文书内容重庆市黔江区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0114民初72号原告:温檬玮，女，1977年10月7日出生，苗族，住重庆市黔江区。委托诉讼代理人：李方庆（原告之配偶），住重庆市黔江区城南街道长征南路39号。委托诉讼代理人：李方剑，重庆光界律师事务所律师。被告:恒大人寿保险有限公司重庆分公司，住重庆市渝中区五四路39号都市广场16楼及17楼，统一社会信用代码91500103676146472E。负责人:李军，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡渝婷，女，该公司职工。委托诉讼代理人：范晓川，男，该公司职工。被告:恒大人寿保险有限公司重庆分公司黔江支公司，住重庆市黔江区城东办事处长征北路108号1幢第2层，统一社会信用代码91500114MA5U8UK06T。负责人：冉超，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡渝婷，该公司总公司职工，女。委托诉讼代理人：范晓川，该公司总公司职工，男。原告温檬玮诉被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司（以下简称恒大人寿重庆分公司）、恒大人寿保险有限公司重庆分公司黔江支公司（以下简称恒大人寿黔江支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序于2020年4月10日公开开庭进行了审理。原告温檬玮的委托诉讼代理人李方庆，被告恒大人寿重庆分公司、恒大人寿黔江支公司的共同委托诉讼代理人胡渝婷、范晓川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告温檬玮向本院提出诉讼请求:1.判令被告立即支付原告保险金152649.8元及利息（以152649.8元为基数，按年利率6%从2019年11月8日起计算至实际支付日止）;2.判令被告承担原告支付的律师费10000元；3.判令被告承担本案的诉讼费用。事实及理由:2018年4月21日，投保人李方庆以原告为被保险人(李方庆与原告系夫妻关系)，在被告处投保了恒大恒久健康终身重大疾病保险和恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险、恒大附加恒久安心住院医疗保险，与被告订立保险合同。保险合同约定，被保险人为原告。另约定，恒大恒久健康终身重大疾病保险险金为200000元，恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险的保险金为500000元，恒大附加恒久安心住院医疗保险保险金为10000元;合同生效日期为2018年4月22日;首期保费为6795元。恒大附加尊享安康费用补偿医疗保险的保险条款，第2.2条约定，若被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本附加合同约定的医疗机构诊断必须住院的，我们对于被保险人需个人支付(见释义8.7)的合理且必要的住院医疗费用(见释义8.8)以及住院前后门诊急诊费用(见释义8.9)，按本附加合同医疗保险金的计算方法的约定给付住院医疗保险金;第2.3条第三项第(一)目约定，若被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险统筹结算的，医疗保险金的给付比例为100％...2.6条第一款约定，附加合同保险期间为1年;第二款约定，本附加合同保险期间届满前，若我们(被告)未收到不再续保的通知，则视为同意续保，将按本附加合同约定的续保条件续保本附加合同;第3.3条约定了医疗保险金申请应当提供的资料;第3.4条约定了保险金给付期限及未能及时给付应承担赔偿损失的责任;第6.3条约定，自被告知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。恒大附加恒久安心住院医疗保险约定，2.3条第二款第(一)项，若被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险统筹结算的，医疗保险金的给付比例为95％。合同签订生效后，原告于2019年3月15日，因生病住院12天产生了医疗费后，原告按合同约定向被告提交了资料并提出申请后，被告做出了理赔共计支付了保险金2759.78元。2019年4月22日，第一次投保期限届满时，被告根据合同约定扣划了原告附加合同约定的保费7015元。事后，于2019年8月28日，原告因“特发性脊柱侧凸畸形”，陆军军医大学第二附属医院住院治疗，共计住院18天，花去医疗费用170308.44元，合作医疗结算后，原告本人自费支付了153149.8元，根据保险合同约定，被告应理赔支付原告保险金152649.8元。原告于2019年10月8日向被告提出保险理赔申请，被告于2019年11月7日给原告作出理赔决定通知书，认为原告在投保前因脊柱侧弯畸形在医院治疗过，本次疾病属于被保险人在本合同生效前的既往症，决定不承担保险责任，合同继续有效。原告认为，原告并不存在在投保前曾因脊柱侧弯畸形在医院治疗过，同时原告在2019年申请理赔时已向被告出示了相关病历，该病历中亦记载了原告的脊柱侧弯畸形的病史，然而被告在知道该事实后并未行使解除权，而是在第一次保险合同期限届满后继续收取保费承保，现原告在保险合同期内发生了保险合同约定的被保险情形，被告理应承担保险责任。原告温檬玮为支持其诉讼请求，提交了如下证据：1.温檬玮身份证复印件；2.保险合同部分条款；3.中国建设银行个人活期账户交易明细；4.新桥医院病历、出院证明；5.医院收费发票；6.黔江区中医院病历、邮政储蓄银行明细查询单、恒大保险公司APP查询截屏；7.证人杨红梅证言；8.恒大人寿保险公司理赔决定通知书；9.法律事务委托合同、收费发票。被告恒大人寿重庆分公司、恒大人寿黔江支公司共同辩称:1.原告住院治疗的疾病为保险合同生效前的既往症，根据保险合同约定既往症治疗的，被告不承担保险金结付责任；2.律师费无依据。被告恒大人寿重庆分公司、恒大人寿黔江支公司为支持其答辩意见，提交了如下证据：1.个人保险投保单；2.被保险人住院病历、CT诊断报告等住院资料以及访谈记录、拒赔决定通知书；3.保险合同投保操作流程演示截屏。经审查，本院对原、被告提交的所有证据的真实性、合法性、关联性予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告诉称的事实与本院查明的事实一致，本院予以确认。另查明，《保险合同送达书》和《恒大人寿保险有限公司拒绝理赔决定通知书》中均盖有被告恒大人寿重庆分公司和被告恒大人寿黔江支公司的公章，二被告为保险合同的保险人。本院认为，涉案保险合同，系合同当事人真实意思的表示，未违反法律法规的规定，合法有效。本案的争议焦点为被告知晓原告存在脊柱侧弯畸形后，不行使合同解除权，而直接依据保险合同责任免除条款中关于既往症治疗被告不承担保险金结付责任的理由是否成立。对此，评析如下：根据保险合同责任免除条款第十四项“被保险人在本附加合同生效前的既往症，但在有保单上告知并经我们同意承保的，不在此限”的约定，既往症责任免除存在除外情形，即保险人知晓被保险人存在既往症且同意承保的情况下仍应承担保险金结付责任。原告向被告提出理赔申请时，向被告提交的理赔资料以及被告举示的证据中均能确认被告对被保险人存在脊柱侧弯畸形的病症事实是明知的，原告此举也是告诉了被保险人存在脊柱侧弯畸形这一既往症的事实，但被告未行使《中华人民共和国保险法》第十六条规定的解除权，而是继续主动扣划了原告的账户上的存款对被保险人进行续保，被告主张既往症责任免除的理由与保险合同约定以及双方的合意事实不符，被告主张的事实和理由本院不予认可，故，被告责任不能免除，被告仍应向原告承担保险金结付责任。根据保险合同约定，被告恒大人寿重庆分公司、恒大人寿黔江支公司应共同向原告温檬玮结付医疗保险金143149.8元、住院医疗保险金10000元，共计153149.8元；保险合同中未约定律师费的承担，故，原告温檬玮主张的律师费，不符合合同约定，本院不予支持；保险合同中未约定利息，且原告温檬玮向被告提出理赔申请后，被告在30日内及时做出了核定，故，原告主张的利息，不符合合同约定和法律法规的规定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，判决如下：一、被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司、恒大人寿保险有限公司重庆分公司黔江支公司于本判决生效后10日内共同向原告温檬玮支付医疗保险金143149.8元、住院医疗保险金10000元，共计153149.8元。二、驳回原告温檬玮的其他诉讼请求如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3552元，减半收取1776元，由原告温檬玮承担26元，被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司、恒大人寿保险有限公司重庆分公司黔江支公司共同承担1750元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 员 冉芸林二〇二〇年五月六日法官助理 孙 铠书 记 员 高 漫