江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）赣01民终2637号 上诉人（原审原告）：江丙圩，男，汉族，1995年7月28日生，住江西省南昌市新建区。 委托诉讼代理人：万长春，男，1976年7月8日生，汉族，住江西省南昌市新建区，系上诉人舅舅。 被上诉人（原审被告）：江西省人民医院，住所地：南昌市东湖区爱国路**，统一社会信用代码：12360000491005892W。 法定代表人：李秋根，系该院院长。 委托诉讼代理人：韩平安，江西观睿律师事务所律师。 委托诉讼代理人：魏丽芝，江西观睿律师事务所律师。 上诉人江丙圩因与被上诉人江西省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8178号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月10日立案后，依法公开开庭进行了审理，上诉人江丙圩及其委托诉讼代理人万长春、被上诉人江西省人民医院的委托诉讼代理人魏丽芝到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 江丙圩上诉请求：一、撤销南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8178号民事判决，并改判被上诉人赔偿上诉人184039.3元；二、本案一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院以证据不足不予支持误工费明显错误。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，误工期以医疗机构的证明、医嘱或鉴定机构的结论为依据，但误工时间最长不超过定残前一天。本案上诉人入院后因被上诉人对上诉人的诊疗存在过错，导致上诉人一直住院，无法外出务工，必然会导致误工损失。而上诉人入院前一直居住并在城镇工作，故上诉人要求按上一年度城镇居民收入（即33819元／年）计算符合法律规定。二、根据江西南莲法医学司法鉴定所南莲鉴定（2019）临鉴字第36号《法医临床鉴定意见书》鉴定意见江西省人民医院在对患者江丙圩的诊疗过程中，存在“对入院后影像检查考虑××的结论重视不够，未及时进一步检查明确诊断，延迟××的诊断与诊疗，使用抗病毒药物时对血常规监测不力”等医疗过错，其过错与患者住院时间延长、医疗费增加的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小评定为同等原因力可知，被上诉人应承担本案同等责任，即承担50%的赔偿责任。请求二审法院查明本案事实的基础上依法改判，并支持上诉人的上诉请求。 江西省人民医院辩称，一、上诉人提出误工费的主张依法不应被支持，原审法院认定“原告主张误工费计算标准33819元每年，结合原告的病情，且未提供证据证明，本院不予支持”的事实清楚，适用法律正确。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条可知，误工费的计算是根据受害人的误工时间和收入状况确定的，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算。通过原审庭审查明的事实，被答辩人江丙圩既往有尿毒症病史3年，每周需要透析2次，其生活起居均由其母亲在医院附近租房照料可知，被答辩人自患病3年以来一直处于治疗状态，被答辩人没能参加工作，更没有工作收入，故其也根本不存在因误工而减少的收入。被答辩人主张的误工费收入33812元／年没有依据。二、被上诉人承担责任的赔偿比例认定为30％已是倾斜判决，上诉人主张我方应承担50％的赔偿比例无事实和法律依据。本案系医疗损害责任纠纷，原审法院就答辩人在诊疗过程中是否存在过错，及过错与被答辩人的损害结果之间是否存在因果关系及应承担何种责任委托了江西南莲法医司法鉴定所进行了司法鉴定。江西南莲法医司法鉴定所《法医临床鉴定意见书》分析认为：江丙圩存在步态不稳、需搀扶行走、双下肢肌力5－级，肌张力增高，双膝反射亢进等中枢神经系统受损病情，系与其自身脑病有关，且江丙圩入院前就患有××。而粒细胞缺乏症也经江西省人民医院积极治疗后，得到控制并好转。结论为江西省人民医院的医疗行为与患者的受损病情没有因果关系，只是与患者住院时间延长、医疗费用增加存在因果关系，后一审法院又另行委托该鉴定机构对被申请人的“伤残等级、后续治疗费”等鉴定事项进行鉴定，江西南莲法医司法鉴定所出具了《关于暂不受理“江丙圩伤残等级、后续治疗进行鉴定”的情况说明》，用以说明江丙圩的损害是其自身疾病导致的，与答辩人的诊疗行为不具有因果关系。一审中，答辩人为查明事实，分清责任，向一审法院提出了要求开元司法鉴定中心对江丙圩的伤残等级、后续治疗费与答辩人的诊疗行为是否存在因果关系进行补充鉴定的申请，但一审法院未予采纳，后在判决书中作出了“对于因被延误治疗增加的医疗费用以及原告的伤残等损害后果，酌定由被告江西省人民医院承担30%”的综合认定。该判决已然是原审法院根据全案情况对被答辩人作出的倾斜判决，被答辩人主张答辩人应承担50%的赔偿比例系其将两份鉴定报告张冠李戴，混淆了两份鉴定报告所鉴定的内容。原审法院从未作出被答辩人江丙圩伤残等级八级、后续治疗费4千元与答辩人的诊疗行为具有因果关系的认定。故被答辩人主张答辩人应承担50%的赔偿比例没有事实和法律依据。 江丙圩向一审法院提出诉讼请求:请求判令被告赔偿原告医疗费97287.87元，误工费39656.25元，住院伙食补助费7900元；营养费2370元；护理费9070.47元，伤残赔偿金202194元；后续治疗费4000元；精神损害抚慰金1万元；鉴定费11200元；交通费2000元，辅助器具费400元，共计386078.59元，被告承担50%的责任共计184039.3元；本案诉讼费由被告承担。 一审法院审理查明：患者江丙圩因精神行为异常5天于2018年2月20日入医方住院，既往有尿毒症病史3年，每周透析2次。诊断主要考虑：代谢性脑病，中枢神经系统感染。为明确诊断，建议完善腰穿检查，患者在“拒绝医疗同意书上签字”，拒绝腰穿。行抗病毒、抗精神异常治疗。3月9日，转入血液内科治疗，3月20日，患者仍发热，最高38℃左右。3月23日，胸科医院会诊：考虑患者有陈旧性××，肺部阴影是否与××有关不明确，建议行纤支镜检查，并针对结合感染给予利奈唑胺、莫西沙星及吡唪酰胺抗感染，明确病原后调整方案。4月13日，家属同意加用异烟肼抗结合治疗，暂不同意行纤支镜检查。4月28日，组织院内扩大会诊，考虑××可能性大，因除口服抗结核药物无其他特殊治疗，建议患者出院回家调养，家属拒绝出院。经治疗，患者体温逐渐恢复正常，复查肝功能、血常规，提示未出现明显肝功能受损及骨髓抑制。5月7日，患者出院，建议定期胸科医院随诊，服抗结核药1.5年，必要时心理门诊随诊，嘱加强营养、定期复查肺CT、血常规、肝肾功能等，定期血透。出院诊断：代谢性脑病；癫痫；肺部感染；××；粒细胞缺乏；重度贫血；慢性肾脏病5期；消化道出血；血小板减少症；低蛋白血症；睡眠障碍；抑郁状态。江丙圩在省人民医院住院共计76天。后于9月11日入江西省胸科医院住院治疗3天，以上共计住院79天，花费医疗费共计136750.55元，其中医保统筹支付39523.83元，江丙圩个人支付97226.72元。审理中，江丙圩向本院书面申请要求对省人民医院在诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错与患者江丙圩的损害结果之间是否存在因果关系及应承担何种责任进行司法鉴定。经一审法院委托，江西南莲法医学司法鉴定所于2019年3月4日出具南莲鉴定[2019]临鉴字第36号法医临床鉴定意见书，鉴定意见：江西省人民医院在对患者江丙圩的诊疗过程中，存在“对入院后影像检查考虑××的结论重视不够，未及时进一步检查明确诊断，延迟××的诊断与治疗，使用抗病毒药物时对血常规监测不力”等医疗过错，其过错与患者住院时间延长、医疗费增加的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小评定为同等原因力。被告省人民医院对上述鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，对于住院时间延长、医疗费增加的具体数额，鉴定人的意见是很难明确，没有确切的标准。对于原告提出的患者在被告省人民医院入院治疗时四肢肌力为五级，出院时为四级，医方的诊疗行为是否存在过错，鉴定人的意见是肌力减退是反映病人的病程进展的转归，该病人的神经异常表现是因为代谢性脑病所致，任何疾病都有发生、发展、转归的过程，神经细胞损伤在病理演变过程中，随着发展会出现坏死的过程，是神经细胞损害的病理演变过程。目前世界对于神经损伤治疗的修复是一个世界性难题，神经细胞损伤后很难修复，人体各部位修复功能不一样。审理中，原告江丙圩向本院申请对其的伤残等级、后续治疗费进行鉴定，经本院委托，江西开元司法鉴定中心于2019年4月23日出具赣开元司法鉴定中心[2019]临鉴字第04025号法医学鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人江丙圩的伤残等级评定为八级伤残；后续治疗费4000元。江丙圩两次花费鉴定费共计11200元。被告省人民医院对上述鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，对于患者的伤残等级与被告省人民医院的诊疗行为具有多大的关联性的问题，鉴定人的意见是患者入院时就是神经异常，入院第二天拍了胸片，看来是很典型的浸润型××，毒素已经侵害了患者的神经系统，院方认为是感染，进行了抗病毒治疗，没找到病兆，始终认为是尿毒症引起的代谢性脑病，且治疗效果不好，请了胸科医院到被告医院会诊，确诊为××，进行了抗结核治疗，治疗后出院，出院时四肢肌力四级，从该情况来看，被告医院存在误诊，但对尿毒症没有误诊。患者入院前结合病毒已经侵害了其神经系统，延误治疗1个月左右，仅是辅助责任，抗结核是长时间的事，但在这1个月中院方也进行了抗病毒治疗，并进行了相应治疗，没有造成很严重的后果，患者患××，因为患者本身患有尿毒症，免疫力低下，容易感染××。上述事实有原、被告的陈述及原告身份证、户口簿、出院记录、医疗费发票、司法鉴定书、鉴定费发票等及被告提供的患者的住院病历予以佐证。 一审法院认为，患者因精神行为异常5天在被告医院治疗，被告负有提供安全医疗服务义务。患者江丙圩在诊疗活动中受到损害，且被告为江丙圩提供的诊疗行为中存在过错，故原告要求被告承担赔偿责任，一审法院予以支持。对于两份司法鉴定意见一审法院予以采信，被告虽提出异议，但未提供相应的证据予以证明，一审法院不予采信。对于原告因被告延误治疗增加的住院时间，结合两份鉴定报告、鉴定人的质询意见及原告的住院时间，酌定为30天；对于因被告延误治疗增加的医疗费用以及原告的伤残等损害后果，酌定由被告省人民医院承担30%。原告主张误工费计算标准33819元每年，结合原告的病情，且未提供证据证明，一审法院不予支持；原告主张残疾辅助器具费400元，未提供证据证明，本院不予支持；原告主张按93.51元每天计算护理费，不违反法律规定，一审法院予以确认。故对于延误治疗导致30天住院时间产生的损失如下：住院伙食补助费3000元（30天×100元/天）、护理费2805.3元（30天×93.51元/天），交通费300元（30天×10元/天），共计6105.3元。对于原告的其他损失认定如下：医疗费97226.72元、营养费1580元（79天×20元/天）、住院伙食补助费4900元（49天×100元/天）、护理费4581.99元（49天×93.51元/天），交通费490元（49天×10元/天）、残疾赔偿金202914元（33819元/年×20年×30%）、后续治疗费4000元，合计315692.71元，由被告承担30%的责任，即94707.81元。原告主张精神损害抚慰金1万元，一审法院酌定支持5000元。故被告共计应赔偿原告105813.11元（6105.3元+94707.81元+5000元）据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第十九条、第二十一条至第二十五条之规定，判决：一、被告江西省人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告江丙圩105813.11元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原告预交受理费3350元、鉴定费11200元，共计14550元，由原告承担8550元，被告江西省人民医院承担6000元，限被告江西省人民医院自本判决生效之日起十日内支付给原告。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据证明自己的主张。本院二审查明事实与一审法院一致，本院对此予以确认。 本院认为，一、关于上诉人提出的误工费问题，因上诉人并未提供证据证明其固定收入或最近三年的平均收入，不能证明其存在因误工导致的收入损失，故对其主张的误工费本院不予支持。二、关于被上诉人对上诉人的人身损害具体应承担的责任问题。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”之规定，本案患者江丙圩主张医疗机构江西省人民医疗对其诊疗存在过错造成其损害，损害结果经鉴定为八级伤残和后续治疗费四千元，但根据一审委托的鉴定机构作出的医疗损害鉴定，鉴定意见为：江西省人民医院在对患者江丙圩的诊疗过程中，存在“对入院后影像检查考虑××的结论重视不够，未及时进一步检查明确诊断，延误××的诊断与治疗，使用抗病毒药物时对血常规监测不力”等医疗过错，其过错与患者住院时间延长、医疗费用增加的损害后果之间存在因果关系，其原因力大小评定为同等原因力。即鉴定意见仅认为医疗机构过错与患者住院时间延长、医疗费用增加的损害后果之间存在因果关系，且原因力大小为同等原因力，并未认为医疗机构过错与江丙圩的八级伤残和后续治疗费四千元的损害后果存在因果联系。据此，上诉人江丙圩主张按照医疗损害鉴定认定被上诉人应承担其人身损害50%的赔偿责任，本院认为证据不足，不予支持。一审法院综合本案案情，酌定被上诉人承担30%的赔偿责任，本院认为并无不当。 综上所述，上诉人江丙圩的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1760元，由上诉人江丙圩自行负担。 本判决为终审判决 审 判 长  段 毅 审 判 员  刘卫平 审 判 员  李 恒 二〇一九年十月十七日 法官助理  宋 丽 书 记 员  陈思思