西安市雁塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）陕0113民初7270号原告：王红丽，女，汉族，1970年1月4日出生，住西安市雁塔区。委托代理人：代艳艳，陕西金控律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司。住所地：西安市高新区。负责人：孙财汇，该公司总经理。委托代理人：王龙飞，男，汉族，1992年9月25日出生，住山东省平度市，该公司员工。原告王红丽与被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司保险纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王红丽及其委托代理人代艳艳，被告中国平安人寿保险股份有限公司陕西分公司的委托代理人王龙飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：为给自己的健康多一份保障，原告2016年12月19日与被告签订的《平安福终身人身保险合同》：2016年12月19日的保险合同中保险项目附加长险：平安福重疾16（1183）的基本保险金额为290000元。2019年2月，原告感觉身体不适，到西安市第九医院就诊，初诊为冠心病，建议进一步行冠脉造影术，后于3月12日入住西安交通大学第一附属医院进行住院治疗，经诊断为1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级；2、泌尿系感染。出院后，原告王红丽前往被告，按被告要求提交了相应的理赔文件，提出理赔申请，后被告以原告的病状不符合保险合同中所列的情况为由，书面拒绝了原告健康重疾保险合同理赔请求。原告按约定向被告支付了保费，被告却单方面作出拒绝理赔的决定，其行为实属违约。故原告诉至法院，请求判令：1、被告给付原告保险理赔款290000元；2、被告恢复保单效力（起诉期间未交下期保费）；3、被告承担本案诉讼费。被告辩称，原告2019年3月在西安交通大学第一附属医院诊断证明显示，其不属于《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）》第7条中的“重大疾病”冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的保障范围。前述诊断证明显示，原告堵塞的三支血管不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2016）》第7条中的“重大疾病”第14项严重冠心病的保障范围。要求驳回原告诉讼请求。经审理查明，2016年12月14日，原告为其在被告处投保平安福重疾险，被保险人为原告，生存保险金受益人为原告（100%），保险期间为终身，保险金额为29万元，保险合同生效日为2016年12月19日。投保该保险时，原告同时为被告保险代理人签名。原告在投保单声明栏以投保人身份签名，表示已对所投保产品条款及产品说明书认真阅读，理解并同意遵守。原告称其于2007年12月6日入职被告，任职业务员，负责销售保险产品至今，入职时对被告对保险产品进行了培训，其销售的产品包含本案上述保险产品。2011年8月5日，原告取得保险销售从业资格。平安附加平安福提前给付重大疾病保险保险（2016）条款载明，若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动记录平台活动，但在前两个保单年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金。若被保险人参加指定的运动记录平台活动，且在前两个保单年度内至少有600天每天运动步数不少于10000步，保险人按如下约定给付重大疾病保险金：1、若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金；2、若被保险人在第三个保单年度开始后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按基本保险金额的110%给付重大疾病保险金。保险人给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按本附加险合同的基本保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。重大疾病保险金给付以一次为限。合同条款第7条重大疾病释义中第8项，冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），释义指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内；第14项严重冠心病，指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。原告诊断证明显示，2019年3月12日至2019年3月20日，原告在西安交通大学第一附属医院住院治疗，被诊断为1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级；2、泌尿系感染。2019年3月13日，在局麻下行冠脉造影术，SCA示：冠脉起源正常，右优势型；LM（左冠状动脉主干）大致正常，LCX（左旋支）大致正常。于LAD近中段预扩后串联植入药物支架2枚。2019年3月18日在局麻下行二次PCI术，植入药物支架3枚。庭审中，被告认为原告上述疾病不符合合同条款第7条第8项冠状动脉搭桥术和第14项的要求，不符合赔偿条件。原告则认为符合该条约定的保障范围。原告还称被告在投保时未对保险免责条款解释说明。原告撤回第2项诉讼请求。上述事实，有以上列举证据及当事人陈述在卷佐证，可以认定。本院认为，原、被告之间成立保险合同关系，该合同合法、有效，原告作为受益人，对被告享有保险金请求权。被告作为保险人，应依约履行自己的合同义务。本案中，原告既是案涉保险的投保人，又是被告的保险代理人和该保险销售的直接业务员。依据原告陈述，其在投保时已入职被告，且被告对其进行了业务培训，2011年8月5日其取得保险销售从业资格，其销售的产品包含案涉产品，在投保单声明栏，原告亦签名表示已认真阅读并理解产品说明书，对投保险种条款，尤其是保险人责任免除条款。结合上述因素，本院认定原告对案涉保险条款，包括合同条款第7条重大疾病释义，在投保时是清楚明了的。合同条款第7条第8项、第14项理解上并无歧义，作为明示条款，双方理应遵守。原告认为被告未尽到提示说明义务的观点，本院不予采纳。依据原告诊断证明，原告进行了药物支架植入术，并不符合合同条款第7条第8项冠状动脉搭桥术，为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术的要求，依约原告该次治疗费用不属合同条款第7条第8项冠状动脉搭桥术的保障范围。原告提交的证据亦无法证明其所患疾病达到了合同条款第7条第8项冠状动脉搭桥术中约定的，为治疗严重的冠心病，需要实施了开胸进行冠状动脉血管旁路移植手术的程度，其选择的支架植入术系前述冠状动脉血管旁路移植手术的合理替代措施。因原告LM（左冠状动脉主干）大致正常，LCX（左旋支）大致正常，不符合合同条款第7条第14项严重冠心病的保障条件。故原告要求被告支付其保险理赔款的请求，本院不予支持。原告撤回第2项诉讼请求，属处分自己的权利，与法不悖，本院予以准许。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告王红丽的诉讼请求。本案案件受理费5650元，由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审判员 王 伟二〇二〇年五月二十五日书记员 王晓琪打印：扈艳红校对：纪铭2020年月日送达1