上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终12772号上诉人（原审原告）：陶燕，女，1978年10月12日出生，汉族，住江苏省启东市。委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。上诉人（原审原告）：袁健，男，1976年12月24日出生，汉族，住江苏省启东市。委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属儿科医院，住所地上海市万源路399号。法定代表人：黄国英，院长。委托诉讼代理人：曹毅芊，男，系复旦大学附属儿科医院员工。委托诉讼代理人：施晓桦，上海嘉创润华律师事务所律师。上诉人陶燕、袁健因与被上诉人复旦大学附属儿科医院（以下简称儿科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2019）沪0112民初19429号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。陶燕、袁健上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：一、被上诉人违反《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版）》诊疗常规，在患儿持续发热，且血常规、心电图、意识、胸片等提示进一步恶化时，疏于监测基本的生命体征、检查、治疗，尤其是3月13日下午患儿心电图心率达183次/分，18时左右患儿嗜睡，均已明确提示严重疾病，但被上诉人不仅没有加强监护，甚至连基本的发热监护都没有进行；针对持续高热的患儿，被上诉人于22小时内应用退热药物6次，盲目过量应用退热药物，掩盖了患儿病情变化；被上诉人疏于观察、对症处理和滥用药物导致了患儿呼吸衰竭进而死亡；被上诉人在患儿突发病危后气管插管不及时。故被上诉人的过错系患儿生命失去抢救时机的根本原因。二、上海市医学会的鉴定意见书认定事实错误，且故意遗漏两个关键事实以掩盖被上诉人延误诊疗的过错，鉴定意见关于死因的分析不全面，无法排除患儿系因持续高热、脑病、联合应用镇静药物等引发呕吐、误吸进而呼吸衰竭，脑组织缺血缺氧性坏死的可能。鉴定意见背离了普通人认知和逻辑，鉴定意见分析认定的过错不仅是沟通不足的问题，而是被上诉人由于违规导致未能观察到患儿前期的病情变化，未能及时发现病因，未能及时进行诊疗的过错，被上诉人过错与患儿的死亡之间具有因果关系。三、一审法院对鉴定意见书不履行司法审查职责，直接将鉴定意见书的事实变成法院认定的事实，导致判决认定事实错误。儿科医院辩称，一、患儿在入院诊疗期间，被上诉人诊断正确、治疗及时，发热等相关处理符合临床诊疗常规，各项诊疗活动符合儿科诊疗规范。二、患儿存在严重的先天性异常，伴反复发作XX，生后基因检查结果染色体存在大片段缺失，患儿病程的进展迅速不能除外基因相关因素。患儿先天基础不足，在冬季流感高发季节罹患流感，病情突变系甲流感染导致脑干脑炎所致，病情急、变化快、预后不佳，与本次入院诊疗行为无相关性。三、上海市医学会的鉴定会现场，上诉人对于其上诉理由进行了阐述，专家也是充分考虑了双方的陈述，基于专业判断形成的鉴定合意意见和结论，该结论具有权威性。陶燕、袁健向一审法院起诉请求：1.判令儿科医院赔偿陶燕、袁健医疗费24,949.75元(人民币，以下同)、住院伙食补助费340元、护理费1,700元、死亡赔偿金1,360,680元、丧葬费46,992元、交通费1,000元、住宿费3,120元、尸检费15,000元、精神损害抚慰金50,000元，上述费用总金额的10%计150,378.18元，律师费10,000元；上述合计160,378.18元；2、鉴定费3,500元、诉讼费由儿科医院承担。一审法院认定事实：2018年3月7日患儿因“确诊XX2年，为行术前评估”入住儿科医院神经内科。据住院病案记载：入院时查体：患儿神志清，精神可，运动及语言发育落后，呼吸平稳，无气促，无呻吟，心率108次/分，心律齐，心音有力，无杂音。两肺呼吸音粗，未及啰音，腹部无压痛，肝脾肋下未及，无肿块扪及，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。双侧膝反射可引出，腹壁反射未引出，病理征（-)。入院后诊断：Lennox-Gastaut综合症。3月10日头部CT平扫未见明显异常。头颅MR平扫提示右侧脑室颞角、左侧脑室三角区及后角形态饱满。头颅DTI所示白质纤维未见明显移位及中断征象。结合病史及体征，考虑药物难治性XX诊断成立，建议生酮饮食治疗，家长拒绝，予以调整药物，并拟行迷走神经刺激器植入术进行神经调控治疗。2018年3月11日患儿出院。2018年3月12日下午患儿“确诊XX2年”再次入住儿科医院。据住院病案记载：入院时查体：体温36.6。C;神志清，精神好，运动及语言发育稍落后，呼吸平稳，无气促，心率112次/分，心律齐，心音有力，无杂音。两肺呼吸音粗，未及啰音，四肢肌力、肌张力正常。双侧膝反射可引出，腹壁反射未引出，双侧克氏征（-)，布氏征（-)，双侧巴氏征（-)，踝阵挛（-)。入院后诊断：Lennox-Gastaut综合症。当晚患儿有发热，最高38.5。C,予以物理降温可下降。3月13日晨查房患儿神清，精神稍萎，肺部呼吸音粗。患儿家长亦有发热，考虑呼吸道感染可能，予以氨酚黄那敏颗粒口服。当日查血常规白细胞5.2X109/L，中性细胞82.9%,淋巴细胞9.6%，CRP10mg/L(正常值8mg/L)。下午胸片提示右肺内带可疑渗出，停次日手术。当晚给予罗氏芬抗感染及补液治疗。22:46患儿出现面色苍白，呼之不应。予以吸氧、心电监护、甘露醇、吸痰等治疗。查体对光反射迟钝，四肢肌张力弱，急查业气分析血糖23.8mmol/L,血钾3.1mmol/L,血氯2.8mmol/L,血钠130mmol/L，ph7.393,Ecf-10.lmmol/L。遂即转入PICU,继续降颅压、抗感染、支持等治疗。并行气管插管，呼吸机辅助呼吸，3月14日上午咽拭子确诊甲流阳性。CT提示双侧脑白质、基底节、丘脑脑干密度较前普遍减低；双侧脑室扩张。查体：深昏迷，格拉斯评分3分，脑干反射消失（瞳孔反射消失、角膜反射消失、头眼反射消失、咳嗽反射消失)，无自主呼吸。下午传染科会诊考虑甲型流感，甲流相关脑干脑炎可能。遂加强抗病毒等治疗，但患儿病情仍无好转，经抢救无效于2018年3月28日9:25宣告临床死亡。2018年3月29日死者在上海交通大学医学院病理中心进行尸体解剖，5月2日尸检报告：死者陶沫瀚，尸检发现其主要表现多发性脑实质坏死，及蛛网膜下腔出血，考虑由此导致颅脑功能衰竭死亡。2018年9月3日，一审法院委托上海市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2019年4月12日出具沪医损鉴[2019]032号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：2018年3月1日患儿因难治性XX入住儿科医院，拟手术治疗，予以常规检查，3月11日出院。3月12日再次入院，3月13日夜间出现面色苍白，呼之不应。转ICU抢救，后诊断流感相关性坏死脑病，救治无效3月28日死亡。尸检提示多发性脑实质坏死，蛛网膜下腔出血，考虑脑功能衰竭死亡。专家组综合分析后认为：1.患儿确诊XX已2年，持续保守治疗效果不佳，医方对其难治性XX诊断正确，拟施行迷走神经刺激器植入术治疗，不违反XX治疗的诊治指南。2.依据现有送鉴病历，3月12日下午患儿入住医方，当晚有发热，经解热镇痛药物相关治疗后无改善，3月13日上午血象白细胞5.2x109/L，中性细胞82.9%，C反应蛋白10mg/L，下午胸片提示有肺部感，染症兆，17:33予以抗感染、静脉输液支持治疗，当晚病情突变，转入PICU,医方的后续临床治疗符合医疗规范。3.患儿的死亡原因系急性坏死性脑病，与甲型流感感染有关，该类型疾患变化急骤，发展迅疾，病死率高，本病无特异性治疗，后经尸体解剖证实为脑功能衰竭，在现有医学条件下难以完全避免。4.患儿在神经外科住院当晚出现发热，无神经系统的表现，在临床观察期难以判明诊断；但患儿有发热症状，医方应尽早停止手术相关检查和术前准备，寻找病因并观察病情变化，同时加强与患方家属的解释沟通，医方对此存在一定欠缺之处。六、鉴定意见:1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.儿科医院在医疗活动中存在沟通不足的医疗过错，但与患者陶某的死亡不存在因果关系。陶燕、袁健为此支出鉴定费3,500元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经市级医学会鉴定，鉴定结论为不属于对患者人身的医疗损害，陶燕、袁健虽不认可上述鉴定意见，但其辩称意见并无相应充分证据予以证明，故法院以此来认定。同时，法院注意到上述鉴定意见书中亦明确，儿科医院在诊疗过程中存在医患沟通不足的过错，虽然与患者现在的身体症状无因果关系，但考虑到本次诉讼的起因，相关的鉴定费用、诉讼费用仍应由儿科医院承担。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、复旦大学附属儿科医院于判决生效之日起十日内赔偿陶燕、袁健鉴定费3,500元；二、驳回陶燕、袁健的其余诉讼请求。案件受理费减半收取计1,810.63元，由复旦大学附属儿科医院负担。本院二审期间，就上诉人对鉴定意见的异议，本院向上海市医学会发函。该医学会专家鉴定组复函内容如下：1.分析意见第二段“17:33予以抗感染治疗、静脉输液支持治疗”，参照病例3月13日17:33长期医嘱予以头孢曲松静脉补液。2.关于体温处理：根据《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》建议“体温≥38.5℃建议采用退热剂做退热治疗”。患儿用药后体温下降，说明处理得当、有效，使用退热剂每次间隔≥4小时，符合诊疗常规。3.感染处理：在发热最初，因血常规数值基本正常，并未提示存在严重细菌感染，故仅作退热等对症处理，符合诊疗常规。后因胸片提示有肺炎，故加用了头孢曲松抗感染及补液、雾化等抗感染及对症处理，均符合临床诊疗常规。4.心率增快处理：心率增快与患儿体温升高有关。5.生命体征的监测：临床生命体征的监测是根据病情的轻重、变化而进行分级监测的。患儿的生命体征在病历中及护理记录单上均有记录，临床对患者的诊治是根据病人的具体情况而进行的个体化设计，不是单纯地按程序去操作。6.患儿最终结果是因为存在先天异常，伴反复发作XX的基础上，患甲型流感并发脑干脑炎而导致的死亡。临床诊治均符合诊疗常规，不构成医疗损害事故。7.综上所述，该案例不属于对患者人身伤害的事故。但医方在诊治过程中存在与患方沟通不足的过错，但与患者陶某的死亡不存在因果关系。儿科医院向本院书面表态，鉴于上海市医学会鉴定意见中指出其方存在欠缺和不足之处，愿意给予上诉人一次性补偿人民币3万元。本院经审理查明，原审法院认定事实无误。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患方应当对医疗过错及因果关系进行举证；法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除常理认知外，鉴于医疗高度的专业性和体系性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托市级医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴定意见明确，结论为不属于对患者人身的医疗损害。因上诉人陶燕、袁健对该鉴定意见存有异议，二审期间本院又向上海市医学会发函，就上诉人提出的异议要求予以答复。该医学会专家鉴定组在复函中，除进一步作出相应的专业解释外，在此基础上，亦再度明确本案临床诊治均符合诊疗常规，不构成医疗损害事故。虽然医方在诊治过程中存在鉴定意见中指出的欠缺和不足，但与患者的死亡后果之间不存在因果关系。鉴于本案鉴定机构作出的鉴定结论，已充分考虑了两上诉人的陈述意见，且两上诉人并无充分的证据予以推翻，故该鉴定意见可作为认定本案案件事实的依据。综上所述，陶燕、袁健的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。考虑到鉴定中所指出的医方欠缺和不足之处，二审中被上诉人自愿补偿上诉人3万元，本院予以照准。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：一、驳回上诉，维持原判;二、被上诉人复旦大学附属儿科医院于本判决生效之日起十日内支付上诉人陶燕、袁健补偿款人民币30,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费人民币3,621.26元，由上诉人陶燕、袁健负担。本判决为终审判决。审判长  孙春蓉审判员  岑佳欣审判员  王韶婧二〇二〇年五月二十九日书记员  曹 沁附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……