广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0605民初5494号原告：佛山市南海区联享五金制品厂，住所地广东省佛山市南海区***夏西六亩豆工业区421-2，统一社会信用代码914***********423Q。投资人：林暖贞。委托诉讼代理人：陈旺美，女，该厂员工。委托诉讼代理人：伦慧雅，女，该厂员工。被告：安诚财产保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市南海区********23号万科金域国际花园10座2幢1008、1010室。统一社会信用代码91440605MA4X4FCP8W。负责人：蔡育波，任总经理。委托诉讼代理人：李文涛，男，该公司员工。原告佛山市南海区联享五金制品厂与被告安诚财产保险股份有限公司佛山中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日立案受理，依法适用简易程序于2020年4月15日公开开庭进行了审理，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告赔付原告96303.12元。本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月5日9时，原告员工覃美翠在厂车间操作冲床作业时，被机器压伤左手中指的意外事故，后经佛山市南海区人力资源和社会保障局认定为工伤。事故当天，伤者覃美翠被送往佛山市南海区**医院住院治疗，于2019年3月20日出院。原告支付了覃美翠的所有医疗费用。原告于2019年8月9日协同覃美翠带上保险保单原件在广东省司法厅认可的广东恒泰司法鉴定所进行了工伤认定。经鉴定工伤九级伤残，鉴定费由单位支付。根据鉴定结果，原告已向覃美翠支付了本次工伤的全部赔偿费用共计66500元（其中现金17000元、转账49500元）。原告在被告处购买了雇主责任险，故被告应在责任限额内承担赔偿责任。原告向被告提交索赔资料后，2019年12月23日，被告向原告发告知书称，认为伤残等级只有十级，达不到九级，要求原告去劳动局进行重新鉴定，否则按十级赔付。原告在出险时已履行了告知义务拨打了被告的客户热线95544进行报案，也主动把伤者住院情况告知理赔部，但被告的理赔部员工在出险至索赔这段时间一直没有联系原告或伤者作出相应指引，导致原告评残并赔偿覃美翠后，覃美翠离职已联系不上。综上，为维护原告的合法权益，原告遂提起本案之诉。被告辩称，一、经查询，投保人在被告处投保了雇主责任保险，伤残赔偿限额30万元，意外伤害医疗保险限额3万元，事故发生在保险期内。误工赔偿标准为100元/天，每次事故免赔3天，累计赔偿以180天为限。二、原告诉请赔偿的部分项目和金额欠缺充分理由，被告有如下异议：1.医疗费：以医疗发票金额为准且按国家医保相关规定进行核定。2.住院伙食补助费：不属于保险合同约定的赔偿项目，被告不予认可。3.残疾赔偿金：广东恒泰司法鉴定所出具的伤残鉴定报告有异议，报告描述“覃美翠左中指活动功能受限，其活动测量得：掌指关节屈曲0-55度（右0-81度），近测指间关节屈曲负6-15度（右0-110度），远侧指间关节屈曲负3-4度（右0-84度）”，根据中华人民共和国国家标准（GB/T16180-2014）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》附录B-B.2.12-表B2，其手指功能丧失分值只有5分，达不到15分，所以被告认为鉴定报告所描述“根据上述标准附录B-B.2.12-表B1（手、足功能缺损分值定级区间参考）”的规定，评定为九级伤残适用错误。经审核，被告认为覃美翠伤残等级只有十级，达不到九级伤残，建议去劳动局重新评残或者按十级伤残比例赔付。根据条款约定，十级赔偿比例为5%，故伤残赔偿金应为30万元×5%=1.5万元。4.误工费：误工赔偿标准为100元/天，每次事故免赔3天，住院以实际住院天数计收，出院后休息天数赔偿不超30天，累计赔偿以180天为限；被保险人住院21天，出院休息6周，故误工费应计算为100元/天（住院21天+出院后休息30天-免赔3天）=4800元。5.护理费：不属于保险合同约定的赔偿项目，被告不予认可。6.鉴定费：该项目不属于保险赔偿范围，被告不同意承担赔偿责任。7.原告已承认仅赔偿被保险人全部赔偿费用66500元，其起诉金额96303.12元完全不合理，请法院依法核实。双方当事人围绕诉讼请求及主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。经审查，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告提供的收据、和解协议书用于证明原告通过现金方式支付了17000元予覃美翠，对此被告没有提供相反证据予以推翻，对该证明事实本院予以认定；原告提供的司法鉴定意见书为原件，被告对其真实性亦无异议，本院对其真实性予以确认，至于伤残等级，在本院认为处再作认定。综合本院采信的证据及当事人的陈述，本院认定以下事实：原告在被告处投保了雇主责任保险，被保险人为原告，工种为工人的死亡、伤残项目每人责任限额为30万元，医疗费用项目每人责任限额为3万元，保险期间为2018年6月9日零时起至2019年6月8日二十四时止。保单中的特别约定处记载，本保单为记名投保；意外伤害医疗费用每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的100%赔付；误工费为100元/天/人，每次事故每人免赔前3天，其中门诊治疗每次事故最多赔偿不超15天，住院治疗以实际住院天数计算赔偿，出院后建议休息天数每次事故最多赔偿不超30天，累计事故赔付以180天为限；伤残赔付标准，其中九级10%，十级5%。另保单中的雇员工种工人包括覃美翠。2019年3月5日9时左右，原告的员工覃美翠在外派佛山市创泽佳五金制品有限公司车间作业时被机器压伤左手中指。事故发生后当日，覃美翠被送往佛山市南海区**医院治疗，诊断为左中指中节双平面完全隔断伤；左中指神经血管缺损伤，至2019年3月20日出院，住院医嘱暂休息六周，随诊等。2019年6月18日至6月24日在佛山市南海区**医院住院治疗，出院医嘱暂休息六周，随诊等。原告垫付了覃美翠两次住院费用26083.07元、门诊费用1220.05元（包括2019年5月10日、6月14日的门诊费用）。另，原告以银行转账方式支付49500元，通过现金方式支付17000元予覃美翠。2019年8月28日，广东恒泰司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为覃美翠的伤残等级为九级。原告支付了鉴定费2500元。2019年12月3日，佛山市南海区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》认定覃美翠的受伤属于工伤。并查明，原告在《保险销售事项确认书》中投保人签章处盖章确认销售人员已向其详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。本院认为，原告在被告处投保雇主责任保险，双方保险合同关系成立，合法有效，应受法律保护。原告作为雇主责任保险合同的被保险人，其员工覃美翠在在外派工作时受伤，事故发生在保险期内，被告应依约承担保险责任。原告已垫付覃美翠医疗费27303.12元（住院费用26083.07元+门诊费用1220.05元），根据保单约定扣减100元后，被告应赔偿27203.12元予原告。对于伤者治疗使用的非社保用药损失，在被告无证据证实患者费用出自非正规医疗机构或所用药物与伤病无关的情况下，被告对原告主张的包括非社保用药的费用支出均应予赔付，被告认为应按国家医保规定核定的抗辩意见，缺乏依据，本院不予采纳。关于误工费。覃美翠两次住院合共21天，医嘱休息12周，不在医嘱休息内的门诊天数为2天（2019年5月10日、6月14日的门诊），根据保单约定每次事故免赔3天，出院后休息天数最多赔偿不超30天，按100元/天计算，也即误工费5000元[（21天+30天+2天-3天）×100元/天]。关于伤残赔偿金。经鉴定覃美翠的伤残等级为九级伤残，按照保险合同的约定，赔偿比例为10%，则伤残赔偿金为3万元（30万元×10%）。被告对伤残等级有异议但未能提供充分证据予以推翻，被告该抗辩缺乏依据，本院不予采纳。因鉴定费、住院伙食补助费、护理费不属于案涉保险的保险项目，故原告主张被告赔付缺乏依据，本院不予支持。上述款项合共62203.12元，被告应理赔予原告。原告主张超出部分缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告安诚财产保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿62203.12元予原告佛山市南海区联享五金制品厂；二、驳回原告佛山市南海区联享五金制品厂的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，本案案件受理费减半收取1103.79元（原告已预交），由原告负担390.79元，由被告负担713元。被告负担的诉讼费经原告同意应于给付上述款项时一并迳付予原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  叶水凤二〇二〇年五月十五日书记员  李海蓝