河南省郑州市管城回族区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0104民初8276号原告：柴俊玲，女，1980年8月25日出生，汉族，住郑州市管城回族区。委托诉讼代理人：荆勇军，河南路德律师事务所律师。原告：燕如玉，女，2003年6月25日出生，汉族，住郑州市管城回族区。法定代理人：柴俊玲，女，1980年8月25日出生，汉族，住郑州市管城回族区。委托诉讼代理人：荆勇军，河南路德律师事务所律师。原告：燕乐宸，男，2015年6月25日出生，汉族，住郑州市管城回族区。法定代理人：柴俊玲，女，1980年8月25日出生，汉族，住郑州市管城回族区。委托诉讼代理人：荆勇军，河南路德律师事务所律师。原告：燕金安，男，1944年8月15日出生，汉族，住河南省遂平县。委托诉讼代理人：荆勇军，河南路德律师事务所律师。被告：郑州市第三人民医院，住所地郑州市管城回族区南顺城街136号。法定代表人：李安州，院长。委托诉讼代理人：王玉静，河南裕达律师事务所律师。委托诉讼代理人：李芳，河南裕达律师事务所律师。原告柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安与被告郑州市第三人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年6月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柴俊玲以及柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安的委托诉讼代理人荆勇军，被告郑州市第三人民医院的委托诉讼代理人王玉静、李芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告损失1246215元（包括医疗费20850.45元、住院伙食补助费39900元、营养费7980元、护理费118566元、误工费53599元、丧葬费27998.5元、死亡赔偿金637483.8元、老人扶养费125934.9元、孩子抚养费188902.35元、交通及住宿费5000元、丧葬处理误工费20000元）；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。在诉讼过程中，柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安将第一项诉讼请求的总金额和医疗费金额变更为1433872元和208507.45元。事实和理由：2016年2月16日，燕山因右下腹疼痛到被告处门诊治疗，诊断为前列腺炎。2016年2月23日，燕山再次因右下腹疼痛到被告处住院治疗，诊断为阑尾周围脓肿、××酮症。之后，燕山两次到被告处门诊看病，诊断为泌尿系结石、慢性阑尾炎。2016年7月22日，燕山再次到被告处住院治疗，诊断为升结肠腺癌、肝转移、盆腔转移，××。2016年7月29日，燕山到河南省肿瘤医院住院治疗，共计住院27次，382天。期间，燕山还到中国人民解放军总医院、北京肿瘤医院检查，并有部分外购药。2019年3月19日，燕山因结肠癌在家中去世。原告认为，燕山5次到被告处就诊住院，已与被告建立医疗服务合同关系，被告作为专业的医疗服务机构，应当为患者提供优质、高效、全面的医疗服务，对患者反应的病情应及时给予关注和对症治疗。但燕山首次在被告处住院期间，被告责任心不强，对燕山的症状未进行审慎检查，对包块未进行进一步全面筛查，而是草率作出“阑尾周围脓肿”的诊断结论，明显构成误诊，××症的正确诊断治疗，导致结肠包块未及时治疗处理，迅速发展，错失了最佳治疗时机，大大降低了燕山癌症术后的存活率。被告未全面审慎的履行医疗服务合同，延误了燕山的病情，属于合同违约，对违约造成的损失，应进行全面赔偿。故原告诉至法院，请求法院判如所请。郑州市第三人民医院辩称：一、郑州市第三人民医院已经尽到与当时的医疗技术水平相近的诊疗义务，对患者的诊疗过程规范，不存在过错，鉴定报告对郑州市第三人民医院的医疗行为与被鉴定人燕山生存期缩短损害结果的原因力评价为轻微至次要因果关系是无事实和法律依据的。1、患者病史为“间断右下腹痛20天，加重半天”，查体：体温38.1℃，血常规：WBC27.41×109，中性比例96.3％。彩超示：肝脏大小形态正常，右下腹不均质回声团及液性暗区。腹部CT结果示：右下腹回盲部肠管管壁增厚、毛糙，考虑炎性改变。查体：右下腹压痛，右下腹可触及4×2cm包块，肠鸣音正常。根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断“阑尾周围脓肿”证据充分，诊断无误，××治疗效果好，患者症状消失，查体：腹部触诊未触及包块，误诊之说不成立；2、患者出院时告知其定期复查，但患者出院后至结肠癌确诊这三个月期间一直未至我院腹部肿瘤外科进行复查（患者因住院期间高热、腹痛明显，结合病史，不适合行结肠镜检查，患者出院后，未至我院腹部肿瘤外科复查，故未早期肠镜检查确诊）；3、××本身具有复杂性、××的发展具有一定的过程性，××症不同；4、患者罹患的升结肠恶性肿瘤本身恶性度高，患者明确诊断时即已为升结肠恶性肿瘤多发转移，目前临床仍无明确治疗手段，经系统治疗临床生存期存在不确定性；5、郑州市第三人民医院给予患者的临床诊断符合临床常见病多发病一般思维，且患者感染指征明确，经抗感染治疗感染指标好转，提示治疗有效。二、救死扶伤、医者仁心是郑州市第三人民医院一直在工作中践行的理念，也是郑州市第三人民医院服务于患者的初心、天职。请求法院在查清本案事实的基础上作出公正、公平的判决。根据原告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年2月16日，燕山因右下腹疼痛到郑州市第三人民医院门诊就诊，经彩色超声检查，临床诊断为：前列腺炎？2016年2月23日，燕山因右下腹疼痛到郑州市第三人民医院住院治疗，2016年3月5日出院，出院诊断为：阑尾周围脓肿、××并酮症。2016年4月27日和6月24日，燕山到郑州市第三人民医院门诊就诊，经彩色超声检查，临床诊断分别为：泌尿系结石？慢性阑尾炎。2016年7月22日，燕山再次到郑州市第三人民医院住院治疗，2016年7月28日出院，出院诊断为：升结肠腺癌，××。燕山在郑州市第三人民医院诊疗期间，共计支出医疗费6227.67元（已扣除医保报销部分）。2016年7月29日，燕山到河南省肿瘤医院住院治疗，截至2019年1月14日，共计住院27次，382天，合计支出医疗费163282.68元（已扣除医保报销部分）。2017年4月8日、8月17日，燕山在河南省直属医院和中国人民解放军总医院门诊共计支出医疗费621.57元。2017年1月至2019年1月，燕山因在药店购买人血白蛋白、阿瑞匹坦胶囊、帕博利珠单抗注射液、盐酸安罗替尼胶囊支出22964.2元。郑州市紫荆山南路社区卫生服务中心、郑州市公安局紫荆山南路派出所共同盖章出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，燕山于2019年3月19日因结肠癌在家中死亡。在诉讼过程中，四原告提出司法鉴定申请，申请鉴定事项为：1、郑州市第三人民医院在对燕山的5次诊疗过程中是否尽到与当时的医疗技术水平相当的注意义务，是否存在延误确诊燕山癌症的情况；2、郑州市第三人民医院的误诊行为对燕山早期癌症控制、癌症治疗后存活率的影响大小，及与燕山的死亡结果间的因果关系及影响力大小。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对四原告的申请事项进行鉴定。2020年1月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2019）医鉴字第616号《司法鉴定意见书》，该意见书在分析说明中载明：1、××患者（即燕山，下同）后期在上级医院诊治过程中病例记载，患者死亡符合升结肠恶性肿瘤并多发转移病情归转，但患者死亡后未行尸体剖验明确死因，无法在病理学角度明确患者是否存在其他可能导致患者死亡或对死亡发生具有辅助影响的因素，在对医院诊疗行为评价上具有不利影响。2、患者2016年2月23日入院检查，××多发病角度考虑，医院（即郑州市第三人民医院，下同）给予的诊断符合临床一般思维，但在鉴别诊断上，临床仍不能排除腹腔肿瘤的可能性，可进一步行增强CT、腹部核磁……大便潜血等检查。病例临时医嘱显示，医院于2016年2月24日开具粪便常规即粪便隐血试验检查，但未见相应报告单及相关结果的记载。需要说明的是，患者经医院抗感染治疗后，血项明显下降并恢复至正常水平，临床症状消失，提示治疗有效，符合阑尾周围脓肿的特点，在一定程度上误导了临床诊断。××患者出院前，临床查体腹部包块消失，但无影像学依据支持。××患者右下腹仍有占位性改变，且较前呈增大趋势。因此医院存在患者本次住院期间鉴别诊断相关的辅助检查缺乏，出院前相关检查不足的过错。患者2016年7月22日住院，医院给予“升结肠腺癌，肝转移？盆腔转移？”等临床诊断具有医学依据，医院拟先行辅助化疗符合临床一般处理原则，因患者家属要求转上级医院诊治出院，因此医院在患者本次住院过程中不存在医疗过错。3、由于医院在鉴别诊断及出院观察相关辅助检查的不足，对患者及早明确癌症诊断均有明显不利影响。患者罹患升结肠恶性肿瘤，其恶性度高，目前临床仍无绝对根治治疗手段，其预后仍存在不确定性；××的早诊断、早治疗，尽可能改善生存期的角度考虑，医院的上述过错医疗行为对患者生存期延长存在不利影响。4、患者的3次门诊就诊过程缺乏相应的病例记载，具体原因不详，亦不属于本次鉴定评价范畴，因缺乏相关病例记载，无法评价医院门诊诊疗行为是否存在过错。鉴定意见为：郑州市第三人民医院在对被鉴定人燕山的诊疗过程中，2016年2月23日至2016年3月5日患者住院治疗阶段存在过错，其过错医疗行为与被鉴定人燕山生存期缩短损害结果的原因力大小，从技术鉴定立场分析建议为介于轻微-次要之间因果关系范畴。2016年7月22日至2016年7月28日患者住院期间医院无过错医疗行为；余3次门诊诊治过程因无病例记载，医院是否存在过错医疗行为无法判断。请法院结合审理情况综合确定民事赔偿程度。四原告因本次鉴定支出鉴定费20000元。燕山与其前妻育有一女燕如玉（跟随燕山、柴俊玲一同生活，燕山死亡后，继续跟随柴俊玲生活），燕山与柴俊玲系夫妻关系，二人育有一子燕乐宸。燕山的母亲已死亡，其与其妹燕楠共同赡养其二人的父亲燕金安。四原告还提交2张加盖有“河南有线电视网络集团有限公司郑州分公司”印章的2015年8月、2019年1月企业人员工资表，拟证明燕山的工资情况。本院认为，燕山作为患者因病前往被告处进行诊疗，被告对燕山提供了门诊、住院诊疗服务，双方之间医疗服务合同关系成立。燕山与被告虽未签订书面的医疗服务合同明确双方的权利义务，但被告作为医方，应当在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，为患者提供优质、高效、全面的医疗服务，××症进行必要的充分的关注和检查，以作出正确的鉴别诊断，并进行相应的治疗。根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2019）医鉴字第616号《司法鉴定意见书》显示，被告在对燕山的诊疗过程中，2016年2月23日至2016年3月5日燕山住院治疗阶段存在鉴别诊断相关的辅助检查缺乏及出院前相关检查不足的过错，且由于该过错的存在，对燕山及早明确癌症诊断具有明显不利影响。因此，可以认定被告履行医疗服务合同不符合约定，并给燕山造成了损失，应当承担赔偿损失的责任。燕山因诊疗支出以及因死亡所产生的各项费用为：医疗费，扣除医保报销部分后，实际支出193096.12元；住院伙食补助费，按照每天50元计算399天（实际住院天数），合计19950元；营养费，按照每天20元计算399天，合计7980元；护理费，按照上一年度居民服务业和其他服务业就业人员年平均工资45677元计算399天，合计为49931.84元；误工费，因四原告仅提供燕山的部分工资表，无法确定燕山的工资水平，故按照上一年度河南省在岗职工平均年工资64148元计算399天，合计70123.43元，原告仅主张53599元，故按照53599元计算；被抚养人生活费，被抚养人包括燕山的父亲燕金安（1944年8月15日出生）、女儿燕如玉（2003年6月25日出生）、儿子燕乐宸（2015年7月7日出生），按照上一年度城镇居民人均消费性支出21971.57元的标准，且被扶养人为数人的，年赔偿总额累计不得超过上一年度城镇居民人均消费性支出，经计算为230701.49元；死亡费赔偿金，按照上一年度城镇居民可支配收入34200.97元计算20年，为684019.4元；丧葬费，按照上一年度在岗职工年平均工资64148元计算，为32074元；交通及住宿费，根据燕山的就医情况，酌定为5000元；鉴定费，实际支出为20000元；以上各项合计1296351.85元。关于被告应当承担赔偿损失的金额，根据合同法第一百一十三条规定，当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。本案系医疗服务合同纠纷，被告作为医方违反合同约定的主要表现为在对燕山的诊疗中存在鉴别诊断相关的辅助检查缺乏及出院前相关检查不足的过错，被告的该违约行为所带来的损害后果即对燕山及早明确癌症诊断产生了不利影响，对燕山的生存期延长存在不利影响。考虑到燕山所患升结肠癌本身恶性度高，目前临床仍无明确治疗手段，经系统治疗临床生存期仍存在不确定性，根据鉴定意见，被告的过错医疗行为与燕山生存期缩短之间原因力大小介于轻微至次要之间，结合燕山因诊疗支出以及因死亡所产生的各项费用合计，本院酌定被告因其违约行为应当承担赔偿损失的金额为30万元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下:被告郑州市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安损失30万元；驳回原告柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17705元，由原告柴俊玲、燕如玉、燕乐宸、燕金安负担14000元，被告郑州市第三人民医院负担3705元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式十份，上诉于河南省郑州市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  宋文梅人民陪审员  杨建明人民陪审员  任明中二〇二〇年五月二十七日书 记 员  吕亚星