北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2019）京02民终12371号上诉人（原审原告）：刘洪生，男，1952年3月12日出生，汉族，大栅栏社保退休人员，住北京市西城区。上诉人兼刘洪生之委托诉讼代理人（原审原告）：刘莉（刘洪生之女），1978年1月14日出生，汉族，无业，住北京市西城区广外红莲南路**院**楼****。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京佑安医院，住所地北京市丰台区右安门外西头条**。法定代表人：金荣华，院长。委托诉讼代理人：霍宏蕾，女，首都医科大学附属北京佑安医院职员。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园**（100730）；北京市西城区大木仓胡同41号（100032）。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人刘洪生、刘莉因与被上诉人首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）、中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2018）京0106民初28568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人兼刘洪生之委托诉讼代理人刘莉、被上诉人佑安医院之委托诉讼代理人霍宏蕾与纪磊、被上诉人协和医院之委托诉讼代理人聂学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘洪生、刘莉上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我的一审诉讼请求。事实和理由：本案指令审理之前的审理过程中，质证程序出现替换病历、隐匿检查单、篡改检查单的情况，且我多次申请法院调查取证均不被理睬，由于多次被拒绝依申请调取出警记录、医院费用清单，且我无法保证鉴定检材的真实性、完整性、关联性、合法性，故申请撤回鉴定申请，暂停鉴定程序；且一审法院伪造与我的通话笔录，企图混淆视听。本案指令审理后，一审法院未开展质证和审查，未核实案件材料，医院所提供的资质证明复印件上标注的时间、事项已经超出了本案所涉的诊疗期间，与本案无关，一审法院不予理会，并将该材料作为鉴定检材；且我已经提出医院所提供的病历与在医院封存病历页数严重不一致，且病历中存在检查单隐匿、伪造、篡改的情况，但一审法院仍然启动了鉴定程序；且一审法院虽然组织调解，但对于调解事项我并不知情；且一审法院存在严重的程序违法，拖延办案；违法出具传票，试图混淆视听，达到我无法正常到庭自动撤诉之目的；且不按照法律规定重新开展质证，不依法调查取证，不依法开启庭审监控录像；无视法律规定在存疑病历和屏蔽鉴定结构证据不明的情况下坚持鉴定，病历送检和鉴定机构摇号均不合法；合议庭成员没有依法通知，对当事人进行人身攻击，制止我提出重新质证的要求，对医院律师和代理人屡次撒谎甚至涉及伪证的情况不予审查，收到我的回避申请后再无下文。请求二审法院对本案进行提审，对佑安医院提交封存的第三、四、五次住院病历复印件核对页数，责令协和医院对提供给法院的住院病历复印件加盖公章和骑缝章并核对页数，并请一审法院将我在协和医院封存的门急诊病历原件的复印件给我一份，并请求法院依法调取一审法院审理本案的全部庭审监控录像，核对笔录。协和医院辩称，同意一审判决，不同意刘洪生、刘莉的上诉请求。我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在有过错的诊疗行为，本案患者本身病情比较严重，系由于系统性红斑狼疮导致肝硬化失代偿，生前在我院门诊治疗过并接受过我院住院治疗，但该疾病属于现有诊疗技术上可以诊断不能治愈的疾病，经过我院的精心治疗其病情有所好转，其后因病导致死亡，我院对此表示遗憾，但是发展过程符合其所患疾病发展规律，我院诊疗行为符合常规不存在过错，患者损害后果是其自身疾病导致，并非侵权行为导致，我院不构成侵权，不应当承担赔偿责任。本案的审理核心或焦点问题系医院的诊疗行为是否存在过错，过错的诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，我院的诊疗行为不存在过错，与患者的损害后果之间亦不具备因果关系，且刘洪生、刘莉的举证责任并未完成，其现有证据不能证明我院的诊疗行为存在过错且与损害后果之间存在因果关系，一审法院驳回其诉讼请求处理正确。佑安医院辩称，同意一审判决，不同意刘洪生、刘莉的上诉请求。本案患者在2015年9月18日因为自身免疫性肝硬化、慢性肝衰竭等疾病到我院就诊，住院当时各项指标均提示预后凶险，在我院治疗过程中也没有患方的积极配合，患者的最终死亡系其自身疾病发展的结果，并非我院的诊疗过错所致。本案从刘洪生、刘莉第一次起诉至今，我院一直按照法律规定的程序配合法院工作完成我院的举证责任，我院认为一审程序合法，事实认定清楚，故请求维持一审判决，驳回刘洪生、刘莉的上诉请求。刘洪生、刘莉向一审法院起诉请求：1、判令佑安医院、协和医院承担因其严重医疗过错给受害人及我们造成医疗损害的各项损失5105.98元（包括医疗费5105.98元、护理费0元、丧葬费0元、死亡赔偿金0元，精神损害抚慰金及其它合理费用待鉴定结论确定过错后另行计算）；2、由佑安医院、协和医院承担诉讼费用及医疗鉴定确定过错后所应承担的医疗鉴定费用。一审法院认定事实：范素云系刘洪生之妻、刘莉之母。2015年9月18日，范素云到佑安医院进行诊疗并入院。2015年9月19日，范素云死亡，居民死亡医学证明（推断）书中记载死亡原因为自身免疫性肝硬化。在此之前，范素云在协和医院进行过诊疗。现刘洪生、刘莉认为佑安医院、协和医院在诊疗过程中存在过错，提起本案诉讼。本案中，刘洪生、刘莉申请鉴定佑安医院、协和医院的医疗行为是否存在过错、过错与受害人的损害结果是否存在因果关系、如存在过错要求确认其与受害人的损害结果之间的因果关系和责任程度。在（2016）京0106民初20406号案件审理过程中，佑安医院提交了五次住院病案、一次急诊病历，协和医院提交了病历。在本案审理过程中，佑安医院提交了医院执业许可证复印件、输液泵政府采购合同复印件、输液泵巡检使用记录复印件。同时，法院调取法院（2018）京0106行初287号行政案件卷宗。以上材料均作为鉴定检材。庭审中，刘莉明确表述：其申请鉴定，但对目前鉴定检材真实性、合法性、完整性均不认可。法院通过北京高院统一摇号方式确定鉴定机构，委托法大法庭科学技术鉴定研究所对本案鉴定事项进行鉴定。2019年2月26日，法大法庭科学技术鉴定研究所出具《不予受理函》，称：本案所需技术要求超出我所技术条件和鉴定能力，不予受理此案。后，法院再次通过北京高院统一摇号方式确定鉴定机构，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案鉴定事项进行鉴定。2019年3月18日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《不予受理告知书》，称：由于本案疑难复杂，且病历材料存在真实性、合法性、完整性存在争议，超出我中心技术条件范畴，故我中心无法完成委托事项，致使本次鉴定工作无法继续进行。我鉴定中心决定不予受理该案件。经法院与北京法源司法科学证据鉴定中心联系，该中心回复：因庭审笔录中刘洪生、刘莉对病历材料的真实性、合法性、完整性均不予认可，且刘洪生、刘莉查到了该中心负责鉴定本案事项，自己给该中心打电话说她对病历材料真实性、合法性、完整性均不认可，根据本案具体情况，该中心无法鉴定。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，刘洪生、刘莉提出的诉讼请求应当以鉴定机构出具的鉴定意见为依据。现刘洪生、刘莉虽提出鉴定申请，但在无充分理由的情况下，对佑安医院、协和医院提交的病历材料真实性、合法性、完整性均不认可，导致鉴定无法进行。刘洪生、刘莉应当承担举证不能的法律后果。刘洪生、刘莉提出的诉讼请求，无事实依据，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回刘洪生、刘莉的诉讼请求。本院与一审查明的事实无异。二审审理期间，刘洪生、刘莉对患者于协和医院就诊的病历另行提出如下意见：1、协和医院隐匿了2014年4月17日临时医嘱单中的抗磷脂抗体谱（2项）、自身抗体9项、系统性血管炎相关自身抗体谱（4项）的检查单；2、护理记录缺失；3、2014年4月22日的超声检查报告可以看出患者不存在浮肿的情况，但主观病历记录患者双下肢轻度可凹性水肿，记录虚假；4、主观病历记载的患者2014年4月24日的出入量与护理记录的曲线图不一致。对于上述问题协和医院答复如下：1、我院经查病历复印件确实没有发现该三张化验单，分析可能是复印时遗漏或归档遗漏所致，因病历已封存，无法确定准确原因；但该三张化验单的内容在病程记录中有明确记载：系统性血管炎相关自身抗体谱检查结果在2014年4月21日16:50的病程记录里，磷脂抗体谱2项的检查结果记录在2014年4月24日16:57的病程记录和2014年4月27日17:13的病程记录中，自身抗体9项的检查结果记录在2014年4月27日17:13的病程记录中；病程记录摘录化验检查结果，说明医院当时知悉化验结果，不存在隐匿化验检查报告单的动机和行为。且我院已经找到了前述化验单。2、本案事发当时的《病历书写基本规范》只要求书写病重（病危）患者护理记录，不要求书写一般患者护理记录单，本案患者当时并非病重病危患者，无需书写护理记录；鉴于患者在2014年4月24日化验检查出现凝血异常，医院为此建立一般患者护理记录单进行记录，不违反法律规定，符合当时实际需要，我院已经履行高度的注意义务。3、超声所见和下肢浮肿为不同日期、不同检查部位的客观所见，一个是肝胆，一个是下肢，不能相互印证。4、2014年4月24日16:57的病程记录里的出入量，出量包含大小便、呼吸呼出的水分等，当天体温记录单记录的内容为尿量，尿量和出量不是一个概念，两者当然不一致。对于协和医院的上述答复，刘洪生、刘莉均不予认可，亦无法确认协和医院所提供的化验单即为其所指出的化验单，故对于化验单的真实性、合法性、关联性和证明目的均不予认可。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要证据。而病历作为反映诊疗行为过程的载体，系鉴定程序开展之基础和依据。对于本案患者于佑安医院、协和医院就诊的病历材料，一审法院已经组织各方当事人进行质证，二审审理中，本院再次听取了刘洪生、刘莉对于病历的诉讼意见并要求佑安医院、协和医院对刘洪生、刘莉提出的问题作出回应。此后，本院再次就医疗损害责任的构成要件释明刘洪生、刘莉，询问其是否同意在对病历进行认证的基础上，客观、理性地认识鉴定程序，尊重法院对病历的认证过程从而启动鉴定程序，刘洪生、刘莉坚持其个人主张的病历意见，在此情况下，鉴定无法继续推进，刘洪生、刘莉主张佑安医院、协和医院承担侵权责任，法院实难支持。刘洪生、刘莉申请法院依职权调取协和医院历次门诊及住院收费明细，本院不予准许。综上所述，刘洪生、刘莉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由刘洪生、刘莉负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  刘慧慧审判员  白 松审判员  王 磊二〇一九年十月三十日书记员  孙春玮