江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0311民初5742号原告：薛更生，男，1945年7月2日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：张玉龙，江苏帝伊律师事务所律师。委托诉讼代理人：张钰婷，江苏帝伊律师事务所实习律师。被告：徐州市第一人民医院，住所地徐州市铜山区大学路269号。法定代表人：杜钟祥，院长。委托诉讼代理人：杨可心，女，1979年7月9日生，汉族，住徐州市。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，住徐州市泉山区。原告薛更生与被告徐州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月9日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月14日公开开庭进行了审理。后因双方争议较大，依法转为适用普通程序，于2020年4月24日公开开庭进行了审理。原告薛更生及其委托诉讼代理人张玉龙，被告徐州市第一人民医院的委托诉讼代理人杨可心、崔铁军到庭参加诉讼。期间，经本院院长批准，决定延长审理期限二个月。本案现已审理终结。原告薛更生向本院提出诉讼请求：1、撤销原被告双方于2016年10月12日签订的调解协议书；2、请求判令被告向原告支付医疗费51996.57元、住院期间护理费35420元、住院期间营养费10211.08元、住院伙食补助费12650元、出院后的护理费54750元、营养费1210.80元、残疾赔偿金84960元、残疾辅助器具费93200元、精神损害抚慰金30000元、交通住宿费6000元、共计380398元，扣除被告已经支付的130000元，剩余为250398元；3、本案的鉴定费10750元及诉讼费用由被告承担。在案件审理过程中，原告将第二项诉讼请求中的残疾赔偿金由84960元变更为94428.28元，合计总额为400616.73元。事实与理由：原告于2016年3月1日到被告骨二科住院治疗，由于被告没有充分地与原告进行沟通，也没有充分告知原告手术风险，侵犯了原告的知情权和选择权。在第一次手术失败后，被告没有及时采取补救措施，错过了最佳补救时机，造成原告终身残疾。第一次手术期间，经过了十余次谈判被告才答应补助十余万元，双方于2016年10月12日在预后良好的基础上达成了协议。但现在反观该调解协议，存在重大误解和显失公平，因当时被告告诉原告将来取了钢板就会康复好转，不会造成原告残疾。但现实是原告己经终身残疾，手术彻底失败，被告的承诺变为泡影。从第一次住院至今三年多以来，原告都是卧床，成了终身残疾，这给原告身体和精神都造成极大的损害。原告所承受的痛苦可谓生不如死，多次想到自杀。经法院委托江苏省医学会鉴定，江苏省医学会出具医损鉴[2019]082号医疗损害鉴定意见书和江苏医损鉴[2019]082-1号鉴定意见书。根据鉴定意见，被告具有明显过错，原告伤残等级为五级。虽然该两份鉴定意见书并不能十分客观反映原告的伤残级别及被告的过错程度，但为了计算赔偿金额，暂根据该鉴定意见计算赔偿数额。被告徐州市第一人民医院辩称，1、原被告之间于2016年10月12日签署了调解协议书，该调解协议书是经第三方调解机构主持达成的，协议内容均是双方的真实意思表示，合法有效，原告未在一年之内提出任何异议，也未申请撤销，根据相关法律规定，原告已丧失撤销权；2、江苏省医学会鉴定报告结论是五级伤残，医患同等责任，补充说明中关于三期的评定意见是期限是护理期24个月，营养期60天，不存在误工期，被告对该鉴定意见及补充说明无异议，根据上述鉴定意见，结合2016年司法审判适用的赔偿标准，得出当时的残疾赔偿金和精神损害抚慰金分别是100367.10元和15000元，少于赔偿金额10000多元，与调解协议中的赔偿数额差距不大，不存在明显的显失公平的情形；3、对于原告提出的赔偿具体项目，原告是丰县户口，残疾赔偿金的计算标准应以2018年江苏省农村常住居民人均可支配性收入标准计算，护理费标准应该是80元每天，营养费标准是38元每天，医疗费应去除原告治疗原发病医疗费用，精神损害抚慰金较高，残疾辅助用具费不予认可；4、当时参与原告调解的是他的亲属，即本案的代理人之一，是一位律师，而且调解是在调解机构的主持下进行，不属于重大误解和显示公平，更不存在欺诈，故请求依法驳回原告的各项诉讼请求。本案双方争议的焦点为：1、原告在本案中要求撤销双方在2016年10月12日达成的调解协议是否有事实和法律依据？2、原告要求被告在本案中承担的医疗损害赔偿责任以及赔偿数额能否成立？原告薛更生为支持自己的诉讼主张，向本院提交了如下证据：1、医疗费发票6张，证明原告住院期间支出医疗费51996.57元；2、护理协议书一份及护理费收据1张，证明原告住院期间，护理费每天140元；3、鉴定费发票2张，证明原告申请医疗损害鉴定，支出了鉴定费10750元；4、医疗损害鉴定意见书及三期评定结论各一份，证明经原告申请，鉴定机构认为原告的损害后果为五级伤残，被告的医疗行为与原告目前状况之间有一定的因果关系，其原因力大小为同等因素，三期鉴定的结论是护理期24个月，营养期60天。关于残疾辅助器具没有票据，如果被告对此有异议，可以进行鉴定；5、2016年10月12日的调解协议书一份，证明因为第一次手术失败，做了第二次手术，双方就相关的医疗费用护理费用等等达成赔偿协议，被告合计赔偿原告13万元，通过该协议书，可以看出当时双方并未就原告是否构成伤残进行协商，该赔偿协议并不包括伤残赔偿的内容。经质证，被告徐州市第一人民医院对原告提交的上述证据1的真实性无异议，认为其中三张医疗费中包括伙食费支出，金额分别为1353.70元、297.90元、121.60元，原告在本案中要求的住院伙食补助费，应该扣除该款，另外原告所主张的医疗费应去除原告治疗原发病的费用；对证据2的真实性无异议，但对合法性和关联性有异议，能够看到原告的护理发生在2016年3月7日至2016年4月1日期间，不能以原告与劳务公司签订的护理费标准作为其主张的护理费赔偿的依据；对证据3的真实性无异议，对证据4的真实性无异议；对证据5的真实性无异议，但认为12万元不是原告代理人指的护理费和医疗费，而是就原告因医疗行为造成的损害后果给付的所有相关赔偿，当然包括伤残赔偿的项目。被告徐州市第一人民医院未提交证据。经审查，本院认为，对于原告薛更生提交的且被告徐州市第一人医院无异议的证据，本院对该证据的证明效力予以确认，被告对于原告所举证据的异议主要体现在调解协议是否具有原告所称的存在重大误解和显失公平的情形，故本院将在裁判说理中予以详细评述。经审理查明，原告薛更生因腰痛伴左下肢间歇性跛行半年加重2月，于2016年3月1日入被告徐州市第一人民医院住院治疗。查体：腰部伸屈活动受限，腰椎各椎体椎旁压痛、叩击痛明显，向双下肢放射，左下肢疼痛明显。左下肢股四头肌力IV级，胫前肌肌力IV级，跖屈肌力IV级，左侧蹿背伸肌力IV-级，左足背、跑趾感觉减退，余感觉正常。右下肢肌四头肌肌力V-级，胫前肌肌力V-级，跖屈肌力V-级，蹿背伸肌肌力IV+，右下肢感觉正常，双下肢膝反射及跟腱反射减弱，双下肢直腿抬高试验阳性，左侧股神经牵拉试验阳性，右侧股神经牵拉试验阴性，病理征未引出；腰部CT示：腰2-3椎管狭窄，腰4-骶1椎间盘突出，腰椎退变。诊断：腰椎管狭窄症；腰椎间盘突出症；腰4/5椎间盘突出术后。2016年3月5日，原告在全麻下行腰2-腰5椎板切除减压+腰2/3、腰4/5椎间植骨融合内固定术，术中见左侧L4椎板和L3下半部分椎板己在以前手术中予以去除，而代之以纤维疤痕组织，与周围组织粘连；黄韧带明显增厚、变性，关节突关节增生，L4-5椎间盘仍存在突出，以上这些病变共同导致椎管狭窄和对相应的硬膜囊和神经根的压迫。予行减压和腰2/3、腰4/5椎间盘髓核摘除。之后可见硬膜囊搏动。术中出血约2500ml，输悬红1400ml，血浆925ml，手术时间为5小时。术后予平卧位，抗炎、改善骨代谢、保护胃粘膜、输血补液治疗等。当晚输悬红800ml，血浆400ml。3月6日血小板45×109/L。左下肢感觉减退，切口引流720ml。输悬红4u，血浆400ml。3月7日腰背部刀口疼痛，伴有左下肢疼痛麻木不适，较昨日有所减轻；左下肢肌力]TI级，右下肢肌力IV级，切口负压引流管通畅，引流出血性液体约60ml。继予输血等治疗。3月8日查体见双下肢肌力较昨日下降，左下肢肌力11+级，右下肢肌力III-级。行腰椎MRI提示切口内有血肿压迫，硬膜囊受压。当日在全麻下行腰椎管狭窄症术后切开探查血肿清除术，术中见伤口内有大量血肿形成，其中近端血肿较多，硬膜囊受压，清除血肿后见硬膜囊膨起，再次探查硬膜囊见无血肿压迫，予伤口内放置负压引流管两根。术后予抗炎、保护胃粘膜及补液支持、营养神经、康复锻炼等治疗。后在2016年10月13日出院，共住院228天。在上述治疗期间，原告个人支付医疗费39750.83元，另发生住院伙食补助费1353.70元。2016年10月14日至2016年11月11日，原告又在被告处住院28天，个人支付医疗费5888.90元，另发生住院伙食补助费297.90元；2017年10月9日至2017年11月3日，原告又在被告处住院25天，个人支付医疗费4583.64元，另发生住院伙食补助费121.60元。在2016年3月7日至2016年4月1日，原告亲属与北京龙海腾达劳务服务有限公司徐州分公司签订了护理协议，聘请护工一名对原告进行护理，支付了护理费3520元（护理费标准为140元每天）。2016年10月12日，原告薛更生作为申请人（委托代理人为张玉龙）与被申请人徐州市第一人民医院在徐州市医患纠纷调解中心主持下，达成了调解协议，主要内容为：一、徐州市第一人民医院于2016年10月20日前一次性补偿薛更生十二万元整，另支付薛更生后续治疗费一万元整，两项合计十三万元整；二、薛更生治疗费自行承担；三、该纠纷一次性了结。薛更生不再向徐州市第一人民医院提出经济或者其他要求。本协议一式三份，经三方签字后生效。双方当事人、徐州市医患纠纷调解中心各一份。各方在调解协议上签字，被告也已向原告支付了13万元。原告向本院申请对被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及过错大小、伤残等级、误工期、护理期、营养期进行医疗损害鉴定。经本院委托，江苏省医学会于2019年8月8日作出江苏省医学会医损鉴[2019]082号医疗损害鉴定意见书，认为被告的医疗行为存在过错有：1、患者系老年，腰椎病变病程长，病变节段多，同时存在多种病变，且曾经行腰椎间盘髓核摘除手术，椎管内有陈旧性手术疤痕粘连，病情复杂，再次手术难度较大，手术效果存在较大的不确定性，手术风险加大，医方术前沟通中未就此向患方强调说明；就本病例而言，手术治疗并非唯一治疗方式，医方术前未告知患方可以选择非手术治疗，以及两种治疗方法的利弊；医方术前告知不全面，存在过错；2、根据现有资料，医方所实施的手术，范围广，损伤大，手术时间持续5小时，术中出血达2500ml，术后引流近800ml，远超此类手术的常规出血量。虽然术中术后大量输血，但术后患者血色素仍降至70g/L，血小板降至45×109/L。失血，血小板降低，导致凝血功能下降，是术后椎管内形成血肿压迫的重要原因。医方手术方案欠慎重，对手术困难估计不足，准备不充分，实际操作中未能有效控制术中术后的出血，以及由失血引起的并发症；手术记录中没有记录出血的原因及处置措施，不能全面客观反映手术过程，存在过错；3、根据病程记录，术后第一天（3月6日）上午查房患者诉左下肢感觉减退，管床医生未检查患者下肢感觉、运动情况，未做处置：术后第二天（3月7日)中午发现患者双下肢肌力下降，医方仍未做处置；术后第三天（3月8日）发现患者下肢肌力下降，MR检查后明确腰椎椎管内血肿形成，压迫硬膜囊。当天下午13时50分行血肿清除术，此时距上一次手术己超过72小时。腰椎椎管内血肿压迫硬膜囊时间过长，将导致马尾损伤综合症。椎管内血肿清除手术时间宜尽早，这是治疗的关键环节，临床一般认为，在血肿形成后6-8小时内手术疗效较好，最迟应在出现症状后48小时内手术。本例患者术后第一、二天即有下肢感觉减退、肌力下降，医方未早期检查，尽早发现椎管内血肿，血肿清除手术术时间偏迟，不能排除患者现存的下肢感觉及运动障碍、大小便功能障碍，与马尾神经损害有关，医方术后观察疏忽，存在过错。专家意见为：被鉴定人薛更生目前的损害后果构成五级伤残（提睾反射消失，肛门括约肌收缩无力，双下肢无法自主行走，双足趾下垂等），医方诊疗行为存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。后江苏省医学会又出具了江苏医损鉴[2019]082-1号关于三期评定的意见，认为薛更生的护理期为24个月，营养期为60天，因薛更生已退休，不宜评定误工期限。为上述鉴定，原告支出了鉴定费10750元。在案件审理过程中，被告对于原告主张的因伤残需要购买轮椅四台，每台价值1500元无异议，对原告需要购买适用的其他残疾辅助器具的必要性及价值有异议。另查明，原告系华润天能徐州煤电有限公司退休职工。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，双方争议的首要焦点在于双方已经签订的调解协议的效力，因此本案的裁判说理首先围绕该点展开。一、关于原告在本案中要求撤销双方在2016年10月12日达成的调解协议是否有事实和法律依据的问题。首先，根据人民调解法的规定，经人民调解委员会调解达成调解协议后，当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼，因此原告认为调解协议书存在可撤销的情形，其具有向人民法院提起民事诉讼的权利。其次，根据《中华人民共和国合同法》第五十四条的规定，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销因重大误解或显失公平所签订的合同。重大误解是指行为人对行为的性质、对方当事人、标的物的品种、质量、规格和数量等的错误认识，使行为的后果与自己的意思相悖，并造成了较大的损失。原告认为在双方签订该协议书时，原告的伤残级别是否构成伤残都不清楚，当时主治医生告诉患者预后良好，不可能构成残疾，才达成赔偿协议，但是在原告出院后经过各种手段的康复，没有达到主治医生所描述的效果，原告已经坐在轮椅上不能自主行走，造成五级伤残。对此本院认为，双方在2016年10月12日达成调解协议时，薛更生尚在治疗期间，尚未出院，也未进行康复治疗，更没有对医疗损害责任及损害后果进行鉴定，无论对于预后的判断是出于被告医务工作人员的陈述或者是原告依据自身知识的判断，都不能推定原告能够预见手术不良后果将导致马尾损伤综合症的情形，因此原告对手术不良后果导致的结果存在重大误解，现经过本院委托的鉴定，显示原告出现提睾反射消失，肛门括约肌收缩无力，双下肢无法自主行走，双足趾下垂等，目前的损害后果构成五级伤残，可以认定在签订调解协议时，原告对于损害后果的认知存在重大误解，并作出了与真实意思相悖的意思表示。从法律条文的规定的内容来看，显失公平的情况需要满足两个要件:一是客观要件，即当事人在给付与对待给付之间失衡或造成利益不平衡，这种不平衡违反了民事法律中的等价原则，也违反了当事人的自主自愿进行意思表示的原则。二是主观要件，即在订立合同时一方具有利用优势或利用对方轻率、无经验等而与对方订立显失公平合同的故意。原告认为经鉴定原告构成五级伤残，即便按照鉴定意见计算，原告的各项赔偿总额也达到了38万元之多，再不考虑残疾辅助器具费也接近30万元，30万元的赔偿总额与13万元相比，存在显失公平。对此本院认为，该调解协议书确实存在显失公平的情形，具体理由为：一是在签订调解协议书时，双方没有经过医疗损害鉴定，原告损害结果不明，对于该损害结果的预测超出了原告的专业知识和能力，即便原告的委托代理人是一位专业的法律工作者，亦不能认定其具备足够的医学专业知识能够预测原告预后不良可能导致的伤残结果，并依据该损害结果确定了赔偿数额。二是双方在调解协议书中并没有确定赔偿的具体明细和项目，属于一揽子的赔偿，根据我国法律规定，因侵权行为产生的赔偿范围包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、残疾器具辅助费和精神损害抚慰金等，故对于原告依据该调解协议获得的赔偿（补偿）金是否与法律规定的赔偿金存在巨大悬殊，丧失公平性，应结合法定的赔偿范围和标准进行对比。三是原告在2019年申请鉴定，伤残等级的时间确定在2019年8月8日，故原告依据现有的赔偿标准确定对比的依据符合法律规定，根据原告测算的赔偿数额，按照责任比例，导致原告应得利益与实际获得的赔偿之间严重失衡。最后，我国法律规定具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权的，撤销权消灭，故撤销权属于形成权，该期间属于除斥期间，期限届满后，当事人不行使权利的，权利消灭，但该除斥期间的时间起算点为当事人知道或者应当知道撤销事由之日起，因此被告认为原告自双方签订调解协议书的2016年10月12日开始计算除斥期间，明显不符合上述法律规定，具体理由是：一是在2016年10月12日，原告尚在医院治疗，通过积极的治疗方式，以减轻损害结果的发生，在2017年10月、11月期间，原告仍在采取积极治疗措施，此时原告尚不知道具体的损害结果，故不应以该日期作为认定原告知道或者应当知道撤销事由的节点；二是原告通过申请鉴定的方式，知道了损害结果及被告的过错程度，在鉴定文书送达后，原告知道或应当知道该撤销事由，其在一年向人民法院提起撤销权的诉讼，行使撤销权符合法律规定。二、关于原告要求被告在本案中承担的医疗损害赔偿责任以及赔偿数额能否成立的问题。原告在被告处进行治疗，经本院依法委托，江苏省医学会对于委托事项已经作出专门鉴定意见，业已确定被告在诊疗行为中存在过错，且与原告损害后果之间存在因果关系，结合被告在本案中过错情况，本院确定被告在本案中承担50%的民事赔偿责任。原告的各项损失确定为：1、医疗费，依据票据确定为50223.37元，因原告提交的部分医疗票据中载明的收费项目为伙食费，故该部分费用应作为住院伙食补助费。被告认为原告主张的医疗费应扣除治疗原发病的费用，对此本院认为，被告的在术前告知阶段计具有医疗过错，鉴定意见明确手术不是唯一治疗方法，故原告在此期间产生的医疗费应属于损失范围；2、护理费，可按1人护理计算，每人每天140元计算，计算24个月，计款100800元（140元/天×730天）。原告的护理期经鉴定为24个月，该期限应包含原告术后住院及住院之后，原告在主张护理费时，刨除住院期间253天后再计算24个月，缺乏依据；3、营养费，按照每天36元计算，计算60天，计款2160元（36元/天×60天）；4、住院伙食补助费，按每天50元，计算281天，计款14050元（50元/天×281天）；5、交通费，原告没有提供交通费票据，考虑到原告在本市治疗的需要，本院酌情确定为3000元；6、残疾赔偿金，原告的伤残等级为五级，按照江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一工作的事实方案》，计款188856.56元（29472元×1.78×0.6×6年）；7、残疾辅助器具，按照轮椅购买价1500元/台，按照4台计算，计款6000元，对于原告主张的其他残疾辅助器具，因被告对必要性及价格均不认可，原告也未提交有关购买票据等，故原告可另行主张，本案中不再处理。以上各项损失合计为365089.93元，由被告按照50%的责任比例承担182544.96元。关于原告请求的精神抚慰金，因被告的过错程度需要在确定精神损害抚慰金时予以考量，故应单独确定，依据两被告的过错程度、原告损害后果及本地平均生活水平等因素，确定为20000元。上述费用合计为202544.96元，扣减原告已经获得的130000元，余款为72544.96元。对于原告主张的鉴定费，该项费用合计为10750元，由被告负担。需要说明的，人民法院审理医疗损害案件的裁判价值在平等地维护医患双方的合法权利，构建和谐稳定的医患关系。就本案而言，双方达成调解协议时未经鉴定机构出具鉴定意见，且原告尚在住院治疗期间，具体的损害后果不明，此后经多次治疗，原告现诊断为马尾损伤综合症，出现了双下肢无法自主行走，双足趾下垂等损害后果。通过本院委托江苏省医学会开展专业鉴定，对于被告的医疗过错、因果关系、过错大小，原告的伤残等级、护理期限和营养期限进行了鉴定，原告据此提出了撤销双方签订的调解协议书，本院也按照法律的规定进行了详细评价，并据此作出了裁判意见。望双方能够认真阅读并领会裁判文书的说理，服判息诉。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国合同法》第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、撤销原告薛更生与被告徐州市第一人民医院在2016年10月12日签订的调解协议书；二、被告徐州市第一人民医院于本判决生效后十日内向原告薛更生支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾器具辅助费共计72544.96元；三、被告徐州市第一人民医院于本判决生效后十日内向原告薛更生支付鉴定费10750元；四、驳回原告薛更生其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2321元，由被告徐州市第一人民医院负担，于本判决生效后七日内交至本院（收款单位：徐州市泉山区人民法院，开户银行：中国农业银行徐州泉山支行营业部，账号：10×××78）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  刘现伟人民陪审员  牛太平人民陪审员  陈秋萍二〇二〇年五月八日书 记 员  刘 文