广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终4244号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，营业场所山东省济南市历下区。负责人：涂平。委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。委托诉讼代理人：王倩，广东君南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘展，男，汉族，1988年11月25日出生，住广西壮族自治区。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**诗，广东潮盟律师事务所实习律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东分公司）与被上诉人刘展因人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市顺德区人民法院（2019）粤0606民初25723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。刘展向一审法院起诉请求：1.判令农银人保山东分公司在伤残保险责任范围内给付刘展保险理赔金320000元；2.判令农银人保山东分公司在医疗保险责任范围内给付刘展保险理赔金185994.21元；3.判令农银人保山东分公司在住院津贴医疗保险范围内向刘展支付住院津贴12320元；4.判令农银人保山东分公司承担本案的诉讼费用。一审法院经审理，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：农银人保山东分公司应于判决发生法律效力之日起十日内理赔保险金518314.21元予刘展。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4491.57元，由农银人保山东分公司负担。农银人保山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回刘展的全部诉讼请求；2.判令刘展承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。投保人对刘展不存在保险利益，本案保险合同涉及刘展的部分应为无效，一审认定合同有效没有事实和法律依据。一、一审判决对于农银人保山东分公司主张合同无效不予支持没有法律依据。农银人保山东分公司同意山东甲企业管理咨询股份有限公司(以下简称山东甲公司)作为投保人为刘展投保，是基于山东甲公司关于与刘展存在“雇佣”关系的陈述。现可以确定的是，上述主体之间不存在雇佣关系，农银人保山东分公司同意投保是基于山东甲公司的故意错误陈述，不能以此认定农银人保山东分公司的同意即认可了山东甲公司对刘展具有保险利益。并且，刘展无法证实投保人投保时征得了其同意。根据《中华人民共和国保险法》第三十四条规定，案涉保险包含了以死亡为给付条件的内容，投保人未经被保险人同意，应为无效。案涉保险包括团体意外保险、附加团体意外医疗保险、附加团体意外住院津贴保险，其中，团体意外保险第二条第2.4款约定了“身故保险金”，而身故保险金是以死亡为给付条件，根据上述法律规定，该条款未经被保险人即刘展的同意，应认定为无效。二、一审判决对于农银人保山东分公司主张投保人未如实告知要求解除合同不予支持，没有法律依据。退一步而言，即便认定案涉保险合同有效，投保人在投保时向农银人保山东分公司递交的《团体人员保险投保书》中行业类别表述为“劳务输出”及附件《农业人寿团体人身保险被保险人清单》中刘展于投保人关系处陈述为“雇佣”，构成未如实告知。并且，该未如实告知的行为，影响了农银人保山东分公司做出承保决定及承保条件，农银人保山东分公司做出解除合同的决定，符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。农银人保山东分公司有权解除合同且不承担保险责任，一审法院对此不予查明是错误的。三、一审判决判令农银人保山东分公司承担超出社会医疗保险赔付范围的费用54495.01元没有事实和法律依据。根据《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条之规定：“……医疗费用支出在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按照下列规定给付医疗保险金……”农银人保山东分公司在一审期间提交的应扣减的医疗费581.82元，是根据刘展提供的住院费用及医疗费票据等材料，依据基本医疗保障项目统计得出不属于社会医疗保险赔付范围的项目及金额。农银人保山东分公司的医保数据库也是根据山东社保局的规定建立，依法应当认定其自行计算的项目及数额合法有效。四、一审判决要求农银人保山东分公司承担超出保险期间届满之日起30天后的住院津贴保险金5440元没有事实和法律依据根据《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.3条之规定“……若该次住院医疗延续至本附加险合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任。”涉案保险期间未2018年4月12日至2018年4月30日，刘展于2018年4月18日发生事故，住院治疗至2018年7月4日，保险合同于其住院期间已届满。即便认定保险合同有效，根据保险合同条款规定，刘展最长仅赔付2018年4月18日至2018年4月30日，再加期满后30天，即43天的住院津贴保险金，一审法院判令农银人保山东分公司承担77天的住院津贴没有合同依据。刘展答辩称：一、一审判决认定的事实清楚，适用法律正确。二、投保人对刘展具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：（一）……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”本案中，虽然投保人与刘展不存在劳动关系，但刘展明确同意投保人为其投保，故应当视为投保人对刘展具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。三、农银人保山东分公司主张投保人未如实告知相关事项，但未能举证证明，应承担举证不能的不利后果。农银人保山东分公司既未举证证明投保人明知相应的保险限定被保险人与投保人之间存在劳动关系仍投保，也没有证据证明其在投保人投保时，已向其充分询问刘展与投保人劳动关系情况，或者投保人主动陈述其与刘展存在雇佣关系，故农银人保山东分公司应承担举证不能的不利后果。四、农银人保山东分公司未能举证证明医疗费54495.01元属于社会医疗保险以外的用药费用，其要求扣减缺乏依据。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”之规定，因农银人保山东分公司是根据自己的数据库自行计算出社会医疗保险以外的用药费用，其要求扣减缺乏事实依据。五、根据《团体人身保险投保书》第五条之约定，因刘展住院77天，故农银人保山东分公司应支付住院津贴12320元。对于住院津贴，农银人保山东分公司主张根据《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》（以下简称《保险条款》）的规定计算，其仅需对保险期间届满之日起30日内的发生的住院承担给付住院津贴的责任。但是，由于农银人保山东分公司未提供相关证据证明该《保险条款》的内容已明确告知刘展，因此，对于住院津贴的赔付，不应当适用《保险条款》的规定，而是应当适用效力更优的《团体人身保险投保书》的第五条之约定。《团体人身保险投保书》第五条中明确约定，住院津贴为160元/天，免赔额为0元，赔付比例为100%，因刘展住院共77天，故农银人保山东分公司应支付住院津贴12320元。综上，刘展因为整个右肾被切除，不但生活受到了严重影响，也无法参加工作。本案从申请立案至今已经超过半年时间，受疫情影响，目前刘展的家庭已入不敷出，难以生活。作为弱势群体，刘展亟需司法公正、法律公允，请求法院尽快判决，驳回农银人保山东分公司的上诉请求，维持一审判决。双方当事人在二审期间均没有向本院提交新的证据。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，农银人保山东分公司在二审期间向本院提交中止审理申请书，以投保人山东甲公司涉嫌非法经营被公安机关立案侦查为由，申请本院中止本案审理。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，围绕农银人保山东分公司的上诉主张，本院对本案二审争议问题分析如下：关于刘展要求农银人保山东分公司赔付保险金能否得以支持的问题。农银人保山东分公司上诉主张山东甲公司与刘展之间不存在保险利益，其与山东甲公司之间就刘展所达成的保险条款应属无效。经审查，刘展已明确表示同意案外人山东甲公司为其在农银人保山东分公司投保案涉人身保险，故一审认定山东甲公司对刘展具有保险利益，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”之规定，本院予以认可。案涉《团体人身保险保险单》中被保险人清单载明刘展为被保险人之一，现刘展在工作过程中受伤，其作为被保险人有权基于上述保险单的约定主张农银人保山东分公司支付保险理赔金。农银人保山东分公司上诉认为刘展为广东乙金属制品有限公司的员工，山东甲公司在投保时未向其披露刘展并非该司员工，亦未能证明山东甲公司与刘展之间存在劳务输出关系，故农银人保山东分公司有权不承担保险责任。但是，农银人保山东分公司并未举证证实山东甲公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存在劳动合同关系仍作投保，亦未举证证明在山东甲公司投保案涉保险时，有向山东甲公司询问刘展与其签订劳动合同的情况，结合《团体人身保险投保书》及《团体人身保险保险单》可以看出，农银人保山东分公司在投保时是明知案外人山东甲公司是从事劳务输出的企业，且案涉险种是适用于劳务输出的，故农银人保山东分公司所提主张不能成立，本院不予采纳。关于部分医疗费赔偿款应否剔除问题。农银人保山东分公司上诉主张刘展医疗费用中有54495.01元属于社会医疗保险以外用药费用，应予扣减。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”之规定，因农银人保山东分公司未能举证证明刘展支出的上述费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其要求扣减缺乏依据，本院不予支持。关于刘展要求农银人保山东分公司赔付住院津贴12320元能否得以支持的问题。本案中，案涉《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.3条明确约定“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任”。经审查，根据一审法院查明的事实可知，涉案保险合同的保险期间为2018年4月12日至2018年4月30日，刘展于2018年4月18日发生事故，住院治疗至2018年7月4日，案涉保险合同在其住院期间已届满。按照上述条款的约定，农银人保山东分公司应仅向刘展赔付2018年4月18日至5月30日期间共43天的住院津贴。虽然刘展主张上述条款属格式条款且农银人保山东分公司未尽相应的提醒注意义务，并据此主张相关条款不产生法律效力，但是农银人保山东分公司制订的该条款并不存在免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利等法定无效情形，且根据一审法院查明的事实可知，山东甲公司在投保时已签名确认农银人保山东分公司对保险合同免赔条款作出了明确说明，在无相反证据的情况下，应认定农银人保山东分公司履行了相应的提醒注意和说明义务。与此同时，虽然《团体人身保险投保书》上载明住院津贴赔付率100%，但此处的赔付标准应指限定在保险责任范围内的赔偿，故该约定与上述《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.3条载明的赔偿范围并不冲突。因此，刘展提出的上述条款无效的主张不能成立，本院不予采纳。综上，农银人保山东分公司主张按照保险合同约定的160元/天的标准向刘展赔付43天的住院津贴6880元有合同依据，本院依法予以支持。对于刘展主张的住院津贴超出本院核定范围的部分，本院不予支持。另外，关于农银人保山东分公司提出的中止审理申请，因本案与农银人保山东分公司所称的山东甲公司涉嫌非法经营案件属不同的法律关系，本案的审理无须以农银人保山东分公司所称的公安机关对山东甲公司的侦查结果为依据，故本院对农银人保山东分公司的上述申请不予接纳。综上所述，农银人保山东分公司的上诉请求部分有理，对有理部分，本院予以支持，对无理部分，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理结果欠妥，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市顺德区人民法院（2019）粤0606民初25723号民事判决；二、上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向被上诉人刘展支付保险赔偿金512874.21元；三、驳回被上诉人刘展的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4491.57元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司4441.57元，被上诉人刘展负担50元。二审案件受理费8983.14元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司8933.14元，被上诉人刘展负担50元。本判决为终审判决。审判长 卢 海审判员 刘全志审判员 霍 娟二〇二〇年五月二十七日书记员 李筱欣