辽宁省瓦房店市人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0281民初5303号原告：叶玉新，男，1967年4月19日生，汉族，现住瓦房店市。原告：叶兴阳，男，1991年4月17日生，汉族，现住瓦房店市。原告：张文臣，男，1945年8月3日生，汉族，现住瓦房店市。原告：于占英，女，1941年3月2日生，汉族，现住瓦房店市。四原告委托诉讼代理人：姜爱剑，辽宁法大律师事务所律师。被告：瓦房店市中心医院，住所地瓦房店市前进街3号。统一社会信用代码：91210281759942888E。法定代表人：孙竹波，该院院长。委托诉讼代理人：刘传科，辽宁昌信律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎笑沐，女，1988年7月4日出生，汉族，系瓦房店市中心医院医务科科员。现住：庄河市。原告叶玉新、叶兴阳、张文臣、于占英与被告瓦房店市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月14日立案，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告叶玉新及四原告委托诉讼代理人姜爱剑，被告瓦房店市中心医院委托诉讼代理人刘传科、黎笑沐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶玉新、叶兴阳、张文臣、于占英向本院提出诉讼请求:1、请求人民法院依法判决被告赔偿原告各项损失：医疗费29802.29元（住院期间自费28368.89元+门诊1433.4元）、误工费1982元、护理费2550元、住院伙食补助费1700元、营养费1700元、交通食宿费3000元、死亡赔偿金929360元、丧葬费43796元、被扶养人生活费125940元、精神抚慰金120000元、鉴定费15000元，合计1273346.89元的60%为764008.13元;2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2018年5月26日，患者张某“突发意识不清3.5小时，半昏迷”到瓦房店市中心医院治疗，诊断为“右侧基底节区脑出血,继发性脑室出血,高血压高危级,脑干梗塞”。入院当日行左侧侧脑室钻孔引流术。院方在未取得患者及家属的书面同意的前提下,擅自为患者实施腰椎插管手术，术后20分钟即出现了休克状态,后主治医生让家属准备后事,张某于2018年6月12日去世。患者家属带着病历多方咨询专家,专家表示:5月31日患者张某存在颅内压增高的情况,在颅内压增高的情况下,不能实施腰椎插管手术,因该手术导致了颅内压进一步增高,脑水肿进一步加重,才导致了患者休克昏迷不醒,致使患者死亡。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术,或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。而本案中,医生没有尽到相应的诊疗注意义务,在没有详细分析患者是否存在颅内压增高的情况下,也没有取得患者或者患者家属书面同意的情况下,擅自实施腰椎插管手术,且腰椎插管手术后发生了患者休克现象后也没有及时进行抢救,腰椎插管手术系特殊治疗具有较高医疗风险,而院方既没有取得患者或患者家属的书面同意就实施手术,也没有在发生突发情况后采取任何应急措施和方案,才导致了患者张某死亡的严重后果,院方的诊疗行为存在严重过错,由于院方诊疗过程中未尽到诊疗注意义务,未尽到说明告知义务,侵犯了患者的知情同意权,剥夺了患者是否进行手术的自主决定权,错误诊疗行为致使患者的生命健康权受到了极大的伤害,造成患者张某死亡的严重后果。被告瓦房店市中心医院辩称，不同意原告的诉讼请求，原告没有提供任何证据证明被告的医疗行为存在过错，该过错与损害结果存在因果关系及参与程度，被告已经进行了与其医疗水平向适应的医疗诊断行为，不存在任何过错，更与损害结果之间没有因果关系。本案赔偿不能依据城镇居民收入计算赔偿金；被扶养人扶养年限也仅能支付5年，本案是2018年立案，不能引用2019年的标准，新出的数据不能作为本案赔偿依据；门诊费票据我们认为与本案的医疗行为无关，该门诊票据是治疗其原有疾病所发生的必要医疗费，与我们进行治疗及治疗过错所导致的损害后果无关。同时虽然鉴定机构鉴定原因类为同等责任，但依据相关法律规定，该同等责任的责任分摊是以区间值是40—60%之间，针对本案被告认为应按40%的比例予以赔付。因为根据该鉴定意见书援引的分析的因果关系，被告的治疗措施是得当的，只是在手术时的具体细节不完善存在瑕疵，所以赔偿比例应按照下限承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张某于2018年5月26日至2018年6月12日在被告瓦房店市中心医院住院治疗17天，于2018年6月12日死亡，张某出生于1967年8月30日，死亡时未满六十周岁。辽宁省临床病例中心法医司法鉴定所于2018年8月17日作出的司法鉴定意见：根据尸检所见及相关鉴定材料，张某系因右侧基底节区脑出血，继发性脑室出血，行左侧侧脑室钻孔引流术，继发左颞叶蛛网膜下腔急性化脓性炎症累及脑实质。在腰大池引流术后，又发生左额叶脑出血，进一步加重脑损伤，加之坠积性××，最终因脑、肺等全身多脏器功能衰竭死亡。被告为张某死亡原因鉴定支付鉴定费15000元，原、被告双方同意在本案中抵顶。北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年4月24日作出的司法鉴定意见中分析说明部分载明：医院在对患者张某的诊疗过程中,诊断明确,早期采取手术治疗符合其病情治疗需要,但术前告知程序存在缺陷;患者脑室引流管拔除程序不规范,增加了患者不良并发症风险;实施腰大池引流术前未能与患方有效沟通,引流速度的控制方面存在不当,患者术后不久出现病情加重,最终救治无效死亡。另外医院病历记录存在多处数据冲突,不符合病历书写规范要求,对鉴定分析亦造成困扰。故医院的诊疗行为存在过错,与张某的死亡后果之间存在一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最困难和争议的工作;本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定,而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件中过错程度评定需要考虑因素有:(1)患者因基底节脑出血破入脑室就诊,病情严重,临床治疗难度大,具有高死亡率及高伤残率;(2)医院存在的过错;(3)医院的级别及诊疗水平;(4)法庭对部分事实的审理确认情况。基于以上因素的分析,本次鉴定认为瓦房店市中心医院对张某的诊疗行为存在过错,该过错的医疗行为与张某的死亡后果之间存在一定因果关系,因果关系原因力程度从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。鉴定意见部分载明：瓦房店市中心医院对张某的诊疗行为存在过错,该过错的医疗行为与张某的死亡后果之间存在一定因果关系,因果关系原因力程度从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。本次鉴定原告支付鉴定费15000元。瓦房店市李官镇李官村民委员会出具证明，原告张文臣、于占英为死者张某父母，育有三名子女。张文臣出生于1945年8月3日，于占英出生于1941年3月2日，死者张某死亡时2018年6月12日，张文臣已满72周岁，于占英已满77周岁。原告叶玉新与死者张某为夫妻关系。原告叶兴阳为死者张某的儿子。原告在被告处借支5000元。死者张某住院期间花费医疗费28368.89元，原告交付住院押金16000元，双方均同意在本案中进行抵顶。死者张某在急诊救治花费门诊医疗费1433.4元。2018年8月24日，大连市中山区老虎滩街道虎山社区居民委员会出具居住证明证明张某户籍为瓦房店许屯，现居住在大连市中山区。自2015年至今居住在此。本院认为：侵权人应当对侵权行为承担赔偿责任，双方都存在过错的，按责任比例承担责任。本案从鉴定意见的整个分析说明及最终的鉴定意见来看，患者因基底节脑出血破入脑室就诊,病情严重,临床治疗难度大，具有高死亡率及高伤残率，被告诊疗行为存在过错，且与死者张某的死亡后果存在一定关系，因果关系原因力程度从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴，综合本案，酌定责任比例为50%。关于死者张某在急诊救治所支付的门诊医疗费用1433.4元，因该笔医疗费用系张某在急诊救治所作的各项检查所产生费用，该费用与被告的住院诊疗行为过错行为不存在关联性，原告主张的门诊医疗费用，本院不予以支持。关于本案相关数据标准采用2018年还是2019年问题，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定“上一年度”是指一审法院法庭辩论终结时的上一统计年度，故本案应当按2019年的相关统计数据标准计算。另关于本案适用城镇标准还是农村标准，生命价值等同，无论城市居民还是农村居民，他们的生命价值应当等同，社区作为基层自治组织对其辖区居民的居住情况出具的相关证明具有法律效力，本案原告提供居住证明证明死者张某生前居住在城镇，本案应使用城镇居民计算标准。本案在2020年1月1日前立案，死亡赔偿金应当按城镇居民人均可支配收入46468元计算，张某死亡时不满六十周岁，死亡赔偿金应当计算20年。关于被扶养人生活费，死者张某死亡时，原告张文臣已满72周岁，原告于占英已满77周岁，张文臣的扶养费支付年限为8年，原告张文臣主张7年，按7年计算，原告于占英扶养费支付年限为5年，原告张文臣、于占英居住在李官镇李官村，故扶养费给付标准应当按农村标准计算，2019年农村居民人均消费支出为11547元。被告应当向原告赔偿的各项损失如下：住院费14184元（28368.89元×50%），被告应负担的医疗费损失为14184元，原告亦应负担14184元，原告已交付医疗费16000元在本案中抵顶后，被告应负担的医疗费损失为1816元、误工费991元（3500/30×17×50%）、护理费1275元（17×150×50%）、住院伙食补助费850元（17×100×50%）、营养费850元（17×100×50%）、死亡赔偿金464680元（46468×20×50%）、丧葬费21898元（43796元×50%）、被扶养人生活费23094元〔（11547元×7）/3×50%+（11547元×5）/3×50%〕、精神损害抚慰金酌定为50000元，交通费600元（含住院期间交通费300元，办理丧葬事宜交通费300元）。共计566054元。被告应当向原告交付医疗损害鉴定费15000与被告交付的死因鉴定费15000元相抵顶。原、被告双方均同意在本案中原告向被告借支的5000元，故被告最终向原告支付各项损失为561054元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十六条、二十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七、第十八条、第十九、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七、二十八条、二十九条、三十五条，《最高人民法院》第十条之规定，判决如下：被告瓦房店市中心医院于判决发生法律效力十五日内向原告叶玉新、叶兴阳、张文臣、于占英赔偿各项损失561054元（医疗费1816元、误工费991元、护理费1275元、住院伙食补助费850元、营养费850元、死亡赔偿金464680元、丧葬费21898元、被扶养人生活费23094元、精神损害抚慰金50000元，交通费600元，合计566054元，扣除5000元为561054元）。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11440元，由原告叶玉新、叶兴阳、张文臣、于占英负担2964元，被告瓦房店市中心医院负担8476元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审 判 长  王丽娜人民陪审员  杨俊艳人民陪审员  刘 伟二〇二〇年五月十八日书 记 员  王 楠