福建省三明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽04民终826号 上诉人（原审原告）：李顺强，男，1962年10月21日出生，汉族，住福建省永安市。 委托诉讼代理人：吴利华，福建佳路律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市福新东路478号盛丰大厦十一层。统一社会信用代码：91350000585335796B。 负责人：杨光芽，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：许雪萍，女，该公司员工。 上诉人李顺强因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司福建分公司（以下简称紫金保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省永安市人民法院（2019）闽0481民初4498号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷、调查和询问，李顺强、紫金保险公司没有提出新的事实、证据和理由，合议庭认为不需要开庭审理。本案现已审理终结。 李顺强上诉请求：1.撤销福建省永安市人民法院（2019）闽0481民初4498号民事判决第二项，改判紫金保险公司支付李顺强第二次住院医疗费6395元和住院津贴2800元；2.紫金保险公司承担本案上诉费用。事实和理由：一审判决以《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条和《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条约定，认定紫金保险公司无需赔偿李顺强第二次住院医疗费、住院津贴是错误的。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，上述《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条和《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条属于免除保险人责任的条款，保险人应履行提示和明确说明的义务。因紫金保险公司对上述条款未作提示和明确说明，上述条款不产生效力。紫金保险公司应按《短期健康保险和意外伤害保险保险单》第三条保障内容和第十条特别约定第5项的约定，赔偿李顺强第二次住院医疗费6395元和住院津贴2800元的损失。 紫金保险公司在答辩期内未提交书面答辩状，在本院调查、询问时口头辩称，福建省中禹水利水电工程有限公司（以下简称中禹公司）已在投保单上盖章，其是明确保险责任和免除责任条款，紫金保险公司已经尽到告知义务。一审判决合理，紫金保险公司已经履行了一审判决，已支付给李顺强2431.45元。 李顺强向一审法院起诉请求：1.判令紫金保险公司支付给李顺强意外伤害医疗保险金10336元、住院津贴2800元，合计13136元；2.由紫金保险公司承担本案诉讼费用。 一审法院查明的事实： 1.2017年10月14日，李顺强在永安市低压盘柜安装项目施工现场，因施工过程中发生意外事故，导致其左前臂受伤，被送往三明市第二医院入院治疗。2017年10月19日做“左桡骨下段骨折切开复位钢板内固定术”。李顺强住院19天至2017年11月2日出院。出院诊断：左桡骨下段骨折、右第2掌骨基底部骨折、右手背软组织挫裂伤。出院医嘱：骨折愈合后返院行内固定物摘除术，花费医疗费15196.55元。2018年11月19日至2018年12月17日，李顺强第二次住院治疗，住院28天，于2018年11月21日行“左桡骨骨折术后钢板螺丝钉摘除术”，花费医疗费7205.01元。 2.2016年10月17日，投保人中禹公司与紫金保险公司订立短期健康保险和意外伤害保险合同，保单号：20701235000016000281。保险期限自2016年10月20日0时起至2017年10月19日24时止，被保险人为其施工人员包括李顺强等9人。上述保险合同主要内容为：1.意外伤害医疗费用保障每人3万元；2.意外伤害住院津贴每人每天100元，单次给付不超过60天，累计给付不超过180天；3.意外伤害医疗费用每人每次绝对免赔额为人民币100元，超出绝对免赔额部分的损失按80%比例赔付。4.特别约定第四条本保单项下每人每次医疗费用绝对免赔额为人民币100元，超出绝对免赔额部分的损失按照80%比例赔付。 3.《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条约定：“在本附加保险合同期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金。”；《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条约定：“在本附加保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人承担下列保险责任：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）因该事故在保险人指定或认可医院住院治疗的，保险人按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金。”。 4.2016年9月26日，投保人中禹公司在投保提示书及投保须知上盖章，表明该单位已阅读保险条款所有内容，并熟知保险责任和免除责任。 5.事故发生后，紫金保险公司在扣除第一次住院医疗费中其认定的非医保费用3039.31元后，已支付李顺强保险金（12157.24元-免赔100元）×0.8=9645.79元以及第一次住院津贴1900元，合计11545.79元。 一审法院认为，李顺强系投保人中禹公司施工员，因施工过程中发生意外事故，导致其左前臂受伤，被送往三明市第二医院住院治疗的事实双方当事人均无异议，予以采信。中禹公司在紫金保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险，事故发生在保险有效期内，紫金保险公司应在保险限额内承担赔偿责任。紫金保险公司认为应扣减第一次住院非医保费用3039.31元，但未能提交证据证实本案的非医保金额，亦未举证证实李顺强所用药物为非医嘱用药，因此其要求扣减非医保费用依据不足，不予采纳。因《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条约定“被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用在扣除一百元以后按百分之九十给付意外医疗保险金”，《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条对意外住院津贴亦作此约定，因此李顺强第二次住院已经超出事故发生之日起一百八十日，不属于保险合同约定的范围，紫金保险公司对李顺强第二次住院的医疗费、住院津贴无需赔偿。中禹公司与紫金保险公司订立的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》特别约定本保单项下每人每次医疗费用绝对免赔额为人民币100元，超出绝对免赔额部分的损失按照80%比例赔付，根据特别约定优于一般约定原则，超出绝对免赔额部分的损失应按照80%比例赔付，对李顺强主张按90%比例给付不予支持。紫金保险公司应赔付金额为（医疗费15196.55元-免赔100元）×0.8=12077.24元+住院津贴1900元-已支付11545.79元=2431.45元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第三十一条、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，判决：一、紫金保险公司应于判决生效后三日内赔付李顺强2431.45元。二、驳回李顺强的其他诉讼请求。案件受理费128元，减半收取64元，由李顺强负担50元，紫金保险公司负担14元。 二审中，李顺强对一审查明的“2016年9月26日，投保人中禹公司在投保提示书及投保须知上盖章，表明该单位已阅读保险条款所有内容，并熟知保险责任和免除责任”有异议，认为中禹公司仅在投保提示书及投保须知上盖章，紫金保险公司并未让中禹公司仔细阅读并履行告知相关条款的义务。李顺强对一审判决查明的其他事实没有异议。紫金保险公司对一审判决查明的事实没有异议。本院对双方均无异议的事实予以确认。 本院认为，本案争议的焦点是紫金保险公司对于免除保险人责任的条款是否尽到明确说明义务。本案中，李顺强提交了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》《紫金人身意外伤害保险条款》《附加人身意外伤害医疗保险条款》《附加团体意外伤害住院安心保险条款》，李顺强陈述前述材料均从中禹公司处获得，由此表明，中禹公司作为案涉保险的投保人，其收到了紫金保险公司送达的上述保险单和保险条款。紫金保险公司一审提交的《投保提示书》载明“我单位已阅读贵保险公司该产品的所有条款内容，并熟知保险责任和免除责任，我单位同意并按照贵保险公司承包要求办理投保手续，提供以上投保资料”，中禹公司在《投保提示书》中盖章确认，由此表明，中禹公司知晓投保的险种以及合同条款等内容。紫金保险公司一审另提交的《投保须知》尾部投保单位声明中载明“兹我单位申请投保上述保险。贵公司已向我方提交了保险条款并详细说明了保险条款及投保相关内容，特别是保险条款相关内容中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明”等，中禹公司在《投保须知》投保单位声明中盖章确认。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款规定“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案并无证据证明紫金保险公司未履行明确说明义务，应当认定紫金保险公司对于案涉免除保险人责任的条款尽到明确说明义务。故李顺强提出的《附加人身意外伤害医疗保险条款》第五条和《附加团体意外伤害住院安心保险条款》第五条因保险人未尽明确说明而不产生效力的主张，没有事实和法律依据，不予采纳。 此外，《短期健康保险和意外伤害保险保险单》特别约定部分明确记载，其他未尽事宜执行紫金财产保险股份有限公司《紫金人身意外伤害保险条款》《附加人身意外伤害医疗保险条款》《附加团体意外伤害住院安心保险条款》，紫金保险公司已向中禹公司送达前述保险条款。因《短期健康保险和意外伤害保险保险单》只是对投保人或被保险人重点关心的条款作概括记载，具体详细的保险条款仍应以《紫金人身意外伤害保险条款》《附加人身意外伤害医疗保险条款》《附加团体意外伤害住院安心保险条款》的约定为准，故李顺强主张应按《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中保障内容部分和特别约定第5项约定进行保险理赔，与双方约定不符，本院不予采纳。李顺强因工受伤的相关争议，应与用人单位中禹公司另行解决。 综上所述，李顺强的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费128元，由李顺强负担。 本判决为终审判决。 审判长  修晓贞 审判员  吴朝生 审判员  吴振泉 二〇二〇年五月二十八日 书记员  吴珺伊 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。