宁夏回族自治区平罗县人民法院民事判决书（2020）宁0221民初502号原告：郑宁，男，1975年10月26日出生，宁夏平罗县人，住宁夏平罗县。委托诉讼代理人：郑冰，女，1985年4月5日出生，汉族，辽宁省阜新市人，无业，住宁夏平罗县惠景苑小区6-4-301室。系原告郑宁的妻子，特别授权代理。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地位于北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚，系安心财产保险有限责任公司董事长。委托诉讼代理人：安明，宁夏国禾律师事务所律师。一般授权代理。原告郑宁与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称“安心保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月9日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑宁及其委托诉讼代理人郑冰，被告安心保险公司的委托诉讼代理人安明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.依法判令被告支付保险金48404元；2.依法判令被告按照保险合同的约定履行垫付原告后续治疗费30万元的合同义务；3.由被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2019年6月9日，原告作为投保人通过网上投保在被告处投保安心百万医疗险一份，被投保人和受益人均为原告郑宁，该保险一般医疗保险金为300万元，重大疾病医疗保险金300万元，院外靶向药费300万元。保险期间为1年，自2019年9月6日至2020年9月5日止，保险费295元已支付。2019年12月24日原告因胸椎恶性肿瘤及肺下叶恶性肿瘤在宁夏自治区人民医院及宁夏医科大学总医院先后住院31天，花费医疗费及检测费等共计48404元（减去医疗保险报销部分）。出院后，原告向被告申请理赔，被告却以原告在等待期出现症状接受检查为由，拒绝向原告理赔。原告认为其在等待期并未出现任何症状，到医院进行的检查也并非因为确诊的肺癌，与被告拒赔的理由不符。原告为维护合法权益，故诉至法院。被告辩称，原、被告于2019年6月9日签订的保险合同真实有效；原告在被告处购买的“安心百万医疗险”，重大疾病医疗保险金300万元；该保险的保险期间为2019年9月6日至2020年9月5日；疾病治疗等待期为30天，自2019年9月6日至2019年10月5日；保险免赔额为1万元；适用条款为《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》。原告在等待期内出现疾病、症状，根据保险合同及保险条款第九条，被告不承担保险责任，故有权拒绝理赔；被告就保险条款、保险免赔款明显、多次提示客户，已经充分尽到提醒注意义务。经审理查明，2019年9月6日，原告郑宁作为投保人通过网络投保方式向被告安心保险公司投保《安心百万医疗险2019电子保险》一份，受益人和被保险人均为郑宁。双方约定保险期间为2019年9月6日至2020年9月5日；保障内容为：一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金300万元、院外靶向药费用保险金30万元；免赔额：100种重大疾病0免赔，其他病种及意外年度累计免赔额1万元；保险费为每月49元，按月缴费；等待期为30天；适用条款为《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》。原告郑宁因右侧胸廓疼痛伴胸背部疼痛于2019年9月23日就诊于平罗县中医院，经检查为：脂肪肝、肝内低回声结节、胆囊附壁结石。2020年1月9日郑宁以“胸背部疼痛3月余，加重10余天”之主诉在宁夏医科大学总医院住院治疗14天，经诊断为：肺腺癌cT1N2M1（肝、胸膜、肾上腺、骨）。原告先后在平罗县人民医院治疗中个人支付医疗费3750.6元、在宁夏回族自治区人民医院治疗中个人支付医疗费7320.02元、在宁夏医科大学总医院治疗中个人支付医疗费30533.38元。原告就上述费用要求被告理赔时，被告以原告在等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊为肺腺癌为由拒绝理赔，引起本案诉讼。另查明，《安心财产保险有限责任公司个人住院综合医疗保险条款》第九条约定：因下列情形之一，造成被保险人支出本保险合同约定的医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：……（九）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症、等待期内出现的疾病、等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病；……以上事实有本院采信的双方当事人陈述及原告提交的平罗县中医医院检验报告单一份、宁夏医科大学总医院检验报告二份、平罗县中医医院彩超单一份、平罗县中医医院CT单一份、宁夏医科大学总医院住院病案二份、疾病诊断证明书三份、出院证三份、宁夏回族自治区人民医院住院医疗费收据一张、宁夏医科大学总医院住院收费票据二张、宁夏医科大学总医院门诊收费票据四张、石嘴山市第三人民医院门诊收费票据八张、石嘴山市第三人民医院缴费凭证五张、宁夏医科大学总医院收费导诊单六张、中国工商银行在宁夏医科大学总医院刷卡凭证一份及被告提交的《安心百万医疗险2019电子保险单》打印件一份、《个人住院综合医疗保险条款》打印件一份、检验单打印件一份、宁夏中健骨科医院入院记录打印件一份、宁夏医科大学总医院住院病案打印件八页、宁夏回族自治区人民医院住院病案打印件一页、调查报告打印件一份在卷予以佐证，原告提交的普通发票一张无法证明与本案的关联性，本院不予采信。对被告的部分证明目的本院不予采信。本院认为，原告向被告投保《安心百万医疗险2019电子保险》，被告签发保险单，双方之间的保险合同关系依法成立，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反效力性、强制性规定，应当认定为合法有效，双方当事人均应恪守履行。案涉保险合同系网签合同，双方均认可投保时需要在投保确认页面中勾选“我已阅读并同意《保险条款》投保须知、健康告知、保障详情、投保声明”等，但就本案被告拒赔的理由“等待期内出现症状或接受检查但在等待期后确诊的疾病”的理解，“等待期内检查”是否必须与“确诊结果”有必然联系？“等待期内出现症状”是否是“等待期后确诊的疾病”的症状？对此，保险合同及保险条款中均未作明确说明，被告亦未举证证明对上述内容进行了书面或者口头解释说明，对此被告应承担举证不能的不利法律后果。同时，疾病的发生是一个复杂的过程，一个在等待期内所做的检查并不能认定与最终确诊的“肺腺癌”直接相关，故上述免责条款无效，被告应当按照保险合同约定向原告支付其个人已经支付的医疗费41604元。对于原告要求被告按照保险合同的约定履行垫付原告后续治疗费30万元的诉讼请求，因双方在保险合同中未明确约定，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内向原告郑宁支付保险金41604元；二、驳回原告郑宁的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费505元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区石嘴山市中级人民法院。审判员 孟楠 二〇二〇年五月十三日（法官助理 杨静书记员 马琪 附件一：本案适用的法律依据：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。附件二：本案适用的其他法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算;法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算;法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。