广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0304民初52212号原告：张苑芬，女，汉族，1987年8月9日出生，住广东省揭西县，委托诉讼代理人：周聘婷，广东伟华律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司，住深圳市福田区华富街道皇岗路深业上城T2栋55、56层，统一社会信用代码91440300736251689J。负责人：陈峰，总经理。委托诉讼代理人：王涵，女，汉族，1992年9月22日出生，住广东省深圳市龙岗区，系公司法务。第三人：深圳市深旅国际旅行社有限公司，住深圳市罗湖区深南大道与和平路交汇处鸿隆世纪广场B座26层C.D.E.F，统一社会信用代码91440300790478366L。法定代表人：张京生，董事长。委托诉讼代理人：李静，女，汉族，1977年8月16日出生，住湖北省蕲春县，系总经理助理。原告张苑芬与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司、第三人深圳市深旅国际旅行社有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月1日立案后，依法适用普通程序，于2019年12月25日公开开庭进行了审理。原告张苑芬及其委托诉讼代理人周聘婷、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司委托诉讼代理人王涵以及第三人深圳市深旅国际旅行社有限公司委托诉讼代理人李静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告意外医疗保险金14578.40元和护理费1540元，合计16118元；2.被告支付原告人身意外伤害保险金13292元，其中残疾赔偿金84132元、后续治疗费18000元、住院伙食补助费1000元、营养费5000元、交通费2000元、误工费12500元、护理费12600元、鉴定费4000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年4月8日，深圳市立丰医药有限公司（以下简称立丰公司）和第三人签订了团队出境旅游合同，约定巴厘岛五天四晚游出发和结束时间是2019年4月19日和2019年4月13日，旅游费用每人4230元，旅游安全人身意外伤害保险承保单位为被告。合同签订后，原告依约向第三人支付了旅游费用和保险费，由第三人向被告统一购买团体旅游安全人身意外伤害保险，其中团体旅游安全人身意外伤害保险金额30万元，意外伤害医疗保险金额5万元，被保险人为原告等55人。旅游过程中，原告2019年4月10日11时左右参加水上项目降落伞活动时，乘坐船只遭大浪拍打，船身摇晃，导致原告摔伤左腿，巴厘岛当地医院诊断为左小腿腿骨骨折、脚踝处骨折。2019年4月12日至2019年4月22日，原告在深圳××骨伤××医院（××山区中医院）（以下简称平乐医院）住院治疗，并于2019年4月16日行左踝关节骨折腓骨切开复位钢板螺丝内固定、内踝克氏针张力带固定、下腓排联合螺丝固定、踝关节清理、距骨微骨折术，医嘱全休30天并定期复查。2019年7月30日，广东天平司法鉴定所（以下简称鉴定所）鉴定原告伤情为10级伤残，后续治疗费用13000-18000元，误工期120-150天，护理期60-90天，营养期60-90天。2019年8月7日被告仅向原告赔付了医疗费32048.82元，余款拒不支付。原告旅游期间遭受的人身伤害发生在旅游安全人身意外伤害保险有效期内，被告作为保险人，应当对被保险人原告遭受的人身意外伤害承担相应的保险赔偿责任。被告当庭辩称，一、第三人与被告之间存在人身保险合同关系，并非侵权损害赔偿关系，被告的保险金给付义务来源于保险合同约定，而非侵权行为。因此，原告根据人身损害赔偿的法律法规和标准要求被告承担残疾保险金、后续治疗费用、伙食补助、营养费、交通费、误工费、护理费等费用，属于法律适用错误，缺乏请求权基础，也缺乏合同依据，不应得到支持，且第三人并未为原告投保意外医疗补充保险。1.后续治疗费尚未实际产生和支付，且已超过意外伤害发生之日起第180日，被告不应承担后续治疗费。2.伤残赔偿金的计算没有合同依据，且原告的伤残鉴定标准与合同约定不一致，无法判断按照保险合同约定的标准进行鉴定是否构成伤残，故伤残赔偿金不应得到支持。3.住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、护理费等均不属于保险合同的责任范围。二、原告住院治疗产生的医疗费用，被告已按保险合同条款约定赔付了32048.82元，原告本次诉讼主张的未报销部分14578.4元，不属于合同约定的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，被告有权不予赔付。综上所述，原告因涉案意外伤害产生的医疗费，被告已按保险合同约定足额赔付，原告诉讼请求无合同依据，请求驳回原告诉讼请求。第三人当庭述称，第三人按照约定为原告购买旅游保险合同，事发后积极配合协调原告进行后续医疗赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明，2019年4月8日，立丰公司和第三人签订团队处境旅游合同，约定，原告等人参加第三人组织的5天4晚巴厘岛旅游（2019年4月9日至2019年4月13日），成人旅游费用3880元，原告等旅游者委托第三人购买太平洋旅游意外保险。之后，原告向被告交纳了保险费。旅游安全人身意外伤害保险个人凭证载明，旅游安全人身意外伤害保险基本保障30万元，旅游安全人身意外伤害保险意外医疗保险金5万元；特别约定条款载明，本保险单意外医疗费用和突发性病医疗费用，免赔额为0元，给付比例为100%；并对团体旅游人身意外伤害保险（意外身故及残疾）金额进行限制说明。2019年4月10日11时左右，原告参加巴厘岛南湾景区水上降落伞项目，在降落伞船上等待过程中，其起身时，大浪造成船体摇晃，导致原告失去重心，腿脚受伤红肿，造成小腿腿骨、脚踝处骨折。巴厘岛南湾景区补充原告医疗费、营养费等合计4000元，原告回国后后续治疗费用由保险公司在保险合同范围内赔偿，超出部分由原告自行负担。后第三人为上述旅游线路的游客向被告投保旅游安全人身意外伤害保险，保险期间为2019年4月9日零时至2019年4月13日24时，其中团体旅游人身意外伤害保险基本保障15万元，团体旅游人身意外伤害保险意外医疗保险金5万元,但没有购买团体旅游人身意外伤害保险意外医疗补充保险。2019年4月11日，原告和南湾景区工作人员及巴厘岛地接签订客人受伤情况说明以及后续协商处理确认书，确认原告上述受伤及赔偿事实。2019年4月12日至2019年4月22日，原告到平乐医院住院治疗10天，并于2019年4月16日行行左踝关节骨折腓骨切开复位钢板螺丝内固定、内踝克氏针张力带固定、下腓排联合螺丝固定、踝关节清理、距骨微骨折术。出院诊断：踝骨闭合性骨折。出院医嘱：伤肢支具外固定，扶拐适当下地，术后视恢复情况2个月取除下胫腓螺钉，休息1个月。原告支出住院医疗费29854.30元。2019年6月15日至16日，原告到平乐医院住院治疗1天，并于2019年6月15日行左踝关节骨折术后下胫腓螺钉取出术。出院诊断：取除骨折内固定装置（左踝部）。出院医嘱：休息1个月。原告支出住院医疗费2308.40元。2019年6月18日至2019年7月9日，原告到揭西县人民医院住院治疗21天。出院诊断：左胫腓骨骨折术后疼痛。原告支出医疗费14389.52元。天平司法所2019年7月18日接受委托，2019年7月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：按照《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，原告构成10级伤残，后续治疗费用13000-18000元，误工期120-150天，护理期60-90天，营养期60-90天。2019年8月7日，被告向原告发出领款通知书，确认原告医疗保险金账单金额46627.22元，其中自费14578.40元，团体旅游人身意外伤害保险意外医疗保险金给付金额32048.82元。原告为农村居民。揭西县河婆街道大同社区居民委员会出具证明，确认原告2018年5月11日至2019年8月居住该辖区新城路集体第十九栋25、26号。房屋出租合同载明，原告向蔡俊达租赁上述房屋，租赁期限2018年5月11日至2019年11月10日，每月租金1200元。原告在揭西××特殊教育学校工作。中国农业银行银行卡交易明细清单载明原告工资发放时间和金额如下：2018年4月27日2033.56元、2018年5月28日2096.06元、2018年6月28日2096.06元、2018年7月30日2079.82元、2018年8月29日2079.82元、2018年9月29日2142.82元、2018年10月30日2142.82元、2018年11月29日2142.82元、2018年12月28日2142.82元、2019年1月29日2225.82元、2019年2月26日2225.82元、2019年3月27日2225.82元。上述12个月工资合计25634.06元，平均每月工资2316.17元。另查，2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，明确保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。2013年6月8日，中国保险行业协会。中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。被告旅游安全人身意外伤害保险条例2.4条意外身故保险金、意外残疾保险金（基本保障）约定，伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》确定；意外医疗保险金（可选保障）约定，符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，被告予以赔偿；意外医疗补充保险金（可选保障）约定，被保险人因遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，被告对以下医疗相关费用，按约定的标准，在本合同保险单所载意外伤害医疗补充保险金额限额内予以补偿，医疗相关费用包括交通费、误工费、近亲属探望交通费、食宿费、随行未成年人或长者的送返费用、旅行社人员和医护人员前往处理的交通费、食宿费、行程延迟需支出的费用。2017年12月18日，被告（甲方）和第三人（乙方）签订兼业保险代理合同，约定，甲方委托乙方代理旅游安全人身意外伤害保险等险种；乙方代办事项包括代理销售保险产品、代理收取保险费；代理权限为2017年12月20日至2021年12月19日；乙方应将与保险合同有关的重要情况如实告知投保人、被保险人，同样应将投保人、被保险人实际情况如实告知甲方。2018年4月19日，双方签订保险兼业代理合同补充协议，对相关事实进行补充约定。2019年9月2日，原告向本院提起诉讼。诉讼中，原告申请将第三人变更为被告。本院认为，本案案由为人身保险公司纠纷。原告向被告代理人即第三人购买了涉案旅游安全人身意外伤害保险，原、被告双方存在人身保险合同关系。原告向被告交纳了保险费，被告应按照合同约定承担保险人的责任。原告在旅游安全人身意外伤害保险期限内遭受人身伤害，被告应承担相应的保险赔偿责任。无证据证明被告或第三人已将涉案保险合同交付原告，对于原告而言，作为一个普通投保人，在没有收到合同的情况下，按照字面意思理解，完全可以认为被告在责任限额内无条件全赔。且旅游安全人身意外伤害保险个人凭证特别约定条款载明，本保险单意外医疗费用免赔额为0元，给付比例为100%，故被告将医疗费14578.40元作为原告自费部分予以扣除，无事实和法律依据，被告应予足额赔付。但护理费并非医疗费，原告在意外医疗保险金项下主张护理费1540元，依据不足，本院不予支持。原告投保时，并不知晓伤残赔偿需要按照《人身保险伤残评定标准及代码》确定，且该标准所涉条款，既是格式条款，也是免责条款。原告持有的旅游安全人身意外伤害保险个人凭证并没有附有格式条款，被告或第三人也没有向原告履行提示和明确说明义务。《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学联合发布，为行业标准，而《人体损伤致残程度分级》由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部等两高三部联合发布，前者效力高于后者。故《人身保险伤残评定标准》对原告（投保人）不发生效力，应按照《人体损伤致残程度分级》确定原告伤残等级，本院对天平司法所所作鉴定意见予以采信，并确认原告伤残等级为10级。原告虽是农村居民，但事发时已在城镇居住满一年且主要收入来源地在为城镇，应按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。原告构成10级伤残，赔偿系数为0.1。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》相关规定计算，原告主张按照42066元/年计算残疾赔偿金为84132元，没有违反法律和行政法规强制性规定，本院予以确认。虽然旅游安全人身意外伤害保险个人凭证没有载明旅游安全人身意外伤害保险基本保障险种具体情况，但在特别约定条款对团体旅游人身意外伤害保险（意外身故及残疾）金额进行限制说明，可见上述险种是针对意外身故和残疾两种情况。故原告在旅游安全人身意外伤害保险基本保障险种项下主张后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、护理费、鉴定费均无事实和法律依据。另外，原告关于将第三人变更为被告的申请亦无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张苑芬团体旅游安全人身意外伤害意外医疗保险金14578.40元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张苑芬团体旅游人身意外伤害保险基本保障金额84132元；三、驳回原告张苑芬其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3296元（已由原告张苑芬预交），由原告张苑芬负担1028元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司深圳分公司负担2268元。服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（涉外、涉港澳台当事人应在判决书送达之日起三十日内），向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。当事人上诉的，应在收到上诉费缴费通知之日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  严伟晖人民陪审员  韦雪萍人民陪审员  吕珍兰二〇二〇年五月十二日书 记 员  史 薇附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。