河北省衡水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀11民终976号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司，住所地：衡水市桃城区休闲广场胡同北侧联通大厦一楼、四楼、五楼。 代表人：王晶，该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘勇进，河北志安邦律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：衡水市人民医院（哈励逊国际和平医院），住所地：衡水市桃城区人民中路２号。 法定代表人：曹双清，该院院长。 委托诉讼代理人：石广军，河北凌坤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：庞迎雪，河北凌坤律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司（以下简称人寿财险衡水公司）因与被上诉人衡水市人民医院保险纠纷一案，不服河北省衡水市桃城区人民法院（2019）冀1102民初2066号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月28日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人寿财险衡水公司的委托诉讼代理人刘勇进、被上诉人衡水市人民医院的委托诉讼代理人石广军、庞迎雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿财险衡水公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人人寿财险衡水公司不承担赔偿责任。事实与理由：一、一审判决已经确认本案涉及手术中的第一次手术有张怀军医生主要参与，而该医生并非在被上诉人衡水市人民医院处执业，也不是上诉人人寿财险衡水公司承保的医疗责任保险列明的被上诉人的投保医务人员，因此本案涉及的医疗纠纷中有非承保人员的主要参与，超出了医疗责任保险合同的约定范围。二、上诉人承保医疗责任险保险合同中保费的确定是按照被保险医疗机构的医生人数、医院规模、医疗水平等因素综合计算出来的，如果对外院医生的医疗行为也要进行理赔，无疑增加了上诉人的理赔负担，扩大了上诉人的合同义务。三、有关外聘医生医疗保险责任属于医疗责任保险的附加险种，在本次医疗纠纷发生时，被上诉人并未入有该险种，而且对于张怀军医生是否具有外聘医生的资质，一审法院未予查明。 衡水市人民医院当庭答辩称，本案系医疗责任保险合同纠纷，上诉人与被上诉人之间签订的保险合同系双方的真实意思表示，已经依法成立并生效。本案系发生在保险期限内的保险事故，并且本案也不具有双方保险合同中规定的上诉人的免责情形，故上诉人依法应当承担理赔责任。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应驳回上诉人的上诉请求。 衡水市人民医院向一审法院起诉请求：1、判令人寿财险衡水公司在医疗责任险限额内给付保险理赔款548801元；2、本案诉讼费用由人寿财险衡水公司承担。 一审法院认定事实：衡水市人民医院系经核准登记准予执业的医疗机构。2016年12月衡水市人民医院（甲方）与人寿财险衡水公司（乙方）签订了《医疗责任保险协议》一份，协议约定：甲方向乙方投保医疗责任保险，保险期限为三年，保单一年一签。参保首年依据甲方开发床位数、医务人员人手、年手术次数、年度业务收入、医疗机构规模等级、每次事故每人赔偿限额和年度累计赔偿限额等综合指标，结合甲方参保前一个年度对患者支付赔偿情况，确定甲方首年度医疗责任险首付标准。协议第十条约定，甲方依据衡水市医疗纠纷人民调解委员会调解书和人民法院调解书或判决书向乙方进行索赔。2016年12月22日人寿财险衡水公司向衡水市人民医院出具了《医疗责任保险单》（以下简称保险单）和《医疗责任保险条款》，其中保险单载明：被保险人名称、地址、承包区域范围、医疗机构等级、医疗责任赔偿限额。其中医疗责任赔偿限额为：每人赔偿限额500000元，累计赔偿限额4000000元；法律费用赔偿：每次赔偿限额50000元，累计赔偿限额500000元。实收保险费1908848元，保险期限自2017年1月2日零时起，至2018年1月1日二十四时止。追溯期自2016年1月2日起，保险费交付日期为本保单执行“见费出单”制度，已交清全部保险费。2017年11月6日张连廷因间断胸闷3个月，加重10天到衡水市人民医院处住院治疗，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛、高血压2级很高危、心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄。衡水市人民医院先后两次为张连廷手术治疗；手术后张连廷于2017年11月23日16时意识清醒，自主呼吸；2017年11月25日12时病情重精神紧张；2017年11月27日张连廷处于昏迷状态。张连廷于2018年9月10日向本院提起诉讼后，同时向本院提出申请，请求对衡水市人民医院为张连廷进行的诊疗行为是否存在过错、其与张连廷的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度进行鉴定。本院依法委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。北京明正司法鉴定中心经听证，分析认定张连廷存在手术适应证，无明显禁忌证，手术治疗符合诊疗常规及病情需要，但医方术中针对升主动脉扩张未予重视，与后期出血存在一定关系，医方诊疗存在过错；在张连廷二次手术后，医方对于脑组织低灌注损伤未予早期处理，存在过错。该鉴定中心于2018年7月30日作出京正司鉴（2018）临医鉴字179号司法鉴定意见书，鉴定意见：医院对张连廷的诊疗行为存在过错，医方过错与其脑损害目前后果之间存在因果关系，原因力大小为次要至同等之间；张连廷目前状态构成一级伤残；张连廷所需的误工期、护理期、营养期均评定至评残前一日；张连廷目前状态存在完全护理依赖，原则上2人护理。2018年11月15日，本院出具（2018）冀1102民初4772号民事判决书，判决：衡水市人民医院于本判决生效后十日内赔偿张连廷各项损失共计576591元，扣除张连廷应自行承担的医疗费214680元，衡水市人民医院应向张连廷支付361911元。案件受理费减半收取3079元，由张连廷承担2128元，衡水市人民医院承担951元。2019年1月21日，衡水市人民医院向张连廷方赔付共计362826元。之后衡水市人民医院向保险公司申请赔付，保险公司于2019年1月1日出具财产保险拒赔通知书，内容：“根据中国人寿财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》的规定，我公司815182018131197000001项下承保的医疗保险于2018年1月8日张连廷发生的事故经我司调查发现张连廷治疗期间的手术大夫张怀军为衡水市人民医院外聘医生，不属于投保清单内承保大夫，张怀军此次手术与造成患者的损害存在因果关系，对此我公司不能赔付。”另查明，张怀军系北京阜外专家。 一审法院认为，本案系医疗责任保险合同纠纷。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案衡水市人民医院与人寿财险衡水公司达成的医疗责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，依法应予保护。合同生效后，双方均应当按照合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，合同签订后，衡水市人民医院按照约定向保险公司缴纳了保险费，保险公司应当按照约定给付保险金。在本案保险合同约定的保险期间自2017年1月2日零时起至2018年1月1日24时止，衡水市人民医院的医务人员在2017年11月6日对张连廷进行治疗时，因医疗过错，造成张连廷昏迷。本案争议的焦点是外聘专家张怀军不是投保医务人员参与张连廷的治疗活动是否构成保险公司免赔事由。人寿财险衡水公司提交的《医疗责任保险条款》关于责任免除的条款的情形，并不包括外聘医生就诊、外聘医务人员参加治疗活动的发生事故这一情形，故本案张怀军不是投保医务人员参与张连廷的治疗活动不属于合同约定责任免除的情形，且依据北京明正司法鉴定中心作出的鉴定报告，张连廷的两次手术均存在过错，而张怀军仅是参与第一次手术，且参与第一次手术其他的医务人员均是衡水市人民医院的工作人员。现保险公司以张怀军不是承保人员为由拒赔，显失公平，故对于保险公司的抗辩，本院不予支持。衡水市人民医院在对张连廷治疗过程中存在过错，本院判决书予以确认并判决赔偿张连廷各项损失576591元，并承担司法鉴定费27850元、诉讼费用951元。该判决已发生法律效力，衡水市人民医院已履行判决书中确定的义务，现衡水市人民医院基于与人寿财险衡水公司签订的医疗责任保险合同，要求赔偿各项损失，符合法律规定，其请求应予支持。故人寿财险衡水公司应赔偿衡水市人民医院各项损失500000元、法律费用28801元，共计528801元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司于本判决生效后十五日内赔偿衡水市人民医院各项损失共计528801元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取4644元，由中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担。 本院二审期间，就鉴定意见中“医方术中针对升主动脉扩张未予重视，与后期出血存在一定关系”的表述“术中”是指第一次手术还是第二次手术，向北京明正司法鉴定中心发函进行调查，该鉴定中心复函称“术中是指第一次手术”。本院查明的其他事实与一审查明的事实一致。 本院认为，关于双方约定的保险责任是否属于免责条款的问题。首先，医疗机构责任保险保费的收取与医院规模有密切关系，衡水市人民医院与人寿财险衡水公司签订的保险协议中第一条、第二条约定“保险期限为三年，参保首年，依据医院开放床位数、医务人员人数、年手术次数、年度业务收入等综合指标，结合医院参保前一个年度对患者支付赔款情况，确定首年医疗责任险收费标准。”在保险协议中明确约定了床位数及医务人员数量，衡水市人民医院在投保时也向人寿财险衡水公司提交了明确的医务人员名单，故发生医疗过错的医务人员是否在投保的医务人员名单中系对于保险范围的约定，而非免责条款。再者，双方签订的《医疗责任保险条款》第三条约定“在本保险单明细表中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”人寿财险衡水公司公司主张根据上述约定可以得出“出险时医务人员不在投保人提交的清单内，不属于保险责任”。由于医生张怀军在医院投保时未在衡水市人民医院确认的医务人员清单中，故因张怀军所造成的损失不属于人寿财险衡水公司应承担的保险责任。故对于因该人员所造成的医疗过错进而产生的赔偿款，人寿财险衡水公司不应予以理赔。关于人寿财险衡水公司主张本次医疗过错发生不在保险期间，其在一审中未主张该理由，且根据双方签订的保险协议，保险期限为三年，未超过其保险责任时间，故该项理由，本院不予支持。 关于上诉人人寿财险衡水公司应如何承担赔偿责任的问题。案外人张连廷在衡水市人民医院治疗期间经过两次手术，经北京明正司法鉴定中心鉴定两次手术中，医方均存在过错，以上事实有生效的法律文书予以确认。张怀军大夫作为手术者与衡水市人民医院投保的医务人员羡海英、曹月诚作为助手参与了第一次手术，第二次手术人员均系衡水市人民医院投保的医务人员。考虑到两次手术均存在医疗过错，及张怀军在第一次手术中处于手术者系主要责任人的情况，就因本次医疗过错衡水市人民医院所产生的损失，酌定人寿财险衡水公司应承担60%的赔偿责任。其数额为：317280.6元（528801元×60%）。 综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司的上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销河北省衡水市桃城区人民法院（2019）冀1102民初2066号民事判决； 二、中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司于接本判决书之日起十五日内赔偿衡水市人民医院各项损失共计317280.6元。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取4644元，由中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担2787元，由衡水市人民医院负担1857。二审案件受理费9288元，由中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司负担5573元，由衡水市人民医院负担3715。 本判决为终审判决。 审判长  李永玮 审判员  杨 英 审判员  高永胜 二〇二〇年五月二十六日 法官助理陈博 书记员马原野 ——