山西省文水县人民法院民事判决书（2020）晋1121民初251号原告：郭某1，住山西省文水县。委托诉讼代理人：郭某2，山西东奥律师事务所律师。委托诉讼代理人：马某，山西东奥律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司文水县支公司。负责人：文某。委托诉讼代理人：崔某，山西晋凯律师事务所律师。原告郭某1与被告中国某保险股份有限公司文水县支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年01月20日立案后，依法适用简易程序于2020年4月21日公开开庭进行了审理，原告郭某1及其委托诉讼代理人郭某2、马某、被告保险公司的委托诉讼代理人崔×到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭某1向本院提出诉讼请求:1.请求贵院判令被告支付原告保险金人民币122250元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：被保险人郭某1是文水县强盛钢模板有限公司（以下简称强盛公司）员工。2019年3月10日，文水县某公司为原告等投保了团体意外伤害保险（投保单号：1209191490001248），保险期间自2019年3月10日起至2020年3月9日止。该保险的意外伤害保额为100000元，意外医疗保额为20000元，意外住院定额给付保额50元/日×90天。2019年4月20日，原告郭某1在上班时意外受伤，受伤后就医于山西医科大学第二医院，住院治疗45天，共产生医疗费91602.83元。原告出院后，委托山西钧衡司法鉴定中心对其伤残进行司法鉴定，山西钧衡司法鉴定中心于2019年10月11日出具晋钧衡司鉴中心（2019）司鉴字第644号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：郭某1所受损伤构成柒级伤残。原告认为，原告在工作时间因意外伤害致残，且这一事故发生在保险期间内，根据法律规定，被告应按照保险合同的约定承担保险理赔的义务，故请求贵院支持原告的全部诉讼请求。被告保险公司辩称：本案所涉保险合同的投保人是强盛公司，为郭某1投保时是按照郭某1有医保身份进行投保的，就郭某1所受伤害应该按照合同约定来支付相应的保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，分析认定如下：1.郭某1提供了山西钧衡司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》一份。被告认为：保险合同约定由保险公司依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定伤残程度，而该鉴定结论则是依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）的标准。郭某1认为2014年标准是2015年1月1日开始使用的，保险合同是于2019年3月签订，使用的标准是已经没有法律效力的标准，这一保险条款违反法律规定，是无效条款。本院认为：保险公司国寿绿洲团体意外伤害保险条款第十条规定，本合同任何一方对伤残认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准，况且保险公司也未请求重新鉴定，故本院对该鉴定结论予以采信。2、保险公司提供了强盛公司的投保声明书，证明保险公司已经就保险责任、保险免除等向强盛公司进行了提示说明。郭×1认为保险公司出具的声明也是格式条款，仅出具一个加盖公章的声明书不能说明保险公司就保险免责条款及赔偿标准作出了明确说明，并且强盛公司出具情况说明，否认保险公司作过明确说明。本院分析认为：保险合同本身为格式条款，投保声明书也是格式条款，且该声明并没有对责任免除为投保人尽到了提示和明确说明义务，故本院对该证明材料不予采信。根据当事人的陈述和本院分析确认的证据，本院认定如下事实：郭某1是强盛公司员工。2019年3月10日，强盛公司为郭某1等43名员工投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保额4300000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），保额387000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），保额为860000元。郭某1对应的意外伤害保额为100000元；意外费用补偿医疗保额20000元，每次事故免赔额100元，赔偿比例70%；意外住院定额给付保额为9000元，每人每次住院给付50元/日，日数以90日为限。保险期间自2019年3月10日起至2020年3月9日止。另查明：2019年4月20日，郭某1上班期间，右脚被卷板机碾压受伤。同日就医于山西医科大学第二医院。诊断：右足挤压伤，右足第2、3、4、5趾骨末节缺损，右足第一趾坏死，右足皮肤软组织坏死。2019年6月4日出院，住院治疗45天，支付医疗费共91602.83元。2019年9月12日郭某1所在钢模板厂委托山西钧衡司法鉴定中心对郭某1的伤残进行司法鉴定，该鉴定中心鉴定意见为：郭某1所受损伤构成柒级伤残。本院认为，本案争议的焦点是诉争保险金应如何赔付。1.关于意外伤害保险，郭×1伤残赔偿金为181040元（山西省2019农村居民人均可支配收入12902元+农村居民人均消费支出9728元×20年×40%=181040元），因保额为100000元，故主张100000元。保险公司提出，依据意外伤害保险合同约定，按被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例，给付伤残保险金，即（估且按照）100000元×10%=10000元。郭×1认为：保险公司未就保险条款中“伤残等级对应的比例赔付保险金”向投保人尽到提示，明确说明义务。故该条款不产生效力。本院分析认为：合同为保险公司提供的格式条款，根据《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任条款。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出的提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能购理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”保险公司所主张的赔偿比例属免责条款，但保险单中对此未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等其它明显标志做出提示，也未能提供证据说明曾就免责条款向投保人以书面形式或者口头做出解释说明，故该免责条款不产生效力，郭×1的主张应予支持。2.关于意外费用补偿医疗保险，保险公司认为应按保险金额乘以赔偿比例计算，以该保险金额为基数计算，郭×1主张以实际医疗费用为基数计算。保险公司提供的格式条款，当格式条款存在不同理解，依法应当作出有利于被保险人的解释。赔偿额以保险金额为基数计算，将无法获得全额赔偿，不符合投保人投保的目的，故应以实际医疗费用为基数计算，即91602.83元×70%-100元=64012.98元，超出保额上限，故保险公司应全额赔付保险金20000元。3.关于意外住院定额给付保险，郭某1主张2250元（50元/天×45日），符合保险合同的约定，保险公司未提出异议，本院予以确认。综上所述，原、被告之间的保险合同合法有效，事故发生后，保险公司应履行给付保险金的义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，判决如下：中国某保险股份有限公司文水县支公司在本判决生效后十日内给付郭某1保险金122250元。如果中国某保险股份有限公司文水县支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2745元，由中国某保险股份有限公司文水县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于吕梁市中级人民法院。审 判 长 薛 北人民陪审员 张来全人民陪审员 高天相 二〇二〇年五月二十一日书 记 员 郭 星