广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤05民终364号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司，住所地汕头市*******。负责人：苏大存，总经理。委托诉讼代理人：林钦成，广东思迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱少波，广东思迪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈礽四，男，1947年6月15日出生，汉族，住潮州市饶平县钱东镇仙洲学校东二横30号。委托诉讼代理人：蔡雁舜，广东法厚律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：林保喜，男，1956年12月29日出生，汉族，住汕头市澄海区******桥北2巷9幢6号被上诉人（原审被告）：林涌宏，男，1986年9月9日出生，汉族，住汕头市澄海区******桥北2巷9幢6号。上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人陈礽四、林保喜、林涌宏机动车交通事故责任纠纷一案，不服汕头市澄海区人民法院（2019）粤0515民初2021号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销原审法院关于医疗费、后续治疗费、康复费的判决。2.改判被上诉人陈礽四医疗费中的非基本医疗保险项目费用3626.6元由被上诉人林保喜、被上诉人林涌宏承担2901.28元，余725.32元由被上诉人陈礽四自行承担。3.改判上诉人赔偿被上诉人陈礽四的后续治疗费12000元，并驳回被上诉人陈礽四关于赔偿康复费的诉讼请求（不服原审判决金额25626.6元）。事实与理由：一、原审法院以上诉人未能对非医保药费的非必要性和合理性提供证据予以证明为由，认定上诉人承担包括被上诉人陈礽四医疗费的非基本医疗保险项目费用在内的全部医疗费，是不恰当的、错误的。首先，上诉人原审提出被上诉人陈礽四医疗费的非基本医疗保险项目费用由被上诉人林保喜、被上诉人林涌宏和被上诉人陈礽四按事故责任比例各自承担具有鉴定依据。针对被上诉人陈礽四的非基本医疗保险项目费用的具体金额，上诉人在原审时已向原审法院申请，并经原审法院委托广东东方司法鉴定所作出《法医临床司法鉴定意见书》。经鉴定机构评定，被上诉人陈礽四医疗费中的非基本医疗保险项目费用具体金额为3626.6元。其次，上诉人原审抗辩被上诉人陈礽四医疗费的非基本医疗保险项目费用由被上诉人林保喜、被上诉人林涌宏和被上诉人陈礽四按事故责任比例各自承担具有法定和合同依据。依据《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的规定，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第三十六条的约定，上诉人仅承担基本医疗保险标准用药费用，这既是法定权利，也是上诉人根据保险合同约定责任范围以外的费用。至于原审法院认为上诉人须举证证明非医保药费的非必要性和合理性，则属于对《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》的错误理解。关于受害人医疗费的必要性和合理性，系针对直接侵权人或者保险公司对受害人医疗费是否包含与交通事故不具有关联性的支出，是否存在故意扩大损失等提出异议，在出现该情形时由直接侵权人或者保险公司承担举证义务。但是在本案中，上诉人不承担非基本医疗保险项目费用系法定权利和合同约定，在约定上也不属于免责条款，是合同双方当事人对保险赔偿范围的合意。故此，原审法院以上诉人未能对非医保药费的非必要性和合理性提供证据予以证明为由，认定上诉人承担包括被上诉人陈礽四医疗费的非基本医疗保险项目费用在内的全部医疗费明显是错误的。二、原审法院采信广东华民司法鉴定所（下称“华民鉴定所”）出具的《法医临床司法鉴定意见书》中关于后续治疗费、康复费的结论，并据此判决上诉人作出赔偿，是不恰当的。第一，华民鉴定所评定被上诉人陈礽四的后续治疗费为21000元明显过高，原审法院采信该鉴定结论是不恰当的。根据粤鉴【2018】31号《法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》附件3《人身损害医疗费的审核与评定准则》附表关于“后续治疗”的规定，固定桥义齿安装的费用为1000元一3500元/颗，鉴定机构在评定被上诉人陈礽四固定桥义齿安装时，直接以最高费用作为标准，并未充分考虑本地区的消费情况等因素，以3500元/颗作为被上诉人陈礽四固定桥义齿安装的标准明显过高。据此，上诉人请求贵院最高以2000元/颗为限的标准认定被上诉人陈礽四的后续治疗费。第二，被上诉人陈礽四因本事故造成的创伤在出院时已经痊愈，因此鉴定机构评定其仍存在康复费损失13000元明显不成立，原审法院对此给予采信，是不恰当的。就此，请贵院更正原审法院的认定，驳回被上诉人陈礽四关于赔偿康复费的诉讼请求。三、不服原审判决金额计算清单（一）非基本医疗保险项目费用3626.6元为不服原审判决数额（二）后续治疗费原审法院认定的后续治疗费为21000元，上诉人认为应以12000元为限，故原审法院认定超过12000元部分的9000元为不服原审判决数额（三）康复费13000元为不服原审判决金额以上第（一）项至（三）项共计25626.6元为不服原审判决金额。综上所述，原审法院认定事实错误、判决不当，依法应予以纠正。为此，上诉人特具状上诉，祈请贵院查明事实并支持上诉人的上诉请求。陈礽四辩称，一审判决认定事实清楚，上诉人提出的上诉理由不成立：1、上诉人没有提交相关证据证实非医保费用项目的不合理性和非必要性，非医保用药费用3626.6元应当由上诉人承担。2、关于上诉人提出的后续治疗费及康复费的问题，上诉人在一审审理过程中提出对伤残等级进行重新鉴定，当时没有提出对后续治疗费和康复费进行重新鉴定，而在一审判决后却对这两项费用有异议，有浪费司法资源的嫌疑，被上诉人认为一审鉴定程序合法，认定结论合法有效，一审判决以司法鉴定意见作出的民事判决书有合法依据，请二审法院维持原判。林保喜二审未作答辩。林涌宏二审未作答辩。陈礽四向一审法院起诉请求：1.判令保险公司、林保喜、林涌宏赔偿陈礽四经济损失207284.64元；2.本案诉讼费由保险公司、林保喜、林涌宏承担。一审法院认定事实：2018年12月28日7时13分，林保喜驾驶号牌粤D*****小客车沿国道G324线自北往南行至澄海区盐鸿镇卓优电子厂附近路段时，与同向陈礽四驾驶的电动助力托车发生碰撞，造成陈礽四受伤、二车受损的交通事故。发生事故后，陈礽四被送往汕头大学医学院第二附属医院住院治疗，经诊断，1、颅脑损伤：（1）双侧顶叶脑挫裂伤；（2）蛛网膜下腔出血；（3）颅底骨折；（4）枕部头皮挫裂伤；2、胸部闭合性损伤：（1）胸主动脉近段壁间血肿；（2）双肺挫伤；3、腹部闭合性损伤：（1）肠系膜血肿；（2）肝挫裂伤；4、颌面部外伤：（1）右侧上颌骨骨折；（2）颜面部皮肤软组织挫擦伤；5、左足第2趾皮肤裂伤；6、全身多处皮肤软组织挫擦伤；7、上牙槽切牙、尖牙缺损。陈礽四2019年5月13日出院，住院136天。2019年5月14日，陈礽四转院到潮州市饶平县****卫生院，住院80天，于2019年8月2日出院。2019年1月10日，汕头市公安局澄海分局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定林保喜负本事故的主要责任，陈礽四负本事故的次要责任。根据陈礽四的申请，一审法院委托广东华民司法鉴定所对陈礽四的伤残等级等情况进行鉴定。2019年9月9日，广东华民司法鉴定所出具华民司鉴所[2019]临鉴字第768号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见：1、陈礽四构成七级伤残。2、后续治疗费21000元；康复费13000元。3、护理期247天，营养期247天（建议：护理期内，住院期间前60天配护理人员2名/天，余187天配护理人员1名/天；营养期内，增加营养费共4940元）。陈礽四为此支付鉴定费3200元。本案在审理过程中，保险公司申请对陈礽四的伤残程度进行重新鉴定，同时对陈礽四医疗费中的非基本医疗保险标准用药费用进行鉴定。一审法院依法委托广东东方法医临床司法鉴定所进行鉴定，2019年11月22日，广东东方法医临床司法鉴定所出具东方司鉴[2019]临鉴字第640号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人陈礽四构成七级伤残。2、2018年12月28日陈礽四因交通事故受伤后入院诊疗，非基本医疗保险标准用药费用为3626.60元。保险公司为此支付鉴定费4236元。另查明，陈礽四户籍登记为“农业家庭户口”，按照国家统计局公布的户籍地城乡分类代码，陈礽四户籍地登记首位数是“2”，属农村居民。林涌宏系本案肇事车辆粤D*****小客车所有人，林保喜为驾驶人，该车向保险公司投保交强险和第三者责任险，保险期间均自2018年6月17日0时起至2019年6月16日24时止。交强险保险金额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元。第三者责任险的赔偿限额为1000000元并约定不计免赔。事故发生后，林保喜已为陈礽四垫付医疗费114998.50元。一审法院认为，本案是一宗因机动车发生交通事故而引发的机动车交通事故责任纠纷。交警部门就本案事故作出的《道路交通事故认定书》，合法有据，一审法院予以采信。根据一审法院采信的道路交通事故认定书对本宗交通事故当事人责任的认定，确定陈礽四在本事故中负次要责任，林保喜在本事故中负主要责任。肇事车辆粤D*****小客车在保险公司投保交强险及第三者责任险及不计免赔率险，该车肇事时在保险期限内，保险公司应当依照法律规定和合同约定，在交强险和第三者责任险限额范围内承担赔偿责任。陈礽四起诉请求判令保险公司赔偿其因本次交通事故所造成的损失，理由成立，可予支持，但应根据有关的赔偿标准以及本案的具体情况，确定保险公司的赔偿数额。保险公司关于扣除非医保用药费用的答辩意见，因未能对非医保用药的非必要性及非合理性提供证据予以证明，一审法院不予采纳。保险公司关于不承担鉴定费、诉讼费的意见，根据《诉讼费用交纳办法》的规定，当事人进行民事诉讼，应当依法交纳诉讼费。因此，作为当事人的保险公司因本案参加诉讼并承担相应的赔偿义务，依法应当承担相应诉讼费；鉴定费是陈礽四为确定其损失而支出的费用，赔偿义务人应予以承担。故保险公司该意见理由不能成立，一审法院不予采纳。本案交警部门出具的《道路交通事故认定书》认定，陈礽四驾驶的是非机动车，故保险公司关于陈礽四驾驶的电动车应认定为机动车辆，并按事故责任比例承担30%的责任的答辩意见，一审法院不予采纳。保险公司关于陈礽四在重症监护室（ICU）治疗期间不应计算护理费的答辩意见，理由成立，一审法院予以采纳。保险公司关于陈礽四残疾赔偿金的答辩意见，理由成立，一审法院予以采纳。保险公司关于后续治疗费、康复费、营养费、护理费、交通费的答辩意见，理由不能成立，一审法院不予采纳。根据有关法律、司法解释确定的赔偿标准以及本案的具体情况，对陈礽四因本宗交通事故造成的各项损失数额，确定如下：1、医疗费，根据一审法院认定的医疗收费票据，确定为190012.74元；2、后续治疗费，根据鉴定意见为21000元，一审法院予以认定；3、住院伙食补助费，陈礽四二次住院共216天，按每天100元计，一审法院认定陈礽四住院伙食补助费为21600元；4、营养费，根据鉴定意见，认定营养费4940元；5、护理费，根据鉴定意见，护理期内，陈礽四住院期间前60天配护理人员2名/天，余187天配护理人员1名/天。根据本案的具体情况和本地的实际，确定陈礽四住院期间护理费按每人150元/天计，出院后的护理费按每人120元/天计，陈礽四主张护理费40440元，不I反法律规定，一审法院予以认定。因陈礽四住院期间，有24天是在重症监护室（ICU）治疗，此期间不需每天配护理人员2名，故此期间的护理费7200元应剔除，综上，一审法院确定陈礽四护理费33240元。6、康复费，根据鉴定意见为13000元，一审法院予以认定；7、交通费，陈礽四虽未能提供交通费的正式票据，但根据陈礽四住院治疗必须的陪护人员确需支付交通费用的具体情况，按每人每天30元计，陈礽四住院共216天，认定陈礽四交通费6480元；8、残疾赔偿金，参照广东省2018年农村居民人均可支配收入17168元/年计算，陈礽四的残疾赔偿金应为17168元/年×8（年）×40%=54937.60元；9、精神损害抚慰金，陈礽四被评定为七级伤残，该伤残对陈礽四的精神及今后的生活产生影响，综合考虑本地的生活水平和本案的实际情况，陈礽四主张精神损害抚慰金20000元，不违反法律规定，一审法院予以认定。以上各项合共365210.34元，其中：医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费共计237552.74元，属于交强险医疗费用赔偿范围；护理费、康复费、误工费、交通费共计127657.60元，属于交强险死亡伤残赔偿范围。一审法院确定由保险公司在交强险的保险责任限额范围内赔偿陈礽四120000元（其中医疗费用赔偿范围10000元，死亡伤残赔偿范围110000元），对陈礽四经济损失中超过交强险部分245210.34元，由林保喜承担80%责任为196168.27元，扣除林保喜已向陈礽四垫付医疗费114998.50元，林保喜应承担赔偿数额为81169.77元。因林保喜的赔偿责任没有超过保险责任范围，故林保喜的赔偿责任应由保险公司承担。陈礽四请求林保喜承担赔偿责任依据不足，一审法院不予支持。陈礽四未能提供证据证明林涌宏在本案存在过错，故陈礽四请求林涌宏承担赔偿责任缺乏依据，一审法院不予支持。林保喜、林涌宏经一审法院传票传唤，无正当理由没有到庭参加诉讼，一审法院依法缺席判决。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，一审法院判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司应于本判决生效之日起10日内在粤D*****小客车的保险责任限额范围内赔偿陈礽四201169.77元。二、驳回陈礽四的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2205元（4410元减半收取）、鉴定费7436元，由陈礽四负担受理费64元及鉴定费216元，中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司负担受理费2141元及鉴定费7220元。陈礽四预交案件受理费2205元及鉴定费3200元，中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司预交鉴定费4236元，中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司应于本判决生效之日起10日内将应负担的受理费2141元及鉴定费2984元共5125元直接付还陈礽四。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明，原审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，一审法院根据交警部门作出的《道路交通事故认定书》，认定林保喜在交通事故中承担主要责任，陈礽四承担次要责任，依法有据，本院予以维持。关于保险公司上诉认为应当扣除非医保用药的问题，因保险公司无法提供证据证明陈礽四在药物治疗中存在不必要性和不合理性，即使在一审期间对陈礽四的医疗费中是否包含非医保用药提出鉴定申请，鉴定机构也出具相应的鉴定结论，但本案中保险公司所主张扣除非医保用药的依据是机动车商业保险合同条款的约定，但保险合同是采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方也即保险公司应当采取合理的方式提醒投保人或被保险人注意免除或者限制其责任的条款，并对该条款予以说明，但本案中保险公司没有提交证据证明已充分向投保人尽了提示或说明义务，故可以认定本案中保险公司并没有履行到责任免除条款的提示义务，因此保险公司约定免赔非基本医疗保险标准用药的条款不产生效力，保险公司据此主张扣除非医保用药的依据不充分，本院不予支持。关于陈礽四的后续治疗费、康复费的问题，一审法院根据陈礽四的申请委托广东华民司法鉴定所对陈礽四的伤残等级等情况进行鉴定，该鉴定所于2019年9月9日出具司法鉴定意见，对陈礽四的伤残等级、后续治疗费、康复费作出了评定，一审法院据此认定陈礽四构成七级伤残，后续治疗费21000元，康复费13000元，依据充分，应予以维持。保险公司上诉认为鉴定机构以3500元/颗评定陈礽四固定桥义齿安装后续治疗费21000元过高，但鉴定机构在评定陈礽四固定桥义齿安装的参考标准并未超出保险公司在上诉状所援引的《法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》附件3《人身损害医疗费的审核与评定准则》附表关于“后续治疗”的规定中固定桥义齿安装的费用为1000元一3500元/颗的范围，故其主张后续治疗费过高的依据不足，不予支持。因保险公司未举证证明陈礽四无需康复费，也无证据证明鉴定机构的该项评定错误，其上诉认为康复费13000元不成立的依据不足，不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费440元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张丹华审 判 员 翁汉光审 判 员 陈瑛瑾二〇二〇年五月十二日法官助理 吴 妍书 记 员 周丹晖