襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0606民初4078号原告：散旭，男，1990年5月14日出生，汉族，襄阳市人，住襄阳市襄州区。原告：孙晶，女，1990年9月1日出生，汉族，襄阳市人，住襄阳市襄州区。委托诉讼代理人：胡东升，系湖北春园律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹家忠，系湖北春园律师事务所律师。被告：襄阳市襄州区妇幼保健院。住所地：襄州区航空路与金富士路交汇处。法定代表人：吴学海，该院院长。委托诉讼代理人：刘圣红，湖北春园律师事务所律师。委托诉讼代理人：龚志成，该院纪委书记。被告：襄阳市第一人民医院。住所地：襄阳市樊城区解放路15号。法定代表人：廉凯，该院院长。委托诉讼代理人：张爱明,男，1976年6月28日出生，汉族，襄阳市人，住襄阳市樊城区。该医院儿科副主任。委托诉讼代理人：叶涛，湖北思扬律师事务所律师。一般代理原告散旭、孙晶诉被告襄阳市襄州区妇幼保健院（以下简称妇幼医院）、被告襄阳市第一人民医院（以下简称一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月18日立案受理，依法适用简易程序，由审判员宋十军独任审判，于2020年4月28日公开开庭进行了审理。原告散旭、孙晶及其共同委托诉讼代理人胡东升、曹家忠，被告妇幼医院的委托诉讼代理人刘圣红、龚志成、被告一人民医院的委托诉讼代理张爱明、叶涛均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告散旭、孙晶向本院提出诉讼请求：1、判令二被告分别向原告赔偿医疗费10065.56元、护理费324.14元、住院伙食补助费60元、丧葬费30280.5元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金689100元，、交通住宿费3622.5元、鉴定费14996元，共计783452.7元，原告主张赔偿额123345.27元。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告之子散梓豪分别于2018年4月26日、6月5日在被告妇幼医院注射肠道病毒ＥＶ71疫苗。2018年6月20日，散梓豪因多次呕吐到被告一人民医院门诊治疗。门诊医生未做其他任何辅助检查，凭经验诊断为急性胃炎，并给予小儿醒脾颗粒口服治疗1天，无效。6月21日仍呕吐并低热到被告一人民医院门诊复诊，该院医生仍未做任何辅检，诊断为胃肠炎、中度脱水，给散梓豪以热毒宁、补液静脉滴注并口服补液盐治疗，仍无效，而且病情加重，当晚散梓豪入被告一人民医院治疗，直至第二天即2018年6月22日下午，该院才为散梓豪做手足口病化验检查并确诊为手足口病危重症，因病情危重，经该院治疗无效于2018年6月23日13：16分死亡。故原告认为，被告妇幼医院的疫苗未起到作用，被告一人民医院的诊断错误导至散梓豪未及时得到确诊和有效治疗而使病情加重死亡。为维护权益诉至法院。被告妇幼医院辩称,1、原告对妇幼医院的诉请不成立请求法院驳回原告的诉请。妇幼医院接种过程符合诊疗规范无过错。2、原告之子的死亡与妇幼医院无因果关系。3、鉴定结果表明死亡结果与妇幼医院接种行为无因果关系。被告一人民医院辩称、1、一人民医院对患儿的诊治符合诊疗规范无过错不应承担相关责任，对鉴定意见不认可。原告主张的请求结合证据详述，不符合规定的请法院核实。请求法院驳回原告的诉请。2、不同意原告按照19年的新标准计算原告的各种损失。本院经审理认定事实如下：原告散旭、孙晶系夫妻，于2017年8月22日生育小孩散梓豪。原告按《中华人民共和国××防治法》第十五条的规定在被告妇幼医院给散梓豪接种国家规定必须接种的疫苗外，还分别于2018年4月25日及6月5日接种了俗称的手足口疫中的一种EＶ71肠道病毒疫苗。2018年6月20日散梓豪出现无诱因呕吐到被告一人民医院门诊就诊，予小儿醒脾颗粒治疗，效果欠佳。6月21日出现低热，呕吐2天，仍就诊于被告一人民医院予补液治疗后入住院治疗。但是散梓豪两次门诊就诊过程中，而且第二次出现发热时，门诊医生均未检查其手足臀部是否存在疱疹，未询问其周围是否有手足口病人，未考虑其是否为无疱疹型手足口病。入院诊断1、急性胃炎，2、中度脱水，3颅内感染（？），入院后被告一人民医院对散梓豪进行了各种检查，其中对手足口病毒全套亦进行检查提示柯萨奇Ａ16-Ｉg阴性-；肠道病毒71-ＩgＭ阳性+（采样时间2018年6月21日12时30分，报告时间2018年6月22日11时42分），治疗过程中散梓豪病情进行性加重，于6月23日13：16时宣布临床死亡。一人民医院的《死亡记录》记载死亡原因为1手足口病危重症，2病毒性脑炎；死亡诊断为1手足口病危重症，2病毒性脑炎，3中枢性呼吸衰竭，4惊厥持续状态，5脓毒血症，6消化道出血，7低钙血症，8中度脱水，9心肌损害，10代谢性酸中毒等。但是，2018年6月23日11点17分襄阳市疾控中心在《中国疾病控制信息系统》得知散梓豪为手足中病进行了手足病毒核酸检测检验，检材为肛拭子，脑脊液标本，收样日期2018年6月25日，检测完成日期6月25日，报告ＣＡ16（+）。ＰＣＲ实验结果为肠道通用型核酸检测（+），ＥＶ71（－），ＣＡ16（+）。住院3天，由其父母护理，支付医疗费18539.6元（除扣医保后其自己承担10065.62元）。散旭、孙晶均为农村户口，但是经常居地为襄州区汉津路民发世界城汇景园18幢1单元2301室，并在襄州区航空路××号从事餐饮业。在诉讼中，原告散旭、孙晶向本院申请被告妇幼医院、一人民医院对散梓豪的医疗行为是否有过错，过错与损害后果是否有因果关系及责任程度（参与度）进行鉴定。本院于2018年12月14日按照法定程序委托武汉大学医学院法医司法鉴定所进行鉴定，该所于2019年2月18日出具武医法[2018]临床第347号鉴定书，鉴定意见为“1、襄阳市襄州区妇幼保健院对被鉴定人散梓豪的医疗行为存在过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果之间存在因果关系，建议过错参与度为1%-10%；2、襄阳市第一人民医院对被鉴定人散梓豪的医疗行为无过错。”原告支付费鉴定费9000元，并在异议期内，被告妇幼医院对该鉴定意见提出异议，认为其单位没有过错，及与损害结果没有因果关系，于2019年3月8日向本院申请重新鉴定；原告散旭、孙晶亦提出了异议，认为被告一人民医院的医疗行为明显错误，亦向本院申请重新鉴定。本院结合双方提供的证据，根据案件事实，以及咨询相关专家，查阅相关资料后，采纳了原告散旭、孙晶、被告妇幼医院的重新鉴定的意见，准许了重新鉴定，并于2019年8月21日依法重新委托了广东南天司法鉴定所“对襄阳市第一人民医院、襄阳市襄州区妇幼保健院在对散梓豪的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与散梓豪的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定”，该所于2020年3月6日，作出粤南[2020]医鉴字第8号鉴定书，鉴定意见为“1、襄阳市襄州区妇幼保健院在对散梓豪的医疗行为中存在过错，但与患儿散梓豪的死亡之间存在因果关系依据不足；2、襄阳市第一人民医院在对散梓豪的医疗行为中存在过错，不排除与散梓豪的死亡之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度为1-10%”。两原告与被告妇幼医院分别支付鉴定费14996元。本院认为，根据原告诉称、被告的辩称及双方当事人在庭审中的陈述，举证、质证，本院归纳双方当事人争议的焦点为：本案的武医法[2018]临床第347号鉴定书和粤南[2020]医鉴字第8号鉴定书，均由法院依法委托鉴定，程序合法，但鉴定结论却相悖，法院应该采信哪一份鉴定结论的问题。对于此问题本院评判如下：武医法[2018]临床第347号鉴定书记载：“（三）关于损害后果。被鉴定人的死亡原因原则上需行尸体解剖明确。对于未行尸检的案件，根据对送鉴材料审阅并结合听证会医患双方陈述分析如下：襄阳市疾病控制中心检测报告记载，手足口病毒核酸检测结果示：肠道通用阳性+，ＥＶ71阴性-，ＣＡ16阳性+，被鉴定人柯萨奇病毒Ａ16型病毒感染所致手足口病诊断成立。襄阳市第一人民医院病历记载，被鉴定人出现抽搐、惊厥持续状态，结合脑脊液，血液生化检查结果，病毒性脑炎，脓毒血症诊断明确。综上分析，被鉴定人感染柯萨奇病毒Ａ16型手足病，致病毒性脑炎、脓毒血症，最终因呼吸循环功能衰竭死亡。（四）关于过错与损害后果的因果关系及参与度。关于医疗过错损害后果的责任程度，目前我国法医司法鉴定相关规定中无国家标准，基于委托需要，参照《中华人民共和国侵权责任法》（第七章医疗损害责任）、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，给予如下意见：被鉴定人感染柯萨奇病毒Ａ16型手足口病，致病毒性脑炎、脓毒血症，最终因呼吸循环功能衰竭死亡。襄州区妇幼保健院在对被鉴定人进行肠道病毒ＥＶ71疫苗接种时，对于健康状况、禁忌症、接种后可能出现的不良反应评估未尽到谨慎注意义务，存在过错，该过错与被鉴定人死亡之间存在一定因果关系。被鉴定人感染柯萨奇病毒Ａ16型手足口病是其自身所患感染性疾病，手足口病ＥＶ71疫苗对ＣＡ16感染和其他肠道病毒感染无保护效力，手足口病目前尚无特效药物治疗方法，以支持疗法为主。一旦神经系统受累，并发肺水肿、心衰等情况，病死率较高。结合医方相应的医疗条件、医疗水平，建议医方过错的原因力大小为轻微作用，参与度为1%-10%。襄阳市第一人医院的诊疗行为符合医疗原则，无过错。”粤南[2020]医鉴字第8号鉴定书记载：“（三）关于损害后果及死亡原因据襄阳市疾病控制中心检测结果，患儿为柯萨奇病毒Ａ16型病毒感染致手足口病。患儿入院时手足口未见疱疹，且入院后两小时出现惊厥、抽搐、精神转差，病情加重，转入ＩＣＵ，可见患儿为无疱疹型重型手足口病，起病隐匿，进展迅猛，很快出现出氧下降、血压降、代谢性酸中毒最终致呼吸循环功能衰竭而死亡。（四）关于因果关系分析患儿系感染柯萨奇病毒Ａ16型手足口病致病毒性脑炎，脓毒血症，呼吸循功能衰竭而死亡，尽管不排除襄阳市州区妇幼保健院在对患儿接种ＥＶ-71病毒疫苗时存在未尽到告知注意义务的过错，但医方对患儿注射的ＥＶ-71病毒疫苗流程符合规范，而ＥＶ-71病毒疫苗仅对ＥＶ-71病毒感染的手足口病有预防作用，对ＣＶ-Ａ16型病毒感染的手足口病无预防作用，据此认为襄州区妇幼保健院存在的过错与患儿最终死亡之间存在因果关系依据不足；襄阳市第一人民医院在对患儿有发热症状时，未结合手足口病的发病特点，详细询问患儿周围有无手足口病人，有所接触，不排除一定程度延误手足口病的诊断及治疗，与患儿死亡之间存在一定因果关系，但据患儿发病后的临床表现，其自身起病隐匿，进展迅猛是其病死的根本原因，医方的过错属轻微因素，建议过错参与度为1-10%”结合本案的事实，对上述两份鉴定意见进行比较，不难不发现，1、两份鉴定意见书均认为“患儿系感染柯萨奇病毒Ａ16型手足口病致病毒性脑炎，脓毒血症，呼吸循功能衰竭而死亡”，但是，武医法[2018]临床第347号鉴定书没有从事实层面分析。患儿因感染此病而死亡的损害后果与被告妇幼医院的接种行为和被告一人民医院的治疗行为是否存在因果关系，而且，被告一人民医院对散梓豪检测的手足口病毒是“柯萨奇Ａ16-Ｉg阴性-；肠道病毒71-ＩgＭ阳性+”，但是襄阳市疾病控制中心检测的手足口病毒是“肠道通用阳性+，ＥＶ71阴性-，ＣＡ16阳性+，”这是否意味着，被告一人民医院的诊断错误？继而治疗行为是否有偏差，不对症？未作分析，属于明显失误。而粤南[2020]医鉴字第8号鉴定书对接种了ＥＶ-71病毒疫苗，对ＣＶ-Ａ16型病毒感染的手足口病无预防作用作了医学层的分析，同时对被告一人民医院延误诊断及治疗亦作了分析；2、本院委托鉴定的事项是“被告妇幼医院、一人民医院对散梓豪的医疗行为是否有过错，过错与损害后果是否有因果关系及责任程度（参与度）进行鉴定”，但是，武医法[2018]临床第347号鉴定书未对被告一人民医院的治疗行为与散梓豪的损害后果的因果关系及参与度未进行分析亦未作出结论，这不符合鉴定要求亦属明显错误，而粤南[2020]医鉴字第8号鉴定书不存在此问题；3、鉴定意见只应对损害后果与诊疗行为是否有因果关系，及诊疗行为是否存在过错仅就事实层面作出鉴定人就医学知识认知层面的判断，而不能作出法律判断，否则存在以鉴代审的问题，而武医法[2018]临床第347号鉴定书的意见明显有作出法律判断之嫌。4、被告一人民医院对粤南[2020]医鉴字第8号鉴定意见提出异议认为“1、该鉴定对患儿第一次门诊就诊和住院后的诊疗无异议，指出的过错是第二次门诊就诊时病历中未记录手足口病接触史，并据此推断不排除一定程度延误诊治、并得出与患儿死亡之间存在一定因果关系，建议过错参与度为1-10%的结论。2、患儿因呕吐3次来诊，无其他物特殊表现，在检查腹部超声无异常后带药对症治疗，并嘱不适随时就诊。次日早晨仍呕吐并出现发热于7：09再院就诊，儿科门诊医生体检发现患儿有中度发热及脱水表现，立即补液对症处理，但接班医生发现患儿输液后精神未见好转，于8：58将其收入院。患儿从发病至死亡不足3天，而第二次门诊诊疗全程时间未超过2小时，且及时进行了对症支持治疗，该鉴定也认为患儿在收入院时无临床诊断手足口病的依据，补液对症支持治疗不违反医疗规范。即使询问了手足口病的接触史，因患儿当时无手足口病的临床诊断依据，门诊当时的诊疗流程相同。因此，鉴定中提到我院未询问手足口病接触史这一过错并未影响诊疗流程执行的及时性和规范性，也就说明儿科门诊未延误患儿的诊治，更与死亡之间无因果关系。患儿入院后明确诊断为隐匿性危重型手足口病，患儿快速死亡是疾病本身特性所致，而非我院延误诊治而导致”。该鉴定机构对此答复认为“手足口病是一种儿童常见的××，5岁以下儿童多发，婴幼儿多见，临床多有2-10天潜伏期，临床表现可有发热，手足口臀等部位出诊，少数可无皮诊，进一步发展，神经系统受累，出现中枢神经系统损害，心肺功能衰竭等。临床诊断病例：根据流行病学史及临床表现诊断。本案患儿曾呕吐在门诊治疗，吃药后呕吐症状无改善，并出现发热。临床可引起发热的原因很多，对于一个不满一岁的婴儿出现发热，医方未结合手足口病的发病特点，询问患儿的流行病接触史，及检查手足口臀是否有红诊，未尽到谨慎注意义务，一定程度延误手足口病毒学检查，从而延误诊断及治疗。同时，鉴定人也充分考虑到患儿手足口病临床表现不典型，且病情进展迅猛，故认为患儿自身疾病是致其死亡的根本原因，医方的过错轻微因素，责任比例为1-10%，此鉴定结论是客观，公正的”。鉴定机构对被告一人民医院的异议问题作出了合理性的解释，即作为三级甲等医院的被告一人民医院对5岁以下以的儿童出现发热症状，尤其是在手足口病高发季节更应当作手足口病筛查，而未筛查，所以存在延误诊疗。综上本院采信粤南[2020]医鉴字第8号鉴定书的鉴定意见。本院对原告散旭、孙晶因散梓豪死亡造成的各项损失依法核定为：1、医疗费10065.62元（共支付医疗费18539.6元，除扣医保后其自己应负担的部分10065.62元）。2、住院伙食补助费60元[20元/天×3天]原告按20元/天请求的。3、护理费324.14元（38897元/年÷365天×3天）。4、丧葬费30280.5元。5、死亡赔偿金689100元（689100元/年×20年）。6、精神抚慰金20000元（按惯例酌定）。7、交通住宿费3622.5元（因鉴定而支付的交通住宿费）。以上合计753452.76元。另核实原告支付武汉大学医学院法医司法鉴定所鉴定费9000元，支付广东南天司法鉴定所的鉴定费14996元，合计鉴定费23996元。被告妇幼医院亦支付广东南天司法鉴定所的鉴定费14996元上述事实，有原、被告双方陈述，原、被告提交的散梓豪的出生证明、第一人民医院病情证明、火化证明、武汉大学医学院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、收据、发票、广东南天司法鉴定所司法鉴定意见书，缴费通知、缴费回执、第一人民医院医费疗发票。原告房屋权属证，孙晶经营的餐馆营业执照，经营许可证、交通费及住宿费票据、襄阳市疾控中心报告、医院接种资质及医行资质、药品说明书、购买发票、入库出库验收单、运输记录、接种知情同意书、鉴定费发票、病历、襄州区妇幼保健院预防接种证、102医院出生病历、第一人医院病历115面、门诊彩超报告单、生物制品批发合格、封存病历共89页等证据在卷证实。本院认为，公民的生命权受法律保护。本案中，散梓豪在被告妇幼医院接种ＥＶ-71病毒疫苗，和出现无诱因呕吐就诊被告一人民医院并住院治疗，故散梓豪分别与被告妇幼医院和被告一人民医院建立了医疗服务关系。散梓豪在接受医疗服务过程中死亡，经依照法定程序鉴定得出，被告妇幼医院在对散梓豪的医疗行为中存在过错，但与患儿散梓豪的死亡之间存在因果关系依据不足，而且经查证被告妇幼医院接种ＥＶ-71病毒疫苗在散梓豪体内产生抗体，并且散梓豪死于ＣＡ16病毒，所以散梓豪的死亡与被告妇幼医院的接种医疗行为没有因果关系，所以依法不应承担本案的医疗损害赔偿责任。同样经依法定程序鉴定得出，被告一人民医院在对散梓豪的医疗行为中存在过错，不排除与散梓豪的死亡之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度为1-10%，所以被告一人民医院的医疗行为及散梓豪自身特殊体质是散梓豪死亡的原因，法律上属于多因一果，但是被告的诊疗行为属于次要原因，虽存在一定的过失，但散梓豪的自身特殊体质才是主要原因，而且根据鉴定原因分析所述，散梓豪发病后的临床表现，其自身起病隐匿，进展迅锰，被告一人民医院过失轻微，所以参照鉴定机构建议的过错与度，故被告一人民医院应承担5%的次要责任。两原告系散梓豪父母，依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》第二十五条的规定，两原告要求被告一人民医院赔偿散梓豪各项损失请求合法，本院予以支持，但是其请求的各项数额应以本院核定的为准。被告妇幼医院的辩称理由成立，本院予以采纳。被告一人民医院辩称应采用武汉大学医学院法医司法鉴定所的意见，不能采用广东南天司法鉴定所的鉴定意的辩称理由不能成立，具体理由上文已作争议的焦点详述，不再赘述；又辩称其医院的医疗行为没有过错，虽然被告一人民医院对散梓豪入院后治疗行为不违反医疗规范，但是，散梓豪两次门诊就诊过程中尤其是第二次出现发热时，门诊医生未注意检查其手足臀部是否存在疱疹，未询问其周围是否有手足口病人，以警惕是否为无疱疹型手足口病，未尽到谨慎的注意义务，因而不排除一定程度延误手足口病的诊断及治疗，所以此辩论理由亦不成立，本院不予采纳。还辩称散梓豪治疗原发病的费用不应由被告一人民医院承担，因为原发病治疗费用是指患者本身身体原因造成的，并且与医疗过错并无因关系的治疗费用，而本案散梓豪治疗的只有手足口病发生的费用，且该费用与被告一人民医院治疗过错有关，所以本案不涉及原发病费用的问题。故此理由亦不能成立，本院亦不予采纳。还辩称不应适用2019年的《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》计算散梓豪死亡的各项损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定各项损失的确定应适用上一年度相关统计数据确定，而“上一年度”，指一审法庭辩论终结前上一统计年度，本案是2020年4月28日辩论终结的，所以此辩称理由亦不成立，本院亦不予采纳。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》第十二条、第十九条、第二十五条的规定判决如下：被告襄阳市第一人民医院赔偿原告散旭、孙晶各项物质损失733452.76元的5%，即36672.63元，赔偿精神损失20000元，合计56672.63元；二、驳回原告散旭、孙晶的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2332元、减半收取1166元，鉴定费38992元，合计40158元，由原告承担9000元，被告襄阳市襄州区妇幼保健院负担14996元，被告襄阳市第一人民医院16162元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。审判员  宋十军二〇二〇年五月十五日书记员  陈怡雯