吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终2150号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司,住所地长春市南关区人民大街9299号。负责人:吴越，总经理。委托诉讼代理人：胡鑫野，公司员工。被上诉人（原审原告）:杨海玲，女，1970年6月8日出生，汉族，现住吉林省榆树市。委托诉讼代理人：姜立波，吉林钧诺律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称“平安保险吉林分公司”）因与被上诉人杨海玲保证保险合同纠纷一案不服吉林省榆树市人民法院（2019）吉0182民初5349号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。杨海玲在一审提出诉讼请求：1.请求法院依法确认双方2019年2月21日签订的保险合同有效；2.请求法院依法判决平安保险吉林分公司根据双方签订的保险合同给付杨海玲保险赔偿金41,400元和赔付杨海玲保险医疗费人民币15,321元、恶性肿瘤津贴保险金10,000元。以上共计人民币66,721元；3.案件受理费由平安保险吉林分公司承担。事实及理由:杨海玲于2019年2月21日在平安保险吉林分公司投保了平安鑫盛终身寿险和平安e生保医疗保险，杨海玲2019年7月22日因患有甲状腺癌在吉林中日联谊医院住院治疗,共花医疗费人民币28,100元，农村合作医疗报销人民币12,779元，未报销人民币15,321元,根据杨海玲与平安保险吉林分公司签订的《平安e生医疗保险》的相关约定,平安保险吉林分公司应支付杨海玲剩余未报销的医疗费人民币15,321元，恶性肿瘤津贴保险赔偿金10,000元,共计人民币25,321元。根据杨海玲与平安保险吉林分公司签订的《平安鑫盛终身寿险》的相关约定,平安保险吉林分公司应给付杨海玲鑫盛重疾保险赔偿金人民币35,000元,健享人生B保险金基本部分医疗费6,000元（3,000元*2份),住院日额保险金400元（10元*10份*4天)，共计人民币41,400元。两份保险合同共计人民币66,721元。杨海玲根据保险合同向平安保险吉林分公司要求理赔时，平安保险吉林分公司以杨海玲投保时患有心脏病，存在重大过失,未尽如实告之义务为由，拒绝理赔,并单方通知杨海玲解除合同，同时向杨海玲退还了保费，故杨海玲提起诉讼。平安保险吉林分公司在一审法院辩称，杨海玲在投保时向平安保险吉林分公司隐瞒了其在投保前一年曾去榆树市黑林镇卫生院治疗缺血性心脏病的健康事项，导致公司承保了不应承保的保单，本公司根据《保险法》第16条第二款、第四款的规定,解除了保险合同，同时对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并向杨海玲退还了两张保单的全部保费4,528.14元;另外根据合同约定赔付医疗费用需要扣除一万元免赔额;结合用药明细，乙类药品赔付90%,丙类自费自理药品及从新农合等医疗机构获得的赔付部分不予理赔。故请求驳回杨海玲的诉讼请求。一审法院经审理查明，杨海玲于2019年2月21日在平安保险吉林分公司投保了平安鑫盛终身寿险（保险合同号码:P080000016516301)、平安e生保医疗保险（保险合同号码:P0800000165156171）为主险的二份人身保险合同。平安鑫盛终身寿险约定:“投保主险:鑫盛17(1209)、保险期间为终身、交费年限为20年、基本保险金额为50,000元;附加长险:鑫盛重疾18II（1306)、保险期间为终身、交费年限为20年、基本保险金额为35,000元及豁免C18(1297);附加一年期短险:健享人生B(522)2份含可选(基本部分医疗费给付限额为3,000元，可选部分非器官移植手术费用每份给付限额1,500元),住院日额18(571）10份（住院日额保险金为每份每日10元）”。平安e生保医疗保险约定:“投保主险:e生保（1020）保险期间1年、交费年限1年、年度保险金给付限额一般医疗保险金为200万、给付比例为100%、年免赔额为10,000元、恶性肿瘤津贴保险金10,000元”。以上二份合同的投保人和被保险人均为杨海玲,并于投保当日生效。2019年6月12日至18日，杨海玲在吉林中日联谊医院住院期间，确诊为甲状腺癌，共住院6天，花医疗费人民币28,052.82元,农村合作医疗报销人民币12,779.19元,未报销人民币15,273.63元。从合同生效至被保险人首次发病并经医院确诊为重大疾病甲状腺癌已超过合同约定的等待期90日。杨海玲根据保险合同于2019年7月10日向平安保险吉林分公司要求理赔,平安保险吉林分公司以杨海玲投保时患有心脏病,存在重大过失，未尽如实告之义务为由，做出解除保险合同，不予支付保险金，退还两张保单的全部保险费4,528.14元的决定，将退还保费汇至杨海玲账户,并将《理赔决定通知书》邮寄至杨海玲。现杨海玲为确认合同有效并要求给付理赔款提起诉讼。一审法院认为，一、杨海玲与平安保险吉林分公司之间签订保险合同系双方真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。杨海玲与平安保险吉林分公司均应按合同约定全面履行各自义务,现杨海玲已按约定履行了支付保费的义务，平安保险吉林分公司亦应按合同约定履行支付保险金的义务。二、关于平安保险吉林分公司解除与杨海玲签订的二份保险合同是否符合法律规定。平安保险吉林分公司以投保书中“健康告知”栏的各项询问事项均显示“否”、投保提示书落款处及保险合同回执有杨海玲签名、黑林镇卫生院的诊疗系统和新农合报销系统截屏为证，认为杨海玲投保时隐瞒了曾患有“缺血性心脏病“的病史，根据《保险法》第16条的规定，解除与杨海玲签订的保险合同，同时对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。虽然平安保险吉林分公司解除通知书已送达杨海玲，且退还的保险费已到杨海玲帐户。但保险条款、投保书、投保提示书及投保申请确认书均系平安保险吉林分公司为订立保险合同时重复使用的条款,为概括性条款，投保书虽载明了具体的健康询问事项，但不能体现是平安保险吉林分公司询问了投保人作出的回答，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款的规定，平安保险吉林分公司以杨海玲违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除保险合同，不予支持，另平安保险吉林分公司的询问事项中只有“冠心病”字样而没有“缺血性心脏病”字样，经查所谓“缺血性心脏病”也没有黑林镇卫生院的诊断和病例予以证实，并不能证明杨海玲曾有“缺血性心脏病”的病史，且平安保险吉林分公司也未能提供证据证明缺血性心脏病与甲状腺癌有必然因果关系。故平安保险吉林分公司通知杨海玲解除保险合同不发生法律效力，保险合同有效并应继续履行。三、杨海玲主张的各项保险金数额确定如下:杨海玲住院期间支付医疗费24,672.02元,门诊费3,380.8元，农村合作医疗报销12,779.19元，杨海玲实际支付医疗费15,273.61元。1.杨海玲投保了平安e生保医疗保险，根据《平安e生保医疗保险条款》第2.1、2.2条约定，“一般医疗保险金包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用年度保险金给付限额为(三项合计)200万元,被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的,保险公司首先给付一般医疗保险金，当保险公司累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后,保险公司才按约定给付恶性肿瘤医疗保险金。给付保险金并应扣除被保险人从社会医疗保险获得的费用补偿。年免赔额1万元，给付比例100%，恶性肿瘤津贴保险金1万元”。根据合同约定，平安保险吉林分公司要求给付保险金时应先扣除被保险人从社会医疗保险获得的费用补偿和免赔额的请求予以支持。故平安保险吉林分公司应赔付杨海玲保险金5,273.61元（24672.02+3380.8-12779.19-10000),赔付恶性肿瘤津贴保险金10,000元。2.重疾保险金,根据《平安附加鑫盛18II提前给付重大疾病保险条款》第1.1条的约定，“被保险人等待期后经医院诊断初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险公司按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金”。杨海玲等待期后经医院诊断为甲状腺癌住院治疗，所患疾病符合合同约定的恶性肿瘤，属于重大疾病，平安保险吉林分公司应给付杨海玲重疾保险金35,000元。3.杨海玲投保了2份含可选健享人生B(522）险，根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险(B）条款》第2.1、2.2条约定“每份保险的医疗费用基本部分给付限额为3,000元(其中门诊费不得超过300元)，每份保险的可选部分非器官移植手术费用给付限额为1,500元，若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后各项费用的余额。若被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障，已从其它途径(包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的65%。”根据合同约定平安保险吉林分公司应赔偿杨海玲医疗费6,000元(3000×2)。4.住院日额保险金，杨海玲投保了住院日额18(571）险10份，根据《平安附加住院日额18医疗保险条款》第1.1条约定“日额保险金为每份每日人民币10元”,第1.2条约定“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金，每次疾病住院日额保险金给付天数-实际住院天数-3日”，故平安保险吉林分公司应给付杨海玲住院日额保险金300元[住院日额保险金（6天-3天）×10元/份×10份]。以上平安保险吉林分公司应给付杨海玲理赔款合计人民币56,573.61元。四、保险公司提出的结合用药明细，乙类药品赔付90%,丙类自费自理药品不予理赔的抗辩理由，此项保险条款是免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,保险人对该条款的内容应当作出明确说明,未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现平安保险吉林分公司并未提供证据证明对该条款向杨海玲作出了明确说明，故对其抗辩理由不予支持。综上,依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条、第十一条、第十三条之规定,判决如下:一、杨海玲与中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司签订的平安鑫盛终身寿险（保险合同号码:P080000016516301）和平安e生保医疗保险（保险合同号码:P0800000165156171）为主险的人身保险合同合法有效；二、中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于判决生效后立即给付杨海玲理赔款56,573.61元。三、驳回杨海玲的其它诉讼请求。案件受理费1,214元，由中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司承担。宣判后，平安保险吉林分公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求：1.撤销吉林省榆树市人民法院作出的(2019）吉0182民初5349号判决；2.依法改判驳回杨海玲的诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费用由杨海玲承担。事实及理由：1.一审法院认定事实不清。一审法院认为平安保险吉林分公司提供的证据不能证明其业务员向杨海玲对健康告知询问事项进行了明确的询问，平安保险吉林分公司未违反如实告知义务。我方认为，我公司业务员向杨海玲对健康告知询问事项进行了明确的询问。健康告知事项载于人身保险投保书上,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定,人身保险投保书有杨海玲的亲笔签名,表示其对投保书的内容进行确认。杨海玲对健康告知询问事项第04项“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”，回答为“否”;第08项“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史?”，回答为“否”。经平安保险吉林分公司理赔核查，杨海玲分别于2018年11月20日、2018年1月13日到榆树市黑林镇卫生院就医，医生分别为其开具治疗缺血性心脏病、急性上呼吸道感染的药物，杨海玲故意隐瞒上述就医、服药事实，未对上述健康告知询问事项进行如实告知，故意违反《保险法》第十六条规定的投保人如实告知义务。一审法院认为健康告知询问事项第08项中没有“缺血性心脏病”字样，也没有诊断和病例予以证实;同时未能提供证据证明缺血性心脏病与甲状腺癌有必然因果关系。平安保险吉林分公司认为，对健康告知询问事项第08项B心血管疾病进行了列举说明，包括但不限于高血压、冠心病、心律失常等。根据法律解释规则，未列举的心血管疾病应与列举的疾病性质、严重程度相当，缺血性心脏病与前述列举的疾病性质、严重程度相当,并且缺血性心脏病属于冠心病的一种是医学常识。一审法院在黑林镇卫生院调取的证据，虽无诊断和病例，但可以证明卫生院为杨海玲开具了治疗包括缺血性心脏病的心脏病药物,进而证明杨海玲患有缺血性心脏病或其他心脏疾病。保险合同属射幸合同，杨海玲故意未如实告知的疾病与其出险事故的疾病非一一对应关系才足以影响平安保险吉林分公司承保,而是投保时杨海玲已经是非健康体，其出现保险事故的风险概率极高，甚至是已经患有保险合同约定的疾病,这足以影响平安保险吉林分公司承保了本不应承保的保单。一审法院认为平安保险吉林分公司应给付杨海玲理赔款56,573.61元。杨海玲故意违反《保险法》第十六条规定的如实告知义务，平安保险吉林分公司已经于法定期间内行使合同解除权,并且向杨海玲邮寄了《理赔决定通知书》，保险合同已经依法解除，平安保险吉林分公司不应承担保险责任，并给付理赔款。而且理赔款计算错误，平安保险吉林分公司已经还杨海玲两张保单的全部保费4,528.14元,即使承担保险责任，也应在理赔款中扣除已经向杨海玲退还的全部保费4,528.14元。2.一审法院适用法律错误。一审法院认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二》第六条第二款的规定，保险条款、投保书、投保提示书及投保申请书属于概括性条款,平安保险吉林分公司以杨海玲违反概括性条款的如实告知义务为由解除合同，不予支持。平安保险吉林分公司认为，上述法律条款规定的概括性条款仅指人身保险投保书中的健康告知询问事项，无具体内容,平安保险吉林分公司的健康告知询问事项均不属于概括性条款，而且均有具体内容，故适用法律错误。此外，平安保险吉林分公司认为一审法院判决根据的《合同法》第四十四条、《保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条、第十一条、第十三条为支持平安保险吉林分公司的法律依据，应驳回杨海玲的诉讼请求。杨海玲在二审中辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回平安保险吉林分公司的上诉请求，维持原判。本案二审认定的事实与一审查明事实一致。二审中，杨海玲同意将已经收到平安保险吉林分公司的保险费用4,528.14元在保险理赔款中予以扣除。本院认为，本案为保险合同纠纷。双方争议的焦点为：案涉保险合同是否应予解除，平安保险吉林分公司是否应给付杨海玲保险赔偿金的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”关于杨海玲是否尽到如实告知义务的问题。按照上述法律规定，投保人告知义务限于保险人询问内容，本案中杨海玲对于签订保险合同购买保险仅限于平安保险吉林分公司业务员根据手机App的提示进行操作，因其投保操作非常简单，其健康告知内容也不是逐项询问而是仅被保险人栏中以点击“是”或“否”操作即可，也并未在健康告知页面提醒投保人注意其内容。同时，投保人杨海玲作为一名没有接受过专业医疗学习的普通农民，对于保险合同中有关疾病方面的询问内容缺乏专业性认知，且平安保险吉林分公司在保险合同用户告知中只写明“心血管的疾病”，在例如中亦未包括缺血性心脏病，同时亦未对心血管疾病具体内容进行解释说明，也就默示对于投保人询问内容只停留在心血管疾病。在庭审中，平安保险吉林分公司也未提供证据证明杨海玲患有缺血性心脏病与后期患甲状腺恶性肿瘤之间有必然的因果关系。本案中，平安保险吉林分公司在与杨海玲签订案涉疾病险种之前，完全可以通过要求投保人进行健康体检等方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或提高保费的决定。这种因投保人可能骗保的道德风险完全可以在与投保人签订保险合同之前予以避免，而平安保险吉林分公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。综上，平安保险吉林分公司作为提供格式条款一方，在双方对询问范围及内容有争议的情况下，未能提供确实充分的证据证明其履行了询问的义务，应承担举证不能的不利后果。原审判令平安保险吉林分公司承担保险理赔责任正确，本院予以支持。保险事故发生后，因平安保险吉林分公司已将保险费用4,528.14元退还杨海玲，杨海玲亦同意扣除此部分费用，故赔付时应将保险费用优先扣除，平安保险吉林分公司应给付杨海玲保险赔偿款52,045.47元。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司的上诉请求部分不能成立，不予支持，其提出的抵扣保费的观点导致本案事实发生变化，故本院予以改判。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销吉林省榆树市人民法院（2019）吉0182民初5349号民事判决；二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付被上诉人杨海玲保险理赔款52,045.47元；三、驳回被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,214元、二审案件受理费1,214元，共计2,428元，均由被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡月皓审判员  张兴冬审判员  张 巍二〇二〇年五月二十七日书记员  王冠男