云南省师宗县人民法院民 事 判 决 书(2019)云0323民初1470号原告：赵建才，男，汉族，1971年1月17日生，师宗县人，住师宗县。原告：张云珍，女，汉族，1971年5月15日生，文盲，农民，师宗县人，住师宗县。委托诉讼代理人：尹跟旭，云南瑞祥律师事务所律师，特别授权委托代理。被告：师宗县人民医院（曲靖市第一人民医院师宗医院，统一社会信用代码：125303234318077460）。法定代表人：胡东生，院长。地址：师宗县。委托诉讼代理人：孙秀玲，云南王河律师事务所律师，特别授权委托代理。委托诉讼代理人：黎冬梅，女，汉族，1980年12月8日生，系师宗县人民医院职工，特别授权委托代理。原告赵建才、张云珍诉被告师宗县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月8日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告赵建才、张云珍及其委托诉讼代理人尹跟旭，被告师宗县人民医院的委托诉讼代理人孙秀玲、黎冬梅到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告赵建才、张云珍向本院提出诉讼请求：请求人民法院依法判决被告赔偿各项费用共计312628元（大写：叁拾壹万贰仟陆佰贰拾捌元）上述费用包括：1、死亡赔偿金669760元、丧葬费52038.8元、交通费1000元、患者误工费222元、亲属误工费3614元、医疗费873.69元，上述费用合计727508.5元，原告主张254628元（727508.5×35%＝254628元）；鉴定费28000元、精神损害赔偿30000元，总计312628元；本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告赵建才、张云珍之子赵恒，于2018年12月11日6时收住被告医院住院治疗，当日17时25分抢救无效死亡。患者死亡后，原告委托云南鼎丰司法鉴定中心进行尸检，尸检机构于2019年3月18日出具尸检报告。现有病历资料及尸检报告证明，被告为患者提供诊疗服务过程中至少存在四个方面的过错：一是诊断错误，尸检是明确死亡原因的金标准，患者赵恒死亡后，尸检机构出具的报告证实，被告存在误诊漏诊；二是输液量过多，根据长期医嘱及临时医嘱统计，患者入院至死亡约11个小时，共输液3900ml，对入院后无1次小便，储量为0的病人。输液3900ml显然违反了“出入量平衡”的基本诊疗原则，这也正是尸检报告第6页“急性肺水肿”的原因；三是用药违反药物的使用禁忌症，2018年12月11日7时29分的检验报告示：血钾4.83mmol/L，尿素21.87mmol/L，肌酐218.7umol/L，已证实患者血钾正常，但肾功能不全，加之无尿的情况下，还为患者共输入10%氯化钾40ml，根据药典记载，急性肾功能不全、慢性肾功能不全者，禁用氯化钾，且在用药期间未进行血钾、镁、钠、钙及酸碱平衡指标的监测，未进行肾功能和心电图检查。2018年12月11日8时37分，在已经明知患者肾功能不全的情况下，为患者输入严重肝肾功能不全…者禁用的复方氨基酸注射液500ml，2018年12月11日14时59分，在无医嘱指令的情况下，护士为患者进行了“酮咯酸氨丁三醇注射液30mg肌注”治疗，无医嘱用药违反诊疗操作规范，且在查阅该药的说明书，该药的禁忌症之一是“肾功能损伤及血容不足引起肾功能衰竭的患者禁用本品”。上述三药的使用，违反了药物使用的禁忌症；四是部分医务人员无相应的资质，为患者赵恒提供过诊疗服务的医务人员当中，孙焕、赵瑛、田凯、优瑞萍、朱蕊五名医务人员的资质无法查到，上述人员无证执业，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条、《中华人民共和国执业医师法》第十四条》、《执业医师实施细则》第十四条、《中华人民共和国护士管理条例》二十一条之规定，其行为的违法性不容辩驳。正是由于被告的上述过错，部分医务人员无证执业，诊疗过程中严重不负责任，误诊、漏诊，最终造成了赵恒死亡，给原告及其家人造成了无法承受，难以言表的痛苦。原告多次要求与被告协商解决争议，但被告无解决问题的诚意，为此，原告向人民法院起诉，请法院依法支持原告的诉讼请求。被告师宗县人民医院辩称：一、被告针对患者的诊疗行为无过错，患者的死亡是因其自身疾病原因所导致，与被告的诊疗行为无因果关系。l、被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。患者赵恒于2018年12月11日6时17分因“腹痛、腹泻伴恶心6小时余”入被告门诊处就诊且以“腹痛原因待查（肠梗阻？）”收治入院，被告针对患者的病情，做相关检查后，予以诊断为：“1先天性巨结肠并肠梗阻；2肾功能不全；3电解质紊乱；4重度脱水；5感染性休克；6右肾积水”，因患者病情严重，被告与患者家属沟通病情，建议转上级医院救治，家属要求继续在被告处住院观察治疗，因此给家属下达了病危病重通知书。因患者家属不同意转院治疗，我院只能按照诊疗计划继续给患者相关对症治疗，但患者在2018年12月11日16:40分病情加重，被告立即请ICU及急诊科协助抢救，于2018年12月11日17：25分，家属放弃抢救，抢救无效，宣布死亡。被告依据患者的病史、体征及做了CT检查后，诊断患者为“先天性巨结肠、肾功能不全等疾病”，与患者的死亡鉴定意见基本一致，被告诊断正确，无误诊漏诊的行为。2、原告所提出的被告针对患者的病情共输液3900ml，是导致患者“急性肺水肿”的原因，被告认为原告提出的意见不客观。首先原告仅凭医嘱单来计算用量，但实际被告针对患者的症状，依据被告的临床护理记录单可以认定，被告对患者仅是输入了2400ml，而依据患者体温单上可以认定，患者入院后一共有4次小便，被告针对未留置尿管的患者统计小便是频次为统计结果的，不是以量为统计的。因此原告仅依据医嘱单就认定患者的急性肺水肿是因输液过多导致是错误且片面的。3、患者入院后依据诊疗计划，住院期间是禁食的，对禁食伴有腹泻、呕吐且有小便的患者，被告依据患者的症状静脉滴注氯化钾，是防止患者出现低钾。而在8:37分注射的复方氨基酸注射液只是严重肝肾功能不全、严重尿毒症患者和对氨基酸有代谢障碍的病人禁用，但患者并不是此类症状患者。而在2018年12月11日14:59分，患者诉腰部疼痛，被告依据患者的主诉及症状进行用药未违反诊疗规范，因被告医疗系统原因，导致在医嘱单上无法提取该项记录，但护理记录单上明确是遵医嘱用药，该项仅是病历瑕疵问题，与患者的死亡无因果关系。以上三项问题，从原告提交的云南鼎丰司法鉴定中出具的鉴定意见书可以认定，在鉴定过程中及鉴定意见可以认定，患者的死亡与被告的用药及输液情况无关，患者死亡的原因系慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全、巨结肠、大量粪便潴留、粪石形成、不全性肠梗阻加之髓系白血病致多器官衰竭死亡的，与被告的诊疗行为无因果关系。4、至于原告所陈述的部分医务人员无资质，属查询错误，被告提交的各医务人员的资格证书足以证实，待被告在法庭调查中举证说明。二、本案属医疗损害责任赔偿纠纷，依据《侵权责任法》第54条规定，其过错归则原则是一般过错责任原则，应当由原告举证被告的诊疗行为具有过错及应当由原告举证证明被告的诊疗行为与患者的死亡具有因果关系。1、根据侵权责任构成的一般原则，侵权责任的认定采用过错责任原则，并且在诉讼中采取“谁主张、谁举证”的原则，具体到本案的医疗损害责任诉讼中，需要由原告一方对被告构成医疗损害责任的四要件进行举证，只有当原告能够举证证明被告存在违法行为，自身遭受损害后果，违法行为与损害后果之间存在因果关系和被告存在过错，才能够认定被告需要承担医疗损害赔偿责任，但原告未就上述要件进行举证。2、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果”，同时《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。……”，依据上述规定，原告应当就被告的诊疗行为是否有过错及行为与损害后果之间是否具有因果关系承担举证责任。因原告在本案中就上述问题未进行举证，不利的后果应当由原告自行承担。3、原告出具的司法鉴定意见认定：受检者赵恒系慢性肾炎，肾萎缩，肾功能不全，巨结肠，大量粪便潴留，粪石形成，不全性肠梗阻加之髓系白血病致多器官衰竭死亡。依据该意见，患者的死亡原因是因多种疾病致多器官衰竭死亡，是其自身疾病发展导致，而不是因被告的诊疗行为所致。三、针对原告所提出的赔偿项目，被告认为被告的诊疗行为无过错，诊疗行为与原告的死亡无因果关系，因此被告不应当承担赔偿责任，对于原告提出的赔偿项目，在法庭调查时依据双方所提交的证据进行举证。综上所述，患者赵恒死亡是因自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为无关，被告不应当承担赔偿责任，请求法庭驳回原告的诉讼请求。原告赵建才、张云珍针对其诉讼主张向本院提交了如下证据：第一组：1.两原告的身份证、户口本复印件各一份，欲证实两原告为适格当事人；第二组：医院的部分病历资料复印件一份，欲证实原告之子赵恒曾在被告处就诊，被告存在诊断错误，输液量过多，用药违反药物的使用禁忌症等过错，被告的过错导致原告之子在被告处抢救无效死亡，孙焕、赵英、田凯、优瑞萍、朱蕊五名医务人员为赵恒提供过诊疗服务；第三组：司法鉴定意见书一份，欲证实患者赵恒的死亡原因为慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全等，与被告的诊断不一致；第四组：监控时间整理表一份；欲证实被告的病历记录时间、答辩所述时间与事实不相符及被告的诊疗存在不负责、延误抢救治疗的情况；第五组：尿检杯图片复印件一份，欲证实赵恒入院后因无尿，无法送尿常规检验，病历记录有4次小便系被告伪造；第六组：赵恒劳动合同、工资表、证明复印件各一份，欲证实赵恒死亡前，一直工作居住在县城，各项赔偿应按城镇标准计算；第七组：尸检费发票一份，欲证实原告方支付了尸检费18000元；第八组：医疗费用结算单复印件一份，欲证实赵恒住院治疗产生医疗费用1811.88元；第九组：云南省农村信用社转账电子回单一份，欲证实原告支付鉴定费10000元；第十组：云南鼎丰司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份，欲证实对赵恒的死亡被告方有过错，但对被告在赵恒的死亡后果中承担轻微责任不予认可；第十一组：营业执照、食品经营许可证、师房权证（2007）字第011198号房屋所有权证、师国用（2007）第××号土地使用权证复印件各一份，欲证实原告系城镇户口，赵恒的计算标准应当按城镇标准计算。被告师宗县人民医院质证后认为：对证据1的三性无异议；对证据2的三性认可，但对证明目的、对象不予认可；对证据3的三性予以认可，但对原告的证明目的不予认可，该份证据能证实患者赵恒死亡的原因为先天性巨结肠并肠梗阻、肾功能不全、电解质紊乱、重度脱水、感染性休克、右肾积水等。而不是医院错误诊断死亡；对证据4的三性不予认可，首先该份整理表主观表述并不是视频所要表达的真实意思，不具有客观性，原告所要证明的对象和内容从该整理表中无法证明被告的治疗行为是否有延误等情况；对证据5的三性不予认可，该图片是由原告单方向法庭提交，无法证明来源是否合法，从图片上看，该份属于新物，不排除原告事后伪造，无法证明原告所要证明的内容，对证据6中的第一份证据劳动合同书的三性不予认可，该份合同书除甲方签字外其余都是打印的，无法印证该份合同的真假，其次依据劳动法的相关规定，用人单位才能与其个人签订劳动合同，成立劳动关系；个人与个人之间是不能成立劳动关系的，劳动合同中乙方签名处是签章，且是患者去世后加盖的，被告方认为是事后伪造的，无法确定其真实性合法性，第二份工资表的三性不予认可，工资明细属于打印件，并且只加盖了患者赵恒的签章，明显是事后伪造。2015、2016、2018年其春节都是在2月份，但原告出具的工资明细春节福利的发放都是在1月份之后。赵恒的工资从原告提交的明细中，2014-2018年工资一直都在4500元与当地的工资水平不符。第三份的证明三性不予认可，首先依据民诉法第一百一十五条的规定，原告提交的证明无证据效力，证明无单位负责人的签字，也无制作材料的签字，与原告提交的劳动合同字迹相同，该证明材料是原告事后伪造的，且证明所记载的内容与原告所提交的材料有矛盾；对证据7的三性予以认可，但该费用是原告为赵恒死亡原因所支付的费用，而尸检报告所记载的死亡原因系赵恒自身疾病严重所致，因此被告方不应当承担此费用，对证据8的三性予以认可，原告自身支付873.69元，其他部分已经报销，同时其支付的医疗费用是医治赵恒疾病的支出，并应当由被告方承担，对证据9的三性予以认可；对证据10，被告方认为鉴定意见已经明确患者赵恒病情的复杂性和严重性是导致赵恒发生死亡的原因，其认为被告为赵恒提供的医疗服务，过程中存在的过错及过错存在一定的参与，建议被告方承担轻微责任，其意见所记载互相矛盾，因此被告认为原件当中建议被告方承担轻微责任不具有客观性。对证据11的三性无异议，但只能证明张云珍、赵建才的经营情况以及房屋的基本信息，对于赵恒的收入来源是否来源于城镇无法证明，因此张云珍、赵建才所提交的以上三份证据达不到其所要证明的目的。被告师宗县人民医院针对其答辩主张向本院提交了如下证据：第一组：事业单位法人证书、法定代表人身份证明、法定代表人身份证复印件各一份，欲证实被告主体信息，被告业务范围；第二组：医疗机构执业许可证，田凯、阮瑞萍、孙焕、赵瑛、朱蕊的相关执业资格证书复印件各一份，欲证实被告相关人员具有执业资格；第三组：封存的病历资料复印件一份，欲证实患者赵恒在被告医院治疗，该病历由原、被告双方封存，双方对病历的真实性无异议，被告的诊疗行为符合诊疗规范；第四组：人民卫生出版社出版的第6版《内科学》第504页、542页、161页的部分论述摘要；肖志坚、郝玉书主编的《血液病学》上册中的《类白血病反应》论述摘要；人民卫生出版社出版的第9版《外科学》第11页、14页、34页、35页、510页；人民卫生出版社出版的《护理学基础》第3版第275页内容摘要；2011版《护理文书记录单书写规范及要求》第2页的内容摘要复印件各一份，欲证实原告所提出的误诊、漏诊无事实依据，原告所提出的输液量过多无事实依据，患者在被告住院期间不存在无尿补钾的情况；第五组：复方氨基酸注射液《18ＡＡ-ＩＶ》说明书、酮洛酸氨丁三醇注射液说明书复印件，欲证实复方氨基酸注射液的禁忌为：严重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用，尿毒症、肝昏迷和氨基酸代谢障碍者禁用；酮洛酸氨丁三醇注射液的禁忌为：已知对本品过敏的患者，服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨××或过敏反应的患者，禁用于冠状动脉搭桥手术（ＣＡＢＧ）围手术期疼痛的治疗，有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者，有活动性消化道溃疡出血或者既往曾复发溃疡／出血的患者，重度心力衰竭患者，患者不属于以上禁忌证患者。原告赵建才、张云珍质证后认为：对证据1、2的三性予以认可；对证据3的三性认可，但对被告证明的目的不予认可，对赵恒脱水没有针对性治疗；对证据4的三性予以认可，但被告没有对赵恒的脱水进行分类，证明不了被告证明的内容；对证据5我们没有看见证据，证明不了被告证明的目的。本院对原、被告提交的证据审核后作如下认证：1、对原告提交的证据：两原告的身份证复印件、两原告的户口本各一份、医院的部分病历资料一份、司法鉴定意见书一份、尸检费发票一份、医疗费用结算表一份、云南省农村信用社转账电子回单一份、云南鼎丰司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份、营业执照、食品经营许可证、师房权证（2007）字第011198号房屋所有权证、师国用（2007）第××号土地使用权证复印件各一份予以认定；对原告提交的监控时间整理表一份，本院对其关联性及原告的证明目的不予认定；对原告提交的尿检杯图片一份、赵恒劳动合同、工资表、证明各一份，本院不予认定。2、对被告提交的证据：事业单位法人证书、法定代表人身份证明、法定代表人身份证复印件各一份；医疗机构执业许可证，田凯、阮瑞萍、孙焕、赵瑛、朱蕊的相关执业资格证书复印件各一份；封存的病历资料一份予以认定，对第四、第五组证据，对其关联性及被告的证明目的不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：赵恒系原告赵建才、张云珍之子。2018年12月11日6时许因病到被告师宗县人民医院（曲靖市第一人民医院师宗医院）诊治。入院时赵恒口述“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时余”。入院后初步诊断为“腹痛原因待查（肠梗阻？）”。经行CT、抽血化验等检查及上级医生查房后，诊断为：“先天性巨结肠；肾功能不全；电解质紊乱；重度脱水；感染性休克；石肾积水，”予胃肠减压、抗炎、制酸、营养、止痛等对症治疗。治疗过程中，患者赵恒病情加重，于17时25分抢救无效死亡,用去医疗费1811.88元，其中个人自付873.69元，医疗保险报销938.19。2018年12月15日，原告委托云南鼎丰司法鉴定中心对赵恒进行尸体解剖检验，2019年3月18日云南鼎丰司法鉴定中心出具云鼎（2018）尸鉴字第2009号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“受检者赵恒系慢性肾炎，肾萎缩，肾功能不全，巨结肠，大量粪便潴留，粪石形成，不全性肠梗阻加之髓系白血病致多器官衰竭死亡”，用去鉴定费18000元。诉讼过程中，原告赵建才、张云珍申请对赵恒在师宗县人民医院医治过程中医方是否存在医疗过错、如果存在医疗过错，该医疗过错与其死亡的结果是否存在因果关系，并对医疗过错与死亡结果的责任比例进行司法鉴定。经本院委托云南鼎丰司法鉴定中心进行司法鉴定，云鼎（2019）临鉴字第1890号司法鉴定意见书的鉴定意见：1.师宗县人民医院为赵恒提供的医疗服务过程中存在过错；2.师宗县人民医院存在的过错在赵恒的死亡后果中有一定参与；3.建议师宗县人民医院在赵恒的死亡后果中承担轻微责任，用去鉴定费10000元。另查明，赵恒用去医疗费1811.88元，其中个人自付873.69元，医疗保险报销938.19；原告支付鉴定费28000元。本院认为，本案双方争议的焦点1.是否诊断错误；2.输液量是否过多；3.用药是否违反药物的使用禁忌症；4.对赵恒病情的复杂性、严重性是否认识不足；5.赔偿标准是否按城镇标准计算。针对上述争议焦点，本院认为，赵恒的病情诊断为“先天性巨结肠；肾功能不全；电解质紊乱；重度脱水；感染性休克；石肾积水”，赵恒的死因系“慢性肾炎，肾萎缩，肾功能不全，巨结肠，大量粪便潴留，粪石形成，不全性肠梗阻加之髓系白血病致多器官衰竭死亡”，医院对赵恒病情的诊断不认为是诊断错误，原告主张的诊断错误，本院不予采纳；关于输液量是否过多，就其双方提交的证据，不能认定医院在治疗中的输液量是否过多，原告主张的输液量过多，本院不予采纳；关于医院是否违反药物的使用禁忌症，云南鼎丰司法鉴定中心出示的鉴定意见中明确指出止痛药物的使用不规范，原告主张的药物使用禁忌的理由成立，本院予以采纳；关于医院对赵恒病情的复杂性、严重性是否认识不足，云南鼎丰司法鉴定中心出示的鉴定意见中明确指出医院对赵恒病情的复杂性、严重性认识不足，故对原告主张的医院对赵恒病情的复杂性、严重性认识不足予以采纳；关于赔偿标准按城镇还是农村标准计算，原告提交的营业执照、食品经营许可证、师房权证（2007）字第011198号房屋所有权证、师国用（2007）第××号土地使用权证等证据，能证实赵恒的赔偿计算标准应当按城镇标准计算。原告赵建才、张云珍之子因病到被告师宗县人民医院就诊，与被告师宗县人民医院形成医疗服务合同关系，被告师宗县人民医院应及时、准确的对赵恒病情做出诊断并按照正确的方法为赵恒提供医疗服务。赵恒在治疗过程中因病情加重经抢救无效死亡。赵恒的死因及被告师宗县人民医院为赵恒提供的医疗服务过程中是否存在过错经云南鼎丰司法鉴定中心进行司法鉴定，其鉴定意见本院予以采信，师宗县人民医院对赵恒在治疗中死亡的后果应当承担轻微的民事责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，对原告的诉请，其合法部分本院支持；关于被告师宗县人民医院承担的责任比例，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”的规定及鉴定意见中的轻微责任意见，结合本案实际，被告师宗县人民医院应当承担的责任比例为10%为宜；关于相关费用的认定：医疗费，根据原告提交的证据，本院以873.69元认定。死亡赔偿金、丧葬费未超过法律规定的范围，本院予以支持。关于精神抚慰金，本院支持死亡赔偿金后，酌情认定10000元。关于交通费，本院根据原告住院等实际情况，酌情认为300元。关于家属误工费，原告未提交相应的证据予以证明，本院不予支持。鉴定费28000元予以认定。以上各项费用合计760972.49元（医疗费873.69元、死亡赔偿金669760元（33488元×20年）、精神损害抚慰金10000元、丧葬费52038.8元、鉴定费28000元、交通费300元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：由被告师宗县人民医院（曲靖市第一人民医院师宗医院）于本判决生效后十日内赔偿原告赵建才、张云珍因赵恒死亡造成的各项损失费76097.25元（760972.49×10%）。如未按本判决书指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由被告师宗县人民医院（曲靖市第一人民医院师宗医院）承担10元，其余由原告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  田庆荣审 判 员  邓代芬人民陪审员  彭元虎二〇二〇年五月二十日书 记 员  柯永波