天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2020）津8601民初332号原告：天津大桥友发焊接材料有限公司，住所地天津市静海区大邱庄镇佰亿道**。法定代表人：王明坤，总经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：安盛天平财产保险有限公司天津分公司，，住所地天津市河**卫津南路与吴家窑大街交口中海广场****主要负责人：卢绍庆，总经理。委托诉讼代理人：英伟明，北京炜衡（天津）律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕文鹏，北京炜衡（天津）律师事务所律师。原告天津大桥友发焊接材料有限公司（以下简称大桥焊接公司）与被告安盛天平财产保险有限公司天津分公司（以下简称安盛财险天津公司）财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告大桥焊接公司的委托诉讼代理人王世洪、被告安盛财险天津公司的委托诉讼代理人吕文鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。大桥焊接公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告已经垫付雇员李柱仁的治疗费、住院费34454.9元，工伤伤残各项赔偿金91213.2元，以上合计125668.1元。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2016年10月10日为40名雇员向被告投保了“中小企业雇主责任保险”，保险单号Ｐ010××××（ＳＷＥ），保障计划为：每人意外死亡伤残最高赔偿限额为人民币200000元，意外事故医疗费用赔偿限额为50000元。保险期间自2016年10月10日起至2017年10月9日止。2016年12月17日原告雇员李柱仁在工作中致伤，经原告送医住院治疗，原告为其垫付治疗费、住院费合计34454.9元。2017年3月24日李柱仁受到的伤害经天津市静海区人力资源和社会保障局调查核实被认定为工伤，停工留薪期4个月。2017年5月10日付金红的伤情经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2017年10月17日付金红就其伤残赔偿事宜，向静海区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2017年11月17日静海区劳动人事争议仲裁委员会作出津静劳人仲裁字（2017）第380号《仲裁裁决书》，裁令原告赔偿李柱仁伤残各项赔偿金共计91213.2元。2017年12月18日原告通过银行转账方式，向李柱仁个人账户支付91213.2元赔偿款。此后，原告依据与被告签订的保险合同，向被告提出索赔申请，但被告始终予以拖延，原告为维护自身合法权益不受侵犯，依法提起诉讼。安盛财险天津公司辩称，不同意原告的诉讼请求，认为原告的请求违反诚实信用原则，缺乏事实和法律依据，请求驳回原告全部诉讼请求。事实和理由如下：一、原告在保险事故发生后，未按照保险合同的约定履行义务。被告与原告的保险合同适用雇主责任保险（2011修正版）条款，而该雇主责任保险（2011修正版）条款第八条第5款约定，“知道保险事故发生后，被保险人应该及时通知本公司，并书面说明事故发生原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”和第6款“被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知本公司；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交本公司。本公司有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，本公司不承担赔偿责任。”保险事故发生后以及相关诉讼、仲裁发生时，原告均未按照合同约定书面通知被告，导致被告无法充分调查、核实保险事故的真实性以及保险事故造成的实际损失，因此被告不同意承担赔偿责任。二、原告不能在保险合同纠纷中按照工伤保险待遇标准主张权利。本案属于雇主责任险的保险合同纠纷，而并非是工伤待遇的劳动争议纠纷，因此本案中原告依据劳动仲裁部门所依照工伤待遇作出的仲裁裁决书向被告主张雇主责任保险赔偿责任显然是错误的。其中，被告与原告之间所签订保险合同并无停工留薪期工资赔偿的约定，而停工留薪期工资属于工伤待遇的重要部分，因此不能简单地将本案保险合同责任与国家工伤保险待遇等同看待，扩大被告的赔偿责任。原告虽然同被告签订了商业性保险合同，但并不能免除其法定强制性为员工缴纳社会保险的义务，因此原告应当对其所属雇员自行承担有关工伤待遇的赔偿责任，而被告只能在查明保险事故、工伤认定以及伤残鉴定真实性的情况下，依据保险合同约定的赔偿范围、赔偿标准和赔偿限额对原告承担相应的责任。保险合同特别约定条款约定了误工费不包含节假日及双休日，计算标准为每人每天60元，赔偿天数最长不超过180天，且免赔天数为3天。三、保险合同特别约定之第12条应结合保险合同全文进行理解。第一、本条约定情形系为“雇员”申请诉讼或仲裁进行理赔，而非指“被保险人”申请理赔依据，且该程序中被保险人应当按合同约定保证保险人全程参与；第二、本条明确约定理赔方式，即“按照本保险合同中基本保障进行理赔”是前提条件，而绝无可能抛开雇主责任险合同条款，而直接依据工伤保险条例规定之工伤待遇进行理赔；第三、本条约定内容系属理赔“限额”条款，而并非是理赔依据条款，故不能抛开约定整体内容，而断章取义，直接将仲裁裁决或仲裁调解作为赔偿依据。劳动仲裁是依据国家强制性工伤保险待遇处理，其中包括国家社保承担部分及企业担负部分，依据仲裁裁决全部赔偿数额判决保险人承承担保险责任，显失公允。四、本案关于“工伤”的发生、认定以及赔偿等事实有待核实。进一步查明本案“事故”发生时的详细情况以及伤者就医情况、工伤认定情况、伤残鉴定情况等对于本案事实认定是非常必要的。综上，请求驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。双方当事人对保单、保险条款的真实性、合法性、关联性无异议，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书。证明目的是付金红意外受伤，已经劳动部门认定为工伤、停工留薪期及劳动能力伤残鉴定。被告认为原告没有按照约定及时向保险公司申请理赔，且没有通知参与仲裁，导致被告对工伤事故和赔偿事实均不知情，无法核实真实性。本院认为，该证据系相关劳动部门作出的认定，无其他相反证据推翻，能证明雇员受伤的事实及工伤认定等相关情况，与保险责任无关，故对该证据予以认定。2、原告提交的仲裁裁决书、收条、银行收付款入账通知。证明目的是经劳动仲裁裁决原告已经支付给付金红各项工伤赔偿款91213.2元。被告认为，原告没有申请理赔，且保险责任应当依据保险合同不应依据仲裁裁决。本院认为，该证据与付金红本人陈述相结合，能证明其受伤、仲裁及原告向其支付赔偿款的事实，故对该证据予以认定。3.原告提交的病例、诊断证明、住院病案、医疗费票据、费用清单。证明目的是付金红的伤情、治疗经过及发生的医疗费用数额。被告不认可坚持上述证据质证意见。本院认为，该组证据能证明付金红受伤治疗的情况，故对该证据予以认定。4、原告提交的劳动合同和雇员身份证复印件。证明目的是雇员与公司之间的劳动合同关系。被告不予认可。本院认为，上述证据结合劳动部门的相关文书，可以证明原告的证明目的，故对该证据予以认定。5、报案记录一份，证明目的是雇员发生保险事故后原告通过第三方公司向被告进行过理赔。被告对该证据三性均不认可，认为只是一个清单并无内容。本院认为，该证据能够证明保险事故发生后向第三方公司提出过理赔主张，故对该证据本院予以认定。本院经审理认定事实如下：2016年10月9日，大桥焊接公司与安盛财险天津公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为大桥焊接公司，保险期间为自2016年10月10日至2017年10月9日，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，保险公司根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定扩展保障B：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/伤残每人最高赔偿限额200000元、意外事故导致医疗费用限额50000元。意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元每天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天；另外还特别约定该保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等；伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等。另查明，李柱仁系大桥焊接公司员工，其在涉案雇主责任保险增加雇员名单中。2016年12月17日，李柱仁在工作中致伤，其在中国人民解放军第二七二医院治疗，共花费医药费34307.9元，后于2017年4月在天津市静海区中医医院挂骨伤科照像花费147元。2017年3月24日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定李柱仁为工伤，确定停工留薪期4个月，自2016年12月17日至2017年4月16日。2017年5月10日李柱仁经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。2017年11月17日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：“由大桥焊接公司支付李柱仁一次性伤残补助金26697.6元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资11865.6元，以上共计91213.2元。”2017年12月1日，大桥焊接公司转账支付给李柱仁91213.2元。再查明，2020年3月17日，安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司正式更名为安盛天平财产保险有限公司天津分公司。以上事实有原、被告提交的证据和双方当事人当庭陈述等在案佐证。本院认为，大桥焊接公司在安盛财险天津公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：原告能否依据保险合同获得赔偿及具体赔偿项目和数额是多少。对此本院分析如下，本案中，大桥焊接公司作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。大桥焊接公司员工付金红在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同中保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任包括：1.医疗费，保险合同特别约定，医疗费用的赔偿应当扣除免赔额100元后，按照90%的比例进行给付，故被告应当依据合同约定计算赔偿数额，原告以全部医疗费数额请求无事实根据和法律依据，李柱仁致伤后共花费医疗费34454.9元，其中2017年在天津市静海区中医医院的费用与受伤有关，予以认定。另原告主张的河西某门诊部费用480元，不能证明与本案的关联性又无证据原件，本院不予支持。综上计算被告应向原告承担的医疗费为（34454.9-100）×90%=30919.41元。2.伤残赔偿，包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金，以上项目仲裁裁决书中均有认定，合同亦约定按照仲裁裁决书数额予以认定。停工留薪期工资不属于保险公司约定赔偿的项目范围。原告主张以劳动仲裁书全部裁决金额赔付无相关依据，不予支持。3.误工费，按照合同特别约定，该项目赔偿首先免赔3天，且不计算节假日和双休日，每人每天60元，最长不超过180天。结合仲裁裁决书中对付金红停工留薪期的认定，可推算出误工时间为自2016年12月17日至2017年4月16日，减掉节假日和双休日后，实际天数为79天。故误工费数额为（天79-3天）×60元/天=4560元。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、门诊病例、诊断证明、医疗费票据等证据，可以对本次保险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。综上所述，本院对原告大桥焊接公司提出的部分诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津大桥友发焊接材料有限公司雇主责任保险金114827.01元（包括医疗费30919.41元、误工费4560元、一次性伤残补助金26697.6元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元）；二、驳回原告天津大桥友发焊接材料有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1406.5元，由原告天津大桥友发焊接材料有限公司负担121.5元（已交纳）；由被告安盛天平财产保险股份有限公司天津分公司负担1285元（于本判决生效后七日内向本院交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  刘光顺二〇二〇年五月九日法官助理朱大伟附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条第四款：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。