河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终2217号 上诉人（原审被告）：开滦总医院林西医院，住所地：河北省唐山市古冶区林西。 法定代表人：李建全,该院院长。 委托诉讼代理人：王丽英，女，1966年1月14日生，汉族，现住唐山市古冶区。 委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨木川，男，1961年2月1日出生，汉族，现住唐山市古冶区。 法定代理人：张秀梅（系杨木川之妻），女，1962年11月18日出生，汉族，现住唐山市古冶区。 委托诉讼代理人：杨春荣，河北秉信律师事务所律师。 原审第三人：青岛首和金海制药有限公司，住所地：青岛市四方区大沙路27号，统一社会信用代码：91370200718074746K。 法定代表人：岳滨，该公司董事长。 上诉人开滦总医院林西医院因与被上诉人杨木川、原审第三人青岛首和金海制药有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服河北省唐山市古冶区人民法院（2019）冀0204民初73号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 开滦总医院林西医院上诉请求：1.撤销河北省唐山市古冶区人民法院（2019）冀0204民初73号民事判决。2.发还重审或改判。3.一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审法院认定事实错误，判决上诉人承担80%的赔偿责任缺乏事实和法律依据。一、一审法院认定的两个过错没有事实依据。1.⑴使用复方右旋糖酐40注射液是否符合适应症综合评判。首先被上诉人因头晕、呕吐入院，结合CT无出血、占位等，考虑缺血性脑血管病成立；其次被上诉人多次入院，既往头CT右侧基底节区腔隙性梗塞（2014-5-23）、血管彩超提示双侧颈动脉硬化伴斑块形成，右侧椎动脉血流量低（2014-5-24）、彩超：双侧股、腘及足背动脉硬化伴斑块形成、双侧腋、肱、尺、桡动脉硬化（2014-5-24），综上均提示血管质量差、有脑梗塞，这次入院血压偏低，可导致已狭窄血管供血区域“低灌注损伤”，以致新发脑梗死。⑵2015年6月第17版国家药典第8篇第51章关于该药适应症③条明确写明，可治疗血栓性疾病如脑血栓形成、心绞痛和心肌梗死、血栓闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓、皮肤缺血性溃疡等。⑶从药理作用上讲，该说明书明确写明：可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血粘性滞性，改善微循环，防止血栓形成。2.一审法院认定上诉人没有履行病情及治疗措施的说明义务缺乏事实依据。因该药品过敏性休克的发生率极为罕见，临床应用多年未曾发生过，故没有向患者告知。任何药品都会有不良反应，在患者没有过敏史，该过敏性休克发生率又极低的情况下，没有告知与损害后果没有因果关系。因医学具有专业性及复杂性，诊疗行为是否具有过错应由专业的司法鉴定机构进行鉴定，一审中多次委托鉴定终因被上诉人对病例的真实性不认可导致鉴定无法进行，一审法院并没有认定病例缺乏真实性，被上诉人应承担相应的责任。二、被上诉人发生损害的原因是输入复方右旋糖酐40注射液时发生了过敏性休克。众所周知，过敏性休克与个人体质相关。本案中，被上诉人无药物过敏史，本次入院记录及2014年5月23日的入院记录中均有记载，且该药品说明书说明过敏性休克发生频率未见报道，说明发生极为罕见，在患者无过敏史的情况下发生过敏性休克难以预料。对于难以预料的过敏反应判决医院承担80%的赔偿责任无法律依据，也有违公平原则。 杨木川答辩称，一、原判认定林西医院使用过敏药物不对症正确。答辩人是因林西医院为其使用过敏性药物复方右旋糖酐40注射液发生过敏性休克导致严重损害后果的。原审中利息医院申请追加生产商青岛首和金海制药有限公司为第三人。第三人认为答辩人的病情与其该药品不相适应，并提交了该过敏药物说明书。答辩人2016年7月4日凌晨入院，当天上午输完液去单位上班一天，第二天先到单位上班参加完班前会议到达林西医院准备办理出院手续，林西医院为其提前一天配好了药要求输完，原审中林西医院对于答辩人4日、5日均上班的事实予以认可。而该药品说明书记载的适应症为“急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗；由于外伤、烧（烫）伤和出血等引起的外科低血容量休克；外科手术期间的血容量减少；体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险”，7月5日答辩人自己走进医院没有任何上述适应症，原判根据病历中未显示答辩人有说明书载明的适应症，认定其违反《处方管理办法》第十四条第一款“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”的规定是正确的。二、原判根据过敏药物说明书记载的不良反应以及病例中没有告知记录的事实，认定林西医院未履行《侵权责任法》第五十五条规定的说明告知义务是正确的。过敏药物说明书记载“【不良反应】⑶过敏性休克”，原判根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”的规定，病历中林西医院没有向东北人说明病情和治疗措施的事实，认定其未履行告知义务违法是正确的。三、原判根据林西医院违反上述法律规定，推定其具有过错，并认定其根据侵权责任法》第五十七条，应当对答辩人损害后果承担赔偿责任正确。四、林西医院称国家药典明确写明该药适应症为“可治疗血栓性疾病如脑血栓形成、心绞痛和心肌梗死、血栓闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓、皮肤缺血性溃疡等”，但该适应症不包括其给上诉人诊断的脑梗死，不能说明上诉人用药对症。《临床诊疗指南》神经学分册对脑梗死的定义是“脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症状群”，从定义可知脑梗死与上诉人引用的药典中过敏性药物适应症为所谓血栓、脉管炎等毫无关系，上诉人引用药典作为用药对症的理由不能成立。更何况上诉人头部CT报告明确记载答辩人只是脑萎缩，并没有什么脑梗死。五、上诉人在没有查房情况下开具药物违法。六、由于上诉人伪造、篡改病历致使不能进行鉴定。答辩人在原审中申请法院调取了上诉人的电子病历和每日费用汇总清单，由于电子病历只能在原电子病历系统中读取，故法院对电子病历页面进行了拍照，共50页。纸质病历与电子病历、每日费用汇总清单相比以及电子病历本身显示，上诉人对病历多处伪造、篡改。由于上诉人伪造病历，原审法院委托多个鉴定机构，反复多次均不给鉴定，致使该案拖延了三年之久，最后一次只拿纸质病历、电子病历和每日费用汇总清单，鉴定机构审核多日因病历诸多伪造、篡改之处无法鉴定，后退卷不予鉴定。按照《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第十二条规定，上诉人应承担不能鉴定的不利后果承担赔偿责任。 杨木川向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗损害损失共计2724263.66元，其中医疗费362002.43元、药费9967.58元（截止2018年7月5日已发生）、误工费77625.4元、护理费155036.25元、住院伙食补助费7000元、交通费800元、残疾赔偿金610960元、财产损失6912元、后续护理费1493960元；2.判令被告给付原告精神损害抚慰金20万元；3.诉讼费用由被告承担。原告杨木川当庭变更诉讼请求如下：误工费190714.95元，护理费张秀梅每月6060.5元，另按照河北省居民服务业月收入39947元／年，合计392164.63元；住院伙食补助费第一次95天加第二次取管25天，在康复期间从2017年8月22日到2018年10月12日，期间的2017年11月10日至2017年11月29日到开滦总医院作的修补术，从医院到开滦总医院又到医院共13个月加20天，共390天，合计26500元，每天50元；交通费1100元，医药费在医疗费239413.45元和药费9967.58元，合计医疗费243137.22元加101242.57元加修补术44492.23元，财产损失为6746元。因为在本案中没有将伤残等级鉴定成功，因此待法院支持上述诉请后，其他诉请之后再另行鉴定另行主张，在本案中不再主张残疾赔偿金和后续护理费。 一审法院认定事实：2016年7月4日患者杨木川因脑血管病经急诊入开滦总医院林西医院住院治疗，入院诊断为“1、再发脑梗死2、高血压病2级，极高危组”。被告林西医院在原告的病历中记载：……患者于2016年7月5日8时55分静点“右旋糖酐40葡萄糖注射液”时诉颜面潮红，心悸，立即停止“右旋糖酐40葡萄糖注射液”，改“长春西汀注射液”静点……患者于9时5分突发神志不清，呼之不应，口吐白沫，颜面苍白，四肢厥冷，大汗，血压未闻及，考虑过敏性休克。当日13时16分原告办理出院手续，转入上级医院进一步治疗，出院诊断为“1、脑梗死（再发）继发性癫痫2、高血压病2级，极高危组3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌缺血4、高脂血症5、过敏性休克可能性大6、肺炎（双侧）7、低钾血症8、胆结石9、代谢性酸中毒”。原告杨木川于2016年7月5日14时转院至开滦总医院住院治疗，入院诊断为“1.脑梗死（左侧颈内动脉系统）2.过敏性休克3.肺炎4.胃大部切除术后”。次日下午原告颅脑ＤＷＩ扫描（核磁共振）显示：（1）左侧额叶、左侧顶叶、左侧颞叶、左侧岛叶、左侧海马大面积脑梗死。（2）右侧额顶叶散在急性期脑梗塞灶。2016年7月10日晚20：15分原告转神经外科行左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术。原告杨木川共住院95天，于2016年10月8日出院，出院诊断为“1.脑梗死2.过敏性休克3.肺炎4.胃大部切除术后5.应激性溃疡6.2型糖尿病7.胆囊结实8.胆囊积液9.左肾盂小结石10.右肺中叶空洞××变肺脓肿？11.双肺肺大泡12.双侧胸腔积液”。2017年2月7日，原告杨木川因脑梗塞术后第二次到开滦总医院住院治疗，入院诊断为“1.脑梗塞术后2.气管切开术后3.双侧肺炎4.2型糖尿病5.胃大部切除术后”，共住院25天，于2017年3月4日出院，出院诊断为“1.脑梗塞术后2.气管切开术后3.双侧肺炎4.2型糖尿病5.胃大部切除术后”。2017年11月10日，原告杨木川因左额颞颅骨缺损第三次到开滦总医院住院治疗，入院诊断为“1.左侧额颞顶颅骨缺损2.左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术后3.气管切开术后4.胃大部切除术后5.2型糖尿病”，共住院19天，于2017年11月29日出院，出院诊断为“1.左侧额颞顶颅骨缺损2.左侧额颞顶开颅去骨瓣减压术后3.气管切开术后4.胃大部切除术后5.2型糖尿病6.肺炎7.前列腺结石8.胆囊结石”。另查明，原告杨木川诉被告开滦总医院林西医院、第三人青岛首和金海制药有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月1日以（2017）冀0204民初506号案件立案受理，原告杨木川于立案后向本院提出对被告的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级、护理依赖程度以及需几人护理进行鉴定司法鉴定的申请，本院准许原告的鉴定申请后，经原、被告协商选定，由本院司法技术辅助室委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。2018年10月30日，该中心出具终止鉴定告知书，以本案存在诸多病历真实性争议，无法开展鉴定工作为由予以终止鉴定。本院司法技术辅助室再次委托天津市津实司法鉴定中心对原告杨木川的伤残等级、护理依赖程度以及需几人护理进行鉴定司法鉴定，2018年12月17日，天津津实司法鉴定中心出具不予受理告知书，以现有的鉴定材料不能满足鉴定需要为由不予受理。2018年12月26日，原告杨木川向本院提出撤诉申请，本院于2018年12月26日作出（2017）冀0204民初506号民事裁定书，裁定准许原告杨木川撤回起诉。2019年1月4日，原告杨木川就本案立案后向本院提出医疗损害责任纠纷鉴定申请，申请对被告的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级、护理依赖程度以及需几人护理进行鉴定。本院司法技术辅助室选定天津明正司法鉴定中心对上述申请项目进行司法鉴定。2019年6月19日，该中心出具不予受理告知书，因本院组织当事人质证过程中原告对病历真实性有异议，该中心决定对该鉴定不予受理。本院司法技术辅助室再次委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，2019年11月21日，该中心出具终止鉴定告知书，该告知书记载“经鉴定人与临床专家对委托要求、送检材料进行综合分析和讨论，认为我中心目前技术条件无法满足委托鉴定要求，……我中心决定终止本案”。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于本案争议的焦点问题，本院阐述意见如下：一、被告林西医院对原告杨木川的诊疗行为是否具有过错，以及该过错与原告杨木川的损害后果之间是否具有因果关系。（一）第三人青岛首和公司生产的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液说明书载明“【适应症】急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗；由于外伤、烧（烫）伤和出血等引起的外科低血容量性休克；外科手术期间的血容量减少；体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险。”然而，被告林西医院于2016年7月5日8时55分向原告杨木川静点第三人生产的上述药品时，被告在原告的病历中并未显示出原告存在上述药品说明书中所载明的适应症。《处方管理办法》第十四条第一款规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。在原告与被告对因静点第三人生产的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液致使原告过敏性休克均无异议的情况下，被告林西医院对7月5日加入并不对症的药品的原因并无合理解释，可认定被告林西医院的医务人员违反上述《处方管理办法》的规定。另外，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”，第三人青岛首和公司生产的复方右旋糖酐40葡萄糖注射液说明书中记载“【不良反应】（3）过敏性休克（发生频率未见报道）如果观察到过敏性休克体征或症状，应立刻停止给药并采取适当的治疗措施”，故使用该药品存在不良反应的可能性，按照上述《侵权责任法》的规定，被告林西医院应当向患者说明病情和治疗措施，而病历中并没有关于被告对原告说明病情和治疗措施的记录，故被告林西医院违反了上述规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定，本院认定被告林西医院对原告杨木川的诊疗行为具有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被告在对原告的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对致使原告相继发生的过敏性休克、脑梗死（再发）继发性癫痫、突发大面积脑梗死、右侧额顶叶散在急性期脑梗塞灶等后果，被告应承担赔偿责任。（二）被告林西医院抗辩认为原告杨木川使用复方右旋糖酐40葡萄糖注射液后产生过敏反应系其个人特殊体质造成。第三人提交的上述药物说明书中记载“【不良反应】……（3）过敏性休克（发生频率未见报道）”，可证明该药品发生不良反应的可能性较低，故本院对被告上述抗辩意见予以采纳，认定原告杨木川的特殊体质是其损害后果产生的原因之一。结合上述两点，被告林西医院对原告杨木川实施的诊疗行为存在过错，但其过错是原告产生损害后果的原因之一，另外一个原因是原告自身的特殊体质。由于其他原告的主张、被告的抗辩缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。因此，本院认定被告林西医院对原告杨木川的因此次诊疗行为导致的损失承担80%的赔偿责任，原告杨木川自负20%责任。二、关于原告杨木川诉请的各项损失情况。原告杨木川在被告林西医院住院费用为3835.73元，三次在开滦总医院住院的费用为274678.52元，在医院康复治疗费用为101242.44元，上述医疗费合计379756.69元，其中原告杨木川于2016年7月5日至10月8日在开滦总医院住院产生费用204811.63元，原告向本院提交了住院费用票据的复印件并加盖了中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司理赔专用章，可以显示该费用已经由中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司予以理赔，本院在本案中不支持重复赔偿，故扣除该医疗费外，原告的医疗费用共计174945.06元。关于原告主张的住院伙食补助费，原告杨木川的住院天数为被告林西医院1天，开滦总医院139天，医院383天，上述住院天数合计523天，原告主张的26500元住院伙食补助费，按照40元／天的标准计算，原告杨木川的住院伙食补助应为20920元（523天×40元／天）。关于原告主张的药品费用和财产损失即护理、康复器具的费用，部分提交了增值税发票，剩余部分仅提交的收款收据，本院对原告提供发票的部分扣除阿卡波糖的费用剩余部分予以支持，药费金额为2830元，财产金额为3118元。对于原告主张交通费1100元，虽然提交的救护车费用收据不是正式发票，但结合原告杨木川的伤情以及病历显示已联系急救车转院就诊、多次住院等情况，原告主张的交通费1100元应属合理，本院予以支持。对于原告主张的误工费，因原告没有提交其由于误工导致收入减少的证明，本院不予支持。关于原告主张的护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，因本案中原告杨木川尚未进行伤残等级和护理方面的鉴定，故本案对上述赔偿项目不予涉及，待进行伤残等级鉴定后，原告可另行主张。上述医疗费、住院伙食补助、药费、财产损失、交通费合计202913.06元。被告林西医院应当对杨木川的上述损失承担80%的赔偿责任，即162330元。遂判决：一、被告开滦总医院林西医院赔偿原告杨木川医疗费、住院伙食补助、药费、财产损失、交通费合计202913.06元的80%计162330元；二、驳回原告杨木川的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3455元，由原告杨木川负担2566元，由被告开滦总医院林西医院负担889元。 本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相一致。 本院认为，上诉人开滦总医院林西医院在对被上诉人杨木川的诊疗过程中是否存在过错问题，上诉人开滦总医院林西医院于2016年7月5日向被上诉人杨木川静点复方右旋糖酐40葡萄糖注射液后，致使被上诉人杨木川出现过敏性休克、脑梗死（再发）继发性癫痫、突发大面积脑梗死等后果。复方右旋糖酐40葡萄糖注射液说明书载明“【适应症】急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗；由于外伤、烧（烫）伤和出血等引起的外科低血容量性休克；外科手术期间的血容量减少；体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险。”杨木川在上诉人开滦总医院林西医院就医时，上诉人开滦总医院林西医院为杨木川出具病历，在上诉人开滦总医院林西医院为杨木川出具的病历中并未显示杨木川存在复方右旋糖酐40葡萄糖注射液说明书中所载明的适应症，上诉人开滦总医院林西医院对此并未作出合理解释。《处方管理办法》第十四条第一款规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。故，上诉人开滦总医院林西医院的诊疗行为违法了《处方管理办法》的规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第一项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定认定上诉人开滦总医院林西医院对于杨木川的诊疗行为存在过错，并判决其承担相应的责任于法有据。综上所述，开滦总医院林西医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3455元，由上诉人开滦总医院林西医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  徐万启 审判员  张景常 审判员  毕雪维 二〇二〇年五月二十日 书记员  房善忠 ——