内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终884号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司。负责人：李庆柱，该公司经理。委托诉讼代理人：李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘淑珍,女，1955年3月9日出生,住内蒙古自治区通辽市开鲁县。委托诉讼代理人：周尚，内蒙古义源律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人保险纠纷一案，不服开鲁县人民法院（2019）内0523民初6397号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人平安人寿保险公司的上诉请求：1.请求二审法院撤销一审民事判决，依法改判或将本案发回重审。2.本案诉讼费用全部由被上诉人承担。事实及理由：1.上诉人已经尽到了举证责任，一审中提交的证据能够证明上诉人对刘淑珍的既往病史进行了询问，被上诉人均答“否”，被上诉人否认上述事实，但未提交相反证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。被上诉人在投保之前已经诊断为乳腺纤维腺瘤、右叶甲状腺肿物等疾病。鉴于被保险人存在上述疾病,任何一个谨慎的保险人都不会置之不理,对于是否会拒绝承保或者提高保险费率，只有在投保人、被保险人如实陈述后,保险人得知相关信息后才能作出决定；2.投保时如实告知义务决定的是保险人是否承保或者提高保险费率，投保后所患疾病决定的是保险事故是否在保险人承保责任范围内。3.2019年6月6日至2019年9月17日期间，被上诉人曾在三家医院进行治疗，时间上有重合，一审法院未查清此情况，就认定赔付保险金为195775.96元，没有事实依据。被上诉人辩称，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。原审原告刘淑珍向一审法院提出诉讼请求：1．要求被告赔付原告医疗保险理赔款256675.84元；2．要求被告为原告重新办理投保事宜。一审法院认定的事实：2018年9月27日，原告的儿子陶某某通过网络投保的方式在被告处投保了“平安i无忧医疗保险”，被保险人为原告刘淑珍，保险合同生效日期为2018年9月28日，保险合同号码为×××，保险项目为i无忧（1045），提供恶性肿瘤或原位癌确诊费用及恶性肿瘤或原位癌治疗费用保障，年度保险金给付限额为2000000.00元，保险期间为1年。投保人陶某某依约交纳了保险费1749.00元。《平安i无忧医疗保险条款》第1.1保险责任载明“在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：恶性肿瘤或原位癌确诊费用保险金、恶性肿瘤或原位癌治疗费用保险金”，“恶性肿瘤或原位癌治疗费用保险金”部分载明“对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤或原位癌住院治疗费用，我们按上述约定给付恶性肿瘤或原位癌治疗费用保险金”。2019年6月5日，原告在通辽市医院住院治疗，诊断为：胆囊息肉、右肺癌、肝转移瘤、多发淋巴结转移，医疗费合计2732.23元；2019年6月21日至2019年7月17日，原告在中国人民解放军三〇七医院住院治疗，诊断为：非霍奇金淋巴瘤，医嘱意见为：该疾病为恶性肿瘤，需定期入院规范化疗；2019年6月6日至2019年9月17日期间，刘淑珍在中国人民解放军三〇七医院住院治疗，接受周期R-CHOP方案化疗，医疗住院、门诊费合计178726.00元；2019年6月21日，刘淑珍在河北燕达陆道培医院进行治疗化验，门诊化验费合计840.00元；2019年7月31日至2019年9月2日间，刘淑珍分别在开鲁县蒙医医院、开鲁县医院进行治疗，门诊化验治疗费合计203.83元；上述医疗诊治费用合计182502.06元。2019年10月14日，被告向原告支付理赔款24134.93元。2019年10月8日至2019年10月16日，刘淑珍在中国人民解放军三〇七医院住院治疗，医疗住院、门诊费合计37408.83元。2019年10月30日至2019年11月26日，刘淑珍在中国人民解放军三〇七医院住院治疗，医疗住院、门诊费合计60562.28元。2019年9月19日，原告向被告提出理赔申请，被告于9月20日以电话方式通知原告解除合同，原因为投保人未履行如实告知义务。被告主张受理原告的理赔申请后，调查期间发现其带病投保、未履行如实告知义务的情形并提交通辽市医院住院病历证实。通辽市医院住院病历载明，刘淑珍于2016年5月4日至2016年5月16日在该院住院治疗，诊断为：右乳腺纤维腺瘤、右叶甲状腺肿物等疾病，给予对症治疗，病情好转后出院。一审法院认为，本案争议的焦点为：一是原告未告知既往病史情况，被告能否据此解除保险合同及免除承担对原告的保险金给付义务；二是原告要求被告重新为其办理投保事宜有无事实和法律依据。本案原告的儿子陶某某通过网络方式在被告处投保“平安i无忧医疗保险”保险，并支付了保险费，双方构成保险合同关系。关于第一个争议焦点，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司辩称原告投保前未如实告知既往病史，并严重影响其承保决定，基于最大诚信及对价平衡原则，被告应证明其如果知道未被告知的有关情况之后，将会完全拒绝承保或者将会收取更高的保险费。本案中，被告未提供证据证明其就被保险人刘淑珍的有关情况在投保时提出了详细询问，亦无证据证明刘淑珍的既往病史与本案恶性肿瘤疾病存在必然因果关系，也不能证明其如果知道未被告知的有关情况之后，将会完全拒绝承保或者将会收取更高的保险费，故被告的该项抗辩，证据不足，一审法院不予采信，被告解除合同的行为无效。原告罹患非霍奇金淋巴瘤，符合被告承保的“平安i无忧医疗保险”的理赔条件，其在合理期限内提出索赔，被告应按照约定支付保险金。根据已查明的事实，原告刘淑珍因患疾病在保险期间内接受诊断治疗费用合计158367.13元（182502.06元﹣24134.93元），在保险合同到期日后30日内的住院治疗费用合计37408.83元；因被告未举证证明在厘定医疗费用保险费率时已经将社会医疗保险部分相应扣除，故一审法院确认原告在本案中应获赔的保险金为195775.96元。对于原告主张的北京大学第三医院挂号费300元，因收据不符合证据形式要件，其不能证明与本案具有关联性；原告主张的中国人民解放军三〇七医院病例复印费24.80元、2019年10月30日至2019年11月26日在中国人民解放军三〇七医院住院治疗费60562.28，因不属于保险合同约定的责任范围，一审法院亦不予支持。因此，一审法院对原告主张被告向其支付保险金195775.96元的诉讼请求，予以支持；对超出部分，不予支持。关于第二个争议焦点，因案涉保险属于自愿保险而非强制保险范围，应遵循意思自治原则，原告述称的保险合同相关条款不能直接视为保险人作出的继续承保的意思表示，故原告要求被告重新为其办理投保事宜的主张无事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告刘淑珍支付保险金195775.96元；二、驳回原告刘淑珍的其他诉讼请求。案件受理费4222.00元，减半收取2111.00元，由原告刘淑珍负担633.30元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担1477.70元。如未按本判决履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一方拒绝履行上述义务，另一方可于履行期限届满之日起二年内向一审法院提出执行申请，逾期申请人民法院不承担执行责任。本院二审期间，当事人没有提交新证据，经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，刘淑珍与平安人寿保险公司之间的保险合同关系依法成立并生效，双方应全面履行合同约定的义务。被保险人刘淑珍在合同履行期间所患非霍奇金淋巴瘤（恶性肿瘤）属于保险合同约定的恶性肿瘤疾病，上诉人理应承担保险理赔责任。平安人寿保险公司辩称刘淑珍带病投保未履行告知义务，保险公司有权解除合同，但未提交充分的证据证明刘淑珍存在故意或重大过失未履行告知义务的情形，亦无证据证明刘淑珍的既往病史与本次保险事故存在必然的因果关系，故应承担举证不能的法律后果。关于保险金数额的认定，二审中刘淑珍称化疗属于阶段性治疗，治疗一段时间后回到当地进行简单的药物治疗，故出现时间重合的情况，本院认为其解释符合客观常理，予以采纳。因此一审法院判决上诉人支付保险金195775.96元，并无不当。综上，上诉人平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4222元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 师国亮审 判 员 董明华审 判 员 白 丽 二〇二〇年五月二十日法官助理 朝鲁门书 记 员 赵 静