广西壮族自治区桂林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂03民终951号 上诉人(原审被告)：鼎和财产保险股份有限公司桂林中心支公司，住所地广西壮族自治区桂林市上海路15号（供电局办公大楼一楼），统一社会信用代码：9145030056400404XB。 负责人：谢勇，该公司经理。 委托诉讼代理人：叶毅盛，该公司职员。 被上诉人(原审原告)：桂林市陆通驾驶员培训有限公司，住所地广西壮族自治区桂林市七星区横塘路31号，统一社会信用代码：91450300571845955F。 法定代表人：丘菊兰，该公司总经理。 委托诉讼代理人：李炳荣，广西亚卓律师事务所律师。 上诉人鼎和财产保险股份有限公司桂林中心支公司(以下简称鼎和保险)因与被上诉人桂林市陆通驾驶员培训有限公司(以下简称陆通公司)保险合同纠纷一案，不服（2019）桂0304民初2263号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 鼎和保险上诉请求：一、请求依法撤销广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2019）桂0304民初2263号民事判决，并改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1．本案属保险合同纠纷，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效，上诉人就保险条款向投保人即被上诉人履行了告知义务并作了明确提示，故本案审理及责任认定均应以保险合同条款约定作为依据。一审判决引用了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定来审理本案，显然是轻视了合同意思自治的原则。广西壮族自治区高级人民法院桂高法[2014]261号文，所发布的《审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题解答》第五问答：保险合同约定“医保外用药不予理赔”的条款属于免责条款，在保险公司尽到提示义务和说明义务的情况下，该条款有效，商业三者险保险公司主张在赔偿医疗费用数额中扣除医保外用药并能提供证据证明的，应予支持。该指导意见肯定了理赔时区分医保和非医保用药并未违反法律规定。而一审判决认定上诉人保险条款将区分医保和非医保用药的约定列入保险条款中不符合法律规定，与广西壮族自治区高级人民法院的意见存在根本上的矛盾。上诉人为了公平查明事实，特向一审法院申请对案外人廖建英因交通事故在中国人民解放军第一八一中心医院住院及门诊费用中超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分费用进行鉴定，但未获一审法院支持，导致本案事实无法查明，一审判决错误适用法律，认定事实不清，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。 陆通公司辩称，1、上诉人在签订保险合同之前并未充分履行告知义务，也没有对被上诉人进行过任何的说明；2、上诉人提供的格式条款里面明显增加了被上诉人的义务，排除了被上诉人主要权利，属于无效条款；3、上诉人提出的鉴定申请，当前国内没有一家鉴定机构具有该鉴定的资质，无法鉴定。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 陆通公司向一审法院起诉请求：1．判令被告支付医疗费垫付款18110.05元给原告；2．本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告陆通公司为其名下的车牌号为桂C2608学的捷达小型轿车向被告鼎和保险投保了机动车第三者强制保险、第三者责任商业保险500000元（含不计免赔）。2018年2月10日10时，学员林耀乐驾驶桂C2608学号小型轿车，在教练员路桂发陪同下沿桂林市七星区通驾校训练路段由西往东行驶至双实线路段往北掉头时，与廖建英驾驶沿训练路段由西往东行驶的桂林31095号电动自行车相撞，造成廖建英受伤，两车不同程度受损。2018年3月14日，桂林市公安局交通警察支队七星区交通警察大队作出第4503052201800109号道路交通事故认定书，认定林耀乐驾驶机动车违反禁令标志指示调头，其行为违反道路交通安全法的规定，因其为陆通驾校学员，依据道路交通安全法实施条例的规定，由教练员路桂发承担此次交通事故的全部责任，廖建英不承担责任。上述道路交通事故发生在机动车保险期间内。 2018年10月18日，廖建英向桂林市雁山区人民法院提起诉讼。桂林市雁山区人民法院于2018年11月26日作出（2018）桂0311民初499号民事调解书，该调解书确认了廖建英因交通事故产生的医疗费为88672.94元，其中陆通公司支付了75015.51元，路桂发支付了3000元，廖建英支付了10657.43元。调解协议的主要内容有：鼎和保险在机动车第三者强制保险范围内赔偿廖建英67228元（其中交强险赔偿医疗费损失10000元，其他损失57228元），鼎和保险在第三者责任商业保险范围内赔偿廖建英医疗费损失15207.43元，陆通公司垫付的医疗费75015.51元及路桂发垫付的医疗费3000元，由其提供相关票据向保险公司申请理赔，由鼎和保险根据保险条款约定进行赔付。2018年11月28日，路桂发与陆通公司签订《债权转让协议》，约定路桂发将其在（2018）桂0311民初499号民事调解书中确认的向鼎和保险索赔3000元的权利转让给陆通公司。陆通公司于签订协议当日支付给路桂发3000元，路桂发向陆通公司出具《收条》一张，确认已收到3000元债权转让款。此后，陆通公司向鼎和保险申请理赔78015.51元，鼎和保险实际向陆通公司赔付了59905.46元，陆通公司认为其余18110.05元应当一并进行赔付，故提起本案诉讼。鼎和保险主张依据保险条款约定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，超出部分保险人不负责赔偿，依据受伤人员廖建英的医疗费发票和费用清单计算出其医疗费总金额为88559.19元，按上述标准计算，超出国家基本医疗保险报销范围的医疗费为17996.3元，鼎和保险应赔付部分为70562.89元，扣减已赔付给廖建英的10657.43元，因此，鼎和保险最终赔付给陆通公司59905.46元。 一审法院认为，综合诉辩双方的主张及庭审质证，本案的争议焦点为鼎和保险能否依据保险条款免除18110.05元的赔偿责任。在本案审理过程中，鼎和保险申请对廖建英因交通事故在中国人民解放军第一八一中心医院住院及门诊费用中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分费用进行鉴定，但鼎和保险的上述申请实际上是对超出医保报销范围的医疗费用进行计算，并不属于司法鉴定的范畴，且与本案的争议焦点无关联性，故原审法院依法不予准许。陆通公司向鼎和保险投保的机动车第三者责任商业保险合同约定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，超出部分保险人不负责赔偿，但该保险合同涉及第三者的利益，依据民法基本原理，非经第三者同意，合同双方不能对合同之外的第三者的合法权益作出限制，而廖建英的治疗过程完全由医疗机构决定，且鼎和保险并未举证证明医疗机构对廖建英使用的非医保医疗手段不具有必要性和合理性，故鼎和保险应当对廖建英的医疗费用在保险限额内承担全部赔偿责任。本案中，陆通公司申请理赔的78015.51元全部是其垫付的廖建英医疗费，原审法院认为鼎和保险不能依据保险条款约定免除对其中18110.05元的赔偿责任。理由如下：一、基本医疗保险制度具有社会福利性质，只负责保障公民最低水平的医疗需求，所以保险费收费低廉。为了防止过度医疗造成医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，其不具有公益性质，所以相对而言，商业保险的保险费远高于国家基本医疗保险的保险费，如果鼎和保险按照商业性质收取保险费，却只按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”该条规定并未区分医保和非医保用药，而认为只要是治疗所必须的用药，赔偿义务人就必须予以赔偿，这属于法定的赔偿责任。鼎和保险在拟定格式条款时明知道司法解释并未限制非医保用药的赔偿，却仍然如此约定，显然不符合法律规定。三、非医保不予理赔的条款实际上是要求陆通公司控制医疗过程，防止受害人廖建英使用非医保用药，但由于治疗过程完全由医疗机构决定，所以在用药合理或者情况紧急的情况下，陆通公司对此是无能为力的，故而鼎和保险加重了陆通公司的义务。依据保险法第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同时，如果存在免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，该条款无效。本案中“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款也应无效，鼎和保险应当向陆通公司支付其垫付的廖建英医疗费18110.05元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款之规定，判决：被告鼎和财产保险股份有限公司桂林中心支公司向原告桂林陆通驾驶员培训有限公司支付18110.05元。案件受理费252元（原告已预交），由被告鼎和财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人提交新的证据：鉴定意见书一份，证明本次事故造成的伤者在医院治疗期间用药当中非报销类的用药金额。被上诉人对该证据的质证意见：证明内容不认可，是上诉人单方委托的，超出鉴定机构的鉴定许可证范围是超范围鉴定。本院认为，该鉴定意见书对本案的处理无关联性，本院不予采纳。 经二审审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。 本院认为，根据诉辩双方的意见，归纳本案的争议焦点是：上诉人是否应向被上诉人赔付其垫付的廖建英医疗费用18110.05元。 被上诉人陆通公司为其名下的车牌号为桂C2608学的捷达小型轿车向上诉人鼎和保险投保了机动车第三者强制保险、第三者责任商业保险（含不计免赔），双方签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，未违反法律行政法规的强制性规定，为有效合同。被上诉人依约向上诉人交纳了保险费，在保险期内涉案车辆发生保险事故，上诉人应依合同约定向被上诉人支付代垫费用。现上诉人主张涉案受伤者廖建英在医院治疗期间用药当中有非医保用药，该费用属于保险合同约定的免赔情形，其不应赔付。本院认为，受伤者入院治疗期间用药由医疗机构决定，只要是抢救和治疗所必须的用药都是合理的，而且治疗费用未超合同约定的保险金额，上诉人应当赔付。一审已对此作出了详细的阐述，本院不再赘述。故上诉人的上诉主张，理由不充分，本院不予支持。 综上所述，鼎和保险的上诉请求不能成立，应予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费253元，由上诉人鼎和财产保险股份有限公司桂林中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 罗小兰 审 判 员 朱孟儒 审 判 员 王 艳 二〇二〇年五月十六日 法官助理 唐 静 书 记 员 罗丽君