上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初1710号原告：张玉珍，女，1946年8月13日出生，汉族，户籍所在地江苏省昆山市。原告：张燕青,男,1965年9月19日出生,汉族,户籍所在地江苏省昆山市。原告：张惠娟,女,1968年12月31日出生,汉族,户籍所在地江苏省昆山市。上述三名原告的共同委托诉讼代理人：曾庆辉,北京金诚同达(上海)律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：孙岗,职员。委托诉讼代理人：余煜欣,职员。原告张玉珍、张燕青、张惠娟与被告上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张燕青，原告张玉珍、张燕青、张惠娟的共同委托诉讼代理人曾庆辉，被告市一医院的委托诉讼代理人余煜欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告承担医疗损害侵权赔偿责任,要求按照50%比例赔偿医疗费45,378.56元、住院伙食补助费400元、交通费3,000元、护理费2,000元、陪护人员住宿费4,000元、死亡赔偿金404,882.50元、丧葬费52,588元，要求全额赔偿精神损害抚慰金50,000元、鉴定费3,500元、律师代理费10,000元。事实和理由：三名原告系患者张玉坤的近亲属。2017年5月，张玉坤入住被告处实施食管癌根治术，因治疗后效果差，于2017年6月9日死亡。原告认为，应由被告承担医疗损害的侵权赔偿责任。医方的过错包括术前未复查胸部CT、手术切口选择不当和未及时作出急性肾损伤诊断、调整肾毒性抗生素用药及发生急性肾损伤后存在严重过错的治疗行为等,致发生张玉坤死亡的损害后果。被告辩称，对患者施行手术难度大,术后予输血补液抗感染对症支持治疗、并无不当；而在患者出现肾功能不全后,医方请肾内科会诊进行诊治，符合诊疗规范。现同意按照鉴定意见评定的次要责任30%比例承担合理损失的赔偿责任。在原告主张的各项诉讼请求中，对医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、鉴定费表示无异议；关于交通费、护理费、陪护人员住宿费均不予认可；关于精神损害抚慰金，只认可15,000元；关于丧葬费、律师代理费，要求法院审核。本院经审理认定事实如下：患者张玉坤的出生日期为1943年12月25日。原告张玉珍、张燕青、张惠娟分别系张玉坤的配偶、儿子、女儿。2017年5月20日，张玉坤因3月前无明显诱因出现进食后胸骨后不适,近1月加重,于外院门诊查胸部CT示食管下段一贲门处占位,考虑MT。食管镜示距门齿30cm处可见食管前壁粘膜菜花样糜烂,诊断食管Ca可能。2017年5月22日，被告拟“食管占位、恶性可能”收治张玉坤入院。经入院查体为胸廓无畸形,双侧对称,无颈静脉和胸壁静脉怒张；颈软,气管居中,双侧甲状腺未见肿大,双侧锁骨上淋巴结未及肿大,Virchow’s淋巴结(-);胸壁无压痛,未扪及异常肿块;血常规示白细胞4.61×109/L(参考值3.97-9.15×109/L),红细胞4.36×1012/L(参考值4.09-5.74×1012/L),血红蛋白143g/L(参考值131-172g/L),血小板81×109/L(参考值85-303×109/L)。肾功能示肌酐79umol/L(参考值45-104umo1/L),尿素7.9mmo1/L(参考值2.9-8.2mmo1/L),估算肾小球滤过率(MDRD)89。2017年5月27日,被告复查胃镜提示食管距门齿30-34cm处可见一菜花样隆起,表面见糜烂及坏死组织,质地脆,易出血,占据管腔3/4,管腔狭窄,内镜勉强通过。活检病理结果提示(胃窦)粘膜慢性炎、少许腺体低级别上皮内瘤变,另见急性炎性渗出物,(食管)鳞状细胞癌。消化道造影提示食管下段管腔轮廓不规则,管腔内充盈缺损,不对称狭窄,边缘高低不平,正常粘膜消失,粘膜中断紊乱。2017年5月31日，于全麻下行食管癌根治术(胸腹二切口)。术中见全胸腔内广泛致密粘连,腹腔内稍粘连,胸腹腔内未及明显积水。肿瘤位于奇静脉与下肺静脉之间水平,质中,大小约4cm×3cm,周边组织未见明显侵犯。经充分分离粘连,期间严格止血。术中出血约1500ml,术后予输血。血常规示白细胞13.32×109/L,红细胞3.99×1012/L,血红蛋白124g/L,血小板102×109/L。肾功能示肌酐80.1umo1/L,尿素6.57mmol/L。2017年6月1日，术后第一天,张玉坤无胸闷、刺激性咳嗽不适,生命体征平稳,术后至今晨右侧胸管引出1510ml暗血性液体,深呼吸时见漏气,伤口干燥无红肿。当日5时20分，血常规示白细胞9.47×109/L,红细胞3.48×1012/L,血红蛋白105g/L、血小板37×109/L。肾功能示肌酐52umo1/L,尿素10.0mmol/L,估算肾小球滤过率(MDRD)﹥120。张玉坤全胸腔粘连,渗出量大,予舒普深+替考拉宁抗感染及补液支持治疗。当日17时44分，肾功能示肌酐189.3umo1/L,尿素16.48mmo1/L。2017年6月2日9时41分，术后第二天,经测得昨日最高体温38.1℃,诉胸闷气促不适,心电监护示血氧饱和度约93%,心率108次/分,诉伤口疼痛不适,气道内见多量血性痰,未有肛门排气排便,查体右肺呼吸音低,未闻及干湿罗音,伤口敷料干燥,胸管引流通畅。肾功能示肌酐345.3umo1/L,尿素23.64mmo1/L。昨日胸片示两肺实变,考虑肺炎,继续抗生素抗感染及补液支持治疗。当日15时01分，张玉坤诉胸闷气促不适,查体两肺呼吸音粗,闻及散在啰音,心电监护示心率115次/分,指端血氧饱和度89%,今日复查胸片示双肺实变,肺部炎症较前加重,予气管套管处接呼吸机辅助通气。张玉坤今晨后尿量少,予以利尿处理。2017年6月3日，血常规示白细胞11.32×109/L,红细胞3.53×1012/L,血红蛋白106g/L,血小板15×109/L。肾功能示肌酐410.3umo1/L、尿素27.32mmo1/L。请肾内科急会诊,目前考虑食管癌术后急性肾功能不全。建议速尿合并双克利尿；予包醛氧淀粉、尿素；加用维生素K1预防舒普深可能诱发的出血；替考拉宁改200mg/天;注意复查电解质、肾功能;根据尿量及肾功能进一步调整用药,慎用肾毒性药物。血小板低下,予输注血小板。2017年6月6日，张玉坤目前一般情况危重,呼吸机辅助通气,心率90-110次/分,氧饱和度95-97%(75%吸入氧浓度),血压125/75mmHg,两肺布满啰音,双下肢水肿明显,昨日24小时尿量500ml,胸骨引流480ml,胃管200ml,胸部伤口愈合,无明显红肿渗出。血常规示白细胞14.11×109/L,红细胞3.07×1012/L,血红蛋白93g/L,血小板70×109/L。肾功能示肌酐652.8umol/L、尿素42.83mmo1/L。根据今日肾内科会诊建议行血透治疗,加强抗感染。2017年6月7日，张玉坤目前一般情况危重,呼吸机辅助通气,心率100-120次/分,房颤心律,氧饱和度95-97%(75-80%吸入氧浓度),血压110/65mmHg,两肺布满啰音,双下肢水肿明显,昨日24小时尿量400ml,超滤1200ml,胸管引流350ml,胃管180ml，胸部伤口愈合可,少许渗出。继续予血透,预备超滤1500ml,余治疗同前。2017年6月8日，张玉坤一般情况差,意识不清,呼之反应差,呼吸机辅助通气,心率100-120次/分,房颤心律,氧饱和度95-97%(75-80%吸入氧浓度),血压100-120/60mmHg,两肺布满啰音,双下肢水肿较前有明显好转,昨日24小时尿量140ml,超滤1500ml,胸管引流350ml，胃管200ml、解大便一次,胸部伤口愈合可,少许渗出。2017年6月9日11时05分,张玉坤一般情况危重,意识不清,呼之反应差,呼吸机辅助通气,心率100-120次/分,房颤心律,氧饱和度95-97%(75-80%吸入氧浓度),与家属沟通病情及治疗方案。2017年6月9日23时08分,张玉坤一般情况危重,意识不清,呼之反应差,呼吸机辅助通气,心率100-120次/分,房颤心律,氧饱和度95-97%(75-80%吸入氧浓度),与家属沟通病情及治疗方案,家属要求自动出院。出院当晚于家中死亡。期间,张玉坤的医疗费为45,378.56元。另，2019年9月10日，上海市医学会接受本院委托，对本案张玉坤与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：2017年5月22日患者因食管占位入院,5月31日予食管癌根治术,6月1日胸片示两肺实变,予头孢哌酮钠舒巴坦钠+替考拉宁抗感染。其后患者发生急性肾损伤,6月6日予肾脏替代治疗,6月9日因病情加重自动出院,当日院外死亡。根据送鉴资料、陈述、答辩,专家组分析认为：1.2017年5月22日患者因进食后胸骨后不适2月余入院,5月20日外院胸部CT示食管下段一贲门处占位,5月27日胃镜提示距门齿30-34cm食管处可见一菜花样隆起,占据管腔3/4。活检病理结果为(食管)鳞状细胞癌。患者食管癌诊断明确,有手术指征。5月31日行食管癌根治术。根据肿瘤位置,常规行右胸上腹二切口,术式未违反医疗常规。专家组现场阅片,5月20日外院胸部CT示右胸胸膜明显增厚,纤维化,多处钙化,因左胸未见胸膜增厚等改变,如医方左路径切口选择更妥,风险更小。外院胸部CT为术前一周检查,无需复查。2.患者6月2日尿量减少,肌酐345.3umo1/L,医方予保守治疗,但在治疗效果不佳的情况下,如医方及早给予血透治疗,可能对挽救生命有积极影响。3.患者6月1日17：44血肌酐189.3umo1/L,考虑急性肾损伤与手术创伤相关。6月2日尿量减少,血肌酐进一步上升345.3umo1/L,急性肾损伤加重。医方6月3日替考拉宁减量,头孢哌酮钠舒巴坦钠未减量,医方调整用药不及时,加重肾脏负担。医方以上医疗不足,不排除与患者术后急性肾损伤致死亡有一定的因果关系。4.患者手术创伤大,全身多脏器应激反应,术后急性肾损伤由创伤、感染等多因素引起,难以完全避免,进展迅速,预后差。鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在对术后急性肾损伤处置欠妥的医疗过错,与患者的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。后，原告支付鉴定费3,500元。对上述鉴定意见，原告认为被告负次要责任等级过低、应由其负主要责任。被告则同意鉴定意见。上述本院认定的事实，由原告提供的近亲属关系户籍资料、死亡证明、医疗费发票、律师代理费发票等，被告提供的住院病案等，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书和鉴定费发票等及当事人陈述为凭，本院予以确认。本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案张玉坤与市一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，确定为对患者的人身损害。综合该鉴定书内容分析，其分析说明及其鉴定意见较为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的分析说明和鉴定意见对患者因食管占位收入院、行食管癌根治术、术后发生急性肾损伤、病情加重后发生死亡损害后果与被告所行的诊疗行为是否存有因果关系进行了分析，认为被告存有的处置欠妥的医疗过错与患者术后急性肾损伤致死亡有一定的因果关系。被告存有的医疗过错包括根据患者的左胸未见胸膜增厚等改变，虽按常规行右胸上腹二切口的术式并未违反医疗常规，但若手术选择左路径切口更妥、风险更小；其次，根据患者6月2日出现尿量减少、肌酐345.3umo1/L的症状,被告在施行保守治疗效果不佳的情况下,若及早给予血透治疗,可能对挽救生命有积极影响；另外，考虑患者6月1日出现血肌酐189.3umo1/L的急性肾损伤症状应与手术创伤相关，而6月2日继续出现尿量减少、血肌酐进一步上升至345.3umo1/L的急性肾损伤症状持续加重，被告于6月3日并未予替考拉宁减量、头孢哌酮钠舒巴坦钠亦未减量,认为系被告调整用药不及时、加重肾脏负担。另，上海市医学会的分析说明和鉴定意见还认为该食管癌根治术手术创伤大,全身多脏器应激反应,故术后急性肾损伤系由创伤、感染等多因素引起,该后果系难以完全避免,且具有进展迅速、预后差的特点。据此，确认本例属于对患者人身的医疗损害、医疗损害等级为一级甲等、责任程度为次要责任。赔偿范围包括与被告的医疗过错行为相关的就医治疗支出的各项费用等。本案中，被告对原告主张的医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金表示无异议，与法不悖，本院予以照准；关于交通费，根据患者当日出院后需发生的相关费用，酌定为800元；关于护理费，按照住院诊治情况及相关护理人员劳务报酬标准等，酌定为950元；关于陪护人员住宿费，根据患者住院诊治需家属陪护情况及相关住宿费标准等，酌定为1,140元；关于丧葬费，按照本市职工上年度月平均工资标准等计算6个月为46,992元；上述由本院确定的款项，由被告按照次要责任30%比例承担赔偿责任。另在本案中，关于精神损害抚慰金，根据患者的损害后果和过错责任程度等因素，酌定为15,000元；关于律师代理费，参照相关律师收费规定，酌定为10,000元；上述由本院确定的款项，由被告承担赔偿责任。至于原告主张的家属办理丧葬事宜交通费一节，因于法无据，本院应不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告张玉珍、张燕青、张惠娟医疗费13,613.57元、住院伙食补助费120元、交通费240元、护理费285元、陪护人员住宿费342元、死亡赔偿金121,464.75元、丧葬费14,097.60元；二、于本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告张玉珍、张燕青、张惠娟精神损害抚慰金15,000元、律师代理费10,000元；三、驳回原告张玉珍、张燕青、张惠娟其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,041.86元，由原告张玉珍、张燕青、张惠娟负担2,694.10元，被告上海市第一人民医院负担3,347.76元；鉴定费3,500元，由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  杨丽萍审 判 员  郑 樱人民陪审员  孙 群二〇二〇年五月九日书 记 员  李轶君附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。