湖南省岳阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0621民初147号原告：付爱兵，男，1975年11月26日出生，汉族，湖南省岳阳县人，户籍地：岳阳县。被告：平安养老保险股份有限公司湖南分公司，住所地：湖南省长沙市开福区芙蓉中路**泊富国际广场写字楼第**。负责人：鄢蜀平，总经理。委托诉讼代理人：刘雯，女，1979年8月10日出生，汉族，湖南省长沙市人，该公司员工，住长沙市雨花区。原告付爱兵与被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付爱兵、被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司的委托诉讼代理人刘雯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告保险金20万元，利息损失1万元、律师费4万元、误工费1.5万元、精神损失0.5万元，共计27万元;2.被告承担本案诉讼费用。事实与理由:1、原告2015年9月在被告公司购买了一年期重疾险，并于第二年续保，续保保险单号为:PC2000A105278758，保额20万元，都没有提供保险合同。原告因尿毒症连续3个月血透，于2017年3月9日交齐全部理赔资料申请理赔，被告70天后于2017年5月17日给原告发来理赔通知书，处理结果是“歉难给付保险金”，未解除保险合同。2018年5月15日，原告肾移植申请理赔，32天后被告于2018年6月15日给原告发来理赔通知，处理结果是歉难给付保险金。两次理赔期间被告都没有通知原告补充理赔资料，两次理赔都超过法律规定的30天时效。有解除合同事由30天未行使合同解除权，保险合同成立超2年。请依法支持原告的合法权益。被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司辩称，一、原告恶意投保，旨在违法获取巨额保险金，严重违背诚实信用原则。原告从2009年2月开始就已经被诊断为“慢性肾功能不全”，从2011年起就利用其在人身保险公司从事“寿险顾问”工作的同时研究人身保险规则。此后，原告在明知自己身患重疾的情况下，故意隐瞒病史通过网络在多家人身保险公司重复投保重疾人身保险，并反复理赔和诉讼，其违法获取巨额保险金的主观恶意明显。原告在2015年7月被诊断为“慢性肾功能不全肾衰竭期”，在2015年9月使用另一身份证号多次通过网络主动投保被告公司承保的“重大疾病保险”，投保时故意不如实告知其健康状况，投保后不行使保单中包含的“医疗服务”权益，从始至终隐瞒真实健康状况；在保险期间内原告故意使用与2015年7月就医时不一致的身份证号就医并确诊为“慢性肾功能不全(尿毒症期)”。之后，原告于2016年9月再次通过网络投保重疾保险，然后使用投保时的身份证去医院确诊“慢性肾功能不全(尿毒症期)”，以便向被告申请重大疾病保险金，被告查明以上事实后对该保单作出解约拒付处理。原告后续又企图通过不同保单不同理由继续向被告申请理赔，被告均及时告知其解约拒付的处理结论。原告的行为违背保险合同中“诚实信用”的基本原则，原告自始不符合投保条件，在此前提下本案保险合同自始不属于有效成立的保险合同，不发生合同效力。二、本案原告所述的事项不属于保险意义上的保险责任。本案所涉的重疾保险说明已明确告知限投一份多投无效，原告在2015年重复投保的后两份保额为20万的重疾险本就属于无效合同，应当按照合同无效处理。另外，我国《保险法》第二条明确规定:“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残，疾病达到合同的约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。另外第五条明确规定:“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”，因此，保险合同属于法定的射幸合同，遵循诚实信用是合同的根本原则。对建立在估测基础上的特殊事实，只有投保人最为清楚其自身情况，而保险人对此一无所知，因此在订立保险合同时，合同当事人双方必须保证保险期间是否发生保险事故应为不能确定的事实，即保险合同约定的给付条件是否发生或发生的确切时间均须不可确定，否则不符合签署保险合同的前提条件。正因为保险合同具有上述射幸特征才对合同当事人的诚信要求尤其高，严格禁止合同双方凭侥幸心理作出背信弃义的不诚实行为。原告故意带病投保企图违法获取巨额保险金的不诚信行为对于被告而言是在为保险合同成立之前已经必然要发生的事件进行投保，由于该致损事实具有确定性和必然性，所以该事件不属于保险事故的范畴，也不属于保险意义上的保险责任。原告诉求的保险金无法律及合同依据。三、本案所涉的保险合同已经依法解除。原告前后3次以不同理由向被告申请重大疾病保险金。被告每一次都及时通知了原告解约拒付的结论。最后一次是在2018年5月17日签收到原告提供的理赔申请材料后于当日就通知原告已解约拒付的结论。《中华人民共和国保险法》第23条规定保险人应当在30日内作出理赔核定，但是由于原告使用不同身份证就医故意给被告核赔调查设置障碍，导致被告难以在正常时效内查明事实，且该条文的法律后果是对属于保险范围的理赔申请逾期作出决定后应承担逾期期间被保险人或受益人因此受到的损失，但是本案事实不属于保险责任无需支付保险金，原告实际上也并未发生所谓的“逾期支付损失”，另外，《中华人民共和国保险法》第16条规定的合同解除权的时效起点是“自保险人知道有解除事由之日起”，被告从知晓解除事由之日到书面通知原告其不符合投保条件并解约拒付的期间为22日，符合法律规定。综上，恳请法庭依法驳回原告对被告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人双方无异议的证据即原告提交的保险合同短信、保险单截屏、保险费缴费凭证和被告提供的2016年的一份保险单、保险条款本院予以确认。对于原告提交的2017年3月9日的理赔申请书和2018年5月15日的理赔申请书、2018年6月15日的理赔核定通知书的真实性和合法性被告方没有异议但证明目的有异议，原告提交的上列证据能证明被告未在有效期限内解除合同及履行保险理赔核定时效义务，本院予以认定。被告提交的原告住院记录资料及解约拒付资料来源合法，内容真实，与本案有关联，本院予以认定。被告提交的金管家重大疾病保险页面说明、健康告知声明书及其他案件的判决书与本案没有关联，不予认定。根据本院认定的证据，结合庭审中双方当事人的陈述，对本案事实认定如下：2015年9月15日、9月18日、10月13日，原告付爱兵通过平安养老保险的官方网站在被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司分别投保了一年期重大疾病保险。2016年9月18日原告付爱兵再次通过网络在被告处为自己续保了一份重大疾病保险，投保人证件尾号为1015，保单号：PC2000A105278758，保障责任：重大疾病，保险金额为200000元，保险期间自2016年9月18日0时起至2017年9月18日0时至止。付爱兵按约定向被告保险公司支付了保险费1380元，保险合同依法成立。重大疾病保险中的“重大疾病”包含了三十种，其中第（六）种即为“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”。保单中保险说明：一、投保对象：18周岁至60周岁身体健康，能正常工作、学习和生活的人员。二、保险责任：……在合同有效期内，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付保险金，本保险合同终止。被保险人在投保前发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。本保险条款为《平安重大疾病保险条款》（平安养发[2014]32号）。投保操作流程为：注册后提供身份证号码、个人联系方式、姓名、性别，按照官网上的提示进行操作，官网上会显示相关告知和询问事项，健康告知中有是否患过相关疾病的询问，投保人就所有健康告知事项均填写“否”方可缴费，投保成功后生成电子保单。被告保险公司提供的[金管家]重大疾病保险网页健康告知（被保险人健康告知声明书）中是否患过以下疾病包含了：慢性肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾功能衰竭，但这是投保人常婷婷投保时的健康告知声明书，不能证明原告投保时有相关的询问内容。《平安重大疾病保险条款》第二条保险合同成立与生效：投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。第四条保险责任：投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的无等待期。等待期另有约定的按约定执行。被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任，对投保人返还所交保险费，本保险合同终止。在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，本保险合同终止。被保险人在投保前发生重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。第八条明确说明与如实告知：订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除合同前发生的保险事故，本公同不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第九条本公司合同解除权的限制:前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。第十三条保险金给付:本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。2017年3月6日，原告付爱兵以在岳阳市一人民医院诊断为尿毒症为由向被告保险公司提交人身保险理赔申请书，被告保险公司于3月9日受理原告的申请后走访岳阳市一人民医院见证人、调取了原告在市一医院的三次病历，于5月8日调查完毕，结论为：比对病历虽被保险人的身份证号码地址有所变动但被保险人的病历电话号码以及诊断结果一致，确认被保险人带病投保。2017年5月17日，被告保险公司给原告付爱兵发出了“歉难给付保险金”决定。理由是：被保险人2015年7月8日已进入肾功能不全肾衰竭，保单投保告知中列明需告知投保前是否患有肾炎、尿毒症、肾病综合症等疾病，被保险人投保前存在投保告知中列明疾病(肾炎、肾病综合症)，不符合投保条件。2018年4月19日，原告付爱兵以2016.5.16起在岳阳市一人民医院因尿毒症透析治疗为由向被告保险公司提交人身保险理赔申请书，2018年4月28日，被告保险公司回复原告付爱兵：申请理由不成立，“歉难给付保险金”。理由为：被保险人于投保前已经罹患肾炎、肾功能不全等疾病，未如实告知我司，足以影响我司承保决定，故不予给付保险金并解约处理。2018年5月15日，原告以2017年4月6日因尿毒症在岳阳市一医院做肾移植手术申请理赔，被告保险公司再次回复原告付爱兵“歉难给付保险金”，理由为：被保险人于投保前已经罹患肾炎、肾功能不全等疾病，未如实告知我司，足以影响我司承保决定，故仍维持前次解约拒付处理结论。另查明：原告付爱兵于2014年6月5日至6月14日在岳阳市一人民医院住院治疗，出院诊断为慢性肾炎、慢性肾功能不全代偿期、肾性高血压、后天性肾囊肿、痛风；于2015年7月8日至7月10日，以尾号为0431身份证再次在该院住院治疗，出院诊断为慢性肾炎、慢性肾功能不全肾衰竭期、肾性高血压、痛风。2016年3月30日至2016年4月7日，原告以尾号为1015身份证在岳阳市一人民医院住院治疗，出院诊断为慢性肾炎、慢性肾功能不全尿毒症期、肾性高血压、痛风等，于2016年12月26日至12月29日在该院住院诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症）、肾性贫血。于2017年4月6日至4月28日在该院住院诊断：慢性肾功能不全尿毒症、肾性贫血、肾性高血压、痛风、进行了肾移植手术。原告付爱兵小时生活在农村，办理了农村户口的身份证（尾号1015），进城后又办理了一张城市户口的身份证（尾号为0431），后对身份证进行清理，原告注销了城市户口的身份证，保留了农村户口的身份证。本院认为，原告付爱兵向被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司投保重大疾病保险，缴纳了保险费，保险合同成立，该涉案人身保险合同系原、被告双方的真实意思表示，合法有效。原告投保过程中，被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司对合同的免责条款有告知义务，原告付爱兵对被告保险公司的相关健康问询亦有如实告知的义务。原告付爱兵作为投保人的告知义务限于被告保险公司询问的范围，被告保险公司需要对自己询问的范围和内容承担举证责任。被告辩称原告未履行健康告知的义务，隐瞒了保单投保告知中列明需告知投保前是否患有肾炎、尿毒症、肾病综合症等疾病的事实，但被告没有举证证明已对原告进行了上述的健康询问，故被告的主张本院不予支持。根据保险条款第八条规定，保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。第九条规定：合同解除权自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。本案中，原告付爱兵于2017年3月6日，向被告保险公司提交人身保险理赔申请书，被告保险公司于3月9日受理原告的申请后于5月8日调查完毕，于2017年5月17日，以被保险人付爱兵投保前存在投保告知中列明疾病(肾炎、肾病综合症)，不符合投保条件为由给原告付爱兵发出了“歉难给付保险金”决定，但被告保险公司自知道有解除事由之日起30日内亦没有解除与原告的保险合同，被告保险公司提出解约处理是在2018年4月28日，因而合同解除权已消灭。原告请求被告按保险合同约定赔偿保险金20万元的请求应予以支持，原告主张的其他损失没有证据不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：一、由被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司给付原告付爱兵重大疾病保险金200000元。二、驳回原告付爱兵的其他诉讼请求。上述款项，限被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后七日内汇入本院指定账户（户名：岳阳县人民法院，开户行：华融湘江银行股份有限公司岳阳县支行，账号80×××72）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5350元，减半征收2675元，由原告付爱兵负担525元，由被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担2150元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员  付锦频二〇二〇年五月十八日书记员  荣玉姣附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。