四川省珙县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1526民初370号 原告：王某1，男，汉族，2004年５月26日出生，住四川省珙县。 法定代理人：王某2，男，汉族，1975年1月16日出生，住四川省珙县，系王某1之父。 法定代理人：张某，女，汉族，1985年3月20日出生，住四川省珙县，系王某1之母。 委托诉讼代理人：陈大连，四川省珙县巡场法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地，四川省宜宾市南岸长江大道中段，统一社会信用代码91511500908857418M 负责人：熊宁，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：邓灿，该公司员工。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告王某1与被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某1的委托诉讼代理人陈大连，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人邓灿、童梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王某1向本院提出的诉讼请求：一、请求人民法院依法判决被告人寿保险公司在保险责任限额内赔付王某1意外伤残保险金66432元、意外医疗费用补偿4500元、住院费用补偿9450元，共计80382元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在被告处投保了期限自2018年9月1日至2019年8月31日止的学生险，其中意外伤害保险金额为80000元、意外伤害费用补偿的保险金额为4500元、住院费用补偿保险金额为35000元。2019年5月10日，何良科驾驶川ＱＥＱ501号小型普通客车在珙筠路21ＫＭ＋200Ｍ处，与原告驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车相撞，造成原告受伤。此次交通事故，经珙县公安局交通管理大队认定，何良科负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。原告受伤后在珙县孝儿中心卫生院和珙县川洲中西医结合医院住院治疗63天，用去医疗费10498.81元。原告的伤残等级在四川省珙县人民法院（2019）川1526民初1403号生效民事判决中确认为十级伤残。原告在购买保险时，被告未将保险合同及相关免责条款等内容向原告进行告知，原告的损失已经超过保险限额，被告应当在保险限额内给付原告保险金，请求人民法院依法支持原告的诉请。 被告人寿保险公司辩称，1.原告在被告处投保“学生险”是事实，我公司只应按保险合同约定承担保险责任。2.投保单明确载明了投保方案一和投保方案二的适用条件，原告未提供证据证明其在我公司或其他保险公司已经投保有效身故保险金额加投保方案一中的保险金额之和大于500000元，故本案应适用投保方案一进行赔付。3.原告的十级伤残所对应的赔偿金应为保险金额的10%，即4000元；原告主张的意外医疗费用补偿、住院费用补偿是针对医疗费用的险种，而非住院定额津贴或住院生活补助费的险种，且原告的医疗费已在交通事故责任纠纷案中获得赔偿，我公司只对医疗费承担补偿责任。4.保险条款中约定的比例赔付条款并非免责条款；原告无证驾驶摩托车属法定免责情形，我公司不应对原告承担支付保险金的责任。 本院经审理认定如下：王某1，2004年5月26日出生，系珙县孝儿镇初中2018级学生。2018年9月1日，王某1所在学校为王某1在人寿保险公司投保学生险一份，保单号为2048517004204029，保单的【投保情况】载明：“学校：孝儿镇初中；班级：2018级；学生姓名：王某1；性别：男；出生日期：20040526。投保方案一中的保障项目包含意外、疾病身故；残疾、烧伤；意外伤害补偿；住院费用补偿，其中残疾、烧伤保险项目的保险金额为40000元。投保方案二中的保障项目包含残疾、烧伤；意外伤害补偿；住院费用补偿，其中残疾、烧伤保障项目的保险金额为80000元。保险期间：壹年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。投保方案一适用：被保险人为年满18周岁的成年人；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和小于等于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和小于等于人民币50万元的未成年人。投保方案二适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ）款’保险金额之和大于人民币20万元的未成年人；被保险人已满10周岁但未满18周岁的，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）’保险金额之和大于人民币50万元的未成年人。投保方案一与投保方案二的意外伤害费用补偿医疗保险的保险金额均为4500元，住院费用补偿医疗保险的保险金额均为35000元。”保单的【特别约定】载明：“针对《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，本公司约定如下：……意外住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为80%；已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%。针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款）》的保险责任，本公司约定如下：……住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的……，已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85%。”2019年5月10日，王某1驾驶的川Ｑ×××××号普通二轮摩托车在珙筠路21ＫＭ＋200Ｍ处与何良科驾驶川ＱＥＱ501号小型普通客车相撞，造成王某1受伤，该次事故经珙县公安局交通管理大队认定，王某1在事故中负次要责任。王某1受伤后在珙县孝儿中心卫生院和珙县川洲中西医结合医院住院治疗63天，用去医疗费10498.81元。2019年7月24日，王某1经四川临港司法鉴定所鉴定，其伤残等级评定为十级；其后续医疗费评定为4200元。2019年11月1日，王某1因机动车交通事故责任纠纷向四川省珙县人民法院诉讼，要求何良科、中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司赔偿损失，四川省珙县人民法院于2019年11月26日以（2019）川1526民初1403号民事判决书，判决中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在交强险限额内赔偿王某1各项损失92464.17元、由何良科赔偿王某1损失1672.17元，王某1在该案中自己承担了医疗费149.64元【（医疗费10498.81元-交强险赔偿10000元）×30%】，现该案判决书已生效。 本院认为，王某1在人寿保险公司投保学生险一份的事实清楚，双方形成了合法有效的人身保险合同关系。王某1伤残赔偿金的赔付是否适用赔偿方案二是本案的争议焦点之一，由于保险单的“投保情况”栏载明了“投保方案一”、“投保方案二”及两种方案的适用范围，因此，两种方案是根据投保人投保的保险金额不同而适用不同的险种，该“投保情况”载明的内容不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据“投保方案一”和“投保方案二”载明的内容，“投保方案一”的适用范围是已在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币500000元的未成年人，“投保方案二”的适用范围是已在人寿保险公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币500000元的未成年人，对于王某1适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是王某1投保的保险金额之和是否大于500000元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案王某1没有提供证据证明自己投保的保险金额之和大于500000元，因此，王某1主张按“投保方案二”的保险金额计算伤残赔偿金的理由不能成立，本院不予采纳，故王某1主张的残疾赔偿金应当以“投保方案一”约定的保险限额予以确定。残疾赔偿金是否应当按照十级伤残的赔付比例予以确定是本案的焦点之二，王某1系十级伤残，人寿保险公司主张以伤残等级系数10%计算残疾赔偿金，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”人寿保险公司没有提供证据证明对案涉保险合同履行提示说明义务，因此，该保险条款的约定对王某1不产生效力，王某1十级伤残的残疾赔偿金已超过投保方案一的保险限额40000元，故人寿保险公司应当按照40000元支付王某1保险金。王某1的医疗费在机动车交通事故责任纠纷一案中确定为10498.81元，王某1在该案中已获得的赔偿金额为10349.17元，王某1自己承担的金额为149.64元，故人寿保险公司应在住院费用补偿限额内支付王某1149.64元。因保险合同中并无按日支付住院费用补偿的保障项目，故王某1主张由人寿保险公司在住院费用补偿医疗保险限额内按150元／天支付补助费用的理由不能成立，本院不予采纳。王某1作为未成年人，其驾驶摩托车虽系无证驾驶摩托车，但保险单背面的保险条款中只约定了导致被保险人身故的责任免除情形，并无被保险人残疾的责任免除情形，且人寿保险公司并无证据证明其已就责任免除的情形向投保人作出了明确说明义务，故人寿保险公司认为王某1无证驾驶摩托车属法定免责情形的辩解理由不能成立，本院不予采纳。 为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某1伤残保险金、医疗费40149.64元。 二、驳回原告王某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费904元，由原告王某1承担504元，被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司承担400元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  宋茂林 二〇二〇年五月六日 书记员  张钰美