江苏省启东市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0681民初1223号原告：杨爱莲，女，1966年8月8日生，汉族，住启东市。原告：杨忠，男，1969年5月4日生，汉族，住启东市。两原告共同委托诉讼代理人：陈卫（系原告杨爱莲丈夫、原告杨忠姐夫），男，1965年2月1日生，汉族，住启东市。被告：启东市第三人民医院，住所地启东市人民东路78号。法定代表人：林思敏，该院院长。委托诉讼代理人：刘娟，江苏东晋律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱红亚，江苏东晋律师事务所律师。被告：启东市人民医院，住所地启东市汇龙镇民乐中路568号。法定代表人：陆健泉，该院院长。委托诉讼代理人：黄辉，男，该院医患关系科科长。原告杨爱莲、杨忠与被告启东市第三人民医院（以下简称三院）、启东市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年2月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨爱莲、杨忠的共同委托诉讼代理人陈卫，被告三院的委托诉讼代理人刘娟到庭参与诉讼。被告人民医院的委托诉讼代理人黄辉参加了第一次庭审，第二次庭审经本院传票传唤无正当理由未到庭参与诉讼。本案现已审理终结。原告杨爱莲、杨忠向本院提出诉讼请求：1.判令二被告赔偿原告各项经济损失571334.50元；2.本案诉讼费由二被告承担。审理过程中，原告增加诉讼请求“二被告赔偿原告因上访产生的误工费、路费计150000元（30000元/年*5年）”。事实和理由：2015年12月14日，二原告父亲杨祥元因咳嗽入住被告三院内科病区，入院时诊断为慢性支气管、肺源性心脏病。次日，患者输完液后陪护其的家属回家煮饭期间，因没有病床护栏，致患者从病床上摔地，被告对其进行了简单检查，采取了补救措施，原告雇佣了护工进行了24小时看护。大概半个月后患者病情稳定，医生说“再挂一个老疗程巩固巩固”，后病情时好时差，2016年1月17日病情加重，同年1月25日转院至被告人民医院，经检查为患者多脏器功能衰竭。同年1月27日离世。二原告认为患者杨祥元入院时，身体健康尚佳，由于被告三院的疏忽，病床上没有护栏，导致杨祥元跌地，该疏忽与杨祥元死亡存在因果关系。原告2016年12月21日到三院医务科交涉无果后，复印病史资料，三院只给复印8张，且病史资料没有封存，2017年2月3日再次去复印病史资料22张，故三院对病史资料存在遮掩、不公开、不透明，对现有的病史资料的真实性提出质疑。患者以往住院都是一级护理，唯独该次住院是二级护理，三院当初不承认患者跌地事实，在无法遮盖事实真相的情况下，想通过二级护理来减轻护理责任，患者入院时二级护理也足以说明患者病情不太严重。综上所述，三院不管是一级还是二级护理，不管是后勤保障存在缺陷还是过度治疗伪造病史，不管是医疗损害还是医疗事故，患者站着进来看病，躺着出去转院，三院对患者死亡具有不可推卸的责任。患者离世，还给残疾儿子即原告杨忠在生活上和经济上造成巨大打击。启东医调会咨询意见书、通一院司鉴所2017临咨字第22号意见书是在没有完整病史资料的情况下作出的鉴定结论，违反鉴定程序，鉴定依据不足，原告非常不服。两个被告有没有责任，各自负多少责任，由法院处理，但大部分责任是三院的，因为转到人民医院时患者已经要不行了。原告多年上访，产生了误工费、路费，期间也再次申请南通医学会鉴定无望，启东卫计委建议原告通过司法途径维护合法权益，故原告提起本案诉讼，请求判如所请。被告三院辩称，原告的诉请没有事实和法律依据，依法应予驳回。1.其对患者杨祥元的医疗过程不存在过错。原告诉称因回家烧饭离开时患者欲起床上厕所时不慎摔倒，患者死亡与该次摔倒之间存在因果关系，没有事实依据。患者系82岁的老人，因慢性支气管炎急性发作、肺源性心脏病、心功能III级、脑梗死、原发性高血压病，于2015年12月14日入住其处治疗，其根据病人状况嘱咐留家属陪护，原告应当安排家属或保姆等人员对患者进行不间断生活照护。针对普通病房病人，无论是一级护理还是二级护理，其均没有24小时生活照顾陪护义务；其仅是听原告陈述患者存在摔倒，但并未亲眼所见。2.退一万步讲，即使如原告陈述存在跌倒，但在治疗过程中其未见患者有因跌倒引起的外伤存在，而且经其治疗后患者病情稳定，一度康复可以出院。2016年1月25日患者转院至被告人民医院处，入院时，无论是患方自诉还是院方诊断均无与跌伤有关的任何症状。2017年3月26日的通一院司鉴所2017临咨字第22号意见书分析中明确患者的死因是“慢性阻塞性肺病伴感染、多脏器功能衰竭”，其在医疗中无过错，患者死亡与跌倒之间无因果关系。被告人民医院辩称，1.根据原告的民事诉状及庭审陈述，没有对其提出具体的质疑和明确的诉由，原告将其列为被告没有法律依据。2.患者杨祥元至其处住院治疗时，病情危重，最后死亡是自身疾病的转归，没有证据证明其存在过错。本院经审理认定事实如下：（一）三院治疗情况2015年12月14日13时37分，患者杨祥元因“反复咳嗽咳痰气急20年加重伴发热3天”前往被告三院住院治疗。入院录记载：“病区：一病区。科室：内科（三）。床号：35。住院号：15120487。供史者(注明与患者关系)：患者本人。现病史：患者于20年前起反复出现咳嗽咳痰，每于天气转凉或季节转换时多发。每年发作2-3次，每次持续2月以上，每次发作时予以抗感染，平喘等治疗后可缓解。3天前患者受凉后，又出现阵发性咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量中，无痰中带血，不易咳出，伴有明显胸闷气急，动则气急明显，无端坐呼吸，尚能平卧，伴有发热，最高体温39℃，在当地予肌注药物治疗，但无明显改善，现为求进一步诊治收入院。病程中患者无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无双下肢浮肿，无胸痛咯血，无意识障碍四肢厥冷，目前患者食纳夜眠差，精神萎，大小便正常。有‘脑梗死’病史2年余，未留有明显后遗症，平时服用阿司匹林肠溶片。6月份时发现高血压，予口服氯沙坦钾及氨氯地平片。初步诊断：慢性支气管炎急性发作、肺源性心脏病、心功能Ⅲ级、脑梗死、原发性高血压病治疗中”。入院后，三院予“监测血压，继续口服氯沙坦钾及氨氯地平片降压，予头孢唑肟抗感染、氨溴索化痰、喘定及甲强龙平喘，丹参川芎嗪改善循环，果糖及维生素支持处理”。护理记录单记载：“床号：35+。住院号：15120487。2015-12-14,14:00，病情观察及护理：患者于13:37推入病房。入院时Braden评分15分，防跌倒坠床等意外事件评分6分。已于床头放置标识。入院指导和安全告知已做。留家属陪护……”。2015年12月15日医患沟通记录单记载：“1.重要检查及结果：病人欲起床上厕所时不慎摔倒，家属未陪护，建议家属24小时陪护，若因无陪护导致的病情延误、加重，为以后诊断治疗增加困难，使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡，由患者及家属自行负责，与医院及医护人员无关”。原告杨爱莲再记录单上签字确认。2015年12月18日CT检查报告单诊断提示“两肺病灶，考虑陈旧性结核伴慢性炎症及部分支扩，肺气肿，右上肺部分毁损，请结合临床并密切随访”。2016年1月19日，三院发出《病危病重通知书》，原告杨爱莲在通知书上签字。2016年1月25日，杨祥元出院。出院记录记载：“出院诊断：1.慢性支气管炎急性发作；2.慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级；3.脑梗死；4.原发性高血压病治疗中；5.感染性休克；6.上消化道出血。病人于2016年01月19日12：10分时突然出现呼吸急促，精神萎，喉部可闻及痰鸣音，立即予心电监测氧饱和度在50-80%之间，予面罩吸氧，翻身拍背及吸痰处理，后氧饱和度上升至95-96%，于2016年1月23中午出现血压下降明显，呼吸浅表，黑便。予吸痰、吸氧、心电监测、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦抗炎、甲强龙、二羟丙茶碱平喘、泮托拉唑护胃、西地兰强心、呋塞米利尿、胺碘酮控制心室律、氯化钾补钾、尼可刹米、洛贝林兴奋呼吸、多巴胺、间羟胺升压维持生命体征等综合治疗，现病人神清，精神萎，喉部可闻及痰鸣音，较难咯出，无发热，今解黑色柏油样大便2次，每日量约200ml。现患者家属要求转上级医院诊治。出院情况：转院。患者神清，精神萎，呼之有反应，心电监护氧饱和度96%，心率136次/分，Bp125/72mmHg。目前多巴胺、间羟胺、尼可刹米、洛贝林、胺碘酮维持中。出院医嘱：转上级医院进一步治疗”。临时医嘱单记载：“16/12/15,08:53，迁135床”。长期医嘱单记载：“床号：135。住院号：15120487……14/12/15,13:43，II级护理。17/01/16,17:08，I级护理。19/01/16,12:39，病重”。（二）人民医院治疗情况2016年1月25日16时，杨祥元转院至被告人民医院住院治疗。人民医院当即发放了《病危（重）通知书》，原告杨爱莲在通知书上签字。入院记录记载：“供史者（与患者关系）：患者家属。主诉：反复咳痰喘十余年，加重伴黑便三天。现病史：。曾多次因症状加重住院，摄胸部CT等考虑‘慢性阻塞性肺病，呼吸衰竭’，给予抗感染、止咳化痰、平喘、氧疗等治疗后好转。三天前患者咳嗽，咳白色粘痰，有时难以咳出，一直觉气急，初有发热，体温最高39℃左右，并出现黑便，至今量约300g，曾在本市三院抗感染、平喘、护胃、止血等治疗，疗效欠佳，故今转本院。病程中无寒战、无胸痛、无咯血，无夜间盗汗，无粉红色泡沫痰，无腹痛，无呕血，无血尿，无意识障碍。近来消瘦(体重不详)，胃纳、夜眠欠佳，尿量正常。既往史：既往体质欠佳，否认‘高血压、糖尿病、冠心病’病史。无外科手术史，无重大外伤史。体格检查：。皮肤粘膜无黄染，无瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。四肢浮肿。四肢肌力不合作、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：1.慢性阻塞性肺病伴感染-I型呼衰；2.慢性肺源性心脏病-房颤？心功能不全？3.消化道出血；4.休克；5.恶液质？”。出院记录记载：“出院诊断：1.慢性阻塞性肺病伴感染-I型呼衰衰竭；2.慢性肺源性心脏病、心功能III级；3.消化道出血；4.休克；5.恶液质；6.多脏器功能不全（肺、心、肝）。出院日期：2016年01月28日。诊疗经过：入院后予氧疗、控制过快心率、强心、抗休克处理，防治感染、护胃止血、改善心功能等……患者病情危重，升压药、高流量吸氧状态下生命体征仍不稳，氧饱和度低、血压低，患者家属不考虑器官插管或转院，并于2016-01-2800:31签字自动出院。出院情况：自动出院。患者濒死状态，查体：P60次/分，SPO240%，神志不清，呼之不应，全身皮肤紫绀，双肺呼吸音低，心音低”。2016年1月28日，原告杨爱莲在《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签字。杨祥元当日死亡。三、纠纷经过原告委托诉讼代理人陈卫因上述医患纠纷向启东市卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）等部门递交了书面《事情经过》、《答辩状》等，要求进行处理。卫计委委托南通市第一人民医院（以下简称南通一院）司法鉴定所进行鉴定。2017年3月26日，南通一院司法鉴定所出具通一院司鉴所[2017]临咨字第02号咨询意见书，上载明“……入院诊断：慢性支气管炎急性发作、肺源性心脏病、心功能Ⅲ级、脑梗死、原发性高血压，予抗感染、化痰平喘、活血化瘀、降压、支持等治疗。入院后第2天病人起床在无家属陪护的情况下跌倒，在被扶起后，病员病情无特殊变化，无明确伤情，经治疗后病情逐步稳定。2016年1月2日起病情出现反复，医方持续予抗炎等对症支持治疗并建议转院，1月25日转启东市人民医院，1月27日晚病员死亡。二、分析讨论：老年患者住院应有家属留陪，根据现有资料，患者跌倒后无直接外伤，无证据证明加重病情并出现病情变化，也未作特殊处理。患者死因为‘慢性阻塞性肺病伴感染、多脏器功能衰竭’，分析认为医方在医疗过程中无过错或过失行为，患者死亡与跌倒无因果关系。患方反映病床无护栏，院方应重视，应不断强化防范措施。三、咨询意见:不构成医疗事故或医疗损害”。原告对上述咨询意见书不服，多次向卫计委、信访局等部门反映。2017年4月20日，卫计委书面回复陈卫《答复意见书》，上载明：“你于2017年4月13日至信访局，反映医患纠纷的问题，现答复如下。根据南通市第一人民医院司法鉴定所出具的‘杨祥元医患纠纷咨询意见书’(通一院司鉴所〔2017〕临咨字第02号)：医方在医疗过程中无过错或过失行为，且患者的死亡与跌倒无因果关系，患方反映的病床无护栏，院方应重视，并不断强化防护措施。该意见结论为：不构成医疗事故或医疗损害。我委认为南通一院司法鉴定所是具有法律资质的机构，其出具的结论报告具有法律效应，司法鉴定所对其出具的报告负法律责任。考虑到你已申请司法鉴定且已经有定论，不再建议你申请医疗事故技术鉴定，为维护你及你本人其他近亲属的利益，建议可从诉讼途径来最终解决医患矛盾”。2017年6月7日，卫计委书面回复陈卫《不予受理告知书》，表示陈卫提出的信访事项依法应当通过诉讼途径解决。后陈卫又多次向卫计委反映，并于2019年2月填写提交了书面的《医疗事故争议处理申请书》及《事情经过》，阐述了申请理由、争议要点和具体要求。2019年4月，卫计委委托南通市医学会进行重新鉴定，鉴定过程中，陈卫于2019年4月17日提交了书面《答辩状》，载明了其方观点和对通一院司鉴所[2017]临咨字第02号咨询意见书不服、申请重新鉴定。2019年5月，南通市医学会复《函》给卫计委，上载明：“贵委委托鉴定的‘杨祥元医疗事故争议’（医方为启东市第三人民医院）一案，我会于2019年4月12日受理并通知医患双方提交鉴定材料。患方对医方病历资料真实性提出质疑。经多次沟通，患方认为病历真伪由专家认定，不认可病历资料作为医疗事故鉴定依据。因对病历真实性认定不属医疗事故技术鉴定事项，现将该案退还贵委”。另查明，杨祥元和妻子施菊平（于1994年2月28日逝世）婚后生育女儿、儿子即原告杨爱莲、杨忠。施菊平与其前夫生育三个儿女，其中2个送养，1个女儿孙春凤工作前跟随杨祥元和施菊平一起生活，现已退休，居住在上海，孙春凤出具书面《承诺》，表示其不参与本案诉讼，赔到钱与其无关。本院认为，原、被告对杨祥元于2015年12月14日-2016年1月25日在三院住院治疗及2016年1月25日-28日在人民医院住院治疗的事实无异议，本院予以确认。本案主要的争议焦点在于：三院对杨祥元在上述期间的诊疗行为有无过错，诊疗行为与杨祥元死亡之间是否存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即医疗损害责任实行过错责任原则，医疗机构及其医务人员是否存在过错，应由患者承担举证责任。本案中，原告方主张三院应对杨祥元的死亡承担责任，应举证证明三院存在过错、诊疗行为与杨祥元死亡之间具有因果关系。医疗机构的诊疗行为是否存在过错，一般应从常识和专业即医疗损害司法鉴定两个层面判断。如通过一般人的常识即可认定存在过错，就无须启动医疗损害司法鉴定程序。本案中，原告方主张杨祥元住院时是35床，没有护栏才导致摔倒，与杨祥元死亡之间有因果关系。三院称不记得35床有没有护栏了。本院认为，根据三院2015年12月15日医患沟通记录单的记载“病人欲起床上厕所时不慎摔倒，家属未陪护，建议家属24小时陪护”，结合通一院司鉴所[2017]临咨字第02号咨询意见书载明的“入院后第2天病人起床在无家属陪护的情况下跌倒”，可以确认杨祥元2015年12月15日在无家属陪护的情况下跌倒的事实，但原告方未提供任何证据证实该次跌倒与杨祥元最后死亡之间存在的关联性即因果关系。相反，根据人民医院的出院记录记载，杨祥元是因“慢性阻塞性肺病伴感染-I型呼衰衰竭，多脏器功能不全（肺、心、肝）”死亡。三院的病历资料中未显示有杨祥元摔倒后产生外伤，人民医院的入院记录上亦没有显示杨祥元在入院治疗时存在外伤，即无证据证明上述跌倒导致了杨祥元病情加重并恶化导致死亡。另，杨祥元2015年12月14日入住三院治疗时已经82周岁，无论医护人员是否嘱咐家属陪护，原告方作为家属，都应留人或请人进行生活陪护，况且三院的护理记录单上又明确记载了“患者于13:37推入病房。入院时Braden评分15分，防跌倒坠床等意外事件评分6分。已于床头放置标识。入院指导和安全告知已做。留家属陪护”，故杨祥元跌倒的过错在于原告方未对其进行陪护，而非床没有护栏。原告方主张杨祥元以往住院都是一级护理，2015年12月14日病情跟此前差不多，却是二级护理，杨祥元从床上摔下来后原告方请了护工24小时护理，还是二级护理，病情非常严重的时候才调整为一级护理，三院在推卸责任。三院对此解释称护理等级是以病人的病情来定的，护理等级的变动贯穿于病人治疗的整个过程。本院认为，依据卫生部于2009年5月发布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号），护理级别根据患者病情和生活自理能力确定，一级护理需符合以下情况：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。而二级护理需符合以下情况：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。根据以上护理分级标准并结合杨祥元入住三院治疗时的生活自理程度、心理状态、护理体检情形，三院在入院之初就杨祥元的病情给予二级护理并未违反上述原则。综上，本院通过事实认定和常识判断，认为原告方主张的三院的上述过错不成立。另，南通一院司法鉴定所出具的咨询意见书，是卫计委作为卫生行政部门在收到原告委托代理人陈卫要求处理案涉医患纠纷并递交书面材料的情形下委托进行的鉴定，咨询意见书认为“患者死因为‘慢性阻塞性肺病伴感染、多脏器功能衰竭’，医方在医疗过程中无过错或过失行为，患者死亡与跌倒无因果关系。不构成医疗事故或医疗损害”，亦反驳了原告关于三院存在诊疗过错的上述主张。对于上述之外三院的用药等诊疗是否符合医疗规范，是否存在过错，系专门性问题，须进行医疗损害司法鉴定。本案中，经本院多次释明，原告方坚称“无法鉴定”、“不申请鉴定”，理由是“病史资料没有封存，没有真实性”。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》第三十条规定“人民法院在审理案件过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明的，应当向当事人释明，并指定提出鉴定申请的期间”，第三十一条第二款规定“对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果”。本案中，原告方以病例资料没有封存为由主张病历资料不具有真实性，无任何法律依据，原因在于依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十四条“依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件”之规定，发生医患纠纷时病历资料的封存的前提条件是患方或医方申请封存，而非只要发生纠纷就必须当即封存。原告方以“杨祥元是从35床移到36床，但病史资料上写的是135床”为由主张病史资料已经伪造篡改。三院对此解释称，杨祥元入院时因没有床位，就住在走廊里加床的，为了识别床号，对于加床的就表述为+35号或者135，但指的都是35床。本院经审查认为，三院提交的病例资料完整，符合病历书写的规范，其中只有一张2016年1月23日的特殊化验黏贴单上写的床号“36-735”，其余均记载为“135”或“35+”，三院的上述解释亦具有合理性，且临时医嘱单记载的“16/12/15,08:53，迁135床”也印证了存在加床、换床的事实，原告方仅凭上述一张特殊化验黏贴单就主张病历资料存在伪造篡改，无事实依据，本院不予支持。原告方以上述理由不申请医疗损害鉴定，经本院多次释明后仍坚持不申请，应承担举证不能的法律后果。综上所述，本院认定原告方在本案中没有完成三院存在医疗过错及诊疗行为与杨祥元死亡之间存在因果关系的举证责任。原告之诉请，现没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》第三十条、第三十一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告杨爱莲、杨忠的诉讼请求。案件受理费12814元，依法减半收取计6407元（原告已预交），由原告杨爱莲、杨忠负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费12814元（户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65，开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审判员  杨帅民二〇二〇年五月二十七日书记员  蔡 迪附相关援引法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。第八条当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许。当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。第二十五条第一款患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》第三十条人民法院在审理案件过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明的，应当向当事人释明，并指定提出鉴定申请的期间。符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十六条第一款规定情形的，人民法院应当依职权委托鉴定。第三十一条第二款对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。