苏州工业园区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0591民初818号原告：纪珍红，女，1966年12月4日生，汉族，住苏州市虎丘区。委托诉讼代理人:吴春华，广东良马律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区苏绣路**，统一社会信用代码913205086725217813。负责人：朱建良，总经理。委托诉讼代理人：张彬，男，公司法务。委托诉讼代理人：杨维坤，男，公司员工。原告纪珍红诉被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司（以下简称华夏人寿）保险合同纠纷一案，本院于2020年2月20日立案受理后依法适用简易程序由审判员丁晓峰独任审理，于2020年5月13日公开开庭审理了本案，原告纪珍红及其委托代理人吴春华、被告华夏人寿的委托代理人张彬到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告纪珍红诉称，2017年3月14日，原告在被告处投保华夏常青树重大疾病保险，保险金额30万元。2018年1月17日，原告在市立医院进行甲状腺手术，病理报告显示原告罹患右甲状腺乳头状癌，原告于2018年3月23日申请理赔，但被告未予理赔，后经原告向监管部门投诉后，被告才于2019年11月19日向原告发出理赔通知书，告知原告不承担保险责任，原因说明为其他。故请求判令被告支付保险金30万元并按年利率6%向原告赔偿自2018年4月24日起至实际支付之日的利息损失，判令被告返还原告扣收的2018至2020年度保费合计38076元（12692×3）并承担本案诉讼费。被告华夏人寿辩称，对于原告所主张的保险合同关系不持异议，对于原告罹患疾病的事实亦不持异议，但被告认为在保险合同订立时原告未履行如实告知义务，足以影响被告是否同意承保或提高保费费率，且原、被告已就本案所涉保险事故理赔达成口头协议，且原告已表示认可并以持续缴纳保费的形式予以实际履行，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2017年3月14日，原告纪珍红在被告华夏人寿处投保华夏常青树重大疾病保险，保险金额为30万元，保险期满日是终身，缴费期满日为2037年3月15日，保险费11868元。合同条款中约定：若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。2018年1月15日，原告纪珍红因发现右甲状腺结节一个月在苏州市立医院住院治疗，并进行了右侧甲状腺癌标准根治术，术后经病理诊断为右甲状腺乳头状微癌。上述事实，双方当事人均不持异议，本院予以确认。另查明，原告纪珍红自1999年起至今一直从事保险销售业务，2016年3月27日，原告纪珍红在苏州大学附属第一医院行彩色多普勒超声检查，报告提示甲状腺两侧叶内结节。2019年7月，原告纪珍红曾就本案所涉理赔争议向中国银保监会江苏监管局投诉。2018年3月23日、2019年3月26日、2020年3月23日，被告华夏人寿三次从原告纪珍红投保时指定的扣款账户扣收保费，每次扣收12692元。上述事实，双方当事人均不持异议，本院予以确认。又查明，2018年3月23日，被告华夏人寿接到原告纪珍红的理赔申请后曾委派工作人员通过电话与原告纪珍红联系，双方通话中有以下对话：被告工作人员（以下简称A）：“我们这边也不是说您投保前有恶意的隐瞒或者是什么，但是如果你在投保前有结节的话，我们是要对这一块进行一个限制，就是关于这一块的一个疾病是不能赔付”原告（以下简称B）：“嗯，那么接下来，你们怎么处理呢，准备”A：“这个合同是继续有效的，但是这一次就不能给你赔付”B：“那我要是万一就是由于这个原因死掉呢”A：“如果最终因为甲状腺恶性肿瘤身故的话，那只能退还您保费”B:“嗯，那么我现在比如说我不缴了呢这个费，怎么弄呢？就是退保咯”A：“不缴的话您只能退还现金价值”B：“那么现在不缴的话就是退还现金价值”A：“对，这个肯定是不合算的，而且是健康险，这个以后说不定会派上其他用场，最终的身故也不一定会是甲状腺癌，甲状腺癌致死率真的非常低，基本就没见过因为甲状腺恶性肿瘤身故的”B：“哦哦哦哦，好的啊，就是这个事情啊，阿是啊”A：“哎，对”B：“哦哦哦，好，好”A：“那我就直接给您这次的话拒付，然后继续给您有效这个保单，然后建议您的话继续缴费，好吗”B:“好好好好”A：“那我先给您处理了”B：“好的好的”上述事实，有电话录音及相应文字整理件为证，双方当事人均不持异议，本院予以确认。经双方当事人一致确认，本案当事人争议的焦点是：原、被告双方是否就本案所涉保险事故的理赔事宜达成协议。被告华夏人寿认为，通话录音足以表明，原告已于2018年3月23日与被告达成协议，对保险合同约定的责任范围进行了变更，且已实际履行了继续缴费义务。对此，原告纪珍红认为，根据《保险法》第二十条规定，变更保险合同应当由保险人在保险单上批注或附贴批单，或者订立变更的书面协议。原告在通话中所说的“好好好”“好的好的”只是一种敷衍性的语气，不表明原告同意被告所说的方案，之后的保费也是被告扣收，并非原告主动缴纳，该账户系原告日常使用的账户，并非原告主张缴款供被告扣收。原告纪珍红应本院要求补充提供了其用于缴纳保险费的银行卡交易明细，交易明细表明该账户资金往来较为频繁，且在被告华夏人寿扣款前一段时间内并无与应缴保费金额相当的单笔入账。对于交易明细的真实性，被告华夏人寿不持异议，但被告主张被告自2018年3月15日起多次扣收保险费未扣划成功直至2018年3月23日方成功扣划保险费。关于每次扣款金额12692元，被告华夏人寿向本院解释称，原本案所涉保险合同约定的保费为12528元，包括重大疾病保险年保费11858元，医保通医疗保险费660元，医保通系每年投保，每年的保险费根据投保人的年龄及身体状况会有一定程度的变化，扣款金额中重大疾病保险的保费没有变化，只是医保通的保费金额发生了变化。本院认为，被告华夏人寿所提供的通话录音表明，被告华夏人寿在原告纪珍红申请理赔后曾就变更保险责任范围与原告纪珍红有过沟通，原告纪珍红在通话过程中对于被告华夏人寿工作人员所提出的变更保险责任范围的提议未作明确拒绝。尽管在此后被告华夏人寿继续扣收了保险费，但原告纪珍红所使用的扣费账户系其日常使用的账户，根据账户交易情况无法得出原告纪珍红认可变更合同内容并为继续履行保险合同主动缴费的结论，而原告纪珍红事后向监管部门的投诉亦表明了原告对于被告华夏人寿提出的解决方案并不认可。根据我国现行《保险法》第十三条规定：保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容，当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。《保险法》第二十条规定，投保人和保险人可以协商变更合同内容，变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。从上述规定不难得出结论，保险合同的权利义务内容应当以书面形式载明，变更权利义务的也同样应以书面方式记载变更内容。一方面，被告华夏人寿作为专门保险机构，有理由要求其在执行保险法律法规方面具有更高的注意义务；另一方面，出具保险凭证和变更批注既是保险人的法定义务，也是保险人对于保险合同的达成或变更之后做出承诺的直接体现。故被告华夏人寿在不能提供书面变更协议，亦未依法签发批注或批单且原告对于变更合同内容不予认可的情况下，没有理由认定保险合同约定的保险责任范围已变更，被告华夏人寿仍应按原保险合同的约定履行保险责任。至于被告华夏人寿称原告纪珍红投保时未如实告知足以影响被告是否同意承保或是否提高费率的问题，依本案现有证据结合原告纪珍红长期从事保险销售业务的事实，或许有理由认定原告纪珍红在投保时未尽如实告知义务，但即便如此，根据《保险法》第十六条第二款、第三款的规定，被告华夏人寿基于原告纪珍红的过失所享有的合同解除权因其未在法定期间内行使而消灭，故被告华夏人寿不承担保险责任的抗辩理由不能成立，本院不予支持。综上，原、被告双方保险合同关系成立，被告华夏人寿在保险事故发生后虽试图与原告纪珍红协商变更保险合同内容，但因被告华夏人寿无法提供证据表明双方就变更合同内容达成书面协议，且亦未能提供由原告书面确认的变更批单，故被告华夏人寿仍应根据原合同约定承担相应的保险责任，原告纪珍红要求给付保险金30万元的诉讼请求符合合同规定，本院予以支持。根据保险合同约定，被告赔付保险金之后双方之间关于重大疾病保险的保险合同即告终止，被告所收取的2018-2020年度的保费应退还原告，原告要求退还保费的诉讼请求符合合同约定，本院予以支持，但原告支付的保费中部分保费系用于交纳医保通费用补偿医疗保险，该部分费用不属于退还范围，被告应退还的保费为11868×3＝35604元。现有证据表明被告华夏人寿在首次接受理赔申请后已及时联系原告并表达了欲做拒赔处理的意见，但原告当时既未做出明确的拒绝，亦未在事后及时与被告华夏人寿再做沟通，故原告对于理赔的延误亦存在过错，故原告要求赔偿利息损失的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第二款、第十六条第二款、第三款、第二十条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起15日内向原告纪珍红支付保险金300000元；二、被告华夏人寿保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起15日内向原告纪珍红退还保费35604元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3130元，由被告华夏人寿负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：江苏省苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  丁晓峰二〇二〇年五月十九日书记员  周庄荣