河南省漯河市源汇区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1102民初5068号原告：何水仙，女，1975年4月25日生，汉族，现住漯河市源汇区。委托代理人：姬广丽，河南孙东晓律师事务所律师。委托代理人：程平涛（实习），河南孙东晓律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司，住所河南省南阳市宛城区汉治街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。法定代表人：马继伟，总经理。委托代理人：晁全升，河南许慎律师事务所律师。委托代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告何水仙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋寿险）保险合同纠纷一案，本院于2019年12月12日受理后，依法适用普通程序，于2020年4月22日公开开庭进行了审理。原告何水仙的委托代理人姬广丽、程平涛，被告太平洋寿险的委托代理人晁全升均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何水仙向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告有效保险金额20%的保险金20万元，并豁免原告及投保人周永岗2份合同自2019年12月22日起的主险及附加险的保险费；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年12月21日，原告和丈夫在被告处投保了2份人身保险合同，投保方式为夫妻互为投保人。2份投保合同的主险为金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版），保险期间终身，基本保额10万元，××保险A款（2017版）及投保人保险费豁免××保险（2017版），保险期间终身。2019年4月27日-2019年5月12日，原告被确诊为脑梗死，情况紧急，住院治疗期间花费医疗费3471.5元。出院后，原告家属前往被告处办理理赔事宜，却被告知不属于理赔范围不予理赔。原告认为保险合同签订后，投保人按照合同约定支付了保险费，原告所患××，属于保险合同理赔范围，应按照合同约定履行义务。被告太平洋寿险辩称：双方签订的保险合同系真实意思表示，该保险合同是射幸合同、商业性合同，保险合同条款均经过双方确认，也经过银监会审核备案，合法有效，对双方均有合同约束力，经被告公司对原告进行复检，原告复检结果没有任何脑梗死症状，不符合保险合同的轻症赔付条件，应驳回原告诉请，双方合同继续履行。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院确认如下：1、原告提供原告及配偶身份证、结婚证、户口本复印件，用以证明原告和周永岗的身份及夫妻关系。被告对该证据真实性无异议。2、原告提供漯河市经济适用房配售合同和证明，用以证明原告常年在漯河市××区××陈乡螺湾小镇南区18号楼1单元2004房屋居住。被告对该证据真实性无异议。3、原告提供人身保险合同两份，用以证明2017年12月21日原告和周永岗互相投保太平洋寿险的金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017年版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划、××保险（2017版）。被告对该证据无异议。经询问，被告太平洋寿险称如果原告符合特定疾病理赔条件，××保险的保险费，主附险继续生效，保险金额同比例下降，××保险责任终止，××保险终止。本院对无争议事实确认如下：原告何水仙和周永岗于1998年11月27日登记结婚。2014年4月9日，周永岗购买螺湾小镇经济适用房一套。2019年11月26日，漯河市××区××陈乡干河陈村办公室出具证明称，何水仙现居住于其××××小镇。2017年12月21日，周永岗、何水仙互为投保人和被保险人在太平洋寿险投保金佑人生终身寿险（分红型）A款、祥宁幸福保意外伤害保障计划（保险期间至2018年12月20日止）、××保险A款、××保险（2017版）各一份，金佑人生终身寿险（分红型）A款的基本保险金额为10万元，××保险A款的有效保险金额为主险合同的有效保险金额即10万元。××保险条款中的2.3特定疾病提前给付保险金条款约定，若被保险人在本附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险××，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予××保险金受益人，××提前给付保险金给付仅限一次，给付后本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同及主险合同的有效保险金额同比例下降（主险合同基本保险金额与累计红利保险金额各按相同比例相应减少）；2.3保险费豁免条款约定，××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费，××后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费至本附加险合同终止，被豁免的保险费视为已支付；3.1受益人条款约定，除另有指定外，××保险金的受益人为被保险人本人；3.2提前给付保险金或保险费豁免申请条款约定，在申请保险费豁免时，申请人需提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、××诊断报告书，如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；10.1特定疾病的定义条款约定，××，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间，××状态或在医院初次接收下列手术：10.1.3轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRT）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。××保险（2017版）特别约定，××保险A款（2017版）”合同中特定疾病提前给付保险金给付条件，并按约定豁免“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）”合同及“××保险A款（2017版）”合同的保险费的，本附加险合同自动终止，本公司不再收取后续保险费。如果原告符合特定疾病理赔条件，则被告太平洋寿险豁免两份保险合同中的金佑人生终身寿险和附加提前给付××保险的保险费，主附险继续生效，保险金额同比例下降，××保险责任终止，××保险终止。对当事人有争议的证据，本院认定如下：1、原告提供漯河市××县中心医院诊断证明书、出院证、住院证、费用总清单、住院收费票据、住院病案，用以证明2019年4月27日至5月12日原告患脑梗死在漯河市××县中心医院住院治疗。被告认为舞阳县中心医院可能存在误诊和医疗偏差认识，经市级医院对原告进行复检，不存在脑梗死现象，应当以市级医院确诊结果为准。原告认为，舞阳县中心医院符合保险合同约定的县级以上医疗机构，保险合同约定的轻症是以实际发生为准，不是以复查结果为准。2、被告提供漯河市中医院复检报告及影片、垫付498.8元医疗费票据照片，用以证明原告不存在脑梗死，不符合保险合同约定的轻症赔付。原告对证据真实性无异议，但认为保险合同9.1.3条款，××为准，舞阳县中心医院病历及出院证明、诊断证明能够证明原告出现脑血管突发疾病，在出院时仍处于脑梗死状态，不能因为复检没有病灶就认为不属于轻症豁免，被告主张已治愈不属于赔付范围，该免责没有尽到重大提示义务，保险公司解释超出一般人的认知范围。被告认为，根据保险合同第70页第9.1.3轻症赔付条款豁免条件就是存在轻症约定事项，即使治疗好不属于保险公司轻症赔付及豁免条件，结合原告病历为脑梗死的确诊结果，比脑出血、脑栓塞、脑血栓要严重，后遗症不符合标准。本院经审核后认定：保险合同中的提前给付保险金或保险费豁免申请条款约定，保险公司如有必要有权对被保险人进行复检，但合同条款并未明确约定复检结果对给付保险金发生何种影响力。原告认为××理赔条件是以实际发生为准，不是以复查结果为准。被告认为，原告的复查结果不符合理赔条件。对上述格式条款，原被告存在不同的理解。合同法第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解进行解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。××提前给付保险金条款的约定，因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险××，按附加险有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，××的结论。被告太平洋寿险作为提供格式条款一方对条款作出的对己有利的解释，未在其他合同条款中有明显体现，××的事实，予以认定。原告已经提供符合合同约定的卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的CT检查报告、病历及诊断证明等，其中CT检查报告显示原告颅脑右侧基底节区可见点状低密度病灶，诊断意见为右侧基底节区腔隙性脑梗塞，病历显示经查头颅CT为脑梗死，入院诊断为脑梗死，出院情况为治愈，由此可以推断病历中的脑梗死与CT检查报告中的脑梗塞，实际是对原告所患的因颅脑右侧基底节区可见点状低密度病灶所致的同一种脑血管突发病变的不同描述，故对原告经卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊为脑梗死（脑梗塞）的事实，本院予以认定。对有争议的事实，本院认定如下：2019年4月27日至5月12日，原告因“头晕头痛行走不稳3天”在舞阳县中心医院住院治疗，××灶，CT诊断意见为右侧基底节区腔隙性脑梗塞，入院诊断为脑梗死，出院情况为治愈，符合保险合同约定的因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险××中的轻微脑中风（实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，CT、××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞）的情形。2020年1月8日，原告在漯河中医院经MR检查，报告显示脑实质未见明显异常MR征象。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原被告于2017年12月21日签订的保险合同约定，附加险合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被保险人经卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊为××时，被告应按提前给付××保险合同有效保险金额的20%向原告支付保险金，并豁免原告和丈夫周永岗互相投保的两份保险合同中的金佑人生终身寿险和附加提前给付××保险的保险费。原告提供的证据显示原告于2019年4月27日被舞阳县中心医院确诊为脑梗死（脑梗塞），符合保险合同约定的提前给付保险金及保险金豁免情形，故被告应当向原告支付保险金2万元（10万元×20%），并自2019年4月27日后的首个保险费约定支付日起，豁免原告何水仙为××保险的保险费，主附险继续生效，保险金额同比例下降，××保险责任终止，××保险终止。被告主张复检结果不符合保险理赔要求故不应理赔的意见，没有法律依据，故本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求：1、判令被告赔偿原告有效保险金额20%的保险金20万元，并豁免原告及投保人周永岗2份合同自2019年12月22日起的主险及附加险的保险费；2、诉讼费由被告承担；本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司向原告何水仙支付保险金2万元，并自2019年4月27日后的首个保险费约定支付日起，豁免原告何水仙为××保险的保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担（限本判决生效后十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。审 判 长  郭成军审 判 员  李笑寒人民陪审员  李军安二〇二〇年五月六日书 记 员  刘 兰