湖南省桑植县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0822民初556号 原告：赵济浓，女，1966年07月20日出生，农民，土家族，住湖南省桑植县。 委托诉讼代理人：钟小红，桑植县广信法律服务所法律工作者。 第三人：向自猛，男，1963年2月16日出生，土家族，住湖南省桑植县，系原告赵济浓丈夫。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司，住所地张家界市永定区崇文路394号人保股份张家界市分公司办公楼1-2楼。 负责人：杨森。 委托诉讼代理人：钟锐林，男，1990年7月2日出生，白族，住桑植县，系中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公员工。 委托诉讼代理人：张兵，湖南源阳律师事务所律师。 原告赵济浓、第三人向自猛与被告中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司（以下简称“中保人寿张家界支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序于2020年5月7日公开开庭进行了审理。原告赵济浓及其委托诉讼代理人钟小红，第三人向自猛，被告中保人寿张家界支公司的委托诉讼代理人钟锐林、张兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告赵济浓向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付轻症疾病保险金1.6万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年11月19日，原告丈夫向自猛与被告销售人员陈福军在桑植签订了人保寿险无忧人生重大疾病保险合同，投保人为向自猛，被保险人为原告赵济浓。原告丈夫向自猛按照合同的约定缴纳了保险费。2019年6月24日，原告因“心悸伴头晕、纳差、乏力2天，伴晕厥1次”由急诊以“心律失常”入住桑植县，住院3天后，因病情严重需到上级医院进一步治疗，28日原告回家借钱后于29日入住张家界市，住院15天后出院，出院诊断为：心律失常：病态窦房综合症，永久起搏器植入术后。后原告多次找被告公司下属单位桑植公司主张权利，被告告知原告是“带病投保”，不予理赔。其实原告并没有“带病投保”，被告说的所谓的“带病投保”是指2014年3月2日在桑植县人民医院因为感冒住院3天，出院诊断：“急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症”，并没有诊断为心脏病，所谓的“带病投保”根本不存在；另外原告在桑植县人民医院住院3天的事实原告丈夫向自猛在投保前就已经明确告知了被告的销售人员陈福军，不存在没有如实告知的情况。根据被告与投保人向自猛签订的人保寿险无忧人生重大疾病保险条款的相关规定，被告应该承担轻症疾病保险金的保险责任。原告为维护自身的合法权益，特提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告中保人寿张家界支公司辩称，案涉保险合同的投保人故意未履行如实告知义务，答辩人依法有权解除合同并不承担理赔责任。涉案保单的投保人向自猛系原告丈夫。2018年11月，投保人向自猛以原告为被保险人，向被告投保“人保寿险无忧人生重大疾病保险”一份。投保时，被告就被保险人的身体情况向投保人提出了详细的询问。而原告曾于2014年3月2日至4日在桑植县人民法院住院治疗，且住院时被检查出“双房增大、主动脉瓣少量返流、三尖瓣少量返流、亚临床甲状腺功能减退症”。对此，投保人作为原告的丈夫，对原告上述病情应当清楚且明知，但投保人在订立保险合同时，故意未将上述情况如实告知被告。根据双方所签保险合同第3.1条之约定，及保险法第十六条之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同且对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，被保险人在保险合同订立之时就已经存在“双房增大、主动脉瓣少量返流、三尖瓣少量返流、亚临床甲状腺功能减退症”的病症，明显系“带病投保”且未如实告知。而上述病症与原告现在主张所患心血管疾病及起搏器的植入存在直接关系。被告作为承保的保险人，有权在充分知晓被保人身体健康状况的情况下作出是否承保、拒保或提高保费的决定。现因投保人故意未如实告知，导致被告错误的作出了承保决定，被告依法当然有权解除合同并不承担理赔责任。综上，原告的诉求缺乏相应的事实依据、与法不合，应当予以驳回。 第三人向自猛述称，被告方业务员陈福军（和原告同村居民）找过第三人四次，先给第三人的三个孙子买（投保人身险），第二年又找第三人的妻子（原告）买保险。第三人开始两次都没有答应，业务员就天天跟第三人的两个儿子说，年纪大了，买个保险好，后来，两个儿子跟第三人做工作，要给第三人买保险，于是第三人就先给其妻子原告赵济浓买了案涉保险，后来业务员陈福军又找到第三人说，你给妻子都买了，也给自己买一份，第三人当时怕上当，因为同村的有个人买的人寿保险，保的9万元，死了结果才赔3万元，第三人就问业务员是不是人寿，业务员跟第三人说不是人寿，是人保，于是又在被告处给自己买了和原告一样的一份保险。第三人也跟业务员说了的，原告赵济浓是因为感冒住过院了的，业务员问第三人要病历，第三人说没有病历，叫业务员陈福军自己到医院里调查。第三人在手机上面没有任何勾选，只签了名，业务员问我了的，有没有住过院，第三人也如实说了（原告）因为感冒住过院的。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据采信的证据，结合当事人的陈述，本院认定如下事实： 1、2018年11月15日，经由与第三人向自猛、被保险人赵济浓同村的被告中保人寿张家界支公司的业务员陈福军办理，向自猛在中保人寿张家界支公司为其妻赵济浓投保一份人保寿险无忧人生重大疾病保险，当日该签约手续均在业务员的手机上办理，不久由被告中保人寿张家界支公司向投保人向自猛和被保险人赵济浓出具书面人身保险电子投保单、保险单、现金价值及减额交清表、人保寿险无忧人生重大疾病保险条款目录、保险费收据等合同文本及附件。另，之前，第三人向自猛给自己在被告处也投保了和原告相同的一份保险。两份保险的缴费方式均由第三人给被告提供银行卡，年缴，自动扣费的方式缴纳保险费。 保险单及保险费收据载明：投保人：向自猛；被保险人：赵济浓；险种名称：人保寿险无忧人生重大疾病保险；身故金受益人：被保险人身故时生存的配偶、父母、子女；保险期间：终身；交费期间：10年；交费方式：年交；（基本）保险金额80000元；保险费：5968元；保险合同号：430181777466008；2020年11月16日向自猛缴纳保险费5968元；合同生效日：2018年11月16日零时零分。 人身保险电子投保单对被保险人赵济浓的情况载明：“四、告知事项”项下“（二）健康告知及说明”项下“6.诊疗、检查经历：”项下的“c.过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”的选项中，用勾选的方式选择了“否”。投保人向自猛及被保险人赵济浓在投保单声明栏内签名，中保人寿张家界支公司的业务员在营销人员声明栏内签名。 人保寿险无忧人生重大疾病保险条款目录载明：第2.4保险责任项关于轻症疾病保险金规定：被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害意外的原因，初次被确诊患者有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。第7.19.9规定的轻症疾病：心脏瓣膜介入手术，为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。 2、2014年3月2日至3月4日，原告赵济浓因咳嗽、咳痰、发热、咽痛在桑植县人民医院住院3天，入院诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎。出院诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症、粒细胞减少症、亚临床甲状腺功能减退症。在病历的出院记录中的住院经过中记载：心脏及腹部B超示双房增大、右室稍饱满。主动脉弹性减退并瓣膜钙化、少量返流左室顺应性减退，三尖瓣少量返流，心动过缓，胆囊壁毛糙，绝经后子宫。经抗感染、抗病毒、抗晕动及升白细胞等治疗，患者症状减轻，因母亲病危，故出院。出院时情况记载：心率54次/分，律齐，未闻及明显杂音等。 3、2019年6月29日至7月14日，原告赵济浓在张家界市人民医院住院治疗15天，花费医疗费49693.08元。出院记录载明：因1年前晕厥1次，反复晕厥半月入院。入院诊断为心律失常：病态窦房结综合征、风心病？心脏瓣膜病？心脏扩大二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度狭窄并二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中度返流、肺动脉瓣轻度返流、阵发性房扑、心房颤动（偶心室预激）、偶发房性早搏、偶发室性早搏、心功能Ⅲ级，慢性胃炎、膝关节炎。于2020年7月3日行永久性单腔起搏器植入术。出院诊断为心律失常：病态窦房结综合症、永久起搏器植入术后，风心病、心脏扩大、二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度狭窄并二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中度返流、肺动脉瓣轻度返流、阵发性房扑、心房颤动（偶心室预激）、偶发房性早搏、偶发室性早搏、心功能Ⅲ级，泌尿道感染，慢性胃炎，膝关节炎，双肾结石，白细胞减少，亚临床甲状腺功能减退症，代偿性呼吸并代酸，高同型半胱氨酸血症。 4、原告出院后，就案涉保险合同提请被告支付保险金，被告以带病投保为由拒绝承担保险责任，多次与原告和第三人协商解除案涉保险合同未果。被告提交的于2019年8月8日在桑植县人民医院调取的原告于2014年3月2日至3月4日的住院病历证据，载明了原告住院的事实。2019年11月27日被告向第三人提供的自动扣费的银行卡上汇入4296元（与原保费5968元的差额部分，被告当庭认可应由业务员的佣金予以退还），被告提供的理赔费用上载明：理赔解约退费，保单。第三人和原告认为系退还的以第三人向自猛为被保险人的同名保险合同，对被告主张的以被保险人为原告的保险解约退费不予认可。 另，原告提供的被告业务员于2019年11月28日出具的“关于赵济浓买保险的当时口述”的书面说明载明：我陈福军业务员向客户询问以前住过院没？客户赵济浓答：因感冒住过3天院。代理人陈福军。2019.11.28。被告对该证据的三性均提出异议。 本院认为，第三人、原告、被告签订的人保寿险无忧人生重大疾病保险合同，不违反法律规定，为有效合同，对保险合同当事人及关系人均有约束力，投保人向自猛按照约定以提供银行卡自动扣费的方式交付了保险费，保险人应按约定的时间承担保险责任。保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。本案的焦点在于，原告是否带病投保，从而依法不承担发生保险事故的保险责任。 1、保险公司提供的格式化电子投保单对被保险人的询问表中，以“是”和“否”的勾选方式进行问答，所列“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”的询问，对因什么病因何受伤等没有具体内容，属概括性条款的询问。且，在原告提供业务员关于原告已经在签约时将2014年的住院情况已经告知给业务员的证据后，被告没有提供相应证据足以推翻该业务员的书面说明，另，鉴于签约是在业务员的手机上签字认可，保险人应当将列表式询问的条款充分告知投保人，以让投保人充分了解，被告没有提供相关证据予以证明该事实，相反其业务员的书面说明证明原告已将该住院事实告知了业务员。依据法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。本案中询问范围和内容未具体列明是否包含原告2014年住院时诊断的“急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症、粒细胞减少症、亚临床甲状腺功能减退症”的内容，因此，即便原告投保前已患有该疾病，保险公司主张原告在投保时故意未尽如实告知义务而拒赔的理由也不能成立。故，关于原告是否未有如实告知2014年住院情况的事实，根据原告提供的业务员的说明，被告主张原告未有如实告知该住院的事实不能足以确认，该不利后果应由被告承担。即使被告以此解除合同或拒赔，也依法不应支持。 2、被告于2020年8月调取到原告2014年的住院病历，至2019年11月27日单方退费解约的行为，及原告不予认可的事实，不能认定被告即有效行使了合同解除权，且在本案中被告也未提出解除合同的请求，也没有提交证据证明其有效行使了案涉合同的解除权而导致双方合同的终止。故被告的抗辩系在未与投保人、被保险人就拒绝赔偿事宜及案涉保险合同存续另行达成一致的情况下，直接以保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿，依法也不应支持。 3、保险法第十六条规定，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。所谓告知义务，是指在订立合同时，投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。原告2014年住院诊断的疾病为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、眩晕症、粒细胞减少症、亚临床甲状腺功能减退症。本案中，即使原告未告知上述就医的事实，但不能据此推断原告患有案涉保险合同所列举的承保疾病，现有证据也无法认定该就医事实足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。况且，没有证据证明原告2014年的就医诊断疾病与案涉2019年原告在张家界住院治疗的疾病具有严重影响或直接因果关系。被告辩称原告2014年在保险合同订立之时就已经存在“双房增大、主动脉瓣少量返流、三尖瓣少量返流、亚临床甲状腺功能减退症”的病症，系原告在住院过程中的检查记载，并未确诊，更不能证明原告凭该住院过程检查记载就已明知自己已经患有案涉保险合同所列的承保疾病或与2019年住院治疗的疾病有直接关联。该抗辩意见与查明事实不符。 另，被告业务员与原告、第三人为同村居民，作为专业的人身保险营销业务员，在推销保险产品时，对被保险人身体状况的注意程度更高，其因不了解原告的身体情况而导致原告带病签约的可能性较低。双方提交证据均不能证明原告签约时，因原告2014年住院就医事实可能影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的情形。 综上所述，原告的请求符合案涉保险合同的规定，具有事实和法律依据，依法应予支持，被告的抗辩意见缺乏足够的事实和法律依据，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条、第六条、第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司于判决生效之日起十日内给付原告赵济浓保险金16000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费200元(已由原告预交100元)，减半收取100元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司张家界中心支公司负担。 如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省张家界市中级人民法院。 审 判 员 曹安华 二〇二〇年五月二十六日 法官助理 代 恋 书 记 员 陈力元 附法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。