云南省文山市人民法院民 事 判 决 书(2020)云2601民初1498号原告：王应刚，男，汉族，云南省广南县人，现住广南县。委托诉讼代理人：帅敏，四川上同律师事务所律师（特别授权）。被告：中国大地财产保险股份有限公司文山中心支公司，统一社会信用代码：915326xxxxxxXN,住所地：文山市。负责人：杨云，总经理。委托诉讼代理人：李明晋，云南泊江律师事务所律师（特别授权）。原告王应刚与被告中国大地财产保险股份有限公司文山中心支公司（以下简称大地保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日受理后，依法适用简易程序，于2020年5月7日公开开庭进行了审理。原告王应刚及其委托诉讼代理人帅敏，被告大地保险公司的委托诉讼代理人李明晋，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王应刚向本院提出诉讼请求：1.判令大地保险公司向王应刚赔付医疗费用29249.92元；2.本案诉讼费用由大地保险公司承担。事实和理由：2019年11月29日，王应刚因反复胸痛多日前往东莞市第八人民医院治疗，同日转院至东莞市松山湖中心医院住院治疗，手术后于2019年12月7日出院，住院期间共产生医疗费64310.4元，王应刚通过医保报销37837.44元，剩余26472.96元。2019年12月26日、2020年1月1日，王应刚因后期治疗至文山市人民医院入院治疗两次，经医保报销后，产生个人自付费用566.33元、2210.63元，因此王应刚共计个人支付住院费用29249.92元。王应刚于2019年5月31日在大地保险公司购买了“天地关爱百万医疗保险”，保险期间为2019年6月1日至2020年5月31日，王应刚住院治疗均发生在保险期间，属于保险责任范围，大地保险公司应向王应刚赔付已支出的医疗费。但经王应刚申请理赔，大地保险公司予以拒赔。综上，为维护自身的合法权益，王应刚特起诉至贵院，望判如所请。王应刚针对其主张，提交以下证据：1.王应刚身份证、大地保险公司企业信息，证明王应刚、大地保险公司主体信息；2.保险单，证明王应刚于2019年5月31日在大地保险公司投保“天地关爱百万医疗保险（新保）”，保险期间为2019年6月1日至2020年5月31日，保额为3000000元；3.王应刚住院记录、住院费发票、文山州城乡居民医疗保险费用结算单，证明（1）王应刚于2019年11月29日因突发心梗入院东莞市松山湖中心医院治疗，2019年12月7日出院，此次住院花费医疗费64310.4元，医保报销37837.44元。（2）王应刚于2019年12月26日及2020年1月1日入院文山市人民医院治疗，产生住院费分别为5718.04元、10237.39元，医保分别报销5151.71元、8026.76元，王应刚共计自付29249.92元。经质证，大地保险公司对王应刚提交的证据1、2、3三性均无异议。大地保险公司答辩称,王应刚投保时其就因为高血压，于2019年4月11日至2019年4月14日住院治疗，其在投保时未向大地保险公司进行如实告知，所以投保人未履行告知义务，大地保险公司不应承担保险责任。大地保险公司针对其答辩，提交以下证据：1.投保确认书，证明王应刚在投保时确认其没有任何疾病；2.文山州城乡居民医疗保险费用结算单，证明2019年4月王应刚因高血压3级住院治疗。经质证，王应刚对大地保险公司提交的证据1三性不认可，王应刚未见过该确认书也未签字；证据2的三性无异议。本院对王应刚、大地保险公司提交的证据分析认证如下：王应刚提交的证据1、2、3，符合证据三性，大地保险公司质证无异议，对其证明观点，本院予以采信。大地保险公司提交的证据1投保人签名并非王应刚所签，而是由大地保险公司工作人员韦芳所签，王应刚对签名不予认可，无其他证据佐证，对大地保险公司的证明观点，本院不予采信；证据2符合证据三性，王应刚质证无异议，本院予以采信。经审理，本院查明本案法律事实如下：王应刚于2019年5月31日通过大地保险公司工作人员韦芳的介绍，在大地保险公司投保了“天地关爱百万医疗保险”，保费为558元，王应刚通过微信转账将558元保费转给韦芳。2019年5月31日，大地财产保险公司出具了保单，经办人为韦芳。保单载明保险期间自2019年6月1日0时起至2020年5月31日24时止。其中恶性肿瘤或重大手术疾病医疗保额3000000元，一般医疗保额3000000元。投保确认书投保人签名“王应刚”由大地保险公司工作人员韦芳所签。2019年11月29日，王应刚因身体不适到广东省东莞市松山湖中心医院住院治疗，行药物洗脱冠状动脉支架植入术，于2019年12月7日出院，花费医疗费64310.4元，医保报销37837.44元，个人自费26472.96元。2019年12月26日，王应刚再次因身体不适到文山市人民医院住院治疗，于2020年1月1日出院，花费医疗费15955.43元，医保报销13178.47元，个人自费2776.96元。综合本案争议，本案争议焦点为：1.大地保险公司就投保本案保险涉及健康告知是否向原告尽到说明义务；2.健康告知条款是否属于格式条款；3.王应刚要求大地保险公司支付医疗费29249.92元是否有事实法律依据。本院认为，王应刚2019年5月31日在大地保险公司投保“天地关爱百万医疗保险”，并交纳了保费，双方保险合同成立有效，本院予以确认。关于“健康告知”条款是否属于格式条款，本院认为，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案涉及的投保确认书中载明的“健康告知”系大地保险公司拟定，针对投保人重复使用，未与投保人进行协商确认的条款，应属于格式条款。关于大地保险公司对“健康告知”是否向投保人履行了提示和明确说明义务，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，王应刚通过电话向大地保险公司工作人员韦芳办理投保手续，“投保确认书”上投保人签名系大地保险公司工作人员韦芳所签，无其他证据佐证，不能证明大地保险公司就投保须知、保险责任、投保声明、健康告知等事项向王应刚进行了提示和明确说明义务，亦不能证明王应刚故意隐瞒曾患有高血压3级而未告知。大地保险公司作为保险人，对其推出的保险产品具有相当的专业性，对保险合同所涉及的信息有披露、谨慎调查、举证的义务。大地保险公司对在保险条款中约定被保险人在首次投保前患有疾病，被保险人因此发生的医疗费用不承担给付保险金责任的免责条款，对投保人不产生效力。大地保险公司应按保险合同约定向王应刚履行支付保险金义务。关于本案诉讼费是否应由大地保险公司负担，本院认为，王应刚、大地保险公司在保险合同中并未约定诉讼费的负担，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款诉讼费用由败诉方负担的规定，本案诉讼费由大地保险公司负担。综上所述，王应刚要求大地保险公司支付保险金29249.92元，有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：中国大地财产保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付王应刚保险金29249.92元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费530元，减半收取265元，由中国大地财产保险股份有限公司文山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。审判员  赵俊斌二〇二〇年五月十八日书记员  杨文娟