广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤20民终1559号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区*******（紫马岭公园西门南侧）二、三、四、五层，统一社会信用代码914***********366Q。主要负责人：黄晓壮，该公司总经理。委托诉讼代理人：喻阳，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：黄显英，男，1978年11月2日出生，汉族，住广西壮族自治区天等县************。委托诉讼代理人：许永刚，广东悦盈律师事务所律师。委托诉讼代理人：何晓虹，广东悦盈律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称华联财保中山支公司）因与被上诉人黄显英意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初21116号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。华联财保中山支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法驳回黄显英的诉讼请求。事实和理由：（一）涉案事故不属于保险合同约定的保险责任范围，华联财保中山支公司不应承担给付保险金的责任。（二）根据已查明的事实，涉案事故所发生的原因实为黄显英自身疾病所致，不属于保险合同约定的保险责任。黄显英辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。黄显英向一审法院起诉请求：华联财保中山支公司向黄显英支付医疗费用124681.83元、住院补贴2800元。一审诉讼中，黄显英变更其诉求的医疗费用为50000元。一审法院认定事实：涉案保险合同的情况及保险事故情况如下：投保人：中山市得大五金制品有限公司本案被保险人：黄显英保险人：华联财保中山支公司涉案险种：团体意外伤害保险B型条款，保险金额60万元/人；附加意外伤害医疗保险条款，保险金额50000元/人；附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，保险金额18000元/人；保险期间自2017年4月30日0时起至2018年4月29日24时止。特别约定：附加意外伤害医疗保险免赔额50元，赔付比例90%；附加意外伤害住院补贴医疗保险对每名被保险人每天补贴金额为100元，免赔天数为0天。涉案保险条款：附加意外伤害医疗保险条款第三条载明：“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任……”释义部分对“意外伤害”的解释为：“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”附加意外伤害住院补贴医疗保险条款第三条载明：“在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构住院治疗，保险人按下列约定承担保险金给付责任……”事发经过：2017年12月25日10时许，黄显英到中山市小榄人民医院住院治疗，其病史记载：“患者7小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，头痛不适，并摔倒致左眉弓受伤，伤口流血，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大、小便失禁，自行用消炎药外敷伤口，未予其他处理，现仍觉头痛、左侧肢体无力，精神变差，现到我院就诊……”。诊断结果为：右侧基底节脑出血；高血压病3级，极高危组；左眉弓软组织挫裂伤。2017年12月27日，黄显英自中山市小榄人民医院出院，住院2天。2017年12月28日至2018年1月22日，黄显英在中国人民解放军第三0三医院住院治疗并行全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，住院25天，出院诊断：“1.右侧基底节区脑出血并破入脑室；2.高血压病Ⅲ级（极高危组）；3.左眉弓软组织挫裂伤缝合术后；4.吸入性肺炎；5.右肾囊肿；6.右颞硬膜下积液”。黄显英称其是摔倒后出现左侧肢体无力及头痛不适，并引起上述伤害。黄显英主张的损失金额：1.医疗费50000元；黄显英在中山市小榄人民医院支出6696.3元，在中国人民解放军第三0三医院支出117985.53元，合计124681.83元，超出保险赔偿限额，要求按保险金额理赔。2.住院补贴2800元。保险人理赔意见：认为黄显英的伤害是由疾病引起，并非意外伤害，不符合涉案保险合同理赔条件，不同意赔付。另，保险人华联财保中山支公司申请对黄显英的疾病是否外伤导致，疾病与外伤的事故参与度以及治疗与事故的关联性进行鉴定。一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年8月12日出具粤通司鉴中心（2019）临鉴字第612号司法鉴定意见书，载明：被鉴定人（黄显英）患有高血压病，且处于极高危组的情况下，当高血骤然波动或脑细小动脉发生病变等均极易导致已病变的脑血管破裂出血，最终导致右侧基底节区脑出血，出现一系列神经体征，如肢体乏力，神志不清等。结合高血压性脑出血的发病机制，可以明确被鉴定人病情符合为高血压性脑出血的诊断；并结合病历材料，被鉴定人在事故前已出现左侧肢体乏力，头痛的临床体征，然后导致其从床上摔下，摔下后有左眉弓受伤病史，说明摔下后有头部损伤的外伤史，而该外伤存在有加重其病情发展的可能。鉴定意见为黄显英的右侧基底节区脑出血是由于高血压性脑出血导致，但与外伤存在轻微作用，建议参与度不高于20%，其相关治疗与其事故关联性建议为20%；高血压病Ⅲ级（极高危组）、右肾囊肿，与本次外伤无关，其相关治疗与本次外伤无关，建议参与度为0%；左眉弓软组织挫裂伤由本次外伤完全作用，其相关治疗由本次外伤完全作用，建议参与度为100%。华联财保中山支公司对上述鉴定意见无异议，但认为黄显英是先发病后摔倒，摔倒的事故亦是由于疾病引起，其损失不属于意外伤害保险的保险赔偿责任。黄显英对上述鉴定意见无异议。一审法院认为，黄显英与华联财保中山支公司对涉案意外伤害保险合同的内容、效力均无异议，予以确认。本案争议的焦点在于黄显英所主张的损失是否由意外伤害造成。根据黄显英提供的中山市小榄人民医院的病历资料，黄显英寻求治疗是因“7小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，头痛不适，并摔倒致左眉弓受伤”，从其病史描述来看，黄显英是出现“左侧肢体无力、头痛不适”的症状在先，然后才发生摔倒。黄显英主张其先摔倒，然后出现“左侧肢体无力、头痛不适”的症状，并无相关证据可以证明，亦与其向医院陈述的病史不符，不予采信。黄显英两次入院治疗的病症主要是右侧基底节脑出血，根据广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见，黄显英摔倒的事故有加重其病情发展的可能，对疾病存在轻微作用，建议参与度不高于20%，其相关治疗与其事故关联性建议为20%；高血压病Ⅲ级（极高危组）、右肾囊肿，与本次外伤无关，其相关治疗与本次外伤无关，建议参与度为0%；左眉弓软组织挫裂伤由本次外伤完全作用，其相关治疗由本次外伤完全作用，建议参与度为100%。上述鉴定意见由有资质的机构出具，其程序及结论符合法律规定，予以采纳。根据上述鉴定意见，黄显英摔倒这一意外事故是造成其治疗费用损失的部分原因，在其关联程度范围内华联财保中山支公司应承担保险赔偿责任。事故后，黄显英除对右侧基底节脑出血及左眉弓外伤进行直接对症治疗外，也需对高血压、右肾囊肿等基础疾病及相关疾病进行治疗控制，各项治疗针对的疾病难以进行明确的区分，故酌情认定黄显英进行各项治疗支出的医疗费总额124681.83元中的18%为涉案意外伤害保险赔偿范围，即22442.73元。根据保险单约定，上述医疗费22442.73元扣减免赔额50元后，按90%赔付为20153.46元。至于附加意外伤害住院补贴，基于上述理由，亦由华联财保中山支公司按18%赔付，即为100元/天×27天×18%＝486元。综上所述，华联财保中山支公司应向黄显英赔付意外伤害医疗保险金20153.46元、住院补贴486元；黄显英的其他诉讼请求，予以驳回。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：一、华联财保中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向黄显英支付意外伤害医疗保险金20153.46元、住院补贴486元；二、驳回黄显英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1120元，由黄显英负担682元，由华联财保中山支公司负担438元。鉴定费4316元，由黄显英承担3453元，由华联财保中山支公司负担863元。二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。结合双方诉辩意见，本案的争议焦点是：华联财保中山支公司应否向黄显英支付意外伤害医疗保险金20153.46元、住院补贴486元。经审查，广东通济司法鉴定中心出具的粤通司鉴中心（2019）监鉴字第612号司法鉴定意见书载明，黄显英的右侧基底节区脑出血是由于高血压性脑出血导致，但与外伤存在轻微作用，建议参与度不高于20%，其相关治疗与其事故关联性建议为20%，高血压病III级（极高危组）、右肾囊肿，与本次外伤无关，其相关治疗与本次外伤无关，建议参与度为0%；左眉弓软组织挫裂伤由本次外伤完全作用，其相关治疗由本次外伤完全作用，建议参与度为100%。根据上述鉴定意见，黄显英摔倒这一意外事故是造成其治疗费用损失的部分原因，在其关联程度范围内应由华联财保中山支公司承担保险赔偿责任。一审法院酌情认定黄显英进行各项治疗支出的医疗费总额124681.83元中的18%即22442.73元为涉案意外伤害保险赔偿范围，酌情认定黄显英的住院补贴总额2700元（100元/天×27天）的18%即486元为涉案附加意外伤害住院补贴保险赔偿范围，系依法行使自由裁量权，并无不妥，本院予以确认。华联财保中山支公司主张涉案事的发生为黄显英自身疾病所致，黄显英摔倒与涉案事故的发生无因果关系，本院不予采纳，华联财保中山支公司据此认为其不应赔付意外伤害医疗保险金及住院补贴，本院不予采纳。综上所述，华联财保中山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费424元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈亦和审判员  伍青花审判员  刘运充二〇二〇年五月二十七日书记员  曾 鑫