辽宁省沈阳市沈河区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽0103民初17970号 原告：李源，男，1963年1月15日出生，汉族，住址辽宁省凤城市。 委托诉讼代理人：朱艳霞，系原告妻子。 委托诉讼代理人：柳贵清，男，1942年12月20日，汉族，住址辽宁省丹东市振兴区。 被告：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路83号。 法定代表人：陆辉，该院院长。 委托诉讼代理人：肖永宁，该院员工。 委托诉讼代理人：张海波，该院员工。 原告李源与被告中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李源委托诉讼代理人朱艳霞，被告中国人民解放军北部战区总医院的委托代理人肖永宁、张海波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李源向本院提出诉讼请求：医疗费413877.9元（陆总和省肿瘤），精神损害费5000元，误工费118716.3元，陪护费48424元；交通费5538.48，住院伙食补助费66400元，鉴定费15000元，诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年2月20日，原告李源因肺咳血到被告处入院治疗，被告没有给做手术，也没有给取病理，就认定为肺癌，并给做了放射治疗，导致后期没有病理，无从得知是否真的是肺癌，或是什么类型的肺癌，有因放疗后细胞改变，即使是取到病变组织，也无法得到确切的病理，严重影响了患者的生存期和生病质量。被告违背了临床治疗肿瘤的行为规范原则，没有病理严格禁忌化疗和放疗，原告为维护自身合法权益提起诉讼。 被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，1、此案经专家组讨论我们不同意且不认可法源鉴定结论，癌症的准确判断与治疗是世界性难题，个案除外，癌症的难题至今没有攻破，我们提示不能认为我们个人花了钱就能买到健康；2、我院专家依据当时水平，按照医疗规范对患者进行诊疗，没有不当之处，不应当承担赔偿之责。我们尽我们所能为患者治疗。3、这是一次复杂病历，没有二次鉴定，既不客观，我方提出请鉴定人出庭接受答疑；4、我们希望能有二次鉴定，不认可法源做出的鉴定结论，希望法院能依法判决。该案纠纷关键就是为何没有取病理，临床上可以确定是肺癌，患者有多发疾病，取病理本身有危险，患者要求治疗心情非常迫切，患者同意在没有病理的情况下要求治疗，有患者家属的签字。没病理对后续治疗产生影响肿瘤是不断发生变化的，病人已经五六年了，病理肯定发生变化，如果现在需要治疗需要重新取病理，现在不存在说没有取病理对现在产生影响。辽宁省肿瘤医院当时也是取病理了，没有取到，当时患者同意化疗，结果都是一样的都是没有病理，救命的是我们当时的放疗。我们对鉴定结果表示震惊。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2014年2月20日，原告李源因咳嗽、痰中带血5个月在被告就诊，初步诊断为左肺上叶占位，前纵膈占位。2017年2月27日出院诊断为左肺上叶占位××变，前纵膈占位××变,此后原告在被告处十二次住院治疗，在辽宁省肿瘤医院等医院进行治疗，原告以被告对原告未进行病理检测即进行放疗存在过错，双方协商未果。 在本案审理过程中，依原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对该起医疗行为进行司法鉴定，2020年4月23日该中心出具（京）法源司鉴安[2019]医鉴字第558号鉴定意见书，该意见书第五项分析说明载明：“（一）关于患者肺部占位病变的病理诊断及治疗。据送检病历资料显示，2014年2月20日患者李源因咳嗽、痰中带血5月收住沈阳军区总医院胸外科……本案患者李源肺部占位××变在治疗初期未能得以病理学诊断.后续于2017年8月17日经左肺占位穿刺活检未见确切异型成分.2018年9月4日给与椎体活检术,病理结果显示少量骨组织周围见数个透明细胞,不除外恶××变,有效细胞太少。从上述情况反映，患者肺部占位病变以及后续影像学检查所示的全身多发骨代谢增高情况的具体病理性质目前仍不能明确，临床治疗仅能依据实践，治疗结果难以评价，其具体病变性质本次鉴定亦无法确认。（二）关于医院的诊疗行为评价1、审查送检病例资料……医院给与左肺上叶占位、前纵隔占位的初步诊断具有依据2、关于患者第一次入院时肺部占位病变的检查及手术问题（1）如前所述，就患者肺部占位××变而言，明确病理诊断性质对针对性治疗具有指导意义……临床拟行手术治疗，术中取病理具有明确诊断和治疗的作用，但现有病历中未进一步予以针吸活检等其他检查方式的建议和告知内容，存在不足。医院陈述材料反映，患者一直口服阿司匹林……，口服阿斯匹林并非经皮针刺肺活检的明确禁忌证，但亦具有相应风险。医院应将相关检查方案及其利弊向患方充分告知，由其选择治疗方案并承担相应风险，而现有病历中缺乏相关告知内容，存在不足。（2）在手术适应症的选择方面，患者2014年2月就诊时影像学检查未见明确的淋巴结及远处转移征象，单纯从其肺部占位病变而言，临床治疗应以完善检查、明确诊断和早期手术为主，并需要结合病理学结果制定规范的治疗方案……2014年3月8日放疗讨论记录记载“患者诊断明确为左肺癌，无手术指征，有放疗适应症”，而病历中并未见对于患者手术指征问题行进一步相关检查、评估的记载内容，存在不足。需要说明的是，患者自身心脏病情具有围手术期发生不良心血管事件的高风险性，提示其自身病情亦具有治疗的复杂性和矛盾性，需要充分的手术风险评估以及患方对手术风险的承受能力。而患方亦具有就医的自主选择问题，可选择上级医院进行明确诊断和治疗。医患意见陈述会时患方陈述，患者医保关系在被告医院，只能选择该院治疗，对此问题法医学技术鉴定无法评价。3、关于放疗的争议问题。按照《外科学》教科书要求，放射治疗是肺癌局部治疗手段之一……医患意见陈述会时，医方提交的陈述材料中可见“沈阳军区总医院放射治疗协议书”，其中可见“患者无病理诊断，临床诊断可能与病理或实际诊断不符，但患者及家属仍强烈要求治疗”的记载的内容，并可见患方签字。但本次鉴定现有法院送检材料中并未见该书面告知材料，患方亦对该材料表示异议，表示在放疗前医院病未告知关于放疗前不取病理的相关后果等未。对此医患争议的客观事实情况本次鉴定无法评价，需由法庭审理明确。4、从后续病历资料反映，2014年4月7日患者因发作性胸痛5年，在发5天收住被告医院心血管内科，临床诊断冠状动脉粥样哽化性心脏病：不稳定心绞痛、陈旧性心肌梗死等，并于2014年4月9日给予冠状动脉造影及血管内超声检查。后续患者多次住院，均未见针对上述冠脉造影结果进一步评估患者肺部占位××变治疗方案的记载，主要给予影像学方面的复查及治疗，患者后续复查ECT结果提示出现多发骨转移征象，需要考虑其自身肺部占位××变病情发展的情况，与多次骨扫面检查的相关性缺乏充分的临床依据支持。（三）关于患者损害后果。就本案患者肺部占位××变而言。早期手术时机的选择对明确其病变性质，指导规范治疗具有重要意义。……由于患者肺部占位××变早期未能获得病理学结果，其病变性质目前仍未得到病理诊断明确，给指导后续治疗带来一定不利影响。综上所述，中国人民解放军北部战区总医院在对患者李源的诊疗过程中，对其左肺上叶占位的初步诊断具有依据，拟行手术治疗符合患者病情需要。但在拟行术前的完善病理学检查及告知方面存在不足。结合患者既往病史，给予冠脉CTA检查和邀请心内科会诊符合患者病情需要，但在手术指征的充分评估方面存在不足。在患者未能确定，存在利弊两方面影响。现有送检材料中未见放疗前相关风险告知的书面材料，对于医患意见陈述会时一方提交的“沈阳军区总医院放射治疗协议书”以及放疗前医患沟通的客观事实情况需要法庭审理明确。上述情况表明医院的诊疗过程存在医疗过错，与患者肺部占位××变的性质至今仍未能得以明确，从而影响后续治疗结果具有一定因果关系。损害后果因果关系中医疗过错原因力程度的评定……本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有（1）本案患者具有需排除恶性肿瘤的影像学特点，但由于未能获得病理学诊断，其具体性质本次鉴定无法明确；（2）肺部恶性肿瘤的治疗本身具有复杂性和预后的不确定性，而患者从2014年2月发现病情，经临床放、化疗，其病情处于相对稳定状态；（3）就患者自身心脏病情而言，具有发生围术期不良心血管事件的高风险性，其临床治疗本身具有一定复杂性；（4）医院在诊疗过程中存在的过错因素；（5）患者就医自主选择的不利影响，其客观原因法医学技术鉴定无法评价，需由法庭综合审理；（6）关于放疗前的医患沟通问题需要法庭进一步审理。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要至同等程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭审理的问题，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。六、鉴定意见中国人民解放军北部战区总医院（沈阳军区总医院）在对被鉴定人李源的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人肺部占位××变的性质至今仍未能得以明确，从而影响后续治疗结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要至同等程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭审理的问题，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。 本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案医疗纠纷经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定结论为：“中国人民解放军北部战区总医院（沈阳军区总医院）在对被鉴定人李源的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人肺部占位××变的性质至今仍未能得以明确，从而影响后续治疗结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议介于次要至同等程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关需要法庭审理的问题，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。” 原告虽提供了上述《司法鉴定意见书》，但鉴定意见书中关于考虑的原因力问题，列举六项因素，其中第一项“本案患者具有需排除恶性肿瘤的影像学特点…”，从双方发生争议至今原告治疗病历，未排除上述影像诊断的结果；而原告也未举证证明排除上述疾病的证据；二、鉴定报告书因素二载明：“原告病情相对稳定”；三、“患者自身心脏病情而言，具有发生围术期不良心血管事件的高风险性，其临床治疗本身具有一定复杂性”，说明原告自身体质也造成治疗的复杂性；其中因素第六项“关于放疗前的医患沟通问题需要法庭进一步审理。”通过庭审，虽在鉴定前被告因客观原因未能及时提交《沈阳军区总医院放射治疗协议书》，庭审中，原告代理人承认授权原告之子签署了上述协议书，但只是同意放疗，被告并未告知不取病理的签字，被告也未提供证据证明，已向原告充分说明明确病理诊断性质对针对性治疗的重要性。法律规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意…。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，依照鉴定意见书“…明确病理诊断性质对针对性治疗具有指导意义……临床拟行手术治疗，术中取病理具有明确诊断和治疗的作用，但现有病历中未进一步予以针吸活检等其他检查方式的建议和告知内容，存在不足。”，故被告存在过错，综上，参照鉴定结论确定被告负次要责任。被告承担责任的比例为20%。关于被告提出的不认可鉴定结论并申请鉴定人出庭，因新冠××期，鉴定人以书面答复，符合法律规定，且被告未提供充分证据证明鉴定结论的不当，故对被告的该抗辩，不予支持。 关于原告主张的医疗费413877.9元（陆总和省肿瘤），经本院审查原告在上述医院治疗中自费金额为282724.27元，按责任比例确定为56544元，超出部分，不予支持；关于被告抗辩的对其它医疗机构的票据无关联性之抗辩，因双方争议系因肿瘤诊疗发生争议，原告在治疗此病而在肿瘤医院发生的医疗费与本例治疗具有关联性，故对被告的该抗辩，不予支持。 关于原告主张的精神抚慰金5000元,参照患者的病情、被告的过错及因果关系程度，酌定为3000元，本院予以支持。 关于原告主张的误工费118716.3元,法律规定：“…受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算…”，据此依据原告提供的工资条扣发款项合计为32329.6元,按照责任比例20%计算为6465.92元,超出部分，不予支持。 关于原告主张的护理费，法律规定：“护理费依据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”，因原告未提供其护理人员的工资收入状况，参照服务业在岗职工年平均工资计算，护理费为16173元（52707元/365天×112天），按照责任比例20%确认为3234.62元，超出部分，不予支持。 关于原告主张交通费5538.48元，根据原告的伤情及就诊情况，对原告的该项主张，本院予以支持，参照赔偿比例，被告应赔偿原告发生交通费1107.69元，超出部分，不予支持。 关于原告主张的住院伙食补助费66400元,在原告主张的两家医院住院天数共计112天，确定为11200元，参照责任比例，确定为2240元。 关于原告主张的鉴定费15000元，系责任认定合理支出，理应由被告负担。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款、第二十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李源医药费56544元； 二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李源精神抚慰金3000元； 三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李源误工费6465.92元； 四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李源护理费3234.62元； 五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李源交通费1107.69元； 六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告李源住院伙食补助费2240元； 七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性给付原告李源鉴定费15000元； 八、驳回原告李源的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4400元，原告李源负担3520元，被告中国人民解放军北部战区总医院负担880元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审 判 长  罗 强 人民陪审员  邱茂斌 人民陪审员  张 萍 二〇二〇年五月二十二日 法官 助理  刘 丽 书 记 员  杨舒平