湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂01民终9565号上诉人（原审原告）：邵鑫磊，男，1986年1月23日出生，汉族，住河南省郑州市惠济区，委托诉讼代理人：连江涛，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司，住所地：湖北省武汉市江岸区中山大道**中信泰富大厦****。法定代表人：刘益谦，该公司董事长。委托诉讼代理人：张启安，该公司员工。上诉人邵鑫磊因与被上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华人寿公司）人身保险合同纠纷一案，不服武汉市江岸区区人民法院（2019）鄂0102民初6569号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月13日立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。邵鑫磊上诉请求：1、依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审判决认为上诉人以“右侧三叉神经痛”为主诉，但上诉人主张的是对在治疗过程中做的开颅手术进行理赔，开颅手术只是治疗“右侧三叉神经痛”的手段，开颅手术是保险公司赔偿的范围，且被上诉人在一审中已经认可开颅手术属于理赔范围。2、一审判决认为2011年3月和2019年的两次疾病治疗存在因果关系，但是被上诉人在一审中并没有提交二者存在因果关系的证据，上诉人认为不存在因果关系。3、一审法院认为上诉人属于带病投保，如果是带病投保，保险公司应该行使解除权，但保险公司从来没有行使过解除权。4、对于“初次发生”的界定，一审法院认为“初次发生”没有其他解释属于适用法律错误，该条款属于格式条款，一审法院认定了属于格式条款，但没有对条款作出有利于上诉人的解释。5、保险合同第2.5条属于被上诉人的免责条款，但该条款中没有约定“初次发生”属于保险公司的免责范围，即不管是否初次发生，保险公司都不能以非初次发生拒赔。国华人寿公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。1、做开颅手术的前提是罹患疾病，脱离疾病谈治疗不符合常理。虽然上诉人在2019年进行开颅手术，但其在2011年就得了“右侧三叉神经痛”。2、根据司法解释的相关规定，根据已知事实和日常生活法则能够得出的结论，无需举证，故上诉人无需另外举证，“右侧三叉神经痛”很难治愈是众所周知的事实。3、合同是双方之间签订的，真实有效，对双方有约束力，合同约定了只有“初次发生”才理赔，上诉人的病情不是初次发生，被上诉人不是因为对方没有告知病情才拒赔。4、合同第9.9条对“初次发生”进行解释，不存在任何歧义。“初次发生”条款上面有其他条款进行了约定，对“初次发生”的时间限定在等待期后，只有在等待期后且是初次发生的疾病才能理赔。5、不应无限扩大免责条款的范围，“初次发生”的条款属于保险责任认定条款而非免责条款，第2.5条责任免除部分才是免责条款。邵鑫磊向一审法院起诉请求，1、判令国华人寿公司依约支付保险赔偿金共计人民币60万元；2、判令国华人寿公司承担本案全部诉讼费用。一审法院查明，2011年3月3日至2011年3月7日，邵鑫磊因右面部疼痛8年余在武警××总队医院住院治疗，期间行头部伽马刀治疗，入院及出院诊断均为右侧三叉神经痛。2018年4月17日，邵鑫磊通过电子投保的方式，以其本人为被保险人，在国华人寿公司投保国华华瑞2号国民定期重大疾病保险，保险期间30年，交费年限20年，年交保险费4308元，保险金额600,000元，生效日期2018年4月18日0时。《国华华瑞2号国民定期重大疾病保险条款》“保险责任”约定，在本合同生效或最后复效日（以较迟者为准）起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故以外的原因患本合同约定的重大疾病或轻症疾病的，保险人不承担保险责任，保险人向投保人退还本合同已交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。如被保险人在等待期后发生如下保险事故，保险人按照下列方式给付保险金：被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，保险人按本合同约定基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。“释义”中约定，重大疾病包括颅脑手术，被保险人确已实施全麻下的开颅手术，因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内；初次发生指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。2019年1月13日，邵鑫磊因右侧面部间断性疼痛2月、加重3天在郑大一医院住院治疗，2019年1月15日行右侧三叉神经痛微血管减压术（已开颅），邵鑫磊于2019年1月22日出院，入院及出院诊断均为右侧三叉神经痛。2019年2月19日，邵鑫磊向国华人寿公司申请理赔，该公司于2019年3月30日作出《理赔决定通知书》，载明：经核查，被保险人在我司投保前，已于2011年3月3日至3月7日武警××总队队医院因右侧三叉神经痛行头部伽马刀治疗，不符合《国华华瑞2号国民定期重大疾病保险条款》约定的“在等待期后初次发生（详见条款9.9释义）并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病”，故本次申请不予给付理赔金，合同继续有效。一审庭审中，双方均确认邵鑫磊2019年1月就诊所患疾病属于涉案保险合同约定的重大疾病。一审法院认为，邵鑫磊与国华人寿公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，应属有效，对双方均具有约束力。《国华华瑞2号国民定期重大疾病保险条款》在保险责任中对重大疾病保险金的赔付有明确约定，即被保险人在等待期后初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，保险人按本合同约定基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。其中涉及的“等待期”和“初次发生”在保险条款中亦有清楚、明确的约定及解释，故上述条款虽为格式条款，但并不涉及两种以上的解释问题。邵鑫磊于2011年3月因右侧三叉神经痛行头部伽马刀手术，于2019年1月又因右侧三叉神经痛行微血管减压术，即邵鑫磊在投保前已出现本次重大疾病的前兆、相关的症状及体征。因此，邵鑫磊本次申请理赔的重大疾病，显然不属于保险责任中重大疾病保险金条款所约定的“初次发生”，不属于重大疾病保险金的赔付范围。综上所述，邵鑫磊的诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：驳回邵鑫磊的诉讼请求。一审案件受理费9800元，减半收取4900元，由邵鑫磊负担。二审中，双方当事人均无新证据提交；对一审查明的事实，均无异议，本院予以确认。本院认为，上诉人邵鑫磊与被上诉人国华人寿公司签订了人身保险合同，双方应依据该合同的约定享有权利并履行义务。虽然非外伤性开颅手术属于保险合同承保范围，但是手术属于治疗手段，不能离开疾病本身谈治疗手段，根据入院出院诊断邵鑫磊实施开颅手术是因为“右侧三叉神经痛”，而其曾于2011年3月武警××总队队医院住院治疗“右侧三叉神经痛”。邵鑫磊的开颅手术系治疗订立保险合同之前已经发生的疾病，不符合双方对保险责任的约定。邵鑫磊的该项上诉理由不成立，本院不予支持。保险条款中对“等待期”和“初次发生”有清楚、明确的约定及解释，不涉及两种以上解释的问题，故邵鑫磊以格式条款应作对其有利的解释的上诉理由亦不成立。根据保险条款，被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病是合同的保险标的，保险责任的承担以“初次发生”为前提条件之一，“初次发生”并不属于保险责任的免除条款，邵鑫磊以未在免责条款部分规定“初次发生”为由要求国华人寿公司承担保险责任的上诉理由不成立。故一审判决以邵鑫磊在投保前已出现本次重大疾病的症状及体征，其本次申请理赔的重大疾病，显然不属于保险责任中重大疾病保险金条款所约定的“初次发生”，不属于重大疾病保险金的赔付范围为由，驳回邵鑫磊的诉讼请求，并无不妥。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9800元，由上诉人邵鑫磊负担。本判决为终审判决。审判长 李 娜审判员 刘 隽审判员 蹇鹏飞二○二○一九年十月十五日法官助理邹艳伟书记员周靓