上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终1829号上诉人（原审原告）：聂岸州，男，1982年1月8日出生，汉族，住江苏省灌云县。上诉人（原审原告）：严田，女，1995年1月3日出生，土家族，住贵州省印江土家族苗族自治县。上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：复旦大学附属儿科医院，住所地上海市闵行区万源路399号。法定代表人：黄国英，职务院长。委托诉讼代理人：施晓桦，上海嘉创润华律师事务所。委托诉讼代理人：曹毅芊，系医院员工。上诉人聂岸州、严田因与被上诉人复旦大学附属儿科医院(以下简称“儿科医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2019）沪0112民初35660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人聂岸州、严田上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求。事实和理由：一、根据上海市医学会对上诉人异议的答复意见可以推定，患儿手术后存在的吻合口瘘，不能排除与被上诉人手术操作不当存在因果关系；二、患儿吻合口瘘发生后，被上诉人的诊断和治疗均存在延误，没有采取保守治疗胸腔引流术,导致感染，与患儿术后重症感染的发生存在关联；三、重症感染发生后，被上诉人以存在毒副作用为由，选用低敏感度的药剂对患儿进行治疗，直接导致患儿最终因感染休克死亡；四、如被上诉人诊疗得当，本例先天性食道闭锁患儿应有很高的存活率，不至于发生患儿死亡的后果。上诉人还要求鉴定人员出庭作证。被上诉人儿科医院辩称，患儿自转院至被上诉人处时便存在基础疾病高风险的情况，在术后发生吻合瘘，其发生存在多种因素，目前医疗水平无法完全避免。主治医生系领域内权威医生，治疗经验极其丰富。被上诉人已告知患者家属相关风险，患儿死亡并非被上诉人的过错所致。被上诉人的医疗方案符合规范。对上诉人的异议，被上诉人在医学会的鉴定现场均作出了回应，相关专家也均做出了权威性的判断。关于胸腔引流问题，患儿胸腔没有积气、积液，没有放置胸腔引流管的指征。根据临床经验，从抗生素药敏程度以及患者系婴儿的具体临床情况，被上诉人使用泰能药物符合患儿的治疗情形。关于存活率问题。患儿存在基因先天性异常，存在结构性畸形，导致存活率无法判断，即使本疾病治愈，也存在大概率的免疫缺陷。综上，本次手术难度大，患儿死亡难以避免，被上诉人并不存在医疗过错。被上诉人认同一审判决，要求维持原判。聂岸州、严田向一审法院起诉请求：1.判令儿科医院赔偿下列损失：医疗费77,938.84元（人民币，下同）、住院伙食补助费300元（20元/天X15天）、护理费500元、误工费8,640元（288元/天X15天X2人）、营养费750元（50元/天X15天）、交通费3,000元、住宿费4,500元（300元/天X15天）、死亡赔偿金1,360,680元（68,034元/年X20年）、丧葬费52,588元、办理丧事必要支出4,032元，上述合计1,512,928.84元，儿科医院按30%的标准赔偿计453,878.70元；2.判令儿科医院赔偿精神损害抚慰金5万元；3.本案诉讼费、鉴定费由儿科医院负担。一审法院认定事实：2018年2月10日患儿在当地医院经剖宫产娩出，出生体重3000克，羊水量1000ml，出生Apgar评分1分钟10分，5分钟10分。生后即反复吐奶，非喷射性状，呕吐物为奶汁，每日呕吐5-6次。在当地医院治疗无好转，2月14日转入无锡市儿童医院，上消化道造影提示食道内造影剂残留，符合食道闭塞。腹部摄片未见明显异常。心脏彩超提示继发孔型房间隔缺损。住院中给予留置胃管行胃肠减压、抗感染、化痰治疗，当日出院。2018年2月15日患儿因生后5天、外院检查提示食道闭锁入住医方。入院查体：神志清，体重2.45kg,精神反应可，呼吸尚平稳，心律齐，心率130次/分，心前区未闻及杂音，两肺呼吸音清，未及啰音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波。入院诊断：先天性食管闭锁。入院后予头孢曲松钠抗感染。查血白细胞10.2X109/L，中性粒细胞23.6%(参考值50-70%)，血小板351X109/L，C反应蛋白8mg/L(参考值8mg/L)。2月17日摄胸片示支气管肺炎。心超检查示卵圆孔未闭；左、右肺动脉流速增快；永存左上腔静脉。当日12:36患儿在全麻、胸腔镜下行食管闭锁矫正术。术中于奇静脉后方寻及食道远端，并向上游离至气管瘘管旁，保护迷走及喉返神经无损伤。靠近气管结扎瘘管2道后切断，胃管探查辅助下寻及食道近端，食道近远端距离略远，约3个椎体。游离近端后下拉可靠近远端，张力中等，5/0可吸收线行食道端端吻合，分别连续缝合前后壁。胃管置入通畅。吻合顺利。置胸腔引流一根。患儿术后带气管插管转入NICU(新生儿重症监护室）进一步监护治疗，告病危。入科诊断：先天性食管闭锁（术后）、新生儿肺炎、先天性卵圆孔未闭、永存左上腔静脉。给予暖箱保暖、心电血氧监护、禁食补液、胃肠减压、胸腔闭式引流、高频呼吸机辅助通气、马斯平及优立新联合抗感染、奥美拉唑保护胃粘膜等治疗。术后胸腹正位片检查报告示两肺渗出仍存在，较前吸收不明显；右侧少量气胸可能，少量胸腔积液，右侧胸壁肿胀伴积气；肠道部分略扩张。2月19日患儿置暖箱中，监测体温正常，高频呼吸机辅助通气下，经皮血氧饱和度波动于95%以上，无气促，胸腔闭式引流出咖啡色液体。改为常频呼吸机辅助通气。胸腹片复查示两肺仍见渗出，右肺渗出较前增多；肠道充气较前增多。住院中给予输注人血白蛋白。2月20日鼻导管吸氧下无气促、呼吸困难，氧饱和度波动于95%以上，给予患儿蔼尔舒奶鼻饲喂养。2月21日血白细胞30.2X109/L，C反应蛋白31mg/L。2月22日患者无发热，蔼尔舒奶鼻饲喂养3ml/q2h(每二小时喂养一次，每次3ml),潴留3次，为未消化奶液，注意返流及喂养耐受情况，拔除胸腔闭式引流。胸腹片示两肺渗出似较前有增加（吸气不足所致？）;肠道充气较前相仿。2月23日血白细胞26.4X109/L,C反应蛋白24mg/L。适当增加奶量。血培养、脑脊液培养无细菌生长。2月24日无发热。胸腹片示两肺渗出；肠道充气较前片增多、部分管型淤张。C反应蛋白33mg/L。停马斯平，改为舒普深抗感染。停鼻导管吸氧。2月25日血白细胞22.9X109/L,C反应蛋白22mg/L。加奶至30ml每次。晨有发热37.9度。2月26日上消化道欧乃派克造影检查提示吻合口狭窄，吻合口周围结构紊乱，部分造影剂进入气道内。血白细胞26.9X109/L,血小板351X109/L，C反应蛋白37mg/L。体温最高38.4°C，给予禁食。2月27日7:01记录示患儿体温38.6°C，给予鼻导管吸氧，加用美罗培南抗感染，输血浆支持治疗。14:18患儿鼻导管吸氧下有呼吸急促、呼吸困难，氧饱和度波动于90%左右。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。痰培养阳性，停优立新、美平，给予马斯平、磷霉素抗感染治疗。痰培养检出肺炎克雷伯菌3+,ESBL阳性；对丁胺卡那、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明敏感，对亚胺培南中介，对优立新、头孢他啶、美洛培南等耐药。改为磷霉素及泰能抗感染。20:06患儿鼻导管吸氧下呼吸急促，吸凹阳性，氧饱和度波动于88%左右，给予气管插管、高频呼吸机辅助通气治疗。血白细胞30.5X109/L，血红蛋白97g/L，血小板62X109/L,C反应蛋白>160mg/L。给予输人免疫球蛋白。心脏超声示卵圆孔未闭，左右肺动脉流速增快，永存左上腔静脉，肺动脉高压。20:38胸腹片示两肺渗出较前吸收，心影大；肠道充气少。降钙素原测定〉100ng/ml。2月28日体温37.3°C，血白细胞38.3X109/L，血红蛋白123g/L，血小板26X109/L,C反应蛋白>160mg/L,给予输血浆、白蛋白、免疫球蛋白治疗。血气分析示酸中毒，给予纠酸治疗。给予泰能抗感染，注意合并感染性休克。心脏超声示卵圆孔未闭，二、三尖瓣反流，肺动脉高压，永存左上腔静脉。3月1日17:31抢救记录示患儿今日14:30左右在高频振荡通气联合一氧化氮吸入中，出现氧饱和度波动至60%,立即予吸痰清理呼吸道。查血白细胞32.9X109/L，血红蛋白97g/L，血小板22X109/L，C反应蛋白>160mg/L，提示严重感染，继续泰能+磷霉素抗感染，并输丙球、血装、血小板、红细胞加强支持疗法。15:27胸腹片示两肺渗出较前增多，伴左肺部分实变不张；肠道充气进一步减少；胸腹部肿胀。18：33记录示患儿存在食管气管瘘，位置在T3水平，调整气管插管位置至12.5cm,氧饱和度升至90%。患儿当天自动出院。出院诊断：先天性食管闭锁（术后）、新生儿肺炎、新生儿呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿休克、先天性卵圆孔未闭、永存左上腔静脉、继发肺动脉高压、代谢性酸中毒、血小板减少症、凝血障碍、低蛋白血症、新生儿贫血。2018年3月1日22:30患儿于无锡市第九人民医院死亡。死亡诊断：多脏器功能衰竭。2018年3月23日出具的基因检查（2018年2月18日接收）报告示：检测到MYCN基因的杂合变异。MYCN基因是Feingold综合征1的致病基因。该病是以食管和十二指肠闭锁，小头畸形，学习障碍，智力低下和肢体畸形为特征的综合征，还包括手脚趾的发育不良，以及心脏、肾脏畸形、椎骨异常、耳聋等。2018年6月28日，一审法院委托上海市松江区医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2018年10月31日出具沪松医损鉴[2018]015号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：根据送鉴材料及现场阅片，专家组分析认为：患儿系先天性食管闭锁伴食管气管瘘，至医方行手术治疗，术后并发感染、吻合口瘘可能及食管气管瘘复发可能，虽经对症治疗，最终死亡。1.诊断明确、手术有指征。根据患儿症状及送鉴的上消化道造影检查结果，医方诊断先天性食管闭锁伴食管气管瘘正确，具有明确手术指征。2.术前有告知。根据送鉴的病历资料，医方在手术知情同意书中写明“如能直接吻合、尽量直接吻合，但可能存在张力高，发生吻合口瘘、狭窄等可能”及“食道气道瘘复发”等，患方知情同意并签字。3.手术操作规范。根据送鉴的手术记录及现场询问，术者发现食道游离后，近远端下拉可靠近，选择一期吻合术属于可行的手术方式之一。4.术后检查符合规范。患儿术后第九天行上消化道造影检查符合临床常规，不存在延误诊治。5.抗菌素使用规范。患儿因食管闭锁出生后5天入院，经专家现场阅片（2月14日外院影像片）提示已存在新生儿肺炎，故医方入院后使用抗生素合理。患儿为新生儿，考虑肾毒性及耳聋性等因素，抗菌素术前选择罗氏芬，术后选择马斯平等符合临床常规。但医方在诊疗过程中存在以下不足之处：1.病史书写不规范。送鉴的病案中，主治、主任查房记录出现雷同，部分病史书写不严谨（镇痛治疗知情同意书诊断为先天性食管闭锁术后、术后诊断对先天性食管闭锁未分型等），存在不足。2.医患沟通告知欠充分。医方术后就患儿手术时状况，术后易发生的并发症未充分告知患方。上述不足与患儿死亡无因果关系。术后肺部感染、吻合口瘘及食管气管瘘复发均为先天性食管闭锁伴食管气管瘘手术后常见并发症，且该患儿为先天性畸形，基因检测存在缺陷，后期患方自动放弃治疗等多种因素，最终导致患儿死亡。六、鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.儿科医院在医疗活动中存在病史书写不规范、沟通告知欠充分的医疗不足，但与患儿死亡的人身损害结果不存在因果关系。聂岸州、严田对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。2018年12月18日，一审法院委托上海市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2019年6月3日出具沪医损鉴[2019]069号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：2018年2月15日患儿因生后5天、外院检查提示食道闭锁入住医方，入院诊断：先天性食管闭锁。2月17日患儿在全麻、胸腔镜下行食管闭锁矫正术，术后并发食管吻合口瘘，肺部感染反复，经治疗未见改善。3月1日自动出院，当日死亡。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1.初步诊断和手术依据：患儿因生后5天，外院检查提示食道闭锁入住医方。外院上消化道造影示食道内造影剂残留，符合食道闭锁。腹部摄片未见明显异常。心脏彩超示继发孔型房间隔缺损。医方诊断先天性食管闭锁，手术指征明确，行食管闭锁矫正术。2.术前评估及术前准备：根据食管闭锁位置的高低及是否伴有与气管相通的瘘管分为五型，其中食管上段盲闭，食管下段与气管之间有瘘管相通属于III型，根据两盲端距离不同，分为>2cm的IIIa型和2cm的IIIb型。医方术前没有明确诊断食管气管瘘和给予分型，术前评估不足。医方术前给予禁食、胃管低负压吸引、抗感染补液支持及吸痰等，符合医疗规范。3.手术方案：手术记录示食道近远端距离约3个椎体。专家根据新生儿摄片，估计3个椎体长度2cm,本例属于食管气管瘘IIIb型。故根据术中情况采取气管食管瘘结扎切断及食道端端吻合的手术方案正确。医方实施一期吻合术方式正确。4.术后处置：患者术后胸腔引流量少，无发热，医方于2月22日停右侧胸腔闭式引流符合常规。术后患者白细胞、C反应蛋白升高，医方给予抗感染治疗有依据。根据临床症状、体征及辅助检查，调整抗生素并无不当。2月25日出现低热，2月26日行上消化道欧乃派克造影，鉴定会专家现场阅片考虑吻合口瘘。病情变化医方给予禁食、抗生素升级、吸氧、输血、呼吸机辅助通气等治疗。术后出现吻合口瘘系现有医学条件下难以完全避免的情形，半数病例通过非手术治疗可以愈合，该患者胸片示胸腔积液不明显，故胸腔闭式引流非必须。5.抗生素的应用：患儿因先天性食管闭锁出生后5天入院，术前胸片已存在新生儿肺炎，故医方入院后使用抗生素合理。2月17日摄胸片示支气管肺炎。患儿为新生儿，术后选择优立新、马斯平等符合临床常规。2月24日无发热。胸腹片示两肺渗出；肠道充气较前片增多、部分管型淤张。C反应蛋白33mg/L。故停马斯平，改为舒普深抗感染。2月27日患儿体温38.6度,给予鼻导管吸氧，加用美罗培南抗感染。14:18患儿鼻导管吸氧下有呼吸急促、呼吸困难，氧饱和度波动于90%左右。痰培养阳性，停优立新、美平，给予磷霉素、马斯平抗感染。因痰培养报告示肺炎克雷伯菌3+,ESBL阳性；对丁胺卡那、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明敏感，对亚胺培南中介，对优立新、头孢他啶、美洛培南等耐药。根据痰培养及药敏结果，考虑丁胺卡那、庆大霉素有肾毒性及耳聋性，左氧氟沙星、复方新诺明禁用于新生儿，故选用泰能（亚胺培南）抗感染治疗有其依据。6.死亡：术后肺部感染、食道吻合口瘘均为先天性食管闭锁手术后常见并发症，该患儿为先天性复合畸形，基因检测存在缺陷，自身基础疾病复杂、手术后出现合并症，最终导致患儿死亡。7.不足之处：医方医疗文书多处不完整、不规范（如手术中已明确存在食管气管瘘，但在此后的医疗文书中未记载该诊断），应在今后工作中改进，但与患儿死亡无因果关系。六、鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.儿科医院在医疗活动中存在术前评估不足、医疗文书欠规范的医疗不足，但与患者死亡不存在因果关系。聂岸州、严田为此支出鉴定费7,000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经区、市级两级医学会鉴定，鉴定结论均为不属于对患者人身的医疗损害，聂岸州、严田虽不认可上述鉴定意见，但其辩称意见并无相应充分证据予以证明，故一审法院以此来认定。同时，一审法院注意到上述鉴定意见书中亦明确，儿科医院在诊疗过程中存在医患沟通不足、病例书写不规范的过错，虽然与患者死亡不存在因果关系，但考虑到本次诉讼的起因，相关的鉴定费用、诉讼费用仍应由儿科医院承担。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、儿科医院于判决生效之日起十日内赔偿聂岸州、严田鉴定费7,000元；二、驳回聂岸州、严田的其余诉讼请求。案件受理费减半收取计4,454.39元，由复旦大学附属儿科医院负担。一审法院查明的事实无误，本院依法予以确认。二审中，当事人均未提交新证据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，市区两级医学会先后对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，并对被上诉人在诊疗过程中是否存在医疗过错以及诊疗行为与患者死亡后果之间的因果关系分别进行了分析，两级医学会的鉴定意见均认为本例不属于对患者人身的医疗损害，被上诉人的医疗不足与患者死亡之间不存在因果关系。一审法院已准许上诉人重新鉴定的申请，并委托上海市医学会进行重新鉴定，该鉴定意见具有证明效力，且两次鉴定结论相一致，均认定本例不属于对患者人身的医疗损害。现上诉人申请鉴定人出庭作证，然上诉人所述理由并不充分，亦未提供充分证据予以佐证，其申请鉴定人出庭作证缺乏依据，本院不予准许。经本院审核，上诉人提出的上诉理由并不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性，一审法院的判决结果本院予以认同。本院还要特别说明的是，医疗活动是一个根据患者身体情况变化而演变的过程，医疗机构制定治疗方案需要根据患者当时的身体状况等多方面因素而定。本院深信治病救人是医疗机构的天职，也是医生的良知所在，但最终结果不尽人意不能直接等同于医疗机构和医生的过错和失职，法院仍应在鉴定机构出具专业鉴定意见的基础上作综合审查并作出相应裁判。上诉人遭遇丧女之痛，其境遇和心情，令人同情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院难以支持。综上，上诉人聂岸州、严田的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8,908.78元，由上诉人聂岸州、严田负担。本判决为终审判决。审判长 任 明 艳审判员 刘  江审判员 沙 茹 萍二〇二〇年五月二十七日书记员 徐林祥宇附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……