英德市人民法院发文稿纸广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1881民初1876号原告：张秋盘，女，1982年3月11日出生，汉族，英德市人，务工，住英德市******第四组，身份证号码：441************347。（系受害人谢先创的妻子）原告：谢石祥，男，1935年3月07日出生，汉族，英德市人，无业，住址同上，身份证号码：441************313。（系受害人谢先创的父亲）原告：廖满娣，女，1931年9月06日出生，汉族，英德市人，无业，住址同上，身份证号码：441************328。（系受害人谢先创的母亲）原告：张雯秀，女，2003年10月30日出生，汉族，英德市人，学生，住址同上，身份证号码：441************720。（系受害人谢先创的女儿）原告：张智琳，女，2007年6月25日出生，汉族，英德市人，学生，住址同上，身份证号码：441************542。（系受害人谢先创的女儿）原告：张少天，男，2009年03月30日出生，汉族，英德市人，学生，住址同上，身份证号码：441************794。（系受害人谢先创的儿子）原告：谢丽珊，女，2012年7月15日出生，汉族，英德市人，学生，住址同上，身份证号码：441************301。（系受害人谢先创的女儿）原告张雯秀、张智琳、张少天、谢丽珊的法定代理人：张秋盘，女，1982年3月11日出生，汉族，英德市人，住英德市******第四组，身份证号码：441************347。上述原告共同委托代理人：黄营莹，广东万解律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司云浮中心支公司，地址：云浮市云城区********。负责人：蓝强。委托代理人：李思健，员工。原告张秋盘、谢石祥、廖满娣、张雯秀、张智琳、张少天、谢丽珊诉被告中国大地财产保险股份有限公司云浮中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员廖明阳适用简易公开开庭进行了审理，本案现已审理终结。原告张秋盘等7人的诉讼请求：一、请求判令被告向原告支付因谢先创突发急性病身故赔偿款480000元。二、本案诉讼费由被告承担。原告张秋盘等7人诉称，原告的亲人谢先创是广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司的员工。2019年8月4日19时许，在下班吃完饭后去办公室汇报当日工作的过程中，突然吐血倒地，英德市含光医院救护车到场后，经医生现场诊断已经死亡。经医院诊断，谢先创的死亡原因为低血容量性休克。后经英州分公司申请，英德市人力资源和社会保障局作出英人社工认（2019）324号《关于谢先创视同工亡认定决定书》，认定谢先创加班期间突发疾病死亡视同因工死亡。2018年10月10日，广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司在被告投保了大地团体人身意外伤害保险，期限一年，被保险人数为520人，均是该公司员工，其中突发急性病身故的赔偿金额为480000元。事发后，原告曾向被告提出索赔申请，2019年10月22日，被告书面通知认为本次事故不属于其保险赔偿责任，拒绝赔偿。原告均为谢先创的法定继承人。原告认为，谢先创是广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司的员工，是公司投保的大地团体人身意外伤害保险的被保险人之一，依法享有保险合同权利。谢先创在工作岗位上因突发疾病死亡，已经医院诊断认定和人社局认定为视同工伤，符合保险条款中突发急性病身故的情形，被告作为保险人，负有依合同条款给予赔偿的义务，现被告以其他理由作拒赔的借口，违背了诚实信用原则。为维护合法权益，原告提起诉讼，请求判准原告的诉讼请求。原告为其主张提交如下证据：1、身份证、结婚证、户口本、村委证明，证明原告与谢先创的亲属关系、主体资格；2、居民死亡医学证明书，证明谢先创系突发疾病死亡的事实；3、英德市人社局工亡认定书，证明谢先创是广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司的员工，在加班时突发疾病死亡，已被要权部门认定为视同工亡的事实；4、大地团体人身意外伤害保险单，证明谢先创所载的公司在被告处投保了意外险，其中突发急性病身故的赔偿金额为480000元；5、意健险案件理赔决定通知书，证明被告拒赔的事实。被告保险公司对原告提交的证据没有异议。被告保险公司辩称，一、投保人广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司为被保险人，在我司投保了“大地团体人身意外伤害保险”（险种包括：大地团体人身意外伤害保险、大地附加团体意外伤害医疗保险、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险、大地附加突发急性病身故保险），保险期限：2018－10－110时0分至2019－10－1024时0分。二、由英德市*****卫生院在2019年8月4日出示的门诊病历可知，谢先创既往有慢性胃炎、胃溃疡病史。1、谢先创存在既往病史，投保人在订立保险合同时，投保单未尽如实告知义务，违反了保险法第十六条的相关规定。2、根据大地附加突发急性病身故保险条款，保险责任，第四条“突发急性病是指投保前被保险人未曾接受治疗或者诊断、在保险期间突然发生的疾病，不包括投保前已有疾病和症状、与投保前已有疾病和症状相关的病症和症状。”。3、上述门诊病历诊断示，谢先创死亡原因：现场死亡（消化道大出血、食管静脉曲张出血）、低血容量性休克。本门诊病历记载消化道出血引起的休克与谢先创既往慢性胃炎、胃溃疡病史有明确的关联度，不符合突发疾病的范畴。再根据责任免除第五条‘因下列任何原告造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保前已患有的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状；’。综上，被保险人在投保单已患有的疾病和症状不属于本保险责任范围。被告保险公司向法庭提交证据材料：1、保险单、投保单、人员名单，证明投保人在我司为被保险人投保的险种、投保单告知情况、特别约定情况、被保险人人员名单。2、大地附加突发急性病身故保险条款，证明条款约定投保前已患有的疾病和症状，以入与此相关的疾病和症状为保险责任免除。3、门诊病历，证明患者既往有慢性胃炎、胃溃疡病史。原告对被告保险公司提交的证据质证意见：对证据1真实性合法性由法庭审查，关联性有异议，受害人所在单位投保该保险后，受害者本人及单位其他员工并未拿到这份投保单及免责条款的告知明细，受害人对该保险的免责条款并不知情；对证据2的真真实性、合法性由法庭审查，关联性有异议，谢先创所在单位投保后保险公司针对该保险的免责条款，保险条款的第四条、第五条的情况并未告知受害人，且该条款中也未明确说明突发疾病死亡与投保前已有疾病、症状相关是由第三方鉴定机构鉴定或者由医院证明等具体情况未做详细说明，原告认为，免责条款的表达意义并不明确，范围过于广泛，明显对投保人不利，显失公平；对证据3真实性合法性无异议，关联性有异议，该门诊病历在2019年8月04日时并未出具，谢先创突发病时是在19时14分在工作单位发病，由单位员工呼叫120救护车到达现场，其父母、妻子、子女等亲属均不在该单位上班，而是在东华镇金洞村委会居住，家属接到公司通知时，已经得知谢先创死亡，家属当晚十点左右到达殡仪馆看到死者的尸体，并未到达工厂现场，因此该病历中出现家属代述患者既往有慢性胃炎、胃溃疡等情况不可能由家属陈述，该病历是在2019年12月10日谢先创家属为了向人事局申请工伤待遇到浛洸医院补写的，原告认为补写的病史陈述上与事实不符，由于案发时受害者谢先创已经大量吐血，医护人员到场时已经没有生命体征，病历上已经记载，现场到达的医护人员并未查清其死亡的真正病理性原因，只能确定其是现场死亡，死亡原因是低血容量性休克，对于死亡原因的猜测是大出血或者血管静脉出血是存疑的，由于医护人员到场时间非常短，也没有进行相关的详细检查，唯一能判断的就是谢先创因失血过多死亡，其真正病理性死因由于未经过尸体解剖不能确定。经审理查明事实如下：受害人谢先创生前是广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司的员工。2019年8月4日19时许，在下班吃完饭后去办公室汇报当日工作的过程中，突然吐血倒地，英德市含光医院救护车到场后，经医生现场确诊谢先创已经死亡；医院诊断：现场死亡（消化道大出血、食管静脉曲张？）、低血容量性休克。事发后经温氏英州分公司申请，英德市人力资源和社会保障局作出英人社工认（2019）324号《关于谢先创视同工亡认定决定书》，认定：谢先创于2019年8月4日19时左右，加班期间突发疾病死亡视同因工死亡。另查明，2018年10月10日，广东华农温氏畜牧股份有限公司英州分公司在被告保险公司投保了“大地团体人身意外伤害保险”（险种包括：大地团体人身意外伤害保险、大地附加团体意外伤害医疗保险、大地附加意外伤害住院补贴医疗保险、大地附加突发急性病身故保险），保险期限一年，被保险人数为520人，均是该公司员工，保险期限：2018－10－110时0分至2019－10－1024时0分。其中：突发急性病身故保险保险金额为每人480000元。事发后，被保险人谢先创的法定继承人向被告保险公司申请保险赔偿，被告保险公司于2019年10月22日向原告张秋盘出具了《意健险案件理赔决定通知书》：本公司确认对您的申请做如下决定：不予给付保险金。依据：1、被保险人抢救记录记载既往胃溃疡病史，本次也是消化道出血引起的休克，与既往的胃溃疡有明确的关联性，不符合突发疾病的范畴，给予拒赔处理。2、根据投保的《中国大地财产保险股份有限公司大地附加突发急性病身故保险条款》，不符合突发疾病的范畴。为此，原告向本院提起诉讼，请求判令被告向原告支付因谢先创突发急性病身故赔偿款480000元及承担本案诉讼费。在庭审中，由于原、被告各持已见，致无法进行调解。以上事实有原、被告提交的证据及本院开庭笔录为证，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点是受害人谢先创在工作期间突发疾病死亡是否属于‘大地附加突发急性病身故保险’的赔偿范围。被告公司提出谢先创的死亡是既往胃溃疡病史，本次也是消化道出血引起的休克，与既往的胃溃疡有明确的关联性，不符合突发疾病的范畴的问题，根据事故后到场的含光中心卫生院出具的门诊病历记载：现场死亡（消化道大出血、食管静脉曲张？）、低血容量性休克。可知，医院并没有确认谢先创的死亡原因为消化道大出血、食管静脉曲张。由于是现场死亡，原、被告双方也没有提出对死亡原因进行相关鉴定，因此，对于谢先创的死亡病理至今无法确认，而按医院的诊断为“低血容量性休克”。因此，对于被告保险公司认为谢先创的死亡是既往胃溃疡病史，本次也是消化道出血引起的休克，与既往的胃溃疡有明确的关联性抗辩，证据不足，被告保险公司应承担举证不能的法律后果，对于被告保险公司的抗辩，缺乏理据，本院不予采纳。受害人谢先创在工作期间突发疾病死亡应属于‘大地附加突发急性病身故保险’的赔偿范围，对于原告的诉讼请求，理由成立，本院予以支持。被告保险公司应在‘大地附加突发急性病身故保险’责任范围内赔偿给原告因谢先创突发急性病身故赔偿款480000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司云浮中心支公司在本判决发生法律效力之日起十五日内支付给原告保险赔偿款480000元。本案诉讼费4250元（原告已预交）。由被告保险公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  廖明阳二〇二〇年五月十八日书记员  龚 怡附：一、本院标的款的帐号情况：户名---英德市人民法院；开户行---中国银行清远英德和平中路支行；账号---7133********。如当事人要汇款到该账户，请在汇款单上将案件的案号附上，否则无法确认案号，无法入账。二、有关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。