上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初5628号原告：俞文娟，女，1959年12月18日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：俞润祥(俞文娟之兄)，1955年5月20日出生，住上海市。原告：张露洁，女，1991年10月30日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：郑威波,北京市世纪(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩佳宏,北京市世纪(上海)律师事务所律师。原告：曹敖娣，女，1930年10月7日出生，汉族，住江苏省丹阳市。委托诉讼代理人：郑威波,北京市世纪(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩佳宏,北京市世纪(上海)律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐梦雅，北京大成(上海)律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人：孙兴鹏，院长。委托诉讼代理人：孙岗，医院员工。委托诉讼代理人：余煜欣，医院员工。被告：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，住所地上海市。法定代表人：汪志明，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。被告：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，住所地上海市。法定代表人：房敏，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐梦雅，北京大成(上海)律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会，员工。委托诉讼代理人：谢敬东，员工。原告俞文娟、张露洁、曹敖娣与被告上海交通大学医学院附属新华医院、上海市第一人民医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。审理中，经被告上海市第一人民医院申请，本院依法通知上海交通大学医学院附属瑞金医院作为被告参加诉讼。原告俞文娟及其委托诉讼代理人俞润祥，原告张露洁、曹敖娣的共同委托诉讼代理人郑威波律师、韩佳宏律师，被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)的委托诉讼代理人沈涛律师，被告上海市第一人民医院(以下简称市一医院)的委托诉讼代理人余煜欣，被告复旦大学附属眼耳鼻喉科医院(以下简称眼耳鼻喉科医院)的委托诉讼代理人孙再冉律师，被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称岳阳医院)的委托诉讼代理人沈涛律师，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)的委托诉讼代理人董希会、谢敬东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。俞文娟、张露洁、曹敖娣向本院提出诉讼请求：1、要求被告新华医院赔偿医疗费3,582.1元、被告市一医院赔偿医疗费1,310.39元、被告眼耳鼻喉科医院赔偿医疗费1,851.51元、被告岳阳医院赔偿医疗费402.45元；2、要求五名被告共同赔偿死亡赔偿金294,460元、丧葬费8,558.2元、精神损害抚慰金1万元、交通费1,000元、尸检鉴定费15,000元、医疗事故鉴定费14,000元、律师费3万元。事实和理由：原告俞文娟、张露洁、曹敖娣分别系患者张建国妻子、女儿、母亲。首先，关于诊疗过程：2017年10月22日患者张建国因咽喉不适至上海市杨浦区控江社区卫生服务中心就诊，诊断为急性上呼吸道感染、急性咽炎，并开具相应药物。因病情未好转，患者于2017年11月1日、11月14日先后两次至上海市浦东新区人民医院就诊，服用头孢、静脉注射抗生素治疗。用药无效后，患者于2017年11月20日至上海市浦东新区机场社区卫生服务中心就诊，诊断为急性化脓性扁桃体炎，进行静脉注射抗生素和口服药。治疗无效后，患者于2017年11月28日至被告新华医院就诊，诊断为急性扁桃体炎，进行静脉注射抗生素和口服药。治疗无效后，患者2017年12月24日至被告市一医院就医。因病情无好转，患者于2017年12月27日至被告眼耳鼻喉科医院就诊，诊断为咽部溃疡，并开具口服药。2018年2月19日患者至被告岳阳医院就诊，开具口服药。此后患者多次就医。2018年3月4日患者突发不适至被告市一医院就医，当天患者转至被告瑞金医院治疗，最后患者于2018年3月5日死亡。患者咽喉不适长达4个多月，且一直未治愈，各被告未引起重视，以致延误病情。各被告在明知患者连续使用抗生素却病情未好转，仍不断给患者注射和口服抗生素，给患者的肝肾功能造成极大伤害，却没有对患者肝肾进行检查，以确保药物不造成损害，导致患者由药物引起肝肾衰竭，造成患者死亡。其次，关于要求赔偿的理由：一、医疗事故并不是被告承担赔偿责任的前提，无论是否构成医疗事故，被告都应承担赔偿责任。1、不构成医疗事故，并不等于没有医疗过错医疗事故是《医疗事故处理条例》中承担法定责任的前提，医疗过错则由“民法侵权理论”中的过错责任原则引申而来。从逻辑层次上分析，前者内涵远小于后者。换句话说，构成医疗事故的，必然存在医疗过错；而构成医疗过错的，不必然构成医疗事故。举个简单的例子，当事人的行为虽不构成犯罪，但并不代表该当事人不存在过错。《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》中也讲到：“如果患者因医疗机构非医疗事故的行为受到损害，医疗机构不承担民事赔偿责任，那就不仅违反了我们宪法确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致受害人受到损害没有人承担赔偿责任的局面，受害人因侵权行为受到损害，没有任何救济渠道，这也违背了公平正义的基本要求，也不可能为社会或广大人民群众所认可”。这些都足以说明，不构成医疗事故，不代表不存在医疗过错。不构成医疗事故，医疗机构并不一定就能完全免除赔偿责任。2、不属于医疗事故的医疗损害赔偿诉讼的法律适用问题：正如前文所述，医疗事故的依据是《医疗事故处理条例》，而该条例属于行政法规，其法律位阶低于民法通则，且《医疗事故处理条例》仅仅是处理医疗事故的特别规定，其适用的范围仅限于医疗事故而引起的人身损害赔偿纠纷。如果不构成医疗事故，但是患者的生命或身体健康因为医疗机构的过错行为受到损害，医疗机构就不能再按照《医疗事故处理条例》的规定不承担赔责任，此时，则属于民事侵权损害赔偿纠纷，应当适用《民法总则》、《侵权责任法》的相关规定。《民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。二、《医疗损害鉴定意见书》本身存在矛盾之处，分析不具有合理性，不应该被采信。本案中针对五名被告的《鉴定意见书》全部认为不属于对患者的医疗事故损害。只有对岳阳医院的结论中认为其“存在对患者血白细胞减少和脾脏肿大的关注与告知不够充分的过失”。分析原因中表述：“医方对异常检查结果未重视，未建议至血液科或消化科专科进一步就诊，对患者的针对性告知不足”。岳阳医院并非患者治疗的第一家医院，也不是最后一家医院。为何只有岳阳医院一家存在过错？在岳阳医院就诊前，患者在其他被告处已经治疗了几个月，症状均未消失。如果说岳阳医院存在对疾病未重视，没有要求患者去做相应检查，那么其他几名被告就更应该存在对疾病未重视，没有要求患者做相应检查的医疗过错了。因此，鉴定意见书本身就是违背常理，无法让人信服。死者生前所患XXX疾病或者疑难复杂的疾病。只要被告认真履行诊疗义务，不至于无法确诊，更不至于造成患者死亡的后果。与之相反，在患者长达几个月的治疗期间，发炎症状一直未见消退，作为被告理应引起足够的重视来考虑是否存在XXX疾病的可能并进行排查，但是所有被告均未履行这个义务，这属于漏诊。在本案中，哪怕有一名被告认真履行了诊疗义务，对该症状足够重视，就不会造成患者死亡的后果。因此，鉴定报告分析得出的结论不客观、分析不具有合理性，不应被采信。无论是否构成医疗事故，各被告在诊疗过程中都存在着过错，与患者死亡具有因果关系，应该承担赔偿责任。三、被告并未举证证明其诊疗行为不存在过错或与患者死亡不具有因果关系，因此应承担赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案病例虽经鉴定不构成医疗事故，但不能因此排除被告没有医疗过错，因为被告并未举出充分证据证明自己没有过错。代理人认为，在双方均不能提供证据证明医疗机构有过错的情况下，是否有过错的举证方应当是医疗机构，而不能是患者一方。所以，被告应承担举证不能的不利后果。四、被告应赔偿原告的尸检鉴定费、医疗事故鉴定费及诉讼费和律师费等维权必要费用。本案中，无论是否构成医疗事故，被告对患者病症未进行重视、未行相关认真检查、查体不详、观察病情欠详尽、未行医患沟通，导致疾病不能及时确诊患者未得到有效治疗而死亡，这种不负责任的诊疗行为本身具有过错，且正是基于这种原因才引起原告合理和必要的怀疑，导致本案纠纷产生。因此，在被告承担相应医疗过失、过错的民事赔偿责任基础上，法院应根据公平原则要求被告对上述维权费用进行合理补偿，才有利于充分保护原告的合法权益。因被告在救治过程中存在诊疗过错，且与患者死亡有因果关系，故起诉法院要求被告赔偿。原告为证明自己主张，提供证据：证明、户口簿、结婚证、出生证、病历、医疗费收据、检验报告单、死亡小结、尸检报告单及记录单、摄片、律师费发票。新华医院辩称，患者就医时已经明确告知必要时做咽部CT和扁桃体活检术，对于患者的化脓性扁桃体炎作了必要的治疗和鉴别诊断，符合诊疗常规。患者最终因淋巴瘤晚期致多器官衰竭死亡，并无原告陈述的药物性肝损伤情况，故患者死亡与我院诊疗行为无关，不同意诉讼请求。市一医院辩称，鉴定书已经明确本院不违反诊疗常规，在发现保肝药时也告知患者，其最终因淋巴瘤晚期致多器官衰竭死亡，与我院诊疗行为无关，不同意诉讼请求。眼耳鼻喉科医院辩称，本案适用侵权责任法规定，应当由原告举证。现有证据证明我院没有过错，不应承担赔偿责任。岳阳医院辩称，根据鉴定书，我院诊断和相应中医药处理有诊疗依据。患者在我院治疗时间较短，最终死亡原因是淋巴瘤晚期，DIC、多器官衰竭，医学会所述不足我院不认可。我院无侵权行为，不同意诉讼请求。瑞金医院辩称，根据鉴定意见，我院无过错，不同意诉讼请求。被告瑞金医院提供证据：张建国住院病案。审理中，原告就医疗损害鉴定书发表意见：一、鉴定意见书未对“新华医院、耳鼻喉科医院在认为需要进行相关检查的情况下，是否有义务要求患者进行检查”这个问题进行评判而导致鉴定结果错误。本案患者发病已治疗数月，历经多家医院治疗症状均未缓解。按医生正常的诊疗专业常识，应该考虑是否存在诊断遗漏或者是否需要进一步检查以确定病因。但是，作为专业的医疗机构，却并未对此引起足够的重视。面对久治不愈的情况，新华医院在病历上写了“必要时咽部CT、扁桃体活检术”，耳鼻喉科医院也仅仅在病历上“建议活检”。这说明两家医院其实已经注意到问题所在，在这种情况下，两家医院就有责任要求患者进行相应检查，而不是简单的建议。患者对疾病是无知的，但是医生应该知道如果不做检查就会遗漏重大疾病的筛查会产生严重不良后果。这种行为本身就存在没有尽到专业医务人员应当履行职务的责任。但是鉴定意见书却并未对医院是否有义务要求患者进行检查及未要求患者检查所可能导致什么样的后果这些关键问题进行评判。原告认为，既然医院认为应该做相关检查，就应该给患者开具检查缴费单，或者在向患者充分释明不检查可能发生严重后果而患者仍然拒绝检查时让患者在病历上签字。只有患者不去缴费或者签字明确拒绝做检查，才能证明医院充分履行了告知义务，免除医院的责任，否则医院就是有过错。因此，鉴定意见书遗漏了对医院这个行为的评判，导致鉴定结论错误。二、鉴定意见书未对“第一人民医院、耳鼻喉科医院、岳阳医院是否有义务仔细查看之前病历、是否有义务要求患者进一步检查”这个问题给予评判，以致最终鉴定结果错误。如前所述，在患者症状经治疗数月并未好转前提下，上述几家医院在诊断时应该仔细查看之前的诊疗记录。特别是在新华医院已在病历上写明“必要时咽部CT、扁桃体活检术”，那么后续的这几家医院在患者长期治疗症状不能好转的情况下更应该引起重视，将此意见作为参考，并有责任要求患者做进一步检查。但是，鉴定意见书却忽略了这个关键事实。鉴定意见书并未对“患者数月治疗症状未缓解，后续治疗的医院是否有义务仔细查看病历，是否有义务要求患者进一步检查”这个问题给予评判和回答。患者的治疗是一个连续的过程，但是鉴定意见书却将治疗过程片段化，把每一个医院都当作是第一个救治的医院来看待其诊疗行为，而忽略了治疗的连续性和先后性。原告认为，对于同一病症，后面治疗的医院完全有义务去仔细查看之前的病历，并作出合理的判断和治疗方案。如果在前面治疗过程中遗漏了检查，就应该要求患者补做该检查。因此，鉴定意见书完全割裂了治疗的连续性，存在着“断章取义”的错误。三、鉴定意见书对患者疾病的定性缺乏依据，从而导致鉴定结论错误。在几份鉴定意见书中均表示患者“淋巴瘤是诱发DIC的主要病因之一，此为导致患者死亡的根本原因。患者最终因淋巴瘤晚期、DIC合并多脏器功能衰竭死亡，非医方医疗行为不当所致”。既然鉴定意见书认为患者的致死原因是淋巴瘤，而非医疗行为，那就应该详细写明诊断依据。根据以往的治疗诊断，包括尸检报告均未确诊为淋巴瘤，那么鉴定意见书又是怎么确诊为淋巴瘤？又为何将其定性为致死病因？这些问题鉴定意见书没有给予答复。作为一份鉴定意见书的构成，不仅要有结论，更要有分析过程。但是本案的鉴定意见书只是单纯地作出是淋巴瘤致死的结论，却未给出诊断的分析依据。因此，鉴定意见书的结论不具有说服性。四、鉴定意见书未对“在现有医学技术条件和本案就诊时间内，医院是否能够根据病情诊断出淋巴瘤”这个问题进行评判，导致鉴定结论错误。退一步讲，即使患者的疾病确实是淋巴瘤，那么根据患者的症状以及长达几个月的治疗周期，难道还诊断不出来是淋巴瘤吗？这是任何一个人都会很自然提出的疑问。既然鉴定意见书认为患者所患为淋巴瘤，那么就应该对这种疾病是否属于罕见病、是否属于现有医学条件下无法诊断的疾病进行解答。这是作出医院是否有过错鉴定结论很重要的前提。如果淋巴瘤并非根据现有医学技术和患者治疗周期能够诊断的疾病，那么可以排除医院的过错。但是事实正好相反，淋巴瘤并非是在几个月的时间内不能诊断出来的。既然是完全能够诊断出来的疾病，在长达几个月是治疗过程中却未诊断出来，说明医院漏诊，那么医院对此肯定是有过错的。因此，鉴定意见书忽略了关键的前提条件，导致结论错误。五、鉴定意见书未对“第一人民医院缺少保肝药与患者病情加重、甚至贻误治疗时机”这个问题作出分析判断，导致鉴定结论错误。鉴定意见书载明：“因无静脉保肝药物，患者生命体征平稳并获得患方知情同意后给予转院不违规”。原告认为这个“结论”并非一个论断，而只是一个自然事实的陈述。既然没有药物救治，肯定是要进行转院治疗的，这是任何一家医院必须要做的事情。恰恰相反，如果在没有药物治疗的情况下还不给予转院，那才是违规。所以，这个鉴定结论只是在说一个基本常识和常理而已。其实，鉴定意见书应该对保肝药是否属于急诊的必备药品，以及缺少保肝药而转院是否会对患者病情产生影响进行评判。肝脏功能衰竭，身体内的代谢物不能及时排除体外，也是会导致患者生命危险的。如果再患有XXX疾病，更会加速人的死亡。但是，鉴定意见书却忽略了这个关键问题，从而导致鉴定结论错误。六、鉴定意见书本身存在逻辑上矛盾之处，违反常理，其鉴定结论不能被采信。本案中针对五名被告的鉴定意见书全部认为不属于对患者的医疗事故损害。只有对岳阳医院的结论中认为其“存在对患者血白细胞减少和脾脏肿大的关注与告知不够充分的过失”。分析原因中表述：“医方对异常检查结果未重视，未建议至血液科或消化科专科进一步就诊，对患者的针对性告知不足”。实际上，岳阳医院根本没有告知，而不仅仅是告知不足。所以，鉴定意见书的分析是与实际不符的。岳阳医院并非患者治疗的第一家医院，也不是最后一家医院。为何只有岳阳医院一家存在过错？在岳阳医院就诊前，患者在其他被告处已经治疗了几个月，症状均未消失。在岳阳医院就诊之后，患者因为同样的症状也在其他医院治疗过。如果说岳阳医院存在对疾病未重视，没有要求患者去做相应检查，那么其他几家医院也应该存在与岳阳医院一样的过错，也应该承担同样的责任。因此，鉴定意见书本身就是违背常理，逻辑上就存在矛盾之处，无法让人信服。综上所述，鉴定意见书完全割裂了治疗过程的连续性，片面单纯地“就事论事”而忽略了医院所应该履行的审慎义务。鉴定意见书不仅避重就轻、没有对重要的事实给予评判，更加存在逻辑矛盾之处。因此，原告认为鉴定意见书不具有证明力，不能采信！几家医院对患者的死亡应共同承担责任。本院经审理认定事实如下：原告俞文娟、张露洁、曹敖娣分别系患者张建国妻子、女儿、母亲，张建国死亡后三原告为第一顺序继承人。据病史记载的诊治摘要：2017年10月22日患者因咽痛咳嗽及高血压至控江社区卫生服务中心内科就诊,诊断“急性上感、高血压、急性咽炎”,开具连花清瘟颗粒等药物。2017年11月1日患者因咳嗽13天余至浦东新区人民医院呼吸内科就诊,诉咳嗽、咳痰、咽痛,给予头孢克肟分散片、美敏伪麻口服液等口服。11月14日-11月16日患者因咽痛伴乏力15天在该院五官科就诊数次,诉伴吞咽困难、脓痰。查体见双侧扁桃体II°肿大,有充血。诊断“急性扁桃体炎”,给予头孢替安针、地塞米松补液4天。2017年11月18日患者至新华医院五官科就诊,诉外院补液4天症状好转,查体见双扁I°,无渗出,会厌(-)。诊断“急性扁桃体”,开具头孢菌素、甲硝唑。2017年11月20日患者因咽痛一周至浦东机场社区卫生服务中心就诊,查体：咽充血,咽喉壁淋巴滤泡增生,双扁桃体无肿大,左侧扁桃体见渗出。诊断“急性化脓性扁桃腺炎”,给予左氧氟沙星、头孢呋辛、地塞米松补液约一周。2017年11月28日患者至新华医院五官科就诊,查体见双扁I°肿大右扁可见成片脓点,咽喉壁充血。诊断“急性扁桃体炎”。血白细胞10.8×109/L(参考值4-10×109/L),血红蛋白及血小板正常.C反应蛋白41mg/L(参考值750U/L(参考值17-59U/L)，血糖1.5mmo/L(参考值3.9-6.1mmol/L)。凝血酶原18.1秒(参考值9-13秒),凝血酶时间37.2秒(参考值14-21秒),纤维蛋白原0.622g/L(参考值2-4g/L),D二聚体3.30mg/L(参考值小于0.55mg/L)，肌酐123.5umo1/L(参考值71-133umol/L)，告病危,给予升血糖、维生素K1改善凝血功能等处理。23：00仍无法获得保肝药;目前患者重肝,病情危重,建议至外院进一步就诊。23：20消化科会诊,建议甘利欣等治疗,暂停使用肝损药物。2018年3月5日0：00患者由120急救车转至瑞金医院急诊,诊断“肝损”,告病危,给予谷胱甘肽、甘利欣、巴曲亭、止血敏、维生素K1处理。当日上午10：45收入感染科病房,主诉：咽痛、发热4月余,尿黄伴恶心，呕吐一周入院。入院时患者意识模糊,精神萎,心率56次/分,律齐,腹软,全腹压痛,肝肋下2横指,肝区叩击痛(+)。拟“药物性肝损害”收治入院。入院后患者生命体征不稳定,给予抗休克、抗感染、抗DIC(弥散性血管内凝血)、急性肝衰竭等治疗。3月6日3：25宣告临床死亡。死亡诊断：亚急性肝衰竭、电解质代谢紊乱、急性肾衰竭、消化道出血、心功能不全。2018年3月9日二军大长海医院尸检。4月12日出具尸检报告单,病理诊断：淋巴组织増生性病变(主要累及颈部、肝门淋巴结及肝脏、脾脏、骨髓),淋巴瘤可能性大;双肺急性肺水肿伴双侧胸腔积液(左侧200m1,右侧150m1);全身多器官淤血,大网膜、肠系膜表面及小肠浆膜面淤血及片状出血伴腹腔血性积液800ml;皮肤、粘膜(会厌、胃)、左心室心肌及心内膜、左右心室外膜、气管、食管外膜多灶性出血;肺小血管内微血栓形成;会厌粘膜灶性坏死、糜烂;慢性胆囊炎伴胆结石;慢性扁桃体炎伴急性活动等。死亡原因：尸检见肝组织较多淋巴样细胞浸润并伴有肝细胞坏死,两肺严重淤血、水肿伴双侧胸腔积液,大网膜、肠系膜表面及小肠浆膜面淤血及片状出血伴腹腔血性积液800m1,皮肤、多脏器粘膜、浆膜灶性出血及肺小血管内微血栓形成,结合临床及尸检所见,符合DIC合并多器官功能衰竭死亡。现原告以被告存在医疗过错，并与患者死亡存在因果关系为由，诉至本院，要求判如所请。审理中，应原告申请，本院委托上海市医学会就被告新华医院、市一医院、眼耳鼻喉科医院、岳阳医院、瑞金医院在对张建国的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害,若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年12月27日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]202-1、[2019]202-2、[2019]202-3、[2019]202-4、[2019]202-5号鉴定意见书。其中[2019]202-1号鉴定书对新华医院诊疗过程的鉴定：分析说明：1.诊断及处理：根据就诊期间患者症状(咽痛)、体征(扁桃体有脓性分泌物)及辅助检查(血白细胞及C反应蛋白升高),医方诊断“急性扁桃体炎”并给予头孢菌素抗感染有依据,治疗后扁桃体仍有脓性分泌物加用抗厌氧菌药物甲硝唑,并调整抗菌素种类,曾给予清热解毒中成药，医方对患者的诊治符合医疗规范。2.2017年12月13日查体见左扁桃体表面溃疡,诊断“化脓性扁桃体炎”,开具头孢美唑静滴,建议必要时咽部CT、扁桃体活检术。患者病情反复不愈,医方建议必要时咽部CT、扁桃体活检术,有鉴别诊断思路。医方对患者的处理符合医疗原则。3.在医方就诊期间患者仅有血白细胞及C反应蛋白升高,扁桃体有脓性分泌物,当时情况下可用感染解释。2017年12月21日之后患者未在医方就诊,离院后近一月无恶心、呕吐、尿黄等肝功能异常表现;尸检未见肝脏嗜酸性细胞浸润、脂肪小滴、胆汁淤积等药物性肝损的特征性病理改变;故不支持药物性肝损的诊断。无依据表明医方用药导致患者肝功能衰竭。2018年3月6日患者死亡与医方的医疗行为无因果关系。4.患者尸检提示淋巴组织增生性病变(主要累及颈部、肝门淋巴结及肝脏、脾脏、骨髓),淋巴瘤可能性大;符合DIC合并多器官功能衰竭死亡。淋巴瘤是诱发DIC的主要病因之一,此为导致患者死亡的根本原因。患者最终因淋巴瘤晩期、DIC合并多脏器功能衰竭死亡,非医方医疗行为不当所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。[2019]202-2号鉴定书对眼耳鼻喉科医院诊疗过程的鉴定：分析说明：1.诊断及处理：根据就诊期间患者症状(咽痛)、体征(咽后壁有脓点、咽部多发溃疡、扁桃体溃疡)及辅助检査(喉镜示双扁桃体舌根及右披裂溃疡,双声带略肿胀;抗核抗体、梅毒血清试验、人免疫缺陷病毒抗体等检查阴性),医方先后诊断“咽炎、咽部溃疡”有依据,先后给予射金利咽颗粒、开喉剑喷雾剂、牛黄上清胶囊,康复新液、贝复济等药物口服及局部治疗,医方对患者的诊治符合医疗规范。2.2018年1月17日患者诉咽部反复溃疡2月好转,至专家门诊就诊,查体见软腭左扁溃疡,建议活检。患者病情反复不愈,医方建议扁桃体活检术,有鉴别诊断思路。医方对患者的处理符合医疗原则。3.在医方就诊期间患者有咽痛、扁桃体溃疡,无发热,医方行专科检查。2018年1月31日之后患者未在医方就诊,尸检未见肝脏嗜酸性细胞浸润、脂肪小滴、胆汁淤积等药物性肝损的特征性病理改变故不支持药物性肝损的诊断。无依据表明医方用药导致患者肝功能衰竭。2018年3月6日患者死亡与医方的医疗行为无因果关系。4.患者尸检提示淋巴组织增生性病变(主要累及颈部、肝门淋巴结及肝脏、脾脏、骨髓),淋巴瘤可能性大;符合DIC合并多器官功能衰竭死亡。淋巴瘤是诱发DIC的主要病因之一,此为导致患者死亡的根本原因。患者最终因淋巴瘤晚期、DIC合并多脏器功能衰竭死亡非医方医疗行为不当所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。[2019]202-3号鉴定书对岳阳医院诊疗过程的鉴定：分析说明：1.病情及处理：根据就诊期间患者症状(咽痛、感寒3天)、体征(苔薄白、脉浮)及辅助检查(2018年2月19日血白细胞2.4×109/L，血红蛋白117g/L,血小板128×109/L),结合此前患者有发热、咽痛及抗生素应用史,医方考虑“感冒、风寒化热”,开具疏风解毒胶囊及正柴胡饮颗粒口服有依据。2.2018年2月24日患者诉肉眼血尿4天至肾内科就诊,双下肢轻度浮肿,尿常规示白细胞、红细胞(-),细菌计数1513.6/u1(参考值0-385.8/u1)。行肾、输尿管、膀胱超声发现脾脏肿大(大小163mm×59mm,肋下60mm)。医方嘱随访。在医方就诊期间,先后发现血白细胞减少,脾脏肿大,医方对异常检查结果未重视,未建议至血液科或消化科专科进一步就诊,对患者的针对性告知不足。淋巴瘤的确诊需要进行多部位增强CT、骨髓穿刺+活检、所累及组织行病理活检及免疫组织化学等诸多检查才能明确分型、分期并制定治疗方案,需要一段时间(至少一周)。但此时距离2018年3月6日患者死亡不足十天,故医方的欠缺不足以改变患者疾病自然病程。3.尸检未见肝脏嗜酸性细胞浸润、脂肪小滴、胆汁淤积等药物性肝损的特征性病理改变,故不支持药物性肝损的诊断。无依据表明医方用药导致肝功能衰竭。2018年3月6日患者死亡与医方的医疗行为无因果关系。4.患者尸检提示淋巴组织增生性病变(主要累及颈部、肝门淋巴结及肝脏、脾脏、骨髓),淋巴瘤可能性大;符合DIC合并多器官功能衰竭死亡。淋巴瘤是诱发DIC的主要病因之一,此为导致患者死亡的根本原因。患者最终因淋巴瘤晚期、DIC合并多脏器功能衰竭死亡,非医方医疗行为不当所致。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、岳阳医院在医疗活动中存在对患者血白细胞减少和脾脏肿大的关注与告知不够充分的过失，但与患者死亡不存在因果关系。[2019]202-4号鉴定书对市一医院诊疗过程的鉴定：分析说明：1.病情及处理：根据就诊期间患者症状(发热咽痛)、体征(咽红)及辅助检查(2017年12月24日血白细胞6.76×109/L,中性粒细胞百分比77%,C反应蛋白58mg/L。2018年2月28日血白细胞3.48×109/L,血小板84×109/L,超敏C反应蛋白18mg/L;胸部CT示双侧细支气管炎,以双肺下叶显著,心包少量积液。),医方先开具可乐必妥片、希福尼片及甘草合剂口服,后开具新癀片、克拉仙等清热解毒抗炎药物口服治疗有依据。上述药物本身对肝功能影响较小,且当时情况下患者无恶心、呕吐、腹痛及尿黄等消化道不适症状,医方未行肝肾功能检查不违反诊疗常规。2.2018年3月4日患者因中上腹痛4天余至该院内科急诊,伴恶心、呕吐胃内容物,伴发热,解一次咖啡色成形便。查体：血压105/77mmHg,中上腹有压痛。腹部CT示肝、脾肿大,腹水;胆囊结石；腹主动脉周围多发淋巴结显示。白细胞10.52×109/L,中性粒细胞百分比84.5%,血小板36×109/L。丙氨酸转氨酶89U/L,总胆红素142umo1/L,天冬氨酸氨基转移酶>750U/L,血糖1.5mmol/L,凝血酶原18.1秒,凝血酶时间37.2秒。医方此次急诊期间行腹痛相关检查,诊断“肝功能衰竭”成立,给予急诊处理,因无静脉保肝药物,患者生命体征平稳并获得患方知情同意后给予转院不违规。3.在医方就诊期间患者先后有发热咽痛、腹痛等表现,医方根据病情行专科检査。尸检未见肝脏嗜酸性细胞浸润、脂肪小滴、胆汁淤积等药物性肝损的特征性病理改变,故不支持药物性肝损的诊断。无依据表明医方用药导致肝功能衰竭。2018年3月6日患者死亡与医方的医疗行为无因果关系。4.患者尸检提示淋巴组织增生性病变(主要累及颈部、肝门淋巴结及肝脏、脾脏、骨髓),淋巴瘤可能性大;符合DIC(弥散性血管内凝血)合并多器官功能衰竭死亡。淋巴瘤是诱发DIC的主要病因之此为导致患者死亡的根本原因。患者最终因淋巴瘤晚期、DIC合并多脏器功能衰竭死亡,非医方医疗行为不当所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。[2019]202-5号鉴定书对瑞金医院诊疗过程的鉴定：分析说明：1.诊断及处理：根据患者症状(咽痛、发热4月余,尿黄伴恶心呕吐一周)、体征(体温37.8℃,精神萎靡,头颈部、躯干、四肢散在暗红色痂疹,无出血点,肝脏肋下2cm)及辅助检查(丙氨酸转氨酶89U/L,总胆红素142umol/L,天冬氨酸氨基转移酶>750U/L,凝血酶原时间延长,血小板低,外院CT示肝脾肿大、两下肺炎症),医方诊断“亚急性肝衰竭、肾功能衰竭、感染性休克”成立,给予保肝、抗休克、抗感染、抗DIC等治疗,并告知病情危重,请多学科会诊医方诊治符合医疗规范。2.患者尸检提示淋巴组织增生性病变(主要累及颈部、肝门淋巴结及肝脏、脾脏、骨髓),淋巴瘤可能性大;符合DIC(弥散性血管内凝血)合并多器官功能衰竭死亡。淋巴瘤是诱发DIC的主要病因之一,此为导致患者死亡的根本原因。尸检结果不支持药物性肝损。至医方就诊时患者病情笃重,患者最终因淋巴瘤晚期、DIC合并多脏器功能衰竭死亡,非医方医疗行为不当所致。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。以上事实，有原、被告提供的书面材料，沪医损鉴[2019]202-1、[2019]202-2、[2019]202-3、[2019]202-4、[2019]202-5号鉴定意见书，双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原告诉称患者张建国死亡的损害后果系被告医院医疗过错所致，仅系其主观推断，并未提供相应证据予以佐证。原、被告之间的医疗争议经市医学会进行了医疗损害鉴定，结论为本例5家被告医院的诊疗活动均不属于对患者人身的医疗损害，并在鉴定意见中对患者张建国在各被告医院的诊疗情况、被告岳阳医院的不足之处等各个方面进行了较为细致且周全的阐释与分析，说明该鉴定意见是在充分注意到原、被告关于本案医疗争议之主张和意见的前提下作出了判断，上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，具有证明力，本院依法采纳上海市医学会鉴定意见作为本案定案的依据。据此，对原告提出诉讼的理由，本院不予采纳，原告要求被告医院赔偿的请求于法无据，本院不予支持。但患者至医院就医，医院应在诊疗规范的各个方面尽力妥善遵行，从而避免因瑕疵医疗行为引发患者产生怀疑甚至导致纠纷、诉讼等，以促进医患关系的和谐共生。基于本案中被告岳阳医院确有对患者血白细胞减少和脾脏肿大的关注与告知不够充分的过失，本院确定被告岳阳医院承担本案鉴定费、案件受理费，以平息矛盾。鉴于被告市一医院申请追加的被告瑞金医院并无过错，该部分鉴定费由被告市一医院承担。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十八条第一款之规定，判决如下：一、被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告俞文娟、张露洁、曹敖娣鉴定费14,000元；二、驳回原告俞文娟、张露洁、曹敖娣其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,002.45元，减半收取3,501.23元，由被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院负担；本案鉴定费3,500元由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  周剑鸣二〇二〇年五月二十八日书记员  张律涵附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十八条第一款被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。…………