北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初16258号原告：王明伟，女，1984年7月28日出生，汉族，无业，住天津市河东区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：张珊，北京市泽文律师事务所律师。委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。原告王明伟与被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王明伟及其委托诉讼代理人任微，被告协和医院的委托诉讼代理人张珊、丛珊到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王明伟向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费8306.20元、护理费7168元、交通费2000元、住院伙食补助费3200元、营养费3200元、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50802元。以上共计1434476.20元，按20%的责任比例主张为286895.24元，另主张精神损害抚慰金50000元、鉴定费15000元。诉讼费由被告负担。事实和理由：2015年7月6日，患者姜书兰因风湿关节痛就诊于北京协和医院，进行了风湿、肝功、肾功等相关检查，检查结果显示肝功能参数异常，但医生未予以重视，也未记录在病历中。2015年7月14日患者再次就诊于北京协和医院，被告不顾患者肝功能异常及超敏C反应蛋白偏高、免疫球蛋白偏高等异常的情况下，给予雷公藤多甘片、甲氨蝶呤片、甲泼尼龙片等伤肝、抑制免疫力类药物。同时开具院外处方让患者联系院外药品销售购买“强克”，回家进行注射治疗。20l5年10月26日，患者到北京协和医院复诊，被告没有给患者检查肝功能等肝方面的指标，只是开了风湿药让患者继续服药，打“强克”。2015年12月10日，患者身感无力再次去北京协和医院复诊，检查结果显示肝功能明显异常，但是北京协和医院仍然没有予以重视，按照之前的用药开了半年的治疗风湿的药物，额外加奥美拉唑镁肠溶片、多潘立酮片、螺内酯片，让患者半年之后再去复诊。2016年01月13日，患者身感无力更重了，遂到天津第二人民医院治疗，入院时诊断为药物性肝损伤，2016年01月28日转入北京地坛医院进行救治，于2016年02月08日救治无效死亡。原告认为，被告在给患者的诊疗过程中，未给予适当的治疗措施，导致患者过早死亡。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。协和医院辩称：我方不同意原告的诉讼请求，经鉴定，我院对于原告死亡后果无责任，诊疗行为符合规范，不同意原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：姜书兰（1959年8月27日出生离异），生育二子女，王明旭、王明伟。王明旭表示放弃对协和医院主张赔偿的权利。姜书兰诊疗情况摘录如下：协和医院门诊病历：2015-7-6主诉：类风湿性关节炎三年余，服爱诺华、白芍等药物。查：双腕固定，右手3、4PIP肿(++)，双足趾畸形，双肩部疼痛，心肺(-)，肝脾未及，双膝肿(++)，压痛(++)。Rx：RA筛查，胸正侧位，PPD，TSPOT，乙肝五项。美卓乐(甲泼尼龙)4片/1/日；甲氨蝶呤(MTX)15mg；叶酸10mg。影像诊断报告单：2015-7-6双手及腕关节类风湿改变，请结合临床。双足骨质稀疏，左侧第2、4跖趾关节面下可见轻度骨质侵蚀，周围软组织肿胀，考虑RA改变，请结合临床。2015-7-6检验报告单：乙型肝炎表面抗原：阳性>250.0(参考范围1)；乙型肝炎核心抗体：阳性10.80(参考范围丙氨酸氨基转移酶：142U/L↑；总蛋白：90g/L↑；白蛋白：32↓g/L；白蛋白球蛋白比：0.6↓；超敏C反应蛋白：56.91↑mg/L；前白蛋白：67mg/L↓(参考值200400)；免疫球蛋白G：32.3lg/L↑；免疫球蛋白A：8.57g/L↑；免疫球蛋白M：2.45g/L↑；类风湿因子：142.7IU/L↑。北京协和医院门诊病历摘抄：2015-7-14Rx：甲泼尼龙片，甲氨蝶呤片，叶酸片，雷公藤多苷片，灭菌注射用水，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白粉针[益赛普]。诊断：RA活动期。北京协和医院门诊病历摘抄：2015-10-26美卓乐4片/1/日，余药同前。RX：ESP4mm/h.CRP(7.85)。诊断：RA。北京协和医院门诊病历摘抄：2015-10-27“RA”经治疗半年余无关节痛。ESP4mm/h，C反应蛋白正常。Rx：甲氨蝶呤片，叶酸片，雷公藤多苷片，甲泼尼龙片，美氟乐4片次/日渐减至停用，碳酸钙D0.1次/日ESP，CRP，肝功，肾功，血常规。北京协和医院门诊病历摘抄：2015-12-10Rx：奥美拉唑镁肠溶片，洛赛多潘立酮片[吗丁啉]。丙氨酸氨基转移酶：51u/L↑；总蛋白：59g/L↑；白蛋白：29g/L↓；白蛋白球蛋白比：1.0↓。北京协和医院门诊病历摘抄：2015-12-14RX：螺内酯片。天津市武清区人民医院住院病历(病案号：242807)摘抄：入、出院日期：2015年12月2日至2015年12月8日主诉：间断腹部疼痛4天。现病史：患者于入院前4天，无明显诱因，自觉腹部疼痛不适，偶有恶心，无呕吐，无反酸、烧心，无呕血及黑便，无黄染及厌食油腻，纳差，乏力，今为进一步治疗，来我院门诊，以“腹痛原因待查”收入本科住院治疗。既往史：既往高血压病史1月余，血压最高达150/90mmHg，近期规律服用利血平降压治疗，未监测血压情况，类风湿性关节炎病史4年，长期服用激素治疗，现已停药1月余。入院诊断：1腹痛原因待查，胃炎?消化道出血?2高血压病1级：3类风湿性关节炎。2015年12月08日11时30分出院记录住院治疗经过：肝炎病毒标志物：乙肝表面抗原(HbsAg)30.000阳性(+)、乙肝核心抗体(HhcAb)0.058阳性(+)、乙肝e抗原(HbeAg)34.000阳性(+)，提示乙型肝炎大三阳。肝功能全项：谷丙转氨酶(ALT)491u/L、总胆红素22.1umo1/L、直接胆红素10.9umol/L、总蛋白54.5g/L白蛋白28.5g/L、谷氨酰转移酶(GGT)214IU/L、白球比值(A/G)1.1、谷草转氨酶(AST)47IU/L总胆汁酸(TBA)20.8um01/L，提示肝功能异常，考虑与乙型肝炎大三阳有关；白蛋白偏低，提示低蛋白血症。腹部超声示：肝多发囊肿，胆囊壁增厚，予中医治疗以疏肝解郁、理气止痛为原则，西医予抑酸、保护胃粘膜，补液、补钾、维持水电解质平衡，合理降压等对症治疗，经治疗，患者病情好转，请示上级医师，准予出院。出院诊断：1胃炎；2高血压病l级；3类风湿性关节炎；4电解质紊乱，低钾血症；5高血压性心肌病；6肝囊肿；7乙型肝炎大三阳；8肝功能异常；9低蛋白血症。天津市第二人民医院住院病历(病案号：119114)摘抄：入、出院日期：2016年1月13日至2016年1月28日主诉：查体发现肝功能异常4年，乏力、腹胀、食欲不振半月。观病史：患者于入院前4年出现周身关节疼痛，就诊于当地医院，查肝功能异常，乙肝病毒标志物阳性，考虑为“类风湿性关节炎、慢性乙肝”，于我院门诊予以保肝、对症治疗，建议其抗病毒治疗，患者拒绝，后就诊于“北京积水潭医院”，予以口服甲泼尼龙及对症治疗，具体量不详，应用2个月后停用，关节疼痛较前好转，间断口服止疼药物，10月前自觉关节疼痛，较前加重，就诊于医大总医院予以对症治疗，无明显好转，6月前就诊于北京协和医院，予以口服甲强龙16mgqd、甲氨蝶呤15mgqw、雷公藤20mgtid及皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白100mgqw治疗，2月前部分药物开始减量，目前应用甲强龙6mgqd，皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白150mg/周。自觉关节疼痛较前明显好转，半月前患者自觉乏力，伴腹胀，进食后为著，伴食欲不振，无恶心、呕吐，无发热，就诊于外院，查肝功能正常、白蛋白降低，未予处理，5天前复查肝功能异常，遂就诊于我院，为进一步诊治收住院。体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，满月脸，巩膜轻度黄染，齿龈无出血，双肺呼吸音清晰，心率76次/分，律齐，腹部柔软、无压痛，肝、脾脏未触及，肠鸣音正常。未见肝掌和蜘蛛痣，右上肢活动受限、左手中指可见关节变形，双下肢无浮肿。初步诊断：1病毒性肝炎乙型慢性中度，2类风湿性关节炎，3高血压病2级。2016-01-28出院记录住院治疗经过：患者入院后予口服双环醇、五酯片……等内科综合治疗，乙肝病毒高水平复制，应用恩替卡韦抗病毒治疗，白蛋白水平较低，间断予以静脉、纠正低蛋白血症……腹部彩超：肝硬化、肝囊肿、腹水，修改诊断“活动性肝硬化”，经治疗，患者仍存在明显消化道症状，复查肝功能胆红素较前明显升高，不除外心肌损伤及多脏器功能损伤，白蛋白及血糖仍明显降低，肝脏合成功能差，故修改诊断：肝硬化，病毒性乙型慢加亚急性肝衰竭，昨日夜间患者体温升至37.1℃，有尿频、尿痛，查血常规提示存在细菌感染，诊断为泌尿系感染，加用左氧氟沙星抗感染治疗，经治疗患者无好转，肝功能恶化；患者家属自动出院。出院诊断：1肝硬化，病毒性，乙型，慢加亚急性肝衰竭(中期)；2类风湿性关节炎；3高血压病；4、双肺占位性病变；5肝囊肿等。首都医科大学附属北京地坛医院住院病案(病案号：183906)摘抄：入、出院曰期：2016年1月28日至2016年2月8日主诉：澳抗阳性8年、反复乏力、纳差、尿黄5午，加重1月。现病史：患者2007年发现HBsAg阳性，当时转氨酶无异常，未予重视及治疗。2011年出现周身关节疼痛，渐加重，2015年7月关节疼痛加重，至北京协和医院就诊，予甲泼尼龙、雷公藤苷片治疗，关节疼痛控制可，3月后将甲泼尼龙减量，以2mg每周速度梯减，目前以甲泼尼龙6mgqd，雷公藤苷片10mgbid口服。1月前出现乏力、纳差、尿黄加重，至天津二院就诊，诊断“肝硬化失代偿期”，予抗病毒及保肝抗炎等治疗，病情未见明显改善，为进一步检查治疗，以“肝硬化失代偿期肝衰竭”收入院。诊疗经过：……患者觉记忆力减退，为进一步检查治疗，经本院门诊以“肝硬化失代偿期肝衰竭”收入院……给予口服拉米夫定抗病毒治疗，整肠生调节肠道，呋塞米、螺内酯利尿治疗，静脉点滴异甘草酸镁等抗炎保肝、清除氧自由基……2月7日出现神志模糊，不能正确回答问题，体温最高39.2度，2月8日患者出现浅昏迷，向患者家属反复交代病情，患者家属放弃有创抢救及ICU等高级生命支持治疗，11时50分患者呼吸心跳停止。死亡原因：肝性脑病。死亡诊断：1肝炎肝硬化活动性失代偿期乙型；2慢加急性肝衰竭；3肝性脑病；4腹水腹腔感染；5胸水；6肝囊肿；7肺部感染；8类风湿性关节炎；9口腔真菌感染；10低钠血症；ll心包积液；12二尖瓣返流；13左室舒张功能减低；14脂肪肝。诉讼中，原告申请进行医疗损害责任鉴定，本院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，2017年12月20日，该鉴定单位以“难以根据现有资料准确推测其确切死因，故不能推测或判断其确切死因，不能推测或判断医方的用药及诊治有无过错及其与患者死亡的因果关系”为由退案。后本院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，2019年6月27日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下(一)关于中国医学科学院北京协和医院对被鉴定人医疗行为的评价：1、被鉴定人姜书兰，女，时龄55岁，于2015年7月6日因“类风湿性关节炎三年余”来医方就诊，根据病史、查体和辅助检查，诊断类风湿性关节炎，给予甲泼尼龙、甲氨蝶呤、叶酸等治疗；肝功检查明显异常、乙型肝五项为“大三阳”，对此阳性结果病历中没有相关记录。于2015年7月14日医方诊断：RA活动期，继续给予甲泼尼龙片。甲氨蝶呤片、叶酸片、雷公藤多苷片、重组人II型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白粉针(益赛普)等治疗，于2015午10月26日继续给予前述用药，于2015年10月27日给予复查肝肾功及血常规，医方对被鉴定人风湿性关节炎诊断明确，有治疗指征，给予治疗方案符合诊疗常规，而且治疗有效。但是医方对于被鉴定人的乙型肝炎(活动期)没有诊断和告知存在不足。2、被鉴定人于2015年12月2日因“间断腹部疼痛4天”入天津市武清区人民医院诊治，现病史中记载：类风湿性关节炎病史4年，长期服用激素治疗，现已停药1月余，医方诊断：胃炎；高血压病1级；类风湿性关节炎；电解质紊乱，低钾血症；高血压性心肌病；乙型肝炎大三阳；肝功能异常；低蛋白血症等。中医予疏肝解郁、理气止痛；西医予抑酸、保护胃粘膜，补液、补钾、维持水电解质平衡等诊疗一周出院，于2015年12月10日、14日两次到医方就诊，医方为被鉴定人开具了奥美拉唑镁肠溶片、吗丁啉、螺内酯片等药，复查肝功各项指标，被鉴定人肝功能损害没有明显加重。3、被鉴定人于2016年1月13日，因“肝功能异常4年，乏力、腹胀食欲不振半月”入天津市第二人民医院诊治，住院期间被鉴定人出现：乙肝病毒高水平复制，腹部彩超示：肝硬化、腹水，胆红素较前明显升高，白蛋白及血糖明显降低，肝脏合成功能差，故修改诊断：肝硬化，病毒性乙型肝炎、亚急性肝衰竭(中期)。被鉴定人于2016年1月28日入北京地坛医院诊治，病情继续加重，经综合救治，于2月7日被鉴定人出现高烧、昏迷，向家属反复交代病情，家属放弃有创抢救，于11时50分死亡，死于肝性脑病。此阶段被鉴定人病情变化与医方诊疗行为无明显因果关系。(二)关于中国医学科学院北京协和医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因类风湿性关节炎在北京协和医院门诊就诊，给予相关检查及药物治疗，长达半年。被鉴定人因患有乙型肝炎多年，在抗风湿治疗期间肝功无明显损害，后出现乙型肝炎亚急性肝衰竭，经多家医院住院治疗病情持续发展，后死于肝性脑病。乙肝肝硬化是由乙型肝炎病毒长期、反复刺激造成的肝脏弥漫性损害，疾病通常为慢性进行性过程，疾病本身自然发展可导致肝功能衰竭、肝性脑病等严重后果，甚至危及生命。本案，被鉴定人为发生药物不良反应的高危人群；医方在对被鉴定人抗风湿治疗前和治疗过程中，在被鉴定人明确存在乙型肝炎活动的情况下，未予明确告知和进行肝炎病毒浓度检测存在不足；但是在治疗风湿病过程中进行了肝功能的监测，未见被鉴定人肝功能明显损害。综上考虑，被鉴定人乙型肝炎多年，未进行抗病毒治疗，呈慢性发展；所患风湿性关节炎需要治疗，用药物治疗后肝功无明显损害；被鉴定人出现肝功能急性损害与其自身加大“益赛普”的用量及继续用免疫制剂可能有关，被鉴定人的损害后果为自身疾病的性质和腹水发展所致。结论意见：中国医学科学院北京协和医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在不足，该不足与被鉴定人的损害后果无因果关系。鉴定费由原告支付。原告对鉴定分析意见不认可，申请鉴定人书面质询，2019年8月5日，该鉴定单位进行书面回复，内容如下：1、被鉴定人所患的乙型肝病自身清楚(根据天津市第二人民医院的病历记载)。医方在给予抗风湿药物治疗前，进行了肝功能检查，其结果不存在用药禁忌。对于是否进行肝炎的治疗是由患者自身选择的(自身是拒绝抗病毒治疗的)。医方门诊病历没有记录相关诊断和告知存在不足。医疗过程不能用如果反推来判定。2、在治疗风湿性关节炎用药时仅监测肝功能不违反用药原则。医方根据肝功能检查情况，可以继续用药。关于乙型肝炎相关详细检查和治疗属专科或专科医院进行。医方不存在过错。3、被鉴定人在按北京协和医院所开具的药物(甲强龙/甲氨蝶呤、雷公藤、强克)治疗期间，复查肝功能无明显损害。根据天津市第二人民医院入院病历记载：“皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白100mgqw治疗，2月前部分药物开始减量，目前应用甲强龙6mgqd、皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白150mg/周”。被鉴定人在医方治疗前三个月给予的强克25mg或50mg每周一次。被鉴定人没有按照医方开具的剂量而是将强克用药剂量超出最大剂量(50mg)的2-3倍，被鉴定人出现了肝功能恶化。从肝功能恶化的病程阶段来看，与后期被鉴定人方加大用强克药物剂量有关。5、医方2015年7月14日开具的处方益赛普12．5mg/支*2支25mg每周一次右上臂注射，2015年10月26日门诊病历记载：“已用强克三个月好了，哪儿也不痛了”。说明被鉴定人主要应用的是强克。关于外购药的问题请被鉴定人方自己回答。6、被鉴定人后期肝功能恶化与患者自行扩大强克的用药剂量有直接相关性。2016年1月在已经出现肝功能恶化情况下，所有药物都必须停用，这是常识。关于雷公藤说明书写明：“连续用药一般不宜超过3个月，如继续用药，应由医生根据患者病情及治疗需要决定。”在{2018年中国类风湿关节炎诊疗指南》中，明确推荐雷公藤为治疗类风湿关节炎的有效药物，并指出“雷公藤单用或与甲氨蝶呤联用，均具有一定疗效，且不良反应发生率与单用甲氨蝶呤无显著差异”。因此，临床医生根据患者类风湿关节炎病情活动性严重，因而给予了规范的抗类风湿关节炎治疗，同时医嘱开具检查让患者定期监测肝肾功能变化，法院提供的鉴定资料中无被鉴定人2016年12月10日在医方就诊记录。被鉴定人2015年12月10日的门诊病历中也没有继续服药和告知半年后来复诊的记录。7、被鉴定人“双肺占位性病变”、“肺部感染”，不排除与强克扩大用药剂量的相关性和自身疾病发生发展所致，与医方的不足无因果关系。8、根据法院提供的鉴定资料，2015年12月10日医方仅开具“奥美拉唑镁肠溶片(洛赛克MUPS)和多潘立酮片(吗丁啉)是抑制胃酸和促进胃蠕动的药物。门诊病历处理意见记录：必要时可以补充白蛋白和螺内酯。从2015年12月10日复查肝功能总体较2015年7月6日无明显加重。从肝功能恶化的时间来看，与后期患者自行扩大用药剂量有关，医方的诊疗行为无明确过错。9、根据医方2015年10月27日处方，医方给予的甲泼尼龙16mg每日一次，并告知逐渐减量。被鉴定人在医方用药共4个月，3个月时就开始减量不属于大剂量应用激素。根据天津市武清区人民医院病历记载：“类风湿性关节炎病史4年，长期服用激素治疗，现已停药1个月”。另外甲泼尼龙药物不属于肝功能异常患者的禁用药物。医方给予激素治疗，与被鉴定人的死亡无因果关系。10、2007年至2015年已是8年，一般3年以上就可称为多年。被鉴定人于4年前曾在天津市第二人民医院就诊(乙肝病毒阳性)并拒绝抗病毒治疗。被鉴定人自己知晓自己肝炎的病情，乙肝应在肝炎专科或专科医院诊治。医方在治疗类风湿关节炎的同时，对被鉴定人的肝功能进行了监测(2015年7月、10月、12月)尽到了监测义务。11、“强克”的剂量是25-50mg一次/周，但是被鉴定人用的强克是100-150mg一次/周。被鉴定人在医方治疗三个月期间，肝功损害没加重，就肝酶系检查结果在好转。在被鉴定人应用大剂量强克后，出现了肝脏的损害，被鉴定人的死亡不排除与大剂量应用强克的相关性。12、被鉴定人2015年12月3日入住天津市武清区人民医院的检验报告单显示：总蛋白54．5(参考值60-80)白蛋白(28．5-52)总胆红素22．1um01/L(2-21)谷丙转氨酶49Iu/L(0-42)、碱性磷酸酶113IU/L(50～141)、谷草转氨酶47IU/L(0-37)，肝脏B超：形态正常，体积不大，包膜光滑，血管清晰，肝内可见几个无回声区，较大约15*14mm，诊断：肝多发囊肿。被鉴定人的肝功能并没有恶化的表现。被鉴定人2015年12月8日出院，出院后强克的用量150mg/周，2016年1月13日入院时主诉：“查体发现肝功能异常4年，乏力、腹胀、食欲不振半月”，考虑被鉴定人肝病的加重与大量应用强克有关。13、医方给予的治疗方案是治疗类风湿关节炎的最佳方案、而且有效，治疗期间肝功能损害不明显。14、被鉴定人2007年就已经被诊断乙型肝炎，自己知晓。如何定期相关专科就诊由自己决定。被鉴定人没有按医嘱应用“强克”为自己行为。对于被鉴定人的损害后果与医方的不足没有因果关系。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点为被告对于患者姜书兰诊疗过程是否存在过错，该过错与姜书兰死亡的后果是否存在因果关系。结合鉴定分析意见以及门诊及住院病历等记载，姜书兰在被告医学风湿免疫科就诊前，就已患有肝炎病情，肝功能指标均不正常（地坛医院入院病历记载：澳抗阳性8年）。反推患者于2015年7月6日，首次在协和医院就诊时，其肝病已持续7年左右。患者对于肝病治疗与风湿性关节炎的治疗并无冲突。虽然门诊病历中并未记录患者肝病的诊断，但并不妨碍患者对其既往病史的判断。鉴定认为，医方给予强克、雷公藤/环磷酰胺等药物治疗，给予肝功能的检测，已经尽到注意义务。在常规剂量内给药期间，患者并未发生不良反应。鉴定认为患者未遵医嘱，超剂量使用处方药，是导致肝损伤的重要因素。因此医方的病历书写不足与患者死亡的后果无因果关系，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决如下：驳回原告王明伟的诉讼请求。案件受理费3289元，由原告王明伟负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员  林 涛二〇二〇年五月十八日法官助理  卢 震书 记 员  郭莹莹