广西壮族自治区河池市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）桂12民终205号上诉人（原审被告）：河池市人民医院，住所地：广西河池市金城中路**，统一社会信用代码：12451200499579110H。法定代表人：唐秀革，系该院院长。委托诉讼代理人：吴海晖，广西金城江律师事务所律师。委托诉讼代理人：韦庆，该院职工。被上诉人（原审原告）：黄志恩，男，1951年3月25日出生，汉族，住址：广西河池市金城江区。被上诉人（原审原告）：黄河，男，1978年5月29日出生，汉族，住址：广西河池市金城江区。二被诉人共同委托诉讼代理人：罗英华，广西飞度律师事务所律师。上诉人河池市人民医院因与被上诉人原审原告黄志恩、黄河医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区河池市金城江区人民法院（2019）桂1202民初339民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。河池市人民医院上诉请求：撤销河池市金城江区人民法院（2019）桂1202民初339号民事判决；改判驳回被上诉人黄志恩、黄河的诉讼请求；判由被上诉人承担本案的诉讼费用。事实与理由：上诉人主张，一审判决以上诉人河池市人民医院对2018年4月5日门诊病历上“不同意”字样是否系患者家属所作未举证证实，而该“不同意”对事实认定起到关键性影响为由，认定上诉人河池市人民医院存在过错，并据此判决承担30%的赔偿责任，是为认定事实错误和适用法律错误。其理由是：一、一审判决的认定不仅与广西明桂司法鉴定中心的补充意见相悖，而且缺乏相应的医学科学依据。急性胰腺炎临床表现主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，疼痛为持续性进行性加重,似刀割样，向背部、胁部放射。但患者祝德珍从2018年4月5日门诊复诊至住院后4月10日之前的临床表现并不体现急性胰腺炎的病症特征。表现在：（1）2018年4月5日16时51分门诊病历记载：上症复诊，仍有发热，无咳嗽，持续发热查因；查体：心脏无异常。这表明患者祝德珍当时没有出现腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎的症状。（2）从2018年4月5日17时29分患者住院后直至4月10日之前，均未出现腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎的临床症状。并且，患者祝德珍在2018年4月6日9时04分在医院放射科行胸部CT平扫检查过程中。扫描到部分上腹部。图像显示：肝脏显示大部分，密度均匀降低，形态、大小大致正常；胰腺显示大体轮廓清楚，形态、密度未见异常，胰腺周围未见渗出；双肾显示大部分，未见异常；脾脏、胆囊显示完全，密度、形态大致正常；显示部分肠胃道未见异常，腹腔未见积液。证明患者祝德珍当时并不存在急性胰腺炎症状。（该证据已由被告提交给一审法院）。因此，根据患者在4月10日病重之前表现出的临床症状，“血清淀粉酶”检测不属于医院常规诊疗程序中应当进行检查的项目（见《广西桂明司法鉴定中心补充意见》第2点）。然而，一审判决在彩信广西桂明司法鉴定中心补充意见的同时，又认为患者“入院治疗前从表现出的症状上不能排除患者患急性胰腺炎的可能，即便门诊阶段未进行‘血清淀粉酶’的检测，患者办理入院治疗后，医院亦应依据门诊就诊的判断，考虑完善相应检测以进一步确诊病情，而医院在2018年4月10日，患者病情加重后，方考虑进行“血清淀粉酶”等相关检测，存在一定的延误”（见判决书第8页第10行起），这不仅与广西明桂司法鉴定中心的补充意见相悖，而且缺乏相应的医学科学依据。二、2018年4月5日门诊病历所写“不同意”字样与患者急性重症胰腺炎的突发和确诊并无任何关联性，不能据此推导被告存在延误治疗的过错。首先，2018年4月5日16时51分患者祝德珍到医院门诊就诊时，门诊医生建议患者行“血清淀粉酶”等相关检查，并征询患者的意见，但患者家属表示不同意，门诊医生根据实在门诊病历写上“不同意”字样，然后将门诊病历交给患者收执并办理住院手续。迄今为止，本案没有任何证据能够证明该门诊病历上“不同意”三个字系上诉人河池市人民医院故意伪造或者篡改。一审法院要求上诉人对此予以举证证明，并承担举证不能的法律后果，这明显不符合举证责任分配原则，是没有法律依据的。其次，医院是否需要对患者行“血清淀粉酶”等相关检查，应当由医务人员根据患者当时的临床表现症状来确定。根据2018年4月5日16时51分门诊病历记载：上症复诊，仍有发热无咳嗽，持续发热查因、查体：心脏无异常。表明患者祝德珍没有出现腹痛、恶心、呕吐症状，不存在急性胰腺炎的病症特征。当日17时29分患者住院后，直至4月10日之前，患者祝德珍均为出现腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎的临床症状，门诊、入院时查体未见明显阳性体征，相关辅助检查均不支持急性胰腺炎诊断；入院后所用药物亦无致急性胰腺炎的临床症状，门诊、入院时查体未见明显阳性体征，相关辅助检查均不支持急性胰腺炎诊断；入院后所用药物亦无致急性胰腺炎的副作用或诱发因素。患者是在住院期间突发急性重症胰腺炎，该病病情凶险，死亡率极高（见《广西桂明司法鉴定中心鉴定意见书》第6页倒数第5行起）。由于患者是在2018年4月10日突发急性重症胰腺炎，因而患者在入院之前4月5日的门诊病历不论是否写有“不同意”字样，均与患者急性重症胰腺炎的突发和确诊没有任何关联性。一审判决一方面采信《广西明桂司法鉴定中心鉴定意见书》关于患者在门诊、入院时查体未见明显阳性体征，相关辅助检查均不支持急性胰腺炎诊断，患者是在住院期间突发急性重症胰腺炎，“血清淀粉酶”检测不属于医院常规诊疗程序中应当进行检查的项目的鉴定意见，一方面又以2018年4月5日门诊病历上注明“不同意”的记载后对后续患者入院诊断及治疗乃至于司法鉴定都会产生重要的指引作用，并据此认定上诉人河池市人民医院存在过错，上述论证的前提和结论之间自相矛盾，不能自圆其说，在逻辑上是混乱的。基于以上理由，上诉人恳请二审法院纠正一审判决的错误，予以改判，支持上诉人的诉讼请求。被上诉人黄志勇、黄河辩称：上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。黄志恩、黄河向本院提出诉讼请求：1.请判决被告向原告赔偿患者祝德珍因医疗损害死亡的各项经济损失共732485.20元（其中医疗费59217.20元,死亡赔偿金610040元，丧葬费33228元，精神抚慰金30000元）；2.本案诉讼费由被告承担。一审诉讼中，原告撤回对医疗费59217.2元的诉讼请求。一审法院认定事实如下：黄志恩系患者祝德珍（已死亡）的丈夫，黄河系祝德珍的儿子，祝德珍无其他法定第一顺位继承人。2018年4月2日，患者祝德珍因发热，到河池市人民医院急诊科就诊，诊断为急性上呼吸道感染，4月4日患者出现腹痛症状，急诊科予“痛泻宁”治疗。至4月5日，患者仍有发热，至河池市人民医院呼吸内科门诊治疗，诊断持续发热查因，门诊医生在门诊病历上建议完善血清淀粉酶等相关检查，并于所列举的检查项目后自书“不同意”字样，经本院询问该门诊医生，门诊医生述称：该“不同意”字样系医生在询问患者家属，而患者家属口头表示不同意在门诊进行相关检查，因此，门诊医生随手写于患者门诊病历之上。该门诊病历在患者办理住院手续后即一并交由医院留存，至治疗结束后给回患者家属。4月5日当日，祝德珍办理入院手续住院治疗，入院诊断：发热原因待查：感染性发热、高血压。入院治疗至4月10日，祝德珍病情加重，出现腹痛，呈持续性绞痛，经会诊考虑急性胰腺炎可能性大，遂转入消化内科治疗，转入后完善“血清淀粉酶”等相关检查。至4月13日患者出现呼吸困难等症状，病情危重，4月14日转入重症医学科进一步治疗，至4月15日17时52分经抢救无效临床死亡，死亡诊断为重症急性胰腺炎所致多器官功能障碍综合征。本案诉讼中，原告申请对河池市人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错及其医疗过错与祝德珍死亡结果是否存在因果关系及过错参与度等问题进行委托司法鉴定。经该院依法委托司法鉴定，广西柳州市明桂司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认定：河池市人民医院在对被鉴定人祝德珍的诊疗过程中不存在医疗过错，其与被鉴定人祝德珍死亡结果不存在因果关系，过错参与度为0。上述医疗鉴定意见出具后，本案原告对鉴定结论不服，向该院申请进行重新委托司法鉴定，但其未提交能说明启动重新委托司法鉴定程序的充分理由的相应依据材料。针对原告关于患者2018年4月5日门诊病历中“不同意”的字样并非由患者或其家属作出过该意思表示的相关质疑，本院经询问相关接诊医生，其意见为当日医生在询问患者家属，而患者家属口头表示不同意在门诊进行“血清淀粉酶”等相关检查，因此，门诊医生随手写于患者门诊病历之上。为谨慎起见，该院要求广西柳州市明桂司法鉴定中心就相关问题出具补充意见，广西柳州市明桂司法鉴定中心回复，其主要内容概括为：1.“血清淀粉酶”的检查对于急性胰腺炎的诊断有重要意义，患者门诊病历上所注明的“不同意”的字样，对该鉴定中心所作的鉴定结论有关键性影响；2.根据患者2018年4月10日病重之前所表现出的症状，“血清淀粉酶”的检查不属于医院常规诊疗程序中“应当”进行检查的项目。对于鉴定中心所作该补充回复意见，原、被告双方均表示予以认可。一审法院认为，案件的争议焦点为：被告河池市人民医院的诊疗行为是否存在过错或过失、是否应承担本案民事责任，应如何承担责任；对原告主张的各项经济损失是否应予支持。一审法院认为，被告河池市人民医院是否应承担本案相应民事赔偿责任，其关键在于对广西柳州市明桂司法鉴定中心所作的司法鉴定意见及补充回复意见应如何采信。本案中，原告虽不认可司法鉴定意见的结论并申请重新鉴定，但其未能充分证明该司法鉴定意见的出具存在程序违法或其他足以启动重新司法鉴定程序的情形，在此情况下，如轻易启动重新鉴定程序，易导致多头鉴定而难以采信鉴定意见的情况发生，故，该院对原告关于重新启动司法鉴定程序的申请不予准予。民事诉讼中，对相关接受委托的司法鉴定机构所作的司法鉴定意见，人民法院可作为案件事实认定的参考性质的依据。本案而言，依据鉴定机构的补充意见，临床医疗中“血清淀粉酶”的检测对于确诊“急性胰腺炎”有重要作用，2018年4月5日患者病历上所注明的（患者家属）“不同意”（进行“血清淀粉酶”等检查）的字样对柳州市明桂司法鉴定中心所作的最终鉴定意见有着关键性影响，换言之，柳州市明桂司法鉴定中心最终做出医院不存在诊疗过错的鉴定意见，该“不同意”的事实认定起到了关键性影响。而对于上述记载于门诊病历上“不同意”的字样，原告否认系患者家属所作意思表示，被告河池市人民医院未对此事实予以举证证明，根据证据规则的相关规定，被告应对此承担举证不能的法律后果。被告河池市人民医院未能举证证明2018年4月5日患者病历上所注明的“不同意”（进行“血清淀粉酶”等检查），系患者本人或其家属当时所作的意思表示，而该“不同意”的意思表示的书面记载对后续患者入院诊断及治疗乃至于司法鉴定都会产生重要的指引作用，在被告河池市人民医院举证不能的情况下，综合考虑上述因素，该院据此认定被告河池市人民医院对患者祝德珍的诊疗过程中存在着一定过错。同时，2018年4月5日患者办理住院后，该门诊病历留存于医院至治疗结束。同时，从患者早期表现出的病症来看，门诊阶段，患者即出现了腹痛、发热等症状，门诊医生亦于2018年4月5日在门诊病历上记载列出血清淀粉酶等检测项目，即入院治疗前从表现出的症状上不能排除患者患急性胰腺炎的可能，即便门诊阶段未进行“血清淀粉酶”的检测，患者办理手续入院治疗后，医院亦应依据门诊就诊的判断，考虑完善相应检测以进一步确诊病情，而医院在2018年4月10日，患者病情加重后，方考虑进行“血清淀粉酶”等相关检测，存在一定的延误。当然，因患者祝德珍早期所呈现的病情较为特殊，并未明显表现出急性胰腺炎的症状，故导致其病因存在多种可能性而难以及时确诊，这是患者祝德珍最终未得到及时救治而病重身亡的主要原因，综合以上因素，本院认定，对患者祝德珍的死亡应由被告河池市人民医院承担30%的民事赔偿责任。结合当事人的诉请主张，并依据相关规定，对原告的各项损失，该院认定如下：1.死亡赔偿金。患者祝德珍生于1953年6月26日，其死亡时年满64周岁，结合原告主张的赔偿标准，其死亡赔偿金计算为488032元（16年×30502元/年）；2.原告主张丧葬费33228元（5538元×6个月），符合法律规定，该院予以支持。上述1-2项共计521260元。3.精神损害抚慰金，该院确认由被告向原告支付10000元。本案诉讼中，原告提出撤回对医疗费59217.2元的诉讼请求，该院予以准予，对于医疗费的请求，当事人可另案主张其权利。按照前述所确定的责任承担方式，应由被告河池市人民医院承担156378元（521260元×30%），加上被告应支付的精神损害抚慰金10000元，被告共计应支付给原告的赔偿款166378元（156378元+10000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、由被告河池市人民医院在本判决生效之日起十日内向原告黄志恩、黄河支付赔偿款166378元；二、驳回原告黄志恩、黄河的其他诉讼请求。本案二审期间，当事人无新证据提交。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，案件的争议焦点是，上诉人的诊疗行为是否存在过错，是否应当承担损害赔偿的民事责任。被上诉人主张上诉人对患者的治疗存在延误诊疗的过错，且延误诊疗与患者的死亡有因果关系，上诉人应当承担损害赔偿责任。被上诉人所谓延误诊治，主要针对的就是“血清淀粉酶”项目的及时检查和对胰腺炎的及时处理问题。患者胰腺炎确诊后的医疗处理是否存在不当，这是一个专业性的问题。鉴定机构对此已经作出鉴定意见，认定医方的整个诊疗行为不存在过错。鉴定意见的这个结论等同于认定上诉人在患者胰腺炎确诊后的诊疗行为不存在过错。虽然一审时被上诉人表示不认同鉴定意见，并曾申请重新鉴定。但是被上诉人申请重新鉴定的理由不充分，原审未予支持。在没有相反证据的情况下，对鉴定机构正常作出的鉴定意见应予采纳。据此，本院确定患者胰腺炎确诊后，医方对患者所进行的诊疗行为没有过错。余下的争议是，医方对患者进行“血清淀粉酶”项目检查是否及，是否存在延误治疗的问题。本案的原审判决以及当事人均纠结于患者住院前，在上诉人单位门诊治疗病历上记载的，进行“血清淀粉酶”检查项目内容后标注的“不同意”字样，是何时、在何种情况下标注的问题。原审以医方对此举证不能为由，认定医方的诊疗存在一定的延误。案卷材料表明，患者在2018年4月5日上午和下午两次到上诉人医院门诊治疗。下午的门诊病历记录写于2018年4月5日16时51分，也是最后一次门诊病历记录。最后一次的门诊记录记载有患者需要进行“血清淀粉酶”等多项检查。而患者实际于2018年4月5日17时29分住院。案卷材料中，没有患者进行最后一次门诊病历书记录记载的检查项目的相关单据。这与门诊医生的陈述“患者家属口头表示不同意在门诊进行相关检查，因此，随手写于患者门诊病历之上”相吻合。患者不同意在门诊进行相关检查，这是患者希望住院后再进行相关检查，并不是患者拒绝进行相关检查。因此，在患者前一天出现腹痛症状后，门诊医生经综合考虑进行“血清淀粉酶”项目检查的情况下，医方在患者住院后较长的时间内未能正确诊断其病情。这是医方门诊治疗和住院治疗衔接不好的结果。原审据此认同医方存在一定的诊断延误，符合案件实际情况。由于门诊医生在门诊病历上书写的“不同意”三字对鉴定机构认定医方无过错的鉴定结论有关键性影响，而实际情况并非是患者拒绝进行“血清淀粉酶”项目检查。因此，原审据此认定医方存在一定的过错，并判决医方承担相应的责任，符合法律规定。上诉人并未申请对排除争议的“不同意”三字内容后的医方诊疗行为有无过错进行鉴定，亦未直接针对赔偿数额和赔偿比例提出异议，本院对原审确定的赔偿数额和赔偿比例予以确定。综上所述，本案原审判决认定事实清楚，裁判正确。上诉人关于其没有过错，不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3627元，由上诉人河池市人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 韦礼奎审 判 员 邵 彬审 判 员 张桂生二〇二〇年五月二十三日法官助理 贺 宁书 记 员 莫慧榕