贵州省高级人民法院 民 事 裁 定 书 （2019）黔民申2898号 再审申请人（一审被告、二审被上诉人）：贵州利美康外科医院股份有限公司，住所地贵州省贵阳市云岩区中华北路101号。 法定代表人：骆刚，该公司董事长。 委托诉讼代理人：马涛，贵州辅正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：袁佳，贵州辅正律师事务所实习律师。 被申请人（一审原告、二审上诉人）：王静贤，女，1957年1月23日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。 法定代理人：周啟耀（王静贤之夫），男，住贵州省贵阳市南明区。 委托诉讼代理人：张其春，贵州贵达律师事务所律师。 再审申请人贵州利美康外科医院股份有限公司（以下简称利美康医院）因与被申请人王静贤医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市中级人民法院（2019）黔01民终424号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。 利美康医院申请再审称，第一，本案基本事实。2016年10月3日，被申请人因“反复头晕、头痛十年，加重3天”至申请人处治疗,入院诊断为原发性高血压、脑动脉供血不足、混合型颈椎病,予以降压、补液、中药等对症治疗。2016年12月11日被申请人血压突然升至200/110mmHg,申请人医生立即给予相应治疗，9时30分，被申请人病情无缓解，并出现恶心、呕吐等症状，根据临床反应，考虑:脑梗死?脑出血?因医院条件限制(不能做CT等检查，故联系贵州医科大学附属医院急救住院。出院诊断为:脑梗死?脑出血?原发性高血压Ⅱ期、脑动脉供血不足、混合型颈椎病、上呼吸道感染。10时48分，被申请人转入贵州医科大学附属医院急诊神经科治疗，入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病。贵州医科大学附属医院的出院诊断为:1.脑出血(左侧基底节区）;2.原发性高血压病3级很高危组。之后，被申请人向贵阳市云岩区人民法院提起诉讼,要求申请人赔偿其2,213,676.8元,审理过程中,被申请人及申请人均申请对“申请人的诊疗行为是否存在医疗过错等事项”进行鉴定，贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所对申请事项进行鉴定，将被申请人提交的病案号15120051、15120057的两份住院病历均作为鉴定材料，作出贵阳市一医司鉴所〔2017〕临医鉴字第042号《司法鉴定意见书》（以下简称第042号《司法鉴定意见书》）的鉴定结论为:“贵州利美康外科医院存在病历书写不规范、观察记录不完善的不足,建议其医疗过错为轻微责任范围；但因双方对病历存在争议，本所无法在该范围内将过错参与度量化”,同时作出的贵阳市一医司鉴所〔2017〕临医鉴字第458号《司法鉴定意见书》的鉴定结论为：因脑出血(左侧基底节区)、原发性高血压病3级很高危组，目前遗留右侧肢体运动功能障碍及运动型失语，评定为:右侧肢体运动功能障碍达二级(贰级)伤残，运动型失语达三级(叁级)伤残，护理依赖程度为完全护理依赖，护理期180天、营养期120天。第二，二审判决事实认定以及法律适用严重错误。1.第042号《司法鉴定意见书》出具了关于“建议申请人医疗过错为轻微责任范围”的鉴定结论。二审判决无视上述专业司法鉴定部门的鉴定结论、无视被申请人所出现的后果与申请人的医疗行为完全没有任何关系的客观事实,毫无事实依据的认定申请人恶意篡改病历，所以承担80%的责任，认定事实错误，严重损害了申请人的合法权益。2.二审判决适用法律错误，其判决申请人承担80%责任，严重违背了《中华人民共和国民法总则》及《中华人民共和国侵权责任法》中关于按照责任大小承担相应比例赔偿数额的民事责任原则。对于轻微责任如何承担相应比例的赔偿原则,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定:“二人以上没有共同故意或者共同过失,但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的,应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。”二审判决不仅是适用法律错误，甚至毫无法律适用原则，仅凭推断，严重损害了申请人的合法权益。第三，本案在二审过程中，被申请人为了达到影响二审判决的目的，甚至在网络上发表不实及威胁言论。王静贤通过网络散布的言论显然严重破坏了人民法院公平、公正审理案件的审判秩序，影响了二审的判决。综上，利美康医院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定申请再审。 王静贤提交意见称，第一，利美康医院关于原判决适用法律错误的再审理由不能成立。1.从医学专业上来讲，利美康医院的医疗行为存在过错。过错一：根据王静贤提交的利美康医院病历记录的事实反映，2016年12月11日上午8时40分王静贤的血压突然升至200/ll0mmHg时，这个血压属于高血压危象。本案中，利美康医院在王静贤出现高血压危象后，所实施的医疗行为是“口服硝苯地平缓释片10mg和倍他乐克12.5mg”进行降压，对这样的医疗措施，显然不能达到静脉给药产生的迅速控制血压和降压的效果，不能实现预防血管破裂，避免脑出血的目的。这是利美康医院针对王静贤出现高血压危象时，医疗处置行为错误的一个方面。过错二：利美康医院为王静贤实施口服降压药的医疗行为后，直至当日上午9:30发现王静贤脑出血时，在长达50分钟的时间里，利美康医院的医务人员没有对王静贤进行过血压监测和观察生命体征的行为，这是又一个错误。正是这一个错误，导致王静贤脑出血的后果，才最终造成王静贤今天的伤残结果。对这一结果所构成的医疗过错，利美康医院应当负主要责任。2.从法律规定上讲，利美康医院伪造和篡改过的王静贤的病历。因存在前述医疗过错行为，利美康医院为逃避责任，伪造了9:02的护理记录和篡改了9:30的护理记录等内容。利美康医院为什么要伪造9:02的护理记录和篡改9:30的护理记录等内容？答案就是利美康医院要证明在2016年12月11日上午8:40王静贤血压出现200/110mmHg的高血压危象时，利美康医院让王静贤口服降压药物后，在9:02分时利美康医院已经履行了观察王静贤血压和生命体征的医疗义务，这时观察的结果是王静贤的生命体征是平稳的，血压有所下降，未出现脑出血。篡改过的9:30的护理记录主要证明的问题是，在这个时间王静贤出现脑出血的时候，利美康医院发现是及时的，处置也是正确的。第二，利美康医院以第042号《司法鉴定意见书》鉴定结论正确为由申请再审，该理由不能成立。1.利美康医院的病历记录，存在伪造和篡改的违法行为，不能作为鉴定依据；2.在2016年12月11日上午8:40王静贤出现的是高血压危象，不是脑出血。第042号《司法鉴定意见书》却认为在2016年12月11日上午8:40王静贤出现脑出血。第042号《司法鉴定意见书》故意混淆高血压危象的急症处置原则和高血压脑出血一般处置原则的区别，得出的对利美康医院医疗过错建议承担轻微责任范围的理由，这是不能说服人的根本所在。第三，利美康医院认为，王静贤在本案二审过程中，在网上发表对本案一审判决提出质疑的观点和意见，影响二审判决结果。该申请再审的理由无事实和法律依据，不能成立。本案一审判决之所以受到王静贤的质疑，其根本的事实就是一审判决对王静贤已经提供证据证明利美康医院的病历记录存在“伪造和篡改”的违法行为不予认定，是错误行为。而对这一事实，王静贤并没有捏造。所以，在此情况下，贵阳市中级人民法院对本案作出的判决结果，只要尊重了法律和事实，其判决结果就能够经受得起历史的检验，而不会受任何网络舆论的影响。 本院经审查认为，依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百八十六条“人民法院受理申请再审案件后，应当依照民事诉讼法第二百条、第二百零一条、第二百零四条等规定，对当事人主张的再审事由进行审查。”规定，本案应当围绕利美康医院提出的再审事由进行审查。 （一）关于原判决认定的基本事实是否缺乏证据证明的问题。 1．关于原判决推定利美康医院存在医疗过错是否错误的问题。 《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料及有关资料。”第三十七条规定:“医师在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁病历资料及有关资料的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《医疗机构病历管理规定》第五条规定：“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”第十条规定：“在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。”本院再审审查认为，依法对涂划、伪造、篡改病历等行为进行制裁，确保病历资料的原始性和真实性，是确保医务人员采取严谨的治疗态度实施每一个诊疗行为从而防止违规诊疗行为的重要举措，是对病患生命健康安全的重要保障。 王静贤于2016年12月12日复印的住院号为15120051《贵州整形美容外科医院住院病历》1套和住院号为15120057护理记录一份和相关报告单等病历资料，而利美康医院提供了住院号为15120057全部病历资料与上述资料并不完全相同，如病历首页增加了部分内容，住院记录更为详细，护理记录增加了“9:02”的记录等，且没有体现增删痕迹。本院再审审查认为，利美康医院认可王静贤提交的前述病历资料为利美康医院关于王静贤住院治疗的病历资料，本案利美康医院提供的住院号为15120057全部病历资料属于利美康医院替换了部分王静贤的原始病历资料。因此，应当认定利美康医院篡改王静贤的病历资料的事实成立。故利美康医院提供的一套住院号为15120057全部病历资料均不能作为本案证据使用。还需要说明的是，基于利美康医院存在的篡改王静贤病历资料的行为，有合理理由怀疑本案王静贤的全部病历资料的真实性。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，本案可以推定利美康医院对王静贤的诊疗行为存在过错。 2．关于第042号《司法鉴定意见书》是否应予采信的问题。 第一，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定：“证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”依照该条规定，本院再审审查认为，鉴定意见是法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据类型，是定案的重要参考，但并不意味着法院要对鉴定意见一概予以采信。鉴定意见的内容与人民法院依据庭审调查对案件事实的认定以及责任构成的判定不符的，人民法院可以对此鉴定意见不予采信。 第二，经查，作为第042号《司法鉴定意见书》主要鉴定依据的病历资料为住院号为1510057的利美康医院外科住院病历。上述病历资料依法应当认定为篡改的病历资料，不应作为鉴定依据予以采信。因此，该司法鉴定意见缺乏事实依据。 第三，经查，一审卷宗第258页、259页的庭审笔录载明：“鉴定人：8点四十已经出现有出血，有意识改变。这个时候是脑卒中、脑血管意外、初期不好分辨。不管当时医院是何判断，不管是对的还是错的，对患者的治疗不违反医疗原则。原代：8点四十已经出现有出血，到9点三十分才静脉降压和转院，存不存在延误诊断和延误治疗。鉴定人：患者一直没有静脉降压只有口服降压药，根据两份病历上的记录，建议转上级医院治疗，我们只看到10点半的记录，九点半的记录我们没有看到。有可能请示了上级医生，所以我们才写了观察记录不完善。原代：高血压危象记录从8点四十分到9点30分的记录为什么要加上9点零2分的观察记录。鉴定人：这是医方的行为，这个期间医院没有采取特殊的治疗行为。原代：需不需要CT设备确诊是否是高血压危象。医院有没有持续观察血压。鉴定人：单纯地认为是高血压危象口服降压药都是治疗的手段。医院应当持续观察血压。从记录上来看，医院是持续观察血压的。原代：针对意见书第九点，2016年12月11日8点四十分以前至事发前一日血压是平稳的，事发后考虑是颅内出血可能性大，患者为什么会出现自发性出血。鉴定人：为什么会出现自发性出血我不清楚，自发性出血的原因很多。从病历记录上来看，8点四十分是出现情况的，药物也可能是出现自发性出血的原因，最多见的是高血压危象的，长期血压高的情况如果控制不好，也是会发生自发性出血的原因。”另经查，王静贤提供的住院号为15120051的第1页住院病历主要载明：“主诉：反复头昏、头晕10+年，加重3天。现病史：患者10+年前......到‘社区医院’就诊，测血压180/100mmHg，后遵医嘱予‘复方罗布麻片2片poQd、尼群地平片10mg，poQd’降压治疗后，血压控制在110-130/70-80mmHg之间。.....3天前因情绪不佳后，头昏、头晕加重，无头痛、无恶心，无呕吐，经卧床休息后症状无明显缓解，来我科就诊。门诊以‘高血压病’收住我科，病来精神、饮食均差、大小便正常。”王静贤提供的住院号为15120051的住院病历载明的王静贤血压测量情况：2020年12月3日140/96mmHg，2020年12月4日130/78mmHg，2020年12月5日至8日未记载，2020年12月9日14时130/90mmHg，2020年12月10日14时126/78mmHg。王静贤提供的住院号为15120051的2020年12月11日的住院病历载明：“2016-12-1109:30患者于今上午08:40自述头昏、头晕，无头痛，无心慌，胸闷，无恶心、呕吐等症状。查体：BP：200/110mmHg，神志清楚，查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，神经系统检查未引出病理反射征。追问患者是否服降压药，患者回答晨起已服用。经请示上级医师，指示予硝苯地平缓释片10mg、倍他乐克12.5mg口服治疗，嘱患者平卧，注意观察病情变化。”王静贤提供的住院号为15120057的护理记录载明：“2016-12-11。8:40患者神志清，自诉头昏、头晕、无呕吐、恶心等症状，测BP200/110mmHg，遵医嘱予以硝苯地平缓释片10mg、倍他乐克12.5mg口服，协助病人平卧、继观。9:30患者出现恶心、呕吐胃内容物，右侧肢体无力，查：T：36℃，P90次/分，R26次/分，BP190/90mmHg，呼之不予回答，嗜睡状态，瞳孔缩小、膝反射消失，遵医嘱予以0.9%NS250ml静滴，并协助转院治疗。”本院再审审查认为，即使根据上述王静贤提供的病历资料载明的事实，认定王静贤于2016年12月11日上午8时40分已经开始颅内出血，没有症状依据，也没有CT检查依据，更没有可以采信的住院病历、护理记录予以支持；认定利美康医院在2016年12月11日上午8时40分后持续对王静贤进行了血压监测，也没有可以采信的住院病历、护理记录予以支持。上述认定不应予以采信。第042号《司法鉴定意见书》得出“贵州利美康外科医院存在病历书写不规范、观察记录不完善的不足,建议其医疗过错为轻微责任范围;”的鉴定结论的前提是王静贤在2016年12月11日上午8点40分颅内已经开始出血和利美康医院持续对王静贤监测血压，该前提没有事实依据。 综上，本案第042号《司法鉴定意见书》没有事实依据，并且没有鉴定前提，不应予以采信。 3．关于再审审查期间的利美康医院申请具有专门医学知识的人参加听证并提出意见是否应予采信的问题。 本院再审审查认为，利美康医院在本院审查期间提交的专门知识人员的陈述等证据，不符合《最高人民法院关于适用的解释》第三百八十八条“再审申请人证明其提交的新的证据符合下列情形之一的，可以认定逾期提供证据的理由成立：（一）在原审庭审结束前已经存在，因客观原因于庭审结束后才发现的；（二）在原审庭审结束前已经发现，但因客观原因无法取得或者在规定的期限内不能提供的；（三）在原审庭审结束后形成，无法据此另行提起诉讼的。再审申请人提交的证据在原审中已经提供，原审人民法院未组织质证且未作为裁判根据的，视为逾期提供证据的理由成立，但原审人民法院依照民事诉讼法第六十五条规定不予采纳的除外。”的规定，不可以认定为属于逾期提供证据理由成立的情形，不属于新的证据。因此，本院对利美康医院申请的具有专门医学知识的人参加听证并提出的意见不予采信。 4．关于原判决认定利美康医院的错误诊疗行为与王静贤的损害后果存在因果关系是否错误的问题。 关于王静贤于2016年12月11日8时40分血压骤升至200/110mmHg的原因。对此本案的鉴定人出庭陈述认为，“药物也可能是出现自发性出血的原因，最多见的是高血压危象的，长期血压高的情况如果控制不好，也是会发生自发性出血的原因。”根据鉴定人的意见，可以认定王静贤血压骤升与药物有关，与控制不好有关。因为利美康医院篡改王静贤病历资料，所以可以推定王静贤此前住院的诊疗行为存在过错，可以认定该过错诊疗行为与王静贤血压骤升存在因果关系。 关于王静贤当时颅内出血的原因。根据本案王静贤提供的病历资料载明的相关事实，可以认定是王静贤当时颅内出血是由于血压骤升无法及时缓解造成的。 关于王静贤血压骤升无法及时缓解的原因。因为利美康医院篡改王静贤2016年12月11日8时40分之后的诊疗病历资料，所以应当推定利美康医院对于王静贤在2016年12月11日8时40分之后的诊疗行为存在过错。如果利美康医院在2016年12月11日8时40分之后的诊疗行为符合诊疗规范，王静贤血压骤升可能能够得到及时缓解，并不必然会产生颅内出血的损害后果。所以，应当认定王静贤血压骤升无法及时缓解与利美康医院的过错诊疗行为存在因果关系。 综上，利美康医院对王静贤的诊疗行为应当推定为存在过错，且王静贤的损害是在利美康医院住院时所产生，应当认定二者具备因果关系。此时，利美康医院认为王静贤的损害是其自身原因造成，必须提供充分证据予以证明，否则应当承担举证不利的后果。因利美康医院没有可以采信的病历资料等作为自己的诊疗行为与王静贤的损害后果没有因果关系的证据，故本案应当认定利美康医院的诊疗行为与王静贤的损害后果存在因果关系。 因此，利美康医院以《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项“原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的”的规定申请再审的事由不能成立，本院不予支持。 （二）关于原判决适用法律是否错误的问题。 第一，经查，利美康医院的经营范围如下：法律法规、国务决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批的），市场主体自主选择经营。（内科、外科、整形外科专业、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科。）本案王静贤主诉其血压曾经达到180/100mmHg，并且案发时王静贤血压达到200/110mmHg，利美康医院作为社区医院，并没有专门的科室和相应的治疗设施收治此类病患，却仍然将王静贤收治住院，存在治疗能力不足的问题。 第二，如上分析，本案可以认定利美康医院篡改王静贤的病历资料，故推定利美康医院的诊疗行为存在过错。本案第042号《司法鉴定意见书》不足以采信，利美康医院不能证明王静贤的损害是其自身原因造成，可以认定利美康医院的过错诊疗行为与王静贤的损害存在因果关系。因此，认定利美康医院应当承担本案主要责任，二审法院适用法律并无不当。 第三，本案二审判决也并不存在《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十条“有下列情形之一，导致判决、裁定结果错误的，应当认定为民事诉讼法第二百条第六项规定的原判决、裁定适用法律确有错误：（一）适用的法律与案件性质明显不符的；（二）确定民事责任明显违背当事人约定或者法律规定的；（三）适用已经失效或者尚未施行的法律的；（四）违反法律溯及力规定的；（五）违反法律适用规则的；（六）明显违背立法原意的。”规定的适用法律确有错误的情形。 因此，利美康医院以《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项“原判决、裁定认定适用法律确有错误的”的规定申请再审的事由不能成立，本院不予支持。 综上所述，利美康医院的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二、第六项规定的情形。 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款的规定，裁定如下： 驳回贵州利美康外科医院股份有限公司的再审申请。 审判长  舒宇亮 审判员  刘 晖 审判员  刘珊涌 二〇二〇年五月十二日 法官助理罗艳芳 书记员石霜雪