辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽10民终1461号上诉人（原审原告）：谭志艳，女，1980年5月1日出生，汉族，住辽宁省铁岭市银州区。委托诉讼代理人：杨旭，辽宁守衡律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：辽阳乾诚医院，地址辽阳市白塔区东兴路**。法定代表人：丁茂竹，该医院院长。委托诉讼代理人：杨羲磊，辽宁共宸律师事务所律师。上诉人谭志艳因与被上诉人辽阳乾诚医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服辽阳市白塔区人民法院(2018)辽1002民初1144号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月3日立案后，依法组成合议庭，于2019年9月20日公开开庭进行了审理。上诉人谭志艳及其委托诉讼代理人杨旭，被上诉人辽阳乾诚医院的委托诉讼代理人杨羲磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。谭志艳上诉请求：1、撤销辽阳市白塔区人民法院于2019年5月10日作出的（2018）辽1002民初1144号民事判决，依法改判被上诉人辽阳乾诚医院赔偿上诉人谭志艳各项损失费用总计268,669.45元；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人到被上诉人处进行不孕不育治疗，被上诉人诊疗行为有过错，未尽到合理诊疗义务，给上诉人造成严重损害。上诉人于2016年2月到辽阳乾诚医院找边超英医生做备孕检查治疗。边超英在2月18日当天给我做了输卵管造影术，出具了两份自相矛盾的影像检查报告：一、边超英根据回忆，2014年我在边超英退休前医院做输卵管术的结果：输卵管堵塞、输卵管伞端积水。诊断写明：输卵管不全通畅。二、当天同一时间，又让医院写出了输卵管通畅的报告结果！以上均没有医疗合同要求的正规签字和合同形式。经多名临床妇科医生证明，辽阳乾诚医院2月18日影像片的真实情况是：输卵管不通畅，双伞端积水。输卵管堵塞，如果不通过介入手术，是不可能自愈的，特别是输卵管伞端积水，是不可能将受精卵运送到子宫的，即使是通而不畅，宫外孕的可能性非常大，这种情况想要怀孕，只能做试管，但是辽阳乾诚医院边超英医生却说可以去试着正常受孕！医院边超英在未告知我尿促性腺激素用药风险的情况下，10月8日开始，每个月经周期一周后进行阴式B超检测卵巢排卵，并于10月8日、10月25日、11月1日、12月14日、12月18日，在不符合适应症而且有禁忌症的情况下，给我进行了注射尿促性腺激素的促孕治疗。尿促性腺激素的适应症是:用于促性腺激素分泌不足所致的原发性或继发性闭经、无排卵性稀发月经所致的不孕症，而我不但月经正常:25天/周期，而且排卵正常！我具备的禁忌症：边超英在10月8日门诊病历上已知我有子宫肌瘤，尿促性腺激素的禁忌症明确说明：有不明原因的异常阴道出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢增大者禁用！尿促性腺激素的注意事项又明确说明：用药后，在雌激素开始上升后，要每天检查！而且要加绒促(HCG)至少两周，以防止引起卵巢过激反应(0HSS),而乾城医院每次注射尿促性腺激素后就让我回家了。2017年1月11日，不明原因结束尿促性腺激素促孕治疗后的2个月，由于身体不适，在其他医院发现了卵巢恶性肿瘤Ⅲc(卵巢癌晚期），手术双卵巢、输卵管、全子宫切除，之后连续化疗7个周期。山东永鼎鉴定中心只通过在乾城医院的6次有记录的门诊病历，就已经鉴定出院方诊疗过程的不规范！未告知用药并发症风险！比如:药物的用法用量75X3,应该记录成:用三天，每天用一支，医院方没有说明用法，而用法也没有写：肌注。2016年11月1日，医院门诊病历发现卵巢旁液性回声，边超英医生不但没有告知我进一步检查治疗，在用药第一个周期，卵巢已经出现问题的情况下，在下一个注射周期（12月14日）继续注射尿促性腺激素！根据医学法律医务人员过错中《侵权责任法》第57条规定:医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即医务人员的注意义务。具体是指：医务人员在诊疗活动中，应该具有高度的注意，对病人尽到谨慎和关心，以避免病人遭受不应有的危险或损害的责任。医院多次用阴式B超检查卵巢，11月1日也同样在用，发现卵巢问题却不告知我。医疗文献《中华妇产科学》，妇产医学词典中明确说明：阴道超生检查(TVS)是卵巢恶性肿瘤筛查的主要手段，其敏感性明显高于CA125。医学法律关于病人的损害事实写明：由于这种手术切除，导致病人过早出现更年期症状的损害后果被定性为二级医疗事故。卵巢恶性肿瘤的发病机制中阐述：卵巢浆液性癌起源于输卵管而播散至卵巢，这些癌灶多位于伞端，输卵管伞端靠近卵巢，而输卵管上皮通过排卵破损的卵巢表面种植形成包含囊肿，而肿瘤起源于包含囊肿，促卵巢排卵治疗不孕（不间断排卵，通过一吸一收的方式，将癌灶吸收到卵巢，合并卵巢并发症即卵巢增大，彻底爆发卵巢恶性肿瘤！）增加卵巢癌风险！二、被上诉人过错诊疗行为与上诉人所受损害无法确定因果关系，被上诉人亦应向原告承担赔偿责任。2016年12月18日上诉人在被上诉人处治疗后被告知回家观察等待以便继续治疗，后其身体不适到中国医科大学附属盛京医院进行住院治疗，被确诊为卵巢恶性肿瘤Ⅲc期，经手术治疗后将原告的全子宫、双侧输卵管等器官进行切除，于2018年3月27日出院，后续持续进行住院化疗治疗。原告所受损害与被告过错诊疗行为之间的因果关系，鉴定意见只是认为无法确定因果关系，但并不等于完全排除了因果关系存在，医疗侵权案件的举证责任应主要由医方承担，在根据现有证据无法排除因果关系的情况下，应由医疗机构承担主要的赔偿责任。三、上诉人要求赔偿的数额有充分的法律依据。根据《侵权责任法》第54条和《人身损害赔偿司法解释》的相关条文规定，原告提出了具体赔偿要求，并注明了计算方式，同时提供了清单和相应证据，因此该赔偿具有充分的法律和事实依据。根据医学法律中，医务人员的法律责任《侵权责任法》的四个条件，《执业医师法》和《侵权责任法》中指出，医生医疗诊疗行为中的违法行为包括:违反诊疗操作规范、违反说明的义务，侵犯病人知情同意权，严重不负责任延误危急病人抢救和诊治。医学伦理中《贝尔蒙报告》、《对人尊重原则》和《有益原则》中明确说明医务人员要通过知情同意的过程告知受试者目的、过程、风险、受益，保护弱势群体，不伤害受试者。综上所述，辽阳乾诚医院在输卵管存在严重问题的情况下，对正常的卵巢进行促排治疗，致使我出现严重的继发性医源性疾病(OHSS)并发症，并且伴随卵巢在短期内恶化（卵巢恶性肿瘤发展迅速的特点），而由于2016年11月1日，辽阳乾诚医院发现卵巢早期病变而未告知的情况后，半年之内，卵巢恶性肿瘤从早期迅速发展成晚期的结果，卵巢上皮肿瘤5年生存率不足40%。我怀着要做母亲的憧憬之心，带着十分的信任到乾城医院做备孕治疗，结果，不仅要承受所有生殖器官全部切除的后果，每天要活在担心和恐惧中，由于所有生殖器官的切除，我出现了严重的更年期症状，卵巢恶性肿瘤是个高复发的病种，要时刻感受生命在缩短的危险和痛苦。综上，原判决认定事实不清、适用法律错误，故请求二审法院予以纠正，撤销一审法院判决，并依法改判被上诉人辽阳乾诚医院赔偿上诉人谭志艳各项损失费用总计268,669.45元。辽阳乾诚医院辩称，一、辽阳乾诚医院对原告的诊疗行为及医疗服务行为不存在过错的行为。1、原告上诉称：其输卵管严重堵塞，不经介入不能将受精卵运送到子宫，答辩人存在医疗过错。但上诉人向法庭出具的答辩人的数字影像报告却清楚地写明：“双侧输卵管通畅、子宫输卵管未见异常”。门诊医生根据影像报告及临床诊断，作出双侧输卵管不全通畅的诊断结论，这个结论没有任何错误。上诉人是继发性不孕，曾自然流产2次，人工流产1次，根本就不存在输卵管严重堵塞不能自然受孕情况。上诉人以其输卵管严重堵塞，不适用注射尿促性腺激素为由提出的上诉理由，是根本没有事实依据的，是上诉人任意编造的理由。2、关于6次门诊病历是否存在过错问题。原告第一次门诊病历的诊断为：“继发性不孕”，而后5次的门诊病历均是治疗的过程。原告的门诊诊断已经明确，根据诊断的结论进行的门诊治疗，因此，没有必要再将诊断结果重复写入门诊病历的必要。在后5次门诊病历中没有再写明“继发性不孕”的字样，与上诉人赔偿请求之间，没有任何的因果关系。3、关于药物用简写是否构成医疗过错问题。门诊病历记录HMG75*2和HMG75*3。答辩人的上述记录是缩写，HMG是尿促性腺激素的缩写，75是药量每日用量单位的缩写，*3是三天的缩写。*2是两天的缩写。怎么存在没有用法和用量的问题？病历的书写要求，并没有不准用缩写的形式。上诉人强调没有写明“肌注”，就是医疗过错，这更是不符合逻辑，上诉人在答辩人门诊已进行了肌注，本案并没有出现因肌注问题而产生的赔偿后果，因此，上诉人的上述说法与本案无关。4、关于促排卵前没有进行超声检测，无明确排卵障碍诊断，没有告知治疗风险及并发症。第一、促排卵前没有进行超声检测，无明确排卵障碍诊断，没有告知治疗风险及并发症。第一、促排卵是10月25日，当天的病历清楚地写明“超声观察的结果：左侧卵巢2.0×1.51，右侧卵巢2.4×1.74。”怎么没有超声检测？就连原告诉状中都写明答辩人为其做了6次超声检测，怎么存在没有做超声检查之说？第二、无明确排卵障碍诊断，第一次门诊病历清楚地写明：“诊断双侧输卵管不全通畅。”这不是排卵障碍是什么？第三、没有告知风险及并发症。这个是常识的问题，答辩人在用药前已明确的告知用药风险及并发症。如果，原告不同意用药，任何医生也不会给患者用药。另外，门诊病历是上诉人个人保存，医生当时告知的药品说明书上诉人并未向法庭提供。二、原告卵巢癌的发生与答辩人没有因果关系，没有对上诉人的损失进行赔偿的法律义务。鉴定结论已确认，原告卵巢癌的发生与答辩人的行为没有因果关系。对于鉴定结论认为答辩人在门诊病历记载过程有缺陷，答辩人不予否认。但病历记载的缺陷，与原告的诉求没有任何法律上的因果关系。按鉴定结论，答辩人书写门诊病历不规范，用药用简写记录不规范。但这些的行为后果与上诉人的诉讼请求没有任何法律上的因果关系。上诉人以无法确认就不排除，并用举证责任倒置的理论请求答辩人赔偿。答辩人认为：举证责任倒置是没有错误的，但本案答辩人已完成了举证责任倒置的义务。本案是经鉴定得出的结论，就是目前还没有任何的医疗文献可以证明，尿促性腺激素对卵巢癌成因有关联。因此，上诉人的请求是无理的。谭志艳向一审法院起诉请求:2016年2月18日，原告谭志艳到被告乾诚医院就不孕情况治疗，在该院生殖科进行了输卵管造影诊疗，后告知原告至少6个月以后进行促排卵治疗。同年10月8日、10月25日、10月28日、11月1日、12月14日及12月18日在辽阳乾诚医院进行了注射尿促性腺激素以促进排卵的治疗，每次均进行B超检测检查，被告辽阳乾诚医院在10月28日又针对10月25日注射治疗对原告进行彩超补充检查。后原告身体不适到中国医科大学附属盛京医院进行住院治疗，被确诊为卵巢癌3期，经手术治疗后将原告的全子宫、双侧卵管等器官进行切除，于2018年3月27日出院，后续继续进行化疗治疗。本次被告辽阳乾诚医院存在严重的医疗过错行为，医院出具的数字影像报告单诊断为双侧输卵管通畅、子宫输卵管未见异常与病志诊断写明双侧输卵管不全通畅相互矛盾，前后6次进行B超、彩超检查没有对原告卵巢肿瘤进行诊断治疗，是严重误诊行为，给原告身体造成严重损害，使其遭受了巨大的经济损失和精神痛苦。为维护原告的合法权益现诉至法院请人民法院能依法支持原告的诉讼请求。诉讼请求：医疗费88,561.29元、伙食补助费7,600元、营养费7,600元、护理费17,554.48元、误工费51,864元、伤残赔偿金349,930元、被抚养人生活费76,137元、精神抚慰金52,489.50元、交通费2,000元、鉴定费18,000元，损失总计671,736.27x40%=268,669.45元。辽阳乾诚医院一审辩称：一、关于数字影像报告与病志诊断不完全一致是否属于医疗过错的问题。原告诉称：“医院出具的数字影像报告诊断为双侧输卵管不全通畅相互矛盾。”我院认为：通畅与不全通畅并不矛盾，数字影像报告是临床医生进行诊断的参考，临床医生根据原告输卵管扭曲的实际情况，结合数字影像报告，作出原告输卵管不全通畅的诊断并没有错，因此，根本不存在医疗过错的问题。二、关于B超、彩超检查没有对原告卵巢肿瘤进行诊断治疗是误诊的问题。原告在我院只作过一次彩超，是2016年10月28日彩超明确写明：双左右侧卵巢大小结构正常。在此之前的B超检查根本无需答辩，2016年10月28日之后原告只作了3次卵泡检测，分别是11月1日、12月14日、12月18日。距离2016年12月28日的彩超诊断最短3天，最长20天，而且卵泡检测是在B超设备进行的动态检测，怎么会存在误诊？三、关于注射尿促性腺素与原告患有卵巢肿瘤有无因果关系的问题。经查阅医疗文献，在全世界范围内，尿促性腺素的使用已经有几十年的历史了，目前没有发现注射尿促性腺素与卵巢肿瘤有任何因果关系的报告。四、原告隐匿了2016年10月28日的门诊病志。原告在我处是门诊患者，每次就医都会给原告填写门诊病志。但从原告的证据中唯独没有证明其卵巢当时没有任何异常的门诊病志。关于鉴定结论的意见：被告对原告的诊疗行为及医疗行为不应存在过错的行为，鉴定书上有个说明说门诊病例第一次诊断为病发性不孕，后5次病例均是治疗，没有必要再进行重复诊断。关于药物无用法用量问题，鉴定结论认为没有药物用法用量问题，如记录HMG75”×2和HMG75”×3，75是药量每日用量单位的缩写，×3是三天的缩写，×2是两天的缩写，不存在用法和用量的问题，病例的书写要求，并没有不准用缩写的形式，因此，鉴定中关于无用量及用法的结论是错误的。一审法院认定事实：谭志艳于2016年2月18日因不孕到辽阳乾诚医院就诊，辽阳乾诚医院对其予以输卵管造影、促排卵治疗。谭志艳于2017年3月9日至2017年3月27日入住中国医科大学附属盛京医院住院治疗，主要诊断为卵巢癌ⅡIIC期，术后1次化疗。谭志艳于2017年5月9日至2017年7月22日入住辽宁省肿瘤医院住院治疗，主要诊断为恶性肿瘤术后化疗。山东永鼎司法鉴定中心于2018年12月3日作出鲁永司鉴中心[2018]医鉴字第2075号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、院方在对被鉴定人谭志艳门诊诊治过程中，六次门诊记录，仅第一次门诊记录有诊断，其余均无诊断。病例记载中部分药物无用量用法。如记录HMG75”×2和HMG75”×3，无用法用量。促排卵前院方没有进行超声检测，无明确排卵障碍诊断，没有详细告知促排卵治疗风险及并发症，院方未尽到告知义务。院方在对被鉴定人谭志艳的门诊诊疗过程中存在过错，其过错参与度为20-40%。2、依据委托方提供的资料，无法确定被鉴定人谭志艳卵巢癌的发生与院方的过错是否存在因果关系。也无法确定卵巢癌与使用尿促性腺激素(HMG)有关。3、2016年10月28日卵泡检测为检测排卵，只检测卵泡的成熟度，检测过程中原则上可以不看其他组织。该卵巢囊肿可以发展很快，检查过程中未发现卵巢肿物不应视为漏诊。4、谭志艳目前卵巢缺失符合六级伤残，子宫切除符合七级伤残。5、谭志艳后续治疗费用建议以合理实际支出为准。谭志艳支付鉴定费18,000.00元。一审法院确认的上述事实有谭志艳提供的门诊病志、住院病案、司法鉴定意见书、收款收据及双方当事人陈述笔录在卷为凭。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。谭志艳现诊断为卵巢癌IIIC期，因山东永鼎司法鉴定中心鉴定辽阳乾诚医院过错参与度为20-40%的原因系院方未尽到告知义务及部分药物无用量用法，而非辽阳乾诚医院所实施的实体诊疗行为存在导致谭志艳患有卵巢癌ⅡIC期的侵权过错，且现谭志艳未提供证据予以证明其目前病情与辽阳乾诚医院具体诊疗行为之间具有因果关系，故对谭志艳的诉讼请求，因证据依据不足，一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：驳回谭志艳的诉讼请求。案件受理费5,330.00元，减半收取2,665.00元、鉴定费18,000.00元，均由谭志艳负担。本院二审期间，谭志艳提交了中华妇产科学医学词典中关于尿促性腺激素用药情况，证明尿促性腺激素使用规范情况，尿促性腺激素和上诉人卵巢癌的关系，该证据不足以证明其主张，本院不予采信。本院另查明，谭志艳自认其在辽阳乾诚医院治疗期间花费医疗费2000-3000元，对此辽阳乾诚医院予以认可，并同意返还。上述事实有当事人陈述在卷为凭，足以认定。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人谭志艳主张医疗损害赔偿，经鉴定结论认定其于被上诉人辽阳乾诚医院处治疗时，辽阳乾诚医院存在一定过错，但辽阳乾诚医院自认同意返还全部此期间的医疗费系其对自身权利的行使，本院予以采纳，关于该部分医疗费的数额问题，因谭志艳未对该数额进一步核实，卷宗中票据累计数额低于其自述的2000元，本院对上述款项酌定为2000元，该部分医疗费由辽阳乾诚医院返还谭志艳。关于谭志艳主张的其他赔偿问题，因其无法证明后续的损害后果与辽阳乾诚医院的治疗有直接因果关系，其主张没有事实及法律依据，一审法院对此处理并无不当，该上诉请求本院不予支持。综上所述，谭志艳的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销辽阳市白塔区人民法院(2018)辽1002民初1144号民事判决;二、被上诉人辽阳乾诚医院于本判决生效之日起十五日内向上诉人谭志艳返还医疗费2,000元；三、驳回谭志艳其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5,330元，减半收取2,665元，由上诉人谭志艳负担2,645元，由被上诉人辽阳乾诚医院负担20元，鉴定费18,000元，由上诉人谭志艳负担；二审案件受理费5,330元，由上诉人谭志艳负担5,290元，由被上诉人辽阳乾诚医院负担40元。本判决为终审判决。审判长 杨 墅审判员 郁 岚审判员 张丽丽二〇一九年十月十二日法官助理尚莉莉书记员白如冰