广东省深圳市宝安区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0306民初第10843号原告刘某1，女，汉族，2017年10月29日生，住址深圳市宝安区。法定代理人刘某2，男，汉族，1980年1月13日生，身份证住址河南省项城市，系原告刘某1之父。法定代理人郭某，女，汉族，1979年8月13日生，身份证住址河南省项城市，系原告刘某1之母。委托代理人黄坤和，广东淳锋律师事务所律师。被告深圳民生妇科医院，住所地深圳市龙华区龙华街道华联社区龙观大道162号101，统一社会信用代码91440300587913158B。法定代表人黄忠文，董事长。委托代理人王丽华，该医院员工。委托代理人戴振军，广东华商（龙岗）律师事务所律师。上列当事人医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。本案相关事实及裁判意见如下：一、案件的基本事实刘某2为刘某1之父，郭某为刘某1之母。刘某2、郭某与深圳民生妇科医院均认可郭某于2017年10月29日到深圳民生妇科医院待产，2017年10月29日16时23分生育女儿刘某1。双方对郭某生产分娩一事无矛盾。刘某1以“深圳民生妇科医院在蓝光治疗期间，未尽监护之职责，对刘某1出现的拒奶、反应迟钝、抽搐等症状未引起重视，未采取及时的救治，延误治疗，错过最佳治疗时间，造成刘某1低血糖性脑病、脑损伤等”为由提起诉讼，要求深圳民生妇科医院予以赔偿。二、其他情况刘某1于庭审中申请对深圳民生妇科医院对其的诊疗行为是否存在医疗过错进行医疗损害鉴定。双方均择定中山大学法医鉴定中心为本案鉴定事项的第一家鉴定机构。此后本院委托中山大学法医鉴定中心对深圳民生妇科医院对刘某1的诊疗行为是否存在医疗过错进行医疗损害鉴定。2019年8月13日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2018]医鉴字第Y1102号司法鉴定意见书，载明“…….二、基本案情……刘某1，女，于2017年1O月29日出生，出生后未发现异常，于2019年10月30日上午刘某1出现黄疸，予以蓝光照射治疗。11月1日刘某1出现抽搐，后转深圳市人民医院、广州市妇幼保健院诊治。诊断为：1．新生儿低血糖症；2．低血糖性脑病；3.脑萎缩；4.脑软化；5.新生儿贫血；6.新生儿感染。目前刘某1遗留脑损伤后遗症、发育迟缓等。刘某1认为深圳民生妇科医院在对刘某1的诊疗过程中存在延误诊治等过错行为，该医疗过错行为与刘某1不良后果有关。……三、资料摘要……1.深圳民生妇科医院郭某住院病历（住院号004932）：住院时间：2017年10月29日-2017年11月1日入院时间：2017年10月29日12：20主诉：停经38+6周，阴道流液3小时余。现病史：郭某经产妇，平素月经规则，末次月经2017年1月30日，停经1月余阴道少许出血，在深圳圳康门诊就诊查尿HCG及B超确诊宫内早孕，孕周大小与停经时间相符，即予用药保胎一周（具体不详）。孕4月余自感胎动正常至今。8：30左右出现阴道流液，色清，具体量不详，随即出现下坠感，无明显阴道流血，门诊拟“胎膜早破孕3产2宫内妊娠38+6周枕左前单活胎临产”收入院。孕期体重增加20公斤。月经史：初潮l4岁，周期30天，经期7天，量中，色暗红。孕产史：2001年12月足月顺产一男婴；2008年10月足月顺产一男婴。体格检查：体温：36.5℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压120/70mmHg，身高165cm，体重79kg。发育正常，营养中等，神志清，检查合作。产科检查：腹部检查：宫高：34cm腹围：104cm。胎方位：枕左前；胎心率140次／分，宫缩弱：25-30秒/5-6分钟；胎先露头，未衔接；跨耻征阴性，胎儿估重约3.2kg。阴查：宫颈Bisshop评分8分，宫颈管已消，质软，宫口开大3cm，位置居中。先露儿头，S-3；胎膜已破，阴道无流水，羊水性状无色，无异味，PH≥7.0；性质清。骨盆外测量：髂棘间径：23cm髂嵴间径：27cm。测量：骶耻外径：19cm坐骨结节间径：9cm。耻骨弓角度大于80度，产前检查情况：血型B型RH(+)。检验结果（2017年10月28日）：血常规：HB127g/L，RBC3.93×1012/L，WBC10.32X109/L；尿常规：Pro(-)。B超：宫内单活胎、头位、胎盘位于前壁Ⅱ级，胎儿双顶径94mm，腹围327mm，股骨长69mm，羊水最大深度51mm，羊水指数120mm，脐带绕颈一周。初步诊断：1．胎膜早破；2．原发性宫缩乏力；3．孕3产2宫内妊娠38+6周枕左前单活胎临产；4．脐带绕颈一周。2017年10月29日18:10分娩记录：产妇于8:30在家胎膜自破，10:30出现规律宫缩。12:20入院查有弱宫缩，25-30秒/5-6分，胎心音140次／分，规律。15:50宫口开全，16：00在会阴侧切保护下顺娩单活女婴，脐带绕颈二周，扭转42圈，羊水清，后羊水量约600ml，新生儿1分钟、5分钟分别评10分，10分。胎盘胎膜自娩完整。产时阴道出血约160ml，予缩宫素20U加液内静滴加强子宫收缩预防产后出血。产后诊断：1．胎膜早破；2．原发性宫缩乏力；3．孕3产3孕38+6周枕左前顺产单活女婴；4．脐带绕颈二周；5．脐带扭转；6.足月新生儿。深圳民生妇科医院分娩记录：新生儿情况：出生Apgar评分，1分钟评10分，5分针评10分，10分钟评10分。女，活产，呼吸自然，体重3100g，身长50cm，头围34cm，外观未见畸形。2017年11月1日记录：产妇一般情况好，产后B超提示宫腔无明显胎盘胎膜残留。产妇要求出院。同意其出院。出院情况：母健康出院，其他：新生儿因高胆红素血症转上级医院。出院诊断：1．胎膜早破；2．原发性宫缩乏力；3．孕3产2孕38+6周枕左前顺产单活女婴；4．脐带绕颈二周；5．脐带扭转：6．足月新生儿：7．新生儿高胆红素血症。新生儿入室记录：一般情况：反应良好，肌张力正常，哭声响亮，无水肿，皮肤色泽红润，弹性佳，心肺未及异常。初步诊断：足月新生儿新生儿情况记录日期10.30出生天数1皮肤，黄疸TCBmg-dl6.5臀红润日期10.31出生天数2皮肤，黄疸TCBmg-dl6.2臀重度黄染日期11.1出生天数3皮肤，黄疸TCBmg-dl3.7臀中度黄染病程记录2017年10月30日8：35记录：今晨查房，新生儿般情况可，生后半小时开始母乳喂养，吸吮有力，Q2h，母乳量不足，每次添加10-15ml配方奶，无呕吐，解墨绿色胎便3次，尿量正常，睡眠可。查体：足月儿外貌，神清，精神反应好，呼吸平稳，口唇肤色红润，前囟门软、平，心肺未闻及异常，腹部平、软，肝脾肋下未触及异常，脐部无渗血，肛门、外生殖器未见异常，四肢肌张力正常，觅食、吸吮、拥抱反射存在，未引出病理反射。经皮测胆红素(TCB)：4.9mg/dl（胸部）5.7mg/dl（额部）6.2mg/dl（面部）。新生儿出生至今约16小时余，其胆红素水平较生理性黄疸偏高，向家属告知病理性黄疸的危害,必要时需予蓝光治疗，或转上级医院诊治，密切观察新生儿TCB及吃奶、精神反应等情况变化。2017-10-3015：20记录：新生儿目前一般情况可，因母乳量不足，以配方奶喂养为主，Q2h，奶量约10-15ml一次，吸吮有力，无呕吐，查体基本情况同今天上午。TCB:5.8mg/dl（胸部）6.5mg/dl（额部）7.1mg/dl。其皮测胆红素值较今日早晨数值有轻度升高，向家属交代孩子胆红素变化情况，继续密切观察TCB及般情况变化,必要时予蓝光治疗。2017-10-3108：30记录：今晨查房，患儿精神反应一般，家属诉患儿自昨晚23时后无明显诱因出现吃奶较前减少，吸吮力一般，哭声较前减弱，反应较昨日也稍有下降，当时家属未予重视。现吃奶较昨天减少，奶量不足10ml，哺喂时间较昨天明显延长，约3小时一次。查体：精神反应一般，哭声较弱，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射敏感，颜面，躯干皮肤及巩膜呈中重度黄染，未见皮疹或出血点，颈部软，无抵抗，心肺末闻及异常，腹部软，肝脾(-)，脐部见少许渗血，四肢肌张力稍减弱，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射较前减弱，未引出明确病理神经征。TCB:15.8mg/dl（胸部）16.6mg/d1（额部）17.2mg/dl（面部）。患儿为第3胎第3产，孕38+6周顺产出生，出生前无胎儿宫内窘迫史，无胎膜早破史，出生时无出生室息抢救史，患儿生后第二天，目前出现精神反应差，奶量减少，原始反射减弱，考虑1.新生儿高胆红素血症2．新生儿感染？向患儿家属告知患儿病情，患儿目前情况为病重，建议转上级医院进一步诊治，家属表示了解病情，拒绝转上级医院，并签字要求继续在本院观察，一切后果自负。予维生素K1注射液肌肉注射防止出血，要求予蓝光照射及口服退黄药等处理，密切观察病情，随时转上级医院。2017-11-0109：30记录：今日查房，新生儿于昨日经家属签字同意后经行蓝光治疗（10小时）及口服退黄药物治疗：今日查TCB值为12.8mg/dl，家长诉宝宝允奶欠佳，Q2h喂养，每次约10ml，偶有呕吐，四肢偶有小抽搐，大便1次，为黄色糊状便。小便2次，立即予50%葡萄糖液10ml加入奶液中稀释后喂服，抽搐症状有所好转。查体：足月儿外貌，颜面中重度黄染，五官发育无异常，精神反应矢佳：觅食、吸允反射弱，前囟平、软，呼吸平稳，心、肺未闻及异常，腹软，脐部无渗血，外生殖器、肛门外观无异常，四肢肌张力减弱，余未发现异常。目前考虑：1．新生儿高胆红素血症2.抽搐查因？建议家属立即转上级医院进一步检查治疗，家属再次拒绝转院，密切观察新生儿生命体征及病情变化。2017-11-0114:40记录：新生儿一般情况无好转，嗜睡症状较前明显，拒奶，偶有肢体小抽指，无气促、发绀等，于2017-11-0114:35经皮测胆红素13.8mg/dl，查体：嗜睡状态，精神反应欠佳，觅食、吸吮反射弱，前凶平、软，颜面黄染，双侧胸席对称，呼吸平稳，心肺未闻及异常，腹软，脐部无渗血，外生殖器、肛门外现无异常，四肢肌张力减弱再次向家长告知交代惠儿病情，惠儿病情危重，建议立即将孩子转至上级医院进一步诊治，家属同意并自行抱新生儿转龙华分院治疗。转院初步诊断：1.新生儿抽搐原因待查：低血糖症？2.颅内出血？颅内感染3.新生儿高胆红素血症；4．败血症；5．胆红素脑病？新生儿护理记录日期时间10.3110:00体温36.4呼吸40面色黄哭声响亮口腔好眼部好黄疸有脐部干洁臀部好大便1次黄色小便1次母乳分泌中吸吮力强含接好人工喂养有混合喂养有其他遵嘱蓝光治疗10小时日期时间11.11:30呼吸42其他停蓝光治疗日期时间11.19:00呼吸43面色黄哭声若口腔好眼部好黄疸有脐部干洁臀部好母乳分泌中吸吮力差含接欠佳其他新生儿嗜睡反应差哭声弱，不吃奶，报医生，用吸痰管吸出胃内容物6ml，用50%葡糖糖加入奶水稀释后用注射器喂服，量约20ml日期时间9:30呼吸42面色黄哭声若口腔好眼部好黄疸有脐部干洁臀部好母乳分泌中吸吮力差含接欠佳其他遵嘱继续观察日期时间10:00其他症状未改善，协助喂服母乳16ml日期时间11:10其他新生儿安睡日期时间13:00呼吸41面色黄哭声弱口腔好眼部好黄疸有脐部干洁臀部好母乳分泌中吸吮力差含接欠佳日期时间15:00其他转上级医院2.深圳市人民医龙华分院院郭某B住院病历（住院号00793946）住院日期：2017年11月1日16:10-2017年11月1日18:40主诉：皮肤黄染1天，拒奶半天，抽搐4小时。入院情况：患儿系足月儿，在外院顺产出生，出生体重3100g，无窒息及抢救史（家属诉）。患儿1天前出现皮肤黄染，生后不满48小时经皮测TCB15.8mg/dl，在民生医院予以蓝光照射治疗，患儿半天前出现拒奶，嗜睡，期间家属用注射器给患儿喂奶少许，4小时前家属发现患儿出现右手规律抽动，双眼禁闭，仍嗜睡，无吐沫，无尖叫、呕吐，无发热，无发绀，遂来我院门诊就诊，门诊拟“新生儿病理性黄疸、拒奶查因”收入我科。患儿起病来食奶差，大小便有排。入院查体：T：36.8℃，P:134次／分，R:68次/分BP：76/40mnHg。身长：50cm，头围：33.5cm，胸围：33cm，体重2590g，嗜睡状，有激惹，反应欠佳，哭有泪，面色黄染，全身皮肤中度黄染，全身皮肤潮红，皮肤弹性可，湿度正常，前囟平坦，无凹陷，张力正常，大小约2cm×2cm，颈无抵抗，眼窝无凹陷，三凹征阴性，呼吸促，双肺呼吸音粗，未及明显于湿啰音，心腹检查未见明显异常，四肢肌张力稍减低，原始反射未引出。入院TCB14.6ng/dl。入院测血糖：0.6mmol/l。诊疗经过（抢救经过）：入院后予完善三大常规、血气分析、肾功能．血电解质、肝功、CRP、血糖、胸片、血培养等相关检查，治疗上予止痉、防治感染、纠正低血糖、补液、光疗退黄等对症治疗，向家属交代病情，告病危，密切观察病情变化。出院情况：患儿现仍有气促，呼吸60-80次／分，无发绀，无口吐泡沫，无发热，无呕吐及腹胀。查体：嗜睡状，反应欠佳，吸吮力差，光疗下皮肤轻度黄染TCB:10.6mg／d1，前囟平软，张力不高，呼吸促，双肺呼吸音粗，无罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部检查未见异常。四肢肌张力减低，原始反射未引出。出院诊断：1、抽搐查因：低血糖脑病？胆红素脑病？颅内感染?2、新生儿病理性黄疸；3、新生儿低血糖症出院医嘱：转深圳市人民医院总院新生儿科进一步治疗。3。深圳市人民医院郭某B住院病历(住院号00793946)住院日期：2017年11月11日-2017年11月24日主诉：反应差1天，抽搐半天。治疗经过：患儿系G5P3，孕38+6周，于深圳市民生妇科医院因“胎膜早破4小时”，催产（具体不限）后顺产娩出，出生体重3100g，脐带扭转，脐带绕颈—周，羊水、胎盘情况不详，家属自述否认室息及抢救病史，ApgAr评分不详。生后无气促、发绀，无抽搐等，配方奶喂养，吃奶10-20ml／次，2-3小时一次。生后第3天患儿出现皮肤黄染，测TCB15.8mg/dl，无拒奶，无尖叫抽搐，无发热，予光疗10小时后黄疸好转，测TCB11-12mg/dl。1天前(今晨)患儿出现反应差、拒奶，无尖叫、抽搐，无发热，无腹胀呕吐，伴有皮肤黄染加重，家属自行予注射器喂养少许配方奶（具体不详），未见好转。半天前(12：00)家属自觉患儿左手抽搐，呈规律握拳样动作，持续约半个小时，自行恢复，无双目凝视，无吐沫，无尖叫，无呕吐，无发绀，无发热，至深圳市人民医院龙华分院就诊后收住入院，测TCB14-17mg/dl，血糖0.6mmol/L，考虑诊断“抽搐查因：低血糖脑病？胆红素脑病？颅内感染？新生儿病理性黄疸；新生儿低血糖”，予止痉、防治感染、纠正低血糖、补液、光疗及对症、支持治疗，为进一步诊疗，拟“抽搐查因、新生儿低血糖症、新生儿病理性黄疸”经转运系统转入我科。起病以来，患儿无气促、发绀，无咳嗽，无烦躁等，配方奶喂养，大便正常，小便量可。入院查体：嗜睡状态，反应一般，皮肤无干燥，弹性可，前囟平软，张力不高，双侧胸廓对称，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闫及干湿性罗音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝肋下lcm，脾肋下未触及。四肢肌张力稍弱。原始反射均未引出。辅查：2017-11-1深圳市人民医院龙华分院：血常规：白细胞计数9.25×109/L，中性粒细胞百分数60.80%，淋巴细胞百分数25.90%，红细胞计数6.15×1012/L，血红蛋白浓度216.OOg/L,红细胞比积0.643;降钙素原0.58ng／ml，c-反应蛋白2.Olmg／l;总红胆素293.7umol/L,间接胆红素278.50umol/L，余正常，肾功能未见异常。血型：ABO血型正定型B型，RH血型阳性，（+）.TORCH:风疹病毒IgG抗体定量12.2.IU/ML，巨细胞病毒IgG抗体125U/ML，葡萄糖六磷酸脱氢酶未见异常。胸片未见异常。入院后辅助检查：11-1：血常规：血红蛋白浓度227g/L，红细胞压积66.4%，入院总胆红素322.4umol/L，直接胆红素32.8umol/L，CRP、肝肾功能未见明显异常。乳酸2.7mmol/L，血氨117.7umol/L，尿常规及类便常规未见明显异常。××××××艾滋检测未见异常。11-2复查血氨107.Oumol/L，复查血常规：白细胞计数9.41×lO9/L，红细胞计数5.84×lO12/L，血红蛋白浓度207.00g/L,血小板计数150.00×lO9/L，红细胞压积62.10%。11-3脑脊液未见明显异常.大小便常规未见异常。11-4复查胆红素：总胆红素208.7umol/L，直接胆红素15.12umol／L，间接胆红素193.58umol/L，血常规、肝肾功能。血电解质大致正常。11-5凝血功能：纤维蛋白原测定1.72g/L，栓溶二聚体测定3946.35ng/ml。甲状腺素177.46nmol／L，促甲状腺激素15.680mIU/L，游离甲状腺素30.72pmol／L．11-10复查血常规.CRP、肝功能未见明显异常。甲状腺功能复查：促甲状腺激素9.140mIU/L，游离甲状腺素18.77pmol／L.血氨复查未见异常。复查血乳酸3.4mmol／L，复查血气未见明显异常。11-15人生长激素8.44ug/L、血胰岛素、C-肽、皮质醇、血乳酸大致正常。遗传代谢病筛查：尿中乳酸、琥珀酸浓度增高。11-19复查血常规肝肾功能、血电解质、CRP大致正常。11-20复查尿常规、大便常规大致正常。查腹部彩超：胆囊切面体积缩小，肝脏、胆管、脾脏、肾脏、膀胱输尿管、双侧肾上腺未见明显异常声像。颅脑CT:新生儿脑改变：纵裂后部及天幕缘少许硬膜下出血可能。颅脑B超：双侧侧脑室中度扩大，双侧侧脑室旁白质轻度回声增强。头颅MRI：双侧顶叶、右侧枕叶及双侧胼胝体压体异常信号，结合病史，符合低血糖脑损伤；小脑幕下少量硬膜下出血。脑电图：背景活动连续，连续监测6小时，部分脑电呈不对称图形，右侧可见阵发性高波幅0波，右侧电压高于左侧，提示异常振幅整合脑电图。复查脑电图是大致正常振幅整合脑电图。听力筛查未见异常，听性脑干反应筛查未见明显异常，脑干诱发电位：未见异常，短声ARB气导反应阀双耳未见异常。入院后予保暖、部分换血、拉氧头孢防治感染、营养神经、控制抽搐、纠正低血糖、光疗退黄、丙种免疫球蛋白、辅酶Q10、三磷酸腺苷二钠片改善能量供给及对症支持治疗，现患儿病情好转，无抽搐，但监测血糖，患儿仍偶有低血糖。现患儿家长要求出院，告知出院风险，请示上级医师，予签字出院。出院诊断：1.新生儿脑损伤；2.新生儿颅内出血：硬膜下出血；3.新生儿低血糖症；4．新生儿病理性黄疸；5.新生儿红细胞增多症—高粘滞度综合征；6．新生儿感染性××：7．高TSH综合征。4.广州市妇女儿童医疗中心（广州市妇幼保健院／广州市儿童医院／广州市妇婴医院）郭某B住院病历（住院号20070653）住院日期：2017年11月25日-2017年12月1日主诉：抽搐1次，发现血糖低25天。住院经过；入院后予完善相关检查：2017.11.25ABO血型B型。Rh(I)血型阳性，白细胞4.9×109／L，红细胞3.59×1012／L，血红蛋白120g／L，血小板283×109／L，单核细胞百分比12%。凝血四项、血氨、血镁、速诊生化、血气分析+电解质分析未见明显异常。2017.11.25胸腹部平片：胸腹部正位片未见明确异常。促肾上腺皮质激素5.22pmol/L。甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸7.74pmol/L，游离四碘甲状腺素28.07pmol/L，促甲状腺素6.332uIU／mL。肾上腺四项：睾酮1.63nmol/L，雄烯二酮2.03nmol/L，硫酸脱氢表雄酮10.89umol/L，皮质醇73.17nmol/L。胰岛素二项：胰岛素2.95uIU/mL，C-肽2.07ng/mL.2017.11.27我院头颅MRI：1.右侧顶枕叶脑萎缩、脑软化，脑损伤后遗改变。2．双侧颞部局部硬脑膜强化，请结合临床排除颅内感染。外院头颅MRI会诊，右侧顶枕叶大片白质信号异常，累及胼胝体压部，考虑脑损伤改变：脑外间隙增宽，建议我院MR增强扫描进—步检查排除感染。血酰基肉碱：游离肉碱水平偏高。CO/C16+C18比值偏高，考虑以下原因引起：1.2.肉碱-棕榈酰基转移酶1(CPT1)缺乏。脑脊液生化、常规、涂片未见明显异常。尿GCMS未见明显异常。脑电图：正常范围新生儿脑电图。入院予合理喂养等处理，血糖维持在正常范围，无抽搐、尖叫及四肢震颤。2017.11.29内分泌会诊：血酰基肉碱异常。建议一周后复查。神经康复科会诊：患儿考虑低血糖症、低血糖性脑损伤、脑软化、继发性癫痫诊断，治疗上建议积极控制原发疾病，维持血糖稳定，如血糖稳定下仍有抽搐发作，建议复查脑电图，必要时予以左乙拉西坦口服抗癲痫治疗。2017.11.29复直快速C反应蛋白16.8mg／L。血常规：白细胞6.9×109／L，红细胞3.09×1012/L，血红蛋白lOOg/L，血小板257×109／L，中性粒细胞百分比45%。2017.11.30血常规：白细胞5.4×109／L，分细他3.17×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板269×109／L，淋巴细胞百分比61%.超敏-CRP11.70mg／L，降钙素原出院时情况（主要体征、治疗效果）：患儿无抽搐，无发热，无激惹，无呕吐，无气促，无吐沫、尖叫，无腹胀，大小便正常。体查：T36.8c.p122次/分，R39次/分，B87/5mH，反应好，哭声响亮。皮肤粘膜无黄染。前囟平软。咽喉无充血。颈软。呼吸规则，呼吸运动对称，无“三凹征”。双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下米及。肠鸣音正常。脐未见异常分泌物。四肢肌张力正常。觅食、吸吮、握持、拥抱反射未引出。病理征阴性。出院诊断：1．新生儿低血糖症：2。低血糖性脑病：3．脑萎缩：4．脑软化；5、新生儿贫血；6．新生儿感染。5．医患双方陈述意见（1)患方陈述意见：深圳民生妇科医院在对刘某1的诊疗过程中存在检查不足等医疗过错，其医疗过错行为与刘某1脑损伤后遗症不良后果存在直接因果关系。（2）医方陈述意见：深圳民生妇科医院对刘某1的诊疗行为符合诊疗规范和常规，不存在医疗过错行为，刘某1脑损伤后遗症为自身因素所致，与本院的诊疗行为无因果关系。四、鉴定过程……2.现场初步临床检查：刘某1，女，10月余，会抓物，可独坐，反应好。下肢肌张力稍增高，双侧膝腱反射正常。3.复阅影像学片。2017年11月1日头颅CT平扫(GuoHailianCT663458F/4D)双侧大脑大静脉、血窦、窦汇、双侧横窦密度较高，血窦，窦汇右侧少许高密度影，外侧裂、右侧沟裂密度稍增高，右侧枕叶密度减低，灰白质分界欠清，中线结构居中，脑室系统大致正常，脑干，小脑未见异常。提示：1．脑静脉窦密度普遍增高，提示血粘滞度较高，血流缓慢；2．考虑右侧天幕下、沟裂少许蛛网膜下腔出血；3．右侧枕叶肿胀。2017年11月9日头颅MRI平扫(MR210440)显示：右側枕顶叶信号异常，皮层下白质呈条片状(FLAZR)高信号，沟裂增宽，右侧侧脑室后角略扩大，大脑大静脉TIW1.T2W1信号仍增高，枕叶皮层变薄，TIW1增高。其余未见明显异常。提示：右侧枕叶变性肿胀，皮层变薄；大脑大静脉血流缓慢。五、分析说明根据对……刘某1在深圳民生妇科医院诊疗过程的全部病历资料及相关文证审阅，结合相关专家会诊意见，综合分析如下：1.关于刘某1脑损伤原因分析新生儿低血糖症是指新生儿血糖值低于正常新生儿的最低血糖值。低血糖可使脑细胞失去基本能量来源，脑代谢和生理活动无法进行，如不及时纠正会造成永久性脑损伤。目前诊断低血糖症为低于2.2mmol/L,而低于2.6mmol/L为临床需要处理的界限值。病因主要为：糖原储备和消耗不平衡、糖调节机制不平衡、糖原分解障碍等……。新生儿低血糖不一定有临床症状，而症状性低血糖主要是脑损害。对于影像学辅助诊断，研究发现，新生儿低血糖脑病的受累部位较具特征性：多发生在双侧顶枕叶及胼胝体压部，一般不累及小脑和脑干。根据所提供的资料显示，刘某1之母郭某，38岁，为高龄产妇，在孕初期曾因先兆流产保胎治疗一周的不良孕史。刘某1于2017年10月29日16时在深圳民生妇科医院顺产娩出，出生体重3100克，Apgar评分1分钟评10分，5分钟评10分，10分钟评10分，出生后3小时内开始试喂奶，当时吸吮有力，反应好。于2017年10月31日出现皮肤黄疸，经皮胆红素测定为15.8mg/dl（胸部），16.6mg/dl（额部），患儿精神变差，奶量减少，原始反射减弱，深圳民生妇科医院建议转上级医院进一步诊治，但患儿家属拒绝，未能转院成功，至2017年11月1日16时许转至龙华分院，查TCB14.6ng/dl，血糖：0.6mmol/1，当晚转深圳人民医院总院，查头颅CT显示异常，复阅该CT提示：脑静脉窦密度普遍增高，提示血粘滞度较高，血流缓慢；考虑右侧天幕下、沟裂少许蛛网膜下腔出血；右侧枕叶肿胀。B超提示刘某1存在先天性脑损伤，双侧侧脑室旁轻度回声增强。经抢救及对症支持治疗后，11月9日MRI显示右侧枕叶变性肿胀，皮层变薄；大脑大静脉血流缓慢。11月27日广州市妇幼保健院头颅CT提示：右侧顶枕叶脑萎缩、脑软化，考虑新生儿低血糖，脑损伤后改变。刘某1在深圳人民医院诊治期间，在密切的监护下仍发生间断性低血所示的脑损害部位、动态变化及治疗经过，综上刘某1的临床表现、影像检查所示的脑损害部位、动态变化及治疗经过，考虑刘某1脑损害后遗症主要为自身因素所致，低血糖可为加重脑损害的原因之一，亦可能为脑损害的临床症状。2．深圳民生妇科医院对刘某1医疗行为及其过错①通过蓝光照射皮肤使血清中的间接胆红素发生异构作用，使其水溶性增加，易随胆汁和尿液排出，从而降低血清胆红素浓度。使用中应保证水分及营养供给，按时喂奶，两餐奶间喂水，或静脉补充光疗，所增加的不显性失水量光疗时水需要量增加15-20ml/kg.d。根据所提供的资料及听证会观场专家提问，刘某1在出生后的三天内，予以每天喂养牛奶约200ml到300ml，但在蓝光照射期间，深圳民生妇科医院未予以增加口服液体，存在过失。②刘某1在深圳民生妇科医院住院期间出现四肢小抽搐等异常情况，深圳民生妇科医院仅建议立即转院，未进行相关检查，如血常规、血糖等，未能及时发现并纠正低血糖，存在不足。3．深圳民生妇科医院的过错行为与刘某1损害后果的原因力分析综上，刘某1脑损害后遗症主要系自身因素所致，低血糖可为加重脑损害的原因之一。深圳民生妇科医院在对刘某1的诊治过程中存在未及时足量补液、未及时发现并纠正低血糖等过错行为，可能使脑损害程度进一步加重。综合考虑深圳民生妇科医院为基层妇科医院，诊疗设备水平所限以及当今医学科学的局限性、高风险性，且刘某1家属在深圳民生妇科医院处两次拒绝转院治疗，延误治疗亦有自身的原因。依据因果关系判定原则，分析认为深圳民生妇科医院的过错行为与刘某1不良后果之间存在间接因果关系，……原因力大小为轻微因素。原因力为轻微因素的过错参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右……。六、鉴定意见深圳民生妇科医院对刘某1的医疗行为存在过错；医疗行为过错与刘某1脑损害等不良后果之间存在间接因果关系，医疗行为过错在损害后果中的参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右……。”刘某1向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费14200元。庭审中，在回答“你的诉讼请求第6、7、8项的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费，你均称需待鉴定结果作出后方能确定，你认为你现已构成伤残，你是自行鉴定？还是要求法院委托鉴定？”这一问题时，刘某1称“我将自行委托鉴定”。但在2019年8月13日中大法鉴中心[2018]医鉴字第Y1102号司法鉴定意见书出具后的2019年9月9日，刘某1向本院提交申请书一份，申请对其伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。双方并择定广东南天司法鉴定所为本案鉴定事项的第一家鉴定机构，广东中一司法鉴定所为本案鉴定事项的第二家鉴定机构，深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所为本案鉴定事项的第三家鉴定机构。此后本院委托广东南天司法鉴定所对本案鉴定事项进行鉴定。2019年11月29日广东南天司法鉴定所出具《不予受理函》一份致本院，载明“……患儿年幼，尚不能配合检查，无法进行鉴定，故本案不予受理。……”后本院委托广东中一司法鉴定所对本案鉴定事项进行鉴定。2020年3月19日广东中一司法鉴定所出具《函》一份致本院，载明“……因贵院无法提供刘某1的病历资料及影像学资料，故本案不予受理。……”后本院委托深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所对本案鉴定事项进行鉴定。2020年4月23日深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所出具《函》一份致本院，载明“……因鉴定涉及精神及智能方面，我所暂无相关资质，……我所无法受理此案，……”。刘某1于庭审中提交2017年6月11日金额为855元、459元、808.60元、460元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年7月19日金额为402元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年9月12日金额为63元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年10月5日金额为375元、200元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年11月3日金额为586元、401元、987元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份。在回答“你于庭审中提交2017年11月3日三份、2017年10月5日两份、2017年9月12日一份、2017年7月19日一份、2017年6月11日四份，姓名为‘郭某’的医疗费票据，你在上述庭审陈述中已认可双方对郭某生产分娩一事不存在矛盾，你有何依据要求深圳民生妇科医院赔偿郭某的医疗费？”这一问题时，刘某1称“这是我弄错了”。刘某1在深圳民生妇科医院治疗期间共支付医疗费67.60+2.20+300=369.80元。刘某1在深圳市人民医院龙华分院治疗期间共支付医疗费1605.99+17=1622.99元。刘某1在深圳市人民医院治疗期间共支付医疗费36590.64元。刘某1在广州市妇女儿童医疗中心治疗期间共支付医疗费11086.30元。2017年12月5日刘某1在深圳市儿童医院治疗期间共支付医疗费60+16.80+455+20+22+165=738.80元。在回答“你本身即为婴儿，本身即需要人护理，你有何依据要求赔偿护理费？”这一问题时，刘某1称“因为深圳民生妇科医院医疗损害导致多次转院，来回需要人陪护”。在回答“你有何证据证实你因本次事件所受伤不能在本地治疗必须在外地治疗且因客观原因无法住院？”这一问题时，刘某1称“医院病历上有转院记录”。刘某12017年11月25日至2017年12月1日在广州市妇女儿童医疗中心治疗，2017年11月25日刘某2、郭某从深圳去广州支付交通费74.5×2=149元，2017年12月1日刘某2、郭某从广州回深圳支付交通费79.5×2=159元。三、原告诉讼请求刘某1诉至本院，请求判令深圳民生妇科医院赔偿各项经济损失共计115933.83元，其中包括医疗费50408.13元（暂计至2017年12月12日），陪护费53252.80元（暂计至2018年1月15日3人），住院伙食补助费3200元（100元/天，2017年10月31日至12月1日共计32天），住宿费5400元（广州住院6天，450元/天，2人），交通费3672.90元（暂计至2018年1月15日），残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器械费待鉴定结果出具后再确定；并承担本案的诉讼费及鉴定费。四、本院裁判意见本院认为，2019年8月13日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2018]医鉴字第Y1102号司法鉴定意见书，鉴定意见为深圳民生妇科医院对刘某1的医疗行为存在过错；医疗行为过错与刘某1脑损害等不良后果之间存在间接因果关系，医疗行为过错在损害后果中的参与度为1%-20%，参与度中间值拟10%左右。依据相关证据以及本院查明的事实，可以确认中山大学法医鉴定中心对此事件的责任认定准确，适用法律条款正确，本院予以采信。根据本案的实际情况，本院认定深圳民生妇科医院的过错比例为10%。本案事件发生于2017年10月，故赔偿款项按照事件发生时的损害赔偿计算方法予以计算。刘某1因本次事件所受损失为：1、截至2017年12月5日，刘某1因医治本次事件之损害共支付医疗费369.80+1622.99+36590.64+11086.30+738.80=50408.53元。2017年12月5日之后刘某1产生的医疗费可另行提起诉讼。刘某1于庭审中提交2017年6月11日金额为855元、459元、808.60元、460元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年7月19日金额为402元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年9月12日金额为63元姓名为“郭某”的医疗费票据原件一份，2017年10月5日金额为375元、200元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份，2017年11月3日金额为586元、401元、987元姓名为“郭某”的医疗费票据原件各一份。鉴于双方对郭某生产分娩一事不存在矛盾。本院对刘某1要求赔偿此部分医疗费之诉讼请求不予支持。2、刘某12017年10月29日至2017年11月1日在深圳民生妇科医院住院3天，2017年11月1日在深圳市人民医院龙华分院住院1天，2017年11月1日至2017年11月24日在深圳市人民医院住院23天，2017年11月25日至2017年12月1日在广州市妇女儿童医疗中心住院7天，住院共计3+1+23+7=34天。住院伙食补助费100×34=3400元。刘某1仅要求赔偿住院伙食补助费3200元本院予以支持。2017年12月1日之后刘某1产生的住院伙食补助费可另行提起诉讼。3、刘某1住院34天，住院期间每天酌定交通费为30元，2017年11月25日刘某2、郭某从深圳去广州支付交通费149元，2017年12月1日刘某2、郭某从广州回深圳支付交通费159元，故交通费为30×34+149+159=1020+149+159=1328元。刘某12017年10月29日出生，至2018年1月15日尚不满3个月。作为不满3个月的婴儿，无论是否患病，肯定必须有人进行陪护，刘某1要求赔偿截至2018年1月15日护理费即陪护费53252.80元之诉讼请求缺乏事实及法律依据，本院对刘某1此项诉讼请求不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”刘某1并未提交充分证据证实其因本次事件所受损害必须到外地治疗且因客观原因不能住院，其要求赔偿广州住院6天每天2人的住宿费5400元之诉讼请求明显缺乏事实及法律依据，本院对刘某1此项诉讼请求不予支持。刘某1申请对其伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。但2019年11月29日广东南天司法鉴定所《不予受理函》载明“……患儿年幼，尚不能配合检查，无法进行鉴定，故本案不予受理。……”。2020年3月19日广东中一司法鉴定所《函》载明“……因贵院无法提供刘某1的病历资料及影像学资料，故本案不予受理。……”。2020年4月23日深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所《函》载明“……因鉴定涉及精神及智能方面，我所暂无相关资质，……我所无法受理此案，……”。鉴于三家鉴定机构对对本案鉴定事项均不予受理，本院在本案中对刘某1要求赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费之诉讼请求均不予审理。若刘某1确有证据证实其因本次事件受伤致残，可就此另行提起诉讼。深圳民生妇科医院应赔偿刘某1款为医疗费50408.53×10%=5040.85元，住院伙食补助费3200×10%=320元，交通费1328×10%=132.80元。刘某1已向中山大学法医鉴定中心支付鉴定费14200元。鉴于鉴定结论支持刘某1之诉讼主张即深圳民生妇科医院对刘某1的诊疗行为存在过错，本案鉴定费14200元由深圳民生妇科医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第八十四条、第一百零六条、第一百零八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十六条之规定，判决如下：一、被告深圳民生妇科医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告刘某1医疗费5040.85元；二、被告深圳民生妇科医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告刘某1住院伙食补助费320元；三、被告深圳民生妇科医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告刘某1交通费132.80元；四、驳回原告刘某1其他诉讼请求。被告如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2618元，已由原告刘某1预交，此款由被告深圳民生妇科医院负担。本案鉴定费14200元，已由原告刘某1预交，此款由被告深圳民生妇科医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审 判 长  刘 媛人民陪审员  容金设人民陪审员  郑 雷二〇二〇年五月六日书 记 员  陈燕妮书 记 员  林倍芳附相关法条：《中华人民共和国民法通则》通用条款第八十四条债是按照合同的约定或者依照法律的规定，在当事人之间产生的特定的权利和义务关系，享有权利的人是债权人，负有义务的人是债务人。债权人有权要求债务人按照合同的约定或者依照法律的规定履行义务。第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。第一百零八条债务应当清偿。暂时无力偿还的，经债权人同意或者人民法院裁决，可以由债务人分期偿还。有能力偿还拒不偿还的，由人民法院判决强制偿还。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。第七十六条当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。