山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁07民终6776号 上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地潍坊市坊子区凤凰大街70号1号楼。 负责人：张华伟，总经理。 委托诉讼代理人：王秀娟，山东骏博律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘晓，山东骏博律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：付振林，男，1971年7月11日出生，汉族，住寿光市。 委托诉讼代理人：王倩倩，山东瀛岱（威海）律师事务所律师。 上诉人天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称天安财险潍坊支公司）因与被上诉人付振林健康保险合同纠纷一案，不服山东省寿光市人民法院（2019）鲁0783民初2874号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人天安财险潍坊支公司委托诉讼代理人王秀娟、刘晓，被上诉人付振林委托诉讼代理人王倩倩参加诉讼。本案现已审理终结。 天安财险潍坊支公司上诉请求：撤销一审判决，发挥重审或依法改判。事实和理由：1.天安财险潍坊支公司已向付振林履行了详尽的询问义务、明确的提示和说明义务。涉案产品是电子投保产品，是通过付振林手机进入天安财险潍坊支公司的保险E站，按照提示进行操作的，电子投保单生成的要件是付振林对保险条款、投保须知进行阅读并确认后，再回答设置的健康告知的所有问题，包括过去5年内是否因为受伤或者生病住院治疗等，告知的病症有包括高血压、脑中风等，只有付振林对询问的问题全部答案为“否”方可进行下一步的操作，也就是天安财险潍坊支公司通过网上投保方式，把本应在保险合同订立阶段履行说明义务的行为顺延到同意投保时完成，投保人在此过程中根据保险公司网站设定的相关流程阅读相关险种的具体说明内容，并确认“同意接受条款”、并对系统设置的问题回答“否”才能完成投保，否则无法形成电子保单，因此天安财险潍坊支公司在此过程中已经履行询问义务、尽到了明确的提示和说明义务。付振林投保时故意隐瞒重大病情，对天安财险潍坊支公司接受投保的前置条件健康告知中的问题进行了虚假回答，没有履行如实告知义务，带病投保，天安财险潍坊支公司不应承担保险责任。2.付振林与保险业务员夏金萍之间存在恶意串通，夏金萍的行为不能全部认定为职务行为。一审中天安财险潍坊支公司提交的证据可以证实涉案保单的业务员为付振林配偶夏金萍，付振林多次住院夏金萍均在病历中签字确认付振林病史属实。夏金萍作为多年工作经历的保险业务员，对投保条件和保险条款均是明知的，其作为付振林的配偶，对付振林不符合投保条件的身体健康状况更是明知。涉案保险产品保险费的支付是通过投保人本人的银行卡进行支付的，必须通过投保人本人操作才能完成投保、缴费全过程，也就是说必须是投保人本人操作可以完成。本案中投保人和保险代理人之间为配偶关系，退一步讲，即使投保缴费是由夏金萍代替付振林完成的，夏金萍的行为，是基于夫妻关系而不是基于保险代理关系，因此一审判决认定付振林不存在恶意串通是事实认定错误。3.即使保险公司应当承担保险责任，一审法院也应当对付振林病情是否符合保险产品对心肌梗塞的理赔条件进行审理，对于天安财险潍坊支公司承担的住院治理费也应当先予扣除1万元免赔额。涉案重大疾病保险，保险单载明的保险条款，心肌梗塞获得理赔条件是同时满足约定症状4项条件中的3项，付振林提交的证据不能证明其疾病符合心肌梗塞理赔条件，法庭也未就此进行调查；涉案个人重大疾病医疗保险，其保险条款下保险人仅承担重大疾病住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用，年免赔额1万元，当被保险人以社会保险身份就诊并结算时，保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用医保已报销费用-免赔额）×100%。 付振林辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 付振林向一审法院起诉请求：1、依法判令天安财险潍坊支公司向付振林支付50万元保险金，并支付医疗费用11012元；2、本案诉讼费用及相关费用由天安财险潍坊支公司承担。 一审法院认定事实：2018年2月26日，付振林通过手机进入天安财险潍坊支公司的保险E站，向天安财险潍坊支公司投保了康平重大疾病保险和个人重大疾病医疗保险（2017），二者的保险金额均为50万元，保险费分别为1349元和800元，保单号码为6674631113304180000014，投保人、被保险人均为付振林，保险费交纳时间和保单生成时间均为2018年2月26日，保险期间自2018年2月27日至2019年2月26日。康平重大疾病保险条款约定的保障责任为：在观察期（首次投保本产品观察期为60天）后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次罹患本保险合同列明的30种重大疾病中的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止。30种重大疾病中包含“急性心肌梗塞”。另外，天安财险潍坊支公司在“健康安享百万重疾”产品宣导中载明：确诊为重疾，后续产生的住院/特殊门诊的治疗费用超过1万元以上部分，在50万元/70万元/80万元内报销。 2019年1月1日，付振林因胸痛入住寿光市人民医院治疗，经诊断为：1.冠心病、急性非ST段抬高型心梗、心功能Ⅰ级；2.Ⅱ糖尿病；3.高血压病（3级、极高危）；4.脑梗死；5.髂总动脉支架术后。同年1月5日，付振林向天安财险潍坊支公司报案。同年1月19日，付振林向天安财险潍坊支公司提出人身保险索赔申请。之后，天安财险潍坊支公司向付振林作出拒赔（注销）案件通知书，该通知书载明：我司查勘员赶赴寿光市人民医院调查核实被保险人历次就诊记录，经核查，2014年9月17日因腔隙性脑梗死住院，同时确诊为糖尿病；2017年7月9日住院，被确诊为多发性脑梗死、高血压、高血脂、糖尿病；2018年3月16日住院，被确诊为下肢动脉硬化闭塞；2018年10月24日住院，被诊断肺部感染。拒赔理由：根据以上病历，被保险人存在投保时隐瞒高血压、糖尿病、脑梗死病史，欺诈投保情形，依据《保险法》第16条（投保人如实告知义务）相关规定，我司不承担赔偿责任。 另查明，2014年9月17日，付振林因腔隙性脑梗死入住寿光市人民医院治疗，被诊断为腔隙性脑梗、Ⅱ糖尿病、高血压病。夏金萍系天安财险潍坊支公司的工作人员，亦系天安财险潍坊支公司对付振林投保涉案保险的经办人。夏金萍与付振林系夫妻关系。 一审法院认为，双方当事人争议的焦点问题是付振林投保时是否向天安财险潍坊支公司履行了如实告知义务？天安财险潍坊支公司应否承担保险责任？付振林主张，付振林购买的涉案保险全部由天安财险潍坊支公司的保险代理人操作，从未向付振林询问任何问题；天安财险潍坊支公司也未向付振林出具投保单、保险条款等，天安财险潍坊支公司存在严重过错，亦未对付振林进行健康询问，故天安财险潍坊支公司应按约定向付振林支付保险金。天安财险潍坊支公司主张，天安财险潍坊支公司向付振林送达了保险单正本，付振林对保险条款和投保须知是明知，付振林投保的保险产品系电子投保产品，付振林通过投保人的手机进入天安财险潍坊支公司的保险E站，按照提示进行操作，电子投保单生成的要件是投保人对保险条款、投保须知进行阅读并确认后，再回答设置的健康告知的所有问题，包括过去5年内是否因为受伤或是生病住院治疗，是否曾被告知患有以下疾病或因患有以下疾病等。告知的病症有包括高血压、脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）等，对于天安财险潍坊支公司询问的问题全部答案为“否”，方可进行下一步的操作，因此，付振林投保该项产品时，故意隐瞒了重大病情，未尽到如实告知义务，依法不予理赔。另外，天安财险潍坊支公司的保险代理人夏金萍与付振林系夫妻关系，夏金萍对投保条件是明知的，两人存在恶意串通、损害天安财险潍坊支公司利益的情形，故涉案保险合同属于无效合同。对付振林投保的个人重大疾病医疗保险，该保险条款下仅承担重大疾病住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用，年免赔额1万元，当被保险人以社会保险身份就诊并结算时，保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已报销费用-免赔额）×100%，故对付振林的住院治疗费用也应当在扣除1万元后予以支付1012元。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据上述法律规定可知，针对健康保险，对被保险人的身体健康状况，保险人向投保人询问，投保人应向保险人如实告知；与投保人的如实告知义务相对应的，是保险人的询问义务，投保人告知的范围以保险人询问的范围为限。换言之，保险人的询问义务先于投保人的告知义务，在保险人没有询问的情况下，投保人没有必须履行如实告知的义务，投保人对该义务的履行是被动的。根据一审法院查明的事实，天安财险潍坊支公司虽然提交了其与他人的投保演示过程及询问的视频，但未能举证证明其向付振林履行了询问义务，且该视频亦不能代替其与付振林履行了上述询问义务，故天安财险潍坊支公司提出的付振林未尽如实告知义务的抗辩主张，不能成立。即便根据该视频及付振林电子投保确认成功的事实，推定被告履行了询问义务，因“健康信息告知”的问答内容系通过“保险E站通”系统完成的电子信息，所记载的“否”的答案是不是由付振林完成，天安财险潍坊支公司亦未举证；且天安财险潍坊支公司采用罗列上百种病症，只有一个选项供投保人选择的询问方式本身就繁杂不清，容易让人产生认识上的歧义，从而不能作出准确的意思表示；而付振林陈述其投保的涉案保险全部由天安财险潍坊支公司的保险代理人夏金萍操作完成，结合夏金萍的身份及上述情形，付振林主张的涉案保险由天安财险潍坊支公司的保险代理人夏金萍操作完成的可能性不能排除，因此，对天安财险潍坊支公司提出的付振林与天安财险潍坊支公司的保险代理人存在恶意串通、损害自身利益的主张，不能成立。另外，天安财险潍坊支公司未能提供由付振林签字确认的保险单、投保须知等书面证据，应承担举证不能的法律后果，故对天安财险潍坊支公司提出的根据该保险单载明的保险条款，心肌梗塞获得理赔的条件是同时满足约定的4项条件中的3项，即使付振林属于如实告知后投保，付振林提交的证据也不符合理赔条件的抗辩意见，不予采纳，天安财险潍坊支公司应按保险承诺履行支付医疗费义务。综上，付振林与天安财险潍坊支公司之间的健康保险合同，系当事人的真实意思表示，并不违反法律规定，为有效合同，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。付振林向天安财险潍坊支公司投保，并按照约定交纳了保险费，双方之间形成健康保险合同关系事实清楚，证据充分。在保险期间内，发生保险事故后，付振林作为投保人和被保险人向天安财险潍坊支公司主张权利，符合合同约定和法律规定。天安财险潍坊支公司的证据不足以证明付振林在投保时未履行如实告知义务。付振林发病系在保险期限内，所患疾病符合合同约定的重大疾病，属于天安财险潍坊支公司应承担的保险责任范围，故对天安财险潍坊支公司提出的合同无效、不承担保险责任的主张，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，判决：天安财险潍坊支公司于判决生效后十日内支付给付振林保险金500000元并支付医疗费用11012元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8910元，由天安财险潍坊支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。另查明，从天安财险潍坊支公司一审提交的他人投保视频看，投保人无需打开《康平重大疾病保险条款》、《个人重大疾病医疗保险条款》、《“百万重疾”投保须知》、《理赔指南》的内容，只需点击“我已阅读并同意《康平重大疾病保险条款》、《个人重大疾病医疗保险条款》、《“百万重疾”投保须知》、《理赔指南》”前面的圆圈便出现“√”，即可进入下一个页面。而下一个页面从内容上看，应是保险公司所谓的询问事项，但并没有询问的标识、如何选择及选择一个具体事项后对保险合同的影响等内容。 本院二审查明的其他事实与一审判决认定事实一致。 本院认为，本案二审双方争议的焦点问题为天安财险潍坊支公司应否向付振林支付保险金500000元和医疗费用11012元。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、最高人民法院《关于适用保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款的相关规定，首先，告知义务是投保人在订立保险合同过程中的义务，系先合同义务；其次，告知义务仅限于保险人在订立保险合同过程中询问的范围及内容，并由保险人对此承担举证责任。因此，投保人履行告知义务的前提是保险人在订立保险合同过程中对相关情况进行了明确具体的询问，且告知义务仅限于询问的范围及内容。本案中，天安财险潍坊支公司提交的投保演示过程并非本案付振林投保的过程，不能直接证明在付振林投保的过程中向付振林进行了询问，且从该视频中可以看出保险人所谓的询问内容只是进行了罗列，没有明示是保险人询问的事项、没有告知投保人如何选择及投保人选择与否对投保的影响，再者从载明内容看并非一事项一询问，只是在罗列诸多事项后仅在最后设置了一个是或否的选项，上述程序设置无法让投保人理解保险人的意图，致投保人无法针对每个事项作出准确的意思表示。天安保险潍坊支公司提供的该视频不足以证明其履行了相关询问义务，故对天安财险潍坊支公司主张付振林未履行如实告知义务，付振林与夏金萍存在恶意串通，天安保险潍坊支公司不应承担保险责任的主张不予支持。电子投保确为保险合同的签订提供了便利，但对于保险人应当履行的提示和明确说明义务并没有减轻或免除。本案中，从天安财险潍坊支公司提供的视频看对于保险条款、投保须知等重要合同内容，保险公司设置的程序是不经阅读即可勾选“已阅读”的选项，该视频演示的投保过程无法证明其就免除或限制其保险责任的条款向付振林履行了提示和明确说明义务，天安财险潍坊支公司应承担举证不能的法律后果。天安财险潍坊支公司所主张的住院治疗费用应扣除免赔额1万元，以及心肌梗塞应满足四项条件中的三项均属于限制或免除其保险责任的条款，因天安财险潍坊支公司未提供证据证明就该部分条款已向付振林履行了提示和明确说明义务，该部分条款对付振林不产生法律效力，天安财险潍坊支公司关于其应赔付的医疗费保险金额应先扣除1万元免赔额的主张，缺乏事实依据，不予支持。一审判决天安财险潍坊支公司赔付相应保险金并支付医疗费用，具有事实与法律依据，并无不当。 综上所述，天安财险潍坊支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8910元，由上诉人天安财产保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  马海兰 审判长  李 玲 审判员  孙 涛 二〇二〇年五月六日 书记员  池鹏飞