江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0213民初6907号原告：范某1，女，2017年8月24日生，汉族，住江苏省无锡市新吴区。法定代理人：范某2，男，1986年10月6日生，汉族，住江苏省无锡市新吴区。法定代理人：李某，女，1987年7月14日生，汉族，住江苏省无锡市新吴区。委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：范俊杰，江苏建康律师事务所律师。被告：无锡市妇幼保健院。法定代表人：杨亚萍,无锡市妇幼保健院院长。委托诉讼代理人：徐天权，女，无锡市妇幼保健院员工。委托诉讼代理人：姚少卿，无锡市滨湖区希望法律服务所法律工作者。原告范某1诉被告无锡市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2019年6月13日立案受理后，依法由审判员林丽华适用简易程序于2020年4月2日公开开庭进行审理。原告范某1的法定代理人范某2、李某及其委托诉讼代理人范俊杰、被告妇幼保健院的委托诉讼代理人徐天权、姚少卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。范某1向本院提出诉讼请求：1.妇幼保健院赔偿其医疗费48106.5元、住院伙食补助费3000元（100元／日＊30天）、护理费3600（43856元／年／365天＊30天）、营养费900元、交通费4150.5元及住宿费358元，以上费用共计60115元的50%；2.妇幼保健院赔偿精神损害抚慰金20000元；3.妇幼保健院承担本案诉讼费（含鉴定费：医疗损害鉴定10200元、基因检测费6900元、挂号费376元、交通费138元、伙食费300元）。审理中，范某1撤回了第二项诉讼请求。事实和理由：孕妇李某怀孕后多次在妇幼保健院门诊，2017年8月24日因待产入院，同日行子宫下段剖宫产术，产下一女婴即本案原告范某1，后李某于2017年8月29日出院，出院诊断为胎儿窘迫、巨大儿、盆腔炎、Ｇ3Ｐ2孕40＋2周已产ＬＯＡ位。2017年8月24日，范某1（病历上书写李某之女）因“窒息复苏后28分钟”在妇幼保健院入院，诊断：新生儿窒息、新生儿感染，吸入综合征呼吸衰竭，低血糖。同年9月12日出院，出院诊断：新生儿脑病，颅内出血、新生儿感染、新生儿窒息、吸入综合症、呼吸衰竭、低血糖等。2017年12月24日，范某1因“咳嗽、气喘1周”入无锡儿童医院住院治疗，被诊断为：支气管炎、新生儿脑病恢复期、脑性瘫痪（重度）、智力低下。2019年2月27日至2019年3月3日，范某1再次入住无锡儿童医院治疗，被诊断为：癫痫、癫痫持续状态、脑发育不全等。妇幼保健院医疗行为存在明显过错，对李某入院时的病情未予重视，对胎儿窘迫处置不当，且范某1出生后的救治明显违反窒息处理规范，与范某1目前的病情具有因果关系，应承担相应的赔偿责任。综上，请求判如所请。妇幼保健院辩称：对范某1在其院出生并接受诊治的事实及范某1主张的护理费、营养费的金额均无异议，护理费、营养费应在范某1以后诉讼主张的这两项赔偿项目的总额中予以扣减。现鉴定意见书已经对本案的相关诊疗行为作出判断，认为妇幼保健院在对患者的诊疗过程中存在认识不足，应当承担轻微责任，故其应当按照10%的比例承担相关损失。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、司法鉴定意见书。经范某1申请，本院委托苏州同济司法鉴定所对妇幼保健院就案涉诊疗行为是否有过错等进行鉴定。2020年1月14日，该所出具司法鉴定意见书，认为：1、关于产科诊断和治疗的分析。（1）关于分娩方式的选择，结合2017年8月24日李某当时的状况、Ｂ超检查结果以及李某的意愿，妇幼保健院采用阴道试产，符合诊疗规范；（2）关于剖宫产选择的时机。13:20起，胎心监测显示基线变异减小伴晚期减速，属于ＣＳＴＩＩＩ类胎监，14:08开立医嘱人工破膜，15:20执行人工破膜，羊水ＩＩＩ°，再次提示胎儿急性宫内窘迫，15:16开立剖宫产医嘱，16:02行剖宫产娩出范某1。从决定手术到范某1娩出时间（ＤＤＩ）达46分钟，超过了30分钟。胎心监护ＩＩＩ类图形，往往提示急性胎儿窘迫，复苏无效，应当尽快终止妊娠，娩出胎儿。妇幼保健院对胎儿宫内窘迫认知不足，诊治、手术时间延误，存在过错；（3）关于胎儿娩出后的处理。剖宫产手术记录记载，Ａｐｇａｒ评分5-8。该评分系根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，但妇幼保健院Ａｐｇａｒ评分并无评分明细。另手术记录虽记载请儿科医师抢救范某1，但无范某1出生时的详细抢救记录。病历书写不规范，存在不足；（4）关于告知。剖宫产术前无胎儿窘迫的书面告知记录，告知存在不足。2、关于新生儿科诊断和治疗的分析。2017年8月24日16:57新生儿科病程记载：2017年8月24日16:02本院剖宫产出生，患儿娩出时皮肤青紫，无明显自主呼吸，刺激反应差，心律慢，即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理，后予以消毒断脐、肌注维生素Ｋ15ｍｇ。16:35入监护室生命监护，清理气道，呼吸机机械通气，多巴胺改善循环，咪达唑仑及苯巴比妥对症支持，予抗感染治疗，入室血气分析提示明显代谢性酸中毒，予碳酸氢钠纠酸，复查代酸纠正。8月24日，肝功能升高，ＣＫ升高，考虑宫内缺氧肝损伤及心肌损伤，予维生素Ｃ治疗，8月25日监测血压59／30ｍｍＨｇ,偏低，予多巴胺静滴。8月28日撤呼吸机改温湿化鼻导管给氧。范某1娩出后即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理，符合规范；新生儿复苏后监测和抗感染、纠酸、升压等对症支持治疗，符合规范；出生后缺少Ａｐｇａｒ评分明细，病历书写不规范；3、关于医疗过错与后果的因果关系及原因力大小。范某1目前后果系脑功能异常。全外显子组测序监测提示本案例ＮＤＥ1基因变异的危害性与范某1表型存在相关性，但妇幼保健院的过错导致新生儿窒息，对不成熟脑的发育有一定的影响，医方过错与目前后果之间存在因果关系，原因力大小是轻微。病历书写不规范以及告知不足与后果不存在因果关系。范某1方对该鉴定意见不予认可，提出重新鉴定的申请，理由如下：1.鉴定意见认定事实错误。鉴定意见认为“医方Ａｐｇａｒ评分并无评分明细”、“无新生儿出生时的详细抢救记录”为“病历书写不规范”属于认定事实错误，避重就轻。病历中未记录的诊疗行为均应当视为医方未实施，而不能认定为实施了该行为但未记录在病历中，直接将本应由医方举证证明实施了诊疗行为的责任予以免除，显然认定事实错误；2.鉴定意见认定“出生后缺少Ａｐｇａｒ评分明细，病历书写不规范”明显依据不足。对照教科书中关于Ａｐｇａｒ评分细则及诊疗资料，范某1出生后心律慢，无自主呼吸、刺激反应差、皮肤青紫，新生儿记录与儿科入院记录均无肌张力描述，故范某1的Ａｐｇａｒ评分1分钟应评1分，医方对范某1的评分存在严重不当，没有任何依据。3.鉴定意见认定“手术记录虽记载请儿科医师抢救新生儿，但无范某1出生时的详细抢救记录。病历书写不规范，存在不足”以及“范某1娩出后即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理，符合规范。剖宫产手术记录记载，患儿出生后Ａｐｇａｒ5′-8′，断脐后交台下处理，请儿科医师抢救新生儿，但抢救措施不详；新生儿记录记载，出生时处理抢救方法是“吸痰，维生素Ｋ15ｍｇｉｍｓｔ”，并无其他措施；产科没有专门新生儿医嘱；产科病历中再无新生儿窒息抢救措施记载。8月24日16:30新生儿入院记录记载的相关情况，其中的“清理呼吸道”与新生儿记录中的“吸痰”不能等同，即便儿科医生实施了相关措施，也不能证明是在范某1出生后按照规范立即实施的，也有可能是在16:30入院前实施的，妇幼保健院何时开始抢救范某1完全无法确定。按照规定，无论是轻度窒息还是重度窒息，出生后均应当立即进行复苏和评估，应当按照国际公认的ＡＢＣＤＥ复苏方案进行新生儿复苏，而不应延迟至1分钟Ａｐｇａｒ评分后进行。综上，鉴定意见一方面认定“吸痰，维生素Ｋ15ｍｇｉｍｓｔ”病历书写不规范，另一方面又认定“清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理”符合规范。如两处记录记载同一时间点上的诊疗行为，那就表明“吸痰”二字与“清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧等处理”等同，显然违反常理。如果两次记载的不是同一时间点上的诊疗行为，表明范某1出生后，妇幼保健院仅实施了“吸痰，维生素Ｋ15ｍｇｉｍｓｔ”，诊疗行为显然存在不当，鉴定意见错误；4.鉴定意见认定“新生儿复苏后监测和抗感染、纠酸、升压等对症支持治疗，符合规范”依据不足。一是新生儿缺血缺氧性脑病的诊治存在不当。在儿科病历中，首次病程记录中医方已经考虑范某1可能因窒息引发新生儿缺血缺氧性脑病，应当尽早确诊并开始相应治疗，应尽快安排范某1进行ＭＲＩ检查,而不是等待4-7天后行ＣＴ检查以确诊范某1为缺血、缺氧性脑病，存在延误诊治的过错。妇幼保健院始终未进行规范推荐的、目前国内外唯一证明安全性、有效性的亚低温治疗，而是仅予支持疗法，营养神经治疗也是在确诊新生儿脑病后才实施，过于滞后；二是新生儿胎粪吸入综合征治疗存在不当。范某1在插管后并无立即吸引胎粪的记录，且妇幼保健院始终未依照规范进行肺表面活性物质治疗、一氧化氮吸入及高频振荡通气等治疗。5.鉴定意见过于依赖基因检测结果，忽视妇幼保健院过错引起的损害。即便范某1存在致病基因，但是并不意味着范某1现在的损害后果就是由基因导致的。癫痫发作的病因多种多样，新生儿缺氧缺血性脑病临床表现也说明，急性损伤、病变在两侧大脑半球的50%-70%可发生惊厥，基因以及缺氧均可以导致范某1癫痫发作，因此完全无法排除癫痫是由于妇幼保健院的过错引起的。鉴定意见仅以存在致病基因，就让范某1承担主要责任，显然不合理。本院认为，人民法院依法进行的司法鉴定所形成的鉴定意见书，如无证据证明存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，当事人申请重新鉴定的，不予准许。该鉴定意见系本案审理过程中，经范某1方申请，本院委托苏州同济司法鉴定所作出的司法鉴定意见，该所具有司法鉴定资质，参与鉴定人员亦具有相应的资质，鉴定的程序合法，鉴定材料和依据客观真实。范某1方提出鉴定意见不科学不足以被采信的意见，首先其提出来的“医方Ａｐｇａｒ评分无评分明细”、产科病历资料中“无新生儿出生时的详细抢救记录”等问题，均是鉴定机构已经关注且列为了妇幼保健院的过错；新生儿阿氏评分（Ａｐｇａｒ）的目的是观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理，以及做相应处理后，评价新生儿的恢复情况等，亦是为采取相应的治疗措施做参考，鉴定机构对妇幼保健院采取的治疗措施进行了分析，认为是符合规范的；关于妇幼保健院采取的治疗措施，鉴定机构已经指出产科记录中缺少了新生儿出生时的详细记录，属于妇幼保健院病历书写的不规范，但产科手术记录中已经记载请儿科医师抢救新生儿，且儿科的入院记录中也载明范某1出生无明显自主呼吸，即予清理呼吸道、气管插管复苏囊加压给氧等处理，皮肤转红，心律上升，可见范某1出生后即采取了相应的救治措施，剖宫产术中，儿科医生即已到手术现场，后范某1娩出后予以救治且儿科病历有记载的前提下，不能仅因新生儿科的病历记载不规范即否定妇幼保健院在范某1出生后即采取了上述救治措施。现范某1方提出的异议均是其自己的分析或根据《儿科学》教材作出的分析，并不能提供充分的证据以推翻鉴定意见，也未在本院指定期间申请医疗专家证人出庭作证，故其关于重新鉴定的申请，本院不予准许。二、范某1方的损失情况。1、医疗费。范某1主张医疗费48106.5元。妇幼保健院认为耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、体检、人体残伤测定的诊疗费用与其诊疗行为相关的损害后果无关联性，认可医疗费47190.77元。范某1未能提交相关证据证明耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、体检与其脑功能异常之间的关联性，故本院对于妇幼保健院的辩称意见予以采信，根据范某1的病历资料及医疗费发票、报销单据等，结合妇幼保健院的意见，确认其医疗费为47190.77元；2、住院伙食补助费，范某1主张3000元（100元／日＊30日）。妇幼保健院认为应按50元／日的标准，根据其实际住院天数来计算。范某1提交的诊疗资料显示，其于2017年8月24日至9月13日在妇幼保健院住院，于2017年12月24日至12月29日、2019年2月27日至3月3日在无锡市儿童医院住院治疗，于2019年12月28日至29日在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，共计30天。根据当前无锡地区物价水平及住院期间伙食支出偏高的程度，住院伙食补助费核定为50元／天，则该项损失为1500元；3、交通费、住宿费，本院根据范某1到上海、厦门诊治的事实及相关的票据，核定该两笔费用分别为4170元、358元；4、护理费3600元（43856元／年／365日＊30日），妇幼保健院表示对于其主张的时间可予认可，但应在以后的诉讼中予以扣除相应的天数，标准应按100元／日计算。范某1方同意本次主张的护理期30日在以后的诉讼中予以扣除。本院根据当前无锡地区护工从事护理的劳务报酬标准，结合范某1的病情，对其主张的护理费标准予以确认。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月24日10:10，范某1之母李某入住妇幼保健院，并于当日经剖宫产娩出范某1。范某1宫内窘迫，剖宫产术中即请儿科医师到场共同处理，并在范某1娩出断脐后交台下处理，请儿科医师抢救。范某1娩出时皮肤青紫，无明显自主呼吸，刺激反应差，心律慢，医师即予清理呼吸道，气管插管复苏囊加压给氧处理后，皮肤转红，心律上升，反应好转，自主呼吸仍不明显。当日，妇幼保健院将范某1收治入院，并于2017年9月12日出院，诊断为：新生儿脑病，颅内出血，新生儿感染，新生儿窒息，吸入综合征，呼吸衰竭，低血糖，代谢性酸中毒，低钾血症，多脏器功能损伤，动脉导管未闭，继发孔型房间隔缺损，新生儿黄疸。当年12月24日-2017年12月29日、2019年2月27日至3月3日在无锡市儿童医院住院治疗，于2019年12月28日至29日在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，第一次在无锡市儿童医院出院诊断为：支气管××，新生儿脑病恢复期，脑性瘫痪（重度）、智力低下等。自范某1出生至今，范某1父母还曾因范某1脑功能异常等疾病至上述两医院、妇幼保健院、复旦大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心及厦门市妇幼保健院就诊。上海交通大学医学院附属新华医院门诊先后诊断为缺血缺氧性脑病、ＨＩＥ后遗症、癫痫；复旦大学附属儿科医院门诊初步诊断为脑性瘫痪；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊断为脑发育不全，脑软化等。在此过程中，范某1父母支付的医疗费经本院确认的为47190.77元。另因诊治、鉴定等产生交通费4170元、住宿费358元、伙食费300元。本案审理过程中，经范某1申请，本院委托苏州同济司法鉴定所对妇幼保健院在范某1出生、诊治的诊疗行为有无过错；如有过错，与范某1损害后果之间有无因果关系及原因力大小以及范某1的伤残等级及三期进行鉴定。鉴定过程中，应鉴定机构建议，范某1进行了ｔｒｉｏ全基因组ＣＮＶ检测，2019年12月5日，北京智因东方转化医学研究中心有限公司出具《基因检测分析报告》，记载：检测范围内未发现临床明确致病的ＣＮＶ变异。范某1另进行了ｔｒｉｏ全外显子组测序检测，2019年12月11日，北京智因东方转化医学研究中心有限公司出具《基因检测分析报告》，记载：发现ＮＤＥ1基因的1个变异，关联疾病为：无脑回畸形4星（伴小头畸形）（ＯＭＩＭ:614019），临床特征：癫痫发作；积水性小头畸形（ＯＭＩＭ:605013），临床特征：反射亢进，全面性肌阵挛性癫痫发作，手足徐动症。与范某1特征相关的特征为癫痫发作。临床匹配度：较高（变异相关疾病可较好解释患者的表型），综上所述，提示本案例ＮＤＥ1基因变异的危害性与患者表型存在相关性。鉴定机构认为，妇幼保健院存在对胎儿宫内窘迫认知不足，诊治、手术时间有延误，存在过错；Ａｐｇａｒ评分无评分明细，手术记录无新生儿出生时的详细抢救记录，病历书写不规范，存在不足；剖宫产术前无胎儿窘迫的书面告知记录，告知存在不足。范某1目前后果系脑功能异常，全外显子组测序检测提示本案例ＮＤＥ1基因变异的危害性与范某1表型存在相关性，但妇幼保健院的过错导致范某1窒息，对不成熟脑的发育有一定的影响，妇幼保健院的过错与目前后果之间存在因果关系，原因力大小是轻微。病历书写不规范以及告知不足与后果不存在因果关系。因伤残等级评定中涉及认知功能障碍原则上需六岁以上方可评估，经征求范某1父母意见，确定暂不进行伤残鉴定。为此，范某1父母支付鉴定费10200元、基因检测费6900元。范某1本次诉讼中另主张营养费900元、护理费3600元，本次赔付后，同意在以后的诉讼中予以扣减。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。苏州同济司法鉴定所的医疗损害鉴定程序合法，司法鉴定意见书应予采纳。范某1方认为该鉴定意见书中认定妇幼保健院轻微责任不对，妇幼保健院应当承担50%的意见，没有证据加以证明，本院对该意见不予采纳。司法鉴定意见书中明确因妇幼保健院的过错导致新生儿窒息，而上海交通大学医学院附属新华医院门诊中也明确范某1头颅ＭＲＩ示：脑软化，ＨＩＥ,且初步诊断ＨＩＥ后遗症、癫痫等。ＨＩＥ（缺血缺氧性脑病），而基因检测报告显示ＮＤＥ1基因的1个变异，关联疾病中与范某1特征相关的特征为癫痫发作。根据司法鉴定意见书，综合考虑妇幼保健院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与范某1原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，本院确定妇幼保健院应对范某1的损害后果承担20%的赔偿责任。本次诉讼中，范某1的损失如下：医疗费47190.77元、住院伙食补助费1500元、护理费3600元、营养费900元、交通费4170元、住宿费358元、伙食费300元。上述损失合计58018.77元（47190.77＋1500＋3600＋900＋4170＋358＋300），妇幼保健院应承担20%的赔偿责任，即11603.75元。妇幼保健院的诊疗行为存在的过错及病历书写不规范，伤害了范某1及其父母对范某1经到位、准确的医疗措施而避免损害、获得救治的合理期待；也使其产生因妇幼保健院医疗过失导致范某1损害后果的合理怀疑，从而导致本次诉讼及医疗损害鉴定，因此鉴定费（含基因检测）应由妇幼保健院承担80%，为13680元（17100＊80%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：一、无锡市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿范某1医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、食宿费11603.75元。二、驳回范某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费减半收取为338元，鉴定费（含基因检测）17100元，合计17438元，由范某1负担3488元，无锡市妇幼保健院负担13950元。该款已由范某1预交，无锡市妇幼保健院负担部分于本判决发生法律效力之日起十日内直接给付范某1。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审判员  林丽华二〇二〇年五月二十六日书记员  华 菁本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十五条损害发生后，当事人可以协商赔偿费用的支付方式。协商不一致的，赔偿费用应当一次性支付；一次性支付确有困难的，可以分期支付，但应当提供相应的担保。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。