怀化铁路运输法院行 政 判 决 书（2020）湘8603行初12号原告佘湘怡，男，1949年10月18日出生，汉族，住湖南省洪江市。委托代理人佘健，湖南银联律师事务所律师。委托代理人张松柏，湖南银联律师事务所律师。被告洪江市医疗保障局，住所地湖南省洪江市黔城镇雪峰大道。负责人周秋平，该局副局长主持工作。委托代理人曹莉，该局工作人员。委托代理人易长华，湖南芙蓉律师事务所律师。原告佘湘怡诉被告洪江市医疗保障局不予社会保险基金先行支付行政答复一案，本院于2020年1月6日立案受理后，于2020年1月7日向被告洪江市医疗保障局送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年4月29日公开开庭审理了本案，原告委托代理人佘健、张松柏，被告委托代理人曹莉、易长华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。被告洪江市医疗保障局于2019年11月27日作出《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，认为原告佘湘怡的申请事项，没有相关法律、政策依据，故决定对佘湘怡在湖南医药学院第一附属医院住院期间因治疗产生的相关医疗费用，不予先行支付，由第三人杨英全额承担该事故相关的合理医疗费用。原告佘湘怡诉称，原告为被告管辖行政区域内事业单位退休员工。2019年11月12日，原告在怀化市鹤城区沿河路段被第三人杨英驾驶的电动车撞伤，导致原告多处骨折。该交通事故经怀化市公安局交通警察支队直属一大队《道路交通事故认定书》认定，杨英负全责。事故当日，原告被送往湖南医药学院第一附属医院住院治疗。截止诉讼之日，原告已实际产生医疗费用人民币6万元，而第三人杨英因经济困难，仅支付原告医疗费8000元后无力继续承担，给原告后续治疗造成重大影响。2019年11月25日，原告向被告提交《先行支付申请书》及证据材料，请求被告在基本医疗保险基金中先行支付医疗费用。2019年11月27日，被告以“医疗保障上级部门未出台先行支付实施细则及无法核实第三人不支付相关情形”为由拒绝原告申请。原告作为被告行政管辖区域内事业单位正式退休职工，理应享受国家规定的基本医疗保障权益。本案原告所受人身伤害虽由第三人侵权行为造成，但在第三人未全额支付医疗费用的前提下，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定，原告有权申请被告于基本医疗保险基金中先行支付原告医疗费用，被告先行支付后，再依法向第三人追偿。故被告拒绝支付原告医疗费的决定，严重侵害了原告的合法权益。故请求法院判令：1.撤销被告2019年11月27日作出的《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》的行政决定；2.被告于法定期间内核定原告产生的医疗费用并予以先行支付；3.本案诉讼费用由被告承担。原告佘湘怡在法定期限内向本院提交了下列证据：1、居民社会保障卡，拟证明原告依法享有社会保险待遇的事实；2、道路交通事故认定书，拟证明原告因第三人侵权造成人身伤害及双方责任划分的事实；3、住院证、病情介绍、费用清单，拟证明原告所受人身伤害及医院治疗费用产生的具体情形；4、情况说明，拟证明杨英仅支付8000元医疗费后无力承担原告手续医疗费的事实；5、申请书、申请书收据、《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，拟证明原告向被告申请提交书面先行支付申请，被告收到原告申请后拒绝支付的事实。被告洪江市医疗保障局辩称，《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》的行政决定，被告认为主要证据不足，需进一步调查核实，依据《湖南省行政程序规定》第一百五十八条第一款、第一百六十二条第一款第（一）项规定，于2020年1月15日作出《关于撤销佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付行政回复的决定》，并于当日送达至原告。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款和《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款之规定，依法应当由第三人先行支付的医疗费用如由基本医疗保险先行支付有两个先决条件，一是无法确定第三人，二是第三人不支付。本案中经怀化市公安局交通警察支队直属一大队事故责任认定，第三人杨英负全责，系有明确的第三人。原告在《先行支付申请书》和《行政起诉状》中载明第三人杨英支付8000元治疗费，可见并不是第三人不支付，对于其余治疗费用，原告在先行支付申请提交的申请材料中，尚不能证明是第三人不支付。综上，请法院依法驳回原告的诉讼请求。被告洪江市医疗保障局在法定期限内向本院提交了下列证据：第一组：1.先行支付申请书一份；2.申请人身份证复印件一份；3.申请人社会保障卡复印件一份；4.道路交通事故认定书复印件一份；5.交通事故赔付书一份；6.湖南医药学院第一附属医院《住院证》复印件一份；7.病情介绍复印件一份；8.医疗费用催交单一份；以上证据拟共同证明原告申请先行支付时提交的申请材料尚不能证明第三人杨英不支付原告的医疗费。第二组：1.洪江市医疗保障局洪医保发〔2020〕1号《关于撤销佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付行政回复的决定》；2.送达回证；以上证据拟共同证明2020年1月15日被告已撤销原不支付的回复；第三组：1.《中华人民共和国社会保险法》；2.《社会保险基金先行支付暂行办法》；以上证据为被告作出不予先行支付回复依据的法律法规。本院依法组织双方当事人进行举证质证，双方当事人分别提出如下质证意见：原告佘湘怡对被告洪江市医疗保障局提交的第一组证据，该组证据1-8，系原告向被告申请先行支付时提交的材料，对其证明目的有异议，第三人杨英是否支付原告的医疗费需要被告收到原告的支付申请后去调查核实，而被告在未进行调查核实的情况下作出驳回原告申请的回复；对第二组证据中的证据1，是被告于2020年1月15日作出，此时原告已经向法院提起诉讼，被告的撤销决定回避了原告诉讼请求中的关键事实，被告没有给予原告正面回答，对于原告的实体权利而言没有实际意义；对第三组证据，是属于法条内容，不予质证。此外，被告向法庭提出的证据，欠缺2019年11月27日作出《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，该文件是本案被诉行政行为，于本案而言至关重要。另外，被告提交证据的日期是2020年4月24日，延期向法院提供证据，充分体现被告对法律的不尊重。被告洪江市医疗保障局对原告佘湘怡提交的证据1无异议；对证据2的真实性、合法性、关联性均无异议，但未看到原告的原件；对证据3中病情介绍的真实性、合法性无异议，关联性有异议，其记载目前诊断为骨折、高血压等，患者入院前2小时不慎摔倒，证明是原告自己不慎摔倒所致，并不是第三人交通肇事所致，原告申请医疗保险先行支付不符合社会保险法的相关规定，而医疗费明细单不在原告的申请材料之列，不能作为被告受理申请后是否应当作出支付决定的依据，该明细单记载至2019年11月24日申请时已预交款三万元，原告在2019年11月25日先行支付书中称，第三人仅支付原告8000元，隐瞒了预交三万元的事实；对证据4的真实性、合法性、关联性均有异议，该证据不属于原告的申请材料，是原告在诉讼中新提交的材料，其中杨英的签名不流畅，有仿写的嫌疑，第三人与本案有利害关系，不排除恶意串通的关系，情况说明中载明因本人家庭困难无力承担原告的医疗费用，截止情况说明之日仅支付8000元缺乏依据，与预交的三万元事实不符；对证据5的真实性、合法性、关联系均无异议，原告的证明目的为原告向被告提交书面先行支付申请，被告收到原告申请后拒绝支付的事实，根据法律规定当被告应当作出支付决定时，原告才具有可诉性，原告的先行支付申请不符合法律规定。本院对双方当事人提交的证据认证如下：对被告洪江市医疗保障局提交的第一组证据，双方对其真实性、合法性与关联性均无异议，其能够证明原告向被告申请医疗保险基本先行支付的事实，本院对其与本案相关的部分依法予以确认；对第二组证据系被告于本案起诉后，作出的新的行政行为，不是本案依法审查的行政行为，本院作为证据予以采纳；对第三组证据，系被告作出行政行为的法律依据，本院予以认可。对原告佘湘怡提交的证据3中的医疗费用明细单以及证据4情况说明均不在原告申请医疗保险基金先行支付的申请材料之列，即不是被告作出案涉行政行为的依据，与本案无关联，本院依法不予采纳；证据5申请书和收据，被告对其真实性、合法性、关联性无异议，本院依法予以确认，但《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》是本案审查的对象，不作证据使用。原告提交的其他证据与被告提交的证据相同，本院不作重复认定。另受新冠肺炎疫情影响，本院同意被告申请延长举证期限至2020年4月30日。经审理查明，2019年11月12日，原告通过位于怀化市鹤城区的人行横道时，被案外人杨英骑电动车撞伤。怀化市公安局交通警察支队直属一大队认定杨英对该起交通事故负全责。随后，原告被送往湖南医药学院第一附属医院住院治疗。经医生诊断，原告左桡尺骨远段骨折、左跟骨骨折、左膝部皮肤擦伤。至本案诉讼前，杨英未全部支付原告因交通事故受伤治疗期间的医疗费。2019年11月25日，原告向被告提交《先行支付申请书》，申请被告于基本医疗保险金中先行支付医疗费用。被告于2019年11月27日，针对原告的申请作出了《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，原告对该回复不服，向本院提起行政诉讼。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”和第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”的规定，洪江市医疗保障局是洪江市基本医疗保险基金监管的行政部门，对原告申请的有关基本医疗保险基金的事项，有作出处理的行政职权，是本案的适格被告。根据《湖南省行政程序规定》第七十七条规定，行政执法决定文书应当载明以下事项：（一）当事人的基本情况；（二）事实以及证明事实的证据；（三）适用的法律规范；（四）决定内容；（五）履行的方式和时间；（六）救济的途径和期限；（七）行政机关的印章与日期；（八）其他应当载明的事项。第七十八条第一款规定：“行政执法决定文书应当充分说明决定的理由，说明理由包括证据采信理由、依据选择理由和决定裁量理由。”本案被告洪江市医疗保障局于2019年11月27日作出的《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》，未载明当事人基本情况、事实以及证明事实的证据、适用的法律规范、救济的途径和期限，未充分说明决定理由，不符合《湖南省行政程序规定》第七十七条第一款、第七十八条第一款的规定，属于程序违法，依法应予撤销，但被告于2020年1月15日作出洪医保发〔2020〕1号《关于撤销佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付行政回复的决定》，主动撤销了被诉行政行为，故再判决撤销该行政行为已无必要。因行政诉讼只能审查行政行为的合法性，不能代替行政机关行使行政职权，故对原告要求法院判决被告于法定期间内核定原告产生的医疗费用并予以先行支付的请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第二款第（二）项之规定，判决如下：一、确认被告洪江市医疗保障局2019年11月27日作出《关于佘湘怡申请基本医疗保险基金先行支付的回复》的行政行为违法；二、责令被告洪江市医疗保障局于本判决生效之日起60日内对原告佘湘怡提交的申请作出决定；三、驳回原告佘湘怡的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，由被告洪江市医疗保障局负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。审判长 颜 葵审判员 蒋 斌审判员 钟奇峰二〇二〇年五月二十九日法官助理杨燕书记员粟霞附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决确认违法，但不撤销行政行为：（一）行政行为依法应当撤销，但撤销会给国家利益、社会公共利益造成重大损害的；（二）行政行为程序轻微违法，但对原告权利不产生实际影响的。行政行为有下列情形之一，不需要撤销或者判决履行的，人民法院判决确认违法：（一）行政行为违法，但不具有可撤销内容的；（二）被告改变原违法行政行为，原告仍要求确认原行政行为违法的；（三）被告不履行或者拖延履行法定职责，判决履行没有意义的。