广东省东莞市第二人民法院民 事 判 决 书（2019）粤1972民初7350号原告：汪要宗，男，1993年4月2日出生，汉族，住湖北省仙桃市，原告：王仪梅（曾用名：王燕云），女，1992年6月14日出生，汉族，住广东省德庆县，上述原告的共同委托诉讼代理人：陈正华，广东星啸律师事务所律师。被告：东莞市中西医结合医院（曾用名：东莞市大岭山医院），住所地广东省东莞市东城区107国道牛山路段东莞市第二看守所内（东莞市大岭山医院东莞市第二看守所门诊部），登记号为45722875044190011A1001。法定代表人:叶建勋。委托诉讼代理人：梁石兰，广东慕正律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈碧辉，该院工作人员。被告：东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院），住所地广东省东莞市石龙镇西湖三路（南）68号博爱园（总院），登记号为45722604244190011A1001。法定代表人：钟柏茂。委托诉讼代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。委托诉讼代理人：黎见乐，该医院工作人员。委托诉讼代理人：曾沛扬，该医院工作人员（已撤销授权）。原告汪要宗、王仪梅与被告东莞市中西医结合医院(以下简称“中西医结合医院”)、东莞市第八人民医院(以下简称“第八医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月2日立案后，依法适用普通程序于2019年5月14日及2020年4月20日公开开庭进行了审理。原告汪要宗（仅参加2020年4月20日庭审）、王仪梅（仅参加2020年4月20日庭审）及二人共同委托诉讼代理人陈正华，被告中西医结合医院的委托诉讼代理人梁石兰，被告第八医院的委托诉讼代理人黎见乐（仅参加2019年5月14日庭审）、朱秀恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告汪要宗、王仪梅向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告中西医结合医院赔偿原告381394元，被告第八医院赔偿原告190697元【陪护费1800元（100元×18天）、伙食补助费1800元（100元×18天）、误工费3600元、死亡赔偿金819500元（40975元×20年、丧葬费46784.5元（93569元/年×半年）、精神损害抚慰金80000元等合计953484.5元（其中中西医结合医院承担40%，第八医院承担20%）；二、本案诉讼费用及鉴定费用由被告承担。原告在2020年4月20日庭审中主张死亡赔偿金及丧葬费的标准应以新公布的标准为准。事实与理由：2017年6月18日，王仪梅在中西医结合医院经助产分娩一男婴，男婴出生后不久因出现呼吸急促等症状，会诊以“新生儿综合征”转儿科住院治疗。直至6月22日下午转入第八医院治疗，至7月4日会诊意见无手术机会，预后极差，无继续救治意义，原告同意放弃治疗。经南方医科大学司法鉴定中心鉴定认为，患儿系化脓性脑膜炎继发多器官衰竭死亡。原告认为，两被告在诊疗护理过程中造成产伤，未及时发现脑出血情况，发现后也未采取积极手术治疗措施，导致患儿病情持续性加重，最终至病情不可逆转，两被告的行为存在过错。被告应对原告的损害承担完全侵权赔偿责任。被告中西医结合医院辩称,一、原告王仪梅具有施行胎头吸引术助分娩的手术指征。被告中西医结合医院严格按照诊疗规范和手术指引进行操作，无任何违反法律法规诊疗规范的行为。二、新生儿化脓性脑膜炎发病的原因有可能因缺氧引起围产因素包括胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水早破或污染，病原菌可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入而发病，是分娩的并发症之一。本案中，根据被告中西医结合医院及第八医院的血培养结果显示，患儿感染阴沟肠杆菌（多重耐药），该菌是条件致病菌，可存在于产妇的阴道、肛周等部位。原告王仪梅在医院顺产试产过程中出现胎儿窘迫等情况下不同意剖腹产仍坚持要顺产，一定程度上加大了感染该病菌的可能性，因此该病菌极有可能是患儿经过产道时会吞咽阴道内含有阴沟肠杆菌的羊水，导致感染，通过血脑屏障形成化脓性脑膜炎。三、患儿出生后至2017年6月21日前无发热，无四肢抖动，无尖叫抽搐等情形，神经系统体格检查未见阳××理神经体征。因考虑患儿有宫内窘迫及胎盘早剥史，医生多次与原告家属沟通完善头颅CT或MR和脑脊液检查以进一步了解颅内情况，但原告家属未明确答复医院，在未做头颅CT或MR和脑脊液检查的情况下，诊断“新生儿化脓性脑膜炎”存在一定难度。四、患儿胸腺发育不良，存在先天性免疫缺陷导致感染几率加大和感染后无免疫力或免疫力不足，反复感染导致目前的损害后果。另自身免疫缺陷抵抗力低，容易引起感染，可导致败血症，加重加速病情发展，并容易扩散全身多脏器及血液系统，另新生儿感染阴沟肠杆菌死亡率高，且化脓性脑膜炎引起的颅内多处出血预后极差，因此目前的损害后果是患儿疾病的转归。综上，医院对患儿不幸离世，表示遗憾，医院在王仪梅及患儿诊疗过程中未违反相关法律法规、医疗规章制度及医疗规范，不存在过错，不存在延误救治的行为。被告第八医院辩称，一、患儿入院后，被告医院经诊断后，立即给患儿紧急输注新鲜冰冻血浆、血小板改善凝血机能、维生素K1等治疗。二、患儿入院当晚出现抽搐，急查床边头颅B超提示：双侧脑实质内多发出血声像（IV级），需完善头颅CT进一步了解出血情况。但当晚患儿严重休克的情况难以短时间内纠正，生命体征极不稳定，无条件转运至CT室检查，若在条件不允许的情况下强行进行检查随时可能在检查的过程中发生心跳骤停、脑出血加重等危及患儿生命的情形。当时医院已经将上述情况详细告知了患方，患方表示理解并同意待病情允许后再外出行头颅CT检查。同时，医院NICU请小儿神经外科及普外科进行了紧急会诊，针对患儿的情况提出了专科治疗意见，积极给予了止血、降颅压等对症治疗。6月23日中午，患儿在生命体征较平稳、休克纠正的情况下，在呼吸机控制、严密监测和保障下进行了头颅CT扫描。因此，医院不存在患方所称“未及时发现脑出血情况”的医疗过错。另，患儿6月23日中午首次头颅CT结果显示大量颅内出血，范围广泛、形态、密度不均，脑水肿严重，判断颅内出血24小时以上。根据影像学提示的颅内出血时间，即便患儿于6月23日凌晨冒着极大风险外出行头颅CT检查，亦无手术条件，无法进行手术，治疗方案也不会改变，不会影响到预后。三、患儿发生死亡的根本原因在于患儿严重的病情及家长基于患儿不良预后的主动选择，与被告医院的医疗行为之间无因果关系。患儿存在先天性免疫缺陷，不仅容易受到感染，而且一旦感染其无免疫力或免疫力不足，容易导致感染严重且反复发作或迁延不愈。患儿的血培养报告结果提示阴沟肠杆菌生长（多重耐药），病原菌通过血脑屏障形成化脓性脑膜炎，进一步引发脑出血、水肿，脑干继发性出血，并造成休克、多脏器等损害严重后果，治疗效果极差。经医院按诊疗常规、规范对患儿进行积极救治，患儿生命体征稳定，感染控制，但严重神经系统损害几乎不可避免，预后差，为此家长主动要求放弃救治。因此，患儿死亡是严重疾病的自然转归以及家长基于患儿预后不良主动选择终止治疗的结果，与被告医院的医疗行为之间无因果关系。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据本案证据及当事人的陈述，本院认定事实如下：王仪梅因“停经37周+4天，下腹阵痛5+小时”于2017年6月18日4点55分，由120接入中西医结合医院待产。诊断：1、孕1产0孕37周+4天LOA单活胎临产。入院后予完善相关检查，行胎心监护，予阴道试产。5时人工破膜，5时12分，考虑胎儿窘迫？即予吸氧，并对家属及产妇交代病情，产妇及家属要求阴道分娩。5时40分，建议行儿头吸引产术终止妊娠，并告知有可能出现的情况，产妇及家属签字同意行儿头吸引产术。予做好术前准备，并请儿科医师到产房协助新生儿抢救及诊疗。5时45分至6时45分行“会阴侧切缝合术+儿头吸引术”，5时51分分娩一男婴（下称患儿），后羊水血性，体重2500g,牵引一次性成功，头顶部可及一约5*6cm大小肿物，边界不清，无波动感。新生儿会诊后考虑，新生儿吸入综合征、产瘤，建议转新生儿科治疗。6月18日6时因新生儿“呼吸促30分钟”转入新生儿科治疗，入院诊断：1、新生儿吸入综合征；2、产瘤。入院后予告病重、保暖、指脉氧监测、抗感染、营养心肌、监测血糖、蓝光退黄、预防出血、静脉营养、血浆支持治疗。21日出现发热，查PCT增高，考虑存在感染。6月22日下午出现腹胀、肠鸣音减弱，考虑患儿存在严重感染，反复发热，反应欠佳，注意败血症及新生儿坏死性小肠结肠炎可能，患儿有宫内缺氧史，易烦躁哭闹，需注意颅内出血、颅内感染等。考虑患儿病情危重，与家属详细沟通病情后，建议转上级医院治疗。出院诊断：1、败血症；2、新生儿吸入综合征；3、心肌损害；4、凝血功能障碍；5、新生儿红细胞增多症；6、新生儿高胆红素血症；7、产瘤；8、新生儿坏死性小肠结肠炎；9、颅内出血？10、新生儿缺氧缺血性脑病；11、颅内感染？患儿因“发热2天，腹胀、精神反应差1天”，于6月22日19时转入第八医院NICU治疗，入院诊断：1、新生儿坏死性小肠结肠炎；2、脓毒血症；3、脓毒性休克；4、化脓性脑膜炎？5、颅内出血？6、新生儿××。入院后给予气管插管接呼吸机辅助通气，予生理盐水、白蛋白扩容抗休克，予持续静滴多巴胺、多巴酚丁胺支持心血管功能等对症治疗。实验室检查患儿血色素下降，血小板极低，伴出现惊厥发作，急查床边头颅B超提示：双侧脑实质内多发出血声像（IV）级，予紧急输注新鲜冰冻血浆、血小板改善凝血机能、维生素K1止血治疗等。因患儿PLT低，休克未纠正，暂无条件行腰椎穿刺急查脑脊液及行头颅CT检查。紧急请小儿神经外科及普外科会诊，认为暂无神经外科及腹部手术指征。继续予高级生命支持、抗感染，改善凝血机能、止血、镇静、脱水降颅压等内科保守治疗。于入院第2日休克基本纠正，急查头颅CT提示：双侧大脑半球弥漫性脑水肿并脑内多发出血灶，以半卵圆中心居多（左侧明显），广泛蛛网膜下腔出血，脑疝。神经外科再次急会诊，考虑颅内出血严重、广泛，神经系统损伤重，无手术指征，死亡率高，出现严重后遗症极大，预后极差，并向珠江医院、南方医院新生儿科联系转院，双方医院均同意对患儿的判断及治疗，南方医院医生与患儿家属电话交谈后，家属决定不转院。入院血培养提示阴沟肠杆菌生长（多重耐药），继续予头孢吡肟抗感染治疗，经神经外科多次会诊后均认为无手术指征及条件，因血压欠平稳、脑疝形成，未能行腰椎穿刺急查脑脊液。多次检查肝肾功能提示多脏器功能严重损害，复查头颅CT提示颅内病变持续恶化，预后极差，多科室会诊多次评估均考虑预后极为不佳，目前情况考虑已无继续救治意义，与家属沟通病情后，家属要求放弃治疗及一切抢救措施，于7月6日办理自动出院。患儿于当日18时许死亡。南方医科大学司法鉴定中心死因鉴定结论为：患儿符合新生儿化脓性脑膜炎继发多器官衰竭而死亡。中西医结合医院为此支出12360元死因鉴定费。原告申请就被告中西医结合医院、第八医院就两被告医院的诊疗护理服务行为是否存在过错以及过错与患儿损害后果之间是否存在因果关系、责任比例。本院曾依法摇珠选定广东康怡司法鉴定中心进行鉴定，广东康怡司法鉴定中心委派了唐谋胜副主任医师、曾庆细副主任法医师进行鉴定，并于2018年11月20日出具鉴定意见为：1、中西医结合医院在诊疗过程中未尽到足够的告知和注意义务，存在医疗过错，与患儿死亡存在一定因果关系，属次要作用，建议医疗过错参与度为21%-40%。2、第八医院在诊疗过程中未尽到足够的注意义务，存在医疗过错，与患儿死亡存在一定因果关系，属轻微作用，建议医疗过错参与度为1%-20%。中西医结合医院及第八医院均认为唐谋胜副主任医师、曾庆细副主任法医师均不具备妇产科及新生儿科相关专业的技术职称，且广东康怡司法鉴定中心也未提供向具有相应专业技术职称的临床医学专家咨询的书面咨询意见。不符合《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条第三款“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专一业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。”的规定，因此，中西医结合医院及第八医院主张广东康怡司法鉴定中心的鉴定违反法定程序，不应作为采信依据，并且申请重新鉴定。后本院委托广东省医学会进行鉴定，广东省医学会于2019年11月28日出具广东医损鉴【2019】034号鉴定意见如下：1、中西医结合医院在对王仪梅及患儿诊疗过程存在医疗过错；该医疗过错与患儿死亡存在因果关系；该医疗过错行为对患儿死亡的原因力大小为次要因素，参与建议度为30%。2、第八医院对患儿的医疗行为不存在医疗过错；第八医院的医疗行为与患儿的死亡不存在因果关系。原告认为该鉴定报告鉴定程序合法，认可中西医结合医院的医疗过程属次要因素，但主张中西医结合医院应承担40%责任。中西医结合医院认为其承担30%责任过高。关于两次鉴定费用。其中，原告预缴的广东康怡司法鉴定中心的鉴定费用20632元，广东康怡司法鉴定中心已退回给原告。广东省医学会的鉴定费用7800元，由中西医结合医院预缴。关于原告主张的损失。双方确认患儿住院共18天，中西医结合医院对于原告主张护理费1800元、住院伙食补助费1800元没有异议。对于误工费，原告称是两原告的误工损失，护理费是两原告其中一名家属陪护患儿的费用。另根据原告提交的证据，原告汪要宗自2016年9月至2017年2月在东莞市××学校工作，王仪梅自2016年9月起被东莞市横沥崇德学校外派至东莞市××第二小学工作，于2017年3月开始因待产向东莞市横沥崇德学校提出申请停薪留职，王仪梅的户口为东莞市非农业集体户口。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：一是被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系，过错程度如何确定；二是原告诉请的各项赔偿费用的数额及标准应当如何确定。关于焦点一、广东康怡司法鉴定中心未委派相应专业的合资质的人员参与鉴定，也未提供相应专业资质的人员的书面咨询意见，其鉴定程序不符合鉴定规则要求，本院对广东康怡司法鉴定中心的涉案鉴定结论不予采信。广东省医学会作出的广东医损鉴【2019】034号鉴定意见鉴定程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对鉴定结论予以采信。根据该鉴定结论显示，中西医结合医院在诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与患儿死亡存在一定因果关系，属次要因素，故本院酌情确定中西医结合医院应就上述损害结果承担30%的赔偿责任。被告第八医院在诊疗过程中不存在医疗过错，无需承担赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规的相关规定，本院核定原告的各项损失如下：关于原告的损失。1、护理费：原告主张1800元，中西医结合医院无异议，本院予以确认；2、住院伙食补助费：1800元；3、处理事故误工费：酌定计算2人各10天，原告主张每人按100元计算，本院予以确认，即100元×2人×10天=2000元；4、死亡赔偿金：王仪梅现为东莞城镇户口，且现有证据证明自2016年9月起，两原告在东莞居住工作，故参照2018年广东城镇居民人均可支配收入标准计算42066元×20年=841320元；5、丧葬费：106579元÷2=53289.5元；6、精神损害抚慰金：酌定50000元。以上各项合计950209.5元，由被告中西医结合医院承担30%即为285062.85元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、限被告东莞市中西医结合医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告汪要宗、王仪梅合计285062.85元；二、驳回原告汪要宗、王仪梅的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9521元（原告已预交）、鉴定费用20160元（含死因鉴定费用12360元及医疗损害鉴定费用7800元，由被告东莞市中西医结合医院垫付），合计29681元，由原告汪要宗、王仪梅承担13000元，被告东莞市中西医结合医院承担16681元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审 判 长  李阳河人民陪审员  何永群人民陪审员  周树华二〇二〇年五月二十七日书 记 员  黄婉欣强制执行风险提示生效法律文书必须主动及时履行。义务人不履行生效法律文书确定的义务，进入强制执行程序后，可能会面临以下法律风险：一、信用惩戒1.案件一旦进入执行程序，被执行人的信息将在中国执行信息公开网公开，融资信贷将会受到限制。2.被列入失信被执行人名单，影响个人征信。在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面受到信用惩戒。3.不履行法律文书确定义务的信息被法院通过报纸、广播、电视、互联网等媒体公布。二、损失扩大1.加倍支付迟延履行期间债务利息或迟延履行金。2.承担执行过程中发生的执行费、评估费、拍卖辅助费等费用。三、强制措施1.限制高消费。限制乘坐飞机高铁等交通工具、购买不动产、车辆、旅游、子女就读高收费私立学校等。2.财产将被采取查封、冻结、扣押、划拨、拍卖等措施。3.拒不履行或妨害执行的，可能会被罚款、拘留、限制出境。构成犯罪的，还将承担刑事责任。