云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云06民终580号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司，住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。统一社会信用代码：915300007343342108。负责人：王小刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：岳雪梅，女，汉族，1991年9月26日出生，云南省昭通市昭阳区人，大学文化，居民，住昭阳区。代理权限：特别授权代理被上诉人（原审原告）：张天才，男，汉族，1975年4月20日出生，云南省昭通市昭阳区人，居民，初中文化，住昭阳区。委托诉讼代理人：翁光发，昭阳区枫林红法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。上诉人泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称泰康人寿保险公司）与被上诉人张天才保险合同纠纷一案，不服云南省昭通市昭阳区人民法院（2019）云0602民初4329号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日受理后，依法组成合议庭书面审理了本案。本案现已审理终结。原审法院确认本案如下法律事实：2017年7月24日，张天才与泰康人寿签订《保险合同》，投保了泰康人寿“全心全意”Ａ款两全保险险种。主险为全心全意Ａ款保险，附加险为重大疾病保险。两个险种每年合计交纳保险费4300元。张天才现已经按合同约定交纳了两年的保险费。2019年2月7日，张天才因出现上腹部胀痛，皮肤、巩膜黄染，头晕、乏力、咳嗽等症入住昭通市中医院。住院二天后出院。经诊断为：1、急性黄疸型××；2、亚急性肝衰竭。昭通市中医院建议张天才转院治疗。张天才于2019年2月10日转至昆明市第三人民医院住院治疗19天。出院诊断为：病毒性××乙型慢加亚急性肝衰竭。2019年3月18日，张天才再次到昆明市第三人民医院住院治疗12天。出院诊断为：慢性××重度。张天才的医疗费用经新农合医保报销后，个人承担部分为人民币51254.55元。现张天才以泰康人寿不按照保险合同的约定报销其医疗费为由向原审法院提起诉讼，请求判决泰康人寿偿付张天才支付的各项费用85621.28元。原审法院认为，张天才与泰康人寿签订的《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反法律的强制性规定，属于有效合同。根据《保险法》第十七条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款、除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，泰康人寿提交的投保单、投保提示书上虽然有张天才的签名确认，但该投保单、投保提示书均属于格式条款范畴。该合同中泰康全心全意A款重大疾病保险条款9.1.8、9.1.9、9.1.10属于免除投保人责任的条款。泰康人寿无充分证据证明其已经就有关该免责条款的概念、内容及其法律后果等事项以书面或者口头形式向张天才作出过解释；回访录音也不足以证明泰康人寿尽到了前述明确说明的义务。因此，双方的保险合同中，泰康附加全心全意A款重大疾病保险的免责条款不产生法律效力。泰康人寿不能以张天才的病情没有达到该条款规定的条件而免除其保险责任，泰康人寿的抗辩理由不能成立。张天才已经按合同约定履行了缴纳保险费的义务，泰康人寿应按合同约定履行自己的保险责任。张天才因病产生的合理医疗费用，泰康人寿应予以偿付。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条，参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性付给原告张天才保险赔偿金人民币51254.55元；二、驳回原告张天才的其他诉讼请求。案件受理费1941元，由原告张天才负担776.4元，由被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司负担1164.6元。泰康人寿不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判决，依法改判驳回张天才对泰康人寿的全部诉讼请求。上诉理由：一、原判决认定事实错误。（一）第9.1.8条、第9.1.10条重大疾病保险条款是对重大疾病的释义及保险责任范围的具体约定，并非格式条款、免责条款，原审法院不应对保险责任范围进行明显超出合同文义的扩大解释。本案张天才投保险种为：泰康全心健康保障计划、附全心全意重大疾病保障计划，即主险为全心全意Ａ款两全、附加险为全心全意Ａ款重疾。本案所涉重疾保险系附加险，所约定的保险责任是保险事故发生后依据保险合同承担的给付义务，是整个保险合同的核心，并且保险条款第9.1.8条、第9.1.10条是对重大疾病的释义及保险责任具体约定，已经明确规定了重疾的界限。《泰康附加全心全意Ａ款重大疾病保险条款》第2.4条对免责条款已经进行了详细的规定。原审法院认为第9.1.8条、第9.1.10条属于免责条款实属明显不尊重合同文义、相对性的行为，泰康人寿对一般的保险合同条款没有逐条说明的义务。张天才所患疾病属于典型的轻症，泰康人寿没有承保的义务。一审中张天才一直主张泰康人寿业务员给其承诺只要生病就保，但张天才并未提供证据予以证明。经泰康人寿向业务员核实，业务员并没有向张天才承诺过，且泰康人寿一直在对业务员进行“诚信销售相关法律法规及监管规定”的培训，业务员不会做保险合同之外的承诺。中国保险监督管理委员会令2011年第3号《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》及《保险法》第136条明确规定人身保险合同的保险条款需要报监管部门审批备案，并非泰康人寿自行制定的格式条款。本案合同约定的保险责任仅仅包含重大疾病、少儿特种疾病、成年男性特种疾病以及成年女性特种疾病。张天才所患病为合同约定外的轻症，达不到领取保险金的条件。泰康人寿在张天才投保时及投保后犹豫期内，已经履行了提示说明的义务。在泰康人寿提交的《投保单》、《投保提示书》、《电话回访录音》，《投保提示书》中明确记录“请您详细了解投保险种的条款内容、重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容”且加了下划线予以提示，最后由张天才进行签字确认，泰康人寿对应尽的提示说明义务，已经充分履行了。二、原审法院违反不告不理原则。本案所涉合同条款仅仅涉及第9.1.8条关于××、第9.1.10条关于慢性肝功能衰竭代偿期约定的审查，与第9.1.9条关于良性脑肿瘤的约定没有任何关系，但原审法院超出本案诉求有关的事实对9.1.9条作出审判，认定该条款也系格式条款，明显违背了不告不理原则。三、原判决适用法律错误。本案应当根据《中华人民共和国合同法》第8条、第44条；《民事诉讼法》第64条第1款；《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第2条，而原审法院适用《保险法》第17条之规定进行审理和判决，适用法律明显错误。被上诉人张天才未作二审答辩。二审中，泰康人寿向本院提交了以下证据：1.《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》，欲证明涉案《泰康附加全心全意A款重大疾病保险条款》所涉条款均是报经保监局批准的，重疾条款合法有效，并非格式条款；2.《泰康人寿代理人展业询问笔录》，欲证明张天才是主动投保，泰康人寿即代理人已完全履行解释说明义务，对涉及的保险责任明细也逐条讲解。经质证，张天才认为泰康人寿提交的以上证据不能达到其证明目的。《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》仅是一个费率条款，不能证明泰康人寿使用的不是格式合同；《泰康人寿代理人展业询问笔录》是在本案保险合同纠纷发生后泰康人寿对其业务员王从敏的询问笔录，王从敏在笔录中陈述其并未详细解释各疾病的赔付条件。由此证明泰康人寿保险公司并未履行告知义务。本院认为，对泰康人寿向本院提交的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015年修订）》的真实性、合法性本院予以确认，但该证据系保险公司内部的管理规定，与本案泰康人寿与张天才签订的保险合同之间没有关联性，不能证明本案泰康人寿提供的保险合同不是格式条款，对该证据的关联性本院不予确认。《泰康人寿代理人展业询问笔录》，该份笔录系泰康人寿于2019年12月23日向保险代理人王从敏询问是否接受过该公司的保险专业代理方面的知识培训，以及张天才投保时王从敏是否向其讲解合同的保险责任及责任免除条款等问题。王从敏对泰康人寿作出的回答，能够证明在张天才投保时，业务员并未详细解释各疾病的赔付条件。本院确认的本案法律事实与原审法院认定的一致。归纳当事人的上诉主张，本案的争议焦点是：泰康人寿是否应当向张天才赔偿医疗费51254.55元？针对以上争议焦点，本院评判如下：本院认为，关于《泰康附加全心全意Ａ款重大疾病保险条款》第9.1.8条、第9.1.10条是否是格式条款的问题，《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”，本案中，双方当事人签订的《泰康附加全心全意Ａ款重大疾病保险条款》系泰康人寿提供，且是事先拟定并打印好的，属于格式条款，泰康人寿认为本案涉及的保险合同第9.1.8条、第9.1.10条并非格式条款的上诉理由不成立，本院不予支持。因本案中涉及的保险合同属于格式条款，双方当事人对第9.1.8条、第9.1.10条的理解发生争议，泰康人寿认为该条款是对重大疾病的释义及对保险责任作出的具体约定，明确规定了重大疾病的界限，且泰康人寿在签订合同时已经履行了提示说明义务。张天才则认为泰康人寿并未对重大疾病的条款履行告知义务，张天才的病情符合第9.1.8条、第9.1.10条，泰康人寿应当赔偿。本院认为，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”，泰康人寿在与张天才签订案涉保险合同时，虽然向张天才出示了《人身保险投保提示书》，并由张天才签字确认，但该份提示书采用的字号、字体以及页面设置均达不到提示的效果，泰康人寿未针对张天才的文化程度和理解能力，以通俗易懂的方式对保险条款向张天才作出说明，泰康人寿的电话回访录音反映了泰康人寿客服引导张天才回答的问题，并不能证明张天才已明确表示其完全了解保险条款，且结合泰康人寿业务员王从敏陈述在张天才投保时，其未详细解释各疾病赔付条件的内容，本院认为，泰康人寿并未采取合理的方式向张天才履行提示义务。根据张天才在昭通市中医医院的出院诊断“急性黄疸型××、亚急性肝衰竭”以及昆明市第三人民医院的出院诊断“慢性××重度”的病情，泰康人寿认为张天才的病情系轻症，不符合保险合同第9.1.8条、第9.1.10条约定的情形，泰康人寿没有承保义务。本院认为，依照《中华人民共和国合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，泰康人寿在案涉保险合同第9.1.8条、第9.1.10条中所附加的条件，加重了投保人的责任，排除了投保人的主要权利，泰康人寿不能免除其对张天才的赔偿责任。因本案并未涉及良性脑肿瘤的问题，原判决在本案中对保险合同第9.1.9条作出认定虽有不当，但未影响判决结果。原判决由泰康人寿向张天才赔偿医疗费51254.55元并无不当，本院应予维持。综上所述，泰康人寿的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果恰当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司云南分公司负担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若义务人不主动履行本判决，权利人可在本判决规定的履行期限届满后的二年内向原审法院申请强制执行。审判长  刘太永审判员  王宇波审判员  陈贵琼二〇二〇年五月十三日书记员  马 曌