北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初16076号原告：刘迎伟，女，1973年5月10日出生，汉族，住北京市东城区。委托诉讼代理人：杜建奇，北京法慈律师事务所律师。委托诉讼代理人：张梦雅，北京法慈律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号F6层东区。法定代表人：于赟，总经理。委托诉讼代理人：刘璐，女，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职工。委托诉讼代理人：胡大江，男，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职工。原告刘迎伟与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋保险北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘迎伟的委托诉讼代理人杜建奇、张梦雅，被告太平洋保险北京分公司的委托诉讼代理人刘璐在线参加了诉讼。本案现已审理终结。刘迎伟向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告给付原告医疗保险金680元及利息损失（自2019年3月4日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期活期存款利率的标准计算）；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年8月24日，原告通过中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司工作人员购买了一份心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B），保障日期是2018年8月24日至2019年8月23日。2018年9月29日起，原告双眼睑皮肤出现肿胀症状略有发红，原告多次到中国人民解放军总医院眼部等科室就诊过，各项检查基本正常。2019年2月22日原告再次来到中国人民解放军总医院检查时，医生建议原告住院进行检查。之后原告先后三次住院检查，共花费医疗费1万左右，出院后原告向被告提出理赔申请，但被告拒绝理赔。现原告与被告就上述问题发生争议，原告为了维护自身的合法权益，今依法向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。太平洋保险北京分公司辩称，不同意刘迎伟的诉讼请求，主要理由：一、根据心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）条款2.6条责任免除内容，被告对下列费用或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：…（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、生理缺陷、残疾。本案中，刘迎伟2019年2月22日至3月2日在中国人民解放军总医院第七医学中心被诊断为结缔组织病住院治疗，该病历现病史记载2018年7月、2018年11月期间原告已患有该疾病或并发症，属于涉案保险合同条款2.6条（9）约定的责任免除范围，依据涉案保险合同条款的约定，被告有权不承担保险责任，原告于2019年4月10日向被告提出理赔申请，被告已依据保险合同约定于2019年4月17日做出不承担保险责任的理赔决定。二、依据心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）条款2.4条保险责任住院医疗保险金保险责任内容，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在我们指定医疗机构进行特殊门诊治疗，对于被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的住院医疗费用。本案中，原告诉讼请求主张的费用票据为第三方检测机构向医疗机构出具的检测费用发票，该费用非原告在中国人民解放军总医院第七医学中心发生的医疗费用，即非被保险人在指定医疗机构发生的住院医疗费用，不属于涉案保险条款约定的医疗费用保险责任的给付范围且与本案并无实际关联。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原被告双方对对方提交的所有证据的真实性均无异议，本院根据双方提交的证据及开庭陈述认定事实如下：2018年8月23日，原告在被告处投保单号为010491809253351的心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B），被保险人为原告本人，保险期间为2018年8月24日至2019年8月23日。保险条款2.4条“住院医疗保险金”保险责任载明，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在我们指定医疗机构进行特殊门诊治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）或特殊门诊费用，我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付医疗保险金…。保险条款2.6条“责任免除”载明，被告对下列费用或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。2019年2月22日至3月2日，原告在中国人民解放军总医院第七医学中心皮肤科住院接受治疗。2月22日的入院记录中记载，“主诉：颜面部皮肤起红斑半年余，复发加重半月”。2月28日的会诊单记载，“病历摘要：主因‘颜面部皮肤起红斑半年余，复发加重半月余’入院”。3月1日的出院记录中记载，“入院时病情：2018年7月，无明显诱因，患者双眼睑部皮肤出现肿胀症状，偶有略微发红，曾与我院眼科等科室就诊，未予明确诊断和治疗；2018年11月，患者双颊部皮肤出现红斑，伴有轻微瘙痒症状，无明显疼痛…病情获明显减轻；半月前，患者颜面部再次复发加重。为明确诊断并治疗，患者2月22日来院就诊。专科情况：上眼睑明显肿胀，略发红，双颊部皮肤可见大片红斑，有轻微浸润感，无明显压痛，未见明显破溃及渗出。治疗经过：…经过上述治疗后，患者双眼睑肿胀程度和颜面部红斑程度渐有减轻。出院情况：双眼睑肿胀程度较入院时有所减轻，颜面部红斑红肿程度较入院时亦有所减轻”。原告在开庭时陈述其于2019年3月4日向被告申请理赔，被告在答辩状称原告于2019年4月10日向被告申请理赔，双方对于原告申请的理赔时间陈述不一致，但双方均未提供证据证明。2019年4月17日，被告做出理赔决定书，以本次出险属于保单条款约定的责任免除事项为由，拒绝理赔。另查一，经比对，本院发现原被告提交的中国太平洋心安·怡医疗费用医疗保险（H2017B）条款存在某些不一致的地方。原告提交的保险条款首页左下方印有“打印日期：2018-08-24”，右上方印有“太平洋人寿[2017]医疗保险019号”及“中国太平洋人寿保险股份有限公司”的水印。被告提交的保险条款中没有打印日期及水印，保险条款首页印有“太平洋人寿[2020]医疗保险059号”。双方的合同签订于2018年，被告提交的保险条款却出现“[2020]”的标记信息，明显与合同的签订日期不匹配，故本案依据原告提交的保险条款进行审理。另查二，被告认可原告就诊的中国人民解放军总医院第七医学中心属于符合保险合同约定的医疗机构。上述事实有保险条款、保单、投保书、理赔决定书、病例及当事人陈述等在案佐证。本院认为，刘迎伟与太平洋保险北京分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。原告刘迎伟申请理赔，被告太平洋保险北京分公司拒赔，保险公司拒赔的理由有两个：一是原告在保险合同生效前已患病或出现并发症，保险公司免除赔付责任，二是原告主张的费用属于在第三方机构检测发生的费用，非被告在指定医疗机构发生的住院医疗费用，保险公司不予赔付。因此，本案的争议焦点即为保险公司的上述拒赔理由是否成立。关于被告拒赔的第一个理由，保险条款2.6约定了保险公司责任免除的情形，合同约定对于下列费用或因下列情形之一导致被保险人住院治疗的，保险公司不承担保险责任：（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾。本院认为，根据病例的记载，经过医院的诊疗，原告所患疾病被确诊为“结缔组织病”，原告因该病所出现的症状有“双眼睑肿胀”及“颜面部红斑”。关于原告“双眼睑肿胀”的症状，病例中记载2018年7月原告既已因“双眼睑肿胀，偶有略微发红”到医院就诊，因此原告“双眼睑肿胀”的症状出现在保险合同生效前（2018年8月24日）。关于原告“颜面部红斑”的症状，病例中记载出现的日期为2018年11月，因为病例中没有记载具体哪一天出现的该症状，仅凭该信息无法判断该症状是否出现在保险合同的疾病观察期内（2018年8月24日至11月22日）。但是2019年2月22日的入院记录和2月28日的会诊单中均有原告“颜面部皮肤起红斑半年余，复发加重半月”的记载。2019年2月的半年前即2018年8月，也就是说在2018年8月原告就出现了“颜面部红斑”。本院通过对以上时间节点的分析认定，导致原告住院治疗的病症“双眼睑肿胀”及“颜面部红斑”分别出现在保险合同生效前和疾病观察期内（或之前），符合保险合同约定的责任免除条款，因此被告的第一个拒赔理由成立。因为被告的第一个拒赔理由成立，被告无须赔付原告保险金，被告的第二个拒赔理由是否成立已无分析必要，本院不再进行认定。综上所述，原告要求被告支付保险金及利息损失的诉讼请求没有合同及法律依据，本院不予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条第三款，判决如下：驳回原告刘迎伟的全部诉讼请求。案件受理费25元，由原告刘迎伟负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  赵克南二〇二〇年五月十九日书记员  张宏钰