重庆市九龙坡区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0107民初25647号原告：吴绍雄，男，汉族，1933年2月1日出生，住重庆市九龙坡区。委托诉讼代理人：吴佳，女，汉族，1964年4月10日出生，住重庆市九龙坡区。被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司，住所地重庆市九龙坡区杨家坪正街26号附7号斌鑫世纪城A1栋2-4层，统一社会信用代码915001072031221719。负责人：明华，职务经理。委托诉讼代理人：黄仕庆，重庆合融律师事务所律师。委托诉讼代理人：张长征，重庆合融律师事务所律师。原告吴绍雄与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司保险纠纷一案，本院于2019年10月23日立案后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告吴绍雄的委托诉讼代理人吴佳、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司委托诉讼代理人黄仕庆到庭参加了诉讼。第二次开庭，原告吴绍雄的委托诉讼代理人吴佳、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司委托诉讼代理人张长征到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴绍雄向本院提出诉讼请求：1.被告支付伤者意外伤害医疗费3000元；2.诉讼费由被告承担；3.被告支付材料复印费50元、交通费500元。事实和理由：原告于2019年5月1日晚在重庆市第一福利院福寿楼401房间内饮水发生呛咳窒息摔倒，经护工和家人紧急自救后恢复呼吸。原告摔倒时致头部破裂出血，胸口及周身多出疼痛，先由福利院自带医院福康医院医生出急诊，并建议送巴南区人民医院检查有无其他伤害，后由家人送巴南区人民医院就医。急诊会诊后确认摔伤头部和心疼后由急诊按不明胸痛收入心内科重症监护室救治。2019年5月6日，原告摔伤病情缓解后转院到福康医院继续医治。现被告认为是心脏病不予理赔，但门诊、住院、出院的医院记录均证明原告是因伤住院，属于意外保险支付范围。原告为维护其合法权益，故起诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司答辩，原告住院是自身疾病，不是意外伤害，住院费用、复印费、交通费均不属于赔付范围，故请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年1月1日，重庆市九龙坡区民政局在被告处投保了《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》、《国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）》、《国寿绿洲团体定期寿险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）》，被保险人数31692人，包括原告。其中《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》约定的保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”。保额为3000元，免赔额100元，无医保赔付比例85%，有医保赔付比例90%。2019年5月1日晚6点左右，原告在重庆市第一社会福利院因饮水呛咳致跌倒，摔伤致头昏痛，胸部疼痛，头部伤口出血，送至重庆市巴南区人民医院，门诊诊断为胸痛待查，头皮裂伤，嗣后进入心血管内科住院，于2019年5月6日出院。在此期间，原告产生的个人住院费用结算明细为：医保费5904.81元、自付额1317.90元、超标额336.80元，共计7559.51元，其中医保费5904.81元中统筹支付了5185.46元。另门诊产生的费用是904.58元。被告对原告前述费用的金额无异议，但是认为：原告入院原因主要是心绞痛及心脏病、高血压，入院检查也都是心血管检查，用药也是心血管方面的，主要不是因为摔伤，治疗的费用也是心血管部分的治疗费用，入院诊断在病史上明确说明了是高血压，原告可能会因为高血压发生头晕。原告向被告申请理赔，被告于2019年6月26日出具《拒绝给付保险金通知书》，载明：原告住院治疗系疾病，不属于意外，本次事故不属于《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》约定的责任范围，被告不承担本次事故的保险责任。但被告之后针对原告支付的门诊费904.58元向原告赔付了561.41元，计算方式为（904.58元-扣减金额171.79元-社保给付9元-扣减额100元）×90%=561.41元，被告认为不应当赔付，只是酌情报销。原告明确被告应赔付的医疗费金额为：自费的金额3278.63元扣除免赔额100元后按照90%赔付，即（3278.63元-100元）×90%=2860.77元，再扣除被告已赔付的561.41元，现请求被告赔付医疗费2299.36元（2860.77元-561.41元=2299.36元）。被告认为：不属于应赔付的范围，即使应赔付，按照保险责任的约定，赔付的金额应为符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用即（医保费5904.81元-统筹支付5185.46元）减去免赔额100元再乘以90%，等于557.415元，即自付额和超标额不属于保险责任。原告的意见为：不认可被告的计算方式，应该是原告自付的所有费用作为基数进行计算，如若被告陈述，门诊费用均不属于医保报销费用范围，被告不应赔付，但仍予以赔付。原告为证明其主张举示了一份重庆市九龙坡区民政局发出的《关于为本区80周岁及以上老年人购买意外伤害保险的通告》，其中保险责任第二款中规定：意外伤害医疗费用最高赔付3000元（符合医保报销目录的药品费扣除已从医保或其他途径获得补偿后，按免赔额100元，赔付比例85%赔付）。被告认为该份通告的关于保险责任的规定与保险条款一致，符合医保报销目录的药品费即为原告住院结算单上载明的医保费，从医保获得的补偿即为统筹支付的部分。同时被告陈述：门诊费用的赔付也是按照该标准计算出来的，是依据是否符合医保用药进行核算，而不是看该不该医保进行报销，只要是符合医保用药范围内的都是被告认可的医保费；本案所涉险种的保险责任的赔付前提是基于医保费目录。原告举示了某文印店的收款收据一张，拟证明因复印打印支付了50元，并陈述主张的交通费用是因为多次开车去被告处及到法院而产生的。被告认为：该收据不是正规发票，且不属于报销范围，原告主张的交通费没有证据证明。被告举示了原告2016年、2017年在巴南区人民医院住院病案各一套，拟证明原告在涉案事故之前已经患有极高危高血压、心脏病等重大疾病，原告此次住院治疗系因自身疾病而非意外伤害。原告对被告举示的病历无异议，但是认为达不到被告的证明目的，因为原告2016年入院是因为保养，2017年是因为感冒入院在呼吸内科，与本次摔伤无关，也没有关于心脏病的治疗，今年住院治疗也只涉及脑部及胸部的治疗。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”因此，原告对其诉称、被告对其辩称意见均应当举示证据证明，否则承担举证不利的法律后果。本案的争议焦点是被告是否应承担赔付医疗费的保险责任以及应赔付的医疗费金额。对此，本院作出如下评述，第一、根据原告的病历显示，原告住院系因饮水呛咳致跌倒摔伤所致，即原告进行的各种住院治疗也是由跌倒摔伤引起的；虽然原告自身存在疾病，但被告举示的证据不足以证明其辩称即原告此次住院治疗系因其自身疾病；且被告在其拒赔后仍向原告进行了门诊医疗费用的赔付，表明其愿意对原告的医疗费进行赔付。综上，原告系因意外伤害住院，属于《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》中约定的保险责任范围。第二、关于原告请求赔付的医疗费，保险条款约定的保险责任赔付范围是在被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，原告举示的九龙坡区民政局的通告中载明的保险责任的范围亦是在符合医保报销目录的药品费范围内，由此可以明确，原告因住院产生的医疗费必须是在符合基本医疗保险支付范围内的费用，对应至原告的住院费用结算明细表，即为“医保费”这一部分，自付额和超标费不在保险责任的范围内，因被告在赔付原告门诊医疗费时已经扣除了免赔额100元，所以住院部分的医疗费不再扣除100元免赔额，因此被告应赔付的金额为：在医保费5904.81元的基础上扣除原告已从医疗保险获得的补偿即统筹支付的5185.46元，再乘以90%，即（5904.81元-5185.46元）×90%=647.415元。原告请求被告给付复印打印费，没有依据，本院不予支持；原告请求的交通费，亦无依据，本院亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司于本判决生效之日起十日内给付原告吴绍雄赔付的医疗费647.415元；二、驳回原告吴绍雄的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取为25元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市九龙坡区支公司负担。本判决为终审判决。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请强制执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  程芳颖二〇二〇年五月七日书记员  刘春利