内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区人民法院民 事 判 决 书（2018）内0702民初2060号原告：石炳新，住内蒙古自治区呼伦贝尔市。法定代理人：张富立（与原告系夫妻关系），住内蒙古自治区呼伦贝尔市。委托诉讼代理人：郭陶，内蒙古典威律师事务所律师。委托诉讼代理人：牛文斓，内蒙古典威律师事务所律师。被告：呼伦贝尔市中蒙医院。法定代表人：毕力格。委托诉讼代理人：孙广霞。委托诉讼代理人：李新彦。原告石炳新与被告呼伦贝尔市中蒙医院（以下简称中蒙医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序审理，于2020年5月7日再次公开开庭审理了本案。原告石炳新的法定代理人张富立及委托诉讼代理人郭陶、牛文斓，被告中蒙医院委托诉讼代理人孙广霞、李新彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告石炳新向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿给原告因遭受医疗损害而产生的各项损失共计212333.4元，其中医疗费94000元、伙食补助费11000元、护理费42540元、误工费55018.4元、交通费2575元、住宿费7200元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：判令被告赔偿给原告因遭受医疗损害而产生的医疗费92276.21元、伙食补助费23600元、护理费15430.73元、误工费52127.34元、交通费10057元、住宿费7200元、鉴定费5576.5元，总计201929.34元。事实和理由：原告因治疗妇科疾病于2015年12月16日在被告处办理了住院手续，2015年12月18日被告为原告行腹腔镜下盆腔粘连松懈术、双侧卵巢囊肿剥除术、盆腔子宫内膜异位灶切除术、冲洗引流术，手术过程顺利。被告在为原告进行术后治疗过程中使用了一种名为达菲林的进口针剂。原告在用药后的当晚即2015年12月21日即出现了呼吸困难、胸闷气短、头晕无力等症状，经值班医生安排心电图检查为：心肌缺血非常严重，随后原告被转入心内科治疗，至1月12日，原告始终不见好转。除上述异常症状外，原告还彻夜失眠，痛苦异常，可此时被告医生却告知原告已好转，可以出院，同时主治医师又给原告开了一支达菲林。不料原告就在出院的次日晚又感觉胸闷难忍，原告丈夫联系被告的心血管病房医生，其答复拨打120急救电话。原告当夜被急救车送入呼伦贝尔市人民医院（以下简称市医院）急诊科，初步诊断为：“胸闷待查、急性冠脉综合症？”用药后缓解。次日，原告回到家中，但随后原告这因在妇科手术后突然出现的“心脏病”不仅不见好转反而愈发严重，原告遂开始了漫长的求医之路。原告除在市医院治疗，也曾回到被告处进行门诊治疗，期间原告也曾向当初的妇产科主治医师宋主任多次询问病因，主治医师曾问过原告：心脏不舒服是在使用达菲林之后还是之前，这时原告也并未把自身的病情和使用达菲林联系起来。期间，原告的“心脏病”未见好转，日常生活根本无法自理，同时又出现了抑郁自杀倾向，直到2016年11月18日原告因病情恶化经哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称哈医大一院）确诊为：心境障碍。此时原告及家人通过多方了解查阅达菲林的说明书才知晓其副作用极大可致患者出现心脏功能异常及抑郁症状，该药一般用于治疗癌症。且该药价格昂贵达1800余元每支。目前原告的病情虽经治疗但损害后果无法消除，已基本丧失劳动能力，原告所遭受的损害是永久性的，已无法恢复到应有的状态。综上，被告为了追求高额利润，对原告滥用药物使原告遭受了巨大的身体创伤和精神损害，现原告依据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十四条的规定向人民法院提起诉讼，请求依法判决维护原告的合法权益。被告中蒙医院辩称，原告于2015年12月18日在被告处行腹腔镜下盆腔粘连松懈术+双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔子宫内膜异位灶切除术+冲洗引流术，术程顺利。术后诊断：1.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；2.盆腔子宫内膜异位症；3.慢性宫颈炎；4.左肾错构瘤；5.左肾结石。考虑到原告子宫内膜异位症达IV期，术前临床症状较重，故按诊疗常规嘱其术后必须注射达菲林治疗，预防复发。该病虽为良性，但可有恶变表现，病灶可侵蚀周围组织及器官。如未用药，术后短期内复发，可能出现输尿管损伤、肠梗阻、直肠损伤等。且用药当日晨，宋主任带领医生查房时，均已床头详细告知相应药物不良反应，考虑用药利大于弊，患者及家属均同意用药，故于当日予以注射达菲林一支。达菲林通用名为注射用醋酸曲普瑞林，其适应证为：1.前列腺癌；2.性早熟；3.子宫内膜异位症（I-IV期）；4.女性不孕症；5.子宫肌瘤的术前治疗。目前国内常规大量用于子宫内膜异位症的治疗，其疗效明确，全国统一定价。除此之外，此药广泛用于各大医院妇产科及生殖中心，用于促排卵治疗，证明此药疗效和安全性可靠。任何药品均有可能发生不良反应，但几率很小。该药用于治疗子宫内膜异位症时，每4周注射一次。原则上，一个疗程应至少4个月，至多6个月。药品说明书表明，应用达菲林第一个月原有症状可能会加重，雌激素升高，所以连用3-4个月才需反向添加治疗。患者出院前，因症状好转，且此药为医保用药（其药品目录由国家制定）可报销，要求出院带药一支。故予以会诊后，带药一支。但患者因不适，未注射第二支药物，且经协调后，用于其他患者，药费已返还原告。综上，达菲林用药指征明确，为合理用药，且在正常用法用量下，药品为医保用药，不存在滥用药情况；达菲林为治疗子宫内膜异位症的一线用药，且广泛应用于临床；用药后40-45天吸收完全，药物副作用一般均较轻微，多为一过性、可逆性功能变化，伴随治疗作用出现，并逐渐消失。该药药品价格为全国统一售价，被告根本不存在为了追求高额利润为目的而乱用药。患者于市医院就诊，曾初步诊断为“胸闷待查-急性冠脉综合征？”于哈医大一院确诊为“心境障碍”，其发病率3-5%为工作紧张、压力大，生活不规律的人易患。且入院病历中描述的不适症状持续约3-4个月，此时间距患者用药间隔近一年，故与药物无关。心境障碍也称情感性精神障碍，临床表现为情绪高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，且有幻觉妄想等精神病症状。目前病因未明，有研究发现，可能的发病机制涉及遗传、神经生化、神经发育及社会心理因素等各方面，与药品应用无因果关系。不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：原告提交的中蒙医院住院病历一份、市医院急诊病历一份、市医院住院病历一份、哈医大一院住院病历一份、市医院门诊病历手册一册、中蒙医院门急诊就医记录册两册、哈医大一院门诊医疗手册两册、内蒙古海拉尔农恳总医院（以下简称农垦医院）住院病历一份、呼伦贝尔市精神卫生中心司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份、海拉尔区人民法院（2018）内0702民特1号民事判决书一份、中蒙医院医疗费收据71张、市医院医疗费票据22张、农垦医院医疗费票据15张、哈医大一院医疗费票据及外购药收据共47张、交通费票据共287张、住宿费收据一张、鉴定费收据两张，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交达菲林的药品使用说明书一份，证明被告对原告使用达菲林有过错，该药价格昂贵且副作用比较大，会导致睡眠障碍、情绪改变、抑郁焦虑等症状，属于特殊药品，应仔细评估治疗收益大于风险之后才能开始使用，被告对于相关的副作用和可能出现的后果，以及对于该药品的使用均未对原告进行告知，违反了相关规定，存在重大过错。经质证，被告对真实性无异议，称药品的适应症明确无用药禁忌症，内膜异位症属于复杂的疾病，对原告使用该药时考虑了药物的利与弊，治疗的作用大于副作用，治疗时严格掌握了药品的适应症。达菲林是临床成熟用药，在使用时已床头告知，无需书面告知。本院对该证据真实性予以确认。2.被告提交全国高等学校教材精神病学（第6版）和国家卫建委“十三五”规划教材妇产科学（第9版），证明情感障碍是一种常见的精神症状，抑郁包括焦虑、恐惧、心烦等都是一个症状，心境障碍病因和发病机制尚不清楚。以及使用达菲林治疗没有问题经质证，原告对真实性无异议，但认为该组证据与本案没有关联性。本院对该证据真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月16日，原告因妇科疾病至被告处住院治疗。2015年12月18日被告为原告行腹腔镜下盆腔粘连松懈术+双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔深部子宫内膜异位灶切除术+冲洗引流术，术程顺利。术后诊断为：1.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；2.盆腔子宫内膜异位症；3.慢性宫颈炎；4.左肾错构瘤；5.左肾结石。2015年12月21日8时40分，被告为原告注射达菲林针剂（3.75㎎）一支，当晚原告出现乏力、胸闷等症状，随后原告被转入心内科治疗。原告于2016年1月13日出院，共住院28天，住院期间医嘱陪护一人。原告出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、盆腔囊肿、子宫壁内平滑肌瘤、慢性子宫颈炎、上呼吸道感染。原告本次住院费用为29307.51元（医保报销14375.62元，自付14931.89元）。2016年1月14日22时33分，原告因一天前无明显诱因出现持续性胸闷胸痛至市医院急诊科治疗，初步诊断为：“胸闷待查、急性冠脉综合征？”2016年3月4日，原告因“胸闷胸痛、气短，活动后加重”再次至市医院急诊科治疗，初步诊断仍为胸痛原因待查。2016年4月16日、4月29日、5月21日、6月20日、7月13日，原告因睡眠不佳、头晕乏力等多次至被告处门诊治疗。2016年7月15日，原告因心前区不适，周身乏力至市医院门诊治疗。2016年7月18日，原告至市医院住院治疗，自诉于半年前因卵巢囊肿于中蒙医院妇科手术治疗，术后开始出现发作性胸闷、气短，近一周上述症状加重，伴头痛、头晕、乏力、气短懒言、呃逆、周身不适。原告住院16天，于2016年8月3日出院，出院诊断为：“中医诊断：胸痹、气滞心胸；西医诊断：心脏神经症、维生素D缺乏。”原告因本次住院个人支付医疗费3322.58元。2016年9月9日、10月29日，原告仍因乏力、胸闷等到被告处门诊治疗。2016年10月31日，原告再次因心烦、胸闷、夜间睡眠差原因至市医院门诊治疗，印诊为“焦虑抑郁状态”，给予药物治疗。2016年11月18日，原告因心烦、失眠、胸闷等原因至哈医大一院门诊治疗，并于当日住院，其精神检查为：意识清晰，言语流利，接触可，定向力良好，情绪低落，兴趣缺乏，焦虑，易激惹，躯体不适感，失眠，意志行为减退，自知力完整。经治疗原告于2016年12月26日出院，共住院38天，出院确定诊断为：心境障碍。出院医嘱为：继续药物治疗，定期复查。该次住院费用为20976.75元，住宿费为6384元。2016年12月27日，原告因发现转氨酶升高半月余至农垦医院住院治疗，于2017年1月5日出院，共住院9天，出院诊断为：“药物性肝损害、脂肪肝、心律失常、房性早搏”。原告因本次住院个人支付医疗费1116.54元。2018年5月15日，原告至哈医大一院复查，因症状平稳，医嘱减少药物剂量。2017年8月29日，原告丈夫张富立委托呼伦贝尔市精神卫生中心司法鉴定所对原告进行了法医精神疾病鉴定和民事行为能力评定，该鉴定所于2017年9月19日作出呼精卫司法鉴定所[2017]精鉴字第351号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“目前诊断：心境障碍-抑郁发作，评定为限定民事行为能力。”原告支付鉴定费5576.5元。张富立于2018年2月向本院申请认定原告为限制民事行为能力人，本院于2018年2月26日作出（2018）内0702民特1号民事判决书，判决：“一、被申请人石炳新为限制民事行为能力人；二、申请人张富立为被申请人石炳新的监护人。”2018年5月，原告诉至本院，称被告为其使用达菲林治疗的行为造成其被确诊为心境障碍的损害后果，要求被告赔偿其因遭受医疗损害而产生的各项损失。本案审理中，原告向本院申请司法鉴定，要求对被告对原告的诊疗行为有无过错、诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、原告的伤残等级（包括法医精神鉴定）、护理期、误工期、营养期以及护理依赖程度等事项进行司法鉴定。本院先后委托七家司法鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均以不具备技术条件或鉴定能力等为由将案件退回或不予受理。另查明，被告为原告注射的达菲林通用名称为“注射用醋酸曲普瑞林”，该药为医保用药，每支1864.02元。适应症为：1.前列腺癌；2.性早熟；3.子宫内膜异位症（I至IV期）；4.女性不孕症；5.子宫肌瘤的术前治疗。该药物对女性最常见的副作用为头痛、睡眠障碍、情绪改变、痛经、多汗、潮热等；常见副作用为恶心、腹痛、腰部不适、抑郁等。原告认为被告为其使用该药物属于特殊治疗，被告没有进行书面告知，应推定其有过错，被告应对原告予以赔偿。被告称已向原告口头告知相关事项，使用该药物无需书面告知。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据侵权责任法第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担民事责任需由患者对医疗机构及其医务人员存在过错承担举证责任。医疗机构承担赔偿责任应当具备以下要件：医疗机构的诊疗活动中存在违法行为、患者有损害后果、医疗机构存在过错、医疗机构的违法行为与损害后果之间存在因果关系。因诊疗行为具有较强的专业性，对医疗行为的过失及因果关系的认定属于医学范畴，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。故法院对于诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否具有法律上的因果关系的判断，主要依据鉴定机构的结论性意见。本案审理中，本院根据原告申请先后七次委托相关司法鉴定机构对被告在对原告实施的诊疗活动中受否存在医疗过错及被告医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等事项进行鉴定，但均被退回，造成本案鉴定不能，故无法确认被告在诊疗活动中是否存在过错。因此，原告现有证据不能证明被告为原告使用达菲林的医疗行为与原告所主张“心境障碍”的损害后果之间具有因果关系。故被告对于原告的后期治疗直至确诊心境障碍的相关费用不应承担赔偿责任。原告主张被告为其使用达菲林属于“特殊检查治疗”应进行书面告知而未告知，应推定其存在过错，按照侵权责任法第五十八条规定承担赔偿责任。依据侵权责任法第五十五条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；患者说明的，应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”关于被告为原告注射达菲林是否属于“特殊治疗”行为，根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，“特殊检查、特殊治疗”是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。现无证据认定达菲林属于特殊药物，且该药物属于医保目录内药物，原告亦未提交证据证明使用该药物对其造成了较大经济负担，故对原告主张注射达菲林系特殊治疗，不予认定。现有证据尚不足以认定，使用达菲林属于特殊检查治疗情况，故据此认定被告未进行书面告知即存在过错依据不足。原告主张被告对其使用达菲林治疗没有进行书面告知应推定存在过错，依据不足，不予认定。原告仍对被告存在过错负有举证责任，综合案件证据和事实，无法认定被告存在医疗过错，故对原告主张被告承担赔偿责任，不予支持。但鉴于以下事实和理由：1.原告在被告处住院及手术前未见心脏方面相关疾病，在用药后当日即出现胸闷、乏力等症状，随后不间断围绕相关症状多方求医治疗，从原告提交的病历来看，其从被告处出院直至在哈医大一院确诊期间，曾在多家医院进行检查治疗，其睡眠不佳等症状持续且呈严重趋势；2.根据达菲林的说明书内容，其副作用对女性最常见的副作用为头痛、睡眠障碍、情绪改变等，且被告没有证据证明对用药可能产生的副作用对原告方进行了口头告知，足以导致原告对被告的诊疗行为产生合理怀疑进而引发诉讼，被告在治疗行为过程中存在一定瑕疵，应承担适当补偿责任，对原告心理给予一定的安慰比较稳妥；3.本案无法通过鉴定确认因果关系，并非原告怠于举证；4.心境障碍属于精神类疾病，其成因较为复杂且不明确，但可表现出抑郁、焦虑、精神不振等症状；5.原告多方求医治疗造成经济损失，被告对原告主张的损失数额未提出异议，即认可原告自在被告处住院治疗至本案诉讼，已产生了20余万元的损失。《中华人民共和国民法通则》第五条规定“公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。”第一百三十二条规定“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”依据公平原则，酌定由被告一次性给付原告适当补偿5万元比较适当。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告呼伦贝尔市中蒙医院一次性给付原告石炳新补偿款5万元，此项于判决生效后十日内履行；二、驳回原告石炳新的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4328.94元，由原告石炳新负担3278.94元，被告呼伦贝尔市中蒙医院负担1050元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判长  刘凯军审判员  田立华审判员  赛 汗二〇二〇年五月二十日书记员  左丽蓉