江苏省新沂市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)苏0381民初2285号 原告：杨明中，男，1955年6月14日出生，住新沂市。 委托诉讼代理人：陆宏先(系新沂市棋盘镇白草村村民委员会推荐)，男，1969年12月2日出生，住新沂市。 被告：中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司，住所地山东省郯城县人民路东段101号。 负责人：王鲁宏，该支公司经理。 委托诉讼代理人：吕振永，该公司员工。 委托诉讼代理人：胡俊莹，山东师郯律师事务所律师。 第三人：姚超，男，1989年11月6日出生，住新沂市。 原告杨明中诉被告中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司（以下简称人寿郯城支公司）、第三人姚超保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨明中委托诉讼代理人陆宏先，被告人寿郯城支公司委托诉讼代理人吕振永、胡俊莹到庭参加诉讼，第三人姚超经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨明中向本院提出诉讼请求：1.判令人寿郯城支公司给付保险理赔款66600元（其中：住院费4000元、医疗门诊费1000元、伤残赔偿费60000元、住院定额给付1600元）。事实和理由：2019年2月3日，杨明中儿子杨修通过手机电子程序方式为其全家共计6人（其中包括杨明中）购买了国寿全家保A款，其中意外伤害身故、意外伤害伤残每人保额60000元，意外伤害住院医疗每人保额4000元、意外伤害门诊、住院医疗每人保额1000元、意外住院定额赔付（50元/日）每人保额9000元。2019年7月23日，姚超驾驶苏Ｃ×××××号小型客车与杨明中驾驶的电动三轮车发生交通事故，致杨明中受伤。经交警部门认定，姚超负事故的全部责任，杨明中无责任。杨明中事发后住院治疗30天，支付住院费29228.6元、医疗门诊费2799.1元。杨明中的伤情经鉴定构成十级伤残,支出鉴定费2100元。因人寿郯城支公司未按照保险合同约定对杨明中进行理赔，杨明中为此提起诉讼，请求支持上述诉请。 人寿郯城支公司辩称，杨修在我司购买的国寿全家保A款，根据该保险合同约定，第一、该保险下的国寿全家福意外伤害保险（2013版），对应的保险责任为意外伤害身故、意外伤害伤残，对应的保险金额为60000元，并含意外伤害住院医疗4000元，但构成伤残，系按照伤残比例赔付伤残赔偿金，伤残等级共分为十级，每升一级增加10%的赔偿比例，最高赔偿金额为60000元，杨明中因意外事故构成十级伤残，按照保险合同约定，应获得的理赔款为6000元；第二、该保险下的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，对应的医疗费为1000元；第三、该保险下的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，对应的保险责任为住院1天给予50元的赔偿，最高不超过180天，即最高额赔偿9000元，杨明中本次受伤实际住院治疗30天，故该项赔偿金额应为1500元；第四、因杨明中本次受伤所支出的医疗费有20000余元，已超出保险应当赔付的5000元医疗费用（4000元+1000元），故人寿郯城支公司同意赔付杨明中主张的5000元医疗费用。 姚超未作陈述。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证，对案件事实认定如下：杨明中与杨修系父子关系。2019年2月13日，杨修通过手机电子购买支付方式在人寿郯城支公司处投保国寿全家保A款（360元），保险期间自2019年2月4日起至2020年2月3日，投保被保险人数为6人，其中包含杨明中。该保单下的险种名称分别有：1.国寿全家福意外伤害保险（2013版），对应的保险责任为意外伤害身故、意外伤害伤残每人保额60000元，意外伤害住院医疗每人保额4000元；2.国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，对应的保险责任为意外伤害门诊、住院医疗每人保额1000元；3.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，对应的保险责任为意外住院定额给付（50元/日）每人保额9000元。该保险单附有特别约定，其中第1条约定“本保险方案《国寿全家福意外伤害保险（2013版）》和《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险责任的给付标准为：获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额0元，给付比例90%；未获得基本医疗等补偿赔付的，免赔额100元，给付比例80%。”、第3条约定“本保险方案未尽事宜以《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》为准，投保人在投保前须阅读保险条款，明确理解投保须知及特别约定内容。如保险条款中与本保险方案特别约定不一致的，以特别约定内容为准”。 另查明，2019年7月23日，姚超驾驶苏Ｃ×××××号小型客车，沿新沂市X206新骆线由南向北行驶至9公里+800米棋盘镇刘庄村地段时，与杨明中驾驶的电动三轮车，发生交通事故，致杨明中受伤，两车不同程度损坏。经交警部门认定，姚超负事故的全部责任，杨明中无责任。杨明中受伤后至新沂市中医住院治疗30天，被诊断为“脊柱骨折、肋骨骨折伴血气胸、头面部外伤、全身多处软组织损伤”，杨明中为此支付住院费29228.6元、医疗门诊费2804.1元。2019年10月24日，新沂市中医医院司法鉴定所依申请对杨明中的伤情进行鉴定，并于2019年10月28日作出新中医司鉴所[2019]临鉴字第47号司法鉴定意见书，鉴定意见为杨明中累计6根肋骨骨折，构成十级伤残。 庭审中，人寿郯城支公司向本院提交《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》，该条款的附表中附有人身保险伤残评定标准（行业标准），该标准下注有说明“1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……”。杨明中认为该条款约定的计算方式为格式合同，属于霸王合同，保险公司给杨明中的保险单特别约定中并没有该伤残赔偿限额计算方式的文字描述，故该条款对投保人无约束力。 本院认为，杨修为杨明中在人寿郯城支公司处投保国寿全家保A款，由此成立的保险合同关系合法有效。杨明中作为被保险人，在涉案保险合同约定的保险期间内，因交通事故造成人身伤残，其有权依据保险合同的约定及法律规定，主张人寿郯城支公司赔付保险金。 关于杨明中主张的意外伤害住院医疗保险金4000元及意外伤害门诊、住院医疗保险金1000元。经查，杨明中的住院治疗费用为29228.6元，医疗门诊费2804.1元，即便其医疗费用获得其他赔偿，其尚未受偿的医疗费用按约定扣除免赔额100元、按80%赔付比例计算所得出的金额仍大于应赔付的保险金额，故杨明中该部分请求符合保险合同约定，本院依法予以支持。 关于杨明中主张的意外伤害伤残赔偿金60000元，因本案并非侵权纠纷，相关保险金的赔付应以保险合同约定为依据，按照保险责任的范围加以确定。根据双方的合同约定及相关证据，杨明中累计6根肋骨骨折构成十级伤残，应由人寿郯城支公司按约定赔付保险金6000元（60000元×10%）。因涉案电子保险单特别约定条款中明确约定未尽事宜以相关保险利益条款为准，并明确说明“投保人在投保前须阅读保险条款，明确理解投保须知及特别约定内容”，故杨明中提出伤残赔偿限额计算方式文字描述未载入保险单特别约定，因而属霸王格式合同，对投保人无约束力的主张，依据不足，本院不予支持。 关于杨明中主张的意外住院定额给付赔偿金1600元，因杨明中受伤后实际住院天数为30天，根据双方的保险合同约定，该部分的赔偿金应为1500元（50元/日×30日），杨明中超出部分的主张，无事实和法律依据，本院不予支持。 综上，人寿郯城支公司共应赔付杨明中的保险金数额为12500元（4000元+1000元+6000元+1500元），杨明中超出该部分外的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司于本判决生效后十日内赔付杨明中保险金共计12500元； 二、驳回杨明中的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取283元，由杨明中负担230元，中国人寿保险股份有限公司郯城县支公司负担53元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。 审判员  陈冬丽 二〇二〇年五月二十九日 书记员  沈俊宪