湖北省竹溪县人民法院民 事 判 决 书(2020)鄂0324民初239号原告：中建力天集团有限公司，住所地：泉州市洛江区马甲镇南街农行附属楼。统一社会信用代码：91350500766175365T。法定代表人：林从金，系该公司执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：王武，湖北楚秦律师事务所律师，其代理权限为特别授权，包括代为放弃、变更诉讼请求，进行和解或参加调解，提起上诉，代收法律文书。被告：中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司，住所地：湖北省竹溪县建设路。统一社会信用代码：9142032488241575XK。法定代表人:张子平，系该公司经理。委托诉讼代理人：赵应招，湖北郧阳律师事务所律师，其代理权限为特别授权，包括代为承认、反驳诉讼请求，提起反诉或上诉。原告中建力天集团有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2020年3月17日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理,原告中建力天集团有限公司的委托诉讼代理人王武、被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司委托诉讼代理人赵应招到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告中建力天集团有限公司向本院提出诉讼请求:判令被告依据保险合同支付原告保险赔偿金450000.00元。案件受理费由被告承担。事实与理由:2018年6月4日，原告为竹溪的项目在被告处投保建筑施工企业雇主责任保险，每次事故免赔率10%，累计责任限额3500000.00元，每次事故每人人身伤亡责任限额450000.00元，每次事故免赔额200.00元，保险期间自2018年6月6日0时至2018年12月31日24是止。2018年9月26日13是30分左右，原告雇请的施工人员凡启平因突然晕倒在二衬台车上，工友罗建斌发现后马上组织同事抢救，凡启平在送医途中死亡。凡启平的死亡原因，竹溪县人民医院居民死亡医学证明（推断）书载明：“猝死待查：心源性猝死？窒息？”凡启平死亡后，原告向被告进行了报案，经原告与死者家属协商双方达成赔偿协议，原告一次性赔偿死者家属各项损失800000.00元。被告未要求对死者进行尸检，死者家属对死者进行了安葬。原告按被告要求向人社局申请了工伤（亡）认定，并向被告提供了理赔材料，被告审核后又以死者的死亡原因属于保险免赔范围不能理赔，要求原告通过诉讼途径解决。“猝死”主要凸显死亡的突然性，而并非指死亡原因，被告如对死者的死亡原因有疑问，则应明确提出进行尸检以便查明原因，事后被告未提出任何质疑或有进一步的要求，原告当然会认为被告同意理赔，家属亦会按正常程序将尸体火化，原告赔偿完毕向被告理赔时，被告却提出死者的死亡属于保险免赔范围而拒赔，有违诚信，未能尸检并非由原告或死者家属过错所致，不具有可归责性，相反，被告作为专业机构在理赔勘察方面处于主导地位，因其未能及时提出尸检要求导致的不利后果，应由被告自行承担。被告以“被保险人雇员患职业性疾病以外的任何疾病、××及分娩、流产，以及因此而施行内外科手术所致的伤残或死亡”的免责条款进行免赔，对上述免责条款被告未能按照保险法规定向原告进行提示和明确说明，故该免责条款不产生效力。同时该条款也属于《中华人民共和国保险法》第十九条第一款第（一）项规定的条款属于无效条款；原告没有收到《建筑施工企业雇主责任保险条款》，再者被告依据2009版建筑施工企业雇主责任保险，该条款已不适应，与2015版雇主保险保险条款相矛盾，按照新规定优于旧规定原则，及建筑施工企业雇主责任险是雇主责任险的一种，应适用2015版雇主责任险条款，经网上查阅被告《建筑施工企业雇主责任保险条款》文中也无被保险雇员出现猝死情形双方权利义务分配的详细约定。故请求依法判决支持原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司辩称：1、投保人投保的险种为《建筑施工企业雇主责任保险》，该险种与《雇主责任险》分属不同的险种，在投保主体、投保方式、赔付情形、保险责任及保费计收的方面存在本质区别。2、根据合同约定，投保人的损失不属于保险责任范围，合同签订后，保险人向投保人出具了《建筑施工企业雇主责任保险单》，送达了《建筑施工企业雇主责任保险条款》，并对“保险条款”中的免责部分进行了告知与说明，投保人在送达回执，即在“投保单”及其附件中分别签章确认。“保险条款”中“保险责任”部分第三条明确规定，死者的死亡不属于保险责任范围中因遭受意外事故或患职业性疾病造成的。3、投保双方签订的保险合同系双方真实意思表示，内容合法有效，对双方具有约束力。“保险条款”中“保险责任”部分第七条下列各项，保险人不负责赔偿：第（五）项，以黑体字加以提示，且就相关内容进行了解释和说明，投保人在“投保声明”栏处签章确认，保险人承保，签发保险单。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十七条，保险人履行了提示和明确说明义务。4、投保人有责任提供证据证明其损失属于保险责任范围。死者的死亡原因是心源性猝死、窒息。只有司法机关及死者家属有权提出死亡原因鉴定。世界卫生组织（WHO）关于猝死的定义：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死，猝死包括非心源性猝死和心源性猝死。死者从发病到发现死亡不足10分钟，死者的死亡原因即为心源性猝死。请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年6月4日，原告中建力天集团有限公司为竹溪的项目在被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司处投保建筑施工企业雇主责任保险，被告承保并签发保险单，约定：每次事故免赔率10%，累计责任限额3500000.00元，每次事故每人人身伤亡责任限额450000.00元，每次事故免赔额200.00元，保险期间自2018年6月6日0时至2018年12月31日24是止。在2018年9月26日13是30分左右，原告雇请的施工人员凡启平因突然晕倒在二衬台车上，工友罗建斌发现后马上组织同事抢救，凡启平在送往竹溪县人民医院途中死亡。2018年9月30日，竹溪县人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书载明，凡启平的直接死亡原因：“猝死待查：心源性猝死？窒息？”。凡启平死亡后，原告向被告进行了保险报案。另查明：经原告与死者家属协商双方达成赔偿协议，原告一次性赔偿死者家属各项损失800000.00元。中建力天集团有限公司238省道竹溪桐树沟至习武基泗水至界梁改建工程KJ-2合同段项目部工资表2018年6-9月显示死者凡启平的工资记录。2018年10月23日，竹溪县人力资源和社会保障局溪人社工伤认字（2018）第82号工伤认定决定书：对凡启平2018年9月26日13时30分左右突发疾病导致当日13时40分死亡，依法予以认定为视同工伤（亡）。原告提供了理赔材料，被告审核后以死者的死亡原因属于保险免赔范围拒绝理赔，但未送达拒绝给付保险金通知书。原告具状起诉，请求依法判决支持原告的诉讼请求。上述事实，有原、被告双方提供的证据以及当事人在法庭陈述记录在卷佐证。本院认为，原告中建力天集团有限公司向被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司投保的《建筑施工企业雇主责任保险》，原、被告双方签订的保险合同是采用被告提供的格式条款，被告向原告提供的投保单应当附格式条款。被告提供的保险单没有附《建筑施工企业雇主责任保险条款》，投保单上仅有中建力天集团有限公司238省道竹溪桐树沟至习武基泗水至界梁改建工程KJ-2合同段项目部印章，并没有原告投保时的代理人签字；且该投保单中特别约定栏没有免除保险人责任的保险条款提示，投保声明栏中对免除保险人责任的保险条款，并没有以足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。对免责条款被告未履行保险法规定的“明确说明”义务，被告应当承担举证不能的不利法律后果。故被告提供的《建筑施工企业雇主责任保险》免除责任条款不产生效力。根据保险合同承保险种建筑施工企业雇主责任险约定，因遭受意外事故身故，被告依据保险合同约定负责赔偿，但在保险条款中并未直接约定猝死是否属于保险责任范围或者是免责范围，所以，应根据死者的死亡是否属于被告所承保的意外事故加以认定。在保险期间内，在238省道竹溪桐树沟至习武基泗水至界梁改建工程KJ-2合同段项目，原告的雇员死者凡启平从事与原告建筑工程施工工作时发生“猝死”，竹溪县人力资源和社会保障局工伤认定溪人社工伤认字（2018）第82号决定书认定为工伤死亡。法庭上，被告一再强调死者是心源性猝死，猝死不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，被告不应承担保险责任。原告认为猝死不一定绝对的心源性猝死。现原、被告双方对猝死的原因分别作出不同解释。本院认为，造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、令热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，竹溪县人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书载明，凡启平的直接死亡原因：“猝死待查：心源性猝死？窒息？”。被告对死者“心源性猝死？”死亡原因本来存疑，但被告并未向原告主张进行尸体解剖，被告也未向本院提供死者生前患心源性疾病的医疗记录资料作为相反证据予以反驳。被告承保的《建筑施工企业雇主责任保险》，是采用被告提供的格式条款，在“通常解释”无法解决争议条款准确含义的情况下，援用实质正义的价值目标平衡不平等地位的保险合同双方的权益，作出对格式合同的制作方不利的解释。原告从保险到向被告送达理赔材料，视为原告对死者不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。综上所述，不能认定死者的猝死是疾病所致，被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司应对不能举证证明死者的死因是潜在疾病而承担不利后果，原告中建力天集团有限公司的雇员即死者凡启平猝死，本院依法认定为意外事故死亡。原告请求判令被告依据保险合同支付原告保险赔偿金的诉讼请求，本院依法予以支持。依据保险合同约定，每次事故免赔额200.00元应当予以扣除。依据《中华人民共和国保险法》第十七条,第十九条、第二十四条，第三十条《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一、十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司应当给付中建力天集团有限公司保险金449800.00元。二、驳回中建力天集团有限公司其他诉讼请求。上述款项限本判决书生效后十日内付清。逾期给付的，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4025元，减半收取2013.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司竹溪支公司负担2013.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于十堰市中级人民法院。本判决发生法律效力后,当事人必须履行。一方拒绝履行.对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限为二年,该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  任先友二〇二〇年五月七日书记员  叶 红附:相关法律条文及司法解释1、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……4.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。