本溪满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0521民初389号 原告：于典，男，2000年12月16日出生，满族，现住本溪满族自治县。 委托诉讼代理人：于晓洋，系原告父亲。 委托诉讼代理人：史小凡，系本溪满族自治县法律援助中心律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司，住所地本溪满族自治县小市镇育才街108号，统一社会信用代码：91210500819991244K。 负责人：董恃娇，系该公司经理。 委托诉讼代理人：魏海富，系该公司职员。 原告于典诉被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司保险纠纷一案，本院于2020年2月26日受理后，依法适用普通程序，于2020年4月13日公开开庭进行了审理。原告于典的委托诉讼代理人于晓洋、史小凡，被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司的委托诉讼代理人魏海富到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告于典诉称，2017年8月18日原告所在的本溪满族自治县高官镇花岭村民委员会为原告等232户村民在被告处购买了国寿农村小额团体意外伤害保险及附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，原告支付保费50元。2018年7月31日，原告被玻璃割伤，到沈阳医学院附属中心医院住院治疗27天，花费医疗费119453.66元，原告受伤后到被告处要求理赔，被告告知需作完伤残鉴定确定保险金金额后才能赔付，后在被告的安排下，原告到本溪市中心医院法医鉴定所鉴定为8级伤残，原告要求被告理赔，被告以原告有精神障碍疾病拒赔，为此原告诉至法院，请求：1、判令被告履行保险合同，赔付原告意外伤害保险金6000元，意外伤害医疗费5000元；2、支付原告伤残鉴定费1000元；3、案件受理费由被告负担。 被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司辩称：双方签订保险合同的事实无异议，不同意原告的诉讼请求。1、原告办理的农村小额意外伤害保险的保险范围是身体健康，在投保范围中已经列明，原告在所提交的病例中已载明其患有脑瘫17年且是先天性的，属于责任免除范围，案涉保险合同投保人是村委会，被告工作人员已在宣导时告知村委会责任免除条款。意外是指外来的突发的非本意的非疾病的客观事件对身体造成的伤害，原告因患有先天性脑瘫和行为障碍，2018年7月31日的受伤是因犯癫痫病砸玻璃导致的割伤，不是摔倒导致的，从原告的病例中可以看出，如因仅是摔倒割伤达不到伤残的受伤程度，不符合意外的标准。2、2018年11月被告公司已经为原告的疾病赔付给原告22611.68元，这笔钱是通过市公司赔付的。重病报销是扣除农合报销费用后按剩余的50%报销，因为原告不符合重病报销的标准，但鉴于原告的实际情况，22611.68元这笔钱是被告公司从其他角度走的疾病险给原告的。如果双方没有意外险的合同，从重病报销这方面也是可以给原告报销的。如果原告是按疾病请求，被告公司已经赔偿完毕。另外，保险合同第5条第4项也说明原告自伤不在赔偿范围内。 当事人围绕诉讼请求，原告于典依法提交了证据：1、病例原件、收据、农合医疗补偿单、费用清单、诊断书，证明原告意外受伤的时间、原因及受伤治疗过程及原告花费医疗费的依据、农合报销的费用；2、鉴定意见书，证明原告被鉴定为八级伤残，并且是由被告委托鉴定机构鉴定；鉴定费发票，证明原告鉴定时所交的费用为1000元；3、保险合同一份，证明投保保额、保费、保险责任等内容；4、残疾人证，证明原告经权威机构认定为视力、肢体残疾并非被告所说的精神残疾。被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司依法提交了证据：1、原告病例一份，证明原告患有脑瘫；2、保险合同第23页责任免除条款，证明原告是患有先天性脑瘫，身体非健康体，自伤行为、精神和行为障碍不符合理赔条件；3、理赔22611.68元发票，证明这笔钱是被告单位给原告的不是农合给的。本院依法对高官镇花岭村民委员会妇联主任陈淑云做了询问笔录，证明双方签订合同的过程。上述证据本院组织当事人进行了庭审质证和本院审查。当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，本院认定事实如下。 2017年8月18日，本溪满族自治县高官镇花岭村民委员会为原告于典在被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司处投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，合同生效日为2017年8月18日，合同期满日为2018年8月17日。其中国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款，保险责任为意外伤害身故保险金和意外伤害伤残保险金；国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款，保险责任为意外伤害医疗保险金。原告于典在被保险人清单中，保险金额分别为20000元和5000元。 2018年7月31日，原告于典在家中不慎被玻璃割伤，于当日21时至沈阳医学院附属中心医院进行住院治疗，住院27天，共计花费医疗费119453.66元。2018年9月20日本溪满族自治县新型农村合作医疗管理办公室通过本溪市新型农村合作医疗给付原告于典住院补偿金36682.24元及大病报销金22611.68元。 2019年8月21日，由中国人寿保险股份有限公司本溪分公司代表被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司委托本溪市中心医院法医司法鉴定所对原告于典的右上肢损伤伤残程度进行鉴定（按人身保险伤残评定标准），经鉴定原告于典右手损伤伤残程度为8级。 另查明，原告于典为多重残疾人，残疾等级为壹级，其中视力为壹级残疾，肢体为贰级残疾。 本院认为，本溪满族自治县高官镇花岭村民委员会作为投保人与被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司订立的国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定,应为合法有效。原告于典系本案保险合同的被保险人,在保险期间发生保险事故,有权向保险公司主张保险金额。经鉴定原告于典右手损伤伤残程度为8级,依据保险条款的约定，意外伤残保险金应为20000元×30%=6000元，意外医疗保险金应为5000元。 关于被告辩称“原告患有脑瘫17年且是先天性的，属于责任免除范围”，本案保险合同国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款第六条载明九项责任免除范围，但未有关于脑瘫患者不能参保或属于免除范围的规定，故被告此项辩称本院不予采纳。 关于被告辩称“原告被玻璃割伤，不是摔倒导致，不符合意外”，原告于典提供的沈阳医学院附属中心医院病历中专科检查对原告于典右肘部皮肤裂伤，皮缘不整齐，挫伤重，右前臂皮肤裂伤，皮缘不整齐，挫伤重，右手背皮肤裂伤，皮缘不整齐，挫伤重等伤情进行了描述，多处挫伤与皮肤裂伤的伤情与原告于典自述在家中不慎摔向玻璃门导致被玻璃割伤的情况相符，且被告并未提供证据证明原告非因摔倒导致玻璃割伤，本案保险合同条款第二十一条释义中对意外伤害解释如下：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害”，原告于典此次受伤情况符合保险条款关于意外伤害的解释，故被告此项辩称本院不予采纳。 关于被告辩称“2018年11月被告公司已经为原告的疾病赔付给原告22611.68元”，被告向本院提交的本溪市新型农村合作医疗住院补偿单上加盖了本溪满族自治县新型农村合作医疗管理办公室公章及财务专用章，且补偿单上载明：新农合补偿金额36682.24，大病报销金额22611.68，足以证明被告所述的22611.68元报销金额非被告公司基于案涉保险合同进行的意外伤害伤残保险金和意外伤害医疗保险金的理赔，故被告此项辩称本院不予采纳。 关于被告辩称“原告自伤不在赔偿范围内”，原告于典提供的病历中对伤情的描述与原告自述摔倒被玻璃割伤的情况相符，被告未能提供相反证据证明原告是自伤，故被告此项辩称本院不予采纳。 综上，原告于典请求被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司给付原告意外伤害伤残保险金6000元和意外伤害医疗保险金5000元符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十一条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司在本判决发生法律效力后立即给付原告于典意外伤害伤残保险金6000元，意外伤害医疗保险金5000元，伤残鉴定费1000元，共计12000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由被告中国人寿保险股份有限公司本溪满族自治县支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事的人数提出副本，上诉于辽宁省本溪市中级人民法院。 审 判 长  刘玉祥 人民陪审员  孙彦华 人民陪审员  刘国慧 二〇二〇年五月二十九日 法官 助理  邢伟彤 书 记 员  朴希玲 附本案所适用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。