山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终1395号上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于波，男，1982年12月6日出生，汉族，户籍地山东省荣成市，现住山东省荣成市。上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财险）因与被上诉人于波意外伤害保险合同纠纷一案，不服荣成市人民法院（2019）鲁1082民初5395号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。众安财险上诉请求：1.依法撤销或发回重审（2019）鲁1082民初5395号判决，驳回于波的全部诉讼请求；2.判令于波承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，法律适用错误，程序错误，严重侵犯众安财险的利益，具体理由如下：一、一审判决认定事实不清，证据不足。根据民诉法规定的谁主张谁举证原则，于波如不能举证其欲证事实，应承担不利的法律后果。（一）于波应当提供证据证明在保险期限内发生了保单规定的意外事故，但于波提供的证据没有任何一个直接证据能够证明该案具体何时、何地、何事故、发生了保险规定的保险事实。（二）于波提供的证据不能证明其与山东都城安装工程有限公司荣成分公司（以下简称都城公司）之间存在团体关系，而且于波一审提供的（2019）鲁10民终2392号案件认定于波与都城公司之间不存在劳动关系，进一步说明于波与投保人之间不存在团体关系，即说明投保人在投保时对于波不具有保险利益，故都城公司与众安财险之间的保险合同中关于于波为被保险人的内容无效。二、一审存在程序问题。（一）于波当庭仅提供医院的相关病历来证明事故经过，并未提供具体的事故经过以及任何关于事故经过的客观证据。保险合同有效期为自2017年05月09日起至2018年05月08日，于波主张的事故发生日期为2018年5月7日下午，众安财险对此时间提出异议，并明确于波的证据不能证明事情发生的具体时间。就此一审法院要求于波补充提供相关的证据。（二）直到2020年2月23日众安财险收到一审判决书时，发现一审法官对事故发生的事实部分并未进行查明及说理，就与一审法官沟通，法官表示，一审法院于2019年10月24日对证人张某1进行了调查，并做了调查笔录。关于该调查笔录作为定案依据，存在严重程序问题。该调查笔录未经众安财险质证询问，众安财险未见具体内容。即便该调查笔录证据程序合法，内容真实，那么根据该调查笔录反映的事故发生时间为2018年5月7日下午2点，而医院的入院记录上显示的时间为2018年5月7日下午5点半，正常情况下如真的发生眼部被撞伤，应该想到的是第一时间就近送医院，而根据于波的证据与证人证言反映的信息，前后差3个多小时，显然不合理。三、一审判决医疗费、住院津贴存在法律适用错误。医疗费属于财产损失，被保险人不应因此获利，本案中依照保单规定众安财险最高承担40000元医疗费。于波就医疗费已向另一家保险公司进行了索赔，一审法院应扣除于波从其他处已获得的医疗费。而本案中直接认定40000元医疗费，显然属于法律适用错误。于波辩称，1.于波在都城公司施工中人身意外受到伤害，提交了住院病历以及法院裁判文书予以证明，事实清楚，不容置疑。于波与都城公司之间的关系如何认定不影响都城公司为于波等5人购买团体意外保险，按合同约定，发生了保险事故众安财险必须支付保险金。于波购买了两份线上保险，所花医疗费75000元在另一家保险公司赔偿了31000元，所以众安财险依约依法应赔偿40000元。2.一审未全部支持其诉讼请求不当。众安财险未对免责条款履行提示和明确说明义务，免责条款无效，应支持其全部诉讼请求361248.50元，包含医疗费40000元、意外伤害赔偿金316392元、住院津贴3600元，德州伤残鉴定医院检查费、交通费1256.5元。于波向一审法院起诉请求：判令众安财险支付保险金359992元（包括医疗费40000元、意外伤残赔偿金316392元，住院津贴费3600元）、鉴定费1300元。一审法院认定事实：2017年5月，都城公司为于波等5人购买了众安财险“众安企业团体意外险A套餐-员工计划1”900000043858959090号保单，保险合同有效期间自2017年5月9日起至2018年5月8日，团体人身意外伤害“保险金额/单位”400000元，意外伤害医疗费用“保险金额/单位”40000元，意外住院津贴“保险金额/单位”18000元。特别约定“团体住院津贴责任仅承担意外住院津贴，每次免赔天数3天，最长不超过180天”，“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金。”众安财险网络平台页面发布的“众安在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（众安备-意外[2015]主9号）”第五条约定，“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内（含第180日）因该事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附件）所列伤残的，保险人根据伤残评定结果所确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。2018年5月7日，于波在荣成市新庄北区为都城公司进行消防电器安装时意外受伤，入住山东省文登整骨医院39天，诊断右挠骨远端骨折、右眶骨骨折、“右视神经损伤？”，花费各种医疗费用43978.11元；2018年6月15日，于波入住烟台市毓璜顶医院治疗8天，诊断为“视神经损伤（右）”。2018年11月5日，于波自行委托威海鉴通司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该所根据《人身保险伤残评定标准》2.2款规定于同年11月15日作出鉴定意见：于波的伤残等级为七级。2019年1月18日，于波向一审法院起诉都城公司，请求确认双方之间存在劳动关系。一审法院于2019年7月1日作出（2019）鲁1082民初517号判决，驳回于波的诉讼请求。于波上诉后，威海市中级人民法院于2019年11月11日作出（2019）鲁10民终2392号判决，驳回上诉，维持原判。本案审理过程中，众安财险对于波自行委托的伤残鉴定意见提出异议，一审法院依法委托德州恒信法医司法鉴定中心对于波的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为7级伤残，鉴定费2000元。一审法院认为，于波与都城公司之间虽不能确认为劳动关系，但二者之间有比较紧密的业务关系，应当认定该公司对于波有保险利益，该公司作为投保人从网络平台购买被告的保险产品，主体适格，行为有效。众安财险通过网络平台的网页将相关保险产品的合同条款予以公示，可以认为其对免除保险人责任条款履行了提示和明确说明的义务。合同自投保人购买该保险之日即成立，并在约定的期间内有效。于波在保险期间发生意外伤害事故后，有权按合同约定获得赔偿。于波自行委托鉴定的意见虽与一审法院依法委托鉴定的意见一致，但因其不符合程序要求，不予采信，故于波关于该鉴定的鉴定费请求，不予支持。众安财险主张扣除于波重复获得的医疗费赔偿，但并未举证证明，其请求没有事实基础，不应支持。案涉团体意外伤害保险合同有效，众安财险应按合同约定和一审法院依法委托鉴定的伤残等级对于波履行赔付义务。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内赔付于波伤残赔偿金160000元（400000元*40%）、医疗费40000元、意外住院津帖3600元（100元/天*36天）；二、委托德州恒信法医司法鉴定中心的鉴定费2000元由众安在线财产保险股份有限公司负担；三、驳回当事人其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6700元，由于波负担2911元，众安在线财产保险股份有限公司负担3789元。本院二审期间，于波提交了证据1.本院（2019）鲁10民终2392号民事判决书，证明其在都城公司承揽的消防工程中意外受伤，该案两审法院均已认定。证据2.一审法院（2019）鲁1082民初4988号民事判决书，证明其医疗费共计75000元左右。二审中，本院向当事人出示了一审中证人张某2出具的证明，以及一审法院对张某2的调查笔录。张某2在证明中证实，2018年5月7日14点左右，在新庄北区施工安装桥架期间，回仓库拿东西途中看到消防安装工人于波在新庄北区127号楼地下车库摔伤在地上且前额流血，右手腕区域骨折。2019年10月24日，一审法院对张某2进行调查时，张某2确认上述证明是其出具，并重申证明内容属实。经质证，众安财险对于波提交的（2019）鲁10民终2392号民事判决书的真实性、合法性没有异议，但认为该判决恰恰证明于波与都城公司之间不存在劳动合同关系，说明投保人在投保时对于波没有保险利益，于波不是适格的被保险人。对（2019）鲁1082民初4988号民事判决书，表示费用由法院核实认定。对本院出示的张某2的证明及一审法院的调查笔录，认为证据形成方式不合法，该证人证言属于孤证，在无其他客观证据佐证的情况下，不能单独作为事故认定依据。于波对本院出示的证据无异议。本院经审查认为，于波提交的两份民事判决书系法院生效裁判文书，应予确认。张某2作为证人陈述其亲历事实，与于波提交的病历资料相互印证，与（2019）鲁1082民初517号、（2019）鲁10民终2392号民事判决认定事实一致，其证明内容客观真实。该证据系在一审中形成，一审法院未经当事人质证，程序确有不当。二审中经本院出示质证，其证据效力应予确认。本院二审查明，众安在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（众安备-意外[2015]主9号）第二条约定，符合本保险合同约定的特定团体成员可作为本保险合同的被保险人。于波受伤后，先后在文登整骨医院、烟台毓璜顶医院治疗，花费医疗费共计75167.72元。都城公司另为包括于波在内的22人在中国人民健康保险股份有限公司山东分公司(以下简称人民健康保险公司)投保意外伤害保险。于波受伤治疗后向人民健康保险公司索赔，人民健康保险向于波支付医疗费理赔款25064.06元。于波认为人民健康保险公司未足额理赔，向一审法院提起诉讼，一审法院作出（2019）鲁1082民初4988号民事判决，判令人民健康保险公司继续支付于波医疗费理赔款6125.55元。本院二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，应予确认。本院认为，关于于波是否是适格被保险人问题，虽然于波与都城公司之间不具有劳动关系，但从本案实际情况看，于波是在为都城公司进行消防电气安装施工中意外受伤，至事发已为都城公司工作一年多，其从事的工作是都城公司整体工程的一部分。涉案保险条款第二条约定特定团体成员可以作为被保险人，但何为特定团体成员，并没有明确界定，不能从中得出不具有劳动关系即不属于团体成员的结论。同时，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款关于“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，都城公司为于波投保系经于波本人同意，应依法认定都城公司对于波具有保险利益。众安财险主张于波非适格被保险人、都城公司对其不具有保险利益、保险合同无效，没有事实和法律依据，不予支持。关于于波所受意外伤害是否属于保险事故问题，证人张某2证实于波于2018年5月7日下午2点左右，在都城公司工程工地新庄北区摔伤，前额流血,右手腕骨折，与于波的病历资料吻合，与法院生效判决认定事实一致，足以认定于波在保险期限内遭受了意外伤害事故。众安财险认为5月7日下午2点受伤，5点半入院，时间上不合理，显属主观臆断。关于理赔金额问题，于波伤后先后在文登整骨医院，烟台毓璜顶医院治疗，共计花费医疗费75167.72元。于波在人民健康公司保险获赔医疗费31189.61元，一审法院在医疗费保险金额内，判决众安财险赔偿于波医疗费40000元，根据住院时间判决支付意外住院津贴3600元，均符合保单约定，于法有据，并无不当。保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，不属于免除保险人责任条款。本案团体人身意外伤害保险金额为400000元，于波鉴定为7级伤残，一审判决赔付于波伤残赔偿金160000元正确。关于于波在二审答辩中主张的应判决支付其伤残赔偿金316392元及伤残鉴定检查费、交通费1256.5元，于波对一审判决并未提出上诉，且伤残鉴定检查费、交通费一审中并未主张，故均不属于二审审理范围。综上所述，众安财险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6700元，由众安在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年五月二十八日法官助理李斐书记员刘亚萍