陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕01民终3582号上诉人（原审原告）:史延，男，1987年1月1日出生，汉族，住西安市碑林区。委托诉讼代理人：武鹏飞，陕西法智律师事务所律师。上诉人（原审原告）:史勇，男，1979年9月17日出生，汉族，住西安市长安区。委托诉讼代理人：武鹏飞，陕西法智律师事务所律师。上诉人（原审原告）:史恺，男，1989年7月18日出生，汉族，住西安市长安区。委托诉讼代理人：武鹏飞，陕西法智律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安急救中心。住所地：西安市凤城四路111号。法定代表人：柳明，系该中心主任。委托诉讼代理人：刘霄峰，陕西许小平律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：西安市第三医院。住所地：西安市未央区凤城三路东段10号。法定代表人：田晔，系该院院长。委托诉讼代理人：李金泽，陕西许小平律师事务所律师。上诉人史延、史勇、史恺因与被上诉人西安急救中心、西安市第三医院医疗损害责任纠纷一案，不服西安市未央区人民法院（2019）陕0112民初12588号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。史延、史勇、史恺上诉请求：一、请求撤销西安市未央区人民法院(2019)陕0112民初12588号民事判决；二、依法改判二被上诉人赔偿上诉人丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等180000元；三、一、二审诉讼费由二被上诉人承担。事实与理由：一审判决事实认定不清，适用法律错误。一、在本次医疗救护过程中患者席爱芹死亡的事实清楚。2019年6月6日患者席爱芹突然在雇主家中上班时晕倒，后拔打120报警，西安急救中心到达现场，未采取任何紧急抢救措施，后经诊断为心源性猝死。二、被上诉人西安急救中心在本次医疗损害纠纷中存在过错责任，一审法院认为被上诉人无过错明显与事实不符。(一)被上诉人西安急救中心的病历书写前后矛盾，明显违反诊疗规范。被上诉人西安急救中心的院前急救病历第一页显示患者瞳孔散大固定左6mm右6mm，而第二页却显示患者双侧瞳孔固定直径3.0mm，两页的瞳孔显示一个为正常普通瞳孔，一个瞳孔明显变大，仅仅两页的病历对瞳孔描述前后矛盾，病历书写存在明显问题。(二)被上诉人随意让他人代患者家属签字就拒送医院，拒绝治疗，显然违反法律规定，但一审却只字不提。(三)一审时法官曾经询问过病历上拒绝治疗的签字人萧振藩，但萧振藩失口否认拒送医院，拒绝治疗，但一审判决中对此一字未提。被上诉人西安急救中心让一个87岁已经很难听清楚说话的高龄老人在病历上签字推卸自身责任，明显违反医疗规范和法律规定。（四）一审法院对于被上诉人执行急救任务违反《西安市急救医疗管理条例》的规定置之不理。根据《西安市急救医疗管理条例》第十六条规定专业人员应包括医疗救护员，但本案《急救病历》显示并没有医疗救护员。(五)上诉人在一审中已经对急救中心的医生曹水海和护士刘宏强的身份及执业资格提出质疑并提供了证据，但一审法院却仍以上诉人无法举证为由错误的对上诉人的主张不予采信。经上诉人查实曹水海为西安市第三医院的中医大夫，刘宏强为西安第三医院急诊科的护士，二人完全不符合临床类别急救医学专业的资格，上诉人已经向法院提供了证据，但一审法院仍以上诉人无法举证为由，明显于法无据。(六)被上诉人在急救过程中并未对患者采取任何抢救措施，明显违反《院前医疗急救管理办法》第二十条的规定。(七)被上诉人提供的心电图并不完整，不符合诊疗规范。三、被上诉人西安市第三医院派出的两名急救人员不符合规定，应当依法承担责任。两安市第三医院明知派出的两名医护人员，完全不符合《西安市急救医疗管理条例》第十六条的规定，并且曹水海为西安市第三医院的中医大夫，刘宏强为西安市第三医院急诊科的护士，不完全具备临床类别急救医学专业的资格，西安市第三医院作为曹水海和刘宏强的工作单位应当同西安急救中心共同承担赔偿责任。西安急救中心辩称，医疗损害责任纠纷是医疗机构和患者之间的因为医疗行为所导致的损害，本案中三上诉人之近亲属在医护人员到达之前已经死亡，不属于医疗上的患者，急救中心没有任何过错，不应该承担损害赔偿责任。判断病人是否死亡的标准不仅只有瞳孔直径，还有体温脉搏呼吸血压，本案中三上诉人之近亲属在医护人员到达时上述体征都不存在，全部测不出，符合生物学死亡标准。上诉状中称心脏复苏不适用于此种情况，其所引用的是发生猝死十分钟内进行心肺复苏，一审起诉状陈述的是患者发生在6时，急救中心7点20分左右到达现场，距离发生猝死已经一个多小时。综上，请求驳回上诉维持原判。西安市第三医院辩称，我院与上诉人之间不存在医疗服务合同关系，上诉人以医疗损害责任纠纷起诉我院无任何事实及法律依据。根据法律规定，医疗机构承担责任的前提是患者与医疗机构之间建立了合法的医疗关系，本案中上诉人近亲属与被上诉人并未建立医疗合同关系，上诉人的上诉请求无事实和法律依据，请求驳回上诉人的上诉。史延、史勇、史恺向一审法院起诉请求：1、请求依法判决西安急救中心、西安市第三医院赔偿其丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等18万元；2、本案诉讼费由西安急救中心、西安市第三医院承担。一审法院经审理查明，席爱芹系史延、史勇、史恺之母。2019年6月6日上午6时许，席爱芹晕倒在雇主萧振籓位于西安市未央区小区家中家中。当日6时57分，萧振藩拨打110报警。7时20分，西安急救中心急救人员到达现场，经对席爱芹查体：T：测不出P:测不出次/分R:测不出次/分BP：0/0mmHg患者双侧瞳孔散大，固定，直径约3.0mm，对光反射消失，做心电图，成等电位直线，宣布临床死亡。根据《西安市急救中心院前急救病历》载明：“主诉：意识不清半小时，现病史：家人代诉半小时前患者无明显诱因出现意识不清，呼之不应，无呕吐，急拨打120救助。意志：丧失，瞳孔：散大固定左：6mm右：6mm，肺部：双肺呼吸音消失，心脏：心率：0次/分心音：未闻及，初步诊断为：心源性猝死。急救处理及病情变化：1、书面告知；2、常规心电图检查；3、口头告知。离开现场时间：7时29分。出诊结果：拒送医院拒绝治疗。疾病分类：死亡病人。死亡：车到前死亡。急救效果：无变化，急救医生：曹水海，护士刘宏强”。8时许，大明宫西铁小区工作人员电话通知萧振藩之子萧乐武到场并报警。6月7日，西安市公安局未央分局大明宫派出所出具西公未大死亡证字[2019]第020号公民死亡证明书，证明席爱芹死亡事件排除刑事案件。后史勇、史延、史恺以西安急救中心、西安市第三医院医疗行为存在过错为由，要求承担赔偿责任，遂形成诉讼。诉讼期间，史勇、史延、史恺申请对西安急救中心、西安市第三医院在对席爱芹的急救行为中是否存在过错，急救行为与席爱芹的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。后经西安市中级人民法院委托陕西正义司法鉴定中心进行鉴定，10月17日，陕西正义司法鉴定中心以委托事项超出其司法鉴定业务范围，致使鉴定工作无法继续进行，终止此次鉴定工作。另查明，2018年4月12日，西安市卫生和计划生育委员会向西安急救中心下发市卫计发[2018]101号《关于同意设立主城区分中心的批复》的文件，同意西安市第三医院急救站为西安急救中心城北分中心。医生曹水海、护士刘宏强为西安市第三医院的员工。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个:一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。诊疗行为是医疗损害侵权责任产生的前提，本案中史延、史勇、史恺母亲席爱芹晕倒,西安急救中心接到求助后，立即到现场进行紧急救治，史延、史勇、史恺称急救车辆和救护人员为西安市第三医院，西安市第三医院应承担赔偿责任，西安市第三医院辩称急救人员确为其员工，因其已于2018年加入西安急救中心急救网络，当天急救人员是以西安急救中心人员进行院前急救，而非作为其医护人员履行职务，双方之间不存在诊疗关系。根据西安市卫生和计划生育委员会《关于同意设立主城区分中心的批复》的文件，西安市第三医院急救站为西安急救中心城北分中心，则西安市第三医院急救人员实为履行西安急救中心的职务行为，故一审法院对西安市第三医院的辩解意见予以采纳，本次紧急救治行为应属西安急救中心的诊疗行为。依相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案史延、史勇、史恺主张西安急救中心承担赔偿责任，即史延、史勇、史恺应提供证据证明诊疗行为与损害后果之间的因果关系及医务人员过错，诉讼中原告曾申请对因果关系进行鉴定，但因超出鉴定机构业务范围，致鉴定终止，史延、史勇、史恺亦未有其他相关证据，足以证明西安急救中心的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，西安急救中心辩称，救护人员到达现场时席爱芹因自身疾病死亡，与其急救行为不存在因果关系，一审法院对西安急救中心的辩解意见予以采纳。史延、史勇、史恺称西安急救中心未采取任何紧急抢救措施，且病历记载前后矛盾，救治行为存在过错，根据《急救病历》、《急救现场抢救记录》的记载，急救人员到达现场席爱芹已无生命体征，且采取了适当的抢救措施，庭审中史延、史勇、史恺并未提交证据证明西安急救中心未进行紧急抢救，史延、史勇、史恺亦未有相反证据推翻该病历材料，一审法院依法确认该病历材料记载内容。史延、史勇、史恺诉称的病历记载前后矛盾，仅是病历中关于瞳孔散大直径的记录不一致，其他内容前后完全相符，可见该处记录属书写瑕疵，不能据此就认为急救行为存在过错。同时依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与病历有关的病历材料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”庭审中双方提交的病历材料一致，且史延、史勇、史恺并未提交证据证明，西安急救中心有违反相关诊疗规范的行为，亦未有隐匿或者拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历材料的行为，故对史延、史勇、史恺的陈述不予采信。综上，史延、史勇、史恺要求西安急救中心、西安市第三医院承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，不予支持，依法驳回史延、史勇、史恺的全部诉讼请求。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告史延、史勇、史恺的诉讼请求。案件受理费1400元（原告已预交），由原告史延、史勇、史恺负担。二审中，西安市第三医院提供急救人员医生曹水海、护士刘宏强的执业资格证书，史延、史勇、史恺、西安急救中心对此予以认可，但史延、史勇、史恺认为不能证明两位急救人员有专业的急救资质。史延、史勇、史恺提供一份2019年8月21日法庭庭审笔录，证明萧振藩当时没有说不送医院不救人。西安市第三医院对该证据的真实性认可，但认为患者与其医院没有形成医疗关系，其不承担责任，西安急救中心对该证据真实性没有异议，但是认为萧振藩的陈述是为了自己免责而缺乏客观性，并且在本案中没有作证，无论有没有萧振藩的签名，患者已经没有完全生命体征，其按照规定不会拉到医院去。经本院审查，一审法院查明事实属实。关于席爱芹当晚的心电图，史延、史勇、史恺要求看原件，西安市第三医院称其将原件交给过史延、史勇、史恺，其只保存部分，能够证明患者已经没有生命体征。史延、史勇、史恺称根据心电图能够证明席爱芹当时并没有死亡，但是其将原件丢失。本院认为，本案中西安急救中心接到指令指派西安急救中心城北分中心进行急救，西安市第三医院急救站派出急救人员前往急救，根据西安急救中心提供的相应证据能够证明其到达现场时患者席爱芹已经没有生命体征，即使该中心的病历记载存在矛盾之处，但现有证据也不能证明西安急救中心未尽到急救义务，史延、史勇、史恺二审中仍未提供证据证明急救人员到场后患者存在应抢救情形，故史延、史勇、史恺应承担举证不利的后果。史延、史勇、史恺称西安急救中心所派出人员不符合相关医疗规范，二审中西安市第三医院提供了两位急救人员相应的资质，故史延、史勇、史恺该主张不能成立。据此，史延、史勇、史恺主张西安急救中心、西安市第三医院对其进行赔偿依据不足，一审并无不当，故应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1400元(史延、史勇、史恺已预交)，由史延、史勇、史恺承担。本判决为终审判决。审 判 长 邹守鸣审 判 员 杨晓昱审 判 员 张 楠二〇二〇年五月二十六日法官助理 孙静文书 记 员 郑 瑜