呼和浩特市中级人民法院民事判决书（2020）内01民终825号上诉人(原审原告)：樊得刚，男，铁路退休职工,住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：樊林福，男，农民，住内蒙古自治区呼和浩特市，与樊得刚系父子关系。被上诉人(原审被告)：内蒙古医科大学附属医院，住所地内蒙古自治区呼和浩特市回民区通道北路1号。法定代表人：鲁海文，该院院长。委托诉讼代理人：王焰，北京大成（内蒙古）律师事务所律师。上诉人樊得刚因与被上诉人内蒙古医科大学附属医院（以下简称附属医院）医疗服务合同纠纷一案，不服呼和浩特市回民区人民法院（2019）内0103民初379号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人樊得刚的委托诉讼代理人樊林福，被上诉人附属医院的委托诉讼代理人王焰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。樊得刚的上诉请求：1.撤销呼和浩特市回民区人民法院（2019）内0103民初379号民事判决，改判附属医院将樊得刚住院病历中的阿尔兹海默症的这一项错误记载予以删除；2.判令附属医院承担本案诉讼费用。事实和理由：一、一审法院事实认定不清。2016年11月30日，樊得刚因发生交通事故被送往附属医院处进行治疗，于2016年11月30日至2016年12月8日在附属医院骨科住院8天，于2016年12月8日至2016年12月12日在附属医院中医科住院4天。樊得刚出院后发现骨科住院期间病历诊断证明中有阿尔兹海默症一项，这一项的诊断结果既没有经过神经内科专家会诊也没有作过相关检查，明显属于错误的诊断。一审过程中樊得刚提出阿尔兹海默症鉴定申请，一审法院委托内蒙古自治区精神卫生司法鉴定中心及赤峰市安定医院司法鉴定所进行鉴定，在收到两家鉴定机构不予受理通知书后，一审法院并未继续寻找有鉴定能力的鉴定机构，就以樊得刚证据不足为由驳回诉讼请求无事实和法律依据。二、附属医院骨科阿尔兹海默症的诊断结果确系一项错误诊断，应当从病例中予以删除。首先，附属医院骨科在未进行任何精神方面诊断，且在入骨科前一个月经过该院精神内科诊断未查出患有阿尔兹海默症的情况下，即未按照阿尔兹海默症诊断流程经专家会诊、分析、研究、记录、也未作相关精神科检查的情况下作出错误的诊断，此为附属医院的过错。其次，附属医院的诊断流程不规范，缺少鉴别诊断。由于疾病表现形式的多样化及个体差异的存在，一类疾病在临床症状上可能会出现不同疾病相同症状的情况，这就需要临床医生做好与其相关疾病的甄别诊断，才能保证不会误诊。附属医院医生没有对樊得刚进行鉴别诊断，仅凭主观臆断，不遵循疾病诊断原则，导致作出错误的诊断结果。三、一审法院以樊得刚提交证据不能证明其诉请为理由驳回樊得刚诉讼请求属于法律适用错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，附属医院应当举证证明其诊断证明是经过正规诊断流程作出的客观、真实、准确的诊断证明。根据卫生部《病历书写基本规范》第三条规范，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。附属医院在未按照该规范客观、真实、准确的书写病历，应规范应当予以纠正。综上，一审判决认定事实不清，证据采信错误，适用法律不当，依法应予撤销。附属医院辩称：一、依据《医师执业注册管理办法》第七条规定，医师的执业类别是指临床、中医、口腔、公共卫生。职业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。本案中医生在其职业类别及范围内作出的诊断属于其诊疗权限的范围。二、医生作出阿尔兹海默症（早老性痴呆）诊断有客观依据。在患者2016年10月1日住院期间所检查的MRI影像资料显示患者存在侧脑室，三脑室增大，脑沟增宽，脑池加深等脑萎缩症象，上述检查结果为医生诊断的客观依据。同时在患者2016年11月30日骨折住院期间也存在患者樊得刚具有查体不能合作、左手震颤等早老症的症状表现。在患者2016年12月8日入住中医科的时候，患者樊得刚存在偶有意识不清、头晕、饮水呛咳等症状，这些症状均系早老症的早期表现。故附属医院认为一审认定事实清楚，适用法律正确应当维持。樊得刚向一审法院起诉请求：1.判令附属医院将樊得刚住院病历中阿尔茨海默氏病(早老性痴呆)错误的记载予以删除;2.判令附属医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：1.2016年10月1日至2016年10月18日，樊得刚在附属医院神经内科住院治疗。2016年11月30日，樊得刚因发生交通事故被送往附属医院进行治疗，共8天，于2016年12月8日至2016年12月12日在附属医院中医科住院4天。其中，樊得刚于2016年11月30日至2016年12月8日在附属医院骨科住院治疗的出院诊断中，记载有“阿尔茨海默氏病(早老性痴呆)”。2.2019年3月11日，樊得刚向一审法院提交鉴定申请，请求对是否有阿尔茨海默证进行鉴定，后樊得刚撤回申请。2019年9月12日，樊得刚再次申请该项鉴定，一审法院委托鉴定机构进行鉴定。2019年6月25日，内蒙古自治区精神卫生司法鉴定中心出具内精卫司法鉴定中心［2019］退字第16号不予受理告知书，载明其于2018年4月16日出具的内精卫司法鉴定中心［2018］精鉴字第63号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人诊断脑外伤所致精神障碍、被鉴定人目前的精神障碍与其受道路交通事故存在直接因果关系、被鉴定人目前的精神伤残程度应当评定为三级、护理依赖程度为大部分护理依赖……鉴于贵单位本次委托事项与我机构出具的内精卫司法鉴定中心［2018］精鉴字第63号鉴定意见是否能被采信存在直接关联，致使这种复杂情况超出我机构的鉴定能力，对此次委托事项不予受理。后经本院多方咨询，本次申请事项不在鉴定范畴，没有能接受本次鉴定事项的机构。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供相应的证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明其事实主张的应当承担不利后果。樊得刚请求附属医院将其住院病历中阿尔茨海默氏病（早老性痴呆）的记载予以删除，但樊得刚所提交证据不能证明其诉请具有事实及法律依据，故一审法院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回樊得刚的诉讼请求。案件受理费100元，由樊得刚负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：樊得刚2016年10月1日至2016年10月18日因CO中毒在附属医院神经内科住院期间，10月6日的MRI诊断报告单的诊断结论为：1.双侧基底节区异常信号,考虑为中毒性脑病；2.脑内多发缺血灶；3.脑动脉硬化。10月7日的CT诊断报告单的诊断结论为：1.左侧颞顶部硬膜下出血;2.蛛网膜下腔出血;3.左侧基底节区、右侧侧脑室体旁腔梗;4.左侧枕叶、双侧顶叶病理性钙化灶。10月18日的出院记录中的诊断结论为：1.C0中毒性缺血缺氧性脑病；2.高同型半胱氨酸血症。上述诊断当中没有关于阿尔茨海默氏病的记录。根据樊得刚2016年11月30日至2016年12月8日因发生交通事故在附属医院骨科住院的住院病案（病案号0001197516）显示，病程记录中无关于神经系统的相关检查。骨科医师在2016年12月1日请求神经内科会诊，明确诊断，协助诊治以及有无手术禁忌，该次会诊未作出樊得刚患有阿尔茨海默氏病的诊断。附属医院于2016年12月8日的医患沟通记录中作出樊得刚患有阿尔茨海默氏病的诊断，并将该诊断记载于出院时的医患沟通记录、出院记录及住院病案首页。本院认为，本案为医疗服务合同纠纷，患者到医疗机构就诊，应当交纳相关诊疗费用，医疗机构应当提供适当的诊疗服务。本案中，樊得刚认为其在附属医院骨科住院期间，医院作出的诊断不当，应当删除病历当中关于阿尔茨海默氏病（早老性痴呆）的记载。对于樊得刚是否患有阿尔茨海默氏病这一待证事实，樊得刚作为患者仅需证明其与附属医院成立医疗服务合同关系即可，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条第（一）项之规定，樊得刚对于其不患有阿尔茨海默氏病这一消极事实无需承担举证责任，而附属医院应当对反驳对方诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，且附属医院作为专业的医疗机构也应当对于其诊断的依据及履行医疗服务是否适当加以证明，故本案举证责任应分配给附属医院。一审法院将举证责任分配给樊得刚一方，显属不当，本院予以纠正。附属医院称其对樊得刚在骨科住院期间作出阿尔茨海默氏病的诊断主要依据的是樊得刚于2016年10月1日至2016年10月18日在附属医院神经内科住院期间所做的MRI及CT检查。这两次检查当中关于樊得刚存在双侧侧脑室、第三脑室扩大，脑沟加深，脑池增宽，左侧基底节区、右侧侧脑室体旁见斑点状低密度影等征象描述符合阿尔茨海默氏病的影像学特征，加之樊得刚在住院期间存在查体不能合作、左手震颤等符合阿尔茨海默氏病临床表现的症状，故作出了其患有阿尔茨海默氏病的诊断。本院认为，首先，樊得刚于2016年10月1日至2016年10月18日在附属医院神经内科住院期间所作的MRI和CT诊断报告单并未作出樊得刚患有阿尔茨海默氏病的诊断结论。附属医院所提交的《神经病学》关于阿尔茨海默病的节选当中有关诊断与鉴别诊断一节中记载：“阿尔茨海默病的临床诊断一般是依据患者详细的病史、临床症状、精神量表检查等。症状标准：1)符合器质性精神障碍的诊断标准;2)全面性智能性损害;3)无突然的卒中样发作,疾病早期无局灶性神经系统损害的体征;4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致;5)下列特征可支持诊断但非必备条件:①高级皮层功能受损,可有失语、失认和失用;②淡漠、缺乏主动性活动,或易激惹和社交行为失控;③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作;④有躯体、神经系统影像学检查证据。”据此，虽然樊得刚存在一些符合阿尔茨海默氏病的临床表现及影像学特征，但这些特征可支持诊断但非必备条件，故附属医院依据临床表现及影像学特征作出阿尔茨海默氏病的诊断不当。其次，阿尔茨海默氏病属神经系统疾病，根据樊得刚在骨科住院期间的病程记录，附属医院并未对樊得刚作任何神经内科的相关检查。此外，骨科医师在2016年12月1日请求神经内科会诊的内容也仅限于协助骨科诊治，明确有无手术禁忌，此次会诊为樊得刚在骨科住院期间神经内科医师所作的唯一一次会诊，且并未作出樊得刚患有阿尔茨海默氏病的诊断。综上，附属医院在患者樊得刚无阿尔茨海默氏病病史，亦未作相应神经系统检查的情况下，仅依据樊得刚前序住院期间所作检查的征象表现作出其患有阿尔茨海默氏病的诊断显属不当，且附属医院所提交的证据不能证明其为樊得刚提供了适当的、符合相关诊疗规范的医疗服务，应当予以纠正。综上所述，樊得刚的上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、撤销呼和浩特市回民区人民法院（2019）内0103民初379号民事判决；二、内蒙古医科大学附属医院于本判决生效十日内删除樊得刚住院病历（病案号：0001197516）中关于阿尔茨海默氏病的相关记载。一审案件受理费100元，由内蒙古医科大学附属医院负担；二审案件受理费100元，由内蒙古医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 达 林 太审 判 员 靳 宝 维审 判 员 李 婷 婷 二〇二〇年五月十一日法官助理 刘   敏书 记 员 红湖尔珠拉