北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初8147号原告：邵光耀，男，1991年7月26日出生，汉族，住广东省深圳市龙华新区。原告：徐景杰，男，1938年5月28日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市香坊区。二原告共同委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。二原告共同委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京世纪坛医院，住所地北京市海淀区羊坊店铁医路10号。注册号：12110000400003235L。法定代表人：徐建立，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：李雁，男，1965年12月12日出生，该院腹膜肿瘤外科主任医师，住单位宿舍。原告邵光耀、徐景杰与被告首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邵光耀及其与徐景杰之委托诉讼代理人杨丹、户传朝与被告世纪坛医院之委托诉讼代理人童云洪、李雁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。邵光耀、徐景杰向本院提出诉讼请求：1、世纪坛医院赔偿我方医疗费54582.4元、住院伙食补助费1900元、护理费3800元、营养费1900元、交通费1696.5元、住宿费2370元、死亡赔偿金738490元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费31776元，除精神损害抚慰金主张赔偿50000元以外，其他赔偿项目均是按世纪坛医院承担50%过错责任计算；2、世纪坛医院承担诉讼费、鉴定费。事实与理由：患者徐某于2017年2月入住哈尔滨医科大学肿瘤医院，行结肠癌姑息手术，2017年8月因排尿不畅、腹胀来到世纪坛医院治疗，9月4日入住世纪坛医院，术前诊断为腹膜恶性肿瘤，安排9月19日剖腹探查及肿瘤切除手术。9月19日当天手术十几小时，术后患者安返病房。20日家属探视时，患者情况良好。后来患者出现身体不适，世纪坛医院在重症监护室只安排一名护工照料八名病重患者，患者和家属说男护工还拍打其敏感部位。家属很气愤，但基于不敢得罪医院的心态没有声张。9月27日，患者躁动现象并未好转，李主任允许患者丈夫住院，说患者可能有肠瘘，但并未会诊，主治医生说没事，并且说如果不喝水，十一节前可以出院，但实际上患者一直未排气。9月30日，张医生安排给患者灌肠，之前没有做CT，也没有会诊，当天造口出现少量液体。10月1日上午，造口出现大量黄色液体，家属怀疑灌肠造成肠瘘。10月2日，张医生给患者腹部安置引流管，家属询问还说不是肠瘘。10月2日当天，李主任找家属谈话，说患者活不过2个星期，与张医生介绍不一致，家属马上找张医生，张医生说没事，情况可控，一直到患者去世，张医生都说患者各项检查指标在好转。患者去世前长达半个月没有进水进食，在极度饥渴下去世。患者术前血糖就高，但患者术后血糖一到12左右马上减量胰岛素，患者血糖一直在18-19，刀口愈合慢，血糖升高又加重口渴。10月12日，患者刀口开裂处发白，极度虚弱，当天晚上患者心跳停止过后，医生问家属是否割喉，能活5、6分钟，家属拒绝。患者死亡后几分钟，医生叫家属在病危通知书签字。患者去世后，世纪坛医院出具死亡医学证明书，死亡原因为恶性肿瘤。患者的死亡原因是世纪坛医院未尽全面医疗义务，对于不应当出现的并发症处理没有做好防范和有效的处理，导致术后出现肠瘘，在没有明确患者是否肠瘘的情况下给患者灌肠，在重症监护室护理不到位，也没有做好风险预案与评估工作，导致患者最终不幸死亡。世纪坛医院辩称，我方不同意邵光耀、徐景杰的诉讼请求，不同意承担赔偿责任。患者50岁，既往患糖尿病史14年，之前入住哈尔滨医科大学肿瘤医院，2017年9月4日在我院住院治疗，我院积极给予各种对症支持治疗,经向患者告知手术风险并征得患者签字同意后进行手术,手术过程符合规范，术后患者不听劝阻强行进食饮料且自行拔除胃管，患者情绪变化大，不配合医嘱，且患者的肠瘘是10月1日才出现，与前两日的灌肠无关。患者死亡后，家属不同意尸检。患者术后12天出现肠瘘完全是其自身原因造成，患者到我院时已经是病情晚期并有转移，我院医疗行为不存在过错,病人死亡是其自身患有肿瘤所致，与我方诊疗无关。我方不同意赔偿，邵光耀、徐景杰主张的费用也不合理。医疗费是治疗其自身晚期肿瘤所发生，治疗肠瘘的费用很少，并不是本案争议的医疗费。住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费是其自身治疗疾病而住院发生的费用，即使按照鉴定意见，9月19日之前的住院完全与我方无关。只有患者去外地治疗且不住院的情况下才发生住宿费，本案患者是住院的。邵光耀、徐景杰主张的护理费是按照200元的标准计算，以市场标准的护理费已经包含了护理人员的住宿、交通费等生活开支，邵光耀、徐景杰重复主张了相关的住宿费和交通费。患者到我院时已经是晚期恶性肿瘤，预期生存时间只有几个月，邵光耀、徐景杰主张20年的死亡赔偿金，与客观事实完全不相符，死亡赔偿金合理计算时间应该是半年。患者死亡是因其自身恶性肿瘤所致，因此不存在精神损害抚慰金、丧葬费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：徐景杰系徐某之父。徐某之母王某已去世，于2004年7月30日注销户口。邵光耀系徐某之子。徐某于2013年1月18日与邵某办理离婚登记手续。徐某系非农业家庭户口。2017年9月4日，徐某因腹膜恶性肿瘤入世纪坛医院，经初步诊断为腹膜继发恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤（术后）、恶性腹腔积液、结肠造口状态、2型糖尿病、阑尾术后、肾结石、肾积水。2017年9月20日世纪坛医院为徐某行盆腔病损切除术+剖腹探查术+粘连松解术+肠修补术+大网膜切除术+肝圆韧带切除术+小网膜切除术+结肠癌扩大根治术+腹壁肿瘤切除术+膈肌肿瘤切除术+膀胱肿瘤切除术+后腹膜肿瘤切除术+腹腔热灌注化疗术+乙状结肠造瘘术+负压引流管置入术，术后第12日徐某出现肠瘘，2017年10月12日徐某经抢救无效死亡，死亡诊断为腹膜继发恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤（术后）、恶性腹膜积液、肠瘘、腹腔感染、感染中毒性休克、细菌性肺炎、胸腔积液（双）、低蛋白血症、肾结石、肾积水、肾功能不全、心功能不全、中度贫血、高钠血症、高氯血症、结肠造口状态、2型糖尿病、阑尾术后、直肠术后。2017年10月12日，世纪坛医院出具居民死亡医学证明书，徐某死亡原因为恶性肿瘤。审理中，邵光耀、徐景杰申请对世纪坛医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与徐某死亡之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。本院经委托北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）对本例病例进行了鉴定。2020年3月2日，盛唐鉴定所出具司法鉴定意见书认为：“五、分析说明：1.医院的诊疗行为过失（错）问题：结直肠癌是全世界发病率最高的恶性肿瘤之一，发生腹膜转移的癌症患者预后极差，结直肠癌腹膜转移通常被认为是终末期改变，是不可治愈的，且治疗策略主要集中于姑息性全身化疗，必要时结合姑息性手术。结直肠癌患者在经过化疗等治疗后，免疫功能减弱，机体营养流失，故肠瘘是结直肠癌术后较为常见的并发症之一，若不及时处理会导致病情加重，出现严重腹腔感染、浓毒血症及感染性休克甚至死亡。对确诊肠瘘的患者，常规行抗感染、禁食、胃肠减压、营养支持及纠正水电解质紊乱等处理。行影像学检查可明确肠瘘部位数量，瘘管走形情况等。根据具体病情及影像学表现，采用不同途径置入腹腔负压双套管进行合理、有效的腹腔感染病灶冲洗引流，能有效的改善免疫微生态营养，有效改善患者的预后。被鉴定人因腹膜继发恶性肿瘤于2017年9月20日医院在全麻下行“盆腔病损切除术+剖腹探查术+粘连松解术+肠修补术+大网膜切除术+肝圆韧带切除术+小网膜切除术+结肠癌扩大根治术+腹壁肿瘤切除术+膈肌肿瘤切除术+膀胱肿瘤切除术+后腹膜肿瘤切除术+腹腔热灌注化疗术+乙状结肠造瘘术+负压引流管置入术”；2017年10月1日盆腔引流出淡绿色肠液，提示肠瘘，医院将盆腔引流管更换为双套管，行持续盆腔冲洗负压引流，禁食水、胃肠减压、肠外营养支持、抑酸、生长素抑制治疗；但患者体温持续异常，2017年10月7日发现患者造口及手术切口正中排出大量黄色稀便，由此说明患者发生肠瘘后，感染未得到有效控制。患者自身存在糖尿病，术前、术后患者血糖均未得到有效控制，高血糖影响伤口愈合，而且感染不容易控制，可引起败血症，脓毒血症等严重并发症。综上医方在诊疗中存在术前准备不足，术后相关处置措施欠佳的问题，故医方存在未尽到必要的注意义务的过失（错）。2.医疗行为与损害后果之间的因果关系及原因力问题：被鉴定人徐某于2017年9月4日因“直肠癌术后6月余，少尿2个月余，腹胀20余天”入首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗，入院时医院经相关检查初步诊断为“腹膜继发恶性肿瘤，直肠恶性肿瘤（术后），恶性腹腔积液，结肠造口状态，2型糖尿病，阑尾术后，肾结石，肾积水”；2017年9月20日医院在全麻下行“盆腔病损切除术+剖腹探查术+粘连松解术+肠修补术+大网膜切除术+肝圆韧带切除术+小网膜切除术+结肠癌扩大根治术+腹壁肿瘤切除术+膈肌肿瘤切除术+膀胱肿瘤切除术+后腹膜肿瘤切除术+腹腔热灌注化疗术+乙状结肠造瘘术+负压引流管置入术”；2017年10月1日患者出现肠瘘，2017年10月6日患者自行拔除胃管，自行进食水；2017年10月7日患者造口及手术切口正中排出大量黄色稀便，患者降钙素原及C反应蛋白持续升高，全身感染严重，心功能不全，2017年10月12日患者呼吸心跳停止死亡。患者为腹膜继发恶性肿瘤术后发生肠瘘，继发腹腔感染、全身感染最终导致感染中毒性休克死亡。为此医方的过失（错）与损害后果之间存在因果关系。其自身因素应为主要作用力。有关医疗行为过失（错）程度（原因力）评定问题，目前国家尚无相关的法律规定，根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》法释【2017】20号相关规定：建议医方的医疗过失（错）行为与损害后果的原因力为次要原因。六、鉴定意见：首都医科大学附属北京世纪坛医院在对被鉴定人徐某医疗过程中存在医疗过失（错），该过失（错）与被鉴定人损害后果之间存有因果关系，建议医方的医疗过失（错）的原因力为次要原因。”邵光耀、徐景杰认可鉴定结论,但认为世纪坛医院还有未及时发现并处理患者肠瘘、护理不到位、手术操作不规范、过度治疗等其他过错，要求世纪坛医院承担50%的赔偿责任。世纪坛医院对鉴定结论不认可，认为患者死亡是其自身病情所致，患者术前血糖得到有效控制，术后患者不遵照医嘱，偷喝可乐，其也将患者血糖平稳控制，患者发生肠瘘是术后并发症，与其诊疗行为无关，并申请鉴定人出庭。盛唐鉴定所指派鉴定人邢昊淳出庭接受质询，鉴定人回答了邵光耀、徐景杰、世纪坛医院提出的问题，并对《司法鉴定意见书》相关内容进行了解释说明。鉴定人陈述：双方对患者是否偷喝饮料存在争议，即使患者偷喝饮料，对喝饮料的量和频率无法判断，不能确定对患者血糖有无影响，世纪坛医院对患者血糖控制不是很好，血糖波动大，例如血糖采样表显示患者血糖有21.7和19左右的情况，患者出现肠瘘后，有体温上升且流出大便样液体的情况，可见肠瘘没有得到有效的控制，考虑到患者自身疾病和身体素质，患者自身因素起到主要原因力，世纪坛医院为次要责任。邵光耀、徐景杰预交了鉴定费12000元，世纪坛医院预交了鉴定人出庭费500元。邵光耀、徐景杰表示家属用瓶子给患者沾水用，不可能给患者喝饮料，饮用饮料是医院的单方陈述，也没有饮料用量和饮用次数的证据。世纪坛医院对鉴定结论不认可，表示患者自身糖尿病比较严重，血糖控制不好是患者自身原因，且其进行了监测血糖和降血糖的治疗，患者术后12天出现肠瘘，与其手术操作无关，要求重新鉴定。邵光耀、徐景杰提交住院收费票据、哈尔滨市基本医疗保险住院结算单,主张个人负担医疗费部分109164.81元。世纪坛医院对票据、住院结算单的真实性认可，表示9月20日之前的医疗费与本案无关。邵光耀、徐景杰提交机票行程单，主张交通费3393元。世纪坛医院对机票行程单的真实性、关联性均不认可。邵光耀、徐景杰提交房屋租赁合同，主张家属在护理期间的租房费用4740元。世纪坛医院对房屋租赁合同的关联性不予认可，表示租赁人不是患者本人，也没有相关票据，不同意赔偿住宿费。邵光耀、徐景杰另主张护理费7600元、营养费3800元、住院伙食补助费3800元、死亡赔偿金1476980元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费63552元，除精神损害抚慰金外，其他项目要求世纪坛医院承担50%的赔偿责任。世纪坛医院表示不同意赔偿9月20日之前的相关费用，死亡赔偿金应按照半年计算，精神损害抚慰金、护理费、营养费、交通费明显过高。本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。为确定世纪坛医院的医疗行为与徐某死亡的损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，本院委托了盛唐鉴定所对本例进行了司法鉴定，该中心的鉴定结论指出世纪坛医院在对患者徐某实施的医疗行为中存在术前准备不足,术后相关处置措施欠佳的问题,存在未尽到必要的注意义务之医疗过失，在患者死亡的损害后果中，患者自身因素为主要作用力,世纪坛医院的医疗过失为次要原因力。虽世纪坛医院对盛唐鉴定所做出的鉴定结论持有异议，但盛唐鉴定所鉴定人员已经出庭接受质询并就当事人异议进行答复，世纪坛医院未向法庭提交证据证明该鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形,现盛唐鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且世纪坛医院未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，故本院对盛唐鉴定所认定世纪坛医院存在医疗过错及该过错与徐某的死亡后果之间存在因果关系的鉴定结论及相应的专家分析意见予以采信。世纪坛医院要求重新鉴定之请求，理由不充分，本院不予采信。邵光耀、徐景杰提出世纪坛医院还有除司法鉴定意见书认定以外的其他过错，未提交相应证据，本院不予采信。因此，本院认定世纪坛医院的医疗行为已构成对徐某健康权、生命权一定程度的侵犯，其应当承担相应的赔偿责任。邵光耀、徐景杰要求世纪坛医院承担相应医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持。本院同时考虑到，结直肠癌患者在经过化疗等治疗后，免疫功能减弱，机体营养流失，故肠瘘是结直肠癌术后较为常见的并发症之一，且徐某自身存在糖尿病，患者自身因素为主要原因力，世纪坛医院存在术前准备不足，术后相关处置措施欠佳，未尽到必要的注意义务之医疗过失，故对世纪坛医院应当承担的具体责任比例，本院综合考虑本例病例记载、鉴定机关出具的鉴定意见酌情判定世纪坛医院承担30%的赔偿责任。因世纪坛医院对患者徐某的医疗行为存在过错且对最终导致徐某死亡的损害后果存在一定因果关系，故应当赔偿患者合理的损失。邵光耀、徐景杰主张个人负担部分的医疗费，证据充分，本院予以支持。邵光耀、徐景杰主张住院伙食补助费，于法有据，本院予以支持。邵光耀、徐景杰主张护理费，数额合理，本院予以支持。但邵光耀、徐景杰主张家属在京租房的住宿费，缺乏法律依据，本院不予支持。邵光耀、徐景杰主张营养费3800元，未提交相应证据，考虑到徐某病情，本院酌情判定营养费为1900元。交通费一项，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。邵光耀、徐景杰主张的交通费数额过高，具体数额由本院根据其提交的票据酌情判定为1000元。患者徐某系非农业家庭户口，邵光耀、徐景杰要求世纪坛医院死亡赔偿金，于法有据，本院予以支持。邵光耀、徐景杰主张丧葬费，于法有据，具体数额由本院核算为50802元。上述合理损失由世纪坛医院按照其责任比例承担30%。考虑世纪坛医院诊疗过程存在不足，与徐某死亡的后果存在一定的因果关系，就精神损害抚慰金一项，因患者徐某的突然离世对其家人精神和心理带来极大的痛苦，故应对邵光耀、徐景杰进行相应的精神抚慰，但邵光耀、徐景杰主张50000元精神损害抚慰金过高，本院酌情判定世纪坛医院赔偿精神损害抚慰金30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京世纪坛医院于本判决生效后七日内向邵光耀、徐景杰赔偿医疗费32749.44元、护理费2280元、营养费570元、交通费300元、住院伙食补助费1140元、死亡赔偿金443094元、丧葬费15240.6元、精神损害抚慰金30000元，以上共计525374.04元；二、驳回邵光耀、徐景杰的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费12000元，由邵光耀、徐景杰负担8400元，已交纳；由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担3600元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人出庭费500元，由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担，已交纳。案件受理费12665元，由邵光耀、徐景杰负担3611元，已交纳；由首都医科大学附属北京世纪坛医院负担9054元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  郭 晶人民陪审员  李绥奇人民陪审员  石亚华二〇二〇年五月二十八日书 记 员  孔德翰