河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2020)豫0425民初374号原告：李党召，男，1973年12月21日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：陈军校，河南前行律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕林峪，河南前行律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码91411300735520314X。法定代表人：马继伟，总经理。委托诉讼代理人：刘晓光，河南昊宏律师事务所律师。原告李党召与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险豫南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用普通程序，于2020年5月13日公开开庭进行了审理。原告李党召的诉讼委托代理人陈军校、吕林峪，被告太平洋寿险豫南分公司的委托诉讼代理人刘晓光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李党召向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋寿险豫南分公司向李党召支付保险理赔金100000元；2.本案诉讼费由太平洋寿险豫南分公司承担。并增加诉讼请求：判令太平洋寿险豫南分公司向李党召支付保险分红600元。事实与理由：2018年3月21日，李党召以本人名义和太平洋寿险豫南分公司签订了一份人身保险合同，保险单号为：410081803157138，险种为：主险为金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），××保险B款（2017版），被保险人均为李党召。其中主险基本保额为100000元，保险期间为终身（或合同列明的终止性保险事故发生时止），交费方式为按年（19年交清），每期保费3890元，投保份数为10份。附加险的保险金额为主险合同的有效保险金额100000元，每期保费1930元，交费方式同主险。2018年10月11日，李党召将上述保险投保人姓名变更为妻子宋利，其余内容未做变更。后李党召按保险合同约定缴纳了保险费。2019年11月5日，李党召身体不适到郏县中医院住院治疗被诊断为：左肾囊肿、左肾明显萎缩并无功能。2019年11月9日，郏县中医院对李党召行腹腔镜下左侧无功能肾切除术，××理结果显示：送检组织显慢性炎伴囊肿形成，囊内可见分泌物主流，灶钙化，周围纤维组织增生，未见肾小球结构。2019年11月15日出院。李党召向其提出理赔申请，太平洋寿险豫南分公司以李党召所患××保障范畴，拒绝了李党召的理赔请求。太平洋寿险豫南分公司辩称：请求法院驳回李党召的诉讼请求，拒绝赔付，李党召所患××保障范畴。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行开庭质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年3月21日，李党召以本人名义和太平洋寿险豫南分公司签订了一份人身保险合同，保险单号为：410081803157138，险种为：主险为金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版），××保险B款（2017版），被保险人均为李党召。保险期间自2018年3月31日零时起至终身止，保额为100000元。其中附加险保险合同第2.1条保险金额内容为“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。….”,第2.3条重大疾病保险金第（1）项内容为“（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。主险合同的有效保险金额降为零。”；附加险保险合同第9条重大疾病的定义项下的9.1.26肾髓质囊性病的内容为“肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求：（1）肾髓质有囊肿、××理改变；（2）贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；（3）诊断须由肾组织活检确定。”2019年11月5日，李党召以“两侧腰部困胀不适3月”为主诉入郏县中医院住院治疗10天，诊断证明显示：李党召于2019年11月9日全麻行“腹腔镜下左侧无功能肾切除术”。××理结果提示：送检组织显慢性炎伴囊肿形成，囊内可见分泌物潴留，灶性钙化，周围纤维组织增生，未见肾小球结构。出院诊断为：1.左肾萎缩并无功能；2.左肾囊肿。庭审中，太平洋寿险豫南分公司以李党召所患疾病不符合附加险保险合同第9条重大疾病的定义项下的9.1.26肾髓质囊性病的（2）、（3）项内容，××的范围进行抗辩。李党召称，××经诊断为无功能肾，对比保险合同第9.1.26项下的第（2）项约定的肾功能衰竭等症状更严重，另李党召左肾体积萎缩，已无功能，无进行左肾穿刺活检必要，直接行左肾切除术，术后摘出的肾组织与穿刺出的肾组织同属活体检材，符合保险合同第9.1.26项下的第（3）项的约定。另查明，主险保险合同第4条保单红利项下4.1保单红利的确定中约定“本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。在本合同有效期内，我们每年根据分红保险的业务经营状况，确定红利分配方案。红利分配是不确定的。我们每个保单年度会向您提供红利通知书，告知您分红的具体情况。….”李党召未提供其应得红利600元的证据。本院认为，本案系保险合同纠纷。李党召作为被保险人和太平洋寿险豫南分公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，是在平等自愿的条件下签订的，亦不违反法律规定，属有效合同，双方应按合同约定履行各自的义务。李党召投保后在合同生效后入院治疗，经诊断为：1.左肾萎缩并无功能；2.左肾囊肿。并行“腹腔镜下左侧无功能肾切除术”。结合李党召诊断证明显示的手术及××理结果提示的内容可以确定李党召所患疾病符合附加险保险合同第9条重大疾病的定义项下的9.1.26肾髓质囊性病的内容，××，应按保险合同约定的内容赔偿。李党召投保的保险金额共计100000元，根据附加险保险合同第2.1条和第2.3条的约定应支付保险金额100000元。对李党召增加的诉讼请求，判令太平洋寿险豫南分公司向李党召支付保险分红600元的诉讼请求，主险保险合同第4条保单红利项下4.1保单红利的确定中显示“红利分配是不确定的。”，本案中李党召未提供确切的红利分配方式和计算依据，故对李党召支付保险分红600元的诉讼请求，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效后十日内支付李党召保险金100000元；驳回李党召其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2312元，由李党召负担12元，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担2300元。如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河平顶山市中级人民法院。审 判 长  周米娜审 判 员  张华明人民陪审员  李少锋二〇二〇年五月二十日书 记 员  王晓业附法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。