山西省岚县人民法院   民事判决书   （2020）晋1127民初153号   原告：秦×，山西省原平市建设街627号。   委托诉讼代理人：耿×，男，山西天秀律师事务所律师。   被告：中国平安财产保险股份有限公司岚县支公司。   负责人：王×。   住所地：岚县东村镇东村宜芳街滨河小区A区10号。   委托诉讼代理人：任×，男，1983年10月19日生，山西省吕梁市人，系该公司员工。身份证号：×××。   委托诉讼代理人：冯×，男，1990年3月27日生，山西省吕梁市人，系该公司员工。身份证号：×××。   原告秦×诉被告中国平安财产保险股份有限公司岚县支公司（以下简称平安财险岚县支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月17日立案受理后，于2020年4月9日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告秦×及其委托诉讼代理人耿×、被告平安财险岚县支公司的委托诉讼代理人任×、冯×到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。   原告秦×向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告支付原告意外伤害伤残保险金20000元、意外伤害医疗保险20000元，合计4万元。二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年5月10日，原告秦×在被告处投保意外伤害保险和短期健康保险，保单号：13312091900334438808，保险期间为2017年5月11日至2018年5月10日。投保险种：平安意外伤害保险，保险金额：每人25万元；意外伤害医疗保险：保险金额2万元。2017年12月24日晚22时许，秦×在袁家村铁矿项目部工地干活时，被工地内×××加水车撞倒致伤，后送至山西医科大学第二医院住院治疗。诊断为：骨盆骨折，左侧髋臼骨折伴髋关节脱位，左侧坐骨神经损伤，左外踝骨折，轻度贫血、右侧多发肋骨骨折，腰1腰2棘突骨折等损伤。2017年12月25日，向被告报告意外伤害事故发生，被告派员到医院以及事故现场进行了调查，2018年6月19日，原告按照保险公司要求进行伤残鉴定，2018年7月2日，山西天平司法鉴定中心鉴定意见：被鉴定人秦×左髋骨折致活动功能部分丧失构成10级伤残。2018年8月4日，原告向被告提出理赔申请，但被告一直未予以理赔。   被告平安财险岚县支公司辩称：1、本案是因×××加水车碰撞导致原告受伤，其损失应该由致害方予以承担，因此我公司不承担赔偿责任。2、诉讼费不属于保险责任不予承担。   原告秦×为证实其诉讼主张向法庭提供的证据有：   1、劳动合同一份。   2、客户报案信息两份。   3、理赔申请书一份。   4、保险单一份。   5、中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险被保险人清单一份。   6、山西天平司法鉴定中心司天平司鉴中心[2018]临鉴字第69号法鉴定意见书一份，附发票一支。   7、山西嘉信司法鉴定中心司法晋嘉司鉴[2019]临咨字第8号鉴定意见书一份，附收款收据一支。   8、山西医科大学第二医院住院病历一份；住院收费票据一支。   9、忻州地区超声会珍中心收费单一支。   10、（2019）晋1127民初1071号民事裁定书复印件一份。   11、岚县劳动争议仲裁委员会仲裁裁决书复印件一份。   被告中国平安财产保险股份有限公司岚县支公司对原告提供的证据的质证意见是：医疗费票据是复印件，不予认可，原告方需提供原件或者提供报销之后的凭证。关于两份鉴定报告均不是我公司指定法院委托，不予认可。对病历无意见。对两份鉴定费票据的真实性无意见。对忻州地区超声会珍中心收费单不予认可，不是正规的医院票据。对其余证据无意见。   经审理查明，2016年2月20日原告秦×与浙江新龙建设工程有限公司袁家村铁矿项目部签订劳动合同，在袁家村铁矿项目部从事炮工工作。2017年5月10日，浙江新龙建设工程有限公司袁家村铁矿项目部与被告签订了保单号为：13312091900334438808的短期健康保险和意外伤害保险合同，为包括原告在内的25人在被告处投保有短期健康保险和意外伤害保险。投保险种：平安团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害身故和残疾，保险金额：每人25万元，保险金额500万元，即每人20万元；平安附加意外伤害团体医疗保险（A款），保险责任：意外住院和门急诊，保险金额2万元，共25人，保险金额50万元。保险生效日期为2017年5月11日0时起12个月。   2017年12月24日晚22时许，秦×在袁家村铁矿项目部工地干活时，被浙江新龙建设工程有限公司工地内的×××加水车撞倒致伤，后送至山西医科大学第二医院住院治疗。诊断为：骨盆骨折，左侧髋臼骨折伴髋关节脱位，左侧坐骨神经损伤，左外踝骨折，轻度贫血、右侧多发肋骨骨折，腰1腰2棘突骨折等损伤。于2017年12月25日-2018年1月19日在该院住院治疗25天，期间产生医疗费147192.63元，该费用由浙江新龙建设工程有限公司支付。2017年12月25日，向被告报告意外伤害事故发生，被告派员到医院以及事故现场进行了调查，2018年6月19日，原告按照岚县平安公司委托的忻州平安保险公司的员工张永林联系山西天平司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，2018年7月2日，山西天平司法鉴定中心作出天平司鉴中心[2018]临鉴字第69号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人秦×左髋骨折致活动功能部分丧失构成10级伤残，并支出鉴定费1500元；2019年7月9日，原告又委托山西嘉信司法鉴定中心对其二次手术费用评估，该中心于2019年7月24日作出晋嘉司鉴[2019]临咨字第8号鉴定意见书，咨询意见：行骨盆、左踝部内固定取出术费用约需人民币14212-17013元，并支出鉴定费1100元，检查费220元。2018年8月4日，原告向被告提出理赔申请，但被告未予以理赔。双方为此形成纠纷，原告提起诉讼，提出前列请求。   本院认为，案外人浙江新龙建设工程有限公司与平安财险岚县支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，是双方的真实意思表示，且不违反法律法规的规定，因此，该《短期健康保险和意外伤害保险保险单》合法有效，本院予以确认。而案外人即投保人浙江新龙建设工程有限公司与平安财险岚县支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》约定的被保险人系特定的被保险人（包括原告在内25人），只要被保险人能够证明其系投保人浙江新龙建设工程有限公司在袁家村铁矿项目工程工地上的施工人员且系在务工时受伤，平安财险岚县支公司就应当按照其与投保人浙江新龙建设工程有限公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的约定进行理赔。本案双方争议的焦点在于：一、秦×受伤是否属于免赔的范畴；二、是否应该根据秦×的伤残等级及山西嘉信司法鉴定中心对其所做的二次手术费用咨询意见进行赔付。   一、关于秦×受伤是否属于免赔范畴的问题。本院认为，案外人浙江新龙建设工程有限公司与平安财险岚县支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险》保险单平安附加意外伤害医疗保险(J003)保险条款第二条、平安团体意外伤害保险(Y502)第四条（二）均约定：本附件保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。平安附加意外伤害医疗保险(J003)保险条款第三条约定：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第十二释义的医院进行治疗，对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免额及给付比例给付意外医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。平安团体意外伤害保险(Y502)第五条保险责任(二)伤残保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JRTO083-2013，以下简称《伤残评定标准》)所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。两份合同的责任免除：因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险入不承担给付保险金责任:(一)投保人的故意行为。(二)被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀(四)被保险人发生疾病、药物过敏、中暑、猝死(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;(七)核爆炸、核辐射或核污染(八)被保险人犯罪或拒捕(九)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任:(一)被保险人发生意外伤害事故时，其所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间;(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。第六条下列费用，保险人不承担给付保险金贵任:(一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用(二)因任何原因造成的椎间盘膨出和突出而造成被保险人支出的医疗费用(三)因妊娠、流产、分娩而支出的医疗费用(四)营养费、康复费、轴助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镇牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。根据上述保险条款的约定，秦×在受伤住院期间所产生的医疗等费用已由侵权单位承担，其本次诉讼所主张的系二次手术费用及伤残保险金。被告平安财险岚县支公司辩解其损失应该由至害方予以承担的意见无法律依据，本院依法不予采信。秦×所受伤害不属于上述保险免赔范畴，平安财险岚县支公司作为秦×的保险人，应按照《中华人民共和国保险法》的规定，对其承保人秦×在保险期内发生意外伤害，在所保险种及保险责任限额内对秦×承担赔偿责任。   二、关于是否应该根据秦×的二次手术费用咨询意见及伤残等级进行赔付的问题。本院认为，案外人浙江新龙建设工程有限公司与平安财险岚县支公司签订的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》载明保险金额平安团体意外伤害保险20万元/人、平安附加意外伤害医疗保险2万元/人，秦×于2017年12月24日发生意外事故后因治疗所支出的医疗费用，已由侵权人承担，现就尚未实际发生的二次诉讼费用经鉴定机构作出评估意见，因此，秦×诉请要求平安财险岚县支公司向其赔付意外伤害医疗费的诉讼请求，理由充分，予以支持。依据鉴定机构的咨询意见，行骨盆、左踝部内固定取出术费用约需人民币14212-17013元，并支出鉴定费1100元，检查费220元。本院酌情确定内固定取出术费用为15000元，鉴定费1100元，检查费220元，共16320元。同时，秦×之损伤经山西天平司法鉴定中心作出天平司鉴中心[2018]临鉴字第69号鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人秦×左髋骨折致活动功能部分丧失构成10级伤残，并支出鉴定费1500元。秦×之伤残等级应获得的意外伤害残疾保险金应为20000元（200000元×10%）。秦×诉请平安财险岚县支公司要求向其赔付意外伤害残疾保险金20000元的主张，理由充分，予以支持。其请求的意外伤害医疗费用确定为16320元。   综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条第一款之规定，判决如下：   一、中国平安财产保险股份有限公司岚县支公司于本判决生效之日起十日内向秦×赔付意外伤害医疗保险金16320元、意外伤害伤残保险金20000元，共计36320元。   二、驳回秦×的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费800元，减半收取计400元，由被告中国平安财产保险股份有限公司岚县支公司负担363元，由原告秦×负担37元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省吕梁市中级人民法院。   审判员 梁凤明     二〇二〇年五月十五日   书记员 杨叶青