河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终1888号上诉人（一审被告）：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区建设大道738号浙商大厦36层。法定代表人：刘经纶，该公司董事长。委托诉讼代理人：韩加加，河南锦策律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：胡银朋，女，汉族，1971年5月9日出生，住河南省宜阳县。被上诉人（一审原告）：马龙豪，男，汉族，1994年6月17日出生，住河南省宜阳县。被上诉人（一审原告）：马龙天，男，汉族，2004年6月6日出生，住河南省宜阳县。法定代理人：胡银朋，女，汉族，1971年5月9日出生，住河南省宜阳县。系马龙天母亲。被上诉人（一审原告）：马莹，女，汉族，2010年10月5日出生，住河南省宜阳县。法定代理人：胡银朋，女，汉族，1971年5月9日出生，住河南省宜阳县。系马莹母亲。被上诉人（一审原告）：马文亮，男，汉族，1947年1月17日出生，住河南省宜阳县。被上诉人胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮共同委托诉讼代理人：李清华，河南仕起律师事务所律师。上诉人泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康保险公司）因与被上诉人胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮保险合同纠纷一案，不服河南省宜阳县人民法院（2019）豫0327民初2269号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法适用独任制对本案进行了审理。上诉人泰康保险公司的委托诉讼代理人韩加加，被上诉人胡银朋、马龙豪、马文亮及被上诉人胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮的共同委托诉讼代理人李清华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康保险公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一审判决认定有误，适用法律错误。1.被保险人死因不明，被上诉人应当初步证明被保险人死亡原因为意外事故；2.兰考县堌阳卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明的马廷乐死亡原因不能证明马廷乐因意外事故死亡；3、上诉人提供的投保说明已经证明上诉人已经就猝死属于责任免除情形进行了充分解释或说明。胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮答辩称，1、兰考县堌阳卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》具有法定效力，该证据与证人梁某、张某的证言内容相互印证，足以证明马廷乐因意外摔倒引起死亡的事实。2、保险公司并未将保险条款向投保人出具，更未向投保人履行提示、说明义务，保险公司免除责任的条款不发生法律效力。3、马廷乐摔倒死亡符合意外死亡的特征，应当属于涉诉保险的理赔范畴。保险公司属于提供格式条款的一方，根据《合同法》第41条的规定，当合同条款产生两种以上解释，应当采取不利于提供格式合同一方的解释。4、泰康保险公司在理赔时接收到马廷乐死亡的材料时称属于猝死，但无任何客观检测报告。在马廷乐死亡后，泰康保险公司作为承保人，应当及时采取措施查明马廷乐的死因，这是保险公司的合同义务。现泰康保险公司对马廷乐意外摔倒死亡有异议，应当承担举证不能的后果。胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告保险金200000元；2.本案诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：马廷乐于2017年2月入职酒缘公司。2018年12月10日酒缘公司为包括马廷乐在内的10名职工向被告泰康保险公司投保向日葵泰康团体综合保险。同日，被告泰康保险公司向投保人酒缘公司出具保单号码为601021301201824675296748506的《向日葵泰康团体综合保险电子保险单》约定，投保人为酒缘公司，被保险人总数10人，保险期间为2018年12月14日00时-2019年12月13日24时，保险金受益人为法定受益人，适用条款为泰康在线财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款、泰康在线财产保险股份有限公司团体意外伤害医疗保险条款。保单号码为601021301201824675296748506的《向日葵泰康团体综合保险被保险人清单》显示：投保人为酒缘公司，被保险人为马廷乐等10人。向日葵团体尊享意外险（20万）保险方案说明：团体人身意外身故/伤残保险的保险金额为2000000元，团体意外伤害医疗保险300000元，团体意外伤害住院津贴360000元。2019年4月28日，马廷乐出差期间在兰考县意外摔倒昏迷，经抢救无效死亡。兰考县堌阳卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明，死者姓名马廷乐，死亡原因“猝死（意外摔倒）”，死亡地点“其他场所”。马廷乐死亡当天，马廷乐家属向被告泰康保险公司提交了理赔申请，但资料不全被退回。此后，马廷乐家属再次向被告提出理赔申请，被告泰康保险公司于2019年5月9日作出《理赔决定通知书》，拒绝了理赔请求，其拒赔理由为：死亡证明中死亡原因为猝死，根据团体人身意外伤害保险条款第六条第四项猝死属于责任免除范围。另查明：被告提交了《泰康在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》该条款第六条载明“猝死”属保险人不承担给付保险金责任的范围。该条款第二十八条为释义部分，载明，“意外伤害”指外来的、突然的、非本意的、××的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属意外伤害；猝死指表面健康的人因潜在的疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。一审法院认为，原、被告提交的向日葵泰康团体综合保险电子保单保险单内容一致，该院予以认定。酒缘公司为马廷乐等10人向被告泰康保险公司投保向日葵泰康团体综合保险，酒缘公司和被告泰康保险公司之间系保险合同关系，该合同依法成立，合法有效。马廷乐系酒缘公司所投保向日葵泰康团体综合保险的被保险人之一，该保险的保险单约定保险金受益人为法定受益人，五原告作为马廷乐的法定受益人就马廷乐死亡主张保险权益，符合法律规定。马廷乐是否为意外死亡系双方争议的焦点。第一，兰考县堌阳卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示马廷乐死亡原因为“猝死（意外摔倒）”。兰考县堌阳卫生院系马廷乐发生事故后到现场的医疗机构，其出具的《居民死亡医学证明（推断）书》认定马廷乐因意外摔倒导致猝死，即马廷乐的猝死的前提是意外摔倒。第二，被告泰康保险公司辩称马廷乐并未受到他人的伤害及其他外力的伤害，××导致的猝死（猝死在医学上是指人员因为自身的疾病即某些疾病过敏、中毒等原因引起的忽然死亡），猝死后伴随着摔倒，但被告泰康保险公司并未提交任何证据证明马廷乐系因自身疾病导致猝死。第三，梁某、张某出具证言称，其二人是马廷乐生前的同事，马廷乐发生事故时他们和马廷乐一起出差住在酒店，都听到了很大响声，然后发现马廷乐摔倒。该二人虽未出庭作证，但二人出具的书面证言和兰考县堌阳卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》能够相互印证，证明马廷乐存在意外摔倒的情形。基于上述，该院认定马廷乐死亡系由意外摔倒引起。关于马廷乐死亡是否属于“向日葵泰康团体综合保险”约定的意外身故情形。第一，被告提交了《泰康在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，五原告对被告提交的保险条款不予认可，但五原告也不能提交相应的保险条款，故对该条款该院予以采信，该保险条款载明“猝死”属保险人不承担给付保险金责任的范围，但该保险条款对“猝死”释义缩小了“猝死”的范围，而马廷乐的死亡符合该保险条款对“意外伤害”释义，即外来的、突然的、非本意的、××的使被保险人身体受到伤害的客观事件。第二，被告提交有酒缘公司印章及张莹星签字的2017年12月8日和2018年12月10日的《投保说明及声明》，以证明在酒缘公司投保时被告已经将相关免责事由进行了告知，但其提交的《投保说明及声明》系复印件，原告不予认可，被告也未提交其他证据相印证，故被告提交的《投保说明及声明》不能证明被告对猝死免赔的条款向投保人酒缘公司进行了充分的解释说明。同时被告泰康保险公司也未提交证据证明在投保单、保险单或者其他保险凭证上对猝死免赔作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。故被告泰康保险公司辩称的猝死免赔条款对五原告不产生效力。第三，马廷乐死亡当天其家属已经向被告泰康保险公司报案并申请理赔，被告泰康保险公司得知信息后未派工作人员到现场对马廷乐的死亡情况进行确认，也未引导马廷乐的家人对马廷乐的死因进行医学上的确认。被告泰康保险公司作为保险人应全面履行自己的义务，其有责任对被保险人的死因进行调查，有提示、引导受益人进行医学上的确认的义务。故被告泰康保险公司对马廷乐死亡是否属于“向日葵泰康团体综合保险”约定的意外身故保险情形负有责任。综上，马廷乐因意外摔倒猝死，属于“向日葵泰康团体综合保险”约定的意外身故保险情形，被告应按照保险合同约定进行理赔。综上所述，被保险人马廷乐在保险期间意外身故，原告胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮作为受益人要求被告泰康保险公司赔偿200000元，理由正当，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第十一条、第十三条之规定，判决：限被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡银朋、马龙豪、马龙天、马莹、马文亮200000元。如不按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2150元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担，受理费缓交至执行结案前。二审中，当事人均未提交新证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，双方当事人在保险合同履行过程中，因保险理赔问题发生纠纷，引发本案诉讼。关于泰康保险公司上诉提出其应当免除责任问题，兰考县堌阳卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示马廷乐死亡原因为“猝死（意外摔倒）”，马廷乐死亡当天其家属已经向被告泰康保险公司报案并申请理赔，被告泰康保险公司得知信息后未派工作人员到现场对马廷乐的死亡情况进行确认，也未引导马廷乐的家人对马廷乐的死因进行医学上的确认，泰康保险公司在本案诉讼过程中提供的证据不足以证明其对免责条款尽到提示说明义务，一审法院根据认定的事实并结合相关证据材料，认定泰康保险公司承担相应的民事责任并无不当，本院对泰康保险公司该项主张不予支持。综上所述，上诉人泰康保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2150元，由上诉人泰康在线财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  刘龙杰二〇二〇年五月十三日法官助理郭楠书记员常虹