陕西省定边县人民法院陕西省定边县人民法院民 事 判 决 书 （2020）陕0825民初85号 原告杨某某，男，2017年12月16日出生，汉族，住定边县明珠花园小区。身份证号：610XXXXXXXXXXXXXXX法定代理人赵某某，女，1985年7月28日出生，汉子，无业，住定边县明珠花园，系原告杨某某母亲。身份证号：612XXXXXXXXXXXXXXX被告某某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司，地址：榆林市榆阳区路口弘景大厦B座写字楼13-15层。负责人刘某某，系该公司总经理委托代理人白某某，系陕西文星律师事务所律师。原告杨某某与被告某某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司（以下简称某某人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日受理后，依法由审判员赵彩艳适用简易程序于2020年4月1日公开开庭进行了审理。原告杨某某法定代表人赵某某与被告某某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司委托代理人白某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2018年1月25日，原告母亲赵某某为原告在被告公司购买了人身健康险一份，保险项目有三项：一、健康无忧青少年重大疾病保险，保险金额为16万；二、住院费用医疗保险，保险金额为1万元；三、附加投保人豁免保费，保险费用为2402.99元，保险购买人赵某某也按约定向被告交付了所有的保费。2019年6月20日，原告母亲赵某某又为原告在被告公司购买了人身健康险一份，保险项目有三项：：一、健康无忧青少年重大疾病保险，保险金额为15.5万；二、住院费用医疗保险，保险金额为20万元；三、附加投保人豁免保费，保险费用为2723.62元，保险购买人赵某某也按约定向被告交付了所有的保费。保险购买后，被告和原告的法定代理人赵某某之间签订了保险合同，被告向原告出具了两份保单。事后，原告杨某某因为胸部有病在西安市红会医院住院治疗9天，花费医疗费共计44145.69元，原告在医院通过农村合疗报销10751.83元，剩余33393.86元由原告家属垫付。因为原告购买了以上两份人身健康保险，上面有医疗费用保险，于是原告家属向承保的保险申请理赔，但是保险公司以各种理由推脱拒赔，原告购买保险就是为了在需要时得到理赔，但是承保公司拒赔，无奈原告只好向法院提起诉讼，请求：1、依法判决被告在保险限额内赔付原告医疗费共计33393.86元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告向法庭提交以下证据：1、西安市红会医院诊断证明、病例各一份，证明原告杨某某在西安市红会医院被诊断为漏斗胸、心律失常，不完全性右束支传导阻滞，住院8天的事实；2、医疗费票据一支、陕西省城乡居民医保住院结算报销单一份，证明原告花费医疗费44145.69元，经医保报销10751.83元，剩余33393.86元应由保险公司承担；3、保险合同两份，证明原告在被告保险公司购买了健康无忧重大疾病保险（C1款）保险期为终身保险，康健华贵A款医疗保险，保险期为一年，保险金额为20万元，按照该两份保险合同的约定被告应当承担保险责任；4、户口本一份，证明原告与法定代理人及户口的关系。被告某某人寿保险公司辩称，原告杨某某所患“漏斗胸”等疾病属于先天性疾病，根据保险合同的免责事项，被告某某人寿保险公司不承担医疗费等保险责任。被告某某人寿保险公司向法庭提交以下证据：保险条款、电子投保书各一份，证明：1、该保险合同明确约定因投保人未履行明确告知义务的或患有遗传性或先天性疾病的，保险公司不承担保险责任有约定及法定的事由；2、保险人对保险责任条款等尽到了提示和明确的说明义务，保险责任条款合法有限，保险人不承担保险责任。经庭审质证：被告对原告提交的第1、2、3组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，认为依据保险免责条款本案原告所患疾病漏斗胸为先天性疾病，因此产生的费用保险公司不承担保险责任；对原告提交的第4组证据无异议原告对被告提交的证据的真实性无异议，对证明问题有异议，原告所患的漏斗胸并非先天性遗传疾病，刚出生经过体检很健康，也没有家族遗传，被告也没有证据证明是先天性疾病。本院对原、被告质证的证据作如下认定：对原告提交的第1、2组证据，该证据为原告的实际住院情况，故本院对该证据予以确认；对原告提交的第3组证据，该证据为原告在被告某某人寿保险公司购买的保险合同，被告亦对其真实性无异议，故本院对其真实性予以确认；对原告提交的第4组证据，被告对其无异议，故本院予以确认。对被告提交的证据，原告对其真实性无异议，且该证据不足以证明原告所患疾病为先天性疾病，故本院对该证据的真实性予以确认，对证明目的不予认定。本院根据当事人的陈述、举证、质证及本院认证查明以下事实，2018年1月25日，原告杨某某母亲赵某某为原告在被告某某人寿保险股份有限公司陕西分公司购买保险，保单合同号为：887679503408，产品名称为：1、健康无忧青少年重大疾病保险（C1款）；2、住院费用医疗保险（2007）；3、附加投保人豁免保费A款定期寿险。2019年6月19日，原告杨某某母亲赵某某又为原告在被告某某人寿保险股份有限公司陕西分公司购买保险，保单合同号为：887953382598，产品名称为：1、健康无忧青少年重大疾病保险（C1款）；2、康健华贵A款医疗保险；3、附加投保人豁免保费重大疾病保险。原告在被告某某人寿保险公司购买保险后，于2019年10月7日因病在西安市红会医院住院治疗，诊断为：1、漏斗胸；2、心律失常，不完全性右束支传导阻滞。经过治疗后，原告于2019年10月15日出院，住院8天，花费治疗费共计44145.69元，并由陕西省城乡居民医保报销10751.83元。本院认为，原告与被告签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，是有效的保险合同。原告请求按照保险合同中的康健华贵A款医疗保险经行理赔，因原告所患疾病符合《康健华贵A款医疗保险》的保险范围，且未超出该保险的医疗费用保险金年限额，故本院予以支持。原告请求被告按照《住院费用医疗保险（2007）》中经行赔偿，因该保险购买时间为2018年1月25日，保险合同期间为一年，原告住院时间为2019年10月7日，超出保险期间，故本院不予支持。被告辩称，原告杨某某所患“漏斗胸”属于先天性疾病，根据保险合同的免责事项，被告某某人寿保险公司不承担医疗费等保险责任，因被告没有相关证据以佐证，且从原告的诊断证明及住院病历中亦不能证明原告所患疾病为先天性疾病，故本院不予采信。综上，依据双方合同条款的约定，原告所患疾病不属于被告免责范围，被告被诊断出患有漏斗胸亦是在《康健华贵A款医疗保险》保险期间内，故被告应当依据《康健华贵A款医疗保险》的约定赔付原告保险金。对原告主张被告赔付医疗费33393.86元的诉讼请求，因《康健华贵A款医疗保险》合同中第六条第3款医疗费用保险金计算方法为：医疗费用保险金=保险期间内累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必须且合理的医疗费用-保险期间内当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔-保险期间内本公司累计给付的医疗费用保险金，本案原告共计花费医疗费44145.69元，医保已报销10751.83元，该保险的年度免赔额为5000元，保险期间内保险公司未给付医疗费用保险金，故本案的保险金为28393.86元=44145.69元-10751.83元-5000元,故本院对原告主张的保险金按28393.86元予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告某某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司于本判决生效后五日内支付原告杨某某保险金28393.86元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费320元，由被告某某人寿保险股份有限公司榆林中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。  审  判  员  赵彩艳   二〇二〇年五月二十七日 书  记  员  张海龙1