翁牛特旗人民法院民事判决书（2020）内0426民初910号原告：胡永贤，女，1968年6月6日出生，汉族，农民，现住内蒙古赤峰市。委托诉讼代理人：秀成，翁牛特旗乌丹镇法律服务所法律服务工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司。住所地：内蒙古赤峰市翁牛特旗乌丹镇全宁路中段。负责人：王蔚，系经理。委托诉讼代理人：董艳慧，内蒙古源生律师事务所律师。原告胡永贤与被告中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司（以下简称人保财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡永贤及其委托诉讼代理人秀成、被告人保财险公司的委托诉讼代理人董艳慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡永贤向本院提出诉讼请求：要求被告人保财险公司立即赔付原告医疗费35645.88元；本案的全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年11月5日原告胡永贤膝盖疼痛去赤峰学院附属医院治疗，住院14天花费医疗费78705.00元。原告胡永贤于2019年2月22日在被告处投保了“人人安康”百家医疗保险，每人保险限额200万，疾病发生在保险期间，被告保险公司应该在保险限额内予以赔付，经原告胡永贤多次找被告公司赔付，被告拒绝赔付，为了早日得到赔偿特诉至贵院，请依法判决。被告人保财险公司辩称，原告胡永贤于2019年2月22日在人保财险公司投保了“人人安康”百万医疗保险，保险合同约定一般医疗费用补偿每人保险金额为2000000.00元，给付比例为100%，免赔额为10000.00元，并做出特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。被答辩人于2019年11月5日住院治疗，其医疗费应扣除免赔额10000.00元。但是原告胡永贤属于带病投保，该情形为保险条款的免赔事由，被告人保财险公司不予赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告胡永贤为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1、保险抄单一份，证明原告胡永贤在被告保险公司投保了“人人安康”医疗保险的事实。被告人保财险公司质证认为，无异议。2、赤峰学院附属医院的病情诊断书、病历、用药清单、医疗费收据，证明原告胡永贤因膝盖疼痛在赤峰学院附属医院住院治疗14天，支付医疗费78705.26元，已经在合作医疗报销了26930.00元的事实。被告人保财险公司质证认为，真实性无异议，但根据病历记载原告胡永贤自述在七年前就出现了双膝关节痛的症状，根据《人人安康》保险条款2.2.1第（5）项规定原告胡永贤属于带病投保，被告人保财险公司不承担此次原告胡永贤治疗的相关费用。被告人保财险公司为支持其答辩意见，向本院提交了“人人安康”保险条款一份，证明原告胡永贤属于带病投保情形，属于被保险条款约定的责任免除情形的事实。原告胡永贤质证认，对保险条款不予认可，被告人保财险公司未向原告胡永贤出示过本条款，原告胡永贤投保时也并未收到条款，对投保的免责事由也未向原告胡永贤提示说明，所以本条款对于原告胡永贤不发生效力。原告胡永贤投保时，被告保险公司说所有费用都报销。结合原告的陈述、被告的答辩以及原、被告举证情况，本院认证认为原、被告提交的证据具有证据的客观性、合法性、关联性，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年2月22日，原告胡永贤在被告人保财险公司处投保了“人人安康”百万医疗保险，保险责任限额为2000000.00元，保险期间为一年。该险种保险单中的保障内容中载明：一般医疗费用补偿，每人保险金额为2000000.00元，等待期为30日，给付比例为100%，免赔额为10000.00元。2019年11月5日，原告胡永贤因患膝关节病，腰椎间盘突出伴坐骨神经痛去往赤峰学院附属医院住院治疗14天，花费医疗费78705.26元，其中由医保核销了33059.38元，剩余45645.88元由原告胡永贤自己支付。本院认为，原告胡永贤为治疗疾病所产生的医疗费属于被告人保财险公司承保的“人人安康”百万医疗保险条款中约定的给付情形，该疾病的诊断亦发生在保险期间内，被告人保财险公司应予赔付。被告人保财险公司以原告胡永贤提交的病历中记载的“患者自述七年前无明显诱因出现双膝关节疼痛……”为由认为该情形属于保险条款中约定的既往症应免除保险责任从而拒赔。本院认为，被告保险公司的答辩意见缺乏事实和法律依据，理由如下：首先，依据保险法规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体到本案，被告提交的证据不能证实作为保险人在投保人投保时向原告胡永贤出示过免责条款并就免责条款加以特别提示或者说明，故该免责事由对于原告胡永贤不产生效力。其次，关于原告胡永贤是否存在“带病投保”的问题，被告保险公司在保险条款中对于既往症的明确限定为“被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。众所周知，疾病的发生需要一个过程，在疾病初期症候不明显的情况下难以被普通人发觉，而结合胡永贤的病历中记载原告胡永贤虽然自述“七年前无明显诱因出现双膝关节疼痛”但其并未做任何治疗，能够说明该症状在此之前尚未引起原告胡永贤注意或寻求诊断、治疗。原告胡永贤在病历中陈述在半年前（2019年5月）发现关节痛加重，逐渐出现双膝内翻畸形、疼痛加重、活动受限等症状，才去往当地医院就诊，但仍未做治疗，此时症状才达到了足以引起原告胡永贤注意从而寻求诊断，但该行为已经发生在保险期间内而非投保时或者投保前，故原告胡永贤的疾病不属于保险条款中约定的既往症，不符合“人人安康”百万医疗保险中保险条款约定的责任免除事由，依据保险条款的约定被告保险公司应予赔付，原告胡永贤的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司于本判决生效后十日内赔付原告胡永贤医疗费35645.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费345.57元，由被告中国人民财产保险股份有限公司翁牛特旗支公司负担。原告胡永贤预交822.00元,476.43元予以退回。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于内蒙古自治区赤峰市中级人民法院。审判员 梁晓强 二〇二〇年五月十日书记员 李 勃附本判所依据法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。