河北省定兴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0626民初183号 原告：周辉，男，1979年12月13日出生，汉族，农民，住址：定兴县。 委托诉讼代理人：李东生，河北章明律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司，住所地：保定市建华大街1188号。 负责人：王秒深，职务：经理。 委托诉讼代理人：雷珊、王园，河北方圆律师事务所律师。 原告周辉与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周辉及其委托诉讼代理人李东生、被告保险公司委托诉讼代理人王园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告周辉向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付原告重大疾病医疗保险金共计191304.43元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保有两份人身保险。第一份保险的基本情况为：2017年3月23日，原告向被告投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），被告承保并签订人身保险合同。保险合同约定：合同生效日为2017年3月24日，保险期间自2017年3月24日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为100000元；附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）险种有效保险金额为主险合同的有效保险金额；保险合同还约定，心脏瓣膜手术和主动脉手术属于合同约定的重大疾病保险事项。附加险条款保险责任为：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，承保人按以下约定承担保险责任：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，承保人按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。 第二份保险的基本情况为：2019年3月17日，原告向被告投保乐享百万医疗保险（H2018），被告承保并签订人身保险合同。保险合同约定：合同生效日为2019年3月18日，保险期间自2019年3月18日零时起至2020年3月17日二十四时止，基本保险金额为1000000元；保险合同还约定，心脏瓣膜手术和主动脉手术属于合同约定的重大疾病保险事项。保险责任为：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），在我们（保险公司）指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，以基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用、（2）门诊手术医疗费用、（3）特殊门诊医疗费用、（4）住院前后门诊急诊医疗费用、（5）质子重离子治疗费用。 2019年11月7日，原告因胸闷等症状入住中国医学科学院阜外医院，诊断为：主动脉瓣中重度关闭不全；心脏瓣膜病主动脉瓣二瓣化；主动脉窦部扩张；高血压3级极高危。2019年11月11日，中国医学科学院阜外医院对原告实施体外循环下主动脉瓣成形术。原告出院后，及时将病历资料交至被告处申请理赔，原告多次要求被告支付保险金，被告拒不支付。故诉至贵院，望贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告保险公司辩称，根据原、被告签订的第一份保险合同金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）第2.4责任免除第（8）项约定，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，保险责任免除；根据原、被告签订的第二份保险合同乐享百万医疗保险（H2018）第2.7责任免除第（13）项约定，先天性疾病、先天性畸形或缺陷，保险责任免除。原告的病情根据世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类，先天性畸形、变形或染色体异常属于先天性疾病，被告不应理赔。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实：如上所述原告在被告处投保有两份人身保险，在保险期间内，2019年11月7日至同月25日，原告因胸闷等症状入住中国医学科学院阜外医院，诊断为：主动脉瓣中重度关闭不全；主动脉瓣二瓣化；主动脉窦部扩张；高血压3级极高危。经住院手术治疗花费91304.43元，本院予以确认。对于原、被告双方有争议的事实，本院查明，原告出院后，及时将病历资料交至被告处申请理赔，原告多次要求被告支付保险金，被告以原告的病情根据世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类，先天性畸形、变形或染色体异常属于先天性疾病，应免除被告的保险责任，被告不应理赔为由，拒不支付，并于2019年12月19日出具理赔决定通知书，终止原告在被告处投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）人身保险合同，不承担保险金给付责任，退还上述保单现金价值依次为：2549元、524.02元，合计3073.02元。 以上事实，有下列证据证实： 原告提交的证据： 第一份证据：原告的身份证复印件，证明原告主体适格； 第二份证据：中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同两份，证明： （1）2017年3月23日，原告在被告处投保主险金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）险种；心脏瓣膜手术、主动脉手术属于合同约定承保的重大疾病； （2）2019年3月17日，原告在被告处投保乐享百万医疗保险（H2018）；心脏瓣膜手术、主动脉手术属于合同约定承保的重大疾病。 第三份证据：中国医学科学院阜外医院住院病案、诊断证明、费用明细、医疗费票据，证明原告因心脏瓣膜病（主动脉重度关闭不全）在中国医学科学院阜外医院开胸手术治疗的事实；经治疗花费医疗费用91304.43元。 第四份证据：理赔通知书，证实被告退给原告3073.02元。 被告提交的世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类以及原、被告的陈述。 本院认为，原告所患主动脉瓣二瓣化属于先天性畸形，但是原告治疗的是因心脏瓣膜钙化引起主动脉重度关闭不全的心脏瓣膜病，不是治疗的“先天性畸形”。具体的说就是正常人应当有三个脉瓣，原告先天就有两个脉瓣，按照常人理解治疗“先天性畸形”应当是两个脉瓣不能正常工作，需要增加一个脉瓣，如果是这样治疗应当是属于治疗“先天性畸形”；而本案中原告先天的两个脉瓣能够正常工作，治疗过程并没有增加一个脉瓣，而是其中一个脉瓣出现钙化，进行手术治疗，所以原告不是在治疗“先天性畸形”，不属于保险合同中约定的免责情形。被告应当按照与原告签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）和附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）人身保险合同的约定，支付原告定额保险金100000元；被告应当按照与原告签订的乐享百万医疗保险（H2018）人身保险合同的约定，在基本保险金额1000000元的3倍为限，支付原告实际花费的医疗费用91304.43元；被告以原告的病情属于先天性疾病，应免除被告的保险责任为由，拒不支付原告保险金的抗辩，本院不予支持，被告退还原告的保单现金价值合计3073.02元，应折扣被告应赔付原告的等额保险金。 综上所述，被告应当按照法律的相关规定及合同的约定，给付原告保险金100000+91304.43-3073.02=188231.41（元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告周辉保险金188231.41元； 二、驳回原告周辉的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4,126.0元，减半收取计2,063.0元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保定中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。 审判员  李宝申 二〇二〇年五月十日 书记员  祖 宁