江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终932号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司，住所地：江西省宜春市上高县敖阳街道正通路26号泰业尚居12#、14#号楼，统一社会信用代码：913609235892262635。负责人：邹志谭，该公司经理。委托诉讼代理人：游松沛，女，中国平安人寿保险股份有限公司江西分公司法务专员。委托诉讼代理人：张焕英，女，中国平安人寿保险股份有限公司宜春中心支公司运营管理室主任。被上诉人（原审原告）：李国生，男，1982年7月21日出生，汉族，江西省上高县人，住江西省上高县。委托诉讼代理人：陈晖，江西阳宇律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人李国生人身保险合同纠纷一案，不服江西省上高县人民法院（2019）赣0923民初2157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1.撤销江西省上高县人民法院（2019）赣0923民初2157号民事判决，改判平安保险公司仅支付合同约定的九级伤残对应的意外伤残保险金5万元，驳回李国生的其他诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由李国生承担。事实和理由：一、平安保险公司在李国生投保时已尽法律规定的提示义务，平安保险公司应按照李国生的伤残等级对应的标准规定的给付比例支付保险金，一审法院事实认定及适用法律严重错误。1.根据新契约回访录音可知，李国生告知回访人员其已收到了电子保险合同、电子投保申请确认书、投保提示书，风险提示语录均由其亲笔签名或抄写，其已阅读保险合同条款、产品说明书和投保提示书，对产品保险责任和责任免除、保什么、不保什么不仅了解，还主动告诉回访人员，本单代理人赵峰和他说清楚了。2.2018年、2019年缴纳续期保费后，系统向李国生手机中的平安金管家APP发送了《平安附加意外伤害保险(2013)合同》【以下简称《附加（2013）合同》】、《平安附加意外伤害医疗保险(A)合同》【以下简称《附加（A）合同》】，李国生是否阅读该合同不影响平安保险公司对合同条款已履行明确说明义务。本案中，涉案的《附加（2013）合同》、《附加（A）合同》是两份依附于主险鑫盛12的附加一年短险，李国生在2017年首次投保时，在人身保险投保书(电子版)中主动勾选了一年期主险/一年期附加险自动申请续保的选项并签字认可，即李国生同意每年自动续保《附加（2013）合同》、《附加（A）合同》，同时其也完全有权取消上述两份一年期保险的续保。李国生未阅读的《附加（2013）合同》、《附加（A）合同》与其首次投保时的合同条款完全一致，在李国生无证据证明两份附加险合同条款发生变更的情况下，根据《合同法》第七十条的规定，推定双方当事人仍按照原合同的约定履行各自的权利义务。3.根据保险法司法解释（二）第十一条、第十三条的规定，本案中，《附加（2013）合同》中的《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布，标准第四页明确载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％，该段文字和《附加（A）合同》中的补偿原则均以明显区别于合同其他条款的灰底标明展示，即便该条款为格式条款，也尽到了法律规定的提示义务。二、案涉保险合同及相关条款对李国生产生效力，平安保险公司应支付的意外伤残赔偿金为5万元，意外伤害医疗保险金无需支付，一审法院认定事实错误，案由与判决中伤残赔偿金计算的适用范围不符，法律适用错误。1.本案的案由系保险合同纠纷，并非人身损害赔偿纠纷或工伤赔偿纠纷，故李国生因案涉事故向平安保险公司申请理赔所依据的伤情鉴定标准及具体赔偿项目应以合同为限。根据合同约定，李国生投保《附加（2013）合同》的基本保险金额为25万元，根据《人身保险伤残评定标准》的内容约定，九级对应的保险赔偿金为5万元。本案中，平安保险公司并非李国生此次事故的侵权人，对李国生的赔付基于的是合同关系并非侵权关系，一审法院对于伤残赔偿金的数额计算依据的是人身损害赔偿标准或工伤标准，适用范围与本案案由及合同约定的赔付项目、条件不符，故平安保险公司应支付的理赔金额根据鉴定结果应为5万元。2.李国生在一审庭审时承认用工单位已向其支付了全部的医疗费用，根据保险合同约定的补偿原则，平安保险公司无需再向李国生支付意外伤害医疗保险金。李国生辩称：一、平安保险公司认为其就免责条款尽到了明确说明和告知义务，应按比例给付5万元的理由错误。1.平安保险公司提供的包括回访录音、投保书（电子版）、投保提示书等都是发生在2017年2月14日—2018年2月14日之间，而本案发生的时间为2018年8月17日，属于2018年2月14日至2019年2月14日保险合同约定的保险事故，故平安保险公司提供的证据与本案无关联性。平安保险公司并未提供任何证据对保险期间为2018年2月14日至2019年2月14日的保险合同中免责条款尽到明确说明义务，应承担不利后果。2.平安金管家手机APP软件显示，李国生未阅读《一年期产品特别约定通知书》、《附加意外险》、《一年期产品特别约定》，说明李国生不清楚上述免责条款的内容。3.本案的保险产品属于一年一签，保险期限为一年，过期无效。平安保险公司应在每年订立保险合同时对投保人就免责条款履行明确说明和告知义务。4.平安保险公司提供的保险条款中没有记载具体的赔偿比例，《人身保险伤残评定标准》也未提供给李国生。二、李国生因意外伤害造成伤残九级，而九级伤残在中国只有工伤和人身损害两种计算标准，本案不属于工伤，当然适用人身损害计算标准，否则无标准计算李国生的损失，故一审法院以此计算赔偿正确。三、根据《保险法解释（三）》第十八条的规定，平安保险公司向李国生收取第一年和第二年的保险费都是一样的，均为2981.68元，并没有减少保险费，所以不能核减4874.52元保险金。平安保险公司援引的保险条款中补偿原则与该法律相抵触，属无效条款。综上，请驳回平安保险公司的上诉，维持原判。李国生向一审法院起诉请求：1.判决平安保险公司支付李国生意外医疗保险金7624.52元、意外伤残保险金25万元，共计257624.52元；2.本案诉讼费由平安保险公司承担。一审法院认定事实：2017年2月14日，李国生在平安保险公司处购买一份意外医疗险、附加意外伤害保险及其它主险，每年保费为2981.68元，保单号为P220000015150292，其中意外医疗险保险金额为30000元，意外伤害保险金额为250000元，保险期间均为一年短期险。同日，李国生签订《人身保险投保书》（电子版）保单一份，保单第四页由李国生书写如下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2017年2月15日，平安保险公司的客服人员对李国生进行了电话回访，其中电话回访中录音记录中注明“……服：你是说电子保单收到了，纸质保单没收到是吗？李：嗯，他说过几天才拿过来。……服：这份产品的保险责任和责任免除，也就是保什么不保什么你都了解吗？李：嗯，了解啊，他跟我说清楚了。……服：好的。平安人寿近期推出了一款手机，软件金管家，你可以通过在线医生咨询健康问题，也可以通过保单模块进行保单查询，都可以参加APP活动，领取奖励的。我稍后会给您发一条短信链接，你可以直接下载并体验，感谢你的配合。李：哦这个，他帮我下载了。服：那您注册了吗？李：平安金管家没有，我不会啊，他说他过几天帮我注册一下，我再看一下。”2018年2月14日，李国生继续投保了上述两项险种。2018年8月17日，李国生在宜丰县金湖御景小区施工时，不慎被电锯锯伤左手拇指，后在宜丰县人民医院19天住院治疗，于2018年9月5日办理出院手续，出院诊断为：左手拇指电锯伤1、左拇指近节指骨部分缺损2、皮肤裂伤。李国生为此花费医疗费4874.52元。2019年2月26日，李国生的伤情经上高县威正司法鉴定中心鉴定为：一、被鉴定人李国生的伤残程度构成轻伤一级，按《人身伤害致残程度分级标准》，其伤残程度评定为十级伤残。按《人身保险伤残评定标准》，其伤残程度评定为九级伤残。二、误工期建议自受伤后评定为150天，护理期30天，营养期60天为宜。庭审中，平安保险公司对该鉴定意见不予认可，向该院申请重新鉴定，并支付鉴定费1500元。2019年11月14日，经该院委托，南昌大学司法医学鉴定研究所对李国生的伤残等级（参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》）进行重新鉴定。2019年11月25日，该所出具司法鉴定意见书，评定被鉴定人李国生左手功能丧失的伤残等级为九级（《人身保险伤残评定标准（行业标准）》），与李国生提交的上高县威正司法鉴定中心鉴定的伤残等级一致。一审法院另查明，1.《附加（2013）合同》的保险责任为意外伤残保险金、意外身故保险金及交通意外伤残或身故特别保险金，《附加（Ａ）合同》的保险责任为意外伤害医疗保险金；2.李国生之前一直居住在上高县。3.一审庭审中，李国生提供的平安金管家手机ＡＰＰ软件显示一年期产品特别约定一栏“《一年期产品特别约定通知书》未阅读，《附加（2013）合同》未阅读，《一年期产品特别约定》未阅读。”一审法院认为，李国生与平安保险公司订立的《附加（2013）合同》、《附加（A）合同》系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。李国生、平安保险公司双方应该按照合同的约定履行各自的义务。根据李国生、平安保险公司的诉辩主张，本案的争议焦点为：一、平安保险公司是否应按照李国生的伤残等级对应的标准规定的给付比例对李国生进行赔偿，即本案李国生的意外伤害赔偿是否应按250000元×20%的比例进行保险赔偿；二、平安保险公司能否以李国生的医疗费部分已从其他处获得赔偿为由拒绝在意外医疗保险责任范围内作出赔偿。对于争议焦点一，该院认为，平安保险公司不应按照李国生的伤残等级对应的标准规定的给付比例对李国生进行赔偿。理由如下：1、《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并向对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。综合本案李国生、平安保险公司双方的证据，尤其是新契约回访电话录音来看，李国生在投保时，只签订了人身保险投保书（电子版），李国生并未收到人身保险投保书纸质版。而平安保险公司提供的人身保险投保书（电子版）未显示保险合同内容，更不涉及保险责任，平安保险公司提供的现有证据并不足以证明李国生在投保时收到保险合同。同时从该回访电话录音显示，关于保险责任及责任免除，其客服人员解释为“这份产品的保险责任和责任免除，也就是保什么，不保什么”，李国生的回答“嗯，了解啊，他跟我说清楚了”可知，李国生仅清楚该份意外伤害保险的保证责任包含为意外伤残保险金、意外身故保险金及交通意外伤残或身故特别保险金（即仅清楚保什么，不保什么），并不足以证明其对保险责任中关于意外伤残保险金的内容及理赔规定履行了提示或明确说明的义务。故该院认为，该意外伤残保险金中规定的“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”的免责条款，并不对李国生发生法律效力。2、本案中，虽然平安保险公司提供的《人身保险投保书》（电子版）保单中第四页注明由李国生书写如下内容：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”但李国生提供的平安金管家手机APP软件一年期产品特别约定一栏中显示，“《一年期产品特别约定通知书》、《附加（2013）合同》、《一年期产品特别约定》”均属于未阅读状态，而且从平安保险公司提供的新契约回访电话录音显示，李国生并未主动下载并注册平安金管家手机APP软件，对于手机APP软件中关于《附加（2013）合同》，李国生并没有阅读。在李国生投保时并未收到纸质合同，其又未阅读电子版《附加（2013）合同》的情况下，李国生提供的证据符合最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款规定的“另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”情形，故该院对平安保险公司以李国生已在相关文书上以其他形式予以确认，应当认定保险人履行了明确说明义务的抗辩理由不予采纳。3、从回访电话录音显示，李国生清楚其投保的意外伤害保险的保险责任包含意外伤残保险金、意外身故保险金及交通意外伤残或身故特别保险金，故李国生理应知晓其若发生意外伤害，保险人仅对伤残赔偿金、死亡赔偿金部分在保险责任范围内对其作出理赔。因李国生、平安保险公司未对意外伤害产生的鉴定费、被抚养人生活费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费的理赔事项作出约定，故对李国生的该部分诉请，该院不予支持；平安保险公司依法应按照合同约定，赔付李国生伤残赔偿金135276元（李国生之前一直居住在集镇，其赔偿标准应按城镇标准进行计算，即33819元/年×20%×20年=135276元）。对于争议焦点二，该院认为平安保险公司不能以李国生的医疗费部分已从其他处获得赔偿为由拒绝在意外医疗保险责任范围内作出赔偿。理由如下：1、平安保险公司未对《附加（A）合同》中关于意外伤害医疗保险金的内容履行了提示或明确说明的义务，意外伤害医疗保险金中规定“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’的补偿原则，……若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内，对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”该免赔额免责条款，并不对李国生发生法律效力。2、李国生在平安保险公司处所投保的意外伤害医疗保险，其已支付了相应的保费，根据权利与义务的相适应原则，平安保险公司无理由就他人的赔偿来减轻自己的保险义务，现李国生的医疗费为4874.52元，有李国生提供的医疗费票据予以证实，故平安保险公司依法应向李国生支付医疗费4874.52元。综上，平安保险公司应依约向李国生支付保险理赔款140150.52元（135276元＋4874.52元）。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十三条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、限平安保险公司于判决生效后十日内向李国生支付保险赔偿款140150.52元；二、驳回李国生的其他诉讼请求。以上款项限汇入本院执行款专户，开户名：上高县人民法院，开户银行：九江银行支行，账号：43×××54-003。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5165元，减半收取计2582.5元,由李国生负担1187.5元，由平安保险公司负担1395元。二审中，双方当事人均未提供新证据。本院二审查明：李国生在《人身保险投保书（电子版）》中对于一年期主险/一年期附加险自动申请续保：□是□否，勾选了“是”，并签字认可。《附加（2013）合同》第2.3条保险责任中的意外伤残保险金约定：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应的标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。该条款所附的《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医学会联合发布。《人身保险伤残评定标准》规定：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。《附加（A）合同》第2.2条保险责任意外伤害医疗保险金约定：被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。补偿原则约定：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任，该条款约定的内容用灰底色标记。李国生系受宜丰索菲亚衣柜指派为刘慧安装衣柜的过程中受伤，事后，宜丰索菲亚衣柜已经为李国生垫付了医疗费。本院二审查明的其他事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的其他事实本院予以确认。本院认为，对于平安保险公司应向李国生支付多少保险赔偿金的问题，本院综合分析如下。一、关于平安保险公司应向李国生支付多少意外伤残保险金的问题。《人身保险伤残评定标准比例表》是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益与合理分担各方权利义务的约定。该标准是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定，并要求各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，该标准具体约定了被保险人发生保险事故后，鉴定出的伤残等级对应的赔偿保险金额，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，采用保险人提供的格式条款的，对于免除保险人责任的条款，若未履行明确的提示说明义务，可认定该条款不产生法律效力。但该行业标准的制定主体为中国保险行业协会与中国法医学会，并非是保险人，因此不违背保险法的相关要求。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定的“比例赔付”，应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任，《人身保险伤残评定标准比例表》并不属于该种情形。相反，若将该标准认定为免责条款，将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，这违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的“遵循公平原则确定各方的权利和义务”的精神和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定的本意。基于上述分析，一审法院认为《平安附加意外伤害保险（2013）条款》第2.3条的约定不发生法律效力，并按照人身损害赔偿的标准计算李国生应获得的保险赔偿金错误，本院予以纠正。李国生的意外伤残保险金应按照《平安附加意外伤害保险（2013）条款》第2.3条的约定进行计算，即平安保险公司应向李国生支付意外伤残保险金5万元（25万元×20%）。二、关于平安保险公司是否应向李国生支付意外伤害医疗保险金的问题。《附加（A）合同》第2.2条明确约定支付意外伤害医疗保险金的补偿原则，且平安保险公司就该条款用灰底色标记进行提示，结合平安保险公司回访的电话录音内容，可以认定平安保险公司对该条款已经尽到了提示说明义务，为有效条款。本案中，李国生已经从宜丰索菲亚衣柜获得了医疗费，平安保险公司无须再向其支付医疗保险金。本案中，平安保险公司主张的系李国生已经从宜丰索菲亚衣柜获得了医疗费，该费用应予以扣除，并非主张扣除从公费医疗或者社会医疗保险收取的赔偿金，故李国生以《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八进行抗辩的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，平安保险公司上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省上高县人民法院（2019）赣0923民初2157号民事判决；二、限上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人李国生支付意外伤残保险金5万元；三、驳回被上诉人李国生的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2582.5元，二审案件受理费2054元，合计4636.5元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司上高支公司负担900元，由被上诉人李国生负担3736.5元。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  涂青达审判员  杨耀星。二〇二〇年五月二十五日书记员  赖梦兰