湖南省娄底市娄星区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘1302民初1392号原告谢某，男，汉族，1970年1月1日出生，户籍地：娄底市娄星区。委托代理人谢金财，娄星区湘中法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司娄底中心支公司。住所地：湖南省娄底市娄星区月塘街与檀香路交汇处鸿星新天地0001栋103、103-1、301、302号。负责人何昌红，该公司总经理。委托代理人谢晓霞，该公司员工。委托代理人姜时杰，湖南淡远（娄底）律师事务所律师。原告谢某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称太平洋保险公司）人身保险合同纠纷一案,本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢某的委托代理人谢金财、被告太平洋保险公司的委托代理人谢晓霞、姜时杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢某向本院提出诉讼请求：一、由被告支付原告意外伤害保险金79684元、医疗保险金4000元、意外住院补贴3960元，合计87644元；二、由被告承担本案诉讼费用。被告太平洋保险公司辩称：一、原告起诉的部分事实与理由错误，其中：(1)、原告未按合同约定在10日内向我公司提出理赔申请；(2)、根据我公司的职业分类表，原告应按照0000004职业类别分类标准认定保险金给付比例；(3)、原告因交通事故造成十级伤残，原告投保的安全小额意外保险金额，我公司按照10%的标准承担保险金给付责任；(4)、原告因交通事故已经和案外人就赔偿事宜达成调解协议，且医疗费已获得赔偿，因此我公司依照保险合同条款约定不需再承担附加小额意外伤害医疗保险金给付责任。二、原告提供的驾驶证不符合审验规定，无法确定真实合法性，请求法院依法予以审核，如原告无法提供合法有效的驾驶证件，我公司可依法免除保险金赔付责任。综上，请求法院依法判决。查明的事实根据当事人的陈述及庭审举证、质证，结合对证据的审核认定，本院确认如下案件事实：2018年8月11日，原告谢某用其手机登录被告太平洋保险公司网站后，向该公司支付了100元保费后，投保了一份“福潇湘”安全宝小额意外伤害保险（电子保单、保单号为：190471818701212），保险期限自2018年8月11日00:00起至2019年8月10日24:00止。其中保险单险种载明：1、安全宝小额意外保险金额80000元；2、世纪行人身意外伤害保险Ｂ款Ｄ类风险保险金额300000元；3、世纪行人身意外伤害保险Ｂ款Ｆ类风险保险金额300000元；4、附件意外伤害住院补贴医疗保险每日意外住院补贴金额30元；5、附件小额意外伤害医疗费用医疗保险金额4000元。另特别约定：意外身故及残疾按职业类别给付，比例为一类100%；二类50%；三类30%；四类20%；附件小额意外伤害医疗费用医疗保险：意外伤害医疗免赔额为300元，赔付比例80%；意外伤害医疗按职业类别给付，比例为一类100%；二类69%；三类50%；四类38%。其中被告太平洋保险公司提交的职业分类表显示：一类职业包括木材工厂现场之职员；一类职业以摩托车为交通工具者按二类标准计算。另被告太平洋保险公司提交的《安全宝小意外伤害保险条款》其中约定：意外残疾保险金，依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人对应的保险金额给付意外保险金。原告投保后，被告太平洋保险公司未向原告提供相应纸质保单、保险条款及职业分类表。2019年1月8日8时10分许，案外人黄晨晖驾驶小型轿车（湘Ｅ×××××）在途经娄星区时与原告谢某驾驶的二轮摩托车（湘Ｋ×××××号）搭承黄日文在行驶过程中发生碰撞，造成原告谢某、黄日文受伤及两车受损的道路交通事故。事故当天，娄底市公安局交通警察支队直属二大队，作出第43130420190000040号《道路交通事故认定书》，认定黄晨晖负全部责任，谢某、黄日文无责任。原告受伤后，在娄底市中心医院住院治疗132天，合计花费医疗费51041.63元，原告出院后，经娄底市湘中司法鉴定中心鉴定，于2019年5月28日作出娄湘中司鉴中心〔2019〕临鉴子第226号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“鉴定人谢某致残程度评定为拾级；2、建议误工期从伤后起共计陆个月；3、建议2019年5月28日之前医疗费用凭医院发票由处理部门审核支付，2019年5月29日始继续治疗与检查费用限壹万贰仟元使用（包括取内固定物手术费用）；4、建议住院期间陪护壹人；5、建议营养期限叁个月”。之后，原告将黄晨晖及中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心中公司列为被告起诉至本院，该案经本院主持调解，本院作出（2019）湘1302民初4548号《民事调解书》，该调解书内容为：“一、被告中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司在保险责任范围内赔偿原告谢某19万元（已垫付的医疗费1万元从中抵扣），被告黄晨晖自愿赔偿原告谢某5000元（已支付到位）。二、原告谢某自愿放弃本次交通事故相关的其他权利，不得就本次事故再另行向被告黄晨晖、中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司主张任何权利。三、案件受理费753元，由原告谢某负担。”之后，中国人寿财产保险股份有限公司邵阳市中心支公司（以下简称人寿保险公司）按上述调解协议履行了赔偿义务，其中人寿保险公司具体赔偿明细中，核减了原告的住院治疗费5000元，实际赔付46041.63元。之后，原告发现其在被告太平洋保险公司投保了一份“福潇湘”安全宝小额意外伤害保险，遂诉至本院，请求被告太平保险公司履行保险赔付义务。另查明，一、原告从2015年2月至本次交通事故受伤前一直在娄底城区从事木材销售业务工作；受伤后，未向被告太平洋保险公司提出理赔申请。二、原告于2006年8月3日取得了D型驾驶证，之后一直未换领新证，直至2019年11月20日换取了E型驾驶证。判决的理由与结果本院认为：依法成立的合同，自成立时生效。原告在被告太平洋保险公司网站投保了一份“福潇湘”安全宝小额意外伤害保险，原告按约向该公司支付了保费，被告太平洋财产保险公司并在系统中形成了电子保单，双方之间形成了保险合同关系，现原告因交通事故导致意外受伤，且意外受伤的时间发生在保险合同期限内，故被告太平洋保险公司应按照合同约定履行理赔义务。虽然原告在发生事故时驾驶证过期，但其驾驶证未被交警部门注销，之后又换取了新的驾驶证，并不代表原告未取得驾驶资格，亦未增加被告太平洋财产保险公司的承保风险，故被告太平洋保险公司提出原告未合法取得有效的驾驶证件，应依法免除保险金赔付责任的抗辩理由，本院不予采信。根据被告太平洋保险公司提交的职业分类表显示，一类职业包括木材工厂现场之职员，故根据原告提交的务工证明，原告的职业类别应认定为一类职业，其次虽然原告发生事故时，驾驶的车辆系二轮摩托车，但其职业并不是以摩托车为经营工具，只是作为日常交通代步工具，且事故发生时原告并不承担任何责任，故未增加被告太平洋保险公司的承保风险，原告的理赔标准应按一类职业标准计算。根据涉案合同保单显示，安全宝小额意外保险金额为80000元，保险条款约定：意外残疾保险金，依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以被保险人对应的保险金额给付意外保险金。本院认为，涉案保险系电子保单，投保人在网上操作过程中根据保险公司网站设定的相关流程阅读相关险种的具体说明内容，并确认“接受条款”才能激活保单，因此被告保险公司在此过程中已尽到了明确的提示和说明义务，因此该条款对原告具有约束力，现被告未对原告的伤残等级标准提出异议，故应在意外伤害保险金限额内赔付原告8000元（80000元×10%）；另赔付原告意外住院补贴金3960元（132天×30元）；关于医疗保险金的认定问题，原告虽与被告人寿保险公司达成了调解协议，但已核减了原告实际发生的住院治疗费5000元，故原告向被告主张由其理赔未足额获得赔偿的合理部分医疗费用，本院予以支持，故被告太平洋保险公司应在医疗保险金限额内赔付原告2960元〔（4000元-300元）×80%〕。综上，原告合理部分的诉求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十六条，〈最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）〉第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百五十三条之规定，判决如下：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司娄底中心支公司赔付原告谢某意外伤害保险金8000元、意外住院补贴金3960元、医疗保险金2960元，合计14920元；二、驳回原告谢某的其他诉讼请求。案件受理费996元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司娄底中心支公司负担300元，由原告谢某负担696元。上述赔偿款限在本判决发生法律效力后十日内付清。（户名：娄底市娄星区人民法院，开户行：建行娄底街心支行，账号：43×××68）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于娄底市中级人民法院。审判员  谭建农二〇二〇年五月二十日书记员  易想军附本判决所引用的法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。〈最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）〉第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。