内蒙古自治区包头市中级人民法院   民事判决书   （2020）内02民终1376号   上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司。   负责人：常刚。   委托诉讼代理人：万人树，北京市炜衡（呼和浩特）律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：代金平，男，1961年1月16日出生，住内蒙古自治区包头市。   委托诉讼代理人：刘宇峰，内蒙古炳鸿律师事务所律师。   上诉人中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司（以下简称平安人寿包头中心支公司）因与被上诉人代金平人身保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院（2019）内7101民初428号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿包头中心支公司的委托诉讼代理人万人树，被上诉人代金平的委托诉讼代理人刘宇峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   平安人寿包头中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回原告的全部诉讼请求；2.依法判令本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决混淆了原位癌和恶性肿瘤的概念，认定被上诉人所患肿瘤不属于原位癌，属认定事实错误。原位癌的概念是相对于转移癌存在的，区分标准在于瘤细胞是否浸润、转移，与良性、恶性肿瘤的区分是两个完全不同的分类标准，也就是说即使患者所患疾病属于恶性肿瘤，但在极早期未发生浸润或转移时，就属于原位癌，通过及时治疗和切除是可以根治的，对后期的生活也不会产生影响。本案所涉保险合同中在保险责任范围内对恶性肿瘤原位癌进行了排除，在免责条款中也对原位癌属于免责事项进行了约定。本案中，被上诉人所患疾病虽然是直肠恶性肿瘤，但是被上诉人已于2019年2月13日通过直肠癌根治术治愈，且包头医学院二附院在2019年2月19日出具的《病理检查报告单》显示，所采的直肠切除标本未见明确脉管内瘤栓及神经侵犯，手术两切缘及临床送检吻合口下切缘未见瘤细胞，肠周淋巴结未见瘤细胞转移。由此可见，被上诉人所患直肠恶性肿瘤仍属于原位癌。一审判决以被上诉人“被医院确认为直肠恶性肿瘤”“出院诊断报告书中均未显示原位癌字样”为由，认定上诉人应当给付恶性肿瘤保险金属认定事实错误。2.一审判决认定保险合同终止，上诉人退还1180元保险费，属认定事实错误。被上诉人所患直肠恶性肿瘤属于原位癌，上诉人无需承担给付保险金的责任。因此，保险合同不符合终止条件，仍继续有效，被上诉人按照保险合同约定应当继续交纳保险费，已交纳的保险费也不应予以退还。综上，一审判决认定事实错误，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。   被上诉人代金平辩称，1.第一次病历中所书的“原位癌”是手术前探查式取样后作出的推测性结论，手术后，通过病理检验结合临床，第二次病历中明确的确诊结论是粘膜内癌，是恶性肿瘤。2.原位癌与粘膜内癌是完全不同的两种疾病，上诉人试图混淆两种疾病，拒绝依法理赔。原位癌也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，其因没有形成浸润和转移，不符合癌症的特点，所以并不是真正的癌；粘膜内癌不同于原位癌，其癌细胞已经浸润到粘膜层，本身就是癌症。2019年2月19日《病理检查报告单》中所述的“粘膜内癌，未见明确脉管内瘤栓及神经侵犯，手术两切缘及临床送检吻合口下切缘未见瘤细胞，肠周淋巴结未见瘤细胞转移”是指被上诉人所患的粘膜内癌属于早期，并非是区分被上诉人所患疾病是原位癌还是粘膜内癌，意在为主治大夫对病人术后恢复的评估用药提供参考。综上，被上诉人所患疾病是粘膜内癌并非原位癌，保险公司应依法进行理赔。一审法院认定事实准确，适用法律正确，理应驳回上诉人的上诉请求。   代金平向一审法院起诉请求：1.判令被告平安人寿保险公司向原告代金平支付保险理赔金100000元；2.判令被告向原告支付恶性肿瘤津贴保险金10000元；3.判令被告退还原告2019年度保险费用1180元（增加诉讼请求）；4.判令被告承担本案诉讼费用。   一审法院认定事实：2016年10月17日，代英在平安人寿包头中心支公司处投保了“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”，被保险人为代金平，保险期间10年，保费每年1180元，保险金额为100000元。合同约定被保险人经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”，平安人寿包头中心支公司给付恶性肿瘤保险金，本主险合同终止。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到全身其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；2.慢性淋巴细胞白血病；3.何杰金氏病；4.皮肤癌；5.前列腺癌；6.感染艾滋病病毒所患恶性肿瘤。2018年8月6日，代金平在平安人寿包头中心支公司处为自己投保了“平安e生保医疗保险”，保险期间1年，交纳保费1575元，合同约定被保险人在保险期间被确诊为上述恶性肿瘤，平安人寿包头中心支公司给付恶性肿瘤津贴保险金10000元。2019年1月24日，代金平在包头医学院第二附属医院住院，出院诊断为：1.直肠肿物（恶性可能性大）；2.结肠息肉；3.慢性胃炎；4.反流性食管炎；5.食管裂孔疝；6.肝囊肿。2019年1月31日，代金平在包头市肿瘤医院作了病理会诊，报告单显示：绒毛管状腺瘤III级，细胞高级别瘤变，恶变不排外结合临床必要再深取材。2019年2月10日，代金平再次住入包头医学院第二附属医院，出院诊断为：1.直肠恶性肿瘤；2.结肠息肉；3.慢性胃炎；4.反流性食管炎；5.食管裂孔疝；6.肝囊肿等。2019年4月8日，平安人寿包头中心支公司出具理赔决定通知书，按《e生保条款》计算给付代金平一般医疗保险金14708.85元。2019年10月18日，平安人寿包头中心支公司从代英预留的借记卡（尾号9944）中扣划了1180元保险费。   庭审中对原告提交的上述证据1至3组，经被告质证后对其真实性、合法性均无异议，但证明目的不认可，质证意见为代金平所患恶性肿瘤的一切证据，均证明其属于恶性肿瘤范畴的原位癌，而原位癌不属于给付保险金的情形之一。原告解释为出院诊断书明确确诊代金平所患的是直肠恶性肿瘤，属于“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”“平安e生保医疗保险”两份人身保险合同中的恶性肿瘤。一审法院对证据1至3组予以采信。对被告提交的一份证据，证明投保人或被保险人在投保时，平安人寿包头中心支公司对合同内容已尽到了明确的提示和说明义务。经原告质证后无异议，故一审法院予以采信。   一审法院认为，原告代金平与被告平安人寿包头中心支公司形成的“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”“平安e生保医疗保险”人身保险合同，是当事人真实意思表示，合法有效，对各方均具有法律约束力。原告代金平被医院确诊为直肠恶性肿瘤，两次出院诊断报告书中均未有显示“原位癌”字样，且未有不在保障范围内的恶性肿瘤其他情形之一，故对被告的辩解不予支持。按照“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”人身保险合同的约定，即原告代金平经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”，被告平安人寿包头中心支公司应当给付恶性肿瘤保险金，主险合同终止，已收取的保险费应当退还，故原告的诉求依法有据，一审法院予以支持。对于“平安e生保医疗保险”人身保险合同，因原告代金平被确诊为直肠恶性肿瘤时在保险期内，被告平安人寿包头中心支公司应当按照该合同的约定给付恶性肿瘤津贴保险金10000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告代金平恶性肿瘤保险金100000元，同时“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”人身保险合同终止，对其已收取的1180元保险费退还原告代金平；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告代金平恶性肿瘤津贴保险金10000元。案件受理费1275元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。   本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。   本院认为，本案的争议焦点是被上诉人代金平所患恶性肿瘤是否属于案涉人身保险合同的理赔范围。在本案中，案涉保险合同约定原位癌不属于理赔范围，但合同对原位癌的概念并未进行界定，关于投保时保险公司是否就该免责条款尽到提示和明确说明义务，上诉人表示“保险公司就该免责条款向投保人进行了告知，被上诉人也明确知道原位癌不属于理赔范围，原位癌的概念属于常识性的医学专业概念，不需要进行解释说明，应当以医学领域的概念为准。”被上诉人认可保险公司告知了其原位癌不属于理赔范围，但并未对原位癌的概念进行解释说明。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，保险人需对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，保险人未就免责条款进行时或明确说明的，该条款不产生效力。既然保险合同将原位癌排除在理赔范围之外，保险公司就应当对原位癌的概念、内容等向投保人作出常人能够理解的解释说明，上诉人提出的因原位癌属于医学专业术语，故不需要进行解释说明的主张，本院不予支持。上诉人主张被上诉人所患直肠恶性肿瘤属于原位癌，不属于案涉保险合同的理赔范围，但其提供的证据不足以证明被上诉人代金平所患直肠恶性肿瘤属于原位癌，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，上诉人应承担举证不能的不利后果。上诉人二审庭审中申请就被上诉人所患疾病是否属于原位癌进行医学鉴定，被上诉人认为原位癌属于基本知识，没有鉴定必要。本院认为，上诉人一审时不积极行使权利，不就该事项申请鉴定，应视为放弃申请鉴定的权利，对其二审申请鉴定的请求，本院不予准许。此外，按照“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”人身保险合同的约定，被保险人经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”，保险公司按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，主险合同终止。本案中，被上诉人代金平所患疾病经医院确诊属于恶性肿瘤，保险公司应当依约给付恶性肿瘤保险金，主险合同同时终止，保险公司于2019年10月扣划的保险费1180元应当退还。上诉人提出的保险合同继续有效，保费不应退还的主张，本院不予采信。   综上所述，平安人寿包头中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费2550元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司包头中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审 判 长 赵晓丽   审 判 员 马文基   审 判 员 杜 军     二〇二〇年五月二十六日   法官助理 付瑞娟   书 记 员 王 悦   附本判决所引用的法律条文：   《中华人民共和国保险法》   第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。   对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。   《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》   第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。   保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。   《最高人民法院关于适用的解释》   第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。   在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。