江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初3298号 原告：徐付国，男，1954年6月28日出生，汉族，住南京市浦口区。 原告：徐亮，男，1983年3月22日出生，汉族，住南京市浦口区。 原告：徐星星，女，1981年2月2日出生，汉族，住南京市浦口区。 上列三原告共同委托诉讼代理人：张杰，江苏海越律师事务所律师。 上列三原告共同委托诉讼代理人：郭琴，江苏海越律师事务所律师。 被告：南京市第二医院，统一社会信用代码1232010042580096XJ，住所地在南京市鼓楼区钟阜路l号-1。 法定代表人：易永祥，该医院院长。 委托诉讼代理人：王涌臻，该院肝硬化治疗中心医师。 委托诉讼代理人：程高明，江苏法德东恒律师事务所律师。 原告徐付国、徐亮、徐星星与被告南京市第二医院（简称南京第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月8日立案受理后，依法由审判员孙军适用简易程序，于2019年3月25日、2020年4月28日两次公开开庭进行了审理。原告徐付国及三原告共同委托诉讼代理张杰和郭琴、被告南京第二医院委托诉讼代理人王涌臻和程高明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐付国、徐亮、徐星星向本院提出诉讼请求：判令南京第二医院赔偿各项损失1172478.66元（其中医疗费17980.46元、护理费4000元（200元／天×20天）、住院伙食补助费1000元（50元／天×20天）、交通费2000元、办理丧事误工等费用5000元、丧葬费43295元、死亡赔偿金1049203.20元，精神损害抚慰金5万元，以上8项共计1172478.66元）；诉讼费用、鉴定费1万元由南京第二医院承担。事实和理由：2018年12月13日，叶芳因“无力伴发热”至南京第二医院就诊，当日收治入院。住院期间因血小板低，行××全套、骨髓穿刺等各项检查，一直未能明确病因。2019年1月2日进行手术治疗，患者在手术室内多次呼救，经历痛苦过程并在术中死亡。医方在诊疗过程中存在以下过错，一是未充分告知手术风险。徐付国不识字，院方多次要求家属签名，未明确告知相关内容，患方不清楚手术风险，告知不充分。二是医方术前准备不足。术前告知家属系介入手术，通俗来说就是穿刺植入支架。因诊断不明确，致准备不充分，术中发生突发情况转开胸手术。三是医方术中操作不当，发生致命心包破裂填塞。医方术中操作失误，刺穿心包。医方未能提供完整影像资料，真实再现手术过程，违反相关诊疗规范，应推定过错。四是患者在术中发生危险后，医方抢救不力。家属在等候区多次听到患者大声呼喊，医方未及时救治处理。患者于当日上午8时进入手术室，10时左右听闻手术不顺利，家属欲终止手术，医方告知情况危重。中午12时，患者不再有声音和手术进展消息，下午5时许通知转到ICU，半个小时后即宣布死亡。家属有理由相信患者在当日午时已经死亡，院方所谓的抢救仅是程序拖延，没有实质性抢救措施，最终造成患者死亡的严重后果。医方的过错与患者死亡之间存在直接因果关系，医方应对叶芳死亡后果承担全部责任。徐付国、徐亮、徐星星作为叶芳的近亲属，有权要求赔偿。经协商无果，故提起诉讼，请求判如所请。 被告南京第二医院辩称，医方对患者叶芳的诊疗行为符合常规，不存在过错。首先，叶芳因“乏力20余年、发热、黑便”来院就诊，身体状况较差，入院诊断肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、布加综合征、肝性脑病、紫癜、病毒感染等。患者病程较长，此前在当地医院治疗肝硬化和肝性脑病，后因肠道出血黑便转院治疗。入院后予抑酸、保肝等对症治疗。2018年12月28日完成造影，证实诊断正确。患方下腔脉隔膜性心包隔静脉重度迂曲扩张，局部钙化。其次，患者手术指征明确，介入术式选择无误。术前向患方家属充分解释病情及手术风险，患方表示理解，同意接受介入治疗。再次，2019年1月2日，行微创介入成型手术，从颈静脉及股静脉两处实施介入。医方术前充分论证手术方案，为降低手术风险，采取从下往上穿刺以及标注定位等较一般同类手术更加复杂的方式，术中仍突发心包破裂填塞，该并发症难以防范难以避免，非医方过错所致。最后，发生心包破裂填塞后，医方及时穿刺引流，之后开胸抢救，未能挽救患者生命，医方深感遗憾，但不因此具有法律上的可归责性。手术过程的影像资料，因技术原因医方无法提供。现有法律中并未有关于手术全程录像以及影像资料保存时间的强制性明确性要求，医方非因主观过错致视频资料无法恢复，不能推定医方存在过错。综上，医方在整个诊疗过程中不存在过错，患者的死亡与医疗行为之间不存在直接因果关系。医方在诊疗过程中存在轻微瑕疵，对患者死亡至多承担不超过20%的轻微责任。徐付国、徐亮、徐星星要求南京第二医院100%的赔偿责任的请求，不能成立，应予驳回。 本案原告徐付国、徐亮、徐星星和被告南京第二医院围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。徐付国、徐亮、徐星星提交户口薄、叶芳及其父母身份信息和死亡记录、死亡证明书、影像片1组，南京第二医院提交封存病历、手术照片和视频1组。 本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。南京第二医院对徐付国、徐亮、徐星星提供的各项证据，真实性均予认可，坚持答辩意见。徐付国、徐亮、徐星星对南京第二医院提供的封存病历的真实性没有异议。对于手术照片和视频，认为医方应提交完整的手术影像资料，照片和视频是否经过修改剪辑，无法确定真伪，不能作为认定案件事实的证据。 各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的照片和视频，因医方未提交手术影像资料，照片和视频不能完整再现手术过程，不能直接作为认定案件事实的证据，可结合案件事实和其他证据综合认定其效力。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：叶芳系徐付国妻子，徐亮和徐星星的母亲，叶芳的父母分别于2012年、1995年去世。2018年12月13日，叶芳（女，1958年1月生），因“反复乏力20余年，反应迟钝7天，发热三天”入住南京第二医院。患者自20年前一直体感乏力，未予特别针对性治疗。10年前乏力症状加重伴腹胀，于当地医院就诊，考虑肝硬化，脾大，行脾脏切除术。叶芳在住院期间查××全套和骨髓穿刺未见明显异常，血小板低。患者入院前7天出现反应迟钝，嗜睡，扑翼样震颤。于当地医院就诊，血小板12*10^9/1.肝功能：总胆红素27.lumol/1，直接胆红素10.9umol/1，谷氨酰转肽酶90u/1。脑电图示：各导见有弥漫性的3-4HZ波出现。考虑“肝硬化失代偿期肝性脑病”。予以保肝、抑酸护胃、降血氨等治疗。考虑患者入院前5天出现血便，予以止血酶止血、白介素-11升血小板治疗。入院前3天患者出现发热，最高38.5℃，结合患者慢性阻塞性肺病史，予以抗感染治疗。后患者现仍有发热，大便转黄，但乏力症状改善不明显，为求诊治，于第二医院门诊就诊，门诊拟“肝硬化”收治入院。专科情况：体格检查：T：37℃，P78次／分，R20次／分，Bp115/73mmHg。一般情况略差，神志清，精神差，无黄疸，蜘蛛痣（-），心脏听诊未闻及明显异常，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性哕音。腹平、软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未满意触及，肝区叩击痛（-），莫氏征（-），腹水征（-），双下肢中度浮肿。入院诊断：肝硬化失代偿期、肝性脑病、慢性阻塞性肺疾病、右肺切除术后。入院后予复合辅酶、雷贝拉唑、小牛脾提取物、百蛋白等行护肝、降酶、抑酸、利尿等综合治疗。辅助检查：肝功能全套+血脂分析+电解质、肾功能总胆红素18.0umol/L；白蛋白27.3g/L；球蛋白25.4g/L；谷丙转氨酶10.1IU/L；谷草转氨酶l7.5IU/L；胆碱酯酶3283U/L；葡萄糖4.95mmol/L；尿素2.97mmol/L；肌酐45umol/L；钾2.51mmol/L；甘油三酯0.57mol/L；总胆固醇2.85mmol/L；血液分析白细胞4.17*10^9/L；中性粒细胞百分比26.9%；淋巴细胞百分比54.4%；红细胞3.11*1012/L；血红蛋白105g/L；血小板21*10^9/L；凝血酶原时间13.9秒，凝血酶原活动度66.8%。CT检查提示胃底静脉曲张，胆囊炎、胆囊结石；双肾囊肿。自免抗体均阴性，××检测全套EB病毒抗体阳性。核磁共振示双侧额顶叶、半卵圆中心及侧脑室多发缺血、腔梗灶。胃镜示浅表性胃炎，轻度静脉曲张。下腔静脉造影提示布加综合征，结合患者病史、体征及辅助检查，治疗措施选择经颈静脉下腔静脉穿刺+成型术。 2019年1月2日行经颈静脉下腔静脉穿刺+成型术，介入手术过程中，穿刺成功后，导丝经下腔静脉到达右侧髂总静脉，患者突然血压下降，最低达70/40mHs,心率加快，神志淡漠，透视下“心影”增大，考虑心包填塞。急行床旁B超，发现心包腔积液，B超引导下穿刺心包，送入PTCD引济管，回抽出大量血液约300ml,同时经下腔静脉回输所抽出的血液。患者出血量较大，急请心脏、胸外、ICU等相关科室会诊，与家属沟通后行开胸止血术。术中同时发现患者口鼻出血，予急诊胃镜检查未提示食道胃底出血，请耳鼻喉科会诊，考虎为鼻粘膜出血，给予鼻腔填塞止血。术后患者血压106/60mmHg,心率90次／分，血氧饱和度100%。术中予输注血浆、红细胞悬液、冷沉淀、血小板，雷贝拉唑抑酸。拟转ICU继续诊治。17:50患者再次突发心跳骤停，血压下降，予心脏按压，并予肾上腺素静推，急请心脏科、ICU、心胸外科等相关科室会诊。 18:00发现瞳孔散大，继续心脏按压，予肾上腺素、利多卡因治疗，继续输血。18:06予碳酸氢钠静滴，继续肾上腺素治疗，无效，继续心脏按压。19:40抢救无效，临床死亡。死亡原因：弥散性血管内凝血；心包填塞；鼻出血；肝硬化（失代偿期）：布加综合征。 审理中，原告徐付国、徐亮、徐星星向本院提出申请，就南京第二医院的诊疗行为有无过错、患者死亡后果与医疗行为之间的因果关系及原因力比例进行鉴定，并预交鉴定费1万元。本院依法委托江苏省医学会对上述申请进行鉴定。 江苏省医学会于2020年1月9日向本院出具江苏省医学会医损鉴［2019]051号医疗损害鉴定意见书（简称51号鉴定意见书），分析认为：患者因“肝硬化、门脉高压、脾切除术后、食管－胃底静脉曲张及消化道出血”等入住医方。入院后经进一步检查，补充诊断“布加综合征（下肢静脉阻塞型）及免疫性血小板减少紫癜”等，医方入院诊断依据充分，明确。结合患者病情，医方选择行“经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术”有手术指征，术前医方已书面告知患方医疗风险，患方亦签字确认。医方在行“经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术”过程中，突发心包填塞。后经开胸手术证实属于下腔静脉近右心房处穿破所致。心包填塞系该类型手术可以预见，但是无法完全规避的手术风险，现有医疗水平无法彻底避免该意外情况发生。 51号鉴定意见书认为医方在诊疗行为中存在的过错 一、在行导管手术前，患者存在免疫性血小板减少。现有鉴定资料未见医方针对该病情与患方进行充分沟通，未见书面告知患方在血小板减少的情况下，行手术治疗会增加出血风险，医方术前针对患者病情的评估不足。 二、医方在术前准备不充分。无术前讨论记录，未做血液制品储备。患者出现心包填塞后，未能及时开胸以便寻找出血原因并予以止血，失去最佳抢救时机。 三、医方在心包穿刺中，导致左心室前壁冠脉损伤，未能及时与患方沟通，亦未能告知存在的风险。 51号鉴定意见书对于因果关系的分析意见 一、因未行尸检，患者确切死亡原因无法明确。专家鉴定组根据现有资料临床推断患者系在血小板减少、肝硬化失代偿的基础上，因下腔静脉近心房区破裂，合并左前壁冠脉分支破裂导致心包填塞致死。 二、由于医方术前准备不充分，术中发生心包填塞，行心包穿刺引流又导致冠脉损伤，且未见医患沟通内容；术后未能及时开胸探查予以止血治疗，上述过错系导致患者死亡的主要原因，故建议医方承担责任的原因力大小为主要因素。 三、现有鉴定资料提示，患者基础疾病较多，曾行两次手术治疗。入院时存在肝硬化失代偿、肝性脑病、血小板减少等，病情复杂危重，生存质量较差，生存期较短。此外，鉴于患者合并血液及血管病变，行导管穿刺难度较大，易发生并发症，增加了医疗风险。患者自身病理生理因素也与其死亡之间存在一定的相关性。 鉴定意见：南京第二医院诊疗行为中存在的过错与患者叶芳死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。 徐付国、徐亮、徐星星对51号鉴定意见书不持异议，坚持要求医方承担全部赔偿责任。南京第二医院对51号鉴定意见书的部分观点不予认可：一是关于血小板减少的医患沟通。患者血小板减少情况轻微，不属于手术禁忌。术前通过抗感染及支持治疗，血小板指标恢复正常。患者于2018年12月21日在江苏省人民医院行髂骨骨髓穿刺，12月26日家属取回报告交给管床医生，沟通记录中明确告知家属“血小板明显上升”。51号鉴定意见书认为医方未就血小板减少与患方沟通，对患者病情评估不足的意见，与患方实际状况不相符合。二是术前备血问题。心包填塞确系介入手术严重并发症之一，心包填塞是内出血，出血量有限可控，术前无常规备血要求。本例中，患者叶芳开胸后出血量为100ml,术前是否备血对抢救无不利影响。51号鉴定意见书认为医方术前未常规备血具有过错的观点，缺乏规范支撑。三是开胸是否及时。根据现有教材指南及临床实践通常操作规范，发生心包填塞后，首选方案是穿刺引流，引流量持续增加或血液动力不稳定时才需开胸止血。叶芳术中左心室前壁（心尖处）冠脉损伤，开胸时血肿已经形成。51号鉴定意见书认为开胸不及时丧失抢救时机的意见，无相关依据。四是关于死亡原因及因果关系。根据手术记录，手术于2019年1月2日下午16时30分完成，术后患者血压及心率指标正常，心包填塞已经解除。17时50分患者口鼻出血病情突发恶化，应系DIC引发出血，与心包填塞之间无直接因果关系。患者的死亡由DIC出血所致，主因系患者自身体质原因。51号鉴定意见书认为医方过错是患者死亡主要原因的意见，与事实不符。五是关于鉴定专家组成员。专家成员中没有心胸外科专家，关于开胸手术不及时的意见，是51号鉴定意见书的主要观点之一，该观点对医方的过错认定有较大影响，无心胸外科专家参与鉴定，关于手术时机选择不及时的观点，是否构成专业判断，值得商榷。南京第二医院同时申请专家出庭接受质询，经本院释明，同意书面函复。江苏省医学会于2020年4月15日向本院出具江苏医损鉴［2020]043号答复函。答复函意见与51号鉴定意见书基本一致。徐付国、徐亮、徐星星对答复函不持异议。南京第二医院认为，根据答复函，鉴定机构在常规操作基础上对医方提出更高要求，医方对此并不反对，但不应因此加重医方责任，否则对医方产生不公平后果。答复函没有针对医方的质疑特别是专家组成员作出实质性回复，申请重新鉴定或调整医方的责任比例为轻微因素。 对于51号鉴定意见书和答复函有争议的部分，本院分析认定如下：医方认为，51号鉴定意见书和答复函关于医方过错、因果关系和原因力比例的认定意见，缺乏事实和法律依据，认为患者的死亡，其自身基础疾病和DIC是其死亡的主要的内在的原因，医方在诊疗中存在轻微瑕疵和不足，不应对患者的死亡承担主要责任。患方则认为医方应承担全部过错。对于过错、因果关系以及原因力比例的分歧意见，本院认定如下：一是关于医方过错。南京第二医院的入院诊断、术式选择无误。患者术前存在免疫性血小板减少，该不利因素会增加术中出血风险，医方对此未予充分重视。患方接受抗感染等术前治疗后，外院穿刺报告显示血小板提升，该状况是一过性指标还是已经稳定，医方未持续关注未专项评估，存在不足。同时，血小板减少影响凝血功能增加手术风险，但尚不能构成手术禁忌症。医方未提交术前相关讨论记录，介入手术发生心包填塞系可预见的并发症，医方术前未针对此并发症做出预案。患者发生心包填塞穿刺引流，出血量较大，医方关于心包填塞系内出血、出血量较小的意见，与手术记录不相一致。医方在术前没有储备血液制品，存在缺陷。患方经穿刺引流，引流量持续较大，未能在第一时间转开胸止血，一定程度上贻误了抢救时机，致患者失去存活机会。51号鉴定意见书和答复函对于医方的过错分析基本客观全面，本院予以采信。二是因果关系。患者死亡后未行尸检，死亡直接原因只能根据现有资料进行分析。患方血小板减少、肝功能失常的基础上发生心房区破裂至心包填塞，应是其死亡的直接原因。医方认为患方的直接死亡原因系DIC出血，缺乏证据印证，本院无法采信。鉴于前述关于医方过错的认定，该过错与患方死亡之间的因果关系，应当成立。三是关于原因力比例。患者生前基础疾病病程较长且危重，生存质量较差，生存期预期不良。患者血管病变脆弱增加手术难度和手术风险，其生理病理因素与其死亡之间亦具有一定的因果关系，患者自身疾病并不足以导致其直接死亡，医方的过错是其死亡的更直接因素，51号鉴定意见书关于医方过错原因力为主要因素的意见，并无明显不当，医方要求责任比例调整至轻微的意见，本院难以采纳。专家组成员是否包含胸外科专家，不对51号鉴定意见书的证据效力产生直接性否定性影响，且专家组成员组成在听证程序中已征求医方意见。南京第二医院要求重新鉴定的意见，本院不予准许。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，损害后果与过错之间存在因果关系的，由医疗机构承担相应赔偿责任，患者叶芳死亡与南京第二医院的过错之间存在因果关系，医方应承担相应的赔偿责任。考虑患者自身病情，并综合全案事实，将医方的责任确定为60%的主要责任，患方要求医方承担100%责任，医方认为其应承担不超过20%的轻微责任，均过于偏颇，本院不予采信。对于患方的各项诉讼请求，医方认可死亡赔偿金请求。丧葬费用要求法庭核实，患方主张丧葬费43295元，符合规定，本院予以确认。其他有争议的项目，分析认定如下： 一是医疗费。患方预缴1万元医疗费，医疗费总金额为17980.46元。差额部分，医患双方一致同意在本案中一并处理。医疗费确定为17980.46元，欠缴部分，之后合并计算后扣减。 二是护理费。叶芳住院期间需要护理。医方认可100元/天，计算20天。考虑叶芳住院期间生活自理程度，护理费确定为2400元。 三是住院伙食补助费。医方认可30元/天，基本适当，该项费用确认为600元。 四是交通费。交通费属客观费用，患方未提交相关票据，本院酌定为1000元。 五是办理丧事期间产生的交通等费用。患方主张5000元，医方认可900元（100元/人/天，3人3天）。患方未提交相应费用实际发生的证据，本院酌定为3000元。 六是精神损害抚慰金。结合南京第二医院的过错程度、给付能力和当地生活水平，本院酌定精神损害抚慰金3万元。 以上8项合计1147478.66元，医方应承担60%的责任即688487.20元，扣减未付的医疗费7980.46元，余额为680506.74元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京市第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐付国、徐亮、徐星星680506.74元； 二、驳回原告徐付国、徐亮、徐星星的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6262元，因适用简易程序减半收取3131元，鉴定费1万元，合计13131元，由原告徐付国、徐亮、徐星星负担1100元，被告南京市第二医院负担12031元（此款已由徐付国、徐亮、徐星星预付，被告南京市第二医院在履行本判决判项确定的付款义务时一并直接加付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  孙军 二〇二〇年五月七日 书记员  韩笑 履行告知书 依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。 如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施： 1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2.将被执行人纳入失信人员名单； 3.对被执行人限制高消费、限制出境； 4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。 以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。