河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1381民初1368号原告：程雪蕊，女，汉族，生于1976年3月9日，户籍地：邓州市。委托诉讼代理人：孙建涛，男，汉族，生于1975年5月12日，户籍地：邓州市。委托诉讼代理人：王征，河南花洲律师事务所律师，执业证号：14113201910123033。被告：中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市张衡路中段。法定代表人：丁海洋，任负责人。委托诉讼代理人:王泳,河南博音律师事务所律师，执业证号：14113201610896997。原告程雪蕊与被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称大地财险南阳中心支公司）为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告程雪蕊及其委托诉讼代理人王征、孙建涛，被告大地财险南阳中心支公司的委托诉讼代理人王泳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告程雪蕊向本院提出诉讼请求：请求判令被告在保险限额内赔偿原告医疗费等各项损失444574.57元。当庭变更赔偿金额为454574.57元。本案诉讼费及其他费用由被告承担。事实与理由：2018年5月31日，原告在被告处投保了“天地关爱百万医疗保险”，保单特别约定：保险期限为一年，保险金额为100万元，社保未报销部分由被告全额给付；另原告在投保时，经被告工作人员多方核查，原告符合投保条件并如约缴费投保。2019年6月份又进行续保，保险金额为300万元。期限一年。期间，原告于2019年2月18日因无诱因出现头疼，在南阳医专一附院住院治疗，后于2019年3月1日转诊至郑大一附院。至2020年1月20日，原告共计住院14此，花费医疗费等费用共计833549.6元，其中，新农合报销378975.03元，自费454574.57元。原告住院治疗后，原告丈夫孙建涛于2019年3月29日向被告报案，申请理赔，被告以原告未如实告知为由拒不赔付。故原告诉至法院，请求判如所请。被告大地财险南阳中心支公司辩称：××，没有如实告知，根据保险法规定，其不予赔偿。不承担诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的医疗费发票、病例、费用清单、补偿结算单等相互印证，且发票、结算单上面载明了医保统筹支付金额和自负金额，故对原告证明其治疗××所支付的医疗费金额及医保统筹支付和自费金额的证明对象予以采纳。对原告支付的购置康复器具费用，因系正规发票，结合原告病例、出院证明书等予以采信。对原告提交的微信聊天记录、意健险案件理赔调查报告、拒赔通知书等，虽为复印件，但能相互印证，证明了原告患病住院治疗后，其丈夫向被告报案，并提出理赔的事实，对该事实本院予以确认。对原告提交的录音资料，被告称不能证明其未向原告提供保险条款。对此，本院认为，其未向本院举证出就其向本院提交的个人医疗保险条款中涉及的相关免责条款已向原告进行提示或明释的证据，且结合案情，原告于2019年5月份续保前，已经患病住院治疗，也向被告进行了报案并申请理赔，而被告仍接受续保，故根据诚信原则对原告证明对象予以采信。对被告提交的保险条款，原告称没有见到。对此，本院认为，其未向本院举证出就其向本院提交的个人医疗保险条款中涉及的相关免责条款已向原告进行提示或明释的证据，故对其证明对象不予采纳。经庭审举证、质证，本院认定事实如下：2018年5月31日，原告在被告处投保了“天地关爱百万医疗保险”。约定保险期间自2018年6月1日至2019年5月31日止。总保费470元。个人医疗保险一般医疗保险责任每人保额为1000000元。2019年5月25日，原告向被告续行投保了“天地关爱百万医疗保险”。约定保险期间自2019年6月1日至2020年5月31日止。总保费558元。个人医疗保险（B款）一般医疗保险责任每人保额为3000000元。该保单特别约定(系黑体字加粗）：一般医疗保险责任年免赔额1万元，有社保被保险人……，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。在保险期间，因无诱因出现头疼，原告于2019年2月18日，入住南阳医学高等专科学校第一附属医院住院治疗。支付医疗费26579.54元，其中医保统筹报销14870.47元，自付11709.07元。于2019年3月1日转诊至郑州大学第一附属医院住院治疗。于2019年7月9日出院，共计支付医疗费389142.12元，其中医保统筹报销135129.53元，医保大额报销114159.33元，自付139853.26元。于2019年7月9日转诊至河南中医药大学第一附属医院住院治疗，于2019年9月16日出院。支付医疗费96098.26元，其中医保大额报销20861.56元，自付75236.70元。于2019年9月16日转诊至郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年10月11日出院。支付医疗费207191.38元，其中医保大额报销73906.75元，自付133284.63元。于2019年10月11日转诊至河南中医药大学第一附属医院住院治疗，于2019年12月11日出院。支付医疗费62782.66元，其中医保大额报销15831.19元，自付46951.47元。于2019年12月11日转诊至南阳南石医院住院治疗，于2020年1月20日出院。支付医疗费16110.64元，其中医保大额报销4216.20元，自付14139.44元。在治疗期间，为助于病情康复，原告购置了踝足矫形器、腕肘固定器、髋膝踝瘫痪助行器等医疗康复器具，支付费用33400元。上述医疗费用合计831304.60元，其中医保统筹报销合计150000元，医保大额报销合计228975.03元，自付452329.57元。原告患病住院后，其丈夫孙建涛于2019年3月份向被告报案并申请理赔。被告以原告未履行如实告知义务为由，于2019年9月19日作出拒赔通知书。综上，原告诉至本院，请求判如所请。本院认为，依法成立的合同受法律保护。涉案原告于2018年5月份和2019年5月份两次向被告缴纳保费，被告予以接受并向原告出具保险单，双方的保险合同成立。双方应按照保险单约定享受权利和履行义务。原告在保险期间因患病住院治疗产生的医疗等费用，根据天地关爱百万医疗保险单中约定的个人医疗保险条款载明的内容，被告应在原告投保的保险限额内对原告自付的费用予以理赔。对保险单中载明“免赔额1万元”事项，双方于2019年度签订的保险单中特别约定部分被告用黑体字予以提示，而2018年度的保险单中未予以提示或明释，故2018年度免赔额1万元的条款对原告不具有约束力。对被告辩称原告未履行如实告知义务的理由，因涉案条款系格式条款，其未向本院举证出就其向本院提交的个人医疗保险条款中涉及的相关免责条款已向原告进行提示或明释的证据，也未举证出原告在2018年投保前已患××和要求原告进行体检等证据，且结合案情，原告于2019年5月份续保前，已经患病住院治疗，也向被告进行了报案并申请理赔，而被告仍接受续保，另被告也未举证出投保时要求原告就与保险标的有关的事项进行询问的证据。故根据诚信原则对其辩称理由不予采纳。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七条，《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十七条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告程雪蕊保险理赔金442329.57元。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8118元，减半收取4059元，由被告中国大地财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时缴纳上诉案件受理费（交费指定账户：账号62×××19，开户行：中国邮政储蓄银行），上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未按照规定交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。审判员 高 蕾二〇二〇年五月十三日书记员 刘德礼