江西省信丰县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0722民初596号原告：刘某1，男，2013年2月21日出生，汉族，江西省信丰县人，住信丰县。法定代理人：刘某2，男，1984年11月19日出生，汉族，江西省信丰县人，住信丰县。委托诉讼代理人：邱全荣，江西赣信律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司，住所地：信丰县嘉定镇水北路**。负责人：廖新玲。委托诉讼代理人：彭斌，江西南芳律师事务所律师，特别授权代理。原告刘某1与被告中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司（以下简称人寿保险信丰支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某1委托诉讼代理人邱全荣，被告人寿保险信丰支公司委托诉讼代理人彭斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告人寿保险信丰支公司赔偿原告损失共计人民币110000元；2.被告人寿保险信丰支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：原告刘某1是信丰县正平乡晒禾小学的学生，于2018年9月1日通过学校统一购买了学生儿童保险，保险期为半年，即自2018年9月1日起至2019年2月28日止，保险内容为：国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版），保险内容为意外伤害伤残，保险金额为30000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险内容为意外伤害费用补偿，保险金额为5000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险内容为住院费用补偿，保险金额为80000元。2018年10月31日，案外人周圣元驾驶赣Ｂ×××**重型普通货车后挂赣Ｂ×××**重型罐式半挂车拉载水泥，与行人原告刘某1在金竹坳-分水坳173公里900米信丰县晒禾小学路段发生碰撞，造成原告刘某1受伤的交通事故。经信丰县公安局交通管理大队作出事故认定：案外人周圣元负事故的全部责任。事发当日，原告刘某1入信丰县中医院住院治疗，住院246天，花去治疗费133041.21元。医院诊断：创伤性失血性休克、左小腿及左足软组织套脱伤、左下肢胫腓骨开放性粉碎性骨折、左足多发性骨折、右足趾骨骨折。原告为支持自己的主张，向法庭提交了以下证据：一、身份证、户口簿；二、信丰县正平乡晒禾小学证明一份、学生保险投保告知单；三、入出院记录、疾病证明书、费用清单、手术记录单、影像报告单、（2019）赣0722民初2514号民事判决书；四、赣州司法鉴定中心鉴定意见、鉴定费发票。被告人寿保险信丰支公司辩称，1.原告已经在交通事故中获得了其主张的全部损害赔偿，且保险合同约定了扣除住院补偿保险金的情形，其无权要求重复获得赔偿，应当依法驳回原告诉请；2.原告若是构成伤残，其主张的意外伤害伤残保险金应当按照伤残等级对应的赔付比例支付，而无权要求答辩人按照保险限额主张残疾赔偿金。被告为支持自己的主张，向法庭提交了以下证据：一、营业执照、负责人身份证明；二、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（B款）利益条款》《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）利益条款》《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（B款）（2013版）利益条款》；三、人身保险伤残评定标准（行业标准）。本院经审理认定事实如下：刘某1系信丰县正平镇晒禾小学学生，于2018年9月1日通过学校统一在人寿保险信丰支公司购买了学生儿童保险，保险费40元。保险内容为：意外伤害身故（保险金额30000元），疾病身故（保险金额15000元），校园意外伤害（保险金额50000元），意外伤害伤残（保险金额30000元），意外伤害费用补偿（保险金额5000元），住院费用补偿（保险金额80000元），重大疾病（保险金额20000元）。保险期间自2018年9月1日零时起至2019年2月28日二十四时止。《学生保险投保告知单》（ＮＯ:7837361800444126）载明“1.……因意外伤害事故导致身体残疾，根据伤残程度，并按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付伤残保险金，并以意外伤害伤残保险金额为限；……3.……如已从医保等第三方获得补偿的，无免赔额限制，按前述比例计算赔付。”2018年10月31日，案外人周圣元驾驶赣Ｂ×××**重型普通货车后挂赣Ｂ×××**重型罐式半挂车拉载水泥，与行人刘某1在金竹坳-分水坳173公里900米信丰县晒禾小学路段发生碰撞，造成刘某1受伤的交通事故。经信丰县公安局交通管理大队作出事故认定：案外人周圣元负事故的全部责任。刘某1受伤后被送至信丰县中医院住院治疗，经诊断为：创伤性失血性休克、左小腿及左足软组织套脱伤、左下肢胫腓骨开放性粉碎性骨折、左足多发性骨折、右足趾骨骨折，共住院246天，花去治疗费133041.21元。2020年5月7日，刘某1伤情经江西赣州司法鉴定中心鉴定：依照《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）第8.2条“皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面的5%-9级”之规定，刘某1的损伤构成九级伤残。原告方为此支付鉴定费700元。另查明，刘某1与案外人周圣元、赣州市南康区通泰汽车运输有限公司、中国大地财产保险股份有限公司信丰支公司（以下简称大地财保信丰支公司）、中国大地财产保险有限公司龙南支公司（以下简称大地财保龙南支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，信丰县人民法院对该案作出（2019）赣0722民初2514号民事判决书，判令大地财保龙南支公司、大地财保信丰支公司共赔偿刘某1各项损失314921.21元（含伤残赔偿金86760元及医疗费133041.21元）。本院认为，刘某1通过学校统一在人寿保险信丰支公司购买了学生儿童保险，支付了保险费40元，且人寿保险信丰支公司向学生发放了学生保险投保告知单，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。综合原告的诉讼请求、理由和被告的答辩意见，并结合本案相关证据和事实，本案争议的焦点主要集中在以下两个方面：1.医疗费是否需要赔付；2.残疾赔偿金的赔付标准。关于医疗费是否需要赔付的问题。人身保险合同是以人的寿命和身体作为标的的保险合同,不适用损益填补原则,被保险人发生保险事故后,保险人应首先承担保险金的赔付责任。虽然《学生保险投保告知单》（ＮＯ:7837361800444126）上约定“3.……如已从医保等第三方获得补偿的，无免赔额限制，按前述比例计算赔付。”但本院认为该条款属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，本案中，人寿保险信丰支公司主张已向投保人进行了提示和明确说明，但原告方对此予以否认，被告方也未提供充分的证据予以证明，因此对人寿保险信丰支公司拒绝赔付住院补偿保险金的抗辩不予采纳，人寿保险信丰支公司应对刘某1医疗费损失以其保险金额80000元为限进行赔付。关于残疾赔偿金的赔付标准问题。刘某1的损伤经江西赣州司法鉴定中心依照《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）第8.2条规定鉴定构成九级伤残。根据《学生保险投保告知单》（ＮＯ:7837361800444126）“1.……因意外伤害事故导致身体残疾，根据伤残程度，并按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》给付伤残保险金，并以意外伤害伤残保险金额为限”的约定，人寿保险信丰支公司应在意外伤害伤残30000元的保险金限额内按照九级伤残的标准给付伤残保险金6000元（30000×20%＝6000）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告刘某1住院费用补偿保险金80000元、意外伤害伤残保险金6000元，合计86000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取1250元，鉴定费700元，合计1950元，由被告中国人寿保险股份有限公司信丰县支公司承担1520元，由原告刘某1承担430元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审判员  张荣华二〇二〇年五月十八日书记员  邹 亮