文书内容重庆市江津区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0116民初14342号原告：王其聪，男，汉族，1971年12月24日出生，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：李清勇，重庆津舟律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁月云，重庆津舟律师事务所实习律师。被告：泰康养老保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区民生路**附******及**，统一社会信用代码91500103592278582D。负责人：周琴，该公司总经理。委托诉讼代理人：周俊，该公司员工。委托诉讼代理人：向飞，该公司员工。原告王其聪与被告泰康养老保险股份有限公司重庆分公司（以下简称泰康养老重庆分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年11月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王其聪及其委托诉讼代理人李清勇、丁月云，被告泰康养老重庆分公司的委托诉讼代理人周俊、向飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王其聪向本院提出诉讼请求：被告支付原告保险赔偿金医疗费20000元及意外伤残保险金（以鉴定结论为准）；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告明确诉讼请求为：被告支付医疗赔偿金20000元、意外伤残保险金100000元，共计120000元。事实和理由：原告于2018年10月18日开始在重庆市江津区吴滩建筑工程有限责任公司（下称吴滩建筑公司）承建的江津区白沙镇白沙富城天街工程从事木工工作。2018年1月21日，吴滩建筑公司与被告签订团体保险合同，保险期限为2018年1月21日至2019年1月20日，意外险保额为50万元，医疗险保额为20000元。2018年10月28日10时左右，原告在该项目工地钢架上支模时，不慎坠落受伤。后前往重庆市江津区第二人民医院住院治疗，出院诊断为腰1椎体爆裂性骨折，共计发生医疗费35206.52元。后原告向被告填写了理赔申请，但被告拒收。原告遂起诉至法院，提出上述请求。被告泰康养老重庆分公司辩称，对医疗费赔偿金20000元及鉴定意见书评定伤残等级无异议。但原告只有在保险合同约定的施工区域内工作，才能成为合同项下的被保险人。按照《特别约定》的约定，发生意外身故或意外残疾赔付时，申请理赔时需出具县级及县级以上相关安全管理部门的事故证明。原告并未提供事故证明，不足以证明其在施工现场因施工原因而受伤。且按照保险合同的约定，原告应当在事故后10日内通知被告，故意或因重大过失未及时通知的，导致保险事故的性质、原因、损失等难以确定的，本公司对无法确定部分不承担给付保险金的责任。原告并未向被告提出过理赔申请，导致保险事故的损失难以确定，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年11月10日，吴滩建筑公司与重庆国琨置业有限公司签订《建设工程施工合同》，由吴滩建筑公司承建重庆国琨置业有限公司开发的国琨.富城天街7-2#楼及对应车库项目。原告于2018年10月18日开始在吴滩建筑公司承建的富城天街工程工地从事木工工作。2018年10月28日10时左右，原告在工作中不慎从钢架上坠地受伤，经江津区第二人民医院住院30天治疗，被诊断为：腰1椎体爆裂性骨折，共计发生医疗费33006.52元。另查明，2018年1月25日，吴滩建筑公司在被告处投保了泰康建筑工程人员团体意外伤害保险、泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险，保险单号码为1020****620，意外伤害保险额为500000元，医疗保险额为20000元，保险期间均自2018年1月21日零时起至2019年1月20日24时止，被保险人数为100人。特别约定：10201780023620号保险单合同的被保险人为施工企业所承建的工程项目施工现场管理人员和作业人员，工程名称为国琨.富城天街7-2#楼及对应车库，工程地点为江津区白沙工业园区D-16地块；发生意外医疗赔付时，申请理赔不需要出具县级以上相关安全管理部门的事故证明；发生意外身故或意外残疾赔付时，申请理赔时需出具县级及县级以上相关安全管理部门的事故证明；被保险人以施工企业工程施工工资名册上的人员名单为准。《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》、《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款》第3.2条均约定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司，故意或因重大过失未及时通知的，导致保险事故的性质、原因、损失等难以确定的，本公司对无法确定部分不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故性质、原因、损失程度的除外。《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》第2.3条约定：本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）确定伤残等级，并根据该评定等级按《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》给付意外伤残保险金。《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》载明：9级按照保险金的20%给付。庭审中，原告申请对其伤残等级予以鉴定。本院委托了重庆市法庭科学司法鉴定所参照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行鉴定。该所于2020年4月14日出具《鉴定意见书》，评定原告为保险九级伤残。上述事实，有当事人的陈述、《建设工程施工合同》、保险单、投保单、特别约定、《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款》、《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款》、《司法鉴定意见书》、重庆市江津区劳动人事争议仲裁委员会出具的《仲裁裁决书》、《认定工伤决定书》等证据，经庭审质证确认在卷可证，足以采信。本院认为，本案争议的焦点为：原告是否在保险合同约定的施工区域内因施工原因而受伤，本案是否属于保险事故。保险合同约定的施工地点为国琨.富城天街7-2#楼及对应车库，《仲裁裁决书》、《认定工伤决定书》均载明原告受伤地点为吴滩建筑公司承建的富城天街工程工地，且是在从事木工工作时受伤。从字面上看，前述两个地点虽并不完全吻合，但从其内涵来看，富城天街工程项目包含了富城天街7-2#楼及对应车库。且现有证据表明，吴滩建筑公司承建的富城天街项目仅有7-2#楼及对应车库，被告也未举示证据证明吴滩建筑公司承建了富城天街其他项目。故，本案现有证据能够确认原告系在保险合同约定的施工地点因施工原因而受伤，本案属于保险事故。被告辩称原告未及时告知保险事故并提供事故证明，其不应支付保险金。就本案的实际情况来看，即便原告未及时告知保险事故，也未提供事故证明，但并不影响本案保险事故性质、原因、损失程度的确认。故被告的辩称理由不成立，本院不予采信，其应当按照保险合同约定向原告支付保险金。被告对医疗保险金20000元无异议，本院予以确认。按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》约定，9级伤残按照保险金的20%给付，保险金额500000元的20%即为100000元。故原告请求被告支付保险金共计120000元，本院予以支持。综上所述，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告泰康养老保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后五日内支付原告王其聪保险金120000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由被告泰康养老保险股份有限公司重庆分公司负担。此款原告王其聪已向本院缴纳150元，经其同意，由被告履行上述义务时一并支付原告。其余案件受理费1200元，限被告泰康养老保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后7日内向本院缴纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员 龚 娅二〇二〇年五月二十二日书记员 聂宇杉