江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终2568号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司嘉善县支公司。负责人：柳建勇，经理。委托诉讼代理人：赵磊，系公司法务。委托诉讼代理人：姚凯，系公司法务。被上诉人（原审原告）：查通林。法定代理人：查某。委托诉讼代理人：张菊英，苏州市吴江区松陵法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：张海虹。委托诉讼代理人：范小明，苏州市吴江区平望镇法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：徐军，苏州市吴江区平望镇法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司嘉善县支公司（以下简称人寿保险嘉善支公司）与被上诉人查通林、张海虹机动车交通事故责任纠纷一案，上诉人人寿保险嘉善支公司不服江苏省苏州市吴江区人民法院（2019）苏0509民初14951号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人人寿保险嘉善支公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判，二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：查通林的医疗费应当扣除由医保支付的338815.23元后，剩余部分由上诉人承担。首先，根据查通林提供过的证据，其产生的医疗费中有338815.23元已享受过医保报销，已报销部分不应当纳入医疗费总金额中。其次，根据《机动车综合商业保险免责事项说明》第二十六条第六款，超出国家基本医疗费用标准的费用部分不在商业三者险范围内承担，故已报销医疗费部分不在上诉人的赔偿范围内。请求支持上诉人的上诉请求。被上诉人查通林辩称，上诉人要求扣除医保报销部分，于法无据。首先，查通林系农民，自费全额购买社保才享受了医保待遇，故不同意扣除医保支付部分。查通林自身承担40%赔偿责任，虽然通过社保报销部分医疗费，但与本案所涉交通事故赔偿并非同一法律关系。其次，上诉人认为“超出国家基本医疗费用标准的费用部分不在商业三者险范围内承担”，应当是指不符合医保名录中确定的医疗费用即非医保部分，并非上诉人认为的查通林已享受的医保部分。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，请求二审依法维持。原审原告查通林向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险嘉善支公司在保险限额内赔偿医疗费400858.47元、住院伙食补助费732天（计算至2019年9月29日）*50元计36600元、护理费87600元（120元*2年*365天），合计525058.47元，应由人寿保险嘉善支公司在商业三责险限额内赔偿60%计315035.08元，不足部分由张海虹赔偿；2.一审案件诉讼费由张海虹承担。一审法院经审理查明，2017年1月14日15时38分，查通林携带自行车由318国道87K+100M处南侧路边由南往北步行至318国道南半幅道路快速车道内，遇张海虹驾驶一辆牌号为浙Ｆ×××××的轿车沿318国道南半幅道路快速车道由西往东行驶至此发生碰撞，造成查通林受伤及双方车辆受损的交通事故。事故发生后，查通林被送至医院门诊及住院治疗，入院诊断为：脑干损伤，多发脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，右额骨骨折，左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，胸腔积液，左侧骶骨骨折，左侧髂骨骨折，左侧耻骨上下支骨折，双侧胫腓骨粉碎性骨折。苏州市吴江区公安局交通巡逻警察大队于2017年2月20日出具道路交通事故认定书，认定查通林、张海虹负该起事故的同等责任。2017年8月21日，苏州同济司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人查通林因车祸致重型颅脑损伤，目前处于植物生存状态构成一级伤残；被鉴定人查通林的误工期为自受伤之日起至定残前一日止，护理期为伤后前三个月期间二人护理，之后仍需一人护理至今，目前存在完全护理依赖，需长期设置护理，营养期为六个月。车牌号为浙Ｆ×××××的轿车在人寿保险嘉善支公司投保了交强险和商业三责险，商业三责险限额为100万元并投保了不计免赔率附加险，事故发生在保险期间内。2017年10月23日查通林向一审法院起诉要求张海虹、人寿保险嘉善支公司赔偿其损失。一审法院于2018年1月18日作出民事判决，判决人寿保险嘉善支公司赔偿查通林医疗费、残疾赔偿金等损失共计453190.84元。查通林不服一审判决中关于住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费的意见，向本院提起上诉。本院于2018年5月2日作出终审判决，判决人寿保险嘉善支公司赔偿查通林医疗费、残疾赔偿金等损失共计470668.84元。后人寿保险嘉善支公司在交强险范围内赔付120000元，在商业三责险范围内赔付了333190.84元。一审另查明，2019年6月25日查通林与张海虹在江苏省汾湖高新技术产业开发区人民调解委员会的主持下达成调解协议：1、张海虹自愿在法定赔偿项目之外，给予查通林一次性经济帮助补偿250000元，在协议签订后30日内支付；2、本协议的签订，不妨碍查通林因后续医疗费等法定赔偿项目索赔的诉讼权利的行使；3、本协议签订后，本案所涉查通林与张海虹机动车交通事故经济补偿纠纷一案全部处理完毕，除法定赔偿事由外，双方再无纠葛；4、本协议签订后，查通林承诺除法定赔偿事由外，今后不再以本案为由，不以任何方式向张海虹要求经济补偿或经济帮助，法定赔偿事由通过诉讼解决。张海虹已支付25万元。以上事实，有查通林提供的道路交通事故认定书、保单、驾驶证、行驶证、（2017）苏0509民初12538号民事判决书、（2018）苏05民终2912号民事判决书、苏州同济司法鉴定所鉴定意见书，张海虹提供的调解协议书以及各方当事人的到庭陈述在卷佐证。对于查通林主张的损失部分，一审法院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的项目、范围和标准，审核如下：一、医疗费。查通林主张400858.47元，提供了2017年9月29日至2019年9月29日的出院记录、住院费用清单、医药费票据为证。张海虹、人寿保险嘉善支公司对上述证据的真实性均无异议，但人寿保险嘉善支公司认为查通林的医疗费中已由医保支付248507.78元、其他医保支付90307.4元，合计338815.23元，已报销的金额应在赔偿的医疗费中予以扣除。查通林认为其是农民，是自费购买社保才享受了医保待遇，不同意扣除医保支付部分，且查通林自身要承担40%的责任。一审法院认为，经审查，查通林的医疗费票面金额为400858.47元，虽然查通林的部分医疗费用由社保直接支付，这是基于其参加了社会保险并缴纳了保费后所获利益，与本案所涉侵权纠纷并非同一法律关系，张海虹作为在事故中存在过错的侵权方，并不能因此而减轻其赔偿责任，故查通林在治疗期间由医保支付的338815.23元医疗费用，应计入本案所涉的赔偿总额中，一审法院认定医疗费为400858.47元。二、住院伙食补助费。查通林主张按50元/天的标准从2017年9月30日计算至2019年9月29日。张海虹、人寿保险嘉善支公司对住院伙食补助费的日期认可727天，标准由法院依法认定。一审法院认为，根据本地区的生活消费水平，住院伙食补助费按50元/天的标准在合理范围内，一审法院予以支持，（2018）苏05民终2912号民事判决书中已对截止至2017年9月29日住院258天的伙食补助费作出裁决，故查通林有权主张自2017年9月30日至2019年9月29日共730天的住院伙食补助费，为36500元。三、护理费。查通林主张按120元/天/人的标准从2019年9月30日起算两年。张海虹、人寿保险嘉善支公司请求法院依法认定。一审法院认为，根据司法鉴定意见书，查通林因车祸致重型颅脑损伤导致其处于植物生存状态，需一人长期护理，存在完全护理依赖，而出院记录亦显示查通林目前状态并未改善，考虑到伤者的年龄，故一审法院酌情暂定给予今后护理期限两年（自2019年9月30日起算），结合受诉法院所在地护工的平均工资水平酌情确定护理费标准为120元/天/人，故今后护理费暂定为87600元。综上，查通林的损失为：医疗费400858.47元、住院伙食补助费36500元、今后护理费87600元，共计524958.47元。一审法院认为，公民的健康权、财产权受法律保护。查通林因交通事故受伤，给查通林造成损害，赔偿义务人理应予以赔偿。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。首先，对于责任限额范围内的赔偿责任：浙Ｆ×××××小型轿车在人寿保险嘉善支公司投保了交强险，且在上述保险期间内发生了交通事故，人寿保险嘉善支公司应在责任限额范围内直接对受害人予以赔偿。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》（下称《条例》）及保监会制订的《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称《条款》）的规定及本起交通事故发生于保险期间的事实，每份交强险赔偿分为：医疗费用赔偿包括医疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、营养费等，赔偿限额为10000元；死亡伤残赔偿包括交通费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等，赔偿限额为110000元；财产损失项目赔偿限额为2000元。超出交强险部分由事故双方按责任比例分担。由于人寿保险嘉善支公司已在另案中赔偿查通林交强险项下120000元，故本案中查通林主张的损失524958.47元应在商业三责险范围内根据双方的事故责任比例分担。本起交通事故发生在机动车与行人之间，张海虹与查通林负事故同等责任，故应由张海虹承担60%的赔偿责任，则人寿保险嘉善支公司应在商业三责险范围内赔偿查通林314975.08元。关于诉讼费，查通林与张海虹达成的调解协议中未涉及诉讼费的承担问题，属于约定不明，而该诉讼费的产生是查通林为主张法定赔偿项目所支出的必要费用，故应由双方依事故责任比例承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，第二十一条、第二十四条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条之规定，判决：人寿保险嘉善支公司于判决生效后十日内在保险范围内赔偿查通林医药费等共计314975.08元。一审案件受理费减半收取988元，由张海虹负担593元，由查通林负担395元，张海虹负担之数于判决生效后十日内直接给付查通林。查通林预交的诉讼费用，一审法院不再退还。二审中当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。本院认为，二审的争议焦点主要是上诉人是否应承担查通林通过医保支付的部分医疗费的赔偿责任。上诉人认为其不应赔偿查通林已通过医保报销的医疗费部分。本院认为，侵权人不能因为受害人享有医疗社会保障而免责,医保支付部分不能减轻侵权人的赔偿责任,受害人医疗费已由医保支付的部分不应予以扣除。受害人用医保基金支付了部分医疗费,相关部门可以向受害人追偿,该笔费用最终仍应由侵权人承担。故上诉人主张其不应支付已由医保基金承担的部分医疗费,于法无据，该上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人以《机动车综合商业保险免责事项说明》第二十六条第六款为由，要求对超出医保同类医疗费用标准的费用部分予以免赔。本院认为,该条款内容为超出国家基本医疗费用标准的费用部分不在商业三者险范围内承担，并不涉及已由医保支付的医疗费是否属于商业三者险赔偿范围的问题。故上诉人该上诉理由不能成立，本院不予采信。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1976元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司嘉善县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 蕾审判员 周剑鸣审判员 姜雨昊二〇二〇年五月十一日书记员 殷晨琦