济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初3118号原告：周**，男，*****出生，汉族，住河南省新乡市。委托诉讼代理人：刘晓旭，河南国豪律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男、张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告周**与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银寿险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周**的委托诉讼代理人刘晓旭、被告农银寿险山东分公司的委托诉讼代理人张梦云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。周**向本院提出诉讼请求：1.判决农银寿险山东分公司支付周**医疗保险金19600.85元、住院津贴4960元；2.本案所有诉讼费用由农银寿险山东分公司承担。事实及理由：周**系新乡市鼎盛人力资源开发有限公司（以下简称鼎盛公司）的员工，2018年4月2日，周**被派遣至河南潜合环保科技有限公司（以下简称潜合公司）处工作，工作地点位于黑龙江省齐齐哈尔市，工作岗位为拼装工。鼎盛公司通过德州通然人力资源服务有限公司（以下简称通然公司）在农银寿险山东分公司处购买了《团体人身保险》。该团体险为按月购买。2018年9月7日上午10时左右，周**在齐齐哈尔装配现场地面切割槽钢过程中，不慎被上部坠落的管道砸中，伤及腰椎、胳膊、腿等部位。受伤后立即被送往齐齐哈尔市中医院住院治疗，经诊断为多处骨折，共住院31天，共花费医疗费19600.85元。按照保险合同约定农银寿险山东分公司需要支付周**住院补助合计4960元（住院31天：31*160=4960元）。周**多次应农银寿险山东分公司的要求，与鼎盛公司、潜合公司、通然公司一起将相应材料准备好交于农银寿险山东分公司。农银寿险山东分公司迟迟不予理赔，特诉至贵院，望判如所请。农银寿险山东分公司辩称，一、本案所涉合同因投保人违背诚实信用原则，其对被保险人不具有保险利益，保险合同应属无效合同。投保人在为周**投保时以周**系其雇员为由为其投保，根据周**举证，周**并非投保人的员工，与投保人并无劳动关系，亦无劳动派遣关系。投保人对周**没有保险利益，且周**亦未向法院提交投保人在为其投保时其对投保事宜知悉并同意投保的有效证据，投保人在向农银寿险山东分公司投保时称周**系其雇员，投保人违背诚实信用原则，因此，根据《保险法》第三十一条规定，本案保险合同应属无效合同。同时，鉴于山东保监局、辽宁保监局已对山东产联、劳联、德州通然等数家关联公司和本案类似的案情涉嫌的非法行为进行调查，农银寿险山东分公司所涉的批量案件，投保人均为上述几家公司，农银寿险山东分公司请求法庭依法核实周**提起的本案诉讼是否系其本人真实意思表示。二、退一步讲，即使本案合同有效，周**主张的医疗费用也不完全成立。根据保险合同条款中的农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条、7.6条的约定，依据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》的规定，周**主张的医疗费用中的挂号费2元、VIP病房床位费3689元、煎药机煎药56.1元、冷疗390元、中药特殊调配20元，依据关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定，周**主张的医疗费用中的注射用七叶皂苷钠177.1元，以上共计4334.2元，属于周**自费的项目，应由其自行承担，不属于保险理赔范围，应当予以扣除。另，周**主张的诉讼费并不属于保险理赔范围，此主张亦无事实和法律依据，农银寿险山东分公司不予承担。综上，请求法庭依法驳回周**的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年8月31日，通然公司向农银寿险山东分公司投保团体人身保险，周**是被保险人之一，投保期限自2018年9月1日至2018年9月30日，投保险种包括6801农银团体意外伤害保险，保险金额800000元；7802农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额200000元，赔付比例100%；7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额160元/天。《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定，医疗保险金：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日（含第180日）支出且在签发保险单的农银寿险山东分公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，若被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得赔偿，或按政府的规定获得赔偿，或从其他社会福利机构、医疗保险赔付（包括农银寿险山东分公司对此保险事故的赔付）及其他第三方获得赔偿，农银寿险山东分公司将在扣除被保险人已获得补偿后，按照前款约定给付医疗保险金。《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.3条约定，住院津贴保险金：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日（含第180日）在医疗机构治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金，住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。2018年9月7日10时，周**在工作时被钢管砸中，致腰部受伤，被送往齐齐哈尔市中医医院住院治疗，诊断为1.腰部外伤；2.腰5椎体压缩骨折；3.腰椎左侧部分横突骨折。经治疗后，于2018年10月8日出院。周**支付医疗费19600.85元，其中不在《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》赔付范围内的自费金额4334.2元。上述事实有投保书、保险单、保险条款、参保人员名单、周**住院病历、医疗费用票据等证据予以证明。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款的规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。庭审中周**明确表示其同意通然公司为其订立保险合同，故在投保时，可视为通然公司对周**具有保险利益。农银寿险山东分公司主张通然公司涉嫌非法商业保险活动，但未提交证据证实其主张的通然公司所涉非法经营活动与本案被告承担保险责任属于刑民交叉的同一法律关系，亦未有涉案保险合同无效的其他法定事由，故农银寿险山东分公司关于保险合同无效的抗辩意见，本院不予支持。通然公司与农银寿险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应全面履行合同义务。周**系该团体保险单中的一员，其在工作时伤及腰部，农银寿险山东分公司应按约予以赔偿。周**因此次伤害支付医疗费19600.85元，扣除不在《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》赔付范围内的自费金额4334.2元后，农银寿险山东分公司仍需向周**赔付意外伤害医疗保险金15266.65元。周**因受伤治疗住院31天，根据《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》约定，保险金额160元/天，农银寿险山东分公司应赔付周**意外伤害住院津贴4960元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内给付原告周**保险金20226.65元；二、驳回原告周**的其他诉讼请求。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费539元，由原告周**负担169元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担370元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  公韶华人民陪审员  黄**川人民陪审员  刘 鹏二〇二〇年五月二十日书 记 员  王 珂