贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终1139号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司。住所地：贵州省遵义市红花岗区中华南路61号。统一社会信用代码91520300914761463U。负责人：彭龙，该公司经理。委托诉讼代理人：刘忠华，贵州名城律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄成举，男，汉族，1963年9月3日出生，住贵州省遵义市播州区。委托诉讼代理人：肖文军，贵阳市乌当区新添法律服务所法律服务工作者。原审第三人：遵义市播州区三岔镇人民政府。住所地：贵州省遵义市播州区三岔镇庆远社区迎红大街69号。统一社会信用代码1152032100951522XA。负责人：何宇航，该镇镇长。原审第三人：陈在强，男，汉族，1970年6月24日生，住贵州省遵义市播州区。原审第三人：谭保德，男，汉族，1977年12月26日生，住贵州省遵义市红花岗区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司（以下简称人保财险遵义分公司）因与被上诉人黄成举及原审第三人遵义市播州区三岔镇人民政府（以下简称三岔政府）、陈在强、谭保德保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2019）黔0302民初121号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。人保财险遵义分公司上诉请求：1.撤销（2019）黔0302民初121号民事判决，依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人的起诉已超过诉讼时效，依法应当驳回其诉求。被上诉人黄成举于2015年4月13日发生事故，其后，第三人通知了被上诉人并告知了为其购买保险的事实，且被上诉人在另案诉讼中，第三人也已告知其购买保险事实，被上诉人知道或者应当知道购买保险的时间最迟为2015年9月，被上诉人2017年11月2日才就本案提起诉讼，已经超过了2年的诉讼时效期间。2.原审法院认定事实错误。上诉人对保险合同中约定的伤残鉴定标准已经尽到了提示和说明的义务，投保人三岔政府投保时在投保单上加盖印章的行为，应当是对上诉人提供的保险合同全部条款的认可。3.伤残评定标准，不属于法律法规的强制性规定内容，合同约定的标准高于国家标准是双方意思自治行为，应当适用合同约定的伤残鉴定标准。黄成举辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。理由如下：1.被上诉人的诉讼请求没有超过诉讼时效，被上诉人黄成举是在2017年1月亲自到上诉人保险公司查询才知道第三人为自己购买了团体保险，经过准备后才于2017年11月2日向人民法院提起诉讼，并未超过两年的诉讼时效。2.保险合同是上诉人与三岔政府签订的，对鉴定标准一事，黄成举并不知情，三岔政府也并未告知黄成举。也不应当适用保险合同约定的伤残鉴定标准。3.《人体损伤致残程度分级》标准是由最高人民法院、最高人民检察院和公安部、国家安全部、司法部联合发布的，适用于人身损害致残程度等级鉴定标准，鉴定机构和鉴定人员均具有合法资质，对伤情描述客观准确，合法有效。涉案保险合同的条款改变了法定标准，存在提高定残标准的情形，对黄成举不发生法律效力。陈在强陈述，保险合同是谭保德办理的，具体应当适用什么标准来进行鉴定我没听说过，我不清楚。原审第三人三岔政府和谭保德未提交书面陈述意见。黄成举向一审法院起诉请求：请求人民法院依法判决被告立即支付原告的伤残赔偿金180000元，同时赔偿医疗费31631.84元，鉴定费1800元，合计213431.84元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2013年7月5日，三岔政府作为招商方与投资方谭保德签订《招商开发协议》，约定谭保德在遵义市播州区亩地上进行商业休闲旅游（餐饮、酒店）、养生养老及配套设施建设。上述建设项目定名为遵义县观水阁休闲山庄。2014年10月5日，陈在强在谭保德处承包了该建设项目。2014年10月9日，谭保德、陈在强以三岔政府的名义向人保财险遵义分公司购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险约定：投保人为三岔政府；保险受益人为由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》；工程名称为遵义县观水阁休闲山庄；施工地址为遵义县红光村关水田组；保险费计费方式为按建筑工程项目总造价计费。保障内容为：1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012）版》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。保险期限自2014年10月10日至2015年10月9日。保险条款第1.2被保险人中明确：年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动。在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。保险条款第2.1.2约定：残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称“《评定标准》”）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2015年4月13日原告黄成举在遵义市播州区三岔镇观水阁休闲山庄做工时因钢丝绳断裂，从高处坠落摔伤。原告黄成举之伤经贵州省遵义县人民医院诊断为：面部多发骨折、颏部挫裂伤、颅底骨折、右侧颞骨骨折、双侧鼻翼断裂伤、轻型颅脑损伤、左肺挫伤、右耳鼓膜穿孔并感染、双耳慢性化脓性中耳炎。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2015年7月27日作出遵医司鉴［2015］临鉴字第2994号《法医临床学鉴定意见书》，结合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定，鉴定意见为：黄成举2015年4月13日所受损伤评定为工伤伤残八级。原告黄成举花费医疗费31532.22元，由谭保德垫付。事故发生后，谭保德、陈在强通知了人民财保遵义分公司，但被告未予理赔。2015年9月22日，黄成举以谭保德、陈在强为被告向贵州省遵义县人民法院提起诉讼，要求二人赔偿其因上述事故造成的损失200126.94元。2015年11月10日，贵州省遵义县人民法院作出（2015）遵县法民初字第4316号民事判决书，判决谭保德赔偿黄成举残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、误工费、被抚养人生活费等损失共计6999.61元，判决陈在强赔偿黄成举残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、误工费、被抚养人生活费等损失共计155861.41元。该判决已发生法律效力。2017年4月12日，黄成举对其伤残自行委托遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，该鉴定所作出遵医专法（2017）临鉴字第124号法医司法鉴定意见书，结论为黄成举因本次外伤所致伤残等级属于十级。原、被告双方在审理过程中，对原告的伤残鉴定适用的标准发生争议。被告提出鉴定标准应以保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》为准，并申请原审法院按该标准重新鉴定。一审法院认为，本案争议焦点为：1.原告是否为涉案保险合同的被保险人；2.原告起诉是否超过诉讼时效；3.原告伤残等级鉴定标准。关于原告是否涉案保险的被保险人。谭保德、陈在强以三岔政府的名义在被告人民财保遵义分公司处为遵义县观水阁休闲山庄的施工人员购买建筑施工人员团体意外伤害保险，并按建筑工程项目总造价计算保费的方式交纳了保费。该保险合同所指向保险对象应当包括在该工地上工作的所有建筑施工人员。黄成举受雇于工程实际施工人，与第三人之间有劳动关系，且其年龄、身体状况均符合保险条款约定的条件，故黄成举在保险期限内在遵义县观水阁休闲山庄的施工现场施工受伤，属于该保险合同的被保险人。对被告关于原告不属于保险合同被保险人的辩称，原审法院不予采信。关于原告起诉是否超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”之规定，原告黄成举于2015年4月13日在施工现场发生事故，事故发生后原告黄成举并不知道团体保险的存在，被告亦没有证据证明黄成举此时已经知道第三人为其购买团体意外伤害保险的事实。原告提出在2017年1月才知晓购买保险事实，并于2017年11月2日向原审法院提起诉讼，故不能认定原告起诉已经超过两年诉讼时效。关于原告伤残等级鉴定标准问题。《人体损伤致残程度分级》标准是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的，适用于人身损害致残程度等级鉴定标准。原告是在治疗伤情基本稳定后适用该标准进行的伤残鉴定，司法鉴定机构及鉴定人员均具有合法资质，虽然是原告单方委托，但该鉴定对原告的伤情描述客观准确，亦具体陈述了评残的标准和依据，所作出的十级伤残鉴定结果并无不当，应当作为本案定案的依据。被告主张根据保险条款的约定，按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的伤残等级进行鉴定，保险条款的约定改变了法定标准，存在提高定残标准之情形，属于《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定的“减轻保险人责任的条款”可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告依法应当履行提示和说明的义务。本案被告提供的保险条款中，对于伤残鉴定标准的约定并未使用能够引起投保人注意的特殊字体进行提示，更未举证证明已经就该条款对投保人进行明确说明，故被告未经提示和明确说明义务，保险条款中有关适用按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的约定对投保人不发生法律效力。故被告请求按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告之伤重新进行伤残鉴定的理由不充分，原审法院不予采纳。综上，原告发生保险事故后，被告应按保险合同的约定向其给付保险金，原告的损失应为1.医疗费25145.78元（（31532.22元-100元）×80%）；2.残疾赔偿金63184元（31592元／年×20年×10%），上述共计88329.78元。原告主张的鉴定费1800元，因其提供的鉴定费票据系2015年评定工伤伤残等级费用的票据，该费用不属于人保财险承担的范围，原审法院不予支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司在本判决生效之日起十日内向原告黄成举支付医疗费用、残疾赔偿金共计88329.78元；二、驳回原告黄成举的其他诉讼请求。案件受理费4501元，由被告中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司承担2000元，由原告黄成举承担2501元。本院二审期间，各方当事人均没有提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本院二审各方当事人争议的焦点问题为：1.被上诉人黄成举的起诉是否超过了诉讼时效；2.上诉人人保财险遵义分公司是否尽到了提示与说明义务；3.本案应当适用的伤残鉴定标准。关于焦点一。一方面，被上诉人黄成举于2015年4月13日在施工场地发生事故，事故发生后其陈述并不知道团体保险的存在，其提出在2017年1月才知晓购买保险事实。一审中，陈在强认可黄成举的以上陈述；另一方面，上诉人虽然主张被上诉人黄成举知道或者应当于2015年9月前知道第三人以三岔政府名义为其投了保险，但上诉人并未提交该方面的证据予以证明，人保财险遵义分公司应当自行承担举证不能的法律后果。关于焦点二、三。人保财险遵义分公司主张按照保险合同约定的鉴定标准对被上诉人的伤残等级进行鉴定，对此，本院不予采纳。理由是：保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》鉴定标准为行业标准，严于《人体损伤致残程度分级》之国家标准，属于《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条规定的“减轻保险人责任的条款”，对此，上诉人依法应当履行提示和说明的义务。根据上诉人提供的保险合同，伤残鉴定标准约定条款并未使用能够引起投保人注意的特殊字体进行提示，也未举证证明已经就该条款对投保人进行了明确说明，其关于三岔政府加盖印章即是认可了应当适用该鉴定标准的辩称，本院不予采信。因此，上诉人关于应当适用按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定的主张，本院不予采纳。被上诉人按照《人体损伤致残程度分级》之标准进行鉴定，鉴定程序及结果符合法律法规规定，一审法院据此进行判决并无不当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4501元，由中国人民财产保险股份有限公司遵义分公司负担。本判决为终审判决。审判长 康 龙审判员 马天彬审判员 陈 娜二〇二〇年五月十九日法官助理邹波书记员胡邦邦