江苏省苏州市虎丘区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0505民初453号原告：高必超。委托诉讼代理人：傅晓微，上海市权亚智博律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司。负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：李海霞，上海小城（苏州）律师事务所律师。原告高必超与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月21日受理后，依法适用简易程序，由审判员吴勇伟独任审理,并于2020年5月21日公开开庭进行了审理，原告高必超的委托诉讼代理人傅晓微，被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司的委托诉讼代理人李海霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高必超向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告保险金11347.25元；二、判令被告承担本案律师费3000元；三、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由:2015年10月10日，原告的用人单位江苏璞实投资有限公司在被告处购买了团体境外工作人员意外伤害保险业务，原告作为被保险人之一，保险期间为2015年10月12日至2016年10月11日。2016年7月7日下午，原告在几内亚进行托运集装箱工作中踩滑，从集装箱顶部摔落，致使右脚跟骨粉碎性骨折。事故发生后，原告迅速至几内亚中几友好医院接受治疗，因当地医疗条件差，原告于7月12日乘飞机回国治疗。2016年7月15日，原告在连云港市第二人民医院开始住院接受治疗，7月19日进行右跟骨骨折固定术，8月4日出院回家调养。该次治疗经向被告申请理赔，被告于2016年10月26日向原告赔付了31237.39元。术后2年，原告于2018年9月25日至2018年9月30日期间至原治疗医院入院治疗，进行右跟骨骨折原固定物取出术，本次治疗花费11347.25元。经向被告申请理赔，被告拒不赔付。为维护原告合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告人保苏州分公司辩称：案涉损失不属于保险责任范围，我方已尽到提示告知义务。依据保险条款约定，意外伤害医疗费用必须为自意外事故发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用。原告主张的医疗费产生时间距离事故发生时间已然超过180天，我方不承担赔偿责任，请求法院驳回原告诉讼请求。如判决被告承担赔偿责任，则要求扣减25%非医保用药。经审理本院认定事实如下：2015年10月10日，案外人江苏璞实投资有限公司在被告人保苏州分公司处投保团体境外工作人员意外伤害保险，保险期间为2015年10月12日零时起至2016年10月11日二十四时止。保障项目包含意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故门、急诊限额100000元，给付比例100%。另附特别约定：8.本保单增加投保人江苏华宇几内亚经济合作有限公司，为江苏璞实投资有限公司在当地注册的子公司……10.意外医疗费用补偿每次事故免赔额RMB200元。2015年10月30日，人保苏州分公司出具一份《非车险全打保单批单》，将特别约定中的第8条：“本保单增加投保人江苏华宇几内亚经济合作有限公司，为江苏璞实投资有限公司在当地注册的子公司。”变更为：“本保单增加投保人江苏华宇几内亚经济技术合作有限公司，为江苏璞实投资有限公司在当地注册的子公司。”2016年4月13日，被告人保苏州分公司又出具一份《非车险全打保单批单》，再次对保险单作出批改，添加本案原告高必超作为被保险人。《中国人民财产保险股份有限公司附加境外工作人员意外医疗保险条款》人保财险（备一健康）[2013]附826号第2.1条载明：保险期间内，被保险人在合法持有有效境外工作签证期间遭受意外伤害，并因该意外伤害在医疗机构治疗，对于自该意外伤害发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用（释义见4.2），保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的赔付比例、门诊急诊限额、每日门诊急诊就诊次数限额、每日门诊急诊限额给付意外医疗保险金。第4.2条载明：必需且合理的医疗费用是指由医生或医院根据被保险人病情或伤情，实施的必要的医疗行为所发生的医疗费用，中国境内（不包括港、澳、台地区）发生的医疗费用应是符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围。另查明，案外人江苏华宇几内亚经济技术合作有限公司作为甲方，原告高必超作为乙方，曾签订《劳动合同书》一份，约定：甲乙双方选择劳动合同的类型为固定期限：自2016年3月1日起至2017年2月28日止……甲方聘用乙方从事安装、维修工作。乙方的工作地点为几内亚共和国境内。2016年7月7日，原告在几内亚进行托运集装箱工作中发生意外事故致使右脚跟骨粉碎性骨折。2016年7月16日，原告被送往连云港市第二人民医院住院治疗，于2016年7月19日进行了右跟骨骨折切复内固定术，于2016年8月4日出院。该次治疗共计花费37851.32元，2016年10月26日，被告人保苏州分公司向原告赔付了医疗费31237.39元。庭审中，原被告一致确认：此次赔付的医疗费用已扣除免赔额200元。2018年9月25日，原告再次至连云港市第二人民医院接受治疗，将右跟骨骨折切复内固定术植入的内固定物取出，住院6天。出院记录载明：患者因“右跟骨骨折术后2年”入院，患者2年前因右跟骨骨折于我院手术治疗，术后恢复可，今为求取出内固定物来我院就诊，门诊拟“右跟骨骨折术后”收入我科……患者入院后完善相关检查，明确诊断，与患者及家属沟通后行右跟骨骨折内固定物取出术，手术顺利……原告因本次治疗花去医疗费共计11347.25元。以上事实有保险单、投保单、特别约定清单、保单批单、劳动合同书、病历本、X线检查报告单、出院记录、住院治疗证明书、出院病人费用汇总表、医疗费发票以及本院听证笔录、庭审笔录等证据予以证实。本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效。本案争议的焦点在于意外伤害保险合同中时间限制条款的效力问题、涉案医疗费是否应当扣除非医保用药的问题以及律师费负担的问题。第一，关于保险合同中的时间限制条款的效力问题。涉案保险合同的保险条款中关于意外医疗保险责任范围表述为“对于自该意外伤害发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用”。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有符合遭受意外伤害且自事故发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费用才属于意外医疗保险责任范围，保险人才支付保险金。但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制，更应受作为特别法的保险法规制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方制定的一种格式合同，时间限制条款并非投保人与保险人协商一致的结果。被告提供的格式条款规定自事故发生之日起180天内发生的必需且合理的医疗费才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款也部分免除了被告作为保险人应当承担的赔付义务，根据《保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担的义务的条款无效,该时间限制条款应认定为无效条款。本案中，原告的医疗费虽然是在意外伤害事故发生之日起180天之外产生，但涉案医疗费是因同一次意外事故（2016年7月7日原告在境外工作中发生的保险事故）原告进行了右跟骨骨折切复内固定术后，为取出内固定物而产生，与该次意外伤害事故存在直接因果关系，属于第一次受伤的延续，且未超出保险限额，故本院认定此次医疗费用属于保险责任范围，被告人保苏州分公司应当理赔。第二，关于涉案意外伤害医疗费用是否应当扣除非医保用药的问题。依据法律规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。本案中，被告人保苏州分公司未能举证证明原告支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对于被告抗辩扣除25%非医保用药的主张，本院不予支持。因此,被告人保苏州市分公司向原告高必超赔付的医疗保险金应为11347.25元*赔付比例100%，计算得出金额为11347.25元。第三，关于原告主张由被告承担本案律师费的请求，因原、被告双方既未在保险合同中作出约定，亦缺乏法律依据，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百五十三条第二款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条，《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告高必超保险金11347.25元。二、驳回原告高必超的其他诉讼请求。如采用转账方式支付，请汇入原告高必超指定的账户；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户行中国农业银行苏州新区支行xxx支行，开户账号：62×××60。如果被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费158元，减半收取79元，由原告高必超负担21元，被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担58元，被告负担的上述费用直接支付给原告，本院向原告预收的案件受理费不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向该院（户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州xxx支行，账号10×××76）预交上诉案件受理费。审 判 员 吴勇伟二〇二〇年五月二十一日法官助理 王 静书 记 员 贾文玥