黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0203民初715号原告：刘春雨，男，1981年10月22日出生，汉族，住齐齐哈尔市甘南县，委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市金融商务楼******。负责人：于立新，职务：经理。委托诉讼代理人：王思宇，男，1991年12月14日出生，汉族，该公司法务，住哈尔滨市松**，原告刘春雨（下称原告）与被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人金丽花,被告委托诉讼代理人王思宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请人民法院依法判令被告支付原告基本保险金100,000.00元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2015年12月1日，原告在被告处投保《祥和万家两全保险》、《附加08定期重大疾病保险》，投保人牛纪荣、被保险人为原告。保险单号为887266049161，保险期间自2015年12月2日起至2051年12月1日止。《祥和万家两全保险》每期保险费2960.00元、《附加08定期重大疾病保险》每期保险费800.00元，交费方式均按年，分20次交清，基本保险金额各50,000.00元。2018年10月14日，原告在干活时左足被机器绞索，后被送往齐齐哈尔市中医医院接受治疗，经诊断为“左足开放性粉碎骨折伴血管肌腱损伤等”，住院治疗36天，于2018年11月19日出院，后分别于2018年12月6日、2018年12月30日、2019年1月27日、2019年3月25日入院治疗，因原告在2018年10月14日意外受伤至左足骨折后引起肺栓塞，后四次住院将近四个月，均是治疗肺栓塞疾病，花费巨额医疗费。从原告患病后的症状、治疗及支出情况看，应当属于一般人所理解的重大疾病，被告应当按照主险合同基本保险金额给付原告重大疾病保险金。另外，原告因意外受伤已被评定为十级伤残等级，也符合《祥和万家两全保险》中的意外伤害残疾的赔付标准，故保险公司应承担赔付责任，请求法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，原告在发生事故后并未向我公司正式提出申请理赔。且根据原告起诉状所属，其申请不符合理赔条件。其投保的《附加08定期重大疾病保险》保险条款中，已经明确约定了重大疾病的名称和理赔范围。原告所患疾病不属于重大疾病保险理赔范围。原告所诉的称关于“保险合同中重大疾病定义之外的事项保险公司不承担保险责任”并非是免责条款。是双方对于保险合同保障范围的约定。双方签订合同后，应受其约束的普通合同条款。《附加08定期重大疾病保险》第七条约定了免责条款，原告称其对保险条款的片面理解，无事实与法律依据。且原告在投保时已经明确知悉和了解保险合同条款，应受到保险合同的约束。原告主张按照其投保的两份保险进行理赔，均不符合保险条款的规定，原告所受疾病均不会被定义为全残，不在保险合同保障范围内，不符合理赔条件，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交了以下证据：1.新华人寿保险股份有限公司与刘春雨《保险合同》一份，证明合同生效日为2015年12月01日，投保的险种及款式为“祥和万家两全保险”“附加08定期重大疾病保险”，基本保险金额各50，000.00元。保费已足额交纳。其中《祥和万家两全》保险中保险公司在被保险人意外伤害身故或意外伤害身体全残时应承担赔付责任，原告因意外受伤且评定为伤残等级，应当符合残疾时赔付条件。双方在订立保险合同时，保险公司作为提供格式条款的一方，并未就“全残”的认定标准进行明确的解释说明，合同中将全残的定义约定在释义项下，也未对文字进行加黑加租，对于全残的认定标准也未用足以醒目的字体进行提示，说明未尽到明确告知的义务。原告现所患疾病为“肺梗死”，终身不可治愈，且随时面临生命危险，虽双方订立的保险合同中无明确约定“肺梗死”属于保险合同约定的重大疾病，但投保人在订立该保险合同的目的即是保障在自己认知范围内常人所能理解的重大疾病，且业务员投保时，说明只要是重大疾病就可得到赔付，并未说明仅针对条款中的重大疾病进行赔付。保险合同作为提供制式保险条款的一方，并未对里面的内容进行明确的解释说明，且存在错误的引导。并且该保险合同中无投保人签字，无法说明保险公司在投保时对于所罗列的重大疾病进行明确约定，双方并未重大疾病的种类达成合意；2.齐齐哈尔市中医医院住院病历一份（住院号为3000377154）、齐齐哈尔市司法鉴定意见书一份、（2019）黑02民终3368号齐齐哈尔市中级人民法院民事判决书一份，证明原告于2018年10月14日因干活左足被机器绞索，导致左足开放性粉碎性骨折伴血管肌腱损伤。原告在保险有效期内发生意外。所受的伤残等级是经过法院委托具有资质的鉴定机构作出，合法有效。原告在保险有效期内发生意外的事实已经过法院依法确认；3.齐齐哈尔市中医医院住院病历四份，住院号为3000343058、3000343058、3000143224、3000453161，证明原告身患重大疾病“肺梗死”，从2018年12月6日至2019年4月1日前后入院四次进行治疗，病历中多次体现在住院治疗过程中医院向家属告知原告随时有栓子脱落、造成心梗、脑梗可能，危及生命。从病历可以看出原告的治疗过程仅能暂时缓解但无法治愈，该疾病属于日常人所理解的重大疾病范畴。被告对原告提交的证据1真实性无异议，证明内容有异议。祥和万家两全保险约定的身故和全残是合同的普通条款，并非格式条款。在签订保险合同时，保险公司已经明确告知其合同的条款内容及双方的权利义务。投保人在投保时已经对保险条款理解、知悉并且其在投保确认书上签字。投保人自己手抄了风险提示书中的风险提示。这足以证明投保人对保险合同条款的认可及受其约束。同时原告因受伤而导致的疾病不在其投保的重大疾病险中；对证据2真实性无异议，该组证据足以证实原告因外伤导致的左足骨折不符合其投保的理赔范围。其不符合原告投保的祥和万家两全保险理赔范围；对证据3真实性无异议，证明问题有异议。对于二次诊断的急性肺血栓栓塞症等，依据08重大疾病保险条款应是第一次确诊后符合重大疾病范围的，原告均不符合理赔条件及范围。被告向本院提交了以下证据：1.保险投保材料（业务员告知书一页、人身保险投保提示书两页、保险单签收回执一页、电子投保书四页。电子投保申请确认书两页。原告投保银行开户凭证及身份证复印件），证明双方保险合同成立。保险公司尽到如实告知其保险合同条款及保险风险的义务。投保人对于保险条款、产品说明书和投保书提示书已经了解并知情，了解保险产品的特点及保单利益的不确定性。投保人对于风险提示是自己抄录并签字书写；2.保险合同条款（祥和万家两全保险、附加08定期重大疾病保险），证明附加08定期重大疾病保险第15条明确重大疾病的名称及内容，原告确诊的疾病不在其所投保的范围里，不应理赔。祥和万家两全保险，属于分红型保险，基本金额和累积红利保险结合，在合同条款2.3.2条款约定了身故或身体全残给付保险金的内容。在6.4条款释义身体全残的内容。原告因受伤不符合申请理赔的范围；3.电话回访的录音，证明保险公司对风险提示及对保险条款通过电话回访的形式再次明确。投保人明确表示，对保险条款及上述内容已经了解和知悉，并愿意受其约束。原告对被告提交的证据1真实性有异议，从投保人及被保险人的签字的内容来看，明显属于同一人签字，且被保险人签字一栏不是由本案原告即被保险人签字，明显与原告的字体不一致，保险公司提供给投保人的保险合同中并无电子投保确认书，无法说明该确认书与原告现持有的保险合同的组成部分，无法说明其是对原告持有的保险合同中的条款内容进行了阅读及告知，右上角所形成的保险条形码下的保险合同号也与原告持有的保险合同号不一致。投保提示及回单样品无法说明进到的告知义务；对证据2真实性无异议，对于证明内容有异议，虽保险人提供的格式保险合同中罗列了重大疾病的种类，但投保时，并未告知仅针对约定的重大疾病进行保障，且保险合同中无投保人的签字，说明双方并未就重大疾病的范围达成合意。关于全残，保险合同中的表述为意外伤害身体全残，此时一般人根本无法明确区分残疾与全残的区别，保险合同中将属于全残的情形约定再释义之下，而不是免责条款之下，未使用任何特殊字体加以提醒，说明被告未尽到明确的告知及解释说明义务，全残的范围是远远的小于残疾的范围，此时是减轻或免除了保险人的责任，属于免责条款，保险公司应当进行明确的解释说明，如无法证实，则为无效条款，对被保险人无任何约束力；对证据3有异议，前三份说明为保险公司单方出具，为单方制作，无任何出具部门或单位，无证明效力。从2015年12月14日10：56：34分内容来看，回访电话是由2个不同的人进行接听，前期是由男士接听，案涉保险合同的投保人为牛纪荣，为女士，说明前期保险公司的问题关于是否了解条款等内容并不是针对投保人的，均不是由投保人进行的回答。在保险公司提供给投保人的保险合同中的约定电话回访的对象必须是针对投保人。故无法证实投保人了解了条款的内容及了解免责条款的内容及法律后果。后由女士接听后的内容均是针对分红问题进行了回访。2015年12月23日14：54：12分的录音及2015年12月25日17：59：54分的录音均是针对分红险如何收益的问题进行的回访。不是针对重大疾病的范围与全残的问题进行的回访，与本案无任何关联性。本院认定如下：原告提交的证据，符合证据的客观性、关联性、合法性，且能证明本案投保及事故发生的事实，予以采信；被告提交的证据，无法证实其已经对保险内容履行明确告知义务，不予采信。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月1日，原告在被告处投保《祥和万家两全保险》、《附加08定期重大疾病保险》，投保人牛纪荣、被保险人为原告。保险单号为887266049161，保险期间自2015年12月2日起至2051年12月1日止。《祥和万家两全保险》每期保险费2960.00元、《附加08定期重大疾病保险》每期保险费800.00元，交费方式均按年，分20次交清，基本保险金额各50,000.00元。2018年10月14日，原告在干活时左足被机器绞索，后被送往齐齐哈尔市中医医院接受治疗，经诊断为“左足开放性粉碎骨折伴血管肌腱损伤等”，住院治疗36天，因原告在2018年10月14日意外受伤至左足骨折后引起肺栓塞。经司法鉴定中心评定为十级伤残。本案属于人身保险合同纠纷。双方签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示，应认定为有效合同，双方均应认真履行。原告作为投保人履行了交纳保险费的义务，在保险期间内，被保险人刘春雨因受伤住院并造成十级伤残，被告亦应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所患疾病不属于重大疾病保险理赔范围，均不被定义为全残，不符合理赔条件。原告所受疾病系《附加08定期重大疾病保险》第七条免责条款，且在投保时其已经明确知悉和了解保险合同条款，应受到保险合同的约束。但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人所受重大疾病的名称及内容范围进行了限制，排除了部分被保险人获得重大疾病保险金的权利，因此该条款对原告刘春雨不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘春雨基本保险金100,000.00元。如果被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300.00元，简易程序减半收取1150.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  段泽军二〇二〇年五月十三日书记员  贺梦祎