福建省泉州市洛江区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）闽0504行初3号 原告晋江市陈埭镇苏德远鞋材加工厂，经营场所福建省晋江 市陈埭镇桂林村桂淮工业区68号。 经营者苏德远，男，1970年6月26日出生，汉族，住福建省安溪县。 委托代理人王祥州，北京市京师（泉州）律师事务所律师。 委托代理人王文福，北京市京师（泉州）律师事务所律师。 被告晋江市人力资源和社会保障局，住所地福建省晋江市青阳街道崇德路196号。 法定代表人柯发音，该局局长。 委托代理人苏鸿斌，男，该局工作人员。 委托代理人吴子峰，男，该局工作人员。 第三人吴玉艳，女，1970年2月7日出生，汉族，住贵州省晴隆县。 委托代理人李尧（系第三人吴玉艳之子），男，1993年8月23日出生，住址同上。 原告晋江市陈埭镇苏德远鞋材加工厂（以下简称苏德远加工厂）不服被告晋江市人力资源和社会保障局（以下简称晋江人社局）、第三人吴玉艳工伤行政确认一案，于2020年1月7日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年1月15日向被告晋江人社局送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年4月30日公开开庭进行了审理。原告苏德远加工厂委托代理人王祥州、被告晋江人社局委托代理人苏鸿斌、第三人吴玉艳及其委托代理人李尧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 被告晋江人社局于2019年9月9日作出晋人社工认［2019］1042号《认定工伤决定书》，查明：吴玉艳系苏德远加工厂造粒员。2018年11月23日上午9时许，吴玉艳在该公司车间工作时，左手不慎被机台齿轮伤及。经晋江市中医院诊断，吴玉艳的伤情为：1.左手部分软组织缺损伤；2.左示指伸肌腱开放性损伤；3.左虎口区、左拇指挫裂伤。晋江人社局认定吴玉艳受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。 原告苏德远加工厂诉称，第三人涉案损伤系个人原因受到的意外伤害，非工伤，且第三人在治疗后已就相关医疗费向医疗保险部门申请领取了基本医疗保险。被告作出的涉案工伤认定，认定事实错误，请求判令：1.撤销晋人社工认[2019]1042号《认定工伤决定书》；2.被告承担本案诉讼费。 原告苏德远加工厂向本院提供的证据有： 1.营业执照、组织机构代码查询、身份证（复印件），证明原告的主体资格和被告、第三人的身份情况； 2.《认定工伤决定书》及送达回证，证明被告对第三人的受伤认定为工伤； 3.晋江市陈埭镇桂林村民委员会（以下简称桂林村委会）开具的证明； 4.晴隆县医疗保障管理中心基本医疗保险零星报销结算单（以下简称报销结算单）、晋江市中医院住院收费票据、收费汇总清单、疾病证明书、手术记录单、入院记录等病历材料； 证据3-4证明第三人就涉案伤害花费的医疗费向晴隆县医疗保障管理中心申请办理了基本医疗保险报销，第三人所受伤害不属于工伤； 5.仲裁申请书，证明第三人在提起仲裁申请书中对原告代交医疗费这一关键事实的陈述与第三人在被告对其所作的调查笔录中的陈述相矛盾，被告对第三人所作调查笔录的内容不能采信。 被告晋江人社局辩称，答辩人具有作出工伤认定法定的职权，其认定第三人所受事故伤害为工伤，事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律法规正确。请求驳回原告的诉讼请求。 被告晋江人社局向本院提供的证据有： 1.工伤认定申请表； 2.泉政文[2014]176号《泉州市人民政府关于下放工伤认定职权的通知》； 3.晋人社工认[2019]1042号《认定工伤决定书》； 证据1-3证明被告因第三人申请依职权作出被诉行政行为。 4.个体工商户登记基本信息； 5.2019年7月30日对第三人的调查笔录； 6.存款明细账； 7.第三人与原告的劳动争议仲裁裁决书； 8.疾病证明书、病历、出入院记录； 证据4-8证明第三人与原告之间存在劳动关系，第三人系在工作时间、工作场所因工作原因受到事故伤害； 9.受理决定书、举证通知书、送达回证（4份），证明工伤认定程序合法； 10.《工伤保险条例》第十四条第（一）项，证明工伤认定适用法律法规正确。 第三人吴玉艳述称，其是为消除噪音在给机台加油时不小心被机台齿轮绞伤的，事故发生后，原告代为垫付的医疗费只有7000元，其在被告对其所作的调查笔录中陈述为1万元有误；其认同被告作出的工伤认定，请求维持该工伤认定。 第三人向本院提供的证据有： 1.照片，证明第三人的伤情； 2.晴隆县医疗保障管理中心出具的情况说明、晴隆县医疗保障局开具的结算收据、银行汇款凭证、报销结算单，证明其向晴隆县医疗保障管理中心办理报销以及已全额退回医疗报销款3207.67元的事实。 经庭审质证，原告除对被告提供的证据3、5有异议，认为第三人在被告对其所作的调查笔录中关于伤害事故所作的陈述与事实不符以及被告对工伤事实认定错误外，对被告提供的其他证据均无异议。第三人除认为被告提供的证据5关于原告代为垫付的医疗费只有7000元而非1万元记载有误外，对该调查笔录其余内容以及被告提供的其他证据均无异议。被告对原告提供的全部证据的真实性、合法性均无异议，但认为证据3-5与本案不具有关联性，不能作为事后评定涉案工伤认定是否正确的依据。第三人对原告提供的证据1、2无异议，对原告提供的证据4-5的质证意见与被告相同，对原告提供的证据3的质证意见为--上面所载“第三人骑电动车受伤”的内容不是事实，该证据是第三人受伤后，原告经营者的老婆擅自拿第三人的身份证找桂林村委会开具的。原、被告对第三人提供的证据均无异议，但原告认为：从第三人提供的证据1所显示内容看，第三人的手指并没有伤痕，要是第三人是因操作机台受伤的话，那么她的手指更有可能受伤，这间接证明第三人的损伤不是工伤。 本院认为，原告提供证据2中的《认定工伤决定书》暨被告提供的证据3是本案被诉行政行为，不属于证据；被告、第三人不否认原告提供的证据4的真实性、合法性，加之该证据与本案具有关联性，予以采纳；第三人在被告对其所作的调查笔录（即被告提供的证据5）中对其受伤的原因陈述为“在放材料时，手不慎被机台的齿轮绞伤”，因第三人为塑料造粒工，按文义一般理解，其所述的“材料”应指与塑料造粒有关的物料（即需要被加工的材料），而第三人在庭审时的陈述为其是为消除噪音在给机台加油过程中手不慎被齿轮咬到受伤的，两种陈述有出入，结合吴玉艳本人对该调查笔录中关于原告垫付医疗费总额的内容也有异议以及该证据与原告提供的证据3在对第三人受伤事实的描述方面存在截然相反的表述，在内容真伪不明情况下，本院对被告提供的证据5的合法性、关联性予以确认，但对真实性暂不予认定；同理，原告提供的证据3系桂林村委会出具，以现状看来源合法，且与本案具有关联性，但上面所记载的第三人“骑电动车受伤”的内容与被告提供的证据5还有第三人庭审陈述相冲突，在未经行政机关对此进行调查核实情况下，对该证据内容的真实性不予判断；原告提供的证据5与本案不具有关联性，不予采纳；对原、被告提供的其他证据以及第三人提供的证据，因形式上符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》中规定的提供证据的要求，与本案被诉行政行为具有关联性，均予以采纳。 经审理查明，吴玉艳系苏德远加工厂塑料造粒工。2018年11月23日11时许，吴玉艳以“外伤致左手流血、疼痛1小时”为主诉到晋江市中医院住院治疗至同年12月23日出院，经该院诊断，吴玉艳的伤情为：1.左手部分软组织缺损伤；2.左示指伸肌腱开放性损伤；3.左虎口区、左拇指挫裂伤。2019年1月4日，桂林村委会出具证明，上面记载：“兹有务工人员吴玉艳（身份证号码）在骑电动车经过桂林村桂淮工业路临溪管道铺设路段时因为摔落在乱石路面致使左手受伤，特此证明”等内容，并加盖原告和桂林村委会的公章，以及证明人林金镇的签名。2019年1月14日，吴玉艳持该证明以及晋江市中医院的病历材料向晴隆县医疗保障管理中心申请办理城乡居民基本医疗保险报销，共计领取医疗报销款3207.67元。2019年7月30日，吴玉艳向晋江人社局提出工伤认定申请。晋江人社局于同日受理该申请，并于2019年8月15日将《举证通知书》送达给苏德远加工厂。苏德远加工厂未在举证期限内提供证据。2019年9月9日，晋江人社局作出晋人社工认［2019］1042号《认定工伤决定书》，认定吴玉艳所受到的事故伤害为工伤。晋江人社局于同月13日、16日将《认定工伤决定书》分别送达苏德远加工厂和吴玉艳。苏德远加工厂不服，向本院提起行政诉讼。诉讼中，经晴隆县医疗保障管理中心做工作，吴玉艳于2020年3月16日将其所领取的医疗报销款3207.67元退还晴隆县医疗保障管理中心。 本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第二款、《福建省实施办法》第十三条及泉州市人民政府泉政文［2014］176号文件的规定，晋江人社局具有受理晋江市行政区域内工伤保险事务的法定职责。 本案的争议焦点在于吴玉艳所受伤害是否符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定暨晋江人社局作出涉案工伤认定的事实是否清楚，证据是否确凿问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（一）项规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；”可知，基本医疗保险和工伤保险虽同为社会保险的险种，但二者面向范畴不同，受众有别，保险责任各异，不能同时使用。相较而言，对于同一损伤，职工选择基本医疗保险途径仅能就医疗费用进行报销，而若选择工伤保险途径求偿，其除医疗费用外还能享受住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金等保险待遇，可获得的报销或赔偿金额远大于前者。但就性质来讲，职工所受伤害不可能既属于基本医疗保险范畴又属于工伤保险领域。诚信是社会主义核心价值观的重要内容之一，也是社会正常运转不可或缺的基本品质。公民在遭遇事故伤害或疾病接受治疗后，应按照医疗费产生的根源是工伤还是非工伤这一事实，实事求是地选择工伤保险或城乡居民基本医疗保险的途径申请享受相关的社会保险待遇。对于靠不正当手段获取两种保险待遇的不法行为，不论是医疗保险还是工伤保险的行政部门均要施予惩治，并采取措施从源头上进行防范。具体对工伤认定而言，负责工伤认定的行政部门在行使工伤认定职权过程中既要防止不符合工伤认定的公民通过虚假陈述骗取工伤认定，也要保障职工依法申请、获得工伤认定的权利，这要求工伤认定管理部门根据人力资源和社会保障部《工伤认定办法》第九条至第十五条规定，确实担负起对基础事实进行调查核实的职责，特别是对受伤地点、原因仅有职工供述而无其他证据证明的，其更应通过向有关人员询问并制作调查笔录、调取相关材料等方式，充分行使调查职责和义务，并在此基础上审慎作出是否认定工伤的决定。本案中，桂林村委会出具的证明与吴玉艳持该证明向晴隆县医疗保障管理中心申请办理了基本医疗保险报销的事实，二者相结合具有证实吴玉艳的损伤不是在工作时间、工作场所因工作原因被机台绞伤的证明力。晋江人社局认定吴玉艳构成工伤的证据除了病历材料外，只有其对吴玉艳的调查笔录，而该证据所体现的吴玉艳受伤事实与桂林村委会出具证明所反映的事实显然相矛盾。也就是说，基于基本医疗保险与工伤保险相排斥的认识，从现有证据上看，吴玉艳的伤害存在为工伤与不是工伤两种可能。造成这种局面的原因除了本案存在相反的证据外，还与吴玉艳的言行不一致（既主张为工伤又通过申请领取基本医疗保险报销）有关，其不诚信行为有违禁止反言原则，应予否定性评价。当然，至于不同证据的证明力孰优孰劣，那个所反映的事实才是客观事实，本案中本院无法也无权越俎代庖直接作出裁判，需由晋江人社局在对相关事实进行全面调查取证核实基础上，综合作出认定。另外，桂林村委会出具的证明以及吴玉艳向晴隆县医疗保障管理中心申请领取基本医疗保险的事实，在吴玉艳申请工伤认定之前就已经存在，晋江人社局对此却没有调查核实，未尽到职责。由此可见，在吴玉艳隐瞒曾经就涉案伤害申请领取基本医疗保险这一对工伤认定不利的事实情况下，晋江人社局仅凭吴玉艳对她有利的一面之词所作的涉案行政行为，应认定属于主要证据不足情形。 综上，晋江人社局作出的涉案《认定工伤决定书》事实不清，证据不足，依法应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项的规定，判决如下： 一、撤销被告晋江市人力资源和社会保障局于2019年9月9日作出的晋人社工认［2019］1042号《认定工伤决定书》；二、责令被告晋江市人力资源和社会保障局在本判决生效之日起六十日内重新作出行政行为。 本案案件受理费50元，由被告晋江市人力资源和社会保障局负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  黄正乾 审 判 员  王冬梅 人民陪审员  谢滚成 二〇二〇年五月八日 法官助理林前枢 书记员邱思 附注：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。