云南省普洱市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云08民终778号上诉人（原审原告）：金永高（系石凤芬的长子），男，1963年10月26日生，现住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。委托诉讼代理人：金永仙（系石凤芬的长女），女，1966年10月26日生，现住云南省普洱市思茅区。代理权限为特别授权代理。上诉人（原审原告）：金永仙（系石凤芬的长女），女，1966年10月26日生，现住云南省普洱市思茅区。上诉人（原审原告）：金莉莉（系石凤芬的次女），女，1969年5月9日生，现住云南省景洪市。上诉人（原审原告）：金树芸（系石凤芬的三女儿），女，1972年9月23日生，现住云南省普洱市镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县。上诉人金永仙、金莉莉、金树芸共同委托诉讼代理人：金鑫（系石凤芬的次子），男，1977年3月28日生，现住云南省普洱市思茅区。代理权限为特别授权代理。上诉人（原审原告）：金鑫（系石凤芬的次子），男，1977年3月28日生，现住云南省普洱市思茅区。上诉人金鑫委托诉讼代理人：曾开杰（受思茅区南屏镇兰花社区居民委员会推荐），男，1964年9月26日生，现住云南省普洱市思茅区。代理权限为特别授权代理。上诉人金鑫委托诉讼代理人：罗伟（受思茅区南屏镇兰花社区居民委员会推荐），男，1988年5月2日生，现住云南省普洱市思茅区。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）：普洱市中医医院。住所地为普洱市思茅区。法定代表人：戴丽冰。委托诉讼代理人：孔梓州，云南聚哲律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：罗俊荣，云南聚哲律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。上诉人金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫因与被上诉人普洱市中医医院（以下简称中医院）医疗服务合同纠纷一案，不服云南省普洱市思茅区人民法院（2016）云0802民初386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理，并于2019年10月17日组织双方进行了法庭调查。上诉人金永仙（兼为金永高委托诉讼代理人）、金鑫（兼为金永仙、金莉莉、金树芸委托诉讼代理人）及金鑫的委托诉讼代理人曾开杰、罗伟、被上诉人中医院的委托诉讼代理人罗俊荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫上诉请求：一、请求二审人民法院依法撤销云南省普洱市思茅区人民法院（2016）云0802民初386号民事判决书，改判支持金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫的一审诉讼请求。二、本案二审诉讼费用由中医院承担。事实和理由：原审法院判决认定事实基本不清、适用法律错误，具体表现为：1.根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定：“医疗人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医疗人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，首先，患者石凤芬于2014年10月6日凌晨6:30分在病房内跌倒受伤，中医院在当天就己经知晓跌倒的情况，但是中医院于2014年10月7日才对石凤芬采取X线检查，并诊断为：左股骨颈陈旧性骨折可能，10月8日经过CT检查确诊为左侧股骨颈骨折。其次，中医院完全具备治疗骨折等伤情的条件，但是中医院错误判断对石凤芬治疗方案，石凤芬己经不能下地行走、负重、失去正常生活活动能力，一般医疗中骨折治疗三大原则：复位、固定、康复治疗。但是中医院仅仅只是采取让石凤芬吃止痛药的方式来治疗，并未采取任何有效的积极治疗，在医疗活动中，医疗机构及其医疗人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，但中医院并未告知，导致错过了石凤芬最佳治疗时间长达4个多月，中医院应当承担主要的赔偿责任。2.根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”，本案中患者石凤芬受伤后在中医院处住院4个多月，患者身体情况、治疗情况都在中医院的监管之下，但是患者石凤芬的伤情一直未得到有效的救治，中医院就应该根据石凤芬的实际受伤情况来承担继续履行或者采取补救措施等责任，但是中医院并未采取相应治疗措施，反而还在放任患者石凤芬的伤情恶化，导致石凤芬无奈转院至解放军六十二医院进行手术治疗（出院后明显康复），中医院应当在责任范围内赔偿石凤芬在六十二医院产生的所有相关费用。患者石凤芬转院至六十二医院治疗与中医院在治疗过程的放任行为具有法律上的因果关系。3.本案中，一审法院认定该鉴定书于本案的争议焦点之间具有关联性，云南乾盛司法鉴定中心乾盛司鉴字临床（2015）第(1052168)号司法鉴定意见书，鉴定石凤芬的伤残等级为七级，后期治疗费2000元。石凤芬达到七级伤残的原因也是因中医院长时间拖延以及不积极治疗导致伤情恶化而造成，普洱市中医医院入院记录（住院号：0001410513）中，入院体格检查中的四肢并无任何问题。2014年10月2日10:20分石凤芬病程记录明确说明四肢关节无畸形红肿，无下肢静脉曲张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。足以证明石凤芬的骨折与之后鉴定的七级伤残二者之间是存在因果关系的。并且鉴定伤残的鉴定费1300元，也应当要由中医院按责任承担。综上所述，原审法院判决认定事实不清、适用法律错误，在审理过程中没有查明的法律事实应当纠正。为此，请求二审人民法院依法查明事实后，撤销原审判决，改判支持金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫的诉讼请求和主张。中医院辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求依法驳回金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫的上诉请求，维持原判。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫向一审法院起诉请求：1.请求判令中医院赔偿金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫其母亲石凤芬住院期间的伙食补助费、护理费、营养费、治疗费、伤残生活补助费、鉴定费等合计154632.79元；2.本案的受理费由中医院承担。一审法院认定事实：2014年10月2日，石凤芬因“反复咳嗽、咳痰、气促二十余年，再发加重伴双下肢浮肿三年，呼吸困难三天”，与其丈夫金子堂同时入住中医院肺病科进行治疗。入院记录病史显示：患者曾有摔跤史，未系统检查，外伤史否认，手术史否认。体格检查载明：四肢活动正常，无畸形，无压痛，无叩痛。病情初步诊断为：中医诊断：肺胀【痰热郁肺】；西医诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2.肺源性心脏病。2014年10月3日，主治医生查房，发现石凤芬左下肢外旋，短缩畸形。10月4日，医生查房，石凤芬称双下肢疼痛。10月6日6时25分护士查房时，石凤芬的家属称石凤芬在床旁跌倒致双下肢麻木、疼痛。医生查看病人后，发现患者左下肢近端压痛，左下肢外旋，短缩畸形如前，医生认为患者喘促明显，不易外出检查，待患者平稳后完善检查。10月7日，主治医生查房时，石凤芬称左下肢疼痛难忍。经行X线检查后请外科会诊，诊断为：左股骨颈陈旧性骨折可能，建议行CT检查。10月8日，石凤芬称下肢疼痛，谵妄，精神差，眠纳差，经家属同意后，石凤芬被转入ICU治疗。10月11日，经CT检查，石凤芬为左侧股骨颈骨折，经外科再次会诊，认为左侧股骨颈骨折为陈旧性，目前无手术指征，建议保守治疗。中医院于2014年10月17日进行疑难病例讨论，认为石凤芬年老体弱，2型呼衰，心肺功能差，血压偏低，心电监测偶有室早两联律出现，故不建议手术治疗骨折，建议保守治疗，待血压控制稳定，心肺功能稍好转，再评估有无手术治疗的必要性。2014年10月24日，石凤芬被转出ICU，回到普通病房。10月30日，中医院认为石凤芬左下肢骨折主要以后期休息、护理为主，为避免患者长期住院引起院内获得性感染，建议带药回家休息治疗。11月3日，外科进行会诊，查看了10月11日与10月30日CT对比，考虑左侧股骨颈骨折为陈旧性骨折。12月2日，经中医院检查认为，目前患者病情相对稳定，下一步以骨折恢复治疗为主。12月14日，中医院认为，骨折后期愈合不佳，易发生并发症，故治疗主要以保守治疗为主。12月24日，进行X片检查后，石凤芬的骨折诊断为左股骨颈陈旧性骨折，因内科疾病较重，不能耐受手术，建议保守治疗。2015年1月4日、2月9日，中医院均认为石凤芬左下肢股骨颈骨折因不能耐受手术治疗，建议采取保守治疗。2015年2月13日，中医院针对石凤芬家属提出的关于石凤芬在中医院肺病科病房内跌倒受伤后的费用计算申请，进行答复：“石凤芬在我院住院期间我院未违反医疗操作常规，因患者家庭经济困难，医院出于人道主义精神，给予减免住院费用的自费部分，同时补助10000元。”2015年2月25日，石凤芬家属办理了出院手续，石凤芬在中医院处住院共计146天。石凤芬从中医院处出院后，以“左髋关节区外伤后疼痛、活动受限4月余”于出院当日入住中国人民解放军第六十二医院（以下简称六十二医院）进行治疗。六十二医院门诊以“左股骨颈陈旧性骨折”收住。2015年3月4日，六十二医院对石凤芬行左股骨颈陈旧性骨折半髋置换手术。石凤芬于2015年3月23日出院，其在六十二医院住院共计26天，住院费用为46134.79元。另查明，经云南乾盛司法鉴定中心进行鉴定，石凤芬左股骨颈骨折伤残等级为七级，后期医疗费为2000元，石凤芬支出鉴定费1300元。本案诉讼过程中，中医院申请对其诊疗行为是否存在过错进行鉴定，经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定后，出具鉴定意见：1.普洱市中医医院对石凤芬的诊疗服务中存在过错，过错导致在入院初期漏诊了石凤芬的左侧陈旧性股骨颈骨折，在一定程度上影响患者（患方）对石凤芬所患疾病的全面知情及治疗方案的知情选择，在一定程度上增加了患者的痛苦、增加了在普洱市中医医院住院治疗时间和在该院的住院费用；2.石凤芬自身所患左侧陈旧性股骨颈骨折，经保守治疗后其陈旧性股骨颈骨折愈合不佳须行半髋置换手术，以及手术后的目前现状（左侧陈旧性股骨颈骨折，行半髋置换手术后达到残疾等级）与医院的过错无因果关系。根据该鉴定意见，中医院对石凤芬的诊疗服务中存在的具体过错为：1.石凤芬2014年10月2日入院至2014年10月8日转入ICU前在肺病科住院期间：（1）医院存在对石凤芬的病情复杂情况预计不足，体格检查记录不仔细，病史采取患者提供既往有“摔倒”史，2014年10月3日主治医查房发现下肢外旋，短缩畸形，未针对上述情况进行详细病史追问、全面检查分析及摄片检查以明确诊断的过错；（2）入院后未及时对石凤芬进行“患者跌倒、坠床危险因素评估及预防处理记录单”所涉及项目进行风险评估打分并记录。2.2014年10月8日转入ICU至10月24日转出ICU治疗期间：医院对石凤芬的诊断及治疗未违反医疗原则，但存在对石凤芬左侧股骨颈骨折的特殊性认识不到位，对骨折形成时间、骨折治疗方案、预后等与患方无书面沟通记录的过错。3.2014年10月24日石凤芬转出ICU在肺病科住院至2015年2月25日出院期间：（1）医院存在对石凤芬左侧股骨颈骨折的特殊性认识不到位，对骨折形成时间、骨折治疗方案、预后等与患方无书面沟通记录的过错；（2）经治疗后复查，石凤芬左侧股骨颈骨折愈合不佳，未书面告知治疗方案、替代治疗方案及预后；（3）未针对患方对骨折发生时间的异议及骨折不愈合情况及时请院内专家或院外专家会诊明确诊断及制定治疗方案。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫收到云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见后，对该鉴定意见提出异议：1.鉴定意见中并未提及石凤芬住院期间坠床跌倒的事实；2.中医院提交的相关材料中，显示中医院内部会议讨论后，认定石凤芬为新鲜骨折；3.入院体格检查时载明四肢无任何问题，病程记录明确说明四肢关节无畸形红肿，无下肢静脉曲张，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出；4.鉴定意见中提及患者既往有“摔倒”史，但金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫提交的病程记录中并未写明有“摔倒”史。一审法院向云南鼎丰司法鉴定中心发函，要求其针对金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫的异议进行书面答复。该鉴定中心答复认为，石凤芬案例经鉴定人会同专科专家对其伤后客观拍摄的系列影像学片子进行审阅，其骨折为陈旧性骨折（摄片时骨折发生时间已大于二周）。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫对该答复不认可，但明确表示无需鉴定人员出庭作证。又查明，石凤芬系非农户口，其于2018年8月30日去世，第一顺序继承人有丈夫金子堂（已向一审法院明确表示自愿放弃实体权利，不参与本案诉讼）及金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫。一审法院认为，本案的争议焦点是：1.云南鼎丰司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》能否予以采用；2.金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张的各项费用能否得到支持。本案中，金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主要是基于石凤芬在中医院处入院体格检查时院方入院记录载明其四肢无问题及金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫认为石凤芬住院期间坠床跌倒后院方已经通过内部会议讨论确定石凤芬的骨折为新鲜骨折，从而认为院方对石凤芬骨折的伤残结果存在过错，构成违约，并以此为基础主张相关的合同责任。一审法院认为，中医院在对石凤芬进行入院体格检查时，尚未对四肢行X线及CT检查，故入院记录虽载明四肢活动正常，无畸形，无压痛，无叩痛，但并不能以此确定石凤芬当时是否存在骨折。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫认为石凤芬住院期间坠床跌倒后院方已经通过内部会议讨论确定石凤芬的骨折系新鲜骨折，但其并未提交充分的证据证明，本案金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫坚持以医疗服务合同纠纷为案由起诉，根据“谁主张谁举证”的原则，其应承担“院方已经通过内部会议讨论确定石凤芬的骨折系新鲜骨折”的证明责任。云南鼎丰司法鉴定中心具有鉴定资质，本案所涉鉴定的鉴定人员亦具有鉴定资质，根据鉴定所依据的检材来看，系从石凤芬完整病历资料原件中摘录，确定石凤芬为陈旧性骨折主要依据的DR片及CT片系石凤芬住院一周左右所拍摄，能客观反映石凤芬当时的骨折情况，故云南鼎丰司法鉴定中心作出的该鉴定意见依据充分，一审法院对该鉴定意见予以采纳。关于金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张的各项赔偿费用问题。医疗服务合同，是医方提供医疗服务，患方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。石凤芬在中医院住院后，双方即建立医疗服务合同关系。中医院对石凤芬的诊疗服务中存在过错，在一定程度上影响患者（患方）对石凤芬所患疾病的全面知情及治疗方案的知情选择，在一定程度上增加了患者的痛苦、增加了在中医院处住院治疗时间和在该院的住院费用。中医院的上述行为已构成违约，应承担相应的违约责任。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”中医院的违约行为，增加了石凤芬在中医院处住院治疗的时间和在该院住院的费用，其中住院费金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫并未起诉，结合石凤芬病情的严重性，其住院时间被增加确实会导致住院伙食补助费、护理费、营养费增加，故金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张石凤芬在中医院处住院的伙食补助费、营养费、护理费，于法有据，一审法院予以支持。虽然金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫无证据证明中医院诊疗服务中的过错导致石凤芬在中医院处住院时间、护理期、营养期被增加的天数，但该事实确实存在，故本院综合考虑中医院在各个阶段诊疗服务中的过错情形后，确认由中医院对石凤芬在中医院处住院的伙食补助费、护理费、营养费承担百分之五十赔偿责任。参照《2015年云南省省级国家机关、事业单位工作人员出差补助费开支标准》，每人每天伙食补助费为100元，石凤芬在中医院处住院146天，中医院应赔偿住院伙食补助费146天×100元/天×0.5=7300元。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张营养费按每天50元计算，并未超出合理范畴，一审法院予以确认，中医院应赔偿营养费146天×50元/天×0.5=3650元。金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张护理费按每天100元计算，符合本地护工收费标准，一审法院予以确认，中医院应赔偿护理费146天×100元/天×0.5=7300元。关于金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张的伤残生活补助费，经庭审中询问，该费用实为残疾赔偿金及后期医疗费，根据鉴定意见，石凤芬的骨折系陈旧性骨折，发生于在中医院处住院前，即该损失并非中医院违约行为导致，故金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫该诉求及鉴定费诉求，一审法院不予支持。至于金永高、金永仙、金莉莉、金树芸、金鑫主张的在六十二医院住院的伙食补助费、护理费、营养费、治疗费，与中医院违约行为之间不具有直接因果关系，主张该费用无法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十条之规定，判决：一、由普洱市中医医院于本判决生效之日起十五日内向金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫赔偿住院伙食补助费7300元、营养费3650元、护理费7300元，合计18250元；二、驳回金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫的其他诉讼请求。案件受理费1267元，由金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫承担1117元，由普洱市中医医院承担150元。二审中，当事人没有提交新证据。经本院二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，对一审认定的事实，本院予以确认。本院认为，石凤芬于2014年10月2日入住中医院肺病科进行治疗，石凤芬与中医院之间已经形成医疗服务合同，双方应按照医疗服务合同履行各自的义务。根据《中华人民共和国合同法》第六十条的规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”医疗服务合同是以为患者诊察、治疗疾病为目的，医院一方应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事。同时，医生有告知义务也是医疗服务合同中医方应尽的法定义务，其应告知的内容包括患者的病情和医疗措施，特别情况下的告知内容还扩展至医疗风险、替代医疗方案等。本案中，中医院有义务在正常医疗条件下对石凤芬的病情进行准确的诊断，并向患者告知病情及医疗措施。根据云南鼎丰司法鉴定中心出具的云鼎[2017]医鉴字第328号法医学鉴定意见书，中医院对石凤芬的诊疗服务存在过错，过错导致在入院初期漏诊了石凤芬的左侧陈旧性股骨颈骨折，在一定程度上影响患者（患方）对石凤芬所患疾病的全面知情及治疗方案的知情选择，在一定程度上增加了患者的痛苦、增加了在中医院住院治疗时间和在中医院的住院费用。本院认为，云南鼎丰司法鉴定中心的选定事先得到了双方当事人的同意，且双方当事人在庭审中表明对云南鼎丰司法鉴定中心出具的云鼎[2017]医鉴字第328号法医学鉴定意见书没有异议，故一审对该鉴定意见予以采纳并无不当，本院予以支持。根据该鉴定意见，中医院的过错行为违反了其与石凤芬之间的医疗服务合同，构成违约，应承担违约责任。依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”因中医院的违约行为增加了石凤芬在中医院住院期间的相关的费用，中医院应予以赔偿。由于金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫在一审中未主张石凤芬在中医院住院期间的治疗费，故本院不作处理。对石凤芬在中医院住院期间的伙食补助费、营养费、护理费应予支持，综合考虑中医院在各个阶段的违约行为及石凤芬在中医院治疗的相关情况后，本院认为，一审判决中医院应对石凤芬在中医院住院期间的伙食补助费、营养费、护理费承担50%的赔偿责任并无不当，予以支持，故中医院应向金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫赔偿住院伙食补助费7300元（146天×100元/天×0.5），营养费3650元（146天×50元/天×0.5），护理费7300元（146天×100元/天×0.5），合计18250元。对于金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫上诉称中医院未采取有效的积极治疗，未告知患者石凤芬的病情、医疗措施、医疗风险等，导致石凤芬错过了最佳治疗时间；放任石凤芬的伤情恶化，造成石凤芬七级伤残，应承担石凤芬在六十二医院产生的所有相关费用及承担赔偿责任的主张。本院认为，云南鼎丰司法鉴定中心云鼎[2017]医鉴字第328号法医学鉴定意见书载明：“石凤芬自身所患左侧陈旧性股骨颈骨折，经保守治疗后其陈旧性股骨颈骨折愈合不佳须行半髋置换手术，以及手术后的目前现状（左侧陈旧性股骨颈骨折，行半髋置换手术后达到残疾等级）与医院的过错无因果关系。”根据该鉴定意见，石凤芬所患的左侧陈旧性股骨颈骨折及行半髋置换手术后达到的残疾等级并不是中医院的过错所导致，与中医院的违约行为没有因果关系。石凤芬在六十二医院住院的相关费用系治疗其自身所患陈旧性骨折而支出的费用，七级伤残亦不是中医院的违约行为造成，故金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫的上诉理由不能成立，其主张的石凤芬在六十二医院住院期间的相关费用及伤残生活补助费、鉴定费1300元于法无据，本院不予支持。综上所述，金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1267元，由金永高、金莉莉、金树芸、金永仙、金鑫负担。本判决为终审判决。审判长  赵键审判员  张坤审判员  田田二〇一九年十月二十一日法官助理付梦瑶书记员杨小