四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川09民终687号 上诉人（原审原告）：张天地，男，1951年4月27日出生，汉族，住四川省大英县。 上诉人（原审原告）：杨清秀，女，1960年3月2日出生，汉族，住四川省大英县。 二上诉人共同的委托诉讼代理人（特别授权）：何杰，四川广略律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：大英县中医医院，住所地四川省大英县蓬莱镇民生路**。 法定代表人：龚大伦，该医院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：周荃，该医院医患关系办公室主任。 委托诉讼代理人：廖经纬，四川同载律师事务所律师。 上诉人张天地、杨清秀与上诉人大英县中医医院医疗损害责任纠纷一案，均不服四川省大英县人民法院（2018）川0923民初2554号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张天地及其与杨清秀共同的委托诉讼代理人何杰，上诉人大英县中医医院的委托诉讼代理人周荃、廖经纬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张天地、杨清秀上诉请求：撤销原判，改判由大英县中医医院承担全部赔偿责任。事实和理由：四川西南司法鉴定中心在鉴定意见书中注明：“关于患方述患者在转院过程中由于救护车轮胎损坏，耽搁救治时间，由于本中心仅针对医方在诊疗过程中的技术环节进行判断，该过程医方是否存在过错，请双方向法院提交相关证据。”张天地、杨清秀在一审中申请证人廖某出庭作证，证明在患者张星平转院过程中存在修理车胎的事实，医方也予以认可。但一审法院忽略医方因修理车辆而延误患者抢救，最终导致患者死亡的客观事实，仅依据司法鉴定意见认定医方承担45%的赔偿责任不当，医方应当承担全部赔偿责任。 针对张天地、杨清秀的上诉理由，大英县中医医院辩称，张天地、杨清秀诉称的修理救护车轮胎的事实与张星平的死亡没有因果关系，不应就此加重医方的责任，张天地、杨清秀的上诉请求不应得到支持。 大英县中医医院上诉请求：1.撤销原判，改判大英县中医医院承担35%的赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费由张天地、杨清秀承担。事实和理由：1.一审判决认定医方承担45%的赔偿责任过重。医方按照国家相关疾病的诊疗指南对患者进行了治疗，尽到了注意和告知义务，在患者病情突发加重时，医方也积极进行了规范的救治，但限于医方的诊疗条件，建议转入上级医院治疗，并应患者家属要求将患者由医方120急救车护送转入华西医院治疗。四川华西法医学鉴定中心鉴定意见书载明张星平在华西医院治疗期间主动离院的客观事实，结合张星平疾病的突发性，一审判决认定责任比例过高，医方仅应承担35%的赔偿责任；2.一审判决对部分损失的认定不当，亲属处理丧葬事宜合理费用和精神损害抚慰金过高，应予以调整；3.张星平住院治疗产生的医疗费5513.44元应当纳入本案一并处理。 针对大英县中医医院的上诉理由，张天地、杨清秀辩称：1.医方对患者病情认识不够，未能正确判断病情，从而使患者没有得到正确的治疗，违反了诊疗规范。医方亦未如实与家属沟通患者病情，致使患者及家属对病情及治疗情况不知情，违反了告知义务。医方在患者病危时，未向患者及家属下达病危通知书，违反了病历书写的基本规范，且未如实记载患者的基本情况、出院时间，存在伪造、篡改病历和其他材料的情形。因医方车辆故障延误救治时间导致患者死亡，患者达到华西医院时基本无生命体征，家属主动要求离院与患者死亡之间不具有因果关系；2.一审判决认定的亲属处理丧葬事宜合理费用和精神损害抚慰金符合客观实际，并无不当；3.医方要求将医疗费纳入本案一并处理没有事实和法律依据，本案系医疗损害责任纠纷，而支付医疗费属于医疗服务合同纠纷，二者不属于同一法律关系。综上，大英县中医医院的上诉请求不能成立，请求依法予以驳回。 张天地、杨清秀向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告因其子张星平在医疗事故中死亡各项费用955907.5元，其中，死亡赔偿金30727元/年×20年=614540元，丧葬费58671元/12月×6月=29335.5元，张天地被扶养人生活费12227元/年×12年÷2=73362元，杨清秀被扶养人生活费12227元/年×20年÷2=122270元，张星平生前医药费7000元，必要交通费4000元，处理善后事宜食宿补助费1800元/人×3人=5400元，精神损害抚慰金100000元；2.诉讼费及其他费用由被告承担。庭审中，张天地、杨清秀将被扶养人生活费变更为张天地131946元，杨清秀219910元，请求金额变更为1112131.5元。 一审法院认定事实：2018年1月8日，张天地、杨清秀之子张星平因“反复双耳疼痛伴外耳道流脓10＋年，加重2天”入大英县中医医院治疗，医院诊断为慢性化脓性中耳炎。同月13日，张星平出现头疼伴恶心、呕吐，继之呼之不应，经抢救后于当日转四川大学华西医院治疗。在张星平家属要求下四川大学华西医院办理了离院手续，张星平于当日死亡。经四川华西法医学鉴定中心鉴定：张星平的死亡原因符合颅内感染所致死亡。针对大英县中医医院的治疗行为，四川西南司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为“张星平的死亡与多种因素相关，包括患者本身疾病特点、严重程度，以及医方针对性的处理等”“大英县中医医院对张星平的诊疗行为存在过错，与张星平的死亡存在一定的因果关系，建议参与度为35%-45%。”转院过程中，在救护车驶离大英县中医医院到达成南高速大英站途中，存在修补车胎、更换车胎的事实。张星平生于1999年4月21日，户籍登记地址为四川省大英县社，生前在大英县鑫标榜美发沙龙工作。张天地系张星平父亲，生于1951年4月27日；杨清秀系张星平母亲，生于1960年3月2日，是4级精神残疾人，享受有残疾补助金。张天地、杨清秀另有一女已成年。张天地家庭户籍登记地址为四川省大英县社，系建档立卡贫困户，享受有贫困补助金。张星平在大英县中医医院治疗产生医疗费5513.44元未支付；张星平死亡后，大英县中医医院垫付火化费8700元、鉴定费（死亡原因、医疗过错）25000元。一审法院认为，本案争议焦点为：1.张星平死亡赔偿金是按农村居民还是城镇居民计算；2.杨清秀是否系张星平被扶养人；3.张天地、杨清秀领取的贫困补助金、残疾补助金是否应当折抵被扶养人生活费；4.大英县中医医院的责任承担比例；5.大英县中医医院主张的垫付、欠付费用是否纳入本案一并处理。关于张星平死亡赔偿金是按农村居民还是城镇居民计算的问题，应当按照城镇居民计算张星平死亡赔偿金。理由是：张星平虽然户籍登记地址在农村，但在城镇务工，主要收入来源于城镇，主要消费在城镇，故应当按照城镇居民计算其死亡赔偿金。张星平是农村居民但按照城镇标准计算死亡赔偿金，其被扶养人生活费也应按照城镇居民人均消费性支出标准计算，一并计入死亡赔偿金。关于杨清秀是否系张星平的被扶养人的问题，杨清秀是张星平的被扶养人。理由是：杨清秀为精神残疾人，在其子张星平死亡时年近58岁，超过了国家规定的女干部退休年龄（55岁），享受了贫困补助金和残疾补助金，可以认为其没有劳动能力，且无其他生活来源，应当作为张星平的被扶养人。张天地、杨清秀的扶养人有2人，本案只计算张星平应当承担的部分，即二分之一。关于张天地、杨清秀领取的贫困补助金、残疾补助金是否应当折抵被扶养人生活费的问题，贫困补助金、残疾补助金不应当折抵被扶养人生活费。理由是：张天地、杨清秀领取的贫困补助金、残疾补助金，是国家给予的保障性质的救助，不同于养老保险金或者退休金，不属于固定收入，故不应当折抵被扶养人生活费。关于大英县中医医院责任承担比例的问题，大英县中医医院承担45%的赔偿责任较为适宜。理由是：1.经一审法院委托鉴定，四川西南司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为“张星平的死亡与多种因素相关，包括患者本身疾病特点、严重程度，以及医方针对性的处理等。”“大英县中医医院对张星平的诊疗行为存在过错，与张星平的死亡存在一定的因果关系，建议参与度为35%-45%。”该鉴定意见应当作为确定大英县中医医院承担赔偿责任的参考依据。2.大英县中医医院没有提出相关证据证实家属放弃在四川大学华西医院的治疗与张星平死亡之间存在直接因果关系，其认为张星平家属放弃在四川大学华西医院的治疗，对张星平死亡存在过错，应当减轻大英县中医医院赔偿责任的主张不应得到支持。3.张天地、杨清秀认为救护车在转院途中修补车胎、更换车胎耽误了张星平的救治，大英县中医医院应当承担100%的赔偿责任的主张不应得到支持。虽然张天地、杨清秀主张的事实存在，但张星平转院时病情已属危重，且在案证据无法证实维修救护车与张星平死亡之间存在直接因果关系，综合鉴定意见和转院途中维修救护车的事实，酌定大英县中医医院的责任比例取鉴定意见的上限，即45%。关于大英县中医医院主张的垫付、欠付费用是否纳入本案一并处理的问题，大英县中医医院垫付的鉴定费、火化费应纳入本案一并处理，张星平欠付大英县中医医院的医疗费不在本案处理。理由是：1.鉴定费用是查清案件事实的必要费用，不管是侵权人先行支付，还是被侵权人或其家属先行支付，均属于侵权导致的损失，应当在侵权责任纠纷中一并处理。2.火化费属于丧葬费的一部分，既然在赔偿费用里面计算了丧葬费，侵权人垫付的火化费就应当迭出，不然，对于火化费，就存在重复计算的问题。3.张星平欠付大英县中医医院的医疗费，属于大英县中医医院与张星平之间的医疗服务合同纠纷，和本案张星平家属与大英县中医医院的医疗损害责任纠纷，虽有一定关联，但法律关系不同，民事主体不同，且张星平家属不同意一并处理，故不宜在本案一并处理，大英县中医医院可以另行主张。根据原告的诉讼请求及本案一审辩论终结时适用的四川省有关统计数据，确认张天地、杨清秀因张星平死亡导致的损失如下：1.死亡赔偿金966396元，其中，死亡赔偿金30727元／年×20年＝614540元，张天地被扶养人生活费21991元／年×12年÷2＝131946元，杨清秀被扶养人生活费21991元／年×20年÷2＝219910元；2.丧葬费29335.5元（58671元／12月×6月）；3.医疗费及护理费5345元（医疗费5235元，护理费110元）；4.交通费酌定1500元；5.亲属处理丧葬事宜误工、交通、住宿等合理费用酌定3人3天共2700元；6.鉴定费25000元；7.精神损害抚慰金，考虑到张天地、杨清秀晚年得子、老年丧子，以及大英县中医医院的过错程度，酌定30000元。上列1-6项共计1030276.5元，大英县中医医院承担45%为463625元，大英县中医医院赔偿张天地、杨清秀各项费用总计493625元，因大英县中医医院垫付鉴定费、火化费33700元，迭出后，大英县中医医院实际支付张天地、杨清秀赔偿费用459925元。综上所述，张天地、杨清秀诉请大英县中医医院赔偿的主张应予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：“大英县中医医院于本判决生效后十日内支付张天地、杨清秀死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、交通费、处理丧葬事宜合理支出、鉴定费、精神损害抚慰金等费用共计493625元。上列费用，因大英县中医医院垫付鉴定费、火化费33700元，迭出后，大英县中医医院实际支付张天地、杨清秀459925元。案件受理费13359元，由大英县中医医院负担8705元，张天地、杨清秀负担4654元。” 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人大英县中医医院提供了如下新证据：1.兰昌军情况说明、兰昌军身份证复印件一份、营业执照、照片三张，该组证据拟证实张星平转院过程中，救护车轮胎进行了维修，维修时间较短，属于正常的维护行为，与张星平死亡结果之间不存在因果关系；2.住院病人费用明细清单、住院病人费用明细汇总表、病程记录，该组证据拟证实张星平在大英县中医医院治疗产生费用5513.44元。结合上诉人张天地、杨清秀的质证意见，合议庭经评议后对证据1的关联性和证明目的不予确认，对证据2的真实性予以确认，对其关联性不予确认。二审经审理查明的基本事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为：1.本案中损失责任比例应当如何认定。上诉人张天地、杨清秀称上诉人大英县中医医院在死者张星平转院过程中存在救护车故障维修的事实，延误了张星平的最佳治疗和抢救时间，与张星平死亡后果有因果关系，故应当认定大英县中医医院在本案中承担全部的赔偿责任，上诉人张天地、杨清秀在本案中不存在过错，不应当承担责任。上诉人大英县中医医院称其已尽到诊疗义务，张星平自身有严重疾病且家属主动要求离院，大英县中医医院仅应承担35%的赔偿责任。根据一审查明且双方均予以认可的事实为在张星平转院的过程中，上诉人大英县中医医院指派的救护车存在途中修补轮胎、更换轮胎的事实。而双方争议点在于救护车修补和更换轮胎的时长以及是否因此延误了张星平的治疗和抢救的时间。双方当事人在一、二审中各自提供了病例记录相关资料、证人证言、证人书面证明等证据证实各自的主张，但医院指派的救护车属于专业医务紧急用车，而保障车辆正常安全使用，避免在运送病人过程中出现延误治疗和抢救时间的情况是医疗救护车辆应当具备的基本专业操守，不管本案中救护车因修补和更换轮胎花费时间的长短，这种情况的出现客观上都有增加病人产生更为严重后果的风险。四川西南司法鉴定中心出具的川西南鉴【2018】医鉴字第0125号司法鉴定意见书仅针对医方在诊疗过程中的技术环节进行判断，并得出大英县中医医院对张星平的诊疗行为存在过错，建议参与度为35%-45%的鉴定结论，而对于死者张星平在转院过程中医方是否存在过错，该鉴定机构并未作出鉴定意见。综合全案基本情况，考虑张星平是因病情危重需要转至其他医院进行治疗，属高危病人，虽然未有专业鉴定机构出具鉴定报告证实救护车延误与张星平的死亡后果之间存在因果关系，但应当认定医疗机构存在一定过错，故本院酌情认定上诉人大英县中医医院的赔偿责任比例为55%。2.关于张星平在大英县中医医院产生的医疗费如何处理，上诉人大英县中医医院主张将该笔费用在本案的损失金额中予以品迭。因该费用是否应支付及应支付的具体金额属于双方医疗服务合同纠纷，在死者家属张天地、杨清秀不同意将该笔费用在本案与损失一并处理的前提下，该笔费用不在本案侵权纠纷中予以处理，上诉人大英县中医医院可另行主张。3.关于亲属处理丧葬事宜误工、交通、住宿费用以及精神损害抚慰金，上诉人大英县中医医院称一审法院对上述费用认定过高，请求予以调整。本院认为一审法院综合全案情况，充分评估当事人的过错程度后对上述费用酌情予以认定并无不当，上诉人该上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，因上诉人大英县中医医院对除上述费用外的其他费用无异议，故上诉人张天地、杨清秀因张星平死亡造成的损失为死亡赔偿金966396元、丧葬费29335.5元、医疗费及护理费5345元、交通费1500元、亲属处理丧葬事宜误工、交通、住宿等合理费用2700元、鉴定费25000元，上述费用共计1030276.5元，大英县中医医院承担55%的赔偿责任为566652.07元，加上精神损害抚慰金30000元，大英县中医医院赔偿费用合计596652.07元，品迭大英县中医医院垫付的鉴定费、火化费33700元，大英县中医医院尚应支付张天地、杨清秀赔偿费用562952.07元，其余费用由上诉人张天地、杨清秀自行承担。 综上所述，张天地、杨清秀的部分上诉请求成立，应予支持。大英县中医医院的上诉理由不成立，应予以驳回。一审判决认定部分事实不清，本院予以纠正。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省大英县人民法院（2018）川0923民初2554号民事判决； 二、限本判决生效后十日内，由大英县中医医院向张天地、杨清秀支付各项赔偿费用共计562952.07元； 三、驳回张天地、杨清秀的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费13359元，由上诉人张天地、杨清秀共同负担6012元，由上诉人大英县中医医院负担7347元。二审案件受理费8198.88元，由上诉人大英县中医医院负担4509元，由上诉人张天地、杨清秀共同负担3689.88元（本院决定予以免交）。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  康 英 审判员  周 歧 二〇一九年十月十日 书记员  张 琪