安徽省芜湖市鸠江区人民法院行 政 判 决 书（2020）皖0207行初1号原告鲁兴林，男，1986年2月13日出生，汉族，住芜湖市三山区。委托代理人余兴海，安徽海声律师事务所律师。委托代理人任强，安徽海声律师事务所实习律师。被告芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心，住所地芜湖市鸠江区瑞祥路**皖江财富广场**，统一社会信用代码12340200MB1B46537Y。法定代表人黄薇，该中心副主任。委托代理人吴强，该中心工作人员。委托代理人刘斌，安徽瀛国伦律师事务所律师。原告鲁兴林因要求被告芜湖市医疗保险管理中心（以下简称芜湖市医保中心）履行工伤保险待遇行政给付的职责，于2020年1月6日向本院提起行政诉讼，本院于当日立案。2020年4月9日，原告鲁兴林申请变更被告为芜湖市工伤保险管理鉴定服务中心（以下简称芜湖市工伤保险中心），本院于当日向其送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年5月12日公开开庭审理了本案。原告鲁兴林的委托代理人余兴海、任强，被告芜湖市工伤保险中心委托代理人吴强、刘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年7月，被告芜湖市医保中心根据用人单位格力电器（芜湖）有限公司的申请，核定并支付原告鲁兴林一次性伤残补助金、辅助器具费、鉴定费，并按月发放伤残津贴和生活护理费。原告鲁兴林诉称，原告自2016年10月17日入职格力电器（芜湖）有限公司从事预装员工作，2017年8月9日7时27分许下班途中，原告搭乘配偶滕利萍驾驶的小型普通客车与其他车辆发生道路交通事故。本起交通事故造成原告C6骨折伴脱位，劲脊髓损伤伴截瘫。本起事故滕利萍负同等责任，原告无责任。2017年9月13日，芜湖市三山区人力资源和社会保障局认定原告为工伤。2018年11月6日，芜湖市劳动能力鉴定委员会评定原告三级劳动功能障碍程度、大部分生活自理障碍程度及配置轮椅。2018年10月23日，经法院核定原告交通事故总损失110.2万，调解原告获得49万元（其中医药费155943.99元，占比已赔付89579.65元）。原告受伤前9个月平均工资5089.2元/月（含扣除保险）。2019年1月10日格力电器（芜湖）有限公司向被告申报原告工伤待遇，2019年8月12日，被告暂时核定原告一次性伤残补助金70587元（2016年市职工平均工资61385元/12×60%×23%），辅助器具费3000元、鉴定费560元，以及自2018年12月开始按月发放伤残津贴2544.2元（2016年市职工平均工资61385元/12×60%×80%）和生活护理费2264.23元（2017年省平均工资标准67927×40%）。因工伤保险待遇请求权与第三人侵权赔偿请求权是两种独立请求权，原告配偶滕利萍法律上豁免对原告的民事赔偿责任。现被告迟迟不核定未获得赔偿的医药费差额，以及原告并未按统筹地区职工平均工资新的标准核定工伤待遇，造成原告核定的工伤待遇减少。请求法院：一、判决被告履行法定职责补足原告享有的工亡保险待遇117432.34元（1.医药费差额65014.34元；2.伤残补助金47058元；3.伙食补助费5080元；4.鉴定费差额280元）；二、判决被告自2018年12月开始按统筹地区上年度职工月平均工资67927元/年×80%标准支付原告伤残津贴直至退休日止，该费计发标准随统筹地区上年度职工月平均工资标准而同步自行调整；三、判决被告自2017年8月开始按统筹地区上年度职工月平均工资67927元/年×40%标准支付原告生活护理费直至死亡日止，该费计发标准随统筹地区上年度职工月平均工资标准而同步自行调整；四、被告承担本案的诉讼费用。原告鲁兴林为证明其主张当庭出示以下证据：第一组：身份信息，证明原告诉讼主体适格。第二组：说明、职工参保缴费证明，证明原告在2016年12参保。第三组：认定工伤决定书，证明原告所受伤害被认定为工伤。第四组：因工负伤劳动能力鉴定书两份、确认项目结论书一份，证明原告经劳动能力鉴定为三级劳动功能障碍程度，大部分生活自理障碍。第五组：工伤保险待遇申请表、受理单、工伤保险支付明细、系统截图，证明2019年1月10日格力电器（芜湖）有限公司向被告申报原告工伤待遇，被告核定工伤待遇的情况，被告核定时间节点错误。第六组：民事调解书及开庭笔录、医药费赔付明细，证明原告因交通事故发生重伤，经法院调解原告获得49万元赔偿，医药费占比赔付89579.65元。第七组：结婚证及情况说明，证明原告2010年1月11日结婚，其配偶滕利萍豁免对原告的赔付责任，原告并未获得其配偶赔付，应由被告赔付。第八组：工资表及银行流水，证明本案原告在受伤前9个月平均工资为5089.2元，被告核定数额不符合法律规定。被告芜湖市工伤保险中心辩称，一、被告行政行为事实清楚、证据充分。二、被告行政行为合法。根据法律法规规定，被告已经复核及支付给原告一次性伤残补助金、辅助器具费、鉴定费、伤残津贴、生活护理费等待遇是正确的；原告的医疗费三山区人社局在初审时就依法认为不应由工伤保险基金支付，故并没有将医疗费票据等材料交由被告复核。现原告起诉要求支付该项目待遇，原告认为本案系第三人的原因造成工伤，原告不承担事故责任，医疗费不应由工伤保险基金支付；伙食补助费是与医药费等材料一同核实的情况下，才能够支付。故在当时被告是无法核算及支付该项费用；因2018年全省非私营单位在岗职工平均工资6433元系在2020年3月才公布，被告已经在进行调整工作，必定会按照新标准计算并补发2019年7月后的生活护理费。因此，请求法院作出公正判决。被告芜湖市工伤保险中心当庭出示以下证据：第一组：1.工伤保险待遇申报材料；2.社保费缴纳查询单，显示2016年12月到事发前原告工伤保险缴费是按2849元和3064元为本人缴费工资的；3.工伤保险结算单、支付系统凭证、工伤保险待遇发放查询单，反映被告支付工伤保险待遇的情况，其中一次性伤残补助金70587元（本人缴费工资3069元，按照《工伤保险条例》规定低于芜湖市统筹工资按统筹工资60%计算，乘以23个月得到70587元），器具辅助费3000元，鉴定费560元，每月伤残津贴发放金额2020年1月开始2744元，护理费2264.23元，以上证据综合证明被告作出的行政行为事实清楚、证据充分。第二组：1.《工伤保险条例》；2.《中华人民共和国社会保险法》；3.《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）；4.《安徽省实施办法》（2013年9月1日）；5.《安徽省工伤保险省级统筹暂行办法》（皖政办〔2017〕25号）；6.《关于调整伤残津贴等工伤保险待遇的通知》（皖人社秘〔2019〕288号）；7.《关于明确失去社会保险业务经办范围的通知》（芜劳社办函〔2008〕90号）；8.《关于发布2016年度全市城镇非私营单位在岗人员平均工资的通知》（2017年6月7日）；9.《关于我省工伤保险待遇计发有关问题的通知》（皖社险函〔2020〕17号），综合证明被告行政行为合法，并不存在未履行法定职责的情形。经庭审质证，原告对被告所出示的第一组证据中的工伤保险申报材料的真实性、关联性无异议，但是认为被告未按照规定标准、项目核定原告工伤待遇；社保费缴纳查询单，原告认为是截图，原告在2016年—2017年平均工资是5089.2元，本案社保部门只是按照2849元来进行核定缴费的，未对企业起到管理职责，对证据合法性、真实性、关联性均有异议；工伤保险结算单、支付系统凭证、工伤保险待遇发放查询单等证据的真实性无异议，但对合法性有异议，本案被告在核定原告工伤待遇时间节点存在问题，原告2017年发生事故，被告2019年仍按照2016年标准核定，造成基数变低，不具有合法性，“上一年度”应是指核定工伤保险的上一年度，而非发生工伤事故的上一年度。第二组证据能证明被告对原告核定的起点未按照法定职责核定，原告主张的按照统筹地区上年度职工月平均工资调整工伤保险待遇正确。被告对原告提交的第一组证据无异议；第二组证据反映参保起止时间和我们系统查询时间是一致的，用人单位未足额参保是用人单位责任，其责任不应由被告承担；第三组证据无异议，但达不到证明目的，原告所受伤害是第三人侵权造成；第四组证据中诉请主张280元鉴定费是项目鉴定费，不是劳动能力鉴定费；第五组证据中申请表被告未收到，对工伤待遇支付的证据无异议；第六组证据被告在作出行政行为时并未收到，在民事调解赔偿和工伤保险支付中医药费不可以重复计算，原告医药费应由第三人支付，《社会保险法》并未规定第三人为配偶的除外，第三人医药费承担不因为夫妻关系豁免，更不应由工伤保险基金来负担；第七、八组证据中医疗费用不应由被告承担。本院对上述证据认证如下：原告提交的第一至第六组证据被告对真实性无异议，系有关部门或组织依法作出，符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以采信。第七至八组证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信，但达不到证明被告应依据原告实际工资支付工伤保险待遇和滕利萍享有豁免赔付且应由工伤保险基金支付的证明目的。被告提交的第一组证据是均是真实发生的事实，原告对其真实性亦无异议，本院予以采信，对证明目的结合庭审综合认定，第二组证据是被诉行政行为作出的依据，本院无需认证。经审理查明，原告鲁兴林系格力电器（芜湖）有限公司职工，该公司为原告鲁兴林办理了芜湖市工伤保险并缴纳工伤保险费，2016年12月至2017年6月缴费基数为2849元，2017年7月以后缴费基数为3064元。2017年8月9日7时27分许，原告鲁兴林乘坐配偶滕利萍驾驶的皖Ｂ×××**轿车与董杰驾驶车辆发生交通事故，造成原告鲁兴林颈椎骨折脱位伴截瘫。经交警部门认定，在该起事故中滕利萍、董杰负事故同等责任，原告鲁兴林无责任。2017年9月13日，芜湖市三山区人力资源和社会保障局（以下简称三山区人社局）作出芜工伤[2017]08147号认定工伤决定书，认定原告鲁兴林系在下班途中受到事故伤害构成工伤。2018年11月6日，经芜湖市劳动能力鉴定委员会审定原告鲁兴林劳动功能障碍程度为三级，生活自理障碍程度为大部分生活自理障碍，确认项目结论为可配置轮椅。2019年1月10日，经三山区人社局初审后被告芜湖市医保中心受理原告鲁兴林工伤保险待遇申报。经复核，芜湖市医保中心于2019年7月支付原告鲁兴林辅助器具费3000元，劳动能力鉴定费560元，并按照2016年度芜湖市城镇非私营单位在岗人员平均工资61385元为核算标准，支付一次性伤残补助金70587元以及自2018年12月起每月计付伤残津贴2445.2元、生活护理费2264.23元（2020年1月伤残津贴调整为2744元）。原告鲁兴林认为被告芜湖市医保中心计算标准错误，并应支付医疗费差额65014.34元等费用。经双方协商未果，遂成讼。另查明：1、芜湖市医保中心原为芜湖市市区工伤保险经办机构，2019年12月5日成立芜湖市工伤保险中心，作为新的芜湖市市区工伤保险经办机构；2、交通事故发生后，原告鲁兴林以董杰、中国大地财产保险股份有限公司繁昌支公司为被告提起民事诉讼，2018年10月23日芜湖市三山区人民法院作出的（2018）皖0208民初1726号民事调解书确认，中国大地财产保险股份有限公司繁昌支公司赔偿鲁兴林各项费用480000元，董杰赔偿鲁兴林10000元。本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定，“行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告”，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款规定，“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”。被告芜湖市工伤保险中心作为新成立的芜湖市工伤保险经办机构，承继了原芜湖市医保中心工伤保险的相关职责，具有工伤保险待遇审核、支付职能，系本案适格被告。本案争议的焦点有两点：一是被告芜湖市工伤保险中心是否应支付原告剩余医疗费、伙食补助费、项目确认鉴定费；二是被告芜湖市工伤保险中心支付原告鲁兴林一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费的计算标准是否正确。对此，本院分析如下。一、关于是否应支付上述费用。经查，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。从该规定可知，对因第三人造成工伤的医疗费应当由第三人承担，只有当第三人不支付或无法确定第三人的由工伤保险基金先行支付，而不是直接支付医疗费用，且在先行支付后有权向第三人追偿。本案中，原告鲁兴林所受伤害系第三人董杰和滕利萍所致，尽管滕利萍与原告鲁兴林系夫妻关系，但现行法律法规并无规定滕利萍可因此免除赔偿责任，即使原告不要求其实际赔偿，但不能将滕利萍所应承担的责任转嫁至工伤保险基金承担。原告鲁兴林提出的滕利萍豁免赔偿责任的理由于法无据，本院不予采纳。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（九）项规定，“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（九）劳动能力鉴定费”。原告鲁兴林在本案中主张的鉴定费系项目确认鉴定，主要是为鉴定其是否需要配置轮椅，并非劳动能力鉴定，因此不属于工伤保险基金支付项目，原告鲁兴林该项诉讼请求于法无据，本院不予支持。原告鲁兴林主张的5080元伙食补助费，用人单位在为其申请工伤待遇时并未提出，因此被告芜湖市工伤保险中心没有核准支付并无不当。根据被告芜湖市工伤保险中心答辩意见，原告鲁兴林可按规定重新申请，工伤保险基金将依法支付。故对原告鲁兴林的该项诉讼请求，本院不予支持。二、关于原告鲁兴林工伤待遇计算标准。1.《工伤保险条例》第三十五条第一款第（一）、（二）项规定，“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：……三级伤残为23个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：……三级伤残为本人工资的80%……”。第六十四条第二款规定，“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。……本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算”。因此，可以明确一次性伤残补助金和伤残津贴的计算基础是“本人工资”，计算时间是“因工作遭受事故伤害或者患职业病前”，而非作出劳动能力鉴定时的上年度。本案中，原告鲁兴林受到事故伤害的时间是2017年8月9日，其工伤保险待遇的计算基础是其受伤前12个月平均月缴费工资，因低于2016年芜湖市职工平均工资61385元/年（当时2017年统计尚未公布），故原告鲁兴林一次性伤残补助金和伤残津贴应“按照统筹地区职工平均工资的60%计算”，分别为70587元（61385元/年÷12个月×60%×23个月）和2455.2元/月（61385元/年÷12个月×60%）。因此，被告芜湖市工伤保险中心的计算标准无误，支付行为适当。至于原告鲁兴林提出格力公司未按照其实际工资缴纳工伤保险，则非本案处理范围，原告鲁兴林可针对该情况另行寻求救济。2.《工伤保险条例》第三十四条第二款规定，“生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”。本案中，为原告鲁兴林作出工伤劳动能力鉴定的时间是2018年11月，被告芜湖市工伤保险中心按照2017年安徽省城镇非私营单位在岗人员平均工资67927元/年计算其生活护理费为2264.23元/月（67927元/年÷12个月×40%）并无不当。综上所述，被告芜湖市工伤保险中心支付原告鲁兴林相关保险待遇事实清楚、适用法律法规适当、处理结果正确，应予维持。原告鲁兴林提出计发标准随统筹地区上年度职工月平均工资标准同步自行调整的主张，因法律无法对尚未发生的事务进行处理，若届时被告芜湖市工伤保险中心未按照《安徽省实施办法》第三十七条规定调整相关待遇，原告鲁兴林可再行寻求救济。因此，原告鲁兴林的诉讼请求于法无据，本院不予支持。为保护公民、法人和其他组织的合法权益，监督行政机关依法行使职权，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告鲁兴林的诉讼请求。案件受理费50元，由原告鲁兴林负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。审 判 长  张立新人民陪审员  丁礼章人民陪审员  刘友军二〇二〇年五月二十六日法官助理欧阳巍林书记员丁志鹏附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。