江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏06民终636号 上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市。 负责人：卢勇其，总经理。 委托诉讼代理人：钱威，江苏信阳光律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张胜英，女，1942年6月18日生，汉族，住南通市通州区。 被上诉人（原审被告）：陈金娟，女，1989年8月10日生，汉族，住南通市通州区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保南通公司）因与被上诉人张胜英、陈金娟机动车交通事故责任纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（2019）苏0612民初7919号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人人保南通公司上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判或者发回重审。理由如下：一、对残疾赔偿金有异议。关于张胜英伤残等级的参与度，鉴定机关已经明确，偏瘫的主要原因是脑干急性梗死。脑梗属于疾病，不是交通事故造成。一审法院在判决残疾赔偿金时未考虑受害人自身疾病的参与度，判决结果不当。对护理费、营业费应当一并考虑自身疾病参与度。二、人保南通公司不应赔偿非医保用药。保险条款明确约定保险人不赔偿非医保用药。非医保用药的范围和替代药品的举证责任在张胜英而非保险人。一审法院未按照保险条款判决，不符法律规定。综上，请求二审法院支持人保南通公司的上诉请求。 被上诉人张胜英、陈金娟未答辩。 张胜英向一审法院起诉请求：要求原审被告赔偿各项损失412081.87元。 一审法院查明事实如下：2018年9月17日14时35分许，陈金娟驾驶苏Ｆ×××××小型轿车由东向西行驶至三东线南通市通州区东社镇五马路村地段时，与同方向的行人张胜英发生碰擦，造成张胜英受伤的道路交通事故。经交警部门认定，陈金娟承担本起事故的全部责任，张胜英无责。陈金娟所驾车辆在人保南通公司处投保了交强险和限额为50万元的商业三者险，事故发生在保险期间内。 事故发生后，张胜英被送往南通市通州区人民医院住院治疗，住院期间为2018年9月17日至同年10月24日，出院诊断为：头部外伤、蛛网膜下腔出血、头皮血肿、头皮裂伤、局灶性大脑挫裂伤、创伤性硬膜下出血、脑干、左顶叶梗死、肩胛骨骨折、颈椎间盘突出、胆囊结石、肾结石、高血压、睡眠障碍。2019年3月2日，张胜英再次至南通市通州区人民医院住院治疗，至2019年3月15日出院，出院诊断为：脑外伤恢复期、脑梗死后遗症、高血压、高钠血症、低钾血症、支气管炎、带状疱疹。2019年6月19日，南通市精神卫生中心司法鉴定所出具通精卫司鉴所[2019]精鉴字第886号精神疾病鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定者张胜英：1.罹患脑外伤后智能损害（轻度）；2.罹患脑外伤后神经症样综合征；3.日常生活有关的活动能力重度受限。2019年8月5日，南通三院司法鉴定所出具通三院司鉴所[2019]临鉴字第2301号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、张胜英因交通事故致两侧额叶挫伤、蛛网膜下腔出血、左侧颞顶枕部硬膜下血肿、右枕部软组织损伤、左侧肩胛骨体部骨折；左侧肌体偏瘫，评定为四级伤残，损伤参与度以50%为宜，脑外伤后智能损害及脑外伤后神经症样综合征评定为八级伤残，建议损伤参与度以50%为宜；2、张胜英护理期限以到评残之日为宜（其中住院期间2人护理，非住院期间1人护理），营养期限以180日为宜，均按50%列入赔偿范围。2019年9月16日，南通三院司法鉴定所出具通三院司鉴所[2019]临鉴字第2301-1号司法鉴定意见书，就张胜英的护理依赖进行补充鉴定，鉴定意见为：张胜英评残后存在大部分护理依赖（按完全护理依赖费用80%计算）。事故发生后，人保南通公司与张胜英就前期医疗费达成一致理赔意见，已由人保南通公司向张胜英支付前期医疗费理赔款60000元，相关医疗费票据已由人保南通公司收取，本案中不涉及上述人保南通公司已支付的保险理赔款。陈金娟未有垫付。 一审法院认为，本案争议焦点为：一、张胜英主张的损失范围；二、赔偿比例问题。 就争议焦点一，张胜英主张因本起事故所致各项损失：医疗费15474.87元、住院伙食补助费972元、营养费1800元、护理费179400元（含5年护理依赖费用146000元）、残疾赔偿金172280元、精神损害抚慰金36500元、交通费1215、鉴定费4440元。法院对此作如下认定： 1、医疗费，张胜英提交的南通市通州区人民医院门诊病历、出院记录、医疗费票据、医嘱清单、南通市通益大药房有限公司通州药房机打发票、东社镇五马路村卫生室开具的收据等材料相互印证，能够证明张胜英在扣除已经与人保南通公司达成一致理赔意见并获赔的前期医疗费后产生的后期医疗费合计15474.80元的事实，法院对此予以认定。人保南通公司抗辩扣除其中医嘱清单中载明的650元餐费，法院予以采信，该项费用应列入住院伙食补助费中，不应重复主张。人保南通公司另抗辩应扣除10%非医保用药，但无证据证明，法院对此不予采信。综上，法院支持医疗费为14824.80元（15474.80-650）。 2、住院伙食补助费，张胜英主张按18元/天标准计算，合法有据，法院予以支持。关于住院天数，经审核，住院共计52天。法院支持住院伙食补助费为936元（18×52）。 3、营养费1800元（10元/天×180天），合法有据，法院予以支持。 4、护理费，张胜英主张护理费计算标准为100元/人/天，未超出本地一般护工标准，法院予以支持；护理天数按司法鉴定意见计算到评残之日，张胜英主张为280天，未超出该期限，其中住院期间52天为2人护理，非住院期间计228天为1人护理，合计为1人护理332天（52×2+228），故计算到评残之日的护理费为33200元（100×332）。根据鉴定意见，评残后需大部分护理依赖（按完全护理依赖费用80%计算），衡情张胜英年龄和伤情，法院酌情暂支持评残后1年即计算至2020年8月5日为止的护理费，护理天数总计365天，按100元/人/天标准，再按80%比例计算为29200元（100×365×0.8），之后如再有护理费用发生，可另行主张。综上，法院支持护理费为62400元（33200+29200）。 5、残疾赔偿金，张胜英主张按照江苏省2018年度城镇常住居民人均可支配收入47200元/年计算5年，乘以系数0.73为172280元，合法有据，计算方式正确，法院予以支持。 6、精神损害抚慰金36500元，予以支持。 7、交通费，酌情支持600元。 综上，张胜英各项损失合计289340.80元。鉴定费4440元，有票据为凭，法院予以认定，列入诉讼成本由双方分担。 就争议焦点二，人保南通公司认为，根据司法鉴定意见，所有项目均应按50%比例计算赔偿金额。张胜英对此不予认可，认为其伤残完全是由本起交通事故造成的，两者之间具有完全的因果关系，张胜英自身体质原因是客观因素，其本身对于本起事故的发生没有过错，不应当承担任何责任，故鉴定报告列明的50%损伤参与度不应作为计算赔偿金额的依据，张胜英主张的损失应当按100%比例进行赔偿。法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项规定：“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。”事故责任认定张胜英对本起事故不负责任，其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。张胜英系老年人，存在的心血管疾病等系其自身体质退行××变，虽个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，且南通市通州区东社镇五马路村村委会出具的证明载明张胜英在事故发生前一直都能够独立下田劳动，因此自身体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权责任的法定情形，故侵权人即应对张胜英的全部损失承担赔偿责任。 综上，公民的生命健康权依法受法律保护。张胜英在行走中与陈金娟所驾的苏Ｆ×××××小型轿车发生碰撞，致张胜英受伤的事实客观存在，交警部门对本起事故作出的责任认定合法有据，可以作为本案划分民事赔偿责任的依据。苏Ｆ×××××小型轿车在人保南通公司处投保了交强险及商业三者险，陈金娟承担事故全部责任，故由人保南通公司在交强险及商业三者险限额内全额赔偿因本起事故所致损失合计289340.80元。陈金娟经合法传唤未到庭参加诉讼，视为对自身诉讼权利的放弃。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司于判决发生法律效力之日起十五日内在交强险及商业三者险限额内赔偿张胜英因本起事故所致损失合计289340.80元（含张胜英自评残后至2020年8月5日期间的护理依赖费用）；二、驳回张胜英对陈金娟的诉讼请求；三、驳回张胜英的其他诉讼请求。案件受理费2460元，减半收取计1230元，鉴定费4440元，合计5670元，由张胜英负担1689元，中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担3981元。 二审中，双方当事人未提供新证据。 经审理查明，一审查明事实正确，本院予以确认。 本院认为，关于张胜英原有疾病对损害结果的参与度问题。侵权责任法上的因果关系是人的行为与损害结果之间的因果关系。受害人的疾病与行为无关，更与当事人的过错无关，不属于侵权责任法因果关系的范围，非减轻侵权人赔偿责任的理由。人保南通分公司以张胜英原有的心血管疾病作为损害结果的共同原因，要求减轻赔偿责任，因不符合法律规定，本院不予支持。 关于非医保用药的问题。受害人在医疗机构治疗，医疗机构根据伤情制定医疗方案，采用治疗措施。受害人及投保人对此均无法干预。投保人在其责任范围内获得医疗费赔偿是其投保商业第三者责任险的目的，也是其作为保险合同当事人的基本权利。保险人以格式条款的方式，将其医疗费的赔偿限制于基本医疗保险的范围内，实质将其商业保险人的身份等同于社会保险的保险人，排除了投保人的主要权利，加重了投保人的责任，该条款属无效条款。人保南通公司以此为由主张在基本医疗保险范围内赔偿医疗费，本院难以采纳。 据此，人保南通分公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2460元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  季建波 审判员  罗 勇 审判员  杨 盛 二〇二〇年五月二十八日 书记员  施惠惠