湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0106民初18110号原告：赵彦琴，女，1982年10月28日出生，土家族，住武汉市武昌区，委托诉讼代理人：刘勇，男，1976年8月9日出生，汉族，住武汉市武昌区，被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，经营场所武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋17层8-14房及20-23层8-14号房。负责人：张小春，总经理。委托诉讼代理人：彭国望、肖皓文，湖北维力律师事务所律师。原告赵彦琴与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安保险湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员杨婧适用普通程序，与人民陪审员罗小妹、孙红组成合议庭，于2020年1月10日公开开庭进行了审理。原告赵彦琴的委托诉讼代理人刘勇，被告平安保险湖北分公司的委托诉讼代理人彭国望到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵彦琴向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告给付医疗实付保险金13653.39元；2、请求依法判令被告承担精神伤害抚慰金10000元；3、请求依法判令被告承担本案全部诉讼费用及相关合理支出。事实与理由:兹有被保险人赵彦琴于2017年7月15日肚子疼痛厉害去武汉大学人民医院就诊发现属于意外怀孕导致的宫外孕,如不及时住院治疗将会导致输卵管破裂危及生命,在没有选择的情况下只能对这一突来意外身体伤害进行杀胚化疗,被保险人在治疗期间十分痛苦,毫无计划怀孕中正常妊娠的喜悦,特别是化疗导致几乎晕厥,情绪失控。投保人及被保险人均认为:1、此次事件纯属意外中的意外,被保险人没有任何思想准备,是一种严重带来身心伤害的意外事故。被保险人不属于计划内的正常妊娠,也不属于正常妊娠中的意外,更不会带来喜悦,如不治疗就会危及生命,故为典型的意外伤害。2、当格式合同条款发生争议时应作有利于被保险人方的解释。即平安公司免责条款载明为怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕和绝育手术,并未载明关于宫外孕和卵巢妊娠且未尽“明确说明”义务,理应由保险公司给付理赔金。3、在购买这么多年意外险中,从未有任何关于这方面的提示与强调说明,如果不能安抚被保险人在更换工作没及时续交医保而完全自费的情况下的失落与伤郁,将会导致被保险人极其愤怒,从而导致第二次心理伤害,损害这么多年来对保险的良好印象。综上,恳请法官能特殊情况特殊处理,充分感受并同理被保险人作为一位女性同胞们的不容易以及此类事故的巨大社会伤害性,裁定予以赔付以平民愤。庭审中，原告赵彦琴明确其第一项诉讼请求的计算标准和赔偿的依据为：根据的是个人意外伤害保险中的意外伤害医疗，基本保额是5万，住院的是12776.79元，其他门诊医疗是876.6元，共计13653.39元。原告赵彦琴为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：证据一、中国平安财产保险股份有限公司意外险及健康险客户理赔通知书；证据二、保险抄件；证据三、医疗票据和住院诊断、门诊病历和住院病历。被告平安保险湖北分公司辩称，原告的损伤不属于保险责任的赔偿范围，原告的诉请金额过高，请法院核定，原告的精神损失这项诉请没有法律依据，原告的诉求超过诉讼时效，请法院驳回。被告平安保险湖北分公司为支持其答辩意见，向本院提交证据意外伤害险条款。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。根据双方当事人的举证、质证和本院对证据的认定以及双方当事人一致的陈述，本院认定事实如下：2017年7月15日，赵彦琴因异位妊娠至武汉大学人民医院妇产科（Ⅱ）住院就诊，于同月31日出院，住院期间共发生医疗费用（含门诊和住院）13653.39元。2017年7月31日，武汉大学人民医院出具《诊断（出院）证明》，主要内容载明：“入院时间：2017-07-15出院时间：2017-07-31出院诊断：异位妊娠畸胎瘤肝功能异常”。另查明，《保单抄件》主要内容显示：“投保人：刘勇业务员：武汉新渠道渠道来源：直接业务、新渠道、网上销售投保险种信息：平安个人意外伤害保险（B款）意外伤害身故和残疾基本保额200000、意外伤害医疗基本保额50000……被保险人：赵彦琴个人保险期限：2016-10-2400:00:00至2017-10-2323:59:59……”根据《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险（B款）条款》备案号：（平安财险）（备-普通意外保险）【2018】（主）011号保险责任第五条约定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人依照下列约定给付保险金。……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行医疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。……”责任免除第六条约定：“因下列原因造成被保险人身故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；……”释义第二十七条约定：“……【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”再查明，根据中国平安财产保险股份有限公司出具的《意外险及健康险客户理赔通知书》的主要内容显示：“……被保险人：赵彦琴……经本公司审核决定，被保险人2017-07-1520:59:00因事故在保单10913011******969号下不属保险责任，现做出如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：经审核被保险人怀孕妊娠，属于条款《平安个人意外伤害保险（B款）》责任免除，拒付……”同时，该理赔通知书确认了案涉13653.39元医疗费的明细项目和数额。本院认为，本案的争议焦点为异位妊娠（宫外孕）是否属于案涉保险合同理赔范围的问题、保险人是否履行了提示说明义务的问题以及赵彦琴的起诉是否超过诉讼时效的问题。关于异位妊娠（宫外孕）是否属于案涉保险合同理赔范围的问题。从案涉保险合同内容上看，赵彦琴投保的是保险人平安保险湖北分公司的平安个人意外伤害保险，保险条款对于意外伤害的定义是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。异位妊娠（宫外孕）是否属于意外伤害在司法实践中存在争议，本案中保险人平安保险湖北分公司拒赔的理由是被保险人怀孕妊娠属于免责条款规定的情形而拒赔，故本院围绕该拒付理由进行审查。关于保险人是否履行了提示说明义务的问题。根据《中华人民共和国保险费》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，保险人未能举证证明平安保险湖北分公司就案涉保险合同条款中的责任免除条款向赵彦琴作出提示和明确说明，故该保险条款对赵彦琴不产生效力。关于赵彦琴的起诉是否超过诉讼时效的问题。《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条规定，民法总则施行之日，诉讼时效期间未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，涉案保险诉讼时效期间为二年，与民法通则一般性诉讼时效期间规定一致。同时我国法律、司法政策和实践对诉讼时效制度朝依法保护当事人权利角度完善，对当事人主张权利，在依法前提下，不宜机械苛责，故《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条可以适用本案。根据该条规定，民法总则施行之日即2017年10月1日，本案诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年，应适用民法总则关于三年诉讼时效期间的规定。对于平安保险湖北分公司认为超过诉讼时效的答辩意见，本院不予采信。关于医疗费数额问题，平安保险湖北分公司对住院期间的医疗费无异议，但对门诊票据的关联性有异议。该票据与赵彦琴的门诊病历相对应，且在其患病期间发生，平安保险湖北分公司在核保时也未将门诊票据排除，故本院认定赵彦琴发生的医疗费用为13653.39元，平安保险湖北分公司应予赔偿。对于赵彦琴要求精神损害抚慰金的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内支付原告赵彦琴保险赔偿金13653.39元；二、驳回原告赵彦琴的其它诉讼请求。本案案件受理费391元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时,根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：湖北省武汉市中级人民法院；账户：17×××67；开户行：农行武汉市民航东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审 判 长  杨 婧人民陪审员  罗小妹人民陪审员  孙 红二〇二〇年五月七日法官助理刘良志书记员赵蓓