广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤20民终1825号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市*******之三中山国际金融中心写字楼第11层01-10单元、第12、13层01-11单元以及第25层01-08单元，统一社会信用代码914************203。主要负责人：黄育培，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄文泰，该公司员工。被上诉人（原审原告）：秦信平，女，1974年6月22日出生，苗族，住贵州省思南县******湾以头组。委托诉讼代理人：周静，广东上方律师事务所律师。委托诉讼代理人：程兰琴，广东上方律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安人寿中山支公司）因与被上诉人秦信平人寿保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2019）粤2071民初28167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿中山支公司上诉请求：撤销一审判决，驳回秦信平的诉讼请求。事实和理由：（一）原审法院认定平安人寿中山支公司应当承担赔付保险金责任，属于事实认定错误。1.秦信平于2018年4月18日被确诊为“左眼糖尿病视网膜病变1期”（1期为单纯其并非增殖期），2018年7月2日被确诊为“左眼糖尿病视网膜病变（单纯期）”。上述两次诊断未达到保险合同约定的“已出现增殖性视网膜病变”。2.秦信平于2018年4月的出院记录中出院诊断为“左眼增殖性糖尿病视网膜病变”，但与出院诊断同一页的眼科会诊意见显示为“左眼糖尿病视网膜病变1期”，作为同一次住院的眼科眼底彩照诊断报告却诊断为“左眼糖尿病视网膜病变1期”。该次出院诊断记录前后内容相互矛盾，出院诊断结果不可采信。医学界通常认为，增殖性视网膜病变具有不可逆性，秦信平若与2018年4月诊断为“左眼增殖性糖尿病视网膜病变”，于2018年7月再确诊为程度更轻的糖尿病视网膜病变（单纯期）的可能性极低，因此，2018年4月27日作出的出院诊断有误，不能作为定案依据。（二）平安人寿中山支公司理赔过程不存在未及时履行义务的情形，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定的时间期限。平安人寿中山支公司未支付保险金的原因是审核认定秦信平不符合重疾理赔条件，并非故意不予履行应当履行之义务。因此，不应承担支付利息的义务。秦信平辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安人寿中山支公司的上诉请求。秦信平与平安人寿中山支公司签订的保险合同，理应受到法律保护。秦信平于2018年4月16日被中山人民医院诊断：“1.患有迟发型1型糖尿病伴酮症1）左眼增殖性糖尿病视网膜病变2）糖尿病周围神经病变”。秦信平持续性使用胰岛素超过一年以上，秦信平的病症在平安人寿中山支公司的承保范围，平安人寿中山支公司应理赔。秦信平向一审法院起诉请求：1.平安人寿中山支公司支付保险金100000元；2.以上赔偿金额从2018年10月17日开始按年利率6%支付逾期违约利息至支付日止（到起诉时暂计为2000元）。一审法院认定事实：秦信平向平安人寿中山支公司投保平安鑫盛终身寿险（保险期间为终身，保险金额110000元）、鑫盛重疾（940）（保险期间为终身，保险金额100000元），合同生效日为2012年12月30日，被保险人为秦信平，受益人为冯立扬。平安人寿中山支公司收取了相应的保险费，并向投保人出具了保险合同（保险合同号：P047********0306）。上述保单适用的《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》第2.2条保险责任载明：“……被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照保险金额给付‘重大疾病保险金’……”第8条释义载明：“……严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内，满足下述至少1个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。”2018年4月16日，秦信平在中山市人民医院入院诊断为糖尿病并酮症，住院11天后于2018年4月27日出院并诊断为迟发型1型糖尿病伴酮症、左眼增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变。2018年6月19日，秦信平再次入院治疗，后于2018年7月5日出院，出院诊断为迟发型1型糖尿病并酮症、双眼1型糖尿病性视网膜病变（单纯期）、糖尿病周围神经病变、胃体息肉、慢性糜烂性胃窦炎。此后2018年7月26日至2018年9月23日期间，秦信平又先后2次在中山市人民医院接受治疗。庭审中，平安人寿中山支公司确认已向秦信平赔付医疗费。秦信平先后两次向平安人寿中山支公司申请理赔，平安人寿中山支公司分别于2018年6月4日、2018年7月24日向秦信平出具拒赔通知书，第一次秦信平拒收拒赔通知书，第二次秦信平于2018年7月26日签收拒赔通知书。秦信平遂于2019年10月30日诉至一审法院，主张前述实体权利。另查，平安人寿中山支公司提供的惠延年主编的《眼科学》中关于糖尿病视网膜病变的临床分期为单纯型与增殖型。一审法院认为，秦信平和平安人寿中山支公司对双方之间存在合法有效的人寿保险合同关系无异议，一审法院予以确认。本案的争议焦点主要在于：涉案保险事故是否属于平安人寿中山支公司的保险责任范围？从本案查明事实可知，秦信平已于2018年4月诊断迟发型1型糖尿病伴酮症、左眼增殖性糖尿病视网膜病变，根据平安附件鑫盛提前给付重大疾病保险条款中关于“严重的1型糖尿病”释义的规定，秦信平的病症已符合前述规定，属于涉案保险合同约定的“严重的1型糖尿病”。因此，根据涉案保险合同的约定，涉案保险事故属于平安人寿中山支公司的保险责任范围，平安人寿中山支公司应向秦信平支付保险金100000元。关于平安人寿中山支公司提出的因秦信平出院诊断为“双眼1型糖尿病视网膜病变（单纯期）”故不符合保险合同约定的理赔条件的抗辩，一审法院认为该诊断为秦信平第二次住院的出院诊断结果，不排除秦信平经过一定的治疗后病症有所减轻的可能，平安人寿中山支公司仅以某一次的出院诊断结果来判定秦信平的实际病症，而未综合考量秦信平的总体治疗信息，并据此作出拒赔的核定结果，明显有违保险合同的约定。故对平安人寿中山支公司提出的抗辩，一审法院不予采信。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”从本案查明事实可知，本案保险事故属于平安人寿中山支公司的保险责任范围，但平安人寿中山支公司至今未向秦信平履行赔付义务，理应赔偿秦信平因此所导致的损失。平安人寿中山支公司于2018年7月24日发出最后一次拒赔通知书，而秦信平主张自2018年10月17日起计算利息损失，系其对自身诉讼权利的处分，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款的规定，一审法院判令平安人寿中山支公司向秦信平支付自2018年10月17日起至2019年8月19日按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算的利息，自2019年8月20日起至实际清偿之日止按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算的利息。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：平安人寿中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向秦信平支付保险金100000元并支付利息（利息计算方式：以100000元为基数，自自2018年10月17日起至2019年8月19日止，按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算；自2019年8月20日起至实际清偿之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的同期贷款市场报价利率计算）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2340元，减半收取计收1170元（秦信平已预交），由平安人寿中山支公司负担（该款平安人寿中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内迳付秦信平）。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案系人寿保险合同纠纷。秦信平与平安人寿中山支公司签订的人寿保险合同是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效,双方均依约履行。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点是：一、平安人寿中山支公司是否应对秦信平承担保险赔偿责任；二、平安人寿中山支公司是否应向秦信平支付利息。现分析如下：《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》第2.2条保险责任载明：“……被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照保险金额给付‘重大疾病保险金’……”。第8条关于“严重的1型糖尿病”的释义为：“由于胰岛素分泌绝不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同有效期内，满足下述至少1个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。”本案中，2018年4月27日秦信平于中山市人民医院出院诊断为迟发型1型糖尿病伴酮症、左眼增殖性糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变，符合上述关于“严重的1型糖尿病”的释义。因此，秦信平的上述疾病属于保险合同约定的重大疾病赔付范围，平安人寿中山支公司应依约向秦信平支付保险金100000元。医院的诊断证明是认定当事人病症的主要证据，在没有足以反驳的其他证据的情形下，应当作为认定案件事实的依据，平安人寿中山支公司提出医院诊断错误，仅是其单方推定，没有事实基础，其以秦信平的疾病未达到保险合同约定的重疾标准为由主张不应承担赔付保险金的责任，理据不足，本院不予支持。关于利息问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”平安人寿中山支公司未按保险合同约定向秦信平支付保险金100000元，平安人寿中山支公司应向秦信平支付迟延履行期间的利息损失。平安人寿中山支公司主张不应支付利息，于法无据，本院不予采纳。综上所述，平安人寿中山支公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2340元，由中国平安人寿保险股份有限公司中山中心支公司部负担。审 判 长 陈亦和审 判 员 姜新林审 判 员 阮碧婵二〇二〇年五月十三日法官助理 陈淑华书 记 员 黄铭怡