上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初4682号原告：马瑞欣，男，1972年9月13日，住河北省新乐市化皮镇西岳村城道街****。委托诉讼代理人：段长烁，河北段长烁律师事务所律师。委托诉讼代理人：岳希昂，河北段长烁律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，，住所地中国上海)自由贸易试验区银城中路**交银金融大厦**。法定代表人：潘艳红，总经理。委托诉讼代理人：崔军平，河北子帅律师事务所律师。委托诉讼代理人：王荣涛，河北子帅律师事务所律师。原告马瑞欣与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司(以下至判决主文前简称太平洋保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月5日线上线下同步公开开庭进行了审理，原告马瑞欣委托诉讼代理人段长烁、岳希昂，被告太平洋保险公司委托诉讼代理人崔军平线上到庭参加诉讼。后依法转为普通程序，于2020年5月21日公开开庭进行了审理，原告马瑞欣委托诉讼代理人段长烁、被告太平洋保险公司委托诉讼代理人崔军平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马瑞欣向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告保险金102,700元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：投保人王顺朋为冀BMXX**号车辆(车架号LGGA4DX309L417231)在被告处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险期限自2017年7月16日零时起至2018年7月15日二十四时止，其中每车每座意外伤害身故、残疾保险金额50万元，每车每座意外伤害住院医疗保险金额5万元，日住院补贴150元/人/日。2018年1月15日，高某某驾驶冀R9XX**号重型自卸式货车，沿112国道由东向西行驶时，与原告驾驶的冀BMXX**号重型半挂牵引车发生碰撞，经霸州市公安交通警察大队认定，高某某负事故全部责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往河北医科大学第三医院住院治疗，后经霸州市司法医学鉴定中心鉴定，因交通事故造成右胫腓骨骨折所致残疾属十级；误工期120-180日、护理期30-90日、营养期60-90日。经霸州市法院确定原告损失如下：医疗费70,264.22元、、住院伙食补助费1800元、营养费4,000元、误工费28,326.97元、护理费6,139.56元、残疾赔偿金25,622元、被抚养人生活费6,848.40元、精神损害抚慰金3,000元、交通费800元、鉴定费1,600元。对于上述损失，根据法律规定及保险合同约定，被告应当在意外伤害保险金额内给付原告5万元，在意外伤害住院医疗保险金额内给付原告5万元，在意外伤害住院补贴团体医疗保险金额内给付原告2,700元，共计102,700元。被告太平洋保险公司辩称，投保人王顺朋在被告处投保了机动车司乘人员团体意外伤害保险，该险种保险理赔项目有：1、意外伤害住院医疗补贴保险金，每天每人150元；2、意外伤害身故伤残保险金，单座最高保额50万元；3、意外伤害住院医疗保险金，单座最高保额5万元，赔付范围在保险单特别约定第二条处有规定，被保险人未在其他任何途径赔偿的剩余医疗费。被告认为，一、意外伤害住院医疗补贴保险金采取的是定额给付原则，不是补偿性原则，故被告认可原告该项主张，同意赔付2,700元。二、对于原告主张的5万元伤残保险金，虽未按合同进行鉴定，但对照合同约定伤残标准，能够构成XXX伤残，被告同意赔付。三、对于意外伤害住院医疗保险金的给付条件，被告只对原告实际支出的未从其他途径获得的医疗费用负责给付医疗保险金，现原告的医疗费用已从交通事故对方车辆投保的保险公司获得了全额赔偿，故对该主张不应支持，理由：1、意外伤害住院医疗保险是费用补偿型医疗保险，即被告在保险限额内对原告实际支出的通过其他途径未获得赔偿的医疗费用承担给付保险金责任；2、保险单和保险条款是原告作为己方提供证据，视为原告对该证据真实性、合法性、关联性认可，原告一方面依据条款主张住院补贴保险金，另一方面原告又主张保险单的特别约定无效；3、原告主张保险单的特别约定无效，没有事实和法律依据，法律没有禁止人身保险合同采用补偿性原则，根据《最高人民法院关于使用若干问题的解释(三)》第十八条规定，法律允许人身保险合同当事人就医疗费用保险金给付约定补偿性原则，保险条款的特别约定是对保险理赔范围约定，不是免赔条款；4、《保险法》第四十六条不适用本案，该条使用前提是第三者尚未赔偿被保险人或受益人，保险人赔偿后，不享有向第三者追偿权利，但被保险人或受益人仍有权追偿，本案是被保险人即原告已经在第三者处获得赔偿。原告为证明其主张，提供了如下证据：证据1、道路交通事故认定书，证明交通事故的发生及责任划分；证据2、被告公司保险单电子凭证一张、网络查询所得的被告保险公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款一份、冀BMXX**机动车登记证书复印件两张、行驶证两张，证明被保险车辆信息、保险期间、种类及金额；证据3、原告的驾驶证、从业资格证复印件各一张，冀BMXX**车辆登记证书复印件两张、行驶证复印件两张、道路运输复印件三张，证明原告的合法驾驶资格；证据4、原告的住院病历复印件一份、住院费用清单复印件四张、医疗费票据复印件九张，证明交通事故造成原告的伤情及原告因事故住院支出的医疗费用70,264.22元；证据5、司法鉴定意见书复印件一份，证明经司法鉴定原告的伤残XXX及误工期120-180日、护理期30-90日、营养期60-90日；证据6、鉴定费票据复印件一张，证明原告支出的鉴定费1,600元；证据7、村委会开具的证明复印件一张，证明原告的被抚养人情况；证据8、(2018)冀1081民初4060民事判决书一份，证明经霸州市人民法院审理查明，原告因交通事故发生的各项损失数额。被告对原告上述证据质证意见：对证据原件不需要审查。对证据1的真实性、合法性、关联性均无异议；对证据2均无异议，该证据由原告提交，证明原告认可保险记载内容，从而证明被告对原告已经获得赔偿的医疗费不应再赔偿的主张是有合同依据和合法依据；对证据3均无异议；对证据4的真实性无异议，对证明目的有异议，该损失原告已经获得赔偿，无权再向被告进行赔偿主张；对证据5的真实性无异议，对关联性有异议，理由同答辩意见；对证据6、7的真实性无异议，对关联性有异议，不属于赔偿范围；对证据8的真实性无异议，该证据证明原告的医疗费损失赔偿款原告已经得到，无权再向被告主张赔偿。被告太平洋保险公司未提交证据材料。审理中，被告申请追加中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司为本案被告，鉴于原告不同意追加被告，故本院对被告的该项申请无法准许。本院经审理认定事实如下：王顺朋委托朋友王国强向被告投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，被告向王国强出具电子凭证，保险单号SHJG171EA10B213，投保车辆车牌号LGGA4DX309L417231，保险期间2017年7月16日零时起至2018年7月15日二十四时止，保险费1,200元，保险金额：每车合计意外伤害保险金额150万元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额15万元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元/人/日。特别约定：1、本产品以车为投保单位，按所投保车辆座位数进行承保，单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元/日/人；每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限(最高3人)，其中司机1人，随车人员最多为2人(2座车随车人员限赔1人)。2、意外医疗：免赔额100元，赔付比例90%；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。3、意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。4、未成年人不得作为随车人员参保，本合同不承担未成年人出险的给付责任。5、出现交通事故后以交管部门出具的交通事故认定书为准。另查明，2018年1月15日案外人高某某驾驶冀R9XX**号重型自卸式货车，沿112国道由东向西行驶时，与原告马瑞欣驾驶的上述被保险车辆发生碰撞，经霸州市公安交通警察大队认定，高某某负事故全部责任，原告无责任。原告的损失包括医药费70,264.22元。上述事实由案号为(2018)冀1081民初4060号《民事判决书》确认，且判决中国人民财产保险股份有限公司廊坊市分公司赔偿马瑞欣医药费70,264.22元。经原告确认，已获赔上述医药费。本院认为，投保人、保险人之间的人身保险合同关系合法有效，受法律保护。对于意外伤害残疾保险金5万元、意外伤害住院补贴团体医疗保险金2,700元，被告同意赔付，于法不悖，本院予以确认。本案的争议焦点在于：被告应否向原告赔付意外伤害住院医疗保险金额5万元。原告认为，电子凭证的特别约定部分无效，投保时保险人没有履行提示和说明义务，对投保人和被保险人不产生法律效力。被告认为，特别条款中关于意外伤害医疗保险的费用不是免责条款，医疗费用属于被保险人的财产损失，对财产损失应使用补偿性原则。本院认为，首先，被告向投保人王顺朋的委托人王国强出具保险单电子凭证，视为向投保人出具。“特别约定”是对保险金额的详细描述，非格式条款亦非免责条款，且保险人在电子凭证上将“特别约定”以区别于其他格式条款的方式予以注明，保险人对于非格式条款不具有提示和说明义务。其次，特别约定部分对于意外伤害保险、意外伤害住院医疗保险、意外伤害住院补贴团体医疗保险三项的单座/单人金额均作了详细约定，原告已按该约定提出相应的理赔金额，故原告亦认可该特别约定的内容。第三，医疗保险与一般人寿保险性质不同，它是依照保险合同约定支付医疗保险金弥补其经济损失的保险，是一种损失补偿性质的保险，因而不能重复获赔。人的生命与健康固然是无价的，但医疗费用是伤者的经济损失，性质与财产损失相同，应适用补偿原则，否则将出现过度治疗额外获利的情形。结合本案，原、被告对于原告因事故实际支出医药费70,264.22元及原告已从第三方处获赔70,264.22元的事实均无异议，故原告的该项诉请，本院难以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告马瑞欣赔付保险金人民币52,700元(包含意外伤害残疾保险金5万元、意外伤害住院补贴团体医疗保险金2,700元)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,354元(原告已预缴)，由原告马瑞欣负担1,236.50元、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担1,117.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判长 黄 婧审判员 黄宗琴审判员 余甬帆二〇二〇年五月二十一日书记员 朱 欢附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。