江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0104民初5326号原告：陈某某，男，1933年2月10日出生，汉族，住南京市鼓楼区。原告：郑某某，男，1963年5月5日出生，汉族，住南京市鼓楼区。原告：陈某1，女，1967年7月7日出生，汉族，住南京市建邺区。以上三原告委托诉讼代理人：姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。以上三原告委托诉讼代理人：陈陵（系原告陈某某的儿子），男，1970年10月22日出生，汉族，住南京市鼓楼区。被告：江苏省中医院，住所地南京市秦淮区汉中路155号。法定代表人：方祝元，院长。委托诉讼代理人：黄洪根，江苏丰典律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓艳，江苏丰典律师事务所律师。原告陈某某、郑某某、陈某1与被告江苏省中医院（以下简称省中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月29日立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某1及三原告的共同委托诉讼代理人姚嘉、陈陵，被告省中医院的委托诉讼代理人黄洪根、王晓艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某某、郑某某、陈某1向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔礼道歉；2.被告赔偿原告医疗费306767.85元、护理费83850元（150元/天×559天）、交通费1000元、住院伙食补助50元/天×559天、营养费（30元/天×559天）、丧葬费43295元、死亡赔偿金262300.8元（52460.16×5年）、亲属处理丧葬事宜的误工费、住宿费、交通费3000元，以上损失合计744933.65元，以上按50%主张即372466.83元，加上精神抚慰金100000元，总计472466.83元。3.诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年12月12日，原告陈某某的妻子，也是原告郑某某、陈某1的母亲郑海扬，入住被告处治疗，因郑海扬的高度过敏体质和肾衰疾病，原告要求被告的医生朱玮玮尽量使用中药，以免郑海扬因药物过敏，同时也减少对其肾脏的负担，但朱玮玮置若罔闻，大剂量使用西药，给郑海扬输液。同时滥用药物，比如还未血透，朱玮玮就给郑海扬使用“雷卡”，造成其突然周身颤抖，朱玮玮辩解是“癫痫发作”，后在其他医生查房时停用了，再未出现这一症状；又比如郑海扬贫血，朱玮玮不查贫血原因，就想当然的开“多糖铁”，造成郑海扬连续拉肚十多天，甚至一天拉了10多次。因这些错误的治疗，导致郑海扬陷入昏迷，不得已2017年4月7日原告要求透析，但朱玮玮从不计算出、入水量，导致郑海扬全身浮肿，后在其他医生的改正下，郑海扬才渐渐好转苏醒。2017年6月15日，朱玮玮先后给郑海扬挂了“血必净”、“耐性”和“罗氏芬”，郑海扬便发生头昏、难过，随即出现心跳加快、发热、胸闷、大汗淋漓、呼吸困难、昏厥等症状。当晚值班医生未查明原因，只是予以退烧，没有给予其他任何治疗，病人只能苦苦支撑，第二天经抢救无效去世。被告医生曾安平虽也当面承认“判断失误”，但对原告多次的沟通，一拖再拖。原告认为，被告不根据患者的特殊体质和病情，正确给予治疗，滥用药物、唯利是图，造成郑海扬药物过敏，并延误了抢救，导致其突然死亡，被告应当承担责任。为维护合法权益，故原告诉至法院。被告省中医院辩称，本案属于医疗损害案件并非人格权或名誉权的侵权之诉，原告赔礼道歉的主张于法无据，请求驳回；南京市医学会医疗损害鉴定意见书明确被告的过错发生在2017年6月15日至6月16日的诊疗行为，也明确了患者自身疾病的严重性、复杂性，基础疾病较多，自身疾病是死亡的主要因素，购买白蛋白的费用是治疗患者自身疾病所产生的，且产生费用时间是在2017年6月15日之前，治疗原发疾病不应由被告承担；护理费认可一天，按照120元/天的标准；交通费认可2017年6月15日至6月16日200元；住院伙食补助费、营养费各认可一天，按30元/天标准；丧葬费认可43295元；死亡赔偿金计算方法和标准无异议；亲属办理丧葬事宜的交通费、住宿费、误工损失认可2000元；责任比例同意按20%比例进行赔偿；精神抚慰金认可10000元。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，认定无争议事实如下：患者郑海扬，因“腰酸乏力60余年，加重伴尾骶部疼痛5天”于2015年12月3日入住被告肾内科。60年前患者曾因腰酸乏力于被告处门诊，当时诊断为急性肾小球肾炎，患者未予以重视，具体治疗不详。2012年患者出现腰酸乏力、头晕，于被告处就诊，予以口服保肾片治疗，2013年9月患者因尿路感染、发热，伴腰酸乏力，就诊于江苏省人民医院急诊，患者诉当时查血肌酐400-450ummol/L，予以莫西沙星注射抗感染治疗10天后，病情好转。半年后复查血肌酐略有下降，患者平时偶有头昏，腰酸乏力，间断性双下肢轻度凹陷性水肿，未予以特殊治疗，近半年来患者腰酸乏力明显加重。5天前患者在家中不慎摔倒后出现尾骶部疼痛剧烈。现为进一步治疗收住被告，入院见：患者神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，腰酸乏力，口干，尾骶部疼痛剧烈，偶有恶心呕吐，无恶寒发热，无明显头晕头痛，无胸闷心慌，平时冷饮后有腹痛，纳差，夜尿1次，量不多，大便2-3日行一次，量少，寐差。入院西医诊断：慢性肾功能不全（肾衰竭期）、高血压2级（极高危）、尾椎退行性改变。治疗上予阿加曲班注射液改善脑循环，左卡尼汀补充肉碱，肾康注射液益肾泄浊，碳酸氢钠注射液纠酸碱化尿液，脂溶性水溶性维生素补充营养，阿司匹林肠溶片抗凝，塞米昔布胶囊消炎止痛，胸腺法新提高免疫力，参麦注射液益气养阴，还原型谷胱甘肽抗氧化，埃索美拉唑益酸护胃，坦索罗辛缓释胶囊改善尿道症状等。于2016年1月20日出院。医嘱建议继续住院治疗。2016年12月12日，患者郑海扬因“腰酸乏力60余年，胃纳差3月余”入住被告肾内科。入院西医诊断：慢性肾脏病5期、高血压2级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级、胆囊结石伴慢性胆囊炎、陈旧性××、骶髂关节改变双侧退行性、肺部感染。入院后先后予亮菌甲素片消炎利胆，艾司奥美拉唑钠抑酸护胃，多潘立酮片促进胃动力，注射用胸腺法新增强免疫力，促红素纠正贫血，苯磺酸氨氯地平片控制血压，保肾片益肾泄浊，托拉塞米利尿，碳酸氢钠纠酸，阿托伐他汀片调脂，盐酸氨溴索化痰，头孢曲松抗感染等治疗。患者病情平稳，分别2017年1月26日、2月25日办理出入院手续，继续住院治疗。期间于2月22日查肌酐显著升高，已达血液透析标准；经医患沟通，患者家属拒绝血液透析，予保守治疗。3月26日晚患者诉胸闷不适，查肌钙蛋白升高，心电图及心肌酶谱未见明显异常，予硝酸甘油舌下含服后胸闷明显缓解。3月28日患者再次办理出入院手续，继续住院治疗。3月31日血常规提示贫血较前加重，予多糖铁纠正贫血治疗。4月2日患者出现腹泻；经医患沟通，4月3日停用多糖铁，4月5日予蒙脱石散止泻。4月6日患者双手背部及双脚水肿较前明显，腹泻仍在，近三日无进水饮食，情绪易烦躁，拒服各种药物。当日17：00时突发神志不清，呼之不应，牙关紧闭，面部不自主抽动；予吸氧、地西泮静推等处理后，面部抽动停止，20：30时神志转清，呼之可应。4月7日起行CRRT治疗。4月8日考虑患者有胆囊炎病史，血象仍高，予罗氏芬抗感染治疗。患者神志不清，嗜睡状态，一般状况较差，4月14日予输注悬浮少白红细胞2U。4月21日患者可睁眼，但精神萎靡，无法对答，双手背部水肿较前好转，双脚水肿不显，咳嗽咳痰症状较前稍有缓解。4月24日考虑患者近三日体温未见明显异常，停用罗氏芬。患者感染指标仍稍有偏高，4月25日予血必净治疗。4月26日、5月29日患者再次办理周转出入院手续，继予控制心室率、增强免疫力、纠正贫血、抗血小板聚集、扩冠、CRRT等治疗。6月11日晚患者出现心前区不适，心电图检查不能排除心肌梗死；经进一步抽血检查并复查心电图，6月12日补充诊断急性心肌梗死。6月15日考虑患者作呕与长期平卧，且进食差，胃酸返流有关；予注射用艾司奥美拉唑钠（耐信）40mg静滴治疗。当日13：00时许患者出现发热，予物理降温；考虑感染，予头孢曲松钠1g静滴抗感染治疗。18：00时患者体温38.5℃，予吲哚美辛栓0.05g塞肛，18：50时复测体温降至37.6℃，继续观察病情变化。患者晚间神清，精神萎，偶有咳嗽，咽部疼痛，评分为3分，双上肢偶有不自主抖动。6月16日00：52时血氧饱和度83%，予面罩吸氧，氧流量为8升/分。02：30时患者拒绝面罩吸氧，予鼻导管吸氧5升/分。03：00时患者血压154/69mmHg，血氧饱和度72%，予面罩吸氧，8升/分，后血氧饱和度升至97%。05：45时患者脉搏104次/分、呼吸23次/分、血压76/34mmHg、血氧饱和度96%，神志不清，呼之不应，予人血白蛋白10g快速静滴；06：30时脉搏96次/分、呼吸22次/分、血压96/48mmHg、血氧饱和度98%。08：07时患者脉搏71次/分、呼吸12次/分、血压85/44mmHg、血氧饱和度71%，神志不清，呼之不应，点头样呼吸，时有汗出；予加强吸氧及地塞米松磷酸钠、多巴胺等治疗效果不佳。后患者脉搏、呼吸、血压进行性下降，经抢救无效，09：33时心电图呈一条直线，宣告临床死亡。庭审中，双方当事人对于患者自2015年12月3日在被告处持续住院至2017年6月16日的事实均无异议。庭审中，三原告申请对被告提供的2017年6月16日20170616MA00020、20170616SAW0012两份检查报告单（急诊肾功能及血常规、超敏C反应蛋白）真实性申请鉴定。本院委托南京掌控通信科技有限公司司法鉴定所鉴定，2019年3月25日，南京掌控通信科技有限公司司法鉴定所以“委托要求已超出本所新许可证的执业范围”，退回该鉴定。后三原告申请对以下事项进行鉴定：医方的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，和患者死亡是否具有因果关系及原因力大小。经本院委托，南京医科大学司法鉴定所于2019年9月29日出具《不予受理告知书》，称：患者郑海扬死后未行尸体解剖，其真正原因不明；根据现有材料，本案已超出我所技术条件，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”之规定，不予受理此案。后经本院再次委托，南京医学会于2020年1月16日作出医损鉴[2019]095号医疗损害鉴定意见书，该鉴定书的分析说明认为：（一）医疗过错分析。根据相关病历记录及现场调查，患者高龄，长期卧床，主要基础疾病包括慢性肾脏病5期、高血压病、冠心病等，2016年12月12日起连续长期住院治疗，2017年4月7日起开始CRRT治疗，围绕所涉主要问题尤其是2017年6月15日、6月16日的诊疗行为分析如下：患者2017年4月1日起出现腹泻，不排除相关药物不良反应，经停药、止泻等处理后症状得到控制，无由此导致不良后果的依据。患者高龄、长期卧床，肺部感染为常见并发症，医方在诊疗过程中使用头孢曲松抗感染治疗有指征，无禁忌症。患者在病程中反复出现血钾升高，考虑与其肾衰竭、鼻饲等自身因素相关的电解质紊乱，难以防范；医方采取了相应的处理措施，在CRRT过程中对置换液钾浓度进行调整，但与患方沟通不充分，诊断“急性心肌梗死”的依据不充分。患者6月15日存在作呕症状，医方使用注射用艾司奥美拉咗钠（耐信）静滴治疗有指征，当日执行临时医嘱剂量为40mg，无超剂量使用的依据，亦无该药导致不良反应的依据。患者6月15日13：00时许出现发热，临床考虑感染可能性大，予物理降温、抗感染等处理，符合诊疗常规。当日18：00时患者体温38.5℃，医方予吲哚美辛栓退热有指征，0.05g符合老年患者的使用剂量范围。患者6月16日00：52时起出现血氧饱和度下降，医方采取了对症处理措施，05：45时患者出现脉搏增快、血压下降等休克表现。医方值班医师（具备执业医师资格）对患者病情进展认识不足，无病情变化的病程记录，无汇报上级医师的依据，处理措施不够得力，存在医疗过错行为。(二)损害后果及因果关系分析。患者病情恶化，经抢救无效，于2017年6月16日09：33时宣告死亡。根据现有资料分析，临床考虑患者死亡原因为休克所致呼吸、循环衰竭；根据患者病情演变的过程，临床考虑为感染性休克的可能性大。患者死亡过程不符合高钾等因素相关的心源性死亡。患者高龄，自身基础疾病较多较重，预后较差，自身疾病是其死亡的主要因素。医方在患者2017年6月15日出现病情变化、夜间病情进展的情况下，诊疗过程存在过错，与患者死亡存在一定因果关系。综合考虑患者自身病情的严重性、复杂性及医方的过错程度，建议原因力为次要因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。备注：四位鉴定专家同意以上鉴定意见，三位鉴定专家认为原因力为轻微因素。三原告为此支出鉴定费10000元。另查明，原告陈某某系死者郑海扬的丈夫，二人共生育三个子女即本案另一原告郑某某（儿子）、陈某1（女儿）、陈陵（儿子）。郑海扬父母郑肇经、吴石泉均已死亡。庭审中，陈陵向本院出具声明书，声明放弃本次诉讼中的实体权利。以上事实有当事人陈述、住院病案、入院记录、出院记录、常住人口登记表、声明书、证明、南京医学会医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票等证据予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者郑海扬自2015年12月3日入住被告肾内科，连续长期住院治疗，2017年4月7日起开始CRRT治疗，在CRRT过程中，被告诊断“急性心肌梗死”的依据不充分，在患者2017年6月15日出现病情变化、夜间病情进展的情况下，值班医师对患者病情进展认识不足，无病情变化的病程记录，无汇报上级医师的依据，处理措施不够得力，存在过错。患者高龄，自身基础疾病较多较重，预后较差，其死亡主要与自身病情严重复杂有关。考虑患者自身病情的严重性、复杂性及医方的过错程度，医方过错与患者的死亡之间原因力应为次要因素。故，南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系及原因力大小，作出的鉴定意见并无不当，该鉴定意见明确、鉴定程序合法、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定人员有鉴定执业资格，依法予以采信。综上，被告存在医疗过错行为，与患者死亡之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。庭审中，三原告表示希望尽快解决纠纷，不申请重新鉴定。被告亦认可该鉴定报告。综合考虑本案实际情况，本院酌定被告承担45%的赔偿责任。庭审中，三原告主张死亡赔偿金262300.8元、丧葬费43295元，被告对总损失额均无异议，本院予以确认。关于其他各项总损失的确定，本院结合本案当事人提交的证据综合认定如下：1、医疗费。三原告主张医疗费306767.85元，提供了医疗费发票、从河海大学调取的患者郑海扬2015年12月2日至2017年6月17日在被告住院的医疗费票据及河海大学工会报销凭证。三原告陈述患者郑海扬住院期间的医疗费已至河海大学进行了部分报销，原告主张的系自付部分。被告认为鉴定意见书明确了医方的过错发生在2017年6月15日至6月16日，同时意见书也明确了患者自身疾病的严重性、复杂性、基础疾病多，自身疾病是死亡的主要因素，购买白蛋白的费用是治疗自身疾病所产生的费用，且产生费用时间是在2017年6月15日之前，治疗原发疾病不应由医院承担。本院认为，医疗费应当根据医疗机构出具的医疗费、住院费收据等收款凭证结合病历、诊断证明等病史资料确定。本案中，综合全案证据，被告的过错发生在患者最后一次住院期间，故医疗费应以最后一次住院期间发生的医疗费为准。三原告提供了河海大学医院公费报销凭证、江苏省医疗住院收费票据复印件予以证实报销票据中自付的费用，故本院对其2017年5月29日至2017年6月16日最后一次住院期间自付住院医疗费19830.66元（46373.16-22382.5-4160）予以认定。对2017年6月5日发生的急诊科收费票据（内科挂号费12元）、人血白蛋白注射液收费票据（金额1131元）予以认定。综上，本院认定医疗费总损失为20973.66元（19830.66+12+1131）。2、护理费。三原告主张护理费83850元（150元/天×559天）。被告认可120元（120元/天×1天）。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限决定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本院认为，三原告未提供护理费票据予以证明，本院结合患者病情、相关护理标准，酌定护理费为150元/天。考虑到被告的过错发生在患者最后一次住院期间，护理天数应为18天，故本院酌定护理费为2700元（150元/天×18天）。3、交通费。三原告主张1000元，未提供票据。被告认可200元。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因患者持续住院，交通费并未实际发生，鉴于被告认可200元，本院酌情认定交通费为200元。4、住院伙食补助费。三原告主张27950元（50元/天×599天），被告认可30元（30元/天×1天）。本院认为，结合患者最后一次住院天数，参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，本院酌定住院伙食补助费为900元（50元/天×18天）。5、营养费。三原告主张16770元（30元/天×559天），被告认可30元（30元/天×1天）。本院认为，结合患者最后一次住院天数，根据患者病情、年龄及本地平均生活水平，本院酌定营养费为540元（30元/天×18天）。6、亲属处理丧葬事宜误工费、住宿费、交通费。三原告主张3000元，被告认可2000元。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工费损失等合理费用。本院认为，三原告虽未提供相关证据，但患者猝然离世，三原告办理丧事产生误工、交通损失应为客观事实，原告的该项主张并无不当，故本院酌情予以支持。7、精神损害抚慰金。三原告主张100000元。本院认为，被告的医疗过错与患者的死亡后果存在一定因果关系，必定会给其近亲属带来精神伤害。本院根据损害后果、本地平均生活水平、被告过错大小等因素，酌定精神损害抚慰金22500元。8、鉴定费。三原告主张10000元，有票据为凭，本院予以确认。以上损失中，医疗费20973.66元，护理费2700元，交通费200元，住院伙食补助费900元，营养费540元，亲属处理丧葬事宜误工费、住宿费、交通费3000元，死亡赔偿金262300.8元，丧葬费43295元，共计333909.46元，被告应承担150259.26元（333909.46×45%），另有精神损害抚慰金22500元，应由被告负担。陈陵声明放弃本次诉讼中的实体权利，故三原告主体适格，被告应赔偿三原告以上损失共计172759.26元（150259.26+22500）。三原告要求被告赔礼道歉的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。针对三原告提出被告存在大量篡改病历的诉称意见，依据不足，本院亦不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告江苏省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿原告陈某某、郑某某、陈某1各项损失合计172759.26元。二、驳回原告陈某某、郑某某、陈某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2762元，鉴定费10000元，合计12762元，由三原告负担6752元，由被告省中医院负担6010元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  裴 玫人民陪审员  王四辈人民陪审员  王艳陵二〇二〇年五月十八日见习书记员  李 蕊