山东省威海经济技术开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁1092民初1575号 原告：陈艳春，男，1978年6月1日出生汉族，户籍所在地内蒙古扎兰屯市，现住威海经济技术开发区。 委托诉讼代理人：王静，山东旭杰律师事务所律师。 被告：太平养老保险股份有限公司（统一社会信用代码为91370000710933163N），住所地中国（上海）自由贸易试验区银城中路****。 法定代表人：任生俊，董事长。 被告：太平养老保险股份有限公司山东分公司（统一社会信用代码为913701005681103338），住所地济南，住所地济南市市中区英雄山路**祥泰广场**楼**> 负责人：孙辉，经理。 委托诉讼代理人：武文屹，男，公司员工，系太平养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司山东分公司共同委托诉讼代理人。 委托诉讼代理人：卢葭猛，男，公司员工，系太平养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司山东分公司共同委托诉讼代理人。 原告陈艳春与被告太平养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈艳春之委托诉讼代理人王静与被告太平养老保险股份有限公司、被告太平养老保险股份有限公司山东分公司之共同委托诉讼代理人武文屹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 陈艳春向本院提出诉讼请求：支付意外残疾保险金100000元、意外医疗保险金12000元，共计112000元。事实及理由：2018年4月5日，原告在被告处投保两份“太平福家一保通A”款人身保险，保险期间2018年4月5日到2019年4月4日，意外身故保险金额200000元、意外残疾保险金额100000元、意外医疗保险金额20000元。2018年11月17日，原告意外受伤导致左股骨粗隆间骨折，花费医疗费42259.3元，经鉴定原告伤情构成伤残，被告太平养老保险股份有限公司山东分公司向原告支付8000元后拒绝支付其他保险赔偿款。故原告将被告诉至法院，要求赔偿。 太平养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司山东分公司辩称，被告太平养老保险股份有限公司山东分公司承保了原告的保险，险种是意外身故保险（限额200000元）、意外残疾保险（限额100000元）、意外医疗保险（限额20000元），被保险人出险后，保险公司已按照约定的保险责任及赔付比例给付保险金8000元，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年4月5日，原告在被告处投保“太平福家一保通卡A款”人身保险，保险期间2018年4月5日到2019年4月4日，其中太平盛世意外伤害保险意外身故的保险限额为200000元、太平盛世意外伤害保险意外残疾的保险限额为100000元、太平附加盛世意外医疗保险的意外医疗的保险限额20000元，且陈艳春已交纳保费。“太平福家一保通卡A款”保险单特别约定处约定：1、意外医疗：次免赔额为100元，赔付比例80%；2、职业类别为1－3类。若投保时职业类别为1－3类，保险期间内因工作变动引起的职业类别变更，出险时职业类别为4类时赔付40%；5类时赔付20%，6类时赔付10%；3、每一被保险人最高险投保2份；4、自助卡激活五日后生效。同时，原、被告签订的太平盛世意外伤害保险（201308）条款第四条保险责任处约定：在本合同保险期间内，本公司根据投保人选择，承担下列保险责任……二、意外残疾保险金被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金；原、被告签订的太平附加盛世意外医疗保险条款第四条保险责任处约定：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院（医院范围详见释义）治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，本公司给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额……第八条职业或者工种的变更，约定：被保险人变更其职业或者工种时，投保人或者被保险人应于十个工作日内以书面形式通知本公司……被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度增加但未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原交保险费与应交保险费的比例计算并给付保险金。 2018年11月17日，陈艳春因伤到威海卫人民医院治疗，经诊断为左股骨粗隆间骨折等，住院治疗20天，花费医疗费42259.3元。陈艳春委托威海恒源司法鉴定所对其伤情进行鉴定，该所作出鉴定意见称：1、陈艳春左股骨粗隆间骨折属实，予以认定；2、陈艳春左股骨粗隆间骨折内固定术后，以《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》为标准，符合九级伤残。陈艳春向被告提出理赔要求，被告太平养老保险股份有限公司山东分公司向其支付8000元后，其余赔偿未达成一致意见，遂成诉。 另查，原告系汽车大修厂的汽车维修工人，自投保之日起未发生职业变更，且从被告提供的职业分类表来看，汽车、摩托车、拖拉机的制造、装配、修理工人的职业分类为4类。 庭审中，原告申请按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行伤情鉴定，本院依法委托威海威明司法鉴定所进行鉴定，但因原告拒绝交纳鉴定费，鉴定所退回鉴定委托，鉴定程序终结。 上述事实，原、被告无争议，且有保险单、保险合同、庭审笔录等在案为凭，本院予以确认，双方有争议的是原告在投保过程中，对保险合同约定的免、减保险公司责任的条款是否尽到提示说明义务，故被告向法庭提交保险激活等过程的相关视频，并称案涉保险的购买完成后，需要客户自己激活和缴费，激活时保险公司系统向客户手机发送验证码，客户收到验证码才能扣费，且进账出账都必须是客户本人的账户，激活时会有职业类别的提示，如客户选择的职业超出1－3类，系统强制不予承保。 经质证，原告对视频不予认可，称投保保险是原告所在汽修厂的老板要求的，保险费也是老板支付的，原告老板认识一个保险超市的业务员，原告只提供了身份证号码，该业务员替原告办理了所有的投保手续，且原告只收到了保单，没收到保险条款及保险产品的说明，更没人向原告对其投保的保险进行说明，但称办理激活时原告将验证码告知业务员，由业务员帮助办理了激活和缴费。 通过当事人举证、质证，并结合无争议事实，本院对争议事实分析、认定如下：被告提交的视频并非原告投保时的视频，不具备类比性，且原告不予认可，虽然从视频中可以在保险投保程序上设定了必须有投保人参与的设置，但并不能以此证明在原告投保过程中，被告就保险合同约定的免、减保险公司责任的条款尽到充分的提示和说明义务。 本院认为，本案保险合同系原告与被告签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应按照法律规定履行各自义务。原告陈艳春作为被保险人，在保险期间内发生意外受伤而产生的各项损失，其有权要求保险人即被告承担给付意外伤残保险金、意外医疗保险金，双方当事人有争议的核心问题是有关“《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级”、“因职业类别变动引起的赔付比例的变化”的合同条款是否属于免责条款。 所谓免责条款，是保险合同中约定的、减轻或免除保险人责任的条款，是对保险责任的限缩，一般而言以是否减轻或者免除保险公司责任为表象，但不得不强调的是不能将保险合同中约定的所有消减保险公司责任的条款都认定为免责条款，还应当区别保险责任条款。从表面上看，保险责任条款和免责条款都是限定保险公司的责任，但前者是确定保险公司责任范围的条款，后者是保险公司责任范围的除外约定，且后者是对前者的限缩。就本案情况而言，“《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级”的约定，位于保险合同的“保险责任”部分，表面上看是对保险公司责任的消减，实际上却是区别不同保险产品的定义性约定，是对保险人在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定，没有涉及到免除保险责任问题，如按照原告主张的属于免责条款的范畴，则会无限扩大了保险公司的责任，明显不符合保险合同作为合同的基本属性，故上述条款属于一般合同条款，无需提示和说明即对双方当事人具有合同约束力。原告提交的鉴定报告虽然确定其构成九级伤残，但评残标准为《劳动能力鉴定－职工工伤与职业病致残等级》，而非合同约定的《人身保险伤残评定标准》，原告亦无证据证实其按照合同约定的评残标准构成伤残以及伤残等级，故其要求被告承担残疾赔偿金的诉讼请求，与事实不符，于法律无据，本院不予支持。 通过上文分析可知，保险合同中关于“因职业类别变动引起的赔付比例的变化”的约定，则属于对保险责任范围的限缩约定，应属于免责条款。被告提交的证据不能证明原告投保时保险公司对相关免责条款尽到提示说明义务，原告主张被告按保险合同约定赔偿意外医疗保险金，符合法律规定，本院应予准许。但是合同约定的免赔额的格式条款存在两种解释，一种解释是先免后限，即先除去免责部分，再考虑是否超过限额，按此种解释，在原告实际产生医疗费42259.3元且以特别约定免赔额为准的情况下，保险公司赔付款应计算为：42259.3元×（1-20%）-100元=33707.44元，超过限额20000元，故保险公司赔付20000元；另一种解释是先限后免，即先考虑是否超过限额，再出去免责部分，按此种解释，保险公司赔付款计算为：20000元×（1-20%）-100元=15900元。因本案中该格式条款的提供者为被告，故应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即保险公司应赔付20000元。同时，还需强调一点，免赔额或免赔率约定的是保险公司理赔下限，也就是说只有当投保人的损失超过一定数额时保险公司才负有保险责任，而不是约定在任何情况下保险公司的免赔或少赔金额，否则保险公司承担的保险责任以“保险限额”核收保费，却以“保险限额-免赔额”进行理赔，对投保人并不公平。因此，被告应按限额20000元赔偿原告医疗费，扣除已支付的8000元，原告主张意外医疗保险金12000元，本院予以支持。太平养老保险股份有限公司山东分公司系太平养老保险股份有限公司的不具备法人资格的分支机构，其民事责任依法由太平养老保险股份有限公司承担，原告请求太平养老保险股份有限公司山东分公司及太平养老保险股份有限公司共同承担赔偿责任，符合法律规定，本院予以支持。 综上所述，原告诉讼请求，部分符合法律规定，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、《中华人民共和国公司法》第十四条之规定，判决如下： 一、被告太平养老保险股份有限公司、中国太平养老保险股份有限公司山东分公司共同赔偿原告陈艳春意外医疗保险金12000元，且于本判决生效之日起十日内付清。 如采取转账付款，请将赔偿款及相应诉讼费付至原告陈艳春的指定账号（开户名：陈艳春；开户银行：中国银行威海青岛路支行；账号：62×××85）。 二、驳回原告陈艳春其他诉讼请求。 如果被告太平养老保险股份有限公司、太平养老保险股份有限公司山东分公司未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1270元（原案件受理费2540元，现系减半收取），由原告陈艳春负担1134元、被告太平养老保险股份有限公司与太平养老保险股份有限公司山东分公司共同负担136元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审 判 员  程 军 二〇一九年十月三十一日 法官助理  姜倩倩 书 记 员  陈殿辉