山东省日照市岚山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1103民初2554号 原告：王世爱，女，1955年7月2日出生，汉族，居民，住山东省日照市岚山区（户籍地为山东省日照市岚山区）。 委托诉讼代理人：田玉忠，日照东港太阳城法律服务所法律服务工作者。 被告：亚太财产保险有限公司，住所地广东省深圳市福田区福田街道福安社区福华一路**免税商务大厦**，统一社会信用代码91440300710933155E。 法定代表人：臧炜，董事长。 委托诉讼代理人：付百玲，山东舜铭律师事务所律师。 原告王世爱与被告亚太财产保险有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王世爱的委托诉讼代理人田玉忠，被告亚太财产保险有限公司的委托诉讼代理人付百玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王世爱向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告理赔款222200元（包含残疾赔偿金20万元、医疗赔偿金2万元、住院津贴2200元）。事实和理由：原告于2018年12月18日在联网出单平台（互联网）购买被告的亚太财险个人综合意外保险，支付保费180元，原告为投保人和被保险人。2019年1月31日原告意外受伤，经日照人民医院法医司法鉴定所鉴定为八级伤残。为维护原告的合法权益，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告亚太财产保险有限公司辩称，1.原告王世爱的承保机构是亚太财产保险有限公司深圳分公司（以下简称“亚太财险深圳分公司”），应由该公司作为本案的适格被告；2.根据特别约定的规定，原告的诉讼请求不符合理赔条件，请求依法驳回原告的诉讼请求。 原告为证明其主张，提供了如下证据： 1、亚太财险个人综合意外保险电子保险单一份，拟证明原告作为投保人和被保险人支付180元保费购买被告的保险产品，被告在保险单上盖章，保险险种为意外死亡残疾险（保额20万元）、意外医疗险（保额2万）、意外住院津贴（保额1.8万元）。 2、岚山区人民医院急诊病历、日照市人民医院门诊病历及住院病历、住院收费票据等一宗，拟证明原告意外受伤导致脾破裂、胃损伤，住院22天，手术治疗花费37805.76元，事故发生时间在保险期间以内。 3、司法鉴定意见书一份，拟证明被告的分支机构深圳分公司委托日照市人民医院法医司法所对原告的伤残情况进行鉴定，原告构成八级伤残。 4、快递单号为363796855的顺丰运单查询截图一份，拟证明被告于2019年5月10日10点收到原告的索赔材料。 5、理赔决定通知函一份，拟证明被告的分支机构深圳分公司于2019年6月21日对原告意外受伤作出不予理赔的决定通知，该通知认可原告构成八级伤残。 6、理赔核定通知书、业务处理单各一份，拟证明原告在中国人寿保险股份有限公司日照分公司（以下简称“中国人寿日照分公司”）投保意外伤害险，该公司已经给付理赔款3000元。 7、亚太财险与泛华集团签署全面战略合作协议新闻截屏、亚太财险与泛华集团签署2017年山东地区战略合作协议新闻截屏各一宗，拟证明山东地区的日照泛华保险代理有限公司（以下简称“日照泛华保险公司”）有资质销售被告保险产品，收取代理费用，代理人必须向投保人详细说明所售产品的保险责任和免责事由，但涉案保险合同销售过程中日照泛华保险公司业务员梁某未将保险合同重要组成部分的保险条款交给原告，原告不知晓责任免除事项。 8、证人梁某的证言，拟证明梁某用电脑为原告在被告处投保并取得相应佣金，但并未将保险条款、保单交给原告，原告不知晓责任免除事项。证人梁某陈述：其与原告王世爱住同一小区，系日照泛华保险公司业务员，其工号6114*36在银保监会可以查到，其通过手机APP开展业务，使用工号可以销售公司的所有产品；其在网上为原告投保了亚太财产保险有限公司的综合人身意外伤害保险，投保后该公司通过网络平台的方式把保单发至其的邮箱后，其从平台打印了保险合同的前两页即电子保单（保险合同共24页）给王世爱，保险条款未给王世爱。其为王世爱网络投保过程中，王世爱全程不在场，其把大概的保险保障内容告诉了王世爱，但没说责任免除内容。网络投保过程中填写的投保人邮箱系其本人邮箱，联系方式是王世爱女儿的，被告将保单、免责条款发送到了网站中填写的本人邮箱内，其当时将王世爱的职业分类填写为花圃种植工。王世爱于2018年12月31日在日照市岚山区虎山镇骑电动车摔伤，在岚山区人民法院进行治疗，后转至日照市人民医院治疗。王世爱意外受伤后，其在2019年5月份左右通过顺丰快递将理赔材料邮寄给被告。 被告对上述证据1的真实性无异议，但其认为该证据也可以证实原告实际系与亚太财险深圳分公司存在保险合同关系，应由亚太财险深圳分公司作为本案的被告参与诉讼；且该证据显示承保的执业类别为1-4类职业，而原告的职业并不在1-4类职业的范围内，且驾驶的电动车未在相关部门进行注册登记，亚太财险深圳分公司拒赔符合合同约定。对证据2中的住院收费票据真实性有异议，该票据虽加盖日照市人民医院的公章但仍系复印件，原告应提供原件予以证实其住院花费情况；对证据2中其他的急诊病历、门诊及住院病历、用药明细、诊断证明等真实性无异议。对证据3、5真实性无异议，该两份证据也可以证实原告的承保机构为深圳分公司。对证据4运单信息证据真实性无异议，但不能证实原告向深圳哪一个单位邮寄的快递以及文件内容。对证据6真实性无异议，但认为本案应扣除原告从中国人寿日照分公司获赔的3000元。证据7不能证明亚太财险与泛华集团合同的具体内容、权利义务，更不能证实日照泛华保险代理有限公司有资质销售被告保险产品、收取费用；原告在起诉状中认可系通过网络自行投保，日照泛华保险公司业务员梁某是否将保险条款给原告不符合客观现实，互联网投保应该是在网站上自行填写相关信息、自行购买保单。对于证据8，首先，证人梁某与原告同住一个小区，存在利害关系，且证人未提供其身份信息的任何证据，不能认定为系日照泛华保险公司的员工；梁某为王世爱代为操作购买保险，系作为原告的代理人，相应的权利义务应由委托人即原告承担，且梁某陈述被告已经将保险单免责条款等内容发送至其填写的邮箱内，保险公司已尽到提示说明义务，免责条款对原告产生效力。其次，即使本案不存在拒赔的情形，对原告的残疾赔偿金，根据保险条款的规定，应是20万乘以0.3即6万元。 被告为证明其主张，提供以下证据： 9、亚太全年综合意外险的投保网站截图一宗，拟证明综合意外险承保人员的职业类别为1-4类，该网站中有亚太财险意外健康险职业分类表，通过该职业分类表投保人可以清晰知晓职业分类的具体的类别；且该网站也有保险条款及其他条款的下载之处。 10、自投保网站中打印的人身险职业分类表一份，拟证明1-4类的职业分类具体情况。 11、亚太财险个人综合意外保险电子保险单、个人人身意外伤害保险条款（包含《人身保险伤残评定标准》、附加个人人身意外伤害医疗保险条款）各一份，拟证明电子保险单约定承保对象承保职业类别是1-4类职业。个人人身意外伤害保险条款（2016版）第五条约定：在保险期间内发生意外伤害构成伤残的，残疾保险金按照《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；第七条约定：被保险人驾驶未按照相关规定进行注册登记并申领号牌的电动助力车遭受损害，保险人不承担给付保险金责任。附加个人人身意外伤害医疗保险条款（2016版）第三条约定：意外伤害医疗责任免赔金额为100元，扣除免赔额之后按90%的比例给付意外医疗保险金，并且应当扣除从社会医疗保险以及商业保险公司获得的赔付款。 12、高澜保险调查报告、理赔访谈记录各一份，拟证明保险公估公司向王世爱发生事故的经过及其职业情况进行了走访，王世爱无正式工作，在家以务农为主，电动车并未上牌照。 原告认为上述证据9只能证明投保时1-4类职业可以投保，但不能证明原告已经知晓自己的职业类别及职业代码，也不能证明原告已经下载保单。对证据10无异议。对证据11，原告从未见过保险合同项下所有的保险条款，免责内容对原告不发生效力。对证据12证明目的有异议，首先，原告无正式工作，以务农为主，但不能证明原告系被告所说的农作物种植工第五类职业，并以此拒赔；其次，原告是年近60的农村失地农民，不知具体保险职业类别、如何选择保险职业类别，且原告已经如实说明了工作职业情况，尽到了如实告知义务至于如何认定职业类别和职业代码，则超出了其能力范围；再次，调查结论能证实原告骑两轮电动车，系时速十迈正常行驶时发生意外。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据1，证据2中的急诊病历、门诊及住院病历、用药明细、诊断证明等，证据3、5、6，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：证据2中的住院收费票据与医疗费用结算清单互相印证，虽系复印件，但加盖了日照市人民医院的公章，可以证明原告在日照市人民医院住院支出医疗费用37805.56元，该份证据，予以采信。证据4顺丰运单查询与证据5理赔决定通知函、证据7亚太财险与泛华集团签署战略合作协议新闻、证据8证人证言互相印证，可以证明2017年亚太财险与泛华集团签署全面及地区战略合作协议，双方在山东地区就保险代理、巩固、增值服务等领域开展了深度合作，证人梁某作为日照泛华保险公司业务员，代理被告在互联网上向原告销售了个人综合意外保险并填写了原告的职业分类等，仅将电子保单给原告，保险条款未给付原告亦未向其说明责任免除内容，原告受伤住院后其于2019年5月份通过顺丰快递向被告邮寄索赔资料，后被告作出拒赔决定，上述证据互相吻合，可以形成证据链条，均予以采信。证据9、证据10、证据11中的个人人身意外伤害保险条款（包含《人身保险伤残评定标准》、附加个人人身意外伤害医疗保险条款），不能证明证人梁某将亚太综合全年意外险的承保职业类别及保险条款给付原告并向其作出明确说明，不能达到被告的证明目的，不予采信。证据11中的个人综合意外保险电子保险单内容与原告提供的证据1内容基本一致，予以采信。证据12可以证明被告工作人员于2019年6月份对原告受伤的经过及职业情况进行了调查走访，予以采信。 根据当事人陈述和审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：2016年8月12日，被告与泛华企业集团有限公司（以下简称“泛华集团”）在深圳签署总对总战略合作协议，双方正式开启全险种、全服务、全方位的全新合作模式，将在保险代理、公估、增值服务、再保、互联网等领域全面开展深度合作。同年12月21日，被告与泛华金控在济南签署总对总山东辖区合作协议，开始全面合作，设置地市规模激励联动、品质分享、结算时效等多项内容。 2018年12月18日，原告通过日照泛华保险公司业务员梁某通过互联网平台购买了其代理销售的亚太财险个人综合意外保险，梁某交给原告电子保单一份（共2页），但未将保险条款交给原告亦未就特别约定、免责条款作明确说明。电子保单记载：投保人和受益人均为原告，保险期间自2018年12月21日至2019年12月20日，被保险人职业为苗圃、花圃种植工，保费180元，保险项目为意外死亡残疾（保险金额20万元）、意外医疗补偿（保险金额为2万元）、意外住院津贴100元/天（保险金额1.8万元）；特别约定：承保的职业类别为1-4类；承保对象为出生30天-65周岁；意外伤害医疗责任，免赔金额为100元；住院津贴给付规则为被保险人因意外伤害经诊断必须住院治疗，按被告现任每次在二级及以上医院的实际住院天数和本合同约定的意外住院津贴日额给付意外住院津贴；酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车（包括无驾驶证、无行驶证）的，不能理赔。被告在电子保单上加盖电子保单专用章。 2019年1月31日，原告在驾驶电动车行使过程中意外摔倒受伤，受伤后先到日照市岚山区人民医院急诊治疗，同年2月1日转至日照市人民医院住院治疗，经日照市人民医院诊断，原告患肺栓塞、脾破裂、胃损伤、腹部损伤等，在医院行脾脏切除手术+胃挫伤修补术等手术，住院22天共计花费37805.56元。2019年4月4日，经亚太财产保险有限公司深圳分公司委托，日照市人民法医司法鉴定所对王世爱伤残程度进行鉴定，该鉴定所出具司法鉴定意见书，王世爱脾切除术后鉴定为8级伤残。同年5月8日，梁某通过顺丰快递向被告邮寄王世爱的理赔材料，快递回单查询显示被告前台于5月10日签收。同年6月3日至6月13日，广东高澜保险公估有限公司工作人员对王世爱受伤过程及职业状况进行调查，并于6月13日出具高澜保险调查报告。该报告载明：保险公司为被告，被保险人为原告；索赔事由为被保险人于2019年1月13日在日照市人民医院住院、申请理赔；被保险人无正式工作，在家以务农为主；2018年上半年有购买中国人寿保险，已赔付3000元；电动车没有上牌照（因为当地没有规定给电动车上牌照）；调查结论为经面访被保险人得知，被保险人于1月31日中午骑两轮电动车，时速以10迈的情况下在上，因个人原因不小心摔伤，后电话联系儿子，送往汾水二院门诊简单包扎后当日前往日照市人民医院就诊，后行脾切除手术和胃修复手术，共住院48日，出院时间记不清了。该报告附有理赔访谈记录，该记录记载了面访具体过程和内容。 2019年6月21日，亚太财险深圳分公司作出理赔决定通知函，该函载明：根据客户提供的索赔材料，被保险人王世爱因骑电动车摔倒导致左腹部受伤，导致脾破裂、胃挫伤，在日照市人民医院作脾脏切除以及胃挫伤修补术，经鉴定为8级伤残，其所驾驶电动助力车未在相关部门进行注册登记，投保职业不符，不属保险责任，综上具体解释如下：根据被保险人购买的个人意外综合保险（联网出单普平台），根据保险条款《附加个人人身意外伤害医疗保险条款（2016版）》；被保险人在我公司投保职业类别为“花圃种植工”，经调查被保险人实际无正式工作，在家以务农为主，按照我司《亚太财险意外健康险职业分类表（2016版）》，“农作物种植工”为5类职业，本保单只承保1-4类职业，超出投保范围，此次事故不属于保险理赔责任范围内，本次事故保单责任不成立。综上，本次事故被保险人所驾驶助力电动车未在相关部门进行注册登记，实际职业超出承保范围，故本次事故不属于保险责任范围，我司不予受理。特发此函。 本院认为：根据《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第三条规定：“投保人或投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或盖章，而由保险人或代理人代为签字或盖章的，对投保人不生效。但投保人已交纳保险费的，视为其对代签字或盖章行为的追认”，本案中，原告未亲自操作互联网投保，而是由日照泛华保险公司业务员梁某作为被告的保险代理人员在互联网平台操作，为原告投保个人综合意外险，原告交纳保费，被告出具电子保单并加盖公章，故原告与被告之间的保险合同关系成立，且不违反法律、行政法规的规定，合法有效。被告辩解亚太财险深圳分公司系原告的承保机构，无事实及法律依据，不予采纳。 本案争议焦点主要为：被告能否依据特别约定拒赔。根据《中华人民共和国保险法》第十七规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和说明义务”；第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或以其他方式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务，但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，首先，电子保单特别约定部分虽然记载承保职业类别为“1-4类”，但该保单同时明确记载被保险人王世爱的职业为“苗圃、花圃种植工”，即被告明知原告的职业类别但仍进行了承保；其次，被告的保险代理人梁某陈述其未就合同内容及电子保单特别约定内容向原告履行提示和明确说明义务，且其未将保险条款交付给原告，被告提供的证据不能证明原告收到相应保险条款，特别约定及免责条款对投保人不产生法律效力，被告不应依据该免责条款拒赔，被告的相应主张，无法律依据，不予采纳。原告因意外伤害住院治疗，并构成伤残，被告应根据原告投保的个人综合意外保险三种保险项目的约定进行赔付，原告构成八级伤残，被告应按约定给付意外残疾保险金20万元；原告住院花费医疗费用37805.56元，被告应在意外医疗补偿保险金2万元范围内给予赔偿；原告住院共计22天，被告按意外住院津贴（100元/天）赔偿2200元，以上共计222200元，原告的诉讼请求，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条、第十七条、第二十三条第二款；《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第三条、第十二条、第十三条之规定，判决如下： 被告亚太财产保险有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告王世爱保险金共计222200元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4633元，减半收取2317元，由被告亚太财产保险有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  盛秀杰 二〇一九年十月十四日 书记员  尹 静