北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0105民初36769号原告：白雪莲，女，1981年11月17日出生，汉族，自由职业，住北京市通州区。委托诉讼代理人：郝旭东，北京市圣奇律师事务所律师。委托诉讼代理人：李欣，北京市圣奇律师事务所律师。原告：胡翠兰，女，1961年3月4日出生，汉族。委托诉讼代理人：郝旭东，北京市圣奇律师事务所律师。委托诉讼代理人：李欣，北京市圣奇律师事务所律师。原告：白雪琴，女，1986年3月25日出生，汉族。委托诉讼代理人：郝旭东，北京市圣奇律师事务所律师。委托诉讼代理人：李欣，北京市圣奇律师事务所律师。原告：白雪刚，男，1988年2月9日出生，汉族。委托诉讼代理人：郝旭东，北京市圣奇律师事务所律师。委托诉讼代理人：李欣，北京市圣奇律师事务所律师。被告：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：王辰，院长。委托诉讼代理人：鲍彤，男，1971年3月23日出生，中日友好医院胸外科医师。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告白雪莲、胡翠兰、白雪琴、白雪刚（以下简称四原告）与被告中日友好医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。四原告共同的委托诉讼代理人郝旭东、李欣，被告的委托诉讼代理人陈利进到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1、判令被告承担因给患者造成医疗损害的各项损失1646273．98元（包括医疗费274233．98元、护理费57150元、交通费2000元、住院伙食补助费19050元、丧葬费4万元、死亡赔偿金1153840元、精神损害赔偿金10万元）；2、判令被告承担本案诉讼费用、鉴定费用。事实和理由：患者白某某于2015年12月8日，因吃饭时有异物感，到山西长台襄垣人民医院做胃镜检查，得知检查结果为食道癌。2015年12月15日，患者到中日友好医院胸外科就诊后需要手术进行治疗，于是办理入院手续后进行各种术前检查；2015年12月22日，在中日友好医院进行胸腹腔镜联合食管癌根治，胃食管胸内吻合术；后患者出现发热、伤口愈合不佳等症状，2015年12月27日，患者术后高烧不退、咳嗽剧烈、痰特别多，进行了胸腔积液穿刺引流；2016年1月5日，进行了气管切开手术；2016年2月3日胸外科医生邀请煤炭医院王洪武医生在中日友好医院手术室进行了气管支架置入手术。2016年6月16日，医生拔掉胃肠管让患者尝试喝水讲食，喝水后呕吐、打呛。后医生多次建议患者吃饭进食，但是患者每次进食后，痰量就急剧增加（在术后每天痰量用一次性杯子能接15杯，基本无法平躺无法睡觉，每天晚上经过鼻饲打强制咳嗽的药）；2016年10月12日再次入院检查，继续要求患者进食，进食后患者咳痰量很大，带血，发烧；2016年11月21日，要求患者去煤炭医院住院取出气管支架；2016年11月23日，在煤炭医院取出支架后，医生说仍发现气管有黄豆大小的0．4+0．4cm的漏口；2016年12月17日在胃镜室进行食管气管娄otsc闭合手术，2016年12月15日做食道造影，发现仍有漏到气管的情况；2016年12月28日，患者情况极具恶化，医生让患者家属赶紧带父亲回老家，不然无法回家进行土葬；2016年12月29日，联系好的999救护车带患者离院，离院时医生让签署一份文件，不签不可以离院。2016年12月29日，在999救护车上，患者生命指标消失。基于以上事实，四原告认为，由于院方在治疗过程中，未及时发现伴随食管癌常见的并发症食管瘘，并且多次向患者发出错误医嘱，强制患者进食，患者多次因进食导致肺部严重感染，产生咳痰等痛苦症状，严重损害了患者生命健康。基于上述院方过错及相关事实，原告为维护其合法权益，特依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规之规定，诉至本院，望判如所请。被告辩称：被告为患者白某某进行食管癌的手术符合诊疗规范，医疗行为没有过错，术后患者发生食管气管漏，属于这类手术少见的并发症，一经发现，被告立即给与积极的对症治疗。患者白某某于2016年12月29日签署自愿出院通知书，在未结账的情况下自行联系救护车离院，这个过程完全是由患者及其家属自愿选择的，医院在这个过程中没有任何过错；患者白某某不是在中日友好医院去世的，其最终死亡原因及是否进行尸检没有看到原告的相关证据，不能证明其死亡后果与被告的医疗行为之间存在因果关系，因此被告不承担赔偿责任。四原告主张的死亡赔偿金是按2016年农村标准主张的，应为22310*20=446200元，四原告主张1153840元的死亡赔偿金没有依据。被告反诉称：判令四原告向被告支付医疗费291947．21元（2016年1月16日到2016年6月29日225111．8元，2016年11月2日至2016年12月29日66835．41元）。事实与理由：患者白某某2015年12月15日以食管癌收住被告胸外科，2015年12月22日在行腹腔镜辅助右侧开胸食管癌切除术，2016年2月3日在全麻下行硬式支气管镜置入术，2016年6月29日出院。2016年11月2日，患者再次收住被告胸外科，2016年12月29日签署《自动出院和转院通知书》后自行联系救护车离院。患者住院期间共欠被告医疗费291947．21元。其中患者2015年12月15日到2016年6月29日共住院197天，于2016年1月16日进行了一次中期结算，2016年1月16日到2016年6月29日尚欠被告医疗费225111．80元。患者2016年11月2日到2016年12月29日住院57天，欠被告医疗费66835．41元。被告在患者住院期间曾向四原告反复催缴欠费，但四原告一直拒绝缴纳。现四原告已起诉被告要求赔偿，而上述事实，与四原告拖欠医疗费基于同一医患关系、同一医疗行为而产生，可以构成反诉。故被告提起反诉，要求四原告向被告支付拖欠的医疗费291947．21元，望判如所请。四原告针对反诉辩称：请求驳回被告的反诉请求。被告没有向四原告主张过交费，费用单也没有向四原告出示过。在医院住院都需要预交押金，押金没有了会让患者补交钱，所以不可能出现被告所称的欠费近30万可以没有押金。被告没有让四原告补过钱，而且时间已经长达三年。经审理查明：2015年12月15日，患者主因“进行性吞咽困难6月”就诊于被告，诊断为食管癌，并于12月22日行“胸腹腔镜食管切除弓上吻合术”，术后先后出现食管瘘、气管瘘，于2016年2月3日，在手术室全麻下行“硬式气管镜下气管支架置入术”，6月29日出院。2016年11月2日，患者主因“3天来出现咳嗽、咳浓痰，痰中带臭味”再次就诊于被告，入院后患者体温38．2℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音，医方考虑肺部感染，并予以抗感染、祛痰治疗，建议外院行气管支架取出术。2016年12月29日，患者因病情危重，预后差，决定终止治疗，返家后死亡。被告住院病历（病案号：1457644）记载：第一次入、出院日期：2015年12月15日---2016年6月29日；入院情况：患者主因“讲行性吞咽困难6月”入院。2015年12月14日，于被告门诊行胃镜检查，发现距门齿25-30cm见环3/4周隆起性病变，中央凹陷，接触易出血，距门齿33cm见1大小约0．5*0．5cm微隆起病变，表面血管紊乱，为进一步治疗入院。入院后完善检查，胃镜病理回报为食管鳞癌。术前诊断明确，未及手术禁忌。遂于2015年12月22日在手术室全麻下行胸腹腔镜联合食管癌根治，胃食管胸内吻合术；手术过程顺利，术后返麻醉恢复室后出现二氧化碳储留，行气管插管后转入SICU；12月23日拔除气管插管，12月24日转回胸外科，后出现发热、伤口愈合不佳，予以升级抗生素治疗，12月27日行左侧胸腔积液穿刺引流（引流液培养阴性）。患者12月29日突发寒战，咳出大量淡血性脓痰，急查动脉血气，提示I型呼吸衰竭，遂联系麻醉科急行气管插管，接呼吸机后血氧维持在90%以上，予持续镇静、泵点多巴胺改善循环，转入SICU。转入SICU后积极查找病因，于1月1日发现气管瘘，遂利用气管插管套囊旷置瘘口，氧合明显改善，于1月5日在手术室行气管切开并应用气管插管充当气切套管，后逐步脱机锻炼，至2016年1月15日完全脱机，于2016年1月25日转回胸外科，2016年2月3日在手术室全麻下行硬式气管镜下气管支架置入术，过程顺利，术中拔除气管插管，术后患者一般状况可，咳嗽、咳痰情况可，定期复查胸部CT，依影像学检查结果予胸穿并留置胸腔闭式引流。依据血常规检查结果及引流液培养结果应用抗生素。6月4日予拔除胃管，保留空肠营养管；6月16日起饮少量水，未诉不适；6月20日行食管钡餐造影：未见明显异常，未见食管瘘；6月22日起食用流质饮食，未诉特殊不适，量逐渐增加。出院情况：目前患者一般情况可，仍主诉咳嗽，咳白色粘液痰，无发热、喘憋等，夜间休息尚可；查体：生命体征平稳，右肺呼吸音清，左下肺呼吸音稍粗，少量痰鸣音；空肠营养管通畅；出院诊断：食管癌术后，气管瘘。第二次入、出院日期：2016年11月2日---2016年12月29日；患者主诉：食管癌术后10月余。诊疗经过：入院后完善检查，考虑肺部感染，给予抗感染、祛痰治疗；留取痰培养；痰培回报：ESBL阳性大肠埃希菌，对哌拉西林+他唑巴坦敏感；遂调整抗生素，给予哌拉西林+他唑巴坦抗感染治疗，患者症状好转，复查血常规：白细胞总数6．24*1/L，中性粒细胞百分数70%；复查痰培养示：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌，广泛耐药；患者体温、血象正常，考虑定植菌群可能，遂停用抗生素；患者入院期间发现右锁骨上淋巴结肿大，且呈进行性增大，考虑不除外肿瘤进展，锁骨上淋巴结转移可能；考虑患者气管支架置入时间过长，已达10个月，入院后造影未见明显瘘口，说明窦道可能较细，但支架未取出前无法彻底了解瘘口愈合情况；且CT提示支架与气管壁间有间隙，推测支架的阻挡作用已不强；支架在气管内，气道刺激作用大，患者排痰不畅，生活质量差；与患者家属及病人沟通后，于煤炭医院拔除患者气管支架，拔除支架时复查气管镜，气管残余约4mm大小瘘口未愈合；复查上消化道造影提示食管瘘口仍未愈合；复查胸部CT未见肺部感染征象。拔管后预防性给予头孢他啶抗感染治疗。11月26日患者出现高热、寒战2次，体温最高40．1℃，伴咳嗽、咳较多白色痰，复查血常规白细胞总数9．31*1/L，中性粒细胞百分比88．7%；痰培养回报ESBL阳性大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌。请感染疾病科徐潜主任医师会诊，遵感染科意见，给予替加环素抗感染治疗，患者体温恢复正常。患者住院期间发现锁骨上淋巴结肿大，且呈进行性增大，考虑不除外肿瘤进展，锁骨上淋巴结转移可能，行穿刺细胞学检查未见肿瘤细胞，已行B超引导下穿刺，留取组织条送组织学检查，病理回报：鳞状细胞癌。煤炭医院气管镜活检病理回报：支气管内肉芽组织内见鳞状细胞癌。请放疗科会诊，会诊意见：患者食道癌术后，右锁骨上淋巴结转移及纵膈内淋巴结肿大。但食道气管瘘一年，目前仍未愈合。左肺下叶炎症未完全吸收，所以在目前情况下给予锁骨上及纵膈肿大淋巴结放射治疗，势必影响气管瘘孔的愈合，而且在肺内炎症存在的情况下放射性肺炎的发生率高危险。目前患者瘘口未愈合，近期有肺部感染史，一般情况较弱，难以耐受全身化疗；继续给予营养支持治疗；待患者一般情况好转后，考虑下一步治疗；联系消化内科，请其指导食管瘘口治疗方案；消化内科考虑瘘口部位距吻合口较近，置入食管支架较易滑脱，故不建议置入食管支架，可以考虑以蝴蝶夹夹闭瘘口；患者于2016年12月7日在手术室行全麻胃镜检查，镜下距门齿20cm见吻合口，吻合口上方前壁见瘘口，以氩气刀于瘘口边缘粘膜电凝，并以OTSC钛夹封闭瘘口，过程顺利；患者行PET-CT检查提示肺多发转移癌；2016年12月27日患者出现发热、恶心、呕吐、全身乏力，血常规、胸片提示肺部感染，给予抗感染治疗，急查血气分析提示呼吸功能衰竭，请示郭永庆主任医师、胸外科刘德若主任，并请外科重症监护室尹培刚会诊后，建议行气管插管，呼吸机辅助通气；患者家属同意后，行气管插管，呼吸机辅助通气，抗生素可升级为美罗培南1gQ8h联合左氧氟沙星抗感染治疗；考虑患者肿瘤晚期，呼吸衰竭，感染中毒性休克，病情较重，预后差，与患者家属交代病情，家属表示理解，考虑到家乡习俗，决定终止治疗，联系急救车辆转运病人返家治疗，自动出院。出院情况：患者镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，静脉泵入多巴胺(6：1)每小时12ml维持血压；心电监护示：脉搏134次／分，血压112/72mmHg，血氧饱和88%。出院诊断：手术后气管食管瘘；食管恶性肿瘤史；锁骨上淋巴继发恶性肿瘤；肺继发恶性肿瘤；肺部感染；感染中毒性休克；I型呼吸衰竭。2016年11月21日至2016年11月23日，患者经被告介绍到煤炭总医院做支气管镜下取出手术，住院3天，共计产生医疗费用11580．29元。2016年12月29日，白某某死亡，死后未进行尸检，注销户口证明上显示的死亡原因为各种疾病死亡。白某某生前与胡翠兰系夫妻，婚后育有三个子女，分别为白雪莲、白雪琴、白雪刚。四原告主张被告的病例有缺失，但未就病例缺失进行举证。在本案的审理过程中，经四原告申请，本院委托北京通达首诚司法鉴定所，就被告对白某某的诊疗行为是否有过错，如果有过错，与白某某的死亡结果是否有因果关系，如果有因果关系，被告的参与度进行鉴定。北京通达首诚司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》分析认为：被鉴定人白某某食管恶性肿瘤诊断明确，医方予以行“胸腹腔镜食管切除弓上吻合术”具有手术指征，术后发生吻合口瘘为该类手术难以完全避免的并发症。但患者吻合口瘘发生时期较早，考虑与手术操作、局部血运不畅等密切相关。患者吻合口瘘后继发气管瘘、肺部感染等系其疾病的自然进展，后又因患者的继发疾病，导致无法行放化疗治疗，延误了疾病的进一步治疗，并导致患者最终死亡。被鉴定人白某某因食管癌术后早期发生吻合口瘘与被告的手术操作具有一定因果关系，术后继发气管瘘、肺部感染，继而因病情危重，预后差，终止治疗而死亡，建议医方承担次要责任。原告对鉴定意见的结论认可，认可患者白某某因被告的手术操作不当导致死亡，但主张被告应当承担主要责任。被告对鉴定意见的结论不予认可，主张手术不可避免的会有并发症，医方在手术前也会进行提示，在出现并发症后也给予了基础治疗，且在患者欠费的情况下仍给予了治疗，被告尽到了相应的义务，不应承担次要责任。四原告提交在被告和煤炭总医院交费的pos机刷卡单以及部分收费票据，证明其共计花费医疗费用274233．98元。被告对收费票据的真实性认可，但不认可证明目的，主张其中一张2016年12月14日的票据费用发生在患者住院之前，与本案没有关联性；其他费用以医院出具的收费票据为准。关于护理费，四原告主张住院共计381天，除了病例中的住院期间，患者实际还在被告处住院了127天，但被告未办理入院手续，护理费标准150元/天，住院伙食补助费的标准为50元/天；丧葬费、交通费和精神损害抚慰金均为酌情主张，无证据提交；死亡赔偿金按照受诉法院2016年度农村人均可支配收入的20倍计算。被告不认可住院天数为381天，主张住院天数为254天。被告提交住院费用结算明细清单，证明患者白某某自2015年12月15日至2016年6月29日、2016年11月2日至2016年12月29日期间在被告处住院，共计花费了医药费556379．83元，已经支付了医药费264432．62元。四原告主张费用清单是被告单方面制作的，没有其他证据佐证，其中的胰岛素使用没有医嘱佐证，且四原告在2016年1月16日后还交过费，明细单上没有体现。被告主张患者患有食道癌，术后需要高营养进行静脉点滴，为了防止血糖过高，所以每次都使用36单位的胰岛素控制血糖，共计使用了4次；四原告在2016年1月16日以后的刷卡是交了什么费用应当由四原告进行举证，其中2016年11月2日和12月21日的两笔是第二次住院的押金11000元。上述事实有被告住院病案、煤炭总医院住院病案、医嘱单、微信聊天记录截屏、死亡注销户口证明、医疗费交费凭证号和收费票据、亲属关系证明、住院费用结算明细清单，以及当事人的当庭陈述等在案佐证。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，四原告主张的损害后果是患者死亡，鉴定意见书认为，被鉴定人白某某因食管癌术后早期发生吻合口瘘与被告的手术操作具有一定因果关系，术后继发气管瘘、肺部感染，继而因病情危重，预后差，终止治疗而死亡，建议医方承担次要责任。故综合考量原告的自身疾病等原因，本院酌定被告的过错比例为30%。被告辩称在诊疗过程中不存在过错，对患者的损害后果不承担责任的意见，缺乏依据，本院不予采信。四原告主张被告应承担主要责任，亦缺乏依据，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于患者的医疗费，原告提交的医疗费支出仅部分有收费票据，本院经核实交费时间和患者姓名，确认已交纳的门诊费用为255．22元和935．81元，煤炭总医院的住院费用11580．28元，被告的住院费用为264432．62元。被告在本案中应对原告已经支出的合理医疗费用按照过错参与度予以赔偿。因被告反诉主张支付剩余医疗费，故被告的住院费用部分在反诉部分予以处理，即被告需要赔偿原告医疗费（255．22+935．81+11580．28）*30%=3831．39元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”四原告主张的护理费标准合理，但住院天数缺乏证据支持，本院对住院天数认定为254天，确认护理费为38100元。被告按照30%的比例赔偿四原告11430元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原告主张的标准合理，应按照住院天数254天予以确认，被告应按照30%的比例赔偿四原告3810元。关于交通费用，四原告就交通费未向法庭提交证据，本院对此部分费用不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”患者白某某为农村居民，按照2018年度北京地区农村居民人均可支配收入26490元计算死亡赔偿金，被告应按照30%的比例向四原告支付死亡赔偿金，即26490*20*30%=158940元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”四原告主张的丧葬费4万元不超过法定标准，本院对此予以支持。被告的诊疗行为与患者的死亡具有一定的因果关系，且应承担次要责任，就四原告主张的精神损害抚慰金，本院酌情予以支持。关于诊疗费用问题，被告提交的费用清单能够证明患者在被告就诊期间发生的费用，四原告虽不予认可，并主张部分费用缺乏医嘱，但缺乏反证，且被告能够给予合理解释，故本院对费用明细予以确认。患者在被告出住院期间共计花费556379．83元，根据四原告应当按照70%的比例予以支付，即389465．88元，扣除被告认可的已支付部分264432．62元，四原告还应向被告支付医疗费125033．26元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决如下：一、被告（反诉原告）中日友好医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告（反诉被告）白雪莲、原告（反诉被告）白雪刚、原告（反诉被告）白雪琴、原告（反诉被告）胡翠兰医疗费三千八百三十一元三角九分、护理费一万一千四百三十元、住院伙食补助费三千八百一十元、丧葬费四万元、死亡赔偿金十五万八千九百四十元、精神损害抚慰金三万元；二、原告（反诉被告）白雪莲、原告（反诉被告）白雪刚、原告（反诉被告）白雪琴、原告（反诉被告）胡翠兰于本判决生效之日起七日内向被告（反诉原告）中日友好医院支付医疗费一十二万五千零三十三元二角六分；三、驳回原告（反诉被告）白雪莲、原告（反诉被告）白雪刚、原告（反诉被告）白雪琴、原告（反诉被告）胡翠兰的其他本诉请求；四、驳回被告（反诉原告）中日友好医院的其他反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费19616元，由原告（反诉被告）白雪莲、胡翠兰、白雪琴、白雪刚负担14596元（已交纳），由被告（反诉原告）中日友好医院负担5020元（于本判决生效之日起七日内交纳）。反诉案件受理费2840元，由被告（反诉原告）中日友好医院负担1440元（已交纳），由原告（反诉被告）白雪莲、胡翠兰、白雪琴、白雪刚负担1400元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费15000元，由被告（反诉原告）中日友好医院负担（白雪莲、胡翠兰、白雪琴、白雪刚已垫付鉴定费，中日友好医院于本判决生效之日起七日内支付给四原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  韩晓薇人民陪审员  周艳萍人民陪审员  段 斌二〇二〇年五月二十五日书 记 员  任晓彤