天津市津南区人民法院民 事 判 决 书（2020）津0112民初2465号原告：邹树德。委托诉讼代理人：梁翠，天津致信律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司。主要负责人：王吉山，总经理。委托诉讼代理人：隋扬眉，河北天宏律师事务所律师。原告邹树德与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称“人寿河北分公司”）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。邹树德及人寿河北分公司的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邹树德向本院提出诉讼请求：1．判令人寿河北分公司赔偿邹树德医疗费35,960.74元、住院伙食补助费2,700元、营养费3,000元、误工费48,240元，护理费11,160元、伤残赔偿金50,000元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费3,600元、交通费1,000元，共计160,660.74元；2．本案诉讼费用由人寿河北分公司承担。事实及理由：2019年8月9日22时30分，邹树德驾驶冀Ｊ×××××号重型自卸货车，在行驶至葛沽镇××道时，发现车辆有异响，在停车准备下车时，由于手刹失灵，造成邹树德从驾驶室摔下，造成邹树德受伤的交通事故。事故发生后，邹树德被送往天津市津南区咸水沽医院住院就诊。此事故经天津市公安局津南分局交通警察支队咸水沽大队处理，认定邹树德负全部责任。经查冀Ｊ×××××号重型自卸货车由车辆登记所有人沧州荣程祥泰物流有限公司在人寿河北分公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版），在保险期间内。现为维护合法权益，邹树德特向法院起诉。人寿河北分公司辩称，第一，根据《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）利益条款》规定，保险人以合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，伤残保险金总额为500,000元，一级伤残赔付100%，依次递减，十级伤残赔付10%；本案中，邹树德鉴定的伤残等级为十级，伤残赔偿金为50,000元。第二，保单约定，对被保险人医疗费用扣除非医保用药后再扣除免赔100元，对余额按85%的给付比例给付，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或赔付，扣除免赔额100元后，对其余额按90%的比例给付意外伤害医疗保险金。医疗保险金计算公式为（实际支出符合医保用药的医疗费-100元）×90%；《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险利益条款》规定，在保险期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金；本案中，邹树德医疗费总额为34,530.01元，应当首先由雇主在投保的驾驶员座位险赔付限额内予以赔付，人寿河北分公司可以在50,000元限额内赔付剩余部分，经核算，扣除非医保用药后医疗费数额为31,097.01元，理赔数额为（31,097.01元-100元）×90%=27,897元。第三，《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）利益条款》，住院定额给付为每天150元，本案应按照邹树德实际住院天数计算。第四，人寿河北分公司与人寿河北分公司是保险合同关系，并无侵权行为与侵权事实，不适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于赔偿项目的规定，人寿河北分公司只承担保单约定的损失，邹树德的其他损失与人寿河北分公司无关。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定案件事实如下：2018年8月14日，沧州荣程祥泰物流有限公司在人寿河北分公司处投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）；车牌号为冀Ｊ×××××；国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）的保险金额为500000元／人，国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）的保险金额为50000元／人、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）的保险金额为150元／天／人；保险期间为2018年8月15日至2019年8月14日。保单特别约定第2条规定本保险方案的被保险人数为3人；第5条约定国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）对被保险人实际支出的符合当地社会基木医疗保险支付范围的医疗费用，保险人每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的给付比例给付保险金，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险人每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的给付比例给付保险金，国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）的意外住院日定额给付金额为150元，每次住院最高给付90日，全年累计最高给付180日；保单另提示“请登录ｗｗｗ.ｅｃｄｈｉｎａｌｉｅ.ｃｏｍ网站，查询和阅读《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）利益条款》、《国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，特别是保险责任和责任免除条款，同事，可通过该网站查询本公司偿付能力信息”。《国寿通泰交通团体意外伤害保险（Ａ款）（2017版）利益条款》规定道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例为一级伤残赔偿比例为100%，二级伤残赔偿比例为90%，以此类推，十级伤残赔偿比例为10%。2019年08月3日22时30分，邹树德驾驶车冀Ｊ×××××号重型货车，在行驶至葛沽镇××道时，发现车辆有异响，在停车准备下车时，由于手刹失灵，邹树德从驾驶室内摔下，造成邹树德受伤的交通事故。经天津市公安局津南分局交通警察支队咸水沽大队认定，邹树德承担事故全部责任。事故发生后，邹树德前往天津市津南医院（曾用名天津市津南区咸水沽医院）就医，共住院18天，期间支出医疗费用34530.01元。经邹树德申请，本院委托天津市天宏物证司法鉴定所对邹树德伤残程度及误工期、护理期、营养期进行评定，结论为邹树德的伤残等级为十级，误工期为180日，护理期为60日，营养期为60日。因该鉴定，邹树德支付鉴定费3600元。庭审中，双方对天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定结论均无异议。本院认为，沧州荣程祥泰物流有限公司在人寿河北分公司处投保的国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版），是投保人与保险人真实意思表示，且内容不违反法律、法规的强制性规定，应为有效。邹树德驾驶沧州荣程祥泰物流有限公司所投保险涉及的车辆在保险期间出险，有权依据保险合同向人寿河北分公司主张保险权益，人寿河北分公司应在保险赔偿限额内对原告合理损失予以赔付。邹树德医疗费用的票据显示医保统筹支付0元，故其支付的医疗费34,530.01元依据保单特别约定在扣除免赔额100元后按85%赔付比例予以赔付即29,265.51元。人寿河北分公司在保单中对保险条款特别是保险责任和责任免除条款查询、阅读方式作出足以引起投保人注意的提示，故邹树德的意外伤残赔偿金依据保险条款由人寿河北分公司赔付50,000元（保险金额500,000元×十级伤残10%比例）。住院补助依据被告应依据保单约定按每天150元的标准支持住院期间18天即2,700元。邹树德主张的其他费用，不属于保险范围，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内在国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）的保险金额内赔付原告邹树德医疗费29,265.51元，在国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）的保险金额内赔付原告邹树德伤残赔偿金50,000元，在国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）的保险金额内赔付原告邹树德住院伙食补助费2,700元，共计81965.51。（此款可按本判决所附账户给付）二、驳回原告邹树德的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,513元，减半收取计1,756.5元（此款原告邹树德已预交），原告邹树德负担707元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1,049.5元（此款可按本判决所附账户给付）。评估费3,600元（此款原告邹树德已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担（此款可按本判决所附账户给付）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员  窦立扬二〇二〇年五月七日书记员  蒋 硕附邹树德指定收款账户信息：户名：邹树德开户行：中国银行天津葛沽支行账号：62×××08附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法做出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。