安徽省阜阳市颍泉区人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1204民初1077号原告:张某1，男，汉族。2007年3月8日出生，住安徽省阜阳市颍泉区。法定监护人：张某2（张某1父亲），男，汉族，1975年4月20日出生，住安徽省阜阳市颍泉区。法定监护人:朱某（张某1母亲），女，汉族，1978年7月26日出生，住安徽省阜阳市颍泉区。委托诉讼代理人：刘丽涛，安徽丽涛律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴亚东，安徽丽涛律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司，住所地安徽省阜阳市颍州区清河东路365号，统一社会信用代码913412007117862653。法定代表人：郭磊，总经理。委托诉讼代理人：李云龙，该公司员工。原告张某1与被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司社会保险纠纷一案，本院2020年4月20日受理后，于2020年5月21日依法由审判员王甫成适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张某1的委托诉讼代理人刘丽涛、吴亚东，被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司的委托诉讼代理人李云龙均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告张某1向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告赔偿原告残疾保险金50000元、意外门诊急诊保险金2894.1元、意外残疾住院医疗保险责任金49743.45元、住院津贴4560元（80元*57天），共计107197.55元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告张某1就读于阜阳市育才中学，原告张某1作为被保险人于2017年9月1日在被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司投保学生、幼儿园意外伤害保险，包括残疾身故/意外身故/残疾保险责任、意外门诊急诊、意外残疾住院医疗保险责任、住院津贴，保险津贴，保险期间自2017年9月1日至2018年8月31日。2018年4月26日17时许，原告张某1在育才中学学校操场玩耍时，被其他同学推落摔倒在地导致张某1受伤。原告张某1受伤后先后入住阜阳市第五人民医院、合肥儿童医院、阜阳纺织医院，并多次到医院进行门诊治疗，后经鉴定原告因外伤构成一处十级伤残、一处九级伤残。原告认为，其在校遭受意外伤害保险事故且发生在保险期内，保险公司应当承担保险赔偿责任，原告申请保险金理赔时却遭到拒绝。原告为了维护自身的合法权益，依法诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司辩称：一、对于原告在保险公司投保有学生幼儿安康保险这一事实无异议，二、在该份保险中意外残疾保险限额为5万元，但是在赔偿时对于伤残赔偿应按照人身保险伤残评定标准这一行业标准来确定其伤残等级及赔偿系数，根据该标准原告伤情仅构成十级伤残，伤残赔偿金额为5万元乘以10％即5000元，三、对于原告的医药费，因其已从第三方处得到了90％的赔偿，还余4968元没有得到赔偿，保险公司对于其医药费的赔偿根据保险损失补偿原则及保险法第60条的规定应以该4968元为基数，扣除非医保用药后按照保险合同约定的赔偿比例予以赔偿，四、答辩人不承担本案的诉讼费。本院经审理认定的事实如下：2017年9月1日，原告张某1作为被保险人在被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司投保《学生、幼儿园意外伤害保险方案》，（保险单号为NO：0003728），保障项目包括疾病身故/意外身故/残疾保险责任（该保险金额为50000元）。意外门诊急诊（该保险金额为10000元）。意外、疾病住院医疗保险责任（该保险金额为50000元）。住院津贴（附加住院津贴180天），保险期间自2017年9月1日零时至2018年8月31日24时。原告当年交纳保险费为100元。该方案中特别约定：“…住院费用补偿给付比例为5000元以上至10000给付70%…上述医疗费用赔偿标准适用于未参加公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的被保险人，已参加的被保险人，每次事故免赔额为0，每段给付比例提高5个百分点。已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的被保险人，必须先通过公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险结算后再到我公司索赔，才能按照已参加公费医疗、社会医疗保险或其他费用补偿型医疗保险的方案获得赔付。”张某1、苗雨豪、王天琪均系育才学校寄宿制学生。2018年4月26日17时许，课间休息时，张某1、苗雨豪、王天琪等同学在操场玩耍时，分别抓住足球球门横粱悠荡，由其他学生助推。当张某1抓住球门横梁悠荡，苗雨豪、王天琪助推时，不慎摔下受伤。张某1受伤后，被送往阜阳市第五人民医院治疗至2018年4月27日，诊断为：右上肢骨折。出院医嘱：1、建议手术，继续治疗2、我科随诊。当日，转往安徽省儿童医院住院治疗至2018年5月8日。诊断为：右肱骨髁上骨折右尺桡骨双骨折右桡神经损伤。出院医嘱：1、术后石膏外围定4周，注意石膏护理及末梢血运，外院继续营养神经治疗；2、4周后门诊复查；若石膏绷带外渗出较多及有异味及时换药。3、我科随诊。2018年6月14日，张某1入住阜阳市人民医院治疗至2018年7月12日，诊断为：1、右尺桡骨骨折术后。2、右肘、腕关节功能障碍。出院医嘱：1、注意休息、保暖、避免患肢负币。2、院外加强患肢康复功能锻炼。3、我科门诊随诊。2018年7月9日，张某1购买上肢矫形器，支付2400元。2018年7月11日，张某1再次入住安徽省儿童医院治疗至2018年7月19日，2018年8月20日，张某1入住阜阳市人民医院纺织分院治疗至2018年8月25日。诊断为：右尺桡骨骨折术后-右肘、腕关节功能障碍。出院医嘱：1、注意休息，避免患肢负重。2、继续康复功能锻炼。3、我科及骨科门诊随诊。原告分别在阜阳市第五人民医院支付住院费1677.1元，在安徽省儿童医院支付住院费21930.3元，在阜阳市人民医院纺织分院支付住院费9115.91元，在安徽省儿童医院支付住院费12329.69元，阜阳市人民医院纺织分院1896.85元，外购药合肥群益大药房393.6元，购买矫形器具费2400元，以上合计49743.45元。张某1出院后，分别在阜阳市第五人民医院支付门诊医疗费512元，安徽省儿童医院支付门诊医疗费1693.1元，阜阳市人民医院支付门诊医疗费313元、阜阳市人民医院门诊票据376元，合计支付门诊医疗费2894.1元。2019年6月12日，安徽百友司法鉴定中心皖百友[2019]临鉴字第595号《司法鉴定意见书》鉴定意见为：l、被鉴定人张某1因外伤致右肱骨髁骨折，骨折线累及骨骺，骨骺呈粉碎性骨折，构成人体损伤九级伤残。2、被鉴定人张某1因外伤致右尺桡骨远端骨折，遗留右腕关节功能丧失25%以上的后遗症，构成人体损伤十级伤残。2019年1月24日，原告张某1向阜阳市颍泉区人民法院起诉雨豪、苗华新、王天琪、王辉、余利影、育才学校、中国人民财产保险股份有限公司颍泉支公司健康权纠纷，2019年6月25日，阜阳市颍泉区人民法院（2019）皖1204民初800号民事判决书中认定的医疗费为49680.46元。结合各方的过错程度，酌情确定育才学校承担7O%的民事责任；张某1、苗雨豪、王天琪的监护人分别承担1O%的民事责任。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司颍泉支公司赔偿原告张某1各项损失148384.36元。二、被告苗华新、李影赔偿原告张某1各项损失21197.77元。三、被告王辉、余利影赔偿原告张某1各项损失21197.77元。四、驳回原告张某1的其他诉讼请求。该判决已生效。被告中国人民财产保险股份有限公司颍泉支公司已履行完毕。本院认为：一、关于合同的效力。原告张某1在被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司投保《学生、幼儿园意外伤害保险方案》，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律法规的禁止性规定，该保险合同合法有效。合同签订后，原告按合同约定交纳了100元保险费用，履行了该保险合同约定的向保险人交纳保险费的义务。保险公司在被保险人发生保险合同约定的保险事故时应当按照合同约定支付保险金。二、投保涉案保险时，投保人、被保险人是否履行了如实告知义务。保险合同为射幸合同，保险人是否承保及其如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则，投保人对保险人在投保书列出事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案中，被保险人张某1在向被告投保时，被告在致学生家中一封信的下方，已特意用加粗字体描述，背页保险条款摘要也用加粗字体描述，被告已履行了如实告知义务。三、涉案保险事故是否符合保险条款约定的理赔标准。该保险合同的项目包括疾病身故/意外身故/残疾保险责任、意外门诊急诊、意外、疾病住院医疗保险责任、住院津贴。被告应当按照保险合同的约定承担给付被保险人保险金的责任，故原告张某1以在育才学校摔伤，并构成伤残，符合保险合同约定的赔偿标准为由，原告要求被告给付残疾保险责任金的诉讼请求，理由充分，证据确凿，本院予以支持，但根据被告致学生家中一封信背页保险条款摘要及原告构成一处九级伤残、一处十级伤残的情况，残疾保险责任金应为10500元（5万元×21%）。保险合同约定了原告方享有主张保险人支付意外门诊急诊保险金、意外残疾住院医疗保险责任金、住院津贴的权利，关于意外门诊急诊保险金，按照保险单特别说明规定，意外门诊急诊保险金最高限额800元，原告虽已支付门诊费2894.1元，但被告最高应支付意外门诊急诊保险金800元；关于意外残疾住院医疗保险责任金，被告称原告的医疗费尚有4968.05元未得到赔偿，是从本案两份判决书中看出原告的医疗费已经由育才学校承担70％，苗雨豪、王天琪的监护人分别承担10％，还有10％医疗费由原告负担计算出来的，被告要求扣除原告非医保用药因未提供有关证据，本院不予采信，但本案查明的医疗费为49743.45元，根据保险条款和保险法第六十条的相关规定，被告应支付给原告医疗费为3521.73元{5031.04元［（49743.45元－49680.46元）＋（49680.46元×１0%）］}×70%、住院津贴应为4560元（80元×57天）。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条、第十七条第二款、第六十条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张某1残疾保险金10500元；意外门诊急诊保险金800元；意外残疾住院医疗保险责任金3521.73元；住院津贴4560元；共计19381.73元。二、驳回原告张某1其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民诉法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1222元，由原告张某1负担1000元，被告中国人民财产保险股份有限公司阜阳市分公司负担222元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员  王甫成二〇二〇年五月二十一日书记员  张 翔附：（2020）皖1204民初1077号民事判决书适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供白条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十条因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。