浙江省乐清市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0382民初1623号 原告：陈雪娥，女，1964年6月5日出生，汉族，住浙江省乐清市。 委托诉讼代理人：徐佩素、李娜，浙江联英（乐清）律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼，统一社会信用代码91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平。 委托诉讼代理人：赵永宇，中豪律师集团（上海）事务所律师。 原告陈雪娥诉被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月27日立案受理后，依法适用简易程序于同年4月13日公开开庭进行了审理。原告陈雪娥的委托诉讼代理人徐佩素、李娜以及被告众安在线财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人赵永宇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2018年9月12日，投保人余丽丹（原告儿媳）为原告在被告处投保了个人综合医疗保险，被告的保险责任包括医疗保险金责任、重大疾病医疗保险金责任、质子重离子医疗保险金责任，保险期间自2018年9月13日零时起至2019年9月12日二十四止，保险费用为747元整。2019年5月13日，原告因恶心半年至温州医科大学附属乐清医院就诊，后为进一步治疗于2019年5月15日到杭州市肿瘤医院门诊确诊为恶性肿瘤，于2019年5月16日至2019年10月7日先后四次住院治疗。除去城镇职工基本医疗保险报销的金额以及2020年1月23日在乐清市医疗保险中心报销的新农合特病补差金额外，原告还为此花费了96638.75元。原告被确诊的疾病属于保险合同中所规定的重大疾病范围，故原告第一次在杭州肿瘤医院治疗后即向被告申请理赔，但被告以原告在投保时对既往疾病未做如实告知这一理由拒不理赔。但事实上，原告从未被确诊患有肿瘤疾病，原告也从未知道自己患有肿瘤疾病。综上，原告不存在在投保时对既往疾病未如实告之这一隐瞒行为。为此诉请：1、判令被告向原告赔付96638.75元医疗保险金；2、本案诉讼费用由被告承担。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据材料:1、身份证复印件、工商登记信息复印件证明原、被告诉讼主体资格；2、保险单、众安在线财产保险股份有限公司个人综合医疗保险条款，共同证明2018年9月12日余丽单为原告在被告处投保了个人综合医疗保险；3、乐清市医院体检报告、杭州肿瘤医院门诊病历、住院病历、门诊收费收据、住院收费票据、浙江省异地就医住院结算单；4、个人保险医疗理赔申请书、理赔通知书，证明原告向被告申请理赔；被告以投保的时候未告知既往病史为由，不履行保险合同约定，拒绝向原告支付保险理赔。 被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，1、对于投保的时间和内容没有意见；2、保险单是保险合同成立后生成的，被告在投保时对相关情况进行了询问，询问应当是以投保时对被投保人的健康询问为准；3、原告在投保时未履行告知既往病历的义务，主要是没有告知患有子宫肌瘤，这也是一种良性肿瘤；4、被告在拒赔时已经行使了法定解除权，被告与原告已经解除投保合同了，并退回了保费，故被告对此不应承担保险责任。请求法庭依法驳回。 被告为证明其主张，向本院提供以下证据：1.调查报告复印件，证明原告在投保前患有子宫肌瘤、甲状腺结节、高血压等疾病的事实；2.投保流程截图，证明被告在原告投保时已经对于原告健康状况进行询问，原告只有确认无以上问题才能投保，而本案原告与被告达成了保险合同关系，因此原告在投保时隐瞒了相关状况。 被告对原告提交的全部证据的真实性没有异议，但认为保险单是保险合同成立后生成的，询问应当以投保时对投保人的健康询问为准。原告对被告提交的调查报告和投保流程截图均有异议，认为调查报告中的B超显示的结果是子宫肌瘤、甲状腺节结、高血压，这些在投保的时候，被告没有特意提示的，也不是应当告知的内容；认为被告提交的健康告知不是原告投保时的健康告知，该健康告知的内容已经修改过了，按照新的健康告知甲状腺节结是要告知，但是按照原告投保时的流程中的健康告知是不存在告知义务的，故应当以保险单记载的健康告知为准，原告不存在隐瞒事实的情况。原告现在是胆管肿瘤，但是甲状腺结节、包括子宫肌瘤对于胆管肿瘤的发生是完全不影响的，所以合同解除是不符合法律依据的。 本院审查认为，原告所举证据具有真实性和客观性，因被告均无异议且与本案有关联而予以认定。关于被告所举证据，虽然原告对调查报告有异议，但并不否认其曾因子宫肌瘤、甲状腺结节、高血压等疾病就诊的事实，故对其真实性予以认定。关于被告提交的投保流程截图中健康告知的内容，该内容与原告提交的保险单中健康告知的内容不相一致，而被告明确表示原告投保时的健康询问流程没有备份可查，现提交法院的流程系重现演示，同时被告对保险单的真实性没有异议，故本案关于投保时的健康告知内容以保险单为准。综合以上证据分析，并结合原、被告的庭审陈述，本院对本案事实认定如下：2018年9月12日，投保人余丽丹为原告陈雪娥在被告众安在线财产保险股份有限公司处投保了《个人综合医疗保险》，根据保险单记录，保险责任包括医疗保险金（免赔额为10000元，保险金额为300万元，赔付比例为100%）、重大疾病医疗保险金（免赔额为0，保险金额为600万元，赔付比例为100%）、质子重离子医疗保险金（免赔额为0，保险金额为100万元，赔付比例为60%）。保险期间自2018年9月13日零时起至2019年9月12日二十四时止，保险费为747元。健康告知：1、就医行为：被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。2、被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：ａ肿瘤、瘫痪、××、甲乙类法定××；ｂ脑梗死、脑出血、2级或以上高血压、冠心病……；ｃ糖尿病、肾功能不全……ｄ××（××病毒携带者）……等等，如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。对上述投保时的告知询问，投保人均选择“否”。《个人综合医疗保险条款》中第六条保险责任中第（二）项重大疾病医疗保险金约定：重大疾病住院前后门急诊医疗费用，是指保险人精医院诊断必须罹患重大疾病必须接受住院治疗，在住院前7日和出院后30日内，因与该次住院相同原因而接受重大疾病门急诊治疗时，被告保险人需个人支付的、必需且合理的重大疾病门急诊医疗费用。保险人依照约定的给付比例进行赔付。第八条补偿原则和赔付标准约定：本合同适用医疗费费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。 2019年5月13日，原告陈雪娥因“恶心半年”到温州医科大学附属乐清医院就诊，后于2019年5月15日经杭州市肿瘤医院门诊确诊为肝恶性肿瘤（肝内胆管细胞癌），后分别于2019年5月16日至6月17日，6月26日至8月13日，9月2日到9月13日，9月26日至10月7日四次住院治疗，期间共计支出门诊费用6432.71元（146.05元+5234元+1052.66元），住院费用扣除城镇职工基本医疗保险报销的金额为96155.04元（44615.72+40137.83+5016.99+6339.5），后原告通过乐清市医疗保险中心报销的新农合特病补差5949元（1739元+615元+566元+3029元），原告共计花费96638.75元。原告在出院后于2019年6月29日要求被告按照保险合同约定给付保险金，被告于2019年7月5日委托大童保险公估有限公司进行调查，发现原告在投保前曾因子宫肌瘤、甲状腺节结、高血压等就医，故认为原告在投保时对既往疾病未做如实告知，不符合健康告知，于2019年7月26日拒绝理赔，并出具理赔通知书，要求解除合同，并退还保费747元。原告对此不服，提起诉讼。 本院认为，原、被告在平等自愿基础上签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。原告已按照合同约定如期如数向被告支付保险费，现原告被确诊患有保险合同约定的重大疾病，当保险事故发生时，被告应本着诚实信用原则如期如数向原告支付合同项下的保险金。被告认为原告在投保时未履行如实告知曾因子宫肌瘤、甲状腺节结、高血压就医的义务，并以此为由拒绝理赔并解除合同。对此本院认为，根据法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，原告所患的高血压、甲状腺结节并不在保险单中投保人应尽的健康告知义务范围；而保险单中提到的“肿瘤”并没有进一步做出“良性肿瘤”或者“恶性肿瘤”的区分，被告这种关于疾病模糊不清的表述，将评估风险水平的负担转嫁于投保人，正因为保险人未做充分解释说明，才导致原告将“子宫肌瘤”这种常见、多发疾病做了否定表示的选择，即使投保人对上述问题的告知存在瑕疵，也不能认定投保人未履行如实告知义务。同时该不如实告知的内容还要足以对保险人决定是否同意承保或者提高保险费用产生影响，保险人才能行使解除权，进而才能否定被保险人对保险金的请求权，也就是说如果保险人没有证据证明其已经向投保人做出询问或者就相关概念解释清楚，则可以推定投保人主观上不存在故意或者重大过失。另外，原告被确诊为“肝内胆管细胞癌”，该重大疾病与原告未如实告知的健康情况（子宫肌瘤）在患病部位、患病性质、严重程度上均不相同，关联性不大，被告也没有提供充分证据证明该未告知事项与本次保险事故之间存在因果关系，即未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响，故本院对被告上述抗辩意见不予采纳，对原告要求被告按合同支付保险金的请求予以支持，原告主张扣除城镇职工基本医疗保险报销的金额以及新农合特病补差金额外的费用为96638.75元，但其中2018年5月13日的金额为5234元的门诊收费票据所列项目为特需自选体检，该笔费用不在赔付范围内，应当予以扣除，另外本案保险费747元已经退还原告，一并予以扣除，故被告应支付原告保险金90657.75元。综上，为保护合同当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司于判决生效后十日内支付原告陈雪娥保险金90657.75元。款交本院虹桥人民法庭转付。 二、驳回原告陈雪娥的其他诉讼请求。 本案受理费2216元，减半收取1108元，由原告陈雪娥负担75元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担1033元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱文协 二〇二〇年五月二十二日 书记员  张 资