广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0106民初4548号原告：魏克家，女，1979年10月9日出生，汉族，身份证住址湖北省云梦县。委托诉讼代理人：肖艳平、李珂强、王雪仪，均系广东江盈律师事务所律师。被告：广东美恩整形美容医院有限公司，住所地：广东省广州市天河区天河路****。法定代表人：张少燕。委托诉讼代理人：梁裕飞，北京市盈科（广州）律所律师。原告魏克家与被告广东美恩整形美容医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告魏克家的委托诉讼代理人肖艳平、被告广东美恩整形美容医院有限公司的委托诉讼代理人梁裕飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏克家向本院提出诉讼请求：1.被告退回原告手术费2.7万元;2.被告赔偿原告后续治疗费、美容费等暂计27万元，具体数额以鉴定结果为准；3.被告赔偿原告精神损害抚慰金10万元；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年4月14日，原告为改善眼角太阳穴凹陷，解决松驰问题，来到被告处就诊，被告最初建议原告填充苹果肌和下脸，理由为填充下会更显年轻，原告当即拒绝了被告的建议，随后，被告继续向原告推销“买三送全面部活动”，原告考虑后答应参加该活动，但只同意将法令纹、嘴角纹、泪沟、下巴、额头进行填充处理，勉强答应如被告医生认为填充苹果肌好看，可少量填充，但切不可动脸，最后原告感觉填充苹果肌会失去自然美感，最终告知被告不要填苹果肌，2017年4月16日，原、被告签订了《医疗服务合同》，对双方权利义务以及违约责任等进行了约定，同日，被告医生在未全面、充分与原告进行沟通并告知其风险之下，对原告进行了手术，术后，原告得知被告没有按照原告的要求，擅自给其填充了苹果肌和脸，此次手术导致原告面部肿胖、肌肉下垂、皮肤下垂、法令纹及嘴角纹变深、下脸轮廓与双下巴增厚、样貌衰老，失去了自然与协调感，被告在此次手术过程中存在重大过错，被告未按原告要求私自为原告填充苹果肌及脸，导致原告面部肿胖、肌肉下垂、皮肤下垂等问题，危害原告身体健康，影响原告原本较好的面容，并且令原告精神极度痛苦，为了维护自身的合法权益，特诉至本院。被告广东美恩整形美容医院有限公司辩称：根据鉴定意见书的意见共有三点，鉴定意见第一点认为对于手术并没有造成不良的病发症，且原告所述的手术术后面部的变化情况受自身的内心评价影响本次鉴定是难以评价的，因此，根据该鉴定意见被告的诊疗行为并没有给原告造成损害，故原告要求支付后续治疗费、美容费无依据，且该费用也没有实际产生；对于手术费27000元，因为被告的诊疗行为并没有给其造成不良后果，故也不应该退给原告；对于精神抚慰金，虽然原告对美容效果不满意，但是根据鉴定意见对于美容效果双方是没有明确一个标准即要达到什么标准其自己才满意，且是否满意都是每个人心理主观认为，实际上并没有一个标准，故原告要求支付精神抚慰金也没有法律依据。综上，被告不同意原告的诉请。经审理查明：2017年4月14日，原告称其就改善眼角太阳穴凹陷、解决松弛问题到被告处就诊，被告向原告推荐了“买三送全面部活动”，原告仅同意被告就其法令纹、嘴角纹、泪沟、下巴、额头进行填充处理，未答应进行苹果肌填充，2017年4月16日，原告到被告处进行整容手术时，被告擅自对其进行了苹果肌和脸的填充，导致原告面部肿胖、肌肉下垂、皮肤下垂、法令纹及嘴角纹变深、下脸轮廓与双下巴增厚、样貌衰老。被告对原告的说法予以否认，并提交了2017年4月16日双方签订的整形美容手术病历、手术术前告知暨知情同意书予以证明。其中整形美容手术病历显示诊断或拟行手术：腰腹环吸+手臂吸脂+脂肪丰全脸+（额头：太阳穴、苹果肌、法令纹、下巴泪沟），患者（家属）处有原告签名确认，手术术前告知暨知情同意书显示手术名称：腰腹部、双上臂吸脂术、自体脂肪填充全面部，受术者签字处有原告签名确认。原告称整形美容手术病历及手术术前告知暨知情同意书的三处签名均不是本人亲笔签名。依原告申请，本院委托广东华生司法鉴定中心对整形美容手术病历中体格及专科检查一栏“魏克家”（JC1-1）、患者（家属）处“魏克家”（JC1-2）、手术术前告知暨知情同意书中受术者签字处“魏克家”(JC2)进行笔迹鉴定。原告支出鉴定费8880元。该中心作出粤华生司鉴中心[2018]文鉴字第289号司法鉴定意见书，鉴定意见：1．不能判断送检的广州美恩医学美容《整形美容手术病历》上“魏克家”签名（JCl-1）与委托单位提供的魏克家样本笔迹是否为同一人所写；2.送检的广州美恩医学美容《整形美容手术病历》上“魏克家”签名(JCl-2)与委托单位提供的魏克家样本笔迹是同一人所写；3.送检的广州美恩医学美容《手术术前告知暨知情同意书》上受术者签字处“魏克家”签名(JC2)与委托单位提供的魏克家样本笔迹是同一人所写。依原告申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告对原告的诊疗行为是否存在过错，及诊疗行为与原告的损害之间是否存在因果关系意见后续治疗费进行鉴定。原告支出鉴定费15000元。该中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第302号司法鉴定意见书，具体分析说明如下：1.美容医学与传统医学学科具有一定差异，医疗美容技术操作主要目的在于满足美容就医者的审美心理需要，而不同个体对美的理解和要求亦有所不同。按照《临床技术操作规范美容医学分册》要求，在医疗美容技术操作的全过程中应遵循以下伦理学原则：知情同意原则、局部微创原则、整体不伤害原则、尊重和保密原则。本案患者2017-04-15因腰腹部、双上臂肥胖伴全面部多处凹陷1年余于被告医院就诊，入院诊断腰腹部、双上臂脂肪堆积，全面部多处凹陷，为改善形体美观及自信，拟行腰腹部、双上臂吸脂术及自体脂肪填充全面部手术具有适应证。从现有送检材料反映，患者未见明显美容外科手术的禁忌证。2.关于面部手术部位的告知及操作问题送检资料中可见2017-04-16广州美恩医学美容医疗机构有关患者魏克家的整形美容手术病历，其中记载患者双上臂、腰腹部肥胖明显，全面部多处凹陷，但对于患者面部凹陷的具体部位及程度缺乏详细记录，存在不足。此外，该份病历诊断或拟行手术的记载中对于面部脂肪填充的具体部位与患方进一步约定：“额头、太阳穴、苹果肌、法令纹、下巴、泪沟”，并可见患方签字，提示医院术前已就拟行面部脂肪填充部位问题给予告知。但该病历对面部填充部位的描述缺乏规范性，存在不足。医患意见陈述会时，患方陈述由于患者怕填充多了改变脸型失去自然美观，对医生提出的方案给予拒绝，仅要求填充太阳穴、下巴和额头正中间手指大小的窝陷。对此医患沟通的客观事实情况本次鉴定无法评价，需由法庭审理明确。送检病历资料显示，2017-04-16医院与患方签署“手术术前告知暨知情同意书”，告知医学美容的相关问题等，符合美容医学告知的程序性要求。但该告知材料中拟行手术名称为“腰腹部、双上臂吸脂术，自体脂肪填充全面部”，未予进一步注明面部填充的具体部位，存在不足，与本次纠纷的产生具有一定相关性。患方陈述材料反映，手术当日要求与主刀医生见面沟通，并多次提出“不要动脸和苹果肌”；但直到手术操作前医生都没有与患者再次沟通。具体客观事实情况亦需由法庭审理明确，本次鉴定无法评价。医院手术记录显示，2017-04-16给予患者腰腹部、双上臂吸脂术，自体脂肪填充全面部。术中吸脂器吸取双上臂、腰腹部脂肪混悬液，其中150ml脂肪经离心后注射于额颞34ml，睑颧沟左右各0.5ml，颧部左右各0.5ml，鼻部0.5ml，面颊左右各3ml，下颏3ml。上述面部脂肪填充部位与术前整形美容手术病历中约定的手术部位基本相符，但对于鼻部和面颊的具体填充部位描述不清。对于手术的具体操作及实际脂肪填充部位和剂量问题本次鉴定无法评价。另外，由于术前医院对患者面部查体情况缺乏详细记载，对本次鉴定评价医院面部脂肪填充量是否合适问题具有一定不利影响；但从医院手术记录记载的填充量而言，未见明显过量情况。3.关于患者的损害后果问题送检病历资料显示，术后给予预防感染、止血对症等治疗，患者诉伤口疼痛逐渐减轻，无发热、寒战，无头晕，无胸闷、气促，切口外敷料干结无渗出，术区包扎完整，于2017-04-20出院，并嘱术后9-12天拆线，不适随诊。未见出现腰腹部、双上臂吸脂手术相关不良并发症的记载。患方陈述患者因甲状腺功能减退有服用优甲乐病史，亦未见相关不良并发症的情况。患方陈述材料显示，患者认为医院对患者面部填充过多；三个月后出现下巴变宽变长，鼻梁给予填充脂肪出现移位，变宽；半年后面部松垮，下睑边缘赘肉，苹果肌和脸部下垂，两侧脸不对称，法令纹嘴角加深，外眼角松弛。对此问题需要说明的是，由于医学美容的特殊性，不同人对审美有不同的理解。面部脂肪填充本身具有术后出现感染、血管损伤以及两侧不对称、凹凸不平、脂肪液化、脂肪成活过高等难以完全避免的并发症。但医院“手术术前告知暨知情同意书”中关于面部脂肪填充并发症方面仅记载术后面部脂肪部分被吸收，提示存在告知不足。此外，现有送检医院病历资料中，术前缺乏就患者面部脂肪填充所要达到具体程度的详细手术方案，与本次纠纷的产生亦具有不利影响。但从现有送检病历资料而言，亦未见术后出现感染、损伤血管等严重并发症；2019-07-08患者外院病历资料查体显示面部触诊亦未见明显脂肪结节块。对比医院提交的患者术前、术后面部照片，可见双侧颊部、下颏较前略饱满；术后半年面部正面照变化不明显。而患方提交的患者术后面部照片可见患者面部较前丰满。面部照片由于拍摄角度、被拍摄人面部表情等不同会产生一定差异。对于患方所述的面部变化具体原因本次鉴定难以评价。因此，依据现有材料，我中心可以明确的患者损害结果主要表现为术前关于手术部位、手术方案、相关并发症的医患沟通问题进而带来的患者对面部脂肪填充手术效果的不满意。综上所述，广东美恩整形美容医院在对患者魏克家的诊疗过程中，为改善患者形体美观及自信，拟行腰腹部、双上臂吸脂术及自体脂肪填充全面部手术具有适应证。从现有送检材料反映未见明显美容外科手术的禁忌证。但医院未就患者面部多发凹陷具体情况给予描述，存在不足。现有送检材料中可见医院术前就面部脂肪填充部位问题与患方的沟通告知，但关于手术部位的描述缺乏规范性。在签署手术知情同意书时未就手术部位问题与患者进一步确认，存在不足。关于面部脂肪填充并发症的相关告知不全面。对于医患沟通的客观事实情况本次鉴定无法评价，需由法庭审理明确。从医院手术记录显示给予填充的部位与术前告知的部位基本相符，但对于鼻部和面颊的具体填充部位描述不清。依据现有材料未见填充脂肪过多的情况，亦未见患者出现吸脂手术、面部脂肪填充手术所致的严重不良并发症。患者所述术后面部变化情况，受自身对术后美容效果的内心评价影响，本次鉴定难以评价。但医院在术前手术方案、手术部位、并发症等方面的告知不足与本次纠纷的产生具有主要相关性。因医学告知方面存在的过错涉及法律层面的责任程度评价，法医学技术鉴定评价具有困难性。请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错责任程度和损害赔偿程度。鉴定意见：1.依据现有送检材料，被鉴定人魏克家未出现因吸脂手术、面部脂肪填充手术所致的严重不良并发症；被鉴定人魏克家所述术后面部变化情况，受自身对术后美容效果的内心评价影响，本次鉴定难以评价。2.广东美恩整形美容医院在对被鉴定人魏克家的诊疗过程中，在术前面部检查、手术方案及手术并发症的告知方面存在医疗过错，与被鉴定人对术后效果不满意、以致发生本次医患纠纷具有主要相关性。3.关于手术部位医患沟通客观事实情况需由法庭进一步审理明确，若经审理确认支持被鉴定人陈述观点，则手术效果未能达到被鉴定人的愿望。对此，广东美恩整形美容医院在医患沟通方面的过错具有主要影响作用。请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错责任程度和损害赔偿程度。原告对上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性予以确认，但其称对被告是否具备医疗执业资质及为原告做手术的医生、麻醉师是否有执业医师资格提出异议，从鉴定意见书可知被告在对原告进行诊疗的过程中表述是不规范的，在手术过程中关于手术的部位及风险告知特别是关于填充的部位和剂量均没有详细记载，所以鉴定机构无法对其填充量进行判断，同时，被告在术前检查、手术方案、并发症告知方面存在医疗过错，在与患者的沟通过程中的过错具有主要影响作用，所以被告在整个诊疗过程中不符合诊疗规范，应当推定其有过错。被告对上述鉴定意见书无异议，但其认为该鉴定意见是不明确的，鉴定的结果是：1.原告并没有出现不良的并发症，且原告所述面部的变化情况受自身对术后美容效果内心评价影响，本次鉴定难以评价，也就是说明确手术之后没有不良的并发症，对于美容的效果的问题，鉴定机构是没有评价的;2.鉴定机构认为被告在术前面部检查、手术方案及手术并发症的告知方面存在医疗过错，只是说告知不完整，并没有确认被告的诊疗过程包括手术存在过错，也就是说鉴定机构认为在诊疗整个环节过程中仅仅是在告知方面存在有过错，但是告知方面的过错并不会导致原告产生损害的结果,同时，原告主要是认为其不需要注射苹果肌，而被告注进去了，导致其对美容效果不满意，在鉴定当中也提到对美容效果因受其内心评价影响，鉴定机构是没办法评定的，做手术时被告是按诊疗的正常流程做，至于效果原告是否满意，其实每个人的要求也不一样，且没有达到什么样的标准才满意，原告以其对效果不满意就要求赔偿是不恰当的；3.关于手术部位的沟通问题，其实也不在委托鉴定的事项范围内，但是手术部位的沟通，鉴定机构也没有给出明确的鉴定意见，同时，关于手术部位在被告所提交的证据是有明确告知手术部位，特别是手术术前告知即知情同意书的第2、3行是明确告知手术的部位的，手术名称告知的部位与手术记录的部位是一致的，所以不存在手术部位没有沟通的问题。被告在鉴定过程中提交了被告的医疗机构执业许可证、为原告进行手术的孙晓捷的医师执业许可证及中华人民共和国国家卫生健康委员会网站关于孙晓捷医师资格的截图。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。首先，本案经笔迹鉴定，整形美容手术病历中患者（家属）处“魏克家”以及手术术前告知暨知情同意书中受术者签字处“魏克家”均为原告亲笔签名，说明被告已就要做的手术部位明确告知原告，是在原告签名同意的情况下进行，被告对此不存在过错。其次，本案经医疗是否存在过错及是否具有因果关系鉴定，无鉴定意见显示原告因被告的此次医疗行为带来损害后果，退一步说，被告即使在诊疗过程中存在告知方面的瑕疵及在沟通方面不够详尽，但其没有直接导致原告产生损害后果，原告也未提交其他有效证据证明其存在损害后果，至于原告提出的被告及其医生无相关资质的问题，被告已经提交了医疗机构执业许可证、孙晓捷医师执业许可证及中华人民共和国国家卫生健康委员会网站关于孙晓捷医师资格的截图予以证明，本院予以确认。综上，因缺乏依据认定被告在实施诊疗行为过程中存在过错，以及被告实施诊疗行为的告知及沟通方面的问题与损害结果之间存在因果关系，无法认定被告侵权责任成立。原告各项诉请缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告魏克家的全部诉讼请求。本案受理费2485元，鉴定费23880元，由原告魏克家负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长 李 暨 鹏人民陪审员 秦 碧 辉人民陪审员 张  军二〇二〇年五月二十七日书 记 员 欧阳肖玲