新疆维吾尔自治区吉木萨尔县人民法院民事判决书（2017）新2327民初1685号原告:张德河，男，1971年11月21日出生，汉族，新疆维吾尔自治区农六师红旗农场四分场2连人，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州吉木萨尔县。委托诉讼代理人：刘荣华，新疆旭达律师事务所律师。被告:吉木萨尔县人民医院。住所地：新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州吉木萨尔县文明西路。法定代表人:张学胜，该医院院长。委托诉讼代理人：李志刚，该医院医教科主任。委托诉讼代理人：张燕荣，新疆明笃律师事务所律师。被告:新疆维吾尔自治区人民医院。住所地:新疆维吾尔自治区鸟鲁木齐市天池路**。法定代表人:于爱平，该医院院长。委托诉讼代理人：范茹君黛，新疆恒瑞律师事务所律师。原告张德河与被告吉木萨尔县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月20日立案后，依法适用普通程序组成合议庭，于2017年9月4日、2018年4月2日、2018年8月31日、2019年10月12日公开开庭审理了本案。第一次庭审，原告张德河及委托诉讼代理人刘荣华、被告吉木萨尔县人民医院委托诉讼代理人李志刚到庭参加诉讼；第二次庭审，原告张德河及委托诉讼代理人刘荣华、被告吉木萨尔县人民医院委托诉讼代理人李志刚、张燕荣到庭参加诉讼；第三次庭审，原告张德河委托诉讼代理人刘荣华、被告吉木萨尔县人民医院委托诉讼代理人李志刚、张燕荣到庭参加诉讼；第四次庭审，原告张德河及委托诉讼代理人刘荣华、被告吉木萨尔县人民医院委托诉讼代理人李志刚、张燕荣，被告新疆维吾尔自治区人民医院委托诉讼代理人范茹君黛到庭参加诉讼；第五次庭审，原告张德河委托诉讼代理人刘荣华、被告吉木萨尔县人民医院委托诉讼代理人李志刚、张燕荣，被告新疆维吾尔自治区人民医院委托诉讼代理人范茹君黛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张德河向本院提出诉讼请求判令二被告赔偿原告下列经济损失：一、具体请求如下：1、县医疗费36482.73元；2、医疗费252204.71元、购药费32874元；3、误工费26550元(177元/日×150日);4、陪护费1770元(177元/日×100日)；5、住院伙食补助费1500元(25元/日×天)；6、交通费5000元;7、鉴定费5380元；8、精神抚慰金10000元，以上合计387691.44元，当庭增加及鉴定人出庭费1000元。二、本案诉讼费用由二被告承担。事实与理由：2016年7月27日，原告张德河在工作中不慎被车床压伤，当天13时许，被送入吉木萨尔县人民医院住院治疗，诊断为骨盆骨折。两天后原告腹部疼痛难忍，病情加重，吉木萨尔县人民医院才做腹部CT检查，确诊为消化道穿孔，引发腹部感染，生命危急，建议将原告转入被告新疆维吾尔自治区人民医院治疗。原告认为被告吉木萨尔县人民医院的延误诊疗的行为险些葬送了原告的生命，给原告造成了巨大的肉体上、精神上的痛苦，也给原告带来巨大的、不必要的经济开支。对此，被告吉木萨尔县人民医院置若罔闻，认为对于原告消化道穿孔，引发腹部感染的没有责任，没有任何过错，为保护弱者，请法庭依法支持原告的诉讼请求。吉木萨尔县人民医院辩称，1、我院在对原告(张德河)的诊疗过程中，不存在对患方病情延误诊断和治疗，未尽危险注意义务，加重患方机体损害的医疗行为过错的情况。原告于2016年7月27日来我院就诊时叙述“不慎被车床压伤左侧部及臀部，无腹痛、腹胀等不适症状”，我院急诊科拍X线提示“骨盆骨折，耻骨联合分离”邀请骨科会诊后收住骨科，初步诊断为“骨盆骨折耻骨联合分离左侧骶髂联合分离休克(代偿期)腹部闭合性损伤”，入科后给予心电监护、吸氧，留置导尿，同时完善三大常规等相关检查，并给予补液、止痛，纠正休克等对症治疗，待病情平稳后择期行手术治疗。并及时告知患者及患者家属病情及疾病存在的风险。2016年7月28日査房记录中记载“患者无腹痛、腹胀不适，但不排除进一步出血的可能，并告知患者及家属病情，密切观察病情，必要时进一步复查腹部CT。”2016年7月29日查房记录中记载“患者诉腹部略疼痛，小腹部胀痛不适，上级医师指示行腹部CT、腹部B超及腹部平片，在检查过程中患者突然出现病情变化，立即组织抢救，同时给予补液及对症治疗，同时行肺部增强CT后请ICU及外一科会诊后，考虑患者腹部闭合性损伤，腹腔积液，感染性体克，建议患者急诊行剖腹探查术，患者家属要求外请专家手术，我院积极配合患方意愿邀请专家手术手术过程顺利，术后转ICU进一步治疗。”2016年7月31日病情变化，经我多科会诊后诊断为“感染性休克腹部闭合性损伤肠破裂肠袢间脓肿肠系膜损仿记性弥漫性膜炎肠梗阻中毒性肠麻痹骨盆骨折”，多科会诊意见:禁食水，严密观察患者生命体征及引流液情况，继续抗感染、抑酸、抑制胃分泌、抗休克、补液等对症治疗，将多科会诊意见告知家属后，思者家属要求转上级医院进一步治疗。我院及时办理转院，上级医院给于抗感染、加强换药、静脉营养治疗，抑制胰腺分泌、止酸、补液等对症和治疗后出院。我院认为:患者在2016年7月28日因患者未诉腹部不适症状生命体征平稳，查体腹部未见异常。肠破裂早期腹部症状和全身症状不大，症状体征都较轻，肠损伤早期若无游离气体或渗出液无可明确的辅助检査手段。再加大网膜具有相当大的移动性和保护性，它既可以保护腹腔脏器，又可以防止病变扩散，故未行相关辅助检查，选择严密观察患者病情变化。2016年7月29日患者病情突发，急诊行剖腹探查术，手术过程顺利，术后转ICU进一步治疗。2016年7月31日病情变化，我院急诊邀请多科会诊，并将多科会诊意见告知家属，但患者家属要求转上级医院进一步治疗。我院及时办理转院，上级医院给予抗感染、加强换药、静脉营养治疗，抑制胰腺分泌、止酸、补液等对症和治疗后出院。现患者身体恢复良好，无不良后果。患者整个诊疗过程符合规范，入院相关检查完善，病情观察有详细的记录，病情变化处理及时，急诊剖腹探查术及时，整个治疗过程为46-48小时，符合诊疗过程。原告及其家属参与整个医疗过程，所有诊疗知情告知都有原告授权人的签字。司法鉴定中描述“2016年7月27日入院患方入院就诊时应给予X线或CT检查以明确或排除腹腔空腔脏器穿孔的诊断，而医方至2016年7月29日患方腹部体征和症状明显才引起医方高度注意，医方给予腹部CT检查提示:消化道穿孔，患方入院时体征平稳，医方应行痕部CT或立位腹部平片检查，以明确诊断，但医方未行此项检查，并加重患方机体损伤后果”。而2016年7月27日原告(张德河)急诊入院，我院急诊行头部、胸部、腹部、颈椎和骨盆CT检查，并行腹部超声检查，并请相关科室会诊及时处理。我院认为司法鉴定描述我方未行此项检查而加重患方机体损伤，属于捏造。我院认为司法鉴定描述“2016年7月31日患者以“腹部挤压伤后5天”为主诉入院，患者家属代述2016年7月27日被重物挤压致出现腹痛，腹胀等症状，无恶心、呕吐，当时到新疆吉木萨尔县医院就诊，诊断腹部闭合性损伤住院保守治疗，至2016年7月29日原告腹痛加重，行“剖腹探查术十小肠破裂修补术十腹腔引流术”，术后患者持续发热，考虑肺部感染腹腔感染，因当地医院条件有限，建议转上级医院进一步治疗”内容与我院诊治不相符。首先原告(张德河)就诊我院患者自诉于2小时前，干活时不慎被车床压伤左侧髋部及臀部，致使左侧髋部疼痛、胂胀，持续性疼痛，活动时疼痛明显加重，不能活动，无胸网、心悸不适，无腹痛、腹、腰痛不适。患者就诊我院患者自己叙述病情，而就诊上级医院为患者家属代述，且家属代述内容与患者自述内容不相符。其次当时就诊我院腹部闭合性损伤是不排除的，且查房患者未诉腹部不适，查体未见异常，我院选择严密观察病情，病情有变化时我院急诊手术治疗，手术顺利，术后思者恢复良好。再者术后患者我院监测患者体温37.8℃，多考虑骨盆骨折、剖腹探查后腹腔有积血、积液吸收热引起，而我院及时的处理，并联合多科会诊;转上级医院进一步治疗为患者及患者家属自愿，本非我院医疗条件有限。综上所述，根据我国外科学第8版(人民卫生出版社)明确说明，空腔脏器损伤CT、超声是无法明确诊断的(司法鉴定书中也说明了这一点)，可根据患者病情、体征严密观察:对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人，严密观察也是诊断的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情，并根据变化，不断综合分析，如在观察期间出现以下情况时，应考虑有内伤，及时手术探查。①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦環、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者;②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大着3肠鸣音逐浙减弱、消失或腹部逐新影隆:④膈下有游离气体肝油音界缩小或消失，或者出速性油音;⑤积极教治体克而情况不见好转或继续恶化者;消化道出血者;7腹腔穿体、不疑血、汁、胃肠内容物等;③直肠指诊有明显触痛。我院严密观察病情，患者出现病情变化后我院及时组织多科会诊急诊行剖腹探查术，我院不存在对患方病情延误诊断和治疗，也不存在未尽危险注意义务，更没有加重患方机体损害的医疗行为过错。2、原告(张德河)本身损伤疾病是致目前损害后果的主要因素，医方(吉木萨尔县人民医院)医疗行为过错与患方一系列并发症之后果间存在直接因果关系，医疗行为过错参与度为90％，以及新疆恒正司法鉴定确定医疗行为过错参与度为50%。对此，我院均不认可，原因如下：1)、我院认为造成患者损伤的原因是患者自身原因，因外伤导致，不是院方所为;2)、我院各项诊疗规范、及时、合理，并开启绿色通道，使患者张德河能够在有效的时间内得到救治；3)、邀请外院专家手术及术后转上级医院都为患者及患者家属意愿，并非我院医疗技术及医疗条件有限造成。与患者张德河一系列并发症之后果不存在因果关系，我院不存在医疗行为过错。另外，经乌鲁木齐医学会鉴定，鉴定意见我院的诊疗行为不构成医疗事故，综上，我院对原告的各项损失没有过错，对原告的各项请求不承担赔偿责任。被告新维吾尔自治区人民医院辩称，原告张德河以“腹部挤压伤后5天”为主诉入院。原告家属代诉其于2016年7月27日被重物挤压致出现腹痛，腹胀等症状，无恶心呕吐，当时到吉木萨尔县人民医院就诊，诊断为:腹部闭合性损伤住院保守治疗，至2016年7月27日原告腹痛加重，行“剖腹探查术+小肠破裂修补术+腹腔镜引流术”术后患者持续发热，考虑:肺部感染腹腔感染，因当地医院条件有限，建议转上级医院进一步治疗。经我院诊断:1、腹部损伤(腹部闭合性损伤)；2、创伤性小肠破裂(修补术后)；3、腹腔感染(肠瘘)；4、肺部感染(型呼衰)；5、手术后切口感染；6、脓毒血症；7、骨盆骨折(1.右髂骨骨折2.耻骨联合分离)；8、癫痫。三、在院治疗情况：患者入院当天因病情危重转入重症医学二科积极抢救治疗，请相关科室会诊排查明确多发伤情，严密监测腹腔引流情况，针对腹腔感染、肺部感染常见病原菌给予抗感染治疗，监测支持重要功能略有改善，给予无创通气辅助呼吸，考虑到患者病程长，腹腔及肺部感染明确，血培养报危急值为真菌，抗感染治疗给予全覆盖(头孢哌酮舒巴坦+替考拉宁+米卡芬净)，静脉营养支持，腹腔引流管周绿色肠液渗出多,2016年8月2日经重症医学二科对症治疗后，患者生命体征趋于平稳，病情较前好转，转回专科后续继续动态随访，必要时输注悬浮红细胞及血小板纠正治疗，患者经抗炎、抑制胰腺分泌，止酸，保肝，补液等对症处理后与2016年8月15日查真菌阳性，同时患者自感胸闷，气短，呼吸困难等症状，血氧饱和度底，建议转回重症医学二科抗真菌治疗，同时补充白蛋白，适当补液体等对症支持治疗，于2016年8月16完善全院病例讨论后根据专家意见给予积极抢救治疗，脱离无创呼吸机，氧饱和满意，完善多次血培养均为真菌尿培养及深静脉制管尖端培养均为真菌，真菌血症诊断明确，抗真菌治疗，术区切口感染，继续加强换药，静脉营养液加强营养支持治疗。患者病情稳定后于2016年9月2日转回急诊创伤外科继续治疗，治疗继续给予抗真菌。抑制胃肠液分泌，止酸，保肝，改善微循环，补液，提高免疫力，止咳化痰，肠内营养等对症治疗。患者病情恢复良好，饮食入眠好，大小便正常，无腹痛，腹胀，向患者及家属交代出院后注意事项，于2016年9月23日报出院。四、我院诊断明确、治疗措施得当，整个诊疗行为符合诊疗规范。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。一、原告就其诉讼请求及事实理由向法庭提交以下证据：1、社区证明一份、房产证1份（出示原件、提交复印件），证实原告自2006年在城镇居住至今，属于城镇居民，赔偿的标准应当按照城镇标准计算。被告吉木萨尔县人民医院及被告新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，对社区证明的真实性认可，关联性不认可。对房产证是复印件，我方不认可，认为不应当按照城镇标准计算。本院认证认为，对该证据的真实性、关联性、合法性均予以确认。2、证据医疗费发票8张、住院病案1份（提交复印盖章件），证实被告在吉木萨尔县人民医院住院治疗以及支出医疗费共计40485.53元。被告吉木萨尔县人民医院质证认为，对该组证据真实性认可，但病历内容不全。被告新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，对该证据真实性认可，关联性不认可。本院认证认为，对该证据的真实性、合法性予以确认，关联性综合全案予以分析认定。3、新疆维吾尔自治区人民医院病历78页、包括2份疾病证明书、证明1份、医院买药发票7张（提交复印件），证实原告在自治区人民医院治疗，以及因该医院客观需要在外面购药产生的费用。且因被告的过错引发腹腔感染，就腹腔感染原告在自治区医院治疗并在药店花费药费及住院产生医疗费的事实。被告吉木萨尔县人民医院质证认为，真实性没有异议。对原告是7月30日转院的，8月16日确诊为真菌感染败血症，原告是在我院感染还是在上级医院感染的，没有相应的证据证明是在我院发生的真菌感染。被告新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，原告腹腔感染不是在我院治疗过程中产生，在我院收治时腹腔感染已经形成。本院认证认为，对该证据的真实性、关联性、合法性予以确认。4、原告张德河伤情于2017年05月15日经新疆祥云司法鉴定所法医鉴定意见：1、医疗过错评定:2、因果关系(参与度)评定，分析说明：(一)根据以上病史及法医临床学文证审查分析认为:1、2016年07月27日患方以“髋部压伤疼痛2小时”为主诉就诊于医方，入院后经完善相关检査，临床诊断:(1).腹部闭合性损伤，(2).肠破裂，(3).肠攀间脓肿，(4).肠系膜损伤，（5).弥漫性腹膜炎，(6).肠硬阻，(7).中毒性肠麻痹，（8).脓毒性休克，(9).创伤性体克，(10).失血性休克，(11).DIC，(12).骨盆骨折，(13).耻骨联合分离，(14).左侧骶髂联合分离，临床诊断明确。2、腹部闭合性损伤，肠破裂，肠系膜损伤系腹部急腹症，腹部损伤按是否透腹壁、腹腔是否与外界相通可分为，开放性和闭合性两大类。腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如:肝、牌组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受到暴力打击容易导致破裂，尤其是原来已有病理情况者;上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂:肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损:充盈的空腔肠器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。【临床表现】由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可差异极大，从无明显症状体征到出现重度休克甚至濒死状态。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下斑。如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状。严重者主要的病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。详细询问外伤史和仔细体格检查是诊断腹部损伤的主要依据，但有时因伤情紧急，了解病史和体检常需和一些必要的急救措施(如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等)同时进行。腹部损伤不论是开放伤或闭合伤，应在已经排除身体其他部位的合并伤(如颅脑损伤、胸部损伤、肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折等)后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，最根本的是要明确有无剖腹探查指征。闭合性损伤诊断中需要认真判断是否有内脏损伤，如不能及时确诊，可能贻误手术时机而导致严重后果。X线检查凡腹内脏器损伤诊断己确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是胸片及平卧位腹部平片，必要时可拍骨盆片。骨折的存在可能提示有关脏器的损伤。腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠)破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃初带内血肿)是牌破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔。右側膈疝诊断较难，必要时可行人工气腹以资鉴别。静脉或逆行肾盂造影可诊断泌尿系损伤CT检查:需搬动病人。因此仅适用于病情稳定而又需明确诊断者。对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。CT影像比超声更为精确，具有高度的感性、特异性和准确性，能够清晰地显示病变的部位及范围，为选择治疗方案提供重要依据。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，CI对十二指肠破裂的早期诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动性出血及其部位。进行严密观察:对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人，严密观察也是诊断的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情，并根据变化，不断综合分析，尽早作出结论而不致始误治疗。观察的内容一般应包括:①每15～30分钟测定一次血压、脉率和呼吸:②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变:③每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升:④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等。除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到:①不随便搬动伤者，以免加重伤情:②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情;③暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，并防治休克:②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染:③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。本例患方2016年07月27日入院诊治虽病情危重，但生命体征平稳，且腹部空腔脏器穿孔体征不明显，医方在患方入院就诊时应给予X线或CT检查以明确或排除腹部空腔脏器穿孔的诊断，而医方至2016年07月29日患方腹部体征和症状明显才引起医方高度注意，医方给予腹部CT检查提示:消化道穿孔，患方入院时体征平稳，医方应行腹部CT或立位腹部平片检査，以明确诊断，但医方未行此项检查。并加重患方机体损伤后果。因此医方存在延误诊断和治疗的医疗行为过错。3、医方在为患方的诊疗过程中，应预见患方手术损伤可能出现的后遗症或并发症，医方应有义务具备同一地区或相似地区并在相同的条件下从业的知名医师还需所具有的学识和技术，有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业知名专业人员在相同的病例中通常使用的注意和技术，在实施技术或应用学识时使用合理的智慧和最佳判断进行诊疗。因此，医方存在未尽危险注意义务，加重患方机体损害的医疗行为过错。综上所述:医方在为患方的诊疗过程中，医方存在对患方延误诊断和治疗，未尽危险注意义务，加重患方机体损害的医疗行为过错。（二）、患方病情危重，由于医方医疗行为过错造成患方肠攀间脓肿，弥漫性腹膜炎，肠梗阻，中毒性肠麻痹，脓毒性休克，DIC等系列并发症。因此医方医疗行为过错与患方一系列并发症之后果间存在直接因果关系，医疗行为过错参与度为90％。（三）鉴定意见：1、医方(吉木萨尔县人民医院)在对悲方(张德河)的诊疗过程中，医方存在对患方病情延误诊断和治疗，未尽危险注意义务，加重患方机体损害的医疗行为过错；2、患方(张徳河)本身损伤疾病是致目前损害后果的主要因素，故医方(吉木萨尔县人民医院)医疗行为过错与患方一系列并发症之后果间存在直接因果关系，医疗行为过错参与度为90％。支出鉴定费5300元，支出鉴定出庭费1000元。拟证实被告吉木萨尔县人民医院治疗过程中存在过错，应承担相应的赔偿责任，且原告因鉴定支出相关费用的事实。被告吉木萨尔县人民医院质证认为，1、原告在27日急诊过程中做了CT、B超、X光检查，但是鉴定书中说我方没有做这部分检查，与事实不符；2、对鉴定意见所依据的病案的真实性认可，但原告做医疗鉴定时并没有提供全部的病案，鉴定机构在做鉴定的时候并没有在我院调取完整的病历，对该证据的客观性、关联性、合法性均不认可。被告新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，该证据的真实性认可，与本案的关联性、合法性不认可。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，关联性、合法性综合全案予以分析认定。二、被告吉木萨尔县人民医院为证实其主张，向本院提交如下证据：1、吉木萨尔县医院CT检查报告单2份，B超报告单1份。证实在原告入院时已经给原告做了相关检查的事实，鉴定时鉴定人未对上述报告单及原始病历进行调取。原告张德河质证认为，对上述证据的真实性认可。我方认为被告方做检查了，其中CT报告是2份，1份是头部的，1份是腰部，但是腹部受伤应当是腹部CT，没有对腹部进行认真的检查，没有检查出原告的肠破裂，导致原告感染，这三份证据可以证明原告有误诊行为。被告新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，对该组证据的真实性认可。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，关联性、合法性综合全案予以分析认定。2、病案一份、外科学（第八版）腹部损伤资料1份，证实对于腹部损伤的诊疗依据，证实我院在住院过程中完善了对原告的检查，不存在延误行为；原告的病情会出现术后感染的情况，我方已经向原告做了告知；在急诊科X光的检查和诊断记入了病历，B超和CT检查属于门诊病历。原告张德河质证认为，对原告的感染情况应当由医方举证。被告新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，对该组证据的真实性认可。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，关联性、合法性综合全案予以分析认定。3、基于被告吉木萨尔县人民医院及被告新疆维吾尔自治区人民医院申请，原告张德河伤情于2018年05月15日经重新摇号委托新疆恒正司法鉴定中心法医鉴定，分析说明：1、被鉴定人张德河2016年7月27日因髖部压伤疼痛2小时前往吉木萨尔县人民医院诊治，入院后经检查诊断：骨盆骨折，耻骨联合分离，给予补液止痛、纠正休克、心电监护等对症治疗。2016年7月29日1145检查过程中病情加重，考虑腹部肠管破裂导致感染性休克，急诊全麻下行“剖腹探查+肠破裂修补+肠粘连松解+肠系膜破裂修补术”。本案患者有明确外伤史，存在损伤基础，临床诊断成立，予以认定。2、腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度，速度，着力部分和作用方向等因素，还受解剖特点，内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现差异极大，从无明显症状体征到出现重度休克甚至濒死状态。详细询问外伤史和仔细体格检查是诊断腹部损伤的主要依据，闭合性损伤诊断中需要认真判断是否有内脏损伤，如不能及时确诊，可能贻误手术时机而导致严重后果。多数患者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少患者因早期就诊而腹内脏器损伤体征不明显难以判断，有些患者在腹部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏损伤的表现，如骨折部的剧痛和运动障碍而导致忽略了腹部情况。通过检查如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤:1、早期出现休克征象者，尤其是出血性休克；2、有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心，呕吐等消化道症状者；3、有明显腹膜刺激征者；4、有气腹表现者；5、腹部出现移动性浊音者；6、有便血、呕血或血尿者；7、直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤患者如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是胜器损伤所致通过检查和分析未能明确诊新时，可来取以下施：一、辅助检查:1)新性穿刺术和控洗术，限性率可达90%以上对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助；2)X线检查；3)超声检查；4)CT检；5)新性度；6)其他检查(血管造，MRI)。二、严密观察：对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的患者，严密观察也是诊断的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情，并根据变化，不断综合分析，尽早做出诊断而不致贻误治疗。观察的内容包括:1)每15-30分钟测定一次血压，脉率和呼吸；2)每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；3)每3060分钟测定一次红细胞数，血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；4)必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌注术、超声等。除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：①不随便搬动伤者，以免加重病情；②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖病情；③暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：①积极补充血容量，并防止体克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。3、院方存在过错：本案患者入院诊疗过程中，入院时病情危重，血压较低有休克早期症状，诊断休克代偿期，院方应仔细分析休克原因，早期明确诊断。虽然腹部脏器损伤临床症状和体征不明显(CT和B超检查亦未发现明显损伤体征)，但患者重物砸伤致骨盆骨折，损伤严重，院方应完善腹部相关检查(如诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌注术)，严密观察病情变化，反复检查病情(入院第2日未查腹部CT、B超)，每15-30分钟测量一次血压，脉率和呼吸，每30分钟检查一次腹部体征，腹膜刺激症状，不断综合分析，尽早做出诊断而不致贻误治疗。据此，院方存在未能完善相关检查，对病情变化观察不到位，不仔细止痛药物使用不妥，未尽到谨慎医疗注意义务和详尽告知义务(未见7月27日-7月28日病情告知书)，未能早期明确诊断，存在延误诊断和治疗的医疗行为过错。综上所述：患者前往院方医院诊疗过程中，院方存在未尽到谨慎医疗注意和详尽告知义务，未能明确诊断，存在延误诊断和治疗的医疗行为过错；患者的自身损伤与医疗过错共同导致目前损害后果，存在同等因果关系，过错参与度拟为45%55%，均值为50%。三、鉴定意见：被鉴定人张德河2016年7月27日因重物砸伤前往吉木萨尔县人民医院诊疗过程中，院方存在未尽到谨慎医疗注意和详尽告知义务，延误诊断和治疗的疗行为过错，患者自身损伤与医疗过错共同导致损害后果，存在同等因果关，过错参与度拟为45%-55%，均值50%。但二被告认为，该鉴定意见内容不客观，提出申请复核。原告质证认为，对该证据的真实性、关联性、合法性均认可。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，关联性、合法性综合全案予以分析认定。4、依据吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院复核申请，为查清事实本院委托进行复核。经新疆恒正司法鉴定中心复核，答复如下：本案鉴定意见依据贵院吉法委字(2018)第29号司法鉴定委托书委托事项:1、吉木萨尔县人民医院对张德河的诊疗行为是否存在过错进行鉴定;2、如果存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。一、鉴定时，经认真审查送检病历、资料、听取原告、被告双方陈述、提问相关问题查阅相关文献资料及鉴定组成员讨论，依据相关法律法规，做出的分析说明和鉴定意见。二、本案患者有明确外伤史，损伤基础存在，入院后院方临床诊断成立，患者在入院诊疗过程中，院方存在医疗过错(请异议人详阅分析说明3，在此不再赘述)，患者自身损伤与医疗过错共同导致目前损害后果，存在同等因果关系，过错参与度拟为45-55％，均值为50％。三、本案患者诊疗过程中，院方考虑腹部肠管破裂导致感染性休克，给予抗休克、抗感染治疗，剖腹探査中见腹腔大量食物残渣肠液及脓性分泌物血液约2000m，肠管表面大量脓苔附着(请异议人详阅手术记录)，说明患者腹腔感染严重，出现弥漫性膜炎肠梗阻，中毒性肠麻痹，脓毒性休克。委托事项未要求对其感染源进行鉴定，是什么感染(细菌真菌)及真菌感染与县医院有无关系及关系大小程度已超出本鉴定范围。综上所述:本案鉴定意见事实依据清楚，法律依据充足，鉴定意见完全符合证据要求，经复议维持原鉴定意见。被告吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院质证认为，对对新疆恒正司法鉴定中心鉴定意见及答复函均有异议。新疆维吾尔自治区人民医院认为其治疗仅针对抗炎对症治疗，对结果不应承担任何责任。原告张德河经质证，对新疆恒正司法鉴定中心答复函不持异议。本院认证认为，对该证据的真实性予以确认，关联性、合法性综合全案予以分析认定。5、乌鲁木齐医学会经对张德河与吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院医案进行医疗事故技术鉴定。一、各方观点：患方观点:1、吉木萨尔县人民医院:(1)对患者挤压伤应确认腹部器官有无破损;(2)没有慎用止痛药，从而掩盖病情(3)护理不到位，处置不当，导致血压低至60mmHg，出现休克。2、新疆维吾尔自治区人民医院:无过错行为。医方观点：1、吉木萨尔县人民医院:患者损伤的原因为自身外伤所致，而非我院所为。我院对患者的诊疗过程符合诊疗规范、及时、合理，并开启绿色通道，使患者在最短时间内得到了有效的救治。邀请外院专家手术治疗及术后转院治疗为患方意愿，并非我院医疗技术所限。我院不存在医疗过错行为，认为不构成医疗事故；2、新强维吾尔自治区人民医院:患者因“腹部损伤(腹部闭合伤)、创伤性肠破裂(修补术后)、腹腔感染、肺部感染、骨盆骨折”收住我院，住院期间我院严格遵守相关诊疗规范，无违法、违规事实存在，认为不构成医疗事故。二、分析意见：患者张德河与吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院医疗纠纷医案，经专家组阅读吉木萨尔县人民法院提供的资料，听取医患三方的陈述、答辩，提问相关问题，合议意见如下:根据医患双方争议点:患方认为肠破裂应该入吉木萨尔县人民医院当天诊断，而不是入院两天后诊断，延误了治疗，加重了病情。专家经询问病史及阅读提供的病历，意见如下：1、患者急诊入吉木萨尔县人民医院时影像检査(2016年7月27日CT检查、B超检查)没有提示腹部肠破裂影像表现。2、入吉木萨尔县人民医院两天(7月29日)因患者出现腹疼，检查过程中病情出现变化，行剖腹检查发现肠破裂，进行手术处理是符合诊疗常规的。3、分析两家的整个医疗过程，医疗行为符合诊疗常规，无违法、违规，不构成医疗事故。三、结论:综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等)，本病例中吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院均不属于医疗事故。对张德河的医疗护理医学建议:随访。拟主宰被告吉木萨尔县人民医院及被告新疆维吾尔自治区人民医院拟证实在本案中医疗行为不是医疗事故，二被告在本案中不应承担赔偿责任。原告张德河质证认为，对上述证据的真实性认可，但对证明的问题不认可。本院认证认为，对本案不构成医疗事故的事实经质证，双方均无异议，本院予以确认。对被告吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院认为其在本案中不存在过错不承担赔偿责任的意见，本院综合全案予以分析认定。三、被告新疆维吾尔自治区人民医院为证实其主张，向本院提交住院病案一套，证实我院在诊疗过程中并无过错，我院不承担原告的任何损失。原告张德河经质证认为，对该证据的真实性认可，但对证明的问题不认可。被告吉木萨尔县人民医院质证认为，对该证据的客观性、关联性、合法性及证实的内容均无异议。本院认证认为，对该证据的的客观性、关联性、合法性及证实的内容，本院予以确认。根据以上举证、质证、认证以及双方当事人的当庭陈述，本院依法确认以下法律事实：2016年7月27日，原告张德河在工作过程中不慎被车床挤压受伤，随即被送往吉木萨尔县人民医院住院治疗，主诉：髋部压伤疼痛2小时。专科检查：左侧髖部、臀部略肿胀，可见瘀斑，会阴部及阴囊肿胀，骨盆挤压试验阳性,4字试验因疼痛未行检查，腹部平软，无压痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：X线片示：CT影像诊断：腰椎骨质增生，腰椎各椎体CT平扫未见外伤性异常；1、右侧髂骨后下部线状骨折；2、右侧低关节分离；3、双侧耻骨联合分离；4、右侧骨内侧血肿；5、头CT平扫未见外伤性异常；6、颈椎各推体CT平扫未见外伤性异常；7、双肺CT平扫未见异常；8、肝胆牌胰双肾CT平扫未见异常。彩超医学影像报告，超声提示:1、餐后胆囊；2、腹腔未见积液；3、肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见占位病变。初步诊断:1、骨盆骨折-耻骨联合分离，左侧骶髂联合分离；2、休克一代偿期；3腹部闭合性损伤诊疗计划:1、骨科常规护理,1级护理，流质饮食；2、完善相关检查；3、给予补液、止痛、纠正休克、留置导尿、心电监护、吸氧等对症治疗，待病情平稳后，进一步择期行手术治疗，根据病情调整治疗计划。2016年07月28日上午10:02分查房记录：患者目前病情平稳，无腹痛，腹胀不适，不排除进一步出血可能，告知患者病情，继续对症治疗，病情平稳后，择期手术。密观病情变化，必要时进步复查腹部CT等。2016年7月29日11：45检查过程中突然病情变化，发冷、寒颤，血压:80/50mmhg，呼吸急促，胸闷、气短、给予积液抢救、补液等对症治疗，经进一步检查，考虑患者腹部闭合性损伤，腹腔积液感染性休克，建议患者进一步转cU后同时行制腹探查手术治疗。经查体：腹部略膨隆，质地硬，呈板状腹，全腹压痛，反跳痛阳性，肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音弱0-1次/分。2016年7月29日CT检查，影像诊断：腹腔积液，消化道穿孔，小肠梗阻，右侧髂骨后部骨折并骶髂关节分离，右侧髂骨内侧腹腔血肿，胸腹主动造影未见异常，双肺CT平扫未见异常，肝胆脾胰双肾CT平扫未见异常。考虑腹部肠管破裂导致感染性休克，给予抗休克、抗感染治疗，给予左锁骨下中心静脉穿刺置管开通静脉抢救通道，于14时45分由麻醉师接手术室急诊手术在全麻下行“剖腹探查+肠破裂修补+肠粘连松解+肠系膜破裂修补”，术中见腹腔大量食物残渣肠液及脓性分泌物血液，约2000m，肠管表面大量脓苔附着，肠管扩张充血水肿，广泛粘连，松解粘连，探查肠管见距回盲部约60cm处回肠壁破裂，破损小肠处有食物残渣及肠液流出，破裂口长约3cm，空肠距十指肠韧带约60cm处有一肠壁破裂长约1cm，肠系膜根部有一长约4cm破裂口，内有渗血。后腹膜有一6×4cm血肿。冲洗腹腔，缝合破裂肠壁，引流管引流，逐层缝合切口。术后支持治疗。2016年7月31日15:10分，患者病情危重，指脉氧低，简短心慌气短，血小板下降，肝肾功，血液分析，血凝等多项指标异常，请多科会诊协助诊疗将各科会诊意见综合汇总后反馈给患者家属，患者家属要求转上级医院进步诊治，于当日14时40分离开病区转上级医院治疗出院诊断:1、腹部闭合性损伤肠破裂肠攀间脓肿肠系膜损伤弥漫性腹膜炎肠梗阻中毒性肠麻痹；2、脓毒性休克；3、创伤性休克；4、失血性休克；5、D1IC；6、骨盆骨折耻骨联合分离左侧骶髂联合分离。原告张德河在吉木萨尔县人民医院住院期间支出住院医疗费25514.84元，支出门诊医疗费10970.7元。原告张德河于2016年07月31日转新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗，专科检查：T382℃，P139次1分，R25次分，BP176/102mmHg，SO282%。神志清，精神差，头颅正形，胸廊对称，两侧呼吸度对称，胸壁无压痛，双下肺呼吸音弱，腹软，全腹压痛(+)，肠鸣音弱,2次1分，右侧腹壁可见4根引流管(肝右、肝下、盆腔引流管及小肠造瘘管)通畅，可见引出血性液，双侧髖部有压痛，骨盆挤压试验(+)，四下肢肌力、肌张力尚可。辅助检查：腹部B超示(我院门诊2016-07-31)：胆囊大、壁毛糙、胆汁淤积、肝肾窝少量积液，局部肠管扩张，目前肝脏、脾脏、胰腺、双肾未见占位性病变，建议随访。治疗经过：入院后因病情危重转入重症医学积极抢救治疗，针对病情给予对症治疗。于2016年9月23日出院，出院诊断：腹部损伤(腹部闭合伤)；创伤性小肠破裂(修补术后)；腹腔感染(肠瘘)；肺部感染(I型呼衰)；手术后切口感染；脓毒血症；骨盆骨折(右髂骨骨折；耻骨联合分离)；癫痫。支出住院医疗费252204.71元。支出外购药费32874元。原告张德河伤于2017年5月15日经新疆祥云司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：鉴定意见：1、医方(吉木萨尔县人民医院)在对悲方(张德河)的诊疗过程中，医方存在对患方病情延误诊断和治疗，未尽危险注意义务，加重患方机体损害的医疗行为过错；2、患方(张徳河)本身损伤疾病是致目前损害后果的主要因素，故医方(吉木萨尔县人民医院)医疗行为过错与患方一系列并发症之后果间存在直接因果关系，医疗行为过错参与度为90％。支出鉴定费5300元，支出鉴定出庭费1000元。原告张德河伤于2018年5月15日经新疆恒正司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：被鉴定人张德河2016年7月27日因重物砸伤前往吉木萨尔县人民医院诊疗过程中，院方存在未尽到谨慎医疗注意和详尽告知义务，延误诊断和治疗的疗行为过错，患者自身损伤与医疗过错共同导致损害后果，存在同等因果关，过错参与度拟为45%-55%，均值50%。经申请复核，于2018年7月19日复议维持原鉴定意见。经三方协商，确定由乌鲁木齐医学会鉴定，结论:根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条(等)，本病例中吉木萨尔县人民医院、新疆维吾尔自治区人民医院均不属于医疗事故。对张德河的医疗护理医学建议:随访。本案的争议焦点是：1、被告的医疗行为与原告的损害发生是否存在医疗过错、有无因果关系、如果有过错，过错参与度如何？2、被告是否应承担赔偿责任？本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，虽然吉木萨尔县人民医院及新疆维吾尔自治区人民医院的诊疗行经乌鲁木齐医学会鉴定不属于医疗事故，但医疗事故技术鉴定认定不构成医疗事故并不必然排除被告的损害赔偿责任。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗过错是指行为人从事医疗行为时，对某种损害结果的发生，应当预见而且能够预见，但却没有预见；或者虽然已经预见但却轻信能够避免的心理状态。判断医疗机构及其医务人员是否有过错，以其在诊疗过程中是否尽到医疗机构和医务人员应当尽到的注意义务为标准。原告经委托新疆祥云司法鉴定所法医鉴定，被告吉木萨尔县人民医院、被告新疆维吾尔自治区人民医院认为该鉴定为单方委托且鉴定所依据的材料不全，鉴定意见不客观，经申请鉴定人出庭核查，该鉴定意见确实存在依据鉴定材料不全、鉴定的客观性存疑的问题。为此，经原告张德河、被告吉木萨尔县人民医院、被告新疆维吾尔自治区人民医院共同委托，由新疆恒正司法鉴定中心对吉木萨尔县人民医院对张德河的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系，以及过错参与度进行鉴定。被告吉木萨尔县人民医院、被告新疆维吾尔自治区人民医院均对新疆恒正司法鉴定中心出具的法医临床学司法鉴定结论提出异议，申请复核，为此本院委托进行复核，复核结果维持原告鉴定意见。本院认为原告张德河2016年7月27日因重物挤压伤住吉木萨尔县人民医院治疗，在诊疗过程中，院方存在未尽到谨慎医疗注意义务，未及时发现肠破裂，但原告的损伤是自己过错行为所致，应承担主要责任，且本案原告在入院时受伤不止一处，是复合伤，最主要伤为骨盆骨折，其诊疗难度增加，根据7月28日查房记录显示，未见明示手术指征，7月29日病情变化，符合手术的病理要求，即行剖腹探查、手术治疗。即便没有医疗机构的过错参与，原告对其伤病进行治疗的事实也是客观的必须的。综合以上各种因素考虑，对被告吉木萨尔县人民医院在本起医疗行为中的过错参与度确定为20%较为合适。对于原告张德河的合理损失，被告吉木萨尔县人民医院应承担20%的赔偿责任，原告张德河应自负80%的责任。被告吉木萨尔县人民医院认为，经乌鲁木齐医学会鉴定二被告的诊疗行为不构成医疗事故，故二被告在本案中均不应承担赔偿责任辩解意见，与相关规定和客观事实不符，本院不予采纳。被告新疆维吾尔自治区人民医院认为其在后续治疗主要是针对前期手术的对症抗炎治疗，其治疗行为不并存在过错的辩解意见，本院予以采纳。原告张德河主张的各项损失本院确定如下：1、原告主张医疗费321561.44元，经依据票核算，原告主张的医疗费不违反法律规定，本院予以支持；2、原告主张误工费26550元(177元/天×150天)，本院结合原告肠破裂的事实及治疗的客观实际，误工期酌情确定100天予以支持，误工费核算为17700元（177元/天×100天），予以支持；3、原告主张陪护费1770元(177元/天×100天)，本院依据住院诊断证明住院期间陪护一人，按住院期间58天核算，陪护费核算为10266元(177元/天×58天)，予以支持；4、原告主张的住院伙食补助费1500元(25元/天×60天)，原告主院58天，每天按25元核算，住院伙食补助费核算为1450元（25元/天×58天）；5、原告主张的交通费5000元，本院根据治疗的治疗及鉴定的客观需要酌情予以确定，酌情确定1500元，予以支持；6、原告主张的鉴定费5380元、鉴定人出庭费1000元，依据票据核算，符合法律规定，本院予以支持；7、原告主张的精神抚慰金10000元，因原告未提供证据证实其已构成伤残，故本院对原告的此项请求以其没有证据予以佐证，而不予支持。原告张德河的各项合理经济损失核算为358857.44元，由被告吉木萨尔县人民医院赔偿20%，即赔偿71771.49元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告吉木萨尔县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张德河各项经济损失合计71771.49元；二、本案邮寄送达费50元，由被告吉木萨尔县人民医院承担。三、被告新疆维吾尔自治区人民医院在本案中不承担赔偿责任。四、驳回原告张德河的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7115元，由原告负担5801元，由被告吉木萨尔县人民医院负担1314元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，上诉于新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中级人民法院。审 判 长 孙 建审 判 员 赵 刚人民陪审员 阿扎提二〇一九年十月二十二日书 记 员 刘 冰书 记 员 陈思远