云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云06民终1174号上诉人（原审原告）吕家秀，女，汉族，1945年9月19日出生，昭通市昭阳区人，住云南省昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）徐礼会，女,汉族,1972年4月1日出生，昭通市昭阳区人，住云南省昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）陈情，女，汉族，1985年5月21日出生，昭通市昭阳区人，住云南省昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）陈飞，男，汉族，1993年1月18日出生，昭通市昭阳区人，住云南省昭通市昭阳区。上列四上诉人的共同委托诉讼代理人卓雄、赵印明，分别、实习律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）中国人民财产保险有限公司昭通市分公司。住所地：云南省昭通市昭阳区环城东路404号。法定代表人：谢茂坤，系该公司经理。委托诉讼代理人黄顺生、臧昱君，均系云南宏通律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞因与被上诉人中国人民财产保险有限公司昭通市分公司保险合同纠纷一案，不服云南省昭通市昭阳区人民法院（2019）云0602民初5931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了书面审理。现已审理终结。原审人民法院经审理确认的法律事实是：被保险人陈大礼于2017年7月5日在中国人民财产保险有限公司昭通市分公司投保意外伤害保险，保险期间自2017年7月6日起至2018年7月5日止。2018年6月5日，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司通过“掌上人保”向陈大礼发送了续保方案信息，陈大礼在2018年6月8日支付了1200元保费后，续保成功，保险期限自2018年7月6日起至2019年7月5日止，保险项目为：1、意外身故、残疾给付，保险金额600000元；2、意外医疗费用补偿，保险金额120000元；3、意外住院津贴54000元。2018年8月18日，陈大礼因反复饮酒30年，酒后凭空视物，行为冲动入住昭通市精神卫生中心戒酒。2018年8月19日13：30许，陈大礼在上厕所过程中不慎跌倒，致右股骨颈转子间骨折并在昭通市精神卫生中心建议下，于同日19：36分转入昭通市第一人民医院住院治疗，2018年8月28日出院，用去医疗费10954.61元。经昭通市第一人民医院诊断为：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；2、慢性酒精性肝硬化；3、右下肢深静脉血栓形成；4、酒精截断综合症；5、二型糖尿病？。2018年9月30日，陈大礼死亡。同日，昭通市公安局苏家院派出所对其办理了户口注销。被保险人陈大礼死亡后，其家属未向中国人民财产保险有限公司昭通市分公司报案。吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞向一审法院提起诉讼，请求:1、判令中国人民财产保险有限公司昭通市分公司支付意外伤害保险金600000元；2、判令中国人民财产保险有限公司昭通市分公司支付意外住院津贴600元；3、判令中国人民财产保险有限公司昭通市分公司支付意外医疗费用补偿8663元；4、诉讼费用由中国人民财产保险有限公司昭通市分公司承担。原审人民法院经审理认为，吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞未提交相关户籍证明，证明其主体资格适格，也未按照《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定履行义务，庭审中也未提供充分证据证实陈大礼死亡原因确属案涉保险合同所定义意外伤害所致并属于保险合同约定的保险责任范围,故吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞的诉讼请求不成立,不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决:驳回吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞的诉讼请求。案件受理费9893元，由吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞负担。宣判后，吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决，判令支持吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞一审提出的诉讼请求。主要上诉理由：一、吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞是死者陈大礼的第一顺位继承人，因分户问题，吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞与陈大礼的户口不在同一户口薄上。村民委员会开具的身份关系的《证明》可以证实吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞是本案适格的原告。一审判决不予采信村民委员会出具的《证明》不当。二、陈大礼在上厕所过程中不慎摔倒，后被送医院治疗，出院后在家死亡。陈大礼不小心摔倒是导致其死亡的原因，符合意外伤害保险理赔的情形，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司应当承担理赔责任。三、意外事件发生后，吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞已向中国人民财产保险有限公司昭通市分公司提出理赔请求，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司未给予正面回复。吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞见索赔无望，之后没有再向中国人民财产保险有限公司昭通市分公司提出赔偿请求。一审法院认定事件发生后吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞未向中国人民财产保险有限公司昭通市分公司告知，存在认定事实错误。综上所述，一审判决认定事实错误，请求撤销一审判决，改判支持吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞一审提出的诉讼请求。被上诉人中国人民财产保险有限公司昭通市分公司二审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本案在二审程序中，除上诉人吕家秀、徐礼会等人对一审判决认定陈大礼不是意外摔倒受伤死亡有异议外，各方当事人对一审判决认定的其余法律事实未提出异议。对各方无异议的法律事实，经本院审查并无不当，予以确认。归纳双方诉辩主张，本案二审争议焦点是：陈大礼死亡是否属涉案保险理赔的范围及吕家秀、徐礼会等人主张的意外伤害保险金600000元、意外住院津贴600元、意外医疗费用补偿8663元是否应予支持。针对争议问题，本院评判如下：一审程序中，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司提交的《中国人民财产保险有限公司意外伤害保险条款》，吕家秀、徐礼会等人质证无异议。对双方无异议的该保险条款应予采信作为本案的定案依据。保险条款2.1.1中对“身故保险责任”定义为：在保险期限内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。该保险条款8.2中对“意外伤害”定义为：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接原因且单独的原因致使身体受到伤害。本案中，吕家秀、徐礼会等人提交的陈大礼的住院病历等证据，能证实陈大礼在昭通市精神卫生中心戒酒期间于2018年8月19日13:30分许，陈大礼在上厕所过程中不慎跌倒致右股骨颈转子间骨折，在昭通市精神卫生中心的建议下，于同日19：36分转入昭通市第一人民医院住院治疗，2018年8月28日出院，用去医疗费10954.61元。根据以上“陈大礼在上厕所过程中不慎跌倒致右股骨颈转子间骨折”的事实，能够认定陈大礼受伤属于陈大礼非本意发生的意外伤害，其就医的医疗费和住院津贴，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司应当按照保险条款的约定承担理赔责任。但陈大礼出院后于2018年9月30日死亡，是否属意外死亡或是意外伤害致其死亡，还是因其它原因死亡，吕家秀、徐礼会等人没有提交证据予以证实陈大礼死亡的原因，无法认定陈大礼死亡是意外死亡或是意外伤害致其死亡，吕家秀、徐礼会等人应当承担举证不利的法律后果，请求支付意外伤害保险金600000元，不予支持。陈大礼在上厕所过程中不慎跌倒受伤产生的医疗费10954.61元及住院治疗9天，按照保险合同中保险单对意外医疗费和住院津贴赔付标准的规定即“医疗费用每次事故免赔额100元，给付比例80%；住院津贴每人每日300元，每次免赔3日。”吕家秀、徐礼会等人请求赔付意外医疗补偿8663元和住院津贴600元，应予支持。综上所述，本院认为，原审判决不予支持吕家秀、徐礼会等人请求赔付意外医疗补偿、住院津贴不当，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销云南省昭通市昭阳区（2019）云0602民初5931号民事判决；二、由中国人民财产保险有限公司昭通市分公司支付吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞意外医疗补偿8663元和住院津贴600元，合计9263元，限本判决生效后15日内付清三、驳回吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞的其他诉讼请求。一审案件受理费9893元，由吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞共同承担4946.50元，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司承担4946.50元。二审案件受理费9893元，由吕家秀、徐礼会、陈情、陈飞共同承担4946.50元，中国人民财产保险有限公司昭通市分公司承担4946.50元。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若义务人不主动履行本判决，权利人可在本判决规定的履行期限届满后的二年内向原审法院申请强制执行。审判长 唐 丽审判员 杨胜洪审判员 宋明涛二〇二〇年五月二十一日书记员 马关俊