广西壮族自治区宾阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂0126民初4420号 原告：方泽祥，男，1970年9月7日出生，汉族，住广西宾阳县。 委托诉讼代理人：韦石岳，宾阳县法律事务中心法律工作者。 被告：宾阳县人民医院，住所地宾阳县宾州镇仁爱街**。 法定代表人：吴正球，该院院长。 委托诉讼代理人：韦兰军，广西广为律师事务所律师。 委托诉讼代理人：农智新，广西广为律师事务所实习律师。 原告方泽祥与被告宾阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，原告于2015年7月16日向本院起诉，2017年2月20日本院作出（2015）宾民一初字第1626号民事判决书，判决驳回原告的诉讼请求。原告不服一审判决向南宁市中级人民法院提起上诉，2017年9月19日南宁市中级人民法院作出（2017）桂01民终2396号民事裁定书发回本院重审。本院于2017年11月15日受理此案，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告方泽祥及其委托诉讼代理人韦石岳，被告宾阳县人民医院委托诉讼代理人韦兰军、农智新到庭参加诉讼。现本案已审理终结。 原告方泽祥向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告损失，1、残疾赔偿金79980元；2、医药费89552.73元；3、误工费159150元；4、护理费11100元；5、被抚养人生活费31850元；6、鉴定费46600元；7、住院伙食补助费6300元；8、交通费2000元；9、精神抚慰金30000元。事实和理由如下：原告因体检显示肝脏异常于2013年10月31日到被告处就诊，被告对原告入院时诊断为：1、原发性肝癌；2、乙型××。2013年11月5日，被告计划给原告做手术方案为：肝肿瘤射频消融术＋肝右后叶切除术，而实际上被告实行的手术是肝肿瘤射频消融术＋胆囊切除＋肝ＶＩ、ＶＩＩ、及Ｖ段大部分切除术，手术时被告称已对原告做了生理切片检验；2013年11月23日，原告因手术伤口感染及病情加重转移至广西医科大学肿瘤医院治疗。事后，原告发现自己并没有被告诊断的“肝右叶肝癌”，即原告并非肝癌患者，被告所施行的手术与术前手术同意书上的手术名称不一致，并且手术还造成了原告“胆漏”现象，给原告带来了极大的身体伤害和精神打击。原告认为，由于被告的误诊、误治、篡改病历、病情记录错误、收费错误等弄虚作假的过错行为对原告已构成侵权，并造成原告损失，故向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 原告方泽祥对其陈述向本院提交以下证据：1、2015年4月24日原告委托安徽金盾司法鉴定所做的DNA鉴定图谱，证明被告提供给该鉴定所的切片不属于原告的身体肝脏组织；2、医疗费清单，证明原告在被告处包括在广西医科大学接受治疗的费用87084.73元（在被告处支出为54032.48元）；3、鉴定费发票证明在鉴定过程中的支出；4、广西科桂司法鉴定中心出具的伤残程度鉴定意见，证明被告在对原告进行治疗时造成的损害结果。 被告宾阳县人民医院辩称，原告于2013年10月14日在被告处做CT检查时提示：肝右叶恶性肿瘤、考虑肝癌。2013年10月29日原告又到广西医科大学附属肿瘤医院CT检查，诊断：肝右叶占位、肝癌可能性大。原告即于2013年10月31日到被告处住院治疗，入院后经常规检查拟行手术治疗，并将病情、医疗措施、风险等告知原告及其家属，原告及其家属要求广西医科大学附属肿瘤医院专家到被告处手术，在明确告知各种风险并取得原告及家属的同意后，2013年11月5日，由肿瘤医院的专家主刀实施肝癌切除手术，术后确诊：肝细胞癌。术后患者出现感染，随后出现胆漏，此种情况是手术并发症，并非医疗过错所造成，即使按照诊疗规范实施诊疗也难以避免，并非医疗过错造成。出现并发症后，被告尽力治疗并及时将原告转到广西医科大附属肿瘤医院。整个医疗过程被告是尽职尽责，无医疗过错，被告不应承担责任。请求法院判决驳回原告的诉讼请求。 被告宾阳县人民医院为其辩解向本院提交以下证据：入院、出院记录，医疗发票，证明原告在被告处治疗的事实；2、广西医科大附属肿瘤医院入院、出院记录，医疗发票、宾阳县新农合医疗疾病证明，证明原告转到该院治疗的事实。 本院经审理认定的事实如下：原告于2013年10月14日在被告处做ＣＴ检查时提示：肝右叶恶性肿瘤、考虑肝癌。2013年10月29日原告又到广西医科大学附属肿瘤医院ＣＴ检查，诊断：肝右叶占位、肝癌可能性大。原告即于2013年10月31日到被告处住院治疗，入院诊断为：1、原发性肝癌；2、乙型××。经常规检查拟行手术治疗，并将病情、医疗措施、风险等告知原告及其家属，在明确告知各种风险并取得原告及家属的同意后，2013年11月5日，由肿瘤医院的专家主刀实施肝肿瘤射频消融术＋胆囊切除＋肝Ⅵ、Ⅶ及Ⅴ段大部分切除术，术后因原告出现感染并持续高烧，原告请求出院并转到上一级医疗机构进一步治疗，被告同意，原告于2013年11月23日出院，出院诊断为：1、原发性肝癌；2、乙型××；3、胆瘘并腹膜炎。当日原告转到广西医科大附属肿瘤医院治疗，入院诊断为：1、胆漏并感染；2、原发性肝癌术后。在广西医科大附属肿瘤医院治疗到12月19日出院，出院诊断为：1、胆漏并感染；2、原发性肝癌术后；3、2型糖尿病。出院后，原告在后续检查中，认为被告误诊，错误切除其部分肝脏及胆囊，造成了其身体受到损害，故原告向本院提起诉讼，要求本院支持其诉讼请求。 在本院（2015）宾民一初字第1626号案件审理期间，经广西科桂司法鉴定中心对原告伤残进行鉴定，结论为：本案病例患者肝脏部分切除的伤残程度为九级伤残；胆囊切除的伤残程度为九级伤残。被告申请对本案病例是否医疗事故进行鉴定，原告不同意并坚持要求对本案医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，因原告对被告提交的双方共同封存并由被告保管的病历的真实性有存疑，造成两家选定的鉴定机构不予受理。 在本案审理过程中，原告于2018年7月16日提出申请，要求对双方签字封存的纸质病历中主治医师“廖建军”的签名是否真实进行鉴定，经广西正廉司法鉴定中心鉴定，于2018年10月23日作出鉴定意见为：纸质病历中“廖建军”的签名字迹与送检样本上的“廖建军”签名字迹是同一人的笔迹。2019年1月21日原告提出申请要求对被告提供的纸质病历与电子病历是否存在伪造、篡改、涂改、添加与不真实、不完整进行司法鉴定，经湖北诚实计算机司法鉴定所鉴定，2019年5月31日作出鉴定意见为：1、宾阳县人民医院提供的患者病历“住院号104177”电子病历不完整；2、认定电子病历不真实，有存在篡改的行为；3、宾阳县人民医院并没有使用电子签名的功能，质控系统形同虚设，完全没有起到质控的作用。2019年7月31日庭审中，被告提出申请对被告在进行肝脏手术中提取的原告身体组织切片及组织蜡块进行DNA鉴定，经本院向原告释明并强调DNA鉴定是医疗过错鉴定的前提，因DNA鉴定需要本人配合取样，本院多次释明和通知，原告均以被告提取的组织蜡块来源不明为由不明确表示进行配合，故鉴定无法进行。 （原文）本院认为，根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任适用的是一般过错责任原则，原则上受害人就医疗机构的过错、医疗行为与损害之间的因果关系负有举证责任。关于被告在治疗原告过程中是否存在过错，作为以过错责任原则为基础的医疗损害赔偿案件，患者一方要求医疗机构承担医疗损害责任的事实要件包括四个方面：一是有医务人员的诊疗行为；二是患者有损害结果；三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四是医务人员存在过错。只有以上四个要件同时具备时，医疗机构才可以承担侵权赔偿责任。在2015年4月24日即方泽祥向法院起诉前，其自行拿被告提供的病理检材到安徽金盾司法鉴定所做DNA鉴定，委托该鉴定所对方泽祥与其所送切片是否为同一致性作鉴定，该鉴定所于2015年5月9日作出答复“此数据为2015年4月26日收到的委托人方泽祥提供的玻片（病理切片）数据，因检材自身质量原因，造成多个基因座存在等位基因缺失且峰值偏低，故此数据为无效数据，不能作为参考使用。”故未作出鉴定结论并不是已鉴定出不是原告的身体组织，且原告不是在诉讼过程中申请的DNA鉴定，从举证责任来看，仍然应由原告申请鉴定。原告在诉讼过程中多次提出不知道被告会拿什么人的切片给原告作NDA鉴定，此前原告已做了鉴定，已鉴定不出是原告的身体组织，故认为如果还需做DNA鉴定，就应由被告申请。但原告在本院一再释明的情况下，原告均未提出病理鉴定申请，也一直否认被告提供的身体组织蜡块系其自身组织及回避是否是否进行病理鉴定，而进行病理鉴必须先进行DNA鉴定以确定该组织蜡块是否是被告在为原告做手术时从原告身体中提取。在被告提出申请进行组织蜡块DNA鉴定后，原告明确表示不配合做鉴定。在被告提出进行医疗事故鉴定时，原告也表示不同意。 关于病历的问题，《中华人民共和国侵权责任法》五十八条第三项之伪造、篡改病历资料的规定对被告提起诉讼，请求赔偿，故本案被告在患者病历中的记录行为是否构成伪造、篡改。伪造、篡改病历的目的是掩饰医疗过失、逃避责任，主要表现为事后添加内容、故意填写不真实的内容、故意省略重要的信息、编造日期、重写或改写病历、毁坏病历、病历有涂、擦、刮痕等，使他人对真实病情、治疗过程不能客观全面了解，足以影响实质性的判断，对分析判断治疗或对医疗事故的鉴定有误导作用。本案中被告的电子病历经鉴定有不完整、有篡改，原告也对被告的纸质病历存在质疑，但被告为原告治疗记录的纸质病历系双方共同签名封存，拆封也是双方在场确认的情况下进行，而电子病历鉴定也是比照纸质病历进行，电子病历不具备唯一性，纸质病历仍可作为过错或者医疗事故鉴定的依据。因此不能依据电子病历是否存在不完整、有篡改而推定被告有过错及过错比例。 本院认为，根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案是以过错责任原则为基础的医疗损害赔偿案件。患者一方要求医疗机构承担医疗损害责任的事实要件包括四个方面：一是有医务人员的诊疗行为；二是患者有损害结果；三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四是医务人员存在过错。只有以上四个要件同时具备时，医疗机构才可以承担侵权赔偿责任。故，要确定被告在本案中是否应承担责任，需要通过司法鉴定来确定被告是否存在医疗过错、医疗过错行为和原告损害结果的因果关系以及过错参与度，即应当进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。不过，本案要进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，其前提是需要医方提供被告在为原告做手术时从原告身体中提取的身体组织作为病理检材。在医患双方对医方提供的上述病理检材真实性存在争议的情况下，首先需要对该病理检材的真实性进行确认。而由于医方提供该病理检材真实性的确认同样涉及到医学专业知识，具有高度的专业性，因此，对于医方提供该病理检材的真实性也同样需要通过司法鉴定来加以确定。 本案中，系原告对被告提供的病理检材（被告在进行肝脏手术中提取的原告身体组织切片及组织蜡块）是否其本人身体组织的真实性提出异议。按举证责任分配原则，应由原告提出鉴定申请。现原告虽于2015年4月24日即向本院起诉前，自行拿被告提供的病理检材到安徽金盾司法鉴定所做DNA鉴定，委托该鉴定所对原告与其所送切片是否为同一性作鉴定。该鉴定所于2015年5月9日作出答复“此数据为2015年4月26日收到的委托人方泽祥提供的玻片（病理切片）数据，因检材自身质量原因，造成多个基因座存在等位基因缺失且峰值偏低，故此数据为无效数据，不能作为参考使用。”故该鉴定所系因原告提供的检材自身质量原因，没有参考使用的数据，而未能作出鉴定结论；并不是已鉴定出该检材不是原告的身体组织。又因原告不是在诉讼过程中申请的DNA鉴定，在被告不予认可的情况下，应视为原告未完成举证责任，仍应由原告提出鉴定申请，完成举证责任。 但在本案审理过程中，原告坚持认为其在本案诉前已做了病理检材真实性鉴定，且鉴定不出被告提供的切片系其本人的身体组织，故认为如果还需对被告提供的病理检材做DNA鉴定，则应由被告申请。原告在本院一再释明的情况下，均未提出病理检材鉴定申请，也一直否认被告提供的病理检材系其本人的身体组织，同时回避确认是否继续进行病理检材鉴定。而在本案被告提出进行病理检材鉴定申请后，原告即明确表示不配合做病理检材鉴定。在被告提出进行医疗事故鉴定时，原告也明确表示不同意。现系因原告不配合做病理检材鉴定及不同意做医疗事故鉴定，导致本案中相关的医疗过错和因果关系司法鉴定因缺乏鉴定材料而无法进行，最终导致无法确定被告对原告的诊疗行为是否存在过错及过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系。故，应由原告承担对其不利的法律后果。 关于病历的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》五十八条第一款第（三）项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，伪造、篡改病历的目的是掩饰医疗过失、逃避责任，主要表现为事后添加内容、故意填写不真实的内容、故意省略重要的信息、编造日期、重写或改写病历、毁坏病历、病历有涂、擦、刮痕等，使他人对真实病情、治疗过程不能客观全面了解，足以影响实质性的判断，对分析判断治疗或对医疗事故的鉴定有误导作用。本案原告在不配合做病理检材鉴定及不同意做医疗事故鉴定的同时，也对被告提供的病历资料存在质疑，并申请对被告提供的电子病历是否被篡改、伪造进行司法鉴定。湖北诚实计算机司法鉴定所经鉴定认为，被告提供的患者方泽祥的电子病历不完整、不真实，有篡改病历的行为。但根据国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室于2013年颁布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四条的规定，“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”及国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室于2017年颁布的《电子病历应用管理规范（试行）》第十八条的规定，“医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存……”，电子病历与非电子化的资料可以合并形成病案，电子和纸质两种病历具有同等的效力。被告为原告治疗记录的纸质病历系双方共同签名封存，拆封也是双方在场确认的情况下进行，而电子病历鉴定只是比照纸质病历进行，电子病历不具备唯一性；且现并无证据证明被告对电子病历的修改行为改变了纸质病历的实质内容，并导致相关的医疗过错和因果关系司法鉴定无法继续进行。因此不能依据电子病历是否存在不完整、有篡改而推定被告有过错及过错比例。 综上所述，原告在本案中未能举证证明被告在诊疗过程中存在过错，造成原告身体受到侵害，被告对原告的诊疗已尽到合理诊疗义务，原告的诉请无事实和法律依据，其理由不成立，本院不予以支持。依照《中华人民共和国》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 驳回原告方泽祥的诉讼请求。 案件受理费4664元，由原告方泽祥负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  韦 松 审 判 员  葛 琨 人民陪审员  黄春秀 二〇二〇年五月二十日 书 记 员  丁京声