安徽省砀山县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1321民初692号原告：段顺利，男，1969年8月10日出生，汉族，住安徽省宿州市砀山县。委托诉讼代理人：杨勤明，砀山县城关镇法律服务所法律工作者。被告：中国平安人寿保险股份有限公司砀山支公司，住所地安徽省宿州市砀山县高铁新区芙蓉小镇商住小区5＃楼301室、401室，统一社会信用代码91341321695710892X。负责人：杨振阳，该公司经理。委托诉讼代理人：王郑，该公司职员。委托诉讼代理人：陈文璇，该公司职员。原告段顺利与被告中国平安人寿保险股份有限公司砀山支公司（以下简称砀山平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告段顺利的委托诉讼代理人杨勤明、被告砀山平安人寿保险公司的委托代理人王郑、陈文璇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。段顺利诉称：2018年12月12日，段顺利在砀山平安人寿保险公司投保了平安鑫祥两全保险并附加住院费用医疗保险2份、意外伤害保险、意外伤害医疗保险。双方签订了保险合同，段顺利按照合同约定交纳了保险费计5898元。2019年2月4日4时32分许，段顺利因交通事故发生意外伤害，在徐州市中心医院住院治疗21天，支出医疗费113717.45元（包括床位费1305元、手术费2754元、门诊费7116.63元）。2019年9月29日，段顺利的伤残经安徽恒正司法鉴定所依据《人寿保险伤残评定标准》评定为十级伤残。根据保险合同约定，砀山平安人寿保险公司应给付段顺利住院费用医疗保险基本保险金2份共9000元；平安附加意外伤害保险基本保险金5000元；平安附加意外伤害医疗保险基本保险金20000元；计34000元。段顺义多次向被告申请理赔，被告以种种理由拒不赔偿，现提起诉讼，请求判令砀山平安人寿保险公司应给付段顺利住院费用医疗保险基本保险金9000元、平安附加意外伤害保险基本保险金5000元、平安附加意外伤害医疗保险基本保险金20000元，合计34000元，并承担本案的诉讼费用。砀山平安人寿保险公司辩称：1、案涉保险合同是双方在平等自愿的基础上签订，合法有效。保险合同中各项义务权利，已通过答辩人向被保险人段顺利下发的保险合同书进行载明，双方应按照合同中的条款约定履行自己的义务享有自己的权利。2、根据合同约定与法律规定，如段顺利不能提交确切证据证明被保险人本次出现的事故情形符合保险合同约定，则保险人不需要承担保险责任。依据保险合同《附加意外13》、《意外医疗》、《住院医疗》保险合同3.3保险金申请条款的规定，在段顺利未提供医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证、能确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料的情况下，砀山平安人寿保险公司未承担保险责任符合合同的约定。而《保险法》第二十三条同样要求被保险人提供有能够证明保险事故的相关材料。于前述分析，在被保险人未提供任何证明伤情的材料时，保险人未承担意外伤害保险金责任也完全符合法律的规定与要求。根据目前法院提供的材料来看，段顺利存在符合十级伤残的情形，如段顺利按照合同约定提供相关原始病历材料以及鉴定书，砀山平安人寿保险公司愿意承担十级伤残保险责任。3、根据合同约定，就其医疗费用，砀山平安人寿保险公司适用“费用补偿原则”在段顺利未提交原始发票、未就其已取得补偿的医疗费用进行明确的情况下，砀山平安人寿保险公司无法也不能承担这部分责任。根据《平安附加意外伤害医疗保险A条款》第2.2保险责任之补偿原则的规定“若保险人已从其他途径获得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同的约定范围内各项费用的80%”。本案从法院提供的段顺利与第三方的两份民事调解书可以看出，第三方对其与被答辩人段顺利的交通事故负全责，民事调解书（2019）豫1481民初6738号明确“华海财产保险股份有限公司河南分公司赔偿段顺利医疗费、护理费、交通费共14348元，中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿段顺利医疗费、营养费、住院伙食补助费共104977.45元”，民事判决书（2019）豫1481民初8930号中明确“华海财产保险股份有限公司河南分公司赔偿段顺利残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共105652元，平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿段顺利医疗费、后续治疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金136200.22元，段顺利的损失已由保险公司拟足额赔偿”，由此段顺利已经获得医疗费等相关赔偿。砀山平安人寿保险公司根据约定也仅能在剩余部分承担责任，在段顺利未提交相应费用凭据以及第三方支付费用明细予以核对的情况下，砀山平安人寿保险公司无法进行理算并赔付，烦请法院对段顺利的费用票据予以核对，明确段顺利是否还有剩余的医疗费用尚未赔付，砀山平安人寿保险公司同意按照合同约定予以承担保险责任。经审理，本院查明如下案件事实：段顺利系从事货车运输的货车驾驶员，2018年12月12日，段顺利在砀山平安人寿保险公司投保了（主）鑫祥17（1214）、（附）鑫祥重疾18Ⅱ（1307）、（附）住院费用A（507）基本＋可选、（附）附加意外13（551）、（附）意外医疗A（527），（年交）保险费合计5898元，并签订了保险合同，交纳了保险费用。保险合同于2018年12月12日15时23分生效，（主）鑫祥17（1214）、（附）鑫祥重疾18Ⅱ（1307）的保险期间20年，（附）住院费用A（507）基本＋可选、（附）附加意外13（551）、（附）意外医疗A（527）为一年短险，保险期间1年。（附）住院费用A（507）2份含可选；（附）附加意外13（551）基本保险金50000元；（附）意外医疗A（527）基本保险金20000元。2019年2月4日，段顺利驾驶沪NFH2561号小型客车沿淮徐高速行使至179公里＋840米处时发生交通事故，段顺利下车滞留在事故现场。至4时32分许，郭祥祥驾驶车牌号为豫Ｎ×××××的小型客车沿淮徐高速由南向北行驶至该事故地点与沪NFH2561号小型客车及段顺利等人发生碰撞，造成段顺利受伤。本起交通事故，经徐州市公安局交通警察支队高速公路一大队认定，段顺利无责任。交通事故发生后，段顺利即入住徐州市中心医院骨创伤科救治，经诊断为多发伤（胫腓骨骨折、耻骨骨折、肋骨骨折、头面部外伤、腰4椎体横突骨折），在该院手术治疗，于2019年2月25日出院，住院治疗22天，合计支出医疗费2517.5元。段顺利治疗结束后，其伤残程度经安徽恒正司法鉴定所鉴定（双侧肋骨骨折6根，并后遗2根骨不连）构成10级伤残。段顺利支出鉴定费3200元。2019年7月26日，段顺利以郭祥祥、华海财产保险股份有限公司河南分公司、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司为被告，向河南省永城市人民法院提起诉讼，请求赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费合计119405元。该院经主持调解，双方自愿达成协议，华海财产保险股份有限公司河南分公司赔偿段顺利医疗费、护理费、交通费合计14348元。中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司赔偿段顺利医疗费、营养费、住院伙食补助费合计104977.45元。2019年10月14日，段顺利以郭祥祥、华海财产保险股份有限公司河南分公司、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司为被告，向河南省永城市人民法院提起诉讼，请求赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等合计257513.1元。该院经审理，判令华海财产保险股份有限公司河南分公司在豫Ｎ×××××号小型轿车投保交强险各分项限额内赔偿段顺利残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费合计105652元，中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司在豫Ｎ×××××号小型轿车投保商业三者险限额内赔偿段顺利医疗费、后续治疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金、误工费合计136200.22元。另查明，平安附加住院费用医疗保险（A）条款中：2.2保险责任，本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。您在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：基本部分，住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保险期间内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。平安附加意外伤害保险（2013）条款中：2.3保险责任，在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：意外伤残保险金，被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（见7.3）所列伤残条目，我们按本附加险合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。如自意外发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定。当同一保险事故造成多处伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或者两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。意外伤残保险金以本附加险合同基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。其中8级伤残给付比例30﹪、9级伤残给付比例20﹪、10级伤残给付比例10﹪。平安附加意外伤害医疗保险（A）条款中：2.2条（保险责任）在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：（意外伤害医疗保险金）被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保险期间内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度基本保险金额为限。（补偿原则）若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在基本保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明第7条：医疗费用保险适用补偿原则，补偿原则是指若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按保险合同的约定承担相应的保险责任。上述案件事实，有人身保险合同及保险单、保险条款、道路交通事故认定书、徐州市中心医院住院病历及医疗费用发票、（2019）豫1481民初6738号民事调解书、（2019）豫1481民初8930号民事判决书、及当事人、委托诉讼代理人的陈述等证据，在案佐证。本院认为：涉案人身保险合同系当事人的真实意思表示、不违反相关法律法规的规定，合法有效。保险期间内，段顺利发生保险事故，砀山平安人寿保险公司应按照保险合同约定的保险条款向段顺利给付保险金。本案中，段顺利发生保险事故，其住院治疗期间的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费，以及残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等均由华海财产保险股份有限公司河南分公司、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司进行了赔偿。依照涉案保险合同平安附加住院费用医疗保险（A）条款及平安附加意外伤害医疗保险（A）条款、中国平安人寿保险股份有限公司医疗保险附加特别说明第7条约定的医疗费用保险适用补偿原则，段顺利要求砀山平安人寿保险公司给付住院费用医疗保险基本保险金及平安附加意外伤害医疗保险基本保险金的诉讼请求，应不予支持；段顺利因本起交通事故造成十级伤残，依照涉案保险合同平安附加意外伤害保险（2013）条款约定，应给付段顺利该项保险金额10﹪的保险金份额，即：50000元×10﹪＝5000元。段顺利的其余诉讼请求，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司砀山支公司于本判决生效后二十日内给付段顺利（意外伤残）保险金5000元；二、驳回段顺利的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费325元，由段顺利负担300元、中国平安人寿保险股份有限公司砀山支公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宿州市中级人民法院。审判员  刘善宗二〇二〇年五月二十日书记员  张郅臻附：本案所适用法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款：依法成立的合同，自成立时生效。第六十条第一款：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条：法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。