广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初25940号原告：肖胜，男，汉族，1988年3月15日出生，住址湖南省桃江县。委托诉讼代理人：刘军，广东鹏万律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓裕珊，广东鹏万律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区华富街道皇岗路**深业上城（**）LOFT（C区）4层LC434号、五层LC534号、LC535号；深业上城T2-55、56层，统一社会信用代码91440300736251689J。负责人：陈峰。委托诉讼代理人：王涵，女，汉族，1992年9月22日出生，住址广东省深圳市龙岗区，系公司员工。原告肖胜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“太平洋人寿公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，于2020年5月15日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘军，被告委托诉讼代理人王涵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告向原告支付30万元保险理赔款；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：深圳市广威鞋材有限公司于2019年9月9日在被告处为员工购买(2008)团体意外伤害保险、附加（2008)意外伤害团体医疗保险及附加（2008)意外伤害住院补贴团体医疗保险，并按约定交付了保险费，团体保险单号为320G191AA040C15,其中2类员工保险方案明细包括猝死保险金保额为30万元，意外身故保险金保额为每人40万元，对猝死保险金责任有特别约定：“猝死”是指表现健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。保险期间为2019年9月10日至2020年9月9日，肖玉辉为该方案的被保险人之一。2019年9月25日13时30分左右，被保险人肖玉辉在深圳市广威鞋材有限公司上班期间突然倒地、意识灭失，后送深圳市宝安区松岗人民医院抢救无效死亡。松岗人民医院出具的《居民死亡医学证明(推断）书》中列明肖玉辉的直接死亡原因为心跳骤停。事后原告要求被告支付因肖玉辉意外身故的保险金。被告于2019年11月19日向原告出具《理赔决定通知书》，以“依据合同条款特别约定相关内容，不属于保险责任范围”为由，拒绝理赔。本案深圳市广威鞋材有限公司在被告处为员工购买的团体意外伤害保险已于2019年9月12日生效，肖玉辉为被保险人之一。保险人、被保险人应当依照合同约定享有保险权利、承担保险义务。本案被保险人肖玉辉在上班期间突然倒地、意识灭失，后抢救无效死亡，发生在保险期间内。宝安区松岗人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证明肖玉辉的死亡原因为心跳骤停，死亡原因属于保险合同特别约定的“猝死”，故，原告要求被告支付肖玉辉猝死保险金30万元，理由正当。综上所述，被告应当向原告支付保险理赔款，现被告拒赔猝死保险金，致使原告遭受经济损失，原告据此起诉，请求人民法院判如所请，以维护原告的合法权益。被告太平洋人寿公司答辩称，本案争议焦点为被保险人的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围，讨论这个问题需要解决两个大的前提问题。第一，什么是猝死？第二，猝死与心脏骤停这两个医学名词术语之间是什么关系？首先，本案保险合同约定承保的责任条款中关于猝死的约定内容是：猝死是指表面健康的人因潜在的疾病技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述的法律文书、诊断书等为准。其次，根据国家卫建委发布的疾病分类表，猝死与心跳呼吸骤停并列相互独立，分别属于两种不同的疾病编码和疾病分类。解决这两个前提问题后，我们需要看本案被保险人肖玉辉的死亡原因是什么？肖玉辉的死因是否属于保险合同承保的猝死？根据病历，被保险人肖玉辉的死亡原因诊断为心脏骤停且病历显示其患有心肌梗死病，肖玉辉不符合表面健康的猝死的构成要件之一，同时医疗机构也未将其死亡原因诊断为猝死。综上所述，被保险人肖玉辉的死亡原因不是猝死，不属于本案保险合同约定的保险责任范围，原告的诉讼请求无事实和法律依据，应当予以驳回。经审理查明，肖玉辉生前系案外人深圳市广威鞋材有限公司（以下简称广威公司）员工。2019年9月10日，广威鞋材公司作为投保人，为其13名员工向被告太平洋人寿公司投保（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险（保险单号320G191AA040C15），其中包括9名2类员工（含原告）和4名3类员工，2类员工（2008）团体意外伤害保险项下猝死保险金保险金额为30万元、意外身故保险金保险金额为40万元、意外残疾保险金保险金额为40万元，保险期间为2019年9月10日至2020年9月9日，对猝死保险金责任特别约定：“猝死”是指表面健康的人因潜在的疾病技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述的法律文书、诊断书等为准。2019年9月25日13时30分左右，肖玉辉在广威鞋材公司上班期间突然倒地，意识丧失。后肖玉辉被送至深圳市宝安区松岗人民医院抢救，抢救记录载明肖玉辉于13:30左右突然倒地意识丧失，约20分钟左右有家属送来本院。查：意识丧失，无呼吸，无颈动脉波动，全身发紫。考虑：心脏骤停。入院后急送抢救室行抢救处理，抢救中肖玉辉曾一度由“心电静止”转为“室性逸搏”,但不能维持，经持续心肺脑复苏抢救至15:32，心电仍不能恢复，宣告死亡。松岗人民医院初诊病历记录载明肖玉辉既往有高血压、心肌梗死病史，诊断为心脏骤停。原告提交的《居民死亡医学证明（推断）书》显示肖玉辉的死亡原因为心跳骤停，松岗区人民医院盖章确认。另查，原告向被告申请保险理赔，2019年11月19日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，内容为：原告因SHZ193000016298事故提出的理赔申请，本公司审慎核定原告提供的有关资料与证明，依据合同条款特别约定相关内容，不属于保险责任范围，不承担保险金给付责任。在庭审中，原告主张猝死是指突然死亡，是死亡的一种表现形式，而非死亡原因，猝死可能因病理性原因导致，也有可能因非病理性原因导致。被告主张心脏骤停跟猝死是两种完全不同的死亡原因，肖玉辉的死亡原因被明确诊断为心跳骤停，不是本案保险合同所承保的猝死，并提交了国家卫生健康委于2018年12月14日发布的《关于印发国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）中文版的通知》（国卫医发[2018]52号），附件为国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版，该附件载明的疾病分类有心跳呼吸骤停、心律失常性猝死综合征、原因未知的其他猝死等。被告还提交了国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室于2019年4月17日发布的《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，附件1为疾病分类与代码国家临床2.0，该附件所列疾病名称有呼吸心跳骤停、猝死等。还查，根据原告提交的户口簿及《户口注销证明》《证明》，肖玉辉的父亲肖炳钦、母亲刘桃英分别于1992年2月、2011年8月死亡，其妻子袁爱梅亦已死亡，其育有肖赞和肖胜两个儿子。2019年10月11日，肖赞出具了一份《放弃继承声明书》，主要内容为：肖玉辉于2019年9月25日在广东省深圳市广威鞋材有限公司因突发心肌梗塞死亡，其死后名下遗留有《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》项下的权益，现决定放弃继承肖玉辉死后留下的上述遗产，该《放弃继承声明书》经由湖南省中方县公证处公证。上述事实，有原告提交的户口簿、《户口注销证明》《放弃继承声明书》《公证书》《人身保险合同》《理赔决定通知书》、初诊病历记录、《居民死亡医学证明（推断）书》，被告提交的国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版、疾病分类与代码国家临床2.0以及庭审笔录等为证。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。针对庭审争议焦点，本院综合评判如下：一、原告父亲肖玉辉的死亡是否属于“猝死”。根据案涉《人身保险合同》中关于猝死保险金责任的特别约定，“猝死”是指表面健康的人因潜在的疾病技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述的法律文书、诊断书等为准。首先，肖玉辉生前在广威鞋材公司正常上班，身体表面健康，其因倒地后出现意识丧失、无呼吸、无颈动脉波动、全身青紫的症状，后经心肺脑复苏抢救无效于当日死亡，符合保险合同中关于“猝死”的约定。其次，被告依据国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版、疾病分类与代码国家临床2.0认为心脏骤停与“猝死”为两种不同的疾病，而上述两份文件不属于保险合同中约定的司法机关的法律文件，故不能作为认定肖玉辉是否属于“猝死”的依据。根据松岗人民医院出具的初诊病历记录，死者肖玉辉的死亡原因为心脏骤停。心脏骤停与猝死的区别在于，前者系死亡的原因，后者系死亡的表现形式，心脏骤停可以作为猝死的一种原因。故，本院认为，肖玉辉的死亡属于保险合同中约定的“猝死”，被告认为不属于“猝死”的意见，本院不予采纳。二、被告应否承担保险责任以及保险金给付对象的确定。死者肖玉辉系“猝死”，属于保险合同约定的保险责任范围，被告应按照保险合同的约定履行给付猝死保险金的义务。根据保险法第四十二条规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。经查，被保险人肖玉辉生前未指定受益人，故被告应按继承法的相关规定给付保险金。继承法第十条规定，继承开始后，遗产由第一顺序继承人（配偶、子女、父母）继承。经查，被保险人肖玉辉的父母和配偶均已死亡，其儿子肖赞和肖胜均为第一顺序的法定继承人，又肖赞自愿放弃继承，故肖胜为被保险人肖玉辉的最终继承人，被告应向其给付30万元猝死保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告肖胜给付保险金300000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5800元（已由原告肖胜预交），由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，应在判决书送达之日起十五日内（涉外、涉港澳台当事人应在判决书送达之日起三十日内），向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  杨华鹏人民陪审员  向安英人民陪审员  匡刚强二〇二〇年五月二十六日书 记 员  罗 敏