济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初2359号原告：于德科，男，汉族，1968年8月4日出生，住山东省高密市,住所地济南市，统一社会信用代码91370100787176519J。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：张梦云、王亚男，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告于德科与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告于德科的委托诉讼代理人张静静，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人张梦云到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告于德科向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金等共计181343.77元及利息；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年5月，山东产联企业管理咨询股份有限公司为原告等人在被告处投保了团体人身保险，包括农银团体人身意外保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定意外伤害保险保险金额800000元，意外伤害医疗责任保险金额200000元，意外住院津贴保险金额160元/天，保险期间自2018年5月1日起至2018年5月31日止。2018年5月28日7时30分许，原告在车间工作过程中，不慎被高处坠落的物体砸伤头部及右肩部，后送入高密市人民医院治疗。2019年9月16日，潍坊医学院附属医院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认定原告构成九级伤残。根据保险合同约定，被告应向原告赔付伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金共计181343.77元。为维护原告合法权益，特提起诉讼，望判如所请。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，一、本案所涉合同因投保人违背诚实信用原则，其对被保险人不具有保险利益，保险合同应属无效合同。投保人在为原告投保时以原告系其雇员为由为其投保，根据原告举证，原告并非投保人的员工，与投保人并无劳动关系，亦无劳动派遣关系。投保人对原告没有保险利益，且原告亦未向法院提交投保人在为其投保时其对投保事宜知悉并同意投保的有效证据，投保人在向被告投保时称原告系其雇员，投保人违背诚实信用原则，因此，根据《保险法》第三十一条规定，本案保险合同应属无效合同。同时，鉴于山东保监局、辽宁保监局已对山东产联、劳联、德州通然等数家关联公司和本案类似的案情涉嫌的非法行为进行调查，被告所涉的批量案件，投保人均为上述几家公司，被告请求法庭依法核实原告提起的本案诉讼是否系其本人真实意思表示。二、退一步讲，即使本案合同有效，原告主张的医疗费用也不成立。1、根据保险合同条款中的农银团体附加意外伤害医疗保险条款第2.3条、7.6条的约定，依据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》的规定，原告主张的医疗费用中的挂号费16元，一卡通费1元，诊查费92元（挂床4天），二级护理（挂床4天），换药碗5.28元，使用防褥疮气垫30元，枕套0.75元，更换液体瓶49元，护理垫0.88元，牙垫子2.75元，肢体气压治疗170元，医用无菌防护套22元，益口含漱液88元，统筹内床位费120元（挂床4天），统筹外床位费55元，75%乙醇溶液4.4元，依据关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定，原告主张的医疗费用中的注射用七叶皂苷钠295.5元，地佐辛注射液240元，胰岛素注射液0.5元属于治疗糖尿病药物，与本次伤情无关，以上共计1282.06元，属于原告自费的项目，应由其自行承担，不属于保险理赔范围，应当予以扣除。原告主张的利息并无事实和法律依据，原告不予承担。另，原告主张的诉讼费并不属于保险理赔范围，此主张亦无事实和法律依据，被告不予承担。综上，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交的证据有：1.《农银人寿保险股份有限公司保险单》一份（共52页）；2.《潍坊市医疗机构门（急）诊通用病历》及住院病例各一份（共7页）、发票2份（共2页）；3.《司法鉴定意见书》一份（共6页）、《高密市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》一份；4.济南市历下区人民法院2019鲁0102民初5798号判决书一份；被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司对上述证据的真实性均无异议，本院确认原告提交证据的证据效力。被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司提交的证据有：1.投保人为原告投保本案所涉险种的团体人身保险投保书一份；2.山东保监局、辽宁保监局排查通知2份。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月28日，山东产联企业管理咨询股份有限公司作为投保人向被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司投保了团体人身保险，投保人数为5990人，保险期限自2018年5月1日0时起至2018年5月31日24时止；原告于德科系5990人中的一员；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：2、评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残为九级，被告赔付比例为20%。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。2018年5月28日，原告于德科在高密众信铸造厂车间工作过程中，不慎被高处坠落的物体砸伤头部及右肩部，后被送往高密市人民医院住院治疗，入院诊断为颅骨凹陷性骨折（右顶）头皮裂伤（右顶）皮肤挫裂伤（右肩），于德科遂于2018年5月28日至2018年6月11日在高密市人民医院住院治疗，住院14天，并因此支出医疗费19103.77元。2019年4月28日，高密市人力资源和社会保障局出具认定工伤决定书，认为于德科受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年6月3日，高密众信铸造厂委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对于德科的伤残等级进行了鉴定，该鉴定机构按照《法医临床检验规范》对于德科进行了检查，并结合住院病历（10166541号）、CT片2张，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》条款，于2019年6月10日出具了潍医附院司法鉴定中心[2019]临鉴字第480号司法鉴定意见书，鉴定意见为：于德科的伤残等级为九级伤残。本院认为，山东产联企业管理咨询股份有限公司与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。原告于德科属于该团体保险单中的一员，其在在高密众信铸造厂车间工作过程中不慎被高处坠落的物体砸伤，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应按约予以赔偿。对高密众信铸造厂委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对于德科伤残等级作出的鉴定意见书，因于德科已被高密市人力资源和社会保障局认定为工伤，且潍坊医学院附属医院司法鉴定中心亦是按保险合同特别约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行的评定，虽然被告称系高密众信铸造厂单方委托，但被告未向本院提出重新鉴定申请，故对该鉴定意见，本院予以采纳，原告于德科在本次事故中构成九级伤残，结合保险合同的特别约定及保险条款第2.4条的约定，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应赔偿原告于德科伤残保险金800000元×20%﹦160000元；对原告主张的医疗费19103.77元，被告称其中1281.06元系非医保用药，不应赔付，对此，本院认为，被告在投保产品告知书中的责任免除条款中未明确说明非医保用药不予赔付，且被告未提交证据证明其针对农银附加团体意外伤害医疗保险条款向投保人进行了明确说明，被告亦没有证据证明原告在医疗过程中明确要求使用非医保用药，故对被告的该主张，本院不予采纳，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司应赔偿原告于德科医疗保险金19103.77元；原告于德科受伤后，在高密市人民医院住院治疗14天，故被告应赔偿原告住院津贴保险金14天×160元/天﹦2240元；上述保险金合计181343.77元。对原告于德科主张的利息损失，于法有据，本院酌定为自起诉之日起即2020年2月26日按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息损失。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告于德科保险金181343.77元，于本判决生效后十日内履行完毕；二、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告于德科利息损失（以181343.77元为基数，自2020年2月26日起至实际给付之日止，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算），于本判决生效后十日内履行完毕。案件受理费3927元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  王先胜人民陪审员  丁 惠人民陪审员  赵洪玲二〇二〇年五月九日书 记 员  王 珂