云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云26民终229号上诉人（原审被告）：文山市妇幼保健计划生育服务中心。统一社会信用代码：12532621432285484E。法定代表人：王明伟，主任。住所：文山市。委托诉讼代理人：张江，云南圆合圆律师事务所执业律师，特别授权。被上诉人（原审原告）：王正琼，女，壮族，1996年8月14日出生，云南省文山市人，住文山市。委托诉讼代理人：高锐，王德林,云南七乡律师事务所执业律师，特别授权。上诉人文山市妇幼保健计划生育服务中心（以下简称妇幼保健中心）与被上诉人王正琼医疗损害责任纠纷一案，不服文山市人民法院作出的(2018)云2601民初2895号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，上诉人文山市妇幼保健计划生育服务中心委托诉讼代理人张江与被上诉人王正琼及其委托诉讼代理人高锐、王德林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。妇幼保健中心上诉请求：撤销（2018）云2601民初2895号民事判决，并依法改判。事实及理由：一、一审判决事实不清，王正琼按城镇居民标准计算损失没有事实和法律依据。王正琼属农村居民，一审判决认定其2015年起就在文山市务工，2017年2月至2018年4月期间在文山市电动车店工作，收入来源于城镇没有事实和法律依据。一审妇幼保健中心对王正琼靠在城镇打工为生活来源均不认可，且提出了合理质疑，在王正琼无法提供其他证据加以佐证的情况下，仍按城镇居民标准计算其各项经济损失不当，导致案件事实认定错误。二、原审判决责任划分不正确，显示公平。受患者身体差异和病情认识局限制约，医疗行业属于高风险行业，任何医疗机构都无法避免医疗事故发生。妇幼保健中心对王正琼的诊疗过程虽然存在一定过错，但根据昆明医科大司法鉴定中心［2019］鉴字第ＬＣＹＬ43号《司法鉴定意见书》分析，属于疏忽大意过失。原判确定责任比例未充分考虑产妇个体差异和病情突发变化因素，由妇幼保健中心承担80%的赔偿责任，这对妇幼保健中心归责过重，显示公平，并且卫生部《医疗事故分级标准》已废止，应对王正琼的伤残等级进行鉴定，并根据鉴定意见处理。三、一审判决精神抚慰金80000元过高，显示公平。本案系医疗损害责任纠纷，原判决未考虑本案属于特殊侵权，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，在医疗损害责任纠纷中，医疗机构及其医务人员虽有过错，但系医疗过失。在确定医疗机构及医务人员的诊疗行为具有医疗过失时，应根据医疗机构当时的医疗水平进行判断，即可以适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员素质等因素。妇幼保健中心虽然认可昆明医科大司法鉴定中心［2019］鉴字第ＬＣＹＬ43号《司法鉴定意见书》分析，认为存在对产妇病情评估不足，在产后出血处理过程中对出血量评估不足，止血保宫措施不力。在本案损害事实中，妇幼保健中心不存在明显违反诊疗常规的医疗过错行为，也没有故意或者其他恶劣情节，只是疏忽大意。妇幼保健中心作为一家县级医疗机构和参与接生的医务人员未违背医疗良知和医疗伦理要求拒不履行告知义务，是按照诊疗规范实施常规的诊疗行为，因病施治合理医疗。不综合考虑产妇个体差异和自身原因病情发生变化两种因素的条件下，要求医方控制诊疗行为没有任何过失及过错过于严苛，也不切合实际。在分娩中当胎儿出现宫内窘迫窒息及产后大出血情况，妇幼保健中心对产妇王正琼及时采取抢救措施，并在第一时间内转至文山州人民医院就医并支付各种医疗费用153534元。一审法院现已判决妇幼保健中心对王正琼之子进行全额赔偿，还判决支持惩罚性精神抚慰金100000元，在本案中又判决80000元精神抚慰金，属于适用法律错误，实体处理不当显失公平，请二审予以纠正，以维护妇幼保健中心的合法权益。王正琼辩称：一审法院认定事实和适用法律正确，程序合法，(2018)云2601民初2895号《民事判决书》依法应予维持。一、王正琼的损失应按照城镇标准赔偿。根据最高人民法院《关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》规定，受害者农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市的，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。王正琼提交的证据证实，其工作、生活、居住均在城镇，妇幼保健中心并未提交相反证据进行反驳，因此王正琼的经常居住地和主要收入来源地均为城市，王正琼损害赔偿应按城镇居民标准计算。二、妇幼保健中心在王正琼的就诊过程当中存在过错，且该过错与王正琼子宫切除存在直接因果关系，依法应当承担主要民事赔偿责任，一审判决合法有据。已经昆医大司法鉴定中心【2019】（临床）鉴字第LCYL43号《司法鉴定意见书》确认，且妇幼保健中心对此并无异议，该鉴定意见已经充分综合考虑了产妇个体差异、病情变化过程、治疗过程及措施等各类因素，认定妇幼保健中心在对王正琼的诊疗过程中存在：1、病情评估不足，未能及时终止妊娠；2、产程管理及胎儿情况监护不足、未能及时发现胎儿宫内缺血缺氧；3、在王正琼产后出血的处理过程中存在对出血量评估不足、止血及保宫措施不力的过错，此过错与王正琼子宫切除存在直接因果关系，为主要原因，起主要作用。医疗事故分级标准并没有废止，参照法医学关于医疗过错参与度的六级分法，对王正琼子宫切除的损害后果妇幼保健中心承担主要责任，建议参与度为60-90%。一审判决妇幼保健中心承担80%的赔偿责任合法有据。三、一审判决的精神抚慰金合法有据，应予维持。妇幼保健中心认为已经赔偿了残疾赔偿就不应该进行精神抚慰金，但按照相关法律规定，残疾赔偿金与精神抚慰金是分开的，赔偿残疾赔偿金的同时赔偿精神抚慰金是合法有据。本案王正琼之子已经死亡，王正琼子宫被切除，以后不可能再生育，给王正琼带来了巨大的精神痛苦，一审判决妇幼保健中心赔偿王正琼精神抚慰金80000元合法有据，否则，不足以体现妇幼保健中心的过错，同样也不足以警醒妇幼保健中心加强管理、提高服务水平，避免类似的悲剧再度重演。综上所述，一审判决依法应予维持，妇幼保健中心的上诉请求没有事实和法律依据，依法应予驳回。王正琼向一审法院起诉请求：判决妇幼保健中心赔偿王正琼损害赔偿金503519.39元。一审法院认定的事实：2018年4月21日16时，王正琼到妇幼保健中心住院待产。2018年4月23日21时55分，王正琼在会阴左侧切下助娩一活男婴（该男婴经抢救无效后死亡，已另案起诉）。随后，王正琼因流血增多，量大，经妇幼保健中心进行处理后无好转，在妇幼保健中心处行子宫次全切手术。2018年4月24日，转入文山州人民医院ＩＣＵ住院治疗，5月1日转普通病房，2018年5月14日出院。王正琼在妇幼保健中心及文山州人民医院共住院24天（2018年4月21日至2018年5月14日），共花费医疗费99461.04元，其中：王正琼自付671.24元，妇幼保健中心支付12197.79元，其余医疗费用已通过基本医疗保险进行了报销。2018年8月17日，文山壮族苗族自治州医学会作出文医会医【2018】23号《医疗事故技术鉴定》，鉴定意见是：王正琼病例属于二级乙等医疗事故，妇幼保健中心承担主要责任。妇幼保健中心支付了医疗事故鉴定费2000元。诉讼过程中，妇幼保健中心向一审法院提出申请，要求对妇幼保健中心在本案中对产妇王正琼提供的分娩诊疗行为是否存在过错；若存在过错，则过错诊疗行为与损害后果之问是否存在因果关系；过错在损害后果中的参与度是多少进行司法鉴定。一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年9月30日，昆明医科大学司法鉴定中心作出［2019］（临床）鉴字第ＬＣＹＬ43号《司法鉴定意见书》，意见书分析认为，妇幼保健中心对王正琼及其子的诊疗过程中存在对王正琼病情评估不足，未能及时终止妊娠；在产程中产程管理及胎儿情况监护不足、未能及时发现胎儿宫内缺血缺氧；在王正琼产后出血的处理过程中存在对出血量评估不足、止血及保宫措施不力；在新生儿复苏过程中，复苏措施不规范的过错。鉴定意见是：妇幼保健中心对王正琼的诊疗过程中存在过错。上述过错与王正琼子宫切除的损害后果存在直接因果关系，妇幼保健中心承担主要责任、建议参与度为60%-90%。另查明，妇幼保健中心为事业法人组织，属于政府设立的非营利性医疗机构。王正琼与**元系夫妻关系。王正琼于2015年6月起至今在文山城务工，于2017年2月6日起至2018年4月20日在文山市电动车店工作。**元于2016年10月4日起至2018年4月20日在文山市电动车店工作，王正琼与**元于2017年1月起与**元父母在文山市红石岩单身公寓小区3-2-603号房屋共同居住至今，文山市红石岩单身公寓小区3-2-603号房屋是以**元母亲李元辉名义申请的廉租房。本案的争议焦点是：王正琼能否按城镇居民标准进行赔偿。一审法院认为，医疗损害责任，是指由于医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，并因这种过错导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担的民事法律责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。具体到本案，王正琼获得赔偿的关键在于妇幼保健中心在为王正琼进行医疗护理活动中是否有过错。首先，王正琼能否按城镇居民标准进行赔偿的焦点问题，一审法院认为，王正琼虽是农村居民，但王正琼于2015年起就在文山市区务工，2017年2月6日至2018年4月20日期间在文山市电动车店工作。王正琼在城镇已连续工作生活了一年以上，收入来源于城镇，应按城镇居民标准进行赔偿。其次，昆明医科大司法鉴定中心作出的［2019］（临床）鉴字第ＬＣＹＬ43号《司法鉴定意见书》程序合法，鉴定意见客观真实，一审法院予以确认。再次，该鉴定意见分析认为，妇幼保健中心对王正琼及两原告之子的诊疗过程中存在对王正琼病情评估不足，未能及时终止妊娠；在产程中产程管理及胎儿情况监护不足、未能及时发现胎儿宫内缺血缺氧；在王正琼产后出血的处理过程中存在对出血量评估不足、止血及保宫措施不力；在新生儿复苏过程中，复苏措施不规范的过错。妇幼保健中心对王正琼的诊疗过程中存在过错。上述过错与王正琼子宫切除的损害后果存在直接因果关系，妇幼保健中心承担主要责任，建议参与度为60%-90%。综上所述，妇幼保健中心在为王正琼进行医疗护理活动中存在主要过错。因本案事故发生后，妇幼保健中心积极对王正琼及其子进行救治并垫付医疗费用，已尽最大救治义务，一审法院酌定妇幼保健中心承担王正琼合理损失80%的赔偿责任。王正琼的合理损失如下：1、残疾赔偿金535808元（33488元／年×20年×80%），符合卫生部发布的《医疗事故分级标准（2002）》伤残对应标标准和法律规定，予以支持；2、误工费，应按照2018年度城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元计算，王正琼主张按2018年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资81648元计算，是其对权利的处分，予以支持。结合本案实际，误工时间酌定支持至医疗事故鉴定书作出之日，共计119天（2018年4月21日至2018年8月17日），即误工费为26619元（81648元／年÷365天×119天）；3、住院伙食补助费2400元（100元／天×24天），符合法律规定，予以支持；4、护理费5369元（81648元／年÷365天×24天），符合法律规定，予以支持；5、营养费2400元（100元×24天），因王正琼产后流血量较大，且作子宫切除手术，客观上需要补充营养，本院酌情支持1200元；6、精神抚慰金100000元，因王正琼子宫已被切除，不可能再生育，且王正琼之子已死亡，本案医疗损害对王正琼的精神肯定造成巨大的伤害，结合妇幼保健中心在本案中的参与度，一审法院酌情支持80000元；7、医疗费671.24元，有票据为证，予以支持。综上，王正琼的合理损失共计652067.24元（残疾赔偿金535808元＋住院伙食补助费2400元＋误工费为26619元＋精神抚慰金80000元＋护理费5369元＋营养费1200元＋医疗费671.24元）。综上所述，妇幼保健中心应赔偿王正琼各项损失521654元（652067.24元×80%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、文山市妇幼保健计划生育服务中心于本判决生效之日起十五内赔偿王正琼残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神抚慰金等等各项损失共计521654元；二、驳回王正琼的其他诉讼请求。案件受理费11690元，减半收取5845元，由文山市妇幼保健计划生育服务中心负担5002元，由王正琼负担843元。二审期间，双方当事人对王正琼应按农村居民标准还是城镇居民标准赔偿，王正琼属于几级伤残，一审责任划分是否恰当，王正琼精神抚慰金应赔偿多少存在争议。妇幼保健中心认为，王正琼属于农村居民，一审按照城镇居民标准判决赔偿其损失不当；王正琼未作伤残等级鉴定，一审根据已经废止的《医疗事故分级标准》判决，并且责任划分不正确，判决赔偿的精神抚慰金过高，显示公平。王正琼认为，其工作、生活、居住均在城镇，经常居住地和主要收入来源均为城镇，应按城镇居民标准赔偿；一审责任划分得当，同意对王正琼的伤残等级进行鉴定后处理；王正琼之子已死亡，子宫被切除后不可能再生育，一审判决80000元的精神抚慰金合法有据，应该维持。妇幼保健中心为证明其主张，向本院提交了《医疗事故分级标准》，证明该部门规章2018年已废止。王正琼质证认为，这个是国家颁布的法律，该分级标准还在适用，我方起诉的时候已经咨询过相关专业人员，其答复从医疗参与度就可以对应出残疾等级。王正琼为证明其主张，向本院提交了证据1、云南省公共租赁住房申请书，证明2014年其丈夫就被纳入公租房保障对象；证据2、司法鉴定意见书，证明王正琼为七级伤残；证据3、增值税发票和门诊收费收据，证明王正琼进行伤残鉴定支出1340.9元；证据4、视频光盘，证明王正琼子宫被切除对其健康的不利影响。妇幼保健中心质证认为，对证据1认为与本案不具有关联性，对证据2、3无异议，对证据4，认为符合证据的三性。本院认为，妇幼保健中心提交的《医疗事故分级标准》，已经废止，其证明力本院予以采信；王正琼提交的证据2、3，妇幼保健中心无异议，本院予以采信，王正琼提交的证据1、虽然妇幼保健中心有异议，但是能够证明王正琼丈夫已在城镇居住生活多年，与王正琼结婚后仍然居住生活在城镇，本院予以采信；证据4是众所周知的事实，本院予以采信。案件经过二审审理，本院确认本案的法律事实除与一审确认的一致外，另查明王正琼经鉴定属于七级伤残。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，王正琼因到妇幼保健中心分娩时难产，子宫大出血被切除，一审法院根据医疗事故鉴定意见判决妇幼保健中心承担责任，妇幼保健中心不服提起上诉，认为王正琼应按农村居民标准赔偿、一审判决妇幼保健中心承担的责任过重，王正琼的精神抚慰金赔偿额过高。一、关于王正琼是按农村居民标准还是城镇居民标准赔偿问题。根据王正琼一、二审提交的证据，王正琼丈夫2014年就被纳入公租房保障范围，王正琼与其结婚后一直在文山工作、居住、生活，王正琼夫妻2018年又被政府纳入公租房保障范围，故一审判决王正琼按城镇居民标准赔偿并无不当，本院予以维持。妇幼保健中心上诉认为，王正琼应按农村居民标准赔偿损失的理由不能成立，本院不予支持。二、关于一审判决妇幼保健中心承担责任是否过重的问题。由于一审判决适用已被废止的卫生部《医疗事故分级标准（2002）》裁判，故王正琼的伤残等级确认已无依据，二审根据双方当事人的庭审意见，委托文山七都司法鉴定所对王正琼的伤残等级进行鉴定，经鉴定王正琼为七级伤残，双方当事人均无异议，故王正琼的残疾赔偿金为267904元（33488元/年×20年×40%）。一审按三级伤残判决妇幼保健中心承担王正琼的残疾赔偿金过重，本院予以纠正；妇幼保健中心的该上诉理由成立，本院予以支持。三、关于王正琼的精神抚慰金赔偿额是否过高的问题。王正琼才20出头，风华正茂，因妇幼保健中心的医疗过错导致其子宫被切除，终身不育，给其个人身心健康造成不可弥补的伤害，一审判决妇幼保健中心赔偿其80000元精神抚慰金并无不当，本院予以维持；妇幼保健中心上诉认为，一审判决赔偿精神抚慰金过高的理由不能成立，本院不予支持。故本院确认王正琼的合理损失共计384163.2元（残疾赔偿金267904元＋住院伙食补助费2400元＋误工费为26619元＋精神抚慰金80000元＋护理费5369元＋营养费1200元＋医疗费671.24元），酌定由妇幼保健中心赔偿王正琼的各项损失307330.6元（384163.2元×80%）。综上所述，妇幼保健中心的上诉请求部分成立，成立部分本院予以支持；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，但参照判决的伤残等级标准已被废止，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销文山市人民法院作出的(2018)云2601民初2895号民事判决。二、文山市妇幼保健计划生育服务中心于本判决生效之日起十五内赔偿王正琼残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神抚慰金等等各项损失共计307330.6元。三、驳回王正琼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11690元，减半收取5845元，由文山市妇幼保健计划生育服务中心负担3845元，由王正琼负担2000元。二审案件受理费11690元，由文山市妇幼保健计划生育服务中心负担8690元，由王正琼负担3000元。本判决为终审判决。审判长  邹祖俊审判员  曾建宏审判员  曾志萍二〇二〇年五月十三日书记员  伊寿芬