云南省大理市人民法院民 事 判 决 书（2019）云2901民初2796号原告：章子贞，女，1942年4月16日生，汉族，云南省永胜县人，住丽江市永胜县。原告：李岗，男，1968年1月2日生，汉族，云南省永胜县人，住丽江市永胜县。原告：李绍林，男，1988年8月8日生，汉族，云南省永胜县人，住昆明市五华区。原告：林绍凤，女，1990年5月11日生，汉族，云南省永胜县人，住云南省丽江市永胜县。四原告共同委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：大理大学第一附属医院，住所地大理市嘉士伯大道32号。法定代表人：吴新华，系院长。委托诉讼代理人：王文革，该医院职工，特别授权代理。委托诉讼代理人：赵红念，该医院职工，特别授权代理。原告章子贞、李岗、李绍林、林绍凤诉被告大理大学第一附属医院（以下简称大理附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月20日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李岗、李绍林及四原告共同委托诉讼代理人金尚江，被告大理附属医院的委托诉讼代理人王文革、赵红念到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告章子贞、李岗、李绍林、林绍凤向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通食宿费、精神损害抚慰金等暂计人民币827771.31元；2.判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告章子贞系死者章某母亲，李岗系其丈夫，李绍林、林绍凤系其子女。章某因“反复头晕、头痛一月余，伴突发听力进行性减退7天余”于2019年1月14日到大理附属医院住院治疗，入院诊断：1.头晕、头痛查因；2.突发性耳聋查因；3.甲状腺占位（性质待查）；4.下肢血栓；5.溃疡性结肠炎。入院后进行相关检查，血常规、肝肾功能、血糖、电解质、尿常规均未见明显异常，2019年1月17日患者夜间出现血便，请消化科会诊，建议行肠镜、胃镜检查，并予生长抑素、补液等对症处理，因患者有消化道出血、皮肤癖斑的出血体征，凝血功能异常、低纤维蛋白原血症，随后于2019年1月19日20时00分开始输注Ａ型ＲＨＤ阳性新鲜冰冻血浆400ｍｌ,23时15分输血结束；2019年1月20日凌晨00时30分患者意识不清，大汗淋漓，呼吸骤停，心率163次／分，血压179／ｌＯ3ｍｍＨｇ,氧饱和度86%，双侧瞳孔散大固定，直径约6ｍｍ，对光反射消失。01时10分，心电图检查提示阵发性室速，患者自主呼吸消失，组织抢救，经抢救后患者自主呼吸仍未恢复，血氧饱和度降低至88%，ＩＣＵ医生评估后立即予气管插管，但患者休克仍难以纠正，病情极其危重。经医院与患者家属沟通后，患者出院，出院诊断：1.呼吸循环衰竭；2.多脏器功能受损；3.溃疡性结肠炎；4.意识障碍查因（脑栓塞可能）；5.痫性发作；6.消化道出血；7.低钾血症；8.失血性体克；9.心律失常：短阵室性心动过速；10.凝血功能异常；11.低纤维蛋白原血症；12.双下肢静脉血栓；13.甲状腺占位（性质待查）。当天患者章某死亡。综上，被告在为患者提供诊疗服务的过程中违反诊疗护理常规，疏忽大意，其医疗行为存在明显的过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告一家造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。为维护当事人的合法权利，特根据《侵权责任法》、《民事诉讼法》等有关法律诉至法院，请依法裁判。被告大理附属医院辩称，患者章某因“反复头晕、头痛1月余，伴突发听力进行性减退7天余”于2019年1月14日入住我院神经内科。入院后完善相关检查，诊断为：1.头晕、头痛查因；2.突发性耳聋查因；3.甲状腺占位（性质待查）;4.下肢血栓；5.溃疡性结肠炎。补充诊断：1.呼吸循环衰竭；2．多脏器功能受损；3.溃疡性结肠炎；4.结缔组织病可能；5.痫性发作；6.消化道出血；7.低钾血症；8.失血性休克；9.心律失常：短阵室性心动过速；10.凝血功能异常；11.低纤维蛋白原血症；12.双下肢静脉血栓；13.甲状腺占位（性质待查）。给予营养神经，减轻神经水肿，抑酸护胃等对症支持治疗及高压氧治疗。1月17日患者出现反复便血，请消化内科会诊后建议行肠镜、胃镜检查明确出血部位，但家属商议后签字拒绝行胃肠镜检查。因患者及家属依从性较差，不愿配合诊疗，以我院目前条件存在诊疗困难，建议其转上级医院治疗。但家属表示明白病情，但明确表示拒绝转院。1月19日患者血便情况无好转，追问服药情况，得知患者并未遵嘱服药，已自行停药。因患者有消化道出血、凝血功能异常、低纤维蛋白原血症，有输血指征，征得患者及家属同意后申请新鲜冰冻血浆400ｍｌ输注。1月19日20时患者突然出现意识不清，立即急诊进行头颅ＣＴ检查但未见明显出血病灶。经积极抢救治疗，患者病情无好转，医患沟通后家属签字放弃治疗，要求自动出院。我院在为患者章某的诊疗过程中并未违反诊疗常规和护理操作规范，患者章某死亡原因系其自身病情复杂，依从性差，不遵医嘱，自行停药；并拒绝行胃镜、肠镜等检查明确病因，也不愿转上级医院进一步诊治，导致病情恶化。经司法鉴定，结论为“我方的过错与诊疗行为与患者章某损害后果之间的因果关系无法判定。”根据《侵权责任法》相关规定，构成侵权需要有因果关系和过错责任同时存在。我方的医疗行为不构成侵权行为，因此不应当承担任何法律责任。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告章子贞系章某母亲，原告李岗系章某丈夫、原告李绍林系章某之子，原告林绍凤系章某之女。2019年1月14日章某因“反复头晕、头痛1月余，伴发听力退行性减退7天余”至附属医院神经内科住院治疗，入院诊断：1.头晕、头痛查因；2.突发性耳聋查因；3.甲状腺占位（性质待查）;4.下肢血栓；5.溃疡性结肠炎。经治疗，在附属医院与章某家属沟通后，章某于2019年1月20日出院，出院时情况为“患者目前意识丧失、瞳孔散大，呼吸、循环衰竭，多器官功能衰竭，休克。出院诊断：1.呼吸循环衰竭；2.多脏器功能受损；3.溃疡性结肠炎；4.结缔组织病可能；5.痫性发作；6.消化道出血；7.低钾血症；8.失血性休克；9.心律失常：短阵室性心动过速；10.凝血功能异常；11.低纤维蛋白原血症；12.双下肢静脉血栓；13.甲状腺占位（性质待查）。同日，章某死亡，未行尸检。章某此次治疗支出医疗费用9989.8元。2019年6月20日，四原告持所诉理由诉至本院。经原告申请本院委托鉴定后，云南法医院司法鉴定中心于2020年1月17日作出“云南法医院司法鉴定中心［2019］ＬＣ法鉴字第Ｙ-047号”《云南法医院司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：“附属医院为被鉴定人提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：被鉴定人章某有下肢静脉血病史，入院后2019年1月15日普外一科会诊后建议复查双下肢血管超声，医方未引起足够重视，未给予复查。医方存在的过错及其诊疗行为与被鉴定人章某损害后果之间的因果关系无法判定”。为此次鉴定，原告支出鉴定费10500元。诉讼中，双方当事人对附属医院的诊疗行为与章某的损害后果之间是否有因果关系存在争议。原告主张不排除患者死亡因肺栓塞致死的可能性。其认为云南法医院司法鉴定中心已对被告为原告的诊疗行为是否存在过错作出鉴定意见，即附属医院为被鉴定人提供的诊疗行为存在一定过错，过错为被鉴定人章某有下肢静脉血病史，入院后2019年1月15日普外一科会诊后建议复查双下肢血管超声，医方未引起足够重视，未给予复查。在被告的整个诊疗过程及其提交的资料中未体现是否完成患者双下肢静脉检查，患者患有的双下肢静脉血栓若发生脱落，进入肺部就会引起肺栓塞，致死率很高，被告不能完全排除患者肺栓塞致死的可能性；同时在被告出具的出院诊断证明载明医师建议要求患者家属自动出院的情况下，由于被告在医疗告知义务上存在欠差，故未对患者进行尸检，导致患者死亡原因最终无法查明，因此本案在因果关系无法判定的情况下，被告构成侵权，章某的损害后果应全部由被告承担。被告认为鉴定意见中医方的过错，即“入院后2019年1月15日普外一科会诊后建议复查双下肢血管超声，医方未引起足够重视，未给予复查”并非事实，医方已经开出彩超检查，但原告不配合，且双下肢血栓如果脱落，经过血液循环后，只能到达肺部，不可能到达脑部，患者死亡前的症状均是脑部症状，因此鉴定机构不能作出医方医疗行为与患者死亡之间有因果关系的鉴定结论。据鉴定，可以认定医方医疗行为与患者后果无因果关系，医方不存在侵权。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”原告主张大理附属医院应对患者章某的死亡承担责任，根据上述规定，应由原告对大理附属医院的诊疗行为、患者章某的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及诊疗行为存在过错承担举证责任。原告申请鉴定后，云南法医院司法鉴定中心所作的鉴定意见，本院结合案件事实综合认证如下：关于患者死亡是否因肺栓塞致死的问题。原告据鉴定意见中“附属医院为被鉴定人提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：被鉴定人章某有下肢静脉血病史，入院后2019年1月15日普外一科会诊后建议复查双下肢血管超声，医方未引起足够重视，未给予复查”的结论，认为患者死亡不能完全排除患者肺栓塞致死的可能性的问题，主观性较强，同时本案患者死亡是否可因医方复查双下肢血管超声得以避免，缺乏充分的医学证据证明，云南法医院司法鉴定中心的鉴定意见并未明确大理附属医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，但已明确“医方存在的过错及其诊疗行为与被鉴定人章某损害后果之间的因果关系无法判定”，故原告关于患者死亡不能完全排除患者肺栓塞致死可能性的意见，本院不予采纳。关于原告认为本案因果关系无法判定，是由于被告在医疗告知义务上存在欠差、未对患者进行尸检、致死亡原因最终无法查明的问题。患者章某是在大理附属医院与章某家属沟通后，出院后于院外死亡，而对此情形我国现行法律并未明文规定医疗机构负有告知尸检的义务，且患者亲属如认为死因不明的应当自行提出尸检，其以不知需进行尸检为由而要求医方承担责任的理由，本院亦不予支持。据上，云南法医院司法鉴定中心“云南法医院司法鉴定中心［2019］ＬＣ法鉴字第Ｙ-047号”《云南法医院司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》作出的鉴定意见中“附属医院为被鉴定人提供的诊疗行为存在一定过错，过错为：被鉴定人章某有下肢静脉血病史，入院后2019年1月15日普外一科会诊后建议复查双下肢血管超声，医方未引起足够重视，未给予复查。”的鉴定结论缺乏事实及法律依据，与因果关系之间相互矛盾、不存在联系，本院不予采信。对“医方存在的过错及其诊疗行为与被鉴定人章某损害后果之间的因果关系无法判定。”的鉴定结论予以采信。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，四原告所举证据不足以证明大理附属医院的医疗行为存在“鉴定人章某有下肢静脉血病史，入院后2019年1月15日普外一科会诊后建议复查双下肢血管超声，医方未引起足够重视，未给予复查”的过错与患者章某死亡后果间有因果关系，故大理附属医院存在的过错及其诊疗行为与患者章某损害后果之间的因果关系无法判定，四原告应当承担举证不能的不利后果，其要求大理附属医院承担原告医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通食宿费、精神损害抚慰金等证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告章子贞、李岗、李绍林、林绍凤对被告大理大学第一附属医院提出的全部诉讼请求。案件受理费4138元，减半收取2069元，由原告章子贞、李岗、李绍林、林绍凤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大理白族自治州中级人民法院。审判员  周先勇二〇二〇年五月二十日书记员  沈会林