山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终1857号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司，住所地临沂市金源路35号。负责人：王海峰，经理。委托诉讼代理人：秦冲，山东铭星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：袁萍，女，1967年8月4日出生，汉族，居民，住临沂市罗庄区。委托诉讼代理人：吴绍钦，山东君正义律师事务所律师。原审被告：临沂大德玉包装纸业有限公司，住所地临沂市罗庄区罗庄街道朱张桥河北村。法定代表人：宋振刚，总经理。委托诉讼代理人：周翠翠，山东元开律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司（以下简称人保临沂公司）因与被上诉人袁萍及原审被告临沂大德玉包装纸业有限公司（以下大德玉公司）责任保险合同纠纷一案，不服临沂市罗庄区人民法院（2019）鲁1311民初4960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保临沂公司的委托诉讼代理人秦冲、被上诉人袁萍及其委托诉讼代理人吴绍钦、原审被告大德玉公司的委托诉讼代理人周翠翠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保临沂公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判或发回重审；2.上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案事故真实性存疑。根据交通事故认定书仅能看出涉案车辆在道路发生交通事故，并无其他证据证实事故的真实性，无法确认事故发生时被上诉人是否存在过失或故意的事实。且被上诉人在时隔一年后才去报案，有悖常理。所以，该事故发生的真实性有待核实。二、本案没有依照合同约定的1%的赔偿比例来计算，实属事实认定错误。在本次交通事故中，被上诉人构成十级伤残，按照保险合同约定应该按照1%即7000元的责任限额赔付，而不是一审判决认定的2%。袁萍辩称，一审认定事实清楚，请求维持原判。大德玉公司述称，对于事故的真实性有异议，对上诉第二条同被上诉人的答辩意见。袁萍向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告雇主责任伤害损失共计263332.75元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告袁萍系被告大德玉公司的员工。大德玉公司在人保临沂公司处投保雇主责任保险，人身伤亡责任每人伤亡责任限额700000元，医疗费用责任每人医疗费用责任限额150000元，保险期间自2019年3月8日零时起至2020年3月7日二十四时止。保单特别约定清单载明：1.每次事故医疗免赔额为100元或每次事故每人医疗费用免赔率为损失金额的10%，两者以高者为准；…4.雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包含五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，按照每人100元/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过90天；5.本保险合同负责赔偿被保险人的工作人员在上下班途中受到的交通事故伤害所致的医疗、残疾费用或死亡补偿金；6.残疾程度及每人伤残责任限额的百分比：永久丧失全部工作能力或一级伤残100%、二级伤残80%、三级伤残65%。九级伤残4%、十级伤残1%。临沂市公安局交通警察支队罗庄大队出具临公交罗认字（2018）第01648号道路交通事故认定书，认定：2019年10月17日9时20分许，袁萍到罗庄交警大队报案称：2018年10月16日19时许，袁萍驾驶电动自行车沿罗庄区南外环路由西向东行驶至小山后村西50米路段时，与散落在非机动车道上的路沿石相撞后摔倒，造成袁萍受伤及车辆受损的道路交通事故。经调查该事故袁萍反应情况属实。袁萍受伤后在临沂罗庄中心医院住院治疗109天，花费医疗费115016.15元，后在临沂高新医院检查花费医疗费396元。袁萍住院期间由其儿子杨特护理，原告提交《房屋租赁合同》及临沂市罗庄区朱家地社区居民委员会出具的《居住证明》，证明袁萍及杨特自2013年6月22日起租住在朱家地社区居民上官世宗家。2019年4月19日，原告委托临沂新光法医司法鉴定所对其伤残程度、误工期、护理期、营养期、后期治疗费进行鉴定，经临沂新光法医司法鉴定所2019年4月26日作出新光司鉴所（2019）临鉴字第165号鉴定意见书认定，袁萍本次交通伤致重型路脑损伤并软化灶形成目前致残程度为十级；面神经损伤致一侧部分面瘫目前致残程度为十级；本次外伤后的误工期为180日，护理期为120日，营养期为90日；后期治疗费预计需10000元左右。原告为此支出鉴定费2000元。本案审理过程中，人保临沂公司申请对袁萍的伤残程度、误工期、护理期、营养期、后期治疗费进行重新鉴定，经一审法院委托山东医专附属医院司法鉴定所鉴定，袁萍的损失构成十级伤残和十级伤残；其误工期为180日，护理期为120日，营养期为90日；再次手术取出内固定物的费用以实际发生的为准，预计约需10000元。被告大德玉公司出具《保险权益转让书》声明将雇主责任保险权益全部转让给袁萍，由袁萍在保险范围内行使保险理赔请求权。原告因本次事故主张医疗费及后续治疗费125412.15元，误工费100元/天×180天=18000元，护理费108.35元/天×120天=13002元，营养费30元/天×90天=2700元，伙食补助费30元/天×109天=3270元，伤残赔偿金790980×12%=94917.6元，交通费2000元，精神抚慰金2000元，司法鉴定费2000元，复印费31元，共计263332.75元。一审法院认为，根据原告提供的保险单、事故认定书等书证，结合原、被告在庭审中的陈述，能够认定原告系被告大德玉公司员工，其在下班途中发生事故受伤住院的事实。被告大德玉公司在被告人保临沂公司处投保了雇主责任保险,该保险合同系双方当事人真实意思表示，未违反法律的强制性规定，合法有效，双方当事人均应当依合同约定履行相应义务。根据保单特别约定清单载明的保险合同负责赔偿范围，被告人保临沂公司应依约进行赔付。人保临沂公司辩称其未收到保险权益转让的通知原告主体不适格。原告提交了大德玉公司出具的保险权益转让书，大德玉公司亦对此予以认可，且根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、二款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”规定，本案中，原告在下班途中发生交通事故受伤，属于保险合同约定的赔偿范围，而大德玉公司未履行损害赔偿义务,又怠于向人保临沂公司请求赔偿保险金,故原告有权就其应获赔偿部分直接向人保临沂公司请请求赔偿，原告具有诉讼主体资格，被告人保临沂公司关于原告主体不适格的主张，不符合法律规定，依法不予支持。关于原告依据保险合同获得赔偿的数额。根据原告提交的医疗费票据、鉴定意见书、居住证明、租房合同，结合原告的身份信息、实际住院情况、护理人员工作性质、保险合同约定等原告因本次事故造成的损失依法认定：医疗费115412.15元，后续治疗费10000元，误工费100元/天×90天=9000元，护理费108.35元/天×120天=13002元，营养费30元/天×90天=2700元，伙食补助费30元/天×109天=3270元，伤残赔偿金790980×12%=94917.6元，交通费2000元，司法鉴定费2000元，复印费31元，共计252332.75元。依据保险合同约定，人身伤亡责任每人伤亡责任限额700000元，医疗费用责任每人医疗费用责任限额150000元，故人保临沂公司应在医疗费用责任限额内赔偿原告医疗费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计146384.15元，扣除10%的免赔率，人保临沂公司应在医疗费用责任限额内赔偿原告131745.74元，关于伤残赔偿限额，保险合同特别约定清单载明，九级伤残按照4%、十级伤残按照1%的比例赔付，现原告伤情经鉴定构成十级伤残和十级伤残，一审法院酌定人保临沂公司在按照2%的比例赔付原告伤残损失即14000元，被告人保临沂公司应在伤亡责任限额内赔偿原告误工费、伤残赔偿金14000元。原告起诉超出部分，依法不予支持。被告大德玉公司辩称人保临沂公司未就特别约定事项向投保人明确说明，该特别约定清单系原告作为证据提交，且原告基于特别约定清单中关于误工费的标准主张误工损失，故大德玉公司该辩解意见，依法不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司支付原告袁萍保险理赔款145745.74元，于本判决生效后十日内履行；二、驳回原告袁萍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费5250元，由原告袁萍负担2035元，由被告中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担3215元。本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅对上诉人的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。关于本案交通事故是否属实的问题。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定“公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力。但有相反的证据推翻的除外。”本案中，交通事故认定书中经调查该事故情况属实。虽然上诉人人保临沂公司对该事故存疑，但没能提供相反的证据予以证明，故本院对其该项上诉理由不予采信。关于伤残赔偿金确定数额是否恰当的问题。合同约定按照伤残等级比例赔付保险金是兼顾被保险人利益的同时期合理分担各方权利义务的约定。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。本案中保险合同特别约定清单载明，九级伤残按照4%、十级伤残按照1%的比例赔付，现被上诉人伤情经鉴定构成十级伤残和十级伤残，一审法院酌定2%的比例赔付伤残损失既不违反保险合同的约定，也符合公平及自由裁量原则，合理合法，本院予以支持。综上所述，人保临沂公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5250元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年五月二十一日书记员  李璐彤