河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 (2019）冀0302民初11071号 原告徐家述，男，1953年8月16日生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人杨玉改，天津津海律师事务所律师。 委托诉讼代理人程杰，天津津海律师事务所实习律师。 被告秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路258号。组织机构代码证：40181607-8。 法定代表人尹福在，职务：院长。 委托诉讼代理人杨晓林，该院法律顾问。 原告徐家述与被告秦皇岛市第一医院（以下简称第一医院）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐家述及委托诉讼代理人杨玉改、被告第一医院委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐家述向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告损失5万元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：2018年10月13日，原告因头部病变入住秦皇岛市第一医院治疗。2018年10月4日，原告在被告医师牛洪涛的建议下进行手术，手术目的是全脑血管造影术、经皮腔内血管成形、支架植入术。被告向原告承诺，该台手术难度较高，故外请专家孙瑄实施，牛洪涛仅为手术助手，但是，该台手术实际上是牛洪涛实施的，并未由专家孙瑄实际操作。并且，手术过程中，被告并未实施全脑血管造影术，未能向原告交付手术结果。被告不诚信的行为导致原告未能达到手术目的，给原告的身心都带来了极大的影响。原告多次与被告协商未果，为维护原告的合法权益。特诉至法院，请求判如所请。 被告第一医院辩称，一、答辩人不存在违约行为，请人民法院驳回被答辩人的诉讼请求。 1、患者手术全程由孙瑄操作，牛洪涛、安建立仅为助手，做一些消毒、器材准备之类的工作，术中行脑血管造影确定双侧椎动脉支架内再狭窄，右侧狭窄率不足50%,左侧狭窄率大于80%，基底动脉轻度狭窄，狭窄率不足30%，术中孙瑄即向患者家属交代血管造影情况及下一步治疗方案，征得家属同意后行左侧椎动脉支架内扩张术。手术当天护士为辛薇、技师为田建国，都可以证实手术全程由孙瑄操作，牛洪涛、安建立仅为助手。 2、依据病史、症状、体征及术前头颅MRI检查结果，建议行脑血管造影，主要为椎基底动脉系统血管造影，确定椎基底动脉血管有无狭窄及狭窄程度，术中影像资料已上传至我院PACS影像系统，可随时拷贝成优盘形式提供。 3、患者术中及术后即由孙瑄交代病情及手术结果，不存在未能向患者交付手术结果的情况。 二、本案原告诊疗效果良好，没有损害、没有损害后果。患者术后诉头痛较前缓解，偶有头晕，无其他新发不适症状，于10-6顺利出院。 三、被答辩人主张的违约赔偿项目、金额不能成立，不能获得法院支持。 （一）案由与诉请赔偿内容不一致，违法主张不能成立 被答辩人以“医疗服务合同纠纷”的案由提起诉讼，以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算赔偿项目和金额，被答辩人期望以合同法的严格责任原则追究答辩人的责任，回避医疗过错司法鉴定和侵权责任法的过错责任原则，同时又期望按照侵权责任法的赔偿项目和内容获得赔偿金额。案由与诉请赔偿内容不一致，违法主张不能成立。 （二）合同关系的内容、客体，决定了违约责任的赔偿范围仅限于医疗费。 1、合同关系的内容包括基于合同而产生的债权和债务，又称合同债权和合同债务。合同债权是指，债权人依据法律或合同的规定而享有的请求债务人为一定行为的权利，合同债务是指，债务人所承担的义务，即债务人向债权人为特定行为的义务。具体到“医疗服务合同”当中，患者及其家属作为医疗服务合同的债权人，依据法律或合同的规定享有请求医疗服务的权利，医疗机构作为医疗服务合同的债务人，负有向债权人提供特定医疗服务的义务；收取医疗费是医疗机构作为债权人的权利，支付医疗费是患者作为债务人的义务；合同分类上“医疗服务合同”属于双务合同、有偿合同。双务、有偿的具体内容，仅限于医疗服务行为和相应的医疗费用。 2、合同关系的客体为合同债权与合同债务所共同指向的对象，合同债权的客体是行为，即债务人的特定行为。具体到“医疗服务合同”当中，医疗服务合同的客体是医疗服务行为。 3、合同法第107条规定，“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”本案当中继续履行、采取补救措施有没有可能。 4、合同法第112条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失。”合同法第113条规定，“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益。”本案中，如果存在违约，因为违约而产生了债权请求权，违约所造成的损失即医疗费用，“其他损失”、“合同履行后可获得的利益”不是治愈疾病、恢复健康、健康长寿，违约的债权请求权不包括侵害生命健康权的请求权，侵害生命健康权的请求权应该通过侵权责任法实现。 （三）治愈疾病、恢复健康、健康长寿，不是法律规定的履行“医疗服务合同”可以获得的法律利益。 医疗服务合同是无名合同，合同法没有对医疗服务合同作出具体明确的规定。法律只要求医疗机构医务人员必须合法合规的实施医疗服务行为，不得侵害生命健康权，法律并没有要求必须治愈疾病、恢复健康、健康长寿。治愈疾病、恢复健康、健康长寿是医患双方共同的良好愿望，不是法律规定的履行“医疗服务合同”可以获得的法律利益。 （四）违约损害是否可以预见、应当预见以及预见的程度，需要专家依法评定。 1、合同法113条规定，损害赔偿不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。医疗服务合同中预见包括：一是对违约行为造成损害的可能性的预见，二是对损害种类的预见。对前者的预见，不仅包括对具体的诊疗活动可能带来医疗风险的预见，还包括对其如不能提供合乎质量要求的诊疗活动(也即违约)可能带来的风险的预见。对后者的预见，即要求所预见的“损害”应根据具体的诊疗活动而具体和特定。由于医疗服务合同没有具体的书面条款，其内容根据医疗卫生管理法律法规、规章以及诊疗护理规范、常规来确定，所以医方对违约行为造成的损害可能性及其对损害类型的预见，需根据医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规来确定，医疗服务合同中预见的评定具有法定性和行业性。 2、医疗行为是一种高风险性的复杂技术行为。这种行为本身蕴涵着对人体机能的致害因素，任何来自医方、患方及其他外部条件的变动都可能会加重这种致害性的发生。医疗行为的后果，从该行为开始时就同时存在“获益”和“致害”的双向可能性。作为医师，无论其有多高明的医术都无法绝对保证其实施的医疗行为只会向“获益”方向发展。其次，患者患有疾病甚至该疾病已经直接危及生命，医疗损害的发生往往是医方的违约行为和患方自身已经存在的特定疾病的共同作用的结果。在适用可预见规则时，需要综合考量医疗行为的风险、疾病发展的结果和其他相关因素，不能仅以不良后果作为判断标准。 （五）医疗服务合同的强制制约性、风险性，使得本案医患双方对诊疗效果无法作出具体约定。 1、本案中医院已提供资料证明诊疗经过，但医患双方对医疗服务合同效果没有约定。 医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。医疗服务合同根据诊疗目的和内容的不同，可以分为四种类型： ⑴一般医疗服务合同（诊疗合同），一般医疗服务合同是以疾病的诊断治疗为目的的合同。一般医疗服务的内容包括门诊、住院和手术治疗。本案属于此类型的医疗服务合同，是一种单方(患方)强制缔结的合同，医方无从选择；该类合同具有很高的风险性，一方面，医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体和现代医学已知或未知的疾病，对象的特殊性决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。另一方面，尽管当前医疗实践中诊疗设备不断尖端化，诊疗手术不断丰富化，但是这些生化的、影像的诊断资料是一种间接资料，诊疗手段自身的技术性原因和诊断资料的间接性原因，都有可能掩盖或者混淆一些疾病症状。所以，医学技术的运用它本身具有高风险性。医疗服务行为的每一种类型在具备治疗作用的同时，也对患者的躯体有或多或少伤害：如放射线损伤、药物副作用、手术的创伤等等，最轻的注射行为也会在患者的躯体上留下针孔痕迹。 ⑵健康检查合同（体检合同），健康检查合同是以早期发现疾病或了解健康状况为目的，而约定由医方对相关项目予以检查的合同。 ⑶实验性医疗服务合同，医疗服务需求者并无健康上的问题，而接受医疗服务提供者提供的医疗服务的合同。 ⑷其他性质的医疗服务合同，随着医疗技术的发展，医疗服务合同的范围已超越了以诊疗为目的。例如整形手术、变性手术、美容手术等。 除在⑵、⑶、⑷中，医方作出保证承诺的医疗服务合同类型外，在通常的医疗服务合同中，医患双方就医疗服务合同中约定，是医疗服务的过程约定而非其结果的约定。 2、本案中医疗服务合同的治疗效果无法约定。 一方面，治疗效果如何，往往和疾病的发生本身一样不可预测，医方只能借助医学知识和技术提供尽可能符合医学科学原理和患者具体情况的医疗服务推动患者的疾病向健康的方向发展，但绝不可能保证患者的病情必然向恢复健康的方向发展。这就是医疗产品自身的不确定性。而经验的缺乏，尤其对于一些严重而又罕见的疾病，使得患者通过自身或他人的经验提高判断力的可能性降低，也就增大了这种不确定性；另一方面，医学是一门集所有自然科学与社会科学于一身的、极其复杂的学科，又是一个充满变数和未知数的领域，对同一种病，考虑到病人的特异体质，其结果可能完全不同。比如，腮腺炎一般可以治愈，但是对于一些儿童，腮腺炎可能引发睾丸炎、脑炎并留有较严重的后遗症。故合同内容存在较大的不确定性，同时结果也是难以预料的。 3、本案中医疗服务合同没有，也不可能有违约金数额及损失赔偿额的计算方法。 虽然合同法第114条规定了“当事人可以约定一方违约时应当根据违约情况向对方支付一定数额的违约金，也可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。”但由于上述原因，双方无法作出约定。 本院经审理认定事实如下：2018年10月3日原告主因“间断头痛伴头晕1月余，加重10天”入住被告秦皇岛市第一医院。入院诊断为“基底动脉狭窄、双侧椎动脉支架植入术后、高血压病2级很高危、2型糖尿病、陈旧性脑梗塞”。2018年10月4月，被告为原告行左侧椎动脉球囊扩张术，原告于2018年10月6日出院。原告称，术中外请专家孙瑄非本次手术的实际实施者，并且未实施全脑血管造影术，没有达到手术的治疗目的。 原告认为，庭前被告提交光盘及胶片两张，经原告到寻找相关专业的医生，对光盘及胶片进行查看，发现光盘系未经剪影的影像，并未达到显示原告基底动脉血管堵塞情况的显影目的，无法据此判断原告是否需要继续进行介入手术，也就是说并未达到原告在被告处实施造影术的治疗目的。 原告徐家述为证明其主张，向本院提交证据如下： 证据一、秦皇岛市第一医院住院病案复印件一份22页，证明原被告之间存在医疗服务合同关系，并且，被告存在根本违约行为。《住院病案首页》第2页、第3页《出院记录》、第10页《侵入性检查/治疗知情同意书》证明原告因基底动脉局部中重度狭窄至被告处就诊，进行全脑血管造影术及经皮腔内血管成形、支架植入术，该手术的手术者系外请专家孙瑄。该手术的麻醉方式系局部浸润麻醉，原告在手术过程中意识清醒，可以辨识是何人为其实施手术。第9页《手术记录》记载实施手术的应是外请专家孙瑄，牛洪涛仅是麻醉者，但“术者签字”处却是被告处的普通医生牛洪涛。由于原告系局麻，手术全程清醒，知道实际实施手术的不是孙瑄，而是牛洪涛。该证据还证明手术过程中应当进行造影以显示原告原血管内的狭窄情况，以及经治疗后的改善情况，但被告未能提供合格有效的造影结果。该证据显示原告左侧椎动脉支架内狭窄最严重，达80%多。因实施手术的仅为普通医生，不具有专家水平，无法处理该情况，因此，将支架介入术改成了技术水平较低的血管扩张术，未达到原告的治疗目的。 证据二、来自于万方数据库的论著《经皮血管内支架成形术治疗椎-基底动脉狭窄疗效观察》复印件一份6页，证明：该文献系北京市首都医学发展科研基金资助项目，发表于《中国现代神经疾病杂志》2008年8月第8卷第4期，也就是早在2008年经皮血管内支架成形术治疗椎-基底动脉狭窄的安全性、有效性就已经被证实。该材料记载患者经皮血管内支架成形术后血管平均狭窄率从治疗前的81.4%（50%-95%）降至6.3%（0-15%），所列典型病例中有一例狭窄率达90%。说明，如果原告的手术真正由北京专家孙瑄实施会达到原告的手术目的。 证据三、医疗住院收费票据复印件一份1页，证明：原告在被告住院治疗花费20426.16元。但原告未达到治疗目的，仍需去北京等地专业医院进行治疗，需要花费更高金额。 证据四、误工证明原件一份1页、原告2018年7月、8月、9月的收入证明原件一份3页，证明原告术前三个月的月工资收入为4500元，因入住被告手术治疗未达到治疗目的，身体症状无法继续工作，误工至今。计算一年的误工费为54000元。 证据五、护理人员李玉荣往返机票预定信息打印件一份2页，证明：花费交通费3343.48美元合计23404.36元（3343.48×7）。 证据六、首都医科大学附属北京天坛医院简介及神经介入中心简介打印件一份3页，证明孙瑄并非主任医师，也不具有教授职称，不具有专家资格，仅是一名普通医生。 证据七、光盘一张，该证据系被告2019年10月17日通过法院交付给原告的手术结果的光盘资料。证明原告经向心脑血管相关专业医生咨询，该光盘所显示的影像资料系未经剪影的影像资料，模糊不清晰，不能达到原告所实施的全脑血管造影术的手术目的。 具体损失明细如下： 治疗费用：20426.16元 误工费：54000元（4500×12月） 精神损失费：100000元 护理费：300元（100×3天） 住院伙食补助费：150元（50×3天） 交通费：23404.36元 专家费：6000元 以上合计：204280.52元。 被告第一医院发表如下质证意见： 对证据一真实性、合法性没有异议，对关联性的意见同答辩意见一、二。 对证据二真实性没有异议，对合法性关联性有异议，理由同答辩意见。 对证据三真实性、合法性没有异议，对关联性的意见同答辩意见。 对证据四真实性、合法性、关联性都有异议，理由同答辩意见。 对证据五真实性、合法性、关联性都有异议，不符合最高法人身损害赔偿司法解释。 对证据六真实性、合法性、关联性都有异议，理由同答辩意见。 对证据七光盘的真实性没有异议，合法性和关联性有异议，原告向其他医生咨询的意见不能作为证据证言使用，由于该造影的影像资料涉及到专门的技术问题，应当由具有相应资质的专家进行鉴定。 对赔偿数额质证意见：误工费、精神损失费、护理费、住院伙食补助费、交通费、专家费，真实性、合法性、关联性均有异议，理由同答辩意见三。 被告提交证据如下： 提交病历一册46页，证明答辩状中的观点。 原告质证，对真实性、关联性没有异议，对证明目的不认可，质证意见同我方提交证据一证明目的。 上述事实，有原告病历、当事人陈述等证据，在卷佐证。 本院认为，原告因病到被告处治疗，原、被告之间形成医疗服务合同关系，被告应尽相应的合同义务。原告主张被告未实施全脑血管造影术，未能向原告交付手术结果，原告产生相应损失。原告未对被告诊疗行为是否存在医疗过错申请鉴定，但被告在诊疗过程中未尽充分的告知义务，术前准备不足的相关合同义务，应赔偿原告相应损失。针对原告所主张的相应损失，酌定被告赔偿15000元。原告主张的其他损失，证据不足，不应支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市第一医院赔偿原告徐家述各项损失15000元。于本判决生效后五日内履行完毕； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费已减半收取525元，由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  毕海波 二〇二〇年五月十五日 书记员  王美姣