河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0702民初1299号原告：唐增厚，男，汉族，1963年6月1日出生，住河南省新乡县。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，营业场所新乡市人民东路163号城管大厦综合楼。负责人：尚铁生，总经理。委托诉讼代理人：赵建民，男，系该单位员工，特别授权。原告唐增厚与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐增厚、被告太平洋公司委托诉讼代理人赵建民到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告唐增厚向本院提出诉讼请求：1、依法确认被告太平洋公司2019年12月13日作出的《理赔决定通知书》中“不退还保费，终止保险合同”的决定无效；2、依法确认原告2018年5月4日购买太平洋公司的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017年版）、2019年3月31日购买太平洋公司的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018年版）合同有效；3、判令被告太平洋公司履行××保险A款（2017年版）保险合同中的赔付义务（6000元）；4、判令被告太平洋公司承担本案的诉讼费用；5、判令被告太平洋公司赔偿因诉讼造成的误工费、交通费等损失（暂计1000元）。事实与理由：2018年5月4日，在被告太平洋公司（所属太平洋公司的豫北分公司、新乡市红旗支公司以下统称太平洋公司）代办员的劝说之下，原告购买了被告太平洋公司的金佑人生（2017年版），2019年3月31日，又在被告太平洋公司代办员的劝说之下，购买了被告太平洋公司的金佑人生A款（2018年版），并履行了付款义务，太平洋公司在其公司系统登录成功。2019年11月8日，原告因感觉到头部不适，在家人的建议下，到新乡市中心医院诊疗，医生建议作磁共振，诊断为：多发腔隙性脑梗死、鼻窦炎，医生建议住院治疗。为了方便，原告当天入住新乡市第四人民医院接受治疗，并告知太平洋公司代办员。在医院治疗期间，医院病历显示，原告没有高血压、××。14日，被告保险公司理赔部工作人员，到医院说我购买过治疗高血压的药物，我当时就说不知道，被告工作人员说你回家问问情况。16日，原告将住院病历通过太平洋公司代办员交到被告太平洋公司。2019年11月26日下午，原告到被告太平洋公司将购买高血压药物的事情告知保险公司理赔人员，此药是原告妻子给原告母亲买的，因为新农合每年的余额不用就作废了，原告母亲因年高病多，她本人的新农合不够用，是原告妻子拿新农合本，给原告母亲购买治疗高血压、××的药，乡卫生院、村医务室均有规定，一人一次不能多买，原告妻子就用她的身份证、原告的身份证，为原告母亲购买。2019年12月13日，被告太平洋公司以系统显示原告购买过高血压、××的药物，依据保险法第十六条，作出“不退还保费，终止保险合同”的决定。原告的住院病历显示“没有高血压、××”，并且原告已将购买药物的情况如实告知，病历也交到被告太平洋公司，被告在不能证明原告与药物有因果关系的情况下单方终止合同的行为，严重侵犯了原告的合法权益，为此特诉至法院。被告太平洋公司答辩称：我们公司在核实原告治疗过程中，发现原告投保前在新乡卫生院因高血压、××多次门诊治疗，原告在投保时，未履行告知义务，及所患病情已影响我公司正常理赔，依照保险法相关规定，我公司解除合同并无不当之处，请求法院驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月4日，投保人唐增厚向保险人太平洋公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险A款（2017版）保险，被保险人为唐增厚本人，身故受益人为其配偶李秀珍；唐增厚缴纳首期保费后太平洋公司于2018年5月8日出具保险单，载明双方保险合同于2018年5月5日生效，保险合同编号为420081804022636。2019年3月31日，唐增厚再次向太平洋公司投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）、××保险A款（2018版）保险，被保险人为唐增厚本人，身故受益人为其儿子唐长江；唐增厚缴纳首期保费后太平洋公司于2019年4月2日出具保险单，载明双方保险合同于2019年3月31日生效，保险合同编号为420081903048063。其中本案涉及理赔的保险合同约定：金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）保险期间自2018年5月5日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10年交清），每期保险费2364元，投保份数3份，基本保险金额30000元等。××保险A款（2017版）保险期间自2018年5月5日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10年交清），每期保险费975元，投保份数3份，基本保险金额为主险合同的有效保险金额等。××保险A款（2017版）条款2.3条约定：××提前给付保险金：(1)若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予重大疾病保险金受益人。××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降。……10.××的定义……10.1.3轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查查证实存对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗症的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准等。2019年11月8日，唐增厚因头痛在新乡市第四人民医院入院治疗，经头颅磁共振检查被诊断为左侧脑梗塞，后于2019年11月14日出院，个人实际支出医药费1636.23元，根据唐增厚提供的住院病历显示，唐增厚无高血压病、××、冠状动脉粥样硬化性××史。出院后，唐增厚向太平洋公司申请理赔，太平洋公司于2019年12月13日作出理赔决定通知书，认为唐增厚违反《中华人民共和国保险法》第16条之规定，终止保险合同效力，不退还保费，拒绝理赔。根据太平洋公司提供的医保查询记录显示，唐增厚曾于2015—2018年期间至新乡合河乡卫生院门诊购买过高血压病、××、支气管炎、皮炎相关药物。本院认为，投保人唐增厚作为被保险人与太平洋公司签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务，唐增厚依约履行了支付保险费的义务，太平洋公司应当按照合同约定承担保险责任。本案中唐增厚因脑梗塞住院治疗，××“脑中风后遗症”的给付标准，××保险A款（2017版）关于××10.1.3条轻微脑中风的约定，太平洋公司应当按照合同约定进行理赔。虽然太平洋公司称唐增厚于2015—2018年期间曾至新乡合河卫生院门诊购买过高血压、××等相关药物，投保时未履行如实告知义务，故不应进行理赔。但唐增厚辩称该药物系其妻子利用本人的“新农合”到乡卫生院为其母亲购药，非本人所用，“新农合”的余额每年不用便会作废。本院认为唐增厚的抗辩理由符合常理，故予以采信。太平洋公司除提供了唐增厚的购药记录外，并无其他证据可以直接证明唐增厚于投保时就患有高血压、××。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，当事人就告知义务的询问内容发生争议的，保险人负举证责任，本案中太平洋公司提供的证据不足以证明其主张，故应承担举证不利的法律后果。对于唐增厚请求确认太平洋公司作出的理赔决定通知书无效、双方保险合同继续有效的诉求，本院认为该两项诉求存在重合之处，本院上述意见已经对太平洋公司于2019年12月13日作出的理赔决定通知书的效力予以否认，故在判决条款中不再赘述理赔决定通知书的效力问题；对于唐增厚请求确认双方保险合同继续有效的诉求，根据双方保险合同的性质，涉案法律关系属于变更之诉的范畴，应以继续履行合同对判决条款进行表述。对于本次保险事故应当赔付的金额，庭审中太平洋公司对唐增厚主张6000元保险金的计算方式予以确认，本院经审查认为符合保险合同约定，故对该诉求予以支持。对于唐增厚主张的误工费、交通费，因未提供任何证据，故本院不予支持。综上所述，本院对唐增厚的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效之日起五日内向唐增厚支付保险金6000元；唐增厚分别于2018年5月4日、2019年3月31日投保的合同编号为420081804022636、420081903048063的《人身保险合同》为有效合同，双方继续履行；二、驳回唐增厚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，因适用简易程序，减半收取25元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  李新生二〇二〇年五月二十九日书记员  李梦轩