安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖16民终876号 上诉人(原审被告):中国人民人寿保险股份有限公司亳州中心支公司，住所地安徽省亳州市谯城区魏武大道魏武广场对面人保财险亳州分公司办公大楼。统一社会信用代码：91341600683619637X。 负责人：张先峰，该支公司总经理。 上诉人(原审被告):中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市庐阳区濉溪路118号置地汇丰广场南楼14-15层。统一社会信用代码：913400006679317947。 负责人：巴音，该分公司总经理。 两上诉人共同委托诉讼代理人：李曼玉，中国人民人寿保险股份有限公司亳州中心支公司员工。 两上诉人共同委托诉讼代理人：万超，安徽江淮律师事务所律师。执业证号：13401201310533264。 被上诉人（原审原告）:李艳芳，女，1973年1月10日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：赵长利，安徽赵长利律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付晓凤，安徽赵长利律师事务所实习律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（以下简称人保亳州支公司）、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称人保安徽分公司）因与被上诉人李艳芳保险纠纷一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院（2019）皖1602民初8747号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月15日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 人保亳州支公司、人保安徽分公司上诉请求：1.依法撤销（2019)皖1602初8747号民事判决，改判驳回李艳芳的诉讼请求。2.本案全部诉讼费用由李艳芳承担。事实与理由：原审法院认定事实错误，适用法律错误。李艳芳所患疾病不符合保险责任“轻症疾病”的约定，没有发生保险事故。首先，根据案涉保险合同《人保寿险无忧人生重大疾病保险》第7.19条第2款约定“不典型的急性心肌梗塞”属于轻症重疾，但是李艳芳经亳州市人民医院诊断所患疾病为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并没有诊断其患有“不典型的急性心肌梗塞”。尽管在《手术记录》中有手术后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死”，但手术诊断以及入院诊断等等不等于医院最终的疾病确诊诊断。确定患者所患疾病是什么疾病，结论只能依据医院的“出院诊断”。因此没有证据可以证明李艳芳发生了保险事故，人保亳州支公司、人保安徽分公司需要承担保险责任。其次，《人保寿险无忧人生重大疾病保险》第7.19条第2款约定“不典型的急性心肌梗塞”要同时符合两个条件“1是肌钙蛋白有诊断意义的升高；2是心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波”。一审法院认为李艳芳患有"急性非ST段抬高型心肌梗死",这一手术诊断本身就表明了李艳芳的心电图“ST段并没有发生改变，有问题的是非ST段”。另外根据《出院诊断证明书》显示李艳芳的肌钙蛋白I为0.033ng/ml，属于正常值，没有医学诊断意义上的提高。综上，李艳芳并没有患属于保险责任轻症疾病中的“不典型的急性心肌梗塞”，没有发生保险事故。一审判决认定事实、适用法律错误，损害了人保亳州支公司、人保安徽分公司的合法权益，特提起上诉，请求判如所请。 李艳芳答辩称，一审判决正确，要求维持原判。 李艳芳向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令人保亳州支公司、人保安徽分公司依人身保险合同的规定赔付李艳芳轻症疾病保险金40000元（保险金200000元的20%）；2.诉讼费用、财产保全费由人保亳州支公司、人保安徽分公司负担。 一审法院查明事实：2017年11月22日，李艳芳与人保亳州支公司、人保安徽分公司签订《人身保险合同》（保险合同号：340214921334008），保险单上显示：保险期间为终身、交费期间20年、保险金额200000元、每年保险费7680元。投保人及被保险人均是原告李艳芳。该险种条款约定：“第2.4保险责任轻症疾病保险金被保险人因遭受意外伤害或者本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。”“第7.19保险责任不典型的急性心机梗塞指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受急性心肌梗塞治疗，虽然未达到重大疾病急性心肌梗塞的给付标准，但满足下列全部条件：（1）肌钙蛋白有诊断意义的升高；（2）心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。若被保险人在出现不典型的急性心肌梗塞后接受冠状动脉介入手术治疗，该冠状动脉介入手术与不典型的急性心肌梗塞视为同一轻症疾病。给付后不典型的急性心肌梗塞与冠状动脉介入手术对应的保险责任同时终止。”合同生效后，李艳芳按合同约定缴纳保险费。2019年年初，李艳芳感觉身体不适，被送至亳州市人民医院治疗，于2019年6月11日进行冠脉造影手术，经医院诊断为急性冠脉综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死，心电图显示：窦性心律T波变化，肌钙蛋白I升高0.064ng/ml。经治疗好转后，于2019年6月13日出院。此后，李艳芳认为所患疾病符合其投保的保险赔偿条件，保险公司应支付保险金40000元，故申请保险理赔人保亳州支公司、人保安徽分公司认为，李艳芳的病情不符合合同条款中第7.19条轻症疾病第二款不典型的急性心肌梗塞的约定，保险公司不承担保险责任。故此，人保安徽分公司于2019年7月15日做出拒赔决定。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。原告李艳芳投保“无忧人生重大疾病保险”险种保险，是原、被告双方的真实意思表示，保险合同依法成立有效，合同双方应当依照合同严格履行自己的权利义务。保险合同约定，若被保险人因遭受意外伤害或者本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效。该合同基本保险金额为200000元，。原告李艳芳2019年6月11日被确诊为急性冠脉综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死，符合合同约定的轻症疾病，故其要求被告人保亳州支公司、人保安徽分公司按保险合同约定支付保险金40000元的诉讼请求，一审法院予以支持。李艳芳原告诉称的财产保全费由被告承担，因李艳芳原告未提供证据证明，一审法院不予支持。被告辩解，李艳芳原告所患疾病不属于合同约定的保险责任，因人保亳州支公司、人保安徽分公司被告提供的证据不足以证明其主张，故对人保亳州支公司、人保安徽分公司被告不予承担保险责任的辩解，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司亳州中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司于本判决生效之日起五日内，赔偿原告李艳芳保险金40000元。二、驳回原告李艳芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司亳州中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担。 二审中，双方均未提供新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据双方当事人诉辩意见，本案争议焦点是：一审认定人保亳州支公司、人保安徽分公司向李艳芳承担保险责任是否正确。 李艳芳认为综合其病症的医学诊断及治疗方案，其病症经医院诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，心电图显示的肌钙蛋白I升高0.064ng/ml，诊断未有“出现病理Q波”，符合其签订保险合同投保的人保寿险无忧人生重大疾病保险险种的轻症疾病中第7.19条第2款“不典型的急性心肌梗塞”条件限制程度范围。人保亳州支公司、人保安徽分公司认为李艳芳患病急性心肌梗死诊断是“非ST段”与保险合同中的“ST段损伤”不一致，不完全符合保险合同约定条件。双方采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同约定的轻症疾病中不典型的急性心肌梗塞条款理解发生争议，有两种以上解释的，人民法院应当做出有利于被保险人和受益人的解释。李艳芳的疾病属于保险合同约定的轻症疾病范围，一审认定人保亳州支公司、人保安徽分公司应按照合同约定向李艳芳承担保险责任并无不当。对人保亳州支公司、人保安徽分公司的上诉理由，本院不予支持。 综上所述，人保亳州支公司、人保安徽分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费800元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司亳州中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司安徽省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 罗 胜 审判员 周甜甜 审判员 王肖红 二〇二〇年五月二十日 法官助理郭肖冰 书记员康靖