湖北省鄂州市华容区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0703民初1311号原告：高桥木，男，2003年3月10日出生，汉族，湖北省鄂州市人，住鄂州市华容区，法定代理人：高某，男，1963年5月4日出生，汉族，湖北省鄂州市人，住鄂州市华容区，系原告父亲。法定代理人：彭某，女，1963年12月18日出生，汉族，湖北省鄂州市人，住华容区，系原告母亲。委托代理人：朱峰、龚奇，湖北楚晟律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：百年人寿保险股份有限公司湖北分公司。住所地：武汉市江汉区泛海国际SOHO城7号楼27层。负责人：彭小华，该公司总经理。委托代理人：葛兴民，湖北中和信律师事务所律师，代理权限为一般授权。原告高桥木与被告百年人寿保险股份有限公司湖北分公司(以下简称“百年人寿湖北分公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月30日立案受理，依法适用简易程序审理，因案情复杂，本案依法转为普通程序组成合议庭于2020年5月18日公开开庭进行审理。原告高桥木的诉讼代理人朱峰、龚奇，被告百年人寿湖北分公司的诉讼代理人葛兴民均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年11月20日，原告母亲彭某经人介绍在营销员董巧莲处申请购买被告百年康多保终身重大疾病保险，保额50万元，保险期间：终身，缴费时间20年，年缴费7000元；百年附加高诊无忧补偿医疗保险，基本保额20万元，保险期间：1年，年交124元，保险合同编号：8420101000038558，保险合同生效日期为2018年11月20日。2019年5月7日，原告因头痛约一周到鄂州市中心医院治疗，出院诊断：1、颅内占位××变。医嘱：建议到上一级医院进一步就诊；2、建议每周二上午神经外科专家门诊随诊，定期复查，动态监测患者颅内病变变化情况。2019年6月1日，原告到华中科技大学同济医学院住院治疗，于2019年6月25日在全麻下行开颅占位显微切除手术，术后病理结果显示：（右枕叶）结合免疫组化及组织学特征，符合混合性神经元胶质肿瘤，生命学行为倾向WHOI级。出院诊断：（右枕叶）混合性神经元胶质肿瘤（WHOI级），属于合同约定重疾恶性肿瘤范畴。住院期间原告用去医疗费100497.9元，医保报销35780.75元。原告既往体健，罹患（右枕叶）混合性神经元胶质肿瘤（WHOI级）是开颅手术后通过活体切片检测才得以确诊，该肿瘤属于首次诊断。2019年7月25日原告提出理赔申请后，被告一直对原告的理赔诉求置之不理。原告为维护其合法权益，特具状起诉，请求法院判令：1、被告根据8420101000038558号保险合同支付原告百年康多保险终身重大疾保险理赔金50万元，支付百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险理赔金64717.15元；2、本案诉讼费由被告承担。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：证据一、原告户口本、身份证及法定代理人身份证，被告工商登记信息，拟证实原、被告的诉讼主体适格。证据二、保险单、保险费收据以及百年康多保终身重大疾病保险、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款，拟证实原、被告保险合同成立并生效。证据三、医疗费发票及医保结算清单、住院病历，拟证实原告罹患（右枕叶）混合型神经元胶质肿瘤(WHOI级)系首次诊断，属于合同约定重疾恶性肿瘤范畴及医疗费情况。证据四、投保人和被保险人声明事项，短信聊天记录及快递签收记录，拟证实原告于2019年7月25日已提出理赔申请。证据五、证人证言及理赔资料申请交接记录，拟证实原告投保经过及2019年6月6日起开始提交理赔资料，共计4次。证据六、微信沟通记录，拟证实2020年1月2日，泛华保险经纪公司业务人员蔡建银将百年人寿公司的拒赔并解除保险合同的意见转发给原告舅舅彭顺清（即使在2020年有保险公司蔡姓员工转给原告舅舅彭顺清的理赔决定通知书与理赔结案通知书，但都是没有盖章的）。证据七、快递单查询截屏，拟证实原告家属并未收到被告邮寄快递。证据八、中英人寿保险公司出具的理赔决定通知书，拟证实原告只收到当时共同购买的两份保险非本案被告保险公司的理赔决定书。被告辩称：一、原告母亲彭某在投保时，未履行如实告知义务。1、2018年11月20日，原告在中英人寿保险公司购买保险；2、被保险人高桥木有疾病。二、原告母亲彭某故意未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率。综上，投保人彭某在投保时故意不履行如实告知义务的行为，严重影响被告的核保工作及是否承保的确定，并最终导致保险人作出不真实的意思表示，依照《保险法》第十六条的规定，保险人有权解除保险合同，并不承担保险金给付责任。被告为支持其辩称意见，向本院提交如下证据：证据一、中英人寿保险单，拟证实2018年11月20日，彭某以高桥木为被保险人在中英人寿购买重疾险65万元。证据二、新闻报道（中国公益在线），拟证实2016年2月2日，高桥木已经身患重病。证据三、保险事故询问笔录，百年人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书、电话回访录音（百年人寿电话回访人员与彭某），拟证实投保人彭某未履行如实告知义务，保险公司可以解除合同。证据四、核保规则，拟证实彭某如实告知义务后，将无法承保或体检后增加保费后承保。证据五、两份顺丰快递信息，查询信息以及快递内容，拟证实我公司在法定时间内作出了拒赔通知书，并且向原告本人送达。经庭审举证质证，本院对当事人提交的证据认定如下：对于双方没有争议的证据，本院予以确认。对于双方有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据二，系原告向被告投保后，被告向原告出具的保单及开具的保险费发票，该保险合同成立且己生效，本院予以确认；原告提交的证据三，系原告因病住院治疗的病历、发生的医疗费用及医保报销结算情况，本院予以确认；原告提交的证据四，对投保人和被保险人声明事项，本院予以确认，短信聊天记录无法证实聊天的相对方，快递没有寄件留存联及快递内容，无法证实快递内容；原告提交的证据五，因证人当庭作证，对证人关于原告提交理赔资料及原告未收到盖章的理赔决定通知和拒赔结案通知的证言本院予以确认；原告提交的证据六，结合证人证言，本院予以确认；原告提交的证据七，只能证实无法查询到结果，不能证实是否收到；原告提交的证据八，本院予以确认。被告提交的证据二，该报道发生在投保之前，是公开的事实，证实被告应当知晓原告患有疾病，原告不存在隐瞒事实；被告提交的证据三，系保险合同生效之后进行的回访，并非保险合同成立前进行的询问，同时在投保时保险人应当对投保条件及注意事项进行详细释明，该证据不能达到其证明目的；被告提交的证据四，对投保人是否需要体检，应当由保险人提出要求，保险人未要求投保人体检，不能证实投保人未履行相应义务，对其证明目的本院不予确认；被告提交的证据五，快递单没有快递的内容，无法证实被告向原告送达了拒赔通知书，对该证据本院不予确认。根据确认的证据，结合庭审调查，本院认定如下事实：2018年11月20日，原告母亲彭某经人介绍在被告营销员董巧莲处购买被告百年康多保终身重大疾病保险。同日，双方签订保险合同，被告向原告出具保险合同号为8420101000038558的电子保险保单。该保险合同约定：百年康多保终身重大疾病保险，基本保额：50万元，保险期间：终身，交费期间：20年，交费频次：年交，保险费7000元；百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，基本保额：200万元，保险期间：1年，交费期间：1年，交费频次：年交，保险费124元；保险合同成立日期为2018年11月20日，保险合同生效日期为2018年11月21日；经代公司名称：湖北泛华鄂州分公司（寿）；保险营销员：董巧莲；保单签发机构：百年人寿湖北分公司。原告的法定代理人于当日向被告交纳了百年康多保终身重大疾病保险的保险费7000元、百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险的保险费124元。2019年5月7日，原告因头痛约一周到鄂州市中心医院治疗，出院诊断：1、颅内占位××变。医嘱：建议到上一级医院进一步就诊；2、建议每周二上午神经外科专家门诊随诊，定期复查，动态监测患者颅内病变变化情况。2019年6月1日，原告到华中科技大学同济医学院住院治疗，于2019年6月25日在全麻下行开颅占位显微切除手术，术后病理显示：（右枕叶）结合免疫组化及组织学特征，符合混合性神经元胶质肿瘤，生命学行为倾向WHOI级。出院诊断（右枕叶）混合性神经元胶质肿瘤（WHOI级），属于合同约定重疾恶性肿瘤范畴。住院期间原告用去医疗费100497.9元，医保报销35780.75元。原告亲属向泛华联兴保险销售股份有限公司湖北分公司鄂州营业部业务员王宝珍提交了理赔申请，但被告未对原告的理赔作出答复。本案争议焦点：投保人在投保时保险人是否履行了提示或者说明义务？关于投保人隐瞒了被保险人患有重大疾病的事实是否影响保险合同的解除以及被告是否应当向原告支付保险金？关于投保人在投保时保险人是否履行了提示或者说明义务的问题。本院认为，投保人在投保时，被告只是简单地进行了询问，被告向原告签发的为电子保单，并未向投保人对注意事项及相关规定进行告知和释明。同时，也未要求被保险人进行体检。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据现有证据，不足以证实在投保时保险人对于免责条款己向投保人进行了提示或者说明，免责条款对被保险人不产生效力。关于投保人隐瞒了被保险人患有重大疾病的事实是否影响保险合同的解除以及被告是否应当向原告支付保险金的问题。本院认为，根据被告提供的证据，证实在投保前被保险人己经患有疾病，该事实己经在媒体上进行了报道，说明被告在投保人投保时己经知道被保险人患病的事实。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时己经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者支付保险金的责任。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。”“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”本案中，保险事故发生后，被保险人及时向泛华鄂州分公司递交了理赔资料，而泛华鄂州分公司是合同约定的被告的经代公司，因此，应当视为己向被告递交了理赔资料。而被告所提供的证据不足以证实其己向原告送达了理赔决定通知书与理赔结案通知书。根据上述规定，被告不得解除保险合同，并依合同约定向原告支付相应保险金，有损失的还应当赔偿损失。综上所述，对于原告的诉讼请求，本院予以支持。对于被告的辩称意见，本院不予采纳。根据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告百年人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起三日内向原告高桥木支付百年康多保终身重大疾病保险金50万元，支付百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险金64717.15元，合计564717.15元。如未按本判决指定的期间履行给付义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9448元，由被告百年人寿保险有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省鄂州市中级人民法院。审 判 长  熊 莉审 判 员  姚四明人民陪审员  吴桂红二〇二〇年五月二十八日书 记 员  黄显婷