山东省荣成市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1082民初1483号原告：王磊，男，1988年12月7日出生汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：刘伟龙，荣成卓远法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（统一社会信用代码：913702007403836683），住所地山东省青岛市崂山区海尔路180号大荣中心1号楼20-23层。负责人：董昭阳，经理。委托诉讼代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：闵凡东，山东琴岛律师事务所律师。原告王磊与被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称新华寿险青岛分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王磊委托诉讼代理人刘伟龙及被告新华寿险青岛分公司委托诉讼代理人景尚鸿、闵凡东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王磊向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险理赔款80,000元。事实和理由：2018年3月，青岛恒晟人力资源服务有限公司（以下简称青岛恒晟公司）为原告等人在被告处投保团体人身保险一份，包括华平团体意外伤害保险（保额80万元）、附加突发急××团体定期寿险（身故保险金40万元）、附加华丰B款意外伤害团体医疗保险（保额20万元）、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险（16份）。保险期间自2018年3月1日至2018年3月31日。2018年3月4日，原告在工作中受伤，被送至荣成市石岛人民医院住院治疗，花费医疗费13,445.91元，经鉴定构成10级伤残。被告已赔付原告医疗费、住院津贴，剩余损失拒绝赔付，故原告诉至人民法院。被告新华寿险青岛分公司辩称，一、本案的投保人青岛恒晟人力资源有限公司以非法牟利为目的，采取欺诈手段，恶意为王磊等投保，就本案已经涉嫌非法经营犯罪，公安机关已经立案侦查，涉案保险合同应当属于无效合同。按照先刑后民的原则，本案应当中止审理。二、王磊不是恒晟公司的员工，没有法定保险利益，而本案涉案的保险合同只对青岛恒晟公司的员工发生效力，本案涉案保险合同对被告不产生保险合同效力，为无效合同。青岛恒晟公司多次向被告出示证明，称所有被保险人是其员工，具有劳动合同关系。但原告提交的证据却确凿无疑的表明王磊并不是青岛恒晟公司的员工。可见，青岛恒晟公司是在采取欺诈的手段，非法为王磊投保，所投保的人身保险合同当然属于无效，请求撤销被告与青岛恒晟公司签署的《保险合作协议》以及涉案的保险合同。三、投保人青岛恒晟公司没有履行如实告知义务，按照涉案保险合同的约定，被告有权拒绝保险赔付。该投保单是在2018年3月8日签署，但王磊在2018年3月4日就已经出现涉案的保险事故。投保人青岛恒晟公司却故意隐瞒该事实，骗取保险合同的订立。依照本案涉案保险合同《华平意外伤害保险条款》第5.1条之约定：“投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保费。”因此，被告依据该项规定，有权拒绝理赔。四、王磊伤残鉴定时间早已超过本案保险合同约定的180天鉴定时限，所做的司法鉴定意见书没有任何效力。该司法鉴定意见书并不是本涉案保险合同约定的鉴定机构，该鉴定的委托时间是2018年11月2日，距离王磊的受伤时间已经有8个月的时间，远远超出了涉案保险合同约定的180天的鉴定时限，鉴定意见无效。这一点，在被告证据一《保险合作协议》第5页之“【意外伤害事故】保险责任”条款，以及《华平意外伤害保险条款》第2.3.1条中都多次规定伤残鉴定必须在受伤的180天内进行鉴定。逾期鉴定没有效力。五、王磊的意外受伤，无受伤经过证明、无工伤认定书，诉讼请求80,000元的保险赔付款，没有任何法律和事实依据。原告的受伤是否属于理赔范围，根本无法确定。没有任何合法机关、单位，或者邻里的证明，根本就无法知道是否属于免赔范围，理赔无法进行，原告应当承担此举证不能的责任。原告受伤的当日是星期天，原告的举证根本就没有实际用工单位的证明，也没有工伤认定机构的《工伤认定决定书》，根本就不能依照本案保险合同中的工伤赔付方案进行赔付。也就是说不能按照80万元的保险总额进行比例理赔，原告对此应当承担此举证不能的责任。退一万步讲，即使对王磊的意外受伤进行理赔，也是按照意外伤害20万元的保险总额进行比例理赔。综上，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告系荣成市港湾凯兴船舶维修部雇佣的临时工作人员。2018年3月，荣成市港湾凯兴船舶维修部通过青岛恒晟公司为原告在被告处投保357华平团体意外伤害保险（保险金额800,000）、176附加突发急××团体定期寿险（保险金额400,000）、525附加华丰B款意外伤害团体医疗保险（保险金额200,000）、745附加华裕意外住院津贴团体医疗保险（保险金额33,600），保费26元，缴费时间为2018年3月1日，保险期间2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，合同成立日期为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日。2018年3月4日10时12分，原告入住荣成市石岛人民医院，住院病案中记载损伤、中毒的外部原因为工作时挤伤，主要诊断为指骨骨折、指伸肌腱部分断裂、软组织挫裂伤、伤口感染。原告住院29天，于2018年4月2日出院，原告支付医疗费13,445.91元。后原告向被告理赔医疗费、住院津贴，被告亦进行了相应的理赔。2018年11月2日，原告自行委托山东永鼎司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。山东永鼎司法鉴定中心于2018年11月3日出具鲁永司鉴中心【2018】临鉴字第296号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告的损伤符合十级伤残。原告认为被告应当依据保险条款赔付己方意外伤害残疾赔偿金，双方就该残疾赔偿金的赔付问题协商未果，遂成诉。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，当事人应当按照约定履行各自义务，不得擅自变更或者解除合同。青岛恒晟公司为原告在被告处投保华平团体意外保险，签订了正式的保单亦足额交纳了保费，且涉案保险合同的被保险人及受益人均为原告本人，原告亦予以认可，被告亦同意承保，故青岛恒晟公司对原告具有保险利益，则该保险合同关系成立，青岛恒晟公司为该保险合同关系的投保人，被告为该保险合同关系的保险人，原告为该保险合同的被保险人，各当事人均受该保险合同的约束。被告主张青岛恒晟公司涉嫌非法经营犯罪、恶意为原告投保，该保险合同属无效合同。但被告提交的现有证据仅证明青岛恒晟公司涉嫌非法经营罪被立案侦查，并不能产生作为善意相对人的原告与被告之间的保险合同无效的后果，且青岛恒晟公司是否存在违法犯罪行为及其存在的违法犯罪行为与涉案保险合同是否有关亦未可知，故被告抗辩涉案保险合同无效的主张无事实依据，本院不予采信。被告主张原告非青岛恒晟公司的员工，青岛恒晟公司采取欺诈手段为原告投保，该保险合同应予撤销。但被告的华平团体意外伤害保险条款中载明“被保险人范围：身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人团体成员”，并未约定投保人与被保险人之间必须存在劳动合同关系。虽青岛恒晟公司与被告签订《保险合作协议》时声明“全部被保险人均与我公司存在劳动关系”，但该声明仅是被告与恒晟公司之间的声明，并不约束原告，且被告并未证明原告知晓且一定知晓该声明。故即使存在欺诈，亦是青岛恒晟公司在与被告履行保险合作协议过程中存在欺诈情形，并不影响涉案保险合同的效力，被告并不能以此免除其根据保险合同履行对原告的赔偿义务。原告于2018年3月4日受伤，涉案保险合同成立时间为2018年3月8日，被告主张青岛恒晟公司未履行如实告知义务，原告受伤发生在保险期间之外，其有权拒绝赔付。涉案保险合同成立时间为2018年3月8日，合同生效日期为2018年3月1日，保险期间为2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，缴费时间为2018年3月1日，根据上述时间，能够确定青岛恒晟公司为原告向被告投保的时间为2018年3月1日，合同订立及生效时间为2018年3月1日，被告于2018年3月8日制作出正式保单，故原告发生事故的时间在保险期间内，且该时间保险合同已经生效，并不存在原告欺诈的情形。被告主张原告进行鉴定的时间超过了保险条款约定的意外伤害发生之日起180日，故原告委托进行的鉴定无效。但被告在向原告赔付了医疗费、住院津贴相关保险金后，未及时对原告提出的残疾保险金理赔申请作出拒赔通知，原告在超过意外伤害发生之日起180日后进行伤残鉴定更符合伤残的实际情况，且原告进行伤残鉴定的时间并不违反法律及行政法规的强制性规定，被告亦未对原告的伤残等级申请重新鉴定，故对于原告自行委托进行的伤残鉴定，本院予以采信。根据保险单特别约定条款中的评残标准，即按照职工工伤致残程度鉴定标准，原告所受损伤经鉴定机构鉴定构成十级伤残，原告投保的意外伤害保险的保险金额为800,000元，根据保险条款约定的计算公式（意外伤害残疾保险金=被保险人的保险金额×伤残程度等级对应的给付比例），原告主张被告赔付残疾保险金80,000元的诉请符合事实及法律规定，本院予以支持。被告主张不应按照职工工伤致残程度鉴定标准为依据，违反诚实信用原则，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效后十日内支付原告王磊意外伤害残疾保险金80,000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元（系减半收取），由被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  高升二〇二〇年五月六日法官助理谭美玲书记员吕俊杰