黑龙江省拜泉县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0231民初1413号原告：姜海英，女，1980年9月18日出生，汉族，农民，住拜泉县。委托诉讼代理人：焦海军（姜海英之夫），男，1979年10月18日出生，汉族，乡村医生，住拜泉县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司拜泉支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市拜泉县拜泉镇南四西二名日星城**楼1门。统一社会信用代码：912302317418016731法定代表人：张威，该公司行政经理。委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告姜海英诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司拜泉支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。被告太平洋人寿于2019年7月10日向本院提出鉴定申请要求对原告姜海英在拜泉县人民医院所做头颅CT平扫影像及病案等事项进行司法鉴定，本院依法组织双方进行了司法鉴定。后在鉴定过程中因双方未能提供原始CT扫描影像片及住院病案致使无法完成鉴定工作。黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院司法鉴定所依法作出不予受理告知书。原告姜海英委托诉讼代理人焦海军，被告太平洋人寿委托诉讼代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜海英向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告太平洋人寿给付保险金20000.00元，并且履行合同中的保险责任，使合同继续有效；2.要求被告太平洋人寿承担因该起保险事故所产生的交通费、餐饮费、误工费等相关费用；3.诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年5月27日，投保人焦海军为被保险人姜海英在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）》保单10份（保单号050081603486693）。保险终期为终身止。该份保险合同分主险和附加险两个部分。主险是《金佑人生终身寿险（分红型）A款》（2014版），每期保险费3290.00元，保险金额是10000.00元/份×10份=100000.00元；附加险是《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，每期保险费1070.00元，保险金额为：本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。2018年8月13日，原告姜海英感到肢体麻木、头晕到拜泉县人民医院住院治疗，被诊断为脑梗塞。住院7天。依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款2.3特定疾病提前给付保险金，10.特定疾病的定义，10.1.3轻微脑中风。原告姜海英所患疾病属于特定疾病提前给付保险金的情形，直接导致保险事故的发生。基于上述事实，住院期间，焦海军第一时间通知了太平洋人寿拜泉支公司，但被该公司工作人员拒绝受理，并被告知拨打太平洋人寿热线电话报案。焦海军及时拨打了热线电话报案，接电话的工作人员告诉焦海军把病历和诊断书送到当地的拜泉支公司，工作人员告诉焦海军六个月后再提交，六个月到保险公司提交材料，工作人员说先给焦海军做个登记，以后通知复检。保险公司工作人员通知焦海军带姜海英去齐齐哈尔市他们公司指定的医院—齐齐哈尔市中医院进行复查。2019年4月23日焦海军带姜海英去复查，并将与理赔有关的全部材料交给了保险公司的工作人员，工作人员告诉焦海军复检报告单由他们寄回拜泉公司，回到拜泉的第三天，工作人员告诉焦海军，焦海军投保的保险拒绝理赔，当时只是口头告诉焦海军原因是没有显示还存有脑梗病灶，所以没有理赔，并拒绝出具书面拒赔告知书，原告姜海英认为被告太平洋人寿的拒绝理赔没有法律依据，侵害了原告的合法权益，故依据相关法律规定诉至法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告太平洋人寿辩称：投保人焦海军为被保险人姜海英在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》附加险《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》保单10份（保单号050081603486693）是事实。我公司不应承担保险责任。理由如下:一、保险合同第3.2条款关于特定疾病提前给付保险金或保险费豁免申请部分约定,“如有必要,我们有权对被保险人进行复检”，2019年4月24日,我公司在齐齐哈尔市中医院为被保险人姜海英做复检时,CT诊断:“头部CT平扫未见明确异常”。所以诊断结果应当以复检结果为准。被保险人姜海英如对复检结果有异议,我公司同意为其进一步做核磁共振(MRI)检查,诊断结果以核磁共振(MRI)检查为准。投保人焦海军投保时系我公司的业务员,对保险条款和免责条款十分了解,不属于不知情的情形,保险合同第3.2条款为有效条款。二、被保险人姜海英2018年8月13日在拜泉县人民医院做头颅CT平扫,检查所见“右侧基底节及脑室体旁见斑点状低密度影”,检查结论“腔隙性脑梗塞。结合临床”。2018年8月22日拜泉县人民医院陆林平大夫为姜海英下诊断证明书,诊断:脑梗塞。但是在2019年4月24日,我公司按照保险合同约定在齐齐哈尔市中医院为姜海英做CT头部平扫复检时,CT诊断:“头部CT平扫未见明确异常”通过咨询医院医生,得知病人如果患有脑梗塞,做CT平扫或者核磁共振时一定能够检测出来,不存在因吸收或者治愈而检测不到的情形。故此,我公司认为被保险人在拜泉县人民医院所做CT检测和诊断可能存在误诊或者其他因素致使结果错误,故此请求法院委托司法鉴定机构对被保险人姜海英2018年8月13日在拜泉县人民医院所做头颅CT平扫影像及病案进行鉴定,以确定检查结论和诊断是否正确。并请求司法鉴定机构对两份CT影像进行比对,确定是否系同一人的影像。因姜海英不能提供在拜泉县人民医院拍摄的CT影片,致使无法鉴定,姜海英应当承担不利后果。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条规定,“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人,在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料,致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的应当对该事实承担举证不能的法律后果。”依该规定由于姜海英自身的原因,不能提供原始CT影像,致使鉴定无法进行,应当对该事实承担举证不能的法律后果,姜海英负有证明CT影像真实客观的责任。三、姜海英有可能是故意不提交证据,应当依法推定我公司的主张成立,即被保险人在拜泉县人民医院所做CT检测和诊断可能存在误诊或者其他因素致使结果错误《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定,“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立。”拜泉县人民医院所做诊断均是依据CT影像做出但其诊断又与姜海英在2019年4月24日于齐齐哈尔市中医院所做CT诊断报告相矛盾。在我公司申请鉴定时,姜海英又以CT影像丢失为借口拒不提供。我公司认为CT影像丢失不属于正当理由,姜海英并未发生致使CT影像丢失的重大事件,也没有提供相关证据予以证明丢失的理由不能成立。故对姜海英持有CT影像而拒不提供的行为,应当推定我公司的主张成立。综上所述,请求人民法院判决驳回姜海英的全部诉讼请求。原告为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、《金佑人生终身寿险》（保险合同编号：050081603486693）合同一份，用以证实原告丈夫焦海军于2016年5月27日为原告姜海英投保了《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》附加险《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》一份，保险期间自2016年5月27日起至终身止；原告的诉讼请求在合同约定的范围内；证据二、住院病案、诊断证明书各一份，用以证实原告姜海英于2018年8月13日至2018年8月20日入院治疗并被诊断为患有脑梗塞的事实；证据三、拜泉县惠民药店出具的证明一份，用以证实焦海军在该药店为患者姜海英购买中药饮片治疗姜海英脑梗塞的证据之一，也证明患者姜海英出院后用中药继续治疗；证据四、燃油费、过路费、复检时齐市中医医院出的收据，用以证明我方在复检的过程中花费了这些费用。被告太平洋人寿对原告姜海英所提供的证据质证意见如下：对证据一的真实性、客观性、关联性没有异议，该合同第18页3.2条款约定了，被保险人申请提前给付保险金时，如果有必要，我们有权对被保险人进行复检，因投保人焦海军在投保的时候是太平洋保险公司的业务员，对该条款的具体内容属于明知的，该条款合法有效，被告也有权对原告提交的申请理赔的各种材料进行质疑。故此，进行复检十分有必要，是否应当理赔应当以复检结果为准。对证据二的真实性没有异议。但是对客观性，由于缺少CT影片进行核对并且被告有相反的证据证明被保险人姜海英未患有脑梗塞等疾病，故此，提出合理怀疑。此外，该证据中长期医嘱单中，用药只有天麻素注射液及银杏叶提取物注射液，天麻素注射液的治疗效果是治疗神经衰弱引起的头痛失眠、改善头部供血不足引起头晕头痛、对于三叉神经疼痛治疗、对脑外伤综合征有一定疗效；银杏叶提取物注射液用于脑部及其周围血液循环障碍，药物的作用中没有脑梗塞，原告在拜泉县人民医院治疗脑梗塞，但其用药均为改善脑部血液循环的普通用药，没有专门用于治疗脑梗塞的药品。看不出来对脑梗塞疾病进行了明确的治疗。据此，被告认为原告有可能存在诊断错误或者其他因素，不也排除未患有脑梗塞但是想要骗取保险金的意图。证据三是个人出具的证明，只有证明人杨占福个人签字和手印，没有药店的公章也没有附有收款凭证或发票。不能证明原告主张的观点。证据四只是对在中医院的复检费用，按照合同约定确实应该由保险公司承担，代理人回去与保险公司核对确定是否同意给付复检的相关费用，至于其他的汽油费和过路费与本案无关，不应当由我方承担。被告太平洋人寿为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交齐齐哈尔市中医院CT诊断报告单复印件一份，用以证实2019年4月24日，姜海英在医院复检的时候，CT平扫影像未见异常，被保险人未患有脑梗塞，未发生保险合同约定的保险事故，我公司不应当给付保险金。原告姜海英对被告太平洋人寿所提供的证据的真实性没有异议，报告单上的字确实是姜海英写的。是我们当时做CT的时候出的结果。但是，这份证据能够证明当时我确实已经把拜泉县人民医院拍的CT影片提交给保险公司负责人了，对方说我有意拒绝提交影片或者影片丢失的事不实。根据原、被告的举证与质证，本院分析认证如下：被告太平洋人寿对原告提供的证据一保险合同，证据二住院病案、诊断证明书的真实性均无异议，只是对待证事实有异议，认为根据保险合同第18页3.2条款约定了，被保险人申请提前给付保险金时，如果有必要，保险公司有权对被保险人进行复检，并且已经组织原告姜海英于2019年4月24日，在被告指定的医院进行了复检，就是被告太平洋人寿提供的证据--齐齐哈尔市中医院CT诊断报告单复印件一份，该CT诊断：头部CT平扫未见明确异常。与原告姜海英2018年8月13日在拜泉县人民医院做头颅CT平扫,检查所见“右侧基底节及脑室体旁见斑点状低密度影”,检查结论“腔隙性脑梗塞。结合临床”的CT诊断不符，进而认为2018年8月22日拜泉县人民医院陆林平大夫为姜海英下诊断为脑梗塞的诊断有误。加之被告太平洋人寿申请对原告姜海英在拜泉县人民医院所做头颅CT平扫影像及病案以确认检查结论和诊断是否正确，并要求对原告姜海英于2019年4月24日，齐齐哈尔市中医院CT平扫影像与其在2018年8月13日在拜泉县人民医院做头颅CT平扫影像进行比对以确认是否为同一人进行司法鉴定。后在鉴定过程中因原始CT扫描影像片及住院病案无法提供，致使无法完成鉴定工作。黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院司法鉴定所依法作出不予受理告知书。被告太平洋人寿认为是原告姜海英没有提供原始CT扫描影像片，才导致鉴定不能进行，原告姜海英则坚称其在2019年4月24日，到齐齐哈尔市中医院做CT复检时已经将在拜泉县人民医院所做的CT片及病案等相关理赔材料全部交给保险公司工作人员并与该工作人员照相。所有材料均在被告保险公司处，导致鉴定不能进行的原因在保险公司，在这个问题上双方各执一词。本院认为被告太平洋人寿仅以原告姜海英齐齐哈尔市中医院CT诊断报告与拜泉县人民医院CT诊断报告不符为由推定拜泉县人民医院的诊断结果可能有误，进而拒绝理赔的理由不能成立，理由如下：第一、拜泉县人民医院符合保险合同中定义来源及确诊医院范围，即拜泉县人民医院具有被告太平洋人寿认可的诊疗资质。第二、CT诊断报告只是整个病案的一部分，医生所出具的诊断综合患者的多项检查并结合临床实际综合分析后所作出的，所以对被保险人所患疾病的评判应以医生的诊断为准，而非单一的CT诊断报告。也就是说不能仅以齐齐哈尔市中医院CT诊断报告否定拜泉县人民医院的诊断结果。第三、根据《附件金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款“10.特定疾病的定义，10.1.3轻微脑中风。指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在相应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。”原告姜海英被拜泉县人民医院确诊为脑梗塞，并有头颅断层扫描（CT）影像学检查证实存在相应病灶，在确诊180天后复诊未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准符合合同10.特定疾病的定义，10.1.3轻微脑中风的理赔标准。第四、原告姜海英在庭审中称其出院后喝了半年的中药，并提供了证据三拜泉县惠民药店出具的证明，虽然该份证据不符合证据的形式要件要求，但不能否定原告姜海英通过多种方式治疗自身疾病的决心和成功治疗该疾病的可能性。被告太平洋人寿也未向法庭提交证据证明脑梗塞即使经过治疗也会在CT平扫中留下痕迹的证据。因此原告姜海英根据保险合同条款第10.13，确诊为脑出血、脑栓塞、脑梗塞属于保险范畴的特定疾病定义，并且其举证的诊断和病案均记载是脑梗塞，所以其主张原告所患疾病属于保险理赔范围。基于此，被告太平洋人寿仅以齐齐哈尔市中医院CT诊断报告推定拜泉人民医院的诊断有误，在没有有效充分证据证明被保险人姜海英未患脑梗塞的情况下，被告太平洋人寿应承担举证不能的后果。被告太平洋人寿作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺，依法承担保险责任。如被告太平洋人寿认为该案存在原告姜海英骗保等损害保险公司合法权益的行为，可通过其他途径向有关部门行使权利。对原告提供的证据四，被告太平洋人寿对在中医院的复检费用156.00元，按照合同约定确实应该由保险公司承担无异议。本院对此予以确认。原告姜海英并未提供交通费、餐饮费、误工费等相关正式票据，且双方在保险合同中并未约定上述款项由被告太平洋人寿负担，因此对复检费用156.00元外的其他款项本院不予支持。根据当事人的陈述、举证及本院对以上证据的分析与认证，本院认定如下事实：2016年5月27日，投保人焦海军为被保险人姜海英在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）》保单10份（保单号050081603486693）。保险终期为终身止。该份保险合同分主险和附加险两个部分。主险是《金佑人生终身寿险（分红型）A款》（2014版），每期保险费3290.00元，保险金额是10000.00元/份×10份=100000.00元；附加险是《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》，每期保险费1070.00元，保险金额为：本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款中2.3特定疾病提前给付保险金（1），被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，焦海军们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金收益人，若本附加保险合同有效保险金额的20%超过人民币100000.00元，则仅给付人民币100000.00元。原告2018年8月13日，原告姜海英感到肢体麻木、头晕到拜泉县人民医院住院治疗，被诊断为脑梗塞。住院7天，原告姜海英认为依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款中2.3特定疾病提前给付保险金，10.特定疾病的定义，10.1.3轻微脑中风的相关约定。其所患疾病属于特定疾病提前给付保险金的情形发生保险事故。原告姜海英于向被告太平洋人寿申请特定疾病提前给付理赔，要求给付保险理赔款20000.00元。被告太平洋人寿则以在复检中原告姜海英头部CT平扫未见明确异常。口头告诉焦海军原因是没有显示还存有脑梗病灶，所以没有理赔，并拒绝出具书面拒赔告知书，原告姜海英认为被告人太平洋人寿的拒绝理赔没有法律依据，侵害了原告的合法权益，故依据相关法律规定诉至法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。本院认为：原、被告双方对被保险人姜海英在被告太平洋人寿投保的事实均无异议，原告按照约定缴纳保费。应认定双方所签订的保险合同是双方真实意思表示，均合法有效。其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险合同亦合法有效，当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告于2016年5月27日由其丈夫焦海军为其在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）》保单10份（保单号050081603486693）。保险终期为终身止。该份保险合同分主险和附加险两个部分。而原告是于2018年8月13日在拜泉县人民医院确诊脑梗塞。可知原告在投保时并不知道自己患病。可认定其投保时并不存在未如实履行告知义务的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，原被告所订立的保险合均超过二年，被告太平洋人寿解除权已经消灭。被告太平洋人寿应继续履行与原告姜海英签订的《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）》，《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》保险合同。原告姜海英因所患脑梗塞，属于特定疾病提前给付保险金的情形，符合合同约定条款的内容，依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款中2.3特定疾病提前给付保险金（1），被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，焦海军们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金收益人，若本附加保险合同有效保险金额的20%超过人民币100000.00元，则仅给付人民币100000.00元。本附加合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降的相关规定，姜海英在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014）》10份。保险金额100000.00元（10000.00元/份×10份），应得保险理赔款为100000.00元×20%＝20000.00元。被告太平洋人寿给付保险金后，双方所签订的附加险合同继续有效，但该项责任终止，附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。被告太平洋人寿以齐齐哈尔市中医院CT诊断报告CT平扫影像未见异常，拜泉人民医院的脑梗塞诊断可能有误，被保险人姜海英可能未患有脑梗塞，未发生保险合同约定的保险事故为由拒绝理赔的主张，本院认为不能成立，在认证中已做详细阐述，在此不再赘述，对被告太平洋人寿的抗辩理由不予采信。综上所述，原告发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。如被告太平洋人寿认为该案存在原告姜海英骗保等损害保险公司合法权益的行为，可通过其他途径向有关部门行使权利。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》条款3.2重大疾病保险金、特定疾病提前给付保险金或保险费豁免申请（3）如有必要，保险公司有权对被保险人进行复检，复检费用由保险公司承担的规定，原告姜海英复检费用156.00元应由被告太平洋人寿负担。原告姜海英并未提供交通费、餐饮费、误工费等相关正式票据，且双方在保险合同中并未约定上述款项由被告太平洋人寿负担，因此对复检费用156.00元外的其他款项本院不予支持。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条，《中华人民共和国保险民事诉讼法》第六十四条（一）款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司拜泉支公司向原告姜海英支付保险理赔金20000.00元。此款于判决生效之日起十日内付清。被告太平洋人寿给付保险金后，双方所签订的附加险合同继续有效；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司拜泉支公司支付原告姜海英复检费用156.00元。此款于判决生效之日起十日内付清。三、对原告姜海英的其他诉讼请求本院不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费304.00元，减半收取152.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司拜泉支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  于宏广二〇一九年十月三十日书记员  才春雨