上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0112民初9893号原告：江涛，男，1979年9月19日出生，汉族，户籍地安徽省。委托诉讼代理人：杜志景，上海友义律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州市。负责人：高峰，总经理。委托诉讼代理人：吕琰晶，上海恒量律师事务所律师。原告江涛与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司(以下简称人保苏州分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月24日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月17日公开开庭进行了审理。原告江涛的委托诉讼代理人杜志景，被告人保苏州分公司的委托诉讼代理人吕琰晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江涛向本院提出诉讼请求：1.人保苏州分公司向江涛支付保险理赔款144,644.50元，其中包括：残疾保险金60,000元、意外医疗保险金82,119.80元，意外伤害住院津贴保险金2,525元。事实和理由：2017年2月21日，江涛所在单位上海迎芦物流有限公司为江涛在人保苏州分公司处投保了团体人身意外伤害保险，保险期限为2017年2月22日0时至2018年2月21日24时，保险金额为意外身故/伤残60万元，意外医疗10万元，意外住院津贴50元/天。2017年8月21日14时33分许，江涛在上海市外环高速北侧49公里约30米处发生交通事故，导致江涛受伤。江涛因该事故致XXX伤残，住院50.5天，应自行承担医疗费82,119.80元。江涛向人保苏州分公司理赔无果，故诉至法院，请求判如所请。诉讼中，江涛明确，其医疗费总额为176,239元(已扣除住院费清单中的伙食费)，扣除在机动车交通事故责任纠纷中保险公司已赔付的94,119.50元后，江涛自行承担的医疗费为82,119.50元。另外，该医疗费中“接受MRI或CT检查之后，患者或家属选择胶片”的费用40元，江涛同意从诉讼请求中扣除。被告人保苏州分公司辩称，对江涛所述投保情况无异议。残疾保险金60,000元不予认可。江涛自行承担的医疗费中，有12,000元为非医保用药，人保苏州分公司不予理赔。扣除12,000元后，人保苏州分公司同意向江涛支付意外医疗保险金70,119.80元和意外伤害住院津贴保险金2,525元。本院经审理认定事实如下：2017年2月21日，人保苏州分公司向投保人上海迎芦物流有限公司签发团体人身意外伤害保险单(保险单号码：PEACXXXXXXXXXXXXXXXXXX)载明：被保险人为包括江涛在内的5人，保险期限为2017年2月22日0时起至2018年2月21日24时止，保障项目及保险金额为意外身故/伤残60万元、意外医疗10万元、意外住院津贴50元/天，每次事故免赔额0.00元，每次事故扣除免赔额后按照100%比例赔付。该保险单后附保险条款载明：团体意外伤害保险的保险责任为“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(以下简称《评定标准》)所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”。意外伤害医疗保险的保险责任为“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：(1)对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”意外伤害住院津贴保险的保险责任为“保险人依照下列约定给付保险金，且总给付日数最高以一百八十天为限。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在保险期间内入住医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付意外伤害住院津贴保险金。超过免赔日数的，如(实际住院日数-免赔日数)＜每次最高给付日数，则每次意外伤害住院津贴保险金=每日意外伤害住院给付金额×(实际住院日数-免赔日数)”。2017年8月21日14时33分许，案外人李某某驾驶上海莎隆贸易有限公司所有的牌号为沪BEXXXX中型厢式货车由东向西行驶至外环高速北侧49公里约30米处时，遇江涛驾驶牌号为沪JKXXXX轻型厢式货车及案外人蒋某驾驶牌号为沪AEXXXX轻型厢式货车、案外人沈某某驾驶牌号为苏F7XXXX轻型厢式货车均由东向西行驶至此，因李某某、江涛未确保安全驾驶，致四车相撞，造成江涛受伤，四车损坏的交通事故。经上海市公安局浦东分局交通警察支队认定，案外人李某某与江涛承担事故同等责任，案外人蒋某、沈某某无责任。江涛因上述交通事故受伤，于2017年8月21日入住上海市东方医院治疗，于2017年10月11日出院。2018年3月28日，上海枫林司法鉴定有限公司出具司法鉴定意见书载明，按照《人体损伤致残程度分级》，江涛构成XXX伤残。2018年7月16日，江涛向上海市浦东新区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，要求徐胜、都邦财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称都邦保险公司)、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称太平洋保险公司)、国任财产保险股份有限公司南通中心支公司(以下简称国任保险公司)承担赔偿医疗费176,239.30元等赔偿责任。上海市浦东新区人民法院经审理后，作出(2018)沪0115民初53372号民事判决，判令都邦保险公司赔偿江涛医疗费10,000元、太平洋保险公司赔偿江涛医疗费1,000元、国任保险公司赔偿江涛医疗费1,000元、都邦保险公司赔偿江涛医疗费164,239元中的50%。江涛起诉后，在诉前调解阶段，人保苏州分公司申请依据《人身保险伤残鉴定标准》对其伤残等级进行鉴定。本院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，后因江涛不配合鉴定，该鉴定被退回。诉讼中，本院向江涛释明不配合鉴定的法律后果，江涛坚持不配合鉴定。以上事实，有保险单、司法鉴定意见书、(2018)沪0115民初53372号民事判决书、故事认定书、就诊材料及当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，根据双方诉辩，人保苏州分公司对江涛自行承担医药费82,119.50元的事实和江涛要求支付意外伤害住院津贴保险金2,525元的诉讼请求无异议，仅拒绝支付意外伤残保险金和辩称从医疗费中扣除非医保用药12,000元，故本案争议焦点在于：一、人保苏州分公司是否应向江涛支付意外伤残保险金；二、是否应从江涛主张的医疗费中扣除人保苏州分公司所称的非医保用药12,000元。对于争议一，本院认为，保险合同约定，在被保险人因意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险公司承担保险责任。江涛要求人保苏州分公司承担保险责任，应提供其所受伤害属于保险责任范围的证据。江涛所称XXX伤残系依据《人体损伤致残程度分级》所做，与保险合同约定的保险责任范围不符。江涛经本院释明后果后，坚持不配合依据《人身保险伤残评定标准》鉴定伤残等级，造成无证据证明江涛伤残程度符合《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度，江涛应承担举证不能的不利后果。故本院认为，江涛要求人保苏州分公司支付意外伤残保险金，缺乏事实依据，本院不予支持。对于争议二，本院认为，如果保险合同约定了超出基本医疗保险报销范围的医疗费用不予赔付，在保险人尽到提示和告知义务的前提下，属当事人之间基于契约达成的意思自治，对双方具有约束力。但在理赔过程中，保险人应举证证明伤者所支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准，针对超出的部分，保险人可以按约拒绝赔付。本案中，人保苏州分公司仅口头表示需扣除非基本医疗保险用药12,000元，未提供任何用以证明江涛支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的证据。由于未能完成这一举证责任，本院对人保苏州分公司要求从原告主张的医疗费中扣除非基本医疗保险用药的抗辩意见不予采纳。因江涛自愿将“接受MRI或CT检查之后，患者或家属选择胶片”的费用40元从诉讼请求中扣除，本院予以准许。综合上述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日内向原告江涛支付意外医疗保险金82,079.50元和意外伤害住院津贴保险金2,525元；二、驳回原告江涛的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1,596.45元，由原告江涛负担662.67元，被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担933.78元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 苏琳琳二〇二〇年五月十四日法官助理 施佳艳书 记 员 施佳艳附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。