天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初3357号原告：王涛，男，1986年4月20日出生，汉族，住山西省闻喜县。委托诉讼代理人：赵连章，天津津盛律师事务所律师。被告：永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地廊坊市广阳区广阳道**际华大厦**东侧。负责人：史兴富，该公司总经理。委托诉讼代理人：温承茂，李继昌，该公司职员。第三人：天津一飞锌业有限公司，住所，住所地天津市静海区西翟庄镇安家庄村西div>法定代表人：张宗清，公司总经理。委托诉讼代理人：孙书强，该公司职员。原告王涛与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司、第三人天津一飞锌业有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年4月26日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王涛及其委托诉讼代理人赵连章，被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司的委托诉讼代理人李继昌、温承茂，第三人天津一飞锌业有限公司的委托诉讼代理人孙书强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王涛向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告给付原告各项工伤保险待遇96158元，在医疗费保险限额内给付原告6013.89元，以上合计102171.89元。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年3月22日原告所在单位天津一飞锌业有限公司在被告处投保了雇主责任保险，保险期间自2017年3月23日零时至2018年3月22日24时止。保险为记名保险，原告在被保险人清单中。其中死亡、伤残项目每人每次赔偿限额500000元，医疗费项目每人每次赔偿限额50000元。2017年10月19日原告在工作中致伤，经静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，停工留薪期4个月，经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级，后经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决。后原告王涛与天津一飞锌业有限公司达成权益转让协议，由原告直接向被告索要赔偿款。被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司辩称，对双方的保险合同关系没有异议。第三人在我司投保雇主责任保险，保险期间自2017年3月23日0时至2018年3月22日24时止。后签订批单，生效日期为2017年8月22日零时。原告包含在批单中。合同约定伤残赔偿限额每人每次500000元，医疗费限额每人50000元。我司同意在保险责任范围内赔偿原告合理合法诉求，本案诉讼费是间接损失，不属于我司赔偿范围不同意承担。原告应提交鉴定时的影像资料。原告未提供受伤前的工资发放单，无法证明其收入情况，故我司不认可其仲裁裁决书上按每月5607元计算，要求原告提供相关资料。另对原告提交的仲裁裁决书中的住院伙食补助费和住院期间护理费不属于雇主责任险理赔范围，不同意承担。工伤职工停工留薪期确认通知，认定的停工留薪期4个月，从原告伤情上看，期限过长。第三人天津一飞锌业有限公司辩称，清楚权益协议书这个事，王涛受伤是真实的，协议书也是真实的，我们已经将保险利益转让给王涛了。本院经审理查明事实如下：第三人天津一飞锌业有限公司与被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司签订《雇主责任险保险合同》，保险期限自2017年3月23日0时起至2018年3月22日24时止。合同约定：每人死亡、伤残赔偿限额500000元,每人医疗费用赔偿限额50000元，该合同投保方式为记名（批单中含原告王涛），原告已交纳保费。双方保险合同中特别约定中包括但不限于以下内容：1、本保险适用于永诚财产保险股份有限公司雇主责任保险条款。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任。2、被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。3、协商不成时，当事人可向当地劳动部门提起仲裁，或向被保险人所在地法院提起诉讼。保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔。7、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗。门诊检查费用限额最高为2000元，门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%，每次事故绝对免赔500元或15%以高者为准。11、误工费用每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天。13、本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以本特别约定为赔偿依据。2017年10月19日，原告王涛在天津一飞锌业有限公司工作时受伤，入天津市乐园医院住院治疗16天，共支付医疗费6013.89元，由原告支付。2018年2月5日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，王涛在工作中致伤情况属实，属于工伤情形；2018年4月12日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确认王涛停工留薪期为4个月。2018年6月7日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，王涛伤情依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），定为伤残十级。2018年9月14日，经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁裁决书裁决，裁决第三人津市宏聚达工贸有限公司向王涛支付一次性伤残补助金41860元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资23920元、住院伙食费480元，住院护理费1863元，以上共计人民币96158元。仲裁裁决后原告王涛与天津一飞锌业有限公司达成权益转让协议，由原告王涛直接向被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司索要赔偿款。仲裁裁决书中查明王涛与天津一飞锌业有限公司已解除劳动关系。以上事实有保险合同、营业执照、劳动合同书、医药费票据、住院病案、费用明细、诊断证明、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、权益转让协议书、当事人陈述等予以证实。本院认为，第三人天津一飞锌业有限公司与被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，第三人天津一飞锌业有限公司依约交纳了保险费用，其职工王涛在保险期间内发生保险事故，经天津市静海区人力资源和社会保障局依法确认其属工伤情形、并鉴定停工留薪期，天津市静海区劳动能力委员会鉴定王涛丧失劳动能力为伤残十级，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会裁决原告一次性赔付雇员王涛各项损失，以上结论具有合法性、客观性与真实性。关于伤残赔偿，应适用特别约定第3条，保险人依据劳动仲裁书或法院判决书进行理赔，同时因特别约定11条对误工费又进行了专门约定，故仲裁裁决中的停工留薪期工资应按特别约定11条进行计算。依照保险合同特别约定，误工费每人每次事故最长赔付为6个月，每天赔付50元，每次事故每人绝对免赔5天，王涛停工留薪期为4个月，故本院依照合同特别约定停工留薪期工资5750元（115天×每天50元）。依据《工伤保险条例》第三十七规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。由此可见，伤残赔偿项目包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，故住院护理费、住院伙食费不在伤残赔偿项下，故不属于保险合同理赔范围。本院支持原告王涛一次性伤残补助金41860元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资5750元，共计75645元，对于超出的部分本院不予支持。关于医疗费用，根据保险合同中的特别约定进行赔偿，即医疗费用报销比例100%、每次事故绝对免赔500元或15%以高者为准，原告支付医疗费6013.89元，保险公司应赔付的医疗费计算为5111.81元。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司虽对原告月工资、停工留薪期等存在异议，但未提交证据证实其抗辩主张，故对其抗辩意见本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告王涛保险金80756.81元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1172元，已减半收取，由被告永诚财产保险股份有限公司廊坊中心支公司负担926元，由原告王涛负担246元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一九年十月二十五日书记员  范菲凡