安徽省宁国市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1881民初978号 原告：宁国市安顺汽配有限公司，住所地安徽省宁国市经济技术开发区河沥溪路398号，统一社会信用代码913418813280289551。 法定代表人：万鹏，经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：廖建国，安徽皖宁律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区蒙城北路99号三义广场3、4层，统一社会信用代码91340000678907108L。 法定代表人：张龙，总经理。 委托诉讼代理人(特别授权)：王飞忠，安徽安泰达律师事务所律师。 委托诉讼代理人（一般代理）：樊莉莉，公司员工。 原告宁国市安顺汽配有限公司（以下简称安顺公司）与被告阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称阳光寿险安徽分公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告安顺公司的委托诉讼代理人廖建国、被告阳光寿险安徽分公司的委托诉讼代理人王飞忠、樊莉莉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：依法判决被告立即赔付原告已垫付被保险人叶泽珍的意外伤害损失95600元。 事实与理由：原、被告于2018年9月11日签订意外伤害三项险种的《保险合同》,为包括被保险人叶泽珍在内的13名员工投保。保险合同期间的2018年11月19日,叶泽珍在工作中意外受伤,被机器压伤左手,后经宁国市人民法院一审判决原告赔付叶泽珍各项损失95977元,经过原告上诉后调解,由原告赔付叶泽珍93000元,并由叶泽珍将《保险合同》受益人的理赔权利让与原告。另外,原告在诉讼前将叶泽珍医疗费用单据4000元交被告理赔时,被告随意性仅赔付给叶泽珍1400元,尚有2600余元在保险赔付限额范围内,被告也无理拒赔。由此,叶泽珍伤残损失93000元及未赔付医疗费用2600元共计95600元,均在保险限额范围内,被告拒绝赔付,有失诚信。为此,原告特依据《民事诉讼法》规定,诉请贵院判决支持原告诉讼请求。 阳光寿险安徽分公司辩称，一、原告为被保险人在被告处投保了保险险种有三个，分别为和泰团体意外伤害保险、附加团体医疗保险、附加团体意外住院津贴保险，被告应承担的保险责任应当在三个险种之内；二、被保险人叶泽珍因意外伤害并没有构成保险条款所约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）的任意情形，也就是说叶泽珍的受到的伤害并没有达到保险合同约定的理赔标准，原告以人身损害的鉴定标准所鉴定出的伤残等级当然不适用于本案人身保险合同纠纷；三、按照附加团体医疗保险、附加团体意外住院津贴保险，保险条款的约定，被保险人在遭受意外伤害后应当到保险条款约定的医院治疗，也就是经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，在此前提下，保险人按照相关条款的约定承担医疗保险和住院津贴保险的保险责任，本案中，被保险人就诊的医院不符合上述约定医院，但鉴于被保险人出于及时治疗的需要，被告本着负责任的态度从人道主义出发赔付了被保险人1468.65元且已经履行完毕，综上，被告认为原告的诉请没有事实和法律依据不应得到支持。 本院经审理认定事实如下：2018年9月11日，原告在被告处为其13名员工（其中包括叶泽珍属于B类保障计划）办理了包含意外伤害三项险种的《保险合同》，并约定人身伤亡责任，每人意外身故赔偿限额10万元；意外伤残赔偿限额10万元；意外医疗赔偿限额1万元，免赔额100元，给付比例为90%；意外住院津贴赔偿限额100元/天。保险期限2018年9月15日至2019年9月14日止。2018年11月19日,叶泽珍在工作中意外受伤,被机器压伤左手,住院天数8天，后经宁国市人民法院一审判决原告赔付叶泽珍各项损失95977元,经过原告上诉后调解,由原告赔付叶泽珍93000元,并由叶泽珍将《保险合同》受益人的理赔权利让与原告。另外,原告在诉讼前将叶泽珍医疗费用单据4009.4元交被告理赔时,被告已赔付给叶泽珍1468.65元。 以上事实，由原告营业执照复印件1份、保险合同1份、叶泽珍诉原告一、二审判决书、调解书各1份、司法鉴定意见书1份、电子汇单1份，被告提交的团体保险投保单、投保保障计划明细表各一份、阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款、理赔给付通知书、付款凭证各一份及当事人的当庭陈述等证据所证实。 本院认为，原告在被告处为其员工叶泽珍投保了包含意外伤害三项险种的《保险合同》，被告出具了保险单，双方之间的保险合同关系合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人对与其有劳动关系的劳动者具有保险利益，且生效判决已判决原告对叶泽珍进行赔偿且叶泽珍已将《保险合同》受益人的理赔权利让与原告，原告有权提起因叶泽珍意外伤害致残而导致利益损失，被告应当依照保险合同约定对原告给予赔偿。叶泽珍因该事故造成十级伤残，根据约定意外伤残赔偿限额10万元，叶泽珍的残疾赔偿金分项金额为68786元，未超过赔偿限额，被告应当按照保险合同予以赔偿。意外医疗赔偿限额1万元，免赔额100元，给付比例为90%。叶泽珍医疗费用单据4009.4元，被告已赔付给叶泽珍1468.65元，被告还应赔付2049.81元[（4009.4-100）×90%-1468.65]。意外住院津贴赔偿限额100元/天，住院天数8天，应赔付800元，三项合计71635.81元。 关于被告抗辩被保险人叶泽珍因意外伤害并没有构成保险条款所约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）且团体意外伤害保险2.4.2条黑色字体部分，约定相应比例，人身保险伤残评定标准前言第三条最后一行7.3项（参考网址：http//www.iachina.cn/……）有说明。本院认为投保人仅持有保险单，“释义”栏7.3项被告对与被保险人有重大利益关系的制式内容未加以任何“注意”形式向投保人告知和提示，投保人无法知道合同条款真实含义和责任免除法律后果。况且对“保险责任和责任免除”告知投保人或被保险人系保险人应当履行的合同义务，而非投保人或被保险人应当自行登陆被告公布网站的查询义务。被告抗辩按比例免除部分赔偿责任的意见，无证据证实，本院不予采纳。关于是否达到“约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）”，因被告针对原告的伤残等级未提出重新鉴定且此标准也未向投保人或被保险人明确告知，本院对原告的伤残等级予以采信。 关于被告抗辩被保险人在遭受意外伤害后应当到保险条款约定的医院治疗，也就是经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院。本院认为被保险人在遭受意外伤害后的治疗，应当考虑到意外伤害事件发生后及时救治的时间性及救死扶伤的必要性等等情况，不应通过对医院等级的限制而漠视对生命的救治。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下： 一、被告阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后十日内在保险范围内支付原告宁国市安顺汽配有限公司71635.81元； 二、驳回原告宁国市安顺汽配有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2190元，已减半收取1095元，由原告负担295元，被告阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司负担800元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。 审判员  程文广 二〇二〇年五月十二日 书记员  李云霞 附1：本案证据目录 一、原告宁国市安顺汽配有限公司提交证据和证明目的如下： 1、原告营业执照复印件1份，拟证明原告身份情况； 2、保险合同1份，拟证明原告向被告为叶泽珍投保事实； 3、叶泽珍诉原告一、二审判决书、调解书各1份，拟证明叶泽珍损失及向原告让与保险理赔权利事实。 4、司法鉴定意见书1份。 5、电子汇单1份。 二、被告阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司提交证据和证明目的如下： 1、团体保险投保单、投保保障计划明细表，拟证明在原告投保时，被告已经向原告明确说明了保险条款的相关内容，尤其是保险责任、责任免除等条款。原告在投保须知第1条、投保人声明第2条中对此也进行了确认；原告为被保险人投保的险种及保险限额分别为：和泰团体意外伤害保险（意外身故限额5万元、意外伤残限额10万元）、附加团体意外医疗保险（限额1万元）、附加团体意外住院津贴保险（100元/天）。 2、阳光人寿和泰团体意外伤害保险条款、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险条款、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款、理赔给付通知书、付款凭证，拟证明根据团体意外伤害保险条款第2.4.2款的约定，当被保险人因意外伤害发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目的，保险人按照对应的比例承担保险责任。本案中，被保险人发生的意外伤害并未构成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列任一伤残项目，保险人无需承担保险责任；被告已按照意外伤害医疗保险条款、意外伤害住院津贴医疗保险条款的约定对被保险人的理赔申请进行了理赔并实际支付，其中医疗保险金额1168.65元、住院津贴300元，合计1468.65元。 附2：本案适用法律条文 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。