北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019)京0102民初25716号原告：**，男，1987年8月8日出生，汉族，金瓜子科技发展（北京）有限公司职员，住北京市通州区。委托诉讼代理人：王俊颖，北京群益律师事务所律师。委托诉讼代理人：白梓入，北京群益律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区宣武门外大街6号6号楼16层。负责人：单友明，总经理。委托代理人：谢丽娜，北京市兰台（昆明）律师事务所律师。委托诉讼代理人：康倩，北京市兰台律师事务所实习律师。原告**与被告太平养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称为太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告**及其委托诉讼代理人王俊颖、白梓入，被告太平保险公司之委托诉讼代理人谢丽娜、康倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。**向本院提出诉讼请求：1.判令太平保险公司给付保险理赔款5万元；2.判令太平保险公司承担本案诉讼费用。事实理由：2019年1月1日，北京三快在线科技有限公司作为投保人以包括**在内的职工为受益人在太平保险公司投保团体人身医疗保险，投保的险种包括“太平附加盛世绿洲公共团体医疗保险”、“太平附加盛世绿洲住院团体医疗保险”、“太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）”等，其中重大疾病保险的保额为5万元，保险期限为1年，保险期间自2019年1月1日至2019年12月31日。2019年4月2日，**因身体不适前往中日友好医院就诊，经检查可能患有甲状腺恶性肿瘤。4月4日，**住院治疗。4月9日，中日友好医院出具《住院诊断证明书》，经确诊**患有甲状腺恶性肿瘤（C73），该病情符合重大疾病保险的保险责任范围，构成保险事故。4月17日，**委托投保人北京三快在线科技有限公司向太平保险公司申请理赔。4月28日，太平保险公司以**的诊断的病情未达到重大疾病赔付标准为由拒绝赔付。太平保险公司辩称：太平保险公司不同意**的诉讼请求，理由如下：一、**提供的病理学检查结果没有明确诊断为甲状腺癌，仅有临床诊断，不符合保险合同有关重大疾病恶性肿瘤的约定，太平保险公司不应当承担保险责任。本案争议涉及的险种为“太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）”，根据保险条款约定，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏组织周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。本案中，**的病理学检查结果没有明确诊断为甲状腺癌，故不符合保险条款关于重大疾病“恶性肿瘤”的约定，故不属于保险合同约定的保险责任范围。此外，**在2019年4月4日主动入院要求进行局部射频消融治疗，其住院、手术均系在没有获得明确病理检查报告的情况下进行的，**在起诉书中陈述“4月2号**因身体不适前往中日友好医院就诊，经检查很可能患有甲状腺癌恶性肿瘤”，太平保险公司认为，“很可能”与明确诊断是完全不同的概念，“很可能”也即说明**的病情没有得到明确诊断。另外，太平保险公司需要说明的是，北京三快在线科技有限公司作为投保人以包括**在内职工为被保险人向我司投保，其余被保险人申请理赔时，均提供了病理学检查结果，其中，被保险人李晓南的情况与本案原告**的情况类似，李晓南一开始并未有明确的病理学诊断结果，但其在术后取得了病理学诊断结果，由此也可以看出未经病理学检查并被明确诊断则不符合赔付标准。如在**没有病理学检查并被明确诊断为甲状腺癌的情形下要求我司承担保险责任，实际上是完全破坏了保险合同的约定，破坏了契约精神，也是对正常保险市场秩序的破坏，也造成对其他提供符合条件的理赔资料的被保险人不公正的对待。二、**在投保前已经出现甲状腺相关症状，即使**具有经病理学检查结果明确诊断的情形，亦属于保险合同约定的免责事项，太平保险公司不应承担保险责任。根据中日友好医院出具的住院记录显示，**于2017年的9月就已经查体发现了甲状腺结节。首都医科大学附属北京潞河医院于2017年12月2日出具的超声检查报告显示，**检查出甲状腺右叶实性结节伴小钙化。根据《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》的相关规定，以上情形属于甲状腺癌相关症状，故由于**在投保前已经出现相关疾病症状，根据保险合同的约定，太平保险公司不应当承担保险责任。**围绕诉讼请求向本院提交以下证据予以证明：证据1.保单查询记录、劳动合同、北京市企业信息查询记录、2019年员工补充医疗手册；证据2.太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款；证据3.中日友好医院出具的诊断真名及相关病例检查报告材、团体保险理赔书、个人理赔结案通知书。被告太平保险公司围绕诉讼请求向本院提交以下证据：证据1.太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款、中日友好医院出具的诊断真名及相关病例检查报告材、团体保险理赔书、个人理赔结案通知书（以上证据与**提交的证据2、证据3重复））；《国家卫生健康委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》、《关于印发原发性肺癌等18各肿瘤诊断规范（2018年版）的通知》（国卫办医函[2018]1125号）、《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》；证据2.团体保险理赔申请书、团体人身保险单、个人理赔结案通知书、中日友好医院细胞学检查报告、出院总结、病理学检查汇报单，以上均为被保险人李晓南（同为**所属单位北京三快在线科技有限公司的职工）的保险理赔资料及病例材料；团体保险理赔申请书、个人理赔结案通知书、中日友好医院细胞学检查报告、手术记录，以上均为被保险人刘明亮（同为**所属单位北京三快在线科技有限公司的职工）的保险理赔资料及病例材料；团体保险理赔申请书、个人理赔结案通知书、北京协和医院手术记录、出院记录、彩色病例检查报告，以上均为被保险人刘江（同为**所属单位北京三快在线科技有限公司的职工）的保险理赔资料及病例材料；证据3.《太平盛世团体重大疾病保险B（2018）条款》、团体人身保险投保单、中日友好医院住院记录、首都医科大学附属北京潞河医院超声检查报告、**的健康体检报告2份（2017年9月3日、2018年9月29日）。经庭审质证，本院对**提交的全部证据，以及太平保险公司提交的证据1、证据3的真实性予以确认并在卷佐证；对太平保险公司提交的证据2，本院认为其与本案并无关联性，故不予确认。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2018年12月25日，北京三快在线科技有限公司以投保人身份填写《团体人身保险投保单》，以其员工为被保险人向太平保险公司投保人身保险。投保险种为意外伤害、重大疾病保险等在内的10多项保险。该投保书“投保单位告知”部分的询问事项中，未涉及与甲状腺病症相关的事项。该投保书声明事项处载有：本单位已详细阅知本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事，本单位了解并完全明白本保险合同规定的权利义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定。北京三快在线科技有限公司在该投保书投保单位经办人签字部位进行了签章。二、太平保险公司对北京三快在线科技有限公司的投保予以承保，其中，与本案争议相关的险种为重大疾病保险，**为被保险人，**的重大疾病保险金额为5万元，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日。该重大疾病保险适用《太平盛世团体重大疾病保险B款（2018）条款》，与本案争议相关的保险条款主要为：（一）第四条保险责任：投保人投保本保险时，自本合同生效日起三十日后，被保险人首次发生符合本合同第21条释义中所述条件的重大疾病，并经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断，本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金。（二）第五条责任免除：被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状，该条款字体加黑显示；（三）第八条明确说明：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。（四）第二十一条释义：恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散。浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。三、2019年4月4日至2019年4月9日，**在中日友好医院住院治疗，根据住院病案记载，出院诊断的主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，2019年4月8日进行了超声引导下甲状旁腺射频消融术。住院记录记载：“**于1年半前（2017.9）查体发现甲状腺结节，超声示右叶甲状腺内见一个低回声结节，大小约0.45*0.4cm，内呈点状回声，结节周边有血管环绕，患者无发热，无吞咽困难，无乏力、无盗汗及体重减轻等，未做任何治疗；半年前复查甲状腺超声示右叶甲状腺内见一低回声，大小约0.4*0.4cm，内呈点状回声，结节周边无血管环绕。2019年4月2日超声引导下行甲状腺穿刺取病理，高度可以甲状腺恶性肿瘤，但病理结果尚未回报。现为行局部射频消融治疗而入院……”。另查，2019年3月25日，**于首都医科大学附属北京潞河医院进行超声检查，检查报告载明诊断意见为：甲状腺右叶实性结节伴小钙化（与2017年12月2日检查比较略增大，建议密切观察）。再查，2017年9月3日，**在慈铭健康体检管理集团有限公司北京大北窑门诊部体检，其中，甲状腺彩超提示右叶甲状腺结节。2018年9月29日，**在慈铭健康体检管理集团有限公司北京大北窑门诊部体检，其中，甲状腺彩超提示右叶甲状腺结节。四、2019年4月17日，**向太平保险公司申请保险理赔。2019年4月28日，太平保险公司出具《个人理赔结案通知书》，就**申请的团体重大疾病B款2018保险金5万元，理赔结论为“经审核未达重疾赔付标准，歉难赔付，敬请谅解”。以上事实，有双方当事人陈述、经庭审质证确认的证据以及庭审笔录在案佐证。本院认为，北京三快在线科技有限公司作为投保人以包括**在内的员工为被保险人在太平保险公司投保团体人身医疗保险，太平保险公司同意了承保并出具保险单，双方签订保险合同。该保险合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。本案争议涉及的险种为上述团体人身医疗保险中的重大疾病保险，**作为被保险人之一，其保险金额为5万元。本案的争议焦点，一为是否已发生保险事故？二为太平保险公司的免责理由能否成立？对此，本院论述如下：关于争议焦点一，本院认为，经中日友好医院住院治疗济诊断，**的主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，确诊于保险合同生效期间内且等待期已届满，该疾病属于保险合同约定之重大疾病恶性肿瘤，应属于发生保险事故。关于保险条款恶性肿瘤的释义所含“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”之约定，首先从文义上看，“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断”，并不能必然得出系“经病理学检查结果明确诊断”，且“临床诊断属于世界卫生组织……”之含义。其次，从经验法则而言，在医院已经明确诊断**的主要诊断为“甲状腺恶性肿瘤”的情形下，太平保险公司以该诊断病理学检查结果明确诊断、仅属于临床诊断为由，认为**所患疾病不属于重大疾病之恶性肿瘤之抗辩，显然有违普通社会认知及一般生活经验。最后，该保险条款系保险公司提供的格式条款，根据保险法的规定，在保险人、被保险人、受益人对合同条款有争议或者有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，本院对太平保险公司所持**的病情不符合保险合同有关重大疾病恶性肿瘤的约定太平保险公司不应当承担保险责任的抗辩意见，不予采信，**罹患疾病属于在保险合同生效期内发生保险事故。关于争议焦点二，本院认为，太平保险公司所持免责理由不能成立。本案中，太平保险公司拒赔理赔所持之合同依据为保险条款免责条款中“被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状”之约定，对此本院认为，该条款系太平保险公司提供的格式条款，首先从文义上看，该条款系属于概括性、兜底性的描述，对于何种症状、体征或须经何种途径确认该症状、体征与所患重大疾病相关均无明确的界定标准，仅根据字面文义，一般人并无法对“投保前已罹患的疾病或已出现的症状”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。第二，根据一般生活经验，自然人的身体状况是一个复杂体系，任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，如根据保险条款“已出现的症状”对被保险人的身体状况进行追溯，在没有约定标准的情形下对所谓的“症状”进行扩大解释，则将在很大程度上免除自身的保险责任，进行排除投保人、受益人或被保险人的权利。第三，免责“被保险人因投保前已罹患的疾病或已出现的症状”条款虽系加黑显示，但太平保险公司并未提交证据证明其曾对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。最后，太平保险公司提交的证据不足以证明**罹患的甲状腺恶性肿瘤属于**在投保前已罹患的疾病。综上，无论是从免责条款没有尽到明确说明义务层面，还是从《中华人民共和国保险法》第十九条规定的“提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”层面，该免责条款均对**不产生效力，太平保险公司的拒赔理由不能成立。综上，本院对太平保险公司拒绝理赔抗辩意见不予采纳，太平保险公司应当按照合同约定向**支付重大疾病保险金，对于**的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、三十条，《最关人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司北京分公司于本判决书生效之日起十日内给付原告**保险金5万元。如果被告太平养老保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元（**已预交），由被告太平养老保险股份有限公司北京分公司负担，于本判决生效之日起七日内直接给付**。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  周 韬人民陪审员  张跃茹人民陪审员  赵凯军二〇二〇年五月八日书 记 员  刘玥彤