山西省怀仁市人民法院民事判决书（2020）晋0624民初142号原告：贾清山，男，1955年4月12日生，汉族，怀仁市人，住怀仁市。委托诉讼代理人：曹海仙，山西海腾律师事务所律师。委托诉讼代理人：李慧，山西海腾律师事务所实习律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市魏都大道730号益丰大厦A座9层1-2号、十层1号。负责人：王波。委托诉讼代理人：郝丽萍，女，1973年10月6日生，汉族，大同市人，系该单位运营部负责人。被告：怀仁市佳隆旺能源有限责任公司，住所地，怀仁市陈家堡村。法定代表人：韩高峰，任总经理。委托诉讼代理人：闫鹏德，怀仁市悦鹏法律服务所工作者。原告贾清山与被告中国人民健康保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称健康保险公司）、被告怀仁市佳隆旺能源有限责任公司（以下简称佳隆旺公司）生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2020年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾清山的委托诉讼代理人曹海仙、李慧，被告健康保险公司的委托诉讼代理人郝丽萍、被告佳隆旺公司的委托诉讼代理人闫鹏德均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾清山向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费22018.7元、伙食补助费100元/天×21天=2100元（住院21天）、营养费50元/天×90天=4500元、护理费46693元/年÷365天×60天=7676元、误工费46693元/年÷365天×180天=23027元、后期诊疗费9000元、鉴定费3500元、交通费2000元，合计73821.7元，以上费用先由被告健康保险公司在保险限额内赔付，不足部分由被告佳隆旺公司赔偿；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是被告佳隆旺公司职工，从事烘干煤泥机上下料工作。2019年5月10日中午两点左右，被告临时安排原告往挖掘机上抬钢板，钢板弹回将原告的脚腕打伤。被告佳隆旺公司为单位员工在被告健康保险公司处投有团体意外伤害险，且事故发生在保险期内。被告健康保险公司辩称：对事故的过程认可，健康保险公司不属于适格被告，被告佳隆旺公司与被告健康保险公司签订有团体意外伤害保险，原告属于被保险人之一，我公司已经于2019年8月赔付原告17000多元，我方提交投保书及理赔案卷。被告佳隆旺公司辩称：1、我方与原告存在雇佣关系，而且原告在雇佣期间受伤，我方承认，2、我方在被告健康保险公司处为职工购买团体意外保险和团体医疗保险，因此我方认为原告的所有赔偿应该由被告健康保险公司依照保险合同进行理赔；3、根据最高院关于人身损害的司法解释规定住院伙食补助、营养费属于医疗费用，因此被告健康保险公司应该承担这几项的赔偿义务。原告针对其诉讼请求提交以下证据：1、身份证复印件、常住人口登记卡、二被告的的工商登记7信息，拟证明原告的身份和被告的信息，二被告均无异议。2、劳动争议仲裁委员会的不予受理通知书，拟证明原告贾清山与被告佳隆旺是雇佣关系，二被告均无异议。3、诊断证明书、出院证明、住院病历、医疗费票据2张及住院费汇总单，拟证明原告住院天数为21天，共支出医疗费22018.7元；被告健康保险公司对以上证据的真实性无异议，但认为贾清山已经用这些票到保险公司赔偿了，被告佳隆旺公司对以上证据的真实性无异议。4、山西省怀仁司法鉴定中心鉴定意见书一份，鉴定费发票一份，拟证明1、被鉴定人贾清山左踝关节功能丧失28.35%，未达伤残等级；2、被鉴定人后期诊疗费用约需8000-9000元；3、被鉴定人贾清山误工期评定为180天、护理期评定为60天、营养期评定为90天，原告支出鉴定费3500元。二被告均无异议。被告健康保险公司提交以下证据：团体意外伤害保险条款、团体医疗保险条款、团体保险投保书及理赔案卷，原告及被告佳隆旺公司均无异议。本院经审理认定事实如下：原告是被告佳隆旺公司的雇员，从事烘干煤泥机上下料工作。2019年5月10日中午两点左右，被告佳隆旺公司临时安排原告往挖掘机上抬钢板，钢板弹回将原告的脚腕打伤，经大同市创生骨科医院诊断为左内外踝骨折，住院治疗21天，支出医疗费用22018.7元，被告佳隆旺公司在被告健康保险公司处投有《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险》及《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》（以下简称医疗保险），其中医疗保险限额为8万元，免赔额为100元，给付比例为90%。事故发生时在保险期内。山西省怀仁司法鉴定中心对贾清山的伤残等级、三期评定、后期诊疗费用作出鉴定结论：1、被鉴定人贾清山左踝关节功能丧失28.35%，未达伤残等级；2、被鉴定人贾清山后期诊疗费用约需8000-9000元；3、被鉴定人贾清山误工期评定为180天、护理期评定为60天、营养期评定为90天。贾清山支出鉴定费3500元。被告健康保险公司于2019年8月20日已在医疗保险限额内对医疗费赔付原告贾清山17266.02元。本院认为，本案的争议焦点为：原告主张的损失是否该由被告健康保险公司赔付。双方在医疗保险中约定：“……对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必须的急救车费6.5及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用（包括床位费用6.6、药品费用6.7、护理费用6.8、诊疗费用6.9、治疗费用6.10、检查化验费用6.11、手术6.12、费用6.13），本公司在约定的费用限额内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金”。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……”，可见，原告主张的护理费、误工费、鉴定费、交通费不属于医疗费的范畴，不应由保险公司按照医疗保险条款赔付；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。……但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”，由此可见，后续治疗费属于医疗费赔偿的范围；第17条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”，根据此条规定，住院伙食补助、营养费也不属于医疗费的范畴，不应由保险公司按照医疗保险条款赔付。原告未得到倒赔付的损失依法确定为：1.医疗费4752.68元（22017.7元+1元-17266.02元）、2.住院伙食补助2100元（100元×21天）、3.营养费4500元（50元×90天）、4.护理费7676元（46693元÷365天×60天）、5.误工费23027元（46693元÷365天×180天）、6.后续治疗费9000元、7.鉴定费3500元、8.交通费可酌情认定1000元，以上共计55555.68元。被告健康保险公司应在医疗保险限额内对后续治疗费予以赔付，剩余部分应由被告佳隆旺公司（雇主）赔付。综上所述，原告请求的合法部分应予支持，被告健康保险公司对后续治疗费的部分应在保险限额内赔付，剩余部分应由被告佳隆旺公司赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干规定的解释》第十一条、第十七条、第十九条的规定，判决如下：一、被告健康保险公司在本判决生效后十日内赔付原告贾清山8100.9元；二、被告佳隆旺公司在本判决生效后十日内赔偿原告贾清山47454.78元；三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费822.5元，原告已预交850元，由被告健康保险公司负担25元，被告佳隆旺公司负担493元，由原告贾清山负担304.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于朔州市中级人民法院。审判员 张 乾 二〇二〇年五月七日书记员 卢庆庆