江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终636号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：宜春市天宝路335、337、339号，统一社会信用代码：91360900674973183L。负责人：刘轶军，公司经理。委托代理人：贾雄伟，公司员工，代理权限：特别授权。被上诉人（原审原告）：邓思根，男，汉族，1951年2月16日出生，江西省人，住樟树市。委托代理人：杨喜如，樟树市清江法律服务所法律工作者，代理权限：特别授权。被上诉人（原审被告）：胡爱民，男，汉族，1971年12月10日出生，江西省高安市人，住高安市。上诉人阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称阳光财险公司）因与被上诉人邓思根、胡爱民机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省高安市人民法院（2019）赣0983民初6438号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人阳光财险公司上诉请求：1.改判上诉人不承担14981元的赔偿责任；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实不清，导致判决错误。一审判决违反保险合同约定。《根据最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，商业三者险根据保险合同的约定进行赔偿，按照上诉人保险合同约定，医疗费用中的超医保同类药品费用（即非医保费用）上诉人人不承担，一审中已鉴定非医保用药费14981元，一审判决未能核减非医保费用有违保险合同约定，恳请二审法院予以纠正。被上诉人邓思根答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。邓思根向一审法院起诉请求：1、请求人民法院判令被告因交通事故赔偿原告医药费、残疾偿金、护理费、精神抚慰金(优先在交强险中赔付)等共计189192.15元。庭审过程中原告申请增加诉讼请求4450元，其中医药费3100元、住院伙食补助350元、重新鉴定交通费等1000元；2、本案一切诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月25日13时，被告胡爱民驾驶赣Ｃ×××××轻型货车行驶至路段时与原告驾驶的电动车发生碰撞，引发交通事故，致原告受伤，原告被及时送往高安市人民医院抢救住院治疗。事故车辆赣Ｃ×××××在被告阳光财保宜春公司处投保了交强险和保险限额100万元商业第三者责任险及不计免赔，事故发生在保险公司承保期内，对车辆赣Ｃ×××××的行驶证、胡爱民的驾驶证事故发生时在合法有效期限内。事故发生后，原告于2019年4月25日被送往高安市人民医院住院治疗，于2019年6月25日出院，共计住院61天，花费医疗费93939.35元及专家会诊费3000元。原告因左侧腰痛1个月，2019年6月25日于高安市人民医院入院治疗，于2019年7月2日出院。2019年9月24日，樟树为民司法鉴定中心接受原告委托，对原告的伤残等级、后续治疗费及误工期、营养期、护理期进行鉴定，并于2019年9月26日作出鉴定结论，结论为：原告伤残程度为十级，后续治疗费用为2000元，误工期120日，护理期90日，营养期90日。原告为此花费鉴定费1900元。诉讼中，被告阳光财保宜春公司向该院申请对原告邓思根的伤残进行重新鉴定，及对本案事故医疗费的非医保用药及同类可替代基本医疗保险药品的价格差额进行鉴定，双方共同选取了江西天剑司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为伤残十级，非医保用药费用14981元，同类可替代基本医疗保险药品的价格差额不予鉴定，被告阳光财保宜春公司花费鉴定费4600元。原告住院后，被告胡爱民垫付了住院期间医疗费10000元，被告阳光财保宜春公司垫付了住院期间医疗费30000元。一审法院经审理认为：交通事故的责任者对交通事故造成的损害应依法承担相应的赔偿责任。被告胡爱民合法驾驶赣Ｃ×××××车发生交通事故，承担事故全部责任，赣Ｃ×××××车在被告阳光财保宜春公司投保了交强险和商业第三者责任险100万元及不计免赔条款，因此被告宜春财保宜春公司应在上述保险范围内理赔原告的合理损失。原告庭审中增加二次入院治疗的医药费等费用4450元，根据原告出院记录，入院及出院诊断均是因左侧肾积水伴输尿管结石，原告此次住院非因交通事故造成的损伤，其也未提供证据证明此次治疗与本案交通事故有因果关系，故该院对原告增加的二次入院产生的费用的诉讼请求不予支持。原告因本次交通事故造成的损失有：1、医疗费：96939.35元，有医疗费票据及用药清单为证，有疾病证明书、出院记录等佐证。2、残疾赔偿金：33819元／年×12年×10%＝40582.8元。3、住院伙食补助费：50元／天×61天＝3050元。4、营养费：30元／天×90天＝2700元。5、护理费：原告诉称由其儿子邓强军护理并提供了邓强军的月工资5000元左右的工资流水，故主张护理费343元／天。本院认为，原告虽提供了其儿子邓强军的工资流水，但其未提供证据证明是由邓强军护理，也未提供证据证明邓强军因护理而导致收入减少，故根据原告受伤住院的实际情况应认定原告确需人员护理，对原告护理费以上一年度江西省私营单位居民服务业就业人员平均工资计算为143元／天×90天＝12870元。6、鉴定费：1900元，系查明原告伤残等级的必要费用，予以确认。7、后续治疗费：2000元，系原告后续治疗必要费用，予以确认。8、精神损害抚慰金，根据原告的伤残等级和原被告责任划分，本院酌定5000元。9、交通费，因原告只提供了部分江西省国家税务局客运定额发票，本院酌定1000元。10、财产损失费，原告根据樟树市价格认证中心的价格认证结论，主张财产损失2450元，该院予以支持。以上原告因本次事故造成的损失共计168492.15元，扣减被告胡爱民垫付的10000元及被告阳光财保宜春公司垫付的30000元费用为128492.15元，由被告阳光财保宜春公司在交强险和第三者商业险中予以赔付。被告胡爱民垫付的10000元医药费，由被告阳光财保宜春公司在第三者商业险中予以赔付。虽然被告阳光财保宜春公司主张非医保费用应扣减，但江西天剑司法鉴定中心鉴定结论为非医保用药费用14981元，同类可替代基本医疗保险药品的价格差额不予鉴定，因同类可替代基本医疗保险药品的价格无法确定，故对被告该主张该院不予认定。综上，为了维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条、第六十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司在交强险和商业第三者责任险范围内向原告邓思根赔付128492.15元；二、被告阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司在商业第三者责任险范围内向被告胡爱民赔付10000元；三、驳回原告邓思根的其他诉讼请求。上述一至二项在本判决书生效之日起二十日内付清，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4173元，减半收取2087元，由原告邓思根负担702元，被告胡爱民负担1385元。二审中，各方当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为：关于上诉人阳光财险公司应否承担非医保用药费的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”一审期间虽经江西天剑司法鉴定中心鉴定，被上诉人邓思根治疗费用中非医保用药费用为14981元，但就非医保用药费与同类可替代基本医疗保险药品的价格差额未予鉴定。因此，上诉人阳光财险公司未能举证证明被保险人（受害人）支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用的具体数额，一审法院未支持其扣减非医保用药费的主张符合法律规定。上诉人阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费174.53元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司宜春中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  苏安平审判员  李福星审判员  赵 东二〇二〇年五月十三日法官助理邢康书记员聂雨琴