福建省厦门市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽02民终6163号 上诉人（原审原告）：郑志伟，男，1974年8月16日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 法定代理人：郑阿珍（系郑志伟之母），女，1950年3月22日出生，汉族，住福建省厦门市思明区。 委托诉讼代理人：谢春发，福建重宇合众律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：厦门大学附属第一医院，住所地福建省厦门市思明区镇海路上古街10号。 法定代表人：王占祥，院长。 委托诉讼代理人：陈雯。 委托诉讼代理人：童宁。 上诉人郑志伟因与被上诉人厦门大学附属第一医院(以下简称第一医院)医疗损害责任纠纷一案，不服福建省厦门市思明区人民法院作出的（2017）闽0203民初11381号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 郑志伟上诉请求：撤销一审判决，改判支持郑志伟的全部一审诉讼请求。事实与理由：一、根据现有的病历及相关资料，郑志伟系因第一医院对心内膜炎的抗感染不足、不规范而导致不得不进行手术，进而在手术中发生赘生物脱落而造成脑梗等严重损害后果。若非第一医院的对心内膜炎的抗感染不足、不规范，完全可能用内科保守治疗的方式治愈心内膜炎，进而根本不需要进行手术，更不会发生脑梗等严重损害后果。第一医院的过错与郑志伟最后的损害后果存在因果关系，最少是间接因果关系。故中山大学法医鉴定中心认定，第一医院对郑志伟的损害后果的间接过错参与度为10%—20%。原审判决只认定第一医院的过错行为对心内膜炎具有不利影响，但回避了与郑志伟脑梗等损害后果的因果关系，认定事实不清。二、鉴定人与专家辅助人出庭时，鉴定人拒绝回答郑志伟提出的与本案病情直接相关的医疗问题，且鉴定人委婉指出第一医院存在其他医疗过错行为，可见中山大学法医鉴定中心认定的过错参与度偏低。 第一医院辩称：一、本案医疗纠纷发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，经厦门市医学会认定不属于医疗事故，且中山大学法医鉴定中心鉴定认为诊疗行为与郑志伟脑栓塞的损害后果无直接因果关系。因此，郑志伟要求第一医院承担其目前损害后果的赔偿责任，无事实和法律依据。1.根据郑志伟入院病情，其进行手术治疗符合医疗常规，厦门市医学会及中山大学法医鉴定中心均予认可，并认为手术时机、手术方式选择合理，经清除赘生物以及术后治疗，郑志伟感染性心内膜炎已得到有效控制，手术达到预期效果。2.郑志伟是因术中心脏瓣膜赘生物脱落导致脑栓塞，此系常见并发症，缺乏有效预防措施，手术操作过程中未发现明显违反诊疗规范的行为。故郑志伟出现术后脑栓塞的并发症是其自身疾病所致，与第一医院的诊疗行为无因果关系，第一医院对此可预见但无法避免，理应不承担责任。3.手术前，第一医院已尽告知义务，对可能出现脑栓塞等并发症等意外风险进行了口头和书面告知，郑志伟及其家属经充分考虑签字表示愿意手术治疗并承担手术风险。 二、厦门市医学会受法院委托，经五名专家查看郑志伟所有的病历资料并询问双方后出具鉴定书，具有合法性和权威性，故厦门医鉴（2011）46号《医疗事故技术鉴定书》应作为定案依据。 三、中山大学法医鉴定中心出具鉴定意见书及答复函，明确郑志伟脑栓塞损害后果与手术诊疗行为及使用抗菌素上存在的不足无直接关系。1.该鉴定意见书的分析和结论中多处显示，郑志伟目前的脑栓塞与医疗行为无因果关系，第一医院使用抗菌药物的不足只对郑志伟感染性心内膜炎的预后造成一定不利影响。2.感染性心内膜的预后指住院期间感染控制不佳，未得到缓解。即便第一医院需赔偿，也仅需对感染性心内膜炎抗菌保守治疗不佳延长的住院时间承担赔偿责任。此外，还应考虑郑志伟间断治疗显著降低了抗感染的疗效。郑志伟就诊福州外院时已明确血培养结果为金黄色葡萄菌生长，但仅只使用了万古霉素4天好转后就出院，之后一个月里未予治疗，直至病情恶化才到第一医院诊治，住院期间郑志伟已使用抗生素治疗6周5天，但郑志伟自行要求出院后并未遵医嘱严格使用抗生素治疗。 四、郑志伟的损害赔偿诉讼请求不应支持。厦门医鉴（2011）46号《医疗事故技术鉴定书》及中山法鉴中心【2015】医鉴字第Y0868司法鉴定意见书等在案证据均证明了第一医院按照医疗规范操作，符合治疗原则，与郑志伟脑栓塞的损害后果无因果关系。 郑志伟向一审法院起诉请求：一、判令第一医院赔偿郑志伟各项经济损失（其中护理费暂计算20年至2030年6月28日止）4347871.41元×30%=1304361.42元。二、判令第一医院赔偿郑志伟精神损害抚慰金80000元。 一审法院认定事实如下：2009年7月11日，郑志伟以“左足趾肿病伴食欲不振、恶心、呕吐1月”为主诉入住第一医院内分泌科。入院诊断：1.脓毒血症；2.精神活性物质所致精神障碍；3.左足趾感染；4.低蛋白血症；5.低钠血症。2009年7月23日及7月25日的《输血治疗同意书》上有郑阿珍的签名。2009年8月13日在局麻下行左足第一趾截断术，术后抗炎治疗。2009年8月27日郑志伟出院。出院诊断：1.风湿性心脏瓣膜病并左心感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物形成、二尖瓣狭窄并关闭不全（轻）、主动脉瓣关闭不全（轻）、三尖瓣关闭不全（轻）、心功能Ⅲ级；2.左足第一趾末节坏疽；3.脓毒血症；4.肺部感染；5.痴呆综合症；6.中度贫血；7.低蛋白血症；8.低钾；9.海洛因中毒性脑病；10.戒断综合症。郑志伟住院47天，治疗结果为好转，支付医疗费35053.92元。 2009年9月15日，郑志伟以“反复发热、心悸、气促伴寒战半月余”为主诉入住第一医院心脏外科。初步诊断：1.感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物形成；2.风湿性心脏病、二尖瓣轻度狭窄、二尖瓣中重度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、心脏扩大；3.左足第一趾截断术后；4.痴呆综合症；5.海洛因中毒性脑病；6.戒断综合症。2009年9月27日，在全低体下行二尖瓣置换术，术后返GICU监护、予防治感染、抗心律失常及纠正电解质紊乱等治疗，术后至当晚20：00仍未清醒，无自主呼吸，查体左侧肢体无活动，一侧肢体坠落试验阳性，请神经内科会诊考虑术后并发脑栓塞，后主要给予抗凝、营养脑神经、康复、预防并发症等处理。2010年6月29日，郑志伟出院。出院诊断为：1.感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物形成；2.脑栓塞；3.风湿性心脏病、二尖瓣轻度狭窄、二尖瓣中重度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、心脏扩大；4.左足第一趾截断术后；5.痴呆综合症；6.海洛因中毒性脑病；7.戒断综合症；8.褥疮。郑志伟住院287天。 在该两次住院治疗中，入院记录中的病史一栏均体现郑志伟有静脉注射毒品病史2年，开始戒毒1月，于第四七六医院住院期间曾口服戒毒药物，具体不详，戒毒期间患者情绪烦躁，有幻听、幻视及关系妄想，意志力减退，情感淡漠、生活懒散，无从事正常劳动，日常生活尚能自理，社会功能部分受损。 2011年3月20日，郑志伟向一审法院提出申请：对两份《输血治疗同意书》、一份《外周置入中央静脉导管穿刺知情同意书》、一页《特殊病情告知书》、一页《病历记录续页》、一页“不做头颅磁共振”中“郑阿珍”签名字迹是否与郑阿珍书写字迹同一进行鉴定。一审法院委托福建正泰司法鉴定中心进行鉴定。2011年5月3日，福建正泰司法鉴定中心作出正泰司鉴（2011）文鉴字第24-1号鉴定意见书，鉴定意见：1.2009年7月23日《输血治疗同意书》中家属“郑阿珍”签名字迹与郑阿珍书写的样本字迹为同一人书写字迹。2.2009年7月25日《输血治疗同意书》中家属“郑阿珍”签名字迹与郑阿珍书写的样本字迹为同一人书写字迹。3.2009年7月12日《外周置入中央静脉导管穿刺知情同意书》中家属“郑阿珍”签名字迹与郑阿珍书写的样本字迹为同一人书写字迹。4.2009年8月4日《特殊病情告知书》中家属“郑阿珍”签名字迹与郑阿珍书写的样本字迹为同一人书写字迹。5.2009年7月14日《病历记录续页》中“郑阿珍”签名字迹与郑阿珍书写的样本字迹很可能非同一人书写字迹。6.2009年8月4日“不做头颅磁共振”纸条中“郑阿珍”签名字迹与郑阿珍书写的样本字迹可能为同一人书写字迹。此后，郑志伟即撤回该诉讼。 2011年7月4日，第一医院向一审法院提出鉴定申请：第一医院对郑志伟的诊疗是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，是否存在过错，与郑志伟的损害后果是否存在因果关系，是否构成医疗事故。一审法院委托厦门市医学会进行鉴定。2011年9月6日，厦门市医学会作出厦门医鉴（2011）46号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：1.第一医院对郑志伟的术前诊断（主要诊断）感染性心内膜炎明确，手术指征、时机及治疗原则符合诊疗常规。2.术前海洛因中毒性脑病诊断依据不足。3.术后脑部并发症可能与术中赘生物脑落，麻醉后心功能差致低血压等因素有关。4.医方术前是否做磁共振检查，与患者术后脑部并发症的发生无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。 2012年6月29日，郑志伟申请对第一医院是否存在医疗过错进行鉴定，同时，还申请对其伤残等级、护理依赖程度、护理期限、残疾用具费用、后续康复费用进行鉴定。一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2012年7月25日，第一医院申请法院向中国人民解放军第四七六医院调取郑志伟在该医院的相关诊疗病历。中国人民解放军第四七六医院出具郑志伟于2009年6月10日至6月22日的出院小结，该病历中在入院时情况部分体现“患者郑志伟，男，35岁，以‘吸食毒品2年余’为主诉于2009年6月10日入院；住院治疗经过部分体现“积极予补液、营养及口服戒毒药物等对症支持治疗。出院诊断：1.药物成瘾性依赖；2.脓毒血症。出院医嘱：1.继续抗炎治疗；2.继续住院治疗。一审法院据此将第一医院提供的郑志伟在该院治疗的病历以及中国人民解放军第四七六医院的出院小结作为鉴定材料送交鉴定机构，由于郑志伟明确表示对法院送交鉴定的材料不认可，并明确表示不认可其有吸毒史，而本案中，郑志伟是否存在吸毒史，以及病史材料能否作为鉴定依据是影响鉴定的关键，故司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2013年8月29日作出退案处理。 2012年8月1日，第一医院申请对2009年7月14日《病历记录续页》中“郑阿珍”、2009年8月4日“不做头颅磁共振”纸条中“郑阿珍”，两处“郑阿珍”签名是否郑阿珍本人所写进行鉴定。一审法院委托福建澄源司法鉴定所进行鉴定。2012年11月11日，福建澄源司法鉴定所作出闽澄司（2012）文鉴字第074号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1.检材2009年7月14日《病历记录续页》中“郑阿珍”的签名是郑阿珍本人所写；2.检材2009年8月4日“不做头颅磁共振”纸条中“郑阿珍”的签名是郑阿珍本人所写。郑志伟、第一医院各支付鉴定费2500元。 2015年12月18日，本院委托中山大学法医鉴定中心鉴定：1.第一医院对郑志伟的诊疗行为是否存在过错；2.若存在医疗过错，该过错与郑志伟的损害后果之间是否存在因果关系，过错参与度是多少。2017年4月20日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0868司法鉴定意见书，鉴定意见：第一医院对郑志伟感染性心内膜炎的诊断明确，但医院在针对感染性心内膜炎使用抗菌药物上存在一定不足，与郑志伟目前脑栓塞的损害后果之间无直接因果关系，但对郑志伟感染性心内膜炎的预后造成一定不利影响，故认为其原因力大小为轻微因素，间接过错参与度10%-20%。郑志伟支付鉴定费11100元。 2018年8月29日，郑志伟提出申请，要求对其伤残等级、护理依赖程度、护理人数、护理期限、误工期限、残疾用具费用鉴定和后续治疗康复费用进行鉴定。一审法院委托福建联证司法鉴定所对郑志伟的残疾辅助器进行鉴定，委托厦门市仙岳医院司法鉴定所对郑志伟的精神伤残等级进行鉴定，委托福建历思司法鉴定所对郑志伟的后续治疗费用进行司法鉴定。 2018年9月11日，福建联证司法鉴定所作出闽联证司鉴【2018】假鉴字第036号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.根据郑志伟目前的功能情况建议配置：轮椅车（助推式）1000元，3年一更换、成人一次性护理垫（即二便吸收辅助器具，包括纸尿垫、纸尿片、纸尿裤）750元人/月。2.康复辅助器具赔偿期限：建议从致残（定残）之日起到我国人口平均寿命。郑志伟支付鉴定费8000元。 2018年11月16日，厦门市仙岳医院司法鉴定所作出厦仙岳司法鉴定所【2018】精鉴字第00646号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：参照《人体损伤致残程度分级》，郑志伟目前的“极重度痴呆”评定一级残疾。附注：此鉴定意见书仅作为郑志伟本案精神伤残赔偿依据，仅对本次送鉴材料及鉴定检查结果负责，且仅仅反映郑志伟本次鉴定时的精神伤残状况，不涉及因果关系（包括参与度）。郑志伟支付鉴定费2400元。 2019年3月29日，福建历思司法鉴定所作出闽历思司鉴所【2019】临鉴字第68号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：郑志伟的后续治疗费用需6000元左右。郑志伟支付鉴定费800元。 一审法院另查明，邱德道与郑阿珍系夫妻关系。郑志伟系邱德道与郑阿珍的儿子。丁秋英系郑志伟的前妻。郑志伟于2009年6月21日拾一弃婴郑可可，未办理合法收养手续，郑志伟承诺抚养至今。嘉莲街道莲兴社区居委会同意丁秋英作为郑可可的监护人。2010年6月24日，厦门市残疾人联合会发给郑志伟一张《残疾人证》，该证注明残疾类别：言语智力；残疾等级：壹级。郑志伟向第一医院预缴金147900元，收据附注：不作报销凭证。 一审法院认为，本案讼争的医疗行为发生在《侵权责任法》实施之前，且该医疗行为业已经厦门市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定为不属于医疗事故。因此，第一医院已举证证明本病例不构成医疗事故。但根据中山大学法医鉴定中心的《鉴定意见书》，第一医院在针对郑志伟感染性心内膜炎使用抗菌药物上存在一定不足，与郑志伟目前脑栓塞的损害后果之间无直接因果关系，但对郑志伟感染性心内膜炎的预后造成一定不利影响。即第一医院在治疗郑志伟感染性心内膜炎使用抗菌药物上，预见义务及不良后果回避义务不足，存在医疗过失行为，该过失行为与郑志伟的感染性心内膜炎的预后不利影响之间存在因果关系，故根据中山大学法医鉴定中心的《鉴定意见书》，酌定第一医院支付郑志伟损害赔偿金100000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、厦门大学附属第一医院应于判决生效之日起十日内一次性支付郑志伟损害赔偿金100000元；二、驳回郑志伟的其他诉讼请求。 经审理查明，对于一审查明的事实，郑志伟认为：其没有吸毒史，也没有到第四七六医院治疗，该院和第一医院病历记载内容一致，病历是第一医院让第四七六医院出具的。入院前郑志伟虽有心脏疾病，但身体状况尚可、思维正常，入院诊断精神障碍依据不足。即便会诊意见确认有精神障碍，程度也不严重，可以通过诊疗行为和积极医疗干预治愈或改善。2009年8月27日，郑志伟系因机器坏了无法手术，才按第一医院要求出院，而非主动出院。对此，第一医院认为：一审法院依法调取的第四七六医院病历载明郑志伟有吸毒史，第一医院根据该院的病历填写现病史，故病历记载内容一致。郑志伟入院时，第一医院系依据仙岳医院会诊意见诊断其有精神障碍。2009年7月11日郑志伟入院，在内分泌科行截趾及抗感染治疗后，心外科会诊建议尽早手术治疗，但家属不同意。除上述异议外，双方当事人对一审查明其他事实均无异议，本院对双方当事人均无异议的事实予以确认。此外，双方当事人二审均没有提交新证据。 对于郑志伟提出的上述异议，本院分析认为，本案争议焦点在于：第一医院诊疗过程中是否存在过错而导致郑志伟人身损害。中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0868司法鉴定意见书分析说明部分第2（2）点载明，郑志伟手术时机选择合理，第4（2）点载明，海洛因中毒性脑病诊断与郑志伟目前后果无直接关系。据此，郑志伟第一次入院诊断和出院原因并非本案争议焦点，不影响本案的责任认定。 另查明，中山大学法医鉴定中心出具的《鉴定意见》及补充的《答复函》表明：感染性心内膜炎、心脏瓣膜赘生物脱落导致脑栓塞为常见并发症，尚缺乏有效预防措施。第一医院为郑志伟在低温麻醉体外循环下行“二尖瓣置换术”，术中曾出现血压下降，考虑过敏反应，予肾上腺素后好转，术中低血压、低灌注可能加重脑损害。第一医院在术前讨论中已考虑到手术风险并书面告知患者及家属。未发现第一医院手术操作过程中明显违反诊疗规范的行为。据此，鉴定机构分析认为，郑志伟感染心内膜炎较为严重，二尖瓣赘生物可能随时脱落导致脑栓塞的发生，原发疾病为郑志伟不良后果的根本原因，第一医院在诊疗过程中的不足与郑志伟目前脑栓塞的损害后果无直接因果关系。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。中山大学法医鉴定中心接受本院委托，对本起医疗损害的原因、过错责任等问题进行了专业的分析和评价，双方当事人均无相反证据对鉴定意见提出反驳，故相关鉴定意见可以作为认定本案事实和责任的依据。郑志伟的损害后果包括脑栓塞和感染性心内膜炎：1.脑栓塞。根据鉴定意见，造成郑志伟脑栓塞损害后果的根本原因系感染性心内膜炎这一原发疾病，对该原发疾病导致的心脏瓣膜赘生物脱落引起脑栓塞这一常见并发症，目前的医疗水平尚难以预防。因此，依照现有证据无法证明第一医院的诊疗行为与郑志伟脑栓塞的损害后果之间存在因果关系，第一医院无需对该损害后果承担赔偿责任。2.感染性心内膜炎。鉴定意见表明，第一医院在针对感染性心内膜炎使用抗菌药物上存在一定不足，对该疾病预后造成一定不利影响，原因力大小为轻微因素，间接过错参与度10%-20%。根据上述事实，一审法院酌定第一医院赔偿郑志伟100000元，已经能够维护郑志伟的合法权益，郑志伟的上诉请求依据不足，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费7272元，由郑志伟负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 张南日 审 判 员 陈丽端 审 判 员 刘国如 二〇二〇年五月二十九日 法官助理 陈文琳 书 记 员 陈荔云 附页：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。