广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤04民终507号上诉人（原审原告）：赵崇文，男，2017年5月30日出生，汉族，住广东省珠海市香洲区****************，公民身份号码：440************030。法定代理人：赵华斌，男，1976年12月2日出生，汉族，住广东省珠海市香洲区********，公民身份号码：440************019。系赵崇文父亲。法定代理人：周少映，女，1979年7月8日出生，汉族，住广东省珠海市香洲区*****，公民身份号码：440************027。系赵崇文母亲。委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：珠海市妇幼保健院，住所地：珠海市**********。法定代表人：张红忠，院长。委托诉讼代理人：马华锋，湖南人和（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘晓玲，女，系珠海市妇幼保健院产科医生。上诉人赵崇文因与被上诉人珠海市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院（2017）粤0402民初9283号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。赵崇文上诉请求：1.改判妇幼保健院承担责任比例为100%；2.改判妇幼保健院赔偿各项损失共计372669.10元；3.本案一审、二审诉讼费均由妇幼保健院承担。事实及理由：一审法院认定妇幼保健院承担80%责任与妇幼保健院的过错程度不符，要赵崇文自行承担20%实属不公，二审法院应予以纠正。一、根据一审法院和中山大学法医鉴定中心对整个医疗过程的分析可见，赵崇文及其父母均不存在过错，而妇幼保健院犯了严重过错，妇幼保健院理应承担全责。一审法院与中山大学法医鉴定中心都认定：1.医方对剖宫产术后再次妊娠阴道试产患者的应对措施准备不充分；2.术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成赵崇文颅骨骨折、颅内血肿；3.未能及时发现赵崇文颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务。中山大学法医鉴定中心的鉴定人罗光华（副教授、副主任医师）出庭接受质询时明确表示产妇及赵崇文不存在过错，而且经一审法院主审法官询问罗教授，确认的事实是本例虽然存在产妇高龄、剖宫产后再妊娠的分娩因素，即便在分娩过程中胎头下降太低等风险存在，但并非现有技术条件不能解决的情形。根据《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》，产妇周少映本来就具备阴道试产的适应症，产检医生也建议阴道试产，但在产妇入院后不久，在没有出现任何不适宜阴道试产的情况，就仓促改为剖宫术，由于妇幼保健院作为珠海市顶尖的妇幼专科医院，既没有应对剖宫术后阴道试产的应对预案，也没有对改阴道试产为剖宫术的应对措施，妇幼保健院完全不按现有的医疗规范处理，导致不利风险极大增加。即便妇幼保健院仓促行剖宫术，但是只要不在剖宫产手术过程中暴力操作，就不会造成赵崇文颅骨骨折、颅内血肿。即使造成了颅骨骨折、颅内血肿，但如果能及时发现、及时处理，也不至于患儿出现如此严重脑组织受损的后果。妇幼保健院在医疗过程中一错再错，产科与新生儿科连续犯错，导致赵崇文受到严重损害，这全都是妇幼保健院的过错造成，既然都是妇幼保健院的过错就不能免除部分责任。二、无论一审法院还是中山大学法医鉴定中心以“考虑医疗行为的高风险性等客观因素”免除妇幼保健院部分责任都是不恰当的，这种认定混淆了“医疗过错”与“医疗风险”的概念，是错误的。赵崇文的父母就“医疗风险”问题，查阅了大量的资料得知：医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。医疗风险必须具备以下特征：1.它是医学的负面效应，而且这种负效应必须达到一定的严重程度；2.具有不可抗性，即不可预知性，或者虽有预知，但属难以防范的情形；3.因履行正当的职务行为而发生。显然，本案不属于“具有不可抗性，即不可预知性或者虽有预知，但属难以防范的情形”。首先，2016年我国医疗行业已经制定了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》，对剖宫产术后妊娠分娩阴道试产做了详细具体的指引，妇幼保健院在产妇周少映入院后应严格按照该专家共识的指引操作，根据产妇周少映的实际情况，当时胎儿体重不大，而且产程进展顺利，完全没有仓促转为剖宫产的基础，由于妇幼保健院违反该医疗规范，导致风险发生，这并非是不可抗性的风险。其次，在中山大学法医鉴定中心开听证会时，鉴定专家也一再质疑妇幼保健院为何医生在产妇入院后没有行阴道检查，送剖宫术前也没有医生行阴检明确胎儿头先露的情况，妇幼保健院切开子宫的位置是在第一次剖宫产术切口上两厘米，为何切开时没有考虑是否适合二次剖宫产术的产妇的实际情况，由于剖宫产术前就不清楚胎头的位置，而且剖宫术时还要在高位切开子宫，因此导致胎头位置相对过低，而导致风险发生。从上述妇产科专家的质疑问题中就可以清楚了解到：剖宫产术时胎头位置过低的风险是妇幼保健院的医疗过错行为所导致的，绝对不是不可抗性的原因所致的。再次，退一万步来说，即使胎头过低的风险产生了，但如果妇幼保健院不是使用猛烈的暴力去推胎头，而是采取不会引发头颅骨折的手法去娩出胎儿，那么赵崇文就不可能出现如此的损害后果，也就是说这种风险是有办法避免发生的，因此本案所谓的“风险”均是人为错误导致的风险，而不是先天的风险。此外，《现代妇产科学》关于剖宫产的并发症中根本就没有新生儿颅骨骨折及颅内出血的并发症，也就是说从目前医学科学技术水平来说，如果医院按照临床规范操作的话，根本不会引起新生儿这种损害后果。赵崇文目前所出现的这种损害后果根本就不是有剖宫产史产妇分娩可能会发生的并发症，本案中赵崇文发生的医疗损害不属于剖宫产医疗风险的范畴，赵崇文所发生的损害后果完完全全是妇幼保健院的过错所导致，根本不是其它客观因素所致。因此，一审法院和中大鉴定中心让赵崇文去承担由妇幼保健院过错所导致的风险是错误的，二审法院应予以纠正。三、如果妇幼保健院只承担80%的过错责任，则意味着赵崇文及其家庭要承担其余20%的过错责任，这是严重的不公平。由于医疗是公共资源，一审法院如此判决，不但是对赵崇文个人的不公，还体现了对整个社会的不公。因为目前社会上（无论法院或医院）都将所谓“医疗风险”作为常规减轻医疗机构自身责任的砝码，这个问题已经很严重，二审法院必须要正确对待。由于妇幼保健院的医疗过错行为造成赵崇文严重损害后果，为了医治赵崇文的疾病，两年半时间以来赵崇文的父母陪同到广州、珠海等医院门诊、住院共计50多次，打针、检查、康复治疗等将近500次，医疗费用已累计十几万元。赵崇文才刚刚出生来到这个世上，就受到了如此无情的严重打击，他日后人生道路还很长很长，如果仅仅只有他的父母和家庭竭尽全力进行救治，而得不到这个国家法律公平正义的对待，得不到的社会的支持和关爱，他日后的生活又会如何度过，他以后残缺的身体无法独立生活，而他的父母又年迈没有能力继续支撑他的时候，强加于他的20%责任又有谁能帮他负担，这些都是二审法院要为赵崇文考虑的问题。妇幼保健院的医疗过错行为发生以后，对赵崇文一家人不闻不问、置之不理、漠不关心，甚至当赵崇文从广州出院后回到珠海市妇幼保健院寻求康复治疗，家属要求及时安排治疗项目时，妇幼保健院不仅没有一句问候，各个治疗项目还迟迟不安排，每次需排队等候两三周，影响患儿的康复治疗，对赵崇文及家属造成不可弥补的精神伤害。妇幼保健院对待自己的过错一直是百般抵赖、推诿不管，没有体现出一丁点儿的良心和仁爱。综上所述，一审判决妇幼保健院承担80%责任实属侵害了赵崇文的合法权益，恳请法院改判妇幼保健院承担全部的医疗损害责任。赵崇文当庭补充事实及理由如下，产妇在5月28日凌晨及30日凌晨两点及六点因为见红及宫缩到妇幼保健院要求待产，但是妇幼保健院认为产妇还未到顺产的临产阶段，要求产妇宫缩在五分钟每次再到医院分娩，也就是说，妇幼保健院一直都是以产妇顺产的方式去处理的，但在5月30日晚上入院后一个小时且没有新的指症的情况下就改变了分娩的方式，由此产生了目前的损害后果。而妇幼保健院总说剖宫产是不能避免新生儿的颅骨骨折或者其他的产伤，但问题是本案的产妇事实上是具备顺产的条件。中山大学法医鉴定会上妇幼保健院的科主任也很明确地与专家说如果当时产妇采用顺产的话这一切就不会发生，所以本案争议的焦点并非是剖宫产是否会引起产伤，而是说在产妇完全可以顺产的情况下妇幼保健院无故改变分娩方式，而且改变分娩方式前并没有确定当时胎儿在宫内的情况。这点在鉴定书中有说明，妇幼保健院在产妇入院前后都没有给产妇进行阴检，所以胎儿当时的胎头在哪个位置妇幼保健院是不清楚的，最重要的是妇幼保健院进行剖宫产时要横切口，但在中山大学法医鉴定会上，鉴定专家也很明确指出本案的产妇已经经过第一次剖宫产，所以她的子宫疤痕收缩，这种情况下妇幼保健院还在子宫疤痕上面开切口，肯定会出现手术切口过高，胎头难以出来的后果，所以导致赵崇文出现损害后果的因素是来源于妇幼保健院错误的医疗行为，而鉴定意见及一审法院以医疗风险免除妇幼保健院部分责任的理由是不成立的。赵崇文庭前提供了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家认识，已经清晰规范了产妇进行阴道分娩的适应症、阴道是否需要引产等的相关规定，只需要妇幼保健院按照该规范处理，则不会发生本案的损害后果，本案的损害发生不是必然的，是妇幼保健院不可推卸的责任。妇幼保健院辩称，二审争议的焦点是妇幼保健院对本案医疗损害应承担的责任比例问题。首先是应否采信中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》的问题。因医学目前仍是一门探索性、经验性的、有边界限制的学科，同时亦受到患者病情、个体体质等客观因素影响，为保障有关医疗损害责任的认定能够兼顾专业性和法律性的统一，法律规定患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。一审法院委托医疗损害鉴定时，一审法院及双方向鉴定机构提供了经过质证的真实、完整、充分的鉴定材料。中山大学法医鉴定中心通过了国家级资质认定，具备广东法院司法委托入选鉴定机构的资格以及首次、重新医疗损害鉴定的资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行分析后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法、符合规范、鉴定结论明确，鉴定人出庭接受质询，进一步对鉴定意见进行分析说明，其鉴定结论有理有据，应予采纳。中山大学法医鉴定中心作出的中大法医鉴定中心[2018]医鉴字第Y1115号《司法鉴定意见书》认为，医方在对赵崇文的医疗行为中存在过错，医方的医疗过错行为与赵崇文的目前后果之间存在因果关系，原因力大小为主要因素，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，医疗行为的过错参与度建议酌定为70%。其次，从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域。再次，一审法院和中山大学法医鉴定中心均已充分、完整地评析医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素以及医方的过错参与度，中山大学法医鉴定中心建议医疗行为的过错参与度为70%左右，一审法院确定医方的过错参与度为80%。《威廉姆斯产科学》第533页指出不能认为剖宫产可以保证不发生出生损伤。大量的报告证实剖宫产可发生Erb麻痹、颅骨骨折和胎儿其他长骨骨折。赵崇文所引述的《现代妇产科学》的观点只是一家之言，且中山大学法医鉴定中心的鉴定人在鉴定过程中已充分了解赵崇文陈述的观点。赵崇文在上诉状中主张用一审法院和中山大学法医鉴定中心已评析且已归责的医方过错来重复评价医方应承担其余的20%的过错参与度没有法律依据。此外，一审法院酌定的交通费、营养费合理，赵崇文请求调整交通费、营养费没有事实和法律依据。对于中山大学法医鉴定中心建议医疗行为的过错参与度为70%左右，而一审法院的判决确定医方的过错参与度为80%，妇幼保健院基于尊重中山大学法医鉴定中心的专业意见以及一审法院依法保护患方合法权益的裁判意见，没有对一审民事判决提起上诉，正是医院坚持实事求是的思想路线理性化解医患矛盾的体现。综上，一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，赵崇文的上诉理由不能成立，应依法驳回赵崇文的全部上诉请求，维持原判。妇幼保健院当庭补充答辩意见如下，一、妇幼保健院尊重中山大学法医鉴定中心的意见及一审法院的意见，妇幼保健院的参与度为80%，中山大学法医鉴定中心是权威机构，是由多个专家通过研究病历之后得出的结论，妇幼保健院对此没有异议。二、赵崇文提交的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家认识中适应症第一条孕妇及家属有阴道分娩意愿是必要条件，孕妇从产检到入院，妇幼保健院都有征询孕妇及家属意愿，并有签署同意书，同意阴道分娩，但是阴道分娩有风险，孕妇入院后，妇幼保健院充分告知其风险，孕妇及其丈夫最终选择剖宫产，在没有选择剖宫产前是按照顺产来处理，孕妇同意手术签完字后妇幼保健院就立即实施了剖宫产。孕妇入院时是21:20，当时没有临产，宫口没开，头先露位置属于刚刚入盆的状态，是正常位置，到了22:40，妇幼保健院就给孕妇谈话签字，选择剖宫产，23:00入手术室之前，阴查结果与之前一样，至于剖宫产发生的风险，妇幼保健院也提交了证据予以证明，不能认为剖宫产可以不发生出生损伤。赵崇文向一审法院起诉请求：1.判决妇幼保健院向赵崇文赔偿暂计151029.27元（包括医疗费暂计64625.27元，住院伙食补助费4300元，交通费暂计5000元，护理费暂计67104元，营养费暂计10000元，残疾赔偿金及后续治疗费待司法鉴定后再确定具体数额）;2.判决妇幼保健院向赵崇文支付精神抚慰金80000元;3.本案诉讼费和鉴定费由妇幼保健院承担。赵崇文在庭审时变更诉讼请求如下：1.判决妇幼保健院向赵崇文赔偿418415.02元（医疗费116404.1元、住院伙食补助费10200元、交通费32240元、护理费216370.92元、营养费25000元、司法鉴定费18200元；残疾赔偿金、后续治疗费、后续护理费及精神抚慰金另案主张）；2.本案诉讼费由妇幼保健院承担。一审法院查明，赵崇文母亲周少映因怀孕于2016年10月6日在妇幼保健院建立了产前保健卡,并在妇幼保健院处进行了相关产前检查。周少映末次月经2016年8月26日，预产期2017年6月2日。2017年5月30日21：20，周少映因半小时前无明显诱因出现腹部胀痛，间隔时间6-8分钟，持续时间25秒，无伴阴道流水，无阴道流血，无畏寒发热等不适经妇幼保健院门诊诊疗后，被妇幼保健院拟“先兆临产”收入院。既往病史反映：周少映2007年因“羊水过少”在广医三院行剖宫产术(具体不详）。否认心脏病、高血压、肾病史，否认结核、肝炎病史，对盐酸氨溴索过敏,否认外伤史，无输血史，预防接种史不详。足月产1次，现存1女。专科情况：纵椭圆形腹围95cm,宫高34cm,胎方位L0A,胎心音145次/分，律齐。宫缩25秒/6-8分钟。肛查：宫口未开，先露S-2,胎膜未破。产前检查：孕期建卡，孕期产检无异常。辅助检查：2017-5-26B超：宫内单活胎。入院诊断：①孕2产1孕39+4周L0A先兆临产；②疤痕子宫。周少映入院后签署了《分娩方式及胎盘处理知情同意书》，选择阴道试产。后医生查房向周少映及其家属交待病情，存在疤痕子宫的手术指征，周少映及其家属表示理解，并签署了《产科剖宫产手术知情告知书》及《手术麻醉知情同意书》，拟行剖宫产。2017年5月30日23:35，周少映在腰麻+强化麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中取子宫下段横切口，胎头位置低，出头困难，从阴道上推胎头，以L0A位娩出单活男婴即赵崇文，新生儿ApgaWs评6分，8分，10分，体重2840g,羊水清，约500m],脐带未见异常，胎盘胎膜自娩，完整。术后诊断：①孕2产2孕39+4周L0A剖宫产；②疤痕子宫；③新生儿轻度室息；④足月单活婴。赵崇文娩出时呼吸微弱，四肢松软，四肢皮肤青紫，在予清理呼吸道、气管插管及人工呼吸等处理后，约6分钟呼吸转规则，肌张力逐步恢复，予拔管。10分钟时评10分。为进一步诊治转新生儿科治疗。入院体检：T：37°C,HR:132次/分，RR：58次/分，BP：67/35mmHg,体重：2840g,神志清，反应稍差。皮肤肤色红润，无瘀斑及出血点、无花纹、无皮疹，皮肤无黄染，皮肤弹性好。头右顶部有大小12CmX10Cm的肿物，有波动感。前囟平软。双肺呼吸音粗，无啰音。心率132次/分，心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音。脐带未脱，脐轮正常，无脐部分泌物。腹壁柔软，肝脾肋下未扪及肿大。肠鸣音正常，四肢温度暖，肌张力正常。入院诊断：①新生儿窒息(轻度）；②新生儿肺炎？③右侧头颅血肿。妇幼保健院在赵崇文入院后完善相关检查，颅脑超声未见明显异常，予保暖、维生素K1、止血敏预防出血、静脉营养、哌拉西林钠舒巴坦抗感染、输A型红细胞悬液纠正贫血(1/6)等对症治疗，贫血较前纠正，皮肤肤色仍苍黄，反应稍差，前囟饱满，张力高，头颅血肿较前增大，不除外颅内出血，因妇幼保健院条件有限，建议转省级医院进一步治疗，家属表示理解，同意转院，予办理转院。出院诊断：①新生儿窒息(轻度）；②新生儿肺炎；③右侧头颅血肿；④新生儿贫血（重度）。赵崇文于2017年6月2日从妇幼保健院处出院，并转广州妇女儿童医疗中心进一步治疗。赵崇文于2017年6月2日至2017年7月13日在广州妇女儿童医疗中心住院，诊治经过：入院后予制动，止血，抗感染，即复头颅CT提示颅内多发性硬膜下出血，头皮血肿，右侧颅骨骨折。经颅脑外科会诊，行头皮血肿穿刺引流术。术后转回NICU,继续制动，止血等治疗，患儿间有肢体震颤，无持续抽搐，呕吐，烦躁不安等神经系统症状。肌张力稍偏高。予苯巴比妥镇静，加强静脉营养，逐渐喂养等支持治疗。肢体震颤可消失。6月5日复查头颅平扫+CT重建：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿较前吸收，双侧顶骨多发骨折；②后颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血大致同前；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。6月6日予神经节苷酯治疗。6月28日复查头颅CT提示血肿基本吸收，右侧颞叶枕叶，双顶叶密度减低，经康复科会诊后调整为鼠神经生长因子营养神经治疗。7月12日复查头颅MRI提示：①右顶叶软化灶，伴灶周少量陈旧性出血。②左顶枕叶及右额颞顶枕叶多发陈旧性小出血灶。③双侧顶骨骨折。目前病情稳定，进食良好，未出现抽搐，呕吐等表现。可予出院。赵崇文的2017年6月2日头颅CT报告(检查号:1269230)：影像学所见：右侧颞顶部头皮软组织明显肿胀，密度增高；右顶骨可见多发骨折线影，部分骨折碎片错位、内陷，右颞顶部硬膜外见带状高密度影，右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构稍左偏。右侧额颞顶枕及左顶叶脑沟见散在小条状高密度影，后颅窝及双侧顶枕部硬膜下见条状高密度影，右颞枕及双顶叶脑实质密度不均匀减低。余双侧大脑半球实质内未见明显异常密度影。余各脑沟、脑池、脑室未见异常改变，幕下小脑、脑干未见异常。影像学诊断：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；②颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。出院诊断：①头皮血肿(右侧）；②颅内出血；③颅骨骨折；④新生儿脑损伤；⑤新生儿贫血；⑥新生儿肺炎；⑦新生儿窒息；⑧新生儿肠炎。之后，赵崇文还分别在中山大学附属第五医院、妇幼保健院、广州妇女儿童医疗中心、南方医科大学珠江医院门诊或住院治疗。其中，2018年10月15日至2018年11月6日，赵崇文在珠海市妇幼保健院住院。诊治经过：患者神志清，精神好，目光交流好，前囟大小约0.lcm×O.lcm,平软。无斜视。追视180°,反应慢,注视可。听反应迟钝，听觉定向慢。口唇红润，心肺腹未见明显异常。四肢肌张力：降低，股角：170°,胭角：80°,足背屈角：80°。膝反射+,踝阵挛-。运动发育检查：四爬协调，不会高爬，可爬数级楼梯，可爬高椅。可独站片刻，牵双手行走，骨盆稳定性欠佳。2017-6-2广州妇女儿童医疗中心头颅CT平扫(1269230):影像学诊断：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；②颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。2017-6-5广州妇女儿童医疗中心头颅复查CT平扫：影像学诊断：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿较前吸收，双侧顶骨多发骨折：②后颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血大致同前；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。2017-9-7广州妇女儿童医疗中心视频脑电图(ND13910):正常范用婴儿脑电图。2017-9-28广州妇女儿童医疗中心视觉诱发电位(1701626):左侧视觉传导通路来见明显光反应波，右侧视觉传导通路可见光反应波。2017-12-6广州市********头颅磁共振：①右顶叶软化灶范围较前稍缩小，伴灶周少量陈旧性出血。②左侧顶叶小软化灶形成；③左顶枕叶及右额颞顶枕叶多发陈旧性小出血灶较前稍吸收。2017-12-7广州妇女儿童医疗中心时视觉FVEP检查：①右眼P2波潜伏期稍延迟，振幅中度降低；②左眼P2波潜伏期延迟，振幅中度降低。2018-4-12妇幼保健院视频脑电图检查:正常范围小儿脑电图。2017-5-24妇幼保健院精细运动评估：精细运动发育相当于3月水平。认知、理解发育相当于3月水平，社会适应能力发育水平相当于3月水平。2017-12-19妇幼保健院精细运动评估：精细运动发育相当于5月水平。认知、理解发育相当于5月水平，社会适应能力发育水平相当于5月水平。2018-3-10妇幼保健院精细运动评估：精细运动发育相当7月水平。认知、理解发育相当于7月水平，社会适应能力发育水平相当于7月水平。2018-3-17妇幼保健院发育商检查：大运动能发育商70，轻度发育迟缓；细动作能发育商83，可疑；应物能发育80,可疑；言语能发育商78,可疑；应人能发育商75，可疑。入院后予康复治疗(精细运动、语言训练、谷咽仪)，训练中无异常反应。行脑电图检查：正常范围小儿脑电图。患儿病情稳定，予出院。出院诊断：①颅内出血恢复期；②全面发育迟缓。2018年4月2日，根据赵崇文的申请，一审法院委托中山大学法医鉴定中心对妇幼保健院对赵崇文的医疗行为进行医疗损害过错鉴定。2019年4月3日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2018]医鉴字第Y1115号司法鉴定意见书。其中分析说明：1.关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产(FRCS)和剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)两种。T0LAC的适应证：①孕妇及家属有阴道分娩意愿，是T0LAC的必要条件。②医疗机构有抢救剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)并发症的条件及相应的应急预案。③既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。④胎儿为头位。⑤不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。⑥2次分娩间隔>18个月。⑦B超检查子宫前壁下段肌层连续。⑧估计胎儿体质量不足4000。T0LAC的禁忌证：①医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。②已有2次及以上子宫手术史。③前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。④存在前次剖宫产指征。⑤既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。⑥前次剖宫产有子宫切口并发症。⑦超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。⑧估计胎儿体质量为4000g或以上。⑨不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。T0LAC前应充分评估，可提高T0LAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36〜37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。头颅血肿时有5%合并颅骨骨折。新生儿颅骨弹性良好，颅缝未闭，蛛网膜下腔较宽，在产道中均匀受压出现颅缝重叠，所以颅骨骨折并不常见。使用产钳、胎头吸引器、骨盆狭窄或牵引用力不当导致颅骨不均匀受压时可能发生颅骨骨折。引发颅骨骨折的机械力也可引起脑挫伤与颅内血管破裂。根据鉴定材料，被鉴定人之母（周少映）既往有剖宫产史，本次妊娠在医方规范产检，2017年5月30日因“剖宫产术后10年，停经39+4周，腹部胀痛半小时”到医方住院待产，2017年5月30日21时20分签署阴道试产知情同意书，2017年5月30日22时30分医方认为周少映存在剖宫产手术指征，建议手术终止妊娠。术中发现胎头位置低，出头困难，从阴道上推胎头，被鉴定人出生后轻度窒息，头颅血肿，2017年6月2日转诊至广州市********，头颅CT提示：右顶骨多发骨折，部分骨折碎片错位、内陷，右颞顶部硬膜外见带状高密度影，右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构稍左偏。医方在产程处理过程中存在以下过错：①被鉴定人之母为疤痕子宫再次妊娠，规范在医方产检，有T0LAC的适应证，无T0LAC的禁忌证，医方在入院时告知风险并签署阴道试产知情同意书，符合诊疗规范。但周少映在试产过程中未出现新的剖宫产的手术指征,医方在签署阴道试产知情同意书1+小时后更改治疗方案，提示医方对此类病人的应对措施不够充分。②被鉴定人之母入院时已有宫缩，医方在术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务。2.颅骨骨折诊断依赖于难产史，在有头颅软组织损伤时应注意排除颅骨骨折。如出现神经症状或怀疑存在W陷性骨折，要摄头颅平片及头颅CT以排除颅内病变。颅内出血是新生儿脑损伤的常见形式，与围生期窒息和产伤密切相关。临床表现：与出血部位和出血量密切相关。轻者可无症状,重者在短期内可迅速死亡。主要症状及体征如下：①神志改变：烦躁不安、激惹、嗜睡，重者昏迷；②呼吸节律不规则，甚至呼吸暂停；③颅高压：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；⑤瞳孔不等大和对光反射消失；⑥原始反射减弱和消失。此外，若患儿不明原因的低体温、贫血、黄疽、频繁呼吸暂停及休克等应注意颅内出血的发生。诊断：①详细询问妊娠史、分娩史、室息及复苏等情况。②观察患儿临床表现，尤其是详细进行神经系统体格检查。③注意有无出、凝血机制的异常，动态观察血红蛋白及血细胞比容有无进行性下降；④影像学检查是确诊的重要依据。B超对IVH-PVH(脑室周围、脑室内出血)诊断较灵敏，CT对蛛网膜下腔、小脑和脑干部位的出血较为敏感，MRI是目前明确出血部位及程度、预后评价的最重要检测手段。⑤脑脊液检查有助于脑室内出血或蛛网膜下腔出血的诊断。通常表现为脑脊液压力升高，可呈血性、镜下可见红细胞或皱缩红细胞。根据鉴定材料，被鉴定人于2017年5月31日00:10转入医方新生儿科，查体：神志清，反应稍差，右顶部血肿12cmX10cm,前囟平软。血常规示重度贫血，凝血功能异常，予输血后贫血改善；2017年6月2日1:00护理记录提示患儿前囟稍饱满，张力稍高。2017年6月2日17:05转入广州市********，头颅CT示：①右颞顶部硬膜外及皮下血肿，右顶骨多发骨折；②颅窝及双侧顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血；③右颞枕叶及双顶叶轻度脑水肿。被鉴定人转院时已出现右侧大脑半球受压，右侧侧脑室受压变窄，中线结构左偏。医方未能及时发现被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，与被鉴定人的不良后果存在因果关系。综上所述，医方对剖宫产术后再次妊娠阴道试产患者的应对措施准备不充分；术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿；未能及时发现被鉴定人颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务，诊疗行为存在过错。医方的医疗过错行为与被鉴定人目前后果存在直接因果关系，属主要因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力大小为主要因素的过错参与度理论值61〜90%。综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以70%左右为妥（供委托单位参考）。鉴定意见:1.医方珠海市妇幼保健院在被鉴定人赵崇文的医疗行为中存在过错。2.医方珠海市妇幼保健院的医疗过错行为与被鉴定人赵崇文目前后果存在直接因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度拟为70%左右。赵崇文对上述鉴定意见提出异议，认为赵崇文头颅骨折是妇幼保健院暴力推胎头所致，妇幼保健院承担70%责任过低，应承担90%或以上责任。赵崇文申请鉴定人出庭接受询问。中山大学法医鉴定中心的鉴定人罗光华（副教授、副主任医师）出庭陈述：鉴定人指出医方错误的同时，也需要从技术角度考虑客观医疗风险。患方存在疑难因素，如赵崇文母亲高龄、剖宫产第二次分娩、分娩过程中胎头下降太低，但是也没有技术不能解决的问题，只是存在风险及复杂因素。赵崇文至2019年7月25日止共支付了医疗费116404.1元。赵崇文还支付了鉴定费14200元及司法鉴定人出庭费3985元。赵崇文母亲周少映原在珠海联邦制药股份有限公司工作，任职质量管理工程师、执业药师，每月平均工资8750元，产假结束后，于2017年12月28日离职照顾赵崇文治疗康复。赵崇文主张护理费从2018年1月起算，暂计至2019年8月15日。一审法院认为，赵崇文母亲周少映在妇幼保健院行剖宫产术，产下赵崇文。但赵崇文出生后因颅骨骨折导致颅内出血，经治疗现处于颅内出血恢复期，并存在全面发育迟缓的损害后果。在此医疗过程中，妇幼保健院的医疗行为存在以下过错：对剖宫产术后再次妊娠阴道试产患者的应对措施准备不充分；术前对先露下降评估不足，导致术中出头困难，在剖宫产手术过程中操作较暴力，造成赵崇文颅骨骨折、颅内血肿；未能及时发现赵崇文颅骨骨折、颅内血肿，治疗不及时，未尽谨慎注意及合理诊疗义务。经中山大学法医鉴定中心鉴定，妇幼保健院的上述医疗过错行为与赵崇文目前后果存在直接因果关系，属主要因素。该鉴定意见准确，一审法院予以采纳。中山大学法医鉴定中心认为，根据主要因素的过错参与度理论值为61〜90%，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以70%左右为妥。因本例医疗行为虽存在如赵崇文母亲高龄、剖宫产第二次分娩、分娩过程中胎头下降太低等风险及复杂因素，但并非现有技术条件不能解决的情形。妇幼保健院作为专业的妇幼医院，对剖宫产中因胎头位置低，需采取上推胎头的诊疗行为，应有充足的处置经验，在上推胎头过程中应采取合理的诊疗措施尽量减轻对胎儿头部造成的损害；即使采取上推胎头的诊疗行为不可避免会对胎儿头部造成一定损害，但在赵崇文出生后已出现头颅血肿的情况下，结合赵崇文的娩出经过，妇幼保健院更应注意及时排查赵崇文是否发生颅骨骨折及颅内出血的情形，以及时采取相应的救治措施。根据以上分析，除考虑医疗行为的高风险性等客观因素外，妇幼保健院在本案中应承担更大的责任，故一审法院确定妇幼保健院的过错参与度为80%。对赵崇文损失的核定：1.医疗费。赵崇文支付了医疗费116404.1元有相应的医疗费票据，妇幼保健院无异议，一审法院予以采纳；2.住院伙食补助费。赵崇文分别于2017年5月31日至6月2日在妇幼保健院处住院2天，于2017年6月2日至7月13日在广州市********住院41天，于2017年12月18日至12月22日在妇幼保健院处住院4天，于2018年10月15日至11月6日在妇幼保健院处住院22天，于2019年3月33日至4月5日在南方医科大学珠江医院住院13天，2019年5月6日至5月16日在妇幼保健院处住院10天，于2019年6月25日至7月5日在妇幼保健院处住院10天，以上合计共住院102天。故住院伙食补助费为10200元；3.交通费。根据赵崇文的住院天数、门诊次数及前往广州治疗的情况，一审法院酌定赵崇文的交通费为22630元；4.护理费。赵崇文出生后需进行治疗及康复训练，且赵崇文因颅内出血导致脑部受损而全面发育迟缓，故赵崇文主张需人护理，一审法院予以采纳。赵崇文主张其母亲周少映在产假结束后，辞职照顾赵崇文，护理费从2018年1月起暂计至2019年8月15日止，一审法院予以采纳。结合赵崇文提供的周少映银行流水及社保缴费记录，赵崇文主张周少映在辞职前的月平均工资为8750元，一审法院予以采纳。故赵崇文主张护理费按周少映之前的收入计算为8750元/月×19.5月=170625元合理，一审法院予以采纳。赵崇文另外主张其父亲赵华斌也因护理赵崇文而产生误工，但未举证证明赵华斌的工资收入有实际减少的事实。一审法院对赵崇文的该主张不予采纳；5.营养费。结合赵崇文的治疗及发育迟缓等情况，一审法院酌定赵崇文的营养费为5000元；6.司法鉴定费及鉴定人出庭费。赵崇文垫付了鉴定费14200元及司法鉴定人出庭费3985元，有相应的发票佐证，一审法院予以采纳。综上所述，一审法院核定赵崇文的损失共计343044.1元，妇幼保健院应承担其中的80%即274435.28元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条的规定，一审法院判决如下：妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿赵崇文医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、鉴定费及鉴定人出庭费共计274435.28元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7576元，由赵崇文负担2576元，妇幼保健院负担5000元。二审时，赵崇文提交一份剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家认识（2016），清晰规范了产妇进行阴道分娩的适应症、阴道是否需要引产等的相关规定，只需要妇幼保健院按照该规范处理，就不会发生本案的损害后果，本案的损害发生不是必然的，是妇幼保健院不可推卸的责任。妇幼保健院质证称，对该证据真实性、合法性无异议，但这仅是一家之言，且中山大学法医鉴定中心在鉴定过程中已充分注意到此文献。二审时，妇幼保健院提交一份《威廉姆斯产科学》第20版第533页，证明不能避免剖宫产可以不发生出生损伤。赵崇文质证称，对该证据真实性认可，但是该书并非国内现行医疗医院的教科用材，该证据关联性不认可，对剖宫产技术下段横切口没有异议，只是妇幼保健院对产妇做的切口是在原切口上面，本身做这个切口直接导致了娩出胎头风险的增高；关于剖宫产会发生相关损伤的问题，本案的产妇本来应该采用顺产，而妇幼保健院在没有进行评估的情况下突然建议给产妇采用剖宫产，这是违反规范的，而且最后导致小孩脑损伤的主要原因是妇幼保健院新生儿科对小孩病情观察治疗延误、不及时所导致的。上述证据与本案具有关联性，本院将结合本案事实和其他证据综合认定。本院对于一审法院审理查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点有二，一是妇幼保健院在本案医疗损害行为中的过错参与度，二是赵崇文各项损失数额的认定。关于上述问题，本院综合评判如下：一、经中山大学法医鉴定中心鉴定，妇幼保健院的医疗过错行为与赵崇文目前后果存在直接因果关系，属主要因素，妇幼保健院对此未提出异议，一审法院予以采纳并无不当，本院予以确认。中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书认为，综合考虑医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性及医疗行为的高风险性等客观因素，建议本例医疗行为的过错参与度以70%左右为妥（供委托单位参考）。一审法院则认为应考虑医疗行为的高风险性等客观因素，认定妇幼保健院的过错参与度为80%。本院认为，本次医疗行为中虽然存在赵崇文母亲高龄、剖宫产第二次分娩、分娩过程中胎头下降太低等疑难因素，但中山大学法医鉴定中心的鉴定人罗光华（副教授、副主任医师）在一审庭审中陈述“没有技术不能解决的问题”，因此本次医疗损害行为中不存在现有医疗技术条件不能解决的情形，如妇幼保健院按照临床规范操作，则将在很大程度上避免本次医疗损害行为的发生。中山大学法医鉴定中心和一审法院认为应考虑医疗行为的高风险性等客观因素，但并未指出本次医疗过错行为中存在的具体的医疗风险，故一审法院仅以此为由酌定由赵崇文自担20%的责任，理据不足。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力大小为主要因素的过错参与度理论值61〜90%的规定，综合本案的实际情况，本院确定妇幼保健院的过错参与度为90%，妇幼保健院应承担90%的赔偿责任。赵崇文上诉主张妇幼保健院应承担100%的赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。二、关于交通费。赵崇文主张交通费32440元，但并未提供相关票据予以佐证，故一审法院根据赵崇文的住院天数、门诊次数和前往广州治疗的情况，酌定赵崇文因就医产生的交通费为22630元，并无不当，本院予以维持。关于护理费。一审法院已根据赵崇文主张的数额支持其母亲的误工费170625元，至于其父亲赵华斌的误工费，因其并未提供证据证明赵华斌因护理赵崇文而导致工资收入减少的事实，因此赵崇文的主张缺乏事实和法律依据，一审不予采纳，并认定赵崇文的护理费为170625元，并无不当，本院予以维持。关于营养费。一审法院结合赵崇文的治疗及发育迟缓等情况，酌定赵崇文的营养费为5000元，符合实际情况。赵崇文主张营养费25000元，理据不足，本院不予支持。关于医疗费、住院伙食补助费、司法鉴定费及鉴定人出庭费，一审法院均支持赵崇文诉讼请求中的数额，妇幼保健院未提起上诉，本院径行予以维持。综上，一审法院核定赵崇文的损失共计343044.1元正确，本院予以维持。妇幼保健院应承担其中的90%即308739.69元。综上所述，上诉人赵崇文的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：变更广东省珠海市香洲区人民法院（2017）粤0402民初9283号民事判决为：珠海市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿赵崇文医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、鉴定费及鉴定人出庭费共计308739.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7576元，由赵崇文负担1970元，珠海市妇幼保健院负担5606元；二审案件受理费2256元，由赵崇文负担1466元（赵崇文已预交5416元，多收部分本院予以退回），由珠海市妇幼保健院负担790元。本判决为终审判决。审判长  谭炜杰审判员  贺 心审判员  黄汉源二〇二〇年五月八日书记员  陈宝玲