河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初539号原告：段团结，男，1972年11月22日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：侯淑敏、张愿愿，河南言华律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市郑东新区九如东路与商务外环路交叉口中国人保大厦。统一社会信用代码：91410000670057639F。负责人：白锋，系该公司经理。委托诉讼代理人：马智勇，上海方锐律师事务所律师，代理权限：一般代理。委托诉讼代理人：朱俊杰，系公司员工，代理权限：特别授权。原告段团结与被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月25日立案受理后,依法由审判员杨雷功适用简易程序，于2020年4月30日公开开庭进行了审理。原告段团结委托诉讼代理人侯淑敏、张愿愿到庭参加诉讼,被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人马智勇、朱俊杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段团结向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付保险金200000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原、被告是保险合同关系，2017年3月20日原告段团结作为投保人在被告处投保了险种名称为:××保险,被保险人为段团结。保险合同编号为410228820667008。保险期间:终身,(基本)保险金额200000元。原告按约定交纳了保险费。××保险金保险责任条款7.17第50条约定:“只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术我们才承担赔偿责任”。原告在保险期间内因股骨头无菌性坏死住院,并进行了人工全髋关节置换手术,产生巨额医疗费。原告认为,原告所患××,并发生在保险期内,原告向被告申请××保险金被告拒赔。为维护原告的合法权益,原告诉至法院。被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，原告的诉请依据保险合同的相关规定，应当依法不能成立，原告在被告处投保××保险，本案应严格按照该保险条款来确定应否对原告进行理赔，根据保险合同7.17第50条第一款之规定，虽然原告对其左右两侧髋关节进行了置换，但仍不符合上述条款的双方约定，××，原告的主张不能成立，应驳回其诉请。原告段团结围绕诉讼请求依法向本院提交如下证据，本院组织当事人进行了质证。1、保险合同一份。证明：2017年3月18日，原告在被告处投保了××保险，基本保险金额为200000元，保险合同号为410228820667008，××保险包括“严重类风湿性关节炎”，且约定“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起180日后因××，××，××保险金，本合同终止”的事实。2、浙江大学医学院附属第二医院门诊病历、诊断证明书、住院病历、收费票据两组及影像片子一张。证明：2018年11月份左右，原告无明显诱因出现双侧髋部疼痛，后经浙江大学医学院附属第二医院诊断为“髋骨关节炎（双侧）、××、右全髋关节置换术后”并行“全髋关节置换术”，于2019年4月11日至2019年4月22日、2019年7月1日至2019年7月8日在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗11天、7天，花费医疗费50811.68元、50759.46元，原告患有××，被告保险公司应当赔付原告××保险金200000元的事实。3、理赔拒付通知书一张。证明：原告患有××，经向被告申请理赔，被告保险公司拒赔的事实。庭审时，被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司质证认为，对证据1真实性无异议，对其基本事实也无异议，但是原告不能以此保险合同向被告理赔，因为其不符合保险合同条款约定的理赔的××。对证据2真实性无异议，对其左右两侧髋关节置换术没有异议，但是其仍未达到保险合同约定的理赔要求。对证据3无异议。被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司为支持其辩解，向本院提交证据材料。1、光盘一张，段团结回访内容录音一份。证明：在原告投保时及后期被告回访，原告均明确认可保险合同约定的权利义务及被告的免责条款等，被告均对其作出明确的告知。2、人身保险投保单一份。证明：原告在收到该保险条款以后，提示原告认真进行阅读投保险种的投保条款人身保险投保提示。3、××条款一份。证明：原告所患××并非保险条款所约定，该条款7.17第五十条第一款明确约定，至少包括以下节关节中的三组或以上有广泛受损和畸形改变，其中包括髋关节等十处关节。而原告的伤病仅仅是对其两侧髋关节进行置换，未达到上述条款约定的三处关节达到广泛受损及畸形改变的程度，××，被告不应予以理赔。庭审时，原告段团结质证后认为，对证据1回访录音有异议，因为录音双方通话身份无法查明，另外根据回访录音可以看出该录音是例行格式性回访，回访员回访的内容为投保人是否投保前已经阅读投保提示等，而被告保险公司对于涉案的条款有主动的提示和明确说明义务，而不是让投保人自行阅读相关保险条款。对证据2无异议，投保的时间显示为2017年3月17日，结合原告举证的证据1保险合同的制作时间，恰恰说明被告保险公司在投保时未交付保险条款。对证据3没有投保人的签字，不能证明在原告投保时进行了交付，原告患有××，同以上质证意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，原告提交的保险合同、浙江大学医学院附属第二医院门诊病历、诊断证明书、住院病历、收费票据两组及影像片子、理赔拒付通知书，被告提交的投保单，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，经本院审核认证如下：被告提交的录音资料一份，该录音资料中，被告工作人员虽然询问段团结是否知晓保险条款的内容，但未就保险条款内容进行了提示和明确说明，不足以证明保险人对条款内容进行提示和说明，此证据本院不予采信。被告提交的××条款，该条款附在保险合同中，因此本院应予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年3月17日，原告段团结作为投保人为本人在中国人民人寿保险股份有××保险”，保险期间终身，合同生效日2017年3月18日零时零分，保险金额为200000元，保险合同号为410228820667008，段团结在投保人(被保险人)栏签名。××条款》(以下简称《条款》),《条款》第2.4条保险责任的内容为“在本合同有效期内,我们承担如下保险责任:四、××保险金，被保险人自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因××，××（见7.17）（一种或多种），我们按所交保险费（不计利息）给付××保险金，本合同终止。被保险人因遭受意外伤害（见7.1）或自本合同生效（或最后复效）之日起180后因××，××（一种或多种），××保险金，本合同终止。××，条款第7.17的内容为“指被保险经我们认可的医院的专科医生（注1）确诊，××或初次接受符合下列定义的手术。××，××。”第7.17中第50种内容为：严重类风湿性关节炎：××患者符合以下三项标准的：（1）至少包括下列关节中的三组或以上有广泛受损和畸形改变：手指关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎或脚趾关节；（2）手和腕的后前位X线拍片检查可见类风湿性关节炎的典型变化，包括骨折侵蚀或钙流失，位于受累关节及其临近部位尤其明显；（3）关节的畸形改变至少持续6个月。××，××的诊断标准。只有被保险人已接受膝关节或髋关节置换手术，我们才承担赔偿责任。第2.5条责任免除的内容为“（二）因下列情形之一,××、××状态以及进行手术,××保险金的责任:（1）、您对被保险人的故意杀害、故意伤害;（2）、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;（3）、被保险人主动吸食或注射毒品;（4）、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车;（5）、××（见7.12）（××感染”定义的不在此限“；（6）、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;（7）、核爆炸、核辐射或核污染；（8）、××（见7.13），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.14）。发生上述第（1）项情形，本合同终止，××或特定期间保险金受益人退还本合同的现金价值。发生上述其他情形，本合同终止，我们向您退还本合同的现金价值。双方签订保险合同后,段团结按照约定交付保险费。2019年4月11日段团结入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗,初步诊断为双髋骨关节炎，2019年4月15日术前诊断为：双侧股骨头无菌性坏死伴髋骨关节炎，并行右侧全髋关节置换术，2019年4月22日出院诊断为：右髋关节发育不良伴骨关节炎，段团结花费医疗费50811.68元。2019年7月1日，段团结再次入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，诊断为：××，右全髋关节置换术后，××，并行左全髋关节置换术，2019年7月8日出院，花费医疗费50759.46元。原告段团结于2019年10月9日向被告保险公司申请理赔，被告于2019年10月11日出具理赔拒付通知书，被告认为，此次事故不属于保险责任，原告遂诉至法院。本院认为，原告段团结在被告中国人民人寿保险股份有××保险，原告段团结与被告之间的保险合同合法有效。本案中，该《条款》的第2.4条是保险责任条款，××保险金，××作具体解释，而是在第7.17条中将××限定为54种，这一限定，××的范围，这一列举是对第2.4条保险人承保的××范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。条款7.17承保的54种××中，第50种是“严重类风湿性关节炎”，何谓“严重类风湿性关节炎”，在其条款中作了描述，××状，已不是常人所理解的严重类风湿性关节炎，故该解释是对常人所理解的严重类风湿性关节炎范围的缩小，而其实质上是限责条款。作为提供格式条款的被告方，由于没有将该内容列明于第2.4条“保险责任”项下及第2.5条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。现有证据不能证明保险公司已经对投保人明确说明该条款，保险公司辩称，通过电话回访及在保险合同中，提示原告认真进行阅读投保险种的投保条款人身保险投保提示，足以证明保险人对合同条款及责任免除条款进行了明确说明和告知义务而不同意赔偿的辩称理由，不符合客观事实，其理由不能成立。原告段团结作为××，被诊断为双侧股骨头无菌性坏死伴髋骨关节炎，并置换左、右全髋关节，花费十多万元医疗费，××的认知，保险公司应负赔偿责任。原告作为投保人按照约定缴纳了保险费，被告作为保险人应按照保险合同约定承担保险责任。2019年4月11日，段团结入住浙江大学医学院附属第二医院住院治疗，被诊断为双侧股骨头无菌性坏死伴髋骨关节炎，发生保险事故，被告依据保险合同约定承担给付保险金的责任。原告主张被告给付200000元保险金，根据保险合同约定，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司在保险范围内支付原告段团结保险金200000元，于本判决生效后七日内付清。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（已减半收取），由被告中国人民人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，涉案款项义务人可交付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。审判员  杨雷功二〇二〇年五月六日书记员  闫国栋