陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）陕09民终896号 上诉人（原审原告）：张志恒，男，1980年12月13日出生，汉族，住安康市，居民身份证号码：612XXXXXXX********。 上诉人（原审原告）：唐婉淇，（张志恒之妻），女，1985年4月21日出生，汉族，住安康市，居民身份证号码：612XXXXXXX********。 上诉人（原审被告）：安康市中医医院。住所地：安康市汉滨区。统一社会信用代码：12610900436135352N。 法定代表人：杜清华，院长。 委托诉讼代理人：丁礼春，该医院职工。 上诉人张志恒、唐婉淇因与上诉人安康市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服安康市汉滨区人民法院（2018）陕0902民初344号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张志恒、上诉人安康市中医医院的委托诉讼代理人丁礼春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张志恒、唐婉淇上诉请求：撤销一审判决，改判安康市中医医院承担50%的过错责任。事实与理由：第一、医院对张志恒、唐婉淇质疑病历资料提出伪造、篡改和拒不提供病历资料的主张，既未提供证据证明，也未做出合理解释。其一，医院早已实行电子病历系统，能够查清是否对病历资料进行篡改的事实。其二，医院补充提供的死亡记录、死亡病案讨论记录，严重违反《病历书写基本规范》，内容与封存的客观病历存在矛盾，与客观事实不符。第二，一审中基于不真实、不完整、不充分的病历资料进行司法鉴定，鉴定机构主要根据主观病历资料（病程记录、死亡记录、死亡讨论记录）作出的结论，不能作为判案的唯一依据。第三，一审判决既认定补充病历存在疑问，又采用鉴定意见的过错参与度，导致判决结果显示公平。二审法院应当核实医院涉嫌拒不提供、篡改或伪造病历等事实，按照侵权责任法第五十八条规定，推定医院过错。 安康市中医医院上诉请求：撤销原判，改判医院承担20%赔偿责任，不支持精神抚慰金。事实与理由：第一，鉴定意见载明医院的过错参与度为20-30%，因患儿患有脑瘫基础病史，吞咽功能差，食物反流引起窒息死亡的可能性大，故一审判决未考虑基础病史、死亡原因及监护人责任等情况，确定医院承担25%赔偿责任不合理。第二，一审依据《病历书写基本规范》指出医院病历书写和管理方面存在不规范，但不属于篡改、伪造病历的法定情形，且与患儿死亡结果之间无任何因果关系，故判决医院另承担10%的赔偿责任不合法、不合理、不公平。第三，医院作为医疗救治单位，虽然诊疗过程中存在一定瑕疵，但主观上无任何故意，故一审判决赔偿精神抚慰金1万元不客观、不公平。 张志恒、唐婉淇向一审法院起诉请求：安康市中医医院赔偿张志恒、唐婉淇各项经济损失668385.7元的50%，即334192.85元，赔偿精神抚慰金50000元，并承担诉讼费。 一审法院认定事实：2017年12月23日，张志恒和唐婉淇女儿张某某以“咳嗽2天，发热1天”主诉就诊于安康市中医医院，经拍片及各项入院检查后，诊断为：1.支气管炎；2.脑性瘫痪；3.先天性心脏病；4.肺炎支原体感染。入院后，医院就病情及治疗方案与患方进行了沟通，患方签字确认后给与抗感染，对症支持治疗，经治疗效果不佳，更换抗生素治疗，患者仍反复发热咳嗽。2017年12月30日复查胸部CT提示，患者双肺多发片状高密度影并大片实变，多考虑感染性改变。病程记录记载，有医院口头告知病情，建议转院治疗。2017年12月31日20:50左右，患者出现气喘、呼吸急促、喉中痰鸣等，医院给予雾化吸痰后呼吸平稳。后张某某突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效死亡。医院经死亡病案讨论，确认死亡诊断：呼吸、循环衰竭。死亡原因：考虑食物返流窒息或痰堵窒息所致呼吸、循环衰竭。张某某去世后，其父母与医院发生纠纷，并对张某某的病历进行封存。本案审理过程中，张志恒、唐婉淇申请司法鉴定，安康市中级人民法院委托西安交通大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定期间，一审法院主持双方对病历进行质证，双方发表了意见，医院到场人员表示向法院提交了全部病历资料。后该鉴定机构未鉴定，并退回材料。经重新委托西北政法大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构通知需要补充患者张某某的死亡记录和死亡病例讨论记录，医院补充提交上述两份病历，该两份病历无参加讨论人员的签名，无主治医生签名。张志恒、唐婉淇对该两份病历的真实性持怀疑态度，后同意按此两份病历进行鉴定。鉴定机构于2018年12月14日作出的鉴定意见为：医院在对张某某的诊疗活动中存在过错，该过错行为与张某某死亡的损害后果存在因果关系，过错参与度为20%-30%。同时该鉴定对医院是否有病历篡改、伪造的情形及医院未告知需对张某某进行尸检的情形不进行评价，鉴定意见中的过错参与度不包括上述两个问题。另查明，张某某系城镇居民户口，住院期间花费医疗费6574.41元。 一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者张某某因病在安康市中医医院诊疗，在诊疗过程中，张某某呼吸、循环衰竭死亡。西北政法大学司法鉴定中心对医院的诊疗行为鉴定分析如下：1.医院在2017年12月30日晚复查胸部CT结果提示病情严重的情况下，未能进行书面病重或病危告知，未尽到其应尽的预见义务和知情告知义务；2.医院未能针对张某某有脑瘫基础病史、吞咽功能差的情况向患方进行明确告知，以防止食物反流窒息意外的发生，未尽到其应尽的预见义务、谨慎注意义务、结果回避义务和知情告知义务；3.医院在2017年12月31日张某某出现突发心跳、呼吸骤停时，抢救过程中未见患者呼吸道堵塞的相关病情记录，未见对患者呼吸道进行清理的记录，未尽到谨慎注意义务、结果回避义务和诊疗义务。据此，该鉴定意见为：医院在对张某某的诊疗活动中存在过错，该过错行为与张某某死亡的损害后果存在因果关系，过错参与度为20%-30%。医院应按鉴定结果承担相应的赔偿责任，酌情认定医院承担25%的赔偿责任。另外，医院在诊疗过程中是否存在篡改、伪造病历资料的情况，经查明的事实，该病历存在不规范的情况是：1.2017年12月23日入院诊断“肺炎支原体感染”，病程记录中显示肺炎支原体感染是2017年12月26日检查的结果；2.在双方封存病历后，2018年2月6日双方对病历进行质证，医院工作人员（包括主治医生）均认可提供了患者全部病历资料，但在2018年6月司法鉴定中又补充提交张某某的死亡记录和死亡病例讨论记录，该两份病历无参加讨论人员的签名，无主治医生签名，不排除医院事后补充病历，其客观性、公正性存在疑问。依据卫生部印发的《病历书写基本规范》规定，对于患者病情危重，采取抢救措施时的记录，有关医务人员应当在抢救结束后及时据实补记，并加以注明。医院在病历书写及管理方面均不规范，依据《侵权责任法》第58条规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错，依此应推定医院有过错，并承担民事赔偿责任。酌定医院因病历不规范的行为承担10%的责任。医院共应承担张志恒、唐婉淇各项损失35%的赔偿责任。 关于张志恒、唐婉淇的各项赔偿项目：1.医疗费，医院提供的费用清单，张志恒、唐婉淇也认可，认定为6574.41元；2.死亡赔偿金，按照城镇居民标准计算为616200元；3.护理费，按照患者实际住院天数9天、2017年度城镇非私营单位分行业就业人员的居民服务和其他服务业平均工资计算138.498元/天，认定为1246.48元；4.伙食补助费，按照9天、60元/天计算为540元；5.营养费，按照9天、30元/天计算为270元；6.交通费，酌情认定为100元；7.丧葬费，按照2017年度陕西省在岗职工平均工资计算，为67433元/年÷12个月×6个月=33716.5元；8.鉴定费用，按照票据认定为8000元；9.精神抚慰金，因医院在诊疗中的过错行为给张志恒、唐婉淇精神上造成了严重伤害，故精神抚慰金酌情认定10000元。以上合计676647.39元。 一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第六条规定，判决：一、安康市中医医院赔偿张志恒、唐婉淇经济损失666647.39元（医疗费6574.41元、死亡赔偿金616200元、护理费1246.48元、伙食补助费540元、营养费270元、交通费100元、丧葬费33716.5元、鉴定费8000元）中的35%，即233326.586元，限本判决生效后7日内履行；二、安康市中医医院支付张志恒、唐婉淇精神抚慰金10000元，限本判决生效后7日内履行；三、驳回张志恒、唐婉淇的其他诉讼请求。一审案件受理费2420元，由张志恒、唐婉淇承担420元，安康市中医医院承担2000元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审认定事实与一审认定的事实基本一致。 本院认为，根据双方当事人在二审中的诉、辩意见，本案的争议焦点是，1.医院是否存在伪造、篡改或者拒绝提供病历资料的情形；2.一审判决采信鉴定意见确定的赔偿责任比例和支持精神抚慰金是否适当。 对于第一个焦点问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。上诉人张志恒、唐婉淇坚持主张医院涉嫌伪造、篡改病历资料中的死亡记录、死亡病例讨论记录，以此推定医院存在过错而承担赔偿责任。根据本案事实，张某某于2018年1月1日凌晨1时30分因抢救无效被宣布临床死亡，发生医患纠纷后，双方于当天11时55分即对已经形成的病历资料34页予以封存。第一，张某某死亡记录和死亡病例讨论记录在封存病历资料时尚未完成，医务人员随后完成死亡记录和死亡病例讨论记录，符合《病历书写基本规范》第二十二条第（二十一）、（二十二）项的规定，由此导致该两份记录未归入封存的病历资料，一审法院解封并提取封存的病历资料而疏漏提取死亡记录和死亡病例讨论记录。第二，医院在司法鉴定过程中补充提供的死亡记录和死亡病例讨论记录，虽无相关医务人员签名，但该记录记载的诊治过程、抢救过程及结果，与封存的病历资料中病程记录记载的病情演变、检查诊疗等情况以及抢救记录内容一致。第三，该两份记录载明的死亡原因，系医院对张某某死亡病例的分析意见，鉴定机构经司法鉴定程序作出的鉴定意见，未否定该两份记录的分析意见，且鉴定意见书明确表述，未发现病历资料中存在明显矛盾冲突的地方。第四，张志恒、唐婉淇质疑死亡记录和死亡病例讨论记录，但未提供相应的证据证明该记录系伪造或者被篡改的事实，且对两份记录进行质证时，同意作为鉴定资料进行医疗损害鉴定。据此，足以认定医院补充提供死亡记录和死亡病例讨论记录，不属于法律规定的伪造、篡改或者拒绝提供病历资料的情形。张志恒、唐婉淇上诉主张，医院涉嫌伪造、篡改、拒不提供病历资料，请求以推定过错改判医院承担50%赔偿责任，与事实不符，与法律规定相悖，本院不予支持。 对于一审判决确认医院病历存在不规范的问题，经审查分析，其一，入院诊断属于初步臆断，医院在患者住院后的治疗过程中通过进一步检查再予确诊，并不矛盾。其二，医院补充提供死亡记录和死亡病例讨论记录，存在无相关医务人员签名的瑕疵，但不能必然以此断定系伪造或者篡改的病历资料，应当正确分析未能一次性提供病历资料的合理事由。其三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定的情形，是指医疗机构在诊疗活动中作为或者不作为的诊疗行为违反相关规定，不是指与损害后果无因果关系的病历资料不规范的瑕疵问题。因此，一审判决以病历资料不规范推定医院存在过错，并以此增加医院承担10%的赔偿责任，缺乏事实根据，适用法律错误，本院应予纠正。安康市中医医院提出此项上诉请求及理由成立，予以支持。 对于第二个焦点问题。本案中，根据张志恒、唐婉淇的申请委托进行医疗损害鉴定，符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，双方当事人对鉴定意见虽然提出各自不同的质证意见，但均未申请重新鉴定。故一审判决采信鉴定意见，适中确定医院承担25%的赔偿责任，并根据张某某死亡的损害结果，酌情支持精神抚慰金1万元，并无不当，本院予以确认。安康市中医医院提出只承担20%赔偿责任、不予精神损害赔偿的上诉意见，其理由不成立，不予采纳。 一审判决确定张某某死亡造成各项损失的数额，双方当事人均未提出异议，本院予以确认，由安康市中医医院向张志恒、唐婉淇赔偿各项损失总额的25%。 综上，张志恒、唐婉淇的上诉请求及理由不成立，应予驳回。安康市中医医院的上诉请求及理由部分成立，予以支持。一审判决认定基本事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、维持安康市汉滨区人民法院（2018）陕0902民初344号民事判决第二项：安康市中医医院支付张志恒、唐婉淇精神抚慰金10000元，限于本判决生效后七日内履行； 二、维持安康市汉滨区人民法院（2018）陕0902民初344号民事判决第三项：驳回张志恒、唐婉淇其他诉讼请求； 三、变更安康市汉滨区人民法院（2018）陕0902民初344号民事判决第一项为：安康市中医医院赔偿张志恒、唐婉淇各项损失666647.39元（医疗费6574.41元、死亡赔偿金616200元、护理费1246.48元、伙食补助费540元、营养费270元、交通费100元、丧葬费33716.5元、鉴定费8000元）的25%即166661.85元，限于本判决生效后七日内履行； 四、驳回上诉人张志恒、唐婉淇的上诉请求。 二审案件受理费2420元，由上诉人张志恒、唐婉淇负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 方仁和 审 判 员 马 娟 审 判 员 李 颖 二〇一九年十月三十日 法官助理 罗 潇 书 记 员 张晓警 1