河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终3241号 上诉人（原审原告、反诉被告）：王英秋，男，1964年7月23日出生，汉族，住石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：郭玉环，女，1974年4月10日出生，汉族，住石家庄市栾城区，系石家庄市栾城区民委员会推荐代理人。 上诉人（原审原告、反诉被告）：王秋芬，男，1969年9月12日出生，汉族，住石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：郭玉环，女，1974年4月10日出生，汉族，住石家庄市栾城区，系石家庄市栾城区民委员会推荐代理人。 上诉人（原审原告、反诉被告）：王秋云，男，1972年12月5日出生，汉族，住石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：王英秋，系王秋云哥哥。 上诉人（原审原告、反诉被告）：王秀英，女，1960年9月27日出生，汉族，住石家庄市裕华区。 委托诉讼代理人：王英秋，系王秀英弟弟。 上诉人（原审原告、反诉被告）：王新英，女，1955年10月26日出生，汉族，住石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：王英秋，系王新英弟弟。 上诉人（原审原告、反诉被告）：王秋芳，女，1966年7月12日出生，汉族，住石家庄市裕华区。 委托诉讼代理人：王英秋，系王秋芳哥哥。 被上诉人（原审被告、反诉原告）：石家庄市栾城人民医院，住所地：石家庄市栾城区鑫源路120号。 法定代表人：程荣彦，该院院长。 委托诉讼代理人：马文泽，该院麻醉科主任。 委托诉讼代理人：孙志坚，河北冀石律师事务所律师。 上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳因与被上诉人石家庄市栾城人民医院（以下简称栾城人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服石家庄市栾城区人民法院（2018）冀0111民初1083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳上诉请求：一、撤销石家庄市栾城区人民法院（2018）冀0111民初1083号民事判决，依法改判或发还重审，相差争议标的额为312831元；二、一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院审理本案事实部分不清楚，依据错误，判决错误。2016年12月29日上诉人父亲王付录在东许营村村东摔倒导致右髋部受伤，后到被上诉人处住院治疗，当时入院上诉人父亲经检查身体健康，无其他疾病。2017年1月10日经诊断明确无明显手术禁忌的情况下，全麻醉行右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，手术进行中王付录出现心跳停止，后经抢救变成植物人状态。上诉人认为王付录的病情是被上诉人的医疗行为存在过错造成的，存在因果关系，王付录曾经起诉赔偿，并申请鉴定，后被一审法院驳回起诉。王付录一直在被上诉人处住院直至死亡，后法院依据鉴定结论做出了判决。本案审理过程中王计姐已经去世。上诉人认为，1、一审法院判决让上诉人承担鉴定费用15000元属于判决错误，因被上诉人的医疗不当行为引起的鉴定，费用应该由被上诉人承担。2、关于护理费，护理人王秋云在石家庄市海特电子公司工作，月平均工资6500元，日工资217元，所以护理人王秋云的护理费应按每天217元计算，法院少判了（317×217=68789元减去317×109元=34553元）34236元。3、同命同价，王付录的死亡补偿金应按城镇居民对待。王付录在栾城人民医院住院317天，居住和所有消费均在城镇，且上诉人的村委会已经拆迁，居住地址也发生了变化，虽然是农村户口，但死亡赔偿金应按城镇标准予以赔偿，所以死亡赔偿金一审法院少判了82585元。4、关于事故的责任问题，鉴定结论证明王付录的死亡原因与被上诉人的治疗存在因果关系，并没有确定承担责任的比例，所以上诉人要求被上诉人承担死亡赔偿金、医疗费、护理费等各项经济损失的全部赔偿责任。退一步讲，王付录入有合作医疗保险，即使要承担一部分医疗费的责任，承担者也不是上诉人，而是合作医疗，因此王付录住院医疗费181010元不应由上诉人承担。请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 石家庄市栾城人民医院答辩称，一、一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。二、上诉人提出的上诉事由，均没有法律与事实依据。1、一审判决根据鉴定机构《司法鉴定意见书》确认的被上诉人过错责任程度，判令上诉人和被上诉人各承担部分鉴定费用，完全符合法律规定。上诉人认为鉴定机构收取的鉴定费用应当由被上诉人全部承担，没有法律依据；2、上诉人认为应当按照石家庄市海特电子公司出具的月平均工资证明确定护理人员王秋云的护理费，没有法律依据。根据石家庄市海特电子公司出具的工资收入证明，护理人员王秋云的月平均工资为6500元，该工资收入已远远超过国家法定纳税标准，上诉人没有提交王秋云的完税证明，故一审判决按照2019年度河北省居民服务业收入标准计算其护理费用，完全符合法律规定；3、上诉人认为应当按照城镇居民赔偿其亲属死亡赔偿金，没有法律依据。根据上诉人亲属王付录的户籍证明，其为农村户口，一审判决按照农村居民计算其死亡赔偿金完全符合法律规定；4、上诉人认为被上诉人应当赔偿其新农合医保报销部分医疗费用，没有法律依据。我国《侵权责任法》在确定侵权赔偿责任时，适用的是“损失填平”原则，上诉人新农合医保报销部分医疗费用不属于上诉人的实际损失，故一审判决在计算医疗费用时，扣除其新农合医保报销部分，完全符合法律规定；5、上诉人认为应当按照全部责任程度要求被上诉人赔偿其死亡赔偿金、医疗费、护理费等，没有法律依据。根据司法鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》，足以证实被上诉人对上诉人亲属王付录损害后果承担轻微责任。另根据《北京盛唐司法鉴定所函》所确认的“王付录死亡系其损害后果发展结果”，一审判令被上诉人对王付录死亡承担轻微责任，并按照20%的比例计算死亡赔偿金、医疗费、护理费等，事实清楚，适用法律正确。综上所述，本案一审判决事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持，恳请依法驳回上诉人的上诉请求。 王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳、王计姐（现已去世）向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告的各项经济损失525483元；2、被告承担本案的诉讼费用。 石家庄市栾城人民医院向一审法院反诉请求：1、请求判令被反诉人偿还所欠反诉人医疗费123510.47元；2、请求判令被反诉人偿还反诉人所借款项20000元；3、请求判令被反诉人给付反诉人垫付的司法鉴定费15000元；4、反诉费用由被反诉人承担。 一审法院认定事实：关于本诉部分。1、患者王付录系王计姐的丈夫，其他六原告的父亲，于2016年12月29日自行摔倒，后送往被告石家庄市栾城人民医院住院治疗。治疗期间于2017年1月10日行右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，后患者王付录成植物人状态。患者一直在被告栾城人民医院住院至2017年11月15日。2、患者王付录在住院期间，曾于2017年3月15日办理出院手续，并未实际出院。形成2016年12月29日-2017年3月15日病例一套，2017年3月15日-2017年11月16日病例一套。共计住院两个阶段。在第一阶段期间，患者王付录曾于2017年7月4日向一审法院提起诉讼，并申请鉴定。2017年12月25日栾城区人民法院作出裁定驳回起诉。2017年11月4日王付录死亡。3、王付录死亡后原告收到2018年6月7日北京盛唐司法鉴定所司法鉴定意见书。该鉴定意见书载明：（一）被鉴定人具备右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术的手术适应征，并无绝对的手术禁忌症，院方选择为被鉴定人行“右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术”的治疗方案无原则性错误。鉴于被鉴定人系高龄患者，其本身对血压波动耐受能力差，椎管内麻醉操作困难，风险高，院方选择相对安全的全身麻醉不违反诊疗原则。（二）该鉴定分析：院方治疗符合诊疗规范，但是存在一定过错，被鉴定人系高龄患者（80岁），身体机能减退，各器官存在不同程度退化，脏器储备能力下降，对麻醉和手术创伤的适应性差，围手术期发生心脑血管意外的风险显著提高，进行右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术较常人存在更高的风险，院方选择手术治疗方案有欠慎重，且院方应当向被鉴定人一方告知时强调被鉴定人自身条件的特殊性，告知被鉴定人一方选择手术治疗的相关风险较常人更高，其告知缺乏针对性，存在一定过错。依据现有病例资料，考虑被鉴定人系手术疼痛刺激、拔管刺激导致心脑血管意外发生，院方的过错与被鉴定人的损害后果有一定的因果关系。但是鉴于被鉴定人自身的情况，保守治疗长期卧床相关并发症的风险亦较常人更高，且围手术期发生心脑血管意外以目前临床技术水平是难以预测、防治的，在意外发生后院方亦予以了积极、有效的救治，故根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，建议医方过错对被鉴定人王付录的损害后果承担轻微责任。故该鉴定意见为：石家庄市栾城人民医院对被鉴定人王付录的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人的病情（损害后果）之间存在一定的因果关系，建议承担轻微责任。4、原告方再次于2018年7月2日提起诉讼请求被告赔偿损失。诉讼期间对医疗行为与王付录死亡之间是否有过错、是否存在因果关系及王付录住院期间的护理依赖程度、护理人数、营养期限、护理期限进行补充鉴定，2019年8月8日北京盛唐司法鉴定所出具函件，该鉴定意见载明：⑴依据病例对王付录死因进行推断：考虑被鉴定人因呼吸循环衰竭而死亡的可能性大。由于院方诊疗过程中存在选择手术治疗方案有欠慎重、告知缺乏针对性的过错，该过错与被鉴定人的损害后果存在一定的因果关系，而被鉴定人心跳骤停心肺复苏术后缺血性脑病，意识不清，长期卧床，继发电解质紊乱、肺部感染，是导致被鉴定人呼吸循环衰竭的根本因素，故被鉴定人的死亡是其损害后果发展的结果，因此院方的过错与被鉴定人的死亡之间存在因果关系。⑵因被鉴定人已经死亡，依照相关病例鉴定王付录在住院期间内需要营养支持及护理，由于目前并无全国统一的关于护理人数鉴定的标准，故建议被鉴定人所需护理人数可为1-2人。5、原告方因王付录的死亡所造成的损失数额：⑴医疗费为57500元。（患者王付录医疗费总数额为181010.47元=原告方已经支付的57500元+原告方已经垫付的123510.47元），由被告方提供的用药明细为证，原被告方庭审对此无异议；⑵误工费10565元。计算依据：2017年4月12日栾城区楼底镇东许营村出具书面证明一份，证明王付录生前一直在管理村内供水系统（具体事务是定时放水），但未标明劳动报酬数额。鉴于王付录已经年满80岁，综合认定为每月1000元。误工期结合鉴定函结论认定为：2016年12月29日植物人状态之日起算至2017年11月14日死亡之日止，共计33.33元/天×317天=10565元。⑶护理费69106元。计算依据：因原告方提供的护理人员王秋云误工证明、劳动合同、完税证明欠缺，其他护理人员收入证明欠缺，因此护理费标准依照2019度河北省居民服务业收入109元/天计算；依据患者王付录病情及鉴定结论认定护理人员为2人护理，护理天数为317天，护理费为109元/天×317天×2人=69106元；⑷住院伙食补助费31700元，双方无异议；⑸营养费9510元。计算依据：30元/天×317天=9510元；⑹死亡赔偿金70155元。计算依据：因王付录系农村居民，应当依照2019年度河北省农村居民纯收入标准14031元计算，因王付录年满80周岁，计算5年，故死亡赔偿金为14031元×5年=70155元。⑺丧葬费35816.5元。依照2019年度国有在岗职工平均工资标准计算为71633元÷2=35816.5元。⑻精神损失费总额50000元。因王付录已经死亡，在不分责任份额情况下，认定死亡人员的近亲属精神损失费总数额为50000元。⑼交通费1000元。因原告方未提供证据，依照本案王付录住院及鉴定必要情况，酌定1000元。 关于反诉部分。1、反诉原告栾城人民医院为反诉被告方垫付医疗费123510.47元；2、反诉被告（本诉原告）从反诉原告栾城人民医院处借款2万元用于处理丧葬费。3、反诉原告栾城人民医院垫付王付录鉴定费15000元。双方对于上述事实无争议。 以上事实有原被告陈述、原告被告双方提交的病例、北京盛唐司法鉴定所司法鉴定意见书及补充鉴定函件。原告方提交的楼底镇东许营村出具书面证明为证。 一审法院认为，一、1、王付录因摔伤到被告处就医治疗，被告实施了具体的诊疗行为。在治疗期间于2017年1月10日行右股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术，后患者王付录成植物人状态。之后患者王付录一直在被告处住院治疗至2017年11月14日死亡，无其他外来因素介入。2、关于被告诊疗行为与王付录死亡之间因果关系及被告诊疗行为的过错程度。北京盛唐司法鉴定所司法鉴定意见书及补充鉴定函件做出结论。该鉴定意见分两个阶段进行阐述确定被告诊疗的过错程度及责任。第一个阶段，对于患者王付录植物人状态后果，院方诊疗行为过错为选择手术方案有欠慎重，应在向被鉴定人一方告知时强调被鉴定人自身条件的特殊性，告知被鉴定人一方选择手术治疗的相关风险较常人更高，其告知缺乏针对性，存在一定过错。鉴定机构认为，依据病例资料考虑被鉴定人系手术疼痛刺激、拔管刺激导致心脑血管意外发生（植物人状态），原告方的过错与被鉴定人的损害后果有一定的因果关系，但建议院方对该过错承担轻微责任。第二个阶段，患者王付录在处于植物人状态后一直在被告处住院治疗至死亡。在该阶段被告方在诊疗行为上未有新的过错存在，依据补充鉴定函记载，王付录的死亡依据病例资料进行推断，考虑被鉴定人因呼吸循环衰竭而死亡的可能性大，并阐述仍是因为前述诊疗过程中选择手术治疗方案有欠慎重、告知缺乏针对性的过错，被鉴定人的死亡是其损害后果发展的结果。因此，被告方对原告方损害后果没有加重的情节，其承担责任比例没有增大的因素。 综上，被告方应当对原告方全部损失承担轻微责任，结合本案案情，综合酌定责任占比为20%。 二、1、依据审理查明，原告方本诉全部损失数额为医疗费57500元、误工费10565元、护理费69106元、住院伙食补助费31700元、营养费9510元、死亡赔偿金70155元、丧葬费35816.5元、精神损失费50000元、交通费1000元，合计335352.5元。依据责任承担比例，被告应当承担335352.5元×20%=67070.5元。2、依据反诉原告栾城人民医院已垫付医疗费123510.47元+垫付鉴定费15000元=138510.47元。反诉被告（本诉原告）应当承担138510.47元×（1-20%）=110808.38元；对于反诉被告从反诉原告处栾城人民医院所借20000元（借款条注明用于丧葬费），由于本诉部分已在原告损失款中计入丧葬费，所以该借款20000元应当予以返还。 三、原告请求被告承担全部责任不符合鉴定机构出具的鉴定结论确认定过错程度和责任比例，故对原告的其他请求，予以驳回。一审判决：一、被告（反诉原告）石家庄市栾城人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告（反诉被告）王计姐、王新英、王秀英、王英秋、王秋芬、王秋芳、王秋云67×××××.5元；二、原告（反诉被告）王计姐、王新英、王秀英、王英秋、王秋芬、王秋芳、王秋云于本判决生效后十日内向被告（反诉原告）石家庄市栾城人民医院支付尚欠医疗费110808.38元；三、原告（反诉被告）王计姐、王新英、王秀英、王英秋、王秋芬、王秋芳、王秋云于本判决生效后十日内向被告（反诉原告）石家庄市栾城人民医院偿还借款20000元；四、驳回原告（反诉被告）王计姐、王新英、王秀英、王英秋、王秋芬、王秋芳、王秋云的其他诉讼请求。本诉案件受理费9080.25元，由原告（反诉被告）王计姐等七原告负担7264.2元，被告（反诉原告）石家庄市栾城人民医院负担1816.05元；反诉案件受理费3170元，由原告（反诉被告）王计姐等七原告负担2599.4元，被告（反诉原告）石家庄市栾城人民医院负担570.6元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院另查明，王计姐于2019年2月22日因病死亡。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王付录在被上诉人处接受治疗，双方形成医患关系。对于被上诉人在诊疗过程中是否存在医疗过错的问题，应通过司法鉴定来进行。经原审法院委托，北京盛唐司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：“石家庄市栾城人民医院对被鉴定人王付录的诊疗行为存在一定的过错，该过错与被鉴定人的病情（损害后果）之间存在一定的因果关系，建议承担轻微责任。”后北京盛唐司法鉴定所出具函，补充鉴定意见为“……由于被鉴定人王付录死亡后，未行尸体解剖检验，故其具体死因无法明确，仅能根据现有病历资料对其死因进行推断：本所考虑被鉴定人因呼吸循环衰竭而死亡的可能性大。由于院方诊疗过程中存在选择手术治疗方案有欠慎重、告知缺乏针对性的过错，该过错与被鉴定人的损害后果存在一定的因果关系，而被鉴定人心跳骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病，意识不清，长期卧床，继发电解质紊乱、肺部感染，是导致被鉴定人呼吸循环衰竭的根本因素，故被鉴定人的死亡是其损害后果发展的结果，因此院方的过错与被鉴定人的死亡之间存在因果关系……”因此，被上诉人的诊疗行为对王付录死亡损害后果没有加重情节，其承担责任比例没有增大因素，原审依据鉴定意见书判决被上诉人承担20%的赔偿责任并无不当。上诉人主张被上诉人承担全部赔偿责任，未提交足以反驳鉴定意见书的证据，故对上诉人的主张，本院不予支持。被上诉人预交鉴定费系为查明被上诉人对王付录的诊疗行为有无医疗过错及王付录的病情与医疗过错之间有无因果关系、过错程度，故该费用应当依据被上诉人所承担责任大小确定，上诉人主张被上诉人承担全部鉴定费于法无据，本院不予采信。关于护理费，上诉人提供了王秋云的部分银行流水、完税证明，但未提供劳动合同书、误工证明等证据，故其提供的证据不足以证实王秋云因护理减少的收入数额，一审判决依照2019年度河北省居民服务业收入标准计算护理费并无不当。王付录为农业户口，其在住院之前的住所地及收入来源地均不在城镇，故原审依据2019年度河北省农村居民人均纯收入标准计算死亡赔偿金符合法律规定，并无不妥。关于上诉人主张合作医疗机构承担部分医疗费问题，被上诉人在二审中同意按照法律规定以及司法鉴定机构确定的过错程度承担部分医疗费用，但鉴于该事实尚未发生且数额无法确定，上诉人可在取得相关证据后另行主张权利。经本院查明，王计姐于2019年2月22日因病死亡，其子女均参加本案诉讼，为减少当事人诉累及节约司法资源，王计姐在本案中所享有的权益及应承担的义务，由其子女承担。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销石家庄市栾城区人民法院（2018）冀0111民初1083号民事判决； 二、被上诉人石家庄市栾城人民医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳67070.5元； 三、上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳于本判决生效后十日内向被上诉人石家庄市栾城人民医院支付尚欠医疗费110808.38元； 四、上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳于本判决生效后十日内向被上诉人石家庄市栾城人民医院偿还借款20000元； 五、驳回上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9080.25元，由上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳负担7264.2元，被上诉人石家庄市栾城人民医院负担1816.05元；反诉案件受理费3170元，由上诉人王英秋、王秋芬、王秋云、王秀英、王新英、王秋芳负担2599.4元，被上诉人石家庄市栾城人民医院负担570.6元。二审案件受理费4492元，由上诉人王新英、王秀英、王英秋、王秋芬、王秋芳、王秋云负担。 本判决为终审判决。 审判长 李 祥 审判员 高瑞江 审判员 李秀云 二〇二〇年五月二十七日 书记员 崔娇娇 ——