江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏06民终546号 上诉人（原审原告）：江苏利恒幕墙科技有限公司，住所地启东市高新科技产业开发区。 法定代表人：阮召杰，该公司董事长。 委托诉讼代理人：李冬松、陈潇斌，上海普若律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市崇川区。 负责人：单培春，该公司总经理。 委托诉讼代理人：顾玲丽，女，该公司员工。 上诉人江苏利恒幕墙科技有限公司（以下简称利恒公司）因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称紫金财险南通公司）责任保险合同纠纷一案，不服启东市人民法院（2019）苏0681民初4592号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 利恒公司上诉请求：改判紫金财险南通公司赔付500000元保险金；本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、上诉人与被上诉人签署的《建筑施工企业雇主责任保险保险单》具有效力。根据该保险单特别约定第3条规定，“本项目施工人员从事与该项目有关的业务工作时，发生的意外事故在保险责任范围之内”，而翟德福是在从事保单所约定的工程项目施工活动中发生了工亡，故理应在理赔范围之内；2、即使被上诉人紫金财险南通公司因其过错提供了错误的保险条款给上诉人，也不能因其错误反而减轻其保险责任，一个主体不能因自身过错而受益；3、利恒公司通过南通鼎峰钢结构有限公司（以下简称鼎峰公司）向工亡人员翟德福亲属支付了工亡赔偿金50万元，证据确凿充分。同时，上诉人利恒公司给予工亡人员亲属的赔偿金是基于人道及社会责任，为法律所鼓励，也是为了保持上诉人施工场地的正常施工建设所必需，因而，上诉人给予工亡人员亲属的上述赔偿金50万元属于该保险单的保险范围，应予理赔；4、建筑施工工地的施工人员均需强制性要求购买建筑施工人员的工伤保险，如果建筑工地施工人员发生工伤后，工伤保险理赔之外发生的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金不能在雇主责任险得到理赔的话，建筑施工企业及业主单位就没有任何理由和动力去购买该种保险。事实上，因被上诉人的工作人员一直向上诉人推介，才购买了该雇主责任险。在建筑施工工地发生的工伤，在工伤保险理赔之外发生的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金可以得到理赔。 紫金财险南通公司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 利恒公司向一审法院起诉请求：判令紫金财险南通公司向利恒公司赔付保险金50万元；本案诉讼费由紫金财险南通公司承担。 一审法院认定事实：2018年3月15日，利恒公司向紫金财险南通公司投保《建筑施工企业雇主责任保险》（保单号：××××），该保险单显示：“投保人和被保险人为利恒公司，保险期限：自2018年3月16日0时起，至2019年6月18日24时止。主险中每人人身伤亡责任限额50万元。特别约定：1、工程名称为利恒公司车间一、车间二、办公楼工程。3、本项目施工人员从事与本项目有关的业务工作时发生的意外事故在保险责任范围内。”次日，利恒公司向鼎峰公司书面承诺，内容为：“在项目施工期间，如发生意外事故及工伤事故的赔偿责任，在建筑工伤社保赔付以外部分，由利恒公司投保的紫金保险公司建筑施工企业雇主责任险承担相应的赔偿责任。附保单。” 本案起诉时，利恒公司提供了雇主责任保险条款—紫金财险（备-责任)（2011）（主）7号（以下简称7号条款），紫金财险南通公司答辩按照该条款中赔偿处理第三十三条规定：“保险事故发生时，如果被保险人已为其职员投保了工伤保险，保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金。”受害者已得到工伤理赔，故紫金财险南通公司不予理赔。休庭后，利恒公司通过原保险经办人了解到，利恒公司就案涉保险保单后所附条款为建筑施工企业雇主责任保险条款--紫金财险（备-责任)（2013）（主）4号（以下简称4号条款）。经法庭调查和庭审确认，案涉保单条款应为4号条款，而非紫金财险南通公司交给利恒公司的7号条款。 根据紫金财险南通公司提供的投保单，其抬头建筑施工企业雇主责任投保单。首部内容：“填写本投保单前，请仔细阅读《建筑施工企业雇主责任保险条款》，特别注意条款中有关保险责任免除保险人责任和投保人、被保险人义务的规定，同时听取本公司就条款所做的说明，并可就其内容要求本公司作出解释。在您已充分理解保险条款后，请您如实填写本投保单并盖章确认。”投保单尾部内容：“贵公司已向本人交付并详细介绍了《雇主责任保险条款》的内容，特别是对保险合同中免除保险人责任的条款和投保人、被保险人义务的内容做了明确说明，本人已知悉其涵义，同意投保并以此投保单作为订立保险合同的依据。” 2018年1月30日，利恒公司与鼎峰公司签订建设工程施工合同，合同约定：利恒公司将其位于启东高新技术产业开发区滨江大道的车间一、车间二、办公楼工程发包给鼎峰公司承包，合同价为4500万元。 2018年10月24日6时20分许，翟德福在利恒公司项目工地做施工前准备工作时突发疾病，在送往启东市中医院抢救的途中猝死。 2018年10月31日，鼎峰公司出具委托书，委托江立新代表公司全权办理利恒公司车间一、车间二、办公楼工程翟德福工伤认定、仲裁、理赔等事宜。11月5日，翟德安（翟德福兄弟）与江立新签订协议书，委托江立新全权处理翟德福工伤死亡理赔一事，约定翟德安在理赔款拿到后，支付其费用15万元。2019年1月5日，启东市人力资源和社会保障局根据鼎峰公司的申请作出认定工伤决定书：翟德福受到的事故伤害，视同为工伤。同年1月8日，翟德安与鼎峰公司签订协议，内容为：“在2018年10月24日，翟德福在利恒公司工地上不慎猝死，除工伤保险外，鼎峰公司赔偿翟德福50万元人民币理赔款（利恒项目意外保险金），由翟德安领取，翟德福无其他受益人，如发生一切瓜葛事项等，由翟德安自行负责，赔偿款于2019年3月支付完毕。”2019年1月14日，启东市医疗保险基金管理中心核定翟德福工伤保险待遇为：一次性工亡补助金36396×20＝727920元、丧葬费37320元、死者父亲翟志田抚恤金每月1866元。上述前两项计765240元由江立新领取，打入其卡内。同月29日，翟德安从江立新处收取62万元整。工伤处理材料中，另附有翟德安与鼎峰公司签订的赔偿90万元的协议和收条，翟德安予以否认。 另查明，翟德福生前未婚，无子女，其父母健在。翟德安代为处理工伤和雇主责任理赔时，未有翟德福法定继承人即其父母的授权委托。上述项目工程中，昆山国世达建设工程有限公司（翟德安为该公司法定代表人）与利恒公司、鼎峰公司均有业务往来。2019年1月7日、1月25日，鼎峰公司两次分别转账20万元、30万元给昆山国世达建设工程有限公司，摘要为货款。利恒公司陈述是会计在转账时误将赔偿款写成货款。对此，一审法院要求其进一步举证，利恒公司未能提供。2019年4月15日，利恒公司向鼎峰公司转账付款50万元，摘要备注工伤理赔。 一审法院认为，利恒公司在紫金财险南通公司处投保及案涉事故发生在保险期间的事实，当事人双方没有争议。本案的争议焦点为：1、本案的保险条款和法律适用？2、翟德福亲属已享受工伤保险待遇，保险公司是否还应向利恒公司支付保险金；支付保险金的金额如何确定？关于焦点一：利恒公司投保时，紫金财险南通公司向其提供了7号条款，而该条款与利恒公司投保险种不一致。利恒公司在庭审中曾主张的4号条款与其投保险种对应，但紫金财险南通公司未予提供给利恒公司，也未能就其内容履行提示和明确说明义务。故此两份条款对双方均不发生效力，本案处理应根据法律法规的相关规定。关于焦点二：《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。在劳动者已足额享受工伤待遇情况下，用人单位依法应负的赔偿责任如何确定？《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”该规定表明，依法应当参加工伤保险统筹的劳动者只能按照《工伤保险条例》规定的赔偿金额和赔偿范围来主张权利，无权要求用人单位按照侵权责任法承担民事赔偿责任。《工伤保险条例》第三十九条又规定，“职工因工死亡，其近亲属按照规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。”本案中，翟德福作为鼎峰公司的员工已经参加了工伤保险，其近亲属在翟德福因工死亡后也享受了工伤保险待遇，故无权再要求鼎峰公司另行按照侵权责任法承担赔偿责任。涉案保险是财产保险，赔偿的是用人单位的法定赔偿责任，而不是人身保险适用可以多重赔付的标准。现利恒公司主张鼎峰公司另行向翟德福亲属赔付了款项，一则翟德安代为处理工伤和雇主责任理赔时，未有翟德福继承人的授权委托（事后也未有追认表示），二则翟德安既作为死者的亲人，又同时为工程项目的承包人，与利恒公司及鼎峰公司均有业务和经济往来，作为翟德福雇主的鼎峰公司向其赔付的真实性和数额无法确定，其作为用人单位超法律规定的标准向劳动者进行赔付，属于自己处分财产及权利的行为，无权转嫁给保险公司。综上，利恒公司或鼎峰公司向翟德福亲属另行赔偿部分非依法应当承担的法定义务，不属于本案所涉建筑施工企业雇主责任险的保险范围，故利恒公司的诉请碍难支持。另外，紫金财险南通公司在利恒公司向其投保时，存在提供保险条款错误、投保单内容不一致情形，建议紫金财险南通公司予以整改、规范。本案不涉及保险免责条款，利恒公司以保险公司未履行明确说明义务为由要求保险公司赔付的理由，不予采纳。判决：驳回利恒公司的诉讼请求。本案受理费8800元(利恒公司已预交)，由利恒公司负担。 二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 利恒公司向本院提交了翟德安出具的收条、翟志田出具的授权委托书各一份，以及昆山国世达建设工程有限公司企业信用信息公示报告，以证明翟德福的亲属已经收到案涉赔偿款50万元。 紫金财险南通公司质证认为，对昆山国世达建设工程有限公司企业信用信息公示报告的真实性不持异议；对收条的真实性不予认可，上诉人在一、二审中共提供了三份收条，无法确定其真实性；对授权委托书的真实性不予认可，翟德福的母亲尚在，但该授权委托书中仅有翟志田签名，且即使翟德福的继承人授权翟德安处理事故，也未授权鼎丰公司领取相关赔款。上述证据无法证明鼎丰公司已支付相关赔款。 本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。 另查明，紫金财险公司《建筑施工企业雇主责任保险条款》【2013】（主）4号第三条规定，在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿；第二十六条规定，发生保险事故时，如果被保险人的损失能够从其他相同保障的保险项下也获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的责任限额与所有有关保险合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。被保险人在请求赔偿时，应当如实向保险人说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。对未如实说明导致保险人多支付保险金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。《雇主责任保险条款》【2011】（主）7号第三条规定，在保险期间内，被保险人所雇用的员工，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，由于以下情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人将根据本保险合同的约定，在保险单中载明的赔偿限额内负责赔偿：……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；……第三十三条规定，保险事故发生时，如果被保险人已为其职员投保了工伤保险，保险人只赔偿工伤保险基金不负责支付的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金。如果被保险人还投保了与本保险合同保障相同的其他商业保险，对于根据本保险合同的约定可以赔偿的部分，保险人按照本保险合同累计赔偿限额占全部相关商业保险合同累计赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。 经双方当事人确认，本案的争议焦点是：1、案涉雇主责任险的保险条款应当如何认定；2、利恒公司是否向工亡人员翟德福的亲属支付了赔偿金50万元，其是否有权要求紫金财险南通公司就该部分赔偿款承担相应的保险责任。 本院认为，案涉保险系责任保险，保险标的是被保险人可能依法向第三人承担的民事赔偿责任。责任保险属于财产保险，损失补偿原则是其基本原则之一，即保险赔偿限于弥补被保险人遭受的实际损失；而该损失系基于被保险人依照法律规定，应当向第三人承担的民事赔偿责任。虽然本案中双方当事人对于究竟适用4号条款还是7号条款存在争议，但两条款中，对于保险标的的描述并无本质性差别，均为依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，故本案的核心争议，正在于利恒公司主张的50万元是否属于其依法应当向第三人承担的民事赔偿责任范围。 关于利恒公司应当承担的民事赔偿责任的范围，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。第三十九条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。本案中，翟德福已被相关部门认定为工伤，其因工伤事故遭受的人身损害，已按照工伤相关规定处理，获得了相应的赔偿。而对于工伤保险之外50万元的构成，利恒公司并未能明确陈述其所指向的费用项目，也未能举证证明属于其应当承担的民事责任的范围，故其要求保险公司支付该部分保险金缺乏依据，本院不予支持。 需要指出的是，目前，我国保险市场繁荣，保险种类丰富，保险公司在投保人投保时，应当本着最大诚信原则，向投保人推荐适合的保险类型，并就保险标的及保险责任范围向投保人进行充分的说明，尤其应当注意厘清责任保险与人身保险之差异。就本案而言，企业在已参加工伤保险的情况下再投保雇主责任险，那么在职工构成工伤并从工伤保险基金获得相应赔偿后，保险公司可能将不会承担支付保险金的责任，而保险公司并无证据证明其已就此向投保人进行了说明，也未就投保人是否已参加工伤保险进行询问，这显然将导致理赔结果与投保人的预期存在差距。保险公司应以本案为诫，加强对保险从业人员的培训教育，认真、全面、善意地履行其应承担的义务。 综上，上诉人的上诉理由不能成立。一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8800元，由上诉人江苏利恒幕墙科技有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 刘 琰 审判员 张 敏 审判员 刘丽云 二〇二〇年五月十九日 书记员 杨 茜