河南省沁阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0882民初646号原告：李兴州，男，1997年5月29日生，汉族，住沁阳市。委托诉讼代理人：姜凯凯，河南书平律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市花园路52号,统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，男，1963年9月25日生，汉族，住宁夏昊忠市利通区，该公司总经理。委托诉讼代理人：李力，河南力诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：李杨，中国人寿保险股份有限公司沁阳支公司员工。原告李兴州诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称：人寿河南分公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李兴州的委托诉讼代理人姜凯凯，被告人寿河南分公司的委托诉讼代理人李力、李杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李兴州向本院提出诉讼请求：被告人寿河南分公司向原告李兴州支付保险金233000元。事实与理由：原告于2018年5月27日在被告处投保国寿百万如意行两全保险保险金额为100000元，于2018年6月20日在被告处投保两份国寿××保险，保险金额分别为63000元、70000元。2018年7月21日晚，原告乘坐电动车经过沁阳市崇义镇苗庄村村民赵长生家门口处撞到赵长生堆放的搅拌机上，导致原告受伤。经诊断原告颈椎骨折、右侧臂丛神经损伤等。后原告多次进行治疗，但由于伤势过重，现原告右上肢关节不能活动。经司法鉴定机构鉴定，原告右侧上肢，肩，肘互动不能，肌力0级，伸腕肌力0级等，关节肌能永久完全丧失，构成五级伤残。原告认为根据保险合同被告应支付残疾保险金，因被告拒绝支付，为维护原告合法权益，特诉至法院，请求支持原告诉讼请求。被告人寿河南分公司辩称，原告与我方存在保险合同关系，且我们也认可原告于2018年7月21日发生意外伤害事故。针对本案保险合同，我们已经赔付原告医疗费以及住院津贴共计26400元，剩余的保险责任只有身故和身体高度残疾两项。本案原告的伤情虽然按人身损害标准够上了五级伤残，但并不符合保险合同约定的身体高度残疾，故保险公司不应当承担保险理赔责任。本案应依法驳回原告诉请。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据5司法鉴定意见书，被告有异议，本院认为该鉴定意见系本院委托有资质的鉴定机构作出，被告虽然对鉴定意见有异议，但并未提供证据证明鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等情形，故被告异议不成立，本院不予采纳。本院经审理认定事实如下：2018年5月27日，原告在被告处投保国寿百万如意行两全保险（保险金额100000元）、附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额100000元）、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（10000元）和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（10000元），保单号：1055410106674036。2018年6月20日，原告在被告处投保国寿祥瑞终身寿险（保险金额63000元）、××保险（保险金额63000元），保单号：1055410106988203。同日，原告在被告处投保国寿祥瑞终身寿险（保险金额70000元）、××保险（保险金额70000元），保单号：1055410106988204。2018年7月21日，原告李兴州乘坐电动车经过沁阳市崇义镇苗庄村村民赵长生家门口处撞到赵长生堆放在路边的搅拌机致原告受伤。2018年7月21日，原告李兴州被送往沁阳市崇义卫生院住院治疗，被诊断为：1、头面部挫伤；2、颈椎骨折；3、右侧臂丛神经损伤；4、双侧上肢皮肤裂伤。2018年7月22日出院，实际住院2天，出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。同日，原告李兴州在焦作市人民医院住院治疗，被诊断为：颈椎损伤。2018年8月17日出院，实际住院26天，出院诊断：1、颈髓损伤；2、臂丛神经损伤；3、右侧锁骨下动脉损伤并闭塞；4、寰枢椎半脱位；5、颈部外伤；6、右上肢不全瘫；7、全身多处软组织损伤。出院医嘱：院外加强营养，注意休息，继续康复功能锻炼，给予抗凝、镇痛对症治疗，定期来院复查，根据复查结果指导用药，每月复查一次肌电图，根据结果指导下一步治疗，循序渐进功能锻炼，右肩关节避免过度活动，以免支架脱落等，定期来院复查，不适随诊。2018年11月6日，原告在上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院住院治疗，被诊断为：右侧臂丛神经麻痹。2018年11月7日出院，实际住院1天，出院医嘱：1、不吸烟，远离烟味；2、随访。2018年11月20日，原告李兴州在复旦大学附属华山医院住院治疗，被诊断为：右侧臂丛神经损伤。2018年11月26日出院，实际住院6天，出院医嘱：1、换药；2、功能锻炼；3、随访。2019年1月8日，原告李兴州在上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院住院治疗，被诊断为：臂丛神经损害。2019年1月18日出院，实际住院10天，出院医嘱：1、不吸烟，远离烟味；2、换药，2-3天/次；术后2周拆线；4周后拆胸带。3、电刺激仪治疗：术后5周开始行电刺激兴奋治疗；4、功能锻炼；5、随访。2019年9月27日，本院委托焦作天援法医临床司法鉴定所对李兴州的伤残等级进行鉴定。2019年12月10日，该鉴定所作出焦天援司鉴所[2019]临鉴字第512号司法鉴定意见书，鉴定意见：李兴州伤残等级：五级伤残。另查明，事故发生在保险期间内。事故发生后，被告人寿河南分公司依据百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额100000元）、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（10000元）和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（10000元），赔付原告26400元。本院认为,本案原、被告对事故的发生均无异议，双方争议在于原告是否构成保险合同所约定的身体高度残疾。本院认为，原告李兴州在被告处投保国寿百万如意行两全保险（保险金额100000元）、附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额100000元）、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（10000元）和国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（10000元）、国寿祥瑞终身寿险（保险金额63000元）、××保险（保险金额63000元）和国寿祥瑞终身寿险（保险金额70000元）、××保险（保险金额70000元），双方签订了保险合同，双方系人身保险合同关系。原告李兴州依约缴纳了保险费，人寿河南分公司应当按照合同履行自己的保险义务。在保险期间内，李兴州因意外事故受伤，经鉴定李兴州因意外事故造成五级伤残，李兴州的伤情构成了普通意义理解的高度残疾。因合同中对身体高度残疾内容系保险公司预先拟定、单方制作所形成的条款，为格式条款，对身体高度残疾表述概念很宽泛，因为该条款对投保人、被保险人或者受益人的利益可能产生重大影响，按照最高人民法院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，保险人除应当采用合理的方式特别提醒投保人注意以外，还应当解释说明该条款的内容、目的、保险术语和其他有关专门词句的含义、适用等事项，即应当对该条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。对于身体高度残疾特别是“高度”的概念、内容及法律后果在李兴州投保时被告人寿河南分公司未详细说明，亦未在保单上以明显加黑加粗字体区别于其他内容，人寿河南分公司未尽到法定的提示和明确说明义务，身体高度残疾不是某种具体残疾，也不是医学术语，在通常理解上身体高度残疾，指因病情、意外等原因导致医疗花费大，对患者正常生活造成影响的残疾，李兴州因意外事故，造成右侧上肢、肩、肘互动不能，肌力0级，伸腕肌力0级，屈腕及手指屈伸肌力Ⅱ级，构成五级伤残，给李兴州带来身体和精神上的极大痛苦，从李兴州受伤程度及支出情况看，李兴州应属于常人理解的高度残疾，被告人寿河南分公司应赔付保险金。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当于本判决生效后十日内赔偿原告李兴州保险金233000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2398元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 员 李中富二〇二〇年五月十八日代书记员 陈文文