辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终89号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地山东省烟台市莱山区迎春大街170号。法定代表人：朱继东，该公司总经理。委托诉讼代理人：常秀英，辽宁凯阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东明磊幕墙装饰工程有限公司，住所地山东省莱州市柞村镇普渡口村。法定代表人：王辉明，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵春堂，男，1960年8月22日生，满族,现住葫芦岛市龙港区。上诉人中国太平洋保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称太平洋保险烟台公司）因与被上诉人山东明磊幕墙装饰工程有限公司（以下简称明磊公司）保险合同纠纷一案，不服葫芦岛市龙港区人民法院（2019)辽1403民初2693号民事判决书，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险烟台公司的委托诉讼代理人常秀英，被上诉人明磊公司的委托诉讼代理人赵春堂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋保险烟台公司上诉请求：一、依法将本案发回重审或在查清事实的基础上依法改判，改判驳回被上诉人的起诉。二、由被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实和理由：一审判决事实认定错误且适用法律错误。一、被上诉人并非本案所投保保险的被保险人，其没有权利主张保险赔偿金，故被上诉人作为一审原告的诉讼主体不适格。第一、被上诉人并非其所投保保险的被保险人，其没有权利主张保险赔偿金。《保险法》第十二条三款规定：被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。本案中，被上诉人仅是投保人，而被保险人为其单位的30名员工。具体到本案，伤者为姜成博，那么本案涉及的被保险人即为姜成博，故此，只有姜成博才有权利向上诉人主张要求支付保险金，而被上诉人并非被保险人，其不具有直接向保险公司索赔的直接索赔权益，即其无权要求上诉人向其支付保险金。从而，本案被上诉人作为一审原告的诉讼主体不适格。第二、虽然被上诉人作为用人单位被判决对雇员即姜成博的损失承担赔偿责任，但由于其在上诉人处投保的保险并非雇主责任险等责任险，故其赔偿后并不能取得对我公司的追偿权，一审判决认定其取得对我公司的追偿权，事实认定错误。被上诉人在一审中提供的判决书可以证实其是基于雇佣关系应对伤者的损失承担369167.99元的赔偿责任。这一责任是法定责任，是被上诉人依法应当承担的。但其在上诉人处投保的保险为团体人身意外伤害保险，属于人身保险合同，并非责任保险合同，也就说是保险公司应承担的是责任并非是基于责任险而依据合同约定。替用人单位承担一部分责任。故上诉人应承担的合同责任与被上诉人对伤者的赔偿数额没有任何关联。也就是说，被上诉人依照法律规定及判决对伤者进行赔偿的款项是伤者应得的赔偿款。而除此之后，依照合同约定上诉人应承担的赔偿责任即保险金仍然是应当支付给伤者即姜成博的。即伤者姜成博应得款项总数额为：被上诉人依法应支付的赔偿款369167.99元+上诉人依合同约定应支付的保险金。因此，被上诉人根本没有权利向上诉人要求支付保险金，其承担了法定赔偿责任后并不能取得对我公司的追偿权。从而，一审法院认定其对伤者赔偿后便取得对我公司的追偿权，没有任何事实依据及法律依据。二、如果本案是适格的被保险人对上诉人提起的诉讼，一审判决所认定的上诉人应承担的合同责任数额也是错误的。假设本案是伤者姜成博对上诉人提起的诉讼，那么一审法院所认定的我公司应赔偿的数额也是错误的。山东明磊幕墙装饰工程有限公司因承建龙湾中央商务区石材幕墙安装工程在我公司为其员工投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加短期意外伤害医疗保险（2013版）。保单约定为：意外医疗，每人每次事故扣除100元免赔额后按100%比例给付；本保单对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准；保险人依据合同约定的伤情对应的伤残级别的伤残赔偿系数计算赔偿相应的伤残赔偿金。可见，依据合同约定，本保险承保的赔偿项目仅有医疗费和伤残赔偿金两项，其它项目不属于我公司承保保险的赔偿范围。对于被保险人发生的医疗费用，在扣除100元免赔额后在医疗费限额5万元范围内按合同赔付。对于伤残疾赔偿金，具体计算公式为：合同中约定的伤残级别相对应的伤残赔偿系数乘以伤残限额50万元。因伤者构成八级伤残，合同中约定的赔偿系数为7.5%，故我公司应承担的伤残赔偿金为50万元*7.5%=3.75万元，即我公司应承担的赔偿责任最终应为：医疗费用5万元+3.75万元伤残赔偿金=8.75万元。在一审庭审中被上诉人对合同条款无异议，而一审判决已经认定合同条款合法有效，但在计算我公司应承担的赔偿数额时却未按条款约定计算，明显产生了事实认定错误。综上，一审判决事实认定错误且适用法律错误。为维护上诉人合法权益，恳请二审法院能依法撤销一审判决，将本案发回重审或在查清事实的基础上依法改判，改判驳回被上诉人的起诉。明磊公司辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。明磊公司向一审法院起诉请求：一、依据保险合同给付理赔款369167.99元；二、被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2017年8月1日，原告山东明磊装饰公司与被告太平保险公司烟台中心支公司签订《团体人身意外伤害保险合同》(2013版)、《附加短期意外伤害医疗保险》(2013版)，合同约定，保险期间从2017年8月10日至2018年7月10日；基本保障法定十级伤残限额50万元，每人意外医疗限额5万元；意外医疗每人每次事故扣除100元免赔额后按100%比例给付。另查明，2018年3月9日，原告山东明磊装饰公司的雇员姜成博在工作期间，受钢材挤压受伤。姜成博受伤后被送至中国人民解放军第三一三医院住院治疗。2019年，案外人姜成博将原告山东明磊装饰公司起诉至法院，要求原告赔偿各项经济损失，葫芦岛市龙港区人民法院于2019年8月20日作出(2018)辽1403民初940号民事判决，判决原告给付姜成博各项经济损失369167.99元。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故，因其发生所造成的财产损失承担赔偿责任。原告山东明磊装饰公司作为投保人与被告太平保险公司烟台中心支公司签订的团体人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方均应依约履行合同义务。本案中，原告为其自己的员工在被告处投保团体人身保险，被保险人姜成博执行职务过程中受伤，原告已经向被保险人进行了赔偿，现原告有权对被告保险公司行使追偿权。故对于原告要求被告给付理赔款369167.99元的诉讼请求，法院予以支持。至于被告辩称的伤残等级等其他抗辩意见，因不符合法律规定，法院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第六十条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后10日内，在保险限额内赔偿原告山东明磊幕墙装饰工程有限公司各项经济损失合计369167.99元。如果未按本判决指定的期限履行支付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5410元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司承担。二审期间，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决查明事实属实。本院认为，本案的争议焦点是，太平洋保险烟台公司是否在本案中承担保险责任，如果承担责任，具体数额是多少？关于太平洋保险烟台公司应否承担保险责任？双方签订的团体意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，故本院对该合同效力予以确认。在依照约定交付保险费用之后，明磊公司获得了保险期内因保险事故发生获得理赔的权利。现姜成博作为明磊公司员工在履行职务过程中受伤，符合约定保险事故构成要件，故明磊公司支付姜成博赔偿款之后获得了依保险合同向太平洋保险烟台公司追偿的权利。关于保险理赔款的具体数额？双方保险合同中约定的保险限额为基本保障5万元，意外伤害医疗保险5万元，法定十级伤残50万元，而明磊公司支付给姜成博的经济损失数额为369167.99元，在保险限额之内，故明磊公司要求太平洋保险烟台公司在限额内支付上述款项符合法律规定。关于太平洋保险烟台公司提出的应依据保险条款确定理赔标准及数额问题，太平洋保险烟台公司提供的保险条款上虽然加盖了明磊公司的公章，但现有证据无法证实其已经就保险条款内容向明磊公司或其承办保险事宜人员进行明确解释及说明，故该保险条款中的格式条款不发生相应法律效力。综上所述，太平洋保险烟台公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定,判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5410元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 冯 新审判员 李春学审判员 朱 丹二〇二〇年五月二十一日法官助理袁皓楠书记员刘影本判决书所援引的相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；