广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终4239号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，营业场所山东省济南市历下区。负责人：涂平。委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。委托诉讼代理人：王倩，广东君南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李凯，男，汉族，1969年8月28日出生，住新疆维吾尔族自治区。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**诗，广东潮盟律师事务所实习律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东分公司）与被上诉人李凯因人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初27219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李凯向一审法院起诉请求：1.判令农银人保山东分公司在伤残保险责任范围内给付李凯保险理赔金80000元；2.判令农银人保山东分公司在医疗保险责任范围内给付李凯保险理赔金10582.6元；3.判令农银人保山东分公司在住院津贴医疗保险范围内给付李凯保险理赔金4480元；4.判令农银人保山东分公司承担本案的诉讼费用。一审法院经审理，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：农银人保山东分公司应于判决发生法律效力之日起十日内理赔保险金95062.60元予李凯。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1088.29元，由农银人保山东分公司负担。农银人保山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回李凯的全部诉讼请求；2.判令李凯承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。投保人对李凯不存在保险利益，本案保险合同涉及李凯的部分应为无效，一审认定合同有效没有事实和法律依据。一、一审判决对于农银人保山东分公司主张合同无效不予支持没有法律依据。农银人保山东分公司同意青岛甲劳务服务有限公司德州分公司(以下简称甲德州分公司)作为投保人为李凯投保，是基于甲德州分公司关于与李凯存在“雇佣”关系的陈述。一审庭审可以确定，上述主体之间不存在雇佣关系，农银人保山东分公司同意投保是基于甲德州分公司的故意错误陈述，不能以此认定农银人保山东分公司的同意即认可了甲德州分公司对李凯具有保险利益。根据《中华人民共和国保险法》第三十四条规定，案涉保险包含了以死亡为给付条件的内容，投保人未经被保险人同意，应为无效。案涉保险包括团体意外保险、附加团体意外医疗保险、附加团体意外住院津贴保险，其中，团体意外保险第二条第2.4款约定了“身故保险金”，而身故保险金是以死亡为给付条件，根据上述法律规定，该条款未经被保险人即李凯的同意，应认定为无效。二、一审判决对于农银人保山东分公司主张投保人未如实告知要求解除合同不予支持，没有法律依据。退一步而言，即便认定案涉保险合同有效，投保人在投保时向农银人保山东分公司递交的《团体人员保险投保书》中行业类别表述为“劳务输出”及附件《农业人寿团体人身保险被保险人清单》中李凯于投保人关系处陈述为“雇佣”，构成未如实告知。并且，该未如实告知的行为，影响了农银人保山东分公司做出承保决定及承保条件，农银人保山东分公司做出解除合同的决定，符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。农银人保山东分公司有权解除合同且不承担保险责任，一审法院对此不予查明是错误的。三、一审判决不采纳农银人保山东分公司的重新鉴定申请，没有事实和法律依据。李凯提交的工伤认定书程序违法。《工伤保险条例》第十七条第一款规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职工病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”李凯发生事故是2018年11月20日，递交的工伤决定书是2019年5月15日作出的，并且申请人是佛山市乙家具有限公司（以下简称乙公司），由此可以明确得知该认定书在程序违法的情况下出具的。如上所述李凯的工伤认定书存在程序违法情形，根据投保人与农银人保山东分公司达成一致的附件一《特别约定》第3条“工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据”的约定，也就是李凯按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残依据不足，其应以《人身保险伤残评定标准》评残。四、一审判决判令农银人保山东分公司承担超出社会医疗保险赔付范围的费用1104.33元没有事实和法律依据。根据《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条之规定：“……医疗费用支出在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按照下列规定给付医疗保险金……”农银人保山东分公司在一审期间提交的应扣减的医疗费1104.33元，是根据李凯提供的住院费用及医疗费票据等材料，依据基本医疗保障项目统计得出不属于社会医疗保险赔付范围的项目及金额。农银人保山东分公司的医保数据库也是根据山东社保局的规定建立，依法应当认定其自行计算的项目及数额合法有效。李凯答辩称：一、一审判决认定的事实清楚，适用法律正确。二、投保人对李凯具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：（一）……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”本案中，虽然投保人与李凯不存在劳动关系，但李凯明确同意投保人为其投保，故应当视为投保人对李凯具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。三、农银人保山东分公司主张投保人未如实告知相关事项，但未能举证证明，应承担举证不能的不利后果。农银人保山东分公司既未举证证明投保人明知相应的保险限定被保险人与投保人之间存在劳动关系仍投保，也没有证据证明其在投保人投保时，已向其充分询问李凯与投保人劳动关系情况，或者投保人主动陈述其与李凯存在雇佣关系，故农银人保山东分公司应承担举证不能的不利后果。四、农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，缺乏依据。案涉保险合同已明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。本案的《认定工伤决定书》不存在程序违法，且农银人保山东分公司对《认定工伤决定书》提出的异议也不是申请重新鉴定的充分理由，故农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，缺乏依据，不应予以支持。五、农银人保山东分公司未能举证证明医疗费1104.33元属于社会医疗保险以外的用药费用，其要求扣减缺乏依据。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”之规定，因农银人保山东分公司是根据自己的数据库自行计算出社会医疗保险以外的用药费用，其要求扣减缺乏事实依据。综上，李凯因为身体残疾，不但生活受到了影响，也无法正常参加工作。本案从申请立案至今已经超过半年时间，受疫情影响，目前李凯家庭已入不敷出，难以生活。作为弱势群体，李凯亟需司法公正、法律公允，请求法院尽快判决，驳回农银人保山东分公司的上诉请求，维持原审判决。双方当事人在二审期间均没有向本院提交新的证据。一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，农银人保山东分公司在二审期间向本院提交中止审理申请书，以投保人甲德州分公司涉嫌非法经营被公安机关立案侦查为由，申请本院中止本案审理。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，围绕农银人保山东分公司的上诉主张，本院对本案二审争议问题分析如下：关于李凯要求农银人保山东分公司赔付保险金能否得以支持的问题。农银人保山东分公司上诉主张甲德州分公司与李凯之间不存在保险利益，其与甲德州分公司之间就李凯所达成的保险条款应属无效。经审查，李凯已明确表示同意案外人甲德州分公司为其在农银人保山东分公司投保案涉人身保险，故一审认定甲德州分公司对李凯具有保险利益，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”之规定，本院予以认可。案涉《团体人身保险保险单》中被保险人清单载明李凯为被保险人之一，现李凯在工作过程中受伤，其作为被保险人有权基于上述保险单的约定主张农银人保山东分公司支付保险理赔金。农银人保山东分公司上诉认为李凯为乙公司的员工，甲德州分公司在投保时未向其披露李凯并非该司员工，亦未能证明甲德州分公司与李凯之间存在劳务输出关系，故农银人保山东分公司有权不承担保险责任。但是，农银人保山东分公司并未举证证实甲德州分公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存在劳动合同关系仍作投保，亦未举证证明在甲德州分公司投保案涉保险时，有向甲德州分公司询问李凯与其签订劳动合同的情况，结合《团体人身保险投保书》及《团体人身保险保险单》可以看出，农银人保山东分公司在投保时是明知案外人甲德州分公司是从事劳务输出的企业，且案涉险种是适用于劳务输出的，故农银人保山东分公司所提主张不能成立，本院不予采纳。关于部分医疗费赔偿款应否剔除问题。农银人保山东分公司上诉主张李凯医疗费用中有1104.33元属于社会医疗保险以外用药费用，应予扣减。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”之规定，因农银人保山东分公司未能举证证明李凯支出的上述费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其要求扣减缺乏依据，本院不予支持。关于农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》对李凯的伤情进行重新鉴定的问题。农银人保山东分公司以李凯的伤情工伤认定程序不当为由主张应依据保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤情进行重新鉴定。案涉保险合同已明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。农银人保山东分公司既未提供有效证据证明案涉《认定工伤决定书》存在程序违法的情形，且其对《认定工伤决定书》提出的异议也不是申请重新鉴定的充分理由，故农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》对李凯的伤情进行重新鉴定，缺乏依据，不应予以支持。另外，关于农银人保山东分公司提出的中止审理申请，因本案与农银人保山东分公司所称的甲德州分公司涉嫌非法经营案件属不同的法律关系，本案的审理无须以农银人保山东分公司所称的公安机关对甲德州分公司的侦查结果为依据，故本院对农银人保山东分公司的上述申请不予接纳。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。农银人保山东分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2176.57元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢 海审判员 刘全志审判员 霍 娟二〇二〇年五月二十七日书记员 李筱欣