广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终717号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地，茂名市油城七路**首层、第**。负责人：静国斌，总经理。委托代理人：董志坚、谭金辉，广东前瞻律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董艳春，女，汉族，1964年6月3日出生，住茂名市茂**。上诉人中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司（下称平安保险茂名支公司）与被上诉人董艳春人身保险合同纠纷一案，不服茂名市茂南区人民法院(2019)粤0902民初6244号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，已审理终结。上诉人平安保险茂名支公司上诉请求：1.撤销（2019)粤0902民初6244号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2.本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、原审法院认定投保人黄文被宣告死亡属于保险责任认定事实错误。原审法院认为，上诉人对“意外伤害”的概念范围系一个笼统和抽象的解释是错误的。根据上诉人提交的《平安个人意外伤害保险条款》可知，“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”，这个概念的非常清晰的解释了意外伤害含义，也能够充分使投保人明白该概念的含义。众所周知，意外伤害这个词语含义是可以被完全民事行为能力人所理解的，上诉人提交的保险条款中的意外伤害的概念也是严格按照字面的意思所解释的，并不存在任何笼统和抽象的情形。二、被保险人黄文被宣告死亡的事实不能作为意外伤害死亡予以认定，原审法院将被保险人黄文被宣告死亡归于上诉人意外伤害保险的保险责任范围，认定事实错误。根据被上诉人提交原审法院作出的（2017）粤0902民特20号《民事判决书》查明的事实可知，黄文因患有脑萎缩疾病入住茂名市人民医院进行住院治疗，因护工的疏忽大意导致黄文于2012年10月2日离院走失，而原审法院经审理查明被保险人黄文系因为走失至今下落不明满四年被宣告死亡，并不是法律规定的因遭受意外伤害下落不明满二年被宣告死亡。上诉人承保的保险责任是以被保险人遭受意外伤害为前提，这也符合保险的近因原则。上诉人认为，本案没有任何证据证实被保险人在走失后至被宣告死亡前遭受意外伤害，原审法院笼统地将被保险人黄文被宣告死亡归咎为意外伤害死亡认定事实是错误的。三、上诉人已经举证证实被保险人被宣告死亡不符合保险责任，且被上诉人也在一审庭审中对上诉人提交的证据没有异议，应当依法认可上诉人提交的证据。根据本案一审庭审记录，被上诉人对上诉人提交的证据进行质证时，明确对上诉人提交证据的真实性、合法性、关联性没异议，即可以证明被上诉人对上诉人拒赔所适用的保险条款以及被宣告死亡不属于保险责任的事实是认可的。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第八条“诉讼过程中，一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证。但涉及身份关系的案件除外”的规定，被上诉人对上诉人提交的证据表示承认，因其是完全民事行为能力人对自己不利的事实表示承认，更进一步加强了本案不属于保险责任，上诉人不需要承担赔偿责任的事实。综上所述，上诉人不承担本案保险赔偿责任有事实和法律依据，原审法院判决上诉人承担赔偿责任属认定事实和适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权益。被上诉人董艳春答辩称：一、一审法院认定投保人黄文被宣告死亡属于保险责任的判决是正确的，根据平安保险茂名支公司意外险保险条款第五条第一款的规定：被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。另根据保险条款责任免除第六条、第七条、第八条的规定，被保险人黄文也不属于责任免除的情形。二、平安保险茂名支公司的保险条款中对“意外伤害”的概念及范围仅有一个笼统的、抽象的解释，未做出明确界定，而双方对其理解发生争议，应按照通常理解解释。从常人的理解与判断，除疾病等自然原因之外的死亡，通常被认为属于意外死亡。另外，根据保险合同最大诚信原则，保险公司在拟约时应穷尽不予赔偿的情形，并让投保人充分了解。而保险单中明确罗列的免除保险责任的情形中，并不包含被保险人因离家出走下落不明的宣告死亡的情形，故应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形均属于保险事故范围。本案被保险人住院治疗期间离院走失，并不排除期间发生意外伤害事故导致死亡，而上诉人又未能提供证据证明被保险人黄文非因意外伤害、自然灾害之外的原因死亡。三、一审庭审期间，被上诉人对上诉人的保险条款没有异议，并不代表本案不属于保险责任，也不代表上诉人不需要承担赔偿责任。综上所述，请求二审法院维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。董艳春向一审法院起诉请求：一、判决平安保险茂名支公司在意外险的限额范围内赔偿100000元给董艳春。二、判决平安保险茂名支公司承担本案的受理费用。一审法院认定事实：2012年7月5日，被保险人黄文在平安保险茂名支公司处购买了意外险及健康险，保单号为10406081900053******，险种包括平安附加意外伤害医疗费用补偿保险（保额10000元、平安附加意外伤害住院津贴（保额4500元）以及平安个人意外伤害保险（保额100000元），保险起期为2012年7月10日，保险期限为1年。《平安个人意外伤害保险条款》第五条约定：“第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金。（一）身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前保险人已给付第（二）款约定的伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。（二）伤残保险责任......”第二十六条约定：“……【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”。另查明：2012年10月2日晚上，被保险人黄文住院治疗期间离院走失，至今下落不明。2017年7月12日，董艳春向茂南区人民法院申请宣告黄文死亡。2018年8月22日，茂南区人民法院认定黄文于2012年10月2日晚上住院治疗期间离院走失，至今下落不明已满四年，于2018年8月22日作出（2017)粤0902民特20号民事判决书，终审判决宣告黄文死亡。此后，董艳春向平安保险茂名支公司提出理赔申请，平安保险茂名支公司于2019年4月4日作出理赔决定：“1.不予给付保险金。2.本公司做出上述决定的理由是：经审核，被保险人非因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，不属于保单条款约定意外伤害身故保险责任，故不予给付保险金”。再查明：被保险人黄文的第一顺序继承人有五人，分别为黄禄芳（父亲）、刘桂芳（母亲）、董艳春（妻子)、黄政（儿子）和黄童（女儿）。2018年10月30日，被保险人黄文的第一顺序继承人黄禄芳、刘桂芳、黄政、黄童在茂名市油城公证处签订了《放弃继承权声明书》，声明自愿放弃对黄文所有遗产的继承权。一审法院认为：被保险人黄文与平安保险茂名支公司之间建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。本案争议的焦点是被保险人黄文因住院治疗期间离院走失下落不明而被一审法院宣告死亡是否属于双方保险合同约定的保险事故，即是否属于意外伤害身故。一审法院认为应属于合同约定的意外伤害身故。具体的理由如下：《平安个人意外伤害保险条款》中对“意外伤害”的概念及范围仅有一个笼统的、抽象的解释，未做出明确界定，而双方对其理解发生争议，应按照通常理解解释。从常人的理解与判断，除疾病等自然原因之外的死亡，通常被认为属于意外死亡。另外，根据保险合同最大诚信原则，保险公司在拟约时应穷尽不予赔偿的情形，并让投保人充分了解。而保险单中明确罗列的免除保险责任的情形中，并不包含被保险人因离家出走下落不明的宣告死亡的情形，故应当认定保险合同约定的免责范围之外的其他意外死亡的情形均属于保险事故范围。本案被保险人住院治疗期间离院走失，并不排除期间发生意外伤害事故导致死亡，而平安保险茂名支公司又未能提供证据证明被保险人黄文非因意外伤害、自然灾害之外的原因死亡，且无证据证明被保险人黄文存在精神、心理、生理障碍，亦无证据指向受益人对黄文的死亡存在过错，故平安保险茂名支公司应当承担意外伤害身亡的保险事故责任，向董艳春支付保险金，但在被保险人黄文出现后，董艳春应当全额返还保险金。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第三十条的规定，判决：限平安保险茂名支公司于判决发生法律效力后十五日内向董艳春支付保险金100000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序减半收取受理费1150元（董艳春已预付），由平安保险茂名支公司负担。平安保险茂名支公司应负担的受理费，限其在判决生效之日起十五日内径行支付给董艳春，一审法院不再另行退收。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题是：被保险人黄文因下落不明被宣告死亡的情形是否符合保险理赔条件。平安保险茂名支公司上诉认为被保险人黄文仅是被法院宣告死亡，没有证据显示其死于意外伤害，因此该情形不符合保险理赔条件。本院认为，虽然涉案保险条款第五条约定触发保险责任的条件是“被保险人因遭受意外伤害事故导致身故等”，但条款“释义”部分对于何为“意外伤害”仅载明“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，没有对具体的情形作出约定。而一审法院根据被保险人黄文近亲属的申请及黄文住院治疗期间从医院出走后下落不明的事实，判决宣告黄文死亡，该生效判决中并没有推定黄文死于疾病或其他自身原因。因此，在平安保险茂名支公司没有提供充分证据证实黄文并非死于意外伤害的情况下，应认定黄文被宣告死亡的事实构成保险理赔情形，平安保险茂名支公司应支付保险金100000元给受益人董艳春。综上所述，平安保险茂名支公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安财产保险股份有限公司茂名中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 莫 挺审判员 陈春何审判员 赖慧嫦二〇二〇年四月二十四日书记员 梁 哲速录员 吴锦丹