河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终2192号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地河北省石家庄市新华区新华路19号。 法定代表人：张进武，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张晶，河北锦泽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：左立超，男，1982年3月9日出生，汉族，住河北省石家庄市裕华区。 委托诉讼代理人：郑东耐，河北英陆律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段莉梅，女，汉族，1982年7月24日出生，住河北省石家庄市裕华区，系左立超妻子。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称太平洋人寿石家庄公司）因与被上诉人左立超人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2019）冀8601民初1139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人寿石家庄公司上诉请求：请求撤销原审判决，并依法改判。事实和理由：主要概括如下，一、本案案涉险种投保人在投保时未就被保险人的有关情况向保险人进行如实告知，上诉人依法已经履行了合同解除权，并依法对合同解除前发生的保险事故不承担保险金给付责任。二、即使认定我公司承担保险责任，但判令上诉人承担被保险人门诊治疗花费的10402.07元，不符合保险合同约定，应当予以改判。 左立超辩称，太平洋人寿石家庄公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 左立超向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋人寿石家庄公司终止合同的行为无效，请求继续依法履行合同；2、依法判令太平洋人寿石家庄公司按照080081808506123的《乐享百万医疗保险》保险合同偿付左立超保险理赔款50941.39元；3、依法判令太平洋人寿石家庄公司按照080081901830449的《金诺优享重大疾病保险》保险合同赔付保额100000元；4、本案诉讼费用由太平洋人寿石家庄公司承担。 一审法院认定事实：2018年9月8日，段莉梅为其丈夫左立超在太平洋人寿石家庄公司处投保了保险合同号为080081808506123的人身保险合同，保险期间自2018年9月9日至2019年9月8日，险种名称为《乐享百万医疗保险（H2017A）》，险种代码87120100，基本保险金额1000000元，身故受益人为段莉梅。上述人身保险合同2.4保险责任部分记载：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：疾病住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用(指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用),我们以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：(1)申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。(2)申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。我们一次或多次累计给付的疾病住院医疗保险金以本合同基本保险金额为限”；2.5免赔额部分记载：“……除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”；释义部分记载：“7.10.3脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。上述人身保险合同的《个人人身投保单》第四部分告知事项记载：“告知说明：被保险人须对以下6项均作如实告知……4、被保险人是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列情况：良/恶性肿瘤、白血病、3级以上高血压（收缩压大于180mmHG、舒张压大于110mmHG）……”；第六部分声明与授权记载：“1、本人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一个回答均为“否”。如果其中任一项为“是”，你公司不接受投保”。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除保险合同，对于保险合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任”，该投保单投保人签名为“段莉梅”，被保险人签名为“左立超”。2019年3月6日，段莉梅为其丈夫左立超在太平洋人寿石家庄公司处投保了保险合同号为080081901830449的人身保险合同，保险期间自2018年3月7日至终身，该合同包含《金诺优享重大疾病保险》和《附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2018版）》，其中《金诺优享重大疾病保险》的基本保险金额为100000元，身故受益人为段莉梅。上述人身保险合同2.4保险责任部分记载：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：……重大疾病保险金,若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止：(1)本合同的基本保险金额；(2)被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时本合同保险单的现金价值。若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。在任何情况下，身故保险金、全残保险金和重大疾病保险金中，任意两项或数项不可兼得，即若我们给付其中任何一项保险金，则其他两项保险金不再给付”；释义部分记载：“重大疾病的定义……11.1.3脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。上述人身保险合同的《个人人身投保单》告知事项第二部分健康告知记载：“……是否曾有下列疾病或曾太平洋人寿石家庄公司知患有系列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……B、高血压（收缩压140mmHG以上或舒张压90mmHG以上）……”，针对该问题，被保险人和投保人均选择了“否”；声明与授权部分记载：“……2.本人对本投保单与保险单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已经签发，你公司可依法解除本保险合同，对于保险合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任”，该投保单投保人签名为“段莉梅”，被保险人签名为“左立超”。2019年3月28日起至2019年4月24日，左立超因病在石家庄市第三医院住院治疗。石家庄市第三医院出具的左立超的《住院病案首页》记载：“……出院诊断主要诊断：丘脑出血；其他的诊断：高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、腔隙性脑梗死、窦性心律失常、应激性溃疡伴出血、支气管炎”；该院出具的左立超的《河北省医疗住院收费票据》复印件显示：住院期间2019年3月28日起至2019年4月24日，费用合计148850.19元，医保统筹支付98310.87元；该院出具的左立超的《病人费用明细》显示左立超2019年3月28日起至2019年4月24日住院期间，花费医疗费148850.19元；该院于2019年3月28日出具的《河北省医疗门诊收费票据》金额为6526.31元，于2019年4月2日出具的《河北省医疗门诊收费票据》金额为2362.5元，于2019年4月9日出具的《河北省医疗门诊收费票据》金额为1513.26元，共计10402.07元；该院于2019年11月6日出具的左立超的《诊断证明书》记载：“……诊断：1、脑中风后遗症（脑出血）……”；该院于2019年11月20日出具的左立超的《诊断证明书》记载：“治疗意见：住院期间行双侧脑室钻孔引流术及颅脑血肿钻孔引流术，使用三套颅脑引流管等因医保不予报销，门诊缴费，特此证明，共计10402.07元”。2019年6月6日，太平洋人寿石家庄公司针对080081808506123号（《乐享百万医疗保险（H2017A）》）和080081901830449号（《金诺优享重大疾病保险》、《附加投保人保险费豁免重大疾病保险（2018版）》）保险合同，作出《理赔决定通知书》，解除上述两份保险合同，并不退还保险费。河北医科大学第四医院出具的左立超的《出院记录》记载：“入院时间：2012年5月16日11时03分出院时间：2012年6月1日9点00分,入院情况：患者主因左手外伤2小时。入院T：36.5°C；P：80次/分；R：22次/分；Bp：170/110mmHG……入院诊断：……2、高血压病3级（高危）……出院诊断：1、左手拇指指骨开放性骨折合并伸肌腱损伤2、高血压病3级（高危）。出院医嘱：1、注意休息，低盐低脂饮食，专科控制高血压”。 一审法院认为，段莉梅作为投保人，其与太平洋人寿石家庄公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。被保险人左立超在保险期间因患脑中风后遗症住院治疗，并产生治疗费用，属于本案保险合同约定的《乐享百万医疗保险（H2017A）》、《金诺优享重大疾病保险》的保险责任范围，太平洋人寿石家庄公司认为投保人未尽到如实告知义务，且对被保险人出具的其患有脑中风后遗症的《诊断证明书》不认可。对此，一审法院认为，关于被保险人左立超是否构成保险合同约定的重大疾病：石家庄市第三医院出具的左立超的《住院病案首页》记载其出院时“腔隙性脑梗死”，该院出具的左立超的《诊断证明书》记载其为“脑中风后遗症（脑出血）”，与保险合同约定的重大疾病的释义相符，故一审法院认为左立超患脑中风后遗症属于保险合同约定的重大疾病保险责任范围。关于投保人是否违反如实告知义务，本案保险合同号为080081808506123（《乐享百万医疗保险（H2017A）》）的《个人人身投保单》询问的内容为：“被保险人是否正在或曾经患有以下疾病或存在下列情况：良/恶性肿瘤、白血病、3级以上高血压（收缩压大于180mmHG、舒张压大于110mmHG）……”，而太平洋人寿石家庄公司提供的左立超2012年5月的《住院病案》显示其入院诊断时的血压为170/110mmHG，该数值并未超过投保单询问内容的数值，投保人回答为“否”的记载，并未违反如实告知义务，故对于080081808506123号（《乐享百万医疗保险（H2017A）》）合同，投保人不存在未履行如实告知义务的情形，太平洋人寿石家庄公司解除该合同的行为没有依据，该份保险合同应继续有效。本案中保险合同号为080081901830449（《金诺优享重大疾病保险》）的《个人人身投保单》的健康告知中要求投保人如实告知的内容为：“是否曾有下列疾病或曾太平洋人寿石家庄公司知患有系列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：……B、高血压（收缩压140mmHG以上或舒张压90mmHG以上）……”，针对该问题，被保险人和投保人均选择了“否”，而太平洋人寿石家庄公司提供的左立超2012年5月的《出院记录》显示，左立超因左手外伤入院治疗，入院诊断为血压为170/110mmHG，投保人在回答询问时回答“否”，与其上述就诊事实不符，故其在投保《金诺优享重大疾病保险》时违反了如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第16条，保险人有权解除合同。对此，左立超辩称其为电子投保，投保过程中业务员未对其进行逐条询问，其便直接签字，但左立超当庭认可收到了纸质合同条款后亦未审查合同中的询问内容及签字确认内容，并称电话回访时“业务员让怎么说，就怎么说的”，一审法院认为，投保人段莉梅在收到保险合同后一直未向保险公司提出过询问告知内容有误，视为其对所回答内容的确认，其作为被保险人左立超的妻子，理应知晓丈夫左立超住院被诊断为高血压三级（170/110mmHG）并治疗的情况。结合上述事实，一审法院认为投保人段莉梅在投保时明知左立超患有高血压三级（170/110mmHG）而未如实告知，违反了投保人如实告知义务，依据保险法的相关规定，保险人有权解除保险合同并不退还保费。左立超基于《金诺优享重大疾病保险》合同要求太平洋人寿石家庄公司赔偿100000元的诉求于法无据，一审法院对此不予支持。关于左立超依据《乐享百万医疗保险（H2017A）》合同主张的医疗费，太平洋人寿石家庄公司辩称左立超未提供住院收费票据的原件，对住院治疗花费真实性不予认可，左立超对此解释称：住院票据原件已上交医保中心，用于医保报销，故左立超已无原件，只可提供复印件。一审法院认为左立超提供的住院票据复印件与石家庄市第三医院出具的《病人费用明细》相吻合，故一审法院对住院票据复印件真实性予以采信，并认可左立超自2019年3月28日至2019年4月24日住院期间，花费医疗费148850.19元，其中医保统筹支付98310.87元，个人自付50539.32元的事实。关于太平洋人寿石家庄公司所提金额为10402.07元的3张河北省医疗门诊收费票据，非左立超住院期间所花费的抗辩意见，一审法院认为，上述3张票据的开具时间分别为2019年3月28日、2019年4月2日和2019年4月9日，均为左立超住院期间（2019年3月28日至2019年4月24日）开具，且石家庄市第三医院于2019年11月20日出具的左立超的《诊断证明书》记载明确，可以证实因左立超住院期间使用的三套颅脑引流管等属于医保不予报销范围，其通过门诊缴费10402.07元的事实，故一审法院对太平洋人寿石家庄公司的该项抗辩意见不予采纳，太平洋人寿石家庄公司应对上述费用承担保险赔偿责任。综上所述，左立超依据《河北省医疗住院收费票据》、《河北省医疗门诊收费票据》、《诊断证明书》、《病人费用明细》及本案080081808506123号保险合同（《乐享百万医疗保险》）约定的免赔额10000元，主张太平洋人寿石家庄公司赔付左立超因脑中风后遗症住院治疗而产生50941.39元医疗费的诉讼请求符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定，判决：一、合同号为080081808506123的保险合同继续有效，中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司于本判决生效后十日内赔偿左立超保险金人民币50941.39元；二、驳回左立超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3318元，减半收取计1659元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司负担560元，由左立超负担1099元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，关于上诉人主张投保人在投保时违反如实告知义务。本案中编号为080081808506123的保险合同的《个人人身投保单》询问的内容为：“……3级以上高血压（收缩压大于180mmHG、舒张压大于110mmHG）……”，投保人回答“否”。上诉人依据左立超2012年5月的《住院病案》显示其入院诊断时的血压为170/110mmHG，该数值并未超过投保单询问内容的数值，故对于080081808506123号保险合同，投保人不存在未履行如实告知义务的情形，一审法院认定太平洋人寿石家庄公司解除该合同没有依据，该份保险合同继续有效，并无不当。太平洋人寿石家庄公司应当在该保险合同范围内承担保险责任。关于金额为10402.07元的3张河北省医疗门诊收费票据。根据查明事实该三张票据开具的时间均为左立超住院期间，且根据石家庄市第三医院出具的左立超的《诊断证明》记载，可以证实因左立超住院期间使用的三套颅脑引流管等属于医保不予报销范围，其通过门诊缴费10402.07元的事实。左立超进行引流手术，三张门诊收费票据共计10402.07元，该费用是引流手术的花费并非仅是三套引流管的材料费，根据合同约定该费用属于保险范围内的治疗费，故对于上诉人的该上诉理由不予支持。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,318.0元。由中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  贾 虹 审 判 员  李 超 审 判 员  刘明军 二〇二〇年五月六日 法官助理  赵亚坤 书 记 员  史 暹