云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初1953号原告：孙某，女，汉族。法定代理人：王某，女，汉族。委托诉讼代理人：许桂华，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：江敏，云南八谦律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：昆明市儿童医院。委托诉讼代理人：姚帆，云南隆云律师事务所律师，特别授权代理。原告孙某诉被告昆明市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告孙某的委托诉讼代理人许桂华、江敏到庭参加了诉讼，被告昆明市儿童医院的委托诉讼代理人姚帆到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告孙某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项经济损失496571元（包括医疗费118561元、误工费26153元、护理费26153元、住宿费17600元、住院伙食补助费7000元、营养费6200元、交通费24000元、医疗事故鉴定费1000元、残疾赔偿金267904元、复印费2000元）；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金64878元；3.本案诉讼费、律师费由被告承担。以上费用合计561450元。庭审中，原告当庭增加诉讼请求，增加的诉讼请求为：要求被告赔偿原告复印费226.5元、邮寄费15元、宣威市妇幼保健院及曲靖市妇幼保健院门诊费130.3元、云南省第一人民医院门诊费285.36元，合计657.16元。事实和理由：2016年12月4日，原告至昆明市儿童医院就诊，经相关检查后于2016年12月7日在全麻下行“腹膜后畸胎瘤切除术”，2016年12月21日出院。2017年1月11日，原告第二次入住昆明市儿童医院儿童重症监护病区，经相关治疗于2017年1月23日出院。2017年2月9日，原告至昆明市儿童医院进行肾、输尿管、膀胱Ｂ超等检查，之后一直在昆明市儿童医院复查。2018年2月11日，原告因“查体发现左肾积水一年”收住昆明医科大学第二附属医院，治疗后于2018年2月15日出院。2018年3月20日，原告收住上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，2018年4月6日在全麻下行“肾病损或组织的腹腔镜下切除”，2018年4月8日出院。2019年6月5日，原告在云南省第一人民医院Ｂ超检查示：右肾已切除。2019年6月6日，昆明医学会出具《医疗事故鉴定意见书》（昆明医鉴【2019】32号），鉴定意见为：昆明市儿童医院在为患儿孙某行“腹膜后畸胎瘤切除术”时，术中造成患儿孙某右侧输尿管损伤，之后昆明市儿童医院未及时发现孙某右侧输尿管损伤情况；昆明市儿童医院术后对患儿孙某的病情观察不仔细，处置不到位，未进一步明确原告尿外渗的原因，未能及时对原告采取相应的医疗干预，导致原告右肾功能丧失-右肾切除。鉴定结论为构成医疗事故，本病例属于二级丙等医疗事故，昆明市儿童医院负主要责任。云南鼎丰司法鉴定中心司法鉴定意见书（云鼎【2019】临鉴字第1361号）鉴定报告，鉴定结论为孙某伤残等级为七级。综上，原告在为被告提供诊疗服务的过程中存在过错，疏忽大意，被告的医疗过错行为给原告及原告家庭造成巨大的物质损害和极大的精神痛苦，根据相关法律法规，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的应承担侵权赔偿责任。为维护原告合法权益，特起诉至法院，被告昆明市儿童医院辩称：1.在本案中实际原告自身也存在原发疾病的问题，本案是在处理原发疾病的过程中导致的损伤，考虑到原告的原发疾病，在损失的费用中原告应对其第一次住院治疗原发疾病产生的费用予以分担。原告在曲靖市妇幼保健院及第二次入住昆明市儿童医院都是治疗其他疾病，与本案没有关联性。对于误工费，受害人并非是王某，因此不应当支持。对于护理费，不应当将门诊的天数计算在内，因为原告本身就需要陪护。对于住宿费、交通费，请法院在实际发生的基础上，结合原告的就医情况酌情作出认定。对于营养费，并没有相应的遗嘱，不应当支持。对于复印费、邮寄费，并非是必然发生的费用，不应当支持。对于精神抚慰金、律师费，没有相应的法律依据。2.原告主张被告承担100%的赔偿责任，请法庭依据鉴定意见书中关于被告承担主要责任责任的结论，对本案的责任比例予以考虑，并在尊重本案事实的情况下依法判决。对双方当事人无争议的证据材料，本院予以确认并在卷佐证。双方当事人对以下证据材料有争议：1.昆明市儿童医院住院票据（2017年1月11日入院）、曲靖市妇幼保健院住院医疗费票据及住院期间部分病历，被告对真实性无异议，故本院对其真实性予以确认。2.就医情况统计表，系原告单方制作，为当事人陈某，并不属于证据，故本院不予确认。3.上海市行政事业性收费通用收据，收费名称为用血互助金，金额为580元，其内容载明“请于7个月内办理退还用血互助金手续”，庭审中原告陈某系因家属在上海为孙某输血产生的费用，其并未在七个月内退还该互助金，本院认为该证据已经载明可以在7个月内退还该款项，故本院对该证据不予确认。4.50元付款截图、订单付款截图13张，对于50元付款截图，原告陈某系在机场交纳的机建费，因无法确认该费用支出的用途，故本院不予确认。对于订单付款截图，原告陈某系在上海治疗期间的餐饮费支出，因原告并未主张赔偿该费用，本院对该证据不予确认。5.邮寄费发票、复印费收款收据2张，因上述费用不属于侵权赔偿的项目，故本院不予确认。6.律师费智慧柜员机业务回执、律师费发票、云南省律师服务收费行业指引标准，因律师费并不属于侵权赔偿的项目，故本院不予确认。7.工作收入证明，形式、来源合法，内容真实，与本案具有关联性，本院予以确认。8.原告在昆明市儿童医院的门诊费用明细及相对应的门诊病历，对于2017年2月13日、2月18日、3月4日、5月16日、7月23日及2018年1月12日门诊费用明细，被告陈某与原告此次损伤不具有关联性。对此，根据门诊病历，2017年2月18日系主诉腹泻1周复查、3月4日系主诉腹泻后便秘10天、7月23日系主诉丘疹5天、2018年1月12日系主诉腹泻4天，虽原告主张腹泻及便秘均是因输尿管损伤导致，但现并无证据证明输尿管损伤造成了原告腹泻及便秘，故上述门诊费用明细及门诊病历与本案不具有关联性，本院不予确认。对于2017年2月13日的门诊费用明细，根据当日门诊病历，原告因腹泻一周就诊于急诊内科，对此产生的治疗费39.5元、36.3元及门诊病历与本案不具有关联性，本院不予确认。此外，原告还因行囊性包块内穿刺术复查就诊于普通外科，因囊性包块内穿刺术系因输尿管损伤所导致，故本院对此门诊费用明细及门诊病历予以确认，复查产生的医疗费为293.9元。对于2017年5月16日的门诊费用明细，根据当日门诊病历，原告因发热1天就诊于消化内科，对此产生的医疗费72.6元、127.9元及门诊病历与本案无关，本院不予确认。此外，原告在当日因发现右肾积水4月余就诊于泌尿外科，因右肾积水系因输尿管损伤导致，故产生的医疗费51.7元及门诊病历与本案相关联，本院予以确认。对于2016年12月5日、12月7日、2017年1月10日、1月11日、4月6日、10月11日的门诊费用明细，根据门诊病历，2016年12月5日诊断为进行镇静检查、12月7日诊断为取胶片；因上述系在原告在行腹膜后畸胎瘤切除术，即输尿管损伤之前就产生，故上述费用与本案无关，本院不予确认。2017年1月10日，原告系臀皮肤感染；1月11日系咳嗽10天余、重症肺炎；4月6日系进行体检;10月11日系诊断为卵圆孔未闭，故上述费用与本案损害不具有关联性，本院均不予确认。9.2019年8月31日的宣威市妇幼保健院妇幼保健计划生育中心检验报告单及医疗费发票（94.5元），原告陈某系进行伤残等级鉴定要求其进行复查产生的报告单及费用，根据伤残等级鉴定意见书，其确实载明上述病历资料，故本院对上述证据予以确认。10.2018年6月18日曲靖市妇幼保健院的医疗费发票（13.5元），被告不予认可，因该费用并无相应病历予以佐证与本案具有关联性，故本院不予确认。11.2020年4月6日的宣威市妇幼保健医院妇幼保健计划生育中心静脉血清检查报告单及医疗费发票（22.5元），被告不予认可，因原告无法证明其进行的血清检查与本案的关联性，故本院不予确认。12.2019年5月12日宣威市第一人民医院彩超检查图文报告单,因原告并未主张该检查支出的医疗费，故本院在本案中不予确认。13.孙某在昆明市儿童医院两次住院病历、门诊病历，孙某在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的住院病历，原告对真实性无异议，故本院对其真实性予以确认。根据当事人的陈某和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、主体身份原告孙某系王某的女儿，出生于2016年7月7日，居住地为云南省宣威市。王某系宣威市民政局职工，宣威市民政局于2020年4月1日出具《工作收入证明》，载明：王某系其职工，现任职宣威市福利彩票管理中心文秘，已连续在其单位工作6年，在其单位2016年月工资7096元，2017年月工资7230元，2018年月工资8802元。二、原告就诊过程2016年12月4日，孙某因昆明市儿童医院“腹泻伴呕吐5天”入住昆明市儿童医院，入院初步诊断为：腹膜后包块性质待查（畸胎瘤？淋巴管瘤？），入院后完善相关检查，2016年12月5日腹部增强ＣＴ报告示：右侧腹部巨大类圆形低密度囊肿病变，考虑囊性畸胎瘤可能。2016年12月5日腹部Ｂ超检查示：腹腔巨大囊性包块声像图（右肾重度积水可能，请详查）。2016年12月6日《昆明市儿童医院腹膜后包块手术知情同意书》载明：拟行的手术名称：腹膜后包块切除术，该手术存在发生风险的可能，现告知如下，包括但不限于：手术副损伤，即手术经过组织及相邻器官（肠管、胰腺、肝脏、脾脏、肾脏、神经、血管等）的损伤；术后肠粘连、肠梗阻、肠穿孔、常瘘等，须再次手术。患者家属签名为孙华。2016年12月7日，孙某在全麻下行“腹膜后畸胎瘤切除术”，手术当晚查看患儿：患儿心率155次／分,呼吸35次／分,一般情况欠佳,面色白，腹平软，手术切口辅料干燥，尿管有约150ｍｌ淡血性尿液，出血原因不明，予以观察。因术后发现血尿，原告在12月8日转入儿童重症监护科，直至2016年12月12日的病程记录均载明血尿原因待查。原告于2016年12月21日出院，出院遗嘱为：1.定期复查；2.不适随诊；3.回家交通工具自选，路途中注意安全。原告共计住院17天，产生医疗费24121.1元。2016年12月29日，原告因“咳嗽伴喘息4天”入住曲靖市妇幼保健院，入院诊断为：1.支气管肺炎（小叶性肺炎）；2.急性肠炎；3.先天性心脏病？入院后予完善相关检查，经抗感染、化痰、平喘及对症支持等治疗，2017年1月8日急诊床旁超声检查示：腹腔内囊液性占位病变，性质待查，考虑：包裹性积液可能性大。DR检查报告单示：支气管肺炎、腹部膨隆，尤以右腹部明显且呈大片状致密影，左腹部肠腔充气、稍扩张。原告于2017年1月11日转入昆明市儿童医院，共计住院13天，产生医疗费23717.32元。2017年1月11日，原告因“咳嗽伴喘息半月”入住昆明市儿童医院儿童重症监护病区，入院诊断：1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.腹膜后畸胎瘤术后；4.腹部包块性质待查；5.呼吸道合胞病毒感染。入院后完善相关检查，予持续心电、血氧饱和度监测，抗感染、补液维持水电解质平衡，2017年1月13日在全麻下行“腹膜后囊肿引流术”，共引出淡黄色液体150ｍｌ，予留置尿管引流，经引流后患儿腹胀、腹肌紧张较前有所缓解，继续予抗感染、止血等对症支持治疗。2017年1月12日ＣＴ检查示：1.两肺炎变，两肺上叶部分实变，两侧局部胸膜增厚；2.右腹部巨大类圆形囊××灶，建议增强检查；3.右肾形态、大小显示不清，右肾积水？建议增强检查；4.右侧腹股沟区类圆形软组织密度灶，请结合临床。2017年1月15日Ｂ超检查示：1.右肾轻度积水声像图；2.左肾声像图未见明显异常。目前诊断：1.腹部包块性质待查；2.腹膜后畸胎瘤术后；3.右肾积水；4.腹腔积液；5.重症肺炎；6.呼吸衰竭；7.呼吸道合胞病毒感染。后原告于2017年1月23日出院，出院诊断为：1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.腹膜后畸胎瘤术后；4.尿外渗；5.呼吸道合胞病毒感染。原告共计住院12天，产生医疗费18885.7元。2018年2月11日，原告因“查体发现左肾积水1年”收住昆明医科大学第二附属医院，入院后完善相关检查，诊断为：1.肾盂积水；2.腹膜后畸胎瘤术后。经完善相关检查后于2018年2月14日行“右侧肾穿刺造瘘术”，术后于2018年2月15日出院，共计住院4天，产生医疗费3975.42元。2018年3月20日，原告因“后腹膜囊肿术后1年余，右肾造瘘术后1月余”入住上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，2018年4月6日在全麻下行“肾病损或组织的腹腔镜下切除”，并于2018年4月8日出院，出院诊断为：1.肾盂积水；2.腹膜后肿瘤；3.肾无功能。出院遗嘱为：1.住院后用药建议暂无；2.如患者出现伤口红肿，尿路感染，肾积水加重等需立即来院就诊；3.出院随访，适当多饮水，勤排尿，避免尿路感染，定期复查。出院随访时间：出院后3-5天，1周，2周，1月，3月，半年等泌尿科门诊随访。原告共计住院19天，产生住院医疗费36055.94元。2019年6月5日，原告在云南省第一人民医院B超检查示：右肾已切除。此外，原告治疗期间的门诊具体如下：1.原告在昆明市儿童医院的门诊显示：（1）2017年1月27日，主诉尿袋带血1天，体征腹部膨隆，既往史：10天前行囊性包块内穿刺术，产生医疗费89.6元。（2）2017年2月6日，主诉尿袋带血10天，体征腹部膨隆，既往史：20天前行囊性包块内穿刺术，产生医疗费321.5元。（3）2017年2月13日，原告就诊于普通外科，主诉复查，体征腹部膨隆，既往史：1月前行囊性包块内穿刺术，产生医疗费293.9元。（4）2017年2月19日，主诉腹腔畸胎瘤术后1月，诊断为右腹中度积水，产生医疗费209.5元。（5）2017年5月5日，主诉肾积水复查，产生医疗费75.5元。（6）2017年5月8日，主诉发现右肾积水4月余，产生医疗费1997.7元。（7）2017年5月15日，原告进行镇静检查，产生医疗费3.5元、315.2元，共计318.7元。当日的ＣＴ检查报告单示：1.右肾中-重度积水，右侧输尿管下段狭窄？2.右侧肾皮质周围低密度灶，请结合临床详查；3.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、膀胱、左肾ＣＴ扫描未见明显异常征象。当日的静脉肾盂造影检查示：右侧输尿管显影不清楚：右肾占位××变？右肾积水？左侧肾输尿管、膀胱显影未见明显异常。（8）2017年5月16日，原告就诊于泌尿外科，主诉右肾积水4月余，产生医疗费51.7元。（9）2017年7月17日，主诉发现右肾积水4月余，产生医疗费80元。（10）2017年9月23日，主诉肾积水复查，产生医疗费82.5元、252.5元，合计335元。（11）2018年1月19日，主诉右肾积水1年，医疗费为5.5元。（12）2018年3月25日，主诉右肾积水1年，医疗费为10.5元。以上原告在昆明市儿童医院的门诊医疗费共计3789.1元。2.2018年2月7日，原告在昆明医科大学第二附属医院进行检查，产生医疗费2186.57元。3.2018年3月29日，原告在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心产生门诊医疗费316元。4.2019年8月31日，原告在宣威市妇幼保健医院妇幼保健计划生育中心检查产生医疗费94.5元。5.2020年4月8日，原告在云南省第一人民医院检查，支出医疗费285.36元。三、鉴定意见及鉴定人陈某2019年6月6日，昆明医学会出具《医疗事故鉴定意见书》（昆明医鉴【2019】32号），鉴定分析意见为：1.昆明市儿童医院在为患儿孙某提供医疗服务过程中存在以下过失：①昆明市儿童医院在为患儿孙某行“腹膜后畸胎瘤切除术”时，术中造成患儿孙某右侧输尿管损伤，之后昆明市儿童医院未及时发现孙某右侧输尿管损伤情况。②昆明市儿童医院术后对患儿孙某的病情观察不仔细，处置不到位，未进一步明确原告尿外渗的原因，未能及时对原告采取相应的医疗干预，导致原告右肾功能丧失-右肾切除。2.昆明市儿童医院对患儿孙某提供的诊疗过程中，对其术前诊断“腹膜后畸胎瘤”成立，有手术指征。该疾病为巨大右侧腹膜后畸胎瘤，存在周围正常解剖关系发生变异，手术难度较大，术中损伤周围脏器可能性较大。3.患儿孙某目前右肾缺失。4.昆明市儿童医院的上述过失与患儿孙某右肾缺失之间存在因果关系。5.昆明市儿童医院的上述过失对患儿孙某右肾缺失负主要责任。结论为：构成医疗事故，本病例属于二级丙等医疗事故，昆明市儿童医院负主要责任。原告支出该项鉴定费1000元。2019年8月30日，云南鼎丰司法鉴定中心对孙某的伤残等级进行鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心于2019年9月10日作出云鼎［2019］临鉴字第1361号司法鉴定意见书，分析说明载明：根据送检材料，孙某行“肾病损或组织的腹腔镜下切除”术后，目前右肾缺失。2019年8月31日宣威市妇幼保健院彩超检查图文报告单示：右肾未探及……根据法医临床学检查及《人体损伤致残程度分级》5.7七级5.7.4腹部损伤2“一侧肾切除术后”之规定，孙某的伤残程度为七级。鉴定意见为：孙某的伤残程度为七级。庭审中，医疗事故鉴定的鉴定人陈某：1.手术后导致右侧输尿管损伤会引起尿外渗或者血尿。从全身症状来讲，如果之后有感染的话就会有发热。2.原告在2017年1月13日进行了腹膜后囊肿引流术，引流的液体为淡红色液体，是手术后将近大半个月，如果从后面病人的结局推测当时的情况，其就是有输尿管损伤导致，损伤局部有一些刺激的炎症，就会有血性液体。如果输尿管损伤的地方感染或者有脓液，原告可能就会有轻度发热，但重症肺炎也肯定会引起发热。此时原告可能两个疾病都出现了。3.对于原告的腹膜后畸胎瘤，从位置、大小来看，在手术中损伤泌尿系统的概率较大，并不能完全避免损害。本案畸胎瘤手术确实造成了原告泌尿系统损伤。4.被告存在观察不仔细是指手后患者腹膜后存在巨大积液或血尿时就要考虑手术中泌尿系统是否损伤。原告在2016年12月7日就开始连续存在血尿，术后出现了血尿或腹膜后囊肿时，此时就要考虑是否会有泌尿系统损伤，要采取相应的检查，比如ＣＴ、逆行性插管造影、静脉肾盂造影等，以此可以发现损伤，明确出血的原因及手术中是否造成损伤。原告在第二次住院期间在1月12日做了ＣＴ、1月15日做了Ｂ超，都有右肾积水，实际这些都在提示患者应该有输尿管的损伤。被告没有及时诊断出存在输尿管损伤。2017年5月15日，患者在被告处做了ＣＴ、静脉肾盂造影，提示右肾重度积水、右输尿管下段狭窄、右侧肾输尿管不显影，此时结合患者之前存在的症状，已经能够确诊患者存在输尿管损伤。但被告仍未确诊，而是进行继续观察。但此时发现也已经晚了，会影响康复。5.如果发现是输尿管损伤的话，应当进行及时的外科干预。如果在手术中就发现输尿管损伤，如果损伤较小没有断裂的话，可以放一个支架进行缝合，如果损伤很大断裂了，可以用肠代来代替输尿管修复，但手术难度大。如果手术后发现的损伤，已经过了一段时间的话，它局部的炎症水肿会比较明显，就不适合直接做修复手术，可以先做肾脏造瘘，保护患者肾脏功能，然后根据局部组织的恢复情况，相应的选择不同的时间，做不同的手术来修复。如果水肿不明显，局部条件允许的话，就会做一些修复，前提是在做肾造瘘，肾脏功能得到很好的保护的情况下。修复后也不一定代表能够将损伤完全修复好，因为修复跟损伤的程度以及时间有关系，时间越长，则意味着器官恢复越差，恢复的可能性也越小，或者输尿管损伤长度较长，手术的难度也会很大。如果本案患者在手术后就发现输尿管损伤，并进行了相应的观察及处置，那么右肾功能丧失的机率会极大的降低。6.原告在2016年12月20日出院时Ｂ超提示腹部有少量积液，手术本身也可能会导致腹部少量积液。在第一次出院前没有再出现血尿，第二次住院后又出现血尿，但不能认为原告第一次住院是经过相应治疗后好转了的，因为有可能输尿管损伤的地方堵塞或者尿下不去了。此外，原告支出鉴定人出庭费2000元。四、交通费、住宿费情况。2018年3月19日，原告及其陪护人员乘坐高铁自曲靖至上海产生交通费1685元。2018年4月8日，原告及其陪护人员从上海乘坐飞机到昆明产生交通费1660元，到达昆明机场后乘坐滴滴车产生交通费75.91元。此外，原告于2019年8月29日从宣威到昆明产生过路费64元，于2019年8月30日因住宿产生费用300元。庭审中，原告陈某其就诊及住院期间，都是由王某进行护理。其主张的住宿费是因原告太小，需要家属两人带去看病，因而家属产生的住宿费用。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担侵权赔偿责任的前提包括：1.医疗机构存在过错；2.对患者造成了损害；3.过错与损害后果存在因果关系。本案将结合医疗事故鉴定意见书及鉴定人的陈某综合进行分析。首先，昆明市医学会的医疗事故鉴定意见书载明，被告在为原告提供诊疗服务过程中存在以下过错：1.被告为原告行“腹膜后畸胎瘤切除术”时，术中造成原告右侧输尿管损伤，之后被告未及时发现原告右侧输尿管损伤情况；2.被告术后对原告的病情观察不仔细，处置不到位，未进一步明确原告尿外渗的原因，未能及时对原告采取相应的医疗干预，导致原告右肾功能丧失-右肾切除。对此，鉴定人陈某被告在行腹膜后畸胎瘤切除术时确实造成了原告泌尿系统损伤。原告自2016年12月7日就开始连续出现血尿，应当要考虑是否会有泌尿系统的损伤，对术后出现血尿或者是腹膜后囊肿时，应采取相应的ＣＴ、逆行性插管造影、静脉肾盂造影等检查，以此发现损伤，明确出血的原因及手术中是否造成损伤。原告第二次住院时在2017年1月12日做了ＣＴ、1月15日做了Ｂ超，都有右肾积水，都在提示原告有输尿管的损伤，但被告没有及时诊断出。2017年5月15日，原告做了ＣＴ、静脉肾盂造影，提示右肾重度积水、右输尿管下段狭窄、右侧肾输尿管不显影，此时再结合原告之前存在的症状，已经能够确诊原告系存在输尿管损伤。但被告仍未确诊，而继续进行观察。如果发现输尿管损伤，应及时进行外科干预。根据鉴定人的上述陈某，本院对医疗事故鉴定意见书载明的被告存在的过错行为予以确认。对于损害后果，根据医疗事故鉴定意见书，原告存在右肾缺失。正是由于被告的过错行为使得原告的输尿管损伤未及时进行外科干预，最终导致右肾功能丧失，即右肾切除，故被告的过错导致了原告右肾缺失的损害后果。对于被告的过错与原告损害后果之间的因果关系大小问题，医疗事故鉴定意见书确认被告对原告损害负主要责任。从本案查明来看，被告确实存在术中损伤原告输尿管，但根据医疗事故鉴定意见书及鉴定人陈某可知，被告在2016年12月7日对原告行腹膜后畸胎瘤切除术具有手术指征，从原告腹膜后畸胎瘤的位置、大小来看，手术存在较大难度，造成原告损伤输尿管的可能性较大，并不能完全避免损害的发生。被告的主要过错在于损害发生后，术中未能及时发现损伤，术后在原告出现血尿、腹膜后囊肿、右肾积水时均未能诊断出输尿管损伤，并且原告多次在被告处复查，都存在右肾积水，但被告仍未确诊。同时，鉴定人陈某如手术后及时发现输尿管损伤，并进行相应的观察及处置，原告右肾功能丧失的机率会极大的降低。综合上述分析，本院酌情确认被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。对于原告认为被告的过错还造成了原告肠粘连的损害后果，在行腹膜后畸胎瘤切除术前原告家属签署的2016年12月6日《昆明市儿童医院腹膜后包块手术知情同意书》中已经载明术后会出现肠粘连、肠梗阻的风险，故现不能确认原告肠粘连系被告存在过错导致，故本院对原告的该主张不予采信。对于原告损失的金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”故对于原告主张的医疗费，根据庭审查明的事实，原告于2016年12月4日入住昆明市儿童医院产生医疗费24121.1元，于2016年12月29日入住曲靖市妇幼保健院产生医疗费23717.32元，2017年1月11日入住昆明市儿童医院产生医疗费18885.7元，于2018年2月11日入住昆明医科大学第二附属医院产生医疗费3975.42元，于2018年3月20日入住上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心产生医疗费36055.94元。此外，根据庭审查明的事实，原告在昆明市儿童医院门诊产生医疗费3789.1元，在昆明医科大学第二附属医院门诊产生医疗费2186.57元，在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心门诊产生医疗费316元，在宣威市妇幼保健医院妇幼保健计划生育中心产生医疗费94.5元，在云南省第一人民医院产生医疗费285.36元，故本院确认原告的医疗费为113427.01元（24121.1元＋23717.32元＋18885.7元＋3975.42元＋36055.94元＋3789.1元＋2186.57元＋316元＋94.5元＋285.36元）。对于被告认为原告2016年12月4日入住昆明市儿童医院系治疗原发疾病产生的医疗费，不应当纳入原告损失的抗辩，因原告是在此次住院手术中发生损害，且被告也未能举证证明治疗原告原发疾病产生的医疗费用情况，故其应当承担不利后果，本院对该抗辩不予采信。对于被告认为原告于2016年12月29日在曲靖市妇幼保健院住院及2017年1月11日转入昆明市儿童医院住院的治疗与此次损害无关，故其医疗费不应当纳入到损失中的抗辩，本院认为原告在2016年12月29日因“咳嗽伴喘息4天”入住曲靖市妇幼保健院，后又转院至昆明市儿童医院，在曲靖市妇幼保健院的检查报告单显示原告存在腹部膨隆，尤以右腹部明显且呈大片状致密影，在昆明市儿童医院行腹膜后囊肿引流术，引出淡黄色液体，后又进行ＣＴ、Ｂ超检查，报告单显示存在右肾积水，且在原告出院诊断中亦载明右肾积水、腹腔积液，故可见原告在上述住院期间是存在输尿管损伤后的疾病，且医院亦进行了诊疗。同时，鉴定人陈某右侧输尿管损伤后存在感染的话就会出现发热，上述期间原告可能存在输尿管损伤及肺炎。故也就会存在原告因右侧输尿管损伤的疾病而导致发热的情形。同时，被告也未能举证证明上述期间原告因治疗其他疾病而产生的医疗费用情况，故其应当承担不利后果，本院对被告的该抗辩不予采信。对于原告主张的误工费26153元，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。”本案受害人原告系2016年7月7日出生，故原告不存在误工损失，对原告主张的误工费，本院不予确认。对于原告主张的护理费26153元，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”故本院确定原告在住院治疗期间需要进行护理，且护理人员为一人，庭审中原告陈某其是由王某进行护理，因王某系宣威市民政局职工，其2016年每月工资7096元，2017年每月工资7230元，2018年每月工资8802元，故护理费应当参照王某的误工费计算。因原告2016年住院20天，2017年住院23天，2018年23天，故本院确认原告的护理费为17022元（7096元／月÷30天×20天＋7230元／月÷30天×23天＋8802元／月÷30天×23天）。对于原告主张的住宿费，考虑到原告为幼儿，住所地为宣威市，其多次到昆明、上海就医，陪护人员会产生一定的住宿费，但因原告亦未能提交证据证明住宿的情况及金额，故本院结合原告的就医情况，酌情确认原告住宿费8000元。对于原告主张的住院伙食补助费7000元，此次损害原告共计住院65天（17天＋13天＋12天＋4天＋19天），按照每天100元的标准计算，本院确认住院伙食补助费为6500元。对于原告主张的营养费，因并无需要加强营养的医嘱，故本院对营养费不予确认。对于原告主张的交通费24000元，根据庭审查明的事实，原告至上海治疗护理人员乘坐高铁、飞机、汽车产生交通费3420.91元（1685元＋1660元＋75.91），此外，原告多次从宣威往返昆明就医，必然也会产生交通费，参照原告从宣威到昆明过路费为64元，再结合原告至昆明就医的次数，本院酌情确认交通费为8000元。对于原告主张的残疾赔偿金267904元，根据鉴定意见书，原告为七级伤残，因原告系城镇居民，故本院按照云南省2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488元的标准计算残疾赔偿金为267904元（33488元×20年×40%）。对于原告主张的精神损害赔偿金，结合被告的过错程度和对原告造成的损害后果，本院酌情支持30000元。对于原告主张的医疗事故鉴定费1000元，根据庭审查明的事实，故本院予以确认。对于原告主张的邮寄费、复印费、律师费，并无法律依据，不属于侵权责任的赔偿范围，故本院不予支持。综上，原告的损失包括医疗费113427.01元、残疾赔偿金267904元、护理费17022元、住院伙食补助费6500元、住宿费8000元、交通费8000元，以上合计420853.01元，由被告承担80%，即336682.41元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金30000元、鉴定费1000元、鉴定人出庭费2000元，以上合计369682.41元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告昆明市儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙某各项损失共计369682.41元；二、驳回原告孙某的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4711元（已减半收取，原告已预交），由被告昆明市儿童医院承担3211元，由原告孙某承担1500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  王琴丽二〇二〇年五月十八日书记员  坝绍莉