宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁01民终526号 上诉人(原审原告):陈某1,住宁夏回族自治区永宁县。 委托诉讼代理人：陈某2，系陈某1弟弟，住宁夏回族自治区永宁县。 被上诉人(原审被告):新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司。 负责人：张某。 委托诉讼代理人：李某，宁夏方和圆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：万某，住宁夏回族自治区银川市。 上诉人陈某1因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司宁夏分公司保险纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2019）宁0104民初9562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人继续履行合同。事实及理由：原审判决认定上诉人所患疾病属于保险合同约定的重症疾病系认定事实错误。涉案保险合同中关于重症疾病有明确清楚的文字表述，对照上诉人的病理诊断：淋巴结未见转移，自手术后至今两年多检查12张报告全部确诊淋巴结未见转移和扩散，充分说明上诉人所患疾病不属于保险合同条款里的恶性肿瘤重症范畴。上诉人的主治医生答复上诉人所患疾病不属于保险合同所列举的五种极早期恶性肿瘤或恶性病变的范畴，但并未明确说明不属于保险合同中的轻症疾病或重症疾病。案涉保险合同中的轻症疾病不仅包括列举的五种，还应包括没有列举的疾病，更为重要的是医学上轻症、重症疾病的定义及专业界定与涉案保险合同中文字表述的重症、轻症疾病是否是同一概念，界定是否一致，原审法院没有核实；根据《保险法》第十七条及第三十条的规定，保险公司对保险条款中不予赔偿的内容需要对投保人有明确的告知，上诉人是仅有小学文化的农民，对保险合同中重症疾病癌症的理解就是癌症已达到晚期、细胞已可能扩散无法救治这种情形，故法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，认定上诉人所患疾病应为轻症。 被上诉人辩称，案涉保险合同效力已终止，不具备继续履行的条件。被上诉人已于2016年7月27日完成保险理赔并依约给付保险金，主保险合同及附加保险合同同时终止，并且上诉人连续三年未交保险费，保险合同终止；上诉人所患疾病不属于保险合同约定的轻症疾病。本案附加健康无忧B款重大疾病保险条款5.3.1将恶性肿瘤限定为近63项，其中将“极早期恶性肿瘤病变”限定为五类，并严格适用于男性且罹患前列腺癌且属于TNM分期为T1NOMO的情形。上诉人所患疾病为甲状腺癌且为女性，与该条款无关。另，根据附加健康无忧B款重大疾病保险5.4.1条恶性肿瘤的定义，上诉人所患疾病符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。 陈某1向一审法院提出诉讼请求：1.被告继续履行保险合同；2.被告承担2017年1月至2019年1月期间原告应支付的保险费8588元；3.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2016年1月1日，陈某1在新华人寿宁夏分公司投保健康无忧B款两全保险，附加健康无忧B款重大疾病保险、住院费用A款医疗保险；健康无忧B款两全保险及附加健康无忧B款重大疾病保险基本保险金额均为80000元，保险期间均自2016年1月1日零时至2048年12月31日二十四时，保险费分别为每年1144元、2504元，交费期间均为20年，续期保险费交费日期均为每年1月1日；附加住院费用A款医疗保险的保险金额为10000元，保险期间自2016年1月1日零时至2016年12月31日二十四时，保险费646元，一次性交清。保险费合计4294元，陈某1按约支付了保险费。合同生效日为2016年1月1日。健康无忧B款两全保险的保险条款约定保险责任为：1.期满生存保险金：在保险合同保险期间内，被保险人生存至保险期间届满，保险公司按本保险实际交纳的保险费与保险合同所附的附加健康无忧B款重大疾病保险合同实际交纳的保险费二者之和给付满期生存保险金，保险合同终止；2.身故保险金：被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因身故，保险公司给付身故保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费与保险合同所附的附加健康无忧B款重大疾病保险合同实际交纳的保险费二者之和的1.1倍，保险合同终止；被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因意外伤害原因身故，保险公司按基本保险金额给付身故保险金，保险合同终止；被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后身故，保险公司按基本保险金额给付身故保险金，保险合同终止；如被保险人发生保险事故，同时符合本条款身故保险金和附加健康无忧B款重大疾病保险条款重大疾病保险金给付条件的，保险公司只给付其中一项。附加健康无忧B款重大疾病保险的保险条款约定的保险责任为：1.轻症疾病保险金：被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的轻症疾病，保险公司不承担本项保险责任，保险合同继续有效。被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因意外伤害原因由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的轻症疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止，保险合同继续有效。被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的轻症疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本项保险责任终止，保险合同继续有效。2.重大疾病保险金：被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因疾病原因由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的重大疾病，保险公司给付重大疾病保险金，其金额为保险合同与主险合同实际交纳的保险费二者之和的1.1倍，本保险合同终止、主险合同同时终止。被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日内，因意外伤害原因由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止、主险合同同时终止。被保险人于保险合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由保险公司认可医院的专科医生确诊初次发生保险合同所指的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止、主险合同同时终止。如被保险人发生保险事故，同时符合本条款重大疾病保险金和主险合同条款身故保险金给付条件的，保险公司只给付其中一项。保险合同所指的轻症疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：1.极早期恶性肿瘤或恶性病变，指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，但未达到保险合同所指重大疾病“恶性肿瘤”的标准：（1）原位癌（注）；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）。注：原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。被保险人必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断为原位癌，且已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。保险合同所指重大疾病是指下列疾病、疾病状态或手术：1.恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本项保障范围内：（1）原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。陈某1投保后新华人寿保险公司的客服人员向陈某1进行回访时，询问陈某1对保险责任及责任免除的内容是否了解，陈某1称了解。2016年6月13日，陈某1因甲状腺右侧叶结节在宁夏医科大学总医院住院治疗，术后诊断为甲状腺右侧叶微小乳头状癌ST1N1M0。2016年6月18日出院，出院诊断为PT1N0M0，病理诊断为甲状腺右侧叶微小乳头状癌，淋巴结未见转移。后陈某1向新华人寿宁夏分公司申请理赔。新华人寿宁夏分公司向陈某1给付附加健康无忧B款重大疾病保险保险金4012.80元、附加住院费用A款医疗保险保险金4306.23元，合计8319.03元；并向原告陈某1送达了《赔付依据与赔款说明》，载明：按照附加健康无忧B款重大疾病保险计算给付重大疾病保险金4012.80元。 一审法院认为，依法成立并生效的合同对合同双方当事人均具有拘束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。原告陈某1与被告新华人寿宁夏分公司签订的健康无忧B款两全保险合同及附加健康无忧B款重大疾病保险、住院费用A款医疗保险合同均合法有效，合同约定内容对陈某1及新华人寿宁夏分公司均具有拘束力。本案的争议焦点问题为原告陈某1所患疾病属于保险合同约定的轻症疾病还是重大疾病，原告陈某1认为其所患疾病符合保险合同中约定的轻症疾病，而被告认为原告所患疾病属于保险合同约定重大疾病范畴，依据保险合同中附加健康无忧B款重大疾病保险条款的对轻症疾病的约定，保险条款的原文“保险合同所指的轻症疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”、“极早期恶性肿瘤或恶性病变，指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变”，条文中两次出现“下列”，可见保险条款对轻症疾病的范畴进行了明确的列举，对轻症疾病中的极早期恶性肿瘤或恶性病变亦明确列举了五种疾病，即原位癌、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项），即上述五种恶性病变未达到合同所指重大疾病“恶性肿瘤”标准时，属于极早期恶性肿瘤或恶性病变，属于保险合同约定的轻症疾病，而原告于2016年6月18日确诊所患疾病为甲状腺右侧叶微小乳头状癌，经与陈某1的主治医生咨询，陈某1所患甲状腺右侧叶微小乳头状癌不属于上述所列举的五种极早期恶性肿瘤或恶性病变的范畴，虽然原告陈某1所患甲状腺右侧叶微小乳头状癌的分期为PT1N0M0，病理诊断淋巴结未见转移，且自手术后至今亦未扩散，但由于保险合同明确列举的极早期恶性肿瘤或恶性病变中并不包括分期为PT1N0M0的甲状腺右侧叶微小乳头状癌，故被告按照保险条款重大疾病中恶性肿瘤的约定向原告陈某1给付重大疾病保险金符合保险条款的约定。按照保险条款的约定，被保险人于保险合同生效之日起180日内，确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险公司给付重大疾病保险金，附加健康无忧B款重大疾病保险合同终止、主险合同同时终止。故在被告新华人寿宁夏分公司向原告陈某1给付重大疾病保险金后，主险合同及附加健康无忧B款重大疾病保险合同同时终止，原告现要求被告继续履行合同并承担2017年1月至2019年1月期间保险费的诉讼请求没有事实及法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条规定，判决：驳回原告陈某1的全部诉讼请求。案件受理费50元，由原告陈某1负担。 二审中双方当事人均未提交证据。二审查明的事实与一审一致，对一审认定的事实予以确认。 本院认为，本案双方签订的健康无忧B款两全保险合同及附加健康无忧B款重大疾病保险、住院费用A款医疗保险合同均合法有效，对本案双方均具有约束力。上诉人主张其所患甲状腺右侧叶微小乳头状癌属于本案保险合同合同中的轻症疾病，但由于保险合同明确列举的极早期恶性肿瘤或恶性病变中并不包括分期为PT1N0M0的甲状腺右侧叶微小乳头状癌，被上诉人按照保险条款重大疾病中恶性肿瘤的约定向上诉人给付重大疾病保险金符合保险条款的约定。上诉人的上诉主张不成立。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人陈某1负担。 本判决为终审判决。 审判长  李**程 审判员  王 刚 审判员  赵来珍 二〇二〇年五月十三日 书记员  杨 红 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。