四川省珙县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1526民初367号 原告：郭廷群，女，汉族，1980年7月22日出生，住四川省珙县。 委托诉讼代理人：陈大连，珙县巡场法律服务所法律工作者。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司，住所地厦门市思明区湖滨南路55号禹洲广场16楼、17楼、2006单元、21楼A(01单元)、F-G单元，统一社会信用代码91350200X12119295X。 负责人：潘亮，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨超，四川君合律师事务所律师。 原告郭廷群与被告中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司（以下简称平安保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭廷群及其委托诉讼代理人陈大连，被告平安保险公司的委托诉讼代理人杨超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告郭廷群向本院提出的诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告赔付原告意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金20000元、住院费用补偿1600元，共计221600元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保了期限从2015年8月27日起至长期的平安平安福寿终身险，并附加保险金额为200000元的长期意外伤害保险、保险金额为20000元的意外医疗保险及每份每日10元的住院日额保险（5份）。2019年5月20日7时45分，周光勇驾驶川Q5273Z号小型轿车在省道309线（古高路）248KM+800M处与原告驾驶的无牌轻便正三轮摩托车相撞，造成原告受伤及车辆受损的交通事故，周光勇在此次事故中负主要责任，原告在此次事故中负次要责任。原告受伤后，在宜宾市矿山急救医院住院治疗32天，医疗费共计25230.34元。2019年7月26日，原告经四川金沙司法鉴定所鉴定，伤残等级为九级、需续医费11000元。在原告诉周光勇及中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案中，四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1404号生效民事判决书中确认了原告各项损失为326845.54元。原告在购买保险时，被告未明确告知具体的赔偿标准及相关条款，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。 被告平安保险公司辩称，1、原告主张200000元的残疾保险金缺乏合同依据，本案是保险合同纠纷，根据保险合同约定，意外残疾保险金的计算应以伤残等级所对应的赔偿比例乘以基本保险金额；原告的九级伤残是以合同约定之外的其他残疾鉴定标准评定的，该伤残等级不能作为本案认定原告伤残等级的依据，我公司要求对原告的伤残等级进行重新鉴定。2、本案的保险合同纠纷与四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1404号机动车交通事故责任纠纷是两种不同的法律关系，机动车交通事故责任纠纷是基于侵权法律关系，而本案是基于合同法律关系，根据债的相对性原则，交通事故责任纠纷判决确定的伤残赔偿金，不能作为本案原告要求被告承担支付保险金的依据。3、原告主张的医疗保险金，不应获得全部支持，原告的医疗费为25230.34元，原告在机动车交通事故责任纠纷案中未获得赔偿的医疗费为4569元，根据保险合同约定，应在原告未获得赔偿的医疗费中扣除100元后，再扣减不在社保报销的费用15%，剩余部分才是原告在本案中应获得的医疗保险金。4、原告在诉状中称投保时被告未向其告知保险条款，该主张与事实不符，在保险合同订立前，被告的代理人向原告提供了保险条款，并就条款进行了明确说明，原告作为投保人通过书面亲笔签字的方式确认原告履行了前述条款说明义务，原告也确认其本人已阅读并理解保险条款，原告在被告工作人员的售后回访中也亲口承认已阅读并理解保险条款，因此，本案合同条款对原告具有约束力。 本院经审理认定事实如下：2015年8月27日，郭廷群向平安保险公司的代理人周开秀提交了人身保险投保书，与周开秀订立了《人身保险（个人渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》，向平安保险公司交纳了第一年的保险费7711.17元后，平安保险公司于2015年9月1日向郭廷群送达了《保险单》。郭廷群持有的《人身保险合同》文本共123页，由《保险单》、《主要保险利益摘要表》、《现金价值与减额交清保额》、郭廷群所投险种的《保险条款》及《人身保险投保书》、《电子投保申请确认书》、《人身保险（个人渠道）投保提示书》、保险费发票等文件装订成册组成。其中保险单载明了以下内容：保险合同号码为P300000011547511；合同成立及生效日为2015年8月27日00:00;投保人为郭廷群、被保险人为郭廷群；生存保险金受益人为郭廷群100%、身故保险金受益人为法定100%；投保险种为主险平安福（1118）；附加长险有平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版；附加1年期短险有健享人生（A）、意外医疗（A）、住院日额07；平安福（1118）保险期间为终身、交费年限为20年、基本保险金额为200000元；平安福重疾的保险期间为终身、交费年限为20年、保险金额为180000元；长期意外的保险期间为35年、交费年限为20年、保险金额为200000元；豁免C加强版的保险期间为20年、交费年限19年。《人身保险合同》中发票联载明了以下内容：开票日期2015年8月30日、投保人郭廷群、保费缴至日2016年8月27日、保险费金额人民币7711.17元、暂收收据号码RKB007887714。郭廷群提供的中国工商银行的借记卡明细清单，证明了郭廷群2019年9月交纳保险费的情况。2019年5月20日7时45分，周光勇驾驶川Q5273Z号小型轿车在省道309线（古高路）248KM+800M处与郭廷群驾驶的无牌轻便正三轮普通摩托车相撞，造成郭廷群受伤及车辆受损的交通事故，此次交通事故经珙县公安局交通管理大队认定，周光勇在此次事故中负主要责任，郭廷群在此次事故中负次要责任。郭廷群受伤后，在宜宾市矿山急救医院住院治疗32天，医疗费共计25230.34元。2019年9月23日，郭廷群经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，伤残等级为九级、需续医费11000元。郭廷群的九级伤残，在四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1404号生效的民事判决书中予以确认，在该案中郭廷群承担了医疗费、后续医疗费7869.10元。 上述事实，有郭廷群提供的《人身保险合同》、《借记卡账户历史明细清单》、交通事故认定书、（2019）川1526民初1404号民事判决书、住院病历、宜宾新兴司法鉴定中心宜新司鉴中心[2019]临鉴字第785号法医学鉴定意见书及平安保险公司提供的《平安附加长期意外伤害条款》、《人身保险（个人渠道）投保提示书》、《电子投保申请确认书》、《保单回执》予以证明，本院予以确认。 本院认为，郭廷群于2019年5月20日7时45分因交通事故受伤的事实清楚，郭廷群受伤前在平安保险公司投保主险为平安福（1118）的终身寿险，并附加平安福重疾险、长期意外13险、豁免C加强版和附加1年短期的健享人生（A）险、意外医疗（A）险、住院日额07险，郭廷群因交通事故受伤属意外伤害，事故发生在保险期限内，故平安保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。本案争议焦点：投保时平安保险公司是否已就保险合同内容及保险条款向郭廷群作出了告知和说明？平安保险公司提供的郭廷群签名的《电子投保申请确认书》第1条虽然载明了“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称贵公司）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”的内容，但该份《电子投保申请确认书》既未载明责任免除条款、条款的免赔额、免赔率、比例赔付的内容，也无法证明保险代理人向郭廷群告知和说明了哪些方面的内容，而郭廷群实际收到保险条款时间为2015年9月1日（即保单签收日），故平安保险公司提供的证据既不能证明保险代理人在保险生效前向郭廷群提供了保险条款，也不能证明保险代理人在保险生效前已就保险条款中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付向郭廷群作出了告知和明确说明义务。郭廷群的九级伤残，已经在四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1404号生效的民事判决书中予以确认，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十三条第一款第（五）项“以下事实，当事人无须举证证明：……；（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实”的规定，故本院对平安保险公司申请重新鉴定的主张不予采纳。平安保险公司主张按伤残等级对应的比例给付保险金属比例赔付及主张医疗费先扣除100元后再扣减不在社保报销的费用15%属减轻保险人责任的条款，由于平安保险公司提供的证据不能证明其公司在保险合同成立前已向郭廷群提供了保险条款并就责任免除条款、条款的免赔额、免赔率、比例赔付的内容尽到的明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，比例赔付的条款对郭廷群不具约束力。郭廷群因交通事故受伤致九级伤残属意外致残，保险合同约定的长期意外保险的保险金为200000元，故平安保险公司应当按照保险合同约定在长期意外保险限额内向支付郭廷群伤残保险金200000元。郭廷群的医疗费属直接损失，其在交通事故责任纠纷一案中自己仅承担了医疗费、续医费7869.10元，故平安保险公司应当在意外医疗保险限额内赔付郭廷群医疗保险金7869.10元。郭廷群主张按1600元计算住院日额保险金，平安保险公司无异议，本院予以支持。 综上所述，平安保险公司应当赔付郭廷群伤残保险金200000元、医疗费7869.10元、住院日额补助1600元，共计209469.1元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司于本判决生效之日起十日内给付原告郭廷群伤残保险金、医疗保险金、住院日额保险金209469.1元； 二、驳回原告郭廷群的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2312元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司厦门分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  宋茂林 二〇二〇年五月十八日 书记员  张钰美