河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1081民初1472号原告：赵玉梅，女，生于1951年1月12日，汉族，住禹州市，系刘文田妻子。原告：刘雪晓，女，生于1971年10月17日，汉族，住郑州市金水区，系刘文田女儿。原告：刘超，女，生于1978年11月17日，汉族，住上海市浦东新区，系刘文田女儿。原告赵玉梅、刘雪晓、刘超委托诉讼代理人：王戴维，河南天时达律师事务所律师。被告：禹州市中心医院。法定代表人：张同斌，任该院院长。委托诉讼代理人：梁军，河南光宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：王阳阳，河南光宇律师事务所律师。被告：紫金财产保险股份有限公司河南分公司。负责人：白广安，任该公司总经理。委托诉讼代理人：栗建涛，该公司员工。委托诉讼代理人：张扬，河南天坤律师事务所律师。原告赵玉梅、刘雪晓、刘超与被告禹州市中心医院、紫金财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称紫金财产保险公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘雪晓及原告赵玉梅、刘雪晓、刘超的委托诉讼代理人王戴维，被告禹州市中心医院的委托诉讼代理人王阳阳，紫金财产保险公司的委托诉讼代理人栗建涛、张扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵玉梅、刘雪晓、刘超向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、处理丧葬事宜的误工费、交通费、住宿费、鉴定费、交通费等各项损失共计664720.02元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年1月24日，原告近亲属刘文田因左侧肢体活动无力到被告禹州市中心医院就诊治疗，经被告诊断为脑梗死、脑动脉狭窄。2019年1月29日被告禹州市中心医院为刘文田进行皮穿刺脑血管腔内支架植入术，该手术由被告禹州市中心医院聘请的医师郭新宾和被告的医师所做。手术前被告根本没有完善相关检查以及没有专业评估手术存在的严重风险和做好防范措施，没有向原告说明手术风险和提示说明手术中可能出现的相关严重情形，也没有提供可供选择参考的替代医疗方案。原定于1月29日下午2时的手术，却由于被告原因在18时22分才开始手术，术前被告也没有就在手术中及手术后可能存在的问题做好相关预案，19时45分手术结束。随即刘文田在22时10分出现了意识障碍加重，意识模糊、言语不清、恶心并出现了昏迷等症状。经被告检查为术后出现了大面积脑出血，出现了心跳骤停的严重情形，面对如此危急的情况被告作为禹州最为专业的医院却束手无策，更没有相关替代方案和治疗方案来解决术后出现的严重问题。因被告在术前和术后整个诊疗过程中存在严重过错，刘文田在2019年1月31日在被告处出现了深度昏迷，病情严重危重，最终于2019年2月14日死亡。经鉴定，被告在诊疗过程中存在严重过错，其过错行为直接造成了原告的至亲死亡。原告如此相信被告禹州市中心医院，被告作为禹州最好的医院本是救死扶伤的地方，却把原告的至亲刘文田活活治死，真是毫无医德，严重侵犯了原告的合法权益。经查被告禹州市中心医院在被告紫金财产保险股份有限公司河南分公司投保有医疗责任保险。后原告多次与被告协商赔偿事宜，但未能达成一致意见，无奈为维护原告合法权益，特提起诉讼，望判如所请。禹州市中心医院辩称，首先对患者的家属表示慰问，我方投保有保险，由被告保险公司承担赔偿责任。紫金财产保险公司辩称，我公司与本案受害人既无合同关系，又无侵权关系，对于原告损失，应当由被告医院承担，对于医院应当承担的部分，我公司按照与医院签订保险合同的约定进行赔偿，鉴定费、诉讼费不属于约定范围赔偿项目，我公司不予承担。2、被告医院所投保医疗机构责任险，每次事故每位患者赔偿限额为40万元，我公司以40万元为限承担赔偿责任。3、根据本案鉴定报告，本案受害人死后，未进行尸检，缺乏明确死亡原因依据，受害人未尸检导致死亡原因无法明确的后果，不可归责于被告医院及我公司，我公司意见按照50%比例划分赔偿责任。4、按照保险条款约定，医院应当向我公司提供本案涉案医务人员郭新宾等的医师资格和执业证明及他们与医院的关系证明，如果本案涉案医务人员不是被保险人，也就是本案被告医院员工，或者没有相关的资格和执业证明，我公司都有权拒绝赔偿。5、原告起诉精神损害抚慰金、误工费、交通费、住宿费等赔偿项目标准过高，缺乏证据支持和法律依据，应当依法扣减。原告赵玉梅、刘雪晓、刘超为支持自己的主张，向本院提交的证据材料有：一、三原告身份证复印件和东城派出所证明各一份，证明三原告身份信息情况及三原告具有诉讼主体资格。二、禹州市中心医院住院证、病例一套，证明刘文田2019年1月24日—2019年1月31日在禹州市中心医院住院，并于2019年1月29日18点22分-2019年1月29日19点45行“经皮穿刺脑血管腔内支架植入术”手术的事实，术后刘文田在22点10分出现意识障碍加重，意识模糊，言语不清、恶心等等症状，出现了术后脑出血和中度昏迷的事实，1月30日出现深度昏迷和1月31日出现病情危重的情形。三、居民医学死亡证明书一份。证明刘文田2019年2月14日在被告禹州市中心医院死亡的事实。四、北京明正司法中心司法鉴定意见书一份。证明目的：（一）、2018年12月18日刘文田因“左侧肢体活动障碍1天”到禹州市中心医院住院治疗，2018年12月28日出院。2019年1月24日因左侧肢体活动障碍1天再次入院，并于2019年1月29日18点22分-2019年1月29日19点45行“经皮穿刺脑血管腔内支架植入术”手术的事实，2019年1月31日出院的事实。2019年2月1日—2019年2月14日在禹州市中心医院住院治疗的事实及2019年2月14日在禹州市中心医院死亡的事实。（二）、被告禹州市中心医院对刘文田的诊疗过程存在五方面的过错：1、术前未行检查重新评估病情；2、术前就手术的风险告知内容不够全面、充分；3、手术前和手术中使用药物不当；4、××变性质（缺血性、出血性）前给予替罗非班抗凝违反诊疗常规，存在严重过错；5、术后出现脑出血后处理不当，考虑不全面、不充分。（三）、被告禹州市中心医院的过错与刘文田死亡之间存在因果关系，过错行为是死亡的重要因素。原因力大小应当认定为90%。五、鉴定费发票，证明原告因在北京明正司法中心鉴定花费18000元的事实。被告禹州市中心医院为支持自己的主张，向本院提交的证据材料有：1、保险单两份，证明医院投保有医疗机构责任保险，本案赔偿损失应当由保险公司承担赔偿责任。2、医务人员李建甫、郭新宾、吴迅、周松红的资格证书和资质证书，证明本院禹州市中心医院的医务人员有相应的资格证书和执业证书。3、《郑州大学第一附属医院医学影像智慧诊疗专科联盟》的牌匾一个，证明2017年11月以后，禹州市中心医院与郑州大学第一附属医院是医学影像智慧诊疗专科联盟单位。被告紫金财产保险公司为支持自己的主张，向本院提交的证据材料有：一、被告禹州市中心医院投保单原件一份，证明：1、××患者赔偿限额为40万。2、投保人在投保单上签字盖章，证明保险人已经对投保人就包括免责条款在内的所有条款内容尽到了提示说明义务。二、《紫金财产保险股份有限公司（河南省许昌市）医疗机构责任保险条款》1份，证明我公司的赔偿范围以及免责情形等相关信息。被告禹州市中心医院对原告赵玉梅、刘雪晓、刘超提供的证据质证意见为：请法庭依法认定。被告紫金财产保险公司对原告赵玉梅、刘雪晓、刘超提供的证据质证意见为：对证据一无异议，对证据二住院病历应当提供原件，对证据三死亡证明书无异议，对证据四无异议，其中鉴定书第8页一方过错与损害后果之间的因果关系，及原因力大小中记载被鉴定人刘文田死后，未进行尸检，缺乏明确死亡原因的病理学依据。第9页记载，建议原因力大小为同等至主要之间，因此可见，本案受害人死亡原因无法查明过错，应当归责于本案原告，没有对受害人进行尸检，对于没有进行尸检，导致死亡原因的不确定性，应当由原告自己承担。保险公司倾向于按照同等责任划分。对证据五不属于保险合同约定的赔偿项目，我公司不予承担。原告赵玉梅、刘雪晓、刘超对被告禹州市中心医院提供的证据质证意见为：对证据1真实性无异议，对证明目的有异议，对原告的损失应当由二被告承担。对证据2、3无异议。被告紫金财产保险公司对被告禹州市中心医院提供的证据质证意见为：对证据1真实性无异议，该保单上明确记载，每次事故每人赔偿限额40万元，对被告的证明目的有异议，被告说赔偿损失应当由保险公司承担赔偿责任不准确，我公司只按照保险合同的约定，承担我公司应当承担的部分，其余部分应当由医院自己承担。对证据2，郭新宾执业证书显示工作单位是郑州大学第一附属医院，不是被告禹州市中心医院的工作人员。吴迅没有提交执业证书，无法确定其是禹州中心医院工作人员。刘学周护士执业证未提交年检页，不能确定护士证仍然处于合法有效状态。对证据3，被告所提交牌匾与本案没有关联性，不能作为其他医疗机构人员到禹州市中心医院进行诊疗的合法依据，被告禹州中心医院应当提供劳动合同或聘用合同等相关证据证明郭新宾与禹州中心医院的关系。原告赵玉梅、刘雪晓、刘超对被告紫金财产保险公司提供的证据质证意见为：对证据一原告从来没见过，被告保险公司没有尽到明确提示和说明义务，免责条款没有任何法律效力。被告禹州市中心医院对被告紫金财产保险公司提供的证据质证意见为：对证据真实性均无异议，但投保单不能证明已向医院对免责条款进行明确提示义务。经庭审质证，对于原告的证据1、2、3、4、5，被告禹州市中心医院提供的证据1，被告紫金财产保险公司提供的证据一、二，各方当事人对真实性均无异议，能够证明案件相关事实，本院予以确认。对被告禹州市中心医院提供的证据2，被告紫金财产保险公司对真实性未提出异议，护士周松红执业证延续注册栏显示注册有效期至2023年12月30日，被告该组证据可以证明医务人员具备相应的执业资格。对被告禹州市中心医院提供的证据3，被告紫金财产保险公司对真实性未提出异议，但提出不能作为其他医疗机构人员到禹州市中心医院进行诊疗的合法依据，本院认为，该证据可以证明被告禹州市中心医院是郑州大学第一附属医院医学影像智慧诊疗专科联盟单位，被告医院虽未提供与郭新宾的劳动合同或聘用合同，但被告紫金财产保险公司也未证明郭新宾到其供职医院的联盟单位从事医务活动违反法律规定，也不属于保险合同约定的责任免除的情形，故对被告紫金财产保险公司异议本院不予采信。本院经审理认定事实如下：被告禹州市中心医院是郑州大学第一附属医院医学影像智慧诊疗专科联盟单位。2018年12月18日至2018年12月28日，原告赵玉梅、刘雪晓、刘超亲属刘文田在被告禹州市中心医院住院治疗。出院诊断：脑梗死，出院医嘱：口服药物继续治疗。2019年1月24日，刘文田因左侧肢体活动障碍再次到被告禹州市中心医院住院治疗，入院诊断：脑梗死、脑动脉狭窄、2型糖尿病。2019年1月29日16时22分，刘文田开始在被告禹州市中心医院行颅内血管支架经皮植入术，手术医师郭新宾（郑州大学第一附属医院副主任医师），19时45分手术完成，当晚10时10分，刘文田出现意识障碍加重，意识模糊，言语不清，恶心，右侧肢体不自主活动增多，查体不合作，左侧瞳孔直径约2.0mm右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，无杂音，腹软，双下肢无水肿，双侧巴氏征阳性。给予20%甘露醇125ml，快速静脉滴注后外出复查头部CT示：脑出血，脑梗死。意识障碍逐渐加重，中度昏迷，左侧瞳孔直径约4.0mm右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，给予甘露醇250ml快速静脉滴注，控制血压，脑保护，防治并发症，对症支持治疗，同时停用抗凝及抗血小板聚集药物，请许昌市人民医院沈建利主任会诊后，在CT室行微创双侧侧脑室穿刺外引流术，术后患者中度昏迷，经口气管插管接鼻导管吸氧，左侧瞳孔直径约4.5mm右侧瞳孔直径约4.5mm，对光反射消失，转入病房治疗。2019年1月30日查体深度昏迷，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，血氧饱和度可，各项检查结论：1、左侧额叶脑出血并破入脑室，出血术后改变，蛛网膜下腔出血，左侧基底节腔隙性脑梗塞。李建甫副主任医师查房后指示：患者脑血管支架植入术后出现脑出血，提示患者血管功能差，脑组织高灌注。患者复查CT回示出血量较大，脑干功能受影响较重，呼吸抑制明显，治疗过程中可能出现急性心肌梗死，恶性心率失常，消化道出血，多脏器功能衰竭，心跳骤停等情况。2019年1月31日，患者深度昏迷，病情危重。2019年2月14日，刘文田在禹州市中心医院死亡。2020年1月19日，北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴【2019】临医鉴字第70号司法鉴定意见书，依据现有文证资料和影像学阅片结果，结合本例医疗损害司法鉴定听证会情况，综合分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1．根据被鉴定人刘文田2018年12月18日入院时的主诉、现病史及影像学检查所见，初步诊断“脑梗死”成立，给予完善脑血管造影等检查、抗血小板聚集、调脂、降糖、××患者病情需要。2．被鉴定人刘文田第一次住院检查提示存在血管狭窄，药物治疗一月余，服药状态下仍出现神经功能障碍（左侧肢体活动障碍、言语欠流利），但血管狭窄不能完全解释功能障碍，医方未行检查重新评估病情，根据第一次住院的检查结果行“经皮穿刺左侧大脑中动脉MI段血管腔内支架置入术”指征欠充分，存在过错。术前就相关风险进行了告知，但告知内容不够全面、充分，存在过错。急性缺血性卒中血管内介入术前3-5天应行双抗血小板治疗，术中给予全身肝素化。医方术前给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合抗凝抗血小板，术中使用肝素、替罗非班抗凝，药物使用不当，可能会增加出血风险，存在过错。复阅造影光盘，术后狭窄管腔通畅，无明显造影剂外渗。被鉴定人刘文田手术当日夜间22：00出现意识障碍，××变性质（缺血性、出血性）前给予替罗非班抗凝违反诊疗常规，存在过错。血管介入术后出现脑出血可以考虑鱼精蛋白中和肝素，输注新鲜血浆、血小板等，必要时请神经外科干预。医方在被鉴定人出现意识障碍后给予CT检查，但未见相应处理医嘱，夜间外院神经外科专家会诊并给予钻孔引流术，但未见会诊记录及操作记录，存在过错。（二）医方过错与损害结果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人刘文田死后未行尸检，缺乏明确死亡原因的病理学依据，根据现有病历和影像资料，推断其死亡原因为颅内动脉狭窄支架置入术后脑出血、脑疝，最终导致呼吸循环衰竭死亡的可能性大。脑出血和脑缺血属于脑血管内介入治疗术后最常见的并发症，平均发生率在3-6%不等，属于高风险手术。血管内介入治疗术前术中常规要求抗凝、肝素化治疗，××人术后发生出血的治疗难度很大，致死、致残风险极高，属于灾难性并发症。诊疗风险为被鉴定人最终死亡的基础因素。但医方在被鉴定人术前评估不充分、围手术期用药不当会增加围手术期出血风险；××变性质即给予抗凝药物，加重了出血严重程度和诊疗难度，××变性质后处理不当增加了死亡风险。医方过错是被鉴定人最终死亡的重要因素。综合考虑诊疗风险、××和医方过错，医方过错与被鉴定人刘文田死亡之间存在因果关系，鉴于医方诊疗水平（二级医院）有限，建议原因力大小为同等至主要之间。鉴定意见为：禹州市中心医院对刘文田的诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人刘文田死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为同等至主要之间。原告支出鉴定费18000元。另查明，刘文田生于1949年11月19日，妻子赵玉梅，长女刘雪晓，次女刘超，即本案三原告。被告禹州市中心医院先后在被告紫金财产保险公司投保有两份医疗机构责任保险，保险费分别为262852.26元和300220.18元，保险期间分别为：自2019年1月12日0时起至2020年1月11日24时止，自2020年1月12日0时起至2021年1月11日24时止。保单显示：累计赔偿限额200万元，累计法律费用赔偿限额10万元，每次事故赔偿限额50万元，每次事故每位患者赔偿限额40万元。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告近亲属刘文田在被告禹州市中心医院治疗中死亡，经鉴定被告医院的诊疗行为存在过错，医方过错与刘文田死亡后果之间存在因果关系，故被告禹州市中心医院应当对原告的损失承担赔偿责任。原、被告双方争执的主要问题为：一、被告禹州市中心医院对刘文田的死亡损害后果应承担的具体责任比例。二、是否存在保险合同约定的免责情形，被告紫金财产保险公司如何承担保险责任。一、被告禹州市中心医院对刘文田的死亡损害后果应承担的具体责任比例。原告提出被告禹州市中心医院在诊疗过程中存在重大过错，直接导致刘文田死亡，是刘文田死亡的重要因素，主张被告禹州市中心医院应当承担90%的过错责任。被告禹州市中心医院对此无明确意见。被告紫金财产保险公司提出刘文田死后未进行尸检，缺乏明确死亡原因依据，导致因果关系不确定，主张应按50%的责任比例进行赔偿。本院认为，鉴定意见为医方过错与刘文田死亡之间存在因果关系，双方均无异议，故被告紫金财产保险公司主张未行尸检导致因果关系不确定的答辩意见，本院不予采信。医疗机构在诊疗活动中，应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，医务人员应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。经鉴定，被告禹州市中心医院存在5项具体过错：1、行“经皮穿刺左侧大脑中动脉MI段血管腔内支架置入术”指征欠充分，存在过错；2、术前就相关风险的告知内容不够全面、充分，存在过错；3、术前、术中使用肝素、替罗非班抗凝，药物使用不当，可能会增加出血风险，存在过错；4、刘文田手术当日夜间出现意识障碍，××变性质（缺血性、出血性）前给予替罗非班抗凝违反诊疗常规，存在过错；5、医方在被鉴定人出现意识障碍后给予CT检查，但未见相应处理医嘱，夜间外院神经外科专家会诊并给予钻孔引流术，但未见会诊记录及操作记录，存在过错。综合上述5项过错，被告禹州市中心医院在手术指征欠充分的情况下为刘文田实施手术，使患者及家属承担了可能不必要的重大手术风险，术前评估不充分、风险告知不全全，术中及术后患者出现意识障碍后用药不当，在诊疗过程的几个关键阶段，接连出现违反医疗规程和诊疗常规的多项过错，是导致刘文田死亡的重要因素。本院认为，被告禹州市中心医院作为医疗机构，负有救死扶伤、高度注意的诊疗义务，应严格按照诊疗规范、恪守职业道德，对患者进行及时精准地救治，如其能避免出现上述多项过错，可能就不会出现刘文田骤然离世的严重后果。故参考鉴定意见，结合诊疗风险、××、诊疗水平和医患双方地位，本院综合认定被告禹州市中心医院对刘文田死亡损害后果可计算的经济损失承担80%的赔偿责任。二、是否存在保险合同约定的免责情形，被告紫金财产保险公司如何承担保险责任。被告紫金财产保险公司提出郭新宾的工作单位是郑州大学第一附属医院，郭新宾不是被告禹州市中心医院的工作人员，本院认为，本案事故发生在被告禹州市中心医院，不属××患者人身损害的免责情形，同时，被告禹州市中心医院是郑州大学第一附属医院医学影像智慧诊疗专科联盟单位，被告紫金财产保险公司未提供证据证明郭新宾到被告医院进行诊疗活动违反法律规定，故被告紫金财产保险公司应当根据保险合同约定承担保险责任。因双方未提供证据证明本案存在适用免责条款的情形，故对双方争执的保险公司是否尽到明确说明义务不予审查。因被告禹州市中心医院在被告紫金财产保险公司投保有医疗机构责任保险，且事故发生在保险期间内，故被告禹州市中心医院依法应当承担的赔偿责任由被告紫金财产保险公司在保险限额内予以赔偿。保单承保方案包含累计法律费用赔偿限额10万元，故本案的鉴定费和诉讼费应由紫金财产保险公司在赔偿限额内承担。原告主张的各项赔偿数额本院作如下认定：住院伙食补助费1100元（50元/天×22天）、营养费440元（22天×20元/天），护理费2753.13元（45677元/年÷365×22天），死亡赔偿金为376210.67元（34200.97元/年×11年），丧葬费32074元（64148元/年÷2），鉴定费18000元，交通费结合刘文田住院治疗情况及鉴定等情况，属于必要合理支出，本院按照3000元酌定予以支持，原告主张处理丧葬事宜的误工费、住宿费，但未提供证据证明其损失情况，本院不予支持，上述损失共计433577.8元，按照80%的责任比例，被告禹州市中心医院应赔偿原告346862.24元。三原告主张刘文田骤然离世对家庭造成严重的精神伤害，坚持主张精神损害抚慰金30万元，于情虽不为过，但根据当前司法实践，本院按照5万元予以支持。综上，被告禹州市中心医院应承担的赔偿数额共计396862.24元，由被告紫金财产保险公司在医疗机构责任保险保险限额内全部承担。原告主张的经济赔偿虽由保险公司全部承担，但被告禹州市中心医院应当以此为鉴，在以后的诊疗工作中恪尽职守，以高度的职业责任和职业道德，除不可控的诊疗风险外，避免导致不必要的伤亡后果，为人民群众提供优质的医疗服务。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告紫金财产保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内赔偿原告赵玉梅、刘雪晓、刘超各项损失396862.24元。二、驳回原告赵玉梅、刘雪晓、刘超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5224元，原告赵玉梅、刘雪晓、刘超负担2105元，被告紫金财产保险股份有限公司河南分公司负担3119元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  王云二〇二〇年五月二十七日法官助理苏一峰书记员路静