云南省大理白族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云29民终571号上诉人（原审原告）:杨桂兰，女，1937年10月11日生，汉族，云南省祥云县人，务农，住祥云县。上诉人（原审原告）:杨世红，男，1964年12月3日生，汉族，云南省祥云县人，务农，住祥云县。上诉人（原审原告）:杨润，男，1988年9月7日生，汉族，云南省祥云县人,务农,住祥云县。上诉人（原审原告）:杨良，男，1993年5月20日生，汉族，云南省祥云县人，务农,住祥云县。四上诉人的委托诉讼代理人：李军，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）:祥云县人民医院，地址:祥云县祥城镇清红路**，登记号:43258044053292311A1001。法定代表人:杨有学，院长。委托诉讼代理人:自学礼、王淑娇，云南兴祥律师事务所律师，特别授权代理。上诉人杨桂兰、杨世红、杨润、杨良因与被上诉人祥云县人民医院（以下简称“祥云县医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省祥云县人民法院（2019）云2923民初2434号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人杨桂兰、杨世红、杨润、杨良上诉请求:1.撤销原审判决,改判支持上诉人原审的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实及理由：1.一审时，上诉人提交了张左珍在城镇工作及生活的证据，被上诉人虽提出异议，但未提交反驳证据。上诉人提交的证据相互印证，能够证实张左珍的经常居住地及收入来源地均在城镇，故死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算。2.《司法鉴定意见书》已明确被上诉人在诊疗过程中存在过错，过错与张左珍死亡之间存在因果关系。由此可证明被上诉人医疗侵权行为成立，法院应当结合全案证据裁判责任比例，而不能“以鉴定代审判”。3.张左珍前后两次住院的医疗费均应支持。具体为第一次住院医疗费用10673.36元（含报销部分），第二次住院预交了1000元。4.精神损害抚慰金应全额得到支持，不应按比例分摊。精神损害抚慰金是对张左珍家属的精神损害填补,有整体补偿性质，而非物质损害,并且精神损害抚慰金已考虑双方过错因素，不应按比例计算。5.鉴定费的产生是由于被上诉人诊疗行为存在过错，故鉴定费的处理应参照《医疗事故处理条例》中的处理原则，由被上诉人全部承担。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。被上诉人祥云县医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。主要事实及理由:1.张左珍不是进城务工人员，上诉人也未提交充分证据证实其死亡赔偿金可以按照城镇居民标准计算。一审时，上诉人提交的证人证言不具备证据的真实性、合法性，工作证明、外出务工证明等形式要件不合法。故应当由负有举证责任的当事人承担不利后果。2.一审时，上诉人申请鉴定，双方当事人在法院主持下选定有鉴定资质的鉴定机构作出鉴定意见书，且双方对鉴定意见书均无异议，该证据有效，法院据此作出判决也符合法律规定。3.张左珍的第一次住院费用与本案无关，第二次住院未进行结算。若上诉人要主张第二次住院医疗费用应先进行结算。4.《中华人民共和国关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，致人死亡的，精神损害抚慰金为死亡赔偿金。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应赔偿残疾辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一审判决支持死亡赔偿金，又支持精神抚慰金，属于适用法律错误，二审应予纠正。5.上诉人为完成其举证责任申请法院委托鉴定，鉴定意见已经明确双方的过错程度。一审法院据此对鉴定费进行划分，并无不当。综上，上诉人的上诉请求不成立，请求二审依法公正判决。原审原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良向一审法院起诉请求：1.判令被告祥云县医院赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通食宿费、精神损害赔偿金等合计人民币762382.07元(包括:医疗费11673.36元;误工费63460元/年÷365×16天=2781.81元;护理费92327元/年÷365×16天=4047.21元；住院伙食补助费100元/天×16天=1600元;营养费50元/天×16天=800元;死亡赔偿金30996元/年×20年=619920元;丧葬费47844元;精神损害赔偿金50000元;被扶养人生活费19560元/年×5年÷7=13971.43元;交通费1000元；办理丧葬事宜的误工费92327元/年÷365×15天+4300元/月÷30×15天+5600元/月÷30×15天=8744.26元)；2.案件诉讼费、鉴定费等由被告祥云县医院承担。一审法院认定事实:2018年6月4日，患者张左珍晨起出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物并伴随腹痛、腹胀等症状，随即到被告祥云县医院消化科就诊，经检查后予速尿20mg静推、开塞露通便等对症支持治疗症状无明显缓解,肾内科给予完善腹部立位片排外“肠梗阻可能”后，于21:47分以“腹痛原因待查”收住肾内科,入院初步诊断:1.系统性红斑狼疮;2.弥漫性球性增生性狼疮性肾炎IV-G(A);3.腹痛原因待查(急性胃炎?消化道溃疡?消化道穿孔?其它？);4.高血压待诊;5.肝血管瘤?入院后医院给予患者张左珍I级护理,积极完善相关检查，给予患者护胃、营养支持、利尿消肿、促进胃动力等对症支持治疗。2018年6月4日22:40，进行腹部立位片辅助检查排外急性肠梗阻及肠穿孔，继续给予患者护胃、营养支持、利尿消肿等对症支持治疗。2018年6月5日03:40左右，张左珍诉感腹胀加重，有便意，但无法排出，查体:腹软,剑下压痛,无反跳痛,肠鸣音3次/分，祥云县医院予冸托拉唑注射液80mg护胃抑酸治疗，予维生素C及B6组补液营养支持，同时予灌肠通便。祥云县医院医生向患者家属交代病情，建议患者转院治疗，其家属表示明白病情暂不转院。04:25患者病情变化,血压191/128/mmhg,出现一过性呼之不应,双侧瞳孔对光反射迟钝;04:27患者张左珍血压为:48/27mmhg,医院给予积极扩容、升压等处理,并立即请ICU医生会诊,协助抢救后转ICU治疗；转入ICU后,值班医师紧急给予面罩吸氧,开通颈外静脉,快速补液,抗休克等治疗,联系给予急诊床旁超声检查示:肝包膜完整,实质回声增粗,肝实质内探及多个大小不等低回声结节,较大者约2.2?2.1cm,形态规整,边界涌,腹盆腔中等量积液。张左珍病情危重,05:50家属表示明白病情,放弃抢救出院,出院时患者张左珍生理、病理反射消失。2019年1月23日，经昆明法医院司法鉴定中心鉴定,祥云县医院为张左珍提供医疗服务的过程中有诊疗过错，祥云县医院的诊疗过错与张左珍死亡之间有因果关系，祥云县医院的诊疗过错承担次要责任，过错参与度建议为35%左右。为此，原告支出鉴定费10500元。另查明，原告杨桂兰系张左珍母亲，杨桂兰夫妇共生育子女七人，张左珍父亲已去世多年。杨世红系张左珍丈夫，杨润、杨良系张左珍与杨世红之子。一审法院认为，受害人张左珍到被告祥云县医院就诊治疗,被告与受害人张左珍之间形成了医疗服务合同关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定,受害人在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。昆明法医院司法鉴定中心鉴定,被告为张左珍提供医疗服务的过程中有诊疗过错，被告的诊疗过错与张左珍死亡之间有因果关系，被告的诊疗过错承担次要责任，过错参与度建议为35%左右，该鉴定意见本院予以采纳，原告因张左珍死亡的损失由被告承担35%的赔偿责任。原告提交的医疗费发票系张左珍第一次住院期间产生的，与本案无关联，张左珍第二次住院的相关医疗费原告方没有到被告进行结算，也没有向本院提交医疗费票据证实具体医疗费金额，故原告主张的医疗费本院不予支持；张左珍系农村居民，原告虽然提交证据证实事发前张左珍与儿子杨润在祥城镇居住生活多年，但原告没有提交有效证据证实张左珍生前在祥城镇工作，其工资收入来源于城镇的事实,故因张左珍死亡造成的各项损失应按农村户口标准予以计算；因张左珍的死亡,给原告及其亲属精神上造成很大伤害,而被告对张左珍的死亡存在过错，对原告要求被告支付精神抚慰金的诉请,本院予以支持。根据被告的过错程度,结合当地实际,酌定支持原告方精神抚慰金30000元；张左珍于2018年6月4日入院，于2018年6月5日出院，共计住院2天，其误工费按2天计算；住院期间由其丈夫杨世红护理，原告方未提交护理人员的收入情况,且杨世红为农村居民，酌情按照云南省2017年度农林牧渔业在岗职工平均工资58667元/年计算；因此次事故原告方支付了一定的交通及食宿费用,但原告没有提交证据证实具体金额,根据案件实际,酌情支持1000元。综上，关于此次事故的损失,综合认定如下:1.误工费160.73元/天×2天=321.46元；2.护理费160.73元/天×2天=321.46元；3.住院伙食补助费50元/天×2天=100元；4.死亡赔偿金9862元/年×20年=197240元；5.丧葬费95688元/年÷2=47844元；6.被扶养人生活费8027元/年×5年÷7人=5733.57元；7.亲属办理丧葬事宜支出的误工费3000元；8.交通食宿费1000元;9.精神损害赔偿金30000元；10.鉴定费10500元。合计296060.49元。上述费用由被告赔偿四原告103621.17元(296060.49元×35%)，其余损失原告自行承担。原告超过上述金额的诉讼请求，本院不予支持。被告关于只承担30%的赔偿责任的辩解，与本案事实及法律规定不符，本院不予采信。综上，案经合议庭评议，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告祥云县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良因张左珍死亡的死亡赔偿金、护理费、误工费、丧葬费等合计人民币103621.17元；二、驳回原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良的其他诉讼请求。案件受理费人民币4268元，由原告杨桂兰、杨世红、杨润、杨良负担2774元，被告祥云县人民医院负担1494元。二审期间，双方当事人未提交新证据。另查明，患者张左珍曾于2018年5月13日因浮肿原因待查、高血压待诊到被上诉人祥云县医院住院治疗至2018年6月3日出院，出院时患者病情好转，一般情况可，患者未诉特殊不适，心肺腹无特殊，双下肢浮肿。出院诊断：1.系统性红斑狼疮；2.弥漫球性增生性狼疮性肾炎IV-G(A)；3.双肺肺炎；4.肝血管瘤？出院医嘱低盐优质蛋白饮食，避免过劳、注意休息、避免受凉，规律服药，服药2周后来院复查，并给予环磷酰胺冲击治疗，在医生指导下调整激素用药，不适肾内、内分泌随诊。张左珍此次医疗费用10673.36元（含医保报销7644.49元）。张左珍于2018年6月4日至6月5日期间在被上诉人医院住院的费用至今未进行结算。二审查明的其他案件事实与一审法院认定的一致。本院认为，本案的争议焦点为：1.赔偿项目及具体标准如何确定？2.一审判决按照鉴定意见书确定的责任来划分损失是否恰当？3.精神抚慰金能否按照比例划分？4.鉴定费如何承担？一、关于赔偿项目及具体标准的问题。张左珍确曾住院两次，但第一次出院时已明确诊断患有系统性红斑狼疮等疾病，被上诉人祥云县医院作出了明确医嘱，且第一次住院费用已结算报销，故第一次住院费用与本案无关。第二次住院费用至今未结算，故一审未支持医疗费的诉请恰当。对于死亡赔偿金是按照农村居民标准还是城镇居民标准计算的问题，因张左珍系农村户籍，上诉人提交的证据不能证实张左珍的经常居住地和主要收入来源地均为城镇，故上诉人二审提出应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿金的主张，无事实及法律依据，本院不予支持。一审判决确定的其他赔偿项目及计算标准正确，本院予以维持。二、关于责任划分问题。一审时，经上诉人申请，在法院主持下，昆明法医院司法鉴定中心对被上诉人为张左珍提供医疗服务的过程中是否有诊疗过错及过错的具体参与度进行了鉴定，该中心出具了鉴定意见书。双方对鉴定意见书均无异议，一审法院根据专业鉴定机构出具鉴定意见书划分双方责任正确。上诉人二审提出不能以鉴定意见确定责任划分损失的主张，与法律规定及本案客观事实相悖，本院不予采信。三、关于精神抚慰金的问题，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。本案根据鉴定意见书，被上诉人的诊疗过错系张左珍死亡的次要原因，被上诉人的过错参与度为35%左右。据此，上诉人获得的精神抚慰金按照过错参与度判决并无不当，本院予以维持。四、关于鉴定费的问题。本案张左珍死亡并未确定为医疗事故，被上诉人在诊疗过错中存在次要责任的过错。据此，上诉人二审提出按照《医疗事故处理条例》规定处理鉴定费的主张，本院不予支持。鉴定费系为查明案件事实的专门性问题而产生，一审判决按照双方过错责任予以划分恰当。综上所述，上诉人杨桂兰、杨世红、杨润、杨良的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3793元，由上诉人杨桂兰、杨世红、杨润、杨良负担。本判决为终审判决。审判长 鲍 强审判员 段蓉晖审判员 杨明珠二〇二〇年五月九日法官助理刘建娟书记员洪艺萌