广东省梅州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤14民终326号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司广东分公司。经营场所：广东省广州市天河区*******第40层自编01-08房。统一社会信用代码：914***********850G。负责人：熊礼文，该公司总经理。委托诉讼代理人：余仕日，中国大地财产保险股份有限公司梅州中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：蔡胜，男，1977年12月4日出生，汉族，住广东省梅州市梅县************。身份证号码：441************41X。上诉人中国大地财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“大地财保”）因与被上诉人蔡胜人身保险合同纠纷一案，不服广东省梅州市梅县区人民法院（2019）粤1403民初2088号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月28日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。大地财保上诉请求：1、撤销广东省梅州市梅县区人民法院（2019）粤1403民初2088号民事判决；2、依法发回重审或予以改判；3、案件受理费由蔡胜负担。事实和理由：一、涉案事故并不在保单约定的承保范围，大地财保无责。涉案车辆粤M*****在大地财保投保了大地e路顺意外保险A-1款，保险期限为：2017-09-22至2018-09-21，本意外保险保单正文上条款特别约定责任免除部分第6条已明确约定：保险公司仅承担被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害的责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。即本保单大地财保仅承保被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害的责任，是针对特定情形下---驾驶或乘坐投保车辆期间的意外保险，并不包含下车后发生的意外伤害。一审法院也已明确认定案发时蔡胜已下车，即其当时已与车辆完全脱离，已失去对车辆的控制，故本次事故虽发生在保险期限内，但按照保单约定，事故并不属于大地财保的承保范围，大地财保依法不承担赔偿责任。二、保险法对人身保险并不限制重复投保，但意外保险包含意外身故、残疾、意外费用报销和住院津贴等，能否重复理赔则需要分开看，由意外事故导致的残疾或身故可以重复理赔，而意外医疗费和意外住院津贴则不可以重复获赔，因为两个属于补偿性保险，应该按“损失补偿原则”，多家保险或多份保险赔付的医疗费总额按照实际发生的医疗费用为限进行报销，不应超过医疗发票总金额。另，涉案保单显示合同约定意外医疗费用免赔额500元的条款，字体已加黑加粗，已以足以引起投保人注意作出提示，而一审法院也已认定涉案保单为投保人委托专业保险人代理与大地财保签署，保险正文内容已写明有关免除保险人责任条款，内容清晰易懂，投保人及其委托的保险代理人均未提异议，而后签署保单缴纳保费，故应视其有关免除保险人责任条款的概念、内容以及法律后果已清楚无异议，故应按照保单上的明确约定扣减免赔额500元。请求二审法院在查清事实的基础上依法裁判。蔡胜辩称：一审判决认定事实清楚，处理正确，应予维持。蔡胜向一审法院起诉请求：1、判令大地财保赔偿蔡胜意外事故损失568000元；2、案件受理费由大地财保负担。一审法院查明，粤M*****号重型自卸货车机动车的所有人蔡元雄作为投保人委托他人，于2017年12月4日缴交1000元保险费，在大地财保为粤M*****号重型自卸货车机动车的驾驶人员投保了《货运保通行无忧意外伤害保险A-2款》保险，保险单号：PEXD201************063，约定内容“二、保险责任规定：1、驾乘交通工具意外伤害，保险金额500000元。2、驾乘交通工具意外医疗，保险金额50000元。3、意外住院补贴，100元/天×180天。保险期间自2017年12月5日零时起至2018年12月4日二十四时止。总保险费1000元。争议解决方式：诉讼。三、保险人声明：本保单保险条款请登录www.95590.cn查询,请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款‘责任免除’部分。四、被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。1、本方案仅适用于2座货车及部分特种车（拖头、牵引车、冷藏车、环卫车）。2、本保单被保险人年龄范围：1-70周岁（含）。3、投保人指车辆所有人或车辆所属单位，被保险人指投保车辆的驾乘人员。4、驾驶员需持有效驾照，投保车辆必须符合国家规定的车辆使用标准，具备合法有效的行驶证、年检证明、许可证书或其他证书，并已投保交强险。5、严格按照车辆行驶证核定的座位数投保，投保内容和行驶证内容不符，则保单无效，每位被保险人的保险金额以保单列明为准。6、保险公司仅承担被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害的责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。7、18周岁以下未成年人的意外身故保额以保险监管部门的规定为限。8、若车主意外身故或残疾保额全额支付，或车辆报废或转手，本保单失效。9、对同一车辆的被保险人所承担的保险责任以每个座位最高56.8万元为限，同一车辆累计总赔偿限额为113.6万元，超过部分无效。10、符合条款规定的意外医疗费用设免赔额500元后，按100%在保险金额内赔付。11、保险事故发生之时起被保险人或受益人须在24小时内通知本保险公司，否则造成保险事故鉴定困难或无法降低的，保险公司有权降低赔付比例直至拒绝。五、车辆信息：车牌号粤M*****，发动机号A10LIA03291，车架号LGGX5CF44AL509202，使用性质营业，核定座位数2。”一审法院另查明，涉案车辆是投保人蔡元雄所购买，用来投资经营搞运输，投保人蔡元雄与蔡胜是父子关系，涉案事故发生时是蔡胜在开车载货。涉案《货运保通行无忧意外保险A-2款》保险是投保人蔡元雄叫儿子蔡胜购买，蔡胜再委托代理保险的朋友所购买。2018年10月6日8时48分许，蔡胜驾驶粤M*****号重型自卸货车在广东省梅州市梅县区城东镇停车场内车辆未熄火下车后到车头前方小便时，粤M*****号重型自卸货车自动向前滑行碰撞蔡胜，造成蔡胜受伤及车辆损坏的交通事故。梅州市公安局梅县区分局交通警察大队于2018年10月18日作出第441************447号《道路交通事故认定书》，认定蔡胜负事故的全部责任。事故发生当日蔡胜被送往梅州客都骨科医院住院治疗3天，2018年10月9日转送至中山大学附属第三医院粤东医院住院治疗81天。中山大学附属第三医院粤东医院出院医嘱载明：1、出院后加强营养休息治疗五个月。2、住院期间留陪护两名。3、出院后加强右下肢功能康复练习，定期骨科门诊复诊，骨折愈合后取出内固定（估计须住院15天，约须壹万元人民币）；4、右小腿伤口须继续换药治疗，必要时再次植皮。5、如有不适，请随时复诊。蔡胜因此次交通事故受伤所花医疗费共64464.75元。蔡胜出院后向招商信诺人寿保险有限公司申请索赔时，经招商信诺人寿保险有限公司委托，广东阳光法医临床司法鉴定所于2019年3月4日对蔡胜伤情按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，评定为10级伤残。招商信诺人寿保险有限公司出具的《理赔结果通知书》显示共赔偿蔡胜保险金111000元，包括：意外残疾保险金80000元；每日意外住院保险金16000元；意外伤害医疗保险金15000元。一审法院再查明，蔡胜在一审法院（2019）粤1403民初1142号案件中就同一事故向粤M*****号机动车车险投保公司北部湾财产保险股份有限公司广东省分公司以第三者的身份起诉索赔，该案于2019年5月23日立案，蔡胜在诉讼过程中提出撤诉申请，一审法院于2019年7月4日作出裁定,准许其撤回起诉。蔡胜户籍所在地为广东省梅州市梅县*******，城乡分类代码122。蔡胜有驾驶证、《中华人民共和国道路运输人员从业资格证》，粤M*****号重型自卸货车具有行驶证、《中华人民共和国道路运输证》，蔡胜在事故发生前驾驶大货车从事道路运输业。一审法院认为，保险活动当事人的合法权益受法律保护。保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案属人身保险合同纠纷，人身保险合同是投保人与保险人以人的寿命和身体为保险标的约定保险权利义务关系的协议，涉案意外伤害保险是人身保险的一种。保险事故发生时蔡胜是投保车辆的驾驶员，属涉案保险合同的被保险人，涉案保险合同订立时投保人蔡元雄与被保险人蔡胜是父子关系，对被保险人蔡胜具有保险利益，该保险合同系投保人委托代理人与保险人大地财保所签订，双方意思表示真实，符合承保条件，且已缴纳保险费，涉案保险合同自签订成立时生效。本案的争议焦点如下：一、大地财保是否需要向被保险人蔡胜支付保险金的问题。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。根据涉案《货运保通行无忧意外保险A-2款》保险责任第6项约定“保险公司仅承担被保险人驾驶或乘坐投保车辆期间遭受意外伤害的责任，出险后凭交通管理部门出具的事故证明向保险公司索赔。”经查，蔡胜作为被保险车辆的驾驶员，驾驶粤M*****号重型自卸货车停车未熄火下车到车头前小便时，粤M*****号重型自卸货车自动向前滑行碰撞蔡胜，但不论案涉车辆出于何种原因移动，该车仍处于使用状态，仍然在蔡胜的控制之下，事发时蔡胜仍为事故车辆的合法驾驶人，应当认定符合保险责任第6项约定，蔡胜属驾驶投保车辆期间遭受意外伤害的责任，且出险后交警部门对此事故作出了《道路交通事故认定书》，本案保险事故发生在保险期间内，据此蔡胜有权向大地财保进行保险索赔。二、关于本案蔡胜保险金的认定问题。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定，意外伤害保险属于人身保险，人身保险的性质不同于财产保险（包括责任保险），保险法对人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”（又称“填平原则”），现蔡胜为减少意外伤害造成的损失，购买了《货运保通行无忧意外保险A-2款》中属人身保险的“驾乘交通工具意外伤害保险”来转嫁风险，因同一事故在保险招商信诺人寿保险有限公司根据其购买的另一人身意外伤害保险获得理赔后，不影响蔡胜依据所投保的《货运保通行无忧意外保险A-2款》的意外伤害保险再要求保险公司赔偿。对蔡胜所投“驾乘交通工具意外医疗”，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。而“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，保险法限制了财产保险的重复投保，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。而保险法对人身保险并无重复投保、重复理赔的限制，因此“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的“驾乘交通工具意外医疗”。大地财保若认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不正当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。故对大地财保要求扣减蔡胜根据另一保险已理赔的医疗费的请求不予采纳。另，涉案保单显示保险公司盖章是电子签章，投保人已委托代理人投保，向代理人履行告知说明和提示义务即可视为向投保人履行告知说明和提示义务。但从涉案保单显示，对根据合同约定意外医疗费用免赔额500元的条款，并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且保险公司亦未提交证据证明对保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用范围若干问题的解释（二）》第十一条的规定，对大地财保要求扣减根据合同约定的意外医疗费用免赔额500元的意见不予采纳。蔡胜可赔偿的保险金应根据保险合同双方的约定及相关法律法规计算如下：1、在驾乘交通工具意外伤害险范围内可理赔的保险金：50000元，由于蔡胜因意外事故造成十级伤残，应按约定的伤残给付比例进行赔偿，计算方式为基本保险金额×伤残给付比例，可获赔偿的伤残保险金为500000元×10%=50000元。2、在驾乘交通工具意外医疗险范围可理赔的保险金：50000元，蔡胜因此事故造成的医疗费损失有：医疗费64464.75元＋取出内固定费用10000元（有医嘱）共74464.75元，已超出涉案所投驾乘交通工具意外医疗险的范围50000元，蔡胜可获赔偿的保险金为50000元。3、在意外住院补贴险范围可理赔的保险金：8400元，根据证据显示蔡胜住院84天，涉案合同约定100元/天，100元/天×84天=8400元，未超出涉案所投意外住院补贴险18000元限额，可获赔偿的保险金8400元。蔡胜可获赔偿的保险金额合计108400元。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第一款、第十三条第三款、第十四条、第十六条第七款、第十七条第二款、第二十三条、第三十一条第一款第二项、第九十五条第一款，《最高人民法院关于适用范围若干问题的解释（二）》第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国大地财产保险股份有限公司广东分公司应于判决生效后十日内在为粤M*****号重型自卸货车机动车驾乘人员所投保的《货运保通行无忧意外保险A-2款》中驾乘交通工具意外伤害保险金额500000元限额内、驾乘交通工具意外医疗保险金额50000元限额内、意外住院补贴18000元限额内支付蔡胜保险金108400元；二、驳回蔡胜的其他诉讼请求。案件受理费9480元，按规定减半收取4740元，由蔡胜负担3835元，由大地财保负担905元。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。本案二审争议焦点主要是：1、涉案事故是否在保单约定的承保范围；2、意外医疗费和意外住院津贴是否可以重复理赔以及一审法院未扣除意外医疗费用免赔额500元是否正确。关于涉案事故是否在保单约定的承保范围问题。经查，粤M*****号重型自卸货车机动车的所有人蔡元雄在大地财保投保了《货运保通行无忧意外保险A-2款》，保险期间自2017年12月5日零时起至2018年12月4日二十四时止，驾驶员蔡胜为蔡元雄的儿子。根据一审法院向交警部门调取的办案记录显示，2018年10月6日凌晨1点50分左右，司机蔡胜驾驶粤M*****号重型自卸货车到梅州市梅县区城东镇停车场内休息，上午8时48分许蔡胜醒来发动汽车并挂空挡后，在车辆未熄火的情况下下车后到车头前方小便时，粤M*****号重型自卸货车自动向前滑行碰撞蔡胜，造成蔡胜受伤及车辆损坏的交通事故。根据《货运保通行无忧意外保险A-2款》第二条“乘坐或者驾驶交通工具的驾驶员、售票员、乘客等，可作为本合同的被保险人。”以及第六条“本合同约定的意外伤害保险责任如下：若被保险人保险期间内乘坐或者驾驶交通工具期间遭受意外，保险人按下列约定承担保险责任……”的约定，事故发生时，汽车并未熄火，驾驶员蔡胜对机动车有实际的控制力，因此蔡胜属于被保险人，且出险后交警部门对此事故作出了《道路交通事故认定书》，本案保险事故发生在保险期间内，因此，涉案事故在保单约定的承包范围内，蔡胜有权向大地财保进行保险索赔。大地财保上诉认为涉案事故不在保单约定的承保范围，依据不足，不予支持。关于意外医疗费和意外住院津贴是否可以重复理赔以及一审法院未扣除意外医疗费用免赔额500元是否正确问题。在我国，人身保险合同分为人寿保险合同、意外伤害保险合同以及健康保险合同，健康保险或者意外伤害保险中医疗费用保险的给付，可以采用定额给付方式，也可以采用补偿方式。采用补偿方式的医疗保险，保险人对补偿原则的相关条款尽到了相应的说明义务，且投保人未表示反对的，应当认可该约定的效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，蔡胜在一审中提交了涉案的电子保单，电子保单上并未注明涉案保单医疗费用及住院津贴适用补偿原则，蔡胜及蔡元雄表示涉案保险系蔡元雄叫蔡胜购买，蔡胜委托担任保险销售人员的朋友代买，投保人为蔡元雄，只有电子保单，没有任何凭证，购买保险后保险公司亦未向蔡元雄解释投保的相关情况和相关内容，亦未收到保险条款。大地财保二审表示电子保单、电子保险条款直接发送到投保人的邮箱或微信，但并未在本院规定的时间内提交其已经送达保险条款的证据，电子保单第三条保险人声明中亦注明“本保单保险条款请登陆www.95590.cn查询，请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款‘责任免除’部分”，且条款中并无对意外住院津贴实行补偿原则的约定，因此有关补偿原则的免责条款并未送达给蔡元雄，该免责条款对蔡元雄未生效。电子保单上第四条特别约定第10点注明“符合条款规定的以外医疗费用设免赔额500元后，按100%的在保险金额内赔付”，但该条款并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。大地财保也未提供其他证据证明已对该条款尽到了提示和明确说明义务，因此，该500元免赔额的条款对蔡元雄不产生效力。大地财保要求扣减蔡胜已经从其他保险机构获得赔偿的意外医疗费、意外住院津贴以及主张应扣减意外医疗费用免赔额500元，依据不足，不予支持。综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9480元（该款已由上诉人中国大地财产保险股份有限公司广东分公司预交），由上诉人中国大地财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  叶自辉审判员  张孟棋审判员  黄伟玲二〇二〇年五月十八日书记员  叶 绮