湖南省临澧县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0724民初345号原告：余运前，男，1949年4月29日出生，汉族，住临澧县。原告：余功临，男，1969年7月28日出生，汉族，住临澧县。原告：余功清，男，1972年10月1日出生，汉族，住临澧县。原告：余功元，男，1976年10月2日出生，汉族，住临澧县。上列四原告共同委托诉讼代理人：朱拥军，临澧县安福法律服务所法律工作者。被告：临澧县停弦渡镇卫生院，住所地临澧县停弦镇古渡居委会。法定代表人：赵小明，该院院长。被告：常德市第一人民医院，住所地常德市人民路818号。法定代表人：向勇志，该院党委书记。委托诉讼代理人：曾凡林，该院职工，住常德市武陵区。委托诉讼代理人：刘卫文，湖南银联（常德）律师事务所律师。原告余运前、余功临、余功元、余功清与被告临澧县停弦渡镇卫生院（以下简称停弦卫生院）、常德市第一人民医院（以下简称一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告余运前、余功临、余功元、余功清的共同委托诉讼代理人朱拥军、被告一医院的委托诉讼代理人曾凡林、刘卫文到庭参加诉讼，被告停弦卫生院经本院传票传唤无正当理由未到庭。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：判决二被告共同赔偿因直系亲属王元秀死亡导致的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、办理丧葬事宜住宿费及交通费等损失合计643767.74元。事实和理由：2019年7月25日9时08分许，王元秀因右上腹疼、恶心呕吐伴发热入住停弦卫生院，6天后病情好转出院。出院诊断：肝内胆管结石、胆总管结石，低钾血症。后又因上腹阵发性疼痛，于2019年8月13日入住一医院普外一科，4天后出院，出院诊断：1、返流性胆管炎，2、胆囊切除术后状态，3、胆道术后，4、肠的疾病，5、肾结石，6、心律失常、心房颤动，7、完全性右束支传导阻滞。出院时恢复情况良好，无其他不适。后又因腹疼再发于2019年8月30日12时02分再次入住一医院普外科，当时病情等级一般，一级护理，入院诊断：1、腹疼查因：返流性胆管炎？急性肠梗阻？其他，2、胆囊切除，胆管空肠吻合术后，3、肠管结石，4、双肾小结石，5、心律失常、心房颤动，6、完全性右束支阻滞。住院10天，住院期间患方拒绝手术，医方却执意手术，术后即昏迷，病情等级即转为危重，特级护理，直至出院一直深度昏迷，出院半小时即死亡。家属签字拒绝手术，医方未予重视和记录，在告知不明的情况下急于手术，致术后病情恶化；对房颤病人术前未请心内科医师会诊，未使用抗凝药物以预防急性脑梗塞或血栓的形成，未行血栓筛查，病情估计不足，违反诊疗规范，致术后立即出现急性脑梗塞及多处血栓形成，以至于昏迷、死亡。医方的诊疗存在过错导致患者死亡，应承担全部民事赔偿责任。停弦卫生院未到庭，但在举证期限内提交答辩意见：患者治疗6天病情稳定后出院，王元秀的诊疗符合医疗规程，无任何医疗过错，不应承担赔偿责任。一医院辩称，患者住院期间医方就其病情、手术必要性及风险已多次向其亲属告知，术前家属虽拒绝手术，但经做工作，最终同意签字手术；患者死亡主要因其年龄较大，免疫力差，自身基础病多所致；家属拒绝尸解，致其死亡原因不明，责任自担；医方的诊疗行为无任何不当，不应承担赔偿责任，原告诉请应予驳回。本院经审理认定本案事实如下：2019年7月25日9:08许，王元秀自述2天前因进食油腻食物后渐起右上腹痛，呈持续性隐疼不适，并伴有恶心呕吐，被停弦卫生院以腹疼查因收治入院，临床表现：右上腹疼，恶心呕吐，发热。既往病史：胆囊切除，否认“××、××、××、结核”等传染病史，无外伤及输血史，亦无特殊食物药物过敏史。体查：Ｔ38.3℃，Ｐ92次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ92／62ｍｍＨｇ。入院诊断：1、肝内胆管结石，2、胆总管结石。诊疗计划：内科护理常规，完善相关检查，治疗以抗炎、护胃、解痉止疼、补液为主。住院6天后出院，出院情况：患者无明显腹疼及恶心症状，一般情况可，二便正常，未诉其他不适。体查：三测正常，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音，情况可，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肾区无叩痛，双下肢不水肿。出院医嘱：1、继续服药，2、注意休息，3、不适随诊。2019年8月13日10:14，王元秀以20余天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈阵发性，疼痛剧烈时有恶心呕吐，呕吐物为胆汁，无畏寒发热，胸闷气促等不适到当地医院予以相关治疗后症状有所好转，为求进一步诊治，遂来一医院就诊，该院门诊以“返流性胆管炎”收住普外一科（6病室）。入院诊断：1、返流性胆管炎，2、胆囊切除、胆管空肠吻合术后，3、肠管结石，4、双肾小结石，5、心律失常、心房颤动，6、完全性右束支阻滞。病情等级为一般，二级护理，予以解痉利胆，润肠通便等治疗。2019年8月17日，患者述上腹部疼痛较前缓解，无畏寒发热，无胸闷气促等不适，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，恢复情况良好，予办理出院，医嘱：注意休息，加强营养，清淡饮食，保持大小便通畅，定期心内科门诊复查，定期复查，不适随诊。2019年8月30日12：02，患者述出院后无不适，于2天前无明显诱因再发腹痛，为右腹阵发性胀痛，无腰背部放射，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适，为求诊治遂来一医院就诊，该院急诊以“腹疼查因”收住普外一科（6病室）。入院诊断：1、腹疼查因：返流性胆管炎？急性肠梗阻？其他，2、胆囊切除、胆管空肠吻合术后，3、肠管结石，4、双肾小结石，5、心律失常、心房颤动，6、完全性右束支阻滞。病情等级为一般，一级护理。予以禁食、抗感染、利胆、润肠通便、营养支持等对症支持治疗。患者述腹痛较前稍缓解，未述畏寒发热、腹胀便秘等不适，小便基本正常，查体：37.9℃，脉搏60次/分，呼吸19次/分，血压平稳，心律不齐，神情，全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右腹压疼无反跳疼，肝肾区无叩疼，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，双下肢不肿。2019年9月2日10：20转普三科继续治疗，目前诊断：1、急性肠梗阻，2、胆囊切除、胆管空肠吻合术后，3、肠管结石，4、双肾小结石，5、心律失常、心房颤动，6、完全性右束支阻滞。经普外三科医师会诊，考虑结石性肠梗阻，有手术指征，遂完善术前准备后拟行全麻下剖腹探查术，手术风险及可能发生的意外并发症向患者及家属交代。患者家属余运前当日签字：拒绝手术。2019年9月2日16：48临时医嘱于当日16：57：54全身麻醉下行剖腹探查术，ST；同日17：35临时医嘱于当日17：45：34全身麻醉下行剖腹探查术，ST。当日16：50患者家属余运前在手术知情同意书上签名。当日18：00患者被推入手术室，18：10麻醉开始。患者家属余运前于当日18：10在麻醉知情同意书上签名。手术起止时间：2019年9月2日19：00-21：20；麻醉方式：全麻；手术方式：小肠切开取石，肠粘连松解，阑尾切除术。术毕患者全麻未醒，接呼吸机辅助呼吸，由手术室转入中心ICU。当日21：30病危，21：46患者陷入深度昏迷，处理：1、重症监护，监测生命体征，告病危，呼吸机辅助呼吸。2、抗感染、护胃、护心、补液及营养支持治疗。3、三大常规，生化，凝血四项，血气分析，腹水培养等。患者病情危重告家属。2019年9月4日04：48患者突发神志障碍加深，呼之不应，左侧瞳孔直径4mm,右侧瞳孔直径6mm,对光反射均消失，氧和下降，考虑急性脑血管意外可能性大，紧急气管插管机械通气治疗，多巴胺静脉泵入等抢救治疗。头部CT提示：脑白质病变，缺血灶，脑萎缩，肺部炎症，双上肺纤维钙化灶；肺动脉扩张，心影增大。2019年9月4日07:43:21，全麻下行全脑血管造影术ST；08：20-09：25局麻下DSA术，考虑左侧大脑后动脉闭塞，予以加用抗凝治疗。2019年9月4日22：00，ICU会议室，因患者王元秀术后出现瞳孔改变，考虑脑梗，急诊行脑血管造影，提示脑梗塞，神志昏迷，病情极其危重，医方组织疑难病例讨论并会诊，其中胸心外科陈德祥副主任医师：患者2013年住院资料提示有房颤、心脏扩大，现深静脉血栓、动脉血栓、心房血栓脱落致脑梗死可能性大，下肢径后静脉血栓脱落可致肺动脉血栓，可装滤网，可行肺动脉取栓，肝素抗凝，可行肺动脉CTA，停用抗血小板药物，使用低分子肝素抗凝。心内科郭宁副主任医师：房颤术前未抗凝，未行血栓筛查，华法林术前停3-5天，监测INR；术后12小时加用低分子肝素，术后12-24小时加用华法林，静脉血栓与AF无关，与下肢深静脉、盆腔血栓形成有关，与有无高危因素有关。维持生命体征平稳，可不溶栓，AF主张积极抗凝，建议予以低分子肝素抗凝。普外科张克兰主任医师：患者为限期手术，基础疾病多，术前应告知手术风险，安全办风险谈话。黄绍华主任医师：患者目前诊断：1、急性脑梗塞：左侧大脑后动脉闭塞，2、肺动脉血栓形成，3、双下肢静脉血栓形成，……10、肺部炎症，胸腔积液，11、脑白质病变脑萎缩，暂予以低分子肝素抗凝治疗，病情危重，血压、呼吸极不稳定，神志深度昏迷，预后不良。9月9日09：27，患者因继续神志昏迷，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔对光反射均消失，病情危重，治疗效果差，预后不良办理出院。出院诊断：1、急性脑梗塞：左侧大脑后动脉闭塞，2、脑疝形成？3、脑积水，4、休克：感染性神经源性，5、肺动脉血栓形成，6、双下肢静脉血栓形成，7、右侧胫后动脉血栓形成，8、胆石性肠梗阻，9、慢性阑尾炎，10、肠管结石，11双肾小结石，12、冠心病，心功能不全，13、心律失常，心房颤动，完全性右束支阻滞，14、胆囊切除、胆管空肠吻合术后，15、肺部炎症，肺腔积液，16、脑白质病变，脑萎缩，17、高氯高钠血症，18、低蛋白血症，19、肝功能不全，20、血小板减少。患者当日上午10时左右死亡，未行尸解。患者王元秀1950年11月5日出生，系余运前之妻，余功临、余功清、余功元母亲，2019年8月30日至9月9日在一医院住院10天，医疗费67288.74元，医保补偿34631元。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，双方争议的焦点在于医方对患者王元秀的死亡应否承担责任。王元秀与停弦卫生院及一医院之间存在医患关系，医方作为专业诊疗机构应为其提供及时、高效、谨慎和安全的医疗服务。《侵权责任法》规定，医疗损害责任纠纷应适用过错责任归责原则。王元秀在停弦卫生院住院后病情好转出院，无损害后果，故停弦卫生院不是事故责任主体。王元秀第二次在一医院住院手术后因并发症死亡，未行尸解，正确判断医方的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系就成为了解决本案的关键。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。第二十六条第一款规定，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。此为医疗机构法定告知义务，与诊疗活动中医疗机构及其医务人员的告知义务有区别，两者在告知时间、告知内容和告知目的等方面存在明显差别，患者及其近亲属一般非法律方面专业人士，不熟悉法律法规的规定，将该告知义务赋予医方有利于医疗纠纷的解决。诉讼中，并无证据证明一医院在王元秀死亡后向其近亲属履行了尸检的告知义务，故未行尸解的法律责任应由医方承担。《条例》第十三条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。此为法律赋予患者及其家属的知情同意权，且告知的时间应当及时、恰当，以使患者或家属能正确评估，从而作出是否愿意接受医疗的决定。医师必须在手术前及早告知患者或家属，当手术准备阶段已经开始时再告知，则属未尽到告知义务。具体到本案，手术当日16：48和17：35医师分别下达了二次手术医嘱，决定实施全麻下剖腹探查术ST，而当日16：50患者家属余运前才在手术知情同意书上签名，先有手术医嘱再有患者家属的同意签字，说明医方的手术准备阶段已经开始才告知，属告知不明。麻醉属于手术的一部分，且全麻具有较高的风险，手术当日18：00患者已被推入手术室，18：10麻醉开始，家属余运前18：10在麻醉知情同意书上签名，即手术已经开始才告知家属，而该手术非《侵权责任法》第五十六规定的急、危重等紧急病况，可以先手术再告知，足以说明医方侵犯了患方的知情同意权，根据《侵权责任法》第五十五条规定，造成患者损害的应当承担赔偿责任。医方在9月4日组织的专家会诊并疑难病例讨论中，胸心外科陈德祥副主任医师称患者2013年住院资料提示既有房颤；心内科郭宁副主任医师称房颤术前未抗凝，未行血栓筛查；普外科张克兰主任医师亦称患者基础疾病多，为限期手术；主持人黄绍华主任医师明确第一诊断为：急性脑梗塞。本案虽未行司法鉴定，但上述专家的讨论发言可以得出如下结论：1、患者2013年即患房颤，但房颤并不必然导致死亡，可以继续存活；2、患者基础病多，不应立即手术，应限期手术；3、医方明知患者有房颤，但手术前未组织心胸内科专家会诊，未采取措施预防房颤术后并发症。而患者正是死于房颤术后并发症脑梗塞，即医方的医疗行为存在明显过错，且该过错直接导致了患者的死亡。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故一医院应对王元秀的死亡承担民事赔偿责任。本院综合患者基础疾病与医疗过错致其死亡的作用力大小，酌定一医院应承担的民事责任份额为80%。王元秀死亡导致的直接损失经核定为：1、医疗费32657.74元（一医院第二次住院医疗费67288.74元-医保补偿34631元）元；2、住院伙食补助费1000元（100元/天*10天）；3、营养费500元（50元/天*10天）；4、住院期间护理费1500元（150元/天*10天）；5、丧葬费36650元（73300元/年/12月*6个月）；6、死亡赔偿金438262元（2019年度全省城镇居民人均可支配收入39842元*11年）；7、精神损害抚慰金50000元；8、交通费3000元（酌定）；9、亲属办理丧葬事宜误工费为1800元（150元/天×4人×3天），以上合计565369.74元，一医院共应赔偿452295.8元（565369.74元×80%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、五十四条、第五十五条规定，判决如下：一、常德市第一人民医院于本判决生效后五日内赔偿余运前、余功临、余功元、余功清因直系亲属王元秀死亡的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、亲属办理丧葬事宜误工费等损失共计452295.8元；二、驳回余运前、余功临、余功元、余功清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10238元，减半收取5119元，由余运前、余功临、余功元、余功清负担1094元，常德市第一人民医院负担4025元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  齐先方二〇二〇年五月十五日法官助理陶伊琳书记员游雅钧