天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）津01民终5919号上诉人（原审原告）：高玉玺，男，1966年4月5日出生，汉族，住天津市河**。被上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司天津分公司，住所地天津市和平区大沽北路**天津环球金融中心****，****。主要负责人：蒋昌柱，总经理。委托诉讼代理人：刘娟娟，女，该公司工作人员。上诉人高玉玺因与被上诉人泰康人寿保险有限责任公司天津分公司（以下简称泰康保险）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2019）津8601民初818号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。高玉玺上诉请求：1、撤销一审判决;2、发回重审或改判支持高玉玺一审诉请；3、一审、二审诉讼费用由泰康保险承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、在泰康保险的《理赔决定通知书》中，“提供资料未达到条款重疾标准”为拒绝理赔理由，与高玉玺申请理赔的理由毫不相关，拒绝理赔无效。泰康保险理赔部的人员将高玉玺的理赔理由填写为“失明”，而非高玉玺提出的“左眼视力丧失”，篡改了高玉玺的诉求。泰康保险以重疾标准为理由拒绝对高玉玺的轻症疾病做出理赔是完全错误的，必须承担保险赔偿责任。2、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定:对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。高玉玺系非法律专业人士，“电话回访”等证据，不能够有效证明泰康保险对其拒绝理赔的依据向高玉玺履行了提醒或提示的义务。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，泰康保险所依据的《泰康附加健康人生D款重大疾病保险条款》中第9.3.11条、第10.24条应当认定为无效条款。泰康保险对《泰康附加健康人生D款重大疾病保险条款》第9.1.3条、第9.1.6条、第9.1.13条、第9.1.14条、第9.1.15条、第9.1.18条、第9.1.21条，第9.1.23条、第9.1.30条、第9.1.37条、第9.1.44条、第9.1.46条、第9.1.57条、第9.3.10条、第9.3.12条、第9.3.14条、第9.3.16条、第9.3.20条等条款均未作出足以引起投保人注意的提示，并未对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，应该认定为无效条款。二、一审判决有失公允。泰康保险应该对高玉玺的病情进行司法鉴定，依据鉴定结果作出是否理赔的决定。泰康保险要求高玉玺经过积极治疗后再适用保险条款规定的条件来确定是否赔付，将保险责任的“事前确诊给付”转变为“事后赔付”，使保险的性质从根本上发生了改变，加重了投保人、被保险人或者受益人的责任。依据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，法院应该判令《泰康附加健康人生D款重大疾病保险条款》中第9.3.11条、第10.24条无效。三、一审程序存在瑕疵。高玉玺在整个案件审理期间，自始至终没有收到泰康保险的答辩状。法庭没有履行其应尽的职责。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，程序存在瑕疵，判处结果有失公允。泰康保险辩称，请求驳回上诉，维持原判。高玉玺向一审法院起诉请求：1.判令撤销泰康保险拒绝理赔所依据的“泰康祥云二号D款保险计划”保险合同《泰康附加健康人生D款重大疾病保险条款》第9.3.11条“单眼视力丧失”解释性内容“永久不可逆性”和第10.24条“永久不可逆”的全部内容；2.判令撤销“泰康祥云二号D款保险计划”保险合同《泰康附加健康人生D款重大疾病保险条款》第9.1.3条、第9.1.6条、第9.1.13-9.1.15条、第9.1.18条、第9.1.21条、第9.1.23条、第9.1.30条、第9.1.37条、第9.1.44条、第9.1.46条、第9.1.57条、第9.3.10条、第9.31.2条、第9.3.14条、第9.3.16条、第9.3.20条等条款的解释性隐性免责内容部分；3.判令泰康保险立即向高玉玺履行保险责任，给付高玉玺轻症赔偿金20000元；4.给予高玉玺豁免保险费；5.判令泰康保险承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年5月14日，高玉玺在泰康保险投保了“泰康祥云二号D款保障计划”，包含泰康附加健康人生D款重大疾病保险等保险险种。本保险为记名式保险，泰康附加健康人生D款重大疾病保险保险限额为100000元，保险期间为保至被保险人年满至90岁时所在保单年度结束时止。泰康附加健康人生D款重大疾病保险条款约定：2.3条“轻症疾病保险金，被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的轻症疾病，或自我们收到首次保险费的次日零时起90日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的轻症疾病，我们按本附加合同基本保险金额的20%向疾病保险金受益人给付轻症疾病保险金”；“轻症疾病豁免保险费，被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的轻症疾病，或自我们收到首次保险费的次日零时起90日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的轻症疾病，则自确诊日后首个保险费约定交纳日开始，直至最后一次保险费约定交纳日止，我们豁免前述期间本附加合同及主合同应交纳的保险费。我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费，本附加合同及主合同继续有效。保险费豁免开始后，我们将不接受关于保险费交费方式的变更申请”；9.3.11条“单眼视力丧失，指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失，但未达到本合同所指重大疾病“双目失明”的标准，患眼须满足下列至少一项条件（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02；（3）视野半径小于5度，被保险人在3周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内”；10.24条“永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”。高玉玺在投保确认书、保险合同签收回执、人身保险产品销售服务确认书投保人签章处均有本人签字，2018年5月18日泰康保险对高玉玺进行了保险条款、保险责任是否了解等相关内容的电话回访。2019年2月13日，高玉玺因为眼疾到天津市眼科医院做了检查，医生出具诊断证明记载左眼视力眼前指数白内障OS。高玉玺通过更换晶体进行了白内障治疗，后视力恢复接近1.0。高玉玺于2019年2月14日向泰康保险提出理赔申请，泰康保险作出理赔决定通知书，认为不符合保险合同中的保险责任约定，不同意承担保险责任。一审法院认为，高玉玺、泰康保险之间的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点为合同相关条款是否违反法律规定及泰康保险是否应当承担保险责任。合同条款对于“轻症疾病保险金”、“轻症疾病豁免保险费”、“单眼视力丧失”、“永久不可逆”等内容均有明确记载，是对于保险公司承保疾病的范围即保险责任范围所作的相关解释说明，而非法律所规定的免除或限制保险人责任的条款。且投保确认书、保险合同签收回执、人身保险产品销售服务确认书投保人签章处均有高玉玺签字；合同签订后高玉玺接受了泰康保险对于保险相关内容的电话回访，认可对保险条款、投保提示内容已经阅读并理解，对保险责任及免除责任了解；高玉玺在收到保险合同后也未按照合同条款中约定的犹豫期内提出异议。故对于高玉玺要求撤销保险合同条款中部分内容的诉讼请求，没有法律依据，法院不予支持。保险合同条款中对于“轻症疾病保险金”、“轻症疾病豁免保险费”、“单眼视力丧失”、“永久不可逆”内容均有明确约定，高玉玺所提供的证据不能够证明其所患有的疾病属于条款中约定的保险责任范围。故对于高玉玺要求泰康保险赔付轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的诉讼请求，没有相关合同依据，法院不予支持。综上所述，法院对高玉玺的全部诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款的规定，判决：“驳回原告高玉玺的全部诉讼请求。案件受理费150元，由原告高玉玺负担（已交纳）”。二审中，双方当事人均未提交新的证据。高玉玺在二审庭审中陈述，其目前左眼视力接近1.0。本院对一审法院认定的其他事实予以确认。本院认为，高玉玺所主张的相关保险条款均是对于保险公司承保疾病的范围所作的相关解释说明，而非法律所规定的免除或限制保险人责任的条款。故，高玉玺关于相关保险条款无效的主张，缺乏法律依据，本案不予支持。高玉玺所患眼疾通过更换晶体进行了白内障治疗后视力恢复接近1.0，不属于保险条款中约定的保险责任范围，故对于高玉玺要求泰康保险进行赔付的主张，缺乏事实依据，本院不予支持。高玉玺的其他主张，理据不足，本院亦不予支持。综上所述，高玉玺的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元,由上诉人高玉玺负担。本判决为终审判决。审判长 丁 伋审判员 赵永华审判员 刘 芳二〇一九年十月二十一日法官助理单体玉书记员张思雨附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。……2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……