四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初2605号 原告：蒋应群，女，1955年7月15日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：罗联方，四川酒都律师事务所律师，执业证号：15115201710133689。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路,总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师，执业证号：15115201511546320。 原告蒋应群与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告蒋应群的委托诉讼代理人罗联方，被告人寿保险分公司的委托诉讼代理人童梅到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告蒋应群向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告向原告赔付保险金220000元（大写：贰拾贰万元整）；二、请求判令被告承担本案的诉讼费用。庭审中，原告将诉讼请求金额变更为229510元{200000元意外伤害保险金，意外费用补偿保险11510（3800元鉴定续医费和交通事故未处理但实际产生的7710元）、定额给付医疗保险金18000元}。事实和理由，2019年8月23日，原告女儿郑春霞在被告处投保了幸福365意外保障计划（ｂ型）保险，被保险人为郑春霞，受益人为原告。投保单号为1144510009469117的保险单载明，国寿绿洲意外伤害保险，保险金额200000元；国寿附加绿洲意外费用补偿保险，保险金额为20000元；保险期间为2019年8月24日至2020年8月23日。2019年10月6日19时55分，被保险人郑春霞驾驶电动自行车在戎州路××段（民康路口）发生交通事故，造成郑春霞受伤。郑春霞受伤后被送往宜宾蜀南医院住院治疗，共计住院80天。郑春霞出院后于2020年3月20日委托宜宾新兴司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》标准对伤情进行鉴定，鉴定意见为两个十级伤残。原告认为，其女儿郑春霞和被告订立的保险合同成立并生效，原告为受益人，郑春霞在保险期间内发生保险事故，受到了意外伤害，并因此住院治疗。被告应按照保险单载明的意外伤害保险200000元和意外费用补偿医疗保险20000元向原告赔付保险金。原告为维护自身合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十四条、第一百一十九条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二十一条第二款的规定向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告的诉讼请求。 被告人寿保险分公司辩称，1.根据保险合同约定，针对原告残疾保险金，应当按照其十级伤残所对应赔付比例10%乘以保额200000元予以计算，即是20000元，若法庭不予支持比例赔付，那么原告的残疾保险金应按照交通事故中核定的损失87432元予以计算；2.认可原告的医疗费按照7710元予以计算，原告主张的3500元续医费因未实际产生，不符合保险合同的约定，不应当得到支持；3.针对原告的住院定额给付保险金，应按照合同约定100元/天的标准乘以住院时间80天计算；4.对事故的发生以及投保事实、鉴定意见无异议。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况、事故情况、伤残评定情况等诉称事实，本院依法予以确认。 另查明，1.保险单载明：国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金额：18000元。 2.保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，其中十级伤残对应赔付比例为10%。 本院认为，郑春霞（原告女儿）向被告投保人身意外险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，被告应按合同约定向原告（受益人）履行理赔义务。 本案争议的焦点:一、比例赔付条款是否发生法律效力；二、续医费是否属于理赔范围；。 争议一：比例赔付条款是否发生效力，分析如下： 一是从比例赔付条款的性质来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在郑春霞投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 争议二、续医费是否属于理赔范围，分析如下： 案涉意外补偿医疗保险的保险金赔付范围，本院认为应为实际产生的医疗费，关于鉴定的后续医疗费用是否属本案补偿医疗保险金赔付范围，因该费用系原告后续治疗必然会产生的医疗费用，为避免诉累，本院一并将后续医疗费在医疗保险金中理赔，但是原告就后续医疗费用仅能选择按鉴定的合理续医费用或实际产生的后续医疗费用之一理赔，本案中原告选择鉴定的续医费3800元理赔，且被告并未提供证据证明该鉴定意见不客观，故本院予以采信，但原告今后不得再以实际产生的续医费用再向被告申请理赔。 对原告诉请的意外伤害保险金200000元，据上述比例赔付条款不生效的分析，及原告因意外致残，故本院依法予以支持。 对原告诉请的补偿医疗保险金11510元，因双方对原告实际产生但未获赔偿的7710元医疗费无异议，本院予以确认。另据上述后续医疗费用在本案中处理的分析，对续医费3800元，本院予以采信支持。综上，对原告的该诉请，本院支持为11510元。 对原告诉请的住院定额给付医疗保险金18000元，因被告提供的证据可充分证明该项费用约定以实际住院天数按100元/天计算，因该约定属保险责任约定，其意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，该约定体现了被保险人因意外伤害住院时间的长短和保险人赔付保险金的多与少的关系，并未在保险人承包范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人与被保险人双方利益平衡，因此该约定并非免责条款，保险人无需提示说明即生效，故对原告诉称的按保险限额理赔住院定额给付医疗保险金不予支持，对该项诉求，本院采信被告辩称意见，按原告实际住院80天，每天100元标准计算，支持为8000元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向蒋应群赔付意外伤害保险金200000元； 二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向蒋应群赔付补偿医疗保险金11510元； 三、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向蒋应群赔付住院定额给付医疗保险金8000元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4600元，减半收取为2300元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年五月二十七日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪