河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终1232号上诉人（原审原告）：涂吴氏，女，1922年6月24日出生，汉族，住河南省泌阳县。上诉人（原审原告）：陈传成，男，1967年4月3日出生，汉族，住河南省泌阳县。上诉人（原审原告）：陈家顺，男，1989年12月20日出生，汉族，住河南省泌阳县。上诉人（原审原告）：陈家兴，男，1987年9月6日出生，汉族，住河南省泌阳县。共同委托诉讼代理人：李炳军，安徽黄金律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：泌阳县人民医院，住所地河南省泌阳县泌水镇411路东段。法定代表人：冯群法，该医院党委书记。委托诉讼代理人：邢付渠，河南北纬律师事务所律师。上诉人涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴因与被上诉人泌阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省泌阳县人民法院（2019）豫1726民初1805号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人陈传成，上诉人涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴的委托诉讼代理人李炳军，被上诉人泌阳县人民法院的委托诉讼代理人邢付渠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴上诉请求：1、请求撤销河南省泌阳县人民法院（2019）豫1726民初1805号民事判决，改判赔偿810181.95元；2、一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院认定事实错误。一审法院认为患者涂相平属于急危重病人，被上诉人在已经告知涂相平家属手术风险的情况下开展相应的诊疗手术，并无不当，所依据的是《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中“医疗机构可以越级开展手术”。此认定事实错误。涂相平在入院的6天时间内，被上诉人诊疗方向发生严重错误（司法鉴定意见书也说明这一点），并不适应于“危重紧急情况下诊疗”。另外，被上诉人在《住院病人知情谈话记录》中，两次伪造涂相平家属陈传成的签字，而原审法院认定被上诉人已经告知手术风险，与事实不符。涂相平去世后，上诉人提出强烈质疑，但被上诉人违反规定，未告知进行尸检的必要性，导致无法查明死因，更为恶劣的，上诉人多次要求复印病历，被上诉人都置之不理，故意拖延，主观恶意较为明显；2、一审法院判决各项赔偿数额计算有误，判决有失公允。原审法院认定原告没有提供医疗费原件，对其医疗费损失8810.1元不予认定是错误的。关于医疗费票据，因原告已经声明由其亲戚的同学代为缴费，未能提供原件，但原告已经向法院提交了盖有医院收费公章的发票复印件，原告已经尽到举证责任，其亲戚的同学代为缴费的行为，仍是原告方行为，仍是原告医疗费损失。此外，一审法院将精神抚慰金、鉴定费列为原告总损失的比例赔偿，有失公允；3、一审法院适用法律错误。被上诉人资质存在严重违规，应直接适用《侵权责任法》第58条。一审庭审中，上诉人多次要求被上诉人提供医疗机构及相关医务人员资质，庭审结束后，在上诉人多次催促下，被上诉人才提供扫描件，但被上诉人提供的《医疗机构执业许可证》与本案无关联性。另外，被上诉人多处医护人员资质违法违规。被上诉人介入科人员不具有DSA上岗证，严重违规。综上，被上诉人应依照100%的过错程度承担相应的赔偿责任。泌阳县人民医院辩称，1、上诉人主张适用《侵权责任法》第58条错误。该条的适用属于过错推定，根据法律规定，推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。现在，泌阳县人民医院能够证明自己没有过错，因此，不应当承担责任；2、8810.1元的医疗费支出为本院医生垫支，再向上诉人方追要此八千多元的医疗费时，出院后很长时间双方才发生争议，所以不存在县医院告知上诉人解剖尸体的过错；3、一审法院判决鉴定费和精神抚慰金按60%的比例合适，符合民事责任比例原则。综上，请求依法驳回上诉，维持原判。涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿四原告各项损失50000元；2.诉讼费、鉴定费由被告负担。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：赔偿数额确定为810180.95元。一审法院认定事实：涂相平因突发头痛就诊于被告处，其急诊科急查头颅CT蛛网膜下腔出血、左侧外囊出血，2018年1月17日18:55收入被告介入科，给予一级护理、禁饮食、绝对平卧、持续低流量吸氧、尼莫地平等药物，当日向涂相平家属陈传成告知病危。2018年1月22日，经原告陈传成签署“经皮全脑血管造影术同意书”后，局麻下行“主动脉弓造影、全脑血管造影”，2018年1月23日6:20突发昏迷，经抢救无效死亡。经原告陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏申请，原审法院委托西北政法大学司法鉴定中心对泌阳县人民医院在涂相平诊疗行为中是否存在过错，如有过错，其过错与涂相平死亡损害后果是否存在因果关系及其过错参与度进行法医学鉴定。2019年11月30日，西北政法大学司法鉴定中心作出西法大司鉴中心【2019】临鉴字第168号法医临床鉴定意见书，鉴定分析意见：院方住院病历入院记录中主诉内容记载不全面不完整，同时，涂相平入院后，院方告病危，并益病危通知书，但院方未及时行血常规（直至2018年1月22日）、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血凝等实验室相关检查，院方上述诊疗行为未尽到谨慎诊疗注意义务，存在过错，鉴定机构认为院方急诊科在请介入科会诊同时，应该请神经内科或神经外科等相关科室会诊，进而考虑涂相平下一步诊断及临床治疗情况。院方未尽到高度谨慎诊疗注意义务，存在过错。院方诊疗过错行为与涂相平死亡的损害结果之间存在因果关系。建议：过错参与度评定为50-70%。原告为此支出鉴定费用8000元。另查明，原告陈传成为涂相平丈夫、原告涂吴氏为涂相平母亲、原告陈家顺、陈家兴为涂相平的儿子。涂相平共有兄、姐四人。2018年河南省居民服务业平均工资45677元、农林牧副渔业44314元、城镇居民人均可支配收入31874.19元、人均消费性支出20989.15元、河南省在岗职工平均工资55997元。庭审中，原告方陈述关于涂相平医疗费8810.1元，其没有缴纳医疗费，是其亲戚的同学代为缴费办理的，但未能提供医疗费票据原件，关于其医疗费损失8810.1元不予认定。因涂相平死亡所产生的损失包括：营养费120元（20元/天×6天）、住院伙食补助费300元（50元/天×6天）、误工费728.45元（44314元/年÷365天×6天）、护理费750.85元（45677年÷365天×6天）、死亡赔偿金637483.8元（31874.19元/年×20年）、丧葬费27998.5（55997元/年÷2）、被扶养人生活费20989.15元（20989.15元/年×5年÷5人）、交通费120元（20元/天×6天）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费8000元，以上合计：746490.75元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错,且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时,医疗机构应当按照其责任大小向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定:遇到急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时,医疗机构可以越级开展手术。根据病历记载患者入院当日已告病危，涂相平属于急危重病人,被告泌阳县人民医院在已告知涂相平家属手术风险的情况下开展相应诊疗手术，并无不当。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识,对被告的医疗行为是否具有过错、过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。鉴定机构根据涂相平自身疾病病情、介入科查明疾病病因诊疗行为、入院后介入科治疗用药情况、涂相平临床死亡原因等建议被告的过错参与度为50-70%，鉴定程序合法、结果适当，原审法院予以采纳。涂相平自身原发疾病也是导致其死亡结果发生的因素，原审法院确定被告诊疗过错行为与涂相平死亡的损害结果之间存在因果关系，并酌定被告的过错程度为60%。原告主张被告进行赔偿，理由成立，但其请求数额过高的，对于超出部分不予支持；原告请求的误工费、护理费各300元，低于核定数额的部分，视为放弃。被告辩称原告请求数额过高，理由成立，予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，一审法院判决：一、被告泌阳县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费损失共计745611.45元的60％即447366.87元；二、驳回原告陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11902元，减半收取计5951元，由原告陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏负担2381元，被告泌阳县人民医院负担3570元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴提交了以下证据：1.介入类诊疗规范复印件6页、2.被上诉人医务人员资质复印件15页，拟共同证明被上诉人从事诊疗活动存在违规现象。被上诉人泌阳县人民医院质证称，对上诉人提交证据的真实性无异议，关于证明目的，不存在违规现象，有相关证据予以证明。被上诉人泌阳县人民医院提供的证据有：1.项目批准单一份，拟证明被上诉人放射学介入专业是2016年批准的科目，而诊疗行为发生在2018年；2.医师余东进修神经介入科的结业证书一份，证明进修的时间是2017年，也是发生在诊疗行为之前，因此，不存在违规现象。上诉人发表质证意见称，对真实性无异议，对证明目的有异议，虽然有结业证，但执业类别是中医，注册范围是中西医结合，严重违反了执业医师法。本院经审查认为，对上述证据的真实性均无异议，结合被上诉人提供的余东、侯娟、田璐等人的执业证件等相关证据，能够认定泌阳县人民医院为涂相平进行诊疗的医护人员具有相应的执业资质。另查明，泌阳县人民医院在2016年10月份增设介入放射学专业。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，关于泌阳县人民医院是否有介入放射学专业诊疗科目的问题。被上诉人提供的“变更登记记录”载明2016年10月12日驻马店市卫生和计划生育委员会批准泌阳县人民医院增设“介入放射学专业”，故被上诉人在案涉诊疗行为之前已经增设有介入放射学专业。上诉人称泌阳县人民医院医护人员资质违法违规的问题。在卷证据能够认定被上诉人为涂相平进行诊疗的医护人员均具有相应的资质，上诉人该上诉理由缺乏事实依据和法律依据，本院对此不予采信。关于上诉人称被上诉人对患者涂相平诊疗方向发生错误的问题。原审中已经由西北政法大学司法鉴定中心对泌阳县人民医院在涂相平诊疗行为进行了专业法医学鉴定并出具了【2019】临鉴字第168号法医临床鉴定意见书。鉴定意见亦明确显示，被上诉人未尽到高度谨慎诊疗注意义务，存在过错，诊疗过错行为与涂相平死亡的损害结果之间存在因果关系。建议：过错参与度评定为50-70%。据此，原审法院酌定被上诉人的过错程度为60%并无不当。关于8810.1元医疗费的问题。对于本案涂相平的医疗费用应当如何负担，医患双方未能达成一致意见。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”之规定，社保机构先行支付了5858.6元，个人支付金额为2951.5元。按照本案的责任比例，其个人支付医疗费的数额应为3524.04元，泌阳县人民医院应承担的医疗费为5286.06元，从现有证据看，双方均未足额支付相应费用，社保机构可以对双方另行行使追偿权。上诉人在未足额支付应承担的医疗费用情况下，主张由泌阳县人民医院向其赔付该8801.1元医疗费，缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。针对精神抚慰金以及鉴定费被列入总损失的比例赔偿范围的问题。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第四项规定：“鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担”，因此，原审法院判决鉴定费按比例承担，并无不当。精神抚慰金按过错比例承担的问题。《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”。据此，一审法院结合被上诉人的过错程度等因素，酌定精神损害赔偿金为50000元较为适当，但在此基础上再按照过错比例赔付精神抚慰金，确有不当，本院予以纠正。综上，上诉人的以下损失：营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、交通费共计695611.45元，结合被上诉人的应承担的责任比例，被上诉人应赔偿上诉人上述损失为：417366.87元（695611.45元×60%），被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金50000元。以上共计467366.87元。综上所述，涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、撤销河南省泌阳县人民法院（2019）豫1726民初1805号民事判决；二、泌阳县人民医院于判决生效后十日内赔偿陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏各项损失共计467366.87元；三、驳回陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11902元，减半收取计5951元，由陈传成、陈家兴、陈家顺、涂吴氏负担2291元，泌阳县人民医院负担3660元；二审案件受理费6700元，由上诉人涂吴氏、陈传成、陈家顺、陈家兴负担6600元，泌阳县人民医院负担100元。本判决为终审判决。审判长  张雪奎审判员  刘 涛审判员  郑志宏二〇二〇年五月二十六日书记员  陈淑丽