内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终757号上诉人（原审被告）：巴林左旗医院，住所地：赤峰巴林左旗林东新城区。法定代表人：韩凤山，院长。委托诉讼代理人：张铁栋，内蒙古昭乌达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑发，男，1964年6月15日出生，汉族，个体工商户。被上诉人（原审原告）：郑佳佳，女，1987年9月7日出生，蒙古族，个体工商户，现住址同上。被上诉人（原审原告）：郑嘉奇，男，1993年12月29日出生，蒙古族，个体工商户，现住赤峰市。被上诉人（原审原告）：苏桂珍，女，1937年1月12日出生，汉族，农民。委托诉讼代理人：郑佳佳，女，1987年9月7日出生，蒙古族，个体工商户。上诉人巴林左旗医院因与被上诉人郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍医疗损害责任纠纷一案，不服巴林左旗人民法院（2018）内0422民初6186号民事判决向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。上诉人巴林左旗医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判。事实与理由：一审认定事实不清，采集证据错误，适用法律不当。巴林左旗医院对患者实施尿激酶静脉溶栓符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，溶栓医疗行为与患者左侧丘脑出血导致死亡不存在因果关系；《指南》是与世界最新诊治规范接轨的，具有行业一体遵行的国际性，它作为指导医师临床实践的规范性依据地位不可动摇。巴林左旗医院医疗行为属医事法学中容许风险，不应承担责任。一审裁判以无鉴定机构委托为由采信吉公正司鉴中心（2017）法临鉴字第1119号司法医学鉴定意见书，程序和实体均存在错误。1119号意见书依据错误，其采用的依据《神经病学》第7版和《实用内科学》第14版均为旧教材，新教材《神经病学》第三版与《指南2014》及更新后的《指南》规定一致。1119号意见书中关于“缺少对血压控制的客观记录情况”及“存在违反用药禁忌和静脉溶栓禁忌”的鉴定结论均是错误的。被上诉人郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍答辩服判。郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍向一审法院起诉请求：1、判令巴林左旗医院赔偿原告医疗费27617.32元、护理费1361.16元、伙食补助费1200元、营养费1200元、救护车费4300元、丧葬费28938元、死亡赔偿金611880元、被扶养人生活费8864元、精神抚慰金50000元、处理丧葬事宜实际支出20000元、尸解和司法鉴定费用9000元，上述合计764360.48元；2、由巴林左旗医院承担本案诉讼费用。事实与理由：郑发是张建华的丈夫，郑佳佳和郑嘉奇是张建华的女儿和儿子，苏桂珍是张建华的母亲。2016年12月10日上午10时30分左右，张建华步行途经百汇超市时摔倒，倒地后张建华用自己的手机给女儿郑佳佳打电话，告诉其摔倒。约十分钟后郑佳佳开车到场，当即将张建华搀扶上车，下车到巴林左旗医院处，并步行至巴林左旗医院处门诊就医。2016年12月10日10时50分左右至11时10分左右期间，原告先后在巴林左旗医院处门诊挂号、到巴林左旗医院处做头部CT诊断，入住巴林左旗医院神经内科、办理入院手续。在张建华的头部CT报告做出前，巴林左旗医院的主治医生诊断张建华的症状为脑梗死，遂在原告办理完入院手续过程中，即2016年12月10日10时50分时，巴林左旗医院为张建华进行临床降压处理。原告拿到CT片后（做临床溶栓用药时CT报告没有做出），巴林左旗医院同时为张建华进行溶栓临床用药。2016年12月10日下午13时30分左右，临床用药中的张建华病情持续转重，巴林左旗医院又做出“脑梗死后脑出血”的诊断，并进行相应的诊疗检查、用药等。2016年12月10日晚10时左右，巴林左旗医院建议原告将病危的张建华转至上级医院治疗。2016年12月11日凌晨3时左右，张建华入住赤峰市医院ICU进行抢救性治疗，张建华的病情被诊断为脑出血，其他诊断为脑疝和呼吸道循环衰竭等，经该院抢救治疗，被宣布临床死亡，时间为2016年12月14日8时40分。张建华的死亡原因经赤峰学院附属医院司法鉴定中心鉴定为：由于脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡。基于上述事实，郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍认为巴林左旗医院违反诊疗规范和常规，对张建华的疾病做出错误的诊断和治疗，巴林左旗医院的上述严重过错是造成张建华死亡的主要原因，巴林左旗医院的行为已经构成医疗事故，根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，巴林左旗医院应承担原告诉请的赔偿责任。巴林左旗医院一审辩称，张建华病例特点详见病例。根据上述病例特点及治疗过程，答辩人医疗方案及医疗行为符合治疗常规及规范，并未有违反常规及规范行为，不应承担责任。具体理由如下：1、患者发病时无剧烈头痛及恶心、呕吐等高颅压症状；2、发病未超过5小时，而常规规定尿激酶静脉溶栓时限为6小时内。（神经病学第三版P185页吴江贾建平主编8年制7年制临床医学高等专业用）（中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期中国急性缺血性脑卒中诊治指南P251-251表2表4）；3、发病时患者为左侧肢体麻胀无力、且左侧肌力为3-级，故其新发生的梗死责任灶应为右侧内囊区域，只不过其在门诊行颅脑CT检查还未显影而已（因新的梗死责任灶须在发病12-24小时甚至48小时候才能在颅脑CT片上显影）；4、体检时未见活动性出血，血肿及骨折等体症；5、该患者在尿激酶静脉溶栓前：血凝四项：国际标准化比值（INR）0.99凝血酶原时间PT:12.7秒活化部分凝血酶APTT：35.2秒、凝血酶时间TT：17.7秒、纤维蛋白原FIB4.28g/L↑、血小板206×109/L；溶栓后血凝四项：国际标准化比值INR0.77正常0.8/1.5凝血酶原时间PT9.9S正常10/16活化部分凝血酶APTT29.2S正常23/42凝血酶时间TT23.5S偏高10/18纤维蛋白原FIB0.72g/L偏低2/4。由上述溶栓前后化验结果对比可见：溶栓有效果，溶栓后纤维蛋白原（FIB）明显下降，降低血液粘稠度，说明溶栓也起了一定效果。但未达到理想指标，因为国际标准化比值（INR）比值越低，则血液凝固的时间越缩短，越易形成血栓；反之，相反；6、患者后期左侧丘脑出血灶与其入院时所出现定位体征的梗死责任灶既不是同侧又不是同一部位，且溶栓后复查的国际标准化比值（INR）为0.77、仍偏低，而正常的国际标准化比值（INR）为0.8-1.5，而国际标准化比值越低，则血液凝固时间越短，越易形成血栓；反之相反。故其左侧脑出血与尿激酶静脉溶栓无关联。可能是其基础血压高，血管壁弹性差、脆性大而致血压波动不稳时以致出血的风险高所致；7、帽状腱膜下间隙：是一层疏松结缔组织，此隙范围较广，移动性较大，微创时可经此间隙将皮瓣游离后翻起。若此层内积血或积脓时，可广泛蔓延全颅顶。综上，答辩人认为张建华由于脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡与答辩人医疗行为无关，答辩人不承担赔偿责任，请法院驳回郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍的诉讼请求。一审法院查明事实：郑发是张建华的丈夫，郑佳佳和郑嘉奇是张建华的女儿和儿子，苏桂珍是张建华的母亲。2016年12月10日上午10时30分左右，张建华步行途经百汇超市时摔倒，倒地后郑佳佳开车将张建华搀扶上车到巴林左旗医院处就医。2016年12月10日11时1分23秒CT报告单检查结果为多发腔隙性脑梗死，2016年12月10日11时21分办理入院手续并将张建华收住入院；入院诊断为：1、脑梗死；2、高血压3级极高危组；3、冠心病；4、慢性胃炎。2016年12月10日22时6分45秒因丘脑出血转入赤峰市医院进一步治疗；在巴林左旗医院共花各种医疗费3372.32元。张建华于2016年12月11日1时36分到赤峰市医院住院治疗，入院诊断为：丘脑出血，破入脑室；高血压；类风湿性关节炎。2016年12月14日8时40分自动退院，出院后死亡。在赤峰市医院共花各种医疗费24245元（其中统筹支付14984.31元、现金支付9251.69元）；2016年12月15日经赤峰市巴林左旗卫生计生局委托，2017年2月8日赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具赤附医司法鉴定中心[2016]尸鉴字第19号法医病理鉴定意见书，死亡结论：被鉴定人张建华由于脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡。根据郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍的申请，巴林左旗人民法院委托吉林公正司法鉴定中心对巴林左旗医院的诊疗行为是否存在过错和巴林左旗医院过错行为与张建华的死亡后果之间的参与度进行鉴定，2017年11月15日吉林公正司法鉴定中心出具吉公正司鉴中心[2017]法临鉴字第1119号司法医学鉴定意见书，鉴定意见：被申请人巴林左旗医院的诊疗行为存在医疗过错；过错行为与张建华的死亡后果存在间接因果关系；过错参与度为50%。郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍支付鉴定费6400元。巴林左旗医院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。理由是：1、尿激酶溶栓时间窗为6小时，并非鉴定结论中的4.5小时；2、患者张建华入院时的血压为200/100mmHg,静脉溶栓开始时，已将血压控制在160-150/70-90mmHg之间,符合溶栓时血压要求；3、鉴定人不具有专业能力和专家水准、无临床经验，鉴定意见不具有客观性、科学性。2018年5月16日吉林公正司法鉴定中心出具关于对被鉴定人张建华鉴定意见的答复函，认为原鉴定结论依据符合规定，没有在病历记载中能客观认定张建华在静脉溶栓时的血压小于200/100mmHg；第一鉴定人赵守明除了是吉林省医学会的鉴定专家外，还被中华医学会连续三届聘任鉴定专家。重审中巴林左旗人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对巴林左旗医院对张建华提供的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与张建华的死亡后果参与度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2019】医鉴字第160号《关于张建华案件的不予受理告知书》称，依据现有送检材料，我中心难以完成委托项目。依据《司法鉴定程序通则》相关规定，对本案不予受理。另查明，张建华的母亲苏桂珍于1937年1月12日出生，共有张文龙、张文武、张文生、张秀华、张忠华、张建华六名子女。一审法院认为，张建华在巴林左旗医院治疗后转入赤峰市医院治疗，后于2016年12月14日因脑出血导致呼吸及循环功能衰竭死亡。经吉林公正司法鉴定中心鉴定巴林左旗医院的过错行为与张建华的死亡后果存在间接因果关系，过错参与度为50%。郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍主张的医疗费27617.32元，因郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍只举出了赤峰市医疗保险住院专用收据9251.69元的证据，故医疗费应按9251.69元计算；郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍主张的护理费1361.16元、伙食补助费1200元、营养费1200元，因张建华实际住院4天，应按实际住院天数计算，护理费应为453.76元（113.44元/天×4天），伙食补助费应为400元（100元/天×4天），营养费应为400元（100元/天×4天）；郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍主张的救护车费4300元，因去赤峰时的救护车费1740元，回林东的车费1800元，故交通费应按3540元计算；郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍主张的丧葬费28938元（4823元/月×6月）、死亡赔偿金611880元（30594元/年×20年）、被扶养人生活费8864元、精神抚慰金50000元，符合法律规定；郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍主张的处理丧葬事宜实际支出20000元，因丧葬费中已包括该项支出，对该主张不予支持；郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍主张的赤峰学院附属医院司法鉴定中心尸解和司法鉴定费用9000元，因未提交证据予以证实，对该主张不予支持；上述各项合理费用合计713727.45元。因巴林左旗医院的过错参与度为50%，故巴林左旗医院应承担各项合理费用50%的责任。综上，经该院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：一、巴林左旗医院于判决生效后三日内赔偿郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等合计713727.45元的50%，即356863.73元。二、驳回郑发、郑佳佳、郑嘉奇、苏桂珍的其他诉讼请求。二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审理查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，上诉人巴林左旗医院认为涉案医学鉴定存在错误，不应作为定案依据，对此，左旗医院对于涉案病人的诊疗是否存在过错属于专业问题，作为法院裁判只能依据依法作出的鉴定结论作出评判，左旗医院虽然对涉案医学鉴定存在异议，但未在合理期限内提出能够推翻鉴定结论的相应论据，左旗医院提供的赤峰市医院医生的说明属个人意见，不能对抗依法作出的鉴定结论，故本案根据现有证据，上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11443元，由上诉人巴林左旗医院负担。本判决为终审判决。审判长 董燕洪审判员 李国辉审判员 赵 杰 二0二0年五月七日书记员 刘立立