北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初15152号原告：司艳红，女，1962年12月24日出生，汉族，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：艾清，北京市炜衡律师事务所律师。被告：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。法定代表人：姜保国，院长。委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。委托诉讼代理人：毛艾越，女，该单位工作人员。原告司艳红与被告北京大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告司艳红及其委托诉讼代理人艾清，被告北京大学人民医院之委托诉讼代理人崔振德、毛艾越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。司艳红向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告1.住院费61866.9元；2.门诊费15628.16元；3.住院伙食补助费5800元；4.营养费5400元；5.护理费23359.48元；6.误工费26615.75元；7.残疾赔偿金271960元；以上要求被告按照80%责任比例赔偿328504.23元，另主张精神损害抚慰金20000元，鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年5月4日，司艳红主因“右下肢肿胀2月余”就诊于北京大学人民医院，诊断为右下肢静脉血栓形成。2017年5月9日在局麻下行下腔静脉滤器植入术、右下肢静脉置管溶栓术，术中主刀因找不到血管位置，另请上级医师协助处理。2017年5月11日，患者司艳红再次造影提示股静脉远端充盈缺损，部分血栓溶解，但仍有少量残留，2017年5月15日，患者遵医嘱出院。2017年7月4日，司艳红主因“下腔静脉滤器植入术后2月”再次入住北京大学人民医院血管外科住院治疗。司艳红自诉右侧小腿静息时仍疼痛，活动后加剧，较术前好转。辅助检查，血管彩超提示：下腔静脉滤网植入术后，所探及段腔内血流通畅，右下肢腘静脉、腓静脉、腓肠肌静脉血栓形成，右侧大隐静脉汇入部反流（重度）。2017年7月4日急诊手术滤器取出术，但术中发生心包填塞，全麻行心包穿刺术、开胸探查术，术后司艳红进入ICU，继续呼吸机辅助支持，密切监测循环、引流和尿量。2017年8月24日，再次行下腔静脉滤器取出术，7天后，患者出院。司艳红认为北京大学人民医院未尽到相应诊疗水平义务，第二次滤器取出术失败导致司艳红心包刺破，危及生命，医方上述过失导致患者身心巨创，严重影响患者生存质量。北京大学人民医院辩称，患者第一次住院为2017年5月4日至2017年5月15日，患者有右下肢静脉血栓形成，住院行下肢静脉造影术、下腔静脉滤器植入术、静脉置管溶栓术。第二次住院住院为2017年7月4日入院，住院期间行滤器取出术，在取的过程中发生心包填塞，这是正常的手术并发症。我们认为司艳红主张的责任比例过高。第一次手术费用不同意作为赔偿范围，第二次手术同意作为赔偿范围。经审理查明，2017年5月4日至2017年5月15日，司艳红在北京大学人民医院住院治疗。2017年5月9日，司艳红进行下肢静脉造影+下腔静脉滤器植入术+股腘静脉置管溶栓术。出院诊断为：下肢深静脉血栓形成、全血细胞减少。2017年7月4日至2017年8月31日，司艳红在北京大学人民医院住院治疗，2017年7月5日，司艳红行下腔静脉造影+开胸探查术+心包穿刺术。2019年3月21日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见书，分析如下：（一）关于被鉴定人司艳红在北京大学人民医院就诊过程的简要情况:被鉴定人司艳红于2017年5月4日因“右下肢肿胀2月余”入住于医方,初步诊断:下肢深静脉血栓形成。经相关检查后,于2017年5月9日行“下肢静脉造影+下腔静脉滤器置入术+股脑静脉置管溶栓术”。2017年5月11日再次行“下肢静脉造影”,提示股静脉远段充盈缺损,部分血栓溶解,但仍有少量残留;髂静脉和股静脉近段血沉通畅,未见明显血栓残留。考虑患者溶栓效果较满意,遂撤出溶栓专管。继续口服抗凝、消肿药物治疗。于2017年5月15日出院。于2017年7月4日因“下腔静脉滤器置入术后2月”再次入住医方,老诊断:下腔静脉临时滤器置入术后;下肢静脉血栓形成(右侧);血小板减少症(原因待查)。行相关检查后,行急诊手术滤器取出术,术中文现心包填塞,全麻下行心包穿刺术、开胸探查术,术后患者入ICU继续呼吸机辅助支持,密切监测患者循环、引流和尿量。2017年7月11日拔除气管导管,7月12日转回普通病房治疗。给予化痰、消炎、补液、保肝等治疗。于2017年8月24日于麻醉下行下腔静脉滤器取出术。于2017年8月31日出院。(二)关于北京大学人民医院对被鉴定人司艳红诊疗行为的评价:1.关于告知义务的分析。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料,医方为患者实施手术、麻醉等特殊治疗前均签署了手术同意书,告知了相关风险,应视为医方尽到了告知义务,但在滤网取出术的知情同意书中未告知有心包填塞的风险,另外,在第一次住院过程中,未见关于下腔静脉滤器是否取出、何时取出等的相关告知及替代治疗方案的告知。综上,视为医方告知不充分。2.关于医方诊疗过程的分析。根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》记载,深静脉血栓形(DVT):二、临床表现:DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、成软组组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。…。三、诊断:DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助查加以证实。(一)辅助检查:1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500ug/L有重要参考价值。...2.多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。...如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。3.螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像....5.静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。四、治疗:(一)早期治疗:1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。...2.溶栓治疗:(1)溶栓药:尿激酶最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应是出血...(2)溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓。推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。3.手术取栓:消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理...5.下腔静脉滤器置入指征:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器:(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。(二)长期治疗:DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。...审阅病历材料,(1)患者因右下肢肿胀2月余第一次入住医方,入院后超声明确右下肢深静脉血栓形成,行下肢造影术,术中防止血栓脱落造成肺栓塞行下腔静脉滤器置入术并行溶栓治疗,符合诊疗规苑,复查造影后出院。(2)患者第一次住院已有血小板异常,医方未及时请血液科会诊,存在不足。(3)2017年7月4日患者为取滤器再次入住医方,于2017年7月4日(5日)行滤器取出手术,依据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》记载,滤器取出前均须行下肢静脉和下腔静脉超声或造影,从医方的手术记录中看医方仅进行了下腔静脉造影,没有下肢静脉的造影或超声检查,在上一次出院前的造影提示股静脉仍有血栓残留,因此视为医方对滤器取出的术前评估不完善。(4)取出滤器手术过程中发生心包填塞,视为医方未尽谨慎注意义务,伤及心脏器官,引起心包填塞。(5)术中发生心包填塞,心外科医生考虑右心室壁局部少量血肿,可疑出血点,但在术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析,对患者病情重视不足。(6)患者发生心包填塞后经积极治疗，病情缓解，并于2017年8月24日成功取出下腔静脉滤器。（7）对比两次住院病历,医方第一次病历中对患者的既往病史记录较少,不知是医方询问不仔细还是患者提供不全面所致。(三)关于北京大学人民医院在对被鉴定人司艳红诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析:1.北京大学人民医院在对被鉴定人司艳红的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:(1)告知不充分;(2)患者第一次住院已有血小板异常,医方未及时请血液科会诊并采取相应措施,存在不足;(3)对滤器取出的术前评估不完善;(4)未尽谨慎注意义务,伤及心脏器官,引起心包填塞;(5)发生心包填塞术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析,对患者病情重视不足。2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项与被鉴定人司艳红的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于发生心包填塞后医方及时补救,经治疗后患者恢复可,且依据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》,无论是临时滤器还是永久性滤器均需取出,因此其置入和取出滤器均有指征,符合规范,但医方存在操作不慎造成患者心包填塞,增加了患者的痛苦及病程等,因此分析建议医方占次要到同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。(四)关于被鉴定人伤残等级的分析。被鉴定人因下肢深静脉血栓在医方住院治疗,在取出下腔静脉滤器手术中出现心包填塞,经开胸探查、治疗后病情好转,目前情况基本稳定,遗留开胸术后、心功能不全,参照《人体损伤致残程度分级》之第5.9.3.12)条规定,被鉴定人心功能不全的伤残等级属九级。(五)关于被鉴定人误工期、营养期、护理期的分析。依据被鉴定人损伤及恢复情况,依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之相关规定,被鉴定人的护理期限可考虑为90-120日;营养期限可考虑为60-90日;误工期可考虑为120-210日。(六)关于被鉴定人残疾辅助器具费用及使用周期的分析。依据被鉴定人的损伤及恢复情况,《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等,被鉴定人的目前情况不需要残疾辅助器具,如在病情康复期间已经发生,应为合理的辅助器具。六、鉴定意见(一)北京大学人民医院在对被鉴定人司艳红的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:1.告知不充分;2.患者第一次住院已有血小板异常,医方未及时请血液科会诊并采取相应措施,存在不足;3.对滤器取出的术前评估不完善;4.未尽谨慎注意义务,伤及心脏器官,引起心包填塞;5.发生心包填塞术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析,对患者病情重视不足。(二)医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人司艳红的损害后果之间存在一定的因果关系,建议医方占次要到同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。(三)被鉴定人司艳红心功能不全的伤残等级属九级。(四)被鉴定人司艳红的护理期限可考虑为90-120日。(五)被鉴定人司艳红的营养期限可考虑为60-90日。(六)被鉴定人司艳红的误工期可考虑为120-210日。(七)被鉴定人司艳红的目前情况不需要残疾辅助器具,如在病情康复期间已经发生,应为合理的辅助器具。2019年11月27日，北京中正司法鉴定所就北京大学人民医院提出的质询进行书面说明，内容为：1.关于“法医认定告知不足的依据不足”的异议答复:在鉴定意见书第11页记载,医方在滤网取出术的知情同意书中未告知有心包填塞的风险。知情同意书中的条款4“出血”、条款5“损伤”、条款8“器械、材料等原因造成意外情况”、条款9“解剖结构、病变特点或技术条件”、条款11“介入治疗后症状加重不能缓解或加重”等内容里均无心包填塞的概念。另外,在第一次住院过程中,未见关于下腔静脉滤器是否取出、何时取出等的相关告知及替代治疗方案的告知。故此,医方存在告知不充分的情况。2.关于“患者第一次住院已有血小板异常,医方未及时请血液科会诊,存在不足”的异议答复:医方称患者于2009年12月03日到北京大学人民医院门诊就诊,当时诊断为血小板异常,未有明确病因诊断,无任何症状主诉,不构成本次手术的禁忌。此次患者于2017年5月4日主因“右下肢肿胀2月余”到北京大学人民医院住院治疗,有血小板异常。对于任何一项指标异常,都应该考虑其可能的原因，如果不好判断，可以请多科会诊,协助诊断。但医方对此未予重视,未及时请血液科会诊。故此认为医疗行为存在不足。3.关于“医方仅进行了下腔静脉造影,没有下肢静脉的造影或超声检查,因此,对滤器取出的术前评估不完善”的异议答复:本所鉴定意见书中第13页记载:2017年7月4日患者为取滤器再次入住医方,并行滤器取出手术,依据《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》记载,滤器取出前均须行下肢静脉和下腔静脉超声或造影,从医方的手术记录中看医方仅进行了下腔静脉造影,没有下肢静脉的造影或超声检查,在上一次出院前的造影提示股静脉仍有血栓残留,因此视为医方对滤器取出的术前评估不完善。该“专家共识”为中华医学会放射学分会于2011年制定并发表于介入放射学杂志上。4.关于“取出滤器手术过程中发生心包填塞,视为医方未尽谨慎注意义务”的异议答复:取滤器手术过程中发生心包填塞是手术的并发症,该并发症的发生,不能仅认为是手术本身的风险,是无法避免的。因为该情况的发生率相对较低,多数并发症都可以通过医生在手术操作过程中给予谨慎的注意,能够避免发生。医方急诊行手术滤器取出,对滤器取出的术前评估不完善,术中未尽谨慎的注意义务,伤及心脏器官,出现心包填塞的情况。5.关于“术中发生心包填塞,心外科医生考虑右心室壁局部少量血肿,可疑出血点,但在术后的病程中未见当时手术医生对该手术并发症进行分析,对患者病情重视不足”的异议答复：患者术中发生心包填塞后，需行开胸探查术，必然是由心外科医生进行操作，但对于出现这样严重的并发症情况,术后的病程中应当对此进行分析讨论,对血小板减少、血液高凝等病情进一步查明,以便于改善患者的病情,但未见当时手术医生对该并发症进行分析记录,故此,医方存在对患者病情的重视不足的情况。6.关于“患者的伤残等级”的异议答复:在鉴定意见书第15页记载,根据患者遗留有开胸术后、心功能不全,心功能一级,参照《人体损伤致残程度分级》之第5.9.3.12条规定,被鉴定人的伤残等级属九级。《人体损伤致残程度分级》之第5.9.3.12)条的内容为心功能不全,心功能一级。该标准附录B.26条规定心功能分级为四级;一级为:体力活动无明显受限,日常活动不易引起过度乏力、呼吸困难或者心悸等不适。本案患者司艳红于2017年5月4日因“右下肢肿胀2月余”入住于北京大学人民医院(以下简称医方),初步诊断:下肢深静脉血栓形成。于2017年5月9日行“下肢静脉造影+下腔静脉滤器置入术+股胭静脉置管溶栓术”。于2017年7月4日因“下腔静脉滤器置入术后2月”再次入住医方,初步诊断:下腔静脉临时滤器置入术后:下肢静脉血栓形成(右侧);血小板减少症(原因待查)。行急诊手术滤器取出术,术中发现心包填塞,全麻下行心包穿刺术、开胸探查术,术后患者入ICU继续呼吸机辅助支持2017年7月11日拔除气管导管,7月12日转回普通病房治疗。于2017年8月24日于麻醉下行下腔静脉滤器取出术,于2017年8月31日出院。于2018年11月26日在首都医科大学附属北京安贞医院行超声心动诊断报告单超声提示：左室舒张功能减低;B超诊断报告单超声提示:右侧股浅、右侧胭动脉陈旧性血栓可能。结合于2018年11月9日在我机构对患者的检查情况,患者目前表现符合心功能不全、心功能一级的情况,故此,评定为伤残程度属九级。2020年4月9日，北京中正司法鉴定所出具关于对司艳红鉴定案件的说明，内容为：贵单位委托本所对司艳红诉北京大学人民医院医疗医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定,本所已出具司法鉴定意见书:中正司法鉴定所（2018）临鉴字第3572号(以下简称鉴定意见书),现就关于质询问题答复如下:1.关于伤残等级的问题答复:依据《人体损伤致残程度分级》附则6.1遇到本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形,可根据残疾的实际情况,依据本标准附录A的规定,并比照最相似等级的条款,确定其致残等级。依据被鉴定人的检查结果,在标准中没有完全符合的条款,医方在质询中也提到了被鉴定人是有符合项目的,故本所选择了参照条款,在鉴定意见书中亦明确写到“参照”该条款评定的。2.关于行下肢静脉造影的问题答复:本所在鉴定过程中未见该报告单,故对该过错给予了认定,但对于该患者,医方主要的过错是操作不慎造成了患者心包填塞的后果,在鉴定意见书中的因果关系阐述中也着重提到了这一点,因此即使检查完善,该过错仍然存在,因此对鉴定结论没有影响。2017年5月15日之后，司艳红支付医疗费74383.08元、鉴定费21350元。2019年5月6日，北京市昌平区环境卫生管理处出具证明，内容为付长勇系我单位员工，月收入为人民币2874.24元，因其妻子住院需要护理，于2017年7月4日至2017年8月31日未到单位上班，根据本单位规定，扣发此期间工资总计15359.48元。上述事实，有病历、医疗费单据、收入证明、户口本、鉴定意见书、说明函、鉴定费收据及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京大学人民医院在诊疗过程中存在过错，该过错与司艳红的损害后果之间存在一定因果关系。本院依据鉴定意见书酌定北京大学人民医院按照40%责任比例承担赔偿责任。司艳红合理确定如下：2017年5月15日之后，司艳红支付医疗费74383.08元。本院参照鉴定意见书酌定司艳红营养期为75日、护理期105日。营养费标准为每日50元，营养费数额为3750元。护理费标准为每日150元，护理费数额为15750元。司艳红住院伙食补助费标准为每日100元，计算58日，住院伙食补助费数额为5800元。司艳红主张的误工费，未向本院提供充分证据加以证明，本院不予支持。关于司艳红的伤残等级，本院采信北京中正司法鉴定所鉴定意见，北京大学人民医院提出重新伤残鉴定的申请，依据不足，本院不予准许，司艳红残疾赔偿金数额为271960元。以上合理损失共计371643.08元，由北京大学人民医院按照40%责任比例负担148657.23元。本院根据北京大学人民医院过错程度及司艳红伤残情况酌定司艳红精神损害抚慰金数额为8000元，鉴定费21350元，由北京大学人民医院按照40%比例负担8540元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学人民医院给付原告司艳红医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金，合计148657.23元。二、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学人民医院给付原告司艳红精神损害抚慰金8000元。三、驳回原告司艳红其他诉讼请求。案件受理费3424元，由原告司艳红负担1894元（已交纳），由被告北京大学人民医院负担1529元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费21350元，由被告北京大学人民医院负担8540元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员 张 达二〇二〇年五月十三日书记员 孙学武