广东省罗定市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤5381民初566号原告：李才生，男，1952年1月22日出生，汉族，住罗定市************,身份证号码：441************634。委托诉讼代理人：赖德华，男，1966年1月11日出生，汉族，住罗定市****************，经原告所在村委推荐。被告：中国人寿保险股份有限公司云浮分公司，住所地：云浮市云城区*******，统一社会信用代码：914***********487F。负责人：江光宇。被告：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所地：广州市荔湾区********广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。统一社会信用代码：914********1115189。负责人：陈盛银。两被告共同委托诉讼代理人:谭炳光,广东刚毅律师事务所律师。原告李才生与被告中国人寿保险股份有限公司云浮分公司（以下简称“国寿云浮分公司”）、中国人寿保险股份有限公司广东省分公司（以下简称“国寿广东省分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日受理后，依法适用简易程序，并于2020年4月13日公开开庭进行审理。原告李才生的委托诉讼代理人赖德华，两被告的共同委托诉讼代理人谭炳光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令国寿广东省分公司赔偿原告损失22937.72元；被告国寿云浮分公司对国寿广东省分公司的赔偿责任承担连带赔偿责任；2.诉讼费由两被告承担。原告诉称的事实和理由：2018年3月28日，原告骑自行车前往泗纶圩办事回家，当推着自行车途径泗纶供电所门口时，被李大杰驾驶粤W*****号小车碰撞，造成原告受伤，当即报警处理，并当场送原告到罗定市人民医院住院治疗，至2018年4月24日出院，期间用去住院费15659.72元，罗定市交警依法作出责任认定，认定李大杰负事故的全部责任。原告于2017年1月23日和2月17日分别通过被告国寿云浮分公司销售的、属被告国寿广东省分公司承保的险种购买了保费各为100元的两份意外保险（当时工作人员口头说明年及以后帮你自动扣费续险，保单按此次执行）。事实上，2018年1月24日和2月22日，被告分别在原告的社保卡帐户划扣续保年费各100元，继续参保；2019年1月24日和2月18日，被告继续分别在原告的社保卡帐户划扣续保年费各100元，继续参保。对于本次事故，被告仅口头表态赔偿2000元。对于被告只重视划扣保险费、忽视跟踪理赔的做法，原告无法接受。本次意外事故造成原告损失如下：1.住院费15659.72元；2.住院伙食费26天X100元=2600元；3.护理费26天X150元=3900元；4.交通费26天X30元=780元；上述共款：22937.72元。为维护原告的合法权益，现提起诉讼，希依法判决。被告国寿云浮分公司辩称：一、原告与被告于2017年1月24日、2017年2月17日签订的两份保险合同，合法有效，包含：1.国寿小额意外伤害保险（2013版）2份，每份保险金额15000元，共30000元；2.国寿附加小额意外费用补偿医疗保险2份，每份保险金额1000元，共2000元；3.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险2份，每份保险金额9000元，共18000元。以上保险合同的保险期为一年，其中一份自2017年2月18日生效，另一份自2017年2月24日生效，保险期满时原告按时交纳以上两份保险的保险费，两份保险合同期限均延续一年。二、原告请求被告赔偿住院医疗费15659.72元、住院伙食费2600元、护理费3900元、交通费780元共22937.72元缺乏事实与法律依据。三、被告依据保险合同及原告所提交的申请理赔给付相关证据材料，被告只承担以下责任：1.根据《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险条款》第四条以及依据《电子投保单（个人短险）》的特别约定，原告于2018年3月28日与第三方发生交通事故，被告在无第三方为原告承担本案的医疗费用的情况下，最高一次性给付原告医疗保险金2000元，若第三方已向原告支付了全额医疗费用，被告依据保险合同不需再向原告支付医疗保险金。2.根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款》第四条以及依据《电子投保单（个人短险）》的特别约定，意外住院津贴每份每日赔付50元，一次住院最多赔付90天，一年最多赔付180天，并按原告实际住院天数（共26天），每天给付原告住院津贴100元，共2600元。四、依据保险合同及原告所提交的申请理赔给付相关证据材料，被告不承担以下责任：1.因原告在本案中未造成伤残或身故，故被告不需向原告给予身故保险金及伤残保险金。2.原告住院期间伙食费、护理费、交通费等费用，不属于本案保险责任范围内，故被告不需赔偿原告的伙食费、护理费、交通费等费用。综上所述，请求法院驳回原告诉讼请求，诉讼费由原告承担。被告国寿广东省分公司的答辩意见与被告国寿云浮分公司一致。本院经审理认定事实如下：2017年1月23日，原告李才生为其本人向被告国寿广东省分公司投保了一份《银龄安康老人保险C款》意外保险（No113**********308），《保险单》约定了保险险种和保险金额，其中国寿小额意外伤害保险的保险金额为15000元；国寿附加小额意外费用补偿医疗医疗保险的保险金额为1000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为9000元。该份保险没有指定受益人，保险期间为2017年1月24日至2018年1月23日，保险费为100元。保险单特别约定：1.意外医疗每次免赔50元，按80%比例计付；2.意外住院津贴每份每日赔付50元，一次住院最多赔付90天，一年最多赔付180天；3.……。原告李才生已按约定交付保险费，该份保险单加盖“中国人寿保险股份有限公司广东省分公司保险合同专用章”印章，销售机构为国寿云浮分公司。2017年2月17日，原告李才生再次向被告国寿广东省分公司投保了一份《银龄安康老人保险C款》意外保险（No113**********909），该份保险亦没有指定受益人，保险期间为2017年2月18日至2018年2月17日，保险费为100元。上述两份保险的销售单位为国寿云浮分公司。对两被告提交的《电子投保确认单》，原告李才生否认为其亲笔签名。2018年1月24日、2018年2月22日，中国人寿代收付专户通过中国农业银行股份有限公司从原告李才生的账户划扣了新一年的保险费各100元，上述两份意外险依约续保一年。2019年1月24日、2019年2月18日，中国人寿代收付专户通过中国农业银行股份有限公司从原告李才生的账户划扣了新一年的保险费各100元，上述两份意外险再次依约续保一年。《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定（保险责任），在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付事故保险金，本合同终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……三、本公司给付的保险金以本合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同的保险金额时，本合同终止。《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定（保险责任），在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……2018年3月28日14时35分，驾驶人李大杰驾驶粤W*****号小型轿车由罗定市泗纶镇往罗定市****方向行驶，行至罗定市S352线泗纶镇供电所门前路段时，与原告李才生推着无号二轮自行车发生碰撞，造成粤W*****号小型轿车受损，原告李才生受伤的交通事故。对于本次交通事故，罗定市公安局交通警察大队认定驾驶人李大杰承担事故全部责任，原告李才生不承担事故任何责任。驾驶人李大杰驾驶粤W*****号小型轿车向中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司投保交强险，向中国太平洋财产保险股份有限公司广州市增城支公司投保商业三者险，事故发生在保险期限内。原告李才生因交通事故受伤被送往罗定市人民医院住院治疗，至2018年4月24日出院，住院27天，用去医疗费15659.72元。原告李才生没有评定伤残等级。针对原告的医疗费等损失，原告已与驾驶人李大杰的承保的保险公司协商理赔，其中中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司赔付了12700元给原告，中国太平洋财产保险股份有限公司广州市增城支公司赔付了11400元给原告，原告的医疗费已得到上述两保险公司的理赔。以上事实，有原告提交的身份证、交通事故责任认定书、病历首页、出院记录、诊断证明、费用清单、收费票据、诊断报告、银行交易明细清单、保险单，两被告提交的营业执照、道路交通事故认定书、保险合同以及本院的庭审笔录等证据证实。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。被告国寿广东省分公司承保了原告李才生投保的人身意外保险，现原告遭受意外事故受伤，其请求由被告国寿广东省分公司理赔人身保险合同的保险金理据充分，应依照《中华人民共和国保险法》的规定及保险合同的约定予以审核。原告向被告国寿广东省分公司投保人身意外保险，而被告国寿云浮分公司仅作为销售机构，原告要求被告国寿云浮分公司承担连带赔偿责任的主张，本院不予支持。被告国寿广东省分公司对原告于2018年3月28日发生的交通事故属于意外事故以及两份保险处于保险期限内没有异议，对于原告要求其在险种《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》内赔付2600元亦无异议，本院予以确认。原告在本次事故中没有评定伤残等级，被告国寿广东省分公司无需在险种《国寿小额意外伤害保险》内支付保险金。原告请求的护理费、交通费并非保险合同约定的赔付项目，本院予以驳回。本案的争议焦点是被告国寿广东省分公司应否向原告赔付《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》的保险金。根据被告国寿广东省分公司的答辩和提交的《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》，保险人应承担赔付意外医疗费用保险金的保险责任，但应扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。原告用去医疗费15659.72元，已得到中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司和中国太平洋财产保险股份有限公司广州市增城支公司的理赔，且原告未能提供证据证实尚有医疗费余额未获得中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司和中国太平洋财产保险股份有限公司广州市增城支公司赔付，故原告请求被告国寿广东省分公司赔付《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》保险金的请求，理据不足，本院予以驳回。综上所述，原告在保险期间内因意外伤害受伤，被告国寿广东省分公司应向原告给付意外住院津贴2600元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十二条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第三条的规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金2600元给原告李才生。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费187元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担21元，原告负担166元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员  欧惠庆二〇二〇年五月十四日书记员  辛 婕附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。