广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终671号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司，住所地南宁市良庆区平乐大道**五象绿地中心**楼**，统一社会信用代码914500007399919145（1-1）。 负责人：刘天东，该公司总经理 委托诉讼代理人：许玉婷，女，该公司职员。 委托诉讼代理人：文慧，女，中国平安人寿保险股份有限公司河池中心支公司职员。 上诉人（原审原）：黄娇香，女，1982年4月24日出生，壮族，住河池市凤山县三门海镇坡心村社更屯**，公民身份号码4527271982********。 上诉人（原审原）：黄祖升，男，2004年9月22日出生，壮族，住河，住河池市凤山县三门海镇坡心村社更屯**身份号码4527272004********。 上诉人（原审原）：黄钰佳，女，2011年11月25日出生，壮族，住河池市凤，住河池市凤山县三门海镇坡心村社更屯**码4512232011********。 上诉人（原审原）：黄祖恩，男，壮族，2013年5月14日出生，壮族，住河池市凤山县三，住河池市凤山县三门海镇坡心村社更屯**12232013********。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：黄权，广西格盛律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：莫金才，广西格盛律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司（以下简称平安人寿广西分公司）因与上黄娇香、黄祖升、黄钰佳、黄祖恩（以下简称黄娇香等4人）人身保险合同纠纷一案，不服凤山县人民法院（2019）桂1223民初643号民事判决，向本院上诉，本院于2020年2月27日立案受理，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 平安人寿广西分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回黄娇香等4人的诉讼请求主要理由：一、根据《关于改进和规范公安派出所出具证明工作的意见》，公安应当依据医院出具的《死亡证明书》出具注销证明，但本案凤山县派出所未依据医疗机构证明出具注销证明，一审不应釆信。根据《关于改进和规范公安派出所出具证明工作的意见》：“3、需证明当事人正常死亡或者经医疗卫生机构救治的非正常死亡的，由医疗卫生机构签发《居民死亡医学证明（推断）书》。”“6、非正常死亡证明。公安部门依法处置的非正常死亡案（事）件（经医疗卫生机构救治的除外），需要开具证明的，公安派出所应当依据相关公安部门调查和检验鉴定结果出具。”本案凤山县公安局未按照凤山县人民医院出具的《死亡证明书》开具死亡证明，一审不应认定其证明效力。二、医疗机构出具了“猝死”诊断，根据保险合同约定，本案属于免责事由；一审认为平安人寿广西分公司的“猝死”定义和医疗机构的“猝死”定义不同，属于认定事实错误，请予改判。凤山县人民医院出具的《死亡证明书》证明患者黄干，因“猝死”于2018年12月15日11时45分抢救无效死亡。而按照世界卫生组织(WHO)的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”根据上诉人与投保人签订的《平安附加安行意外伤害保险（2013)合同条款》第2.3条责任免除条款的约定，因猝死导致的被保险人身故，我们不承担给付保险金的责任。同时根据该合同第9.9条猝死的释义：猝死的认定以医院的诊断为准。一审法院认为上诉人的“猝死”定义和医疗机构的“猝死”定义不同，属于认定事实错误，请予改判。三、《理赔申请书》是如实记录报案人对报案事情经过的客观描述，不代表保险公司对该事情经过的认可和确认，一审以《理赔申请书》的事情经过为依据，推断保险公司认可了黄干系触电，属于事实认定错误。平安人寿广西分公司的业务员是按照被保人的家属报案时的口头表述进行的书面事情经过记录，原理和出警110报案记录、医院120抢救记录一样，不代表保险公司对报案事情经过真实性的确认。本案平安人寿广西分公司有相反的证据，证明被保险人系“猝死”导致的死亡，属于保险合同约定的免责情况，故平安人寿广西分公司不承担给付保险金的责任。四、根据报案陈述，被保险人黄干是在洗澡过程中发生的“电击”身故，但是黄娇香提供的黄干死亡当时的照片可以看出，被保险人衣着整齐，裤子、袜子穿着整齐，应当有理由怀疑客户所描述的并非实情。一审事实认定不清，应予改判。综上所述，本案并非因平安人寿广西分公司原因导致证据不充分，请求二审法院依法改判驳回黄娇香等4人的诉讼请求。 黄娇香等4人辩称，1.平安人寿广西分公司的上诉理由不成立，一审判决认定事实清楚，证据充分，程序合法，应予维持。平安人寿广西分公司认为公安机关注明死者黄干死亡原因是点击，结合村委的证明综合认定，并不是案件的侦查结论，不予采纳。但公安机关的证明间接证实黄干死亡的原因是点击。2.平安人寿广西分公司认为猝死免赔没有法律依据。猝死是一种死亡的行使，并不是死亡的原因。案涉合同免责条款属于格式条款，应做不利于平安人寿广西分公司的解释。3.平安人寿广西分公司理赔员对理赔事实已经认可，该行为代表公司行为。平安人寿广西分公司接到报案后没有第一时间派人核实黄干死亡的原因，导致现在死亡原因不明，责任应由平安人寿广西分公司承担。4.黄干在洗澡过程中死亡，有案发时热水器烧焦电线，黄干解除到淋浴器及黄娇香等在发现黄干触电后抬出卫生间抢救的行为，足以认定黄干死亡的原因是电击导致的猝死。 黄娇香等4人的一审诉讼请求为：1．判令平安人寿广西分公司在“无忧意外伤害保险”责任范围内支付因黄干意外身故保险金300000元；2．判令平安人寿广西分公司赔偿其未及时履行赔付责任造成的各项经济损失100000元（其中误工费30000元、交通费10000元、住宿费及伙食费10000元、精神损害50000元）；3．本案诉讼费、证人出庭费用及律师费由平安人寿广西分公司承担。 一审法院认定事实：2016年6月11日，黄娇香以投保人身份与中国平安人寿保险股份有限公司签订保险合同（编号：P140000009952533），为被保险人黄干投保主险“平安智悦人生终生寿险（万能型）”和附加险“平安附加无忧意外伤害保险”保险金额300000元，生存保险金受益人黄干100%，身故保险金黄娇香100%。根据“平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款”2.4责任免除（10）“猝死（见7.8）、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）”；7.8“猝死指表面健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或者公安部门的鉴定为准”。签订合同后，黄娇香依约每年足额缴纳相应保险费至案发期间。2018年12月15日10时50分许，黄干在家中使用燃气热水器进行洗澡过程中，因电线架设过热水器排烟道上方，导致绝缘层烧坏发生漏电，黄干触电尖叫，家人虽及时断电抢救，路人帮忙呼叫120急救，仍未能挽回生命，于2018年12月15日11时45份宣布黄干死亡。凤山县人民医院危重病人抢救记录单病历摘要：患者家属发现患者沐浴过程中疑似触电昏迷，呼我院120出诊。抢救经过：抵达现场，患者无生命迹象。现场查体：患者P0次/min，R0次/min，BP0/0Hg，意识丧失，口唇颜面四肢皮肤紫绀，双瞳孔散大固定直径约6.0mm，对光反射消失，无自主呼吸，颈动脉无搏动，听诊心音消失，即予胸外心脏按压……至11时45分抢救无效，宣布死亡。家属无异议。诊断：猝死。2019年4月22日，死者黄干被注销死亡，死亡原因电击。事发后，由中国平安人寿保险股份有限公司员工为黄娇香就黄干的死亡填写了理赔申请书（身故责任），可见事故原因和经过/诊疗过程：2018年12月15日上午11时许，被保险人黄干到其住地凤山县老油库卫生间洗凉，因卫生间电线架设在燃气热水器上方，电线遇热熔结导致漏电，黄干手拿热水器不锈钢材质撒花撒水洗凉导致触电发出尖叫声，儿子黄祖升赶到施救，发现其双手紧握撒花倚在卫生间门边，儿子右手移开撒花有触电感，喊母亲赶到移开撒花仍有触电感，叫儿子跑去二楼拉下闸刀，后儿子呼叫路人前来帮忙将黄干移出卫生间门外，当时发现黄干口吐白沫，后邻居帮忙拨打120电话，医护人员赶到施救，当天11时45分，黄干经抢救无效死亡。中国平安人寿保险股份有限公司该类保险理赔程序为基层员工根据理赔勘查情况层报被告处，由被告处最后审核是否进行理赔。黄干的意外死亡理赔申请经层报到平安人寿广西分公司处后，平安人寿广西分公司以被保险人本次事故意外依据不足，故谦难给付意外身故保险金为由，未进行相应保险理赔。另查明，黄娇香与死者黄干系夫妻关系，黄祖升、黄钰佳、黄祖恩系黄娇香与黄干共同生育的子女。 一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。黄娇香与中国平安人寿保险股份有限公司就死者黄干的“平安附加无忧意外伤害保险”达成合意，并签订了保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律规定，且各方均实际履行了合同，可认定双方间合同成立生效，对双方均有约束力。 本案的主要争议焦点为死者黄干系意外触电死亡还是猝死。同时也是对凤山县人民医院危重病人抢救记录单诊断的“猝死”与保险合同中约定的“猝死”一词是否应作同一解释还是不同解释。该院认为，从一般认知常识及平安人寿广西分公司的理赔程序看，猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，平安人寿广西分公司作为从事案涉合同专业承保、理赔机构，应当严谨、审慎地对被保险人发生死亡事件时，对是否属于其承保范围进行充分的现场勘查及时提出不同看法或者异议，然从本案查明事实看，平安人寿广西分公司的一线人员显然经过现场勘查认可了死者黄干系触电意外死亡的事实才会按照理赔程序将死者黄干触电死亡的过程描述在理赔单中层报至平安人寿广西分公司处，这也与事件事实状况是相符的，现平安人寿广西分公司却将证明责任推至黄娇香方，显然不妥。另就抢救记录单诊断的“猝死”与合同中的“猝死”的解释是否相同或不同，该院认为，抢救记录单诊断的猝死是医疗机构对死亡人员无明显外伤且未进行解剖等进一步死亡原因分析情况下对死因不明人员采用的统称，并没具体指黄娇香与平安人寿广西分公司所签保险合同中免责条款中的猝死，即此处的猝死较黄娇香与合同中的猝死范围外延要宽，并不等同。因此，在平安人寿广西分公司未能提供证据予以证明的情况下，对平安人寿广西分公司关于死者黄干非系触电意外死亡而是属于其承保合同中免除责任的猝死抗辩，不予采信。即支持黄娇香、黄祖升、黄钰佳、黄祖恩诉请平安人寿广西分公司按照保险合同支付黄娇香、黄祖升、黄钰佳、黄祖恩因黄干意外身故保险金300000元。对于黄娇香、黄祖升、黄钰佳、黄祖恩诉请判令平安人寿广西分公司赔偿因未及时履行赔付责任造成的误工费30000元、交通费10000元、住宿费及伙食费10000元、精神损害50000元、证人出庭费用、律师费等，因在黄娇香与保险合同中并未对前述损失进行约定，因此，对上述请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、平安人寿广西分公司自本判决生效之日起十日内向黄娇香、黄祖升、黄钰佳、黄祖恩支付因黄干意外身故保险金300000元；二、驳回黄娇香、黄祖升、黄钰佳、黄祖恩的其余诉讼请求。案件受理费10000元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司负担。 各方当事人在二审均没有提供新的证据。 各方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。 二审另查明，中国平安人寿保险股份有限公司《人寿保险安详意外伤害保险（新标准版）条款》第7.3约定：“猝死指表面健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或者公安部门的鉴定为准”。 综合双方诉辩意见，本案二审的争议焦点为：平安人寿广西分公司应否承担本案的保险赔偿责任。 本院认为，本案平安人寿广西分公司应否承担保险赔偿责任，关键在被保险人黄干死亡的是不是保险合同免责条件中的“猝死”，综合本案证据分析，被保险人黄干死亡不属于保险合同中“猝死”的免责事由，主要理由为：第一、案涉《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》第7.8条明确约定：“猝死指表面健康的人因潜在疾病、技能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或者公安部门的鉴定为准”。从上述约定可看出，合同中约定的“猝死”强调的并不是死亡结果，而是由于被保险人潜在的疾病、技能障碍或其他原因引发相应的症状，在24小时内发生非暴力性突然死亡，强调的是引发“猝死”这一结果的原因。本案被保险人黄干在向平安人寿广西分公司投保时，身体健康并无异常，截止被保险黄干意外死亡，亦未有证据证实被保险人黄干存在潜在疾病或技能障碍，更无证据证实被保险人黄干有猝死的症状。第二、凤山县人民医院因被保险人黄干的死亡出具了两份材料，一份是《危重病人抢救记录单》，从名称及该记录单的内容可以看出，该记录单主要是记录凤山县人民医院接到求救及抢救的过程，且该抢救是就地抢救，因抢救无效而当场宣布死亡而非到医院进行诊断抢救后死亡，据此，该记录单不能理解为保险免赔条款中的诊断。另一份是《死亡证明书》，该证明书内容简单，只是简单描述被保险人黄干因“猝死”于2018年12月15日11时45份抢救无效死亡，无论是从标题还是从内容上分析，该证明书均不具备医疗诊断的内容，更不能等同于保险免责条款中医疗机构诊断。第三、黄娇香等人在发现被保险人黄干触电后第一时间向医院求救，被宣布抢救无效死亡后即向平安人寿广西分公司报案，在报案时其一直主张被保险人黄干系因为触电而引发事故导致死亡，也提供了相应的证据予以证实。平安人寿广西分公司保险员知道并记录上述触电死亡情况在保险理赔申请书中，黄娇香等4人作为普通的民事主体，已经尽到按时向保险公司报案的责任，被保险人黄干的死亡原因并未通过医疗机构或司法部门专门认定为“猝死”，如果平安人寿广西分公司认为被保险人黄干的死亡属于保险免赔条款中的“猝死”，其应向黄娇香等4人提出异议，并申请进行死亡原因鉴定。平安人寿广西分公司以无证据证实的怕家属不同意而未请求启动死亡原因鉴定，其未尽到被保险人黄干死亡原因为保险免责条件中“猝死”的举证责任，应承担举证不能的不利后果，平安人寿广西分公司在被保险人黄干下葬后以免赔条款拒绝承担保险赔偿责任依法不予支持。综上，平安人寿广西分公司以凤山县人民医院出具的《死亡证明书》确定被保险人黄干为免责条款中的“猝死”而拒绝承担本案保险赔偿责任的理由不成立，本院不予支持。 综上所述，平安人寿广西分公司的上诉请求不成立，不予支持。一审判决程序合法，认定事实清楚，实体处理得当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5800元（已预交），由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李剑峰 审 判 员 韦海平 审 判 员 陈一锋 二〇二〇年五月二十五日 法官助理 覃 婕 书 记 员 兰小盆