甘肃省张掖市甘州区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）甘0702民初1963号 原告（反诉被告）：杨某1，男，1970年10月5日出生，汉族，甘肃省张掖市人，出租车司机。 原告：杨某2，男，1993年12月20日出生，汉族，甘肃省张掖市人，出租车司机。 上列二原告共同委托诉讼代理人：陈某1，甘肃昭武律师事务所律师。 上列二原告共同委托诉讼代理人：陈某2，甘肃昭武律师事务所律师。 被告（反诉原告）：张掖市手足创伤骨科医院（以下简称手足医院）。 法定代表人：胡某，系该医院院长。 住所地：甘州区 委托诉讼代理人：李某1，甘肃金寅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵某，张掖市手足创伤骨科医院副院长。 被告：河西学院附属张掖人民医院（以下简称市医院）。 法定代表人：王某，系该医院院长。 住所地：甘州区 委托诉讼代理人：李某2，甘肃金彤律师事务所律师 委托诉讼代理人：石某，该院重症医学科主任。 原告（反诉被告）杨某1与被告（反诉原告）手足医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。2017年3月6日，手足医院以杨某1为被反诉人提起反诉，本院审查后予以受理，决定两案合并审理。2017年3月31日，原告杨某1申请追加市医院为被告，本院审查后通知市医院参加诉讼。2017年4月19日，原告杨某1之子杨某2申请参加诉讼，本院审查后通知其以原告身份参加诉讼。2017年3月6日，被告手足医院申请延期举证，本院审查后予以准许。2017年6月8日，被告手足医院申请鉴定，2017年9月25日，甘肃中科司法鉴定所作出鉴定意见。2017年11月9日，市医院要求鉴定机构就有关问题进行答复，2017年12月14日、2018年1月5日，甘肃中科司法鉴定所两次作出书面答复。2018年1月26日，市医院申请重新鉴定，2018年9月22日，甘肃天平司法鉴定所作出鉴定意见。2018年10月17日，根据手足医院、市医院申请，本院要求甘肃天平司法鉴定所进行补充鉴定，并就有关问题书面答复。2018年12月20日，甘肃天平司法医学鉴定所作出甘天鉴[2018]临鉴字第367号司法医学鉴定书，并就有关问题作出书面答复。2019年1月14日，被告手足医院以鉴定机构存在严重错误为由，提出补充鉴定申请。2019年3月1日，甘肃天平司法鉴定所回复本院，以其鉴定程序违反规定为由，申请撤回其所作出的所有鉴定意见书并作退案处理。2019年3月8日，被告市医院申请重新鉴定，经本院主持选择由甘肃三维司法鉴定所鉴定。2019年9月18日，甘肃三维司法鉴定所作出鉴定意见书。原告（反诉被告）杨某1、杨某2及其委托诉讼代理人陈某1、陈某2，被告（反诉原告）手足医院委托诉讼代理人李某1、赵某，被告市医院委托诉讼代理人李某2、石某（最后一次庭审代理人卢亚茹、郑春涛）均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 杨某1、杨某2向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿损失339864.54元；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：王丽萍与杨某1系夫妻关系，与杨某2系母子关系。2016年 12月10日凌晨2点30分左右，王丽萍因左手中环指压伤入住手足医院治疗，当日早晨六点钟进行了手术，术后各项生命体征正常。2016年12月14日上午11时40分许，患者口服主治医生开的药之后，出现昏睡、说胡话等症状。原告连续三次找主治医生反映病人情况，但是主治医生未做任何处理，之后患者又出现严重呕吐，而此时主治医生不知去向，医院其他医生也不闻不问。大概15时20分左右，护士给患者肌肉注射一针胃复安。10分钟之后，患者出现四肢抽搐，呕吐白沫的症状，医生（非主治医生）解释是药物的不良反应。大概16时40分，患者小便失禁，医生检查后说患者生命体征完全正常。19时左右，医生（非主治医生）发现患者瞳孔不对称，同时和其他医生、护士抢救，怀疑有颅脑出血，于是将患者送往张掖市人民医院。经检査确定为颅内大面积出血，急需进行手术，原告杨某1和手足医院协商手术费未果，准备手术时，医生查出患者双侧瞳孔散大，已不能进行手术。12月22日，患者因脑出血抢救无效死亡。原告认为，患者系常规病情，期间，被告没有做常规和系统检查，没有进行谨慎治疗。患者的死亡与二被告的诊疗行为存在因果关系，故依据《侵权责任法》提起诉讼，要求二被告承担原告各项损失的50%。 手足医院辩称，王丽萍在被告医院进行左中指手术完全成功，从入院至2016年12月14日中午，患者一切正常。12月14日19时被告医生怀疑患者有颅内出血，将患者送往市医院，经检查确定为颅内大出血，急需手术，但由于原告拒不签字，不办理住院手续，拖延达3小时，于22时50分才办理住院手续，贻误最佳手术时间致病情加重，市医院医生认为已失去最佳手术时间，转入IUC进一步治疗后于12月22日去世。被告对患者做了常规和系统的检查，进行了谨慎治疗，手术成功，被告没有过错，是原告不积极配合市医院，拒绝办理手术签字手续，导致受害人去世。受害人去世后原告等亲属拒不同意尸检，应承担患者死亡原因无法查清的责任。本案总共进行了三次鉴定，甘肃天平司法鉴定所的鉴定意见已经撤回。甘肃中科鉴定所的鉴定意见符合实际，应以中科鉴定所的鉴定意见为依据。关于原告主张的费用，患者在我院的实际花费费用是22482.40元，原告只交款17000元。原告系农村户籍，其损失应按农村标准计算。 市医院辩称，我院对患者进行了必要的检查和治疗，根据病历记载，患者嗜睡一小时后到我院治疗，检查后发现患者进入深度昏迷，21点23分转入重症监护病房，进行了相关抢救，病人已经没有了自主呼吸能力，医院发了病危通知书。患者入院后医院抢救了几天，于2016年12月22日17点抢救无效死亡。我院的治疗措施规范，尽到了抢救责任，我院没有责任。 对中科司法鉴定所的鉴定意见和答复有异议，我们医院治疗中使用了甘露醇，鉴定意见和答复中说没有使用甘露醇。该鉴定没有听证，程序不合法。对甘肃三维司法鉴定所的鉴定意见没有异议，我们医院没有责任，不应承担责任。 手足医院向本院提出反诉请求：要求被反诉人偿还借支的医疗费及丧葬费6万元。事实和理由：患者去世后，被反诉人纠集多人到反诉人处闹事，给反诉人造成了经济损失，在派出所民警等人的劝解下，反诉人给被反诉人借支医疗及丧葬费6万元。反诉人没有过错，借支的费用应予退还。 针对反诉，杨某1辩称，患者转入市医院后，不存在我们不配合的问题。转入市医院后，我们认为应该由手足医院交费，协商不成后我们交了费用，不存在延误治疗问题。手足医院没有进行颅脑CT检查，治疗中没有系统检查，没有替代方案，没有麻醉记录，没有手术记录，没有术后风险的预测。手足医院的过错是明显的，反诉人的反诉不成立。 原告围绕诉讼请求提交了如下证据： 1、患者在手足医院的病历复印件一份（病案号Z1000935），拟证明患者不慎被门挤伤左手中环指，在甘州区医院简单包扎后到手足医院治疗，入院时间为2016年12月10日2时30分，入院时除手指被压，其他正常，病历中没有麻醉记录，诊断为左手中指挤压伤。 2、原告提交市医院诊断证明和病历复印件。该证据显示，市医院诊断患者脑出血，左侧额叶脑出血并破入脑室，中枢性呼吸循环衰竭、吸入性肺炎、胸腔积液。其病历记载，患者急诊转入重症医学科，2016年12月14日23时27分入重症医学科，2016年12月22日17时25分出院，住院8天，离院方式为其他，死亡时间2016年12月22日17时25分，医院给予“甘露醇、醒脑静”等药物治疗，证明患者死亡与市医院无关，责任在手足医院。 3、死亡医学证明一份、手足医院挂号票一张、手足医院入院登记单一份，证明患者王丽萍生于1966年5月11日，死于2016年12月22日，死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭； 4、手足医院预交费收据3张、市医院门诊收费票据7张、市医院门诊明细8张、新农合补偿凭证1张，证明花费的医疗费。 5、亲属关系证明、身份证复印件、商品房合同复印件、太平村证明一份、安吉出租车公司证明一份，物业费、采暖费等票据，证明患者一家在城市居住生活。 被告手足医院质证后认为，原告提交的手足医院的病历不完整，病例中没有给病人麻醉和手术的记录，对原告提交的市医院的病例无异议，对死亡证明、入院登记单无异议，对原告提交的医疗费票据无异议，对原告提交的商品房合同，出租车公司证明、物业费等证据的关联性、合法性有异议，不能证明原告杨某1在城市生活。 市医院对原告提交的证据真实性无异议，对原告提交的商品房合同，出租车公司证明、物业费等证据的关联性有异议。 手足医院提交了以下证据： 1、住院病历原件一份，拟证明患者先去甘州区医院后转入手足医院，有详细麻醉记录，证明手足医院用药没有问题。 2、2016年12月24日，原告出具的收据3张（金额6万元），证明患者12月24日还没有埋葬。 3、王丽萍在手足医院治疗产生的费用信息，证明产生费用22482.40元。 原告质证后认为，被告提交的病历来源存疑，涉嫌伪造。对6万元收据无异议，对医院产生费用的费用信息不认可。 市医院质证后无异议。 市医院提交下列证据： 1、重症监护室病历（门诊）一份，护理记录一份，证明市医院进行了合理治疗，不承担责任。该证据证明，患者入院日期为2016年12月14日19时55分，科别为急诊科。 2、2016年门诊急诊科会诊单，其中包括本案王丽萍的会诊单。 3、市医院住院病历一份（申请鉴定时提交的鉴定用材料）。 原告及第一被告（手足医院）质证后对上述证据的真实性无异议。 法庭出示证据如下： 1、中科司法鉴定意见书及鉴定费票据，该鉴定意见为：1、手足医院的诊疗行为是否构成医疗事故不属于司法鉴定范畴，2、被鉴定人王丽萍未经病理解刨，无法证实死因，3、被鉴定人家属延误手术需担责，拒绝尸检需承担死因无法明确的责任，4、手足医院，市医院无过错、无责任。原告对鉴定书有异议，认为鉴定内容不明确，第一被告（手足医院）质证后无异议，第二被告（市医院）质证后有异议，认为鉴定分析部分说未见2016年12月14日19点55分到22点50分的病历资料（实际上被告提供了，法庭也给鉴定机构提交了，是鉴定人员没有认真看资料袋，没有看到）不属实。 2、出示中科司法鉴定所的两份答复意见，第一份答复意见认为，市医院存在过错。第二份答复意见认为，市医院存在过错，但因被鉴定人死因不明，无法判定医疗过错与死亡是否存在因果关系。原告对第一份补充意见有异议，第一被告（手足医院）对两份补充意见均无异议，第二被告（市医院）对两份补充意见均有异议，认为市医院在治疗中使用了甘露醇，只是病历中没有写，要求重新鉴定。 3、太平村2016年12月30日的证明。 4、市医院提交的危重病患者护理记录和CT报告单。 5、法院调取的医调委的证明及医调委调取的手足医院病历复印件。原告质证后认为，对医调委的证明及医调委调取的手足医院病历复印件真实性有异议，二被告质证后无异议。 6甘肃三维司法鉴定意见书及鉴定费票据，原告质证后不予认可，认为鉴定人应该是三人，本次鉴定是二人，存在程序问题，鉴定意见自相矛盾，参与度5%-15%不合适，在市医院治疗期间，是手足医院不及时交费延误治疗的。 手足医院质证后认为，对本次鉴定意见有异议，应以中科司法鉴定所的鉴定意见为准。市医院质证后无异议。 根据到庭当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王丽萍与杨某1系夫妻关系，与杨某2系母子关系，王丽萍生于1966年5月11日。2016年12月10日凌晨，王丽萍左手中环指被门挤伤后就诊于甘州区医院，在该院进行伤口简单包扎处理后，因伤情复杂，于当日凌晨2时30分到被告手足医院住院治疗。该院于当日早晨进行了手术，术后各项生命体征正常。手足医院病历记载，12月14日19时45分，医生查房时发现患者出现嗜睡状态加重，不能唤醒，压迫虎口及眶上缘出现轻微反应。考虑急性脑出血，向患者及家属交代病情突发加重的情况并下了病危通知书，积极建议患者家属转入上级医院进行头颅CT检查。患者家属经考虑后积极要求转入上级医院诊治，患者于19时42分离院。出院诊断：1、左中环指挤压伤；2、脑出血；3、中度脂肪肝；4、慢性胆囊炎。2016年12月14日19时55分，王丽萍被送往市医院急诊科治疗，急诊科进行颅脑CT检查后初步诊断为脑出血。当日20时30分，经该院会诊后拟收住该院外一科进一步治疗。2016年12月14日23时27分，患者入住该院重症医学科治疗，治疗8天后，患者于2016年12月22日17时25分死亡。此后，原告就患者死亡一事和手足医院协商，经张掖市医调委三次调解未果。患者死亡后，2016年12月23日，甘州区卫计委在主持协商中，卫计委曾提出尸检，被原告拒绝。2016年12月24日，死者被埋葬。案件审理中，手足医院于2017年6月8日申请对其诊疗行为是否构成医疗事故、王丽萍死亡原因等问题进行法医学鉴定。本院根据当事人的选择，委托甘肃中科司法鉴定中心进行鉴定。2017年9月20日，中科鉴定所作出甘中科［2017］1162号鉴定意见书。该鉴定意见为，1、张掖手足医院对被鉴定人的手术行为是否构成医疗事故的问题不属于司法鉴定范围；2、被鉴定人未经病理解剖，无法从病理学角度证实其死亡原因；3、本例鉴定时未提供2016年12月14日19时55分-22时50分时段内被鉴定人的病历资料，故无法判断该时段内诊疗行为是否存在过错；4、被鉴定人家属延误手术需承担导致病情加重，损害结果扩大的责任，拒绝尸检需承担死亡原因无法查明的责任；5、张掖手足医院对被鉴定人的诊疗行为无过错，河西学院附属张掖人民医院对被鉴定人的诊疗行为无过错，无责任。手足医院支出鉴定费13600元。由于在本次鉴定中，鉴定人员没有认真查看装在资料袋里的由被告市医院提供的王丽萍在2016年12月14日19时55分-22时50分时段内在市医院的门诊病历资料，市医院要求鉴定机构书面答复。2017年12月14日，中科鉴定所作出甘中科［2017］司鉴复字第008号答复意见，该书面答复称，院方在处理意见中未见使用甘露醇静滴以降颅压，院方（市医院）在2016年12月14日19时55分-22时50分时段内的处理意见中未见提及类似住院治疗或转神经外科进一步治疗等内容，其诊疗行为存在过错。2018年1月5日，该鉴定所就本院提出的诊疗行为与死亡之间的因果关系、参与度等问题，作出甘中科［2018］司鉴复字第001号答复意见，答复意见称河西学院附属张掖人民医院有过错，但被鉴定人死亡原因未查明，无法判断参与度。市医院对甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见和补充答复意见不服，于2018年1月26日向本院提出重新鉴定申请，其重新申请鉴定请求如下：一、申请人对王丽萍的诊疗行为是否存在过错。二、王丽萍颅脑出血的原因是什么,与其在张掖手足创伤骨科医院医疗期间的医疗、用药有无因果关系,手足创伤医院处治是否妥当。三、为正确作出鉴定,申请人要求鉴定机构在重新鉴定时通知医患双方当事人到场进行陈述。根据当事人的选择，本院委托甘肃天平司法鉴定所进行重新鉴定。2018年9月19日，该所作出甘天鉴［2018］临鉴字第102号鉴定意见书，鉴定人为陈宗义、杨明轩。鉴定意见为,1、河西学院附属张掖人民医院对王丽萍的诊疗行为存在过错；2、被鉴定人王丽萍死亡后未进行病理解剖，其脑出血的具体原因无法做出准确的判断；3、张掖手足创伤骨科医院对被鉴定人王丽萍前期手术的诊疗和用药是合理的；但在2016年12月14日12时30分至19时10分期间对被鉴定人的病情发展变化认识不到位，对病情的严重性预估不足，处治不当。市医院支出鉴定费12000元。2018年10月8日，本院责令二被告提交补充鉴定申请，1、申请对两家医院各自的诊疗行为与王丽萍死亡有无因果关系进行鉴定；2、若有因果关系，对两家医院各自的诊疗行为对王丽萍死亡的原因力进行鉴定(或称为医疗机构的过失参与度)。2018年10月17日，本院根据当事人的补充鉴定申请，委托甘肃天平司法医学鉴定所对上述鉴定申请进行补充鉴定。2018年12月20日，甘肃天平司法医学鉴定所作出甘天鉴[2018]临鉴字第367号司法医学鉴定书，其鉴定人为陈宗义、仇志强。鉴定意见分析说明中指出，被鉴定人在张掖手足创伤骨科医院住院期间开始出现恶心并轻度呕吐，之后症状逐步加重并昏迷。至当日19时42分转院之前，院方一直疏于观察，对病情发展变化认识不到位，对疾病预估严重不足，治疗措施不当，导致了被鉴定人脑出血进一步加重（脑疝形成），且延误了治疗时机，因此其诊疗过错与被鉴定人脑出血并死亡之间存在因果关系，而依据现有材料，不能证实张掖手足创伤骨科医院的医源性损害直接导致了损害后果的发生，故分析认为该过错行为系次要因素，过错参与度40％～50％较宜。鉴定意见为：1、张掖市手足创伤骨科医院的诊疗过错与被鉴定人王丽萍死亡的损害后果之间存在因果关系，过错参与度40％～50％。2、河西学院附属张掖人民医院的诊疗过错与被鉴定人王丽萍的死亡之间存在因果关系，过错参与度10％～20％。二被告各支出鉴定费1000元。同日，天平司法鉴定所对市医院提出的有关问题作出甘天平[2018]司复字001号答复意见予以了答复。 二被告对甘天鉴[2018]临鉴字第367号司法医学鉴定书不服。2019年1月14日，被告手足医院以鉴定机构存在严重错误为由，提出补充鉴定申请。2019年3月1日，甘肃天平司法鉴定所回复本院，以其鉴定程序违反规定为由，申请撤回其所作出的所有鉴定意见书并作退案处理。2019年3月8日，被告市医院申请重新鉴定，经本院主持双方当事人选择由甘肃三维司法鉴定所鉴定。2019年9月18日，甘肃三维司法鉴定所作出鉴定意见书，该鉴定意见中，专家讨论结论为：张掖手足创伤骨科医院作为手足创伤诊治专科医院，由于受临床专业的限制，存在着对可能出现的心脑血管等系统并发症的认识不足、诊断困难等因素；因此，加强创伤病人在抗凝等药物治疗期间的药物不良反应和对于心脑血管并存症或并发症的监测管理尤为重要。在该起医患纠纷中，张掖手足创伤骨科医院对被鉴定人用药时凝血时间的改变缺乏必要的监测措施，诊疗过程存在过错行为，与被鉴定人病情未得到根本遏制且不断恶化的后果有一定的关联性，应承担轻微责任。鉴定意见为：1、张掖手足创伤骨科医院在对王丽萍的诊治过程中存在过错，过错与损害后果之间存在一定的因果关系，应承担轻微责任，参与度拟为5％-15％；2、家属拒绝办理入院手术签字及拒绝尸检，有不可推卸的责任；3、张掖市人民医院在诊疗过程中无责任；4、被鉴定人脑出血不排外脑内肿瘤破裂形成的瘤卒中，与张掖手足创伤骨科医院同时应用活血、抗痉挛、抗凝等药物有一定的关系；5、张掖手足创伤骨科医院告知存在不足。 另查明，王丽萍父母已于2002年12月相继去世。原告一家户籍在××区七社。2001年起王丽萍和杨某1从事出租车营运，耕地全部流转由他人耕种。2013年11月，原告一家××区购房一套，2014年以来，原告一家××区居住。 王丽萍死亡后，手足医院于2016年12月22日支付给原告死亡穿衣服款5000元，于12月24日支付埋葬费30000元，12月29日支付住院费25000元。 王丽萍在手足医院治疗期间，原告在手足医院预交17000元，王丽萍在手足医院治疗期间产生医疗费22482.40元。在市医院住院花费32987.43元，其中自费9896.23元，在市医院门诊花费5347.41元。 上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提交的病例和被告提交的病例、收据等证据和鉴定意见书等在卷佐证，足以认定。 本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议最大的焦点是二被告的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。经当事人申请，本院委托甘肃中科鉴定所作出甘中科［2017］1162号鉴定意见为，1、张掖手足医院对被鉴定人的手术行为是否构成医疗事故的问题不属于司法鉴定范围；2、被鉴定人未经病理解剖，无法从病理学角度证实其死亡原因；3、本例鉴定时未提供2016年12月14日19时55分-22时50分时段内被鉴定人的病历资料，故无法判断该时段内诊疗行为是否存在过错；4、被鉴定人家属延误手术需承担导致病情加重，损害结果扩大的责任，拒绝尸检需承担死亡原因无法查明的责任；5、张掖手足医院对被鉴定人的诊疗行为无过错，河西学院附属张掖人民医院对被鉴定人的诊疗行为无过错，无责任。被告提出异议后，中科鉴定所作出甘中科［2017］司鉴复字第008号答复意称，院方（市医院）在处理意见中未见使用甘露醇静滴以降颅压，院方在2016年12月14日19时55分-22时50分时段内的处理意见中未见提及类似住院治疗或转神经外科进一步治疗等内容，其诊疗行为存在过错。甘肃甘中科［2018］司鉴复字第001号答复意见称河西学院附属张掖人民医院有过错，但被鉴定人死亡原因未查明，无法判断参与度。甘肃三维司法鉴定所作出鉴定意见为，1、张掖手足创伤骨科医院在对王丽萍的诊治过程中存在过错，过错与损害后果之间存在一定的因果关系，应承担轻微责任，参与度拟为5％-15％；2、家属拒绝办理入院手术签字及拒绝尸检，有不可推卸的责任；3、张掖市人民医院在诊疗过程中无责任；4、被鉴定人脑出血不排外脑内肿瘤破裂形成的瘤卒中，与张掖手足创伤骨科医院同时应用活血、抗痉挛、抗凝等药物有一定的关系；5、张掖手足创伤骨科医院告知存在不足。根据上述两家鉴定机构的鉴定意见并结合医院诊断证明、住院病历，本院认为，两份鉴定意见均认定原告作为患者家属，在手足医院治疗期间，医生查房发现患者出现嗜睡状态加重，不能唤醒，压迫虎口及眶上缘出现轻微反应。考虑急性脑出血，向患者及家属交代病情突发加重并下病危通知书，积极建议患者家属转入上级医院行头颅CT的情况下，手足医院和原告将患者转入市医院后，原告拒绝办理入院手术签字且不积极交费，延误手术，对王丽萍死亡有不可推卸的责任。王丽萍死亡后原告拒绝尸检，致使鉴定机构无法查明死亡原因，应承担相应责任。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。故对两份鉴定意见，本院综合各方面因素，认为甘肃三维司法鉴定所作出的鉴定意见书更客观，鉴定意见更符合本案实际，采纳甘肃三维司法鉴定所作出的鉴定意见。原、被告的责任应参照该鉴定意见酌定。关于原告主张的各项损失，原告有证据证明其2014年以来在城镇生活居住，原告主张的死亡赔偿金应按城镇居民上年度人均可支配收入标准计算，原告的计算符合法律规定，本院予以确认。原告主张的其他费用和损失，被告无异议，本院亦予以确认。反诉原告的反诉请求符合法律规定，应予支持，反诉原告垫付的费用应在抵顶反诉原告应承担的损失后多退少补。关于鉴定费的承担，虽然医疗损害责任纠纷中举证责任在被告，但司法鉴定目的是为了查明责任。鉴定费的承担应按最终确定的责任分担。 综上所述，本起医疗损害责任纠纷中，本院酌定被告手足医院应承担13%的责任，原告应承担87%的责任，市医院无过错，不承担责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条、第三十四条第四款、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十二条、第二十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 1原告（反诉被告）杨某1、原告杨某2的医疗费32243.64元（实际费用37726.04元）、死亡赔偿金599140元、丧葬费36852元、处理事故人员误工费3493.44元、精神损害抚慰金8000元，合计679729.08元，由被告（反诉原告）张掖市手足创伤骨科医院赔偿13%即88364.78元； 2原告（反诉被告）杨某1退还被告（反诉原告）张掖市手足创伤骨科医院垫付款60000元； 3河西学院附属张掖人民医院在本案中不承担责任。 4鉴定费13600元(手足医院支付)，鉴定费22000元(市医院支付)，共计35600元，由原告（反诉被告）杨某1、原告杨某2负担87%即30972元，张掖市手足创伤骨科医院负担13%即4628元。 5驳回原告（反诉被告）杨某1、原告杨某2的其他诉讼请求。 上述一、二、三、四项于判决生效后一个月内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9667元，退还原告（反诉被告）杨某1、原告杨某24060元，收取5607元，由被告张掖市手足创伤骨科医院负担1121.4元，由原告（反诉被告）杨某1、原告杨某2负担4485.6元；反诉受理费650元，由原告（反诉被告）杨某1负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。 审 判 长  王正委 审 判 员  朱永生 人民陪审员  刘 录 二〇一九年十月二十三日 书 记 员  雷 毅