河北省衡水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀11民终739号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司。住所地：衡水市桃城区休闲广场胡同北侧联通大厦一楼、四楼、五楼。 负责人：王晶，公司总经理。 委托诉讼代理人：刘勇进，河北志安邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：衡水市人民医院（哈励逊国际和平医院）。住所地：衡水市桃城区人民中路2号。 法定代表人：曹双清，该院院长。 委托诉讼代理人：石广军、庞迎雪，河北凌坤律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司（以下简称人寿保险衡水支公司）因与被上诉人衡水市人民医院医疗责任保险合同纠纷一案，不服河北省衡水市桃城区人民法院（2019）冀1102民初3176号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人人寿保险衡水支公司上诉请求撤销原审民事判决并改判上诉人不承担保险赔偿责任。理由：一审法院认定上诉人承担保险赔偿责任，没有事实及法律依据。1、该医疗事故发生后，被上诉人在与患者家属调解及赔偿的过程中，均未通知上诉人，其自愿与患者家属达成赔偿协议，未经过上诉人的同意，并且被上诉人的赔偿项目也不明确。根据保险条款第二十三条，该赔偿协议仅对被上诉人有约束力，对上诉人无约束力，不应成为保险赔偿的依据。被上诉人的行为剥夺了上诉人对损失提出异议的权利。对于被上诉人自行承诺或支付的赔偿金额，上诉人不承担赔偿责任。2、被上诉人提供的鉴定意见书，鉴定时未通知上诉人，并且该鉴定意见书没有附有鉴定人员的资质证书，鉴定单位也不具有对医疗过错、参与度进行鉴定的资质，故对鉴定意见不予认可。该鉴定意见为医院与患者的病情存在因果关系，其过错原因力同等原因，即使要求上诉人承担保险赔偿责任，也应该是承担50%的赔偿责任。3、根据保险法及保险合同的约定，鉴定费、诉讼费等间接损失保险公司不予承担。 衡水市人民医院答辩意见：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应驳回上诉人的上诉请求。人民法院的调解书系上诉人与被上诉人签订的《医疗保险责任协议》中明确约定的索赔依据，上诉人不予理赔没有事实、法律及合同依据。首先，上诉人与被上诉人签订的《医疗保险责任协议》第十条约定：“甲方（被上诉人）依据衡水市医疗纠纷人民调解委员会调解书和人民法院调解书或判决书向乙方（上诉人）进行索赔”，这是双方对保险理赔方式的特别约定，并未约定被上诉人在保险事故发生后有通知上诉人参与调解及赔偿过程的义务。对于被上诉人与患者杨清顺家属的医疗损害责任纠纷，桃城区人民法院进行了调解，并出具了（2019）冀1102民初2112号民事调解书，并且被上诉人依照该调解书进行了相应赔偿。因此，本案符合合同约定的被上诉人向上诉人索赔的情形，被上诉人拒绝赔偿没有事实及合同依据。其次，上诉人主张的《医疗责任保险条款》第二十三条约定的是被保险人私下向受害人及代理人做出承诺、赔偿等情形，并非本案所适用的情形，即使《医疗责任保险条款》第二十三条与《医疗保险责任协议》第十条的约定产生分歧，保险条款作为格式条款也不能作为定案依据，应当按照双方保险协议第十条这一特别约定条款履行，因此被告拒绝理赔以及上诉理由无事实、法律及合同依据，不能成立。最后，鉴定意见书与调解书已经对案涉医疗损害责任纠纷做出了合理划分，被上诉人对患者杨清顺家属赔偿的174329.92元也是依据鉴定意见书，按照同等原因承担的赔偿责任，上诉人的主张不能成立。综上所述，被上诉人依据生效的调解书向上诉人索赔符合合同约定，被上诉人拒绝理赔的理由不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回上诉，维持原判。 衡水市人民医院向一审法院起诉请求：1、判令被告在医疗责任险限额内给付原告保险理赔款174329.92元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年12月原告作为被保险人与保险人签订医疗责任保险合同一份，合同约定：原告向被告投保医疗责任保险，医疗责任每人赔偿责任500000元，年度累计赔偿限额4000000元，法律费用赔偿限额不超过事故赔偿限额的10%，保险期限自2017年1月2日至2018年1月1日止，追溯期自2016年1月2日起，保险合同成立并生效，原告依约向被告缴纳了保险费用。2017年9月13日，患者杨清顺因进食困难，到原告医院就诊，原告医院对杨清顺进行手术后食道支架脱落到患者杨清顺胃体内。后杨清顺的近亲属杨兰生等人以医疗损害为由将原告诉至贵院，经调解后双方认可原告与杨清顺形成医疗服务合同关系，患者杨清顺在原告处的诊疗活动中受到损害，原告存在过错，应承担相应的赔偿责任。贵院以（2019）冀1102民初2112号民事调解书认定本案原告赔偿杨清顺近亲属杨兰生等人医疗费、住院伙食补助费、支架费等各项损失共计174329.92元。该调解书已经发生效力。原告认为，原被告之间签订的医疗责任保险合同合法有效，被告应按照合同约定对因原告医务人员执业过失对患者人身损害所承担的赔偿责任予以理赔，原告多次找被告要求按照保险合同约定承担理赔责任未果，现提起诉讼，望依法判决。 人寿保险衡水支公司辩称：1、原告在2016年12月在被告公司投保了医疗责任保险，保险期限为一年，医疗责任保险赔偿限额为每人500000元，年度累计赔偿限额4000000元，答辩人只对原告的合理损失部分承担相应的保险赔偿责任。2、该事故虽然发生在保险期间内，但是双方保险条款第三条约定：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿”。根据条款约定，需要同时符合以下两个条件的，保险人才承担保险赔偿责任：一是造成患者人身损害发生在保险期间或追溯期内，二是在保险期间向保险人提出索赔申请。本案中，虽然造成患者人身损害发生在保险期间，但在保险期间内未向保险人提出索赔申请，因此答辩人不承担此次医疗责任的赔偿责任。3、该事故调解及赔偿过程均未通知被告公司，被告公司对此并不知情，原告与患者杨清顺家属之间的赔偿协议是其自愿行为，并未经过被告公司同意，根据保险条款第二十三条，该赔偿协议仅对医院有约束力，对被告公司无约束力，不应该成为保险赔偿的依据。原告的行为明显剥夺了答辩人对损失提出异议的权利。对于原告自行承诺或支付的赔偿金额，答辩人有权重新核定，对不属于本保险责任范围或者超出应赔偿限额的，答辩人不承担赔偿责任。4、原告提供的天津市津实司法鉴定中心的司法鉴定意见书，鉴定时未通知答辩人，且答辩人并不知情，该鉴定意见书没有附有鉴定人员的资质证书，鉴定单位没有对医疗过错、参与度进行鉴定的资质，故对鉴定意见不予认可。即使依据该鉴定意见，鉴定原告方的过错原因为同等原因，原告方应承担50%的赔偿责任。5、答辩人不承担诉讼费、鉴定费等其他间接费用。 一审法院认定的事实：原告系经核准登记准予执业的医疗机构。2016年12月原告医院（甲方）与被告保险公司（乙方）签订了《医疗责任保险协议》一份，协议约定：甲方向乙方投保医疗责任保险，保险期限为三年，保单一年一签。参保首年依据甲方开发床位数、医务人员人手、年手术次数、年度业务收入、医疗机构规模等级、每次事故每人赔偿限额和年度累计赔偿限额等综合指标，结合甲方参保前一个年度对患者支付赔偿情况，确定甲方首年度医疗责任险首付标准。协议第十条约定，甲方依据衡水市医疗纠纷人民调解委员会调解书和人民法院调解书或判决书向乙方进行索赔。2016年12月22日保险公司向医院出具了《医疗责任保险单》（以下简称保险单）和《医疗责任保险条款》，保险单载明：被告保险人名称、地址、承包区域范围、医疗机构等级、医疗责任赔偿限额。其中医疗责任赔偿限额为：每人赔偿限额500000元，累计赔偿限额4000000元；法律费用赔偿：每次赔偿限额50000元，累计赔偿限额500000元。实收保险费1908848元，保险期限自2017年1月2日零时起，至2018年1月1日二十四时止。追溯期自2016年1月2日起，保险费交付日期为本保单执行“见费出单”制度，已交清全部保险费。2018年8月21日天津市津实司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，哈励逊国际和平医院在对被鉴定人杨清顺诊疗过程中存在没有对其食管支架置入术前病变长度的评估，导致食道支架脱落入胃体内的过错，该过错与其脱落至胃内的支架回收失败，加重腹部不适、所导致的营养不良之间存在因果关系，其过错原因力为同等原因。2019年4月11日本院出具（2019）冀1102民初2112号民事调解书，衡水市人民医院哈励逊国际和平医院于2019年5月1日前赔偿杨清顺近亲属杨焕根、杨站英、杨站新、杨展芬医疗费、住院伙食补助费、支架费等共计174329.92元。医院于2019年6月24日向杨兰生转账174329.92元。另查明，衡水市人民医院与哈励逊国际和平医院系同一医院。以上事实，有庭审笔录、当事人提交的证据在卷为据，证据已当庭出示质证。 一审法院认为，本案系医疗责任保险合同纠纷。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案原告医院与被告保险公司达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条”保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，合同签订后，医院按照约定向保险公司缴纳了保险费，保险公司应当按照约定给付保险金。被告保险公司辩称按照《平安医疗责任保险条款》第二十三条的约定不承担本次事故责任问题,但是依据原告提交的衡水市医疗纠纷调解委员会（以下简称医调委）出具的关于杨清顺就医死亡案在医调委有关调处情况证明可知，杨清顺的近亲属于2017年11月9日在医调委处向医院索赔，在本案保险合同约定的保险期间内，故对于被告的抗辩，本院不予支持。 被告虽对本院出具的（2019）冀1102民初2112号民事调解书确定赔偿的数额有异议,但未提交证据,且原告已经实际履行,故该民事调解书确定赔偿的数额174329.92元应认定为合理数额。现原告基于与被告签订的医疗责任保险合同,要求被告赔偿各项损失,符合法律规定,其请求应予支持。故被告保险公司应赔偿原告医院各项损失174329.92元。 综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决: 被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿原告衡水市人民医院各项损失共计174329.92元。 如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1893元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担。 本院对一审法院查明认定的事实予以确认。二审期间当事人没有提交新证据。 本院认为，关于上诉人主张未参与与患者家属调解及审理过程不负赔偿责任的问题。《医疗责任保险条款》第二十三条没有明确约定保险人必须参与诉讼中否则不承担赔偿责任。上诉人与被上诉人签订的《医疗责任保险协议》第十条约定：“被上诉人依据衡水市医疗纠纷人民调解委员会调解书和人民法院调解书或判决书向上诉人进行索赔”，该条款属于对保险理赔方式的特别约定，在发生分歧时应优先适用第十条约定。故此节上诉主张没有事实依据，不能成立。关于鉴定的相关问题。司法鉴定程序系由衡水市医疗纠纷人民调解委员会委托，鉴定机构及人员均具有相应的资格资质，鉴定意见书有鉴定人的签名及执业证号，鉴定程序合法，鉴定意见具体明确符合委托鉴定事项的内容，鉴定意见为医方具有过错，过错与后果之间存在因果关系，过错原因力为同等原因。故该鉴定书具有法律效力，应作为裁判依据。上诉人对鉴定机构、人员的资格资质提出疑问没有事实依据。原审法院在组织双方调解并达成调解协议未超出鉴定意见中的同等原因赔偿参考范围比例，也未超出法定赔偿项目和标准，故被上诉人对患者杨清顺家属赔偿的174329.92元合理合法合规，上诉人对鉴定意见不认可的主张，没有事实及法律依据，本院不予采信。《医疗责任保险协议》第六条约定：每次事故法律费用（包括事故鉴定费、仲裁或诉讼费、律师费等）赔偿金额，以实际发生的费用为准，但不得超过每人每次事故赔偿限额的10%，全年法律费用累计赔偿金额不得超过50万元。上诉人主张鉴定费、诉讼费等属间接损失保险公司不予承担，没有事实及法律依据，不能成立。 综上，被上诉人在履行完桃城区人民法院（2019）冀1102民初2112号民事调解书确定的赔偿义务后，向上诉人追偿具有事实及法律依据，本院予以支持，上诉人的上诉主张没有事实及法律依据不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3786元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  高永胜 审判员  安 君 审判员  张 晓 二〇二〇年五月二十九日 书记员  王晓娜 1