广西壮族自治区贺州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂11民终589号 上诉人(原审原告)：严燕清，女，1952年12月28日出生，汉族，住广西贺州市八步区。 上诉人(原审原告)：聂家焕，男，1982年10月11日出生，汉族，住广西贺州市八步区。 上诉人(原审原告)：聂家顺，男，1985年3月2日出生，汉族，住广西贺州市八步区。 上诉人(原审原告)：聂雪琴，女，1987年10月27日出生，汉族，住广西钟山县。 上列四上诉人共同委托诉讼代理人：邓峰，广西宏民律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：八步区大宁镇中心卫生院。住所地：广西贺州市八步区大宁镇大宁街355号。 法定代表人：罗志津，该院院长。 委托诉讼代理人：卢红平，广西汇豪律师事务所律师。 上诉人严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴因与被上诉人八步区大宁镇中心卫生院（以下简称大宁卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2017）桂1102民初4060号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月4日立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴上诉请求：1.撤销一审判决;2.依法判决被上诉人赔偿上诉人各项损失158946.5元；3.判令被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。 事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1.一审判决认定“聂启修输完液后未进行心电图检查自行离去，2017年6月13日上午8时30分左右回到医院,被告遂安排聂启修做心电图检查。”与事实不符。事实是：聂启修入院后，被上诉人医师于2017年6月12日9时50分开出心电图检查的医嘱，一直没有执行该医嘱，未为聂启修做心电图检查。2.被上诉人于2017年6月12日9时50分为聂启修做血清检验，结果显示:羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶显著升高。急性心肌梗死发生时羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶升高，被上诉人医生没有对该检查结果进行分析和查找原因，存在未尽到高度注意义务、延误治疗的过错。3.被上诉人于6月13日9时50分给聂启修20%甘露醇针125毫升静脉滴注，10时46分聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”。甘露醇针为脱水药物，在患者患有冠心病的情况下使用脱水药物，引起血容量增多，加重心脏负担，存在用药原则错误的过错。4.6月13日10时30分聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”等临床表现时，经患者家属多次催促，被上诉人医师于10时46分才来诊查病情，存在延误抢救治疗时机的过错。5.聂启修出现“头晕、胸闷、恶心、不能应答”等病情急剧变化时，被上诉人没有下病重（病危）通知书，未尽知情告知义务的过错。6.被上诉人没有及时发现患者患有冠心病，从而不能及时会诊、转诊和根据患者冠心病的病情进行及时诊断及治疗的过错。二、一审判决适用法律错误。鉴定报告认为：被上诉人在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范，对患者病情未尽到高度注意义务的过错，应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定。 被上诉人大宁卫生院答辩称：一、一审判决认定事实清楚。二、患者聂启修死亡原因系冠心病引起的心源性猝死，这与被上诉人的诊疗行为无因果关系。三、被上诉人在为患者聂启修诊疗过程中没有医疗过错。《司法鉴定意见书》认定：(二)医方诊疗过程中的医疗过错分析中：(1)认定医方对患者聂启修进行了及时诊断，医方无过错；(2)认定了医方对患者聂启修用药没有原则性过错。(3)认定了医方对患者聂启修诊疗活动过程中没有过错。四、被上诉人的医务人员在病例书写不规范不是患者聂启修死亡的原因。五、《司法鉴定意见书》鉴定意见中关于“对患者病情未尽到高度注意义务的不足”是不符合客观事实和法律规定的。1．高度注意义务是一个法律概念非医学概念。2.《司法鉴定意见书》(二)医方诊疗过程中的医疗过错分析中的(5)点，是鉴定机构没有了解全部事实，要求被上诉人“对患者病情未尽到高度注意义务的不足”是判断错误。(1)本案的客观事实被上诉人在一审中已经陈述清楚。(2)被上诉人根据自身的医疗条件按照诊疗规程对患者聂启修进行诊疗，符合法律规定。综上，被上诉人的诊断、治疗、护理、用药等诊疗活动并没有过错，《司法鉴定意见书》的鉴定意见也认定医方诊疗活动与患者死亡无因果关系。请求二审法院驳回上诉人的诉讼请求。 严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴向一审法院起诉请求:1.判令被告赔偿原告各项损失5万元；2.本案诉讼费用由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告各项损失158946.5元。 一审法院认定事实：2017年6月11日上午10时左右，患者聂启修因砍柴摔倒受伤致全身疼痛到被告大宁卫生院就诊。初步诊断病情为：1、头皮撕脱伤；2、左眼皮肤软组织挫裂伤；3、全身多处挫伤。被告对其予以清创缝合并使用甘露醇等药物消肿消炎后，建议其转上级医院诊治。患者聂启修当天中午即转到贺州市人民医院检查，行颅脑CT示：左额部头皮、颜面部软组织挫裂伤。右肱骨、左腕关节X光片示：未见异常。2017年6月12日9时40分左右，聂启修因“跌伤全身多处疼痛1天”到被告处进一步治疗，被告收其住院治疗。入院时初步诊断：1、全身多处挫伤；2、头部皮肤软组织挫裂伤；3、左眼下皮肤软组织挫裂伤；4、高血压病？诊疗计划为：1、查三大常规、生化全项、血凝五项、胸片、心电图等检查；2、予以克林霉素抗炎，丹参活血改善循环，予对症支持治疗。聂启修输液后未进行心电图检查自行离去，2017年6月13日上午8时30分左右回到医院，被告遂安排聂启修做心电图检查，心电图显示结果：1、窦性心律，2、正常范围心电图。胸片示：两肺纹理增多增粗，肺内未见明确实变影，心膈未见异常，片示肋骨未见明确骨折征。同日上午9时，被告查房时，聂启修称仍有全身多处疼痛，头晕，乏力，被告对其加用甘露醇125毫升消肿、降颅内压。同日上午10时46分，聂启修突然出现头晕、胸闷、恶心、不能应答，家属呼叫当班医生，医生随即进行抢救。10时48分，聂启修病情恶化，出现昏迷、呼之不应、口吐白沫，无自主呼吸。经医院抢救无效后，于2017年6月13日13时56分宣布聂启修临床死亡。聂启修儿子聂家焕及大宁卫生院于2017年6月15日共同委托桂林正华司法鉴定中心对聂启修死亡原因进行鉴定。桂林正华司法鉴定中心出具正华司法鉴定中心[2017]病鉴字第41号《法医病理鉴定意见书》，该意见书鉴定意见为：死者聂某在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。原告认为被告在诊疗过程中未尽到诊疗义务，未及时发现聂启修患有冠心病，存在延误治疗、用药错误的过错，导致聂启修的死亡，应承担赔偿责任，故原告向法院提起诉讼。在诉讼过程中，原告向该院提出对大宁卫生院为聂启修的诊疗行为是否存在医疗过错及其因果关系进行司法鉴定。该院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：大宁卫生院在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范、对患者病情未尽到高度注意义务的不足，但医方不足与患者死亡无因果关系。另查明，原告严燕清为死者聂启修妻子，原告聂家焕、聂家顺、聂雪琴为聂启修子女，四原告均为聂启修第一顺序法定继承人。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错及因果关系需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经桂林市正诚司法鉴定中心鉴定，认定大宁卫生院在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范、对患者病情未尽到高度注意义务的不足，但医方不足与患者死亡无因果关系。上述鉴定意见符合实际情况，予以确认。原告认为被告在诊疗过程中有未尽诊疗义务、未尽到高度注意义务、延误治疗、用药原则错误、延误抢救治疗时机、未尽告知义务的过错，对此鉴定报告一一分析说明，认为被告在诊疗过程中尽了合理诊疗义务，不存在延误治疗、用药原则错误、延误抢救治疗时机、未尽告知义务的情形。鉴定报告认为，被告在诊疗过程中未尽高度注意义务的不足，该不足主要是指未重视冠心病，未进行相关辅助检查（如心电图、心功能检测、心脏彩超、心血管造影等）。但是，患者聂启修的死因系在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。心房附壁血栓脱落系医疗上无法预估的，即使诊断明确有附壁血栓冠心病，亦无法防止血栓脱落，即无法预防和避免血栓脱落所致肺动脉栓塞及猝死。因此，被告在诊疗活动中存在不足之处，但系争医疗纠纷不属于对患者人身的医疗损害，患者聂启修的死亡与被告大宁卫生院的医疗行为之间没有因果关系，医方不需对患方承担赔偿责任。综上所述，原告的诉请缺乏事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决：驳回原告严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴的诉讼请求。一审案件受理费1050元，鉴定费6980元，合计8030元，由原告严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴负担。 本院二审期间，当事人未向本院提供新证据。 综合诉辩双方的意见及全案证据，一审判决认定事实属实，本院予以确认。 本案各方当事人的争议焦点是：被上诉人大宁卫生院应否对患者聂启修的死亡承担赔偿责任？ 本院认为，根据桂林正华司法鉴定中心出具的正华司法鉴定中心[2017]病鉴字第41号《法医病理鉴定意见书》，死者聂某在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第1004号司法鉴定意见书，鉴定意见为：大宁卫生院在对聂启修的诊疗行为中存在门诊病历书写不规范、对患者病情未尽到高度注意义务的不足，但医方不足与患者死亡无因果关系。上述鉴定为当事人共同委托或在诉讼中由一审法院委托，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，符合本案的客观实际，本院依法予以确认。根据鉴定结论，大宁卫生院对聂启修的诊疗行为与患者死亡无因果关系。因此，上诉人要求被上诉人大宁卫生院对患者聂启修的死亡承担赔偿责任，无事实依据和法律依据。上诉人认为被上诉人在诊疗过程中有未尽诊疗义务、未尽到高度注意义务、延误治疗、用药原则错误、延误抢救治疗时机、未尽告知义务的过错，桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第1004号司法鉴定意见书对此进行了详细分析说明。患者聂启修的死因系在冠状动脉样硬化基础上，因右心房附壁血栓脱落至肺动脉栓塞，诱发冠脉性猝死。心房附壁血栓脱落系医疗上无法预估的，即使诊断明确有附壁血栓冠心病，亦无法防止血栓脱落，即无法预防和避免血栓脱落所致肺动脉栓塞及猝死。一审判决驳回上诉人的诉讼请求，并无不当，本院依法予以维持。上诉人的上诉，依据不足，理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律和实体处理正确，本院依法予以维持。上诉人的上诉，依据不足，理由不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人严燕清、聂家焕、聂家顺、聂雪琴负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  苑 山 审 判 员  陈立峰 审 判 员  黄义奎 二〇二〇年五月二十二日 法官助理  蒙晓华 书 记 员  温沐瑾