陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕05民终525号上诉人（原审原告）：王振民，男，汉族，1949年6月26日出生。上诉人（原审原告）：王小勇，男，汉族，1973年9月2日出生。上诉人（原审原告）：王志伟，男，汉族，1979年9月28日出生。上诉人（原审原告）：王丽敏，女，汉族，1969年7月20日出生。上诉人（原审原告）：王小利，女，汉族，1969年11月10日出生。上诉人（原审原告）：王香燕，女，汉族，1971年7月7日出生。六上诉人共同委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。六上诉人共同委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所律师。上诉人（原审被告）：澄城县医院。法定代表人：杨向军，系该院院长。委托诉讼代理人：李玉洁，陕西李玉杰律师事务所律师。上诉人王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕与上诉人澄城县医院医疗损害责任纠纷一案，均不服陕西省澄城县人民法院（2017）陕0525民初366号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，不开庭进行了审理。上诉人王振民、王丽敏及其委托诉讼代理人刘霄峰、李金泽，上诉人澄城县医院的委托诉讼代理人李玉洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利,王香燕向一审法院起诉称：患者刘玉英系第一原告之妻，第二、第三、第四、第五、第六原告之母。2016年9月11日，刘玉英以“咳嗽、咳痰”10天之主诉入住澄城县医院内五科，该院入院诊断：双肺肺炎，入院后，被告医师给予患者抗感染、祛痰、平喘等治疗，但患者症状却日渐加重，期间，无任何医务人员向家属告知病情进展及治疗措施，也未建议原告为患者转院治疗，延至9月18日晨6时许，患者出现呼吸困难，继而意识丧失，心率下降，经抢救无效后于2018年9月18日逝世。患者逝世后，经原告多方咨询，认为被告存在诸多医疗过错，被告应对患者的死亡负全部责任，故提起诉讼，要求被告赔偿原告医疗费、交通费、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共505046.52元，本案诉讼费、鉴定费由被告承担。澄城县医院在一审答辩称：患者入住被告医院治疗属实。入院当天，医院向家属作出说明，并且告知会发生猝死等可能。患者死亡后，原告方大闹医院，致死者未解剖，死亡原因不明，原告也没有其他证据证明被告在诊疗过程中存在过错，应驳回原告的诉讼请求。一审法院认定的事实如下：患者刘玉英，1949年7月16日生，系原告王振民之妻,原告王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕之母。2016年9月11日至9月18日患者刘玉英以“咳嗽、咳痰”10天之主诉入住澄城县医院内五科，住院号268281，初步诊断为支气管炎，后入院诊断为双肺肺炎，一级护理。2016年9月11日下午12时26分病程记录记载：“诊疗计划：1、给予抗感染、祛痰、平喘等处理；2、完善其他相关检查，并向家属交代此患者病情较重，可能出现感染加重，感染性休克、猝死、恶性心率失常，患者家属表示知情理解，已签字，严密观察病情变化。”9月12日、9月13日病程记录均记载：诊断明确，继续目前治疗，继续观察病情变化。9月16日病程记录：“患者咳嗽、咳痰较前减轻，但乏力明显，可行甲功除外甲状腺疾病。抗生素调整为哌拉西林舒巴坦钠继续抗感染，继续雾化吸入祛痰、平喘治疗，继续目前治疗。”9月18日病程记录：“补抢救记录患者6:20上厕所后出现气短，气喘明显，伴颜面部出汗，皮肤青紫，精神极差，缺氧痛苦貌。……立即吸氧、心电监护，告病危，建立静脉通路，给予平喘处理。6:25时患者全身青紫加重，呼吸出现减弱，脉搏测不到，颈动脉波动消失，心音消失，……经积极抢救1小时20分钟后，患者生命体征未恢复，……告知家属，家属要求继续抢救。继续抢救30分钟后，患者生命体征仍未恢复，于8:20宣布死亡。”9月20日，双方封存了病历。9月21日，澄城县医院的诊断证明为：“……臆断：双肺肺炎猝死（考虑肺栓塞、窒息、支气管痉挛等因素）”。9月18日晚20时，澄城县公安局110接澄城县医院报警电话，称患者家属组织六十多人在该院综合楼五楼闹事，即指派城关派出所、治安大队、消防大队赶赴现场处理，并告知双方协商解决。2017年3月21日，原告向本院提起诉讼，3月30日，原告提交书面《司法鉴定申请》，要求对被告在患者刘玉英的诊疗行为中是否存在过错以及如存在过错，其过错与患者刘玉英的死亡结果是否存在因果关系、其过错参与度进行司法鉴定。4月18日14时，在澄城县医院门诊五楼小会议室原、被告及其诉讼代理人在场的情况下，本院启封了刘玉英住院病历卷，并与原、被告共同做了《刘玉英住院病历卷启封及质证笔录》，双方一致同意将此病历卷作为鉴定材料。本院经渭南市中级人民法院委托陕西公正司法鉴定中心进行鉴定。7月4日，陕西公正司法鉴定中心以“刘玉英死后未进行尸检，死亡原因不明确，致使无法鉴定”为由，将案卷退回渭南市中级人民法院。当日，渭南市中级人民法院将该案退回本院。8月6日，原告再次提出司法鉴定申请，并提交书面申请书。2018年3月8日，陕西正义司法鉴定中心以陕正义司鉴（2018）临鉴字第81号《司法鉴定意见书》鉴定意见为“澄城县医院对患者刘玉英的诊疗行为中存在过错，不能完全确定过错与死亡之间的因果关系。过错参与度为20%。”分析理由如下：“1、根据患者入院时的临床表现、辅助检查，双肺肺炎诊断明确。给予抗感染、祛痰、平喘处理的措施适宜，期间出现血糖高，及时使用胰岛素的用药指征、用药剂量恰当；2、诊疗过程中存在诊疗过程告知不充分、病历书写不严谨及相关指标（D-二聚体心电图）复查不及时，属于过错；3、住院过程中患者发生猝死的确切死因因未做尸检无法判定。不能完全确定过错与死亡之间的因果关系。”。7月20日，被告认为“一、该鉴定违反《司法鉴定程序通则》第十五条不予受理之规定，程序错误；二、该鉴定杜撰事实，制造错误结论；三、该鉴定文书在形式上有纂改、置换之嫌”为由，向本院提出重新鉴定申请。11月19日，陕西平安法医司法鉴定所以“被鉴定人刘玉英死后未进行尸体解剖，死亡原因不明确，鉴定无法进行”，终止对本案的鉴定。2019年1月25日，原告以“陕西平安法医司法鉴定所退卷原因不客观、不合理，死因不明未鉴定，并不能说明澄城县医院不存在过错”为由，要求重新鉴定。当日，本院与原、被告委托诉讼代理人共同谈话，在准许原告要求重新鉴定的申请的同时，告知双方不论下次鉴定结论如何，此次司法鉴定为最后一次鉴定，双方均表示同意。7月3日，陕西中金司法鉴定中心以“医方澄城县医院在对刘玉英的诊疗过程中存在过错，医方出具的居民死亡医学证明（推断）书的死亡原因为猝死，但因最终未行尸体解剖，引起猝死具体原因无法确定，故对于委托方委托的鉴定事项无法给出结论。根据《司法鉴定程序通则》相关规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作”。患者刘玉英在澄城县医院住院治疗期间，花费医疗费4083元。一审法院认为：本案争议焦点为被告的诊疗行为与患者刘玉英的死亡结果之间有无因果关系。本案患者未进行尸检，导致无法进行司法鉴定，无法查明患者的死亡结果与医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。根据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”说明医方具有告知家属有权进行尸检的责任和义务。但根据2016年9月18日澄城县公安局110接处警综合记录单显示，在患者死亡当日晚上20时42分，患者家属在被告处有闹事行为，该行为亦是导致患者未进行尸检的原因之一，故导致患者未进行尸检，原、被告均有过错，结合本案实际情况，本院认定被告澄城县医院对其过错承担20%的责任，原告方承担80%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故被告澄城县医院应承担相应赔偿责任。患者刘玉英死亡造成的损失具体计算为：一、医疗费用4083元；二、住院伙食补助费7天×30=210元；三、营养费20元×7天=140元；四、死亡赔偿金，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条规定：“本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”刘玉英户籍所在地为澄城县王庄镇路井村**，原告虽提供证据证明刘玉英于2013年11月5日至2016年3月在广东省深圳市居住生活，但无证据证明其生活来源于其城镇收入，故应按农村居民赔偿标准计算。2018年陕西省农村居民人均纯收入为11213元，故死亡赔偿金为：11213元×（20年-8年）=134556元；五、护理费，1人×80元×7天=560元；六、丧葬费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2018年陕西省职工平均工资74993元，则丧葬费为：74993元/12个月×6个月=37496元；七、精神损害抚慰金，原告要求30000元显属过高，本院酌定为10000元。原告要求被告承担交通费2000元，但无交通费票据，本院酌定为500元。以上共计187045元，澄城县医院承担187045元×20%=37409元。一审依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，遂判决：一、被告澄城县医院在本判决生效之日起七日内赔偿原告王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕37409元。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1050元、鉴定费10400元，共计11450元，由原、被告各半负担5725元。王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕不服一审法院上述判决，提出上诉，请求依法撤销一审民事判决，改判澄城县医院赔偿上诉人各项经济损失共计505046.52元。事实与理由：一、一审法院认定事实存在错误，责任划分明显偏颇，判决结果有失公允。一审法院既已认定尸检不能是导致无法鉴定的原因，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，应当推定医院存在过错，判令医院承担全责。l、因死者未进行尸检而导致本案无法通过司法鉴定明确双方权利义务。因此，不管是从行政法规《医疗事故处理条例》的规定，还是从证据规则的角度来讲，导致死者未行尸检的责任方都应当承担不利的法律后果。2、一审认为患者家属在患者死亡后存在闹事行为，是未进行尸检的原因之一，从而认定了患者家属承担高达80%的赔偿责任，此责任划分明显畸高，显失公允。患者家属在得知患者莫名离世后，要求复印病历末果，出现情绪激动的情况。这绝不是医院可以不告知患者家属尸检事宜的理由，法律明确规定，在7日内医院都可以向患者家属告知尸检的权利，但在此期间，没有任何人妨碍医院向患者家属告知尸检的权利，医院也没有保证患者家属申请尸检的知情权。如果医院在这七日内，告知患者家属可以通过尸检明确死亡原因，现在事实早已查清。对于医院来说，医疗纠纷的预防与处理，是每天都要面对的本职工作，双方明显不对等，这种情况下，一审判决仅凭患者家属曾经有过激行为这一点，就将这一条人命的公道分给家属80%的责任，于法无据。3、基于医院没有告知患者家属尸检权利的行为，已经明显违反了《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关行政法规的规定，根据《侵权责任法》第58条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，医院未告知患者家属尸检的权利，导致尸检不能，导致死亡原因无法查清，医院依法应当承担由此导致的全部责任，因此一审法院应当判令医院承担全部赔偿责任。二、一审判决适用法律存在错误。根据一审中上诉人所提交的证据及相关司法解释的规定，本案患者家属各项损失的计算应当按照城镇居民标准进行计算。《最高人民法院(2005)民他字第25号复函》：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算应当根据案件的实际情况，结合受害人的住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。2016年11月21日印发的《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》第十三条规定：残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素，确定应适用的标准。按照上述司法解释规定，结合上诉人在一审中所提交的证明受害人经常居住地情况的证据，本案死亡赔偿金的计算应当按照陕西省2019年度城镇人均可支配收入标准计算。被侵权人刘玉英，生前经常居住地在深圳市，出生于1949年7月16日，死亡于2016年9月18日，死亡时67岁，一审法院计算死亡赔偿金时年龄认定为68岁，存在错误，因此死亡赔偿金应按照2019年度陕西省城镇人均可支配收入33319元计算，死亡赔偿金应为433147元。三、一审判决将精神损害赔偿金按比例判决承担，也是明显错误的。综上，一审法院认定事实错误，责任划分明显偏颇，适用法律存在错误，计算标准适用不当。请二审法院查明案件事实，支持上诉人的上诉请求。澄城县医院不服一审法院判决，提出上诉，请求撤销一审判决，并改判驳回王振民、王小勇等6人的诉请。事实与理由：一、死者刘玉英在2016年9月11日以咳嗽、咳痰10天为由入住医院。入院当天医方即告知家属，患者病情较重可能出现感染加重，感染性休克、猝死、恶性心律失常……家属表示知情谅解，并签字予以确认。18日，患者突然出现病变，出现猝死之实。患者家属情绪激动，不听医方及民警劝阻、拒绝尸检，且在医区摆放花圈、搁置冰棺、殴打医生，严重妨碍医院正常工作秩序。为此，县公安局先后调集城关派出所、治安大队及消防大队等大批警力，才使医闹行为得以遏制。二、一审判决认定事实错误，导致上诉人无故承担责任。一审判决适用《侵权责任法》第五十四条规定，判令上诉人承担20%责任，无事实依据。原因是该条的规则、原则是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错（即患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任）。到目前为止，对方当事人并没有举出上诉人在诊疗行为中的过错，一审判决也未认定上诉人在诊疗过程中有过错行为，但其却执意适用第五十四条判令上诉人担责，显属对案件基本事实认定错误。三、一审判决适用法律错误，其判决必然错误。首先，如上所述，一审在上诉人无过错的情况下适用《侵权责任法》第五十四条作为判决依据，显然错误。其次，一审判决引用《医疗纠纷预防和处理条例》，但却忽略掉该条例于2018年10月1日起才施行。按照《立法法》第九十三条之规定，该条例对本案不具溯及既往的效力。退一步讲，即便是适用该条例，本案中患者猝死后，其家属情绪激动殴打医生，纠集几十人冲击医院堵塞道路，在病区设置灵堂、摆放花圈，澄城县公安局110指挥中心先后调集城关派出所治安大队及消防大队进行处置，如此乱象下上诉人如何履行尸检告知行为。一审法院枉顾事实，强人所难，其判决必然不公。二审经审理查明：患者刘玉英出生于1949年7月16日，死亡于2016年9月18日，死亡时67周岁。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照相关标准计算20年，但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。刘玉英死亡时67周岁，故其死亡赔偿金应按13年计算。其他案件事实与一审判决认定的事实相同。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗纠纷的侵权诉讼也属于过错责任。澄城县医院在诊疗活动中是否存在过错、其过错与患者刘玉英的死亡是否存在因果关系，是判断澄城县医院是否承担赔偿责任的事实依据。关于澄城县医院的诊疗行为是否存在过错，经数家司法鉴定中心鉴定，由于刘玉英死后未进行尸检，死亡原因不明确，故无法进行鉴定。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”本院认为，患者刘玉英死亡的当天，其亲属就对死亡原因提出了质疑，认为澄城县医院的诊疗行为有问题。根据《医疗事故处理条例》的规定，澄城县医院应当提出尸检的要求，死者近亲属也可以申请尸检，查明死因。由于双方均未提出尸检要求，致使刘玉英的死因不明，对此双方均有过错。《医疗事故处理条例》第十八条规定，因未尸检影响死因判定的，由导致未能尸检的过错方承担责任。考虑到刘玉英生前患有严重疾病等实际情况，刘玉英死亡造成的损失，应由澄城县医院承担40%的责任，刘玉英的近亲属承担60%的责任。综上，王振民、王小勇等六上诉人上诉要求澄城县医院承担全部赔偿责任、澄城县医院上诉不承担责任的理由均不能成立，本院不予采纳。关于死亡赔偿金的计算问题。刘玉英的户籍是农村居民，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金应当按照农村居民人均纯收入标准计算。最高人民法院民一庭（2005）民他字第25号复函、最高人民法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》第八条虽然规定了农村居民的死亡赔偿金按照城镇居民标准计算的情形，但均有受害人的主要收入来源于城镇的条件，而刘玉英的情况不符合上述规定，王振民、王小勇等六上诉人要求按照城镇居民标准计算死亡赔偿金的请求依法不予支持。一审在计算死亡赔偿金的年限时少算一年，本院应予纠正，刘玉英的死亡赔偿金应是145769元。关于精神损害抚慰金的问题。本院认为，医疗机构在诊疗活动中有过错行为，且过错行为与死亡之间具有因果关系的情况下，死者近亲属才可以主张精神损害抚慰金。本案中，澄城县医院承担赔偿责任的过错在于未提出尸检要求，该过错与死亡之间不存在因果关系。所以，王振民、王小勇等六上诉人主张澄城县医院承担全部精神损害抚慰金的请求不予支持。综上所述，刘玉英死亡后的各项损失共计198758元，应当由澄城县医院承担40%的赔偿责任，双方的其他上诉请求均予以驳回。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销陕西省澄城县人民法院（2017）陕0525民初366号民事判决主文；二、澄城县医院在本判决生效后十五日内赔偿王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕各项损失共计79503元；三、驳回王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕的其他诉讼请求。四、驳回澄城县医院的上诉请求。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1050元，鉴定费10400元，二审案件受理费王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕预交了8315元，澄城县医院预交了735元，合计20500元，由王振民、王小勇、王志伟、王丽敏、王小利、王香燕负担14000元，澄城县医院负担6500元。本判决为终审判决。审判长  杨耀武审判员  李豪玲审判员  徐新卫二〇二〇年五月二十二日书记员  柴莉敏