内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初762号原告：宋晓菲，女，1983年8月出生，汉族，无职业，现住突泉县。身份证号：×××委托代理人：宋晓慧，女，汉族，1983年8月出生，律师，现住科右前旗。被告：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王振鹏，经理。委托诉讼代理人：**，内蒙古嵚空律师事务所律师。原告宋晓菲诉被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿兴安支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告宋晓菲委托诉讼代理人宋晓慧，被告平安人寿兴安支公司委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋晓菲向本院提出诉讼请求：（一）1、请求判令被告给付保险金合计203314.25元。1、重大疾病保险金200000.00元；2、住院日额保险金3200.00元；3、床位费114.25元；4、豁免原告自2017年3月28日起剩余各期保险费，返还原告已支付保险费20247.00元，上述合计223561.25元；（二）、诉讼费由被告承担。事实和理由，2014年3月28日，原告在被告处投保主险智胜人生，基本保险金额300000.00元。附加长险智胜重疾，基本保险金额200000.00元。无忧豁免B、无忧豁免C。附加险无忧意外，无忧医疗、住院费用2份、住院日额10份。2016年，原告经吉林大学第一附属医院诊断为脱髓鞘疾病。2019年10月23日，原告因无明显诱因出现右下肢活动欠力、耐力下降、走路欠稳等加重症状，就诊于兴安盟人民医院，诊断为多发性硬化、复发缓解型，入院治疗8天，支出医疗费6033.00元。2019年11月15日，原告就诊于北京医院，诊断为复发缓解型多发硬化，入院治疗24天，支出医疗费21846.92元，事故发生后，原告向被告申请理赔，被告未予赔偿，故原告诉至法院。被告平安人寿兴安支公司答辩称，不同意原告诉讼请求，针对第一项诉请，我方认为，原告诉请不符合原告在被告处购买的保险合同，其中保险合同释义中一项已经明确了，原告所患有的疾病系多发性硬化及复发缓解型，不符合合同中的情形，针对住院日额诉求，被告已经按照平安附加住院日额给付原告2000.00元的住院日额保险金，被告已经向原告理赔485.75元的床位费，针对诉请第二项，原告自2017年3月28日起剩余各期的保险费及返还原告20247.00元的保险费，原告是按照合同约定向被告缴纳，被告无理由向原告返还，且没有法定约定事由。本院经审理认定事实如下：2014年3月28日，投保人祝晓海与平安人寿兴安支公司签订保险合同，生存保险金受益人、被保险人为宋晓菲，保险项目投保主险智胜人生基本保险金额300000.00元。附加长险智胜重疾，基本保险金额200000.00元。无忧豁免B、无忧豁免C。附加险无忧意外，无忧医疗、住院费用2份、住院日额10份。交纳保险费6749.00元，其中智胜人生6000.00元，附加一年短险住院费用489.00元、住院日额260.00元。无忧豁免B所豁免的保险费为智胜人生的年交保险费6000.00元。无忧豁免C所豁免的保险费为智胜人生的年交保险费6000.00元。保险费已交至2020年3月28日。平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款2.2约定，从附加保险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生重大疾病，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿）不承担保险责任。如果在等待期后发生保险事故，平安人寿提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益；平安附加住院日额医疗保险条款2.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿都不承担给付住院日额保险金的责任。被保险人在本附加合同生效之日起90日内首次发病并经医院确诊为本附加合同约定的重大疾病，平安人寿不承担给付重大疾病住院日额保险金的责任。被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，平安人寿从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，平安人寿除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数；平安附加住院费用医疗保险（A）条款2.2约定，被保险人在本附加保险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致住院治疗，无论住院治疗时机与生效之日是否间隔超过30日，平安人寿都不承担给付保险金的责任。被保险人因疾病或者意外伤害经医院诊断必须住院治疗，每次住院医疗费给付限额2600.00元，床位费给付限额300.00元。平安人寿按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给保险金；平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险条款2.1约定，本附加保险合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生重大疾病并就该疾病就诊，平安人寿不承担重疾豁免保险费的责任。被保险人诊断初次发生重大疾病，平安人寿免于收取自本条款约定确诊日其保险期间剩余的各项保险费。本附加保险所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包括保险期间不超过1年的附加险的保险费、万能保险或者投资连结保险的追加保险费和身故日、残疾确定日、义务伤害发生日或本条款约定确诊日以前的缓交保险费，以及主险或者附加险的保障成本。另查明，2016年1月22日，宋晓菲因13天前无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力，表现为右下肢抬起费力，屈曲不能。右上肢持物不稳就诊于吉林大学第一医院，行磁共振胸椎平扫，显示胸段脊髓内间断性信号异常，门诊诊断为脱髓鞘疾病，出院诊断为多发性硬化，住院16天，支出医疗费28747.69元（农合）。2019年10月23日，宋晓菲因多发性硬化复发缓解型就诊于兴安盟人民医院，住院8天，支出医疗费6033.17元（其中床位费320.00元），医保报销2634.77元，个人自付3398.40元。2019年11月15日，宋晓菲因复发缓解型多发性硬化就诊于北京医院，入院记录记载，患者3年前无明显诱因出现右下肢无力等表现，就诊于吉林大学第一医院，1年前再次出现右下肢无力，伴右上肢无力，4个月前右侧肢体无力加重，并出现左路不稳，在兴安盟人民医院就诊。其中行颅脑磁敏感像影像检查，脑内及脊髓内异常信号，考虑脱髓鞘病变，符合多发性硬化表现。住院24天，支出医疗费21846.92（其中床位费1200.00元），医保报销10784.79元，个人自付11062.13元。再查明，2020年2月5日，平安人寿兴安支公司对宋晓菲的理赔申请作出理赔决定通知书，按照住院费用条款，给付宋晓菲医疗费5200.00元，给付床位费485.75元；按照住院日额条款，给付宋晓菲住院日额保险金2900.00元，合计8585.75元；对于重大疾病保险金及豁免保险费不予给付。上述事实，有原告宋晓菲提供的保险合同、人身保险费交纳对账单、吉林大学第一医院住院病历、诊断书、医疗汇总清单、（2016）内22民终1339号民事判决书、兴安盟人民医院住院病历、出院诊断证明书、住院收费专用收据、医疗费计算单、患者费用清单、北京医院住院病历原件、出院诊断原件、住院收据票据复印件一份、北京市跨省异地就医住院结算单、理赔决定通知书，被告平安人寿兴安支公司提供的保险合同、投保回访录音光盘及当事人陈述在卷为证，对其证据效力本院予以认定。本院认为，原告宋晓菲与被告平安人寿兴安支公司之间签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。关于是否为重大疾病，根据保险合同相关条款释义，严重的多发性硬化指中枢神经脱髓鞘而导致的不可逆的神态部位功能障碍，需由神经科专科医院提供明确诊断，并由CT或者核磁共振检查结果确诊报告，明显出现因视神经、脑干及脊髓损伤而导致的临床表现。重大疾病，并非具体疾病亦非医学专用术语，对于不具有展业医学知识的投保人、被保险人来说，对重大疾病的理解只能限定于普通人的理解限度内，原告多次因多发性硬化症状住院治疗且根据原告的住院病历，其经过专科医生诊断、颅脑磁敏感像影像检查及入院症状，原告符合保险合同中约定的重大疾病，其投保的附加长险智胜重疾，基本保险金额200000.00元符合理赔条件，被告应当承担给付责任；关于住院日额，因原告的症状符合保险合同中约定的重大疾病，其住院日额应为10.00元×10份×32天（兴安盟人民医院住院8天＋北京医院住院24天）＋10.0元×10份×29天（32天-3天）=6100.00元，被告已付2900.00元，未付住院日额为3200.00元；关于床位费，原告两次住院治疗床位费合计为1520.00元，保险合同中约定床位费限额为300.00元×2份=600.00元，被告已付485.75元，未付床位费114.25元；关于豁免原告自2017年3月28日起剩余各期保险费，返还原告已支付保险费20247.00元的主张。2016年1月22日，原告在吉林大学第一医院诊断为多发性硬化，已过保险合同约定的等待期且符合保险合同约定的重大疾病。根据平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险条款2.1约定，被保险人诊断初次发生重大疾病，平安人寿免于收取自本条款约定确诊日其保险期间剩余的各项保险费，故被告应返还的保险费应为除附加一年短险住院费用489.00元、住院日额260.00元之外的无忧豁免保险金6000.00元。原告主张的豁免2017年3月28日起剩余各期保险费符合保险的约定，返还保险费金额为6000.00元×3年=18000.00元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告宋晓菲重大疾病保险金200000.00元、住院日额保险金3200.00元、床位费114.25元，合计203314.25元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司豁免原告宋晓菲豁免自2017年3月28日起剩余各期保险费，于本判决生效之日起十日内返还原告已支付保险费18000.00元；三、驳回原告宋晓菲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2327.00元（已减半收取），由原告宋晓菲负担17.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担2310.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，一并交纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期届满日起二年内向本院申请执行。审判员 唐斌 二〇二〇年五月十八日书记员 白鸽附本案所适用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。