山西省太原市中级人民法院   民事判决书   （2020）晋01民终1563号   上诉人（一审被告）：永安财产保险股份有限公司太原中心支公司，住所地：太原市小店区长治路251号瑞杰科技中心A座20层。   负责人：李罡，总经理。   委托诉讼代理人：王建，男，汉族，1989年7月31日，住：山西省吕梁市离市区城北街道办前赵家庄059-2.现住：太原市长风小区西11号楼2单元403室，系公司员工   被上诉人（一审原告）：赵喜翠，女，1966年9月1日出生，汉族，住山西省昔阳县。   被上诉人（一审原告）：王文洁，男，1995年5月24日出生，汉族，住山西省昔阳县   二被上诉人共同委托诉讼代理人：孔令杰，山西中吕律师事务所律师。   上诉人永安财产保险股份有限公司太原中心支公司因与被上诉人赵喜翠、王文洁人身保险合同纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初6115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月6日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人永安财产保险股份有限公司太原中心支公司的委托诉讼代理人王建，被上诉人赵喜翠，王文洁的委托诉讼代理人孔令杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   永安财产保险股份有限公司太原中心支公司上诉请求：一、撤销太原市小店区人民法院（2019）晋0105民初6115号民事判决，请二审根据事实和法律规定及条款约定给予纠正，依法改判或发回重审。二、上诉费用全部由被上诉人承担。事实和理由：1．事故现场不是交通事故，而且公路平坦，排水沟很浅、伤者年龄不到60岁、发生摔倒不足导致死亡；2．事故后无任何抢救行为，不符合常理；3．死者外伤仅为人中一处，不足以引起脑出血等意外情况：4．我公司告知理赔所需手续，拒绝提供刑警队或者派出所证明，拒绝提供尸体检验报告。在保单特别约定中已经明确记载：发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道或者应当知道保险事故发生时立即通知本公司（最长不超过24小时）．但被上诉人报案时已超过24小时。结合《团体人身意外伤害保险条款（2014版）》第23条、保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。我公司无法认定事故责任，请二审法院应予以纠正。请求二审法庭改判或发回重审。   赵喜翠、王文洁辩称，本案的死者王润虎是在周五下午骑电动车下班回家的路上，被本村村书记王立新发现其倒在了路旁的排水，被发现时已经没有呼吸，家里只有赵喜翠一个人所以并非不抢救而是没有抢救的时间。2、保险单是由宏海源劳务公司保管的着，并不知晓向哪家保险公司报案，所以是知道事故就赶紧通知保险公司而且当时也没有下葬。3、一审中提交的保险条款中并没有约定被上诉人提交的那也是尸检报告，故非被上诉人的义务。   赵喜翠、王文洁向一审法院起诉请求：:1、请求依法判决被告向原告支付意外伤害保险金45万元;2、诉讼费由被告承担。   一审法院认定事实：案外人山西宏海源劳务有限公司于2018年10月8日为包括王润虎在内的38名职工在被告永安财产保险股份有限公司太原中心支公司处投保了团体人身意外伤害保险,每人保险金额45万元,保险期间自2018年10月9日零时起至2019年10月8日二十四时止。保险条款第四条第4款约定,没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。第五条约定,本合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残,被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内(含第180日)因该意外伤害事故直接导致身故的,保险人按本合同列明的相应保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。第二十三条约定,保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料,保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料,保险金请求人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。应提交的材料为:保险金理赔申请书、保险单原件、保险金申请人的身份证明、公安等部门出具的意外伤害事故证明、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医院出具的被保险人身故证明书。保险条款中还约定了其他权利义务。2018年10月12日下午6时左右,涉案合同被保险人王润虎骑电动车下班回家,途经洪潘线落雁关村口西200米处时倒在路边掉入排水渠,被从县城回家路过的同村村支书王立新发现,王立新称王润虎当时已没有呼吸,遂将其送回家中。原告于2018年10月15日将王润虎去世的消息告知山西宏海源劳务有限公司,后山西宏海源劳务有限公司向被告永安财产保险股份有限公司太原中心支公司提出理赔申请。被告永安财产保险股份有限公司太原中心支公司于2019年1月30日作出拒赔(注销)案件审批表,拒赔理由:1.无公安机关证明。2.无医院就诊证明。3.受害人现场发现没有外力碰撞痕迹。4,周边及单位调查发现没有过往病史,根据保险条款第二十三条予以拒赔。另查明,王润虎生于1960年7月15日,系昔阳县大寨镇王秦宫村村民。王润虎的法定继承人有:妻子赵喜翠、儿子王文洁。昔阳县大寨镇王秦宫村于2018年11月1日出具两份“证明”,证明王润虎于2018年10月12日在下班回家路上突发意外死亡,已土葬。   一审法院认为，涉案人身意外伤害保险合同系当事人的真实意思表示,不违反法律、法规的禁止性规定,为有效合同。根据保险合同约定,意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。在判断王润虎的死亡原因时,通常会出现三种情况:1、可以查明属于上述意外伤害造成的;2、可以查明不属于上述意外伤害造成的;3、死亡原因无法排除意外伤害造成的。本案被保险人王润虎在2018年10月12日下午6时左右骑电动车回家,被人发现倒在路边掉入排水渠,在被告不能提供王润虎确有有过往病史证据的情况下,无法排除意外伤害造成其死亡的可能性。王润虎死亡事发突然,没有在医院救治的时间,其亲属能够获得关于死因的证明和资料有限,难以让王润虎的亲属承担超出其能力范围的证明责任,在不能证明保险事故原因时,法律并不苛求投保人、被保险人或受益人承担不利后果。关于被告主张应采取尸检方式确定死亡原因的问题,因双方对此未在合同中作明确约定,意味着投保人、被保险人或受益人无法明确知晓该方式,无法预期不进行尸检对确定死因和给付保险金的影响,在无更具体的法律规定和明确的合同约定情况下,不能强加给死者亲属较严格的义务。本案中,作为死者亲属的原告已将其能提供的证明和材料提供,应视为其履行了法定和约定义务,被告作为被保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定,被告拒绝给付保险金时,负有说明理由并证明其拒赔理由成立的举证责任,否则,应承担举证不能的法律后果。本案被保险人王润虎在保险期间内身故,因保险合同中未明确约定受益人,根据保险条款约定,应依照继承法的相关规定由王润虎的法定继承人即二原告作为受益人获取相关赔偿利益。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下:被告永安财产保险股份有限公司太原中心支公司于本判决生效之日起十日内给付二原告保险赔偿金45万元。   本院二审查明的事实与一审查明事实一致，当事人没有提交新证据。   本院认为，本案投保的是人身意外伤害保险，在被投保人发生意外伤害事件后，保险公司根据保险合同约定予以赔偿。就本案而言，王润虎的死亡原因无确切证据证明是由其主观意愿或者是其自身疾病所导致，因此无法排除发生意外而致身亡的可能，上诉人虽质疑死因，但无确切证据能够排除死亡非意外伤害所致，故一审判决其承担相应的保险责任并无不当。本案被上诉人已提供了相应的证明和材料，履行了法定的和约定索赔义务，而保险合同中并未明确约定应当提供尸检报告，因此上诉人以此为由拒绝理赔，显然无据。综上，永安财产保险股份有限公司太原中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费8050元，由上诉人永安财产保险股份有限公司太原中心支公司负担。   本判决为终审判决。   审判长 冯云昌   审判员 张俊红   审判员 赵 鹏     二O二O年五月十八日   书记员 贾 婷