江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终540号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司，住所地：江西省宜春市袁州区袁山中路258号，统一社会信用代码：91360900492000671P。负责人：傅俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：李文胜，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：宜春市鑫泰汽车销售有限公司，住所地：江西省宜春经济技术开发区物流中心3栋4楼，统一社会信用代码：91360902733934855H。法定代表人：刘小春，该公司总经理。被上诉人（原审原告）：江士标，男，1971年8月7日出生，汉族，安徽省阜阳市人，住安徽省阜阳市颍东区。上列二被上诉人共同的委托诉讼代理人：衷洪声，宜春市交通法律服务所法律工作站。被上诉人（原审被告）：李姣仙，女，1964年9月16日出生，汉族，湖北省洪湖市人，住湖北省洪湖市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司（以下简称人民财保公司）因与被上诉人宜春市鑫泰汽车销售有限公司（以下简称鑫泰公司）、江士标、李姣仙财产保险合同纠纷一案，不服江西省宜春市袁州区人民法院（2019）赣0902民初5622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判人民财保公司少承担10000元；2.一审、二审案件受理费由鑫泰公司、江士标、李姣仙承担。事实和理由：一、鑫泰公司、江士标诉请中的非医保费用人民财保公司不应当承担。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”机动车综合商业保险第二十六条约定，“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，第三十六条约定，“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。”根据上述规定，交通事故医疗费用中应扣除非医保费用。二、李姣仙的非医保费用有明确依据。鑫泰公司、江士标、李姣仙的证据材料中，有李姣仙2016年6月14日至2016年8月11日住院明细4页，证明其治疗费用51043.59元，清单中明确列明非医保费用34笔计2552.24元，特殊治疗费用15笔计8893元，两者合计11445.24元，此费用应当根据保险合同的约定予以扣除，由侵权人江士标承担。三、诉讼费不应由人民财保公司承担，李姣仙应当承担适当举证责任。本案的诉讼是由于李姣仙不提供治疗原始发票所致，在湖北省洪湖市人民法院（2018）鄂1083民初748号案件中，李姣仙的律师说医疗费发票在李姣仙处，本案中李姣仙又称发票在律师处，因特殊原因无法联系律师，无法提供发票原件。人民财保公司认为李姣仙故意不提供发票有其已使用原始发票进行医保报销的嫌疑，故要求李姣仙除诉讼费外承担至少10%即5104元的经济责任。鑫泰公司、江士标辩称，请求维持一审判决。交通事故人身损害的医疗费用与国家基本医疗保险的医疗费用的性质完全不同。本案中的医疗费是根据伤者的伤情需要、并已实际发生的合理费用，保险公司主张核减非医保用药及特殊治疗费用，应证明其主张的非医保用药及特殊治疗费用范围的合理性以及医保范围内同类药的合理替换方案。国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度，本案是商业性的保险合同纠纷，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，却要按照国家基本医疗保险的标准理赔，有失公平，有违诚信，该条款为无效条款。人民财保公司也没有提供证据否认医疗费用与治疗受害人损伤的关联性、合理性和必要性。李姣仙辩称，一、请求驳回人民财保公司提出的不承担非医保费用的上诉请求。李姣仙住院期间，药物是由医院开出，李姣仙无权选择，也不懂挑选医保药物。湖北省洪湖市人民法院和一审法院作出的判决是公正合法的，人民财保公司的保险合同是商业性保险，不应按国家基本医疗保险的标准理赔。二、人民财保公司要求李姣仙承担诉讼费及10%的经济责任不合理。人民财保公司、江士标等人未向李姣仙索要过发票，人民财保公司也未提供证据证明李姣仙已将发票报销。三、李姣仙因交通事故身体多处受伤，无法恢复，又因诉讼忧虑不已，如因此有任何不适，要求人民财保公司、江士标等人承担责任。鑫泰公司、江士标向一审法院起诉请求：1.判令人民财保公司在保险责任限额内赔偿医药费51043.59元；2.判令人民财保公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：赣Ｃ×××××、赣Ｃ×××××重型半挂牵引车登记在鑫泰公司名下，江士标系赣Ｃ×××××、赣Ｃ×××××重型半挂牵引车的实际车主,江士标以鑫泰公司名义为赣Ｃ×××××、赣Ｃ×××××重型半挂牵引车在人民财保公司投保了122000元机动车交通事故责任强制保险及总计1050000元商业三者责任险（不计免赔）。2016年6月14日19时14分，江士标雇请的司机季美军驾驶赣Ｃ×××××、赣Ｃ×××××重型半挂牵引车从新堤沿Ｓ103省道往老湾方向行驶，与李姣仙驾驶的两轮电动车发生刮擦，造成李姣仙受伤，两轮电动车受损的交通事故。事故发生后，李姣仙先后被送往洪湖市中医医院、武汉协和医院、天津市眼科医院治疗，江士标为李姣仙在洪湖市中医医院预付医疗费60000元，李姣仙在洪湖市中医医院治疗期间花费医疗费51043.59元。2016年8月5日，洪湖市公安局交警大队出具事故认定书，认定季美军承担事故全部责任，李姣仙无责任。2017年3月20日、2017年9月27日，湖北中真司法鉴定所、协和法医司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见：李姣仙双眼滑车神经损伤与外伤有因果关系，李姣仙的伤评定为十级伤残，后期医疗费5000元，误工、护理、营养时间为鉴定评残前一日止。上述事故发生在保险期限内。2018年5月30日，李姣仙与鑫泰公司、江士标、人民财保公司及季美军因上述交通事故赔偿问题未达成一致意见，遂向湖北省洪湖市人民法院提起民事诉讼。湖北省洪湖市人民法院于2018年7月4日作出民事判决，判决：一、人民财保公司在交强险及商业第三者责任险限额内赔付给李姣仙227367.33元，该款于判决生效之日起十日内履行；二、驳回李姣仙的其他诉讼请求。江士标为李姣仙在洪湖市中医医院垫付的医疗费51043.59元，并未在上述民事判决中一并处理。一审法院认为，根据保险利益原则，在财产保险合同纠纷中，只有实际遭受损失的受害人才能够获得保险赔偿，没有遭受损失的人不能获得保险赔偿，否则将构成不当得利。本案中，虽然鑫泰公司为保险合同的被保险人，但鑫泰公司并未遭受损失，不能获得保险赔偿。江士标才是保险车辆的实际所有人、使用人，而且保险事故发生后，又先行为李姣仙垫付了医疗费51043.59元，故江士标是实际遭受损失的受害人，具有保险利益，可视为被保险人，江士标与人民财保公司之间存在保险合同关系，该合同关系未违反有关法律、行政法规的强制性规定，属有效合同。江士标为保险车辆在人民财保公司投保了122000元机动车交通事故责任强制保险及总计1050000元商业三者责任险（不计免赔），人民财保公司应按保险合同约定赔偿江士标垫付的医疗费51043.59元。人民财保公司辩称应核减20%医保外费用。该院认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案保险合同是商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。人民财保公司保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。此外，人民财保公司没有提供证据来否认被核减的医药费用和治疗受害人的损伤的关联性、合理性和必要性。因此，人民财保公司请求核减20%的医保外费用，该院不予采信。人民财保公司还辩称依据湖北省洪湖市人民法院（2018）鄂1083民初748号民事判决书，共计赔偿李姣仙227367.33元，其中含医疗费36727.13元，鑫泰公司、江士标主张的医疗费与此案医疗费有重复的费用应予核减。该院认为，鑫泰公司、江士标提供的湖北省洪湖市人民法院（2018）粤1083民初748号民事判决书已明确载明，李姣仙在此案中仅提供天津眼科医院的医疗费发票而无洪湖市中医医院的医疗费发票，且江士标在此案中曾提交了在洪湖市中医医院为李姣仙垫付60000元医疗费预付款收据，因未提供医疗费正式发票，李姣仙与人民财保公司均不同意江士标垫付的医疗费在此案中一并处理，江士标应另行主张权利，故江士标主张的医疗费51043.59元与湖北省洪湖市人民法院（2018）鄂1083民初748号民事判决书所载人民财保公司向李姣仙赔付的医疗费并无重复，故该院对人民财保公司的该辩称不予采信。人民财保公司还辩称鑫泰公司、江士标无法提供医疗费原始发票，李姣仙是否在相关医保部门报销过医疗费，如报销应核减已报销部分。该院认为，鑫泰公司、江士标及李姣仙各自提供了湖北省医疗单位住院收费票据（记账联）和湖北省医疗单位住院收费票据（收据联），虽均为复印件，但均加盖了洪湖市中医医院财务专用章，能证实医疗费51043.59元的实际发生及支付情况，人民财保公司认为李姣仙在相关医保部门报销了该医疗费，应提供证据证实，但人民财保公司未提供证据予以证实，故该院对人民财保公司的该辩称亦不予采信。对李姣仙是否承担责任的问题，鑫泰公司、江士标并未主张要求李姣仙承担责任，李姣仙作为保险事故的受害人，且不承担事故责任，故江士标为李姣仙垫付的医疗费51043.59元，并非李姣仙的不当得利，李姣仙不承担返还医疗费51043.59元的责任。综上所述，鑫泰公司、江士标诉请人民财保公司在保险责任限额内支付赔偿金51043.59元，该院仅支持人民财保公司向江士标支付赔偿金51043.59元。该院依照《中华人民共和国合同》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、限人民财保公司于本判决生效之日起十日内向江士标支付赔偿金51043.59元；二、驳回鑫泰公司的诉讼请求。当事人如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1076元，减半收取计538元，由人民财保公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：人民财保公司提交的发送保险单签收单有鑫泰公司盖章，可以证明人民财保公司向鑫泰公司送达了保险条款，保险条款第二十六条约定，“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”该条款以加黑加粗字体标注，可以证明人民财保公司履行了提示义务。人民财保公司提交的投保单的投保人声明栏载明：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”鑫泰公司在投保人声明处盖章，可以证明其认可人民财保公司向其履行了明确说明义务。对一审法院查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，根据湖北省洪湖市人民法院（2018）鄂1083民初748号民事判决查明的事实和判决结果，鑫泰公司在人民财保公司处投保的交强险中的医疗费用责任限额10000元已由该案作出判决，本案争议的医疗费用，应由人民财保公司在第三者责任险中予以赔偿。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案所涉的第三者责任险属于商业保险，订立合同属于当事人的意思自治，当事人的权利义务应按合同约定确定。保险合同中关于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分免赔的内容，属于免除保险人责任的条款，人民财保公司履行了提示说明义务，不应仅以有违诚信而否定该条款的效力。根据司法解释的规定，保险人对于被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的事实负有举证责任，本案中，虽然李姣仙的医疗费用清单中有非医保费用，但人民财保公司并未举证证明李姣仙的哪些医疗费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准以及超出标准部分的金额，其仅以该费用超出医保范围为由主张免赔，本院不予支持。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”人民财保公司主张不承担诉讼费，于法不符，本院不予支持。李姣仙是案涉交通事故的受害人，人民财保公司未举证证明李姣仙已将医疗费用发票用于报销，其主张李姣仙承担责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，人民财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  袁飞云审判员  杨耀星二〇二〇年五月十三日法官助理徐斌书记员赖梦兰