成都市武侯区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0107民初1252号 原告：郑志祥，男，1958年7月24日出生，汉族，住四川省岳池县。 委托诉讼代理人：曾红波，四川智解律师事务所律师。 委托诉讼代理人：程永，四川智解律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司成都市分公司。 负责人：谢川峰，经理。 委托诉讼代理人：杜小雪，四川华楚律师事务所律师。 第三人：郑力铭，男，1984年1月17日出生，汉族，住成都市。 原告郑志祥诉被告中国人民财产保险股份有限公司（以下简称中国人保成都分公司）、第三人郑力铭人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序于2020年3月25日、4月1日、4月20日公开开庭进行了审理。原告郑志祥委托诉讼代理人曾红波，被告中国人保成都分公司委托诉讼代理人杜小雪、第三人郑力铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑志祥向本院提出诉讼请求：1.请求判令中国人保成都分公司支付郑志祥保险理赔款115771.19元；2.本案诉讼费由中国人保成都分公司承担。事实和理由：2018年4月23日，郑力铭为郑志祥投保中国人保成都分公司人人安康百万医疗保险，2018年6月17日郑志祥因脑梗死、慢性缺血性心脏病等疾病被送至岳池县人民医院住院治疗至7月5日出院。2018年7月23日郑志祥又因相同疾病被送至成都市青白江区人民医院治疗至2018年7月25日上午出院，随即被送至四川省人民医院继续治疗至7月31日出院。2018年8月13日，经郑志祥申请，中国人保成都分公司向其支付上述疾病保险理赔款4148.23元。2019年3月18日，郑力铭再次为郑志祥投保。2019年4月1日，郑志祥再次至成都市青白江区人民医院治疗，后转四川省人民医院继续治疗，之后郑志祥向中国人保成都分公司提出理赔申请，但中国人保成都分公司以郑志祥首次投保时未履行如实告知义务为由拒赔，因此为维护郑志祥合法权益，现依法起诉至贵院。 中国人保成都分公司辩称，郑志祥作为被保险人投保事实属实，但其在首次投保时没有说明曾有疾病，且因疾病入院治疗，导致其不知情承保，故根据有关法律，不应赔付。关于2018年郑志祥住院费用的理赔是中国人保成都分公司基于对投保人的信任以及申请理赔金额小，中国人保成都分公司没有进行审查就直接赔付，但是不代表对郑志祥未如实告知行为的认可。郑志祥在投保前两月前曾出现住院的情况保险公司是不可能承保的。郑志祥在第二次申请理赔的时，中国人保成都分公司通过第三方进行调查才知晓郑志祥在投保之前有住院及病史的情况。对于合同续保，因合同条款约定不续保的情形，出现理赔不是中国人保成都分公司能够拒绝续保的理由，所以续保成功不是中国人保成都分公司认可郑志祥未如实告知同意承保。本案中国人保成都分公司要求解除保险合同是基于第一次保险时郑志祥未尽如实告知义务，根据保险法第16条的规定自知道之日起30天内解除保险合同，且已向郑志祥发送了解除合同的通知，中国人保成都分公司可以拒绝理赔。 郑力铭述称，第一次投保和第二次续保在投保前均已如实告知中国人保成都分公司保险营销人员郑志祥的健康状况，不存在隐瞒，在营销人员指导其完成了投保线上操作流程，营销人员告知线上投保只有是与否的选择可能会无法继续操作，让其先填写完成，之后保险公司会进行核实，再决定是否承保。 本院经审理查明认定事实如下： 1.郑志祥就医及诊疗情况。2018年1月4日，郑志祥在岳池县人民医院住院治疗，2018年1月14日出院，出院诊断：脑梗死；冠心病、心功能2级；颈动脉粥样硬化。2018年6月17日，郑志祥再次在岳池县人民医院住院治疗，2018年7月5日出院，出院诊断：多发性脑梗死，冠心病，高血脂，电解质紊乱，腰椎扭转，腰椎退行性。2018年7月25日，郑志祥在四川省人民医院住院治疗，2018年7月31日出院，出院诊断冠状动脉粥样硬化，心尖肥厚型心肌病，多发性脑梗塞、高血脂症。2019年4月1日，郑志祥在成都市青白江区人民医院住院治疗，2019年4月7日出院，出院诊断：急性上消化道出血。心尖、肥厚型心肌病，冠状动脉粥样硬化，多发性脑梗塞、高脂血症、频发房性早搏、肺部感染、失血性休克，失血性贫血。郑志祥支付医疗费用11375.79元。2019年4月7日，郑志祥在四川省人民医院住院治疗，2019年6月5日出院，出院诊断：胃癌伴出血，胃体狭窄伴梗阻，失血性休克、肥厚性心肌病、阵发性房颤、心力衰竭、营养不良、低蛋白血症、肺部感染、多发性脑梗塞、冠状动脉硬化。郑志祥支付医疗费用104359.49元。 1.郑力铭为郑志祥投保情况。 第一份保险合同：2018年4月23日，郑力铭为郑志祥在中国人保成都分公司处在线投保了“人人安康”百万医疗保险，并支付了保险费用1420元。保险期限为2018年4月24日零时起至2019年4月23日24时止。保障内容：中高端医疗保险条款：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%。郑志祥在投保人声明处签字，投保人声明的主要内容为：本人已详细阅读投保须知、保险条款、特别约定和保险公司偿付能力声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款，已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据，上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分均属事实。本人已认真阅读本产品的健康问卷，并确认对于健康问卷中涉及的所有条件，所有被保险人的健康状况均符合要求。 第二份保险合同：2019年3月18日，郑力铭为郑志祥在中国人保成都分公司处在线投保了人人安康百万医疗保险，并支付了保险费用1490元。保险期限为2019年4月24日零时起，至2020年4月23日24时止。郑力铭通过在线的方式进行投保，且在投保人声明处签名。保障内容：《人人安康医疗保险条款》:一般医疗费用补偿，每人保险金额200万，给付比例100%，免赔额10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额200万，给付比例100%。投保人声明的主要内容为：本人同意保险人自行或委托第三方调查收集与被保险人健康相关的资料，用以办理本保险投保或理赔事宜，并同意知晓被保险人健康状况资料的个人或机构，向保险人如实提供。本人已认真阅读本产品的健康问卷，并确认对于健康问卷述及的所有条件，所有被保险人健康状况均符合要求。 2.保险合同约定。 第一份保险合同：《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》1.1合同构成：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的与保险合同有关的其他书面协议组成，凡涉及本保险合同约定，均应采用书面形式。2.1.1除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险（释义见8.11）范畴的高等级病房。2.1.1.1住院医疗费用：…（2）保险期间届满，被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限，至保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限。2.2.1被保险人因下列原因而支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任:…(5)在本保险合同投保前，(连续投保的，指首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保单中约定特别的除外疾病。2.5本保险合同期本保险合同期满，投保人可向保险人申请续保。续保费率根据被保险人申请续保时的年龄确定。保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。保险人有权根据医疗费用水平变化，本保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手续。本保险合同为非保证续保合同，若发生下列情形之一的，本保险合同不再接受续保：（1）本产品已停售；（2）续保时，被保险人的年龄超过80岁；（3）被保险人身故；（4）本保险合同因其他条款所列情况而导致效力中止。8.26连续投保：投保人为被保险人办理续保手续，且上一保险合同保险期间的终止日期与下一保险合同保险期间的起始日期相连不间断。8.27既往症：在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状，通常有以下情况：1.本保险合同生效前，医生已有明确诊断长期治疗未间断；2.本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断治疗，但症状已经显现，足以使一般普通谨慎人士引起注意，并寻求诊断治疗和护理的病症。 “人人安康”百万医疗保险健康问卷。载明“若被保险人健康状况与下属告知内容不符，（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金责任：…3.在过去两年内被保险人未曾住院”。 第二份保险合同：《人人安康医疗保险条款》：1.1合同构成：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的与保险合同有关的其他书面协议组成，凡涉及本保险合同约定，均应采用书面形式。1.2被保险人年龄在0岁到80岁、首次投保时身体健康、能正常工作、生活的自然人可作为本保险合同的被保险人。2.1.1除另有约定外，保险人承担保险责任的范围不包括上述医院或医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房，以及其他不属于社会医疗保险（释义见8.11）范畴的门诊、急诊、病房、住院部。2.2.1被保险人因下列原因而支付医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任:…(5)在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保单中约定特别的除外疾病。2.5本保险合同期本保险合同期满，投保人可向保险人申请续保。续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同期间的终止日期相连不间断。续保费率根据被保险人申请续保时的年龄确定。保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。保险人有权根据医疗费用水平变化，本保险产品整体经营状况等调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本保险产品的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手续。本保险合同为非保证续保合同，若发生下列情形之一的，本保险合同不再接受续保：（1）本产品已停售；（2）续保时，被保险人的年龄超过80岁；（3）被保险人身故；（4）投保人对于本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保，本公司已经解除保险合同的；（5）本保险合同因其他条款所列情况而导致效力中止。3.2投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。8.2经保险人审核同意并出具保险单或批单。符合2.1中约定的人员即可获得被保险资格，成为被保险人。8.26既往症，指在被保险人获得保险资格之前罹患的被保险人已知或者应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断治疗，但症状已经显现，足以使一般普通谨慎人士引起注意，并寻求诊断治疗和护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。 3.理赔及拒赔情况。2018年8月13日，中国人保成都分公司曾向郑志祥理赔4143.23元。2019年7月9日，中国人保成都分公司述称其通过委托第三方机构查询，郑志祥曾于2018年1月4日在岳池县人民医院住院治疗，诊断结果为脑梗死、慢性缺血性心脏病等疾病。2019年7月23日，中国人保成都分公司向郑志祥发出拒赔通知书，以上述情况，在2018年4月首次投保填写健康问卷时未如实告知为由决定解除2019年续保保险合同并拒绝理赔。 4.中国人保成都分公司自述其无法提交第二份保险合同订立时原始链接投保全过程视频资料，根据中国人保成都分公司提交的第二份保险合同最终生成内容的视频资料，第二份保险合同与第一份保险合同相比缺少了健康问卷的具体内容。 5.庭审中，本院要求郑志祥提供2019年4月1日至4月7日在成都市青白江区人民医院住院费用汇总单以及2019年4月7日至2019年6月5日期间在四川省人民医院住院费用汇总单，并要求中国人保成都分公司就本案郑志祥两次住院医疗费用明细清单，若可能承担保险金给付责任情况下予以审核，中国人保成都分公司未就审核结果进行说明。 上述事实有投保单、拒赔通知书、签名截图、保险条款、缴纳保费的微信转账凭证、岳池县人民医院、青白江医院、四川省医院出院记录、医疗费票据、用药清单、视频资料、人人安康医疗保险条款、中高端医疗保险条款及当事人陈述等收集在案，予以佐证。 本案争议焦点为中国人保成都分公司是否可以以本案投保人在第一份保险合同投保时未如实告知为由，解除本案第二份保险合同保险合同；根据第一份合同2.2.1第5项约定责任免除条款不承担给付保险金责任。 本院认为，本案第一份与第二份保险合同均系郑志祥之子郑力铭为其投保，由中国人保成都分公司承保的医疗保险合同，该合同订立系当事人真实意思表示，其内容不违反法律、法规禁止性规定，对本案当事人均具有法律约束力。中国人保成都分公司抗辩意见为本案第一份保险合同与第二份保险合同为首保与续保的关系，第一张保险合同投保时，郑力铭在链接页面填写健康问卷，该问卷中明确询问被保险人过去两年是否住院情况，投保人在明知被保险人郑志祥2018年1月14日曾因脑梗、冠心病住院治疗的情况下勾选否，未尽到如实告知义务，足以影响其是否承保的决定，中国人保成都分公司可以依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、三款之规定，在知晓上述解除事由三十日内行使法定解除权解除保险合同并不承担赔偿责任，并结合第一份保险合同《中高端医疗保险条款》2.2.1条连续投保首张保险合同投保前所患既往症，保险人不承担给付保险金责任的约定不承担保险责任。结合已查明事实，本院认为中国人保成都分公司上述抗辩意见缺乏事实以及法律依据，理由评述如下： 本案两份保险合同均以医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的实际医疗费用支出确定保险金数额的费用补偿型的医疗保险。参照中国银保监会公布的《健康保险管理办法》第三条第二款“短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险”之规定，本案第一份保险合同的保险期限为一年且保险条款明确约定为非保证续保合同即属于短期健康保险。短期医疗保险当保险期限届满时，原投保人与保险人重新作出意思表示，新签订的保险合同与原保险合同之间，除外观上合同主体具有同一性，保险期限为起始接续外，其他保险合同的权利义务内容可以与原保险合同一致，亦可以不一致。本案案涉两份保险合同条款内容在保险责任、责任免除范围、约定费率上存在诸多不同，故本案案涉第二份保险合同为连续投保且合同权利义务不一致的新保险合同。 依据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定，保险人在投保人未如实告知其询问内容的情况下有权解除合同系单方行使的法定的解除权，解除权行使的结果是使已成立有效的合同权利义务归于终了。在发生连续投保时，每一份新成立有效的保险合同在满足法定条件时保险人享有与之对应法定解除权，故本案中国人保成都分公司依据订立第一份保险合同时被保险人未尽到如实告知义务，解除第二份保险合同缺乏法律依据。 中国人保成都分公司还辩解认为第一份保险合同2.5条约定保险公司承诺不会因为被保险人的健康状况变化而单独调整保费，且不再接受续保约定条件中也不包括被保险人健康出现新的状况而拒绝承保，故也无再进行健康询问的必要。对上述辩解意见，本院认为，在短期医疗保险合同投保时，保险人承诺其将以什么前提条件承诺继续与投保人连续订立保险合同，影响到被保险人与保险人是否订立首次保险合同，订立首次保险合同系双方协商一致的结果，保险公司应当按照该合同约定接受投保人申请继续订立新的保险合同系其履行合同的单方的义务，而非被保险人与保险人就连续投保时可免除保险人询问且以第一次询问是否如实告知作为约定的解除条件的达成的合意。第二份保险合同签订时中国人保成都分公司亦未能举证就健康问卷内容进行过询问。故依据上述《中华人民共和国保险法》第十六条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，针对每一份保险合同，保险人行使法定的解除权需满足法定的条件，保险人进行询问是保险人行使解除权的必要条件，结合上文评述，合同约定的承诺的续保条件，不能作为免除保险人行使法定解除权需满足必要条件的理由，若如此无疑扩大了保险人法定解除权的范围。 案涉两份保险合同的保险条款分别为《中高端医疗保险条款》与《人人安康医疗保险条款》，中国人保成都分公司援引《中高端医疗保险条款》第2.2.1条第5项内容，主张不承担保险合同的保险金给付责任，缺乏法律依据。结合已查明事实，郑志祥于2019年4月5日在成都市青白江区人民医院住院期间发生急性消化道出血并于2019年4月7日转入四川省人民医院住院治疗并被确诊为胃癌，并于2019年6月5日出院。两次住院期间均在案涉两份保险合同保险期限内。依据《人人安康医疗保险条款》2.2.1条第5项、8.2条第3款第2项以及8.26约定，在连续投保情况下，被保险人在第一份保险合同起始日期之前，所患既往症保险人不承担给付保险金责任。本案郑志祥于2018年1月14日确诊患有冠心病、脑梗死等疾病且一直处在持续治疗期间，应属于合同约定的既往症，但之后被确诊为胃癌不属于合同约定的既往症。不属于约定责任免除的范围。 如上述，中国人保成都分公司主张解除第二份保险合同理由不成立，不发生解除第二份保险合同法律效果。依据第一份以及第二份保险合同的约定，中国人保成都分公司应当向郑志祥给付除2019年4月23日之前所患既往症外的医疗费用。依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人保成都分公司认为案涉两次住院费用其均不应当承担赔偿责任，经本院明确要求后亦未就两次住院费用中具体赔偿范围进行核定，中国人保成都分公司应当承担不利的后果，故本院对郑志祥主张两次住院产生的医疗费用合计115771.19元予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内支付原告郑志祥保险金115771.19元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费2615元，减半收取1307.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 张 倩 二〇二〇年五月十日 书记员 朱玉玺