山东省昌邑市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0786民初2334号 原告：杜天华，男，1973年9月13日出生，汉族，住昌邑市。 委托诉讼代理人：张通涛、刘爱成，山东文宇律师事务所律师。 被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路180号。 负责人：董昭阳，总经理。 委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所实习律师。 原告杜天华与被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（下称新华保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月11日立案后，依法适用简易程序，两次公开开庭进行了审理。第一次开庭时，原告杜天华委托诉讼代理人张通涛、刘爱成，被告新华保险公司委托诉讼代理人景尚鸿、闵凡东均到庭参加诉讼。第二次开庭时，原告杜天华委托诉讼代理人张通涛，被告新华保险公司委托诉讼代理人景尚鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杜天华向本院提出诉讼请求：1.判令被告新华保险公司支付原告保险理赔款183172.69元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：青岛恒晟人力资源服务有限公司在被告处为原告投保华平团体意外伤害保险，保额为800000元；投保附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，保额为200000元，保险期间均为2018年3月1日0时至2018年3月31日24时。2018年3月19日，原告在工作时不慎被机器挤伤左臂，后在中国人民解放军第八十九医院住院治疗，花费医疗费55051.46元，被告已赔付31878.77元，尚有23172.69元未赔付。经鉴定，原告伤情构成九级伤残，根据保险合同约定，被告应向原告支付残疾保险金160000元，现原告为了维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法判决。 新华保险公司辩称，第一、本案的投保人青岛恒晟人力资源服务有限公司以非法牟利为目的，采取欺诈手段恶意为原告等投保，该行为在公安机关的侦查范围之内，公安机关已经立案侦查，按照先刑事后民事的原则，本案应中止审理；第二、原告不是青岛恒晟人力资源服务有限公司的员工，涉案保险只对青岛恒晟人力资源服务有限公司的员工发生效力，对原告不发生保险合同效力，且投保人与原告没有保险利益，保险合同无效；第三、青岛恒晟人力资源服务有限公司多次向被告出具声明，承诺所有被保险人均为其员工，具有劳动关系。其采取欺诈手段，非法为原告等投保，根据相关法律规定，所投保的人身保险合同无效。申请撤销青岛恒晟人力资源服务有限公司与被告签订的合作协议及本案涉案保险合同。综上，原告的起诉缺乏事实及法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了保险合同1份、《恒晟人力》保险合作协议1份、理赔给付批注1份、增加被保险人名单1份、保险承保明细1份、住院病历1份、票据4份、潍坊昌邑法医司法鉴定所鉴定意见书1份、华平团体意外伤害保险条款1份、华丰B款意外伤害团体医疗保险条款1份，原、被告对上述证据真实性均未提出异议，本院对上述证据的证明力予以确认并在卷佐证。 本院经审理认定事实如下：青岛恒晟人力资源服务有限公司在被告处为原告投保华平团体意外伤害保险，保额为800000元；投保附加华丰B款意外伤害团体医疗保险，保额为200000元，保险合同号：887693690249；合同成立日期为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日；被保险人人数为9941人；第10031号被保险人为原告杜天华；保险期间均为2018年3月1日0时至2018年3月31日24时。原告受伤后，被告已支付意外伤害团体医疗保险金31878.77元。 为使投保人员在工作工程中能够得到完善的意外保障，本着“公平、公正、互惠互利”的原则，根据《保险法》等相关法律法规，被告与青岛恒晟人力资源服务有限公司签订《保险合作协议》，被告作为保险服务的供应商，为青岛恒晟人力资源服务有限公司在协议有效期内所投保人员的意外风险提供保险保障，适用保险条款有《华平团体意外伤害保险条款》、《附加华丰A款意外伤害团体医疗保险》；工伤意外保障项目：意外伤害身故保险金及意外伤害残疾保险金，保险金额80万，意外医疗保险金，保险金额为20万。工伤意外残疾保险责任为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致的残疾，残疾比例根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定结论》按照《工伤保险条例》的相关规定，保险人按该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例计算并给付残疾赔偿金（残疾按比例给付，十级伤残保险金额为8万，九级伤残保险金额为16万）。工伤意外伤害医疗保险责任为：被保险人在合同有效期内发生工伤意外伤害，并因该工伤意外伤害在本公司认可医院治疗，对其遭受工伤意外伤害之日起180日内所发生的的合理医疗费用，在扣除其他任何途径获得补偿或赔偿金额及每次工伤意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付工伤意外伤害医疗保险金。工伤意外伤害残疾、工伤意外伤害医疗等保险事故，属于工伤意外保障项目的只有认定属于以下范围内的保险事故方可进行理赔：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。2、工作时间前后在工作场所内，从事于工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。……5、在上下班途中，发生的交通事故，认定为工伤事故的。投保范围：1、投保年龄为16-70周岁。2、青岛恒晟人力资源服务有限公司投保的身体健康、能正常工作或正常劳动的团体成员。3、具体职业类别划分以《新华人寿保险股份有限公司六类职业分别表》为准，除第五条中（三）拒保职业以外职业均可投保。投保要求：所有被保险人必须记名投保，投保人可随时增加，增加费用按照剩余天数进行计算……。员工伤残的理赔材料：有鉴定资格的权威机构鉴定的伤残鉴定书，用工单位出具的详细的、经青岛恒晟人力资源服务有限公司确认的事故经过报告（必须加盖公章），员工在医院时的病历、诊断证明、就诊记录等。员工住院就医的理赔材料：员工在住院时的住院病历、诊断证明、就诊记录、发票原件、用药清单等，出险员工的身份证复印件。本协议一式四份，被告与青岛恒晟人力资源服务有限公司各持两份，经双方授权代表签字、加盖公章后次日零时生效，有效期为一年。本协议所述适用保险条款为本协议不可分割的一部分，但本协议约定的条款为双方约定的特别条款，发生争议时，与本协议不一致的，以本协议为准。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 一、保险合同效力问题。 被告提交青岛恒晟人力资源服务有限公司出具的投保声明一份，主张该声明系青岛恒晟人力资源服务有限公司在投保时向被告承诺全部被保险人均与其存在劳动关系，故意隐瞒被保险人不是其公司员工的事实，在此承诺下，被告单位才按照保险法的相关规定承保了本涉案保险合同，被告受欺骗而签署保险合同，该保险合同应予撤销；另，青岛恒晟人力资源服务有限公司与原告没有保险利益，保险合同无效，且本涉案保险合同只针对青岛恒晟人力资源服务有限公司员工发生效力，对原告不产生保险合同效力。原告质证称，青岛恒晟人力资源服务有限公司出具的投保声明时间是在2018年1月1日，其中“我公司为劳务派遣人员投保团体意外伤害保险，全部被保险人均与我公司存在劳动关系”，可以看出与其存在劳动关系的人员，必须满足是劳务派遣人员，时间是在2018年1月1日前，而原告是在2018年3月15日才投保上述保险，且没有证据证实原告是该公司的劳务派遣人员，该投保声明对原告及本案涉及的保险合同纠纷没有约束力；通过投保声明的用词来看，是对2018年1月1日以前投保的被保险人作出的声明。 本院认为，青岛恒晟人力资源服务有限公司与被告签订的《保险合作协议》，系双方真实意思表示，亦不违反法律和行政法规的强制性规定，具有法律效力，各方当事人应受该协议的约束，该协议中被保险人范围为“青岛恒晟人力资源服务有限公司投保的身体健康、能正常工作或正常劳动的团体成员”，并未约定被保险人与投保人之间必须存在劳动合同关系或劳务派遣法律关系，且上述合作协议中关于理赔材料的约定有“用工单位出具的详细、经青岛恒晟人力资源服务有限公司确认的事故经过报告（必须加盖公章）”，足以证明被告提供的保险服务不限于青岛恒晟人力资源服务有限公司的员工，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，原告作为本案保险合同被保险人并无不当，对被告以青岛恒晟人力资源服务有限公司存在欺诈行为诱骗被告签订合同应予撤销及青岛恒晟人力资源服务有限公司对原告无保险利益保险合同无效的抗辩意见，本院不予采信，各方当事人应秉承上述协议中“公平、公正、互惠互利”的原则及诚实信用原则，全面履行合同义务。 二、关于原告主张的保险金额问题。 1、原告提交中国人民解放军第八十九医院住院病历1份、诊断证明1份、住院票据（复印件）1份、门诊票据（复印件）3份、费用清单1份、昌邑市盛隆纺织厂出具的“受伤经过证明”1份，据此主张，原告在工作时间、工作地点，因工作原因受伤，符合保险合同关于“工伤意外伤害”的约定，被告应予理赔。并陈述发生事故后原告向被告主张权利，并将上述医疗费票据原件留存在被告处，但被告仅赔付医疗费31878.77元。被告质证称，对原告的受伤经过证明真实性有异议，该证明载明原告受伤在2018年3月19日凌晨左右，也就是说应当在3月19日4-7点，但原告的住院病历载明原告入院在2018年3月18日午夜，可见原告受伤并不是发生在昌邑市盛隆纺织厂内，原告亦未提交证据证明其为昌邑市盛隆纺织厂的员工，与该厂存在劳动关系。因原告无法提供工伤认定书及劳动合同关系证明，被告无法为其办理理赔，超额支付的医疗费保险金，被告保留追回的权利。对此，原告进行了补充说明，主张其受伤时间为2018年3月19日凌晨左右，该时间段与住院病历等记载一致。原告与昌邑市盛隆纺织厂虽未签订劳动合同，但已形成事实上的劳动关系，根据被告与青岛恒晟人力资源服务有限公司签订的合作协议，保险理赔不需要工伤认定书，且被告已根据昌邑市盛隆纺织厂出具的“受伤经过证明”进行过理赔，因此对被告的质证意见不予认可。本院认为，虽昌邑市盛隆纺织厂出具的“受伤经过证明”，载明原告受伤时间为“2018年3月19日凌晨左右”易产生歧义，但该证明与原告的入院诊断等能够相互印证，对该证据的真实性及证明力，本院予以确认。原告在工作时间、工作地点，因工作原因致伤，符合保险责任理赔范围；对被告将“凌晨左右”解释为“2018年3月19日4-7点”，认为与原告住院病历载明的入院时间为“2018年3月18日午夜”相矛盾，以此作出原告受伤经过造假的抗辩，本院不予采信。 2、原告提交潍坊昌邑法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明原告伤情按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准构成九级伤残，对应保险合同，主张工伤意外伤害残疾保险金160000元。被告质证称，原告提交的司法鉴定意见书系原告自行委托，与保险合同的约定不符，该鉴定书依据的鉴定标准与保险合同的约定不一致，不能作为本案伤残等级标准的认定依据。本院认为，根据被告与青岛恒晟人力资源服务有限公司签订的合作协议约定，保险条款与协议条款不一致时，以协议条款为准。原告委托有鉴定资质的鉴定机构按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准对伤情作出的鉴定，符合协议要求，对该九级伤残对应的残疾保险金160000元的请求，本院予以支持。 三、被告提交青岛市公安局李沧分局及李村派出所出具的受案回执、立案通知书、007号函和调取证据通知书，证明青岛恒晟人力资源服务有限公司作为投保人存在欺诈型投保及非法经营等犯罪嫌疑，已被公安机关立案调查，该公司法定代表人已被采取刑事强制措施，申请本案中止审理及主张撤销保险合同；另，被告以青岛恒晟人力资源服务有限公司与本案有重大利害关系为由，申请追加该公司为第三人参与诉讼。原告质证称，被告提交的上述证据真实性无法确认，且上述证据仅显示控告青岛恒晟人力资源服务有限公司涉嫌非法经营而非被告主张的欺诈投保，通过以上证据得不出被告的待证事实。原告并非保险合同的订立方，被告要求撤销合同与提起反诉，均无法律依据。本院认为，青岛恒晟人力资源服务有限公司因涉嫌非法经营被立案调查并不必然影响本案保险合同纠纷的审理，且本院对涉案保险合同效力已作出认定，故对被告申请中止审理，本院不予准许；因原、被告对青岛恒晟人力资源服务有限公司在本保险合同签订过程中发挥的作用及地位均已明确并作了充分阐述，经原、被告举证、质证，本案权利义务关系已经明晰，故对被告申请青岛恒晟人力资源服务有限公司作为第三人或被告参加诉讼的请求，本院不予准许。 综上，本院认为，原告用人单位委托青岛恒晟人力资源服务有限公司为原告投保意外伤害保险，被告自愿为其承保，双方的意外伤害保险合同法律关系，合法有效，应予保护，原告在工作时间、工作地点，因工作原因致伤，符合保险责任理赔范围，因原告的医疗费花费已由被告进行部分理赔，现被告未就医疗费用中超出保险约定的花费进行剔除，故原告医疗费花费中剩余部分23172.69元，应由被告在工伤意外伤害医疗保险金范围内予以赔付；原告的伤情根据合同要求经有资质的鉴定机构鉴定为九级伤残，对应残疾保险金160000元，应由被告在工伤意外伤害残疾保险金范围内予以赔付。被告提出的反诉要求、确认合同无效要求及撤销保险合同要求，因本案原告并非合同订立方，本案不宜一并审理，如有纠纷，相关当事人可另行主张。为此，依照《中华人民共和国合同法》第四条、第六条、第六十一条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十二条第二款的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司赔付原告杜天华工伤意外医疗保险金23172.69元、工伤意外伤害残疾保险金160000元，合计183172.69元，于本判决生效后五日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3963元，由被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  张玉刚 二〇二〇年五月二十五日 书记员  刘冰霜