四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初2856号 原告：刘飞，男，1998年5月10日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师，执业证号：15115201311565406。 被告：太平养老保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市高新区天府二街266号富润国际广场12楼，统一社会信用代码：915101056818478987。 法定代表人：鲜丕义，副总经理。 委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师，执业证号：15101201411913714。 原告刘飞与被告太平养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称太平保险分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年5月25日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告刘飞的委托诉讼代理人孟翠，被告太平保险分公司的委托诉讼代理人麦春芳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告刘飞向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告意外伤害残疾保险金50000元、意外医疗保险金10000元、意外住院津贴5400元，共计65400元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由，2017年9月原告在被告处购买了保单号码为008××××1388太平吉象如意保险，根据保单载明：投保人、被保险人均为原告刘飞，保险期间为：自2017-09-25至2018-9-24，太平盛世意外伤害保险金（意外残疾）50000元、太平盛世意外医疗保险10000元、太平盛世意外住院津贴医疗保险5400元。2018年3月31日，原告刘飞驾驶两轮摩托车由长翠路方向经构庄路往宜宾大道中段方向行驶，当车辆行驶至构庄路（邦泰国际社区门口时）与停靠于道路上的由案外人周洪建驾驶的川Ｓ×××××重型自卸货车追尾相撞，造成原告刘飞受伤的交通事故。经宜宾市公安局交管五大队认定：刘飞与案外人周洪建分别承担此次事故的同等责任。原告受伤后在宜宾蜀南医院治疗26天。经主要诊断为颂面部多发复杂骨折并双侧鼻翼出血，颅底骨折、Ｂ2Ｂ3外伤性牙折断Ｄ2外伤性冠折等。原告申请宜宾新兴司法鉴定中心鉴定：原告因张口受限Ｉ度评定为十级伤残，需后续医疗费4150元，后经翠屏区人民法院委托四川金沙司法鉴定所进行重新鉴定：原告因本次事故致颌面骨多发复杂骨折致张口Ｉ度受限构成十级伤残。综上所述，原告受伤的事故发生在被告处购买的意外险保险期间内。根据相关法律规定，特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告太平保险分公司辩称，1.本案原告的鉴定标准应当按照人身保险伤残评定标准进行确认，双方对于鉴定标准达成了一致意见，本案中保险行业标准与侵权赔偿标准是依据合同确定的，标准本身不是免责条款，本案中原告未达到合同约定的伤残等级，所以不应当支付残疾保险金；2.本案中原告事故发生驾驶摩托车，属于保险公司职业四类，庭后我方提交职业分类表，特别约定部分明确约定了四类职业是按照20%赔付；3.原告诉请标准不应当得到支持，生效判决书中载明原告方并未实际支出该医疗费用，本案中医疗保险金的条款第4条明确约定了保险责任是被保险人至意外伤害发生之日起180日内所支出的合理医疗费，后续医疗费不属于保险责任范围，而住院津贴在保险单中明确载明是5400元，特别约定部分载明最多赔付180天，故30元/天，同样住院津贴条款中也进行了明确约定，支付的是事故发生之日起180日内实际住院天数乘以日生活津贴，原告主张的均为保险金额，保险法第13条规定“…”，原告主张按照保险金额支付保险金是没有合同约定且与法律规定相背离，不应当得到支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况、事故情况等诉称事实，本院依法予以确认。 另查明，1、（2019）川1502民初3547号原告刘飞机动车交通事故责任纠纷案件中本院委托四川金沙司法鉴定所对刘飞的伤残等级进行鉴定。2019年4月28日，四川金沙司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准作出《鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人刘飞颌面骨多发复杂骨折致张口Ⅰ度受限评定为十级伤残。 2、本案中，经太平保险分公司申请，本院委托四川中证法医学司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》对刘飞的伤残等级进行重新鉴定。2020年4月26日，四川中证法医学司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人刘飞因交通事故致脑震荡，颌面骨多发复杂骨折并双侧鼻腔出血，颅底骨骨折，上唇、下唇多处挫裂伤，全身多处挫伤，牙外伤等，目前达不到伤残等级评定标准。 3、保险单特别约定：2、投保职业类别为1-3类，若被保险人职业类别发生变化，若出险时职业类别为4类，则按照标准方案的20%赔付；3、意外医疗次免赔100元，按80%赔付；4、意外住院津贴3天免赔，最多赔付180天。 4、保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内，因该意外伤害导致身体伤残，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。 本院认为，原告向被告投保人身意外险并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，被告应按合同约定向原告履行理赔义务。 本案争议的焦点:四类职业按标准方案20%赔付，鉴定标准、免赔额、免赔天数条款是否生效？分析如下： 一是从四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款的性质来看。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”四类职业按标准方案20%赔付约定系明显的根据职业区别而划分赔付比例的约定，客观上可能会导致被保险人获赔金额减少，而保险条款中虽载明以《人身保险伤残评定标准》为准，但伤残评定标准的选择适用，客观上有可能会导致被保险人伤残等级有无的区别，由此会产生是否属保险理赔范围的区别。故四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款在性质上均属于免除责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此被告不能证明已在网络投保中就四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分约定及条款对投保人不产生效力。 三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告未提供证据证明在原告投保时对四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，四类职业按标准方案20%赔付、鉴定标准、免赔额、免赔天数条款系减轻保险人责任的保险条款，被告未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 综上，对原告诉请的意外残疾保险金50000元。因鉴定标准条款不发生法律效力，且原告构成十级伤残已被生效法律文书确认，且关于条款约定的比例赔付，理由同上应属免赔条款，对原告不发生法律效力，故对原告诉请按保险限额50000元计算意外残疾保险金，本院予以支持。 对原告诉请的意外医疗保险10000元。本院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿。机动车交通事故责任纠纷与意外伤害保险合同系两个不同的法律关系，可以并存不悖，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；对于侵权法律关系与合同法律关系并存的情况下，从《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定可以得出针对医疗费，受害人可以得到双重赔偿，且保险公司不具有追偿权。原告购买太平吉象如意保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”。同理，被告辩称“原告已从机动车交通事故责任纠纷中获得足额的医疗费赔付，被告不应承担赔偿”，应提供证据证明已将原告从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。 综上，原告就医疗费可以得到双重赔偿，免赔额条款不发生法律效力，故对被告辩称原告的医疗费已获他人赔付，被告对医疗费不承担赔付责任的理由，本院不予采纳。对原告诉请的意外医疗保险金10000元，因原告实际产生的医疗费已超出10000元，故对原告诉请意外医疗保险金10000元，本院予以支持。 对原告诉请的意外住院津贴5400元，本院采信被告提供的30元/天的标准，但据上述分析，3天绝对免赔约定不生效，故对原告的该项诉求，据原告住院26天，支持为780元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第一款、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、太平养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向刘飞赔付意外残疾保险金50000元； 二、太平养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向刘飞赔付意外医疗保险金10000元； 三、太平养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向刘飞赔付意外住院津贴780元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1435元，减半收取为717.5元，由太平养老保险股份有限公司四川分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年五月二十八日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪