云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云04民终299号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司，住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。负责人：王小刚，经理。委托诉讼代理人：马维怡，女，住云南省玉溪市红塔区，系公司员工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：秦玉洪，男，住云南省玉溪市红塔区，系公司员工。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：史粉琼，女，1970年8月7日生，汉族，住云南省玉溪市江川区。委托诉讼代理人：杨军，云南青茂律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（以下简称泰康人寿）因与被上诉人史粉琼人身保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市江川区人民法院（2019）云0421民初1215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月2日立案受理后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定依法组成合议庭，并经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了不开庭审理。本案现已审理终结。泰康人寿上诉请求：1、撤销原审判决，依法改判驳回史粉琼对泰康人寿的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由史粉琼承担。事实和理由：一、原判决认定“史粉琼未带病投保”的事实错误。本案史粉琼为泰康人寿保险销售人员，本案保单为史粉琼自保件。史粉琼在《保险合同》生效前就已经出现了身体健康异常症状（史粉琼2019年7月15日就诊病历本记载：阴道异常流液1年：2019年7月23日云南省肿瘤医院病历“入院情况”记载：患者因“绝经5年，不规则阴道流血半年余”），但史粉琼在投保时作了与上述实际情况明显不相符的“健康告知”，即《保险合同》内“健康告知书”第12项“妇女补充告知”内容的8项：目前是否有阴道不规则流血......等不适感觉或异常发现？史粉琼告知为“否”。结合本案出险原因，子宫内膜低分化腺癌与未如实告知事项存在因果关系，因史粉琼未履行如实告知义务，违背诚实信用原则，属带病投保，泰康人寿可依据《中华人民共和国保险法》第十六条依法不承担保险责任且不退还保险费。且史粉琼在180天等待期内已经出现重疾症状（2019年5月27日玉溪市医院住院病历“出院诊断”记载：子宫腔内肿块：《彩超检查报告单》记载（临床诊断-阴道流液）：子宫腔内囊实性块影、盆腔不规则积液：2019年7月2日玉溪市医院《病理学计算机彩色图文报告单》诊断结论：（宫腔）子宫内膜样腺癌，I级）。即史粉琼在等待期内就已经罹患了子宫内膜低分化腺癌，只是这个疾病究竟具体叫什么名字、什么程度还不确定，但不可否认的是该重疾在投保前或等待期内就已经存在、就需要诊治，只是史粉琼在身体健康出现异常后未立即到专科医院进行检查确定,但不影响认定史粉琼“带病投保”的事实。等待期制度在健康保险中，是指保险人为防止被保险人“带病投保”等道德风险而制定的防御性制度。本案《保险合同》1.3条明确约定重大疾病180天等待期，等待期间发生保险事故，保险人不承担保险责任。本案被保险人史粉琼属于“带病投保”，符合合同约定的免责事由，泰康人寿综合以上情况认定：被保险人等待期出险，依据免责条款做出不承担本保单重大疾病保险责任的决定，且于2019年9月30日全额退还史粉琼所缴纳的保险费4670元。二、原判决适用法律错误。原审法院在错误认定史粉琼未如实告知、带病投保，史粉琼证据不充分、认定事实错误的情况下适用《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定进行审理和判决，适用法律明显错误。综上所述，请求依法支持泰康人寿的上诉请求。史粉琼辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。史粉琼向一审法院起诉请求：1、判令泰康人寿向其支付重大疾病保险金10万元；2、诉讼费由泰康人寿承担。一审法院认定案件事实：2019年1月12日，史粉琼向泰康人寿投保泰康健康百分百Ｃ＋重大疾病保险，基本保险金额为10万元，保险费4670元，交费期间为15年，保险期间为终身，泰康人寿同意承保并签发了保险单。合同保险单号为34905312，生效日期为2019年1月13日，出等待期日期为2019年7月11日。保险合同约定“1.3等待期：本合同自生效（或最后复效）之日起，被保险人因意外伤害以外的原因发生保险事故的，有180天的等待期。等待期内被保险人发生保险事故，我们不承担保险责任。1.4重大疾病：被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将按本合同的基本保险金额向疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本合同终止”。2019年6月2日，史粉琼在玉溪市人民医院复查胰腺炎诊疗时一并做了妇科检查，经医院B超筛查为“子宫腔内囊实性块影”，同年7月2日诊刮病理为“（宫腔）子宫内膜样腺癌，I级”，并建议“借病理切片，到上级医院会诊”。后史粉琼于2019年7月22日前往云南省肿瘤医院进一步检查并住院治疗18天，经该院诊断为“1、子宫内膜低分化腺癌IA期；2、盆腔感染；3、急性胰腺炎；4、血液高凝状态”。其病情经云南省肿瘤医院（2019年7月23日）病理会诊（H2019-03327）为“‘宫腔活检’癌，HE并免疫组化，中分化腺癌，部分为低分化腺癌，伴少数磷化”。待史粉琼出院后即到泰康人寿处申请理赔，泰康人寿以投保的泰康健康百分百C＋重大疾病保险在等待期出险，属于保险公司责任免除范围，故不予理赔重疾保险金10万元，仅退还所交保险费。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案史粉琼在泰康人寿投保泰康健康百分百Ｃ＋重大疾病保险，并交纳了保险费，泰康人寿出具了保险单，双方已形成人身保险合同关系。该合同系双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规关于效力性的强制性规定，属于合法有效合同，作为合同当事人应当全面履行合同约定义务。本案史粉琼虽于2019年6月2日在玉溪市人民医院复查胰腺炎诊疗时一并做了妇科检查，经医院B超筛查为“子宫腔内囊实性块影”，同年7月2日诊刮病理为“（宫腔）子宫内膜样腺癌，I级”。但泰康人寿提供的证据不能证明史粉琼在签订保险合同之前就知道自己患有上述疾病而故意投保，而是经医院提出“借病理切片，到上级医院会诊”，史粉琼的病情最终于2019年7月22日到云南省肿瘤医院确诊并就诊。这一日期已超出合同等待期，本案出险情况符合合同约定，泰康人寿应当承担给付史粉琼重大疾病保险金10万元的保险责任。对于泰康人寿提出史粉琼因带病投保直接导致等待期内患病出险且史粉琼的疾病发生在等待期内，其公司不应承担保险责任的辩解，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条之规定，判决：“被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司于判决生效后十日内给付原告史粉琼重大疾病保险金10万元。案件受理费1150元，由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司负担”。本院二审期间双方当事人未提交新证据。对于一审认定的案件事实，泰康人寿提出两点异议：1、对原审判决第三页最后一行认定“并建议‘借病理切片，到上级医院会诊’”有异议，在病历上该内容是手写体，没有签字盖章不予认可；2、原审中“泰康人寿以投保的泰康健康百分百C＋重大疾病保险在等待期出险，属于保险公司责任免除范围”表述有误，出险等待期不属于免责范围，属于等待期的保险责任。本院认为，针对第一点异议，双方当事人在一审分别提交的云南省玉溪市人民医院病理科病理学计算机彩色图文报告单中均有“借病理切片，到上级医院会诊”字样，一审认定属实，泰康人寿的异议不能成立；针对第二点异议，泰康人寿做出的《理赔决定通知书》上载明“本公司做出以上决定的理由是：等待期出险，依据保险合同责任免除条款做出以上决定”，一审据此做出以上认定并无不当，泰康人寿的异议不能成立。双方当事人对其余案件事实无异议，本院依法予以确认。经本院另查明，史粉琼具有保险销售从业人员执业证书，在泰康人寿从事代理销售人寿保险工作，业务编号31158644，《个人寿险投保单》载明本案保险业务代理人系史粉琼。《泰康健康百分百C+重大疾病保险条款》约定初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院及专科医生确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院及专科医生确诊患有某种疾病。云南省玉溪市人民医院病理科病理学计算机彩色图文报告单上载明诊断完成时间为2019年7月4日8点10分。本院认为，本案二审的争议焦点在于史粉琼初次确诊患有重大疾病的时间是否发生在保险条款约定的等待期内。《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，保险合同约定了等待期及保险金的支付条件，根据诚实信用原则，史粉琼身份为投保人暨保险业务的代理人，应认定史粉琼知悉与此相关的条款内容。根据保险条款约定，初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院及专科医生确诊患有某种疾病，依据查明的案件事实，史粉琼于2019年7月2日在玉溪市人民医院妇科门诊进行检查，病理诊断结果为“（宫腔）子宫内膜样腺癌，Ⅰ级”，诊断完成时间为2019年7月4日8点10分，故史粉琼初次确诊患病时间至少是在2019年7月4日，虽然在此之后史粉琼到昆明医科大学第三附属医院进行诊治，但该治疗是在2019年7月4日诊断结果的基础上借病理切片进行的进一步诊治，二者间前后因果关系明显，故因认定史粉琼初次确诊的时间为2019年7月4日，根据保险合同约定，2019年7月11日等待期届满，本案保险事故发生在等待期内，泰康人寿不应承担保险责任，且泰康人寿已于2019年9月30日按约退还了史粉琼所缴的保险费4670元，故泰康人寿的上诉请求成立，应予支持。原审处理结果不当，本院予以纠正。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销云南省玉溪市江川区人民法院（2019）云0421民初1215号民事判决；二、驳回史粉琼的诉讼请求。一审案件受理费1150元由史粉琼负担，二审案件受理费2300元由史粉琼负担。本判决为终审判决。审判长 曹 燕审判员 吴 仟审判员 韩顺平二〇二〇年五月七日法官助理苏学松书记员顾维