河南省平顶山市卫东区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0403民初1306号原告：陈运功，男，1972年12月14日出生，汉族，户籍地河南省淅川县，现住平顶山市卫东区。委托诉讼代理人：刘迎辉，河南博识律师事务所律师。委托诉讼代理人：姚洋洋，河南博识律师事务所实习律师。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：北京市延庆区湖南东路1号。统一社会信用代码：911100001000238753。法定代表人：刘浩凌，董事长。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：谷要军，男，1977年2月4日出生，汉族，新华人寿保险股份有限公司河南分公司员工，住河南省平顶山市新华区。原告陈运功与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华人寿保险公司”）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈运功的委托诉讼代理人刘迎辉，被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人刘辉、谷要军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈运功向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告给付医疗费3921.94元、住院补贴1400元；2.判令被告在5年内不得拒绝原告提出续保“附加住院无忧医疗保险”和“附加住院补贴A款医疗保险2份”的要求。事实和理由：2019年1月31日，原告与被告签订《康爱无忧A款恶性肿瘤疾病保险》并附加《附加住院无忧医疗保险》和《附加住院补贴A款医疗保险》2份。附加险部分约定，原告如果发生意外伤害或者合同生效之日起30日后因疾病住院治疗的，被告按照合同约定支付医疗费，并在住院期间每日补贴50元/份×2份。附加险部分还约定：保证续保期间为五年，保证续保期内，被告不会因为被保险人的健康状况××。2019年2月18日，原告因下雪路滑行走时摔倒在地，次日因病情加重住院治疗，医院主要诊断：闭合性路脑损伤；其他诊断：××1级（低危）。原告共住院14天，花费医疗费3921.94元。后原告找被告理赔时，被告拒绝理赔，并拒绝原告在保证续保期间投保附加险。原告认为被告行为属于严重违约，侵害了原告的合法权益，现诉至人民法院请求依法判决。新华人寿保险公司辩称，一、投保人在投保时未履行如实告知义务，××、高血压”的情况，故被告依保险法第十六条的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。《保险法》第十六条第一款、第二款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”而本案中，根据投保人投保前的病历显示，其曾于2017年2月12日至2017年2月28日在淅川县第二人民医院住院治疗并被诊断为“××、高血压”。但投保人在投保本案中的涉案保险时，经被告询问，在回答“投保告知”问题“10、××？”时选择为“否”，未履行投保人如实告知义务。综上所述，本案的投保人在投保时故意未履行如实告知义务，且因为投保人投保的保险属于医疗保险，所以原告投保前是否患有“高血压、××”足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告依保险法第十六的规定有权解除合同，不承担给付保险金的责任。二、被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求我公司承担承担任何赔付责任。本案中，因原告未履行如实告知义务，且其行为符合《保险法》第十六条规定的情形以及保险合同约定的情形，故我公司取得合同解除权。我公司取得合同解除权后及时行使了该项权利，故本案中双方的保险合同已解除，原告无权要求我公司承担任何赔付责任。三、除此之外，原告诉请中所列金额也过高，本案的各项保险金应按照保险合同的约定进行计算。根据《附加住院无忧医疗保险利益条款》的约定“保险责任……如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金”；“释义基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障项目，××保险等保障项目。医疗必需且合理：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：1.该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；2.医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、××或身体伤害实施的类似治疗或服务……”所以，假设原告符合正常理赔条件，那么该保险金额也低于原告诉请中所列金额，本案的各项保险金应按照保险合同的约定进行计算。基于上述理由，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供的证据有本人身份证复印件、保险合同、住院病历复印件、诊断证明书、医疗费发票、费用清单。被告提供的证据有淅川县第二人民医院住院病历、陈运功投保资料（含电子投保书、电子投保确认书、投保提示书、保险单签收回执）、投保回访电话录音、对原告的理赔访谈记录、对业务员的理赔访谈记录、附加住院无忧医疗保险利益条款及个人保险基本条款、附加住院补贴A款医疗保险利益条款及个人保险基本条款、索赔申请书、理赔决定通知书、照片。对当事人无异议的证据，有本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院进行了审查认定。根据当事人依法提交并经质证的证据，结合法庭调查与法庭辩论情况，本院认定以下案件事实：2019年1月31日，陈运功作为××保险”，并投保有“附加住院无忧医疗保险”和“附加住院补贴A款医疗保险”二份附加保险。其中，××保险”基本保险金额为50000元，保险期间为终身，交费年限为二十年，交费方式为年交，期交保险费为1705元；“附加住院无忧医疗保险”的基本保险金额为10000元，保险期间为至2020年1月31日，交费方式为一次交清，保险费为674元；“附加住院补贴A款医疗保险”的基本保险金额/保障计划/份数为2份，保险期间为至2020年1月31日，交费方式为一次交清，保险费为444元。上述保险的保险单中“特别约定”部分显示“《附加住院无忧医疗保险》、《附加住院补贴A款医疗保险》在保险期间届满时，本公司将为您提供续保服务，具体内容详见产品利益条款。保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，本公司不再签发新保险单。”附加住院无忧医疗保险利益条款中，（一）“保险责任”条款内容有：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：1.如被保险人投保时未参加公费医疗或基本医疗保险（详见释义），对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理（详见释义）的住院医疗费用（详见释义），本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照80%的比例给付住院医疗费用保险金。2.如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金。每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。（二）“续保和保证续保”条款内容有：自本合同生效之日起，每5个保险期间为保证续保期间。在保证续保期间内，每一个保险期间届满时，如投保人未作不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保，但发生下列情形之一的除外：（1）被保险人续保时的年龄超过本合同规定的最高续保年龄；（2）主险合同效力终止或中止的。在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况××。（三）“释义”条款内容有：基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障项目，××保险等保障项目。医疗必需且合理：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：1.该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；2.医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、××或身体伤害实施的类似治疗或服务。……附加住院补贴A款医疗保险利益条款中，（一）“保险责任”条款内容有：被保险人发生意外伤害并因该意外伤害，或于本合同生效之日起30日（不含）后发生疾病并因该疾病，在本公司认可医院住院治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金：住院补贴保险金：本公司自被保险人每次住院第一日起，按日给付住院补贴保险金，住院补贴保险金=每份日补贴额×份数×住院天数，每份日补贴额为50元。（二）“续保和保证续保”条款内容有：自本合同生效之日起，每5个保险期间为保证续保期间。在保证续保期间内，每一个保险期间届满时，如投保人未作不续保声明，且已交纳了续保保险费，本合同自动续保，但发生下列情形之一的除外：（1）被保险人续保时的年龄超过本合同规定的最高续保年龄；（2）主险合同效力终止或中止的。在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况××。同日，投保人陈运功签署了电子投保申请确认书、人身保险投保提示书等，新华人寿保险公司就被保险人陈运功的有关情况向其进行了询问，其中，关于被保险人陈运功的有关情况问题及答案的内容为：问“您是否患有或曾经患有高血压、××、××、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、××、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？”答案“否”。电子投保书中显示“是否参加基本医疗保障”的答案为“是”。2019年2月18日，陈运功因下雪路滑行走时摔倒在地，次日因病情加重到平煤集团公司一矿职工医院治疗，于2019年2月19日在该医院住院治疗至2019年3月15日出院，共计住院治疗14天，支付医疗费共计3921.94元。入院主要诊断为闭合性颅脑损伤，××1级（低危）。出院诊断为：颅脑损伤、××1级。在庭审中，原告陈运功的委托诉讼代理人称关于本次事故的医疗费用，“原告在华夏人寿保险公司赔了2757.91元”，但“没有”在居民医疗保险等社保机构理赔过。2019年3月18日，陈运功向新华人寿保险公司申请保险理赔，新华人寿保险公司于2019年4月22日作出“理赔决定通知书”，主要内容为：（一）本公司对您的保险合同作出如下处理决定：解除保单项下“附加住院无忧医疗保险”，并不退还该险种保险费；解除保单项下“附加住院补贴A款医疗保险”，并不退还该险种保险费。（二）本公司对您本次理赔申请作出如下处理决定：不给予医疗保险金。（三）本公司作出上述处理决定的依据是“故意不如实告知”，具体理由：《中华人民共和国保险法》第十六条关于投保人故意不履行如实告知义务的规定。其后，新华人寿保险公司向陈运功送达了该“理赔决定通知书”。被告新华人寿保险公司提供陈运功于2017年2月12日至2017年2月28日在河南省第二人民医院住院病历，显示住院诊断为复合性外伤，××NOS、高血压、脑震荡。被告以此主张陈运功在该医院住院治疗被诊断为“××、高血压”。原告陈运功的委托诉讼代理人质证称：“陈运功在投保时以及投保前没有××和高血压。直到现在陈运功也没有××，再后来的几次住院中，2017年至2018年在其他医院住院中都没有××，××的诊断系淅川县第二人民医院检测结果的误差，当时是因为外伤入院的，后陈运功找医院答复是，××未用过治疗。因为在淅川县住院是用农合进行报销，原告也没有过多追究。”在庭审中，原告陈运功的委托诉讼代理人称“被告的销售人员在原告投保时，专门告知原告哪些应当填写是，哪些应该填否，而不是根据原告的实际情况进行投保。后来的电话录音也是代理销售人员交代怎么回答的，答案是或者否均是被告事先打印好的，并不是原告亲自填写的。我们认为该投保告知，是被告格式条款的一部分，因为在投保告知中销售员事先就告知所有项目中均不用投保人回答，都是由销售员代劳的。”被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人称“主险合同没有解除。”“不同意赔偿（医疗费和住院补贴），因为解除了两个附加险。提交的两份照片就是当面解除附加险的照片。”本院认为，保险合同作为民商事合同的一个种类，当然受到我国合同法以及保险法的调整，合同生效后，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，原、被告之间订立的保险合同，双方对保险合同的效力均没有异议，可以确认保险合同合法有效。原告陈运功作为被保险人理应受到保险合同保障，在发生约定的保险事故时享有保险金请求权。原告陈运功在保险合同生效后，于2019年2月18日因下雪路滑行走时摔倒在地，后到平煤集团公司一矿职工医院住院治疗，经诊断为闭合性颅脑损伤、××1级（低危）。后陈运功向新华人寿保险公司申请保险理赔，新华人寿保险公司以“故意不如实告知”为由，作出解除“附加住院无忧医疗保险”及“附加住院补贴A款医疗保险”，并均不退还该险种保险费，不给予医疗保险金的理赔决定。可知，被告的理赔决定理由并未对保险事故经过、诊断伤情及诊疗机构等级等提出异议，仅为“故意不如实告知”。因此，本案争议的焦点为投保人陈运功在新华人寿保险公司询问时未如实告知的问题（××、××）是否属于保险人解除保险合同并拒赔的法定事由。陈运功的委托诉讼代理人在庭审中陈述了关于所涉××的理由，“直到现在陈运功也没有××……××的诊断系淅川县第二人民医院检测结果的误差。”本次保险事故中平煤集团公司一矿职工医院的诊断证明，××。陈运功关于××的抗辩理由较为符合日常逻辑推理，因此不能认定其故意不如实告知患有××。新华人寿保险公司提供陈运功于2017年2月12日至2017年2月28日在河南省第二人民医院住院病历，显示住院诊断为复合性外伤，××NOS、高血压、脑震荡。陈运功的委托诉讼代理人在庭审中陈述关于所涉××的理由，“被告的销售人员在原告投保时，专门告知原告哪些应当填写是，哪些应该填否，而不是根据原告的实际情况进行投保……”并未对其在投保时患有××进行明确否认，××。但是，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第五款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，应当是对保险事故的发生有严重影响的，有决定性的因果关系的事项或内容。对此，应由保险人负举证证明的法律责任，否则保险人不得以此为由拒绝赔偿或给付保险金。本案中，陈运功是因下雪路滑行走时摔倒受伤发生保险事故，根据日常生活经验法则和一般逻辑推理可知，××、××”之间不具有决定性的因果关系，新华人寿保险公司也没有提供证据证明该二项事项与下雪路滑行走时摔倒受伤之间有决定性的因果关系。因此，新华人寿保险公司应承担举证不能的法律后果，其以此为由单方解除保险合同并拒绝承担保险责任的，不予支持，即新华人寿保险公司应当按照保险合同的约定，对陈运功承担给付保险金的保险责任。陈运功投保时已参加基本医疗保险，根据附加住院无忧医疗保险利益条款的约定，“如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，……本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金。”陈运功的委托诉讼代理人称关于本次事故的医疗费用，“原告在华夏人寿保险公司赔了2757.91元”，但“没有”在居民医疗保险等社保机构理赔过。陈运功在本次保险事故中支付医疗费共计3921.94元，扣除已经获得赔偿补偿的2757.91元后，应由新华人寿保险公司按照合同约定向其赔偿保险金814.82元【即（3921.94元－2757.91元）×70%】。陈运功投保的“附加住院补贴A款医疗保险”的基本保险金额/保障计划/份数为2份，附加住院补贴A款医疗保险利益条款约定住院补贴保险金=每份日补贴额×份数×住院天数，每份日补贴额为50元。则新华人寿保险公司应按照合同约定向陈运功支付住院补贴保险金共计1400元（即50元/份/日×2份×14天）。另按照附加住院无忧医疗保险利益条款和附加住院补贴A款医疗保险利益条款的约定，“自本合同生效之日起，每5个保险期间为保证续保期间……”原告要求被告在5年内不得拒绝原告提出续保“附加住院无忧医疗保险”和“附加住院补贴A款医疗保险”2份，符合合同约定，可以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十五日内向原告陈运功给付医疗费保险金814.82元、住院补贴保险金1400元。二、被告新华人寿保险股份有限公司自2019年1月31日起在5个保险期间内不得拒绝原告陈运功提出续保“附加住院无忧医疗保险”和“附加住院补贴A款医疗保险”2份的请求。三、驳回原告陈运功的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  赵烈贞审 判 员  张武杰人民陪审员  冯雪丽二〇二〇年五月十五日书 记 员  曲含琪附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。