山东省烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0612民初692号原告：黄淑娥，女，1970年3月1日出生，汉族，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：杨志鹏，山东九齐律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司，住所地中国（上海）自由贸易区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人：罗熹，经理。委托诉讼代理人：吴以军，该公司工作人员。委托诉讼代理人：柳晓，该公司工作人员。原告黄淑娥诉被告太平人寿保险有限公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告黄淑娥委托代理人杨志鹏，被告太平人寿保险有限公司委托代理人吴以军、柳晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄淑娥提出以下诉讼请求：1、被告向原告支付意外伤害保险金6万元，意外伤害医疗保险金2万元，鉴定费1300元，共计81300元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年1月1日原告与被告签订了保单号为（039）00119732119303的保险合同，原告向被告投保了意外伤害保险，保险金额为10万元，合同生效日为2016年1月2日零时，保险有效期至2031年3月4日。原告均按约定支付了保费。2019年4月16日9时53分许，案外人孙维杰驾驶超载的鲁Ｆ×××**号重型自卸货车沿X018县道由南向北行驶，在超越前方顺行的原告驾驶的两轮轻便摩托车进入X018县道与菊花山路交叉路口向东右转弯时，两车发生碰撞，致原告受伤。烟台市交警支队第四大队出具事故认定，原告无责任，孙维杰负事故全部责任。原告伤后在烟台市烟台山医院住院治疗，伤情为右上肢毁损伤，为此原告支出了大额的医疗费和假肢费，威海恒源司法鉴定所对原告的伤情出具的司法鉴定意见为五级伤残。原告多次与被告协商赔偿事宜，双方均无法达成一致，为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求依法判决。原告提交了以下证据：1、保险合同一份，证明原告黄淑娥在被告处购买了太平百万嘉年华B款两全保险、太平附加百万嘉年华B款意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险；2、交通事故认定书，证明原告在保险期内发生交通事故，原告在事故中无责；3、医疗费发票一张，烟台山医院住院费用明细清单一份，住院病案一份，威海恒源司法鉴定所司法鉴定报告一份及鉴定费票据一张，证明原告因交通事故受伤住院花费医疗费119057.25元，所受伤为左臂截肢，司法鉴定按人身保险伤残评定标准为五级伤残，鉴定费1300元。被告保险公司辩称，原告驾驶二轮摩托车发生交通事故，并非附加意外伤害保险约定的驾驶私家车发生交通事故的情形，不属于保险责任的范围。同时根据道路交通认定书来看，原告驾驶无号牌的二轮摩托车，属于无证驾驶，是责任免除的情形。关于医疗保险金，需要核实相关的病例，鉴定费并非保险合同约定的保险责任的范围，我公司不应当承担。被告提交了以下证据：1、回访录音一份，证明被告按照人身保险业务基本服务规定第15条进行了回访确认，原告清晰了解保险条款内容，且被告进行了提示2、人身保险投保提示书、电子投保送达通知书，证明被告就免责条款对原告进行了告知。经庭审质证，原告、被告发表了质证意见。原告对被告提交的证据真实性无异议，但认为该证据不能证明被告对原告就“私家车”条款作了提示和明确说明义务。被告对原告提交的证据的真实性均无异议，认为证据1能够证明原告对“私家车”、“无证驾驶”等免责条款是明知的，交通事故责任认定书证明原告是无证驾驶，原告案涉交通事故对方负事故全部责任，且对方车辆投保，足以赔付原告医疗费、鉴定费等，不需要被告赔付。经审理查明，2016年1月1日，原告黄淑娥在被告处投购买了太平百万嘉年华B款两全保险（保险金额10万元、保险年限30年、交费年期10年）、太平附加百万嘉年华B款意外伤害保险（保险金额10万元、保险年限30年、交费年期10年）、太平附加意外伤害医疗保险2009（保险金额2万元、保险年限1年、交费年期1年），交纳首期保险费1586.5元。此后原告一直按约交纳保险费。2019年4月16日9时53分许，案外人孙维杰驾驶鲁Ｆ×××**号重型自卸货车沿X018县道由南向北行驶，在超越前方顺行的原告驾驶的两轮轻便摩托车进入X018县道与菊花山路交叉路口向东右转弯时，两车发生碰撞，致原告受伤。烟台市交警支队第四大队出具事故认定，原告无责任，孙维杰负事故全部责任。原告伤后在烟台市烟台山医院住院治疗，伤情为右上肢毁损伤，为此原告指出了大额的医疗费和假肢费，威海恒源司法鉴定所对原告的伤情出具的司法鉴定意见为五级伤残。该交通事故纠纷原告尚未提起民事诉讼。诉讼中，原告主张要求被告支付医疗费20000元【（119057.25-交强险赔付10000）=109057.25元，因超出保险限额，故仅主张2万元】、意外伤残保险金60000元、鉴定费1300，以上共计81300元。另查明，天平附加百万嘉年华B款意外伤害保险条款第六条约定：……私家车及公共交通意外伤残保险金如果被保险人在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）驾驶或乘坐私家车期间……发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，被保险人因该事故导致伤残，我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金。该保险条款中“私家车”、“意外伤害事故”、“伤残”、“我们根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本附加合同的基本保险金额乘以该比例给付私家车及公共交通意外伤残保险金”进行了加粗、加黑提示，条款中将“私家车”释义为：同时符合以下五条规定的车辆：（1）符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义：（2）有合法有效行驶执照的非商业营利性用途的车辆，且行驶证记载所有人为个人的；（3）主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品；（4）包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位；（5）不包括以下车辆：轨道交通车辆、警车、救护车、消防车、工程抢险车、工程作业车、公路监督检查专用除、公路养护车、清障车、救援车、洒水车、清扫车以及拖拉机等农业用途车辆“意外伤害事故”指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《人身保险伤残评定标准及代码》：是由中国保险监督管理委员会发布（保监会【2014】6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。第七条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人伤残的，我们不承担给付私家车及公共交通意外伤残保险金的责任，但本附加险合同继续有效：……5、被保险人无合法驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。太平附加意外伤害医疗保险2009条款第四条约定：意外伤害医药费保险金保险责任为在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180日内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必须且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金。……如果被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次意外伤害医药费的补偿，我们对该次意外伤害医药费的已支出的、必须且合理的实际费用按80%进行给付；第五条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人接受医院治疗的，我们不承担保险责任，但本附加合同仍然有效……五、被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。本院认为，原告在被告处投保，双方在平等自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，其内容不违背法律、行政法规强制性规定，双方之间保险合同关系成立且合法有效。投保人已按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故时，保险人应按约承担给付保险金的责任。关于被告应否承担保险责任，被告主张依照保险条款约定，其承保的风险为被保险人驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故致残，原告并非驾驶私家车发生保险事故，被告不承担保险责任。而被告无证驾驶两轮摩托车发生事故，也属于保险合同中责任免除的情形。首先，因诉争保险条款对“私家车”的释义相较于通常意义上的私家车而言，进行了限缩性界定。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，该约定应属免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对免责条款，保险人应在投保时履行相应的提示及明确告知义务。被告主张原告在电子投保确认书中签字，并在犹豫期内对原告进行电话回访提示等，均证明其已经适当履行了法定提示及明确说明义务。原告对此不予认可。因被告提交的证据不能证明其在原告投保时就相关免责条款向投保人履行提示及明确告知义务，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，被告该项辩解意见，本院不予采纳。其次，原告在事故中驾驶的二轮电动车虽经交警部门委托鉴定，鉴定机构因其性能参数等超标认定为“机动车”，但相关法律、法规未明确规定类似超标二轮电动车需要办理车辆行驶证、驾驶员有要考取何种类的驾驶证照，原告在客观上也无法在公安交通管理的法定部门取得上述证照。据此，该车不能认定为属需上机动车牌照、驾驶员应取得驾驶证的法定机动车。被告以原告系无证驾驶为由主张免除其保险责任，理由不当，不予支持。原告住院期间支出医疗费119057.25元，原告主张扣除交强险赔付10000元后剩余109057.25元，符合意外伤害医疗保险金给付条件，而意外伤害医疗保险的保险金额为20000元，故原告要求被告支付意外伤害医疗保险金20000元，于法有据，应予支持。被告主张，因肇事方车辆保险可以足额支付治疗费，不需要由被告承担该项责任。本院认为，太平附加意外伤害医疗保险2009条款第四条约定的意外伤害医疗费保险金的给付条件是“被保险人在申请该次意外伤害医药费保险金没有通过社会医疗保险取得针对该次意外伤害医药费的补偿”，被告未提交证据证明原告该项费用已经由肇事方赔付，就应当在保险责任范围内进行给付。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，有保险人承担。原告因鉴定伤残等级而支出鉴定费1300元，系为明确原告伤残的必要支出，故对原告要求被告支付鉴定费1300元的诉讼请求，本院亦予以支持。综上，原告主张被告支付被告向原告支付意外伤害保险金6万元，意外伤害医疗保险金2万元，鉴定费1300元，共计81300元于法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄淑娥保险金81300元；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元减半收取1150元，由被告太平人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市市中级人民法院。审判员 沙 燕二〇二〇年五月十九日书记员 刘雪靖