山西省介休市人民法院民 事 判 决 书（2019）晋0781民初900号原告：焦志栋，男。委托诉讼代理人：杨鸿明。被告：中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司。负责人：宋志文。委托诉讼代理人：李建国。被告：山西经天钢结构有限公司。法定代表人：刘明亮，职务：总经理。委托诉讼代理人：孟浩，男。原告焦志栋诉被告中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司（以下简称人保财险晋中分公司）、山西经天钢结构有限公司保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告焦志栋的委托诉讼代理人杨鸿明、被告人保财险晋中分公司委托诉讼代理人李建国、被告山西经天钢结构有限公司委托诉讼代理人孟浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告焦志栋向本院提出诉讼请求：诉讼请求：一、判令被告财产保险公司在经天公司投保的团体意外伤害保险限额内给付原告残疾赔偿金270000元；二、判令被告财产保险公司在投保的附加意外伤害医疗保险限额内给付原告意外医疗费用补偿50000元；三、本案伤残鉴定费和诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月4日下午4时许，原告在经天公司承揽的灵石县晋阳碳素厂厂房钢架结构工程项目工地高空从事焊接作业过程中，不慎从高空坠落摔成重伤，当时伤势非常严重，先就诊于灵石县人民医院，次日转至山西医科大学第二医院治疗，经该院诊断损伤情况为：颈5椎体爆裂骨折，伴颈脊髓不完全损伤，颈6椎体劈裂骨折，左股骨粗隆间骨折，左侧肋骨骨折，右耻骨支骨折，双肺挫裂伤，肺部感染，泌尿系感染。在该院住院病手术治疗，于2018年4月4日生命体征基本稳定后，转回介休市人民医院做康复治疗至今。因治疗花费医疗费用四十余万元。经天公司事后积极为原告治疗，并告知原告2018年3月2日公司作业人员均在被告财产保险公司处投保团体意外伤害保险，被保险人名单中便有原告名字，保险额度残疾赔偿金限额27万，医疗费用补偿限额5万元。原告意外伤害事故发生在保险合同期间，因为合同约定保险金受益人为被保险人本人，经天公司将保单原件移交于原告，并告知原告可通过司法程度主张上述权利。因涉及到伤残等级的确定，经咨询被告财产保险公司其也同意通过司法程序解决。原告康复治疗近一年来，身体恢复虽有好转，但胸部以下部位仍是瘫痪，除上肢能轻度伸展外（但两只手功能障碍严重，无法屈展、写字、吃饭），下肢无感觉，一年多来卧床，大、小便失禁不能自理，需专人护理。但原告意识清楚，言语表达无障碍，经咨询专家，原告的伤残程度已构成二级伤残。因此按二级伤残计算残疾赔偿金应是19212元/年×20年×90%=345816元，而医疗费花费四十余万元，两项损失均超过了被告财产保险公司的保险额度。为了维护原告的合法权益，根据《保险法》、《合同法》等法律的规定，现具状起诉，望人民法院重秉公裁断。被告中国人保财险晋中分公司未提交答辩状。被告山西经天钢结构有限公司未提交答辩状。当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对无异议的证据本院予以确认并在案佐证，对有异议的证据认定如下：1、山西医科大学第二医院的出院证、诊断证明书、介休市人民医院住院病历客观真实，予以采信；2、山西光大司法鉴定所《鉴定意见书》鉴定程序合法，适用标准客观，予以采信。3、被告保险公司提交的《团体意外伤害保险条款（2009版）》无法证明与保单的关联性，不予采信，《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》能够与保单相互印证，予以采信。本院经审理查明事实如下，原告焦志栋原系被告山西经天钢结构有限公司职工，被告山西经天钢结构有限公司为其单位22名职工在被告人保财险晋中分公司处投保团体意外伤害保险，原告焦志栋在被保险人之列，保障内容含：1、按照《团体意外伤害保险条款》，意外身故、残疾给付每人保险金额270000元；2、按照《附加意外伤害保险条款（2009版本）》意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2018年3月3日零时至2019年3月2日二十四时止,本次事故发生在保险期间内。2018年3月4日下午4时许，原告焦志栋在被告山西经天钢结构有限公司承揽的灵石县晋阳碳素厂厂房钢架结构工程项目工地高空从事焊接作业过程中，从高空坠落摔成重伤，受伤当日原告焦志气栋被送往灵石县人民医院接受治疗，次日转诊至山西医科大学第二医院治疗，经诊断为：颈5椎体爆裂骨折伴颈脊髓不完全损伤，颈6椎体劈裂骨折，左股骨粗隆间骨折，左侧肋骨骨折，右耻骨支骨折，双肺挫裂伤，肺部感染，泌尿系感染，2018年4月4日出院，后在介休市人民医院做康复治疗，截止到2019年5月7日，在介休市人民医院做康复治疗共计花费医药费61426.76元。2019年5月21日，原告焦志栋诉至本院，并提出本案诉请。审理中，原告焦志栋向本院申请对其意外伤害造成的损害后果构成几级伤残及其护理依赖程度进行伤残等级鉴定，本院依法将此鉴定事项委托晋中市中级人民法院证据技术中心，该中心将此事项委托山西光大司法鉴定所，该所于2019年7月10日出具晋光司鉴【2019】临鉴字第ZF90130号司法鉴定意见书，认定：1、焦志栋的颈脊髓损伤致四肢瘫达一级伤残，腰椎多发横突骨折达十级伤残；2、焦志栋的护理依赖程度为完全护理依赖。原告焦志栋花费鉴定费4000元，其中含伤残等级鉴定花费1500元、护理依赖程度鉴定花费1000元、出诊费1500元。被告人保财险晋中分公司对该鉴定意见书所依据的伤残鉴定标准提出异议，认为应当适用保单中约定的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。本院认为，（一）被告人保财险晋中分公司对被告山西经天钢结构有限公司在其公司投保的包括原告焦志栋在内的团体意外伤害险没有异议，本院予以确认，并据此认定原告焦志栋与被告人保财险晋中分公司之间被保险人、保险人关系依法存在，在发生合同约定的保险事故后，被告人保财险晋中分公司作为保险人应依合同约定给付相应的保险金，故原告焦志栋提起本案诉讼于法有据，予以支持。（二）关于应赔付的具体数额。1、残疾赔偿金。山西光大司法鉴定所出具晋光司鉴【2019】临鉴字第ZF90130号司法鉴定意见书过程中鉴定程序合法，适用标准客观，结合原告焦志栋“高位截瘫”之现实病情，本院对该鉴定意见书认定的“焦志栋的颈脊髓损伤致四肢瘫达一级伤残，腰椎多发横突骨折达十级伤残”之意见予以采信，故原告焦志栋以此为依据，以山西省统计局公布的农村居民人均可支配收入（10788元/年）、农村居民人均生活消费支出（8424元/年）为标准计算伤残赔偿金合理合法予以支持。依据上述鉴定意见书，原告焦志栋因伤致残，应得残疾赔偿金共计388082.4元，其依据保单约定主张270000元，未超此限，予以支持。另，被告人保财险晋中分公司虽对上述鉴定意见书的适用标准提出异议，认为保单中明确约定了团体意外伤害适用《人身保险伤残评定标准及代码》，但鉴定意见书却适用的标准为《人体损伤致残程度分级》。对此异议，本院认为，被告未提供证据证明，对保单所约定的标准，其已明确告知原告。且根据2016年4月18日《最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部关于发布〈人体损伤致残程度分级〉的公告》“为进一步规范人体损伤致残程度鉴定，现公布《人体损伤致残程度分级》，自2017年1月1日起施行。司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》”之内容，司法鉴定意见书适用《人体损伤致残程度分级》作为鉴定标准并无不当。对被告之异议，予以驳回。2、意外医疗费用补偿。原告焦志栋受伤后，先后在三个医院接受治疗，在介休市人民医院住院花费61426.76元有正式票据予以证实，予以采信，其未提供关于另外两个医院的住院单据，本院亦无法通过其他方式对该两处医院的花费情况进行核实，故在此医疗费用补偿的计算中，该两处医院的花费情况不计算在内，依据保险单“意外医疗费用补偿每人保险金额50000元、每次事故免赔额100元，给付比例80%”之约定，被告人保财险晋中分公司应赔付原告焦志栋医疗费用补偿款49061元【（61426.76-100）×80%】。3、鉴定费，鉴定费系原告焦志栋为确定此次事故的具体损失所花费必要合理的费用，予以支持，但关于护理依赖程度部分的花费与本案无关联性，不予支持，故被告人保财险晋中支公司应赔付原告焦志栋鉴定费3000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司于本判决生效后三日内赔付原告焦志栋残疾赔偿金270000元、意外医疗费用补偿49061元，共计319061元。如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，须依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6100元，减半收取3050元，鉴定费4000元，共计7050元，由被告中国人民财产保险股份有限公司晋中市分公司负担6043元，由原告焦志栋负担1007元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。审判员  邢育红二〇一九年十月二十五日书记员  闫慧斐