内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终184号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地内蒙古自治区赤峰市松山区新城学院北路北西西拉木伦大街南有色产业综合体（金石矿山广场）1号楼A座3层，B3、4、5、6层。负责人：赵伟，经理。委托诉讼代理人：王振琼，内蒙古善建律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王晓华，女，1973年11月1日出生，满族，无职业，住内蒙古自治区赤峰市。委托诉讼代理人：衡世杰，内蒙古奥星律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王晓华人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区赤峰市松山区人民法院(2019)内0404民初8216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：一、一审判决存在程序错误，事实不清，证据不足，请求二审法院依法撤销一审判决并改判。二、一审、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决存在程序错误。本案根据保险合同约定，医疗费采用的是补偿原则，若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，我们在基本保险金额的限额内对剩余部分按照附加险合同的约定承担相应的保险责任。而本案被上诉人受伤的原因是交通事故造成的，且被上诉人已对侵权人提起诉讼，医疗费在侵权人处可以获得赔偿。但因侵权之诉还未结案，根据《民事诉讼法》第一百五十条规定“有下列情形之一的，中止诉讼：(五)本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的”。本案一审应中止诉讼，待机动车交通事故责任纠纷结案后确定具体医疗费后方可继续审理。故，一审存在程序错误。二、一审事实不清，证据不足。(一)补偿原则没有采纳错误。根据保险合同约定，医疗费报销采用的是补偿原则，若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，我们在基本保险金额的限额内对剩余部分按照附加险合同的约定承担相应的保险责任。被上诉人既然医疗费能够获得赔偿，就不应该再支持医疗费，否则被上诉人从中获利不符合法律规定。(二)上诉人履行了补偿原则的明确说明义务。一审上诉人向法庭提交了投保书、投保提示书、保险条款、回访录音等证据形成了完整的证据链来证明上诉人已经履行了明确说明义务。第一，在投保书上王晓华已阅读保险条款；对免责条款已了解并愿意遵守。投保提示书上明确写明上诉人向投保人王晓华提供了保险条款，且保险人已经对保险条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任的条款进行了明确说明。并且投保人在投保书和投保提示书上签字确认，回访录音也印证了王晓华亲笔签字的事实。被上诉人的代理人对上述证据的真实性也是认可的。第二，保险条款中已对补偿原则部分用阴影的形式提示投保人注意，并对其法律后果也进行了说明，符合保险法及其司法解释的规定。第三，被上诉人为规避上诉人履行明确说明的事实，故意在一审不向法院提交保险合同原件，故应推定上诉人履行了明确说明义务。综上，一审判决存在程序错误，认定事实不清，证据不足。请求二审法院依法查明事实，维护上诉人的合法权益。被上诉人王晓华辩称，一审程序合法，本案是保险合同纠纷，与另案不存在关系，上诉人与被上诉人是商业保险关系，商业保险目的是获得利益不是单纯的补偿原则，上诉人的上诉请求不符合第九次全国民商事纪要中第76条规定，根据该规定“本人阅读以上条款”不能获得支持，所以上诉人的上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。王晓华向一审法院起诉请求：请求法院判令保险公司给付王晓华意外伤害医疗保险金30000元，赔偿医疗费70723元，合计人民币100723元。另外，王晓华伤残赔偿金的主张将保留诉权，待另案的伤残鉴定后另行向保险公司主张。一审法院认定事实：2019年2月2日，被保险人王晓华在保险公司投保主险：平安福19；附加长险：平安福重疾19、轻症30豁免C、豁免C19；附加一年期短险：住院费用A、附加意外13、意外医疗A，其中“住院费用A”3份含可选，每份基本部分：医疗费限额2600元、床位费300元、门诊费100元,可选部分:非器官移植手术费1500元、器官移植手术费1500元；“意外医疗A”保险金额为30000元，上述保险起始日期为2019年2月2日，保险费用为10357.89元，王晓华已支付该保险费用。2019年2月6日，案外人凌某驾驶×××号轿车，沿玉龙大街由西向东行驶至“八家山上”小区南门前路段，与同车道同向在前由案外人周某驾驶的×××号轿车追尾相撞，相撞后×××号轿车又与在路边等车的行人王晓华相撞，致王晓华受伤。此次交通事故经赤峰市公安局交通管理警察支队三大队认定，凌某承担此次事故全部责任，周某、王晓华无责任。王晓华伤后到赤峰学院附属医院住院治疗110天，支付住院医疗费68977.7元，门诊花费1694.76元。一审法院认为：王晓华在保险公司购买人身保险，双方之间就该项目的保险条款达成合意，形成了保险合同关系，保险合同条款系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，双方均应按合同约定履行义务。本案中，王晓华因交通事故导致身体损伤，保险合同条款所约定的理赔条件已经成就，保险公司应按合同约定进行赔付。王晓华请求的意外医疗保险金30000元，符合双方保险合同约定，法院予以支持；其请求的医疗费70723元，因双方签订的平安附加住院费用医疗保险A（3份含可选），每份基本部分：医疗费限额2600元、床位费300元、门诊费100元，据此，王晓华应得该项保险金9000元；可选部分:非器官移植手术费1500元，王晓华应得该项保险金4500元，超出部分，法院不予支持。保险公司辩称的平安附加住院医疗费用保险合同约定超过实际支出的合理且必要的医疗费按照80%分项给付保险金的理由，因王晓华实际支付的医疗费按照80%分项给付保险金已超过其赔付限额，故对其该辩称理由，法院不予支持；另其辩称的医疗费采用的是补偿原则，若王晓华已从交通事故的侵权人及交通事故车辆承保的保险公司获得赔偿，保险公司无需再给付医疗保险金的主张，因王晓华与交通事故侵权人之间系交通事故损害赔偿纠纷，而王晓华与保险公司之间系保险合同纠纷，二者非同一法律关系，保险公司以此为由拒付保险金无事实及法律依据，对其该辩称主张，法院不予支持。原审法院判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于本判决生效后十日内赔付王晓华意外伤害医疗保险金30000元，住院费用医疗保险金13500元，合计人民币43500元；二、驳回王晓华的其他诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，上诉人保险公司与被上诉人王晓华签订的涉案保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的效力性强制性规定，合法有效，双方均应依约履行。王晓华身体损伤系在保险期间内发生，保险公司应按保险合同约定进行赔付。上诉人保险公司上诉称本案被上诉人受伤的原因是交通事故造成的，且被上诉人已对侵权人提起诉讼，医疗费在侵权人处可以获得赔偿，本院认为，王晓华与交通事故侵权人之间存在侵权法律关系，与本案上诉人保险公司之间系保险合同关系，二者并非同一法律关系，上诉人保险公司由此拒付保险金无事实及法律依据，故其该上诉请求不能成立，本院不予支持。上诉人保险公司主张履行了补偿原则的明确说明义务，并提交投保书、投保提示书、保险条款、回访录音等证据主张其已尽到明确说明的义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，从上诉人提交的上述证据看，并不能证明上诉人已尽到明确说明的义务，故涉案保险合同的责任免除条款不产生法律效力，上诉人的该上诉请求亦不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2316元，由上诉人保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 张国利审判员 周振卿审判员 张淑丽 二○二○年五月十四日书记员 刘 禹