山东省青岛市崂山区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁0212民初4487号 原告：刘加森，男。 委托诉讼代理人：刘祥芸，女，系原告女儿。 委托诉讼代理人：孙大庆，系山东卫宣律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市南区。 法定代表人：王新生，系青岛大学附属医院院长。 委托诉讼代理人：滕仙山，系山东瑞康律师事务所律师。 原告刘加森诉被告青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘加森之委托诉讼代理人刘祥芸、孙大庆，被告青岛大学附属医院之委托诉讼代理人滕仙山到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告刘加森向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、后续治疗费、后续护理费、精神损害抚慰金暂定一万元（具体数额待司法鉴定作出后确定）；2.诉讼费由被告承担。本案在审理过程中，原告申请变更诉讼请求如下：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金327254元、被扶养人生活费17633元、医疗费76052元、住院伙食补助费4800元、营养费2400元、误工费13674元、护理费16736元、交通费4000元、住宿费19350元、鉴定费17020元、精神损害抚慰金6万元，以上共计558919元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告因身体不适于2018年7月31日入住被告崂山肿瘤放疗科，诊断为鼻咽癌、高血压，随即按照被告安排8月1日进行化疗，8月3日晚上患者出现憋胀、小便不通、面部水肿等异常表现，告知值班医生但没有采取措施，4日病人症状没有任何好转迹象，告知医生仍没有引起重视，5日早上白班接班后主管医生在我们家属的反映下才不得不承认病情异常严重，发现血压异常增高，到中午病人仍旧痛苦状，下午检验科出具肾功能极危值报告，临床考虑急性肾功能衰竭并心功能不全，随后转重症监护并血液净化等治疗，9月20日出院，随后多次到被告处进行治疗，现在因被告的过错治疗，造成原告肾衰竭和心功能不全，需要定期进行血液透析等治疗，并且经常发生急性心衰和晕倒情况。原告认为，被告在诊疗过程中存在过错，尤其是化疗方法错误，治疗不规范，监护不力，抢救不当，直接造成病人出现急性肾功能衰竭并心功能不全的医源性损害后果发生，虽然经过抢救保住了生命，但是遗留的肾衰心衰病症支出巨额经济损失的同时，也让原告及其家人备受痛苦和煎熬，对此，被告应负赔偿责任，现根据《侵权责任法》等有关规定，向贵院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告以上各项经济损失。 被告青岛大学附属医院答辩称，一、根据鉴定意见，我方仅对其治疗过程中肾功能进一步损害的部分承担责任，且次要原因仅限于该部分，对超出该部分的不予认可。二、根据鉴定报告患者化疗前后均已经达到二级伤残，无证据证明与我方有因果关系，心功能检查结果不构成伤残等级，故对此项赔偿我方不予认可。 原告刘加森为证明其诉讼请求，向本院提交证据如下：证据一、原告在被告处病历一宗：1、2018.7.28门诊病历一份；2、2018.7.31-9.20住院病历一份；3、2018.10.8-11.26住院病历一份；4、2018.12.10-12.16门诊病历一份；5、2019.1.16-1.19住院病历一份；6、2019.2.5门诊病历一份；7、2019.3.14-4.4门诊病历一份；8、2019.4.17-4.18住院病历一份；9、2019.5.27-6.7住院病历一份；10、检验报告单31张；11、影像学检查报告单18张。证据二、影像学片33张。证据一、二共同证明：原告与被告之间存在医疗服务关系及治疗经过。证据三、PET/CT一份，配套光盘一份。证明：原告化疗前身体状况。证据四、天津市津实司法鉴定中心司法鉴定意见书一份、回函一份、鉴定费发票一张。证明：被告的诊疗行为存在过错，过错与原告肾功能进一步损害之间存在因果关系，原因力为次要原因，原告构成二级伤残，误工期240日，护理期120日，营养期120日，护理人数1人，鉴定花费17020元。证据五、村委会开具的原告与母亲的关系证明一份、原告母亲王玉美身份证一份，证明：被扶养人情况，被扶养人为原告之母王玉美，王玉美出生于1940年9月29日，至原告定残之日年满79周岁，抚养年限为5年，抚养费计算为44082元。证据六、日照市医疗保险医疗费用住院结算单6张、病历复印件6份（已经提交质证）、门诊特病结算单3份，证明：在被告处住院共计120天，医疗费报销后实际损失共计190130.68元。证据七、原告银行开具的工资流水1份，证明：原告被侵权前收入情况，原告在一单位上班，但是没有劳动合同，从生病后就不在单位工作了，单位也没有再次为其开工资，现在该单位以没有劳动关系为由拒绝开具误工证明，鉴于其每个月的工资不固定，但是经过该工资流水计算，原告住院前两年的平均月工资为4273元，我们按照该平均数，根据鉴定意见误工期为240日，误工费计算为4273元÷30天×240天=34184元。证据八、交通费发票23张，证明：就医和鉴定过程中花费的交通费用，但是只保留了部分票据，其中，患者去医院透析打车花费270.65元，参加鉴定的车费共2419.5元。还有很多就医产生的交通费没有保存，希望法院根据就医情况酌定。其中票面金额为2690元。证据九、租房合同2份、收据4份、房东身份证复印件1份、付款记录截图4份、住宿费发票1张。证明：住宿花费的费用，原告需要长期透析，为了便于治疗，在医院附近租了房子，已经花费的租金共48000元；参加鉴定住宿费374元。两者共计48374元。证据十、司法部及最高法编写的《人体损伤致残程度分级》适用指南一份，证明：鉴定意见书陈述化疗前的数值属于二级并不代表当时构成二级伤残等级。根据该证据评定伤残的时机是疾病治疗终结并治疗效果稳定，肾功能损害的评残一般在损伤后6-8个月，肾功能的检测结果稳定至少3个月，特别注明避免将一过性的数值增高作为评定伤残等级的依据，本案原告化疗前正常上班，化疗前只检查了一次肾功能数值，其肾功能异常的疾病还没有经过任何的治疗，综上，化疗前不具有评定伤残等级的时机，更不会存在化疗前已经构成2级伤残的法律事实和医学事实，被告对鉴定意见第二条存在理解错误，如果按照被告理解其认定化疗前存在二级伤残，程序明显违法。 被告青岛大学附属医院发表质证意见称：对证据一、二、三均无异议，同意作为鉴定材料。患者在2018年7月31日肾功报告中显示尿素氮26.41、肌酐635，该检查结果系在医院为患者进行化疗放疗治疗之前，证明患者当时就已经存在严重的肾功衰竭表现。对证据四鉴定发票的真实性无异议，对鉴定报告真实性无异议，但是就鉴定意见需要向法庭强调：1、鉴定意见第15页第3行说明该过错与肾功能进一步损害之间存在因果关系，过错原因力为次要原因力，说明我方仅对进一步的损害结果，而非对整个治疗过程存在过错。2、该页第二段化疗前后均达到二级伤残，故我方不该承担此项赔偿。3、对鉴定答复函也说明了前两项的主张。同时答复函中强调相关治疗应当结合临床表现综合考虑；对证据五真实性无异议，对证明事项不予认可，被抚养人生活费应当根据抚养人丧失劳动能力程度确定，应综合考虑原告自身疾病情况，原告尚需治疗，故对该费用不予认可；对证据六的真实性无异议，但对原发病和超出进一步损害的部分鉴定报告已经确定，我们对该部分费用均不予认可，医保统筹部分不应计算在内，同时该医疗费缺乏相关的发票和非我院的相关病例予以证明，我们对该部分均不予认可；对证据七因原告提交复印件，真实性无法确认，对证明内容也不予认可，最高法司法解释第20条规定误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定，仅借记卡明细不能说明原告的收入状况，应结合劳动合同等相关证据予以证明；对证据八交通费，《解释》第22条规定交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的金额计算，交通费应当以正式发票为凭，并且有关凭证应当与就医的时间、人数、次数相符合。乘坐的交通工具与普通公共汽车、普通硬座火车等为主，故对单据中的超出此范围的不予认可。对单据中的行程单不予认可，我们认可其中火车票金额1269.5元；对证据九的真实性无法确认，同时对该费用不予认可。《解释》第23条规定受害人确有必要到外地治疗因客观原因不能住院，应当与原发病的治疗具有合理性，鉴定意见15页第三项，护理期为120日，故原告主张超过120日的费用计算不予认可，鉴定机构鉴定的120日，并非原告诉称的住院总天数；对证据十真实性无异议，但是我方主张以鉴定意见为准。 被告青岛大学附属医院为证明其主张向本院提交证据如下：提交青岛大学附属医院关于刘加森案有关透析与放化疗标准的情况说明一份，证明：青岛大学附属医院诊疗行为符合诊疗规范，患者的损害后果系其自身疾病所致，并非存在过错的诊疗行为所致。诊疗行为与患者的原发疾病不良后果之间不存在因果关系。 原告刘加森对被告提交的证据质证称:真实性认可，仅供鉴定参考使用。被告提交的规范及专家共识不能达到被告的证明目的，且内容分别为2011年和2013年仅作参考，具体应以鉴定机构认可的最新行业规范为准。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月31日，刘加森以“右侧颈部包块8月，进行性增大伴听力减退1月”为主诉，前往被告青岛大学附属医院处就诊，初步诊断：鼻咽恶性肿瘤、颈部淋巴结转移cT2N3MO、高血压（三级，高危），并于当日入住青岛大学附属医院，于2018年8月1日开始行第一周期DCF方案化疗，于2018年9月20日出院，出院诊断：鼻咽恶性肿瘤、慢性肾功能不全急性发作、高血压性肾病、高血压性心脏病，人工动静脉瘘形成术后。2018年10月8日，刘加森以“右侧颈部包块10月，鼻咽癌放化疗后”为主诉，前往被告青岛大学附属医院处就诊，当日门诊以“鼻咽恶性肿瘤”再次入住青岛大学附属医院，于2018年11月26日出院。后原告分别于2019年1月16日至2019年1月19日、2019年2月5日至2019年2月10日、2019年4月17日至2019年4月18日、2019年5月27日至2019年6月7日在被告青岛大学附属医院处住院治疗。2018年7月31日至2019年6月7日，原告在被告处住院治疗共计120日，实际个人支付医疗费162404.81元。另查明，2019年8月至2020年3月，原告因肾功能异常进行血液透析治疗，实际个人支付门诊透析费27725.87元。 本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托天津市津实司法鉴定中心，对被告青岛大学附属医院的医疗行为是否有过错，如果具有过错，该过错与原告刘加森损害后果间是否存在因果关系，原因力大小是多少进行进行鉴定；对刘加森肾功能衰竭、心功能不全的伤残等级、定残前护理期限及人数、营养期限、误工期限、后续血液透析治疗费用进行鉴定。天津市津实司法鉴定中心于2020年3月16日向本院出具津津实（2020）临床鉴字第483号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）青岛大学附属医院在对被鉴定人刘加森的诊疗过程中存在给予DCF方案化疗前在血生化检查提示肾功能异常的情况下，没有慎重使用化疗药物的过错，该过错与其肾功能进一步损害之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因力；（二）依据《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准，被鉴定人刘加森DCF方案化疗前、化疗后的GFR（肾小球滤过率）均达到二级伤残；心功能检查结果不构成伤残等级；（三）建议被鉴定人刘加森误工期240日、护理期120日、营养期120日、护理人数1人。（四）被鉴定人刘加森目前肾功能异常需要进行血液透析治疗，具体的治疗费用，以实际发生为准。天津市津实司法鉴定中心作出鉴定意见后，本院向原、被告进行了送达，原、被告在异议期内均提出书面异议，本院依法向天津市津实司法鉴定中心发出质询函，该鉴定中心对原、被告的异议已进行书面答复。原告为此支付鉴定费17020元。 另查明，原告刘加森于1964年12月13日出生，被扶养人王玉美于1940年9月29日出生，系刘加森的母亲。五莲县洪凝街道李家坪村民委员会于2020年3月27日出具关系证明一份，载明：兹证明我村居民刘俊贤与王玉美系夫妻关系，两人一共生育有两子两女，分别为长女刘加栾、次女刘加彦、长子刘加森，次子刘加林，再无其他子女。其中刘俊贤已于多年前去世，王玉美年事已高，无劳动能力，不是退休人员。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该规定确定了医疗损害责任纠纷案件的归责原则为过错责任原则，即一般情况下，原告应就医疗机构的诊疗行为存在过错、损害事实、过错与损害事实之间存在因果关系进行举证证明。本案中，原、被告争议的诊疗行为经天津市津实司法鉴定中心鉴定，结论为：（一）青岛大学附属医院在对被鉴定人刘加森的诊疗过程中存在给予DCF方案化疗前在血生化检查提示肾功能异常的情况下，没有慎重使用化疗药物的过错，该过错与其肾功能进一步损害之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因力；（二）依据《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准，被鉴定人刘加森DCF方案化疗前、化疗后的GFR（肾小球滤过率）均达到二级伤残；心功能检查结果不构成伤残等级；（三）建议被鉴定人刘加森误工期240日、护理期120日、营养期120日、护理人数1人；（四）被鉴定人刘加森目前肾功能异常需要进行血液透析治疗，具体的治疗费用，以实际发生为准。原、被告对该鉴定意见提出了书面异议，天津市津实司法鉴定中心依法对所提异议作出书面答复，未改变鉴定意见。天津市津实司法鉴定中心系本院依法定程序委托，鉴定人员具有相应资质，鉴定程序合法，鉴定意见是根据医方的诊疗过程中的行为以及术后损害后果发生原因所作出的综合判断，故该鉴定意见书真实有效，本院予以采信。 本案的焦点问题为被告是否应当对原告的伤残等级承担赔偿责任。鉴定结论第二项认为，依据《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准，被鉴定人刘加森DCF方案化疗前、化疗后的GFR（肾小球滤过率）均达到二级伤残。被告主张原告在化疗之前就存在二级伤残，不应对原告的伤残等级承担责任。原告主张根据《人体损伤致残程度分级》适用指南，肾功能损害的评残一般在损伤后6至8个月，肾功能的检测结果稳定至少3个月，特别注明避免将一过性的数值增高作为评定伤残等级的依据，本案原告化疗前正常上班，化疗前只检查了一次肾功能数值，其肾功能异常的疾病还没有经过任何的治疗，化疗前不具有评定伤残等级的时机，更不会存在化疗前已经构成二级伤残的法律事实和医学事实，被告对鉴定意见第二条存在理解错误。根据鉴定报告书第五项分析说明中第六条的内容，刘加森在2018年7月31日的肾功能报告中显示肌酐635.00umol/L，在2018年8月1日行第一周期DCF方案化疗前已经存在肾功能衰竭表现，刘加森化疗前的肾功能GFR(肾小球率过率)满足《人体损伤致残程度分级》中载明的二级伤残的标准。本院认为，刘加森2018年7月31日化疗前的肾功能数值是还未对刘加森肾功能异常进行治疗的单次的检测结果，尚不具有稳定性，该检测结果对于评价刘加森化疗前肾功能情况具有一定的参考价值，但若以此作为评定伤残的依据有失公平。另外根据鉴定结论第一项，青岛大学附属医院在对刘加森的诊疗过程中存在给予DCF方案化疗前在血生化检查提示肾功能异常的情况下，没有慎重使用化疗药物的过错，该过错与其肾功能进一步损害之间存在部分因果关系，过错原因力为次要原因力。综合鉴定报告书及鉴定机构答复函的内容，本院认为，鉴定机构在确定被告过错比例时，已经将原告自身患疾因素对其肾功能损害的影响考虑在内，本院对于原告的主张予以采纳，被告应当对原告化疗后的伤残等级承担赔偿责任。 关于本案的具体赔偿指数问题，依据原、被告提交的证据及陈述，结合鉴定意见，本院酌情认定被告青岛大学附属医院对原告的损害承担30%的赔偿责任。关于本案中赔偿的具体数额，本院依法对原告刘加森的各项损失认定如下： 1、医疗费，被告主张医疗费缺乏相关的发票和非青岛大学附属医院的病例予以证明不予认可，本院经审查认为，原告提交的日照市医疗保险医疗费用结算单（急诊住院）所载明的治疗医院、入院时间、出院时间与原告诉称的住院情况相一致，本院予以确认。原告在本案所诉诊疗过程中实际支付住院费162404.81元，门诊透析费27725.87元，共计190130.68元。 2、住院伙食补助费，原告共住院120日，参照青岛市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，按照每天100元计算，共计12000元。 3、营养费，根据鉴定意见，营养期为120日，酌定按照每天50元计算，共计6000元。 4、误工费，根据鉴定意见，误工期为240日，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。根据原告提交的2015年2月14日至2018年3月11日原告名下中国工商银行账户（卡号：）借记卡账户历史明细清单，参考原告2016年至2018年的平均收入，酌定按照每月4000元计算，共计31933元（4000元÷30天×240天=31933元）。 5、护理费，根据鉴定意见，护理期为120日，护理人数一人，因原告未提交证据证明护理人的收入减少情况或护理费用的支出情况，故本院对其护理费按照一般护工标准每天100元认定，共计12000元。 6、交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。对于原告鉴定过程中产生的火车票费用1269.5元，被告对此无异议，本院予以认可；对于原告于就医和鉴定过程中产生的其他必要合理交通费用，结合案情，本院酌定为800元，共计2069.5元。 7、住宿费，原告提交的租房合同及收据不足以证明与本案关联性，参加鉴定住宿费原告未提交证据予以证明，本院不予确认。但结合案情，原告刘加森因肾功能异常，需要长期进行血液透析治疗，刘加森及其陪护人员的住宿费确已实际发生，本院酌定为5000元。 8、残疾赔偿金，根据鉴定意见，原告构成二级伤残。原告刘加森出生于1964年12月13日，至定残之日（2020年3月16日）年满55周岁，赔偿年限为20年，根据2019年青岛市城镇居民可支配收入45452元，共计818136元（45452元/年×20年×0.9伤残系数=818136元）。 9、被扶养人生活费，被扶养人为原告之母王玉美，王玉美出生于1940年9月29日，至原告定残之日（2020年3月16日）年满79周岁，抚养年限为5年,抚养义务人为四人。参照2019年青岛市城镇居民人均消费支出为35266元，共计44082.5元（35266元/年×5年÷4人=44082.5元）。 10、精神损害抚慰金，被告错误的诊疗行为造成原告及其家属身心的伤痛，为补偿及抚慰受害人精神上造成的损害，本院结合被告的过错程度、侵权行为造成的损害后果以及当地平均生活水平等因素，酌定为20000元。 11、后续治疗费，根据鉴定意见，后续治疗费以实际发生为准，原告可待该费用实际发生后另案主张，本案不予确认。 上述各项损失共计1141351.68元，根据本院确定的30%的赔偿比例，应当由被告青岛大学附属医院赔偿原告合理损失共计356405.5元（190130.68元+12000元+6000元+31933元+12000元+2069.5元+5000元+818136元+44082.5元=1121351.68元×30%=336405.5元+20000元=356405.5元）。关于原告预交的鉴定费17020元应当由原、被告双方按责任比例承担。对于原告的诉讼请求，在此范围内的，本院予以支持，超过部分，应予驳回。 综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下： 一、被告青岛大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘加森经济损失人民币356405.5元。 二、驳回原告刘加森的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9389元，由原告刘加森负担3402元，被告青岛大学附属医院负担5987元；鉴定费17020元，由原告刘加森负担11914元，被告青岛大学附属医院负担5106元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判长  蔡爱华 审判员  刘宗欣 审判员  王 敏 二〇二〇年五月二十七日 书记员  张 雪