内蒙古自治区卓资县人民法院行政判决书（2020）内0921行初5号原告李改飞，公民身份号码×××，户籍地内蒙古乌兰察布市卓资县，现住内蒙古乌兰察布市卓资县。委托诉讼代理人贾三虎，公民身份号码×××，户籍地内蒙古乌兰察布市卓资县，现住内蒙古乌兰察布市卓资县，系李改飞弟弟。被告卓资县医疗保障局，统一社会信用代码×××。住所地：卓资县卓资山镇滨河路。法定代表人：王必登，任局长。委托诉讼代理人赵景明，公民身份号码×××，男，1977年10月24日出生，汉族，现住内蒙古乌兰察布市卓资县卓资山镇安泰小区东单元5楼西户，系卓资县医疗保障局副局长。委托诉讼代理人吴辉，公民身份号码×××，男，1967年9月11日出生，汉族，现住内蒙古乌兰察布市卓资县卓资山镇电厂小区2号楼2单元4楼西户，系卓资县医疗保障局职员。原告李改飞因认为被告卓资县医疗保障局其他行政管理不履行法定职责，于2020年4月3日向本院提起行政诉讼。本院于2020年4月3日立案后，于2020年4月8日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年5月11日公开开庭审理了本案。原告李改飞、委托诉讼代理人贾三虎，被告委托代理人赵景明、吴辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李改飞于2020年3月27日向被告卓资县医疗保障局提出支付贾来虎伤病超过第三人责任部分的医疗费用。被告在原告起诉之前未履行支付义务。原告李改飞诉称，2019年8月12日11时10分许，宋利强驾驶×××小型轿车沿110线由西向东行驶至国道110线456km+650m处，与斜过道路通行的贾来虎驾驶的电动自行车发生相撞，造成两车受损，贾来虎及×××小轿车乘车人张某受伤。贾来虎在卓资县人民医院抢救，产生医疗费用2195.48元；2019年8月12日至8月29日在内蒙古医科大学第二附属医院住院治疗17天，产生医疗费124896.94元；2019年8月29日至9月3日在内蒙古自治区人民医院住院治疗5天，产生医疗费27593.9元。2019年9月3日11时16分许，贾来虎医治无效死亡。2019年8月12日，乌兰察布市公安局交通管理支队卓资县大队作出道路交通事故认定书，认定贾来虎承担事故的同等责任，宋利强承担事故的同等责任。本次事故在民事诉讼中，卓资县人民法院作出（2019）内0921民初1280号民事判决书，判决肇事方赔偿原告各项损失40万元，其中医疗费10万元。死者贾来虎及原告参加了职工基本医疗保险，按规定缴纳了基本医疗保险费，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第三十条、人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定和《中华人民共和国行政诉讼法》相关规定，要求被告支付社会保险待遇，支付原告超过第三人责任部分的医疗费用6万元。原告李改飞提供了证据：1.道路交通事故认定书、卓资县公安局鉴定文书；2.内蒙古自治区社会保险基金专用收款收据；3.卓资县人民法院民事判决书（2019）内0921民初1280号；4.内蒙古医科大学第二附属医院和内蒙古自治区人民医院诊断证明及病例；5.关于贾来虎交通事故医疗费不予报销的说明；6.结婚证。被告卓资县医疗保障局辩称，本案第三人已经支付赔偿的前提下，不适用于《社会保险法》第三十三条的规定范围，原告起诉依据不合法。其次，在原告与第三方达成理赔协议的基础上，原告依然向医疗保障部门申请个人应承担的部分医疗费用。我方申明：医疗保障部门首先是面向所有参保人员的基金管理者，基金是属于所有参保人员的共同财产，医保只是代为管理，如果判决由我方医保基金赔偿，我方将按照判决执行。此类案件属于多发性案件，而我国法律体系实施的是成文法，非欧美法律的判例法体系。就近几年法律界存在的争议，在法律不完善的前提下，适当采用判例是可行的。如果此案判决并执行了，将引发全市、全区甚至国内意外伤害在第三方赔付的前提下，个人应承担的责任由全体参保人共同承担的判例先例，侵犯了所有参保人的权益。再次，我国实行的社会基本医疗保险，是狭义层面的医疗保险，仅是对参保人因病就医支付医药费而带来的经济损失给予补偿，这里的“因病就医”纯粹是由疾病所引起，一般不包括意外伤害所致的医疗费用。而意外保险指的是所有公民遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害。城乡居民个人因突发的、非本意的、非疾病的、第三人责任的使身体受到伤害的客观事件发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围，应由商业保险的意外伤害保险产品支付。未参加的，应由个人承担。本案由人保财产保险理赔，或由防贫保来实施。被告卓资县医疗保障局没有向本院提交证据。经庭审质证，原告举证1.道路交通事故认定书、卓资县公安局鉴定文书（卓）公（法）鉴（尸检）字〔2019〕25号，证明贾来虎是受伤后因病死亡。被告质证无异议。2.内蒙古自治区社会保险基金专用收款收据，证明贾来虎缴纳了2019年医疗保险费。被告质证无异议。3.卓资县人民法院民事判决书（2019）内0921民初1280号，证明贾来虎是因多发性疾病死亡，并非交通事故死亡。被告质证意见，贾来虎的住院原因是交通事故，在住院治疗期间死亡，导致贾来虎死亡的直接原因是交通事故。4.内蒙古医科大学第二附属医院和内蒙古自治区人民医院诊断证明及病例。被告质证无异议。5.关于贾来虎交通事故医疗费不予报销的说明，证明被告没有给原告支付医疗费用。被告质证无异议。6.结婚证，证明贾来虎与原告系夫妻关系。被告质证无异议。本院对上述证据认证如下：原告举证1.道路交通事故认定书、卓资县公安局鉴定文书（卓）公（法）鉴（尸检）字〔2019〕25号，来源合法，内容客观真实，被告质证无异议，依法予以认证采信。2.内蒙古自治区社会保险基金专用收款收据，来源合法，内容客观真实，被告质证无异议，依法予以认证采信。3.卓资县人民法院民事判决书（2019）内0921民初1280号，该判决书是生效判决书，具有法律效力，认定的事实依法予以采信。4.内蒙古医科大学第二附属医院和内蒙古自治区人民医院诊断证明及病历，来源合法，内容真实，虽未在举证期限内提交，但被告主动要求举证质证，且无异议，依法予以认证采信。5.关于贾来虎交通事故医疗费不予报销的说明，来源合法，内容真实，被告质证无异议，依法予以认证采信。6.结婚证，来源合法，内容真实，被告质证无异议，依法予以认证采信。经审理查明，2019年8月12日11时10分许，宋利强驾驶×××小型轿车沿G110线（南幅）由西向东行驶至国道110线456km+650m处，与由北幅驶入南幅斜过道路通行的贾来虎驾驶的电动自行车发生相撞，造成两车受损，贾来虎及×××乘车人张某受伤的交通事故。2019年8月28日，乌兰察布市公安局交通管理支队卓资县大队作出道路交通事故认定书，认定贾来虎负事故的同等责任，宋利强负事故的同等责任，张某无责任。事故发生后，贾来虎在卓资县人民医院抢救，产生医疗费2195.48元，于2019年8月12日至2019年8月29日在内蒙古医科大学第二附属医院住院治疗17天，产生医疗费124896.94元，于2019年8月29日至2019年9月3日在内蒙古自治区人民医院住院治疗5天，产生医疗费27593.9元。2019年9月3日11时16分许贾来虎医治无效死亡。卓资县公安局作出（卓）公（法）鉴（尸检）字〔2019〕25号鉴定文书，检验意见为贾来虎系心肺功能慢性衰竭的基础上并发急性失血性休克而死亡。卓资县人民法院作出（2019）内0921民初1280号民事判决书，判决由责任人宋利强投保的永安财产保险股份有限公司内蒙古分公司在交强险医疗费用限额内赔偿原告李改飞等人医疗费10000元，在商业三者险范围内赔偿原告李改飞等人医疗费144999元的60%。死者贾来虎的妻子李改飞向卓资县医疗保障局申请支付超过第三者责任部分的医疗费。卓资县医疗保障局于2020年3月27日说明：本案第三方移交支付的前提下，我局不予支付其基本医疗保险住院费。况且对于基本医疗保险是用于参保人员因病就医支付医药费而带来的经济损失给予补偿。这里的“因病就医”纯粹是由疾病所引起的，一般不包括意外伤害所致的医疗费用。意外伤害由商业保险公司理赔。未向原告支付超过第三者责任部分的医疗费。另查明，死者贾来虎已缴纳了2019年1月至2019年12月30日的社会保险基金。本院认为，《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第四十条第一款规定，“参保人员参加城镇基本医疗保险并履行缴费义务后方可享受城镇基本医疗保险待遇”。中华人民共和国人力资源和社会保障部公布的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付”。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的规定，与上述法规、规章的规定并不矛盾，是相统一的，专指由第三人承担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中的死者贾来虎依法缴纳了事故发生时及就医期间的社会保险基金（包含基本医疗保险基金），可以享受城镇基本医疗保险待遇。本案发生的交通事故中，贾来虎与第三人宋利强均负担同等责任，第三人按照确定的责任依法承担了应当承担的医疗费用，并没有承担超出责任部分的医疗费用。依照《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定，超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。死者贾来虎的近亲属依法应享受城镇基本医疗保险待遇。被告卓资县医疗保障局的答辩意见不符合法规、规章的规定，其主张不予支持。被告作为基本医疗保险基金的管理者，应当依法向原告支付超过第三人责任部分的医疗费用，其不履行的具体行政行为违法，同时侵害了原告的合法权益。依照《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第四十条第一款、第五十条第一款第二项、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款之规定，判决如下：被告卓资县医疗保障局在本判决生效后十个工作日内，依法向原告李改飞作出支付（贾来虎就医）超过第三人责任部分的医疗费用的具体行政行为。案件受理费50元，由被告卓资县医疗保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于内蒙古自治区乌兰察布市中级人民法院。审 判 长 刘 剑审 判 员 庞二锁人民陪审员 郭志强 二0二0年五月十八日书 记 员 闫丽娟