广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤20民终2453号上诉人（原审被告）：中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市中山四路**财富大厦****，统一社会信用代码91442000774010632H。主要负责人：文勇军，该支公司总经理。委托诉讼代理人:李婷婷，女，中信保诚人寿保险有限公司广东省分公司员工。委托诉讼代理人：文桃丽，北京德恒（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李某，女，1988年2月17日出生，汉族，住广东省中山市。委托诉讼代理人：吕洁非，广东鼎汉律师事务所律师。委托诉讼代理人：冼嘉仪，广东鼎汉律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：邱朕龙，男，1992年7月19日出生，汉族，住江西省新余市渝水区。委托诉讼代理人：吕洁非，广东鼎汉律师事务所律师。委托诉讼代理人：冼嘉仪，广东鼎汉律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：邱某，女，2012年12月5日出生，汉族，住广东省中山市。法定代理人：李某，系其母亲。委托诉讼代理人：吕洁非，广东鼎汉律师事务所律师。委托诉讼代理人：冼嘉仪，广东鼎汉律师事务所实习律师。上诉人中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司（以下简称中信保诚寿保中山支公司）因与被上诉人李某、邱朕龙、邱某人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初22159号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。中信保诚寿保中山支公司上诉请求：撤销原审判决，改判中信保诚寿保中山支公司向李某、邱朕龙、邱某赔付医疗费用保险金16000元（其中基本医疗费用12000元，基本医疗外药品费3000元，住院前、后门诊医疗费用1000元）；赔付重症监护室津贴保险金400元；赔付手术津贴保险金4000元。事实和理由：（一）涉案保险合同包括三个保险产品及三个产品项下不同保险责任，但是原审法院未查明涉案保险合同各种保险责任及对应的保险金额，因此判决中信保诚寿保中山支公司赔付的医疗费用保险金的金额超出了合同约定的保险金额。1.涉案保险合同的主险是《信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款》（以下简称主合同）。主合同第2.1条保险金额约定：主合同的保险金额以保险单位为基础，由您与我们约定并在保险合同上载明。根据投保文件和保险单首页记载，投保人购买的主险的保险单位是2。主合同第2.4条保险责任约定：该险种的保险责任根据被保险人是否获得社会医疗保险（公费医疗）补偿来进行区分。本案被保险人邱海光属于获得社会医疗保险补偿的类别，相应的保险项目及保险金额包括：（1）住院医疗费用保险金：基本医疗费用是6000元/单位，则本案基本医疗费用保险金的保险金额是12000元（6000元/单位×2单位），基本医疗外药品费是1500元/单位，则本案基本医疗外药品费保险金的保险金额是3000元（1500元/单位×2单位）。（2）住院前、后门诊医疗费用保险金：500元/单位，则该项保险金额是1000元（500元/单位×2单位）。因此，本案主合同项下各项保险责任的保险金额分别为12000元、3000元和1000元。2.涉案保险合同的附加险是《信诚附加住院津贴医疗保险》（以下简称住院津贴医疗保险），投保人购买的住院津贴医疗保险的保险单位是4，根据住院津贴医疗保险条款的第8条约定住院津贴保险金为：每个保险单位对应的保险金额是25元/天，同一次住院事故的住院津贴保险金最高给付住院天数以180天为限，即该项保险金的保险金额是18000元（25元/单位/天×4单位×180天）。根据住院津贴医疗保险第8条保险责任一条第（1）项住院金额保险金中约定：住院津贴保险金=住院金额保险金每日给付额（25元/单位/天）×保险单位数×住院天数（实际住院天数-2天）。被保险人实际住院2天，故住院金额保险金=25元/单位/天×4单位×（2-2）=0元。（二）一审法院适用法律错误，混淆了保险责任条款和免除保险人责任的条款。《保险法》第十八条第四款规定：保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。因此在保险责任条款中，通常会表述保险人承担责任的最高限额。此时，虽然合同条款中有“以……为限”的表述，但该条款并不是属于责任免除、免赔额等条款，本质上仍然属于保险责任条款。本案中，主合同第2.4条保险责任第（1）项中的“以6000元/单位×保险单位数为限”、“以1500元/单位×保险单位数为限”和“以500元/单位×保险单位数为限”，本质上属于“以保险金额为限”的具体表述。退一步说，即使主合同2.4条中第（1）项中的80%可以被认定为免赔率条款，一审法院据此认定80%的比例无效，仍应适用《保险法》第十八条第四款的规定，遵循“以保险金额为限”的基本约定。同理，住院津贴医疗保险第8条保险责任总对于住院津贴保险金、重症监护室津贴保险金的保险责任、保险金额作出了具体说明，并非免除保险人责任的条款。一审法院一方面否认该类条款的约束力，另一方面又据此确定津贴型保险金的金额，实则自相矛盾。（三）中信保诚寿保中山支公司已向投保人履行了免除保险责任条款的提示和明确说明义务。投保人签署的《电子投保申请确认书》第一条第2点载明投保人“本人确认，信诚人寿保险有限公司（以下简称贵公司）和贵公司的保险营销员已就本人投保的保险产品条款尤其是免除贵公司保险责任的条款进行详细说明，本人已阅读贵公司提供的保险条款，对于所投保保险险种条款的各项内容尤其是对保险合同的犹豫期、投保人权利义务、保险责任、免除保险公司责任的条款、保险期间及续保、理赔程序和理赔文件要求等相关文件内容均已清晰了解。”在投保人已确认知晓并了解保险责任条款（包括免责条款）的情形下，一审法院认定保险责任条款对投保人不产生法律效力，违背了当事人意思自治的基本原则。（四）一审中，中信保诚寿保中山支公司已举证证明其主动要求李某、邱朕龙、邱某提供相关的证明材料以便核赔与支付保险金，但李某、邱朕龙、邱某不予理会，是李某、邱朕龙、邱某故意挑起诉讼。李某、邱朕龙、邱某辩称：（一）投保时，营业员称保险项下的产品是100%赔付因此才会投保，营业员无告知该保险产品的责任有限额，若知道有限额投保人不会投保。现在的医疗费用昂贵，投保人投保是为了有保障，该保险仅仅住院医疗保险费用就1057.5元，但是中信保诚寿保中山支公司认为最高的保险金额是12000元，也就是花1057.5元最多可拿12000元的赔偿，这样不符合常理。（二）投保过程中，所有的手续都是中信保诚寿保中山支公司的营业员在操作，投保人在投保申请确认书签名外没有看过任何书面文件，营业员也没有询问过投保人相关的问题。保险合同是后来才提供给投保人的，对于保险合同赔偿限额相关约定，投保人经代理人提醒才知道。关于附加住院津贴医疗保险，对于实际住院天数扣减两天的约定，中信保诚寿保中山支公司同样没有告知投保人。（三）住院费用补偿医疗保险条款第2.4条，保险责任条款中包含比例赔付、保单年度累计给付的限额；住院津贴医疗保险第8条保险责任条款包含免赔天数的内容；手术津贴医疗保险第8条保险责任条款包含比例赔付的内容，这些内容不同程度减轻了中信保诚寿保中山支公司的责任，属于保险法第17条第2款规定免除保险人的条款。中信保诚寿保中山支公司有提醒义务，但是中信保诚寿保中山支公司不但没有提示和说明，为了取得业务是在刻意隐瞒，违背诚信原则，中信保诚寿保中山支公司至今无证据证明履行了该提示义务。（四）中信保诚寿保中山支公司声称没有拒赔，投保人至今无得到任何赔偿，中信保诚寿保中山支公司只按照显失公平赔偿不按照约定赔偿，投保人有权拒绝，投保人不能因此丧失诉讼权利。李某、邱朕龙、邱某向一审法院提起诉讼请求：中信保诚寿保中山支公司支付李某、邱朕龙、邱某住院医疗费用保险金82384.11元、手术津贴保险金4000元（1000×4×100%）、住院津贴保险金300元（25×4×3）、重症监护室津贴保险金400元（50×4×2）。一审法院经审理认定事实如下：李某向信诚人寿保险有限公司中山中心支公司（于2017年11月20日更名为中信保诚寿保中山支公司）投保信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款，保险单位为2；信诚附加住院津贴医疗保险，保险单位为4；信诚附加手术津贴医疗保险，保险单位为4；保险期间为1年，合同生效日为2017年5月4日；被保险人为邱海光，受益人为法定；投保单及保险单上均未注明保险金额。上述保单适用的《信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款条款》第2.4条保险责任载明：“在主合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故、或在等待期届满后首次发生的疾病或症状入住我们指定的医院治疗，我们将按被保险人在医院接受治疗所发生的实际支出的医疗费用给付以下保险金：（1）如果被保险人以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在我们指定的医院住院且接受治疗，并且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，我们向被保险人给付以下两项保险金：①住院医疗费用保险金：基本医疗费用：我们按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗费用的100%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以6000元/单位×保险单位数为限。基本医疗外药品费：我们按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以1500元/单位×保险单位数为限。②住院前、后门诊医疗费用保险金：如果被保险人在住院前14天（含14天）及出院后30天（含30天）内，因为与住院相同的原因进行门诊治疗，我们按被保险人实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的80%，向被保险人给付住院前、后门诊医疗费用保险金。每个保单年度住院前、后门诊医疗费用保险金的累计给付金额以500元/单位×保险单位数为限……”《信诚附加住院津贴医疗保险》第8条保险责任载明：“在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，在等待期届满后首次发生的疾病或症状入住我们指定的医院治疗，我们将按以下方法给付保险金：（1）住院津贴保险金：被保险人因患有疾病或意外伤害事故而住院接受治疗，我们将按以下方法计付住院津贴保险金：住院津贴保险金=住院津贴保险金每日给付额（25元/单位/天）×保险单位数×住院天数（实际住院天数-2天），同一次住院事故的住院津贴保险金最高给付住院天数以180天为限。（2）重症监护室津贴保险金：被保险人因患有疾病或意外伤害事故而住院且须入住重症监护室接受治疗，在重症监护室接受治疗期间，我们在给付住院津贴保险金的同时，按以下方法计付重症监护室津贴保险金：重症监护室津贴保险金=重症监护室津贴保险金每日给付额（50元/单位/天）×保险单位数×在重症监护室接受治疗的天数；同一次住院事故的重症监护室津贴保险金最高给付天数以30天为限。”《信诚附加手术津贴医疗保险》第8条保险责任载明：“在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故、在等待期届满后首次发生的疾病或症状在我们指定的医院内施行手术治疗，我们按以下方法给付手术津贴保险金：手术津贴保险金=1000元/单位×保险单位数×施行手术的津贴等级所对应的保险金额给付比例。手术项目分7个等级，各等级对应的手术津贴保险金给付比例如下表所列（略，其中第7级所对应的给付比例是100%）……”2017年8月26日，邱海光因“突发胸痛”至中山市中医院住院治疗，主要诊断为主动脉夹层，住重症监护室，当天下午出院；产生住院费用4079.35元，医保统筹支付2042.51元，个人支付2036.84元。当天晚上9时许，邱海光以同样病因入住中山市人民医院重症监护室，并在次日行主动脉根部成形、升主动脉及全弓置换、降主动脉支架植入术，随后在2017年8月28日不治身亡；产生住院费用179635.84元，医保统筹支付103906.53元，个人支付75729.31元。此外，李某、邱朕龙、邱某主张在中山市中医院支出急诊费用及检查费用等1013元及3600元，但上述款项仅有刷卡凭证，无相关病历资料佐证。一审法院另查明，邱海光死亡时，其法定继承人有其配偶李某（曾用名李某）、其儿子邱朕龙、其女儿邱某、其母亲蒋起凤。其母亲蒋起凤于2017年12月26日死亡，其法定继承人有其女儿邱小梅、其儿子丘荣。2018年12月8日，邱小梅及丘荣分别作出《放弃继承权声明书》，声明放弃对邱海光遗产的继承。一审法院认为，李某和中信保诚寿保中山支公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议，一审法院予以确认。涉案保单约定受益人为“法定”，在邱海光已身故情况下，其保险金的受益人为其法定继承人；在邱小梅和丘荣放弃继承的情况下，邱海光的法定继承人为李某、邱朕龙、邱某；故本案由李某、邱朕龙、邱某行使保险金请求权，符合法律规定，一审法院予以支持。中信保诚寿保中山支公司明确表示不再以“未如实告知”为由主张解除合同，本案的争议焦点主要是双方对于保险责任条款效力及各项保险金额的分歧。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案保单适用的保险条款均是中信保诚寿保中山支公司提供的格式合同文本，而在《信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款条款》第2.4条的保险责任条款中包含比例赔付、保单年度累计给付限额的内容；《信诚附加住院津贴医疗保险》第8条的保险责任条款中包含免赔天数的内容；《信诚附加手术津贴医疗保险》第8条的保险责任条款中包含比例赔付的内容；上述内容均存在不同程度减轻保险人责任的情形，应属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当对包含上述内容的条款履行提示及明确说明的义务。而本案中，中信保诚寿保中山支公司未在投保单或保险单中明确与投保人约定各项保险金的保险金额，而记载了比例赔付、赔付限额及免赔额内容的保险责任条款亦未以任何足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故一审法院认为上述保险责任条款中的免除保险人责任的内容未履行提示义务，对投保人、被保险人不发生法律效力。至于涉案的各项保险金的数额，一审法院作出以下认定:1.住院医疗费用保险金77766.15元。邱海光生前分别在中山市中医院及中山市人民医院住院治疗，支出的住院费用除医保统筹支付的金额外，其个人支付的金额为77766.15元（另有3600元及1013元，因无相应病历资料证明与涉案保险事故相关，一审法院不予认可），其个人支付的77766.15元应由中信保诚寿保中山支公司在住院费用补偿医疗保险中赔付，而不受保单年度累计给付金额的限制。2.住院津贴保险金300元。邱海光生前共住院3天，按25元/单位/天×4保险单位×住院3天计算，总额为300元。3.重症监护室津贴保险金400元。邱海光生前入住重症监护室3天，按50元/单位/天×4保险单位×3天计算，总额为600元，李某、邱朕龙、邱某只主张400元，一审法院予以支持。4.手术津贴保险金4000元。邱海光住院期间施行手术，按1000元/单位×4保险单位×100%计算，总额为4000元。综上，中信保诚寿保中山支公司应向李某、邱朕龙、邱某赔付的各项保险金总和为82466.15元，李某、邱朕龙、邱某主张的数额超出上述金额的部分，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款的规定，判决：一、中信保诚寿保中山支公司于判决生效之日起七日内向李某、邱朕龙、邱某赔付住院医疗费用保险金77766.15元、住院津贴保险金300元、重症监护室津贴保险金400元、手术津贴保险金4000元，合计82466.15元；二、驳回李某、邱朕龙、邱某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1977元，减半收取为989元（李某、邱朕龙、邱某已预交），由李某、邱朕龙、邱某负担52元，由中信保诚寿保中山支公司负担937元并于判决生效之日起七日内迳付李某、邱朕龙、邱某。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。中信保诚寿保中山支公司提交：1.电子投保书、电子投保申请确认书，拟证明中信保诚寿保中山支公司在投保人投保时向投保人提供了保险条款并说明了相关内容，投保人对保险责任、免除保险公司责任的条款均已清晰了解；2.李某签收保险合同及签署保险合同送达书的截图及说明，拟证明中信保诚寿保中山支公司向投保人送达了保险合同，投保人已经理解各项保险条款并清楚自己的权利义务；3.任意投保人（第三方）签署保险合同送达书的截图示例，拟证明中信保诚寿保中山支公司向投保人送达保险合同签署回执前，再次提示投保人仔细阅读保险合同的内容，尤其是保险责任、除外责任等内容。李某、邱朕龙、邱某质证称：1.真实性确认，上面的内容不是中信保诚寿保中山支公司填写，不能证明中信保诚寿保中山支公司就相关免责条款向投保人做了说明；2.真实性、关联性、合法性不确认，系中信保诚寿保中山支公司内部系统内容，即使李某收到保险合同，中信保诚寿保中山支公司也不能因此免责；3.真实性、关联性、合法性不确认，系中信保诚寿保中山支公司单方制作，不具有证据效力。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明：中山市中医院出院记录记载，邱海光共住院2天。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。双方对中信保诚寿保中山支公司赔付重症监护室津贴保险金400元、手术津贴保险金4000元均无异议，本院予以确认。本案争议焦点为：主合同第2.4条的保险责任条款、住院津贴医疗保险第8条的保险责任条款是否属于“免除保险人责任的条款”。本案中，主合同第2.4（1）条、住院津贴医疗保险第8（1）条约定了各类费用保险金额的赔付标准、赔付限额，其中赔付限额以“×元/单位×保险单位数”，或“×元/单位/天×保险单位数×住院天数（实际住院天数-2天）”的形式予以约定。本院认为，保险金额的赔付标准、赔付限额是投保人与保险人约定保险人在保险事故发生时应当承担的损失补偿或给付的最高限额，同时也是计算保险费的标准，该内容属于保险公司的保险责任范畴，一审认定为免责条款，本院予以纠正。另外，对于中信保诚寿保中山支公司在保险责任范围约定“保险金的赔付比例为80%和住院天数为实际住院天数-2天”的内容，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，属于免责责任的范围，中信保诚寿保中山支公司应向投保人履行明确说明义务。中信保诚寿保中山支公司没有在该内容上用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，仅在电子投保申请确认书中作出提示，本院认为上述免责内容中信保诚寿保中山支公司未履行提示义务，对投保人、被保险人不发生法律效力。因此，李某向中信保诚寿保中山支公司投保信诚（至佳搭档）住院费用补偿医疗保险A款，保险单位为2；住院津贴医疗保险，保险单位为4。根据主合同第2.4（1）条的约定，各项保险金如下：1.住院医疗费用保险金：（1）基本医疗费用：6000元/单位×2单位×100%=12000元；（2）基本医疗外药品费：1500元/单位×2单位=3000元；2.住院前、后门诊医疗费用保险金：500元/单位×2单位=1000元。根据住院津贴医疗保险第8（1）条的约定，住院津贴保险金：25元/单位/天×4单位×2天=200元。综上，中信保诚寿保中山支公司应向李某、邱朕龙、邱某赔付住院医疗费16000元（12000元+3000元+1000元）、住院津贴保险金200元、重症监护室津贴保险金400元、手术津贴保险金4000元，合计20600元。综上所述，中信保诚寿保中山支公司的上诉请求部分成立，有理部分予以支持，无理部分予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初22159号民事判决；二、中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司于本判决生效之日起七日内向李某、邱朕龙、邱某赔付住院医疗费用保险金16000元、住院津贴保险金200元、重症监护室津贴保险金400元、手术津贴保险金4000元，合计20600元；三、驳回李某、邱朕龙、邱某的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1977元，减半收取为989元，由中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司负担234元，李某、邱朕龙、邱某负担755元；二审案件受理费1752元，由中信保诚人寿保险有限公司中山中心支公司负担364元，由李某、邱朕龙、邱某负担1388元。本判决为终审判决。审判长  陈亦和审判员  阮碧婵审判员  刘运充二〇一九年十月十四日法官助理麦琳书记员莫琰