广西壮族自治区南宁市西乡塘区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂0107民初6692号 原告：陈丹，女，1982年3月8日出生，汉族，住南宁市。 原告：陈惠东，男，1986年7月18日出生，汉族，身份证地址：广西博白县，现住南宁市。 两原告共同委托诉讼代理人：杜慧源，广西桂三力律师事务所律师。 两原告共同委托诉讼代理人：韦婉妮，广西宏松律师事务所律师。 被告：广西壮族自治区妇幼保健院，住所：南宁市西乡塘区新阳路**，统一社会信用代码：1245000049850124X7。 法定代表人：丘小霞，院长。 委托诉讼代理人：贝为武，广西壮族自治区妇幼保健院医务科副科长。 委托诉讼代理人：高国琦，广西创和律师事务所律师。 原告陈丹、陈惠东与被告广西壮族自治区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月24日受理后，依法组成合议庭，于2020年5月14日公开开庭审理，原告陈丹、陈惠东及两原告共同委托诉讼代理人杜慧源、韦婉妮到庭参加诉讼，被告广西壮族自治区妇幼保健院经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告陈丹、陈惠东向本院提出诉讼请求：一、被告赔偿原告医疗费5867.24元、丧葬费36774元（6129元×6个月）、死亡赔偿金648720元（32436元×20年）、鉴定费21600元，共计712961.24元的80%即570368.8元，并赔偿原告精神损害抚慰金50000元；二、本案全部诉讼费用由被告承担。 事实和理由：两原告系夫妻关系。原告陈丹因“停经36周+6天，下腹胀痛3小时余”于2017年8月6日7时29分到被告急诊科就诊，急诊拟“先兆早产，头先露”收陈丹入院。入院后，被告医生经初步检查，即要求陈丹上产床待产并对陈丹进行床边B超检查，B超检查后告知陈丹胎儿有脐带绕颈2周，其余情况正常。随后，被告对原告实施了催产素静脉滴注、胎心监测及成人床边心电监测等诊疗措施。10时30分，被告医生告知陈丹宫口已开至5公分，此时陈丹疼痛，被告对陈丹实施腰椎穿刺分娩麻醉镇痛术，术后陈丹仍觉得腹痛难忍,但被告一直以“已经给你打了止痛针”、“你的宫口那么久才开了五公分”为由不予处理。12时30分，被告医生交接班时，在陈丹床旁说：“怎么胎心忽高忽低”、“一会60一会130”，但被告医生并未引起足够重视，仅判断为“可能是胎心监测探头脱落”即完成交接并径行交接下一位产妇，直至交接班全部完成后，被告医生才因陈丹腹痛难忍的主诉而回到陈丹床边处理“胎心探头脱落”，但胎心监测一直未恢复正常。13时35分，值班医生告知胎儿已无胎心博动，需要尽快将胎儿娩出，并要求陈惠东在产钳助产终止妊娠的同意书上签字。陈惠东签字后，被告对陈丹实施了产钳助产术终止妊娠。胎儿娩出后，被告对新生儿实施了抢救措施，但新生儿的最终评分为0。 为明确新生儿死因，原告委托广西金桂司法鉴定中心对新生儿进行尸体解剖和死因鉴定，广西金桂司法鉴定中心于2017年9月7日出具（2017）病鉴字第288号司法鉴定意见书，对陈丹毛毛的病理学诊断为：1、脐带静脉出血；2、肺吸入羊水、肺不张；3、右肾实质出血、右肾上腺出血；4、心、脑、肝等实质器官缺血性改变。分析说明意见为陈丹毛毛两肺饱满，部分肺泡和支气管已扩张，脐带根部靠胎盘边缘处血管破裂出血，符合在分娩过程中窒息死亡。 新生儿死亡后，原告要求被告封存和复印病历，从被告提供的“产时记录（二）”和“胎儿监护图”上，原告看到被告将分娩当天12时30分之后胎儿监护图上没有胎心均记录为“产妇下床解小便”，立即向被告提出异议，指出陈丹当时并未下床解小便，而是一直在产床上待产，并要求被告提供当天的监控录像加以证明，但被告均以各种理由搪塞，拒绝提供监控录像。 原告认为，被告在为陈丹及陈丹毛毛实施诊疗的过程中存在重大过错。陈丹孕期在被告医院建卡和接受产前检查，住，住院当天被告也对陈丹进行了床边B超检查告医生在清楚陈丹毛毛有脐带绕颈2周的情况下，未充分评估胎儿发生宫内窘迫的可能性，仍对陈丹实施了催产素静脉滴注、腰椎穿刺分娩麻醉镇痛术等易导致或加重胎儿宫内窘迫的高危诊疗措施。在实施这些高危诊疗措施后，对陈丹及陈丹毛毛未尽密切观察病情之义务；在陈丹毛毛已经发生宫内窘迫、胎心已经发生变化后，疏忽大意，未及时采取相应的剖腹产等处理措施，仍然要求陈丹使用腹力经产道分娩，进一步加重了胎儿宫内窘迫，直接导致了胎儿的死亡。 虽然广西金桂司法鉴定中心对陈丹毛毛的死因鉴定为“死产（死胎）”，但从其病理学诊断中可以得知，陈丹毛毛肺部已有吸入羊水，如果在陈丹毛毛发生宫内窘迫初始，被告即能准确判断并采取剖腹产的处理措施，陈丹毛毛不会死亡；从其分析意见中又可以得知，陈丹毛毛脐带根部靠胎盘边缘处血管破裂出血，这应该是生产过程中因脐带绕颈使得脐带变短、胎儿下降后牵拉脐带造成，被告未采取剖腹产而指导陈丹使用腹力经产道分娩，进一步加剧了脐带的牵拉力度，又因牵拉造成胎盘早期剥离，导致陈丹在实施了腰椎穿刺分娩麻醉镇痛术的情况下，仍感觉到胎盘早期剥离的强烈疼痛，但同样因被告的不重视和不处理，最终阻碍了陈丹毛毛通过脐带从胎盘中获得氧气的渠道，导致陈丹毛毛因缺氧窒息而死亡。 此外，陈丹毛毛窒息死亡后，被告为掩盖自身过错，隐匿、篡改了病历记录，不仅将未发现陈丹毛毛发生宫内窘迫之过错归责于“产妇下床解小便”且拒绝提供当时的监控录像，还隐匿销毁了分娩当日13时之后的“胎儿监护图”，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项和第（三）项之规定，应当推定被告有过错。请求法院查明事实，依法公正判决。 被告广西壮族自治区妇幼保健院未作答辩。 经审理查明，两原告系夫妻关系。原告陈丹在孕11周+3天时在被告处建卡产检，初测血压95/58mmHg，孕期产检9次，地贫基因诊断:静止型a-地中海贫血，其丈夫陈惠东地贫基因诊断:静止型a-地中海贫血，未行产前诊断。2017年6月21日,陈丹到被告处门诊产检B超:单活胎头位，相当于孕30+周，双顶径7.8cm，腹围27.2cm，股骨长5.9cm，胎盘1级，羊水最大深度4.5cm，脐带绕颈2周，脐动脉血流参数正常范围内。2017年7月5日，陈丹查肝功能示TBA16.0mol/L，被告方门诊予熊去氧胆酸胶囊口服降胆汁酸治疗后7月19日复查肝功能示TBA8.8um1/L。2017年8月6日7时29分，因“停经36周+6天，下腹胀痛3小时”陈丹入住被告的产科。入院查体:T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP114/78mmHg，腹围86cm，宫高35cm，头先露，已入盆，枕左前位(LOA)，胎心音142次/分，宫缩规则30秒/2-3分，宫口已开3cm，S-2，胎膜未破，胎儿估重2600g。入院诊断:1.先兆早产(G3P1G36+6W)；2.头先露；3.妊娠期肝内胆汁淤积症;4.静止型a-地中海贫血。 入院后医方予行床边产科超声检查、胎监及成人心电监护，2017年8月6日10时30分，胎心音150次/分，宫缩规则30秒/4分，宫口开5cm，S先露平棘，胎膜未破，产妇要求行分娩镇痛，10时50分医方接分娩镇痛泵，12时50分医方发现胎心监护不连续，13时许予重新放置胎心监测探头，胎心率上升至130次/分，阴查:宫口开8cm，宫颈软，儿头S+0.5，胎方位枕右前，无产瘤，未破膜，未及条索状物，医方予继续试产。13时6分阴查:宫口开全，儿头S+1，胎方位枕右前，两侧盆腔稍内聚，估计胎儿重3200g，头盆评分8分，有少量阴道流血，色暗红，胎心音降至60次/分，医方于宫缩间隙行人工破膜，羊水清，未及条索状物。13时10分胎心130次/分，13时20分65±次/分。13时24分胎心监测提示胎心不连续，最低60次/分，最高136次/分，阴查:宫口开全，儿头S+2，宫缩时有胎头下降感。医方予指导产妇使用腹压用力。13时35分胎心60次/分，医方考虑胎儿窘追，胎盘早剥可能性大，经产妇及家属在《产科治疗知情同意书》上签字同意，医方行产钳助产分娩，胎儿娩出后见脐带绕颈2周，缠绕紧密，脐带全程色泽苍白，脐带血管塌陷，即交于新生儿科医生进行复苏，置于辐射台、清理气道、气管插管正压通气配合胸外心脏按压、静推肾上腺素、扩容等抢救，新生儿Apgar评分:1分钟0分，5分钟0分，10分钟0分，20分钟0分。抢救至生后100分钟新生儿Apgar评分仍为0分。医嘱单记录医方15时44分予缩宫素10IU宫颈注射，缩宫素201U静推、201U静滴，胎盘娩出顺利，为球拍状胎盘，脐带根部见一游离于脐带之外的裸露血管，长约2cm，其远端异常附着胎盘表面，附着处胎盘边缘可见血块粘附。产妇家属签字同意尸检，广西金桂司法鉴定中心(2017)病鉴字第288号司法鉴定意见书中，病理学诊断为:1.脐带静脉出血；2.肺吸入羊水、肺不张；3.右肾实质出血、右肾上腺出血；4.心、脑、肝等实质器官缺血性改变。分析说明为:胎儿符合在分娩过程中室息死亡，即死产(死胎)。 两原告于2017年10月24日诉至本院，请求判决被告赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计668867.24元并承担本案诉讼费。同时，原告申请本院委托南宁市医学会对被告的诊疗行为有无过错、是否构成医疗事故及诊疗行为与陈丹胎儿的死亡有无因果关系进行鉴定。本院于2018年3月21日委托南宁市医学会进行上述申请事项的鉴定。 南宁市医学会于2019年4月10日作出南宁医鉴[2018]14号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：（一）关于入院诊断及初步处理，2017年8月6日7时29分产妇因“停经36周+6天，下腹胀痛3小时”入住广西壮族自治区妇幼保健院产科，结合其产检资料及专科检查，医方诊断“1.早产临产(G3P1，G36+6W);2.头先露;3.妊娠期肝内胆汁淤积症;4.静止型a-地中海贫血。”成立。此时医方予行床边产科超声检查、胎监及成人心电监护等处理符合产科诊疗常规。(二)关于胎儿窘迫及分娩方式选择，经查阅现有病历资料，分娩前未发现有使用催产素静滴的证据。根据病历资料复印件封存件，2017年8月6日10时20分产妇签署《分娩镇痛麻醉知情同意书》，10时30分胎心音150次/分，宫缩规则30秒/4分，宫口开大5cm，S先露平棘，胎膜未破，该产妇无相关分娩镇痛的禁忌症，在自愿的情况下可以选择分娩镇痛，根据医嘱及分娩镇痛麻醉记录单显示使用的麻醉药为1％的利多卡因及罗哌卡因，上述药品不易对胎儿呼吸产生抑制作用，医方予行腰硬联合麻醉镇痛未违反诊疗常规，10时50分医方给予接止痛泵，11时5分胎心音140次/分，宫缩30秒/5分，未提示胎儿窘追。根据患方提供的病历资料，11时43分至12时12分胎心监测提示:CST阴性，胎儿窘追证据不足。至12时28分胎心监测图提示II类胎监，无减速，不除外此时胎儿处于醒睡周期的睡眠期，无明确剖宫产指征。临床上脐带绕颈两圈不作为剖宫产指征，应结合胎儿情况进行判断。根据产程观察记录，12时50分产妇下床解小便，此时胎心监护不连续，13时予重新放置探头，胎心率上升至130次/分左右。13时6分产妇出现少许阴道流血，胎心降至60次/分，给予阴查评估，人工破膜，羊水清，专家分析认为，此时应采取干预措施，尽快终止妊娠。医方予指导产妇使用腹压，尽快结束分娩，措施不尽得力。13时20分胎心65次/分左右，13时24分胎心60-136次/分，此时医方应采取其他措施尽快娩出胎儿，但医方予指导产妇使用腹压，处理措施不得力。13时35分胎心60次/分，经产妇及家属在《产科治疗知情同意书》签字同意，医方予行产钳助产分娩，娩出一死胎。医方针对产钳助产操作记录欠详细，病历书写存在缺陷。(三)关于胎儿娩出后抢救，根据病历资料，胎儿娩出后脐带紧密绕颈2周，皮肤苍白，脐带全程色泽苍白，脐带血管塌陷，球拍状胎盘，脐带根部见一游离于脐带之外的裸露血管，长约2cm，脐带附着处的胎盘边缘可见血块粘附，符合急性失血引起死产。新生儿科医生立即予复苏，置辐射台、气管插管正压通气配合胸外心脏按压、静推肾上腺素、扩容等抢救后，新生儿Apgar评分:1分钟0分，5分钟0分，10分钟0分，20分钟0分，至生后100分钟新生儿Apgar评分仍为0分。医方对胎儿娩出后的抢救治疗未违反诊疗常规。(四)关于因果关系，现有病历资料提示该病例脐带血管帆状附着，结合广西金桂司法鉴定中心(2017)病鉴字第288号鉴定意见书“尸肤苍白，两肺饱满，切面暗红色，浮扬试验阴性，部分肺泡及支气管已扩张，肺泡腔内有脱落的角化上皮，肺吸入羊水，部分肺不张；球拍状胎盘，脐带血管帆状附着，脐带根部靠胎盘边缘处血管破裂出血，符合胎儿在分娩中室息死亡(即死产)的病理改变。”证实胎儿死亡原因是:胎儿脐带帆状血管裸露破裂出血。根据《中华妇产科学》(第三版人民卫生出版社)第415页“脐血管裸露在胎膜上的为附着异常，如受到压迫极易发生血运阻断、胎儿窘迫或死亡，当胎膜破裂时伴前置血管破裂出血，达200-300m1时可导致胎儿死亡”，由于目前产前医学诊断水平的局限性，难以预见脐带血管帆状附着的异常发育，故难以做到产前、产时防范其血管破裂等严重并发症的发生，即使及时剖宫产终止妊娠，亦不能必然改善胎儿预后不良的风险，故医疗行为的不足应承担轻微责任。结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条和第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。 原告不服该鉴定结论，于收到鉴定书之日起15日内，向本院申请再次鉴定，本院予以准许，再次鉴定由广西医学会组织。本院按广西医学会的要求提供了相关资料，在鉴定过程中，因患方对医方提供的送检材料“胎儿监护图”上记载的“产妇下床小便”有异议，广西医学会以鉴定资料未经合法途径质证及其对鉴定资料真实性无质证职能为由，终止鉴定。本院针对广西医学会的终止理由多次向广西医学会去函及电话沟通，并予以明确回复，即在病历（原件）与病历封存件（复印件）有出入时，以病历封存件作为鉴定资料。此后，广西医学会电话回复可以重新启动鉴定。2020年1月13日，广西医学会再次发函，以《医疗事故处理条例》无对已终止鉴定的争议事件重新启动鉴定的规定，仍决定对本院委托的再次鉴定予以终止。因计算标准的变化，庭审中，原告将诉讼请求变更为前述诉讼请求。 住院期间，原告共支出医疗费5867.24元。原告为尸检支出鉴定费16400元,两次医疗事故鉴定先后支出鉴定费2200元、3000元。 本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，当事人有答辩及对对方当事人提交的证据进行质证的权利，本案被告广西壮族自治区妇幼保健院经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，视为其已放弃答辩和质证的权利。原告主张被告藏匿、篡改病历，未能举证证明，本院不予采信。本案依法委托南宁市医学会、广西医学会逐级进行鉴定，虽广西医学会终止了鉴定，但南宁市医学会依照法定程序，组成鉴定组专家对本次医疗争议进行了事故技术鉴定，该鉴定过程是由原、被告双方共同参与，目前没有证据证明南宁市医学会及其参与鉴定组的专家不具备相关的鉴定资格、鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足等情形，因此，南宁市医学会所作的鉴定，程序合法，证据确实充分，结论正确，本院予以采信。根据该鉴定意见书的分析意见，被告不当的诊疗行为主要表现为：13时6分产妇出现少许阴道流血，胎心降至60次/分，给予阴查评估，人工破膜，羊水清，专家分析认为，此时应采取干预措施，尽快终止妊娠。医方予指导产妇使用腹压，尽快结束分娩，措施不尽得力；13时20分胎心65次/分左右，13时24分胎心60-136次/分，此时医方应采取其他措施尽快娩出胎儿，但医方予指导产妇使用腹压，处理措施不得力；医方针对产钳助产操作记录欠详细，病历书写存在缺陷。而胎儿死亡原因是:胎儿脐带帆状血管裸露破裂出血，由于目前产前医学诊断水平的局限性，难以预见脐带血管帆状附着的异常发育，故难以做到产前、产时防范其血管破裂等严重并发症的发生，即使及时剖宫产终止妊娠，亦不能必然改善胎儿预后不良的风险。综上，本院结合被告在诊疗活动过程的过错程度及胎儿脐带血管帆状附着异常发育目前诊疗的局限性，酌情认定由被告承担30%的赔偿责任。 根据原告主张的各项赔偿项目，本院作如下认定： 医疗费。原告支出医疗费5867.24元，应由被告负担1760元（5867.24元×30%）； 丧葬费。原告主张参照2019年度道路交通事故损害赔偿项目计算标准计算丧葬费，并无不当，本院予以支持，则丧葬费为36774元（6129元/月×6个月），应由被告负担11032元（36774元×30%）； 死亡赔偿金。两原告的胎儿出生时为死体，不是独立的民事主体，不具有民事权利能力，故两原告要求被告支付胎儿的死亡赔偿金，本院不予支持； 精神损害抚慰金。胎儿的死亡给即将迎接新生命到来的两原告造成的打击是显而易见的，结合被告的过错程度、不当诊疗行为所造成的后果、被告承担责任的经济能力及当地的平均生活水平，原告请求支付精神损害抚慰金50000元并无不当，本院予以支持； 鉴定费。原告共支出鉴定费21600元，应由被告负担6480元（21600元×30%）。 综上，被告应赔偿两原告医疗费1760元、丧葬费11032元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6480元，共计69272元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下： 一、被告广西壮族自治区妇幼保健院赔偿原告陈丹、陈惠东医疗费1760元、丧葬费11032元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6480元，共计69272元； 二、驳回原告陈丹、陈惠东的其他诉讼请求。 上述义务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。 案件受理费10489元（原告已预交），由本院退还原告761元，余款9728元，由原告负担8642元，被告负担1086元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  何卫萍 人民陪审员  莫志平 人民陪审员  甘祖光 二〇二〇年五月十九日 书 记 员  薛宁娜