重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝01民终1304号上诉人（原审原告）：姜有全，男，汉族，出生日期1985年4月13日，住重庆市合川区。被上诉人（原审被告）：重庆市合川区中西医结合医院，住所地重庆市合川区合阳办双牌坊48号，统一社会信用代码125003824505766990。法定代表人：荆安庆，该医院院长。被上诉人（原审被告）：重庆市合川区人民医院，住所地重庆市合川区南津街街道办事处希尔安大道中段，统一社会信用代码12500382009328360J。法定代表人：李家刚，该医院院长。委托诉讼代理人：胡鹏飞，男，1986年9月1曰出生，汉族，该医院干事，住重庆市合川区。被上诉人（原审被告）：重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心，住所地重庆市合川区大石街道办事处长安路198号，统一社会信用代码12500382450577122X。负责人：荆安庆，该中心主任。委托诉讼代理人：李朝清，重庆市合川区南津街法律服务所法律工作者。原审原告：刘友琼，女，汉族，1963年4月16日出生，住重庆市合川区。上诉人姜有全因与被上诉人重庆市合川区中西医结合医院（以下简称合川中西医结合医院）、重庆市合川区人民医院（以下简称合川人民医院）、重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心（以下简称合川大石卫生中心）及原审原告刘友琼医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市合川区人民法院（2019）渝0117民初1523号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。姜有全上诉请求：撤销一审判决，依法改判或者发回重审，本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：医院有治疗能力而拒绝治疗，并要求家属转院。合川中西医结合医院和法医验伤所都属于重庆大学的下属机构，应当回避。依据举证责任倒置，应当医疗机构提供证据，但未提供，一审却以证据不足判我方败诉。合川人民医院答辩：一审引用法律合理合法，事实清楚，请求依法驳回上诉。合川大石卫生中心答辩：坚持一审的质证及辩论意见，一审认定事实客观全面，证据充分，审理程序合法，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。合川中西医结合医院答辩：坚持一审中的辩称意见，一审认定事实客观全面，证据充分，审理程序合法，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。刘友琼未作答辩。姜有全向一审法院起诉请求：1、请求依法判决合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心连带赔偿姜有全、刘友琼因姜某某死亡产生的医疗费、护理费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜产生的误工费、交通费、住宿费合计523,267.24元的70%，即366,287.07元，赔偿精神损害抚慰金40,000元，合计406,287.07元；2、本案诉讼费、鉴定费由合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心承担。本案在审理过程中，姜有全将第一项诉讼请求变更为：判决合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心连带赔偿姜有全、刘友琼因姜某某死亡产生的医疗费4,609.24元、护理费450元、死亡赔偿金558,224元、办理丧葬事宜产生的误工费900元、住宿费900元、交通费1,500元、丧葬费40,884元，合计647,467.24元的70%即425,227.06元，精神抚慰金80,000元，总计505,227.06元。一审法院认定：2017年12月31日晚，刘廉明驾驶小型轿车从水口庙出发，沿212国道向大石场镇方向行驶，18时50分许，当该车行驶至国道212线1177．1公里（利泽道班弯道）路段右转弯行驶时，撞倒站在路边的行人姜某某，造成姜某某受伤的交通事故。事发当日，姜某某被送至合川中西医结合医院治疗，经检查，诊断为：左胫腓骨未见明显外伤性骨折；双侧顶枕叶混杂密度影，考虑为肿瘤××变，左侧颧弓及颞骨多处骨折，建议密切随访复查；肝胆胰脾右肾膀胱超声未见异常，左肾结石、左肾囊肿，前列腺增大，随访。产生医疗费1015．90元，由刘廉明支付。2018年1月1日，姜某某在合川人民医院治疗，门诊病历记载：“病人诉车祸致全身多处疼痛3＋小时。查体神清，Ｂｐ150／84ｍｍＨｇ，于头部轻触痛，颅骨完整性无明显改变，左面部疼痛，触痛肿胀，于胸部未见特殊，两肺呼吸音粗，心率75次／分，腹软，轻压痛，无明显反跳痛，于左膝关节触痛，关节活动可，四肢肌力正常，病理征未引出。中西医结合医院检查，ＣＴ提示：1、双侧顶枕叶混杂密度影，考虑肿瘤性改变；2、左侧颧弓及颞骨骨折；Ｘ线提示：左胫腓骨未见明显外伤性骨折；彩超提示：左肾结石，左肾囊肿，前列腺增大，肝胆胰脾右肾膀胱未见异常。诊断：1、颧弓骨折；2、颅内肿瘤；3、腹部软组织伤；4、左下肢软组织伤。处理：建议完善相关检查及对症治疗，必要时进一步检查及专科治疗，定期复查。处理：高乌甲，白眉蛇毒，泮托拉唑”。1月2日，合川人民医院门诊病历记载：“病史同前。依替米星，白眉蛇毒，高乌甲。完善ＣＴ提示：1、颅内占位；2、左侧颧弓骨折；3、肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移；4、部分胸椎内骨质密度不均匀，建议专科治疗”。1月2日，合川人民医院的ＤＲ诊断报告单显示“左胫腓骨骨质未见明显异常”；同日，该院急诊ＣＴ诊断报告单显示“1、双侧枕叶占位，周围少许水肿，考虑恶性肿瘤××变，转移性ｃａ；2、左侧颧弓、左侧颞骨骨折；3、右肺下叶软组织块影，右肺上叶小结节影，左侧肾上腺软组织样结节影，考虑：肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移；4、部分胸椎内骨质密度不均匀，建议ＭＲ进一步检查确诊”。1月3日，合川人民医院神经外科门诊病历记载：“病史同前，无特殊补充。老年男性，起病急，病程短，目前偶诉左侧颧面部疼痛不适，无恶心、呕吐，无腹胀、抽搐，无口鼻腔流血流液，大小便通畅。查体：生命体征平稳，意识Ｉ级，ＧＣＳ评分15分，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3ｍｍ，对光反射灵敏，四肢肌力Ｖ级，肌张力不高，双侧病理征阴性。辅查：2018．1．2我院头颅ＣＴ示，左侧颧骨骨折，双侧枕叶占位，周围少许水肿，考虑恶性肿瘤，转移性ｃａ。目前我科诊断：左侧颧骨骨折，双侧枕叶占位：转移ｃａ？处理意见：1、患者左侧颧骨骨折，无手术指征，建议随访，保守观察治疗；患者双侧枕叶占位，建议必要时完善头颅增强ＭＲＩ检查，进一步明确诊断及治疗；2、严密观察生命体征，呼吸，意识等，警惕迟发性颅内出血等，必要时随时复查头颅ＣＴ，建议一月后复查头颅ＣＴ；3、左侧颞部、颧面部热敷及对症处理；4、建议胸外科、肿瘤科、耳鼻喉科、骨科会诊；5、我科愿随访，谢邀”。1月3日，合川人民医院胸心外科门诊病历记载：“咳嗽、咳痰、痰中带血2天。查体：生命体征平稳，神清合作，步入门诊，胸部……，双肺呼吸音清晰，闻及少量痰鸣。胸部ＣＴ提示：1、双侧枕叶占位；2、右肺下叶软组织块影。诊断：右下肺肿瘤：1、肺ｃａ？2、肺畸胎瘤？3、肺内血肿？建议：1、一月后复查胸部ＣＴ；2、建议明确诊断，肿瘤科会诊；3、门诊随访”。1月3日，门诊病历记载：“外伤致左面部疼痛2＋天，无意识障碍、发热，张口3指，左面部肿胀，压痛感。我院颅脑ＣＴ：左侧颧弓、左侧颞骨骨折，双侧枕叶占位。诊断：左侧颧弓、左侧颞骨骨折，肺ｃａ？建议：1．观察口腔张口情况；2．可建议重庆上级医院复诊；3．我科随访”。产生医疗费2170.35元，姜某某支付17．50元，刘廉明支付2152.85元。2018年1月15日至1月19日，姜某某转至合川大石卫生中心住院治疗，病历记载：“主诉：反复咳嗽、痰中带血1-年，伴左下肢麻木、疼痛3-天。现病史：入院前1-年，患者不明原因出现干咳，无咳痰，继之出现痰中带血丝及咯血症状，无发热、畏寒、胸痛、心悸、气促，患者于院外口服药物治疗，服药后症状稍好转，未到正规医院就医。患者于2018年1月2日因车祸伤，于合川人民医院就医，头颅、胸部ＣＴ示：1、双侧枕叶占位，周围少许水肿，考虑恶性肿瘤××变，转移性ｃａ；2、左侧颧骨、左侧颞骨骨折；3．右肺下叶软组织块影，右肺上叶小结节影，左侧肾上腺软组织样结节影，考虑肺癌伴肺内、纵膈、左侧肾上腺转移；4．部分胸椎内骨质密度不均匀。未手术、放疗、化疗治疗，病情好转出院。入院前3-天，患者出现左下肢麻木，伴有踝关节疼痛，为治疗遂到我院门诊，门诊以‘肺癌伴多器官转移’收入我科住院治疗。……血常规示：ＷＢＣ18.9×ｌ09／Ｌ、Ｎ90．7%、ＣＲＰ＞8．2ｍｇ／Ｌ。ＣＥＡ（＋）。……双肺呼吸音稍低，右下肺为甚，双下肺可闻及少许湿罗音，语音传导正常。……诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，经给予内科护理常规、二级护理、流质饮食、抗感染、解痉、平喘、抑酸、护胃、缓解颅内压、止痛等对症支持治疗。出院诊断：1、肺癌伴多器官转移；2、阻塞性肺炎；3、低蛋白血症；4、慢性乙型××？5、左侧颧骨、左侧颞骨骨折。出院医嘱：建议转上级医院继续治疗。”。上述住院治疗期间，产生医疗费1593.96元，其中合医支付935．96元，姜某某支付658元。2018年1月21至1月25日，姜某某又在合川大石卫生中心住院治疗，病历记载：“主诉：反复咳嗽、痰中带血1-年，伴左下肢麻木、疼痛10-天。……诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，经给予内科护理常规、二级护理、流质饮食、抗感染、解痉、平喘、缓解颅内压、止痛等对症支持治疗。出院情况：患者于2018年1月25日20：40时出现咳嗽、咳痰无力，喉部痰鸣，伴有喘息。查体示：恶病质，精神差，双肺可闻及较多痰鸣音，心律100次／分，律齐，无杂音，腹部阴性，与患者家属沟通，告知患者病情加重；考虑：急性呼吸功能衰竭？；感染性休克？；多器官功能衰竭。立即予以氨溴索雾化吸入，患者不配合治疗。于21：45时，患者出现喘息突发性加重，伴有意识不清，查体示：意识模糊，R：25次／分，双肺呼吸音低，心律45次／分。立即予以持续高流量吸氧，建议转上级医院继续治疗，患者家属拒绝。患者于21：50分出现呼吸、心跳停止、瞳孔散大不再回缩。宣布临床死亡。出院医嘱：死亡出院”。合川大石卫生中心出具居民死亡医学证明（诊断）书，认定姜某某死亡原因为急性呼吸功能衰竭？感染性休克。产生医疗费1,182.93元，其中合医支付801．24元，姜某某支付381．69元。1月25日，姜某某在药房另购买药品等支付383．3元。2018年1月22日，重庆市合川区公安局交通巡逻警察支队作出道路交通事故认定书，认定刘廉明承担事故的全部责任，姜某某不承担责任。2018年2月7日，姜有全向重庆市沙坪坝区人民法院起诉。该院受理后，委托重庆法正司法鉴定所对姜某某的死亡原因、本次交通事故与姜某某死亡的因果关系及交通事故损害所占参与度、姜某某预期寿命、姜某某产生医疗费中与本次交通事故的关联性进行鉴定。该鉴定机构于2018年6月19日作出司法鉴定意见书，分析认为：（一）死亡原因分析如下：1、2018年1月1日，姜某某因车祸受伤，伤后送入合川区人民医院诊疗，完善头、胸部ＣＴ检查后诊断为左侧颧弓、颞骨骨折，腹部软组织伤，左下肢软组织伤，右下肺肿瘤，左侧枕叶占位：转移ｃａ？。2、伤后1月2日进一步ＣＴ检查明确肺癌伴肺内、纵隔、左肾上腺、颅内转移；根据肿瘤的生物学特性、病程时间、影像学改变等，伤后即发现肿瘤××变，本次交通事故难以形成，其肿瘤病变系自身疾病性表现；2018年1月15日入合川大石卫生中心，主诉“反复咳嗽、痰中带血1-年”，根据临床表现进一步证实在本次交通事故前即已存在肿瘤××变。3、姜某某伤后至死亡期间在合川大石卫生中心医院住院，查体消瘦，肺呼吸音稍低，右下肺为甚，双肺可闻及少许湿罗音，辅助检查白细胞、中性粒细胞比例高；2018年1月25日再次住院期间出现咳嗽、咳痰无力，喉部痰鸣，伴有喘息，听诊双肺可闻及较多痰鸣音，考虑急性呼吸功能衰竭？；感染性休克？；多器官功能衰竭？，抢救无效死亡。4、临床对其死亡原因不明确、高度怀疑，法医学尸体解剖是判断死亡原因的金标准，本例死后未行尸体解剖，无法医组织病理等判断其具体死亡原因及分析死亡启动机制，缺乏具体死因直接认定的依据，鉴定人不推测或臆断其死亡原因。5、姜某某伤后查体“头部轻触痛，左面部疼痛，触痛肿胀等”，头部ＣＴ示左侧颧弓、颞骨骨折，存在机械性外力作用史，无依据显示此损伤引起致其死亡的多器官功能障碍并发症，故此为非致命性损伤。（二）交通事故损伤与姜某某死亡原因的因果关系及参与度分析如下：1、2017年12月31日姜某某发生交通事故，1月25日死亡，交通事故发生后短时间内死亡，从发生时间上来说，交通事故损伤与死亡的发生有一定的关系。2、交通事故发生在晚期肿瘤患者，机体免疫、抵抗力低下，结合两次住院期间临床表现、肺部体征、辅助检查结果等，虽不能明确其死亡原因，但不排除外伤后打击、卧床等可能加重肺部病情，降低其生活质量，一定程度上对其死亡发生、发展存在不利影响，故建议以2017年12月31日交通事故损伤对姜某某死亡的发生有一定的加重作用认定为宜（拟参与度均值为30%）。（三）……。（四）……。另查明，姜某某与刘友琼生育一子即姜有全，本次事故发生前，刘友琼下落不明。一审法院受理此案后，姜有全申请对合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心在治疗姜某某的过程中有无过错、诊疗行为与姜某某死亡结果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年7月12日，鉴定单位重庆市法医验伤所作出《退卷函》：死亡案件的医疗过错责任鉴定的前提是有尸检报告明确死因。因本案无尸检报告，参照《司法鉴定程序规则》第十五条（二）项，鉴定材料不完整，故予退案。同年9月19日，重庆西南司法鉴定所以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力的”为由不予受理。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，姜有全称合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心在医治姜某某的过程中存在过错而致姜某某死亡，在审理过程中，合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心均予以否认，姜有全也未举示充分的证据证明，其应承担举证不能的责任，故其诉讼理由不能成立，其主张一审法院不予支持。据此，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、第一百四十二条、第一百四十三条之规定，判决：驳回原告姜有全、刘友琼要求被告重庆市合川区中西医结合医院、被告重庆市合川区人民医院、被告重庆市合川区大石街道社区卫生服务中心赔偿的诉讼请求。案件受理费2,432元，由原告姜有全、刘友琼负担。本院二审期间，上诉人姜有全举示下列证据：1.中西医结合医院的120急救派车单，没有家属签字，未经患者或近亲属同意私自将患者推出医院；2.交通事故询问笔录，证明事故发生的具体情况，伤者当时出现昏迷，死者入院前是以交通事故入院，有明显撞击伤；3.中西医结合医院2017年12月31日21点22分的ＣＴ诊断报告，诊断意见考虑为肿瘤××变，一审中中西医结合医院未提供患者签字确定公开病历的同意书，证明医院隐匿病历资料；4.合川人民医院2018年1月2日21时16分34秒的ＣＴ诊断报告，证明我方以车祸伤入院，有骨折水肿等，但据1月1日诊断我方有脑瘤无依据，我方明确告知有车祸伤，医院拒绝提供相关资料，隐匿证据，导致我方交通事故证据不足；5.合川大石卫生院的入院证明，以肺癌入院，但我方当时以车祸入院，要求完善病历资料。合川人民医院质证称，对证据1的真实性、合法性无法确认，达不到上诉人的证明目的，对证据2的真实性、合法性无异议，但与本案无关联，对证据3不发表意见，对证据4，通过ＣＴ可以看到患者颅内出现肿瘤性占位，我院已按照病历管理规范，向患者家属提供了所有影像检查报告，不存在故意隐匿病历的行为。合川大石卫生中心质证称，对证据2的真实性、合法性无异议，与本案无关联，对证据5真实性、合法性无异议，但该入院证明能证明我方尽到相应职责，患者在合川人民医院及合川中西医结合医院的检查报告，因上述两个医院都是我方的上级医院，理应采用上级医院的检查报告，我方无过错。对于上诉人姜有全在二审中举示的上列证据，本院认为，对证据的真实性、合法性予以确认，医院方的诊疗行为是否存在过错，应当依据具备相应鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见来进行判断，而根据证据1不足以证明合川中西医结合医院的诊疗行为存在过错；证据2、3、4、5系医院方对患者病情作出的客观诊断，并不能据以证明医院存在包括隐匿病历资料、救治不力的过错。因此，上诉人姜有全在二审中举示的上列证据不能达到其证明目的，本院不予采信。二审审理查明的其他事实和证据与一审相同，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是合川中西医结合医院、合川人民医院、合川大石卫生中心在对姜某某的诊疗过程中是否存在过错并因此是否应承担赔偿责任的问题，本院评述如下：一方面，医院方的诊疗行为存在过错的举证责任应当由提出相应主张的上诉人姜有全一方负担，另一方面，医院的诊疗行为是否存在过错，涉及到医学方面的专业知识和专业技能，需要依法委托具备相应鉴定资质的鉴定机构作出鉴定意见，但一审法院委托鉴定机构进行鉴定未果。因此，根据现有证据不能证明医院方的诊疗行为存在过错，上诉人姜有全亦未举示其他证据证明其主张，故应当由姜有全承担举证不能的不利的法律后果。上诉人姜有全要求医院方承担赔偿责任的诉讼请求缺乏相应的事实依据，对其诉讼请求依法应予驳回。综上，上诉人姜有全的上诉意见不能成立，本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2432元，由姜有全负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年五月二十日法官助理  黄 琦书 记 员  陈 思