云南省玉溪市红塔区人民法院行 政 判 决 书(2019)云0402行初42号原告罗刚，男，1976年5月6日生，汉族，住云南省玉溪市江川区。委托代理人钱丽芳、莫建梅，云南鼎甲律师事务所律师，特别授权代理。被告玉溪市红塔区社会保险局，住所地：玉溪市红塔区凤凰路**。法定代表人杨文祥，局长。委托代理人查志堂、查凡杰，云南法瑞律师事务所律师，一般代理。原告罗刚因要求被告玉溪市红塔区社会保险局（以下简称红塔区社保局）支付工伤保险待遇（住院伙食补助费1610元、一次性伤残补助金35910元，合计37520元），于2019年8月30日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年10月10日公开开庭审理了本案。原告罗刚的委托代理人钱丽芳、莫建梅，被告红塔区社保局负责人刘玉凤副局长及委托代理人查凡杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2019年8月向被告红塔区社保局提出工伤保险待遇支付申请，红塔区社保局对应从工伤保险基金支付的待遇进行了核定，其《云南省工伤职工伤残待遇个人审核表》主要内容为：一次性伤残补助金，第三方赔偿31743元，待遇享受0元；劳动能力鉴定费，待遇享受300元；一次性工伤医疗补助金核发金额19950元；伤残津贴、生活护理费，核发金额均为0元。原告罗刚诉称，原告罗刚系玉溪宸才人力资源咨询管理有限公司的职工，经派遣至玉溪抚仙湖管理局工作，职务为监督员，由玉溪宸才人力资源咨询管理有限公司为原告向被告缴纳了相应的社会保险，包含了工伤保险。2018年8月15日下午15时许，原告在环湖路青鱼××段附近巡湖过程中（正常上班时间内）发生交通事故，造成原告受伤。本次事故经道路交通事故认定书认定，原告不承担此次事故的责任。原告受伤后立即被送往玉溪中医医院住院治疗，于2018年9月30日出院，共计住院46天。2018年9月10日，玉溪人力资源和社会保障局受理由玉溪宸才人力资源咨询管理有限公司提交的申请工伤认定申请书，玉溪人力资源和社会保障局于2018年10月19日作出（2018）1384号认定工伤决定书，认定原告受到的伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤；之后，玉溪宸才人力资源咨询管理有限公司向玉溪劳动能力鉴定委员会申请对原告的劳动能力进行鉴定，2019年5月9日，玉溪劳动能力鉴定委员会作出了玉劳鉴（2019）62号关于罗刚因工伤残鉴定结论的通知，认定原告因工伤残达到九级。劳动能力鉴定结论通知拿到后，原告随即向红塔区社保局申请支付相关工伤保险待遇，但社保局仅支付了劳动能力鉴定费、一次性工伤医疗补助金，拒绝按照工伤保险待遇支付原告其他费用。依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第（三）项之规定，被告理应按照《工伤保险条例》规定的保险待遇向原告支付赔偿费用。请求人民法院判令被告向原告支付住院伙食补助费1610元、一次性伤残补助金35910元，合计37520元。原告方针对其诉讼主张，向法庭提交以下证据：一、原告身份证复印件，以证明原告的主体适格；二、认定工伤决定书复印件，以证明玉溪人力资源和社会保障局于2018年10月19日作出（2018）1384号认定工伤决定书，认定罗刚所受伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤；三、玉溪劳动能力鉴定委员会玉劳鉴（2019）62号关于罗刚因工伤残鉴定结论的通知复印件一份，以证明2019年5月9日，玉溪劳动能力鉴定委员会作出了玉劳鉴（2019）62号关于罗刚因工伤残鉴定结论的通知，认定罗刚因工伤残达九级；四、玉溪市人民医院出院记录、诊断证明复印件各1份，以证明罗刚因此次交通事故共计住院46天，住院期间需专人陪护，医嘱出院后需加强营养，出院后全休三月；五、云南省工伤职工伤残待遇个人审核表复印件2份，以证明2019年8月12日被告仅向原告支付了劳动能力鉴定费、一次性工伤医疗补助金，拒绝按照工伤保险待遇支付原告其他费用的事实。经庭审质证，被告红塔区社保局对原告所举第一、二、三组证据无异议；对第四组证据提出由法庭核实的意见；对第五组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，认为红塔区社保局系根据现行有效并实施的规范性文件核定待遇，按规定进行相应扣减并支付。被告红塔区社保局辩称：一、被告对原告工伤保险待遇核定是以现行实施并有效的规范性文件为依据，按提交的材料和法定程序进行核定，行为和结果并无不妥。1.根据《云南省实施办法》第四十六条规定，被告只能补足相应的工伤保险待遇，罗刚是因第三人侵权行为导致的工伤，且原告方已从第三人处获得了相应的赔偿，因此被告对罗刚工伤保险待遇的核定行为和支付金额是执行现行实施并有效的规范性文件结果。2.原告请求的伙食补助费按规定属于工伤医疗待遇，在第三人赔偿医疗费的情况下应进行相应扣除，且原告未向被告提交相应材料，被告无法按规定进行核定支付。二、被告对原告方申请工伤待遇不存在拒绝支付行为，原告申请工伤保险待遇后，被告根据现行实施并有效的规范性文件实施了核定行为，并按核定结果予以支付。请求人民法院驳回原告的诉讼请求。被告红塔区社保局向本院提交了以下证据、依据：一、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证明原件，以证明被告为适格诉讼主体；二、（2018）1384号认定工伤决定书复印件、关于因工伤残鉴定结论的通知复印件，以证明罗刚工伤的事实和因工致残等级；三、情况说明原件，以证明罗刚工伤保险月缴费工资基数；四、（2019）云0421民初364号民事调解书复印件，以证明罗刚从第三人处获得的赔偿金额；五、云南省工伤职工伤残待遇个人审核表复印件，以证明被告按照政策规定对罗刚的相关工伤待遇审核结果；六、相关法律、法规及规范性文件依据：《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、云南省实施《工伤保险条例》办法、《玉溪市人力资源和社会保障局关于核定2018年度基本医疗、工伤、生育、失业保险缴费基数及调整核发失业保险待遇标准依据的通知》、《玉溪市人民政府办公室关于明确工伤职工住院伙食补助费统筹地以外就医交通食宿费标准和调整工伤保险基准费率的通知》（玉政办发[2011]236号）、《玉溪人力资源和社会保障局转发的通知》（玉人社发[2018]79号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于调整最低工资标准的通知》（云人社发[2018]16号），以证明被告作出工伤保险待遇审核的依据。经庭审质证，原告对被告所举第一、二组证据无异议；对第三组证据予以认可，但认为缴费工资低于统筹地区职工月平均工资60%的应当按统筹地区职工月平均工资的60%计算；对第四组证据的真实性、合法性无异议，对关联性不予认可，认为原告从第三人处获得的赔偿是因交通事故侵权所得赔偿，与本案工伤保险待遇无关；对第五组证据的真实性无异议，对合法性及证明目的不予认可，被告以第三方赔偿为由抵扣一次性伤残补助金的行为违反法律规定；对第六组证据的真实性无异议，但被告提交的部分依据与最高人民法院的司法解释相冲突，按照上位法优于下位法的规定，应当适用司法解释的相关规定。本院对上述证据认证如下：原告所举第一、二、三组证据及被告所举第一、二、三证据，各方均无异议，本院予以确认。原告所举第四、五组证据客观真实，能够证明原告住院46天的事实及真实反映被告审核结果情况，本院均予以采信。被告所举第四组证据系人民法院生效调解书，第五组证据客观真实，第六组证据系相关审核依据，均符合证据的真实性、合法性、关联性要件，本院均予以采信。经审理查明，罗刚系玉溪宸才人力资源咨询管理有限公司员工，其经该公司派遣至玉溪抚仙湖管理局工作，系该局监督员。2018年8月15日15时许，罗刚在抚仙湖××路××河××区附近执勤时，在抚仙湖湖东线青鱼湾路段不慎被李春林驾驶的小型轿车撞到，导致受伤，住院治疗46天。经交警部门认定，罗刚在此事故中无责任。该事故民事赔偿事宜经人民法院调解，事故侵权人就交通事故相应损失进行了赔偿。2018年10月19日，玉溪人力资源和社会保障局作出（2018）1384号《认定工伤决定书》，认为罗刚受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第五项的规定，认定为工伤。2019年5月9日，玉溪劳动能力鉴定委员会作出玉劳鉴[2019]62号《关于因工伤残鉴定结论的通知》，鉴定结论为：罗刚因工伤残达到工伤九级。罗刚所在单位玉溪宸才人力资源咨询管理有限公司依法参加了社会保险，并为罗刚缴纳了工伤保险费。2019年8月，原告方向红塔区社保局提出工伤保险待遇支付申请，红塔区社保局对应从工伤保险基金支付的待遇进行了核定，其《云南省工伤职工伤残待遇个人审核表》主要内容如前所述，审核表中基金支付（待遇享受）金额已实际支付。另查明，罗刚2017年未参保工伤保险，2018年度工伤保险月缴费基数为1400元，其月缴费工资（即本人工资）低于统筹地区职工月平均工资的60%，根据规定，按统筹地区职工月平均工资5878元的60%确定为月3527元。本院认为，红塔区社保局系其辖区内的社会保险经办机构，依法承办本案工伤保险事务，按照规定核定工伤保险待遇，具有依法支付工伤保险待遇的职责，是适格的执法主体。参加工伤保险的单位职工，因工伤事故受到人身伤亡的，有权依法享受工伤保险待遇。本案中，罗刚因交通事故受伤致残，玉溪人力资源和社会保障局已作出（2018）1384号《认定工伤决定书》，认定罗刚受到的事故伤害为工伤。同时，罗刚所就职单位已依法参加了社会保险，并为罗刚缴纳了工伤保险费，有权要求被告支付其享受的工伤保险待遇。国务院颁布的《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残13个月的本人工资，八级伤残11个月的本人工资，九级伤残9个月的本人工资，十级伤残7个月的本人工资；……”，该条对职工因工致残的工伤保险待遇并没有作出其他限制性规定。被告在处理因工致残职工的工伤保险待遇问题上理应适用《工伤保险条例》的规定。另外，最高人民法院(2006)行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补助问题的答复》规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”。该“答复”的精神仍然适用于2010年《工伤保险条例》修订后处理因工伤残职工的工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”。根据该规定，除医疗费用以外的其他工伤保险待遇，社会保险机构的给付行为，并不以当事人是否选择通过民事救济途径向侵权第三人求偿及是否获得第三人民事赔偿为前提。据此，被告在支付工伤保险待遇行政程序中，主张“在扣除其他保险或者经济赔付后，才能由工伤保险基金补足相应的工伤保险待遇”的抗辩理由有悖《工伤保险条例》和最高法院（2006）行他字第12号“答复”的精神，本院不予采纳。原告主张的住院伙食补助费也不属于“医疗费用”范围，原告要求被告支付一次性伤残补助金及住院伙食补助费的请求于法有据，本院予以支持，被告依法应向原告支付罗刚因工伤残的工伤保险待遇:一次性伤残补助金按罗刚的伤残等级（九级）支付9个月的本人工资即3527元/月×9月＝31743元，按月最低工资标准1500元/月的70%即35元/天支付住院伙食补助费35元/天×46天=1610元。原告主张按2018年度统筹地区职工月平均工资的60%计算其本人工资不符合相关规定，其诉讼请求中超出上述金额的部分，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决如下：一、由被告玉溪市红塔区社会保险局于本判决生效之日起三十日内支付原告罗刚一次性伤残补助金31743元、住院伙食补助费1610元，合计33353元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告玉溪市红塔区社会保险局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。审 判 长  王 晟审 判 员  岳艾茜人民陪审员  林家树二〇一九年十月十一日书 记 员  蔡 诚