内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院民事判决书（2020）内2201民初347号原告：祝萍，1969年10月05日出生，满族，祥和物业职工，现住乌兰浩特市。身份证号：×××委托诉讼代理人：李洪晶，内蒙古佑江律师事务所律师。被告：百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：赵金凤，职务：总经理。委托诉讼代理人：刘秀媛，女，汉族，1987年5月27日出生，该公司职工，现住乌兰浩特市。身份证号：×××原告祝萍诉被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（简称：百年人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告祝萍及其委托诉讼代理人李洪晶，被告百年人寿保险公司委托诉讼代理人刘秀媛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告祝萍向本院提出诉讼请求：1、请求被告继续履行1152201000092198号保险合同；2、要求被告按照保险合同约定给付医疗保险金18039.09元；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月23日，原告祝萍在被告百年人寿保险公司投保了百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险、百年附加安康保住院医疗保险。双方签订了保险合同，合同约定百年护身福终身重大疾病保险期间为终身，保险金额为10万元；百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险保险期间为1年，保险金额为200万元；百年附加安康保住院医疗保险期间为1年，保险金额为1万元。在保险期限内，2019年8月19日，原告因排尿困难就诊于吉林省肿瘤医院，前后住院9天，经诊断为子宫多发性平滑肌瘤、子宫内膜息肉以及脂肪肝等。根据双方所签订的保险合同，原告本次住院治疗费用应属于附加高诊无忧费用补偿医疗保险理赔范围，该笔费用扣除了城乡居民医保报销金额后的个人自付部分18039.09元应由被告偿付。但被告在收到原告理赔申请后，无任何理由单方面解除了保险合同，并拒绝给付保险金。故原告为了维护合法权益，诉至法院，请支持原告诉请。被告百年人寿保险公司答辩称：原告病历记载投保前存在高血压病史，且无法提供没有高血压病史的证据，故公司对原告保单做终止解约处理，本次住院医疗费用无法赔付。本院经审理查明，2018年12月23日，原告祝萍作为投保人及被保险人在被告百年人寿保险公司投保了合同单号为1152201000092198百年优选护身福（倍关爱）终身重大疾病保险、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险、百年附加安康保住院医疗险。双方签订了保险合同，合同约定百年护身福终身重大疾病保险期间为终身，保险金额为10万元；百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险保险期间为1年，保险金额为200万元；百年附加安康保住院医疗保险期间为1年，保险金额为1万元。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款1.3.2一般医疗保险金约定“若被保险人在等待期后在认可的医院接受治疗的，百年人寿扣除免除赔偿后，在该项保险金金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用”，“对于上述三类费用，百年人寿对于被保险人需个人支付的，必要且合理金额，在扣除约定的免赔额后进行赔付。百年人寿在本项下累计给付之和本附加合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当百年人寿在本次下累计给付金额达到本项保险金额时，本项保险责任终止”。百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险计划表1.3.2条款约定“被保险人在等待期后患病且在认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人须个人支付的，必要且合理的住院医疗费用，我们按照95%的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止”，其中“住院医疗费指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费”。合同1.3.5补偿原则和赔付标准约定“若被保险人在当次就诊时已从社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径（包括除本附加合同之外的商业性医疗费用补助型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构）获得医疗费用补偿，则百年人寿仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿以后的余额按照本附加合同第1.3.2项、1.3.3项保险责任进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得医疗费用补偿。（2）若投保时被保险人已有社会基本医疗保险或公费医疗保险身份投保，但当次就诊时被保险人未使用社会基本医疗保险或公费医疗保险则百年人寿根据60%的给付比例进行赔付。”2019年8月19日，原告在吉林省肿瘤医院住院治疗9天，经诊断为：子宫多发性平滑肌瘤、子宫内膜息肉、高血压3级、脂肪肝，并支出医疗费28196.73元。原告住院病历中的病史记录载明：高血压病史3年，血压最高达180／110mmllg，规律服用替米沙坦及苯磺酸氨氯地平各一片，血压控制良好，否认糖尿病及肝炎、结核、肾炎病史。原告医疗费用经兴安盟城乡居民医保报销后剩余18039.09元由原告个人自付。后原告向被告保险公司申请理赔，被告保险公司于2019年12月25日作出了内容为“对1152201000092198号保险合同做解约处理，并不退还保险费”的理赔结案通知书（赔案号：8060000001466948）。故原告为了维护合法权益，诉至法院，请支持原告诉请。另查明，原告祝萍在被告处投保时，被告保险公司未对原告进行体检检查及原告既往病史进行核查登记。且在保险合同签订时，被告就健康告知询问事项中第6条“您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？”若“是”请在说明栏告知。A.心血管的疾病，例如：高血压、高血脂、冠心病、心绞痛……等。原告在该处勾选了“否”。上述事实有原告张志敏提供的保险合同一份、保险费收据、住院病历及每日清单各一份、出院诊断证明一份、住院费收据一份、兴安盟城乡居民医保住院医疗费结算单一份、理赔通知书一份、本院（2018）内2201民初5602号民事判决书及当事人的当庭陈述在卷为证，对其证明效力，本院予以确认。本院认为，原告祝萍与被告百年人寿保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应当按照合同履行各自的义务。被告辩驳原告投保前有高血压病史，其投保时未向被告如实告知。按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条的规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负责举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告保险公司认可未对原告进行询问既往病史且未对原告进行体检，就与原告签订了保险合同，庭审中未提供证据证明其辩驳意见，且原告本案所治疗病情亦非高血压唯一病症引起，故对被告百年人寿保险公司关于原告未履行如实告知义务，不同意给付保险金的辩驳理由，本院不予支持。被告于2019年12月25日向原告出具了“对1152201000092198号保险合同做解约处理，并不退还保险费”的理赔结案通知书。根据法律规定的合同解除条件系当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。因本案解除合同的前提即投保人未履行如实告知义务尚未成就，故理赔通知书未发生解除涉案保险合同的效力，对被告主张合同已经解除的辩驳意见，本院不予支持，故对原告主张被告继续履行1152201000092198号保险合同的诉讼请求，本院予以维护。原告主张被告按照双方签订的保险合同约定给付医疗保险金18039.09元，根据双方签订的保险合同1.3.2条款约定“被保险人在等待期后患病且在认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人须个人支付的，必要且合理的住院医疗费用，我们按照95%的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止”，其中“住院医疗费指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费”之规定，被告虽辩驳原告未尽如实告知病史为由拒赔，但因该辩驳意见不成立，该保险合同继续有效，故被告应按照合同约定向原告支付其保险期间因住院治疗所支出的医疗费用，因被告对原告所主张的数额没有异议，故本院对原告自付的医疗费18039.09元予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第九十三条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：一、被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司继续履行与原告祝萍签订的1152201000092198号保险合同；二、被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告祝萍医疗保险金18039.09元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250.00元，由被告百年人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，上诉于兴安盟中级人民法院。本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行之日起二年内向本院申请执行。审判长 唐 斌审判员 何 雪审判员 其木格 二〇二〇年五月二十七日书记员 李 昕附法条：《中华人民共和国合同法》第九十三条当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负责举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。