湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂13民终328号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面2、6、7、8、14、22层。负责人：陈业雄，总经理。委托诉讼代理人：杨帆，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王亮，男，1982年4月16日出生，汉族，住随县。委托诉讼代理人：姜武成，随州市忠信法律服务所法律工作者。原审被告：洪山名优家电摩托城，住所地：随县。经营者：陈军，男，1972年12月28日出生，汉族，住随县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州分公司）因与被上诉人王亮、原审被告洪山名优家电摩托城保险合同纠纷一案，不服湖北省随县人民法院（2019）鄂1321民初2652号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保广州分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、王亮的诉讼主体不适格。保险合同投保人是广州的咚信息技术有限公司，被保险人是洪山名优加点摩托城，上诉人与王亮之间没有合同关系。2、上诉人与投保人、被上诉人之间的保险合同已成立并生效。上诉人履行了保险人的所有义务，上诉人对九级伤残按照4%的比例进行赔付符合约定。一审法院推翻保险合同约定，没有法律依据。3、上诉人已经按照保险合同理赔完毕。上诉人与被上诉人经过协商已经办理理赔手续，理赔款54044.2元已经直接支付给王亮，王亮也办理了领款手续。王亮再次要求赔偿，不应获得支持。4、王亮要求赔偿的事实不清、证据不足。王亮声称是被保险人洪山名优家电摩托城的职工，但未提交相关证据，王亮自认还承接其他商家的空调安装业务，王亮与洪山名优家电摩托城不属于劳动或雇佣关系，属于承揽关系。按照王亮提交的《空调安装合同书》中“安装空调期间发生的一切安全事故，均由乙方自己承担，甲方不承担任何责任”的约定，本案责任由王亮自负，上诉人也无需承担责任。本案事故如何发生、被保险人的责任如何产生，没有证据。王亮辩称，王亮是洪山名优家电摩托城的雇员，人保广州分公司也认可王亮是洪山名优家电摩托城的雇员，人保广州分公司认为王亮的主体不适格不能成立。人保广州分公司赔付没有王亮的签字认可，直接汇入王亮的账户。人保广州分公司在理赔时自行按九级伤残4%的比例赔偿的行为无效，对王亮不具有约束力。一审判决认定事实清楚，证据充分，应当驳回上诉，维持原判。王亮向一审法院起诉请求：判令人保广州分公司、洪山名优家电摩托城赔偿王亮医疗费、残疾赔偿金共计132456.47元；本案所有诉讼费用由人保广州分公司、洪山名优家电摩托城承担。一审法院认定事实：王亮系洪山名优家电摩托城聘用的空调家电安装员工。2017年4月27日，洪山名优家电摩托城经营者陈军为雇员王亮在人保广州分公司处投保了雇主责任险，每人伤残死亡限额80万元，每人医疗费用限额10万元。保险期间：自2017-04-28日0时起至2018-04-27日24时止。2018年4月16日下午4时许，王亮在去给客户安装空调途中骑摩托车摔伤左肩部。在随县洪山医院住院2天后转入随州市中心医疗住院治疗，花医疗费35404.58元。王亮的医疗费除按城乡居民医疗保险报销外，在随州市中心医院住院费用医保报销后自负13692.33元，在洪山医院自负416.84元，另在随州市中心医院付费520.46元（挂号费用13.5元，2018年7月9日、8月22日、8月30日分别付放射费、材料费126.06元，2018年11月12日付放射费、材料费127.16元）。2018年11月20日，随州中意法医司法鉴定所对王亮的伤情进行司法鉴定，鉴定意见为：1、王亮因工致左肩部损伤构成玖级伤残；2、后期促进骨质生长、复查及取内固定物费用拟定为12000元。2019年9月24日，人保广州分公司向王亮理赔医疗费22044.20元，伤残赔偿金按4%赔付32000元，计54044.2元。王亮认为保险公司未按保险合同约定足额支付其医疗费、玖级伤残按20%赔偿16万元，遂诉至法院，要求保险公司赔偿医疗费26400.67元、残疾赔偿金160000元，计186500.67元。庭审中，人保广州分公司认为王亮的玖级伤残赔偿金按99版保单约定按4%赔偿，并认为已对王亮的损失由双方核对后进行了赔付。一审法院认为，洪山名优家电摩托城经营者陈军为雇员王亮在人保广州分公司处投保了雇主责任险后，王亮在安装空调途中发生意外受伤。本案是王亮因意外受伤要求人保广州分公司按雇主责任险赔偿而提起的诉讼。对此评析如下：王亮能否将保险公司列为被告主张权利。洪山名优家电摩托城经营者陈军在人保广州分公司处投保雇主责任险时保单上的雇员为王亮，是洪山名优家电摩托城经营者陈军为雇员王亮投保的雇主责任险，人保广州分公司在承保中向被保险人洪山名优家电摩托城经营加盖的是人保广州分公司承保业务专用章，保单雇员是王亮。洪山名优家电摩托城在答辩中也明确表示同意由保险公司直接赔付给王亮，并认为“由于保险公司没有足额赔偿到位，王亮的损失依法应当由保险公司承担”，且王亮在本案发生的意外事故中受伤后，人保广州分公司也认可了王亮为洪山名优家电摩托城的雇员，同意了洪山名优家电摩托城经营者陈军的委托并直接向王亮赔偿了5万余元。故，王亮可直接向人保广州分公司主张权利。对人保广州分公司认为王亮不应将其列为被告向其主张权利的抗辩意见，法院不予支持。对王亮损失的赔偿。人保广州分公司在向王亮理赔时认可了王亮的治疗费用为35404.58元，并认可了王亮的后期治疗费用12000元。王亮实际自负的医疗费为14629.63元，加上后期治疗费12000元，扣减100元免赔后，应赔付26529.63元。但人保广州分公司在理赔时，只按22044.20元赔付，并未向王亮释明其他费用不理赔的原因。对此，王亮对人保广州分公司应当赔付的医疗费提出异议。人保广州分公司在庭审中未提交证据证实双方在保险合同中约定了对医疗费的计算扣减比例和方式，也未提供证据证实对王亮或被保险人洪山名优家电摩托城进行了释明告知义务。同时，王亮的伤构成九级伤残，但人保广州分公司认为九级伤残按4%赔偿为32000元。人保广州分公司未提交证据证实在洪山名优家电摩托城投保时向洪山名优家电摩托城送达了《人身保险残废程度与保险给付比例表》，也未提交证据证实在洪山名优家电摩托城投保时向洪山名优家电摩托城尽到了九级伤残按4%赔付的告知义务。按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定，人保广州分公司对王亮的医疗费损失在理赔时自行按22044.20元赔偿和九级残疾按4%赔偿的行为和自行约定的比例无效。人保广州分公司于2019年9月24日向王亮作出理赔54044.20元时，只是人保广州分公司单方行为，双方并未达成理赔终结的协议，王亮也未作出此款为其最终赔款的明确表示。故，对王亮请求的九级伤残赔偿金160000元（80万元×20%），医疗费请求的26400.67元（26500.67元-100元免赔）的诉请，法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于判决生效之日起十日内赔偿王亮的损失医疗费26400.67元、残疾赔偿金160000元，计186400.67元（已赔付的54044.20元，在执行时扣减）；二、驳回王亮的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2950元，按简易程序减半收取1475元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本院经审理查明，本案《雇主责任保险（1999版）保险单》载明“保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》，投保人：广州的咚信息技术有限公司，被保险人：洪山名优家电摩托城，本保单记名投保”，还载明“鉴于合作服务运营商营业性质广泛并包括个体工商户等形式，当赔案发生时，保险人对未持有上岗证件和未能提供书面劳动合同或用工协议，但具有事实用工关系的工作人员，也具有赔偿责任”。后附《雇员清单》载明：雇员姓名王亮及其身份信息。一审法院认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，关于王亮的诉讼主体资格问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”案涉保险合同为雇主责任险，被保险人洪山名优家电摩托城同意由保险公司直接赔付给王亮，故王亮向人保广州分公司主张权利并无不当。关于人保广州分公司是否已理赔完毕的问题。根据人保广州分公司一审提交的《理赔划款委托证明》，仅能证明王亮同意保险公司将理赔款划入王亮的银行账户，双方对赔偿数额并未达成赔偿协议，故人保广州分公司上诉主张其已理赔完毕，无事实依据，本院不予采信。关于人保广州分公司是否应向王亮承担赔偿责任的问题。本案《雇主责任保险（1999版）保险单》载明为记名投保，并附有雇员王亮的身份信息，即案涉保险合同系被保险人洪山名优家电摩托城为其雇员王亮投保。保险单附页载明“保险人对未持有上岗证件和未能提供书面劳动合同或用工协议，但具有事实用工关系的工作人员，也具有赔偿责任”，本案中，王亮在一审提交了王亮作为洪山名优家电摩托城安装维修工程师的上岗证以及王亮与洪山名优家电摩托城经营者陈军签订的《空调安装合同书》，能够证明王亮负责安装洪山名优家电摩托城经销的空调，双方之间存在事实用工关系。人保广州分公司出具的《结案报告书》载明其对事故的调查经过，对王亮受洪山名优家电摩托城委托骑车前往随县洪山镇何仁勇家中安装空调途中不慎摔倒受伤的事实予以认可。虽然《空调安装合同书》中约定“安装空调期间发生的一切安全事故，均由乙方自己承担，甲方不承担任何责任”，但双方关于人身伤害约定的免责条款属无效条款，对双方当事人均无约束力，故人保广州分公司上诉称其不应对王亮的损害结果承担赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。关于是否按照伤残赔偿额度4%的比例赔偿的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”人保广州分公司虽提供了案涉投保单和保险条款，但投保单载明其向投保人提供的系《雇主责任保险条款2015版》，并非案涉保险单适用的保险条款，故其不能证明已就案涉保险合同的免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，故该保险条款不产生效力。故人保广州分公司上诉称应按照伤残赔偿额度4%的比例赔偿的上诉请求于法无据，本院亦不予支持。综上，人保广州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4028元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 欢审判员 袁 涛审判员 吕丹丹二〇二〇年五月二十九日书记员 郭金洋