山东省日照市岚山区人民法院 行 政 判 决 书 （2019）鲁1103行初25号 原告张波，男，1973年4月27日出生，汉族，居民，住日照市岚山区。 委托诉讼代理人厉春艳，山东岚杰律师事务所律师。 委托诉讼代理人陈炳瑞，山东岚杰律师事务所律师。 被告日照市岚山区医疗保障局，住所地岚山区轿顶山路******，统一社会信用代码11371103MB2867820G。 法定代表人牟峰，局长 委托诉讼代理人陈建，中国人民保险公司日照分公司工作人中员。 原告张波诉被告日照市岚山区医疗保障局医疗保险一案，于2019年6月10日向本院提起诉讼，本院立案受理后，依法组成合议庭，于2019年7月25日依法公开进行了审理。原告的委托诉讼代理人厉春艳、陈炳瑞，被告日照市岚山区医疗保障局法定代表人牟峰及其委托诉讼代理人陈建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张波向本院提出诉讼请求：请求被告履行医疗保险法定职责，为原告依法办理城镇居民医疗保险费的审查与支付。事实和理由：2018年2月28日，原告驾驶家用三轮车运输旧瓦片，当其沿204国道由北向南行至龙王河大桥时，由于该农用车右后轮脱落，驶向路边绿化带并撞向灯杆，致使原告受伤入院治疗。原告出院后对其所支付的医疗费要求被告按医疗保险处理，被告却认为原告无证驾驶无牌车辆上路行驶，按照交通安全法以及日照市人民政府下发的文件和相关会议纪要，对属于违法犯罪行为等情形造成的意外伤害，不予办理医疗保险。原告认为，原告已缴纳了2018年、2019年度城镇居民医疗保险费，原告应当享有因意外伤害的医疗保险待遇，被告应当依法为原告办理医疗保险审查与支付。 被告日照市岚山区医疗保障局辩称，对原告因造成的单方道路交通事故意外伤害请求被告给予医疗保险审查与支付，以及被告经审查原告因意外伤害所支出的医疗费单据的真实性无异议，但就原告造成意外伤害自身所具有的违法性而言，不符合日照市人民政府下发的文件和有关会议纪要的规定。被告认为其不属于基本医疗保险应当审查和支付范围，故对原告的申请不作医疗保险审查与支付处理。请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告日照市岚山区医疗保障局对拒绝办理原告的医疗保险申请行为的合法性，向本院提交了如下证据、依据：1.对原告儿子张念聪的询问笔录；2.日照市人民政府《关于日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（日政发[2000]64号）；3.《日照市社会医疗保险事业处会议纪要》（2015年1月20日）。 经庭审质证，原告对被告提供的证据真实性无异议，但认为，日照市人民政府的《关于日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《日照市社会医疗保险事业处会议纪要》所列举的不属于基本医疗保险的情形中的“违法犯罪”，其违法程度与原告造成的单方道路交通事故所违反的行政管理规定具有的违法性不能等同，更与“酗酒、斗殴、自杀、自残”情形无关联。被告对社会保险法立法宗旨理解错误，故被告对原告提出的医疗保险申请不做任何处理是无事实和法律依据的。 原告在本案中为证明自己的主张，向本院提供了如下证据：1.道路交通事故认定书一份。证明事故发生过程和造成意外伤害的原因。2.2018年、2019年度缴纳城镇居民社会保险费收据二份，参保险种为医疗保险和养老保险。证明原告在事故发生期间已经足额缴纳了社会保险费。3.日照市人民医院的诊断证明书一份。4.日照市人民医院住院的住院费发票二张、青岛大学附属医院住院的医疗费发票三张。证据3－4证明原告为治疗伤害所支付的医疗费用，共计569939.59元。5.事故现场照片一张。证明事发客观情况。6.日照市人民医院住院出院记录。7.青岛大学附属医院住院出院记录。8.国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号1998年12月14日）。9.山东省人民政府《关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》。证据8－9证明对不予支付类似于原告申请的医疗保险并没有就此做出限定性的规定。 经庭审质证，被告对道路交通事故认定书、现场图片、医疗费单据，原告参保并缴纳城镇居民医疗保险费收据均无异议；对国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号1998年12月14日）和山东省人民政府《关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》的真实性均无异议，被告认为对原告申请医疗保险审查与支付，可以适用上述法规的规定。但是，《道路交通法安全法》第八条规定，国家对机动车实行登记制度。尚未登记的，需要临时上路的，应当取得临时牌照。原告没有取得临时牌照，违章上路行驶，属于违法行为。 本院对上述证据认证如下：对被告提交的证明其行为合法性的法律依据，日照市人民政府《关于日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（日政发[2000]64号）、《日照市社会医疗保险事业处会议纪要》（2015年1月20日）及对原告之子张念聪的询问笔录的真实性，原告无异议，本院予以确认。对原告提交的国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号1998年12月14日）和山东省人民政府《关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》规范性文件的真实性，以及对道路交通事故认定书、现场图片、原告的医疗费单据的真实性，被告认为应当适用，对原告提供的证据均无异议，本院予以确认。 经审理查明，原告张波于2018年2月28日驾驶无牌农用三轮车在运输瓦片的过程中，因三轮车右后轮脱落，车辆撞击路灯杆后致原告受伤，造成单方交通事故。原告经日照市岚山区人民医院、日照市人民医疗、青岛大学附属医院市南区人民医院治疗，共计医疗费569939.59元。出院后，原告曾向被告提出医疗保险支付申请，被告审查后认为，原告的申请不符合医疗保险审查与支付的条件，未给予办理。原因是，原告驾驶无证三轮车违反交通安全法规擅自上路，属于违法行为，故对其因违法行为所造成的意外伤害不予办理医疗保险。原告向本院提起行政诉讼，请求被告依法履行法定职责，给予原告审查和支付医疗保险待遇。庭审中，被告对原告提交的医疗费单据金额及原告因病情无好转而连续转院治疗的情况未提出异议。另查明，在被告询问原告之子张念聪的询问笔录中，张念聪陈述其父亲有驾驶证，但未向被告提交。 本院认为，本案双方当事人争议的焦点是，原告无证驾驶无牌农用三轮车发生单方道路交通事故并致其受到意外伤害，对此情形所产生的住院医疗费用，是否能够享受到统筹地区的医疗保险待遇的审查和支付。 原告之子张念聪称其父具有驾驶资格证，但未能提交，视其为无证驾驶机动车辆。原告无证驾驶无牌三轮机动车上路行驶，该行为违反了道路交通安全法规。原告所具有的违法性，与违法犯罪中的违法性不同，前者是违反了行政管理法规，后者是侵犯了我国刑法所保护的法益，两者在违法程度和标准上是有严格区别的。被告依据日照市人民政府发布的《关于日照市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（日政发[2000]64号）文件，规定的不属于医疗保险的情形，如违法犯罪的情形，因违法犯罪情形而造成的意外伤害不享有医疗保险支付待遇，而被告将原告造成的意外伤害具有的违法性与之视为等同情形，属于在适用法律行政法规上的理解错误。《中华人民共和国社会保险法》第二十五条规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。”2015年1月20日，《日照市社会医疗保险事业处会议纪要》进一步明确，意外伤害列入基本医疗保险报销范围。故被告不予审查和支付原告的医疗保险待遇申请的行为不合法。但是，对于原告对造成意外伤害自身也具有较大的过错，故医疗保障行政部门可以根据原告造成意外伤害的过错程度大小和原因力比例，适当降低医疗保险统筹基金支付比例。对应当降低医疗保险统筹基金支付比例，可由被告根据行政自由裁量原则，结合个案实际情况予以确认。 综上所述，被告不予审查和支付原告的医疗保险待遇申请的行政行为，适用法律行政法规不当，其行政行为不合法，应当给予原告作出审查和支付医疗保险待遇的行为。对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项规定，判决如下： 被告日照市岚山区医疗保障局对原告张波的医疗保险待遇申请应当于判决生效后一个月内作出医疗保险统筹基金审查与支付的处理。 案件受理费50元，由被告日照市岚山区医疗保障局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  牟立华 人民陪审员  费守勤 人民陪审员  胡顺成 二〇一九年十月十八日 法官助理 吴媚 书记员 孟竹格