内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)内0502民初4342号                            当事人基本情况                       原告：范某某，女，1972年8月18日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市科尔沁区，公民身份号码：XXX。             委托诉讼代理人：刘乌兰，内蒙古浩文律师事务所律师。             委托诉讼代理人：王守胜，男，1975年9月21日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市科尔沁区，公民身份号码：XXX。             被告：袁春，男，1995年3月12日出生，蒙古族，现住内蒙古自治区通辽市科尔沁区，公民身份号码：XXX。             委托诉讼代理人：赵永慧，内蒙古巨鼎科左后旗律师事务所律师。             委托诉讼代理人：邓飞，内蒙古巨鼎科左后旗律师事务所律师。             被告: 被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司，住所地：内蒙古自治区通辽市科尔沁区明仁大街中段**。             负责人卢风雨，总经理。             委托诉讼代理人：杜希顺，内蒙古铭真律师事务所律师。             被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地，住所地：北京市东城区朝阳门北大街**>             负责人：郭少军，总经理。             委托诉讼代理人：葛咏梅，中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司职员。                               当事人出庭情况                       原告范某某与被告袁春、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称：北京保险公司）、中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司（以下简称：通辽保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2019年4月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告范某某的委托诉讼代理人陈港、刘乌兰、王守胜，被告袁春及其委托诉讼代理人赵永慧、被告通辽保险公司的委托诉讼代理人杜希顺到庭参加诉讼，被告北京保险公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已经审理终结。                               原告的诉讼请求                       1.请求判令被告袁春赔偿原告医疗费等各项合计278525.80元【医疗费155039.64元、住院伙食补助费20900.00元（100.00元/天×209天）、护理费32483.36元（108.64元/天×299天）、营养费29900.00元（100.00元/天×299天）、误工费32483.36元（108.36元/天×299天）、交通费7981.00元、住宿费2436.00元】；             2.请求被告通辽保险公司、北京保险公司在保险范围内承担赔偿责任；             3．诉讼费用由被告承担。                               案 件 事 实                       2018年1月4日8时0分许，袁春驾驶蒙GXXX**号小型轿车在通辽市科尔沁区团结路053号灯杆处停车位起步上道时，与范某某驾驶的二轮电动车相撞，致范某某受伤，双方车辆不同程度受损。             通辽市公安局交通管理支队事故处理大队对本起事故作出（2018）第020395号《道路交通事故认定书》，认定袁春负本起事故的全部责任。蒙GXXX**号小型轿车在被告北京保险公司投保了交强险、被告通辽保险公司投保了保险限额为30万元的商业三者险并不计免赔，事故发生在保险期间内。             事故发生后，原告被120救护车送到通辽市中医院救治，支付医疗费183.00元，之后原告又于当天转至通辽市医院急诊观察室治疗2天，诊断为头部、腰部软组织损伤等，支付医疗费3198.58元，医疗费合计为3381.58元。             2018年1月6日，原告转院到内蒙古民族大学附属医院住院治疗58天，诊断为腰部外伤、多处软组织损伤，腰椎间盘突出，支付医疗费20795.35元。出院诊断医嘱要求：1.注意休息，避免劳累。2.注意防寒保暖。3.加强营养。4.定期复查；为明确诊断，原告于2018年3月6日前往吉林大学中日联谊医院进行检查，诊断为骶5椎体骨折伴轻度骨髓水肿，支付医疗费2624.00元；2018年3月7日，原告再次到内蒙古民族大学附属医院住院治疗105天，诊断为骶骨骨折伴骨髓水肿颈椎病、腰椎间盘突出，支付医疗费40900.00元，医疗费合计为64319.35元。             2018年6月28日，原告到首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗43天，诊断为腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎、颈椎间盘突出，支付医疗费84802.87元，出院诊断医嘱要求：佩戴腰椎支具3个月，3个月内免负重，按医嘱服药，院外注意休息，加强营养，定期复查等。                               案 件 事 实                       另查明，原告前往吉林大学中日联谊医院进行检查支付交通费1800.00元、住宿费400.00元；前往首都医科大学附属北京世纪坛医院治疗支付交通费3139.50元、住宿费2436.00元。原告购买腰椎护具即残疾辅助器具支付850.00元。             诉讼中，被告通辽保险公司向本院提出鉴定申请，1.要求对原告的住院天数合理性、整个治疗过程中用药合理性进行鉴定；2.要求对原告第一次住院治疗之后的后续治疗与本次交通事故存在因果关系及参与度进行鉴定；3.要求对原告骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系进行鉴定。吉林公正司法鉴定中心经本院委托于2019年9月2日作出（2019）临鉴字第1205号《司法鉴定意见书》，结论为：1.原告的合理住院天数为49日；第一次住院合理用药费用为703.11元，蒙药费合计2150.30元无法认定是否合理；后两次住院不合理用药费用为19198.34元。2. 第一次住院之后的后续治疗与本次交通事故不存在因果关系。3.原告在通辽市医院X180923821号病人费用清单中合理用药共计40656.22元；3. 骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与本次交通事故不存在因果关系，支付鉴定费1500.00元。             还查明，原告对吉林公正司法鉴定中心作出的鉴定结论提出异议，原告未向鉴定机构提供医疗机构出具的第一次治疗后未见好转的转院病志记录及在吉林大学中日联谊医院进行检查的相关诊断材料，鉴定机构亦未要求原告补充上述影响鉴定结论的诊断相关材料，导致作出的鉴定结论依据不足，经审查，本院对该鉴定结论不予采纳。经本院向当事人释明后，被告袁春向本院提出对原告的骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系及第一次住院之后的后续治疗与本次交通事故是否存在因果关系、参与度和住院天数合理性、治疗过程中用药合理性进行重新鉴定。             北京民生物证科学司法鉴定所经本院委托于2020年4月10日作出了（2020）临鉴字第47号《司法鉴定意见书》，结论为：1. 原告骶骨骨折与本次交通事故存在直接因果关系；原告腰骶椎弓骨折与交通事故损伤无直接因果关系；原告腰骶神经根炎与交通事故存在一定的因果关系。                               2.原告2018年1月6日至2018年6月20日在内蒙古民族大学附属医院住院医疗（含吉林大学中日联谊医院会诊检查）过程中所实施的医疗行为，以外伤性医疗及并发症预防医疗为主。在其外伤后首次住院诊疗的初期（1-2个月），因全面诊察、治疗和防控并发症需要，确需住院治疗。在2月23日直到6月20日出院期间，除4月24日进行了1次腰椎磁共振成像检查外，其余医疗措施均为口服药物、对症性注射药物和物理疗法等常规治疗，已不具有必须住院医疗条件。结合关于原告骶骨骨折、腰骶椎弓骨折、腰骶神经根炎与交通事故是否存在因果关系（二）的分析说明，认为该住院医疗与本次交通事故之间具有一定的因果关系，交通事故参与度建议为50-70%。此期间所产生的总体医疗费用中与外伤合理性医疗的关联度建议为50-70%。3. 原告在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院期间共产生医疗费用82177.80元。本次住院诊疗中所使用的地佐辛注射液、田力注射液、乐家注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（合计3071.95元）等4种药品，不在北京市医疗保险药品目录范围内，医疗机构对该药品的使用选择不符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》【卫医发（2017）175号】第二篇第三条之规定。根据前节（二）所做的分析说明，认为此次医疗活动与本次交通事故之间具有一定的因果关系，交通事故参与度建议为20-40%。故此期间所产生的总体医疗费用中，除前述所列出4种药品费用外，与外伤合理性医疗的关联度建议为20-40%。，支付鉴定费7500.00元。             诉讼中，原告范某某因拖欠医疗机构医疗费用于2019年5月31日向本院提出申请，要求被告通辽保险公司在保险限额内先予先行给付医疗费70000.00元。经审查，本院裁定被告通辽保险公司先予给付原告医疗费60000.00元，被告保险公司已将该款支付给原告。             还查明，被告北京保险公司在交强险限额支付原告医疗费10000.00元。原告在第二次开庭之后解除通辽市148指挥中心第二法律服务所法律工作者陈港作为其委托诉讼代理人参加诉讼，同时，原告委托刘乌兰作为其委托诉讼代理人参加诉讼。现原告并未治疗终结。                                           争议焦点及审核认定                       本案争议焦点为原告的各项诉讼请求是否成立。经审查，双方当事人对本起事故的发生及交警部门作出的责任划分的事实均无异议，经审查，交警作出的《道路交通事故认定书》认定袁春负本起事故的全部责任具有事实根据和法律依据，于案件有证明力，本院予以确认。原告及通辽保险公司质证后对北京民生物证科学司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》的真实性无异议，经审查，鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》来源合法，内容真实，本院认为该鉴定结论于案件具有证明力，予以确认。依据鉴定结论中原告腰骶椎弓骨折与交通事故损伤无直接因果关系及腰骶神经根炎与交通事故存在一定的因果关系的情形，对原告抗辩医疗机构治疗使用地佐辛注射液、田力注射液、乐家注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液药并非原告选择应属合理费用的答辩意见本院不予采纳。该鉴定结论中确定原告在内蒙古民族大学附属医院住院医疗（含吉林大学中日联谊医院会诊检查）过程中确定首次住院诊疗的初期（1-2个月），因全面诊察、治疗和防控并发症需要，确需住院治疗，其余医疗措施均为口服药物、对症性注射药物和物理疗法等常规治疗，已不具有必须住院医疗条件。本院确定原告在该院住院合理期间为2个月，其余时间本院不予支持。经核实,原告在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院天数为43天，超出部分本院不予支持。原告在通辽市中医院及通辽市医院发生医疗费符合诊疗要求，应予保护。原告在内蒙古民族大学附属医院（含吉林大学中日联谊医院会诊检查费用）发生的医疗费用按鉴定结论70%比例予以计算、首都医科大学附属北京世纪坛医院发生医疗费用除上述4种药物合计3071.95元外按鉴定结论40%比例予以计算，超出上述比例部分本院不予保护。原告提供2018年8月15日、12月4日医疗机构出具的票据为资料费用，该费用与治疗原告损伤无因果关系，本院不予支持。原告外购药品无医疗机构出具确需外购的证据佐证，且被告袁春及被告通辽保险公司质证后亦明确表示不予认可，对原告该部分的费用本院不予支持。原告主张医疗费中包含残疾辅助器具费850.00元，该费用有诊断意见及票据佐证，应予保护。原告到长春及北京医院机构治疗支付的交通费、住宿费符合法律规定，予以支持。根据原告在医疗机构治疗的次数，本院对原告在当地发生的交通费按100.00元予以保护，超出部分本院不予支持。参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA∕T1193-2014中关于骨盆骨折部分营养期的规定，原告在内蒙古民族大学附属医院病历长期医嘱明确记载普食，首都医科大学附属北京世纪坛医院病历                                                     长期医嘱中亦未对原告饮食提出加强营养，对原告主张住院期间的营养费本院不予支持，对出院后的营养费按60天予以保护，超出部分本院不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，依据内蒙古民族大学附属医院住院治疗过程及首都医科大学附属北京世纪坛医院出院医嘱即佩戴腰椎支具3个月，3个月内免负重的要求，原告主张治疗期间及出院后的误工天数符合规定，应予保护。原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费计算标准未超出法律规定，应予支持。鉴定费是确定事故造成的损失程度所支付必要的、合理的费用，依法应予以保护，对被告北京保险公司、通辽保险公司抗辩鉴定费不予赔偿的答辩意见本院不予采纳。被告北京保险公司为原告垫付医疗费10000.00元，该款应在给付原告的赔偿款中予以扣减，被告通辽保险公司先予给付原告医疗费60000.00元，该款应在给付原告的赔偿款中予以扣减。原告主张医疗费中包含残疾辅助器具费850.00元，该费用有诊断意见及票据佐证，应予保护。涉案鉴定费7500.00元由被告袁春支付，该款应由被告北京保险公司在赔偿原告的款项中给付袁春。综上所述，原告的诉讼请求部分成立，对成立部分予以支持。                                                                                   合 理 赔 偿 项 目                       项目                       金额（单位/元）                               医疗费                       81097.50                               住院伙食补助费                       10500.00（100.00×105天）                               营养费                       6000.00（100.00×60天）                               护理费                       11407.20（108.64×105天）                               误工费                       32483.36（108.64×299天）                               交通费                       5039.50                               住宿费                       2836.00                               鉴定费                       7500.00                               残疾辅助器具费                       850.00元                                                     合计                       157713.56                               判决主文                       依照《中华人民共和国民法总则》第八条、第一百二十条、第一百七十六条,《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：             一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司在交强险限额内赔偿原告范某某各项损失计70116.06元（157713.56元-商业三者险87597.50元），扣除垫付医疗费10000.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司给付60116.06元；             二、被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司在商业三者险限额内赔偿原告范某某医疗费71097.50元、住院伙食补助费10500.00元、营养费6000.00元，合计87597.50元，扣除先予给付60000.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司通辽市分公司给付27597.50元，于本判决生效后10日内执行完毕。             三、驳回原告范某某的其他诉讼请求。             上述判决一项及案件受理费执行方法：被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司给付原告范某某54343.06元（60116.06元-5773.00元）、给付被告袁春5773.00元（鉴定费7500.00元-案件受理费1727.00元），此款于本判决生效后10日内执行完毕。             如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息             案件受理费减半收取2739.00元，由原告范某某负担1012.00元，被告袁春负担1727.00元。             如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。                         审 判 员 屠 乃 昌                         二〇二〇年五月二十八日                         书 记 员 安 小 彤