河南省商水县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1623民初1424号原告：付翠灵，女，汉族，1978年5月1日出生，住商水县。委托诉讼代理人：王军辉、王玉莲（实习），河南碧轩律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司，统一社会信用代码：91411600761661401Y，住址：周口市川汇区大闸路99号。负责人：刘振新，该公司总经理。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾照杰，男，汉族，1983年7月17日生，住河南省太康县城郊乡七里河行政村霸王台村，身份证号：。系该公司员工。原告付翠灵与被告新华人寿保险有限公司周口中心支公司（以下简称新华寿险周口公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告付翠灵委托诉讼代理人王军辉、王玉莲，被告新华寿险周口公司委托诉讼代理人李新华、曾照杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告付翠灵向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险费用54907元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年3月3日，原告在被告处投保健康无忧重大××保险（C1款），2019年3月18日，原告又在被告处新增投保附加险三种：××保险、康健华贵A款医疗保险、住院无忧医疗保险。保险合同观察期为30天，30天后为保险合同生效时间。保险合同生效后，2019年8月份原告腰部疼痛伴左下肢疼痛，于当年的8月13日到上海市第六人民医院治疗，经诊断为腰椎间盘突出伴椎管狭窄，原告住院4天，花费医疗费89138.96元，农合报销34231.61元，剩余54907元未报销。原告根据保险合同向被告申请理赔，被告拒绝理赔。被告新华寿险周口公司辩称，1、被保险人在投保前即因“腰疼”等身体不适到商水县人民医院治疗，但原告在投保时蓄意隐瞒患病事实，未履行如实告知义务，违反了双方约定及保险法的规定；2、被告在发现原告未履行如实告知义务后已在法定期限内解除合同；3、被告在保险合同条款中以字体加粗、加黑，在人身保险投保提示书中对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人签字确认，并在回访中也予以确认，双方应受所有保险合同条款的约定；4、按照保险合同康健华贵A款规定医疗保险存在5000元的免赔额，即使被告承担保险责任，该5000元也应予以扣除。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人双方进行了证据交换和质证。对于当事人提供的证据和本案事实本院分析认定如下：原告付翠灵向本院提供的证据材料有：1、保险业务收据、保险单、批单、身份证复印件各一份；2、康健华贵A款医疗保险利益条款。原告称被告未向原告提供该条款，原告发生保险事故后到被告处申请理赔，从被告处撕取了该条款；3、上海市第六人民医院医疗费票据、××证明单、骨科入院录、出院录，上海市第六人民医院手术记录影像（放射科）诊断报告和检验报告单、上海叶轻舟劳务服务有限公司发票；4、城乡居民医疗保险住院补偿票据。被告新华寿险周口公司向本院提供的证据材料有：康健华贵A款医疗保险利益条款；2、××人费用清单、对商水县人民医院夏勇医生的访谈记录；3、保全作业申请书-健康告知；4、索赔申请书、理赔决定书、合同解除通知书、ENS邮寄凭证；5、访谈录音及记录。对于原告提供的证据材料，被告的质证意见为：对证据1、2真实性无异议，对证明目的有异议，康健华贵A款医疗保险条款也就是原告提交证据第30页的医疗费用保险金计算方法部分，明确约定了该保险条款存在免赔额，依据该条款附表部分，可以看出免赔额度为5000元，该条款并未包含护理费用，并且膳食费与伙食费属于同一种费用，并且原告主张时应当提供证明上述费用实际发生的票据；对证据3的真实性无异议，证明目的有异议，该组证据中所显示的，上海叶轻舟劳务有限公司160元发票，该票据为复印件并且护理费用不在保险合同约定范围内，证据4，对于原告未能提供票据原件部分，真实性不予认可，该组证据中，急救费用219元及70元不在保险合同约定范围，保险人不应承担保险责任，最后一部分挂号费50元也不在保险合同约定的承保范围内。对于被告提供的证据材料，原告的质证意见为：对证据1的合法性不予认可，没有原告的签名，无法证明向原告进行告知义务，免赔条款对原告没有效力。对证据2的真实性无异议，对证明目的不予认可，从费用清单显示原告所用药物是治疗妇科病以及增加营养，其中有12粒瘀血痹胶囊，但该胶囊从治疗效果上显示为活血化瘀，阻止瘀血痹症，而原告此次在上海住院是腰间盘突出所引起的手术，原告并不存在向被告隐瞒自己病情的事实，也不存在保险公司解除合同的情形。从该保险条款上看，被告是在2019年3月18日向原告询问是否存在椎间盘突出，在2019年8月对突发椎间盘突出进行治疗，在被告询问时，原告并没有椎间盘突出的症状，所以不存在对被告进行隐瞒的情况；对证据4的真实性无异议，所提交的快递单据，没有显示原告已经接受合同解除通知书，再者说被告要求解除合同，并没有法定事项和约定事项，所以合同解除通知书对原告无效。对于电话访谈记录不予认可，存在欺诈情况。本院对于原告提供的证据认为，对证据1、2的真实性予以认定，根据保险条款的规定，本院对于被告主张的免赔额5000元的意见予以采纳，原告住院治疗期间膳食费必然发生，原告主张膳食费即伙食费每天50元符合惯常标准，护理费属于保险条款规定的其他住院费用的赔偿范围。证据3中上海叶轻舟劳务服务有限公司发票因系复印件，被告不予认可，本院不予认定，对于该组证据中其他证据的真实性本院予以认定；对于证据4原告仅提交复印件的急救费用票据，本院不予认定。本院对于被告提供的证据认为，对于证据1、2、3、4、5的真实性原告均未提出异议，仅对证明目的有异议，本院对其真实性予以认定。经审理查明，2018年3月13日，原告向被告投保了健康无忧重大××保险（C1款），保险合同生效日期为2018年3月14日。2019年3月18日，原告新增向被告投保了康健华贵A款医疗保险，保险金额为200000元，附加住院无忧医疗保险，保险金额为5000元，保险期间均自2019年3月18日至2020年3月13日。约定的康健华贵A产品的观察期为30天。康健华贵A款医疗保险利益条款中规定：被保险人于本合同生效之日起30日后发生××，并因该××在本公司认可医院住院治疗的，对于被保险人每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，包括床位费及膳食费、住院手术费、住院癌症放化疗费用和其他住院费用，本公司按照本条第3款医疗费用保险金计算方法的约定，在附表中所列的上述各项住院医疗费用的日限额及年限额范围内，给付住院医疗费用保险金。医疗费用保险金的计算方法为：医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗费用保险金。各保障计划类别对应的年度免赔额见本合同附表。保险条款中对其他住院费用的释义包含有护理费。该保险条款附表中显示年度免赔额为5000元。2019年8月13日，原告因腰部疼痛伴左下肢疼痛到上海市第六人民医院治疗，被诊断患腰椎间盘突出伴椎管狭窄。原告在该医院住院治疗4天，医疗总费用为89117.96元，其中经商水县城乡居民医疗保险补偿34231.61元，其余54886.35元属原告自费。2019年12月3日，原告向被告申请理赔，2019年12月31日，被告以原告故意不履行如实告知义务为由作出理赔结论为不予给付医疗保险金的理赔决定通知书并向原告送达。本院认为，本案原、被告间的险种名称为康健华贵A的保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行义务。原告对该险种的投保生效之日为2019年3月18日，原告的患病时间为合同约定的观察期30天之后，原告所主张的赔偿项目也不属于保险条款规定的责任免除范围，被告应按约定给付相应的保险金。本案原告自费的医疗费为54886.35元，扣除合同约定的年度免赔额5000元，被告应当赔偿原告医疗费49886.35元。原告主张伙食费即膳食费每天50元符合惯常标准，住院4天计200元。原告主张护理费160元，虽然提供的劳务服务公司的发票为复印件，但原告住院期间接受手术治疗需要护理是客观事实，护理费也在保险条款规定的其他住院费用的范围之内，原告主张护理费160元系合理请求，本院予以支持。被告以上共计应向原告支付保险金50246.35元（49886.35元+200元+160元）。被告辩称原告未履行如实告知义务，本院认为，本案原告向被告投保的康健华贵A医疗保险是单独的险种，并非附加险，保险期间开始的时间为2019年3月18日，被告提供的保全作业申请书-健康告知日期为2018年3月18日，并非原告本次投保的告知，原告提供的对商水县医院医生夏勇的访谈记录上显示并未对原告做相关检查，只是开了一些药品，故被告提供的该访谈记录及药费清单不能支持原告的证明目的。综上，本院对于被告所辩原告未履行告知义务的辩述意见不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司向原告付翠灵支付康健华贵A款医疗保险保险金50246.35元。于本判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回原告付翠灵的其他诉讼请求。当事人如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1172元，减半收取586元。由原告负担58元，被告负担528元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  张天立二〇二〇年五月二十八日书记员  张 一