上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0115民初11528号原告：陈田生，男，1964年5月14日出生，汉族，户籍地江西省吉安市万安县窑头镇夏平村店门**，现住上海市浦东新区合庆镇前哨之路**前哨苑小区**楼**。委托诉讼代理人：丁飞，上海德禾翰通律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：韩小伟，江苏华庭律师事务所律师。原告陈田生与被告安心财产保险有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈田生的委托诉讼代理人丁飞、被告安心财产保险有限责任公司的委托诉讼代理人韩小伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告安心财产保险有限责任公司支付被保险人意外伤残金人民币100,000元；2.被告支付被保险人住院生活津贴1,425元；3.本案案件受理费由被告承担。事实和理由：原告所在的案外人上海仁昊包装材料有限公司(以下简称仁昊公司)于2018年3月21日为原告购买被告销售的团体人身意外伤害保险，约定保险期限自2018年3月21日至2019年3月20日止，原告在2018年9月20日出险，引起事故原因为：原告在公司的职位是组长，平时主要负责班组的人员工作调配及物品包装的工序安排，在空闲时，协助同事一起完成物品的包装工作的过程中裁剪一块小木板，右手拇指被锯片切割受伤，经司法鉴定为XXX伤残。后原告积极行使保险金请求权，在公司协助下按照被告要求提交了所有的理赔资料，要求被告承担责任，被告故意推脱好几个月后，委派公估公司人员到公司面访，严重误导原告：明确告知理赔没有问题，很快就会给付理赔款给被保险人，此行只是来走走过场，且面访人随意把原告的职业定位锯木工人，认为事发原因是锯木板发生的，就属于锯木工人，并造成原告的误解，使原告认为是否为锯木工人对理赔没有影响，之后被告就以职业类别不符，拒绝理赔。原告认为被告的拒赔行为侵犯了自己的保险金请求权。据此原告故依据《民事诉讼法》、《保险法》第十二条等相关法律规定向法院提起诉讼。被告辩称，根据案涉事故的发生情况，原告在事故发生时从事的职业类型不属于该保险范围内，非该团体意外险约定的三、四类职业，故被告不同意理赔。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。原告为证明其主张，提交了如下证据：证据1.《情况说明》《司法鉴定书》，证明原告的工商已经构成人身保险XXX伤残；证据2.《电子保险单》《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款》(2016版)，证明原告符合理赔条件，享有保险金请求权，诉讼请求中的意外伤残金金额合理；证据3.医疗单据，证明诉讼请求中的住院津贴金额合理(实际住院天数为12.5天，免赔三天，因此按照9.5天计算)；证据4.《理赔决定通知书》，证明被告以原告职业类别超出承保范围为由拒绝理赔；证据5.《证人证明》、公司人员结构图、劳动合同、公司营业执照，证明原告的职业属于3至4类职业的承包范围；证据6.职业分类表，证明原告的职业并非被告所认定的5类“锯木工人”。对于原告提供的证据，被告质证意见如下：证据1、2、4-6真实性均认可，无异议。对证据3的真实性无法确认。被告未向法庭提交任何证据。对于上述当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月21日，仁昊公司为其员工包括原告在内25人向被告购买团体人身意外伤害保险，保障内容包括意外伤害身故、伤残12,500,000元、意外伤害医疗费用1,250,000元、住院生活津贴675,000元，保险期间自2018年3月21日00时00分00秒起至2019年3月20日23时59分59秒；团体人身意外伤害保险电子单首页载明：特别约定1.被保险人的年龄为16-65周岁，为从事《职业分类表》中规定的3-4类职业且身体健康、能正常工作或生活的自然人，其中，未成年人具有合法经济收入来源；2.意外伤害医疗费用免赔额为0元，赔付比例为100%；3.住院生活津贴仅保障意外伤害导致的住院，不包括疾病住院情况，每日津贴150元，免赔3天，每次住院最多90天，全年不超过180天。《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款(2016版)》第五条第(二)款载明：在保险期间内，被保险人遭受意外事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发[2013]88号)所列伤残之一者的，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。《人身保险伤残评定标准》第3条标准的内容和结构规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”仁昊公司经营范围包括包装材料、木制品制造、加工等。2018年9月20日，原告在仁昊公司工作时不慎发生意外右手多根手指被锯片切割受伤，经上海市东方医院司法鉴定中心鉴定构成XXX伤残。原告向被告申请赔付后，被告于2019年9月16日出具理赔决定通知书，以原告陈田生(被保险人)的实际职业是木材加工业的“锯木工人”，该职业类别属5类；该职业类别已超出保险合同约定的3-4类职业的承保范围为由，对原告拒绝赔付保险金。本院认为，本案主要争议原告职业类别及免责条款的适用。首先，根据保单特别约定，被保险人为从事《职业分类表》中规定的3-4类职业。被告根据案涉事故的发生情况，认为原告在事故发生时从事的职业类型非该团体意外险约定的三、四类职业，不属于该保险范围内，故不同意理赔。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽到合理提示以及明确说明义务，否则该免责条款对投保人不发生效力。本案中被告未提供证据证明其履行相关免责条款的提示和说明义务；其次，根据《保险法》的规定，保险人在订立保险合同时就被保险人的有关情况提出询问是保险人应尽的义务。被告在销售该保险时即应该查询仁昊公司的经营范围，了解被保险人的职业类别，或就被保险人的职业情况向被保险人进行询问。但被告在销售保险时怠于履行义务且收取了保险费，应承担相应后果。第三，本案并不符合危险程度显著增加的情形。根据《保险法》第五十二条的规定，保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。要适用该条文，须符合以下条件：(1)危险增加需达到显著程度,危险增加的判断标准，应以一个普通智识之人在通常情况下的认知标准进行判断，如果要求被保险人对于保险标的细微程度的危险增加即应通晓，则对被保险人的通知义务过于严苛，亦有违订立保险合同的目的;(2)危险持续地增加,并且在被保险人知晓之时该等危险没有消失或者减轻，如果危险状态只是一时的改变随即消失,则不属危险显著增加；(3)是不可预见的危险增加,因该条文规定的目的在于保护保险合同当事人在进行保险精算得出相应保费并承担保费过程中的对价平衡，故危险程度的显著增加需是保险合同当事人在订约时均无法预见的危险,即未在确定保费或缴纳保费之时的预估风险之内。本案中，原告系完成物品包装工作的过程中裁剪木板，右手拇指被锯片切割受伤，被告辩称原告作为非专业人士从事锯木工作，系增加风险，本院认为，原告从事包装工作过程裁剪木板的行为与木材加工业的“锯木工人”的锯木工作性质不同，本案未有证据证明原告行为系超出了其承保时工作内容，从而导致不可预见的危险程度显著增加。故被告前述免责抗辩，缺乏依据，该免责约定对被保险人不发生效力。综上所述，原、被告双方保险合同关系依法成立，保险合同合法有效，双方当事人均应依该合同履行各自义务。在保险合同约定的保险期间发生保险事故，被告理应在保险合同约定的范围内承担相应的保险责任。对于赔偿金额，原告主张根据保险合同约定，按照伤残程度对应的保险金给付比例乘以涉案保险合同载明的保险金额(12,500,000元/25人×20%)，要求被告承担伤残保险金100,000元的给付责任，于法不悖，本院予以支持。生活津贴1,425元，具有事实和合同依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司应在本判决生效之日起十日内支付原告陈田生伤残保险金100,000元。二、被告安心财产保险有限责任公司应在本判决生效之日起十日内支付原告陈田生生活津贴1,425元。案件受理费3,009元，减半收取计1,504.50元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员 姜 岚二〇二〇年五月二十日书记员 周亚杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。