河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫民再135号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：河南省郑州市金水区花园路52号。负责人：王新生，该公司总经理。委托诉讼代理人：王秋霞，河南开物律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：李莎莎，女，1986年10月26日出生，蒙古族，住河南省洛阳市孟津县。委托诉讼代理人：李妙丽，河南诚然律师事务所律师。再审申请人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿保险河南分公司）因与被申请人李莎莎人身保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳市中级人民法院（2019）豫03民终2755号民事判决，向本院申请再审。本院于2020年1月17日作出（2019）豫民申7603号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。人寿保险河南分公司委托诉讼代理人王秋霞，李莎莎及其委托诉讼代理人李妙丽到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人寿保险河南分公司再审称，一审判决认定事实不清，适用法律错误，李莎莎的诉讼请求没有事实和法律依据。本案中由于李莎莎所患××发生在保险合同生效之日起180日内，双方签订的保险条款第七条第一款明确约定：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本次合同所指的重大××（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大××保险金。”根据上述保险条款约定，保险公司已给付了李莎莎重大××保险金11640元。该保险条款是保险责任条款，不是免责条款。且在投保时，保险公司已履行了如实告知义务，将保险合同条款等相关内容告知了投保人。而投保人是在对保险合同条款等相关内容充分了解的情况下投保并缴纳了保险费。人身保险投保提示书和投保单上的内容可以证明这些事实。投保人在犹豫期内没有解除保险合同，对保险合同应该是认可的。因此，保险合同是合法有效的，双方应该按照保险合同的约定履行。而一、二审法院却不顾事实，做出了错误的判决。综上，请求改判驳回李莎莎的诉讼请求。李莎莎辩称，保险合同中约定的180日应该是合同生效起到生病确诊之日，李莎莎生病确诊时间是2018年4月21日而不是4月9日，保险公司没有尽到提示和告知义务。保险人在事故发生后，依据保险合同约定所承担的赔偿或给付保险金的责任，其实际上是保险人根据保险合同所应承担的义务，而不是保险人违反义务所应承担的不利后果，由此可以看出保险合同第七条是责任免除条款而不是保险责任条款。投保确认单下面有个剪掉的部分是送达回证，但是投保人没有收到书面合同文本。根据保险合同约定保险合同构成是有保险单、保险合同送达等，但是投保人在投保确认单签字后，没有见过任何书面的文本，保险公司也没有给投保人讲解有180天的限制。如果李莎莎知情的情况下，完全可以过十一天之后再住院治疗。××保险，××，终身赔付。保险公司没有尽到告知义务，该条款应该是无效的条款。投保确认单签字的投保人是李莎莎的母亲乔桂娟，不是李莎莎本人的签字，李莎莎本人作为被保险人也应当在合同中签字，但是李莎莎没有签字也没有到场，这种情况下合同的免责条款不能约束李莎莎。原审处理正确，请求维持二审判决。李莎莎向河南省孟津县人民法院（以下简称一审法院）起诉请求：1、要求人寿保险河南分公司赔付李莎莎保险金40万元；2、诉讼费由人寿保险河南分公司承担。一审法院认定事实：2017年10月李莎莎母亲乔桂娟与人寿保险河南分公司签订人寿保险合同一份，投保单号：1132411010550504，合同生效日期2017年11月2日，险种名称：××保险（2012版），被保险人李莎莎，保险金额400,000元，标准保费11,640元，交费期满日2037年11月1日，保险期间终身。××保险（2012版）利益条款》第五条重大××的范围为××，并对“恶性肿瘤”进行了解释：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关键康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。××保险金”约定：被保险人与本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致人寿保险河南分公司保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大××（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大××保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的××导致中国人寿河南分公司保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大××（无论一种或多种），本合同终止，××保险金……上述约定内容的文字并未以背景突出显示、使用不同字体或字体加粗加黑放大等方式予以特别标识。2018年4月李莎莎被诊断为“右乳粘液腺癌”住院手术治疗，住院病案“出院诊断”一栏显示：主要诊断乳腺恶性肿瘤，其他诊断右乳粘液腺癌。后李莎莎向人寿河南分公司提出理赔，人寿保险河南分公司支付李莎莎重大××保险金11,640元。庭审中，投保人李莎莎母亲乔桂娟出庭作证，称投保时签署保险合同不到一分钟，合同文本没有仔细看过，人寿保险河南分公司方业务员只是说孩子住院都能报，××包含什么、合同第七条的内容等进行过解释说明。人寿保险河南分公司认为，合同第七条是保险责任条款不是责任免除条款，合同是合法有效的，投保人在投保时已经对合同保险条款、责任免除条款等相关内容充分了解，且投保人在电子投保单上签字确认亦说明其对保险内容知晓；即使投保人对保险内容没有了解，合同中明确约定签署该合同10日内为犹豫期，投保人可以解除合同，要求退还全部保险费，但李莎莎没有要求解除合同。一审法院认为，本案中李莎莎所患××虽然首次确诊在一百八十日内，但人寿保险河南分公司方未提供证据证明该××首次发生也在一百八十日，故不符合该合同第七条中约定的“被保险人与本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致人寿保险河南分公司保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大××”。同时，免除保险人责任条款是指保险合同（包含保险条款）中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的条款，不仅指“责任免除”部分的条款还包括其他各章节中限制或免除保险人责任的条款。××就诊，保险人不承担责任的内容，虽然被设置在“保险责任”部分，但显然应认定为免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险河南分公司未对合同第七条第一款的内容作出足以引起投保人注意的提示，不能区别于保险条款其他内容，亦未能提供证据证明其已经对双方争议条款在保险人投保之前或之时对投保人进行了符合法律要求的明确说明。虽然投保人在《电子确认投保单》等相关凭证上签字，但不能视为人寿保险河南分公司已履行明确说明义务的证据，故对人寿保险河南分公司的辩解不予支持，××，保险合同终止，保险公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大××保险金的内容对李莎莎不产生效力，人寿保险河南分公司应支付李莎莎保险金为合同中约定的保险金额40万元，但应扣除人寿保险河南分公司已支付的11,640元，即支付李莎莎保险金388,360元。一审法院于2019年3月4日作出（2019）豫0322民初24号民事判决：人寿保险河南分公司于判决生效之日起十日内支付李莎莎保险金388360元。人寿保险河南分公司不服，向洛阳市中级人民法院提出上诉，请求改判免除其保险责任。二审法院认定的事实与一审一致。二审法院认为，由于案涉保险合同是人寿保险河南分公司提供的格式条款，在双方签订保险合同时，人寿保险河南分公司应当就保险条款内容向投保人尽到告知义务。涉案争议条款虽然表述为合同终止的情形，但该内容实质上为免除保险人责任的条款，人寿保险河南分公司未能提供已就该争议条款的内容向投保人进行提示并作出过明确说明的证据，也未能提供投保人对于该条款知悉并充分理解的证据，故该争议条款对投保人不发生效力。二审法院于2019年6月21日作出（2019）豫03民终2755号民事判决：驳回上诉，维持原判。本院再审认定的事实与原审一致。本院再审认为，关于人寿保险河南分公司应否承担保险责任的问题。本案中，人寿保险河南分公司是涉案保险合同格式条款的提供方，××保险金部分约定“被保险人与本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的××导致人寿保险河南分公司保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大××，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大××保险金”。该条款约定的180天是人寿保险河南分公司的免责期间，虽然从形式上看该条款属于保险责任条款，但实际是人寿保险河南分公司制定的限制投保人的权利、免除或减轻其责任的一种格式条款，其实质上起到了免责条款的作用，产生了免除保险公司保险责任的效力，故根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该条款应视为免除保险人责任的条款。同时，该条款属于人寿保险河南分公司提供的格式条款，格式条款无论是保险责任条款，还是免责条款，人寿保险河南分公司均应就该条款的内容尽到提示和说明义务。结合本案的实际情况，虽然投保人乔桂娟在《电子确认投保单》上予以签字，但人寿保险河南分公司作为保险合同格式条款的提供方，对免除其责任的条款没有进行加粗加黑，或者以特殊的形式予以标注，足够引起投保人高度注意。李莎莎投保的保险系电子投保，人寿保险河南分公司提供的投保系统也不能证明其已经尽到了提示和说明义务。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。综合以上分析，××，保险合同终止，保险公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大××保险金的内容对李莎莎不产生效力。因此，人寿保险河南分公司应按照保险合同的约定向李莎莎履行赔付义务。综上，原审认定事实清楚，适用法律及实体处理正确，应予维持。人寿保险河南分公司的再审理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：维持河南省洛阳市中级人民法院（2019）豫03民终2755号民事判决。审判长  林秀敏审判员  邹新哲审判员  孙 明二〇二〇年五月二十二日法官助理郝明亮书记员赵雪冰