黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初681号原告：鹿联生，男，1974年9月23日出生，汉族，黑龙江省高速公路管理局职工，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托代理人：张玉梅，黑龙江海珊律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**。负责人：孙广宇，该公司总经理。委托代理人刘烨，该公司法律顾问。原告鹿联生与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称中国人寿齐分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鹿联生及委托诉讼代理人张玉梅到庭参加诉讼，被告委托代理人刘烨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鹿联生向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告医疗费10,000.00元、残疾赔偿金100,000.00元、住院日定额给付1,500.00元、鉴定费910.00元，共计112,410.00元；2、诉讼费由被告公司承担。事实和理由：2018年4月15日，原告鹿联生在被告中国人寿齐分公司购买个人出行宝（商务版）保险，保险合同约定意外伤害保险限额100,000.00元，意外伤害费用补助医疗10,000.00元，意外伤害住院日定额给付每日50元。投保人与被保险人均为原告鹿联生，保险期间一年，自2018年4月16日起至2019年4月15日止。保费200.00元已按时缴纳。2019年1月12日，鹿联生在内蒙古金龙滑雪场滑雪时摔倒受伤，被送往扎兰屯市人民医院进行治疗，经诊断确诊为“左胫腓骨上段、胫骨平台骨折”，后因伤势严重转至齐齐哈尔市医学院附属第二医院及哈尔滨医科大学附属第二医院进行治疗，花费医疗费5万多元，后经委托鉴定，鹿联生所受损伤评定九级伤残等级。原告申请理赔后，被告拒绝理赔。被告中国人寿齐分公司均辩称：1、同意按照每日50元给付住院日定额；2、本案案由系保险合同纠纷，保险作为一种射幸合同，应遵守合同法的基本原则，双方在平等自愿的前提下所签订的合同内容应予以充分的尊重和履行。首先，保险合同约定伤残的评定标准应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，然而原告却在诉讼前自行委托鉴定，其自行委托的做法致使被告公司无法参与鉴定，无法得知整个鉴定过程是否合法，致使知情权被剥夺，故对于原告的伤残结论不予认可。其次，按照合同约定九级伤残应当赔付30,000.00元，原告要求按照保险金额全额进行理赔不符合合同约定，也没有法律依据，被告公司同意赔付30,000.00元伤残赔偿金；3、原告鹿联生所投保“出行宝”为网上激活，在激活过程中，被告公司已经将保险合同包括保险条款，均通过页面的形式出示给原告，原告也在阅读完保险条款之后点击“已阅读确定下一步”后才能进行下一步操作，在整个激活过程中原告有充分的阅读空间及考虑时间，最后通过多次确认后，原告方能进行缴费，并且在缴费后原告享有一定时间的犹豫期，被告保险公司在整个投保过程中已经对原告进行了充分告知，并且通过文字形式对保险责任及保险免除条款进行了明确说明，故被告已经完成了保险人义务，不存在免责条款不发生效力的情形；4、原告在被告公司投保的“出行宝”产品中医疗费所涉及的保险条款《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》，条款约定应扣除当地社会保险基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，对余额按照附加合同约定给付比例给付医疗保险金。原告是在滑雪场滑雪时摔倒受伤，滑雪场对于原告的医疗费应该已经进行了赔偿，故被告公司不应再对原告的医疗费部分进行理赔；5、本案不是因被告公司拒赔或理赔不合理引发的诉讼，双方之间也没有发生争议，如果因被告公司处理不合理引发的诉讼，应依法承担诉讼费、鉴定费，而本案目前原告的起诉无任何依据，是原告无理强行起诉，明显扩大了被告公司的公司损失，故不同意承担诉讼费用。原告与被告公司签订的保险合同系双方自愿基础上的真实意思表示，内容符合法律、法规规定，保险理赔应严格按照合同内容执行。经审理查明：2018年4月15日，原告鹿联生投保由中国人寿黑龙江省分公司签发、中国人寿齐分公司销售的“出行宝（商务版）”个人保险，个人保单号1144230002900584。该保险的保险合同为被告保险公司提供的格式条款：《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》等，保险合同约定：保险期间一年，自2018年4月16日起至2019年4月15日止；意外伤害伤残保险金100,000.00元，意外伤害费用补偿医疗10,000.00元，意外伤害住院日定额给付50.00元/日。其中，《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款保险责任约定：被保险人遭受意外伤害，自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》第四条保险责任约定：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险条款中未对上述两条款作出足以引起投保人注意的提示。2019年1月12日，鹿联生在内蒙古金龙滑雪场滑雪时摔倒受伤，被送往内蒙古扎兰屯市人民医院进行治疗，后因伤势严重转至齐齐哈尔市医学院附属第二医院及哈尔滨医科大学附属第二医院进行治疗，经诊断确诊为“左胫腓骨上段粉碎性骨折、左胫骨平台骨折、左膝关节外伤”，住院治疗30天，后经委托鉴定，鹿联生所受损伤评定九级伤残等级。上述事实，有原告提交的个人保险单、证人证言、医疗费票据、费用清单、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费票据，被告提交的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《出行宝（商务版）》激活过程的视频及双方当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告鹿联生所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告中国人寿齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害伤残保险金及意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此，该格式条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对格式条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告提供的音频证据无法证实在原告投保时已将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》向投保人进行明确说明以及提示，也不能证实已将保险条款中对被保险人获得理赔限制的保险条款提供给原告，因此按照法律规定，该格式条款对原告鹿联生不产生效力。另，被告辩称原告伤残等级鉴定系其单方委托，对鉴定的伤情及程序是否真实均无法确认，不应作为定案依据，但因被告对其抗辩未提供证据予以证实，且单方委托鉴定并非重新鉴定及鉴定意见有瑕疵不可作为证据使用的情形，故对被告辩解不予支持。被告中国人寿齐分公司应当在意外伤害残疾保险金100,000.00元范围内对原告鹿联生进行赔偿。关于医疗费，本院认为，被告未提交证据证实原告从其他途径获得补偿，故对被告辩称亦不予支持，被告应给付原告意外伤害补偿医疗保险金10,000.00元。关于住院日定额给付医疗保险金，原告住院30天，被告应给付原告住院日定额给付医疗保险金1,500.00元。关于鉴定费，依照法律规定，被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，故对被告辩解不予认可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告鹿联生意外伤害伤残保险金100,000.00元、意外伤害补偿医疗保险金10,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金1,500.00元，合计111,500.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,274.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。鉴定费910.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  王丽环二〇二〇年五月十四日书记员  高丰粮附：1、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。3、第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。