河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4240号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司。住所地，河南省郑州市西太康路**。负责人：彭永恒，总经理。委托代理人：辛聪明、张寅明（实习），河南宇法律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李大刚，男，1967年11月14日出生，汉族，住，住河南省巩义市/div>委托代理人：张红周，巩义市政通法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称人民财保公司）因与被上诉人李大刚财产保险合同纠纷一案，不服河南省巩义市人民法院（2019）豫0181民初10805号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法对本案进行了审理。现已审理终结。人民财保公司上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判或将本案发回重审；2、本案诉讼费用由李大刚承担。事实和理由：1、一审认定事实不清，依据本案《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》约定，意外医疗费用系补偿，医疗费限额为每人5万元，单次事故免赔额100元，给付比例为80%，本次事故被保险人即驾驶人刘小西医疗费为187090.63元，按照保险合同计算80%大于5万元，故刘小西的医疗费本公司应承担5万元，而非187090.63元。2、自事故发生后180日内，刘小西未按照合同约定进行鉴定，且后续鉴定标准不符合保险合同约定的鉴定标准，本公司不予认可，请求按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR-T0083-2013）进行重新鉴定。3、残疾保险金计算错误，按照保险合同约定，即便被保险人两处10级伤残，也应当按照保额50万，计算伤残系数11%，应当为55000元。4、诉讼费属于间接损失，本公司不应承担。李大刚辩称，刘小西的伤残等级是经法院委托进行的鉴定，新华保险公司的上诉理由不能成立。一审判决事实清楚，证据确凿，适用法律正确，依法应予维持。李大刚向一审法院起诉请求：请求判令人民财保公司支付李大刚保险理赔款共计365，752.7元。一审法院认定事实如下：2017年8月27日04时50分许，姚忠宝驾鲁Ｈ××××**（临牌）号重型半挂牵引车，沿许昌市许州路西侧机动车道由北向南行驶至上述地点时，与刘小西驾驶的沿许州路西侧机动车道由南向北逆向行驶豫Ａ××××**号重型半挂牵引车相撞，致刘小西、姚忠宝不同程度受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经认定，刘小西负全部责任，姚忠宝无责任。2017年3月17日，李大刚豫Ａ××××**号重型半挂牵引车的驾驶人员及乘客在人民财保公司处投了团体驾乘人员意外伤害保险。被保险人数3人，保障内容为：1、《交通出行人身意外伤害保险条款》：驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额500，000元，总保险金额1，500，000元；2、《附加意外伤害医疗保险（B款）条款》：意外医疗费用补偿，每人保险金额50，000元，总保险金额150，000元，每次事故免赔额100元，给付比例80％。保险期间自2017年4月21日零时起至2018年4月20日24时止。刘小西受伤后，于2017年8月27日在许昌市第二人民医院住院治疗，其伤情经诊断为：1、双下肢挤压伤：左胫腓骨开放性粉碎性骨折；右胫腓骨粉碎性骨折；左小腿骨筋膜室综合征；左小腿皮肤挫裂伤；左腓肠肌内侧头断裂；2、左侧髋臼骨折：左侧髋臼后壁骨折伴左髋关节后脱位；坐骨神经损伤；3、胸部闭合性损伤：急性肺水肿；肋骨骨折；双侧胸腔积液；4、颅脑损伤：脑挫伤。刘小西在该院治疗至2017年9月30日，住，住院天数为34天费医疗费183，668.45元。2017年8月27日，刘小西在许昌市第二人民医院花费门诊费用2，585元（1，745＋340＋500）。2017年10月12日，刘小西在巩义瑞康医院花费检查费用301元。2018年4月10日，刘小西在巩义瑞康医院花费检查、医疗费用536.18元（421＋115.18）。以上刘小西医疗费共计187，090.63元（183，668.45＋2，585＋301＋536.18）。刘小西的住院伙食补助费按每日30元计算为1，020元（30×34），营养费按每日20元计算为680元（20×34）。李大刚主张刘小西的护理费参照上年度河南省居民服务业和其他服务业职工工资标准36，848元／年计算，不违反法律规定，许昌市第二人民医院出具的出院证上显示需休息3个月，刘小西的护理费为12，518.22元（36，848÷365×124）。本院曾受理刘小西诉李大刚提供劳务者受害责任纠纷一案，该案审理过程中，刘小西申请对其伤残等级进行鉴定，本院委托郑州衡星法医临床司法鉴定所对刘小西伤残等级进行鉴定，该鉴定所于2018年7月24日出具鉴定意见，认定刘小西伤残等级为两处十级伤残。刘小西支付鉴定、检查费用2，669元。发生事故前，刘小西系从事交通运输行业，李大刚主张误工费按照55，485元／年的标准计算，不违反法律规定。根据刘小西的伤情及出院医嘱，误工期限计算至定残日前一日为330天，刘小西的误工费为50，164.52元（55，485÷365×330）。刘小西提供巩义市大峪沟镇中社区居委会出具的证明一份，证明其在该社区居住，且发生事故前刘小西系从事交通运输行业，其主要收入来源于非农业性生产，因此其残疾赔偿金应参照上年度城镇居民人均可支配收入31，874.19元／年的标准计算。刘小西的残疾赔偿金计算为70，123.22元（31，874.19×20×11％）。根据刘小西伤情及实际住院等情况，本院认定其交通费为700元。刘小西以上损失共计324，965.59元（187，090.63＋1，020＋680＋12，518.22＋2，669＋50，164.52＋70，123.22＋700）。关于刘小西诉李大刚提供劳务者受害责任纠纷一案，经本院主持调解，当事人自愿达成调解协议，本院于2019年1月15日作出（2019）豫0181民初853号民事调解书。刘小西与李大刚自愿达成如下调解协议：一、李大刚自愿于2019年1月20日前赔偿刘小西误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、二次手术费共计162，143.79元；二、刘小西与李大刚因此事故全部赔偿终结，再无纠纷；三、案件受理费3，742.88元，减半收取计1，871.44元，李大刚自愿负担。达成该调解协议后，李大刚按照协议支付刘小西赔偿款及诉讼费164，015.79元，加上李大刚前期支付的医疗费187，090.63元以及预先支付的赔偿款1万元，李大刚共计支付刘小西各项赔偿共计361，106.42元。2019年1月16日，刘小西出具《声明》一份，主要内容为刘小西作为被保险人和受益人，其同意将因本次事故保险金的请求权转让给车主李大刚，其保证就此事故的保险金不再向人民财保公司索赔。一审法院认为，李大刚为车辆豫Ａ×××**号重型半挂牵引车的驾驶人员及乘客与人民财保公司签订的团体驾乘人员意外伤害保险合同属于有效合同，双方当事人应按照合同约定履行义务。刘小西作为豫Ａ×××**号重型半挂牵引车的驾驶人，驾驶该车发生交通事故，致其受伤。该事故发生在保险期间内，且事故发生后，李大刚对刘小西的损失进行了赔偿，刘小西亦出具声明将保险金请求权转让给李大刚，故李大刚具有根据保险合同要求人民财保公司赔付的权利。人民财保公司辩称本案涉及的险种赔付项目仅赔付意外伤害残疾赔偿金，医疗费用在5万元内按给付条件赔付，其他损失人民财保公司不予赔偿。李大刚提交的保险单上载明驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额为50万元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。因李大刚对人民财保公司辩称的不予赔偿的免责情形不予认可，人民财保公司亦未提供证据证明双方就相关免责条款进行了明确约定，并向李大刚尽到了明确说明义务，故本院对人民财保公司该辩称意见不予采信。此次事故造成刘小西两处十级伤残，给其造成一定的精神损害，精神损害抚慰金酌定为5，000元。综上，刘小西的损失共计329，965.59元（324，965.59＋5，000），未超出50万元的保险限额，故人民财保公司应当支付李大刚保险理赔款共计329，965.59元。关于李大刚主张的刘小西的二次手术费用，因该手术费用尚未实际发生，李大刚可待实际发生后另行主张。人民财保公司辩称本案的赔付责任应该由另一肇事车辆在交强险无责限额优先赔付，没有法律依据，故对该辩称本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、第十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于判决生效之日起十日内支付李大刚保险理赔款329，965.59元；二、驳回李大刚的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，786.29元，减半收取计3，393.15元，由李大刚负担332元，中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担3，061.15元。二审期间，人民财保公司提交了中国人民财产保险股份有限公司交通出行人身意外伤害保险条款，用于证明本案应该重新鉴定及一审认定的伤残比例错误。本院组织当事人进行了质证。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，2017年3月17日，李大刚为豫Ａ×××**号车的驾驶人员及乘客在人民财保公司投保了团体驾乘人员意外伤害保险。被保险人数3人，每人保险金额500，000元，保险期间自2017年4月21日零时起至2018年4月20日24时止。2017年8月27日，刘小西驾驶豫Ａ×××**号车因交通事故受伤，经郑州衡星法医临床司法鉴定所的鉴定，认定刘小西伤残等级为两处十级伤残。李大刚因此事故向刘小西赔偿361，106.42元。2019年1月16日，刘小西出具《声明》同意将因本次事故保险金的请求权转让给李大刚，保证就此事故的保险金不再向人民财保公司索赔。上述事实清楚，能够认定。李大刚与人民财保公司签订的保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行义务。李大刚提交的保险单上载明了驾驶或乘坐营运货车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额为50万元。原审中，因人民财保公司未提供证据证明双方就相关免责条款进行了明确约定并对相关免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，原审对人民财保公司辩称的不予赔偿的免责情形不予认可适当。二审中，人民财保公司仍未就此上诉请求提供新的证明，本院亦不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6786.29元，由中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。本判决为终审判决。审判员  陈贵斌二〇二〇年五月二十八日书记员  任紫璇