广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终2238号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司广东分公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区。负责人：邬曼华，任总经理。委托诉讼代理人：谢洁青，女，系该司员工。被上诉人（原审原告）：广东奥马迪机器人有限公司，住所地广东省佛山市禅城区。法定代表人：曾某1。被上诉人（原审原告）：吕鸿，男，1989年6月24日出生，汉族，住广东省信宜市。被上诉人（原审原告）：吕连珍，女，1998年3月4日出生，汉族，住广东省信宜市。被上诉人（原审原告）：黄**清，女，1964年9月5日出生，汉族，住广东省信宜市。上述四被上诉人的共同委托诉讼代理人：彭汉新，广东华登律师事务所律师。上述四被上诉人的共同委托诉讼代理人：卢伟强，广东华登律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司佛山中心支公司（以下简称华安财保佛山公司）因与被上诉人广东奥马迪机器人有限公司（以下简称奥马迪公司）、吕鸿、吕连珍、黄**清保险纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初22773号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了公开审理，本案现已审理终结。华安财保佛山公司上诉请求：1.撤销原判；2.奥马迪公司、吕鸿、吕连珍、黄**清承担本案一、二审的诉讼费用。事实和理由：一审认定事实不清，法律适用错误。一审认定吕**在案涉施工项目高处坠落导致死亡无任何事实依据。奥马迪公司无提供任何吕**在案涉施工项目中坠落死亡的事实依据，法院单凭奥马迪公司的陈述以及病历资料，断定吕**在涉案施工项目中死亡无依据。涉案保单中，华安财保佛山公司已与奥马迪公司明确约定，被保险人因意外事故导致死亡，索赔时必须提供县级以上（含）建筑安全监督管理部门出具的事故证明。华安财保佛山公司通过特别约定的方式与投保人达成协议，就是要求通过公正的第三方确定意外死亡事故的地点、成因，从而核实是否属于华安财保佛山公司的保险责任范围。但是奥马迪公司一直都只是口述吕**是在涉案的施工项目中高坠死亡，同时华安财保佛山公司也一直明确要求其按照双方合同约定，提供足以证明其意外死亡事故属于保险责任的第三方建筑安全监督管理部门出具的事故证明，但是奥马迪公司迟迟不予提供。事故发生后两年多，奥马迪公司、吕鸿、吕连珍、黄**清各方通过起诉的方式要求华安财保佛山公司对吕**死亡的损失进行赔偿，依旧无提供任何证明事故事实的证据，证明吕**的死属于华安财保佛山公司保险责任范围，其应承担举证不能的法律后果，但一审法院将该不利的法律后果转嫁至华安财保佛山公司，实则有失公允。奥马迪公司、吕鸿、吕连珍、黄**清答辩称，一审认定事实清楚，应予维持。一、吕**在奥马迪公司张槎厂房室内装修过程中不慎从高空摔下致死，相关损害事实是客观存在的，也有相关证据可印证，华安财保佛山公司应承担赔偿责任。第一，华安财保佛山公司主张索赔时须提供县级以上（含）建筑安全监督管理部门出具的事故证明书以核实是否属于华安财保佛山公司的保险责任范围，否则其有权拒绝理赔。但就本次事故，吕**从高处坠落后，奥马迪公司即刻拨打120由佛山市中医院出车至佛山市禅城区*********第三层02房进行救护。据病历记载，吕**从高处坠落导致颅脑受伤，由此可侧面印证吕**是为奥马迪公司张槎厂房室内装修时不慎从高处摔伤致死。第二，奥马迪公司与吕鸿、吕连珍、黄**清之间曾就前期费用垫付事宜产生矛盾，向欧洲工业园C区管理处出具承诺书借用其会议室以沟通欧洲工业园C区4座3楼（即事故发生地点佛山市禅城区*********第三层02房）安全事故事宜，即欧洲工业园管理处对本次安全事故亦知情，为协助处理本次事故才向奥马迪公司出借会议室，可侧面印证吕**确在奥马迪公司张槎厂房装修时发生的事故。第三，2017年12月28日，华安财保佛山公司职员曾到奥马迪公司对相关行政人员进行询问并制作询问笔录，询问笔录明确记载了奥马迪公司员工对此次安全事故相关内容的答复，明确告知吕**确在佛山市禅城区*********第三层02房进行装修工作时发生的事故。制作询问笔录以后，在长达一年多的时间里，华安财保佛山公司并未对笔录内容进行质疑或向奥马迪公司提出需要补充材料的书面说明文件。以上证据可相互印证，形成完整的证据链，且已达到民事诉讼证据高度盖然性的证明标准，足以证明吕**是在佛山市禅城区*********第三层02房进行装修工作时发生的事故。二、奥马迪公司曾就此次事故向相关政府部门报告，奥马迪公司作为一般企业法人，已履行初步的报案责任，不存在故意或重大过失的行为，是善意的理赔当事人。第一，就本次事故的费用垫付事宜，奥马迪公司与吕鸿、吕连珍、黄**清之间曾发生矛盾，并由张槎街道办事处进行协调，即就本次事故，相关政府部门已介入；第二，吕**送院接受治疗期间，奥马迪公司已根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定报告公安部门处理，奥马迪公司作为一般企业法人，认为就该事件向其中的政府部门报案即可。第三，就本次理赔事宜，奥马迪公司已就有关事项再次前往安监部门（现更名为应急办）进行咨询处理，但该部门回复因相关事项已处理完毕，不能补充出具相关证明文件。综上，奥马迪公司购买保险，是基于对保险机构理赔的信任，并期望依法获取保险赔偿金以弥补损失。如华安财保佛山公司认为奥马迪公司存在骗保行为，可就本案依法移交公安机关进行处理，但华安财保佛山公司未能就有关事实进行反证的情况下，拒绝履行保险赔偿责任，其行为既违反双方合同的约定，也有违保险机构诚实履赔的原则。奥马迪公司、吕鸿、吕连珍、黄**清向一审法院起诉请求：华安财保佛山公司支付奥马迪公司、吕鸿、吕连珍、黄**清意外伤害保险金20万元以及意外伤害医疗责任保险金2万元。一审法院认定奥马迪公司的投保事实属实。并查明，本案《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》关于投保人约定：凡从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物建筑物拆除和建筑装饰装修的企业，均可作为投保人为其在工程项目施工现场从事管理或作业的员工投保本保险。关于被保险人约定：凡年满16周岁（含16周岁）以上、能够正常工作或劳动的与投保人有劳动关系的人员均可作为本保险的被保险人。并特别约定：1.保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按90%的比例在保险金额内予以补偿。2.被保险人因意外事故导致死亡，索赔时必须提供县级以上（含）建筑安全监督管理部门出具的事故证明。吕**在2017年12月20日至2017年12月22日住院治疗期间产生医疗费合计46661.37元。黄**清系吕**的妻子，两人共同生育了吕鸿、吕连珍两个子女。再查明，奥马迪公司登记的经营范围包括从事工业机器人、工业自动控制系统装置、机电设备、节能设备、环境保护专用设备、模具、五金产品、不锈钢制品、金属制品的生产、批发及进出口；机械工程、动力与电力工程、数控和自动化技术工程、能源科学技术研究及技术咨询，信息系统集成的服务及进出口业务。一审法院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应遵守诚实信用原则。诚信是一切合同的内在要求，保险合同的特殊性衍生了最大诚信原则，最大诚信原则对保险人的要求主要是弃权与禁止反言。保险人在接到投保人的投保申请后，须对保险标的的情况进行尽可能详尽的了解，并以此作为决定是否接受投保及适用何种费率的依据。保险人知道或应当知道投保人存在违反法定或约定行为仍交付保险单并收取保险费的，发生保险事故时，保险人仍应承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，奥马迪公司并不是从事建筑行业的企业，其不可能有从事工程施工作业且有劳动关系的员工，华安财保佛山公司仍接受其投保并收取保费，应视为保险公司对该条款抗辩之弃权。保险人既已放弃其在合同中的该种权利，以后就不得再向被保险人主张这种权利，否则有违保险合同的诚信原则，故争议的条款不产生效力，华安财保佛山公司的抗辩意见，一审法院不予采纳。奥马迪公司为其厂房室内装修工程向华安财保佛山公司投保建筑工程团体人身意外伤害险，吕**在该工程中负责钢管安装，虽然奥马迪公司将上述工程发包给吴仰华，因没有证据证明吴仰华具备施工及用工资格，所以应由奥马迪公司承担用工主体责任，其与吕**之间形成事实上的劳动关系。况且，保险风险来自于装修工程，而非来自于劳动关系，因而即使没有劳动关系只要是在装修工作中受伤，奥马迪公司亦应理赔。吕**在涉案施工项目中在高处坠落导致死亡，华安财保佛山公司应按涉案保险合同约定理赔20万元意外伤害保险。吕**治疗期间产生医疗费46661.37元，按涉案保险合同约定，免除100元后按90%比例在保险金额内华安财保佛山公司应理赔2万元。由于涉案保险合同没有指定受益人，因此，被保险人身故后，上述赔款应作为遗产给付吕**的法定继承人。奥马迪公司并不是涉案保险合同约定的受益人，故其请求华安财保佛山公司赔偿其损失，没有法律依据，一审法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条之规定，判决：一、华安财保佛山公司应于判决发生法律效力之日起十日内理赔22万元予黄**清、吕连珍、吕鸿；二、驳回奥马迪公司的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2300元，由华安财保佛山公司负担。二审中，当事人均没有提交新证据。经审理，一审认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案系保险纠纷。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本院确定本案二审期间的争议焦点为：华安财保佛山公司应否向吕鸿、吕连珍、黄**清理赔22万元的问题。首先，奥马迪公司提供了华安财保佛山公司工作人员向奥马迪公司行政人员所作的询问笔录，其中明确记载了吕**在佛山市禅城区*********第三层02房安装铜管时，从高处坠下摔伤入院，后因颅脑损伤身故的事实。佛山市中医院出具的死亡记录亦明确入院事由为高处坠落致伤头部、腰部，住院证明书诊断为闭合性重型颅脑损伤。上述证据均已证明吕**在奥马迪公司施工项目区域发生意外事故的事实。虽华安财保佛山公司以奥马迪公司未能提交安监部门的出具的事故证明书以核实保险责任范围为由主张不予理赔，但该事故证明书仅为保险事故发生的一种证明形式，缺少该份证明文件并不能否定吕**施工坠落导致身故这一客观事实。其次，奥马迪公司为吕**购买的保险系建筑工程人身意外伤害保险，只要奥马迪公司指定的被保险人于施工区域因意外事故死亡，被保险人的受益人就依法依约享有保险金请求权。奥马迪公司有否向华安财保佛山公司提交安监部门的事故证明书不影响华安财保佛山公司的保险责任范围。再次，华安财保佛山公司调查本案事实时曾询问奥马迪公司行政人员，当时并未就保险事故发生的地点、成因等进一步核实，其后亦并未就保险事故继续进行事实调查或提出奥马迪公司应补交书面材料的要求，而在诉讼中以奥马迪公司不提交该形式文件拒绝理赔，有违公平原则。最后，吕**在奥马迪公司施工项目区域坠落身故，华安财保佛山公司应依保险合同进行理赔。案涉保险合同因未指定受益人，吕鸿、吕连珍、黄**清作为吕**第一顺位的法定继承人，案涉保险赔偿金应作为遗产向其支付。一审法院判令华安财保佛山公司向吕鸿、吕连珍、黄**清理赔22万元并无不当。综上所述，华安财保佛山公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4600元，由上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司佛山中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卢伟斌审 判 员 贾小平审 判 员 何希红二〇二〇年五月二十八日法官助理 甘嘉亮书 记 员 潘舒婷