河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终895号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司驻马店分公司，住所地驻马店市中华路与天中山大道交叉口西200米路南。负责人：徐宏伟，系公司总经理。委托诉讼代理人：吕志聪，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：钟富昌，男，1957年12月23日出生，汉族，住河南省遂平县。委托诉讼代理人：邵兴旺，驻马店市遂平县汝河法律服务所法律工作者。上诉人太平财产保险有限公司驻马店分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人钟富昌意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省遂平县人民法院（2019）豫1728民初3918号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人的委托诉讼代理人吕志聪、被上诉人的委托诉讼代理人邵兴旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：依法撤销原判，改判扣减48000元的保险赔偿责任。事实和理由：一审法院对钟富启的评残标准适用《人体损伤致残程度分级》错误，应当适用《人身保险伤残评定标准》。且保险条款规定，构成多处伤残的，如几处伤残等级不同，以最高等级作为最终的评定结论给付伤残保险金。本案的伤残赔偿金应为12000元（60000×20%），一审法院多判决48000元，为此提起上诉。被上诉人钟富昌辩称：一、关于评残适用标准，一审中上诉人并未对鉴定结论申请重新鉴定，现二审中提出异议，无法律依据。被上诉人所受损伤为一处九级，三处十级，即使按照上诉人所称的以最高伤残等级计算，也不影响判决结果。二、上诉人关于伤残赔偿金的计算方法错误。按照法律规定，残疾赔偿金数额应当是按照上年度居民平均收入乘以赔偿年限再乘以赔偿系数，而不是上诉人所称的用伤残系数乘以赔偿限额。请求二审依法驳回上诉、维持原判。钟富昌向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿保险金68600元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年1月16日，钟富昌作为投保人、被保险人在被告保险公司购买1份无忧个人意外伤害保险（2014），保单号为68316112520190000004，保险期限自2019年1月17日0时至2020年1月16日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险责任为：1.意外住院津贴每人保额为5400元，每人每次事故绝对免赔3天，每次事故限90天，每天为30元，保期累计最高限180天；2、意外医疗费每人保额6000元，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付。3.意外身故、伤残赔偿限额60000元。2019年5月24日11时10分许，钟富昌乘坐芮云腾驾驶的豫Ｑ×××××号小型普通客车沿沈寨镇韩庄村田堂村公路由西向东行驶至遂平县沈寨镇韩庄村田堂村十字路口时，与沿沈寨镇韩庄村公路由南向北行驶的桑贺申驾驶的豫Ｌ×××××号小型桥车相撞，造成芮云腾、桑贺申、钟富昌、董爽爽受伤的交通事故。2019年6月6日，经遂平县公安局交通管理大队认定，芮云腾负事故的主要责任，桑贺申负事故的次要责任，钟富昌、董爽爽无责任。2019年5月24日，钟富昌在遂平县人民医院住院治疗，被诊断为：1.左手皮肤撕脱伤；2.左手伸指肌腱损伤、中指伸指肌腱止点损伤；3.左锁骨骨折；4.右锁骨骨折；5.多发肋骨骨折（右第2、3、4肋骨）；6.肺挫伤；7.双侧肩袖损伤；8.××。钟富昌于2019年6月19日出院，住院26天，支付医疗费38033.04元。2019年6月19日至2019年7月22日，钟富昌在驻马店仁和创伤显微外科医院治疗32天，支付医疗费34113.66元。2019年7月30日至2019年9月7日，钟富昌在遂平县人民医院治疗39天，支付医疗费8016.96元。2019年10月26日，驻马店泽济法医临床司法鉴定所对钟富昌伤残情况及后期医疗费作出司法鉴定及评定意见书，鉴定意见为：1.钟富昌伤残程度评定为九级伤残一处，十级伤残三处。2.后续医疗费为16000元。后来钟富昌向被告保险公司申请理赔，被告保险公司拒绝理赔引发本诉。另查明，钟富昌在遂平县城居住生活多年，事故发生前钟富昌在遂平县水利局施工队工作。2019年河南省上年度城镇居民人均可支配收入为31874.19元。一审法院认为，原告钟富昌与被告保险公司所签订的无忧个人意外伤害保险（2014）合同，系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期间内，被告应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案原被告争议的焦点为原告所受伤害是否属于意外伤害。意外伤害一般指突发的、非本意的、外来的、××的伤害。本案原告乘坐他人车辆发生的交通事故遭受的伤害，均符合上述特点，应属于原被告签订个人意外伤害保险合同承保的范围。原告按照意外伤害保险合同约定，要求被告保险公司支付相应保险金的诉讼请求，应予以支持。关于意外住院津贴，根据原告住院病历显示三次住院97天，扣除绝对免赔3天后仍超过90天，按90天计算，原告的住院津贴为2700元（90天×30元/天）。关于意外医疗费，原告三次住院的医疗费减去绝对免赔100元后按80%计算仍超过保单约定的每人保额6000元，原告主张5900元不违反法律规定，予以支持。关于伤残赔偿金，原告定残之日已满61周岁，原告一处九级伤残、三处十级伤残，伤残赔偿金为139290.2元（31874.19元/年×19×23%），超过保额60000元，应按60000元计算。综上，被告应向原告支付保险金68600元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，一审法院判决：被告太平财产保险有限公司驻马店分公司于本判决生效之日起十日向原告钟富昌支付保险金68600元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1515元，减半收取757.5元，由被告太平财产保险有限公司驻马店分公司负担。案件受理费原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内径行支付给原告。二审中，上诉人保险公司提交一份《太平财产保险有限公司无忧个人人身意外伤害保险（2018版）条款》一份，欲证明根据该条款中保险责任条款第五条第二项规定，意外伤害的伤残评定应当按照《人身保险残疾评定标准》，保险人根据该标准中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。因同一意外事故导致两处或两处以上伤残时，如几处伤残等级不同的，保险人仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。同一部位和性质的伤残，仅按一处伤残进行评定。对此，被上诉人质证称，在双方签订保险合同时，上诉人并未提供该保险条款，故相应的责任免除条款对被上诉人无效。关于适用何种伤残评定标准，被上诉人认为，现在实行的《人体损伤致残程度分级》的效力高于《人身保险残疾评定标准》，应适用《人体损伤致残程度分级》评定伤残等级。即使按照上诉人所称以最高伤残等级计算，残疾赔偿金数额也超过了保险合同中约定的伤残赔偿限额，故一审判决残疾赔偿金按照保险赔偿限额支持60000元正确。另，被上诉人未向本院提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致。本院认为，本案争议的焦点是钟富昌的伤残评定应适用何标准。上诉人上诉称应当依据双方保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》对被上诉人的伤残进行评定,并根据保险条款中关于保险责任的约定核算保险金。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题解释(二)》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上诉人举证的保险责任条款第五条第二项，含有按比例给付内容,属于免除保险人责任条款。本案上诉人保险公司在一二审中没有提交证据证明向投保人提示说明了上述条款内容，且保险单（承保明细表）仅显示各项赔付的限额,投保人不可能知悉赔付的标准是《人身保险伤残评定标准》，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该保险条款中按照《人身保险伤残评定标准》赔付的约定,对钟富昌不发生效力。同时，在一审诉讼中,上诉人未对钟富昌提交的伤残司法鉴定意见书所适用的鉴定标准提出异议,也未提出钟富昌的伤残鉴定应当以《人身保险伤残评定标准》作为鉴定依据,仅是认为该伤残鉴定意见书认定的伤残等级过高，而且也未申请重新鉴定或提供其他足够的证据反驳钟富昌伤残等级的认定。因此,一审法院对钟富昌提交的鉴定意见予以采纳,并据此支持的伤残赔偿金数额正确。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由上诉人太平财产保险有限公司驻马店分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙卫国审判员  王巧莉审判员  时 锐二〇二〇年五月二十二日书记员  孙静娜