黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初538号原告张战海，男，1986年3月8日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托代理人宋丽融，黑龙江文辞律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，社会统一信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。法定代表人孙广宇，该公司总经理。委托代理人王鼎，黑龙江宏任律师事务所律师。原告张战海与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，于2020年4月13日诉至本院，本院受理后，依法由审判员卢振良独任审理，并于2020年5月15日公开开庭进行了审理。原告张战海的委托代理人宋丽融、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王鼎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张战海诉称,原告在被告处投保“出行宝”意外伤害保险一份，保单号为1144230003674056，保险金额：“国寿绿舟意外伤害保险最高限额100,000.00元”、“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险最高限额10,000.00元”、“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险50.00元/日”，被保险人为原告张战海，保险期间为2018年5月24日零时至2019年5月23日24时。原告缴纳保险费200.00元。2019年3月23日，原告张战海因交通事故受伤，住院治疗44天，支出医疗费39,256.60元。经齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队道路交通事故认定原告张战海不负事故责任；经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所司法鉴定，原告张战海被评定为十级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金2,200.00元，共计112,200.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司答辩称,原告通过电子网络的方式购买“出行宝”意外伤害保险，保险期限为2018年5月24日至2019年5月23日，保费200.00元。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》，该保险保障被保险人因意外事故导致死亡或伤残而产生的意外身故或者意外残疾保险金，最高赔偿限额为10万元，具体赔偿方式见该条款第四条保险责任第二项：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”在该条款的附表中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第一条说明中规定：“一、本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”二、原告在被告公司投保的电子保险，在投保时是可以明确看到本案涉及的保险条款名称及保险责任的具体内容，被告公司对条款内容进行了加黑加粗的处理，也设定要求投保人必须阅读，因此，本案中应当适用原被告之间的保险合同约定。三、被告公司的医疗保险属于补偿性质的保险，原告的医疗费在交通事故案件中得到赔偿后，不应当再向被告公司主张赔偿。四、关于残疾保险金的赔偿，被告公司认为原告提交鉴定意见所适用的伤残等级鉴定标准错误，不能确定原告在人身保险合同纠纷案件中的伤残等级，因此申请法院委托司法鉴定机构按照合同约定标准进行伤残等级鉴定，再确定赔偿方式。原告向法院提交的鉴定意见系交通事故侵权案件中进行的司法鉴定，该鉴定意见是依据最高院、最高检等发布的《人体损伤致残程度分级》人身损害规范标准，并不适用于本案，不能以原告提交的鉴定意见来确定是否构成伤残。原告张战海为证实其诉讼理由，向本院提交如下证据：证据一、身份证复印件一份，证明原告主体资格。证据二、齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队道路事故认定书一份，证明原告发生意外的时间及经过。证据三、保单截图一份，证明原告在被告处购买意外保险一份。证据四、齐齐哈尔医学院附属第一医院医疗门诊费票据3张、住院费票据1张，证明原告因意外导致受伤，住院治疗所花费用（门诊524.60元、住院花费39,256.60元）。证据五、齐齐哈尔医学院附属第一医院诊断书及住院病案各一份，证明原告因意外住院天数及伤情证据六、齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所编号齐医附三院2019临司鉴字523号司法鉴定意见书一份，证明原告伤残等级。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司对证据一、二、三、五无异议。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司对证据四、六真实性无异议，对证据四质证认为原告交通事故已获赔偿，故不同意赔偿，对证据六质证认为齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所编号齐医附三院2019临司鉴字523号司法鉴定意见书是按照人身损害赔偿进行鉴定的，本案属于人身保险合同纠纷，应当按照合同约定的伤残评定标准进行评残，而不能直接适用该鉴定意见。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：证据一、光盘一份、投保流程截图一份，证明张战海投保的流程和合同内容。原告张战海对真实性无异议，对关联性有异议，提出通过该流程截图及视频可以看出，该出行保为2020版本的，原告系2018年5月在被告处购买的意外险，此证据无法证实原告在2018年购买意外险时的投保流程，该证据与本案没有关联性，同时根据该证据可以看出条款中的免责条款并未做出加粗加黑等其他明显标志能够足以引起投保人注意，也无法证实被告已向原告做出常人能够理解的解释和说明。证据二、张战海保单信息截图一份，证明张战海投保险种期限限额内容。原告张战海无异议。证据三、国寿绿舟意外伤害保险条款一份，证明第四条保险责任，被保险人遭受意外伤害，本公司根据人身保险评定标准（行业标准）规定，按本合同约定的保险金额×该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例，给付伤残保险金。原告张战海对真实性无异议，认为该证据无法证实原告在购买保险时，被告已向原告履行了解释说明义务。证据四、国寿附加绿舟补偿意外医疗保险条款一份，证明该条款第四条保险责任，约定应当扣除通过基本医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及附加合同约定的免赔额后，对余额按照合同约定的比例给付医疗保险金额。原告张战海对真实性无异议，认为该证据无法证实原告在购买保险时，被告已向原告履行了解释说明义务。证据五、国寿附加绿舟意外住院定额给付金额条款一份，证明按照住院天数给付每天50.00元金额。原告张战海对无异议。以上证据经庭审质证符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告于2018年5月在被告处投保“出行宝”意外伤害保险一份，保单号为1144230003674056，保险金额：“国寿绿舟意外伤害保险”最高限额100,000.00元、”国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险“最高限额10,000.00元、“国寿附加绿舟意外住院定额给付保险金”50.00元/日，被保险人为原告张战海，保险期间为2018年5月24日零时至2019年5月23日24时。原告缴纳保险费200.00元。2019年3月23日，原告张战海因交通事故受伤，住院治疗44天，支出医疗费39,781.20元。经齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队道路交通事故认定原告张战海不负事故责任；经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所司法鉴定，原告张战海被评定为十级伤残。被告提供的保险合同中保险责任第一款第一项约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”第二款第一项还约定：“意外伤害医疗保险责任应扣除其他途径已经补偿或给付的部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”被告提供给原告的合同文本中并未对以上条款做出能够足以引起投保人注意的明显标志，也无法证实被告对以上条款已向原告做出常人能够理解的解释和说明。本院认为：原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，其行为是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案被告提供的保险合同文本《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，对被保险人遭受意外伤害的范围及比例赔付进行了限制，上述条款的约定符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，属于免除保险人责任的条款。因此，被告应对上述条款内容向投保人作出提示或者明确说明。现被告未能提供证据证明其已向投保人作了提示或明确说明，且其提供的激活流程图中的提示条款无论是字体大小，亦或粗细程度均与保险合同中的其他条款无异，不能引起投保人注意，亦无法证明其尽到引起投保人注意的提示或说明义务，故该条款不产生效力，对被告提出的原告提交鉴定意见所适用的伤残等级鉴定标准错误，应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定的请求不予支持，原告向法院提交的鉴定意见系交通事故侵权案件中进行的司法鉴定，该鉴定意见是依据最高院、最高检等发布的《人体损伤致残程度分级》人身损害规范标准进行的鉴定，本院应予支持，被告应在保险单约定的保险金额内按实际损伤致残程度承担赔付责任。被告关于原告意外伤害医疗费已从第三方获得赔偿，不应再由其再赔付的辩解，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗保险同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，被告并不具备法律规定的免责理由，故对被告的辩解不予支持。原告张战海因意外伤害支出的医疗费用为39,781.20元，已超过意外医疗保险限额，故被告人寿保险齐分公司应按10,000.00元进行赔偿。原告实际住院44天，被告应按意外住院定额给付医疗保险50.00元/日给付意外伤害住院定额补助，即给付2,200.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告张战海意外伤害保险金58,382.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院定额给付金额2,200.00元，合计70,582.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,544.00元,减半收取1,272.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  卢振良二〇二〇年五月十八日书记员  叶洪国