江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0213民初2679号原告（反诉被告）：吴滔滔，男，1987年5月12日生，汉族，住无锡市锡山区。原告（反诉被告）：李霞，女，1989年4月24日生，汉族，住无锡市锡山区。委托诉讼代理人：黄洋，江苏金锡律师事务所律师。委托诉讼代理人：王萱，北京市京师（无锡）律师事务所律师。被告：江阴市河塘医院，住所地江阴市长泾镇河塘中心街138号。法定代表人：钱德飞，该院院长。委托诉讼代理人：徐军，该院副院长。委托诉讼代理人：查江峰，该院医务科科长。被告（反诉原告）：无锡市妇幼保健院，住所地无锡市槐树巷48号。法定代表人：杨亚萍，该院院长。委托诉讼代理人：孙琰，该院医务科科长助理。委托诉讼代理人：姚少卿，无锡市滨湖区希望法律服务所法律工作者。原告（反诉被告）吴滔滔、李霞与被告江阴市河塘医院（以下简称河塘医院）、被告（反诉原告）无锡市妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月13日立案后，依法适用简易程序，于2019年4月15日、4月28日进行了证据交换。后因双方争议较大，本案于2020年1月15日裁定转为普通程序审理，并依法组成合议庭，于2020年1月20日、5月8日进行了证据交换后，于2020年5月8日公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）吴滔滔（2019年4月28日未到）、李霞（2019年4月28日、2020年1月20日未到）及其委托代理人黄洋、王萱（2020年1月20日到庭），被告河塘医院的托诉讼代理人徐军（2020年1月20日、5月8日未到）、查江峰，被告（反诉原告）妇幼保健院的委托代理人孙琰、姚少卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吴滔滔、李霞向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿医疗费7560.4元，护理费19800元（120元/天×165天），营养费4950元（30元/天×165天），死亡赔偿金1049203.2元[（23836+5636）元/年×20年×1.78]，丧葬费43295元（86590元÷2），精神损害抚慰金50000元，处理丧葬人员误工4200元（3人×7天×200元/天），交通费2000元，以上合计1181006.6元。原告主张40%，即472403.44元，其中由河塘医院承担30%即141721元，由妇幼保健院承担70%即330682.44元。2.本案的鉴定费15000元和诉讼费由被告承担。事实和理由：李霞于2018年4月怀孕，在河塘医院建立了孕产妇保健手册，并按期进行了相应的检查，没有发现异常，并在无锡百佳医院进行了排畸筛查，结果均正常。2018年12月5日李霞至河塘医院，告知医生其有宫缩的感觉，经胎心监测和B超、尿检，医生说一切正常。12月7日凌晨7点左右，李霞发现小腹有规律的阵痛，并可能有羊水流出，其至河塘医院检查，医生说宫口开二指，孩子要出生了，做了B超、胎心监测，同时让李霞的丈夫吴滔滔办理住院。李霞住院之后抽血检查，医生听了胎心后，认为胎心160～170有点高，河塘医院建议转院，之后李霞由120转至妇幼保健院。到达妇幼保健院后，医生检查后，说宫口开了三指、二胎生的快，即让李霞直接进了产房。过了一小时左右,一名医生发现宫缩有问题，进行了人工破膜。此后，李霞之女吴某某出生，一直没有听到婴儿哭声，但听到医生说婴儿有心跳，后新生儿科医生将吴某某带走治疗。二原告认为，胎儿从羊水破了到出生时间过长，导致胎儿缺氧，进而导致新生儿处于半昏迷状态，并最终死亡，这与河塘医院、妇幼保健院处置不及时存在直接的因果关系。关于处理丧葬人员误工费，其没有证据，由法院依法认定。河塘医院辩称，对医疗损害鉴定意见其没有异议，两家医院应共同承担20%的责任；二被告中应由其承担20%、妇幼保健院承担80%。对于医疗费其未发表意见；对于护理费，其不清楚病人护理情况，不发表意见；对于精神损害抚慰金，金额过高，其认为1万元至2万元比较适宜；对于处理丧葬人员误工费，其认可3人、3天、每天200元计1800元；对其他损失的意见与妇幼保健院意见一致。关于鉴定费，二被告最多承担三分之一。妇幼保健院辩称，其对医疗损害鉴定总的意见没有异议，两家医院的原因力为次要因素，应共同承担20%的责任。对于原告主张的医疗费7560.4元，都是在妇幼保健院产生的费用，其中包括了住院预交押金2000元。对于护理费、营养费，吴某某从出生到去世，都是在妇幼保健院治疗，护理、营养都是由该院医护人员负责，原告没有产生实际的护理、营养费用。对于死亡赔偿金，司法鉴定意见书是2019年出具的，赔偿项目应当参照2019年的标准，即为828000元。对于丧葬费，应按照2019年江苏省在岗职工平均工资为标准，即为39134元。对于精神损害抚慰金，按照过错责任比例，愿意承担15000元。对于处理丧葬人员误工费，原告应该提供相关人员误工证明、劳动合同、社保缴纳金等证据，以证明收入的实际减少。对于交通费，原告主张2000元，原告应当提供交通费票据，现在其酌情认可。关于鉴定费，按照责任比例承担。反诉原告妇幼保健院向本院提出反诉请求：1.依法判令反诉被告吴滔滔、李霞支付结欠的吴某某医疗费213625.2元。2.本案的反诉费由原告承担。事实与理由：患儿吴某某在妇幼保健院出生后，自2018年12月7日至12日FGR诊疗组有医疗费5273.34元，自2018年12月7日至2019年3月20日有医疗费129127.89元，自2019年3月20日至4月18日有医疗费45407.11元。以上总金额为179808.34元，有相应的住院号，可以开具医疗费发票，但吴滔滔、李霞未交费，故暂时未开发票。妇幼保健院已于2019年4月17日通知吴滔滔、李霞转院或者接走患儿，但是吴滔滔、李霞一直没有来接走，直至5月21日吴某某死亡期间患儿仍在妇幼保健院住院，但未办理住院手续，期间所用药品及治疗费用为33747.06元，现在提供的明细只能反映妇幼保健院给患儿实际使用的药品，但是没有办法开具票据。反诉被告吴滔滔、李霞共同辩称，实际产生的医疗费部分应当按照责任比例来承担。关于妇幼保健院提交的费用明细单上是否实际的，由法院依法审查。对于妇幼保健院提供的医疗费用明细是否合理，其不申请用药合理性鉴定。对于妇幼保健院庭后开具的医疗费发票，其无异议，但妇幼保健院主张的医疗费高于发票面额，应以开具发票的金额为准。2018年12月7日吴某某在妇幼保健院出生后，即在该院住院治疗，直至2019年5月21日死亡。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并记录在卷。根据当事人的陈述及本院审查认定的证据，本院认定事实如下：2018年12月7日李霞因“停经35+4周、阵发性腹痛5小时余”就诊于河塘医院，后胎心异常转至妇幼保健院。当天21:19，李霞分娩一女婴（吴某某，Apgar评分3-7分），入院诊断为“新生儿脑病，新生儿窒息，败血症……”当天，吴滔滔、李霞为此支付门诊费5560.4元（12+5548.4），并预交了住院费2000元。2019年2月25日，吴滔滔、李霞为吴某某办理了出生证明。2019年3月13日，吴某某（吴滔滔、李霞为法定代理人）诉至本院成讼，并申请进行医疗损害鉴定：1.河塘医院、妇幼保健院对李霞的诊疗行为是否存在过错？2.如存在过错，与吴某某目前情况是否存在因果关系？3.如果存在因果关系，医方治疗行为在其中原因力大小？4.对吴某某的伤残等级及营养期、护理期进行鉴定。本院组织原被告对有关证据材料进行质证后，将案件移送无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定。2019年5月21日，吴某某因“新生儿脑瘫后遗症期”死亡。经吴滔滔、李霞同意，本院追加二人作为原告继续参加诉讼。2019年6月3日，吴滔滔、李霞表示：对于有关本案诉讼请求、事实及理由不需要变更，不需要另行给予举证、质证期间；对于医院出具的吴某某死亡医学证明（推断）书所记载的死亡原因无异议，不需要进行尸检；原来申请医疗损害鉴定的鉴定范围、鉴定事项没有变更或者补充。2019年12月31日，无锡市中西医结合医院司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（以下简称《意见书》），其分析意见中载有：1.河塘医院对李霞及胎儿的诊疗欠规范、转诊时对其感染可能性和胎儿宫内缺氧未作出诊断和处理的过错，及由此导致的一定程度上的病情评估的延误与缺失;妇幼保健院对李霞之女宫内窘迫病情严重性估计不足、告知不充分，对分娩方式和时机未采取更加积极的干预措施，亦存在一定的过错。2.河塘医院上述部分诊疗过错有使李霞及其胎儿当时宫内感染（可能）和宫内缺氧的诊疗延迟、病情有所加重的损害后果;但未造成李霞目前身体状况遗留功能异常。妇幼保健院对李霞宫内感染和胎儿宫内窘迫的严重性及预后估计不足，重视不够，未果断采取医疗干预措施、尽早终止妊娠，以阻断宫内感染和缺氧所造成的进一步损害，且对此病情与患方沟通告知不充分，使之分娩方式和时机选择有欠妥之处，虽未造成李霞目前身体状况异常及器官功能障碍;但在一定程度上造成其女吴某某宫内缺氧的病情及其并发症有所加重的损害后果，对其出生后新生儿脑病（脑瘫）合并新生儿××、败血症等有不利影响。3.回顾患者李霞临床表现及经过，其产前有发热、白细胞总数增高以中性白细胞为主，羊水清，产后羊水粘稠有异味，病理诊断“急性绒毛膜-羊膜炎”，符合病程中急性感染，其病情复杂、严重、进展快。李霞2018年12月7日于医甲（甲为河塘医院，乙为妇幼保健院，本段下同）处就诊时血常规已提示有感染指标升高，其感染起因显然与甲、乙两医院无关。本例当时感染的原因现已无法明确，而宫内感染则是早产和宫内缺氧的常见原因之一，胎儿宫内窒息和新生儿脑病（或脑瘫）可以是疾病不同阶段的表现和结果，其发生原因和机制复杂，涉及到母体、胎儿的产前、产中、产后等诸多因素，有的原因尚不十分清楚，宫内感染和宫内缺氧是其中部分原因，加之李霞之女吴某某为早产低体重儿，其肺功能尚未发育完善，且有先天性心脏发育不良（房间隔缺损、动脉导管未闭），出生后又有新生儿××、败血症等病情严重、复杂，最终医治无效多器官功能衰竭死亡。该患儿自身发育不良和疾病发展转归与其死亡有根本、直接因果关系，原因力（或参与度）为主要作用;甲、乙两医院存在上述部分诊疗过错，与李霞之女吴某某的宫内感染和／或宫内缺氧的病情发展（或加重）亦有间接、次要因果关系;从其病情渐进发展过程及对不同等级医院的要求来看:前者的诊疗在李霞及其胎儿病情变化早期，症状、体征尚不明确，加之选择此等级基层医院，由于受到能力水平和硬件条件的限制、并且诊疗欠规范而产生不良损害后果（包括并发症）远比三级甲等综合性或专科医院的风险高，故考虑其原因力在造成吴某某损害后果为间接、次要关联中的作用偏小;后者作为三级甲等专科医院，在李霞有宫内感染、其胎儿宫内窘迫基本明确时未积极干预、争取尽早终止妊娠，考虑其原因力在造成吴填朵损害后果的间接、次要关联中的作用偏大。《意见书》中鉴定意见为：1.河塘医院存在上述医疗过错行为，未造成李霞明显损害后果；与李霞之女吴某某宫内感染和宫内窘迫的病情发展有间接次要因果关系，其原因力在次要作用中占比偏小；2.妇幼保健院存在部分医疗过错行为，亦未造成李霞明显损害后果；但对其女吴某某宫内窘迫病情加重有不利影响，其原因力在次要作用中比前者偏大。3.吴某某的护理期自出生之日起至死亡之日止；营养期自出生之日起至死亡之日止（建议按过错的原因力大小计算）。2020年5月8日庭审法庭辩论终结后，妇幼保健院又补充提供了其开具的患者名为“李霞之女”的医疗费发票3张，同时向本院提交了变更反诉请求的申请书，表示要求增加反诉请求，即要求吴滔滔、李霞支付吴某某住院期间的护理费、营养费。另查明，吴滔滔、李霞系夫妻关系，二人于2018年12月7日生育女儿吴某某。又查明，2019年度江苏省居民人可支配收入中的工资性收入为23836元、经营净收入为5636元；2019年全省平均负担系数为1.78。2018年8月1日起，无锡市月最低工资标准为2020元。双方有争议的事实及证据有：妇幼保健院提供的有关吴某某的医疗费用药清单及医疗费发票，应否采信。首先，虽然妇幼保健院在庭审时仅提供了住院病人住院明细单，但在庭审后补充提供了住院费用发票，包括：1.2018年12月7日至2018年12月12日FGR诊疗组的医疗费发票，金额为5273.34元；2.2018年12月7日至2019年3月20日新生儿科的医疗费发票，金额为129127.89元；3.2019年3月20日至2019年4月18日的医疗费发票，金额为45407.11元。以上票据总金额为179808.34元。此外，上述费用均有相应发票、费用明细单予以佐证，吴滔滔、李霞无异议，本院予以确认。其次，对于妇幼保健院在庭审中提供的打印时间为2019年5月22日的“李霞之女”儿科门诊费用69.8元发票，其中载明为静脉穿刺置管术65元、盐酸肾上腺素注射液1支（1ml）4.8元，该院解释为前一天吴某某抢救时所用，于第二天补开发票。该票据与上述医疗费票据中患者名称一致，也与吴某某在5月21日经抢救无效死亡的事实相吻合，且所用药品、费用均在合理范围内，应予采信。最后，关于妇幼保健院主张的自2020年4月17日至5月21日吴某某死亡期间所用药品及治疗费用33747.06元，其提供了所用医疗用品清单一份（包括品名、单价、住院天数、每项金额），并主张系因吴滔滔、李霞在吴某某出院后拒绝将患儿接回家或转院，导致无法办理住院手续而无法进入医院财务结算系统、无法开具费用明细也无法开具对应发票。对此，吴滔滔、李霞承认吴某某在出生后一直在妇幼保健院住院，直至死亡。故上述期间内所列费用主要系维持吴某某生命的有关医疗器具类的支出（包括有新生儿护理、吸痰护理及保湿营养费用），但不包括药品。该清单经与2018年12月7日至2018年12月12日FGR诊疗组、2018年12月7日至2019年3月20日新生儿科的住院费用明细单对比，有关支出项目的单价一致，与住院天数对应的数量也基本吻合，可以确认妇幼保健院在为吴某某进行有关维持治疗，故本院予以采信。虽然该部分费用未能进入医疗费用结算系统，无法开具相应发票，但已实际发生，且费用产生的原因在于吴滔滔、李霞在吴某某出院后仍不愿将其接走导致，故该部分费用本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案争议焦点为：一、河塘医院、妇幼保健院应承担责任比例多少；二、吴滔滔、李霞主张的各项赔偿应否支持；三、妇幼保健院提出反诉中的医疗费应否支持。关于第一个争议焦点，根据《意见书》中的鉴定意见，医方过错行为的原因力为次要原因，二被告应对于吴某某的死亡承担次要责任，同时载明“吴某某为早产低体重儿，其肺功能尚未发育完善，且有先天性心脏发育不良（房间隔缺损、动脉导管未闭），出生后又有新生儿××、败血症等病情严重、复杂，最终医治无效多器官功能衰竭死亡。”故本院确认二被告承应承担30%的责任。《意见书》中载明河塘医院的“诊疗过错有使李霞及其胎儿当时宫内感染（可能）和宫内缺氧的诊疗延迟、病情有所加重的损害后果”考虑到妇幼保健院为三级甲等医院、河塘医院为一级甲等医院，且河塘医院在次要因素中其原因力在次要作用中占比偏小，妇幼保健院的原因力在次要作用中比前者偏大，故本院依据《鉴定书》分析意见，二者应分别承担25%、75%的责任，即本案中应由河塘医院承担7.5%的赔偿责任，妇幼保健院承担22.5%的赔偿责任。关于第二个争议焦点，关于交通费2000元，二被告予以认可，本院予以确认。关于医疗费7560.4元，有相应票据予以佐证，本院予以确认。关于吴滔滔、李霞主张的死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元，相应计算方式符合法律规定，本院均予以确认。关于护理费、营养费，吴滔滔、李霞分别主张19800元（120元/天×165天）、4950元（30元/天×165天），符合法律规定，本院予以确认。关于处理丧葬人员误工费，吴滔滔、李霞未提供有关人员的工作收入证明、误工证明，本院参照无锡市2019年最低月工资标准2020元，酌情确认为1414元（3人×7天×2020元/月÷30天）。对于鉴定费共计15000元，属于因诉讼产生的费用，不在当事人主张权利范围内，由本院依据举证责任分配、双方胜败诉情况及鉴定发起原因等因素决定具体负担情况。故吴滔滔、李霞的损失包括医疗费7560.4元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费43295元、精神损害抚慰金50000元、护理费19800元、营养费4950元、处理丧葬人员误工费1414元、交通费2000元，合计1178222.6元，其中应由河塘医院承担7.5%即88366.7元，由妇幼保健院应承担22.5%即265100.09元。关于第三个争议焦点。妇幼保健院主张的医疗费213625.2元，有相应的住院病人费用明细单、发票、费用明细表予以佐证，应予确认。其中吴滔滔、李霞已预交住院费用2000元且已在本诉中主张，故应扣除2000元，即余款为211625.2元。按照责任比例，其中应由吴滔滔、李霞承担70%即148137.65元。关于妇幼保健院于2020年5月11日提出的变更反诉请求，系在法庭辩论终结后提出，且涉及的护理费、营养费吴滔滔、李霞已在本诉中主张，故本案中不予受理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、江阴市河塘医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付吴滔滔、李霞医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费、营养费、处理丧葬人员误工费、交通费合计88366.7元。二、无锡市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内支付吴滔滔、李霞医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费、营养费、处理丧葬人员误工费、交通费合计265100.09元。三、吴滔滔、李霞于本判决发生法律效力之日起十日内支付无锡市妇幼保健院医疗费148137.65元。（此款可在本判决第二项债务履行时相互抵扣）四、驳回吴滔滔、李霞的其他诉讼请求。五、驳回无锡市妇幼保健院的其他反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2847元（吴滔滔、李霞已预交）、鉴定费15000元，合计17847元，由吴滔滔、李霞负担5047元，由江阴市河塘医院负担3200元，由无锡市妇幼保健院负担9600元。反诉费771元（已减半收取），由无锡市妇幼保健院负担271元，由吴滔滔、李霞负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  方玉宝人民陪审员  徐惠玲人民陪审员  李 萍二〇二〇年五月十八日书 记 员  丁 薇本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。