山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1122民初1170号原告：赵秦玉，女，1963年2月2日出生，汉族，住莒县。原告：沈仁昌，系赵秦玉之夫，1963年12月10日出生，汉族，住莒县。上述两原告委托诉讼代理人：郭顺然，莒县天援法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区济南路南烟台路**，统一社会信用代码9137110076778162Q。主要负责人：李永乐，该公司总经理。委托诉讼代理人：李福来，男，该公司员工。委托诉讼代理人：张淑红，山东张淑红律师事务所律师。原告赵秦玉、沈仁昌与被告新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称“新华寿险日照支公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年2月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵秦玉、沈仁昌的委托诉讼代理人郭顺然与被告新华寿险日照支公司的委托诉讼代理人李福来、张淑红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵秦玉、沈仁昌向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告履行保险合同并赔付原告的医疗费用损失220000；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月9日原告赵秦玉在被告处为原告沈仁昌投保了健康无忧D款重大疾病保险一份，按照保险合同约定，被告在原告沈仁昌患有重大疾病时，被告应赔付200000的医疗费。原告沈仁昌现患有重大疾病（白血病），属于保险合同的赔付范围，原告沈仁昌去天津市血液病研究所治疗所化医疗费应当由被告赔付。被告无理拒赔，违反了保险合同的约定。新华寿险日照支公司辩称，1.原告赵秦玉与本案无利害关系，不具有适格原告主体资格，应驳回其起诉，投保人虽然是赵秦玉，但被保险人是沈仁昌，沈仁昌还在世，所以赵秦玉对涉案保险不享有保险利益；2.原告赵秦玉于2018年4月9日为沈仁昌投保保险，2019年5月向我公司提出理赔，经我公司审核发现被保险人于2016年6月曾在莒县中医院住院治疗，医院诊断为消化性溃疡，原发性高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病，但投保人在我公司投保时并没有如实告知被保险人曾患有的上述疾病，其存在未如实告知的事实，故我公司依据《保险法》第十六条作出解除合同，拒绝赔付保险金的决定；3.根据保险法第十六条，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，所以我公司解除合同有法律依据，不需要投保人同意。综上，请求法庭查清事实，驳回原告的诉讼请求。如果确实要承担赔偿责任，该责任经总公司授权该案件由市公司承担保险赔偿责任。本院经审理认定的事实如下：2016年5月31日，原告沈仁昌因腹痛、腹泻、加重伴呕、头晕到莒县中医医院住院治疗，出院记录中载明：“患者既往无高血压病病史，病历中所记录的患者‘既往有高血压病病史’记录有误。入出院诊断为‘原发性高血压病’不支持。单凭心电图示：轻度ST-T改变诊断为‘冠状动脉粥样硬化性心脏病’，诊断依据不充分，故‘冠状动脉粥样硬化性心脏病’诊断不成立。修正诊断：1.消化性溃疡；2.急性胃肠炎；3.短暂性脑缺血。”主任医师张世强在该出院记录上签名。2018年4月9日，原告赵秦玉为其夫沈仁昌在被告处投保“健康无忧D款重大疾病保险”一份，保险金额为20000，保险期间为终身，缴费日期为每年4月10日，缴费期满日为2027年4月10日，每年保险费为1814元；“康健华贵A款医疗保险”，保险期间为2018年4月8日至2019年4月9日，缴费方式为一次交清，保险费1559元，身故保险金受益人为赵秦玉。原告赵秦玉按约定交纳了2018-2019年度保险费，被告于2019年3月29日又从原告赵秦玉银行账户内自动划走2019-2020年度续保保险费，“康健华贵A款医疗保险”实际保险期间已续保至2020年4月9日。上述保险合同于2018年4月10日生效。被告在原告赵秦玉为沈仁昌投保时对沈仁昌是否患有还曾患有高血压、冠心病、心肌病进行了询问，沈仁昌回答为否。涉案保险合同健康无忧D款重大疾病保险利益条款第五条第1项约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日（不含）后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第十八条释义，重大疾病第1项即为恶性肿瘤。康健华贵A款医疗保险利益条款保险金额约定为年限额200000，年度免赔额5000元（该年度免赔额经保险公司解释为一次性免赔，不管是否续保，仅在总赔偿额中扣除一次5000元）；第六条保险责任第1项约定：“住院医疗费用保险金，被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必须且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条第三款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。”第2项约定：“特殊门诊医疗费用保险金，被保险人发生意外伤害并因该意外伤害或于本合同生效之日起30日后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院进行门诊恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗的，对被保险人每次门诊治疗实际发生并支付的医疗必须且合理的特殊门诊医疗费用……给付特殊门诊医疗费用保险金。”第3项约定：“医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险（详见释义）和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金。”个人保险基本条款第七条约定：“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。”2018年12月21日至2018年12月29日，原告沈仁昌在莒县人民医院住院并诊断为急性髓样白血病，2019年1月4日至2020年1月1日，先后因急性髓系白血病在中国医学科学院血液病医院住院治疗10次，自2020年1月3日至2020年4月13日又因该病在莒县人民医院先后住院4次，其中最后一次住院时间为自2020年4月1日至2020年4月13日。原告沈仁昌上述15次住院共计花费医疗费354039.46元，门诊医疗费39652.72元，上述费用医保报销共计229986元，个人负担163706.18元。本院认为，原告赵秦玉与被告订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，属有效合同，双方应按照合同约定全面履行合同义务。原告沈仁昌作为合同约定的被保险人有权向被告主张相关保险权益，对于原告沈仁昌的诉讼主体资格予以确认。但原告赵秦玉作为涉案保险合同的投保人及身故保险金受益人不享有涉案保险利益，无权向被告主张涉案保险权益，对于原告赵秦玉的诉讼请求不予支持。本案争议焦点为：原告沈仁昌在投保时是否向被告履行如实告知义务，被告对原告沈仁昌的医疗损失应否承担赔偿责任。对于上述争议焦点。被告辩称2016年6月原告沈仁昌曾在莒县中医医院住院治疗，医院诊断为消化性溃疡，原发性高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病，但投保人在我公司投保时并没有如实告知被保险人曾患有的上述疾病，应根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定解除涉案保险合同，不予赔付保险金。根据原告所提供的莒县中医医院病历中的莒县中医医院出院记录记载，原告沈仁昌的诊断证明已修正，推翻了之前对原告沈仁昌患有原发性高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断结论。因此，被告没有证据证实原告沈仁昌患有应当如实告知却未如实告知的疾病，被告不具备单方解除涉案保险合同的事由，被告应对原告沈仁昌的医疗损失承担赔偿责任。原告赵秦玉为沈仁昌投保的“康健华贵A款医疗保险”于2019年续保，保险期间截至2020年4月9日，原告沈仁昌最后一次入院时间为2020年4月1日，未超过合同约定的保险期间。原告沈仁昌支出的门诊医疗费均为治疗其所患白血病以及期间的化疗所支出的合理、必要费用。因此，被告对于原告沈仁昌的十五次住院治疗费用及门诊医疗费共计163706.18元应在“康健华贵A款医疗保险”约定的医疗费用保险金年限额200000元内予以赔付，但需扣除年度免赔额5000元。另外，根据“健康无忧D款重大疾病保险利益条款”约定，原告沈仁昌所患急性髓系白血病符合保险条款约定的重大疾病，被告应按合同约定一次性赔偿原告沈仁昌重大疾病保险金20000元。综上所述，原告沈仁昌诉讼请求合理部分共计178706.18元（163706.18元+20000元-5000元），应予支持；原告赵秦玉的全部诉讼请求及原告沈仁昌的其他诉讼请求于法无据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司于判决生效后十日内给付原告沈仁昌保险金178706.18元；二、驳回原告沈仁昌的其他诉讼请求；三、驳回原告赵秦玉的全部诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告赵秦玉、沈仁昌负担400元，由被告新华人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担1900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 许 春二〇二〇年五月十五日书记员 卢海鸥