甘肃省张掖市甘州区人民法院民事判决书（2020）甘0702民初1647号原告：张某1，男，1978年4月11日出生，汉族，甘肃省张掖市人，农民。居民身份号码：×××。原告：张某2，男，2005年4月6日出生，汉族，甘肃省张掖市人，学生。居民身份号码：×××。二原告委托诉讼代理人：王某，系甘肃金寅律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。负责人：秦某，系该公司总经理。营业场所：甘肃省张掖市甘州区张大公路西辰尚品住宅小区15号楼2层201商铺。统一社会信用代码：91620700085778881J。委托诉讼代理人：唐某，系该公司员工。原告张某1、张某2与被告新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称“新华人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月17日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张某1、张某2委托诉讼代理人王某、被告新华人寿保险公司委托诉讼代理人唐某均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某1、张某2向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿金100000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告张某1与逝者王霞系夫妻关系，2018年1月29日，原告张某1在被告公司为王霞投保了意外伤害险，基本保险理赔金额为100000元，并按期交纳了保险费。受益人为王德兵、张某2、张某1。2019年初，原告张某1与王霞在喀什市新隆建设集团有限公司喀什东城区锦丽园住宅项目从事钢筋工劳务工程。2019年5月27日8点20分左右，王霞上楼梯时不慎跌倒，随后便不省人事，后送往喀什市人民医院东城分院组织抢救，经抢救无效死亡。事故发生后，原告向被告进行了报案，要求被告按合同约定支付保险赔偿金，但被告一直推脱，故原告诉至法院。被告新华人寿保险公司提交了书面答辩状，并在庭审中辩称：被保险人人身事故不属于涉案保单载明的因意外伤害身故的情形，不在涉案保单承保范围内。2019年5月27日8时30分左右，被保险人在新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市在新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市新隆建设（集团）有限责任公司承建的锦丽园住宅小区6号楼工地施工上楼途中，因身体不适摔倒，送医院抢救无效死亡。被告于事故发生后及时出现场查看，被保险人身体无任何外伤，另根据被告从喀什地区第二人民医院调取的被保险人既往病历可知:被保险人于2019年2月13日因“发作性胸痛加重”就诊住院，该医院确诊被保险人患有：急性非ST段抬高性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病（俗称“冠心病”）、贫血（中度）、Ⅰ型呼吸衰竭等疾病，后经住院治疗，病情有所好转后被保险人出院。其出院医嘱载明：注意休息、劳累、情绪激动；……纠正贫血，择期行冠状动脉支架植入术。被保险人在出事工地做钢筋工，根据其出院医嘱，被保险人应多休息，避免劳累、需做冠状动脉支架植入术。被保险人于2019年5月27日上午8时许从一楼上至10楼时，因身体不适摔倒。被保险人当时身体无任何外伤，其之所以摔倒是因其冠心病、心肌梗死等旧病复发所致，根据“新华人寿保险股份有限公司附加个人（2014）意外伤害保险利益条款”第十五条释义可知：意外伤害，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后的24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。就本案事实来看，被保险人死亡系因其旧病复发而猝死，属于因疾病身故，不属于因意外伤害导致身故，猝死属于涉案保单载明的被告责任免除的情形，对该免责条款被告已通过电子投保申请确认书签字确认的方式向投保人说明并经投保人签字确认，并在收到保险合同时通过电话回访的方式询问其是否知晓合同条款、保险责任、免责条款等事项，投保人明确回答其知晓，且同时告知合同具有犹豫期，在犹豫期内可以退换报废，即本案被告向原告张某1履行了说明告知义务，该免责条款合法有效。基于此，被保险人身故依法属于涉案保单中被告责任免除情形。此外，被保险人身故系在涉案保单约定的保险责任期间之外，其不理赔于法有据。本院经审理认定事实如下：原告张某1系王霞丈夫、原告张某2系王霞之子。2018年1月29日，原告张某1在被告新华人寿保险公司处为王霞投保了健康无忧C1、附加豁免保费定寿A、康健华贵A、附加个人（2014）意外、住院补贴医疗2007、附加住院费用A、附加（2014）A意外医疗保险1份，其中附加个人（2014）意外保险保险金额为100000元，保险期间为一年。原告足额缴纳了保险费，并选择同意自动续保。合同第七条责任免除约定：“被保险人因下列（1）-（4）项情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任……（3）猝死”。合同第十一条保险金的申请约定：“……（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料”。合同还对意外伤害进行了释义。2019年5月27日，王霞在喀什市新隆建设集团有限公司喀什东城区锦丽园住宅小区务工上楼过程中不慎摔倒，后送至喀什市人民医院东城分院组织抢救，经抢救无效死亡，喀什市人民医院东城分院出具《居民死亡医学证明书》载明王霞根本死亡原因为：死因不详。新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市人力资源和社会保障局出具认定工伤（亡）决定书认定事故类别为：意外事故。事故发生后，原告向被告进行了报案，要求被告按合同约定支付保险赔偿金，2019年7月17日，被告基于疾病事故向原告理赔保险金120060.75元。庭审中被告认可，2019年1月29日保险期限届满后，原告主动缴纳了2019年1月29日至2020年1月29日的附加险保险费。另查明，2020年3月10日，王霞父亲王德兵向本院出具放弃继承声明，其作为王霞遗产的法定继承人之一，自愿放弃新华人寿保险股份有限公司张掖支公司的意外伤害险属于其继承的份额。上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提交的保险单复印件、放弃继承声明书、户籍证明、喀什市新隆建设（集团）有限责任公司证明、喀什市公安局死亡证明书，被告提交的附加个人（2014）意外伤害保险利益条款、新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款、电子投保书、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保单签收回执、新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区喀什市人力资源和社会保障局认定工伤（亡）决定书、喀什地区第二人民医院住院病历、诊断证明、喀什市人民医院居民死亡医学证明书、批单-理赔给付批注、意外伤害保险职业类别表、光盘等证据在卷佐证，足以认定。本院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中，投保人张某1与被告新华人寿保险公司之间形成的保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方当事人均应按照约定履行各自的义务。被保险人王霞发生意外事故造成身故的时间在保险合同约定的保险期间内，属于保险事故。本案争议的焦点是被保险人王霞的死亡原因是否是意外伤害导致。根据“谁主张、谁举证”的原则及《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”、第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”作为受益人，被告张某1在知道被保险人死亡后第一时间即向保险人报案索赔，并提交了被保险人死亡情况说明及医院死亡医学证明等初步证明被保险人死亡系意外的初步证据后，其已完成了《保险法》规定的受益人和被保险人的初步证明责任。被告在保险事故发生后对保险事故负有调查核实的义务，被告认为被保险人王霞是因身体不适摔伤，系自身疾病导致的死亡，不属意外事故，其在接到报案后，就依法负有对被保险人王霞之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对被保险人王霞之死作死因鉴定以查明王霞的死亡是否属免责范围的义务。被告提交病历及诊断也只能证明王霞曾患有急性冠脉综合症并做过冠状动脉支架植入手术，而不能据此直接推断死亡原因是疾病突发。并且，医院出具的《居民死亡医学证明书》载明王霞根本死亡原因为：死因不详，需做尸检。并未明确记录王霞系疾病引起的猝死，但被告既未要求尸检，也未通知张某1家属保全尸体以备尸检，现王霞尸体已下葬，以致无法查明死亡原因，属被告怠于履行自己的义务。本案为人身意外伤害保险合同，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。应该说，这一界定是对意外伤害所作的概括性解释，但还是比较抽象、笼统，而保险条款的第七条“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括投保人对被保险人的故意杀害、伤害，被保险人自杀、猝死、酒后驾驶、被保险人从事高危作业或高危运动等。因此，我们可以认为，投保人或受益人只需就被保险人死亡这一保险事故不属于责任免除的范围进行举证，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于责任免除的情形。本案中，保险人并未就被保险人死亡属于责任免除事由中的一种提交直接证据，依法应由被告承担举证不能的法律后果，即推定被保险人王霞之死属于原告张某1所投险种之“意外伤害身故”的情形。关于被告认为王霞在投保后职业从第二类（13）变更为第五类（35）的抗辩理由，本院不予认可。被保险人王霞生前在工地从事钢筋工种具有临时性，但其根本身份仍然为农民，职业并未发生变化，故被告新华人寿保险公司应按照保险合同的约定在投保的保险险种限额范围内承担赔偿责任，故对原告张某1、张某2要求被告支付意外伤害身故保险金100000元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十二条第一款、第二十三条第一款、第四十二条、第五十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告张某1、张某2意外伤害身故保险金100000元，限于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。原告已交纳，被告负担的部分由被告直接给付原告，本院退还原告案件受理费1150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审 判 员 李 娟 二〇二〇年五月十五日法官助理 张 璇书 记 员 马皓捷