内蒙古自治区开鲁县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0523民初6459号 原告：刘兴华，女，1980年2月18日出生，汉族，农民，住开鲁县。公民身份号码:XXX。 委托诉讼代理人：冯玉艳，系内蒙古义源律师事务所律师。 被告：中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司。 经营场所：广西省柳州市。 负责人：**，系公司经理。 委托诉讼代理人：张月，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。 原告刘兴华与被告中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司（以下简称“大地财险”）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘兴华委托诉讼代理人冯玉艳到庭，被告大地财险委托诉讼代理人张月到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告刘兴华向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险金85346.39元，其中意外医疗费用8736.39元，伤残赔偿金76610.00元。事实与理由：原告刘兴华在被告处投保了人身意外险一份，其中意外医疗费用10000.00元，意外津贴9000.00元，意外伤残100000.00元。2018年5月8日，原告在工作中右手不慎受伤，在通辽市医院住院9天花费医疗费用11497.61元。事故发生在保险期间内，原告与被告因理赔事宜不能达成一致。基于以上事实和理由，原告向人民法院诉讼，望判如所请。 被告大地财险辩称，原告在我公司投保个人意外伤害保险，意外伤害限额100000.00元,意外医疗限额10000.00元，意外住院津贴9000.00元，我公司同意在保险责任限额内进行赔付。该险种医疗费用为补偿型给付，原告医疗费合计11497.61元，开鲁县工伤保险中心已补偿10234.00元，我公司已给付原告剩余医疗费1263.61元。根据该保险合同条款约定，意外伤残评定的标准应按《人身保险伤残保险评定及代码》标准来评定，且意外伤残保险金的给付方式为按比例给付，十级伤残对应的比例系数是10%即10000.00元，诉讼费及鉴定费属于间接损失，我公司不同意承担。 经审理查明，原告刘兴华工作于开鲁县华文粮食购销有限责任公司，该公司负责人代原告投保了被告方的人人平安意外保险，保险费由原告自行负担，被告向该公司负责人出具了安康10+1服务卡一张。原告刘兴华在被告处投保了个人意外伤害保险，保险期间为2018年3月28日0时至2019年3月27日24时。意外伤害限额100000.00元，意外医疗限额10000.00元，意外住院津贴9000.00元。 另查明，2018年5月8日，原告刘兴华因公受伤，原告于2018年5月8日至2018年5月17日（共9日）在通辽市医院住院治疗，花费医疗费11497.61元。经诊断，原告刘兴华右手示指远节不完全离断。2019年12月6日，经吉林正达司法鉴定中心鉴定，原告刘兴华右手示指损伤后果评定为十级伤残。 再查明，原告刘兴华在诉讼过程中将所诉请的金额由10450.00元变更为85346.39元，其中包含意外医疗费8736.39元（已扣除被告大地财险之前支付的1263.61元）、伤残赔偿金76610.00元。另外原告撤回对原诉讼中对住院津贴的诉求。 以上事实有原告陈述、被告答辩及安康10+1服务卡一张，通辽市医院出具的诊断证明书及住院病历各一份，通辽市医院病人费用清单及收据各一份，开鲁县工伤保险管理中心出具的证明一份，吉林正达司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份及发票一张，被告出具的人人平安意外伤害保险方案保险单抄件一份，个人意外伤害保险条款一份，大地附加个人意外伤害医疗保险条款一份在案佐证，上述证据来源合法，客观真实，本院依法对其真实性、合法性予以确认并采信。 本院认为，根据原告的诉讼请求及被告的答辩理由，归纳本案的争议焦点为：被告大地财险在与原告刘兴华订立保险合同时，是否对保险合同中医疗费用保险金的给付方式为费用补偿型的条款内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。结合本案，被告大地财险未能举出合法有效证据证明投保人刘兴华对医疗费用保险金的给付方式为费用补偿型的条款内容的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险公司负有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就医疗费用保险金的给付方式为费用补偿型的条款内容的概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示，故被告大地财险据以免责的保险条款不产生效力。此外，被告大地财险没有证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十八条的规定，被告的答辩不成立，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下： 被告中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司于判决生效后立即赔付原告刘兴华意外伤害保险赔偿金85346.39元（意外医疗费8736.39元、伤残赔偿金76610.00元）。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1934.00元；减半收取计967.00元，由被告中国大地财产保险股份有限公司柳州中心支公司负担，于判决生效后立即给付。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 本判决生效后，若被告拒绝履行上述义务，原告可于判决书履行期满之日起二年内向本院申请执行，逾期申请人民法院不承担执行责任。 审 判 员 李冬岩 二〇二〇年五月二十日 法官助理 李唯言 书 记 员 纪黎明 注： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提起询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二） 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。