四川省乐山市市中区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)川1102行初53号 原告：李建美，女，1970年12月24日出生，汉族，住四川省夹江县。 法定代理人：杨启军（李建美之夫），男，1970年9月17日出生，汉族，住四川省夹江县。 杨启军委托代理人：陈诗意，四川坤宏律师事务所律师。 被告：夹江县社会保险事务中心。住所地：四川省夹江县漹城镇兴隆街**。 法定代表人：李明刚，该中心主任。 出庭负责人：刘影。 委托代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师 第三人：夹江县工农屠宰场（普通合伙）。。住所地：四川省夹江县甘江镇金银河村23社 负责人：宋文治，执行事务合伙人。 委托代理人：尹凤霞。 委托代理人：李杨，四川坤宏律师事务所律师。 原告李建美诉被告夹江县社会保险事务中心（简称夹江社保中心）社会保障行政给付一案，于2020年4月14日向本院提起行政诉讼。本院依照法〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》，于同日立案后依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因夹江县工农屠宰场（普通合伙）（简称工农屠宰场）与本案被诉行政行为有利害关系，本院依法通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭于2020年5月18日公开开庭审理了本案。原告李建美法定代理人杨启军的委托代理人陈诗意，被告夹江社保中心的负责人刘影副主任及该中心的委托代理人余学强，第三人工农屠宰场的委托代理人尹凤霞、李杨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 被告夹江社保中心于2019年10月22日对李建美作出业务单据号：145525968的《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》（简称《工伤医疗费用结算单》）载明，李建美工伤状态为在职工伤，入院时间为2019-04-04，出院时间为2019-04-13，住院天数9天；住院治疗费合计13029.62元，自费或非工伤费用1046.05元，扣减后费用11983.57元。住院伙食补助135元，自费或非工伤费用112.50元，扣减后费用22.50元。第三方扣减金额180201.10元，支付总金额为22.50元。 同月24日，被告夹江社保中心就李建美伤残待遇作出业务单据号：145573693的《伤残待遇核定表》（简称《伤残待遇核定表》）载明，李建美工伤时间为2017年12月18日，工伤认定时间为2018年4月28日，伤残等级为伤残五级。一次性伤残补助金计发月度18个月，本人工资2589.25元，一次性伤残补助金46606.5元，第三方支付金额424266.23元，一次性伤残补助金实际支付金额0元。备注依据四川省夹江县人民法院（简称夹江法院）（2018）川1126民初979号民事判决书（简称979号《民事判决书》）。 原告李建美诉称：李建美系第三人职工，其在职期间，第三人为李建美缴纳了工伤保险费。2017年12月18日，李建美在上班途中发生交通事故，事故发生后，李建美被送往夹江县中医医院抢救，于2018年4月13日出院，共住院116天，产生医疗费345811.48元，门诊费15302.08元（目前有票据的金额为1439.54元）。李建美交通事故发生后，经交通事故认定李建美负事故的同等责任。后李建美向四川西南司法鉴定中心申请伤残等级、护理依赖程度、民事行为能力以及后续医疗费鉴定，经鉴定李建美脑外伤后偏瘫伤残等级为二级，脑外伤后精神智力障碍伤残等级为六级。外伤后癫痫建议规范治疗两年，每月治疗费约需人民币四百至六百元。评定为大部分护理依赖，限制民事行为能力。2018年8月15日，夹江法院作出（2018）川1126民特21号民事判决书，判决李建美为限制民事行为能力人。2018年12月20日，夹江法院作出979号《民事判决书》，判决：1.中国人民财产保险股份有限公司内江市分公司（简称人保财险内江市分公司）于判决生效后十五日内支付李建美交通事故人身损害赔偿款人民币568383.51元，支付徐海东垫付款人民币26083.82元；2.驳回李建美的其他诉讼请求。原告的事故伤害被认定工伤，并经鉴定为伤残五级。李建美向被告申请工伤保险待遇，被告作出的《工伤医疗费用结算单》漏核了李建美的住院时间，错误认定李建美住院时间是工伤申报时间即2018年4月4日至2018年4月13日，实际原告住院时间为2017年12月18日至2018年4月13日，被告在漏核住院时间的情况下扣减第三方支付费用，实际支付金额为22.5元。同时，被告作出的《伤残待遇核定表》对李建美的一次性伤残补助金实际支付为0元。李建美不服，遂诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《工伤医疗费用结算单》中不予支付部分；2.撤销被告作出的《伤残待遇核定表》；3.责令被告立即支付原告医疗费（包含住院期间伙食补助费）：176820.51元，一次性伤残补助金46606.5元，合计金额223427.01元。 被告夹江社保中心辩称：1.被告是依法设立的社会保险经办机构，有权对原告申请的工伤保险待遇进行审查核实和支付。2.原告是2017年12月18日因交通事故受伤，但其工伤认定申请时间却是2018年4月4日，根据《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，原告在2017年12月18日至2018年4月4日期间的工伤待遇应当由第三人承担，不属于由工伤基金支付的范围。3.原告被认定工伤后，已经通过民事诉讼从第三方处获得了医疗费和伤残赔偿金，根据《中华人民共和国社会保险法》（简称《社会保险法》）第四十二条及川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》(简称川府发〔2003〕42号文件)第十条的规定,因第三方的赔偿已高于原告的一次性伤残补助金，被告不再支付。综上，被告作出的《工伤医疗费用结算单》《伤残待遇核定表》程序合法，有充分的事实根据和法律依据，请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。 第三人工农屠宰场述称：1.被告作出的《工伤医疗费用结算单》应当予以撤销。2.原告能否认定工伤，需要等待事故认定书处理，根据《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见（二）》第八条第一项的规定，事故认定书是由夹江县公安局交通警察大队所作出的，受不可抗力影响，在此期间不应当作为工伤认定的期限，第三人申请工伤认定没有超过1个月期限，被告应当承担原告的医疗费和伙食补助费。3.原告与第三人就工伤赔偿事宜达成书面协议，并且第三人已足额履行，第三人不应当再承担任何工伤保险待遇的赔偿责任。综上，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 经审理查明：原告原系第三人工农屠宰场职工。第三人于2016年3月至2019年3月期间在被告处为原告参加工伤保险并缴费。2017年12月18日，原告因交通事故受伤。原告受伤后，同日即被送往夹江县中医医院住院治疗，于2018年4月13日出院，入院治疗116天，原告花费住院医疗费用345811.48元，门诊费1878.08元，在锦泰药房购买人血白蛋白、肠内营养粉共花费9965元，进行颅骨修补术前花费模具设计费3000元。2018年1月30日，夹江县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书》认定原告负此次事故同等责任。 2018年4月28日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定（夹江县）〔2018〕0072号《认定工伤决定书》（简称《认定工伤决定书》）载明：申请人为李建美，申请时间为2018年4月4日，受理时间为2018年4月4日，认定结论为工伤。同年7月26日，原告的伤情被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残五级。 2019年4月3日，原告与第三人解除劳动关系，第三人支付原告一次性伤残就业补助金、停工留薪期间工资、护理费、交通费四项费用合计20万元。庭审中，原告确认已经收到第三人支付的上述四项费用。 2019年9月25日，被告收到原告提交的申请工伤保险待遇材料。同年10月22日，被告作出《工伤医疗费用结算单》，同月24日，被告作出《伤残待遇核定表》。原告于同年12月2日收到《工伤医疗费用结算单》《伤残待遇核定表》。 在庭审中，原告认可其申请的工伤保险待遇中的鉴定检查费300元、一次性工伤医疗补助金68694.5元被告已经支付，对从2018年4月4日至2018年4月13日期间被告核定的医疗费数额无异议，但认为被告在《工伤医疗费用结算单》中对原告的入院时间存在漏核；认可《伤残待遇核定表》没有漏核项目，也不再要求被告核定其他工伤保险待遇的项目。 另查明：1.2018年8月15日，夹江法院作出（2018）川1126民特21号民事判决，判决李建美为限制民事行为能力人。2018年8月15日经夹江县黄土镇东月村村民委员会指定杨启军为李建美的法定代理人。 2.2018年12月20日，夹江法院就李建美与徐海东、自贡新德汽车贸易有限公司、人保财险内江市分公司机动车交通事故责任纠纷一案作出的979号《民事判决书》，认为李建美交通事故造成损失人民币1130287.02元，其中属于医疗费赔偿项下的费用为378454.56元,扣除自费药后金额为350402.2元，由人保财险内江市分公司在交强险医疗限额内承担10000元，医疗费项下超出部分340402.2元，由徐海东、韩燕承担50%，即340402.2元×50%=170201.1元，该部分由人保财险内江市分公司在商业第三者责任险限额内支付。并判决：1.人保财险内江市分公司于判决生效后十五日内赔偿李建美交通事故人身损害赔偿款人民币568383.51元，支付徐海东垫付款人民币26083.82元；2.驳回李建美的其他诉讼请求。 又查明，被告系社会保险经办机构。 上述事实，有被告在举证期限内提交的《道路交通事故认定书》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《四川省政府非税收入通用票据》《证明》《关于指定杨启军为李建美的监护人情况说明》、（2018）川1126民特21号《民事判决书》《协议书》《转账说明》《出院记录》《入院记录》《夹江县中医医院住院病历》《四川增值税普通发票》4份、门诊票据5份、《处方笺》《夹江县中医医院病员费用明细》《夹江县中医医院病员费用汇总》、979号《民事判决书》《一次性工伤医疗补助金支付表》以及各方当事人法庭陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”及第四十六条第四、五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。 综合各方诉辩意见，本院对本案的争议焦点评判如下： （一）关于2018年4月4日之前的医疗费用承担问题 本院认为，原告于2017年12月18日入院至2018年4月4日期间的医疗费用应当由第三人承担。理由如下： 首先，根据《工伤保险条例》第十七条第一款关于“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长”的规定，用人单位应当在职工发生事故伤害之日起30日内向社会保险行政部门提出工伤认定申请。30日内的申请时限对用人单位来说是一种作为义务，目的是为了督促用人单位及时救治受伤职工、及时进行工伤认定申请和支付应由其承担的相关费用，以保障职工的合法权益。具体到本案中，原告于2017年12月18日在上班途中遭遇交通事故，作为原告的用人单位第三人应于30日内向社会保险行政部门提出工伤认定申请，但第三人未在该期限内提交申请。对于认定工伤需要依据《道路交通事故认定书》等法定证据材料的，可以视为“特殊情况”，但依旧需要在事故发生之日起30日内报社会保险行政部门，申请延长申报工伤认定时间。但是，第三人并无此证据证明其向社会保险行政部门申请过延长申请认定工伤时间。 其次，根据《工伤保险条例》第十七条第四款关于“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”的规定，用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的有关工伤待遇等费用由该用人单位承担。本案工伤认定申请是原告于2018年4月4日向社会保险行政部门提出，故对被告提出原告2017年12月18日至2018年4月4日的医疗费用应当由第三人承担的主张予以支持。 第三，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对民事赔偿义务人提起民事诉讼为由，拒绝支付民事赔偿义务人已经支付的医疗费用的，人民法院应予支持。本案原告因第三方原因造成工伤，被告以原告申请工伤时间2018年4月4日为起点认定原告2018年4月4日后发生的住院治疗费13029.62元，扣减后费用为11983.57元，并依据979号《民事判决书》认定第三方已支付医疗费用180201.10元。为此被告在《工伤医疗费用结算单》对原告的医疗费不再支付，并为原告核定住院伙食补助22.50元符合法律规定。 （二）关于被告实行“补差”方式支付原告工伤待遇是否合法问题 本院认为，根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，工伤职工享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案原告的用人单位在原告工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据前述《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，本案原告因第三方原因造成工伤，虽已获得第三方赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于被告提出的根据川府发〔2003〕42号文件规定，本案应当适用“补差”的主张。本院认为，该规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对被告的该主张本院依法不予支持。 鉴于被告已依法为原告核定了一次性伤残补助金46606.5元，庭审中，原告对被告为其核定的该项工伤待遇金额无异议，并明确表示不再主张可能存在的漏核项目或数额。故，无需再判决被告重新为原告核定工伤保险待遇，可直接判决被告向原告支付上述工伤保险待遇。 此外，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款关于“公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人和其他组织可以向人民法院提起诉讼。法律、法规对行政机关履行职责的期限另有规定的，从其规定”的规定，被告于2019年9月25日收到原告的工伤保险待遇申请，于同年10月22日和24日分别作出《工伤医疗费用结算单》《伤残待遇核定表》，于同年12月2日才送达原告，在法律、法规无另外规定的情况下，被告超出了应有的履行期限，属于程序轻微违法，但对原告的权利不产生实际影响，故对于《工伤医疗费用结算单》应当保持其效力，不予撤销，予以确认违法。对于《伤残待遇核定表》基于前述理由，应予撤销。 综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……（二）适用法律、法规错误的；……”、第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”和第七十四条第一款第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决确认违法，但不撤销行政行为：……（二）行政行为程序轻微违法，但对原告权利不产生实际影响的；……”的规定，判决如下： 一、确认被告夹江县社会保险事务中心于2019年10月22日作出的业务单据号：145525968《乐山市工伤医疗费用结算单（住院）》违法； 二、撤销被告夹江县社会保险事务中心于2019年10月24日作出的业务单据号：145573693《伤残待遇核定表》； 三、责令被告夹江县社会保险事务中心于本判决生效后三十日内向原告李建美支付一次性伤残补助金46606.5元； 四、驳回原告李建美的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由被告夹江县社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出上诉状副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  李 巨 人民陪审员  鲁珈瑜 人民陪审员  赖星东 二〇二〇年五月二十九日 书 记 员  田 萌