山东省广饶县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0523民初1120号原告：董守玉，男，1970年10月21日出生，汉族，住广饶县。委托诉讼代理人：田维芳，山东良远律师事务所律师。委托诉讼代理人：顾国辉，山东良远律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。法定代表人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾晓凡，山东衡明律师事务所律师。原告董守玉与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司公司（以下简称“农银人寿山东分公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董守玉的委托诉讼代理人田维芳、顾国辉，被告农银人寿山东分公司委托诉讼代理人孙松海第一次开庭时到庭参加了诉讼，第二次开庭时田维芳、贾晓凡到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。董守玉向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险理赔款172513.03元；2.诉讼费由被告承担。庭审过程中，董守玉将第1项诉讼请求明确为判令被告支付原告伤残保险金160000元、意外伤害医疗保险金9313.03元、住院津贴3200元,以上共计172513.03元。事实和理由：山东劳联和业人力资源有限公司（以下简称“山东劳联和业公司”）为原告在被告处投保团体人身保险一份，保险责任包括农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险和农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险。原告在2018年1月13日意外伤害导致右跟骨骨折住院20天，经东营市广饶县人民医院法医鉴定所鉴定构成伤残。事故发生在保险期间，被告拒不履行保险责任。农银人寿山东分公司辩称：1.本案所涉合同因投保人山东劳联和业公司违背诚实信用原则，订立合同时其对被保险人不具有保险利益，因此，本案保险合同无效，答辩人无需承担保险责任。答辩人认为投保人与被保险人并不具有劳动关系，亦不是该公司劳务派遣至广饶铭浩塑业合金材料有限公司，山东劳联和业公司向答辩人投保时称被保险人系其雇员，双方因此形成劳动关系，违背如实告知义务，根据《保险法》第三十一条之规定，本案保险合同无效，答辩人无需承担保险责任；2.假设本案保险合同有效，根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款阅读指引2.3答辩人在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险（见7.6）规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，不属于社会医疗保险规定的部分，应当由答辩人自行负担；3.假设保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应当有工伤认定，本案中，被答辩人没有提交工伤认定证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿。根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，被保险人对于伤残提出的理赔，应当有工伤认定，工伤认定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。对于受伤员工的伤残等级按照工伤标准进行评定，但前提是要求先进行工伤认定。本案诉讼，在被保险人并未提供工伤认定的前提下，不能按照工伤等级进行赔偿。如果被保险人无法提供工伤认定书，对于其伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》的标准进行鉴定，而不能按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定；4.请求被答辩人本人出庭核实本案诉讼的真实性。本院经审理认定事实如下：2018年1月11日，山东劳联和业公司在被告处投保农银人寿团体人身保险一份，该保单投保人名称：山东劳联和业人力资源管理有限公司；行业类别：劳务输出；投保团体总人数为585人；保单生效时间2018年1月12日零时；保险期间至2018年1月31日；险种：农银团体意外伤害保险保额800000元、保险费7020元；农银附加团体意外伤害医疗保险保额200000元、保险费5265元；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险保额160元/天、保险费2925元；附农银人寿团体人身保险被保险人清单，该清单显示：董守玉序号为207；职业：农夫；与投保人关系：雇佣。该保险条款附件一特别约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。该保险条款3.3.（3）条约定，由三级甲等医疗机构（或双方认可的鉴定机构）根据本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列明的伤残等级，出具的被保险人伤残程度的资料或身体残疾鉴定书。该保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该保险人的保险金额给付伤残保险金……。该保险条款3.4条约定，本公司在收到保险金给付申请书及本主险合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由……。另查明，2018年1月13日，董守玉在劳务派遣工作单位广饶铭浩塑业合金有限公司工作平台滑到跌落受伤，当日入住东营市第二人民医院住院治疗，诊断为右跟骨骨折及软组织挫伤，其住院治疗至2018年2月2日，共计住院20天，支出医疗费9313.03元，其中自费金额为947.05元。董守玉伤情治疗终结后，其委托东营广饶县人民医院法医司法鉴定所对其伤情进行了司法鉴定，该鉴定所于2018年9月20日出具司法鉴定意见书一份，认定董守玉的伤残等级构成工伤十级伤残，后该鉴定机构于2020年3月22日出具鉴定意见补正书一份，将伤残等级补正为工伤九级伤残。董守玉受伤后向被告申请理赔，被告于2019年7月2日，出具理赔决定书一份，认定董守玉本次右足受伤出险，因其并非山东劳联和业公司派遣员工，不具备可保利益，且投保时告知被保人与山东劳联和业公司为雇佣关系情况不符，根据《中华人民共和国保险法》规定及保险合同约定，决定解除团体合同号（201886371450000898）下董守玉名下所有保险责任且谦难承担保险金给付责任。被告拒绝理赔后，董守玉于2019年12月5日向广饶县人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2019年12月6日作出工伤认定申请不予受理决定书一份，认定根据《工伤保险条例》第十七条的规定，工伤职工在事故发生之日1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部分提出工伤认定申请。因此，对董守玉的本次申请，该局决定不予受理。庭审过程中，被告农银人寿山东分公司申请要求适用中国保险协会及中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》对董守玉的伤情进行重新鉴定及要求因山东劳联和业公司涉嫌犯罪为由中止本案审理。本院认为，山东劳联和业公司向被告投保涉案保险，被告同意承保并出具保险单，保险合同依法成立并生效，保险人应当依约承担保险责任。庭审中被告称董守玉非山东劳联和业公司雇员，本院认为，董守玉是否系山东劳联和业公司雇员，应属被告在审查涉案保险投保时的范畴，并非本案审查事项，因涉案保险合同成立并生效，故被告该辩解意见本院不予采纳；针对被告所称不属于社会医疗保险规定的部分，应当由原告自行负担的辩解，符合双方签订的保险条款的约定，本院予以采纳；针对被告所称假设保险合同有效，根据本案所涉保险合同中的《特别约定》，原告对于伤残提出的理赔，应当有工伤认定，本案中原告没有提交工伤认定证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿的抗辩主张及在庭审过程中申请要求适用中国保险协会及中国法医学会2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤情进行重新鉴定，因为被告在给原告出具的理赔决定书中并未提及原告没有工伤证明，不能按照工伤伤残等级进行赔偿的意见，且原告在事故发生后，被告长时间没有出具理赔决定书，导致原告错过进行工伤认定的法定时间，因此，被告上述抗辩理由及申请依据不足，本院均不予采纳；针对被告庭审中认为山东劳联和业公司涉嫌犯罪应中止本案审理的意见，因该公司是否涉嫌犯罪并不影响双方签订的保险合同的成立，因此该意见本院不予采纳。据此本院确认被告应向原告赔偿意外伤害残疾保险金160000元（800000元*20%）、意外伤害医疗保险金8365.98元（9313.03元-947.05元）、意外伤害住院津贴3200元（20天*160元/天）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条规定，判决如下：被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付原告董守玉伤害残疾保险金160000元、意外伤害医疗保险金8365.98元、意外伤害住院津贴3200元，以上共计171565.98元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3750元，减半收取计1875元，由原告董守玉负担10.30元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担1864.70元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员  王志海二〇二〇年五月二十五日书记员  张全美附：本判决引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承包，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员；（四）与投保人有劳动关系劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。