黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0204民初468号原告：阎本钢，男，1964年2月25日出生，汉族，工人，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司，统一社会信用代码91330100679875101B（1/1），住所地浙江省杭州市下城区绍兴路161号野风现代中心北楼2201、2203、2301、2302、2303室。负责人：王辉，该公司经理。委托诉讼代理人：刘盼盼，该公司诉讼专岗职员。原告阎本钢与被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称平安财险杭州中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阎本钢的委托诉讼代理人杨刚峰，被告平安财险杭州中心支公司的委托诉讼代理人刘盼盼到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告阎本钢向本院提出诉讼请求：1、被告保险公司按保险合同约定，向原告支付意外伤残保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院定额2,000.00元，合计112,000.00元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月末，原告阎本钢通过单位在被告平安财险杭州中心支公司投保“团体意外保险”，投保人：铁锋区鑫齐塑钢门窗厂，被保险人：阎本钢。保单号11209601900459655562，保险期限自2018年7月1日至2019年6月30日，保险类别为：意外伤害保险金100,000.00元、意外医疗和门急诊10,000.00元、意外住院定额18,000.00元，原告已全额缴纳保险费。2019年3月10日，阎本钢发生非本人原因交通事故受伤。事故发生后，阎本钢被送往齐齐哈尔市中医医院、××医院、哈尔滨医科大学附属第一医院进行住院治疗，经诊断确诊为：“鼻中隔骨骨折、右眼下壁及外壁多发骨折、右侧上颌骨窦骨折、右颧弓骨折、鞍北多发骨折、右颜面软组织挫伤、右视神经挫伤”等。经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，原告阎本钢评定致残程度九级。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。”所以投保人、被保险人与被告保险公司签订的保险合同合法有效。根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”现被保险人阎本钢于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告平安财险杭州中心支公司作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。综上所述，保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。所以当事人在订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明”义务。故向法院提起诉讼，请求支持原告诉讼请求。被告平安财险杭州中心支公司答辩称：1、根据原告提供的保险合同显示投保人系铁锋区鑫齐塑钢门窗厂，但阎本钢是否是该公司员工不清楚；2、阎本钢的伤残等级不认可，要求重新鉴定，按照保单条款约定的评残标准评残以及约定的伤残等级比例赔付；3、医疗费需要原告提供发票原件，且如原告已经得到赔付，被告不再予以理赔；4、住院津贴按照保险合同约定理赔。经审理查明：原告阎本钢系铁锋区鑫齐塑钢门窗厂员工。2018年6月30日，铁锋区鑫齐塑钢门窗厂为包括阎本钢在内的7名员工在被告平安财险杭州中心支公司投保平安团体意外伤害保险一份，保险合同号11209601900459655562。该保险的保险合同为被告平安财险杭州中心支公司提供的格式条款，条款中约定：平安团体意外伤害保险的保险金100,000.00元/人、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）的保险金10,000.00元/人、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险金18,000.00元/人。投保人为铁锋区鑫齐塑钢门窗厂，被保险人为包括阎本钢在内的7人，保险期间自2018年7月1日至2019年6月30日，保险费合计1,295.00元。2019年3月10日7时许，阎本钢因交通事故意外受伤，经齐齐哈尔市公安局交通警察支队龙沙大队认定，阎本钢无责任。事故发生后，阎本钢先后在齐齐哈尔市中医医院、××医院、哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，经齐齐哈尔市中医医院确诊为“轻型闭合性颅脑损伤”等，共计住院20天，支出医疗费合计96,001.83元。后经齐齐哈尔市龙沙区人民法院委托，黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，阎本钢的损伤评定为九级伤残。上述事实，有原告提交的平安团体意外伤害保险单、被保险人清单、道路交通事故认定书、医疗费票据9张、费用清单7张、住院诊断书3张、住院病案3份，司法鉴定意见书、保险条款等25张及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，铁锋区鑫齐塑钢门窗厂作为投保人，在被告平安财险杭州中心支公司投保团体意外伤害保险并交纳保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告阎本钢在铁锋区鑫齐塑钢门窗厂取得的平安团体意外伤害保险单中特别约定第4条明确载明“意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中意外伤害事故一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以本特别约定为准。”该“特别约定”以加粗字体方式对投保人进行了提示，故根据法律规定，应认定被告平安财险杭州中心支公司已向投保人铁锋区鑫齐塑钢门窗厂进行了提示，被告应按比例赔付意外伤残保险金。被保险人阎本钢所受伤残为九级，平安财险杭州中心支公司应按20%赔付阎本钢意外伤残保险金20,000.00元。关于平安财险杭州中心支公司提出异议，认为其并未参与鉴定，无法证实鉴定的真实性、合法性，剥夺了被告方知情权的问题，本院认为，该鉴定系齐齐哈尔市龙沙区人民法院委托，且鉴定机构及鉴定人员不存在不具备相关鉴定资质及鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足的问题，故平安财险杭州中心支公司的异议不成立，对黑龙江安通司法鉴定中心作出的黑安通（2019）临司鉴字1452号司法鉴定意见书本院予以采信。被告关于鉴定意见并非依据行业标准，不认可司法鉴定意见书确定的伤残等级的辩解，因司法鉴定意见书依照的《人体损伤致残程度分级》是现行有效的关于人员伤残评定的国家标准，该标准适用于人身损害致残程度等级鉴定。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，且被告未能举证证实其已向投保人对该标准的适用进行明确说明，故对被告的辩解不予支持。关于医疗费，被告认为原告意外伤害医疗费已从第三方获得赔偿，不应再赔付的辩解，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，案涉平安附加意外伤害团体医疗保险同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，故被告并不具备法律规定的免责理由。原告阎本钢因意外伤害支出的医疗费用为96,001.83元，已超过意外医疗保险限额，故被告平安财险杭州中心支公司应按10,000.00元进行赔偿。原告因伤住院20天，其住院津贴为2,000.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告阎本钢意外伤害残疾保险金20,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、住院津贴2,000.00元，合计32,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,270.00元，由原告阎本钢负担970.00元，被告中国平安财产保险股份有限公司杭州中心支公司承担300.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  肖毅二〇二〇年五月七日书记员  曲阳附：1、《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。