山东省冠县人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1525民初1372号原告：李子章，男，1965年2月4日出生，汉族，住冠县。委托诉讼代理人：刘振和，山东遐迩律师事务所律师。被告：珠峰财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市门头沟区双峪路35号院2号楼9层901、930、931、932、933、935室负责人：陶培，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李长泉，山东荣法律师事务所律师。原告李子章与被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称珠峰保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘振和，被告珠峰保险公司委托诉讼代理人李长泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李子章向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗保险金暂定10000元。2、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求数额，要求依法判令被告赔偿原告医疗费60000元。事实与理由：2019年11月17日22时53分许，原告驾驶鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××号重型普通半挂车沿齐河县华焦路由北向南驶全19公里处西杨村南2公里路段时，驶入对行车道与对向行驶尹建南驾驶的苏Ｃ×××××/293Q挂号重型低平板半挂车相撞发生道路交通事故，致李子章受伤，两车损坏，后经交警部门认定李子章承担事故全部责任，尹建南无责任。事故发生导致原告受伤严重，在中国人民解放军联勤保障部第九六〇医院住院手术治疗28天，支付医疗费165752.2元，鲁Ｐ×××××车辆在被告处投保意外伤害保险医疗6万元/人，住院津贴200元/天/人，事故发生在保险期间，被告应当在上述保险限额内足额支付原告保险金，为了维护原告合法权益，诉至贵院，望判如所请。被告珠峰保险公司辩称，一、原告所述涉案交通事故属实，李子章驾驶的鲁Ｐ×××××号车在答辦人处投保意外伤残保险、附加个人意外伤害医疗保险(每人每份保额60000元)及附加个人意外伤害住院津贴保险(每人每份保额36000元)，本案事故发生在保险期间。二、对原告主张的医疗费用，应先由三者车苏Ｃ×××××号车的交强险承保公司在交强险无责任医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费1000元，对于超出交强险限额的医疗费部分，因鲁Ｐ×××××号车系营运货车，答辩人需先核实驾驶人李子章的驾驶证、从业资格证、鲁Ｐ×××××号车的行驶证和营运证等证件，若鲁Ｐ×××××号车及李子章均不存在保险责任免除条款的情形，答辩人在意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴保险范围内承担赔偿责任。三、根据保险合同条款的约定，在意外伤害医疗保险部分答辯人按100元免赔;在意外伤害住院津贴部分，答辩人每次事故免赔3天，评估费、诉讼费等间接损失不属于保险责任范围，答辩人不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实本院认定如下：1、关于涉案保险单中对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用按100元免赔，意外伤害住院津贴部分每次事故免赔3天，单次保险事故最高赔偿60天的特别约定的效力问题。被告提交指定车辆驾乘人员意外伤害保险保险单及特别约定保险条款一份（均为打印件），证明鲁Ｐ×××××号车在被告处的投保情况，该车辆在被告处投保附加个人意外伤害保险每人每份保额6万元，特别约定条款约定意外医疗，被告对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用按100元免赔，意外伤害住院津贴部分每次事故免赔3天，单次保险事故最高赔偿60天。原告质证称对该证据真实性无异议，但是保单中关于免赔额的约定，根据保险法免赔额、免赔率之约定系保险人单方制定的格式条款，加重了投保人义务，免除了保险人责任，应为无效条款。本院审查认为，上述免赔条款系免除被告责任的条款，而非原告所称无效条款，原告提交的证据3保险单中特别约定部分也记载了上述免赔条款，应推定原告对上述免赔条款是知晓的，故对上述免责条款的效力应予以认定。2、原告提交中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院住院收费票据、诊断证明、病历、费用清单（出示原件，提交复印件），证明原告所受伤情及该院住院手术治疗情况，支付医疗费165752.2元。被告质证称对证据真实性无异议，但病人费用清单中应扣除非医保部分。本院审查认为，被告质证称病人费用清单中应扣除非医保部分，但未提交相关证据证明哪些费用属于非医保部分，故本院对该证据效力予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：鲁Ｐ×××××号车登记所有人为冠县长运汽车运输有限公司，该车以冠县长运汽车运输有限公司为投保人，在被告处投保了指定车辆驾乘人员意外伤害保险，被保险人为发生保险责任范围内的交通事故时驾驶或乘坐在鲁Ｐ×××××号车辆内的人员，核定座位数为3座，投保份数为1份，保险险别包括：意外身故伤残保险每人每份保额500000元，个人意外伤害医疗保险每人每份保额60000元，个人意外伤害住院津贴200元/人/天，保险期间为自2019年1月8日0时至2020年1月7日24时。同时保单特别约定，对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，按100元免赔，100%比例赔付；若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，对剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。累计给付金额以约定的保险金额为限。2019年11月17日22时53分许，原告李子章驾驶鲁Ｐ×××××/鲁Ｐ×××××号重型普通半挂车沿齐河县华焦路由北向南驶至19公里处西杨村南2公里路段时，驶入对行车道与对向行驶尹建南驾驶的苏Ｃ×××××/293Q挂号重型低平板半挂车相撞发生道路交通事故，致李子章受伤，两车损坏。经德州市公安局交通警察支队齐河大队认定，李子章承担本事故全部责任，尹建南无责任。原告李子章因涉案交通事故受伤后，在中国人民解放军联勤保障部第九六〇医院住院治疗28天，共支付医疗费165752.2元。本院认为，涉案保险合同系合同双方的真实意思表示，不违反有关法律规定，依法应予保护，双方应当按照合同约定履行各自义务。涉案车辆鲁Ｐ×××××号车在被告处投保了指定车辆驾乘人员意外伤害保险，其中包括个人意外伤害医疗保险每人每份保额60000元，原告李子章驾驶鲁Ｐ×××××号车在保险期间出现保险事故，其应系涉案保险合同的被保险人，被告应当按照合同约定进行赔偿。保单特别约定中关于对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，按100元免赔，100%比例赔付的约定合法有效，应予支持。原告李子章因涉案交通事故受伤后支付的医疗费165752.2元已超过保险金额，在扣除100元免赔额后，被告应向原告赔付59900元。被告关于对原告主张的医疗费用，应先由三者车苏Ｃ×××××号车的交强险承包公司在交强险无责任医疗费用赔偿限额内赔偿医疗费1000元等的辩称无法律依据，本院不予采纳。根据国务院《诉讼费缴纳办法》的有关规定，诉讼费应由败诉方承担，被告不承担诉讼费的辩称于法无据。据此，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：一、被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司于判决书生效后十日内在个人意外伤害医疗保险范围内给付原告李子章保险金59900元；二、驳回原告李子章其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取650元，由被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判员  白建华二〇二〇年五月二十六日法官助理任立鹏书记员周新