北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初12986号原告：侯某，女，1991年7月20日出生，蒙古族，住北京市朝阳区。原告：冯某，女，1988年8月23日出生，蒙古族，住天津市南开区。原告：侯某1，女，1957年8月7日出生，蒙古族，住呼和浩特市赛罕区。原告：韩某，女，1931年9月10日出生，汉族，住内蒙古包头市。四原告共同委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**。编号：C0224042法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：赵之明，男，该医院肝胆外儿科副主任医师，住单位宿舍。委托诉讼代理人：许大彬，男，该医院肝胆外二科医生，住单位宿舍。原告侯某、冯某、侯某1、韩某与被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月14日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告侯某、冯某、侯某1及四原告之共同委托诉讼代理人王冰，被告301医院之委托诉讼代理人赵之明、许大彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。侯某、冯某、侯某1、韩某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费80000元、护理费52640元、交通费1000元、住院伙食补助费770元、丧葬费35561元、死亡赔偿金873054元、赡养费10000元、精神损害抚慰金6万元、鉴定费15000元、尸体解剖费13000元，合计1141025元；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：患者冯某1因寒战、发热1月余，于2015年10月4日入住301医院，诊断为“梗阻性黄疸、十二指肠乳头癌”，10月9日在气管插管全麻下，行“机器人辅助腹腔镜下胰十二指肠切除术”。患者术后就出现失血性休克症状，于10月10日全麻下行“剖腹探查、腹腔出血止血术”。两次手术后，患者的症状不但没有好转，反而进一步加重，经抢救无效于2015年10月14日下午死亡。2015年10月16日，经北京市尸体解剖中心尸检，确定患者死于“失血性休克”。原告认为，由于301医院治疗没有尽到医疗职责，造成患者失血性休克死亡。使原本可以治疗的疾病，由于301医院的医疗过错行为导致了患者死亡的严重后果。已经构成民事侵权，应当依法承担责任。故起诉至法院。301医院辩称，我院医生在医疗过程没有过错，不同意原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：韩某系患者冯某1之母，侯某1系患者冯某1之妻，侯某、冯某系患者冯某1之女。患者冯某1于2015年10月4日入住301医院治疗，于2015年10月14日出现病情变化，经抢救无效死亡。在庭审过程中，经侯某、冯某、侯某1、韩某申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就301医院对患者冯某1的诊疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与患者冯某1死亡后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少进行鉴定。该鉴定机构出具(京)法源司鉴[2016]医鉴字第617号司法鉴定意见书，对相关诊疗行为分析说明如下：1、依据送检病历材料，被鉴定人冯某1因寒战、发热1月余就诊中国人民解放军总医院，医院根据患者病史、入院时症状体征及辅助检查结果初步诊断为“梗阻性黄疸并胆管炎，十二指肠乳头占位，高血压”具有依据，手术指证明确，制定相应诊疗计划符合患者病情需要;术前进行术前小结及术前讨论，并于术前与患者方签署检査治疗(手术)志愿书符合医学告知工作程序性要求。但针对术前沟通告知而言，未见关于本案手术治疗替代方案及不同方案间优缺点的医学资料记载，故不符合《中华人民共和国侵权责任法》相关要求，提示医院在术前告知方面存在不足。但就手术方案而言，胰十二指肠切除术本身属于普通外科领域中最为疑难、复杂性手术，手术风险性大;腹腔镜技术手术(包括机器人辅助下技术)与传统开腹手术比较，具有创伤小、视野清晰、分离准确、术后愈合快、代表目前最新技术发展趋势的特点。2、送检病历材料记载，医院于2015-10-09给予患者实施机器人辅助腹腔镜下胰十二指肠切除术，手术记录显示患者十二指肠肿瘤占位效应明显，肝脏呈淤胆型，胆总管明显扩张。术中并行胰管空肠吻合(胰管空肠改良端侧吻合)、胆管空肠吻合(胆管-空肠端侧吻合)胃肠吻合术，过程顺利，需说明的是，该手术存在客观复杂性及风险性，除单纯切除术之外仍需行三次吻合重建术，手术技术难度高，客观上存在术后并发症发生几率高特点。2015-10-09术后病程记载，患者于术后当日晚23时左右出现血压下降，心率较快，皮肤巩膜苍白等临床表现，提示术后腹腔出血可能并建议行腹腔探查术，符合病情诊治的需要.探查术中检査胆肠胰肠、胃肠吻合口未见有出血情况;但探查胰腺上缘见肝总动脉表面一活动性出血点，持续性出血，临床考虑系肝动脉表面滋养动脉支出血或淋巴结供应血管支出血，给予缝合止血处理，并留置两根引流管上述诊疗过程提示此次腹腔出血情况与肝动脉分支有关。3、胰十二指肠切除术后腹腔出血，属于该手术严重并发症之一如前所述，该手术是一种复杂且创伤性大的手术，术后出血为常见并发症。从临床角度出血危险因素较多，如术中出血量、手术时间、止血效果、术后腹腔感染、胰瘘以及吻合口烂或瘘等。本案患者术后不久出现腹腔出血，不存在吻合口瘘、胰瘘以及腹腔感染因素，因此，该术后肝总动脉分支出血，分析为术中凝固止血后脱落有关。该术后出血后医院再次手术予以缝合止血符合规范要求，患者病情达到暂时稳定。送检病历材料显示，患者自剖腹探査术后，血红蛋白由121gL逐渐下降至95gL，腹腔引流液淡红色，但引流量未见明显增多表现；2015-10-13未见引流管及引流量描述情况，2015-10-14记载未见明显引流液。2015-10-14-13：25患者出现腹痛、程度重，下腹为著，大便后疼痛有所减轻;但于14:35突发病情变化，以血压下降、心率增快为特点。对此，本次鉴定认为患者术后出现轻度血红蛋白下降、淡红色引流液情况，具有先兆出血的可能性。对此，可进行腹部超声检查或CT检查，了解腹腔出血情况以确定相应的治疗措施。因此，医院在此阶段未行相应检查存在不足。但也要指出，因先兆出血的出血量少，且具有突然性发作特点，故发作前临床超声检查或CT检查可能难以发现阳性所见，临床诊疗措施的决策也具有相当的困难性本案的关键争议问题是，患者在探查术后经过平稳四天于14日下午再次发生失血性休克，表现为突然性、进展快、程度重、抢救效果不佳，最终医治无效死亡。从临床过程提示存在较大血管出血可能性，但本案尸体剖验虽检见腹腔及盆腔大量积血，未见明确的出血点，各吻合口通畅，即不存在腹腔继发感染、胰瘘以及吻合口麇烂或，其具体出血原因和部位不明，对于本次鉴定分析判断医院诊疗行为和因果关系程度带来困难，亦提示本次鉴定工作存在客观局限性综上所述，中国人民解放军总医院在对被鉴定人冯某1的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要手术指征明确，实施手术治疗以及在首次术后考虑腹腔出血时给予实施剖腹探查术等符合临床诊疗常规。但在术前手术方案的全面告知包括替代方案书面告知方面存在不足，探查术后再次突发腹腔大出血之前的病情观察和检查方面存在不足，表明医院的诊疗工作存在过错但本案患者尸检结果不能明确腹腔大出血的具体部位和原因，且尸检表明不存在腹腔继发感染、胰瘘以及各吻合口瘘等出血常见原因，故对评价医院探查术后诊疗行为具有较大不利影响，亦导致本次鉴定对于医院过错与患者死亡结果之间因果关系程度方面无法明确。该鉴定机构出具鉴定结论，记载：中国人民解放军总医院在对被鉴定人冯某1的诊疗过程中存在医疗过错;结合本案尸检结果，被鉴定人腹腔大出血的具体部位和原因不能明确，且尸检表明不存在腹腔继发感染、胰瘘以及各吻合口痿等出血常见原因，故对评价医院探查术后诊疗行为具有较大不利影响，亦导致本次鉴定对于医院医疗过错与被鉴定人死亡结果之间因果关系程度方面无法明确。侯某、冯某、侯某1、韩某对鉴定意见不认可，申请鉴定人员出庭接受质询。本院依法组织双方当事人及鉴定人员进行了询问。后北京法源司法科学证据鉴定中心给我院出具《关于冯某1案件司法鉴定补充意见函》（法源医函（2020）第23号），就相关问题说明如下：1、复阅送检CT片资料显示双侧胸腔后部多量积液；腹腔肝周及手术区域多量积液；盆腔下部未能拍摄显示故积液情况不详。提示再次术后仍存在持续缓慢出血，对此需要临床予以必要警惕再度出现严重出血倾向可能，但临床未有相应进一步检查措施。病程记录之中虽记载2015-10-13进行CT复查，但后续未有相应结果描述，提示医院对胸、腹、盆腔（部分）检查结果未有相应跟踪和重视，因此，医院的诊疗工作存在不足。2、虽然本案经病理尸体剖验未能查明出血部位和原因，但根据我国医疗损害司法解释的规定，可以明确患者死亡结果与医院诊疗行为具有因果关系。结合医院在诊疗过程中存在的过错，患者疾病手术治疗的复杂性和难度，尸体病理剖验的遗憾，鉴定人认为医院的医疗过错与患者死亡因果关系程度，建议介于次要程度范畴。是否妥当供法庭审理参考。请法庭综合审理各因素裁定。侯某、冯某、侯某1、韩某共支付鉴定费15000元及鉴定人员出庭费1500元。就鉴定机构出具补充意见函，301医院交纳鉴定费3000元。侯某、冯某、侯某1、韩某主张医疗费，但未提交医疗费票据。主张护理费，认为患者抢救、死亡及后事处理期间一直由侯某、冯某轮流进行护理，按照冯某月收入4900元，侯某月收入4500元，各计算四个月，按70%主张为52640元。主张交通费1000元，未提交证据。主张住院伙食补助费770元。侯某等四原告按2018年北京市城镇居民人均可支配收入标准主张死亡赔偿金。主张丧葬费，按照2018年度北京市在岗职工月平均工资标准8467元计算6个月。侯某等四原告主张被抚养人生活费10000元，称冯某1之母韩某丧失劳动能力且没有生活来源，未提交证据证明。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。根据鉴定机关出具的鉴定意见、鉴定人员到庭接受质询及补充意见函，301医院对被鉴定人的损害后果承担次要责任。侯某等四原告虽对鉴定意见不认可，并申请重新进行鉴定，于法无据，本院不予准许。本院根据上述鉴定意见书并综合本案案情，本院认为301医院应当承担的具体责任比例为20%。就医疗费，侯某等四原告未提交证据，本院不予支持。就护理费，侯某等四原告主张由侯某、冯某轮流进行护理，按照冯某月收入4900元，侯某月收入4500元，各计算四个月，按70%主张为52640元。本院认为侯某等四原告未提交证据证明患者需两人护理及护理期为四个月的依据，故本院按照侯某月工资标准4900元、患者住院天数10天计算护理费。就交通费，侯某等四原告虽未提交证据，但考虑到患者住院期间确实有交通费产生，本院予以支持。就住院伙食补助费，应按照住院天数10天计算。就丧葬费、死亡赔偿金，本院予以支持。就被抚养人生活费，侯某等四原告未提交韩某丧失劳动能力且没有生活来源的证据，故本院不予支持。就尸体解剖费，侯某等四原告未提交证据，本院不予支持。就精神损害抚慰金，主张过高，本院酌情予以认定。经核实，侯某等四原告损失为：护理费327元、交通费200元、住院伙食补助费140元、死亡赔偿金249444元、丧葬费10160.4元，精神损害抚慰金10000元，鉴定费3900元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内向侯某、冯某、侯某1、韩某赔偿护理费327元、交通费200元、住院伙食补助费140元、死亡赔偿金249444元、丧葬费10160.4元，精神损害抚慰金10000元；以上共计270271.4元；二、驳回侯某、冯某、侯某1、韩某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费19500元（侯某、冯某、侯某1、韩某已预交16500元，中国人民解放军总医院已预交3000元），由侯某、冯某、侯某1、韩某负担15600元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担3900元，于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费5354元（侯某、冯某、侯某1、韩某已预交487元），由中国人民解放军总医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  王一凯人民陪审员  冀国红人民陪审员  周义忠二〇二〇年五月二十九日书 记 员  崔 维