河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初910号原告：方芳，女，汉族，1969年9月12日出生，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：杨华磊，河南海涛律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市商务外环路**中国人保大厦**。负责人：杨相东，任职总经理。委托诉讼代理人：李俊惠，公司职工。委托诉讼代理人：王宪章，河南文良律师事务所律师。原告方芳与被告富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称富德人寿保险河南分公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员仝之锐独任审判，公开开庭进行了审理。原告方芳的委托诉讼代理人杨华磊到庭参加诉讼，被告富德人寿保险河南分公司的委托诉讼代理人李俊惠、王宪章到庭参加诉讼。本案现已审理终结。方芳向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告给付保险金10万元；2.请求判令被告补偿医疗费47236.42元；3.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年7月4日，原告经被告在唐河县设立的富德保险销售点购买××保险（基本部分），交费期限15年，保险期间终生，保险金额10万元，每期保险费5020元，附加富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款），交费期限1年，保险金额15万元，每期保险费760元，合计5780元。原告按照合同的约定缴纳了保险费。2019年7月5日，原告突发××入住郑州大学第五附属医院治疗，××、急性冠脉综合症、冠状动脉支架植入、心功能二级。2019年9月27日，被告以投保时原告没有履行如实告知询问事项为由拒绝理赔，并不退还保险费，但投保时原告没有任何××。为此，提出上述诉讼请求。方芳为支持其诉讼请求，向法院提交证据如下：1、方芳的身份证、保险合同。以证明2018年7月4日原告在被告处购买了××保险、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）及原告主体适格。2、方芳在郑州大学第五附属医院住院病历、手术记录冠状动脉介入治疗报告、住院证、医嘱、检验报告、出院证。证明方芳于2019年7月5日入住郑大第五附属医院，××急性管梅综合症。经手术治疗，随后出院方芳的××符合保险合同××。××到理赔条件。3、医疗费发票，以证明花费医疗费用94018.22元，居民医疗保险住院补偿46781.80元，差额47236.42元。4.理赔决定通知书，证明原告投保其交纳保险费的事实，也证明了被告没有理赔保险金。5、方万荣身份证，唐河县人民医院的住院相关手续，证明方芳在投保前并无××史。2016年11月11日，方芳随方万荣到唐县人民医院进行检查。当时方万荣借用了方芳的医疗卡进行的检查。6、唐河县人民法院判决书一份。南阳市中级人民法院判决书一份，证明方芳基于同一事实，唐河县人民法院及南阳市中级人民法院已经作出评价，保险公司认为方芳未履行如实告知义务的抗辩不能成立，其有权解除合同的主张法院不予支持。方芳××属于××，符合理赔条件，应当予以理赔。富德人寿保险河南分公司辩称，1、原告于2018年7月4日投保××保险、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）属实，但被告有证据证明就保险条款及免责事项向原告已履行了提示和说明义务。原告从2017年起就在金融保险超市上班，原告借用其女儿侯婷婷的名义开设工号，其作为保险代理人比一般社会人更知晓保险条款。2、2019年7月5日原告在郑州大学第五附属医院入院治疗后向被告申请理赔，经调查核实，原告投保时隐瞒了曾患病的事实，存在故意不履行如实告知行为，依保险法第十六条规定，被告有权作出解除合同并不退还保险费的决定。3、原告的病情不符合保险条款所约定的赔付情形。综上，应驳回原告的诉讼请求。富德人寿保险河南分公司向本院提交如下证据：一、投保资料，包括：1、人身保险投保提示书一份；2、富德生命富德人寿公司电子投保申请确认书一份；3、保单回执一份；4、××保险条款一份；5、个人保险投保单一份（经代渠道）；6、理赔询问笔录单一份。以证明原告在投保时对被告保险公司询问健康告知事项，原告未如实履行告知义务的事实存在。二、2018年7月11日对原告电话回访录音一份及记录截屏一份。以证明原告投保后保险公司工作人员及时对原告进行了电话回访，对涉及保险的相关事项及投保人义务向原告进行了确认，录音中原告也明确表示对签字以及免责条款的了解。三、被告保险公司于2019年9月27日出具的理赔决定通知书一份，以证明原告带病投保，未如实履行告知义务，被告已于2019年9月25日开始解除保险合同，并不退还保险金，符合法律规定。四、依律师调查令获取的方芳于2016年10月11日在唐河人民医院的门诊记录，以证明原告其在投保前患有××的事实。当事人围绕诉讼请求依法提交的上述证据，本院组织当事人进行了质证，本院也进行了审查核实，除提交的方万荣就医住院病历与本案没有关联性外，当事人提交的其它证据来源合法且与待证事实有关联性，对上述证据的证明力，本院予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月4日，方芳作为投保人、××保险、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）。××保险（基本部分），交费期限15年，保险期间终生，保险金额10万元，每期保险费5020元，附加富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款），交费1年，交费期满日2019年7月3日，合同期满日为2019年7月3日，产品其实约定为本产品每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至99周岁，保险金额15万元，每期保险费760元，合计保险费为5780元。条形码为1187021310146827的《人身保险投保书（电子版）》上，可保资料告知栏内，C12项C点“是否存在心脏病、高血压、高脂血症…”对应被保险人、投保人回答栏内均是“否”。同日，投保人方芳在富德人寿保险河南分公司提供的人身保险投保提示书下方的投保人声明栏内签名。电子投保申请确认书（经代渠道）中有“请确认您本人已了解并认可条形码为1187021310146827的《人身保险投保书（电子版）》的内容…如投保人和被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任”的内容。2018年7月7日，方芳签署保单回执，回执中“投保人声明”中有已收到保险合同及所附保险单、保险费发票、现金价值表、保险条款、投保单影印件等相关材料，已详细阅读上述材料并认同投保资料中的各项内容，包括所载告知事项和投、被保险人声明及授权事项。2018年7月11日，富德人寿保险河南分公司对方芳进行电话回访，方芳对保险合同收到情况、保险的险种及交费情况、纸质回执或电子回执上的签名真实情况、投保单及投保提示单上签名情况，均回答“是的”。××保险条款中，××的分组（第二十九条）第2组心肺××组中有××、××”。××（二十九）”，××变，须满足下列至少1项条件：1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，1支血管管腔堵塞70％以上，另1支血管管腔堵塞60％以上；2.左前降支、左旋支和右冠状动脉，至少1支血管管膣堵塞75％以上，其它2支血管管腔堵塞60％以上。加黑部分“左前降支的分血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。××变（至少1支血管管腔直径减少75％以上和其它两支血管管腔直径减少60％以上）。冠状动脉主要血管的左冠状动脉主干、前降支、左旋支及右冠状动脉。加黑内容“前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标”。富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）条款中有“一般医疗保险给付（住院医疗保险金部分），是对于被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，不包括社会基本医疗保险支付部分”、“一般医疗保险的保险金额为150万元，本附加合同保险费由投保人一次支付”等合同约定。2019年7月5日，方芳在郑州大学第五附属医院入院就诊，入院诊断：××、急性冠脉综合症、心功能Ⅱ级。方芳的冠状动脉介入诊疗报告：××变，LM(左主干)，末端50％狭窄；LAD（左前降支），近中段重度钙化，弥漫性狭窄，最重处80％狭窄，TIMI血流3级；LCX（左回旋支），开口50％狭窄，TIMI血液3级；RCA（右冠），近段50％狭窄，第一屈膝部后100％闭塞，TINI血流0级。××变，植入支架2枚。2019年7月15日，方芳出院，出院诊断与入院诊断相同。方芳在郑州大学第五附属医院住院10天，花费医疗费用94018.22元，居民医疗保险住院补偿46781.80元，差额47236.42元。方芳向富德人寿保险河南分公司申请理赔，富德人寿保险河南分公司对方芳进行理赔前询问，方芳回答是：其在唐河县金融保险超市上班，以其女儿侯婷婷的名字开立的工号，是超市的外勤。方芳认为××属保险合同约定的保险事故，富德人寿保险河南分公司认为被保险人方芳在投保前未履行如实告知义务，于2019年9月27日作出理赔决定通知书，以方芳投保前存在严重既往病史情况，按照条款约定，决定2019年9月25日开始解除合同，并不退还保险费。后富德人寿保险河南分公司向方芳寄出理赔决定通知书。审理中，富德人寿保险河南分公司及其诉讼委托代理人向本院申请律师调查令，获取方芳于2016年10月11日接诊医生为曲亚楠的门诊病历首页，于2020年5月20日唐河县人民医院出具的诊断证明。首页显示：主诉，间断性心悸、胸闷、呼吸困难；××诊断：××；治疗意见建议，住院。依病历首页，唐河县人民医院出具上述证明，内容同首页记载一致。首页未见辅助检查资料记载，也未见后续住院资料。富德人寿保险河南分公司认为方芳故意隐瞒患有××未如实告知，保险公司获取保险合同解除权并不退还保险费。方芳认为系其临时借用其医保卡，本人并未到医院门诊就医。本院认为,投保人、被保险人方芳在富德人寿保险河南分公司唐河县销售点网上投保××保险，系双方真实意思的表示,内容不违反法律法规强制性规定,为有效合同，双方均应按合同约定履行全面履行合同义务。方芳在保险业务部门工作不影响保险合同的成立生效。本案争议焦点:1.投保人、被保险人方芳在投保时，是否有足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费有关情况提出询问时，投保人是否履行了如实告知义务；2.被保险人方芳××是否属保险合同约定的保险事故；针对第一点，××投保，未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费，保险公司享有合同解除权，保险合同已通知解除，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。并提交了方芳在唐河人民医院就医的门诊记录，以证明方芳患有××。方芳认为系其临时借用其医保卡，本人并未到医院门诊就医。对此，本院认为，××，建议住院治疗，但记录中未有辅助检查资料的记载，也未见住院治疗的相关资料，尽管医生诊断后所作的记录，但仅凭此门诊记录，认定方芳患有××不足以让人信服，故方芳曾患有××的事实环节，本院不予确认，富德人寿保险河南分公司认为方芳曾隐瞒患有××，未如实履行如实告知义务，保险公司享有合同解除权的抗辩主张，本院不予支持。即使存在方芳曾有过此门诊经历，也不影响和改变上述认定结果。对第二点，××保险条款（2019版）××的分组中有××、××”，××进行了定义释义，并给出指标标准，方芳××与保险合同约定不符，是轻症，不是保险合同约定的保险事故，不应给付保险金。方芳认为LM(左主干)最重处80％，RCA（右冠）第一屈膝部后100％闭塞，LAD（左前降支）最重处80％狭窄，已构成保险合同约定的保险事故，应给付保险金10万元。对此，本院认为，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第十七条规定:“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所做的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、被保险人或者受益人的,人民法院应予以认可。”的规定，应作出有利于方芳的解释，××构成保险合同约定的保险事故。综上，富德人寿保险河南分公司应给付方芳保险金10万元，给付富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）附加险的医疗费差额47236.42元。富德人寿保险河南分公司的抗辩理由，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内给付方芳保险金10万元；二、富德人寿保险河南分公司于本判决生效后十日内给付方芳附加险的保险金47236.42元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3240元，减半收取1620元，由富德生命人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费。上诉人在上诉期满后仍未预交诉讼费的按自动撤回上诉处理。审判员  仝之锐二〇二〇年五月二十八日书记员  方 存