吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终2682号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司。住所：榆树市。法定代表人：马泽广，总经理。被上诉人（原审原告）：齐金池，男，2001年11月11日生，现住榆树市。委托诉讼代理人：邴文丽，吉林鸿洋律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司（以下简称人保公司）因与被上诉人齐金池人身保险合同纠纷一案，不服吉林省榆树市人民法院（2020）吉0182民初98号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。齐金池原审诉请：判决人保公司给付齐金池住院费33113.3元；判决人保公司给付继续治疗费（依据鉴定结论计算）；诉讼费、鉴定费、代理费由人保公司承担。事实和理由：2019年度，我及父母一家五口向人保公司投保了意外伤害保险，2019年6月18日，我从榆树市第一高级中学二楼教室窗户摔下，入住榆树市人民医院住院治疗，支付医疗费人民币33113.3元。出院后，我请求人保公司理赔，人保公司以找责任方为由拒赔。现我伤情未愈，仍需治疗，关于赔偿问题我与人保公司无法协商解决。我依法提起诉讼，请法院公正判决。人保公司原审辩称：不同意理赔。第一，齐金池产生的相关医疗费用不属于新农合保险责任理赔范围，保险公司不予赔付。根据齐金池父亲的陈述，齐金池系为了着急吃饭抄近路从二楼窗户跳窗去食堂而导致受伤，根据新农合意外伤害保险条款的规定，因发生意外事故产生的伤害，保险公司才赔付，本案齐金池无证据证明此次事故为意外事故；第二，按照2019年吉林省新农合意外伤害保险内容第四条除外责任的约定，乙方即保险公司不承担被保险人因第二项约定故意涉险行为导致的自身伤害，本案中齐金池的受伤是其自己从二楼窗户自愿跳下导致的，受伤是必然的，为抄近路早点吃饭不能成为齐金池的合理理由。第三项约定有责任方的意外事故保险公司不予赔付，齐金池在校园内受伤，校方负有监管不当的责任，本案应当追加齐金池所在学校作为第三人，请法庭准许追加追加榆树市第一高级中学作为本案第三人。第八项约定违规、自杀、自残、打架斗殴引起的意外伤害，保险公司不予赔付，护理费、伙食补助费、交通费不在保险责任范围之内，保险公司的保险责任只承担住院医疗费用；第三，即使保险公司承担赔付责任，600元以下的住院医疗费用按照20%赔付，600元以上的合理部分按照75%予以赔付，本案中齐金池主张的住院医疗费用中包含13000元的腰椎钉棒系自费器材，保险公司不予赔付。原审法院审理查明：齐金池于2019年1月1日向人保公司为自己投保交纳了吉林省新农合意外伤害保险费用，由齐金池所在的榆树市土桥镇平安村村民委员会代人保公司收取，人保公司给齐金池出具了吉林省新型农村合作医疗基金专用票据，未提供其他参保凭证。2019年3月1日吉林省医疗保障局与人保公司签订了2019年吉林省新农合意外伤害保险合同，人保公司作为保险人未将该合同提供给齐金池，未提供证据证明向齐金池说明该保险合同内容，也未提供证据证明其对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。齐金池于2019年6月18日因从学校二楼窗户跳下摔伤，在县级定点医疗机构榆树市人民医院办理住院治疗，经诊断齐金池腰1椎体压缩性骨折、腰1主体横突骨折，共治疗14天，于2019年7月2日办理出院，住院期间共花费32973.9元（床位费400元、西药费8955.3元、中成药2118.6元、检查费688.8元、治疗费16896.2元、护理费252元、化验费775元、放射费620元、输氧费90元、输血费248元、诊察费266元），其中自费共7199.62元（注射用氟塶西林钠（山西）6575.4元、钠钾镁钙葡萄糖注射液35.22元、生理氯化钠溶液7元、一次性创伤贴19.4元、一次性钢丝气管插管（气管套管）386.6元、一次性可来福接头113.4元、一次性手术贴膜30.2元、一次性营养袋32.4元）、门诊自费139.4元，合计自费金额7339.02元，（7199.62+139.4）。齐金池父亲齐洪伟向人保公司报案申请赔偿，2019年7月18日人保公司给齐金池出具了新农合意外伤害保险拒赔通知书，载明患者受伤原因：在学校跳窗户摔伤，经查勘报案号35886，按照有关法律法规和《2018年吉林省意外伤害保险合同》除外责任条款中第3条责任第三方的规定，不属于保险责任赔偿范围。榆树市人民医院使用自费药品和医用耗材告知同意书中腰椎钉棒13000元左右系自费项目，齐金池法定代理人齐宏伟签字按手印同意使用，该笔费用不包含在齐金池提供的病人费用小项统计中。原审法院认为，齐金池在人保公司委托的村委会处为自己投保交纳新农合意外伤害保险费用，人保公司给齐金池出具吉林省农村合作医疗基金专用票据，应认定原人保公司间成立有效的人身意外伤害保险合同，对双方具有约束力，人保公司应按合同约定履行理赔义务。本案人保公司是否对齐金池进行理赔及理赔范围的认定关键在于齐金池发生的事故是否属于无责任人的意外伤害及免责条款是否生效。第一，关于无责任人的意外伤害。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。齐金池发生事故时未满18周岁，依其生活经验并结合其身体素质和生理年龄综合判断，齐金池在跳窗户时并不能预见到其从二楼跳下会产生腰椎体骨折的伤害结果，换言之，齐金池本人对跳窗户的行为是故意的，但对意外受伤本身没有故意，因此齐金池受伤具有非本意性，况且，从二楼跳下只是存在受伤的几率，因此这种情况下受伤才是意外；该结果的产生不是源于齐金池自身潜在的疾病所致，具有外来性；该事故的发生具有突发性，因此齐金池从二楼跳下造成腰椎体骨折应属于意外伤害。人保公司辩称学校监管不到位，要求追加学校作为第三人来认定事故责任，本院认为根据新农合意外伤害保险合同约定由人保公司负责意外事故责任认定，人保公司在庭审中未提交证据证明学校系齐金池意外伤害发生的责任人，且本案系保险合同关系，学校的责任认定系侵权法律关系范围须由人保公司另案主张，对人保公司的抗辩理由不予认可，故齐金池的意外伤害属于无责任人的意外伤害，应纳入新农合意外伤害保险合同约定的理赔范围。齐金池在当年保期内发生意外伤害后按照合同约定报案并首次到保险合同约定的新农合定点医疗机构诊疗，人保公司应按照合同约定对齐金池在县级定点医疗机构住院治疗的费用承担75%的赔付责任。第二，免责条款的生效。齐金池作为投保人与人保公司签订的《2019年吉林省新农合意外伤害保险合同》是人保公司提供的格式条款，该格式合同中有关于免责条款的约定，人保公司在订立合同同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。现原人保公司双方均未提供证据证明双方所签合同的存在，只有保险费单据证明齐金池已向人保公司投保意外伤害险，人保公司因此不能证明其对格式合同中的免责条款作出足以引起齐金池注意的与合同中其他条款相区别的提示，更未举证证明主动对免责条款的内容作出口头或书面的明确说明，该免责条款不发生效力，人保公司以齐金池符合免责事由作为抗辩理由不成立，人保公司应对齐金池因住院治疗产生的除外责任中（17）的费用进行赔付，新农合意外伤害保险合同并未对住院医疗费用作出甲乙丙的分类，对人保公司辩称的对丙类花费不予赔付的抗辩理由不予认可，故人保公司应对齐金池赔付的金额为住院治疗费用及门诊发生的治疗和检查费用数额为19226.16元，计算方法为：（32973.9-7339.02）×75%。齐金池要求人保公司给付的继续治疗费用不属于保险合同约定的理赔范围，故对齐金池的该项诉讼请求原审法院未予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：一、人保公司于判决生效后立即给付齐金池保险理赔款共计19226.16元；二、驳回齐金池其他诉讼请求。宣判后，人保公司不服，向本院提出上诉。人保公司请求：1.撤销原审判决，依法改判驳回齐金池诉讼请求；2.一、二审案件受理费由人保公司承担。事实及理由：一审判决认定事实及适用法律错误。1.一审法院认定齐金池从二楼的窗户跳下导致其腰椎体骨折属于意外伤害属于认定事实有误。齐金池从二楼的窗户跳下导致其腰椎体骨折,其虽没有导致其自身腰椎体骨折的直接故意，但是其仍然具有导致其自身伤害的间接故意。且齐金池已年满17周岁接近成年，其本身应当具有相当的危险意识。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。齐金池从二楼的窗户跳下导致其腰椎体骨折，不属于突发的事件，跳楼是其主观故意的选择不符合“非本意”概念范畴。所以，齐金池从二楼的窗户跳下导致其腰椎体骨折，不属于意外伤害。2.《吉林省新农合意外伤害保险合同》的投保人是吉林省卫生和计划生育委员会，齐金池只是该保险合同的被保险人，人保公司对于该合同中的免责条款,人保公司已经对投保人吉林省卫生和计划生育委员会进行了充分的提示和说明，该合同中的免责条款具有法律效力。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为：齐金池从二楼跃下的行为，并无证据可证明其属于违规、自杀、自残，其本身也无法预见该行为可能导致的后果，故在行为中受到的伤害，亦属于意外伤害，本案事故为保险事故。关于人保公司提及的应向投保人而非齐金池本人就免责条款进行告知、说明，但其提供的证据中未有向投保人吉林省卫生和计划生育委员会就免责条款提示、说明的内容，故其该项抗辩意见本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费315元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春分公司榆树支公司负担。本判决为终审判决。审判长 闫 冬审判员 白业春审判员 于小依二〇二〇年五月二十一日书记员 李 贺