广东省高州市人民法院民 事 判 决 书(2020)粤0981民初44号原告：张载岑，男，1950年10月19日出生，汉族，高州市人，现住高州市************，身份证号码：440************213。委托诉讼代理：车海飞，广州金鹏（茂名）律师事务所律师。委托诉讼代理：梁全旺，广州金鹏（茂名）律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司高州支公司。地址：高州市******。负责人：黄海腾。被告：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司。地址：茂名市茂南区*******。负责人：戴光平。委托诉讼代理：梁中梓，广东粤茂律师事务所律师。委托诉讼代理：潘丽红，广东粤茂律师事务所律师。原告张载岑诉被告中国人民财产保险股份有限公司高州支公司(以下简称“人保高州公司”)、中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司(以下简称“人保茂名公司”)人身保险合同纠纷一案,本院于2020年1月3日立案后，依法适用简易程序。审理中本院依被告人保高州公司的申请依法追加人保茂名公司为被告参加诉讼，公开开庭进行了审理。原告张载岑的委托诉讼代理人梁全明、被告人保茂名公司的委托诉讼代理人潘丽红到庭参加诉讼，被告人保高州公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告张载岑向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿40480元给原告。二、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年11月17日，原告在被告处投保人身意外伤害保险，保险期间自2018年11月18日至2019年11月17日。2019年4月4日原告发生交通事故入院治疗16天，花费医疗费21994元。经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定，原告之伤构成十级伤残。根据原告在被告处的投保的人身意外伤害保险的约定，被告应当向原告赔偿残疾给付项目30000元、意外医疗费用补偿10000元、意外住院津贴480元，合计40480元。为了维护原告的合法权益及法律的尊严，特此向法院提起诉讼，诉讼请求如前所述，请予支持。被告人保茂名公司辩称，一、人保高州公司主体不适格，不应列为本案的被告。人保高州公司不具备法人主体资格，不独立承担民事责任，其民事责任由本公司承担。二、投保人是在本公司投保《意外伤害保险》，保额30000元，投保《附加意外伤害医疗保险》，保额10000元，每次事故免赔额100元，给付比例为90%；投保《意外伤害住院津贴》，保额5400元，每次事实免赔日数3天。三、原告诉请的赔偿项目没有事故和法律依据：1、原告并不能构成十级伤残，不应予以支持。根据保险条款的约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%计算，即为3000元。2、意外医疗费用补偿有异议。应当扣除原告向案外人吴衍良请求的赔偿总额，不得重复受偿。另根据特别约定清单，意外医疗费用补偿，每次事故绝对免赔100元后，给付比例为90%。因此医疗费用补偿为：8910元。3、意外住院津贴根据特别约定清单，每次免赔日数为3日，因此，意外住院津贴应为390元。四、粤国司法鉴所[2019]临鉴字第444号评定残疾适用标准错误，根据原告的实际伤情，不能构成十级伤残。本公司已申请重新鉴定。四、本公司依法不需要承担受理费。本院经审理认定事实如下：原告张载岑于2018年11月17日在被告人保高州公司处投保了人身意外伤害保险，保单载明：投保人：张载岑；保险费合计：180元；保障计划：悦享人生之惠爱保；保险期限：2018年11月18日至2019年11月17日止；保障项目：1、意外身故、残疾给付每人保额30000元；2、意外医疗费用补偿（给付比例90%，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔100元），每人保额10000元;3、意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数180日）每人保额5400元；……。特别约定条款第三点：对被保险人所支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金，每次事故门急诊限额1000元。第四点：本保险附加意外伤害住院津贴保险每次免赔日数为3天，每次最高给付津贴日数90天，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数为180天。该保单为电子保单。2019年4月4日案外人吴衍良驾驶无号牌二轮摩托车从分界往根子卫生院方向行驶，途经高州市***********时，碰撞原告张载岑，造成原告受伤的交通事故。2019年4月19日高州市公安局交通警察大队作出高公交认字[2019]第365号《道路交通事故认定书》认定：案外人吴衍良负事故主要责任，原告负事故次要责任。原告受伤后随即被送往高州市根子卫生院住院治疗，住院16天，用去医疗费21994.06元。2019年6月20日原告向高州市人民法院提起诉讼，要求吴衍良赔偿损失109672.26元。2019年8月12日本院依据原告的申请，依法委托广东国泰法医临床司法鉴定所进行伤残鉴定，该所于2019年8月30日作出粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：张载岑之伤符合《人体损伤致残程度分级》标准十级伤残。本院于2019年11月20日作出（2019）粤0981民初2287号民事判决书，核定原告的损失如下：1、医疗费21994元；2、住院伙食费1600元；3、营养费500元；4、护理费2400元；5、误工费21387.86元；6、残疾赔偿金18884.8元；7、鉴定费2050元；8、精神损害抚慰金3500元；9、交通费480元。判决：吴衍良赔偿原告损失63243.02元。该判决已发生法律效力。原告认为已向被告人保高州公司投保了人身意外伤害保险，被告应承担赔偿责任，故诉至本院，请求法院支持原告的诉讼请求。另查明，被告人保茂名公司于2020年2月19日向本院提出重新鉴定申请书，以广东国泰法医临床司法鉴定所作出的粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》的鉴定结论依据不足、程序违法、鉴定标准错误为由，向本院提出重新鉴定申请。本院认为，原告向被告投保“人身意外伤害保险”，缴交了保费，被告向原告出具了《人身意外伤害保险个人保险单》，是双方真实意思的表示，形成保险合同关系，内容没有违反法律及行政法规的强制性规定，保险合同合法有效。结合原告的起诉及被告的答辩，本案双方争议的焦点是：一、原告的伤残鉴定应否重新鉴定；二、医疗费用按给付比例90%支付且免赔额100元，意外住院津贴免赔日3天及伤残保险金给付比例按10%计算应否支持；三、医疗费用应否扣减。关于第一个焦点。被告人保茂名公司认为广东国泰法医临床司法鉴定所作出的粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》的鉴定结论依据不足，程序违法，鉴定标准错误，申请本院重新鉴定。本院认为，该《司法鉴定意见书》是在本院审理（2019）粤0981民初2287号案中，由当事人申请，经法院摇珠确定鉴定机构，并依法委托鉴定部门作出的鉴定结论，鉴定程序合法，并被本院（2019）粤0981民初2287号案采信，据此作出判决。被告未能向法庭提交专业及有效的抗辩证据证明鉴定机构适用条款存在不当情形，同时也未能提供证据证明鉴定机构的资质、鉴定材料、作出鉴定所依据的规范性文件及鉴定的程序存在错误。因此本院对被告人保茂名公司的重新鉴定申请不予准许，对粤国司鉴所[2019]临鉴字第444号《司法鉴定意见书》予以采信。关于第二个焦点。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免除率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中被告人保高州公司出具的《人身意外伤害保险个人保险单》是格式合同。保单中以表格形式并加粗字体列出保障项目、保险金额、适用条款等，可视为双方约定的合同的主要内容，而保障项目中的第二项意外医疗费用补偿以括号注明“给付比例90%、每次门急诊限额1000元、每次事故免赔额100元”，第三项意外住院津贴的后面注明“每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份津贴给付标准30元，总给付日数180日”，可见双方已对上述情形进行了约定，被告也尽了提示义务，被告的抗辩有据，本院予以采纳；被告主张伤残保险金按10%计算即3000元。在保单中双方对此并无约定，被告无证据证明在投保时已向原告交付了相关保险条款及向原告尽了告知义务，因此这一条款对原告无效，原告的伤残保险金应按人身损害赔偿的计算标准计算，被告抗辩证据不足，本院不予采纳。第三个焦点：医疗费用应否扣减。《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案是因交通事故引发的纠纷，原告与案外人吴衍良之间是侵权法律关系，所获得的赔偿是侵权赔偿，而原告与被告之间是人身保险合同关系，是基于人身保险合同的约定进行赔偿，两者赔偿属不同性质；根据法律规定，损失补偿原则只适用财产保险合同，而不适用人身保险合同。原告基于人身保险合同，可以向保险公司进行索赔，是原告的合法权利，不存在重复赔偿问题；且本次事故中原告负次要责任，其支出的医疗费依法不能从侵权方中获得100%的赔偿。因此，被告抗辩要对医疗费进行扣减，理据不足，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，结合《2019年广东省人身损害赔偿计算标准》及意外伤害保险合同约定，被告应赔偿原告损失如下：1、医疗保险金8910元[（10000元-100元）×90%]；2、伤残保险金18884.8元（17168元/年×11年×10%）；原告户口为农村，十级伤残，残疾保险金按广东省2018年农村居民人均可支配收入17168元/年计算。3、意外住院津贴390元[（16天-3天）×30元]。以上3项合计28184.8元。原告诉求40480元过高，对超出部分，本院不予支持。虽然保单的承保机构及销售机构均为被告人保高州公司，但被告人保高州公司是被告人保茂名公司的下属单位，被告人保茂名公司要求赔付责任由其承担。根据实际情况，为便于以后执行，保险金应由人保茂名公司予以赔偿给原告。原告主张由被告人保高州公司与人保茂名公司共同赔偿，本院不予支持。被告人保茂名公司认为不应承担案件诉讼费用。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”的规定，保险公司抗辩理由不成立，本院不予采纳。被告人保高州公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，本院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司在本判决发生法律效力之日起十五日内支付保险金28184.8元给原告张载岑；驳回原告张载岑的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费406元，由原告张载岑负担123元，被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担283元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员  杨名锋二〇二〇年四月二日书记员  杨 健速录员  陈柏儒