河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初1461号原告：刘成新，女，汉族，1968年1月8日出生，住河南省方城县。委托诉讼代理人：王冬焱，河南梅溪律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：南阳市中心医院。法定代表人：张保朝，任院长职务。住所地：南阳市工农路312号。委托诉讼代理人：欧阳晟，该医院职工，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：魏武，河南威武律师事务所律师，代理权限：一般代理。原告刘成新与被告南阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，刘成新于2019年6月2日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年12月12日作出（2019）豫1302民初4184号民事判决书。被告南阳市中心医院不服，上诉至南阳市中级人民法院。南阳市中级人民法院裁定发回本院重新审理。本院另行组成合议庭，于2020年5月15日公开开庭进行了审理。原告刘成新的委托诉讼代理人王冬焱，被告南阳市中心医院委托诉讼代理人欧阳晟、魏武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘成新诉称，2017年5月24日，原告以四肢麻木为××因到被告医院进行诊治，××”，被告于2017年6月1日，在未明确向原告告知手术风险的情况下，向原告进行了“颈前路颈椎间盘切除植骨融合内固定术”手术。术后，原告出现高位截瘫情况，后经鉴定为一级伤残，原告多次找被告协商，均协商未果，现为了维护自己的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。在开庭前原告变更诉讼请求为：1、依法判令被告支付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、住宿费、被扶养人生活费、残疾辅助器具和残疾辅助用品费、精神损害抚慰金共计557637元（护理费暂计至2024年5月24日，辅助器具费用暂计至2024年4月11日），后续治疗费、后续护理费和后续辅助器具费用原告保留诉权;2、本案诉讼费、鉴定费等诉讼费用由被告承担。被告南阳市中心医院辩称，除坚持原一审的答辩意见外，这次开庭审理，我们认为增加的诉讼请求依法不应支持，根据法不溯既往的原则。2、发回重审是审理原来的案件，变更诉讼请求由法庭决定，发回重审案件增加诉讼请求是否是重审的范围。3、认为我们不应当承担责任，答辩理由同原审答辩意见，我们诊断证明、治疗得当无过错，与医院的治疗活动期间无关系，因此原告的诉讼依法不能得到支持。原告为支持其主张，向本院提交以下证据：第一组，原告身份证复印件、中山大学穂司鉴19010010200649号鉴定意见书。证明：原告身份信息，被告对本案原告的损害后果承担次要责任，原被告诉讼主体适格。第二组，南阳市中心医院、南阳市第一人民医院及方城县医院医疗费发票13张，南阳市第二人民医院西药门诊费发票3张，南阳市第一人民医院治疗门诊费发票1张，方城县人民医院院前急救门诊费发票1张，药房购物小票49张，南阳市旭东大药房有限公司发票2张，佰信医药有限公司连锁八店定额发票15张，杨集乡尹店村卫生所证明1份，杨集乡三道河村卫生所证明2份。证明：原告刘成新在南阳中心医院治疗疾病花费63205.04元，在南阳市第一人民医院及方城县人民医院为治疗疾病花费484319.57元，另为治疗疾病前往南阳市第二人民医院购药花费2160元，在南阳市第一人民医院支付治疗门诊费197.2元，在方城县人民医院为急救支付门诊费200元，药房购药花费5932元，乡卫生所治疗花费1183元，上述共计住院571天，伙食补助费为50元/天×571天=28550元。第三组，中山大学穂司鉴19010010200749号鉴定意见书，中山大学穂司鉴194401000200102204号鉴定意见书，吕伊娜出生证明。证明：被告本次医疗事故造成原告一级伤残，完全护理依赖，营养期和误工期24个月，原告长女吕伊娜出生日期为2005年4月6日，刘成新的精神损失费为50000元，营养费为20元/天×30天×24个月=14400元，误工费为121.41/天×30天×24个月=87415.2元，伤残赔偿金为13830.74元/年×20年=276614.8元，被扶养人生活费为10392.01元×5年÷2=25980.03元，刘成新住院期间以及短期护理费计算为：125.14/天×365天×2年=91352.2元，长期护理期按5年计算自2019年5月26日暂计算到2024年5月25日即125.14/天×365天×5年=228380.5元。第四组，山东省德鸿假肢鉴定中心鉴定意见书1份，网购截图15张。证明：鉴定报告证明1、刘成新需配置髋膝踝足截瘫矫形器，每次需人民币叁万元整（￥30000），使用周期为2年。2、刘成新需配置高靠背轮椅，每次需人民币壹仟陆佰元整（￥1600），使用周期为3年。3、刘成新需配置一次性护理尿片和一次性纸尿裤，每次需人民币贰仟整（￥2000），使用周期为1年。4、刘成新需配置护理床，每次需人民币贰仟陆佰元整（￥2600），使用周期为4年。5、刘成新需配置防褥疮坐垫，每次需人民币玖佰元整（￥900），使用周期为2年。6、刘成新需配置防褥疮床垫，每次需人民币叁仟元整（￥3000），使用周期为3年。7、刘成新需配置助行器，每次每只需人民币捌佰元整（￥800），使用周期为4年。8、刘成新辅具更换次数依据中国人口平均寿命结合辅具更换周期、被鉴定人年龄进行核算。网购截图证明原告为治疗疾病购买吸痰管、消毒液等辅助器具。第五组，拼车公司通用定额发票10张，出租车定额发票24张，豫龙客运汽车运输发票4张，高速通行费发票6张，方城县二运公司客车票53张，方城县拐河镇客车票1张，河南省运输客票发票联11张，宛运集团乘车报销凭证1张，南阳市120紧急救援中心派车单3张，邢博出具南阳到广州救护车往返车费收据1张。证明：原告为治疗疾病花费交通费13650元。第六组，广州禹晨酒店有限公司增值税发票1张，中山大学出具发票3张，山东省德鸿假肢鉴定中心出具发票1张及收据2张。证明：原告为鉴定支付住宿费687元，鉴定费23346元，上门出诊费3000元，鉴定书邮寄费及文印费200元，合计27233元。第七组，民事裁定书一份，证实原告的请求未超诉讼时效。第八组，13次住院补偿信息一览表，用于证实历次住院医疗费个人负担情况。对原告以上证据，被告南阳市中心医院发表质证意见如下：对1无异议，对2中心医院的票据模糊，无法辨认，对市医院的票据5份有印章，其他4份无印章，无法辨认，没有报销联，无法确定报销的数额，建议原告补充证据证实，对方城县医院的票据1007号真实性无异议，印证了前面票据的瑕疵，该票据三个章，医疗救助章，××报销章，医院的章，说明原告其他的医疗费应当也基本报销了，对南阳市第二医院门诊票据真实性无异议，但与本案无关，没有证据证实与原告疾病的关系，对49张购药小票真实性有异议，大部分看不清也没有相应的病历和医生的诊断及小票购买的药品治疗何病、××均无法查实，旭东大药房的票据没有相应的处方和病历印证，真实性有异议，不予认可，佰信票据的质证意见同上，对杨集卫生所的3张说明，有异议，无论在哪里治疗均应当有门诊登记卡、门诊病历、门诊处方三对照才能证实，像原告的病情在卫生所看病是不需要出钱的。综合意见，对于医院的票据应当扣除医保报销后按照责任比例承担。对3，对真实性无异议，但证明方向与证据本身没有关联性，住院期间的护理费，原告列举的住院天数为571天而不是2年，计算错误；对4真实性无异议，关联性有异议，残疾用具应为轮椅护理床矫形器，而不是因残疾产生的生活用品，原告构成一级伤残，矫形器是否还有必要，如果有矫正必要是否有治愈的可能，如有治愈的可能一级伤残是否合适，请求法庭定夺。故轮椅、护理床应当支持，其他的被告认为不应当支持，对5，事实求是由法庭处理。对6，真实性没有异议，鉴定费也应当分责任，邮寄费和文印费没有法律依据。对7真实性无异议。对8无异议。被告南阳市中心医院为支持其主张，向本院提交以下证据：原告在中心医院住院的病历。证实被告在诊疗时过错轻微，没有直接因果关系，承担责任酌情在30%以内。原告对被告南阳市中心医院出示证据发表如下质证意见：真实性无异议。手术时没有风险告知，应当承担责任。根据原告诉称、被告辩称、举证、质证和开庭审理，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有异议的证据及事实认定如下。1、2017年5月24日，原告到被告南阳市中心医院就诊，在当天住院。2017年6月1日，被告对原告实施了“颈前路颈椎间盘切除植骨融合内固定术”。麻醉苏醒后，原告四肢肌力差，皮肤感觉减退，转入重症医学科。2017年6月15日转入神经康复科进行康复治疗，后因肺不张，呼吸困难于2017年6月20日转入呼吸科二病区RICU。病情好转后，于2017年7月4日转入骨科三病区。于2017年8月18日出院，花费医疗费176700.3元，个人支付63205.04元，本次实际住院86天。2、因无力继续负担昂贵的医疗费，原告于2017年8月18日转院至方城县人民医院呼吸科重症病房，住院治疗。其中2017年8月18日至2017年10月11日，实际住院55天，花费医疗费41666.06元，个人支付10880.06元。期间，原告于2017年10月2日和10月5日两次前往南阳市第二人民医院购药，花费门诊费共计2160元。3、原告于2017年10月13日再次到方城县人民医院接受治疗，于2017年10月20日出院，本次治疗实际住院8天，花费医疗费6962.27元，个人支付2197.27元。4、2017年10月20日原告肺部感染病情加重，转院至南阳市第一人民医院住院救治，花费医疗费80024.81元，个人支付79061.07元，门诊费197.2元，救护车费用600元，于2017年12月14日出院，本次实际住院55天。5、2017年12月18日原告病情又再一次加重，送至方城县人民医院，无条件救治，同日立即转院至南阳市第一人民医院住院救治。其中2017年12月18日至2018年1月10日，本次实际住院23天，花费医疗费20403.86元，个人支付9454.15元，救护车费用650元。6、于2018年1月14日至2018年3月31日在南阳市第一人民医院住院治疗，本次实际住院76天，花费医疗费173202.61元，个人支付64894.76元。另外2018年1月14日花费院前急救门诊费200元。7、原告于2018年4月11日至2018年6月1日在南阳市第一人民医院住院治疗，本次实际住院51天，花费医疗费52274.69元，个人支付22797.91元。2018年6月1日花费救护车费用600元。8、原告在家治疗18天病情再次加重，于2018年6月19日又一次送至方城县人民医院救治，于2018年6月21日出院，本次实际住院3天，花费医疗费2547.71元，个人支付1282.05元。9、由于方城县人民医院缺乏救治手段，原告于2018年6月21日转至南阳市第一人民医院住院救治。于2018年7月25日出院，实际住院34天，花费医疗费43680.16元，因超年报销限额系个人支付。2018年7月26日、7月27日两天在广州市中山大学做司法鉴定，花费救护车交通费10000元。10、原告于2018年7月28日到南阳市第一人民医院继续治疗，于2018年9月14日出院，实际住院48天，花费医疗费41684.27元，因超年报销限额系个人支付。11、原告于2018年9月15日到南阳市第一人民医院治疗，于2018年12月12日出院，实际住院88天，花费医疗费53039.02元，因超年报销限额系个人支付。12、原告于2019年4月12日病情加重再次到方城县人民医院接受救治，于2019年5月5日出院，实际住院24天，花费医疗费11165.29元，个人支付3255.29元。13、原告于2019年5月5日在方城县人民医院接受救治，2019年5月24日出院，实际住院20天，花费医疗费8853.48元，个人支付2395.48元。以上原告住院共计13次，共实际住院571天，个人支付医疗费397826.53元，门诊费397.2元。原告在南阳市中心医院治疗后遗留肺部反复感染、高位截瘫的后遗症。2017年5月24日至2019年5月24日两年间一直由其丈夫吕相山护理。另查明：一、2018年7月27日，原告刘成新诉被告中心医院医疗损害赔偿纠纷一案诉至我院，在诉讼过程中原告申请司法鉴定，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对“1、被告南阳市中心医院对被鉴定人刘成新的医疗行为是否存在过错？2、如存在过错，该过错与被鉴定人目前高位截瘫的后果是否存在因果关系，参与度多少？”进行鉴定。2019年3月29日中山大学法医鉴定中心出具了中大法鉴中心【2018】医鉴字第Y1082号司法鉴定意见书，分析认为：被告南阳市中心医院对被鉴定人刘成新的治疗过程中存在以下医疗过错行为：1、诊断不全面，被鉴定人的正确诊断应为发育性重度椎管狭窄；2、手术方式选择欠合理，增加了被鉴定人脊髓损伤的风险。鉴定意见为：“被告南阳市中心医院对被鉴定人刘成新的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人刘成新高位截瘫的后果存在一定因果关系，原因力大小为次要因素，其过错参与度为30%左右（仅供委托单位参考）”。二、2018年7月27日，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对原告刘成新的伤残等级进行评定，2019年4月12日中山大学法医鉴定中心出具了中大法鉴中心【2018】临鉴字第L63713号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“刘成新符合《人体损伤致残程度分级》一级伤残”。后原告刘成新向本院申请撤诉，本院于2019年4月22日做出（2018）豫1302民初925号民事裁定，准予原告刘成新撤回起诉。三、2019年6月2日，原告刘成新再次向本院提起诉讼，在案件审理过程中，原告申请护理依赖及误工期、营养期鉴定，2019年8月20日本院依法委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，2019年10月12日上述机构出具了中大法鉴中心【2019】临鉴字第L67004号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、刘成新护理依赖程度属完全护理依赖。2、刘成新脊髓损伤致截瘫的营养期、误工期建议为24个月”。四、根据原告申请，本院于2019年8月26日依法委托山东省德鸿假肢鉴定中心对“刘成新的残疾辅助器具费用（包括辅助器具价格、使用年限、更换次数、日常维修保养费用）”进行鉴定。2019年9月18日山东省德鸿假肢鉴定中心出具德鸿【2019】假鉴字第0901号鉴定意见书，鉴定意见为：“1、刘成新需配置髋膝踝足截瘫矫形器，每次需人民币叁万元整（￥30000），使用周期为2年。2、刘成新需配置高靠背轮椅，每次需人民币壹仟陆佰元整（￥1600），使用周期为3年。3、刘成新需配置一次性护理尿片和一次性纸尿裤，每次需人民币贰仟整（￥2000），使用周期为1年。4、刘成新需配置护理床，每次需人民币贰仟陆佰元整（￥2600），使用周期为4年。5、刘成新需配置防褥疮坐垫，每次需人民币玖佰元整（￥900），使用周期为2年。6、刘成新需配置防褥疮床垫，每次需人民币叁仟元整（￥3000），使用周期为3年。7、刘成新需配置助行器，每次每只需人民币捌佰元整（￥800），使用周期为4年。8、刘成新辅具更换次数依据中国人口平均寿命结合辅具更换周期、被鉴定人年龄进行核算。”上述四次鉴定，原告支付鉴定费23346元，上门出诊费3000元，鉴定书邮寄费及文印费200元，以上鉴定费用及实际支出合计26546元。五、原告刘成新，出生日期为1968年1月8日，户籍地河南省××××店村尹店124号。刘成新育有一女吕伊娜，出生日期为2005年4月6日，截至2018年7月27日刘成新定残之日年满13周岁。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，争议的焦点为：1、被告的医疗行为是否存在过错，与原告方损害后果之间是否存在因果关系，双方的责任比例如何划分？2、正在审理中的本案是否适用新的规定，即是否适用城镇标准？关于原告增加的诉讼请求，能否得到支持？一、关于责任承担问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及其司法解释、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证实。在医疗损害责任赔偿纠纷案件中，若患方认为医方存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，就要举证进行证明。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到医疗机构就诊、受到损害的证据。本案中，原告向本院提交了在被告处就诊的证据，中山大学法医鉴定中心出具了中大法鉴中心【2018】医鉴字第Y1082号司法鉴定意见书，证实南阳市中心医院对原告的诊疗行为有过错，应当承担与其过错程度相适当的赔偿责任。虽被告对该鉴定持有异议，但本院认为，中山大学法医鉴定中心是依法成立的鉴定机构，具有相应的鉴定资质，其出具的《鉴定意见书》具有客观性、合理性，结合本案案情和司法鉴定意见，本院酌定被告南阳市中心医院承担30%的赔偿责任为宜。二、关于适用标准及原告变更诉讼请求。原告虽系农村户口，但依照《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》，残疾赔偿金、被扶养人生活费等与城镇标准统一，该意见适用于未审结的一审、二审案件，故原告的该两项赔偿标准应当按照城镇标准计算。对于原告增加的数额，因本案系发回重审案，按照《民诉法》的规定，案件被发回重审后，原审人民法院适用第一审普通程序，另行组成合议庭重新审理。民诉法规定发回重审案按第一审程序审理，当事人在发回重审后享有的诉讼权利应当与原一审时享有的权利一致，原告在法庭辩论结束前变更诉讼请求符合民诉法规定，本院予以支持。三、对于原告因本次医疗事故造成的损失，本院认定如下：1、医疗费398223.73元。原告提交有在南阳市中心医院、南阳市第一人民医院以及方城县医院住院医疗费票据、病历和医保部门出具的住院补偿信息一览表，以上证据相互印证，扣除报销数额，个人支付397826.53元，门诊费397.2元，本院予以支持。关于2017年10月2日和5日在南阳市第二人民医院购药的2160元，因原告当时正在方城县人民医院住院，该2160元无法证实与本次治疗的关联性，本院不予支持。关于自行在药房购置药品的花费及尹店村卫生所和三道河村卫生所花费因无相关医嘱，本院不予支持。另原告后续治疗费用待实际发生后可另行主张。2、住院伙食补助费28550元。即50元/天×571天=28550元。3、营养费14400元。经鉴定原告营养期为24个月，营养费为20元/天×30天×24个月=14400元。4、护理费319739元。原告2017年5月24日入住南阳市中心医院，至2019年5月24日从方城县人民出院，虽然两年间实际住院13次571天，但根据原告术后高位截瘫的实际病情，未住院期间确实需要护理。故原告请求2017年5月24日至2019年5月24日两年的护理费，本院予以支持。参照上一年度河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资45677元/年标准，上述时间的护理费计算为：45677元/年×2年=91354元；根据中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心【2019】临鉴字第L67004号司法鉴定意见书原告被鉴定为完全护理依赖，结合当事人年龄、身体健康状况等因素，本院酌定护理期按5年为宜。虽中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心【2019】临鉴字第L67004号司法鉴定意见书原告被鉴定为完全护理依赖的时间是2019年10月12，但根据一般生活常识，原告高位截瘫的实际病情确需护理，故该5年护理期限从自2019年5月25日（2019年5月24日从方城县人民医院出院）暂计算到2024年5月24日，即45677年/元×5年=228385元。护理费共计319739元。5年后可另行主张后续护理费用。5、伤残赔偿金，原告系农业家庭户口，构成一级伤残，伤残赔偿金计算为34200.97元/年×20年=684019.4元。6、交通费原告主张13650元，根据原告提交的票据，结合患者就诊住院情况，为实际支出，本院予以支持。7、原告主张住宿费687元，原告提交有发票并结合本案情况系原告在中山大学做法医鉴定实际支出，本院予以支持。8、误工费84565.89元，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心作出的【2019】临鉴字第L67004号司法鉴定意见书鉴定意见为原告的误工期为24个月，而原告自2017年5月24日住院至定残日前一天（2019年4月11日）共计687天，原告经鉴定为一级伤残，完全护理依赖，属于法律规定的因伤致残持续误工的情形，故其误工期应计算至定残日前一天。原告未提供收入证明，本院酌定按农、林、牧、渔业44314元/年收入标准计算，原告误工费为44314元/年÷12÷30×687天=84565.89元。9、被扶养人生活费54928.93元，原告长女吕伊娜在原告定残之日年满13周岁，结合2019年城镇居民人均年生活消费支出21971.57元/年，计算为21971.57元×5年÷2=54928.93元。10、辅助器具费用122215元，根据山东省德鸿假肢鉴定中心出具德鸿【2019】假鉴字第0901号鉴定意见书，刘成新的辅助器具更换次数按中国人口平均寿命结合辅具更换周期、被鉴定人年龄进行核算，本院结合原告的身体健康状况酌定自2019年4月12日原告定残之日暂计算5年为宜，即计算到2024年4月11日。原告髋膝踝足截瘫矫形器（使用周期2年）5年内初次配置及更换2次，每次30000元，共计90000元；高靠背轮椅（使用周期3年）5年内初次配置及更换1次，每次1600元，共计3200元；一次性护理尿片和一次性纸尿裤（使用周期1年）5年内初次配置及更换4次，每次2000元，共计10000元；护理床（使用周期4年）5年内初次配置及更换1次，每次2600元，共计5200元；防褥疮坐垫（使用周期2年）5年内初次配置及更换2次，每次900元，共计2700元；防褥疮床垫（使用周期3年）5年内初次配置及更换1次，每次3000元，共计6000元；助行器（使用周期3年）5年内初次配置及更换1次，每次每只800元，共计1600元。另，原告购买吸痰管花费3515元，系治疗肺部感染必须用品，本院予以支持。以上共计122215元。刘成新的辅助器具待使用年限期满后可另行主张。以上1-10项合计1720978.95元，被告南阳市中心医院应承担30%的赔偿责任，即516293.69元。11、精神损害抚慰金本院酌定以40000元为宜。综上，被告南阳市中心医院合计应承担各项费用556293.69元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百五十一条之规定，判决如下：一、被告南阳市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘成新医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金共计556293.69元。二、驳回原告刘成新的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9376元，鉴定费用26546元，由被告南阳市中心医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判长  韩中才审判员  范成然审判员  刘琳瑜二〇二〇年五月十九日书记员  王子民