贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书（2020)黔05民终899号上诉人（原审被告）：毕节周驿医院，住所地：毕节市七星关区周驿茶场内。法定代表人：杨贇，该院院长。委托诉讼代理人：戴大华、韩贤跃，贵州本芳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：路绍伦，男，1972年3月8日出生，汉族，住贵州省毕节市七星关区。委托诉讼代理人：徐德启，系被上诉人所在村民委员会推荐。原审被告：毕节市第一人民医院，住所地：毕节市七星关区广惠路112号。法定代表人：武卉，该院院长。委托诉讼代理人：赵晓亚，该院职工。上诉人毕节周驿医院（以下简称周驿医院）因与被上诉人路绍伦、原审被告毕节市第一人民医院医（毕节市人民医院）疗损害责任纠纷一案，不服贵州省毕节市七星关区人民法院（2018）黔0502民初8251号民事判决，向本院上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。上诉人上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审。主要的事实和理由是：一、涉案司法鉴定意见书鉴定结论明显依据不足，一审未准许上诉申请重新鉴定或补充鉴定程序违法。1.根据周驿医院住院患者请假外出登记表显示内容，该表分为两个部分内容构成，第一部分内容为“各位病友：您好！感谢您选择我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，为使您早日康复，请服从医院管理及管床医师的安排住院期间不得擅自外出，擅自完成的，一切责任自负，出现农合报销的相关责任由病人自行承担；若因事需请假外出，保证次日八点前回归病房，且同意如下协议并签字确认：1.外出期间病情加重，影响疾病诊疗或发生意外伤害事件（故）责任自负；2.外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等，不做违法犯罪之事；3.超时未归或发生第2条行为的，我院有权开除出院；4.病情危重者一律不得请假。以上协议已知晓并理解，同意请签字。”第二部分内容主要是以表格的形式登记各住院患者请假外出时的个人基本情况及患者或家属签字，具体列明患者姓名栏、性别栏、外出事由栏、外出时间栏、外出时病情栏、病人及家属栏中分别手写有“路东”“男”“17”“回家”“13：00”“平稳”“路绍伦“（因在现场的死者路东当时未满18周岁，由其法定监护人路绍伦签字）”。充分证实院方以协议的形式告知住院请假外出的患者及亲属可能存在的风险和可能出现的后果及责任承担，由其外出时病情栏中“平稳”，充分证明准假前医生已对患者进行病情检查评估，因被上诉人路绍伦的签字充分证明上诉人已在准假前对患者履行了相应的离院风险和可能后果告知义务。故，上诉人对患者的诊疗过程不存在管理缺陷，鉴定意见书认定上诉人存在管理缺陷并认定上诉人承担轻微过错责任明显依据不足，结论错误。2.根据尸体解剖结论证实，死者路东系因颅内血管动静脉畸形破裂致蛛网膜下腔出血（病理性）导致颅内压急剧升高并压迫脑干生命中枢而死亡。且患者仅17岁，不在出血好发年龄段，且住院时临床症状、体征表现不典型，所行头颅CT检查提示无异常，对及时诊断及治疗存在影响，与患者的死亡存在关联，颅内血管畸形病变普通头颅CT检查时，在病变局部无钙化、无出血的情况下不易发现，诊断及检查存在隐匿性。足见，路东的死亡属自身病理性原因所致，与外部的诊疗活动并无因果关联。4.上诉人属农村综合性二级医院，以现有的医疗技术、医疗条件及医疗水平，根本也无法诊断、控制患者路东这种“病理性颅内血管动静脉畸形破裂致蛛网膜下腔出血”的病症，患者的该特殊体质及异常病症，已然超出上诉人的诊疗水平及技术条件，该病例的死亡纯属医疗意外事件。二、医疗损害赔偿案件中，判定院方承担责任的依据源于鉴定结论，而并非所有鉴定结论均可作为人民法院裁判依据，涉案司法鉴定意见书在认定依据明显不足的前提下，作出错误鉴定结论，当然不能作为裁判依据。三、关于各项赔偿金额。1.死亡赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”本案死亡赔偿金应适用贵州省农村居民人均纯收入标准计算，一审采用重庆市城镇居民人均可支配收入计算，显属错误。2.精神抚慰金，因患者死亡属自身病理性原因导致，不应支持。被上诉人答辩称，一、一审认定事实清楚，证据充分。二、上诉人主张重新鉴定不符合重新鉴定的条件。原审被告答辩称，一、根据鉴定意见，答辩人的诊疗行为无过错；二、根据民事诉讼证据规定第四十条规定，该鉴定意见书合法有效。一审原告路绍伦向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告各项费用821699.80×20％=164339.96元。2.判决被告承担本案诉讼费用。一审法院查明：原告之子路东于2018年8月4日因头痛在毕节市第一人民医院CT检查，检查结果为未见异常；2018年8月5日在毕节周驿医院住院治疗，经该院诊断为：1、鼻窦炎；2、肥厚性鼻炎；3、变应性鼻炎；4、脑动脉供血不足。于2018年8月7日在家死亡。经七星关区卫计局委托贵州医科大学司法鉴定中心对路东的尸体进行检验，查明死亡原因为路东因颅内血管动脉畸形破裂致蛛网膜下腔出血导致死亡。经原告申请，一审法院委托西南政法大学司法鉴定所对本案中毕节周驿医院、毕节市第一人民医院的诊疗行为对路东的损害结果是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定，鉴定意见为毕节市第一人民医院对被路东的诊疗行为无过错、毕节周驿医院对路东的诊疗行为存在过错，毕节周驿医院的过错是导致路东死亡的轻微原因，庭审中。被告毕节周驿医院认为无责任要求重新鉴定。另查明:死者路东系重庆工商学校2020届的学生，死亡时已居住满一年以上。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原告之子路东因“头疼”在毕节周驿医院住院治疗，根据鉴定机构的鉴定报告中因果关系及疾病参与度的分析部分说明，被告毕节周驿医院对原告之子路东在诊疗过程中，病人住院期间请假外出医方应遵循“住院病人外出/离院管理制度”的相关规定，准假前，应对患者经行病情评估及履行相应的离院风险告知义务，并让患者签字确认。由于医方对住院病人管理存在缺陷，住院期间让患者离院，不利于对患者病情的观察，导致不能及时掌握患者的病情变化情况，对患者病情变化时及时进行必须的检查、实施有效的救济存在影响，与患者的死亡存在一定关联，故被告毕节周驿医院应对原告的损害后果承担相应的侵权赔偿责任，结合本案实际情况及双方的过错程度，一审法院酌情由被告毕节周驿医院承担18%的赔偿责任。因被告毕节市第一人民医院无过错，故不承担侵权责任。对被告毕节周驿医院申请重新对本案的诊疗行为是否存在过错及过错程度进行重新鉴定的问题，因对鉴定报告未提出符合重新鉴定的法定事由，故不予准许。对原告赔偿项目要求按重庆标准计算的问题，因死者路东系重庆工商学校的学生，且居住满一年以上，故予以支持。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、后续治疗费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”因此，对原告赔偿请求中具有事实依据、符合法律规定的部分，应予以支持。根据原告的诉讼请求及一审法院审查认定的事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法若干问题的解释》的相关规定，原告可获得的赔偿项目及标准计算如下:1、死亡赔偿金697780元，按照死者经常居住地城镇居民人均可支配收入计算为34889元∕年×20年；2、丧葬费33139.50元，根据据受诉法院上一年度职工月平均工资标准66279元∕年×6个月计算；3、殡葬费纳入丧葬费范围不予支持；4、尸检费16000元实际产生据实计算；5、鉴定费10500元实际产生据实计算（8000元+2500元）；6、护理费317元，原告未举证证明其护理人员工资收入标准，参照上年度贵州省居民服务及其他服务业职工年平均工资，结合其住院期计算为（38568.00元∕年÷365天/年×3天）；7、住院伙食补助费300元，参照当地国家机关一般工作人员出差费计算为100元/天×3；8、营养费300元，比照住院伙食补助费计算为100元/X3；9、医疗费861元凭票据实计算；10、交通费1280元，根据原告提交的正式发票计算。11、精神抚慰金酌情支持30000元。以上共计790477.5元，由被告毕节周驿医院承担142286元（790477.5元×18%），综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告毕节周驿医院赔偿原告路绍伦因路东死亡产生的死亡赔偿金、护理费、鉴定费、营养费、精神抚慰金等共计人民币142286元。限判决生效十日内履行。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1793元，由原告路绍伦负担1506元，被告毕节周驿医院负担287元。二审中，上诉人新提交的证据有：一、周驿医院住院患者请假外出登记表，证明：上诉人的检查告知义务，同时证明西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（2018）鉴字第6379号鉴定意见错误。被上诉人质证认为，对该组证据三性均不认可，该证据没有时间，没有签字，系上诉人单方制作，对三性均不认可。原审被告认为，不发表质证意见。二、谢红星出庭证言、付冀出庭证言。上诉人对证人证言质证认为，证人证言已经证明了周驿医院在路东请假外出后已经做过检查，符合请假外出条件，并且进行了相应的告知，同时证明西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（2018）鉴字第6379号鉴定意见记录错误。被上诉人质证认为，对两个证人证言，两个证人系周驿医院员工；第一个证人证明路东请假是2018年8月6日，第二个证人证明路东请假时间为2018年8月7日，时间冲突，我方有证据证明2018年8月7日凌晨路东已死亡，第二个证人证明路东2018年8月7日中午请假，因此，两份证言均不能采信。原审被告质证认为：鉴定意见书记录的陈述与证人证言不一样。就前述证据，本院认为，第一组证据，不是在鉴定机构确定的时间内提交的，不能用于否定鉴定意见书。第二组，谢红星证言与其在鉴定机构陈述不一致，不予确认，付冀证言所陈述的死者出院时间与死者死亡时间矛盾，且证人与上诉人具有利害关系，不予确认。一审认定的事实，本院二审予以确认。本院二审另查明，1、上诉人在鉴定过程中，在鉴定机构组织的各方见面会上，上诉人明确向鉴定机构陈述“医生没有查看病人，医生当时正在看门诊，所以同意护士让患者回家”。2、见面会上，鉴定机构要求上诉人在2019年1月10日前向法院提交患者的请假签字材料。本院认为，关于上诉人主张一审鉴定意见不应采信，应当准许上诉人申请重新鉴定的理由，本院认为，上诉人在鉴定过程中明确向鉴定机构陈述“医生没有查看病人，医生当时正在看门诊，所以同意护士让患者回家”，现上诉人否定自己的陈述，而所依据的又是谢红星、付冀证言，该二人系上诉人的工作人员，与上诉人存在明显的利害关系，且该二人又是在鉴定意见作出后二审才出庭作证，其中谢红星系案涉死者的住院医师且系鉴定机构组织的见面会上上诉人的参会代表，故上诉人的前述证人证言不足以推翻鉴定意见。至于上诉人二审提交的周驿医院住院患者请假外出登记表，无证据证明上诉人在鉴定机构明确的时间内提交给了一审法院，故不能用于否定鉴定意见书，同时，该证据不能说明上诉人在患者离院前对患者进行病情评估。至于上诉人基于患者自身疾病特点提出的上诉理由，鉴定机构作出的鉴定意见已经就患者自身疾病特点作出了相应考量。综前所述，上诉人对鉴定意见书提出的异议依据不充分，本院不予采纳，对上诉人的重新鉴定申请，本院不予准许。关于上诉人就死亡赔偿金计算标准提出的异议，本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定：“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定”的规定，死者在死亡前已经在重庆居住一年以上，故一审按照重庆城镇标准计算死亡赔偿金并无不当。关于上诉人就精神抚慰金提出的异议，鉴于上诉人存在医疗过错，一审支持精神抚慰金并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3586元由上诉人自行负担。本判决为终审判决。审判长  黄世军审判员  徐 洪审判员  刘光全二〇二〇年五月二十二日书记员  郑勤文