西安铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2020）陕7102行初10号 原告张伟波，男，1992年9月19日出生，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，汉族，住陕西省武功县。委托代理人石亚东，陕西谷正律师事务所律师。被告西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心，住所地西安市高新区。法定代表人毕林，主任。委托代理人张曼秋，西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心工作人员。委托代理人付瑾，上海市XX城（西安）律师事务所律师。原告张伟波诉被告西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心（以下称高新社保中心）不履行行政给付法定职责一案，于2019年11月4日向本院提起行政诉讼，本院受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年5月14日公开开庭审理了本案。原告张伟波及其委托代理人石亚东，被告高新社保中心委托代理人张曼秋、付瑾到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张伟波诉称，被告高新社险中心拒绝依法为原告审核发放相应工伤保险待遇，并于2019年9月29日向原告做出《工伤保险待遇报销材料补正通知》(以下简称《通知》)，认为原告提交的资料不满足审核要求，要求原告补交材料。原告张伟波认为《通知》不尊重客观事实，并且错误地援引了法律条款，因此应予撒销。理由如下:一、原告提交的资料齐全，不存在需要补充的资料。《通知》中要求原告张伟波补充提交事故认定书和民事调解书，但这些资料原告已经提交给了被告，而被告视而不见，还让原告补充已收到的材料，原告认为这严重侵害到了自己的合法权益。二、原告事故依法属于报销范围，被告应当依法审核发放。原告张伟波系联合汽车电子有限公司西安厂职工，依法在被告处参加了工伤保险，原告张伟波在2017年8月17日14时30分许上班途中发生交通事故，造成原告全身多处受伤，西安市公安局交XX队XX大队认定原告张伟波在本次事故中负次要责任。2017年11月30日，西安市人力资源和社会保障局作出市XX社工决(2017)2995号《认定工伤决定书》，认定原告张伟波所受到的伤害为工伤。2019年3月8日，西安市劳动能力鉴定委员会作出的西安市劳鉴[2019]年03080439号鉴定结论书，鉴定张伟波的伤情为五级伤残。事故发生后肇事方已经依法承担了相应的赔偿责任，那么原告责任范围内剩余部分的医疗费属于报销范围，被告应当依法审核发放。三、原告在交通事故中依据事故责任承担的163024元医疗费，本案被告应依法审核后给原告予以报销。本次事故发生后，原告张伟波共支出医疗费553413.62元人民币，先后分两次原告与交通事故肇事方和其保险公司在西安市长安区人民法院达成调解协议，具体情况如下:第一次长安法院调解:西安市长安区人民法院(2017) 陕0116民初7910号案件中，查明原告张伟波前三次住院期间医疗费共计248048.31元，张伟波正在进行第四次治疗。经过原告张伟波与交通事故肇事方和其保险公司调解，扣除非医保用药23893.8元之后，减去交强险已经给付的10000元，商业险按主要责任70%赔偿给原告张伟波149908.16元人民币。也就是说在第二次诉讼中按照交通事故人身损害相关规定张伟波交通事故中占次要责任30%比例，那么依法71414.49元的医疗费需自己承担后走工伤报销理赔。第二次长安法院调解:西安市长安区人民法院(2018)陕0116民初4491号案件中，原告张伟波的诉讼请求为787685.19元人民币，其中医疗费部分请求了213755. 72元人民币(备注:第一次诉讼涉及的前三次住院费用外，张伟波又支出医疗费共计305365.31元，第二次诉讼中张伟波仅按肇事方主要责任70%赔偿份额起诉了交通事故肇事方和其保险公司213755.72元医疗费，原告张伟波应承担的30%责任91609.59元在本次诉讼就没有起诉请求主张),随后各方在法院达成调解。也就是说在第二次诉讼中按照交通事故人身损害相关规定，张伟波交通事故中占次要责任，应承担的30%责任比例，那么91609.59元的医疗费需张伟波自己承担后走工伤报销理赔。综上，换个角度原告张伟波在交通事故中承担次要责任30%，其治疗医疗费总额为553413.62元，按照《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定，先扣除100元交强险，剩余部分543413. 62元交通事故责任双方按责任比例划分，原告张伟波次要责任30%应承担163024元。那么原告张伟波承担的这163024元医疗费，本案被告应依法审核后给原告予以报销。综上所述，原告认为，《通知》中所述与实际不符，被告不给原告审核发放工伤保险待遇，与法律相悖。原告为维护其合法权益，向法院提起行政诉讼，请求法院依法判令：1.被告西安高新技术产业开发区社会保险管理中心依法审核发放原告张伟波应获得的工伤保险待遇。2.本案诉讼费由被告承担。原告向本院提交以下证据：1.张伟波的身份证、西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心基本信息。证明原被告身份情况。2.市XX社工决[2017]2995号《认定工伤决定书》。证明张伟波于2017年8月17日在上班途中发生交通事故所受到的事故伤害被认定为工伤的事实。3.西安市劳动能力鉴定委员会鉴定结论书（西安市劳鉴[2019]年03080439号）。证明经鉴定张伟波的伤残为五级。4.工伤保险工伤申告表、西安高新技术产业开发区工伤保险待遇申请表。证明原告向被告申请工伤保险待遇，被告已经受理的事实。5.西安市公安局交XX队XX大队西公交长认字[2017]第637号《道路交通事故认定书》。证明张伟波于2017年8月17日13时30份许发生交通事故，经交警长安大队认定张伟波负次要责任。6.西安市长安区人民法院（2017）陕0116民初7910号民事调解书。证明原告张伟波前三次住院期间医疗费共计248048.31元。经过调解，减去交强险已经给付的10000元，商业险按主要责任70%赔付后。也就是说在第二次诉讼中按照交通事故人身损害相关规定张伟波在交通事故中占次要责任30%比例，那么依法71414.49元的医疗费需自己承担后走工伤报销理赔。7.西安市长安区人民法院（2018）陕0116民初4491号民事调解书、变更诉讼请求申请书、计算清单、（2018）陕0116民初4491号案件缴纳诉讼费通知书。证明第二次诉讼中，经法院查明，原告张伟波的诉讼请求为787685.19元人民币，其中医疗费部分请求了213755.72元人民币(备注:第一次诉讼涉及的前三次住院费用外，张伟波又支出医疗费共计305365.31元，第二次诉讼中张伟波仅按肇事方主要责任70%赔偿份额起诉了交通事故肇事方和其保险公司213755.72元医疗费，原告张伟波应承担的30%责任91609.59元，在本次诉讼就没有起诉请求主张),随后各方在法院达成调解。也就是说在第二次诉讼中按照交通事故人身损害相关规定，张伟波交通事故中占次要责任，应承担的30%责任比例，那么91609.59元的医疗费需张伟波自己承担后走工伤报销理赔。8.兵器工业五二一医院住院病案首页（1-6次）及陕西省医疗住院收费票据6张、陕西省核工业二一五医院住院病案首页（1-6次）及陕西省医疗住院收费票据6张、武功蓝天医院住院病案首页（1-5次）及陕西省医疗住院收费票据5张。证明原告张伟波17次住院共花费522853.87元。9.陕西省医疗门诊收费票据（兵器工业五二一医院）12张。原告张伟波产生门诊支出3578.05元。10.兵器工业五二一医院处方笺3份及陕西增值税普通发票12份。原告张伟波产生外购药支出28360.7元。被告高新社保中心辩称，被告发出《工伤保险待遇报销材料补正通知》行为并没有侵犯原告的合法权益，也未对原告的合法权益产生任何的实际影响。理由如下：一、针对本案被告已经收到了原告提出的工伤保险待遇报销申请，并针对其资料不全的情况向其发出了《工伤保险待遇报销材料补正通知》，至此，被告已经依照法律规定履行了法定职责，原告认为被告不履职，没有事实依据及法律依据。根据《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十三条、第七十四条之规定：“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书： （一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；……（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；……业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足……” 本案中，被告收到原告的申请材料后，经审查，发现原告提交资料不全后，向原告发出补正通知书，要求原告补齐资料，确定医疗费用赔偿金额后再进行审核，该行为正是按照法律及部门规章履行法定职责的行为，原告在收到补正通知后，并未按照被告要求向其提供相应的材料，导致原告的工伤待遇申请未得到受理，这并不是被告不作为，而是原告不履行补正通知的告知内容，故本案中被告已经履行了相应的法律职责，最终造成原告要求发放工伤保险待遇的申请未得到受理是由于原告自身过错造成的，原告应当自行承担相应的法律后果。二、被告向原告发出补正通知，要求其补全申请资料的行为不对原告的合法权益产生实际影响，符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释第六十九条的相关规定，法院应当裁定驳回原告的起诉。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释第六十九条“有下列情形之一，已经立案的，应当裁定驳回起诉：……（八）行政行为对其合法权益明显不产生实际影响的;……”的相关规定，恳请法院依法驳回原告的起诉。被告向本院提交以下证据：1.工伤保险待遇报销材料补正通知。证明在收到原告提交的工伤保险待遇报销申请后，被告发现其提供的资料不全，向其发出了《工伤待遇报销材料补正通知》，要求其补充提交《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》中第七十四条、第七十五条中明确要求提交的法律文书，不存在未履行法定职责的行为。2.人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知（XX社部发[2012]11号）。证明被告作出通知的行为合法。经庭审质证，被告对原告提交证据1-3，真实性、合法性、关联性和证明目的均认可。对原告提交证据4，真实性认可，关联性和证明目的不认可，该证据与本案无关，原告申请的是一次性伤残补助金，不是本案提到的工伤医疗费。被告需先认定医疗费为多少，才能核发一次性伤残补助金，由于没有经过前置程序，无法审核，所以给原告退回了。《西安高新技术产业开发区工伤保险待遇申请表》没有经办人和签收人的签字，没有体现具体日期，对真实性、合法性、关联性和证明目的均不认可。对原告提交证据5的真实性、合法性、证明目的认可，关联性不认可，该证据与本案无关。对原告提交的证据6，真实性、合法性和关联性认可，证明目的不认可。原告起诉被告不履职，但依照工伤保险待遇审核程序，被告应当先受理待遇申请，然后在法律规定期限内进行实体审核，但本案中，被告向原告送达补正通知后，原告并未提供相应材料，仍处于受理环节，被告并未受理原告的工伤保险待遇申请，只有原告补正材料后，被告才能对审核金额予以确认。对原告提交的证据7，真实性、合法性、关联性均认可，证明目的不认可。民事调解书没有本院查明的事实阐述，而是阐释的原告主张的78万元的诉讼请求。调解书中仅说的是向原告支付赔偿金，赔偿金不等于医疗费，有可能包含其他赔偿费用，但是被告在工伤保险待遇审核中只能审查医疗费部分，故该份调解书没有明确医疗费，根据《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》（XX社部发[2012]11号）第七十三条和第七十四条的规定，民事伤害赔偿法律文书需确定医疗费赔偿金额，以满足待遇审核要求的相应文件，被告无法根据调解书确认医疗费的情况下，无法进行审核。对原告提交证据8-10，真实性、合法性、关联性和证明目的认可。但是在审核过程中，原告享有的工伤保险待遇以被告审核为准。原告对被告提交的证据1，真实性认可，证明目的不认可。原告向被告提交了一次性工伤和医疗的理赔材料后，被告不给原告理赔的原因是原告提交的调解书中医疗费数额不明确，不是被告所述的原告材料不全。对被告提交证据2，真实性不认可，这个文件没有相应部门的印章，该文件是在浙江省政务服务网下载的，不一定适用于西安，证明目的不认可。该文件第七十三条和第七十四条只要求提交判决书或者调解书，没有规定在调解书或者判决书中有明确数额的医疗费。本院对上述证据认证如下：对原告提交的证据，因形式合法，内容真实，且与本案具有关联性，依法予以确认。对被告提交的证据1，因证据来源合法，且符合证据的法定形式，对真实性依法予以确认。对被告提交的证据2，不属于证据范畴，依法不予确认。经审理查明，原告张伟波系联合汽车电子有限公司西安厂（以下称联合汽车西安厂）职工，其在工作期间，联合汽车西安厂在高新社保中心为原告缴纳了工伤保险。2017年8月17日14时许，原告张伟波骑摩托车上班途中，XX大道XX苑XX路丁字路口时与张某某驾驶的陕AW75X0号车辆相撞，致使原告受伤。西安市公安局交XX队XX大队作出的西公交长认字[2017]第637号《道路交通事故认定书》，认定原告负事故次要责任。原告对于其2017年8月17日发生的事故伤害向西安市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，西安市人力资源和社会保障局于2017年11月30日作出市XX社工决[2017]2995号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害属工伤。西安市劳动能力鉴定委员会于2019年3月8日对原告作出西安市劳鉴[2019]年03080439号《鉴定结论书》，认定原告伤残等级为五级。2019年3月22日，原告向被告提交《西安高新技术产业开发区工伤保险待遇申请表》，申请被告支付一次性伤残补助金，由于材料不全，被告告知原告补正材料。2019年9月29日，原告再次向被告提交材料，申请被告支付医疗费用工伤保险待遇，被告于同日向原告出具《工伤待遇报销材料补正通知》，要求原告按要求补充提交事故责任认定书、事故民事赔偿调解书、民事判决书或者民事调解书等证明资料，同时载明“民事伤害赔偿法律文书需确定医疗费用赔偿金额，以满足待遇审核要求”，至今，被告仍未根据原告申请支付相关工伤保险待遇。原告认为其提交资料齐全、医疗费用赔偿金额明确，被告应依法审核发放原告的工伤保险待遇，故诉至本院。另查明，针对机动车交通事故责任纠纷，原告以张某某、中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司为被告，向西安市长安区人民法院提起民事诉讼，在长安区人民法院的主持下，达成（2017）陕0116民初7910号《民事调解书》，确定由中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司向原告张伟波支付医疗费159908.16元。后由于原告变更诉讼请求，再次达成（2018）陕0116民初4491号民事调解书，除了（2017）陕0116民初7910号民事调解书确定的内容外，由中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司向原告张伟波支付赔偿金250000元，张某某向原告赔偿250000元。本院认为，本案的争议焦点是被告是否履行了其法定职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告作为原告单位参保地的社会保险经办机构，有对原告所享受的工伤保险待遇依法进行审核的法定职权。《工伤保险条例》第三十条第六款规定：“工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”本案中，联合汽车西安厂已在被告处为原告张伟波缴纳了工伤保险。2017年11月30日，西安市人力资源和社会保障局作出市XX社工决[2017]2995号《认定工伤决定书》，已认定原告于2017年8月17日发生的交通事故所受到的伤害属工伤，且其伤势已被确定为五级伤残。根据相关法律的规定，原告在民事诉讼程序中未能赔偿的医疗费，即根据侵权责任分担比例应当由原告负担的医疗费，属于工伤保险基金应支付的工伤保险待遇范畴，被告高新社保中心理应审核后，对于符合工伤保险医疗名录中的医疗费，应主动向原告支付该部分的工伤保险待遇。原告已依法向被告提交支付工伤保险待遇的申请及相关材料，被告在法定期限内未予办理，属未依法履行法定职责的行为。至于被告主张的原告提交的（2018）陕0116民初4491号民事调解书中医疗费的金额不确定的答辩意见，不能成为被告不履行其法定职责的抗辩理由，故原告的诉讼请求，本院依法应予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：责令被告西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心在判决生效后六十日内履行给付原告工伤保险待遇的法定职责。案件受理费50元，由被告西安高新技术产业开发区社会保险基金管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西安铁路运输中级法院。  审  判  长    王  静人民陪审员    刘京菊人民陪审员    梁秀兰 二〇二〇年五月二十五日 书  记  员    袁  攀  1