河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初422号原告：乔炳宽，男，汉族，1972年2月10日出生，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：孙洪坡，唐河县鸿源法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市张衡路与工农路交叉口。负责人：马继伟，任职总经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师。原告乔炳宽与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿保险豫南分公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员仝之锐独任审判，公开开庭进行了审理。原告乔炳宽的委托诉讼代理人孙洪坡到庭参加诉讼，被告太平洋人寿保险豫南分公司的委托诉讼代理人牛晓儒到庭参加诉讼。本案现已审理终结。乔炳宽向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告先行理赔原告前期医疗费400000元，后变更请求为580452.53元。；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年11月4日，原告驾驶自己所有的豫Ｒ×××**号二轮摩托车发生交通事故致伤，先后就诊于南阳市中心医院、郑州大学第二附属医院郑州第三人民医院、北京天坛普华医院、郑州中心医院，现仍在医院治疗，至今已支出医疗费580452.53元。原告在太平洋人寿保险豫南分公司处购买有乐享百万医疗保险，且意外交通事故在保险期间内，原告家庭已无力支付医疗费用，太平洋人寿保险豫南分公司应在保险限额范围内先行支付保险金。故提出上述诉讼请求。乔炳宽为支持其诉讼请求，向法院提交证据如下：1.原告身份证，以证实原告的基本情况。2.交通事故认定书，以证实原告合法驾驶车辆发生交通意外，受伤的事实，属于保险理赔范围。3.原告受伤住院后住院病历和医疗费票据予以证实受伤住院共支出医疗费用580452.53元，且该费用均系医疗费。另外向法庭说明一点，原告没有保单，所以在庭前应向法庭申请调取，被告当庭认可原告购买乐享百万医疗费保险的事实。太平洋人寿保险豫南分公司辩称，根据事故认定书显示原告乔炳宽驾驶未审验已达到报废标准的机动车上路行驶,根据合同约定，驾驶无有效行驶证的机动车，属于责任免除情形。投保时公司已尽到详细的提示说明义务,原告对保险条款清楚知情，免责条款有效，原告诉讼事故属于保险合同明确约定的免赔情形，故公司不承担理赔责任。再者，本案诉争的保险合同系补偿性保险合同，2019年11月12日南阳市中心医院出具收费收据上有唐河县农合自费的字样，原告住院可能存在医保报销现象。综上，应驳回原告的诉讼请求。太平洋人寿保险豫南分公司向本院提交证据如下：1.保险投保单，以证实保险责任条款对其产生效力。2.客户权益保障确认书及保险合同回执。以证实保险公司对理赔问题已明确告知，回执再次说明投保时保险公司已对保险条款进行了详细说明和提示，投保人对保险条款清楚明知，保险责任条款有效。3.保险条款，免责情形通过字体加粗加重、背景、颜色的方式予以凸显，对无有效行驶证予以详细说明。保险公司已尽到详细的提示及说明义务。当事人围绕诉讼请求依法提交的上述证据，本院组织当事人进行了质证，本院也进行了审查核实，当事人提交的证据来源合法且与待证事实有关联性，对上述证据的证明力，本院予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月27日，投保人（××）乔炳宽在太平洋人寿保险豫南分公司网上投保乐享百万医疗保险（H2018版），交费期间1年，保险金额100万元，保险费924元。同日，网络生成的个人人身保险投保单显示：投保事项栏内有“主险为乐享百万医疗保险（H2018版）险种，保单形式为电子保单，××医疗保险保险金为计划一”的内容；声明与授权栏内有“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守”的内容。此投保单，投保人（××）乔炳宽签名。乐享百万医疗保险（H2018版）条款有“基本保险金额栏内，每份100万元”、××医疗保险金计划一，若××因遭受意外伤害或者在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××，在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对××发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额3倍为限，××医疗保险金：1.住院医疗费用；2.门诊手术医疗费用；3.特殊门诊医疗费用”“费用补偿原则，本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若××从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限”“责任免除（5）××酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效驾驶证的机动车”“释义部分，无有效行驶证指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”等内容。2019年11月4日，乔炳宽驾驶豫Ｒ×××**号普通二轮摩托车，沿唐河县（汤郭线）行驶至唐河县（汤郭线）36公里＋300米处，与停在路边张广昭驾驶的无号牌正三轮摩托车发生交通事故，致车辆损坏，乔炳宽受伤。道路交事故认定书认定，乔炳宽驾驶未审验已达到报废标准的机动车上道行驶时，应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范驾驶，且未戴安全头盔，其行为是造成此事故的主要原因。张广昭驾驶尚未登记的机动车在道路上临时停车，不得妨碍其他车辆通行，其行为是造成此事故的次要原因。乔炳宽受伤后，先后就诊于南阳市中心医院、郑州大学第二附属医院郑州第三人民医院、北京天坛普华医院、郑州中心医院，现仍在医院治疗，至今已支出医疗费580452.53元。太平洋人寿保险豫南分公司未给付保险金，乔炳宽诉至本院。本院认为，投保人（××）乔炳宽在太平洋人寿保险豫南分公司网上投保乐享百万医疗保险（H2018版），太平洋人寿保险豫南分公司对收取保险费并成立保险合同关系不持异议，双方意思的表示真实,内容不违反法律法规强制性规定,为有效合同，双方均应按合同约定履行全面履行合同义务。太平洋人寿保险豫南分公司就“无有效行驶证的机动车,保险人不承担保险责任”的保险责任条款是否向投保人乔炳宽作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明义务是本案的争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”此条款的提示说明义务，在法律上具有独立的地位。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》（以下简称《保险法解释（二）》第十一条第一款规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第一款规定的提示义务。”太平洋人寿保险豫南分公司在格式条款中对“无有效行驶证的机动车”进行了加粗加黑，能认定太平洋人寿保险豫南分公司对此已作出提示义务。《保险法解释二》第十一条第二款作了进一步明确规定,即“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案系通过网络投保的保险合同，依《保险法解释二》第十二条规定,“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”对此，太平洋人寿保险豫南分公司负有举证责任。太平洋人寿保险豫南分公司提交了乔炳宽的电子投保单，投保单上未显示保险责任条款，仅有业务员已对保险责任条款作详细解释和明确说明，投保人在投保前已认真阅读并理解上述投保之保险条款的内容记载。太平洋人寿保险豫南分公司未提交就保险责任条款以网页、音频、视频等形式已向投保人履行常人能够理解的解释说明义务的相关证据。条款中有对“无有效行驶证”释义的内容，因此条款系涉及到限制或免除保险人应承担的责任的问题，太平洋人寿保险豫南分公司应负有明确的说明义务，对此，亦未举出任何证据。再者，对条款中“无有效行驶证”非保险术语的解释，存在两种解释，乔炳宽驾驶的二轮普通摩托车登记有牌照，初始登记时不存在“无有效行驶证”情形，未依法按时进行或通过机动车安全技术检验，会出现有效行驶证或者是无有效行驶证两种情形的解释，依《保险法解释二》第十七条规定:“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所做的解释符合专业意义,或者虽不符合专业意义,但有利于投保人、××或者受益人的,人民法院应予以认可。”规定，应作出有利于投保人乔炳宽的解释。综合上述几点，太平洋人寿保险豫南分公司未就保险责任条款向投保人乔炳宽作出常人能够理解的解释说明，保险责任条款不发生效力。太平洋人寿保险豫南分公司对乔炳宽的住院病历和医疗费票据的真实性不持异议，本院予以确认，认为可能存在医保报销现象，但未举出医疗费已报销的证据，此项抗辩理由，本院不予采信。乔炳宽驾驶摩托车发生交通事故，遭受意外伤害，符合保险合同约定的保险事故，太平洋人寿保险豫南分公司在保险金限额内对乔炳宽住院医疗费用负有给付义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第十一条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内在保险限额300万元范围内给付乔炳宽保险金580452.53元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9600元，减半收取4800元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费。上诉人在上诉期满后仍未预交诉讼费的按自动撤回上诉处理。审判员  仝之锐二〇二〇年五月二十八日书记员  方 存