江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初14551号原告：蔡兰香，女，1943年3月6日出生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。法定代理人：陈大金（系蔡兰香丈夫），男，1939年2月22日出生，汉族，居民身份证号码******************，住南京市。委托诉讼代理人：武斌，江苏素彤律师事务所律师。被告：东南大学附属中大医院，统一社会信用代码12100000466007706B，住所地南京市。法定代表人：滕皋军。委托诉讼代理人：邓钢，男。委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。原告蔡兰香与被告东南大学附属中大医院（简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年12月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蔡兰香的法定代理人陈大金及委托诉讼代理人武斌，被告中大医院的委托诉讼代理人、邓钢、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡兰香向本院提出诉讼请求：1.判令中大医院赔偿蔡兰香医疗费372428.51元、伙食费25017.10元（截至2018年8月3日）、住院伙食补助费30300元（2014年5月19日至2018年8月3日，20元/天×4年2个月15天）、营养费92900元（2014年5月19日至2019年7月16日，50元/天×5年1个月28天）、残疾赔偿金188800元（南京20**年度城镇居民人均可支配收入47200元×5年×80%）、残疾辅助器具费1443元（已购轮椅1443元）、护理费27万元+58050元=328050元（150元/天×自2019年7月17日起计算5年、自2018年7月19日至2019年7月16日共计387天，150元/天，共计58050元）、垫付费用7945.19元（药品2800元、湿垫等日常消耗品5145.19元），以上合计1046883.8元，被告承担80%的赔偿责任即837507.04元；二、判令中大医院赔偿蔡兰香精神损害抚慰金5万元；三、判令中大医院承担本案诉讼费用、鉴定费。事实和理由：2014年5月19日，蔡兰香因左侧颈内动脉瘤前往被告处诊疗，5月22日下午，中大医院为蔡兰香行手术治疗，术前蔡兰香家属明确告知不同意装支架，术中被告未与蔡兰香家属协商，擅自置入支架，导致蔡兰香从手术室出来后，已经重度昏迷，送至ICU抢救。此事发生后，手术医生书面认可安装支架未经蔡兰香及家属同意，中大医院希望与蔡兰香协商解决问题，并承诺负担蔡兰香的所有治疗费用，后蔡兰香一直在中大医院住院至今，蔡兰香在2018年7月18日之前的护工费用，均已由中大医院办理“报销”手续，中大医院也从未要求蔡兰香负担住院期间发生的医疗费。2018年12月3日，中大医院诉至鼓楼法院，要求蔡兰香办理出院手续并支付医疗费及护工费，蔡兰香无奈之下提起本诉，请求判如所请。被告中大医院辩称，中大医院对蔡兰香左侧颈内动脉瘤诊断明确，随访观察中肿瘤体增大，脑动脉造影示动脉瘤大呈宽颈，并有小囊状突起，破裂风险大，行动脉瘤栓塞术手术指征明确，蔡兰香动脉瘤大呈宽颈，需要行支架辅助下栓塞，手术顺利，仅一次性植入一个支架，蔡兰香术后出现颈内动脉血栓是不能避免的手术并发症，蔡兰香称中大医院承诺承担全部治疗等费用与事实不符，中大医院从未承诺承担全部治疗费用。综上，中大医院诊断明确，手术指征明确，手术顺利，术后并发症无法完全避免，中大医院的医疗行为符合诊疗常规，不存在过错，蔡兰香的诉讼请求没有事实和法律依据，请求驳回蔡兰香的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2014年5月19日，患者蔡兰香前往中大医院诊疗，临床诊断：左侧颈内动脉瘤；高血压病3级（极高危）；脑梗塞；颈椎间盘突出症；腰椎间盘突出症；双侧上颌窦炎；胆囊结石术后。5月22日，中大医院对患者予以全麻下行颅内动脉瘤栓塞术，麻醉恢复清醒后右侧肢体运动差，行左颈内动脉造影发现载瘤动脉又闭塞，再次插管麻醉行造影下予以溶栓并行血管支架置入术，术后转重症监护，转入30分钟后出现躁动，血压上升伴呕吐胃内容物，患者病情恶化；5月23日术后第一天病情无好转，呈浅昏迷，查头颅CT提示左侧额颞顶叶脑梗塞，梗死范围较大，左大脑半球轻度肿胀；05月25日头颅CT提示左侧脑水肿较前加重，伴有中线移位，急诊行左额顶去骨瓣减压术；术后继续降颅压、神经脑保护、气管切开行气道保护等治疗。之后患者陆续出现左额颞脑出血、2型呼吸衰竭、高钾血症、乳酸酸中毒、肺部感染等病情变化，医方给予开放气道，予代谢脑保护、营养神经、保肝降酶、床边康复、气道雾化等对症治疗。第一次办理出院时查体：神清，精神可，混合性失语，理解困难，但模仿动作可以完成，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力稍增高，右侧巴氏征（+）左侧肢体肌力4+级，双侧腱反射（++），全身深浅感觉检查不合作，双肺呼吸音粗。至2015年10月29日在中大医院继续住院诊疗，临床诊断：脑梗死（左额颞顶）左额颞顶去骨瓣减压术后梗死后脑出血；气管切开术后；左侧颈内动脉瘤栓塞术后；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；泌尿系感染；颈椎间盘突出症；腰椎间盘突出症；双侧上颌窦炎；胆囊结石术后。住院期间行“气管造瘘口缝合术”。2015年10月29日至今，蔡兰香一直在中大医院住院。2014年5月23日，中大医院医生邓钢向蔡兰香出具书面说明一份，载明全脑血管造影时间一般为四十分钟到一个小时，脑动脉瘤栓塞手术时间正常为两小时左右。在正常情况下，脑动脉瘤栓塞术后四到五天可以出院。该患者“左侧颈内动脉后交通动脉瘤”诊断明确，已经随访三年，瘤体逐年增大，有栓塞治疗指征，患者本次就诊目的为了治疗动脉瘤，在术前和患者家属（患者丈夫和患者女儿）交待了手术方法及治疗中可能出现的情况，造影术后再与家属沟通，患方同意接受手术后再进行手术。由于该患者造影顺利结束，诊断明确，未再与家属沟通，让其选择是否支架植入事宜，而是直接予以栓塞治疗并植入支架。2018年12月3日，中大医院以蔡兰香为被告提起医疗服务合同之诉，本院于2019年2月25日作出（2018）苏0106民初14098号民事判决书（以下简称14098号民事判决），认定蔡兰香住院期间，向上海擎浩医院管理有限公司南京分公司、南京鑫旺家政服务中心等雇佣护工护理，护理费用先由蔡兰香方支付，再将上海擎浩医院管理有限公司南京分公司、南京鑫旺家政服务中心等开具的护理费发票，办理“报销”手续。中大医院自认，自2014年10月9日至2018年7月18日，累计为患方“报销”护理费合计214880元；判令蔡兰香向中大医院支付欠付的医疗费330428.51元、伙食费25017.10元。审理中，经蔡兰香申请，本院委托南京康宁司法鉴定中心就被告的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小、伤残等级、护理期、营养期进行鉴定，2019年7月17日，南京康宁司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析意见认为：蔡兰香的病情属有“头晕三年余，加重一年余”症状，及头颈部磁共振血管成像（MRA）检查证实的未破裂动脉瘤，此次住院前临床已随访多年，具有手术栓塞指征。2014年05月21日医患双方签署《手术知情同意书》，该同意书拟手术名称为“颅内动脉瘤栓塞术”。中大医院行动脉血管造影见其“左侧颈内动脉后交通动脉处约9.5mm＊8.0mm动脉瘤，颈宽约6mm，瘤体见两个小泡状突起”。中大医院与患方签署的手术知情同意书中未提及“血管造影”的相关告知，未履行知情告知义务，存在过错。中大医院在与患者签署了“颈内动脉瘤栓塞术”的手术知情告知书后，先后予以动脉血管造影+支架、球囊弹簧圈栓塞术。据中大医院“说明”所示，中大医院表示在“患者造影顺利结束后，诊断明确，未再与家属沟通，让其选择是否支架植入事宜，而是直接予以栓塞治疗并植入支架”；以及经听证会当日专家现场问询确认，中大医院在术前与患者沟通视造影情况决定是否使用支架辅助技术，但其造影术后没有向家属沟通征得应用支架许可的情况直接予以采用支架辅助技术。因此，中大医院未履行应尽的知情告知义务，存在医疗行为过错。蔡兰香术后出现大面积脑梗，因左侧脑水肿伴有中线移位术后第三天行“左额顶去骨瓣减压术”，之后陆续出现左额颞脑出血、2型呼吸衰竭、高钾血症、乳酸酸中毒、肺部感染等病情变化，蔡兰香在中大医院住院四年余，病程中多次因病情危重进入重症监护行气管插管等抢救性治疗。目前处于左侧颅骨缺损凹陷，运动性失语，右侧肢体偏瘫状态。中大医院诊疗行为过程中存在的医疗过错行为与蔡兰香左颈内动脉瘤行支架辅助技术后出现大面积脑梗的病情恶化存在直接因果关系，鉴于其左颈内动脉瘤是其自身疾病且具备相应手术指征，建议中大医院过错行为的责任原因力为主要因素。蔡兰香的伤残等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度：经本中心检查，结合病史记录证实，蔡兰香颈内动脉瘤栓塞术后，目前遗留右侧肢体偏瘫（右上肢肌力2级，右下肢肌力3级）。参照《医疗事故分级标准（试行）》的二级乙等医疗事故的相关规定，蔡兰香损害后果构成三级残疾。蔡兰香目前呈右侧肢体偏瘫（右上肢肌力2级，右下肢肌力3级），其日常生活中穿衣、洗漱、自我移动、站立、大小便、洗澡等需要他人引领、看护或帮助才能完成，按照中华人民共和国国家标准（GB/T31147－2014）《人身损害护理依赖程度评定》3.3、4.1、4.2.2.2的规定，蔡兰香构成大部分护理依赖，建议护理期限以长期为宜。蔡兰香在其住院治疗及出院恢复期间，需适当加强营养以促进机体恢复。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）的相关规定，结合蔡兰香治疗及恢复情况，建议蔡兰香营养期限以至伤残评定前一日为宜。鉴定结论为：1.中大医院诊疗行为过程中存在的未履行应尽知情告知义务，存在医疗过错行为，其过错与被鉴定人蔡兰香左颈内动脉瘤行支架辅助技术后出现大面积脑梗的病情恶化存在直接因果关系，责任原因力大小为主要因素；2.被鉴定人蔡兰香损害后果构成三级残疾；3.被鉴定人蔡兰香构成大部分护理依赖，护理期限以长期为宜；4.被鉴定人蔡兰香营养期限以至伤残评定前一日为宜。经质证，蔡兰香对鉴定意见无异议。中大医院对鉴定意见存在异议如下：1.鉴定意见没有对医疗行为与患者病情恶化之间存在直接因素关系的结论进行任何分析，没有对患者存在宽颈动脉瘤采用支架辅助技术的必要性及无可替代性进行分析；2.鉴定意见认为手术知情同意书中未提及“血管造影”的相关告知，存在过错，忽视了患者是在随访多年的基础上，入院行脑动脉瘤栓塞手术。而栓塞前造影是术前常规检查，动脉瘤栓塞过程中也需反复造影了解动脉瘤栓塞情况，告知事项已含在动脉瘤栓塞治疗知情同意书中，血管造影是否告知与患者病情恶化之间无因果关系；3.向患者告知的目的是为了保障其选择权，本案中患者的术中情况除了装支架外无其他替代治疗方案，所以中大医院固然存在告知不足的缺陷，但并没有侵犯患者的选择权，术中采用支架辅助技术是患者个体病情使然，术后发生并发症的风险只能由患者承担。鉴定意见认定中大医院责任原因力为主要因素的结论是对法律的曲解。综上，中大医院申请重新鉴定。蔡兰香认为中大医院申请重新鉴定不符合相关规定，不同意重新鉴定。本院认为，南京康宁司法鉴定中心鉴定意见根据中大医院邓钢医生出具的“说明”及听证会当日专家现场问询确认，中大医院在术前与患者沟通视造影情况决定是否使用支架辅助技术，但其造影术后没有向家属沟通征得应用支架许可的情况直接予以采用支架辅助技术，因此，中大医院未履行应尽的知情告知义务，存在医疗过错行为，而该选择权直接决定蔡兰香是否选择进一步采取支架辅助技术治疗，进而影响到支架辅助技术下并发症的风险，鉴定意见据此认定中大医院的上述过错与蔡兰香左颈内动脉瘤行支架辅助技术后出现大面积脑梗的病情恶化存在直接因果关系。中大医院虽对南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见不予认可，但中大医院未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，故本院对中大医院的重新鉴定申请不予准许，对南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见予以采信。蔡兰香主张医疗费损失372428.51元（2014年5月19日至2018年8月3日），并提供了14098号民事判决予以证明，中大医院对医疗费金额无异议。蔡兰香主张护工订餐伙食费25017.10元（2014年5月19日至2018年8月3日），中大医院对该金额有异议，认为该费用应由蔡兰香自行承担，中大医院仅承担法定赔偿范围内的住院伙食补助费。蔡兰香主张住院伙食补助费30300元（2014年5月19日至2018年8月3日，按20元／天的标准），中大医院对金额无异议。蔡兰香主张营养费92900元（2014年5月19日至2019年7月16日期间，共计1858天，按50元／天的标准），中大医院对天数无异议，对标准有异议，认为应当按照20元／天的标准计算为宜。蔡兰香主张残疾赔偿金188800元（47200×5×80%），中大医院对该残疾赔偿金的数额无异议。蔡兰香主张残疾辅助器具费1443元，并提供两张票据予以证明，中大医院对该项费用没有异议。蔡兰香主张护理费328050元[150元/天×（360天×5年+387天），自2018年7月19日起算]，并提供护工费票据4张予以证明。中大医院对票据真实性无异议，认为蔡兰香自2018年11月起没有请护工护理，主张每天150元的护理费用没有依据。中大医院认为蔡兰香的护理费应从蔡兰香住院时起算，14098号民事判决中中大医院垫付的214880元护理费用应该在本案中一并处理，蔡兰香认为214880元系中大医院自愿“报销”的费用，不同意在本案中一并处理。蔡兰香主张药品费用2800元、尿垫和纸巾5145.19元，并提交相应票据予以证明，中大医院对上述票据及金额均无异议。蔡兰香主张精神损害抚慰金5万元，中大医院认为该费用过高，应以4万元为宜。蔡兰香主张鉴定费13620元，中大医院对鉴定费票据真实性无异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对中大医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京康宁司法鉴定中心对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为中大医院诊疗行为过程中存在未履行应尽知情告知义务的医疗过错行为，其过错与蔡兰香左颈内动脉瘤行支架辅助技术后出现大面积脑梗的病情恶化存在直接因果关系，责任原因力大小为主要因素。结合中大医院在2014年5月23日书面说明中确认：医生承诺造影术后再与患者家属沟通，患者同意接受手术后再进行手术。综合上述意见，本院酌定中大医院对蔡兰香的损害后果承担80%的赔偿责任。对于蔡兰香主张的各项损失，本院根据举证、质证情况、鉴定意见及相关法律规定作如下认定：1、医疗费，中大医院对蔡兰香主张的金额无异议，本院对医疗费372428.51元予以确认。2、护工订餐伙食费25017.10元，该费用不属于法定赔偿范围内，本院不予确认。3、住院伙食补助费30300元，该项主张符合法律规定，中大医院对该项费用金额无异议，本院予以确认。4、营养费，蔡兰香主张的费用标准偏高，本院酌定按照30元/天的标准计算，根据鉴定结论，蔡兰香的营养期计算至评残前一日，蔡兰香主张自2014年5月19日至2019年7月16日期间计算1858天，故营养费为55740元。5、残疾赔偿金，根据鉴定结论，蔡兰香为三级伤残，蔡兰香主张为188800元，符合法律规定，且中大医院无异议，本院予以确认。6、护理费，根据蔡兰香提供的票据，2018年7月至2018年10月期间的护理费已实际发生，为19500元，本院予以确认。2018年11月1日至2019年7月16日期间的护理费，考虑到蔡兰香没有实际请护工护理，本院酌定自2018年11月1日起护理费为100/天为宜。根据鉴定结论，蔡兰香构成大部分护理依赖，护理期限以长期为宜，本院根据蔡兰香的年龄、损害后果等情况，对于蔡兰香定残后的护理期限暂支持两年，故自2018年11月1日起至定残后两年的护理费为78960元[100元/天×（257天+365天×2年）]×80%。关于中大医院“报销”护理费的行为，已“报销”费用蔡兰香不同意在本案中一并处理，故中大医院如认为其有权要求返还，可以另行主张。7、药品、尿垫、纸巾等其他费用7945.19元，有相应票据予以证明，中大医院对金额无异议，本院予以确认。上述各项损失共计753673.7元，中大医院承担80%的赔偿责任即602938.96元。蔡兰香主张精神损害抚慰金5万元，本院根据中大医院的过错程度及蔡兰香的精神痛苦程度，酌定中大医院赔偿蔡兰香精神损害抚慰金4万元。综上，中大医院应赔偿蔡兰香642938.96元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告蔡兰香各项损失共计642938.96元；二、驳回原告蔡兰香的其他诉讼请求。案件受理费4538元，减半收取计2269元，由原告蔡兰香负担635元，被告东南大学附属中大医院负担1634元；鉴定费13620元，由被告东南大学附属中大医院负担（被告应负担的鉴定费用与上述判决一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 张 璇二〇一九年十月二十八日书记员 周凤娟履行告知书1、扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2、将被执行人纳入失信人员名单；3、对被执行人限制高消费、限制出入境；4、采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5、情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。