河南省确山县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1725民初452号原告：阚文娟，女，1973年4月15日生，汉族，住河南省确山县。委托诉讼代理人：徐征，河南伦宸律师事务所律师。代理权根：特别授权。被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地北京市石景山区古城南街**院**楼**1906，统一计会信用代码：911100006074251442。负责人：陈玉龙委托诉讼代理人：魏丽杰，女，1981年9月12日生，汉族，住河南省漯河市源汇区，系天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司员工。委托诉讼代理人：余朋举，男，1990年9月25日，汉族，住河南省平舆县，系天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司员工。被告：天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司住所地河南省驻马店市泰山路与骏马路交叉口东北角广泰大厦**，统一社会信用代码91411700MA3X9BCB81。负责人：汪俊杰委托诉讼代理人：魏丽杰，女，1981年9月12日生，汉族，住河南省漯河市源汇区丁湾村**，身份证号码：4111021981********，系该公司员工。委托诉讼代理人：余朋举，男，1990年9月25日，汉族，，住河南省平舆县东和店镇**行政村余庄身份证号码：4128271990********，系该公司员工。原告阚文娟与被告天安人寿保险股份有限公司、天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司人身保险合同纠纷一案，原告阚文娟于2020年3月5日向本院提起诉讼。本院立案后，依法适用简易程序于2020年4月9日公开开庭进行了审理。原告阚文娟的委托诉讼代理人徐征、被告天安人寿保险股份有限公司和被告天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托诉讼代理人魏丽杰、余朋举到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告阚文娟向本院提出诉讼请求，1、依法判令二被告共同向原告给付保险金129000元；2、依法判令二被告承担本案诉讼费。当庭变更诉讼请求为，要求二被告给付住院费用医疗保险金10000元，意外伤害伤残保险金70123.22元，意外伤害住院津贴保险金9000元，意外伤害医疗保险金7840元，总计96963.22元；2、依法判令二被告共同承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年1月11日8时8分左右，在确山县××办事处××社区××王庄丁字路口路段时，王留政驾驶豫Ａ×××**号小型轿车由南向北行驶，与相对方原告驾驶的正在左转弯的电动三轮车发生碰撞，造成两车受损、原告受伤的交通事故。经交警部门认定，原告负此事故的次要责任。原告作为投保人于2018年1月19日在被告公司投保有“天安人寿附加住院费用医疗保险”等险种，被保险人为阚文娟；原告于2019年1月11日发生交通事故受伤后先后送往确山县人民医院、河南省洛阳正骨医院住院治疗，于2019年2月1日出院，支付医疗费65888.17元，并经驻马店申正法医临床司法鉴定所评定两处十级伤残；被告应按“天安人寿附加住院费用医疗保险”向原告赔付保险金10000元。原告作为投保人于2018年3月17日在被告公司投保有“天安人寿无忧意外伤害保险-意外伤害身故保险金”、“天安人寿无忧意外伤害保险-意外伤害伤残保险金”、“天安人寿公共交通工具（2016）意外伤害保险-客运飞机意外伤害身故伤残保险金”、“天安人寿公共交通工具（2016）意外伤害保险-客运火车意外伤害身故伤残保险金”、“天安人寿公共交通工具（2016）意外伤害保险-客运轮船意外伤害身故伤残保险金”、“天安人寿公共交通工具（2016）意外伤害保险-客运汽车意外伤害身故伤残保险金”、“天安人寿附加无忧意外伤害医疗保险-意外伤害医疗保险金”、“天安人寿附加无忧意外伤害住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴保险金”等险种，被保险人为阚文娟；原告在上述交通事故中受伤并经驻马店申正法医临床司法鉴定所评定两处十级伤残，被告应按照上述保险条款向原告赔付意外伤害伤残保险金100000元（原告当庭变更诉讼请求为70123.22元）、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金9000元。为此提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告天安人寿保险股份有限公司、天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司共同辩称，原告诉状称向被告索赔未果，经核实原告从未向被告申请理赔，由于原告未经理赔直接起诉被告未见到本次事故的材料，现无法准确判断是否属于被告理赔范围。一、假设原告符合理赔标准，赔付标准如下：（一）意外伤残金应按照伤残系数百分比赔付，原告鉴定结果为两处十级伤残，按照规定晋升至第九级，理赔金额应是所投意外伤残赔偿金100000元的20%,伤残赔偿金金额应为20000元；（二）原告要求全额赔付意外伤残金无法律依据，且按照伤残等级进行赔付并不属于免责条款。二、根据双方签订的《意外伤害医疗保险金》约定，本次原告医疗金已获得全部赔偿，被告不负保险责任。三、意外住院津贴保险金：按照双方签订的《意外伤害住院津贴医疗保险条款》的约定，原告住院20天，共购买5份住院津贴，应当赔付的金额为1000元。四、被告与原告之间的合同中免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款的约定。对保险合同中免除保险人责任的条款，被告在订立合同时已按照法律规定尽到提示及说明义务。本院经审理查明，2018年1月19日，原告向被告投保“天安人寿附加住院费用医疗保险”，合同约定合同生效期2018年1月20日，保险期间1年，投保人和被保险人均为阚文娟，基本保险金额为10000元。该保险条款2.3约定，被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在被告认可医院住院治疗所发生的住院合理医疗费用，被告按下列规定给付保险金：(1)如被保险人以社会基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，被告在被保险人从社会医疗保险取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金；（2）如被保险人不是以社会基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，被告对被保险人实际发生的符合保单签发地政府基本医疗保障管理规定范围内合理且必要的住院医疗费，按70%的比例给付住院费用保险金；如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，可从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险或其他任何途径获得赔偿或补偿，被告仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。原告作为投保人于2018年3月17日在被告公司投保有“天安人寿无忧伤害保险-意外伤害伤残保险金”，基本保险金额为100000元，保险期间1年。该保险条款2.3.2约定，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残且属于《人身保险伤残评定标准与代码》中所列的伤残条目，被告依照该行业标准规定的评定原则进行伤残评定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同保险金额给付意外伤害伤残保险金。2018年3月17日，原告向被告投保“天安人寿附加无忧意外伤害医疗保险-意外伤害医疗保险金”基本保险金额为10000元，免赔额200元，赔付比例80%，保险期间1年，投保人和被保险人均为阚文娟。该保险条款2.3约定，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在被告认可医院进行治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险规定的合理治疗费用，被告按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=＜每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额（200元＞×赔付比例（80%）；如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得赔偿或补偿，被告仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。2018年3月17日，原告向被告投保“天安人寿附加无忧意外伤害住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴保险金”基本保险金额为9000元，保险期间1年，投保人和被保险人均为阚文娟。该保险条款2.3约定，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在被告认可医院住院治疗的，被告按以下约定给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=日津贴额×住院天数；该条款2.1约定，本合同的日津贴额为人民币10元。该种保险原告共投5份。合同签订后，原告阚文娟按约向被告交付了保险费。2019年1月11日8时8分左右，在确山县××办事处××社区××王庄丁字路口路段时，王留政驾驶豫Ａ×××**号小型轿车由南向北行驶，与相对方原告驾驶的正在左转弯的电动三轮车发生碰撞，造成两车受损、原告受伤的交通事故。经交警部门认定，原告负此事故的次要责任。事故发生后，原告先后在确山县人民医院、河南省洛阳正骨医院住院治疗，于2019年2月1日出院，支付医疗费64841.67元，并经驻马店申正法法医临床司法鉴定所评定两处十级伤残。原告阚文娟就交通事故损害赔偿一案，本院已作出生效判决，即（2019）豫1725民初2032号民事判决，该判决认定原告的医疗费共计64841.67元，判令紫金财产保险股份有限公司安阳中心支公司在交强险医疗费用限额内赔偿原告损失10000元，其他医疗费紫金财产保险股份有限公司安阳中心支公司赔偿80%。本院认为：原、被告签订的保险合同为有效合同，原、被告均应当履行合同义务。原告依约交付了保险费，在合同约定的有效期内原告发生意外伤害，被告应按照保险合同的约定支付保险金。关于住院费用医疗保险金。本院（2019）豫1725民初2032号民事判决认定原告的医疗费总额为64841.67元，营养费1800元、、住院伙食补助费1000元后续治疗费12000元，此四项共计79641.67元应在交强险医疗费用限额内进行赔偿，对于该四项损失，本院（2019）豫1725民初2032号民事判决判令紫金财产保险股份有限公司安阳中心支公司在交强险医疗费用限额内赔偿原告10000元；原告实际支付的医疗费64841.67元占79641.67元的81%，计款8100元，因此本院认定紫金财产保险股份有限公司安阳中心支公司在交强险医疗费用限额内赔偿原告损失10000元中有8100元是原告已实际支付的医疗费，紫金财产保险股份有限公司安阳中心支公司在商业险限额内赔偿原告实际支付的医疗费则应为（64841.67元-8100元）×80%=45393元。根据“天安人寿附加住院费用医疗保险”第2.3约定，被告应支付原告的住院费用医疗保险金为（64841.67元-8100元-45393元）×70%=7944元。关于意外伤害伤残保险金。原告的伤残等级为两处十级，其残疾赔偿金为70123.21元（31874.19元×20年×11%）。原告要求被告支付该项保险金70123.21元符合“天安人寿无忧意外伤害保险-意外伤害伤残保险金”保险条款2.3.2约定，原告的此项诉讼请求本院予以支持。关于意外伤害住院津贴保险金。按照“天安人寿附加无忧意外伤害住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴保险金”保险条款2.1和2.3约定，原告应得的该项保险金为1000元（原告共购买5份住院津贴保险，日津贴额为每份10元，原告住院20天，10元×20天×5份=1000元）。关于意外伤害医疗保险金。根据“天安人寿附加无忧意外伤害医疗保险-意外伤害医疗保险金”保险条款2.3约定的计算方法，原告应得的该项保险金应为（64841.67元-8100元-45393元-200元）×80%=8918元，因原告仅请求7840元，本院从其请求。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司、天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告阚文娟住院费用医疗保险金7944元、意外伤害伤残保险金70123.21元、意外伤害住院津贴保险金1000元、意外伤害医疗保险金7840元，共计86907.21元；二、驳回原告阚文娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1440元，原告阚文娟负担200元，被告天安人寿保险股份有限公司、天安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1240元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  张秀枝二〇二〇年五月六日书记员  刘 真