内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终1178号上诉人（原审原告）：刘续超，男，2000年9月15日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：张鹏程，内蒙古正勋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司，住所地:内蒙古自治区赤峰市红山区站前街道办事处昭乌达路东、钢铁街南赤峰宾馆院内附楼1-401。负责人：刘志华，总经理。委托诉讼代理人：王翠兰，女，1964年8月7日出生，汉族，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：何松蕾，内蒙古松瑞律师事务所律师。上诉人刘续超因与被上诉人百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司（以下简称百年保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初7857号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。刘续超上诉请求：1、请求依法撤销一审判决，发回重审或改判。2、由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。1、一审法院以被上诉人提交的8060000001431038号专案调查报告认定上诉人明知身体状况，并在赤峰市医院进行了检测，对此在投保时并没有如实告知等内容为由，将与本案毫无关联性的其他投保保险进行了认定，违反基础事实，被上诉人提供的专案报告与本案没有实际关联性；2、一审法院对于等待期条款予以认可，并且认为该等待期条款不属于应负明确说明义务的免责条款，但根据上诉人与被上诉人签订的保险合同条款2.2其他免责条款中:明确表示该条款属于免责条款，一审法院仅仅根据自己的推断将该条认定为不属于免责条款，一审法院在认定合同效力的同时对于合同条款予以认可，而不认可等待期条款与合同内容有冲突，并且与一审法院认可的事实有冲突；3、一审法院对于庭审中上诉人主张的事实均未予以认定，上诉人提供的案件事实，被上诉人不予认可部分也未进行说明，判决书中仅仅将诉状内容陈述，却未对上诉人提交的质证意见进行记录，一审法院将本案审理的关键定位在等待期条款是否有效是错误的；4、①本案中上诉人签订的合同保险营销员为许艳贤，并非介绍投保人投保保险的业务员，经被上诉人确认介绍上诉人投保的业务员，并非保险公司的员工，更加未对保险合同条款进行释明，上诉人并未在纸质合同上签字，而是在未看保险合同，业务员未详细解释的情况下通过电子签章完成；②该份合同明确约定应当让投保人在结尾处抄录“该部分根据法律规定以及保险公司规定是对于保险合同条款、产品说明书、投保提示书、产品的特点和保单利益不确定性的确认，应当由投保人亲自抄录。”因业务员不是保险公司的员工，更加没有给上诉人看过保险合同，签订保险合同没有向上诉人详细解释过，并且签订合同是电子签订，均说明保险公司未尽详细说明义务；③在一审庭审过程中，上诉人明确说明该份保险合同属于制式合同，根据相关法律规定，对于制式合同免除己方责任的应当属于霸王条款，均应当无效，但是一审法院却忽略该重要事实。二、一审法院适用法律错误。因为一审法院对于事实部分的认定错误，导致法律适用同时错误，本案根据事实应当适用《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第五条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条等相关法律规定。三、原告所患疾病属于保险理赔范围，并且该疾病病发日期为保险合同生效后。住院记录中主诉、现病史等内容主治医师表述错误，原告从未进行体检，并且主治医师的陈述不明确，主治医师的实际表述为原告所患疾病“特发性脊柱侧凸（弯）”医生推测原告3个月前患该病症，而并非3月前体检发现病症，3个月后进行手术治疗，实际情况为2019年7月24日入院确诊患病，医师安排手术，该病的病发并非一审法官认定的在等待期期间患病，应当以医院诊断时间为准。一审法院根据主观臆断盲目认定争议焦点为等待期期间患病是不正确的，医生诊断时间实际为2019年7月24日，保险合同的等待期已过，合同发生实际效力，保险公司应当赔偿。被上诉人百年保险公司答辩服从一审判决。刘续超向一审法院起诉请求：1.判令被告支付保险金30万元；2.判令被告给付交通费1000元；3.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2019年3月6日，原告刘续超之母王玉娟为刘续超在被告百年保险公司处投保了百年康多保终身重大疾病保险，保险金额为30万元，保险期间终身，缴费期间为30年，每年保费3726元。该保险条款第1.2约定，在本合同有效期内，我们承担下列保险责任：第1.2.1等待期约定，本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起90日为等待期。等待期是指本合同生效后我们不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，我们不承担保险责任，但无息退还已交的保险费，本合同效力终止：（1）等待期内被保险人因疾病导致身故或全残；（2）等待期内被保险人患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病或达到疾病终末期阶段；（3）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症病症、轻症疾病或达到疾病终末期阶段。……第1.2.4重大疾病保险金约定，（1）首次重大疾病保险，被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病，我们按基本保额向受益人给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故或全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均效力终止。同时，本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值为降为零，我们将继续承担其他组别重大疾病保险金的保险责任……。保险条款第8.2.94约定，原发性脊柱侧弯矫正手术属于重大疾病。根据原、被告提供的刘续超的住院病历显示，刘续超于2019年7月24日进入赤峰市医院住院治疗，入院记录中记载：“主诉，发现脊柱侧弯3月。现病史，患者于3个月前，体检时发现双侧肩胛骨不对称，不等高，并发现脊柱侧弯。就诊于我院门诊，诊断‘脊柱侧弯’，建议行手术治疗，今为求进一步诊治，在家人陪同下来我院就诊，门诊以‘脊柱侧弯’收入我科……”。刘续超经诊断为特发性脊柱侧弯，并于2019年7月30日进行了脊柱侧弯畸形矫形术，2019年8月12日出院。此后，原告向被告申请理赔，要求给付重大疾病保险金，被告于2019年10月30日向刘续超出具了理赔结案通知书，作出拒绝理赔、解除保险合同并退还保费3726元的决定。为此，原告诉至法院，诉请如前。诉讼中，原告刘续超认可已收到退还保费3726元。被告明确其仅以原告患病时处于等待期内，不属于保险责任作为其抗辩理由。一审法院认为，原告刘续超之母王玉娟与被告之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被告辩称保险条款第1.2.1项为等待期条款，而被保险人于2019年7月24日之前的3个月即在赤峰市医院门诊诊断患有脊柱侧弯，涉案保险合同尚处于等待期，其不应承担保险责任。原告认为该条款属于免除保险人责任条款，被告对原告未尽提示和明确说明义务该条款对原告不发生法律效力。一审法院认为，等待期条款是指人身保险合同中约定保险人在合同生效后一定期间内免于承担赔偿责任的期间；免除保险人责任的条款是指对保险单上载明的危险发生造成保险标的损失或约定人身保险事件出现（或约定期限届满）时，免除保险人所承担的赔偿或给付责任。免除保险人责任的条款免除的是保险人承担的责任，免除是以保险人承担责任为前提，而等待期条款则属于保险人依照保险合同的约定开始保险责任的条款。等待期设立目的在于防止投保人知道被保险人于较短时间内会遭遇保险事故或者已经发生保险事故（比如，被保险人已经患病）而进行投机性投保，此种投保有悖于保险之基本机理，因而须约定在保险合同生效之后且等待期届满之后，保险责任期间方才开始。综上理由，一审法院认为等待期条款不属于保险合同约定的免责条款。从涉案保险条款第1.2.1项约定的内容看该条款属于等待期条款，不属于应负明确说明义务的免责条款，该条款合法有效。具体到本案，案涉保险合同生效时间为2019年3月20日，而刘续超在2019年7月24日入院时其住院病历中的主诉病情及现病史处均记载在三个月前即发现脊柱侧弯，虽原告称住院病历记载有误，但却未能向一审法院提供证据证明，故一审法院对住院病历予以采信，根据住院病历可认定被保险人患有特发性脊柱侧弯的时间为等待期内。根据等待期条款的约定，被保险人刘续超确诊患有特发性脊柱侧弯的时间为保险合同生效后之日起的90天内，涉案保险合同尚处于等待期，被告的保险责任尚未开始，被告关于保险合同尚处于等待期不应承担保险责任的抗辩理由，符合双方的合同约定，予以支持。原告以被告未履行提示及明确说明义务为由主张等待期条款不生效，不予采纳。对于原告要求被告承担保险责任的主张，不予支持。判决：驳回原告刘续超的诉讼请求。二审经审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，上诉人刘续超之母作为投保人与被上诉人百年保险公司签订保险合同，在被上诉人处为上诉人投保百年康多保终身重大疾病保险系合同双方当事人真实意思表示一致的结果，合同双方应依据合同内容享有权利，承担义务。保险合同约定的生效日期为2019年3月7日，等待期90日，等待期应截止至2019年6月6日。刘续超于2019年7月24日在赤峰市医院住院治疗，经初步诊断为“特发性脊柱侧弯”，并后进行矫形术，该疾病是合同双方约定的“重大疾病”范畴，被保险人应按合同约定支付保险费30万元。被上诉人称上诉人在“等待期”已经患有该疾病，主张免除保险责任。但所提供证据为刘续超在2019年7月24日在赤峰市医院入院病历中“主诉”的内容，患者称于3个月前发现脊柱侧弯并曾于该院门诊治疗，因上诉人及投保人对该事实均不予认可，被上诉人又未提供上诉人在合同“等待期”内曾门诊就医并确诊的证据。根据双方合同约定，被保险人在“等待期”以后经认可的医院确诊初次患上重大疾病的，应支付保险金，而关于患者“主诉”的内容记载并非是医院关于患者病情的初次确诊，被保险人初次患病时间的界定应以合同约定的医院确诊为准。被上诉人单方作出的解除保险合同，退回保费3726元的决定无相应依据，双方合同应继续履行。另，在保险合同条款2.2其他免责条款中双方约定“等待期”条款为保险人免责条款，而被上诉人所提供证据亦不足以证明其就该免责条款已尽到明确说明义务，故上诉人主张上诉人在保险期内患病，被上诉人对“等待期”条款未尽到提示义务，应依据合同支付保险费理由成立，本院予以支持。上诉人提出的被上诉人应支付1000元交通费的主张缺乏合同依据，本院不予支持。综上所述，刘续超的上诉请求部分成立，对成立的部分本院予以支持。一审法院认定本案“等待期”条款非免责条款，以上诉人住院病历中病人“主诉”记载内容确认上诉人在“等待期”内患病，免除被上诉人保险责任，采信证据有误，适用法律存在不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销赤峰市红山区人民法院（2019）内0402民初7857号民事判决；二、被上诉人百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司支付上诉人刘续超保险费30万元，以上款项于本判决生效之日起十日内给付；三、驳回上诉人刘续超其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2908元，二审案件受理费5815元，合计8723元，由被上诉人百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘润涓审判员 周振卿审判员 张国利 二〇二〇年五月二十八日书记员 王 燕