上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初52680号原告：上海全安保安服务有限公司，住所地上海市虹口区杨树浦路****。法定代表人：顾峻，执行董事。委托诉讼代理人：徐轶，上海道恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘雪源，上海道恩律师事务所律师。被告：中意财产保险有限公司上海分公司，住所地，住所地中国(上海)自由贸易试验区世纪大道****iv>负责人：刘贵民，总经理。委托诉讼代理人：于萍，上海星瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：阎冰，上海星瀚律师事务所律师。原告上海全安保安服务有限公司与被告中意财产保险有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员严怀中、人民陪审员计文闻组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告上海全安保安服务有限公司委托诉讼代理人徐轶和潘雪源、被告中意财产保险有限公司上海分公司委托诉讼代理人于萍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告上海全安保安服务有限公司诉称：根据被告签发给原告的日期为2016年11月1日的保险单，原告在被告处投保了雇主责任险，保险期限自2016年11月1日起至2017年10月31日止。根据双方确认的《雇主责任险条款》第四条的规定，凡原告的员工在保险期限内因工作原因在工作时间和工作场所内受到事故伤害，被告需赔偿原告依法承担的医药费及经济赔偿责任，并且该《雇主责任险条款》第六条和保险单明细表也规定了如果原告员工受到人身伤害，被告所需赔付的额度和赔付项目。原告员工董明于2017年5月27日在黄浦区巨鹿路XXX号大同坊现场工作时摔倒受伤，经上海交通大学医学院附属瑞金医院和中国人民解放军四五五医院诊断为右侧股骨粗隆间骨折。随后董明被劳动部门认定为工伤并被鉴定为工伤九级。综上，原告有权就其员工所遭受的工伤向被告主张保险赔偿金。在工伤等级确定后，原告依法向董明支付了工伤待遇，并积极向被告沟通理赔事宜，但被告拒绝支付保险合同约定所应支付的保险赔偿金人民币167,374元。据此，原告请求判令被告支付保险金167,374元。审理中原告明确，诉请金额的组成为，医疗费费用实际支付53,681.90元，相应的证据中原告已经提供了就医时徐骁勇通过POS机直接支付分两次，一次40,000元，一次7,364.50元，其余是一些小费用，然后徐骁勇垫付的医疗费原告已于2017年6月2日、6月15日分别转账40,000元和8,000元转账给徐骁勇，因保险限额为20,000元，故原告仅要求赔付20,000元；住院津贴实际住院19天，按每天100元计，要求赔付1,900元，是否已实际支付赔偿款需要核实，今天无法提供证据证明已经实际赔付；停工留薪期工资实际支付16,100元(2,300元/月×7个月)，要求赔付16,100元，依据为特别约定第三点，医嘱全休6个月，加上四五五医院住院16天、瑞金医院住院3天(事故发生后，先住瑞金医院，然后转院至四五五医院)，原告住院按1个月赔付；劳动能力鉴定费实际支付350元，要求赔付350元，凭据没有，但实际发生，根据保险法第64条进行主张；一次性伤残补助实际支付90,000元，要求赔付90,000元，依据是保险合同特别约定第2.2条结合第7点，支付情况为转账给董明38,505.40元，现金51,494.60元；一次性就业补助实际支付39,024元，要求赔付39,024元，根据上海市工伤保险条例实施细则第41条规定，XXX伤残赔偿按上一年度职工平均工资6,504元/月赔6个月，计39,024元，转账支付给董明。原告提供如下证据：证据一、被告出具的雇主责任险保单及明细表和雇主责任险条款，证明原告在被告处投保了雇主责任险；证据二、董明的劳动合同和辞职申请单，证明受伤人员系原告员工，并且目前已经离职；证据三、认定工伤决定书，证明原告的员工在工作时遭受意外损伤；证据四、鉴定结论书，证明原告的员工经鉴定为XXX伤残；证据五、出院小结和医疗费发票，证明实际住院19天，根据保单被告应该赔付1,900元；医疗费用实际产生53,681.90元，根据保单被告应该赔付20,000元；证据六、支付的停工留薪期的工资转账凭证，证明支付了停工留薪期工资16,100元，根据保单应该赔付16,100元；证据七、支付的一次性伤残补助的转账凭证和收据，证明实际支付一次性伤残补助90,000元，根据保单被告应该赔付90,000元；证据八、支付的一次性就业补助的转账凭证，证明实际支付一次性就业补助39,024元，根据保单被告应该赔付39,024元；证据九、律师函，证明原告向被告书面提出过赔付请求，但被告拒不赔付；证据十、董明的社保缴费记录，证明原告为董明缴纳了社保；证据十一、POS机刷卡结算和原告的支付记录，证明原告为董明垫付了医药费47,364.50元；证据十二、原告提取备用金的记录，证明原告提取备用金并支付给了董明51,494.80元；证据十三、工伤人员待遇核定表，证明原告仅获赔39,024元，且该部分费用并未主张，此款直接由管理中心支付给董明个人；证据十四、被告的代理发给原告的邮件，证明被告的代理建议原告将支付给董明的38,505.40元解释为垫付的部分医疗费用，但实际是医疗费由原告支付。被告中意财产保险有限公司上海分公司辩称，一、原告未提供足够证据证明与董明存在劳动合同关系；二、原告未提供足够证据证明本案存在保险事故；三、雇主责任险的责任范围应排除强制保险所涵盖的赔偿责任范围，被告仅需承担差额补充责任；四、依据保险补偿原则，原告应提供证据证明索赔数额已全数支付。综上所述，被告认为原告的主张无事实及法律依据，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。除了被告的书面答辩意见以外，撇开赔付与否的争议，对原告明确的诉请，补充意见如下，关于医疗费，从POS机刷卡凭证上看不出徐骁勇支付详情，需由原告继续举证银行流水；关于停工留薪工资，期限应从事故发生后至伤残鉴定结论日10月31日止，计5个月，依据是上海工伤保险实施细则第37条中“工伤人员评定伤残等级后，停发原待遇，按照本办法的有关规定享受伤残待遇”对原告主张的2,300元月工资不持异议；对于住院津贴1,900元金额确认，但是原告未能提供实际赔付依据，所以暂时不能赔付；劳动能力鉴定费的意见同住院津贴；一次性伤残补助计算标准确认，确实为90,000元，其他同书面答辩意见；一次性就业补助39,024元确认。被告提供如下证据：情况说明，证明原告曾明确收条显示的38,505.40元为医药费，与起诉状主张矛盾。经质证，被告对原告提供的证据一真实性无异议；对证据二中劳动合同和辞职申请单真实性无法认定，因为劳动合同中的董明的签名与原告提供的5万多元的收条不一致；对证据三至六的真实性无异议；对证据七的现金支付不认可，转账凭证的真实性无异议；对证据八的真实性无异议；对证据九的真实性无异议，确实收到过；对证据十，因前次庭审后双方已至现场核实过，无异议；对证据十一，因原告提供了明细清单，真实性予以确认；对证据十二不认可，与本案没有关联性；对证据十三的真实性无异议；对证据十四，经被告核实，确实收到过该邮件，但是发件人不是原告，是保险经纪人。原告对被告提供的证据表示真实性认可，结合原告提供的证据十四，该情况说明是根据被告的指示去做的，并且医疗费实际是由原告支付的，该情况说明是为了配合理由，根据被告的要求写的，与医疗费的实际支付情况不符。基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2016年11月1日，原、被告签订雇主责任险，被保险人为原告，保险期限自2016年11月1日0时起至2017年10月31日24时止。每次事故赔偿限额为20,000,000元。备注载明：1、死亡：45,000元；2、伤残(1)永久丧失全部工作能力45,000元；(2)永久丧失部分工作能力，根据依法作出的劳动能力鉴定结论所确定的伤残等级，参照保单所附的赔偿金额表规定的百分率乘以45,000元；3、暂时丧失工作能力超过5天的，在此期间经医生证明，按每一雇员每人每天100元给予赔付，但最长不超过365天；4、意外医疗费用为每人每次事故20,000元；5、意外住院津贴为每人每天100元，最长不超过180天；6、一次性伤残就业补助金为鉴定5-XXX伤残的，按照当地工伤保险条例规定的赔偿标准支付。雇主责任险条款第四条关于保险责任规定，凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇从事保险单明细表所载明的被保险人的业务有关工作时，因下列情形遭受意外事故而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，依照法律应由被保险人承担的医药费及经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；……。2017年5月27日21时30分许，董明在黄浦区巨鹿路XXX号大同坊现场工作时摔倒致伤，经上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军四五五医院住院治疗，住院时间为19天，诊断为右侧股骨粗隆间骨折。原告提供了支付凭证为董明垫付医疗费47,364.50元。2017年8月14日，经原告申请，上海市虹口区人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，载明，2017年5月27日21时30分许，董明在黄浦区巨鹿路XXX号大同坊现场工作时摔倒致伤，经上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军四五五医院诊断为右侧股骨粗隆间骨折，属于工伤认定范围，予以认定工伤。2017年10月31日，虹口区劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论书，结论为董明因工致残程度九级。董明受伤后，原告向董明支付了自2017年7月至2018年1月7个月的停工留薪期工资每月2,300元，计16,100元。2017年12月15日，原告通过转账支付董明一次性伤残补助38,505.40元。2018年2月1日原告通过转账支付董明一次性伤残就业补助金39,024元。原告并提供了2018年8月9日签名人为董明的收条，内容为，今收到原告支付给本人现金51,494.60元。另查明，董明与原告签有劳动合同，合同期限自2017年5月26日至2020年5月25日；董明担任保安工作；基本工资为2300元。原告并为董明缴纳了社保。2017年12月13日，董明向原告递交了辞职申请。辞职原因为健康原因。审理中，原告确认，住院津贴1,900元及劳动能力鉴定费350元暂时不能提供实际支付凭证。一次性伤残补助金90,000元实际支付，其中38,505.40元系转账支付给董明，余款51,494.60元现金支付给董明，董明出具了收条。因被告对董明签名的收条不予认可，原告亦明确无其他证据证明实际向董明支付了现金包括董明不配合到庭陈述。后原告申请就董明签名的收条上董明签名的真实性进行鉴定。本院委托了司法鉴定科学研究院进行董明签名真实性的鉴定。司法鉴定科学研究院接受本院委托后，具函回复，无法就鉴定要求出具明确的鉴定意见。本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。原告已提供证据证明其员工董明在工作时间和工作场所内因工作原因遭受意外摔倒受伤，原告对董明依法承担了医药费和经济赔偿责任，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。同时，本院注意到，就原告承担的赔偿责任中，其主张的一次性伤残补助金90,000元支付情况，原告明确其中38,505.40元系转账支付给董明，余款51,494.60元现金支付给董明，董明出具了收条。因被告对董明签名的收条不予认可，原告亦明确无其他证据证明实际向董明支付了现金包括董明不配合到庭陈述。原告就此申请董明签名的收条上董明签名的真实性进行鉴定。本院委托了司法鉴定科学研究院进行董明签名真实性的鉴定。司法鉴定科学研究院接受本院委托后，具函回复，无法就鉴定要求出具明确的鉴定意见。因原告未能证明完全向董明履行了支付赔偿款的责任，根据《保险法》第六十五条第三款的规定，“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”，原告向被告主张保险金的条件尚未成就，原告可在证明其实际向董明支付完毕赔偿款后，另行向被告主张。本案中，本院对原告的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条第三款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告上海全安保安服务有限公司的诉讼请求。案件受理费人民币3,647元，由原告上海全安保安服务有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  严怀中人民陪审员  计文闻二〇二〇年五月二十五日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十五条……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。……三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。