福建省高级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽民再37号 再审申请人（一审被告、二审上诉人）：钟宗生，男，1963年8月5日出生，汉族，住福建省武平县。 委托诉讼代理人：钟学茂（系钟宗生的外甥），住福建省上杭县。 被申请人（一审原告、二审被上诉人）：冯永荣，男，1965年8月19日出生，汉族，住福建省武平县。 被申请人（一审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司，住所地福建省龙岩市新罗区商务运营中心-太古广场房屋的第**第**。 负责人：邱祥贵，该公司总经理。 委托诉讼代理人：龚慧英，女，该公司员工。 再审申请人钟宗生因与被申请人冯永荣、中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司（以下简称人寿财保龙岩支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙岩市中级人民法院(2018)闽08民终2068号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年11月29日作出(2019)闽民申2845号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。 钟宗生申请再审称：（一）一二审判决认定冯永荣牙齿种植费用28228.35元为医疗费用属适用法律错误。1.冯永荣因本起交通事故脱落两颗牙齿，虽未致伤残，但部分牙齿功能丧失，应属残疾范畴，牙齿种植系为填补牙齿缺失功能，相关费用应当认定为残疾辅助器具费，由人寿财保龙岩支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔偿。2.一二审判决未予查明冯永荣种植的牙齿是否为国内普及性产品。若非国内普及型产品，冯永荣在当地医院未建议到外地医院治疗的情况下，自行前往外地医院种植牙齿，所增加的费用应由冯永荣本人承担。（二）人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯永荣种植牙齿的费用28320.15元为非医保费用，未证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。一二审法院在人寿财保龙岩支公司未完成相应举证责任的情况下，免除其承担相应保险责任错误。综上，请求撤销一二审判决，改判钟宗生不承担赔偿责任。 人寿财保龙岩支公司辩称，（一）根据《道路交通事故处理办法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规及司法解释的规定，一二审判决认定牙齿治疗费用属于医疗费范畴正确。（二）根据非医保鉴定报告、投保单、投保人声明及钟宗生的自认，一二审判决认定牙齿治疗费用属于非医保费用正确。根据保险条款的约定，保险公司对非医保费用不予理赔。目前的鉴定条件无法对非医保的替代性用药的合理费用进行鉴定。综上，一二审判决正确，请求驳回钟宗生的再审请求，维持一二审判决。 冯永荣向一审法院起诉请求：1.判令人寿财保龙岩支公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）范围内赔偿其医疗费10000元，交通费、误工费、住宿费、摩托车维修费6500元，计16500元；2.判令人寿财保龙岩支公司在第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）责任范围内赔偿其各项损失22022.54元的80%计17618.03元；3.判令钟宗生对人寿财保龙岩支公司就第1、2项请求赔偿后的不足部分承担连带赔偿责任。 一审法院认定事实：2017年8月13日13时45分许，冯永荣驾驶二轮摩托车与钟宗生驾驶的闽ＦＦ××××号轻型货车相碰，造成冯永荣受伤及摩托车损坏的交通事故。2017年8月21日，武平县公安局交通警察大队对该事故作出第3508248201700983号《道路交通事故认定书》，认定钟宗生负本事故主要责任，冯永荣负事故的次要责任。冯永荣受伤后，先前往象洞卫生院门诊治疗，花去医疗费37.49元。冯永荣分别于2017年8月13日、8月14日、8月17日前往武平县医院治疗，花去医疗费2256.7元。冯永荣的伤情经诊断为：1.鼻骨骨折并局部挫伤；2.左肩、左前胸软组织损；3.门牙根折口腔科治疗。冯永荣分别于2017年12月1日、2018年5月3日、6月2日、6月23日前往厦门市口腔医院种植两颗牙齿，花去医疗费28228.35元。2018年9月3日，经福建益科司法鉴定所鉴定冯永荣的医疗费中非医保费用为28320.15元。另查明，钟宗生所有的闽ＦＦ××××号轻型货车在人寿财保龙岩支公司投保交强险和商业三者险（保险金额／赔偿限额50万元），交强险的保险期间自2016年10月7日起至2017年10月6日止，商业三者险的保险期间自2016年10月14日起至2017年10月13日止。钟宗生取得准驾车型Ｃ1Ｅ的驾驶证，有效期为自2012年9月18日起至2022年9月18日止。钟宗生所有的闽ＦＦ××××号轻型货车检验有效期至2018年10月，本事故发生在检验有效期内。 一审法院判决：1.人寿财保龙岩支公司应于判决生效之日起十日内在交强险责任限额内赔偿冯永荣4702.39元；2.钟宗生应于判决生效之日起十日内赔偿冯永荣19824.11元；3.驳回冯永荣的其他诉讼请求。 钟宗生不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决第二项，改判其不承担赔偿责任。 二审法院认定事实：对一审法院查明的事实予以确认。二审法院认为：医疗费是指因造成被侵害人人身损害就医治病支出的费用，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。残疾辅助器具是指因伤致残的受害人为辅助残疾肢体器官功能，辅助其实际生活自理而购置的生活自助器具。本案中冯永荣的种牙不是辅助其实际生活自理，种牙费用有医院出具的医疗费发票，故种牙费系医疗费；钟宗生上诉主张种牙费用系残疾辅助器具费，应在交强险内的伤残赔偿限额内赔偿，缺乏依据，不予支持。而种牙的医疗费用不属残疾辅助器具费，故种牙不存在是否国内普及型产品问题，而且去外地治疗并无不妥，故钟宗生上诉主张冯永荣到外地种牙及种牙没有使用国内普及型产品而扩大了损失，应由其自行承担，不予支持。在商业第三者责任保险第二十六条(六)项规定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；即保险公司赔偿的是基本医疗费用，非医保费用不属其赔偿范围；钟宗生上诉主张该条款无效，且一审直接扣除非医保费用于法无据，不予支持。综上，二审判决驳回钟宗生的上诉，维持一审判决。 再审查明，钟宗生、人寿财保龙岩支公司对一二审判决查明的事实及认定的事故责任比例无异议，对冯永荣行种植牙治疗的必要性及治疗费用28228.35元的合理性无争议。 本院再审认为：（一）关于冯永荣行种植牙治疗的费用属于医疗费还是残疾辅助器具费范畴的问题。根据现行法律法规及司法解释的规定，残疾辅助器具系因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而配制的生活自助器具，而本案冯永荣因交通事故所受伤害并未达到定残标准，其主张牙齿治疗费用为残疾辅助器具费，不符合当前残疾辅助器具适用的前提条件，故一二审判决未予支持，并无不当。 （二）冯永荣在厦门口腔医院种植牙齿的治疗费用为28228.35元，钟宗生和人寿财保龙岩支公司对冯永荣行种植牙治疗的必要性及支出费用的合理性无异议，双方争议焦点在于该笔非医保项下的治疗费用应否纳入钟宗生在人寿财保龙岩支公司所投保的交强险和商业三者险理赔范畴。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条关于“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。本案人寿财保龙岩支公司提供的《司法鉴定意见书》，仅证明冯永荣种植牙费用28228.35元为非医保费用，不能证明该费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人寿财保龙岩支公司以种植牙费用28228.35元超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，有违上述司法解释规定，不予支持。一二审判决未支持钟宗生关于人寿财保龙岩支公司应按事故责任比例在保险金额范围内向冯永荣支付相应种植牙费用的主张，属适用法律错误，应予纠正。 一二审判决认定冯永荣在本案交通事故中各项损失共计33022.54元，包括医疗费用30522.54元（含种植牙费用28228.35元）、营养费1500元和交通费1000元，各方对营养费、交通费标准均未提出异议，本院予以确认，交通费1000元由人寿财保龙岩支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内予以赔付。医疗费用30522.54元中，有91.8元为冯永荣复查CT费用自付20%的部分（459元×20%），经《司法鉴定意见书》认定，系超出医保标准的部分，故由冯永荣和钟宗生各自按事故责任比例承担，即冯永荣承担27.54元，钟宗生承担64.26元；其他医疗费用30430.74元（30522.54-91.8元）及营养费1500元，共计31930.74元，由人寿财保龙岩支公司在交强险医疗费用赔偿限额内理赔10000元，超出部分21930.74元，由人寿财保龙岩支公司按照钟宗生承担的事故责任比例在商业三者险保险金额范围内赔偿70%即15351.52元，剩余30%即6579.22元由冯永荣自行承担。综上，冯永荣在本案交通事故中各项损失共计33022.54元，由冯永荣自行承担医疗费用6606.76元（27.54元+6579.22元）、钟宗生赔偿冯永荣医疗费用64.26元、人寿财保龙岩支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿冯永荣交通费1000元、人寿财保龙岩支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿冯永荣10000元（含营养费1500元及部分医疗费）、人寿财保龙岩支公司在商业三者pg险保险金额范围内赔偿冯永荣医疗费用15351.52元。 综上所述，钟宗生的再审请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省龙岩市中级人民法院(2018)闽08民终2068号民事判决和福建省武平县人民法院(2018)闽0824民初1212号民事判决； 二、中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司应于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任强制保险责任限额内赔偿冯永荣11000元； 三、中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司应于本判决生效之日起十日内在第三者责任商业保险责任限额内赔偿冯永荣15351.52元； 四、钟宗生应于本判决生效之日起十日内赔偿冯永荣64.26元； 五、驳回冯永荣的其他一审诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费653元，减半收取计326.5元，由冯永荣负担73.71元、中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司负担252.18元、钟宗生负担0.61元；二审案件受理费295.6元，由中国人寿财产保险股份有限公司龙岩市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 程光毅 审 判 员 俞裕铨 审 判 员 林 琳 二〇二〇年五月二十八日 法官助理 刘洁君 书 记 员 缪建铃 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。 人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。