江苏省连云港市海州区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0706民初10139号原告：汤东年，女，1976年12月16日出生，汉族，住江苏省灌南县。委托诉讼代理人：张倩，江苏公善民律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐双双(实习)，江苏公善民律师事务所律师。被告：紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地连云港市海州区朝阳东路****登壹大厦**整层。法定代表人：骆公旺，该单位总经理。委托诉讼代理人：刘琴，江苏汉平律师事务所律师。原告汤东年与被告紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称紫金保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月17日立案受理后，依法适用简易诉讼程序，公开开庭进行了审理。后因案情复杂，于2020年2月28日转为普通程序，于2020年5月21日公开开庭进行了审理。原告汤东年及其委托诉讼代理人张倩、徐双双、被告紫金保险公司的委托诉讼代理人刘琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汤东年向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项损失合计116961.04元(扣除医保报销费用后的医疗费49152.43元+上海化疗产生的医疗费8708.61元+住院津贴9100元+重大疾病50000元);2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：投保人连云港东方农村商业银行股份有限公司（以下简称东方农商行）在被告处为其员工汤东年投保了短期健康保险和意外伤害保险，保险期间为2018年9月8日至2019年9月7日。2018年11月29日，原告经连云港市第一人民医院（以下简称市一院）入院诊断确诊为肺癌、颈部淋巴结转移性癌等疾病，原告为此共支付住院医疗费及化疗费等损失合计116961.04元，部分费用已经医保报销。根据短期健康保险保单的约定，原告要求被告赔偿医疗费、住院津贴、重大疾病等损失，但被告一直未配合理赔，现原告诉至法院，请求判决被告赔偿原告损失。被告紫金保险公司辩称，1.东方农商行作为投保人在答辩人处投保，投保了附加住院津贴保险（保险金额1.8万元/人）、补充住院医疗保险（保险金额22万元/人）、团体重大疾病保险(保险金额5万元/人），保险期限为2018年9月8日至2019年9月7日；2.本案已报销费用及非医保用药费用应依法予以扣除。原告住院天数合计61天，住院津贴天数为58天，按日100元计算，答辩人可承担费用5800元；3.本案的病情不符合重大疾病保险的理赔范畴。综上，请求法院在扣除上述费用后依法裁决。当事人围绕诉讼请求依法提交了招投标文件、短期健康保险和意外伤害保险单、短期健康保险和意外伤害保险保全批单、意外险详细客户资料清单、住院医疗费发票、用药明细清单、出院记录等证据，本院依法组织当事人进行证据交换和质证。本院经审理认定事实如下：2018年9月10日，东方农商行在被告紫金保险公司处为包含原告汤东年在内的770名员工投保短期健康保险和意外伤害保险，投保险种为：附加住院津贴保险（0617），保额18000元；团体重大疾病保险条款（A款）（0618）保额50000元；补充住院医疗保险（0630）保额220000元；附加疾病身故保险（0631）保额200000元；人身意外伤害保险（0701）保额200000元。保险期间自2018年9月8日0时起至2019年9月7日24时止。受益人均为法定。保险合同的特别约定载明：本保单每人投保项目、赔偿限额及相关说明如下：1.因疾病或意外住院医疗赔付：22万元/人，适用条款：紫金保险公司补充住院医疗保险条款，被保险人因意外伤害事故或保单生效30天（续保者自续保生效后）因疾病在医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和医疗杂项费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按照约定的支付范围和比例给付“补充住院医疗保险金”。当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的基本药品目录以外的自费项目和药品保险公司不负责赔偿……3.住院津贴赔付100元/天，适用条款：自己保险公司附加住院津贴保险条款；被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害或者自本附加合同生效之日起三十日后因患疾病在保险人指定或认可的医院一次住院诊疗，保险人按实际住院天数扣除三天乘以日生活津贴计算给付一般住院津贴保险金。累计最多赔偿180天。4.重大疾病赔付：5万/人，适用条款：紫金保险公司团体重大疾病保险条款（A款）；被保险人经保险人指定或认可的医院诊断于其保险责任生效日起三十日后（续保从续保生效日起）初次患本保险合同所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大疾病保险金。对于重大疾病释义的约定为：重大疾病：指被保险人初次罹患的下列疾病：（一）恶性肿瘤。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴……2018年11月29日，原告汤东年因患颈部淋巴结转移性癌至市一院入院治疗，于2018年12月10日出院，出院诊断结论为：颈部淋巴结转移性癌，住院天数11天，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费3552.96元。2018年12月18日，原告汤东年因患肺癌ⅢC期至市一院入院治疗，于2018年12月21日出院，出院诊断结论为：肺癌ⅢC期，住院天数3天，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费2992.03元。2019年1月7日至2019年9月7日期间，原告汤东年先后5次因患肺癌ⅢC期至市一院入院治疗，住院天数合计46天，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费17976.8元。其中，2019年4月17日出院记录中出院服药指导：粒细胞集落刺激因子300ug皮下注射×3天。2019年7月22日，原告汤东年至复旦大学附属肿瘤医院入院治疗，扣除医保统筹支付费用，个人支付医疗费8708.61元。本院认为，东方农商行与被告签订的短期健康保险和意外伤害保险合同系双方自愿，并不违反法律规定，合法有效，双方均应按约履行。东方农商行依法履行了交纳保费的义务，且被保险人汤东年意外伤害发生在保险期间内，被告应当按照保险合同的约定履行保险责任。东方农商银行为原告在被告处投保的险种是附加住院津贴保险（0617）、团体重大疾病保险条款（A款）（0618）、补充住院医疗保险（0630）、附加疾病身故保险、人身意外伤害保险（0701）。本案中，被告应依照保险合同约定支付原告附加住院津贴、重大疾病保险金、补充住院医疗保险金。关于原告主张被告支付的附加住院津贴。被告应按照原告实际住院天数扣除三天乘以日生活津贴计算给付一般住院津贴保险金。原告在保险期间内实际住院61天，被告应按照保险合同支付其住院津贴5800元［100元/天×（61-3）天］。原告主张的住院天数超出61天部分，系保险期间届满后发生，对原告主张被告支付其保险期间届满后的附加住院津贴，无事实和法律依据，本院不予支持。关于原告主张被告支付的重大疾病赔付金。被告应按照合同约定支付原告50000元重大疾病赔付金。被告辩称原告所患疾病不属于重大疾病范畴，但其未提供证据证实，对其辩解，本院不予采信。关于原告主张被告支付的补充住院医疗保险金。根据原告2018年11月29日至2019年7月22日期间八次住院治疗情况，扣除医保统筹支付的部分其实际支出的治疗费为33230.4元（3552.96元+2992.03元+17976.8元+8708.61元）。被告应向原告支付33230.4元补充住院医疗保险金。被告辩称原告的非医保用药费用依法应予以扣除，但其未举证原告住院期间除个人账户支付、个人支付金额以外的费用属于非医保用药范畴，对其就此提出的辩解，无事实和法律依据，本院不予采信。原告还主张被告应支付其于2019年4月17日、2019年9月12日、2019年9月23日在药店购买药品的费用，但其未提供证据证实购买的药物系医嘱用药，且2019年9月7日24时已届满保险期，被告认为原告购买的药品也不属于保险合同赔偿的补充住院医疗保险金范畴，对原告就此提出的主张，本院不予支持。原告在本案中还向被告主张2019年9月21日以后在医院的医疗费并提供了医疗费票据予以证实。被告认为保险期间届满，不应承担给付责任，原告主张被告向其支付保险期间届满后的医疗费，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，被告应支付原告附加住院津贴、重大疾病保险金、补充住院医疗保险金合计89030.4元（5800元+50000元+33230.4元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告紫金财产保险股份有限公司连云港中心支公司于本判决生效之日起十日给付原告汤东年保险赔偿款89030.4元；二、驳回原告汤东年的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2639元（原告已预交），由原告负担613元，由被告负担2026元。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时应向江苏省连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费（根据中华人民共和国国务院《诉讼费用交纳办法》规定，按照上诉请求金额计算）。户名：江苏省连云港市中级人民法院，开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：10×××94（汇款后将汇款凭证交本院随卷移送）。依照《中华人民共和和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审 判 长 郭         敏人民陪审员 谢兆斌人民陪审员孙新霞二〇二〇年五月二十七日书 记 员 张         颜法律条文及上诉须知（一）《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。（二）《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。