河北省遵化市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0281民初171号 原告：王继中，男，1961年10月4日出生，满族，农民，现住遵化市。 委托诉讼代理人：张杰，河北定邦律师事务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市和平区曲阜道38号39-42层，统一社会信用代码911200008030632088。 代表人：刘凤基，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴宏成，天津澍泽律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。 原告王继中与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿保险天津分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王继中及委托诉讼代理人张杰、被告人寿保险天津分公司的委托诉讼代理人吴宏成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王继中向本院提出诉讼请求：1.请求被告履行保险合同，给付保险金94491.22元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告受雇于孙学军，为其驾驶冀Ｂ×××××重型半挂牵引车。孙学军通过天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司为原告等人投保了国寿绿洲团体意外伤害保险等险种，保险期间为一年，2018年4月3日生效。2018年4月17日，原告在与孙学军共同驾驶冀Ｂ×××××行使到109国道蔚县常宁乡克大烩菜饭店路口时，与李振东驾驶的冀Ｇ×××××重型半挂车发生交通事故，致原告受伤。原告伤后被送往蔚县人民医院进行了简单检查和伤情处理即回家休养。到家后一直在村诊所输液治疗。直到2018年5月26日，原告的左足化脓被送到马兰峪民族医院住院治疗7天。后原告一直在家边休养边治疗，但伤情一直未见好转。至2018年9月8日，经唐山二院及遵化市人民医院检查，原告的左膝后交叉韧带损伤、左膝内外侧半月板损伤、左膝外侧副韧带损伤，需住院手术治疗。后在遵化市人民医院住院治疗19天，原告的伤情经遵化市司法医学鉴定中心鉴定为十级伤残，误工损失日180天、护理期90天、营养期60天。依据保险合同约定，被告应给付保险金94491.22元，故起诉，请支持原告诉讼请求。 被告人寿保险天津分公司辩称，请依法驳回原告诉请。1、根据原告诉称，原告的保险事故发生日是2018年4月17日，而产生医疗费的日期分别为2018年5月26日和2018年9月8日的两次住院。本案的医疗费是否与保险事故存在着因果关系，应由原告举证证明。2、即便2018年5月26日和2018年的9月8日的两次住院所产生的医疗费与2018年4月17日保险事故发生具有因果关系，被告也不应当承担此医疗费。如果原告在保险事故发生之日及时医治，不可能导致医药费的过多产生。所以对于耽误治疗而产生的多余医疗费是原告自身损害的扩大，应由原告自行承担。综上所述，请贵院依法驳回原告的诉请。 经审理查明：2018年4月2日，天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人与被告人寿保险天津分公司签订团体保险投保单，为王继中等27人投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型、2013版），其中王继中的保险金额为40万元；附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），王继中的保险金额为6万元；附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），王继中的保险金额为18000元。合同生效日期为2018年4月3日，合同期满日为2019年4月2日。保险合同特别约定：1、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）扣除100元免赔，100%赔付。2、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）日给付100元每天，最长给付180天。 2018年4月17日4时许，王继中驾驶冀Ｂ×××××、冀Ｂ×××××重型货车，由东向西行驶至109国道蔚县时，撞至前方因发生交通事故停下的由李振东驾驶的冀Ｇ×××××、冀Ｇ×××××重型货车，致王继中受伤，双方车辆损坏。经蔚县公安交通警察大队认定，王继中应承担事故的全部责任，李振东无责任。 原告王继中伤后被送往蔚县人民医院进行门诊治疗后回家休养。2018年4月20日在遵化市人民医院骨科门诊进行换药，并进行左跗骨CT扫描。 2018年5月26日，因左足跟部外伤感染，原告王继中到遵化市民族医院住院治疗7天，开支医疗费2940.74元。遵化市民族医院出院记录记载：“入院情况：患者主因左足跟部外伤、伤口迁延不愈一个月入院，查体：左足跟部软组织肿胀，皮肤发红，可见长约1.5×5cm³伤口，深达皮下脂肪组织，有脓性分泌物及坏死组织。入院诊断：左足跟部外伤感染。诊疗经过：依据1、左足跟部外伤，伤口迁延不愈一个月。2、查体：左足跟部软组织肿胀，皮肤发红，可见长约1.5×5cm³伤口，深达皮下脂肪组织，有脓性分泌物及坏死组织。3、左足部CR片：未见明显骨折影像，诊断为左足跟部外伤感染，入院给予抗感染治疗，症状逐渐好转要求出院家中疗养。出院诊断：左足跟部外伤感染。出院医嘱：患者继续抗感染治疗，按时换药，不适随诊。 2018年8月28日，原告王继中到遵化市人民医院骨科门诊检查，进行左膝关节MRI平扫，2018年9月8日再次到遵化市人民医院骨科门诊检查，并于当日在遵化市人民医院开始住院治疗，共计住院19天。遵化市人民医院住院病历中的出院记录记载“入院情况：患者王继中，主因左膝外伤4个月，活动不利入院。入院诊断：1.左膝后交叉韧带损伤。2.左膝内侧半月板损伤。3.左膝外侧副韧带损伤。诊疗经过：依据：1.明确的外伤史。2.查体：左膝无肿胀，腘窝处略压痛，未触及骨擦感，浮髌试验阴性，左膝内侧应力试验阳性，外侧应力试验阴性，左膝前抽屉试验阴性，左膝后抽屉试验阳性，左膝主被动活动稍受限。3.左膝关节核磁内侧半月板后角内见条形稍高信号影，似累及关节面。后交叉韧带形态欠规则，局部信号增高，前交叉韧带边缘模糊，局部信号增高，外侧副韧带边缘模糊，内侧副韧带及髌韧带形态信号未见异常。诊断明确。入院后完善检察，择期手术行左膝关节镜下半月板部分切除＋后交叉韧带重建术。出院诊断：1.左膝后交叉韧带损伤；2.左膝内外侧半月板损伤；3.左膝外侧副韧带损伤”。入院记录记载“主诉：左膝外伤4个月，活动不利。现病史：患者于4个月前开车发生追尾，伤及左膝，左足跟，当即感觉左膝疼痛，左足皮肤破裂出血，不能站立及行走，于当地医院就诊，行左足伤口缝合。患者回家休养，左足伤口愈合后下床活动，自觉左膝活动不适，膝关节后疼痛，为进一步就诊来我院，门诊检查左膝MRI，考虑膝关节后交叉韧带损伤，建议住院治疗，患者今日来院，门诊予收入院”。原告王继中于2018年9月13日在遵化市人民医院进行了左膝关节镜下外侧半月板部分切除＋后交叉韧带重建术。 国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条约定“在本合同保险期间内，本公司依据下列约定承担保险责任：二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。并在保险合同中附加了人身保险伤残评定标准。其中四肢结构损伤部分，按照1、2、3、4、5、6、9级标准列举了14种情况。 2019年3月13日，遵化司法医学鉴定中心作出司法鉴定意见书，比照《人体损伤致残程度分级》，被鉴定人伤膝功能丧失经计算大于25%，符合第5.10.611条标准之规定，评定为拾级伤残。 另查，原告王继中在遵化市人民医院共开支医疗费22956.48元（含住院及门诊检查）。 上述事实有原被告陈述、保险合同、遵化市民族医院住院病历、遵化市人民医院住院病历、医疗费票据、遵化市司法医学鉴定中心司法鉴定意见书等予以证实，本院予以确认。 本院认为：投保人天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司与被告人寿保险天津分公司签订保险合同，为王继中等人投保了国寿绿洲团体意外伤害保险等险种，该合同是投保人和保险人的真实意思表示，合法有效。被告人寿保险天津分公司应按照保险合同的约定向被保险人王继中承担保险赔偿责任。 关于原告王继中所受伤害是否为2018年4月17日发生交事故所造成的问题：第一，蔚县公安交通警察大队于2018年4月25日作出的道路交通事故认定书对王继中在交通事故中受伤的事实进行了认定。第二，原告王继中到遵化市民族医院住院治疗发生在2018年5月26日，虽距交通事故发生一个多月，但从遵化市民族医院出院诊断看，原告王继中在遵化市民族医院住院治疗的病情为左足跟外伤感染，该院出院记录显示，诊疗经过依据为左足跟部外伤，伤口迁延不愈一个月，故可以确定原告在遵化市民族医院住院治疗的伤情系2018年4月17日发生交通事故所造成。第三，原告王继中到遵化市人民医院住院治疗发生在2018年9月8日，虽发生于交通事故后4个多月，但根据入院记录现病史记载“患者于4个月前开车发生追尾，伤及左膝，左足跟，当即感觉左膝疼痛，左足皮肤破裂出血，不能站立及行走，于当地医院就诊，行左足伤口缝合。患者回家休养，左足伤口愈合后下床活动，自觉左膝活动不适，膝关节后疼痛，为进一步就诊来我院，门诊检查左膝MRI，考虑膝关节后交叉韧带损伤，建议住院治疗，患者今日来院，门诊予收入院”。及该院的出院记录中入院情况记载“主因左膝外伤4个月，活动不利入院”和入院诊断“诊疗经过：依据：1.明确的外伤史。……诊断明确。”可以确定，原告王继中左膝所受伤害系2018年4月17日交通事故所导致。另原告王继中在交通事故中伤及左足跟，进行缝合，且因伤后感染，在左足伤口愈合后下床活动才感觉膝部活动不适，符合常理。且原告王继中在到遵化市人民医院进行核磁检查之前在其他医疗机构未进行过核磁检查，故应认定王继中左膝所受伤害系2018年4月17日的交通事故所导致，应属于保险责任。 关于原告王继中之伤按照《人体损伤致残程度分级》标准构成10级伤残，是否应赔偿残疾赔偿金的问题：根据被告人寿保险天津分公司提供的国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款第五条约定“在本合同保险期间内，本公司依据下列约定承担保险责任：二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。即被保险人的伤残情况在该表所列举的范围之内，则保险人按照约定比例进行赔付，否则超出比例表所列的范围，保险人免除赔付义务。且该伤残评定标准表系采用列举方式，并未包含全部伤残情况，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条关于“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付的免除或者减轻保险人保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定，该《人身保险伤残评定标准》属于减轻保险人责任的条款，应属于责任免除条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中，保险条款中对人身保险伤残评定标准表未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者明显标志作出提示，故该人身保险伤残评定标准表不产生法律效力。另外，原告膝部韧带损伤在《人身保险伤残评定标准表》中所列伤残程度中未列举，虽保险条款约定了意外伤害伤残保险金的给付条件是被保险人所受伤害需符合《人身保险伤残评定标准表》所列伤残程度，但因此表中所列举的情况不可能涵盖受害人可能受到的各种伤残，投保人为被保险人投保的目的在于保障被保险人在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，且天津顺盈劳务信息咨询服务有限公司作为投保人，并非具有专业医疗知识的主体，其无法预见到被保险人可能因所受伤害不在《人身保险伤残评定标准表》列举的伤残情形而无法获得赔偿，因此将被保险人所受伤残的情形显示在《人身保险伤残评定标准表》所列情形之内并非投保人签订合同时的真实意思表示。《人身保险伤残评定标准表》仅可作为各类伤残程度达到该表列某一种程度时，使用相对应的保险金给付比例，如仅因该表未列举原告所受伤残类型而导致原告无法获得赔偿，则有违公平合理原则。所以被告人寿保险天津分公司应按照十级伤残标准，按照保险金额的10%向原告支付伤残保险金，即给付保险金4万元（40万元×10%）。 原告王继中在遵化市民族医院和遵化市人民医院共开支医疗费25897.22元，按照保险合同约定，国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险医疗费扣除100元免赔后按100%进行赔付，故被告人寿保险天津分公司应在该保险赔偿限额内赔偿原告医疗费25797.22元。 原告王继中在遵化市民族医院和遵化市人民医院共计住院治疗26天，按照保险合同约定，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险日给付100元每天，故被告人寿保险天津分公司应在该保险限额内给付原告保险金2600元（100元/天，26天）。 综上，被告人寿保险天津分公司应在保险赔偿限额内给付原告王继中保险金68397.22元（医疗费项下25797.22元＋意外住院定额给付项下2600元＋伤残保险金项下40000元）。为维护原被告双方的合法权益，故依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下： 一、由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效后十日内给付原告王继中保险金68397.22元。 二、驳回原告王继中其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2162元，减半收取计1081元，由原告王继中负担325元，由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担756元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。 审判员  韩国栋 二〇二〇年五月二十六日 法官助理石璨 书记员张铮