山东省东平县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0923民初2353号 原告：田玉英，女，1954年3月14日出生，汉族，居民，住山东省东平县。 原告：杨华，男，1980年6月30日出生，汉族，居民，住山东省东平县。 共同委托诉讼代理人：田启美，山东卫宣律师事务所律师。 共同委托诉讼代理人：李华倩，山东卫宣律师事务所实习律师。 被告：东平县人民医院，住所地：东平县东山路18号，统一社会信用代码：12370923494360013U。 法定代表人：李征，理事长。 委托诉讼代理人：毛坤云，东平县人民医院普内二科医生。 委托诉讼代理人：张瑞萍，东平县东平第二法律服务所法律工作者。 原告田玉英、杨华与被告东平县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨华及原告田玉英、杨华的共同委托诉讼代理人田启美、李华倩，被告东平县人民医院的委托诉讼代理人毛坤云、张瑞萍均已到庭。本案现已审理终结。 田玉英、杨华向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等10，000元求变更为646，825元，具体为死亡赔偿金507，948元（42，329元/年×15年×80%）、丧葬费30，049元（75，125元/年÷2×80%）、医疗费11，412元（14，266元×80%）、住院伙食补助费共1440元（100元/天×18天×80%）、护理费3456元（120元/天×18天×2人×80%）、营养费720元（50元/天×18天×80%）、交通费1000元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1800元（150元/天×5人×3天×80%）、鉴定费9000元、精神损害抚慰金80，000元；2、诉讼及相关费用由被告承担。事实和理由：原告亲属杨某因腹泻于2019年3月15日入住被告处，入院诊断为腹泻原因待查等，随即进行输液等治疗，但是病人病情越来越重，最终在4月2日3:00宣布临床死亡，病历记载死亡诊断：胃肠炎、肠梗阻、休克等。原告认为被告在诊疗过程中存在明显过错，错误诊断和不当治疗加重了病人病情，病人入院之初只是简单的腹泻表现，病情较轻，但是经过被告治疗后却死亡，显然被告的过错与患者的死亡后果间存在直接因果关系，应负赔偿责任。 东平县人民医院辩称，对原告的亲属杨某的诊疗过程。原告的亲属杨某，主因“腹泻3天”于2019年3月15日10:57分入院。患者入院前3天进食海参后出现腹泻，偶有腹痛，伴有纳差及恶心，自服药物治疗效果差，现为求进一步治疗来诊。门诊以“胃肠炎？糖尿病”等收住。入院查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，躯干、四肢起鳞屑性皮疹伴瘙痒，躯干部见粟粒大丘疹、及钱币大斑块上覆白色鳞屑，双小腿及双足见大片红斑上覆白色鳞屑，四肢活动自如。初步诊断：（1）腹泻查因：急性胃肠炎？（2）2型糖尿病：2型糖尿病性肾病2型糖尿病性周围血管病变（3）慢性肾衰竭（4）肾性贫血（5）电解质代谢紊乱？（6）高血压病3级(极高危)（7）支气管炎（8）银屑病。诊疗经过：收住院后，予以急查血分析血生化等相关检查，并予以补液维持内环境及消炎防治感染保护胃肠粘膜治疗。后根据患者情况逐步做出电解质代谢紊乱、酸中毒、糖尿病、肾衰竭、肾性贫血等诊断。调整治疗方案纠正内环境补液消炎防治感染调整血糖保护肠道粘膜收敛止泻止吐对症治疗，并予以改善肾血流纠正酸中毒改善血容量治疗。并向家属沟通告知病情及治疗计划。经过上述治疗，患者仍有恶心吐腹泻。经过化验查体，患者血酮体较前好转，血糖仍旧较高，二氧化碳结合率持续下降，提示酸中毒、内环境紊乱严重，大便检查支持胃肠炎诊断。继续补液纠正内环境纠正酸中毒及保护胃肠粘膜抗感染控制血糖等综合治疗，监测血糖血压等。患者消化道症状无显著缓解，于2019.3.17分请消化科会诊后,加用枯草杆菌二连活菌颗粒、蒙脱石散治疗。并继续补液纠正内环境抗感染纠酸等治疗。患者腹泻恶心吐逐渐缓解，食欲改善，另述腹胀考虑有电解质紊乱及糖尿病周围神经病变引起，继续应用蒙脱石散保护肠粘膜吸附肠道内细菌毒素巩固疗效，补液维持内环境治疗。于3月22日复查血生化提示酸中毒改善，但血钾钠钙低，白蛋白严重偏低，提示消耗严重。考虑糖尿病并发症等诸多因素可引起肠胃功能紊乱导致腹胀，在电解质紊乱情况下可导致肠梗阻，患者消耗严重，予以加强支持治疗纠正低蛋白纠正贫血。嘱咐患者口服补电解质，指导饮食，减少胰岛素用量监测血糖防止低血糖反应发生，次日停用蒙脱石散，继续嘱咐其口服及静滴补钾钙等纠正电解质紊乱。经过上述方案治疗，患者食欲逐渐好转，未再恶心呕吐，于3月24日复查血生化，仍提示电解质紊乱，加强口服及静脉补电解质治疗，并请内分泌科会诊协助治疗血糖。观察患者情况，继续补钙补钾纠正内环境防止低血糖等治疗。于3月28日患者腹胀加重，完善腹部平片检查示可见气液平考虑不全性肠梗阻，分析其与电解质紊乱及糖尿病周围神经病变等并发症导致，予以禁食水补液灌肠等综合治疗，暂停用胰岛素防止低血糖。期间医师曾多次向患者家属沟通交代病情严重预后差。患者于3月29日15：00分突然出现腹痛气短，腹壁略紧，广泛压痛，无反跳痛，考虑与肠梗阻合并感染有关，予以吸氧，山莨菪碱解痉止痛抑制肠道腺体分泌及对症补液抗感染治疗，请外科会诊后同意我科诊治方案，建议完善腹部CT检查，医师再次向家属交代病情危重及治疗方案，至3月29日18:39分患者突然神志模糊血压下降，考虑并发心血管意外事件，急转ICU治疗。被告东平县人民医院对原告家属杨某的诊疗符合医疗规范。分析：患者有糖尿病高血压等基础病多年，且并发肾衰竭。入院时腹泻为胃肠道感染后出现，并不是简单的腹泻，在有糖尿病、肾衰竭等基础病情况下，更容易诱发电解质代谢紊乱代谢性酸中毒等，从而加重原有疾病进展，所以入院后予以常规补液对症治疗的同时完善急查项目明确肝功肾功能电解质血糖等相关水平，以便于针对性治疗。患者入院后的处置是合理的。通过急查血生化证实患者有电解质代谢紊乱等并发症及胃肠道感染支气管感染等并发症，因为患者合并有肾衰竭，排泌功能差，不能单纯大量补液补电解质纠酸治疗，以免诱发心衰等并发症。治疗采取边补液边抽血观察进行。糖尿病患者出现酸中毒、重度电解质紊乱，很容易出现诸多危及生命的并发症如猝死、麻痹性肠梗阻、内脏功能衰竭、感染、其他心血管意外事件等并发症，而且糖尿病患者发展到10余年后就会逐渐并发各种并发症，本例患者并发有周围神经病变（交替性便秘腹泻）、糖尿病肾病（肾衰竭）、周围血管病变等诸多并发症，患者平常血糖控制不良，多次发生低血糖反应，这些因素都会加重糖尿病进程，对身体造成进一步损害。病情到这个时期更容易出现各种致命性并发症，且对治疗反应差，本次住院期间予以积极针对性补充电解质抗感染等治疗，但是治疗效果差，内环境纠正困难，预示了这点。纵观患者整个发病过程一直伴有电解质内环境紊乱血糖不稳定等，患者就是在胃肠道感染这个诱因下出现顽固性内环境紊乱，在感染情况下肾衰情况下导致肠梗阻、低蛋白血症、心血管事件、猝死等并发症，整个治疗一直在针对这些方面进行，其诊疗符合医疗规范，并非是原告所说的治疗过错。通过上述分析可以证实杨某的死亡系疾病的自然转归。综上所述，被告的诊疗不存在过程，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，死者杨某在2019年3月15日-2019年4月2日东平县人民医院住院病历（住院号662910）记载：主诉腹泻3天。现病史：患者于3天前进食海参后出现腹泻，偶有腹痛，伴有纳差及恶心，自服药物治疗效果差，现为求进一步治疗来诊。既往史：患者既往身体状况一般，既往糖尿病史（偶有双眼视物模糊及四肢发凉麻木）。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，躯干、四肢起鳞屑性皮疹伴瘙痒，躯干部见粟粒大丘疹、及钱币大斑块上覆白色鳞屑，双小腿及双足见大片红斑上覆白色鳞屑，四肢活动自如。初步诊断：（1）腹泻查因：急性胃肠炎？；（2）2型糖尿病，2型糖尿病性肾病，2型糖尿病性周围血管病变；（3）慢性肾衰竭；（4）肾性贫血；（5）电解质代谢紊乱？；（6）高血压病3级(极高危)；（7）支气管炎；（8）银屑病。诊疗经过：收住院后，予以急查血分析血生化等相关检查，并予以补液维持内环境及消炎防治感染保护胃肠粘膜治疗。后根据患者情况逐步做出电解质代谢紊乱、酸中毒、糖尿病、肾衰竭、肾性贫血等诊断。调整治疗方案纠正内环境补液消炎防治感染调整血糖保护肠道粘膜收敛止泻止吐对症治疗，并予以改善肾血流纠正酸中毒改善血容量治疗。患者于3月24日出现憋喘，3月29日15：08突然出现腹胀痛明显加重，查体腹壁略紧，广泛压痛，无反跳痛，考虑与肠梗阻合并感染有关，予以吸氧，山莨菪碱解痉止痛抑制肠道腺体分泌及对症补液抗感染治疗，3月29日18:36患者突然神志模糊血压下降，考虑并发心血管意外事件，急转ICU治疗。后病情持续危重，4月2日03:00分查体意识不清，患者心率慢、血压低，心电图呈直线，死亡出院。 审理中，原告田玉英、杨华对被告东平县人民医院在杨某的诊疗行为中是否存在过错和被告东平县人民医院诊疗行为与杨某死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小申请鉴定。经双方当事人共同选择确定，由山东金剑司法鉴定中心作为本案鉴定机构。2019年12月31日，山东金剑司法鉴定中心做出鲁金司鉴[2019]法临鉴字第2354号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书载明患者杨某在东平县人民医院诊疗期间，医方医疗行为存在过错，1、患者于2019年3月15日因腹泻3天入医方就诊，医方诊断为“腹泻查因，急性肠胃炎？电解质紊乱”等，入院后经询问病史，患者与2月前查肌酐234.4umol/L升高，现口服尿毒清颗粒治疗，医方应正确衡量尿毒清的使用时间及剂量等，但医方未尽其责，入院医嘱尿毒清10.0poqid予以应用，直至2019年3月29日转至ICU室才予以停用；2、患者入院后，医方予以止泻药物治疗，应严格按照相关规定、说明等予以执行，但医方未尽其责，却于2019年3月17日08:43分予以更正医嘱，予以明显超剂量蒙脱石散6gtid，直至2019年3月20日17:30分才予以停止；3、患者于2019年3月24日出现咳嗽、咳痰、憋喘等，医方应及时对患者行胸、腹部影像学等检查，以明确病因，对症治疗，但医方未尽其责，未能及时行胸、腹部影像学等检查：4、患者病情出现变化，实验室检查白细胞升高，医方应及时调整抗生素等，但医方未尽其责，未能及时调整抗生素，仍继续应用原来抗生素，直至29日转ICU前才予以调整；5、患者出现电解质紊乱和低蛋白血症后，医方应及时予以输注液体，以纠正到正常或接近正常，但医方未尽其责，虽然给予输注，但纠正力度不顾，未能及时予以纠正。被告东平县人民医院的诊疗过错与杨某死亡之间存在因果关系，原因力大小建议为同等到主要之间。上述鉴定意见未对医方诊疗行为与被鉴定人杨某死亡之间的原因力大小予以具体明确，因涉及专业问题，2020年1月8日东平县人民法院向山东金剑司法鉴定中心发出通知，请山东金剑司法鉴定中心做出详细解释说明并明确具体百分占比。2020年2月19日，山东金剑司法鉴定中心做出关于鲁金司鉴[2019]法临鉴字第2354号杨某鉴定书回复，说明原因力是指在导致受害人同一损害后果的数个原因中，各原因对于该损害后果的发生或扩大所发挥的作用力，本案的鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。对于原因力大小《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中规定，鉴定意见可以按照导致损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小，但无对此具体百分比予以规定，亦无其他法律法规等对此有明确规定。目前部分机构均参照北京司法鉴定业协会出具的关于办理医疗过失司法鉴定案件的额若干意见对其作了具体划分，参照上述规定，原因力大小同等到主要之间，其具体百分比应为40%-90%。原告田玉英、杨华为此支付鉴定费9000元。 当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了质证，对原告田玉英、杨华提交的山东省电力公司东平县供电公司出具的关系证明、杨某死亡证明（推断书）、火化证明、在被告处拍摄的医学影像片、泰安市职工基本医疗保险统筹费用结算明细单、东平县人民医院住院病案，被告东平县人民医院提交的杨某在其处住院期间的住院病案当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对双方有争议的证据以及具体损失数额，本院认定如下：1、原告田玉英、杨华提交山东金剑司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票，证明被告东平县人民医院的诊疗行为存在过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等到主要，被告东平县人民医院的过错明显、重大，应按照鉴定的最上限承担赔偿责任，主张鉴定费9000元；被告东平县人民医院对鉴定费单据真实性无异议，但对其主张的目的有异议，虽然不认可鉴定结论，但是因没有申请重新鉴定，只能根据该鉴定结论进行陈述，该鉴定结论原因力大小为同等到主要之间，根据其回复意见，应为40%-90%，以40%的比例计算公平合理，因此鉴定费9000元被告只认可按40%的比例进行赔偿；经审查，本院认为该司法鉴定意见书是经原告田玉英、杨华申请后，本院通知双方当事人共同选择的司法鉴定机构做出，该机构具有相应资质、鉴定程序合法，被告东平县人民医院虽然对该司法鉴定意见书有异议，但未递交重新鉴定的申请，也未提供推翻原鉴定意见的事实和法律依据，因此本院将该司法鉴定意见作为本案定案依据，同时对原告田玉英、杨华支出的鉴定费9000元予以确认。2、原告田玉英、杨华主张交通费1000元，无证据提交；被告东平县人民医院认为交通费应当是病人入院、转院、出院复查等产生的交通费用，而杨某在被告东平县人民医院处住院直到死亡，没有产生交通费，虽该项主张不予认可；经审查，本院认为原告田玉英、杨华虽未提交交通费的相关票据，但原告未提供证据，依据证据规定，本院不予支持。3、原告田玉英、杨华主张处理丧葬人员产生的误工费1800元（150元/天×5人×3天×80%），无证据提交；被告东平县人民医院认为该费用与其主张的丧葬费是重复计算的，没有事实和法律依据；经审查，本院认为根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，丧葬费与办理丧葬事宜造成的误工损失并非同一费用，同时处理丧葬事宜产生的误工也是原告的而必然损失，死者杨某及原告田玉英、杨华均为城镇居民，未提供相应人员的收入证明以及误工损失证明，因此该项费用的标准应当按照城镇居民人均可支配收入42，329元/年计算，原告田玉英主张计算5人3天的处理丧葬事宜人员的误工费不超出法律规定，本院依法予以支持，该项费用共计1739.55元（42，329元/年÷365天×5人×3天）。4、原告田玉英、杨华主张护理费3456元（120元/天×18天×2人×80%），无证据提交；被告东平县人民医院认为护工标准应按70元/天计算，并且病人在重症监护室住院期间护理人员应按一人计算；经审查，本人认为根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人，原告田玉英、杨华也无提交医疗机构或者鉴定机构需要多人护理的意见，因此护理人员应当按照一人计算，同时，原告田玉英、杨华也未提交护理人员相关的收入或者误工损失证明，因此护理费应当按照东平县当地护工工资标准70元/天计算，共计1260元（70元/天×18天×1人）。5、原告田玉英、杨华主张住院伙食补助费1440元（100元/天×18天×80%）；被告东平县人民医院认为应当按30元/天计算，按40%予以赔偿；经审查，本院认为死者杨某住院期间的伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定即30元/天，因此住院伙食补助费共540元（30元/天×18天）。6、原告田玉英、杨华主张营养费720元（50元/天×18天×80%）；被告东平县人民医院认为应当有医疗机构或鉴定机构的相关建议，病人确实需要营养，且原告应当提交购买营养品的发票予以佐证，虽该项主张不予认可；经审查，本院认为营养费应当参照医疗机构的意见确定，同时原告应当提交实际支出购买营养品的相关票据，因此对原告的该项主张本院依法不予支持。7、原告田玉英、杨华根据山东省高院会谈纪要规定，单位侵权案件，精神损害抚慰金的赔偿额可达100，000元，特殊情况可以超过100，000元，主张精神损害抚慰金80，000元。被告东平下人民医院认为根据其在本案中的过错程度以及当地的生活水平及收入情况综合考虑，精神损失费应当在10，000元以下；经审查，本院认为根据鉴定意见，被告东平县人民医院在对死者杨某的诊疗行为过程中存在过错，原因力大小为同等到主要之间，并导致了杨某死亡的严重后果，参照被告东平县人民医院的过错程度大小以及造成的损害后果的严重程度，本院酌定精神抚慰金为35，000元。 本院认为，公民享有生命健康权，由于过错侵害他人生命健康权的，应依法承担相应的民事责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，原告田玉英、杨华要求医疗机构东平县人民医院承担对死者杨某的医疗损害责任，双方对于被告东平县人民医院对死者杨某实施了诊疗行为及死者杨某受到损害没有争议，但就被告东平县人民医院在杨某的诊疗行为中是否存在过错、该过错与死者杨某所受损害之间是否存在因果关系以及原因力大小存在争议。该争议事项经鉴定，鉴定机构认为医疗机构东平县人民医院在对死者杨某的临床诊疗行为中存在过错，1、患者于2019年3月15日因腹泻3天入医方就诊，医方诊断为“腹泻查因，急性肠胃炎？电解质紊乱”等，入院后经询问病史，患者与2月前查肌酐234.4umol/L升高，现口服尿毒清颗粒治疗，医方应正确衡量尿毒清的使用时间及剂量等，但医方未尽其责，入院医嘱尿毒清10.0poqid予以应用，直至2019年3月29日转至ICU室才予以停用；2、患者入院后，医方予以止泻药物治疗，应严格按照相关规定、说明等予以执行，但医方未尽其责，却于2019年3月17日08:43分予以更正医嘱，予以明显超剂量蒙脱石散6gtid，直至2019年3月20日17:30分才予以停止；3、患者于2019年3月24日出现咳嗽、咳痰、憋喘等，医方应及时对患者行胸、腹部影像学等检查，以明确病因，对症治疗，但医方未尽其责，未能及时行胸、腹部影像学等检查：4、患者病情出现变化，实验室检查白细胞升高，医方应及时调整抗生素等，但医方未尽其责，未能及时调整抗生素，仍继续应用原来抗生素，直至29日转ICU前才予以调整；5、患者出现电解质紊乱和低蛋白血症后，医方应及时予以输注液体，以纠正到正常或接近正常，但医方未尽其责，虽然给予输注，但纠正力度不顾，未能及时予以纠正。被告东平县人民医院在虽死者杨某的诊疗行为过程中存在以上5项过错，过错与杨某死亡之间存在因果关系，原因力大小建议为同等到主要之间，具体百分比应为40%-90%。本院根据现有证据及本案实际情况，依法酌定被告东平县人民医院对死者杨某因其医疗行为存在过错而造成的损失向原告田玉英、杨华承担70%的赔偿责任。本院认定原告田玉英、杨华因杨某死亡产生的合理损失为：医疗费14，266元、住院伙食补助费540元（30元/天×18天）、护理费1260元（70元/天×18天）、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1739.55元（42，329元/年÷365天×5人×3天）、死亡赔偿金634，935元（42，329元/年×15年）、丧葬费37，562.50元（75，125元/年÷2）、鉴定费9000元、精神损害抚慰金35，000元，共计734，303.05元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下： 一、被告东平县人民医院赔偿原告田玉英、杨华因杨某死亡产生的损失489,512.14元[(医疗费14，266元+住院伙食补助费540元+护理费1260元+亲属处理丧葬事宜产生的误工费1739.55元+死亡赔偿金634，935元（42，329元/年×15年）+丧葬费37，562.50元+鉴定费9000元)×70%]、精神损害抚慰金35，000元，共计524,512.14元。 二、驳回原告田玉英、杨华的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10，268.25元，由原告田玉英、杨华负担1940.25元，由被告东平县人民医院负担8328元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。 审 判 长  李道广 人民陪审员  万忠信 人民陪审员  卜凡青 二〇二〇年五月七日 书 记 员  瞿园园