河南省南阳市宛城区人民法院行 政 判 决 书(2020)豫1302行初20号原告：罗天俊，男，1966年9月1日出生，汉族，住河南省南召县。委托代理人：吴孔明，南召县皇路店法律服务所法律工作者，委托权限：特别授权。被告：南阳市工伤保险管理处。统一社会信用代码：12411300788072893R。地址：河南省南阳市范蠡东路1666号三楼。法定代表人：丰凯（出庭应诉）。委托代理人：魏丹、马振华，该单位工作人员，代理权限：特别授权。原告罗天俊诉被告南阳市工伤保险管理处支付工伤保险医疗费纠纷一案，原告于2020年3月23日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2020年5月18日公开开庭审理了本案。原告罗天俊及其委托代理人吴孔明，被告南阳市工伤保险管理处法人丰凯及其委托代理人魏丹、马振华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被诉行政行为：2019年5月21日、10月22日，罗天俊向南阳市工伤保险管理处申请工伤保险待遇，南阳市工伤保险管理处于2019年9月24日、12月12日将原告提交材料两次退回，不予给予罗天俊工伤医疗保险待遇。原告诉称，2018年10月11日8时许，原告骑两轮自行车去河南嘉源电力工程有限公司上班途中，与李泽卿驾驶车牌号为豫Ｒ×××××的小型普通客车相撞，造成原告受伤的道路交通事故。2018年10月31日，南阳市交警二大队认定：双方承担此次事故的同等责任。2018年12月28日，原告被认定为工伤。在此次事故中原告花去医疗费38472.95元。南召县人民法院对该事故民事部分已经审理终结。2019年5月21日和10月22日，被告两次受理原告工伤保险待遇申请，但是随后两次告知原告需要提供民审法院出具的赔偿项目、金额明细清单。因民审法院南召县法院不予出示，2019年9月24日和12月12日，被告将原告所提交材料两次退回。不给予原告工伤医疗保险待遇。综上，原告在此次道路交通事故中造成工伤，花去医疗费用明确，依据《工伤保险条例》规定，被告理应从工伤保险基金中予以支付。而被告要求原告提供民审法院出具的赔偿项目、金额明细清单，实属无理要求，是对原告的刁难。且在交强险限额项下，保险公司支付原告的误工费、护理费等其他费用与本案无任何关系。被告不予给予原告工伤医疗保险待遇之行政行为违法，侵害原告正当权益，依据行政诉讼法及相关解释规定，原告特向法院提起诉讼，请求依法判令南阳市工伤保险管理处支付原告工伤医疗费38472.95元。原告在一审期间向本院提供的证据有：1、原告罗天俊身份证复印件。2、道路交通事故认定书。3、认定工伤决定书。4、南召县人民法院民事调解书。5、发票三张（住院医院发票和外购药发票）。6、中心医院住院入院证、诊断证明、住院病案首页、住院费用清单、出院证。7、南阳市工伤保险管理处出具的受理通知书。被告辩称，1、罗天俊同志系河南嘉源电力工程有限公司南阳分公司参保职工，2018年12月28日被认定为工伤，2019年5月21日向我单位报送工伤待遇材料。由于罗天俊同志工伤系交通事故，根据《工伤保险经办规程》（人社部发〔2012〕11号）第七十三条规定“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核民事伤害赔偿法律文书”。我单位在受理后，经业务人员审核发现，罗天俊同志的民事调解书（河南省南召县人民法院民事调解书2019豫1321民初132号）中，亚太财险有限公司河南分公司支付罗天俊同志“医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费共计人民币14000元（不含住院期间已垫付的10000元医疗费）”和李泽卿、李永旺支付罗天俊同志“医疗费、营养费、住院伙食补助费共计人民币11000元（不含住院期间李泽卿已垫付的3000元医疗费）”，罗天俊同志已获赔偿人民币38000元。2、根据《工伤保险经办规程》第七十四条“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”规定，罗天俊同志的民事调解书未能明确划分医疗费明细，我单位不能冒然将38000元都按医疗费核算给予扣除，否则是对工伤职工的不负责任，故我单位于2019年6月24日电话告知其本人，需提供医疗费赔偿明细后方可申报其工伤医疗待遇，2019年9月24日其材料被退回。3、2019年10月22日，罗天俊同志第二次申请工伤待遇，我单位根据《南阳市政务服务容缺受理制度》有关规定，暂时受理其资料，并告知罗天俊同志30个工作日内需补齐资料，逾期未补齐资料的，原审批文件收回作废，由此产生的法律责任和相关责任由罗天俊同志承担。2019年12月12日，我单位电话告之罗天俊同志其结果，至目前罗天俊同志仍未补齐资料。4、根据《社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”我单位承担我市工伤保险待遇支付工作，另根据《工伤保险条例》第四十六条第四款工伤保险经办机构“按照规定管理工伤保险基金的支出”和第五款“按照规定核定工伤保险待遇”规定，我单位各项工作开展严格按照《工伤保险经办规程》执行。综上所述，罗天俊同志补齐医疗费赔偿明细后，可申请工伤保医疗费。鉴于以上情况，请求驳回原告对工伤保险管理处的诉讼请求。被告在一审期间向本院提供证据有：1、《工伤保险经办规程》第73、74条规定。2、《社会保险法》第八条、第四十六条规定3、《社会保险法释义》第四十二条规定。以上双方提供证据和依据经当庭出示，原被告双方均无异议，本院予以采信。本院根据已采信证据以及庭审陈述，认定以下法律事实：原告罗天俊系河南嘉源电力工程有限公司南阳分公司参保职工，2018年10月11日7时48分许，李泽卿驾驶豫Ｒ×××××小型普通客车沿S231线自北向南行驶至金孟231省道鸭河电厂西门（140公里）时，与同向行驶至事故地点左转弯行驶的罗天俊驾驶的捷王牌二轮自行车相撞，造成罗天俊受伤，车辆受损的道路交通事故。经南阳市公安局交通管理支队交通安全事故处理二大队认定，李泽卿、罗天俊双方承担此次事故的同等责任。2018年12月28日，河南嘉源电力工程有限公司南阳分公司申请工伤认定，南阳市人力资源和社会保障局作出（2018）宛工伤认字第1205号认定工伤决定书，罗天俊被认定为工伤。2019年1月25日，原告罗天俊、被告李泽卿、李永旺、亚太财产保险有限公司河南分公司在南召县人民法院达成（2019）豫1321民初132号民事调解书：“一、被告亚太财产保险有限公司河南分公司于本调解书送达后7日内再支付给原告罗天俊医疗费、营养费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费共计人民币14000元（不含住院期间已垫付的10000元医疗费），双方再无其他纠纷。二、被告李泽卿、李永旺当庭再支付罗天俊医疗费、营养费、住院伙食补助费共计人民币11000元（不含原告住院期间李泽卿已经垫付的3000元医疗费），双方此后互不追究因本次交通事故而发生的任何费用”。2019年5月21日和10月22日，原告向被告申请工伤待遇，并提交罗天俊身份证复印件、道路交通事故认定书、认定工伤决定书、南召县人民法院民事调解书、发票三张（住院医院发票和外购药发票）、中心医院住院入院证、诊断证明、住院病案首页、住院费用清单、出院证等报送材料。经被告审查后认为，根据《工伤保险经办规程》第七十四条“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”之规定，原告罗天俊的民事调解书未能明确划分医疗费明细，被告于2019年6月24日电话告知原告需要提供医疗费赔偿明细后方可申报其工伤医疗待遇，2019年9月24日被告将其材料退回。2019年10月22日，原告罗天俊第二次向被告申请工伤待遇，被告根据《南阳市政务服务容缺受理制度》有关规定，受理原告申请材料，并告知罗天俊30个工作日内需补齐材料，逾期未补齐资料的，原审批文件收回作废，由此产生的法律责任和相关责任由罗天俊承担。2019年12月12日，被告电话告知罗天俊，至原告罗天俊起诉仍未补齐资料。在本案审理期间，原告向本院提供了南召县人民法院于2020年5月19日作出的（2019）豫1321民初1816号民事补证裁定书，将（2019）豫1321民初132号民事调解书中第二页第十二行中，“7日内再支付给原告罗天俊医疗费、营养费、住院伙食补助费”补证为“7日内再支付给原告罗天俊营养费、住院伙食补助费”。第二页中十五行、十六行中，“二、被告李泽卿、李永旺当庭再支付罗天俊医疗费、营养费、住院伙食补助费共计人民币11000元”补证为“二、被告李泽卿、李永旺当庭再支付罗天俊医疗费11000元”。该补证裁定证明亚太财产保险有限公司河南分公司支付原告医疗费10000元；李泽卿、李永旺支付原告医疗费14000元；原告罗天俊已经获得医疗费的赔偿数额为24000元。原告于2018年10月11日至2018年11月5日在南阳市中心医院住院治疗，花费西药费、治疗费等37358.95元；于2018年11月5日在南阳隆泰仁医药有限公司购买药品花费119元；同日在南阳市便民百姓大药房购买药品花费995元。共计38472.95元，请求被告在工伤保险金中予以支付。本院认为，本案的焦点是：一、原告是否按照法律、法规规定的要求向被告申报材料；二、被告是否存在不履行法定职责，不支付原告工伤医疗保险待遇的行为。一、依据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。依据国务院颁布的《工伤保险条例》第四十六条“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；”之规定，被告南阳市工伤保险管理处是南阳市工伤保险经办机构，具有管理本市工伤保险基金、核定工伤保险待遇以及向参保职工支付工伤保险金的法定职责，是本案的适格被告。二、参照人社部发（2011）11号《工伤保险经办规程》第七十三条“涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；”第七十四条“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗费待遇不得重复享受。”之规定，原告在向被告申请支付工伤保险医疗费时提供的南召县人民法院调解书中未能明确划分原告医疗费用明细，该民事调解书中确定的医疗费与其他费用混同，造成无法确定原告医疗费用数额，导致与工伤待遇中的医疗费比较时，无法确定不足部分具体数额。被告要求申请人提供或补齐资料并无不当，原告不能提供需要补齐资料，被告无法审核，被告不予支付原告工伤保险医疗费不构成行政不作为。三、原告在本案审理期间向本院提供了南召县人民法院作出的补证裁定，证明原告罗天俊已经获得医疗费的赔偿数额为24000元，请求被告从工伤保险基金中向原告支付补足部分的医疗费38472.95元-24000元=14472.95元。对于该请求本院是否支持问题，依据国务院颁布的《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害进行治疗，应当享受工伤医疗待遇。该条第二款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”之规定，原告治疗工伤期间支付的医疗费用是否符合上述诊疗项目目录、药品目录及服务标准尚需要被告审核认定，故原告请求支付工伤医疗费尚需要被告审核，该审核不属于司法审查范围，原告该请求本院不予支持。综上，原告向被告申请支付工伤医疗费提供材料不齐；被告不予支付原告工伤保险医疗费不构成行政不作为；原告应当持法院补证裁定书及相关材料重新向被告申请支付工伤保险待遇，并由被告予以审核后依法支付。本案中，原告申请被告履行法定职责或者给付工伤保险医疗费因其申请材料不齐而理由不成立，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告罗天俊的诉讼请求。案件受理费50元，由原告罗天俊承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判长 陈 琪审判员 郭凤香审判员 范成然二〇二〇年五月二十三日书记员 房 娴