云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云31民终171号上诉人（原审原告）：岳顺英，女，傣族1974年9月4日生，小学文化，务农，住德宏州盈江县。委托诉讼代理人:瞿生维(系上诉人岳顺英的表弟)，住保山市。上诉人（原审原告）：岳小华，男，傣族，1996年6月24日生，初中文化，务农，住德宏州盈江县。上诉人（原审原告）：岳美仙，女，傣族，1994年5月11日生，初中文化，务农，住德宏州盈江县。上诉人（原审原告）：岳太明，男，傣族，1946年12月10日生，小学文化，务农，住德宏州盈江县。上诉人（原审原告）：岳咩保兰，女，傣族，1947年1月25日生，文盲，务农，住德宏州盈江县。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：何忠田，德宏新元法律服务所。被上诉人（原审被告）：盈江县油松岭乡油松岭村卫生室一分室，住所地德宏州盈江县。负责人：杨开凡。委托诉讼代理人：张安荣，云南援边律师事务所。上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰因与被上诉人盈江县油松岭乡油松岭村卫生室一分室（以下简称油松岭村卫生室一分室）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省盈江县人民法院（2019）云3123民初308号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日立案后依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，因当事人没有提出新的事实和证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰上诉请求：1.撤销盈江县人民法院（2019）云3123民初308号民事判决，判令油松岭村卫生室一分室赔偿岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰各项经济损失共计437,640.25元；2.一、二审诉讼费用由油松岭村卫生室一分室承担。事实和理由：2018年9月7日，受害者岳保林因“全身酸痛伴发热”到油松岭村卫生室一分室看病，经当班医生杨祖田（系杨开凡之父)诊断为“咽炎”，治疗方案为输液治疗，所用药物为甲硝唑、克林霉素、清开灵。患者输液结束后回家，至第二天患者病情未好转，再次到油松岭村卫生室一分室输液，所用药物为甲硝唑、克林霉素、清开灵，当输到第三组液体(清开灵）时，突然出现了强烈的不适反应，即颜面部潮红、发热、头痛、胸闷、呼吸困难、心跳加快等症状，岳顺英当时向正在值班的杨开凡反应情况，当时正在忙着看电视的杨开凡说：“感冒本是这种，没事”，当时杨开凡并没有来观察过病人，还让患者坚持把液体输完，后来出现强烈的不适反应，岳顺英再次把病人强烈不适的情况告诉杨开凡，杨开凡并没有意识到岳保林已经出现输液反应，拔针后患者很难受，在油松岭村卫生室一分室睡了1小时左右，在此期间岳顺英多次把病情反应给杨开凡，但杨开凡一直没有做任何处理，后杨开凡随便问了下患者的症状又给岳保林肌肉注射氨基比林注射液2ml，大约10分钟左右岳保林大汗淋漓、胸闷、呼吸困难加重，之后岳小华来接其父亲岳保林回家，20分钟后患者出现烦躁不安、双上肢抽搐、口吐白沫。家属及时拨打杨开凡电话，希望杨开凡能出诊治疗但杨开凡拒绝出诊，最后上诉人的亲属开车到诊所接杨开凡，希望杨开凡能出诊治疗但被拒绝出诊，之后上诉人的亲属又拨打盈江县120急救电话，急救车到达，将岳保林送往盈江县人民医院抢救，岳保林在途中死亡。盈江县人民医院对岳保林的死亡原因初步诊断:猝死，急性大面积心梗？夹层动脉瘤破裂？输液反应？脑血管意外？岳保林的尸体经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，病理诊断：1.急性出血坏死性胰腺炎；2.肺淤血，肺水肿；3.脑、心、肝、肾等器官呈缺血缺氧性改变。受害人岳保林在医疗事故中造成死亡所产生的各项费用为：1.抢救费、救护车费共计1,843.25元；2.丧葬费47,844元；3.死亡赔偿金197,240元；4.被扶养人生活费:岳太明72,243元、岳咩保兰80,270元；5.亲属办理丧葬事时支出的误工费5,000元；6.交通费2,600元；7.冰尸费5,600元；8.尸检费25,000元。以上合计437,640.25元。医疗损害事实发生后，油松岭村卫生室一分室拒不承担损害赔偿责任。一审法院以举证不力为由，判决驳回岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的诉讼请求。一审判决错误分配举证责任，将本应由医疗机构承担的举证责任错误分配由岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰承担，导致一审判决错误。（一）岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰已尽到举证义务。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。在诉讼过程中，双方当事人对岳保林到油松岭村卫生室一分室就诊后返回家中当日死亡的事实并无异议，但对医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系，正如一审判决所述，这己经超越了普通人的经验认知。因此，岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰才依法提出医疗损害鉴定申请。至此，岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰己完成第一阶段的举证责任和义务。（二）鉴定不能的不利后果应由油松岭村卫生室一分室承担。在岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰提出医疗损害鉴定申请后，鉴定机构认为根据现有送检资料，无法对该案进行鉴定。在医疗行为中的最主要资料就是诊疗的痕迹资料，而诊疗的痕迹资料最主要就是病历。病历是记录整个诊疗过程最直观的文字载体。这部份资料只有油松岭村卫生室一分室才能提供，如提供不了导致不能鉴定，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款“患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”的规定，医疗机构主张不承担责任的，应当就《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款规定的免责情形承担举证证明责任。一审判决认为本案不具备鉴定条件，致使本案中的主要待证事实油松岭村卫生室一分室的诊疗行为与损害结果之间的因果关系处于真伪不明的状态。岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰作为原告，应承担举证不能的法律后果，这是错误分配举证责任的后果。综上所述，一审判决错误分配举证责任，导致本案不能鉴定未能查清事实的不利后果由岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰承担。综上，请二审法院支持岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的上诉请求。被上诉人油松岭村卫生室一分室辩称，（一）一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，应依法予以维持。1.被上诉人所有医疗行为均属正当合理并无过错，被上诉人已尽谨慎注意义务，且本案不符合医疗损害责任的构成要件。岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰并无证据证明被上诉人存在过错的医疗行为，且岳保林的死亡系其自身疾病（急性出血坏死性胰腺炎）致呼吸循环衰竭所造成，与油松岭村卫生室一分室医务人员的正当医疗行为无任何关联性，该死亡结果与油松岭村卫生室一分室医务人员的正当医疗行为无因果关系，本案不存在损害行为，也没有损害后果。所以本案不符合医疗损害赔偿责任的构成要件。2.岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰对自己的主张未能提供充分的证据，应当承担举证不能的不利后果。岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰对其主张油松岭村卫生室一分室的医务人员存在医疗过错，未提供充分的证据证明证实，也未能提供充分的证据证明存在损害后果，更未能提供过错行为与损害后果存在因果关系的证据，所以岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰应当承担举证不能的不利后果。3.岳保林的死亡不构成法律上的损害后果，其属于自身突发疾病导致的死亡，本案不存在损害行为，更不可能有损害后果。昆明法医院司法鉴定中心对岳保林的遗体进行尸检出具的司法鉴定意见书明确载明：被鉴定人岳保林符合急性出血坏死性胰腺炎致呼吸循环衰竭死亡。该鉴定意见明确岳保林系自身疾病造成的死亡，与油松岭村卫生室一分室的医疗行为无任何关联性。（二）岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的上诉理由不成立。1.本案不符合医疗损害责任的构成要件，岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰未尽到举证责任，应当承担不利后果。本案中，油松岭村卫生室一分室医务人员的医疗行为均属正当合理行为，符合患者的健康目的，医务人员已尽谨慎注意义务，无任何医疗过错。岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰并未能提供证据证明存在过错的医疗行为即未能提供证据证明存在损害结果，应当承担举证不能不利后果。2.一审法院分配举证责任正确，无法鉴定的不利结果应当由岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰承担。油松岭村卫生室一分室是以改善农村就医环境、方便农民就医为目的，在村寨设立的村卫生室分室，本案牵涉乡村医生服务农村、农民的社会问题，如岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰未能提供充分证据，仅以自身疾病死亡和曾到油松岭村卫生室一分室就医就认定油松岭村卫生室一分室应承担责任，不但有失公允，还影响到整个医疗卫生行业及农村就医环境，且会严重打击乡村医生的服务积极性。综上，岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的上诉理由没有事实和法律依据，请二审法院依法判决驳回上诉，维持一审判决。岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰向一审法院起诉请求：1.判决由油松岭村卫生室一分室赔偿岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰因受害人岳保林在医疗过程中发生医疗事故造成死亡所产生的各种费用共计437,640.25元；2.本案诉讼费用由油松岭村卫生室一分室承担。一审法院认定事实：岳太明、岳咩保兰系岳保林(死者)的父母，岳顺英系其配偶，岳小华、岳美仙系其儿女。杨开凡系乡村医生（其乡村医生执业证书载明的发证日期为2014年8月8日），同时系油松岭村卫生室一分室负责人。岳保林曾分别于2018年9月7日、9月8日，两次因病前往油松岭村卫生室一分室就诊，后于第二次治疗后于当日下午死亡。2018年10月8日，经昆明法医院司法鉴定中心鉴定，岳保林符合急性出血坏死性胰腺炎致呼吸循环衰竭死亡。因双方对岳保林的死亡赔偿问题产生争议，岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰向一审法院提起诉讼。诉讼过程中，经岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰申请，一审法院对外委托司法鉴定。2019年11月1日，云南天禹司法鉴定中心回复称：因其鉴定中心无法根据现有送检资料，确定当时医生的处置是否存在过错，故其中心无法对该案进行鉴定，并作出退鉴处理。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识判断和丰富的临床实践经验，故对诊疗行为是否存在过错以及与损害结果是否具有因果关系的判断，超越了普通人的经验和认知，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时，需借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析加以确定。在本案中，一审法院根据岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰申请，依法委托了云南天禹司法鉴定中心对油松岭村卫生室一分室的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害结果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，但云南天禹司法鉴定中心认为本案不具备鉴定条件，致使本案中的主要待证事实“油松岭村卫生室一分室的诊疗行为与损害结果之间的因果关系”处于真伪不明的状态。岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰作为原告，应承担举证不能的法律后果。综上所述，据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的诉讼请求。案件受理费2,690元，由岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰负担（已付）。本院二审期间，上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰，被上诉人油松岭村卫生室一分室均没有提交新证据。对一审确认的事实，上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰没有提出异议。被上诉人油松岭村卫生室一分室对一审确认事实无异议，但认为一审遗漏认定鉴定费25,000元由双方各承担一半。二审另查明，被上诉人油松岭村卫生室一分室已垫付鉴定费12,500元。二审查明的其他事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。本院认为，根据当事人的上诉、答辩意见，本案二审争议焦点为：被上诉人油松岭村卫生室一分室对受害人岳保林的死亡是否存在过错以及应否承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”本案中，受害人岳保林系因急性出血坏死性胰腺炎致呼吸循环衰竭死亡。在诉讼过程中，经上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰申请，一审法院对外委托司法鉴定，2019年11月1日，云南天禹司法鉴定中心回复称：“因其鉴定中心无法根据现有送检资料，确定当时医生的处置是否存在过错，故其中心无法对该案进行鉴定，并作出退鉴处理。”，故被上诉人油松岭村卫生室一分室对受害人岳保林的诊疗活动过程中有无过错、受害人岳保林的死亡与被上诉人油松岭村卫生室一分室的诊疗活动有无因果关系无法确定。虽根据现有证据无法确定被上诉人油松岭村卫生室一分室对受害人岳保林的诊疗活动与受害人岳保林的死亡之间存在直接的因果关系，但结合被上诉人油松岭村卫生室一分室的诊疗行为、医疗条件、患者患病特征、鉴定机构无法鉴定的原因等因素，综合考虑全案事实，从公平合理的角度出发，本院酌情判决被上诉人油松岭村卫生室一分室对上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰承担一定的补偿责任，酌定被上诉人油松岭村卫生室一分室补偿上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰40,000元，扣除被上诉人油松岭村卫生室一分室垫付的鉴定费12,500元，还需补偿上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰27,500元。综上所述，上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；一审判决认定事实清楚，但实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省盈江县人民法院（2019）云3123民初308号民事判决；二、被上诉人盈江县油松岭乡油松岭村卫生室一分室补偿上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰27,500元，于本判决送达之日起十五日内付清；三、驳回上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰的其他上诉请求。一审案件受理费2,690元，由上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰负担2,000元，由被上诉人盈江县油松岭乡油松岭村卫生室一分室690元。二审案件受理费2,690元，由上诉人岳顺英、岳小华、岳美仙、岳太明、岳咩保兰负担2,000元，由被上诉人盈江县油松岭乡油松岭村卫生室一分室690元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向盈江县人民法院申请强制执行。审判长  王赶红审判员  孙 媛审判员  杨蓉蓉二〇二〇年五月十二日书记员  黄 丹