青海省西宁市城东区人民法院民事判决书（2019）青0102民初100号原告：李国霞，女，1980年6月1日出生，汉族,住址：西宁市。委托诉讼代理人：白仲海，男，1976年7月21日出生，汉族,西宁市城东区经济开发区八一东路33号10-311。系原告之夫。委托诉讼代理人：陈辉，北京市汉卓（西宁）律师事务所律师。被告：青海省人民医院，住所地：青海省西宁市城东区共和路2号。法定代表人：张强，该院院长。委托代理人：王小君。委托代理人：马卫东，青海辉湟律师事务所律师。原告李国霞与被告青海省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月8日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告李国霞及委托诉讼代理人白仲海、陈辉，被告青海省人民医院的委托诉讼代理人王小君、马卫东均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李国霞向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告青海省人民医院赔偿原告504637.32元，其中医疗费142759.74元，误工费72076.16元，交通费9629.41元，住院伙食补助费11522.47元，住院期间护理费34267.86元，出院后护理费72480元，营养费72000元，伤残赔偿金283635元，被扶养人生活费181108元，鉴定费16950元，住宿费12557元，邮寄复印费289元，精神损害抚慰金50000元。2.后续治疗费待实际发生后另行主张；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年1月29日，原告以“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊息肉”入住被告处治疗，于2月1日行“腹腔镜转开腹胆囊切除+胆道探查+胆肠吻合术”，术中损伤胆囊动脉、胆总管，经治疗于2月14日出院。出院后从2月23日开始一直出现上腹部疼痛并持续发烧的状况，于2月27日再次入住被告处治疗，被告以“胆肠吻合术后、泌尿道感染”收入院。此后原告又出现持续发热状况，于4月17日又再一次入住被告处治疗，被告以“急性胆管炎、急性肝功能损害、胆肠吻合术后”收入治疗，核磁共振检查结果显示：肝门部结构紊乱，肝门部胆管与肠道吻合显示不清，肝门胆管狭窄，肝内胆管扩张（肝右叶显著）并周期肝实质信号异常，考虑胆管炎周围肝实质水肿，肝右叶萎缩，胆囊切除术后改变，脾稍大。经解放军总医院远程会诊，建议行肝段或肝叶切除后行肝胆吻合，并建议转至上海东方肝胆医院进行治疗，2018年5月28日，原告从被告处出院并于6月8日入住上海东方肝胆医院。上海东方肝胆医院以“肝胆狭窄、胆管结石伴胆管炎、肝萎缩、梗阻性黄疸、胆道术后”收入院治疗，并为原告实施了“腹腔复杂肠粘连松解+右半肝切除+胆道探查+T管引流术”手术，于7月7日出院。出院后，原告由于全身皮肤伴双目巩膜黄染、发热、寒战、伴间歇性上腹部不适，体温在37.5°C-38.5°C之间，于7月27日至8月11日在青海大学附属医院进行相关治疗，出院医嘱为继续口服抗菌素以及定期腹部超声或CT检查。12月3日，原告以“胆肠吻合术后、右半肝切除术后、胆管炎、黄疸、肝功能不全”入住被告处治疗，12月25日出院，出院医嘱为继续口服保肝药及中药治疗，定期复查肝功能。原告目前仍时常出现身体持续发热等状况，尚需赴省外医院进一步治疗。原告认为，被告在对原告的诊治过程中存在明显的医疗过错，且医疗过错行为与原告损害后果之间存在直接的因果关系，造成了原告身体及精神方面的重大损害，被告应承担民事赔偿责任，故提起诉讼。被告青海省人民医院辩称，1.院方对患者的诊疗行为符合规范，诊疗措施得当，不存在过错。患者入院后完善相关检查，于2018年2月1日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中发现胆囊表面充血、水肿，与周围组织粘连严重，胆囊颈部有结石嵌顿，分离胆囊颈部困难，解剖过程中出现胆囊动脉出血，由于手术困难，遂中转开腹手术。取右上腹经腹直肌旁切口，长约10cm.切开腹壁逐层进腹，探查腹腔：见胆囊动脉残端持续出血，钳夹胆囊动脉残端，结扎止血。在解剖过程中发现胆总管前壁缺损，胆总管内径5mm,修补困难，无法行胆总管丁管引流，故决定行胆肠吻合术。根据《钱礼外科学》（第一版，P616）中指出：医源性胆道损伤无论是在开腹及腔镜手术中均有发生，其发生率为0.1-O.5%，若胆总管损伤难以修补时，可行胆管空肠吻合术。手术过程详见“术后首次病程记录”术后病人送复苏室复苏。患者术后出现转氨酶增高、黄疽等症状，给予保肝药物治疗后转氨酶基本恢复正常，黄疽明显减轻。术后严密观察患者腹腔引流管量、颜色，出院前腹腔引流管未见明显液体引出，予以拔出。患者术后恢复良好，进食后无特殊不适，向患者及家属解释病情，经患者家属同意后办理出院手续，并嘱患者定期复查腹部彩超。因此，院方在患者病情发生变化时及时更改治疗措施，使患者脱离了生命危险且院方的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。2.术中出血及胆管损伤是胆囊切除术的并发症之一，院方已尽到合理充分的告知义务。术中胆道损伤是腹腔镜下胆囊切除术的并发症之一，据《钱礼外科学》（第一版，P616）中提出：医源性胆道损伤无论是在开腹及腔镜手术中均有发生，其发生率为O.1-0.5‰若胆总管损伤难以修补时，可行胆管空肠吻合术。《黄家驱外科学》（第六版、P958）中提出：医源性胆管损伤比一般创伤更加常见，多发生于胆囊切除术和胃大部切除术，而腹腔镜胆囊切除术的发生率为O.6%-1%。患者因急性胆囊炎、胆囊结石收住院，于2018年2月1日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术中发现胆囊与周围组织粘连，胆囊颈部与胆总管界限不清，解剖过程中不慎损伤胆管2018年1月31日手术知情同意书“第2项：术中损伤邻近的脏器，如肝脏、胃，十二直肠゜胆总管等。第4项：术中出血，致失血性休克°”已明确告知患者术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患方表示理解并签字同意治疗方案。所以，患者在手术过程中出现出血、胆管损伤是该手术中可能会出现的并发症或手术风险，且患者出现上述情况时院方及时采取措施，积极救治患者。院方已经尽到了合理充分的告知义务和救治义务。综上，患者因急性胆囊炎，胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除术，术前已告知家属手术风险，家属表示理解并签字。术中出血和胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术比较常见的并发症之一，在患者发生胆总管损伤后立即中转开腹行胆肠吻合术，符合操作规范。院方在患者的整个医疗过程中均符合诊疗规范。原告为支持其诉讼请求，提交了如下证据：1.身份证、户口簿，证明原告李国霞身份情况及其被扶养人（李宝川、李宗弟、白若彤）及其他扶养人李国锋身份信息。2.2018年1月29日-2018年2月14日省医院住院病历号01058193、住院收费票据、住院结算单，证明：住院时间：16天；总费用36562.78元，医保统筹支付17438.22元，自付19124.56元。3.2018年2月27日-2018年3月3日省医院住院病历O1064332、住院结算单，证明住院时间：4天；自付3500元。4.2018年4月17日-2018年5月28日省医院住院病历01072679，住院收费票据、住院结算单，转院情况说明、分级诊疗转诊证明，证明住院时间：41天：总费用38193.55元，医保统筹支付18891.21元，自付12063.65元。并经省医院建议原告转院至上海东方肝胆外科医院治疗。5.2018年6月8日_2018年7月7日上海东方肝胆外科医院住院病历206268，住院收费票据、住院结算单，证明住院时间：29天；总费用57340.34元，医保统筹支付26880.69元，原告自付24503.75元。6.2018年7月2日7-2018年8月11日青海大学附属医院住院病历，住院收费票据、住院结算单，证明：住院时间15天；总费用14192.40元，医保统筹支付7252.31元，自付6871.38元。7.2018年12月3日-2018年12月25日省医院住院病历01116728，住院收费票据、住院结算单，证明住院时间：22天；总费用12623.16元，医保统筹支付4626.59元，自付7996.57元。8.2019年1月6日-2019年1月28日解放军总医院住院病历，住院收费票据、住院结算单，证明住院时间：22天；总费用63400.70元，医保统筹支付21650.63元，自付41750.07元。住院期间伙食费：532.47元。9.2019年4月6日-2019年4月24日省医院住院病历01142782，住院收费票据、住院结算单，证明住院时间：8天：总费用6113.27元，医保统筹支付2440.77元，自付3672.50元。10.北京法源司法科学鉴定机构证据鉴定中心鉴定意见书，证明诊疗存在过错，过错与损害结果的原因力程度为同等因果关系，右半肝切除为七级伤残、胆总管损伤行胆肠吻合术后反复感染为七级伤残；护理期、营养期为24个月。11.李国霞省内医院门医疗门诊医疗费票据，证明门诊医疗费6079.31元。李国霞自购药票据，证明医药费253元。李国霞在东方肝胆外科医院治疗，证明东方肝胆医院门诊医疗费5150.55元，在解放军总医院门诊医疗费票据，证明门诊医疗费150元。李国霞亲属代付医药费票据，证明医药费4884.40元。12.交通费票据，证明：交通费9629.41元。13.上海、北京住宿费发票，证明住宿费12557元。14.复印、邮寄费票据，证明为邮寄病历支出的复印、邮寄费289元。15.鉴定费票据，证明鉴定费16950元。16.技术服务费发票、技术报告，证明解放军总医院手术前委托医软信息科技（上海）有限公司进行EDDA术前评估原告支付技术服务费5000元。17.个人用血登记表、收据，证明原告支付血费1760元。18.2018年工资指导价，证明2018年护理费计算标准3334元/月，2019年工资指导价，证明2019年护理费计算标准3020元/月。19.青财行字[2014]1288号，证明住院伙食补助费标准70元/天。20.青海新宏铭印业有限公司签到表、请假条、交通银行个人客户交易清单，证明原告2018年住院前在新宏铭印业有限公司打工及原告受伤害之前3年月平均收入。21.京高法发[2018]522号文件，证明多处伤残赔偿指数的确定。经质证，被告上述证据的真实性无异议，可以作为认定案件事实的依据，对其证明方向在下文中综合评定。被告为支持自己的抗辩意见，提交证据如下：第一组证据：青海省人民医院住院病历(2018年1.29-2.14)，证明内容：患者李国霞，因“右上腹间断疼痛2月，加重1天”为主诉，于2018年1月29日至青海省人民医院就诊门诊行相关检查后诊断为胆囊结石伴胆囊炎，门诊以“胆囊结石伴当囊炎”收住普外一病区。患者入院后经行相关化验检查，腹部彩超示：胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉，患者诊断明确，且具有手术指征：右上腹疼痛2月，加重1天。向患者及家属交代病情，患者家属要求行手术治疗，于2018年2月1日行“腹腔镜转开腹胆囊切除术+胆道探查+胆肠吻合术”,术中发现胆囊与周围组织粘连，胆囊颈部与胆总管界限不清，解剖过程中不慎损伤胆管。术中出血和胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术比较常见的并发症之一。术后给予保肝、抗炎、抑酸、补液等对症治疗，患者病情平稳后于2月14日办理出院手续，嘱其不适随诊。第二组证据：1.青海省人民医院手术知情同意书（共2页）；2.青海省人民医院委托书（共2页）；3.青海省人民医院医患谈话记录（共3页）。证明内容：被告于2018年1月31日已详细向患者家属（丈夫白仲海）说明术前诊断、手术名称、手术目的，术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案，向患者家属告知术中出血和胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术比较常见的并发症之一。家属同意治疗方案并签署知情同意书。院方尽到充分合理的告知义务。第三组证据：1.《钱礼外科学》（第一版，P616），2.《黄家驱外科学》（第六版、P958），证明内容：医源性胆道损伤无论是在开腹及腔镜手术中均有发生，其发生率为O.1-O.5‰若胆总管损伤难以修补时，可行胆管空肠吻合术。医源性胆管损伤比一般创伤更加常见，多发生于胆囊切除术和胃大部切除术，而腹腔镜胆囊切除术的发生率为O.6%一1%。综上，病人因急性胆囊炎、胆囊结石收住被告医院，术中发现胆囊与周围组织粘连，胆囊颈部与胆总管界限不清，解剖过程中不慎损伤胆管。术中出血和胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术比较常见的并发症之一，术前已告知家属此项手术风险，家属表示理解并签字。在患者发生胆总管损伤后立即中转开腹行胆肠吻合术，符合手术操作规范，因此，被告在整个治疗过程中并不存在违规治疗及操作的情况。第四组证据：住宿费及交通费票据，证明被告参加听证会产生的住宿费及交通费，应该在本案中合并处理。经质证，真实性无异议，证明方向不认可，被告的医疗活动已经进行了司法鉴定，对其过错应以鉴定意见为准。原告对被告上述证据的真实性无异议，可以作为认定案件事实的依据。对其证明方向在下文中综合评定。依据双方的陈述及提交的证据，下列事实应当予以确认：经审理查明，2018年1月29日，原告以“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆囊息肉”入住被告处治疗，于2月1日行“腹腔镜转开腹胆囊切除+胆道探查+胆肠吻合术”，术中损伤胆囊动脉、胆总管，经治疗于2月14日出院。出院后因出现上腹部疼痛并持续发烧的状况，于2月27日再次入住被告处治疗，被告以“胆肠吻合术后、泌尿道感染”收入院，经治疗，于2月14日出院。后因又出现持续发热状况，于4月17日又再一次入住被告处治疗，被告以“急性胆管炎、急性肝功能损害、胆肠吻合术后”收入院治疗，经解放军总医院远程会诊，建议行肝段或肝叶切除后行肝胆吻合，并建议转至上海东方肝胆医院进行治疗，2018年5月28日，原告从被告处出院并于6月8日入住上海东方肝胆医院。上海东方肝胆医院以“肝胆狭窄、胆管结石伴胆管炎、肝萎缩、梗阻性黄疸、弹道术后”收入院治疗，并为原告实施了“腹腔复杂肠粘连松解+右半肝切除+胆道探查+T管引流术”手术，于7月7日出院。出院后，原告由于全身皮肤伴双目巩膜黄染、发热、寒战、伴间歇性上腹部不适，于7月27日至8月11日在青海大学附属医院进行相关治疗，出院医嘱为继续口服抗菌素以及定期腹部超声或CT检查。12月3日，原告以“胆肠吻合术后、右半肝切除术后、胆管炎、黄疸、肝功能不全”入住被告处治疗，12月25日出院，出院医嘱为继续口服保肝药及中药治疗，定期复查肝功能。2019年1月6日-1月28日以肝门部胆管狭窄，在解放军总医院住院治疗；2019年4月6日-4月24日以胆肠吻合术后、T管引流不畅、胆道感染在被告住院治疗。期间，原告先后住院157天，支付住院费用118303.11元，花费门诊费用13392.86元（含血费），在解放军总医院支付术前评估技术服务费5000元。在审理过程中，原告申请对患者伤情与被告的医疗行为是否存在因果关系等进行司法鉴定。通过青海省高级人民法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2020年3月23日作出京法源司鉴2019医鉴字273号司法鉴定意见书。其结论为：（一）青海省人民医院在对被鉴定人李国霞的治疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人李国霞损害结果的原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系。（二）被鉴定人李国霞右半肝切除致残程度评定为七级，其胆总管损伤行胆肠吻合术后反复感染致残程度评定为七级，（三）被鉴定人李国霞所受损伤所需护理期、营养期建议为24个月。另查明，李国霞被扶养人为李宝川（系原告之父，生于1949年4月14日，已退休），李宗弟（系原告之母，生于1955年1月10日，无职业），其父母抚养人为二人。白若彤（系原告之女，生于2004年5月23日）。本院认为，患者李国霞因急性心肌梗塞入住青海省人民医院于2018年1月29日入住青海省人民医院，就此患者李国霞与省人民医院之间建立和存在医患治疗及接受治疗的医疗服务法律关系。根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定意见书鉴定分析意见，其结论为：（一）青海省人民医院在对被鉴定人李国霞的治疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人李国霞损害结果的原因力程度从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系。（二）被鉴定人李国霞右半肝切除致残程度评定为七级，其胆总管损伤行胆肠吻合术后反复感染致残程度评定为七级，（三）被鉴定人李国霞所受损伤所需护理期、营养期建议为24个月。对此分析意见及结论本院予以采信。故原告要求被告承担50%损失的理由正当，依法予以支持。具体损失范围确定如下：1.残疾赔偿金：按照青海省2019年城镇居民人均可支配收入，结合原告为两处七级伤残，计算为283815元（31,535元×20年×45%）。2.医疗费：原告支付的住院费用118303.11元，门诊费用13392.86元（含血费），术前评估技术服务费5000元，合计136695.97元，予以支持。其丈夫白仲海购买药品支付的医疗费4884.4元，其他证据不能相互印证，不予认可。3.误工费：原告按照手术前月平均收入2772.17元计算至定残之日，主张72076.16元合理，应予支持。4.住院伙食补助费11522.47元合理，予以支持。原告主张在解放军总医院支出的伙食费532.47元，属重复主张，不予支持。5.护理费：根据司法意见鉴定书意见，参照2018年青海省工资指导价中护理人员的平均工资3334元，护理人员按1人计算为80016元；6.营养费：根据司法意见鉴定书意见，每日按70元计算为50400元（70元×30天×24月）；7.交通费：原告在治疗期间的交通费用6499.41元应予支持，因鉴定支出的交通费用3130元，因原、被告均有支出，双方应自行承担；8.住宿费12557元，予以支持；9.邮寄费289元，予以支持；10.被扶养人生活费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”原告的被扶养人李宝川系退休人员，有其他生活来源，故不予计算被扶养人生活费。事故发生时李宗弟的抚养年限为17年，被抚养人生活费累计为87967.35元（22998元×17年÷2人×45%）。白若彤的抚养年限为5年，被抚养人生活费累计为25872.75元（22998元×5年÷2人×45%），共计为113840.1元。11.精神抚慰金酌情确认为10000元，以上，原告的各项费用为777711.11元，由被告承担50%即388855.6元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告青海省人民医院于本判决生效后二十日内赔偿原告李国霞残疾赔偿金、医疗费等各项经济损失388855.6元；二、驳回原告李国霞的其他诉讼请求。案件受理费4423元，鉴定费16950元，由原告承担10686.5元，被告承担10686.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。审判员 马原花 二〇二〇年五月二十九日书记员 马文君附法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。…第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。