河北省南宫市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀0581民初1860号 原告：李西金，女，1959年4月25日出生，汉族，住河北省南宫市。 委托诉讼代理人：高志廷，河北高志廷律师事务所律师。 委托诉讼代理人：贾冰，河北高志廷律师事务所实习律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地：河北省邢台市冶金路与建设大街交叉口东北角未来广场A-1#裙楼3层；A-2#办公楼3层；A-2#裙楼3层、5层、6层和115号商铺；A-3#办公楼3层和五层房屋。统一社会信用代码：911305007502510363。 负责人：刘瑞，该公司经理。 委托诉讼代理人：赵志雷，河北决策律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨伟伟，女，该公司员工。 原告李西金与被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称：保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月4日立案后，于2019年12月4日依法适用简易程序，第一次公开开庭进行了审理。原告李西金的委托诉讼代理人高志廷、贾冰，被告保险公司的委托诉讼代理人赵志雷、杨伟伟到庭参加诉讼。由于本案中双方当事人争议较大，为查清案件事实，本案于2020年1月31日由简易程序变更为普通程序，并于2020年2月17日通过互联网庭审的方式第二次公开开庭进行了审理。原告李西金的委托诉讼代理人高志廷，被告保险公司的委托诉讼代理人赵志雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李西金向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告依保险合同约定的保险金36745.08元，护理费875.55元，膳食费800元，救护车使用费2000元，共计40420.63元。2、本案的诉讼费用由被告承担。庭审中，原告将第一项诉讼请求变更为：依法判令被告支付原告依保险合同约定的保险金65417.69元，护理费875.55元，膳食费800元，救护车使用费2000元，共计69093.24元。事实和理由：原告于2018年11月13日在被告公司投保有《e生保》人身保险一份，该合同于2018年11月14日生效，保期1年。2019年7月1日原告因腰部疼痛于河北医科大学第三医院就医，经诊断为腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、风湿病、多发脑海绵状血管瘤并进行手术，住院8天，产生住院费、手术费、医疗费等费用共计65417.69元，其中南宫市基本医疗保险报销了18672.61元，原告自费46745.08元，外加护理费875.55元，膳食费800元，救护车使用费2000元，共计50420.63元。按照保险合同赔偿计算方式，除去被告年免赔额10000元，原告剩余40420.63元的治疗费用应由被告赔付。事后原告向被告要求理赔，被告于2019年10月8日以原告未如实告知病史为由拒赔，并单方解除保险合同。原告认为，原告投保时并不存在被告所称的未如实告知病史的情形，被告对免赔条款也未尽到提示和明确说明的义务，免赔条款不生效，被告拒赔理由不成立，原告为维护自身的合法权益，特诉至贵院，请求依法裁判。 原告李西金为证明自己的主张提供的证据有： 1、保险合同（其中包括保险条款和首期保险费缴费对账单）一份。 2、诊断证明复印件、住院病历、医药费单据复印件、用药明细表复印件一份。 3、南宫市基本医疗保险报销结算单一份。 4、理赔决定通知书一份。 5、交通费票据一份。 6、护理人身份证、关系证明一份。 被告保险公司未提交书面答辩状，庭审中辩称，1、2018年11月份原告在被告处投保了平安e生保医疗保险，但是投保人在购买保险时，保险人针对被保险人身体健康状况进行过询问，针对保险人的询问投保人未将被保险人投保前患有类风湿性关节炎等疾病告知被告，被保险人已经患有的疾病足以影响保险人决定是否承保，在双方订立合同时，投保人故意不履行告知义务，根据保险法第16条第2款、第4款的规定以及平安e生保医疗保险条款6.1款约定，投保人不如实履行告知义务足以影响保险人决定是否承保的，保险人有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担支付保险金的责任，并不退还保费。被告作出拒付保险金、解除保险合同并不退还保费的理赔决定符合法律规定和保险条款约定。本案应依法驳回原告的诉讼请求。2、即使不存在拒赔情况，原告主张赔偿金额错误，没有事实依据和法律依据。综上所述，原告起诉被告要求支付保险金没有事实依据和法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。 被告保险公司为证明自己的主张提供的证据有： 1、原告在2018年9月9日至9月11日在南宫市人民医院住院病案以及2018年10月19日至20日在南宫冀南长城医院住院病案。 2、平安e生保投保步骤页面截图。 3、平安e生保医疗保险条款。 4、理赔决定通知书及快递单。 5、李西金的电子投保书一份。 6、平安e生保医疗保险费率表及报价链接。 本院经审理认定事实如下：2018年11月13日原告李西金通过微信小程序在被告保险公司投保主险（保险合同号码：P240000015591366）平安e生保（1020）医疗保险，合同生效日期为2018年11月4日，保险期间为1年，交费年限为1年。年度保险金给付限额包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，一般医疗保险金包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用，住院前后门诊急症费用，三项合计200万元；恶性肿瘤医疗保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用，三项合计200万元。年免赔额为1万元，给付比例为100%（如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%），恶性肿瘤津贴保险金为1万元。另电子投保书记载：“目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障：是”。同日，原告向被告交纳保险费1575元。在《中国平安人寿保险股份有限公司平安e生保医疗保险条款》中，“保险金计算方法”部分记载：我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次性就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。说明：（2）被保险人发生的医疗费用有限金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿……（3）年免赔额，指一个保险期间内对应的免赔额，被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可以计入免赔额，但计入免赔额不超过年免赔余额，从社会医疗保险或者公费医疗保险报销部分，不能计入免赔额。（5）给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则给付比例为60%，在其他情况下给付比例为100%。（6）补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用，扣除其所获补偿后的余额。“责任免除”部分记载：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往史及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……“明确说明与如实告知”部分记载：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。“住院医疗费用”部分记载：被保险人住院期间发生的医疗费用，包括（1）床位费（2）加床费（3）重症监护室床位费（4）护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。（5）膳食费指住院期间，根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内，根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项也可以合并在病床费等其他项内。（6）检查检验费（7）治疗费（8）药品费（9）医生费（10）手术费（11）救护车使用费。指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。“既往症”部分记载：既往是指在第一次投保本产品前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。 2019年7月1日原告李西金因腰部疼痛在河北医科大学第三医院就医，经诊断为腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、风湿病、多发脑海绵状血管瘤并进行手术，住院8天，产生住院费、手术费、医疗费等费用共计65417.69元，外加护理费875.55元，膳食费800元，救护车使用费2000元，事后原告向被告要求理赔，被告于2019年10月8日以原告未告知病史为由拒赔，并单方解除保险合同。 另查明，2019年10月30日，原告李西金通过南宫市基本医疗保险报销了上述医疗费18672.61元。 以上事实有原、被告提交的证据及双方当事人的当庭陈述，经庭审质证，本院予以确认。 本院认为，原告李西金与被告保险公司之间的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。双方应按照合同的约定全面履行己方的义务。现原告李西金已按照合同约定交纳保费，且被保险人李西金的保险事故发生在保险期间内，被告保险公司应当依约承担相应的保险责任。 关于原告李西金是否存在隐瞒病史，在投保时未履行如实告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。依据上述规定，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，但同时也明确了保险人须采取询问形式对被保险人就保险标的或被保险的有关情况进行询问，且如实告知的义务也仅限于保险人询问的范围和内容。就本案而言，投保人李西金在投保时，通过网络按照提示完成投保的操作流程，但网络购买保险并不能免除保险人对投保人有关问题进行询问的义务，被告保险公司不能仅通过网页上的《投保须知》、《常见问题》等文本以提醒投保人仔细阅读相关条款，即视为其已对投保人进行了询问，被告保险公司并未举证证明其向投保人李西金进行过询问，且保险合同是电脑自动生成的格式条款，被告保险公司未举证证明在合同订立过程中对投保人填写的信息进行核实和调查即出具保单，视为默认原告李西金的身体健康状况符合投保条件。综上，被告保险公司无权解除其与原告李西金签订的保险合同，应当按照合同约定履行给付保险金的义务。 关于年免赔额10000元是否应予扣减问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，投保人李西金系通过微信小程序在网络上进行投保，对于各项信息的填写及条款的阅读均通过网页进行，而保险公司也主要以网页显示的方式代替业务员对保险条款及其他事项的宣讲解读，显然这种形式对投保人的网络操作水平及文字阅读能力提出了更高的要求，保险人理应通过更加显著且易于理解的方式，着重对保险条款尤其是免责条款进行告知和明确说明。被告保险公司未举证证明其在网页上已明显加粗阴影或者弹出对话框等方式，对免赔额予以形式上的突出强调。因此，被告对于免赔额并未尽到明确提示义务，该条款不产生效力。被告保险公司主张的年免赔额10000元不应当扣减。 关于医疗费用中医保已赔偿的部分是否属应予扣除。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时，已经将公费医疗或者社会医疗部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，按照原、被告签订的保险合同中《中国平安人寿保险股份有限公司平安e生保医疗保险条款》第（6）约定：“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用，扣除其所获补偿后的余额。”因原告李西金在南宫市基本医疗保险报销了上述医疗费18672.61元，且被告已经在厘定医疗费用保险费率时，将公费医疗或者社会医疗部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取的保险费。因此，原告无权在要求被告支付其已经报销部分的医疗费用。原告认为，被告保险公司制定的前述条款属格式条款，且属减轻己方责任的条款，该条款属无效条款。本院认为，案涉保险合同系原告李西金在被告保险公司投保的人身保险合同，原告投保的目的是为了原告在产生医疗费用时获得相应补偿的保障，且保险合同中保险费费率水平，并非与被告保险公司的经营风险不对等，被告保险公司在其制定保险条款中作出如此约定，并无不当，该约定内容虽是格式条款，但是并不属于合同法中“免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”的情形。因此，该条款不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效约定，对原告产生效力。对原告主张的护理费、膳食费，根据保险条款的约定，护理费住院期间根据护理等级确定的护理费用，膳食费系住院期间根据医生的医嘱，医院食堂配送的膳食费用，原告提供的医疗费用清单中显示该两项费用已经包含在医疗账单内，不宜再单独计算。因此，对原告主张的护理费875.55元，膳食费800元，本院不予支持。对原告主张的救护车使用费2000元，因原告未提供正式的交通费票据，且该费用并非同一城市中的医疗运送，不符合双方保险条款的约定，因此，对原告的该项主张，本院不予支持。 综上，被告保险公司应当赔付原告李西金的保险金为46745.08元（65417.69元-18672.61元）。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司于判决生效后十日内赔付原告李西金保险金46745.08元。 二、驳回原告李西金的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1934元，由原告李西金负担580元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担1354元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。 审 判 长  宋永真 人民陪审员  苗振东 人民陪审员  王 彬 二〇二〇年四月三十日 书 记 员  彭英政 ——