湖北省通城县人民法院行 政 判 决 书（2019）鄂1222行初42号原告罗锋，男，1952年10月20日生，汉族，湖北省通城县人，农民，住本县。被告通城县医疗保障局，住所地：通城县隽水大道**。法定代表人杜荷花，该局局长。行政负责人刘瑞霞，该局副局长。委托代理人赵勇，该局稽查中心负责人。委托代理人杨涛，湖北泰元律师事务所律师。原告罗锋诉被告通城县医疗保障局行政奖励给付一案，向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告罗锋、被告行政负责人刘瑞霞及委托代理人赵勇、杨涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告自2019年2月14日起至3月1日多次到被告处举报通城万康医院违法违规欺诈骗取医保基金，2019年3月8日被告作了调查情况的回复，原告对回复不满，向国家医保局控告，国家医保局回复已受理。2019年3月下旬，市医保局依据原告的举报线索，查明万康医院违法违规，欺诈骗取医保基金56万余元，对于部分尚未查明的违规事实，责令被告继续查处。2019年4月12日被告向社会公告，取消通城仁济、万康两家医院的医保定点资格。原告对查处万康医院违法违规骗取医保基金功不可没，万康医院向原告赔礼道歉，达成了谅解，给付了精神抚慰金，而被告却以不知是谁举报万康医院和省市医保局没有具体方案为由拒付奖金。为此，诉至法院要求判决被告按医保办发（2018）22号向原告兑付奖金并向原告赔礼道歉。原告为证明其诉讼主张，在举证期限内向本院提交了如下证据：原告向国家医保局投诉材料，欲证明其向国家医保局举报过；咸宁市医保局通报，欲证明咸宁市医保局是根据群众举报进行查处的，而不是飞行检查。被告辩称，一、根据《社会保险法》第八十二条，社会保险部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理。根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，对提供相关线索，经查证属实的，应予以奖励。二、被告对万康医院进行行政处罚的线索来源于咸宁市医疗保障局的工作移交。1、被告于2019年3月15日挂牌，4月11日收到市医保局《关于通城县仁济、万康医院欺诈骗取医保基金查处情况通报》,责成被告对两家医院已查处的违法行为严肃处理，上报市医保局。被告经过调查，对市局移交的调查取证材料进行核实，依照法定程序于2019年5月24日对万康医院下达了行政处罚决定书，并以涉嫌刑事犯罪将案件移送公安机关查处，目前该案正在依法进行后续处理。2、咸宁市医疗保障局是按照咸宁市打击欺诈骗保专项治理工作安排，组织稽查工作组对通城县万康医院进行飞行检查，并非收到群众举报或国家、省医保局转交举报线索。被告对万康医院处罚的线索来源及证据材料均非来自原告的投诉。3、原告2019年3月1日对其自身诊疗过程涉及万康医院违规收费、违规支付的投诉，被告已于3月8日进行书面回复并处理终结。被告对投诉的处理，与对万康医院的行政处罚在信息来源上并无关联，对万康医院的行政处罚并非因原告提供线索。三、原告的行为不应获得奖励。原告因自身权益受损而向被告投诉，被告启动了行政权，并将调查处理结果告知投诉人，就属履行了法定职责。而举报的作用并非直接保障举报人自身的合法权益，主要是为行政机关查处违法违规行为提供线索或证据，因此其规范目的在于维护公共利益。正因如此，《社会保险法》第八十二条区分了投诉与举报；《湖北省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》第四条将举报事项涉及举报人自身权益的行为排除在奖励范围之外；从司法实践层面最高人民法院（2017）最高法行申281号裁定，也明确界定了投诉的自身维权特性与举报的维护公共利益特性，应予区别。综上，原告的诉求无事实与法律依据，请求依法驳回其诉讼请求。被告为证明其辩称意见，在举证期限内向本院提交了如下证据：第一组证据：1、原告身份证复印件；2、万康医院营业执照；3、万康医院住院费用汇总清单及医疗记录；4、被告对万康医院的调查笔录；5、被告对罗峰的调查笔录；6、违反医疗保险协议行为处理告知书；7、关于对万康医院医疗行为调查情况的回复。以上证据欲证明被告对原告关于万康医院的投诉处理已经终结。第二组证据：8、咸宁市医疗保障局关于通城县仁济、万康医院查处情况通报；9、咸宁市医疗保障局案件转办清单；10、2019年通城万康医院违规费用清单；11、咸宁市医疗保障局医保稽查取证单（01-07）；12、万康医院行政处罚决定书；以上证据证明被告对万康医院行政处罚的线索来源及证据材料源自咸宁市医疗保障局移交。13、关于对通城万康医院开展打击欺诈骗保飞行检查情况的说明，欲证明咸宁市医疗保障局对万康医院违规使用医保基金问题的调查并非来源于原告投诉；14、案件移送函和通城县公安局不予立案通知书。以上两组证据欲共同证明被告对万康医院的行政处罚，并非由原告提供线索。经庭审质证，被告对原告提交的证据一真实性、关联性均有异议，认为不能证明原告在何时因为何事向何部门提交了材料，不能达到原告的证明目的。对证据二真实性无异议，证明目的有异议。本院认为，原告提交的证据不能证明原告向国家医保局提交材料举报过，本院依法不予采信。原告对被告提交的证据1、2、3、5、7、14真实性无异议，对证据4、6、8、9、10、11、12认为不清楚，对证据13真实性有异议。本院认为，证据4、6、8-13均具有真实性，可作为本案定案证据。对当事人均无异议的证据，本院依法予以采信。根据庭审举证、质证、认证及当事人陈述，本院可以确认以下案件事实：2019年1月25日至1月27日，原告因病在通城万康医院住院治疗。原告认为万康医院存在违规行为，于3月1日到被告单位投诉万康医院。被告针对原告的投诉作了调查，在对原告的调查笔录中，原告向被告反映万康医院药价太高、没有用的药但收了费、虚假开药、有的检查未做收了原告的钱等相关情况。3月8日，被告对原告进行了回复，告知对万康医院的核查情况与处理结果。2019年3月12日-17日，市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项治理稽查工作组，对通城县仁济、万康两家民营医院收治城乡居民医保人员住院情况进行核查，并发出情况通报，通报中提出工作要求，要求全市医保系统开展自查自纠，并将核查发现的问题线索和相关证据材料移交被告进一步调查和处理。被告在对万康医院立案调查后，认定万康医院“在2018年3月29日至2019年3月13日开展医疗业务期间，违规骗取、套取医保基金328353元”，对其做出了行政处罚决定。原告认为，被告对万康医院的查处是根据其举报线索，被告应对其进行奖励，因此多次要求被告对其进行奖励，被告认为原告是为自身权益向被告投诉，不是举报，不能对其进行奖励，因双方协商无果，原告诉至本院要求判决确认被告向其支付奖励金并赔礼道歉。本院认为，《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发[2018]22号）第三条“统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作”的规定，被告对本行政区域内涉及医疗保障基金欺诈骗取行为的举报有进行奖励的行政职权。本案庭审过程中，原告强调其是2019年2月14日起到被告单位多次举报万康医院，不是被告所说的3月1日，本院认为，这两个时间点不是本案争议焦点，本案争议焦点应是原告向被告反映情况的行为是投诉还是举报。本院认为，原告向被告反映的情况均是涉及自身合法权益，并且其在笔录中称“没有其他的情况介绍了，希望自己的投诉一定要得到回复”，同时原告也未提交其他证据证明其是举报行为。综上，原告的行为是因自身权益受损而向行政机关投诉要求维护自身利益，系对万康医院的投诉，而不是举报。《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第二条规定，只有对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供线索，经查证属实的行为，才能进行奖励。因此，原告的诉求，本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告罗锋的诉讼请求。案件受理费50元，依法由原告罗锋负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于咸宁市中级人民法院。审 判 长  黄红元人民陪审员  魏周平人民陪审员  何 婧二〇一九年十月三十一日书 记 员  熊 沁附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。