技术看得更清楚，原告在中江县人民医院住院治疗期间，未产生新的骨折。其中，2018年8月24日至同年10月11日，原告在中江县人民医院重症医学科住院治疗49天，10月12日转入该医院普通内科继续住院治疗。原告共计住院治疗65天，于2018年10月20日出院，出院诊断：双肺挫伤拌感染；代谢性脑病；高血压病2级，极高危；I型呼吸衰竭；尿路感染；双侧多根肋骨、骶骨翼左侧、左侧髋臼前份及双侧耻骨上下支、双侧髂骨翼、L5左侧横突、T12-L2椎体骨折；腰椎退行性改变；继发性癫痫；多发腔隙性脑梗死、脑白质脱髓鞘病变、脑萎缩；压疮；中度贫血；低蛋白血症；肝功能异常；凝血时间延长；双侧胸腔积液；急性消化道出血；肠功能障碍。出院医嘱：加强营养，适度休息，避免劳累。原告为此用去住院医疗费154686.98元，其中基本医疗保险报销金额为121599.28元，自付金额为33087.70元，原告在中江县人民医院住院治疗期间，按医嘱在院外购买人血白蛋白用去7760.00元。2019年1月29日，德阳明睿司法鉴定所作出德阳明睿司鉴所【2019】临鉴字第4号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人邓泽因外伤造成双侧多根肋骨骨折、左侧髋臼前份及双侧耻骨上下支骨折致骨盆畸形愈合的伤残程度为九级、十级。2、被鉴定人邓泽因外伤造成双侧肋骨骨折、左侧髋臼前份及双侧耻骨上下支骨折的护理期为90日，营养期为90日。原告为此用去鉴定费1800.00元。原告从中江县人民医院出院后，未再入住被告处。另查明,2018年9月2日，原告的子女向被告的监督管理部门中江县民政局反映邓泽在被告处跌倒受伤，要求该局调查处理，该局于2018年9月3日，调查了原告入住房间对面邻李某秀李某秀主要证实：“那天中午大概11点左右，我听见有人在喊哎哟哎哟，我就赶紧喊代姐（南山老年公寓的护理员），然后代姐就马上过来，我的老公黄某明)就看见邓泽身子在床头柜那里，脚在床上，然后代姐就过来了，然后就把邓泽扶到床上睡到，就没有听到邓泽喊了。”被告的护理代某蓉于同日在接受该局调查时，主要证实：“2018年8月13日，大约11点左右，我听黄某明在喊我，我马上跑过去，就看见邓泽卡在床和床头柜之间，然后我就把他扶到床上，他自己也在用力起来，我当时问了邓泽，问他有没有哪里不舒服，邓泽说没有，当时涂老师也过来看了的，当时他的手脚都能动。”该局于2018年9月12日作出江民函（2018）57号《中江县民政局关于对的回复》，该回复主要载明：经询问相关证人，初步认定邓泽于2018年8月13日上午11时许，从床上跌落至床与床头柜之间造成身体受伤。若有异议，认为他人侵害造成，可向公安机关报案。 一审法院认为，本案争议的焦点为：一、原告在被告处入住期间是否跌倒受伤，原告在中江县人民医院住院治疗期间，是否产生了新的骨折。二、被告在本案中是否有过错，是否应当承担赔偿责任；原告自身是否有过错，是否应减轻被告的赔偿责任。三、原告的经济损失应如何确定。针对争议焦点一，一审法院评判如下李某秀代某蓉在接受被告的监督管理部门中江县民政局调查时所作的证言，与证黄某明的当庭证言能够形成证据锁链，证明原告于2018年8月13日上午11时许，从床上跌落至床与床头柜之间的事实，故一审法院认定原告在被告处入住期间跌落受伤的事实。原告主张其于2018年8月1日在被告处因地面湿滑不慎摔伤，缺乏事实依据，一审法院不予以采纳。被告辩称，原告在被告处入住期间，未发生跌倒产生骨折，其骨折是其自身疾病或送医院途中造成，缺乏事实依据，一审法院不予采纳。被告还辩称，原告在中江县人民医院住院治疗期间还产生了新的骨折，被告针对该抗辩理由，未提供相应证据佐证，其辩解理由不成立，一审法院不予采纳。针对焦点二，一审法院评判如下：原告邓泽入住南山老年公寓，双方形成养老服务合同关系。南山老年公寓作为经营者，应当根据入住合同和邓泽身体状况提供相应的护理服务。根据2016年8月30日双方认可的三级（半自理）护理级别，南山老年公寓制定的照护方案为：跌倒风险评估为关注。照护内容为：1、打扫房间清洁卫生，整理床铺，清洁衣服及床单；2、帮助洗头、洗澡、洗脚、修剪指（趾）甲及剪头；3、送饭到房间；4、协助户外活动；5、到健身房练习脚的行动能力。从上述照护方案可以看出，被告在制定照护方案时，针对视力差、行动不便，年龄高达81岁的老人独自一人居住在单人间内需要照护的实际情况，被告将其跌倒风险评估仅确定为关注，未引起足够重视，且在制定照护方案时，对原告上下床、上卫生间等室内活动，未制定出具体的防跌倒措施。随着时间的推移，原告的智力、视力以及生活自理能力会逐渐降低，而被告未对其制定的照护方案作出相应调整，2018年8月仍旧在执行其2年前制定的照护方案，被告存在过错。2018年8月13日上午11时许，原告从床上跌落至床和床头柜之间时，当时并无护理人员在身边，而且被告也未能提供相应证据证明邓泽是因自身等原因导致其受伤，故一审法院认定邓泽在南山老年公寓跌落致伤，被告未尽到相应的照顾义务，被告存在过错，应当承担主要的赔偿责任。而邓泽老人未对自身安全尽到相应的注意义务，在明知自身年高多病无人照顾的情况下自行行动，导致跌落受伤的损害结果，也应对自身的损害承担一定的责任。综上所述，结合本案的实际情况，一审法院确定南山老年公寓应对邓泽的损失承担70%的赔偿责任，邓泽自行承担30%的损失。被告辩称其无过错和不应承担赔偿责任的抗辩理由如前所述不成立，一审法院不予支持。被告还辩称，按入住合同第十条第一款6项约定：乙方因自身原因发生的意外事故，甲方不承担赔偿责任。一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”本案中，双方签订合同时，被告提供了中江县南山老年公寓入住格式合同，该格式合同第四条（二）约定，甲方的义务：“1、……，甲方保障日常生活预防措施。2、……，照顾乙方的日常生活起居。3、……，服务人员24小时值班，以保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。”按照通常理解，应理解为邓泽老人入住被告的单人房间和进行户外活动期间，除入住老人睡觉以外的其余时间段，被告均应安排护理人员负责看护，并扶助老人防止发生跌倒、烫伤、触电等意外伤害。因此，原告独自在房间内上下床和室内活动时，被告仍负有看护的义务。即使老人在单人房间内自行行动时跌倒摔伤，被告也不应免除其赔偿责任。其次，本案不存在原告自伤、自残、突发疾病摔倒的情形，被告同样不应免除其赔偿责任。被告的此项抗辩理由，如前所述不成立，一审法院不予支持。针对焦点三，一审法院评判如下，根据原告提交的证据材料，经一审法院审核，认定如下：1、原告在中江康养医院住院治疗自身疾病所产生的医疗费和护理费、住院伙食补助费，与本案缺乏关联性，前述费用由其自行承担。2、原告在中江县人民医院住院治疗期间所产生的医疗费，一审法院认定为40847.70元（自费金额33087.70元+购买人血白蛋白7760.00元）。被告辩称，原告的医疗费中有治疗自身疾病所产生的医疗费用，被告针对该主张，未提供相应的证据佐证，且庭审中，被告明确表示不申请作医疗费用鉴定，故被告的此项抗辩理由不成立，一审法院不予采纳。3、原告主张的护理费，一审法院认为，原告在重症医学科住院49天，期间不需要院外护理人员进行护理，该时间段应扣减护理费，遵鉴定结论，并扣除原告在重症医学科住院时间49天，一审法院确定按41天计算护理费为4201.21元（2017年度四川省居民服务、修理和其它服务业平均工资37401.00元/年÷365天×41天）计算。4、原告主张的住院伙食补助费，本应按1950.00元（30.00元/天×65天）计算，但原告只主张1920.00元,已是部分放弃权利，一审法院予以准许。故一审法院确定住院伙食补助费按1920.00元计算。5、原告主张的营养费，遵医嘱和鉴定结论，一审法院确定按2700.00元（30.00元/天×90天）计算。6、原告主张的鉴定费，凭票据，一审法院确定按1800.00元计算。7、原告主张的交通费，根据原告住院治疗和进行伤残等级鉴定的实际情况，一审法院酌情确定按300.00元计算。8、原告主张的残疾赔偿金，一审法院确定按33799.70元（2017年度四川省城镇居民人均可支配收入30727.00元/年×5年×22%）计算。9、原告主张的精神损害抚慰金，根据原告受伤致残程度，一审法院确定按11000.00元计算。综上，原告的经济损失合计为96568.61元，由被告南山老年公寓赔偿原告70%，即67598.03元；原告自行承担30%，即28970.58元。 综上所述，原告的诉讼请求部分成立，应予以支持，其余部分证据不足，理由不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第二十二条、第二十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中江县南山老年公寓于本判决生效后十日内赔偿原告邓泽经济损失67598.03元。二、驳回原告邓泽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2348.00元，减半收取1174.00元，由原告邓泽负担346.00元，被告中江县南山老年公寓负担828.00元。 二审中，双方均未提交新证据。 二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。 本院认为，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。” 本案的争议焦点为：一、被上诉人邓泽的骨折等伤情是否是入住上诉人期间摔伤造成的；二、医疗费用如何认定？ 关于争议焦点一，上诉人认为，被上诉人邓泽入住上诉人期间未摔倒，没有骨折；被上诉人认为其入住上诉人期间摔伤致多处骨折。 本院认为，关于被上诉人在上诉人处入住期间是否跌倒受伤一事，上诉人的主管部门中江县民政局对该事件进行了调查，并做出了江民函（2018）57号《中江县民政局关于对的回复》，该回复载明：“经询问相关证人，初步认定邓泽于2018年8月13日上午11时许，从床上跌落至床与床头柜之间造成身体受伤。”该事实与接受中江县民政局调查的证李某秀的陈述“……那天中午大概11点左右，我听见有人在喊哎哟哎哟，我就赶紧喊代姐（南山老年公寓的护理员），然后代姐就马上过来，我的老公黄某明)就看见邓泽身子在床头柜那里，脚在床上，然后代姐就过来了……”代某蓉的陈述“……我听黄某明在喊我，我马上跑过去，就看见邓泽卡在床和床头柜之间，我就把他扶到床上……”相吻合，本院对该事实予以确认。上诉人虽然在一审中申请证代某蓉陶某清黄某明出庭作证，但三位证人的证言不足以反驳中江县民政局的上述回复的认定，也与事发时证李某秀代某蓉的陈述相悖，本院不予支持。 被上诉人在中江县人民医院住院治疗的《出院病情证明书》记载：“患者……左侧臀部可见大小约4*1.5cm瘀斑，左侧腰部可见大小约2.5*1.5cm瘀斑，左侧背部及右侧大腿后侧可见大片青紫……被上诉人的上述伤情与摔伤有关。经中江县人民医院DR诊断及CT检查，被上诉人右耻骨上下支骨折双侧多根肋骨骨折，断端错位，右侧第4-9肋骨骨折，左侧第2-12肋骨骨折，部分断端错位，骶骨翼左侧、左侧髋臼前份及双侧耻骨上下支骨折，双侧髂骨翼不全性骨折可能。”被上诉人的上述伤情经德阳明睿司法鉴定所德阳明睿司鉴所[2019]林鉴字第4号《司法鉴定意见书》鉴定为因外伤形成的。被上诉人送至中江县人民医院就医时，有上诉人的工作人员陪同，送医期间无证据证明被上诉人发生意外摔伤，且中江县人民医院的主治医生证实被上诉人在该院住院期间未发生新的骨折。结合被上诉人跌倒的事实、全身的伤情及住院治疗情况，一审法院认定被上诉人在上诉人入住期间跌倒致全身多处骨折，事实清楚，证据充分，证据之间能相互印证，本院予以确认。上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。 上诉人作为专业的老年人托管和护理机构，应按照双方的约定“24小时值班，防止老人意外伤害”履行义务，因上诉人怠于行使托管、护理职责，防跌倒关注不够致被上诉人摔伤，上诉人具有过错，应当承担相应的赔偿责任。 关于争议焦点二，上诉人主张被上诉人患有高血压2级、脑萎缩、低蛋白血症等疾病，无法分清医疗费中哪些是治疗骨折的费用。经查，被上诉人在本案事故跌倒后共产生医疗费154686.98元，通过医疗保险已经报销121599.28元，本案处理的医疗费用为自费医疗费部分及医院外购药部分。上诉人在一审中虽然对医疗费提出了异议，但在本案一、二审中均未申请医疗费用鉴定，应当承担举证不能的法律后果。上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1489元，由上诉人中江县南山老年公寓负担。 本判决为终审判决。 审判长 邵 敏 审判员 贾华荣 审判员 罗德东 二〇一九年十月三十一日 书记员 刘 琪