天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初4037号原告：杨茂军，男，1972年7月23日出生，汉族，住天津市静海区。委托诉讼代理人：赵连章，天津津盛律师事务所律师。被告：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地廊坊市广阳区广阳道**际华大厦**东侧。负责人：史兴富，公司总经理。委托诉讼代理人：李继昌，公司职员。第三人：天津市宏聚达工贸有限公司，住所，住所地天津市静海区西翟庄镇安家庄村东1000米div>法定代表人：张立崇，公司总经理。委托诉讼代理人：宋振革，公司会计。原告杨茂军与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司、第三人天津市宏聚达工贸有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年5月22日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨茂军的委托诉讼代理人赵连章，被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司的委托诉讼代理人李继昌、第三人天津市宏聚达工贸有限公司的委托诉讼代理人宋振革到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨茂军向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付原告各项工伤保险待遇114473元，在医疗费保险限额内给付原告11436.41元，以上合计125909.41元。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年8月3日，原告所在单位天津市宏聚达工贸有限公司与被告签订雇主责任保险合同，保险期间自2017年8月3日零时起至2018年8月2日24时止，合同约定伤残赔偿限额每人600000元，医疗费赔偿限额每人100000元。2018年1月8日，杨茂军在天津市宏聚达工贸有限公司处工作中致伤。事故发生在保险期间。2018年7月23日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定杨茂军此次意外伤害属工伤情形，停工留薪期为1.5个月。2018年9月20日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会认定为伤残九级。后原告杨茂军与天津市宏聚达工贸有限公司达成权益转让协议，由原告直接向被告索要赔偿款。被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，对第三人与我司之间的保险合同关系没有异议。第三人在我司投保雇主责任保险，保险期间自2017年8月3日0时至2018年8月2日24时止。原告包含在被保险人名单中。事故发生在保险期间内。合同约定伤残赔偿限额每人每次600000元，医疗费限额每人100000元。对原告提供的劳动合同真实性没有异议，对医疗费票据真实性没有异议，但对于原告诉请金额有异议。原告提供的票据显示，医疗费共计11436.41元，其中住院3849.92元，门诊约8000元，保单特别约定规定，门诊费用最高5000元，故我司只承担门诊费用最高5000元。住院病案、门诊病历、费用清单及诊断证明真实性没有异议。劳动能力鉴定结论书，我司认为此伤情不构成九级伤残，进而不同意仲裁裁决书的裁决金额。另外原告并未提供受伤前的工资发放单，无法证明其收入情况，原告应当提交其证明收入情况。诉讼费是间接损失，不属于我司赔偿范围，不同意承担。本院经审理查明事实如下：第三人天津市宏聚达工贸有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司签订《雇主责任险保险合同》，保险期限自2017年8月3日0时起至2018年8月2日24时止。合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额600000元,每人医疗费用赔偿限额100000元，该合同投保方式为记名（雇员清单中含原告杨茂军），原告交纳保费200600元。双方保险合同中特别约定中包括但不限于以下内容：1、本保险适用于永诚财产保险股份有限公司雇主责任保险条款。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任。2、被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。3、协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。7、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗。门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元。11、误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。13、本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。2018年1月8日，原告杨茂军在天津市宏聚达工贸有限公司工作时受伤，入天津市静海区医院住院治疗16天支付医疗费3849.92元，后在门诊治疗，门诊治疗费用为7586.49元，共计支付医疗费11436.41元,均由原告支付。2018年7月23日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，杨茂军在工作中致伤情况属实，属于工伤情形；2018年8月3日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认杨茂军停工留薪期为1.5个月。2018年9月20日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，杨茂军伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），定为伤残九级。2018年12月20日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定意见为配置假牙。2019年4月26日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁决，裁决第三人津市宏聚达工贸有限公司向杨茂军支付一次性伤残补助金45774元、一次性工伤医疗补助金22428元、一次性伤残就业补助金33642元、停工留薪期工资7629元、配置辅助器具的费用为5000元，以上共计人民币114473元。仲裁裁决后原告杨茂军与天津市宏聚达工贸有限公司达成权益转让协议，由原告杨茂军直接向被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司索要赔偿款。仲裁裁决书中查明杨茂军与天津市宏聚达工贸有限公司已解除劳动关系。以上事实有保险合同、营业执照、劳动合同书、医药费票据、住院病历、费用明细、诊断证明、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、权益转让协议书、当事人陈述等予以证实。本院认为，第三人天津市宏聚达工贸有限公司与被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，第三人天津市宏聚达工贸有限公司依约交纳了保险费用，其职工杨茂军在保险期间内发生保险事故，经天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认其属工伤情形、并鉴定停工留薪期，天津市静海区劳动能力委员会鉴定杨茂军丧失劳动能力为伤残九级，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决原告一次性赔付雇员杨茂军各项损失，以上结论具有合法性、客观性与真实性。关于伤残赔偿，应适用特别约定第3条，保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔，同时因特别约定11条对误工费用又进行了专门约定，故仲裁裁决中的停工留薪期工资应按特别约定11条进行计算。关于医疗费用，根据保险合同中的特别约定进行赔偿，即医疗费用报销比例100%、每次事故绝对免赔人民币500元，同时应受门诊治疗费用最高限额为5000元的限制，医疗费依法计算为8349.92元。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司虽对伤残结论等有异议，但未提交证据证实其抗辩主张，故对其抗辩意见本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告杨茂军保险金117193.92元（其中医疗费8349.92元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1409元，已减半收取，由被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担1311元，由原告杨茂军负担98元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年十月二十五日书记员  范菲凡