重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院行 政 判 决 书(2020)渝0242行初36号原告:冉思焕,男,1973年12月6日出生,重庆市酉阳土家族苗族自治县人，住本县。委托诉讼代理人:蔡胜道，重庆渝鑫律师事务所律师。被告:酉阳土家族苗族自治县社会保险局,住所地：酉阳县城北新区行政服务中心三楼。统一社会信用代码：12500242MB0X45583G。法定代表人：向勇，该局局长。出庭负责人：熊太华，分管局长。委托诉讼代理人:王泽华，男，系该单位职工。委托诉讼代理人：樊洪，重庆汇润律师事务所律师。原告冉思焕与被告酉阳土家族苗族自治县社会保险局(以下简称酉阳县社保局)行政支付一案，本院于2020年4月14日立案后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法适用简易程序，于2020年5月13日公开开庭审理了本案。原告冉思焕及其委托诉讼代理人蔡胜道，被告酉阳县社保局的负责人熊太华及其委托诉讼代理人王泽华、樊洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。酉阳县社保局于2020年1月15日对冉思焕作出的《关于“请求支付民事判决确定的医疗费中申请人自行承担部分及后续医疗费”的告知》，其主要内容为：1.工伤医疗保险费赔偿采用无过错原则，不按责任比例划分，涉及第三方责任的根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费用应由工伤保险基金支付的医疗费用总额进行比较，不足部分予以补足；2.经了解，你通过酉阳县人民法院民事判决获得补偿62万余元，已高于因由工伤保险基金支付的医疗费用总额部分；3.介于你相关案件已申请人民法院强制执行且尚未执行终结，我局也暂时无法明确第三人方赔付情况。待法院执行终止后，我局将依据相关法律法规核算处理。原告冉思焕诉称，2016年12月22日，原告在为用人单位工作下乡检查返回途中遭遇交通事故受伤，并于2017年11月16日认定为工伤就交通事故索赔事宜，贵院作出(2017)渝0242民初4301号判决，认定原告的医疗费(含后续医疗费)合计为1217042.06元，并认定本次交通事故原告自负20%的责任，肇事者杜春林负担80%的责任。按该判决，原告自行应承担的医疗费(含后续医疗费)为〔1217042.06-100000(交强险已付)〕×20%=241408.41元。根据工伤保险条例等法律法规，该笔费用应当由被告在工伤医疗待遇中列支。2019年6月27日，原告递交申请要求被告支付前述费用。2019年7月2日被告违法作出《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》(以下简称“告知一”)，为此发生行政诉讼。2019年10月20日贵院作出(2019)渝0242行初64号一审判决，驳回诉求，原告不服上诉。在二审过程中，被告于2020年1月14日自行作出《关于撤销的决定》，即撤销了前述“告知1”，并于2020年1月15日作出“告知二”。二审也于2020年2月3日作出终审判决，撤销了前述一审判决，并确认被告作出的“告知1”违法。被告的两个告知内容实质相同，对原告的工伤医疗费及后续医疗费无理拒不支付，故意造成诉累。为维护原告的合法利益，诉至法院请求：1.依法撤销被告2020年1月15日作出的《关于冉思焕“请求支付民事判决确定的医疗费中申请人自行承担部分以及后续医疗费”的告知》(简称“告知2”)，并判令被告限期支付判决书确定的原告自行承担的医疗费(含后续医疗费)241408.41元。2.请求贵院向监察机关或者被告的上一级行政机关提出司法建议。3.本案诉讼费由被告承担。被告酉阳县社保局辩称，一、为保障工伤职工权益。工伤保险医疗费赔偿采用无过错原则，只要参加工伤保险并被认定为工伤，均可享受其待遇支付并不等同于民事赔偿，根据责任大小划分。因此涉及第三方侵权造成的工伤，受害人有权在获得民事赔偿的同时享受工伤保险待遇，只是已经获得赔偿的医疗费用，工伤保险基金不再支付。对因第三人侵权造成工伤的工伤医疗费支付申请，工伤保险经办机构应当根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足。本案中，原告工伤事故发生后，我局积极应对，及时支付了冉思焕除工伤医疗(因与第三方责任人杜春林申请强制执行)外的其他工伤待遇，如:一次性支付其伤残补助金185125.00元，辅助器具配置贵30880.00元，并每月支付其伤残津贴6574.25元，护理费2725.6元，整个支付并不依据民事判决的80%和20%责任划分进行。截止目前已经支付的工伤待遇约40余万元，远远超过所申请的20%个人责任部分241408.41元。二、我局于1月15日在诉讼中撤销原告知，重新作出新告知。是在重庆市第四中级人民法院行政庭庭前调解建议下作出。按照重庆市第四中级人民法院建议，我局之前告知书应当告知原告在工伤发生后的医疗过程中产生的医疗费总额以及能够报销多少金额。方便当事人作出是否予以诉讼的参考。因我局重新作出的告知书和撤销的告知书均在诉讼过程中，二审法院认定为自行纠错，即认定我局2019年7月作出《告知》违法。涉及原告申请工伤医疗费先行支付的问题，重庆市高级人民法院也以(2020)渝行申28号给当事人冉思焕作了答复。认定冉思焕因第三人杜春林的侵权行为造成损害，并被认定为工伤，杜春林应当支付冉思焕的医疗费用，虽有酉阳县人民法院作出的(2017)渝0242民初4301号生效民事判决，但杜春林没有履行判决义务，冉思焕也于2018年12月3日申请酉阳县人民法院强制执行，目前执行到部分款项。目前，该案仍在强制执行过程中，杜春林仍有部分财产人民法院暂未穷尽执行措施，故现有事实尚不足以判断第三人杜春林不支付尚欠的医疗费用。此时，在无法确定第三人杜春林还能支付多少剩余医疗费用的前提下，酉阳县社保局也不能确定应支付冉思焕多少工伤医疗费。酉阳县社保局作出不予支付的理由并无不当，并驳回了冉思焕的再审申请。被告在法定期限内提交如下证据供庭审质证：1.冉思焕申请书一份，旨在证明是根据原告的申请启动的处理程序。2.渝人社发〔2013〕77号文件。旨在证明是我方现在作出处理的依据。3.重庆市高级人民法院2020渝行申28号行政裁定书。旨在证明原告要求单独对工伤医疗费用进行了诉讼，重庆市第四中级人民法院维持了原判，重庆市高级人民法院再审维持了暂不支付医疗费用。案子在执行过程中，工伤案件现在由高院作出终审要求暂不支付。4.2017民初4301号民事判决，证明判决确定交通事故的医疗费用问题，我们是依据判决来确定支付情况的。原告质证后认为，对证据1三性无异议，我方按照法定程序向被告提出了申请。对证据2三性无异议，对证明目的有异议，不能证明原告自行承担的医疗费用241408.41元不属于被告支付范围。对证据3三性无异议，对证明目的有异议。对证据4无异议。庭审过程中原告提交如下证据供庭审质证：1.关于请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费的告知（告知一）。旨在证明被告作出告知书存在推诿塞责，系故意不支付医疗费。2.关于撤销冉思焕申请支付判决书确定申请人自行承担部分及后续医疗费的告知书的决定。旨在证明2019年7月3日的的告知书违法，其自行进行了撤销。3.关于冉思焕请求支付民事判决书确定的医疗费中申请人自行承担部分及后续医疗费的告知（告知二）。旨在证明其内容与2019年7月1日的告知书内容实质相同，违反法律规定。4.2019渝0242行初64号行政判决书。旨在证明原告的针对告知书一的请求被驳回，损害了原告的权益。5.2020渝行终3号行政判决书。旨在证明二审法院确认告知书一违法。被告质证后认为，证据1不属于本案证据范围，本案是对行政行为进行确认的问题，这份告知我方已经撤销并且作出了新的告知。对证据2无异议，该证据与本案无关。对证据3该份告知书是我方按法律规定作出的。对证据4-5无异议。经庭审举质证，本院对双方当事人提交的证据作如下认定：双方当事人对其证据的真实性均无异议，只是对双方相互证明的目的有异议，且双方当事人举示的证据均符合证据规则及形式要件，本院均予以采信。经审理查明，冉思焕系国网重庆市电力公司酉阳县供电分公司职工。2016年12月22日，冉思焕受国网重庆市电力公司酉阳县供电分公司领导安排与同事前往大溪镇处理供电安全隐患。工作完成后由单位驾驶员驾车返回，在途中下车上厕所时被车牌号为湘US的皮卡车撞伤。经重庆医科大学第一附属医院诊断为：1.颈617脱位、颈7椎体压缩性骨折、不完全性背髓损伤C6ASIA等级C级；2.左侧骶骨骨折、左侧耻骨上下支骨折、左侧髂骨后缘骨折；3.头皮裂伤；4.腰5左侧横突骨折；5.双侧胸腔积液。2017年11月16日，酉阳土家族苗族自治县人力资源和社会保障局作出酉阳人社伤险认字［2017］70号《认定工伤决定书》，认定原告为工伤。2017年10月31日，冉思焕向本院提起对中国财产保险股份有限公司湘西自治州分公司、杜春林等人提起民事诉讼。2018年8月4日，本院作出（2017）渝0242民初4301号《民事判决书》，认定本次交通事故杜春林承担80%责任，冉思焕承担20%责任，医疗费为651042.06元、后续医疗费为566000元。一、判决中国财产保险股份有限公司湘西自治州分公司生效后15日内支付原告各项损失620000元；二、杜春林于判决生效后15日内支付原告各项损失1621980.45元。该判决书中认定原告的医疗费为651042.06元。判决生效后，因杜春林未履行赔偿，原告向本院申请强制执行，该案尚在执行中。2019年6月27日，冉思焕向酉阳县社保局递交申请，请求被告支付（2017）渝0242民初4301号《民事判决书》确定的本人自行承担的医疗费及后续医疗费241408.41元并附相关资料，2019年7月2日被告作出《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》其主要内容为：1.工伤保险医疗费赔偿采用无过错原则，应根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足；2.介于目前该执行案件尚未执行终结，暂时无法进行核算，待法院执行中止后按相关法律执行。原告不服该决定诉至本院，本院受理后作出（2019）渝0242行初64号《行政判决书》，驳回原告冉思焕的诉讼请求。原告不服上诉至重庆市第四中级人民法院，该院审理过程中，酉阳县社保局于2020年1月14日以内容未告知清楚为由自行撤销了2019年7月2日作出的《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》。2020年1月15日，酉阳县社保局作出《关于“请求支付民事判决确定的医疗费中申请人自行承担部分及后续医疗费”的告知》，原告不服诉至本院，判如所请。另查明，2020年2月3日，重庆市作出（2020）渝04行终3号《行政判决书》判决：一、撤销酉阳土家族苗族自治县人民法院（2019）渝0242行初64号行政判决；二、确认酉阳土家族苗族自治县社会保险局于2019月4日作出的《关于“请求支付判决书确定申请人自行承担的医疗费及后续医疗费”的告知》违法。再查明，原告向被告申请先行支付医疗费及工伤保险待遇，被告收到申请后于2019年1月16日作出《工伤待遇支付告知书》。该告知书第一项的主要内容为：杜春林的赔偿事宜，你已向酉阳土家族苗族自治县人民法院递交执行申请，尚处于执行过程中。在法院尚未执行终结的情况下，无法行先行支付。待法院执行终止后再根据执行结果进行及相应法律法规进行核算与支付。原告不服，诉至本院。2019年7月17日，本院作出（2019）渝0242行初40号《行政判决书》，判决驳回原告的诉讼请求。原告不服上诉至重庆市第四中级人民法院，该院受理后于2019年8月23日作出（2019）渝04行终127号《行政判决书》驳回冉思焕的上诉。后原告又以终审判决错误为由向重庆市高级人民法院申请再审，该院受理后于2020年3月9日作出（2020）渝行申28号《行政裁定书》驳回冉思焕的再审申请。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，被告酉阳县社保局是本县社会保险的行政主管部门，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是被告的法定职责。《工伤保险条例》第三十条第二款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”《工伤保险经办规程》第七十四条第一款规定：“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。”《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》（渝人社发〔2013〕77号）规定：“用人单位及其职工按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，由于第三方责任造成伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足，其他工伤保险待遇按《条例》和《实施办法》规定的项目和标准支付。”根据上述规定的精神，因第三人侵权造成工伤的工伤医疗费用支付申请，工伤保险经办机构应当根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，对不足部分，予以补足。本案中，冉思焕向酉阳县社保局提交支付其自行承担医疗费及后续医疗费241408.41元的申请后，酉阳县社保局应当依照上述规定对冉思焕申请的医疗费是否应当支付、支付多少、怎么支付作出处理，对能够从工伤医疗保险基金中核算的医疗费用应当明确具体，但酉阳县社保局案涉告知书中仅回复“你通过酉阳县人民法院民事判决获得补偿62万余元，已高于因由工伤保险基金支付的医疗费用总额部分”但未明确工伤保险基金应当支付的金额，且未明确告知能否进行支付、怎么进行支付，故酉阳县社保局作出案涉回复事实不清，应当予以撤销。关于原告诉称被告作出案涉告知书系基于同一事实同一理由作出违反法律规定的辩解理由。经查，2019年7月3日对原告作出的告知书其主要理由为执行案件尚未终结无法进行核算；而本诉告知书的主要理由为杜春林应当承担的医疗费用部分已经超过工伤保险基金应支付的医疗费用总额，故本诉告知书系以新的事实、新理由作出并不违反法律规定。关于原告主张直接支付自行承担的工伤医疗费(含后续医疗费)241408.41医疗费的请求。本院认为其要求直接支付的医疗费是否符合工伤险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准仍需酉阳县社保局进行审核核算。且《工伤保险经办规程》第七十四条中规定的“法律文书确定的医疗费”，应当是事故中伤者产生的医疗费，而并非伤者应当承担部分，故冉思焕的该项主张缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：撤销酉阳土家族苗族自治县社会保险局于2020年1月15日对冉思焕作出的《关于“请求支付民事判决确定的医疗费中申请人自行承担部分及后续医疗费”的告知》；驳回原告冉思焕的其他诉讼请求。本案受理费50元，由被告酉阳土家族苗族自治县社会保险局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。审 判 员  田 亚二〇二〇年五月二十日法官助理  王 锐书 记 员  白芮凡