苏州市姑苏区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0508民初9654号 原告：杨留清，男，1964年11月17日出生，汉族，住江苏省溧阳市溧城镇五潭渡村委西增家圩村13号，现住江苏省苏州市相城区。 原告：张牡丹，女，1966年12月27日出生，汉族，住江苏省溧阳市溧城镇五潭渡村委西增家圩村13号，现住苏州市相城区。 委托诉讼代理人：钱云彬（代理上述两原告），上海市申中律师事务所律师 委托诉讼代理人：王建祖（代理上述两原告），上海市申中律师事务所律师。 被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市十梓街188号。 法定代表人：侯建全，院长。 委托诉讼代理人：鲍荣芹，江苏和合合律师事务所律师。 原告杨留清、张牡丹与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月25日立案后，依法适用简易程序，于2020年5月7日公开开庭进行了审理。原告杨留清、张牡丹及其共同委托诉讼代理人钱云彬、王建祖，被告苏大附一院的委托诉讼代理人鲍荣芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨留清向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医药费2212.81元、死亡赔偿金872440元、丧葬费43715元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元、律师代理费30000元，合计1008367.81元。2.被告承担本案诉讼费用。诉讼中，原告变更第一项诉请为医药费12415.43元、死亡赔偿金1021120元、丧葬费42344元、住院伙食补助费50元、交通费300元，合计1076229.43元，按70%主张为753360.60元，精神损害抚慰金50000元，合计803369.60元。增加第二项诉请为支付律师代理费3万元。事实和理由：杨娟系二原告亲生女儿，生于1989年3月14日，因“出现腹胀、腹痛3小时”于2018年12月12日前往被告处急诊就诊。经CT检查发现：胃腔显著扩张积液积气，部分小肠扩张积液积气并见液平影，升结肠扩张积气，考虑诊断为“小肠不全性梗阻可能大，”因病情危重转入急诊抢救室治疗。约在2018年12月12日23时30分左右，被告方对患者实施了“腹腔穿刺”，穿刺完成后当时腹胀有明显改善，患者也向原告反映双下肢有感觉了。2018年12月13日凌晨1时40分左右患者主治医生让原告选择，是天亮插胃管还是马上手术，原告怕患者等久了有生命危害，就选择了手术，并签字，但一直到上午8时50分患者才被手术，并于当天12时40分手术结束。术后患者被转入ICU抢救治疗，当天下午14时起心率明显降低，以抢救至14时30分无效，宣告死亡。原告认为被告在患者治疗过程中，明显违反诊疗常规，对病情的发展、检查结果视而不见，对患者病情的发展漠然处之，医疗行为存在重在过错，一再错失延误救治的机会，直接侵犯了患者的生命权，对原告造成了极大的伤害，其后果也是无法弥补和挽回，故向法院提出如上诉讼请求。 被告苏大附一院辩称：1.认同江苏省人民医院司法鉴定所做出的司法鉴定结论。医方承担同等责任，所以认可承扣的责任比例是所有损失的50%。2.对原告主张各项损失由法院依据相关法律规定确定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了江苏省人民医院司法鉴定书、住院病历、居民死亡医学证明书、户口簿、婚姻证明、劳动合同、鉴定费发票、代理合同及发票等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年12月12日22时52分患者杨娟因“间断上腹不适数年、突发腹胀5小时”至被告处急诊就诊。23时予心电监护、建立静脉通路、抽血化验，外科置入胃肠减压管失败。23时36分普外科会诊。12月13日零时10分普外科置入胃肠减压管失败，消化内科会诊。零时12分予氯化钠、奥美拉唑注射液静脉输液。零时50分消化内科置入胃肠减压管失败。1时30分腹部CT示：胃腔显著扩张积液积气，部分小肠扩张积液积气，考虑小肠不全性梗阻可能大，升结肠积气扩张。 急诊行插胃管多次，均不能插入，保守治疗腹胀无明显好转，患者求手术治疗，于2018年12月13日1时56分收住入院被告住院部。入院查体：T：36.5度，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下均未及，全腹轻度压痛，未及反跳痛，在右上腹可见一长约5cm陈旧手术A痕，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音不亢进，约3次/分，未及金属音及血管性杂音。入院诊断：胃扩张、幽门梗阻？诊疗计划：入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌症，急诊手术。 2018年12月13日8时50分至12时40分，行内镜下胃腔减压+胃管置入+经腹胃造瘘。胃镜见：食管下段水肿，进入胃腔后见大量浑浊胃液，吸尽胃液，共约1800ml，再次探查胃腔，见大量食物残渣，胃壁呈应激性改变，因食物残渣干扰，未能探查幽门。胃镜检查后，出现血压下降，上压维持在50-60mmHg，血气分析示酸中毒、高血钾，予以纠酸、降低血钾、扩容升压等治疗。告病危，并告知患者家属，如行手术探查，需要应用麻醉药物，开腹降低内压，两项操作均可能导致血压骤降，可能出现心跳骤停，直接导致病人死亡。家属表示需要手术治疗，签署医患沟通记录。术中探查：胃严重扩张，上述膈肌，下到盆腔，腹腔内小肠、结肠扩张，呈暗红色，缺血性改变，胃壁呈应激性溃疡改变伴有渗血。术中麻醉师提示患者出现血压下降、心跳停搏。经抢救后患者自主心率恢复，维持在110bpm左右，血压上压维持在30-40mmHg。继续手术，在胃切开处植入橡胶管一根，荷包缝合固定，从腹壁戳孔引出，妥善固定。 术后转入ICU。入科诊断：胃扩张剖腹探查术后，休克，酸碱电解质平衡紊乱，心律失常。入科后给予下病危，气管插管接呼吸机辅助通气，碳酸氢钠纠酸，补钙，升压等治疗。约14时，患者心率明显降低，20-40次/min，监护示ST段明显压低，很快降为0。立即行胸外按压、反复推注肾上腺素，患者始终无有效自主心率恢复。14时30分心电监护提示仍为一条直线，宣布死亡。死亡诊断：胃扩张、幽门梗阻、腹腔间隔室综合征、感染性多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血、休克。 另查明，经原告申请，本院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所对苏大附一院在患者杨娟的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果之间有无因果关系、如有因果关系，则原因力大小进行鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所于2019年10月21日作出省人医司鉴所[2019]临鉴字第313号司法鉴定意见书，其中分析说明明确：一、医方诊疗行为评价：1.根据患者2018年12月12日22时52分至医方急诊就诊时的病史，主诉，医方给予心电监护、建立静脉通路、抽血化验，并请普外科、消化内科置入胃肠减压管，符合诊疗常规规范。2.根据患者的病史、症状体征，结合腹部CT结果，医方收住患者入院，诊断“胃扩张、幽门梗阻？”成立。3.因普外科、消化内科置入胃肠减压管均失败，医方予腹腔穿刺，无禁忌症，腹腔穿刺后患者症状稍有好转。但病历中无腹腔穿刺的医嘱、操作记录等，不符合诊疗规范。4.根据听证会现场调查，医患双方均认可患者入院后、手术前医方对患者给予了镇痛治疗。该治疗不符合医疗原则，易掩盖患者的病情，不利对患者病情的观察及判断，且镇痛治疗无医嘱、无病程记录。5.患者12月13日1时56分入院确定手术后，直至8时50分医方才给予手术治疗，手术时机明显延迟。且患者自入院后至12月13日7时入手术室前无相应的医嘱单和护理记录单，无法反映患者的病情及医方采取的治疗措施。在此期间，医方对患者的病情重视程度不够、观察不到位，更未采取相应的对症治疗措施，致使患者腹胀不能缓解，病情持续恶化，至手术探查时腹腔内小肠、结肠已呈缺血性改变。6.医方行内镜下胃腔减压+胃管置入+经腹胃造瘘，术式选择不违反医疗原则。但手术记录与麻醉记录不一致。二、因果关系及原因力：1.该患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡诊断无法明确。根据现有资料，临床分析其死亡诊断为严重酸中毒、高钾血症所致可能性大。2.根据患者的病史，结合听证会现场调查，患者2009年因十二脂肠穿孔行手术治疗后，经常出现上腹部不适，需胃肠减压、护胃等对症支持治疗，其自身病程长，反复的幽门梗阻，加之入院时病情严重，故自身病情的严重性是其预后不良的根本原因。医方存在的上述过错，客观上延误了患者的手术时机，致丧失了可能挽救其生命的机会，故综合分析，患者的自身病情及医方的过错共同导致了其死亡的结局，医方过错的原因力为同等原因。最后专家结论：根据现有资料，苏大附一院的医疗行为存在过错，与患者杨娟的死亡之间存在因果关系，其原因力为同等因素。原告为此次鉴定支付鉴定费10600元。 2019年1月29日原告杨留清、张牡丹为提起本次诉讼，与上海市申中律师事务所签订了《聘请律师合同》，约定由上海市申中律师事务所律师指派律师作为其与苏大附一院因医疗损害纠纷案的第一审代理人出庭参加诉讼，代理费用为3万元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省人民医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见书明确被告市立医院在对患者杨娟的诊疗过程中存在的过错，与其自身受到损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。 原告虽对鉴定过程、鉴定意见书陈述的治疗过程无异议，但对鉴定分析中医方诊疗评价、原因力大小结论持有异议，但未提供相应证据予以反驳，本院不予支持，故对该鉴定结论予以采信。本院综合全案案情，酌情确定被告苏大附一院的赔偿责任比例以原告方损失的50%为宜。 原告因本起医疗损害产生的各项损失，本院认定如下： 1.医疗费。原告主张医药费12415.43元。系患者杨娟在苏大附一院治疗期间共花费的医药费，有医方出具的发票为准，故本院予以确认； 2.死亡赔偿金。患者杨娟出系城镇居民，故死亡赔偿金可按照2019年江苏省城镇居民人均可支配收入中工资性收入与经营收入之和乘以全省平均负担系数的标准，计算20年，认定为1049203.20元【（23836元+5636元）×1.78×20年】。 3.丧葬费。原告主张按上年度职工年平均工资的标准，计算6个月为42344元，于法有据，本院予以支持； 4.关于住院伙食补助费。原告主张一天，以50元计算标准，符合规定，本院予以确认。 5.交通费。系原告在处理善后事宜时需必要的交通费，原告主张300元，本院对该费用予以认定； 6.律师费。原告为本次诉讼，委托上海市申中律师事务所律师作为其第一审诉讼代理人参加诉讼，虽属于因侵权人的侵权行为和过错程度给原告造成的实际损失，但并非必然发生的支出，故本院对该主张不予支持。 综上，上述各项损失合计1104312.63元，被告苏大附一院承担50%赔偿责任，即552156.32元。原告杨留清、张牡丹超出上述范围的主张，本院不予支持。 关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，杨娟的死亡给两原告造成了极大的精神痛苦，故本院酌定精神损害抚慰金25000元，上述款项合计577156.32元，应由被告苏大附一院赔偿给原告杨留清、张牡丹。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下： 一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨留清、张牡丹各项损失合计577156.32元。 二、驳回原告杨留清、张牡丹的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4567元，减半收取2284元，由原告杨留清、张牡丹负担641元，被告苏州大学附属第一医院负担1643元。医疗损害鉴定费10600元，由原告杨留清、张牡丹负担5300元，被告苏州大学附属第一医院负担5300元。被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原告。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。户名：苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：10×××76。 审判员  沈录印 二〇二〇年五月十三日 书记员  朱晶雯