北京市东城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0101民初11495号原告：耿悦，女，1982年5月16日出生，汉族，住黑龙江省哈尔滨市南岗区。委托诉讼代理人：朱颖，北京市京广律师事务所律师。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东长安街1号东方广场东方经贸城东二办公楼12层。负责人：谢玉伟，总经理。委托诉讼代理人：王雪雷，北京安杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈希，北京安杰律师事务所律师。原告耿悦与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司（下称中美联泰北京分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法由简易程序转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告耿悦及其诉讼代理人朱颖，被告中美联泰北京分公司的委托诉讼代理人王雪雷、陈希均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告意外伤害保险赔付金30万元。事实和理由：2015年2月10日，原告以电话形式为其母韩平朋在中美联泰北京分公司投保了福来保意外保障计划一份，包括短期意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加航空意外伤害保险、附加自然灾害意外身故定期寿险及附加水陆公共交通意外伤害保险内容，受益人为原告。2018年6月5日，韩平朋在辽宁省瓦房店市外出用餐过程中突然被食物噎住无法进食而死亡。根据实施急救的医院诊断，认为死亡原因不能完全明确，且向原告出具了证明书。但原告在向中美联泰北京分公司报案后，保险公司以韩平朋系猝死为由拒绝理赔，故原告诉至法院。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。理由如下：1.原告为其母投保的系意外伤害保险，适保范围为意外伤害事故，根据原告提供的证据可以显示韩平朋死亡原因为“心源性猝死”，猝死并非意外伤害事故，不属于保险合同的适保范围；2.原告在签署投保单时，保险公司已就保险合同相关内容及条款向其进行了相应解释、说明及提示，原告对猝死并非适保范围应当知晓；3.根据保险合同的约定，意外伤害是指“遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，原告提交的证据不足以证明韩平朋系因意外导致死亡，故不同意支付保险赔偿金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷作证，并据以认定如下事实：2015年2月10日，耿悦为其母韩平朋以电话投保的方式在中美联泰北京分公司投保了福来保意外保障计划，其中包括短期意外伤害保险（A款）、附加意外伤害医疗保险（B款，2012版）、附加航空意外伤害保险、附加自然灾害意外身故定期寿险、附加水陆公共交通意外伤害保险；（基本）保险金额分别为30万元、3万元、60万元、60万元、30万元；每期保险期间均为1年，交费期间为1年，每期保费为2040元；身故保险金的受益人为耿悦。其中短期意外伤害保险（A款）条款载明，保险期间内，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故的，保险人将按合同载明的保险金额扣除累计已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金。因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付合同约定的各项保险金的责任：……二十、被保险人猝死；被保险人因精神错乱或失常而导致的意外。另，释义条款部分对“意外伤害事故”的表述为“是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏、原发性感染、细菌性食物中毒、猝死等。”2015年2月12日，耿悦在投保单中签字。投保单中“投保人陈述与声明”中载明“1.本人在此确认贵公司已向本人明确说明并解释保险合同的各项内容。2.本人在此亲笔签名确认以示对投保书（特别是被保险人情况告知事项及不予承保的症状或疾病和投保须知部分）之全部内容理解和认可，且与本人投保时所陈述、告知的内容相同。3.本人已收到保险合同，阅读并认可保险合同的各项内容，特别是保险责任、责任免除以及保险费的支付等条款的内容。”之后，耿悦一直按约交付保费至2018年2月12日。2018年6月5日，韩平朋在辽宁省瓦房店市蔡房身老爷庙死亡。根据瓦房店市中心医院的急救病历显示“主诉：突发意识丧失40分钟；观病史：患者40分钟前用餐过程中出现突发意识丧失，伴抽搐，家属予拍背，清除口腔内食物后急诊120……头颈部：头颅无畸形，口唇紫绀，口腔未见异物……初步诊断：心跳呼吸骤停、心源性猝死？”瓦房店市中心医院出具的居民死亡医学证明（推断）书显示韩平朋死亡原因为“心源性猝死”。2018年8月30日，耿悦向中美联泰北京分公司提交个险理赔申请书，称“出险人旅游晚饭时，出险人在吃粗粮饼时突然感觉干，噎着就要喝水，并拍打前胸等水期间很快出现了嘴唇发紫，手脚抽搐、脸色苍白现象，家人马上对她进行抢救，并拨打120急救电话，整个事情发生在几分钟内，120赶到时出险人已身故”，并称“事故原因或疾病诊断：吃完饭噎着引起，120诊断心源性猝死”，故要求保险公司进行理赔。2018年9月17日，中美联泰北京分公司出具理赔通知书，以韩平朋死亡原因系心源性猝死，属于保险条款责任免除项中“被保险人猝死”的范畴，拒绝给付保险金。庭审中，耿悦表示在事故发生的第一时间即2018年6月6日其便告知中美联泰北京分公司事故发生情况，且明确表示韩平朋系噎食死亡，对方工作人员便发送邮件要求其准备理赔材料；另，耿悦表示因事故发生在外地，按照要求韩平朋遗体在当地已进行火化。中美联泰北京分公司表示耿悦确实第一时间报案，但当时就表示韩平朋系心源性猝死，虽并非理赔范围，但理赔系投保人的权利，故其便按照正常程序告知耿悦需准备的材料；另，中美联泰北京分公司表示无法提交报案录音。对此，耿悦不予认可，表示报案时其还未拿到病历，不可能说死亡原因是心源性猝死。对有争议的证据和事实，双方举证内容及对方质证意见如下：1.耿悦提交的韩平朋病历一份，证明韩平朋在2015年曾患口底腺样囊性癌，已治愈，事故发生时身体健康。中美联泰北京分公司的质证意见为真实性无法确认，即使是真实的，不认可证明目的，无法证明韩平朋是因噎食导致意外死亡。2.耿悦提交的2018年11月2日瓦房店市中心医院出具的证明，耿悦称系其持前述病历，告知瓦房店市中心医院韩平朋生前患病的情况后，医院重新出具的证明，并不排除韩平朋是窒息死亡的可能。证明的内容为“患者韩平朋……2018年6月5日在瓦房店死亡，我院急诊医生出具的死亡诊断考虑‘心源性猝死?’。”患者家属对我院急诊院前病志死亡诊断存在异议，故我院于2018年11月2日组织专家讨论，结论如下：患者于2018年6月5日因“进餐过程中抽搐”呼120，院前医生到达现场后患者已无生命体征，因患者未行尸检，且患者家属病史介绍不详，院前急诊医生考虑患者从呼叫120到发病现场时间很短，患者便死亡，诊断‘心源性猝死？’是没有异议的。患者家属于2018年11月1日提供韩平朋2015年住院病历，提示既往舌癌诊断明确。结合以上，我院专家讨论认为：患者进餐过程中突然出现抽搐，短时间内死亡，不能排除食物窒息死亡的可能，特此证明。”中美联泰北京分公司的质证意见为：真实性、合法性认可，对关联性、证明目的不认可，韩平朋系猝死，且认为即使病历是真实的，韩平朋的舌癌已经痊愈，进一步证明死亡原因与食物无关。3.耿悦申请韩平朋之夫耿心志出庭作证，证明韩平朋确因食物噎食造成窒息意外死亡。耿心志的证言主要内容为：当时我与韩平朋在瓦房店吃饭，吃的是玉米面饼子，韩平朋吃了一小口就噎住了，喝了口水后，我就用手帮她催吐，清理食物，但发现她开始抽搐，没有心跳，我就把她平躺，然后呼叫120。医生赶到后，进行了常规检查，称抢救没有意义，就宣布死亡，并且让我在空白单据中签字，收取费用后即离开。急诊病历及死亡证明都是第二天医院才给我的，我精神状态不好，并未注意到死亡原因写的是“心源性猝死”。美联泰北京分公司及中美联泰公司的质证意见为：真实性、合法性、关联性均不认可。4.中美联泰北京分公司提交的保险事故调查报告，系其在收到耿悦的理赔申请后，委托第三方机构到医院和韩平朋死亡现场进行的相应调查结果，证明韩平朋死亡原因并非因噎食造成的窒息死亡，确系心源性猝死。耿悦的质证意见为：该报告系保险公司单方作出，真实性、合法性、关联性均不认可。庭审过程中，本院依职权前往瓦房店市中心医院调取了事故发生时120急诊电话录音并核实急诊病历及证明的相关情况。电话录音中耿心志称“你好，现在有一个病人需要救护车……患者吃着吃着饭就抽搐了，现在什么知觉都没有了，好像脉搏都没有了”。经询，该医院医务科工作人员表示事故发生后接诊人员到达现场时，韩平朋已经死亡，当时并未采取急救措施和进一步诊断，只是根据家属的描述怀疑韩平朋为心源性猝死，故在急诊病历上注明“心源性猝死？”，但并非确诊，因医院死亡证明中不允许有问号的表示，故死亡证明上标注为“心源性猝死”；后韩平朋家属来院对此提出异议，故医院专家会诊后，出具了不排除食物窒息死亡可能的证明。耿悦对本院调取的电话录音及核实情况不持异议；中美联泰北京分公司对本院调取的电话录音及核实情况真实性不持异议，但表示并不能证明韩平朋系噎食死亡，根据耿心志的描述，韩平朋突发抽搐，并非噎食的特征，医院会诊系在事故发生后，亦缺乏科学依据，故对内容不予认可。上述事实，有耿悦提供的投保单、保险条款、居民死亡证明、理赔申请书、拒赔通知书、户口本、急诊病历、既往病史病历、证明、耿心志的证人证言，中美联泰北京分公司提供的投保单、保险条款、居民死亡证明、理赔申请书、拒赔通知书、保险调查报告，本院依法调查的事实及双方当庭陈述在案佐证。本院认为，耿悦作为投保人，以韩平朋为被保险人，与保险公司订立的保险合同，经审查未发现有违反国家法律法规的强制性规定，应属合法有效，当事人各方均应依照合同行使权利、履行义务。根据投保单的记载，耿悦系身故保险金的受益人，故耿悦行使保险金请求权，主体适格。该案经审理确认双方当事人的争议焦点在于：1.被保险人韩平朋是否因意外伤害导致的死亡；2.保险公司是否应当赔付保险金以及赔付保险金的数额。针对第一个争议焦点。按照案涉保险条款记载，“意外伤害”是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。现根据瓦房店市中心医院出具的急诊病历、死亡证明及证明，并结合本院的调查结果，急诊人员当时并未对韩平朋进行进一步检查，对韩平朋的死亡原因并不确定，之后医院亦表示“不排除食物窒息死亡”的可能，故对于韩平朋的死亡原因医院方面并没有给出明确的意见。现韩平朋的遗体已经火化，无法对死亡原因进行鉴定，双方提交的其他证据亦不足以证明韩平朋的死亡原因，因此本案既无法排除被保险人死亡系意外伤害所致，也不能排除非意外伤害的其他原因导致。关于保险公司是否应当赔付以及赔付金额的问题。根据《最高人民法院关于适用综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条；《最高人民法院关于适用一、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司于本判决生效后十日内支付原告耿悦保险金十五万元；二、驳回原告耿悦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由原告耿悦负担2900元（已交纳），由被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担2900元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  金 薇审 判 员  荣 慧人民陪审员  戎开悦二〇二〇年五月二十五日书 记 员  郭禹辰