山东省高密市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0785民初1875号 原告：刘梅。 委托诉讼代理人：李成涛。 委托诉讼代理人：张来金。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司。 负责人：刘桂俊。 委托诉讼代理人：刘显中。 原告刘梅与被告中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李成涛、张来金，被告委托诉讼代理人刘显中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘梅向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告向原告偿付重大疾病保险赔偿金80000元；2、诉讼费由被告承担。 事实和理由：2019年3月23日，刘梅与被告签订《人身保险合同》（编号：P110000026012711），投保主险为“鑫盛17（1209）”，附加长险为“鑫盛重疾18Ⅱ（1306）”。投保人、被保险人均为刘梅。保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额80000元，保险范围包括“恶性肿瘤”等80种重大疾病。2020年1月8日，原告在中国人民解放军总医院第八医学中心诊断为“乳腺恶性肿瘤”，进行了手术治疗。原告出院后，到被告处办理理赔，被告以原告所患疾病不符合鑫盛重疾保险约定的重大疾病的标准为由拒赔。 被告辩称：承认原告主张的投保、其被诊断为“乳腺恶性肿瘤”以及住院治疗的事实。但原告刘梅所患疾病不属于保险责任范围，并且不在保险合同约定的保障范围内，保险公司不应承担保险责任。理由如下： 一、原告刘梅已经阅读和了解了保险条款，保险公司也进行了提示和明确说明。原告投保的是“平安附加鑫盛18Ⅱ提前给付重大疾病保险”，简称《鑫盛重疾18Ⅱ（1306）》。投保提示书第三条要求原告详细了解保险条款，重点关注保险责任和责任免除等。投保书第四页“声明与授权”部分明确保险公司对免责条款进行了提示和明确说明，原告本人抄录内容证明原告已经阅读保险条款和投保提示书，了解到了产品的特点。保单回执、《鑫盛重疾18Ⅱ（1306）》保险条款等证据可以证实涉案保险责任为：符合7.1.1约定的“恶性肿瘤”，即指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌…。该部分内容使用了不同于其他内容的字符底纹。 二、原告所患疾病为“乳腺恶性肿瘤”，病理诊断为“乳房导管原位癌”，不符合保险合同约定的保险责任。刘梅提供的病程记录以及病理检查报告等证据证实，石蜡切片：（左）乳腺低级别导管原位癌，局灶可见钙化，周围乳腺组织呈乳腺纤维腺病。（左乳腺上、下、内、外、基底切缘切缘）乳腺纤维腺病，未见肿瘤。故此刘梅没有出现恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，没有浸润和破坏周围正常组织，没有经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，不属于保险责任。同时证实刘梅所患为“原位癌”，不在保障范围内。 第三，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）等证据证实刘梅所患疾病属于“原位癌”范畴，不在保险合同的保障范围内。 终上所述，原告刘梅所患疾病不属于保险责任范围，并且不在保险合同约定的保障范围内，保险公司不应承担保险责任，不承担给付义务。原告诉讼请求应当予以驳回。 原告提交以下证据：1、中国平安人寿保险股份有限公司《人身保险合同》一份，证明原告在被告处投保人身保险；2、中国人民解放军总医院第八医学中心住院病案复印件一份，证明原告病情被诊断为“乳腺恶性肿瘤”。被告对上证据真实性均无异议，该证据与本案相关联，可以证实本案事实，本院予以采信。关于原告主张的根据以上两份证据证实原告所患病症属于保险公司承保范围，在以下本院认为当中再予论述。 被告提交以下证据：1、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）网络打印件4页，证明D00-09属于“原位肿瘤”，该项下D05系“乳房原位癌”，再项下系D05.1“导管内原位癌”，在D00-D09的前一项，系C00-C97“恶性肿瘤”，在D00-D09“原位肿瘤”之下是D10-D36“良性肿瘤”，D37-D38“特性未定或未知肿瘤”。根据保险合同7.1.1条的约定以及上述规定，刘梅所患疾病不属于ICD-10当中的“恶性肿瘤”，也就不属于保险责任范围，而是属于“原位癌”，在明确约定的不在保障范围内；2、投保回访视频，证实被告履行了提示和明确说明的义务。原告在回访视频中明确投保提示书、保险回执、投保书均系其本人签名，投保书上的风险提示语是本人抄录，刘梅对保单条款投保提示书也已经认真阅读，对于保险条款及责任免除也就是保什么不保什么都了解，回访员再次提示刘梅认真阅读保险责任免除事项，发生免责事项保险公司不承担保证责任；3、百度健康医典“原位癌”词条以及百度百科关于王哲的词条，编审专家为王哲。根据该权威专家的权威解释，“原位癌”是指粘膜上皮层内或皮肤表皮层内细胞全层癌变但未突破皮肤或粘膜下的基底膜侵犯到周围组织。这种关于“原位癌”的解释结合刘梅病历当中所记录的“乳房导管原位癌”以及病理检查报告，均可以证实刘梅所患疾病并未发生浸润或转移，没有扩散并没有侵犯到周围组织，所以刘梅所患疾病不属于保险范围内的“恶性肿瘤”。 原告对以上证据质证称：证据1、无法确定真实性，且在签订合同时未向原告出示过该文件，也未对其解释说明；证据2、真实性无异议，但视频当中保险代理人未向原告就合同条款进行出示和明确说明，仅在回访之前指导授意原告就相关内容进行了操作；证据3、不认可。被告提供的该份证据是病理学的内容，是就“原位癌”进行的解释和说明，该证据并没有作为保险合同的附件附在保险合同上，也没有在投保时向原告进行明确说明。关于对被告提供的证据是否采信的意见，在本院认为当中一并说明。 本院经审理查明以下事实：2019年3月23日，刘梅与被告签订《人身保险合同》（编号：P110000026012711），投保主险“鑫盛17（1209）”，附加长险“鑫盛重疾18Ⅱ（1306）”。投保人、被保险人均为刘梅，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额80000元。保险范围包括“恶性肿瘤”等80种重大疾病。合同第1.1条约定：保障的重大疾病第一类：与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤2、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）第2.1条责任免除（该项下内容字符底纹稍微变灰，重点内容字体加黑加粗。）内容中未有重大疾病项。第2.2条其他免责条款除“2.1责任免除”外，本附加险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见……“7重大疾病释义”第7条重大疾病释义第1类：与恶性肿瘤相关的疾病1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌……（该项下内容字符底纹稍微变灰）。 2019年3月22日，刘梅在《人身保险投保书》声明和授权中确认，被告已向原告提供保险产品的条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款进行了明确说明。并依格式提示抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”刘梅签名的《人身保险投保提示书》第三条，请您详细了解保险合同的条款内容，认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除等内容。 2020年1月8日，刘梅在中国人民解放军总医院第八医学中心住院治疗，入院初步诊断为“乳腺恶性肿瘤”，病理诊断为：“乳房导管原位癌”，出院诊断为“乳腺恶性肿瘤”。原告所患“乳腺恶性肿瘤”为“原位癌”，属于保险合同免责条款当中约定的免责疾病。刘梅患病在保险期限内。 原告出院后，向被告索赔。被告出具《理赔决定通知书》，因刘梅本次事故不符合《鑫盛重疾18Ⅱ》、《豁免Ｃ18》条款约定的重大疾病的标准，不予支付保险金。 本院认为，本案被告对原告主张的事实即原告在被告保险公司投保重大疾病保险、保险金额80000元，原告于2020年1月8日被诊断患有“乳腺恶性肿瘤”无异议，对此本院予以确认。争议的焦点是：被告是否已履行免责条款的明确说明义务。 原告刘梅在被告处投保人身保险和附加长险，被告同意承保并与原告签订保险合同，双方形成合法有效的保险合同关系。双方当事人应依约定全面履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》（法研[2000]5号）载明“《中华人民共和国保险法》第十七条规定‘保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力’，这里所规定的明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。” 从以上法律规定中可以看出，保险人履行对免责条款的“明确说明”义务需符合以下两个条件：一是履行义务的时间，即签订保险合同之前或之时，二是履行义务的具体内容，即首先要提示投保人注意，其次还要对免责条款的概念、内容及法律后果等作出解释。 关于第一项履行义务的时间，被告提供的回访视频是在签订保险合同之后向原告告知免责事项等问题，也未能体现出是否告知了原告“原位癌”的定义及不赔的内容。原告在签订保险合同时的抄录行为，也仅仅是告知，并未解释说明。 关于第二项履行义务的具体内容，法律对此专门作出解释不仅要求保险人有“提示义务”，还要求有作出“解释”的义务并达到“足以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”的效果，系因保险合同所涉内容过于庞杂且专业性极强，非普通人可以理解。被告提供的格式合同文本，在第几条第几项又转第几条见释义、释义条款下又包含免责条款等复杂情形下，应逐条逐项向原告作出解释说明。 “原位癌”作为一个医学专业术语，已超出普通投保人的理解范畴，在被告未作出详细解释的情形下，普通投保人无从知道“原位癌”的具体定义，并且也无从知道患有该种疾病保险公司有可能拒赔。虽然被告对该免责条款作出了标示，但对于免责条款的概念、内容及法律后果等并未作出解释说明。原告虽对投保书上风险提示进行了抄录，但也不能因此免除保险人的“解释”义务。被告在庭审中所提交的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）以及百度词条解释，并未在签订合同之前或之时向投保人解释说明，回访视频当中也没有就相应的概念、内容及法律后果进行解释说明。被告在庭审中称“这属于保险范围，不需要保险人进行明确说明，世界卫生组织CID-10这个统计类似于国家的法律，是我们国家履行的国际义务，这个规定属于普通人知道应当知道的范围”，被告作为专业办理此类保险的公司，对保险代理人进行过专业培训，不能同理认为他人也“应当知道”而因此“不需要保险人进行明确说明”。对其该项辩称理由不予采信。 综上，可以认定被告未完成向投保人履行免责条款的“明确说明”义务，该保险合同中所约定的免责条款对原告不发生法律效力，被告仍应对原告承担支付保险金的义务。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司赔付原告刘梅保险金80000元，于本判决生效后十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1800元，减半收取900元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  孙志东 二〇二〇年五月三十日 书记员  张 晴