山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终801号 上诉人（原审原告）：王某，女，2006年1月27日出生，汉族，在校学生，住潍坊滨海经济技术开发区。 法定代理人：孙某，女，1967年4月21日出生，汉族，住潍坊滨海经济技术开发区。系王某之母。 委托诉讼代理人：杨志明、刘雪梅，山东高厚佳律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：潍坊滨海经济技术开发区人民医院，住所地潍坊滨海经济开发区禄海路中段。 法定代表人：杜长明，潍坊滨海经济技术开发区管委会副主任。 委托诉讼代理人：孙波文，该医院职工。 委托诉讼代理人：李倩华，山东诚公（青岛）律师事务所律师。 上诉人王某与被上诉人潍坊滨海经济技术开发区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省潍坊滨海经济技术开发区人民法院（2018）鲁0792民初400号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王某上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、上诉人无过错，被上诉人应承担全部赔偿责任；2、残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算；3、后续治疗费未审查认定。 被上诉人潍坊滨海经济技术开发区人民医院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 王某向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判决被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等各项损失共计1068634.6元；2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定：原告王某之母孙某于2006年1月26日14时30分左右入被告处待产，产前Ｂ超检查显示：胎儿双顶径9.4ｃｍ，股骨7.8ｃｍ,羊水5.6ｃｍ；1月27日18时15分分娩一女婴（即原告王某），分娩过程中行胎头吸引术，胎儿身长50ｃｍ、体重4300ｇ，分娩记录诊断：40＋4周妊娠、巨大儿、肩难产、新生儿产伤？新生儿窒息。由于原告王某作为新生儿分娩后右上肢呈瘫痪状态，即开始治疗。 2006年2月6日，原告在潍坊市人民医院进行门诊治疗；2006年3月27日在潍坊医学院附属医院进行门诊治疗，经检查结果为右上肢全臂丛N重度损害，建议治疗后复查；2006年3月30日在山东省千佛山医院进行门诊治疗，经检查结果为右臂丛神经重度损伤；2006年5月15日、7月31日、10月16日、2007年1月8日、4月23日、4月26日、12月13日、2008年5月15日、11月23日、2009年5月14日、11月26日、2010年5月26日、11月25日、2011年8月23日、2012年8月14日、2013年7月25日、2014年8月14日、2015年9月17日、2016年8月24日、2017年7月20日、2018年7月31日、2019年8月8日，原告按照就诊要求连续在复旦大学附属华山医院进行门诊治疗和手术治疗，诊断治疗结论均为“右产瘫”；其中2008年5月15日的诊疗结论为“右产瘫，转儿科医院”，2008年5月15日，原告又在复旦大学附属儿科医院进行门诊治疗，诊断结论为“右产瘫”。 本案审理过程中，原告申请对被告为原告母亲孙某分娩过程中实施的诊疗行为有无过错及原告出生后发现右臂丛神经损伤等损害后果之间是否存在因果关系、参与程度进行司法鉴定，并对原告的伤残等级、护理期限、营养期限、护理人数及后续治疗费进行司法鉴定。法院依法委托后，青岛万方司法鉴定所于2019年4月25日作出青万方司［2019］临鉴字第303号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人王某之母孙某在潍坊滨海经济技术开发区人民医院分娩过程中，医院的医疗活动存在过错，此过错与王某出生后右臂丛神经损伤这一损害后果之间存在直接因果关系，过错为主要原因力，参与度拟为65%-75%；2、被鉴定人王某右臂丛神经损伤目前评为七级伤残；3、被鉴定人王某护理人数自伤后至评残前1日评为1人；4、被鉴定人王某护理期限评为自生后（2006年1月26日）至本次评残前1日（2019年3月27日），营养期限自生后评定至学龄前（2012年8月31日）；5、被鉴定人王某后续治疗费评定为2部分：①如需手术治疗当以实际发生计算为宜；②治疗右上肢肌肉萎缩、肌力下降等可行康复治疗，每月费用2000元，暂定2年计48000元，供参考。原告为此支出鉴定费13390元。 原告主张因被告医疗过错造成如下损失：医疗费15496.56元（门诊5056元+手术费10440.56元）、残疾赔偿金316392元、护理费520946.8元、营养费72270元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费13390元、住宿和交通费31663元、康复治疗费48000元（暂按2年计算）、后续治疗费待实际发生后另行主张，共计1068158.36元。对上述损失，原告要求被告全部予以赔偿。对原告主张的上述损失，被告除对鉴定费发票无异议外，其他均提出异议。 另查明，原告方以借款的形式向被告支取款项48000元，用于治疗原告的伤病，原、被告均同意在本案中一并处理，用于抵顶被告应赔偿的损失。 再查明，原告王某之父王桂庆登记为农业家庭户口，原告之母孙某登记为非农业家庭户口，双方长女王凯登记为非农业户口，原告王某作为王桂庆与孙某次女，其户口性质登记一栏为空白，上述家庭人员均居住于潍坊滨海经济技术开发区，原告现系潍坊滨海经济技术开发区第一初级中学2018级学生。被告滨海人民医院始建于1952年，1996年原羊口盐场职工医院和原潍坊纯碱厂职工医院合并成立潍坊海洋化工高新技术产业开发区人民医院，后更名为山东潍坊滨海经济开发区人民医院，2016年名称变更为潍坊滨海经济技术开发区人民医院即本案被告。此外，山东省统计局公布的2018年度城镇居民人均可支配收入为39549元／年，农村居民人均可支配收入为16297元／年，农村居民人均消费支出11270元／年。 另查明，本案在法庭辩论结束后，原告又前往上海复旦大学华山医院诊治，支出交通费1636.5元、住宿费368元、诊疗费662.4元，共计2666.9元。 对当事人有争议的事实认定如下： 1.关于青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书。经质证，原告对该鉴定意见书无异议，被告对该鉴定意见书有异议，提出过错参与度评定等级过高；对护理期限有异议，提出根据该司法鉴定意见书引用的《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（以下简称《评定规范》）的规定，臂丛及重要分支神经损伤护理期限为30-150日，称该《评定规范》同时规定误工期、护理期、营养期原则上不得超过24个月，对于一些损伤后恢复期较长的，但已进入调解程序或诉讼程序的，误工期、护理期的评定可以至评残前一日，被告主张本案中原告臂丛神经损伤为周围神经损伤，并不属于重度伤残，期限应界定为30-150日，但本案不应适用该《评定规范》附录A.A.5条；对营养期限有异议，提出营养期过长，根据该《评定规范》规定，应为30-60日；对后续治疗费第二项的康复费用，被告提出已经根据原告目前的肌力下降情况确定了其为七级伤残，并给予了相应的伤残赔偿金，后续进行康复治疗如有效，会提高原告的肌力降低伤残等级，被告认为康复治疗费与伤残赔偿金重复赔偿，所以不应支持；对伤残等级有异议，认为伤残等级过高，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.1应为九级伤残。庭后，被告提交书面异议申请书一份，请求依法就青岛万方司法鉴定所青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书重新鉴定或要求鉴定机构进行说明、修正。基于被告对该鉴定意见书提出的异议，法院要求青岛万方司法鉴定所就鉴定报告中原因力的认定依据是否违背听证会中调查的基本事实、康复费用是否属于后续治疗费、护理期限是否违背技术规范的规定向本院作出书面说明。2019年7月19日，该所出具回复函回复如下：1、青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书符合司法鉴定程序，符合《司法鉴定程序通则》《山东省司法鉴定条例》，符合山东省司法鉴定协会文件鲁鉴协[2014]2号文件等有关规定；2、本案产伤造成新生儿臂丛神经损伤的案例，业内鉴定其医疗过错的原因力大致在60%-80%之间，本所鉴定其过错的原因力在65%-75%之间并无过高；3、产前B超测算胎儿体重是《临床诊疗指南》所要求，即便不用B超测算也未见宫高腹围法等测算，关于胎儿情况的产前检查，对胎儿大小一定要测算，不得以设备和技术不具备强调客观理由；4、医院病历中并无分娩方式协议（附件1），因院方对患者“因患者是高龄产妇，要求剖腹产，但主治医生李主任看过B超后说可以自己生”（附件2）的说法并未否认；5、分娩记录中记载的助产措施与肩难产的正确助产方法相去甚远，医院助产过程存在过错，本所在鉴定参与度时已充分考虑了当时当地的医疗技术水平，所得结论并没有违背客观实际；6、关于护理期限，因被鉴定人系未成年人，而且其臂丛神经损伤是一种需较长时间治疗的疾患，所以鉴定意见书遵循个性化为主、循证化为辅的原则，考虑到诸多因素才综合评定其护理期限评定至本次评残前一日；7、关于后续治疗费已明确指出是为防止肌肉萎缩所进行的康复治疗。经质证，原告对该回复函无异议；被告对该回复函有异议，主张其超声报告已经对胎儿的股骨长度和双顶径进行了检测，符合正常分娩条件，并非未对胎儿大小进行评估；认为其在分娩过程中已经实施了肩难产的助产方式，胎儿胎头已到阴道口外，不能再实施剖宫产，其他意见与其对鉴定报告提出的书面异议申请书内容相同。基于上述理由，被告提出了重新鉴定的申请。综合本案案情及原、被告双方的质证意见，法院经审查认为，产前B超检查显示“胎儿双顶径9.4cm，股骨7.8cm,羊水5.6cm”，证实被告已经实施了产前检测行为，其完全可以根据B超数据或其他方法计算得出胎儿体重、是否属于巨大儿及应采取何种分娩方式的结论，并形成书面诊疗记录，但被告以其B超设备不具备测量体重为由仅实施了数额检测，并未形成结论，鉴定机构认定其具有过错，该评定理由正当；《评定规范》关于误工期、护理期、营养期虽有“个性化、循证化”的例外规定，但原则上规定不超过24个月，故对被告关于护理期、营养期提出的异议应综合判定。经法院释明，原告同意就本案涉及的护理期、营养期均按24个月计算，该主张系对其民事权利的处分，不违反法律规定，予以准许。综上，该鉴定意见书系法院依法委托第三方鉴定机构作出的，鉴定程序合法，被告虽对该鉴定结论提出其他异议，但无相反证据推翻该鉴定结论，故对青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书，除护理期、营养期调整为24个月以外，其他鉴定结论依法予以采信。对原告主张的有关损失，应以青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书为依据。 2.关于原告主张的医疗费。对原告提交的滨海人民医院住院病案、潍坊市人民医院、潍坊医学院附属医院的门诊病历、山东省千佛山医院的门诊病历、复旦大学附属华山医院的门诊病历、手术病历、复旦大学附属儿科医院的门诊病历，经质证，被告对其真实性无异议；对原告提交的医疗费单据，经质证，被告除对2016年8月25日的医疗费单据的真实性提出异议外，对其他医疗费单据的真实性无异议，但对医疗费金额有异议；结合当事人的陈述及原告提交的滨海人民医院住院病案、潍坊市人民医院、潍坊医学院附属医院的门诊病历、山东省千佛山医院的门诊病历、复旦大学附属华山医院的门诊病历、手术病历、复旦大学附属儿科医院的门诊病历及医药费收费票据，法院经审查认为，原告提交的复旦大学附属华山医院1253元的医药费单据10张、3134.5元的诊疗费单据22张、复旦大学附属儿科医院的门诊费75元的单据2张、16.5元的诊疗费单据1张、10440.56元的手术费单据1张、潍坊医学院附属医院的476.24元的门诊费单据1张，上述单据载明患者均系原告，且系医院正规单据，诊治时间相互衔接，并有相应的医院病历佐证，上述证据相互关联，而被告未能举证否定原告提交的上述证据的证明效力，故对上述证据应予采信；对2016年8月25日复旦大学附属华山医院31元的诊疗费单据，因该单据载明患者系孙某，并非本案原告，故被告就此提出的异议成立，该单据不予认定。综上所述，除2016年8月25日复旦大学附属华山医院31元的诊疗费外，法院认定原告的医疗费损失为15465.56元（15496.56-31）。 3.关于原告主张的残疾赔偿金。对伤残等级，根据青万方司［2019］临鉴字第303号司法鉴定意见书，依法确认为七级伤残；对计算标准，原告主张按照城镇标准计算，并提交户口本予以证实，被告对原告提交的户口本真实性有异议，提出户主为王桂庆，系农业家庭户口，住址为大家洼街道河套村，但孙某、王凯注明的服务处所为大家洼街道大家洼村，而非河套村，原告的常住人口登记卡未载明其住址和服务处所以及户口性质，但根据户口本首页本户户别为农业家庭户，因此原告应当按照农村居民标准计算伤残赔偿金，因孙某职业载明为农民，对其登记为非农业家庭户口提出异议。法院认为，原告虽为农村居民，但其作为初中学生，所就读的学校位于城镇，故原告的残疾赔偿金，可按照城镇居民和农村居民标准的平均值来计算，对该残疾赔偿金，确认为223384元［（39549＋16297）元／年÷2＊20年＊40%］。 4.关于原告主张的护理费。对于护理期限，根据青万方司［2019］临鉴字第303号司法鉴定意见书，结合原告的主张，对于护理期限，确认为24个月。原告主张护理人员孙某应按城镇居民标准计算护理费，并提交户口本予以证实，户口本上明确载明护理人员孙某为非农业户口居民，故该护理费应当按照城镇居民计算。综上，对该护理费，依法确认为79098元［39549元／12个月＊24个月］。 5.关于原告主张的营养费。根据青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书，结合原告的主张，对于营养期限，确认为24个月；对计算标准，应按照30元/天计算；故对该营养费，确认为21600元[30元/天*30天/月*24个月]。 6.关于原告主张的住宿费和交通费损失。原告主张因治疗支出住宿费和交通费31663元，并提供了住宿费发票、火车票，汽车票，公交车票、出租车票一宗，以此证明其由父母陪同到潍坊、济南、上海等地进行治疗的交通住宿费用。经质证，被告对交通费和住宿费其中的15张单据提出异议，提出5张住宿费发票没有住宿时间，也未载明旅客姓名、单位，不能证明与本案具有因果关系，对13张订送票服务费单据称并非国家规定的法定票据，所加盖的公章为鞋袜店，并不具备订票资质，对2006年2月7日孙某的理疗费120元提出与本案无关，对2007年1月6日黄美玉出具的3张收据和证明提出异议，对其他的交通费和住宿费单据无异议。经审查，上述大部分票据中显示住宿人均系原告之父王桂庆，住宿地点均系在上海相对固定的场所，且治疗时间相对连续，部分住宿费单据虽未注明旅客姓名、时间，但住宿地点与上下年度的住宿地点相同，且该年度再无其他住宿单据，不存在重复主张住宿费可能；对原告主张的交通费，交通费单据中火车票、长途汽车票的交通区间均为潍坊与上海之间的往返车票，短途汽车票则为潍坊与滨海（或海化）之间的往返车票，与原告数年来多次前往潍坊、济南、上海诊疗的地点、路线相符，故认定原告的交通费为21912元、住宿费为7068元；对原告提交的加盖“潍坊滨海开发区正新鞋袜店”的订送票服务费单据21张、黄美玉出具的3张收款收据、出租车费300元证明及人工填写的540元车票收据，因被告不予认可，且上述证据并非正式票据，亦不能体现与本案的关联性，故对上述费用合计2520元，法院不予认定。 7.关于原告主张的康复费。该康复费系青万方司[2019]临鉴字第303号司法鉴定意见书中明确载明的，被告虽提出异议，但鉴定机构已就康复费的用途作出明确解答，基于鉴定结论书并未明确在七级伤残的基础上肌肉有无萎缩可能，且回复函中也已明确指出康复费是为防止肌肉萎缩所进行的康复治疗，故对该康复费48000元予以认定。 8.关于原告主张的鉴定费13390元。原告提交发票予以证实，被告对此无异议，因鉴定费系原告因本案产生的必要性支出，故对该鉴定费13390元，依法予以确认。 9.关于精神抚慰金。原告主张精神损害抚慰金50000元，被告认为数额过高，法院认为，依照法律规定，精神损害抚慰金应根据侵害人的过错程度，侵害行为所造成的后果，承担责任的经济能力及受诉法院所在地平均生活水平等综合确定。因为被告的医疗行为存在过错，导致原告七级伤残，对原告的健康成长和个人发展产生难以挽回的影响，势必给其本人及其亲属造成一定的精神损害，对原告主张的该精神损害抚慰金，予以支持。 综上，原告因本次事故造成的合理损失为：医疗费15465.56元、残疾赔偿金223384元、护理费79098元、营养费21600元、交通住宿费28980元、康复费48000元、鉴定费13390元、精神抚慰金50000元。 一审法院认为，孙某在被告处分娩，原告出生后右上肢呈瘫痪状态，并踏上求医之路。根据青岛万方司法鉴定所作出的青万方司［2019］临鉴字第303号司法鉴定意见书之认定，医院的医疗活动存在过错，此过错与原告王某出生后右臂丛神经损伤这一损害后果之间存在直接因果关系，过错为主要原因力，参与度拟为65%-75%。根据侵权责任法的规定，被告的诊疗行为存在过错，该过错造成了原告的损害后果，故被告应承担相应赔偿责任。参照上述鉴定意见，综合被告的过错程度、原告受到的伤害，酌情认定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任。如前所述，被告因涉案医疗事故造成的损失包括：医疗费15465.56元、残疾赔偿金223384元、护理费79098元、营养费21600元、交通住宿费28980元、康复费48000元、鉴定费13390元，以上合计429917.56元，被告应承担上述损失的70%，计款300942.29元，综上，被告共应赔偿原告损失350942.29元（429917.56元×70%＋50000元）。 关于被告向原告父母以借款形式提供的用于原告治疗的费用48000元，双方均同意折抵被告应承担的损失，属于双方对其民事权利的合法处分，不违反法律规定，予以支持，扣除抵顶的48000元，被告还应赔偿原告302942.29元。 关于被告提出的原告诉求已超过诉讼时效期间的抗辩意见，因原告一直处于持续治疗过程中，在治疗终结或通过鉴定程序确定损害程度及后续治疗费用后才能最终确定赔偿标准，故原告的起诉并未超过诉讼时效。被告该抗辩意见，不予采信。 对于法庭辩论结束后，原告又支出的交通住宿费及诊疗费2666.9元，因该费用系原告在鉴定机构已就其伤残等级和后续治疗费用出具鉴定结论后所支出，该费用的关联性需通过司法鉴定程序予以确定。未经司法鉴定程序，原告直接要求被告承担，不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、潍坊滨海经济技术开发区人民医院赔偿王某医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、住宿费、康复费、鉴定费、精神损害抚慰金各项损失共计302942.29元，于判决生效后十日内付清；二、驳回王某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14414元，减半收取计7207元，由王某负担5164元，潍坊滨海经济技术开发区人民医院负担2043元。 二审中，当事人均没有提交新证据，二审查明的事实与一审相同。 本院认为，一审审理期间，上诉人王某对青岛万方司法鉴定所作出的司法鉴定意见书未提出异议，原审法院参照鉴定意见，综合潍坊滨海经济技术开发区人民医院的过错程度、王某受到的伤害，确定潍坊滨海经济技术开发区人民医院承担70%的赔偿责任并无不当。对于上诉人提出的“残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算”的上诉理由，根据相关法律规定，对该上诉理由予以采纳，王某的残疾赔偿金应为316392元（39549元／年＊20年＊40%），即被上诉人因本案事故给上诉人王某造成的损失为522925.56元,被上诉人应赔偿上诉人的损失共计416047.89元（522925.56元＊70%＋50000元）,扣除抵顶的48000元，潍坊滨海经济技术开发区人民医院还应赔偿王某368047.89元。 根据鉴定意见，上诉人如需后续治疗，后续治疗费可待实际发生后另行主张。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 一、维持山东省潍坊滨海经济技术开发区人民法院（2018）鲁0792民初400号民事判决第二项，即“驳回王某的其他诉讼请求”。 二、变更山东省潍坊滨海经济技术开发区人民法院（2018）鲁0792民初400号民事判决第一项“潍坊滨海经济技术开发区人民医院赔偿王某医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、住宿费、康复费、鉴定费、精神损害抚慰金各项损失共计302942.29元，于本判决生效后十日内付清”为“潍坊滨海经济技术开发区人民医院赔偿王某医疗费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、住宿费、康复费、鉴定费、精神损害抚慰金各项损失共计368047.89元，于本判决生效后十日内付清”。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9560元，减半收取4780元，由王某负担1360元，潍坊滨海经济技术开发区人民医院负担3420元。二审案件受理费5395元，由王某负担2600元，潍坊滨海经济技术开发区人民医院负担2795元。 本判决为终审判决。 审判长  张同文 审判员  刘宇宁 审判员  邵 淼 二〇二〇年五月二十日 书记员  王新艳