河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1502民初79号原告向爱荣，女，汉族，1975年10月20日出生，住湖北省汉川市。委托代理人王守伦，河南冠南律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司法定代表人焦阳，负责人。委托代理人刘梅芝，女，系该公司职员（特别授权）。委托代理人徐世豪，河南程钢律师事务所律师（特别授权）。原告向爱荣与被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案，由原告于2020年1月8日起诉至本院，本院受理后，依法由审判员汪明安担任审判长与人民陪审员许莉、朱秀霞组成合议庭，于2020年4月29日公开开庭审理了此案。原告向爱荣及其委托代理人王守伦，被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的委托代理人刘梅芝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向爱荣诉称，2016年10月18日，原告作为投保人在被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司处为丈夫李继雄购买了平安鑫盛终身寿险，附加一年期短险，当天又协商增加了附加一年期短险的附加意外险基本保险金额，并签订了保险合同，保险合同从2016年10月18日17时30分起生效。原告按合同每年向被告缴纳年度保险费7274.48元。合同约定：被保险人保险期间内意外身故保险金为81000元，附加一年期短险的附加意外身故保险金的基本保险额为30万元，意外医疗基本保险金额为15000元，还有住院费用基本保险金和住院日额基本保险金10份。2019年10月3日3时00分许，被保险人李继雄驾驶豫Ｓ×××××号小型客车沿琵琶山村道路由107国道方向往琴桥方向行驶至琵琶山村道路中段限宽墩处时，与限宽墩相撞，造成车辆受损，李继雄受伤的交通事故。后李继雄乘坐120救护车到信阳中心医院急诊科就诊，检查后返家，因伤情加重，李继雄次日下午再次到信阳市中心医院住院救治，后经抢救无效于2019年10月6日1时32分死亡，死亡原因为感染性休克，创作性小肠破裂。事故后，原告向被告公司报案，被告让原告准备理赔资料，11月20日，被告以被保险人本次事故属于保险条款约定的“酒后驾驶”为责任免除事项为由，予以拒赔。原告诉至法院，请求判令被告向原告给付平安鑫盛意外身故保险金81000元，给付平安鑫盛附加一年期短险意外身故保险金300000元，附加一年期短险意外医疗15000元，住院费用6000元，住院日额保险金300元，合计402300元并由被告承担本案诉讼费。被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司答辩称，被保险人属于酒后驾驶机动车发生的交通事故致其身故，不在保险责任赔付范围，我公司不承担保险责任。被投保人酒后驾驶机动车发生交通事故是保险合同明确约定的免责事项，我公司已尽到了明确的提示说明义务，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2016年10月18日，原告向爱荣作为投保人，其丈夫李继雄作为被保险人在被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司处购买了平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），保险合同号码为P320000015843518,合同成立日为2016年10月18日，合同生效日：2016年10月18日17:30，投保人：向爱荣，被保险人：李继雄，生存保险金受益人：李继雄100%，身故保险金受益人：向爱荣100%，投保主险：鑫盛12（996），保险期间为终身，基本保险金额为81000元，附加一年期短险：附加意外13（551），基本保险金额为300000元，意外医疗A(527)15000元，住院费用A(507),2份含可选，住院日额07（516），10份。主险合同条款第2.4条“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶（见10.6）、无合法有效驾驶证驾驶……”第10.6条“酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”附加险合同条款对免责条款及释义中均有与主险条款相同的约定。合同签订后原告按合同每年向被告缴纳年度保险费7274.48元，共交费3年，交至2019年10月18日。2019年10月3日3时00分许，被保险人李继雄驾驶豫Ｓ×××××号小型客车沿（琵琶街）琵琶山村道路由107国道方向往琴桥方向行驶至琵琶山村道路中段限宽墩处时，与限宽墩相撞，造成车辆受损，李继雄受伤的交通事故。事故发生后，李继雄未报警，电话通知其子李明杰到事故现场，李继雄与原告乘坐120救护车到信阳中心医院急诊科就诊，检查后返家，因伤情未见好转并加重，李继雄于次日下午再次到信阳市中心医院住院救治，后经抢救无效于2019年10月6日1时32分死亡，信阳中心医院重症医学科出具死亡诊断为：“1、创伤性小肠破裂；2、弥漫性腹膜炎；3、感染性休克；4、急性呼吸窘迫证；5、多脏器功能衰竭”。李继雄治疗住院2天，共花费医疗费41680.58元。2019年10月25日，信阳市公安交警支队浉河勤务大队作出第411502120190090090875号《道路交通事故认定书》，认定李继雄行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条之规定负事故的全部责任。原告在事故发生后，向被告申请理赔，2019年11月20日，被告作出《理赔决定通知书》，通知原告终止主险《鑫盛12》，拒付保险金，退还现金2648.71元，给付累积红利及利息137.16元，终止附加险《附加意外13》，拒付保险金，退还现金24.3元，拒付《意外医疗A》、《住院费用A》、《住院日额07》保险金，共退还2810.17元。原告提起诉讼，请求判令被告向原告给付平安鑫盛意外身故保险金81000元，给付平安鑫盛附加一年期短险意外身故保险金300000元，附加一年期短险意外医疗15000元，住院费用6000元，住院日额保险金300元，合计402300元并由被告承担本案诉讼费。另查明，原告与李继雄系夫妻关系，2019年10月3日，信阳市中心医院急诊科门诊病历两份，汪鑫医生接诊病历上载明“主诉：外伤后腹胀、腹痛半小时，现病史：半小时前外伤（具体受伤过程不详）后出现上腹部不适，腹痛，……”；严爱茹医生接诊病历上载明“主诉：腹痛1小时余，现病史：患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，……”2019年10月4日，信阳市中心医院急诊科门诊病历（汪鑫医生接诊）上载明“主诉：外伤后腹胀、腹痛1天余，现病史：患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，……”。本院认为，合同应该履行，债务应当清偿。原、被告签订的保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反法律法规的禁止性规定，该合同合法有效，合同签订后，原告依约交纳了保险费用，其已履行了合同义务，在被保险人出现交通事故身故后，被告应当按照合同约定支付给原告保险金。被告辩称被保险人酒后驾驶发生交通事故，依合同约定被告免赔，被告提供医院门诊病历，认为××患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤”记载，即可推断出李继雄有酒后驾驶的事实，但病历记载并不能构成李继雄的自认，被告没有提供其他证据与病历记载内容相印证，被告提供的证据不能证实李继雄发生交通事故时是否属于酒后驾驶，况且，被告向原告提供的格式条款中明确约定：“酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”现交警部门就本事故出具的《交通事故责任认定书》也未认定李继雄在事故中有酒后驾驶的行为，被告作为格式合同的提供者，若对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于被告的解释，故被告辩称李继雄酒后驾驶缺乏充分证据证实，也与双方保险合同对酒后驾驶的释义不能对应，被告的该辩解不能成立，本院不予采信。综上，原告诉请理由成立，本院予以支持，被告相应辩解不予采信。但被告在事故发生后，退还给原告的金额应当从保险理赔金中扣减，现被告需向原告支付保险理赔金399389.83元（81000元＋300000元＋15000元＋6000元＋200－2810.17元＝399389.83元）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司在本判决书生效后十日内一次性赔付原告向爱荣保险赔偿金399389.83元。二、驳回原告向爱荣的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费7334元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司承担7291元，由原告承担43元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审 判 长  汪明安人民陪审员  许 莉人民陪审员  朱秀霞二〇二〇年五月二十二日书 记 员  熊鑫鑫