四川省长宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1524民初668号 原告：何小华，男，1980年5月24日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：姜治国，四川叙府律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人:张红路,总经理。 委托诉讼代理人：杨明，四川戎州律师事务所律师。 原告何小华与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称“人寿保险四川省分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何小华及其委托诉讼代理人姜治国、被告人寿保险四川省分公司的委托诉讼代理人杨明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告何小华向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金90400元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年12月4日，原告在家中干活时，不幸意外摔伤。原告受伤后，被送往长宁县人民医院住院治疗23天后出院，被诊断为1.右胫骨下段粉碎性骨折；2.右腓骨上段粉碎性骨折。医疗费除去医保报销的费用后，原告自行承担7339.17元。2020年3月30日，原告的伤势经宜宾新兴司法鉴定中心依法评定为十级伤残。原告在被告处购买了一份名为吉祥宝D1（B型）的保险产品，其中国寿绿舟意外伤害保险（2013版）的保险金为80000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金为5400元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金为5000元,保险期间从2019年8月31日至2020年8月30日。本次意外事故发生在保险期间内，属于保险责任。由于原告因本次意外事故所遭受的损失均超出被告所承保项目的保险限额，且被告并未就保险合同中的相关免责条款对原告尽到应有的提示和明确说明义务，故原告为了维护自己的合法权益，特依法向贵院提起诉讼，望判如所请。 被告人寿保险四川省分公司辩称，1.本案是保险合同纠纷，双方的权利和义务应根据合同约定来履行，即各项赔偿应按照国家有关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及保险合同、条款和约定进行赔付。2.比例赔付条款以及比例赔付表应属于保险责任承担的范围，不属于为免责条款。3.本案原告向寿险四川省分公司投保了《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》，按照合同约定以及保险法规定的医疗费不能充分获赔原则，其医疗费用答辩人只承担补充赔偿责任，若原告已从第三方全额获得了赔偿，则原告获得的赔偿额应予以扣减，且原告必须提交医疗费正式发票。4.根据合同约定，原告的住院定额津贴是30元每天。5.对于诉讼费，法院未予支持的部分应由原告自行承担。6.两证人共同证明原告在发生伤害事故时，当时只有原告一人，身边没有其他人，该事实内容恰好推翻原告提供的证明材料证明原告是属于意外伤害，原告所提供的证据和证人证言并不能证明原告此次事故时意外伤害还是故意等因素不能排除。 本院经审理认定事实如下：2019年8月31日，原告何小华通过网络在被告处投保一份保险，该保险的网络投保流程为：进入投保页面，会依次显示产品简介、保险期间、投保范围、保障内容、保险费、投保须知、特别约定，在此页面底部有“购买”按键，点击“购买”转入第二个页面。第二个页面依次显示产品详情、产品简介、投保范围、保险期间、保障内容（保障内容为表格样式，显示意外伤害住院定额保险金为30元/天，该表格下方有加黑加粗的文字提示：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保险计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保险计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害保险金免赔额为100元，给付比例为75%）、特别约定（加粗加黑显示约定交通工具、保障职业范围等内容）、投保须知（未加黑）、投保告知（未加黑）、条款简介（其中责任免除部分加黑加粗、按伤残等级比例赔付条款在保险责任部分并未加黑加粗）在此页面底部显示“确认并继续购买”按键，点击“确认并继续购买”转入第三个页面。第三个页面依次显示保险期间、保障项目、保险费、需填写投保人信息、被保人信息、投保告知（点击投保告知转入另一页面，页面显示该保险涉及的相关保险条款名称需进一步点击后才能具体看到具体的条款内容，以及加黑加粗显示约定交通工具、职业保障范围等内容）、投保人必须勾选“已阅读并同意以上告知”并确认后才会转入支付页面。原告何小华购买保险组合产品名称为吉祥宝D1（B型），其中国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为5400元（30元/日，每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限），国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的保险金额为5000元,国寿绿舟意外伤害保险（2013版）的保险金额为80000元，合同生效日为2019年8月31日，合同期满日为2020年8月30日。 2019年12月4日早上，原告在家中干活，不幸意外摔伤。原告受伤后，被送往长宁县人民医院住院，入院诊断为右胫腓骨远端骨折，入院记录中现病史记载有“半小时前，患者在家干活时不小心从高凳上摔下受伤，伤后即感右小腿疼痛，明显功能障碍……”，原告治疗23天后出院，产生医疗费19480.05元，基本医疗支付12140.88元，个人最后负担费用为7339.17元。2020年3月30日原告伤情经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定构成十级伤残。 以上事实，有原、被告的陈述及经庭审质证的保险单、现场照片、住院病历及出院证、居民医疗保险住院费用结算单、司法鉴定意见书、村委会及村民小组证明、到庭证人证言、意外伤害利益条款和保障计划条款等证据予以证实。 本院认为，原告何小华在被告人寿保险四川省分公司投保了一份保险，双方订立了保险合同，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。本案的争议焦点1：原告受伤是否属于意外伤害。根据原告陈述、证人证言、入院诊断及记录、现场照片、长宁县长宁镇坪上村村民委员会和长宁镇坪上村第二村民小组出具的证明，结合本案当时的客观环境足以高度盖然地证实，原告受伤系意外伤害，对该事实本院予以认定。本案的争议焦点2：被告是否按照原告伤残等级的比例给付原告意外伤害保险金及意外医疗保险金和意外住院定额给付保险金的计算。被告认为比例赔付条款以及比例赔付表应属于保险责任承担的范围，不属于为免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，人寿保险四川省分公司应当主动履行提示和说明义务，本案中人寿保险四川省分公司未对比例赔付约定加黑加粗提示投保人，故对人寿保险四川省分公司的辩称，本院不予支持。另由于原告已从社会医疗保险获得给付，个人最后负担费用为7339.17元，按照合同约定赔付90%，已超过保险金额5000元，故本案意外医疗保险金为5000元。意外住院定额给付保险金的保险金额为30元/日，原告实际住院23天，所以本案意外住院定额给付保险金为690元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后十日内给付原告何小华意外伤害保险金80000元，意外医疗保险金为5000元，意外住院定额给付保险金为690元，共计85690元； 二、驳回原告何小华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2060元，减半收取计1030元，原告何小华负担60元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担970元。该款原告何小华已预交，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担部分由其直接支付原告何小华。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  张 敏 二〇二〇年五月十三日 法官助理  王惠娴 书 记 员  唐 琪