江苏省南通经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0691民初2422号原告：杨志明，男，1953年7月26日生，汉族，住海门市。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨春霞，女，1977年5月30日生，汉族，住海门市，系杨志明之女。被告：南通瑞慈医院有限公司，住所地南通市开发区星湖大道**。法定代表人：梅红，董事长。委托诉讼代理人：王磊才，该公司员工。委托诉讼代理人：顾晨洁，江苏信阳光律师事务所律师。原告杨志明与被告南通瑞慈医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月8日立案受理后，依法适用普通程序，于2020年5月13日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人孙乐民、杨春霞，被告的委托诉讼代理人王磊才、顾晨洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医药费2000元、精神损害抚慰金50000元（伤残赔偿金等鉴定后确定）；2、诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为：1、被告赔偿原告医疗费75330.11元、护理费72000元、营养费9000元、住院伙食补助费9600元、误工费72000元、交通费6960元中的70%即171423.08元，被告赔偿原告鉴定费8000元、精神损失抚慰金20000元，以上合计199423.08元。事实和理由：原告于2015年在南通中医院行左侧人工全髋置换术，术后恢复情况良好。2018年3月1日，原告因右侧髋疼痛入住被告医院骨科，但被告在入院记录中未如实记载。2018年3月3日，被告对原告行右侧人工全髋关节置换术，2018年3月17日出院。原告回家第三天感觉刀口疼痛，日渐加重，且刀口处有脓水溢出。2018年3月28日，原告再次入住被告医院骨科，被告对原告行“清创+VSD引流术”。2018年4月3日，被告为原告行“右髋切口清创、VSD引流术”；2018年5月11日，被告为原告行“右髋清创、假体取出、骨水泥间隔器置入”；2018年8月8日，被告对原告行“右侧人工髋关节翻修术”，此后原告于2018年9月18日出院。原告认为，被告在诊疗原告的过程中，违反医疗诊疗常规，存在术前准备不足、手术操作及术后护理不当引起术后感染、应对术后出现的抗感染治疗措施不当，对原告施行多次手术，对原告造成难以弥补的巨大损伤，加重了原告的病情，被告的过错与原告的损害有直接的因果关系。为此，原告诉至法院，望判如所请。被告辩称：1、原告目前的人身损害后果与被告及其医护人员的诊疗行为无关，对原告主张的赔偿，被告不予承担。2、本案鉴定系由原告申请经法院摇号确定的鉴定机构进行的，在出具鉴定书之前也召开了听证会，原、被告均派人参加，鉴定程序合法，内容真实，不同意原告重新鉴定的申请。3、原告住院期间发生了医疗费171257.59元，医保结算后欠费82469.63元，被告先行垫付。被告将另案提出主张。原告围绕诉讼请求依法提交了急诊病历、检查报告单、门诊病历、入院记录、手术知情同意书、手术记录、出院记录、企业信用公示信息报告、南通市中医院病案资料、鉴定报告、费用日清单、鉴定费发票、误工证明。被告提供了就诊病历、医疗费发票、关于骨科患者杨志明欠费的处理。本院组织当事人进行了质证。对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2018年3月1日，原告因右髋疼痛至被告处治疗，并于当日入院，进行一系列检查。其中，胸部及双髋关节影像诊断：1、两肺纹理增多，走形紊乱，建议CT检查；2、右股骨头无菌性坏死伴髋关节退行性骨关节病；3、左侧人工髋关节置换术后改变。2018年3月2日，原告之女杨春霞在手术同意书中签字，该手术同意书中载明两种治疗方案：1、右侧人工全髋关节置换术；2、保守治疗。患者选择方案1，杨春霞在该行签字。该手术同意书中还明确了手术过程中可能发生的医疗风险以及医护人员采取相应措施、术后可能发生的并发症及情况（包括伤口疼痛、感染等）。患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方案及其利弊，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的手术方案。次日，被告行右侧人工全髋关节置换术。手术第二天，原告血液检查报告单显示白细胞计数、中性粒细胞数升高。2018年3月17日，原告出院，出院情况载明术区轻度肿胀，皮温不高，无渗出，无压痛，右下肢末梢血运感觉可，足趾活动可。2018年3月28日，原告因右髋切口疼痛3天流脓1天，入住被告医院住院治疗，初步诊断右侧人工全髋术后，切口感染。当日，原告本人在手术同意书中签字，该手术同意书中载明两种治疗方案：1、局部换药保守治疗；2、右髋部清创探查VSD引流术。经患者同意，定于2018年3月28日下午进行手术治疗（方案2）。随后，被告行清创+VSD引流术。2018年4月3日，原告本人在手术同意书中签字，该手术同意书中载明两种治疗方案：1、局部换药保守治疗；2、右髋切口清创、VSD引流术。经患者同意，定于2018年4月3日进行手术治疗（方案2）。随后，被告行右髋切口清创+VSD引流术。2018年4月10日，原告本人在手术同意书中签字，该手术同意书中载明两种治疗方案：1、右侧全髋清创缝合术，主要优缺点，有治愈感染、愈合可能，但也有感染无法控制、范围扩大、假体周围感染及全身性感染，可能需再次清创或假体取出骨水泥旷置术；2、右髋假体取出，清创、骨水泥旷置治疗，主要优缺点，能够较彻底地清理创口，治愈几率较大，但病程较长。经患者同意，定于2018年4月10日进行手术治疗（方案1）。随后，被告行右侧创面清创缝合术。2018年5月11日，原告之女杨春霞在手术同意书中签字，该手术同意书中载明的治疗方案为右髋清创、假体取出、骨水泥间隔器置入。经科内会诊，患者选择于2018年5月11日进行手术治疗。随后，被告行右髋清创、假体取出、骨水泥间隔器置入。2018年8月7日，原告之女杨春霞在手术同意书中签字，该手术同意书中载明两种治疗方案：1、右髋间隔器取出、全髋关节置换术；2、保守治疗。经科内会诊，定于2018年8月8日进行手术治疗。次日，被告行右侧人工髋关节翻修术。原告自2018年3月28日住院后，先后五次手术，于2018年9月18日出院，出院情况载明右髋部无肿胀，术区外敷料无渗出，切口不红，无渗出，无压痛，右足浅感觉正常。另查明，诉讼过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错行为与患者损害之间是否存在因果关系；若存在因果关系，参与度是多少进行鉴定。本院多次组织双方就鉴定所依据的病案资料进行核对，并经摇号确定扬州市医学会进行鉴定。扬州市医学会于2019年12月4日作出扬州医损鉴[2019]034号医疗损害鉴定书，专家分析认为：患者杨志明在南通瑞慈医院行“右侧人工全髋关节置换术”后出现感染，属于手术并发的不良后果，可以预见但难以防范，经现场体格检查，患者右髋关节活动受限。按照普通人的理解，南通瑞慈医院不施行该手术，患者就不会出现术后感染。但从鉴定的角度分析，术后出现感染，不等同于该案例就属于医疗损害，还要结合南通瑞慈医院对术后感染在手术前有没有预见、术前有没有进行防范、术中有没有履行充分的注意义务以避免术后感染、术后出现感染后有没有及时、规范的进行处置等进行综合分析。首先，医院对术后感染已经预见。“人工全髋关节置换术”最常见的术后不良后果之一就是假体周围感染，医院在术前与患者家属签署手术知情同意书，医患沟通记录也告知感染风险，医院履行知情同意义务。其次，术前准备基本充分。医院诊断明确，行手术治疗有指征，术前检查无明显手术禁忌。需要说明的是，术前影像学报告提示“两肺纹理增多、走形紊乱”，医院未予评估、分析，存在缺陷，但考虑患者术前症状、体征及其他检查未提示有感染出现，故该缺陷不影响手术的正常实施。再次，手术操作未见违反手术操作规程的行为。需要说明的是，3月4日即术后第1天，血常规提示“白细胞及中性粒细胞升高”，医院未予以及时跟踪复查，存在缺陷。临床上，术后“白细胞及中性粒细胞升高”不能等同于手术感染，也有可能是手术后应激反应所致，况且根据病历记录，患者出院时术区轻度肿胀，切口愈合可，无渗出，无压痛。最后，术后出现感染后，医院积极处置。诊断切口感染后，急诊行“清创、VSD引流术”，术中取分泌物细菌培养，并予以抗感染治疗。术后针对细菌培养结果，调整抗生素使用，此后两次清创。后感染未能有效控制，于5月11日行清创、假体取出、间隔器置入。8月8日行间隔器取出、人工全髋关节置换术，术后切口愈合。上述诊疗过程未见违反诊疗规范的行为。此外，患方称医院病历书写不真实，专家认为，根据目前材料难以判定，即使能够证明患方所述属实，也仅仅是违反病历书写规范，而与患者术后感染无必然联系，右髋病程的长短并不影响患者术前已经具备手术指征。综上，南通瑞慈医院诊治患者杨志明的过程中，存在一定缺陷，但与患者发生右全髋置换术后假体周围感染及目前的功能障碍等人身损害后果无因果关系。为此，原告支付鉴定费8000元。原告对此仍有异议，向本院申请重新鉴定。还查明，2018年3月15日费用日清单中，原告医疗费总金额70330.11元，2018年9月16日费用日清单中，原告医疗费总金额172001.17元。2018年12月29日，原、被告之间关于骨科患者杨志明欠费的处理达成协议，“患者杨志明，男，65岁。2018年3月28日因右髋切口疼痛3天流脓1天入院，住院号：00259648，入院诊断:1、右侧人工全髋术后，切口感染；2、中度贫血；3、低蛋白血症。经治疗后于2018年9月18日出院。患者本次住院共计发生医疗费用171257.59元，今日结账后尚欠费82469.63元。该欠费由医院先行垫付，待法院诉讼时一并结算。”原告之女杨春霞在患方处签字，被告员工王磊才在医方处签字。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，经原告申请，本院通过摇号确定了鉴定机构，并作出了相应的医疗损害鉴定书。原告不服向本院申请重新鉴定。本院认为，扬州市医学会系具有鉴定资质的机构，在查阅送检材料、听取医患双方陈述及专家调查后作出的鉴定意见，应当予以采信。原告重新鉴定理由提及的病历记载不真实、术前准备不充分、感染后手术方案不当等，鉴定意见中均有详细陈述，且手术同意书中也注明了手术中的风险、术后可能的并发症等。原告要求重新鉴定的理由不足，对重新鉴定的申请，本院不予准许。关于被告是否应当承担责任，本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。虽然，医疗损害鉴定意见书中分析说明部分提及被告的诊疗行为存在缺陷，但该缺陷与原告发生右全髋置换术后假体周围感染及目前的功能障碍等人身损害后果无因果关系，故被告不应当承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下：驳回原告杨志明的诉讼请求。案件受理费1097元，鉴定费8000元，合计9097元，由原告杨志明负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1097元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。审 判 长  曹维维人民陪审员  胡允娟人民陪审员  吴 华二〇二〇年五月二十八日书 记 员  黄瀚友