广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终16370号上诉人（原审原告）：乐秀政，男，1940年7月25日出生，汉族，身份证地址：四川省营山县。上诉人（原审原告）：乐子鉴，男，1970年9月4日出生，汉族，身份证地址：广东省深圳市宝安区。上诉人（原审原告）：乐桂荣，女，1972年11月5日出生，汉族，身份证地址：成都市龙泉驿区。上述上诉人共同委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：香港大学深圳医院，住所地：广东省深圳市福田区海园一路**。法定代表人：卢宠茂。委托诉讼代理人：陈睿，广东广和律师事务所律师。委托诉讼代理人：范秀玲，广东广和律师事务所律师。上诉人乐秀政、乐子鉴、乐桂荣因与被上诉人香港大学深圳医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初51092号民事判决书，向本院提起上诉，本院于2019年6月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人乐秀政、乐子鉴、乐桂荣上诉请求：1、依法撤销（2017)粵0304民初51092号民事判决书，发回原审人民法院重审；2、判决被诉人承担一审、二审诉讼费。事实与理由一、被上诉人涉嫌伪造病历,上诉人已申请行政复议，病历真伪涉及鉴定结论的真伪，进而影响到司法鉴定机构能否接受委托方鉴定和医方有无责任及责任比例，因此，一审法应该依法中止审理，当审查病历真伪的行政复议结论下达后，根据真实的（或无争议的）病历资料依法委托第三方机构进行医疗损害责任鉴定。医疗损害责任纠纷涉及复杂的医学专业性判断问题，根据《侵权责任法》第54条规定和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第4条规定，上诉人已申请医疗损害责任鉴定，根据《民事诉讼法》相关规定及前述司法解释第10条规定："委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。"。在一审庭审质证过程中，上诉人提出很多有证据佐证的不真实病历记录，比如通过一审法院调取的被上诉人监控录像显示，心电监护仪已于2017年10月20日00:13分由护士叶之瑾推到护士站，虽然被上诉庭审时采取模糊策略说，不确定推出来的监护仪是否是用于监护文光碧那台，这不是上诉人作为医院应有的答复，第一，医院对于某种医疗行为是否继续实施还是停止都不知道或没有证据证明是否存在医疗行为，本身就是构成违反诊疗护理常规的一部分,第二，2:25分，值班护士发现文光碧已无任何生命体征时，护士先是坐在值班台冷静了10分钟后，2:36分推一台心电监护仪进入病房，不知是该台设备出现故障还是其他原因，于2:39分又推回值班台，2:40分又推一台监护仪进病房，直到2:43分以后才告诉值班医生"六床没反应了"，2:44分值班医生去病房…,该段视频证明00:13分推出的监护仪肯定是用于文光碧的监护仪，被上诉人病历记录的很多医疗行为及其医疗行为的时间是虚假的。那么，心电监护、血氧饱和度监测等停止时间最迟不应超过00:13分，但被上诉人临时医嘱停止时间却是1:06,根据《病历书写基本规范》第28条第或与第四款规定："医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。"一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。此时属于一般情况下的状态，医嘱停止时间必须精准,不属于抢救后事后的补记，实际停止时间与医嘱记录时间竟然相差53分钟，属于典型的虚假记录。由于被上诉人的病历涉嫌多处虚假记录，为此，上诉人在申请医疗损害责任鉴定同时，也申请对医疗记录的真实性鉴定，后因第三方司法鉴定机构广东韩江法医临床司法鉴定所回复一审法院称："对被告的医疗记录真实性（根据视频和患者家属拍摄的照片）作出鉴定"不属于法医学鉴定范畴，该项目不能予以受理。为保证病历的真实性与科学性,上诉人对被上诉人存在多处虚假病历记录的情况，通过信访向深圳市卫健出审查请求，深圳市卫健委做出的《市卫健委关于乐子香港大学深圳医院相关问题的答复函》（深卫健信函【2019】56号）存在明显偏离事实，称护士笔误，由于上诉人系深圳市卫健委直管医院,上诉人已对其行政处理决定申请广东省卫健委进行行政复议，于2019年5月23日收到省卫健委《行政复议受理通知书》（粵卫行复【2019】31号）。二、被上诉人严重违反诊疗护理规范的行为造成了文光碧死亡。被上诉人给文光碧注射吗啡并非基于治疗疾病需要，而是同一病房的病人家属投诉文光碧发出的声音影响了病人休息,护士进入病房查看后将情况报告给值班医生，值班医生马上给予注射吗啡，由此可见，被上诉人使用吗啡是为了让文光碧安静不发出声音，进而不影响同一病房的病人休息。吗啡用于急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用。对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，过量可致呼吸衰竭而死亡。鉴于吗啡对呼吸中枢的抑制作用,上诉人应该于用药前检查血氧饱和度等，注射后应该实时监测血氧饱和度及呼吸、心率等，防止呼吸抑制等，但被上诉人不仅撤掉心电监护仪，注射吗啡后也没有医务人员为文光碧监测各项生命指标，尤其可能发生的呼吸抑制。中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》明确文光碧死因为："因右肺肺腺癌合并胸腔大量积液致呼吸循环功能障碍死亡,被上诉人没有根据文光碧病情适时监测胸腔积液情况，如果没有注射吗啡，文光碧在没有心电监护情况下，可以通过呼吸异常等病理性反应向外界发出病理信息引起家属注意，但被上诉人违反用药常规给文光碧注射吗啡，同时又撤掉了心电监护仪，致使文光碧无声无息地死亡。发现时各项生命体征早已消失，脑坏死等已不可逆，此时的抢救行为已丧失医学价值。对于被上诉人存在的其他严重违反诊疗护理常规的系列医疗行为，需要通过司法鉴定确认，此处不再——列举。综上所述，一审法院在证据质证、鉴定委托等事实分析认定与法律适用上，明显违背相关法律规定，在有诸多事实证明被上诉人的病历存在虚假记录和多处违反诊疗护理常规的情况下,没有及时调整审判方向，将双方无争议的资料提交第三方进行医疗损害责任鉴定，致使导致上诉人举证不能,被一审法院判决驳回诉讼请求。敬请二审法院撤销一审判决，裁定发回重审，公正解决双方当事人的纠纷。被上诉人香港大学深圳医院对上诉人乐秀政、乐子鉴、乐桂荣答辩称：我方认为一审判决事实认定清楚，法律适用适当，上诉人在一审当中经法院多次催告仍拒绝缴纳鉴定费用，根据民事诉讼谁主张谁举证的原则，其应当承担举证不能的责任，因此一审法院判决并无不当，请求二审法院予以维持，驳回上诉。乐秀政、乐子鉴、乐桂荣一审的诉讼请求为：1、确认香港大学深圳医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为；判令香港大学深圳医院赔偿乐秀政、乐子鉴、乐桂荣损失100万元（包括医疗费、误工费、补助费、陪护费、司法鉴定费、医学鉴定费用、丧葬费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等）；2、由香港大学深圳医院承担本案的全部诉讼费用。原审法院经审理查明，患者文光碧出生于1949年1月。乐秀政与文光碧系夫妻关系，乐子鉴、乐桂荣是文光碧的子女。2017年10月19日，文光碧到香港大学深圳医院处住院治疗。香港大学深圳医院所作的首次病程记录记载：患者文光碧因确诊右肺腺癌IV期4月余，胸闷、气促1周，于2017-10-1916：16收入本区。诊断：1．右侧胸腔积液；2．肺癌Ⅳ期。诊疗计划：1．行右侧胸腔穿刺术，缓解症状；2.必要时复查胸部CT了解病情并决定后续治疗。10月19日18时24分，香港大学深圳医院为患者安排床旁B超定位，行胸腔穿刺置管术。10月20日00时20分，夜间值班查房，见患者端坐位，烦躁，呻吟，呼吸急促，困难状，不吸氧下血氧饱和度82-86%，高流量吸氧下血氧饱和度95%，监测生命体征：心率128次／分，呼吸28次／分，血压ll0/68mmHg，面罩吸氧8L/min，血氧95%。因患者躁动不安，经高流量吸氧血氧改善，且血压稳定，予暂停心电监护，缓解患者情绪。患者肺癌脑转移，昨日下午急诊胸片示右侧大量胸腔积液，纵膈明显左移。目前患者呼吸困难、烦躁，考虑大量胸腔积液相关，昨日下午已经予胸腔穿刺引流积液，现血压稳定，继续予面罩高流量吸氧，经患者家属签字同意（己告知小剂量吗啡主要用于适当镇静及缓解呼吸困难，并非用于止痛），予“吗啡3mg皮下注射”适当镇静，缓解呼吸困难。密切观察患者病情变化。香港大学深圳医院所作的“抢救记录+死亡记录”记载:抢救时间：2017-10-20日02：25分至2017-10-20日03:43，抢救过程：约02点25分夜间查房，呼叫患者无反应，未触及脉搏，瞳孔散大，对光反射消失，血氧饱和度监测不到，告知家属目前患者己无生命体征，其为肺癌终末期，病情无法逆转。家属要求积极抢救，即刻予胸外心脏按压及球囊面罩辅助呼吸，皮下注射肾上腺素1mg，心电监护示患者呼吸血氧心率无任何反应，约5分钟后再次皮下注射肾上腺素1mg，持续胸外心脏按压及球囊面罩辅助呼吸，患者呼吸血氧心率仍无任何反应，再次予皮下注射肾上腺素1mg。同时呼叫2222急救队、ICU、景海曼副顾问医师协助抢救。持续心肺复苏50min患者仍无任何反应，家属要求继续胸外心脏按压，准备予气管插管及呼吸机辅助呼吸，并上胸外按压机按压。家属拒绝气管插管，放弃继续抢救。抢救结果：患者心跳、呼吸、血压持续无恢复，全身深浅反射均消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈直线，持续抢救至03:43分，予宣告临床死亡。死亡原因：大量胸腔积液，肺癌晚期。原审法院根据乐秀政、乐子鉴、乐桂荣的申请调取的香港大学深圳医院录像显示：录像时间2017年1月20日0：01，与文光碧同一病房的病人家属向护士站的护士反映文光碧发出的声音影响了病人的休息。护士进入病房查看后将情况告知了值班医生。值班医生征得乐子鉴的同意后开具了为文光碧注射吗啡的医嘱。0:30护士为文光碧注射了吗啡。2:25护士进入文光碧病房，发现文光碧已无反应。一审诉讼中，乐秀政、乐子鉴、乐桂荣申请了医疗损害司法鉴定，原审法院摇珠选定鉴定机构为广东韩江法医临床司法鉴定所。乐秀政、乐子鉴、乐桂荣在原审法院指定的时间内未向该鉴定机构预缴鉴定费，导致鉴定工作无法开展。2017年11月16日，中山大学法医鉴定中心根据乐桂荣的委托，作出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10704号《司法鉴定意见书》，该意见书的《分析说明》阐述：1.根据法医系统尸体解剖检验，文光碧体表除检见医源性损伤外，其余部位及内脏器官未发现明显机械性损伤征象。2.尸体解剖及组织学检验见死者存在以下病理学改变：右肺腺癌合并左肺转移；右肺膜处腺癌组织出血，右侧胸腔积血（2700ml）；右肺实变并塌陷；其余脏器淤血。以上病变可呼吸循环功能障碍。3.死者右侧胸腔大量血性液体，并可见较多纤维素渗出，右肺未见明显破裂口；组织学检验发现右肺肺膜处腺癌浸润性生长。提示右侧胸腔血性积液为肿瘤浸润所致。4、死者心血1gE检测结果在正常参考值范围内，且喉、肺等脏器内未见嗜酸性粒细胞浸润，故不支持死者生前发生药物过敏反应。综上所述，结合案情及法医学检验分析，文光碧符合因患右肺肺腺癌合并胸腔大量积液致呼吸循环功能障碍死亡。鉴定意见：文光碧符合因右肺肺腺癌合并胸腔大量积液致呼吸循环功能障碍死亡。另查，录像显示的时间和护士站墙壁的电子钟时间并不一致，后者约快5分钟。乐秀政、乐子鉴、乐桂荣主张香港大学深圳医院伪造病历、篡改病历，向卫生行政部门投诉，未得到卫生行政部门的认定。原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，属于侵权纠纷。《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此可知，医疗损害责任在一般情况下实行过错责任原则，医疗机构及其医务人员存在过错、该过错和患者的损害结果之间存在因果关系，应由患者承担举证责任。本案乐秀政、乐子鉴、乐桂荣主张香港大学深圳医院应对文光碧的死亡承担责任，乐秀政、乐子鉴、乐桂荣应举证证明香港大学深圳医院存在过错，该过错与文光碧的死亡之间存在因果关系。原审法院根据乐秀政、乐子鉴、乐桂荣的申请，摇珠选定了鉴定机构，但乐秀政、乐子鉴、乐桂荣不预缴鉴定费，导致鉴定工作无法开展，无法证明香港大学深圳医院的医疗行为是否过错，及香港大学深圳医院的医疗行为与文光碧的死亡之间是否存在因果关系。根据上述归责原则，乐秀政、乐子鉴、乐桂荣应对此承担举证不能责任。乐秀政、乐子鉴、乐桂荣根据监控录像认为香港大学深圳医院伪造、篡改病历，主要理由是病历记载时间与监控录像时间不一致。对此原审法院认为，医护人员一般是在完成医护行为后再填写病历，此时记载的时间应是事后回忆的大约时间，与客观时间存在误差属于合理范畴，且乐秀政、乐子鉴、乐桂荣主张香港大学深圳医院伪造病历、篡改病历，向卫生行政部门投诉，也未得到卫生行政部门的认定，故乐秀政、乐子鉴、乐桂荣主张香港大学深圳医院伪造、篡改病历依据不足，原审法院不予采信。因此，乐秀政、乐子鉴、乐桂荣在本案主张香港大学深圳医院应对文光碧的死亡承担责任，证据不足，乐秀政、乐子鉴、乐桂荣的诉讼请求应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，原审判决：驳回乐秀政、乐子鉴、乐桂荣的诉讼请求。一审案件受理费5500元（已由乐秀政、乐子鉴、乐桂荣预交），由乐秀政、乐子鉴、乐桂荣负担。本院二审查明，上诉人二审提交深卫健信函[2019]56号文，深圳市卫生健康委员会未认定文光碧住院病历、门诊病历、病例中的血压值、心率、呼吸频率等生命体征数据存在伪造。表明暂无证据证明林爱玲、黄佳娜存在故意伪造患者文光碧的急诊科抢救记录和护理记录单。上诉人已就该答复函申请行政复议，广东省卫生健康委行政复议办公室于2019年5月21日受理该行政复议，至本判决作出之日，上诉人未向本院提交任何复议结论文件。原审查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为：本案二审争议的焦点为本案是否应发回重审。根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，原判决认定基本事实不清、遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。本案中，上诉人主张被上诉人一审提交鉴定的病历资料等存在伪造，不应作为鉴定依据，但据上诉人向相关部门投诉，相关卫生行政主管部门并未认定医院及相关人员存在伪造病历的情况。上诉人主张被上诉人伪造病历的依据并不充分。对于本案是否存在医疗过错的问题，需要通过司法鉴定得出结论，原审已经委托鉴定机构进行鉴定，但上诉人拒不缴纳鉴定费用，最终未能进行鉴定。医方是否存在过错的事实未能查明系因上诉人未能履行举证义务所致，上诉人应承担举证不能的不利后果，不构成本案发回重审的理由。原审也未出现遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的情形，上诉人要求发回重审，缺乏依据，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费人民币5500元，由上诉人乐秀政、乐子鉴、乐桂荣负担。本判决为终审判决。审判长  王雅媛审判员  伍 芹审判员  陈 亮二〇一九年十月二十五日书记员  李 想