云南省易门县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0425民初285号 原告：杨梅，女，1993年12月8日生，汉族，住云南省玉溪市易门县。 委托诉讼代理人：杨怀平，系朱丽萍的父亲，1970年10月25日生，汉族，住云南省玉溪市易门县。代理权限：特别授权。 原告：朱丽萍，女，1963年8月21日生，汉族，住云南省玉溪市易门县。 被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司，住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。 负责人：王小刚，任总经理。 委托诉讼代理人：马维怡，系公司职工，女，1990年9月5日生，回族，住云南省昆明市五华区。代理权限：特别授权。 原告杨梅、朱丽萍诉被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称泰康保险云南分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年3月24日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月24日在本院第三审判法庭公开开庭进行了审理。原告杨梅的委托诉讼代理人杨怀平、原告朱丽萍，被告泰康保险云南分公司的委托诉讼代理人马维怡到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告杨梅、朱丽萍向本院提出诉讼请求：1.判令被告继续履行原、被告之间签订的《保险合同》；2.判令被告赔付原告保险金人民币2955.88元；3.案件受理费由被告承担。事实及理由：朱丽萍系杨梅的母亲。2018年2月2日，朱丽萍作为投保人，在被告处购买了一份“泰康全心健康保障计划”，保险费为3985元，被保险人为杨梅，保险单号为31458552。2018年2月2日，朱丽萍作为投保人，在被告处购买了一份“泰康健康尊享8款医疗保险”，保险费为315元，被保险人为杨梅，保险单号为31521157。2019年5月5日，朱丽萍作为投保人，在被告处购买了一份“泰康质子重离子医疗保险”，保险费为5.7元，被保险人为杨梅，保险单号为36019328。上述三份合同为组合合同。2019年6月6日至6月13日，杨梅因疾病到安宁市人民医院住院治疗，支付医疗费2955.88元。杨梅出院后向被告理赔，但被告认为原告“不履行如实告知义务”，拒绝赔付，且要解除31458552号保险合同，向原告出具《理赔决定通知书》。原告多次找被告协商未果。为维护原告合法权益，特依法起诉，请法庭查明事实，判如所请。 被告泰康保险云南分公司辩称，朱丽萍在投保时未如实向被告告知被保险人杨梅的既往住院病史，该行为违反了《保险合同》相关约定及《保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同时依据《合同法》第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。所以泰康保险云南分公司据此作出拒绝承担此次保险责任并解除合同的决定理由，于法有据。 保险合同的订立及履行均应遵循诚实信用原则，其既包括保险人诚信履行保险合同，一旦发生保险事故及时足额进行理赔，也包括投保人以及被保险人以诚信方式向保险人陈述相关事实，保障保险人可以依据真实信息决定是否承保、以何种费率承保，以及核实发生保险事故的真实原因等。投保人及被保险人履行如实告知义务的核心内容是：就保险公司针对被保险人的有关情况提出的具体询问事项，应当本着诚实信用的原则，将其知道的、应当知道的以及可能知道的相关事实向保险公司作出如实的说明。被保险人杨梅于2015年5月17日（投保前）在易门县人民医院住院治疗，在其《入院记录》“既往史”记载：有“肾结石”病史2年......《住院病案首页》“出院诊断”记载：胆囊结石、心律失常、蛋白尿、腰椎退行××变、脂肪肝。被保险人杨梅于2018年6月11日（投保后）在易门康达医院住院治疗，“主诉”记载：反复剑突下及右上腹疼痛2年；《出院记录》中“入院后诊疗经过”记载：1.胆囊结石并急性胆囊炎；2.脂肪肝；3.左肾结石。投保时保险公司具体询问事项中第3条：被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有癌症、肿瘤......心律失常、主动脉疾病。第4条：被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压、糖尿病、××......或其他上述未提及的疾病。针对以上被告提出的具体询问事项，《投保单》记载投保人告知被告的是“被保险人杨梅没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况”，且原告对上述告知事项均签字予以确认。 综上，原告在投保时作出与事实明显不符的健康告知，显然违反了应当如实告知的法定义务及约定义务，且前后病况存在因果关系，本案被保险人不如实告知既往病史证据确凿，本案所涉保险合同系以被保险人“身体健康”为标的的人身保险合同，被告对被保险人的身体健康情况具有知情权，对被告作出正确的“核保结论”具有根本性影响，被告的承保风险因原告未履行告知的行为而增加，被告依据合同约定及《保险法》规定作出拒绝承担保险责任及解除保险合同的决定理由充分，恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求。 经本院审理查明： （1）2018年2月2日，朱丽萍作为投保人向被告购买其所经营的泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险、泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）、泰康附加意外伤害医疗保险、泰康附加意外伤害住院津贴保险，被保险人为朱丽萍之女杨梅。为朱丽萍办理该保险业务的系被告的保险业务员苏凤琼。在办理保险业务（通过手机微信办理）的过程中，苏凤琼向投保人询问被保险人是否做过手术、血压高不高、平时做什么工作，投保人告知被保险人未做过手术，血压不高等情况后，苏凤琼在电子投保单的被保险人健康及职业声明中的“本人确认被保险人没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况”中的“是”一档进行了选择。在电子投保单的投保人处有朱丽萍的签名，被保险人处有杨梅的签名，人身保险投保提示书中投保人处有朱丽萍的签名。同日，朱丽萍与被告订立保险单号码为31458552的保险合同。保险合同约定：投保人为朱丽萍，被保险人为杨梅；主险为泰康全心全意A款两全保险、泰康附加全心全意A款重大疾病保险；附加险为泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（给付比例80%）、泰康附加意外伤害医疗保险、泰康附加意外伤害住院津贴保险。保险合同成立日期为2018年2月2日，保险合同生效日为2018年2月3日。交费日期为每年2月3日。2018年2月2日，朱丽萍将首期保险费共计3985元支付给被告。2019年2月3日，朱丽萍按合同约定向被告支付了第二期保险费3985元。 （2）保险合同中的泰康附加健康无忧住院费用医疗保险条款第2.3条约定：等待期您为被保险人首次投保本附加合同或者非连续投保本附加合同时，被保险人自本附加合同生效之日起30日内非因意外伤害（见7.4）住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任，这30日称为等待期。2.4条约定：保险责任在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：住院医疗保险金如果被保险人因意外伤害在二级及以上医院（见7.7）住院治疗，或者被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院（见7.8）住院治疗，从而发生的属于本附加合同约定范围内的住院医疗费用（以下简称“住院医疗费用”），我们承担如下保险责任：（1）如果被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得住院费用补偿，我们按如下公式向保险金受益人给付住院医疗保险金：住院医疗保险金＝住院医疗费用×给付比例其中，给付比例由您在投保时根据我们提供的比例约定，并在保险单上载明。（2）如果被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得住院费用补偿（前述各项补偿以下均称为“已获得的住院费用补偿”），我们按如下公式向保险金受益人给付住院医疗保险金：住院医疗保险金＝（住院医疗费用-已获得的住院费用补偿）×（给付比例+20%）......交通费用津贴保险金如果被保险人因意外伤害在二级及以上医院住院治疗，或者被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院住院治疗的，我们对被保险人发生的交通费用向保险金受益人给付一百元交通费用津贴保险金。同一次住院，交通费用津贴保险金给付以一次为限。3.1条约定：受益人除另有指定外，本附加合同保险金受益人为被保险人本人。7.8条约定：定点医院指保险单上载明的医院。个人医疗保险定点医院名单：1.澄江县人民医院2.澄江县中医医院3.峨山县人民医院4.华宁县人民医院5.玉溪市江川区人民医院6.通海县人民医院7.新平县人民医院8.易门县人民医院9.玉溪市第二人民医院10.玉溪市第三人民医院11.玉溪市人民医院12.玉溪市中医医院13.云南通海骨伤医院14.元江县人民医院15.华宁县盘溪中心卫生院16.玉溪市医院。 （3）被保险人杨梅于2019年6月8日至同年6月13日期间因心悸到安宁市人民医院住院治疗，出院诊断为：室性期前收缩；高脂血症；高尿酸血症；甲状腺肿物。住院期间支出医疗费共计2955.88元，医保报销1862.74元，个人自付1093.14元。杨梅出院后，向被告申请理赔，被告于2019年8月23日出具理赔决定通知书，主要内容为：31458552号保单（投保人：朱丽萍，被保险人：杨梅）因不履行如实告知义务，对泰康附加健康无忧住院费用医疗保险（80%）我公司不同意承担保险责任，解除31458552号保险合同。本公司作出以上决定的理由是：被保险人投保前胆囊结石、心律失常，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。 （4）另查明，被保险人杨梅曾于2015年5月12日至同年5月17日期间在易门县人民医院住院治疗，入院诊断为：胆囊结石，出院诊断为：胆囊结石；心律失常；蛋白尿；腰椎退行××变；脂肪肝。被保险人杨梅曾于2018年6月4日至同年6月11日在易门康达医院住院治疗，入院诊断为：腹痛；出院诊断为：胆囊结石并急性胆囊炎；2.脂肪肝；3.左肾结石。 2020年4月13日，原告诉至本院，要求判如所请。 上述事实，有投保单、人身保险投保提示书、保险合同、安宁市人民医院住院病历、易门县人民医院住院病历、易门县康达医院住院病历、理赔决定通知书、通话录音光碟及通话记录、本院对苏凤琼的询问笔录等证据及原、被告双方的陈述予以证实。 本案双方当事人争议的焦点为：投保人是否履行了如实告知义务；原告要求被告赔付保险金2955.88元的诉请能否得到支持。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条中规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由，请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。本案中，被告的业务员苏凤琼在办理该项保险业务时，仅向投保人询问了被保险人的血压高不高，是否做过手术、从事什么工作，投保人如实回答了被保险人提出的询问后，苏凤琼自行在电子投保单的被保险人健康及职业声明中的“本人确认被保险人没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况”中的“是”一档进行了选择，投保人对苏凤琼的询问已如实回答，故本院认定投保人对保险人履行了如实告知义务，现被告主张投保人未履行如实告知义务，与查明的案件事实不符，被告以此为由主张解除保险合同无事实及法律依据，原告要求继续履行双方签订的保险合同，本院予以支持。 对于原告要求被告赔付保险金2955.88元的诉请，根据保险合同约定，被保险人因意外伤害在二级及以上医院住院治疗，或者被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院住院治疗而发生的属于本附加合同约定范围内的住院医疗费用，被告承担保险责任。被保险人杨梅于2019年6月8日至同年6月13日在安宁市人民医院住院治疗系非意外伤害住院治疗，且安宁市人民医院不属于保险合同中约定的定点医院，故原告要求被告赔付保险金的请求，于法无据，本院不予支持。 综上，根据《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下： 一、原告朱丽萍与被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司签订的保险单号码为31458552的《保险合同》继续履行。 二、驳回原告朱丽萍、杨梅的其他诉讼请求。 案件受理费25元（原告朱丽萍、杨梅已预交），由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司负担（须于判决生效后七日内向本院交纳）。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。 审判员  李晓燕 二〇二〇年五月二十八日 书记员  杨 璐