辽阳市文圣区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1003民初255号原告：张景平，男，汉族，1953年6月17日出生，现住辽阳县。委托代理人：边宝林,辽宁钢城正大律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司，住所地辽阳市文圣区新城路16-35号1层、16-36号、16-37号#，统一社会信用代码9121100066727566XY。负责人：王正波，系该公司总经理。委托代理人：郭佳妮，该公司员工。委托代理人：黄双鹤，该公司员工。第三人：辽阳县公用事业发展与服务中心，住所地辽阳县首山镇前进街118号，统一社会信用代码12211021MB1687166X。负责人：李云波，该中心主任。委托代理人：付振科，该中心绿化分中心负责人。原告张景平诉被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司、第三人辽阳县公用事业发展与服务中心保险合同纠纷一案，于2020年3月16日向本院提起诉讼。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告张景平及委托代理人边宝林、被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司委托代理人郭佳妮、黄双鹤、第三人辽阳县公用事业发展与服务中心委托代理人付振科到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张景平诉称：原告系第三人辽阳县公用事业发展与服务中心下级单位园林分中心绿化队职工，2019年6月16日，原告在工作中被异物击中眼部，后感到不适，于2019年7月1日入院治疗，经诊断为双眼急性闭角型青光眼。第三人在事故发生后，积极协调被告进行赔偿事宜，后被告以无法查明受伤经过为由，拒绝赔偿。原告认为，原告在保险期限内眼部受损，符合理赔条件，因双方争议较大，故诉至法院。请求判令：1、被告支付保险理赔金暂计1万元，实际理赔金额待原告伤残鉴定后追加；2、本案诉讼费由被告承担。同时提供如下证据：1、爱尔眼科门诊病志、辽阳市中心医院门诊住院病案、沈阳市第四人民医院两次门诊住院病案，证明原告受伤经过及治疗过程；2、票据32张，证明原告治疗的花销，扣除合作医疗报销费用，共计花销20645.56元；3、保单一份，证明原告经第三人在被告处投保，受伤时间在保险期限内；4、证明一份，证明原告的受伤时间及受伤原因。被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司辩称：我公司请求法院根据保险法第二十二条的规定，驳回原告的全部诉讼请求，并承担本案诉讼费用。理由如下：本案中，原告主张的被告承担给付意外伤害保险金的请求，无事实依据。根据保险合同约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，若保险事故的发生不符合其中的任意一项，则不构成意外伤害事故。根据保险法第二十二条，被保险人应当对是否性质、原因向保险人提供证明和材料。而原告作为被保险人未能证明保险事故性质符合保险责任约定，就是无法证明事故的“非疾病性”、“外来性”这两个意外性特征。因此，原告应当承担举证不能的不利后果。第一，原告提供病历作为证据证明事故性质，有效力瑕疵，不应予以采信。原告提供的病历并非完整病历，其中没有对病因或病理的报告或书面材料，无法通过经“节选”过的病历来证明事故属于“意外”的性质。第二，原告已提供的病例中关于损害成因的表述，均出自患者本人对病情的“主述”，而非医院的诊断结论。原告用已提供的病历中本人对医生的口述，来证明事故的意外性，不应予以采信。第三，原告已提供的病历显示，在患者“主述”一栏记载中，对损害发生的时间、身体受损的部位和损害发生的原因，表述存在自相矛盾，无法证明损害的意外性，不应采信。第四，原告提供的单位出具的证明，因单位与原告之间具有利害关系，证明力较弱，不应采信。综上，原告作为被保险人未能证明保险事故性质符合保险责任约定，应当承担举证不能的不利后果。请求法院驳回原告全部诉讼请求。同时提供如下证据：1、保险合同一份内含保险投保单、保险条款，保险条款证明保险合同有效期为2019年6月16日零时起2020年6月15日24时止，保险责任包含人身意外伤害保险。保险合同31页第7.2项对意外伤害事故约定为外来的、突发的、非本意的、非疾病的，是被保险人身体受到伤害的客观事件，用以证明原告所述的事故发生时间、事故成因、损失程度均不符合本保险合同的约定。另保险合同第34页第八项健康告知栏中保险公司询问的被保险人是否有遭受意外伤害后至今未愈或留有残疾后遗症者，投保人告知为否。根据原告所述左眼外伤视物不见半年的情况，未向被告保险公司履行如实告知义务，该份证据有投保单位加盖的公章。第三人辽阳县公用事业发展与服务中心述称：原告是我单位绿化临时工人，受伤后到被告处申请赔偿，希望被告酌情进行赔付，我们只是投保主体，被告应不应赔付依据保险条款定。第三人未提供证据。经审理查明，原告系第三人单位临时职工。2019年6月12日，第三人辽阳县公用事业发展与服务中心在被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司投保团体保险，对第三人的投保被告于2019年6月19日签发了保险单NO.74004760729，该保险单载明保险合同号、投保单位、被保险人数24人、缴费方式趸缴、保险合同生效时间2019年6月16日0时起至2020年6月15日24时止、保险利益及保费表等内容。其中保险利益及保费表包含险种代码、险种名称、险种总保额/总限额、险种首期实收保费、总保费等项即：1601守护专家住院定额团体医疗保险，险种首期实收保费2112.00元；1607守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，险种总保额/总限额480000.00元，险种首期实收保费1824.00元；560802福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，险种总保额/总限额3360000.00元，险种首期实收保费4536.00元，首期实收保费合计8472元，总保费8472元。关于保险金额，被告称“医疗保险金赔付上限为每人2万元，赔付标准根据保险合同约定，在扣除原告从社会医疗保险得到的补偿后，剩余部分中符合社会医疗保险赔付范围内的医疗费用。意外团体意外伤害保险，赔付最高上限是每人14万元，其中意外伤残的赔付标准按照伤残对应的比例进行赔付”。保险单显示保单收费时间2019年6月19日14时37分，有效保单生成时间2019年6月19日15时12分。2019年6月20日团险被保险人清单显示被保险人24人信息及每人保险费353元，其中包括本案原告张景平。第三人在被告为其提供的团体保险投保书上盖章并填写了相关内容，该投保书投保须知上明确“本投保书是双方所订立保险合同的重要组成部分，在填写投保书之前，请认真阅读所投保险种的保险条款，并结合我公司业务员的说明，确认理解保险责任、免除或减轻本公司责任、合同解除等内容后，再做投保决定”、“投保人须如实提供被保险人清单，投保单位必须在投保书、被保险人清单上签章确认”、“保险公司对投保单位及被保险人的有关情况有权进行询问，请如实告知，如未如实告知，我公司有权依法对保险合同做出相关处理，包括解除合同，以及对于保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，不接受口头告知”、“一切超出本投保书、保险条款的业务员说明或解释均属无效”等内容。并明确投保人为辽阳县公用事业发展与服务中心即本案第三人、被保险人数（成员）24、缴费主体投保人全额承担、缴费频次趸交、保险责任生效日2019年6月16日、保险合同终止日2020年6月15日，投保书中还对险种名称、首期保费、总保费等做了明确约定。第三人在投保书被保险人健康告知一栏中进行了答复均为否，包括被保险人中是否有遭受意外伤害后，至今未愈或留有残疾后遗症者等。第三人在投保人声明和授权一栏下方投保单位盖章处盖章，第三人单位工作人员苑金玲在投保人/投保单位授权经办人处签字。中国人民健康保险股份有限公司短期团体医疗保险基本条款及福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款、守护专家住院定额团体医疗保险条款，保险事故通知一项均规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或者受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。明确说明和如实告知一项均规定，本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意不履行告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担保险金的责任，并不退还保费。守护专家住院定额团体医疗保险条款责任免除一项规定，未告知的既往症引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。本案庭审过程中，原告称“在2019年6月16日下午2点-3点在辽阳县外环修剪树木时上面掉下来的树枝砸伤眼部，当时非常疼，左眼有点模糊不清，但是没有去医院医治。在受伤之后6月30日因右眼疼、磨、左眼视力下降及外伤到辽阳市爱尔眼科就诊，2019年7月1日到辽阳市中心医院住院4天，主要诊断为双眼急性闭角型青光眼，后听从家属建议，2019年7月8日前往沈阳市第四医院住院11天，因原告双眼均患病本次住院主要治疗右眼的青光眼，手术治疗以后原告听从医生建议出院休养，2019年8月2日又去沈阳市第四医院住院7天主要治疗左眼晶状体不全脱位”，同时原告称“2019年6月16日受伤之前，我什么疾病都没有，也一直没有体检过”。庭审中，原告提供的2019年6月30日爱尔眼科·辽阳门诊病历显示，主述：右眼磨、疼、伴头痛1天，现病史：左眼视力下降、左眼外伤史（木棍1个月-2个月）。原告于2019年7月1日到辽阳市中心医院入院治疗，于2019年7月5日出院，住院天数4天，诊断为：1、双眼闭角型青光眼（右眼急性发作）；2、双眼白内障；3、窦性心动过缓。出院记录中入院情况一项载“患者诉约10天前无明显诱因出现右眼视物模糊，疼痛不适，未系统治疗；左眼外伤后视物不见半年”。原告提供的2019年7月8日沈阳市通用门（急）诊病历显示，主述现病史：左眼树枝砸伤视力下降半年。原告于2019年7月8日到沈阳市第四医院入院治疗，于2019年7月15日出院，住院11天，诊断为：急性闭角型青光眼（右）、晶体脱位性青光眼（左）、混合型青光眼（左）、视神经萎缩（左），入院记录中主诉右眼突然视力下降伴眼痛10天，现病史患者自诉10天前无明显诱因突然出现右眼肿胀伴视力下降。原告又于2019年8月2日到沈阳市第四医院入院治疗，于2019年8月9日出院，住院7天，诊断为：左眼晶状体不全脱位，、左眼混合型青光眼、左眼白内障、双眼视神经萎缩、右眼抗青光眼术后、右眼白内障，入院记录中主诉左眼外伤后视力下降1个半月，现病史患者1个半月前工作中被飞起的木棍打伤左眼，伤后立即出现左眼视力下降。庭审中原告提交了医疗票据32张，予以证明原告因眼部受伤住院治疗，扣除合作医疗报销费用共计花销20645.56元。本案庭审过程中，原告称事故发生后到被告处申请理赔，被告称“原告本人到单位柜台进行口头理赔，因原告未能提供完整的病例，本公司告知原告补充完整病例、费用清单，用以证明事故的性质和损失，后原告未提交材料。因事故性质不明，且客户未能提供相关的完整有效证明，经公司一次性告知补充后客户未再到单位申请理赔，该程序终止，没受理”，同时又称“原告提供材料未能证明性质属于意外伤害，且原告的治疗过程中存在对右眼及非损害部位的治疗，又存在对青光眼白内障等老年常见的眼部疾病的治疗，上述治疗未能证实与本案意外伤害事件有因果关系，我公司对理赔申请没有受理”。庭审中，原告称“受伤后，队长都知道这个事情，但是否告知单位不知道”，被告称“保险合同第21页中4.1项保险事故通知规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或者受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。原告6月16日发生事故至2019年6月末，未按保险合同约定在知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司，本公司不承担给付保险金的责任”，第三人对未10日内告知保险公司予以认可。庭审中，原告申请对眼部伤残等级进行鉴定，但未在期限内提交书面申请，并表示放弃申请鉴定。上述事实，有团体保险投保书、保险单、团体被保险人清单、保险条款、爱尔眼科门诊病志、辽阳市中心医院住院病案、沈阳市第四人民医院门诊病历、两次住院病案及当事人陈述等在卷为凭。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，第三人辽阳县公用事业发展与服务中心与被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司双方保险合同成立且合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案中，第三人辽阳县公用事业发展与服务中心在被告中国人民健康保险股份有限公司辽阳中心支公司投保团体保险，被保险人数24人，原告系其中之一，保险合同生效时间为2019年6月16日0时，原告称受伤时间为2019年6月16日下午2点-3点，原告提交的门诊病志、住院病案等主诉中有显示原告在本次投保前左眼已有外伤病史，其中，原告2019年6月30日在辽阳爱尔眼科就诊时主述左眼外伤史（木棍1个月-2个月），2019年7月1日在辽阳市中心医院就诊主述左眼外伤后视物不见半年，2019年7月8日沈阳市通用门（急）诊病历主述左眼树枝砸伤视力下降半年，2019年7月8日在沈阳市第四医院就诊主述10天前无明显诱因突然出现右眼肿胀伴视力下降，2019年8月2日在沈阳市第四医院就诊主述1个半月前工作中被飞起的木棍打伤左眼，左眼外伤后视力下降1个半月，原告前后就诊主述内容相互矛盾，并且第三人在进行投保时对原告的健康状况未如实告知被告，且保险事故发生后原告及第三人未按保险合同约定10日内通知被告，责任不在被告，故原告的主张不成立，应予驳回。经调解无效，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十六条、第二十一条之规定，判决如下：驳回原告张景平的诉讼请求。案件受理费50元，由原告张景平承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本9份，上诉于辽宁省辽阳市中级人民法院。审 判 长  孙 骞人民陪审员  张春辉人民陪审员  吴雁宏二〇二〇年五月七日法官助理关植仁书记员莫美婷本案所依据的法律规定《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。