安徽省淮南市田家庵区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0403民初776号 原告：王伟，男，1988年2月29日出生，汉族，中专学历，江苏省东台市人，户籍地江苏省东台市，现住安徽省淮南市田家庵区。 委托诉讼代理人:吴雷，安徽大潜律师事务所律师。 委托诉讼代理人:陈萍，安徽大潜律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区。 法定代表人:张玲，该公司总经理。 委托诉讼代理人:邱娟娟，女，该公司员工。 委托诉讼代理人:杜磊，男，该公司员工。 原告王伟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称：太平洋保险淮南支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月20日公开开庭进行了审理，原告王伟及其委托诉讼代理人吴雷、陈萍，被告太平洋保险淮南支公司的委托诉讼代理人邱娟娟、杜磊到庭参加诉讼，被告太平洋保险淮南支公司的法定代表人张玲经本院传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王伟向本院提出诉讼请求：1、确认被告2019年11月27日《理赔决定通知书》违法解除保险合同的行为无效；2、判令被告继续履行保险合同，依约向原告给付重大疾病保险金500000元；3、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2018年9月15日，经被告业务员多次上门推荐，原告向投保“金诺人生重大疾病保险（2018版）”，保险金额500000元。原告依约交付了当年度保费14050元。2019年3月初，原告开始出现腰背痛，伴晨僵及两侧胸痛。起初原告并未在意。2019年4月2日，原告因腰背疼痛加重，至淮南市第一人民医院骨科门诊进行腰椎磁共振检查，发现腰椎退行性病变，经诊断确诊为强直性脊柱炎。原告随后住院治疗，至2019年4月17日出院。由于罹患严重强直性脊柱炎导致原告腰椎病变，无法自行起床、穿衣，甚至无法自行如厕大小便，原告的日常生活均需要他人照料，生活不能自理。2019年4月8日，原告与被告公司的业务员联系，申请保险理赔报案。原告随后通过被告业务员向被告提交了保险理赔材料，向被告申请保险理赔。但被告收到原告的理赔申请后，并未在法定30日时限内履行给付保修金义务，反而在2019年11月27日做出《理赔决定通知书》，在没有任何事实依据的情况下，单方面违法解除了保险合同，拒绝承担保险合同约定的保险金给付责任。原告认为，在原告罹患保险合同约定的重大疾病后，被告应当按照保险合同约定，依法履行保险金给付责任，对身患重大疾病的原告予以救助，以体现保险的保障功能，促进保险行业的健康发展。但被告为了逃避保险理赔责任，在未向原告提供任何证据的情况下，违法解除了双方之间合法有效的保险合同，拒绝履行保险金给付责任。被告的做法，已经丧失了保险公司的基本诚信，也严重背离了保险合同的约定的相关法律的规定，明显构成违约。原告为维护合法权益，根据《保险法》、《民事诉讼法》的相关规定，向贵院起诉，请依法判如所请。 被告太平洋保险淮南支公司辩称，1.案涉保险情况为，2018年9月15日，王伟（投保人、被保险人）投保金诺人生重大疾病保险（2018版），上述保险合同详细列明了各方的权利义务，是各方的真实意思表示，对各方依法具有约束力。2.在答辩人已经履行询问义务的情况下，被答辩人投保时未履行如实告知义务，答辩人有权且已实际解除保险合同，不承担给付保险金的责任。根据《保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，否则保险人有权解除保险合同，拒绝支付保险金并不退还保费。根据《个人人身保险投保单》第四部分及第七部分的约定，答辩人已经就被保险人的健康情况尽到了询问义务，投保人（被保险人）承诺已履行如实告知义务，如有隐瞒或日后发现与事实不符，答辩人有权解除保险合同，不承担支付保险金的责任。被答辩人提出理赔申请以后，答辩人委托大童保险公估有限公司出具的《公估报告》显示，被保险人于2018年9月12日（投保前）在淮南市朝阳医院进行骶骼关节CT，且CT报告显示“双侧致密性骶骼关节炎”，并在该院进行C反应蛋白、类风湿因子、抗溶血链球菌o、血沉等相关检查。在有被答辩人签字的《个人人身保险投保单》第四部分“告知事项”中第二部分“健康告知事项”项中，答辩人已询问是否患有“关节炎”等相关疾病，被答辩人的回答为“否”。被答辩人故意隐瞒疾病既往史，且足以影响答辩人决定是否同意承保，答辩人有权解除保险合同。2019年11月27日，被答辩人出具《理赔决定通知书》，以答辩人未履行如实告知义务为由解除保险合同并不退还保费，被答辩人同日签收该文件。3.即使保险合同未解除，被答辩人也不符合保险责任的约定：投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任），确认答辩人已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示与明确说明义务。根据答辩人提交的证据，一方面，答辩人在相关免责条款处加黑加粗并做特别标注，大到足以引起投保人注意的程度，已尽到法律规定的提示义务；另一方面，在签署保险合同前和签署时，答辩人对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面形式向投保人做出解释，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，尽到法律规定的明确说明义务。而后投保人在投保单、人身保险投保提示等相关文件签字，充分认可并自愿接受了该保险合同条款，确认答辩人已交付和讲解条款内容，履行了保险法规定的提示与明确说明义务。上述事实均充分说明，答辩人已经尽到了保险条款的提示和明确说明义务，保险条款依法产生约束力，应当作为解决纠纷的依据，在询问笔录中，被答辩人对于上述内容予以了确认，包括答辩人已经履行询问义务；被答辩人未能举证证明其符合保险合同约定的重大疾病标准。根据《金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》第11.1.99条（严重强直性脊柱炎），“强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断且满足下列所有条件：（1）严重脊柱畸形；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”。也就是说，答辩人的保险责任是严重强直性脊柱炎，而不是强直性脊柱炎，该约定并不违反法律法规。本案属于保险合同纠纷，被答辩人应当遵守最大诚信原则，如实告知既往病史。对于被答辩人的理赔，应当按照约定进行核定，不应当超出保险合同范围给付其利益。答辩人认为，被答辩人未能举证证明其符合上述条件，不符合获取保险金的条件。综上所述，恳请法院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据：原告提交的原告身份证复印件、企业信用信息查询单打印件、《门诊病历》、《住院病例》、诊断报告单、医药费收据、出院记录、诊断证明，（2020）皖0403民初258号民事裁定书，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有异议的证据，认定如下： 1、原告王伟提交的《中国太平洋人寿保险股份有限公司金诺人生重大疾病保险（2018版）条款》、发票复印件。证明（1）2018年9月17日，原告通过被告业务员投保“金诺人生重大疾病保险（2018版）”，合同约定基本保险金额500000元。（2）原告依约交付了2018年度保险费14050元。（3）《金诺人生重大疾病保险（2018版）合同》第2.3条约定“重大疾病保险金①......，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止”。（4）原告的病情经诊断符合《金诺人生重大疾病保险（2018版）合同》第11.1约定的“重大疾病的定义：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：......11.1.99严重强直性脊柱炎：是一种慢性全身性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形”的保险金赔付条件。（5）被告在《金诺人生重大疾病保险（2018版）合同》第11.1.99条“重大疾病的定义”之外，另外设定了：“（1）严重脊柱畸形；（2）自主生活能力丧失完全，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”的保险金赔付的限制条件，其目的是为了免除或者减轻保险人的责任，根据保险法解释的规定，该条款属于免责条款。（6）第“11.1.99严重强直性脊柱炎”条款中所附的免除条件并未足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志向投保人作出提示，该条款依法不生效。被告太平洋保险淮南支公司的质证意见为：真实性有效性无异议，对于条款解释在辩论环节进行。对于本组证据的真实性，本院认为，鉴于被告对于该组证据的真实性无异议，故本院予以确认。对于原告的各项证明观点，本院认为，基本保险金额与2018年度保险费以及“重大疾病保险金”的定义有原告提交的《人身保险合同》、发票复印件予以证明，故对于该部分证明观点，本院予以确认。关于原告主张原告的病情符合《人身保险合同》中“重大疾病”的保险金赔付条件，“严重强直性脊柱炎”的保险金赔付条件属于免责条款以及“严重强直性脊柱炎”条款中所附的免除条款未明显向投保人作出提示的证明观点，将于本院观点中进行阐释。 2、原告王伟提交的理赔信息截屏打印件（2019年5月1日）、手机短信截屏打印件（2019年7月24日）、中国保险监督管理委员会官网：《新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应当策略》、中国太平洋保险（集团）股份有限公司官网：《车险理赔年限是多久？》打印件一份。证明（1）2019年4月15日，原告确诊为“强直性脊柱炎”后，向被告申报保险赔案，报案号HEF195000011088。（2）2019年7月24日，被告确认收到原告提交的赔案材料，并告知原告将再5个工作日内作出核定。（3）被告在法定期限（30日）和承诺的时限（5日）内，并未通知原告拒绝赔付，依法应推定被告同意赔付。（4）在2019年8月23日前（30日内），被告应当完成对影响保险合同效力因素的调查核定工作。时限届满，对合同效力可能产生影响的诸因素依法均应推定为被告“应当知道”。（5）被告在应当知道解除事由之日起30日内（2019年9月23日前）未解除合同，依法应当视为放弃合同解除权。被告太平洋保险淮南支公司的质证意见为：对手机截屏要求看原图，保险法及公司打印件真实性无异议，但其打印的是车险，而本次是人身保险，对本次来说不具有参考性，我公司2019年11月接收到被保险人的理赔材料，根据保险法22条规定，30日之内确认是否赔付符合保险法规定。本院认为，鉴于被告对于原告提交的保监会文章及公司文件打印件真实性无异议，本院对该部分证据真实性予以确认。对于两份手机截屏打印件，原告当庭出示了原始载体，故本院对其真实性予以确认。对于原告的证明观点，本院认为，经原告当庭自认，公司发出接收到理赔材料短信的实际日期为2019年11月20日，与原告的证明观点并不相符，故本院不予确认。 3、原告提交的手机短信息截屏打印件（2019年9月18日）。证明2019年9月17日，被告扣缴了2019年度的保费14050元；根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，2019年9月17日，被告在应当知道原告未履行如实告知义务的情形，仍然向原告收取保险费，无权解除合同。被告太平洋保险淮南支公司对证明目的有异议，交费是双方权利义务，证明保险合同有效；《保险法解释（二）》第七条中规定的“知道”是指递交保险材料之日知道，不是交保费之日时知道，故不适用保险法第十六条解释。本院认为，对于本组证据的真实性，鉴于被告无异议，故本院予以确认。对于被告太平洋保险淮南支公司扣缴2019年度保费的事实有原告提交的手机短信予以证明，故本院对该部分证明观点予以确认。原告主张被告在应当知道原告未履行如实告知义务的情况下，仍然向原告收取保险费，但原告提交的证据不足以证明该观点，故对于该部分证明观点本院不予确认。 4、原告王伟提交的《个人通知》（2019-11-21），证明2019年11月21日被告告知原告，“......需做特别约定承保，请尽快联系客户在契约变更通知书签字”，要求与原告协商变更《人生保险合同》，而非解除合同。被告太平洋保险淮南支公司的质证意见为：真实性无异议，变更契约合同通知在告知原告情况下，依据契约内容进行，即原告在未履行如实告知义务的情况下拒绝承保。本院认为，鉴于被告对该份证据的真实性无异议，故本院予以确认。对于原告的证明观点，本院认为，该份《个人通知》仅能证明被告告知原告契约情况发生变动，无法证明该合同是内容变更还是解除，故本院不予确认。 5、原告王伟提交的手机短信息截屏打印件（2019年5月1日）、安徽增值税电子普通发票（2019年5月1日）。证明被告向原告发送的信息中，称呼原告为“尊敬的付某先生/女士：......”，表明也有他人使用原告的手机号码；被告根据原告的手机号码推定原告隐瞒病史的观点不能成立。被告太平洋保险淮南支公司的质证意见为：现依相关规定，手机号为实名制，原告无证据证明不是王伟使用；2019年5月王伟在收到该短信时未提出异议，默认为本人使用。本院认为，原告提交的该份证据无法证明与本案具有关联性，故对于本组证据本院不予确认。 6、原告王伟提交的《理赔决定通知书》复印件。证明2019年11月27日，被告以《理赔决定通知书》违法解除了合同，且拒绝承担保险金给付责任；根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》【法释[2013]14号】第八条之规定，被告在未行使合同解除权的情况下，直接以存在保险法第十六条规定的情形作出《理赔决定通知书》拒绝赔偿，依法不应得到人民法院的支持。2019年7月25日，被告收到理赔材料到11月27日做出该决定远远超过法定理赔期限。被告太平洋保险淮南支公司的质证意见为：三性均无异议，只证明11月27日解除合同，根据其递交理赔申请时间，30日内作出理赔决定符合法律规定，不适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》。7月25日是购买理赔产品，11月20日收到理赔申请。鉴于被告对本组证据真实性无异议，本院对该组证据予以确认。对于原告的证明观点，原告提交的《理赔决定通知书》载明“解除下列保险合同”，并非未行使合同解除权而拒绝赔偿，故对于该部分证明观点本院不予确认。对于原告主张被告作出理赔决定的时间超过法定理赔期限，本院认为，根据原告提交的短信截图，被告收到理赔材料的时间为2019年11月20日，据此不能推定被告作出理赔决定的时间超过了法定理赔期限，故对于该部分证明观点本院不予支持。对于被告作出《理赔决定通知书》是否属于违法解除合同，且拒绝承担保险金给付责任是否合法，本院将在法院观点中予以阐述。 7、原告王伟提交的与被告业务员的微信聊天记录，证明递交资料时间为2019年10月8日。被告太平洋保险淮南支公司的质证意见为：只证明2019年10月8日约定取材料，对于材料有没有拿到及材料到底齐不齐无法证明。本院认为，鉴于被告对于本组证据的真实性无异议，故本院对于该份证据的真实性予以确认。但该份聊天记录只能证明2019年10月8日原告与其保险业务员就递交材料事宜进行约定，无法证明实际递交材料的日期，故对于原告的证明观点本院不予确认。 8、被告太平洋保险淮南支公司提交的《金诺人生重大疾病保险（2018版）》条款复印件。证明保险条款第9条明确约定投保人应当履行如实告知义务，否则保险人有权解除合同，且有权不退还保险费；保险条款11条对保险责任（重大疾病）的范围采用列举形式，其中第11.1.99条明确约定，严重强直性脊柱炎必须符合一定条件才属于重大疾病。原告王伟的质证意见为：真实性无异议，证明观点不能成立，原告并无未如实告知的情形；被告的解除权应当在知道或者在应当知道解除事由之日起30内行使，逾期视为放弃合同解除权；保险条款第11.1.99条中，关于严重强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列条件方可赔付保险金的约定，是为了免除或者减轻保险人的保险金赔付责任条款。被告依法应当在投保单或者保险单等其他凭证上，对免除其责任条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。在该保险合同的其余免除责任条款中，被告已经以黑体、背景加深等方式进行了明显的标注和提示。但第11.1.99条款却未作任何特殊标注和提示，因此，该条款所设定的免责条件依法不生效，报告应当依约赔付保险金。本院认为，对于本组证据的真实性，鉴于原告无异议，故本院予以确认。对于被告的证明观点，有被告提供的保险条款复印件予以佐证，故本院予以确认。 9、被告太平洋保险淮南支公司提交的公估报告（大童保险公估有限公司），医院ＣＴ检查报告单复印件（淮南朝阳医院电脑拍照），证明原告在投保时未告知既往病史，未履行如实告知义务。原告王伟的质证意见为：系被告单方面委托，不具有合法性、真实性，该公估报告的结论没有提供任何证据加以证实；该公估报告内容自相矛盾，逻辑混乱，证明观点不能成立，在该《保险公估报告》“结论”中确认，原告没有任何既往报销和就诊记录；《保险公估报告》第2／14页“公估报告结论”第4条和第13／14页第5行记载的内容均为“排查淮南市朝阳医院发现符合被保险人身份信息于2019年9月12日在该院行骶骼关节ＣＴ及Ｃ反应蛋白、类风湿因子、抗溶血链球菌Ｏ、血沉等风湿相关检查。”该次检查的时间并非是在原告投保本案的保险之前。（3）该号码并非原告独占，且被告也向该号码发送信息通知“付某”，与原告并不具有唯一性和相对性。对于ＣＴ看不出有效信息，也无法证实就是朝阳医院的电脑，对该份证据不认可。本院认为，该份《公估报告》载明“淮南市朝阳医院用被保险人姓名‘王伟’查询多条同名就诊卡信息，后通过逐一比对患者手机号码，发现00XXXXX258就诊号下联系电话“139××××5888”与被保险人王伟投保单留存号码完全一致。被保险人于2018年9月12日就诊该院......报告如下：双侧致密性骶骼关节炎”，但是经本院前往淮南朝阳医院核实，通过信息系统比对发现，2018年9月12日一名叫王伟的患者确曾前往该院接受骶骼关节ＣＴ平扫、Ｃ反应蛋白、类风湿因子、抗溶血链球菌等检查。但该位患者预留的手机号码为139××××0048与本案原告王伟的投保单留存号码、现使用号码均不一致，通过在朝阳医院调查取得的其他信息亦不能证明该位患者是原告本人，被告提交的ＣＴ检查报告单复印件缺乏朝阳医院出具的相关证明凭证，故对于本组证据的真实性，本院不予确认。 10、被告太平洋保险淮南支公司提交的询问笔录，证明2019年10月17日，在被告对原告的询问中，原告仍然不履行如实告知义务，隐瞒带病投保的事实，违背最大诚信原则，且原告亦确认，被告已经详细介绍保险条款以及履行了询问义务。原告王伟的质证意见为：王伟签字真实性无异议，内容有异议，当时是被告告知准备赔付了，是在欺骗状态下签的。在2019年7月24日收到原告报案材料后，被告未在法定时限内作出核定，也未通知原告拒绝赔付，依法视为被告默认赔付，到2019年10月17日，被告超过法定合同解除权行使期限，并未向原告主张解除合同。本院认为，该份询问笔录有原告王伟的签字，且原告认可签字真实性，故对于该份证据的真实性本院予以确认。对于被告主张原告未履行如实告知义务的证明观点，本院认为，结合其他证据无法证明原告存在带病投保的行为，故对于该部分证明观点，本院不予确认。对于被告主张已经履行了告知和询问义务，鉴于询问笔录中载明原告认可投保前业务员已详细介绍保险条款，故对于该部分证明观点，本院予以确认。 11、被告太平洋保险淮南支公司提交的理赔决定通知书。证明保险人已经依法依约对原告的理赔申请作出处理。原告王伟的质证意见为：对该组证据的真实性无异议，证明观点不成立，被告并未在法定的时限和其承诺的期限内作出处理决定，依法视为被告默认同意赔付，被告未依法行使合同解除权，“直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”，故被告辩称的合同已经解除不能成立。本院认为，鉴于原告对该组证据真实性无异议，故本院予以确认。对于被告主张已依法依约对原告的理赔申请作出处理的证明观点，本院将在法院观点中进行阐释。 12、被告太平洋保险淮南支公司提交的《个人人身保险保险单》、《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》、电子签名、回访记录，证明被告已经尽到了询问义务以及保险条款的提示和明确说明义务，有原告签字确认为证，原告确已知悉并接受保险条款内容，包括按照保险条款确定保险责任；原告的理赔应当按照保险合同约定处理，其不符合申请重大疾病的条件。原告王伟的质证意见为：对《个人人身保险保险单》真实性无异议，原告已经按照足额交纳了二年的保费28100元，合同约定被告赔付的基本保险金额为50万元；对《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》真实性及证明观点均有异议，投保时被告并未向原告提交相关材料，被告业务员通过手机向原告展示的内容是否与该两份材料一致，无法确定；原告投保时，向报告业务员如实告知了相关情况，所有信息均是被告业务员录入，被告的业务员是否如实录入，原告并不知情；对于《客户权益保障确认书暨保险合同回执》真实性无异议，证明观点有异议，认为保险合同及相关材料是2018年9月25日才给原告的，在原告投保时，并未见到保险合同及相关材料。对于电子签名，真实性无异议，该签名页上既无内容，也无日期，不能证明被告的观点。对于回访记录，是被告自行制作的打印材料，没有相关证据印证，真实性，合法性，关联性均有异议。本院认为，该份保险单投保人身份信息与原告王伟相符，且有中国太平洋人寿保险股份有限公司加盖的公章，故对于该份证据的真实性予以确认。投保提示书、投保单、保险合同回执当中有原告王伟的签名，且原告王伟对签名真实性无异议，故对于该份证据的真实性予以确认。对于被告的证明观点，《个人人身保险保险单》载有“本人已充分了解......本人同意......”等内容，且该份文件末尾有原告的签字确认，故对于原告的第一项证明观点，本院予以确认。对于被告的第二项证明观点，将在法院观点中进行阐释。 13、被告太平洋保险淮南支公司提交的2019年10月17日所作的王伟笔录原件、系统里王伟申请日期、材料上传日期电脑截图。证明：2019年11月收到王伟递交材料，30日内做出决定，符合法律规定。原告王伟的质证意见为：对于笔录与上述观点一致，对于截屏,报案时间2019年4月15日，从4月15日之后被告知道出险事实，至于签收日期这是被告业务员向被告提交资料日期，他们什么时候往系统里报是原告决定不了的，恰恰证实被告怠于理赔。本院认为，鉴于原告对于笔录、系统申请日期的真实性无异议，故本院对该部分证据的真实性予以确认，对于材料上传日期截图，本院认为，被告提交的电脑截图显示资料上传日期为2019年11月20日，与原告当庭陈述及其提交的短信截图能够相互印证，故本院对其真实性予以确认。 据原告王伟陈述及经审理确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月15日，原告王伟为其本人向被告太平洋保险淮南支公司投保了“金诺人生重大疾病保险（2018版）”，双方签订了人身保险合同，保险金额为500000元，保险费交费期间为20年，缴费方式为年缴，首期保费14050元，保险期间为自2018年9月16日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。上述保险合同所适用的保险条款为中国太平洋人寿保险股份有限公司金诺人生重大疾病保险（2018版）条款，该保险条款第2.3条约定了如下保险责任：“重大疾病保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。（2）若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止”。该保险条款第11.1条对“重大疾病”释义如下：“重大疾病的定义本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：......”该保险条款第11.1.99条对“严重强直性脊柱炎”释义如下：强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：（1）严重脊柱畸形；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”王伟在太平洋保险淮南支公司提供的《电子投保单》上签名，该投保单以格式条款形式载明“被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）做详细解释和明确说明，对此本人无异议……本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”《电子投保单》上填写的投保人、被保险人姓名为“王伟”。上述保险的保单号为110011853005491，保险合同成立、生效时间为2018年9月16日，原告王伟按期缴纳了首期保费14050元。2019年4月2日，王伟因腰背疼痛加重至淮南市第一人民医院接受检查治疗，入院记录载明：“Ｌ5／Ｓ1椎间盘突出，所见胸腰椎椎体突出就辅检多发异常信号，待排强直性脊柱炎改变。腰椎退行性病变......”。后于2019年4月17日出院，出院诊断为强直性脊柱炎、链球菌感染。住院期间王伟于2019年4月15日向被告太平洋保险淮南支公司提出理赔申请，被告太平洋保险淮南支公司当日以短信的形式回复原告，内容为：“【太平洋保险】您于2019年04月15日的报案已经受理，报案号......请您尽快备齐理赔申请材料交至营业网点。具体索赔资料......”，之后原告王伟向其保险业务员提交了相应理赔申请材料，2019年11月20日，被告以短信形式告知原告：“【太平洋保险】尊敬的客户王伟，您递交的赔案资料已收悉，报案号......”，2019年11月21日，被告太平洋保险淮南支公司向原告的保险业务员台某发送个人通知，内容为：“个人通知发布人：核保2019-11-21您好！您的客户王伟，投保单号......因投保前双侧致密性骶骼关节炎原因，需做特别约定承保，请尽快联系客户在契约变更通知书签字。”后被告于2019年11月27日出具《理赔决定通知书》，以“投保时未如实告知健康状况，依据保险法第十六条”为由不承担保险责任，并单方解除保险合同。现原告王伟以被告太平洋保险淮南支公司单方面解除合同且拒绝支付保险金为由，诉至我院，请求判如所请。 另查明，本院于2020年4月26日前往淮南市朝阳医院，于信息科调取了该院就诊记录一份，该记录载明：“病人登记号00XXXXX258，姓名王伟，民族汉族，联系电话139××××0048。挂号科室急诊内科，入院时间2018年9月12日14时12分。本次医嘱：骶骼关节ＣＴ平扫、Ｃ反应蛋白、类风湿因子（检验）、抗溶血链球菌Ｏ、血沉（仪器法）、静脉采血。” 再查明，原告王伟曾于2020年1月9日就人身保险合同纠纷向我院提起民事诉讼，我院于2020年2月28日作出（2020）皖0403民初258号民事裁定书，准许原告王伟的撤诉申请。 本院认为，原告王伟与被告太平洋保险淮南支公司订立的人身保险合同系当事人双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方当事人应按照合同约定履行义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，依据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条之规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，被告太平洋公司主张原告王伟隐瞒患病的事实购买本公司的重大疾病保险，但其提供的《公估报告》及其他证据并不能证明原告王伟存在带病投保的行为，且本院从淮南朝阳医院调取的就诊记录无法认定2018年9月12日前往该院就诊的姓名为王伟的患者即本案原告，故对于被告太平洋保险淮南支公司主张原告在被告已经履行询问义务的情况下未履行如实告知义务，被告有权解除保险合同且不承担给付保险金责任的答辩意见，本院依法不予支持。对于原告主张确认被告于2019年11月27日作出《理赔决定通知书》中解除保险合同的行为无效的诉讼请求，本院依法予以支持。 对于原告王伟主张被告继续履行保险合同，依约向原告给付重大疾病保险金500000元的诉讼请求。本院认为，首先，原告认为其病情符合《人身保险合同》中“重大疾病”的保险金赔付条件，但依据原被告双方签订的保险合同的内容，重大疾病应系初次达到指定的疾病状态及在医院初次接受指定的手术，故仅从重大疾病的定义角度，无法断定原告所患疾病符合重大疾病的要求。其次，原告主张“严重强直性脊柱炎”的保险金赔付条件属于免责条款，本院认为，根据一般医学理论及临床诊疗观点：强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期病情较轻，可无任何临床症状，有些病人在早期仅表现出轻度的全身症状，病人大多不能早期发现，故应当认定强直性脊柱炎存在轻症与重症之分。根据重大疾病保险的定义，重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为风险发生时，当被保人达到保险条款所约定的重大疾病状态后，由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。本院认为，由于强直性脊柱炎存在轻重症之分，若将患有该病症一律归为重大疾病的范畴，则与重大疾病保险的定义不相符合，故被告设立给付保险金需满足一些条件是合理的。本案中，该人身保险合同中约定的“严重强直性脊柱炎”的满足条件，属于对于“重大疾病”在强直性脊柱炎范围内的合理解释，该两项格式条款并不属于《中华人民共和国合同法》第五十二条、第五十三条规定的无效情形，同时也不属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形，故应当认定为有效的格式条款。再次，对于原告主张“严重强直性脊柱炎”条款中所附的免除条款未明显向投保人作出提示，本院认为，根据原被告提交的人身保险合同条款内容，在重大疾病部分中，多数病症均是采用下列方法表述：“须经（满足下列条件/专科医生诊断）......”或“仍遗留下列障碍”并辅以（1）、（2）、（3）等小标题进行说明，此种表述构成了该部分大多数病症的说明方式，本院认为，此种说明方法足以提醒投保人注意重大疾病保险的特殊性：如患该部分中的疾病，则需要满足一定条件，保险公司才会承担保险责任，同时根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二）》第十一条、第十三条之规定，被告太平洋保险淮南支公司已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果通过保险条款的书面形式向原告王伟作出常人能够理解的解释说明，同时投保人即原告王伟对保险人即被告太平洋保险淮南支公司履行了上述的明确说明义务在个人人身保险投保单、询问笔录中予以了签字确认，故应当认定被告履行了告知和提示义务，保险条款第11.1.99条“严重强直性脊柱炎”中的满足条件为有效条款。对于原告主张被告超出法定核定期间，应当支付保险金的辩论意见，本院认为，由于被告提交的证据显示的资料签收日期为2019年11月20日，与原告当庭陈述及其提交的短信截图能够相互印证，同时原告未提交相应的证据证明其实际递交材料的日期，故对于原告的该项辩论意见，本院依法不予支持。最后，本院认为，由于原告提交的住院病历、入院记录及其他证据不能证明其患病情况符合保险条款中约定的“严重强直性脊柱炎”的保险金给付条件，故对于其主张被告给付重大疾病保险金500000元的诉讼请求，本院依法不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十六条，《中华人民共和国合同法》第四十条、第五十二条、第五十三条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司解除与原告王伟签订的保险合同的行为无效。 二、驳回原告王伟的其他诉讼请求。 案件受理费8800元，依法减半收取4400元，由原告王伟负担。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。 审判员  崔化冰 二〇二〇年五月六日 书记员  陶梦梦 附1：本案证据目录 一、原告王伟提交的证据。 1、原告身份证复印件，证明原告的民事诉讼主体资格。 2、企业信用信息查询单打印件两张，证明被告民事诉讼主体资格。 3、《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》复印件、发票，证明（1）2018年9月17日，原告通过被告业务员台德琴投保“金诺人生重大疾病保险（2018版）”，合同约定基本保险金额为500000元。（2）原告依约交付了2018年度保险费14050元。（3）《金诺人生重大疾病保险合同（2018版）合同》2.3约定：“重大疾病保险金（1）......，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。”（4）原告的病情经诊断符合《金诺人生重大疾病保险（2018版）合同》第11.1约定的“重大疾病的定义：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在本合同有效期内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：......11.1.99严重强直性脊柱炎：是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形”的保险金赔付条件。（5）被告在《金诺人生重大疾病保险（2018版）合同》第11.1.99条“重大疾病的定义”之外，另行设定了“（1）严重脊柱畸形；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”的保险金赔付的限制条件，其目的是为了免除或者减轻保险人的责任，根据保险法解释的规定，该条款属于免责条款。（6）第“11.1.99严重强直性脊柱炎”条款中所附的免除条件并未足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志向投保人作出提示，该条款依法不生效。 4、《门诊病历》、《住院病例》、诊断报告单一组、医药费收据一张、出院记录、诊断证明，证明2019年4月2日，原告经淮南市第一人民医院专科医生确诊为“强直性脊柱炎”，且出现“腰椎退行××变”症状，原告的病情符合《金诺人生重大疾病保险（2018版）合同》第11.1所约定的保险金赔付条件；原告2019年4月8日住院治疗，至2019年4月17日出院。 5、理赔信息打印件、手机短信截屏打印件、中国保险监督管理委员会官网：《新《保险法》环境中财产保险理赔的诉讼风险及应对策略》、中国太平洋保险（集团）股份有限公司官网：《车险理赔年限是多久？》打印件，证明2019年4月15日，原告确诊为“强直性脊柱炎”后，向被告申报保险赔案，报案号HEF195000011088；2019年7月24日，被告确认收到了原告提交的赔案资料，并告知原告将在5个工作日内作出核定；被告在法定期限（30日）和承诺的时限（5日）内，并未通知原告拒绝赔付，依法应推定被告同意赔付；在2019年8月23日前（30日内），被告应当完成对影响保险合同效力应诉的调差核定工作。时限届满，对合同效力可能产生影响的诸因素依法均应推定为被告“应当知道”；被告在应当知道解除事由之日起30内（2019年9月23日前）未解除合同的，依法视为放弃合同解除权。 6、手机短信息截屏打印件，证明：2019年9月17日，被告扣缴了2019年度的保费14050元；根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”之规定，2019年9月17日，被告在应当知道原告未履行如实告知义务的情形，仍然向原告收取保险费，无权解除合同。 7、《个人通知》打印件，证明：2019年11月21日，被告告知原告，“......需做特别约定承保，请尽快联系客户在契约变更通知书签字”，要求原告协商变更《人身保险合同》，而非解除合同。 8、手机短信息截屏打印件、安徽增值税电子普通发票件，证明：被告向原告发送的信息中，称呼原告为“尊敬的付家俊先生/女士：......”，表明有他人在被告处登记和使用了原告的手机号码；被告根据原告的号码推定原告隐瞒病史的观点不能成立。 9、理赔决定通知书，证明2019年11月27日，被告以《理赔决定通知书》违法解除了保险合同，且拒绝承担保险金给付责任；根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》【法释[2013]14号】第八条之规定，被告在未行使合同解除权的情况下，直接以存在保险法第十六条规定的情形作出《理赔决定通知书》拒绝赔偿，依法不应得到人民法院的支持。 10、准许撤诉的（2020）皖0403民初258号民事裁定书，证明原告曾起诉。 11、与被告业务员台德琴微信聊天记录，证明递交资料时间为2019年10月8日。 十二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司提交的证据。 1、《金诺人生重大疾病保险（2018版）》条款复印件，证明保险条款第9条明确约定投保人应当履行如实告知义务，否则保险人有权解除合同，且有权不退还保险费；保险条款11条对保险责任（重大疾病）的范围采用列举行使，其中第11.1.99明确约定，严重强直性脊柱炎必须符合一定条件才属于重大疾病。 2、《公估报告》（大童保险公估有限公司）复印件，证明原告在投保时未告知既往病史，未履行如实告知的义务。 3、询问笔录复印件，证明2019年10月17日，在被告对原告的询问中，原告仍然不履行如实告知义务，隐瞒带病投保的事实，违背最大诚信原则；原告确认，被告已经详细介绍保险条款以及履行了询问义务。 4、理赔决定通知书复印件，证明保险人已经依法依约对原告的理赔申请作出处理。 5、保险单、投保提示书、投保单、合同回执、电子签名、回访记录复印件，证明被告已经尽到了询问义务以及保险条款的提示和明确说明义务，有原告签字确认为证，原告确已知悉并接受保险条款内容，包括按照保险条款确定保险责任；原告的理赔应当按照保险合同约定处理，其不符合申请重大疾病的条件。 6、被告太平洋保险淮南支公司提交的2019年10月17日所做的王伟笔录原件、系统里王伟申请日期、材料上传日期电脑截图，证明2019年11月收到王伟递交材料，30内做出决定，符合法律规定。 附2：本案适用法律规定 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《中华人民共和国合同法》 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 第五十二条有下列情形之一的，合同无效： （一）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益； （二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益； （三）以合法形式掩盖非法目的； （四）损害社会公共利益； （五）违反法律、行政法规的强制性规定。 第五十三条合同中的下列免责条款无效： （一）造成对方人身伤害的； （二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。