河南省通许县人民法院行 政 判 决 书（2019）豫0222行初21号原告：贾帅陆，男，2005年11月12日生，汉族，住河南省尉氏县。法定代理人：贾小付，男，1970年9月12日生，汉族，住河南省尉氏县。被告：尉氏县医疗保障局，住所地：河南省尉氏县福甬路**。统一社会信用代码11410223MB1677478R。法定代表人：张治军，局长。委托诉讼代理人：李兰舟，河南循规律师事务所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：何冬梅，女，1978年11月11日出生，汉族，尉氏县医疗保障局工作人员。代理权限为特别授权。原告贾帅陆诉被告尉氏县医疗保障局医疗保险行政给付一案，本院受理后向被告尉氏县医疗保障局送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、风险告知书等应诉手续。本院依法组成合议庭，于2019年7月11日公开开庭审理了本案。原告法定代理人贾小付，被告尉氏县医疗保障局委托诉讼代理人李兰舟、副局长何冬梅到庭参加诉讼。因案情复杂，本院依法向河南省高级人民法院申请延期审理六个月，河南省高级人民法院于2019年11月11日批准延长审理期限六个月。本案现已审理终结。原告贾帅陆诉称，2015年7月，原告被尉氏县供电公司经营、管理的高压线击伤，住院治疗花去医疗费50余万元，被告根据开封市人民办公室汴政办（2016）166号文《开封市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（以下简称汴政办（2016）166号文）第十六条第四款规定，确定支付原告医疗保险费150000元，并出具了尉氏县城乡居民医疗保险住院补偿审核表，被告支付105000元后，剩余45000元拒绝支付。为维护原告的合法权益，请求法院依法判决被告尉氏县医疗保障局支付原告医疗保险费45000元，本案诉讼费由被告承担。原告贾帅陆为证明其主张，提交了下列证据：1、尉氏县城乡居民医疗保险住院补偿审核表一份；2、河南省尉氏县人民法院（2017）豫0223民初2346号民事判决书；3、河南省开封市中级人民法院（2018）豫02民终7号民事判决书；4、河南省高级人民法院（2018）豫民申8021号民事裁定书；5、尉氏县人民法院（2018）豫0223执1029号执行裁定书。被告尉氏县医疗保障局辩称，原告于2015年7月5日至2015年9月11日花去医疗费493533.91元。人民法院生效判决判定：尉氏县供电公司承担原告损失30%，贾帅陆监护人承担损失30%，贾丰安承担损失40%。尉氏县供电公司按照判决履行。因贾丰安年纪大，无赔偿能力，尉氏县人民法院裁定终结对贾丰安的执行。汴政办（2016）166号文第十六条第四款规定，2017年度住院统筹基金年度最高支付限额为150000元。被告根据法律及相关政策规定，按照2017年度住院统筹基金年度最高支付限额70%的比例向原告支付医疗费105000元是正确的，且该款项已经支付完毕，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。被告尉氏县医疗保障局为支持其主张，提交了以下证据：1、贾帅陆尉氏县社会医疗保险现金报销受理单、农村合作医疗转诊证明、入院证、出院证、住院登记表及贾小付、贾帅陆户口复印件各一份；2、尉氏县城乡居民医疗保险住院补偿审核表、住院收费票据、住院病历；3、尉氏县社会医疗保障中心出具的情况说明一份；4、尉氏县人民法院（2018）豫0223执1029号执行裁定书；5、河南省高级人民法院（2018）豫民申8021号民事裁定书。根据提交的证据及各方陈述、答辩、质证，本院查明以下事实：2015年7月5日下午，原告贾帅陆爬到尉氏县水坡镇北贾寨村西头贾丰安所建的未竣工的房屋南墙上玩耍，被房屋南墙上边的高压电击伤。原告贾帅陆受伤后，被送往郑州市第一人民医院住院治疗，于2015年9月11日出院，花费医疗费用共计493533.91元。原告贾帅陆诉被告贾丰安、被告国网河南省电力公司尉氏县供电公司、被告尉氏县住房和城乡规划建设局、被告尉氏县规划园林局触电人身损害责任纠纷一案，经尉氏县人民法院、开封市中级人民法院审理，开封市中级人民法院于2018年3月29日作出（2018）豫02民终7号民事判决书，判决贾丰安承担40%的赔偿责任，向原告贾帅陆赔偿医疗费、护理费、营养费等共计201452.76元；国网河南省电力公司尉氏县供电公司承担30%的赔偿责任，向原告贾帅陆赔偿医疗费、护理费、营养费等共计151089.57元。原告贾帅陆对开封市中级人民法院作出的（2018）豫02民终7号民事判决书不服，向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2018年10月17日作出（2018）豫民申8021号民事裁定书，裁定驳回申请人贾帅陆的再审申请。现开封市中级人民法院作出的（2018）豫02民终7号民事判决书已生效。该判决生效后，国网河南省电力公司尉氏县供电公司已足额向贾帅陆赔偿各项费用共计151089.57元。对该判决中贾丰安承担40%的赔偿责任（即201452.76元），经尉氏县人民法院执行后因贾丰安年迈体弱且无偿还能力，2018年11月2日尉氏县人民法院作出（2018）豫0223执1029号执行裁定书，裁定终结对贾丰安的执行。另查明，原告贾帅陆于2015年度参加了河南省新型农村合作医疗保险。2018年11月5日，原告贾帅陆向被告申请报销医疗保险费用，被告当日受理后，2018年11月8日被告为原告贾帅陆出具尉氏县城乡居民医疗保险住院补偿审核表，该表显示医疗费用493533.91元，保内费277826.27元，保外费215707.64元；自费343533.91元，实报150000元。2018年11月20日被告通过尉氏县农村商业银行股份有限公司营业部支付给原告贾帅陆医疗保险补偿费用105000元。原告不服，向本院提起行政诉讼。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条规定：国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。尉氏县医疗保障局系辖区内社会保险经办机构，具有为本行政区域内符合法律规定的申请人办理医疗费用核定和履行支付义务的法定职责，是本案适格主体。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。依据上述规定，第三人贾丰安无法支付的医疗费用，应由被告在基本医疗保险基金先行支付原告，被告在支付后有权向第三人贾丰安追偿。被告主张其依据汴政办（2016）166号文第十六条的规定作出核算支付医疗保险费用的行为，该文件第十六条规定：住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生政策范围内住院医疗费用，起伏标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额；确定住院统筹基金年度最高支付限额，2017年度最高支付限额为15万元。被告据此项规定，按照2017年度住院统筹基金年度最高支付限额70%的比例核定支付原告医疗保险费用，系对该文件政策理解错误，被告向原告作出的核算支付医疗保险费用的行为事实不清，主要证据不足，依法应予以撤销。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项规定，判决如下：一、撤销被告尉氏县医疗保障局按照2017年度尉氏县城乡居民住院统筹基金年度最高支付限额70%的比例为原告贾帅陆核准支付2015年度医疗保险费用的行为；二、责令被告尉氏县医疗保障局自本判决生效之日起三十日内对原告贾帅陆医疗保险申请重新核算支付。案件受理费50元，由被告尉氏县医疗保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审 判 长  袁 媛审 判 员  张锦丽人民陪审员  景富仙二〇二〇年五月十一日书 记 员  李清清