内蒙古自治区阿拉善左旗人民法院   民事判决书   （2020）内2921民初181号   原告：额尔登巴根，男，1977年10月29日出生，蒙古族，系牧民，住内蒙古自治区。   委托诉讼代理人：姜威，系宁夏辅德律师事务所律师。   被告：中国平安人寿保险股份有限公司。   法定代表人：丁新民，系该公司董事长。   被告：中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司。   负责人：刘海娇，系该公司经理。   二被告委托诉讼代理人：乌建林，系北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。   原告额尔登巴根诉被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告额尔登巴根的委托诉讼代理人姜威，被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司的委托诉讼代理人乌建林到庭参加诉讼。本院依法进行审理。本案现已审理终结。   原告额尔登巴根向本院提出诉讼请求：1.依法判令二被告向原告支付保险金共计1224063.6元；2.依法判令二被告自事故报案三十日，即2018年9月15日起按照中国人民银行同期贷款利率计算逾期给付保险金利息损失，并判令被告利息损失计算至保险金全部履行之日止；3.由被告承担本案的诉讼费用。事实及理由：2018年7月8日、7月10日，原告额尔登巴根在中国平安人寿保险股份有限公司投保两份人身保险，分别为主险：平安安鑫保（2018）两全保险，包含平安附加安鑫保（2018）提前给付重大疾病保险、平安附加住院费用医疗保险（A）（两份），平安附加住院日额医疗保险（2017）（十份），平安百万任我行（2018）两全保险，包含平安附加意外伤害医疗保险（A），共计缴纳保险费用10526元，合同明确约定了保险金给付条件。2018年8月13日晚21时许，被保险人额尔登巴根驾驶摩托车在阿拉善左旗厢根达来往孪井滩1公里处发生单方面交通事故，交警接到报警后，联系被保险人家属将其紧急送往阿拉善左旗中心医院救治，后因病情危重转入宁夏医科大学总医院，被诊断为颈脊髓损伤并四肢全瘫等多项严重疾病，因被保险人病情严重，医疗费用巨大，8月15日，被保险人家属向中国平安保险公司保险业务员报案，并申请保险金，平安保险公司于2019年1月19日向被保险人额尔登巴根发出拒绝理赔通知。截至起诉之日，原告因治疗已经花光所有积蓄，并向亲友、金融机构多方借款，但是根据保险合同条款规定，被告应当向原告支付保险金1224063.6元，被告以各种理由推托不付，因治疗费而延误治疗的时间给被保险人带来了难以估量的损失，被保险人按照中国人民银行同期贷款利率的标准要求被告赔偿原告75818.2元。原告认为，被告的行为已经严重损害原告的合法权益，遂诉至法院。   被告中国平安人寿保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司辩称，首先明确表示，答辩人不同意原告的各项诉讼请求。1.本案基本事实。答辩人有证据证明：2018年8月13日下午，原告刘某、毕力格三人在刘某所开饭店喝酒，三人喝一瓶25元一瓶的赛罕白酒，期间原告与刘某发生一些口角，原告生气离开饭店，驾驶摩托车一人离开，晚上刘某接到电话得知原告发生交通事故。交警部门接到报案后，及时赶到现场，执法记录仪证实，交警现场问原告家属“在哪里喝酒”等，又征求原告家属意见：该事故是否经过交警部门，原告家属对交警说“不用通过交警部门，我们自己处理”等，显然想掩盖酒驾问题。在原告治疗期间，被告公司理赔人员对原告进行调查时，矢口否认自己喝酒，同时又要求一同饮酒的人员对原告给予赔偿，刘某前后给原告支付4万多元赔偿金，毕力格赔偿8000元。2.原告的诉讼请求不符合《人身保险合同》约定。原、被告之间签订的6份《人身保险合同》，是当事人真实意思表示，合同条款（包括免责条款）对原告具有法律效力，原告提出的理赔申请（即各项诉讼请求），不符合（6份）保险合同理赔条件，答辩人作出拒绝理赔决定，有事实和法律依据。具体如下：第一，关于“酒后驾驶机动车”的合同约定。（主险）安鑫保18合同2.1责任免除（4）款、（附加险）安鑫保重疾18合同2.1责任免除（4）款、（附加险）住院费用A合同2.3责任免除（4）款、（附加险）日额07合同2.3责任免除（4）款、百万任我行18合同2.1责任免除（4）款、意外医疗A合同2.3责任免除（4）款，以上免责条款，合同均用黑体字刷黑的形式，向原告（投保人）予以提示和明确说明。第二，原告及其家属为了隐瞒酒驾，在事故现场故意不接受交警部门的处理，故意没有及时报保险，导致“酒精含量无法测试或鉴定”，原告应对此承担举证不利的法律责任。根据《道路交通安全法实施条例》第一百零五条规定，具有饮酒、醉酒的驾驶人，还具有接受血液酒精含量检测的法定义务。保险合同约定，故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任（该条款用刷黑的形式向投保人予以提示）。又根据《民诉法》解释第九十三条（四）款规定，根据已知的事实和日常生活经验法则推定出的另一事实，无需举证。法庭应认定原告构成保险合同约定的酒后驾驶机动车的事实，所依据的已知事实为原告及其家属在医院病历中自认“是酒后驾驶摩托车摔伤”、证人刘某证实案发当天下午三人喝一瓶白酒、交警执法记录仪的内容、从原告现场摔伤的程度以及原告单方面发生交通事故分析，从常理分析，明显符合“酒驾”特征。第三，关于摩托车不在保障范围的合同约定。结合百万任我行18合同1.1条，个人非营业车辆释义，是指在境内登记，登记的使用性质为非营业性运输，且行驶证记载所有人为个人的机动车，并符合以下规定：符合汽车分类国家标准（GB/T3730.1-2001）中的乘用车、有合法有效的行车证，并用刷黑形式特别提示：摩托车和拖拉机不在保障范围内。第四，“酒驾免责条款”以及“摩托车不在保障范围条款”已经对原告（投保人）发生法律效力，具体如下：交警现场执法记录仪证实，原告是驾驶无牌照摩托车发生交通事故，而且是无证驾驶（对于摩托车是否有行车证、是否有牌照，是否经过年检、是否属于原告所有、原告是否有摩托车驾驶证等均需要原告举证）。答辩人有证据证明原告有“酒后驾驶摩托车”的事实，但由于原告或者亲属在事故发生后50天才报保险，导致酒精含量已经无法检测或鉴定，原告应对此承担相应过错责任，或针对“酒精含量是否达到酒驾程度”承担举证责任。关于“保险事故通知”，合同约定，如果故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任（该条款专门用刷黑的形式予以提示和明确说明）。答辩人有证据证明对上述免责条款，答辩人已经向原告尽到“提示说明义务”，又因为《道路交通安全法》明令禁止酒后驾驶机动车，所以，答辩人根据《保险法》解释二第十条有关规定，只要向原告尽到提示义务即可，不需要明确说明。第五，从民事过错责任角度讲，原告的伤残后果完全是原告酒后无证驾驶摩托车发生交通事故导致的，原告虽有A2汽车驾驶证，但无摩托车驾驶证，A2驾驶证不能代替摩托车驾驶证，所以，原告属于无证驾驶，原告对自己的伤残结果应承担全部过错责任。综上，答辩人认为，原告的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，理应依法驳回。   本院经审查认定事实如下，2018年7月8日，原告额尔登巴根作为投保人通过被告保险公司业务员马红英在被告处投保平安安鑫保（2018）两全保险，保险合同号码：P310000022989850。合同成立日为2018年7月8日。合同生效日为2018年7月8日。被保险人为原告额尔登巴根。保险项目包括安鑫保18（1283），保险期间为20年，交费年限为15年，基本保险金额为180000元，保险费为5472元；附加长险安鑫保重疾18（1284），保险期间为20年，交费年限为15年，基本保险金额为180000元，保险费为2286元；附加一年期短险，其中住院费用A（507），2份含可选，保险费为591元；住院日额07（516），10份，保险费为340元。《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）》中投保人/被保人签名处有原告额尔登巴根的签字，代理人签名处有马红英签字，日期显示为2018年7月8日。《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书》中投保人签名处有原告额尔登巴根签字，代理人签名处有马红英签字，日期为2018年7月8日。《中国平安人寿保险股份有限公司首期保险费交纳对账单》中载明上述P310000022989850   号保险合同首次交纳保费金额合计8689元，保费交至日为2019年7月8日。《保险合同回执》载明“本人于近日收到贵公司送达的个人寿险保险合同一份，保险合同号码为P310000022989850”。投保人处有原告额尔登巴根签字，日期为2018年7月8日。后被告工作人员致电原告额尔登巴根就是否收到电子保单和纸质保单、是否为原告亲笔签名、是否清楚合同条款及免责事由等情况进行电话回访。另，原告额尔登巴根作为投保人通过平安金管家手机APP软件在被告处投保平安百万任我行（2018）两全保险。软件下载、注册、投保均由被告公司业务员马红英代为操作。保险合同号码为P310000022993126。合同生效日为2018年7月10日。保险项目包括平安百万任我行（2018）两全保险，基本保险金额为50000元，保险期间为30年，交费年期为10年，首次交纳标准保费1699元；平安附加意外伤害医疗保险（A），基本保险金额为20000元，保险期间为1年，交费年期为10年，首次交纳标准保费138元。《中国平安人寿保险股份有限公司首期保险费交纳对账单》中载明上述P310000022993126号保险合同首次交纳保费金额合计1837元，交至日为2019年7月10日。   另查明，2018年8月13日21时31分，原告额尔登巴根驾驶摩托车在厢根达来往孪井滩1公里处发生单方事故。《110案件信息》处理结果处载明“经了解，一辆摩托车（无牌）发生单方事故，有人受伤，因在医院抢救，无法告知身份证号，打电话给家属，不需要民警处理”。后原告被送往宁夏医科大学总医院救治。入院时间为2018年8月14日，出院时间为8月20日，实际住院6天。宁夏医科大学总医院住院病历记载“现病史：据患者家属诉：患者于入院13小时前饮酒后骑摩托车时不慎摔倒（具体情况不详），当时意识呈醉酒状态，呼之能应，问答不切题······”。出院诊断为Ⅰ多发伤：一、急性内开放性颅脑损伤：1.硬膜下血肿（额左）；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.前颅底骨折（右侧额骨、鼻骨、双侧筛窦壁）；4.颅内积气；5.软组织肿胀（鼻部、双眼眶周围及右额部）；6.颜面部多发擦伤；二、1.颈脊髓损伤并四肢全瘫；2.椎体不稳（颈4-5）；3.椎体融合（颈5-6）；4.颈3-4椎体棘突骨折；5.颈3-4、颈4-5、颈6-7椎间盘突出；6.颈椎退行性改变；三、1.上唇毁损伤；2.口腔黏膜挫裂伤；3.11、21牙脱位；4.12牙震荡；Ⅱ肺部感染；Ⅲ右侧股骨头缺血坏死；Ⅳ右髋关节退行性改变。2018年8月20日，原告转院至阿拉善盟中心医院，出院日期为2018年12月6日。出院诊断为1.C5脊髓损伤（ASIAC级）四肢活动障碍；2.颈椎骨折复位内固定术后；3.急性闭合性颅脑损伤；4.右侧股骨头缺血坏死。2018年12月7日，原告额尔登巴根继续在阿拉善盟中心医院住院治疗，出院时间为2019年1月11日，实际住院35天。出院诊断为脊髓损伤、颈椎骨折、颅内损伤、股骨头坏死。阿拉善盟中心医院司法鉴定所于2019年5月14日出具鉴定文书，鉴定意见为被鉴定人额尔登巴根因外伤致颈脊髓损伤并四肢瘫，四肢肌力均小于2级，依照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，符合7.8肌肉力量功能障碍“四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）”条款，鉴定为1级伤残。现原告以向被告主张保险金未果，遂诉至本院。   上述事实，有原告提交的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（P310000022989850）、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（P310000022993126）、《110案件信息》、宁夏医科大学总医院住院病案、宁夏医科大学总医院疾病诊断证明、宁夏医科大学总医院出院证、阿拉善盟中心医院出院证明、鉴定文书、阿拉善盟中心医院住院病案、被告公司业务员马红英通话录音、理赔决定通知书、相关票据，被告提交的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书》、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书》、《保险合同回执》、《中国平安人寿保险股份有限公司电子投保书》、《阅读指引》及《中国平安人寿保险股份有限公司平安安鑫保（2018）两全保险条款》、《阅读指引》及《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加安鑫保（2018）提前给付重大疾病保险条款》、《阅读指引》及《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（A）条款》、《阅读指引》及《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》、《阅读指引》及《中国平安人寿保险股份有限公司平安百万任我行（2018）两全保险条款》、《阅读指引》及《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》、《客户报案信息》、宁夏医科大学总医院住院病案、录音、视频光盘及原、被告当庭陈述在卷资证，本院依法予以确认。   本院认为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条规定，保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。被告中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司有独立营业执照，具备经营主体资格，独立开展保险推销工作，理应独立承担保险合同成立后的保险合同责任。   原、被告建立的保险合同关系是双方当事人真实意思表示，未违反法律和行政法规强制性规定，合法有效。本案的争议焦点：1.原告是否存在酒后驾驶车辆的行为；2.签订保险合同时被告是否对免责条款尽到了提示和说明义务。   关于原告是否存在酒后驾驶车辆的认定。原告发生事故后，阿拉善左旗交通警察大队民警李发刚、盛学明到达现场，并用执法记录仪对事故现场进行拍摄。后因原告家属主张私了、不需要民警处理，故出警人员未对事故进行处理，亦未作出事故认定书。本院认为，在原告因事故致伤情较重的情况下，其家属主张不需民警处理实属不符合常理，对于未能及时查清事故基本事实存在一定的过错。民警执法记录仪拍摄视频中存在“喝醉的呢吧”、“喝醉了从那边冲了下来”、“在哪点喝的酒”等相关内容。结合宁夏医科大学总医院住院病历记载内容，即“现病史：据患者家属诉：患者于入院13小时前饮酒后骑摩托车时不慎摔倒（具体情况不详），当时意识呈醉酒状态，呼之能应，问答不切题······”，综上，被告提交的证据已形成证据优势，本院依法认定原告存在酒后驾驶车辆情形。   关于平安安鑫保（2018）两全保险合同（保险合同号码：P310000022989850）。涉案保险合同系保险公司制作的格式合同，保险合同中将“被保险人酒后驾驶机动车，导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金责任”、“被保险人酒后驾驶机动车，导致被保险人初次发生‘重大疾病’的，我们不承担给付保险金责任”、“被保险人酒后驾驶机动车，造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金责任”等条款明确列为免赔事由。被告将法律禁止性规定作为免赔条款，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条关于“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，保险人对上述免责条款须尽到提示义务。该份合同的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）》、《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个人渠道）投保提示书》、《保险合同回执》均有原告签名字样，上述文件表明投保人额尔登巴根知晓条款的全部内容并接受。尽管原告主张上述文件中“额尔登巴根”字样非原告本人所签，但其不申请笔迹鉴定，亦未提供相应证据证明。另外，被告工作人员进行回访录音时，电话中原告亦已确认系其签字，并了解保险条款、免责事由等。据此，被告就平安安鑫保（2018）两全保险合同免责条款向原告履行了提示义务，故免责条款对原告具有约束力，被告依约不承担给付保险金责任。   关于平安百万任我行（2018）两全保险合同（保险合同号码为P310000022993126）。保险合同将“因被保险人酒后驾驶机动车，导致被保险人全残、身故的，我们不承担给付所有意外全残及意外身故保险金的责任”、“被保险人酒后驾驶机动车，造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任”等条款设定为免除保险人责任条款。另依据平安百万任我行（2018）两全保险合同1.1条“保险责任”中第四项“自驾车意外全残或身故保险金”约定“被保险人以驾驶员身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆或公务车期间遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同附表所列的‘全残’或身故的，我们按20倍基本保险金额给付自驾车意外全残保险金或自驾车意外身故保险金，但不再给付第三项中的意外全残保险金或意外身故保险金，本主险合同终止”。针对前述条款中加粗显示的“个人非营业车辆”，“脚注5”解释说明“个人非营业车辆指在境内登记，登记的使用性质为非营业性运输（非营运），且行驶证记载所有人为个人的机动车······摩托车和拖拉机不在保障范围内”。依据平安百万任我行（2018）两全保险合同2.2条“其他免责条款”约定“除‘2.1责任免除’外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见······‘脚注5个人非营业车辆’······”。综上，平安百万任我行（2018）两全保险合同中关于“酒后驾驶机动车”及驾驶摩托车均为免除保险人责任事由。   平安百万任我行（2018）两全保险合同是通过下载手机APP，即“平安金管家”进行网上操作投保的。本案中，系被告公司业务员马红英代原告通过网络进行操作（下载、注册、投保）。通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人同样须对免责条款尽到提示和明确说明义务，且应由保险人负举证义务。被告未提供有原告签字确认的保险合同，亦未提供原告对免责条款知晓、接受并签字确认的保险条款。被告提交了公证书，申请人是中国平安人寿保险股份有限公司保定中心支公司，公证书作出的时间是2018年5月21日，而原告投保涉案保险合同的时间是2018年7月10日，故中国平安人寿保险股份有限公司其他分支机构作为申请人申请制作的与涉案保险合同不同期的公证书不能证明原告投保当时的电脑网络操作程序与2018年5月21日公证时的完全一致。本案中，被告保险公司业务员代原告下载手机软件、注册，并进行投保，被告未能提供足以证明其对平安百万任我行（2018）两全保险中的免责条款对投保人原告尽到提示和说明义务的证据，应承担举证不能的法律后果。应当依据平安百万任我行（2018）两全保险合同1.1条“保险责任”中第四项“自驾车意外全残或身故保险金”及平安附加意外伤害医疗保险（A）2.2条“保险责任”中第一项相关规定，向原告支付保险金共计1020000元。关于原告主张被告向其支付保险金利息损失，没有合同和法律依据，本院不予支持。   依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十二条、第二十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：   一、由被告中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告额尔登巴根支付保险金1020000元；   二、驳回原告额尔登巴根其他各项诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，逾期给付则应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费8250元，缓交至执行阶段。由原告额尔登巴根负担1777元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司乌海中心支公司负担6473元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿拉善盟中级人民法院。   审判员 詹谟畅  二〇二〇年五月十八日   书记员 那米拉