贵州省贵阳市云岩区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0103民初3544号原告：夏某，女，2016年4月12日生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。法定代理人：吴某，女，1984年3月18日生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区，系原告之母。委托诉讼代理人：林蓓，泰和泰（贵阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗艳，泰和泰（贵阳）律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司，住所地贵州省贵阳市云岩区中山西路太平洋大厦1层4号、17层1号、18层1号、19层1号、20层1号、21层1号、27层2号，统一社会信用代码：91520103556625786U。负责人：王泳波，系公司总经理。委托诉讼代理人：林炼，贵州文熙律师事务所律师。原告夏某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告夏某法定代理人吴某、委托诉讼代理人林蓓、罗艳，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司委托诉讼代理人林炼均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告立即支付保险理赔费用200000元；2.判令被告退还原告已经支付的保险费4015.68元。3.判令被告支付住院费用10000元；4.本案全部诉讼费由被告承担。事实及理由：2016年5月26日，原告母亲吴某为原告在被告处投保了“少儿超能宝两全保险”“附加少儿超能宝重大疾病保险”各两份。“个人意外伤害险”五份；“附加安心住院费用医疗保险（Ａ款）”。一份。2018年9月，原告因指甲呈紫色，原告母亲便携原告至贵州省人民医院儿科、上海交通大学附属上海儿童医学中心就诊，原告于2018年9月6日至14日在上海交通大学附属上海儿童医学中心住院检查、治疗，最终经两家医院诊断原告患有原发性肺动脉高压。原发性肺动脉高压属“少儿超能宝两全保险”“附加少儿超能宝重大疾病保险”。两份保险所承保的重大疾病之一，在上海儿童医院住院期间费用属于“附加安心住院费用医疗保险（Ａ款）”承保范围。原告多次向被告申请理赔，被告均拒绝支付保险金，为维护原告的合法权益，故原告诉至法院。被告辩称，原告的诉请无法律依据，原、被告之间的保险合同已经解除，被告不需要再支付保险金。原告在投保时因自己的过失，未向被告履行如实告知义务，原告所患疾病不属于原发性肺动脉高压。即使是，也不属于严重，仅是特定疾病，应该适用特定疾病的保险条款，被告只承担基础保险的20%的保险责任。原告在投保时，在投保单上签字确认，被告已经对相关免责条款进行了提示说明，原告所患疾病属于免责范围。综上，请法院驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年5月26日，原告之母吴某为原告在被告处投保了《少儿超能宝两全保险》《附加少儿超能宝重大疾病保险》各两份，前者为主险合同，后者为附加险合同，以及《附加安心住院费用医疗保险（Ａ）款》一份，被保险人均为原告。其中。《少儿超能宝两全保险》和《附加少儿超能宝重大疾病保险》的保险期间自2016年5月27日零时起至2046年5月26日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止。少儿超能宝两全保险每年保费1498元，附加少儿超能宝重大疾病保险每份每年保费422元，其基本保险金额为100000元，均各需交纳十年。《附加少儿超能宝重大疾病保险》的《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险条款》其中约定：“本附加险的基本保险金额按份计算，每份为人民币100000元”，“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病。被告按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金＝基本保险金额＋根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和”。该条款对患有“严重原发性肺动脉高压”作为重大疾病的范围，并定义为“指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级ＩＶ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30ｍｍＨｇ”，对该“永久不可逆性”定义为“指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”。对责任免除条款约定。“若因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，被告不承担责任，该情形导致被保险人被确诊发生本附加合同约定的重大疾病的，本附加险合同终止，主险合同同时终止，被告向被保险人退还本附加险合同保险单的现金价值”。《附加安心住院费用医疗保险（Ａ款）》其中约定：“保险期间自2016年5月27日零时起至2017年5月26日二十四时止。保险费326元；检查费限额1000元、治疗费限额1000元、床位费限额1000元（平均每日床位费限额20元）、手术费限额5000元、其他费用限额2000元”，同时约定：“被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在指定的医院住院治疗，对发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85%的比例在各项费用保险金额内分项给付保险金”。对指定医院的特别提示部分，载明“如遇特殊情况需在非指定医院就诊，应事先以合理有效的方式告知保险人，在征得其同意后，索赔申请方能得到受理。其中，急、危重病情可直接在国家卫生行政部门批准的医院就近抢救，待病情稳定后及时转入指定医院医治”。之后，原告自2016年5月起，已经交纳了四年的《少儿超能宝两全保险》和《附加少儿超能宝重大疾病保险》保费共计7680元；自2016年5月起，交纳了三年的附加安心住院费用医疗保险（Ａ款）和个人意外伤害险保险费1323元，又续签了该保险合同两年。2018年9月，原告因身体产生异常，其父母将其送至上海交通大学附属上海儿童医学中心检查治疗。2018年9月3日，其超声心动图报告单显示：肺动脉压差126ｍｍＨｇ,提示可能患有肺动脉高压。同月10日，原告进行心导管检查，在《知情同意书》中提示患儿患“肺动脉高压重度”，术中及术后随时有可能发生肺动脉高压危象，危及生命可能。次日，原告进行了心导管手术，术中及术后均诊断为“肺动脉高压重度”。上海交通大学附属上海儿童医学中心出生缺陷研究室对原告进行了基因测序检测，报告显示：暂未发现与目前临床症状相关的基因存在病理性变异（重点分析的基因包括“肺动脉高压相关基因”“心脏发育相关疾病基因”等）。此后，原告在该医院又做了三次心脏彩色多普勒超声，超声心动图报告单显示：肺动脉压差分别为103ｍｍＨｇ、133ｍｍＨｇ、111ｍｍＨｇ。原告自2018年9月6日至2018年9月14日在上海交通大学附属上海儿童医学中心住院治疗，实际住院8天，产生费用共计30493.54元，其中综合医疗服务费5576元、诊断费12188元、治疗费4593.77元、手术费8026.57元。剩余其他费用109.2元。2019年8月，原告到贵州省人民医院进行复查，在原告的门诊病历“病史体征诊断处理”一栏载明“原发性肺动脉高压（重度）、心功能不全ＩＶ级”“建议长期口服波生坦，不能进行任何体育运动。”2019年8月26日，贵州省人民医院出具《疾病证明书》，证明原告患有重度肺动脉高压、心功能不全ＩＶ级、先天性心脏病。2020年3月9日，原告再次到贵州省人民医院复诊，门诊其中病历记录显示：考虑原告“重度肺动脉高压的主要原因非先天性心脏病所致”，其诊断载明“重度肺动脉高压、先天性室间隔缺损……”，2019年12月11日，原告母亲吴某向被告申请保险理赔。同月30日，被告作出《理赔决定通知书》，以原告的疾病属于先天性疾病导致的重疾，属条款责任免除范围为由拒绝赔偿，并通知解除与原告签订的所有保险合同。次日，被告退还了保险费3664.32元。另查明，被告指定的就诊医院均是贵州省内医院本院认为，合法的合同关系应受法律保护。本案中，原告母亲为原告在被告处投保了少儿超能宝两全保险、附加少儿超能宝重大疾病保险、附加安心住院费用医疗保险（A款）等，双方签订了保险合同。该合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的规定，应属合法有效。各方均应按照保险合同约定的内容履行义务。本案的争议焦点在于。一、原告所患疾病是否属于被告承保的保险范围。根据上海交通大学附属上海儿童医学中心和贵州省人民医院的检查报告单、手术记录。门诊病历和疾病证明书等记载的内容，完全可以认定，原告所患疾病属于“原发性肺动脉高压重度”，由此，根据《附加少儿超能宝重大疾病保险》的《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险条款》对重大疾病承保范围和定义，应认定是被告的承保范围。二、是否具有责任免除情形。责任免除条款约定：“若因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，被告不承担责任……”，本案中，原告在上海交通大学附属上海儿童医学中心出生缺陷研究室进行的基因测序检测，报告显示：暂未发现与目前临床症状相关的基因存在病理性变异（重点分析的基因包括“肺动脉高压相关基因”“心脏发育相关疾病基因”等），从此可以看出，原告并无因遗传性基因疾病可能导致原告所患的“原发性肺动脉高压重度”，且亦无导致该病原因的诊断结论，即使贵州省人民医院的复诊结果表明原告尚有先天性心脏病。但“原发性肺动脉高压”与“先天性心脏病”是不同的病种，尚无原告患的“先天性心脏病”是导致其患“原发性肺动脉高压重度”结果的结论，其中病历记录也显示考虑原告“重度肺动脉高压的主要原因非先天性心脏病所致”，因此，原告所患之病，不能适用上述责任免除条款。在此需要说明，原告年幼，曾为此在医院做过手术和治疗。已给原告的身体和心理造成过极大的痛苦、伤害，如对其病因再次检测，势必造成很大的影响，同时，本院考虑到之前医院已作出诊断结果，认为无需再进行鉴定。原告所患疾病应适用于重大疾病的赔偿计算方式，重大疾病保险金=基本保险金额+根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。现被告已退还的保费3664.32元予以扣除，保险金应为：100000×2+（7680-3664.32）=204015.68元。关于住院费用的赔付方面，原告虽未在被告指定的医院进行治疗，但原告所患疾病属于危重疾病，选择医疗条件更好、医疗技术更先进的医院进行治疗，对此，上述合同条款亦有约定，因此，其住院费用，属于承保范围，被告应该进行赔付。原告支付的医疗费用，经查确实存在，但已超过合同约定的限额，理应按约定的赔付限额标准计算，根据上述保险合同的赔付限额、标准和被告赔付的保险金额应为（检查费1000元+治疗费1000元+床位费8×20元+手术费5000元+其他费用2000元）×85%=7786元。综上所述，被告向原告赔付的保险金为204,015.68+7786=211801.68元，其超出部分，本院不予支持。对于被告辩称免责的辩称意见，因与查明的事实不相符合，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告夏某保险赔偿金211801.68元；二、驳回原告夏某的其余诉讼请求。案件受理费4510元，减半收取2255元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司负担（此款原告已预交，被告在履行上述判决时一并给付原告）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，自判决书送达之日起十五内向本院提交上诉状。并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员  禹金毅二〇二〇年五月十三日书记员  田 甜