山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2019）晋05民终1490号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司山西分公司，住所地为太原市小店区南中环街**清控基地****。负责人：刘权，任总经理。委托诉讼代理人：孟某，女，1985年7月19日出生，汉族，系该公司职工。委托诉讼代理人：张某1，男，1985年8月23日出生，汉族，系该公司职工。被上诉人（原审原告）：杨某，女，生于1974年12月12日，汉族，阳城县人，农民，住晋城市阳城县。委托诉讼代理人：张某2，山西语智律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司山西分公司（以下简称泰康人寿山西公司）因与被上诉人杨某保险纠纷一案，不服阳城县人民法院（2019）晋0522民初1629号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人泰康人寿山西公司委托诉讼代理人孟某、张某1、被上诉人杨某的委托诉讼代理人张某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人泰康人寿山西公司的上诉请求：撤销（2019）晋0522民初1629号民事判决，发回重审或者改判；本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.被保险人罹患疾病为先天性疾病，属保险合同免责情形；2.上诉人对保险合同中的免责条款已经履行了提示说明义务。被上诉人杨某辩称：在ICD-10的分类中没有被保险人所患疾病；根据保险法第十七条规定，上诉人对于免责条款未履行提示说明义务，该条款不发生效力，保险公司应当理赔。杨某向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告保险理赔金10万元；2、案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：2015年9月6日，原告杨某在被告泰康人寿山西公司投保，双方签订保险合同。合同包含的保险项目为主险泰康鑫享人生年金保险（分红型），被保险人为李想，每期保险费为5000元，保险金额为9855元。附加险为泰康附加积极成长年金保险（万能型）、泰康附加基本D款重大疾病保险。泰康附加积极成长年金保险（万能型），保险费10元。泰康附加基本D款重大疾病保险，交费期间15年，每期保险费591元，保险金额为100000元，保险期间至被保险人年满60周岁后的首个年生效对应日前一日。泰康附加基本D款重大疾病保险条款第2.4保险责任重大疾病保险金第二项规定，“……被保险人……或者于本附加合同生效之日起180日后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病，我们将按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止”。第2.5责任免除规定：“……因下列第（2）至第（10）项情形之一导致被保险人发生本附加合同定义的重大疾病的，我们不承担给付重大疾病保险金的责任；……（10）遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常。”合同第10.16先天性畸形、变形或者染色体异常规定：“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。另查明，2019年1月14日，被保险人李想住入首都医科大学宣武医院，于2019年1月18日行寰枕畸形减压术，住院至2019年1月26日。出院诊断为：小脑扁桃体下疝畸形；脊髓空洞症（C2-T6）。后原告杨某向被告泰康人寿山西公司提出理赔申请，被告泰康人寿山西公司审核后向其出具理赔决定书，决定终止泰康附加基本D款重大疾病保险，并不同意承担保险责任。理由是被保险人李想所患疾病-小脑扁桃体下疝畸形（Q01.801）属于先天性畸形。一审法院认为，原告杨某与被告泰康人寿山西公司签订的保险合同，合法有效，双方应当自觉履行合同义务。保险合同订立后，原告杨某交纳了保险费，履行了合同义务，在保险期间被保险人李想被诊断为小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症（C2-T6）。被告泰康人寿山西公司拒绝理赔的理由是李想所患疾病为先天性疾病，根据保险合同约定属于免责情形。关于李想所患疾病是否属于先天性畸形，被告举来杨某在清华大学玉泉医院住院病历作类比，并无医学理论或医学权威专家的论证，其所举证据不足以认定李想所患疾病属于先天性畸形。即使李想所患疾病属于免责情形，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于免责条款的提示和说明，是保险人的法定义务，是免责条款生效的必要条件。本案中，案涉免责条款写明遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常，而该合同10.16写明先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。被告辩称其在保险合同中对免责条款文字进行了重点的加粗加黑，已足以引起投保人注意，且原告杨某在投保单、保险合同效力确认书中签字确认。但作为确定先天性畸形、变形和染色体异常依据的ICD-10，为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，泰康人寿山西公司理应将该条款一并交付原告杨某，以方便投保人在订立保险合同时能够通过更直观的方式了解免责事项。泰康人寿山西公司对ICD-10条款未出示或交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。先天性畸形、变形和染色体异常属于医学词汇范畴，具有极强的专业性，被告在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形和染色体异常，以便杨某明确不予理赔的范畴，进而决定该是否投保。现没有充分的证据证明在订立保险合同时，被告公司的相关人员就先天性畸形及ICD-10相关条款予以释明。故现有证据不能证明被告就免责条款尽到了提示、说明义务，故免责条款不生效。原告要求被告支付100000元理赔金的请求，应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司山西分公司于本判决生效之日起十日内给付原告杨某保险赔偿金100000元。二审中,双方当时人均未提交新证据，且双方当事人对一审查明的事实均无异议，故本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，投保人杨某与泰康人寿山西公司之间具有合法有效的人身保险合同关系，保险人在保险期间内发生保险事故，泰康人寿山西公司作为保险人应当依约理赔。虽然，泰康人寿山西公司提出李想所患小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症（C2-T6）是先天性疾病，属于约定的免责事项，但其仅以类似病人病例上的疾病编号属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的先天性畸形为由证明，并无其他证据佐证，且被保险人李想的病例上并无疾病编码，故其提供的证据不足以认定李想所患疾病属于先天性畸形，其理由不能成立。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，案涉免责条款虽写明先天性畸形、变形或染色体异常依照ICD-10确定，但上诉人泰康人寿山西公司并未将该条款交付给投保人，不能认定上诉人对免责事项尽到了提示义务；先天性畸形、变形或染色体异常属于专业性很强的医学词汇，上诉人签订保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常，以便明确不予理赔的范畴，现有证据不能证明上诉人尽到明确说明义务；故该免责条款不产生效力。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山西分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王灵丽审 判 员 焦瑛琴 二〇一九年十月三十一日法官助理 苏瑞庭书 记 员 张智超