江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏1323民初5096号原告：赵军，男，1967年11月7日出生，住泗阳县。委托诉讼代理人：周玉梅，泗阳县来安法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司，住所地泗阳县众兴镇北京路新天商业广场**楼。法定代表人：彭彬，该公司经理。委托诉讼代理人：高云飞，系该公司员工。原告赵军与被告中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司（以下简称人民财产保险泗阳支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵军的委托诉讼代理人周玉梅，被告人民财产保险泗阳支公司的委托诉讼代理人高云飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵军向本院提出诉讼请求：2017年9月24日，泗阳县卫生和计划生育委员会为原告在被告处投保独生子女关爱保险，保险期限2年。2018年5月7日15时50分许，原告赵军与案外人叶月松发生交通事故，造成原告受伤，经鉴定，构成两处十级伤残。现原告要求被告赔偿数额为31740元，具体为伤残赔偿金10000元、医药费20000元、住院补贴1740元（29天*60元/天），诉讼费由被告负担。被告人民财产保险泗阳支公司辩称：1.原告赵军因未取得机动车驾驶证醉酒后驾驶达到报废标准的机动车上道路行驶发生交通事故造成伤害，严重违反道路交通安全法，属于免赔范围；2.对原告赵军的伤残等级不予认可，根据合同约定应适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而原告赵军提供的鉴定报告适用的是《人体损伤致残程度分级》标准，按照《人身保险伤残评定标准》，原告赵军不构成伤残十级；3.第三方中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司已经赔付原告赵军因此次交通事故产生的各项损失，根据合同约定应予以扣除，故被告人民财产保险泗阳支公司不应再进行赔付。本案查明的事实如下：一、事故情况：2018年5月7日15时50分许，叶月松驾驶苏Ｅ×××**小型越野客车（在太平洋财产保险苏州分公司投保了交强险、商业三者险1500000元含不计免赔）从泗阳县海丰机械厂门口驶入庄卢线时，与沿庄卢线由北向南赵军驾驶的苏Ｎ×××**普通二轮摩托车相撞，造成赵军受伤，车辆损坏。本起事故经泗阳县公安局交通警察大队认定，叶月松因未让道路内行驶的车辆优先通行，赵军因未取得机动车驾驶证醉酒后驾驶达到报废标准的机动车上道路行驶，各承担事故的同等责任。二、投保情况：2017年9月24日，泗阳县卫生和计划生育委员会与人民财产保险泗阳支公司就泗阳县卫计委独生子女父母关爱保险项目签订保险合同，被保险人为计生家庭关爱保险（独生子女父母49周岁以上），涉及乡镇为来安街道、城厢街道、史集街道、众兴镇、爱园镇、王集镇，保险人为人民财产保险泗阳支公司，意外伤害身故理赔保险金额为10万元（按保额赔付）、意外伤害残疾、烧伤理赔保险金额为10万元（按保额赔付），意外伤害医疗理赔保险金额为2万元（100元以上按80%赔付），意外伤害住院补贴60元/天（按住院天数补贴，每次60天，全年最高补贴180天），具体的“伤害及残疾程度”等级以公安或司法或其他有关管理部门认定为准。对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除基本社会医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。原告赵军属于泗阳县卫生和计划生育委员会投保的被保险人范围。《人民财产保险公司团体意外伤害保险条款》约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付赔偿金。被保险人因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任；被保险人在酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。三、受害人有关情况：原告伤后自2018年5月7日至2018年6月4日先后在泗阳仁慈医院、淮安市第一人民医院、泗阳县中医院就诊，累计住院28天，共花费医疗费85847.08元，事故发生后，叶月松已经支付原告10000元。四、其他事实：2018年7月12日，赵军向本院提出诉讼请求：要求中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司赔偿88522.33元。本院于2018年9月18日依法作出（2018）苏1323民初5734号民事判决书，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司赔偿赵军医疗费、交通费、住院伙食补助费合计38455.54元。2018年12月14日，赵军又向本院提出诉讼请求：要求中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司赔偿127810.5元。在本案审理过程中，因确定伤残等级，经本院委托宿迁市泗阳县人民医院司法鉴定所进行鉴定，该所依据《人体损伤致残程度分级》标准对赵军进行法医学伤残等级鉴定及误工、护理、营养期限鉴定，鉴定意见为赵军损伤后果分别构成人体损伤十级伤残、十级伤残。后经调解，本院于2019年2月25日依法作出（2018）苏1323民初10435号民事调解书，中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司赔偿原告赵军医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费、误工费、营养费等各项损失共计114500元。对争议事实的认定：一、保险人是否免赔问题。被告人民财产保险泗阳支公司主张原告赵军未取得机动车驾驶证醉酒后驾驶达到报废标准的机动车上道路行驶发生交通事故造成伤害，严重违反道路交通安全法，属于免赔范围，而原告认为保险合同属格式合同，被告未履行明显提示义务，不应免除其赔偿责任。本院认为，机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款，如无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等，保险人的明确说明义务可适当减轻但不免除。本案中，保险合同的双方当事人系泗阳县卫生和计划生育委员会与人民财产保险泗阳支公司，现被告人民财产保险泗阳支公司提供的保险条款虽然对上述情形以加黑加粗字体等特别标识进行提示，但并未举证证明其已经向投保人交付了保险条款，投保人和被保险人对此不知情，故该免责条款不发生法律效力，被告人民财产保险泗阳支公司仍应向原告赵军承担给付保险金的责任。二、关于伤残等级适用标准问题。被告人民财产保险泗阳支公司主张适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，而原告赵军主张仍然按照鉴定报告中的《人体损伤致残程度分级》标准进行认定。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，保险合同已经明确约定伤残等级应适用《人身保险伤残评定标准》，该标准系中国保险行业协会、中国法医学会制定，参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，是保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础。现被告主张按照《人体损伤致残程度分级》标准进行认定，无事实以及法律依据，故本院对被告的抗辩理由予以采纳。三、关于是否存在重复赔偿问题。被告人民财产保险泗阳支公司主张原告赵军已经获得第三方中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司赔偿，被告不应再予以赔偿。本院认为，虽然合同明确约定“保险人在扣除基本社会医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金”应扣除任何第三方已经补偿或给付部分，但该条款性质上系部分免除保险人责任条款，被告人民财产保险泗阳支公司无证据证实其对该条款已尽提示和说明义务，故该条款不产生效力，对被告人民财产保险泗阳支公司关于医疗费、住院补贴费应扣除原告赵军通过其他途径已获得补偿的部分的主张，本院不予支持。本院认为，泗阳县卫生和计划生育委员会与被告人民财产保险泗阳支公司签订的团体意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应当合法有效，对双方当事人具有法律约束力。原告赵军作为被保险人，其在保险期间内发生意外交通事故，被告人民财产保险泗阳支公司应当赔付医药费20000元、住院补贴1680元（28天*60元/天），以上合计21680元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司于本判决生效后十日内赔偿原告赵军保险金21680元；二、驳回原告赵军的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费594元，由原告赵军负担252元，被告中国人民财产保险股份有限公司泗阳支公司负担342元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。审 判 长  刘慧玲人民陪审员  刘须坤人民陪审员  谷士凯二〇一九年十月二十一日法官 助理  王 浩书 记 员  王 雅附录法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。