济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初3106号原告：曾照金，男，*****出生，汉族，住湖北省随州市。委托诉讼代理人：孙玉波，湖北神农律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司山东分公司营业部，住所地济南市。负责人：耿庆伟，总经理。委托诉讼代理人：邢腾，山东润银律师事务所律师。被告：徐清亮，男，*****出生，汉族，住河南省信阳市。第三人：山东三融环保工程有限公司，住所地聊城冠县。法定代表人：刘东初。第三人：新疆国信煤电能源有限公司，住所地新疆昌吉州奇台县。法定代表人：沈晓。委托诉讼代理人：尕文和，新疆金桥律师事务所律师。原告曾照金与被告中国大地财产保险股份有限公司山东分公司营业部（以下简称大地财险山东分公司）、徐清亮、第三人山东三融环保工程有限公司（以下简称山东三融公司）、新疆国信煤电能源有限公司（以下简称新疆国信公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾照金的委托诉讼代理人孙玉波、被告徐清亮、被告大地财险山东分公司的委托诉讼代理人邢腾、第三人新疆国信公司的委托诉讼代理人尕文和通过智慧法院诉讼平台参加了诉讼。第三人山东三融公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曾照金向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令大地财险山东分公司支付曾照金保险金144621.9元（意外伤害医疗费23921.9元、伤残赔偿金120000元、鉴定费700元）；2.判令徐清亮对上述第一项请求大地财险山东分公司不能赔付的部分予以支付；3.判令山东三融公司、新疆国信公司向法庭提交保险理赔的相关资料[包括但不限于：（1）、向建筑安全主管部门申请出具的事故证明文件，（2）、工程总造价合同、中标文件、建筑施工证明（盖单位公章），（3）、提供原告前三个月工资发放明细表或银行转账凭证、原告的人事证明或者聘用合同证明等；具体以大地财险山东分公司要求为准；如山东三融公司、新疆国信公司不能向法庭提供大地财险山东分公司所需要的相关资料，致使原告不能理赔的，则应与徐清亮共同承担连带责任；4.本案所有诉讼费用由大地财险山东分公司、徐清亮承担。事实与理由：2017年9月，曾照金随徐清亮组织的施工团队到山东三融公司所在的新疆淮东经济技术开发区西黑山产业园区处务工。2017年9月16日，曾照金在施工时发生意外受伤，伤后送往中国人民解放军474医院医治，后出院。徐清亮于2017年10月16日与曾照金签订了《协议书》，主要约定：“徐清亮补偿曾照金医疗补助金，其中一次性支付曾照金补助金贰万元整，剩余由保险理赔，若后期保险不予以理赔，则由徐清亮支付”，“徐清亮和山东三融公司负责协助曾照金的保险理赔工作（保险赔付款项含意外医疗险和意外伤害险）直到理赔款全额赔付到曾照金账户”。曾照金于2018年10月19日委托湖北随州中意法医司法鉴定所做了伤残程序评定（按保险行标），鉴定意见为构成玖级伤残。曾照金受伤时所在的工地的工程名称为：新疆国信准东2×660MW煤电项目工程脱硫岛工程EPC，工程地址为：新疆奇台县芨芨湖西黑山煤矿东北部新疆国信煤电能源公司。山东三融公司在大地财险山东分公司处投有大地建筑施工人员团体保险，在事故发生后，徐清亮向保险公司以曾照金作为被保险人进行了报案，报案号为*****。曾照金在治疗完毕后，多次与被告协商解决赔偿事宜，但被告以种种理由相互推诿，山东三融公司也不向原告出具相关理赔手续，致使原告的损失不能得到赔偿。原告认为：山东三融公司在大地财险山东分公司购买有《大地建筑施工人员团体保险》，原告在第三人的工地上工作并受伤，大地财险山东分公司应承担保险合同约定的义务。曾照金作为一农民工，对于徐清亮、山东三融公司之间的关系无法知晓，更无法齐全获取大地财险山东分公司所需要的各项材料，徐清亮承诺的其和山东三融公司负责协助曾照金保险理赔工作直到理赔款全额赔付到曾照金账户，至今未履行承诺，致使大地财险山东分公司不能赔偿曾照金的损失，如曾照金的损失得不到赔偿，徐清亮应予以赔偿。因曾照金系在第三人的工地上受伤，第三人如果不能向法庭提供大地财险山东分公司所需要的证据材料，致使曾照金不能理赔的，则应和徐清亮共同对曾照金的损失承担连带赔偿责任。曾照金为维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等规定特诉至贵院，望判如所请。大地财险山东分公司辩称，一、本案原告及被告主体不适格。本案为保险人代位求偿权纠纷，根据《保险法》第六十条第一款的规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”保险人代位求偿权纠纷的原告主体应是保险人，被告主体应是对保险标的造成损害的第三者。本案原告、被告主体均不符合法律规定。因此，本案原被告不存在基于保险人代位求偿权的法律关系，原告身份不符合《民事诉讼法》第一百一十九条关于起诉条件的规定。二、即使仅考虑保险关系，原告也必须充分证明其属于被保险人，与大地财险山东分公司之间的保险关系才能成立。本案所涉《建筑施工人员团体意外伤害保险》系由山东三融公司向大地财险山东分公司投保，保险期间为2016年6月9日零时至2017年12月31日二十四时止，团体人数为200人，保额为团体意外伤害保险60万元，团体意外伤害医疗保险6万元，没有被保险人名单。投保单上还明确约定了施工项目名称、施工地址、工程造价、建筑类型等信息，这些信息均是作为保险合同成立的依据。因此曾照金是否符合本案所涉保险合同的被保险人条件，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，举证证明责任应由曾照金承担。三、即使不考虑曾照金作为原告的主体资格问题和保险关系是否成立的问题，对相关的赔付责任，也应当按如下内容处理。（一）适用条款明确，免责条款有效。1.投保人持有的保险单上两处明确约定了本保险适用的条款为《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》、《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》。2.在《团体人身保险投保单》第一栏即为“投保提示”，其中以加粗字体提示了“保险责任、责任免除、如实告知、合同解除”的存在，并要求投保人在仔细阅读且充分理解这些重要内容后做出投保决定。在《团体人身保险投保单》“第九部分投保人声明”中注明“你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人作了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人”，投保人山东三融公司及授权经办人王伟均在此栏盖章。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》中规定：“第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。……第十三条投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”因此，根据司法解释的规定，大地财险山东分公司已尽到提示及说明义务,免责条款有效。（二）被保险人的鉴定时间如超过约定期间，将因无法认定残疾的确定时间而失去给付依据。投保人持有的保险单上明确约定，“自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083－2013）,保监发〔2014〕6号中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金……”该条明确约定了伤残鉴定的依据及期间。《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》中“保险责任”部分第五条，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。因此，如曾照金的鉴定时间超出这一期间，无法认定其残疾的确定时间，保险人无法获得规定中的给付依据。（三）对于保险金给付比例，在保险申请人不予提供的情况下，保险人无法获知，也就无法确认。投保人持有的保险单上注明了工程造价为11275000元，并且在“特别约定”中明确约定：“4.发生意外伤害事故，经保险人核定，若实际工程造价高于投保单的工程造价，保险人将按投保时的工程造价与实际工程造价额比例给付保险金。”因此，在确定是否全额按约定赔付时，需要保险申请人提供相关材料。（四）对伤残保险金的赔付责任：1.按《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第二十条的规定，申请人应当以书面形式提交规定的9类相关的证明和资料。曾照金迄今为止仍未能提供任何相关的证明和资料，因此大地财险山东分公司迄今为止仍不应承担任何赔付责任。2．按《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第十八条的规定，投保人、被保险人或者保险金申请人……故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任……。保险单上“特别约定”明确约定，“1.保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应于知道或应应该知道保险事故发生之日起48小时内通知本公司”。本案中即使以曾照金所主张的报案时间，也已经到了2019年10月17日，远远超过约定期间，致使大地财险山东分公司作为保险人已经完全无法核实事故发生的性质、原因等，因此按约不能承担给付保险金的责任。（五）对医疗费的赔付责任：1.按《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第八条的规定，申请人应当以书面形式提交规定的8类相关的证明和资料。曾照金迄今为止仍未能提供任何相关的证明和资料，因此大地财险山东分公司迄今为止仍不应承担任何赔付责任。2.《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第四条约定，门、急诊检查费用以人民币300元为上限（简称每次意外合理医疗费用），保险人按每次意外合理医疗费用-人民币100元×80%给付意外医疗保险金。3.按《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第五条的约定。4.《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第十一条约定，保险金应以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。因此，需按扣减后的金额主张，不能直接按医疗费金额主张。综上，请求人民法院依法裁判，以维护大地财险山东分公司的合法权益。被告徐清亮辩称，2017年曾照金在山东三融公司新疆昌吉市奇台县施工时造成左手伤残，事发时山东三融公司负责人与两名工友祝贵祥、徐清福将曾照金送往奇台县医院，因医院不予接收，转院至新疆乌鲁木齐市医院，在去往医院的途中，徐清亮得知消息，开车前往将曾照金送至新疆乌鲁木齐市新市区军区总医院急诊治疗，住院期间由祝贵祥、张传发照料，住院期间产生的医疗费、生活费由徐清亮支付。事故发生后，徐清亮与山东三融公司协商，由山东三融公司保险赔偿。2017年10月18日，徐清亮与曾照金及其儿子签订协议，徐清亮赔偿曾照金壹万元，剩余部分由山东三融公司进行保险理赔，如山东三融公司不予支付与徐清亮无关。2020年4月庭审时，曾照金称徐清亮以各种理由推脱致使曾照金未获得保险公司相应的赔偿，应由徐清亮赔偿，此事要求不合理。徐清亮已协助曾照金办理保险理赔，并将医疗费、医疗费清单、病历给付曾照金用于保险理赔。曾照金与徐清亮的赔偿事宜已通过协议解决，曾照金没有任何正当理由向徐清亮索要。徐清亮已积极配合曾照金向保险公司理赔，也及时向山东三融公司汇报，保险公司不认可理赔材料与徐清亮无关。第三人新疆国信公司述称，一、新疆国信公司与曾照金之间没有合同关系，也没有实际用工关系；曾照金以此案由起诉新疆国信公司，无事实依据和法律依据。二、新疆国信公司与山东三融公司于2014年9月签订《新疆国信准东2×660MW煤电项目工程脱硫岛工程EPC总承包合同》，此工程已完工，但尚未完成竣工决算。三、新疆国信公司与山东三融公司于2016年4月签订《新疆国信准东2×660MW煤电项目工程脱硫岛工程超净排放改造施工合同》，此工程已完工，但尚未完成竣工决算。四、2019年6月17日，山东省济南市中级法院向答辩人送达了两份《协助执行通知书》（*****）；冻结山东三融环保工程有限公司持有答辩人应收款16300万元。五、曾照金在第三项诉讼请求中提及的其他资料，新疆国信公司不持有，也未曾参与相关事宜，不了解相关情况。综上所述，曾照金的对新疆国信公司提出的诉讼请求无事实依据和法律依据。恳请人民法院查明事实，依法驳回曾照金对新疆国信公司的起诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：新疆国信公司与山东三融公司于2014年9月、2016年4月分别签订总承包合同和补充合同，双方约定新疆国信公司将新疆国信准东2×660MW煤电脱硫岛工程EPC、脱硫岛工程超净排放改造项目工程承包给山东三融公司施工。2016年6月8日，山东三融公司作为投保人在大地财险山东分公司投保大地建筑施工人员团体保险，团体人数200人（未约定被保险人名单），包括施工人员团体意外伤害保险（每人保险金额60万元）、施工人员团体意外伤害医疗保险（每人保险金额6万元），保险期间自2016年6月9日至2017年12月31日，施工项目名称：新疆国信准东2×600MW煤电项目工程，施工地址：新疆奇台县芨芨湖西黑山煤矿东北部新疆国信煤电能源公司，该团体保险适用大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险、大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款。2017年9月16日，曾照金在工作时被电锯切割左手到中国人民解放军第四七四医院住院治疗，被诊断为左手2-5指切割伤：1.左手中环指不全离断伤；2.左手小指末节毁损伤；3.左手食指皮肤软组织缺损伤。后曾照金的左手损伤被随州中意法医司法鉴定所依据保险行标评定为九级伤残。2017年10月26日，曾照金与徐清亮签订协议书，称2017年9月，曾照金跟随徐清亮施工团队到国信煤电能源有限公司务工，9月16日，曾照金在工作时因操作电锯发生意外致左手受伤。徐清亮一次性补偿曾照金医疗补助金并协助曾照金办理保险理赔。本院认为，第一，原告的诉讼请求涉及不同主体之间的多个法律关系，既有合同关系，也涉及侵权责任，经庭审释明，原告选择按照保险合同关系起诉。涉案大地建筑施工人员团体保险合同系山东三融公司和大地财险山东分公司的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应按约履行。该团体保险是山东三融公司为在其施工现场正常从事工作和劳动的人员投保的意外伤害险，为不记名合同，仅载明团体人数200人。原告请求大地财险山东分公司赔偿保险金，根据“谁主张，谁举证”的原则，首先应证明其为被保险人，享有保险金请求权。而原告未提交投保人出具的相应人事证明或聘用合同等证据，既不符合涉案保险合同中关于申请保险金提交证明和资料的约定，也不足以证实原告的被保险人身份。故原告主张大地财险山东分公司履行保险合同义务赔偿保险金的依据不足，本院不予支持。第二，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。在本案保险合同之诉中，原告将自己应尽的举证责任以诉讼请求的形式要求被告及第三人承担，不符合上述法律规定。原告负有举证证明责任但提交的证据不足以证明其事实主张，应承担不利的法律后果。第三，原告提出的被告徐清亮对大地财险山东分公司不能赔付的部分承担补充责任的请求超出本案保险合同纠纷的审理范围，本院不予审查。原告主张本案第三人若不提供向保险公司索赔所需的材料造成其损失应承担连带责任，与本案合同之诉并非同一法律关系可另行主张寻求救济。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告曾照金的诉讼请求。案件受理费3192元，减半收取计1596元，由原告曾照金负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  公韶华二〇二〇年五月二十七日书记员  王 珂