上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0115民初90173号原告：上海燕达企业管理有限公司，住所地上海市奉贤区。法定代表人：王岩岩，总经理。委托诉讼代理人：俞强，上海创永律师事务所律师。委托诉讼代理人：周升坤，男。被告：中意财产保险有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区世纪大道1200号1301室。负责人：刘贵民，总经理。委托诉讼代理人：陈雷，上海星瀚律师事务所律师。委托诉讼代理人：王江安，上海星瀚律师事务所律师。原告上海燕达企业管理有限公司与被告中意财产保险有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2019年12月5日公开开庭进行了审理。后本案依法转为普通程序，于2020年5月6日公开开庭进行了审理。原告上海燕达企业管理有限公司的委托诉讼代理人俞强、周升坤，被告中意财产保险有限公司上海分公司的委托诉讼代理人王江安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告上海燕达企业管理有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付一次性伤残补助金28,192.22元、一次性工伤医疗补助金4,027.46元、一次性就业补助金16,109.84元，共计48,329.52元；2、判令被告支付2017年9月29日至12月19日住院期间的护理费差额8,100元、医疗费21,273.16元及停工留薪期间的工资差额40,274.60元及住院伙食补助费5,670元；3、判令被告支付经济补偿金5,964元及劳动能力鉴定费300元；4、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告在2017年6月为其公司员工在工作期间与被告签订保险合同购买理赔产品雇主责任险。后原告的员工被派去广东惠州工作，期间发生工伤后，员工关于工伤待遇等争议提交惠州市劳动仲裁委员会仲裁。仲裁裁决要求赔付一次性伤残补助金28,192.22元、一次性工伤医疗补助金4,027.46元、一次性伤残就业补助金16,109.84元、住院期间的护理费差额2,140元及停工留薪期间的工资差额10,853.60元、经济补偿金5,964元及劳动能力鉴定费300元。事后原告按照保险合同的约定向被告提出理赔请求，但被告对仲裁裁决的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、经济补偿金这三项未提出理赔意见，且对其中护理费拟少赔600元、医疗费少赔1,661.06元。经原告多次与被告邮件沟通，仍不能达成一致，故诉至法院。被告中意财产保险有限公司上海分公司辩称，第一、原告未提供证据证明涉案员工在保单列明的工作地点发生工伤事故，保单列明的工作地址为上海市奉贤区扶港路XXX号及广东省惠州市惠城区东兴大道150米惠州市雪榕生物。根据保险合同第20条，如涉案员工在载明的两个地点以外的工作地点从事相关工作，属于保险标的的危险程度显著增加，如原告未向被告履行保险标的危险程度增加的通知义务，因危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担保险金的责任。第二、即使保险责任成立，根据保险法第65条规定，责任保险的被保险人应先向涉案员工作出实际赔付，才有权要求保险人赔付保险金，原告尚未提供实际赔付的凭证，因此无权向被告请求理赔。第三、在坚持上述抗辩的前提下，涉案保单仅承保列明项目，本案中原告诉请的9个索赔项目中仅有5个属于保单承保的列明范围(一次性伤残就业补助金16,109.84元；医疗费应按照仲裁裁决书金额扣除600元免赔，即21,000元-600元=20,400元；误工费即停工留薪期的工资，应按仲裁书第8至9页确定的每月4,027.46元*6个月=24,164.76元；住院伙食补助费即住院津贴，应按照每人每天20元*81天=1,620元；劳动能力鉴定费即保单中的工伤鉴定费，应按照300元计算，被告没有异议。以上5项合计61,206.70元)。另外4项不认可，包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，该2项保险合同中并未列明予以承保，且该2项损失原本应由工伤保险基金赔付，但原告未向其员工购买工伤保险，因其违法行为所造成的损失范围扩大，不应由保险人承担。经济补偿金是因原告违反劳动合同的约定，未缴纳工伤保险而承担的合同责任，根据保险条款第8条第1项，被保险人应承担的合同责任属于免责范围，保险人不予赔偿。护理费也是保单未列明承保的。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。被告对原告提供的雇主责任险保单、仲裁裁决书、(向员工)支付明细清单无异议，原告对被告提供的保险合同特别条款真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告提供的理赔邮件不予认可，本院经审查，原被告就本案所涉保险理赔事宜的邮件往来中并未就本次理赔达成合意，与本案争议事实缺乏关联性，本院不予认定；原告提供的医疗费发票，被告虽不认可系原告支付，但该证据与原告提供的向雇员的支付明细清单共同佐证原告已向员工进行实际赔付的事实，故本院对该组证据予以认定。经审理查明，2017年6月7日，原告向被告投保雇主责任险，被保险人为原告。保险期间自2017年6月7日0时起至2018年6月6日24时止。雇员职业类型：食品包装工(年龄不超过65岁)、保健品分拣加包装工。《中意财产保险有限公司雇主责任险条款》第四条约定：凡被保险人所雇用的员工，在本保险有效期内，在受雇从事保险单明细表所载明的被保险人的业务有关工作时，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害而致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的医药费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。第六条约定，保险人按照以下赔偿额度对本保险合同保障范围内的人身伤害予以赔偿：……(二)伤残：……2.永久丧失部分劳动能力：根据依法作出的劳动能力鉴定结论所确定的伤残等级，参照本保险合同所附的赔偿金额表规定的百分率乘以保险单明细表列明的赔偿限额；……(四)医药费：按照工伤保险条例以及其他适用的法律、法规、地方性法规、规章所规定的工伤医疗待遇标准给予赔偿。第二十条约定，在本保险合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的(包括但不限于：改变或新增生产或经营地点等)，被保险人应当及时通知保险人，保险人可以要求增加保险费或者解除本保险合同。……被保险人未履行通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。第二十二条约定，被保险人收到被保险人所雇用的员工的赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对其所雇用的员工及其亲属或上述人员的代理人作出的任何付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。保险明细表载明：七、保险限额：详见备注。备注部分约定，费率980元/人，实际工作地址：1.上海市奉贤区扶港路XXX号；2.广东省惠州市惠城区东兴大道东150米惠州市雪榕生物。赔偿限额：1.死亡：600,000元；2.伤残：600,000元(1)永久丧失全部工作能力：600,000元；(2)永久丧失部分工作能力：根据依法作出的劳动能力鉴定结论所确定的伤残等级，参照保单中如下所附的赔偿金额表规定的百分率乘以600,000元……其中XXX伤残对应的比率为10%；3.误工费：在此期间经医生证明，按每一雇员的约定工资的100%给予赔付，免赔额5天，但最长不超过180天；4.意外医疗费用：每人每次事故50,000元(免赔额600元)；5.按照相关规定，赔偿需要由被保险人承担的一次性伤残就业补助金(按员工所在地的工伤保险条例规定)(按员工所在地上年度全市职工月平均工资)；6.工伤鉴定费用：每人每次事故及累计赔偿限额1,000元(根据实际发生费用赔偿)；……8.住院津贴(工伤和职业病)：每人每天20元，最长不超过180天；9.雇主法律责任：不论雇员人数，针对雇员工伤系有雇主的责任引起的情况，经司法裁决或劳动仲裁，每次事故赔偿限额及保单累计赔偿限额1,200,000元。(此赔偿项目不得与上述赔偿项目1-8获得重复)；本保险项下最高赔偿限额为：不论雇员人数，每次事故和累计20,000,000元。案外人欧阳金花于2017年7月14日入职原告处，当日即被派往案外人广东雪榕生物科技有限公司处工作，原告未为欧阳金花参缴社会保险。2017年9月23日，欧阳金花在工作中受伤，随即被送往医院门诊治疗6天，入院治疗81天，产生医疗费21,273.16元。2018年1月3日，惠州仲恺高新技术产业开发区社会事务局出具惠仲人社工伤认字[2018]第0035号《工伤认定决定书》认定为工伤，按规定享受工伤待遇；后于2018年1月18日经惠州市劳动能力鉴定委员会以惠市劳鉴(确)字[2018]年H00045号《劳动能力鉴定(确认)结论书》鉴定为：劳动功能障碍等级拾级，确认停工留薪期为2017年9月23日至2018年7月23日。2018年9月30日，惠州仲恺高新区劳动人事争议仲裁委员会出具惠仲劳人仲案字[2018]902号《仲裁裁决书》，认定欧阳金花于2017年9月23日遭受工伤事故，并被鉴定为劳动功能障碍等级拾级，且欧阳金花与原告的劳动关系已于2018年7月25日由欧阳金花以原告未依法为其缴纳社会保险费为由提出解除而解除。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条第一款第三项、第四十六条第一项的规定，原告应当向欧阳金花支付解除劳动关系经济补偿金5,964元。根据《工伤保险条例》第三十七条、《广东省工伤保险条例》第三十四条的规定，欧阳金花可享受由工伤保险基金支付相当于七个月其本人工资的一次性伤残补助金、相当于一个月其本人工资的一次性工伤医疗补助金和由用人单位支付相当于四个月其本人工资的一次性伤残就业补助金。因原告未依法为欧阳金花缴纳社会保险费用，根据《广东省工伤保险条例》第四十三条、第五十七条的规定，欧阳金花享有的由工伤保险基金支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金应由原告以法定标准支付。该裁决书并认定欧阳金花受伤前的月平均工资为4,027.46元/月，故原告应向欧阳金花支付一次性伤残补助金28,192.22元、一次性工伤医疗补助金4,027.46元、一次性伤残就业补助金16,109.84元、停工留薪期工资40,274.60元、住院期间护理费8,100元(100元/天*81天)、住院期间伙食补助费5,670元(100元/天*70%*81天)。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十九条的规定，工伤职工进行劳动能力鉴定的费用从工伤保险基金中支付，故原告应承担劳动能力鉴定费用300元。原告向欧阳金花支付了上述款项。另查明，欧阳金花因工伤治疗期间共花费21,273.16元，其在仲裁中确认收到原告支付的2017年9月23日至9月29日期间的医疗费用1,661.06元，《仲裁裁决书》认定原告已向欧阳金花支付2017年10月25日至2018年2月23日期间的医疗费21,000元。本院认为，原告向被告投保雇主责任险，双方签订的财产保险合同合法有效，当事人均应按约履行各自的义务。一、被告主张原告未举证证明涉案员工(欧阳金花)在保单列明的工作地点工作，对此，惠州仲恺高新区劳动人事争议仲裁委员会出具的《仲裁裁决书》已认定欧阳金花系在广东雪榕生物科技有限公司处工作时发生涉案工伤事故，故被告的该项抗辩意见，本院不予采纳；二、被告主张原告未提供实际赔付的证据，无权要求理赔，本院经依法审查，原告提供的支付明细、前述《仲裁裁决书》均能够佐证原告已经向欧阳金花支付了其本案诉请中主张的款项，原告作为欧阳金花的雇主，依法对欧阳金花承担了赔偿责任，原告具有本案的保险金请求权。三、被告主张应按保险明细表的第十二条备注中赔偿限额的约定核算各项目的赔偿金额，原告对此不予认可，认为上述备注第9条“雇主法律责任”条款是兜底条款，明确约定了经司法裁决或劳动仲裁确定的原告因雇主责任引起的情况，只要未超过每次事故赔偿限额的标准，均应予以赔付，故不同意扣除免赔额，对此本院注意到，系争明细表第十二条备注部分第9条的约定，系属赔偿限额项下针对每次事故赔偿限额及保单累计赔偿限额为120万元的约定，与1-8条为并列关系，原告的主张缺乏合同依据，本院难以采纳。四、关于具体的项目争议，本院分述如下：一次性伤残就业补助金16,109.84元、劳动能力鉴定费300元，被告没有异议，本院予以确认；被告主张误工费按照月工资4,027.46元*180天=24,164.76元、住院伙食补助费按照20元/天*81天=1,620元确定，有合同依据，本院予以支持；被告主张医疗费按照仲裁裁决确定的21,000元扣除600元免赔额后的20,400元计算，原告坚持主张21,273.16元，本院注意到，《仲裁裁决书》中确定的医疗费确为21,273.16元，并认定原告已向欧阳金花足额支付了上述费用，故医疗费应为21,273.16元-600元=20,673.16元；原告主张的一次性伤残补助金28,192.22元、一次性工伤医疗补助金4,027.46元，被告主张保单未列明承保，且上述损失本应由工伤保险基金赔付，原告未购买工伤保险，故不予赔付，对此本院认为，涉案雇主责任险明确约定承保范围为原告依法应承担的医药费及经济赔偿责任，上述损失属于原告依法应承担的经济赔偿责任，且不属于保险合同约定的责任免除范畴，故被告应按约赔付上述损失；关于原告主张的经济补偿金5,964元，被告辩称系原告应承担的合同责任，属于保险合同约定的免赔范围，原告坚持主张，对此本院认为，《仲裁裁决书》认定原告与欧阳金花的劳动关系系由欧阳金花以原告未依法缴纳社会保险费为由提出解除而解除，根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条第一款第三项、第四十六条第一项的规定，原告应当向欧阳金花支付解除劳动关系经济补偿，故该项经济补偿属于原告依法应当承担的责任，被告应予以理赔；原告主张被告赔付员工住院期间的护理费差额8,100元，被告主张护理费保单未列明承保，但根据保险条款的约定，由《仲裁裁决书》认定的护理费8,100元亦属于保险赔偿范围内，故被告应予以赔付。综上，被告应赔付原告一次性伤残补助金28,192.22元、一次性工伤医疗补助金4,027.46元、一次性就业补助金16,109.84元、住院期间护理费差额8,100元、医疗费20,673.16元、误工费24,164.76元、住院伙食补助费1,620元、经济补偿金5,964元、劳动能力鉴定费300元，共计109,151.44元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条第四款及《最高人民法院关于适用》第九十条的规定，判决如下：一、被告中意财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海燕达企业管理有限公司保险金109,151.44元；二、驳回原告上海燕达企业管理有限公司的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,898元，由原告上海燕达企业管理有限公司负担463元，被告中意财产保险有限公司上海分公司负担2,435元，被告中意财产保险有限公司上海分公司负担的部分应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  楚 倩人民陪审员  钱芬英人民陪审员  沈玉玲二〇二〇年五月十一日书 记 员  舒 轼附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。二、《最高人民法院关于适用》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。