上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0106民初30973号原告：上海婷雨货运代理有限公司，住所地上海市奉贤区。法定代表人：李春元，总经理。委托诉讼代理人：王晓玉，上海市华荣律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人：陈雪松，总经理。委托诉讼代理人：周靖鲁，上海渲双律师事务所律师。委托诉讼代理人：于杰，上海渲双律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地深圳市。法定代表人：孙建平。第三人：上海拉扎斯信息科技有限公司，住所地上海市普陀区真北路XXX号XXX室。法定代表人：王磊，执行董事兼总经理。委托诉讼代理人：田云云，上海智鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘建，上海智鼎律师事务所实习律师。原告上海婷雨货运代理有限公司(以下简称婷雨公司)与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称平安上海分公司)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称平安公司)财产保险合同纠纷一案，本院于2019年7月1日受理后，依法适用简易程序，于同年7月26日公开开庭进行了审理。后因发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序。其后经原告申请，本院依法追加上海拉扎斯信息科技有限公司(以下简称拉扎斯公司)作为第三人参加诉讼，并于2019年12月12日再次公开开庭审理。原告委托诉讼代理人王晓玉、被告平安上海分公司委托诉讼代理人于杰到庭参加诉讼。第三人拉扎斯公司委托诉讼代理人田云云、刘建参加第二次庭审。被告平安公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.两被告向原告支付保险金171,670.90元；2.案件受理费由两被告承担。事实和理由：2018年7月26日，原告员工彭昌勇在履行职务(外卖派送)过程中驾驶电动车与案外人陈子芳发生交通事故，经交警认定，彭昌勇承担全部责任。在(2019)沪0118民初3585号案件中，原告被判令向陈子芳赔偿171,670.90元。原告为彭昌勇在被告处购买了雇主责任险。彭昌勇在履行职务过程中致第三方损失，属于保险理赔范围。原告依判决内容向陈子芳赔偿后，向两被告申请赔付。原告与两被告协商未果，故起诉要求两被告赔付医疗费28,689.70元、住院伙食补助费110元、营养费3,000元、护理费6,260元、交通费200元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费2,850元、残疾赔偿金122,461.20元、律师代理费3,000元、衣损费100元。被告平安保险上海分公司辩称，同意赔付合理费用。第三人拉扎斯公司为投保人，根据第三人拉扎斯公司与被告之间签订的《饿了么雇主责任险合作协议》及涉案保单的特别约定第2点、第3点，仅赔偿医疗费、伤残赔偿金，其他的费用不予理赔，且医药费金额应当扣除伙食费、自费部分，伤残赔偿金计算方式为责任限额乘以XXX伤残对应的赔付比例5%，同意赔付的伤残赔偿金金额为20,000元。被告平安公司未作答辩。第三人拉扎斯公司述称，涉案保险合同系被告与第三人拉扎斯公司签署的《饿了么雇主责任险合作协议》项下的内容，本案应当适用该合作协议。第三人拉扎斯公司系投保人。针对被告的答辩意见及第三人的述称意见，原告认为，原告实际支付保费，系投保人，被告未向原告就免责条款尽到提示说明义务，故相关条款不生效。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1.平安雇主责任险保险凭证，证明原、被告间的保险合同关系；2.(2019)沪0118民初3585号民事判决书、银行付款凭证，证明原告实际赔付陈子芳的费用；3.道路交通事故认定书，证明事故发生；4.(2019)沪0118民初3585号案件诉讼材料，证明原告诉请构成；5.被告同类型保险产品保险条款网页截图，证明被告提交的《雇主责任险合作协议》中的保险条款为格式条款。被告平安上海分公司、第三人拉扎斯公司对原告提供的证据真实性均无异议。被告平安上海分公司为证明其辩称意见，向本院提供《雇主责任险合作协议》及附件，证明保险合同各方的权利义务关系。原告及第三人拉扎斯公司对被告提供的证据真实性均无异议。第三人拉扎斯公司未向法庭提供证据。被告平安公司未到庭，亦未提交证据。原告、被告平安上海分公司、第三人拉扎斯公司对各方当事人提供的证据真实性均并无异议，以上证据真实合法，可以证明案件事实，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：(一)第三人拉扎斯公司(甲方)与被告平安上海分公司(乙方)签订《饿了么雇主责任险合作协议》(以下简称《合作协议》)，该协议书明“双方本着精诚合作、诚实信用、平等互利的原则，经充分协商，特签订本协议”。一、合作内容“甲方、乙方双方为战略合作关系，乙方为甲方提供合作所需的平安雇主责任保险。保险方案和适用条款见附件”。二、操作流程为：1.甲方作为平台投保人和乙方进行实时系统数据对接的IT开发。2.甲方确定投保以后，提取乙方所需要的投保要素信息，包括投保人和被保险人名称、被保人证件号、保险起始和终止日期和所选择的保险产品等由系统自动导入乙方规定的系统，乙方及时生成电子保单号推送至甲方平台，完成投保。3.每月由甲乙双方根据各自系统中的保单数据进行人工对账，确认对账后15个工作日甲方向乙方支付保费；甲方付款后，乙方应在5个工作日内，向甲方提供等额合法有效的增值税专用发票。……四、乙方在合作中遵守的基本规则：1.对于所有从甲方投保的保单，乙方应确保被保险人通过其电话、网络等途径查询均可得到明确验证。……五、合作期限：壹年，自2018年2月1日至2019年1月31日。六、权利和义务：……甲方有义务提供投保数据，配合甲方进行保险费的对账、收取等相关事宜。甲方有义务维护好平台稳定和通畅，以保证双方合作的顺利开展。乙方有权向甲方收取合作业务保险费，向甲方提供其合作险种的条款等有关单证及乙方保险业务的承保政策及有关规定，并根据合作业务出具相应的保险发票……《合作协议》附件一列明产品方案。投保人：上海拉扎斯信息科技有限公司，被保险人：饿了么的物流配送合作商。保险方案：被保险人的雇员在雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合规定认定为工伤，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。并以表格形式列明“配送人员意外险及个人责任保险”各项保障方案的保险金额、保障范围、保险期间、保费等信息。保障方案包括四项：1.意外身故、残疾；2.意外医疗；3.个人责任；4.误工津贴。个人责任保障方案分保险期间1天、30天两种，保险期间为1天的保费2.5元，保险金额20万元，保险期间为30天的保费有35元、65元两档，对应保险金额分别为20万、40万。特别约定：1.本保险只承担年龄在16-65周岁被保险人的保险责任，每人每次限购一份；2.个人责任：承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，驾驶使用的交通工具仅限承保电瓶车、有效行驶证的摩托车导致第三者人身伤亡或财产的直接损失。含三者误工费【误工费：暂时丧失工作能力超过五天以上(不包括五天)的期间，经医院证明，按该三者的工资给予赔偿误工费用，最长不超过90天。该三者的工资是按事故发生之日该三者的前十二个月的平均工资计算。不足十二个月按实际月数平均】和诉讼费用。针对摩托车本项扩展仅作为超额保险，承担被保险人所能获得的，任何其他有效保险之上超出部分的赔偿责任(包括商业险和交强险)；3.个人责任三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。……6.本保单被保险人为饿了么的物流配送合作商，承保雇员为通过饿了么接单的饿了么物流配送合作商的配送员。……《合作协议》附件二为投保须知及理赔流程。附件三为条款，包含《平安雇主责任保险条款(A款)》、附加条款-扩展条款1.24小时意外险特别扩展条款(B)；2.伤残等级赔偿比例特约条款A。该条款含伤残等级赔偿限额比例表，伤残XXX对应比例5%、九级对应7%……，并规定伤残项目对应《伤残鉴定标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目三项以上者(含三项)，以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。(二)根据保单号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2的平安雇主责任险保险凭证载明，被保险人为婷雨公司，雇员名称彭昌勇，保险期限为2018年7月22日00时起至2018年8月20日24时止。保单特别约定载明：“1、本保险只承担年龄在16-65周岁被保险人的保险责任，每人每次限购一份。2、个人责任(每次事故及累计限额40万)：承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，驾驶使用的交通工具仅限承保电瓶车、有效行驶证的摩托车(且配送员需持有摩托车有效驾驶证)导致第三者人身伤亡或财产的直接损失。含三者误工费【误工费：暂时丧失工作能力超过五天以上(不包括五天)的期间，经医院证明，按该三者的工资给予赔偿误工费用，最长不超过90天。该三者的工资是按事故发生之日该三者的前十二个月的平均工资计算。不足十二个月按实际月数平均】和诉讼费用。针对摩托车本项扩展仅作为超额保险，承担被保险人所能获得的，任何其他有效保险之上超出部分的赔偿责任(包括商业险和交强险)；3.个人责任三者医疗按照事故发生之日起180日内实际支出的按照接受治疗地当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用给付医疗保险金；三者伤残按照《人体损伤致残程度分级》标准执行，保险人按扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付伤残保险金。……6.本保单被保险人为饿了么的物流配送合作商，承保雇员为通过饿了么接单的饿了么物流配送合作商的配送员。……”(三)2018年7月26日，彭昌勇骑电动自行车与案外人陈子芳发生碰撞，致使陈子芳倒地受伤，经交警认定，彭昌勇负全部责任，陈子芳无责。2019年5月10日，上海市青浦区人民法院作出(2019)沪0118民初3585号民事判决，认定陈子芳构成XXX伤残，彭昌勇在事故发生时系为婷雨公司履行职务，判决婷雨公司赔偿陈子芳医疗费28,689.70元、住院伙食补助费110元、营养费3,000元、护理费6,260元、交通费200元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费2,850元、残疾赔偿金122,461.20元、律师代理费3,000元、衣损费100元，总计171,670.90元。其后，婷雨公司履行了该生效判决。(四)审理中，原告、被告平安上海分公司、第三人拉扎斯公司一致确认，《合作协议》项下的保险费由第三人拉扎斯公司按月与被告结算。第一次庭审后，原告以“拉扎斯公司为投保人，只有拉扎斯公司才知道《合作协议》履行过程中被告是否尽到提示说明义务”为由，申请追加拉扎斯公司为本案第三人。第三人拉扎斯公司向本院明确，其已阅读并知悉《合作协议》之条款，对该《合作协议》条款内容的说明和提示完全理解。本院认为，本案争议焦点为：一、涉案保险合同的投保人为第三人拉扎斯公司还是原告；二、特别约定第2项、第3项是否适用；三、赔付项目及金额如何认定。关于争议焦点一，本院认为，根据保险法规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。根据本案查明的事实，涉案保险合同系《合作协议》项下的保险合同，《合作协议》为系争保险合同的组成部分。《合作协议》上载明投保人为第三人拉扎斯公司，并约定保费由第三人拉扎斯公司与被告按月结算，被告有权向第三人拉扎斯公司收取合作业务保险费。其后双方依据《合作协议》开展项下业务，协议履行过程中，保险费亦实际由第三人拉扎斯公司向被告平安上海分公司支付。故本院认为投保人为第三人拉扎斯公司。关于原告认为其“通过第三人平台向被告投保并支付保险费，保险费实际由原告最后承担，故原告系投保人”的主张，本院认为，被告确认第三人拉扎斯公司为投保人，涉案保险合同系第三人拉扎斯公司与被告订立，保险费最后由原告承担系原告与第三人之间的约定，不影响第三人拉扎斯公司向被告投保并支付保险费事实的认定，原告该项主张并无事实依据，本院难以采信。关于争议焦点二。被告认为，本案应适用特别约定第2项、第3项的约定。原告认为，特别约定中属于免除保险公司义务的约定，保险公司未履行提示说明义务，该条款应不发生效力。本院认为，保险凭证中特别约定第2项、第3项与《合作协议》产品方案部分特别约定第2项、第3项内容一致。该约定系投保人第三人拉扎斯公司与保险人之间经充分协商确定，并非保险人提供的格式条款，且第三人拉扎斯公司作为投保人，明确表示已阅读并知悉条款内容，对条款内容的说明和提示完全理解，故应当作为保险合同履行的依据。即使认定其中包含免除保险人责任的约定，本案亦不存在免责条款未尽提示说明义务因此不生效的情形。对原告前述主张，本院难以采信。关于争议焦点三，根据《合作协议》产品方案及保险凭证的特别约定，在个人责任保险项下，保险人“承保配送员因过失导致第三者人身伤亡或财产的直接损失，驾驶使用的交通工具仅限承保电瓶车、有效行驶证的摩托车(且配送员需持有摩托车有效驾驶证)导致第三者人身伤亡或财产的直接损失。含三者误工费和诉讼费用。”特别约定并对误工费、三者医疗、三者伤残的赔付标准进行了规定。故本院认为，第三者人身伤亡或财产的直接损失均属保险责任范围。原告主张的医疗费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、营养费、护理费、交通费、衣损费为第三者人身伤亡或财产的直接损失，被告应予赔付。鉴定费属确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，保险人应当赔付。精神损害抚慰金、律师费不属于直接损失，相应主张并无事实及法律依据，难以支持。关于赔付标准，涉案保险合同对住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、衣损费、鉴定费的计算标准并无特别约定，原告主张的金额由生效裁判文书确认并实际支付，本院予以确认。关于三者伤残保险金，被告对原告主张的XXX伤残等级并无异议，根据合同约定，按照扩展条款所列给付比例乘以三者保险金额给付，涉案保险合同的个人责任保险金额为400,000元，XXX伤残对应给付比例5%，本院确认被告应赔付三者伤残保险金20,000元。关于医疗费，被告主张医疗支出超出基本医疗保险范围部分不予赔付，但未提供证据证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故该项辩称本院难以采信。原告主张的医疗费金额本院予以确认。综上，两被告应赔付原告医疗费28,689.70元、住院伙食补助费110元、伤残赔偿金20,000元、营养费3,000元、护理费6,260元、交通费200元、衣损费100元、鉴定费2,850元，以上总计61,209.70元。综上，原告的相关诉讼请求依法有据，应予支持。被告平安保险公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十七条、第二十三条第一款、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告上海婷雨货运代理有限公司支付保险金61,209.70元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,733.40元，由原告负担2,402.25元，两被告共同负担1,331.15元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  征伟杰审 判 员  施文璋人民陪审员  许镜敏二〇二〇年五月二十日书 记 员  尚思江附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条……投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。……第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。