湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0106民初642号原告：阎承芳，女，1963年11月12日出生，汉族，住湖北省荆门市东宝区，原告：李健生，男，1964年7月5日出生，汉族，住湖北省荆门市东宝区，上述二原告共同委托诉讼代理人：杨晓敏，湖北尚卓律师事务所律师，特别授权。上述二原告共同委托诉讼代理人：何晓岚，湖北尚卓律师事务所律师，特别授权。被告：武汉大学人民医院（湖北省人民医院），住所地湖北省武汉市武昌区解放路**。主要负责人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师，一般授权。委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师，一般授权。被告：荆门市第二人民医院，住，住所地湖北省荆门市东宝区象山大道**/div>法定代表人：郑小艳，院长。委托诉讼代理人：代云松，湖北法之星律师事务所律师，特别授权。原告阎承芳、李健生与被告武汉大学人民医院、荆门市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月11日立案受理后，于2019年7月30日依法由审判员张冰担任审判长，与人民陪审员梅艳霞、王金秀组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告阎承芳、李健生及其委托诉讼代理人杨晓敏、何晓岚，被告武汉大学人民医院的委托诉讼代理人邓立、被告荆门市第二人民医院的委托诉讼代理人代云松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告阎承芳、李健生诉称，2017年5月31日下午，两原告的儿子李斐然因右侧腹部疼痛难忍，到武汉大学人民医院急诊科就诊，门诊医生检查后，让其在医院输液，并进行了彩色超声影像检查。超声报告单提示：右侧输尿管上段结石伴右肾积水、双肾囊肿。后李斐然赶回其与父母的共同居住地荆门市，并于2017年6月1日16时36分至荆门市第二人民医院住院治疗，荆门市第二人民医院以武汉大学人民医院的诊断收入泌尿外科住院。2017年6月3日CT诊断报告单影像学诊断：1.考虑为右侧骼外动脉瘤并周边积血；2.右输尿管压迫，右肾积水；3.双肾多发囊肿；4.肝内多发小囊肿；5.盆腔少量积液。同日17时40分，李斐然被转至血管介入科病房治疗；当日18时，李斐然腹部绞痛难忍、腹胀、剧烈呕吐，且下腹开始鼓胀。6月4日12时10分，李斐然突发昏迷休克、四肢僵直、呼吸心跳骤停，经抢救后，于2017年6月5日16时4分宣告死亡。荆门市第二人民医院关于死亡原因和诊断为：1.右侧骼外动脉瘤并破裂出血；2.失血性休克；3.腹腔间室综合片；4.多器官障碍综合征等。原告认为，两被告在对李斐然病情的检验诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行、病情发展过程的追踪等医疗行为中，因采取不符合当时医疗水平的医疗技术措施，造成李斐然死亡的后果，两被告的医疗过错行为与李斐然的死亡具有直接的因果关系，依法应当承担法律责任。原告为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等共计792515.38元；2.被告承担本案的全部诉讼费用。被告武汉大学人民医院辩称，其对患者的诊断正确，门诊急诊处理符合治疗原则，其医疗行为不存在医疗技术过错和医疗原则过错；其虽然在告知方面存在不足，但该不足正好是本病例患者就医过程的特殊性造成的；尽管鉴定分析认为其存在告知方面的不足，但鉴定审查意见明确“与患者李斐然死亡之间存在因果关系依据不足”。综上，其对原告之子不幸去世深表遗憾，但出于侵权赔偿责任的法定原则和法律规定的严肃性，其对患者的诊断和处理是正确、及时、有效的，不存在任何医疗技术过错和原则过错，其告知方面存在的不足与患者死亡之间不存在因果关系，依法不应当承担赔偿责任，请求依法驳回原告对其全部诉讼请求。被告荆门市第二人民医院辩称，原告的诉讼请求过高；虽然鉴定机构出具了鉴定意见，但其对该鉴定结论有不同意见，鉴定结论认定的过错是对其过于苛刻的要求，即便这个鉴定结论成立，其承担不超过61%的责任比例。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交如下证据：证据一、门诊病历、武汉大学人民医院的彩超报告单，证明武汉大学人民医院2017年5月31日作出的彩超报告单诊断错误，误导患者以为只是输尿管结石引起的疼痛、并无大碍，为治疗方便赶回父母所在地荆门住院治疗；该院使患者错失医疗条件好的医院治疗，耽误了对患者的抢救时机，与患者的死亡具有直接因果关系；该院存在告知不足的过错，没有告知可进一步明确诊断结石的大小、形态、具体部位与周围关系等。证据二、荆门市第二人民医院的住院费用清单，证明患者在荆门市第二人民医院住院费用共计110507.34元。证据三、病历，证明患者于2017年6月1日至荆门市第二人民医院住院治疗并死亡的事实，医院有直接因果关系；荆门市第二人民医院存在伪造、篡改病历的行为。证据四、李斐然在荆门市第二人民医院血管介入科治疗不幸离世的事实经过，证明原告关于患者在荆门市第二人民医院住院治疗过程的陈述属实；因荆门市第二人民医院极端不负责，采取不符合当时医疗水平的医疗技术措施导致患者的生命权遭到侵害，与患者的死亡具有直接因果关系。证据五、《司法鉴定意见书》，证明荆门市第二人民医院存在过错，其过错与患者死亡之间存在因果关系，属主要因素，其参与度为61%-80%；荆门市第二人民医院应当承担80%的责任。证据六、鉴定费发票，证明原告支付鉴定费29992元。证据七、患者在2014-2016年的收入情况，证明患者生前在交通银行股份有限公司荆门分行工作，近三年平均工资为113228.67元。被告武汉大学人民医院质证认为，对证据一真实性无异议，证明目的有异议，病历和报告单不能证明其存在过错，是否存在过错应当以鉴定意见为准；证据二、三、四与其无关，不发表意见；对证据五真实性无异议，正好证明其不存在过错，不应当承担赔偿责任；证据六，以票据金额为准；证据七，因其不应当承担责任，故不发表意见。被告荆门市第二人民医院质证认为，证据一与其无关，不发表意见；证据二，仅仅是费用清单，并不是发票，据其了解，原告仅只支付了500元费用，医保承担了6万多元，剩下的4万元多元应当由原告方承担，这笔费用是因患者原发疾病产生的费用，不应当计算在内；证据三，在做鉴定之前已经质证，不再发表意见；证据四是原告自己的陈述，其不予质证；对证据五的鉴定结论有异议，第7页“关于诊断”部分的过错不在其院，对于其承担80%的责任有异议，鉴定结论建议61%-80%，不是认定为80%的责任比例；对证据六无异议；证据七，患者是因原发疾病住院，该证据是否真实，与其没有关系。被告武汉大学人民医院、荆门市第二人民医院无证据提交。对以上双方无争议的证据，本院依法予以确认，对双方有争议的证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条规定，并结合本案事实进行综合分析认定。审理查明，2017年3月31日，李斐然因腰痛并恶心呕吐10小时在武汉大学人民医院就诊，彩超检查提示右侧输尿管上段结石伴右肾积水，双肾囊肿，予对症治疗，嘱多喝热水、不适随诊。2017年6月1日16时收入荆门市第二人民医院，诊断右输尿管上段结石并积水。2017年6月3日下午完善泌尿系CT、CTU检查后诊断右侧髂动脉瘤，于6月3日17：40转入介入科，拟行右髂动脉支架成形术。6月4日12：30突然意识不清、血压测不出，考虑右侧髂动脉破裂并失血性休克，急诊行出血动脉球囊封堵术，术后转入ICU予输血、补液、升压、纠酸、维持水电解质平衡等治疗，抢救无效于2017年6月5日16：04宣布死亡。经本院委托，2019年6月18日，广东南天司法鉴定所出具粤南[2019]医鉴字第44号《司法鉴定意见书》，作出如下分析说明。（一）关于武汉大学人民医院医疗行为分析：输尿管结石多数来源于肾脏，典型症状是疼痛，疼痛通常是突然发生，并在短时间内发展到剧烈程度，表现为剧烈的放射性绞痛、绞痛呈阵发性发作并加重，并伴大汗、面色苍白、血压下降、心悸脉速等休克症状，疼痛剧烈常伴有腹胀、恶心、呕吐。当结石造成输尿管粘膜损伤时，会表现为镜下或肉眼血尿。临床检查肾区及腰臀部可存明显叩压痛，结石部位压痛明显。尿常规检查可发现镜下血尿，B超、腹部平片、CT检查、输尿管镜检查等可明确诊断输尿管结石。超声检查的典型声像表现为：输尿管内团状或斑点状强回声，其后伴有声形，部位多发生于输尿管狭窄部，结石部位以上输尿管及肾盂扩张，完全性梗阻时患者输尿管开口处无喷尿表现，CDF1显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。治疗：包括日常多喝水，多参加户外运动及药物治疗和手术治疗。具体本案：1.患者因无诱因出现腰痛，并恶心、呕吐就诊，临床检查无明显腹部症状，根据泌尿系B超检查提示右输尿管上段见一1.0×0.6cm强回声光团，后伴声影及右肾集合系统分离2.6cm，医方诊断右肾输尿管上段结石伴有右肾积水符合临床诊断思路，有诊断依据。2.在初步诊断右输尿管上段结石并右肾积水后，医方予解痉止痛、抗炎等药物治疗，并嘱患者多喝水，多运动以助排石，符合该病治疗原则。3.三天后在荆门市第二人民医院行CT检查确证右输尿管无结石，与该院B超检查结果不一致，不排除结石已自行排出体外，同时也不能完全排除与超声医生的工作经验有关。4.在B超检查初步诊断后，医方应明确告知患者泌尿系CT检查可以观察结石的大小、形态，具体部位与周围关系等，可进一步明确诊断，认为医方在告知方面存在不足。（二）关于荆门市第二人民医院医疗行为分析1.关于死亡原因本案患者死亡之后未解剖，但据CT、CTU检查结果，病情发展过程及手术记录，分析认为患者系右髂动脉瘤破裂致急性失血性休克，多器官功能衰竭而死亡。2.关于诊断①2017年6月1日入院后，医方据患者在武汉大学人民医院泌尿系超声检查结果及临床症状，初步诊断右输尿管结石并积水，并计划行泌尿系CT平扫定位结石，为行体外冲击波碎石术做术前准备。虽然医方在入院当时医嘱CT检查，但直至6月3日中午才做，结合患者临床持续腹痛明显，医方应尽快完善CT检查，尽快做好术前准备。②泌尿系彩超检查是诊断泌尿系结石常用基本的检查方法，简便而且相对可靠。虽然5月31日武汉大学B超检查提示“右侧输尿管上段结石伴右肾积水”。但超声检查有一定的主观性，与超声医师的水平有一定关系，医方应该尽快复查泌尿系超声，而不是单纯以外院检查的结果作为诊断依据。查阅湖北省卫生厅办公室文件（鄂卫办发2011167号）省卫生厅办方案关于印发《湖北省同级医疗机构间医学检查结果放射检查资料互认暂行规定》的通知，超声检查结果并不在互认范围内。如医方入院当天行超声检查，可能会发现右输尿管并无结石，会进一步完善CT就腹痛去查找其他原因，对尽早明确诊断有很大帮助。③医方在6月3日下午CT检查发现右侧输尿管髂血管处有占位病变时，医嘱行CTU检查，进一步明确诊断，处理适当。3.关于治疗行为分析①据6月1日入院当天治疗方案知情同意书，患者母亲选择（1）保守治疗。据患者民事起诉状和听证会上患方陈述，医方在6月3日上午安排行体外碎石治疗，后因未发现结石返回，即行泌尿系CT及CTU检查，明确诊断。医方陈述当时仅是进行结石定位，但在现有病历资料中并无关于此过程的任何记载，如确有此过程，那医方应在病程中有所记载，以免引起纠纷误解。②关于髂动脉瘤的治疗动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫扩张或膨出的表现，可发生于动脉系统的任何部位。动脉瘤出现的部位不同，临床症状也不尽相同，主要表现为体表搏动性肿块，动脉瘤压迫周围神经或破裂时出现剧烈疼痛，瘤腔内血栓或斑块脱落致远端动脉栓塞产生肢体、器官缺血或坏死等。髂动脉瘤位于盆腔，发病率低，早期可无明显临床表现，当瘤体较大或破裂后可压迫周围的直肠、输尿管、膀胱、髂静脉、骶丛静脉、坐骨神经等而引起相应症状体征，髂总动脉瘤病情进展迅速，一旦诊断明确，应尽早手术，尤其瘤体大于3cm时均应手术切除。早期诊断和治疗是减少动脉瘤破裂引起死亡的关键。治疗方法包括介入治疗和传统开放手术。动脉瘤一旦破裂，就会导致大出血、失血性休克死亡，死亡率高达50-70%，早期手术是降低动脉瘤破裂出血和死亡的关键。本案患者因右腰腹痛1天于6月1日入院，且入院后腹痛无缓解，6月3日下午经CT、CTU检查及请介入科医生会诊，考虑右髂外动脉瘤并周围积血，于6月3日17：00转入介入科治疗，于18：10告病重，也反复告知家属如发生破裂可能随时死亡。据CT、CTU患者为巨大血管瘤，4.7×3.9cm已有周围积血，一旦破裂，出血汹涌死亡难以避免。但医方在患者存在持续腹痛症状不缓解时未尽早手术，一直至动脉瘤破裂才手术。其次，虽在6月3日下午及6月4日10时，医方均记载诊断明确，反复告知家属随时可能出现动脉瘤破裂，积极完善术前准备，备好应急预案，但从12：30患者病情突然变化后抢救治疗中可见，术前准备不充分，医方术前未签署好输血治疗同意书，未做好交叉配血、备血，以致动脉瘤破裂出血后45分钟才输血4u，最终因失血性休克、多器官功能衰竭而死亡。综上所述，根据现有资料分析认为：武汉大学人民医院诊断输尿管上段结石有一定依据，虽然存在告知方面的不足，但与患者最终死亡之间存在因果关系依据不足；在患者持武汉大学人民医院B超报告单而收入荆门市第二人民医院后，由于该院未及时复查B超、及时进行CT检查，失去尽早发现诊断右髂动脉瘤的机会，存在不足；在完善CT、CTU检查，明确诊断右髂动脉巨大动脉瘤并周围血肿时未尽早手术，直至动脉瘤破裂才急诊手术，因术前准备不充分，最终因失血性休克、多器官功能衰竭而死亡，据此分析认为荆门市第二人民医院存在的过错与患者最终死亡的损害后果之间存在因果关系，属主要因素，但患者本身右髂外动脉瘤巨大，一旦破裂临床死亡率高，建议过错参与度为61-80%、鉴定意见：1、武汉大学人民医院在对李斐然的医疗行为中存在不足，但与李斐然死亡之间存在因果关系依据不足。2、荆门市第二人民医院在对李斐然的医疗行为中存在过错，其过错与李斐然死亡之间存在因果关系，属主要因素，建议过错参与度为61-80%。另查明，李斐然在荆门市第二人民医院住院期间的医疗费为110507.35元，其中医疗报销65679.8元，原告自负医疗费44827.55元。原告支付鉴定费29992元。再查明，李斐然系非农业家庭户口，其生前系交通银行股份有限公司荆门分行工作人员，2014至2016年度的平均工资为113228.67元（129024元+114292元+96370元）。本院认为，李斐然因病到被告武汉大学人民医院、荆门市第二人民医院就诊，双方之间存在医疗关系。现李斐然父母以医方采取的诊疗行为存在过错并造成李斐然死亡为由，要求二被告承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案中，本院依申请委托广东南天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，其鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，本院予以采信。《司法鉴定意见书》确认武汉大学人民医院与李斐然死亡之间存在因果关系依据不足；荆门市第二人民医院的医疗行为中存在过错，其过错与李斐然死亡之间存在因果关系，过错参与度为61%-80%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院确认荆门市第二人民医院对原告的损失承担80%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条规定，本院对原告的损失分析认证如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。李斐然在荆门市第二人民医院住院期间的医疗费110507.35元，其中医保报销65679.8元，原告自费44827.55元。2、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张丧葬费30280.5元，未超出法律规定的标准，本院依法予以支持。3、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。李斐然系非农业家庭户口，原告主张死亡赔偿金689100元的请求，未超出法律规定的标准，本院依法予以支持。4、误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。李斐然住院治疗5天，其最近三年的平均收入为113228.67元，本院认定其误工费1551.1元（113228.67元/年÷365天×5天）。5、住院伙食补助费：李斐然住院治疗5天，本院确认其住院伙食补助费250元（50元/天×5天）。6、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。李斐然住院治疗期间，没有医嘱加强营养，本院对原告主张营养费的请求不予支持。7、护理费：根据护理人员的收入情况和护理人数、护理期限确定。李斐然住院治疗5天，参照2019年湖北省居民服务、修理和其他服务业工资收入标准，本院确认原告护理费532.8元（38897元/年÷365天×5天）。8、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。李斐然住院治疗5天，本院酌定其交通费50元（10元/天×5天）。9、受害人家属交通费、住宿费、误工损失等：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，本院酌定原告该项损失1000元。10、鉴定费：原告支付鉴定费29992元，有票据为证，本院予以支持。11、精神损害抚慰金：依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，本院酌定其精神损害抚慰金50000元。综上，本院确认原告的损失为：医疗费44827.55元、丧葬费30280.5元、死亡赔偿金689100元、误工费1551.1元、住院伙食补助费250元、护理费532.8元、交通费50元、受害人家属交通费、住宿费、误工损失1000元、鉴定费29992元，以上共计797583.95元，由被告荆门市第二人民医院向原告承担80%的赔偿责任，即638067.16元（797583.95元×80%）；精神损害抚慰金50000元由被告荆门市第二人民医院承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》十七条至第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告荆门市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告阎承芳、李健生各项损失共计638067.16元；二、被告荆门市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告阎承芳、李健生精神损害抚慰金50000元；三、驳回原告阎承芳、李健生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费852元，原告阎承芳、李健生自行承担170元（852元×20%），被告荆门市第二人民医院承担682元（852元×20%）（此款原告阎承芳、李健生已预交，被告荆门市第二人民医院随上述赔偿义务一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间是二年。审 判 长  张 冰人民陪审员  王金秀人民陪审员  梅艳霞二〇一九年十月九日法官助理王聪书记员刘亚迪