山西省忻州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）晋09民终453号上诉人(原审被告):中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司。负责人：张进武，职务，公司经理。委托诉讼代理人：张某，河北锦泽律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：程某，男，1977年12月8日出生，汉族，山西省代县人，住代县。委托诉讼代理人：陈某，山西真强律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘某，男，1985年9月15日出生，汉族，河北省邢台市威县人，住代县。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司与被上诉人陈宏伟、刘某提供劳务者受害责任纠纷一案，不服山西省代县人民法院(2019)晋0923民初770号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司委托诉讼代理人张某、被上诉人陈宏伟及其委托诉讼代理人陈某、被上诉人刘某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司的上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判驳回程某对上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：第一、原审判决所认定的案件基本事实，无客观有效证据支持，本案基本事实不清楚，原审原告举证不充分，应驳回其诉讼请求。本案在原审中，被上诉人未提供客观有效证据以形成完整的证据链来证实事故的客观发生，也未提供证据证实其受伤与事故的关联性，因本案被上诉人证据不足，不能证实事故发生的客观事实，致使本案关键事实不清，被上诉人应承担举证不充分的不利法律后果，应驳回被上诉人的诉讼请求。第二，本案被上诉人受伤过程，不属于本案案涉险种的承保责任情形，判令案涉险种承担保险责任不符合保险合同约定，也无法律依据。从被上诉人诉状记载的事故发生经过来看，被上诉人受伤是在厂区内装载货物的过程中发生的事故，车辆尚未开始运行。本案案涉险种保险条款第四条保险责任第一款约定，意外伤害事故的发生需在“车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（如加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中”。据被上诉人对事故发生经过的陈述，本案事故时车辆尚未开始行驶，当然也谈不上继续运行的状态，继续运行是一个动态的过程，必然是以车辆已经开始行驶为前提的，涉案车辆从未开始运行，当然是不属于保险条款约定的为了继续运行而进行临时停放。另外，条款所约定的临时停放是为了车辆的继续运行，从保险条款所约定的列举项来看，加油、加水、故障修理、换胎均是针对车辆本身的问题，不得不临时停放的情形而本案被上诉人陈述的装载整理货物，并不是针对车辆本身的问题不得不进行的临时停放。所以，本案的事故发生，不是在车辆的行驶过程中，也不是在为了维护车辆的继续运行而进行的临时停放过程中发生的，不属于保险条款所约定的保险事故情形，不属于保险责任范围，被上诉人主张我公司保险承担责任，不符合保险合同约定，没有事实和法律依据。第三、原审判决超出保险合同约定的承保范围，扩大了本案案涉险种的承保项目，肆意加重了上诉人的赔付责任，无任何依据，应依法予以改判。本案案涉险种是人身意外伤害保险，双方权利义务应该严格适用保险合同的约定。在保险单中有明确约定，险种的承保范围为身故或残疾保险金、住院医疗保险金、住院补贴，除上述三项之外的费用均不属于承保范围。在保险单特别约定部分，再次明确了本险种，1、单座意外伤害身故、残疾保额50万元:单座意外医疗保额5万元；日住院补贴150元/日/人。2、意外医疗:免赔额100元，赔付比例90％。3、意外住院补贴。可以证实我公司仅仅需要承担责任的是残疾保险金、医疗保险金、住院补贴三项，需要提醒注意的是，残疾保险金并不等同于侵权责任中所赔偿的残疾赔偿金，合同条款中对残疾保险金的计算方式有明确的约定，条款第四条第一款第二项约定，残疾保险金计算是按照伤残评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。本案中被上诉人进行伤残鉴定没有通知我方，使我方丧失了参与鉴定并监督进行的权利，程序不合法，鉴定也没有依据保险条款第四条第一款第二项所约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行（此标准后附于保险条款），违反合同约定，鉴定结论与本案与保险合同无关，不应适用如果被上诉人的十级伤残合理的话，则其残疾保险金的计算方式也应该为：保险金额50万元乘以十级伤残所对应的比例10％，共计为5万元，而不应依据侵权案件中的残疾赔偿金的计算方式计算，残疾赔偿金并非残疾保险金。医疗费用根据保险单约定，我们承保的是意外伤害住院医疗保险金，因此被上诉人的门诊治疗花费，不属于保险承保范围，并且计算应该按照特别约定部分的免赔约定进行计算，再有住院补贴属于保险金给付范围，而除上述三项之外的其他任何费用均不属于保险的承保范围，我公司当然不用承担保险金给付责任。在原审中我公司已经将保险条款提交了法庭，并提交了答辩状对本案案涉险种的保险性质和责任范围进行了阐述。原审不顾双方保险合同约定，不顾本案案涉保险性质约束，径直以侵权责任形态下的有关损失项目，例如误工费、护理费、被扶养人生活费甚至是精神抚慰金判令由上诉人承担，无任何事实和法律依据，且严重违背了双方的合同约定，违背了合同法意思自治原则，应该依法予以改判。陈宏伟答辩称：一、关于本案事故发生是否真实存在的问题。事故发生以后程某当即通知了车主刘某，刘某当即派人送程某救治，刘某对此事实予以认可。同时刘某在事故发生后当即向110进行报警，110因为不属于道路交通事故交警队没有出警。在刘某报警的同时，刘某又向上诉人报险，但上诉人以不属于理赔范围拒绝勘查现场，现在上诉人又以事故事实不清抗辩，这种说法完全是答辩人不能接受的，也是毫无法律依据的。综合以上，事故是真实存在的。二、本次事故是否属于理赔范围。1、程某驾驶的车辆在上诉人处投保了司乘人员团体意外伤害保险，而根据该保险条款第四条，保险责任中明确约定保险期间被保险人为维护车辆继续运行的临时停放过程中发生意外伤害事故负保险金给付责任，比如加油加水换胎等。2、《中华人民共和国道路运输条例》第26条第二款规定，货运经营者应当采取必要措施防止货物脱落扬撒等，《中华人民共和国城市市容和环境卫生条例》第15条规定，在市区运输的交通运输工具应当保持外形完好整洁，货运车辆运输的液体、散装货物应当密封、包扎、覆盖，避免泄露、溢撒，对于违反上述规定者应该进行处罚。而实际中，如果运输散装货物不进行篷布覆盖，交警路政都要对司机进行处罚。3.本案中，程某拉运的是铁矿粉，是散装货物，依上述规定必须在铁粉上覆盖篷布，程某也是在平整矿粉覆盖篷布时受伤，其行为也是按照国家规定的要求为维护车辆正常运行不得不进行的行为，所以程某的受伤属于保险责任赔偿范围以内。三、关于赔偿范围。程某的损伤共造成自己147863.4元损失，对于这些损失上诉人以及车主刘某都没有提出异议提出上诉，应予以认可，而本案的车辆入了司乘人员团体意外保险，保险金额每车合计意外伤害保险金额为150万元，每车合计意外伤害住院医疗保险为1万元，意外伤害住院补贴金额为150人/日。原审判决在这个基础上进行赔偿，没有超出这个范围，并无不当，而上诉人在上诉状中所称的是特别约定部分，而根据上诉人团体意外伤害保险条款第8条规定，明确说明与如实告知，订立本合同时上诉人应向投保人说明本合同内容，对保险合同中免除本公司责任的条款，本公司应当在投保单、保险单或者其他保险凭证中作出引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的该条款不产生效力。现在上诉人上诉依据的是特别约定也就是免责条款，以上述保险条款之规定，应向当时投保人作出说明或提示过，但在一审中，上诉人并未拿出任何证据证明就免责条款向投保人做了书面告知或者明确说明，所以，我们认为应该视为保险公司没有尽到提示义务，该免责条款不产生效力，原审法院判决并无任何不当故请求人民法院驳回上诉维持原判。刘某答辩称：1、我确定和我的司机是雇佣关系。2、程某的报酬是按每趟1200元计算，并无固定月工资，多跑多得。3、本案车辆是在上诉人公司投的司乘人员团体意外伤害险，程某的损失应当由保险公司承担，4、本次事故属于保险合同中的意外事故，根据道交法第27条第2款、《中华人民共和国城市市容和环境卫生条例》第15条规定，在市区运输的交通运输工具应当保持外形完好整洁，货运车辆运输的液体、散装货物应当密封、包扎、覆盖，避免泄露、溢撒，对于违反上述规定者应该进行处罚。5、代县人民法院认定事实正确，判决合法，应当维持原判。陈宏伟一审的诉讼请求：自2018年10月30日开始，刘某雇佣原告开货车跑运输。2019年1月3日上午9时50分许，程某驾驶×××属刘某所有在中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险的欧曼牌重型半挂牵引货车，从代县胡峪乡枣分线望台村附近的强盛选矿厂装完铁粉后，在上车用刘某提供的铁锹整理铁粉及盖篷布中，因锹把（木头把）断裂，使身体失去平衡，致陈宏伟从车上掉在地面，摔伤右脚跟骨。伤害事故发生后，刘某指派其哥等二人及时赶到现场，将陈宏伟送到代县城张少邦正骨诊所，经检查并去附近代县仁心中西医结合拍片，初步认定陈宏伟的右脚跟骨粉碎骨折，须手术治疗，遂于当日急转忻州显微外科医院住院治疗，住院4天后，于2019年1月7日出院，出院诊断为，右足跟骨粉碎性骨折。于出院当日转入山西医科大学第二医院。住院手术治疗9天，于2019年1月16日出院。2019年5月27日经山西嘉信司法鉴定中心鉴定作出鉴定意见。陈宏伟因刘某雇佣发生意外伤害事故，造成人身损害重大经济损失至今已过九个月，刘某与太平洋人寿保险公司均分文未赔付陈宏伟，故诉至法院，请求判令刘某与太平洋人寿保险公司赔偿人身损害各项经济损失169524.27元（详见后附清单），首先由保险公司在机动车辆司乘人员团体意外伤害保险限额范围内依法足额赔偿，剩余部分由刘某按雇佣关系赔偿。一审法院认定事实：2019年1月3日上午，程某受雇为刘某驾驶×××欧曼牌货车在代县胡峪乡枣分线望台村附近的强盛选矿厂装完铁矿粉以后，上车用铁锹整理铁矿粉时，因锹把断裂，从车上掉地，摔伤右脚跟骨，后入院检查治疗13天，诊断为右跟骨骨折（粉碎性），支医疗费、检查费等15961.97元。2019年5月27日，山西嘉信司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为，1、被鉴定人程某从车上摔下致右跟骨粉碎性骨折后遗畸形愈合构成十级伤残。2、上述损伤的误工期90-240日，护理期60-90日，营养期60-90日。3、行右跟骨内固定取出术费用约需人民币6796-7980元，并支鉴定费3500元。另查明，程某出生于1977年12月8日，农业人口，居住于代县城内，主要收入为受雇开车。女儿程婧出生于2004年10月18日，儿子程浩宇出生于2013年12月229日。×××重型半挂车引车在太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险金额为，每车合计意外伤害保险金额1500000元，每车合计意外伤害住院医疗保险金额150000元，住院补贴团体医疗保险150元/人/日。并作了特别约定。保险期间自2018年3月15日起至2019年3月14日止。上述事实有书证等在案佐证。一审法院认为，程某受雇刘某，在从事雇佣活动中遭受人身损害，刘某应当承担赔偿责任。陈宏伟损害发生时，该车辆所投保的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险正在有效期内，保险公司应在限额内赔付。陈宏伟遭受损失的医疗、检查费15961.9元，二次手术费（6796+7980）/2=7388元，伤残赔偿金31035元/年×20年×10%=62070元，住院伙食补助150元/天×13天=1950元，营养费30元/天×（60+90）/2=2250元，护理费145.1元/天×（60+90）/2=10882.5元，误工费应从受伤之日起计算至定残前一日，共145天，145.1元/天×145天=21039.5元，精神抚慰金5000元，被抚养人生活费19790元/年×（4+13）×10%÷2=16821.5元，交通费酌情支持1000元，鉴定费3500元，以上共计147863.4元，其中伤残赔偿金62070元、护理费10882.5元、误工费21039.5元、被抚养人生活费16821.5元、医疗检查费的90%即14365.71元、住院补助1950元，均由太平洋人寿保险公司石家庄中心支公司承担，其余由刘某承担。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十条、第十一条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司于判决生效后十日内赔付程某损失人民币127129.21元。二、刘某于判决生效后十日内赔偿程某损失人民币20734.19元。三、驳回陈宏伟的其他诉讼请求。案件受理费1846元，由刘某负担。二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审法院查明事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：一、程某的受伤与案涉事故是否有关联性；二、案涉事故是否属于保险合同约定的保险情形；三、赔偿金额是否超出保险约定的承保范围。关于程某的受伤与案涉事故是否有关联性。事故发生以后程某当即通知了车主刘某，刘某即派人送程某救治，同时向110进行报警，110因为不属于道路交通事故交警队没有出警。上述事实有程某和刘某的陈述以及住院病历能够相互印证，证明程某的受伤真实存在，与案涉事故具有关联性。关于案涉事故是否属于保险合同约定的保险情形。程某驾驶的车辆在上诉人处投保了司乘人员团体意外伤害保险，而根据该保险条款第四条规定，在保险期间内，对被保险人因驾驶或乘坐的、在投保时指定的各种机动车辆在行驶过程中或为维护车辆继续运行的临时停放过程中，发生自然灾害或意外伤害事故，负保险金给付责任。第十九条释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案保险合同中“为维护车辆继续运行”，应当包括符合交通安全行驶的维护使用，《中华人民共和国道路运输条例》第26条第二款规定，货运经营者应当采取必要措施防止货物脱落扬撒等，《中华人民共和国城市市容和环境卫生条例》第15条规定，在市区运输的交通运输工具应当保持外形完好整洁，货运车辆运输的液体、散装货物应当密封、包扎、覆盖，避免泄露、溢撒，对于违反上述规定者应该进行处罚。程某是在被保险车辆装载完货物盖篷布时受的伤，而司机上车盖篷布也是为了保障车辆运行，与交通行为有关。保险公司提供的格式条款，应当从有利于被保险人和受益人的角度去解释，故该事故属于保险事故，上诉人太平洋人寿保险公司石家庄中心支公司的上诉请求理由不足，不予支持。关于赔偿金额是否超出保险约定的承保范围。本案保险合同约定，单座意外伤害身故、残疾保额50万元，单座意外医疗保额5万元，日住院补贴150元/日/人。上诉人认为残疾保险金并不等同于侵权责任中所赔偿的残疾赔偿金，合同条款中对残疾保险金的计算方式有明确的约定，残疾保险金计算是按照伤残评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付意外残疾保险金，该规定仅为太平洋人寿保险内部行业保险约定，该条款并未在合同中明确约定，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容,太平洋人寿保险公司石家庄中心支公司未能提供其在提供保单时附格式条款并向投保人尽到明确说明义务的证据，故对上诉人的上诉请求不予支持。一审法院对各项赔偿均在合同约定的保额内判决，并无不当。综上，上诉人太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中花人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费2843元，由上诉人太平洋人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  樊永生审判员  何蔚英审判员  李小荣二〇二〇年五月二十四日书记员  刘 蓓