安徽省霍邱县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1522民初1593号原告：陈凯迪，女，1993年1月5日出生，汉族，住安徽省霍邱县。委托诉讼代理人：马义梅（陈凯迪母亲），女，1971年10月29日出生，汉族，住安徽省霍邱县。被告：中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司，住所地安徽省六安市霍邱县城关马南璐35号，统一社会信用代码91341522853101540C。负责人：胡友柱，该支公司经理。委托诉讼代理人：张宏，安徽皋兴律师事务所律师。原告陈凯迪与被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司（以下简称中国人寿霍邱支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。陈凯迪委托诉讼代理人马义梅，人寿险霍邱支公司委托诉讼代理人张宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈凯迪向本院提出诉讼请求：1.判决中国人寿霍邱支公司履行保险合同，支付保险理赔款119364.89元；2.本案诉讼费用由中国人寿霍邱支公司负担。事实和理由：2017年12月6日,马义梅作为投保人,为陈凯迪的父亲陈祥辉(被保险人)在中国人寿霍邱支公司处投保了险种代码为982号的国寿如E康悦百万医疗保险(A款),保险金额为2050000元,保险受益人为陈凯迪。保险期间为2017年12月7日至2018年12月6日,第一期保险期间到期后,又进行了续保,保险期间延至2019年12月6日。在保险期间内,被保险人患病,经治疗无效去世。期间花去医疗费用267432.12元,除职工医疗保险报销了148067.23元,剩余费用119364.89元按照保险合同的约定应由中国人寿霍邱支公司予以赔付。但在陈凯迪申请理赔时,中国人寿霍邱支公司却以种种理由克扣理赔款,只同意支付部分理赔款。陈凯迪认为,依法成立的保险合同双方均应履行,中国人寿霍邱支公司拒绝理赔的行为严重侵害了陈凯迪的合法权益。中国人寿霍邱支公司辩称，1、对陈凯迪投保的事实及发生保险的事故不持异议。2、陈凯迪在中国人寿霍邱支公司处投保的为国寿如E康悦百万医疗保险，双方所形成的保险合同应当受到国寿如E康悦百万医疗保险（A款）条款的约束，本保险事故应当扣除年免赔额10000元，其中陈凯迪主张的医疗费中在住院期间外购药品不属于双方约定的医疗费用赔偿范畴，应当予以剔除。同时，在医院方就诊过程中所产生的门诊医疗费用未进行报销结算的，根据保险条款约定，应按照给付比例的60%进行理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：中国人寿霍邱支公司对陈凯迪提交的陈凯迪身份证、保险合同、保险费交费凭证、中国人寿霍邱支公司工商登记信息查询表均无异议，但双方在签订保险合同时，保险人已经就保险条款向投保人作出了提示说明义务，投保人在投保确认单中予以签字确认，知晓投保合同所涉及的保险条款约定。经审查，该组证据具有真实性、合法性，与本案具有关联性，本院予以确认。对被保险人陈祥辉患病住院治疗费发票中2019年2月19日的住院费发票真实性有异议，是复印件，如果陈凯迪主张100%的理赔，应提交该票据的原件；对其中的门诊发票，根据保险条款的约定，该门诊发票未进行基本医疗报销结算，中国人寿霍邱支公司只能按照60%的赔付比例予以支付；5张外购药品票据不属于住院治疗的药品，也不属于门诊药品，不符合保险条款约定的医疗费范畴，不属于理赔范围。经审查，2019年2月19日至2019年2月27日上海交通大学附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）医疗住院收费票据虽为复印件，但有该医院住院病案资料和六安市职工医疗保险医疗费用报销单（住院）相印证，具有真实性，能够证明被保险人陈祥辉于2019年2月19日至2019年2月27日在瑞金医院住院治疗8天，花去医院费25260.44元。上海市第一人民医院和瑞金医院的门诊费未进行基本医疗费报销，按照国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第五条第二款的约定，保险人给付比例为60%，故该组证据达不到陈凯迪的全部证明目的。5张外购药品发票中的4张（合计金额：41828.3元）为上海瑞金药房有限公司，且有医嘱，系因治疗需要而购买，本院予以确认；另一张安徽拜力其生物科技有限公司“感染病原高通量基因检测”费发票，未见医嘱，对该份证据与本案的关联性，本院不予认定。陈凯迪对中国人寿霍邱支公司举示的电子投保确认单和国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款无异议，但当时不了解合同具体的内容，只是听保险人的介绍和宣传，保险公司介绍宣传说国寿如E康悦百万医疗保险除医保报销外，所有的住院费、膳食费、进口药、自费药和医保没有报销的一律给予理赔。经审查，投保人马义梅兼职做中国人寿霍邱支公司的保险经理，其对保险条款、产品说明书和投保提示书等相关信息应有充分了解，并知悉相关保险责任，故本院对中国人寿霍邱支公司所举证据的真实性、合法性，与本案的关联性予以认定，能够达到其证明目的。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：中国人寿霍邱支公司对马义梅作为投保人为陈祥辉投保、保险受益人为陈凯迪的事实及发生保险的事故不持异议，本院予以确认。案涉国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同利益条款第五条约定了保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。其中保险金额等于一般医疗费用年限额（1000000元）、恶性肿瘤医疗费用年限额（1000000元）与恶性肿瘤住院定额给付年限额（50000元）之和；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。给付比例：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。年免赔额：10000元。医疗费用保险金计算方法：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已经获得的医疗费用补偿-年免赔扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。被保险人陈祥辉在保险期间内,因患病,经治疗无效去世。陈祥辉患病期间，先后在上海市第一人民医院（16天）、瑞金医院（8天）、霍邱县第一人民医院（29天）等医院住院治疗，花去医疗费用260233.12元（其中：住院医疗费用200728.76元，门诊费用17676.06元，外购药品费用41828.3元）。陈祥辉所花住院治疗费通过职工医疗保险报销148067.23元,门诊费用和外购药品费用未报销。陈祥辉去世后，保险受益人陈凯迪向中国人寿霍邱县支公司申请理赔时,中国人寿霍邱县支公司未予理赔，致成本讼。本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行合同义务的，应当承担相应的违约责任。本案中，马义梅与中国人寿霍邱支公司签订的《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险合同于2017年12月7日成立并生效，双方均应按照合同约定履行义务。被保险人陈祥辉在保险期间内罹患疾病并住院治疗，中国人寿霍邱支公司即应按照合同约定向陈凯迪承担赔付义务，其未能履行，显属不当，应承担相应的民事责任。陈祥辉所花医疗费扣除职工医疗保险报销部分，剩余部分，应由中国人寿霍邱支公司依据保险合同予以理赔。案涉保险合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。因此，陈凯迪主张陈祥辉的门诊和外购药品费用由中国人寿霍邱支公司按100%比例赔付不符合保险合同的约定。中国人寿霍邱支公司关于陈祥辉在医院就诊过程中所产生的门诊医疗费用未进行报销结算，应按照给付比例的60%进行理赔的辩解意见，符合保险合同的约定，本院予以采纳。其辩称陈凯迪主张的医疗费中在住院期间外购药品不属于双方约定的医疗费用赔偿范畴，应当予以剔除。本院认为，陈祥辉在住院期间按照医嘱外购药品，是因治疗疾病产生的必要花费，应属于医疗费用赔付范围，故对该项辩解意见，本院不予采纳。保险合同约定的保险金额包括恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。陈祥辉因患恶性肿瘤共计住院53天，按照保险合同约定，中国人寿霍邱支公司应给付保险金10600元。陈凯迪仅主张该项赔偿款10000元，系自主处分自己的民事权利和诉讼权利，于法不悖。中国人寿霍邱支公司辩称该项赔偿在合同中没有约定，陈凯迪在本案诉讼过程中没有该项诉请，与事实不符，本院不予采信。中国人寿霍邱支公司辩称本保险事故应当扣除年免赔额10000元，符合保险合同的约定，且陈凯迪在诉请中已扣除了免赔额10000元，故本院予以采纳。经本院核算，陈祥辉所花住院医疗费用200728.76元，扣除职工医疗保险报销148067.23元，剩余52661.53元；门诊费用和外购药品费用合计59504.36元，按60%计算为35702.62元；住院日额保险金为10000元，以上合计金额为105206.98元，扣除年免赔额10000元，中国人寿霍邱支公司应支付陈凯迪保险理赔款95206.98元。综上所述，陈凯迪诉请合理合法部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司于本判决生效后五日内赔付原告陈凯迪保险金95206.98元；二、驳回原告陈凯迪其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2687元，减半收取计1344元，由被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担1090元，陈凯迪负担254元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审判员  蔡东明二〇二〇年五月二十五日书记员  徐 振附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十四条第一款依法成立的合同，自成立时生效。第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。