昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初4148号原告：饶乃涵，男，汉族，1982年9月13日出生，住云南省昭通市鲁甸县。委托诉讼代理人：刘梦婷、杨赋强，云南新征途律师事务所律师。特别授权代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司，营业场所：云南省昆明市穿金路197号A幢。负责人：和英姿，总经理。委托诉讼代理人：何朝宇，男，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司的工作人员。一般授权代理。委托诉讼代理人：向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师。特别授权代理。原告饶乃涵与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司（以下简称“保险公司”）人寿保险合同、健康保险合同纠纷一案，本院于2019年4月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告饶乃涵及其委托诉讼代理人刘梦婷、被告保险公司的委托诉讼代理人向振宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告饶乃涵向本院提出诉讼请求：1．被告保险公司在保险范围内支付原告饶乃涵身故保险金20万元；2．被告保险公司在保险范围内支付原告饶乃涵治疗费146309.91元；3．被告保险公司以346309.91为本金，以同期银行存款利率（年0.35%）支付原告饶乃涵自2018年11月30日起至款项偿清至日止的损失。事实和理由：2017年12月20日，赵庆进在被告保险公司的保险业务员的推介下，申请投保了被告保险公司的“金佑人生终身寿险”及其附加险“金佑人生提前给付重大疾病保险条款”和“乐享百万医疗保险”并指定保险受益人为其丈夫饶乃涵。被告保险公司受理其申请，于2017年12月29日出具给原告饶乃涵保险合同，并按照双方约定直接从原告饶乃涵的银行账户扣取了保费。购买保险时，赵庆进已经向保险公司如实告知过之前的身体情况，保险合同生效后，赵庆进于2018年9月13日因病入院，经云南省第一人民医院诊断，赵庆进为EB病毒感染、肺部真菌感染以及疑似噬血细胞综合症，后于2018年9月28日病情好转出院。期间自费部分治疗费共计25391.21元。2018年10月10日，赵庆进因发热、血小板减少再次入院治疗，期间因家庭无法继续负担高额医疗费，赵庆进想起自己在被告保险公司处投保寿险附加医疗险，遂于2018年10月25日向被告保险公司申领保险金，遭到被告保险公司无理拒绝。截至2018年11月29日，自费部分治疗费共计120918.70元。2018年11月29日，医院明确告知赵庆进随时有死亡风险，原告饶乃涵不希望妻子在医院去世，遂办理了出院手续，将妻子带回家中，原告饶乃涵的妻子赵庆进于2018年11月30日凌晨3点在家中死亡。被告保险公司辩称，第一，赵庆进并非因意外死亡，故原告饶乃涵主张的身故保险金不属于保险赔偿范围。第二，赵庆进所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，不应适用重大疾病险赔偿。对于赵庆进投保的乐享百万医疗险，由于赵庆进在投保时隐瞒了其曾因病住院、感染EB病毒的事实，故不属于赔偿范围。由于赵庆进在投保时未尽到如实告知的义务，被告保险公司已经解除双方之间的保险合同，故原告饶乃涵要求被告保险公司赔偿损失的诉讼请求也无依据。请求驳回原告饶乃涵的诉讼请求。本院认为，双方争议的事实为：赵庆进有无告知其住院等事实。原告饶乃涵依法提交了《户口簿》《结婚证》《人身保险合同》[含《个人人身保险保险单》《中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）条款》（以下简称“寿险条款”）《中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）产品说明书》《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）条款》《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》（以下简称“医疗险条款”）《个人人身保险产品投保提示书》《个人人身保险投保单》《授权委托书暨投保意向书》《偿付能力信息披露投保附页》《保险费专用收款凭证》]、病历资料、医疗费票据、《理赔申请材料签收单》《理赔决定通知书》《证明》《户口注销证明》、证人徐某的证言等证据。被告保险公司依法提交了《个人人身保险产品投保提示书》《个人人身保险投保单》（以下简称“投保单”）、《人身保险合同》《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、病历资料、理赔决定通知书等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议事实，本院认定如下：根据原告饶乃涵提交的录音可知，赵庆进在投保时，已告知被告保险公司的工作人员亦即证人徐某曾因病住院的事实，并且告知了“EB病毒感染”的事实。故本院依法对该事实予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月20日，赵庆进在被告保险公司的工作人员徐某的介绍下，在被告保险公司处投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”（以下简称“寿险”）“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）”（以下简称“重疾险”）“乐享百万医疗保险（H2017A）”（以下简称“医疗险”），其中寿险基本保险金额为20万元，保险期间为终身，交费方式为期限年交，基本保险费为244元（每期保险费4880元）；重疾险保险期间为终身，交费方式为期限年交，缴费年限为20年，基本保费为105元（每期保险费为2100元）；医疗险基本保险金额为100万元，保险期间为1年，交费方式为一次性支付，基本保险费为318元。并约定上述保险的生故受益人为赵庆进的丈夫亦即原告饶乃涵，合同自2018年1月1日0时开始生效。投保时，赵庆进告知了徐某其曾因感冒住院，并告知其患有EB病毒感染的事实。在订立保险合同时，赵庆进在投保单的“第二部分健康告知事项”的“最近五年是否曾或正在接受诊疗、手术、住院治疗？”选项后选择“否”。投保后，赵庆进按约定交纳了第一年的保险费。寿险条款第二条约定，若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，被保险人年满18周岁的，按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，合同终止。寿险条款第三条约定，被告保险公司在收到保险金给付申请及合同约定的证明和资料后，在5个工作日内做出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。属于保险责任的，在双方达成给付保险金协议后的10日内给付保险金。未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，还应赔偿受益人因此受到的损失，损失为按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算的利息。医疗险条款第二条约定，被保险人自投保之日起30日后患疾病，在指定医疗机构普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（合同约定的药品费及其他住院医疗费用），以合同基本保险金额为限，扣除约定的免赔额后，被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。在保险期间内，免赔额为10000元。医疗险条款第三条约定，被告保险公司在收到保险金给付申请及合同约定的证明和资料后，在5个工作日内做出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。属于保险责任的，在双方达成给付保险金协议后的10日内给付保险金。未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，还应赔偿受益人因此受到的损失，损失为按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算的利息。2018年9月13日，赵庆进因“发现白细胞减少1年余，发热5天”入云南省第一人民医院血液内科住院治疗，入院诊断为白细胞减少查因，EB病毒感染。赵庆进于2018年9月28日病情好转出院。出院诊断为EB病毒感染，肺真菌感染，嗜血细胞综合征（？）。赵庆进在上述期间共产生医疗费39347.91元，其中医疗基金支付14855.70元，门诊费用0.50元。2018年10月10日，赵庆进到云南省第一人民医院申请住院，入院诊断为发热，白细胞减少，血小板减少，肝功能不全，肺部感染并胸腔积液。2018年10月12日，赵庆进入云南省第一人民医院住院治疗，入院诊断为肺部感染，嗜血细胞综合征（？），肝功能异常，泌尿系感染（？）。2018年11月29日1时47分，赵庆进出现呼之不应、双眼向上凝视、四肢屈曲，呼吸、心跳停止，对光反射不灵敏，瞳孔直径2mm，颈抵抗可疑，病理征未引出，考虑脑血管意外，颅内感染，呼吸循环衰竭。家属表示拒绝行呼吸机辅助通气，并要求自动出院，医疗机构为其办理了出院手续。出院诊断为嗜血细胞综合征，肺部感染，EB病毒感染，电解质紊乱，胸腔积液，肾功能不全，凝血功能障碍，肺不张，肝功能异常，高血压2级，心律失常-窦性心动过速，脾大。赵庆进于2018年11月30日在家中死亡。上述期间，赵庆进共产生医疗费227993.19元，其中医疗基金支出117074.49元，门诊费用为1500元。2018年10月26日，赵庆进委托北京博富医学检验实验室有限公司对赵庆进及其亲属的血液行HLA高分辨基因分型检测，赵庆进因此支付了检测费10000元。2018年10月25日，赵庆进向被告保险公司提交保险理赔申请。2018年11月13日，被告保险公司作出理赔决定通知，决定退还重疾险保费2100元、寿险保费4880元、豁免重疾险保费156.07元、医疗险保费318元，解除双方之间的重疾险合同、寿险合同、医疗险合同关系，不承担保险金给付责任。另查明，赵庆进曾于2017年6月24日因“间断发热40余天”入昆明医科大学第一附属医院住院治疗。2017年6月27日的彩超检查显示，赵庆进脾大，双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟区可见多个淋巴结，双侧腋窝内、双侧腹股沟区部分肿大。入院予“更昔洛韦”抗病毒治疗，病情好转后于2017年7月11日出院。出院诊断为EB病毒感染，粒细胞减少。本院认为，双方争议的焦点为：赵庆进投保时，是否尽到了如实告知义务；被告保险公司是否应承担支付保险金的责任；如需支付，应支付的保险金及利息应如何计算。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，被告保险公司辩称，赵庆进在投保时，未如实告知其住院及患有EB病毒感染的事实，未履行上述法定如实告知义务，故被告保险公司不需支付保险金。本院认为，根据本院已经查明的事实，虽然赵庆进在投保单的“健康告知事项”对相关事项选择了“否”，但是赵庆进在投保时，已经将其住院的事实及患有EB病毒感染的事实如实告知了被告保险公司的工作人员，赵庆进不存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务之情形。赵庆进与被告保险公司之间的寿险合同、重疾险合同、医疗合同合法有效，对当事人有约束力，在赵庆进住院治疗及死亡的保险事故发生后，被告保险公司应按约定支付保险金。被告保险公司认为不应支付保险金的辩解无事实及法律依据，本院不予支持。对原告饶乃涵主张的保险金及利息，本院分析认定如下：1．身故保险金。根据寿险条款第二条的约定，被保险人在合同生效之日起180日后因意外伤害意外的原因导致死亡的，按死亡时有效保险金额给付身故保险金。本案中，寿险合同于2018年1月1日生效，赵庆进于2018年11月30日因病死亡，根据上述合同约定，被告保险公司应支付赵庆进的身故受益人亦即原告饶乃涵身故保险金20万元。2．疾病住院医疗保险金。根据双方在医疗险合同中的约定，对于赵庆进在住院期间产生的医疗费用267341.10元，扣除医疗基金支付的131930.19元、门诊费用1500.50元，为133910.41元，扣除保险合同约定的免赔额10000元，则被告保险公司应支付原告饶乃涵疾病住院医疗保险金123910.41元。对于赵庆进委托北京博富医学检验实验室有限公司对赵庆进及其亲属的血液行HLA高分辨基因分型检测而支付的检测费10000元，本院认为，根据双方在保险合同中的约定，该项费用不属保险赔偿范围，故原告饶乃涵要求赔偿该项费用的主张无依据，本院不予支持。对于被告保险公司认为自购药品产生的费用不予理赔的辩解。本院认为，首先，根据原告饶乃涵提交的发票，自购药品均购买于被保险人赵庆进住院期间，且为被保险人赵庆进所使用；其次，赵庆进自购药品为“静注人免疫球蛋白”“伏立康唑分散片”“注射用醋酸卡泊芬净”“人血白蛋白”“注射用盐酸伊达比星”，根据原告饶乃涵在庭审中的陈述，上述药品系根据医疗机构的要求所购买，且上述药品系治疗赵庆进的疾病合理且必要的药品。综上，本院认为，被告保险公司认为相关药品费用不应理赔的辩解无事实及法律依据，本院不予支持。3．利息。本院认为，被告保险公司未按约定支付原告饶乃涵保险金，其行为已构成违约，根据双方在保险合同中的约定，被告保险公司应按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率标准支付原告饶乃涵逾期给付保险金的利息。综合考虑赵庆进死亡时间，赵庆进申请给付保险金的时间及双方在合同中的约定，本院依法从2018年12月30日开始计算利息，计算至被告保险公司付清保险金之日止。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第二款规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告饶乃涵身故保险金200000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告饶乃涵疾病住院医疗保险金123910.41元；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率支付原告饶乃涵从2018年12月30日起至上述保险金付清之日止期间的利息（以未支付的身故保险金、疾病住院医疗保险金数额为基数）；四、驳回原告饶乃涵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6497元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司负担6077元，由原告饶乃涵负担420元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后在法律规定的两年内向本院申请强制执行。审 判 长 王 臣人民陪审员 周 妮人民陪审员 胡建荣二〇一九年十月二十一日书 记 员 孙海鸥