内蒙古自治区乌海市海勃湾区人民法院民事判决书（2020）内0302民初438号原告：乌海市昌通物流有限责任公司。法定代表人：李伟。住所地：乌海市海勃湾区狮城东街**。委托诉讼代理人：郭建芝，内蒙古济海律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司。负责人：任玮。委托诉讼代理人：陈昕华，内蒙古明炯律师事务所律师。第三人：李凤阳，男，汉族，1972年5月6日生，公民身份号码：×××，住黑龙，住黑龙江省iv>委托诉讼代理人：慕华，海勃湾区新华法律服务所法律工作者。原告乌海市昌通物流有限责任公司与被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司、第三人李凤阳责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员赵鲜梅独任审理，公开开庭审理了本案。原告法定代表人李伟、委托诉讼代理人郭建芝，被告委托诉讼代理人陈昕华，第三人委托诉讼代理人慕华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告医疗费82277.61元、停工留薪期工资53652元、伙食补助费360元，护理费2236元，住宿费，住宿费2000元5600元、劳动能力鉴定费200元，一次性伤残补助金93005元、一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金146666元，共计385997元；案件受理费由被告承担。事实及理由：2018年10月18日原告雇员李凤阳驾驶×××THD自卸货车去内蒙古源通长富煤业公司拉煤，上车平煤时从约5米高的车斗上坠地摔伤。原告随即将李凤阳送到乌海市第三人民医院治疗。因病情严重，又及时转往乌海市人民医院治疗。病情诊断及建议是L1椎体爆裂性骨折；建议是手术治疗；出院后一周门诊复查。原告和第三人是雇佣关系，第三人是在从事雇佣活动中受伤，原告公司向被告投保《雇主责任保险》，赔偿限额是死亡伤残50万元，医疗费是15万元。原告受伤治疗的所有费用都是原告垫付。第三人出院后，原告及第三人多次找被告协商赔偿事宜未果。2009年1月22日，乌海市海勃湾区人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》，认定第三人受到的事故伤害属于工伤。2019年5月24日乌海市劳动能力鉴定委员会出具乌劳鉴工字【2019】07号《劳动能力初次鉴定结论通知书》，第三人的伤情鉴定结论为：劳动功能障碍伤残等级八级。第三人提起劳动仲裁，乌海市海勃湾区劳动人事争议仲裁委员会出具海勃湾劳人仲裁字【2019】22号《仲裁裁决书》。裁决原告与第三人李凤阳劳动合同关系解除，原告向第三人李凤阳支付一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金146666元等各项费用共计296282元。被告人保乌海分公司辩称：原告将劳动仲裁承担的用人单位的相关责任或者是标准，全部要求保险公司进行赔偿没有合同依据。因为原告与被告之间是保险合同关系，双方之间的权利和义务应当按照保险合同的约定，保险公司在保险责任限额范围内，根据具体情况依法予以赔偿，具体理由有两个，因为根据雇主责任险，一是针对人身伤亡达到伤残等的对应的级别有相应的赔偿数额。二是关于医疗费，赔偿限额是15万，绝对免赔200元，雇主责任险与交通事故强制保险法律规定也是不同的。我们保险只针对医陪费和达到伤残等级的两个单项进行赔偿。所以原告按照劳动仲裁相关的赔偿项目和赔偿标准要求保险公司承担没有合同依据，建议双方之间应当依据保险合同的约定确定保险公司的赔偿责任。另原告虽投保了车上人员责任险，但李凤阳是否属于车上人员及是否是在使用车辆发生保险事故不清楚。第三人李凤阳认可原告方陈述的事实及理由，对诉讼请求亦认可。本院经审理认定事实如下：2018年9月，原告为其员工向被告投保雇主责任保险，保险责任期间为2018年1月16日至2019年1月15日。双方在保险单当中约定适用保险条款为1999版雇主责任保险条款，保险条款第四条约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的限额内予以赔付。”第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限），及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用，除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。保险单约定：保障内容包括人身伤亡责任和医疗费用责任，每人人身伤亡责任限额为600000元，每人医疗费用责任限额为150000元。2018年5月9日，原告为×××号车投保了车上人员责任险（司机），责任限额为50000元，保险期间为2018年5月10日至2019年5月9日。保险人为被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司，被保险人为原告乌海市昌通物流有限责任公司。投保人与被告约定“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。”2018年10月18日，原告雇员李凤阳受原告指派驾驶×××号车辆到内蒙古源通长富煤业有限公司拉煤，因车装载高，李凤阳在车顶平煤时，不慎从4米多高的车顶坠落地面，导致腰椎体爆裂骨折，至乌海市人民医院、乌海市海南区人民医院、宁夏医科大学总医院治疗，花费（包括宁医大总医院救护车费用5600元）医疗费共计87578.44元，其中李凤阳自行支付163元，原告支付87415.44元。2019年1月22日，第三人李凤阳经乌海市海勃湾区人力资源和社会保险局认定为工伤，2019年5月24日经乌海市劳动能力鉴定委员会鉴定李凤阳的劳动功能障碍伤残等级为八级。2019年8月12日，经海勃湾区劳动争议仲裁委员会裁决，李凤阳与原告解除劳动合同，原告向李凤阳支付一次性伤残补助金93005元、一次性医疗补助金和一次性就业补助金146666元、停工留薪期工资53652元以及未付医疗费163元，劳动能力鉴定费200元，伙食补助费360元，陪护费2236元，合计296282元。仲裁裁决后，原被告均未向人民法院起诉，仲裁裁决生效。原告未完全履行支付义务，现李凤阳已向乌海市海勃湾区人民法院申请强制执行。认定上述事实的证据有医疗费票据、仲裁裁决书、雇主责任保险保单及1999版雇主责任保险条款、机动车车上人员责任保险保单及保险条款、劳动合同书、病情证明书、病历、劳动功能障碍伤残等级鉴定、工伤认定书，原、被告当庭陈述等证据予以证实。本院认为，原告向被告投保了雇主责任保险和车上人员（司机）责任险，双方之间形成责任保险合同关系。被告应当依照法律的规定和合同的约定对原告承担相应的保险责任。原告员工李凤阳在驾驶车辆工作过程当中发生意外事故受伤，且保险事故发生在约定的保险期间内，被告应对原告赔偿李凤阳的医疗费及经济损失在保单约定的保险限额内负赔偿责任。经过仲裁机关的仲裁，原告需向第三人李凤阳赔偿伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金、医疗费、停工留薪期工资、伙食补助费、护理费，住宿费，住宿费等损失雇主责任险保险条款中约定的保险赔偿范围（第十条）中有三项，即医疗费用赔偿、人身伤亡赔偿、工伤津贴赔偿，且约定永久丧失部分劳动能力的，工伤津贴合并在人身伤亡赔偿项下按照当地最低生活标准进行赔偿。因第三人李凤阳经鉴定为劳动功能障碍伤残等级八级，属于永久部分丧失劳动能力，且停工留薪期工资具有工伤津贴的性质，故被告应按合同约定对原告进行赔偿。乌海市最低工资标准为月工资1760元，仲裁机关确定的停工留薪期8个月，合计为14080元。关于原告请求赔偿的一次性伤残补助金、一次性医疗补助金及一次性伤残就业补助金，根据工伤保险条例条三十七条的规定“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”之规定，该三项均属于伤残项下赔偿范围，被告辩称应当比例赔付，根据保险法解释二第九条的规定，比例赔付属于“免除保险人责任的条款”。被告应当举证证明已对该条款做了提示和明确说明，方对原告产生效力。但被告提供的盖有原告公章的1999版雇主责任条款不能证明被告对比例赔付做出过提示，根据保险法第十七条的规定，需对免责条款提示且说明，“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该比例赔付条款对原告没有效力；关于原告请求的伙食补助费、陪护费、住宿费、住宿费根据保险条款第十条第三项的约定理赔范围，故不予支持。关于原告请求的工伤鉴定费用，属于为查明保险标的损失程度的费用，根据保险法六十四条的规定，应当由保险人承担。另原告为李凤阳驾驶的×××号车辆投保了车上人员责任险，该责任保险的保险责任范围为车上人员受伤（司机或乘客）后，由保险公司在50000元赔偿限额内对被保险人即本案原告对受伤的车上人员（司机）承担的雇主赔偿责任负责赔偿。根据雇主责任保险和车上人员责任险约定的赔偿限额，原告对同一保险事故当中同一保险标的李凤阳的赔偿责任未超过该二项保险的限额，故被告应在50000元限额内对原告不能在雇主责任险范围内获赔的项目停工留薪期工资及其他未获赔项目进行赔偿，应当赔偿停工留薪期工资39572元（53652元-14080元），住宿费，住宿费2000元2236元，伙食补助费360元，共计44168元。被告辩解雇主责任保险单特别约定了“如本车同时投保了车上人员险，一旦乘车人发生保险责任范围内医疗费用，将采取差额补偿原则进行赔付”，实际上属于车上人员责任险对除医疗费外其他赔偿项目的免赔约定，属于免责条款，被告未尽提示和明确说明义务，故对原告不产生效力。关于被告辩解李凤阳是否是车上人员以及不是在使用车辆当中受伤不属于车上人员责任险约定的保险事故的意见，因生效仲裁文书已确定李凤阳系承保指定车辆×××司机，因装载过高，在车上平煤过程中坠地受伤，应当属于车上人员（司机）使用车辆过程中发生的受伤事故，对被告的辩解不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司于本判决生效后十日内在雇主责任险限额内赔偿原告乌海市昌通物流有限公司医疗费87578.44元、一次性伤残补助金93005元、一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金146666元、劳动能力鉴定费200元，停工留薪期工资14080元，合计341529.44元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司乌海市分公司在车上人员责任险限额内赔偿原告乌海市昌通物流有限公司停工留薪期工资、护理费、伙食补助费、住宿费、住宿费共计44168元iv>以上一、二项合计385697元，于本判决生效后十日内付清。三、驳回原告乌海市昌通物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3544.98元（原告已预交），由被告承担，于上述履行期限一并给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按被告当事人的人数提出副本，上诉于乌海市中级人民法院。审判员 赵鲜梅 二〇二〇年五月二十六日书记员 张晓宇