黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书(2021)黑0204民初236号原告：董桂芝，女，1963年1月21日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：孙欢欢，黑龙江铭昊律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5层至9层，统一社会信用代码912302007496539786。负责人：王智磊，该公司经理。委托诉讼代理人：孔羚名，该公司法务。原告董桂芝与被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安人寿保险齐中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月11日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董桂芝的委托诉讼代理人孙欢欢，被告平安人寿保险齐中心支公司的委托诉讼代理人孔羚名到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董桂芝向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费10000.00元和伤残赔偿金108000.00元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年2月7日，原告的配偶王齐以投保人身份在被告处以原告为被保险人为原告购买了被告保险公司的主险为“平安智胜人生终身寿险（万能型）”，附加险为“无忧意外”（保额60000.00元）、附加险为“无忧医疗Ｂ”（保额10000.00元）以及附加险为“住院日额07”的险种，保险合同号为Ｐ190000008132205，年缴费6265.00元，缴费年限不限，该保险合同目前依然在保。2019年5月9日8月24日许，王立强驾驶车牌号为黑Ｂ1××××号重型半挂牵引车牵引沪Ｊ××××挂号重型集装箱半挂车沿木海街由南向北行驶至木海街与红星路交叉口处向东右拐时，与由南向北行驶的原告驾驶的两轮自行车相撞，造成原告受伤及两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，原告被送至齐齐哈尔医学院附属第二医院救治，主要诊断为“多发外伤”等十余处损伤。原告于2019年8月13日出院，住院治疗共计96天，花费医疗费59989.11元。该起事故经交警大队认定王立强负事故全部责任，原告不负事故责任。被告应理赔意外伤残保险金60000.00元、交通意外伤残特别保险金60000.00元和无忧医疗保险金10000.00元，但被告仅理赔了12000.00元。原告认为，被告在订立保险合同过程中，未向投保人、被保险人出示任何保险条款，也未就免除或限制保险责任的条款尽到法定的提示和明确说明的义务。现被告拒不履行理赔义务，故原告诉至法院。被告平安人寿保险齐中心支公司辩称：请求法院驳回原告的全部诉讼请求。根据双方签订的保险合同约定被保险人十级伤残应按照保险限额的10%支付保险金也就是12,000.00元，该公司已支付该保险金，根据双方签订的无忧医疗B保险合同，该合同约定此医疗保险金为补偿性支付，若被保险人已从社保其他商业保险公司或第三人获得索赔，该公司不承担理赔责任。经审理查明：2013年2月7日，原告的配偶王齐在被告平安人寿保险齐中心支公司处投保了“平安智胜人生终身寿险（万能型）”，被保险人为原告董桂芝。“平安智胜人生终身寿险（万能型）”附加险为“平安附加无忧意外伤害保险”、“平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）”、“平安附加住院日额医疗保险（2007）”。“平安附加无忧意外伤害保险”保险金为60,000.00元。保险条款中“保险责任”约定被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附残疾保险与给付比例表或三度烧烫伤与给付比例表所列伤残程度之一者，按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。“交通意外身故或伤残特别保险金”约定被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附残疾保险与给付比例表或三度烧烫伤与给付比例表所列伤残程度之一的，除按第二项给付“意外伤残保险金”外，按照第二项确定的“意外伤残保险金”金额给付“交通意外身故或伤残特别保险金”。“平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）”保险金为10,000.00元。保险条款中“保险责任”约定被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，对事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。2019年5月9日，王立强驾驶车牌号为黑Ｂ1××××号重型半挂牵引车牵引沪Ｊ××××挂号重型集装箱半挂车在转弯时，与原告董桂芝骑行的两轮自行车相撞。此交通事故发生在“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险期间内。上述交通事故发生后，董桂芝向被告平安人寿保险齐中心支公司申请理赔。平安人寿保险齐中心支公司赔偿“平安附加无忧意外伤害保险”保险金12000.00元，拒绝赔偿“平安附加无忧意外伤害医疗保险（Ｂ）”。上述事实，有原告向本院提供的（2020）黑0204民初445号民事判决书、中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书、“平安附加无忧意外伤害保险”保险条款、“平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）”保险条款、中国工商银行股份有限公司齐齐哈尔站前支行借记卡账户历史明细清单、被告向本院提供的保险单、“平安智胜人生终身寿险（万能型）”保险条款为证及原、被告当庭陈述记录在卷为凭。本院认为，被告平安人寿保险齐中心支公司承认其为王齐投保《平安智胜人生终身寿险（万能型）》的保险人，并承认原告董桂芝为该合同的被保险人，故原、被告双方的保险合同关系成立。上述保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告董桂芝和被告平安人寿保险齐中心支公司提供的了“平安附加无忧意外伤害保险”保险条款、“平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）”保险条款系被告提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证实其在订立合同时将条款中限制保险金的数额和范围的保险条款对投保人或被保险人作出提示或者明确说明。因此按照法律规定，该条款对投保人不产生效力。“平安附加无忧意外伤害保险”保险条款中关于“交通意外身故或伤残特别保险”的约定，适用范围为“以乘客身份乘坐客运公共交通工具期间遭受意外伤害”，而原告董桂芝受交通事故损害时为骑行自行车，并非乘坐客运公共交通工具，故原告不适用“交通意外身故或伤残特别保险”约定条款。虽然原告称，王齐在投保时，被告平安人寿保险齐中心支公司工作人员称只要发生交通事故即赔偿交通意外身故或伤残特别保险金，但原告未对此事实进行举证，故本院无法对此事实予以认定。据此，本院对原告要求被告赔偿交通意外身故或伤残特别保险金60,000.00元的诉讼请求不予支持。依据《平安智胜人生终身寿险（万能型）》保险条款约定，本院对原告的诉讼请求具体认定如下：1.原告要求被告给付平安附加无忧意外伤害保险金，因被告已赔偿原告12,000.00元，故被告应给付原告平安附加无忧意外伤害保险金48,000.00元；2.原告要求被告给付平安附加无忧意外伤害医疗保险金10,000.00元，本院对原告的此项诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付董桂芝意外伤害保险金48,000.00元和意外伤害医疗保险金10,000.00元；二、驳回董桂芝的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取1330.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担625.00元，由董桂芝承担705.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 陈 涛二〇二〇年五月十一日书记员 叶洪国