新疆维吾尔自治区鄯善县人民法院民 事 判 决 书（2020）新2122民初409号 原告：河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司，住所地新疆乌鲁木齐市天山区中山路85号1栋4层412号。法定代表人：鲜嘉东，公司经理。委托诉讼代理人：孟德胜，新疆胜坤律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司，住所地新疆吐鲁番地区鄯善县新城路217号。法定代表人：刘峰，公司经理。委托诉讼代理人：孙玉侠，女，中国人民财产保险吐鲁番市分公司法务负责人。原告河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司保险合同纠纷一案，本院2020年3月13日立案，于2020年4月10日依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原被告双方委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付保险伤亡理赔款800000元；2.请求支付医疗费理赔款2483.6元；3.请求支付逾期理赔期间利息12000元（800000元x6%÷12x3个月）上述合计814483.6元；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：上列原告2019年3月20日在被告公司投保《雇主责任险》，根据保险约定由被告公司对原告公司44名雇员提供伤亡保险及医疗保险，原告公司按照被告公司要求提供保险人员名单并交纳相应保费。保险期间为2019年3月23日至2020年3月22日。2019年8月20日原告公司雇员徐维弟在中国石油南丰东加油站改造过程中，上班期间突发疾病经抢救无效死亡。后经佛山市三水区人民调解委员会调解，原告公司支付徐维弟亲属赔偿款80万元。此后原告公司根据合同约定向被告公司提出理赔请求后，被告公司迟迟不予赔偿，原告公司万般无奈依法诉讼，请求公正判决，维护原告合法权利。被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司辩称，一、对于原告投保雇主责任保险的事实没有异议。二、原告提交的理赔资料不符合《雇主责任》第22条的规定，被告无法理赔。具体表现在：1.没有提供原告与徐维弟的劳动合同、薪资证明，无法证明原告与徐维弟是否存在雇佣关系。2.医院提供的死亡证明存在疑问。3.答辩人调取了徐维弟的健康报告，显示徐维弟血压低压100、高压158，生前患有高血压，疾病原因医疗救治不属于保险责任。4.徐维弟在工地出事故，应当由安监部门出具事故证明，但原告没有提供。5.徐维弟是什么原因倒在马路牙子上存在疑问，无法证明是什么原因死亡的。6.徐维弟是否是工伤死亡，没有工伤部门的认定。7.双方签订的人民调解协议书存在问题，死者家属有四人，但签名只有一个徐斌，赔偿款却打给死者的妻子。三、原告要求逾期理赔期间没有依据，理由：本案之所以没有理赔，是由于原告提交的理赔资料存在问题，原因在原告。鉴于以上理由，请求法庭暂时驳回原告的诉讼请求。四、假设原告的资料最后都齐全，根据保险单特别条款的规定，有10%的绝对免赔。经审理查明，2019年3月20日，原告河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司为其单位包括徐维弟在内的44名雇员在被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司处投保了雇主责任险，该保险合同约定，“保障内容为：责任名称：人身伤亡责任，累计责任限额：￥35，200，000.00元，每次事故责任限额：￥35，200，000.00元，每人医疗费用责任限额：￥100,000.00元，每人伤亡责任限额：￥800，000.00元；保险费：￥52,184.00元。责任名称：医疗费用责任，累计责任限额：￥4400,000.00元，每人医疗费用责任限额：￥100，000.00元，每次事故每人医疗费用免赔率：10.00%，每人伤亡责任限额：￥800，000.00元，每次事故每人医疗费用免赔额：￥100.00元，保险费：￥8800.00元。保险期间自2019年3月23日零时起至2020年3月22日二十四时止。特别约定，每次事故免赔100元或10%绝对免赔，两者以高者为准。”2019年8月20日，原告公司雇员徐维弟在中国石油南丰东加油站改造过程中，上班期间突发疾病在送往医院途中死亡。经广东省佛山市三水区人民医院诊断死亡原因为急性心肌梗死,在救治过程中花费医疗费用2483.6元。2019年9月5日，经佛山市三水区人民调解委员会调解，原告公司支付徐维弟亲属赔偿款80万元。后原告公司根据合同约定向被告公司提出理赔请求，被告公司迟迟不予赔偿，故原告向法院提起诉讼。另查明，原告庭审时就洽谈保险业务时的经过及保单中10%的免赔事项，请被告公司当时与原告洽谈具体保险事宜的业务员徐兵出庭作证。经质证，徐兵承认当时原告是通过自己购买的该保险，并通过微信向原告公司的王总（王若峻）发了一份保险合同计划书，上面写的是医疗费的免赔。徐兵当时就保险单上的免赔事宜，专门询问过出单人，出单人说死亡哪有免赔的。2020年为规范该免赔条款，保单对这个问题做了修改，取消了该条款。本院认为，原被告签订的保险合同依法成立，双方均应恪守履行。根据被告提供的雇主责任保险条款（2015版）第三条保险责任规定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内……（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡……本案中，原告已提供向徐维弟支付工资的电子回单及投保时由原告提供、被告盖章的44名投保人员名单，予以证实徐维弟与原告之间存在雇佣关系。根据原告提供的人民调解协议书及被告提供的问询笔录，可以证明徐维弟是在原告承建的中国石油南丰东加油站改造过程中突发疾病，在送往医院过程中经抢救无效死亡，其死亡情况符合雇主责任保险条款第三条第（六）项的规定，且本案保险事故发生在2019年8月20日，处于保险期内。原告作为死者徐维弟的雇主，经佛山市三水区人民调解委员会调解，向死者家属支付80万元，承担了赔偿责任，因此案涉保险合同约定的理赔条件已成就，被告应在责任限额范围内根据双方约定进行赔付。关于10%的免赔条款约定，因保单中载明：“保障内容为：每次事故每人医疗费用免赔率：10.00%”，且在保险合同签订前，被告公司业务员向原告公司出示的雇主责任保险计划书中明确载明：“免赔额：医疗费用每人每次免赔500元或10%，二者以高者为准。”就此问题，被告公司当时的业务承接人员也出庭证实，就免赔问题当时请示过出单人，出单人明确说明是医疗费用的免赔，死亡不存在免赔。因此，本院认定10%的免赔为医疗费用的免赔，综上，对原告请求被告支付伤亡理赔款800000元的诉请，本院予以支持。医疗费用为2483.6元，按照医疗费免赔10%，被告应支付原告医疗费理赔款为2235.24元。关于被告辩称该案未理赔的原因，是原告提供的理赔资料不符合要求，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”被告作为保险人应及时通知原告补交材料，而不是以保险条款中已告知为理由迟迟不予理赔。因被告未及时向原告作出理赔与否的通知，原告要求其支付逾期理赔期间的利息符合《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”的规定。从原告告知被告保险事故发生后一个月算起，即2019年9月20日至原告起诉之日2019年12月9日，共计79天，按照月息6%计算，逾期利息为10364元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十二条第二款、第二十三条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司应自本判决书生效之日起十日内给付原告河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司保险伤亡理赔款800000元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司应自本判决书生效之日起十日内给付原告河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司医疗费理赔款2235.24元。三、被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司应自本判决书生效之日起十日内支付原告河南锦路路桥建设有限公司乌鲁木齐分公司逾期理赔期间利息10364元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费5972元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司鄯善支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吐鲁番市中级人民法院。审  判  员   摆雅蓉二 〇 二 〇 年 五 月 二 十 六 日书  记  员   王 玮