湖南省湘潭市雨湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0302民初997号原告：肖某，男，汉族，2014年1月25日出生，户籍地湖南省湘乡市。法定代理人：朱某，女，汉族，1986年7月18日出生，系原告母亲，户籍地湖南省湘乡市。委托诉讼代理人：费勿平，湖南玉宇律师事务所律师。被告：华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湘潭市雨湖区车站路15号8层，统一社会信用代码91430300574348102N。负责人：罗棣。委托诉讼代理人：罗云彪，湖南英萃律师事务所律师。原告肖某与被告华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称湘潭华泰人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月17日立案受理后，依法由审判员成焕新适用简易程序独任审判，于2020年5月20日公开开庭进行了审理。原告肖某的法定代理人朱某及其委托诉讼代理人费勿平、被告湘潭华泰人寿的委托诉讼代理人罗云彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖某向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告按照850010115224008号保险合同的约定赔偿原告重大疾病保险金人民币206000元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告之母朱某于2019年5月17日在被告处为原告投保《福佑倍至（少儿版）两全保险（分红型）》＋《附加福佑倍至（少儿版）重大疾病保险》＋《附加爱相依意外伤害保险》＋《附加安康无忧住院费用医疗保险（计划一）》＋《附加意外伤害医疗保险Ｂ款》＋《金元宝年金保险（万能型）》，保单号码：850××××4006。该保单于2019年8月17日生效。2019年8月21日原告因左踝关节疼痛活动受限，至湖南省儿童医院住院治疗。出院诊断为：左踝病变（血管瘤？感染？结核？纤维瘤？）因病未痊愈，2019年9月21日原告转至中南大学湘雅医院住院治疗，经诊断为：足滑膜肉瘤（左踝），恶性肿瘤。2019年9月5日，原告根据与被告签订保险合同内的相关约定，向被告提出理赔，遭被告无理拒赔，且单方出具结案通知书，解除原来签订的850010115220保险合同。原告认为，被告单方解除合同结案拒赔是非法的，遂诉至法院。被告湘潭华泰人寿辩称：一、本案涉及的人身保险合同中，被告已经尽到提示与说明义务，投保人朱某已经完全知悉保险合同条款并在投保单上签字予以确认，双方签订的保险合同对双方均有约束力。二、原告未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或提高保险费率，被告有权根据法律规定与合同约定解除合同，对解除前发生的保险事故不承担保险责任。《保险法》第十六条明确规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。主险《福佑倍至（少儿版）两全保险（分红型）条款》与《金元宝年金保险（万能型）条款》合同条款9．1条也作出相同的约定。原告肖某于2019年3月7日至3月20日在湘乡市中医医院住院治疗，经诊断为左侧跟距韧带损伤、左侧跟距韧带外前缘软组织积液。住院治疗的时间与投保间隔不到两个月，属于带病投保。且前次疾病检查治疗的部位与本次出险的位置都是在左踝。而原告在健康询问中“5．10骨、关节、肌肉、结缔组织疾病：关节韧带损伤”原告勾选“否”，可以证明原告在投保前没有履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率。由于原告未履行如实告知义务，被告根据法律规定与合同约定作出拒赔、解约、退还保费的决定，对投保前发生的保险事故不承担赔偿责任。经审理查明：2019年5月16日，原告的母亲朱某以原告为被保险人在被告处投保，并与被告签订《保险合同》，险种为“福佑倍至（少儿版）两全保险（分红型）”、“附加福佑倍至（少儿版）重大疾病保险”、“附加爱相依意外伤害保险”、“附加安康无忧住院费用一连保险（计划一）”、“附加意外伤害医疗保险Ｂ款”、“金元宝年金保险（万能型）”，并约定合同生效日期为2019年5月17日零时。根据《保险合同》约定，被保险人在第一个保单年度住院医疗费用保险金为3000元，住院手术费用保险金为3000元，第一次重大疾病保险金为200000元，同时约定恶性肿瘤属重大疾病种类。若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天（此90天称为等待期）内因意外伤害事故以外的原因首次发生并在本公司（被告，下同）认可的医院由专科医生确诊患本附加合同所列的任何一种或多种重大疾病，保险人不承担保险责任。如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当根据相关法律法规退还相应的保险费（扣除已领取的金额）。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。2019年8月21日至2019年8月30日，原告因左足疼痛，在湖南省儿童医院住院治疗，经诊断为“左踝病变（血管瘤？感染？结核？纤维瘤？）”。2019年9月3日，原告的法定代理人朱某向被告报案。2019年9月21日至2019年10月4日，原告进入中南大学湘雅医院住院治疗，出院诊断为：“1、足滑膜肉瘤（左踝）；2、恶性肿瘤化疗；3、化疗后骨髓抑制（ＩＶ度）；4、手术后状态（左踝病变切除术）”。2019年9月25日，被告经调查认定：固定业务员张彩艳与投保人系朋友关系，严重缺乏专业知识，在展业时，自己问过投保人被保险人投保前的身体状况，投保人也有告知被保险人之前脚有扭伤，看过医生，做过针灸，住过几天院，业务员也不太懂其中的利害关系，也觉得没必要提供住院病历告知，导致公司核保结论，业务员张彩艳承认存在过失责任。2019年9月28日，被告作出《理赔结案通知书》，以被保险人因“左侧跟距韧带损伤、左侧跟距韧带外前缘软组织内积液”在湘乡市中医医院住院，属于投保前疾病，投保时未如实告知为由，对原告的索赔申请做出：“1、拒赔。2、解除850010115224008号保险合同，无息退还已交的保险费4824.1元。”的处理决定。另查明：2019年3月7日至2019年3月20日，原告肖某因左踝关节活动功能障碍在湘乡市中医医院住院治疗，经诊断为“左侧跟距韧带损伤、左侧跟距韧带外前缘软组织内积液”。上述事实有原、被告的陈述及双方提交的相关证据在卷佐证，足以证实。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，投保人与被告签订的《保险合同》依法成立并生效，投保人已经按照合同约定履行了支付保险费的义务，在保险事故发生后，被告应当按照合同约定履行支付保险金的义务。被告主张投保人在投保时隐瞒了病史，并在健康询问中是否有相关疾病的选项中勾选“否”，足以影响被告的承保决定，被告有权解除合同，但根据被告内部调查可知，投保人在投保时已经告知被告的业务员相关病史，只是因被告的业务员专业水平受限，未要求提供住院病历，因此，本院认为投保人虽然在保险合同内的健康询问中是否有相关疾病的选项中勾选“否”，但被告在合同订立时已经知道投保人的真实情况，根据法律规定，被告不得解除合同，发生保险事故的，被告应当承担给付保险金的责任。此外，被告主张原告属于带病投保，原告所患有的足滑膜肉瘤既不是“首次发生”也不是“等待期后确诊”，不符合重大疾病保险的赔付条件，但根据本院查明的事实，原告直至2019年10月4日才在中南大学湘雅医院确诊恶性肿瘤，也就是《保险合同》中约定的重大疾病，属于该保险合同等待期后确诊，结合被告在投保人投保时已经知道原告有相关病史的事实，现被告又以原告不是“首次发生”为由拒绝理赔属于违约。因此，原告的诉讼请求合法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国民法总则》第六条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条第一款、第十六条第六款之规定判决如下：被告华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告肖某保险金206000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4,390元，减半收取2,195元，由被告华泰人寿保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审判员  成焕新二〇二〇年五月二十八日法官助理何典书记员邹煜附相关法律条文：《中华人民共和国民法总则》第六条民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。