山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初5867号 原告:张丽,女,1988年8月10日出生,汉族,住临沂市兰山区。 委托诉讼代理人:张传中,与原告夫妻关系,男,1987年12月28日出生,汉族,住费县。 委托诉讼代理人:吴化龙,山东鹏哲律师事务所律师。 被告:中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司,住所地:山东省临沂市兰山区府左路南段东侧百联华府**楼**,统一社会信用代码:913713002671020140。 负责人:于江宁,总经理。 委托诉讼代理人:鞠秋民,山东天达星律师事务所律师。 原告张丽与被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称平安人寿临沂中心支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张丽的委托诉讼代理人张传中、吴化龙，被告平安人寿临沂中心支公司的委托诉讼代理人鞠秋民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张丽向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依人身保险合同的规定赔付原告重大疾病保险金180000元及逾期付款利息损失;2.要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由:2018年10月份,经被告业务员多次向原告劝保后,原告购买了被告的保险:平安福18(1239),附加长险:平安福18Ⅱ疾(1293)提前给付重大疾病险,(保险赔付额180000元)等险种,并于2018年10月9日与被告签订了人身保险合同(保险合同号码:P110000024077225),投保人是张传中,被保险人是张丽。自合同签定后,原告正常缴费7948.67元。2019年四月上旬,被保险人张丽感觉身体不适,被送至临沂市人民医院治疗,4月16日经医院诊断为结缔组织病,狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮可能性大。被保险人为了确认,又去北京协和医院就诊,北京协和医院确诊为红斑狼疮,经治疗好转后好转。2019年6月被保险人病情恶化,经临沂市人民医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,应医生要求于2019年7月7日经过医院治疗后于2019年7月12日出院在家中服药治疗,并按医嘱到医院定期复诊。2019年07月11日,经临沂市人民医院做肾穿送检齐鲁医学检验所诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎(OV型)。被保险人患病后,原告及时的向被告申请理赔,被告于至今以种种理由拒绝赔付,现原告诉至本院,请求依依法判令被告履行合同赔付义务,赔付原告重大疾病保险金180000元及逾期赔付的利息损失,并承担本案的诉讼费用。诉讼中，原告增加诉讼请求：请求法院确认涉案重大疾病保险保险合同继续有效,并按照合同约定继续执行约定的豁免条款。事实与理由:依据平安附加和面保险费(C18)重大疾病保险条款保险责任1.1条,被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”,我们免予收取自本条款约定确诊日“起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明,所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同。 平安人寿临沂中心支公司辩称，2019年7月17日,原告向我公司申请了理赔,我公司于2019年8月16日向原告寄发了理赔决定通知书,在理赔决定通知书当中,我公司解除了涉案的保险合同,并对原告的疾病拒绝赔偿,作出这一理赔决定是根据保险法第16条的规定作出的。在理赔过程当中,我公司发现原告在投保前致医院进行检查,检查结果显示其患有蛋白尿,去门诊查的过程当中,我们发现原告患有甲状腺疾病,所以我公司作出了以上的理赔决定。综上,请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2018年10月份，投保人张传中为原告张丽投保“平安福18(1239)”，保险期间为终身，缴费期限30年；附加长险:“平安福18Ⅱ疾(1293)提前给付重大疾病险”，保险期间终身(保险赔付额180000元)；同时投保如下险种：长期意外（1120）豁免C18（1297），保险期间为终身，缴费期限为29年；轻症豁免B18（1298）；轻症豁免C18（1299）；豁免B18（1296）；附加一年期短险:包括：住院日额571、住院费用A570、意外医疗A527等险种。上述险种首期保费（年交）7948.67元。保险单对豁免内容的解释为：以上豁免C18所豁免的保险费为“平安福18”20000元基本保险金额对应的年交保险费234.00元,加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上轻症豁免B18所豁免的保险费为“平安福18”200000元基本保险金额对应的年交保险费2340.00元,加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上轻症豁免C18所豁免的保险费为“平安福18”200000元基本保险金额对应的年交保险费2340.00元,加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。以上豁免B18所豁免的保险费为“平安福18”200000元基本保险金额对应的年交保险费2340.00元,加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。双方2018年10月9日与被告签订了人身保险合同(保险合同号码:P110000024077225),被保险人为原告张丽。合同签定后,投保人缴纳第一年保费7948.67元。 “平安福18Ⅱ提前给付重大疾病险保险”条款第28页重大疾病保险金（一）基本重大疾病保险金条款约定：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险额给付重大疾病保险，本附加合同终止。第30页我们所保障的重大疾病第3类第21种疾病为“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”。 原告张丽于2019年四月上旬至到临沂市人民医院治疗,4月16日经医院诊断为结缔组织病,狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮可能性大。为了确认病情,原告到北京协和医院就诊,北京协和医院确诊为红斑狼疮。2019年6月又到临沂市人民医院诊治，经临沂市人民医院确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,应医生要求于于2019年7月12日出院。2019年07月11日,经临沂市人民医院做肾穿送检齐鲁医学检验所诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎(OV型。 原告确诊后向被告要求理赔，被告向投保人张传中和原告张丽寄送了理赔决定通知书，通知解除P110000024077225号保险合同，并不退还保险金。理由为：投保人在投保时未如实告知被保险人投保前存在疾病史，严重影响了本公司的承保决定。被告为证明其主张，提交了如下证据：证据一、人身保险投保书、投保提示书,张丽投保时照片一张,证明投保时被告的健康间询事项,在人身保险投保书健康问询内容中的04、05、06、08G、11B项的问询内容分别为“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?“您过去三年内是否曾有医学检查结果异常”“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?G项内分泌、血液系统疾病,例如糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病”“您怀孕及生产期间是否有合并症?例如:蛋白尿、高血压”,投保人及被保险人在投保书进行了签字确认,以上问询情况投保人未履行如实告知义务。其中通过照片可以看出张丽在投保时面部就已经出现了红斑,这是张丽系统性红斑狼疮的一个重要的一个表现形式,证据二、病例两份及门诊记录照片4张,证明被保险人张丽2016年8月20日至8月25日在临沂市兰山区大岭卫生院分娩住院,病历中尿液检验报告显示:尿蛋白2+;张丽2018年5月31日至6月4日在临沂市妇女儿童医院分娩住院,病历中尿液检验报告:尿微量蛋白80mg/L(标准值20),出院诊断:瘢痕子宫、38周妊娠剖官产分娩、妊娠合并甲状腺功能减退、轻度贫血;张丽曾在2018年1月6日、2018年2月11日、2018年3月12日、2018年4月9日、2018年5月7日、2018年5月30日至临沂市人民医院门诊进行就诊,就诊结果为“甲状腺功能减退症“。这与投保人及被保险人在人身保险投保书健康告知内容中对于04、05、06、08G、11B项问询内容的否定回答不相符,证实投保人及被保险人未履行如实告知义务。被告质证认为，对证据一,该保险投保时业务人员并没有详细问询以上事项,只是盲目地让被保险人签字确认。并且原告进行甲状腺治疗和保险合同约定承保的红斑狼疮及狼疮性肾炎没有必然的因果关系。对证据二,临沂市兰山区大岭卫生院书面住院病历,和2018年5月31号临沂市妇幼儿童保健院的分娩住院病历,该住院系原告怀孕分娩的病历,在生产期间出现尿蛋白,并不表明就是系统性红斑狼疮,而且当时医生也没有告知原告患有该项疾病。尤其是2016年第一次分娩住院到投保前时间经过两年,如果原告隐瞒病情不符合常理,原告不可能冒着生命危险一直不去医院治疗。对于2018年的人民医院门诊病历显示甲状腺功能衰减功能减退症,没有医学文献认为以上病症与红斑狼疮之间有因果关系因此原告没有故意或者重大过失,原告没有隐瞒病情。 原告为证明其增加诉讼请求：请求法院确认涉案“重大疾病保险合同”继续有效,并按照合同约定继续执行约定的豁免条款。提交了平安附加和面保险费(C18)重大疾病保险条款,条款保险责任1.1条,被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”,我们免予收取自本条款约定确诊日“起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明,所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的保险合同,其权益与正常交费的保险合同相同。 本院认为，案涉P110000024077225号保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的禁止性规定，已依法成立并有效。本案争议的焦点为原告张丽是否违反了如实告知义务。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。根据上述规定，保险公司解除保险合同、不承担赔付责任或给付保险金需要满足投保人故意或有重大过失未履行如实告知义务，且因此足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率等条件。原告张丽在投保前因分娩住院检查时尿液检验报告显示尿蛋白异常，在2018年1月至5月间至临沂市人民医院门诊进行就诊,就诊结果为“甲状腺功能减退症”。上述疾病并非案涉保险事故确诊的“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”。原告作为不具有医学知识的普通人，在检查结论未提示其存在患有“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”的可能的情况下无法预知患病的可能。也无法知道投保前的检查和确诊结果与“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”存在必然关联。故不能认定原告系故意或有重大过失的情形下未履行告知义务。被告平安人寿临沂中心支公司以原告存在故意或重大过失为由未履行告知义务，没有事实根据。且被告华亦未举证证明存在前述情形即足以影响其决定是否同意承保或者提高保费率，其主张案涉保险合同已经解除并不承担赔付义务的抗辩理由不能成立，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担相应的理赔义务。原告张丽要求被告赔付平安福18Ⅱ疾(1293)提前给付重大疾病险保险金180000元，符合合同约定，本院予以支持。 原告要求确认涉案“重大疾病保险”保险合同继续有效,并按照合同约定继续执行约定的豁免条款。其提交的“平安附加和面保险费(C18)重大疾病保险条款”系针对“平安福18(1239)”险种作的约定。根据合同对豁免险种的解释可知：原告投保的长期意外（1120）豁免C18（1297）、轻症豁免B18（1298）、轻症豁免C18（1299）、豁免B18（1296）；附加一年期短险。C18针对的仅为“平安福18(1239)”险种，并不针对案涉“平安福18Ⅱ疾(1293)提前给付重大疾病险”,故原告要求确认涉案重大疾病保险合同继续有效，继续执行约定的豁免条款，无事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力十日内支付原告张丽“平安福18Ⅱ疾(1293)提前给付重大疾病险”保险金180000元； 二、驳回原告张丽的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1950元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  刘洪展 二〇二〇年五月十八日 书记员  王亚旭