河南省平顶山市湛河区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0411民初260号原告：贾要培，男，1973年5月14日出生，汉族，住平顶山市湛河区。委托诉讼代理人：郑留成，河南吉豫律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司，住所地：平顶山市湛河区诚朴路南段路东（彩虹桥南200米）。负责人：周伟，总经理。委托诉讼代理人：贾冰楠，女，1987年9月25日出生，汉族，住平顶山市湛河区。委托诉讼代理人：魏俊超，河南豫龙律师事务所律师。原告贾要培与被告中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司（简称人寿财险公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告贾要培及其委托诉讼代理人郑留成，被告人寿财险公司的委托诉讼代理人贾冰楠、魏俊超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贾要培向本院提出如下诉讼请求：1.依法判令人寿财险公司赔偿贾要培医疗费等各项经济损失共计230432.81元；2.诉讼费用由人寿财险公司负担。事实和理由：贾要培系豫Ｄ×××××号半挂车实际车主，该车挂靠在平顶山市汽车运输公司第二分公司，在人寿财险公司投保有商业险及机动车驾驶人员团体意外伤害保险，保险期间自2017年11月4日至2018年11月3日。其中第三者责任保险限额为1500000元，车上人员责任保险（驾驶人）50000元，机动车驾乘人员团体意外伤害保险每人300000元，意外伤害医疗费用每人50000元。2018年2月24日，贾要培驾车去舞钢中加钢铁有限公司送货，晚上9点40分左右，在舞钢中加钢铁有限公司院内，贾要培在炭厂下车时意外从车上摔下受伤。后被送往平顶山市第一人民医院住院治疗，诊断为：左跟骨粉碎性骨折、左骰骨骨折，住院9天。出院后，贾要培依约向人寿财险公司理赔，人寿财险公司拒不赔付。后贾要培又二次住院，现已痊愈。贾要培认为事故发生在保险期间内，贾要培驾车受伤，人寿财险公司应当按照保险合同约定在车上人员责任险限额内向贾要培理赔，人寿财险公司拒赔，应承担违约责任。为维护贾要培的合法权益，故诉至法院。人寿财险公司辩称，在查明各项事实明确属于保险责任，且不具有任何责任免除事项的情况下，对合理合法损失人寿财险公司依法承担驾乘人员团体意外险保险责任范围内的赔偿责任。医疗费按照国家基本医疗保险核定，存在过度医疗情况，相应的费用应予以扣除。证人应出庭作证，仅提供证人证言不予认可。诉讼费、鉴定费、精神抚慰金等间接损失不在保险范围内，人寿财险公司不予承担。贾要培围绕其诉讼请求依法提交了以下证据：证据1.车辆服务协议、贾要培驾驶证复印件各一份，拟证明贾要培将自己所有的豫Ｄ×××××号货车挂靠在平顶山市汽车运输公司第二分公司名下，贾要培具有驾驶资格；证据2.保险单复印件两份，拟证明豫Ｄ×××××号车辆在人寿财险公司购买了相关保险，其中机动车驾驶人员团体意外伤害险限额为每人300000元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用限额每人50000元、驾驶人车上人员责任险每位50000元，保险期间自2017年11月4日至2018年11月3日；证据3.情况说明一份、孙延广证人证言一份，拟证明2018年2月24日晚上9点40分左右，贾要培往舞钢中加钢铁有限公司送货，在厂区院内下车时因意外从车上摔下受伤，属于保险事故，人寿财险公司应当赔偿；证据4.舞钢总医院诊断证明书、门诊病历首页、X线照片报告单各一份、平顶山市第一人民医院诊断证明书二份、出院证、住院病历各一份，拟证明贾要培因受伤在医院治疗的情况；证据5.票据二张、住院费用汇总明细清单二份，拟证明贾要培住院期间支出医疗费的情况；证据6.平顶山和平法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份、鉴定费票据及检查费票据各一份，拟证明贾要培的伤情构成十级伤残，贾要培为此支出鉴定费500元、检查费140元；证据7.河南维之源医药科技有限公司误工证明一份，拟证明贾要培受伤期间，其妻子李翠平因护理所产生的护理费；证据8.复印费票据一张，拟证明贾要培因起诉产生的复印费;证据9.道路运输资格证复印件一份，拟证明贾要培具有从事道路运输的资格；证据10.平顶山市湛河区荆山街道办事处景庄村村民委员会证明一份及户口本复印件五页，拟证明贾要培兄妹三人，有父母需要扶养；证据11.平顶山市湛河区轻工路街道柏楼村民委员会证明一份，拟证明贾要培自2004年3月起一直在柏楼居住；证据12.李翠平的工资表两份，拟证明护理人员李翠平的工资情况；证据13.平顶山市汽车运输公司第二分公司证明一份，拟证明贾要培系豫Ｄ×××××号车实际车主，该车挂靠在平顶山市汽车运输公司第二分公司，保险费由贾要培实际缴纳。人寿财险公司对证据1无异议，但认为贾要培应当提供从业资格证，以证明符合该驾驶人员驾驶营运车辆资质；对证据2真实性无异议，但认为该保单特别约定涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除人民币500元免赔后，在保险金额范围内，按90%比例赔付保险金；对证据3不予认可，仅有书面证人证言，证人未出庭作证，不能认定该起事故属于保险责任；对证据4真实性无异议，对舞钢总医院的诊断证明中仅写明贾要培左踝外伤疼痛，且病历中仅写左足外伤不符合一般病历中伤者的主诉及现病史的详细情况；对证据5真实性无异议，但未提供第二次住院的医疗费票据；对证据6真实性无异议，保险条款中明确写明在保险期间内被保险人遭受医疗保险事故，并自事故发生之日起因该事故造成人身保险伤残评定标准，所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列，伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故伤残保险金额给付伤残保险金，贾要培提供的保单主险伤残保险金金额限额为每人300000元，根据条款约定赔付，该主险赔付为300000元乘以10%即30000元；对证据7、证据8人寿财险公司不予认可，保险条款中已经约定主险的赔付内容为伤残赔偿；对证据9无异议；对证据10有异议，该证明系单位出具，但没有加盖人签字确认，对户口本复印件无异议；对证据11有异议，不符合证明的形式要求；对证据12有异议，工资发放明细未经员工本人签字，仅加盖公章，未提供单位证明及工资流水、劳动合同等予以印证；对证据13有异议，贾要培还应提供挂靠经营合同、单位营业执照及法人身份证明、缴纳保险费的支付证明。综上，人寿财险公司认为医疗费应根据保险合同约定在扣除非医保20%减免赔额500元后按照90%赔付。误工费、护理费、营养费、伙食补助费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、交通费、复印费根据合同约定不属于保险责任。伤残赔偿金按照合同约定赔付30000元。人寿财险公司围绕其辩称意见依法提交了以下证据：证据1.保险单（副本）一份，拟证明投保险种及特别约定事项；证据2.投保人签章的投保单（团体）一份，拟证明人寿财险公司已对保险条款及责任免除条款履行说明义务，投保人已知悉；证据3.中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（B）、人身保险伤残评定标准，拟证明医疗费用保险及伤残保险责任的赔付内容。贾要培对上述证据的真实性无异议，但对证明问题有异议，认为上面仅加盖了平顶山市汽车运输公司第二分公司的印章，人寿财险公司不能证明其就免责条款履行了说明告知义务，亦不能证明人寿财险公司已将保险条款交付给投保人；人身保险伤残评定标准内容与现行的法律规定相矛盾、相冲突，人身评残标准只能依据人身损伤致残程度分级标准，人寿财险公司提供的是行业标准，不能作为定案的依据。根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月24日，贾要培驾驶豫Ｄ×××××号车去舞钢中加钢铁有限公司送货，21时40分左右，在舞钢中加钢铁有限公司院内贾要培在炭厂下车时因意外从车上摔下受伤。22时20分许，贾要培被送至舞钢公司总医院，经诊断为左跟骨骨折，为此支出费用195.5元。后转至平顶山市第一人民医院治疗，于2月25日02时20分入院，入院诊断为：1.左跟骨粉碎性骨折；2.左骰骨骨折。2018年3月6日出院，出院诊断为：1.左跟骨粉碎性骨折；2.左骰骨骨折；出院医嘱为：1.继续加强伤口换药护理促进伤口愈合，每月复查X线片指导功能锻炼及决定何时二次手术取出内固定物；2.加强营养，继续防治感染，促进骨折创伤修复对症治疗；3.注意休息，避免剧烈活动，防止再骨折；4.我科随诊。贾要培住院期间9天，为此支出医疗费22969.25元。2019年7月2日，贾要培因二次手术入住平顶山市第一人民医院，入院诊断为：左跟骨骨折术后愈合。2019年7月9日出院，出院医嘱为：1.注意休息，加强营养，患肢避免负重；2.院外每3天换药一次，术后两周拆线；3.不适随诊。贾要培此次住院期间共计7天，为此支出医疗费5815.54元。2019年10月，本院根据贾要培的申请委托平顶山和平法医临床司法鉴定所对贾要培伤残等级、营养期进行鉴定。2019年12月4日，平顶山和平法医临床司法鉴定所作出平和平司鉴所[2019]临鉴字第348号鉴定意见书，认定贾要培的损伤构成十级伤残，营养期60-90日。贾要培为此支出鉴定费500元，数字化摄影费用140元。贾要培系豫Ｄ×××××号车实际车主，该车挂靠在平顶山市汽车运输公司第二分公司。该车在人寿财险公司投保有机动车驾乘人员团体意外伤害保险及机动车辆商业保险。其中机动车驾乘人员团体意外伤害保险包括主险机动车驾乘人员团体意外伤害保险，保险限额为每人300000元，附加意外伤害医疗费用保险，保险限额为每人50000元，保险期间自2017年11月4日零时起至2018年11月3日二十四时止。在机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款特别约定中载明：涉及医疗费用案件依照承保地医保用药范围内扣除人民币500元免赔后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。诉讼过程中，人寿财险公司提供人寿财险公司投保单（团体）用以证明其就伤残赔偿金条款送达了投保人并进行了说明。该投保人签章处仅由平顶山市汽车运输公司第二分公司盖章，无具体人员签名。另查明，贾要培住院期间，由其妻子李翠平护理，李翠平月工资2600元。贾要培与李翠平自2004年开始在湛河区轻工路街道办事处××村居住。贾要培兄妹三人，父亲贾录选1952年3月7日出生，母亲高趁1950年5月4日出生。本院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。平顶山市汽车运输公司第二分公司作为投保人在人寿财险公司为豫Ｄ×××××号车辆投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，且按约定足额缴纳了保险费，人寿财险公司出具了保单，双方之间形成了合法的保险合同关系，本院予以确认。本案中的意外事故发生于保险期内,属于保险事故,人寿财险公司应当按照保险合同约定以及法律规定进行保险金的赔付。人寿财险公司辩称伤残评定应按照中国保险行业协会人身保险伤残评定标准，伤残赔偿金按比例支付30000元的意见。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。人寿财险公司所举证的两份保险条款形式上均为格式条款，文字信息量较大，人寿财险公司所抗辩的几处条款从公平与权利义务对等角度来讲，均是减轻甚至免除了人寿财险公司的保险责任，而加重了贾要培的责任，虽该保险的投保人在人寿财险公司提供的格式投保单上签章,但是并不能举证证明人寿财险公司将含有如此重要信息的保险条款向购买方进行了交付送达,并履行了法定的详细告知与解释义务,该举证不能的法律后果应由人寿财险公司承担;对残疾鉴定标准,在人寿财险公司的保险条款内容中有涉及,但是并未采用足以引起被保险人注意的格式,且只是约定了依据合同所附《人身保险伤残评定标准》,并未将相关列表及评定标准详细内容告知或交付于购买方,在案件审理中,人寿财险公司无相反证据推翻贾要培的鉴定意见书,也未申请重新鉴定,故人寿财险公司应承担相应举证不能后果。综上,本院认为人寿财险公司以相关保险条款进行抗辩的辩解理由,于法无据,也显失公平,本院不予采信。结合双方举证质证情况,根据贾要培诉讼请求及庭审查明的事实，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照《2020年河南省道路交通事故赔偿标准》，本院将贾要培的损失核定为：1.医疗费，因在保险单特别约定中载明医疗费用依照承保地医保用药范围内扣除500元免赔后，在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金，故医疗费为（195.5元+22969.25元+5815.54元+140元-500元）×90%=25758.26元；2.住院伙食补助费：该费用是对受害人住院治疗期间伙食支出的合理补偿，参照《河南省省直机关和事业单位差旅费管理办法》，河南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天50元。贾要培两次住院治疗共计16天，应核定为：50元/天×16天=800元；3.营养费，鉴定意见书认定营养期为60—90日，故本院酌定为75日，营养费为：20元/天×75天=1500元；4.护理费：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，结合贾要培的伤情及二次手术的事实，其主张第一次出院后护理期为90天在合理期限内，本院予以支持，故护理费为：2600元/月÷30天×（9+90+7）天=9186.67元；5.误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，根据贾要培的伤情、需要恢复的期限等因素，本院酌定其误工期为8个月，故误工费为：71392元/年÷365天×240天=46942.68元；6.伤残赔偿金：伤残赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算，因贾要培一直在轻工路街道办事处××村居住，故伤残赔偿金核定为：34200.97元/年×20年×10%=68401.94元，因贾要培主张63748.38元，根据当事人的处分权原则，本院予以支持；7.被扶养人生活费：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。贾要培兄妹三人，父亲贾录选1952年3月7日出生，母亲高趁1950年5月4日出生，故被扶养人生活费为：11545.99元/年×12年×10%÷3+11545.99元/年×10年×10%÷3=8467.06元；8.鉴定费500元；9.精神损害抚慰金5000元，本案涉及的是人身保险合同关系，而非侵权关系，故贾要培向人寿财险公司主张精神抚慰金于法无据，本院不予支持。上述1-8项费用共计156903.05元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司于本判决生效之日起十五日内在机动车驾乘人员团体意外伤害保险、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险限额范围内赔付贾要培156903.05元。二、驳回贾要培的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4756元，由中国人寿财产保险股份有限公司平顶山市中心支公司负担3238元，贾要培负担1518元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判长  王伴伴审判员  焦俊艳审判员  程浩朋二〇二〇年五月六日书记员  赵许洛附：《中华人民共和国合同法》第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第二款保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。