山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终2629号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司，住所地山东省潍坊市奎文区胜利东街**。 负责人：李茂富，经理。 委托诉讼代理人：刘芳，山东致悦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王玉华，女，1967年3月11日生，汉族，住山东省潍坊市潍城区。 委托诉讼代理人：刘鑫，山东瑞诺律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人保财险潍坊公司）因与被上诉人王玉华财产保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2017）鲁0705民初1769号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保财险潍坊公司的委托诉讼代理人刘芳，被上诉人王玉华的委托诉讼代理人刘鑫参加诉讼。本案现已审理终结。 人保财险潍坊公司上诉请求：依法撤销一审判决。事实和理由：一、一审法院在认定被上诉人王玉华医疗费这一赔偿项目上违反合同约定，属于认定事实错误。被上诉人王玉华与上诉人之间签订的团体意外伤害保险保险单中明确约定：“医疗费用补偿，每人保险金额6600元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故绝对免赔额100元，赔付比例80%”，因此认定被上诉人王玉华医疗费按照合同约定应当扣除每次事故的绝对免赔额100元及赔付比例80%。一审法院在认定医疗费上违反合同约定，认定事实错误。二、一审法院在认定被上诉人王玉华残疾保险金这一赔偿项目上违反合同约定，属于认定事实错误。团体意外伤害保险条款第2.1.2残疾保险责任明确约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金……”。本案中，被上诉人王玉华的伤残等级对应十级伤残，系数10%，按照合同约定，应当是残疾保险限额20000元*10%=2000元给付残疾保险金。上诉人在一审时已提交投保人盖章的投保单，将该保险单对应的保险条款中免责事项以及赔付方法对投保人进行提示和明确说明义务，应当按照合同约定进行赔付，一审法院认定事实显然是错误的。综上，请求二审法院依法查明案件事实，支持上诉人的上诉请求。 王玉华辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 王玉华向一审法院起诉请求：依法判令人保财险潍坊公司给付王玉华保险金26600元。 一审法院认定事实：2016年3月16日，潍坊市汇泉塑胶篷布厂为29名员工（包括王玉华）在人保财险潍坊公司处投保了团体意外伤害保险，其中王玉华意外身故、残疾给付保险金额2万元，意外医疗费用补偿每人保险金额6600元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故绝对免赔额100元，赔付比例80%，保险期间自2016年3月16日零时起至2017年3月15日二十四时止。潍坊市汇泉塑胶篷布厂在投保单中投保人声明部分加盖了公章，该声明载明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害住院医疗保险条款2.2条载明：本保险合同使用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。8.4释义为：指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发＜人身保险伤残评定标准＞的通知》（中保协发【2013】88号）。 2016年4月15日，王玉华因右外踝骨折到中国人民解放军第八十九医院住院治疗8天，花费医疗费共计43752.92元，其中个人按比例自负35564.01元。王玉华要求人保财险潍坊公司支付其6600元的医疗保险金。 王玉华称人保财险潍坊公司为其伤情评定为十级伤残，人保财险潍坊公司庭后核实后，对王玉华的伤残等级予以认可。王玉华主张残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算为68000元，要求人保财险潍坊公司承担残疾保险金2万元。人保财险潍坊公司认为应按照保险合同中约定的伤残比例表及计算标准计算伤残保险金。 人保财险潍坊公司提交团体意外伤害保险条款及《人身保险伤残评定标准》各一份，主张根据团体意外伤害保险条款约定，王玉华的伤残等级及赔偿金计算方式应以《评定标准》为依据。《评定标准》中说明部分约定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 王玉华对投保单及保险条款的真实性无异议，但认为人保财险潍坊公司没有将条款附在投保单后，保险条款中约定残疾保险金的计算标准属于减轻保险人责任的条款，该部分并未加黑加粗或有明显提示的标示，认为该条款系无效条款。人保财险潍坊公司认为王玉华认可投保单及保险条款的真实性，投保单中投保人声明部分加盖了潍坊市汇泉塑胶篷布厂的公章，应认定王玉华知晓条款内容；且残疾赔偿金是一种赔付方式，并非免责条款，残疾保险金的最高限额是2万元，残疾保险金应按照保险条款约定标准计算。 经王玉华申请，一审法院委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对其伤残等级进行了鉴定，该司法鉴定中心作出潍医附院司法鉴定中心[2019]临鉴字第674号司法鉴定意见书，参照《人身保险伤残评定标准》，确定王玉华的伤残等级为十级伤残。王玉华对该司法鉴定意见书无异议，人保财险潍坊公司对该司法鉴定意见书真实性无异议，但认为应按照合同中约定的计算方式计算伤残等级。 王玉华另提交潍坊市汇泉塑胶蓬布厂出具的证明、营业执照复印件、法定代表人及出具证明人身份证复印件各一份，内容为涉案保险合同签订时，人保财险潍坊公司并未出示和交付过保险条款，仅要求其在投保单上盖章，其不知道保险条款中对伤残的规定与赔偿和国家的法律规定不一致，人保财险潍坊公司也未告知其伤残等级应当如何赔偿。 一审法院认为，潍坊市汇泉塑胶篷布厂为王玉华在人保财险潍坊公司处投保了团体意外伤害保险，其中王玉华意外身故、残疾给付保险金额2万元，意外医疗费用补偿每人保险金额6600元，保险期间自2016年3月16日零时起至2017年3月15日二十四时止，王玉华与人保财险潍坊公司之间财产保险合同关系依法成立，且合法有效，双方当事人均应按约履行各自义务。 王玉华因意外受伤后，并未向其他人主张过医疗费损失，个人负担医疗费35564.01元，故人保财险潍坊公司应按约向王玉华支付医疗费保险金6600元。 王玉华、人保财险潍坊公司对于王玉华伤残等级为十级无异议，但对残疾保险金的计算标准存在争议。一审法院认为潍坊市汇泉塑胶篷布厂在投保单的投保人声明部分加盖了公章，应认定其对于声明内容予以确认。但根据王玉华提交的保险条款中关于伤残等级确定及计算方式的条目与日常理解的伤残赔偿计算标准不一致，且王玉华提交的保险条款与《评定标准》并未作一体打印，潍坊市汇泉塑胶蓬布厂亦出具证明主张投保时人保财险潍坊公司并未向其出示和交付过保险条款，故一审法院认为《评定标准》不应作为王玉华伤残等级认定及伤残赔偿金计算方式的认定标准。根据王玉华申请，一审法院委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心作出的潍医附院司法鉴定中心[2019]临鉴字第674号司法鉴定意见书，王玉华、人保财险潍坊公司对真实性均无异议，且鉴定过程合法，故一审法院依法予以采信。王玉华参与潍坊市居民基本医疗保险，其残疾赔偿金应按照城镇标准予以计算，故人保财险潍坊公司应按约赔偿王玉华残疾保险金2万元。一审法院根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及相关民事法律法规之规定，判决：人保财险潍坊公司于判决生效之日起十日内支付王玉华医疗费保险金6600元、残疾保险金2万元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费465元，由人保财险潍坊公司负担。 本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。 对一审法院审理查明的事实，本院依法予以确认。 本院认为，二审本案双方当事人主要争议的是上诉人人保财险潍坊公司应当赔付给被上诉人王玉华的保险金数额。对此： 首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据该规定，保险人对免除保险人责任条款既承担提示义务，又承担明确说明义务。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，有关医疗费用绝对免赔额、赔付比例的免责条款与其他条款内容字体大小、颜色一致，没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，不足以引起投保人注意，无法认定人保财险潍坊公司已尽到提示义务。再者，提示义务作为一项独立的义务，是明确说明义务的前置性义务。保险人只有先证明其已经尽到免责条款的提示义务，才能表明其可能已经进行明确说明。由此，仅依据投保人潍坊市汇泉塑胶篷布厂盖章确认的投保人声明不能认定本案中人保财险潍坊公司就上述免责条款履行了提示和明确说明义务，相应条款不产生效力。 其次，案涉保险合同的保险条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险所附《评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该《评定标准》系中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，潍坊市汇泉塑胶蓬布厂作为投保人在投保单中盖章认可人保财险公司已经将保险条款向其进行了详细介绍，同时保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法规定的“免除保险人责任的条款”，因此应当认定该条款系普通条款且对王玉华具有约束力，并以此认定残疾保险金的数额。人保财险潍坊公司二审中对于王玉华构成十级伤残并无异议，故王玉华的残疾保险金的数额应为20000元＊10％=2000元。人保财险潍坊公司本案中应当赔付的金额为残疾保险金2000元、医疗费保险金6600元，共计8600元。 综上，人保财险潍坊公司要求减免保险责任的上诉请求部分成立，在合理的范围内予以支持。一审判决认定事实清楚，但对于残疾保险金的认定不当，二审予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下： 一、撤销山东省潍坊市奎文区人民法院（2017）鲁0705民初1769号民事判决； 二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人王玉华保险金8600元； 三、驳回被上诉人王玉华的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费465元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担50元，被上诉人王玉华负担415元。二审案件受理费465元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司负担50元，被上诉人王玉华负担415元。 本判决为终审判决。 审判长  郑青义 审判员  郭淑娟 审判员  贾丽丽 二〇二〇年五月二十二日 书记员  吕 静