河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1103民初4623号原告：杨建军，男，汉族，1988年2月26日出生，住河南省漯河市郾城区。委托诉讼代理人：和芳，河南汇恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：李亚旗，河南汇恒律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地：河南省漯河市源汇区公安街与老街交汇处双汇新旺角**楼**，统一社会信用代码9141110005724900XQ。负责人：陈钢，男，汉族，1978年2月10日出生，住河南省漯河市源汇区，系该支公司总经理。委托诉讼代理人：祁小丹，女，汉族，1984年9月16日出生，住河南省临颍县，系该支公司员工。委托诉讼代理人：陈弟，女，汉族，1991年2月4日出生，住河南省漯河市源汇区，系该支公司员工。原告杨建军与被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月27日立案后，依法由审判员张昊适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨建军的委托诉讼代理人和芳、李亚旗，被告保险公司的委托诉讼代理人祁小丹、陈弟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨建军请求依法判令：1、被告依照00135384737208088号保险合同的约定赔付原告保险金100000元；2、00135384737208088号保险合同继续有效，被告继续履行合同，并豁免本合同自2019年2月12日起的续期保险费；3、豁免原告作为投保人，合同号为00135392988708088、00135374399208088的两份保险合同自2019年2月12日起的续期保险费；4、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年2月8日，原告和妻子肖营营通过华康保险代理有限公司河南分公司漯河营业部与被告签订了三份保险合同。三份保险合同主险均为“天安人寿健康源（优享）终身××保险”，保险期间终身，基本保额100000元；均附加“天安人寿附加住院费医疗保险”，保险期间1年，基本保额10000元；××保险”，承诺附加投保人豁免，××，其他保险合同均豁免保险费，保险期间终身。2019年2月12日，原告被漯河市中心医院确诊为××，急性呼吸窘迫综合症、多脏器功能不全、肺部感染、毛细血管渗漏综合症等，情况危急，住院期间花费医疗费160395.65元，属于保险合同的理赔范围，但被告仅赔付了天安人寿附加住院费医疗保险10000元，对天安人寿健康源（优享）终身××保险不予受理。原告认为，原告与被告订立保险合同后，原告按照合同约定支付了保险费，保险合同合法有效，被告理应按照保险合同的约定履行各项义务，现被告却拒不受理。为维护自身的合法权益，原告根据法律规定，诉至法院，请法院支持原告的诉讼请求。被告保险公司辩称：本案涉及保险产品为肖营营于2018年2月7日为原告投保我公司健康源（优享）终身××保险产品，保额为100000元，附加投保人豁免保险及附加住院医疗保险。2019年5月24日，原告以“急性胰腺炎”来我公司申请理赔，我公司审核后发现，原告病情并不符合健康源优享重疾保险合同约定的任何轻症××，故而我公司根据双方签订的附加住院医疗保险向原告理赔了医疗保险金10000元，对原告关于××的申请不予受理。具体为：一、原告病情不属于保险合同约定的保障范围，事实明确。天安人寿健康源（优享）终身××保险条款第6.8.38第一款中明确约定：急性坏死性胰腺炎开腹手术指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、××灶切除或胰腺切除。原告本次所患××，首先，我们合同约定的保障范围是因为急性坏死胰腺炎导致的开腹手术，××症本身，××具有本质上的区别，根本无法混为一谈；其次，××本身，××是急性出血坏死性胰腺炎，而原告所患××，并不符合条款约定的保障范围。综上，“急性坏死性胰腺炎开腹手术”该项保障范围所保障的是因为急性出血坏死性胰腺炎导致的开腹手术本身，××，原告本次所患××症根本不在双方约定的保障范围内，故原告要求我公司理赔100000元保险金并无任何法律和合同依据。二、双方签订的6.8.38条第一款急性坏死性胰腺炎开腹手术属于保险责任，不属于免责条款。保险法司法解释二第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。而我们双方约定的6.8.38条第一款急性坏死性胰腺炎开腹手术属于保险责任，××属于我公司的保障范围，并未做任何责任免除的约定，对此我们可以比照加黑加粗的6.8.38条第二款约定，因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。对比该条我们可以明显看出，6.8.38条第一款属于保险责任的约定，第二款才属于免责条款，因此我公司对于原告本次申请的理赔核实后根据双方约定的6.8.38条第一款急性坏死性胰腺炎开腹手术的保险责任条款，对不属于该保障范围的重疾申请作出不予受理的决定，对符合附加住院医疗保险合同约定的住院费用进行了10000元医疗保险金的理赔。综上，6.8.38条第一款仅仅是约定了保险责任范围，××属于我公司理赔范围，并不属于免责条款，未对我公司的保险责任做任何免除，不论是通过其本身的约定还是通过与6.8.38条第二款进行对比均可以看出，因此我公司适用该条约定不产生提示和明确说明义务。如果如此明确约定保险责任的条款都能被认定为免责条款，那是不是整个保险合同都可以被认定为免责条款？这明显是对免责条款的滥用，是对保险人享有的与投保人约定保险责任权利的无限限制。三、即使6.8.38条第一款不属于免责条款，我公司仍然完全按照法律的规定进行了免责条款的提示说明。（一）我公司在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示。投保人与我公司签订的保险合同的个人业务投保单电子版的投保须知第1条明确说明了：投保人，天安人寿向您（原告）提供保险条款，明确说明保险条款内容，特别提示并说明了免责条款，凡涉及免责条款，犹豫期，不承担给付保险金责任等内容的条款均属于免责条款，请您务必注意。第2条明确了：请您在阅读并完全理解保险条款后，再填写投保提示书及投保单。客户须知对上述内容再次进行了强调和确认。投保人在个人业务投保申请确认书中也显示其确认我公司提供了保险条款，并对合同内容作出了详细解释和说明，投保人对上述内容做了签字确认。根据保险法司法解释二第13条规定保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第11条第2款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。（二）我公司采用书面形式进行了说明。保险法第17条规定了免责条款的提示说明可以采用书面或口头两种方式，根据前文表述，我公司采用书面形式做了明确说明，原告也签字确认了我公司进行了明确说明。根据保险法司法解释二第11条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第17条第2款规定的提示义务。故法院应当认定我公司履行了保险法第17条第2款规定的提示义务。综上所述，原告病情不符合合同约定的保障范围清晰无误、原告的诉求毫无法律及合同依据，我公司适用双方约定的保险责任范围对原告的理赔申请作出相应的处理，并不属于免责条款，也不产生对应的提示和说明义务，请求法庭严格审查，驳回原告起诉。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据庭审情况及本院对证据的认定，本院确认本案事实如下：2018年2月8日，肖营营在被告处为原告投保天安人寿健康源（优享）终身××保险、天安人寿附加住院费用医疗保险、××保险，合同编号为00135384737208088，保险费共计2592.55元，天安人寿健康源（优享）终身××保险保险金额为100000元、天安人寿附加住院费用医疗保险保险金额为10000元。天安人寿健康源（优享）终身××保险条款2.3.2.1款规定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90天后，××（无论一种或多种），本公司按本合同基本保险金额的100%给付首次××保险金，××所属组别的保险责任终止。该保险条款6.8款对××作了规定，其中6.8.38款规定，急性坏死性胰腺炎开腹手术指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、××灶切除或胰腺切除。该保险条款2.3.5款规定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××，××确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效。2018年2月8日，原告在被告处分别为杨宗泽、肖营营投保天安人寿健康源（优享）终身××保险、××保险，合同编号分别为00135392988708088、00135374399208088。××保险条款2.2.1款规定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××（无论一种或多种），××确诊之日起的续期保险费，本合同终止。庭审中，经询问，被告向本庭释明，该条款意为如果原告所患××理赔条件，则原告作为投保人、杨宗泽及肖营营作为被保险人的两份保险合同自原告确诊之日起的后续保费（主险及附加住院费用医疗保险）全部免除，且保险合同继续有效，直至保险期间终结。上述保险合同签订后，肖营营及原告均按时足额缴纳了保费。2019年2月12日，原告因上腹痛15个小时，至漯河市中心医院救治，被诊断为××，医院给予气管插管，呼吸机辅助通气，床旁血滤、清除炎性因子、抗感染、纠正低蛋白血症等营养支持治疗，左侧胸腔积液，给予胸腔穿刺引流术。2019年3月22日，原告出院，实际住院38天，花费医疗费160395.65元。后，被告按照天安人寿附加住院费用医疗保险约定赔付原告保险金10000元。原告要求被告给付××保险金，被告告知原告其不符合××标准，故不予给付保险金。2019年8月27日，原告诉至本院，形成本诉。本院认为，本案的争议焦点在于原告所患××理赔条件。本案中，原告与被告、杨宗泽与被告、肖营营与被告签订的人身保险合同，均系各方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方应当按照合同约定行使权利并履行义务。原、被告对双方之间存在保险合同关系及原告患××均无异议，只是被告认为××是“急性坏死性胰腺炎开腹手术”，是开腹手术本身，××。天安人寿健康源（优享）终身××保险条款关于××的名称及定义如下：急性坏死性胰腺炎开腹手术指因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、××灶切除或胰腺切除。显然，××症状的解释和描述，××治疗方式的限制，限制了原告享有××治疗方式的选择权，而按照通常理解，××并不会与某种具体的治疗方式相联系。对原告来说，××时，往往会结合自身的身体状况，××得到有效治疗的前提下，选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，××保险金而采取被告限定的治疗方式。另外，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或者开腹的手术，已被腔镜或介入手术取代，××的保险期间往往很长甚至终身，因此被告以原告投保时的治疗方式来限定原告患××时的治疗方式不符合医学发展规律。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。本案中，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，应认定该条款无效。故被告不能因原告没有选择保险合同限定的治疗方式而拒绝理赔，被告应当按照保险合同约定给付原告保险金100000元。关于原告诉请豁免保险费。根据天安人寿健康源（优享）终身××保险条款2.3.5款、××保险条款2.2.1款之规定，原告在确诊为××后，被告应当豁免案涉三份保险合同自原告确诊之日（2019年2月12日）起的保险费，且合同编号为00135384737208088的保险合同继续有效。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告杨建军保险金100000元；被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司对合同编号为00135384737208088的保险合同的主险及附加险自2019年2月12日起的保险费予以豁免，获豁免保险费的该保险合同继续有效；被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司对合同编号为00135392988708088、00135374399208088的保险合同的主险及附加险自2019年2月12日起的保险费予以豁免。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费减半收取1150元，由被告天安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司全部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审判员  张昊二〇一九年十月二十八日书记员  刘宁