云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云26民终331号上诉人（原审原告）：余长华，女，1967年11月6日出生，汉族，云南省西畴县人，住西畴县。上诉人（原审原告）：王铭芳，女，1991年9月21日出生，汉族，云南省西畴县人，住云南省文山市。上述两上诉人的委托诉讼代理人：钟铮，云南君山律师事务所执业律师。特别授权。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司西畴支公司。住所地：云南省西畴县西洒镇金玉路54号。负责人：董杰，该支公司经理。委托诉讼代理人：徐仕坤，男，汉族，该支公司职工。特别授权。上诉人余长华、王铭芳因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司西畴支公司（以下简称人保财险西畴支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服西畴县人民法院（2019）云2623民初916号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭，2020年4月30日组织上诉人余长华、王铭芳的委托诉讼代理人钟铮，被上诉人人保财险西畴支公司的委托诉讼代理人徐仕坤到庭进行了法庭调查和调解，调解未果。本案现已审理终结。余长华、王铭芳上诉请求：依法撤销西畴县人民法院（2019）云2623民初916号民事判决；改判人保财险西畴支公司赔偿余长华、王铭芳意外身故保险金30万元；一、二审诉讼费由人保财险西畴支公司承担。事实及理由：一、一审判决认定事实不清、适用法律错误。被保险人王鸿勇的死亡属于意外伤害。理由如下：按普通人理解意外伤害的定义是以外来的、突发的、非本意的原因使身体受到伤害。王鸿勇因交通事故致伤引发救治无效身故，符合普通人对意外伤害的理解，人保财险西畴支公司应依据团体意外伤害险保险合同约定向余长华、王铭芳赔偿保险理赔款30万元。一审判决认为王鸿勇多器官功能衰竭是死亡的原因，不属于意外伤害死亡，不属于意外伤害保险合同理赔范畴，属认定事实不清。理由如下：王鸿勇尸体解剖、死因分析、伤病因果关系司法鉴定意见书结论提到王鸿勇因交通事故意外伤害致其顶枕部头皮、右眼下部、上唇部及双上肢软组织擦伤是造成其死亡的诱发因素。死者王鸿勇发生交通事故前虽患有糖尿病、高血压等疾病，但发生交通事故前，其病情稳定，可以通过锻炼和吃药等手段控制病情，但2018年11月14日因发生交通事故的意外伤害致伤，造成其本身疾病恶化，无法通过锻炼和吃药等手段控制病情延续宝贵的生命，因交通事故的意外伤害原因，诱发其本身疾病恶化加速其生命终结死亡。该交通事故的意外伤害诱因与王鸿勇的死亡有法律上的直接的因果关系。最高人民法院指导性案例（有关损伤参与度）24号荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷一案（最高人民法院审判委员会讨论通过）2014年1月26日发布，最高人民法院的裁判要点是：交通事故的受害人没有过错，其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。故保险公司应依保险合同约定全额理赔受害人损失，不能以受害人个人体质状况对损害后果的影响为由拒赔或是少赔。该裁判要点理由也可以适用本案意外伤害保险合同理赔。二、一审判决认定事实不清，事实认定部分遗漏本案其他重要事实，导致适用法律错误。在整个一审庭审中，人保财险西畴支公司没有证据证明其对投保人及被保险人出具过意外伤害保险条款内容，更没有对投保人及被保险人对其提供的格式合同涉及的免责条款及意外伤害的概念内容尽到《中华人民共和国保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务，故其主张的疾病免责条款无效，其应依据团体意外伤害险保险合同约定向余长华、王铭芳赔偿保险理赔款人民币30万。综上所述，一审判决认定事实不清、适用法律错误，请二审法院对本案依法改判。人保财险西畴支公司答辩称：1.本案不属于保险责任，保险公司不应承担赔偿责任。王鸿勇的死亡原因经云南云通司法鉴定中心法医病理鉴定，系因多器官功能衰竭而死亡，这是因为久病原因引起的，不属于突然意外事故，不属于保险责任。2.西畴县公安局在投保时，保险公司已经对该款保险（团体意外伤害保险）的保险内容、保障内容、保险条款中的免除责任都进行了提示及说明，西畴县公安局也在明确知道、了解其购买的保险内容、保障内容、保险条款中的免除责任，对其投保单进行了盖章确认。3.保险公司不应承担本案诉讼费，本案不属于保险责任，且保险公司也并非侵权方。综上，请二审依法驳回上诉，维持原判。余长华、王铭芳向一审法院提出诉讼请求：1.判令人保财险西畴支公司赔偿余长华、王铭芳意外身故保险金人民币30万元；2.诉讼费由人保财险西畴支公司承担。一审法院经审理确认本案法律事实如下：余长华配偶王鸿勇生前是西畴县公安局干警，2018年5月11日，西畴县公安局作为投保人，为其单位职工179人投保了团体意外伤害险，被保险人王鸿勇也作为该团体意外伤害险成员之一。该团体意外伤害险保险合同约定的保险期间为2018年5月13日至2019年5月12日止，意外身故、残疾给付，每人保险金额为人民币30万元。在该份团体意外伤害险保险合同中，被保险人王鸿勇没有指定受益人。2018年11月14日，王鸿勇在西畴县第一人民医院门口驾乘轮椅时，不幸发生交通事故致伤，该交通事故经西畴县公安局交警大队认定云Ｈ×××××号车驾驶人王远兴承担事故的全部责任，王鸿勇不承担事故的责任。王鸿勇经医院救治无效于2018年12月5日死亡。王鸿勇死亡后，经云南云通司法鉴定中心法医病理鉴定意见书云通司鉴中心【2018】病理鉴字第01132号鉴定意见：被鉴定人王鸿勇因交通事故损伤致顶枕部头皮、右眼下部、上唇部及双上肢软组织擦伤是造成其死亡的诱发因素。肺炎、脑梗死、弥漫性肺水肿、肥厚性心肌病、左心衰竭以及肾脏弥漫性硬化性肾小球肾炎（终末肾）造成的多器官功能衰竭是其死亡的原因。后余长华、王铭芳向人保财险西畴支公司申请身故保险金理赔，该公司以王鸿勇死亡与其自身疾病有关为由拒绝理赔，故余长华、王铭芳起诉要求解决。一审法院认为，意外伤害保险合同是指在保险期间内被保险人因外来的、突来的、非本意的事故造成死亡、伤残时，保险人按合同约定向被保险人或其受益人给付保险金的一种人身保险合同。意外伤害是指在被保险人没有预见或与其意愿相悖的情况下，突然发生的外来的侵害对其身体明显、剧烈地造成损害的客观事实。本案中，西畴县公安局作为投保人，为其单位包括王鸿勇在内的179人投保了团体意外伤害险，保险期间为2018年5月13日至2019年5月12日止，约定了意外身故、残疾给付，每人保险金额为人民币30万元，但造成王鸿勇死亡的原因经鉴定为：王鸿勇因交通事故损伤致顶枕部头皮、右眼下部、上唇部及双上肢软组织擦伤是造成其死亡的诱发因素。肺炎、脑梗死、弥漫性肺水肿、肥厚性心肌病、左心衰竭以及肾脏弥漫性硬化性肾小球肾炎（终末肾）造成的多器官功能衰竭是其死亡的原因。王鸿勇的死亡不属于意外伤害死亡，不属意外伤害保险理赔的范畴。故余长华、王铭芳以王鸿勇的死亡属意外伤害，起诉要求人保财险西畴支公司赔偿意外身故保险金30万元的主张，事实不清，证据不足，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民亊诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回余长华、王铭芳的诉讼请求。案件受理费5800元，减半收取计2900元，由余长华、王铭芳负担。本院二审期间，余长华、王铭芳围绕自己的上诉主张，除一审提交的证据外，在二审中未提交新的证据。人保财险西畴支公司围绕自己的答辩意见，除一审提交的证据外，在二审中提交如下证据：《投保单》、《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》。证明：1.在签订保险合同前我公司对投保的相关内容进行过提示和解释，对免责条款也进行了提示和说明，投保人确认和了解后对投保单进行了盖章确认。2.责任免除条款约定：被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。经质证，余长华、王铭芳对有投保人签字的《投保单》认可，但不属于新证据，内容和保单上的内容一致；对保险公司单独盖章的这份文件是单方出具的，两份证据都过了举证期限，不予认可。《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》认为不属新的证据，是保险公司单方出具，该两份条款在购买团体意外险时，保险公司也没有提供给投保人及其经办人，也从未向被保险人王鸿勇提供过该两份保险条款，故不予认可。本院认为，余长华、王铭芳对西畴县公安局盖章的投保单认可，该投保单内容与人保财险西畴支公司盖章的投保单内容一致，该两份投保单客观真实，能够证实2018年5月11日，西畴县公安局作为投保人，为其单位职工投保179人的团体意外伤害险，保险人人保财险西畴支公司已经对保险条款，包括其中免除保险人责任的条款作了说明，投保人已经知晓、接受条款内容，并进行了盖章确认，故对该两份投保单本院予以采信。而《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》责任免除条款均约定被保险人因疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死原因而导致身故的，保险人不承担给付保险金责任的事实，本院予以确认。对余长华、王铭芳提出的未向被保险人王鸿勇提供该两份条款的事实，因保险条款及其责任免除条款应否向被保险人提供涉及双方争议的焦点问题，本院将结合争议焦点问题进行综合评判。二审审理中，经征询双方当事人对一审认定本案法律事实的意见，双方当事人均无异议，对一审认定的本案法律事实本院予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案在二审的争议焦点问题是：人保财险西畴支公司对王鸿勇的死亡应否予以免责。余长华、王铭芳认为，王鸿勇因交通事故意外死亡，且对于免责条款保险公司未履行明确告知义务，人保财险西畴支公司对王鸿勇的死亡不应免责。人保财险西畴支公司认为，王鸿勇是因自身疾病死亡，且公司对于免责条款已经向投保人履行了明确告知义务，公司对王鸿勇的死亡应予免责。对双方当事人争议的焦点问题，本院结合本案事实和双方所举证据综合评判如下：本院认为，西畴县公安局与人保财险西畴支公司签订的是意外伤害保险合同，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，王鸿勇于2018年11月14日因交通事故受伤住院，根据西畴县人民医院病历资料，王鸿勇除因交通事故造成的伤情以外，其自身身体还患有其他严重疾病。后王鸿勇于2018年12月5日死亡，究其死亡的原因，云南云通司法鉴定中心法医病理鉴定意见书即云通司鉴中心【2018】病理鉴字第01132号鉴定意见为：被鉴定人王鸿勇因交通事故损伤致顶枕部头皮、右眼下部、上唇部及双上肢软组织擦伤是造成其死亡的诱发因素。肺炎、脑梗死、弥漫性肺水肿、肥厚性心肌病、左心衰竭以及肾脏弥漫性硬化性肾小球肾炎（终末肾）造成的多器官功能衰竭是其死亡的原因。即王鸿勇虽然因交通事故受伤，但是其因交通事故造成的损伤仅为顶枕部头皮、右眼下部、上唇部及双上肢软组织擦伤，而这些损伤并非致其死亡的原因，造成王鸿勇死亡的原因系其肺炎、脑梗死、弥漫性肺水肿、肥厚性心肌病、左心衰竭以及肾脏弥漫性硬化性肾小球肾炎（终末肾）造成的多器官功能衰竭，故王鸿勇的死亡系疾病所致，不是交通事故所造成，而疾病并不属于意外伤害。根据双方签订的保险条款约定，被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：“……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；……”王鸿勇因疾病导致死亡，属于双方保险条款中约定的保险人不承担给付保险金的情形，余长华、王铭芳主张人保财险西畴支公司对该免责条款未尽到提示和明确说明义务，该免责条款无效，对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》对“责任免除”的情形在文字上作了加粗提示，且在投保单中，人保财险西畴支公司对其中免除保险人责任的条款做了明确说明，西畴县公安局作为投保人已经充分理解并接受上述内容，并在投保单上盖章确认，人保财险西畴支公司作为保险人已经尽到提示和明确说明的义务，该免责条款属于有效条款。余长华、王铭芳关于保险条款及该免责条款未向王鸿勇提供和未履行免责条款告知王鸿勇的义务，免责条款无效的主张，根据上述法律规定，对于免责条款的提示和说明义务，保险人须向投保人提示和说明，不是向被保险人提示和说明。综上理由，余长华、王铭芳关于免责条款无效的主张不能成立，本院不予支持。因此，人保财险西畴支公司对王鸿勇的死亡应予免责。综上所述，余长华、王铭芳的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由余长华、王铭芳负担。本判决为终审判决。本判决一经送达即发生法律效力。审判长 吴 会审判员 陆启慧审判员 张雯静二〇二〇年五月三十日书记员 刘灿灿