四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川15民终2562号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区中强路**富邻金沙小区******。 法定代表人：郑超，总经理。 委托诉讼代理人：刘松，四川竹都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵先彬，男，1971年9月出生，汉族，住四川省兴文县。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋人保宜宾公司）因与被上诉人赵先彬意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2019）川1528民初1080号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人保宜宾公司上诉请求：1.改判太平洋人保宜宾公司不承担本案保险责任；2.本案诉讼费由赵先彬承担。事实和理由：1.虽重大疾病保险中机械性外伤造成的颅脑损害也属于重大疾病保险赔付范围，但赵先彬仅有伤残等级鉴定报告不能证明达到赔付范围中功能丧失的标准；2.保险合同的明确说明和提示义务已尽到。 赵先彬辩称，鉴定意见书能够证实赵先彬已达到功能障碍标准，符合重大疾病保险金给付情形，一审判决正确，请求维持原判。 赵先彬向一审法院起诉请求：1.判令太平洋人保宜宾公司支付保险金48975元；2.诉讼费由太平洋人保宜宾公司承担。 一审法院认定事实：赵先彬的妻子王光琴于2013年6月2日在太平洋人保宜宾公司为赵先彬投保了《金佑人生终身寿险（分红型）》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》三份。保险期从2013年6月2日起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止，金佑险保费为每期2064元，重大疾病险每期为459元，共计为2523元。金佑险每份基本保险金额为10000元，重大疾病险保险金额为主险合同的有效保险金额。缴费方式为按年缴纳（10次交清），赵先彬已经缴纳了6年保费。重大疾病保险对应的分红价值为：第一年716元、第二年732元、第三年748元、第四年764元、第五年度778元、第六保年792元……；金佑人生终身寿险对应的分红价值为：第一年2851元、第二年2948元、第三年3048元、第四年3151元、第五年度3257元、第六年3366元……。 2017年5月10日10时许，赵先彬在兴文县仙峰苗族乡新界村二组（小地名：曹房头）搭雨棚时不慎从楼上坠落，头部严重受伤，经诊断为：重型内开放性颅脑损伤等严重病情，病情好转后，赵先彬向四川菲斯特司法鉴定所申请鉴定，该所认定赵先彬因重型内开放性颅脑损伤致精神障碍，脑器质性智能损伤（中度），颅脑损伤遗留的精神智能障碍，评定为六级伤残。 另查明，赵先彬在太平洋人保宜宾公司购买意外险，保单上没有赵先彬签名，保险公司对其是否向赵先彬提交保险条款以及是否作出明确的说明和提示未提供相应证据。庭审中，赵先彬出示了网上查询的金佑人生提前给付重大疾病保险条款，该条款2.3保险责任项载明了重大疾病保险金的给付条件：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种）……我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金”，同时该条款对意外伤害字体予以加粗。赵先彬理赔未果，遂起诉来院，请求判令支持其诉讼请求。 一审法院认为，金佑人生终身寿险（分红型）是终生提供死亡或者全残保障的分红型保险，保单具有现金价值，由保险公司每年派发的红利积累而成。赵先彬在太平洋人保宜宾公司投保金佑人生终身寿险（分红型）附加提前给付重大疾病险，并缴纳了保费，双方的保险合同成立。赵先彬因意外伤害受伤，并造成六级伤残，保险公司是否承担保险责任以及是否派分红利是本案的焦点。赵先彬缴纳了保费，但并未在保单或相应的保险合同上签字，太平洋人保宜宾公司是否向其提交保险条款以及是否作出明确的说明和提示也未提供证据予以证明。对于保险人提供的格式条款文本中的责任免除、保险金的给付条件等免除或减轻保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应该在保单或其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标示作出提示，这是保险人应尽的义务，对于是否尽到说明和提示义务，保险人应承担举证责任，否则该条款不产生效力，或将对保险人作出不利解释。此外，赵先彬提供的网上下载的《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》2.3项明确保险责任中重大疾病的给付保险金条件为：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），保险人将给付重大疾病保险金。该条款对于“意外伤害”四字特别进行加粗，以作提示说明，这种明显的提示，足以使常人理解为只要造成意外伤害，将获得重大疾病保险金。赵先彬购买了三份金佑人生险，每份的基本保险金为10000元，故一审法院对其给付基本保险金的请求予以支持。对赵先彬现金价值和累计红利的请求，该险种具有分红性质，一审法院对其分红请求予以支持。赵先彬缴纳了6年保费，其中金佑险第6年对应的分红价值为3366元，重大疾病险对应的分红价值为792元，赵先彬购买了三份保险，故金佑险分红价值为10098元（3366元/份×3份），重大疾病险的分红价值为2376元（792元/份×3份），总共应分红利为12474元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效后二十日内支付赵先彬保险金42474元；二、驳回赵先彬的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费512元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，1.《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》列明保险责任：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”“10.1.10严重头部外伤，指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤……虽然未达到本附加险合同所指重大疾病‘严重脑损伤’的给付标准，但须满足下列条件之一：（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术”。2.西南医科大学附属医院的手术记录上记载“手术名称：开颅颅内减压+颅内血肿清除+右侧去骨瓣内外减压+颅内压探头植入术，麻醉方法：全麻”。 本院认为，关于是否属于保险责任范围的问题。经本院审查，《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》列明保险责任：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病”“10.1.10严重头部外伤，指因头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤……虽然未达到本附加险合同所指重大疾病‘严重脑损伤’的给付标准，但须满足下列条件之一：（1）已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术”的情况，因此赵先彬由于高空坠落造成颅脑损伤，并有鉴定意见认为“日常生活能力部分受限，赵先彬因颅脑损伤致中度智能损害评定为六级伤残”，且西南医科大学附属医院的手术记录上记载“手术名称：开颅颅内减压+颅内血肿清除+右侧去骨瓣内外减压+颅内压探头植入术，麻醉方法：全麻”，赵先彬已符合通常意义上理解严重头部外伤被确诊初次发生的情况，属于太平洋人保宜宾公司的保险责任范围。 太平洋人保宜宾公司认为赵先彬举证不能达到赔付范围中功能丧失标准的问题。本院认为是否达到功能丧失标准应属于太平洋人保宜宾公司减轻免除保险人责任的条款。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，经本院审查，一审庭审中太平洋人保宜宾公司未提交证据证明其对免责条款尽到明确说明义务，因此免责条款不对投保人发生效力。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费862元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  王付兵 审 判 员  陈 曦 二〇一九年十月十五日 法官助理  匡小玲 书 记 员  赖 丹