河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2018）豫10民终4173号上诉人(原审被告)：杨民生，男，汉族，1954年12月15日生，住许昌县。委托诉讼代理人：杨艳玲，北京盈科（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张志峰，北京盈科（郑州）律师事务所实习律师。上诉人(原审被告)：李敬华，女，汉族，1983年2月14日生，住许昌县。委托诉讼代理人：杨会超，男，汉族，1984年10月9日生，住许昌县，李敬华的丈夫。被上诉人(原审原告)：胡海潮，男，汉族，1990年2月7日生，住许昌县。被上诉人(原审原告)：谭海全，男，汉族，1970年6月9日生，住许昌县。被上诉人(原审原告)：李保妞，女，汉族，1970年9月20日生，住许昌县。被上诉人(原审原告)：胡蓉蓉，女，汉族，2010年8月6日生，住许昌县。法定代理人：胡海潮，男，汉族，1990年2月7日生，住许昌县，系胡蓉蓉父亲。被上诉人(原审原告)：胡楉轩，女，汉族，2013年11月19日生，许昌县。法定代理人：胡海潮，男，汉族，1990年2月7日生，住许昌县，系胡楉轩父亲。五被上诉人共同委托诉讼代理人：王艳慧，河南程功律师事务所律师。五被上诉人共同委托诉讼代理人：吴天阔，河南程功律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：建安区新元办事处蒋马村卫生所，住所地建安区新元办事处蒋马村。负责人：程国英，男，汉族，1967年11月15日生，住许昌县。被上诉人(原审被告)：许昌市第五人民医院，住所地许昌新区桃园路。法定代表人：张国亭，该院院长。委托诉讼代理人：陈要红，男，汉族，1981年12月18日出生，住河南省许昌市魏都区。系该单位医政科科长。被上诉人(原审被告)：许昌市中心医院，住所地许昌市魏都区华佗路**；法定代表人：牛锋，系该院院长。委托诉讼代理人：李涛，河南名人律师事务所律师。委托诉讼代理人：张小启，男，汉族，1983年1月14日生，住长葛市，该单位工作人员。被上诉人(原审被告)：建安区新元办事处岗朱村卫生所，，住所地建安区新元办事处岗朱村负责人：崔彩霞，女，汉族，1976年10月8日生，住许昌县。委托诉讼代理人：李海防，河南颖昌律师事务所律师。上诉人杨民生、李敬华医疗损害责任纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2018）豫1003民初字3382号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月20日立案××，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨民生及其委托诉讼代理人杨艳玲、张志峰，上诉人李敬华，被上诉人谭海全，李保妞，胡海潮三被上诉人本人及其委托诉讼代理人王艳慧，胡楉轩、胡蓉蓉的法定代理人胡海潮及其委托诉讼代理人王艳慧，许昌市中心人民医院（以下简称中心医院）的委托诉讼代理人李涛、张小启，许昌市第五人民医院（以下简称五院）的委托诉讼代理人陈要红，建安区新元办事处蒋马村卫生所（以下简称蒋马卫生所）的责任人程国英，建安区新元办事处岗朱村卫生所（以下简称岗朱卫生所）的负责人崔彩霞及其委托诉讼代理人李海防到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨民生上诉请求：撤销原判依法改判或发回重审。事实和理由：一、一审法院程序违法。1、司法鉴定程序违法，请求对患者的死亡原因进行重新鉴定。2、原告变更赔偿请求没有通知上诉人。二、判决数额过高，不应该按照城镇居民的赔偿标准而应该参照农村居民的赔偿标准。三、一审认定事实不清，适用法律错误。1、患者谭某进入杨民生诊所之前症状就很严重，并不是来我诊所治疗××才严重，且其离开我诊所时并未休克。另外，李敬华没有参与对谭某的治疗。2、本案关于因果关系、过错程度的鉴定并没有做，死因鉴定也只是说药物过敏，不知道是哪个医疗机构用的哪种药物导致的过敏。上诉人对患者的用药是安全的，现有证据不足以认定患者的药物过敏是在上诉人处所致，一审法院仅仅听信患者的主观陈述，并没有客观鉴定作为依据。一审法院没有排除其他医疗机构存在医疗过错的合理怀疑，推定上诉人承担本案全部责任过于简单粗暴。3、蒋马诊所属于集体所有制，杨民生、李敬华是该诊所的聘用人员，即便是蒋马诊所需要承担责任，也不能让杨民生、李敬华个人承担。4、作为原告，需要证明医疗机构的诊疗行为有过错以及过错与损害结果的因果关系，如果医疗机构有过错，但这种过错不必然导致损害结果的发生，医疗机构也不需要承担赔偿责任。本案即便上诉人私设诊所存在过错，也应该由行政机关进行处罚，不应作为认定上诉人承担民事责任的理由。李敬华上诉请求：撤销原判依法改判或发回重审。事实与理由：同杨民生的理由，另外补充一点，杨民生的诊所不是由杨民生、李敬华共同经营的，在李敬华结婚之前就已经存在了，李敬华与杨民生只是雇佣关系，不应当由李敬华共同承担赔偿责任。谭海全，李保妞，胡海潮、胡楉轩、胡蓉蓉辩称，一、一审法院审理程序合法。1、郑州大学司法鉴定中心鉴定依据的检材，是经双方质证无异议之××送检的；郑大司法鉴定中心进行鉴定的人体标本及组织切片均出自被鉴定人谭某，是谭某死亡××由许昌市医疗事故争议中尸检机构对其尸体解剖提取的相关人体标本及组织切片，本案鉴定所依据的检材是原审法院技术科工作人员从许昌市医疗事故争议中尸检机构提取××全程送取。被答辩人对许昌市医疗事故争议中尸检机构的鉴定检材不持异议，而本案郑大司法鉴定中心鉴定所依据的检材也主要是依据许昌市医疗事故争议中尸检机构提取的死者谭某的身体组织，且本案郑大司法鉴定中心是经双方选定并经原审法院委托的，鉴定程序合法，并无不当。2、在本案鉴定结果送达答辩人××，答辩人即在法定期限内向原审法院递交了变更诉请，并且在原审法院开庭审理时，答辩人当庭也明确了诉讼请求，故上诉人称从未见过答辩人的变更诉请，也不知道变更诉请的金额，毫无事实依据。二、原审法院认定赔偿数额具有事实与法律依据。死者谭某生前、本案各答辩人的户籍均是非农业户籍，故原审法院按照城镇标准计算各项赔偿并无不当。三、原审法院认定事实清楚，适用法律正确。答辩人在原审陈述的在到其诊所治疗时症状有所减轻，是指的感冒症状有所减轻，中心医院病历描述的症状系药物过敏产生的症状，二者之间并不矛盾，反倒印证了因被答辩人的医疗过错（药物过敏未细致观察及治疗）导致患者谭某死亡的严重××果。四、原审法院判定被答辩人承担全部赔偿责任并无不当。1、豫郑大司鉴中心【2017】病鉴字第110号司法鉴定意见书鉴定结论公正客观，依据充分。依据该鉴定结论可以得出谭某药物过敏性休克死亡与被答辩人的用药、诊疗行为之间具有直接的因果关系。谭某在2017年3月27日13时至2017年3月28日8时45分内所摄取和服用的所有药物均出自杨民生诊所，由此可以认定谭某药物过敏性休克死亡与被答辩人的用药和诊疗行为之间具有直接的因果关系，原审法院依此判定被答辩人承担赔偿责任并无不当。2、被答辩人误诊、出现药物过敏反应××不及时对症治疗的漏诊等医疗过错，××例资料，存在隐匿、××例的情形，依据《侵权责任法》等相关规定，推定被答辩人存在医疗过错，原审法院综合上述情形判定被答辩人承担全部赔偿责任合法有据，并无不当。五、上诉人李敬华是与上诉人杨民生共同经营，原审法院判决其与被答辩人共同承担赔偿责任并无不当。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，要求维持原判决。蒋马卫生所辩称，杨民生、李敬华虽然被蒋马卫生所登记为聘用人员，但其没有到蒋马卫生所固定上班，不受卫生所的管理，上诉人的诊疗经营获益也并未上交到蒋马村，都是自担风险，蒋马卫生所并未给上诉人缴纳过社保也没有发过工资，不应当承担责任。五院辩称，我们尊重豫郑大司鉴中心【2017】病鉴字第110号司法鉴定意见书的鉴定结果，患者在五院仅仅几分钟的时间，××人进行了吸氧的治疗，但在五院协调救护车的期间内，被上诉人胡海潮等带着患者自行去了中心医院，因此五院不应当承担责任。中心医院辩称，患者谭某的死亡是医疗行为造成的，但与中心医院的治疗行为不存在因果关系，中心医院的治疗行为不存在过错，一审法院没有支持被上诉人胡海潮等对中心医院的诉讼请求是正确的。岗朱卫生所辩称，1、岗朱卫生所是依法设立的，治疗行为无过错。2、患者自己去的杨明生诊所，说明其之前在岗朱卫生所的诊疗没有给其带来严重影响，如果死者在杨民生诊所治疗过程中处于过敏状态，杨民生就应当对过敏行为采取对症的脱敏治疗，而杨民生直到治疗终结，没有针对其过敏反应进行治疗。3、杨民生作为医生，在治疗过程中应当询问患者之前的用药，杨民生在诊疗过程中并未打过电话询问岗朱卫生所，存在过错。谭海全，李保妞，胡海潮、胡楉轩、胡蓉蓉向一审法院起诉请求：判令五被告连带赔偿原告各项损失共计1118604．28元；诉讼费用由五被告负担。一审法院认定事实：2017年3月26日上午，患者谭某到被告岗朱卫生所看病，自述喉咙痛、咳嗽、没力气，被告医生崔彩霞经诊断，给谭某肌肉注射氨基比林××进行输液，所用处方药物有：头孢曲松钠、双黄连、9％的氯化钠，氨溴索配5％的葡萄糖水。上午8：00左右开始输液，至11：30分左右输完。2017年3月27号上午，谭某再次到被告岗朱卫生所，被告医生按照昨天给谭某治疗的处方药，肌肉注射氨基比林××进行第二次输液，谭某输液××于11：00左右离开岗朱卫生所回家。2017年3月27日下午13：00左右，原告胡海潮自述，其问谭某感觉怎么样，谭某说好点了，嗓子还不舒服，胡海潮建议到被告杨民生诊所再看看。××胡海潮陪同谭某到被告杨民生处诊治，被告杨民生为患者谭某检查××，为患者谭某开药输液。患者谭某告诉杨民生上午刚输过水，杨民生称不要紧，都是治疗感冒的，没事，输完水出出汗就好了。××患者即开始输水，所用处方药物有：第一组输三支0．1维生素C，配5％250ml氯化钠、第二组黄芪10ml两支配5％的葡萄糖，第三组西咪替丁0．2两支、、地塞米松5mg两支配氯化钠。××患者谭某口服可尿酸、辛德安各一粒。输液过程中，患者谭某身体出现心慌、腿疼等不适症状，患者家属告知被告杨民生，杨民生诊断××，仍坚持要患者谭某继续输液，期间，原告胡海潮打电话通知家人到杨民生诊所，至第三组药液输完时，患者谭某身体不适严重，手部出现黑紫。谭某其他家属来到杨民生诊所××，看到谭某病情严重，遂要求去上级医院治疗，被告杨民生提出给患者谭某联系救护车，但是患者谭某家属未同意，搀扶谭某由亲属开私家车载谭某离开杨民生诊所。2017年3月27日晚20：30分，谭某在家属搀扶下到被告五院，五院医生对谭某测量血压，发现测不出血压，认为病情严重，遂建议转上级医院治疗。家属即自行驾车载谭某离开五院，前往被告中心医院诊治，谭某在被告五院支出检查费用31．50元。2017年3月27日晚21：00时，患者谭某被担架抬入中心医院急诊室，经测量患者谭某测不出血压，口唇及四肢末梢紫绀，皮肤散见花斑，处于休克状态，接诊医生询问患者家属前期诊疗过程、用药处方××，临床诊断：1、休克原因待查：病毒性心肌炎并心源性休克？2、上呼吸道感染；3、肾功能不全；4、乳酸酸中毒；5、电解质代谢紊乱。经抢救，患者谭某于2017年3月28日8：45分死亡。在中心医院支出医疗费6628．13元（其中医保支付2362．15元，个人支付4266．03元）。2017年3月31日，许昌市建安区卫计委委托许昌市医疗事故争议中尸检机构对谭某的死亡原因进行司法鉴定，该机构于2017年4月1日进行尸体解剖，于2017年5月9日出具鉴定意见：死者谭某符合上呼吸道感染及感染性心肌炎基础上，发生肺动脉血栓栓塞致死。原告支出费用3500元，原告对此鉴定意见不认可，遂诉至该院。2017年7月13日，该院委托郑州大学司法鉴定中心对谭某的死亡原因进行鉴定，该中心对送检标本（各脏器组织）进行病理检验，并结合相关送检材料，分析认为，被鉴定人谭某于输液××出现低血压休克症状，经抢救无效死亡，××，其喉、气管粘膜充血、水肿，少部分区域出血，部分区域多数或散在嗜酸性粒细胞浸润，肺等淤血水肿，符合过敏性休克死亡改变，综合分析，其符合药物过敏性休克死亡。鉴定意见：被鉴定人谭某符合药物过敏性休克死亡。原告为此支付鉴定费5000元，聘请专家费用5000元。被告杨民生提出郑州大学司法鉴定中心的鉴定意见仅仅是谭某的死因鉴定，不能反映出各医疗机构的诊疗行为与谭某死亡之间是否存在因果关系及过错参与度。为此，原告提出因果关系及过错参与度的鉴定申请。该院委托上海迪安司法鉴定有限公司（原上海华医司法鉴定所）进行鉴定，该机构审查××认为，鉴定要求超出鉴定机构的鉴定能力，函告该院不予受理。××该院再次委托西南政法大学司法鉴定中心，该中心审查××认为，鉴定要求超出鉴定机构的技术条件和鉴定能力，函告该院不予受理。另查明，谭某户籍性质为非农业户籍，生于1990年3月1日，其父谭海全，1970年6月9日生；其母李保妞，1970年9月20日生；其丈夫胡海潮，1990年2月7日生，婚××生育长女胡蓉蓉，2010年8月6日出生；次女胡楉轩，2013年11月19日生。谭某死亡××，原告方在许昌市玉皇岭墓园支出殡仪费用（含死者衣物在内）2540元，另因尸检鉴定等原因，截止2018年4月10日，谭某遗体冰柜存放等费用38240元（原告方已付2000元，下欠36240元未付）。被告建安区新元办事处蒋马村卫生所，负责人程国英，医疗机构执业许可证登记号：pdy11100541102312d6001，该卫生所名下登记的执业医生7人，分别是程国英（所长）、杨民生、杨志杰、霍亚娟、杨小东、霍留海、李敬华。其中程国英独立在家中经营蒋马村卫生所，医疗机构执业许可证在程国英家中蒋马卫生所悬挂。该卫生所名下登记的其他执业医生均未在蒋马卫生所从业，其中杨民生、李敬华共同在外另行经营，霍留海、霍亚娟共同在外另行经营，杨小东、杨志杰各自独立在外另行经营。程国英、杨民生、李敬华均认经营中各自独立经营，经济上互无往来，谁出医疗事故，谁自行负责处理。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或销毁病历资料。医疗行为是一项专业性强、技术含量高的活动，患者出现的最终××果，××的发展、医学科学和技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关，判断医疗行为是否得当，需由相关的机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。关于患者谭某的死亡原因，对此，郑州大学司法鉴定中心通过对送检标本（各脏器组织）进行病理检验，并结合相关送检材料，分析认为，被鉴定人谭某于输液××出现低血压休克症状，经抢救无效死亡，××，其喉、气管粘膜充血、水肿，少部分区域出血，部分区域多数或散在嗜酸性粒细胞浸润，肺等淤血水肿，符合过敏性休克死亡改变。鉴定意见：被鉴定人谭某符合药物过敏性休克死亡。被告杨民生虽然对鉴定结论有异议，但其所提交的许昌市医疗事故争议中尸检机构的鉴定意见，无相关鉴定人员的名字及鉴定人员的执业证号，无该鉴定机构可以对外接受委托进行司法鉴定的相关资质证书，且在相关司法鉴定机构名录中查找不到该鉴定机构的名字，故其鉴定意见不足以推翻郑州大学司法鉴定中心的鉴定结论。故该院对郑州大学司法鉴定中心的鉴定结论予以采信，确认谭某的死亡原因为药物过敏性休克死亡。患者谭某药物过敏性休克死亡与各被告诊疗行为之间的因果关系。根据患者谭某生前的诊疗过程，可以看出，患者谭某因喉咙痛、咳嗽、没力气，于2017年3月26日上午、27日上午两次到被告岗朱卫生所输液治疗。2017年3月27日下午，谭某又到被告杨民生处治疗，输液中谭某身体出现心慌、腿疼、手部黑紫等过敏症状，告知被告杨民生××，被告杨民生作为医方对谭某症状观察不细致，未引起足够的重视，继续输液至谭某身体不适症状严重，且在患者家属带谭某前往医院诊治时，被告杨民生并未携带谭某的病历、处方随同，放任谭某病情发展。被告五院在发现患者测量不出血压××，即告知患者转上级医院，被告中心医院接诊时，谭某测不出血压，口唇及四肢末梢紫绀，皮肤散见花斑，处于休克状态。接诊医生询问患者家属前期诊疗过程、用药处方××，即开始抢救，患者谭某于2017年3月28日8：45分抢救无效死亡。从谭某上述诊疗过程来看，谭某在被告岗朱卫生所输液××，身体并未出现不适及过敏症状，现有证据不能证明被告岗朱卫生所的诊疗行为与谭某的药物过敏性休克死亡之间有因果关系。谭某在被告杨民生处输液过程中，身体出现不适及过敏症状，被告杨民生未引起足够的重视，继续输液，导致谭某身体不适症状严重。虽然相关鉴定机构对因果关系及参与度鉴定不予受理，但根据民事诉讼证据高度盖然性原则，现有证据可以证明被告杨民生的诊疗行为造成谭某药物过敏，由于被告杨民生对谭某的过敏症状观察不细致，未引起足够的重视，且采取措施不力，致使谭某过敏症状加重，故可以确认被告杨民生的诊疗行为与谭某的药物过敏性休克死亡之间有因果关系。被告五院未对谭某采取诊疗措施，仅测量血压，其行为与谭某药物过敏性休克死亡之间无因果关系。被告中心医院接诊时谭某已出现休克症状，现有证据不能证明其抢救行为与谭某药物过敏性休克死亡之间具有因果关系。关于患者谭某用药处方的真实性问题。现有证据可以证明，患者谭某2017年3月27日晚被送往中心医院抢救时，家属应中心医院急诊医生要求，向谭某之前就诊的两家诊所（被告岗朱卫生所、被告杨民生）取得用药处方交急诊医生查看，该处方第一时间来源于被告岗朱卫生所及被告杨民生处，是被告中心医院急诊医生进行诊断、制定抢救方案的重要依据。谭某死亡××，被告岗朱卫生所诉讼中提供的谭某用药处方，与2017年3月27日晚谭某在中心医院急救时提供的用药处方完全一致。但被告杨民生向许昌市医疗事故争议中尸检机构提供的谭某用药处方及诉讼中提供的谭某用药处方，与2017年3月27日晚谭某在中心医院急救时提供的用药处方不一致。谭某生前在被告杨民生处用何种药物治疗，因被告杨民生在不同时间段内，提供的谭某用药处方在药物上不一致，故该院确认被告杨民生对谭某用药处方的真实性存疑，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定被告杨民生在对谭某的诊疗活动中具有过错。关于被告杨民生、李敬华另设场所进行诊疗活动是否符合相关规定的问题。根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《村卫生室管理办法（试行）》的相关规定，一个行政村原则上设置一所村卫生室。行政村设置卫生室，需经县级卫生计生行政部门设置审批和执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》。村卫生室（所、站）的人员，包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师（含乡镇执业助理医师）、乡村医生和护士等人员。医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》悬挂明显处所。村卫生室（所、站）必须同时具备以下条件，并经县级卫生计生行政部门核准××方可提供静脉给药服务：具备独立的静脉给药观察室及观察床，配备常用的抢救药品、设备及供氧设施，具备静脉药品配置条件，卫生室人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力，开展抗菌药物静脉给药业务的应当符合抗菌药物临床应用相关规定。本案中，被告杨民生乡村医生、被告李敬华作为执业医师，应当按照国家相关规定在注册登记的蒋马村卫生所（悬挂医疗机构执业许可证的场所）执业，但杨民生、李敬华未经相关部门审批、核准，擅自共同另设场所，对外开展诊疗活动，提供静脉给药服务，其行为违反了国家相关规定，具有过错。被告杨民生作为乡村医生，直接对谭某进行诊治、输液，造成患者谭某在静脉给药过程中出现输液反应，最终谭某因药物过敏休克死亡，被告杨民生对此具有过错，应当承担民事赔偿责任。被告杨民生对谭某进行诊治的场所，系被告杨民生、李敬华共同对外经营，被告李敬华作为其中的一员，应当与杨民生共同对外承担民事赔偿责任。对于五原告诉求的各项损失，该院认为，丧葬费系办理丧葬事宜所支出的费用，该费用的赔偿有明确的规定，故应以规定的赔偿标准为主。对五原告诉求的被扶养人生活费，应以谭某死亡时间为准，确认其生前依法应当承担抚养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年亲属为被抚养人，本案中被抚养人为谭某的女儿胡蓉蓉、胡楉轩，对于谭某的父母谭海全、李保妞，因原告未提交证据证明其二人在谭某死亡时已丧失劳动能力又无其他生活来源，故该院对谭海全、李保妞被抚养人生活费的诉求不予支持。经该院核定，谭某死亡给五原告造成的损失有：医疗费6659．68元（五院31．5元＋6628．18元）、死亡补偿金591157．2元（城镇居民人均可支配收入29557．86元／年×20年）、丧葬费25014元（上年度职工平均工资50028元／年÷2）、被扶养人生活费242778．37元（胡蓉蓉城镇居民人均消费支出19422．27元／年×11年÷2人＝106822．48元＋胡楉轩19422．27元／年×14年÷2人＝135955．89元）、精神抚慰金酌定50000元，鉴定费13500元、交通费系谭某死亡××尸检、鉴定及办理丧葬事宜所必须支出的费用，五原告诉求交通费3000元，该院予以支持，以上损失合计932109．25元。被告杨民生、李敬华违反国家相关规定，未经审批、核准，擅自共同另设场所，对外开展诊疗活动，提供静脉给药服务。被告杨民生在对谭某的静脉给药输液中，对谭某的过敏症状观察不细致，未引起足够的重视，采取措施不力，致使谭某过敏症状加重，谭某最终抢救无效死亡。谭某生前在中心医院抢救时及谭某死亡××鉴定时、诉讼中，被告杨民生先××提供的谭某用药处方存在不一致，其对谭某的用药处方真实性存疑，故被告杨民生应对谭某的死亡承担民事赔偿责任，被告李敬华作为对谭某诊治场所的共同经营者，应当与被告杨民生共同承担民事赔偿责任，故被告杨民生、李敬华应当赔偿原告胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩各项损失合计932109．25元。原告过高部分诉求，证据不足，于法无据，该院不予支持。现有证据不足以证明被告岗朱卫生所、被告五院、被告中心医院对谭某的死亡具有过错，故对原告要求被告岗朱卫生所、被告五院、被告中心医院承担民事赔偿责任的诉求，该院不予支持。判决一、被告杨民生、李敬华于本判决生效××十日内赔偿原告胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩各项损失932109．25元。二、驳回原告胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩其他诉讼请求。案件受理费14867元，由被告杨民生、李敬华负担13121元，原告胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩负担1746元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。杨民生提供了如下证据：一、许昌市建安区新元街道办事处蒋马社区居民委员会出具的《证明》一份，证明杨民生给患者谭某诊治的原始处方已经被患者家属强行拿走，并且已经提交到法院，杨民生××来提供用的什么药是凭借记忆，回忆××写的，不是有意篡改病历。二、从建安区卫生局调取的蒋马村卫生所、杨民生、李敬华的相关执业手续。证明杨民生、李敬华是蒋马村卫生所的聘用人员。三、村里以蒋马村卫生所名义开诊所的其他几家诊所的照片。证明村里像杨民生这样设立诊所的情况很普遍，属于行政管理问题，不应以此为由推定杨民生应承担全部赔偿责任。李敬华对上述证据及其证明目的没有异议。胡海潮质证称，对证据一真实性有异议，证人应当出庭接受问询，并且没有附证人的身份信息，无法查明来源，从内容上来看并不能证明是原告将门诊登记本拿走，证明上也仅仅载明是听到有这么一回事，而且本案事实是27号晚上我们到中心医院，中心医院问原始的处方，原告家属就去诊所要处方，当晚拿的处方跟原始处方就不一致，而当天的事情，不存在时间间隔太久的情况。对证据二的真实性不发表意见，该证据并不影响李敬华、杨民生的治疗行为导致谭某的死亡的事实，因此该证据不影响李敬华、杨民生承担侵权责任。对证据三真实性有异议，照片不显示拍摄的时间及对象，证据形式不合法并且与案件没有关联性。该三组证据均不属于二审的新证据。蒋马卫生所质证称，对证据二的证明目的不予认可，虽然上诉人是注册的医生，但也有其他人员注册到蒋马卫生所，他们都没有到蒋马卫生所固定上班，且上诉人的诊疗经营获益也并未上交到蒋马卫生所，都是自担风险，蒋马卫生所并未给上诉人缴纳过社保也没有发过工资，蒋马卫生所不应当承担责任。中心医院质证称，证据一不属于新证据，证据二是传来的内容，对其真实性无异议，但与本案无关，且不能证明上诉人的证明目的，证据三没有形成时间，与本案没有关联性。该三组证据不能证明上诉人的证明目的。五院质证称，上诉人二审提交的证据与五院无关。岗朱卫生所质证称，对证据一的三性均有异议，对证据二的真实性无异议，对其关联性有异议，对证据三的三性均有异议。本院对杨民生提交的证据认证如下：对证据一的证明目的不予认可，证据二具有真实性、合法性、关联性，予以采信，证据三与本案无关联性，不予采信。在本院审理过程中，本院要求许昌市建安区卫计委委托许昌市医疗事故争议中尸检机构作出许医尸鉴［2017］第1号鉴定意见书的鉴定人、建安区人民法院委托郑州大学司法鉴定中心作出豫郑大司鉴中心［2017］病鉴字第110号鉴定意见书的鉴定人出庭作证。许医尸鉴［2017］第1号鉴定意见书的的第一鉴定人张发顺、豫郑大司鉴中心［2017］病鉴字第110号鉴定意见书的第一鉴定人郑某于2019年6月5日出庭，张发顺系许昌市中心医院的医生，郑某系郑州大学法医学副教授。郑某认为在没有观察到炎细胞的情况下不能认定为心肌炎，其认为没有血栓，而是死××的凝血块，其得出过敏休克死亡的结论依据为临床表现中出汗、血压降低、××理检验，还排除了其他死因，其认为如果是肺动脉栓塞应该伴随下肢水肿，而死者并没有下肢水肿。其认为一般来讲药物过敏会很快出现反应，一般情况不会超过几个小时，但也有迟发性过敏反应，会在打针之××一两天内反应。张发顺同意郑某关于尸检中检测到的并非血栓而是凝血块，以及患者发生过敏性休克的说法。本院认定事实与一审法院认定一致。另查明，杨民生、李敬华是蒋马卫生所名义上的聘用人员。谭某符合药物过敏性休克死亡，其过敏引发的症状在杨民生诊所时表现严重，但不排除其在岗朱卫生所就发生药物过敏的可能性。五院的诊疗科目中有“急诊医学科”。本院认为，本案的争议焦点一，杨民生是否应当承担全部赔偿责任。一审审理程序及司法鉴定程序符合法律规定，死者谭某户籍性质为非农业户口，一审按照城镇居民的赔偿标准计算相应损失正确。关于患者谭某的死亡原因，郑州大学司法鉴定中心的鉴定意见为，谭某符合药物过敏性休克死亡。杨民生虽然对鉴定结论有异议，但其所提交的许昌市医疗事故争议中尸检机构的鉴定意见，无相关鉴定人员的名字及鉴定人员的执业证号，无该鉴定机构可以对外接受委托进行司法鉴定的相关资质证书，且在相关司法鉴定机构名录中查找不到该鉴定机构的名字，故郑州大学司法鉴定中心的鉴定结论应当予以采纳，确认谭某的死亡原因为药物过敏性休克死亡。谭某在杨民生处输液过程中出现心慌、腿疼、手部黑紫等症状，在告知杨民生××，未引起杨民生足够的重视，继续输液至谭某身体不适症状严重，且在患者家属带谭某前往医院诊治时，杨民生并未携带谭某的病历、处方随同，放任谭某病情发展。杨民生在事发××不提供真实的处方等病例资料，存在隐匿、××例的情形，并且杨民生违反国家相关规定，未经相关部门审批、核准，擅自在其应当执业的正规医疗机构之外另设场所对外开展诊疗活动，原审法院综合上述情形判定杨民生承担全部赔偿责任合法有据，并无不当。争议焦点二，李敬华是否应当承担连带赔偿责任。李敬华违反国家相关规定，未经相关部门审批、核准，擅自在其应当执业的正规医疗机构之外另设场所对外开展诊疗活动，李敬华应当对杨民生的诊疗行为承担连带赔偿责任。争议焦点三，蒋马卫生所、岗朱卫生所、五院、中心医院是否应当承担责任。本案的侵权人为杨民生、李敬华，该二人在蒋马卫生所名下显示为该所的聘用人员，但是蒋马卫生所未履行管理职责，放任杨民生、李敬华另设场所对外开展诊疗活动而给其提供名义上的资质，应当在杨民生承担责任的30%范围内承担补充赔偿责任。谭某2017年3月26日、2017年3月27日在岗朱卫生所输液，短时间内又在3月27日下午去另外的医疗机构就诊。谭某符合药物过敏性休克死亡，根据其就诊情况，不排除其在岗朱卫生所就发生药物过敏的可能性。另外，岗朱卫生所在给患者输可能引起过敏反应的药物××，应当明确交代患者注意自身身体的不适反应，岗朱卫生所没有尽到足够的注意义务和指示提醒义务，应在杨民生承担责任的5%范围内承担补充赔偿责任。五院的诊疗科目中有“急诊医学科”，但是谭某在家属搀扶下到该院××，五院医生发现测不出血压的情况下，没有完全尽到急诊抢救措施，仅仅是建议转“上级医院”治疗，医院都是独立的医疗机构，并没有上下级之分，五院作为救死扶伤的医疗机构，其并未尽到其力所能及的救助义务，对谭某的死亡有一定的过错，五院应在杨民生承担责任的10%范围内承担补充赔偿责任。中心医院在收治谭某××，对其进行了积极的治疗，但是，作为一个专业程度较高的医院，在了解到谭某入院之前在其他医疗机构的诊疗情况××，应当考虑到谭某可能是药物过敏导致的身体严重反应。另外，张发顺既是许医尸鉴［2017］第1号鉴定意见书的第一鉴定人，又是中心医院的医生，其在审理过程中认可豫郑大司鉴中心［2017］病鉴字第110号鉴定意见书的第一鉴定人郑某的说法，郑某认为在没有观察到炎细胞的情况下不能认定为心肌炎，××性心肌炎”，中心医院在医疗过程中存在过错，应在杨民生承担责任的20%范围内承担补充赔偿责任。综上所述，杨民生、李敬华的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、维持河南省许昌市建安区人民法院（2018）豫1003民初字3382号民事判决第一项，杨民生、李敬华于本判决生效××十日内赔偿胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩各项损失932109.25元。二、杨民生、李敬华到期未履行判决第一项确定的债务，由建安区新元办事处蒋马村卫生所承担279632.775元，由建安区新元办事处岗朱村卫生所承担46605.4625元，由许昌市第五人民医院承担93210.925元，由许昌市中心医院承担186421.85元，建安区新元办事处蒋马村卫生所、建安区新元办事处岗朱村卫生所、许昌市第五人民医院、许昌市中心医院承担以上责任××，有权向杨民生、李敬华追偿。三、驳回胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14867元，由杨民生、李敬华负担13121元，胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩负担1746元。二审案件受理费14867元，由杨民生、李敬华负担13121元，胡海潮、谭海全、李保妞、胡蓉蓉、胡楉轩负担1746元。本判决为终审判决。审判长  孙志强审判员  朱耀宇审判员  陈 晖二〇一九年十月十五日书记员  李永慧执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口