浙江省绍兴市越城区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)浙0602民初6176号 原告沈毓龙，男，1986年12月12日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区。 原告沈银燕，女，1979年2月24日出生，汉族，住浙江省绍兴市上虞区。 原告戴文正，女，1952年5月19日出生，汉族，住浙江省绍兴市越城区。 委托诉讼代理人（特别授权）张德江，浙江大公律师事务所律师；系上述三原告共同委托诉讼代理人。 被告绍兴市越城区富盛镇卫生院，住所地绍兴市越城区富盛镇富盛村。 法定代表人周卓能。 委托诉讼代理人（特别授权）谢传勤，男，1983年2月6日出生，汉族，住绍兴市越城区，系医院员工。 被告浙江大学医学院附属第二医院，住所地浙江省杭州市上城区解放路**。 法定代表人王建安。 委托诉讼代理人（特别授权）徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。 委托诉讼代理人（特别授权）方河清，男，1956年8月9日出生，汉族，住浙江省杭州市江干区，系单位医生。 原告沈毓龙、沈银燕、戴文正与被告绍兴市越城区富盛镇卫生院、浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月19日立案后，依法适用简易程序独任审判，于2019年7月9日、8月12日公开开庭进行了审理。原告沈毓龙、沈银燕及三原告共同委托诉讼代理人张德江（均参与二次庭审）、被告绍兴市越城区富盛镇卫生院的委托诉讼代理人谢传勤（参与第一次庭审）、被告浙江大学医学院附属第二医院的委托诉讼代理人徐江陵（参与二次庭审）、方河清（参与第二次庭审）到庭参加诉讼。诉讼中，因需鉴定人员出庭作证，双方当事人庭外和解时间二个月。本案现已审理终结。 原告沈毓龙、沈银燕、戴文正向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等合计1073117元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10万元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月31日被告绍兴市越城区富盛镇卫生院（以下简称被告一）对沈毛根进行了体检，并于2018年6月21日出具体检报告1份，该报告并未提及肝脏的病变，认为沈毛根血糖略高，窦性心动过缓需复查，B超提示胰腺囊肿需上级医院诊治。为明确胰腺病变的性质，2018年7月12日沈毛根在绍兴市人民医院行腹部CT检查，明确胰腺囊肿，提示肝左叶肝内外胆管结石、扩张，肝左叶萎缩。鉴于病变严重，故于2018年7月12日入住被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称被告二）进一步诊治。被告二初步诊断：肝内外胆管结石、胰腺囊肿、胆囊切除术后。2018年7月27日被告二对沈毛根行腹腔镜探查+腹腔粘连松解+第一肝门解剖+中转开腹左肝外叶切除+胆总管切开探查+T管引流术。术后患者腹痛、呕吐，并发了肠梗阻。被告二一直考虑胃瘫，即便是7月31日胃造影和CT检查提示肠梗阻情况下，仍未予重视，也未将肠梗阻情况告知患者及家属。直至8月13日凌晨2点发生肠梗阻引发肠坏死穿孔，被告二依然不予重视，一拖再拖导致病情恶化。当日上午11点才对患者行剖腹探查手术，术中证实肠坏死穿孔，予小肠部分切除+肠排列+回肠造瘘。然为时已晚，最终因感染性休克、多脏器衰竭于2018年8月19日死亡。原告认为患者沈毛根死亡是被告一系列过失导致，被告一未尽注意义务，体检时漏诊了肝脏疾病，延误了治疗。被告二诊疗思路过于狭窄，对于术后肠梗阻没有及时诊断和处理。8月13日凌晨2时许，患者发生肠坏死穿孔后，被告二没有及时诊断和手术治疗，最终导致了患者死亡。原告认为被告不仅仅存在一系列医疗过错，还存在伪造、篡改病历行为。综上，受害人沈毛根虽患有肝脏疾病，但无任何临床症状，最终没有死于自身疾病，却死于被告对术后肠梗阻的处理不当的一系列医疗侵权行为，这些低级的医疗过失并非不可避免，居然发生在浙江最知名的三级甲等医院。被告的侵权行为同时给原告及其家庭造成了巨大的物质损失和精神损害，加之被告还存在伪造、篡改病历行为，恳请法院判决被告承担全部的赔偿责任。诉讼中，原告主张赔偿总额1241749.71元。 被告绍兴市越城区富盛镇卫生院辩称，患者2018年5月31日在我院进行常规体检，体检之后建议上一级医院检查，我们提出相关的检查建议，对于患者死亡没有构成因果原因，不存在医疗过错。 被告浙江大学医学院附属第二医院辩称，原告亲属因“发现左肝内胆管结石1周余”于2018年7月18日入住被告外科。患者既往45年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”；34年前因“肠梗阻”行“肠粘连松解术”。患者入院后完善术前检查。2018年7月19日被告处肝胆胰脾彩超：胆囊术后，胆总管轻度扩张，右肝内钙化灶，左肝内胆管多发结石伴扩张，胰腺、脾脏未见明显异常。2018年7月19日被告处上腹部CT增强：左肝内胆管多发结石伴扩张；肝少许钙化；胰头部囊性低密度灶，考虑囊肿或分支型IPMN，建议随访复查。2018年7月19日被告处肝脏增强磁共振：肝内外胆管扩张，左肝内胆管多发结石，胰腺颈部囊性灶，考虑良××变，请随访；胆囊术后缺如。2018年7月20日被告处MRCP：左肝内胆管多发结石伴扩张；胆囊切除术后改变，胆总管扩张。术前诊断：1、左肝内胆管多发结石伴扩张；2、胆总管扩张；3、胰腺囊肿；4、胆囊切除术后；5、肠粘连松解术后。告知患者病情诊断、手术方式及可能出现的意外情况及并发症（包括术后出血、二次手术止血可能；出现肠粘连、肠梗阻、严重者需再次手术可能；胃瘫、肠外营养可能；病理结果提示恶性肿瘤可能等），家属知情同意并签字。完善术前准备，术前评估未发现手术禁忌，于2018年7月27日在全麻下对患者行“腹腔镜探查+腹腔粘连松解+第一肝门解剖+中转开腹左肝外叶切除+胆总管切开探查+胆道镜探查+T管引流术”。术后病理提示（左肝外叶）胆管中分化腺癌。患者术后第4天出现呕吐。2018年7月31日胃肠造影：造影剂通过胃幽门部及十二指肠受阻，请结合临床。肠梗阻提示，请结合临床并复查。2018年7月31日全腹部增强CT：肝内胆管结石术后改变，术区少许渗出、积气；提示不全性小肠梗阻；肝IV段动脉期强化影，考虑异常灌注。当时考虑患者存在胃瘫及局部肠道不全性梗阻，予禁食，胃肠减压，矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡，解痉，肠外营养，防治感染等治疗。患者于2018年8月1日解黄色成形便一次，8月3日肛门排气并解大便一次，8月4日至12日肛门排气持续存在。2018年7月28日至2018年8月12日期间患者腹部体征为腹平软，无压痛，无反跳痛。2018年8月10日在内镜下置入空肠营养管同时拔除胃管，11日开始肠内营养，出现呕吐后重置胃管予胃肠减压，12日停肠内营养。术后患者原发疾病恢复顺利，腹腔引流管顺利拔除。患者于2018年8月13日凌晨2：00于睡眠中突发左侧下腹痛，剧痛不能忍耐。当时查体腹软，无压痛，无反跳痛。当日被告值班一唤、二唤医生和夜班护士多次进入病房查看患者，反复查体，予对症处理，抽急诊血化验、行床边超声检查、腹腔穿刺等处理，请ICU医生急会诊。急诊腹部B超：大量腹水（积血可能）。急诊腹部CT：左肝外叶、胆囊术后缺如，术区渗出基本吸收，肝内胆管少许积气，局部见引流管影。膈下及腹腔多发游离气体，提示消化道穿孔，空肠肠壁明显肿胀，强化，腹盆腔积液。立即转入ICU后行气管插管。急诊行“剖腹探查术+复杂肠粘连松解+小肠部分切除+回肠造瘘+肠排列+T管重置术”。术后转ICU治疗。2018年8月17日患者病情稍好转，体温、循环好转趋势，血管活性药物一度停用，内环境趋于稳定，血乳酸基本可达正常范围。2018年8月18日患者病情再次出现进行性恶化。2018年8月19日00：07患者心跳骤停，持续心肺复苏30分钟后持续停搏状态，心跳及大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大8ｍｍ固定，光反应消失，心电图显示呈一直线，于00：41宣布临床死亡。被告对患者术后胃瘫及不全性小肠梗阻诊断明确，治疗规范；8月13日凌晨患者出现病情变化时，被告处理积极，不存在延误；被告并不存在伪造、攥改病历的行为。综上，被告对患者的诊疗符合规范，据现有资料：患者死因主要考虑感染性休克引起多脏器功能衰竭死亡。其实医生与患方的愿望都是一致的，都希望患者不出现任何并发症，康复出院，但医学仍是一门不完美的科学，对于恶性肿瘤仍是世界难题，根据文献报告，在肝内胆管结石患者中继发肝内胆管癌的发生率约3%-10%，同时肝内胆管结石继发肝内胆管癌恶性程度高，预后较差，5年生存率仅有3%-18.4%左右，切除后中位生存时间10月-18.3月。手术的并发症也难以完全避免，手术切除后总体并发症发生率20%-50%。由于原告的诉讼请求无事实和法律依据，请法院在查明事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院经庭审组织证据交换和质证。原告为主张的事实、理由和诉讼请求向本院提供证据：1、身份证及证明，证明原告的主体资历格；2、体检报告，证明被告存在漏诊医疗过失；3、病历1份，证明患者诊治经过及被告存在过错；4、CT、MRI、X胶片，证明患者疾病情况；5、火化证、死亡证明书，证明患者死亡事实；6、医疗费票据及清单，证明医疗费支出情况；7、公司证明、社保证明、绍兴县职工退休基本养老金核定表、银行流水，证明沈毛根非农身份；8、医患调解录音，证明医方存在过失；9、医疗费用结清发票，证明医疗费用已结清。被告绍兴市越城区富盛镇卫生院质证，没有意见。被告浙江大学医学院附属第二医院质证，对上述1到5及8没有意见（证据清单上的1到6及12）；对于医疗费票据，实际支出是35000元，如果侵权诉讼只能按照实际支出；对公司证明的三性都有异议，患者已经退休，收入4500元没有证据佐证，对于社保手册、养老金、银行流水真实性没有异议，但是社保上面显示农，则为农业户口，通过其他原件可看出，并不是作为职工养老金的缴纳，而是村里的干部，根据农粮关系相左的情况下，是否非农请法庭依法考虑；对于谈话记录，针对两段话，书面25页和26页，有两段死亡原因的记录，具体鉴定人员出庭后再发表质证意见；医疗费用结清发票三性没有异议，但已做过医保结算，想知道原告实际自付部分多少。本院认证，原告提供的证据，被告质证无异议部分，本院予以认定，可证实相关事实；存有异议部分结合被告举证和鉴定综合认定。被告浙江大学医学院附属第二医院为陈述的事实、理由和主张向本院提供证据：病历1份，证明患者的病情。原告质证对病历本身的真实性没有异议，但是一部分内容不是事实。本院认证，对当事人质证无异议的证据，本院予以认定；有异议部分，结合其他证据本院审核认定。诉讼预立案中的鉴定报告，经当事人申请，鉴定人员的出庭作证和接受质询，本院对鉴定报告予以认定，可证实本案相关事实。本案审理认定：患者沈毛根（1953年2月3日出生）于2018年5月31日在被告绍兴市越城区富盛镇卫生院进行体检，因2018年6月21日出具的体检报告建议到上级医院相关科室进一步诊治。患者为明确病情，于2018年7月12日到绍兴市人民医院行腹部CT检查，明确胰腺囊肿，提示肝左叶肝内外胆管结石、扩张，肝左叶萎缩。经被告浙江大学医学院附属第二医院门诊进一步诊治后于2018年7月18日住院治疗，初步诊断：1、左肝内胆管多发结石伴扩张；2、胆总管扩张；3、胰腺囊肿；4、胆囊切除术后；5、肠粘连松解术后。2018年7月27日被告浙江大学医学院附属第二医院在全麻下对患者沈毛根行“腹腔镜探查+腹腔粘连松解+第一肝门解剖+中转开腹左肝外叶切除+胆总管切开探查+胆道镜探查+T管引流术”。患者沈毛根术后出现呕吐，2018年7月31日胃肠造影肠梗阻提示，被告浙江大学医学院附属第二医院考虑患者存在胃瘫及局部肠道不全性梗阻；至8月13日凌晨2点患者突发左侧下腹痛，性质难以描述，翻身后感腹痛难忍，医生反复查体予对症处理；11时15分开始在气管插管全身麻醉下行剖腹探查术+腹胀（复杂）肠粘连松解+小肠部分切除+回肠造瘘+肠排列+T管重置术。术后患者循环及内环境及电解质极度紊乱，给予镇静镇痛，极大剂量血管活性药物维持血压，CRRT纠正内环境紊乱，抗感染，输注血制品及抗休克治疗；经积极治疗，患者情况稍好转。2018年8月18日患者病情再次出现进行性恶化，继续给予积极抢救，但患者病情仍进一步恶化，至00:41分宣布临床死亡。死亡原因：感染性休克、多脏器功能衰竭、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎；死亡诊断：（1）小肠穿孔、弥漫性腹膜炎、腹腔感染；（2）休克：感染性休克；（3）多脏器功能衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、循环衰竭、肝功能不全、急性肾损伤、凝血功能异常、心功能损伤）；（4）血小板减少症：感染性？弥漫性血管内凝血？（5）低血糖；（6）高钾血症（已好转）；（7）中度贫血；（8）乳酸中毒；（9）左肝内胆管细胞癌；（10）左肝外叶切除术后；（11）胆总管探查+T管引流术+T管重置术后；（12）小肠部分切除+回肠造瘘+肠排列术后；（13）胃瘫；（14）胆囊切除术后；（15）肠梗阻术后；（16）胰腺囊肿。患者沈毛根实际在被告浙江大学医学院附属第二医院住院36天；支出医疗费用255009.71元(含伙食费216元、陪客躺椅费54元)。经委托北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定：绍兴市越城区富盛镇卫生院对患者沈毛根的体检医疗行为，存在医疗设备或技术经验局限问题，致未能发现患者沈毛根左肝内胆管结石病情，与患者沈毛根死亡结果无因果关系；浙江大学医学院附属第二医院对患者沈毛根的医疗行为存在过错，与患者沈毛根死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围，请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。原告支出鉴定费24000元。诉讼中，因被告浙江大学医学院附属第二医院申请鉴定人员出庭，支出费用8000元。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，民事过错是承担责任的基础；被告绍兴市越城区富盛镇卫生院在对患者沈毛根进行的体检医疗中，不存在医疗过错，故依法不承担相应的民事责任。本案经鉴定：被告浙江大学医学院附属第二医院对患者沈毛根的医疗行为存在过错，与患者沈毛根死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围；请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。在本案的医患纠纷中，作为医疗机构，其从业的医生和其他医务人员均是经专业学习或培训深造的职业医务人士，对于患者病情有更专业的了解和防治、处置能力，而患者对自己的疾病且存在着更多的无助；本案患者沈毛根在以前的手术中就有“肠梗阻”病史，进行过“肠粘连松解术”，属易发生腹腔粘连、肠梗阻的体质，而本次手术见复杂肠粘连特点及2018年7月31日提示存在不完全肠梗阻特点，医院应加强对患者腹部体征的全面检查，及时进行腹部影像学复查，但医师检查书写的病程记录一直未见肠鸣音情况记载，针对2018年8月9日患者停胃肠减压后出现呕吐，且胃管引流较多的情况，被告浙江大学医学院附属第二医院未再次进行腹部影像学复查，对患者病情的评判和救治及患者以后的病情恶化所负过错责任较大；特别是2018年8月13日凌晨2点，患者腹痛加重难忍，病情呈逐步进展且此时已明显加重，被告浙江大学医学院附属第二医院仍未能及时完善检查，明确诊断，致患者病情进一步恶化，出现感染性休克特点，直至同日上午11点15分才开始手术，存在手术时机延误，对患者死亡应承担民事上的主要过错责任。对原告主张的损失，医疗费经本院审核为254739.71元(已扣除伙食费216元、陪客躺椅费54元)尚属合理，本院予以确认；住院伙食补助费结合患者实际住院36天，认定1080元；护理费结合患者病情及住院实际，对原告主张6552元予以认定；误工费结合患者住院36天和生前工作月收入4500元的实际，认定5400元；对原告主张丧葬期间的误工费，应为亲属处理医患纠纷及办理丧事期间的误工，依据相关规定以二人计取，本院酌情认定合计10天，以全省在岗职工平均工资计算，认定1820元；死亡赔偿金鉴于患者死亡时年满65周岁，对原告主张833610元予以认定；丧葬费原告主张33216元，符合相关规定，本院予以确认；交通费结合患者在杭州市住院和门诊就医实际，对原告主张3000元，本院酌情调整为1200元；鉴定费24000元系原告鉴定实际支出，本院予以认定；精神损害抚慰金本院结合当事人过错酌情调整为30000元。被告浙江大学医学院附属第二医院就鉴定人员出庭支出的费用8000元，亦系查明案件事实而支出的费用，可计入损失范围。 综上所述，公民、法人由于过错侵犯他人财产、人身的应当承担民事责任。因本案医疗损害纠纷中被告浙江大学医学院附属第二医院作为医疗机构对患者死亡造成的损失应承担主要民事过错责任，故原告的损失应由被告浙江大学医学院附属第二医院赔偿60%。原告沈毓龙、沈银燕、戴文正因沈毛根死亡造成的损失经审核为1169617.71元；精神损害抚慰金确定为30000元。为保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、原告沈毓龙、沈银燕、戴文正因沈毛根死亡造成的损失1169617.71元，由被告浙江大学医学院附属第二医院赔偿60%计701770.63元，赔偿精神损害抚慰金30000元；扣除已支出的8000元,尚应赔付723770.63元，于本判决生效后三十日内履行。 二、驳回原告沈毓龙、沈银燕、戴文正的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取7679元，由原告沈毓龙、沈银燕、戴文正负担2121元，被告浙江大学医学院附属第二医院负担5558元，于判决生效后七日内履行。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  蒋震锋 二〇一九年十月二十三日 书记员  娄莹莹 附页： 相关法律条文： 1、《中华人民共和国侵权责任法》： 第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费用和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 4、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》： 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 第二十二条交通费根据受害人及必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 ?*MERGEFORMAT?1?