云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0102民初311号原告：杨小留，女，1959年2月12日出生，汉族，云南省寻甸县人，住云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。委托诉讼代理人：罗德生，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明医科大学第一附属医院，住所地：昆明市西昌路**,统一社会信用代码：12530000431201891N。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：李泽演，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：郑楠，云南震序律师事务所实习律师，特别授权代理。本院受理原告杨小留与被告昆明医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杨小留及其委托诉讼代理人罗德生，被告昆明医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人李泽演到庭参加诉讼。本案现已依法审理终结。原告杨小留提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告损失289170元；2、本案诉讼费用全部由被告承担。事实与理由：2018年2月19日原告到被告门诊部就诊，经被告诊断后于2018年2月22日进行子宫肌瘤行“诊刮术”，术后原告一直感到不适，2月23日出现不规则流血，2月26日流血加重。2月28日到被告处复查就诊，经诊断：子宫穿孔、失血性贫血等，并于2018年3月1日进行开腹子宫全切除术及双侧输卵切除术。因被告进行诊刮术医疗行为不当致使原告子宫穿孔并出现严重贫血，导致原告子宫及双侧输卵管被全部切除。经昆明医学会鉴定被告的行为与原告的身体损害存在直接的因果关系，被告的行为构成四级医疗事故，并负主要责任。依据侵权责任法的相关规定，被告的行为是造成原告损害后果的主要原因，被告应当对原告的损害承担相应的赔偿责任。经昆明法医院鉴定，被告行为对原告的损害构成伤残6级并产生后期医疗费等。被告行为致使原告受损321300元（包括医疗费7万元，后期医疗费2500元，误工费38100元，护理费38100元，伙食费5000元，营养费2000元，伤残赔偿金119020元，精神抚慰金3万元，交通费2000元，鉴定费14580元），被告应当承担损失的90%即289170元。被告昆明医科大学第一附属医院辩称，我方在对原告的诊疗过程中虽然存在过错，但是过错与原告方后果的因果关系不是很高，建议法庭采纳60%的因果关系参与度。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下法律事实：根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：一、云南鼎丰司法鉴定中心出具的云鼎[2019]医鉴字第432号法医学鉴定意见书载明：基本情况：2018年2月19日，杨小留因“阴道流血3天伴腹胀”到被告昆明医科大学第一附属医院就诊。经检查后初步诊断为：阴道流血待查。2018年2月22日行诊刮。未刮出明显组织遂给予涂片查癌细胞。患者术后阴道不规则流血，有血块，伴有下腹阵发性胀痛。2018年2月26日自觉阴道流血较前加重，伴有大量血块。2018年2月28日05:15急诊到昆明医科大学第一附属医院就诊。遂以“阴道流血查因”急诊收住院。2018年3月1日16:30行“开腹全子宫+双侧附件切除术”。二、云南鼎丰司法鉴定中心云鼎[2019]医鉴字第432号法医学鉴定意见书对本案医疗行为作出分析：（一）、2018年2月19日杨小留主诉“阴道流血3天伴腹胀”就诊。尿HCG阴性。B超提示：1.子宫萎缩不良；2.子宫肌瘤（壁间，部分达粘膜）；3.宫腔内实性不均质稍高回声团块（凝血块与内膜Ga待鉴别）；4.宫腔积液；5.右侧输卵管增粗（炎性可能）；6.盆腹腔积液。2018年02月22日完善相关检查后行诊刮术。根据病史、症状及体格检查。杨小留有行诊刮的指征。昆明医科大学第一附属医院在为杨小留提供的诊疗服务过程中存在以下过错：1.杨小留就诊时B超提示盆腔积液，未进一步检查以全面评估病情。2.诊刮术前未行妇科检查。3.诊刮手术操作有误。4.与患者及家属沟通告知不到位。（二）、2018年02月28日05时15分杨小留主诉“阴道不规则流血14天，加重伴腹痛2天”再次急诊入院。初步诊断：1.阴道流血查因（子宫内膜Ca？）；2.子宫肌瘤；3.失血性贫血。3月1日16：30签署手术同意书后急诊行“开腹全子宫+双侧附件切除术”。术中探查见：盆腹腔大量积血及血凝块，吸尽积血及血凝块，探查子宫见子宫增大，大小约10cm×9cm×8cm，右侧宫角见大小约4厘米陈旧性破口，见活动性出血。考虑患者子宫穿孔时间长，年龄59岁，合并腹腔感染及粘膜下肌瘤，再次与患者家属沟通，患者及家属商量后决定行全子宫及双侧附件切除术。昆明医科大学第一附属医院在为杨小留提供的以上诊治过程未违反诊疗规范。杨小留因子宫穿孔、失血性休克、感染性休克，为挽救生命行子宫切除。（三）、目前现状：杨小留的现状为子宫穿孔、失血性休克、感染性休克行子宫切除后子宫缺失；双侧附件及卵巢切除后缺失。（四）、根据临床医学：诊断性刮宫简称诊刮，目的是刮取宫腔内容物（子宫内膜及宫腔内其它组织）作病理组织检查以协助诊断。诊断性刮宫适应征包括子宫异常出血或阴道异常排液、影像检查提示宫腔内有组织残留、需证实或排除子宫内膜癌、子宫内膜息肉或流产等疾病；月经失调或闭经，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应或需要紧急止血；不孕症。禁忌症包括外阴阴道及宫颈急性炎症、急性或亚急性盆腔炎。需做双合诊，了解子宫大小、位置及宫旁组织情况。阴道及宫颈、盆腔的急性炎症应治愈后再进行诊刮，出血、子宫穿孔、感染是最主要的并发症。哺乳期、产后、剖宫产术后、绝经后、子宫严重后屈等特殊情况下尤应注意避免子宫穿孔的发生。（五）、根据目前送检材料结合临床医学综合分析考虑杨小留的子宫穿孔与2018年2月22日诊刮术存在直接因果关系。（六）、杨小留因诊刮术后子宫穿孔导致失血性休克、感染性休克，为挽救生命行子宫切除术。昆明医科大学第一附属医院的医疗行为中存在的过错与杨小留需再次住院并行子宫切除的损害后果存在因果关系。杨小留59岁，绝经，术前B超示子宫萎缩不良，子宫肌瘤、宫腔不均质回声，有行诊刮的指征。杨小留绝经8年后阴道出血需行诊刮，子宫穿孔的风险增长，其自身疾病的特殊性与发生子宫穿孔、失血性休克、感染性休克致子宫切除亦有一定参与度。参照《法医临床学》相关规定，建议昆明医科大学第一附属医院存在的过错在杨小留再次入院并行子宫切除的后果中承担主要责任。三、2018年5月16日，原、被告共同委托昆明医学会对杨小留医疗事故争议进行技术鉴定，2018年10月10日，昆明医学会作出昆明医鉴[2018]50号医疗事故技术鉴定书，认定：本病例属于四级医疗事故，昆明医科大学第一附属医院负主要责任。2018年11月6日，原告委托昆明法医院司法鉴定中心对其伤残等级、后期医疗费评估、误工期、护理期、营养期评定进行了鉴定，2018年11月9日昆明法医院司法鉴定中心作出作出司法鉴定意见书，鉴定意见：1、杨小留的损伤构成六级伤残；2、杨小留的损伤后期医疗费评定为人民币2500元；3、杨小留的损伤误工期（休息期）评定为伤后90日，护理期评定为伤后60日，营养期评定为伤后60日。另查明，庭审中，1、原告杨小留自认系在家务农；2、原、被告均认可，由于双方发生争议，原告一直未办理出院手续。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。一、关于损害责任的认定。首先，关于被告的过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，第一，关于被告的责任。云南鼎丰司法鉴定中心云鼎[2019]医鉴字第432号法医学鉴定意见书鉴定意见中明确杨小留因诊刮术后子宫穿孔导致失血性休克、感染性休克，为挽救生命行子宫切除术。昆明医科大学第一附属医院的医疗行为中存在的过错与杨小留需再次住院并行子宫切除的损害后果存在因果关系。昆明医科大学第一附属医院在为杨小留提供的诊疗服务过程中存在过错，该过错在杨小留再次住院并行子宫切除的后果中承担主要责任。第二，杨小留59岁，绝经，术前B超示子宫萎缩不良，子宫肌瘤、宫腔不均质回声，有行诊刮的指征。杨小留绝经8年后阴道出血需行诊刮，子宫穿孔的风险增长，其自身疾病的特殊性与发生子宫穿孔、失血性休克、感染性休克致子宫切除亦有一定参与度。综上，本院综合考量后确定被告昆明医科大学第一附属医院对原告杨小留的损害后果承担80%的赔偿责任。二、赔偿项目。本院根据侵权责任法和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照2020年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准予以确定：1、伤残赔偿金，参照2019年农村常住居民人均可支配收入11902元的标准计算伤残赔偿金为119020元（11902元/年×10年）；2、后期医疗费2500元；3、鉴定费14580元；4、医疗费67397.31元；以上费用本院予以确认。5、伙食费（住院伙食补助费），因原告未办理出院手续，原、被告双方对原告离开医院不能达成一致意见，综合原告几次入院治疗情况，本院酌情支持3000元（100元/天×30天）。6、误工费，根据原告提交的司法鉴定意见“杨小留的损伤误工期（休息期）评定为伤后90日”，以及杨小留自认其系务农，因此原告主张的误工费应为2935元（11902元/年÷365天/年×90天，参照2019年农村常住居民人均可支配收入10768元的标准计算）。7、护理费，根据原告提交的司法鉴定意见“护理期评定为伤后60日”，以及原告主张150元/天低于2019年居民服务、修理和其他服务业在岗平均工资标准，故本院予以确认，因此原告主张的护理费应为9000元（150元/天×60天）；8、营养费，根据原告提交的司法鉴定意见“营养期评定为伤后60日”，原告主张2000元的营养费与一般生活经验相符，故本院予以确认。9、交通费，鉴于原告多次往返医院，以及原告家庭与医院的距离，本院酌情支持1500元。另需说明的是：关于对昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书的认定。第一，被告对原告的伤残等级、后期医疗费评估、三期（误工期、护理期、营养期）评定鉴定意见都不予认可，并要求给予十天时间考虑是否要求鉴定人出庭接受质询，并提出书面意见，逾期视为认可前述鉴定意见，但期限内被告并未申请鉴定人出庭接受质询；第二，被告认为原告的伤残等级应为七级，认为“全子宫及双侧附件切除术”系与患者家属沟通，患者及家属商量后决定的，本院认为，虽然被告方征求过原告方的意见，但原告方毕竟不是医学方面的专业人士，故原告方的意见并不能作为被告方减轻责任的依据；第三，由于双方发生争议，原告一直未办理出院手续，导致原告的误工、护理、住院伙食补助期限不能确定，是否需要加强营养不能确定，但原告又必然存在前述费用的支出。综上所述，本院对原告伤残等级、后期医疗费评估、三期评定鉴定意见予以确认。以上各项费用共计人民币221932.31元。因此被告昆明医科大学第一附属医院应对损害后果承担80%的赔偿责任，即赔偿原告人民币177545.85元。三、精神损害抚慰金。鉴于被告提供的诊疗服务过程中存在过错，过错与原告损害后果存在直接的因果关系，同时，结合原告的损害后果，符合精神损害赔偿的法定条件，本院结合本案案情以及本地区经济发展水平，酌情保护精神损害抚慰金10000元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效后十日内向原告杨小留支付各项损失、精神抚慰金等共计人民币187545.85元；二、驳回原告杨小留的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币5227元，由原告杨小留负担1900元，被告昆明医科大学第一附属医院负担3327元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  李云会人民陪审员  于敬葵人民陪审员  雷辉美二〇二〇年五月二十五日书 记 员  赵 琼