广东省江门市新会区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0705民初917号原告：谭婵娟，女，1973年4月6日出生，汉族，住广东省江门市新会区**************，公民身份号码：440************122。委托诉讼代理人：谭文正，系广东葵成律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广东省广州市荔湾区********广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层，统一社会信用代码：914********1115189。负责人：刘月进。委托诉讼代理人：钟子蕙、梁朝阳，均系中国人寿保险股份有限公司江门分公司的员工。原告谭婵娟诉被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月2日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谭婵娟（以下简称“原告”）的委托诉讼代理人谭文正，被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称“被告”）的委托诉讼代理人钟子蕙、梁朝阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:1、判决被告向原告理赔医疗保险金64000元；2、判决被告承担本案一切诉讼费用。事实与理由：江门市新会区****卫生和人口计划生育局分别在2018年9月18日和2018年9月22日为原告向被告购买了两份意外保险，被保险人是原告，意外医疗保险限额为64000元。原告不幸在2018年12月25日遭遇交通事故受伤。至2020年1月20日止，原告已入院治疗两次，共用去医疗费97600.6元。但被告没有按上述两份意外保险对原告进行理赔，故意刁难原告。为此，原告特向贵院提起诉讼，诉讼请求予上。被告辩称:一、原告申请赔付的医疗费用未达到保险合同约定的保险责任。根据《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条保险责任“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。”的约定，可知，投保人江门市新会区****卫生和人口计划生育局在答辩人处投保是国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）是费用补偿型医疗保险。且根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。……”的规定，机动车交通事故赔偿顺序因首先是机动车投保的保险公司，不足部分由过错方承担。结合原告提供的《道路交通事故认定书》，可见原告谭婵娟在此次事故中不存在过错，因此，此交通事故的赔偿顺序因首先是涉案机动车投保的中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，其次是过错方刘启朝，但原告并未向上述责任人进行责任追究及赔偿。综上，原告未向上述责任人进行责任追究及赔偿，未达到保险条款规定的保险责任，因此答辩人应在上述责任人赔偿之后剩余的部分进行给付保险金。二、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）是费用补偿型医疗保险。医疗费用保险的保险标的虽为人身，但其保险属性为财产保险。医疗保险的目的在于补充被保险人因病或因伤住院所支出的医疗费用，而其身体和精神遭受的损失是无法用金钱衡量的，那就说明医疗保险的功能主要在于填补保险事故造成的被保险人的财产损失，因而具有财产保险的属性与特征，适用损失补偿原则。且根据中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第五条“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。”的规定，如否定损失补偿原则在医疗费用保险中的适用的结果是，费用补偿型健康保险、意外险的被保险人，可以同时获得商业保险与社会保险或侵权人的重复赔偿，在客观上造成了被保险人由于发生保险事故而获利的结果，进而为道德风险的发生提供了空间。三、原告未提供与保险事故相关的证明材料，答辩人无法核查真实性。在原告起诉答辩人后，答辩人一直积极联系原告与原告律师，并愿意协助原告进行理赔，但原告未能按答辩人要求提供与保险事故相关的证明材料办理理赔手续。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应该向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”的规定，因原告不愿提供相关证明资料的原件给答辩人进行真实性核查，答辩人未能对原告支付的医疗费用进行准确核算。另外，根据《健康保险管理办法》第五条的规定，给付的医疗保险金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额，若根据保险条款，结合原告的出险情况，经答辩人进行理赔核算后，需向原告支付医疗保险金，答辩人需在原告医疗发票原件上标明“已赔付医疗费用XX元”。四、原告起诉的范围仅包括医疗费用，保险金额有误。根据涉案的两份保险单显示，国寿附加绿洲意外费用补偿团体保险的保险金额分别为3000元、12000元，共15000元。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金额分别为1800元、7200元，共9000元。医疗费用因适用费用补偿原则，未达到保险条款约定保险责任，因此答辩人暂不予赔付。根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款》第四条“该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。”的约定，结合原告提供的病历资料可知，原告共住院两次，住院天数分别为39天、35天，共74天，因此意外住院定额给付保险金为3700元（总保额9000元÷最长住院天数180天=50元/天，住院74天×50元/天=3700元）。原告起诉范围不包括伤残保险金，且原告未能提供伤残鉴定报告，答辩人无法核查其伤残程度，待原告提供能证明伤残程序的证据资料后，答辩人才对伤残事宜进行核算理赔。综上，购买保险的行为属于商业行为，体现为合同法律关系，关于其权利义务，如无法律禁止性规定，则应适用合同的约定，因此请求法院驳回原告的诉讼请求，并由原告承担本案的诉讼费用。经审理查明：2018年9月18日至2018年9月22日，新会区会城街道卫生和计划生育局以原告为被保险人，先后向被告购买两份意外保险，保险期间一年，其中：78860号保险单主要内容是意外伤害保险（A型，2013版）保险金额7000元；意外费用补偿医疗保险（2013版）3000元；意外住院定额给付医疗保险1800元。75753号保险单主要内容是意外伤害保险（A型，2013版）保险金额33000元；意外费用补偿医疗保险（2013版）12000元；意外住院定额给付医疗保险7200元。2018年12月25日，原告因交通事故受伤入院治疗共74天，产生医疗费共97600.60元。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。双方争议焦点是：1、原告主张的医疗费用是否达到保险合同约定的保险责任？2、原告主张被告赔偿保险金共64000元应否支持？原告主张的医疗费用是否达到保险合同约定的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”、第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”。本案中，投保人按照约定交付保险费，保险合同成立，被告承保的是意外伤害责任保险，原告是在保险期间发生交通事故受伤并住院治疗。因此，原告主张的医疗费用是保险合同约定的保险责任。关于意外伤害保险金。根据意外伤害保险（A型，2013版）条款第五条规定，本保险金是对意外伤残承担保险责任，原告没有提供身体伤残的证据，本院对该项主张不予支持。关于意外费用补偿医疗保险金。原告治伤产生医疗费97600.60元。根据条款规定，赔偿金额以保险金额为限，确认被告应赔偿该项保险金为15000元（3000元+12000元）。关于意外住院定额医疗保险金。根据意外住院定额给付保险（2013版）条款第四条规定，定额医疗保险金是按实际住院日数给付保险金，多次住院的，给付日数以180天为限。该项保险金额共为9000元（1800元+7200元），每天给付金额为50元（9000元÷180天），住院74天，共计住院定额给付金额为3700元（50元×74天）。综上，被告应赔偿原告医疗保险金合计为18700元（15000元+3700元）。案件受理费属于诉讼费用范畴，而非人身损害的法定赔偿项目，根据规定，诉讼费用应由原告在立案时向法院预交，案经审理后再由法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。因此，本院对被告的该项抗辩不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险有限公司广东省分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告谭婵娟支付保险赔偿金18700元。二、驳回原告谭婵娟的其他诉讼请求。若被告中国人寿保险有限公司广东省分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元（原告已预交），由原告谭婵娟负担495.47元，被告中国人寿保险有限公司广东省分公司负担204.53元。原告谭婵娟多预交的案件受理费204.53元，由本院予以退回；被告中国人寿保险有限公司广东省分公司应自本判决发生法律效力之日起七日内向本院补缴案件受理费204.53元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 员 赵汝谋二〇二〇年五月二十七日法官助理 陈晓欣书 记 员 赵鹏凌