河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1302民初680号原告：袁崇瀚，男，汉族，2011年2月25日出生，住河南省南阳市镇平县。法定代理人：院玉才，男，汉族，1973年12月27日出生，住河南省南阳市镇平县。委托诉讼代理人：吴娟、孙晓，河南大为律师事务所。特别授权。被告：太平人寿保险有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市宛城区滨河东路圣泰假日酒店3-4楼。法定代表人：应飞鹏，任公司总经理。委托诉讼代理人：刘振良,河南鼎新律师事务所律师,特别授权。委托诉讼代理人梁恩涛，男，汉族，1990年5月11日出生，河南省镇平县。系公司员工，特别授权。原告袁崇瀚与被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，原告的法定代理人院玉才于2020年3月4日诉至本院，本院于同日作出受理决定，依法适用简易程序，于2020年4月16日公开开庭进行了审理。原告袁崇瀚及其法定代理人院玉才、委托诉讼代理人吴娟、孙晓、被告委托诉讼代理人刘振良、梁恩涛到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2016年9月3日，原告袁崇瀚的父亲院玉才以原告袁崇瀚为被保险人在被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司购买人寿保险一份，险种名称为：××保险，基本保险金额500000元，太平附加福禄倍至B款两全保险，基本保险金额500000元。首次保费共缴纳8250元，保险年限至被保险人65周岁。该保单于2016年9月7日生效。投保人按期缴纳保费。2018年4月11日原告因双下肢无力在中国人民解放军第四军医大学唐都医院住院治疗，经诊断为肌营养不良，后到其他多家医院治疗，均诊断为进行性肌营养不良。目前原告已完全丧失自主生活的能力，××范围，向被告索赔遭拒。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求：1、依法判令被告依照保险合同约定赔偿原告重大疾病保险金500000元；2、依法判令被告退回原告2019年9月缴纳的一年保费8250元；3、本案的诉讼费由被告承担。被告辩称：在本案中，院玉才为袁崇瀚于2016年9月2日投保了××保险、太平附加福禄倍至B款两全保险，基本保额均为50万，保单生效日期是2016年9月7日零时。而根据院玉才理赔时提交的病历材料，无法证实袁崇瀚病情符合××保险条款第三十二条第54项严重肌营养不良症的条件，因此答辩人不应承担给付重大疾病保险金的责任。详述如下：1、太平人寿保险有××保险条款向院玉才尽到说明义务、对其中的免责条款尽到了提示说明义务。2、院玉才提供的理赔材料不能证明袁崇瀚的病情符合保险合同约定的重大疾病保险金的赔付条件。院玉才提供的病历资料显示袁崇瀚经诊断为进行性肌营养不良，而××保险条款第三十二条第54项严重肌营养不良症是指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且必须满足下列全部条件：（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。因此，袁崇瀚应提供肌肉组织活检报告以及自主生活能力完全丧失的检查报告，只有满足以上两个条件，袁崇瀚才符合重大疾病保险金的赔付条件。答辩人在2019年12月16日收到院玉才的理赔申请后，经审查，通知院玉才提供肌肉组织活检报告，但院玉才拒不提供。而根据院玉才提供的现有诊断证明材料，××保险金的赔付条件。综上，院玉才不能提供符合保险合同约定的重大疾病的诊断证明材料，因此应依法驳回袁崇瀚的诉讼请求。原告为支持其主张，向本院提交证据如下：一、袁崇瀚户口本复印件及法定代理人院玉才身份证复印件。证明原告主体适格及法定代理人基本情况；二、原告与被告签订的保险合同一份，证明该合同系双方真实意思表示，属于合法有效的合同，合同约定险种为：××保险基本保险金额为500000元；三、中华人民解放军第四军医大学唐都医院病历、诊断证明、医疗费收费收据；2、郑州儿童医院诊断证明书、检验报告单、门诊费用清单；3、河南中医药大学第一附属医院门诊病历、处方、检验报告单、医疗费收费票据；4、北京迈基诺医学检验所基因分析报告一份；5、南阳南石医院诊断证明书，证明袁崇瀚经多家医院诊断为：严重性肌营养不良症，××，被告应当依保险合同约定予以赔偿；第四组、被告太平人寿保险有限公司理赔结果通知书一份，证明原告根据合同的约定向被告申请理赔，被告违反合同约定拒赔的事实；第五组（庭后提交）：院玉才于2019年9月4日缴纳的2019年保费8250元；第六组（庭后提交）：2020年4月17日，南阳南石医院就六项基本日常生活出具的诊断证明书，证明原告已经丧失六项基本日常生活活动中的五项，符合理赔条件。被告对原告证据的质证意见为：对第一组证据真实性无异议；对第二组证据保险单真实性无异议，但是原告提供的保险合同并不全面，保险合同包括保险单、保险单影音件及保险单所列险种的条款以及投保单等内容；对第三组证据病例材料的真实性均无异议，××例仅显示原告被诊断为“进行性肌营养不良”，病例材料中没有肌肉组织活检报告，不能证实肌肉细胞发生了变性、坏死等阳性改变，也不能证明原告自主生活能力完全丧失，无法独立完成6项基本生活活动3项或3项以上。对证据四理赔结果通知书真实性无异议，该通知书同时证明原告申请理赔后，被告及时对原告提供的材料进行了审核，因原告申请事由不符合保险合同约定的重大疾病标准，通知其不予理赔，符合法律规定的程序。对证据五无异议。对证据六、该诊断证明书系庭审后提交，超过了举证期限；该诊断证明书中评估结论的出具缺乏相关检查报告印证；即使采信该诊断证明，袁崇瀚也没有提供证据证明其病情同时满足保险条款第三十二条第54项严重肌营养不良症的全部条件中的另一个条件：肌肉组织活检结果满足营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。袁崇瀚不能提交肌肉组织活检结果证明肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。而原告提供的基因分析报告只能证明与疾病相关的基因发生了突变，不能证明肌肉细胞发生变性、坏死。基因突变和肌肉细胞变性、坏死是两个不同概念。被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司向本院提交证据如下：第一组、1、人寿保险电子投保单、电子投保确认书；2、人身保险投保提示书；3、送达通知书（电子投保）；4、电话回访录音及纸质内容，证明被告不但已将院玉才投保的太平福禄B款重大疾病保险、太平附加福禄倍至B款两全保险条款交给院玉才，并且已就保险合同条款及免责条款对投保人院玉才尽到了一般说明、提示、明确说明义务，依法应当使用保险合同条款对本案进行处理；第二组、1、袁崇瀚的相关病例；2、××保险条款，证明根据原告提交的病历，××保险条款第三十二条第54项严重肌营养不良症的条件。第三组、1、院玉才2019年12月16日提交的理赔申请表；2、太平人寿保险有限公司2019年12月16日的理赔案件受理通知书；3、太平人寿保险有限公司2019年12月16日向院玉才寄交的理赔审核通知书及邮寄快递单，证明被告收到院玉才提交的申请材料后，依法及时进行了审核，并依法及时将核定结果通知院玉才，并要求院玉才提交肌肉组织活检报告，因院玉才拒绝提交，导致袁崇瀚是否符合保险合同第三十二条第54项的严重肌营养不良症无法确定，从而能证明太平人寿保险有限公司南阳中心支公司的审核过程符合保险法的规定。原告对被告证据的质证意见为：对第一组证据真实性无异议，证明方向有异议，被告虽提供有投保提示书、电话回访录音，但证据中均没有显示被保险人严重性肌营养不良症需要做活检，该部分免责及被告所称的免赔条款无效。对第二组证据真实性无异议，证明方向有异议，该组证据恰能证明原告的情况属于保险的理赔情形。对第三组证据真实性无异议，证明方向有异议，被告所称的肌肉组织活检并不是××症的唯一方法，且肌肉组织活检也需要被保险人承受很大的精神痛苦和身体痛苦。××例尤其是南石医院的诊断意见为准。经审理查明：2016年9月2日，院玉才作为投保人,袁崇瀚作为被保险人,××保险、太平附加福禄倍至B款两全保险（保单号为：002333612085001），基本保额均为500000万，保险费8250元每年，保险合同约定保险年限至被保险人65岁。原、被告双方签订的保险合同第三十二条第54项约定：××，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且必须满足下列全部条件：（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。我们承担本项疾病责任不受××，先天性畸形、变形或染色体异常’的限制。”2018年4月，原告袁崇瀚因双下肢无力入住中国人民解放军第四军医药大学唐都医院，被诊断为“双下肢无力-肌营养不良”。后又到郑州市儿童医院、××中医药大学第一附属医院检查治疗，均被确诊为“进行性肌营养不良症”。2020年4月14日，南阳南石医院诊断证明显示“袁崇瀚为严重性肌营养不良症”。2020年4月17日的诊断证明显示“原告无法独立完成六项基本日常生活活动中的五项”。2019年9月4日，投保人院玉才缴纳保费8250元。2019年12月16日，院玉才向太平人寿保险有××保险金”，当天太平人寿保险有限公司南阳中心支公司受理该申请，并通知院玉才7日内提交原告的肌肉组织活检报告，逾期将不予赔偿。院玉才回复“被保险人袁崇瀚身体欠佳，投保人不愿被保险人做肌肉活检报告”。本院认为：一、原、被告之间建立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应遵守诚实信用的原则，享受各自的权利、履行各自的义务。本案中，原告已经按照保险合同的约定缴纳了保费，被告应在保险范围内承担保险责任。二、2018年4月起，原告到多家医院接受检查治疗，经中国人民解放军医大学唐都医院、郑州市儿童医院、××中医药大学第一附属医院均确诊为进行性肌营养不良症。在此期间病情并未得到好转，持续恶化，2020年4月14日，南阳南石医院诊断证明显示“袁崇瀚为严重性肌营养不良症”，2020年4月17日的诊断证明显示“原告无法独立完成六项基本日常生活活动中的五项”，原告袁崇瀚在其法定代理人的监护下也到庭参加了诉讼，其现状是坐在轮椅上，双下肢已无法行走，基本的日常生活无法自理，原告已符合理赔条件，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，被告方要求原告必须做肌肉活检报告加重了原告方的责任，排除了原告方的主要权利。此外，原、被告双方订立的保险合同第三十二条第54项属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。并且投保人作为非医学专业人士，被告太平人寿保险有限公司南阳市中心支公司应当对涉案保险合同中保险期间格式化的免责条款尽到明确的提示说明及解释的义务。故，对被告的辩解，本院不予采纳。被告太平人寿保险有××保险范围内向原告袁崇瀚支付保险金500000元。三、原告2018年4月患病，2019年9月4日向保单号为002333612085001续缴保费8250元，2019年12月16日向被告申请理赔，申请理赔日期在交纳保费日期之后，因此对于原告的该项诉请本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条、第六十条的规定，判决如下：一、限被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司在判决生效后三十日内向原告袁崇瀚支付保险赔偿金500000元。二、驳回原告袁崇瀚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4442元，由原告负担42元，被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司负担4400元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数提交副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  李林峰二〇二〇年五月二十日书记员  柴西军