葫芦岛市龙港区人民法院 民 事 判 决 书 (2020)辽1403民初655号 原告臧某1，女，住葫芦岛市龙港区。 原告左某1，女，住葫芦岛市龙港区。 原告左某2，女，住葫芦岛市龙港区。 法定代理人臧某1（左某2之母），女，住葫芦岛市龙港区。 原告左某3，男，住葫芦岛市龙港区。 原告于某，女，住葫芦岛市龙港区。 五原告共同委托代理人耿宝山，中冶葫芦岛有色集团法律事务部律师。 被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市皇姑区。 负责人史庆安，该公司总经理。 委托代理人刘某，女，住沈阳市大东区。 委托代理人汪玉，上海汉盛（沈阳）律师事务所律师。 原告臧某1、左某1、左某2、左某3、于桂平诉新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，五原告的共同委托代理人耿宝山、被告保险公司的委托代理人刘锐、汪玉到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告臧某1、左某1、左某2、左某3、于某诉称，2019年1月18日，葫芦岛锌业股份有限公司在被告保险公司为左百学（系原告臧某1的配偶，原告左某1、左某2的父亲，原告左某3、于桂平的儿子）等7152名职工投保了华康C款团体重大疾病保险。保险期间为2019年1月6日零时起至2020年1月5日24时止。根据被告保险条款规定：被保险人于合同生效之日起30日后，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病中的45种重大疾病（无论一种或多种），被告按被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金9万元。2019年2月12日，左百学在家中突发疾病去世。葫芦岛市急救中心出具居民死亡医学证明（推断）书确认：死亡原因室颤、心肌梗塞。事后，原告按照被告理赔要求提交了相关材料。2019年9月29日，被告出具《理赔决定通知书》，以索赔证据不齐（缺少提示性急性心梗动态变化的心肌酶活（或）肌钙蛋白化验结果，或发病90天后明确提示左心室功能降低的心脏彩超）为由，决定不予给付重疾保险金。原告认为，左百学与被告之间的保险合同关系依法成立，内容不违反法律规定，应受法律保护。现被保险人左百学在保险期间突发重疾（室颤、心机梗塞）死亡，符合合同约定的赔偿给付条件，被告应承担向受益人即原告给付保险金的责任。被告拒赔决定缺乏事实和法律依据，依法不应予以支持。综上，为维护原告的合法权益，特具状诉至法院，请求：1、依法判令被告立即履行合同义务，给付原告重大疾病保险金9万元；2、由被告承担本案的诉讼费用。 被告保险公司辩称，一、原被告之间存在保险合同关系。2019年1月18日，投保人葫芦岛锌业股份有限公司为公司员工投保“华康C款团体重大疾病保险”，被保险人包括左百学，保险金额9万元。保险合同指定生效时间为2019年1月6日，保险期限为1年。被保险人患病发生在保险期间，但按照《977华康C款团体重大疾病保险》6.6.2条约定，急性心肌梗塞必须满足至少三项条件。根据客户目前提供材料，缺少提示急性心梗动态变化的心肌酶或肌钙蛋白化验结果，无法证明被保险人患病情况符合合同约定的急性心肌梗塞的赔付条件，因此被告这不予赔付。二、根据《保险法》第22条的规定，在保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，被保险人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，因此原告负有举证责任，证明发生的疾病符合本合同约定的重大疾病急性心肌梗塞的理赔条件，证明发生的疾病在保险合同责任范围内。三、保险合同条款对重大疾病急性心肌梗塞的释义符合保险法规定，是属于保险责任范围的约定，不属于合同免责条款。投保人葫芦岛锌业股份有限公司与被告订立保险合同时已阅读并充分理解保险合同约定的各项约定，同时在团体短期险投保单中予以盖章、签字确认，合同条款有效。根据《保险法解释（二）》第13条第二款，以书面盖章签字予以确认，保险人已履行明确说明义务。四，因此在原告未按照保险法规定提交证明和资料之前，被告无法给付保险金。综上，请求人民法院驳回原告诉讼请求。 经审理查明，原告臧某1与左百学系夫妻关系，原告左某1、左某2系左百学的女儿，原告左某3、于某系左百学的父母。2019年1月18日，葫芦岛锌业股份有限公司与被告保险公司签订保险合同，葫芦岛锌业股份有限公司为本单位含左百学在内的7152名职工在被告保险公司处投保了“华康C款团体重大疾病保险”，每人保险金额90000.00元。保险期限为1年，从2019年1月6日零时起至2020年1月5日二十四时止。“华康C款团体重大疾病保险”条款第6.6条规定：“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：……。6.6.2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新进的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数降低50%。……”2019年2月12日17时30分许，左百学在家中突发疾病，家属遂即拨打120急救电话，葫芦岛市急救中心随即到左百学家中进行急救。葫芦岛市急救中心院前急救病例记载：“现病史：家属诉：患者10分钟前突发意识丧失，到达现场后查患者呼吸微弱，心率慢，颈动脉波动弱，心电图示室颤，立即给予电除颤、输液等治疗，处置中患者呼吸、心跳停止，经30分钟抢救，患者呼吸心跳未恢复，宣布临床死亡。初步诊断：1、心室颤动，2、心源性猝死，3、临床死亡。”2019年2月13日，葫芦岛市急救中心出具“居民死亡医学证明（推断）书”，死亡原因为：室颤，心肌梗塞。事后，原告方向被告主张保险理赔，被告于2019年9月29日向原告方出具理赔决定通知书，以“根据客户提供材料，缺少提示急性心梗动态变化的心肌酶或肌钙蛋白化验结果，或发病90天后明确提示左心室功能降低的心脏彩超。”为由，认为索赔证据不齐予以拒付处理。故原告诉至法，要求判如所请。 上述事实，有双方当事人陈述，有社会关系证明、保险单、保险合同、死亡证明、理赔决定书、葫芦岛市急救中心院前急救病例、保险条例等证据材料载卷，经质证，予以采信。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第三十一条规定：“投保人对于下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前款以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。……”本案中，左百学与被告订立了保险合同，该合同系双方真实意思表示，保险合同依法成立，左百学作为投保人，在合同期限内因突发合同约定理赔的重大疾病即心肌梗塞死亡，被告保险公司应当对原告方承担理赔责任；被告保险公司辩解称按照保险条例6.6.2.的规定，原告未提供“提示急性心梗动态变化的心肌酶或肌钙蛋白化验结果，或发病90天后明确提示左心室功能降低的心脏彩超”的材料而拒赔的意见，该条款系格式条款，其免除了保险人依法承担的义务；本案投保人左百学在家中突发心肌梗塞，经抢救无效致死，左百学未到医院进行救治、检查，而被告保险公司让原告提供上述材料，如不能提供就不予赔偿，排除了受益人依法享有的权利，故认定该条款无效，被告要求原告提供上述材料，无事实和法律依据，故对被告的辩解意见不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第三十一条的规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内给付原告臧某1、左某1、左某2、左某3、于某重大疾病保险金90000.00元。 如果未按本判决指定的期限履行支付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2050.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。 审 判 长  刘庚伟 人民陪审员  鄂丽娜 人民陪审员  刘 洋 二〇二〇年五月二十日 书 记 员  甘 蕾