上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0104民初3496号原告：陈学昌，男，1936年5月5日出生，汉族，住上海市杨浦区。委托诉讼代理人：吉峰，上海博拓律师事务所律师。被告：复旦大学附属中山医院，住所。地上海市。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：杨某，男。委托诉讼代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。原告陈学昌与被告复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月4日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月21日公开开庭进行了审理。原告陈学昌及其委托诉讼代理人吉峰、被告中山医院的委托诉讼代理人杨某和孙欢成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈学昌向本院提出诉讼请求：要求判令中山医院赔偿其医疗费6.2万元。事实和理由：2016年2月16日，陈学昌因胸痛入住中山医院，由夏某某医生为陈学昌做心脏搭桥手术。夏某某医生从手术室出来告诉陈学昌家人，其翻动心脏触碰胸骨，引发心脏出血。夏某某医生的诚信表述深得陈学昌家人的理解、尊重。此话虽未录音，但确是否定不了的事实。此后，在上海市医学会的鉴定会上，夏某某医生陈述其在手术中存在操作不当的行为，导致陈学昌的心脏被胸骨划伤而出血，陈学昌为此需要更多的治疗，继而支出比一般心脏搭桥手术更高的医疗费。陈学昌对额外的医疗费难以承受，故诉至法院，要求中山医院就其支出的医疗费中不可报销部分承担三分之二即6.2万元。中山医院辩称，首先，本案医疗纠纷经过区、市两级医学会鉴定，鉴定结论认为本例不属于对患者人身的医疗损害；其次，陈学昌提出手术中其心脏出血，这本是医疗风险；再次，至于陈学昌提出的医疗费中不可报销部分过高的问题，本不是中山医院能解决的问题。综上，中山医院不同意陈学昌的全部诉讼请求。本院认定事实如下：2016年2月1日患者陈学昌受冷后突发胸闷胸痛，为刺痛感，疼痛位于心前区，持续约半小时后疼痛缓解。2月2日患者于外院住院，心电图检查示窦性心律，左室高电压，ST-T异常，查cTn0.240ng/ml，超声心动图检查示左室舒张功能减退，升主动脉稍增宽，主动脉瓣反流，二尖瓣反流，左室壁稍增厚。当日行冠脉造影示LM中段狭窄80%，LAD近段长病变钙化狭窄80%，LCX钙化狭窄80%，RCA开口狭窄90%。建议患者外科行CABG术。后患者口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，倍他乐克改善心肌缺血，他汀类调脂稳定斑块治疗，未再出现胸闷胸痛症状。2016年2月16日患者因突发胸闷、胸痛2周入住医方中山医院。既往有高血压病史20余年，血压最高达160/100mmHg，目前以缬沙坦氨氯地平、拜新同控制血压在130/80mmHg左右。否认糖尿病和高脂血症病史。入院查体体温36℃、心率72次/分、呼吸20次/分、血压110/74mmHg，神志清晰，呼吸平稳，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，神经系统检查(-)。心电图示窦性心律，心率59次/分，左心室肥厚伴继发性ST-T改变。入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病。2月17日超声心电图示左房增大；左室壁增厚；主动脉窦部及升主动脉增宽，轻度主动脉瓣反流，LVEF66%。2月19日于全麻下行冠状动脉搭桥术OPCAB转CABG，术中探查未见陈旧性心肌梗死，未见室壁瘤形成，游离左乳内动脉，骨骼化，流量佳，左2.0mm，同时取左侧大隐静脉制备桥血管，直径4.0mm，以7/Oprolene连续缝合行LIMA-LAD端侧吻合，以7/Oprolene连续缝合行AO-VG-DI-OM2-PDA(序贯)，常规关胸，术中出血约1200ml，输少浆血2U，血浆400ml，回输自体血。手术记录备注患者吻合回旋支时血压下降，心率下降40bpm，经药物/体位调整后血压未见明显改善，予体外循环辅助，经主动脉/右房建立体外循环，并行循环下行冠脉吻合，逐步撤离体外循环顺利，血流动力学尚稳定。21：17转入心外监护室，患者麻醉未醒，呼吸机辅助通气中。心率80次/分，BP120/55mmHg，SpO298%，引流管通畅，引流液呈淡血性。2月20日查血红蛋白72g/L(参考值130-175g/L)，白细胞12.64×109/L(参考值3.5-9.5×109/L)，中性粒细胞83.6%(参考值40-75%)。血糖监测0：00252mg/dl(参考值＜180mg/dl)，2：00239mg/dl，4：00278mg/dl，6：00258mg/dl，8：00mg/dl，10：00310mg/dl，予以输血，强心利尿、诺和灵等药物治疗，观察生命体征。2月21日患者体温升至38.4℃，予美罗培南抗感染治疗。2月22日术后第三天，患者神情，无不适主诉。今晨拔除气管插管，鼻导管+面罩吸氧，昨体温最高38.8℃，目前体温38℃。心电监护示心率84次/分，血压150/56mmHg，呼吸30次/分，SpO294%。2月23日转入普通病房，继续抗感染治疗。2月27日患者目前伤口下段稍红肿，有淡黄色液体渗出，较前稍增多，胸骨中段有按压痛，予胸带加固胸骨固定，双手制动，伤口予换药。2月28日患者出现一过性寒战，10分钟左右好转。诉伤口疼痛，伴渗液多，予换药处理。复查体温39.4℃，加用万古霉素及亚胺培南西司他丁抗感染治疗。查血常规白细胞15.59×109/L，中性粒细胞96.7%。2月29日患者局部打开伤口下段2cm，有淡黄色浑浊液体渗出，胸骨中段有按压痛，继续胸带加固胸骨固定，双手制动，伤口予换药，银离子局部喷覆。昨患者突发高热，体温39℃，予稳可信和泰能抗感染治疗，余治疗同前。3月1日引流液细菌培养：表皮葡萄球菌1+。3月2日患者伤口下段敞开换药，有淡黄色混浊液体渗出，胸骨中段有按压痛较前好转，继续胸带加固胸骨固定，伤口予换药。目前体温平，已停用泰能，继续稳可信抗感染治疗。胸部CT示心脏术后改变，前胸壁及纵膈气肿，两侧胸腔及心包少量积液；两肺少许慢性炎症。3月17日患者一般情况可，无胸闷胸痛等不适，体温平。查体神情，生命体征平稳，伤口下段敞开换药，目前生长愈合可，心前区未及异常排动，心率75次/分，律齐，未及病理性杂音，左下肺呼吸音轻，未及干湿啰音，右肺无殊，腹部无殊，予3月18日出院。出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病。陈学昌在上述中山医院住院治疗期间共支出医疗费(含伙食费867元)177,094.53元，后经医疗保险报销71,284.53元。2019年1月22日，本院委托上海市虹口区医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2019年4月1日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：患者于2016年2月1日受冷后突发胸闷胸痛，2月2日患者至外院住院，心电图检查示窦性心律，左室高电压，ST-T异常，冠脉造影示LM中段狭窄80%，LAD近段长病变钙化狭窄80%。LCX钙化狭窄80%，RCA开口狭窄90%。建议患者外科行CABG术。2月16日患者转至医方心内科收入院。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。经积极完善相关检查后于2月19日转至心外科，诊断：冠心病、三支病变。2月19日11：02分在全麻下行冠状动脉搭桥术OPCAB转CABG，手术在吻合回旋支时血压下降，心率下降至40bpm，经药物体位调整后血压未见明显改善，予体外循环辅助，经主动脉右房建立体外循环，并行循环下行冠脉吻合，逐步撤离体外循环顺利。21：17转入外监，术后第三天神清，拔除气管插管，予鼻导管+面罩吸氧，但病程中患者有反复发热，胸部伤口有感染，经积极抗感染治疗，3月2日患者体温降至正常，伤口局部渗出减少，局部有新鲜肉芽组织生长，胸骨中段无按压痛，胸带加固胸骨固定，伤口予换药。3月17日患者出院。根据送鉴材料、阅片专家组分析认为：1.医方诊断正确。根据患者突发胸闷胸痛、心电图检查示窦性心律，左室高电压，ST-T异常，冠脉造影示LM中段狭窄80%，LAD近段长病变钙化狭窄80%，LCX钙化狭窄80%，RCA开口狭窄90%。医方诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、三支病变”符合心血管内科诊疗常规。有冠状动脉搭桥术手术指征。2.治疗符合常规。医方施行“冠状动脉搭桥术(不停跳)”治疗，措施及术式选择得当，术中由于循环不稳改为体外循环下并行搭桥，为常规治疗措施，并无不当。3.医方履行了告知。根据送鉴病历资料，医方在术前谈话告知书中告知了术中可能发生的各种情况，患方知情签字。4.患者高龄，有高血压病史20多年，在体外循环搭桥手术中出血较多，系难以避免的状况。5.患者术后伤口愈合不良，系与患者高龄、术后血糖监测偏高等体质情况有关。医方在处理伤口感染时，曾多次请感染科会诊，采用血培养、伤口分泌物培养等积极措施，抗生素运用合理有效，后期患者伤口恢复良好。6.鉴定会现场专家询问患者目前健康状况，自述术后健康恢复良好，无胸闷胸痛等不适发生，2019年3月12日冠脉CTA造影复查报告示冠脉搭桥术后，左内乳动脉吻合至前降支远段，静脉桥血管起自主动脉根部，吻合至回旋支及后降支，桥血管及吻合口均通畅。综上所述，医疗行为符合诊疗规范，医方不应承担患者人身损害后果的责任。其鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。陈学昌为此支付鉴定费3,500元。2019年6月28日，本院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会于2020年1月17日出具医疗损害鉴定意见书。其分析说明为：2016年2月16日患者因冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病入住医方，2月19日行冠状动脉搭桥术，术中吻合回旋支时血压、心率下降，予体外循环辅助，再行冠脉吻合。术后予抗感染治疗，3月18日出院。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年2月16日患者因突发胸闷、胸痛2周入住医方，心电图示窦性心律，心率59次/分，左心室肥厚伴继发性ST-T改变。入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断明确。2月2日外院冠脉造影示LM中段狭窄80%，LAD近段长病变钙化狭窄80%，LCX钙化狭窄80%，RCA开口狭窄90%。2月17日超声心电图示左房增大；左室壁增厚；主动脉窦部及升主动脉增宽，轻度主动脉瓣反流，LVEF66%。2月19日行冠状动脉搭桥术，有手术指征。术中吻合回旋支时血压下降，心率下降至40次/分，经药物、体位调整后血压未见明显改善，予体外循环辅助，经主动脉/右房建立体外循环，并于循环下行冠脉吻合，逐步撤离体外循环顺利，术后心率80次/分，血压120/55mmHg，转入心外监护室，予输血、强心利尿、抗感染等治疗。医方诊治符合诊疗常规。术后患者胸闷、胸痛缓解。2.《手术知情同意书》告知可能出现术中、术后大出血；心跳骤停；感染，如伤口感染等。患者家属知情并签字。3.患者术后血糖监测最高达310mg/dl(参考值＜180mg/dl)，系手术后应激性血糖升高，医方予胰岛素治疗符合医疗常规。4.2月27日患者胸骨下段稍红肿，有淡黄色液体渗出，胸骨中段有按压痛，予胸带加固胸骨固定，伤口换药、抗感染治疗。3月17日患者伤口下段敞开换药，生长愈合可，予出院。患者高龄、高血压、手术创伤大、且合并术后糖耐量异常，故伤口延迟愈合。出院后医方继续予换药治疗，最终伤口愈合。医方处置符合医疗常规。其鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。陈学昌为此支付鉴定费3,500元。上述事实，除当事人陈述外，另有病史资料、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票及收条、医疗费票据、医疗费用报销单等证据证明，本院予以确认。庭审后,本院至上海市医学会查看涉案鉴定会录像，并无夏某某医生承认其在手术中存在操作不当行为的内容。本院认为，公民享有生命健康权。医疗机构在对患者实施诊疗行为中存在过错，且其诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权责任。本案的争议焦点在于中山医院对陈学昌行冠状动脉搭桥术时是否因过错导致其心脏出血。由于诊疗行为具有较强的专业性，故对医务人员是否存有过错的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由权威部门即医学会出具鉴定意见。本案医疗纠纷业经上海市医学会鉴定，经审查其鉴定程序合法，本院依法予以采纳。根据上海市医学会的鉴定意见可知，2016年2月16日陈学昌因冠状动脉粥样硬化性心脏病入住中山医院，入院诊断明确，行冠状动脉搭桥术有手术指征，术中、术后诊治均符合诊疗常规，故本例不属于对陈学昌人身的医疗损害。虽然陈学昌主张夏某某医生曾告知陈学昌家人因其在手术中翻动陈学昌心脏触碰胸骨，从而引发陈学昌心脏出血，但并未对此提供相应证据，更何况，即使该情况属实，也仅意味着手术中出现了《手术知情同意书》中所告知的术中大出血的风险，并不能仅仅根据术中有出血症状即得出医生存在诊疗过错的结论。虽然陈学昌还主张夏某某医生曾在上海市医学会组织的涉案鉴定会上承认其在手术中存在操作不当的行为，但本院通过查看涉案鉴定会的录像并未发现存在该内容，故本院对陈学昌的上述主张均不予采纳。据此，陈学昌以中山医院在其手术中存有过错为由要求中山医院赔偿其相应医疗费，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：驳回陈学昌的全部诉讼请求。案件受理费减半收取计675元，鉴定费7,000元，均由陈学昌负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 范 萍二〇二〇年五月二十二日书记员 姚铭潮附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法总则》第三条民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。