山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初4837号 原告：鲁燕宁，女，1977年5月7日出生，汉族，住山东省莒南县。 委托诉讼代理人：曹冠坤，山东元开律师事务所律师。 被告：合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司，住所地：山东省临沂市兰山区沂蒙路**民族文化大厦**，统一社会信用代码:9137130078849990X0。 主要负责人：贾秋昆，经理。 委托诉讼代理人：吕夫珍，山东沂河律师事务所律师。 原告鲁燕宁与被告合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司(以下简称合众人寿临沂公司)人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告鲁燕宁的诉讼代理人曹冠坤，被告合众人寿临沂公司的诉讼代理人吕夫珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 鲁燕宁向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付原告保险理赔金60000元;2.本案诉讼费等全部费用由被告承担。事实和理由：2013年2月26日,原告在被告处投保了众合富贵幸福终身寿险（分红型）（保险金额:55000元,保险期间:终身,保险费:每年2480.5元）,众合附加富贵幸福提前给付重大疾病保险（保险金额:55000元,保险期间:终身,保险费:每年649元）,众合附加意外伤害保险（2006年修订）（保险金额:30000元,保险期间:一年,保险费:52.5元）,众合附加意外伤害医疗保险（2006年修订）（保险金额:6000元,保险期间:一年,保险费:78元）。投保人和被保险人均为原告鲁燕宁,保险合同生效日期为2013年2月28日零时,投保人鲁燕宁每年都按时交纳保费。在保险合同有效期内,2017年12月31日,原告鲁燕宁因“突发剧烈头疼3天”入住青岛大学附属医院治疗,诊断为:蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤破裂、玻璃体出血。后又于2018年1月26日入住青岛大学附属医院治疗,诊断为:玻璃体积血（双）、蛛网膜下腔出血并玻璃体出血症、脑动脉瘤夹闭术后、××、高血压病。2018年2月22日,入住青岛大学附属医院治疗,诊断为:玻璃体积血（左）、蛛网膜下腔出血并玻璃体出血症、玻璃体切除术后（右）、脑动脉瘤夹闭术后、××、高血压病（2级、高危）。原告多次住院,共支付医疗费七万余元。后原告持保险合同等材料到被告处理赔,被告拒赔。为维护原告合法权益,特诉至贵院,请求依法支持原告的诉讼请求。庭审中，原告对其主张的诉讼请求标的额补充陈述，众合附加富贵幸福提前给付重大疾病保险（55000）,每年递增2%,截止诉讼日期为5年,金额为60500,原告花费医疗费71459.44元,大病二次报销11721.89元,还剩余59737.55元,我方诉请为6万元。 合众人寿临沂公司辩称，原告在我公司投保的险种属实,原告所患疾病。不在我公司理赔范围之内。我公司交付给原告的保险条款已明确载明,在成人重大疾病第九条良性脑肿瘤中已明确载明脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。第十四条双目失明,指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失。双眼中较好眼须满足下列至少一项条件,一眼球缺失或摘除。二矫正视力低于0.02,三半径小于五度,原告眼疾病,其矫正视力高于0.02不符合我公司应赔付的条件,所以对于原告两项疾病所产生的费用,我公司不予赔偿,请求法院驳回原告对我公司的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：原告鲁燕宁于2013年2月6日在被告合众人寿临沂公司处投保“合众富贵幸福终身寿给（分红型）”与“合众附加富贵幸福提前给付重大疾病保险（保险金额55000元）”，原告于2013年2月7日按约定交付保险费3260元，保险合同于原告交费后生效。“合众富贵幸福终身寿给（分红型）”第2.1保险条款约定有效保险金额本主合同的有效保险金额包括基本保险金额、递增保险金额（见释义7.5）和累积红利保险金额三部分。第7.5条递增保险金额为递增保险金额＝基本保险金额×身故时所在的保单年度数与本主合同约定的交费期限二者中的较小者2%。示例如下：如果您作为投保人为自己投保了合众富贵幸福终身寿险（分红型）和合众富贵幸福提前给付重大疾病保险组合,基本保险金额为10000元人民币,并约定交费期限为10年,那么您在第6个保单年度的递增保险金额＝10000×ＭＩＮ（6,10）×2%＝1200元,第12个保单年度的递增保险金额＝10000×ＭＩＮ（10.12）ｘ2%＝2000元。“合众附加富贵幸福提前给付重大疾病保险”第2.3条保险责任约定，成人重大疾病保险金，被保险人在年满18周岁的保单周年日后，初次发生且经专科医生明确诊保险金断患本附加合同所定义的成人重大疾病,我们将根据本附加合同的保险金额给付成人重大疾病保险金。我们给付成人重大疾病保险金后,主合同与本附加合同终止。主合同若有终了红利,我们按主合同的约定给付关爱金。本附加合同少儿重大疾病保险金及成人重大疾病保险金的给付以一次为限。我们给付任何一项重大疾病保险金后,主合同与本附加合同终止。第6.5条成人重大疾病中（九）良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，巳给引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、××状、癫痫及动动感觉障碍等，并危及生合。须由头颅断层扫描（ＣＴ）、核磁共振检查（ＭＲＩ）或正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。（十四）双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：眼珠缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视为表，如果使用其他视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。原告根据保险合同约定交纳保险费截止至2017年7月3日。 2017年12月28日19时，原告鲁燕宁入住中国石化集团胜利石油管理局胜利医院，该医院出具的住院病案载明原告主要诊断为脑动脉瘤破裂，其他诊断为蛛网膜下腔出血，高血压病。原告于2017年12月31日11时出院。同日转至青岛大学附属医院，该院的住院病案载明原告主要诊断蛛网膜下腔出血，其他诊断前交通动脉瘤破裂，玻璃体出血，并于该日行开颅动脉瘤夹闭术。2018年1月29日原告进行了右眼玻璃体切除、剥内界膜等手术。2018年2月24日，原告又进行了左眼玻璃体切除，气液效换等手术。青岛大学附属医院2018年5月17日出具的诊断证明书中载明原告鲁燕宁临床诊断为脑动脉瘤破裂，2018年6月25日出具的诊断证明书载明脑动脉瘤平闭术后。原告因原发病脑动脉瘤破裂共花费医疗费71459.44元。报销11721.89元,。 原告鲁燕宁在出现保险事故后向被告合众人寿临沂公司申请理赔，要求支付医疗费，被告于2018年5月8日作出理赔结案通知书，不予给付保险金，理由为不符合合同定义之重疾标准。为此，原告诉至贵院，要求被告支付因脑动脉瘤破裂花费的医疗费。 被告为证明其拒绝理赔理由，提交了如下证据：证据一、个人寿险投保单及合众附加富贵幸福提前给付重大疾病保险条款各一份,证实原告在我公司投保情况。根据条款6.5成人重大疾病第九条第14条规定,对于原告所患病情不在保险理赔范围内。被告对应予赔付的疾病种类采用的是列明式条款的形式。条款中没有列明的疾病种类均不在理赔范围内,原告在投保单中已签字确认,说明原告对保险合同、保险条款、免责情形均已知晓并充分理解。证据二、拒付通知函、速物流快递回执、理赔结案通知书各一份,证实被告已将拒赔的理由通知到原告。证据三、录音材料一份,证实被告已将投保单投保条款等保险合同交付给原告,原告对保险条款免责情形等内容知悉。被告在投保时已向原告就保险条款内容免责情形,履行了提示和明确说明义务。本案原告主张的费用不在保险理赔范围内。免责情形对原告产生约束力,我公司对此不予赔偿。 本院认为，原告鲁燕宁与被告合众人寿临沂公司签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的禁止性规定，案涉保险合同成立并有效。 本案争议的焦点为原告鲁燕宁所患的脑动脉瘤破裂疾病是否属于保险条款中所列明的成人重大疾病赔付范围。根据“合众附加富贵幸福提前给付重大疾病 保险条款”第6.5条第（九）项良性脑肿瘤赔付的条件至少满足一项，其中一条为实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术。根据中国石化集团胜利石油管理局胜利医院出具的住院病案、青岛大学附属医院出具的诊断证明及手术记录，原告所患疾病为脑动脉瘤破裂并进行了开颅手术，脑动脉瘤属于保险条款中载明的良性脑肿瘤，良性脑肿瘤条款约定的赔付条件其中的一项实施了开颅切除手术，原告实施了开颅切除手术。故原告所患疾病应属于成人重大疾病赔付范围，被告应按合同约定向原告赔付相应的医疗费用。对于被告辩称的原告所患的脑肿瘤破裂属于保险条款约定的“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”的疾病，原告眼疾病矫正视力高于0.02，不符合应赔付的条件,所以对于原告两项疾病所产生的费用,我公司不予赔偿,。但根据原告诊断证明，原告所患原发基础疾病为脑肿瘤范畴，而非条款约定免赔的“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病”，眼部玻璃体疾病则属于脑肿瘤的并发症，被告的该上述两种情形不予理赔抗辩理由不能成立，本院不予支持。 根据“合众富贵幸福终身寿给（分红型）保险条款”第7.5条的内容，合众附加富贵幸福提前给付重大疾病保险金额每年递2%，原告于2013年投保，保险费交至2017年，原告所主张的保险险种的保险金额为60500元（55000+55000×2%×5），原告因案涉疾病共花费医疗费71459.44元，巳报销11721.89元，原告向被告主张剩余医疗费59737.55元，该费用并未超过案涉保险险种的保险金额。原告要求被告支付医疗费59737.55元，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下： 一、被告合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力十日内支付原告鲁燕宁“合众附加富贵幸福提前给付重大疾病保险”保险金59737.55元； 二、驳回原告鲁燕宁的其他诉讼请求。 上述判决59737.55元，被告合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司支付到原告鲁蒋宁账户（户名：鲁燕宁，开户行：中国农业银行东营锦华支行，账户：15×××66）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费650元（己减半），由被告合众人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  刘洪展 二〇二〇年五月八日 书记员  王亚旭 。