广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终392号 上诉人（原审原告）：大化瑶族自治县人民医院，住所地：广西壮族自治区大化瑶族自治县大化镇北新民路10巷54号。统一社会信用代码：12451229499698224G。 法定代表人：黄冠英，院长。 委托诉讼代理人：罗永顺，男，该院医务科干事。 委托诉讼代理人：谭正辉，广西维仁律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：覃挥献，男，1984年5月6日出生，壮族，农民，现住大化瑶族自治县。 委托诉讼代理人：覃青梅（覃挥献的姐姐），住广西壮族自治区宁明县。 委托诉讼代理人：韩东，大化瑶族自治县法律事务中心法律工作者。 上诉人大化瑶族自治县人民医院（以下简称大化医院）与上诉人覃挥献均不服大化瑶族自治县人民法院（2019）桂1229民初261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人大化医院的委托诉讼代理人罗永顺、谭正辉，上诉人覃挥献的委托诉讼代理人覃青梅、韩东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 大化医院上诉请求:一、撤销原判，支持其一审诉讼请求；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。 事实及理由：一、覃挥献尚欠医疗费153890.89×70%=107723.62元，是不争的事实。覃挥献从2016年8月29日至2019年1月6日在大化医院住院，产生医疗费153890.89元，是个不争的事实。同时，一审法院认定自2016年8月29日至2017年12月31日产生的医疗费由覃挥献承担及依据河池市中级人民法院（2017)桂12民终281号民事判决，大化医院按照过错责任承担30%,也符合解决本案的基本思路，院方无异议。二、一审法院认定的2018年度至2019年1月6日产生医疗费71059.74元中，未取得报销的63953.77元由医院来承担混淆了本案的法律关系，是错误的。大化医院对覃挥献尚欠的医疗费主张权利，提交了相应的证据。至于覃挥献是否购买新农村合作医疗保险，保险机构是否给予理赔（报销），与医院无关。一审判决由大化医院直接承担患者的医疗费用，没有法律依据。至于要求享受住院实际报销达到90%医疗兜底保障的政策要求，是由政府兜底不是由医院兜底，该政策与审理本案不存在关联性，不能以该文件作为患者拒付医疗费的理由。 覃挥献辩称，大化医院的上诉理由不能成立，不予认可。 覃挥献上诉请求：一、撤销原判；二、发回一审法院重审或者改判决驳回大化医院的诉讼请求；三、全部案件受理费由大化医院承担。 事实和理由：一、一审认定事实不清。表现在：1、大化医院单方面对覃挥献进行第二次施行腰椎穿刺手术，直接导致覃挥献的身体肚脐眼以下全部瘫痪，经转院治疗无效，由于没有更多的治疗费，覃挥献于2013年12月5日返回大化医院治疗至今。目前覃挥献的病情不断恶化，大化医院的行为给覃挥献造成巨大的经济损失和精神损害，应当由大化医院自行承担覃挥献因治疗所产生的相关费用。一审判决覃挥献承担医疗费62955.98元没有事实及法律依据。2、覃挥献从2016年开始获得政府低保特困户，根据相关政策，上诉人的治疗费也是政府在新农合范围之内执行兜底全额报销，而且从2016年开始都是执行特困户因病住院治疗一站式报销。双方因诉讼导致关系僵化而没有办理年度报销，现覃挥献已经瘫痪在床不能自理，大化医院的相关工作人员有义务就此产生的相关费用及时在年度内报销，而不是把该报销的责任全部归于覃挥献，一审直接认定属于覃挥献的责任依法无据。二、一审违反法定程序。本案双方历经多年互相诉讼，虽然二审已经终审判决，但是覃挥献继续向广西高院申请再审，区高院已经受理，故本案应该等待区高级法院的再审结果后才能做出实体判决。三、《侵权责任法》第54条、55条、58条规定了在医疗服务合同中采用过错责任原则处理医疗事故。特别是第58条规定了过错推定原则，适用举证责任倒置。该法将“医疗水平”作为医疗过错的认定标准，即以违反“医疗活动当时的医疗水平相应的注意义务”作为过失的判定基准，大化医院在本案当中未尽到该项法定告知和沟通说明义务，一审应当认定大化医院在本次治疗过程中存在过错，所产生的相关费用应当依法由院方自行承担。四、从大化医院提供的证据材料费用清单可以看出，该院的几项收费明显不合理：1、床位费问题，3人间的床位费全部分担给覃挥献，而覃挥献住的是只是一个病床，床位费高达26066.60元；2、调温费用问题，3人间的调温费全部分担给覃挥献，该项费高达2308元；3、护理费问题，在覃挥献住院期间，没有任何护理人员对其进行护理，实际都是覃挥献的父母亲轮流24小时护理，该项费用高达12137.9元；4、相关费用未列明细清单，太过笼统。 大化医院辩称：覃挥献的上诉请求的事实和理由不成立，请求驳回其上诉。 大化医院向一审法院起诉请求：1.判令被告支付拖欠的医疗费107723.62元（2016年8月29日至2019年1月6日）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实如下：2013年11月4日，被告因发热、畏寒、头痛十余天后于到大化医院入院治疗，为了治疗需要，大化医院对被告施行腰椎穿刺手术，但治疗欠佳。同月10日9时，原告未经被告及其家属书面同意，再次对被告进行腰椎穿刺手术。后被告出现双下肢不能活动的瘫痪症状。同日被告转入中国人民解放军第三0三医院治疗，因病情无好转，于同月12日出院。次日，被告转入广西医科大学第一附属医院住院治疗，被告双下肢瘫痪仍无明显恢复。同年12月5日,被告以大化医院在诊疗的过程中存在过错，导致其瘫痪为由，又返回大化医院治疗并拒交医疗费。 2014年7月29日，大化医院向法院起诉，请求判令被告支付医疗费。本案在审理过程中，被告于2014年8月26日以大化医院在诊疗过程中存在过错为由，反诉请求原告赔偿其经济损失。河池市中级人民法院作出的（2017）桂12民终281号民事判决，确认大化医院未取得被告或者其近亲属书面同意，对被告实施了第二次腰椎穿刺手术，不能完全排除实施该手术与被告的损害后果之间存在一定因果关系的可能性，由此给被告造成的损害应由原告承担30%的责任,并判令大化医院赔偿被告406536元。同时作出（2017）桂12民终282号民事判决，确认被告应当支付大化医院从2013年11月4日至2016年8月28日产生的医药费15389元（扣除被告自担70%的部分后再减去新农合报销、民政救助等）。 被告以大化医院在诊疗的过程中存在过错，导致其瘫痪为由，自2013年12月5日在大化医院住院治疗至今。期间大化医院曾通知被告办理出院手续，但被告及其家属以被告身体尚未治愈为由拒绝出院。被告自2016年8月29日至2019年1月6日在大化医院住院期间产生的医疗费为153890.89元（其中2016年8月29日至2016年12月31日的医疗费为20337.58元;2017年度产生的医疗费为62493.57元;2018年度的医疗费为66634.26元；2019年1月1日至2019年1月6日的医疗费为4425.48元），因被告一直拒付医疗费，大化医院根据河池市中级人民法院作出的（2017）桂12民终281号民事判决，自发扣除其应承担的30%的责任后，确认被告应向大化医院支付医疗费为107723.62元。经大化医院多次催交，被告拒不支付，遂引发本案诉讼。 另查明，2013年12月5日至2015年9月29日，在被告配合情况下，大化医院协助被告共获得新农合报销153622.52元，2015年2月27日至2015年9月29日获得民政救助8005.98元，上述费用打入大化医院帐户用于支付被告住院产生的医疗费。2015年9月30日至2019年1月6日，原、被告双方均未提供获得办理新农合报销凭证。被告在2016年至2019年间，均参保大化县城乡居民基本医疗保险。被告系2018年、2019年建档立卡贫困户人口。2015年12月4日，大化瑶族自治县人民政府印发《大化瑶族自治县2016年度新型农村合作医疗基金补偿技术方案》（大证办发[2015]143号）第七条规定不予补偿项目，其中第16项规定：涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用，医疗事故、医疗差错所发生的医疗费用及后续治疗费用；××治疗、戒毒治疗等费用。第十二条第（一）款规定：办理补偿手续必须提供如下材料：1.县内住院（即时结报）：病人户口薄、医疗卡、办理人身份证、参合收款收据、疾病证明书。2017年2月21日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险就医管理暂行办发的通知》（桂人社发[2017]6号）第五条规定：参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢××医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。第八条第（二）项规定：参保人员办理住院手续时，应凭本人社会保障卡等有效证件、住院单办理住院手续。本人不提供社会保障卡（遗失或损坏补办的除外）的，其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。第（八）项规定：定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无关拖延住院时间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。符合出院条件、参保人员拒不出院的，从定点医疗机构通知其出院之日起，停止享受基本医疗保险住院医疗待遇；定点医疗机构负责将有关情况通知社会保险经办机构。2018年10月25日，广西壮族自治区人民政府印发《进一步加强健康扶贫工作若干措施》（桂证办发[2018]133号）第三条第（一）项规定：实施住院和门诊特殊慢××治疗兜底保障。建档立卡贫困人口医疗费用，住院治疗实际报销比例达不到90%、门诊特殊慢××治疗实际报销比例达不到80%的，符合低保保障规定的实际医疗费用由各市、县（市、区）人民政府通过财政补助进行兜底保障，从2018年1月1日起实施。其中，参加城乡居民基本医保的建档立卡贫困户人口在参保年度内发生的医疗费用，按基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助，财政补助或补充商业医疗保险等顺序予以兜底保障；第四条规定：依托全区医疗机构医保信息系统，在继续实行县域内“一站式”直接结算的基础上，于2018年底前实现基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助、兜底保障等信息系统的互联互通、信息共享，在县域内定点医疗机构实现“一站式”直接结算信息化管理。建档立卡贫困人口出院时只需要交纳其个人自付费用，其他费用由各部门按照规定在“一站式”信息系统内结算。 一审法院认为，第一、关于被告是否应当向原告支付医疗费的问题。医疗机构虽然承担着救死扶伤的义务，但不可否认，在现有制度下，一旦患者就医，与医疗机构发生医疗服务合同关系，势必会产生相关费用，患者应当按照医院的要求交纳相关费用。大化医院起诉被告支付在该院住院期间欠付的医疗费用，并就此提供了费用清单等证据，已初步完成了举证责任。被告如对发生的费用存疑，需指出具体的问题所在，并可以要求大化医院提供相应的病历资料进行核对，必要时也可以申请鉴定。现被告并未提供任何证据证明大化医院主张的费用中存在不合理、不真实的可能，仅以发生的费用不合理为由拒付欠费，缺乏依据。故对大化医院要求被告支付医疗费用的诉讼请求，应予以支持。被告主张应由大化医院全部承担医疗费缺乏事实和法律依据，故不予支持。 第%1、关于被告住院治疗产生的医疗费中符合新农合医保报销应报而未报部分应由谁承担的问题。根据《大化瑶族自治县2016年度新型农村合作医疗基金补偿技术方案》第十二条第（一）款规定，办理新农合报销患者应当向诊疗机构提供病人户口簿、医疗卡、办理人身份证、参合收款收据、疾病证明书等材料，但被告却未按规定向大化医院提交相应的报销新农合的资料，故对被告于2016年8月29日至2016年12月31日在大化医院住院产生的医疗费20337.58元，确定由被告自行负担。对被告于2017年1月1日至2017年12月31日在大化医院住院治疗产生的医疗费62493.57元，根据广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险就医管理暂行办发的通知》（桂人社发[2017]6号）第五条、第八条规定，因被告拒不配合大化医院办理出院手续，亦不配合出示相关材料，故对被告于2017年在大化医院住院治疗产生的医疗费62493.57元确定由被告自行负担。对于被告2018年度及2019年1月1日至6日在大化医院住院治疗产生的医疗费应报而未报新农合损失部分应由谁负担的问题，根据广西人民政府办公厅文件（桂政办发[2018]133号）及大化瑶族自治县脱贫攻坚指挥部办公室便函[2018]161号文件要求，对建档立卡贫困患病人口100%享受医疗兜底保障政策，患病人口住院实际报销比例达到90%。具体到本案，被告系2018年、2019年的建档立卡贫困人口，对其于2018年度和2019年1月初产的医疗费共71059.74元适用实际报销比例迗90%的医疗兜底保障政策，即被告在大化医院出院时只需交纳个人自付部分10%的医疗费约为7105.97元（71059.74X10%）。对于应报未报部分约为63953.77元由大化医院承担。被告称其连续治疗产生的医疗费应当获得新农合报销，报销后余下部分应当由大化医院自行承担于法无据。 第%1、关于被告应当向原告支付多少医疗费的问题，原告主张被告自2016年8月29日至2019年1月6日住院期间产生的医药费153890.89元，扣除原告应承担的30%的责任后，被告应支付原告医药费为107723.62元。结合前面所述，被告应承担的医疗费为2016年的20337.58元+2017年的62493.57元+2018年和2019年1月初的7105.97元=89937.12元，而原告请求根据河池市中级人民法院（2017）桂12民终281号民事判决自发扣除其应承担30%的责任后，最终确认被告应当承担本案的医疗费总额为89937.12元X70%=62955.98元。原告请求被告支付医疗费107723.62元，对于超过部分不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：一、被告覃挥献于判决生效后七日内给大化瑶族自治县人民医院医疗费62955.98元；二、驳回原告大化瑶族自治县人民医院的其他诉讼请求。一审案件受理费2454元，由原告大化瑶族自治县人民医院负担1006元，被告覃挥献负担1448元。 二审中，双方当事人均无证据提交。 经二审审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。 另查明，2019年11月20日，广西壮族自治区高级人民法院作出（2019）桂民申1645号民事裁定，驳回覃挥献对本院（2017）桂12民终282号民事判决的再审申请。 本院认为：第一、关于本案的审判程序及责任分担问题。覃挥献主张，本案应等待广西壮族自治区高级人民法院对本院（2017）桂12民终282号民事判决的再审结束后，才能进行审理。因本案二审期间，广西壮族自治区高级人民法院驳回了覃挥献对上述282号民事判决的再审申请，故一审依照本院（2017）桂12民终282号民事判决确认的责任比例，按大化医院承担30%、覃挥献承担70%的责任比例对本案进行审理是正确的。覃挥献主张，应由大化医院承担全部过错责任，与生效的民事判决所确认的过错责任不一致，本院不予采纳。 第%1、关于覃挥献在大化医院医疗费用的确认问题。一审判决以2018年1月1日为界，按当时政策的不同规定，区分处理：2016年8月29日至2017年12月31日产生的医疗费，按当时的政策，因覃挥献拒不配合大化医院办理出院手续，亦不配合出示相关材料，故上述费用由覃挥献自行负担；对于2018年度及2019年1月1日至6日产生的医疗费，应适用新政策，对建档立卡的贫困户实际报销比例达90%的医疗兜底保障政策，即覃挥献在大化医院出院时只需交纳个人自付部分10%的医疗费，对于应报未报部分由大化医院承担。一审判决的处理原则有政策依据，本院予以确认。现大化医院认为，其不应承担覃挥献2018年度及2019年1月1日至6日产生的医疗费90%，理由是该部分费用是由政府财政兜底而不是医院兜底，但在实际操作中，只要覃挥献是建档立卡的贫困户，该部分费用由大化医院自行走程序报销即可。大化医院的上诉理由不成立，本院不予支持。 对于大化医院开列的费用清单，覃挥献主张：1、床位费问题，3人间的床位费全部分担给覃挥献，而覃挥献住的是只是一个病床，床位费高达26066.60元；2、调温费用问题，3人间的调温费全部分担给覃挥献，该项费高达2308元；3、护理费问题，在覃挥献住院期间，没有任何护理人员对其进行护理，实际都是覃挥献的父母亲轮流24小时护理，该项费用高达12137.9元；4、相关费用未列明细清单，太过笼统。本院认为：1、覃挥献住院时并未与大化医院约定其全部使用3人间内的三张床位，故大化医院将三张床位费全部计入覃挥献的费用中，没有事实依据，覃挥献仅应承担全部床位费的三分之一，即8688.87元，其余17377.73元，从医疗费用总额中扣除；2、同理，调温费覃挥献亦仅应承担三分之一，即769.33元，其余1538.67元，从医疗费用总额中扣除。3、护理费问题，因大化医院医护人员提供的护理活动与覃挥献父母进行的日常生活护理不一致，覃挥献主张不承担该项费用的理由不充分；4、关于大化医院开列的费用清单问题，一审判决认为，覃挥献并未提供任何证据证明上述费用中存在不合理、不真实的可能，仅以发生的费用不合理为由拒付欠费，缺乏依据。除床位费、调温费外，一审判决对该问题的说理充分，本院予以确认。 综上所述，一审法院查明基本事实清楚，适用法律基本正确，惟对床位费、调温费的认定不当，本院在判决数额中予以相应的调整。大化医院的上诉理由不成立，本院不予支持。覃挥献的上诉理由部分成立，本院予以相应的支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款、第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 1、维持大化瑶族自治县人民法院（2019）桂1229民初261号民事判决第二项； 二、变更大化瑶族自治县人民法院（2019）桂1229民初261号民事判决第一项主文为：由覃挥献支付大化瑶族自治县人民医院医疗费44039.58元（62955.98元-17377.73元-1538.67元）。 一审案件受理费2454元，由大化瑶族自治县人民医院负担1454元，覃挥献负担1000元。二审案件受理费1374元，由大化瑶族自治县人民医院负担1000元，覃挥献负担374元（大化瑶族自治县人民医院已预交全部案件受理费3828元，由覃挥献在履行本判决时支付给大化瑶族自治县人民医院1374元）。 上述债务，义务人应在接到本判决之日起七日内履行完毕，如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期限的最后一日起两年内，向一审法院申请执行。 本判决为终审判决。 审判长  覃志凌 审判员  吴亚玲 审判员  黄美秀 二〇二〇年五月十八日 书记员  贲玉瑕 附：本案判决所适用的法律依据 1.《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 2.《中华人民共和国侵权责任法》 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。