广东省广宁县人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1223民初366号原告:黄钊才，男，汉族，1962年9月18日出生，住广宁县***************，公民身份号码：442************452。原告：黄意玲，女，汉族，1984年3月20日出生，住：广宁县***************，公民身份号码：441************440。原告：黄成杰，男，汉族，1985年8月2日出生，住广宁县***************，公民身份号码：441************411。原告：黄凯清，女，汉族，1987年4月18日出生，住广宁县***************，公民身份号码：441************420。原告：黄彩芳，女，汉族，1989年5月22日出生，住广东省深圳市南山区********，公民身份号码：441************441。委托诉讼代理人：郭春仪，湖南华方律师事务所律师。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：张牡，湖南华方律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告：中国人民健康保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地：广东省肇庆市端州区******华生商住中心商业办公楼1706-1713办公室。统一社会信用代码：91441200MA4UJWR20W。负责人：高波，系该公司总经理。委托诉讼代理人：朱兰，女，汉族，1984年12月24日出生，住广州市越秀区************。系被告公司员工。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：王舒婷，女，瑶族，1992年12月31日出生，住广东省肇庆市高要区**********************。系被告公司员工。代理权限为特别授权。原告黄钊才、黄意玲、黄成杰、黄凯清、黄彩芳诉被告中国人民健康保险股份有限公司肇庆中心支公司（下称：人保公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年3月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人郭春仪，被告委托诉讼代理人朱兰、王舒婷已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿意外身故保额5万元及医疗费用2万元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年5月，李土娇在被告的广宁县代理点投保了健安1-3类人员意外险-A款，保险生效日期为2019年5月25日，保障期间1年，投保人为主被保险人，受益人为法定。保障内容为意外身故及残疾保额5万元，意外伤害医疗费用2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院30%元/天（免赔3天，最高180天）；同时在条款特别说明投保视为确认被保险人符合投保条件。2019年5月28日，李土桥在将木箱送到厂家后，在现场等待时被突然倾倒的玻璃压倒而意外导致后脑着地，送佛山市南海区第五人民医院抢救无效，于2019年5月30日死亡。抢救期间共产生医疗费用32450.41元。2019年12年4日，原告向被告提出理赔申请，被告于2020年1月6日以被保险人属4类职业人群不承担保险责任而拒赔。原告认为，被告投保告知单并未明确告知何为1-3类职业人群，反而特别说明中明确投保即为确认被保险人符合投保条件。且被告后来拒赔时提供的《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表》条款中对何为1-3类职业人群有不同的理解，该表是由被告提供的格式条款，依法也应作出不利于被告的解释。李土娇并非在组装木箱中受伤而死亡。被告的拒赔没有任何依据。被告肇庆人保公司辩称：我方不同意原告的诉讼请求，首先本案是以被保险人死亡为给付条件的保险合同，因未经被保险人同意并认定保险金额，应认为无效，即便合同有效，被保险人在出险时，从事的职业风险等级超过被告承保范围，被告不应当承担保险责任，即便被告应当承担保险责任，按照保险合同约定，本案被保险人医疗保险金经计算为15029.8元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定以下事实：2019年5月，原告黄彩芳以投保人的身份为其母亲向被告人保公司投保了“健安1-3类人员意外险-A”（保单号码：081********0001）一份，投保告知单编号为3118914，约定如下：保险生效日期为2019年5月25日，保障期间1年，保费合计100元，投保人：李土娇，投保人同时作为主被保险人，受益人为法定；保障内容为意外身故及残疾保额5万元；意外伤害医疗费用2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院30元/天（免赔3天，最高180天）......3、特别说明：（1）本保单适用于年龄在18（含）至65周岁（含）身体健康、能正常工作或者正常生活，且从事《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》中1-3类职业人群可作为被保险人，4类或以上职业保险公司不承担赔偿责任；投保即视为确认被保险人符合投保条件；（2）如果被保险人参加了社会基本医疗保险或者工伤，应先向相关单位索赔，对赔付剩余的部分，保险公司在本保险单约定的责任范围内赔付......原告黄彩芳在投保人处签名。合同签订后，原告依约向被告人保公司支付了保费100元。原告述称2019年5月28日，李土娇在将木箱送到厂家后，在现场等待时被突然倾倒的玻璃压倒而意外导致后脑着地，被送至医院后抢救无效于2019年5月30日死亡，后《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为脑出血。原告黄钊才向被告人保公司申请理赔。2020年1月6日，被告人保公司拒绝赔付，并作出《理赔决定通知书》，其内容载明：结合被保险人李土娇在本公司的保障范围（081********0001号保险合同项下险种：《附加倾情守护意外伤害医疗保险》，经公司审核确认：1、保单条款规定，从事《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014）版》中1-3类职业人群可作为被保险人，经调查被保险人平时从事制作木箱并送到科森煲门窗厂进行组装，为4类职业人群。保单条款规定，4类或以上职业保险公司不承担赔偿责任，故本次理赔予以拒赔。原告向本院提供佛山市南海区第五人民医院（大沥医院）于2019年6月10日的出具三张《广东省医疗收费票据》（编号：K055535996、K054128895、K054128896），载明：姓名为李土娇，结算方式为自费医疗，金额分别为29492.51元、2442.2元、515.7元等内容；另，《肇庆市***民基本医疗保险零星保险住院医疗费结算单》中载明：姓名李土娇，身份证号、医疗类别异地自主选择就医、出院诊断脑疝、住院时间2019年5月28日至2019年5月29日，医疗费总金额29492.51元，自费金额200.51元，部分自付项目金额3670.12元，合规医疗费14429.53元，基本医保支付金额11192.35元，个人支付金额18300.16元。另查明，原告黄钊才与被保险人李土娇系夫妻，原告黄意玲、黄成杰、黄凯清、黄彩芳均系原告黄钊才与被保险人李土娇的子女。以上事实，有《居民死亡医学证明（推断）书》、《投保告知单》、《理赔决定通知书》、《广东省医疗收费票据》、《肇庆市***民基本医疗保险零星保险住院医疗费结算单》、庭审笔录等予以证实。本院认为，本案系保险合同纠纷。原告黄彩芳作为子女为被保险人李土娇在被告的广宁县代理点投保了1-3类人员意外险-A款，并非单一的以死亡为给付保险金条件的死亡险合同，且子女代为签订此类小额意外伤害保险在民商事活动中较为普遍，具有一定的合理性，本案并不适用保险法第三十四条之规定，且被告人保公司已收取投保人黄彩芳保险费，故双方签订的意外险合同应确认合法有效。五原告系被保险人李土娇的第一顺位合法继承人，依法对本案享有相应的保险利益。关于被告作为保险人应否对被保险人李土娇承担保险责任问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人依法负有如实告知的义务，而保险人同时亦具有主动询问和审慎审查的义务。本案中，被告人保公司主张涉案保险根据不同职业可能发生的人身风险系数高低将各类社会职业进行了类别划分，将部分存在高风险的职业列入禁止承保职业予以拒保，本案中被保险人李土娇从事的职业风险等级超过被告承保范围，不应承担保险责任。从本案双方当事人订立保险合同的过程来看，保险公司理应对被保险人的职业负有审慎审查的义务，以确保被保险人符合承保要求，虽然意外险投保告知单第3款第4项有约定投保人应提供有效邮箱向其发送保险条款，未能提供邮箱地址，签署本《投保告知单》将视为保险公司合同已送达，但是该提示并不能免除被告的询问和审查义务，被告在原告黄彩芳向其支付保费后即交付投保告知单，由此可见，被告对被保险人李土娇是否属于禁止承保的职业没有尽到必要的审查义务和明确告知义务，被告因其疏于审查而导致的保险风险，应由被告自行承担。被告为证明其主张向本院提供了《中国人民健康保险股份有限公司广东分公司询问笔录》，其系被告公司内部人员的调查，与本案具有利害关系，并且该证据未能证明该业务员已经履行明确告知义务，故本院对此不予采纳。另，本案中，被告人保公司没有提供有效证据证明被保险人李土娇是从事制作木箱工作，其虽提供制作木箱现场的照片及与黄钊才的询问笔录，但《询问笔录》并没有原件相印证，其照片亦不能证明被保险人李土娇系从事木箱制作工作，其应承担举证不能的不利后果。综上，被告应当向原告承担保险赔偿责任。关于被告人保公司支付保险金额问题。《投保告知单》中第1款约定：意外身故及残疾保额5万元；意外伤害医疗费用2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院30元/天（免赔3天，最高180天）。根据原告提供的《肇庆市***民基本医疗保险零星报销住院医疗费结算单》医疗费用总金额29492.51元，自费金额200.51元，部分自付项目金额3670.12元，合规医疗费14429.53元，基本医保支付金额11192.35元，被告主张符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用为14429.53元，本院予以采纳；另，《广东省医疗收费票据》（K055535996、K054128895、K054128896）载明金额分别为29492.51元、2442.2元、515.7元，其中编号为K054128895、K054128896的《广东省医疗收费票据》金额合计2957.9元，被告主张该金额符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用应为2957.9元-206.48元-4.46元-1.01元-375.7元=2370.25元，因其没有提供证据证明具体数额计算标准，该主张本院不予采纳。综上，按照合同的约定被告人保公司应当赔付原告的医疗费用为（14429.53元+2957.9元-100元）*90%=15558.69元，赔付意外身故保额5万元。综上所述，五原告请求被告赔付医疗费用、意外身故保额符合法律规定的，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司肇庆中心支公司在本判决生效之日起十日内向五原告赔偿意外身故保额50000元及医疗费用15558.69元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为775元，由被告中国人民健康保险股份有限公司肇庆中心支公司负担。此款原告已预付，应予退回，被告应在本判决发生效力之日起十日内交纳该受理费至本院指定账户。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审判员  陈维雄二〇二〇年五月十九日书记员  邓秉藩附录法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。