山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终2184号上诉人(原审被告)：合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地临沂市兰山区沂蒙路**民族文化大厦**。负责人：贾秋昆，总经理。委托诉讼代理人：赵东金。委托诉讼代理人：李婷。被上诉人（原审原告）：于潘花，女，1972年3月22日出生，汉族，住临沂市沂水县。委托诉讼代理人：李波，山东华正义律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人于潘花人身保险合同纠纷一案，不服沂水县人民法院（2019）鲁1323民初3255号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人李婷和赵东金、被上诉人于潘花的委托诉讼代理人李波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人保险金12万元，事实认定不清，判决结果错误。首先、2015年5月12日，被上诉人投保合众珍爱幸福重大疾病保险、附加综合意外伤害保险。保险合同生效后，上诉人向被上诉人送达了保险合同(包括记载投保险种的保险合同首页、个人人身险电子投保单、电子投保单确认书、投保险种条款及收费凭证等)，并在被上诉人收到保险合同、签收回执后对其进行电话回访。在电话回访中，被上诉人明确答复确已签收保险合同并对保险责任及免责条款等内容已充分了解。但一审法院却以录音并未显示录音时间为由认定上诉人未将保险合同交付被上诉人，显然与事实不符。其次、在涉案保险合众珍爱幸福重大疾病保险条款第6.5条关于重大疾病的范围第(一)款恶性肿瘤中，明确约定“以下疾病不在保障范围内：(1)原位癌…”在被上诉人已签收且回访确认并实际已持有四年保险合同的情况下，对于投保险种的保障范围已熟知。通常情况下，只有当投保人在充分了解一个险种的保障范围、免赔范围、投保金额及赔付比例后，才下定决心购买哪个险种，所以，被上诉人对涉案保险的险种、保障范围是明知的。一审庭审中被上诉人提交的住院病历中，明确记载诊断结果是原位癌。因此，根据保险合同约定的免责条款，对于被上诉人所患疾病产生费用不在的重大疾病保障范围内，上诉人对于此费用不成担赔偿责任。第三、涉案保险合同的保险条款虽是上诉人提供，但其约定内容并未违反法律、行政法规的强制性规定，条款约定内容是合法有效的。上诉人对责任免除条款，通过文字加粗、加黑等方式进行了显著区别，足以引起被上诉人的注意，并在送达保险合同后以电话回访的方式进行再次确认，上诉人对免责条款的内容通过保险合同和电话回访两种方式向被上诉人作出明确的说明和提示义务。二、一审法院法律适用错误，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定履行了保险法的第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款的明确说明义务。第十三条第二款投保人对保险人履行了本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。上诉人在订立保险合同后，不仅向被上诉人送达了保险合同，还以电话回访的方式再次确认被上诉人对保险条款不限于责任免除条款的理解。故一审适用第十条判决上诉人承担责任错误。于潘花辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。于潘花向一审法院起诉请求：1.请求依法调解或判决被告赔付原告重大疾病保险金12万元；2.诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2015年5月12日原告从被告购买人身保险一份，保险项目为合众珍爱幸福终身重大疾病保险、合众附加综合意外伤害保险（B）款，保险金额分别为12万元和6万元。合同生效日期为2015年05月14日零时。其中，合众真爱幸福终身重大疾病保险的保险期间为终身。合同生效后，原告依合同约定每年按时缴纳保险费5486.20元。2019年5月6日原告到临沂市中心医院乳腺科住院治疗，并行右乳全乳切除术，原告病情经临沂市中心医院诊断为右乳导管内癌，花费医疗费22822.31元。另查明，原告病情发生在合同保险期内，原告病情经临沂市中心医院诊断为右乳导管内癌。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。原、被告所签保险合同系双方真实意思表示且不违反法律规定，为有效合同。本案争议的焦点系原告于潘花所患病情是否属于重大疾病的范畴，被告方对于保险合同中的免责条款是否尽到提示任务。本案中原告所患疾病在其住院病案首页的记载中虽然为原位癌，但是在病案内部记载为右乳导管内癌，与临沂市中心医院开具的诊断证明相一致，因此对于原告的病情应当以诊断证明为依据，应当属于合众真爱幸福终身重大疾病保险中恶性肿瘤的范畴；另一方虽然被告方对原告进行了电话回访，但是被告不能提供证据证明将保险合同中应当包含的“合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款阅读指引”已经交由原告并对其中的免责事项作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而本案中原告主张电子投保确认当中书写的内容及签名并非本人所签，申请对笔迹进行鉴定，但被告方因自身原因无法提供原始材料，对此应但承担不利后果。本案中被告提供的“合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款阅读指引”是保险公司预制的格式条款，但依最大诚信原则的要求，责任免除条款内容应尽可能让投保人看清、读懂、易于辩认。但原告作为普通居民对于原位癌是什么并不了解，且被告对于该免责单事项也未作出足以因其投保人注意的提示，因此，仅通过电话回访记录不足以证明被告尽到法定的提示义务，故被告所称原位癌不符合合众珍爱幸福终身重大疾病保险合同约定的保险保障范围的责任免除条款不产生效力。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：被告合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于判决生效后十日内赔付原告于潘花保险金12万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，由被告合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅对上诉人的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。关于本案中被上诉人所患疾病是否属于投保范围的问题。被上诉人在其住院病案首页的记载中虽然为原位癌，但该首页记载的是就医的主诉、现病史、体格检查、处置等内容，反映的是就医的过程；诊断证明是具有证明力的医学文书。被上诉人在病案内部记载为右乳导管内癌，与临沂市中心医院开具的诊断证明相一致，因此对于被上诉人的病情应当以诊断证明为依据，应当属于保险中恶性肿瘤的范畴。关于上诉人保险公司是否赔偿的问题。本案上诉人保险公司未提供证据证明将“合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款阅读指引”已经交由被上诉人并对其中的免责事项作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。上诉人仅通过电话回访仅询问是否知道免责条款，但询问中并无免责条款具体内容，故该电话回访不足以证明尽到提示说明义务。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年五月二十八日书记员  李璐彤