山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1003民初2029号原告：宫照霞，女，1972年2月29日出生，汉族，居民，住威海市文登区。委托诉讼代理人：郭静，山东联志律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告宫照霞诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告宫照霞及其委托诉讼代理人郭静到庭参加诉讼，被告众安保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。宫照霞向本院提出诉讼请求：依法判令被告支付医疗费20000元、鉴定费1400元、住院津贴5200元，以上合计26600元。诉讼过程中，宫照霞将住院津贴数额变更为2600元，合计数额变更为24000元。其他数额不变。事实与理由：2018年8月6日20时20分，刘岩诚骑电动车沿威海市文登区龙山路由北向南行驶至三里河岗北侧时，与宫照霞身体相碰撞，致宫照霞受伤。宫照霞于2017年10月26日购买了众安保险公司销售的《泛华专享人生意外保险》，众安保险公司对宫照霞的合理损失没有完全赔偿，为维护原告合法权益，故诉至法院。众安保险公司未到庭答辩，但在本案诉前调解阶段提交书面答辩状称，众安保险公司已经按保险合同约定赔付21600元，因宫照霞未提供医疗费票据原件，保险人无法核实其医疗费票据的真实性，同时也无法判断被保险人就医疗费是否已从三者方获赔，如已获赔，则被保险人就医疗费不存在损失，无需赔偿。医疗费属于财产损失，适用补偿原则，宫照霞不能重复获赔。众安保险公司《附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》（众安备-意外伤害【2014】附6号）2.1保险责任本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人可以从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位或其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。本案中，如宫照霞坚持索赔医疗费，则必须提供医疗费原件。保险人已经核算赔付住院津贴。住院津贴仅适用保单期限内，保单合同期限外的住院不属于保单约定的住院期限。住院津贴的支付仅适用实际入院治疗，对于疗养休养之类的住院，没有住院津贴。保单中明确约定住院津贴每天最高限额为50元，免赔3天。综上，请求依法驳回宫照霞的全部或部分诉讼请求。本院经审理查明认定事实如下：2017年10月24日，宫照霞经人介绍通过在线方式为其自己在众安保险公司购买了名为“泛华专享人身意外保障计划”的保险产品，保险期间自2017年10月27日起至2018年10月26日止，保险利益包括：人身意外伤害（身故、残疾）保险金额100000元、意外医疗费用保险金额20000元、住院津贴保险金额为50元/天（免赔3天，180天为限）、航空意外伤害（身故、残疾）保险金额为50000元。适用条款《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）010号、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）》（众安备-意外伤害【2014】附6号）、《众安在线财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款》（众安备-意外【2015】附249号）、《众安在线财产保险股份有限公司航空意外伤害保险条款（2017版）》（众安在线）（备-普通意外保险）【2017】（主）011号；争议处理：诉讼。2018年8月6日20时20分，刘岩诚骑电动自行车沿威海市文登区龙山路由北向南行驶至三里河岗北侧时，与行人宫照霞身体相撞，致宫照霞受伤。经交警部门处理认定，刘岩诚负事故全部责任，宫照霞无责。宫照霞受伤后，到山东省文登整骨医院住院治疗35天，住院期间为2018年8月6日至2018年9月10日，诊断为腰椎骨折。宫照霞因本次住院治疗共花销医疗费42600.8元。2019年8月30日，宫照霞因骨折术后治疗需要，再次到山东省文登整骨医院住院治疗17天，至2019年9月16日出院。宫照霞因本次住院治疗共计花销医疗费10753.17元。2019年11月27日，宫照霞委托威海鉴正司法鉴定所对其伤残等级（依照《人身保险伤残评定标准》）进行司法鉴定，鉴定意见为宫照霞因L4腰椎压缩骨折，功能障碍，其程度符合《人身保险伤残评定标准》（行标）7.7相关规定，评为九级伤残。宫照霞因此花销鉴定费1400元。宫照霞因意外受伤后向众安保险公司提出理赔申请，众安保险公司共赔付给宫照霞21600元。宫照霞称该21600元是众安保险公司在人身事故伤害（身故、残疾）项下的理赔款和住院津贴。众安保险公司以宫照霞未提供医疗费原件等为由，未再赔付宫照霞其他理赔申请。经向众安保险公司代理人落实，该21600元中20000元属于伤残理赔款，1600元为住院津贴理赔款。根据众安保险公司在诉前调解阶段提供的保险条款文本，其中《附加意外伤害医疗费用保险条款（B款）（众安备-意外伤害【2014】附6号）》中“保险责任”条款载明：本附加合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人可以从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、或其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人对被保险人获得或可以获得补偿或赔偿后的医疗费用的余额按照本合同约定给付保险金。“保险金申请”条款中关于申请人需提供的材料包括：二级以上或被保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/账、诊断证明、病历、出院小结等。《附加意外伤害住院津贴保险条款（众安备-意外伤害【2015】附249号）》中“保险责任”条款载明：保险人根据本合同约定的每日住院津贴额，按照被保险人每次的实际住院天数减去免赔天数后给付住院津贴。本保险责任须符合如下规定：（一）对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三天内的住院诊疗，保险人负给付保险金责任。（二）被保险人多次进行住院治疗，保险人按约定分别给付住院津贴医疗保险金，但在本保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付津贴天数以保单载明的累计给付天数为限，当累计给付天数达到保单载明的天数时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。宫照霞表示对保单上载明适用保险条款的具体内容均不清楚，众安保险公司既没有提供条款文本，也未向其进行具体说明，众安保险公司对于免除其责任的条款，应当予以说明和提示，否则不产生法律效力。本院认为，宫照霞通过线上方式购买了众安保险公司推出的泛华专享人身意外保障计划并缴纳了保费，双方之间的保险合同关系成立。宫照霞在保险合同期间发生意外受伤致残，众安保险公司理应按合同约定承担保险责任。本案审理过程中，宫照霞提供了其因受伤住院产生的医疗费票据、住院病案、费用清单及检查报告单等证据原件，可以证实宫照霞因意外受伤治疗产生了医疗费用。根据上述证据中医疗费用清单及票据记载的数额，宫照霞实际产生的医疗费数额远超过保险金额20000元，且也没有证据显示宫照霞已从其他保险计划中获得了该部分医疗费的赔偿。因此，众安保险公司以宫照霞未提供医疗费票据原件以及宫照霞不能获得重复赔偿为由，拒绝支付意外医疗费用部分的保险金额，不予支持。众安保险公司应当按照合同约定向宫照霞赔付意外医疗费用的保险利益20000元，宫照霞的该部分请求，理由正当，于法有据，应当予以支持。宫照霞的本次受伤发生在保险期间内，其因骨折术后需住院治疗取出内固定物，该次治疗与意外受伤事件之间存在因果关系，且术后住院为保险期间内意外受伤的后续治疗过程，不因住院治疗期间超出了保险合同期间而免除保险公司的保险责任。因此宫照霞要求众安保险公司赔偿术后住院期间的住院津贴，应当予以支持。宫照霞实际住院天数为52天，扣除3天的免赔期，众安保险公司应支付的住院津贴数额为2450元，扣除众安保险公司已经支付的1600元，众安保险公司还需赔付宫照霞住院津贴850元。宫照霞因委托司法鉴定所花销的鉴定费不属于意外医疗费用及住院津贴的理赔范围，其要求众安保险公司支付鉴定费1400元，于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下：一、众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿宫照霞意外医疗费用保险金20000元、住院津贴850元，合计20850元（该款可付至宫照霞在中国建设银行股份有限公司威海文登支行开户的账号为62×××06的账户中）。二、驳回宫照霞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费233元，由众安在线财产保险股份有限公司负担161元、宫照霞负担72元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  周力二〇二〇年五月二十七日书记员  梁毅