北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京03民终13789号上诉人（原审原告）：张某1，女，2015年9月20日出生，汉族，住北京市通州区。法定代理人：张某2（张某1之父），1987年2月10日出生，汉族，住北京市通州区。法定代理人：韩某（张某1之母），1986年11月26日出生，汉族，住北京市通州区。被上诉人（原审被告）：北京市朝阳区妇幼保健院，住所地北京市朝阳区潘家园华威里**。法定代表人：夏荣明，院长。委托诉讼代理人：徐佳圆，女，1980年12月26日出生，汉族，北京市朝阳区妇幼保健院产科主治医师。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。上诉人张某1因与被上诉人北京市朝阳区妇幼保健院（以下简称朝阳区妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初6794号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月25日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张某1法定代理人张某2、韩某，被上诉人朝阳区妇幼保健院的委托诉讼代理人徐佳圆、贾嫚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张某1上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判支持张某1的全部诉讼请求。一、朝阳区妇幼保健院病历记录不客观，记录的笔迹和书写习惯完全一致。二、鉴定意见对医方过错认定存在明显的偏袒与不公正。三、鉴定过程中对诊疗环节事实审查不清，导致鉴定结论产生明显偏差。四、鉴定对事实的论证与医学期刊、《小儿内科学》、《妇产科学》和《临床诊治指南妇产科分册》结论性意见存在明显错误与偏差。五、鉴定对事实的论证与作为诊治的第三方医院的结论存在明显的不一致和大的偏差。六、鉴定对事实的论证不够全面，存在大的漏缺。七、鉴定对医院的不正当医嘱没做任何评价。八、鉴定人对基因检测报告解读不正确。九、针对鉴定报告所说的脑损伤原因需进一步明确。十、患儿康复费用耗费巨大，给张某1及家人造成了极大的精神损失和心理伤害，法院不支持张某1仅个人签字的康复训练费收据及滴滴出行行程单所产生的交通费，康复老师提供个人资质及身份证复印件已形成完整的证据链，这些都是康复训练中产生的实际费用，另外，滴滴出行所产生的交通费也记录完整，张某1提供的材料均可溯源，请求法院明查并支持该项费用。十一、朝阳区妇幼保健院在生产时的非人道、违法医学操作是造成张某1脑瘫的直接原因，作为专业的妇产医院，张某1母亲从宫缩到张某1出生经历了整整4天，催产素与镇定超过36小时，完全不考虑张某1及其母亲安危。张某1母亲羊水破了50个小时，中间出现了高热感染的情况下，依然没有剖腹产，是造成张某1脑瘫的直接原因。十二、朝阳区妇幼保健院在张某1出生以后不作为，是造成张某1中度脑瘫的直接原因。从朝阳区妇幼保健院的病历上可以看出，张某1一出生就被怀疑是Robin综合症，死亡率达65%，而且张某1从2015年9月21日10点开始哭声欠响亮，下午1点出现不会吸允，3点半出现精神反应差，这一系列的症状，朝阳区妇幼保健院未采取任何措施，未做任何检查。在张某1颅内出血的情况下让张某1转院，存在重大过错。十三、张某1不认可鉴定报告，鉴定报告未依据首都儿科研究所附属儿童医院的材料为依据，而是以朝阳区妇幼保健院的鉴定检材作为主要依据。朝阳区妇幼保健院辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，同意一审判决，张某1的上诉理由没有事实和法律依据，请求驳回张某1的上诉请求。张某1向一审法院起诉请求：要求朝阳区妇幼保健院赔偿1.医疗费649507.16元；2.护理费328500元；3.交通费28207.48元；4.住院伙食补助费10300元；5.营养费109500元；6.住宿费3063元；7.残疾辅助器具费193710元；8.复印费153.60元，以上共计1317941.24元，均按照80％责任主张为1054352.99元，此外还主张精神损害抚慰10万元、专家辅助人费用5万元，共计1204352.99元。一审法院认定事实：北京市朝阳区妇儿医院系朝阳区妇幼保健院的曾用名称。张某1曾将北京市朝阳区妇儿医院列为本案被告，后向法院申请将其名称变更为朝阳区妇幼保健院。2015年9月15日，张某1之母韩某因“停经11＋月，不规律下腹疼痛3＋小时”入住朝阳区妇幼保健院，入院后监测无宫缩，无阴道出血及流液，胎心监护反应型，于2015年9月16日出院。2015年9月18日，韩某因“停经11＋月，不规律下腹疼痛7小时”再次入住该院，入院后于2015年9月20日行“子宫下段横切口剖宫产术”，成功娩出一女活婴，即张某1。张某1出生后23小时，精神反应欠佳，四肢肌张力较高，下颌较小，考虑颅内出血及Robin综合征等疾病可能，建议转院治疗。2015年9月21日16时21分，张某1因“纳差、精神反应弱1天”入住首都儿科研究所附属儿童医院，入院后给予相关检查及治疗，于2015年10月15日出院，出院诊断：围生期脑损伤；新生儿惊厥；新生儿呼吸暂停；新生儿感染；新生儿败血症；新生儿低钙血症；新生儿低钠血症；新生儿低蛋白血症；新生儿心肌损害；新生儿贫血；动脉导管未闭；卵圆孔未闭。出院后，张某1继续在首都儿科研究所附属儿童医院、北京大学第一医院、北京博爱医院等多家医院就诊治疗。诉讼中，张某1对朝阳区妇幼保健院提交的病历：“2015年9月19日分娩镇痛前签字记录单和2015年9月20日产科手术知情同意书”上韩某的签字不予认可，并申请进行笔迹鉴定，后又向法院申请撤回笔迹鉴定申请。经张某1申请，商朝阳区妇幼保健院同意，法院委托北京中正司法鉴定所就“1.朝阳区妇幼保健院的医疗行为有无过错；如有过错，与张某1的围生期脑损伤、惊厥持续状态、新生儿呼吸暂停、新生儿感染、新生儿败血症、新生儿低钙血症、新儿低钠血症、新生儿心肌损害、新生儿贫血、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、发育迟缓、无正常运动机能之间有无因果关系及责任程度；2.张某1合理的营养期及营养费用评定；3.张某1是否需要后续治疗；如果需要后续治疗，后续治疗项目及费用；4.张某1合理的护理期、护理人数及护理依赖程度；5.张某1是否构成伤残；如构成伤残，伤残等级是多少；6.张某1是否需要残疾辅助器具；如果需要，所需残疾辅助器具种类、使用年限及更换周期”进行鉴定。经鉴定，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所［2017］临鉴字第44号《司法鉴定意见书》，其中，“四、分析说明”部分为：“依据委托人提供的现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：（一）关于被鉴定人张某1在北京市朝阳区妇儿医院就诊过程的简要情况：根据送检材料记载，韩某于2015年9月15日因“停经11＋月，不规律下腹疼痛3＋小时”入住北京市朝阳区妇儿医院（以下简称医方），入院后监测无宫缩，无阴道出血及流液，胎心监护反应型，于2015年9月16日出院。于2015年9月18日韩某因“停经11＋月，不规律下腹疼痛7小时”再次入住医方，入院后于2015年9月20日行“子宫下段横切口剖宫产术”，成功娩出一女活婴，即被鉴定人张某1（以下简称患儿），新生儿Apgar评分：1分钟9分，5分钟10分，10分钟10分。患儿出生后23小时，精神反应欠佳，四肢肌张力较高，下颌较小，医方考虑颅内出血及Robin综合征等疾病可能，建议转院治疗，于2015年9月21日15：30患儿出院。2015年9月21日16时21分因“纳差、精神反应弱1天”入住首都儿科研究所附属儿童医院，入院后给予相关检查及治疗，于2015年10月15日出院，出院诊断：围生期脑损伤；新生儿惊厥；新生儿呼吸暂停；新生儿感染；新生儿败血症；新生儿低钙血症；新生儿低钠血症；新生儿低蛋白血症；新生儿心肌损害；新生儿贫血；动脉导管未闭；卵圆孔未闭。出院后患儿继续在首都儿科研究所附属儿童医院、北京大学第一医院、北京博爱医院等多处就诊治疗。（二）关于北京市朝阳区妇儿医院对被鉴定人张某1诊疗行为的评价：1．关于告知义务《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，医方在进行引产、剖宫产、输血治疗前等均进行了告知并签字，视为医方尽到了告知义务。但在分娩方式的选择中仅告知引产相关风险，并未告知其优势是什么及其他替代治疗方案的利弊是什么、出现风险后相关处理方案等，比如剖宫产，因患者及家属对医学知识的欠缺，因此也存在着对医学风险的认识不足的问题，需要医生对其进行宣教，使其充分了解相关风险及利弊后再行选择，因此，视为医方未尽到充分的告知义务。2．关于生产过程的分析《临床技术操作规范-妇产科分册》引产术：妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当，将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。［妊娠晚期引产的指征］（一）母体方面：1．妊娠高血压疾病；2．各种妊娠合并症需提前终止妊娠；3．胎膜早破…。［妊娠晚期引产禁忌证］（一）绝对禁忌证：1．子宫手术史。2．前置胎盘或前置血管。3．绝对或相对头盆不称。4．胎儿异常，不能经阴道分娩者。5．胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。6．脐先露或脐带隐性脱垂。7．孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。8．软产道异常，产道阻塞。9．宫颈浸润癌。10．某些生殖感染性疾病。11．骨盆异常。［相对禁忌证］1．子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。2．臀位。3．羊水过多。4．双胎及多胎妊娠。5．经产妇分娩次数≥5次者。6．孕妇心脏病或高度高血压。［引产方法］（一）前列腺素制剂…。（二）缩宫素引产与催产：2．缩宫素引产和催产的方法：（1）持续性静脉滴注给药…。（2）…。（3）…。3．注意事项：（1）静滴缩宫素的过程中，要专人护理，专表记录，并要严密观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化，必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。（2）警惕变态反应。（3）禁止肌内、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。（4）潜伏期延长，宫口开大2-3cm，发现需用缩宫素时，首先行人工破膜，根据情况观察1-2h，再决定是否静滴缩宫素。（5）宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件…。（6）应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。（7）缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用，因此用量不宜过大，防止发生水肿毒引起的抽搐或昏迷。（8）引产失败…如连续使用2-3天，仍无效，应该用其他方法引产。［引产与催产产程管理及注意事项］1．…。2．…6．一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。7．若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现，应：（1）立即停止继续使用引产药物。（2）立即左侧卧位。吸氧，加快静脉输液。（3）静脉给予子宫松弛剂…。（4）若条件允许，应立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者给予人工破膜…。（5）经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内有无阴道分娩可能的或病情危重，为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠。《临床诊疗指南-妇产科学分册》胎膜早破：［治疗方案及原则］1．脐带疗法。…。2．终止妊娠。孕35周以后头位破膜者未临产，无感染体征，可等待自然临产。孕36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产。一旦出现宫内感染，不考虑孕龄立即终止妊娠。短时间内不能阴道分娩者行剖宫产终止妊娠。术前静滴抗生素，术后继续抗生素治疗。有条件者术时取宫腔分泌物做细菌培养及药敏试验。胎盘送病理检查，若有胎膜炎症，可协助宫内感染的诊断。可疑宫内感染的新生儿出生后，有条件者可送脐血、咽喉分泌物或耳拭子分泌物做细菌培养，同时给新生儿静滴抗生素。审阅医方病历材料，（1）孕妇在医方定期产检，各项检查结果正常，符合诊疗常规。（2）在产前筛查中未见B族链球菌感染的筛查，B族链球菌感染可增加产妇孕晚期胎膜早破、宫内感染、新生儿感染的发生率，在国外已经定为要求所有产妇进行筛查的项目，但是我国至今并未对该项筛查作出明确规定，如医方有该项筛查的条件，为减少感染发生率，是否应给予筛查或者对孕妇进行宣教及建议，由孕妇进行选择筛查。（3）产妇2015年9月18日17时（住院待产检查记录）发生胎膜早破（病程记录和产程记录单记载的是2015年9月18日18时，病历记载前后矛盾，存在病历书写不规范）医方进行了抗生素的预防性治疗，符合诊疗常规。（4）产妇出现破膜后至2015年9月19日9：48进入产房监护准备引产，至10：00滴注催产素引产，已经距离破膜时间十六七个小时，超过指南中规定超过十二小时抗感染并引产的规定，因此医方存在引产不及时的过错，增加宫内感染的风险。（5）在9月20日引产过程中12：00出现体温37.5℃，虽经治疗后体温很快恢复，此时破膜时间已久，医方是否应给予完善辅助检查，明确诊断有无宫内感染，未见相关医嘱。医方存在检查不完善的过错。（6）根据指南，引产过程中破膜后应观察羊水性状，在医方引产记录中仅在9月20日12：00体温升高、14：00宫口开至6cm及15：00产程无进展时记录过，但至活跃期停滞羊水一直是清的，且胎心监护胎心正常，综合判断胎儿应不存在胎儿窘迫。指南要求一旦进入产程严密需观察，随时分析监测结果，医方对产妇羊水性状记载间隔时间较长，且未见羊水量的记载。剖宫产：［适应证］1．产道异常：（1）头盆不称；（2）软产道异常。2．产力异常：原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。3．胎儿异常：（1）胎位异常；（2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能引导分娩；（3）脐带脱垂：胎儿存活；（4）胎儿过大：估计〉4500g，可疑头盆不称。4．妊娠合并症和并发症：（1）产前出血；（2）瘢痕子宫；（3）妊娠合并症或并发症病情严重者；（4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术者；（5）先兆子宫破裂；（6）高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者；（7）胎儿珍贵；（8）胎儿畸形。［分类及其使用范围］1．子宫下段剖宫产术：为目前临床上最常用的剖宫产术，切口在子宫下段，术式出血少，也便于止血；子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖，伤口愈合较好，瘢痕组织稍，术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见；术后切口愈合好，再次分娩时子宫破裂率较低，故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口，目前多选用下段横切口术。［操作方法及程序］（一）子宫下段剖宫产术1．消毒步骤同一般腹部手术。2．腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口…。3．在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处2-3cm弧形剪开腹膜反折，剪至11-12cm。用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁6-8cm。4．横行切开子宫下段肌壁约3cm，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头…。5．胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U。6．胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7．胎盘可自娩，亦可徒手剥离查胎盘、胎膜是否完整。8．干纱布擦宫腔，用1号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9．检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜反折…。审阅医方病历材料，（1）产妇虽然体温升高至37.5℃，但很快恢复正常，且胎心监护正常、无子宫压痛、阴道分泌物异味等其他表现，患者采用了硬膜外镇痛，因此无法诊断绒毛膜羊膜炎，并且引产后已进入活跃期，故当时没有剖宫产指征。（2）宫口开6cm后2小时产程无进展，左枕横，纠正枕位后观察一小时仍无改善，遂转剖宫产终止妊娠，符合诊疗常规。但因患者有体温升高、胎膜早破史，是否要产程停滞三四个小时再行剖宫产，增加感染及胎儿窘迫等并发症的风险。（3）新生儿出生后活力较好，16h后哭声欠响亮，经查血糖喂糖水后哭声仍欠响亮，精神反应欠佳，因患儿存在着胎膜早破及活跃期停滞的高危因素，医方在发现患儿精神反应欠佳时除查血糖外是否应给予头颅CT等辅助检查，及早诊断，及早治疗。但9月21日下午患儿已转院，不能再继续进行明确诊断。在医方新生儿卡疫苗接种知情同意书中已经写到因反应差原因待查、缓种，但同时写着转院，在临时医嘱中也写着执行时间及医生护士签字，而家属是在2015年9月20日签字的，转院是在9月21日，接种与否及是否已向家属告知清楚，需法院进一步核实，同时医方存在病历书写不规范。（三）关于北京市朝阳区妇儿医院在对被鉴定人张某1诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．医方对在被鉴定人张某1诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）未尽充分的告知义务；（3）在产前筛查中未见B族链球菌感染的筛查，在国外已经定为要求所有产妇进行筛查的项目，但是我国至今并未对该项筛查作出明确规定，如医方有该项筛查的条件，为减少感染发生率，是否应给予筛查或者对孕妇进行宣教及建议，由孕妇进行选择筛查；（4）医方存在引产不及时的过错，增加宫内感染的风险；（5）医方存在检查不完善的过错；（6）医方对产妇羊水性状记载间隔时间较长，且未见羊水量的记载；（7）患者有体温升高、胎膜早破史，是否要产程停滞三四个小时再行剖宫产，增加感染及胎儿窘迫等并发症的风险；（8）医方在发现患儿精神反应欠佳时除查血糖外是否应给予头颅CT等辅助检查，及早诊断，及早治疗，但9月21日下午患儿已转院，不能再继续进行明确诊断。2．医方上述医疗过错行为的第（1）项与患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项、第（7）项、第（8）项与患者围生期脑损伤、惊厥持续状态、新生儿呼吸暂停、新生儿感染、新生儿败血症、新生儿低钙血症、新生儿低钠血症、新生儿心肌损害、新生儿贫血、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、发育迟缓、无正常运动技能之间存在一定的因果关系。鉴于动脉导管未闭和卵圆孔未闭在产前是不易查出的，患儿不存在出生时缺氧的证据，头颅CT和头颅核磁均是在抽出之后检查的，抽搐后短时间内检查出脑水肿可能为抽搐所致，但抽搐的原因比较复杂，从现有的证据不支持缺血缺氧性脑病，基因检测疑似Aicadi-Goutieressyn．7型，Aicadi-Goutières综合征是一种由基因决定、免疫介导的疾病，脑白质病变、脑钙化、脑萎缩是其有效的诊断标准。因此患儿目前的损伤情况原因尚需进一步明确，但产妇确实存在着胎膜早破、活跃期停滞的高危因素及相关处理不当之处。因此，综合考虑医方占次要因素。（四）被鉴定人的伤残等级的评定根据现有的病历材料、本次鉴定检查所见，被鉴定人目前一周半多，且仍在康复治疗过程中，参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之相关规定，被鉴定人目前不宜评定躯体伤残程度，建议待6-8周岁后再行评定。精神伤残程度的评定需另行鉴定。（三）关于被鉴定人的护理依赖、护理人数评定根据病历材料，结合本次鉴定对被鉴定人检验情况所见，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB／T31147-2014）》之相关规定，被鉴定人因目前不宜评定伤残程度，因此亦无法评定护理依赖程度及护理人数，建议待伤残评定后再行评定。（五）关于被鉴定人的营养期、护理期评定根据被鉴定人的损伤情况并结合其治疗恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA／T1193-2014）》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之有关规定，被鉴定人的营养期可考虑为自出生之日起至评残前一日止；护理期可考虑为自出生之日起至评残前一日止，护理期间的护理人数原则上为1人。（四）关于被鉴定人残疾辅助器具的评定根据患者的治疗恢复情况，被鉴定人目前尚未评定伤残程度，原则上不宜评定残疾辅助器具，但是鉴于部分辅助器具对患者恢复训练有一定帮助，提高生存质量，建议配置适当的康复辅助器具，具体配置方案及费用建议以三级甲等专科医院的建议为准。本所建议如下：表1（五）关于被鉴定人后续治疗的评定被鉴定人目前后续仍需康复训练治疗，纠正肌张力高等问题，提高生存生活质量。具体治疗方案遵三级甲等专科医院的医嘱执行，治疗费用以实际发生的费用为准。本所建议如下：1.必要的检查及用药项目具体项目及次数如下（表2）：2.康复治疗项目及疗程，具体如下：1—18周岁康复治疗项目（表3）1-18周岁每年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。18周岁以后康复治疗项目（表3）18周岁以后每2年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。五、鉴定意见（一）朝阳区妇产医院在对被鉴定人张某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1．病历书写不规范；2．未尽充分的告知义务；3．在产前筛查中未见B族链球菌感染的筛查，在国外已经定为要求所有产妇进行筛查的项目，但是我国至今并未对该项筛查作出明确规定，如医方有该项筛查的条件，为减少感染发生率，是否应给予筛查或者对孕妇进行宣教及建议，由孕妇进行选择筛查，未尽高度谨慎注意义务；4．医方存在引产不及时的过错，增加宫内感染的风险；5．医方存在检查不完善的过错；6．医方对产妇羊水性状记载间隔时间较长，且未见羊水量的记载；7．患者有体温升高、胎膜早破史，是否要产程停滞三四个小时再行剖宫产，增加感染及胎儿窘迫等并发症的风险；8．医方在发现患儿精神反应欠佳时除查血糖外是否应给予头颅CT等辅助检查，及早诊断，及早治疗，但9月21日下午患儿已转院，不能再继续进行明确诊断。（二）医方上述医疗过错行为的第1项与患者的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项与患者围生期脑损伤、惊厥持续状态、新生儿呼吸暂停、新生儿感染、新生儿败血症、新生儿低钙血症、新生儿低钠血症、新生儿心肌损害、新生儿贫血、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、发育迟缓、无正常运动技能之间存在一定的因果关系，综合考虑医方占次要因素。（三）被鉴定人目前不宜评定躯体伤残程度，建议待6-8周岁后再行评定。精神伤残程度的评定需另行鉴定。（四）被鉴定人因目前不宜评定伤残程度，因此亦无法评定护理依赖程度及护理人数，建议待伤残评定后再行评定。（五）被鉴定人的营养期可考虑为自出生之日起至评残前一日止；护理期可考虑为自出生之日起至评残前一日止，护理期间的护理人数原则上为1人。（六）被鉴定人目前尚未评定伤残程度，原则上不宜评定残疾辅助器具，但是鉴于部分辅助器具对患者恢复训练有一定帮助，提高生存质量，建议配置适当的康复辅助器具，具体配置方案及费用建议以三级甲等专科医院的建议为准。本所建议见表1。（七）被鉴定人目前后续仍需康复训练治疗，纠正肌张力高等问题，提高生存生活质量。具体治疗方案遵三级甲等专科医院的医嘱执行，治疗费用以实际发生的费用为准。本所建议见表2和表3。”张某1不认可鉴定意见，申请就以下问题进行书面质询：“1.鉴定意见书未加盖CMA计量认证，是否具有法律效力，能否作为法院所采纳的依据；2.病历显示只有两次胎心监护，鉴定意见关于胎心监护正常，综合判断胎儿应不存在胎儿窘迫的结论如何得出；3.首都儿科研究所附属儿童医院的病历显示‘结合CT考虑为脑水肿，缺血缺氧性改变所致’，北京大学第一医院诊断围产期脑损伤恢复期，而鉴定意见同时推翻该两家医院的病历，认定现有证据不支持缺血缺氧性脑病的资质和依据；4.产妇存在胎位不正，具有剖宫产指征，但医院没有在产前检查胎位，也没有在羊水早破后检查，存在巨大过失，但鉴定意见未予认定；5.低级错误：‘张某2之女’写成‘张伟强之女’；‘抽搐’写为‘抽出’等。”北京中正司法鉴定所向法院出具中正司法鉴定所[2019]鉴字第74号《关于对张某1鉴定案件的说明》，内容为：“我所受贵院委托，对张某1与北京市朝阳区妇幼保健院（即北京市朝阳区妇儿医院）医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定，我所已出具鉴定意见书：北京中正鉴定所[2017]临鉴字第44号，以下统称鉴定意见书。现张某1提出的质询答复如下：1．关于鉴定意见书无CMA和CNAS章，所出具的数据及结论是否具有法律效力、能否作为法院所采纳的依据的问题。答复：本鉴定机构已经通过了国家认可委的CNAS认证，有国家认可委颁发的证书，如法院需要我们可以出具相关的证书。没有在鉴定意见书盖CNAS章的原因是认可委不要求鉴定机构在鉴定意见书上盖CNAS章。另本所是经北京市司法局注册、认可的鉴定机构，出具的鉴定意见具备相应的法律效力。2．关于鉴定意见书‘胎心监护胎心正常，综合判断胎儿应不存在胎儿窘迫’的结论是如何得出的问题。答复：纵观由法院提供的有关病历，我们未发现胎儿窘迫的相关记录，如至活跃期停滞时羊水一直是清的，胎心监护胎心正常。因此得出不存在胎儿窘迫的结论，胎心监护是监测的一种技术手段，并不是强制要求，且病历中有9月19日、20日的胎心监护纸，而人工的监测方法是评估胎儿在宫内状况的一种监测手段。从现有病历材料看无法得出胎儿窘迫的结论。3．关于鉴定意见书中现有的证据不支持缺血缺氧性脑病是不成立的，首都儿科研究所附属儿童医院和北京大学第一医院的检查报告和出院诊断都是证据。鉴定意见书第18页第二行：‘现有证据不支缺血缺氧性脑病’是从何得出，鉴定机构有何资质和依据自行诊断病情的问题。答复：本所仅是依据病历材料进行分析，出生前无胎儿宫内窘迫的表现，患儿出生时亦没有新生儿窒息等缺氧的症状及体征，因此说该患儿缺乏缺氧的依据。参照《临床诊疗指南小儿内科分册》新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现及诊断要点，如围生期缺氧、有神经系统的症状体征、颅脑超声检查脑室变窄或消失，有高回声区、CT检查脑白质低密度影等，患儿张某1均不支持缺血缺氧性脑病。患儿出生时没有缺血缺氧性脑病的表现，脑水肿并不是新生儿缺血缺氧性脑病的特异性表现，其原因很多，如感染、脑损伤及先天发育不全均可导致。故鉴定意见书中提到现有证据不支持缺血缺氧性脑病指的是新生儿窒息导致的缺血缺氧性脑病。4．关于患儿从一开始就存在胎位不正，产妇从一开始有剖宫产指症，医方既没有在产前检查胎位，也没有在羊水早破之后检查，医院存在巨大过失，但鉴定书没有对此项进行说明的问题。答复：不管是超声提示还是医生查体，入院时均为左枕前，后出现左枕横位，经改变体位得以纠正，且此时己出现活跃期停滞，一小时后行剖宫产，没有患方所说的入院时即存在胎位不正且一直存在的情况。5．关于鉴定机构出现低级错误（如：鉴定意见书第5页第3点‘首都儿科研究所附属儿童医院张伟强之女住院病历’，‘张伟强之女，应为‘张某2之女’，第18页第一行‘在抽出之后检查的’应为‘抽出’应为‘抽搐’）的问题。答复：上述这两点错误是在电脑输入时发生的，对最终的鉴定结论不会有任何的影响。综上，本所出具的意见是依据现有病历材料，临床诊疗指南、规范并请临床专家会诊后，综合分析出具的鉴定意见，是科学、客观的，具有相应的法律效力，但最终采信与否及责任程度，尚需法官进一步确定。”张某1不认可书面答复意见，申请鉴定人出庭接受质询，并同时申请两名专家辅助人出庭。北京中正司法鉴定所派两名鉴定人出庭接受了质询，就张某1和专家辅助人提出的问题一一进行了答复。张某1不认可鉴定人出庭答复意见，认为其答复没有依据，并申请重新鉴定。朝阳区妇幼保健院亦不认可鉴定结论、书面答复及出庭答复意见，认为医院无法改变患儿基因问题，专家辅助人没有资质，只是刑事科学技术工作人员和非知名医院的妇产科医生，其陈述依据不足。张某1还向法院提交北京公大圣龙科技司法鉴定专家辅助人中心出具的京公科[2019]专字第010号《专家意见书》，其中“四、分析说明”部分为：“1．北京中正司法鉴定所司法鉴定意见书对北京市朝阳区妇儿医院在韩某分娩过程中的诊疗行为分析到位，指出的医疗过错明确，鉴定工作科学细致，分析全面。但在明确提出问题，指出过错的前提下，分析损害后果的因果关系及原因力时欠妥，不够到位。2．北京市朝阳区妇儿医院在对韩某使用催产素引产过程中，观察记录不客观、不明确（记录体例、笔体、书写习惯完全一致）、不规范，其记录内容不符合宫缩变化规律，不符合《住院病历书写规范》的要求。（1）催产素引产从9月19日9时50分至9月20日15时，持续近30个小时，时间过长，不考虑产妇生理状况，在夜间给予杜冷丁药物，休息情况下，继续使用催产素引产，药物使用不当，对产妇全身状况不利，存在明显医疗过错。（2）催产素滴速起始每分钟8滴，5分钟后持续l6滴至分娩前宫缩间隙3分钟，持续30秒，强度（+），持续近30小时。但病历记载中仅发现一张9月20日15点10分的产程胎心宫缩监测图，与上述宫缩情况不符合，其临床宫缩记录不符合产程宫缩变化规律，存在明显观察不到位。(3)催产素引产在有效宫缩持续宫口不扩张的情况下，应该适时、适当调整催产素剂量，但该产妇到分娩前持续用药近30小时，没有催产素调整的记录显示，说明观察处理不及时，存在明显过错。(4)催产素引产的观察记录，近30小时所记录的宫缩时间、强度及记录的笔迹和书写习惯完全一致，此记录是否为一次性形成。3．无痛分娩，又称分娩镇痛，在催产素引产实施5小时，尚未进入产程，宫口未扩张情况下，执行持续至分娩近24小时，对产程进展变化观察存在不利影响。4．中正司法鉴定所鉴定意见中八项分析意见，除第一项与患儿损害后果不存在因果关系外，其余七项过错项与患儿损害后果均存在因果关系，其中第四项医方存在引产不及时，第七项产妇有体温升高，胎膜早破史，产程停滞3-4小时再行剖宫产，增加了宫内感染及胎儿窘迫等并发症的风险。新生儿出生24小时以内出现哭声欠响度、肌张力增高、精神反应差等临床表现。根据原鉴定机构分析意见，本中心专家研究讨论，韩某分娩过程中医方存在医疗过错，其过错与新生儿损害后果具有直接因果关系，其原因力为同等至主要范围。建议法庭对本案启动重新鉴定程序。五、专家意见1．北京市朝阳区妇儿医院在韩某分娩的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与新生儿损害后果具直接因果关系，其原因力为同等至主要范围。2．建议法庭对本案启动重新鉴定程序。”我国民事诉讼法司法解释第一百二十二条规定，具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述。故本案中，张某1申请的两名专家辅助人的出庭陈述意见及《专家意见书》应视为张某1的陈述，而综合考虑本案现有证据及各方当事人陈述，该《专家意见书》并不足以否定北京中正司法鉴定所出具的中正司法鉴定所[2017]临鉴字第44号《司法鉴定意见书》，张某1的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，对其重新鉴定申请，法院不予准许。诉讼中，张某1提交住院及门诊收费票据、处方、报告单、张某2单位证明[我单位职工张某2之女（张某1），因康复治疗费用大，考虑其实际困难，我单位经会议决定给予其适当补助，康复医药发票原件现存于我单位，复印件已取走，特此证明。单位名称：木材节约发展中心日期：2019年4月26日]、康复机构的营业执照、票据、评估报告、康复协议、康复医生身份证、课程明细、检查及干预方案、课程清单、服务档案、上课清单等证据，证明医疗费支出。朝阳区妇幼保健院对部分医疗费票据真实性予以认可，称需提供相关病历，患儿治疗呼吸道感染、牙龈红肿、吃鱼后咽痛、止咳药、消炎药、补锌、补钙等费用与本案无关；患儿因自身发育基因缺陷导致的继续治疗费用应自行承担；对所有收据的真实性均不予认可；治疗申请单不是支出凭证，不能证明支出；不认可北京大学第一医院的诊断报告，病历书写不正常，大夫资质不清楚，报告显示只是印象，不是最终的诊断，且诊断“发育迟缓原因待查，小头”；张某2单位出具的证明真实性无法确认；康复机构营业执照真实性认可，课程明细、训练方案等不予认可，认为非医疗机构，无康复资质，费用畸高；教育培训费用、玩具等费用应由监护人负担，与本案无关；部分康复费用就诊时间重叠；康复医生的个人信息和证书的真实性无法确认，并非康复医师，不具有康复资质。张某1提交交通费票据，证明交通费支出。朝阳区妇幼保健院对一卡通票据、出租车票据和机票的真实性认可，不认可网约车的费用，认为应提供支付发票，并确认乘坐人员和上下车地点是否与治疗有关。张某1提交残疾辅助器具费票据，证明残疾辅助器具费支出。朝阳区妇幼保健院认可矫正鞋垫发票的真实性，但不认可收据，认为应提交需要购买矫正鞋垫的医嘱，牙刷等生活用品不是康复器具，应自行支付。张某1提交住宿费发票，证明住宿费支出。朝阳区妇幼保健院认可真实性，但不同意赔偿。张某1提交复印费票据，证明复印费损失。朝阳区妇幼保健院认为不是法定赔偿项目，主张无依据。张某1还提交专家辅助人费用发票，证明聘请专家辅助人花费的费用。朝阳区妇幼保健院认可真实性。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经北京中正司法鉴定所鉴定，朝阳区妇幼保健院对张某1的诊疗过程中存在多项过错，且该过错与张某1的损害后果之间存在一定的因果关系，综合考虑占次要因素。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故法院采信该鉴定结论，认定朝阳区妇幼保健院的过错医疗行为与张某1的“围生期脑损伤、惊厥持续状态、新生儿呼吸暂停、新生儿感染、新生儿败血症、新生儿低钙血症、新生儿低钠血症、新生儿心肌损害、新生儿贫血、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、发育迟缓、无正常运动技能”损害后果之间存在因果关系，责任比例法院确定为30％。关于医疗费，朝阳区妇幼保健院应按照相应的责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外。根据北京市高级人民法院《关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的处理意见》第八条规定，受害人的损害赔偿请求权不因其所在单位已垫付或报销医疗费而消灭，受害人仍得以自己名义请求侵害人支付医疗费。结合木材节约发展中心出具的证明可以认定，张某1的部分医疗费票据原件在该单位，故对此部分医疗费损失，法院亦予以支持，确定由朝阳区妇幼保健院按责任比例赔偿。但侵权责任纠纷适用实际损失填平原则，受害人不得因受损害而获益，故法院将依法将处理结果告知有关报销单位。对张某1提交的仅个人签字的康复训练费收据和康复器具的费用，因非正规发票，朝阳区妇幼保健院亦不予认可，对该部分费用，法院不予支持。经核实，张某1提交的自费部分的医疗费票据及康复训练费金额总计534814元。关于护理费，根据鉴定结论，张某1的护理期为自出生之日即2015年9月20日至评残前一日止，护理人数为1人。因目前张某1不宜评定伤残程度，法院确定本次医疗纠纷中张某1的护理期为自出生之日即2015年9月20日至法庭辩论终结之日即2019年5月31日止，由朝阳区妇幼保健院按照每天150元的标准，乘以1349天再乘以责任比例赔偿。后续护理费，张某1可另行主张。关于交通费，张某1主张于法有据，故对此项诉讼请求，法院予以支持，确定由朝阳区妇幼保健院按责任比例予以赔偿，但因张某1提交的部分滴滴出行行程单，无法显示与本案的关联性，故对该部分交通费损失，法院不予支持。经核，张某1有有效证据支持的交通费金额总计23648元。关于住院伙食补助费，张某1主张于法有据，张某1于2015年9月21日至2016年4月17日期间，住院共计104天，张某1按照每天100元的标准主张103天，不高于其实际损失，法院对此不持异议，确定由朝阳区妇幼保健院乘以责任比例赔偿。关于营养费，根据鉴定结论，张某1的营养期为自出生之日即2015年9月20日至评残前一日止。因目前张某1不宜评定伤残程度，故法院确定本次医疗纠纷中张某1的营养期为自出生之日即2015年9月20日至法庭辩论终结之日即2019年5月31日止，后续营养费，张某1可另行主张。考虑到张某1为婴幼儿，本身成长即需要加强营养，故法院确定营养费标准为每天30元，由朝阳区妇幼保健院按责任比例赔偿。关于住宿费，张某1主张于法有据，并提交了证据予以证明，法院对该项诉讼请求予以支持，确定由朝阳区妇幼保健院按责任比例赔偿。关于残疾辅助器具费，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。本案中，根据鉴定结论，张某1目前尚未评定伤残程度，原则上不宜评定残疾辅助器具，但是鉴于部分辅助器具对患者恢复训练有一定帮助，提高生存质量，建议配置适当的康复辅助器具，具体配置方案及费用建议以三级甲等专科医院的建议为准。张某1所需辅助器具包括：动态型手指矫形器（使用年限1年）、维持坐姿辅助器具、矫正鞋［使用年限1年（1-18岁）］、功能式踝足矫形器［使用年限1年（18岁以后）］、轮式助行器（使用年限4年）、一次性尿裤（使用年限4个／天）、进食类自助具（专用刀、勺、筷子、杯盘、防滑垫等）（使用年限3年）。考虑到张某1尚未评定伤残，结合案件情况，法院参考《残疾人辅助器具基本配置目录》及《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》，确定由朝阳区妇幼保健院按照责任比例依据以下标准赔偿张某1的有关残疾辅助器具费：1.动态型手指矫形器：936元／年乘以6年；2.矫正鞋：1100元／年乘以6年；3.轮式助行器：1100元／年乘以2个；4.一次性纸尿裤：9000元／年乘以6年；5.进食类自助具（专用刀、勺、筷子、杯盘、防滑垫等）：300元／年乘以2件，以上共计69016元。对功能式踝足矫形器，张某1可待18岁之后再行主张。对于维持坐姿辅助器具和张某1主张的除前述项目之外的其他残疾辅助器具费用，法院将综合考虑张某1的病情等相关情况，并依据其实际发生金额，确定最终赔偿数额，但对无有效证据证明部分的费用，法院不予支持。经核，张某1提交的有有效证据支持部分的残疾辅助器具费用共计35013元，再加上前述残疾辅助器具费用69016元，共计104029元，法院确定由朝阳区妇幼保健院按责任比例赔偿。关于复印费，系张某1的实际损失，法院确定由朝阳区妇幼保健院按责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金，张某1主张数额过高，对过高部分，法院不予支持。关于专家辅助人费用，根据我国民事诉讼法司法解释第一百二十三条规定，专家辅助人相关费用由提出申请的当事人负担。故张某1主张于法无据，对该项诉讼请求，法院不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决：一、北京市朝阳区妇幼保健院于判决生效后十日内赔偿张某1医疗费十六万零四百四十四元、护理费六万零七百零五元、交通费七千零九十四元、住院伙食补助费三千零九十元、营养费一万二千一百四十一元、住宿费九百一十九元、残疾辅助器具费三万一千二百零九元、复印费四十六元、精神损害抚慰金五万元，以上共计三十二万五千六百四十八元；二、驳回张某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费25350元，由北京市朝阳区妇幼保健院负担（于判决生效后七日内交纳）。鉴定人出庭费4000元，由张某1负担（已交纳）。一审案件受理费15639元，由张某1负担11410元（已交纳）；由北京市朝阳区妇幼保健院负担4229元（于判决生效后七日内交纳）。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。张某1向本院提交以下证据：证据一、首都儿科研究所附属儿童医院超声心动诊断报告、动态心电图报告。证明张某1心脏没有问题。证据二、北京大学第一医院儿科脑电图检测报告四份。证明张某1之后检测脑电图没有发现过抽搐现象，而且头颅CT是先做的，当时没有发生抽搐，第二天才发现抽搐，张某1认为是缺血缺氧性脑病导致的抽搐。朝阳区妇幼保健院质证意见为：张某1提交的证据不属于二审新证据，证据的真实性无法核实，证明目的不认可。本院经审查认为，张某1提交的上述证据的真实性本院予以确认。但其提交的上述两份证据与本案争议焦点无直接关联。故本院对张某1提交的证据一、证据二的关联性均不予确认。本院经审理查明的其他事实与一审法院一致，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为朝阳区妇幼保健院的医疗过错行为与张某1的损害后果之间的参与程度，即朝阳区妇幼保健院应承担的责任比例。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，经北京中正司法鉴定所对朝阳区妇幼保健院的诊疗行为进行鉴定，确定朝阳区妇幼保健院对张某1之母的此次诊疗行为存在医疗过错，与张某1的损害之间存在一定的因果关系，并明确了过错参与度。现双方对朝阳区妇幼保健院存在医疗过错行为及该医疗过错行为与张某1的损害之间存在因果关系无争议。张某1上诉主张北京中正司法鉴定所的鉴定报告对诊疗环节审查不清，确定的参与度显失公平，并要求依据其提交的新证据增加参与度比例或者重新鉴定。但因本案鉴定系经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经一审法院依法委托鉴定机构进行的鉴定，该鉴定程序合法，未发现存在违反法律法规之处，鉴定人员亦出庭接受双方当事人及专家辅助人的质询，故本院对鉴定意见书的效力予以认定。一审法院结合该鉴定结论，综合本案实际情况酌情确定朝阳区妇幼保健院应承担的赔偿比例，并据此确定相应的赔偿项目及数额并无不当。张某1主张补充鉴定或者重新鉴定的主张不符合法定条件，本院不予准许，张某1主张朝阳区妇幼保健院应承担百分之百的赔偿责任缺乏依据，本院不予采纳。关于张某1主张个人签字的康复训练费收据和康复器具的费用，因张某1提交的并非正式发票，一审不予支持正确，本院予以维持。关于张某1主张的滴滴出行所产生的交通费，一审法院结合交通出行与本案的关联性，确定的数额并无不当。综上所述，张某1的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12587元，由张某1负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 全奕颖审 判 员 江 惠审 判 员 潘 蓉二〇一九年十月三十一日法官助理 卢圆圆法官助理 李海龙书 记 员 田亚男书 记 员 刘 欣编号项目名称使用年限1动态型手指矫形器1年2维持坐姿辅助器具3矫正鞋1年（1—18岁）4功能式踝足矫形器1年（18岁以后）5轮式助行器4年6一次性尿裤4个/天7进食类自助具（专用刀、勺、筷子、杯盘、防滑垫等）3年编号项目名称次数1数字视频脑电图检测次/半年2肝功能检查次/3个月3全血细胞分析次/3个月4血药浓度测定次/3个月5骨密度检查次/年6头颅MRI检查次/年编号项目名称1OT2PT3语言治疗4感觉统合治疗5水疗6教育7按摩8音乐9注意力训练10床位费1OT2PT3语言治疗4水疗5理疗6按摩7床位费