四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川08民终479号 上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司，住所四川省广元市东坝利州区东路与莲花路交汇处太平洋大厦，统一社会信用代码：9151080273488487XU。 诉讼代表人唐小焱，负责人。 委托诉讼代理人马俊民，四川天称律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）冯卫华，女，汉族，生于1969年4月10日，住四川省广元市利州区。 委托诉讼代理人郑智勇，四川今辰律师事务所律师。 委托诉讼代理人鲜怀宾，男，汉族，生于1971年2月9日，住四川省广元市利州区，系冯卫华丈夫。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服四川省广元市利州区人民法院(2019)川0802民初4657号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年04月23日立案受理，同年05月13日通知双方当事人到庭，听取了双方的陈述和意见，经合议庭评议后本案现已审理终结。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司向本院提出上诉主张，1.一审判决认定保险公司没有尽到询问义务和解释及说明义务属认定事实错误；2.被上诉人未告知投保前所患疾病，属重大过失；3.一审判决认定上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司单方解除合同是违约行为属认定事实错误。请求改判驳回冯卫华的诉讼请求。 被上诉人冯卫华向本院辩称，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决正确，请求驳回上诉。 冯卫华向一审法院提出诉讼请求：1、要求继续履行赔付责任，立即向原告支付重大疾病医疗保险金19771.5元，并按保险合同的约定，在300万元的赔偿限额内承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额；2、本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求金额为19408.37元。 一审判决认定的案件事实，原告冯卫华通过太平洋保险广元支公司业务员肖某推介，于2017年7月30日向被告公司投保“乐享百万医疗保险”两份，其中一份被保险人为原告冯卫华本人（保险单号：240081707681143），冯卫华填写《个人人身保险投保单》均是在肖某提供的平板电脑上签署姓名确认，投保单第三部分约定转账授权，投保人同意按照保险合同约定的日起从冯卫华账户中划出所需交纳的保险费。后原告为自身投保的保险缴纳保费801元，被告于2017年8月1日出具中国太平洋人寿保险股份有限公司保险费专用收款凭证。该保险基本保额为1000000元，保险期间一年（2017年8月1日-2018年7月31日），交费方式为一次性支付。2017年8月4日，原告冯卫华在客户权益保障确认书暨保险合同回执上签字确认。合同到期后，被告在原告账户扣划保险费801元，将保险合同延至2019年7月31日。 2019年3月7日，原告冯卫华因病到广元市中医医院就诊，初步诊断为子宫腺肌症，同时办理了入院手续。2019年3月9日，经MR诊断报告诊断意见：1、中下腹腔巨大囊实性占位，与子宫底、子宫前壁、左侧附件及膀胱后壁分界不清，伴腹腔内大量积液，考虑卵巢Ca？请结合临床。2、子宫体增大，肌层信号不均匀并见多个小结节状稍低信号影，考虑子宫腺肌瘤？3、宫颈囊肿。4、肝左外叶小囊肿。5、前腹壁皮下软组织广泛水肿。6、胆囊、脾脏、胰腺、双肾及肾上腺未见明显异常。广元市中医医院各项费用共计5752.16元，医保报销3364.98元，自付合计2387.18元，个人账户支付7.18元，自付现金合计2380元。 同日，入住广元市中心医院治理。3月22日，广元市中心医院出具病例诊断报告单，病历单诊断为：乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤。经手术治疗后于2019年3月31日办理出院，并出具《住院病人出院诊断证明书》，出院诊断为：1、乙状结肠系膜平滑肌肉瘤2、子宫平滑肌肉瘤3、贫血4、低蛋白血症5、肝功能异常6、胆囊切除术后。诊疗小结：…病理学诊为：乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤。请妇科会诊意见：目前诊断：平滑肌肉瘤明确。目前分期为Ⅲ期，建议化放疗。现患者术后恢复佳，已正常饮食，正常排便，已拔管拆线，切口愈合佳，无腹痛、腹胀、畏寒、发热等不适。评估患者病情后今日可办理出院。出院医嘱及建议：1、出院后注意休息，加强营养，避免暴饮暴食；2、出院2-3周后来院于肿瘤科行放化疗等进一步治疗；3、于妇科、胃肠外科、肿瘤科等随访。原告共计花费医疗费40918.33元，报销合计28839.31元，自付合计12079.02元，其中个人账户支付79元，现金支付12000.02元。2019年4月16日原告冯卫华到广元市中心医院进行第一次化疗，于2019年4月30日出院，共计花费医疗费15166.24元，报销合计11792.61元，自付合计3193.63元，其中个人账户支付0元，现金支付3193.63元。2019年5月10日到广元市中心医院进行第二次化疗，于2019年5月24日出院，共计花费医疗费13141.67元，报销合计11383.13元，自付合计1748.54元，其中个人账户支付0元，现金支付1748.54元。先后住院自付金额合计19408.37元。后原告请求被告赔付未报销部分费用，被告于2019年5月20日作出理赔决定书并送达了原告冯卫华，其内容为“尊敬的客户：您因CHD193000019416事故提出的理赔申请，本公司审慎核定你所提供的资料和证明，根据保险条款及相关法律，对您此次理赔申请作出如下处理：解除下列保险合同：保单号240081707681143、险种代码及名称：乐享百万医疗保险（H2017A）、保单处理意见：不退还保险费、退费金额：0、处理依据：客户未如实告知。不承担下列保险合同保险金给付责任：保单号240081707681143、险种代码及名称：乐享百万医疗保险（H2017A）、保单效力：保险合同终止、理赔决定依据：非保险责任（其他）。若您对上述内容有任何疑义，请与我公司客服服务部门及时取得联系，寻求进一步解释。若您对我公司的解释仍有异议，您可以请求人民法院和仲裁机构确认解除合同的效力。中国太平洋人寿保险股份有限公司四川分公司2019年5月20日”。 庭审中，被告提供了原告在2017年7月30日投保前先后在广元市中心医院及广元市中医院因四种疾病五次在医院住院的住院记录证明，即广元市中心医院住院3次，第一次为2002年8月21日至2002年8月27日因胆囊结石伴慢性胆囊炎入院普外科治疗；第二次为2005年3月9日至2005年4月6日因肾病型肾炎入呼吸内科治疗；2013年3月18日至3月28日因子宫壁内平滑肌瘤入妇科治疗；在广元市中医院住院两次，即2009年10月13日至10月29日及2010年2月4日至3月2日入院内二科化疗。2013年3月28日广元市中心医院出院记录载明原告在医院进行了“子宫肌瘤切除术”。原告认为被告故意隐瞒重大疾病史，违背诚实信用原则，故作出解除合同不予承担保险责任的决定。 庭审中，被告办理案涉保险合同的业务员肖某出庭作证，原告代理人询问：签订合同时你是如何向冯卫华推销的？肖某：这个产品出来过后我发了朋友圈，我表姐觉得这个险种可以，是保疾病的险种，因为表姐问我了，她住过院有无影响。当时公司说的是2年内没有住过院的，公司通过审核的就可以，我给公司主任打电话核实过，确实是这样。原代：你在推销的时候对合同中的免责条款进行解释说明没有？肖：讲了的。原代：有无证据？肖：没有。原代：对合同中的告知事项你是否逐项询问了的？肖：因为她说2年内没有住过院，我就没有问其它的了。原代：意思是你对合同中的告知事项没有逐项询问？肖：因为她说2年内没有住过院，我就没有问其它的了。 一审法院审理认为，一、关于被告太平洋保险广元支公司应否承担保险责任问题。①订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，原告虽然在人身保险合同、客户权益保障确认书暨保险合同回执等文件上签名，但根据被告保险业务员肖某的证言，原告进行电子投保时，其询问原告是否在两年内有过住院经历，原告回复在两年内没有住院，故对合同中的告知事项就没有逐条询问，未对保险条款和免责内容进行过说明。被告在庭审中对证人肖某的证人身份和证言提出异议，虽然证人肖某与原告系表亲，但证人肖某是本案所涉保险合同的经办人，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条的规定“凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。…”证人肖某是适格的，同时，被告也并未提交证据证实其对被保险人询问的范围和内容，应承担举证不能的后果。②原被告之间的第一年合同到期后，被告直接在原告账户内扣划保险费，将保险合同延期一年，即从2018年8月1日至2019年7月31日止，在延续合同时，未询问原告相关情况。③被告在理赔时派员对原告既往病史进行查证，发现原告在2002年至2013年期间，因胆囊结石伴慢性胆囊炎、肾病型肾炎、子宫壁内平滑肌瘤等疾病。但根据被告的举证，原告投保前最后一次住院治疗发生在2013年3月18日至3月28日期间，据广元市中心医院出院记录，原告因子宫肌瘤进行了子宫肌瘤剥除术，手术顺利，治疗效果：痊愈。原告在被告处投保时间为2017年7月30日，符合被告宣传的2年内没有住院的投保条件；原告投保时亦没有隐瞒疾病史。④原告所患乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤疾病属于保险合同中约定的重大疾病，属于保险责任范围。综上，原告在被告公司投保的《乐享百万医疗保险》，原告已交纳保险费，被告同意承保，并签发了保险单，该保险合同依法成立有效，应受法律保护。在合同履行期间，原告发生保险合同约定的重大疾病，被告以“客户未如实告知”为由解除合同，由于被告未尽到询问义务，且原告投保时满足被告宣传的两年以上没有住院经历的情形，故该单方解除合同的行为应属违约行为。被告在保险期间内应当继续履行案涉保险合同约定的义务，对原告在保险期发生的保险事故承担保险责任。二、关于1万元免赔额的问题。原被告之间签订的《乐享百万医疗保险》保险合同2.5条中约定“除另有约定外，本合同的免赔额为1万元”。虽然是被告提供的格式条款中对该条款进行了阴影处理，该格式条款共23页，做阴影处理50余处，但仅凭特殊标记不足认定被告对免责条款尽到提示义务，同时被告也没有证据证明其尽到提示义务，因此该条款对原告不发生效力。三、关于保险赔付金额，被告对于原告主张的赔付重大疾病医疗保险金19408.37元提出异议，认为与合同约定金额不一致，但原告的主张金额是实际住院期间发生的所有费用扣除医保报销后计算出的费用，被告亦未举证证明该部分开支有不当费用，且对免责条款未尽到提示义务，故被告应对前述金额予以赔付，原告的该部分主张，予以支持。四、对于原告主张按合同约定，在300万元的赔偿限额内承担原告后续医疗期间实际发生的重大疾病医疗费用减去社保机构报销费用后的差额，因被告无法单方面解除合同或提前终止合同，原告投保的第二期保险期间内（2018年8月1日-2019年7月30日）因保险事故发生的、尚未在本案中起诉的后续医疗费，被告应继续按约承担相应支付责任，原告的主张予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告冯卫华支付医疗保险金19408.37元；并对原告因保险事故发生的、尚未在本案中起诉的后续治疗费扣减社保机构报销费用后的医疗费，在300万元的赔偿限额内继续承担相应支付责任；二、驳回原告冯卫华的其他诉讼请求。 二审期间双方当事人均没有向本院提交新的证据。 本院二审认定案件法律事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 本案中，冯卫华是投保人，保险人为中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司。双方签订了“乐享百万医疗保险”，2017年8月1日中国太平洋人寿保险股份有限公司出具了保险费专用收款凭证，保险合同据此成立。合同到期后，中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司在冯卫华账户扣划保险费801元，将保险合同延至2019年7月31日，属双方依据约定履行投保人缴纳保险费的义务。双方均应当据此依法履行合同。 经查，2019年3月7日投保人冯卫华因病到广元市中医医院就诊，被诊断为：乙状结肠系膜及子宫上皮样平滑肌肉瘤。投保人冯卫华先后住院自付金额合计19408.37元。投保人冯卫华请求中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司赔付未报销部分费用，中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司2019年5月20日以客户未如实告知为由解除保险合同并拒绝理赔。经审查认为，中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司解除合同并拒绝理赔不符合《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，本案合同自成立之日起到2019年5月20日中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司单方解除保险合同并拒绝理赔已超过两年，保险合同不得解除。故上诉人以解除合同拒绝理赔的抗辩主张和上诉理由本院不予支持。 保险事故发生的、尚未在本案中起诉的后续医疗费，没有证据证明具有确定性和必要性，故一审判决冯卫华因保险事故发生的、尚未在本案中起诉的后续治疗费扣减社保机构报销费用后的医疗费，在300万元的赔偿限额内继续承担相应支付责任，属适用法律不当。待后续医疗费实际发生后，投保人可依法主张权利。 综上所述，冯卫华与中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司签订的“乐享百万医疗保险”合同有效。一审判决认定事实清楚，判决中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司向冯卫华支付医疗保险费19408.37元正确，但判决支付后续医疗费没有事实依据，属适用法律不当，应当纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项的规定判决如下： 一、撤销四川省广元市利州区人民法院(2019)川0802民初4657号民事判决第一、第二项。 二、中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司于本判决生效之日起十日内向冯卫华支付医疗保险金19408.37元； 三、驳回冯卫华的其他诉讼请求。 一审案件受理费294元由中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司负担。二审案件受理费294元由中国太平洋人寿保险股份有限公司广元中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 林 审 判 员  徐小雁 审 判 员  吕 晶 二〇二〇年五月二十五日 法官助理  康小莲 书 记 员  王汇锋