河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 (2021)冀0281民初1687号 原告：杨术锦，女，1970年7月10日出生，汉族，农民，现住遵化市。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。公司住所地河北省石家庄市裕华西路18号。 委托诉讼代理人：郑海燕。代理权限为特别授权代理。 委托诉讼代理人：宋桂荣，河北利民法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。 原告杨术锦与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿河北分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年4月27日立案受理后，依法由审判员关云波适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨术锦、被告人寿河北分公司的委托诉讼代理人宋桂荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杨术锦请求本院：一、确认被告与原告签订的2019130200982651638446国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款、2019130200Ｄ3Ｎ651638457国寿如Ｅ康悦质子重离子医疗保险合同有效并继续履行；二、被告向原告支付医疗保险金暂计17285.11元；三、按保险法第23条规定，赔偿原告交通、误工费损失暂定1000元；四、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2019年5月31日，原告即投保人杨术锦通过中国人寿保险股份有限公司唐山市遵化支公司业务员刘某，为自己向被告投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款、年缴保费847元，国寿如Ｅ康悦质子重离子医疗保险，年交保费30元，保险期间一年。合同约定每年缴费一次，保险期限延续一年。对于被保险人住院前后及每次住院实际发生并支付的医疗费，按照“医疗费用保险金等于每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径获得的医疗费用补偿-免赔额，扣除保险期间本公司累计已免赔金额后的余额乘给付比例”，2020年5月21日，原告因输尿管结石住院治疗，被告在扣减医保报销和年免赔额后，赔付了原告医疗费。 2020年6月12日，被告通过银行扣划收取了原告2020年至2021年度保费924元，原告收到被告扣款信息，告知原告其投保的国寿如E康悦百万医疗保险（A）款批改收费合计892元。2020年7月15日，原告再次因输尿管结石等病在唐山工人医院住院治疗，开支门诊、住院治疗费用17285.11元（已扣除医保报销费用），被告对于原告产生的医疗费拒绝赔付，并于2020年12月1日，以“被保险人首年出险，不满足续保条件”为由出具“解除保险合同通知书”，要单方解除与原告之间2019130200982651638446国寿如E康悦百万医疗保险（A）款、2019130200D3N651638457国寿如E康悦质子重离子医疗保险，并称对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。国寿如E康悦百万医疗保险（A）款利益条款第3条规定：“…对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年…”。被告已收取原告续保保费近半年时间，应当视为双方对保险合同的延续。我国《保险法》第15条规定，除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。 综上，被告解除合同的理由，既不是合同条款之约定，也不符合法律规定，其行为违背诚实信用原则，严重伤害到投保人，损害了原告的合法权益，故提起诉讼。庭审中，原告增加诉请第三次去唐山市工人医院治疗的门诊费3800元。 被告人寿河北分公司辩称：一、本案事实如下：1、2019年05月31日，原告杨术锦在答辩人处投保，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险金额205万元，保险费847元（续保892元）；国寿如E康悦质子重离子医疗保险，保险金额100万元，保险费30元（续保32元）；保险期间1年，受益人周至臣。合同生效日期：2019年6月1日。双方签订首次投保保险合同成立并生效。2、原告签订合同同时，被告将保险单送达原告，并且口头及保险单上明确提示、免责条款提示、请仔细阅读所附保险产品中有关免责条款的内容。3、2020年05月11日-2020年05月20日，原告就诊遵化市人民医院,诊断为输尿管结石（左侧）、其他诊断：肾周积液（左侧肾周血肿）。4、2020年05月21日-2020年5月29日，原告又就诊唐山市工人医院，诊断为左侧输尿管结石、其他诊断：左侧输尿管狭窄。通过上述事实中可以看出：自2019年06月01日-2020年05月31日为首次投保在1年保险期限内，原告连续住院2次。5、2020年07月15日-2020年07月25日，原告又以同种病症就诊唐山市工人医院。即原告在第二年度缴纳924元保费属于第一次续保保费，保险期间为2020年06月1日至2021年05月31日，在此期间原告又住院治疗1次。6、2020年6月12日，被告通过银行转账划拨原告应交保险保费892元及32元。7、2020年11月24日，原告就上述三次住院病历、相关单据、住院治疗事实向被告申请理赔，被告才知道原告患有疾病，并在投保期间届满前未将相关事实告知被告。另，2020年05月11日-2020年05月20日、2020年05月21日-2020年5月29日原告疾病治疗在首次投保保险期限内，被告将该期间原告相应费用按保险条款规定予以理赔。2020年07月15日-2020年07月25日属于原告在第一次应该续保期间内住院治疗。 二、通过上述事实，被告向原告送达通知书解除双方第一次续保保险合同理由充分。1、2019年05月31日，原告杨术锦在答辩人处投保，保险合同明确约定，保险期间1年，自2019年6月1日至2020年5月31日止。2、2020年6月12日，被告通过银行转账划拨原告应缴纳保费892元及32元，按保险合同规定续保期为2020年6月1日至2021年5月31日。3、原告在第一年续保期间又住院1次，时间为：2020年07月15日-2020年07月25日。通过表面看原告在保险期间内符合保险理赔条件，但2020年11月24日，原告就上述三次住院病历及相关单据向被告申请理赔事宜，被告才知道原告患有疾病。 三、根据保险合同条款约定：第十条规定：被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司。第三条第二款规定…对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效期1年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保保费时本公司不会因被保险人健康状况变化而终止被保险人续保…原告自2020年05月11日起曾多次住院，一直没有告知被告，原告于2020年11月24日向被告理赔时被告才知道原告患有疾病。原告在未告知其入院救治事实情况下，首次投保保险到期后，未向被告告知其患有疾病而缴纳第一年度保险费。 四、通过上述事实和证据及相应保险条款约定，原、被告之间符合解除合同条件，不存在继续履行合同的条件，即被告对于原告出具的解除合同通知符合规定。故原告请求继续履行合同并给付医疗保险金、交通费、误工费诉讼请求不成立，应当判决驳回其诉讼请求。 双方当事人对下列事实没有争议：2019年05月31日，原告杨术锦在被告人寿河北分公司处投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），保险金额205万元，保险费847元；国寿如Ｅ康悦质子重离子医疗保险，保险金额100万元，保险费30元；保险期间1年，受益人周至臣，销售员刘某。保险期间自2019年6月1日至2020年5月31日。2020年6月12日，被告通过银行扣划方式收取原告2020年6月1日至2021年5月31期间续保保费924元，其中国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）保费892元、国寿如Ｅ康悦质子重离子医疗保险保费32元。原告分别于2020年05月11日-2020年05月20日、2020年05月21日-2020年5月29日，2020年07月15日-2020年07月25日住院治疗；被告已实际赔付原告2020年05月11日-2020年05月20日、2020年05月21日-2020年5月29日两次住院开支的医疗费中属于保险赔偿的部分2639.09元，原告于2020年07月15日-2020年07月25日住院期间开支医疗费25769.29元（其中医保统筹支付8542.06元、个人自付17227.23元）、于2020年7月15日开支门诊费57.88元。 双方当事人对：1、被告应否给付原告保险赔偿金，若应当给付，数额为多少；2、原、被告双方续签的国寿如E康悦百万医疗保险（A）款及国寿如E康悦质子重离子医疗保险合同是否继续履行发生争议。 针对本案的争议焦点，原告主张在其第一次住院时，及时向被告的业务员刘某报险，被告扣划续保保费后，应当给付原告保险赔偿金17285.11元、交通及误工费1000元，并继续履行双方续签的保险合同。原告为证明自己的主张成立，提供如下证据： 一、刘某向被告报险时的微信聊天内容截屏一张，主要内容为：出险人：杨术锦，身份证号：1302281970××××××××，联系电话：134××××8571，出险时间：2020-5-11，事故原因：因疾病在遵化泌尿外科8层治疗，21号由于病情原因转入唐山工人医院泌尿一科治疗至今，险种名称：康悦Ａ（982）-2019130200982651638446，报案业务员：刘某，业务员联系电话：186××××6507，家庭住址：河北省唐山市遵化市条13排10号。可以不？好的，写的挺全面，出院就交手续。 二、证人刘某到庭证实，证人于2016年至2020年11月份在被告公司做兼职保险业务员，原告杨术锦于2019年5月31日主动要求投保一份百万如意行保险，2020年5月11日出险，证人于2020年5月22日给中国人寿保险公司6681932（遵化支公司报案电话）打电话报险，后又联系接手理赔资料人员仆艳辉进行详细的客户信息、保单信息等相关信息材料编辑报案，并用微信将这些材料发给了专门接听6681932的保险公司理赔人员，人寿保险群里边要求，把客户信息及事故原因等相关内容编辑好发给人寿理赔人员。证人把信息发给仆艳辉后，她回复说全面，出院可以交手续。5月11日，杨术锦出险，21号因病情原因，转到唐山工人医院，病历记载，因治疗方案，需要在家休养一个月，报案之后，等出院时，把所有手续拿到保险公司理赔，理赔人员看了理赔手续，告诉证人，说没有问题，等着理赔就行了，后保险公司的理赔人员，去杨术锦家进行核实出险原因及事实，后来反馈没有问题，等待理赔，后来什么时间不记得了，杨术锦给证人打电话说，保险公司打电话说第二次住院费用不能理赔，证人又去保险公司进行核实，保险公司回复说，因保险合同是5月31日缴费，第一次出院，保险已经到期，第二次住院，保险公司需要进行核保，保险公司认为病情不允许再投保，所以保险公司拒赔，证人认为既然在保险期间出的险，且疾病并没有治疗完毕，第二次住院应当予以理赔，若保险公司认为，第二次住院不应当理赔，互联网时代，保险公司为客户推送的生日及缴费的信息非常及时，为什么在第一次保险合同到期后，为什么不给客户发送核保的信息，客户不知道第一次住院后，保险需要核保，若客户知道第一次住院后需要核保，客户可以不出院，等到治疗完毕再出院，既然保险公司没有推送需要核保、若不核保拒赔的信息，造成客户因为治疗方案的原因出院，保险公司应当予以理赔。杨术锦称在5月31日缴费期之前，保险公司给她打电话，要求她把银行卡存钱，保证保费扣划，杨术锦质疑其因病住院，是否还可以正常投保，保险公司人员称可以投保，造成第二次扣款成功之后，保险公司不予理赔的情况下称可以退保费，是保险公司不讲道理。 三、中国人寿95519短信2条，主要内容为： 1、【中国人寿】杨术锦女士您好，中国人寿已于2020-06-12通过划账方式收取您国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险等共2笔，保费合计1729元。银行扣款记录可作为缴费凭证。 2、【中国人寿】杨术锦女士您好，中国人寿已于2020-06-12收取您国寿如E康悦百万医疗保险（A款）批改合计892元。 上述证据经质证，被告称：一、通过聊天记录显示：原告已经报险，并且被告工作人员要求被告准备治疗的相关证据，并将内容告知原告，但是原告一直没有提供给被告，也就是被告自2020年11月24日，原告向被告申请理赔时，才将相关材料提供给被告，被告才知道原告不符合第一期续保的条件。被告经过原告提交的材料，才知道详情。同时也说明，原告怠于行使合同约定义务，致使合同解除，不能履行的责任在原告，而不在被告。还有原告虽然交纳第一期续保费，但是待原告将材料全部提交被告审核后，原告不属于续保条件，将其应缴纳费用早已予以退还。二、通过证人证实，原告出险通知被告，也能证明其将合同内容告知原告，并且也知道合同中约定的相应条款，但是未向被告提交原告相应住院病历等材料，只是通知被告出险情况。 被告主张，应当驳回原告的诉请，并提供如下证据： 一、中国人寿保险股份有限公司理赔申请书，主要内容为：杨术锦，女，身份证号：1302281970××××××××，出险时间：2020年5月11日，地点：遵化市人民医院，事故经过：杨术锦于2020年5月11日因输尿管结石、肾周积液在遵化市人民医院治疗，保险合同号2019130200982651638446，申请人杨术锦签名。 二、中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A）款利益条款，主要内容为：第三条、保险期间和续保本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日其延续有效期1年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保保费时本公司不会因被保险人健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满80周岁后的第一个年生效对应日。第五条：保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法…一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年额限是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次主要医疗费用保险金计入，被保险人开始住院日所在保单年度。三、免赔额，免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为1万元。第十条、及时告知，被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后及时告知本公司。第十二条、发生下列情况之一时，本合同终止：1、投保人解除本合同，2、被保险人身故，3、被保险人年满八十周岁的首个本合同年生效对应日，4、保险期间届满，投保人无意续保或保险公司不接受本合同续保，5、保险期间届满，本产品已停止销售，6、本合同约定的其他终止事项。 三、1、解除保险合同通知书。主要内容为：尊敬的杨术锦女士：您好！感谢您对中国人寿保险股份有限公司的信任与支持！同时对您表示最诚挚的慰问！杨术锦女士提交的关于被保险人（杨术锦）的理赔申请已于2020-11-24收悉。2019130200982651638446国寿如E康悦百万医疗保险（A）款、2019130200D3N651638457国寿如E康悦质子重离子医疗保险，经核实，被保险人首年出险，不满足续保条件。据以上原因，根据保险法相关规定，我们遗憾地通知您，自2020年12月1日起解除上述保险合同。本公司对于合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。 2、中国人寿河北省分公司终止连续投保通知书。主要内容为：尊敬的杨术锦女士，您好！感谢您对我公司的支持和信赖。我公司对您的2019130200982651638446号保险合同进行了重新审核，由于被保险人左侧输尿管结石、左侧输尿管狭窄、肾周积液、左肾积水等我公司谢绝您的继续投保，对此我们深表遗憾。销售人员刘某。 上述证据经质证，原告不予认可，称其于首次住院时就向保险保险公司申请理赔，不同意终止续保。 本院认为：被告公司业务员刘某证人证言及刘某向被告报险时的微信聊天内容截屏与原告提交的中国人寿95519发送给原告的短信、庭审中双方当事人陈述相互印证，可以证实，2019年5月31日，原告杨术锦通过被告人寿河北分公司业务员刘某在被告处投保国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ）款、国寿如Ｅ康悦质子重离子医疗保险，保险期间自2019年6月1日至2020年5月31日；2020年5月11日原告因病住院，同日原告向业务员刘某报险后，刘某及时向被告报险，被告明知原告在保险期间内患病住院的情况下，于2020年6月12日网上扣划原告应当缴纳的续保保费892元，应当认定被告经审核，原告符合续保条件，续保保险期间自2020年6月1日至2021年5月31日；综上，原、被告的续保保险合同合法有效，双方均应依据合同约定履行己方义务，原告在续保保险期间住院及门诊开支医疗费17285.11元（住院费自付部分17227.23元＋门诊费57.88元），扣减10000元年免赔额后，被告应当给付原告保险赔偿金7285.11元。原告诉请被告赔偿交通、误工损失1000元，依据双方签订的保险合同约定，交通、误工损失不属于保险赔偿范围；原告诉请第三次去唐山市工人医院治疗的门诊费3800元，但未提供证据证实其开支门诊费的相关证据；故原告的上述诉请，理据不足，本院均不予支持。被告抗辩主张，原告诉请继续履行合同并给付医疗保险金不成立，应当判决驳回其诉讼请求，理据不足，本院不予采信。被告依据保险合同约定给付原告保险赔偿金后，双方之间的续保保险合同（保险期间自2020年6月1日至2021年5月31日）应当继续履行；合同履行期限届满后，被告亦应依据保险合同的约定及原告的续保申请，为原告办理续保事宜。综上，为维护双方当事人的正当、合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付原告杨术锦保险赔偿金7285.11元； 二、原、被告续签的2019130200982651638446国寿如E康悦百万医疗保险（A）款、2019130200D3N651638457国寿如E康悦质子重离子医疗保险合同（保险期间自2020年6月1日至2021年5月31日）继续履行； 三、驳回原告杨术锦的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费257元，减半收取128.5元，由原告杨术锦负担76.5元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担52元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  关云波 二〇二〇年五月二十六日 书记员  张洪艳