北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初16760号原告：张厚华，男，1963年3月11日出生，汉族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：李海，男，住北京市海淀区。被告：中国人民解放军总医院第八医学中心，住所地北京市海淀区黑山扈路甲17号。法定代表人：李维国，院长。委托诉讼代理人：沈霞，女，该院医务部助理。委托诉讼代理人：杨波，男，该院医生。原告张厚华诉被告中国人民解放军总医院第八医学中心（以下简称第八医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张厚华及其委托诉讼代理人李海与被告第八医学中心委托诉讼代理人沈霞、杨波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。张厚华向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿原告医疗费332142.62元、残疾补助金543920元、误工费233838元、护理费30000元、住院伙食补助费15000元、营养费15000元、住宿费25704元、交通费10000元，以上合计为1205604.62元，被告应赔偿其中的80%为964483.7元。2、请求法院判决被告赔偿原告精神损害赔偿金100000元。3、诉讼费、鉴定费依法承担。事实和理由：原告张厚华于2016年10月28日因呃逆到被告解放军第309医院就诊，经胃镜诊断为胃溃疡口服药物治疗一个月症状减轻，一个月后复查局部溃疡未见明显缩小，但病理活检未见肿瘤，请普外科杨波主任进行诊断，普外科杨波主任给的结果是胃癌，并建议立即进行手术，并说术后两周即可出院。术前第一诊断‘胃癌’（见手术同意书），于2017日行胃大部切除手术，术中未做冰冻切片，术后经病理检查：胃溃疡，不是胃癌。手术后发生顽固性呕吐，梗阻，医生认为是‘胃瘫’，经保守治疗60余日，不但病情没有好转，反而逐渐加重，术后的住院时间却长达75天，仍不能进食，需要靠静脉注射营养液和三腔营养管维持，体重由85公斤骤降至65公斤。术后60天时，杨波主任找不出病因，让我们寻找别的医院进行治疗。我们联系了多家医院，都因在春节前不愿接收我们进行转院治疗。经多方询问查找，我们找到了天津武清中医医院外科专家杨晓主任，在查看术后资料后，认为是胃空肠吻合口肠袢处梗阻，先后两次手术后痊愈出院，目前梗阻症状消失，但因肠粘连经常出现腹痛等症状。经咨询多家医院外科专家和法律人士，原告认为：被告对原告张厚华的本次医疗过程存在过错：1、手术适应症选择错误：原告手术前没有任何关于胃癌的直接证据，两次胃镜检查均提示胃溃疡，且内科治疗症状有所缓解，应当选择继续内科治疗，被告武断地认为原告是胃癌而进行胃大部切除缺乏依据。2、手术方式选择错误：手术中没有对病灶进行冰冻切片，直接将胃大部分切除违反操作规范。3、手术操作失误：手术采取BII式吻合，错误地将空肠方向搞错，造成空肠扭转。4、围手术期处置不当：未能及时诊断由于空肠扭转造成梗阻，错误地按照胃瘫治疗达60余日。术后的住院时间却长达75天，一直不能进食，需要靠静脉注射营养液和三腔营养管维持，体重由85公斤骤降至65公斤。5、原告目前的损害结果与被告的过错存在因果关系。本案是一起典型的误诊误治导致的造成的侵权事件，由于被告违反医疗操作常规，首先错误地将原告的胃切除，继而又操作失误导致吻合空肠扭转，接着又错误地将吻合口远端梗阻误认为是胃瘫错误地治疗60天之久。上述过错给原告身体、精神以及经济上造成巨大损失。原告多次和被告协商，要求被告对其过错承担相应的民事责任，被告表示：“愿意承担相应的民事责任，但必须经过司法程序”。根据中华人民共和国《民事诉讼法》的相关规定，依法向人民法院提起民事诉讼，请求人民法院，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。第八医学中心辩称，不同意原告的全部诉讼请求。我方在诊疗过程中行为正确，不存在过错，与原告损害后果不存在因果关系。医疗费同质证意见，残疾赔偿金计算标准没有法律依据，不认可；误工费不同意赔偿没有实际误工损失的证据；护理费、营养费需要医嘱和证据，交通费、住宿费不认可，精神损害赔偿金不认可。诉讼费和鉴定费依据法院判决比例，超出部分原告自行承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者张厚华于2016年10月28日因间断呃逆3月余到中国人民解放军第三○九医院（现更名为中国人民解放军总医院第八医学中心即本案被告）住院治疗。2016年11月7日以疑似胃癌、胆囊息肉行腔镜下胆囊切除术、剖腹探查、远端胃大部切除术。11月16日患者突发恶心、呕吐。后经持续胃肠减压、消炎、消肿、放置三腔喂养管等治疗。2017年1月22日离院。2017年1月22日患者到天津市武清区中医医院住院治疗，1月24日行剖腹探查术+肠粘连松解术+胃空肠吻合术+空肠空肠吻合术，术中查见胃空肠吻合口输出袢梗阻。2月6日行剖腹探查术+胃空肠吻合口瘘修补术+空肠造瘘术+左侧胸腔闭式引流术。3月14日出院。上述治疗过程根据病例记载共住院134天，花费医疗费423647.73元，有相关票据为证。本案审理中，根据原告申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所对第八医学中心对张厚华的医疗过程中是否存在过错及因果关系、责任比例；张厚华的伤残等级；今后治疗评价（后续治疗项目及医疗费用）进行鉴定。北京民生物证科学司法鉴定所经鉴定出具京民司鉴【2019】临鉴字第383号司法鉴定意见书。该鉴定意见书对医疗过错和因果关系分析：1、患者2016年10月28日胃镜检查，病理诊断提示慢性胃炎伴中-重度急性炎，部分腺体中度肠上皮化生伴轻-中度不典型增生。肠上皮化生及不典型增生均属癌前病变。对于癌前病变的治疗，可定期观察；认为存在癌变风险的，也可行积极的手术治疗。故医方为其实施手术治疗具有手术指征。2、患者术后9天发生胃肠道梗阻症状，由于考虑存在吻合口水肿所致狭窄的可能，通常先行胃肠减压、消炎、消肿等非手术治疗措施符合相关诊疗常规。3、患者术后出现胃肠道梗阻，经天津武清医院剖腹探查手术，查明系胃大部切除术后输出袢梗阻所致，此病变属毕Ⅱ式胃大部切除术的常见并发症。医方在持续胃肠减压、消炎、消肿等非手术治疗效果不明显、且胃肠造影提示吻合口流出缓慢等情况下，未能及时变更治疗措施，存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。综上所述，患者因胃溃疡性质待查，胃窦黏膜腺体肠上皮化生伴不典型增生，不能排除恶变可能的情况下，医方为其实施胃大部切除术。术后发生输出袢梗阻，属于手术并发症。考虑到医方术前告知较为详尽、手术适应症明确、术后处理未见明显违反诊疗常规之操作、目前医疗技术水平尚无法完全避免某些手术并发症的发生等因素，医方医疗行为中存在的医疗过错在导致患者损害后果中的原因力程度，可认为介于“轻微原因”至“次要原因”之间。伤残等级鉴定：患者因手术并发症，行二次手术切除部分肠管，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.46)之规定，可鉴定为九级残疾。后续医疗项目评定：根据患者目前身体状况判断，其消化吸收功能基本正常，已达治疗终结状态。根据需要，可酌定l-2次消化道造影或胃镜复查，医疗费用以实际发生费用为准。鉴定意见为：1．中国人民解放军总医院第八医学中心在对患者张厚华的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务之过错。该过错在导致患者损害后果中的原因力程度，鉴定为介于“轻微原因”至“次要原因”之间。2．张厚华因手术并发症，行二次手术切除部分肠管，鉴定为九级残疾。3．张厚华后续医疗项目，建议为可行l-2次消化道造影或胃镜复查，医疗费用以实际发生费用为准。张厚华交纳鉴定费19650元，有鉴定费票据为证。本院收到上述鉴定书后，将副本送交双方当事人，双方当事人对该鉴定书的内容均有异议并以书面方式提出。对于双方当事人的异议，本院要求鉴定人作出解释、说明或者补充。鉴定人对双方提出的书面异议进行书面答复。对张厚华的书面异议进行的答复函附有《北京市丰台区司法局关于张厚华投诉北京民生物证科学司法鉴定所及其鉴定人问题的答复》，对张厚华投诉事项的答复为：1、关于您反映鉴定超过时限、未聘请专家和鉴定标准等程序违法问题，经调查查明情况，不能认定民生物证违反《司法鉴定程序通则》第二十八条规定。另经调查查明，民生物证在鉴定过程中向本机构以外的相关专业领域的三名临床专家进行了咨询，并将专家的咨询意见存入鉴定档案。《司法鉴定程序通则》并未规定听证会程序，外聘专家是否参加听证会并不违反鉴定程序规定。综合调查情况，不能认定民生物证违反《司法鉴定程序通则》第三十三条、三十五条的规定。关于您反映鉴定标准问题，据据查《鉴定听证会记录》，民生物证向医患双方进行了如下告知和解释：目前国内尚没有制定下发统一的医疗损害鉴定标准。本本所进行医疗损害鉴定依照《司法鉴定程序通则》第二十三条规定的标准原则进行，上述告知内容有医患双方签字确认。我局专门委托北京司法鉴定业协会组织专家对本案进行分析论证，专家意见为：未发现鉴定机构在鉴定过程中存在不遵循相关技术标准或行业规范的情形，未发观鉴定意见的依据存在不充分的情形。根据调查，不能认定被投诉人违反《司法鉴定程序通则》第二十三条规定。2、关于您反映鉴定是否公平、公正及人情鉴定等问题，我局经过调查，未发现司法鉴定人存在故意作虚假鉴定及严重不负责任的问题，也未发现有人情鉴定的问题。关于您反映违法收费的问题，综合调查情况，不能认定民生物证违法收费。3、关于您反映鉴定所依据的事实不清等问题经审查，您反映的“手术适应症”“手术指征与患者知情同意权”“胃癌的诊断”“手术方式的选择和手术并发症”“空肠梗阻的损害”等问题，均属于对鉴定意见的异议。根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十一条规定，在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。《司法鉴定执业活动投诉处理办法》第十五条第三项规定，有下列情形之一的，不予受理：（三）仅对鉴定意见有异议的。您对鉴定意见的异义，我局不予受理。4、关于您反映伤残等级评定的问题经委托北京司法鉴定业协会专家论证，专家论证意见为：本案鉴定机构适用《人体损伤致残程度分级》相应条款评定伤残标准，未发观存在不妥之处。我局认为您对伤残等级的异议亦属于对鉴定意见的异议，建议您通过申请鉴定人出庭作证等途径解决此类问题。双方当事人在收到鉴定人的书面答复后对鉴定书及书面答复仍有异议，张厚华要求鉴定机构重新鉴定或补充鉴定并申请鉴定人出庭。本案鉴定人出庭对双方当事人提出的质询逐项进行了答复，本院组织双方当事人对该鉴定意见书进行了质证，双方发表了质证意见。就医疗费，原告主张332142.62元，第八医学中心对该主张不认可，主张应扣除医保报销部分,将社保医疗保险的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除。就残疾赔偿金，原告主张根据北京市2019年城镇居民可支配收入67990元计算20年再乘以七级伤残40%的伤残赔偿系数为543920元。第八医学中心对上述主张不认可。就住宿费,原告主张为25704元，提供盖有天津市武清区隆福宾馆发票专用章住宿51天的收据为证，但上面并未写明具体住宿人员信息。第八医学中心主张该收据无法看出具体住宿人员，对此不认可。就误工费，原告主张按照北京市2019年度城镇职工月平均工资7086元标准，误工期为从其受伤之日起至定残之日计算为33月，经计算为233838元。但原告并未提供相关证据予以证明。就护理费，原告主张由原告妻子进行护理，妻子没有固定收入，按照北京市护工平均日工资200元计算150天为30000元。就住院伙食补助费、营养费，原告主张按照每天100元计算150天为15000元。就交通费，原告主张10000元，但未提供相关票据，要求法院酌定。另原告要求被告承担精神损害抚慰金100000元。第八医学中心认为整个医疗过程自己没有过错，对上述主张均不认可。就责任比例，原告认为第八医学中心应承担80%的责任,第八医学中心对此不认可。另查，北京市2019年全市居民人均可支配收入为67756元。上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、住院票据、鉴定费发票、鉴定意见书等证据及本案庭审笔录在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案中，北京民生物证科学司法鉴定所对委托鉴定事项作出鉴定意见书，双方当事人对该鉴定意见书均有异议，根据《北京市丰台区司法局关于张厚华投诉北京民生物证科学司法鉴定所及其鉴定人问题的答复》，本案鉴定过程中未发现存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的法院应当准许当事人申请重新鉴定的相应情形，因此对于张厚华要求重新鉴定的申请，本院无法准许。鉴定机构未进行补充鉴定，本案鉴定人出庭对双方当事人提出的质询逐项进行了答复，本院组织双方当事人对该鉴定意见书进行了质证。综上，本院对该鉴定意见书予以采信，认定第八医学中心在对患者张厚华的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务之过错，该过错在导致患者损害后果中的原因力程度本院参考该鉴定意见并根据案件实际情况酌情认定为40%，并认定张厚华为九级残疾。第八医学中心应承担民事赔偿责任，根据本院认定的责任程度赔偿原告的各项损失。张厚华后续医疗项目的医疗费用以实际发生费用为准，其可另行主张。就医疗费，原告主张为332142.62元，未超出实际医疗费支出，本院对此不持异议。就第八医学中心主张将社保医疗保险的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除，本院认为该主张于法无据，本院不予认可。就残疾赔偿金，本院根据鉴定结论认定的九级伤残，按照北京市2019年全市居民可支配收入为67756元计算为271024元。就住宿费原告主张为25704元，其提供相关收据未显示具体住宿人员信息，且本案原告在天津武清区期间一直住院，其住宿费应已包括在医疗费之内，不应再单独计算，故本院对该主张不予认可。就误工费，原告并未提供证据证明其因致残持续误工，故其主张误工期33个月无事实依据，本院根据其实际住院情况以及实际伤情酌情认定其误工期为6个月。另，原告主张的误工费标准缺乏事实依据，但考虑其确实因病导致收入减少，故本院酌情根据北京市2019年全市居民人均可支配收入67756元认定其误工费每月为5646元，故其6个月误工费为33878元。就护理费，本院根据原告住院情况以及考虑其病情确有护理必要，对原告主张的护理费予以认可。就住院伙食补助费，本院按照每天100元的计算标准计算住院134天为13400元。就营养费，其主张标准过高，本院按照每天50元的标准计算150天为7500元。就交通费，本院根据原告实际就医情况酌定为2000元。第八医学中心按照40%的责任比例应承担的各项赔偿数额如下：医疗费132857.05元，残疾赔偿金108409.6元，误工费13551.2元，护理费12000元，住院伙食补助费5360元，营养费3000元，交通费800元。就精神损害抚慰金，本院根据本案实际情况酌情认定为第八医学中心赔偿10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第八医学中心于本判决生效后十日内赔偿张厚华医疗费132857.05元、残疾赔偿金108409.6元、误工费13551.2元、护理费12000元、住院伙食补助费5360元、营养费3000元、交通费800元，以上共计275977.85元；二、中国人民解放军总医院第八医学中心于本判决生效后十日内赔偿张厚华精神损害抚慰金10000元；三、驳回张厚华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16550元（张厚华已预交），由张厚华负担10960元；由中国人民解放军总医院第八医学中心负担5590元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费19650元（张厚华已预交），由李伟负担人民币11790元，已交纳；由中国人民解放军总医院第八医学中心负担7860元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  周志辉审 判 员  蔡 笑人民陪审员  陈凤廷二〇二〇年五月三十日书 记 员  陈雅楠