山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁08民终1203号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，住所地济宁市洸河路56号。负责人：李立辉，经理。委托诉讼代理人：杨程成，山东德衡（济宁）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某，男，1981年3月6日出生，汉族，居民，住梁山县。被上诉人（原审被告）：井某，男，1987年7月8日出生，汉族，农民，住梁山县。委托诉讼代理人：李德军、孙丽，山东金正义律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司与被上诉人王某、井某因机动车交通事故责任纠纷一案，不服梁山县人民法院（2019）鲁0832民初5221号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年03月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司上诉请求：1、依法撤销山东省梁山县人民法院（2019）鲁0832民初5221号民事判决书第一项及第二项（不服金额为167032.16元），改判驳回王某诉讼请求或发回重审。2、一、二审诉讼费由王某、井某承担。事实与理由：一、王某无证据证明交通事故实际发生，无法证明其损失因中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司承保车辆造成，一审法院判决上诉人赔偿王某各项损失167032.16元，与事实不符且违反法定程序。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”王某仅提供井某出具的书面材料进行证明，但井某作为本案当事人其出具的说明材料仅能作为当事人的陈述，不得作为被认定事实的有效证据，亦不能排除王某双方恶意串通损害保险公司利益的行为；除此之外，王某并未提交公安机关事故认定书、有效视频或照片资料、医院当时的出车记录等证据材料。且根据王某陈述涉案事故发生于2018年11月27日晚6时许，伤残程度仅为十级，完全未达到伤势严重无法报案的程度，但其于事故发生后至本案起诉时其一直未向公安交警部门报案，也未向上诉人报案或者补报案。一审法院在无合法部门出具的事故证明或相关视频资料及客观证据相佐证的情况下，径直确定保险事故的发生并认定王某主张的损失与该事故存在因果关系，明显与事实不符，且违反了我国《民事诉讼法》规定的相关举证规则。二、即便存在相应保险事故，王某及井某作为事故发生的各方当事人未及时报案，导致事故原因无法查清，上诉人也应当在商业险限额内免除赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条规定：“在道路上发生交通事故，车辆驾驶人应当立即停车，保护现场；造成人身伤亡的，车辆驾驶人应当立即抢救受伤人员，并迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。因抢救受伤人员变动现场的，应当标明位置。”即便的确存在保险事故，事故发生后王某及井某根据上述法律规定应当保护现场并及时向交警部门报案，以便确定事故原因并核查车辆及驾驶员是否存在违法情形。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条约定：“投保人、被保险人或其允许的驾驶人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案事故发生后，王某及井某均未及时报案，导致本案交通事故是否发生无法查明，事故原因、损失等均无法确定。且根据上述法律规定及保险条款约定，即便涉案交通事故实际发生，我方也应当在商业险限额内免除赔偿责任。三、即便存在相应保险事故，一审法院认定的王某各项损失数额事实依据不足。首先，关于王某的医疗费用。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条和《机动车第三者责任保险条款》第二十六条的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额，医疗费中一般30%—40%治疗费用不属于国家基本医保标准范围内。对该部分费用应该予以核减，不属于保险公司赔偿范围，应由侵权人承担，一审中上诉人提交了《机动车交通事故责任强制保险条款》、《机动车商业保险条款》，并在王某提交住院病案及医疗费单据等时质证意见对超过国家基本医疗保险标准同类用药的费用部分提出异议，一审法院对上诉人提出鉴定申请未予处理，违反程序规定，认定全部医疗费用由上诉人承担，不符合保险合同及最高院司法解释的规定，判决错误。第二，关于王某的伤残赔偿金，王某虽提交鉴定机构的鉴定结论，但鉴定结论是以被鉴定人伤情功能障碍而作出十级伤残等级，鉴定时没有上诉人参与监督，鉴定意见不具有客观公正性，不能作为认定案件事实的依据。第三，鉴定费判决上诉人承担无法律依据，鉴定费属于间接损失，不属于保险公司保险责任范围，不应判决保险公司承担。第四，一审认定伙食补助费标准及误工费标准过高无依据，应予以纠正。综上，请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判支持上诉请求或发回重审。王某、井某在二审中均未提交书面答辩意见。王某向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、后续治疗费、伤残赔偿金、鉴定费、交通费等共计90000元。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为190000元。2、诉讼费由被告承担。一审法院审理查明，2018年11月27日晚6时许，被告井某驾驶鲁Ｈ×××××号小型轿车自梁山县水泊南路中国石化加油站驶出时与步行的原告王某发生碰撞，造成原告王某受伤。原告受伤后在梁山县人民医院住院治疗1天，在济宁市第一人民医院住院治疗40天。经济宁医学院司法鉴定中心鉴定，原告王某左膝关节活动功能障碍十级伤残。被告人保济宁公司承保鲁Ｈ×××××号小型轿车交强险及商业三者险1000000元并不计免赔，且事故发生在保险期间。事故发生后，被告井某为原告垫付医疗费104787.47元。一审法院认为，被告井某驾驶鲁Ｈ×××××号小型轿车与原告王某相撞，造成原告王某受伤，因此，原告要求被告赔偿其合法损失之诉请，应予支持。被告井某为原告垫付的医疗费应在本案中一并处理，对原告花费的医疗费，本院予以支持106664.09元（104787.47元+1876.62元）。原告系城镇居民，原告主张的误工费9000元（100元/天×90天）、护理费3280元（80元/天×41天）、住院伙食补助费2050元（50元/天×41天）、伤残赔偿金79098元（39549元×20年×10%）、鉴定费1300元，均符合法律规定，本院予以支持。原告主张的交通费1000元，根据原告提供的交通费票据，本院予以支持190元。综上，本院认定原告的损失有：医疗费106664.09元、住院伙食补助费2050元、护理费3280元、误工费9000元、伤残赔偿金79098元、鉴定费1300元、交通费190元，共计201582.09元。由于鲁Ｈ×××××号小型轿车系被告人保济宁公司承保交强险和商业三者险的车辆，且事故发生在保险期间内，故被告人保济宁公司应在交强险限额内先行赔偿，不足部分，再从商业三者险限额内按事故责任比例予以赔偿。因此，被告人保济宁公司在交强险限额内赔偿原告王某医疗费、住院伙食补助费10000元，赔偿原告王某误工费、护理费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费92868元，以上共计102868元。由于发生本次道路交通事故的具体事实经过及形成原因无法查清，本院酌定被告井某承担事故的同等责任，因双方系机动车与行人之间发生的交通事故，本院酌定被告井某承担65%的赔偿责任。因此，对原告超过交强险限额部分的损失98714.09元（201582.09元-102868元），被告人保济宁公司应在商业三者险限额内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费共计64164.16元（98714.09元×65%）。被告井某先行垫付原告医疗费104787.47元，应由原告王某予以返还。原、被告的其他请求，无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔偿原告王某医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费共计102868元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险限额内赔偿原告王某医疗费、住院伙食补助费共计64164.16元。三、原告王某于领取被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司赔偿款之日返还被告井某先行垫付款104787.47元。四、驳回原告王某的其他诉讼请求。二审中，井某提交济宁市急救中心呼车受理单，证明2018年11月27日发生涉案交通事故并拨打120。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司质证认为，对井某提交的济宁市急救中心呼车受理单的真实性不予认可。首先，该受理单出具时间为2020年4月29日，但记载的“派车时间”、“出车时间”、“到达时间”“病人上车”时间均为2018年11月27日，非事故发生时出具，与事实不符。其次，该出车单无医院出车费发票进行佐证，一、二审中王某及井某均未提交出车费缴纳的凭证以及由梁山县人民医院出具的正规发票，仅凭该受理单无法证明实际出车的事实。第三，根据一审王某提交的其在梁山县医院就诊的病例显示，王某在梁山县人民医院工作，其完全有条件通过自己的关系便利条件要求梁山县人民医院另行补开虚假出车单，仅凭该份证据无法证明王某主张的交通事故实际发生，无法证明其损失是由我公司承保车辆所造成的交通事故造成。经审查本院认为，井某提交的济宁市急救中心呼车受理单，系梁山县人民医院于2020年4月29日出具，该证据不能证明2018年11月27日急救中心出车的事实。对于该证据本院不予采信。中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司、王某在二审中均未提交新证据。二审审理查明其它事实与一审审理查明事实相一致。本院认为，本案争议的焦点问题，涉案交通事故是否实际发生，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司应否对王某的损失承担赔偿责任。经审查，鲁Ｈ×××××号小型轿车的所有人为井彦丽，与井某系姐弟关系。人保济宁公司承保鲁Ｈ×××××号小型轿车交强险及商业三者险1000000元并不计免赔。王某在梁山县人民医院住院病案记载，其入院时间为2018年11月27日18时45分，损伤原因：机动车辆事故中的人员损伤，交通性。井某在原审中陈述于2018年11月27日晚6时许，其驾驶鲁Ｈ×××××号小型轿车自梁山县水泊南路中国石化加油站驶出时与步行的王某发生碰撞，造成王某受伤。王某受伤后在梁山县人民医院住院治疗1天，在济宁市第一人民医院住院治疗40天。经济宁医学院司法鉴定中心鉴定，王某左膝关节活动功能障碍十级伤残。事故发生后，井某为王某垫付医疗费104787.47元。结合王某住院治疗的实际情况及井某的陈述，足以认定本案交通事故实际发生的事实。原审法院依据查明的事实，认定井某承担65%的赔偿责任并无不当。人保济宁公司承保鲁Ｈ×××××号小型轿车交强险及商业三者险1000000元并不计免赔，且事故发生在保险期间，人保济宁公司应对王某的损失承担相应的责任。关于王某各项损失数额的认定。上诉人主张，应对王某医疗费中的非医保用药予以核减，数额为医疗费的30%—40%。对于该主张，本院认为，《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条和《机动车第三者责任保险条款》第二十六条的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。以上规定的条款为格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。在本案一审及二审中，上诉人未提交证据证明其主张的非医保用药范围的不合理性以及医保范围内同类用药的合理替换方案，对于其主张的核减非医保用药费用的上诉请求，本院不予支持。在原审中，经济宁医学院司法鉴定中心鉴定，王某左膝关节活动功能障碍十级伤残，原审法院以该鉴定结论认定王某的伤残赔偿金为79098元并无不当。上诉人以其在鉴定时未参与监督，鉴定意见不具有客观公正性为由，主张不应支付伤残赔偿金不符合法律规定，本院不予支持。王某支出的鉴定费1300元，系因交通事故而造成的直接损失，应由上诉人承担。对于王某的伙食补助费，王某住院治疗41天按50元/天计算，共计2050元，误工费按照法律规定计算至定残之日共计90天，按100元/天计算共计9000元，原审法院对于伙食补助费及误工费标准的认定符合法律规定。综上，中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司的上诉请求没有事实依据和法律依据，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3640.64元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  张阿梅审判员  王衍琴审判员  张 婕二〇二〇年五月二十六日书记员  翟梦若