云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云23民终390号上诉人（原审原告）：赵丽萍，女，1969年6月30日生，汉族，云南省牟定县人，农民，住牟定县。委托诉讼代理人：周培明、董文勇，云南滇楚律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。被上诉人(原审被告)：牟定县共和镇天台中心卫生院。住所：牟定县共和镇天台街。统一社会信用代码：1253232343190508XG。法定代表人：邓茂云，系该卫生院院长。委托诉讼代理人：聂宗林，云南聂宗林律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。原审第三人：牟定县共和镇余丁卫生所。住所：牟定县共和镇余丁村委会。医疗机构执业许可证登记号PDY70113153232312D6001。负责人：李逵，系该卫生所所长。上诉人赵丽萍因与被上诉人牟定县共和镇天台中心卫生院（以下简称天台卫生院）、原审第三人牟定县共和镇余丁卫生所（以下简称余丁卫生所）劳动争议纠纷一案，不服云南省牟定县人民法院(2019)云2323民初837号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人赵丽萍上诉请求：1.撤销牟定县人民法院（2019）云2323民初837号民事判决；2.改判确认赵丽萍的丈夫王河与天台卫生院存在劳动关系，或者依法发回重审；3.诉讼费由天台卫生院承担。事实与理由：一审判决认定事实不清和遗漏余丁卫生所法定代表人系天台卫生院的法定代表人罗应刚，余丁卫生所是天台卫生院的卫生所等重要事实，适用法律错误，应撤销并改判支持赵丽萍的诉讼请求。1.一审判决认定事实不清且错误。（1）王河受聘用为余丁卫生所所长的时间和受聘用单位的事实不清和错误。牟定县天台卫生院（所）乡村医疗机构一体化管理领导小组只是临时性机构，其不具有聘用卫生所所长的主体资格，其聘用人的主体只能是天台卫生院，提交的2006年的《聘书》能够证实。至少从2006年11月1日至2019年4月3日，王河每年都被天台卫生院聘为余丁卫生所所长，从2006年11月1日下聘书后一直没有解除过聘用。（2）王河生前每月的收入由天台卫生院代为发放的事实不清且错误。王河生前业务收入提成款（诊疗费）每月必须上缴给天台卫生院，由天台卫生院提留1.5%作为管理费，剩余98.5%业务收入提成款，由天台卫生院发放给卫生所各医生，其余政府各种补助同样由天台卫生院对完成所安排分配工作进行考核合格后，由天台卫生院统一制表进行发放。卫生所及王河对卫生所的财务等没有独立能力。2.一审判决遗漏了部分重要事实。（1）余丁卫生所系属于天台卫生院行政管辖和隶属关系的政府办非营利性医疗机构，没有人事、工作、财务独立能力，故没有独立的民事能力，其民事行为能力由天台卫生院承担。申请办理余丁卫生所的医疗机构的人就是天台中心卫生院，并且担任天台卫生院与余丁卫生所的法定代表人都是同一人罗应刚，所以余丁卫生所依法就是天台卫生院的卫生所，王河仅仅是负责人，不是王河或其他人的余丁卫生所。而天台卫生院院长罗应刚行使的是职务行为，不是个人行为，其所代表的就是卫生院。王河及其他卫生所的成员都不是执业5年以上的医师。根据《云南省医疗机构管理条例》第八条第一款的规定，都不具备5年以上执业经验的执业医师设立医疗机构的资格和条件，且不能够代表政府申请办理政府非营利性医疗机构。这是2001年牟定县乡村医疗机构一体化管理“五统一”就开始至今确定的原则。（2）王河的工资和保险是由天台卫生院发放和承担。这是2001年牟定县乡村医疗机构一体化管理“三制”就开始至今确定的，即：“乡村医生实行聘用制、工资制和保险制（养老保险或简易人身保险）”。（3）天台卫生院应依法与王河等乡村签订劳动合同，并依法承担缴纳相应的社会保险。根据2001年牟定县乡村医疗机构一体化管理“三制”即：“乡村医生实行聘用制、工资制和保险制（养老保险或简易人身保险）”。以及根据国卫基层发﹝2013﹞14号国家卫生计生委《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中“二、严格乡村医生执业管理”第2自然段有明确规定。（4）《工伤认定申请书》上天台卫生院签字内容和签章，主体合法、程序合法、填写的内容客观真实，签字内容合法，意思表示真实申请书合法有效。3.评判和判决错误，无事实和法律依据。一审法院认为中评判错误，相互矛盾，与双方提交的证据能够证明的法律事实不相符合，无事实法律依据。4.赵丽萍丈夫王河与天台卫生院之间的劳动关系有相应的事实和法律依据，且完全符合劳动关系的构成要件，一审判决明显不当。（1）劳动事实和证据上有聘书，有执业机构许可证等证据能够证实。（2）根据《中华人民共和国劳动合同法》第七条、劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》第一条、第二条的规定，王河与天台卫生院之间劳动关系成立。（3）根据﹝2013﹞14号国家卫生计生委《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中“二、严格乡村医生执业管理”第2自然段中的规定。（4）王河与被上诉人天台卫生院劳动关系应当成立，与楚雄州中级人民法院的司法实践中有实际生效案例，与我国现行相关法规及国家相关政策相吻合。案例为楚雄州中级人民法院（2017）云23民终580号民事判决书。2019年3月15日云南省卫生健康委员会办公室《关于征求全面实施乡村医生乡管村用加强村卫生室管理意见的通知》附件1的征求意见稿。综上，请支持赵丽萍的上诉请求，改判认定王河与天台卫生院之间的劳动关系成立。被上诉人天台卫生院辩称，一审判决事实认定清楚，适用法律正确，判决结果正确，应予以维持；赵丽萍的上诉理由没有事实和法律依据，依法不能成立，应予以驳回。天台卫生院既是政府的事业单位法人，又是领取医疗机构执业许可证的医疗机构，但作为乡村医生王河的服务单位是余丁卫生所，而非天台卫生院。根据《村卫生室管理办法（试行》和《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条的规定，村一级卫生室普遍办理了医疗机构执业许可证。王河服务的余丁卫生所领取了医疗机构执业许可证，具有独立法人资格,能够独立承担民事责任。余丁卫生所与天台卫生院是两个各自独立的医疗机构，不存在上下级关系或隶属关系，赵丽萍请求认定王河与天台卫生院之间存在事实劳动关系属于对象错误，就法律关系的相对性而言，天台卫生院不是王河劳动关系相对一方的适格主体。2.天台卫生院对余丁卫生所实施的管理行为是依政府指令行使的代管行为，并非劳动法关系上的管理与被管理行为。根据国务院文件的要求，2002年，在全国范围内开始实行乡村卫生服务一体化管理机制，各地政府先后相继出台了改革方案。2010年卫生部办公厅作出《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》，进一步确认乡村卫生一体化行业管理模式。天台卫生院对余丁卫生所的工作进行统一管理、考核与监督。该管理行为并不是基于双方上下级关系或隶属关系的存在，而是在执行政府出于对乡村医生职业水平管理和药品渠道来源控制等所采取的行政措施。2013年5月10日，楚雄彝族自治州卫生局印发《楚雄州卫生局关于妥善解决乡村医生养老保险有关问题的通知六合区乡村医生养老保障工作实施方案》的通知》，将实施乡村卫生一体化行业管理的在岗乡村医生按照“个人交费、集体补贴和政府补助”相结合的投保原则，参加城乡居民基本养老保险。天台卫生院为王河在内的乡村医生办理养老保险，也是基于国家政府要求，并非履行用人单位职责行为。天台卫生院向包括王河在内的乡村医生统一发放的不是工资，而是生活补助费，包括省级财政补助和县级财政补助、基本药物补助、居民减免款、公共卫生费、门诊看病诊疗费、业务款等组成，天台卫生院向王河发放生活补助费是基于政府的统一管理要求而代为发放政府补助行为，并非基于劳动关系的存在而发放劳动报酬。天台卫生院实施的上述行为均是执行政府文件要求，并非基于劳动关系而实施的行为。3.本案王河与天台卫生院之间未形成劳动关系或事实劳动关系。本案乡村医生王河的工作场所在余丁卫生所，其日常工作受天台卫生院的管理、考核、指挥和监督，其基本劳动条件亦系余丁卫生所提供。天台卫生院所实施的对乡村医生王河在劳动活动某些方面进行管理的行为是基于执行政府的指令，并非基于劳动人事管理的目的。从目前我国关于乡村医生的法律、法规及国家政策规定角度看，亦无对与王河同类的乡村医生纳入国家卫生行业统筹编制的规定。因此，天台卫生院对乡村医生王河的一体化劳动管理不能在双方之间形成法律意义上的劳动关系或事实劳动关系。故赵丽萍称王河与天台卫生院之间构成劳动关系或事实劳动关系的主张没有事实和法律依据，不能得到支持。楚雄州中级人民法院(2017)云23民终580号民事判决中王秋月的服务情况，与本案王河的服务情况完全不同，不具有可比性和参考性。综上，请求驳回上诉，维持原判。赵丽萍向一审法院起诉请求：1.撤销牟劳人仲[2019]第125号仲裁裁决书；2.确认赵丽萍的丈夫王河生前与天台卫生院存在事实劳动关系；3.诉讼费由天台卫生院承担。一审法院认定事实：赵丽萍系王河之妻。王河于2002年到余丁卫生所当村医，2006年被共和镇天台卫生院乡村医疗机构一体化管理领导小组聘用为余丁卫生所所长，负责余丁卫生所的全面工作。余丁卫生所按规定办理了《医疗机构执业许可证》，《医疗机构执业许可证》上载明主要负责人是王河，证件有效期为：2018年9月12日至2021年10月22日。王河生前每月的收入由生活补助（包括省级财政补助和县级财政补助两部分）、基药补助、居民减免款、公共卫生费、门诊看病诊疗费、业务款等组成，所有费用是天台卫生院代为发放。2014年9月24日，牟定县卫生局向王河颁发了乡村医生执业证书。2019年4月3日，王河因病在楚雄州人民医院抢救无效死亡。2019年5月8日，赵丽萍要求认定王河死亡事故为工伤，天台卫生院在《工伤认定申请表》用人单位意见栏签署“请于依法认定”，并加盖了天台卫生院的公章。2019年6月4日，天台卫生院以其在《工伤认定申请表》上签署的意见系重大误解为由向牟定县劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求裁决天台卫生院与王河生前不存在劳动关系。牟定县劳动人事争议仲裁委员会经审理后于2019年7月16日作出牟劳人仲[2019]第125号仲裁裁决书，裁决天台卫生院与王河生前不存在劳动关系。赵丽萍对该裁决不服，于2019年7月30日诉至一审法院。另查明，现余丁卫生所的主要负责人为李逵，李逵任余丁卫生所所长。一审法院认为，乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分，是发展农村医疗卫生事业，保障农村居民健康的重要力量。乡村医生在改革开放以前称赤脚医生，其收入除社队记公分以外，政府还根据当地实际情况给予适当的经济补助。农村实行家庭联产承包责任制后，乡村医生在农村有自己的承包地，身份地位仍然属于半农半医的“自由职业者”。乡村卫生服务一体化管理以来，各级政府不断加大投入，乡村医生的收入主要由政府购买服务的方式予以保障，包括省级补助、国家基本药物补助、县级医改补助、以及公共卫生劳务费和门诊看病诊疗费。此外，乡村医生还享受农民享有的各项惠农政策。乡村医生从业的村卫生所（室）与乡镇卫生院是两个独立的医疗机构，村卫生所是农村公共服务体系的重要组成部分，是农村医疗卫生服务体系的基础，属非营利性集体组织。乡镇卫生院在不改变乡村医生人员身份和村卫生所法人、财产关系的前提下，对村卫生所和乡村医生的行政、业务、财务、药品器械进行统一管理，实行绩效考核，考核合格后按相关规定向乡村医生发放政府购买服务的各种补贴、补助。劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者在用人单位的管理下，提供由用人单位支付报酬的劳动而产生的权利义务关系。本案中赵丽萍的丈夫王河生前在余丁卫生所工作期间，其身份是乡村医生，收入主要由政府购买服务的方式予以保障，相关政府给予的各种补贴、补助天台卫生院仅只是代为发放。虽天台卫生院在赵丽萍丈夫王河死亡后《工伤认定申请表》上用人单位意见栏签署过“请于依法认定”并加盖了公章，但乡村卫生所村医与乡镇卫生院之间不存在劳动关系的构成要素，即赵丽萍丈夫王河生前与天台卫生院并不存在劳动关系，赵丽萍的诉讼请求缺乏相应的事实依据，不予支持。对天台卫生院提出“赵丽萍的诉请之一为撤销牟劳人仲[2019]第125号仲裁裁决书应由楚雄州中级人民法院审理而不应由一审法院审理”的抗辩主张，于法无据，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回赵丽萍的全部诉讼请求。诉讼费10元，由赵丽萍承担（已付）。二审中，经征询各方当事人对一审判决认定事实的意见，上诉人赵丽萍对一审判决认定的事实认为错误的是：1.“王河于2002年到余丁卫生所当村医”错误，理由是王河在2002年就是乡村医生并任余丁卫生所的所长；2.“余丁卫生所按规定办理了《医疗机构执业许可证》”错误，理由是余丁卫生所是由天台卫生院为其办理了《医疗机构执业许可证》；3.“所有费用是被告天台卫生院代为发放”错误，理由是不是代为，是直接由天台卫生院发放；4.“2006年被共和镇天台卫生院乡村医疗机构一体化管理领导小组聘用为余丁卫生所所长”错误，理由是乡村医疗机构一体化管理领导小组是临时机构，实际聘用主体是天台卫生院，聘书上加盖的公章全部是天台卫生院。遗漏认定：1.《医疗机构执业许可证》上载明法定代表人是天台卫生院的法定代表人罗应刚；2.王河相关费用的发放是由天台卫生院发放的，相关社会保障（工伤保险、失业保险、养老保险和其他保险）也都是由天台卫生院承担的；3.王河与天台卫生院之间存在事实劳动关系，但是天台卫生院没有与王河签订劳动合同。上诉人赵丽萍对其余一审判决认定的事实无异议。被上诉人天台卫生院对一审判决认定的事实无异议。原审第三人余丁卫生所对一审判决认定的事实无异议，但遗漏认定：《医疗机构执业许可证》上的法定代表人是天台卫生院院长罗应刚。故对各方当事人均无异议的一审判决认定的事实，本院予以确认。二审中，被上诉人天台卫生院提交如下证据：1.牟定县城居民基本养老保险缴纳明细表一份、2.2017年度村医养老保险补助花名册一份，欲证明王河从2011年起已办理城乡居民基本养老保险，按政策规定缴费方式为个人交费、集体补贴和政府补贴相结合，政府补贴部分天台卫生院已全额代发放给王河；3.失业保险单位下个人月缴费核定明细表一份、4.2018年月临时工各种保险缴费名册一份、5.胡晓梅劳动合同一份，欲证明天台卫生院除事业编制核定人员外，其余16人均办理签订劳动合同，缴纳各种社会保险等手续，证明王河不属于天台卫生院直接聘用人员。经质证，赵丽萍对证据1、2真实性、合法性和关联性认可，但对证明内容不认可，对证据3、4、5真实性、合法性、关联性和证明内容均不认可。余丁卫生所质证意见与赵丽萍一致。本院认为，证据1、2真实客观，证实了王河从2011年起已办理城乡居民基本养老保险，政府补贴部分天台卫生院已全额代发放给王河，本院予以采信；证据3、4、5真实客观，证实了天台卫生院聘用16人缴纳各种社会保险情况，而王河不在该名单范围内，王河不属于天台卫生院聘用人员，本院予以采信。对各方有争议的事实，将结合案件事实、相关证据和争议焦点综合评判。归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：王河生前与天台卫生院是否存在劳动关系。本院认为，赵丽萍提交的情况说明，与天台卫生院提交的王河云南省乡村医生资格证书、乡村医生执业证书、预防接种培训证、楚雄州乡村医生中医药适宜技术基础培训（提高培训）合格证书，证实王河生前是乡村医生，执业地点在余丁卫生所的事实。赵丽萍提交的医疗机构执业许可证，与天台卫生院提交的医疗机构执业许可证和附件、校验记录、变更登记记录，余丁卫生所提交医疗机构执业许可证，证实余丁卫生所是办理了医疗机构执业许可证的事实。天台卫生院提交的事业单位法人证书、关于普辞和等同志任免职的通知、医疗机构执业许可证和附件、校验记录，证实天台卫生院既持有事业单位法人证书，又持有医疗机构执业许可证的双重身份的事实。赵丽萍提交的天台卫生院乡村医生管理规定、天台卫生院通知、天台卫生院家庭医生签约服务花名册和服务手册填写规范、关于成立健康扶贫工作领导小组的通知、关于加强卫生院及辖区卫生所医疗垃圾分类收集管理的通知、关于规范家庭医生服务团队行为的通知、关于进一步加强药械安全性监测和报告的通知、关于印发流感防控工作预案的通知、关于召开村医会议的通知及接种单位全面排查省级督查整改推进会议、目标责任书、家庭医生签约服务手册（复印件）、疾控工作考核细则、牟卫发[2014]25号文件、牟卫计发[2017]50号通知、聘书、家庭医生签约服务工作证，与天台卫生院提交的国发[1981]24号文件、国办发[2011]31号文件、国办发[2015]13号文件、卫办规财发[2007]138号文件、卫农卫发[2010]3号文件、国卫基层发[2014]33号文件、云政办发[2015]54号文件、楚政办发[2013]3号文件、楚财社[2005]153号文件、楚卫发[2013]72号文件、牟卫计发[2017]29号文件、牟卫计发[2017]45号文件、牟卫计发[2017]88号文件、《乡村医生从业管理条例》、《村卫生室管理办法（试行）》,证实了根据相关文件规定天台卫生院对辖区内卫生所、乡村医生进行管理是履行其事业单位法人职责，执行政府相关部门指令，且对余丁卫生所、王河生前进行了管理，是按照政府相关部门文件规定向王河等乡村医生发放各项补助等费用的事实。赵丽萍提交的余丁卫生所村医王河2018年1月至2019年4月工资补助统计情况，与天台卫生院提交的余丁卫生所村医王河2018年1月-2019年4月各项补助资金统计情况，天台卫生院四级明细账及2018年1月、2月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、11月卫生所村医生活补助花名册、2017年第四季度公共卫生经费发放花名册（预拨）、返回村医2018年1-2月、3-8月业务款及居民减免款花名册、2018年上半年卫生所实施基本药物制度补助花名册、2018年度卫生所村医基本药物补助花名册、2017年家庭医生签约资金分配发放花名册、2018年第一季度、第二季度国家基本公共卫生服务经费预拨付发放花名册、2018年度村医养老保险补助花名册、2018年第一、二季度国家基本公共卫生服务经费发放花名册，天台卫生院二审中提交的牟定县城居民基本养老保险缴纳明细表、2017年度村医养老保险补助花名册一份，证实王河生前每月的收入由生活补助（包括省级财政补助和县级财政补助两部分）、基药补助、居民减免款、公共卫生费、门诊看病诊疗费、业务款等组成。天台卫生院二审中提交的失业保险单位下个人月缴费核定明细表、2018年月临时工各种保险缴费名册一份、胡晓梅劳动合同，证实天台卫生院与王河生前没有签订过劳动合同。本案中，天台卫生院对余丁卫生所的工作进行统一管理、考核与监督，该管理行为并不是基于双方上下级关系或者劳动关系的存在，而是在执行政府对乡村医生职业水平管理和药品渠道来源等所采取的行政措施。天台卫生院向在岗乡村医生每月发放收入，包括王河在内的乡村医生的收入由天台卫生院统一发放，收入分为生活补助（包括省级财政补助和县级财政补助两部分）、基药补助、居民减免款、公共卫生费、门诊看病诊疗费、业务款等组成，天台卫生院发放的款项是基于政府统一管理行为代为发放的行为，并非基于劳动关系的存在而发放劳动报酬。天台卫生院的上述行为是执行政府相关文件要求，并非基于劳动关系而实施的行为。王河作为乡村医生的用人单位是余丁卫生所，而非天台卫生院。王河服务的余丁卫生所办理了医疗机构执业许可证，取得了医疗机构执业资格。王河的工作场所在余丁卫生所，其日常工作受余丁卫生所的管理、考核、指挥和监督，其基本劳动条件是余丁卫生所提供。天台卫生院所实施的对包括王河在内的乡村医生劳动活动进行管理的行为是基于执行政府的指令，并非基于劳动人事管理的目的。现行法律、法规及国家政策规定中对王河同类的乡村医生也没有纳入国家卫生行业统筹编制的规定。天台卫生院对乡村医生一体化劳动管理不能在双方之间形成法律意义上的劳动关系或事实劳动关系。王河与天台卫生院之间未形成劳动关系或事实劳动关系。对赵丽萍主张王河生前与天台卫生院之间存在劳动关系的上诉请求没有事实和法律依据，不能成立，不予支持。综上所述，上诉人赵丽萍的上诉请求不成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人赵丽萍负担（已交）。本判决为终审判决。审判长  蔡建华审判员  蒋文娟审判员  吴启贤二〇二〇年五月二十五日书记员  张雅平