内蒙古自治区霍林郭勒市人民法院民 事 判 决 书（2019）内0581民初1897号原告：包宝喜，男，1979年11月17日出生，蒙古族，科右中旗农民工，现住址：内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：白长岁，兴安盟科右中旗哈日诺尔法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，统一社会信用代码：9115050067439857XQ,住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区霍林河大街中段（原工业中专学校）。负责人：宿闻达，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘宝佳，男，1982年1月6日出生，满族，该公司员工。原告包宝喜与被告新华人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称新华保险通辽支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年7月23日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告包宝喜及其委托诉讼代理人白长岁、被告新华保险通辽支公司的委托诉讼代理人刘宝佳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。包宝喜向本院提出诉讼请求：1一、要求被告立即给付原告保险理赔款共计105540元（其中包括：1.华平团体意外伤害保险+残疾赔偿金71340元（十级残）；2.附加华裕A款意外住院津贴医疗保险金4200元；3.附加华丰A款意外伤害团体医疗保险金30000元）；2.要求被告承担本案全部诉讼费。事实和理由如下：2018年3月27日，包宝喜骑二轮摩托车下班回家的路上在滨河路直行时，与吕东镇驾驶的×××号出租车相撞，造成包宝喜受伤，在霍林郭勒市医院住院简单处置后第二天转院到兴安盟科右中旗人民医院手术治疗59天，住院花费36199.45元，诊断为：1.右股骨干粉碎性骨折；2.右足部撕脱伤；3.右足2-5趾骨骨折；4.第3、4跖骨头骨折。2018年5月26日好转出院，2018年7月9日经兴安盟博广司法鉴定所评残鉴定为十级伤残、二次手术费为12000元，误工日期为240天。霍林郭勒市公安局交通管理大队对该起事故的认定是，驾驶×××号出租车司机吕东镇负该起事故的主要责任，包宝喜负该起事故的次要责任（交通事故责任纠纷已另案处理）。2017年初开始，包宝喜在霍林郭勒市赵春英老板承包的公路工程上打工开翻斗车，2017年6月15日找老板通过众信汽车修理厂（该厂为新华保险公司代办保险业务的）统一给我们23个工人投保了团体意外伤害保险，保费每人400元，投保的险种和金额为：1.华平团体意外上报保险金23个人额总和5250000元；2.附加华丰A款意外伤害团体医疗保险金23个人总和580000元；3.附加华裕A款意外住院津贴医疗保险金23个人总和165900元。投保后被告新华人寿保险和代办人中心汽车修理厂没有给投保人或被保险人任何保险手续（保险单、保险合同等），也没向我们告知任何的注意事项和免赔条款，我们被保险人只知道花400元上意外保险了，别的什么都不知道。2018年3月分发生事故后向新华人寿保险报案时，但应予以赔款，后又以各种理由拒赔，投保手续经过多次催要后新华保险通辽支公司于2018年末时用微信传给我妻子的，现在我出于无奈才诉请法院要求依法判决新华人寿保险予以赔偿，维护包宝喜的合法权益。新华保险通辽支公司辩称，2017年6月15日包宝喜所在单位霍林郭勒众信汽车修理厂为包括包宝喜在内的二十三名员工投保华平团体意外伤害保险，附加华丰A款意外伤害团体意外伤害保险，附加华裕意外住院津贴团体医疗保险。投保时包宝喜所在单位与我公司在团体投保单约定“本保险仅承担霍林郭勒众信汽车修理厂在职员工在工作期间或工作场所内所发生的意外事故，工作期间意外或工作场所以外所发生的意外事故本保险不予赔付”，且霍林郭勒众信汽车修理厂在该处盖有印章确认，包宝喜2018年3月27日发生交通事故，并不在工作期间及工作场所内发生，故我公司不予进行赔付。根据双方约定的华平团体意外伤害保险条款中2.3.1关于意外伤害残疾保险金约定，意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额*伤残程度等级相对应的给付比例，并且该字段在条款中进行加粗，予以进行提示。包宝喜伤残等级为十级，依据合同约定伤残保险金应为300000元*10%=30000元，故包宝喜诉求的伤残保险金71340元无合法依据。根据华裕A款意外住院津贴团体意外保险合同条款约定，意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额*份数*住院天数，每日住院津贴额条款约定为10元，包宝喜住院59天，故住院津贴保险金为590元。综上，包宝喜诉求无合理依据，请求霍林郭勒人民法院驳回原告诉讼请求。包宝喜提举如下证据：霍林郭勒市公安局交通管理大队道路交通事故认定书一份、科右中旗人民医院病历一份、兴安盟医疗单位住院收费专用收据一枚、兴安盟博广司法鉴定所司法鉴定意见书一份、新华人寿保险股份有限公司保险单一页、新华人寿保险股份有限公司保险单附页一页、照片一张,以证明包宝喜向新华保险通辽支公司投保以后，在保险期限内发生意外伤害事故的事实，受伤后经过司法鉴定构成十级伤残，以及花费的医疗费用。新华保险通辽支公司质证认为，包宝喜出示的交通事故认定书的真实性合法性无异议，但同时该认定书中明确写明包宝喜持B2证驾驶无牌两轮摩托车发生交通事故，根据我公司与包宝喜所在单位签订的华平团体意外伤害保险条款中2.4责任免除第8条规定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，包宝喜发生交通事故属于该条款中的责任免除且该责任免除条款在保险合同中已将字体进行加粗加黑，我公司做到了提示和说明的义务；照片与本案无关；对其他证据的真实性合法性均无异议。新华保险通辽支公司出示保险合同一份，以证明我公司是与包宝喜当时所在单位霍林郭勒众信汽车修理厂签订的保险合同，在保险合同中双方明确约定本保险仅承担霍林郭勒众信汽车修理厂在职员工在工作期间或工作场所内所发生的意外事故，工作期间意外或工作场所以外所发生的意外事故本保险不予赔付，且霍林郭勒众信汽车修理厂在该约定处进行盖章确认。该保险条款中华平团体意外伤害保险条款中2.3.1意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额*伤残程度等级相对应的给付比例，同时也进行了加黑加粗的提示说明。2.4责任免除第8条规定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间，包宝喜发生交通事故属于该条款中的责任免除且该责任免除条款在保险合同中已将字体进行加粗加黑，我公司做到了提示和说明的义务,包宝喜发生交通事故属于该条款的责任免除。保险条款中华裕A款意外住院津贴团体意外保险合同条款约定，意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额*份数*住院天数，每日住院津贴额条款约定为10元，包宝喜住院59天，故住院津贴保险金为590元。华丰A款意外伤害团体医疗保险金依据保险合同保单附页的约定是免赔额100元，赔付比例为80%。包宝喜质证认为，对新华保险公司通辽支公司出示的证据，我们上保险的时间是2017年6月份上的保险，到现在为止是第一次见到保险合同，包宝喜上班打工的地方是赵春英个体老板，承包的霍林河到二连的公路工程，施工地点离霍林河50里地，我们受伤是来回上下班的时间；保险合同是霍林郭勒众信汽车修理厂与原告一点关系都没有，我们只知道赵春英老板给包宝喜等二十三人统一上了意外保险，保险事故发生以后才知道是通过众信汽车修理厂上的保险，所以刚才以上新华保险通辽支公司提出的答辩意见免赔条款内容等被投保人一概不知，现在才知道，综上所述，新华保险通辽支公司签订保险合同时没有向投保人说明免赔条款合同内容，没有尽到告知义务，保险合同法以及解释有明确规定，保险人有义务向投保人和被保险人告知相关合同内容，特别是免赔的合同条款，新华保险通辽支公司没有尽到这个义务，所以出事以后以这个理由答辩不能成立，合同上没有投保人和被投保人的签字和盖章，而是出现了第三人霍林郭勒众信汽车修理厂，所以签订合同时有一定的欺诈性。本院对包宝喜出示的证据作如下认证：证据中，交通事故认定书、科右中旗病例、兴安盟医疗收据、司法鉴定意见书、保险单、保险单附页来源合法、客观真实，且可就包宝喜因交通事故意外受伤、在新华保险通辽支公司处投保保险等事实予以证实，故本院对以上证据予以确认并采信；照片系单方制作的打印件，且新华保险通辽支公司持有异议，故本院对照片不予采信。经审理查明,2017年6月15日，霍林郭勒众信汽车修理厂在新华人寿保险股份有限公司处为员工23人投保华平团体意外伤害保险、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险（经过社保赔付）、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险（未经过社保赔付）。保险期间为2017年6月15日至2018年6月14日。险单中特别约定“该保险仅承担被保险人在工作期间及工作场所内发生的意外事故，工作期间外和工作场所外所发生的意外事故责任除外”，保险合同2.4条第8项约定：“被保险人在下列期间之一遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司不承担保险责任：8.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。2018年3月27日20时42分，吕东镇驾驶×××号出租车沿滨河路由南向北行驶至静湖停车场路口左转弯时与包宝喜相撞（包宝喜持B2驾驶证，驾驶无牌二轮摩托车），包宝喜的摩托车被撞后弹到张兰驾驶的×××号越野车相撞，造成包宝喜受伤，三方车辆不同程度损坏。经霍林郭勒市交通警察大队《道路交通事故认定书（霍公交认字[2018]第0000051号）》认定吕东镇负该起事故的主要责任，包宝喜负该起事故的次要责任。2018年3月28日，至科右中旗人民医院进行治疗，经诊断为右股骨干粉碎性骨折、右足部撕脱伤等伤情，住院59天，于2018年5月26日出院，其医嘱单中明确包宝喜需留陪人、饮食级别为普食。再查明，2018年4月13日，受科右中旗哈日诺尔苏木法律服务所委托，兴安盟博广司法鉴定所对包宝喜的伤残等级进行了鉴定，兴安盟博广司法鉴定所出具兴博司法鉴定所[2018]临鉴字第376号司法鉴定意见书，鉴定内容如下“1.包宝喜的伤残程度为十级；二次手术费需12000元；3.误工期为240天”。还查明，经本院向雇佣包宝喜的雇佣者赵春英及投保人霍林郭勒市众信汽车修理厂的法人王泽询问，赵春英、王泽称包宝喜发生事故之时，并非属于包宝喜为赵春英提供劳务期间。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款：“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”、第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，包宝喜与新华保险通辽支公司之间存在保险合同法律关系，故双方当事人应当按照保险合同约定的内容行使权利、履行义务。其一，根据《保险合同》2.4条第8项约定内容“被保险人在下列期间之一遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司不承担保险责任：8.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”，包宝喜在事故发生之时，持有B2驾驶证驾驶无牌摩托车，属于保险合同约定的“驾驶无有效行驶证的机动车”之免责情形；其二，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，结合险单中特别约定内容“该保险仅承担被保险人在工作期间及工作场所内发生的意外事故，工作期间外和工作场所外所发生的意外事故责任除外”，包宝喜称其系在工作返途过程中受伤，但就这一主张，包宝喜并未提举有力证据予以证实，根据赵春英、王泽二人陈述，包宝喜发生事故之时，已不在赵春英、王泽处进行工作，不属为其二人提供劳务期间，即不属于工作期间。根据以上二点论述内容，该保险合同的保险情形并未成就，故包宝喜请求新华保险通辽中心支公司处承担保险责任的主张理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条；《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告包宝喜的诉讼请求。案件受理费2412元，减半收取1206元（原告包宝喜未预交），由原告包宝喜负担1206元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 宋 治 茹二〇一九年十月十四日书记员 白苏雅拉