河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初681号原告：党玉华，女，汉族，1967年10月13日出生，住南阳市镇平县。系被保险人张玉亭妻子。原告：张金强，男，汉族，1987年1月30日出生，住南阳市镇平县，系被保险人张玉亭之子。原告：张耀月，女，汉族，1997年12月8日出生，住南阳市镇平县，系被保险人张玉亭之女。三原告共同委托诉讼代理人：孙晓、吴娟，河南大为律师事务所律师，特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地：南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店一号楼负责人：孙东领，该公司经理委托诉讼代理人：雷晓征，系公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所，特别授权。原告党玉华、张金强、张耀月与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿南阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月4日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月16日公开开庭进行了审理。三原告的委托诉讼代理人孙晓、吴娟、被告新华人寿南阳公司的委托诉讼代理人雷晓征、刘辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告××保险金20000元，医疗保险金86281.74元，各项保险金共计106281.74元；2、诉讼费由二被告负担。事实与理由：2018年9月21日，被保险人张玉亭在被告新华人寿南阳公司购买人寿保险一份，险种名称为：××保险，基本保险金额20000元，康健华贵B款医疗保险金额4000000元，附加住院无忧医疗保险金额10000元；保费共缴5108元，该保单于2018年9月22日生效，2019年9月保险公司扣缴第二期保费5108元。2019年8月21日，原告因身体不适到郑州大学第一附属医院就诊，经诊断患膀胱浸润性尿路上皮癌，高级别，××，住院治疗无效，于2019年9月4日死亡。原告多次到被告处申请理赔，但被告却无理拒绝赔付，故诉至法院。被告新华人寿南阳公司辩称，一、本案投保人在为被保险人投保涉案保险合同时，××、××2级（极高危）”的事实，未履行如实告知义务，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。二、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。三、因本案中涉案保险××保险金受益人为被保险人本人，在被保险人死亡的情况下，保险金应该由法定继承人行使，因此原告应该提交三原告是被保险人的法定继承人的证据。原告为支持自己的主张，向本院提交如下证据：第一组：原告身份证复印件三份、村委会证明两份。证明原告的主体资格及身份信息。第二组：新华人寿股份有限公司保险合同一份。证明：2018年9月21日，张玉亭在被告新华人寿保险股份有限公司投有保险一份，即双方系保险合同关系；保险险种及保额为：××保险，基本保险金额20000元，医疗保险，金额4000000元。第三组：郑州大学第一附属医院住院病历、诊断证明、医疗费票据及死亡证明。证明：被保险人张玉亭因患膀胱恶性肿瘤住院治疗无效死亡，××险种。该次住院共花费医疗费132957.82元，被告保险公司应依保险合同约定予以理赔。第四组：新华人寿有限公司南阳中心支公司理赔结果通知书一份。证明：被告保险公司拒赔的事实。第五组：2019年2月27日，被告保险公司出具的医疗费用给付明细清单一份、被保险人的银行流水一份。证明：被保险人在保险期内即2018年12月因病住院治疗，保险公司理赔的事实，保险公司在该次理赔时，已经对被保险人理赔申请的条件进行了核实，最后确认被保险人符合保险公司理赔的情形。被告新华人寿南阳公司对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据一无异议，但村委会出具的证明应有出具人的签名。对第二组证据真实性无异议，对投保情况被告予以认可。对证据三，根据保险合同第45页可以证明投保人在投保时未履行告知义务。除保险法第16条的规定以外，在合同中第35页同样约定了投保人应该如实告知，未告知的保险公司有权解除合同，不承担保险义务。对于病历的真实性无异议，质证意见同答辩意见。该组证据也证明了被告已经履行了合同解除权。对证据五的真实性无异议，因被保险人2018年12月的医疗费用金额较低，保险公司并未进行查看就直接赔付，当时并没有获知被保险人、投保人存在未如实告知的情形。被告新华人寿南阳公司向本院提交证据如下：第一组：张玉亭2017年2月25日至2017年3月6日在镇平县人民医院住院病历一份。证明：被保险人张玉亭在投保前曾于2017年2月25日至2017年3月6日在镇平县人民医院住院并被诊断为“××、××2级（极高危）”。第二组：电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执各一份。证明：投保人张金强和被保险人张玉亭在2018年9月21日投保时，经被告询问，在回答投保书中“投保告知被保险人：张玉亭”问题“10.您是否患有或曾经患有……高血压、××、……？”、问题“13.在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外××住院治疗？”问题“14.在过去的2年内，您是否接受过X光，超声，核磁……血液检查……且检查结果异常？”时均选择为“否”，未履行如实告知义务。投保人、被保险人均签名确认被告已对保险合同内容尽到说明义务。第三组：被告对投保人的投保回访录音。证明：被告对于保险合同内容有关问题已经向投保人进行了说明，本案保险合同内容均为有限约定。第四组：张金强作为被告公司业务员入司资料一组。证明：本案投保人张金强同时也是被告保险公司业务员，也是本案保险的业务员，其本人在明知保险合同内容和保险业务政策的情况下，故意隐瞒被保险人投保前病情，严重违反保险法的诚实信用原则。第五组：解除合同通知书、理赔决定书及其快递单各一份。证明：被告得知有解除合同事由后已经及时行使合同解除权，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。原告对被告新华人寿南阳公司提交的证据发表如下质证意见：对证据一病历真实性无异议，但该份证据也证明在2017年住院确诊为高血压心脏病与本案要求理赔的病情相互之间没有因果关系。对证据二、与实际情况不符，在投保时业务员对投保人没有进行询问，是业务员自己填写的。对第三组证据真实性无异议，对证明方向有异议，仅仅证明投保人签字了，不是对保险合同的说明。对第四组证据，张金强并未隐瞒病情，是按照一贯办理业务的流程进行。对证据五的真实性无异议，被告的拒赔理由不成立，应该按照合同约定向原告理赔。经审理查明：2018年9月21日，新华人寿保险股份有限公司业务员张金强作为投保人与新华人寿保险股份有限公司签订保险合同一份，××保险（基本保险金额20000元，保险期间终身）、康健华贵B款医疗保险（保险金额4000000元，保险期间至2019年9月21日）、附加住院无忧医疗保险（保险金额10000元，保险期间至2019年9月21日）。电子投保单的投保告知中问题“10.您是否患有或曾经患有……高血压、××、……？”、问题“13.在过去的5年内，你是否因上述告知情况以外××住院治疗？”问题“14.在过去的2年内，您是否接受过X光，超声，核磁……血液检查……且检查结果异常？”均选择为“否”。2018年12月张玉亭因病住院治疗，2019年2月27日，新华人寿保险股份有限公司对张玉亭支出的医疗费用理赔6995.31元。2019年8月21日，张玉亭因身体不适入住郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：“主要诊断：脓毒血症。其他诊断：感染性休克、失血性休克、腹腔出血、膀胱浸润性尿路上皮癌，高级别、急性肾损伤、酸中毒、电解质代谢紊乱、贫血、低蛋白血症”。住院期间花费132957.26元，经医保等报销后，个人支付金额为86281.74元。2019年9月4日张玉亭出院后，于同日去世。后张金强向新华人寿保险股份有限公司申请理赔，被告公司调查核实，张玉亭曾于2017年2月25日至3月6日在镇平县人民医院住院治疗9天，被诊断为：××、高血压Ⅱ。被告公司于2019年10月25日出具理赔决定通知书及合同解除通知书，以故意不如实告知为由，不予给付医疗保险金并解除合同不退费。另查明，张玉亭父母均已去世，其与妻子党玉华共有一子一女：张金强、张耀月。本院认为，一、本案的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应按照合同约定，履行合同义务。合同签订后，投保人按时缴纳保险费，保险公司应在保险范围内承担保险责任。二、投保人张金强作为被保险人张玉亭的儿子，若对于父亲住院不知情违背常理，故应认定为张金强对被保险人张玉亭曾因××、高血压Ⅱ住院的事实是明知的，其在投保时隐瞒，系故意未履行如实告知义务。三、关于被告保险公司是否有权解除保险合同、是否应当承担保险责任。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”对于张金强在投保时未告知的事实，是否属于足以影响被告保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的重要事实，被告保险公司应负举证责任。现由于被告公司未能举证证明张金强未如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率,所以应承担举证不能的责任。其次,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费”的规定,张金强虽未履行如实告知的义务,但被告保险公司未能证明张玉亭投保前所患××与原告所诉××有直接的因果关系。再次，虽然投保人张金强在投保时未履行如实告知义务，违反诚实信用原则，存在一定的过错。但张金强在本案保险合同签订时具有投保人和保险公司业务员的双重身份。众所周知,保险业务的拓展多是通过亲朋熟人进行的,被告保险公司放任业务员通过亲朋关系拓展业务,又未对业务员在保险合同签订时的职务行为进行严格的审查与管理，对本案争议的发生存在过错。此外，被保险人张玉亭曾于2018年12月因病住院治疗，2019年2月27日，被告保险公司在未对张玉亭既往病史进行审查的情况下，对张玉亭支出的医疗费用进行了理赔，保险公司未进行审查导致保险合同的各方当事人未及时对合同是否解除等问题予以处理，对造成本次保险事故的争议存在过错。因此,保险公司以投保人未尽到如实告知义务为由要求解除合同或拒绝承担保险责任的依据不足,不予支持。结合本案的实际情况，本院酌定被告保险公司承担70%的赔偿责任。四、被告保险公司辩称即使投保人不存在未如实告知的情形，保险公司仅对保险合同约定的合理的医疗费用承担责任。但未说明哪些费用应在医疗费中予以扣除，故本院对于保险公司的此辩称不予支持。综上，被告保险公司应当按照70%的保险责任支付原告保险金共计74397.2元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告保险金74397.2元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1212.82元由原告负担382.82元，被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担830元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  李林峰二〇二〇年五月二十日法官助理白驹书记员柴西军