云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0111民初3111号原告：王振华，男，1964年4月23日出生，汉族，住内蒙古包头市昆都仑区。委托诉讼代理人：陈冲阳，云南春霖律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民健康保险股份有限公司云南分公司，营业场所云南省昆明市官渡区春城路219号东航投资大厦706、707、708室。负责人：惠建发，总经理。委托诉讼代理人：董举，男，1980年8月2日出生，该公司员工，特别授权代理。原告王振华诉被告中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称“健康保险云南分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日受理后，适用简易程序于2020年4月9日公开开庭进行审理。原告的委托诉讼代理人陈冲阳和被告的委托诉讼代理人董举到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、请求判决被告赔付原告后续医疗费6299.02元，交通费2354元，合计8653.02元；二、诉讼费判决被告承担。事实理由：原、被告保险合同纠纷，云南省昆明市中级人民法院2018年3月15日下达终审判决，判决被告向原告赔付97810.51元。法院认为：“《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，上诉人提交旅游综合保障计划投保书以证明与被上诉人建立保险关系，被上诉人对该份投保书不予认可，但被上诉人不能提交其他有效证据证明与上诉人建立保险关系，而该旅游综合保障计划书系锦程旅行社认可的投保书，在被上诉人认可锦程旅行社代其向上诉人进行投保并缴纳保险费用的情况下，视为被上诉人对投保内容及范围是知悉的，加之生效法律文书亦依据该投保书确认锦程旅行社代被上诉人向上诉人购买保险，故该份投保书是确认上诉人与被上诉人建立保险关系的依据，对双方当事人均具有约束力，该份旅游综合保障计划投保书载明项目为国内游Ａ款的保险责任、保险金额、保险期限载明意外伤害70000元、急××身故30000元，意外伤害／急××医疗40000元、遗体遣送10000元、保障期限10天。经审查，被上诉人主张的医疗费27810.51元未超过约定的医疗保险限额，应当予以支持，由上诉人予以赔付……”原审时原告保留了后续医疗费用，现在后续医疗费用产生了6299.02元，交通费用支出了2354元。原告提起诉讼请求人民法院依法判决，支持原告的诉讼请求。被告辩称：一、请求驳回原告后续医疗费及交通费8653.02元的诉讼请求；二、本案诉讼费由原告承担。原告于2014年8月18日乘坐旅游大巴前往瑞丽、腾冲旅游，途中摔伤至祥云县人民医院进行检查治疗，并确诊为左腿胫腓骨骨折。后经云南省昆明市中级人民法院审理于2018年3月15日下达终审判决，判决被告赔付97810.51元，其中医疗费用27810.51元，意外伤残保险金7万元。原告此次主张后续医疗费6299.02元、交通费2354元不应予以赔付。1、根据原告与被告所签旅游综合保障计划投保书特别说明中第8条列明：意外伤害和急××治疗期限自被保险人遭受以外事故之日起至180日止。原告此次事故发生于2014年8月18日，同时于2018年3月15日由云南省昆明市中级人民法院下达终审判决。对此原告此次主张的后续医疗费被告认为不属于保险责任范围。2、根据云南省昆明市中级人民法院（2018）云01民终269号民事判决书，对保险责任范围理解正确，对此原告此次主张的交通费2354元被告认为不属于保险责任范围。3、根据被告守护专家境内旅行团体医疗保险条款，旅行的定义是指被保险人以观光、游览等为目的必须离开原居住地的行为，旅行从被保险人登上由旅行社安排的交通工具开始，至该次旅行结束离开旅行社安排的交通工具止。对此原告此次主张的后续医疗费是否为旅行期间所产生医疗费用、是否为旅行期间同一次意外事故所产生医疗费用，被告表示怀疑。4、根据被告守护专家境内旅行团体医疗保险条款第4条保险金的申请及给付中的4.5诉讼时效解释，受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；同时根据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。对此原告此次主张被告不予给付。综上所述，被告认为原告的诉请缺乏事实和法律依据，严重损害被告公司形象，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告自行承担。原告针对其主张向本院提交如下证据：证据一：（2016）云0111民初166号民事判决书、（2018）云01民终269号民事判决书，欲证明昆明市中级人民法院认为：“《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，上诉人提交旅游综合保障计划投保书以证明与被上诉人建立保险关系，被上诉人对该份投保书不予认可，但被上诉人不能提交其他有效证据证明与上诉人建立保险关系，而该旅游综合保障计划书系锦程旅行社认可的投保书，在被上诉人认可锦程旅行社代其向上诉人进行投保并缴纳保险费用的情况下，视为被上诉人对投保内容及范围是知悉的，加之生效法律文书亦依据该投保书确认锦程旅行社代被上诉人向上诉人购买保险，故该份投保书是确认上诉人与被上诉人建立保险关系的依据，对双方当事人均具有约束力，该份旅游综合保障计划投保书载明保险项目为国内游Ａ款的保险责任、保险金额、保险期限载明意外伤害70000元、急××身故30000元，意外伤害／急××医疗40000元、遗体遣送10000元、保障期限10天。经审查，被上诉人主张的医疗费27810.51元未超过约定的医疗保险限额，应当予以支持，由上诉人予以赔付……”证据二：祥云县人民医院住院收费票据、床位费、交通费票据，欲证明原告2019年6月25日在祥云县人民医院支出4622.97元医疗费，床位费1400.97元，合计6023.97元，原告往返祥云县人民医院二次手术支出了2354元交通费。证据三：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院出院结算票据，欲证明原告2019年6月11日原告在内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院支出了275.08元医疗费。证据四：祥云县人民医院住院患者汇总清单，欲证明原告二次手术支出费用详情。证据五：包头医学院第一附属医院出院诊断证明书，欲证明2019年6月11日原告所在地包头市当地医院器械不配套可能不能顺利取出内固定物，原告只好再次前往一次手术医院取出内固定物，交通费应当由被告承担。证据六：出院证明、出院记录和诊断证明书，欲证明原告救治及出院情况。被告向本院提交如下证据：守护专家境内旅行团体医疗保险条款及旅游综合保障计划投保书，欲证明投保书上明确了意外伤害医疗和急××医疗治疗期限是自被保险人遭受意外伤害事故或急××发作之日起180日止，即事故发生之日是2014年8月18日，事故发生后顺延180天即2015年4月份止，保险责任顺延半年，医疗保险责任只针对床位费、药品费、护理费、诊疗费、治疗费、检查费、手术费等符合当地社会基本医疗保险支付范围合理且必须的费用；另外欲证明诉讼时效问题，受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本院组织原、被告对以上证据发表质证意见，双方当事人的质证意见记录在卷，本院对以上证据认证如下：原告提交的证据一系法院作出的民事判决书，内容与本案关联，予以采信；证据二、证据三、证据四、证据五、证据六客观真实，内容与本案关联，予以采信。被告提交的旅游综合保障计划投保书已由昆明市中级人民法院作出的（2018）云01民终269号民事判决予以确认并采信，现原告是基于同一保险事故向被告健康保险云南分公司提起诉讼，本案中本院予以采信；被告提交的守护专家境内旅行团体医疗保险条款在昆明市中级人民法院审理（2018）云01民终269号案件中未予采信，该保险条款内容与本案无关，本案中本院不予采信。经审理，本院确认本案法律事实如下：2014年8月16日，原告王振华一家三人由其女儿王彤为代表与云南锦程国际旅行社有限公司签订《云南省旅游标准合同示范文本（境内包价旅游合同）》，约定王振华参加云南锦程国际旅行社有限公司为组团社组织的“腾冲、瑞丽、芒市”游，行程共计5天4晚，出发时间为2014年8月17日，结束时间为2014年8月21日。合同签订后王振华交旅游费3400元。云南锦程国际旅行社有限公司按照与天合旅行社的委托合同，将王振华一家三人转委托给天合旅行社进行旅游接待服务。2014年8月18日，王振华在旅途中摔伤，被送往祥云县人民医院，经诊断为左胫腓骨远端骨折，于2014年8月22日做复位手术，于2014年8月29日出院转内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院继续住院治疗10天。云南锦程国际旅行社有限公司代原告王振华等一行20人与被告健康保险云南分公司签订《旅游综合保障计划投保书》，投保国内旅游Ａ款旅游保险，保险期间自2014年8月16日18时起至2014年8月25日24时止，意外伤害保险限额70000元，意外伤害／急××医疗保险限额40000元。《旅游综合保障计划投保书》特别说明中第8条约定“意外伤害医疗和急××医疗费保险：被保险人因遭受意外伤害事故或急××发作进行治疗，保险公司就其实际支出的合理且必要的医疗费超过人民币100元以上部分按100%比例给付医疗费保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人医疗保险金额为限。意外伤害和急××医疗治疗期限自被保险人遭受意外伤害事故或急××发作之日起至180日止。”2016年，原告王振华以保险合同纠纷起诉被告健康保险云南分公司，请求判令被告健康保险云南分公司赔偿医疗费27810.51元、床位费240元、营养费2100元、住院伙食补助费2100元、误工费28331元、陪护费5000元、残疾赔偿金101988元、鉴定费1200元，合计168769.51元。2018年3月15日，昆明市中级人民法院作出（2018）云01民终269号民事判决，判决健康保险云南分公司赔付王振华保险金97810.51元。2019年6月11日，原告王振华在包头医学院第一附属医院治疗，该院出具出院诊断证明书记载因患者在外院行内固定植入手术，此次行内固定取出，我院器械不配套可能不能顺利取出内固定物，患者要求出院，去当时手术医院手术。原告王振华在该院治疗产生医疗费275.08元。2019年6月19日至6月25日，原告王振华在祥云县人民医院住院治疗，行内固定物取出术。原告王振华在该院产生医疗费4622.97元、床位费1400.97元。现原告诉至本院主张前述诉讼请求。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”本案中，投保人云南锦程国际旅行社有限公司为原告王振华等一行20人与被告健康保险云南分公司签订《旅游综合保障计划投保书》，投保书对保险期间、保险责任、保险赔偿限额等内容作出了明确约定，双方之间成立保险合同关系。原告王振华系该保险合同项下的被保险人之一。根据投保书记载的保险责任内容，本案保险合同性质为意外伤害保险合同，属于人身保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。”第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”原告王振华主张其对本案保险合同享有保险金请求权，即原告王振华作为被保险人同意投保人云南锦程国际旅行社有限公司为其投保意外伤害保险，则视为投保人对被保险人具有保险利益，本案保险合同合法有效，对当事人具有法律约束力。《旅游综合保障计划投保书》特别说明中明确约定“意外伤害和急××医疗治疗期限自被保险人遭受意外伤害事故或急××发作之日起至180日止”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《旅游综合保障计划投保书》系被告提交的格式合同文本，特别说明中的以上内容属于保险人对意外伤害和急××医疗治疗期限作出的限制性规定，属于免除保险人责任的条款。现被告健康保险云南分公司答辩认为原告王振华进行二次手术治疗并未在约定的治疗期限故主张免责。因投保人并未在《旅游综合保障计划投保书》特别说明内容处盖章确认，而且被告健康保险云南分公司并未举证证明其就上述免责条款内容向投保人作出了提示和明确说明义务，故本院认为该条款不产生效力。即原告王振华未在保险事故发生后180日内进行二次手术并不构成保险人免责的理由。针对被告答辩认为本案原告起诉超过诉讼时效的问题，本院评析如下：根据《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第一款规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。”《中华人民共和国保险法》第二十六条：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”《中华人民共和国保险法》属于特别法，本案应当适用《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定。因本案系意外伤害保险合同，并非人寿保险合同，被保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自原告王振华知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，原告王振华主张自其进行第二次治疗时开始计算诉讼时效缺乏依据，本案保险事故发生时间为2014年8月18日，故原告王振华请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间自2014年8月18日起二年内，本案诉讼时效期限届满日为2016年8月18日。本案中原告王振华起诉主张后期医疗费，但原告王振华在（2016）云0111民初166号及（2018）云01民终269号案件诉讼中并未主张后期医疗费，其并未举证证明本案存在诉讼时效中止、中断情形，因原告王振华未在诉讼时效期间及时行使诉讼权利，诉讼时效届满胜诉权消灭，故本院对原告王振华的诉讼请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，判决如下：驳回原告王振华的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由原告王振华负担，剩余25元依法退还原告王振华。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院，并向云南省昆明市中级人民法院交纳上诉案件受理费。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  颜芬芬二〇二〇年五月二十日书记员  欧云霞