河南省息县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1528民初1105号原告：李中良，男，1969年6月29日出生，汉族，住河南省息县。被告：中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司（以下简称人寿财保公司）。负责人：郭韶光，男，系该公司总经理。委托代理人：闫会会，女，系上海段和段（郑州）律师事务所律师，特别代理。原告李中良诉被告人寿财保公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年4月22日公开开庭进行了审理。原告李中良、被告人寿财保公司的委托代理人闫会会均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告人寿财保公司支付原告李中良住院治疗费、医药费、伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金等共计100921.73元；二、本案的诉讼费由被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司承担。事实与理由：2018年4月，原告李中良到信阳息县益合木业有限公司干活（临时工）。2018年8月30日，该公司为李中良在被告公司处投保一份医药费3万元、伤残费30万元、住院津贴3600元的团体意外保险。2019年3月21日，李中良在益合木业公司厂区干活时摔倒后右手指被碾压在机器里，致右手指截断，在信阳阳光医院治疗70天，共支付医疗费46574.23元。现右手已残疾，经信阳息州法医临床司法鉴定所鉴定，原告为十级伤残，鉴定意见为误工期70日、营养期30日、护理期30日。原告住院至今，被告公司分文未付，为维护我的合法权益，特诉至贵院，请求判如所诉。被告人寿财保公司辩称：1、原告诉状列错被告名称，且未列明地址，系被告不明确，应驳回起诉；2、事发后，投保人、被保险人未向公安机关报案，亦未向被告进行报案，无法及时查明本案事故的原因、性质；3、在投保和事故发生属实，在保险期间内且不存在保险条款约定免赔事由的情况下，被告同意按照保险合同约定赔偿原告的合理损失，根据保单，被保险人为55人，每人的保险限额应为保金金额÷55人，被告赔付的项目及金额为3项，即伤残赔偿金：10万元限额×伤残系数、1万元医疗费限额、补助津贴：20元／天×住院天数；4、团体人身意外伤害保险条款第五条、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款第二条，保险公司仅赔偿伤残保险金、医疗费、其他损失如伙食费、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金等不属于被告保险责任承担范围，被告不予以承担，即赔偿项目仅残疾赔偿金、医疗费、住院津贴补助三项；5、根据团体人身意外伤害保险条款第五条规定，本案鉴定标准应依据《人身保险伤残评定标准》而非鉴定意见书中依据的《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，不符合保险条款约定，故我公司申请重新鉴定；6、依据保险合同约定，伤残保险金的计算标准为人身保险伤残评定标准所列的伤残程度对应的保险金给付比例乘以保额，即伤残赔偿金等于人身保险伤残评定标准所列的伤残程度对应的伤残系数乘以保险金额；8、医疗费应扣除100元免赔额后按照80%比例给付医疗保险金；9、诉讼费、鉴定费不属于保险责任，我公司不予承担。经审理查明：2018年8月28日，河南省益合木业有限公司在被告人寿财保公司投保了团体人身意外伤害保险单一份，被保险人为屈中友、**、原告李中良等共55名工人，其中团体人身意外伤害保险的总保险金额为5500000元、意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险的总保险金额为550000元、意外伤害生活津贴保险的总保险金额为198000元，保险期间自2018年8月31日0时至2019年8月30日24时止。上述保险相关约定内容摘要如下：1、关于伤残赔偿金的约定情况：《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》中第五条第二项伤残保险责任中约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。2、关于医疗保险金约定情况：《中国人寿财产保险股份有限公司意外伤害附加意外伤害医疗费用保险条款》第二条中载明，保险人在扣除被保险人可通过社会医疗保险进行报销的金额后，就剩余的属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，每次扣除本附加险条款中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同双方约定的赔付比例赔偿医疗费用保险金。《团体人身意外伤害保险单》中载明医疗费用免赔额为100元，医疗费用给付比例为80%。3、关于意外伤害生活津贴保险金的约定：《中国人寿财产保险股份有限公司意外伤害附加住院生活津贴保险条款》第二条约定保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内，××之日起180日内的实际每次住院日数，扣除免赔天数后乘以每日住院生活津贴标准给付住院津贴。第四条约定每日住院生活津贴标准由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。但在涉案《团体人身意外伤害保险单》中关于此项内容未作明确约定。原告李中良于2018年3月18日受雇河南省益合木业有限公司，是该公司的普通操作工。2019年3月21日，原告李中良在该公司工作时不慎摔倒被机器绞伤右手。随即，原告李中良被送往信阳阳光医院住院治疗，经诊断伤情为：1、右手环小指开放性骨折并血管神经肌腱损伤；2、右中指血管神经肌腱损伤，于2019年5月30日出院，住院71天，支付医疗费42844.23元。李中良于2019年7月1日至7月16日在该院再次住院，住院16天，并支付医疗费3640.84元。经息县人民法院委托，信阳息州法医临床司法鉴定所对原告李中良伤残程度、误工、护理及营养期进行法医学评定，出具信息州司鉴所［2019］临鉴字第353号司法鉴定意见书：被鉴定人李中良因故致右手环小指开放性骨折并血管神经肌腱损伤遗留右手功能丧失分值10分评定为十级伤残，误工期为70日、护理期为30日、营养期为30日。原告李中良支付鉴定费用1300元。以上事实有住院病历、保单、保险条款、医疗费票据、司法鉴定意见书、河南省益合木业有限公司营业执照、工作证明、当事人陈述等在卷佐证，足以证实。本院认为，原、被告双方签订的人身保险合同系双方真实意思表示，双方之间建立了合法有效的保险合同关系，依法受法律保护，双方应全面按照约定履行。投保人河南省益合木业有限公司按约履行了缴纳保费的义务，在发生保险事故后，被告人寿财保公司应当按照合同约定支付保险赔偿金。本案焦点一，原告李中良的伤残等级应按何种标准进行鉴定？本案中，经息县人民法院委托信阳息州法医临床司法鉴定所对其伤情进行鉴定，采用《人体损伤致残程度分级》评为十级伤残，被告保险公司以“应采用保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，鉴定意见依据《人体损伤致残程度分级》不符合保险条款约定”为由申请重新鉴定。虽然《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》中显示按《人身保险伤残评定标准》对伤残程度进行评定，但根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款的规定，该评定标准系免除或者减轻保险人责任的条款，应属于保险法第十七条第二款规定的免责条款，只有保险人证明其对该条款的内容履行了提示和明确说明的义务，该条款才能产生效力。本案中，被告保险公司未能提供相应证据证明在投保时其向投保人提交了《人身保险伤残评定标准》，亦未能证明其履行了对该条款的提示和说明义务，故该人身保险伤残评定标准对原告李中良不产生效力。综上，关于被告保险公司坚持依据合同约定按照人身保险伤残评定标准申请重新鉴定的主张不成立，本院对信息州司鉴所［2019］临鉴字第353号司法鉴定意见书予以认可。焦点二，被告保险公司应如何赔付原告李中良？按照合同约定，1、关于伤残保险金：原告李中良被评为十级伤残，对应的给付比例为10%，故意外伤害保险金应为10000元（保险金额5500000元÷55人×10%）。2、关于意外伤害医疗费，原告李中良因伤住院共支付医疗费46485.07元，按照保险合同在100元的免赔额基础上赔付80%的约定，此项费用应为10000元（保险限额550000元÷55人）。3、关于意外伤害生活津贴，因保单中未明确约定每日住院生活津贴标准及免赔天数，参照《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行）》豫高法（2018）372号中关于住院伙食补助费50元∕天的计算标准，原告李中良因伤住院共计87天，故该项费用应为意外伤害生活津贴保险限额3600元（198000元÷55人）。另，关于本案的鉴定费1300元，是为了确定被保险人伤残等级支出的必要费用，该费用应由被告公司承担。故依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李中良保险金23600元、鉴定费1300元。二、驳回原告李中良的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2318元，减半收取1159元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司信阳市中心支公司承担195元，原告李中良承担964元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，于上诉期满前预交二审诉讼费2318元（收款单位：河南省信阳市中级人民法院，账号：46×××16，开户银行：河南省兴业银行信阳分行），上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判员  刘婷婷二〇二〇年五月二十日书记员  吴倩倩