福建省龙岩市新罗区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0802民初2771号 原告：郑锦油，男，1964年7月3日出生，汉族，住福建省大田县。 委托诉讼代理人：陈庭钟。 被告：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地福建省龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：陈丽闽，福建津都律师事务所执业律师。 原告郑锦油与被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称：人民财保公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑锦油的委托诉讼代理人陈庭钟到庭，被告人民财保公司的委托诉讼代理人陈丽闽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郑锦油向本院提出诉讼请求：一、人民财保公司向郑锦油支付保险理赔款118671.24元，并支付从起诉之日起至款清之日止、以118671.24元为本金，按月利率0.5%计算的逾期付款利息。二、人民财保公司承担本案的诉讼费。事实和理由：2019年4月5日，在人民财保公司业务员极力营销下，郑锦油向人民财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，并依据双方约定全额交纳了保险费。该保险单约定投保人、被保险人为郑锦油，人民财保公司为郑锦油投保了一般医疗费用补偿，每人保险金额为200万元；恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额200万元，保险期限自2019年4月6日零时起至2020年4月5日24时止。2019年10月28日，郑锦油因患病到福建省大田县医院住院7天治疗病情，但因郑锦油病情严重该医院无法治疗。经大田县医院建议，郑锦油于2019年11月4日到福建医科大学盂超肝胆医院住院24天治疗，但仍因郑锦油病情复杂和存在心脏疾病无法治愈。2019年12月5日，郑锦油到福建医科大学附属协和医院心脏科住院21天治疗，并在该院做心脏手术治疗。郑锦油的上述病情导致住院治疗所产生的医疗费用，属于保险合同对应的赔偿范畴。郑锦油认为在投保时，身体健康，也无从知道自己的肝胆、心脏功能存在病情需要治疗的事实。退一步讲，郑锦油即使有喝酒的行为也与其病情之间没有存在因果关系。此外，投保时人民财保公司也没有向郑锦油作出提示和明确说明保险基本条款中隐藏免除责任条款。人民财保公司以格式性条款免除其应当承担的义务，排除被保险人享有的权利，该条款应当无效。故起诉。 人民财保公司辩称，2019年4月5日，郑锦油在人民财保公司业务员的推荐下，在人民财保公司通过电子渠道投保了“人人安康”百万医疗保险，经线上问卷调查审核通过并缴纳了保险费后生成了电子保单《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单》，保障内容为保险合同约定的一般医疗保险费用补偿200万元，年度免赔额10000元；恶性肿瘤医疗保险费用补偿200万元，保险合同适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》（以下简称保险条款），保险期间自2019年4月6日零时起至2020年4月5日二十四时止。投保过程中，投保人需要对“人人安康”百万医疗保险健康问卷、以及投保人声明栏中《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》等内容进行浏览后并签字确认。保险条款第1.1条约定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其他书面协议组成。 保险事故发生后，郑锦油以确诊的“酒精性××”以及“风湿性心脏病”向人民财保公司申请医疗费保险金赔偿。经人民财保公司对郑锦油的相关医疗资料进行审核后，发现在2019年11月4日至2019年11月28日在福建医科大学孟超肝胆医院住院治疗的出院小结记载的郑锦油“嗜酒史30余年，每天饮白酒约伴斤，酒精摄入量约80ｇ／天”“既往1年前于当地医院查心电图示不纯性心房扑动，未治疗”的内容，与郑锦油投保时在保险人提供的“人人安康”百万医疗保险健康问卷第2点“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常”以及第4点“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状等情况”中关于“风湿性心脏病”、“酗酒史”的内容作出了完全不一致的承诺。郑锦油在向人民财保公司投保时并未如实告知上述相关内容，违反了在投保时应尽的如实告知义务，根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意者提高保险费率的……保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。鉴于郑锦油未如实履行告知义务，且其所患的“酒精性××”支出的费用，属于保险条款第2.2.1（4）、项关于受酒精、毒品、管制药物的影响而支出的医疗费用，其所患的“风湿性心脏病”而支出的费用，属于保险条款第2.2.1（5）项关于在获得被保资格前所患的既往症所支出的医疗费用，均属于人民财保公司的责任免除事由。请求驳回郑锦油的诉讼请求。 本案经审理认定事实如下：2019年4月5日，郑锦油的雇主陈良美在人民财保公司业务员张慧的推荐下，通过电子渠道为郑锦油在人民财保公司投保了“人人安康”百万医疗保险，并缴纳了保险费。投保后生成了电子保单《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险保险单》，保险合同约定：“投保人载明姓名：郑锦油，预留手机号码为：136××××7855（手机号码使用人：陈良美）。一般医疗保险费用补偿200万元，年度免赔额10000元，等待期30天。恶性肿瘤医疗保险费用补偿200万元，等待期30天。保费1116元。产品方案名：有社保51-55岁，（400万）。保险期间自2019年4月6日零时起至2020年4月5日二十四时止。保险合同适用条款为《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》。“人人安康”百万医疗保险健康问卷第2点载明“被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常”。保险条款责任免除事由载明以下内容：“第2.2.1（4）项关于受酒精、毒品、管制药物的影响而支出的医疗费用；第2.2.1（5）项关于在获得被保资格前所患的既往症所支出的医疗费用；第4点“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状等情况”。 2019年10月28日，郑锦油因患病到福建省大田县医院住院7天治疗病情，后经大田县医院建议，2019年11月4日郑锦油到福建医科大学盂超肝胆医院住院24天治疗。2019年11月28日在福建医科大学孟超肝胆医院住院治疗的出院小结记载的郑锦油“酒精性××，嗜酒史30余年，每天饮白酒约伴斤，酒精摄入量约80ｇ／天”“既往1年前于当地医院查心电图示不纯性心房扑动，未治疗”等内容。因郑锦油病情复杂和存在心脏疾病，2019年12月5日，郑锦油到福建医科大学附属协和医院心脏科住院21天，并做心脏治疗手术。2019年12月26日，福建医科大学附属协和医院出院小结载明：“风湿性心脏病”。 郑锦油向福建医科大学附属协和医院支付医疗费用共计172894.74元，其中统筹基金支付70938.38元，住院自费101026.98元，门诊治疗费929.38元。郑锦油向福建医科大学孟超肝胆医院支付医疗费用共计29991.22元，其中统筹基金支付15177.48元，个人支付14813.74元。郑锦油向福建省立医院支付会诊费350元，向大田县医院支付住院治疗费用1187.4元。以上，郑锦油扣除统筹基金支付后，个人自费支付118307.5元。 出院后，郑锦油向人民财保公司理赔相应治疗费用，人民财保公司以投保时郑锦油未如实履行告知健康告知义务，且其所患的“酒精性××”支出的费用，属于保险条款第2.2.1（4）项关于受酒精、毒品、管制药物的影响而支出的医疗费用，“风湿性心脏病”属于保险条款第2.2.1（5）项关于在获得被保资格前所患的既往症所支出的医疗费用，上述疾病均属于人民财保公司的责任免除范围，拒绝支付理赔款。 另查明，投保人需要对“人人安康”百万医疗保险健康问卷、以及投保人声明栏中《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》等内容进行浏览后并签字确认。保险条款第1.1条约定本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其他书面协议组成。 又查明，投保过程中，投保人郑锦油未在现场，电子保单上的签名系他人代签。涉案保险保费由陈良美支付，保单上预留手机号码为陈良美的手机号码。人民财保公司业务员张慧对上述投保情况知情，仍未向郑锦油本人核实其身体健康的详细情况，亦未向郑锦油告知保险合同中的免责条款。 上述事实郑锦油提供的保险单、保险合同、病历、疾病证明书、出院记录、出院小结、检查报告单、医疗费票据、费用清单以及人民财保公司提供“人人安康”百万医疗保险宣传册一份、“人人安康”百万医疗保险投保信息与健康问卷签字确认页电子签名7页、网签流程光盘等证据以及庭审中陈良美、张慧的手机通话记录予以证明，本院予以确认并在卷佐证。 本院认为，陈良美在人民财保公司业务员张慧的推荐下为郑锦油购买涉案医疗保险。投保后由人民财保公司向陈良美的手机号码发送电子保险单及保险条款。电子保单中登记的手机号码系陈良美的手机号码，该手机号码可用于接收其涉案保险的产品信息包括条款。投保过程中，郑锦油不在投保现场，人民财保公司业务员张慧明知该保险系陈良美为郑锦油所购买，仍未向郑锦油进一步询问其身体详细健康情况，亦未将免责条款详细告知郑锦油，且保险单上签名并不是郑锦油本人所签。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案保险合同虽系通过手机投保,但人民财保公司作为保险人对免责条款进行提示及解释之义务,并不因此而减轻或免除,故该免责条款对投保人郑锦油不发生法律效力。人民财保公司认为其已通过电子保单向投保人发送保险单及保险条款,认为其已履行责任免除条款的说明义务的答辩意见,本院依法不予采信。郑锦油本次因疾病自费支付医疗费用118307.5元，扣除免赔额10000元，人民财保公司还应支付保险理赔款108307.5元。人民财保公司经起诉催告后仍拒不支付，应当向郑锦油支付从起诉之日起至款清之日止，按月利率0.5%计算的逾期付款利息。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定,判决如下: 一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十日内向郑锦油支付保险理赔款108307.5元，并支付以108307.5元为本金，自2020年4月13日起至款清之日止，按月利率0.5%计算的逾期付款利息。 二、驳回郑锦油的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2673元，减半收取为1336.5元，由郑锦油负担36.5元，由中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担1300元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员 陈    洁 二〇二〇年五月二十六日 书记员 王晓妍（代） 附：一、相关法律规定： 《中华人民共和国合同法》 第六十条【严格履行与诚实信用】当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。