北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初8518号原告：周丽，女，1983年7月1日出生，汉族，住北京市丰台区。原告：李平娥，女，1945年12月1日出生，汉族，住湖南省衡阳市珠晖区。原告：陈某，2016年3月10日出生，汉族，住北京市丰台区。法定代理人同原告周丽。以上三原告之共同委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：苏力，男，该医院职工。委托诉讼代理人：王子榃，北京华卫律师事务所律师。原告周丽、李平娥、陈某与被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。周丽、修明贺、苏力、王子榃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。周丽、李平娥、陈某向本院提出诉讼请求：1、医疗费70547.68元、住院伙食补助费3600元、营养费2160元（36天×60元/天）、护理费7200元（200元/天×36天）、交通费1178.42元、丧葬费63553.5元（127107元/年×0.5）、办理丧葬产生交通费1053.5元、死亡赔偿金1476980元（73849元/年×20年）、被扶养人生活费370864元（患者之女46358元/年×16年/2）、病历复印费159元；请求判决宣武医院按照40%比例赔偿原告以上各项费用；2、请求判决宣武医院赔偿原告鉴定费15000元、精神损害抚慰金10万元；以上共计913918.44元。事实和理由：2018年2月22日，患者陈健因腰骶部疼痛约20天就诊于宣武医院。后确诊为非霍奇金淋巴瘤，从2018年3月2日起，患者共进行八次化疗治疗,恢复良好,宣武医院告知患者可以结束治疗,可以有不错的生存期以及生活质量。宣武医院建议患者接受自体干细胞移植治疗。患者及家属听从建议于2019年1月3日入住被告医院,1月4日入移植仓。1月5日,开始行BEAC方案预处理,患者夜间开始发热。1月7日复查甲流病毒抗原阳性,诊断为甲型流行性感冒,继续原化疗方案。1月9日按照原方案完成化疗。1月11日回输细胞。+5天,患者出现急性心功能不全。1月15日,患者出现咳嗽症状,被告医院告知患者出现肺部感染。1月17日夜间,患者高烧,将患者转至其他移植仓。1月21日CT显示双肺可见多发片状絮影、实变影,存在重症感染,感染未能有效控制。1月24日,患者心率呼吸明显增快,氧合欠佳转至呼吸科重症监护室,气管插管,呼吸机辅助通气,但感染未能有效控制。1月28日血小板逐渐下降至38×109/L,1月31日开始间断血浆置换。医方考虑病毒性心肌炎、心包填塞于2月2日进行心包穿刺置管引流,但未能有效改善心肺功能。2月5日肌酸激酶高达24295单位,尿潜血3+,医方考虑与感染及药物有关。2月8日,患者血压下降至67/40mHg,血压需多巴胺维持,12:13患者血压进一步下降,于当日死亡。宣武医院认为患者因感染无法得到有效控制,从而引发多器官功能衰竭,最终死亡。经人民法院委托北京中衡司法鉴定所对本案医疗过错及因果关系进行司法鉴定,认定宣武医院如下过错:1、宣武医院没有对患者是否合并流感肺炎进行鉴别诊断,未能进行影像学检查予以排除,且未向患者家属予以告知;2、宣武医院首次抗病毒治疗不彻底,未能达到病毒的彻底控制即停止治疗,停止抗病毒治疗前没有监测病毒感染指标,没有排除肺部是否存在病毒感染的可能,对存在严重免疫低下的患者按一般性患者给药,存在诊疗过错。鉴定意见综合本案案情,认定宣武医院对患者的诊疗行为中有因果关系，属轻微至次要原因。综上所述，宣武医院的过错行为导致陈健死亡的发生，现为维护原告的合法权益,提起本案诉讼。宣武医院辩称：一、诊疗经过：患者陈健，男，40岁，于2018年2月22日因“腰骶部疼痛20天”收入宣武医院神经外科脊柱组，行手术切除活检，术后病理为“非霍奇金淋巴瘤，滤泡型3a级”，确诊为滤泡性淋巴瘤（3a级）ⅡE期，乙型肝炎病毒携带者。先后完成1疗程CHOP方案、1疗程R-CHOP方案、1疗程R+MTX方案、2疗程R-CHOP方案、1疗程R+MTX方案化疗。6疗程化疗结束后行全身PET-CT，结果提示病情完全缓解。告知患者及家属自体外周造血干细胞移植的相关治疗方案，患者及家属表示同意。此后再次给予2疗程R-CHOP方案巩固化疗。2018年12月12日、13日成功采集外周血造血干细胞后出院。2019年1月3日本次为行造血干细胞移植入院。入院时患者一般状况良好，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，血常规示：白细胞5.03×109/L，中性粒细胞3.93×109/L，血红蛋白110g/L，血小板240×109/L；血生化：白蛋白47.64g/L，球蛋白15.39g/L；C反应蛋白7.81mg/L。均符合移植条件，遂于2019年1月4日10:20am转入层流病房，行保护性隔离，转入后未诉特殊不适。2019年1月5日09:50am开始行BEAC方案预处理化疗，同时常规给予氨苄西林/舒巴坦预防感染。白天化疗药物输注顺利，夜间20:00pm患者出现发热，体温最高38.4℃，无鼻塞、流体，无咳嗽、咳痰，立即给予地塞米松2mg对症退热治疗。2019年1月6日晨起患者体温降至正常。2019年1月6日进行咽拭子甲型流感病毒抗原筛查，结果为阴性。因此考虑患者发热为预处理所用化疗药物导致可能性大，因此继续按计划进行预处理化疗。但考虑到当时正处于甲型流感高发期，故虽甲型流感病毒抗原阴性，仍同时加用奥司他韦75mgbid预防甲流病毒感染。2019年1月6日患者未再发热，化疗药物输注顺利。2019年1月7日凌晨3:00am患者再次出现发热，体温38.6℃，给予对症退热治疗，但至上午8:00am患者体温仍升至39.0℃，伴畏寒、寒战，鼻音重，无流涕，无咳嗽、咳痰，立即再次复查咽拭子甲型流感病毒抗原，结果为阳性，因此诊断为甲型流行性病毒感染，遂将氨苄西林/舒巴坦升级为头孢哌酮/舒巴坦预防继发细菌感染，同时继续口服奥司他韦抗病毒治疗。2019年1月7日20:00pm患者体温即降至正常，患者鼻音逐渐减轻，此后未再发热。患者虽已确诊甲型流感，但是经过两天抗病毒治疗，体温即恢复正常，因此考虑甲流感染处于可控程度，可继续按计划完成预处理。奥司他韦按常规疗程治疗满5天后停药。继续其他抗感染治疗。至2019年1月11日患者鼻音恢复正常，按计划回输患者自体外周血造血干细胞。预处理期间，患者外周血细胞水平开始出现逐步下降，为化疗导致的骨髓抑制。移植后+5天（2019年1月16日）患者出现颜面部及双侧球结膜水肿，体重较前略增加，呼吸略急促，伴咳嗽、咳痰，右肺可闻及湿罗音；心电监护示：心率120次/分，呼吸26次/分，血压120/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧），NTPro-BNP2613pg/ml，显著升高，cTNI0.161ng/ml，余无异常，考虑存在体内容量负荷增多、急性心功能不全，立即加强利尿、吸氧支持治疗。患者既往无心脏病史，移植前8疗程化疗过程中也未出现过心功能不全，考虑此次心功能不全为预处理化疗药物所致心脏副作用可能性大，同时不除外出现肺部感染导致心功能不全可能，因此将抗生素升级为亚胺培南。+6天（2019年1月17日）患者体重明显下降，水肿消失，但心率122次/分，呼吸25次/分，仍偏快，双肺仍可闻及湿罗音，考虑心功能仍未恢复，继续利尿，并予硝酸异山梨酯静脉输注改善心脏供血、辅酶Q10营养心肌及多巴胺改善肾脏灌注等治疗。患者中性粒细胞降至0.07×109/L，为粒细胞缺乏，加用泊沙康唑预防真菌感染。+7天（2019-01-18）患者咳嗽、咳痰减轻，双肺湿罗音减少，考虑患者心功能较前改善。但再次出现发热，体温最高38.9℃，加用万古霉素联合抗感染。+8天（2019年1月19日）患者体温高峰进一步升高至40.0℃，由于患者处于移植后骨髓重度抑制阶段，是发生混合感染、细菌耐药的高危期，将万古霉素调整为利奈唑胺。同时考虑患者前期有甲流感染，给予抗病毒治疗后，虽流感症状消失，但患者移植后免疫力低下，随时可能再次发生病毒感染，故继续给予口服奥司他韦治疗。调整治疗后，患者体温高峰无明显下降，至+10天（2019年1月21日）患者间断咯淡红色痰、呼吸急促，在鼻导管高流量吸氧（5L/分）的情况下，血氧饱和度才可以维持在95%左右，双肺可闻及较多干湿性啰音，考虑骨髓抑制阶段真菌混合感染风险大，将泊沙康唑调整为伏立康唑抗真菌治疗，继续其他抗生素治疗。夜间患者出现心悸，心电监护示心率145次/分，血氧饱和度85%（鼻导管吸氧情况下），将鼻导管改为储氧面罩吸氧，并予地塞米松10mg减轻炎症反应。+11天（2019年1月22日）分别请呼吸科、感染科主任行多学科会诊，考虑患者不除外细菌耐药可能，将抗生素调整为替加环素，且患者前期有甲型流感病毒感染，不能除外病毒性肺炎可能，行甲型流感病毒核酸检查以明确甲型病毒状态，同时将口服奥司他韦调整为静脉输注帕拉米韦抗病毒治疗，并加用人免疫球蛋白输注加强抗感染治疗力度，同时予甲强龙80mgbid抑制炎症反应。由于患者中性粒细胞、血小板分别于移植后+10天、+11天植活，因此该阶段也不除外细胞植入、过量细胞因子释放导致肺损伤可能。+12天（2019年1月23日）给予患者托珠单抗抑制细胞因子治疗。但患者喘憋仍明显，需持续面罩吸氧维持血氧饱和度。移植后+13天（2019年1月24日）患者喘憋加重、情绪烦躁、呼吸衰竭不能纠正，为进行呼吸支持，征求患者及家属同意，转入呼吸科监护室，转入后即行气管插管、呼吸机辅助通气，继续抗感染等治疗。2019年1月24日外院（朝阳医院）结果回报：咽拭子甲流病毒核酸、新型H1N1流感病毒核酸阳性，咽拭子季节型H3N2流感病毒核酸阴性，痰甲流病毒核酸、新型H1N1流感病毒核酸、乙型流感病毒核酸、季节型H3N2流感病毒核酸均阴性。考虑患者体内仍存在流感病毒，同时抗病毒治疗调整为奥司他韦联合帕拉米韦。在较低强度的呼吸机条件支持下，患者呼吸、血氧饱和度及心率等生命体征仍较稳定，但患者仍间断发热，双肺仍可闻及干湿性啰音，难以撤除呼吸机。2019年1月28日，因不除外患者发热与药物有关，停用替加环素、利奈唑胺及帕拉米韦，改为替考拉宁及亚胺培南，继续应用甲强龙、奥司他韦。患者仍间断高热，且心率较前增快。2019年2月1日请朝阳医院孙兵主任医师会诊，建议进一步明确是否存在严重真菌感染及其它病原体感染。2019年2月1日为清除患者体内炎症介质、抑制炎症反应，开始行血浆置换。2019年2月2日患者心脏彩超示心包积液较前增多，同时出现右心受压，请心内科主任会诊，考虑存在心包压塞风险，予患者行心包穿刺置管引流。2019年2月3日复查心脏彩超，心包积液明显减少，但患者心率仍快，体温仍高，停用亚胺培南、甲强龙，调整为哌拉西林舒巴坦、地塞米松、卡泊芬净及伏立康唑抗感染治疗。2019年2月6日开始患者生命体征逐渐恶化，需间断升高呼吸机支持条件，患者病情进一步加重。2019年2月8日患者生命体征不稳定，给予血管活性药物等治疗，血压、心率仍难以维持，与家属充分沟通后，放弃有创及药物抢救，患者于当日死亡。二、宣武医院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，尽到了应尽的注意义务，不存在医疗过错，患者损害后果与宣武医院的诊疗行为之间不存在因果关系。综上所述，不同意原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：陈健出生于1978年3月8日，于2019年2月8日死亡。陈金盛与李平娥系陈健之父母，陈金盛于2000年7月31日因死亡注销户口。陈健与周丽系夫妻关系，于2016年3月10日生有一女陈某。根据宣武医院相关病历记载，2018年2月22日,陈健因“腰骶部疼痛约20天”至宣武医院住院治疗,初步诊断为“椎管内占位性病变（L4-S2淋巴瘤？转移瘤？）”,2018年2月24日行“全麻下椎管内肿瘤切除术+椎板切除减压术”……2018年3月13日诊疗经过：……椎管内病变切除后的活组织于我院行病理检查,并请北医三院病理会诊,结果回报均符合B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤……分期为ⅡE期;于2018年3月8日行腰椎穿刺并行鞘内注射甲氨蝶昤、阿糖胞苷、地塞米松预防肿瘤中枢浸润,患者乙肝病毒载量回报3.22+E3拷贝/ml,乙肝病毒载量高于1000拷贝/ml……出院诊断:非霍奇金淋巴瘤(滤泡细胞型3a)ⅢE椎管内肿瘤切除术后乙型肝炎病毒携带者……2019年1月3日至2019年2月8日期间，陈健在宣武医院住院治疗，主诉“确诊非霍奇金淋巴瘤10月余”，现病史：……本次为行造血干细胞移植入院。体格检查:T36.5℃;P82次/分;R20次/分;BP110/65mmHg。初步诊断:非霍奇金淋巴瘤(滤泡型3a)ⅡE,椎管内肿瘤切除术后,慢性乙型肝炎病毒携带者,骨质疏松,高脂血症。2019年1月3日12:38首次病程记录诊疗计划:1一级护理,监测体温变化,2行血、尿、便常规、生化、凝血、CRP等检查评估病情,3择日入层流病房行自体外周血造血干细肥移植。2019年1月4日10:00……患者目前一般状况良好,无感染等禁忌症,可于今日转入层流病房行自体外周血造血干细胞移植。2019年1月6日11:20患者昨晚开始发热,体温最高38.4℃,无畏寒、寒战……目前白细胞及中性粒细胞仍正常,已应用氨苄西林舒巴坦防治感染,患者昨日预处理第1天,考虑药物导致发热可能性大,今日按计划换用其他化疗药物,注意监测体温变化。2019年1月7日13:39主任医师查房：患者昨晚体温再次升高,最高39.0℃,伴畏寒、寒战,鼻音重,轻度恶心,偶有呕吐,呕吐物为少量胃内容物无腹痛、腹胀,食欲不佳,体力可,大小便正常......主任医师查房指示:甲型流感病毒抗原检测示阳性,故患者甲型流行性感冒诊断明确,已加用奥司他韦抗病毒,同时日不除外患者合并细菌感染可能,故可将氨苄西林舒巴坦升级为头孢哌酮舒巴坦。2019年1月8日11:56副主任医师代主治医师查房：(-3天)患者昨日体温逐渐降至正常,后未再发热,今日鼻音较前好转,无鼻塞……恶心较前明显加重,干呕为主,偶呕吐少量胃内容物,大便次数明显增多,为黄色稀糊或稀水样便,便前感腹部绞痛,便后缓……副主任医师代主治医师查房指示:患者甲型流行性感冒诊断明确,经奥司他韦抗感染治疗后,患者体温降至正常,感冒症状较前减轻,考虑治疗有效,今日血常规检查示白细胞轻度降低,可按计划继续化疗。患者大便次数明显增多,考虑为化疗药物所致,应行大便相关检查,除外肠道感染,并给予收敛止泻治疗,注意肛周护理。2019年1月10日11:13(-1天)患者无发热,鼻音较前减轻，恶心仍较明显，偶呕吐少量胃内容物,大便次数仍多,昨日排8次黄色稀糊或稀水样便,间断出现腹部绞痛,持续数分钟后可缓……患者体温正常,呼吸道症状较前减轻,流行性感冒控制可,患者预处理已结束,恶心、呕吐及大便次数增多等胃肠道反应仍明显,继续给予对症止吐、收敛止泻治疗患者间断腹部绞痛,可予山莨菪碱解痉止痛治疗,缓解患者症状。2019年1月12日12:03主任医师查房：(+1天)患者昨日回输自体外周血造血干细胞,过程顺利,无不良反应发生,昨日患者进食少量流食后出现左下腹绞痛,局部压痛、无反跳痛,给与654-210mg肌注后腹痛逐渐缓解,患者昨日排少量稀水便两次,今晨患者无腹痛,上午排稀水便一次,患者无发热,无鼻塞、流涕,2019年1月14日13:24患者恶心、呕吐较前明显好转,无腹痛,大便次数仍多,为黄绿色稀水样便。昨日开始出现咳嗽,咳少量白痰……考虑存在呼吸道感染,但因目前为化疗后骨髓抑制期,粒细胞重度缺乏,抵抗力显著减低,可行痰液相关检查,加用莫西沙星联合抗感染,及止咳、化痰治疗,密切监测感染情况,警惕感染加重风险。2019年1月15日15:17(+4天)患者诉昨晚开始双足发凉,保暖后可减轻,但今日再次加重,并出现双小腿发凉,恶心、呕吐明显好转,无腹痛,大便次数减少,为黄绿色稀水样便,仍咳嗽,咳少量白痰,夜间咳嗽频繁,影响睡眠,无胸闷、憋气,无胸痛,无发热,口腔溃疡轻度疼痛。2019年1月16日11:38副主任医师代主治医师查房：患者今日出现颜面部水肿、体重略增加,且呼吸较前急促,右肺新仍出现湿罗音,考虑存在水负荷增多、心功能不全,可行心梗三项+BNP,示并予加强利尿治疗,患者晨起体温略升高，还应考虑肺部感染加重可能，复查CRP、降钙素原,并将抗生素升级为亚胺培南,加强抗感染。2019年1月18日10:05患者血常规危急值回报:白细胞计数0.08*109/L,中性粒细胞计数0.04*109/L,血红蛋白测定73g/L,血小板计数3*109/L,患者全血细胞显著减低,继续抗感染治疗,今日给予输注红细胞2U。2019年1月19日10:33(+8天)患者昨日体温最高39.0℃,无畏寒、寒战,仍咳嗽,偶咳少量白痰……将万古霉素调整为利奈唑胺抗G+菌治疗,患者前期甲流病史,给予抗病毒治疗后,流感症状消失,但患者目前抵抗力显著减,应延长抗病毒时间,故继续给予奥司他韦治疗。2019年1月21日11:42副主任医师代主治医师查房(+10天)患者昨晚开始间断咯淡红色血痰,痰量较多,夜间可平卧安睡,睡眠差,无胸闷、憋气,无心悸、胸痛,仍间断高热,体温最高可升至40.0℃,需应用吲哚美辛栓肛塞体温方能下降……偶有呕吐,呕吐物为胃内容物,仍间断排黄色糊状便……存在多种真菌感染高危因素,已给予美罗培南、利奈唑胺及泊沙康唑联合抗感染治疗,但仍持续发热,体温高峰较前无明显下降,请示主任医师,考虑患者存在真菌感染,可将泊沙康唑调整为伏立康唑,加强抗真菌治疗……患者白细胞、中性粒细胞较前略升高,骨髓造血功能较前恢复,但血小板仍较低,且昨日开始咯血痰,今日可输注血小板。2019年1月22日11:25主任医师查房：(+11天)患者昨晚突发喘憋、心悸,心电监护示血氧饱和度下降及心率增快、将鼻导管更换为储氧面罩,后患者喘憋、心悸稍好转,但仍需持续储氧面罩吸氧支持,夜间间断咯少量淡红色血痰……血气分析示氧分压降低,胸部CT可见双肺多发片絮影、实变影，故肺部重症感染诊断明确,已予患者行多次痰液及血培养检查,均未能明确病原体,目给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑及奥司他韦联合抗感染治疗,患者肺部感染仍加重,考虑存在病原体耐药可能,可将美罗培南调整为替加环素,患者近期甲流病史,虽给予足疗程奥司他韦抗病毒治疗,但因患者存在免疫功能缺陷,故不能除外病毒感染导致肺炎可能,可将奥司他韦调整为帕拉米韦,同时给予输注入免疫球蛋白,增强免疫功能,2患者今日血常规检查示白细胞恢复正常,骨髓造血功能恢复良好,粒细胞恢复阶段,炎症反应较前加重,故可给予甲强龙80mg抑制炎症反应,3患者血氧分压减低,应加强吸氧支持治疗,必要时给予呼吸机辅助通气。2019年1月24日12:00抢救记录……患者由血液科转入我科,入室时神志清,烦躁不安,呼吸急促,寒战、发热,储氧面罩接氧气罐吸氧,查体:心率105次/分,呼吸62次/分,血压123/88mmHg,血氧饱和度90%,急请麻醉科行气管插管术,插管后经口接呼吸机机械通气,吸氧浓度100%,持续予丙泊酚、力月西微量泵入镇静,予吸痰可吸出少量带血丝痰液,吸痰送检,插管后患者血压下降,予多巴胺微量泵入升压,并予患者留置胃管,患者畏寒、寒战,量体温39.0℃,予抽取血培养,并拔除PICC置管,留管头培养,予贴敷降温、擦浴降温,患者寒战、体温升高,炎症指标升高,患者感染危重,予利奈唑胺、伏立康唑、替加环素抗感染治疗,予甲强龙抗炎治疗,予患者间断吸痰,吸出血性痰,考虑患者感染重、凝血差、肺泡出血,伴低蛋白血症,申请新鲜冰冻血浆400ml输注,患者白介素-6明显升高。今日继续予托珠单抗拮抗白介素-6抑制炎症反应,患者肝功能异常,绯续予天晴甘美、还原型谷胱甘肽保肝治疗。2019年1月26日09:39主任医师查房：患者今日体温波动于37.9-38.5℃，考虑肺部感染严重，存在I型呼吸衰竭,甲型流感,查胸片示:双肺可见多发片絮影、实变影,部分内可见支气管充气征,予奥司他韦及帕拉米韦抗病毒,利奈唑胺、伏立康唑、替加环素抗感染,甲强龙抗炎治疗……2)患者查心脏B超示:主动脉瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)残存下腔静瓣心包积液(中缝)射血分数:54%,考虑患者存在病毒性心肌炎、心包积液、心功能不全,注意患者出入量平衡,必要时予呋塞米利尿治疗,3)余治疗继续。2019年1月30日15:46……患者目前仍持续发热,考虑感染可能,继续予替考拉宁0.4gqd及泰能0.5gq8、伏立康唑200mgq12h抗感染治疗,维持甲强龙40mgq12h抗炎、奥司他韦抗病毒治疗,同时请中医科会诊协助降温,近期多次查血常规回报三系较前降低,不排除噬血综合征,昨日行骨髓穿刺并送检外周血查自然杀伤T细胞及活性、骨髓细胞学等以明确……患者心功能不全……暂予呋塞米10ml入小壶利尿,同时申请床旁心脏彩超检查,今日继续新鲜冰冻血浆400ml输注,丙泊酚、力月西镇静等治疗。2019年2月1日8:41为患者行治疗性血浆置换治疗术。2019年2月2日12:50副主任医师代主治医师查房……继续予替考拉宁0.4gqd及泰能0.5gq8、伏立康唑200mgq12h抗感染,甲强龙40ngq12h抗炎,奥司他韦150mgbid抗病毒治疗,患者今日床旁心脏彩超提示心包积液(中量)较前增多,同时存在右心受压表现,请心内科主任会诊后考虑存在心包压塞可能,故行心包穿刺置管引流,共引流血性液体200ml,已送检,今日继续血浆置换以清除体内炎症介质、改善胶体渗透压等,患者血红蛋白降低,今日予输注红细胞4U。2019年2月5日22:07患者在长期服用抗生素、抗病毒药物的过程中，仍存在持续高热,不除外药物相关因素可能,予停用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h、替考拉宁400mgqd、卡泊芬净50mgqd抗感染,恩替卡韦、奥司他韦抗病毒,力平之降脂药物,请示肾内科医师后考虑肾功能无明显异常,故患者横纹肌溶解诊断明确,目前予停用相关药物,继续予补液支持,碱化尿液等治疗,注意患者肾功能情况,必要时可考虑血滤治疗。2019年2月8日16:26患者药物镇静状态,呼吸机机械通气,R20次/分,吸氧浓度100%,09:27患者心电监护示:血压67/40mlHg,心率156次/分,呼吸35次/分,血氧饱和度85%,继续予多巴胺25ug/kg/min升压治疗,请示二线医师后,予多巴胺1Omg静推,后患者血压波动在74-83mHg,心率波动在145-156次/分,血氧饱和度64-70%,患者家属已签字拒绝所有化验检查,仅要求维持目前药物治疗……12:13分患者血压、血氧进一步下降,再次向患者家属交代病情,家属表示知情,并拒绝胸外按压、电击除颤及抢救药物治疗,12:27患者心率为0,血压、血氧测不出,大动脉搏动消,双侧瞳孔散大固定,患者临床死亡。死亡诊断:重症肺炎,I型呼吸衰竭,甲型流行性感冒,肺部感染,病毒性心肌炎、心包积液、急性心功能不全,脓毒性休克,自体造血干细胞移植术后,非霍奇金淋巴瘤,急性肾功能不全,横纹肌溶解症,化疗后骨髓抑制等……慢性乙型肝炎病毒携带者、骨质疏松……现原告主张宣武医院在对陈健的诊疗过程中存在过错，过错诊疗行为与陈健死亡之间存在因果关系。宣武医院不认可原告的事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，原告申请就宣武医院对陈健的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与陈健死亡之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经双方当事人协商确定由北京中衡司法鉴定所进行上述司法鉴定，后该鉴定所向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：宣武医院在对陈健诊疗过程中存在过错,该过错与陈健的损害后果有因果关系,属轻微至次要责任。上述鉴定意见书就宣武医院相关诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与陈健死亡后果之间因果关系等做出如下分析说明：(一)关于宣武医院对诊疗行为的评价:1、陈健,男,时年41岁,于2019年1月3日因确诊非霍奇金淋巴瘤10月余入住医方血液科,拟行自体造血干细胞移植术。入院前椎管内占位,手术治疗后,仍有进一步恶化风险。对于该疾病的预后医方与家属沟通后,家属同意进行自体造血干细胞移植术,患者诊断明确,有行自体造血干细胞移植术的指证,无禁忌症,上述诊疗计划无过错。2、患者入仓后第二天开始发热,体温最高38.4℃,根据季节医方考虑处于流感流行时期,给予奥司他韦经验性抗病毒治疗,后经咽拭子检查结果确诊:甲型流感病毒感染,经奥司他韦治疗5天体温正常、感冒症状减轻而停药。医方治疗及时,但对于患者是否合并流感肺炎的可能,未行影像检查予以除外,同时与患者家属沟通不够充分,医方存在不足。3、停用抗病毒药物治疗后第3天(移植后第2天),患者出现咳嗽及咳白痰,痰量逐渐增多:移植后第七天出现发热,体温38.7℃,呼吸增快,医方考虑合并肺部感染,给予多种抗生素治疗，被鉴定人呼吸道症状持续加重。于2019年1月19日(移植后第8天),患者体温最高40.0℃,心率112次/分,呼吸略急促,双肺可闻及较多干啰音,右肺为著,医方再次给予抗病毒药物治疗,于1月22日经咽拭子病毒检测仍为阳性,诊断重症甲流感染、肺炎,转入呼吸科ICU诊治,给予气管插管呼吸机辅助机械呼吸,加强抗病毒治疗,虽经医方综合性救治,终因多重感染并发多器官衰竭救治无效死亡。患者再次检测病毒阳性,可能与医方首次抗病毒治疗不彻底,加上化疗后抵抗低下,出现病毒反弹,发展成甲流性重症肺炎。医方在停抗病毒药物之前没有继续监测病毒感染指标,没有排除肺部是否存在病毒感染的可能,对于存在严重免疫功能低下的患者按一般性患者给药,存在过错。(二)关于宣武医院诊疗行为与患者死亡的因果关系分析:患者因非霍奇金淋巴瘤入医方行自体造血干细胞移植术,移植过程中发现甲流病毒感染,后发生甲流重症肺炎,呼吸衰竭及各脏器功能衰竭死亡。患者于2019年1月3日因确诊非霍奇金淋巴瘤10月余入住医方血液科,拟行自体造血干细胞移植术。术前患者方进行了签字同意进行移植术。患者入仓后第二天开始发热及呼吸道症状,医方给予奥司他韦经验性抗病毒治疗,同时行咽拭子检查证实为甲流感染,抗病毒治疗5天,停药后第3天(移植后第2天),患者出现咳嗽及咳白痰,痰量逐渐增多;第7天出现发高热,呼吸增快,考虑合并肺部感染,给予多种抗生素治疗感染不能控制,患者呼吸道症状持续加重,再次加用抗病毒药物及多种广谱抗菌素治疗,患者病情无好转,再次检测病毒仍为阳性。在首次抗病毒治疗过程中,医方按一般性患者的疗程停药,可能未达到病毒的彻底控制，同时没有尽早行肺部影像学检查,对患者病情治疗不利,医方存在过错,与患者的损害后果有一定因果关系。综合考虑,患者所患非霍奇金淋巴瘤,有行自体干细胞移植指证;在移植过程中发生病毒感染;化疗后自身免疫功能低下造成病毒抗感染加重并治疗困难,自身疾病的性质、程度是其损害后果的主要原因。诉讼中，宣武医院对上述鉴定意见持有异议，申请鉴定人出庭作证。鉴定人周淑清、刘士琦应本院通知出庭作证，针对宣武医院相关异议，鉴定人进行了答复：1、宣武医院：医方在患者服用奥司他韦治疗5天后停药，此时患者是否存在发热和明显的呼吸道症状？鉴定人：查阅病历，停药5天后体温是37.3℃-37.5℃，甲流感染诊断后呼吸道症状不明显，根据特护记录停药当天偶有咳嗽的症状。2、宣武医院：患者在严重粒细胞缺乏状态下出仓行影像学检查是否增加感染风险？鉴定人：会增加感染风险。3、宣武医院：具备哪些特征的患者属于“非一般性患者”，需要延长抗病毒药物的使用时间依据是什么？鉴定人:该病人是非一般性患者,是根据患者本身疾病和治疗情况进行判断的,该患者是在进行化疗的患者,是在做干细胞移植的患者,处于干细胞移植预处理阶段,而且是重症患者,处于严重免疫力低下时期,该患者同时感染甲流病毒,应延长抗病毒药物的时间,宣武医院的查房专家也肯定了该情况,停药时期宣武医院没有考虑到患者的特殊情况,按照普通患者用药时间,导致停药后病人甲流病情加重,依据的是病人的具体病情和临床表现,大夫应该依据病人的病情及临床表现进行用药。庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见及鉴定人出庭作证意见进行了质证。原告认可上述鉴定意见及鉴定人出庭作证意见，认为虽然患者患有淋巴瘤，但经前期治疗病情稳定，移植手术是可做可不做的，如没有出现甲流感染，患者可能还能存活，故认为本案赔偿比例应为40%。宣武医院认为：患者出现发烧后，医方及时做了甲流的检测，得出结果后也及时用药，病人在用药5天内症状明显改善，这时患者也同时做了移植，也用了很多化疗的药物，鉴定意见中关于医方未行影像检查予以除外的过错认定与实际情况不符，根据患者当时的情况，如果外出做相关检查，会有生命危险，针对医方质询问题第二点，鉴定人出庭也予以肯定答复，故医方不同意鉴定意见对于该项过错的认定，即使患者当时冒着风险去做了CT检查，影像学上也反映不出来，影像学能反映出来的时候临床症状一定是非常严重的。关于鉴定意见认定的停药时间过早，当时5天内病人临床症状表现正常，停药是符合常规的，鉴定意见的该项意见如果作为病例讨论有其合理性，但是不能等同于临床治疗的情况。病毒感染大部分都是轻症，只有小部分人发展成重症，哪些病人会发展成重症，目前临床上没有具体的判断指标，医学是经验科学，不能用结果倒推医院的责任，这样对医院是不公平的。医方提出质询，是希望鉴定人给出患者需要延长抗病毒时间的具体依据是什么，但鉴定人没有给出依据，所以这是鉴定人的个人经验判断，没有专家共识、药物应用手册或者诊疗规范作为依据。综上，鉴定机构对医院的过错认定不能成立，坚持认为医方没有过错，但是鉴于患者死亡的不良后果，医方也愿意承担一部分责任，但鉴定意见认定的责任程度过高。本院对上述鉴定意见审查认定如下：本案中，应原告方申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。宣武医院虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对宣武医院的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价宣武医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了宣武医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与陈健死亡后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键事实，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。根据病历记载患者自2019年1月7日确诊甲型流行性感冒；根据鉴定意见等证据，宣武医院针对患者甲流治疗及时但是存在“对于患者是否合并流感肺炎的可能，未行影像检查予以除外”的诊疗过错；而在此之前宣武医院的诊疗行为并无明显过错，故本院认定宣武医院出现诊疗过错的起始时间为2019年1月7日。关于原告主张的各项损失，本院结合在案证据认定如下：1、原告提交的医疗费票据及检测费票据记载患者个人实际支出医疗费及检测费合计70547.68元。原告提交的医疗费票据记载的医疗费中包括自体造血干细胞移植术相关费用，而根据鉴定意见等证据，宣武医院在为患者行自体造血干细胞移植术中并无诊疗过错，相关费用系因治疗患者自身疾病发生，故不应当计入本案医疗费；本院根据现有证据无法查明该部分费用具体金额，经本院释明，双方当事人均不申请进行相关司法鉴定，故本院结合医疗费票据等在案证据按照60%的比例酌定与本案具有关联性的医疗费金额为42328.61元。2、结合宣武医院诊疗过错发生时间等，住院伙食补助费自2019年1月7日计算至患者死亡之日2019年2月8日，数额确定为3300元。3、结合宣武医院诊疗过错发生时间及相关物价水平等，营养费酌定为1650元、护理费酌定为4950元。4、结合原告提交交通费票据的相关证据、患者生前住院治疗情况、后事处理实际情况及相关物价水平酌定交通费为1500元。5、丧葬费依法核定为47130元。6、结合患者死亡时年龄、患者之女年龄及本市相关统计数据，原告主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费数额符合相关司法解释规定，本院予以确认。7、病历复印费159元有相关票据佐证，本院予以确认。8、原告支付鉴定费15000元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认宣武医院在对陈健的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与陈健死亡相关损害后果之间存在一定程度的因果关系，本院综合案情酌定宣武医院对陈健死亡相关合理损失承担30%的赔偿责任。本院确认的原告各项合理损失同上述查明认定意见。陈健已经死亡，原告关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，本院予以采纳；具体数额由本院综合考虑损害后果、宣武医院诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。考虑鉴定人出庭作证意见，鉴定人出庭作证费用由宣武医院自行承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告周丽、李平娥、陈某住院医疗费12698.58元、住院伙食补助费990元、营养费495元、护理费1485元、交通费450元、丧葬费14139元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）554353.20元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费4500元、病历复印费47.70元。二、驳回原告周丽、李平娥、陈某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12939元，由周丽、李平娥、陈某负担4173元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担8766元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 员 马维洪二〇二〇年五月二十八日法官助理 任 杰书 记 员 林 彤