河北省唐山市中级人民法院民事判决书（2019）冀02民终7136号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州市工业园区旺墩路**圆融时代广场****平安财富中心****。负责人：陈朝晖，该公司经理。委托诉讼代理人：李会娇，河北朋涛律师事务所律师。委托诉讼代理人：李艳敏，河北朋涛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐金良，男，1973年2月24日生，汉族，住河北省唐山市。委托诉讼代理人：李克岳，河北冀华（唐山）律师事务所律师。原审第三人：李双江，男，1988年4月17日生，汉族，住河北省唐山市。上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司因与被上诉人徐金良、原审第三人李双江意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省唐山市丰南区人民法院（2019）冀0207民初2405号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司上诉请求:依法撤销(2019)冀0207民初2405号民事判决，发回重审或依法改判。本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由:一审法院未按照保险合同条款及保单约定的条款认定案件事实，且对上诉人提交的重新鉴定申请未予以支持，明显存在程序不妥。上诉人认为，保险单及保险条款中的各项条款系经投保人等知悉、认可的，我公司只承保保险合同中规定的保险事故，若发生保险事故，应当严格遵照保单、保险条款执行。本案平安驾乘人员意外伤害保险中特别条款约定第三条：理赔时需提供交警部门出具的交通事故责任认定书，本条与第四条同时具备时，我公司才予以承保。本案中，被上诉人受伤并非因发生交通事故所致，其未提交交警部门出具的交事故责任认定书，不符合特别约定中的第三条，故不在我公司保险承保的范围内，故上诉人不负赔偿责任。另外，被上诉人虽提交了病例、黄各庄派出所出具的证明，但派出所未出庭接受质询，事发当时派出所人员未在现场，也没有具体的出警记录等予以作证，故并不能直接认定被上诉人陈述的事故经过，进而不能直接认定其所述的事故属于我公司承保的保险事故，因此，一审法院认定事实错误。上诉人对被上诉人提交的司法鉴定意见书的鉴定依据(《人体损伤致线程度分级》)持有异议，向一审法院提出重新鉴定的申请，而一审法院认定“被告对鉴定依据有异议，虽提供了相应的条款证明鉴定适用依据，但其提供的该条款并不是保单中所载的条款，且未提交相应的证据证明其已向对方告知，故对其抗辩本院不予采信”。上诉人认为，在保险条款约定的保险事故发生的前提下，应按照保险条款约定的适用标准进行评定，保险条款第五条第二款约定的“…因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金…”，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》具体评残规则，被上诉人受伤情况并不构成伤残，故被上诉人要求上诉人承担意外伤害保险项下的赔偿金不符合保险约定的承保范围，并且该保险条款系在保监会备案，在签订保险合同时已经将相应保险条款及保单等材料一并交付给上海皓为商务咨询有限公司，已经向该公司履行了告知义务，该条款并非减免上诉人责任的条款，不属于需提请合同相对方注意的情形，故上诉人认为，在属于保险合同约定的保险事故发生的前提下，应当按照保险条款的相关规定予以执行，而不能直接以未履行告知义务为由而拒绝适用保险条款。综上，平安驾乘人员意外伤害保险赔付的前提是发生交通事故，本案无事故认定书佐证事故发生的真实性，一审法院对被上诉人陈述的事故予以确认、对上诉人提出的重新鉴定申请未予支持而以未按保险条款规定的鉴定依据作出的鉴定意见为赔偿依据予以裁判，明显属于认定事实不清、违反法定程序，依法撤销一审判决，发回重审或者改判。被上诉人徐金良答辩称：一、一审判决认定事实清楚，适用法律准确，程序合法，请二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。二、本案一、二审全部诉讼费用由上诉人承担。三、上诉人在上诉状中陈述:“一审法院未按照保险合同条款及保单约定的条款认定案件事实，且对上诉人提交的重新鉴定申请未予以支持，明显存在程序不妥。”此陈述不能成立，理由是:1.一审法院完全是按照保单约定的条款认定案件事实，确实没有按照保险条款认定案件事实，没有按照保险条款认定案件事实是正确的。虽然保单特别约定第三条约定:理赔时需提供交警部门出具的交通事故责任认定书。但是本特别约定第四条也约定:本保单承保车辆使用过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，车辆使用过程包括各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行(如加油、加水、故障修理、换轮胎等)的临时停放过程。从保单中看出三、四条是并列关系，只要符合其中一条者，就属于保险事故，并不是上诉人在上诉状中所说的此两条必须同时具备时，上诉人才予以承保。一审时答辩人提供了住院病历、黄各庄派出所出具的证明，就足以认定答辩人发生了保险事故，根本不用出警记录予以佐证，上诉人主张事发当时派出所人员未在现场，没有提供任何证据证明，所以其主张不能成立。保险条款不是保单中所载的条款，并且在投保时没有向投保人出示，对投保人以及被保险人没有约束力。2.上诉人一审时对答辩人提交的司法鉴定意见书的鉴定依据《人体损伤致残程度分级》持有异议，并向一审法院提出重新鉴定的申请，因其是在一审开庭时提出的申请超过法定时间，不符合法定条件。一审时上诉人提交给法院的保险条款没有注明来源，不符合证据形式要件，答辩人提交的司法鉴定意见书是法院委托具有专业资质的鉴定机构鉴定出具的，上诉人提供的条款并不是保单中所载的条款，并且此条款没有在投保时向投保人即第三人李双江出示，更没有经投保人知悉和认可，本案鉴定的是人体损伤，对于人体损伤，根据法律规定没有特别约定鉴定标准时，就只能适用《人体损伤致残程度分级》为标准进行鉴定，本案中在保单中没有约定《人身保险伤残评定标准(行业标准)》为鉴定标准，适用《人体损伤致残程度分级》为标准进行鉴定符合法律规定。一审法院对上诉人提交的重新鉴定申请未予以支持是正确的，根本不存在明显存在程序不妥之说。3.一审时上诉人没有提供证据证明在签订保险合同时将相应保险条款及保单等材料交付给上海皓为商务咨询有限公司，并且上海皓为商务咨询有限公司并不是投保人，而是经纪人，投保人是第三人李双江，他为其所有的×××车上驾驶人员投的保。根据保险法规定:人身保险的投保人与被保险人必须具有保险利益关系，而本案中的第三人正是与被保险人具有保险利益关系，而上海皓为商务咨询有限公司与被保险人没有保险利益关系，不能作为投保人进行投保。并非是上诉人在上诉状中所称的在签订保险合同时将相应保险条款及保单等材料交付给上海皓为商务咨询有限公司，已经向该公司履行了告知义务。保险合同条款属于格式条款，根据保险法规定:订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。本案中的保险合同条款，没有向投保人提供投保单时附此保险条款，也没有向投保人说明合同内容，所以一审法院不适用保险条款，符合保险法规定。综上，平安驾乘人员意外伤害保险赔付的前提是发生意外事故，并非是上诉人主张的是发生交通事故，本案中具有相应证据证明意外事故发生的真实性，一审法院对答辩人陈述的事故予以确认，对上诉人提出的重新鉴定申请未予以支持而以《人体损伤致残程度分级》的鉴定依据作出的鉴定意见为赔偿依据予以裁判，属于认定事实清楚、程序合法，故请驳回上诉，维持一审判决。徐金良向一审法院起诉请求：1.判决被告给付原告保险金理赔款人民币68463.87；2.诉讼费由被告承担。一审法院经审理查明：冀ＢY09**车的登记所有人为李双江，李双江为冀ＢY09**车辆投保了驾乘人员意外伤害保险，保险期间自2017年4月8日0：00：00时起至2018年4月7日23：59：59时止。其中意外伤害50万元/座，意外医疗5万元/座，意外住院津贴150元/日。该保险单特别约定中：“1、被保险人因发生条款约定的意外伤害事故在门（急）诊或住院治疗而实际支付的符合保单签发地基本医疗管理规定的合理医疗费用，本公司按照每次免赔额为300元，给予比例为90%予以补偿，累计给付的医疗费为保单载明为限；被保险人因发生条款约定的意外伤害事故而住院治疗的，本公司按照实际住院天数给付意外伤害住院补贴保险金，单次住院前3天免赔，全年累计给付天数以180天为限。2、此保单只承保的座位数量为被保险车辆的核定载客量为准，出险时车内被保险人人数超出核定数量的，保险人对超出部分不予承担保险责任。3、理赔时需提供交警部门出具的交通事故责任认定书。4、本保单承保车辆使用过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，车辆使用过程包括各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换轮胎等）的临时停放过程……”。2018年8月25日，唐山市丰南区黄各庄派出所出具证明，载明：“我辖区李双江于2017年6月12日下午向我所报警称2017年6月12日16时左右，其雇佣司机徐金良（身份证：×××8）驾驶着×××车行驶到××区附近因给车加水，从车上摔下导致受伤。我所接警后出警到现场调查，经现场访问及初步调查，报警情况属实，此案属意外事故，不归公安机关管辖”。同时2018年7月12日，唐山市丰南区黄各庄镇长财货运联合车队出具证明一份，载明：“2017年6月12日16时左右，我车队李双江雇佣的司机徐金良驾驶着×××车行驶到唐山市××区附近发生意外事故（因给车上加水时从车上摔下受伤）”。原告徐金良受伤当日被送往唐山市丰南区医院住院治疗16天，被诊断为双侧跟骨骨折，后于2018年4月12日再次到唐山市丰南区医院住院治疗3天，进行内固定物取出术，两次住院原告共计支付医疗费18148.74元。原告伤情经本院委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2019年4月9日出具司法鉴定意见，被鉴定人徐金良伤残等级为拾级伤残。原告支付鉴定费1000元。一审法院认为，×××车在被告平安保险处投保了平安驾乘人员意外伤害保险，驾驶人员发生相应的意外事故，被告保险公司应按合同给定给付相应的保险金。本案中被告提供了行驶证、驾驶证从业资格证、及车队出具的证明，足以认定原告徐金良系该承保车辆的司机，徐金良在2017年6月12日在给车加水时从车上摔下致伤，徐金良因意外致伤，且于当天到唐山市丰南区医院住院治疗，被告主张原告应当提交交警出具的事故证明，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第一百零八条“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，结合病历中记载患者2小时前不慎从高处摔下，双足跟着地，当即感双足跟疼痛，逐渐肿胀，足跟不敢着地”，及黄各庄派出所出具的证明，本院对原告陈述的事故经过予以确认。故其因意外事故致伤产生的各项损失应在驾乘人员意外伤害保险责任限额内予以赔偿。原告主张的医疗费，向本院提供了医疗费票据等，本院根据保险单特别约定，对原告主张医疗费16063.87元予以支持。关于住院津贴的主张，根据保险单特别约定，单次住院前3天免赔，本院支持13天，即1950元。根据保险单，意外伤害保险每座保额为500000元，原告之伤为10级伤残本院根据原告伤残等级计算原告在意外伤害保险项下的赔偿金额，计50000元。原告伤残情况系有资质的鉴定机构予以鉴定，被告对鉴定依据有异议，虽提供了相应的条款证明鉴定适用依据，但其提供的该条款并不是保单中所载的条款，且未提交相应的证据证明其已向对方告知，故对其抗辩本院不予采信。遂判决：中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司在保险限额内给付原告徐金良各项保险金人民币68013.87元，于本判决生效后五日内履行；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币756元，由被告中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本院二审期间，上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司提交一份团体意外险的保单，投保人是上海皓为商务咨询有限公司，保单上有该公司的签章，保单中的名单有李双江的名字，还有×××车辆的投保信息。证明：上诉人已经将投保单交付给投保人上海皓为商务咨询有限公司，已经尽到了对相关条款的告知义务。被上诉人徐金良质证称：该证据不属于新证据，我方不同意质证，如果法院认为属于新证据，我方发表如下质证意见，这个保单上盖章的单位是上海皓为商务咨询有限公司，其并不是投保人，本案中投保人是第三人李双江，且保险单上没有日期，不能证明是投保时还是投保后。该证据是复印件，无法核实真实性，投保单中没有附具体保险条款。从保单中的名单来看，只能说明是保险公司承保了事故车辆，不能证明保险公司向投保人出示了保险条款。该证明如有原件，也只能证明是向上海皓为商务咨询有限公司进行了免责说明，但是投保前还是投保后或是投保时无法确定，并不能证明向李双江出示了保险条款并进行说明。上海皓为商务咨询有限公司并不是在保险凭证上记载的投保人，只是在上诉人内部系统上写明的投保人，不符合保险法的规定。综上，此投保单不能证明被告保险公司的证明目的。因上诉人提交的团体意外险的保单上投保人是上海皓为商务咨询有限公司，本案中的驾乘人员意外伤害保险凭证上名称为原审第三人李双江。故本院对上诉人提交的证据不予采信。本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，根据平安驾乘人员意外伤害保险凭证第四条:“本保单承保车辆使用过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，车辆使用过程包括各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行(如加油、加水、故障修理、换轮胎等)的临时停放过程”的特别约定，被上诉人徐金良为车辆加水时摔下车致双侧脚跟骨骨折属于保险约定的意外事故，唐山市丰南区黄各庄派出所出具的证明能够证明事故的真实性，上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司应在保险责任约定的限额内予以赔偿，上诉人主张本案事故不具有真实性并未提交证据证明其主张，理据不足，本院不予支持。关于上诉人提出的根据意外伤害保险条款中的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》被上诉人徐金良不构成伤残的问题，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司提交的保险条款为格式条款，上诉人在投保时应该对该格式条款的内容、后果等对投保人尽到明确的说明义务，但上诉人在一二审期间均未提供证据证明其已向投保人李双江尽到了明确说明的义务，故该格式条款对投保人不发生法律效力，故上诉人的主张于法无据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1500元,由上诉人中国平安财产保险股份有限公司苏州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨晓娣审判员 韩美荣审判员 邹辉平 二〇一九年十月三十一日书记员 葛 辰