湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)湘07民终2076号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪乡东风居委会新河路**。主要负责人:杨慧茹，该公司经理。委托诉讼代理人：黄勇，湖南开旗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗维，男，1981年11月4日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：朱传辉，临澧县法律援助中心律师被上诉人（原审被告）：林宜成，男，1967年12月19日出生，汉族，居民，住湖南省临澧县。委托诉讼代理人：李坤，住临澧县，湖南省临澧县安福街道文化街社区推荐。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司（以下简称太平洋财险武陵公司）因与被上诉人罗维、林宜成机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省临澧县人民法院（2019）湘0724民初941号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年9月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险武陵公司上诉请求：改判其不承担非医保费用22256.87元及被抚养人生活35995.65元的赔偿责任。事实和理由：保险条款约定，保险事故发生后，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费，太平财险武陵公司提交的证据证明罗维医疗费自负费用为22256.87元，上述费用太平洋财险武陵公司不应承担赔偿责任。被扶养人生活费应根据被扶养人居住地和消费情况认定，罗维的被扶养人居住生活在湖南，应按湖南标准计算被扶养人生活费。罗维答辩称，其在医疗过程中无法控制治疗用药，且保险合同系格式条款，加重投保人责任，应不产生效力。罗维事发前一直在东莞务工，其损失应按广东省标准赔偿。林宜成答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。罗维一审起诉请求，判令林宜成赔偿其各项损失共计966119.17元，太平洋财险武陵公司在保险合同限额内承担赔偿责任，本案诉讼费由林宜成、太平洋财险武陵公司负担。一审法院认定，2018年5月1日，林宜成驾驶湘Ｊ×××**小型客车从临澧县安福镇驶往临澧县合口镇（临澧县Y108七重停弦），9时40分许，行至临澧县××弦镇××一弯道处时，其车前保险杠左侧与相对方向驶来罗维驾驶的无牌二轮摩托车碰撞，造成罗维受伤、无牌二轮摩托车碰撞后起火烧毁、湘Ｊ×××**小型客车受损的交通事故。事故发生后，临澧交警队经过现场勘查和调查询问后作出了第430724120180000025号道路交通事故认定书，主要内容为：林宜成的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十二条第二款之规定，负事故主要责任；罗维的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条第四款、第五十一条之规定，负事故次要责任。事故发生后，罗维当即被送往临澧县中医医院抢救，随即被送往常德市第一人民医院治疗，2018年7月6日出院，共住院66天，在临澧县中医医院花费抢救费1639.16元，在常德市第一人民医院花费住院医疗费118762.96元,入院检查费1021.47元，其出院诊断结论为：1.颅脑外伤：多发颅骨骨折、颅底骨骨折；2.双眼挫伤、眼睑挫裂伤、眼眶骨折、右侧动眼神经麻痹、双侧视神经挫伤；3.多发肋骨骨折、肺挫伤、双侧气胸、胸腔积液、吸入性××、皮下气肿；4.全身多处皮肤挫裂伤；5.左侧肩锁骨关节脱位；6.C2-6椎间盘突出。罗维出院后根据医嘱进行检查治疗，花费检查治疗费6733.77元。2019年4月24日常德市司法鉴定中心对罗维的伤情进行了司法鉴定，并作出如下鉴定结论：1.被鉴定人罗维双侧多发肋骨骨折（右侧第1-5肋及8、9肋，左肋第1-7肋共14根肋骨骨折），遗留右侧1-4、左侧第1-3肋共7肋明显错位，畸形愈合的伤情，评定为八级伤残；2.被鉴定人罗维颅脑损伤致脑软化灶形成的伤情，评定为十级伤残；3.被鉴定人罗维双眼挫伤、眼眶骨折、并右侧动眼神经麻痹、双侧视神经损伤（萎缩）致双眼视力下降（0.5）、左眼视野缩小（直径＜60°）的伤情，评定为二项十级伤残。相关医疗项目评定：误工期为185日，护理期75日，营养期75日。解除内固定7500元或以实际费用计算。罗维为此花费检查费772元、鉴定费1500元。事故发生后，林宜成向罗维支付了130000元，太平洋财险武陵公司支付了10000元。湘Ｊ×××**号小型普通客车的机动车行驶证登记为林宜成，该车在太平洋财险武陵公司投保了交强险和额度为500000元不计免赔率的商业三者险，承保期间均为2017年11月13日0时起到2018年11月13日24时止。罗维的户口性质登记为居民家庭户口（非农业户口）。2012年5月22日起在天弘（东莞）科技有限公司工作，并于2014年办理了广东省流动人口居住证，2019年3月13日前居住地为广东省东莞市松山湖科技区工业北路天弘（东莞）科技有限公司宿舍，2019年3月28日至今居住在广东省东莞市××牛××社区××香××号出租屋，其月收入税前工资为8526元，税后工资为8312元，诉讼中，各方当事人同意按税后工资计算误工费。其主要扶养对象有：父亲罗珍初（1957年2月7日出生，系临澧县陈二铺中学退休教师，月退休金为3965.4元）、母亲刘松秀（1957年12月4日出生）、女儿罗斯艺（2010年11月16日出生）、儿子罗公儒（2017年2月10日出生），罗珍初与刘松秀还有另一位扶养人即其次子罗潇，罗斯艺与罗公儒还有另一位扶养人徐艳。湖南省统计局公布的统计数据显示：2018年度全省城镇居民人均可支配收入为36698元，城镇居民消费性支出25064元。广东省统计局公布的统计数据显示：2018年度全省城镇居民人均可支配收入为44341元，城镇居民消费性支出30924.3元。一审法院认为，本案的争议焦点为：1.非医保用药部分的费用，商业三者险是否应当理赔；2.罗维的损失应按何标准计算。关于焦点一。首先，保险条款中约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，这是一种格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”同时该法第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，免除保险人责任的条款系格式条款，太平洋财险武陵公司亦未提供证据证明已履行告知说明义务，故该条款的约定对投保人无效。其次，医疗费是医疗机构根据伤者受伤的实际情况用药而产生的合理费用，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，太平洋财险武陵公司未提供证据证实罗维的治疗中有不必要和不合理的医疗费，且交强险和商业三者险设立的目的就在于保障受伤者依法得到赔偿，而上述两种险种属商业性质的保险，与国家基本医疗保险的社会福利性亦不同。罗维主张的医疗费用，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要自主开支，故对其关于医疗费中应当剔除非医疗保险部分费用的辩解主张，不予采纳，太平洋财险武陵公司对医疗费中非医保用药部分应予赔偿。关于焦点二。罗维主张的医疗费、后期治疗费、住院伙食补助费、鉴定费符合法律规定，予以支持。罗维主张的营养费，根据本地生活水平，酌定按每天50元标准计算。罗维主张的护理费，因未提供护理人员因护理而减少收入的证据，酌定其按每天100元的标准计算。罗维在天弘（东莞）科技有限公司宿舍，其月收入税前工资为8526元，税后工资为8312元，诉讼中，各方当事人同意按税后工资计算误工费，故其误工费按每月8312元的标准计算，即277元／天（8312元／月÷30天／月）。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第三十条规定“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。”本案中，罗维的户籍所在地为湖南省，诉讼中，罗维提供了居住证、社保卡、个人养老保险缴费证明、住房公积金卡、收入证明等证据，证据之间能够形成证据锁链，证明了罗维自2012年起至事故发生前一直在天弘（东莞）科技有限公司务工，广东省的城镇居民可支配收入明显高于湖南城镇居民可支配收入，故罗维的残疾赔偿金可以按照广东省的标准计算，其被扶养人生活费亦可按广东省的城镇居民消费性支出标准计算。根据《人身损害赔偿解释》第二十八条规定“……被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。……”从该规定可以看出，其被扶养人生活费的给付标准系既无劳动能力又无其他生活来源。本案中，罗维的父亲罗珍初虽无劳动能力，但每月有退休工资，不符合被扶养人的条件，故罗维要求支付被扶养人罗珍初的生活费的诉讼请求，不予支持。罗维受伤致残,其精神上受到一定伤害,根据其伤残等级,酌定其精神损害抚慰金为19000元。罗维受伤后在当地及常德市住院治疗，出院后也多次前往常德市、东莞市、中山市等地检查及康复治疗，其交通费酌定为2500元。罗维所驾驶的车辆在事故中起火烧毁，酌定其财产损失为1500元。综上，一审法院确定罗维因此次交通事故遭受的损失为：医疗费128157.36元、后续治疗费7500元、住院伙食补助费6600元（66天×100元／天）、营养费3750元（75天×50元／天）、护理费7500元（75天×100元／天）、伤残赔偿金345859.8元（44341元／年×20年×39%）、误工费51245元（185天×277元／天）、精神损害抚慰金19000元、被扶养人生活费271359元（刘松秀：30924.3元／年×19年×39%÷2人=114574元，罗斯艺：30924.3元／年×10年×39%÷2人=60302元，罗公儒：30924.3元／年×16年×39%÷2人=96483元）、交通费2500元、鉴定检查费2272元、财产损失1500元，合计847243.16元。肇事车辆湘Ｊ×××**小型客车在太平洋财险武陵公司投有交强险，罗维的损失在交强险中医疗费项下总额为146007.36元（包括医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费），超过了交强险10000元的赔偿限额，太平洋财险武陵公司应在限额内赔偿10000元。罗维的损失在交强险中死亡伤残赔偿项下总额为：697463.8元（包括护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、交通费），该损失超过交强险110000元的死亡伤残赔偿限额，太平洋财险武陵公司应在限额内赔偿110000元。罗维的损失在交强险中财产损失项下总额为1500元，未超过交强险2000元的赔偿限额，太平洋财险武陵公司应在限额内赔偿1500元。罗维的损失超出交强险部分为725743.16元（损失总额847243.16元－交强险已赔偿121500元），因林宜成在此事故中负主要责任，林宜成对罗维的超出交强险损失的部分承担70%的赔偿责任，罗维自行承担30%的赔偿责任。故林宜成除交强险外还应赔偿罗维508020.21元（725743.16×70%）。湘Ｊ×××**小型客车在太平洋财险武陵公司投有保险限额为500000元的不计免赔的商业三者险，应由太平洋财险武陵公司在保险限额内代为赔偿，故太平洋财险武陵公司在商业三者险范围内赔偿罗维500000元。太平洋财险武陵公司已支付的10000元，应在应赔偿的总额中予以扣减。林宜成还应向罗维赔偿8020.21元（508020.21元-保险公司赔偿500000元），林宜成在事故发生后，已向罗维支付130000元，扣除应当赔偿的8020.21元外，余款121979.79元，应由罗维返还给林宜成。林宜成主张的财产损失9275元，应另行主张。据此，一审法院遂判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司于本判决生效后十日内赔偿罗维医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、被扶养人生活费、财产损失共计489520.21元（交强险121500元+商业三者险500000元-已支付的10000元-林宜成垫付款13000元+林宜成应赔偿的8020.21元）；二、中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司于本判决生效后十日内支付林宜成垫付款121979.79元（垫付13000元-应赔偿的8020.21元）；（执行款汇入本院执行款专户，户名：临澧县人民法院执行款专户，开户行：建设银行湖南常德临澧支行，账号：43×××53）三、驳回罗维的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取计4400元，由罗维负担400元，林宜成负担4000元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为，一审判决认定罗维医药费以及残疾赔偿金项下被扶养人生活费是否正确。关于医药费问题。首先，太平洋财险武陵公司并未提交证据证明罗维治疗用药的不合理性或不必要性。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应同时尽到“提示注意”及“明确说明”的义务，否则该条款不产生效力。太平洋财险武陵公司主张免除非医保费用赔偿责任，但并未提交证据证明，其就免除非医保费用赔偿责任的相关条款，已向投保人履行了提示说明义务。故一审判决未支持太平洋财险武陵公司关于扣除非医保费用的主张，并无不当。关于残疾赔偿金项下被扶养人生活费问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款“被被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”的规定可知，其指向的计算基准是扶养人而非被扶养人，即根据扶养人的城镇或农村居民身份状况来确定被扶养人的扶养费。根据损失填平原则，被扶养人生活费，是由扶养人给付被扶养人的费用，属于扶养人创造的价值部分，扶养人因遭受侵害而造成的该项损失，应按扶养人身份状况认定其损失。至于被扶养人是否在其居住地实际足额支配该项费用，不应成为侵权人减轻其赔偿责任的理由。综上所述，太平洋财险武陵公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费356元，由中国太平洋财产保险股份有限公司武陵支公司负担。本判决为终审判决。审判长  于前军审判员  涂江波审判员  孙 晖二〇一九年十月二十九日书记员  陈 颖附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；