北京市大兴区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0115民初875号原告：罗俊义，男，1982年11月12日出生，汉族，住河北省固安县。被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层。法定代表人：王兵，总经理。委托诉讼代理人：张岩，北京盈渊律师事务所律师。原告罗俊义与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称：平安公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗俊义，平安公司的委托诉讼代理人张岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。罗俊义向本院提出诉讼请求，请求判令：1.平安公司赔偿43972元的第三者医疗费用（扣除交强险1万元）、误工费3000元、交通费500元、诉讼材料及诉讼稿费3000元、精神损害抚慰金5000元，共计45472元；2.诉讼费由平安公司承担。事实和理由：罗俊义于2018年3月25日购买了由平安公司承保的3年连保车险商业险。本商业险(投保单号:50118043900574695596，被保车牌号×××)内含第三者责任险保额100万、含不计免赔险(机动车第三者责任保险)等投保险项。罗俊义于2018年11月27日去大兴区上班途中，驾车×××,在大兴区老干部学院旁大广高速进京方向，发生全责追尾事故。事故无责方车内乘车人蒋泽祥(第三者)反馈因此事故脱位根折牙齿2颗(有事后当日北京口腔医院诊断证明，有交警开的事故认定书)。2019年9月18日及23日，罗俊义陪同第三者去平安公司大兴营业厅共2次。罗俊义理赔员以牙齿不保为由只愿理赔50%(或与交强险支付额1万元相同)，不是100%。起诉理由和根据:1、根据双方签定的商业险合同《机动车综合商业条款(2014版)》第22条、机动车商业险电子投保单[投保单号:50118043900574695596,内示罗俊义购买了机动车第三者责任保险100万、不计免赔险(机动车第三者责任保险)]，平安公司有责任100%理赔对于超过机动车交通事故责任强制保险各项赔偿限额的部分。合同与电子投保单中，“不计免赔险(机动车第三者责任保险)”，平安公司没有明确定义其内容。而对“不计免赔险(机动车第三者责任保险)”的字面通常理解，完全可是“合同中所有的免赔(责任免除，即加粗内容，第三者相关)都变成了平安公司应赔偿”。例如，合同机动车第三者责任保险“责任免除”条款下第26条第十项指出:精神损害抚慰金，平安公司不负责赔偿，而在电子投保单的险别栏，存在不计免赔险(精神损害抚慰金责任险)。以这个例子按通常理解，则是:合同中机动车第三者责任保险“责任免除”条款下涉及到的第三者相关项目，均是“不计免赔险(机动车第三者责任保险)”的指代，包括了第26条第六项。另外，不计免赔险(机动车第三者责任保险)，不只是把合同中第8页设置了免赔率的，改免赔率为0的意思，因免赔率降为0在合同第36页中专有险种“不计免赔率险”。字面上，“不计免赔险(机动车第三者责任保险)”与“不计免赔率险”的意思不能划等号，合同中有这两个险种存在，罗俊义完全可以得出上述通常理解。合同由平安公司编写，不容罗俊义修改。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，只要罗俊义投保了“不计免赔险(机动车第三者责任保险)”，平安公司再以任何免赔(责任免除)条款为由不100%赔本次植牙费，都不是违背本合同及合同法的。2、合同“责任免除”条款第26条第六项指出:超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的的费用部分，平安公司不负责赔偿。针对第六项前面部分，根据卫生部《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》牙招伤基本治疗原则，认定牙损伤可行牙再植。因此第三者牙再植在理赔范围内。针对第六项后面部分，本保险合同是一份商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，仅额外收的不计免赔保费就达到了国家基本医疗保险保费，投保人对于投保利益(100万)也远远高于国家基本医疗保险。因此，按平安公司保险公司“超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准”不予100%赔偿的主张，对争议条款进行解释，明显降低平安公司的风险，减少平安公司义务，限制投保人的权利。保险公司按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信、公平、公正。针对第六项后面部分，平安公司在本合同签定时，并没有明确向罗俊义说明植牙相关国家基本医疗保险同类医疗费用标准，且植牙不属于国家基本医疗保险报销费用，因此罗俊义也无标准去约束第三方按何种标准去修复或种植其牙齿。第六项前部分同意植牙但后面部分没有费用标准，这项不可执行项没有合同约束力。根据保险法第十七条规定“保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。即按保险法，本合同“责任免除”条款第26条第六项条款不产生效力。针对第六项后面部分，保险公司在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单提示投保人特别注意，更重要的是要对免责条款内容作出明确解释。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任。即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该条款不产生效力。保险单上有提示投保人仔细阅读字体加粗部分内容即争议条款内容，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明平安公司已经向罗俊义陈述超出“国家基本医疗保险标准”不予赔偿即部分免除保险人责任的含义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外医疗费不予理赔”也不能发生相应的法律效力。平安公司辩称，平安公司是罗俊义车辆的商业三者险的承保公司，商业险金额是100万。事故发生后，平安公司已经向罗俊义赔付了本案的车辆损失，共计45825元，其中罗俊义自己的车是35840元，造成的无责车的受损修理费是9985元，罗俊义现在主张的是第三者的损失，第三者的损失按照法律规定应该先走在交强险里面，超过交强险的，才能是走商业险。而且现在罗俊义主张的都是三者的费用，不是自己的费用，平安公司认为罗俊义无权主张第三者的费用，另外罗俊义主张的诉讼请求里与商业险相关的只有医疗费，医疗费应该先扣交强险的1万元，剩余的才计算在商业险，但是罗俊义主张的多个费用里面，都是牙齿费用，都是属于医保外费用，不在商业险赔付范围内，应该由交强险先来赔付，平安公司为商业险公司，不同意罗俊义的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年3月25日，罗俊义在店内购车后通过APP为车辆投保了平安公司机动车综合商业保险(投保单号:50118043900574695596，被保车辆车牌号为×××)，投保人与被保险人均为罗俊义，含机动车损失保险（限额为90100元）、机动车第三者责任保险（限额为100万元）、不计免赔险(机动车第三者责任保险)等险别，保险期间为2018年3月26日00时起至2019年3月25日24时止。罗俊义称保单及保险条款均发至其邮箱了。另称该车辆在中国人保投保交强险。2018年11月27日，罗俊义驾驶被保险车辆×××在大兴区京开高速进京方向海子角出口2公里处，发生追尾事故，致使金秀江、蒋泽祥受伤。事故发生后，经北京市公安局大兴分局交通支队认定，罗俊义负全部责任。事故无责方车内乘车人蒋泽祥因此事故脱位根折牙齿2颗。罗俊义提交受伤人蒋泽祥的口腔医院诊断书、检查照片、门诊诊断证明书以及门诊收费票据多张，主张该事故造成第三者蒋泽祥牙齿脱位，蒋泽祥为了治疗花费医疗费用43972元。庭审中，罗俊义认可其所主张的医疗费用43972元为第三者蒋泽祥自行支付，其尚未赔付第三者。并称要等平安公司把钱赔付给其本人以后，其再支付给第三者蒋泽祥。上述事实有双方提交的上述证据及其陈述意见在案佐证。本院认为，罗俊义与平安公司之间的综合商业险保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，双方之间成立合法有效的保险合同关系。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条的规定，保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法的规定。故罗俊义与平安公司之间的保险合同适用于《保险法》的规定。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金，被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，罗俊义以其在平安公司投保的机动车第三者责任保险以及不计免赔险（机动车第三者责任保险）为依据，要求平安公司将第三者因事故支付的医疗费43972元赔偿给罗俊义，但庭审中，罗俊义认可其尚未向第三者赔偿上述医疗费损失，因为要等平安公司把钱赔付给其本人以后，其再行赔偿第三者。故因罗俊义尚未向第三者赔偿损失，其向平安公司行使保险金请求权的条件尚未成就。另外，《若干问题的解释（四）》第十四条规定“具有下列情形之一的，被保险人可以依照保险法第六十五条第二款的规定请求保险人直接向第三者赔偿保险金：（一）被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认；（二）被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致；（三）被保险人对第三者应负的赔偿责任能够确定的其他情形。前款规定的情形下，保险人主张按照保险合同确定保险赔偿责任的，人民法院应予支持。”一方面，罗俊义提交的证据不足以认定其具有《保险法司法解释（四）》第十四条规定的情形；另一方面，适用该条款要求被保险人“请求保险人直接向第三者赔偿保险金”，本案中，罗俊义明确表示要求平安公司把相应赔偿赔付给其本人，故本案不适用该条款。综上，对于罗俊义要求平安公司向其赔偿第三者医疗费用43972元的诉讼请求，本院不予支持。关于罗俊义主**安公司赔偿其误工费3000元、交通费500元、诉讼材料及诉讼稿费3000元、精神损害抚慰金5000元的诉讼请求，因其提交的证据不足以证明该部分损失，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回罗俊义的诉讼请求。案件受理费468元，由原告罗俊义负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员 马超雄二〇二〇年五月二十一日法官助理 魏若男书 记 员 高梦璇