甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终346号上诉人（原审原告）：冯玉红，女，汉族，甘肃省武威市人，户籍所在地甘肃省武威市凉州区，现住甘肃省玉门市新市区，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：王国朋（系冯玉红丈夫），男，汉族，甘肃省武威市人，户籍所在地甘肃省武威市凉州区，现住甘肃省玉门市新市区，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：王静，甘肃玉亚恒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：甘肃省国营黄花农场，住所地甘肃省酒泉市玉门市黄花农场场部。法定代表人：陈舜堂，该农场场长。委托诉讼代理人：李玉林，玉门市老城法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：玉门市卫生健康局，住所地甘肃省玉门市新市区人民路4号。法定代表人：张智君，该局局长。委托诉讼代理人：贺天玉，甘肃沃熙律师事务所律师。上诉人冯玉红因与被上诉人甘肃省国营黄花农场、玉门市卫生健康局医疗损害责任纠纷一案，不服玉门市人民法院（2017）甘0981民初1842号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人冯玉红的委托诉讼代理人王国朋、王静，被上诉人甘肃省国营黄花农场的委托诉讼代理人李玉林、被上诉人玉门市卫生健康局的委托诉讼代理人贺天玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冯玉红上诉请求：撤销一审判决，改判由被上诉人赔偿上诉人的全部损失74390.28元。事实及理由：一审判决对责任划分的比例不当。根据相关法律规定，应由医疗机构举证证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、医疗行为不是造成损害后果的唯一原因。本案中，鉴定结果可以证实医疗机构在治疗过程中存在漏诊行为，被上诉人应对此承担过错责任，又因无法通过鉴定确认参与程度，被上诉人理应承担举证不能的不利后果，承担全部的赔偿责任和鉴定费。甘肃省国营黄花农场辩称，经鉴定无法判定上诉人伤残与漏诊的过错之间是否存在因果关系，不能认定损害后果是由被上诉人漏诊所致，一审判决由双方各自承担50%的责任已经保护了上诉人的合法权益；上诉人的损伤是自己造成的，不是由医疗机构造成的，要求被上诉人承担全部责任无事实及法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。玉门市卫生健康局辩称，本案是医疗损害责任纠纷，上诉人以《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》有关规定上诉错误，应适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》有关规定；上诉人的损伤是自己造成的，并非医疗机构所为，医疗机构的漏诊行为并没有对其造成伤害，上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任于法无据；上诉人的医疗花费中医保统筹报销的部分应当予以扣减，一审判决没有扣减错误；一审判决将所有费用均计算为漏诊造成的损失错误。综上，一审判决已经过高的支持了上诉人的诉讼请求。冯玉红向一审法院起诉请求：1.医疗费10263.11元；2.误工费20857.2元（114.6元/天×182天=20857.2元）；3.护理费5844.6元（114.6元/天×51天=5844.6元）；4.住院伙食补助费2040元（40元/天×51天=2040元）；5.预计伤残等级十级，伤残赔偿金14914元。以上合计53918.91元。庭审中变更为：1.医疗费11441.11元；2.误工费26491.92元（145.56元/天×182天=26491.92元）；3.护理费7423.56元（145.56元/天×51天=7423.56元）；4.住院伙食补助费2040元（40元/天×51天=2040元）；5.伤残赔偿金35216元（8804.10元/年×20年×20%）；6.交通费794元；7.鉴定费2000元；8.精神抚慰金13780.64元。以上共计99187.63元。一审法院认定事实：2017年5月7日，原告在家中劳动时不慎跌倒致右侧锁骨剧烈疼痛。2017年5月8日，原告前往甘肃农垦黄花农场职工医院就诊，医院以“右锁骨骨折”收院治疗，住院7天，2017年5月15日出院，出院诊断：1.右侧锁骨骨折；2.右肩锁关节脱位（轻）。后原告因手臂疼痛，于2017年7月17日前往酒泉市人民医院治疗，住院44天，2017年8月30日出院，出院诊断：1.右肩关节粘连性关节炎；2.右肩锁关节陈旧性脱位；3.右肩关节骨性关节炎；4.右锁骨骨折术后；5.右肘关节骨性关节炎；6.骨质疏松症；7.右侧喙突骨折；8.肝血管瘤；9.胆囊结石。出院医嘱：1.加强功能锻炼；2.定期门诊复查；3.不适随诊。2017年11月9日原告起诉，要求甘肃农垦黄花农场职工医院赔偿损失。审理过程中，原告冯玉红申请对其右肩关节粘连性关节炎的伤残等级和医院漏诊行为造成其右肩关节粘连性关节炎的因果关系进行鉴定。2017年12月27日，一审法院交由酒泉中院委托甘肃中星司法医学鉴定所进行司法鉴定。2018年4月24日，甘肃中星司法医学鉴定所退回委托鉴定。2018年5月3日，酒泉中院以鉴定机构“因缺乏支撑冯玉红自诉病情与活体检查结果的诊疗记录”无法做出客观的鉴定意见为由，将委托材料退回，终结了该次鉴定。2018年5月18日，原告冯玉红再次申请鉴定，双方当事人选定甘肃永泰司法医学鉴定所对伤残等级和因果关系进行鉴定，因该鉴定机构回复无法做因果关系鉴定，双方当事人同意由法院依法选择鉴定机构，经酒泉中院委托，由甘肃天平司法医学鉴定所进行鉴定。2018年7月16日，原告冯玉红提交放弃因果关系鉴定申请书。2018年9月21日，甘肃天平司法医学鉴定所司法鉴定意见为：冯玉红右肩关节损伤构成九级伤残。2018年10月23日，甘肃农垦黄花农场职工医院申请就冯玉红的伤残与医院的医疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定，经委托，由甘肃科信司法医学鉴定所进行鉴定。甘肃农垦黄花农场职工医院因机构改革未能在规定时间交纳鉴定费用，2019年3月21日，酒泉中院作出终结鉴定通知。2019年4月4日，甘肃农垦黄花农场职工医院改制后的临时负责人请示相关部门，后自行向鉴定机构交纳了鉴定费，并于2019年4月8日申请继续委托鉴定。2019年5月29日，甘肃科信司法医学鉴定所鉴定意见为：甘肃农垦黄花农场职工医院在对被鉴定人冯玉红的诊疗过程中存在漏诊“右侧喙突骨折”的过错，在现有医学技术条件下暂无法确定其伤残（右肩关节囊炎等）与漏诊的过错之间是否存在因果关系，也无法判定其参与程度。一审另查明，玉门市人民政府办公室根据甘政办发〔2018〕63号和酒政办发电〔2018〕185号文件精神，制定印发了《玉门市辖区农垦企业办医职能移交管理方案》（玉政办发〔2019〕94号），并由甘肃省国营黄花农场与玉门市卫生和计划生育局（现更名为玉门市卫生健康局）签订甘肃省农垦集团玉门市××区农垦企业办医职能移交协议，协议对资产、人员移交、双方权利、义务进行了约定，并约定未尽事宜双方按照国家、省、市相关政策协商解决。双方移交时，对冯玉红医疗损害责任纠纷一案未涉及、未移交。2019年1月3日，玉门市卫生和计划生育局印发《关于农垦企业办医职能移交运行管理工作的通知》（玉政卫发〔2019〕1号），将4家农垦职工医院全部转型设置为社区卫生服务中心机构，其中，甘肃农垦黄花农场职工医院为社区卫生服务中心，隶属玉门市卫生和计划生育局直接管理。移交运行过渡期内，新组建的社区卫生服务机构保持原有组织管理结构不变，暂由原单位主要负责人代管，继续承担辖区居民基本医疗和基本公共卫生服务任务。2019年1月16日，甘肃省国营黄花农场印发场发〔2019〕3号文件，撤销甘肃农垦黄花农场职工医院。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。甘肃天平司法医学鉴定所司法鉴定意见为：冯玉红右肩关节损伤构成九级伤残。甘肃科信司法医学鉴定所鉴定意见为：甘肃农垦黄花农场职工医院在对被鉴定人冯玉红的诊疗过程中存在漏诊“右侧喙突骨折”的过错。在现有医学技术条件下暂无法确定其伤残（右肩关节囊炎等）与漏诊的过错之间是否存在因果关系，也无法判定其参与程度。原、被告双方对二次鉴定意见均无异议，予以确认。结合本案案情，参考鉴定结论认定甘肃农垦黄花农场职工医院承担50%的赔偿责任。甘肃省国营黄花农场与玉门市卫生健康局是农垦企业办医职能的移交管理单位，农垦企业办医职能的移交，现处于过渡期，新组建的玉门市黄花社区卫生服务中心虽然承担辖区居民基本医疗和基本公共卫生服务任务，但该单位并未登记注册，而双方在移交时对冯玉红医疗损害责任纠纷一案未涉及、未移交，现在二单位均认为应由对方承担该案的责任。因双方移交协议中约定，未尽事宜双方按照国家、省、市相关政策协商解决，故原甘肃农垦黄花农场职工医院就冯玉红医疗损害赔偿责任应由甘肃省国营黄花农场与玉门市卫生健康局共同承担赔偿责任。根据查明的事实和相关规定，对原告冯玉红主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1.医疗费。原告主张11441.11元，被告对原告在甘肃农垦黄花农场职工医院治疗费用和酒泉市人民医院治疗费用提出异议，认为甘肃农垦黄花农场职工医院的费用属于正常治疗骨折产生的费用，且医保统筹报销了一部分，不应认定为损失，酒泉市人民医院治疗费用中包括了其他疾病的治疗，该费用应该扣减，且对于已经进行了医保统筹报销的部分也应该扣减。一审法院认为，原告在甘肃农垦黄花农场职工医院治疗所产生的费用确属治疗骨折正常产生的费用，被告抗辩理由成立，予以采纳；原告在酒泉市人民医院治疗其他疾病产生费用应该扣减，但被告没有提交相关证据予以证实该费用是多少，其应承担举证不能的法律后果，不予采纳；对于原告在酒泉市人民医院治疗医保统筹报销部分医疗费用应扣减理由，没有法律依据，不予采纳。根据原告举证的医院票据认定医疗费为9322.61元。2.误工费。原告主张26491.92元（145.56元/天×182天），原告2017年5月7日在甘肃农垦黄花农场职工医院住院7天，2017年7月17日在酒泉市人民医院住院44天，结合原告的病历、诊断证明，误工期限确定为114天，原告系农业户口，参照2019年道路交通事故损害赔偿标准农、林、牧、渔业在岗职工年人均工资53130.00元计算，支持误工费16594.03元。3.护理费。原告主张7458.28元（54.44元/天×137天），原告两次住院51天，支持住院期间的护理费，参照2019年道路交通事故损害赔偿标准农、林、牧、渔业在岗职工年人均工资53130.00元计算，支持护理费7423.64元。4.住院伙食补助费。原告主张2040元（40元/天×51天），符合法律规定，予以支持。5.残疾赔偿金。原告主张35216元（8804.10元/年×20年×20%），原告伤残评定为九级，伤残赔偿系数为20%,参照甘肃省2019年道路交通事故损害赔偿标准农村居民人均可支配收入8804.10元/年计算，计算20年，支持残疾赔偿金为35216元。6.交通费。原告主张794元，结合原告就医地点等情况，予以支持。7.鉴定费。原告主张2000元，系实际产生花费，予以支持。8.精神抚慰金。原告主张13780.64元，结合本地生活水平，酌情考虑精神抚慰金1000元。上述各项共计74390.28元。被告支付鉴定费8500元予以确认。由甘肃省国营黄花农场、玉门市卫生健康局共同承担37195.14元（74390.28元×50%），但应扣除原告应承担被告支付鉴定费的部分4250元（8500元×50%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第九条第三项、第十条规定，判决：被告甘肃省国营黄花农场、玉门市卫生健康局共同赔偿原告冯玉红医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神抚慰金37195.14元（74390.28元×50%），扣除原告应承担被告已支付鉴定费的部分4250元（8500元×50%），剩余32945.14元，限于本判决生效后十日内付清。案件受理费2280元，由原告冯玉红负担1523元，被告甘肃省国营黄花农场、玉门市卫生健康局共同负担757元。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审判决认定的一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为一审对赔偿责任比例的划分是否适当。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，上诉人冯玉红因摔伤前往被上诉人甘肃农垦黄花农场职工医院就诊，职工医院在治疗过程存在漏诊的过错，被上诉人甘肃农垦黄花农场应当承担赔偿责任。关于责任比例，上诉人主张应由二被上诉人承担全部赔偿责任，经查，上诉人冯玉红作为有完全民事行为能力的成年人，劳动时对劳动行为缺乏合理预判，不慎摔伤，应对自身受伤所产生的损害结果承担一定的责任，且在一审审理过程中，经双方多次申请鉴定，均无法确定上诉人伤残与漏诊的过错之间是否存在因果关系，也无法判定参与程度，故一审结合本案案情，综合考虑上诉人伤情及被上诉人过错等因素判决由被上诉人甘肃国营黄花农场对上诉人冯玉红的各项损失承担50%的赔偿责任适当。同时，因政策调整，被上诉人甘肃农垦黄花农场职工医院划转地方组建管理，一审判决由移交管理单位玉门市卫生健康局与甘肃国营黄花农场共同承担赔偿责任，符合法律规定。综上所述，上诉人冯玉红的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2280元，由上诉人冯玉红承担。本判决为终审判决。审判长 蔺春辉审判员 张小青审判员 郑 杰 二〇二〇年五月十二日书记员 高 阳