山东省青岛市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2020）鲁02行终224号 上诉人（原审原告）王友春，男，1953年9月4日出生，汉族，住即墨市。 委托代理人薛国成，山东康耀律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）青岛市医疗保障局，住所地青岛市市**福州南路**。 法定代表人姜水清，副局长。 出庭负责人刘林瑞，副局长。 委托代理人刘磊，山东文康律师事务所律师。 委托代理人韩超，山东文康律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）青岛市人民政府，住所地青岛市市**香港中路**。 法定代表人孟凡利，市长。 委托代理人叶文，青岛市人民政府行政复议委员会办公室工作人员。 委托代理人韩文超，青岛市人民政府行政复议委员会办公室工作人员。 上诉人王友春因诉被上诉人青岛市医疗保障局、被上诉人青岛市人民政府医疗保险待遇行政审批及行政复议一案，不服青岛市市南区人民法院（2019）鲁0202行初229号行政判决，在法定期限内向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2020年5月14日在互联网法庭进行了法庭调查。上诉人王友春委托代理人薛国成，被上诉人青岛市医疗保障局出庭负责人刘林瑞及委托代理人刘磊、韩超，被上诉人青岛市人民政府委托代理人韩文超参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明，2019年3月9日10时20分许，原告王友春驾驶三轮电动车沿省道214非机动车道由南向北行驶左转弯时，遇案外人刘国明驾驶的轻型非载货专项作业车在其左后侧机动车道顺向行驶发生相撞，致原告受伤，两车受损的交通事故，经莱西市公安局交通警察大队认定，对上述事故原告承担主要责任，刘国明承担次要责任。2019年6月5日，原告王友春向被告青岛市医疗保障局提交《青岛市社会医疗保险意外伤害审批表》，请求将其因上述道路交通事故受伤产生的医疗费用纳入本市社会医疗保险报销范围。2019年6月19日，被告青岛市医疗保障局所属的青岛市医疗保障事业中心出具审核意见，依据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（青人社字〔2014〕83号）第五条第四项的规定，对原告的申请审批不通过。原告不服，于2019年7月2日向被告青岛市人民政府提起行政复议，一并请求对《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》进行审查。2019年7月8日，被告青岛市人民政府作出《行政复议受理通知书》，受理原告的复议申请。因需对原告请求的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》进行审查，2019年7月12日，被告青岛市人民政府作出《行政复议中止通知书》，中止行政复议。2019年9月4日，被告青岛市人民政府作出《恢复审理通知书》，恢复行政复议的审理。2019年9月16日，被告青岛市人民政府作出青政复决字〔2019〕445号《行政复议决定书》，认为《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（青人社字〔2014〕83号）制定主体权限、程序合法，未发现有违反上位法的情形，决定维持被告青岛市医疗保障局对原告提出的医疗保险意外伤害申请作出审批不通过的行政行为。上述文书皆向相关当事人进行送达。原告仍不服，遂提起本案诉讼。另查明，2014年12月30日，青岛市人力资源和社会保障局、青岛市公安局、青岛市财政局、青岛市民政局、青岛市卫生和计划生育委员会等部门作出《关于印发的通知》（青人社字〔2014〕83号）。被告青岛市人民政府主张，在本案行政复议中，将《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》移送进行审查，经青岛市司法局审查，该办法制定主体权限、程序合法，未发现有违反上位法的情形。 原审法院认为，本案争议焦点系法律适用问题，即被告作出涉案审批不通过决定所依据的规范性文件《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》（青人社字〔2014〕83号）第五条第四项的规定是否合法。《中华人民共和国社会保险法》第二条：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”第三条规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”《青岛市社会医疗保险办法》第三十二条规定：“建立意外伤害医疗保障制度。参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生、公安、民政等有关行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。”《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》系根据上述第三十二条规定，由青岛市人力资源和社会保障局会同相关行政主管部门制定的意外伤害医疗保障制度的具体办法，其中第五条第四项规定：“参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（四）机动车道路交通事故”，该规定不违反上位法的规定，是对《青岛市社会医疗保险办法》第三十二条的细化，可以作为被告青岛市医疗保障局作出涉案具体行政行为的依据。本案中，原告要求纳入社会医疗保险支付范围的医疗费用系发生交通事故产生的，被告青岛市医疗保障局不予审批支付其医疗费用符合上述第五条第四项的规定。被告青岛市人民政府作出涉案《行政复议决定书》予以维持符合法律规定。另，被告青岛市人民政府的复议程序合法，法院予以确认。原告的主张没有法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告王友春的诉讼请求。案件受理费人民币50元，由原告负担。 上诉人王友春不服原审判决，提出上诉称，一、原审判决适用法律错误。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，本案应当将机动车交通事故发生的意外伤害医疗费纳入社会保险基金支付范围。上诉人因道路交通事故受伤，交警认定上诉人承担事故主要责任，上诉人因伤势过重花费巨额医疗费，第三人不支付部分，依据上述规定，应当由基本医疗保险基金先行支付。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人力资源和社会保障部令第15号）第二条的规定，《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》(青人社字[2014]83号)第五条第四项直接将机动车交通事故从基本医疗保险基金支付范围中剔除，明显与《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定内容相悖。二、《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》(青人社字[2014]83号)系规范性文件，不能作为作出行政行为的依据，同时，该办法的规定与《中华人民共和国立法法》第八十二条第五款及第六款的规定内容相悖。综上，特提出上诉，请求二审法院依法判令：一、撤销原审判决；二、撤销被上诉人青岛市人民政府作出的涉案行政复议决定；三、撤销被上诉人青岛市医疗保障局于2019年6月19日对上诉人提交的青岛市社会保险意外伤害申请作出审批不通过的行政行为；四、责令被上诉人青岛市医疗保障局重新作出审批意见；五、一、二审案件受理费由被上诉人承担。 被上诉人青岛市医疗保障局答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，符合法律法规的规定。被上诉人所依据的《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》制定程序、制定主体均合法，是有效规定，被上诉人以此文件作出涉案行政行为，合法有效。该文件已经过市政府法制办公室的审核，上诉人对本次行政行为进行行政复议时要求对该文件进行合法性审查，经青岛市司法局审查认为，该规定制定的主体、权限、程序合法，没有发现违反上位法的情形。上诉人的诉讼请求没有事实和法律依据，请求依法驳回。 被上诉人青岛市人民政府答辩称，根据《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的规定，上诉人申请的社会医疗保险意外伤害报销不属于基本医疗保险支付的范围，青岛市医疗保障局作出审批不通过的行政行为事实清楚，证据确凿，程序合法，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。 关于原审法院的审判程序，上诉人未持异议。经审查，本院确认原审法院审判程序合法。 二被上诉人在原审中提供的证据已经原审法院庭审质证、认证，并已随案移送本院。经审查，本院同意原审法院对证据的认证意见并据此确认原审认定的案件事实成立。 本院认为，根据各方当事人的诉辩意见及本案庭审情况，本案的争议焦点为：被上诉人青岛市医疗保障局针对上诉人申请作出审批不通过的决定所依据的规范性文件《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》(青人社字[2014]83号)第五条第四项的规定是否合法。该办法第五条规定：“参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：……（四）机动车道路交通事故……”。对于该条规定的合法性，本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”《青岛市社会医疗保险办法》第三十二条规定：“建立意外伤害医疗保障制度。参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政、卫生计生、公安、民政等有关行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。”《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》(青人社字[2014]83号)系根据上述第三十二条的规定，由青岛市人力资源和社会保障局会同相关单位制定的意外伤害医疗保障制度的具体办法。该办法第五条第四项的规定不违反上位法的规定，而是对《青岛市社会医疗保险办法》第三十二条的细化。本案中，上诉人要求支付的医疗费用系发生交通事故产生的，被上诉人青岛市医疗保障局不予支付其医疗费用符合上述第五条第四项的规定。上诉人主张《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》(青人社字[2014]83号)制定的依据之一系《青岛市社会医疗保险办法》，《青岛市社会医疗保险办法》系地方政府规章，依据《中华人民共和国立法法》第八十二条第五款“应当制定地方性法规但条件尚不成熟的，因行政管理迫切需要，可以先制定地方政府规章。规章实施满两年需要继续实施规章所规定的行政措施的，应当提请本级人民代表大会或者其常务委员会制定地方性法规”之规定，《青岛市社会医疗保险办法》已经实施满两年，应当制定地方性法规。本院认为，上述第八十二条第五款适用的前提条件系“应当制定地方性法规但条件尚不成熟的，因行政管理迫切需要，先制定地方政府规章的”，本案并不存在该情形，故不适用于该条该款规定。同时，《青岛市社会医疗保险办法》的制定依据系《中华人民共和国社会保险法》，具有法律依据，故本案也不适用《中华人民共和国立法法》第八十二条第六款“没有法律、行政法规、、地方性法规的依据，地方政府规章不得设定减损公民法人和其他组织权利或者增加其义务的规范”之规定，故上诉人的上述主张不能成立，本院不予支持。上诉人对涉案行政复议程序无异议，经审查，本院确认涉案行政复议程序合法。 综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉理由缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费人民币50元，由上诉人王友春负担。 本判决为终审判决。 审判长  徐奎浩 审判员  李玉兰 审判员  高沛沛 二〇二〇年五月十八日 法官助理 宫惠敏 书记员赵洪峰 书记员李丹