宁夏回族自治区银川市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2019）宁01行终216号 上诉人（原审被告）银川市医疗保险事务管理中心。 负责人戴某，银川市新社保局筹备组负责人。 委托代理人韩某，宁夏言宗律师事务所律师（特别授权）。 被上诉人（原审原告）马某，住宁夏回族自治区银川市。 上诉人银川市医疗保险事务管理中心因与被上诉人马某不履行法定职责一案，不服宁夏回族自治区银川市金凤区人民法院（2019）宁0106行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法进行了审理，现已审理终结。 一审法院审理查明，原告马某系宁夏铁发人力资源服务有限公司职工，该公司自2014年8月起为原告缴纳工伤保险至2017年12月。2017年6月27日，原告乘坐刘海琴驾驶的×××号大众牌小型轿车，与杨利忠驾驶的×××号解放牌重型半挂牵引车发生碰撞，造成刘海琴当场死亡，原告受伤，两车及道路设施受损的交通事故。原告受伤后被送至乌海市人民医院抢救。当日，原告因病情危重被转入宁夏医科大学总医院抢救治疗至9月6日出院。同日原告入住宁夏医科大学总医院康复二科康复治疗至2018年2月7日出院。《道路交通事故责任认定书》认定：杨利忠承担事故主要责任，刘海琴承担事故次要责任，马某无责任。2017年7月25日，宁夏铁发人力资源服务有限公司为原告申请工伤认定，2017年8月14日，银川市人力资源和社会保障局作出银人社伤险字[2017]1385号认定工伤决定书，认定原告受到的交通事故伤害为工伤。 原告持《银川市职工工伤保险待遇申报确认表》、《关于工伤保险基金支付马某工伤医疗费的申请》、本人的《申请书》以及医疗诊断、医疗费票据等材料，到被告银川市医疗保险事务管理中心申请先行支付医疗费用。被告以原告提交的材料不符合人社部[2012]11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十六条的规定，缺少人民法院关于第三方不能偿付的相关裁定，不符合先行支付的审核条件为由拒绝受理。故原告诉至法院，请求依法判令：1、确认被告拒不履行为原告核定、报销医疗费用的行为违法；2、被告受理原告先行支付工伤医疗费的申请，并依法履行为原告核定、报销工伤医疗费的法定职责；3、本案诉讼费由被告负担。 2018年8月1日、9月5日，被告分别支付原告伤残补助金35598.75元、工伤康复费等88057.61元。 一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。本案中，被告银川市医疗保险事务管理中心根据上述法律规定，负有社会保险待遇支付的相关职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”第五条规定：“社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。”本案宁夏铁发人力资源服务有限公司为原告依法缴纳了工伤保险费，原告受伤后被人社部门确认为工伤，根据上述法律规定，原告向被告提出先行支付申请时，已提交工伤认定决定书和有关材料，并向被告告知第三人不支付的情况，被告应该受理。被告根据人社部[2012]11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十六条的规定，对原告因不能提供人民法院相关裁判文书而不予受理先行支付申请的行为，虽然是遵照其部门规范性文件执行，但不符合相关法律规定，故被告存在不履行法定职责的情形。被告关于在案件审理期间已经按照规定支付了原告应当享受的工伤保险待遇的辩解，经查，被告支付的是原告的伤残补助金及工伤康复费等，而交通事故发生后的医疗费等未予支付。故被告请求驳回原告诉讼请求的意见，法院不予采纳。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条的规定，判决：一、被告银川市医疗保险事务管理中心未履行职责的行为违法；二、被告银川市医疗保险事务管理中心于判决生效后60日内对原告马某的先行支付申请作出相应处理。案件受理费50元，由被告银川市医疗保险事务管理中心负担。 宣判后，银川市医疗保险事务管理中心不服，向本院提起上诉称，一审法院认为上诉人根据人社部[2012]11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》要求被上诉人提供人民法院相关裁判文书是遵照其部门规范性文件执行，不符合相关法律规定，故认定上诉人存在不履行法定职责的情形。该认定明显错误。首先，《关于印发工伤保险经办规程的通知》并未违反相关法律规定。对于先行支付的情形，目前有三个层次的规定。其一，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条明确规定了先行支付的前提是因第三人原因造成工伤，且第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人。但该规定并未明确如何确定第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人。其二，《社会保险基金先行支付暂行办法》并未明确有关资料以及先行支付的具体流程。其三，基于上述规定以及需完善的事项，人力资源和社会保障部于2012年发布了《关于印发工伤保险经办规程的通知》。该规程第七十六条明确规定了先行支付需提交的资料。该规程是在《中华人民共和国社会保险法》等关于先行支付没有具体程序性规定的基础上依法制定，并未违反相关法律规定。其次，被上诉人未对任何规范性文件提出审查请求，《关于印发工伤保险经办规程的通知》也不属于被审查的规范性文件的范围。一审法院直接认定《关于印发工伤保险经办规程的通知》不符合法律规定不妥。最后，《关于印发工伤保险经办规程的通知》实施后，宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅印发了宁人社发[2012]48号《转发人力资源和社会保障部的通知》，再次明确了工伤保险基金先行支付的程序性规定，该规定应作为本案的审理依据。综上，请求二审法院：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2、本案上诉费用由被上诉人承担。 被上诉人马某未到庭接受询问，亦未提交书面答辩意见。 本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。 二审审理查明的事实与一审审理查明的事实相同，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、第五条的规定，上诉人银川市医疗保险事务管理中心负有受理工伤保险基金先行支付申请并依法作出相应处理的职责。本案中，被上诉人马某向上诉人提出工伤保险基金先行支付申请时，已提交了工伤认定决定书和有关材料，并向上诉人告知第三人不支付的情况。故上诉人应当受理该申请并依法作出相应处理。上诉人对该申请未予受理，存在不履行法定职责的情形，应确认其未履行职责的行为违法。上诉人的上诉请求，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第(一)项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人银川市医疗保险事务管理中心负担。 本判决为终审判决。 审判长 丁 瑾 审判员 刘煜姗 审判员 宁 丽 二〇一九年十月三十日 书记员 马丽雯 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国行政诉讼法》 第十一条人民检察院有权对行政诉讼实行法律监督。 第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。 第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； ……