河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀05民终677号 上诉人（原审原告）：郝志军，男，1960年4月8日出生，汉族，职员，住邢台市。 上诉人（原审原告）：郝志峰，男，1963年7月27日出生，汉族，职员，住中华路市。 上诉人（原审原告）：郝建，男，1970年6月21日出生，汉族，职员，住邢台市直生活区。 郝志峰、郝建共同委托诉讼代理人郝志军。 被上诉人（原审被告）：邢台医学高等专科学校第二附属医院，住所地邢台市钢铁北路618号。 法定代表人：郭靠山，该院院长。 委托诉讼代理人：李广学，该院医患办主任。 委托诉讼代理人：赵瑞旭，河北齐心律师事务所律师。 上诉人郝志军、郝志峰、郝建因与被上诉人邢台医学高等专科学校第二附属医院（以下简称邢台医专附属二院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省邢台市桥西区人民法院（2019）冀0503民初2469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郝志军、郝建，被上诉人邢台医专附属二院委托诉讼代理人李广学、赵瑞旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郝志军、郝志峰、郝建上诉请求：撤销一审判决，判决被上诉人承担法律责任并予以赔偿。事实和理由：一、一审原告证据链条完整。该院对我母亲（患者）感冒、咳嗽未对症治疗致人死亡、然后伪造病历首页所谓“四项严重冠心病”诊断档案材料，以此掩盖真相、推脱责任的证据事实清楚。如：1、原告患者“住院一日缴费清单”中没有找到“诊断”检查和缴费记录，也没有找到用药的检查依据，涉嫌滥用药物致人死亡；2、违规使用四种抗生素，没有找到使用抗生素的检查（化验单）依据；3、法庭调查证明,被告伪造病历“辅助检查”患者的假“脑ＣＴ及四项严重冠心病初步诊断”；4、入院当日住院化验单证明，还原患者入院感冒咳嗽慢性××事实。上述证据和事实已形成完整的证据链条。而一审法院非要求必须走“鉴定”，否则就驳回诉讼请求。二、判决书未明确认定证据和事实。（一）证据一、我母亲住院病历一套，证明在该院就诊过；证据二、邢台医专第二附属医院患者王春爱“住院费用一日清单”，是证明医院及医务人员伪造患者王春爱“病历”首页四项严重冠心病的证据，而不是判决书中所说的“就诊的经过”，与事实不符；证据三、书证：国家科学技术出版社出版的《现代临床内科常见病诊疗学》一书，证明医务人员在病历书写中存在前后自相矛盾、且不真实记录；证据四、证明医院及医务人员在病历书写中存在多处不真实、不客观的记录，而违反国家《病历书写基本规范》第一、三、十一、十六、十七、二十二条、二十七条之规定。（二）判决书记录错误与事实不符。从2015年至今原告一直在坚持不懈地揭露被告伪造“病历诊断”，起诉状也对“病历”真实性提出质疑。许多证据也证明伪造“病历”的事实。对所谓的“鉴定意见”我不认可。我发现笔迹鉴定过程中存在违反“文书鉴定规范”的规定，当时就向法院提交了“重新鉴定的申请”,依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，南小汪法庭不应该剥夺我“申请重新鉴定”的权利。（三）法庭调查证明被告存在“伪造”病历的事实。但是判决书用“笔误、错记等”显然用词不当、没有依据。（四）一审认定事实错误。第6页第二段中间，2015年1月6日医生徐伟与原告郝志军的《病情谈话记录》中显示：“医师---呼吸骤停转入抢救室死亡”，与事实不符，所谓病情谈话记录记载：“07:50医生建议患者到重症监护室治疗”，而《重症护理记录》显示：“02:30患者已转入重症监护室，07:50（上班）主治医生徐伟、高东梅陪同离开重症监护室”。需要说明的是，我就在现场，07:50（上班）主治医生徐伟、高东梅陪同离开重症监护室患者昏迷紧急转入抢救室。此时我母亲处昏迷休克状态，直到9:50点去世。在这样紧张时刻，主治医生徐伟等人从时间上、内容上都不可能和我谈话（2015.1.6病情谈话记录）,与事实不符。第6页第二段，对一审判决书中被告在对患者王春爱的病历书写中存在“笔误、不实、不规范的现象”，不符合法律规定的“伪造”等表述，实际已违反《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时完整、规范”的规定。第7页第一段中间显示：“在另案审理过程中到郝志军直接书写”。与所谓“鉴定”事实不符。被告用2016.1.6虚假的《病情谈话记录》代替“病危通知书”是不符合《病历书写基本规定》的。因为病危通知书是统一固定格式的医学文书。判决书第7页第二段事实认定存在错误。一审借口“专业性很强的医学问题”有意偏离审理方向、为“鉴定”找借口。诉讼请求一（见诉状）,法庭调查事实清楚，已证明（2019.10.10）被告存在违规“病历”存在伪造患者所谓“脑ＣＴ及四项严重冠心病初步诊断”的事实，病历首页假诊断失去了“科学依据支撑”，自然“诊断”也是假的，已违反《病历书写基本规范》第三条规定，存在过错。有过错就应该赔偿的问题。二、患者“住院费用一日清单”证明，医院及医务人员没有对患者进行过冠心病方面的任何医学影像检查和缴费记录。病历首页所谓“四项严重冠心病”的诊断没有检查依据、诊断的依据，滥用抗生素、心血管等药物没有依据，且严重侵害患者身体导致其死亡，因果关系、证据链完整。“病历”记录能证明患者入院时看慢性××、咳嗽、感冒的检查证据是：入院化验单和肺ＣＴ。诉讼请求三就是针对被告违规事实进行赔偿的问题。一审法院第八页第三段到第九页第一段，一审法官曲解条文。《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，有医疗机构承担赔偿责任”。被告违反国家卫生部“抗生药物临床应用管理办法”第二条的规定，“抗菌药物是治疗细菌感染所致的感染药物”的规定，在入院化验单完全能证明患者“白细胞正常”没有细菌感染时，被告对患者身体（无检查依据）滥用注射阿奇霉素、头孢曲松钠等多种抗菌药物，严重损害患者身体，导致死亡的损害结果。三、一审适用法律条文不准确。第九页第二段，一审引用的《侵权责任法》第五十五条不准确。一审引用的《最高法关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的司法解释》第四、五、十六、二十七条不准确。原告提交了完整的因果关系的证据链条，一审虽然认定被告存在过错，但没有判决医疗机构承担赔偿责任错误。 邢台医专附属二院答辩称，院方对患者的诊疗没有过错，上诉人对临床诊疗在认识上有许多偏差和误解。上诉人要求医院赔偿没有事实和法律依据，请求驳回上诉、维持原判。 郝志军、郝志峰、郝建向一审法院起诉请求：1、请求查明：该医院及医务人员高东美、徐伟等是否存在违反国家卫生部《病历书写本规范》的规定，是否存在过错。2、查明患者（王春爱）住院“一日清单”中是否有病历首页中所谓4项冠心病的检查和缴费记录；患者入院当日化验检查（化验单样本编号：24）是病毒性感染还是冠心病（二项数值偏高）。3、判令被告在医疗损害责任纠纷一案中承担民事法律责任，并赔偿原告精神损害抚慰金、死亡赔偿等共计10.8万元（精神抚慰金5.8万元。死亡赔偿金5万元）。4、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：患者王春爱是三原告的母亲，于2014年12月30日10时入附属医院住院治疗7天，于2015年1月6日9时50分死亡，随后办理了出院手续。病历中载明有如下内容：门（急）诊诊断：肺感染、冠心病。死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2、高血压3级、极高危；3、间质性肺疾病；4、慢性胃炎；5、失眠。出院诊断：1、主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、其他诊断：不稳定型心绞痛、高血压三级极高危、间质性肺病、慢性胃炎、失眠。2015年1月6日医师徐伟与患者家属郝志军的《病情谈话记录》中显示：医师向患者家属交待病情，以及患者家属要求转院，但在转院过程中发现患者面色青紫、口唇紫绀、呼吸骤停，紧急转入急诊科抢救无效死亡。被告在对患者王爱春的病历书写中存在笔误、不实、不规范的现象，如：病历第三页的入院记录中记载辅助检查情况时，将邢台市第三医院做的肺部CT写成为邢台市人民医院做的，病历记载的脑CT（邢台市第三医院2013年10月06日），而邢台市第三医院给王春爱做的是肺部CT;邢台市人民医院未有王春爱的诊疗记录。再如：卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十七条规定：“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由主治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”。原告以此认为被告未向其出具经患者家属签字认可的病危（重）通知书，故被告对患者病历书写存在错误；而被告主张是以谈话记录的形式进行了通知义务，并提交了谈话记录。在另案审理过程中，原告曾对该谈话记录中患者或代理人意见“理解仅限当日、同意、郝志军”笔迹是否为郝志军直接书写申请鉴定，鉴定结论为郝志军直接书写。原告提出的三项诉讼请求，其中涉及到专业性很强的医学问题，如第一项和第二项诉讼请求属于医疗损害责任纠纷案件中的事实认定问题，不宜以确认之诉的方式提出；第二项诉讼请求涉及专业性很强的医学问题，第三项诉讼请求应涉及的医疗过错、因果关系、过错参与度的问题，也属于原告举证责任范畴，均应当申请鉴定。本院已当庭向原告释明，并准许原告在庭审后三个工作日内提出申请，如逾期不申请，依法予以处理，但原告逾期未予申请。 一审法院认为，根据原告的起诉状及庭审意见，原告要表达的意思是：原告母亲王春爱到被告处就诊的病情为××和感冒，原告认为被告的医务人员高东美、徐伟给患者王春爱所做的病情检查和入院一日清单用药均是针对病毒性感染和××进行的，患者王春爱得的不是冠心病，但因被告医务人员对患者王春爱的治疗未对症用药，反而对患者王春爱使用与化验结果无关的精神镇静类和心血管药物，才导致患者王春爱的快速死亡，并以此认为被告对患者王春爱出具的病历中记载的“冠心病”诊断不成立，系伪造，被告根本没有对患者进行过冠心病的相关检查。原告的上述主张是否成立，已超出审判人员认知能力，无法作出正确的判断，应申请专门的鉴定机构进行评定。法院已当庭向原告依法进行了释明，但原告逾期未申请鉴定。被告在对患者王春爱病历书写过程中存在错记、病历记载不实、不规范的现象，违反了国家卫生部《病历书写基本规范》的有关规定，病历记载存在过错，对此问题在事实认定部分已详细说明，在此不再赘述。原告提出的第一项诉讼请求和第二项诉讼请求，均应当是医疗损害责任纠纷案件中认定医疗机构是否应当承担赔偿责任所涉及的事实认定问题，不宜单独列为诉讼请求，在本院向原告释明后，原告坚持不变更诉讼请求。且第二项诉讼请求涉及被告医务人员实施的诊疗行为是否得当、是否存在过错的专业性很强的医学问题，已超出审判员的认知范围，应当依法由原告申请鉴定才能认定的问题。在法庭向原告释明后，原告逾期未申请鉴定。故对原告提出的第一项和第二项诉讼请求，法院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。根据上述法律和司法解释的规定，原告应当对其提出的第三项诉讼请求完成举证责任。根据现有证据，只能认定被告对患者王春爱的病历记载存在错记、不实、不规范的过错问题，但不能证明该过错与王春爱死亡结果之间是否存在因果关系，也不能以此认定被告的诊疗行为存在过错。原告的第三项诉讼请求涉及到被告的诊疗行为是否存在过错，与患者损害结果之间是否存在因果关系，过错原因力（过错参与度）。因原告提交的证据不能证明这些问题，原告可依法提出医疗损害鉴定申请，在本院依法向原告释明后，但原告逾期未申请，应当由原告承担相应的法律后果，故对原告的第三项诉讼请求，因证据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告郝志军、郝志峰、郝建的诉讼请求。案件受理费840元，减半收取420元，由原告郝志军、郝志峰、郝建共同承担。 本院二审期间，郝志军围绕上诉请求，提交部分病历材料及说明。庭审中提交北京明正司法鉴定中心不予受理说明函，拟证明病历不真实。邢台医专附属二院质证称：郝志军在没有有效证据的情况下，不认可病历的真实性，导致鉴定机构无法受理鉴定委托，责任在上诉人方。本院认为，鉴定中心说明函载明的不能受理委托鉴定原因是患方对病历的真实性存疑，导致不予受理。上诉人据此证明其主张，理据不足，不予支持。二审查明事实与一审认定基本一致，本院予以确认。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，上诉人主张邢台医专附属二院承担赔偿责任,应当举证证明该医院的诊疗行为存在过错及该诊疗行为与其所受损害后果之间具有因果关系的证据。经查，一审法院对于超出审判人员认知能力的专业性医学问题，依法向原审原告进行了释明，应由医学鉴定机构作出科学的鉴定意见，但其逾期未申请，故一审判决其承担相应的法律后果并无不妥。关于所提病历问题，经查，院方对患者王春爱病历资料记载存在错记等不规范的问题，庭审中双方均对此进行了陈述说明。上诉人在另案中曾提出邢台医专附属二院在病历上伪造上诉人鉴字，但经鉴定其质疑的签字是郝志军直接书写。对于上诉人质疑的病历中有关诊断、用药、护理、抢救等医疗行为是否符合医疗规范问题，属于专业问题，对此一审已经对其予以释明。对于病历中存在的诸如医生书写病历时将邢台市第三医院的肺部CT错写成邢台市人民医院等问题，对该笔误不能简单推定医疗机构伪造、篡改病历，亦不能确定该行为与损害后果之间存在因果关系。故上诉人据此主张邢台医专附属二院承担赔偿责任理据不足，一审驳回其诉讼请求并无不妥。 综上所述，郝志军、郝志峰、郝建的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费840元，由上诉人郝志军、郝志峰、郝建负担。 本判决为终审判决。 审判长  张庆安 审判员  尚好勇 审判员  杨拥军 二〇二〇年五月二十六日 书记员  李晓敏