新疆维吾尔自治区库车县人民法院民 事 判 决 书（2019）新2923民初1888号 原告：何仕俊，男，1966年3月18日出生，住新疆维吾尔自治区库车市。委托诉讼代理人：阿布都沙拉木肉孜，新疆典赞律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司库车支公司，住所地新疆维吾尔自治区库车市文化路东路76号。负责人：吴伟，该支公司总经理。委托诉讼代理人：丁成成，男，该支公司员工。委托诉讼代理人：薛晓，男，该支公司员工。原告何仕俊与被告中国平安财产保险股份有限公司库车支公司（以下简称平安财险库车支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。何仕俊首次开庭到庭，何仕俊的委托诉讼代理人阿布都沙拉木·肉孜两次开庭均到庭，被告平安财险库车支公司的委托诉讼代理人薛晓首次开庭到庭、委托诉讼代理人丁成成第二次开庭到庭。本案现已审理终结。何仕俊向本院提出诉讼请求：1．判令平安财险库车支公司在团体意外伤害医疗保险责任限额内赔付医疗费30,000元；2．判令平安财险库车支公司在团体意外伤害医疗保险责任限额内赔付伤残保险金196,584元（32,764元/年×20年×30％），以上两项共计226,584元；3．判令平安财险库车支公司承担本案诉讼费。事实与理由：2018年11月1日，何仕俊在案外人新疆汇强建筑工程有限公司（以下简称汇强公司）承建的“库车县2018年村民服务中心建设项目（六标段）”从事木工工作时，不慎跌倒受伤导致八级伤残。何仕俊认为汇强公司在平安财险库车支公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，此次事故发生在保险期间，故平安财险库车支公司应当按照合同约定向何仕俊赔付团体意外伤害医疗保险金及伤残保险金。因平安财险库车支公司以何仕俊材料不全为由拒绝赔付，何仕俊为维护自身合法权益，遂诉至人民法院。平安财险库车支公司辩称，汇强公司在“库车县2018年村民服务中心建设项目（六标段）”工程投保平安建筑工程团体意外伤害保险属实，但何仕俊未能按照保险条款约定提供医疗费报销联票据及建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，何仕俊提供的伤残鉴定依据也不符合保险条款约定，故平安财险库车支公司不同意向其赔付保险金。本院经审理认定事实如下：2018年8月13日，汇强公司按照100名投保人数在平安财险库车支公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任范围包括意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾，汇强公司于投保当天交纳了保费。双方在保单中约定：1．本保单项下工程名称为库车县2018年村民服务中心建设项目（六标段）；2．平安建筑工程团体意外伤害保险金额为600,000元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金额为30,000元/人；3．保险期间自2018年8月14日零时起至2019年1月13日二十四时止；4．被保险人年龄为16至65周岁；5．本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任；6．未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任；7．投保人在起保日期后交付保险费的，本公司自保险费到账次日零时起承担保险责任，保险止期不变；8．本保单意外伤害身故或伤残出现理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料。平安财险库车支公司于汇强公司投保当天，向其送达了《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，并对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明。该保险条款第四条规定，“除另有约定外，本保险合同的伤残、医疗或津贴保险金的受益人为被保险人本人”；第六条“意外伤害伤残保险责任”中规定，被保险人工作时因意外造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按照该标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；第六条“意外伤害医疗保险责任”中规定，被保险人工作时因意外在医院进行治疗，保险人按照实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金；第二十二条规定，保险金申请人向保险人申请给付意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗保险金均需提供“建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”“保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料”。此后，案外人何某在库车县2018年村民服务中心建设项目（六标段）施工期间雇用何仕俊从事木工工作。2018年11月1日，何仕俊在工地工作时不慎摔伤，经库车县人民医院诊断，其伤情为“1．胸9、11椎体压缩性骨折；2．腰3椎体压缩性骨折；3．全身多处软组织损伤”。何仕俊为此在库车县人民医院住院治疗18天，花费住院费用70,645.19元，该费用已由何某全额垫付。事故发生后，何仕俊与何某就部分损失达成赔偿协议，未赔偿部分约定由何仕俊向平安财险库车支公司索要；针对何仕俊受伤一事，平安财险库车支公司曾接到有关人员报案，但具体报案时间不详。诉讼过程中，经何仕俊申请，本院委托新疆衡诚司法鉴定所依据《人身保险评残鉴定标准》进行鉴定，何仕俊因外伤导致腰胸椎的损伤程度被评定为九级伤残，何仕俊为此支付鉴定费960元。上述事实有当事人陈述、保险单、投保单、投保发票、保险条款、住院病历、出院诊断证明、住院结算发票医保结算联、手机短信、证人证言、赔偿协议、司法鉴定意见书、鉴定费发票等予以证实，足以认定。本院认为，本案所涉平安建筑工程团体意外伤害保险已依法成立并生效，保险人应当按照保险条款约定承担保险责任。根据查明的事实，何仕俊系在合同指定的施工场地工作时因意外伤害导致受伤致残，故平安财险库车支公司应当按照约定向何仕俊赔付保险金。关于意外伤害医疗保险金赔付金额，因平安建筑工程团体意外伤害保险属于人身保险，不适用损失补偿原则，故即使何仕俊未提供住院发票首联，也不影响其保险权益。根据何仕俊花费的医疗费金额，平安财险库车支公司应当按照保险责任限额全额赔付30,000元。关于意外伤害伤残保险金，平安财险库车支公司应当根据何仕俊评定的伤残等级及《人身保险评残鉴定标准》中对应的保险金给付比例和意外伤害保险金额予以赔付。《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中约定保险金申请人需提供“建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”，主要是核实事故的真实性，该事实何仕俊已经在庭审中举证证明，平安财险库车支公司并未提供相反的证据予以反驳。何仕俊的举证材料即为“保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料”，故平安财险库车支公司应当进行赔付。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司库车支公司自本判决生效之日起十日内向何仕俊赔付平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金30,000元、平安建筑工程团体意外伤害伤残保险金120,000元（600,000元×20%），二项合计150,000元；二、驳回何仕俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,700元，减半收取计2,350元，由何仕俊负担794元，中国平安财产保险股份有限公司库车支公司负担1,556元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院。审  判  员   昝 坤二 〇 二 〇 年 五 月 二 十 四 日书  记  员   邱宏宝