江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣04民终390号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司。住所地：江西省九江市武宁县豫宁大道45号，统一信用社会代码：91360423859541279。负责人：万勇，公司经理。委托诉讼代理人：陈新泽，江西惟民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周宇华，男，1956年1月1日出生，汉族，江西省武宁县人，住武宁县。委托诉讼代理人：余香刚，江西康润律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司（以下简称“武宁财保”）因与被上诉人周宇华保险合同纠纷一案，不服江西省九江市武宁县人民法院（2019）赣0423民初2719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人武宁财保的委托诉讼代理人陈新泽，被上诉人周宇华的委托诉讼代理人余香刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人武宁财保上诉请求：撤销一审法院判决，发回重审，或对原审判决第一项进行改判，在原判决基础上减少上诉人赔偿30000元。本案二审案件受理费由被上诉人承担。主要理由：本案系典型的意外伤害保险合同纠纷，而非工伤保险待遇纠纷，适用《人身保险伤残评定标准》系保监会明文规定，一审判决采纳工伤致残评定标准核定伤残等级存在错误，混淆两种保险赔偿的基本原则。被上诉人周宇华辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人应当按保险单上保险金额进行赔偿。请求二审法院维持原判。原审原告周宇华向一审法院起诉请求：判决被告立即支付原告保险费33600元，本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：2018年7月9日，原告所在的天勤橡塑加工厂在被告处以原告为投保人为原告购买了“意外伤害保险”一份。被告向原告提供了一份“保险单”，保险单约定：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费。……保险内容：1、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥30000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥3000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。保险期间：2018年7月10日零时起至2019年7月9日二十四时止。保险费：保险费为100元，一次交清，交费日期：2018年7月9日。2019年6月2日，原告在天勤橡塑加工厂做事时左手大拇指被机器压伤，被送往南昌市附属医院住院治疗1天。出院诊断：手外伤（左）。花费医疗费7100.72元。2019年6月4日，原告入武宁县人民医院住院治疗4天。出院诊断：左手拇指残端修整术后。花费医疗费2801.06元。2019年6月13日，原告伤情经武宁兴宁法医学司法鉴定所鉴定，意见为：被鉴定人周宇华左手拇指指间关节离断，远节缺失评定为八级伤残。…此后，原告多次要求被告按其所购买的“意外伤害保险”合同的约定履行理赔义务未果，原告遂诉至法院。在审理过程中，被告认为原告提供的鉴定意见中适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定原告伤残等级不符合原、被告双方约定，故申请重新鉴定。该院委托江西正一司法鉴定中心鉴定，该中心出具两份鉴定意见书：“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号”鉴定意见书意见为：1、被鉴定人周宇华的损伤钝性暴力（如碰撞、摔跌等）可以形成。2、被鉴定人周宇华的损伤评定为八级伤残。适用标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126-1号”鉴定意见书意见为：1、被鉴定人周宇华的损伤钝性暴力（如碰撞、摔跌等）可以形成。2、被鉴定人周宇华的损伤未达到伤残等级标准。适用标准为《人身保险伤残评定标准》。鉴定费为1800元。一审法院认为，原、被告签订的“意外伤害保险”保险合同是双方真实意思表示，内容合法有效，双方均应严格履行合同义务。原告依约向被告交付了保险费，履行了合同义务，被告亦应依约履行理赔义务。故对原告要求被告赔付保险金的诉请，予以支持。被告抗辩称，双方订立的“意外伤害保险”保险条款明确约定了被保险人遭受《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度才给付伤残保险金，且经重新鉴定，原告亦不构成伤残，故不存在赔偿伤残保险金。庭审中原告诉称其购买保险时，被告只向其提供了保险单，根本未向其提供保险条款，所以该条款内容对其不具有约束力。该院认为，首先，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第十四条“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：㈠投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准……”的规定，本案中，被告只向原告提供了保单，而保单上并没有被告所抗辩的内容，故其抗辩意见不能认定为双方的合同约定；其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，而依据该解释第十一条、十三条规定，对于免除保险人责任条款，保险人必须向被保险人作明确说明义务，且需提供已明确说明的证据，庭审中，被告抗辩保险单上已明确注明“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容”，因保险单为格式合同，被告应就其已向原告提供了保险条款或向原告释明了保险条款提供证据证明，但其并未提供证据予以证明。综上，对被告的抗辩意见不予采纳。为此，该院对“赣正一司鉴【2019】医鉴了第126号”鉴定意见书予以认定。综上，原告因工受伤造成八级伤残，住院医疗费共计9801.78元，依据保险单约定：残疾给付，每人保险金额￥30000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额￥3000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。故原告诉请33600元，该院按32300元予以支持。重新鉴定费用由被告自负。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、十三条、十四条、十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释㈡》第九条、十一条、十三条、十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，该院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司于本判决生效后三日内给付原告周宇华保险金32300元。二、驳回原告周宇华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费320元（已减半收取），由被告承担。二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审查明，《意外伤害保险条款》第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本院查明的其他案件事实与一审法院查明事实一致。本院认为，被上诉人在上诉人处购买了意外伤害保险，双方形成了保险合同关系。保险单上约定适用《意外伤害保险条款》，该条款对双方均有约束力。《意外伤害保险条款》第2.1.2条约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。依据上诉人的申请，一审法院委托鉴定机构按《人身保险伤残评定标准》对被上诉人的伤残等级进行鉴定，鉴定机构出具的意见书为周宇华的损伤未达到伤残等级标准。据此，本院认定周宇华不构成伤残，上诉人不应给付30000元残疾保险金。综上，一审法院认定事实错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销江西省九江市武宁县人民法院（2019）赣0423民初2719号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司于本判决生效后三日内给付被上诉人周宇华保险金2300元；三、驳回被上诉人周宇华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费320元，二审案件受理费550元，共计870元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司武宁支公司承担400元，由被上诉人周宇华承担470元。本判决为终审判决。审判长  罗柳军审判员  单伶俐审判员  李 进二〇二〇年五月一十五日书记员  黄 勇