内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初386号原告：商玉春，女，1972年7月出生，汉族，无职业，现住阿尔山市。身份证号：×××委托代理人：戴逸玫，内蒙古天厚律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王振鹏，经理。委托诉讼代理人：**，内蒙古嵚空律师事务所律师。原告商玉春诉被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿兴安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告商玉春委托诉讼代理人戴逸玫，被告平安人寿兴安支公司委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告商玉春向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付重大疾病保险金80000.00元、住院医疗保险金5200.00元、非器官移植手术费1500.00元、床位费940.00元、住院日额1700.00元（100元/天*10+10-3天），合计89340.00元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由，2018年10月7日，原告在被告处主险金鑫盛附加金鑫盛重疾、住院费用、住院日额等保障计划。2019年7月13日，原告因甲状腺癌到吉林大学中日联谊医院入院就诊，支出医疗费29510.03元，医保报销11601.57元，个人自付17908.46元，原告依据保险合同约定向被告申请理赔，被告口头告知原告系带病投保，拒绝理赔，故原告诉至法院。被告平安人寿兴安支公司答辩称，因被告没有收到原告关于诉求方面的病历及票据，所以我们没有理赔，我方要求看下材料。本院经审理认定事实如下：2018年10月7日，商玉春与平安人寿兴安支公司签订保险合同，投保人、被保险人为商玉春，保险项目投保主险金鑫盛17保险金80000.00元，附加长险金鑫盛疾18保险金70000.00元、豁免c18。附加1年短险其中住院日额10份，住院费用2份。平安金鑫盛17身故保障保险金80000.00元，受益人为徐克晨。平安附加金鑫盛18提前给付重大疾病保险条款1.1约定，从附加保险合同生效之日起90日内（等待期），被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的重大疾病，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）不承担保险责任。如果在等待期后发生保险事故，经医院诊断为初次发生本附加保险合同约定的重大疾病，平安人寿按照附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金；平安附加住院日额18医疗保险条款1.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿都不承担给付住院日额保险金的责任。被保险人在本附加合同生效之日起90日内首次发病并经医院确诊为本附加合同约定的重大疾病，平安人寿不承担给付重大疾病住院日额保险金的责任。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，平安人寿从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，平安人寿除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。平安附加住院费用医疗保险（A）条款2.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿都不承担给付保险金的责任。被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗，每次住院医疗费给付限额2600.00元，床位费给付限额300.00元。平安人寿按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给保险金。被保险人因疾病或者意外伤害而住院进行非器官移植手术费用给付限额1500.00元。另查明，2019年7月13日，商玉春因甲状腺恶性肿瘤在吉林大学中日联谊医院住院治疗，住院10天。支出医疗费29510.03元，医保报销11601.57元，个人自付17908.46元。出院病例中记载，该患缘于15个月前体检时发现右侧甲状腺肿物（具体检查不详），初肿物较小，患者及家属未在意，未进行任何治疗。3个月前自觉右侧颈部呈持续性针刺样疼痛不适等症状，就诊于科右前旗人民医院，为进一步诊治，遂来吉林大学中日联谊医院。上述事实，有原告商玉春提供的保险合同、病历、诊断书，被告平安人寿兴安支公司提供的投保单、投保回访录音光盘及当事人陈述在卷为证，对其证据效力本院予以认定。本院认为，原告商玉春与被告平安人寿兴安支公司之间签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。被告辩驳，原告投保时没有如实陈述自己的病情，根据原告提供的住院病历，原告确诊的甲状腺癌属于保险合同中约定不予理赔的原位癌并且不属于重大疾病范畴，对于免责条款内容被告已明确告知原告。关于是否如实告知，原告就诊吉林大学中日联谊医院时病例记载该患缘于15个月前体检时发现右侧甲状腺肿物（具体检查不详），初肿物较小，患者及家属未在意，未进行任何治疗。可说明原告不具有故意或者因重大过失未履行如实告知义务行为；关于原位癌的免责条款是否有效，法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人可对该条款作出提示，但是对于保险合同中所约定的原位癌系免责条款，除了在保险单中提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告对原告的明确说明，仅就免责条款询问原告是否知晓，未尽到对免责条款的作出常人能够理解的解释说明，故对免责条款对原告不发法律效力；关于是否为重大疾病，根据保险合同相关条款释义，甲状腺癌亦属于保险合同中重大疾病恶性肿瘤的范畴。综上所述，原告的主张符合保险合同的约定，被告应当承担赔偿责任，根据保险合同的约定，原告确诊甲状腺癌属于重大疾病范畴，被告应当赔偿原告重大疾病保险金70000.00元，住院医疗费5200.00元（限额2600.00元×2份）、床位费600.00元（限额300.00元×2份）、非器官移植手术费1500.00元、住院日额1700.00元（10.00元×10天×10份+10.00元×7天×10份），以上合计79000.00元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告商玉春各项保险金79000.00元。二、驳回原告商玉春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1017.00元（已减半收取），由原告商玉春负担129.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担888.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，一并交纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期届满日起二年内向本院申请执行。审判员 唐斌 二〇二〇年五月十四日书记员 白鸽附本案所适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。