广东省惠州市惠城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1302民初392号原告：李冰聪，男，1990年7月10日，公民身份号码：441************711，住址：广东省惠州市惠城区**************。委托代理人：杨泽元，北京市盈科（惠州）律师事务所律师。被告：英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司,住所地：惠州市惠城区************。法定代表人：陈某1。委托代理人：林俊君，其公司员工。原告李冰聪与被告英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭适用普通程序,于2020年3月24日公开开庭进行了审理。原告委托代理人杨泽元、被告委托代理人林俊君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。当事人诉辩意见原告起诉称，原告于2018年11月9日在为其所有的车辆粤L*****向被告投保机动车交通事故责任强制保险（保险单号：112*************123YD）和机动车综合型商业保险（保险单号：112*************074YD），保险期间均为自2018年12月5日起至2019年12月4日。投保后，原告及时支付保费，双方建立保险合同关系，被告应按保险合同的约定承担保险责任。2019年2月12日9时02分，原告在惠州市博罗县******发生交通事故，据交警部门认定，此次事故造成黎桥英一人受伤，无财产损失，原告对此次交通事故负全部责任。事故发生后，原告积极配合伤者黎桥英办理入院就医手续，并由原告为伤者黎桥英垫付了医疗费37699.7元、护理费10080元，上述合计47779.7元。原告根据上述事实请求被告按约定赔付保险金，被告在向原告预付10000元保险赔偿金后，对剩余的保险金拒赔。被告的工作人员在与原告电话联系时称“事发当时未及时通知保险处理”，并以此为由拒赔。被告的拒赔行为已构成根本违约，是推卸责任的表现，同时也违反保险行业的职业道德、破坏了市场秩序。被告拒赔的行为已严重侵害了原告的合法权益，经原告与被告多次协商未果，遂诉至法院。综上，原告的诉讼请求均有事实和法律依据，恳请人民法院依法判如所请：1、依法判令被告立即向原告赔偿保险金37779.7元。2、本案全部诉讼费用由被告承担。原告李冰聪为其起诉提供的证据有：证据一、原告身份证复印件，证明原告主体适格；证据二、被告主体信息，证明被告主体适格；证据三、机动车交通事故责任强制保险单（正本），证明原告向被告购买了机动车强制险，且事故发生之时在保险期间内；证据四、机动车综合型商业保险单（正本），证明原告向被告购买了机动车综合型商业险，且事故发生之时在保险期间内；证据五、道路交通事故认定书(简易程序），证明事故由原告负全责，被告作为原告投保的保险公司，应当按约定进行赔付保险金；证据六、发票共7张；证据七、原告为被告垫付医疗费、护理费的支付凭证（信用卡刷卡记录、微信转账记录），证明原告为事故受害人垫付了医疗费、护理费等共计47776.7元；证据八、住院费用汇总清单,证明事故受害人在2019年2月12日至2019年4月8日住院期间的产生的医疗费为34660元（对应证据5当中金额为34660元的医疗费发票）；证据九、机动车辆保险索赔申请书；证据十、预付赔款申请书，证明被告向原告预付了10000元赔款。被告英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司辩称，一、原告在涉案的交通事故发生后，未根据法律的规定保护好现场并及时向交警及我司报案，导致事故的性质、原因无法核实。根据保险合同第二十四条第（二）款第一项的约定，我司商业第三者责任险不应承担赔偿责任。根据我司与原告在事故发生后所做的调查，李冰聪在事故发生后没有向交警部门报警，也没有向我司报案就离开了现场。根据交警部门出具的交通事故认定书确认，原告李冰聪因“未保护现场”而承担事故的全部责任。根据我司与李冰聪签订的保险合同第二十四条第（二）款第一项的约定：“在上述保险责任范围内，下列情况下，无论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：…（二）驾驶人有下列情形之一者：1、事故发生后，在未依法釆取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开现场；…”。根据以上事实，本次事故属于保险合同约定的除外责任，我司商业第三者责任险不应承担赔偿责任。二、根据《保险法》第二十一条的规定，我司商业第三者不应承担赔偿责任。根据以上第一点的事实，原告事故发生在2019年2月12日上午8时左右，但以2019年2月13日16时58分才向我司报案。导致我司无法核实双方事故发生时的过错程度。原告的不保护现场行为也直接导致了承担事故的全部责任。所以，根据保险法的规定，我司的商业第三者责任险不应承担赔偿责任。三、原告诉讼的医疗费我司有异议。我司只确认与事故有关的医疗费应是35200.7元。原告提供的在药店购买药品的发票，因没有相应的医嘱须要外购药物，也没有相应的病历以及用药清单。对于外购药品的费用我司不予确认。四、原告诉请的护理费10080元我司是不予确认的。第三者黎桥英只是住院治疗55天。护理费最多也只是55*150元每天=8250元。对于超出部分我司是不予以确认。综上所述,本案中我司只应在交强险内赔偿原告医疗费10000元及护8250元，合计是18250元。我司前期交强险已经赔偿了原告10000元，在本案中只应赔偿原告8250元。请求法院驳回原告对我无理的诉讼请求，以维护我司合法权益。被告英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司为其答辩提供的证据有：证据一、询问笔录；证据二、机动车保险报案记录（代抄单）；证据三、机动车综合商业保险条款。本院查明的案件事实经审理查明，原告于2019年2月12日上午9时2分驾驶车牌号为粤L*****的小轿车在博罗县**********口与案外人黎桥英发生碰撞。被告提交的《询问笔录》中记载，原告称自己在事故发生后下车查看案外人黎桥英的受伤情况，并询问案外人黎桥英是否需要送医，但案外人黎桥英表示不用，原告在等到案外人黎桥英走后才驾车离开。2019年2月16日，博罗县公安局交通警察大队联系原告并作出第441************218号《道路交通事故认定书（简易程序）》，该认定书载明“在上述时间地点，李冰聪驾驶粤L*****号小客车与行人黎桥英发生碰撞，事后李冰聪未保护好现场，造成黎桥英受伤的交通事故”，认定原告负事故全部责任，案外人黎桥英不负事故责任。另查，原告为车牌号粤L*****号的机动车在被告处投保有交强险和商业险，且有不计免赔，其中，机动车第三者责任保险责任限额为100万元，保险期间自2018年12月5日至2019年12月4日。事故发生后，原告于2019年2月13日16时58分进行保险报案，被告已向原告预赔付10000元。原告补充的案外人黎桥英的《出院记录》载明，“患者因车祸伤致全身多处疼痛、流血并活动受限1小时余入院”，并显示黎桥英于2019年2月12日入院，于2019年4月18日出院，住院天数为55天。原告提供的两张博罗县人民医院的收费票据显示金额分别为540.7元和34660元，三张在惠州市卫康药房购买药品的发票显示金额分别为862.5元、431.25元和862.5元，两张博罗县***********开具的发票显示金额分别为1440元和8640元。再查，《英大泰和财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十四条第二款第一项约定：“在上述保险责任范围内，下列情况下，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿：…（二）驾驶人有下列情形之一者：1、事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场；…”裁判理由和结果本院认为，本案系保险纠纷。被告以原告在事故发生后未保护好现场并及时报案为由拒绝赔付，本案的争议焦点在于：被告拒绝赔付的免责事由是否成立。原告在与案外人黎桥英发生碰撞后，立即下车查看对方情况，在对方表示不需要去医院后，原告才离开现场。原告的行为并不符合在机动车综合商业保险条款第二十四条第二款第一项中约定的“在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场”的情况。且《道路交通事故认定书》虽提到原告未保护好现场，但却未认定原告负事故全责是因为其没有保护好现场所导致的。另，被告认为原告在发生交通事故后未及时报案，导致其无法核实事故双方在发生交通事故时的过错程度，依据《保险法》第二十一条的规定，不应承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”的规定以及上述机动车综合商业保险条款中未明确约定投保人、被保险人应当在发生交通事故后何时进行报案，上述条文的“及时通知”是保险合同履行中基于诚信原则而产生的附随义务，不应仅因投保人或者被保险人违反该项附随义务而当然导致其实体权利的丧失，只有当投保人或者被保险人未及时履行通知义务而导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分才不承担保险责任。根据《道路交通事故认定书》和《出院记录》，可以认定案外人黎桥英受伤住院是因为原告驾驶机动车与其发生碰撞所导致，该交通事故的原因及损失程度等是可以确定的。因此，对于被告的抗辩，本院不予采信，被告不能免除本案交通事故的保险责任。关于原告诉请的医疗费37669.7元、护理费10080元的问题。被告仅确认有博罗县人民医院收费票据的35200.7元医疗费用，对在惠州市卫康药房购买药品所花费的2156.25元不予确认。原告提供的在药店购买药品的发票开票日期分别为2019年3月30日、2019年4月2日和2019年4月4日，上述日期均处于案外人黎桥英因交通事故受伤住院期间，可以认定购买药品与案外人黎桥英受伤需要治疗之间具有合理的因果关系。因此，购买药品所花费的2156.25元，本院予以确认，应属被告的承保范围。至于护理费10080元，原告提供的发票显示护理费为180元/天，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬计算。本院参照本地的同等级别护工劳动报酬，予以支持护理费标准为150元/天，案外人黎桥英住院天数为55天，合理的护理费共计为8250元。综上，被告应向原告赔偿医疗费37356.95元和护理费8250元，合计赔偿45606.95元。被告已在交强险范围内向原告预赔10000元，超出部分35606.95元由被告在第三者责任险限额内赔偿。综上，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：被告英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司于本判决生效后十日内在被保险车辆粤L*****小型轿车第三者商业责任险限额内赔偿原告李冰聪35606.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费744元（原告已预交744元），由被告英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。被告英大泰和财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决书生效之日起五日内向本院缴纳案件受理费，逾期不缴纳的，本院将依法强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长  徐秀群审 判 员  刘 娟人民陪审员  蔡斯达二〇二〇年五月八日法官 助理  徐士傑书 记 员  庄梦帆附法条：《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。