北京市顺义区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0113民初10630号原告：刘会珍，女，1955年8月11日出生，汉族，户籍地北京市顺义区，住北京市顺义区，公民身份号码×××。原告兼原告刘会珍之委托诉讼代理人：隋立静，女，1981年11月19日出生，汉族，户籍地北京市顺义区，公民身份号码×××。原告兼原告刘会珍之委托诉讼代理人：隋立松，女，1989年1月16日出生，汉族，户籍地北京市顺义区，公民身份号码×××。原告：范靖，女，1979年1月28日出生，汉族，户籍地北京市丰台区，公民身份号码×××。被告：北京京顺医院有限公司，住所北京市顺义区府前西街15号，统一社会信用代码911101133553141136。法定代表人：唐细忠，董事长。委托诉讼代理人：冀瑞英，女，1963年7月2日出生，蒙古族，北京京顺医院有限公司医务部主任，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：赵明宇，北京市青天律师事务所律师。原告刘会珍、隋立静、隋立松、范靖（以下简称四原告）与被告北京京顺医院有限公司（以下简称京顺医院）医疗损害责任责任纠纷一案，本院于2019年4月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘会珍、隋立静、隋立松，被告之委托诉讼代理人冀瑞英、赵明宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.医疗费1536元，住院伙食补助费400元，护理费800元，丧葬费55572元，死亡赔偿金1181584元，上述损失由被告按照60%的比例赔偿，精神损害抚慰金60000元、鉴定费15000元由被告赔偿；2.诉讼费由被告负担。诉讼过程中，原告范靖明确表示其不主张医疗费、住院伙食补助费、护理费，该三项请求由原告刘会珍、隋立静、隋立松主张。事实和理由：刘会珍为范玉鹏妻子，隋立静、隋立松为范玉鹏的继女。2018年11月2日范玉鹏因在家中感觉胸闷自行骑电动车前往被告就诊。次日家属到医院后主动找大夫询问病情，大夫交代范玉鹏病重，家属询问“医院是否可以治，如果治不了家属可以联系转院”但大夫表示目前先观察观察病情，范玉鹏住院期间只有吃药和输液治疗，未做过任何客观检查，且范玉鹏与家属交流声音洪亮，面色红润，很有精神，在病房与同病床范玉鹏聊天，帮助照看旁床的范玉鹏，每日出病房去楼道尽头的卫生间上厕所，遛弯，大夫也告知家属范玉鹏经过输液治疗后病情很稳定。但11月6日范玉鹏在去楼道厕所时突然面色苍白、大汗淋漓，家属于8点赶紧叫大夫，但大夫8:10才赶到进行抢救，最终抢救无效范玉鹏去世。原告认为，被告医务人员违反诊疗常规，严重失职造成误诊，未及时关注到范玉鹏的实际病情并进行干预治疗，导致患者住院仅4天就不幸身亡。被告具体医疗过错行为如下：1、被告在明知范玉鹏有心脏方面疾病的情况下，只入院当日做心电图（且当日心电图已经提示有异常）、心肌酶检查，住院后未定期复查心电图、心肌酶等相关指标，也未做心脏彩超等其他任何检查，对范玉鹏病情没有评估更未进行关注，导致范玉鹏病情出现变化而医院根本未发现，这是导致范玉鹏去世的根本原因。被告作为综合性的一级医院，在决定收范玉鹏住院后就应该对范玉鹏有个全面的评估，进行相对应的检查，并对症进行治疗，范玉鹏入院当日的心电图检查已经提示异常，但被告根本未发现，未予以相应检查及治疗。范玉鹏11月2日心肌肌钙蛋白I为0.04ng/ml,次日11月3日心肌肌钙蛋白I就明显升高,但被告未关注此情况，没有安排对应检查及治疗，可以说被告从未关注过范玉鹏，只每日常规给吃点药，开点输液，没有针对性的检查及治疗，最终把范玉鹏活活拖死了。2、被告未发现范玉鹏有心梗，没有对症治疗，直接延误了范玉鹏的病情，且被告也未建议过范玉鹏转院，导致最后范玉鹏出现猝死，家属不理解死因，被告也未尽告知义务告知尸检问题。范玉鹏虽然有糖尿病、高血压的基础疾病，但范玉鹏在家期间一直定期吃药，生活作息很规律，也控制饮食，少量饮酒，此次住院范玉鹏有胸闷、喘憋、心绞痛等症状，后期经家属咨询外院专家，范玉鹏的症状及化验检查结果可以证实范玉鹏存在心梗，且范玉鹏此次去世与心梗存在不可推卸的关联，但被告在沟通病情时确从未提过范玉鹏有心梗，只一直强调范玉鹏多年病史，有冠心病，家属在被告下病重通知后就找过大夫询问被告可不可治，如果病情严重治不了家属可以转院，但大夫确未建议转院，让继续住院治疗，家属也只能听从医生的治疗方案，配合治疗。被告违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十三条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。范玉鹏猝死在被告楼道厕所时，家属找大夫要求取走病历复印件，提出对死因的异议，大夫只一味强调范玉鹏本人不重视病情，不配合治疗，还明确告知就是由于心脏问题导致去世，但是只字未提尸检的问题，导致家属错过做尸检的机会，到现在范玉鹏死的不明不白。根据《医疗纠纷预防与处理条例》第二十三条发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。被告作为专业医疗机构，在家属对死亡原因提出异议时应当有义务告知患者家属进行尸检查明死因，即让家属签署尸检告知书，家属有选择是否进行尸检的权利。3、患者本身心脏不好，下床活动会对范玉鹏的心脏造成负担，大大提高了猝死的风险，而患者在去楼道上厕所的时候猝死的事实也印证了这一点，但被告大夫确未意识到这个问题，不仅未与患者及家属交待不能下床的问题，而且患者每天都走出病房到楼道尽头的厕所进行大小便，而这段路必经过医生办公室及护士站，医护人员看到确从未阻拦，正是被告的放任行为导致范玉鹏住院期间一直自主活动，最终导致了范玉鹏的去世。4、范玉鹏的主治大夫为赵大夫，但据后来原告了解，赵大夫的执业范围是中医专业，对于其是否有资格从事内科临床执业资格，原告持怀疑态度，而对于像范玉鹏这种有严重心脏疾病并结合多种基础病的复杂范玉鹏，一个中医专业的医生并不能准确的对范玉鹏予以病情评估及设定对症的诊疗计划以至于导致范玉鹏去世。5、范玉鹏入院后一直住内科接受治疗，但范玉鹏有严重的心脏方面疾病，被告作为一家综合性医院，未及时请专科大夫进行会诊，直接导致范玉鹏病情延误治疗至患者去世。范玉鹏入院当日，被告即知道范玉鹏有严重的心脏方面疾病，但作为内科大夫，并不能像心内科或心外科专科大夫一样对范玉鹏病情有更专业的了解，被告违反《医院工作制度》第29条“会诊制度：凡遇疑难病例，应及时申请会诊”的规定。6、范玉鹏入院即有大便干燥的症状，对于有心脏方面疾病的范玉鹏，大便干燥导致范玉鹏在上厕所过程中稍有用力就会引起猝死的可能，范玉鹏本人心脏供血不足，被告又未对大便干燥的情况进行干预（还在后期为了掩盖此情况伪造病历），直接导致范玉鹏最后死于急性心梗。7、被告用药错误。（1）地高辛存在用药错误，根据药品说明书提示，此药对于心肌严重缺血、心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差，而范玉鹏本身有严重的心肌缺血，被告一直用地高辛给范玉鹏治疗根本未起到治疗心脏疾病应该有的疗效。且药品说明书中明确记载地高辛的禁忌症①与钙注射剂合用；②任何洋地黄类制剂中毒；③室性心动过速、心室颤动；④梗阻性肥厚型心肌病，范玉鹏一直有室颤的症状，被告的行为无疑是对患者病情的雪上加霜，直接导致患者去世。（2）盐酸普罗帕酮片用药错误，根据药品说明书提示，此药注意事项中明确标注心肌严重损害者慎用，而范玉鹏有重度心肌缺血，根本不应该使用此药，同时此药的不良反应中还会引起便秘，范玉鹏本身就有大便干的症状，住院期间用此药后排便愈加困难。（3）单硝酸异山梨酯缓释片用药错误，根据药品说明书提示，此药禁忌：急性心肌梗塞伴低充盈压（除非在有持续血液动力学监护条件下的监护病室使用），范玉鹏的急性心梗症状明确，而被告因未诊断出范玉鹏有心梗导致错误使用此药，最终成为促成范玉鹏离世的主要原因之一。8、被告抢救不及时导致范玉鹏错过最佳抢救时机至范玉鹏去世。范玉鹏于2018年11月6日晨8:00因去厕所大便时突发病情变化，家属当即呼叫医护人员，但医护人员于十分钟后才赶到厕所对范玉鹏进行抢救，也未立即给予心肺复苏而是给范玉鹏口服药物后把范玉鹏抬到病房才开始进行心肺复苏等后续抢救措施，被告的整个抢救过程混乱无章，显然是未能预期此种情况的发生，延误了十分钟才开始抢救范玉鹏且并未第一时间进行心肺复苏，范玉鹏本身体型偏胖，等医护人员把范玉鹏抬至病房后整个过程又耽误了很长时间，范玉鹏是由于心脏疾病而突发的病情，本应是争分夺秒的进行抢救才能有一线希望完全是被告的延误导致范玉鹏错过最佳抢救时期而离世。9、被告违反《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条：任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。被告伪造、隐匿病历企图掩盖被告在治疗及抢救中存在的过错。被告在范玉鹏去世当日提供部分原始的病历与后期提供给家属的病历，经过对比两份病历有明显的修改痕迹，（1）病危通知书一式三份，原告手里的那份与被告留存在病历中的两份时间完全不同，不知道被告出于何种原因考虑故意更改时间。（2）范玉鹏首次病程记录中大便干改成大便可。且首次病程中一开始并无初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，首次病程应该是范玉鹏入院当日书写完成的病历，原告手中的原始病历为范玉鹏去世当天赵大夫答应提供，且当时赵大夫告知给打印的病历即为书写完成的病历，但后期被告提供的病历莫名出现新加项，对此原告方不认可，被告为了掩盖其在范玉鹏住院时并未对范玉鹏病情进行有依据的诊断并与其他疾病相区别、也未指定完善的诊疗计划，后期在发生医疗纠纷后，被告为了减轻自己的过错责任，掩盖其过错致范玉鹏去世的真相而伪造了病历。（3）首次病程诊疗计划中写道患者入院当日与家属交代病重并签字，但是在住院病历中确未能找到入院当日家属签字的那张病重通知书。在前期原告与被告沟通时被告大夫承认范玉鹏入院当日并没有家属陪同，入院当日家属签字的病重通知为次日家属补签字（有录音为证），但发生纠纷后，被告为掩盖其错误故意隐匿那张让家属补签字的病重通知。（4）家属对范玉鹏入院记录中的现病史及个人史记录、初步诊断中的内容不认可，由于当时被告未能第一时间提供全套病历，被告在发生医疗纠纷后为了加重患方的责任而捏造，范玉鹏并没有其病历记录的那些个人习惯。且在死亡讨论记录中记载的建议转院治疗的的内容也属伪造，完全是在被告集体讨论后，为了免除责任而伪造添加的。（5）危重范玉鹏抢救记录中记录范玉鹏病情突变的时间最开始为8点，8:10分医护人员到场抢救。但后期被告改为8:10范玉鹏病情才出现变化，还有呼之可应的情况，对此均为被告篡改、伪造病历的体现。死亡记录中关于范玉鹏病情变化的时间也进行了相应篡改。原告对于被告更改病历的行为之前已向顺义卫生监督所反映过，卫生监督所已经针对被告的行为下达了行政处罚的决定，明确认定被告的行为已经违反《医疗纠纷预防与处理条例》以及《病历书写管理规定》，存在不合规行为医疗纠纷发生后。经过医患双方沟通，双方也申请北京市医疗纠纷人民调解委员会调解过此纠纷，但被告一味推卸责任的态度让原告忍无可忍，自此事件发生以来，原告面对巨大的家庭变动，失去了家庭的生活支柱，遭受到巨大的精神打击。综合以上，原告认为：被告存在严重的医疗过错，其医疗行为完全符合《侵权责任法》关于医疗损害侵权行为的法定构成要件，故原告依据《侵权责任法》第五十七条、第五十八条之规定及相关法律规定特向贵法院提起诉讼，请求贵法院判如所请。被告京顺医院辩称：一、关于原告主体资格。1、原告隋立静、隋立松不是适格原告，范玉鹏与刘会珍在2007年2月7日登记结婚，系再婚。当时隋立静26岁、隋立松18岁，未与范玉鹏形成事实抚养关系。2、原告范靖因追加而参加诉讼，非主动参加。二、因范玉鹏入院治疗被告在诊疗过程中是否存在过错，以及范玉鹏是否配合诊疗的相关事实。（一）住院经过。1、2019年11月2日住院是范玉鹏自己骑自行车到被告（医养结合病区），没有家属陪同，而且范玉鹏拒绝通知家属。2、范玉鹏自述其10年前就患有严重的心脏病，10年在贵州出差时犯病爬着去的医院，当时医院告知随时有猝死的可能，必须住院治疗。范玉鹏在未通知院方的情况下，偷偷回到北京。6年前在北京丰台医院同样因心脏病住院，病危，被诊断为：高血压3级极高危、心脏扩大、心功能II-IV级、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、2型糖尿病等，医院给他开的药都没吃，医院还不让喝酒等。范玉鹏讲，放心吧，到你们这只是输输液，我死了也不找你们。另外，这次心脏不适是因为与朋友聚会喝了大量的酒和熬夜造成的，才来医院输液。3、范玉鹏入院，根据病情，医生告知其病的严重性，建议去上级医院治疗，被告只是一级综合医院，又是医养结合的性质，治理手段不全，针对范玉鹏的病情不适合，并为其下病重通知书，要求家属签字。第二天中午原告刘会珍（其他原告从未来过医院）才来医院。被告要求家属陪护，刘会珍称没有时间，还要给小孩做饭，因为医生坚持陪护，范玉鹏又不请护工，所以刘会珍才陪护，睡觉的时候多，不控制范玉鹏的饮食量，也不从医嘱。4、被告要求范玉鹏在住院期间不准下床，大小便在床上解决，大便不能干（为范玉鹏用控制大便干的药，并嘱咐再不行到服务台拿开塞露使用），少吃多餐、卧床。并为范玉鹏装上心脏监视仪器24小时监护等。范玉鹏私自拿下监护仪在11月6日早8:02去厕所，8:09:10秒在厕所出现状况，家属通知医生，8:10开始抢救（以上描述有录像记录）。5、范玉鹏手机有密码，医生试图通知家属，范玉鹏拒绝住院当天未能完成，医生坚持必须通知家属，第二天刘会珍到院。医生同样告知家属上述内容，并建议转院。刘会珍表示知道范玉鹏会随时死亡，只要现在对他好点就行，就在你们那输输液，出事也不会找你们，同时签署了病重通知书。另外，郭霞主任特意告知，现在住院的30几位病人有一半是病危老人，但是，最危险的就是范玉鹏，随时都有猝死的危险，必须按照医嘱，不可随性。当时要求通知范玉鹏子女，被范玉鹏夫妻拒绝。（二）关于原告指责被告应承担责任的事实不真实。1、医生的检查是按照规范进行的，基于被告是一级综合资质，石园病区是医养结合性质，诊治能力、治疗方法、治疗水平同三级医院和专科医院的条件存在很大差距。根据，被告对范玉鹏的诊断，没有证据显示治疗及用药是错误的。2、被告履行了告知义务，医生告知范玉鹏、刘会珍病人病情的严重性，并告知随时都有猝死的可能，鉴于被告的医疗条件及性质建议转院治疗的告知，上了必要的监护设备，卧床，少吃多餐，大便不能干燥及采取的措施等等。3、被告从业人员符合执业资质要求。4、被告抢救范玉鹏及时，且方法得当（详见抢救病历）。三、关于原告主诉被告有篡改、伪造病历的事实不成立。1、首程病历所述的大便干与可的描述，最后变成“可”是被告在整理病历时的改动，医生已对范玉鹏可能存在大便干燥采用了药物预防，而且如果还干燥，可到护士台取开塞露解决的医嘱。即使有改动只能说明被告病历记录不规范，谈不上篡改和伪造。据病友的护工人员反映，范玉鹏大便不干燥。2、关于抢救记录的抢救时间，与原告先前拿走的时间不一致。原因是隋立松在范玉鹏抢救室强要病历，记录医生没有核实准确时间的情况下填写的。据被告了解隋立松是复兴医院医调科的专业人员，按道理其无资格向被告索要病历，只是被告工作人员没有经验才仓促填写后被其拿走的。事后在完善病历时才发现时间与实际不符，才按照正确的时间做了变更。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第二款规定，被告是符合规定的。3、以上原告提出的问题，针对上述问题，北京市顺义区卫生和计划生育委员会对被告作出行政处罚决定书，以被告存在违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定情形，进行了罚款处罚。被告绝没有该条第二、三款情形。4、拿到的病历，与被告的最终病历，除上述二处，没有其他不一致的内容。5、两份病历关于范玉鹏的诊断内容，没有意思相左表述。另外，根据上级医师查房可以对下级的诊断作出修改。这在病历书写规范制度中有明确规定。四、关于范玉鹏尸体的处理，是被告明确告知如有医疗争议，原告有权尸检的权利后，原告决定将尸体火化的。1、范玉鹏宣布死亡后，原告刘会珍、范靖、隋立静、隋立松和范玉鹏的哥哥均在场。主任郭霞根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定告知原告如果对死亡有争议，可以通过尸检查明死者的死亡原因，原告表示对范玉鹏死亡没有异议，并对被告的治疗及抢救没有异议。所以，被告为刘会珍等人出具死亡证明，范玉鹏尸体顺利火化。2、法律没有明确规定在死亡没有无争议的情况下，尸检要书面通知原告。五、被告对案件的总体意见。1、本案的争议被告是否存在过错主要看被告在诊疗及抢救过程中是否存在过错，以及该过错与范玉鹏的死亡存在因果关系。2、被告系综合一级医院，而且范玉鹏所住病区是医养结合的性质。《侵权法》第五十七条与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十条，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；(二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；(三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。根据上述法律规定，被告在诊疗过程中不存在应当承担责任的法定情形。被告向原告如实提供了病历、告知病情要求范玉鹏到上高级别医院就诊、住院及生活注意问题等义务，并积极对范玉鹏诊治、观察。尽到了与被告资质相符的诊治义务3、范玉鹏及原告在明知范玉鹏病情严重的情况下，已经预见到可能随时猝死的危险，仍然坚持在被告处治疗，仍然有不遵医嘱，不注意控制饮食，随意拆掉监护仪器，下床上厕所等可能导致自身危险加剧的行为。是导致意外发生的重要原因。4、整个诊治过程及抢救过程被告有详实的病历，是否存在过错，由专业机构认定。5、被告在病历书写上不规范，不是导致范玉鹏死亡的原因。也不是法律推定被告有过错的法定事由。综上，不完全同意原告的诉讼请求，被告认为隋立静、隋立松从法律上不是范玉鹏的法定权利人，与范玉鹏没有抚养关系。关于原告的个项诉讼请求，医疗费数额认可；住院伙食补助费认可4天，每天50元；住院期间没有请护工，不同意支付护理费；丧葬费计算标准过高，应为47130元；同意按照2019年北京城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，年限应为15.5年；精神损害抚慰金标准过高，从现行法律规定可以看出死亡赔偿金包括了精神损害抚慰金，无需再次主张，但我方同意支付10000元。鉴定费不同意全部由我方承担，我们同意按照25%承担。因此，除了精神损害抚慰金外，四原告所有的诉讼请求我们同意按照25%的比例承担赔偿责任。诉讼费由法院认定。本院经审理认定事实如下：范玉鹏，男，1954年10月18日出生，身份证号码×××。范玉鹏与刘会珍于2007年2月7日登记结婚。隋立静与隋立松系刘会珍与前夫所生二女。范靖为范玉鹏与前妻所生之女。范玉鹏于2018年11月2日因“阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时”入住京顺医院，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，不稳定性心绞痛，心功能不全，心脏扩大；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。入院后给予相关治疗。2018年11月6日范玉鹏晨起8:00大便时突然出现大汗淋漓，面色苍白，后终因抢救无效于9:40心电图呈直线，宣布临床死亡。审理过程中，刘会珍、隋立静、隋立松申请就京顺医院对范玉鹏的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该诊疗过错行为与范玉鹏的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。双方对鉴定检材持有争议。刘会珍、隋立静、隋立松主张以下材料作为鉴定检材：1.2018年11月6日范玉鹏死亡后，京顺医院于当日首次提供的病程记录（以下简称第一份病历），除护理记录外作为鉴定材料。2.京顺医院在范玉鹏死亡一个月后所提供的病历（以下简称第二份病历）存在篡改，只同意其中的心电图、检查报告单作为鉴定检材。京顺医院表示第一份病历系初级医师做的诊断，属于运行病历，第一份病程记录不够准确精确，记录有误；根据相关规定，上级医师可对下级医师的诊断作出修改，但此修改并非篡改病历，仅是病历书写不规范；主张以下材料作为鉴定检材：1.第二份病历；2.2018年11月6日上午7:45至8:12的楼道录像，该录像可以说明范玉鹏当日上厕所的时间以及家属到护士站的时间，以此证明第二份病历的真实性。庭审中，京顺医院认可两份病程记录中的抢救记录均是赵爱荣医师作出的。京顺医院主张录像可证明范玉鹏家属是在8:09而非刘会珍、隋立静、隋立松陈述的8:00通知护士范玉鹏突发疾病，然，对于本院询问的为何在提供第一份病历时未查看视频、未核实准确时间，京顺医院表示因隋立松要的急，没有时间核实。刘会珍、隋立静、隋立松认为录像没有显示范玉鹏何时进入厕所，不能由此判断京顺医院的病历记录中的抢救时间，不同意作为鉴定检材。审理过程中，范靖未到庭参加谈话及庭审。本院数次通过电话与范靖联系，并于2019年10月31日至北京教育学院丰台分院找到范靖，范靖表示其系范玉鹏之女，本案的鉴定检材由法院认定，如刘会珍、隋立静、隋立松在鉴定结论作出后变更诉讼请求，同意三人变更后的诉讼请求，本次诉讼不委托诉讼代理人，也不到庭参加庭审。本院通过摇号方式随机选定鉴定机构，第一次摇号选定的鉴定机构为北京法源司法科学证据鉴定中心。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年9月12日作出不予受理告知书：本案是否对京顺医院病历资料存在较大争议，并各执一份病历资料，对于病历真实性以及本次鉴定具体使用哪份病历作为鉴定依据问题，法医学技术鉴定无法评价，难以完成我院委托鉴定要求，故决定本案不予受理。后本院组织双方谈话，就鉴定检材充分发表意见。本院结合双方提交的证据及庭审陈述，考虑到以下几点：1.京顺医院认可第一份病历系其提供；2.第二份病历确有部分记录与第一份病历存在差异，且京顺医院不能就差异作出合理的说明；3.刘会珍、隋立静、隋立松认可第二份病历中心电图、检查报告单；4.刘会珍、隋立静、隋立松认为京顺医院提供的录像未见范玉鹏进入厕所时间，不同意作为鉴定检材，故，本院确定将第一份病历包括护理记录作为鉴定检材，第二份病历中的心电图、检查报告单也作为鉴定检材，录像不作为鉴定检材。本院通过摇号方式随机选定鉴定机构，第二次摇号选定的鉴定机构为北京通达首诚司法鉴定所。北京通达首诚司法鉴定所于2019年11月29日作出不予受理通知书：鉴定人阅读送检材料后并经过核查，得知此案曾在北京市医疗调解委员会调解过，我所鉴定人曾经参与过此案的讨论工作，根据《司法鉴定程序通则》第二十条“司法鉴定人曾经参加过同一鉴定事项鉴定的，或者曾经作为专家提供过咨询意见的……应对回避”的相关规定，故我所决定不予受理此案，请贵院及双方当事人予以理解。本院通过摇号方式随机选定鉴定机构，第三次摇号选定的鉴定机构为北京中正司法鉴定所。北京中正司法鉴定所于2020年4月31日作出中正司法鉴定所【2020】临鉴字第124号司法鉴定意见书。鉴定意见书主要内容如下：“三、资料摘要北京京顺医院范玉鹏住院病案（住院号：201816301):入院日期：2018-11-02;死亡日期：2018-11-06患者范玉鹏，男64岁，主因“阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时”入院。现病史：患者3天前因劳累后出现胸闷、心悸、憋气，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，家中测血压120/90mmHg,未重视，未服药，1小时前胸闷、心悸明显加重，并伴有心前区疼痛；胸痛横贯前胸，呈隐痛不适，无放射性、无牵拉，伴有四肢无力，为进一步系统诊治，来我院就诊，门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。发病以来，神志清，精神差，睡眠差，小便正常，大便干。3.既往史：6年期于“北京市丰台医院”诊断为“高血压3级，心脏扩大，心功能3级，风湿性心脏病，2型糖尿病，高脂血症”曾给予降压、利尿、降糖、降脂、抗凝等治疗，患者规律服用降压药物（硝苯地平缓释片），其余药物无规律服药。否认肝炎、结核病史。无外伤、输血史。无食物药物过敏史。4.入院查体：T36.4P100次/分R20次/分BP130/80mmHg神志清，精神差，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无充盈。胸廓对称，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干、湿哕音。心率100次/分，律不齐，第一心音与第二心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。5.辅助检查：心电图示：心房颤动，ST-T改变，OTc延长。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，不稳定性心绞痛，心功能不全，心脏扩大；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。2018年11月05日，10:51病程记录：今日郭霞科主任查房：患者诉胸闷、心悸、憋气好转，饮食可，睡眠一般，小便正常，大便可。心电监护示：心率110-120次/分，血压120/80mmHg,呼吸20次/分；血氧99%.查体：神志清，精神差，可侧卧位休息。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无充盈。胸廓对称，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音清，未闻及干、湿哕音。心率110-120次/分，律不齐，第一心音与第二心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及。四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。郭霞科主任查房指示：患者症状缓解，继续监测生命体征变化，监测血糖，治疗方案不变，密切观察患者病情变化。危重病人抢救记录：临床诊断：1.急性冠脉综合征、心律失常、快速型心房颤动、不稳定性心绞痛，心功能III级（NYHA分级）、心脏扩大；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。抢救原因：心脏骤停。抢救起止时间：2018-11-68:10-9:40。抢救记录：患者于2018-11-6晨起8:00大便时突然大汗淋漓，面色苍白，8:10家属急呼医护人员，患者大汗淋漓、面色苍白、口唇紫绀、呼之不应，急给予“硝酸甘油片5mg”舌下含化，急测毛细血管血糖134mmol/L,大动脉搏动消失，血压测不出，李澍主任医师、郭霞科主任、赵爱荣主治医师、李鑫护士长、刘雪婷护士抬坐便椅将患者移入病房，给予高流量面罩吸氧，立即给予抢救，给予心肺复苏、“盐酸肾上腺素1mg”静推，“盐酸吗啡注射液5mg”静推，心电监护示：心率0次/分，持续心肺复苏，8:12给予“盐酸肾上腺素1mg”静推，心脏除颤1次300JR,给予“碳酸氢钠注射液250ml”静点，8:15心电监护示：心率210次/分（心脏按压下），为室颤波，血压测不出，呼吸40次/分，血氧90%,继续心肺复苏，8:20给予“盐酸肾上腺素注射液1mg”静推，再次给予电除颤300JR,8:21心电监护示：心率110次/分，呼吸40次/分，血压144/80mmHg,血氧饱和度92%,心肺复苏成功，呼唤病人，患者有应答，瞳孔对光反射存在，大动脉搏动恢复，四肢转暖，给予心电图检查：心率98次/分，R波递增不良，V4-V6ST段下移0.14-0.30mv,考虑“室内传导阻滞可能，重度心肌缺血”，急查心肌酶、心梗三联、血气分析。8:40心电监护示：心率45次/分，呼吸40次/分，血压127/49mmHg,血氧饱和度89%,立即给予“硫酸阿托品注射液2mg”静推，继续心脏按压，“盐酸肾上腺素1mg”静推，给予除颤2次，8:46心电监护示：心率177次/分，显示室颤波，呼吸45次，血压。75/40mmHg,血氧85%,给予“0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸多巴胺注射液80mg”静点，给予电除颤2次，8:54血压121/57mmHg,心率175次/分，显示室颤波，呼吸50次/分，血氧饱和度80%,给予“盐酸肾上腺素1mg”心内注射，“硫酸阿托品注射液2mg”静推，8:53心电监护示：给予“盐酸肾上腺素注射液1mg”静推，电除颤2次，9:00心电监护示：心率160次/分，为室颤波，呼吸40次/分，血压60/35mmHg,血氧89%,给予“0.9氯化钠注射液100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg“静点，给予0.9%氯化钠注射液100ml+盐酸多巴胺注射液80mg”静点，9:05心电监护示：心率160次/分，室颤波，呼吸46次/分，血压75/35mmHg,血氧82%,继续心肺复苏，电除颤1次，给予“盐酸肾上腺素注射液1mg”静推，9:10心电监护示：心率0次/分，呼吸40次/分，血压60/35mmHg,血氧饱和度75%,给予“盐酸多巴胺注射液20mg”静推，给予“硫酸阿托品注射液2mg静推，9:13心电监护示：心率0次/分，呼吸64次/分，血压60/40mmHg,血氧饱和度94%,持续心肺复苏，9:18心电监护示：心率0次/分，呼吸38次/分，血压70/40mmHg,血氧86%,持续心肺复苏，给予瞳孔散大，大动脉波动小时。9:22心电监护示：心率0次/分，呼吸38次/分，血压60/30mmHg,血氧饱和度80%,给予电除颤2次，持续心肺复苏，9:27心电监护示：心率0次/分，呼吸0次/分，血压55/30mmHg,血氧78%,给予“硫酸阿托品注射液2mg”静推，9:30心电监护示：心率0次/分，呼吸0次/分，血压30/10mmHg,血氧75%,持续心肺复苏，家属表示放弃抢救，仍然持续心肺复苏，9:40心电图呈直线，宣布临床死亡。护理记录单：2018-11-06,08:00,心率0次/分；呼吸7次/分；血氧0%;血压0mmHg,吸氧面罩8L/分；护理措施：患者大便时突然大汗淋漓，口唇紫绀，呼之不应，颈动脉搏动消失，遵医嘱立即给予硝酸甘油片5mg舌下含服，测血糖13.4mmo1/L,立即将患者抬至病床进行抢救。四、鉴定过程（三）听证会情况于2020年1月3日鉴定人在本所召开了有医患双方参加的鉴定听证会。告知了本案的鉴定人、鉴定目的、用于此次鉴定的材料及鉴定风险事项等，医患双方分别签字确认并陈述了各自意见，回答了鉴定人或专家的相关询问。现将医患双方的观点归纳如下：1.患方观点：（1）根据病历记录，医院并未了解病人病史，未对病人疾病进行鉴别诊断，也未告知替代医疗方案，侵犯了患者及家属的知情权及选择权。病人入院就有胸闷、心悸、心前区疼痛、胸痛等症状，医院对病人当时的病情根本未予全面评估加以重视，就为了挣钱草率收入院，在这种情况下对病人的治疗也是不负责任不对症的，延误病人治疗导致病人最终去世。（2）京顺医院在明知病人有心脏方面疾病的情况下，只入院当日做心电图（且当日心电图已经提示有ST-T改变，OTC延长等异常问题）、心肌酶检查，住院后未定期复查心电图、心肌酶等相关指标，也未做超声心动等其他任何检查，对病人病情没有进一步检查关注，号致病人病情出现变化而医院根本未发现，这是导致病人去世的根本原因。（3）医院治不了病还不建议病人转院，延误病人治疗致去世。（4）患者本身心脏不好，下床活动会对病人的心脏造成负担，大大增加了猝死的风险，而患者在去楼道上厕所的时候猝死的事实也印证了这一点，但京顺医院大夫确未意识到这个问题，不仅未与患者及家属交待不能下床的问题，也未下绝对卧床的医嘱，而且患者每天都走出病房到楼道尽头的厕所进行大小便，而这段路必经过医生办公室及护士站，医护人员看到确从未阻拦，正是京顺医院的放任行为导致病人住院期间一直自主活动，最终导致了病人的去世。（5）病人入院后一直住内科接受治疗，但病人有严重的心脏方面疾病，京顺医院作为一家综合性医院，未及时请专科大夫（心内科）进行会诊，直接导致患者病情延误治疗至患者去世，同时也违反《医院工作制度》中关于会诊的规定。（6）京顺医院用药错误。（7）京顺医院抢救不及时且抢救措施杂乱无章不对症导致病人错过最佳抢救时机至病人去世。（8）家属不理解死因，医院也未尽告知义务告知尸检问题。医方观点：（1）患者依从性差：患者3天前和朋友聚会大量饮酒、劳累诱发，未及时服药控制，不重视。症状加重不服药，6年前患者在丰台区医院诊断高血压3级（很高危）、心脏扩大、心功能3级、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、2型糖尿病，出院医嘱：长期服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他丁钙、洛活喜、美托洛尔、呋塞米、螺内酯、吉法酯、阿卡波糖等药物。一人骑自行车来院就诊，不珍惜身体。医生每天查房都有向患者交代，不能下床医嘱，3日、4日病程记录中都记录，病情危重需卧床休息，大小便床上解决。对此患者及家属是非常熟知的。仍不在乎。基于以上3点，患者发生猝死与病历的长期医嘱中没有绝对卧床这一条医嘱，没有直接关系。（2）患者不积极配合治疗；（3）治疗用药合理；（4）抢救及时，监控录像可以证明医护抢救及时；(5）未进行尸检原因：直系亲属对心源性猝死死因未提出任何异议。五、分析说明（一）关于被鉴定人范玉鹏在北京京顺医院就诊过程的概述：被鉴定人范玉鹏于2018年11月02日因“阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时”入住医方，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房颤动，不稳定性心绞痛，心功能不全，心脏扩大；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。入院后给予相关治疗。2018年11月06日患者晨起8:00大便时突然出现大汗淋漓，面色苍白，8:10家属急呼医护人员，急给予“硝酸甘油片5mg”舌下含化，并给予其它相关抢救，终因抢救无效于9:40心电图呈直线，宣布临床死亡。（二）关于被鉴定人范玉鹏的死亡原因分析：根据现有的病历材料显示，被鉴定人范玉鹏于2018年11月02日主因冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛等在医方住院治疗，范玉鹏于2018年11月6日晨起8时00分钟大便时突然大汗淋漓、面色苍白，经抢救无效死亡。依据被鉴定人的病情进展结合辅助检查，综合分析认为：被鉴定人范玉鹏符合因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作引起心源性猝死的可能性大。（三）关于北京京顺医院对被鉴定人范玉鹏诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。审阅病历材料显示，医方病历未见病历首页、入院记录，不符合规范；医方病重通知书医师签字日期2018-10-03,应是2018-11-03；病程记录无医务人员签字，不符合规范；抢救记录无医生签字。其他未一一列出的过错。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2.关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，患者入院后医方下达了病重通知书，向患者家属告知了病情危重，可能出现的风险，应视为医方尽到了告知义务，但患者入院时意识清楚，应向患者说明病情，争取配合治疗，如向家属说明，应取得患者同意，签字授权，另外，死亡后未见尸检的相关告知，视为医方告知不充分。3.关于医方诊疗过程的分析：《临床诊疗指南心血管分册》不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死：【临床表现】1.不稳定型心绞痛的临床表现：（1）静息性心绞痛（2）初发心绞痛（3）恶化劳力型心绞痛（4）变异型心绞痛···【诊断要点】1.有上述典型的心绞痛症状。2.体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有哕音增加……3.有典型的缺血性心电图改变。4.心肌损伤标记物升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。5.冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。【治疗方案及原则】1.一般治疗急性期卧床休息1-3日，吸氧、持续心电监护，2.抗缺血治疗（1）硝酸酯类药物……（2）吗啡……（3）B受体阻滞剂……（4）钙离子通道阻滞剂……3.抗血小板与抗凝治疗……4.他汀类药物……5.冠状动脉血运重建治疗……《内科学》冠状动脉粥样硬化性心脏病【实验室及辅助检查】(一）心电图：1.常规心电图12导联常规心电图。2.动态心电图又称Holter监测。在心律失常、心肌缺血的诊断及药物疗效评价方面有较大价值……(二）心脏X线检查1.常规X线检查2.心脏X线计算机断层扫描和磁共振显像心脏CT检查包括常规CT扫描，超高速CT及多排螺旋CT扫描。后两种扫描方式在扫描速度和时间分辨率方面均优于常规CT,可用于心脏、大血管三维图像重建。目前，CT检查主要用于心包疾病、心脏肿瘤和肺动脉栓塞的诊断，对冠状动脉疾病的诊断也有一定意义。(三）超声心动图超声波技术可显示心脏和血管的结构和运动，测量血流速度……对冠心病、高血压病、慢性心力衰竭、急性肺栓塞，心律失常等也可观察到相应的解剖、功能或运动状态的改变，提供有价值的诊断资料……(四）动态血压监测（五）放射性核素检查技术（六）心导管术和心血管造影采用经皮穿刺技术，在X线透视下，经周围血管（如股静脉或股动脉）将特制的导管送入右心或左心系统或分支血管内，测量不同部位的压力、血氧饱和度，记录心内局部电活动或注射造影剂显示心脏和血管图像，可获得有价值的诊断资料。1.左、右心导管术2.心脏和血管造影3.临床电生理检查（七）血清心肌标志物检测（八）炎性标记物检测（九）脑钠肽BNP具有利钠、利尿、扩张血管和抑制RAAS的作用……(十）检查项目的选择：在仔细询问病史和查体的基础上，选择合适的实验室检查项目，对确定诊断，判断疾病的严重程度和预后，选择恰当的治疗方案具有重要意义。审阅病历资料，（1）患者因阵发性胸闷、心悸3天，加重伴有心前区疼痛1小时入住医方，入院后医方依据患者的病史、症状体征及辅助检查，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动不稳定性心绞痛心功能不全心脏扩大高血压3级（很高危）2型糖尿病高脂血症，入院后医方给予一级护理、交代病重、心电监护等处理，医生查房时嘱患者卧床休息，大小便不能下床，符合诊疗规范。（2）患者入院后，医方未进行心电图、超声心动图等检查，监测患者病情变化，也未见冠脉造影检查及是否介入治疗的相关讨论，不符合诊疗规范。视为医方在患者入院后检查措施不完善，对患者的病情评估不全面，治疗方案考虑不充分。（3）对于冠心病患者的治疗，除保守治疗外，还应考虑冠状动脉血运重建治疗，因医方检查措施不完善，因此也未请介入科等相关科室会诊，评估介入治疗的可行性，存在不足。视为医方未及时请介入科等相关科室会诊，存在不足。（4）患者罹患高血压、冠心病、糖尿病，血管条件比较差，且医方已考虑急性冠状动脉综合征，应对患者便秘的病史予高度重视，保持大便通畅，防止因排便压力出现出血事件，护理记录记载患者11月5日未排大便，医方应及时给予处理措施，防止便秘，未见相应处理，视为医方对患者便秘的病情重视不足，处理不到位。（5）依据《中国急性冠状动脉综合征临床实践指南》记载，对于此类病人，需持续心电监护、动态心电图监测，医方未给予动态心电图持续监测，监测不到位。（6）患者8时00分钟突发大汗淋漓，8时10分钟家属呼叫医护人员才进行抢救，对于急性冠脉综合征等心源性疾病的病人，医方存在监护不到位的过错。但患者并非重症监护室病人，有家属陪护，据病历记载“8时10分钟家属急呼医护人员”，家属是否第一时间呼救，也是导致医方能否及时抢救的重要因素。（7）患者长期服用抗凝药物，且入院后也给予活血化瘀治疗，入院后应时刻关注患者凝血功能，防止出血事件发生，但未见相关检查医嘱，视为医方对患者凝血功能的关注不足，检查不到位。（8）医方在患者出现呼吸心跳骤停进行心肺复苏抢救过程中应用盐酸吗啡注射液，盐酸吗啡注射液是一种强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤，战伤，烧伤，晚期癌症等疼痛，另外也可用于血压正常的心肌梗死，主要作用的镇静，但该患者应用该药时，血压已测不出，并不适用。因此医方应用吗啡的适应证不准确。需说明的是，本所鉴定仅依据目前固定的鉴定材料进行评定，医患双方均提出了一些事实问题，本所无法进行评价，如患方所述的医方因换班未及时实施抢救，医方述患者不配合治疗，本所均无法进行认定，这些事实问题需法官结合本案其他证据材料进一步确定，并判定过错方相应的责任。（四）关于北京京顺医院对被鉴定人范玉鹏诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，参与度的分析：1.北京京顺医院在对被鉴定人范玉鹏的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书不规范。（2）告知不充分。（3）在患者入院后检查措施不完善，对患者的病情评估不全面，治疗方案考虑不充分。（4）未及时请介入科等相关科室会诊，存在不足。（5）对患者便秘的病情重视不足，处理不到位。（6）未给予动态心电图持续监测，监测不到位。（7）监护不到位。（8）对患者凝血功能的关注不足，检查不到位。（9）应用吗啡的适应证不准确。2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项与被鉴定人范玉鹏的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与第（7）项、第（8）项、第（9）项被鉴定人范玉鹏的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人是自身疾病有高血压（3级）、冠心病、心脏扩大、心功能3级等，基础疾病较多，存在着高并发症发生率和高危险性因素，且入院后多次嘱须留人、卧床休息，且医嘱为一级护理，也反映了病人需卧床，因此虽然后几日医生查房未记录需卧床休息，也应询问医生后方可下床活动，不应自行出病房去厕所，但医方治疗上的不足亦应承担相应的责任，如因条件有限不能对患者及时提出有效治疗方案，应及时转院治疗，综合分析建议医方占同等原因。最终的参与度需由法官结合本案其他证据材料综合判定。六、鉴定意见（一）北京京顺医院在对被鉴定人范玉鹏的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书不规范。2.告知不充分。3.在患者入院后检查措施不完善，对患者的病情评估不全面，治疗方案考虑不充分。4.未及时请介入科等相关科室会诊，存在不足。5.对患者便秘的病情重视不足，处理不到位。6.未给予动态心电图持续监测，监测不到位。7.监护不到位。8.对患者凝血功能的关注不足，检查不到位。9.应用吗啡的适应证不准确。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人范玉鹏的损害后果之间不存在因果关系：医方上述医疗过错中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项、第8项、第9项与被鉴定人范玉鹏的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方的占同等原因。最终的参与度需由法官结合本案其他证据材料综合判定。”刘会珍、隋立静、隋立松支付鉴定费15000元。刘会珍、隋立静、隋立松认可鉴定结论，但同时表示北京中正司法鉴定所的鉴定结论较为谨慎，京顺医院本应承担主要责任，根据相关规定同等责任的参与度在40%-60%之间，根据京顺医院的诊疗行为，三人主张京顺医院应按照60%的比例承担赔偿责任。京顺医院不认可其占同等责任的鉴定意见及理由，表示范玉鹏依从性差，作为成年人对本次事故也负有责任；医院已充分告知、及时抢救、措施和评估到位。上述事实，有庭审笔录、医疗费票据、病历、户口簿、鉴定意见书等证据在案为证，可作为认定案件事实之依据。本院认为:根据我国相关法律规定，受害人死亡后，其作为民事主体的资格已经消灭，享有损害赔偿请求权的是间接受害人，即受害人近亲属。受害人之配偶、父母以及子女作为受害人的近亲属均系适格赔偿权利主体，其有向赔偿义务人主张并获得合理赔偿的权利。刘会珍作为范玉鹏之妻，范靖作为范玉鹏之女，隋立静、隋立松作为范玉鹏之继女，均为本案适格的赔偿权利人。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，京顺医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系及如有过错的过错程度的问题，经北京中正司法鉴定所鉴定并出具鉴定结论，本院予以采信。根据鉴定意见，京顺医院的8项医疗过错与被鉴定人范玉鹏的损害后果之间存在一定的因果关系，建议京顺医院占同等原因，本院酌定京顺医院对四原告合理损失承担50%赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金属于原告在本案中的合理损失范围。关于医疗费，京顺医院认可医疗费数额，本院予以确认。关于住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金的请求合理合法，本院予以支持。关于护理费，因刘会珍、隋立静、隋立松未提交证据证明护理人员收入减少，本院酌情确认护理费数额。关于精神损害抚慰金，范玉鹏在本次事故中死亡，给四原告造成一定身心痛苦，依法可获得一定物质补偿，但其主张的精神损害抚慰金数额过高，本院酌情予以支持。经过庭审质证，本院审核确认四原告因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费1536元，住院伙食补助费400元，护理费600元，丧葬费55572元，死亡赔偿金1181584元，以上损失由京顺医院按照50%的比例赔偿；精神损害抚慰金50000元，鉴定费15000元，由京顺医院全额赔偿。范靖表示其本人不主张医疗费、住院伙食补助费、护理费，本院不持异议。综上所述，依照依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告北京京顺医院有限公司赔偿原告刘会珍、隋立静、隋立松医疗费、住院伙食补助费、护理费共计一千二百六十八元，于本判决生效之日起七日内执行；二、被告北京京顺医院有限公司赔偿原告刘会珍、隋立静、隋立松、范靖丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计六十六万八千五百七十八元，于本判决生效之日起七日内执行；三、驳回原告刘会珍、隋立静、隋立松、范靖的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一万一千九百八十九元（原告刘会珍、隋立静、隋立松已预交），由原告刘会珍、隋立静、隋立松、范靖负担一千三百三十九元，被告北京京顺医院有限公司负担一万零六百五十元，于本判决生效之日起七日内执行。鉴定费一万五千元，（原告刘会珍、隋立静、隋立松已预交），由被告北京京顺医院有限公司负担，于本判决生效之日起七日内执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 黄 敏二〇二〇年五月二十八日书记员 范春艳