河南省淅川县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1326民初46号原告：马小宇，女，汉族，2018年6月25日出生，住淅川县。法定代理人：卢建巧，女，汉族，1983年9月18日出生，住淅川县，系原告马小宇母亲。原告：卢建巧，女，汉族，1983年9月18日出生，住淅川县。共同委托诉讼代理人：李成彬，河南赏春律师事务所律师，特别授权。被告：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地南阳市宛城区仲景路尚城国际酒店1号楼。法定代表人：孙东领。委托诉讼代理人：雷晓征，该公司员工，特别授权。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师，特别授权。原告马小宇、卢建巧与被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华人寿南阳中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马小宇法定代理人卢建巧、共同委托诉讼代理人李成彬，被告新华人寿南阳中心支公司委托诉讼代理人雷晓征、刘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马小宇、卢建巧向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付重大××保险金270000元、医疗保险金10000元，共计280000元。2、本案诉讼费用由被告负担。事实与理由：2018年9月份，原告卢建巧经被告业务员多次向其劝保后，购买了被告的健康无忧青少年重大××保险（C1款），附加险：附加住院无忧医疗保险，并于2018年10月1日与被告签订了人身保险合同（保险合同号887816476872），投保人为卢建巧，被保险人为马小宇。合同签订后，原告卢建巧如期足额向被告交纳了2年的保险费。2019年7月24日，原告马小宇因身体不适，被送往南阳市第一人民医院住院治疗，××，并于2019年9月20日出院。此后，原告及时向被告申请理赔，被告于2019年10月18日向原告发出解约、拒赔决定书，理由是投保人故意不履行如实告知义务。为此，原告诉至法院，请求依法判令被告履行合同赔付义务，赔付原告重大××保险金合计28万元。被告新华人寿南阳中心支公司辩称，一、本案投保人在为原告投保涉案保险合同时，隐瞒了原告曾在投保前患有××并多次住院的事实，未履行如实告知义务，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任；二、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。三、退一步说，仅从保险合同层面，原告所患××之一“53.××”的理赔条件。基于上述理由，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。原告为证明其主张向本院提交如下证据：第一组保险合同、交纳保险费单据两份、保单一份、律师调查笔录。证明原被告签订了保险合同，原告已经按照合同约定履行了告知义务，并如期交纳了保险费。第二组医院诊断证明、入院证、出院证、手术记录、病例及医疗费票据。证明原告马小宇于2019年7月24日突发××住院治疗的事实。第三组理赔决定书、解除合同通知书。证明被告违反保险合同的事实。被告新华人寿南阳中心支公司对上述证据发表以下质证意见：对第一组证据调查笔录合法性有异议，其他证据真实性无异议，但投保人并未履行如实告知义务。对第二组证据真实性均无异议，但原告的情况并未达到理赔条件。对第三组证据真实性无异议，但不能达到其证明目的。被告新华人寿南阳中心支公司向本院提交了如下证据：第一组淅川县妇幼保健院住院病历2份、南阳市第一人民医院病历2份。证明原告投保前曾多次住院。第二组电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执各一份。证明被告已经就投保事项对投保人进行了相关解释说明，投保人签名确认被告已对保险合同内容尽到说明义务。第三组被告对投保人的投保回访录音、业务员的理赔声明书各一份。证明被告就保险合同内容有关问题已经向投保人进行了说明，本案保险内容均为有效约定。第四组涉案保险条款两份。被告所患××未达到理赔条件。第五组理赔申请书、解除合同通知书、理赔决定通知书及快递单各一份。证明被告得知有解除合同事由后及时行使合同解除权，本案保险合同已经解除，原告无权要求被告承担任何赔付责任。第六组退还多交保费截图两份。证明被告在得知有解除权后，对于合同解除前交纳的保险费依照规定不予退还，对之后原告多交纳的保费已予以退还。原告对被告提交的证据发表以下质证意见：对第一组证据真实性无异议，但被告业务员对马小宇住院就诊事实均知情。对第二组证据卢建巧的签字属实，但无法证明其证明方向，因为原告的电话回访及签字均是按照被告业务员的引导进行的。对第三组证据理赔声明书签字是被告业务员所签，原告卢建巧向被告业务员如实告知了得××住院的事实。对第四组证据真实性无异议，但对证明方向有异议。对第五组证据真实性无异议，但被告违反合同约定单方面解除合同，合同解除没有法律效力。对第六组证据真实性无异议，但与本案没有关联性。本院对原、被告双方提交的证据认定如下：被告对原告提交的第二、三组证据及第一组证据中的保险合同、保费单据及保单真实性无异议，本院对上述证据的真实性予以认定,可作为认定本案事实的依据。关于律师调查笔录，因被告对该笔录的证人证言的真实性无异议，结合庭审当事人陈述的事实，可以作为认定本案依据。原告对被告所提交的证据的真实性均无异议，本院对被告所提交的证据的真实性予以认定，但不能达到被告的证明目的，可结合原告证据材料作为认定本案部分事实的依据。根据以上证据及庭审中当事人对案件事实的陈述，本院确认以下法律事实：2018年10月1日，原告卢建巧经被告新华人寿南阳中心支公司淅川公司业务员杨峰介绍在该公司淅川分公司与被告签订了保险合同，保险合同号为887816476872，合同生效日期为2018年10月2日，该合同约定，投保人为原告卢建巧，被保险人马小宇，××保险（C1款）和附加住院无忧医疗保险，两个险种的保险金额分别为270000元和10000元，××保险（C1款）保险期间为终身，交费期间为20年，保险费为每年3051元；附加住院无忧医疗保险保险期间为一年，直至2019年10月1日，保险费为452元，首期保费合计3503元；合同特别约定“《附加住院无忧医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。”同时，该保险合同保险条款第十八条释义规定，“53.××：指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足下列全部条件：（1）细菌培养和临床表现符合××诊断标准；（2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；（3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）”。另查明，原告卢建巧未在电子投保申请确认书上面“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”一栏中签字确认。2018年8月18日至2018年8月24日，原告马小宇在淅川县妇幼保健院住院治疗，出院诊断为婴儿肝炎综合症(胆红素值高)；2018年8月27日至2018年8月29日，原告马小宇在淅川县妇幼保健院住院治疗，出院诊断为上呼吸道感染；2018年8月30日至2018年9月4日，原告马小宇在南阳市第一人民医院住院治疗，出院诊断为婴儿肺炎。2019年7月24日，原告马小宇以主诉左侧大腿上方及左侧髋部肿痛两天，入住南阳市第一人民医院普外一科，并接受三次外科手术治疗，手术内容主要为坏死组织清除、皮肤扩张器植入、取出及皮肤缝合。2019年9月20日出院，出院诊断为：1、左大腿及髋部××，2、感染性休克，3、脓毒血症，4、支气管肺炎；共花费医疗费用19892.4元。出院后，原告卢建巧向被告新华人寿南阳中心支公司申请保险理赔。2019年10月18日，被告新华人寿南阳中心支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定，以原告卢建巧“故意不如实告知”，作出不予给付医疗保险金的理赔决定通知书，并据此向原告卢建巧下发了合同解除通知书。被告新华人寿南阳中心支公司在解除合同之后，向原告卢建巧退还了第二期保费共计3527元。原告认为被告拒不理赔违反合同及法律规定，遂诉至本院。本院认为，原告卢建巧、马小宇与被告新华人寿南阳中心支公司签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,内容不违背法律、法规禁止性规定,为有效合同,双方当事人应当按照合同约定享受权利、承担义务。本案中双方的争议焦点是原告卢建巧是否未履行如实告知义务、被告新华人寿南阳中心支公司解除合同是否符合合同约定和法律规定及原告马小宇所患××是否符合理赔条件。本院对此分别评述如下：一、原告卢建巧是否未履行如实告知义务。根据《最高人民法院＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条的规定，“投保人的告知义务限于保险人的询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”本案中,原告卢建巧虽然在《电子投保申请确认书》上签字确认,但“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”一栏中没有卢建巧的签字确认，因此对《电子投保书》中所涉及的有关健康的询问内容，无法证明被告已经完全履行了对原告询问的范围和具体内容的告知,被告在本案的审理过程中也未提供其他证据加以证实，故被告应当对此承担举证不能的法律后果。另外，原告卢建巧在投保过程中也向被告业务员杨峰告知过被保险人马小宇患病曾住院治疗的相关事实，故被告关于原告卢建巧未履行如实告知义务的抗辩不能成立。此外,根据原告马小宇投保前的住院记录所记载内容显示马小宇诊断为“胆红素值高”引起的婴儿肝炎综合症、上呼吸道感染和婴儿肺炎，××与本次马小宇所患××是否具有医学上的关联性，××是引起××因素，进而达到加重承保风险足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告也未向本院提供证据对上述情况加以证实。二、被告新华人寿南阳中心支公司解除合同是否符合合同约定和法律规定。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，据前（一）所述，原告卢建巧并未存在隐瞒患病事实，也不存在未履行如实告知的义务，被告单方解除合同的行为缺乏合同及法律依据，因此被告关于合同已经解除且原告无权要求其承担赔付责任的辩解本院不予支持。三、原告马小宇所患××是否符合理赔条件。原告马小宇在南阳市第一人民医院因患××接受手术治疗，但并未进行截肢。××属于被告所保险的重大××病种，但被告将××的理赔范围限制为“（3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）”。××是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征，至于是否需要截肢手术，对于被保险人来说，××时，往往会结合自身身体状况，选择具有死亡率小、并发症发生率低，进而更有利于自身恢复和成长，××保险金的给付条件而采取保险人限定的治疗方式。根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采取保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的规定，保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，此保险条款应当认定为无效。因此，被告关于原告所患××未达到其约定的理赔条件的抗辩主张，本院不予支持。综上所述，原告卢建巧、马小宇的诉讼请求,符合合同约定和法律规定,依法应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第十九条,《最高人民法院＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条、第七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十五日内向原告卢建巧、马小宇支付健康无忧青少年重大××保险（C1款）保险金270000元、附加住院无忧医疗保险保险金10000元，两项保险金共计280000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5500元，由被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长  王葆兴审判员  全世昌审判员  袁 松二〇二〇年五月二十二日法官助理唐坤博书记员申晓斌