广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0402民初26号原告：谭友田，男，汉族，1954年10月25日出生，住广东省珠海市香洲区*******5*****，公民身份号码：440************712。委托诉讼代理人：洪一彪，广东玉成律师事务所律师。委托诉讼代理人：张幼山，广东玉成律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市天河区***********自编1-12单元和5901自编1-12单元。统一社会信用代码：914********0101970。负责人：冯堂平。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈建华，广东启源律师事务所律师。原告谭友田诉被告太平人寿保险有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谭友田的委托诉讼代理人洪一彪、被告太平人寿保险有限公司广东分公司的委托诉讼代理人曾炎林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭友田向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告支付医疗保险金46622.41元；2.判令被告向原告支付住院津贴保险金2700元；3.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2019年6月12日，原告的女儿谭洁敏作为投保人在手机微信上以原告为被保险人向被告投保了保险合同号码为005********1008的电子保险合同，具体险种名称为“太平超e保2018医疗保险”，保险主要范围为一般医疗和恶性肿瘤医疗，保险期间1年，标准保费1984元，合同生效日2019年6月13日零时。投保当日，被告通过向原告的女儿谭洁敏投保时预留的银行账户扣费，足额收取了保费1984元。2019年8月21日，原告在珠海市人民医院进行体检后复查，发现左肺结节，但未确诊。2019年10月8日，原告在中山大学附属肿瘤医院办理了住院手续，并进行相关检查，确诊为左下肺中分化鳞癌。原告于10月14日接受手术，10月17日出院，10月23日复诊。2019年10月15日，原告委托女儿谭洁敏向被告客服电话95589报案，报案后被告通过短信通知准备相关资料，并注明保单服务人员为段勇进。2019年11月12日，被告职员上门核对资料，但至今被告未能赔付，经过多次询问，被告职员口头答复不予理赔。原告认为：在保险期间内，原告被确诊发生了保险合同约定的恶性肿瘤，被告应按保险合同约定给付相应保险金。综上，原告为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼，恳请法院判如所请。原告当庭补充及更正如下事实：2019年6月12日原告女儿谭洁敏作为投保人同意由被告员工麦文州进行实际投保操作，在投保过程中从未向谭洁敏询问关于健康告知相关的事宜。原告谭友田向本院提交如下证据：1.手机微信截屏；2.交通银行账户交易明细、个人客户交易清单；3.电子保险合同；4.病历资料：住院病案首页、第一次入院记录、体格检查、手术记录、中山大学附属肿瘤医院疾病证明、出院记录、病理检查补充报告单、临时医嘱单、长期医嘱单；5.医疗费用单据：中山大学附属肿瘤医院住院费用清单、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单、广东省医疗收费票据6张；6.手机短信截屏；7.理赔申请手续：理赔申请表、户口本首页及常住人口登记卡（段勇进核对签名）、谭友田身份证（段勇进核对签名）、谭洁敏身份证（段勇进核对签名）、段勇进身份证、保单页（段勇进核对签名）、出院记录（段勇进核对签名）、广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单（段勇进核对签名）、客户身份基本信息登记表、银行卡（段勇进核对签名）；8.谭洁敏手机微信个人信息页截屏；9.被告工作人员麦文州手机微信个人信息页截屏；10.2019年5月30日至2019年6月13日，谭洁敏与被告工作人原麦文州微信聊天记录。被告太平人寿保险有限公司广东分公司答辩称，涉案保险合同在投保时，投保人（原告的女儿）及被保险人（原告）故意未履行如实告知义务，太平人寿保险有限公司广东分公司依法不承担赔偿保险金的责任。投保人谭洁敏（原告女儿）于2019年6月12日为被保险人谭友田（原告）投保了《太平超e保2018医疗保险》，保险合同号码为：005********1008。该保单在电子投保时，投保人谭洁敏在投保界面的“被保人健康告知”的“被保险人有以下情况？”处选择“以上全否”，故该保单按标准体承保。2019年10月15日，投保人谭洁敏通过95589热线电话告知太平人寿保险有限公司广东分公司，被保险人谭友田因患肿瘤住院，2019年11月12日，谭洁敏委托客户经理代为提交理赔资料，因缺少社保结算单，理赔资料不全，公司柜面工作人员将该情况告知了客户经理并退回了理赔资料，后公司收到了法院寄送的应诉通知。经公司进行理赔调查发现，被保险人谭友田在2016年至2019年多次于医院就诊，仅在珠海市人民医院就有60次门诊记录。被保险人谭友田在投保前多次被医院诊断为高血压2级、冠心病、糖尿病等疾病，但投保人、被保险人并未如实履行告知义务，违反了《保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”的规定及保险合同条款第二十条关于如实告知义务的约定。被保险人谭友田患有高血压2级、冠心病、糖尿病，根据公司核保规定，患有上述任何一项疾病都无法投保涉案保险产品（见太平超e保2018医疗保险投保界面），即本案中投保人、被保险人隐瞒的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，又根据《保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，以及保险合同第二十条“如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任”的约定，故太平人寿保险有限公司广东分公司依据法律规定和合同约定，有权依法不承担赔偿保险金的义务，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司广东分公司向本院提交如下证据：1.电子投保流程及健康告知；2.投保人投保人谭洁敏与保险代理人的微信聊天记录；3.被保险人的身患不宜投保的疾病及就诊记录；4.谭洁敏的保险人代理资格查询记录；5.珠海市人民医院原告就诊的门诊记录及出入院记录；6.保全一般问题件（即解除合同通知）以及通知的送达手续（快递单及平信邮件）。经审理查明，原告谭友田的女儿谭洁敏系中国民生银行珠海分行的理财经理，因业务关系与被告太平人寿保险有限公司广东分公司的销售经理麦文州相识。期间，谭洁敏向麦文州询问是否有适合原告谭友田购买的医疗保险。在庭审中，谭洁敏向本院陈述其具备保险代理人资格并参加过保险销售相应的培训。2019年6月11日，麦文州通过微信向谭洁敏推送了《太平超e保2018医疗保险》链接。2019年6月12日上午9时28分，麦文州通过微信问询谭洁敏，购买保险若由其自行操作还是由麦文州找人操作，若自行操作将链接发送；10时04分，谭洁敏回复“发我吧”；10时29分，麦文州通过微信向谭洁敏再次推送了《太平超e保2018医疗保险》链接，并告知“现在很多人盯着这个名额，尽快操作”；10时59分，谭洁敏回复“好”；12时50分，麦文州再次催促谭洁敏尽快操作；谭洁敏回复“现在”；16时09分，麦文州再次催促谭洁敏尽快操作；谭洁敏发送一张图片，表示正在开会，并回复“一会”；同时，谭洁敏向麦文州发送原告谭友田的身份证照片，并发送“帮我整”；麦文州回复可以；16时22分，麦文州要求谭洁敏发送其身份证号码、电话号码、银行卡号，谭洁敏均一一予以回复告知；17时52分，麦文州要求谭洁敏发送验证码，谭洁敏将其收到的验证码发送给麦文州；17时59分，麦文州要求谭洁敏发送保单密码协助其下载电子保单，谭洁敏将其收到的保单密码发送给麦文州；18时53分，麦文州告知谭洁敏“不出意外的话明天下午把合同给你送过去”。2019年6月12日，太平人寿保险有限公司广东分公司从谭洁敏提供给麦文州的银行卡账户扣款人民币1984元。太平人寿保险有限公司签发了电子保单序号EP0021192775、保险合同号码：005********1008的《电子保险合同》，保单也显示合同生效日2019年6月13日零时，投保人谭洁敏，被保险人原告谭友田，保险项目：太平超e保2018医疗保险，首期保险费人民币1984元。合同第九条约定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，不承担给付相应保险金的责任：1.未书面告知的既往症、合同中特别约定除外的疾病和治疗；…。既往症是指在合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。2019年10月8日，原告因发生左肺结节在中山大学附属肿瘤医院住院治疗，入院诊断为左肺结节：肺癌？。2019年10月14日进行“胸腔镜下左下肺叶楔形切除术+左下肺癌根治术+胸膜粘连松解术”。2019年10月17日办理出院手续，出院诊断：左下肺中分化鳞癌pT2bN0M0IIA期。原告本次住院总费用89714.62元，其中记账费用45684.05元，个人自负费用44030.57元。出院医嘱及随诊要求：1.注意休息加强营养，继续抗感染、祛痰、对症治疗；2.全休一个月，1周后返院复查，林鹏教授门诊；3.若有不适，及时随诊。2019年10月23日，原告谭友田到中山大学附属肿瘤医院复查，支付医疗费用共计600.93元。2019年10月15日，原告谭友田委托其女儿谭洁敏致电被告的客服电话95589报案申请理赔。2020年4月15日，太平人寿保险有限公司作出《保全一般问题件》，内容为：因原告在投保时未告知高血压、冠心病等，影响了当时的核保决定，公司决定依法解除保险合同，并对解除前发生的任何保险事故不予承担保险金给付责任。被告通过顺丰速递及平邮的方式向原告寄送上述通知。另查明，2011年至2020年期间，原告谭友田多次到珠海市人民医院就诊，诊断包括冠心病、高血压2级、糖尿病等。其中：2013年9月25日-2013年10月2日在珠海市人民医院住院治疗，出院诊断为：1.病态窦房结综合症；2.急性上呼吸道感染；3.颈椎病；4.糖耐量异常。2015年9月10日-2015年9月21日在珠海市人民医院住院治疗，出院诊断为：1.病态窦房结综合症；2.颈椎病；3.慢性胃炎待排；4.睡眠障碍。2016年1月4日-2016年1月11日在珠海市人民医院住院治疗，出院诊断为：1.高血压病I级低危；2.睡眠障碍。在诉讼过程中，被告太平人寿保险有限公司广东分公司向本院演示案涉《太平超e保2018医疗保险》投保流程，点击链接后，首先出现被保人健康告知，询问被保险人是否有以下情况：…5.被保险人目前或过往被诊断患有下列疾病…2级或以上高血压…冠心病等，如果有健康告知有任意一项为“是”则无法投保此产品。本院认为，原告谭友田的女儿谭洁敏委托被告太平人寿保险有限公司广东分公司的工作人员麦文州代其在微信上操作投保《太平超e保2018医疗保险》，被告太平人寿保险有限公司广东分公司签发了电子保单序号EP0021192775、保险合同号码：005********1008的《电子保险合同》，原、被告双方成立人身保险合同关系。该合同是双方的真实意思表示，内容没有违反法律和行政法规的强制性规定，为有效合同。原、被告双方均应按保险合同条款的约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点在于原告是否履行了如实告知义务。综合原、被告的陈述和证据，本院评析如下：原告谭友田的女儿谭洁敏具备保险代理人资格，并参加过相应保险销售培训，对于投保时应当如实履行告知原告谭友田既往病史时清楚知悉，在投保前原告谭友田有多次的就诊和住院记录，并且确定原告患有冠心病、高血压二级等疾病的情况，在谭洁敏委托被告的工作人员麦文州进行投保操作时，并没有将原告谭友田上述既往病史如实告知，导致被告工作人员麦文州进行操作时对于被保险人的健康告知均勾选为“否”，同时谭洁敏将原告及其本人的身份证号码、银行卡号、电话号码、验证码以及保单密码等均发送给麦文州，并由麦文州对投保进行操作，即表明了谭洁敏对麦文州操作投保的行为予以确认。谭洁敏作为完全行为能力人，应对以上行为承担法律责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、第二款的规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第二款的规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故涉案保险合同中保险人解除合同权利的条款不属于免责条款，不适用免责条款必须明确说明的规定。原告的女儿谭洁敏作为投保人未如实告知被保险人患有冠心病、高血压二期等疾病，而被保险人患有上述疾病，必然会增加被告的承保风险。原告未如实告知，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保费率，根据法律规定和合同约定，被告有权解除保险合同。因此，被告于2020年4月15日向原告书面通知解除合同符合法律规定及合同约定，发生合同解除的法律效果。原告的女儿谭洁敏作为投保人明知被保险人患有冠心病、高血压二期等而未告知被告，属于故意不履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定以及涉案保险合同的约定，被告有权对发生在保险合同解除前的保险事故，不给付保险金。虽然本案中被保险人于2019年10月8日诊断为左下肺中分化鳞癌pT2bN0M0IIA期并进行了手术治疗，但之后被告依法解除了保险合同。被告对合同解除前的保险事故不予理赔的决定，符合法律规定及保险合同约定。原告请求被告支付医疗保险金和住院津贴保险金没有合同及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第二款之规定，判决如下：驳回原告谭友田的诉讼请求。本案受理费人民币1034元，由原告谭友田负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  张念波人民陪审员  胡朝阳人民陪审员  舒兰凤二〇二〇年五月十五日书 记 员  周慧敏李洁仪苏海婷