昆明市呈贡区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）云0114民初3991号 原告：蒋德美，女，1980年11月8日生，汉族，住云南省昭通市昭阳区。 委托诉讼代理人：蒋德科，男，系原告的弟弟，特别授权代理。 被告：昆明医科大学第一附属医院呈贡医院，住所地：昆明市呈贡区春融街2030号； 法定代表人：王昆华。 委托诉讼代理人：陈延龙，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。 委托诉讼代理人：郑楠，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。 原告蒋德美与被告昆明医科大学第一附属医院呈贡医院（以下简称昆明医科大学呈贡医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月15日立案后，依法由法官一人适用普通程序公开开庭进行审理。原告蒋德美及其委托诉讼代理人蒋德科，被告昆明医科大学呈贡医院委托诉讼代理人陈延龙、郑楠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告蒋德美向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿损失100000元（包含医疗费55215.67元，2017年8月至2018年1月期间的误工费39300元，陪护费3930元，住宿费2000元，交通费2000元，住院期间伙食补助费2700元，精神损失30000元，参加医疗纠纷处理人员的交通费、误工费、住宿费等费用2000元，右眉弓疤痕等各项赔偿损失140145.67元，要求被告向原告赔偿其中100000元）。2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2017年7月因感头痛到昭通市第一人民医院就诊，行头颅ＭＲＩ等检查，考虑脑膜瘤，建议转上级医院诊治，原告于2017年7月17日到被告微创神经外科就诊，门诊以“颅内良性肿瘤”收住院手术治疗。入院后完善相关检查，头颅ＭＲＩ提示：右额眶上缘占位，考虑脑外肿瘤，脑膜瘤可能（大小约1.9×2.0×1.6ｃｍ）。于2017年7月26日经眉纹入路行“右额部脑膜瘤切除术”治疗，术后复查ＭＲＩ提示：右侧额部占位切除术后改变，建议隔期复查。于2017年8月11日出院。原告于2017年10月1日到被告医院复查，复查后当晚被放射科医生电话联系患者询问做手术的情况，告知患者肿瘤未切除，当得知患者是在被告医院做的手术后，通话结束。医院ＭＲＩ报告单诊断意见记载，右前额部脑膜瘤术后复查，右前额部颅板下片状异常信号（大小约1.5×1.2×1.6ｃｍ）。并邻近硬脑膜增厚强化，请结合术式及既往术后老片对比综合分析。原告于2017年10月17日再次到云南省第一人民医院复查，行ＭＲＩ检查提示，右额部占位性病变，脑膜瘤术后残余复发待鉴别。请结合手术情况或与原片对比（大约1.5×2.0×2.2ｃｍ）。原告于2018年1月16日到四川大学华西医院住院治疗，行头颅ＭＲＩ提示：脑膜瘤术后残留大约2.0×1.5ｃｍ，行手术治疗后切除组织：灰白组织一块，大小1.5×1.2×0.6ｃｍ，切面灰白，实性，质中，病检结果提示：脑膜瘤（ＷＨＯ1级），（原告在被告医院住院病历中找不到对切除组织大小的描述）。原告在华西医院手术治疗后，于2018年7月18日再次去华西医院复查，愈后很好，肿瘤已切除，未见复发情况，原告蒋德美在被告微创神经外科手术治疗过程中，未切除右额部脑膜瘤，致使原告头痛未缓解，需要二次手术。因昆明医科大学第一附属医院医生技术不熟练、手术失误等原因，导致原告需再次手术治疗。该医院必须承担相应的医疗费、误工费、陪护费、住宿费、交通费、住院伙食补助费、参加医疗纠纷处理人员的交通费、误工费、住宿费、右眉弓疤痕及精神损失的赔偿费用10万元。原告及家属认为，被告医院在蒋德美住院诊疗过程中存在以下问题，一、原告入院行经眉纹入路“右额部脑膜瘤切除术”前，医生未告知原告及家属替代治疗方案，术前医患沟通未告知原告及家属不行手术治疗结果会怎样。医生未告知原告及家属手术除行经眉纹入路“右额部脑膜瘤切除术”之外的其他手术方式的优缺点，原告在不知道是否有其他选择的情况下，由医生引导签字同意手术。原告到华西医院二次手术选择的其他手术方式（右侧颚叶占位性病变切除术＋矢状窦修补术＋开颅颅内减压术＋颅底重建术），充分说明是有其他手术方式可以选择的。综上所述，医院违反下列法律条款，侵权责任法第五十五条，医务人员在诊疗活动中应当向原告说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向原告说明医疗风险替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向原告说明的应当向原告的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、原告住院手术记录描述：神经外科显微镜下剥离肿瘤与脑膜之间粘连，见肿瘤基底位于大脑镰上，内有丰富血管、出血凶猛，小心分块切除肿瘤组织并使用可吸收止血纱止血，（从手术记录中描述未反映肿瘤为部分切除，仍有残留等情况，肿瘤应该是全部切除，与复查结果不符。）手术记录无医生签名（2017年10月13日病历复印件），视为无效手术记录。术后未与家属沟通，手术过程中是否已全部切除肿瘤。结合复查结果，手术过程中根本未切除肿瘤。手术医生的技术存在严重问题。综上所述，医院违反下列法律条款，侵权责任法第五十七条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告损害的医疗机构应当承担赔偿责任。三、原告已出院一月余，于2017年10月13日到医院复印病历，微创外科医务人员告知病历未完善不能复印，反复沟通下科室医生才拿病历给家属到医院一楼复印店复印病历，复印病历中多份签字单原告基本未填。原告的病历中入院记录、医嘱单、护理、手术、护理记录、手术记录等法律文书，签字处均无医生、护士亲笔签字，严重违反病历书写时限的相关要求，可推定为无效法律依据。封存病历时的病历文书与上次复印的入院记录对比，有明显修改过的痕迹，如生命体征第一次复印件未填，第二次从病案科复印时又填上了。月经史第一次未填，第二次从病案科复印时又填上了，且与原告实际情况不符，存在病历造假，封存病历时医院复印给原告的病历资料不全，如医嘱单、抽血检查单等，未按照患方权限复印给原告。麻醉记录单记录术中失血50毫升，手术护理记录单记录术中失血量30毫升，前后矛盾。医院科室代签名情况严重，住院证医生签名孙涛（原告主刀医生）与病历资料里所有出现孙涛签字处的签字均不属于同一人签署。综上所述，医院违反了侵权责任法第五十八条，原告有损害因下列情形之一的推定医疗机构有过错，一、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历；三、伪造篡改或者销毁病历资料。第六十一条，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。原告要求查阅复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。违反医疗机构病历管理规定（2013年版）第十四条规定，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、损毁、抢夺、窃取病历。第十七条规定，医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务，违反医疗质量管理办法中医疗核心制度中的病历管理制度，违反病历书写规范，违反病历归档制度（出院后3日归档）。被告在原告蒋德美住院期间存在未按照诊疗规范对原告进行治疗，病历资料等法律文书，弄虚作假，严重违反《侵权责任法》《医疗事故预防与处理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规的规定，原告认为被告的行为给原告身心造成极大损害，为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院查明事实，维护原告的合法权益。 被告昆明医科大学呈贡医院辩称，被告的诊疗行为符合相关规范，没有过错。原告到华西医院的手术系因肿瘤复发，产生的费用，与被告的诊疗没有因果关系。被告充分履行了告知义务，没有侵害原告的知情权，原告完全知晓手术风险，系自愿、接受手术的治疗。二次手术与一次手术没有因果关系，请求驳回原告的全部诉讼请求。 综合原、被告双方的本反诉诉辩意见，本案争议的焦点是被告在为原告提供诊疗服务过程中是否存在过错；原告主张的各项赔偿费用应如何认定。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并附卷佐证，至于是否能够证实证明观点，本院在后文予以综合评判。双方存在争议的部分集中在原告将其自行到医院复印的病历与被告提供的封存病历进行比对，并提出多处记载、签字不一致的情况，本院在后文综合全案进行评判。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院经审理认定事实如下：原告蒋德美于2017年7月17日在被告昆明医科大学呈贡医院微创神经外科入院治疗，入院诊断为右额极纵裂旁占位病变，脑膜瘤可能。2017年7月26日进行右额部脑膜瘤切除术，术前诊断为右额部占位病变脑膜瘤，术后诊断右部脑膜瘤手术护理记录单载明术中失血量30毫升。麻醉记录单载明失血量50毫升。原告蒋德美于2017年8月11日出院。出院记录载明入院完善相关检查于2017年7月26日行右额部脑膜瘤切除术，术后恢复良好，今日予以出院。2018年1月16日，原告蒋德美到四川大学华西医院上锦南府医院就诊。2018年1月30日出院诊疗小结记载如下：患者蒋德美，女，32岁2月因右额部脑膜瘤术后6月＋入院，6月前患者因头痛就诊于昆明医科大学第一附属医院，诊断为前额部占位，行开颅手术明确为脑膜瘤，术后头痛未缓解，复查ＭＲ提示头颅ＭＲ平扫加增，右前额部颅板硬脑膜增厚强化，因右额部脑膜瘤未全部切除，为求第二次手术切除，故来我院，以右额部脑膜瘤切除术后收住我科，右侧眉弓可见一长约8ｃｍ手术瘢痕，双侧瞳孔等大等圆直径约0.3ｃｍ，直接间接对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌力五级，肌张力基本正常，辅助检查，头颅ＭＲ平扫加增强（昆明医科大学第一附属医院2017年10月1日）：右前额部颅板下片状异常信号，并邻近硬脑膜增厚强化。入院诊断，右额部脑膜瘤术后，完善术前准备，于2018年1月22日全麻下行右侧额叶占位××变切除术，矢状窦修补术开颅颅内减压术，颅底重建术，手术顺利术后，给予脱水止痛等对症支持治疗，术后病检结果提示脑膜瘤。ＷＨＯ1级。目前患者病情稳定，无特殊不适，伤口愈合好，今日给予办理好转出院。出院医嘱载明，院外继续康复医院治疗，休息一个月。2018年1月24日病理诊断报告载明“右侧额叶占位”：灰白不整型组织一块，大小1.5ｃｍ×1.2ｃｍ×0.6ｃｍ，切面灰白、实性、质中。原告蒋德美到四川大学华西医院上锦医院就诊支付医疗费55215.67元，住院治疗14天。 2017年10月13日，原告到被告医院复印的病历资料中，入院记录、手术记录无主治医生、护士的签字。2017年10月23日被告将蒋德美的病历资料封存，在封存病历中入院记录、手术记录补充了医生签字，麻醉记录单记录术中失血量50毫升，手术护理记录单记录术中失血量30毫升。 本院认为，对于被告在为原告提供诊疗服务过程中是否存在过错的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”原告作为患者请求医疗机构承担侵权责任，应提供医疗结构及医务人员有过错的初步证据。首先，原告提交了于2017年10月13日至被告医院复印的病历资料，被告不予认可，但与被告提交的封存病历资料作对比，两份病历资料上记载的内容大体一致，本院对两份病历资料均予以采信，同时能够证实被告存在医生未及时在入院记录、手术记录上签字，手术护理记录单与麻醉记录单记载的出血量不一致等瑕疵。第二，根据《病历书写基本规范》规定，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等，入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析，书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录，应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。原告于2017年7月17日入院，于2017年7月26日进行手术，于2017年10月13日至被告医院复印的病历资料，但被告并未在《病历书写基本规范》规定的时间内完成相关的病历资料，同时，原告复印的病历没有住院病案首页、病程记录。第三，被告提交的手术有创操作同意书、手术申请等证据中并未进行替代医疗方案的告知，而结合原告到华西医院的治疗情况，该手术存在替代性方案。综上，原告的初步证明责任已经完成。被告向本院申请司法鉴定，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对被告在提供医疗服务过程中是否存在过错，该过错与原告损害后果之间的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定，但被告作为医疗机构对病历资料内容存在的明显瑕疵不能作出合理解释，导致鉴定机构做退鉴处理，医疗机构是否具有过错不能通过医疗损害鉴定予以认定，被告应当承担不利法律后果，本院认定被告的医疗行为与损害后果之间存在因果关系，原告由此产生的损失应当由被告承担。对于原告主张的各项损失，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿……。原告到四川大学华西医院上锦医院就诊支付医疗费55215.67元，有医疗费发票予以佐证，本院予以确认。误工费，参照城镇国有单位在岗职工年平均工资，原告主张每人每天100元在该标准范围以内，本院予以支持，原告的误工期结合住院治疗14天，出院医嘱休息一个月，误工期计算为44天，原告的误工费计算得4400元，陪护人员的误工费属于护理费，误工费不再重复计算。原告诉讼的护理费，根据《人身损害赔偿解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算……”原告并未提交证据证实陪护人员的工资，结合原告的住院天数14天，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，计算得护理费3175.2元（226.8元／天×14天）。原告主张的住院伙食补助费，按照每天100元计算，本院予以支持1400元。原告诉讼的交通费，根据《人身损害赔偿解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”原告主张2000元，本院予以支持。原告主张的住宿费，本院综合原告到成都四川大学华西医院上锦医院就医，并进行手术的情况，酌情支持1000元。原告诉讼的精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，综合考虑因被告在向原告提供诊疗活动中存在过错，导致被告二次手术，原告自身不存在过错，原告主张精神抚慰金，本院予以支持10000元。对于原告主张的参加医疗纠纷处理人员的交通费、误工费等损失以及右眉弓疤痕损失，并未提交相应的证据予以证实，也无法律依据，故，该项诉请本院不予支持。原告主张的各项损失计算如下：医疗费55215.67元、住院伙食补助费1400元、误工费4400元、护理费3175.2元、交通费2000元、住宿费1000元、精神抚慰金10000元，共计77190.87元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条之规定，判决如下： 一、由被告昆明医科大学第一附属医院呈贡医院在本判决生效后十日以内向原告蒋德美赔偿经济损失77190.87元； 二、驳回原告蒋德美的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费收取2300，由被告昆明医科大学第一附属医院呈贡医院承担1775元，原告蒋德美承担525元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 审判员 普 熙 二〇二〇年五月二十五日 书记员 黄馨漫