四川省资阳市雁江区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川2002民初868号 原告：张列娇，女，1993年5月9日出生，汉族，住四川省简阳市。 委托诉讼代理人：邓宇，简阳市城区法律服务所法律工作者。 被告：中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司，住所地四川省资阳市雁江区二环路北侧周祠区胡家坝小区健康乐园2号楼2（F）1-2、2-2号。 负责人：蔡凡。 委托诉讼代理人：康小艳，女，公司员工。 委托诉讼代理人：郭怡兰，女，公司员工。 原告张列娇与被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司（以下简称大地保险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张列娇及其委托诉讼代理人邓宇，被告大地保险的委托诉讼代理人康小艳、郭怡兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张列娇向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决或调解被告支付原告保险金220000元（医疗费65867.87元、护理费6600元、营养费1375元、住院伙食补助费1650元、误工费27972元、残疾赔偿金146150.4元、精神抚慰金6300元、交通费2000元、被扶养人生活费7332元、鉴定费1530元）；2.本案诉讼费、代理费由被告承担。事实及理由：2018年8月15日投保人成都路通汽车部件有限责任公司为原告等110人投保了大地人身意外伤害保险，保单号：ＰＥＣ201751011522000026，投保人意外保险金限额为220000元，被告保险人张列娇于2018年11月17日因交通事故致九级和十级伤残，原告即按被告要求提供了全部理赔资料后，被告于2020年1月13日向原告作出不予理赔决定书，拒绝给付保险金。后原告与被告协商，被告以简阳市公安局交警大队第510185120180000277号《道路交通事故认定书》认定原告驾驶的川Ａ×××××电动两轮车，属于摩托车范畴，具备机动车属性，被告据此根据其提供的保单格式条款（２０１４）主１７号责任免除条款拒绝赔偿。为维护原告合法权益，特向法院起诉，要求判如所求。 被告大地保险辩称，1.责任认定书明确原告驾驶的电动二轮车属于摩托车范畴，具备机动车属性，原告违反道交法的规定，驾驶机动车应当取得机动车驾驶证。交通事故认定书中可以明确原告是无证驾驶机动车，根据投保的团体险责任免除部分第7条第4款规定，本案不属于我方应当给付保险金的范围。2、原告的损失项目根据原告在投保的保险及附加的意外医疗和意外补贴，应当按照保险合同进行赔偿。3、意外伤残部分，十级对应的10%，但是原告未按照合同约定的标准评定伤残。原告的投保期间2017.11.21日0时-2018.11.20日24时止，结合原告的住院时间，2018.11.20日以后的住院费用不再纳入本保险合同的赔偿范围。4、医疗费适用损失补偿原则，医疗保险条款中责任免除第6条，第三者赔偿的部分保险公司不应当赔偿，责任认定书中原告与面包车驾驶人承担同等责任，因此医疗费赔偿部分应扣除面包车驾驶人应承担的部分。 本院经审理认定事实如下：原告张列娇自2017年7月25日至2018年11月17日系成都路通运汽车部件有限责任公司员工。2017年11月20日原告所在公司投保“团体人身保险”，为其投保了大地人身意外伤害保险，原告张列娇为被保险人，保险期间为2017年11月21日00时至2018年11月20日24时止。保单号：ＰＥＩＣ201751011522000026，投保人意外伤害200000元、意外医疗20000元、意外住院补贴60元／日×180天。合同约定：意外医疗：20000元／人。在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该交意外导致人身伤害，由此发生的符合约定的当地社会基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学上必需的医疗费用，保险人按“（每次意外合理医疗费用-100元）×100%”给付意外医疗保险金。意外住院补贴60元／天／人，以180天为限。在保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外并直接、完全因该意外而经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院接受治疗的，除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额60元”给付意外住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外住院补贴保险责任至当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013.保监发【2014】6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度长一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每次相差10%。2018年11月17日上午，原告张列娇驾驶无号牌电动二轮车（经四川正刚机动车司法鉴定所鉴定：该电动二轮车属于摩托车范畴，具备机动车属性）由石桥镇石厂堰村方向驶往石桥镇方向，7时40分许，当车行至简阳市石桥镇柏香村8组30号外路段时，与相对方向行驶由案外人曾道林驾驶的川Ｂ×××××小型面包车发生碰撞，造成车辆受损，张列娇受伤的交通事故。2018年11月17日10时，原告张列娇被送往简阳市人民医院住院治疗，原告在简阳市人民医院住院35天后于2018年12月21日出院，用去医疗费28046.58元（其中门诊250元）。出院诊断：弥漫性轴索损伤，脑挫伤，左侧动眼神经损伤，肺部感染，左侧面部皮肤裂伤，左膝皮肤挫裂伤，左额头皮血肿，左颊部黏膜裂伤，左眼睑皮肤裂伤。出院证明书载明：……出院医嘱：1.出院后加强肢体功能锻炼，建议到正规机构继续康复治疗；2.防止意外摔伤；3.病情变化门诊急诊随诊。2018年12月21日原告张列娇入住简阳市中医院11天后于2019年1月1日出院，用去医疗费共计3660.11元（其中门诊179.4元）。出院诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.脑挫伤；3.左侧动眼神经损伤；4.肺部感染；5.左侧面部裂伤；6.左膝皮肤挫裂伤；7.左额头皮血肿；8.左颊部黏膜裂伤；9.左眼睑皮肤裂伤。2019年4月22日入住成都西南脑科医院8天后于2019年4月30日出院，共用去医疗费26096.78元（其中门诊10元）。出院诊断：1.脑挫伤后遗症；2.视神经损伤；3.动眼神经损伤；4.窦性心律不齐；5.高尿酸血症。2018年12月13日简阳市公安局交通警察大队作出第510185120180000277号道路交通事故认定书：张列娇承担事故同等责任，曾道林承担事故同等责任。2019年5月6日张列娇向四川博宇司法鉴定所申请进行致残程度鉴定，2019年5月28日，该所作出川博字鉴（2019）临鉴字第606号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张列娇的致残程度为九级、十级。2020年1月原告向被告提出保险理赔，2020年1月13日被告以原告未取得机动车驾驶证，驾驶的电动二轮车属于摩托车范畴，具备机动车属性，根据大地团体意外伤害保险条款（2014）（主）17号责任免除部分第七条第四款：酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间造成被保险人身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任为由向原告出具了《不予给付保险金理赔决定书》 庭审中，被告对原告提供的川博字鉴（2019）临鉴字第606号法医学鉴定意见书的鉴定标准提出异议，但不申请重新鉴定。 2020年4月14日，原被告双方向本院申请庭外和解，同日，双方委托资阳求真司法鉴定中心对原告张列娇人身保险伤残程度评定。2020年4月21日，资阳求真司法鉴定中心作出资求真司鉴中心(2020)临鉴字第99号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张列娇右眼视野缺损，直径小于60°应评定为人身保险伤残程度十级。 以上事实有当事人提供的身份信息、营业执照、人身险被保险人清单、理赔决定通知书、证明、员工工资单、法医学鉴定意见书、出院证明、医疗费发票、道路交通事故认定书等在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。原告所在公司与被告签订的团体人身保险保险合同真实、合法、有效，原告系被保险人。原告在保险期间发生保险事故，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，故被告应当按照约定履行承担保险责任的义务。被告大地保险辩称原告驾驶的电动二轮车属于摩托车范畴，具备机动车属性，交通事故认定书中可以明确原告是无证驾驶机动车，根据投保的团体险责任免除部分第7条第4款规定，本案不属于应当给付保险金的范围，因被告未提供证据证明电动二轮车质量、转速或最高时速等方面符合机动车标准,故被告的辩称，本院不予支持。关于保险合同约定的保险赔付项目的计算问题。原告主张被告大地保险赔付220,000元，依照保险合同约定，原告的医疗费为57,803.47元，扣除20%自费药为46,242.78元。原告已依四川省简阳市人民法院（2019）川0180民初2611号《民事调解书》获得部分赔偿，实际应为23,121.39元。保险合同约定的意外医疗费用补偿金额为20,000元，故原告应获得的医疗费保险金给付金额不得超过20,000元。原告的伤残等级为十级，原告主张按照人身损害赔偿残疾赔偿金计算后乘以伤残等级，本案系意外伤害保险纠纷，原被告之间系保险合同关系，应当依照保险合同的约定计算残疾保险金，故依保险合同约定，意外伤残保险金为200,000×0.1=20,000元。住院补贴为（53－3）天×60=3,000元。综上，关于被告大地保险金支付项目和金额为：医疗费20,000元，住院补贴3,000元，伤残保险金20,000元，上述三项共计43,000元。原告主张的2019年4月30日在成都锦一医院治疗腿上、脸上疤痕的治疗费4,680元，因未提供证据证明系此次交通事故所致，故本院不予支持。对原告主张的误工费、精神抚慰金、交通费、被抚养人生活费等保险合同并无此约定，故原告的该请求，本院亦不予支持。关于代理费，双方当事人在合同中未明确约定，且该费用并非本案必然产生的损失，故本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十九，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张列娇保险金43,000元； 二、驳回原告张列娇的其他诉讼请求。 如未按照本判决指定的时间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,300元（已由原告张列娇向本院缴纳），原告张列娇负担1,840元，被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司负担460元（由被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司负担的诉讼费用，由被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张列娇给付）。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于资阳市中级人民法院。 审判员  韩志华 二〇二〇年五月二十日 书记员  倪 会