河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫16民终4563号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地：南阳市宛城区张衡东路****楼门面房。负责人：王建涛，公司总经理。委托诉讼代理人：王饶昌，河南江河源律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李记成，男，汉族，1967年10月15日出生，住西华县。被上诉人（原审原告）：杜整，女，1947年3月3日生，汉族，住西华县。被上诉人（原审原告）：李梅花，女，1958年9月21日生，汉族，住西华县。共同委托诉讼代理人：李树森，河南晟恺律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称：南阳平安保险公司）因与被上诉人李记成、杜整、李梅花保险合同纠纷一案，不服西华县人民法院（2019）豫1622民初2899号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人南阳平安保险公司委托诉讼代理人王饶昌，被上诉人李记成、杜整、李梅花共同委托诉讼代理人李树森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。南阳平安保险公司上诉请求：1、请求二审法院依法撤销河南省西华县人民法院（2019）豫1622民初2899号民事判决书，依法改判，上诉金额16,844.4元；2、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决超出保险限额和保险范围，豫Ｒ×××**号小型普通客车在上诉人处投保了平安驾乘人员意外伤害保险，其中意外伤害医疗每人金额10,000元，特别约定意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元，赔偿责任仅承担事故中产生医疗费用仅包括医疗费，被上诉入主张的营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等不属于保险责任，并且医疗费也应扣除20％的非医保用药，一审法院判决上诉人赔偿被上诉人李记成12,503.16元、被上诉人杜整10,450元、被上诉人李梅花12,490.49元，包含了伙补、营养、护理费、误工费、交通费等不属于保险赔偿的项目，均超出了保险范围和限额。本案被上诉人李记成产生医疗费用8,255.04元、被上诉人杜整产生医疗费用8,369.01元、被上诉人李梅花产生医疗费用7,000.05元，扣除非医保用药20％，上诉人应赔偿被上诉人李记成6,604元，被上诉人杜整6,695.21元、被上诉人李梅花5,600.04元，然后每人每次事故免赔额100元，所以上诉人只需赔偿被上诉人李记成6,504元，被上诉人杜整6,595.21元、被上诉人李梅花5,500.04元，综上，请二审法院依法查明事实，依据事实和法律公正判决。李记成、杜整、李梅花辩称，一、被答辩人上诉要求扣除20％的医疗费没有法律依据。答辩人在交通事故中受伤入院治疗，医院根据其病情对治疗用药，所支出的检查、医药费用均是必要的合理的，况且，答辩人在医院是病人，需听从医院的安排检查用药，不存在滥用的情况，被答辩人也未提供需扣除非医保用药的事实和法律依据，对此不应支持。二、答辩人的损失未超保险限额。答辩人在被答辩人处购买了平安驾乘人员意外综合保险，意外伤害医疗10,000元／人，意外伤害身故和残疾100,000元／人，答辩人的各项损失均未超保险限额；答辩人认为保险限额内包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等人伤损害赔偿必要的赔偿项目，答辩人在购买保险时，也是经被答辩人的工作人员介绍保障齐全才购买的，依据合同法第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”之规定，应当支持答辩人的赔偿请求。综上，一审判决合理合法，被答辩人上诉没有事实和法律依据，请二审查明事实，依法驳回上诉，维持原判。李记成、杜整、李梅花向一审法院起诉请求：一、南阳平安保险公司赔偿李记成医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费，共计：12,603.16元；南阳平安保险公司赔偿李梅花医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费，共计12,590.49元；南阳平安保险公司赔偿杜整医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，共计10,550元。二、南阳平安保险公司承担诉讼费用。一审法院认定事实，2019年3月11日8时许，朱改革驾驶豫Ｐ×××**号车沿S329线由东向西行驶至西华县皮营乡周楼村路段时，与由北向南向西转弯靳美英驾驶的电动三轮车相撞，后朱改革驾驶豫Ｐ×××**号车因躲避失控与由西向东行驶李记成驾驶的豫Ｒ×××**号小型普通客车（乘坐人杜整、李梅花）相撞，后又撞住王安生停放在公路南侧的豫Ｐ×××**号小型轿车、豫Ｐ×××**轻型普通货车、豫Ｐ×××**号轻型普通货车、豫Ｐ×××**号小型轿车、三轮电动车，造成靳美英、李记成、李梅花、杜整受伤及八车损坏的交通事故。李记成、杜整、李梅花受伤后，当天被送往西华县人民医院住院。李记成住院治疗14天，花费医疗费8,255.04元；杜整住院治疗11天，花费医疗费8,369.01元；李梅花住院治疗18天，花费医疗费7,000.05元。经西华县交警大队认定：朱改革负此次事故的主要责任，靳美英负此次事故的次要责任，李记成、李梅花、杜整、王安生在该事故中无责任。后双方就赔偿事宜协商未果，2019年8月1日，李记成、杜整、李梅花依法诉至法院。另查明：李记成、杜整、李梅花均为农村家庭户口。李记成系肇事豫Ｒ×××**号小型普通客车的所有人，其在南阳平安保险公司处投保有平安驾乘人员意外伤害保险一份（意外伤害身故和残疾每人保额100,000元意外伤害医疗每人保额10,000元），保单特别约定：意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。此次事故发生在保险期间。一审法院认为，李记成所有的肇事车辆在南阳平安保险公司投有平安驾乘人员意外伤害保险，且不计免赔；事故发生在保险期内，司机驾驶资格及车辆行驶资格均合法有效，故，南阳平安保险公司应按照合同约定对李记成、杜整、李梅花合法损失承担赔偿责任。庭审中，南阳平安保险公司辩称：“原告方当事人在本次事故中无责任，我公司对于原告的损失不应承担赔付责任，应当有侵权责任人承担”的理由，不符合法律规定，法院不予采纳。依据相关法律规定，结合李记成、杜整、李梅花诉请，法院对李记成等三人的合理损失核定如下：李记成：1、医疗费：有效医疗费票据8,255.04元，应予确定；2、住院伙食补助费：住院14天，以50元/天计算，该项费用为700元；3、营养费：住院14天，以20元/天计算，该项费用为280元。4、护理费：住院14天，考虑护理人员1人，参照河南省上年度居民服务业和其他服务业标准39,522元/年（108.28元/天）计算，该项费用为1,515.92元（108.28元/天×14天）；5、误工费：住院14天，参照河南省上年度农、林、牧、渔业人均年平均工资40,990元/年（112.3元/天）收入标准，该项费用为1,572.2元（112.3元/天×14天）；6、交通费：住院14天，以每天20元计算，该项费用为280元。以上1-6项共计12,603.16元。李梅花：1、医疗费：有效医疗费票据7,000.05元，应予确定；2、住院伙食补助费：住院18天，以50元/天计算，该项费用为900元；3、营养费：住院18天，以20元/天计算，该项费用为360元。4、护理费：住院18天，考虑护理人员1人，参照河南省上年度居民服务业和其他服务业标准39,522元/年（108.28元/天）计算，该项费用为1,949.04元（108.28元/天×18天）；5、误工费：住院18天，参照河南省上年度农、林、牧、渔业人均年平均工资40,990元/年（112.3元/天）收入标准，该项费用为2,021.4元（112.3元/天×18天）；6、交通费：住院18天，以每天20元计算，该项费用为360元。以上1-6项共计12,590.49元。杜整：1、医疗费：有效医疗费票据8,369.01元，应予确定；2、住院伙食补助费：住院11天，以50元/天计算，该项费用为550元；3、营养费：住院11天，以20元/天计算，该项费用为220元。4、护理费：住院11天，考虑护理人员1人，参照河南省上年度居民服务业和其他服务业标准39,522元/年（108.28元/天）计算，该项费用为1,191.08元（108.28元/天×11天）；5、住院11天，以每天20元计算，该项费用为220元。以上1-5项共计10,550元。李记成、杜整、李梅花的上述损失，在扣除每人意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元后，均尚未超出平安驾乘人员意外伤害保险的赔偿责任限额，应由南阳平安保险公司支付在平安驾乘人员意外伤害保险限额内支付给李记成各项损失12,503.16元、李梅花各项损失12,490.49元、杜整各项损失10,450元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后三日内在车上人员保险责任限额内赔付李记成各项损失共计12,503.16元，杜整各项损失共计10,450元，李梅花各项损失共计12,490.49元。二、驳回李记成、杜整、李梅花其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费812元，由李记成、杜整、李梅花承担。二审期间，当事人未提供证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、一审判决有无超出保险限额范围；二、本案应否扣除每人非医保用药20%比例。第一个焦点：关于一审判决有无超出保险限额范围问题。本案事故车辆在南阳平安保险公司投保有平安驾乘人员意外伤害保险（意外伤害身故和残疾每人保额100,000元意外伤害医疗每人保额10,000元），保单特别约定：意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元。根据该保险合同约定，本案事故没有造成伤害身故和残疾，应按意外伤害医疗每人保额10,000元理赔。意外伤害医疗费用应包括医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等因意外伤害支出的相关费用。一审判决超出保险限额范围判决不当，本院予以纠正。本案在扣除每人意外伤害医疗费用每次事故免赔额100元后，南阳平安保险公司在车上人员保险责任意外伤害医疗保险限额内应赔偿李记成、杜整、李梅花各9,900元。第二个焦点：关于本案应否扣除每人非医保用药20%费用问题。南阳平安保险公司在本案诉讼中没有提供能证明本次事故李记成、杜整、李梅花住院治疗有使用非医保用药的证据，其主张应扣除每人非医保用药20%费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，南阳平安保险公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持西华县人民法院（2019）豫1622民初2899号民事判决第二项及案件受理费承担部分；二、变更西华县人民法院（2019）豫1622民初2899号民事判决第一项为：中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后三日内在车上人员保险责任意外伤害医疗保险限额内赔偿李记成、杜整、李梅花各9,900元。三、驳回中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向一审法院申请执行。二审案件受理费222元，由中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担172元，由李记成、杜整、李梅花负担50元。本判决为终审判决。审判长  智卫东审判员  沈华秋审判员  曹春萍二〇一九年十月十五日法官助理王秋洁书记员刘鑫永