山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终106号上诉人（原审被告）：毕可波，男，1971年6月19日出生，汉族，住威海市文登区。被上诉人（原审原告）：威海市中心医院，住所地威海市文登区米山东路西3号。法定代表人：丛海波，院长。委托诉讼代理人：王胜武，该医院主治医生。委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。上诉人毕可波因与被上诉人威海市中心医院医疗服务合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2019)鲁1003民初5463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。毕可波上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回被上诉人威海市中心医院的诉讼请求。事实和理由：毕可波在威海市中心医院处入院时，将社保卡交付给威海市中心医院，威海市中心医院以毕可波享受职工医保的身份为其办理了相关入院手续，向毕可波出具了《参保人员基本医疗保险转诊转院备案表》、《威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表》。根据《威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法》第七条规定，经办机构与定点医疗机构实行联网结算，定点医疗机构应满足经办机构信息系统的管理需要，建立完善的内部信息管理系统，及时确认参保人员的身份、缴费等信息，满足参保人员持卡就医的需要。因此，毕可波在将社保卡交付威海市中心医院时，威海市中心医院应查询到毕可波的身份及缴费信息，并告知毕可波不能享受医保待遇，使毕可波对住院费用的花费有合理的预期。但威海市中心医院非但未告知，反而在毕可波要求出院的前提下还告知住院费用不用其个人承担，医保可以报销，毕可波基于相信威海市中心医院的专业性，选择继续留院治疗，进一步扩大了医疗费用的花销。若威海市中心医院提前告知毕可波医疗费用不能报销，需要自费，那么毕可波也不可能在治疗效果不明显的前提下，选择继续治疗。且威海市城镇基本医疗保险病种定额结算金额为27000元，医院一直治疗至将该笔费用花费完毕才通知毕可波出院。医院存在过度治疗的行为，其要求毕可波继续留院治疗的目的为通过毕可波骗取医保的保险费用，而非为了治疗毕可波，威海市中心医院的行为系诈欺诈行为，现欺诈未果，医保不予报销，将该笔医疗费用全部要求毕可波承担，毕可波不能认可。根据威海市医疗保障局、威海市卫生健康委员会（2019）第65号文件《关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知》第四条规定，定点医疗机构必须于开展治疗前履行告知义务，与参保人员签订定额结算或最高限价的病种治疗协议。根据《威海市基本医疗保险费用结算办法》第二十条规定，病人入院后24小时内无参保人员信息录入和治疗属于医疗机构的违法违规行为。据毕可波到社会保障局咨询，其在入院时提供了身份证及医保卡，医疗机构应当知道其医保是否可以使用，但医院未告知毕可波其医保不能使用。经社会保障局核实医院，医院称因系统原因个别人不显示上述信息，但系统原因并非毕可波的过错。一审法院错误认定毕可波在提供医保卡时明知其医保卡不可用。威海市中心医院辩称，一、上诉人毕可波因病到被上诉人威海市中心医院处诊疗，双方建立医疗服务合同关系，威海市中心医院在履行过程中无违约行为，且毕可波所患疾病已治愈，对已发生的医疗费，毕可波负有支付义务；二、毕可波的医保卡仅作为对参保人员身份类型的确认，不能作为医保报销的最终依据，威海市中心医院根据《威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法》亦不负有审查毕可波是否符合医保报销条件的义务。本案毕可波曾中断交纳保险费是导致案涉医疗费不能报销的唯一原因。三、毕可波住院时间为2018年8月14日至8月25日，其上诉依据的（2019）第65号文件不适用于本案。根据毕可波一审时提交的威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表，威海市中心医院无法通过医保卡查询其医保缴费是否符合规定，关于其上诉依据《威海市基本医疗保险住院办法》第七条、第二十条规定的相应主张，威海市中心医院在一审时已作陈述，非毕可波二审提出的新观点。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。威海市中心医院向一审法院起诉请求：判令被告支付医疗费24078.45元。一审法院认定事实：2018年8月14日至2018年8月25日毕可波在威海市中心医院住院治疗，共计花费医疗费26078.45元，毕可波预缴2000元，尚欠24078.45元。庭审中，威海市中心医院陈述，毕可波入院时候提交医保卡，但在医保核销过程中，因其存在断保的情形，虽然住院时已经续保，但医院在其入院时无法得知其断保的情况，故向其出具参保人员基本医疗保险转诊转院备案表、威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表。毕可波称医院存在欺诈行为不能成立。毕可波为证实威海市中心医院存在欺诈行为，提交1、参保人员基本医疗保险转诊转院备案表、威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表复印件各一份，证实医院在明知其告无法参与医保报销的情况下，仍与其沟通以为可以进行医疗报销，双方签字确认；2、《关于印发威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法的通知》、《威海市人力资源和社会保障局威海市财政局关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算的有关问题通知》，威海市中心医院在毕可波入院24小时内可通过其与社保局的联网查到是否符合医保报销条件。同时毕可波申请证人出庭作证，证人邵某陈述，毕可波出院以后其陪同到苘主任医生办公室，苘主任说当时住院时以为可以报销，但是交费时不能报销，苘主任很积极的想解决这个问题。证人丛某陈述，毕可波出院我去接他，在场有我同学、同学对象及苘主任，苘主任告知可以享受单病种的大礼包，恭喜中大奖了。大礼包的具体内容我不知道。经质证，威海市中心医院对证据一的真实性无异议，但威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表告知栏中载明：1、此表只作为参保人员身份类型的确认，不作为最终医保报销的依据；2、医院只能查询参保人员所属的医保机构或定点医院，无法查询医保缴费是否符合规定，只有医保缴费符合规定的人员住院时才能给予医保报销。故此表不作为最终医保报销的依据，医院无法通过医保卡查询医保缴费是否符合规定，只有医保缴费符合规定人员出院时候才可以医保报销，由此可见，毕可波对其是否能最终医保报销是清楚的，医院无核定能力及核定义务。另，《威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法》第六条规定，定点医疗机构在核对参保人、身份证、社保卡相符后，根据有关规定为参保人员提供医疗服务；第七条规定，经办机构与定点医疗机构实行联网结算，定点医疗机构应满足经办机构信息系统管理的需要，建立完善的内部信息管理系统，及时确认参保人员的身份、缴费等信息，满足参保人员持卡就医的需求。第二十条规定，定点医疗机构在医疗服务中出现的下列行为属于违法违规行为，其中第4项--病人入院后24小时内无参保人员信息录入和治疗。一审法院认为，毕可波因病在威海市中心医院住院接受治疗，双方之间的医疗服务合同关系成立，毕可波治愈出院应当支付医疗费用，其理应在威海市中心医院主张权利时支付剩余医疗费24078.45元。毕可波入院时提交医保卡是为了享受医保报销待遇，其在庭审中自认曾经中断交纳保险金，断保是导致涉案医疗费用不能报销的原因。毕可波主张入院时威海中心医院可以通过联网系统查询到因其断保不能享受医保的信息，但对该主张未提供证据证实。且《威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法》中也没有该项内容系定点医疗机构可以审查且必须审查的规定。综上，在双方的医疗服务关系履行中，威海中心医院本身不负有审查毕可波是否符合医保报销条件的义务。故毕可波关于医院明知其断保仍未告知其可以享受医保报销待遇，存在欺诈并拒交医疗费的抗辩，证据不足，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条之规定，判决：毕可波于判决生效后十日内支付威海市中心医院医疗费24078.45元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费201元，由毕可波负担。二审中，上诉人毕可波申请证人丛某出庭作证，以证明毕可波出院时威海市中心医院告知其可以适用单病种定额结算大礼包。经查，2019年10月30日一审庭审过程中，丛某作为证人出庭作证，已作出相应陈述。毕可波主张证人丛某一审时没有说清楚大礼包的内容，申请其二审出庭作证。本院经审查认为，根据一审庭审笔录，证人丛某一审时已陈述毕可波出院时，医院告知其可以享受单病种大礼包，并明确陈述大礼包的内容其不知道，故证人丛某的证言不足以证明毕可波主张的事实，且该事实与本案诉争的待证事实缺乏关联性，故本院对毕可波的该申请不予准许。本院二审查明，上诉人毕可波二审提交的（2019）第65号《威海市医疗保障局、威海市卫生健康委员会关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知》自2020年1月起执行。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点为上诉人毕可波应否支付被上诉人威海市中心医院医疗费24078.45元。毕可波上诉主张威海市中心医院在毕可波住院时未告知其不能使用享受医保待遇，导致毕可波花费住院费用超过合理预期，其行为系骗取毕可波的医疗保险费用，构成欺诈，现欺诈未果，毕可波不同意承担全部医疗费用。对此，本院认为，威海市中心医院为毕可波提供医疗服务，毕可波接受了医院为其提供的医疗服务，双方形成医疗服务合同关系。合同双方应当全面履行各自的合同义务，提供医疗服务的医方有为患者诊断病情并进行治疗等义务，而接受医疗服务的患方有配合治疗、支付医疗费用等义务。毕可波在享受医院提供的医疗服务的同时，有义务按其接受治疗的项目和价格支付相应对价。根据一审查明事实，因毕可波曾中断交纳保险金，导致其不能使用医保卡报销本案案涉医疗费用。毕可波主张威海市中心医院应于其入院时根据其提供的医保卡查询其是否符合医保报销条件，并依据《威海市医疗保障局、威海市卫生健康委员会关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知》，威海市中心医院应于开展治疗前履行告知义务并签订治疗协议，但该通知同时规定自2020年1月起执行，而毕可波因病住院接受医院治疗发生于2018年8月14日至25日，在上述通知执行前，故本案不适用该通知的规定。二审期间，威海市中心医院关于案涉单病种定额结算报销流程进行了说明称，参保患者入院时，医师将开具《威海市参保人员基本医疗保险转诊转院备案表》以证明参保人员身份类型及就诊医院是否为定点医院，该院医疗保险科经核实符合要求后盖章确认，经治医师根据患者病情判断符合单病种定额结算病种要求的，给予开具《威海市城镇基本医疗保险病种定额结算备案表》，至医疗保险科登记，符合要求的参保人员，医疗保险科予以确认。威海市中心医院称上述审核仅作为对参保人员身份类型及该院是否为参保人员所属医保机构或定点医院的确认，不作为最终医保报销依据，只有医保缴费符合规定的人员出院时才能给予医保报销。根据毕可波一审时提交的其本人的《威海市参保人员基本医疗保险转诊转院备案表》中“告知”一栏明确载明了“医院只能查询参保人员所属的医保机构或定点医院，无法查询医保缴费是否符合规定，只有医保缴费符合规定的人员出院时才能给予医保报销”，故毕可波未提交充分证据证明威海市中心医院在其入院时负有审核其医保卡是否符合报销条件的法定义务，依据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，毕可波应承担举证不能的法律后果，其关于威海市中心医院在其入院时即具有查询其身份及缴费信息的条件及义务的主张缺乏依据，不能成立。毕可波在威海市中心医院接受医疗服务，应当履行支付费用的义务。现因毕可波曾中断交纳保险金导致案涉医疗费用不能通过医疗保险进行报销，不能以此免除其支付义务，一审判决毕可波支付威海市中心医院医疗费24078.45元，并无不当。毕可波的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，毕可波的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费402元，由上诉人毕可波负担。本判决为终审判决。审判长  苏丽杰审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二〇年五月十二日法官助理肖芸芸书记员姚玉娇