山东省东平县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0923民初4383号 原告（反诉被告）：刘新莲（死者孙步泉之妻），女，1956年8月10日出生，汉族，居民，住址东平县。 原告（反诉被告）：孙星（死者孙步泉之长子），男，1979年10月5日出生，汉族，居民，住东平县。 原告（反诉被告）：孙印（死者孙步泉之次子），男，1981年10月5日出生，汉族，居民，住东平县。 共同委托诉讼代理人：姚远洋，山东公允律师事务所律师。 共同委托诉讼代理人：张海龙，山东公允律师事务所律师。 被告（反诉原告）：东平县人民医院，住所地：东平县东山路18号，统一社会信用代码：12370923494360013U。 法定代表人：李征，理事长。 委托诉讼代理人：李福泉，东平县人民医院胸外科主治医生。 委托诉讼代理人：张瑞萍，东平县东平第二法律服务所法律工作者。 原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印与被告（反诉原告）东平县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月29日立案，2020年5月19日，被告（反诉原告）向本案的原告提起反诉，后依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）孙星、孙印及原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印的共同委托诉讼代理人姚远洋、张海龙，被告（反诉原告）东平县人民医院的委托诉讼代理人张瑞萍均已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘新莲、孙星、孙印向本院提出诉讼请求：1、判决被告（反诉原告）赔偿三原告（反诉被告）因孙步泉死亡造成的损失医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等共计10，000元变更为判决被告赔偿三原告（反诉被告）因孙步泉死亡造成的损失医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等1，015，481.88?元，具体为医疗费164，585.07元（50，570.51元+109，014.56元+5000元）、住院伙食补助费共33，700元（100元/天×337天）、护理费78，163.78元（337天×42，329元/365天×2人+337天×115.97×2）、营养费9480元（30元/天×316天）、死亡赔偿金804，251元（42，329元/年×19年）、丧葬费37，562.50元（75，125元/年÷2）、交通费3000元、鉴定费13610元（10000元+2610元+1000元）、精神损害抚慰金100，000元；2、本案诉讼费由被告（反诉原告）承担。事实和理由：2019年6月1日，死者孙步泉因胃部不适前往东平县中医医院就诊，东平县中医医院诊断为胃炎、心肌梗死、食管癌，为求进一步治疗，于2019年6月4日入住被告（反诉原告）东平县人民医院处手术治疗。孙步泉在被告（反诉原告）东平县人民医院首诊时将在东平县中医医院的住院病历交于被告（反诉原告）东平县人民医院，并告知被告（反诉原告）东平县人民医院自己在东平县中医医院检查出心肌梗死，但未引起被告（反诉原告）东平县人民医院的重视，被告（反诉原告）东平县人民医院也未给予相应的检查及治疗措施。2019年6月12日被告（反诉原告）东平县人民医院为孙步泉在全麻下行胸腔镜下食管癌根治术，术后孙步泉突发心肌梗死，发生缺血性脑病。原告（反诉被告）认为被告（反诉原告）术前未对手术风险进行客观的评估，也未进行充分的风险告知，术后未针对孙步泉的心脏疾病采取预防及治疗措施，在明知孙步泉有心肌梗死的既往史，未及时确诊，也未及时采取对症措施，致使孙步泉大脑长期缺血缺氧，发生缺血缺氧性脑病。被告（反诉原告）东平县人民医院的过错严重损害了孙步泉的身体健康，造成巨大经济损失和精神损害。 东平县人民医院辩称，2019年6月4日孙步泉因“进食哽咽感1个月”入住我院。孙步泉入院后没有向医务人员提供在东平县中医院的任何住院病历、检查结果，也没有如实陈述既往病史。入院后医务人员按术前检查常规，给予患者完善了心电图、心脏彩超等检查，心电图显示窦性心律、非特异性T波，心脏彩超检查显示心功能及心脏射血分数LVEF均在正常范围，无心肌梗死表现。孙步泉术前医务人员常规嘱其加强心肺功能锻炼，包括爬楼（每次爬12楼，每日5-6次），吹气球、憋气及深吸气咳嗽等，术前锻炼共8天，期间孙步泉未诉心悸心慌、心绞痛等不适症状。孙步泉术前准备良好，医务人员认为孙步泉可耐受开胸手术治疗。2019年06月12日孙步泉准备在全麻下行胸腔镜下食管癌切除术。因手术难度大，风险高，为重大手术，手术经我院医务科审批，术前详细告知家属手术风险，包括心脑血管意外、呼吸衰竭、吻合口瘘、肺栓塞等，并签订手术知情同意书。孙步泉手术过程顺利，术后安返病房，给予吸氧心电监测等，血氧饱和度、心率均在正常范围。术后约3小时，心电监护显示心率增快，室颤波形，遂给予了积极抢救治疗。东平县人民医院对孙步泉的诊疗过程符合诊疗规范，不存在任何失误。孙步泉术后突发室颤，考虑原因如下：1.心律失常（包括房性和室性心律失常是胸部开胸手术最常见的并发症之一，其具体机制目前尚不清楚，与孙步泉自身、手术创伤及术后等众多因素密切相关。2.孙步泉年龄大，手术创伤大，加之术后疼痛，交感神经兴奋，均为术后心律失常发生的高危因素。3.孙步泉行食管癌手术，术后置胃管、十二指肠营养管、胸腔闭式引流管、纵膈引流管、腹腔引流管及导尿管各一根，这些管道对有些患者可能有强烈不适感，造成精神紧张，也可能诱发心律失常。4、孙步泉对医务人员没有如实陈述既往病史。以上诸多因素均可导致孙步泉术后突发心颤。鉴于山东东岳司法中心出具的司法鉴定意见书，对被告（反诉原告）东平县人民医院的诊疗行为与孙步泉的损害后果、原因力大小进行了鉴定，结论为60%-70%、60%-80%，故被告（反诉原告）东平县人民医院同意按照上述责任比例的平均数即68%对原告（反诉被告）合理、合法且有正式票据的损失予以赔偿。同时，被告（反诉原告）东平县人民医院向本院提出反诉请求：1、判令原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印立即支付孙步泉住院期间拖欠的医疗费735，157.66元。2、反诉费用由原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印负担。事实和理由：2019年6月4日原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印的亲属孙步泉因病入住被告（反诉原告）东平县人民医院。2019年6月12日被告（反诉原告）东平县人民医院医务人员为孙步泉做食管癌切除术，术后孙步泉术后突发室颤，为此双方发生医疗纠纷。2019年6月20日孙步泉被转往山东大学第二人民医院治疗。后孙步泉又转回被告（反诉原告）东平县人民医院处治疗。2020年5月15日孙步泉因病死亡。孙步泉住院期间拖欠被告（反诉原告）东平县人民医院医疗费735，157.66元（不含原告垫支的5000元医疗费）。 刘新莲、孙星、孙印针对东平县人民医院的反诉请求辩称，拖欠被告（反诉原告）东平县人民医院医疗费属实，请求法院按照责任比例裁判医疗费。 经审理查明，孙步泉2019年6月1日在东平中医院经头颅MR检查：脑内缺血灶、腔隙性脑梗死、左侧上颌窦、筛窦炎、双侧鼻甲肥大、鼻中隔偏曲，2019年6月3日在东平中医院经胃镜检查：食管距门齿27-34cm见粘膜隆起，表面溃烂，待病理。2019年6月4日至2019年6月20日在东平县人民医院处的住院病案（病案号：672167）记载：2019年6月4日孙步泉因“进食哽咽感1个月”在东平县人民医院处就诊。既往史载明：患者既往高血压病史多年，平素口服复方利血平、阿司匹林等药物，血压控制尚可。初步诊断：1、食管肿物2、腔隙性脑梗死3、鼻窦炎4、鼻中隔偏曲。2019年6月12日14:00孙步泉在东平县人民医院接受胸腔镜下食管癌切除术，术后22:13时出现心率快，180-210次/分，反应差，瞳孔大小正常，血氧饱和度正常，心电监护显示室速心律，随后立即出现呼之不应、血压测不出，面色苍白，心音消失，心电图显示室颤，约22:25分转入ICU抢救治疗。2019年6月20日，患者孙步泉被诊断为心肺复苏术后、食管癌根治术后、急性心肌梗死、肺栓塞？气胸、皮下气肿、多脏器功能不全、肺部感染、休克、胸腔感染、胸膜瘘、腔隙性脑梗死、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、肋骨骨折。后转院至山东大学第二医院进行治疗，于2019年8月2日又转回至东平县人民医院处进行治疗。 诉讼中，孙步泉（现已死亡）对被告（反诉原告）东平县人民医院在孙步泉的诊疗行为中是否存在过错和被告（反诉原告）东平县人民医院诊疗行为与孙步泉损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、孙步泉的伤残等级、护理依赖程度、营养期申请鉴定。经双方当事人共同选择确定，由山东东岳司法鉴定中心作为本案鉴定机构。2020年4月25日，山东东岳司法鉴定中心做出鲁东司鉴中心[2020]医鉴字第1号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书载明患者孙步泉在东平县人民医院诊疗期间，医方医疗行为存在过错，1、医方术前对患者的心电图异常未予重视，术前对心脏未充分评估以降低手术风险，术后对心脏未给予特别的关注，对术后出现的急性心肌梗死导致呼吸心脏骤停的抢救措施不到位，致使患者心跳呼吸停止时间长，脑缺血缺氧导致不可逆性脑损害（缺血缺氧性脑病昏迷，脑损害构成一级残）。因此，医方的过错与缺血缺氧性脑病昏迷之间存在因果关系，如果没有医疗过错行为的发生，缺血缺氧性脑病昏迷的后果是可以避免的，因此过错是导致脑损害（一级残）主要原因，自身疾病为次要原因，结合本案具体情况，建议过错的原因力大小为60-70%。对于术后出现的食管瘘，与手术操作及术后处理等多种因素所致有关，医方在术前未关注肝脏情况，术后出现低蛋白未及时采取措施，影响了吻合口的愈合，因此医方过错与“食管瘘”之间存在因果关系，过错是导致“食管瘘”的主要原因，自身疾病为次要原因，结合本案具体情况，建议过错的原因力大小为60-80%。植物状态评定为一级伤残，存在完全护理依赖，建议营养期至定残前一日。孙步泉为此支付鉴定费12，610元。 另查明，诉讼过程中孙步泉于2020年5月12日死亡。2020年5月18日，其配偶刘新莲、长子孙星、次子孙印向本院提出当事人变更申请，申请替代孙步泉参与本案诉讼，本院依法予以准许。 当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了质证，对原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印提交的孙步泉在东平县中医院住院病历（住院时间为2019年6月1日至2019年6月4日，病案号：00241418）、东平县人民医院网站截图、医学影像片、山东东岳司法鉴定中心鲁东司鉴中心[2020]医鉴字第1号司法鉴定意见书及鉴定费发票、刘新莲、孙星及孙印身份证复印件、东平县州城街道王桃园村村民委员会出具的亲属关系证明、孙步泉死亡证明、东平县中医医院住院病历（住院时间为：2019年6月1日-2019年6月4日，病案号：00241418）、东平县人民医院住院病历（住院时间为：2019年6月4日-2019年6月20日，病案号：627167）、诊断证明、费用清单及住院收费票据、山东大学第二医院住院病历（住院时间为：2019年6月20日-2019年8月2日，病案号：0538794）、诊断证明、费用清单、住院收费票据及门诊收费票据、东平县人民医院住院病历（住院时间为：2019年8月2日至2020年5月15日，病案号：678997）及诊断证明及住院押金收据、孙星的房产证复印件（房产证号：东房权证城区字第××号）、孙印的房产证复印件（房产证号：东房权证城区字第××号），被告（反诉原告）东平县人民医院提交的东平县人民医院住院病历（住院时间为：2019年8月2日至2020年5月15日，病案号：678997）及费用清单、医疗费164，585.07元（包括未结算的押金5000元）、死亡赔偿金804，251元（42，329元/年×19年）、丧葬费37562.50元当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据以及具体损失数额，本院认定如下：1、原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印提交孙星、孙印房产证，证明其系城镇居民，护理费应当按照城镇居民人均可支配收入的标准计算，主张护理费78，163.78元（42，329元/365天×337天×2人）；被告（反诉原告）东平县人民医院认可孙步泉住院期间需二人护理，但认为应当按照护工工资标准70元/天计算；经审查，原告（反诉被告）孙星、孙印虽提交其房产证，但未提交因护理孙步泉而造成的实际收入减少的证据，按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定，护理费应当按照当地护工工资标准70元/天计算共47，180元（70元/天×337天×2人），另外被告（反诉原告）东平县人民医院认可孙步泉在山东大学第二医院住院期间支出的护理费1100元，因此护理费共计48，280元（47，180元+1100元）。2、原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印主张住院伙食补助费33，700元（100元/天×337天）；被告（反诉原告）东平县人民医院认为孙步泉在山东大学第二医院住院的43天，每天按50元计算，其余294天在东平县人民医院住院期间每天按30元计算；经审查，本院认为死者孙步泉住院期间的伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，其中在山东大学第二医院住院的43天应当按照50元/天计算，在东平县人民医院住院期间的294天应当按照30元/天计算，因此住院伙食补助费共10，970元（50元/天×43天+30元/天×294天）。3、原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印主张营养费9480元（30元/天×316天）；被告（反诉原告）东平县人民医院认为孙步泉的病情比较严重，大部分的时间都是在重症监护室，医院在为其治疗的药物中也增加了营养的药物，而原告（反诉被告）也未向法庭提交购买营养品的正规票据，对该项主张不予认可；经审查，本院认为原告刘新莲、孙星、孙印提交的在被告（反诉原告）东平县人民医院处的住院病案中载明显示需进一步加强营养，同时东平县人民医院病历未有给病人输入生活营养方面的流质食物的记录，因此本院依法根据山东东岳司法鉴定中心鲁东司鉴中心[2020]医鉴字第1号司法鉴定意见书的鉴定意见，营养期按照30元/天的标准计算至定残前一日共计9480元（30元/天×316天），原告（反诉被告）的该项主张应予支持。4、原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印主张交通费3000元，无证据提交；被告（反诉原告）东平县人民医院认为原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印虽未提交票据，但确实支出了该费用，认可2000元；庭审中经询问，原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印同意被告（反诉原告）东平县人民医院认可的2000元，本院依法予以确认。5、原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印主张精神损害抚慰金100，000元；被告（反诉原告）东平县人民医院认为根据其在本案中的过错程度以及当地的生活水平及收入情况综合考虑，精神损失费10，000元适当；经审查，本院认为参照鉴定意见中载明的被告（反诉原告）东平县人民医院在对死者孙步泉的诊疗行为过程中的过错程度，以及孙步泉长期住院治疗并死亡给其亲属带来严重的精神痛苦的后果，本院酌定精神抚慰金为35，000元。 本院认为，公民享有生命健康权，由于过错侵害他人生命健康权的，应依法承担相应的民事责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印要求医疗机构东平县人民医院承担对死者孙步泉的医疗损害责任，双方对于被告（反诉原告）东平县人民医院对死者孙步泉实施了诊疗行为及死者孙步泉受到损害没有争议，但就被告（反诉原告）东平县人民医院在孙步泉的诊疗行为中是否存在过错、该过错与死者孙步泉所受损害之间是否存在因果关系以及原因力大小存在争议。该争议事项经鉴定，鉴定机构认为医疗机构东平县人民医院在对死者孙步泉的临床诊疗行为中存在过错，1、医方术前对患者的心电图异常未予重视，术前对心脏未充分评估以降低手术风险，术后对心脏未给予特别的关注，对术后出现的急性心肌梗死导致呼吸心脏骤停的抢救措施不到位，致使患者心跳呼吸停止时间长，脑缺血缺氧导致不可逆性脑损害（缺血缺氧性脑病昏迷，脑损害构成一级残）。因此，医方的过错与缺血缺氧性脑病昏迷之间存在因果关系，如果没有医疗过错行为的发生，缺血缺氧性脑病昏迷的后果是可以避免的，因此过错是导致脑损害（一级残）主要原因，自身疾病为次要原因，结合本案具体情况，建议过错的原因力大小为60-70%。对于术后出现的食管瘘，与手术操作及术后处理等多种因素所致有关，医方在术前未关注肝脏情况，术后出现低蛋白未及时采取措施，影响了吻合口的愈合，因此医方过错与“食管瘘”之间存在因果关系，过错是导致“食管瘘”的主要原因，自身疾病为次要原因，结合本案具体情况，建议过错的原因力大小为60-80%。植物状态评定为一级伤残，存在完全护理依赖，建议营养期至定残前一日。本院根据现有证据及本案实际情况，依法酌定被告（反诉原告）东平县人民医院对死者孙步泉因其医疗行为存在过错而造成的损失向原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印承担70%的赔偿责任。本院认定原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印因孙步泉死亡而造成的合理损失为：医疗费164，585.07元（50，570.51元+109，014.56元+5000元）、住院伙食补助费10，970元（50元/天×43天+30元/天×294天）、护理费48，280元（70元/天×337天×2人+1100元）、营养费9480元（30元/天×316天）、死亡赔偿金804，251元（42，329元/年×19年）、丧葬费37，562.50元（75，125元/年÷2）、交通费2000元、鉴定费12，610元（10，000元+2610元）、精神损害抚慰金35，000元，共计1，124，738.57元。同时，2020年5月19日，被告（反诉原告）东平县人民医院就本案原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印拖欠2019年8月2日至2020年5月15日期间的在其处的住院费用735，157.66元向本院提起反诉。在此期间所产生的费用，按照鉴定机构出具的鉴定机构，本院根据现有证据及本案实际情况，依法酌定由原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印自行承担30%，由被告（反诉原告）东平县人民医院因其医疗行为存在过错而向原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印承担70%。同时原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印已经交纳5000元住院押金，同意在本案中一并处理。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下： 一、被告（反诉原告）东平县人民医院赔偿原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印因孙步泉死亡而造成各项损失共计797，817.00元[（医疗费164，585.07元+住院伙食补助费10，970元+护理费48，280元+营养费9480元+死亡赔偿金804，251元+丧葬费37，562.50元+交通费2000元+鉴定费12,610元）×70%+精神损害抚慰金35，000元]。 二、原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印于本判决生效之日其十日内支付拖欠被告(反诉原告)东平县人民医院的住院费用220，547.30元（735，157.66元×30%），一项与二项折抵后，被告（反诉原告）东平县人民医院再需向原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印支付577，269.7元； 三、驳回原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印的其他诉讼请求； 四、驳回被告（反诉原告）东平县人民医院的其他诉讼请求。 上述款项于本判决生效后十日内付清（虚拟账号：62×××66，开户行：中国农业银行股份有限公司东平东原支行）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本诉案件受理费23，741元，由原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印负担5107元，由被告（反诉原告）东平县人民医院负担18，634元。 反诉案件受理费5576元，由被告（反诉原告）东平县人民医院负担3941元，由原告（反诉被告）刘新莲、孙星、孙印负担1635元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审 判 长  李道广 人民陪审员  万忠信 人民陪审员  崔 菊 二〇二〇年五月二十五日 书 记 员  瞿园园