云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初1326号原告：王郁彩，女，汉族，1985年8月27日生，居民身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州元谋县。原告：王郁春，男，汉族，1984年2月16日生，居民身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州元谋县。原告：苟培美，女，汉族，1966年10月20日生，居民身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州元谋县。原告：缪世贵，女，汉族，1933年12月3日生，居民身份证登记住址：云南省楚雄彝族自治州元谋县。以上四原告的共同委托诉讼代理人：段支福，云南滇源律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司统一社会信用代码：91530000566236864K负责人：何新营业场所：云南省昆明市北京路408号达阵广场2楼委托诉讼代理人：程昊、童雨深，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告王郁彩、王郁春、苟培美、缪世贵诉被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司（以下简称大地保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用普通程序，于2020年4月24日公开开庭进行了审理。原告王郁彩以及四原告的共同委托诉讼代理人段支福，被告大地保险公司的委托诉讼代理人程昊、童雨深到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王郁彩、王郁春、苟培美、缪世贵向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付王化成突发急××身故死亡保险金10万元；2、判令本案诉讼费等费用由被告承担。事实及理由：原告王郁彩系王化成之女，王郁春系王化成之子，苟培美系王化成之妻，缪世贵系王化成之母。2019年4月10日，王化成因病意外身故。王化成生前系云南展宏保安服务有限公司的合同制职工。2018年10月12日，云南展宏保安服务有限公司为包括王化成在内的51名员工购买了《大地团体意外伤害保险》，保险期间自2018年10月12日零时起至2019年10月11日24时止，其中，突发性疾病身故保险责任金额为每人10万元，保单号码是ＰＥＩＣ201853010024000333。当天云南展宏保安服务有限公司与被告签订了保险合同并交纳了保险费。2019年4月10日上午，王化成正常上班后因身体感觉不适，立即请假赶回元谋，并到元谋县人民医院进行治疗，经医院抢救无效于当天18时死亡，诊断结果为：心源性猝死、急性左心衰竭、缺血性心肌病、左心扩大、持续性心房纤颤、心源性休克、肺部感染、老年性心脏瓣膜病、腔隙性脑梗、肾功能异常、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症。王化成死后，原告王郁彩申请了保险理赔，2019年11月26日，被告以《中国大地财产保险股份有限公司大地附加突发疾病身故保险条款》第四条的规定，作出了“被保险人王化成突发性疾病身故为曾接受治疗或者诊断、在保险期间突然发作的疾病，故我公司不承担给付保险金责任”的通知。云南展宏保安服务有限公司为包括王化成在内的51名员工购买了《大地团体意外伤害保险》，王化成在工作期间突发疾病身故，保险事故发生在保险期间，属于保险赔偿范围，被告应当承担给付保险金的责任。原告为维护自身的合法权益，特向法院起诉，要求法院支持原告的诉讼请求。被告大地保险公司答辩称：大地附加突发急××身故保险条款第四条明确约定，突发急××是指投保前被保险人未曾接受治疗或诊断，在保险期间突然发出的疾病不包括投保前已有的疾病和症状，与投保前已有的疾病和症状相关的疾病和症状。本案中，被保险人王化成在投保前于2016年和2017年先后因心脏病和高血压等问题住院治疗，元谋县元马镇卫生院作出风险告知书，被保险人王化成身体状况存在急性心衰、急性心梗等疾病和意外风险。但投保人云南展宏保安服务有限公司在投保时未将此情况如实告知被告方。被保险人此后因相同的心脏病和高血压而导致死亡不属于保险责任，不在保险公司的理赔范围。因此，被告作出拒赔决定于法有据，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。原、被告双方对对方提交证据的真实性均予以认可，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告苟培美系王化成之妻，与王化成共同生育子女二人，儿子王郁春、女儿王郁彩。原告缪世贵系王化成之母。王化成之父王条海于1986年死亡。案外人云南展宏保安服务有限公司（以下简称“展宏公司”）出具工作证明，证明王化成与展宏公司已签订劳动合同，时间为2018年10月1日至2020年10月1日。2018年10月12日，案外人展宏公司向被告购买了大地团体人身意外伤害保险，投保人为展宏公司，被保险人数为51人，王化成为被保险人之一，保险期间为2018年10月12日零时起至2019年10月11日二十四时止，条款包括大地团体意外伤害保险条款，保险责任为意外伤害，每人保额100000元；中国大地保险附加团体意外伤害医疗保险条款，保险责任为意外医疗，每人保额为20000元；中国大地保险附加意外伤害住院补贴医疗保险条款，保险责任为意外住院补贴，每人保额为10000元／日×180天；大地附加突发急××身故保险条款，保险责任为突发急××身故，每人保额为100000元。《中国大地财产保险股份有限公司大地附加突发急××身故保险条款》（以下简称“《大地附加突发急××身故保险条款》”）第四条约定“在保险期间内，被保险人突发急××，并直接、完全因此而身故的，保险人按附加合同载明的该被保险人的突发急××身故保险金额给付身故保险金，同时附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止；前款所述的突发急××指投保前被保险人未曾接受治疗或者诊断、在保险期间突然发作的疾病，不包括投保前已有疾病和症状、与投保前已有疾病和症状相关的疾病和症状。”第五条约定“因下列任何原因造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金的责任，（一）投保前已患有的疾病和症状，以及与此相关的疾病和症状……”《中国大地财产保险股份有限公司团体人身保险投保单（普通业务适用）》（以下简称“《团体人身保险投保单》”），案外人展宏公司在投保人处盖章，该投保单第三部分团体健康告知中记载投保意外伤害保险应告知的事项包括被保险人是否有下列重大疾病：急性心机梗塞、恶性肿瘤（包括癌症）、肝硬化、心脏病（心功能不全二级以上）、高血压病Ⅱ期以上……，投保人在上述问题的回答栏中勾选了“否”。该投保单第五部分投保人声明中记载“本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的搜有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。”2016年3月8日，元谋县元马镇卫生院潜在风险告知书中记载“姓名：王化成……诊断：1、高血压性心脏病、心功能2-3级，2、高血压2级极高危组，3、支气管炎，4、慢性胃炎，5、肾功能不全？患者目前虽然病情相对稳定，但由于其所患疾病的特殊性，患者随时有意外的潜在风险（包括：摔倒、昏厥、其他急性心力衰竭、急性心肌梗死、心脑血管意外、急性肾衰竭、猝死、休克甚至突然死亡等）……”2017年4月16日至2017年4月24日止，王化成在元谋县元马镇卫生院住院治疗，入院诊断为缺血性心肌病、双肺感染、高血压2级极高危组、心影增大查因，最后出院诊断为扩张型心脏病并心衰Ⅱ°、缺血性心肌病、双肺感染、高血压2级极高危组。2017年12月29日至2018年1月6日，王化成在元谋县中医医院住院治疗，入院中医诊断为心衰症，西医诊断为扩张型心肌病、心功能不全、心肌供血不足、腹部闷胀原因待查、支气管炎；出院最后诊断，中医诊断为心衰病，西医诊断扩张型心肌病、心功能不全、心肌供血不足、支气管炎、肝功能异常、胆红素代谢紊乱、糖代谢紊乱、慢性肠胃炎。2019年4月10日，王化成到元谋县人民医院住院，门诊诊断为急性心力衰竭、缺血性心肌病、心律失常。经抢救无效，王化成于当天死亡，死亡原因为心源性猝死、急性左心衰竭、缺血性心肌病、心源性休克。2019年7月9日，昆明市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，王化成受伤害的情形，属于工伤认定范围，认定为视同工伤。2019年11月26日，中国大地财产保险股份有限公司作出理赔决定书，记载：据核实2017年4月24日王化成于元谋县元马镇卫生院诊断为缺血性心肌病，2018年1月6日于元谋县中医医院诊断为扩张型心肌病、心功能不全、心肌供血不足，王化成此次疾病事故原因为心源性猝死、急性左心衰竭、缺血性心肌病、心源性休克，为此次事故前曾接受治疗或者诊断、在保险期间突然发作的疾病，包括投保前已有疾病和症状相关的疾病和症状。因此，保险公司不承担给付保险金责任。庭审中，原告陈述，案外人展宏公司为王化成购买保险时，是经过王化成的同意且王化成认可保险金额；展宏公司未向王化成询问身体状况，王化成亦未主动向展宏公司告知身体状况；王化成没有在任何的保险合同上签字，《大地附加突发疾病身故保险条款》第四条、第五条是格式条款，被告未履行对保险条款的提示和说明义务，应属无效；被告未向王化成询问身体状况。本院认为：案外人展宏公司作为投保人向被告购买大地团体人身意外伤害保险，双方之间签订《大地附加突发急××身故保险条款》和《团体人身保险投保单》，系双方当事人的真实意思表示，且展宏公司购买该份保险经过了被保险人王化成的同意且认可保险金额，合同不违反法律法规的强制性规定，内容合法有效。王化成作为被保险人之一，发生保险事故后，在符合条件的情况下，有权向保险公司主张支付保险金。现王化成已经死亡，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，王化成的继承人有权向保险公司主张支付王化成突发急××身故保险的保险金。被告在庭审中答辩称，被保险人王化成分别于2016年3月8日、2017年4月16日、2017年12月29日在元谋县元马镇卫生院、元谋县中医医院针对心脏及高血压问题接受诊断或者进行治疗，之后被保险人王化成死亡的原因与之前的诊断治疗系相同病症，不属于保险合同中约定的突发急××，不在被告的理赔范围；而原告陈述被告在合同订立过程中未询问王化成的身体状况，且合同存在无效的格式条款，被告应当承担保险责任。针对保险合同签订过程中如实告知义务的履行以及被告大地保险公司是否应当进行理赔的问题，本院认为，1、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”以及第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，如实告知义务的主体应当是投保人而非被保险人，在被告与案外人展宏公司（即投保人）签订的《团体人身保险投保单》中，被告已经针对被保险人是否有心脏病（心功能不全二级以上）、高血压病Ⅱ期以上等重大疾病的问题作出了询问，且投保人作出“否”的回答，被告已经履行了相关义务。2、原告在庭审中提出，《大地附加突发急××身故保险条款》中的第四条、第五条是格式条款，被告未履行提示和说明义务，应属无效，本院认为，这两项条款是被告为了重复使用而预先拟定的并在订立合同时未与对方协商的条款，确属格式条款，但合同第四条是对突发急××含义的界定，并未免除或者限制保险人的责任，应属有效；合同第五条的效力问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人对格式条款的合理提示义务的相对方是投保人而非被保险人，且案外人展宏公司在保险合同中已明确表示被告已将保险条款的内容做了明确说明，因此原告的此主张不能成立，合同第五条应属有效。3、被保险人王化成在被告与案外人展宏公司签订保险合同之前，就被诊断为心肌病、心衰症等疾病并多次因此住院治疗，保险合同签订后，王化成在保险期间因心源性猝死、急性左心衰竭、缺血性心肌病等原因导致死亡，其死亡原因系与投保前已有疾病和症状相关的疾病和症状，不属于保险合同约定的突发急××，根据《大地附加突发急××身故保险条款》第五条的约定，此种情况下，被告不承担给付保险金的责任。综上，被告已经向投保人询问了被保险人的身体状况，投保人也作出了相应的回答，且被保险人死亡原因不属于合同约定的突发急××，因此，对于原告要求被告承担突发急××身故死亡保险金的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条、第三十四条、第四十二条，《中华人民共和国合同法》第三十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条第一款之规定，判决如下：驳回原告王郁彩、王郁春、苟培美、缪世贵的全部诉讼请求。案件受理费2300元（原告已预交），由原告王郁彩、王郁春、苟培美、缪世贵自行承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  周媛媛二〇二〇年五月十日书记员  张 悦