湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终1941号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司，营业场所武汉市武昌区中南路99号武汉保利广场23层。代表人：李勇，总经理。委托诉讼代理人：汤福伟，该公司员工。委托诉讼代理人：夏小雨，北京市京师（武汉）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吕利平，男，1983年11月19日出生，汉族，住武汉市江岸区，上诉人泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司（以下简称泰康保险湖北分公司）与被上诉人吕利平保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2019）鄂0106民初11832号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。泰康保险湖北分公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销武昌区人民法院鄂0106民初11832号民事判决，并依法驳回被上诉人的全部诉讼请求；2.判令被上诉人承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：一、保险合同9.25条对重大疾病的定义具体明确、无歧义，一审判决上诉人泰康保险公司支付保险金不符合合同约定，无事实和法律依据。保险合同属于射幸合同，保险责任则是保险人在保险事故发生后依据合同承担的主给付义务，是整个保险合同的核心，应当具体、明确、无歧义。本案保险合同9.25条对主动脉疾病的定义及解释条款系保险合同的责任条款，上诉人吕利平购买保险时上诉人泰康保险公司就相关条款对其履行了提示义务且后期也通过电话的方式对其进行了回访，故被上诉人吕利平对重大疾病的定义是知悉的，也是认可的。故上诉人泰康保险公司与被上诉人吕利平签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。保险合同9.25条对主动脉疾病进行了具体、明确的定义“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”而被上诉人吕利平所做的胸主动脉夹层腔内修复术并不符合合同中约定的开胸或者开腹的情况，不属于合同约定的主动脉疾病的范畴，因此也就不在重大疾病保障范围。被上诉人吕利平在订立保险合同前理应对保险责任范围充分理解后加以慎重选择，而不应在遭遇拒赔后要求对保险责任范围进行明显超出合同文义的扩大解释。被上诉人吕利平的所做的修复术不在重大疾病保障范围内，一审判决上诉人支付保险金没有事实和法律依据。二、保险合同9.25条的格式条款是合法有效的，一审法院认为该格式条款无效系事实认识错误。一审法院认为本案的保险合同9.25条是对保险人免责范围的扩大。但是本案的保险合同9.25条对主动脉疾病的定义及解释条款系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或者“希望”的范围界定条款，是保险合同的主条款而非免责条款。因而也就不存在一审法院认定的“免责范围”的扩大问题。腹腔镜手术系外科微创手术的一种，产生于上世纪末和上世纪初，成熟并普遍用于医疗临床于上世纪末。腹腔镜手术虽较开腹手术先进、创伤小、代价低，但腹腔镜手术不能完全替代开腹手术，尤其针对腹腔内发生的严重病变，导致腹腔镜不能正常观察病灶或腔镜手术器械不能正常操作时，仍应对病患进行“开腹手术”。在吕利平2015年投保时，“腹腔镜手术”已不是新鲜事物，而是与“开腹手术”并存的一种手术方式。保险合同将代价高的“开腹手术”列为重大疾病风险保障范围内，而将代价低的“腹腔镜手术进行的治疗排除在重大疾病风险的保障范围之外，约定明确具体，不违反法律规定，应为有效，换言之，如保险合同订立时，“腹腔镜手术”尚未诞生，合同签订后，腹腔镜手术才应运而生，才能将“腹腔镜手术”视为双方当事人签订合同时未知的先进技术，则保险合同不应以约定束缚未来新的医疗技术推广应用和服务病患。根据中国银行保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的相关规定，人身保险的保险合同条款经审核备案公布后，保险公司才能对外销售相关保险产品，上诉人泰康保险公司提供的重疾保险条款包括9.25条的合法性已经国家机关严格审核，且绝大多数保险公司均是按照该规范来定义重疾条款的，此为我国保险行业行政主管机关的常态，并被国家保险行业行政主管机关认可，其应当具有法律效力，若按照一审法院的裁判逻辑，国家保监会公布的重疾条款属于无效条款，势必给保险行业带来更多问题。同时本案保险合同9.25条中对于“主动脉疾病”的定义是对病情轻重进行区别的规定，这种规定不仅仅是上诉人一家保险公司这样制定的，这种规定是根据保险业《重大疾病保险的疾病定义使用规范》制定的，是保险业的常态并被国家保险行业主管机关认可。比如《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对于冠状动脉疾病的定义指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术等其他非开胸手术不在保障范围内。本案的保险合同9.25条同样主动脉疾病进行了定义“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”，那么没有经过开胸手术的吕利平的主动脉修复术当然不在重大疾病的保障范围内。类似保险合同9.25条这样的条款是保险业的常态并被国家保险行业主管机关所认可，是合法有效的。综上可知，保险合同9.25条对主动脉疾病的定义是合法有效的，一审法院，偷换概念，错误的将对病情轻重的规定理解为是对治疗方式的限制，从而认为保险合同9.25条是对保险人“免责范围”的扩大，从而以该格式条款无效要求泰康保险公司支付保险金系事实认识不清，法律适用错误。三、一审法院判决上诉人泰康公司退还被上诉人吕利平2019年保险费系事实认识不清，法律适用错误。被上诉人吕利平2018年12月6日进行的手术未达到保险合同中约定相应疾病的承保范围，未达到重疾责任，因此本次事故不符合保险合同中保险责任的约定，上诉人泰康保险公司没有支付保险金的义务，保险合同没有终止，因此被保险人吕利平的2019年保单继续有效，投保人吕利平应继续进行投保。一审法院判决上诉人泰康保险公司退还被上诉人吕利平2019年保险费系事实认识不清，法律适用错误。请求法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。吕利平辩称，一审法院查明事实清楚，法律适用正确，请求驳回上诉维持原判。我做的不是腹腔镜手术，是胸主动脉夹层腔内修复术，这就是胸主动脉手术。我在本案二审期间又被保险公司扣取了2020年的保险费用1470元，我要求保险公司退还给我。吕利平向一审法院起诉请求：1.判令泰康保险湖北分公司赔付吕利平泰康e爱家重大疾病保险150000元;2.退还吕利平2019年保险费1470元;3、本案诉讼费用由泰康保险湖北分公司承担。一审法院查明：吕利平向泰康保险湖北分公司投保泰康e爱家重大疾病保险，泰康保险湖北分公司出具号码为21150380231629325的电子保险单，双方之间的保险合同于2015年2月25日成立，于2015年2月26日生效。保险合同载明：投保人吕利平，被保险人同投保人，保险金额为150000元，保险期间为至被保险人年满60周岁后的首个年生效对应日，交费方式和交费日期为每年2月26日，每期保险费为1470元，交费期间20年。保险合同2.4条保险责任载明：被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于等待期后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），我们按本合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。本合同所定义的重大疾病载明于本合同“9.重大疾病定义”。保险合同9.条重大疾病定义中第9.25款为主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。合同签订后，吕利平按约缴纳了保险费。2018年11月20日，吕利平入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，诊断为主动脉夹层DebakeyⅢ型，高血压2级极高危。2018年12月6日，吕利平进行了胸主动脉夹层腔内修复术，手术等级为三级手术。2018年12月20日，吕利平出院。吕利平向泰康保险湖北分公司申请理赔，该公司于2019年3月25日出具《理赔决定通知书》，载明：（投保人：吕利平，被保险人:吕利平）因不符合保险合同中的保险责任约定，对泰康e爱家重大疾病（60岁）我公司不同意承担保险责任。被保险人吕利平泰康e爱家重大疾病（60岁）本保单年度继续有效。本公司做出以上决定的理由是：本次保险事故不符合合同中保险责任约定（本次出险未达到合同约定的重疾责任），据此做出以上决定。泰康保险湖北分公司从吕利平的中国农业银行卡上扣除了2019年度保险费1470元。一审法院认为，吕利平与泰康保险湖北分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权利并履行各自的义务。本案的争议焦点在于胸主动脉夹层腔内修复术，是否符合《泰康e爱家保障计划》保险合同的9.25条重大疾病的定义。保险条款9.25关于主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。该条款将主动脉手术定义为重大疾病，对于投保人而言，治疗疾病应当根据自身的情况和医生的建议及当时的医疗水平选择最优的治疗方式，而保险人关于该条款将主动脉限定为胸、腹主动脉，还将治疗方式限定为开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损的主动脉血管手术。此条款限制了投保人选择治疗的方式的选择，是对保险人免责范围的扩大，加重了投保责任，是属于格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，吕利平治疗的是主动脉疾病，而开胸、开腹或腔内修复只是治疗方法，故泰康保险湖北分公司仅以吕利平实施的是微创手术，并未达到开胸或开腹的标准，不能适用保险合同9.25条，不符合保险金给付条件的理由抗辩，该院不予支持。关于吕利平主张退还2019年保险费1470元的诉讼请求。依据《泰康e爱家保障计划》保险合同2.4条保险责任规定：被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于等待期后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），按本合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止。据此，吕利平所患保险合同约定的疾病及医疗终结在2018年度期间，康保险湖北分公司应依约给付吕利平保险金，给付保险金后双方签订的保险合同终止，泰康保险湖北分公司不应再收取吕利平2019年度保险费。故对于吕利平主张退还2019年保险费1470元的诉讼请求，该院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审法院判决如下：一、泰康保险公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内支付吕利平保险金150000元;二、泰康保险公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内退还吕利平2019年度保险费1470元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3329元，由泰康保险公司湖北分公司负担。上述款项吕利平已垫付，泰康保险公司湖北分公司应自本判决生效之日起十日内一次性支付给吕利平。二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，二审的争议焦点为：本案中吕利平进行的胸主动脉夹层腔内修复术是否符合案涉保险合同约定的重大疾病保险范围。吕利平购买保险的目的是在重大疾病的情况下能将所遭风险降低，案涉保险合同中虽将“主动脉手术”列为重大疾病保险范围，但又有“实际实施开胸或开腹”条件限制，该限制条件将导致被保险人投保目的不能实现，不符合我国《保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”的规定。中国银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外，还可以采用主动脉夹层腔内修复术，以减轻病人痛苦和降低手术风险，至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择主动脉夹层腔内修复术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。在既可以采用开胸或开腹手术也可采用主动脉夹层腔内修复术的情况下，被保险人选择实施开胸或开腹手术才构成保险公司支付保险金的条件，这明显违背一般医学标准，也不符合我国《保险法》的立法本意。泰康保险湖北分公司的上诉请求依法不能成立。泰康保险湖北分公司应按照合同约定给付吕利平保险金，给付保险金后双方签订的保险合同终止，一审法院判决泰康保险湖北分公司退还吕利平2019年保险费符合法律规定。综上所述，泰康保险公司湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3329元，由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长 曹 芳审判员 易齐立审判员 鲍 刚二〇二〇年五月二十日法官助理李健伟书记员陈兴