广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0103民初4910号 原告：张慧军，男，1966年1月10日出生，汉族，住南宁市。 原告：张雨昕，女，1996年8月31日出生，汉族，住南宁市。 原告：苏兴涛，男，1933年9月15日出生，汉族，住南宁市。 原告张雨昕、苏兴涛共同委托诉讼代理人：张慧军，男，住南宁市，系张雨昕的父亲、苏兴涛的女婿。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司，住所地南宁市青秀区金湖南路**人保大厦**，统一社会信用代码：914501037086041333。 负责人：亢建华，该公司总经理。 委托诉讼代理人：梁琦，男，该公司员工。 原告张慧军、张雨昕、苏兴涛与被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司（以下简称人保南宁分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月27日立案后，依法适用普通程序，于2019年7月23日公开开庭进行了审理。原告张慧军、张雨昕，被告人保南宁分公司委托诉讼代理人梁琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张慧军、张雨昕、苏兴涛共同向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险理赔金149000元；2、请求判令诉讼费用由被告承担。事实和理由：苏蕾系南宁市环境保护监测站职员，工作期间，单位为其向被告投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险、附件意外伤害住院津贴保险，保险期间自2014年12月21日至2015年12月20日止。2015年1月29日，苏蕾骑电动车上班时在单位门口意外摔倒，导致颅内出血，经广西壮族自治区人民医院住院治疗，苏蕾于2015年7月21日去世。2017年初，原告向被告申请理赔并提供的相应材料，被告审核后于2017年4月告知原告“拟酌情对苏蕾按保单限额的30%进行赔付”，原告认为被告这一决定无事实和法律依据，故诉至法院，请求判如所请。 被告人保南宁分公司辩称，一、南宁市环境保护监测站确实为苏蕾在内的138为被保险人向被告投保了团体意外伤害保险，事发事故在保险期间内；二、被告已就全部保险条款的内容向投保人南宁市环境保护监测站尽提示说明义务；三、苏蕾于2015年1月29日至2015年5月13日住院，全部诊断项目中，“外伤”并未被列入，且任何事故均有其形成的“外部原因”，出院记录上并无记载未愈或致死亡；四、苏蕾于2015年5月13日至2015年7月21日期间住院诊断并无外伤，且手术均处理脑以下较深部位，后经长期治疗无效于2015年7月21日病故，死因为脑疝，右颞叶转移性恶性肿瘤（肉瘤样癌），可见苏蕾的死因并非意外事故直接且单独引起，而是疾病单独引起，属于被告免责范围；五、苏蕾摔倒之处道路平坦，其摔倒导致死亡事实不清；六、苏蕾死亡后未进行尸检，现已无法鉴定，无法确认苏蕾摔倒意外致死成因参与度；七、被告已于2017年3月22日前出具告知函送达原告，原告的起诉已超过诉讼时效；八、本案诉讼费用不应由被告承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年12月19日，南宁市环境保护监测站为苏蕾在内的138名工作人员向人保南宁分公司投保了团体意外伤害保险，并填写了《团体意外伤害保险投保单（团体）》，载明：保障项目有意外身故残疾、意外住院津贴、意外医疗费用补偿；保险费合计19320元；投保人声明有“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款、尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”之内容，投保人签章处加盖了南宁市环境保护监测站的公章。同日，人保南宁分公司向南宁市环境保护监测站出具了保单号为PEAC201445010000000437的《团体意外伤害保险保险单》，载明：被保险人为包括苏蕾在内的138人。保障项目意外身故、残疾给付每人保险金额120000元，适用《团体意外伤害保险条款》；保障项目意外医疗费用补偿给付每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》；保障项目意外住院津贴，每人保险金额9000元，每份每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日，适用《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》。保险期间自2014年12月21日零时起至2015年12月20日二十四时止。保险费合计19320元，一次性交清，交费日期2014年12月21日。保险单所附的《团体意外伤害保险条款》第2.1.1条身故保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》第2.1条保险责任约定：保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十天为限。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。若被保险人因同一原因多次住院，前次出院和后次住院日期间隔未达九十天的，则视为同一次住院。《津贴给付表》中约定：如（实际住院日数－免赔日数）＞每次最高给付日数，则每次意外伤害住院津贴保险金＝每日意外伤害住院津贴金额×每次最高给付日数。 张慧军、张雨昕、苏兴涛共同提交的监控视频显示：2015年1月29日，苏蕾驾驶电动自行车在南宁市环境保护监测站门口摔倒，事发地周围无遮挡物、障碍物，天气晴好。 2015年1月29日至2015年5月13日，苏蕾在广西壮族自治区人民医院住院治疗，《出院记录》载明：患者因“摔倒后头晕、头痛伴昏迷2小时”入院，入院诊断为右额颞顶叶脑出血，脑疝。手术治疗后，因医保到期需办理结账周期，办理出院后重新入院。出院诊断为右额颞顶叶脑出血，脑疝，右颞叶转移性恶性肿瘤（肉瘤样癌），神经源性休克，交通性脑积水，吸入性××，尿崩症，电解质紊乱（高钠、高氯），低蛋白血症；损失的外部原因为外伤；病理诊断为转移性恶性肿瘤，肉瘤样癌可能性大。此次住院期间共104天，共花费医疗费505637.01元，其中个人支付金额54718.32元，医保统筹支付255822元，其他医保支付195096.69元。 2015年5月13日至2015年7月21日期间，苏蕾继续在广西壮族自治区人民医院住院治疗，于2015年7月21日1时30分死亡。《死亡记录》载明：入院诊断为交通性脑积水，右额颞顶叶脑出血去骨瓣减压术后，右颞叶转移性恶性肿瘤（肉瘤样癌）术后，××，电解质紊乱，低蛋白血症，气管切开术后，脑室-腹腔分流术后。死亡原因为脑疝，右颞叶转移性恶性肿瘤（肉瘤样癌）。医院向患者家属（其爱人）说明病情，告知病情危重及抢救措施，患者家属表示理解，并签字不同意尸检。此次住院期间共69天，共花费医疗费184172.47元。 南宁市环境保护监测站于2015年10月15日出具《证明》，载明：苏蕾从2008年10月至2015年7月21日止，在该单位从事核与辐射环境监测工作，为该单位在职在编员工。苏蕾于2015年1月29日发生意外事故，导致头部受伤，紧急入院抢救，后经长期治疗无效，于2015年7月21日病故。 2017年1月23日，张慧军填写了《保险金给付通知书》，写明“苏蕾于2015年1月29日上午8时前上班，骑电动自行车在单位门口外三米左右意外摔倒，导致大脑出血，后送广西区人民医院抢救，从2015年1月29日至2015年7月21日住院抢救治疗，于7月21日死亡。苏蕾还购买有中国人寿保险股份有限公司广西分公司的广西计划生育家庭爱心保险险种。”同时，张慧军向人保南宁分公司提交了病历复印件一份，疾病证明书2份，用药清单2份，住院发票2张，死者户籍证明2份，委托书2份，户口注销证明2份，死亡医学证明1份复印件。2017年3月22日，张慧军取回其提交的整套材料。 人保南宁分公司出具了《告知函》，载明：2015年1月29日早上8点苏蕾在单位门口摔倒，当时神志清醒，随后出现昏迷，120送到广西壮族自治区人民医院急诊，2015年2月4日切除的脑组织送病理检查结果“符合转移性恶性肿瘤，肉瘤样癌可能性大”；2015年5月31日出现骨窗膨隆较前明显，较硬，考虑肿瘤晚期、脑疝，随时可能呼吸心跳停止；2015年7月21日1时30分，患者无自主心跳和呼吸，死亡原因1、脑疝，2、右颞叶转移性恶性肿瘤。从所提供的医疗材料，考虑死亡的主要原因为疾病引起。团体意外伤害保险条款意外伤害的定义指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。综上，人保南宁分公司初步认为意外伤害并非造成苏蕾死亡的直接且单独的原因，考虑投保单位南宁市环境保护监测站为重要客户，拟酌情对苏蕾案件按保单限额的30%进行赔付。 2019年3月27日，张慧军、张雨昕、苏兴涛以前述事实理由共同诉至本院，并提出本案诉讼请求。 另查明，苏蕾的配偶为张慧军，两人育有一女儿为张雨昕，苏蕾的父亲系苏兴涛，其母亲黄祖恒已于2013年8月26日死亡。 本院认为，人保南宁分公司向南宁市环境保护监测站签发保单号为PEAC201445010000000437的《团体意外伤害保险保险单》，同意为被保险人苏蕾在内的138名工作人员承保意外伤害保险，双方之间成立合法有效的意外伤害保险合同法律关系，张慧军、张雨昕、苏兴涛作为苏蕾的法定第一顺序继承人，有权向人保南宁分公司申请赔付保险金。 关于苏蕾的死亡是否属于保险责任范围的问题。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”张慧军、张雨昕、苏兴涛作为法定受益人，负有向人保南宁分公司提供确认保险事故原因的初步证明和资料的义务。本案中，广西壮族自治区人民医院的诊疗意见为苏蕾因“摔倒后头晕、头痛伴昏迷2小时”入院，经手术治疗后，被诊断为右额颞顶叶脑出血，脑疝，右颞叶转移性恶性肿瘤（肉瘤样癌），神经源性休克，交通性脑积水，吸入性××，尿崩症，电解质紊乱（高钠、高氯），低蛋白血症，苏蕾的死亡原因为脑疝，右颞叶转移性恶性肿瘤（肉瘤样癌）。苏蕾摔倒与其死亡是否存在直接的因果关系，因苏蕾家属拒绝尸检现已无法查清，故张慧军、张雨昕、苏兴涛对造成保险事故的原因不能确定的后果应承担主要责任。人保南宁分公司在其出具的《告知函》中表示同意按保单限额的30%进行赔付，属于人保南宁分公司自愿承担的保险责任，本院予以确认，由此认定人保南宁分公司应按保单各项保险金额的30%向张慧军、张雨昕、苏兴涛支付保险金。 关于保险金的数额计算问题。案涉保险合同约定的保障项目有三项，则保险金应分别计算，具体为：意外身故保险金36000元（每人保险金额120000元×30%）；意外医疗费用补偿保险金：苏蕾于2015年1月29日至2015年5月13日期间住院花费个人支付部分为54718.32元，扣除每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元后按给付比例80%仍超过保险金额，则意外医疗费用补偿保险金应为6000元（每人保险金额20000元×30%）；意外住院津贴保险金：苏蕾于2015年1月29日至2015年7月21日期间持续住院治疗，共计173天，已超过每次最高给付日数60日，则意外伤害住院津贴保险金为900元（50元×60日×30%）。以上三项保险金合计42900元。 关于本案是否超过诉讼时效的问题。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条第一款“有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求……”《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条“民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。”之规定，苏蕾于2015年1月29日摔倒，后于2015年7月21日死亡，即诉讼时效应自2015年7月21日起计算至2017年7月20日，但张慧军于2017年1月23日向人保南宁分公司申请理赔，则当日诉讼时效中断。本案诉讼时效应自2017年1月23日重新计算至2020年1月22日。现张慧军、张雨昕、苏兴涛于2019年3月27日向本院提起诉讼，未超过诉讼时效。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第二十六条第一款，《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条第一款，《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》第二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司向原告张慧军、张雨昕、苏兴涛赔付保险金42900元； 二、驳回原告张慧军、张雨昕、苏兴涛的其他诉讼请求。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 本案案件受理费3280元，由原告张慧军、张雨昕、苏兴涛共同负担2336元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担944元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  李 莹 人民陪审员  李爱芬 人民陪审员  周 萍 二〇二〇年四月二十三日 书 记 员  周小如 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 《中华人民共和国民法总则》 第一百九十五条有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算： （一）权利人向义务人提出履行请求； （二）义务人同意履行义务； （三）权利人提起诉讼或者申请仲裁； （四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。 《最高人民法院关于适用诉讼时效制度若干问题的解释》 第二条民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。