广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤06民终4243号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，营业场所山东省济南市历下区。负责人：涂平。委托诉讼代理人：何荣新，广东君南律师事务所律师。委托诉讼代理人：王倩，广东君南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李楠，男，汉族，1989年7月12日出生，住广东省罗定市。委托诉讼代理人：周妍，广东潮盟律师事务所律师。委托诉讼代理人：王**诗，广东潮盟律师事务所实习律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人保山东分公司）与被上诉人李楠因人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2019）粤0605民初24684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李楠向一审法院起诉请求：1.判令农银人保山东分公司在伤残保险责任范围内给付李楠保险理赔金80000元；2.判令农银人保山东分公司在住院津贴医疗保险范围内向李楠支付住院津贴320元；4.判令农银人保山东分公司承担本案的诉讼费用。一审法院经审理，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：农银人保山东分公司应于判决发生法律效力之日起十日内理赔保险金80320元予李楠。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费904元，由农银人保山东分公司负担。农银人保山东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回李楠的全部诉讼请求；2.判令李楠承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。投保人对李楠不存在保险利益，本案保险合同涉及李楠的部分应为无效，一审认定合同有效没有事实和法律依据。一、一审判决对于农银人保山东分公司主张合同无效不予支持没有法律依据。农银人保山东分公司同意青岛甲劳务服务有限公司德州分公司(以下简称甲德州分公司)作为投保人为李楠投保，是基于甲德州分公司关于与李楠存在“雇佣”关系的陈述。一审庭审可以确定，上述主体之间不存在雇佣关系，农银人保山东分公司同意投保是基于甲德州分公司的故意错误陈述，不能以此认定农银人保山东分公司的同意即认可了甲德州分公司对李楠具有保险利益。并且，虽然李楠在开庭时表示同意，但李楠无法证实投保人投保时征得了其同意。根据《中华人民共和国保险法》第三十四条规定，案涉保险包含了以死亡为给付条件的内容，投保人未经被保险人同意，应为无效。案涉保险包括团体意外保险、附加团体意外医疗保险、附加团体意外住院津贴保险，其中，团体意外保险第二条第2.4款约定了“身故保险金”，而身故保险金是以死亡为给付条件，根据上述法律规定，该条款未经被保险人即李楠的同意，应认定为无效。二、一审判决对于农银人保山东分公司主张投保人未如实告知要求解除合同不予支持，没有法律依据。退一步而言，即便认定案涉保险合同有效，投保人在投保时向农银人保山东分公司递交的《团体人员保险投保书》中行业类别表述为“劳务输出”及附件《农业人寿团体人身保险被保险人清单》中李楠与投保人关系处陈述为“雇佣”，构成未如实告知。并且，该未如实告知的行为，影响了农银人保山东分公司做出承保决定及承保条件，农银人保山东分公司做出解除合同的决定，符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。农银人保山东分公司有权解除合同且不承担保险责任，一审法院对此不予查明是错误的。三、一审判决不予准许农银人保山东分公司的重新鉴定申请，没有事实和法律依据，且违反法定程序。首先，一审法院认定投保人对于附件一《特别约定》不知情与事实严重不符。附件一《特别约定》是投保人对农银人保山东分公司的要约文件之一，且每份保单都加盖公章连同投保单向保险人递交的，农银人保山东分公司根据递交的投保资料作出承保，出具保单，一审法院如果认为投保资料无农银人保山东分公司的盖章不予认可，那该特别约定应当视同没有，完全按照条款执行。且在2017年7月的投保特别约定是没有关于工伤认定这一条款的，只有两条，后经双方协商增加了第三条，且每一次投保时都是投保人盖章后作为特别约定交给农银人寿佛山分公司，特别约定基本上都是投保人提出来的对投保人和被保险人有利的条件。告知义务是格式条款的情况下免除保险人责任的需要告知，该特别约定既不是格式条款，且投保人也明知。所以，农银人保山东分公司在一审中申请的按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定是符合保险合同约定的。其次，被保险人在发生保险事故后，正规的用工单位应在一个月内或个人在一年内申请工伤认定，并申请伤残鉴定，由社保或单位支付个人工伤赔偿金等。现李楠确实是超出了法律规定的申请工伤认定的时间，用人单位可能也没有履行工伤赔付义务，该责任并不在农银人保山东分公司。人力资源社会保障部门是工伤认定的法定职能部门，会对出险事实、用工关系通过资料或调查等一系列方式进行认定。该案一审法院没有调查，李楠也没有提交劳动合同、社会缴纳证明、工资发放等相关材料不足以证实李楠所受伤害系工伤，即便认定工伤也不是法院认定。合同特别约定的是劳动保障部门的工伤认定，国家规定工伤认定时效自有理由。李楠不及时申请工伤认定仍要求保险人按照工伤赔偿，增加了保险人的理赔范围。一审法院认为《合作协议》的效力高于《保险合同》错误，合作协议是投保之前的意向，并不是保单的组成部分，而《特别约定》是在投保时约定且是保单的组成部分，时间也是在合作协议之后。李楠答辩称：一、一审判决认定的事实清楚，适用法律正确。二、投保人对李楠具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，“投保人对下列人员具有保险利益：（一）……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”本案中，虽然投保人与李楠不存在劳动关系，但李楠明确同意投保人为其投保，故应当视为投保人对李楠具有保险利益，案涉保险合同依法成立并生效。三、农银人保山东分公司主张投保人未如实告知相关事项，但未能举证证明，应承担举证不能的不利后果。农银人保山东分公司既未举证证明投保人明知相应的保险限定被保险人与投保人之间存在劳动关系仍投保，也没有证据证明其在投保人投保时，已向其充分询问李楠与投保人劳动关系情况，或者投保人主动陈述其与李楠存在雇佣关系，故农银人保山东分公司应承担举证不能的不利后果。四、农银人保山东分公司申请对李楠的伤残情况进行重新鉴定，缺乏依据。案涉保险合同中，《合作协议》已明确约定评残标准按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。虽然李楠未能提供劳动保障部门出具的《认定工伤决定书》，但《认定工伤决定书》并非李楠理赔的必要材料。而且，李楠已提供用人单位出具的《事故证明》，足以证明李楠是在工作过程中受伤致残。李楠委托了具备资质的广东经纬司法鉴定所以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定为十级伤残，符合案涉保险合同的约定，农银人保山东分公司应当赔付相应的伤残赔偿金。因此，农银人保山东分公司对《认定工伤决定书》提出的异议不是申请对伤残情况重新鉴定的充分理由，故该申请缺乏依据，不应予以支持。综上，李楠因为身体残疾，不但生活受到了影响，也无法正常参加工作。本案从申请立案至今已经超过半年时间，受疫情影响，目前李楠家庭已入不敷出，难以生活。作为弱势群体，李楠亟需司法公正、法律公允，请求法院尽快判决，驳回农银人保山东分公司的上诉请求，维持一审判决。双方当事人在二审期间均没有向本院提交新的证据。经审查，本院对一审法院查明的事实予以确认。另查明，农银人保山东分公司在二审期间向本院提交中止审理申请书，以投保人甲德州分公司涉嫌非法经营被公安机关立案侦查为由，申请本院中止本案审理。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，围绕农银人保山东分公司的上诉主张，本院对本案二审争议问题分析如下：关于李楠要求农银人保山东分公司赔付保险金能否得以支持的问题。农银人保山东分公司上诉主张甲德州分公司与李楠之间不存在保险利益，其与甲德州分公司之间就李楠所达成的保险条款应属无效。经审查，李楠已明确表示同意案外人甲德州分公司为其在农银人保山东分公司投保案涉人身保险，故一审认定甲德州分公司对李楠具有保险利益，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：……除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益……”之规定，本院予以认可。案涉《团体人身保险保险单》中被保险人清单载明李楠为被保险人之一，现李楠在工作过程中受伤，其作为被保险人有权基于上述保险单的约定主张农银人保山东分公司支付保险理赔金。农银人保山东分公司上诉认为李楠为佛山市顺德区乐从镇乙金属加工厂的员工，甲德州分公司在投保时未向其披露李楠并非该司员工，亦未能证明甲德州分公司与李楠之间存在劳务输出关系，故农银人保山东分公司有权不承担保险责任。但是，农银人保山东分公司并未举证证实甲德州分公司明知相应保险限定被保险人须与投保人之间存在劳动或劳务合同关系仍作投保，亦未举证证明在甲德州分公司投保案涉保险时，有向甲德州分公司询问李楠与其签订劳动合同的情况，结合《团体人身保险投保书》及《团体人身保险保险单》可以看出，农银人保山东分公司在投保时是明知案外人甲德州分公司是从事劳务输出的企业，且案涉险种是适用于劳务输出的，故农银人保山东分公司所提主张不能成立，本院不予采纳。关于农银人保山东分公司申请依据《人身保险伤残评定标准》对李楠的伤情进行重新鉴定的问题。农银人保山东分公司以李楠的伤情未经工伤认定为由主张应依据保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤情进行重新鉴定。案涉保险合同附件一特别约定已明确约定评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照保险条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。从该条款的文义理解来看，评定残疾的标准是明确清晰的，并非以认定工伤为前提条件。换言之，人力资源和社会保障部门是否出具《认定工伤决定书》并不影响李楠依据保险合同的约定对其伤情进行评残定级。而且，李楠已提供用人单位出具的《事故证明》，足以证明其是在工作过程中受伤。同时，李楠委托了具备资质的广东经纬司法鉴定所以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）为标准进行伤残鉴定，农银人保山东分公司亦未对由该机构进行评定提出异议，故该鉴定机构出具的司法鉴定意见书可以作为认定本案事实的依据。农银人保山东分公司以李楠的伤情未经工伤认定为由申请依据《人身保险伤残评定标准》对李楠的伤残情况进行重新鉴定，缺乏依据，本院不予支持。另外，关于农银人保山东分公司提出的中止审理申请，因本案与农银人保山东分公司所称的甲德州分公司涉嫌非法经营案件属不同的法律关系，本案的审理无须以农银人保山东分公司所称的公安机关对甲德州分公司的侦查结果为依据，故本院对农银人保山东分公司的上述申请不予接纳。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。农银人保山东分公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1808元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 卢 海审判员 刘全志审判员 霍 娟二〇二〇年五月二十八日书记员 李筱欣