河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终2655号 上诉人（原审原告）：单文柱，男，1963年5月3日生，汉族，农民，现住河北省玉田县。 上诉人（原审原告）：马振红，女，1967年12月4日生，汉族，农民，住址同上。 上述二上诉人之委托诉讼代理人：齐孟东，男，1956年9月16日生，汉族，工人，现住河北省玉田县。 上述二上诉人之委托诉讼代理人：安绍先，河北刘凤悦律师事务所律师 上诉人（原审被告）：唐山市人民医院，住所地：唐山市路南区胜利路65号。统一社会信用代码：40224846313020211A1001. 法定代表人：张静，该院院长。 委托诉讼代理人：程冰，男，1983年4月16日生，汉族，医生，现住浙江省杭州市江干区。 委托诉讼代理人：高超，河北冀航律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：玉田县中医医院，住所地：玉田县无终东街589号。统一社会信用代码：12130229402321309c. 法定代表人：黄洪波，该院院长。 委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师。 上诉人单文柱、马振红、唐山市人民医院因与被上诉人玉田县中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院(2019)冀0229民初2643号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月27日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 单文柱、马振红上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：1、一审判决仅认定单文柱、马振红之子单炳瑞前后三次到玉田县中医医院住院诊断的部分事实，并未全面认定诊疗事实和单炳瑞三次住院治疗，最终导致单炳瑞病情逐渐恶化的事实。玉田县中医医院对单炳瑞的第一次住院治疗存在过错，对单炳瑞的第二次住院治疗和允许出院等行为均存在过错。最终导致单炳瑞在玉田县中医医院第三次住院治疗，并被迫做了胃大部分切除术，造成了十二指肠残端瘘。玉田县中医医院对单炳瑞前后三次住院诊疗存在过错且具有因果关系，不仅未能治愈，且越治越严重，最终失去了生命。一审法院对玉田县中医医院的整个诊疗行为并对患者的死亡演化事实未予认定不符合客观事实，且前两次既未能彻底诊治和采取必要的措施，亦未劝阻单炳瑞主动出院，也未告知出院后的风险等情况，应当承担相应的法律责任。2、上诉人认为单炳瑞以及近亲属在配合玉田县中医医院诊疗的过程中并无过错，且北京明正司法鉴定中心出具的鉴定报告亦未指明患者有过错，玉田县中医医院也未指明患者在诊疗期间有不配合诊疗的行为，且患者出院并非是强行出院，也征得了玉田县中医医院的同意。如果玉田县中医医院不允许患者出院或者告知有病情恶化的风险，并建议彻底治愈后在出院，患者强行出院从而导致患者病情加重，才能认定患者有过错。故对单炳瑞的死亡后果，单炳瑞以及近亲属是否有责任的事实的认定存在错误。3、单炳瑞如无第一次、第二次的治疗基础，就不会出现第三次治疗和造成患者死亡的结果。北京明正司法鉴定中心出具的鉴定结论，仅指出了玉田县中医医院在第三次治疗的过程中存在过错，但是并未完全肯定第一次、第二次对患者治疗的完美。故一审判决认定玉田县中医医院第一次、第二次对单炳瑞治疗的过程中完全符合医疗诊疗规范，但是未能认定玉田县中医医院对单炳瑞第一次、第二次诊疗中，存在诊疗和服务的过失是错误的。而一审判决未对患者第一次、第二次在玉田县中医医院诊疗中所产生的费用予以认定亦是错误的。4、一审法院未能认定单文柱、马振红的被抚养人资格，未能支持单文柱、马振红的被抚养人生活费是错误的。5、一审法院未能全面适用我国相关法律的规定，在被侵权人无过错的情况下，认定被侵权人有过错，且未判决由侵权人承担100%的民事赔偿责任是错误的。6、在理解认定证据效力和适用法律上存在重大的认识错误。7、一审法院在确定医疗损害赔偿责任时，认为应当考虑医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者疾病状况之间的关系、医疗发展水平、医疗风险等因素，以鉴定报告中的原因力为主要依据，判决玉田县中医医院、唐山市人民医院承担总损失额的80%民事赔偿责任、患者以及单文柱、马振红承担20%的民事赔偿责任亦是错误的。 唐山市人民医院针对单文柱、马振红的上诉请求答辩称：1、北京明正司法鉴定中心作出的（2019）临医鉴字第53号司法鉴定意见书，明确指出患者单炳瑞前两次住院，被上诉人玉田县中医医院的诊疗符合常规。故一审判决未支持单文柱、马振红前两次住院的医疗费，事实清楚，证据确实充分，单文柱、马振红该部分主张不能成立。2、单文柱、马振红主张“二原告的被扶养人生活费”，与其一审诉讼请求及提交的证据明显不符。单文柱、马振红在一审诉讼中，只是对单文柱的被扶养人生活费予以了主张，且为了主张护理费提交了“玉田县窝洛沽镇合兴棕垫厂”出具的证明和出勤表，证明单文柱在该厂工作、出勤以及月工资待遇等问题。而“玉田县义鑫汽车配件厂”出具的证明和考勤表，亦能证明马振红在该厂工作、出勤以及月工资待遇等。故单文柱、马振红有劳动能力和生活来源，一审法院判决不支持单文柱的被扶养人生活费，事实清楚，证据充分。3、北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，确认了单文柱、马振红以及玉田县中医医院的医疗过错责任，且单文柱、马振红对该鉴定意见既未提出异议又未提出重新鉴定的申请，故单文柱、马振红提出的上诉理由无事实依据和法律依据。 玉田县中医医院针对单文柱、马振红的上诉请求答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 唐山市人民医院上诉请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审。2、上诉费由单文柱、马振红负担。事实和理由：1、唐山华北法医鉴定所出具的鉴定报告，明确了患者的死亡原因与上诉人的诊疗无关，且北京明正司法鉴定中心经鉴定也认可患者转院至其院处“已经出现了休克、多脏器功能不全、血小板低、尿崩、电解质酸碱平衡紊乱、机体功能严重障碍、难以承受较大的手术打击”。因此，唐山市人民医院不应对患者在玉田县中医医院处诊断发生的各项费用承担责任。2、北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见为“上诉人的医疗过错在总医疗过错原因力中占比轻微”。一审法院判决唐山市人民医院的赔偿数额是整个赔偿数额的10%是错误的。3、一审判决仅依据单文柱、马振红提交的天津雷沃发动机有限公司出具的证明以及劳动合同书，就认定了误工损失的数额以及按照天津市的标准计算死亡赔偿金亦是错误的。4、一审判决书中出现了不是本案诉讼主体的“唐山市工人医院”承担民事责任，属于判决书的书写错误，请求二审法院予以纠正。 单文柱、马振红针对唐山市人民医院的上诉请求答辩称：1、请求二审法院依法支持我方的诉讼请求，并对一审判决予以改判，并不完全支持唐山市人民医院的诉请。本案中，有一部分医疗费开支应当由玉田县中医医院予以负担，而不应由唐山市人民医院负担。2、对于唐山市人民医院上诉请求的第二项内容，我方认为一审法院按照总损失数额的10%，确定唐山市人民医院应当承担的民事责任，已经进行了调整，但是一审法院认定的总损失额不符合法律规定，请求二审法院依法重新计算和认定。3、应当驳回唐山市人民医院的第三项上诉请求。单炳瑞在天津工作，具有天津市的户籍，属于城镇人口，应当依据最高人民法院有关司法解释的规定，按照天津市的标准来计算死亡赔偿金。4、一审判决书中出现的“唐山市工人医院”可能是一审笔误。 玉田县中医医院针对唐山市人民医院的上诉请求答辩称：同意一审判决。 单文柱、马振红向一审法院起诉请求：1、判令二被告按过错程度赔偿原告医疗费等损失1293010.31元；2、诉讼费由二被告承担。诉讼中原告变更诉讼请求，变更后的诉讼请求为：医疗费147285.31元、护理费9000元、住院伙食补助费2250元、营养费2250元、交通费1200元、尸检费及其他费用共计8600元、误工费4123元、救护车费600元、死亡赔偿金859520元、丧葬费35226元、赡养费227660元、处理丧葬事宜误工费1400元、鉴定费31000元、精神损害抚慰金50000元、火化费2630元，共计1382744.3元。 一审法院认定事实，原告单文柱、马振红分别系单炳瑞的父亲、母亲。2018年7月5日，单炳瑞因腹痛到被告玉田县中医医院住院治疗，出院西医诊断主要诊断为十二指肠降部穿孔，患者要求出院，于2018年7月14日出院。2018年7月17日，单炳瑞又因腹部疼痛到玉田县中医医院住院治疗，主要诊断为十二指肠球部溃疡，患者要求出院，于2018年7月22日出院。2018年7月29日，单炳瑞再次因腹痛到玉田县中医医院住院治疗，主要诊断为十二指肠球降移行狭窄，不全梗阻等，2018年8月11日在全麻下行胃大部切除术、胃空肠端侧吻合术、空肠-空肠端侧吻合术。术后第4天，补充诊断：十二指肠残端瘘。术后第6天，补充诊断：胃大部切除术、胃空肠端侧吻合术、空肠-空肠端侧吻合术术后出血。2018年8月20日，患者呼吸稍有困难，四肢无力，切口及左肩胛区疼痛及左侧肢体疼痛，为求监护治疗而转入重症医学科，经治疗患者处于休克状态，患者病情危重，严重时可能危及生命，建议转往上级医院进一步诊治。出院医嘱载明机械抗休克治疗并尽快转往上级医院诊治。2018年8月20日，单炳瑞转院到唐山市人民医院住院治疗，经诊断主要诊断为低血容量性休克，其他诊断为腹腔感染等。2018年8月26日单炳瑞死亡，死亡原因为循环衰竭，并于当日出院。诉讼中，二原告申请进行司法鉴定，2019年11月18日，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：玉田县中医医院、唐山市人民医院对单炳瑞的诊疗行为存在医疗过错，二医方的诊疗过错行为与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为主要（唐山市人民医院的医疗过错在总医疗过错原因力中占比轻微）。被告玉田县中医医院已为单炳瑞支付费用67500元。 一审法院认为，确定医疗损害赔偿责任应综合考虑医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险等因素。北京明正司法鉴定中心具有鉴定资质，该中心鉴定人员作出的司法鉴定意见书，本院应予采信。结合鉴定结论，本案中被告玉田县中医医院对单炳瑞的诊疗行为存在医疗过错，与单炳瑞死亡之间存在因果关系，原因力大小为主要；被告唐山市工人医院在总医疗过错原因力中占比轻微。考虑被告方的各自过错及医疗本身存在的风险、单炳瑞自身因素，本院酌定被告玉田县中医医院承担二原告所受损失70%的民事赔偿责任为宜，被告唐山市工人医院承担二原告所受损失10%民事赔偿责任为宜。单炳瑞死亡后，作为其法定继承人的二原告可要求二被告承担相应赔偿责任。故被告玉田县中医医院按70%责任比例赔偿715562.85元；被告唐山市人民医院按10%责任比例赔偿102223.26元。被告玉田县中医医院已为单炳瑞支付费用67500元，应予扣除。综上所述，二原告的诉讼请求，本院予以部分支持。遂判决：一、被告玉田县中医医院赔偿原告单文柱、马振红医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜误工费、交通费、救护车费、鉴定费，共计715562.85元，扣除已支付的67500元，再赔偿648062.85元，于本判决生效之日起三日内付清；二、被告唐山市人民医院赔偿原告单文柱、马振红医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜误工费、交通费、救护车费、鉴定费，共计102223.26元，于本判决生效之日起三日内付清；三、驳回原告单文柱、马振红其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7213元，由二原告承担3299元，由被告玉田县中医医院承担3297元，由被告唐山市人民医院承担617元，均于本判决生效之日起三日内向本院交纳。 二审查明，一审判决本院认为部分“被告唐山市工人医院”应为“被告唐山市人民医院”。 本院二审查明的其他事实与原审法院认定事实相同。 本院认为，上诉人单文柱、马振红之子单炳瑞因腹痛于2018年7月5日、2018年7月17日、2018年7月29日先后三次到被上诉人玉田县中医医院住院治疗，且2018年8月11日在全麻下行胃大部切除术、胃空肠端侧吻合术、空肠-空肠端侧吻合术。后单炳瑞的病情危重，于2018年8月20日转院到上诉人唐山市人民医院住院治疗。2018年8月26日，单炳瑞因循环衰竭而死亡并于当日出院。2019年11月18日，北京明正司法鉴定中心出具了京正司鉴（2019）临医鉴字第53号司法鉴定意见书，鉴定意见为：玉田县中医医院、唐山市人民医院对单炳瑞的诊疗行为存在医疗过错，二医方的诊疗过错行为与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为主要（唐山市人民医院的医疗过错在总医疗过错原因力中占比轻微）。因北京明正司法鉴定中心在鉴定的过程中，对玉田县中医医院诊疗行为的评价认为，单炳瑞在2018年7份的前两次入院治疗符合诊疗常规，且前两次住院病情好转即要求出院，出院后短时间内症状加重，不排除存在未遵医嘱用药的情况。故一审法院依据本案的实际情况、当事人所提交的证据，对单炳瑞于2018年7月份在玉田县中医医院前两次住院治疗的医疗费以及其他相关费用不予支持、并对单炳瑞应当承担的民事责任的比例予以合理的划分，并无不妥。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。因在一、二审诉讼中，单文柱、马振红均未提供其丧失劳动能力且又无其他生活来源的相关证据，故一审法院对单文柱、马振红的被扶养人资格未予认定，进而未支持单文柱、马振红的被扶养人生活费，并无不妥。因北京明正司法鉴定中心出具的鉴定报告，对玉田县中医医院、唐山市人民医院在对单炳瑞诊疗的过程中过错程度、诊疗行为与单炳瑞死亡之间的因果关系、原因力大小出具了鉴定结论。故一审法院依据本案的实际情况、当事人所提交的证据，对该鉴定结论予以采信，并判决唐山市人民医院对单炳瑞的死亡承担相应的民事责任，并无不妥。一审诉讼中，单文柱、马振红向一审法院提交了天津雷沃发动机有限公司出具的证明以及劳动合同书，予以证实单炳瑞死亡前在天津雷沃发动机有限公司工作，予以证实单炳瑞经常居住地在天津市，误工费、死亡赔偿金的标准应当按照天津市的相关标准予以赔偿，虽然唐山市人民医院不予认可，但是在一、二审诉讼中并未提供充分的证据予以证实其主张成立。故一审法院依据本案的实际情况、当事人所提交的证据，对单文柱、马振红提交的天津雷沃发动机有限公司出具的证明以及劳动合同书予以采信，并判决唐山市人民医院承担相应的民事责任亦并无不妥。上诉人单文柱、马振红、唐山市人民医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6712元，由上诉人单文柱、马振红负担4367元；由上诉人唐山市人民医院负担2345元。 本判决为终审判决。 审判长 沈 军 审判员 毕雪维 审判员 徐万启 二〇二〇年五月二十八日 书记员 郑 悦