河南省内乡县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1325民初1458号原告：马起义，男，汉族，1970年9月15日出生，住河南省内乡县。委托诉讼代理人：杨军剑，男，汉族，1981年10月2日出生，住河南省内乡县。被告：中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司，住所地：南阳市宛城区天山路万正商务大厦四层。统一社会信用代码：9141130067005119XP。负责人：张永桂，任公司经理。委托诉讼代理人：刘振良，河南鼎新律师事务所律师。第三人：南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司，住所地河南省内乡县城内乍路006。统一社会信用代码：91411325MA45N64W8G。负责人：符文会，任公司经理。委托诉讼代理人：杨飞，任公司员工。原告马起义与被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司（以下简称人寿财险南阳公司）、第三人南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司（以下简称飞龙内乡公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年9月29日作出（2019）豫1325民初3196号民事判决，被告人寿财险南阳公司不服该判决，向南阳市中级人民法院提出上诉。南阳市中级人民法院于2019年12月10日作出（2019）豫13民终7205号民事裁定，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告马起义的委托诉讼代理人杨军剑、被告人寿财险南阳公司的委托诉讼代理人刘振良、第三人飞龙内乡公司的委托诉讼代理人杨飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马起义向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付意外伤害保险金249375.07元；2.诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年11月28日，原告在内乡赤眉镇马营村配网线路施工过程中意外摔伤，先后被送往内乡县人民医院、南阳市中心医院治疗。因第三人作为投保人向被告为原告投保团体人身意外伤害保险、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，并依约缴纳了保费。原告出险后及时向被告报案。在治疗终结后，经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定，多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残，误工期为120日、护理期为60日、营养期为60日。双方就赔偿事宜商议未果。被告人寿财险南阳公司辩称，1.在原告举证证明投保有团体意外险前提下，我公司根据团体人身意外伤害保险条款以及团体意外伤害附加医疗费用保险条款约定，对原告合理的财产损失承担赔偿责任。2.原告请求数额较高，其计算方法不符合合同约定，应按合同约定对本案进行处理。3.保险公司不承担诉讼费、鉴定费以及精神抚慰金。4.原告没有举证证明在线路施工过程中意外摔伤，应承担举证不能的不利后果。5.原告提交的被保险人名单没有保险公司盖章确认，不能够证明马起义在我公司有团体意外险。6.如果原告摔伤属实，也在保险范围，我公司依据保险合同约定对原告进行赔偿，赔偿项目如下：伤残保险金，保险金额12万元，赔付金额为保险金额乘以伤残系数；医疗费赔偿限额为2万元。第三人飞龙内乡公司述称，本公司名称由原内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。本公司为原告投保属实，被告应按合同约定理赔。本公司在投保后没有收到保险公司的任何条款，保险公司也没有尽到明确的告知义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为支持其诉讼请求向本院提供以下证据：第一组证据：原告身份证，以证实原告身份主体资格适格。第二组证据：1.中国人寿保险股份有限公司“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”保险单；2.飞龙内乡公司证明，以证实原被告之间保险合同关系合法有效，被告作为保险人应根据保险法的相关规定及保险合同的约定支付保险金的事实。第三组证据：内乡赤眉镇马营村委会证明，以证实：1.原告亲属关系情况；2.原告实际被抚养、赡养人数及实际被抚养、赡养人关系。第四组证据:1.内乡县人民医院入院证、医疗费用结算告知单、医疗费发票；2.南阳市中心医院入院证、诊断证明、病历资料、出院证、医疗费发票，以证实原告意外受伤住院治疗的事实及所产生的实际医疗费用。第五组证据:南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，以证实原告伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后属十级伤残；第六组证据：鉴定费发票，以证实原告鉴定所产生的实际费用；第七组证据：交通费票据，以证实原告受伤住院期间及鉴定期间所产生的必要交通费用。被告对原告提供证据的质证意见为：第一组证据真实性无异议。第二组证据本身真实性无异议，但保险单显示的保险金额是207人的保险金，经核算，团体人身意外伤害保险，每人的保险金额是12万元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用，每人保险金额是2万元，保险金额也是保险公司赔付的限额，也就是说，原告医疗费限额不应超过2万元，并且伤残限额根据其伤残程度不应超过12万元，并且按照伤残系数予以计算，就本案来说，原告如果构成一处九级伤残、一处十级伤残，那么赔偿系数是21%，依据保险合同约定，保险公司赔偿的费用为12万乘21%等于25200元，团体意外伤害保险赔偿费用计算方法与交通事故不同，就赔偿两个方面的损失，第一是伤残保险金，第二是医疗费用，其他费用，护理费、误工费、营养费、伙食补助费、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费、鉴定费不再该险种的赔付范围内。第三组证据真实性无异议，但与本案无关联性，被抚养人生活费不再团体险赔付范围内。第四组证据真实性无异议。第五组证据伤残鉴定有异议，认为伤残鉴定级别高。第六组证据真实性无异议，同样鉴定费不再团体险赔付范围内。第七组证据的交通费有异议，数额过高，不符合事实，因为原告总共住院时间为14天，按每天20元计算，不应超过240元，并且交通费也不再团体险。第三人飞龙内乡分公司对原告提供的证据的质证意见为，对原告提供的证据无异议。被告人寿财险南阳公司为支持其主张向本院提供以下证据：第一组证据：中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款，以证实保险公司依据保险合同约定对原告合理财产损失进行赔付，依据该条款第五条第二款伤残保险责任项下约定，按照人身伤残平均标准、伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，因此本案的计算方法应为12万乘以21%为25200元，为该保险项下仅赔付伤残保险金。第二组证据：中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险条款，以证实按照该条款约定对原告医疗费用在保险金额内予以赔付，结合原告提交的保险单，医疗费用赔偿限额为2万元，原告请求的医疗费中过高部分因不符合保险合同约定，不应支持。第三组证据：投保单及所附名单，以证实已将保险合同所使用的条款交给投保人，并对合同条款向投保人进行了说明，同时对免责条款向投保人尽到了提示和明确说明义务，本案适用的是合同责任条款，不是免责条款，因此对保险合同一般条款的内容，没有明确说明义务，并且根据保险单本身的内容，可以看出团体意外伤害保险，伤残赔偿限额为12万元，并非是2484万元，一个人的保险金额不可能约定2484万元，并且保险单上明确被保险人的人数是207人，2484万元是207人的伤残保险金额，同样道理414万也是207人的医疗费保险金，每人的医疗费保险金为2万元。原告对被告提供证据的质证意见为：对被告提供的证据的真实性无异议，证明方向有异议，保险单及特别约定中没有明确说明每人赔偿限额，保险公司也没尽到明确告知说明义务，该条款系内部格式条款，不能作为法律规定的有效证据使用。第三人飞龙内乡分公司对被告提供证据的质证意见为：除了同原告的质证意见一致外，本公司在投保后没有收到保险公司的任何条款，保险公司也没有尽到明确的告知义务，本公司同意原告的质证意见。第三人飞龙内乡分公司为支持其主张向本院提供变更公司名称的证明，以证实本公司名称由原来内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。原告无异议。被告认为公司名称变更应由工商部门出具，第三人的证明不足以证明该事实。本院认证如下：被告对原告提交第一至四组、第六组、第七组证据的真实性无异议，原告对被告提交的三组证据的真实性无异议，上述原、被告提交的证据来源、形式合法，且与本案具有关联性，均作为认定案件事实的依据。原告提交的第五组证据，被告仅提出异议，未提供证据证明，其异议理由不成立，不予采纳，该组证据作为认定案件事实的依据。原、被告对第三人提交的变更证明均无异议，作为认定案件事实的依据。第三人提供的变更公司名称的证明，本院在国家企业信用信息公示系统中查询，南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司成立于2018年8月29日，内乡晟达电力工程建设有限公司于2018年12月13日注销，注销原因为决议解散，公司股东为南阳飞龙电力集团有限公司，上述事实与该证明载明的事实相印证，作为认定案件事实的依据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年11月28日，原告马起义在内乡赤眉镇马营村配网线路施工过程中意外摔伤，后被送往内乡县人民医院抢救治疗。因其病情严重，同日转院至南阳市中心医院。经诊断：1.右例液气胸；2.多发肋骨骨折；3.双肺挫伤;4.皮下积水。后手术住院治疗13天。在内乡县人民医院治疗支付医疗费为975.81元，在南阳市中心医院治疗支付医疗费70806.54元，共计支付医疗费71782.35元。原告马起义在治疗终结后申请伤残鉴定，经南阳万和法医临床司法鉴定所司法鉴定，鉴定意见为其伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残，二次去除内固定物费用10000元。第三人飞龙内乡公司作为投保人于2018年3月6日在被告人寿财险南阳公司为原告投保团体人身意外伤害保险、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险。投保人依约缴纳了主险和附加险保费33460元，团体人身意外伤害保险金额为24840000元；意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险金额4140000元。意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款约定医疗费用免赔200元，医疗费给付比例为80%。团体人身意外伤害保险，每人的保险金额是120000元，意外伤害保险附加意外伤害医疗费用，每人保险金额是20000元。保险期间为自2018年3月7日零时起至2019年3月6日二十四时止。团体被保险人为207人，另附被保险人及收益人名单，其中原告马起义系该团体被保险人之一。2018年11月1日，第三人飞龙内乡分公司发出变更证明，载明原内乡晟达电力工程有限公司变更为南阳飞龙电力集团有限公司内乡分公司。原告马起义系第三人飞龙内乡分公司的员工。本院认为：第三人飞龙内乡公司作为投保人与被告人寿财险南阳公司签订团体人身意外伤害保险合同、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险合同，系双方的真实意思表示，并不违反法律、行政法规效力性强制性规定，依法成立有效。在团体人身意外伤害保险合同项下，被保险人为包括马起义在内的207名飞龙内乡公司员工。第三人已向被告足额缴纳了保险费用。现被保险人马起义在保险期间内意外受到伤害，被告依约承担相应的保险责任。团体人身意外伤害保险条款第五条伤残保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。该约定从文义表达上具有明确且浅显易懂，并无专业术语而导致歧义，且系对保险人赔偿范围的约定，而非免责条款，因此，该约定应作为约束双方权利义务的有效条款。并且被告出示的投保单中的投保人声明栏载明，第三人声明被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，其已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守，第三人作为投保人已在投保单中加盖印章，故原告和第三人称被告对保险条款和特别约定未尽到明确说明义务的理由不能成立，本院不予支持。原告的伤残等级为多发肋骨骨折属九级伤残，肺破裂修补术后十级伤残，对应的保险金给付比例应为21%，被告应支付的伤残保险金为25200元（120000元×21%）。意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险合同约定，每次理赔时在扣除200元免赔额后，在意外医疗保险金范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金。原告因意外伤害需支付医疗费用81782.35元（71782.35元+10000元），按合同约定计算的意外伤害医疗费用保险金为:81782.35元-200元×80％＝65265.88元，超出保险限额，故被告应赔付的医疗费用保险金为20000元。综上，被告应向原告赔偿伤残保险金25200元、医疗费用保险金20000元，共计45200元。结合飞龙内乡公司的证明和南阳市中心医院的病历，表明原告受到的伤害是由外来的、突发的、××的客观事件为直接且单独的原因造成的，被告辩称原告举证不能证明其系意外摔伤的理由不能成立，不予采纳。根据团体人身意外伤害保险条款第五条伤残保险责任约定，被告依据被保险人的伤残程度确定给付比例，故原告为确定伤残等级而支出的鉴定费用属于为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要、合理费用；参照《中华人民共和国保险法》第六十四条关于“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，被告辩称对原告支出的鉴定费不予赔偿的理由不成立，不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告马起义赔偿伤残保险金25200元、医疗费用保险金20000元，共计45200元；二、驳回原告马起义其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5041元，鉴定费用为1900元，共计6941元，由原告马起义负担4127元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司负担2814元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  张松哲审 判 员  杨宗华人民陪审员  张 毅二〇二〇年五月二十日书 记 员  常康朔