青海省海南藏族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）青25民终4号 上诉人（原审被告）：青海省海南藏族自治州人民医院。 法定代表人：袁某。 委托诉讼代理人：王某。 委托诉讼代理人：孟某，青海清致律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：何某。 被上诉人（原审原告）：李某1，现住青海省贵南县。 被上诉人（原审原告）：李某2。 被上诉人（原审原告）：李某3。 被上诉人（原审原告）：李某4。 被上诉人（原审原告）：李某5，现住浙江省上虞市。 委托诉讼代理人：李某1（与李某5系兄妹关系），住青海省贵南县。 以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：周某，青海简阔律师事务所律师。 上诉人青海省海南藏族自治州人民医院因与被上诉人何某、李某1、李某2、李某3、李某4、李某5医疗损害责任纠纷一案，不服共和县人民法院（2018）青2521民初933号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人青海省海南藏族自治州人民医院的委托诉讼代理人王某、孟某，被上诉人何某、李某1、李某2、李某3、李某4、李某5委托诉讼代理人李某1及其共同委托诉讼代理人周某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 青海省海南藏族自治州人民医院上诉请求：一、依法撤销共和县人民法院（2018）青2521民初933号民事判决书，判令上诉人不承担赔偿责任。二、本案上诉费用由六被上诉人承担。事实与理由：一、一审人民法院认定事实错误，导致判令错误。一审人民法院在认定的“2018年5月18日23时自诉腹部疼痛难忍，但均未引起医护人员高度重视，致使李增旺丧失了术后早期诊断、早期采取有效治疗及可能治愈较好的机会，终因腹腔内感染至多脏器器官功能衰竭而死亡的严重后果”事实错误。首先，从一审人民法院认定的事实看，李增旺在上诉人医院接受治疗前，已经患有2年之久的右上腹间歇性疼痛，在入院接受治疗时，李增旺已经间歇性疼痛加重3天，从一审人民法院认定的上诉人医院病历第6页、第151页、第10页、第27页、第31页、第144页、第16-20页、第20页、第54页、第32页、第29页均可以显示出上诉人医院医护人员已经尽到了诊疗义务，出现术后并发症后上诉人医院医护人员按医疗常规及时处理，并未延误病情诊疗。一审人民法院以“病历中无2018年5月13日、14日、17日病程记录或医师查房记录、无2018年5月13日、14日、15日、17日护理记录”为依据认定未引起上诉人医院医护人员高度重视无事实依据，也无法律依据，根据卫生部《病历书写基本规范》第二章第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第三项规定：“对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次；对危重患者，至少2天一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录；对病情稳定的慢性患者，至少5天一次病程记录”。本案中，死者李增旺在2018年5月13日、14日病情稳定，并且前后有病程记录，根据《规范》无须对李增旺每天至少一次的病程记录。其次，死者李增旺2018年5月7日在上诉人医院住院治疗15天，2018年5月22日出院时诊断为：1、胆囊结石术后；2、慢性萎缩性胆囊炎；3、胆总管结石；4、不完全性肠梗阻；5、腹腔感染；6、腹腔脓肿；7、胆总管十二指肠瘘；8、感染性休克；9、代谢性酸中毒；10、弥漫性腹膜炎；11、黄疸；12、低蛋白血症；13、水电解质平衡紊乱。2018年5月22日转至青海大学附属医院住院，入院诊断为胰管减压术后，出院诊断为：1、脓毒血症；2、十二指肠瘘；3、腹膜后脓肿合并出血；4、急性弥漫性腹膜炎；5、腹腔脓肿；6、胆囊切除术后状态；7、胆总管探查术后；8、T管引流术后；9、胃造瘘后；10、空肠造瘘术后；11、十二指肠减压术后。一审人民法院认定的死者李增旺在青海大学附属医院入院前的“入院诊断为胰管减压术后”认定错误，青海大学附属医院出院小结记载李增旺入院诊断为：“1、胆囊切除术后；2、胆道术后；3、腹腔感染；4、腹腔积液；5、腹膜炎；6、肠漏？7、腹腔冲洗引流术后”，青海大学附属医院入院诊断说明李增旺在上诉人医院出院前并不存在腹腔脓肿和感染性休克，在青海大学附属医院接受治疗至出院时，李增旺出院诊断记载有腹腔脓肿和腹膜后脓肿合并出血，说明李增旺在青海大学附属医院诊疗过程中病情进一步加重导致恶化。从上述诊断分析，死者李增旺从上诉人医院出院后转至青海大学附属医院治疗至放弃治疗出院时，从入院诊断至出院诊断并未出现青昆司鉴中心病鉴字第8号司法鉴定意见书中鉴定的“腹腔内感染致多脏器器官功能衰竭”的诊断结论，说明李增旺在上诉人医院出院至青海大学附属医院出院时不存在多脏器器官衰竭现象。“腹腔内感染致多脏器器官功能衰竭”并不排除死者李增旺在青海大学附属医院住院治疗77天期间经历二次手术后身体机能下降产生腹腔感染，也不能排除死者李增旺在2018年8月7日出院至2018年8月11日死亡之间（4天）腹腔被感染的可能，上述事实一审人民法院并未依职权对青海大学附属医院进行查明，也未对死者李增旺在死亡前所发生可能引起其腹腔感染的情形予以排除，因此并不能将死者李增旺的死亡责任全部归结于上诉人。最后，上诉人在整个医疗过程当中并不存在严重过错，并且死者李增旺在上诉人医院仅住院15天，没有任何直接证据证明李增旺的死亡结果与李增旺在上诉人医院接受治疗存在因果关系，造成李增旺死亡结果是由于其本身患有疾病病情有关，且第一次手术后发生并发症与其疾病有关，其并发症目前在医学上无法完全避免，并在手术前已告知死者家属。从一审提交的住院病历单可以看出，上诉人在诊疗过程中已经尽到了合理的诊疗义务，其病情加重与上诉人治疗行为之间不存在因果关系，一审法院判决上诉人承担全部责任属认定事实不清，显失公平。一审人民法院认定，青海省海南藏族自治州人民医院所提交的患者病历中存在相关治疗记录前后矛盾、未及时下达病危通知书、病危通知书签名非原告李某1本人书写等瑕疵导致该病例材料不满足鉴定需要而无法进行过错鉴定，青海省海南藏族自治州人民医院也未对病历中出现的问题作出充分说明和合理解释的事实错误。病历第29页2018年5月21日病危病重疑难病例讨论记录中三位医师的讨论发言中记载：“腹腔感染严重，已致感染性休克。腹腔感染加重致腹腔高压形成腹腔间隔室综合征危及生命可能。病情危重，需通知病危”中三位医师在讨论中记载均表述为“可能”，系医师对病情探讨作出的记载，是手术之前或之后对患者病情发展的预估计，并非实际诊断结论，因此一审人民法院认定的“病历中存在相关治疗记录前后矛盾”属认定事实错误。一审人民法院认定的：“死者李增旺虽系农村户口但其主要生活来源和经常住所地为贵南县茫曲镇，参照2018年青海省城镇常住居民人居可支配收入29,169元计算”属认定错误，认定事实自相矛盾。一审人民法院认定的被上诉人提交的“贵南县茫曲镇昂索村村民委员会、贵南县茫曲镇人民政府证明”中未说明死者李增旺在茫曲镇生活居住在1年以上，仅仅说明死者李增旺生前在茫曲镇居住过。若茫曲镇系死者李增旺经常住所地，其生活来源（即务工所在地）也应来源于茫曲镇，但一审人民法院并未支持被上诉人误工费的诉求，却在“死亡赔偿金”中认定死者李增旺系城镇常住居民，按城镇常住居民认定明显认定事实前后矛盾。综上所述，上诉人不应当承担医疗损害赔偿责任。 被上诉人共同辩称，一审认定事实清楚，应依法维持一审判决，驳回上诉。 何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5向一审法院起诉请求：1.依法判令青海省海南藏族自治州人民医院赔偿何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5各项经济损失310,207.66元；2.依法判令青海省海南藏族自治州人民医院按其医疗过错比例赔偿各项经济损失；3.本案案件受理费和鉴定费由青海省海南藏族自治州人民医院承担。诉讼过程中，何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5变更诉讼请求为：1.依法判令青海省海南藏族自治州人民医院赔偿六被上诉人因医疗侵权产生的医疗费90,839.87元、住院伙食补助费6,440元、营养费9,700元、误工费11,760元、护理费23,280元、住宿费18,400元、交通费12,386元、丧葬费38,268元、鉴定费16,800元、死亡赔偿金583,380元、精神损害抚慰金175,014元，以上共计986,267.87元；2.本案诉讼费和鉴定费由青海省海南藏族自治州人民医院承担。 一审法院审理查明，2018年5月7日，已故患者李增旺因自诉间歇性右上腹疼痛6月余就诊于青海省海南藏族自治州人民医院急诊科，初步诊断为1.胆囊结石；2.慢性胆囊炎。2018年5月9日、5月20日进行了手术治疗。2018年5月22日，青海省海南藏族自治州人民医院建议患者转省级医院进一步治疗。2018年5月22日出院，住院治疗15天，产生医疗费31,890.66元，其中大病基金支付5,192.84元、基本统筹基金支付16,618.5元，个人现金支付10,079.32元。出院诊断为1.胆囊结石术后；2.慢性萎缩性胆囊炎；3.胆总管结石；4.不完全性肠梗阻；5.腹腔感染；6.腹腔脓肿；7.胆总管十二指肠瘘；8.感染性休克；9.代谢性酸中毒；10.弥漫性腹膜炎；11.黄疸；12.低蛋白血症；13.水电解质平衡紊乱。2018年5月22日已故患者李增旺转院至青海大学附属医院住院治疗，住院治疗77天，产生医疗费282,019.96元，其中大病基金支付127,255.51元、基本统筹基金支付83,381.5元，个人现金支付71,382.95元；入院诊断为胰管减压术后，出院诊断为1.脓毒血症；2.十二指肠瘘；3.腹膜后脓肿合并出血；4.急性弥漫性腹膜炎；5.腹腔脓肿；6.胆囊切除术后状态；7.胆总管探查术后；8.T管引流术后；9.胃造瘘后；10.空肠造瘘术后；11.十二指肠减压术后。住院期间在门诊产生门诊医疗费582.61元。2018年8月6日，经青海大学附属医院向李增旺家属交代病情后，六被上诉人表示放弃治疗，要求出院并签署拒绝治疗同意书。2018年8月7日已故患者李增旺出院在家休养，在贵南县人民医院产生门诊治疗费47元，2018年8月11日因病重医治无效死亡。 2018年8月3日，李增旺向一审法院提出鉴定申请，要求对青海省海南藏族自治州人民医院在李增旺诊疗行为中是否存在过错进行鉴定；对青海省海南藏族自治州人民医院过错行为与李增旺的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。由于李增旺于2018年8月11日死亡，被终结鉴定。 2018年8月13日，李某1代表六被上诉人向一审法院提出尸体解剖申请，一审法院通过青海省高级人民法院司法技术室对外委托青海昆仑司法鉴定中心对死者死亡原因进行鉴定。2018年11月10日，青海昆仑司法鉴定中心出具青昆司鉴中心（2018）病鉴字第8号司法鉴定意见书，鉴定结论为李增旺系腹腔内感染致多脏器器官功能衰竭死亡。 2018年9月29日，李某1申请对青海省海南藏族自治州人民医院提供的诊疗病例中2018年5月9日病危通知书和2018年5月22日的2份输血治疗同意书中李某1的签名进行笔迹鉴定；一审法院通过青海省高级人民法院司法技术室对外委托青海警官职业学院司法鉴定中心对上述笔迹进行鉴定。2018年12月6日，青海警官学院司法鉴定中心出具青警院司鉴中心（2018）文鉴字第151号司法鉴定意见书，鉴定结论为2018年5月9日病危通知书和2018年5月22日的2份输血治疗同意书中李某1的签名笔迹均不是原告李某1书写。后经李增旺家属确认，2018年5月22日的2份输血治疗同意书中李某1的签名系其亲属李建洪代签。 2019年4月15日，青海省海南藏族自治州人民医院向一审法院提出鉴定申请，要求对青海省海南藏族自治州人民医院的医疗行为与李增旺的死亡结果是否存在因果关系；如存在因果关系，青海省海南藏族自治州人民医院应当承担的过错程度进行鉴定。一审法院通过青海省高级人民法院司法技术室对外委托西宁市法医学会司法鉴定所进行鉴定。2019年7月30日，西宁市法医学会司法鉴定所出具退案情况说明，认为送鉴材料不具备鉴定条件。理由如下：1.六被上诉人认为，青海省海南藏族自治州人民医院提供的住院病历不真实、不完整，存在伪造、篡改情况；2.由于六原告明确提出病历资料不能作为鉴定材料使用，该病历材料不满足鉴定需要，本次鉴定超出鉴定机构技术条件和鉴定能力。依据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法”及第十五条（七）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的”，司法鉴定机构不得受理。 已故患者李增旺系农村居民户口，户口所在地在青海省××县，但其经常居住地为青海省××县。何某系李增旺的配偶，李增旺与何某生育子女五人，即李某1、李某2、李某4、李某3、李某5。 2018年青海省城镇常住居民人居可支配收入为29,169元，城镇居民人均消费性支出为21,473元，农村常住居民人均可支配收入为9,462元，农村居民人均生活消费性支出为9,903元，在岗职工平均工资为76,535元。 另，青海省海南藏族自治州人民医院海南藏族自治州病历第6页入院记录记载“主诉：间歇性右上腹疼痛6月余”；第151页患者授权委托书记载“因右上腹间歇性疼痛2年，加重3天住入青海省海南藏族自治州人民医院”；第10页2018年5月8日术前讨论记录中记载“手术方式选择胆囊切除+胆总管探查+胆道镜探查+T管引流术”；第27页2018年5月8日病危病重疑难病例讨论记录中，三位发言医师的发言中记载：“现已行手术治疗：胆囊切除术+2B胆总管切开取石术+T管引流术……建议通知病重……今日行手术治疗，病情危重，通知病重”；第31页2018年5月9日手术记录记载：“术中诊断：胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆总管结石、胆总管十二指肠瘘……手术名称：胆囊切除术、胆总管探查术、腹腔粘连松解术”；第144页病危病重通知书记载通知时间为2018年5月9日；第16-20页医师查房记录中记载“2018年5月15日……患者诉腹胀、腹痛明显、2018年5月18日……患者诉腹胀、腹痛明显”“2018年5月19日……患者诉腹胀、腹痛明显”“2018年5月20日……患者诉腹胀、腹痛剧烈”；第20页术前小结记载：“患者术后7天出现右上腹部疼痛及腹胀等症状，行相关检查及对症处理后上述症状未缓解……术前诊断为：1.胆囊结石术后；2.慢性萎缩性胆囊炎；3.胆总管结石；4.不完全性肠梗阻；5.腹腔感染；6.腹腔脓肿；7.胆总管十二指肠肠瘘；8.感染性休克；9.代谢性酸中毒；10.弥漫性腹膜炎；11.黄疸；12.低蛋白血症；13.水电解质平衡紊乱。拟施手术名称：剖腹探查术”；病历中无2018年5月13日、14日、17日病程记录或医师查房记录；第54页普外科护理记录单自2018年5月9日23时起患者自诉刀口稍痛，2018年5月16日自诉刀口疼痛难忍，2018年5月18日自诉刀口稍痛、恶心不适，2018年5月18日23时自诉腹部疼痛难忍，无2019年5月13日、14日、15日、17日护理记录。第32页2018年5月20日手术记录记载：“术中诊断：1.胆囊结石术后；2.慢性萎缩性胆囊炎；3.胆总管结石；4.不完全性肠梗阻；5.腹腔感染；6.腹腔脓肿；7.胆总管十二指肠肠瘘；8.感染性休克；9.代谢性酸中毒；10.弥漫性腹膜炎；11.黄疸；12.低蛋白血症；13.水电解质平衡紊乱。手术名称：腹腔脓肿清除+引流术”；第29页2018年5月21日病危病重疑难病例讨论记录中三位医师的讨论发言中记载：“腹腔感染严重，已致感染性休克……腹腔感染加重致腹腔高压形成腹腔间隔室综合症危及生命可能……病情危重，需通知病危”；第5页出院记录中记载“术后通知病危”，但未下达病危通知书。 一审法院认为，患者一方请求医疗机构承担侵权损害赔偿责任的，应当举证证明患者到该医疗机构就医、就医后发生损害事实、医疗行为有过错的初步责任。医疗机构认为医疗行为与损害后果不存在因果关系或没有过错的，应当提供证据予以证明。本案中，六原告已对死者李增旺自2018年5月7日至2018年5月22日在青海省海南藏族自治州人民医院住院治疗的就医事实，治疗后自2018年5月15日发生腹痛、腹胀明显、2018年5月20日腹痛、腹胀剧烈、2018年5月22日青海省海南藏族自治州人民医院建议转院、2018年8月11日经医治无效死亡的损害事实，青海省海南藏族自治州人民医院在治疗过程中书写的病历内容或与实际治疗过程不符或前后矛盾、病危通知书中原告李某1的签名非原告李某1本人书写等青海省海南藏族自治州人民医院在医疗过程中存在的过错进行初步举证。青海省海南藏族自治州人民医院辩称其医疗行为无过错、与李增旺的死亡事实之间无因果关系。首先，青海省海南藏族自治州人民医院作为一所综合性“三级甲等”医院，就其医疗水平和检查设备应当具备对李增旺胆囊切除术后可能出现的风险作出判断和及时处置的能力。患者自2018年5月9日23时起自诉刀口稍痛，2018年5月16日自诉刀口疼痛难忍，2018年5月18日自诉刀口稍痛、恶心不适，2018年5月18日23时自诉腹部疼痛难忍，但均未引起医护人员高度重视，致使李增旺丧失了术后早期诊断、早期采取有效治疗及可能愈合较好的机会，终因腹腔内感染致多脏器器官功能衰竭而死亡的严重后果。其次，根据卫生部《病历书写基本规范》规定住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病历资料、体温单等。根据病历书写基本规范要求及格式，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。本案中，青海省海南藏族自治州人民医院所提交的患者病历中存在相关治疗记录前后矛盾、未及时下达病危通知书、病危通知书中签名非原告李某1本人书写等瑕疵导致该病历材料不满足鉴定需要而无法进行过错鉴定，青海省海南藏族自治州人民医院也未对病历中出现的问题作出充分说明和合理解释。结合2018年5月20日青海省海南藏族自治州人民医院对李增旺进行二次手术后病情未得到有效缓解，青海省海南藏族自治州人民医院主动建议李增旺转院治疗的情况，青海省海南藏族自治州人民医院未对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行充分举证，现原告何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5主张青海省海南藏族自治州人民医院承担侵权损害赔偿责任的诉求，符合法律规定，一审法院予以支持。 在何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5诉求的各项费用中，有证据证明和符合法律规定的部分一审法院予以支持，证据不足和无法律依据及不合理部分一审法院不予支持。 1.医疗费：在青海省海南藏族自治州人民医院住院治疗期间自费医疗费10,079.32元；在青海大学附属医院住院治疗期间支付自费医疗费71,382.95元、产生门诊治疗费582.61元；在共和县大民医院购买人血白蛋白产生的医药费3,360元；在青海济德堂大药房有限公司购买人血白蛋白和医疗辅材产生的医药费5,040元；在贵南县人民医院产生门诊治疗费47元，以上共计90,491.88元一审法院予以支持；在贵南县鑫鑫大药房产生的医疗费，被上诉人未提供正式发票且未提供充足证据证明医院外开药的必要性，一审法院不予认可； 2.住院伙食补助费：死者李增旺在青海省海南藏族自治州人民医院住院治疗15天、在青海大学附属医院住院治疗77天，共计92天，现原告要求青海省海南藏族自治州人民医院给付住院伙食补助费（92天×70元）6,440元的诉求，一审法院予以支持； 3.营养费：死者李增旺在青海省海南藏族自治州人民医院住院治疗15天、在青海大学附属医院住院治疗77天，共计92天，营养费按每天30元计算，营养费为（92天×30元）2,760元，现原告要求赔付9,700元营养费的诉求过高，一审法院不予支持； 4.误工费：死者李增旺系1951年11月27日出生，就医时年龄为67岁，原告未在庭审中对其工资数额及误工费的产生予以充分举证说明，故原告主张误工费11,760元的诉求，一审法院不予支持； 5.护理费：死者李增旺在青海省海南藏族自治州人民医院住院治疗15天、在青海大学附属医院住院治疗77天，共计住院92天，在家休养4天后死亡，住院和休养期间护理人员原则上应为一人，考虑到死者李增旺的病情等实际情况，一审法院酌定护理人员为两人，即（96天×120元×2人）23,040元，现原告主张的护理费23,280元的诉求过高，一审法院不予支持； 6.住宿费：原告李某1于2018年7月7日至7月22日期间在西宁市城中区阳光宾馆的住宿费2,250元青海省海南藏族自治州人民医院予以认可，一审法院予以确认；在西宁市城中区旭展招待所、西宁城西荣成宾馆的住宿费通用定额发票未记载住宿时间、住宿人员，一审法院不予认可； 7.交通费：原告李某5于2018年8月1日乘坐飞机返回青海具有紧迫性，对机票1,440元予以确认；原告李某5于2018年8月20日去杭州势必产生交通费，一审法院酌定500元；原告李某2于2018年5月22日从共和县乘车至西宁、2018年7月28日从贵南县乘车去西宁的交通费94元，予以确认；由于死者住院期间较长，病情较重，直系亲属较多，势必产生其他交通费，结合其居住地址、亲属探望次数、护理期间，一审法院酌定交通费1,000元；以上共计交通费3,034元； 8.丧葬费：依据2018年度在岗职工平均工资为76,535元（年/人）计算，原告何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5主张丧葬费38,268元，符合法律规定，一审法院予以支持； 9．死亡赔偿金：根据原告何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5提供的居住证明等相关证据，死者虽系农村户口但其主要生活来源和经常居住地为贵南县茫曲镇，参照2018年青海省城镇常住居民人居可支配收入29,169元计算，原告何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5主张死亡赔偿金583,380元不符合法律规定，经原告确认系原告计算错误，本案死亡赔偿金应为379,197元； 10.精神损害抚慰金：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，青海省海南藏族自治州人民医院的医疗过错行为给原告的精神上带来巨大的痛苦，给其家庭造成无法弥补的损失，青海省海南藏族自治州人民医院应当承担相应的赔偿责任；根据《医疗事故处理条例》第五十条第（十一）项的规定，精神损害抚慰金参照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；依照青海省2018年度城镇居民人均消费性支出21,473元，本案中精神损害抚慰金确定为130,000元较为合适； 11.鉴定费：在青海警官职业学院司法鉴定中心进行笔迹鉴定垫付鉴定费4,800元、在青海昆仑司法鉴定中心进行死亡原因鉴定，垫付鉴定费12,000元，以上共计16,800元一审法院予以支持； 12.病历复印费：六原告在诉讼过程中产生的病历复印费15元，一审法院予以支持。 综上，死者李增旺因医疗侵权损害产生的医疗费90,491.88元、护理费23,040元、营养费2,760元、住院伙食补助费6,440元、交通费3,034元、住宿费2,250元、鉴定费16,800元、丧葬费38,268元、死亡赔偿金379,197元、精神损害抚慰金130,000元、病历复印费15元，合计692,295.88元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《医疗事故处理条例》第五十条第（十一）项之规定，判决：一、青海省海南藏族自治州人民医院赔偿何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5医疗费90,491.88元、护理费23,040元、营养费2,760元、住院伙食补助费6,440元、交通费3,034元、住宿费2,250元、鉴定费16,800元、丧葬费38,268元、死亡赔偿金379,197元、精神损害抚慰金130,000元、病历复印费15元等各项经济损失共计692,295.88元；二、驳回何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5的其他诉讼请求。案件受理费13,742.7元，何某、李某1、李某2、李某4、李某3、李某5负担4,122.7元，由青海省海南藏族自治州人民医院负担诉讼费9,620元。 本院二审期间，上诉人为支持其上诉理由成立，向一审法院提交由国家卫生部医政司编写的病历书写基本规范教材，拟证明医院书写病历规范，不存在不规范的情形。 被上诉人经质证认为，对该国家卫生部医政司编写的病历书写教材的真实性予以认可，但对证明指向有异议，该规范试行属于部门规章，不属于二审新证据。 本院对上述证据的认证意见：上诉人病历显示，2018年5月12日、15日、18日、19日、20日连续几日患者出现腹胀、腹痛明显的记录，但病历中无2018年5月13日、14日、17日病程记录或医师查房记录、无2018年5月13日、15日、17日护理记录直到5月19日院方做腹部CT考虑腹腔炎症重，致术后腹腔感染或胆总管十二肠瘘修补部位局部炎症较重导致修补部位未愈合、破裂致腹腔感染可能，医护人员对风险未能做到防控及排查。故本院对该证据证明方向不予认可。 本院二审审理查明的事实除以下事实外与一审查明的事实一致。 本院二审审理查明事实：2018年5月7日，上诉人以患者李增旺患有胆囊结石、慢性胆囊炎予以收治，2018年5月8日术前诊断：1.胆囊结石2.慢性胆囊炎3.胆总管结石4.肾囊肿。5月9日进行了胆囊切除+胆总管探查+胆道镜探查+T管引流+腹腔粘连松解术，上诉人实施了切除胆囊，胆囊管残留端双重结扎，胆囊床间断缝合，将胆总管下端巨大结石取出，发现结石压迫胆管及十二指肠处有0.2CM瘘口，予以4-0可吸收线缝合修补。2018年5月15日，18日，患者诉腹胀、腹痛明显，上诉人考虑肠梗阻，予以灌肠治疗。5月19日患者腹胀、腹痛明显，经腹部CT检查显示：1.检查右肾前方较大不规则混合密度影，其内积气，周围密度较高，考虑出血伴感染可能，不除外肠瘘。2.右侧结肠旁沟大量低密度积夜影，局部稍高密度影，考虑腹膜炎伴腹膜积液。根据上述检查结果及患者症状及体征上诉人诊断：1.胆囊结石术后；2.慢性萎缩性胆囊炎；3.胆总管结石；4.不完全性肠梗阻；5.腹腔感染；6.腹腔脓肿；7.感染性休克；8.黄疸；9.代谢性酸中毒；10.低蛋白血症；11.水电解质平衡紊乱。上诉人在作出术前诊断后，于2018年5月20日实施了腹腔脓肿清除+引流术，手术中上诉人诊断：1.胆囊结石术后；2.慢性萎缩性胆囊炎；3.胆总管结石；4.不完全性肠梗阻；5.腹腔感染；6.腹腔脓肿；7.胆总管十二指肠瘘；8.感染性休克；9.代谢性酸中毒；10.弥漫性腹膜炎；11.黄疸12.低蛋白血症13.水电解质平衡紊乱。经胆道镜检查：胆总管下端未见结石，靠近ODDI氏括约肌约0.5CM处可见一直经约0.3的瘘口，考虑胆总管十二指肠瘘，形成原因上次手术修补部位破裂。因患者腹部感染重，组织水肿严重不能修补，只能保持引流通畅，待病情进一步稳定后行二次手术治疗。 2018年5月21日，患者出现巩膜及皮肤黄染；2018年5月22日凌晨，上诉人急查血常规、肝肾功、电解质患者需要输注红细胞悬液、血浆以纠正贫血及补充凝血因子治疗，上诉人实施了输血治疗以纠正患者严重贫血。 2018年5月22日，上诉人遂向青海大学附属医院请求援助，青海大学附属医院医生查房后诊断患者目前状况为：胆总管十二指肠肠瘘，感染性休克重，目前肝功能不全进一步出现肝功能衰竭危及生命可能。 2018年5月22日，青海省大学附属医院重症医学科收治了由上诉人青海省海南藏族自治州人民医院转院的本案患者李增旺时，初步诊断：1.胆囊切除术后；2.胆道术后3.腹腔感染4.腹腔积液5.腹膜炎6.肠漏？7.腹腔冲洗引流术后。 2018年6月9日青海省大学附属医院重症医学科修正住院诊断：1.脓毒血症2.脓毒性休克3.腹膜后脓肿合并出血4.十二指肠破裂5.十二指肠瘘6.腹腔脓肿7.胆囊切除术后状态8.腹腔积液9.腹膜炎10.肠漏11.胸腔积液12.肺部感染。 2018年6月1日查体：患者精神差，全身皮肤及黏膜可见中度黄染，巩膜可见中度黄染；2018年6月2日患者由重症医学科转至肝胆胰外科；2018年6月4日患者突发腹腔出血、便血，引流液为鲜红色血液伴血凝块，考虑术区活动性出血； 2018年6月6日青海大学附属医院实施了：剖腹探查-腹膜后脓肿清除+冲洗引流+十二指肠修补+胰管支架置入+十二指肠旷置+十二指肠减压+胃造瘘术手术。可见十二指肠降部有一直径月1CM瘘口。位于十二指肠乳头对侧，于十二指肠“C”环侧后方、右肾周至右侧髂口窝形成大脓腔。其内混有大量血凝块、肠液及脓液、味腥臭。于盆腔可见肠间脓肿。肝十二指肠韧带明显带水肿明显，T管已脱出，连续性存在，可见胆汁溢出，腹腔粘连严重。 2018年8月7日出院诊断为：1.脓毒血症2.十二指肠瘘3.腹膜后脓肿合并出血4.急性弥漫性腹膜炎5、腹腔脓肿、6.胆囊切除术状态7.胆总管探查术后8.T管引流术后9.胃造瘘术后10.空肠造瘘术后11.十二指肠减压术后12.胰管减压术后。 2020年3月12日，上诉人向本院提交鉴定申请书，要求对上诉人的医疗行为与已故患者李增旺的死亡结果是否存在因果关系，如存在因果关系，上诉人应当承担的过错程度进行鉴定。但上诉人是在二审举证期限届满、二审法庭辩论结束后提交的二审鉴定申请事项，该申请不符合民事诉讼法的相关规定，故本院未予支持。 本院认为，本案双方争议的焦点是：一、医疗机构的医疗行为是否存在过错，医疗机构的医疗行为与患者死亡损害后果是否存在因果关系。二、医疗损害死亡赔偿金的数额标准以城镇居民亦或农村居民认定。 针对争议焦点一：医疗损害侵权责任的构成要件为，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医院的过错。结合本案，根据双方当事人二审诉辩意见，首先，根据上诉人的住院病历显示，2018年5月9日，上诉人对已故患者李增旺行胆囊切除+胆总管探查+胆道镜探查+T管引流+腹腔粘连松解术，上诉人实施了切除胆囊，胆囊管残留端双重结扎，胆囊床间断缝合，取出胆总管下端巨大结石，结石压迫胆管及十二指肠处有0.2CM瘘口，予以4-0可吸收线缝合修补。患者术后7天出现右上腹部疼痛及腹胀等症状，行相关检查及对症处理后上述症状未缓解。2018年5月20日21时，上诉人实施的腹腔脓肿清除+引流术时，上诉人发现靠近ODDI氏括约肌约0.5CM处可见一直经约0.3的瘘口，该瘘口形成原因是2018年5月9日十二指肠0.2CM的瘘口修补部位未能愈合破裂。已故患者李增旺于2018年5月20日，实施腹腔脓肿清除+引流术后患者的病情并没有缓解，致使患者腹部感染实质上未得到有效遏制。2018年5月22日，上诉人遂向青海大学附属医院请求援助，青海大学附属医院医生查房后诊断出患者目前状况为：患者胆总管十二指肠瘘，感染性休克重，目前肝功能不全进一步出现肝功能衰竭危及生命可能。从一审的庭审笔录中上诉人认可，患者腹腔感染是由于胆总管十二指肠瘘口未愈合造成。患者虽转院治疗，但后续的治疗未能遏制病情，与上诉人首次诊疗行为开启了危险源即腹腔感染、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎是不能分割的。至此，上诉人作为诊疗方对患者腹腔感染、腹腔脓肿、弥漫性腹膜炎、感染性休克未能作出有效的治疗，上诉人穷尽更有利的诊疗行为，但患者的危重情况并未改善，实质上诉人未能完成患者治愈的诊疗行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗行为，胆总管十二指肠瘘引起的感染上诉人手术存在纰漏，造成了患者的损害，上诉人明显存在过错。其次，上诉人提出院方书写病历规范，不存在医护人员延误病情诊疗的情形，但是该院的病历显示，2018年5月12日、15日、18日、19日、20日连续性几日患者出现腹胀、腹痛明显的记录，直到5月19日院方做腹部CT考虑腹腔炎症重，致术后腹腔感染或胆总管十二肠瘘修补部位局部炎症较重导致修补部位未愈合、破裂致腹腔感染可能。故院方对病情保持乐观态度，未预防到已缝合的瘘口有可能未愈合的情形，上诉人在诊疗行为中未尽到医护人员的注意义务；同时，上诉人二审庭审中口头提出，要求法庭追加青海省大学附属医院为本案第三人，但是上诉人未能提交证据证明青海省大学附属医院在后续的诊疗过程中存在过错，且一审时，上诉人并未书面申请将青海省大学附属医院追加为第三人，故从现有各方当事人提供的证据分析，一审法院追加青海大学附属医院为第三人无事实及法律依据，再者，上诉人一审提交青海大学附属医院的住院病历欲证明，2018年8月2日患者在复查肝功、肾功能血常规显示感染得到控制，青海大学附属医院病历中无多脏器器官衰竭的诊断，说明患者出院时不存在多脏器器官衰竭现象，但从上诉人提交的青海大学附属医院的住院病历护理记录单显示：2018年7月30日病情观察及措施记载通知病重，2018年8月5日病情观察及措施记载通知病危；2018年7月31日、8月2日、8月3日、8月6日医师查房记录中显示：“患者病情可能反复，出血进一步加重有可能造成失血性休克、肠道有水肿现象，进一步出现感染加重引起脓毒症，菌血症可能、患者夜间出现发热、寒战”。从上述病历记载的诊断与上诉人欲证明的事实不符，实际上患者腹腔感染未能有效遏制。上诉人提出十二指肠瘘修补部位未愈合造成十二指肠瘘口致使腹腔感染的并发症，是当前医学诊疗难题及无法避免的医学中存在的难题，但是其并没有举证证明出现并发症的概率以及医学界科学定论的相关数据，上诉人仅仅推断患者腹腔感染不排除青海大学附属医院住院治疗期间经历手术后机能下降、不排除患者从青海大学附属医院出院后几天内腹腔感染的可能。但是，上诉人未对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行充分举证，从上诉人的住院病历所记载的诊疗事实以及上诉人自认患者因胆总管十二指肠瘘口造成的腹腔感染的陈述，以及青海昆仑司法鉴定中心（2018）病鉴字第8号司法鉴定意见书中鉴定的“腹腔内感染致多脏器器官功能衰竭”死亡是相吻合的，应当认定医疗机构的医疗行为与患者死亡损害后果存在因果关系。 针对焦点二：关于死亡赔偿金赔偿标准以城镇居民标准亦或农村居民为标准问题，上诉方提出被上诉人提交的证据不能证明患者生前在贵南县茫曲镇居住满一年以上，且其生活来源不能证明来源于茫曲镇的主张，此节上诉理由是否成立。被上诉人一审提交的书证贵南县茫曲镇人民政府、贵南县茫曲镇城南社区居民委员会、贵南县茫曲镇昂索村村委会证明，均能证实已故患者李增旺生前长年居住地为贵南县茫曲镇，能确认已故患者经常居住地为贵南县茫曲镇，至于上诉人提出患者生前已丧失劳动能力，在居住地贵南茫曲镇无生活来源的主张，因上诉方未提供反驳理由成立的证据，故此节上诉理由二审法院不予支持。 综上所述，青海省海南藏族自治州人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13,742.7元，由青海省海南藏族自治州人民医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 索南 彭措 审 判 员 叶 忠 措 审 判 员 贾   洋 二〇二〇年五月十四日 法官助理 （华旦达哇 书 记 员 马 增 婧 附：本判决所适用法律条文的主要内容： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提出上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 。