河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初1407号原告：刘彩侠，女，1976年12月1日出生，汉族，住所地河南夏邑县。委托诉讼代理人：祁航，河南栗城律师事务律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：郭笑笑（实习），河南栗城律师事务律师，代理权限：特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路**蓝码地王大厦****。统一社会信用代码：91410100737419607K。负责人：窦峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：史晓丹，系该公司职工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告刘彩侠与被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月29日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年5月18日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人祁航，被告委托诉讼代理人史晓丹、刘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告意外伤害保险金68401.94元；2、依法判令被告支付原告意外伤害医疗保险金10000元；3、依法判令被告支付原告附加住院无忧医疗保险金10000元；4、依法判令被告支付原告康健华贵B款医疗保险金14082.03元；5、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年3月1日，原告因交通事故受伤。2018年9月5日，原告在被告处投保了多倍保障重大疾病保险、康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加（2014）B款意外伤害医疗保险，保险期间为一年。被告辩称：本案系人身保险合同纠纷，应该按照保险合同、保险法及保险法司法解释确定双方的权利义务。原告按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于“残疾赔偿金”的计算方式进行计算本案“意外伤害残疾保险金”，无事实及法律依据。关于意外伤害残疾保险金，根据原告投保的《附加意外保险利益条款》中“保险责任”的约定，被告保险人是否构成伤残以及构成何种程度的伤残应该按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，而非其他标准，如被保险人按照该《人身保险伤残评定标准》构成伤残，那么被告按照伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金，即：意外伤害残疾保险金=意外伤害保险金额10万元乘以十级伤残相对应的给付比例10%=1万元。本案《附加意外伤害保险利益条款》中约定意外伤害残疾保险金按照“保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例”，系关于保险人保险责任范围和赔付标准的约定，不属于免责条款，应当予以适用。原告医疗费用已经在其他案件得到了赔偿，故根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险条款》的约定，被告不应再承担医疗保险金的赔付责任。被告在投保人投保时已经尽到了保险人的解释说明义务，本案的保险条款内容均为有效约定。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：1、保险合同一份。以此证明：2018年9月5日，原告在被告处投有康健华贵B款医疗保险（保险金额为40万元）、附加住院无忧医疗保险（保险金额为10000元）、附加意外伤害保险（保险金额为100000元）、附加（2014）B款意外伤害医疗保险（10000元），保险期间自2018年9月6日至2019年9月5日。2、河南省夏邑县人民法院（2019）1426民初5585号民事判决书、河南省商丘市中级人民法院（2020）豫14民终370号民事判决书各一份。以此证明：2019年3月1日，原告因交通事故意外受伤，共住院治疗17天，花费医疗费13482.03元，其伤情经鉴定构成十级伤残，被告应在各保险金额限额内分别赔偿原告。3、原告的住院病历一组。以此证明：2019年3月1日，原告因交通事故意外受伤，共住院治疗17天，花费医疗费13482.03元，其伤情经鉴定构成十级伤残，被告应在各保险金额限额内分别赔偿原告。对原告向本院提交的证据，被告认为：对证据真实性均无异议，但根据保险合同第44页第七条以及第51页第七条、第58页第六条第四项约定：原告的医疗费用已经从交通事故案件中获得补偿赔偿，被告不应再承担医疗保险金的赔付责任。根据第54页第六条第一项的约定，意外伤害残疾保险金以被保险人按照人身保险伤残评定标准评定为残疾为前提，如被保险人按照上述标准被评定为十级伤残，意外伤害残疾保险金等于基本保险金额100000元乘以十级伤残对应的给付比例10%即10000元。被告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：1、《附加意外伤害保险利益条款》一份。以此证明，根据原告投保的《附加意外伤害保险利益条款》中“保险责任”的约定，被保险人是否构成伤残以及构成何种程度的伤残应按照《人身保险伤残评定标准》构成伤残，那么被告按照伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付意外伤害残疾保险金，即：意外伤害残疾保险金=意外伤害保险金额100000元乘以十级伤残相对应的给付比例10%=10000元。2、《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险条款》各一份。以此证明，原告的医疗费用已经从其他案件得到了补偿赔偿，故根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险条款》的约定，被告不应再承担医疗保险金的赔付责任。3、投保资料（含电子投保书、电子投保确认书、保险单签收回执、投保提示书、业务员告知书）一份、投保回访录音一份。以此证明，原告在投保资料中均亲笔签字，确认被告已经就保险责任等保险条款内容对其进行了解释说明，并且在被告对其进行的回访录音中也确认知道涉案的保险合同内容，故本案的保险条款均为有效约定。对被告向本院提交的证据，原告认为：对证据1有异议，保险条款中关于比例赔付系免责条款，未做提示或明确说明的该条款不产生效力，而本案在原告投保时被告并没有尽到提示说明义务，在保险单签收回执投保人处并没有原告的签名，证明了被告没有尽到提示说明义务，而且保险合同中并没有被告所述的意外伤害残疾保险金等于基本保险金额100000元乘以十级伤残对应的给付比例10%即10000元，根据2017年1月1日发布的人身损失致残程度分级，自2017年1月1日起鉴定均适用该标准进行鉴定，而且原告的伤残情况已经两级法院判决确认。对证据2有异议，原告投保的三份医疗保险，其性质属于人身保险，根据保险法的规定，人身保险合同不适用补偿原则，如被告主张其承保的各医疗保险系费用补偿医疗保险，应当举证证明原告投保的各医疗保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗以及第三人赔偿部分相应扣除，并且是按照扣减后的标准收取的保险费，如被告不能证明，应在原告投保的各医疗保险各保险限额内赔偿原告医疗费。对证据3有异议，对电子投保书、保险单签收回执、业务员告知书均系复印件无法与原件核实，电子投保确认书、人身保险投保提示书上的签名，在核实当事人后在对其真实性提交书面质证意见，但上述5份材料均不能证明被告以就保险合同中免责条款向原告进行了明确的提示说明，特别是在被告提交的电子投保申请确实书中第七项为空白，原告并没有抄录，被告提交的回访录音无法提供原始载体，对其真实性不予认可，且录音内容并不能证明被告依据保险条款及免责条款尽到了提示说明义务。根据各方质证意见，本院对原、被告提交的证据认定如下：对原告提供的证据，被告对其真实性没有提出异议，本院予以采信；但被告对原告的证明观点有异议，原告提交的证据并不能证明原告的全部主张，故对原告的部分证明观点，本院不予认可。对被告提供的证据1，该证据与原告提供的证据1内容一致，本院予以采信；但原告对被告的证明观点有异议，被告提交的证据并不能证明被告的全部主张，故对被告的部分证明观点，本院不予认可。对被告提供的证据2、3，并不能证明被告已经就格式条款对原告尽到了充分的解释说明义务，故对其证明观点本院不予采信。根据上述采信的有效证据及双方当事人的陈述，本院确认以下案件事实：2018年9月5日，原告在被告处投有康健华贵B款医疗保险（保险金额为40万元）、附加住院无忧医疗保险（保险金额为10000元）、附加意外伤害保险（保险金额为100000元）、附加（2014）B款意外伤害医疗保险（10000元），保险期间自2018年9月6日至2019年9月5日。原告按时足额向被告交纳了保费，被告向原告出具了由被告提供的保险合同。2019年3月1日，原告因交通事故意外受伤，在夏邑县中医院住院治疗17天，花费医疗费13482.03元，前臂固定花费600元，其伤情经鉴定为十级伤残，伤残赔偿金为63748.38元（31874.19元/年×20年×10％，按照2017年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年，结合原告的伤残等级，计算20年）。本次事故发生在原、被告之间的保险合同履行期间内。本院认为，原告在被告处投有康健华贵B款医疗保险、附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、附加（2014）B款意外伤害医疗保险，原告交费后，被告向原告出具了由被告提供的保险合同，原、被告双方人身保险合同法律关系明确，该保险合同对原告应当具有保险利益，原告的保险利益在约定的期限内应得到保障。保险期限内，原告发生交通事故受伤，被告应按约定在保险合同责任限额内承担赔偿责任，现被告拒不理赔，依法应承担违约责任并继续履行给付义务。双方签订由被告提供的格式保险合同时，被告应对格式的保险免责条款尽到充分说明义务，否则，该格式免责条款不产生效力。被告与原告签订保险合同，并将保险条款交付给原告，该保险合同是商业保险合同，合同条款体现了意思自治、缔约自由原则，双方当事人均应按照保险合同约定行使权力，履行义务。关于附加意外伤害保险，该保险合同个人意外伤害保险条款第2.3条约定“意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例”，该条款将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多少相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人利益，符合保险损失赔偿原则；也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，不属于“比例赔付或给付”，不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款。被告应当按照保险合同约定的计算方式支付给原告意外伤害残疾保险金，即意外伤害残疾保险金=保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，原告为十级伤残，意外伤害残疾保险责任限额100000元，被告应支付给原告的意外伤害残疾保险金应为10000元（100000×10%）。关于附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、附加（2014）B款意外伤害医疗保险，被告认为原告的医疗费用已经在其他案件得到了补偿赔偿，故根据《康健华贵B款医疗保险利益条款》、《附加住院无忧医疗保险利益条款》、《附加（2014）B款意外伤害医疗保险条款》的约定，被告不应再承担医疗保险金的赔付责任。本院认为，该保险合同第44页第七条、第51页第七条、第58页第四项的约定内容，罗列了被告减少和免予赔偿责任的情形，系典型的免责条款，在被告向原告提供的保险合同中，并未将该条款列入“责任免除”的情形，而被作为合同的一般性条款，足以说明被告对格式的保险免责条款并未能向原告尽到充分说明义务，且被告也没有因原告在投保的各医疗保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗以及第三人赔偿部分相应扣除，足以说明该条款已经达到被告在承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失的目的，故该格式免责条款不产生效力。原告因交通事故受伤花费医疗费13482.03元，前臂固定花费600元，被告应在附加住院无忧医疗保险、附加意外伤害保险、附加（2014）B款意外伤害医疗保险责任限额对原告承担赔偿责任。原告分别要求被告赔付原告附加（2014）B款意外伤害医疗保险金10000元，附加住院无忧医疗保险金10000元，康健华贵B款医疗保险金14082.03元，医疗保险金重复的部分，没有赔偿依据，本院不予支持。综上，从投保人利益最大化的角度考虑，被告应在康健华贵B款医疗保险责任范围内赔偿原告医疗保险金14082.03元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司赔偿原告刘彩侠附加意外伤害残疾保险金10000元，康健华贵B款医疗保险金14082.03元，于判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告刘彩侠的其他诉讼请求。上述款项可在判决生效后在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理减半收取后计1175元，由被告新华人寿保险股份有限公司河南分支公司负担300元，由原告刘彩侠8755元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  刘虎敬二〇二〇年五月二十六日书记员  顾夫振