河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫17民终712号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴恩普，男，1982年10月16日出生，汉族，住河南省西平县。被上诉人（原审原告）：西平县恒鑫物流有限公司，住所地河南省西平县杨庄乡人民政府院内。法定代表人：申建军，该公司经理。二被上诉人的委托诉讼代理人：宋永兴，河南柏国律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司因与被上诉人吴恩普、西平县恒鑫物流有限公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省西平县人民法院（2019）豫1721民初4713号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月14日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的委托诉讼代理人李楠，被上诉人吴恩普、西平县恒鑫物流有限公司的委托诉讼代理人宋永兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司上诉请求：1、撤销原判，依法改判按保单及保险条款约定的赔付比例及赔付范围计算保险金；2、一、二审诉讼费由吴恩普、西平县恒鑫物流有限公司负担。事实和理由：1、本案中，西平县恒鑫物流有限公司选择投保中国人寿保险股份有限公司河北省分公司《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）》三种保险并认可赔付范围及保险金额。保险单中约定的赔偿范围仅限于意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗保险金以及意外住院定额给付保险金，该约定内容不存在争议的情况，更不存在两种以上解释的情况，无法得出保险单中约定赔付误工费、交通费、护理费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费的结论。3、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条规定：“机动车发生交通事故造成损害，机动车所有人或者管理人有下列情形之一，人民法院应当认定其对损害的发生有过错，并适用侵权责任法第四十九条的规定确定其相应的赔偿责任：……”吴恩普承担本案交通事故的全部责任，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司非机动车所有人或管理人，对事故发生无过错，一审法院适用《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十四条错误。4、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条规定：“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称‘赔偿权利人’，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。本条所称‘赔偿义务人’，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。”该司法解释适用的范围为侵权或者其他原因致害，并不包括合同约定的赔付，且中国人寿保险股份有限公司河北省分公司不属于该解释规定的“赔偿义务人”，一审法院适用该解释的相关规定进行裁判错误。5、一审法院对伤残赔偿金计算错误，应按照保险条款的约定，以保险金额500000元乘以伤残赔偿系数10%计算，伤残保险金应为50000元。吴恩普、西平县恒鑫物流有限公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果合理合法。上诉人的上诉理由无事实根据及法律依据，应不予支持。吴恩普、西平县恒鑫物流有限公司向一审法院起诉请求：1、判令中国人寿保险股份有限公司河北省分公司赔偿医疗费、误工费、交通费、意外住院定额给付、护理费、营养费、残疾赔偿金、残疾器具费、精神抚慰金、被扶养人生活费等各项损失合计223875.95元；2、诉讼费由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担。一审法院认定事实:2018年12月29日，在昆磨高速G8511磨憨至昆明方向229KM600米处，吴恩普驾驶登记在西平县恒鑫物流有限公司名下的豫Ｑ×××××号重型半挂牵引车驶入失控车辆自救匝道，造成吴恩普、乘车人陈佩佳受伤、豫Ｑ×××××号重型半挂牵引车、豫QG237挂号车所载货物损坏的交通事故。经玉溪市公安局高速公路交巡警大队认定，吴恩普负此事故的全部责任，陈佩佳无事故责任。吴恩普受伤后，先后在元江民族医院住院治疗6天，在西平红山医院住院治疗52天，共计58天，花费医疗费26822.4元，支出医疗器械费2500元。2019年5月27日，驻马店圣洁法医临床司法鉴定所出具驻圣洁司鉴所（2019）临鉴字第62号鉴定意见书，意见为：吴恩普的伤残等级为十级。吴恩普为此支出鉴定费700元。2019年7月22日，西平县柏城街道办事处邵庄社区居民委员会证明：兹有我村委吴庄333号吴运平，男，生于1962年4月12日；妻栗梅花，女，生于1963年9月9日；儿子吴恩普生于1982年10月16日；孙子吴优，生于2004年4月7日。吴恩普提供驾驶证、从业资格证，从业资格类别：道路旅客、普货运输驾驶员。另查明，2013年6月28日，西平县恒鑫物流有限公司与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订“互联网短险销售电子保险凭证”一份，为车牌号豫Ｑ×××××号车上人员（3人）在中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保有国寿通泰交通团体意外伤害保险A款（2017版），意外伤害伤残保险限额每人50万元；国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版），意外伤害医疗保险限额5万元每人，特别约定：被保险人有无医保均为免赔额100元，赔付比例90%；投保有国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），意外住院定额给付保险金额150元每天每人，特别约定：每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日。保险合同于2018年6月29日生效，于2019年6月28日期满。事故发生在保险期间内。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。西平县恒鑫物流有限公司与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订“互联网短险销售电子保险凭证”为吴恩普投保保险，是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。吴恩普作为受益人，在西平县恒鑫物流有限公司缴纳保险费后即对保险标的享有保险利益，且交通事故发生在保险期间内，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司作为保险人应当按合同约定履行合同义务，即在发生交通事故后由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司对吴恩普承担赔偿责任。吴恩普的各项损失计算为：1、医疗费26822.74元；2、医疗器械费2500元；3、按照受诉法院上一年居民服务业平均工资39522元/年计算，护理费为39522元/年÷365天×58天=6280元；4、意外住院定额给付：58天×150元/天=8700元；5、营养费：20元/天×58天=1160元；6、交通费：20元/天×58天=1160元；7、按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入31874.19元/年的标准，残疾赔偿金为20年×31874.19元/年×10%=63748.38元；被扶养人生活费：栗梅花，1963年9月9日出生，（20年×20989.15元）×10%=41978元，吴优2004年4月7日出生，（3年×20989.15元）×10%÷2人=3148元；8、精神损害抚慰金5000元；9、吴恩普从事交通运输行业，参照受诉法院所在地上一年度交通运输、仓储和邮政业61455元/年的标准，误工费为24908.4元（61455元/年÷365天×148天）。10、鉴定费700元。综上，吴恩普的各项损失共计186105.14元。其中医疗费部分（医疗费、医疗器械费、营养费）30482.74元，伤残部分（误工费、交通费、护理费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费及鉴定费）146922.4元，意外住院定额给付8700元。医疗费部分（30482.74元-100元）×90%=27344.46元、伤残部分146922.4元、意外住院定额给付8700元，共计182966.86元。各项均没有超过保险限额，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司赔偿。关于中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称赔付范围不包括吴恩普的误工费、交通费、护理费、营养费、残疾器具费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费及鉴定费等的问题。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”；第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，吴恩普对保险合同约定的伤残、医疗费项目，认为均应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》赔付标准进行支持。中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称只按保险合同规定赔偿伤残金、医疗费，其他不赔付，明显对吴恩普不利，故对中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的抗辩意见不予采纳。西平县恒鑫物流有限公司要求中国人寿保险股份有限公司河北省分公司赔偿，没有依据，不予支持。吴恩普要求赔偿吴运平被扶养人生活费，因没有提供吴运平丧失劳动能力的证据，对此请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、限中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后五日内赔偿吴恩普保险金182966.86元；二、驳回吴恩普的其他诉讼请求；三、驳回西平县恒鑫物流有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2329元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司提供的互联网短险销售电子保险凭证上，国寿通泰交通团体意外伤害保险A款（2017版）所对应的保险责任说明一栏内容为“意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤”，保险金额一栏内容为“50万元/人”。特别约定第三条约定：“本保险方案保险期间为一年，承担保险单中所列车牌号或者车辆识别代码的机动车辆在行驶过程中被保险人遭受意外伤害或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障维修、换胎等）临时停靠过程中被保险人因交通事故遭受意外伤害的保险金给付责任。”《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》第五条伤残保险金项约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2002年底4号（总第40号）》）确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额为限。”附表1载明，道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表约定X级（十级）伤残给付比例为10%。《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款》第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。”二审审理查明的其他事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为，综合本案双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：1、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司是否应当向吴恩普赔付误工费、交通费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费；2、一审法院适用法律是否正确。3、一审法院对伤残赔偿金认定是否正确。关于第一个争议焦点。西平县恒鑫物流有限公司与中国人寿保险股份有限公司河北省分公司订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。吴恩普作为中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承保的豫Ｑ×××××号重型半挂牵引车的驾驶人，在驾驶该车的过程中发生单方交通事故造成十级伤残，按照保险合同的约定，其享有相应的保险金请求权。关于赔付范围问题，吴恩普认为因交通事故造成的残疾赔偿金、误工费、交通费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费损失，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应在保险限额内一并赔付；中国人寿保险股份有限公司河北省分公司认为，根据保险合同的约定，其公司在保险限额内仅应赔付意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗保险金及意外住院定额给付保险金，至于吴恩普请求的误工费、交通费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费不属其保险责任。本案中，《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》第五条对中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的保险责任为伤残保险金及伤残保险金计算方法的约定明确具体，不存在一审法院所认为的两种以上解释，且未在中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，应为有效。因此，除伤残保险金外，吴恩普请求的误工费、交通费、护理费、鉴定费、被扶养人生活费及精神损害抚慰金，并不属中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在意外伤害保险项下的保险责任。另外，《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）条款》第四条明确约定，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用赔付意外伤害医疗保险金。本案中，符合该项约定的费用为吴恩普支出的26822.74元医疗费及2500元医疗器械费，至于吴恩普住院期间的营养费，并不是社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，不属中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的保险责任。一审法院认定中国人寿保险股份有限公司河北省分公司在意外伤害伤残及意外伤害医疗保险限额内向吴恩普赔付误工费、交通费、护理费、营养费、鉴定费、被扶养人生活费及精神损害抚慰金不当，应予纠正。关于第二个争议焦点。本案中，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的保险金给付义务是基于与西平县恒鑫物流有限公司订立的保险合同，而不是源于中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的侵权行为，故一审法院适用《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定作出判决，属适用法律错误，应予纠正。关于第三个争议焦点。根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）条款》第五条及《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的约定，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应向吴恩普赔付的是伤残保险金而非残疾赔偿金，且伤残保险金应按保险金额500000元乘以伤残赔偿系数10%计算。一审法院认定中国人寿保险股份有限公司河北省分公司向吴恩普赔付残疾赔偿金63748.38元不当，应予纠正。故，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司应向吴恩普赔付意外伤害伤残保险金50000元（500000元×10%）、意外伤害医疗保险金26300.47元【（26822.74元+2500元-100元）×90%】、意外住院定额给付保险金8700元（150元/天×58天），共计85000.47元。吴恩普的其他诉讼请求，无事实根据，应不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河南省西平县人民法院（2019）豫1721民初4713号民事判决；二、限中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内向吴恩普赔付保险金85000.47元；三、驳回吴恩普的其他诉讼请求；四、驳回西平县恒鑫物流有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2329元,由吴恩普负担1445元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担884元；二审案件受理费4658元,由吴恩普负担2890元，由中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1768元。本判决为终审判决。审判长  刘瑞霞审判员  李屹东审判员  王 威二〇二〇年五月十二日书记员  丁宇慧