山东省青岛市崂山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0212民初7912号 原告：李恒祥，男，汉族。 原告：李阳，男，汉族。 法定代理人：李恒祥，男，汉族，系李阳父亲。 原告：李鑫，女，汉族。 法定代理人：李恒祥，男，汉族，系李鑫父亲。 原告：张兆荣，女，汉族。 共同委托代理人：朱坚，山东海剑律师事务所律师。 共同委托代理人：王鹏，山东海剑律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂市中心支公司，住山东省临沂市兰山区北京路中段南侧环球丹桂园。 负责人：赵辉。 委托代理人：宋远见，山东泽钧律师事务所律师。 委托代理人：王笑之，系该公司员工。 原告李恒祥、李阳、李鑫、张兆荣诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂市中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李恒祥、李阳、李鑫、张兆荣的共同委托代理人朱坚、王鹏，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂市中心支公司的委托代理人宋远见、王笑之到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付孙叶花生前重大疾病保险金（含住院医药费）19151.86元；2、判令被告给付原告孙叶花去世后人生终身寿险保险金80000元；3本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2012年10月5日，孙叶花与被告签订了人身保险合同，该保险合同内容为：金享人生终身寿险、附加金享人生提前给付重大疾病保险等四个保险内容。合同订立后，孙叶花自2012年开始，每年都按照合同约定向被告支付保险费。2017年至2018年期间，孙叶花患有风湿向心脏病、风湿病二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全。青岛大学附属医院为其行达芬奇机器人辅助下二尖瓣机械瓣膜+三尖瓣成形术。根据孙叶花与被告签订的附加金享人生提前给付重大疾病保险合同的约定，被告应当赔偿原告保险金（医疗费）共计119151.86元。后孙叶花去世，根据金享人生终身寿险的约定，被告还应当赔付孙叶花80000元。请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 被告答辩称，被保险人孙叶花投保人身保险合同的金享人生终身寿险和金享人生提前给付重大疾病保险，安心住院保险已经于2015年10月份到期，被保险人未能续保。涉案的两份保险共计金额8万元，根据重大疾病保险条款2.3条的保险责任约定，保险公司按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止，主险合同的有效保险金额降为零。原告只能选择两个保险中的一种选择赔付，不存在主险和附加险叠加赔付的情形。如法庭调查被保险人合保险赔付的情况，保险公司依法根据保险合同在保险限额内予以赔付。原告主张医疗费和其他费用的诉讼请求没有事实依据，请求依法驳回。 原告为证明自己的诉讼主张，提交证据如下： 证据一：四原告主体身份证明，来源沂南县公安局岸堤派出所。证明事项：：1、投保人孙叶花户口注销证明。证明投保人孙叶花于2019年11月26日因病去世；2、孙叶花的家庭成员关系证明，证明本案原告李恒祥与孙叶花系夫妻关系；原告李阳、李鑫与孙叶花系母子、母女关系。3、孙士贞（孙叶花之父）于2018年11月26日因病去世；张兆荣（孙叶花之母）建在。上述证据证明。本案四原告，作为孙叶花生前要求被告赔付人身终身寿险保险金符合诉讼主体资格。 证据二：《人身保险合同》，保险合同编号：100081200884348。证明事项：1、投保人（被保险人）孙叶 花与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司签订的人身保险合同，是双方真实意思的表示，合法有效。2、证明孙叶花与被告订立的《人身保险合同》，投保人（被保险人）孙叶花是投保了四种险种：即（1）、金享人生终身寿险（分红型）（该险种保险期间为终身）；（2）、个人意外伤害保险（该险种保险期间为一年）；（3）、附加金享人生提前给付重大疾病保险（该险种保险期间为终身）；（4）、附加安心住院费用医疗保险（A款）（该险种保险期间为一次性）。（5）中国太平洋人寿保险股份有限公司为被保险人孙叶花承保上述四种险种，并且分别签发了四份保单（保险合同），保单号：100081200884348。3、证明“附加金享人生提前给付重大疾病保险”险种的保险的范围为：被保险人孙叶花投保后，身体出现重大疾病的医疗费用保障，其中包括该保险条款中9.1.16款所约定的实施心脏瓣膜手术，即指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。孙叶花在投保后，发生了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术的住院治疗费用，被告应当按照该保险险种的约定，为孙叶花的重大疾病，提供给付保险金。4、证明金 享人生终身寿险（分红型）（该险种保险期间为终身）险种的每份的保险金额为10000元；孙叶花对此险种投保了8份，保险金额共为80000元。孙叶花2019年11月26日去世后，被告应当按照该保险金额80000元和约定期限内给付（保单金额约定、条款2.1；3.4约定）；5、证明被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂中心支公司收到了孙叶花投保缴纳的保险费人民币5658元之后，并于2012年10月16日，向投保人孙叶花出具发票。证明了投保人（被保险人）孙叶 花与被告签订的《人身保险合同》（保险合同编号：100081200884348），于2012年10月16日成立并生效。中国太平洋人寿保险股份有限公司应当按照《人身保险合同》的约定向被保险人孙叶花承担保险责任。 证据三：借记卡账户历史明细清单，证明事项：1、孙叶花按照《人身保险合同》的约定，每年都按时、足额缴纳金享人生终身寿险（分红型）和附加金享人生提前给付重大疾病保险两份保险的保险费。因此，孙叶花在保险事故发生后，有权利要求被告按照《人身保险合同》的约定，在赔付保险金额内进行给付。2、证明孙叶花两次住院并接受手术治疗，都是在上述两份保险的保险期间和保险范围之内。因此，被告应当按照《人身保险合同》的约定向孙叶花履行保险义务。 证据四：青岛大学附属医院入院和出院记录、手术记录和住院检查报告单、检验报告单，证明事项：1、孙叶花在保险期间，身体出现重大疾病，经医院诊断为：风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全。于2017年12月11日被青岛大学附属医院心血管外科收留住院保守治疗，经治疗情况初步缓解后，于2017年12月15日出院。2、证明孙叶花所患的风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全。2018年1月2日，青岛大学附属医院心血管外科收留住院手术。在2018年1月5日，青医附院为孙叶花行达芬奇机器人辅助下二尖瓣机械瓣膜置换+三尖瓣成形术手术，2018年1月22日孙叶 花术后出院。3、证明孙叶花两次住院以及接受手术治疗，均是其所患心脏瓣膜疾病导致。按照《人身保险合同》中的金享人生终身寿险（分红型）（该险种保险期间为终身）；附加安心住院费用医疗保险（A款的约定，被告应当向孙叶花理赔上述医药费用（保险金）。 证据五：青岛大学附属医院住院费用明细汇总表，证明事项：1、孙叶花因患风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全，于2017年12月11日至2017年12月15日住院期间，共计支付医药费人民币4851.88元。本次治疗属于保守治疗。2、证明孙叶花因患风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣狭窄伴关闭不全，于2018年1月2日至2018年1月22日住院以及接受手术治疗期间，共计支付医药费人民币114299.98元。该次费用包含了手术费用。3、证明孙叶花因患上述心脏瓣膜疾病，在以上两次住院以及接受手术治疗期间，共计支付医药费人民币119151.86元。因此，中国太平洋人寿保险股份有限公司应当按照《人身保险合同》的约定向孙叶花理赔保险金共计人民币119151.86元。 证据六：孙叶花的死亡证明，证明孙叶花于2019年11月26日因病去世，依据保险合同金享人生终身寿险（分红型）（该险种保险期间为终身）险种的每份的保险金额为10000元；孙叶花对此险种投保了8份，保险金额共为80000元。孙叶花2019年11月26日去世后，被告应当按照该保险金额80000元和约定期限内给付（保单金额约定、条款2.1；3.4约定）；四原告是依据附加金享人生提前给付重大疾病保险合同主张孙叶花生前的住院费用119151.86元费用、依据（金享人生终身寿险（分红型）保险合同主张孙叶花去世后的保险金额80000元。 被告质证意见如下： 1、对证据一真实性无异议，对证明事项无异议。 2、对证据二真实性无异议，对证明事项有异议，根据保险合同的约定人身意外保险为一年期，已经失效；安心住院医疗费也是一年期，虽然被保险人续费一次，但是已经于2015年10月份失效。人身寿险和提前给付重大疾病的附加险是有效的。 3、对证据三真实性无异议，但是被保险人仅是缴纳了金享人生终身寿险（分红型）和附加金享人生提前给付重大疾病保险两份保险，其他两份保险未交费，已经失效。 4、对证据四真实性均无异议，根据人生提前给付重大疾病保险9.1.16约定，实施了开胸手术才能达到理赔条件，本案的被保险人实施的是保守治疗，未做开胸手术，达不到理赔的条件。 5、对证据五真实性没有异议，但是证明事项有异议，原告提供的治疗费用不在保险范围内，保险公司不予理赔。 6、对证据六的真实性没有异议，但是依据保险合同约定如果被保险人的险种构成提前给付重大疾病保险的情形，在按主险合同金额赔付后，主险合同和附加险合同均终止，不存在双赔付的情形。 被告无证据提交。 原告围绕诉讼请求提交了上述证据，被告对原告提交证据进行了质证。依据双方的举证质证意见，本院对原告提交证据的真实性、关联性和合法性依法予以认定。依据当事人提交的证据和庭审陈述，本院查明如下事实： 2012年10月16日，孙叶花与被告签订了《人身保险合同》，险种为：1.金享人生终身寿险（分红型），保险终期为终身止，交费方式为按年（10次交清），每年保费4296元。2.个人意外伤害保险，保险终期为2013年10月15日二十四时止，缴费方式为一次性，年保费为72元。3.附加金享人生提前给付重大疾病保险，保险终期为终身止，按年（10次交清），每年保费928元。4.附加安心住院费用医疗保险（A款），保险终期为保险终期为2013年10月15日二十四时止，缴费方式一次性，每年保费为362元。其中金享人生终身寿险为该保险合同的基本保险，保额为80000元；附加金享人生提前给付重大疾病保险为附加险，有限保险金额为主险合同的有效保险金额。 《附加金享人生提前给付重大疾病保险条款》约定：“本附加险合同”是指“附加金享人生提前给付重大疾病保险合同”，主险合同是指“金享人生终身寿险（分红型）合同”。条款第2.1条约定：本保险合同的有限保险金额为主险合同的有限保险金额。若发生减保或约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本附加险合同的有效保险金额将相应调整。2.2本附加险合同的保险期间与主险合同一致。2.3条在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：（1）若被保险因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，我们按主险合同的约定给付关爱金。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病。我们按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金，主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额和终了红利，我们按主险合同的约定给付累积红利保险金额所对应的现金价值，终了红利将以特别红利的形式给付。（3）本条所述“已支付的保险费”指您根据主险合同与本附加合同约定已支付的保险费，若发生减保，减保前已支付的保险费将案减保比例相应减少。（4）若被保险人被确认初次发生本附加险合同约定的重大疾病，且该重大疾病符合主险合同约定的全残保险金给付条件，我们仅给付其中一项保险金。保险条款第9条关于重大疾病的定义：9.1.16心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 2018年1月5日，孙叶花在青岛大学附属医院实施了“二尖瓣置换术”，手术全称“达芬奇机器人辅助下二尖瓣置换+三尖瓣成形术”。孙叶花支付本次医疗费114299.98元。 另查明，孙叶花于2019年11月26日因病去世，其继承人李恒祥系孙叶花配偶，李阳、李鑫系孙叶花儿女，张兆荣系孙叶花母亲。因孙叶花在诉讼过程中去世，原告增加第二项诉讼请求“要求判令被告给付原告孙叶花去世后人生终身寿险保险金80000元”，但是未在本院指定的缴费期间补交诉讼费。 本院认为，孙叶花与被告于2012年10月16日《人身保险合同》合法有效。其中金享人生终身寿险（分红型）和附加金享人生提前给付重大疾病保险在保险期限内，个人意外伤害保险和附加安心住院费用医疗保险（A款）因孙叶花未持续缴费，已经失效。依据附加金享人生提前给付重大疾病保险的合同条款，原告在青岛大学附属医院实施的“达芬奇机器人辅助下二尖瓣置换+三尖瓣成形术”符合“心脏瓣膜手术”的定义，被告应当按照合同的约定支付保险金。根据合同第2条的约定，重大疾病保险金的有效保险金额为主险合同的有效保险金额，主险合同的保险金额为8万元，因此被告应当支付原告保险金额为8万元。在被告支付原告8万元保险金后，主险合同的保险金额降为零，主合同和附加险合同终止。关于原告第二项诉讼请求，因未缴纳诉讼费用，本院不予处理。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司临沂市中心支公司于本判决生效后十日支付原告李恒祥、李阳、李鑫、张兆荣保险金80000元； 二、驳回李恒祥、李阳、李鑫、张兆荣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2683元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 长  贾瑞红 人民陪审员  袁 程 人民陪审员  杨 嵘 二〇二〇年五月八日 法官 助理  王羽荟 书 记 员  于 鑫