四川省富顺县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0322民初1055号 原告：罗光群，女，1941年5月1日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：肖正友，四川富邑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：虞厚述，富顺县夕阳法律服务所法律工作者。 原告：刘学群，女，1969年11月3日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：肖正友，四川富邑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：虞厚述，富顺县夕阳法律服务所法律工作者。 原告：张林，男，1994年1月13日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：肖正友，四川富邑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：虞厚述，富顺县夕阳法律服务所法律工作者。 原告：张彬，男，1990年10月9日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：肖正友，四川富邑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：虞厚述，富顺县夕阳法律服务所法律工作者。 原告：张仁聪，女，1998年7月24日出生，汉族，住四川省富顺县。 委托诉讼代理人：肖正友，四川富邑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：虞厚述，富顺县夕阳法律服务所法律工作者。 被告：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地广东省东莞市南城街道三元路2号粤丰大厦2001、2101号。 负责人：陈青松，总经理。 委托诉讼代理人：陈光霓，四川新大律师事务所律师。 原告罗光群、刘学群、张林、张彬、张仁聪与被告中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称平安保险东莞分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月18日诉前调解立案后，适用简易程序于2020年4月29日公开开庭进行了审理。原告刘学琴、张彬及五原告的共同委托诉讼代理人肖正友、虞厚述、被告平安保险东莞分公司委托诉讼代理人陈光霓到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告罗光群、刘学群、张林、张彬、张仁聪向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告方支付意外伤害保险金40万元；2.诉讼费由被告承担。 原告所述事实和理由：2019年3月10日上午，张真全在家中厨房做家务活过程中，在去上厕所时，在厕所中不慎摔倒，被家人及时送往富顺县第三人民医院急救，因抢救无效于当日上午11时许死亡。在处理好后事后，清理张真全遗物时发现死者张真全在被告平安保险东莞分公司投保了“一年期综合意外险三档套餐1”保险险种一份（保单号13523003980096468544），约定了保险险种、保险时间、保险费用……，涉案保险金为40万元，原告方随后向被告申请理赔事宜，但被告以“材料不齐全或证明力度不足致无法核定保险责任”为由不予赔付保险金。为维护原告方合法权益，特向法院起诉。 被告平安保险东莞分公司辩称，被保险人在其公司购买了意外伤害及人身事故险，保险合同成立，合法有效，属于保险公司赔偿范围，保险公司应当予以赔偿。被保险人在履行合同的时候，没有严格履行合同行为，保险合同约定被保险人发生事故后应在合理时间申请理赔，被保险人在处理事故后才向保险公司提出赔付，被保险人已经违约。由于被保险人违约造成此次事故的原因不明，才导致本次事故无法确定保险公司是否应当予以赔付，所以保险公司才出具了拒赔通知，请求法庭在审理本案中，严格查明被保险人的死亡原因是否属于合同约定，是否属于保险公司赔偿范围，如果属于上述情形，保险公司愿意赔偿。 本院依法组织当事人进行了举证、质证，对于当事人举示的证据认定如下： 对原告提交的以下五组证据1.原告身份证复印件，证明原告主体适格；2.被告工商登记信息，证明被告主体适格；3.保险单，证明保险合同约定的权利义务关系；4.罚没票据2张，证明张真全已死亡和已土葬的事实；5.理赔资料部分原件和复印件25页，证明原告方向被告理赔过程和被告拒赔的事实，同时证明死者与原告方的亲属关系；6.五原告的户口簿复印件，拟证明五原告与死者张真全的身份关系，被告均无异议，本院予以采纳和采信。 对原告提交的富顺县永年镇永民村村民委员会出具的《证明》2份，由于未有经办人签名，不符合书证的要件，本院不予采纳。 对原告提交的富顺县第三人民（晨光）医院出具的病历资料5页，拟证明张真全在医院救治过程，及死亡原因系外伤致脑桥出血导致死亡，该组证据来源合法，与其他证据相互印证，本院予以采纳。 对原告提交的证人雷某1、雷某2、张某的证词6页，证明张真全死亡系外伤引起，系意外死亡，由于原告申请了上述三位证人出庭作证，三位证人分别经核实身份后当庭接受了审判员及双某，发表了证言，该证词与当庭发表证言一致，且与其他证据能相互印证，本院对该证词及当庭发表证言均予以采信。 对证人雷某2出具的富顺县卫生室的《门诊工作日志》，证明张真全于2019年3月6日在其卫生室就诊，本院予以采信。 对本院依被告申请向富顺县第三人民（晨光）医院调取的病历记录1页、急诊抢救记录单2页、CT影像诊断报告书1页、居民死亡医学证明（推断）书一页，均予以采纳。 被告未提交其他证据材料。 本院经审理认定事实如下： 一、罗光群系张真全的母亲，刘学群系张真全妻子，张林和张彬均系张真全儿子，张仁聪系张真全女儿。张真全生前在被告平安保险东莞分公司购买了平安附加意外伤害医疗保险和平安个人意外伤害保险，以及平安附加意外伤害住院收入津贴保险，保费合计500元，保险期限为2018年11月12日0时0分至2019年11月11日24时0分，其中平安个人意外伤害保险中意外伤害身故、残疾保额为400000元，受益人类型为法定。 二、2019年3月6日，张真全在家里摔倒，被其妻子刘学群和本村邻居雷某1一起送往富顺县卫生室雷某2处救治，雷某2检查发现，张真全左肩膀及脑袋左侧有擦伤，因缺少医疗设备，雷某2未做处理，也未开药，建议送往富顺县人民医院救治，后张真全自觉没有大碍，便未去其他医院医治，与妻子刘学群一起回家。2019年3月10日上午9点左右，张真全在家里作家务时，正在家附近打鱼的同村的张某叫张真全帮忙，张真全就上厕所，在上厕所时摔倒，因发出声音，其妻子刘学群听到后到厕所去查看，发现张真全倒在地上并喊疼，于是叫张某来一起扶了下，张某因打鱼要忙着送去卖，因此叫刘学群打电话给张真全儿子，让其儿子回家来将张真全送去医院救治，后刘光群联系其他家属一起将张真全送往富顺县第三人民（晨光）医院救治，医院立即进行急诊处理。医院急诊病历显示，10点40分进行颅脑ＣＴ检查，ＣＴ影像诊断报告书显示诊断结果为脑桥出血。通过医院系列抢救措施后，于当日11点20分，医院宣布张真全死亡。富顺县晨光医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中载明“Ｉ.（ａ）直接死亡原因为脑桥出血，（ｂ）引起（ａ）的疾病或情况为外伤……” 三、张真全死后，其家属将张真全进行了土葬。之后，张真全家属在整理遗物时发现了张真全在被告平安保险东莞分公司购买意外伤害保险的保险单，于是在张真全死亡超过48小时后（具体报案时间因原告记不清，未提供证据，被告也未提交证据故无法核实）向被告平安保险东莞分公司报案申请理赔，在张真全近亲属既本案各原告按规定将各种理赔相关材料手续提交给被告平安保险东莞分公司，被告平安保险东莞分公司经审核调查后，于2019年11月12日向各原告出具《意外险及健康险拒赔通知书》，以“材料不齐全或证明力度不足致无法核定保险责任”为由决定不予给付保险金。 本院认为，本案双方的争议焦点为：1.死者张真全的死亡原因系疾病所致还是意外所致；2.原告在张真全死亡后超出48小时向被告保险公司报案是否构成违约以致被告保险公司不承担赔付责任。 关于焦点1.虽然在病历材料中显示死者张真全有高血压病史。但从查明案件事实来看，张真全生前分别于2019年3月6日和3月10日在家中发生两次摔倒，3月6日的摔倒即已导致头部外伤，3月10日摔倒后，在富顺县第三人民医院经抢救无效后死亡，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中载明“直接死亡原因为脑桥出血，引起脑桥出血的原因为外伤”。两次摔倒均系意外事件，因此可以认定张真全系意外导致死亡。即使张真全患有高血压等其他疾病，但该疾病并不能作为其直接死亡原因，其直接死亡原因系意外诱发脑桥出血所致，属于意外伤害事故，且不属于《平安个人意外伤害保险条款》第六条、第七条约定的责任免除情形，按上述保险条款第五条第一项约定，被告应当按意外伤害保险金额给付身故保险金。关于被告提出原告提供证据材料存在与事实相矛盾的情形，因张真全是发生了两次摔倒事故，第一次是3月6日，第二次是3月10日，故原告提交的证据包括申请的证人证言均能相互印证，与案件事实相吻合，并无矛盾之处。故对被告该抗辩理由不予采纳。 关于焦点2.由于该意外保险系死者张真全购买，各原告作为死者家属不知其购买该保险，通过整理遗物时发现保单，才知晓购买保险的事实合乎常理，因此原告在保险事故发生后未在48小时内通知保险公司，不能认定为出于故意或系其重大过失。且超出时间报案，依然可以查明张真全死亡事实及死亡原因，并未导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，不符合《平安个人意外伤害保险条款》第十九条“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在48小时内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任……”的情形。故对被告以未在48小时内报案为由不承担保险赔付责任的主张不予支持。 综上所述，张真全在被告平安保险东莞分公司处购买了意外伤害保险，并已按合同约定支付了保费，履行了其合同义务，双方成立了合法有效的保险合同关系，按照实信用原则，在保险事故发生后，保险人也应当按合同约定履行给付保险金义务。张真全因意外导致死亡，被告保险公司应当按保险合同约定向法定受益人即本案原告支付400000元身故保险金，本院对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条第四款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司在本判决生效之日起10日内向原告罗光群、刘学群、张林、张彬、张仁聪给付保险金400000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7300元，减半收取为3650元，由被告中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。 审判员 廖 军 二〇二〇年五月二十七日 书记员 付志超 附相关法条： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十八条保险合同应当包括下列事项： （一）保险人的名称和住所； （二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所； （三）保险标的； （四）保险责任和责任免除； （五）保险期间和保险责任开始时间； （六）保险金额； （七）保险费以及支付办法； （八）保险金赔偿或者给付办法； （九）违约责任和争议处理； （十）订立合同的年、月、日。 投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。 受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。 投保人、被保险人可以为受益人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。