河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终2200号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司晋州市分公司，住所地晋州市中兴路西，统一社会代码91130183601226048A。 法定代表人：陈捷，系该公司经理。 委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：苑广民，男，1975年10月6日出生，汉族，住晋州市。 上诉人中国人寿保险股份有限公司晋州市分公司因与被上诉人苑广民生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服河北省晋州市人民法院（2019）冀0183民初4488号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人中国人寿保险股份有限公司晋州市分公司上诉请求：一、撤销（2019）冀0183民初4488号民事判决书；二、改判驳回被上诉人的诉讼请求；三、一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。一、被上诉人苑广民系交通事故而发生的意外伤害，不属于意外伤害保障金约定的赔付范围。1、经上诉人调查人员调查，被上诉人系因第三方原因发生车祸而导致受伤，一审法院在未调取现场监控的情况下，在无其他证据予以证明的情况下，径自依据被上诉人陈述及王某证言、医院病历即认定被上诉人并非交通事故造成的伤害证据明显不足。2、即使按照被上诉人诉状及当庭陈述，被上诉人系驾驶电车因操作不慎制动前闸导致电车摔倒被上诉人受伤，也属于单方交通事故，不能否认其系因交通事故造成的损害。晋州市医疗保险管理中心与上诉人所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第20项，明确约定“交通事故类指驾驶或乘坐交通工具发生意外、与交通工具发生意外。交通工具包括二、三轮电瓶车”。而交通事故类与第十三条第7项依法应由第三方赔偿的意外伤害费用均属于约定不给付意外伤害保障金的给付范围。二、一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，认定上诉人未对投保人尽到“提示或者明确说明的义务”而认定上诉人承担保险责任属于适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。1、被上诉人苑广民并非投保人，一审法院根据以上法律规定认定上诉人未向被上诉人苑广民尽到提示或说明义务为由判令上诉人承担保险责任于法无据。晋州市医疗保险管理中心作为委托人，上诉人作为受托人，受委托人委托为被保障人提供约定的意外伤害住院医疗费用保障。双方所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》既非投保单、又非保险单或其他保险凭证，仅仅是晋州市医疗保险管理中心与上诉人间签订的协议书，被上诉人苑广民不具有投保人的身份。2、晋州市医疗保险管理中心与上诉人所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》，对于意外伤害保障范围和赔付范围的约定，系构成该协议书的主要内容条款，并非“免除保险人责任的条款”，而是约定哪些属于保险人（上诉人）赔付的条款，不应当使用保险法第十七条第二款的规定。3、晋州市医疗保险管理中心与上诉人所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》不违反法律法规的强制性规定，合法有效，协议各方均应当共同遵守。被上诉人苑广民系向晋州市医疗保险管理中心缴纳保费并投保，其应当向晋州市医疗保险管理中心主张其基本医保费的报销权利。如其代晋州市医疗保险管理中心主张保障金，应当遵守晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》。4、《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十八条约定，“……乙方（上诉人）与被保障人就保障金给付发生争议时，由甲乙双方共同组织协商认定，达成一致的按认定意见执行。未能达成一致的，提交上级医疗保险管理中心进行最终判定，并按判定意见执行”，表明医疗保险管理中心对被上诉人负有给付保障金的责任，上诉人即时给付意外伤害保障金也是基于《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》而并非《中华人民共和国保险法》。因此，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定审判此案明显错误。 被上诉人苑广民答辩称，我入着合作医疗，不涉及第三方，上诉人方应予报销。中国人寿保险股份有限公司晋州市分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 苑广民向一审法院起诉请求：1、要求被告支付基本医保费26482.91元；2、诉讼费由被告负担。 一审法院认定事实：2018年6月3日16时许，原告与王某各骑电动自行车从晋州市城内来到晋州市字路口红绿灯处时，不慎摔伤，后被送往晋州市人民医院治疗。根据晋州市人民医院病历记载：入院时间：2018年6月3日17时31分；入院情况：自诉于入院前1.5小时骑车摔伤，伤后颈部疼痛、四肢无力、感觉障碍，头面部、口唇疼痛出血，急来本院。入院（出院）诊断：颈髓损伤，头面部、口唇皮挫裂伤皮擦伤，软组织损伤。2018年6月4日0时，原告被送往河北医科大学第三医院住院治疗。根据病历及诊断证明书记载：1、颈髓损伤；2、面部外伤。原告在晋州市人民医院住院治疗1天，开支医疗费1576.16元。原告在河北医科大学第三医院住院治疗15天，开支医疗费70928.17元。原告在晋州市医疗保险管理中心参加城镇居民医疗保险。2018年7月4日，晋州市医疗保险管理中心出具《晋州市城乡居民医疗保险住院备案表》。2019年10月23日，晋州市医疗保险管理中心出具《参保证明》。内容为：经系统查询，参保人苑广民2019年度参保城乡居民医疗保险，待遇期至2019年12月25日止。按照石家庄市政府文件规定，晋州市医疗保险管理中心为参保人向中国人寿保险股份有限公司晋州支公司投保了城乡居民意外保险，石家庄市医疗保险管理中心为参保人向中国人民财产保险股份有限公司石家庄市分公司投保了城镇居民大病保险。2019年10月28日，晋州市医疗保险管理中心出具《关于苑广民住院费用核算的回复》。内容为：我市城乡居民医保参保人员苑广民于2018年6月4日至6月19日在河北医科大学第三医院费用总额为：70928.17元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：26022.61元，大病保险支付：5477.15元，合计31499.76元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。2019年10月28日，晋州市医疗保险管理中心出具《关于苑广民住院费用核算的回复》。内容为：我市城乡居民医保参保人员苑广民于2018年6月3日至6月4日在晋州市人民医院住院费用总额为：1576.16元，费用经我中心按医保政策核算后，基本医保支付：460.91元。以上报销数据只在应由意外及大病保险承保公司支付待遇的前提下有效。另查明，2018年6月6日，晋州市医疗保险管理中心（甲方）与中国人寿保险股份有限公司晋州支公司（乙方）签订《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》。主要内容：第六条本协议有效期壹年，自2018年4月2日零时起至2019年4月1日二十四时止。第七条......属于意外伤害住院医疗保障金支付范围的，由乙方按照团险健康保障委托管理合同和本协议约定支付，符合大病保险的，按城乡居民大病保险相关规定执行。第九条本协议所指的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。第十三条被保障人因下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害保障金给付范围：7、依法应由第三方赔偿的意外伤害费用；20、交通事故类（驾驶或乘坐交通工具发生意外、与交通工具发生意外。交通工具包括：汽车，二、三轮摩托车，二、三轮电瓶车、农用三、四轮车，拖拉机，其他国家规定的机动车辆）。 一审法院认为，被告与晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》，系为妥善解决参保居民意外伤害住院医疗费用及贫困人口医疗费用的有关问题，根据相关法律规定及文件精神所签订。根据《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》所约定条款，本案主要争议焦点：根据《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第7项、第20项，被告是否应支付原告基本医保费。首先，原告摔伤是否系因交通事故造成并依法应由第三方赔偿。根据原告陈述及证人王某证言，证实原告系因骑电动自行车不慎摔伤所致，且根据晋州市人民医院病历记载，入院情况：自诉于入院前1.5小时骑车摔伤，伤后颈部疼痛、四肢无力、感觉障碍，头面部、口唇疼痛出血，急来本院。虽然被告提交村民录音证据证实原告因交通事故造成摔伤，但该录音没有所调查村民的姓名等基本信息，村民也未出庭作证。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十一条规定，人民法院对视听资料，应当辨别真伪，并结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。据此，结合证人王某证言及晋州市人民医院病历，被告所述原告系因交通事故造成的伤害，证据不足，一审法院不予采纳。其次，原告骑电动自行车不慎摔伤，被告是否应予支付基本医保费。根据被告与晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第20项，原告骑电动自行车摔伤，不属于意外伤害保障金给付范围。但该协议书系被告与晋州市医疗保险管理中心所签订，原告对此并不知情。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告没有提交证据证明对参保人苑广民尽到免责条款的“提示或者明确说明的义务”，因此，该条款对参保人苑广民不产生法律效力。原告苑广民因意外事故所发生的住院医疗费用应纳入城乡居民医疗保险支付范围。被告拒绝给付保险金的理由不成立。审理中，原告要求被告支付基本医保费26482.91元。根据晋州市医疗保险管理中心出具《关于苑广民住院费用核算的回复》，在河北医科大学第三医院费用基本医保支付：26022.61元；在晋州市人民医院住院费用基本医保支付：460.91元。上述共计26483.52元。原告要求被告支付基本医保费26482.91元，系对自身权利的处分。一审法院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司于本判决生效后十日内赔偿原告苑广民保险金26482.91元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费462元，已减半收取231元，由被告中国人寿保险股份有限公司晋州支公司负担。 本院二审期间，上诉人与被上诉人均未提交新证据。本院查明事实与一审法院查明事实基本一致。 本院认为，关于被上诉人是否系因交通事故而发生的意外伤害，是否属于意外伤害保障金的赔付范围。上诉人主张被上诉人系因第三方原因发生的车祸导致受伤，不属于意外伤害保障金的赔付范围，但上诉人并未提供充分证据证明其主张。一审法院依据被上诉人和证人陈述及晋州市人民医院病历，对上诉人称被上诉人系因交通事故造成的伤害的主张不予支持，并无不当。 关于上诉人是否对投保人尽到提示或者明确说明的义务。上诉人与晋州市医疗保险管理中心在《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》中明确约定“甲乙双方在遵循《保险法》、保险监管部门有关规定的基础上，根据……制定本协议”，且双方对保险费的缴纳和管理、保险金额、保险责任、责任免除、保险金的申请和给付与服务等方面的权力义务都做了明确的约定。故《晋州市城乡居民意外伤害保障协议》其性质为其他保险凭证。上诉人与晋州市医疗保险管理中心所签订的《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》系为妥善解决当地参保居民意外伤害住院医疗费用等有关问题，根据相关法律规定及文件规定所签订。晋州市医疗保险管理中心作为投保人，为当地所有参加城乡居民基本医疗保险的参保人员在被上诉人处投保的团体人员意外伤害保险，被上诉人系城乡居民基本医疗保险的参保人员，在保险期间内发生意外事件，符合理赔条件，上诉人理应赔付。上诉人也未能提供相应证据证明其就《晋州市城乡居民意外伤害保障协议书》第十三条第20项的免责条款尽到了提示或说明的义务，故一审法院依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款认定上诉人未对被上诉人尽到提示或者明确说明的义务，该免责条款不对被上诉人产生法律效力，并无不当。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司晋州市分公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费462元，由中国人寿保险股份有限公司晋州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  赵 林 审 判 员  刘立虹 审 判 员  李 莉 二〇二〇年五月二十九日 法官助理  李广杰 书 记 员  郄张雨