山东省临沂市河东区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1312民初1336号 原告：赵福风，女，1970年12月25日生，汉族，居民，住临沂市河东区。 委托代理人：周广乾，山东沂州律师事务所律师。 被告：天安人寿保险股份有限公司，住所地北京市石景山区古城南街9号院1号楼19层1906。 法定代表人：陈玉龙。 委托代理人：孙雪莉，公司职工。 原告赵福风与被告天安人寿保险股份有限公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年3月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵福风的委托诉讼代理人周广乾，被告天安人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人孙雪莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵福风向本院提出诉讼请求：1、原告与被告签订的天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险合同、附加住院费用医疗保险合同继续有效，被告豁免续期保险费（自2019年10月26日起）；2、被告向原告支付健康源终身重大疾病（A）组保险金120000元并支付利息损失（利息自2019年12月27日起算）；3、被告向原告支付住院费用医疗保险金10000元并支付利息（利息自2019年12月27日起算）；4、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年3月24日，被告向原告出具保险单，保险单约定原告为被保险人，承包险种为健康源（优享）终身重大疾病保险，附加住院费用医疗保险。保险合同成立后，原告按约定交付了两期保险费。2019年10月26日，原告因病住院并初次确诊左乳导管内癌、小管癌并行左乳切除术。原告所患疾病符合保险合同6.9A组恶性肿瘤范畴，依据保险合同的约定，被告豁免续期保险费，保险合同继续有效，应支付重大疾病A组保险金12万元，支付住院医疗费用1万元，原告理赔时，被告拒绝赔偿，为此原告具状起诉。 被告天安人寿保险股份有限公司答辩称，本案应驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换及质证。 原告提交的证据包括：1、保险单，欲证实原、被告之间的保险合同关系；依据2.3.5条款，原告豁免续期保险费，本合同继续有效；依据2.3.2.1被告应当给付100%即保额120000元重大疾病保险金；依据6.8.1和6.9重大疾病A组，恶性肿瘤属于重大疾病范围。结合原告提供的病例，病理报告，原告患乳腺恶性肿瘤。2、住院病历及病理报告一组，欲证实原告于2019年10月27日手术中并经病理报告确诊患乳腺小管癌、导管内癌恶性肿瘤（其中含部分乳腺纤维腺瘤），且属于恶性肿瘤。3、居民医疗费用结算单、医药明细清单,欲证实医疗费情况，其中12264.25元是自费。4、不予给付通知书，欲证实被告明确不理赔，如判决被告理赔，被告应担自2019年12月27日起支付利息。被告的质证意见为：证据1真实性无异议，根据第2.3.2.1首次重大疾病保险金载明被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按照本合同基本保险金额的100%给付重大疾病保险金，该重大疾病所属组类的保险责任终止。第6.3和6.4和6.5条，对认可医院专科医生和初次发生的释义，其中初次发生是指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或者体征，而该症状或者体征已经足以引起一般人士注意，并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病，原告在2013年3月11日因双侧乳腺纤维瘤到临沂市中医医院进行双侧乳腺纤维瘤切除手术，故原告本次疾病不符合首次重大疾病保险金的赔偿范围。证据2没有异议，但是原告本次发生的恶性肿瘤不符合保险金赔偿范围。证据3真实性无异议。因客户在投保前未告知疾病，因此不符合医疗保险的赔偿范围。证据4真实性无异议。但是客户的诉讼请求不合理。 被告天安人寿保险股份有限公司提交的证据包括：1、投保资料一份，欲证实我公司在投保之前已经对免责条款保险条款、客户健康情况做出了提醒和告知。2、客户理赔资料一份，欲证实客户已经到公司理赔，公司受理过原告理赔。3、原告2013年3月11日中医医院的病历一份，欲证实原告在投保前未如实告知疾病且该疾病影响公司的正常投保。4、理赔二核决定通知函一份，欲证实我公司的理赔决定是为原告做特别约定不承担原告乳腺及并发症的相关责任。5、不予给付通知书一份，欲证实公司不同意理赔重大疾病保险金，住院医疗保险金。6、快递回单一份，欲证实原告已经收到被告邮寄的不予理赔通知书。7、条款一份。原告质证意见为：证据1对于被告提供的证据一个人业务投保单，该份投保单投保人、被保险人均没有签字，因此不对原告方产生任何的合同效力，同时被告提供的证据1在投保人亲自录入一栏，投保人和被保险人也没有签字确认，特别没有签字确认已经阅读了保险条款和投保提示书，对于被告方所做的关于被保险人的健康状况调查，系被告方单独出具的，原告没有签字确认。证据2原告认可曾经申请赔付过。证据3载明的2013年3月份，原告的住院情况已经被病历报告确认为多发性纤维腺瘤，该疾病与本案争议的导管内癌、小管癌，不属于同一种疾病，原告方申请理赔依据的是原告患有初次确诊小管癌和导管内癌，同时伴有部分乳腺纤维腺瘤，对于原告初次确诊的疾病，符合保险合同约定的理赔范围，保险公司应承担理赔责任。证据4原告拒绝签字，被告为了减轻理赔责任，在原告方两次续保后，被告要求原告签订不属于赔偿范围的通知函，原告方拒绝。对于证据5这就是原告方要求被告承担支付利息的有利证据，根据保险法的法律规定，对于被告应该理赔明确表示不理赔的案件，被告方自做出通知书之日起应给付原告损失，也就是诉讼标的金额的利息损失。证据6我方认可收到了被告出具的拒绝赔偿通知书，证据7该阅读指引含保险条款，系被告方单独出具的格式条款，该格式条款没有经过原告方及投保人的签字确认，被告方及被告工作人员，也没有向原告方宣读通过保险单正本，通过保险单确认栏中，原告方没有签字抄写关于保险条款已经阅读的签名，因此保险条款中加重原告方责任的条款是无效的。被告方提供的保险条款中，也没有关于免责条款部分的内容。被告方不理赔是不正确的。 对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据，本院认定事实如下：2018年3月23日投保人常贵杰签署天安人寿保险股份有限公司个人业务投保单（电子版），该电子保单中包含基本信息、身故受益人信息、险种信息、客户告知信息、投保须知、客户声明与授权等内容，其中客户告知信息部分含有16个分项要求投保人和被保险人填写，但投保单显示该16项内的所有“√”均为电脑生成。该部分中问题第8项，内容为“您在最近六个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：反复咳嗽、声音嘶哑、咯血…心慌、反酸、呕吐、头晕、半年内体重增加或减少5公斤以上、关节红肿、疼痛…”；第10项内容为“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病接受检查或治疗…”；第15项“女性（包括女孩）适用”的项目作为投保人的男性常贵杰在选项中划有“√”，第16项“0-3（含）周岁婴幼儿适用”一栏，作为投保人的常贵杰及被保险人的原告赵福风亦在选项中划有“√”。在该电子保险单的第四页投保须知一栏中，约定“3、依据《中华人民共和国保险法》规定，投保人、被保险人在投保时，对投保单、各类问卷、体格检查时的各项询问应如实详细告知，否则本公司有权依法解除保险合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。所有告知事项均以书面的告知为准。4、您的投保申请须经过本公司审核才能决定是否承保。本公司可能会要求您体检或补充相关材料，并根据您的投保资料及体检结果，可能会要求提高保险费、附加免责条款或拒绝承保”。 2018年3月24日投保人常贵杰与被告天安人寿保险股份有限公司签订保险单一份，被保险人为赵福风，保险名称为：1、天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险，基本保险金额120000元；2、天安人寿附加住院费用医疗保险，保险金额10000元。保险合同约定：第2.3.2.1条首次重大疾病保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额100%给付重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任终止。第六条释义中，6.5初次发生指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。2019年10月26日原告赵福风因乳腺肿瘤至临沂市中医医院住院治疗13天，诊断为左乳导管内癌、小管癌，为此花费医疗费25928.75元，其中医保报销费用为13664.5元。原告出院后至被告处理赔，在理赔过程中，发现在2013年3月11日至3月15日期间，被告在临沂市中医医院进行过乳腺纤维囊性增生即双侧乳腺纤维瘤的治疗。为此被告向原告邮寄理赔二核决定通知函，但被保险人赵福风并未在该通知函中签字。2019年12月27日被告作出不予给付通知书，处理依据是：被保险人赵福风投保前因双侧乳腺纤维瘤住院治疗，投保时未如实告知。 本院认为，本案争议的焦点问题是：1、原告2013年所患乳腺纤维瘤与左乳导管内癌、小管癌是否存在关联；2、对于投保前的健康调查及健康告知，双方是否均履行了相应合同义务。针对焦点问题1、根据双方签订的保险合同第2.3.2.1条，“首次重大疾病保险金：指被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额100%给付重大疾病保险金，该重大疾病所属组别的保险责任终止。”6.5条初次发生“指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病”。合同条款中对约定的疾病列有恶性肿瘤、急性心肌梗塞等内容。根据被告提交的原告2013年3月份住院病历，可证实原告所得疾病为乳腺纤维瘤，而该疾病并非是恶性肿瘤。虽然乳腺纤维瘤的发病部位与本次原告所患左乳导管内癌、小管癌位置均在乳腺，但被告没有证据证实原告2013年的疾病与本次发病存在关联，亦不能证实原告所患左乳导管内癌、小管癌由乳腺纤维瘤引起。针对焦点问题2、在个人业务投保单（电子版）中，客户告知信息栏中的“√”均为电子打印，第15项及第16项注明为“女性适用、0-3周岁婴幼儿适用”的项目中，投保人及被保险人栏均划出了“√”，由此本院认为该电子投保单中的部分项目系格式条款，被告并未尽到全面的核实和告知义务。被告天安人寿保险股份有限公司以“被保险人赵福风投保前因双侧乳腺纤维瘤住院治疗，投保时未如实告知”为理由拒赔，不符合合同约定。综上，本院认为被告天安人寿保险股份有限公司应按照保险合同的约定，理赔“天安人寿健康源（优享）终身重大疾病保险”的保险金120000元。对原告主张的天安人寿附加住院费用医疗保险，因合同约定的保险期限为一年，原告在发生疾病时已经超过该险种的保险期限，故对该项目本院不予支持。原告主张的利息部分，无法律理赔依据，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、第一百七十六条、第一百七十九条第一款第八项，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 被告天安人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内支付原告赵福风保险金120000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2900元，减半收取1450元，由被告天安人寿保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员 武 威 二〇二〇年五月六日 书记员 张腾飞