山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁01民终7313号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司，住所地山东省威海市,统一社会信用代码91371000866700614Y。主要负责人：韩冬，总经理。委托诉讼代理人：张景水，山东元泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：张学花，山东元泉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：况芳，女，1964年8月4日生，汉族，住山东省泰安市，居民山东五岳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘莫庸，男，1993年8月8日生，汉族，住山东省泰安市，居民山东五岳律师事务所律师。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100734712031N。主要负责人：戴荣达，总经理。上诉人中国太平洋保险股份有限公司威海中心支公司（以下简称太平洋保险威海支公司）因与被上诉人况芳、刘莫庸，原审被告中国太平洋保险股份有限公司山东分公司（以下简称太平洋保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初2376号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险威海支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判太平洋保险威海支公司不承担保险责任；2.一、二审诉讼费由况芳、刘莫庸承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。1.一审法院未区分保险责任范围、保险事故与责任免除，判令太平洋保险威海支公司承担保险责任依据错误。《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围的事故。据此确定，只有保险事故发生，保险人才承担保险责任。确定保险事故的前提和基础条件必须是在保险责任范围内，如果不属于保险责任范围，在任何情形下都不属于保险事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）理解与适用》中载明，保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题。保险人责任条款是确定免除保险人责任条款的前提，不属于免除保险人责任条的款。在确定保险责任的范围后，应当审查案涉事故是否属于保险责任范围内的保险事故。如果不属于保险事故，保险公司无需承担保险责任，但这是因不存在保险人应承担保险责任的事故，而不是存在免责事由，故无需审查保险合同是否存在免责条款以及是否存在免责事由。既然涉案事故不属于保险责任范围，无论保险条款是否列明涉案事故是否属于责任免除的范围，都不能成为太平洋保险威海支公司承担责任的依据。《团体重大疾病保险》保险条款2.4保险责任约定，在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，本公司按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金，若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。该条款即是对保险责任范围的约定。据此，并非构成重大疾病太平洋保险威海支公司即承担责任。本案中没有证据证实被保险人有意外伤害之情形这一前提条件，也无证据证实被保险人系被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，因而涉案事故不属于保险责任范围。既然不属于保险责任范围的事故则无需列明，因此，一审法院以保险条款未明确排除因突发疾病致亡情形的适用，太平洋保险威海支公司不能据此免除其应当承担的保险责任为由判令其承担责任，系没有分清保险责任范围、保险事故和责任免除的关系，认定错误。所谓责任免除是指依据保险合同约定属于保险责任范围，但保险合同又约定当特殊情形出现时保险人不承担保险责任。由此可见，保险范围和责任免除的关系是，不属于保险责任范围内的事故一定不属于保险事故，既然不属于保险事故，无需在责任免除中列明；属于保险责任范围的事故也并不当然一定属于保险事故，如果在责任免除中将某些情形排除在外，即便属于保险责任范围的事故同样不属于保险事故。2.一审法院认定当事人迟延报案对保险责任没有造成不利影响，因而判令太平洋保险威海支公司承担责任错误。《团体重大疾病保险》保险条款4.1重大疾病的定义约定，本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。据此约定，即便本案被保险人构成重大疾病，但依据约定必须是初次诊断为保险条款中约定的重大疾病。由于况芳、刘莫庸在事发后没有及时向太平洋保险威海支公司报案，导致太平洋保险威海支公司不能通过技术手段确认被保险人死亡的疾病是否为初次，即便本溪市中心医院作为专业医疗机构于刘荣生死亡次日出具了死亡医学证明（推断书），该推断书并没有载明是否为初次，因此，况芳、刘莫庸迟延报案与是否构成保险责任具有重大因果关系。3.被保险人心肌梗塞、冠心病不符合保险条款约定的条件。《团体重大疾病保险》保险条款4.1.2急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新进的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。4.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。根据医学常识，冠心病属于慢性长期病，被保险人死亡的事实，恰恰说明被保险人投保前就有冠心病，属于既往症，根据团体重大疾病保险（H2014）特别约定2条，既往症，太平洋保险威海支公司不承担保险责任。至于被保险人所患心肌梗塞，也没有证据证实符合保险条款约定的条件，因而不属于保险责任范围。4.退一步讲，即使涉案纠纷属于保险责任范围，一审法院判令太平洋保险威海支公司承担全部责任错误，应按责任比例承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故，免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应的比例予以支持。本案中，况芳、刘莫庸迟延报案导致不能通过技术手段确定被保险人是否属于初次确诊为重大疾病，故根据上述法律规定，假定承担责任，充其量也是按比例承担责任。二、一审法院适用法律错误。一审法院判令太平洋保险威海支公司按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算利息损失超出况芳、刘莫庸的诉讼请求。况芳、刘莫庸诉讼请求第2项载明，依法判令太平洋保险威海支公司承担逾期支付保险赔偿金造成受益人的损失（……按照中国人民银行公布的同期人民币存款基准利率计算）；判决书第二页也载明了同样内容。判决结果第二项，判令太平洋保险威海支公司按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算。根据判决书载明，况芳、刘莫庸诉请利息损失为活期贷款基准利率。按照《贷款通则》规定，贷款分为短期贷款、中期贷款、长期贷款，并无活期贷款这一称谓，因此，况芳、刘莫庸的诉请不明确，因此，一审法院判令在况芳、刘莫庸诉讼请求不明确的前提下，判令太平洋保险威海支公司承担同期同类贷款利率没有法律依据。综上，一审法院认定事实和适用法律错误，请求二审法院依法撤销一审判决，改判太平洋保险威海支公司不承担保险责任。况芳、刘莫庸辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，太平洋保险威海支公司的上诉请求依法不能成立，请求驳回上诉，维持原判。太平洋保险山东分公司未陈述意见。况芳、刘莫庸向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险威海支公司、太平洋保险山东分公司按保险合同约定赔偿保险赔偿金40万元；2.判令太平洋保险威海支公司、太平洋保险山东分公司承担逾期支付保险赔偿金造成的损失（自2017年5月28日起计算至本案审结止按照中国人民银行公布的活期存款基准利率计算）；3.本案的诉讼费、鉴定费由太平洋保险威海支公司、太平洋保险山东分公司承担。一审法院认定事实：山东省律师协会与太平洋保险山东分公司就山东省律师人身保险统保项目签订了《山东省律师人身意外、重大疾病保险统保项目保险协议书》，依据该协议，山东五岳律师事务所刘荣生作为被保险人参与保险方案C-意外身故、残疾险40万元、意外医疗（免赔额0，赔付比例100%）4万元、重大疾病（30种）40万元。2016年9月28日，太平洋保险威海支公司承保了包含刘荣生在内的7037位被保险人团体意外伤害保险及团体重大疾病保险，保险期间自2016年9月30日至2017年9月30日止，受益人为被保险人。2017年4月18日，刘荣生在本溪火车站突发冠心病、急性心梗死亡。刘荣生配偶况芳，一子刘莫庸。2017年5月9日，况芳向太平洋保险威海支公司报案，并提出理赔申请，太平洋保险威海支公司至今尚未赔付。一审法院认为，山东省律师协会以刘荣生作为被保险人，在太平洋保险公司威海支公司投保《团体意外伤害保险》、《团体重大疾病保险》，双方之间的保险合同成立并有效，双方应按照保险合同约定全面履行自身义务。被保险人刘荣生（保险受益人）死亡后，况芳、刘莫庸作为法定继承人依法享有向保险人请求给付保险金的权利。本案争议的焦点问题是刘荣生因“冠心病、急性心梗”导致死亡是否构成《团体重大疾病保险》中的保险事故。《团体重大疾病保险》（H2014）条款第2.4条“被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病或在疾病观察期后因意外伤害以外原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金”，第5.2条“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”以及第4条重大疾病中4.1.2条“急性心肌梗塞”的约定，被保险人刘荣生在本溪火车站因“冠心病、急性心梗”导致死亡构成合同约定的保险事故。太平洋保险威海支公司辩称其承保范围系重大疾病而非身故，刘荣生死亡不属于保险责任，一审法院认为，《团体重大疾病保险》未明确排除因突发疾病致亡情形的适用，不能依据此免除其应承担的保险责任。至于太平洋保险威海支公司辩称的况芳、刘莫庸报案时间迟致其公司丧失确认死亡原因机会，由于本溪市中心医院作为专业医疗机构已于刘荣生死亡次日出具了死亡医学证明（推断）书，况芳、刘莫庸延迟报案并未造成损失的扩大，亦未对太平洋保险威海支公司应承担的保险责任造成不利影响，因此，一审法院对太平洋保险威海支公司该项辩称依法不予支持。综上，况芳、刘莫庸依据保险合同约定请求太平洋保险威海支公司给付保险赔偿金40万元，并承担逾期支付保险金的利息损失，具有事实和法律依据，依法应予支持。因况芳、刘莫庸未能提交证据证明太平洋保险威海支公司在其依据保险合同约定提出理赔申请后拒绝赔付的时间，故利息损失可自其提起诉讼之日起计算。太平洋保险山东分公司非本案保险事故保险人，况芳、刘莫庸诉请其承担连带责任于法无据，不应支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、太平洋保险威海支公司于判决生效之日起10日内给付况芳、刘莫庸保险赔偿金40万元；二、太平洋保险威海支公司于判决生效之日起10日内支付况芳、刘莫庸逾期支付保险赔偿金期间的利息损失（自2019年3月5日起计算至判决生效之日止，按中国人民银行活期存款基准利率计算）；三、驳回况芳、刘莫庸的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由太平洋保险威海支公司负担。二审期间，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《团体重大疾病保险》（H2014）条款第2.4条约定，被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病或在疾病观察期后因意外伤害以外原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金；第4.1.2条约定保险合同所约定的重大疾病包括急性心肌梗塞。本案中，况芳、刘莫庸主张被保险人刘荣生被确诊“冠心病、急性心梗”并导致死亡，且提交了死亡医学证明（推断）书为证。太平洋保险威海支公司以况芳、刘莫庸未举证证明刘荣生患该病系初次确诊为由主张涉案事故不属于保险责任范围，太平洋保险威海支公司应就此承担举证责任。太平洋保险威海支公司未提供证据证明刘荣生此前曾患该病，亦未提供证据证明涉案事故存在其他不属于合同约定的保险事故之情形，对于其该上诉主张，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，涉案合同系采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，双方对涉案保险合同条款约定的重大疾病及急性心肌梗塞的定义理解发生分歧，依据上述法律规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。且太平洋保险威海支公司未就其上诉主张提供证据予以证实。一审法院判决太平洋保险威海支公司给付保险赔偿金，并无不当。太平洋保险威海支公司应当支付保险赔偿金而未支付，该保险赔偿金的利息损失系况芳、刘莫庸实际遭受的损失，一审法院判令太平洋保险威海支公司按中国人民银行活期存款基准利率计付利息，亦无不当，本院予以维持。一审判决载明的利息计算方式系笔误，一审法院对此已作出（2019）鲁0102民初2376号之一民事裁定书进行了补正。太平洋保险威海支公司关于一审法院判令其支付利息的计算方式超出刘莫庸、况芳的诉讼请求的上诉主张，不能成立，本院不予支持。综上所述，太平洋保险威海支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7300元，由上诉人中国太平洋保险股份有限公司威海中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙潇审判员  张伟审判员  高静二〇一九年十月十四日书记员  王雯