广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终419号上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司清远中心支公司，住所地：广东省清远市*********副楼喜迎盈国际商务中心七、八楼。负责人：唐平，该公司经理。委托诉讼代理人：张韶，广东卓领律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶家琪，广东卓领律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王锐，男，2012年4月6日出生，汉族，住广东省英德市英城凤凰城******，公民身份号码：441************837。法定代理人：王春琪，男，1965年12月9日出生，汉族，住广东省，住广东省英德市英城凤凰城******号码：441************418。系被上诉人王锐的父亲。法定代理人：廖燕红，女，1978年5月29日出生，汉族，住广东省英德市英城，住广东省英德市英城凤凰城******1************325。系被上诉人王锐的母亲。委托诉讼代理人：冯光辉，英德市波罗镇法律服务所法律服务工作者。上诉人天安财产保险股份有限公司清远中心支公司（以下简称天安财保清远公司）因与被上诉人王锐健康保险合同纠纷一案，不服广东省英德市人民法院（2019）粤1881民初4404号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人天安财保清远公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判上诉人无需向被上诉人支付保险赔款（争议标的为20150.86元）2、本案一、二审受理费由被上诉人负担。主要理由：一、被上诉人并未提供相应的证据证明其所患疾病是因后天继发性所产生的，即本案并无证据证明被上诉人所患蛛网膜囊肿与其摔伤存在必然联系。上诉人一审时已申请对被上诉人所患蛛网膜囊肿属于先天性形成还是后天继发性产生进行鉴定，但一审法院未予准许上诉人的申请，请二审法院指定鉴定机构对被上诉人所患蛛网膜囊肿的原因予以鉴定，以便查明案件事实。二、上诉人已对投保人履行了提示和明确说明义务。根据案涉保险合同条款的约定，先行性疾病属于保险合同约定的免责范围，本案上诉人在投保人英德市******学投保时，已经将所有合同条款向投保人进行了明确说明，至今为止投保人也未提出上诉人没有对合同条款履行法定说明义务的抗辩，且根据保险法第十七条的规定，提示及明确说明义务抗辩的权利人应当专属于保险合同的投保人而非被保险人，被上诉人现以被保险人身份就上诉人没有对保险合同条款向投保人履行提示及明确说明义务的抗辩，缺乏事实和法律依据。三、对初次罹患的理解应坚持客观标准。本案中，即便没有免责条款，保险合同第六条已明确约定只有“被保险人因意外伤害或者自保险合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病”才属于保险理赔范围，而按照一般正常人的通常理解，所谓初次罹患应为医学上该疾病初次形成的时间，而并非一直存在但未发现的疾病。另外，保险合同属于射幸合同，目的是对保险合同成立后被保险人所可能遭受的风险转嫁于保险人，并非由保险人对已经发生或必然发生的损失承担赔偿承担。若被上诉人所患疾病为先天性疾病，则其在保险合同成立前已经存在必然发生的损失，而在保险合同成立后再要求保险人赔偿，已突破射幸合同固有的法律属性。而对于格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，前提必须是该两种以上解释均符合一般人在普通日常生活中所形成的通常解释，本案中对于“初次罹患”的理解，一般人的理解应为第一次形成发生的疾病，而并非第一次确诊发现的疾病，故被上诉人提出的初次罹患疾病“应当以医院初次诊断患病时间为准”的意见，显然不符合一般人对“初次罹患”的通常理解，因此，一审法院据此作为对保险人不利之解释的认定，与客观社会状况不符。综上所述，请二审法院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人王锐答辩称：一、一审法院不予准许上诉人提出的司法鉴定申请是正确的。被上诉人于2019年4月30日在课室门前走廊不慎摔倒，送医院治疗后确诊为蛛网膜囊肿，上述事实有被上诉人提交的证据予以证实。而上诉人并无按照法律的规定举证证明被上诉人所患蛛网膜囊肿为先天性疾病以及该疾病在投保前已经存在的反驳主张，其上诉没有事实和法律依据。按照上诉人提供的《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》保险责任第（六）条的约定，只要被上诉人自保险合同生效45天后（不含第45天）因初次罹患疾病，上诉人就必须给付学生住院医疗补助保险金。事实上，关于被上诉人在本案中所患蛛网膜囊肿是否为先天性疾病的问题，上诉人在推销涉案产品且订立合同时，就应当要求被上诉人进行体检并提供报告单予以查明。二、涉案免责条款是格式条款，上诉人未履行提示及明确说明的义务，该条款对被上诉人不产生效力。上诉人作为保险人在本案中提供的《学生住院医疗补助保险条款》属于格式条款，而法律明文规定，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。关于足以引起投保人注意的提示是指以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。关于向投保人作出明确说明是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出一般人能够理解的解释说明。本案中，上诉人主张适用的该免责条款打印在《学生平安保险保单（正本）》的背面，字体极小，并未加黑、加粗、加大，未达到法律规定的提示要求，且上诉人至今也未提交证据证明其就“先天性疾病、遗传性疾病、地方病、性病、精神疾病”的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人进行解释说明，尤其没有证据证明其就“蛛网膜囊肿为先天性疾病”作出解释说明。因此，案涉免责条款对被上诉人不产生效力。由于权利和义务是统一的，被上诉人履行了交付保险费的义务，依法享有对上诉人不履行提示及明确说明义务的抗辩权。三、一审法院对案涉格式条款作出不利于上诉人的解释，符合法律规定。本案中，双方当事人对“初次罹患疾病”的格式条款理解产生争议，由于上诉人未能提供被上诉人在涉案保险合同生效前或观察期满前就已罹患蛛网膜囊肿的有效证据，故一审法院根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，对格式条款作出不利于上诉人的解释正确。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。被上诉人王锐向一审法院起诉请求：1、判令天安财保清远公司支付王锐住院医疗费用保险金20556.3元；2、本案的诉讼费用由天安财保清远公司承担。一审法院认定事实：2018年8月22日，投保人英德市******学在天安财保清远公司为被保险人王锐投保了学生平安保险（保险金额：50000元），学生平安意外伤害医疗保险（保险金额：100000元）和学生住院医疗补助保险（保险金额：30000元），免赔额100元，给付比例80%，保险费合计100元已经缴付。天安财保清远公司向王锐送达了《学生平安保险保单（正本）》，保单后附有《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》载明：“……保险责任：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）……（六）学生住院医疗补助保险责任：被保险人因意外伤害、或者自保险合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患疾病（续保免除45日观察期），在二级或二级以上医院住院诊疗的，或因生命垂危须住院抢救的可实行就近住院急救原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院住院急诊，本公司按保险合同的约定负责给付学生住院医疗补助保险金；……责任免除：……除上述责任免除外，投保《学生住院医疗补助保险条款》增加以下责任免除：……2、被保险人患先天性疾病，遗传性疾病、地方病、性病、精神疾病，以及投保本保险之前后在投保45天观察期内罹患的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；……”。2019年4月30日，王锐在英德市******学课室外摔倒到英德市人民医院就医，经CT检查提示左侧蛛网膜囊肿，后于2019年5月17日到南方医科大学珠江医院住院治疗至2019年6月3日，诊断为蛛网膜囊肿。王锐在英德市人民医院门诊治疗产生医疗费406.8元；在南方医科大学珠江医院住院治疗产生医疗费50991.34元，其中个人缴费25288.57元。王锐向天安财保清远公司申请按25695.37元的80%支付保险金遭拒因而成讼，对双方无异议的事实一审法院予以认定。对双方有异议的事实一审法院认定如下：王锐罹患蛛网膜囊肿治疗所产生的医疗费是否属于保险赔付范围。天安财保清远公司抗辩依据《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》保险责任第（六）条学生住院医疗补助保险责任的约定，保险合同赔付的范围是因初次罹患疾病所进行的住院治疗所产生的费用。王锐罹患的蛛网膜囊肿可分为先天原发性和后天继发性，如果王锐所患的蛛网膜囊肿在涉案保险合同生效后观察期45日期满之前已经存在的疾病，那么该疾病并不属于涉案保险合同的保险范围并由此申请对王锐的蛛网膜囊肿病理成因（先天性形成还是后天继发性产生）及该病产生的具体时间（疾病产生于2018年10月15日之前或之后）进行司法鉴定。王锐对此不予认可，王锐认为按照《天安财产保险股份有限公司学生平安保险条款简介》保险责任第（六）条学生住院医疗补助保险责任的约定，初次罹患疾病应当以医院初次诊断患病时间为准。按照一般的生活经验，通常不具备专业医学知识的普通人患上某种疾病是经医疗机构诊断确定后才知晓，因此，如果按照天安财保清远公司对保险条款的理解，要求投保人或被保险人在投保时对于被保险人自身未经医疗机构诊断或没有发现疾病症状的疾病是否存在作出判断是不符合常理的，据此，对于天安财保清远公司申请的司法鉴定一审法院不予准许。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”天安财保清远公司未提供证据证实王锐在涉案保险合同生效前或观察期满前经医院确诊患有蛛网膜囊肿，天安财保清远公司抗辩理由不成立，不予采纳。天安财保清远公司应在保险金额范围内对王锐因患有蛛网膜囊肿进行住院治疗所产生的医疗费承担赔付责任。一审法院认为：本案双方当事人对所签订的保险合同的真实性、合法性没有异议，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，对双方均有约束力。按照双方签订的保险合同约定，对于王锐因罹患蛛网膜囊肿住院治疗支付的医疗费25288.57元，天安财保清远公司在扣除免赔额100元后按80%的给付比例进行赔付，因此，天安财保清远公司应支付给王锐的赔付款为：（25288.57元-100元）×80%=20150.86元。王锐诉请天安财保清远公司支付其在英德市人民医院门诊治疗所产生的费用不符合双方合同约定，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2019年11月12日作出如下判决：一、限天安财产保险股份有限公司清远中心支公司于判决发生法律效力之日起五日内支付王锐保险赔款20150.86元。二、驳回王锐其他诉讼请求。本案受理费156.95元，由天安财产保险股份有限公司清远中心支公司负担。本院经审理查明，一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案是健康保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人天安财保清远公司上诉请求的范围进行审理。根据二审期间双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：上诉人是否履行提示和明确说明义务，被上诉人的疾病是否属于“初次罹患”。保险人在保险合同中最重要的义务是对投保人关于责任免除条款进行明确的说明，且基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的条款进行说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上。就本案而言，一方面，按现有证据不能证明上诉人已送达保险条款作为投保人的学校，当中并无学校签收保险条款的证明材料，而作为被保险人的被上诉人更不可能清楚理解其保险条款。另一方面，上诉人仅提出异议，并无提供其他证据予以反证，不能起证明的作用，其陈述既不能证明被上诉人所患蛛网膜囊肿在其他保险公司或上诉人处曾赔付过相同或相似险种的事实，也不能证明被上诉人在涉案保险合同生效前或观察期满前经医院确诊患有蛛网膜囊肿，即不能证明被上诉人所患蛛网膜囊肿并非“初次罹患”的事实。因此，上诉人并未向投保人履行提示和明确说明义务，该保险条款的责任免除条款对被上诉人不产生效力，上诉人应在保险金额范围内对被上诉人因“初次罹患”的蛛网膜囊肿进行住院治疗所产生的医疗费承担赔付责任。原审判决对此认定正确，本院予以维持，上诉人上诉无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人天安财保清远公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予以支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费303.77元，由上诉人天安财产保险股份有限公司清远中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卢永坚审 判 员 赵永华审 判 员 王 凯二〇二〇年四月二十八日法官助理 刘艳兰书 记 员 朱嘉轩附相关法律条文：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。