山东省济宁市兖州区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0812民初605号原告：张善春，女，汉族，住济宁市兖州区。委托诉讼代理人：孙绪章，山东滋阳律师事务所律师。被告：济宁绿源食品有限公司，住所地：济宁市兖州区。法定代表人：张从祥，总经理。委托诉讼代理人：侯绍辉，男，汉族，该公司副总经理，住兖州区。委托诉讼代理人：张凯，男，汉族，该公司法务，住济宁市任城区。原告张善春与被告济宁绿源食品有限公司（以下简称济宁绿源公司）工伤保险待遇纠纷一案。本院于2020年3月12日经鉴定受理后，依法组成合议庭,适用普通程序，于2020年4月2日、4月27日公开开庭进行了审理。原告张善春及其委托诉讼代理人孙绪章，被告委托诉讼代理人侯绍辉、张凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张善春向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告济宁绿源公司立即支付原告张善春因工受伤产生的后续治疗费63140.12元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：原告系被告职工。2015年12月20日18时许，原告在工作时不慎滑倒摔伤。经兖州区中医院诊断为：右股骨颈骨折。2016年6月17日济宁市兖州区人力资源和社会保障局作出兖人社工认字[2016]182号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害为工伤。后双方就工伤赔偿事宜申请仲裁，经仲裁委调解作出兖劳人仲案字[2017]第62号仲裁调解书，调解书第二项约定：双方同意与本次工伤有关的后续治疗费用，待实际发生后凭医疗票据由被告承担。2018年6月29日被告公司名称由原兖州市绿源食品有限公司变更为济宁绿源食品有限公司。2019年5月7日-5月17日原告在济医附院兖州院区住院花费医疗费63140.12元，因工伤产生的后续治疗费用已实际发生，费用均由原告垫付，现为维护原告的合法权益，诉至法院，请依法判处。济宁绿源公司答辩：1、本案不属于劳动争议纠纷，应依法驳回。2、应从原告以上医疗费中核定必要治疗费用后扣除非医保费用，再结合其受伤过程中的过错等因素，综合认定。3、原告2005年进入济宁绿源公司工作时，已年满50岁，不适用劳动合同法对劳动关系及社会保险待遇的规定，即其不属于工伤，亦不享有工伤保险待遇。4、仅依据股骨头坏死是股骨胫骨折术后常见的并发症、与外伤存在时间上的连续性等主观、随意的认识，即鉴定其2019年5月右髋关节置换术治疗与2015年12月20日受伤有直接因果关系，依据不足，效力不应认定。5、按照山东省城镇职工基本医疗保险诊疗目录明确载明，本案应按照国产人工器官价格计算，如不能确定国产价格，属原告举证不能，法院不应支持其使用进口人工全髋关节的费用。应按我们网上查询价格（大约12000元至15000元）计算。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了证据交换和质证。原告提供证据如下：一、兖劳人仲案字（2019）第164号认为不属劳动争议而不予受理的通知书；二、2015年12月20日张善春因工受伤入住兖州中医院治疗的住院病例；三、2016年6月17日兖人社工认字（2016）182号认定张善春系工伤的认定书。四、2017年8月1日兖劳人仲案字（2017）第26号仲裁调解书。五、2019年5月张善春在济宁医学院附属医院兖州院区（兖州人民医院）住院病历、住院收费票据（合计62982.69元，其中人工全髋关节42790.32元）及费用清单、门诊收费票据2份（合计157.43元）。对以上证据，被告质证后认为：本案不属劳动争议纠纷，不应认定为工伤，相隔多年后的2019年5月擅自使用美国产人口全髋关节行右髋关节置换术治疗，即使由济宁绿源公司赔付，也应按国产人口全髋关节计算，并扣除非医保费用。为反驳原告的诉讼请求，被告济宁绿源公司提供（源于网络下载）：一、济宁市人社局《工伤保险医疗待遇审核工作流程与规范》（政策依据：4、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》；5、《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》），证明对张善春的赔付应按国产人口全髋关节计算，并扣除非医保费用。二、网络搜《人工髋关节国产进口价格表（2012年4月图文问诊）》，证明国产人工髋关节大约在12000—15000元。原告质证后认为：以上被告提供的系行政审核程序规定，其费用是靠国家工伤保险统筹基金解决的，不能作为处理本案的依据，被告从未为原告缴过社会保险。即使按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》下的医用材料类人工关节也是按照人工国产最高价格计算；被告提供在线聊天记录，距原告治疗时间跨度7年，不能代替面诊。对本案无参考和借鉴作用。另外，本院依法调取了兖劳人仲案字（2017）第62号仲裁卷宗。结合当事人陈述、辩解，认定本案事实如下：张善春于2015年2月进入济宁绿源公司工作，公司未缴纳社会保险，同年10月公司在益康养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称益康保险公司）为张善春等员工投保团体意外伤害保险。同年12月20日18时许，原告在所工作车间内打扫卫生时不慎滑倒摔伤。经兖州区中医院诊断为：右股骨颈骨折。2016年6月17日，济宁市兖州区人力资源和社会保障局作出兖人社工认字[2016]182号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害为工伤。2017年5月26日，本院对张善春起诉益康保险公司人身保险合同纠纷一案，出具（2017）鲁0812民初873号民事调解书：益康保险公司于2017年6月26日前给付张善春医疗费15741.2元、住院生活补助费4100元、残疾赔偿金15000元合计34841.2元（其中非医保用药费用1774.63元由绿源公司负担）。后张善春就工伤赔偿事宜申请仲裁，2017年8月1日，经兖州区仲裁委调解作出兖劳人仲案字[2017]第62号仲裁调解书：1、济宁绿源公司一次性支付各项仲裁请求共计36000元；2、双方同意与本次工伤有关的后续治疗费用，待实际发生后凭医疗票据由济宁绿源公司承担。2019年初，张善春感觉右腿持续疼痛，于5月7日在济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗，诊断为右股骨头坏死，并行右髋关节置换术，使用人工全髋关节（全陶-粉陶）S(美国邦美)，单价42790.32元；于同年5月17日出院，住院费合计62982.69元；出院后两次复诊取药，安络小皮伞片、地奥司明片主治下肢关节疼痛、炎症栓塞，计款157.43元。以上张善春共花费治疗费63140.12元。后依据以上仲裁调解协议第二项，请求济宁绿源公司赔偿该款未果，遂诉讼来院。诉讼中，张善春提出了2019年5月其治疗与2015年12月20日外伤是否有直接因果关系的鉴定申请；济宁绿源公司提出该治疗费用中有非医保药费需扣减及使用国产人工全髋关节价值的鉴定申请。经本院委托、双方选定济宁医学院司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：分析其股骨头坏死的发生与外伤存在时间上的连续性，符合股骨胫骨折术后股骨头坏死的发生、发展及转归规律，鉴定意见为张善春2019年5月继续治疗（右股骨头坏死全髋关节置换术）与2015年12月20日工伤（右股骨颈骨折）存在直接因果关系。该鉴定中心另有鉴定意见：张善春2019年5月7日至17日济宁医学院附属医院兖州院区住院治疗费用中非医保费用，共计8900.12元（其中美国邦美人工全髋关节中的非医保数额为8558.06元=42790.32元x20%）。该鉴定中心对张善春应否使用国产人工全髋关节（本院酌定增加鉴定项目）及国产材料价格，认为超出该中心执业范围，故不予受理。后本院又委托山东省正邦假肢赔偿鉴定中心，对张善春使用国产人工全髋关节材料价格进行鉴定，该鉴定中心认为不在本中心鉴定范围内，予以退回。济宁绿源公司因以上鉴定申请支付鉴定费用800元，张善春因以上鉴定支付鉴定费用1300元。双方对人工全髋关节的合理价格争执不下。依据本院于2020年4月16日去济宁医学院附属医院兖州院区（关节外科）的调查，显示该院最高价格的国产人工全髋关节：（生物型ACT—全陶）S（北京爱康），为30905元。双方对此价格要求庭后一定期限内核实确认，期限届满至今均未提出异议。张善春声称在2019年5月住院前曾告知济宁绿源公司副经理侯绍辉，自己要做手术置换美国人工全髋关节，侯绍辉当庭否认，对此张善春未提供证据；张善春又称当时在绿源公司门卫处有登记记录等证据线索，但在本院指定的庭后期限内，直至期满至今未提供该证据线索。另查：2018年6月29日被告公司名称由原兖州市绿源食品有限公司变更为济宁绿源食品有限公司。本院认为，本案系因如何履行兖劳人仲案字[2017]第62号仲裁调解书第二项内容而引发纠纷，但毕竟源于劳动争议项下的工伤保险待遇赔偿纠纷，所以本案案由定为工伤保险待遇纠纷更为准确。本案焦点如下：一、如何理解、执行上述仲裁调解书第二项内容？二、如何赔付张善春右髋关节置换术的医疗费用。关于焦点一，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十二条“调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力”。本案仲裁调解书“二、双方同意与本次工伤有关的后续治疗费用，待实际发生后凭医疗票据由被申请人承担”。符合以上法律规定，系双方自愿达成协议并经仲裁确认、送达后具备法律效力，当庭双方对此均无异议，本院依法确认其法律效力。双方均应按照协议约定履行各自的权利、义务。双方本应对“实际发生的医疗票据“由济宁绿源公司承担，协商解决履行，但双方互相推脱，经多次调解无果。现须厘清争议，径行判决。“与本次工伤有关的”，已经本院委托、双方认可的司法鉴定机构依法检验、分析、鉴定为存在直接因果关系。虽然，“与本次工伤有关的”系“后续治疗费用”的定语、范围，“实际发生”主要指向是实际支出、结算，“待发生后凭医疗票据承担”主要指向是承担时间、承担对象，双方对“实际发生”前的各自权利义务（比如通报、协商等）以及“实际发生费用”合理性的各自权利义务（比如陪护、见证等）均未约定，本着倾斜保护原则，履行中应作出有利于弱者（劳动者）的处分。关于焦点二，根据国务院《工伤保险条例》的立法精神，制定本条例是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。工伤保险费由用人单位缴纳，个人无须缴纳。绿源公司录用张善春后未缴纳工伤保险，但张善春受伤后申请工伤认定、申请仲裁工伤待遇乃至本案，与绿源公司争议均是围绕工伤保险待遇纠纷。所以，本案处理，首先要依据合同法、民法、劳动争议调解仲裁法，其次也要参照工伤医疗保险的相关规定、政策。参照《工伤保险条例》第三十条“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”、第三十二条“工伤职工因日常生活，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢等辅助器具”，《医疗事故处理条例》第五十条“因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。”《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》第二(一)4.“使用进口的人工关节等人工器官，按国产同类型产品最高价计算。”《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》第二（一）3.“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似人工器官的最高价结算）”。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。”综上，对于张善春所置换的人工全髋关节，系人工器官，本院调取的济宁医学院附属医院兖州院区国产人工全髋关节最高价30905元，双方当庭要求给予期限核实，庭后指定期限乃至期满至今，双方均无反驳意见提供，视为双方均予认可，即30905元代表了兖州县域的国产最高价格。人工全髋关节并非药品，不宜再作非医保费用扣减，但其余鉴定为非医保费用的（342.06元）应作扣减，有济宁医学院司法鉴定中心对此所出具的鉴定意见书为依据。另外，虽然张善春提供的其余收费票据2张，显示取药时间系出院之后的，但符合其出院医嘱记载的以周为期的随诊情形，所取药：安络小皮伞片、地奥司明片主治下肢疼痛栓塞，属于仲裁调解书第二项“与本次工伤有关的后续治疗费用”。虽未纳入非医保费用司法鉴定扣减，但系基础性药物，计款157.43元，不宜再作非医保费用扣减。另外，双方为完成各自举证，所申请鉴定支出鉴定费用仍由申请人各自承担。综上，张善春与本次工伤有关的后续治疗费用，应按63140.12—(42790.32-30905)—342.06=50912.74元计算，由绿源公司负责赔偿。依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告济宁绿源食品有限公司于本判决生效后十五日内赔偿原告张善春工伤后续治疗费用50912.74元。二、驳回原告张善春的其余诉讼请求。案件受理费减半收取为5元，由被告济宁绿源食品有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  杨 超人民陪审员  孙艳红人民陪审员  吴瑞现二〇二〇年五月十四日书 记 员  谢雁飞