山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁16民终1578号上诉人（原审被告）：马桂梅，女，1969年7月20日出生，汉族，住博兴县。上诉人（原审被告）：马桂霞，女，1971年12月16日出生，汉族，住博兴县。上诉人（原审被告）：马涛，男，1975年2月19日出生，汉族，住博兴县。委托诉讼代理人：马磊，山东恒岳律师事务所律师。委托诉讼代理人：王蕾，山东恒岳律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：博兴县人民医院,住所地：博兴县胜利二路**。法定代表人：宋珂，院长。委托诉讼代理人：高腾，山东王宁律师事务所律师。原审被告：马桂伟，女，1968年5月4日出生，汉族，住博兴县油区。原审被告：窦树芹，女，1945年12月28日出生，汉族，住博兴县。上诉人马桂梅、马桂霞、马涛因与被上诉人博兴县人民医院及原审被告马桂伟、窦树芹医疗服务合同纠纷一案，不服山东省博兴县人民法院（2018）鲁1625民初597号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。马桂梅、马桂霞、马涛上诉请求：一、依法撤销博兴县人民法院（2018）鲁1625民初597号判决书，在查明事实、正确运用法律的基础上依法重新作出公正裁判或发回重审。二、本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决认定的事实不清，证据不足。（1）本案一审法院适用《合同法》认定为医疗服务合同纠纷，认定上诉人为合同相对人，那么是基于合同双方的合意而履行各自的权利义务，被上诉人须以治疗为目的进行医疗活动，并在在实施医疗行为之前负有履行说明的义务，且要取得上诉人的真实意思表示。博兴县人民医院在输血/血液制品治疗知情同意书中明确被告知上诉人不承担费用，被上诉人也未就此方案明确马桂伟的意见，在未明确上诉人意见的情况下而自行拨款治疗，对此产生的费用由上诉人承担有违合同主体相对性。并且上诉人对此治疗方案会产生高额费用根本不知情，被上诉人理应负有告知义务，却并未对此提示，应负有一定责任。一审法院未对此事实进行进一步的调查而直接作出责任划分，有失公平。（2）本案医疗服务合同中的主体错误。根据《中华人民共和国合同法》第二条规定，“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。”因此，合同主体的确立应以当事人有发生预期法律上效果的意思表示为限。虽然我国《老年人权益保障法》第十五条规定，“赡养人应当使患病的老年人及时得到治疗和护理；对经济困难的老年人，应当提供医疗费用。”但是限于不同家庭的客观经济条件和实际生活状况，判断子女在经济上应在多大程度上为父母提供医疗费支持才算尽到法律义务，尚需结合个案具体考虑老年人的经济状况和子女的经济负担状况及能力，并不能一概而论，更不能据此直接推定子女即为父母接受医疗服务的合同主体。上述规定的立法目的在于规范父母子女之间的权利义务关系，与其他民事主体无涉，不应作为直接判断第三人与子女之间债权债务关系的法律依据。因此，本案中既使认定为合同纠纷中主体认定没有错误,那么也应在其继承遗产范围内承担医疗费用，但本案中上诉人已放弃遗产继承。（3）本案中一审法院未对被上诉人存在过度医疗行为进行调查质证。患者被转入被上诉人处重症监护室在未取得上诉人的确认而进行过度医疗致使患者遭受病痛折磨且要承担巨额医疗费用，按照医疗服务合同被上诉人理应对患者是否以医疗为目的进行治疗作出解释，是否对患者进行正规合理的用药方案举证说明；对是否严格遵守医疗规章，严格医疗程序，保障医疗后果的行为予以举证，是否真正履行了医疗服务合同中相关的义务，一审法院对此并未要求被上诉人对此举证说明，而直接作出由上诉人承担医疗费用的判决，对于患者家属实属不公，法院于情于理应在查明事实的基础上作出公平公正的判断。（4）一审法院在监护人窦树芹、马桂伟未到庭的情况下作出判决，针对医疗服务合同中的主要条款的确认等事实根本无法查清，无法质证，而直接令上诉人承担医疗费用有违事实公正。二、一审法院对适用对于造成患者死亡与被上诉人的行为具有因果关系的判断，一审法院并未进行全面论证，被上诉人也未就其是否尽到了高度谨慎、勤勉的注意义务，对死亡原因不具有因果关系，主观上不具有过错承担举证责任，一审法院适用《合同法》而未采用《侵权责任法》的相关规定根据过错推定的责任原则，偏袒被上诉人，不具有公信力、说服力。三、本案一审法院审理期限超期。本案于2018年3月9日立案，依法适用简易程序公开审理，直到2019年4月8日才作出判决，没有特殊原因超期审理，有违程序公正。四、上诉人对死者生前恪尽孝道，精心侍候十八余载，可谓尽心尽力，其仁孝礼德值得颂扬，却因一纸诉状将上诉人置于舆论境地，心力憔悴，名誉尽扫，倍受精神打击。一审法院在事实不清，证据不足的情况下判决上诉人败诉，重创了礼孝仁德的社会风尚，令上诉人承受物质、精神上的双重打击，不利于维护社会社会公德，难以服众。博兴县人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求维持一审判决。原审被告马桂伟陈述称，医疗费用应该承担，医院方也没有过度医疗。原审被告窦树芹未到庭亦未提交书面陈述意见。博兴县人民医院向一审法院起诉请求：1.依法判令被告立即支付拖欠的住院医疗费564833.36元（截止2018年2月27日24时）；2.本案诉讼费用由被告承担。在诉讼过程中，博兴县人民医院将第1项诉讼请求变更为：判令被告立即支付拖欠的住院医疗费287009.91元。一审法院认定事实：马美然系窦树芹的丈夫，系马桂伟、马桂梅、马桂霞、马涛的父亲。马美然于2017年8月16日12时至2017年8月22日9时在滨州医学院附属医院入院治疗，经诊断为呼吸衰竭、肺部感染、上消化道出血、高血压、颈椎病等，出院时的情况为：患者病情危重，仍有发热，神志恍惚，呼吸机辅助呼吸等。2017年8月22日12时，马美然被其上述家人转至博兴县人民医院继续进行治疗，由于病情重，收入了ICU治疗，入院记录载明患者呈昏迷状态。2017年10月7日，窦树芹在博兴县人民医院气管切开手术知情同意书的受委托人或法定监护人签名处加盖其个人名章并按手印；2017年10月9日，博兴县人民医院为马美然进行了气管切开手术。至2018年5月23日16时出院时，马美然在博兴县人民医院住院治疗期间产生医疗费918848.32元，已预交医疗费115000元，医保统筹支付516838.41元，尚欠医疗费287009.91元。2018年5月23日晚，马美然去世。一审法院认为，博兴县人民医院作为医疗单位，在给患者马美然的气管切开术中，已向其妻子窦树芹说明了需实施手术可能出现的医疗风险，且征得了窦树芹的同意，双方签订了手术知情同意书，博兴县人民医院已履行了职责和义务。患者马美然的子女马桂霞、马桂伟、马涛认为博兴县人民医院存在过度医疗，应当申请相关机构进行鉴定，但其并未申请鉴定，亦未提交证据证实其主张。在马美然的家人将其送至博兴县人民医院治疗时已处于昏迷状态，因其不能表达其真实意思，无法与博兴县人民医院建立医疗服务合同，而作为马美然的妻子窦树芹负有夫妻互相扶养的义务，作为马美然之子女的马桂伟、马桂梅、马桂霞、马涛对马美然负有赡养义务，应认定马美然的妻子、子女与博兴县人民医院建立了为治疗马美然疾病的医疗服务合同关系。故马美然在博兴县人民医院于2017年8月22日至2018年5月23日尚欠的医疗费287009.91元应由窦树芹、马桂伟、马桂梅、马桂霞、马涛予以负担。窦树芹、马桂伟经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，是对自身诉讼权利的放弃，由此产生的法律后果应由其自行承担。一审法院依照第《中华人民共和国合同法》第六条、六十条、第一百零九条，《中华人民共和国婚姻法》第二十条、第二十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定判决:被告窦树芹、马桂伟、马桂梅、马桂霞、马涛自本判决生效之日起十日内向原告博兴县人民医院支付医疗费287009.91元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9448元，减半收取计4724元，由原告博兴县人民医院负担2324元，由被告窦树芹、马桂伟、马桂梅、马桂霞、马涛负担2400元。二审中，诉讼各方均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题：一审法院判令三上诉人及与原审被告马桂伟、窦树芹承担马美然在被上诉人处住院期间所产生的医疗费287009.91元是否正确。《中华人民共和国老年人权益保障法》第十五条规定：赡养人应当使患病的老年人及时得到治疗和护理；对经济困难的老年人，应当提供医疗费用。对生活不能自理的老年人，赡养人应当承担照料责任；不能亲自照料的，可以按照老年人的意愿委托他人或者养老机构等照料。本案中，原审被告窦树芹为马美然的妻子，三上诉人及原审被告马桂伟为马美然的子女，根据《中华人民共和国婚姻法》的规定，均负有扶养和赡养义务。根据马美然的病情及在滨州医学院住院治疗情况来看，三上诉人及原审被告均对马美然入住ICU治疗从而产生的高额费用应当明知，在此情形下，马美然从滨州医学院转至被上诉人处治疗时，被上诉人根据马美然的病情，收入ICU治疗时，三上诉人及原审被告并未对此提出异议，且被上诉人在治疗过程中，对予有关医疗风险等事项也已履行了告知义务。三上诉人也无证据证明被上诉人存在过度医疗的情形。因此，按上述法律规定，一审判令三上诉人及与原审被告马桂伟、窦树芹承担马美然在被上诉人处住院期间所产生的医疗费287009.91元并无不当。综上，三上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5605元，由上诉人马桂梅、马桂霞、马涛负担。本判决为终审判决。审判长  王忠民审判员  唐顺江审判员  王 杰二〇一九年十月二十一日书记员  宋廷晓