浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙01民终8969号 上诉人（原审原告）李宪威，男，1963年7月12日出生，汉族，住辽宁省抚顺市顺城区。 上诉人（原审原告）郑宝翔，女，1963年2月18日出生，汉族，住辽宁省抚顺市顺城区。 委托代理人郑凤翔，女，1965年11月3日出生，汉族，住辽宁省抚顺市顺城区，系郑宝翔妹妹。 两上诉人共同委托代理人张彬彬，浙江六和律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）杭州韩纯健康管理有限公司，住所地浙江省杭州市滨江区西兴街道江陵路2028号星耀城1幢2401室。 法定代表人徐墨白。 被上诉人（原审被告）徐墨白，女，1990年8月6日出生，汉族，住浙江省杭州市拱墅区。 两被上诉人共同委托代理人姚凯丰、周恬恬，浙江泽大律师事务所律师。 上诉人李宪威、郑宝翔因与被上诉人杭州韩纯健康管理有限公司（以下简称杭州韩纯公司）、徐墨白医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市滨江区人民法院（2019）浙0108民初2554号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年10月28日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2018年7月24日13时42分，李紫菲进入杭州韩纯公司经营的位于杭州市滨江区美容店内。13时50分左右，公司人员发现李紫菲状态异样，后于14时10分将李紫菲送入武警杭州医院。病历记载：14:10分，体格检查：呼之不应，双瞳孔光反射无，唇及额面部紫绀，心音呼吸音消失，头胸腹四肢无畸形。初步诊断：猝死。22:30分，病史同前，患者仍呼之不应，双瞳孔对光反射消失，无自主呼吸，心电图呈一条直线，宣布死亡。次日，李紫菲家属向杭州市公安局滨江区分局长河派出所（以下简称长河派出所）报警。2018年8月16日，司法鉴定科学研究院接受杭州市公安局滨江区分局长河派出所的委托对李紫菲尸体解剖，死因鉴定。同年10月12日，上述研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院【2018】病鉴字第244号），意见书载明：死者心脏重430ｇ，心脏体积增大，左、右心室腔扩张，左心室局部内膜灰白色变，梁状肌偏平、蜂窝状，左心尖室壁瘤形成，心肌切面广泛分布条索状及灰白色纤维瘢痕，心肌质地硬；镜下见心肌细胞大小不一，左、右心室心肌灶性变性、坏死改变，新旧程度不一，可见陈旧性心肌坏死所致纤维瘢痕，呈带状分布，室壁内中层重于外层，局部心内膜下心肌坏死区可见心肌残留现象，局部间质纤维组织增生。上述病变具有克山病的病理学特点。死者李紫菲原籍为克山病高发地区，心肌具有克山病的病变特征，且案情反映死亡过程迅速，符合克山病致急性心力衰竭的表现。本例另检见死者肺淤血、水肿，多器官淤血，口唇周围皮肤发绀，双方手指末端皮肤发绀，符合急性心力衰竭的一般表现。本例检见双侧肘窝注射针眼伴皮肤暗红色变，结合案情，符合抢救过程中形成，余体表皮肤未检见新鲜注射针眼样改变，胸、腹部皮下脂肪未见出血改变；经ＩｇＥ检测，死者血液中总ＩｇＥ4.96ＩＵ／ｍＬ，位于正常参考值范围，可排除机体发生过敏性反应；经毒物检验，死者膀胱冲洗液中未检出吗啡、氯胺酮及甲苯丙胺等苯丙胺类兴奋剂成分，血液、胃内容物、膀胱冲洗液、下颌部皮下软组织、溶脂药品中均未检出常见毒（药）物成分。故无上述因素（包括中毒）导致死亡的依据。综上所述，李紫菲的死亡原因符合克山病致急性心力衰竭。李宪威、郑宝翔一审的诉讼请求为：1、杭州韩纯公司向其支付死亡赔偿金1111480元（55574＊20）；2、杭州韩纯公司支付其丧葬费27787元（55574＊0.5）；3、杭州韩纯公司支付其医疗费2489.52元；4、杭州韩纯公司支付其误工费26712.58元（3541.15＊83／30＋6114＊83／30）；5、杭州韩纯公司支付其交通费酌定为3000元；6、杭州韩纯公司支付其精神损害抚慰金10万元；7、杭州韩纯公司承担因本案产生的律师费5万元、鉴定费2.5万元，合计7.5万元；8、徐墨白未对杭州韩纯公司履行或全面履行出资义务的，徐墨白在未出资本范围内对杭州韩纯公司的上述所有款项不能清偿的部分承担补充赔偿责任。另查明，杭州韩纯公司登记的经营范围为服务：非医疗性健康咨询（涉及行医许可证的除外）、生活美容、成年人的非文化教育培训（涉及许可证的项目除外）；批发、零售：化妆品（处分装）、日用品、服装、鞋帽、办公用品、工艺品。 原审法院认为，本案的争议焦点主要是：李紫菲是否在杭州韩纯公司经营的美容店内接受过医疗美容项目，以及与其死亡后果是否存在因果关系。原审法院依据已查证案件事实，结合法律规定分析如下：一、李宪威、郑宝翔诉称李紫菲分别于2018年7月16日、2018年7月24日两次在杭州韩纯公司经营的美容店内接受溶脂针注射。关于李紫菲在2018年7月16日是否接受过溶脂针注射，经查，骆花亭在公安机关做的询问笔录载明：“最近她都是在be-beauty童颜皮肤管理中心打针的，打了有好几次，我知道的最近一次李紫菲在微信上跟我说在2018年7月16日打过针，打的是美容针，打了几针我不清楚的”。骆花亭提供给公安机关的其与李紫菲在2018年7月16日的微信聊天记录，载明：“骆花亭：‘在韩国打的吗’，李紫菲：‘没啊’‘小白那’‘都肿成猪了’”。王甜在公安机关做的询问笔录载明：“我想起来李紫菲在微信上发消息给我说其在7月16日在这家美容院打过溶脂针。我微信里的聊天记录是从7月16日开始的。李紫菲发送语音消息给我‘我今天打了轮廓针，好疼啊’‘我觉得我现在脸已经肿成了电视机’。我回复‘那个好像对身体不好，我过几天去韩国’。她语音回复‘没有啊，我就在我旁边那个楼打的’。同时王甜亦向公安机关提供了相应的微信聊天记录。李紫菲与邵美琪于2018年7月16日的微信聊天记录载明：“下午9：01，李紫菲：‘我今天打了双下巴还有一圈脸还有苹果肌一点还有胳膊还有腰还有屁股上面’；下午12：19，李紫菲发送了一段关于美容店环境的小视频”。结合徐墨白的支付宝账单显示：其在2017年7月16日至2019年5月16日期间购买过大量的一次性医用注射器针筒针管、止血纱布。2018年7月16日，李紫菲向其转账5100元。以上可以证明，李紫菲在2018年7月16日在杭州韩纯公司经营的be-beauty美容店内接受过针剂注射的美容服务。关于李紫菲在2018年7月24日是否接受过溶脂针注射，根据李宪威、郑宝翔提供的2018年7月24日的视频监控，李紫菲于当天13时42分进入杭州韩纯公司店内，之后仅有不到2分钟的时间离开了监控可视范围，从13时43分的样子开始，李紫菲一直在沙发上，直到13时50分的样子工作人员发现李紫菲状态异样后，将其背出美容店送往医院。因此，该视频监控不足以证明李紫菲于当天在杭州韩纯公司门店内接受过美容服务。李宪威、郑宝翔亦未提供其他有效证据予以证明。综上所述，杭州韩纯公司在不具备医疗美容资质的情况下进行医疗美容服务，显然存在过错。二、杭州韩纯公司的过错行为与李紫菲的死亡结果是否存在因果关系。根据司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见，李紫菲的死因排除了因过敏、中毒因素导致死亡的可能，死因符合克山病致急性心力衰竭。在案其他证据亦无法证明李紫菲的死亡原因与其接受过针剂注射美容服务有关。综上，原审法院对李宪威、郑宝翔主张杭州韩纯公司、徐墨白承担赔偿的诉请，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回李宪威、郑宝翔的诉讼请求。一审案件受理费8122元，由李宪威、郑宝翔负担。 宣判后，李宪威、郑宝翔不服，向本院提起上诉称：一、原审认定事实不清。1、原审判决书第11页“杭州韩纯公司的过错行为与李紫菲的死亡结果是否存在因果关系。根据司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见，李紫菲的死因排除了因过敏、中毒因素导致死亡可能，死因符合克山病致急性心力衰竭”的认定内容存在一定的不确定性。被上诉人作为提供医疗美容服务的机构，一旦提供医疗美容服务，应当按照医疗机构的相关要求合规运营，即妥善记录保管消费者的医疗美容的情况，在医疗损害责任纠纷中负有举证责任，应当就其不存在医疗过失行为、医疗损害结果，以及医疗过失行为和医疗损害结果之间不存在因果关系进行举证。一般而言，这一举证责任的要求之一就是被上诉人充分提供检材用于司法鉴定，如果未能提供导致司法鉴定无法进行或者司法鉴定不准确的，应当承担不利后果。2、在2017年7月16日至2019年5月16日期间，被上诉人持续采购一次性医用注射器针筒针管、止血纱布，2018年7月16日死者李紫菲发送给多人的自拍图片中反映的麻醉膏、溶脂针、针筒针管、保鲜膜，均可反映被上诉人属于提供医疗美容服务的机构，于2018年7月16日向死者李紫菲提供了医疗美容服务。而2018年7月24日事故发生后，被上诉人对经营场所的违规物品进行全盘清理，使得公安机关、工商部门、卫生部门没有查获溶脂针、麻醉膏、一次性医用注射器针筒针管等与注射医疗行为相关的物品，使得后续司法鉴定无法以当事人实际接受注射的溶脂针的相同产品以及作为辅助用品的麻醉膏等作为检材，也没有提供记录死者李紫菲医疗美容情况的书面材料作为检材。即使最终公安机关委托了司法鉴定科学研究院进行了鉴定，但是该鉴定检材中缺少上述与注射医疗行为相关的材料和物品，极有可能导致鉴定过程缺乏必要的指向性，从而导致该司法鉴定报告在涉及溶脂针成分检测的内容上不具备完全的准确性。二、原审法院适用法律错误。原审判决认定了2018年7月16日被上诉人对死者李紫菲进行了违规的医疗美容服务，但是并没有就这一违规的医疗美容服务进行更为细致的分析和对应的追责，既未就被上诉人缺失记录医疗美容情况的书面材料对其进行追责，亦未就被上诉人指使无资质人员实施违规的医疗美容服务对其进行追责。具体如下：第一，在庭审调查中，被上诉人明确说明被上诉人没有记录医疗美容情况的书面材料（如对应的病历、消费记录等），因此不能提供这类资料，那么被上诉人这一操作就违反了《侵权责任法》第五十八条第二款，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”，可以上述规定推定被上诉人存在过错。第二，根据2018年7月16日被上诉人对死者李紫菲进行了违规的医疗美容服务（注射溶脂针），结合被上诉人代理人在原审庭审中言明没有任何医务人员在被上诉人处工作，可以得出结论，即被上诉人没有配备具有医学资质（护士资格证、医师资格证）的人员，却开展了医疗美容服务，违反了《侵权责任法》第五十八条第一款，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，应当推定被上诉人存在过错。综上，请求二审法院：1、撤销原判，改判两被上诉人共同向两上诉人赔偿死亡赔偿金1111480元、丧葬费27787元、医疗费2489.52元、误工费26712.58元、交通费3000元，精神损害抚慰金100000元，共计1271469.1元；2、判令两被上诉人共同承担本案一审、二审案件受理费、鉴定费25000元、律师费50000元等全部诉讼费用。 被上诉人杭州韩纯公司、徐墨白在二审中答辩称：1、因杭州韩纯公司并非医疗机构，也从未提供医疗美容服务，本故案案由有误，并非医疗损害责任纠纷，而应当是生命权、健康权、身体权纠纷。杭州韩纯公司的经营范围系医疗性健康咨询生活美容等，不涉及医疗整形项目，案涉美容院在案发后，立即经多个部门搜查，也从未发现任何注射类药物相关器械，上诉人提交的证据也无法证明受害人在2018年7月16日注射过溶脂针，更无法证明受害人在上述日期系在案涉美容院注射的溶脂针。原审法院仅凭三性存疑的微信聊天记录和徐墨白采购纱布针管的记录，便推定受害人于2018年7月16日在案涉美容院接受针剂注射的美容服务，系对事实认定错误。作为证据之一的徐墨白对针管的采购记录，仅仅证明了徐墨白采购过针管，且数量极少，无法证明采购的针管用于案涉美容院，更无法证明采购的针管系用于皮肤注射。且原审法院即便做了大胆的推测，也仅推测受害人于2018年7月16日在案涉美容院接受针剂注射的美容服务，并未认定接受了溶脂针注射。因此，在被上诉人并非是医疗机构的前提下，本案案由有误，应当更改为生命权、健康权、身体权纠纷。2、司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定意见书，完全客观地反映了死者因克山病导致急性心力衰竭死亡的事实，且尸检也未检出毒物、药物成分。因此，死者的死亡与两被上诉人无因果关系。首先，死者有心脏病史，心肌坏死新旧程度不一。被上诉人在原审提交的证据，杭州市公安局滨江分局警情详情证明了2018年7月25日死者家人报警，民警勘验现场，经法医对尸体进行初检，尸表未发现伤痕。民警对徐墨白以及死者家属询问并制作笔录，确认死者曾患有心脏病。此外，司法鉴定意见书第七条载明，尸体检验发现，左、右心室心肌灶性变性坏死，新旧程度不一，可见陈旧性心肌坏死所致纤维瘢痕，这也同时证明了死者有心脏病史的事实。其次，司法鉴定意见表明，死者符合克山病致急性心力衰竭死亡。司法鉴定意见书载明“上述病变具有克山病的病理学特点，死者原籍为克山病高发地区，心肌具有克山病的病变特征，且案情反应死亡过程迅速，符合克山病致急性心力衰竭的表现。再者，司法鉴定排除了机体过敏性反应，也未检出毒物、药物成分，故无毒物中毒导致死亡的依据。司法鉴定第五条载明提取死者血液、胃内容物、膀胱冲洗液、下颌部皮下软组织及委托方提供的溶脂药品，经送本院毒物化学鉴定室检验结果如下：未检出兴奋剂成分和毒物药物成分。”因此，受害人有心脏病史，尸检发现陈旧性心肌坏死，病情符合克山病致急性心力衰竭死亡，且排除了中毒可能。故被上诉人对受害人的死亡结果无过错也无因果关系。3、上诉人的一审诉讼请求第九条为若徐墨白对杭州韩纯公司未履行或未全面履行出资义务，徐墨白在未出资本息范围内对杭州韩纯公司的上述款项不能清偿的部分承担补充赔偿责任，上诉时却要求两被上诉人共同承担赔偿责任，超过了原审诉讼请求的范围，也没有举证证明徐墨白未出资到位。上诉人的上诉请求无任何事实和法律依据。 二审中，双方当事人均未向本院提供新的证据。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。 本院认为，根据徐墨白在2017年7月16日至2019年5月16日期间购买大量一次性医用注射器针筒针管、止血纱布的支付宝账单，骆花亭、王甜等人在公安机关的询问笔录，李紫菲与骆花亭、王甜等人的微信聊天记录，以及2018年7月16日李紫菲向徐墨白转账5100元的记录，原审法院认定李紫菲在2018年7月16日在杭州韩纯公司经营的be-beauty美容店内接受过针剂注射的美容服务正确。但2018年7月24日事发当天，李紫菲在进入杭州韩纯公司门店内仅几分钟即出现身体异样被送医抢救，现有证据也不足以证明李紫菲当天在案涉门店内接受过美容服务，特别是溶脂针等针剂类美容服务，李宪威、郑宝翔二审亦自述当天李紫菲未在案涉门店接受注射服务。司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见书显示，“死者李紫菲原籍为克山病高发地区，心肌具有克山病的病变特征，且案情反映死亡过程迅速，符合克山病致急性心力衰竭的表现。本例另检见死者肺淤血、水肿，多器官淤血，口唇周围皮肤发绀，双方手指末端皮肤发绀，符合急性心力衰竭的一般表现”，“经IgE检测，死者血液中总IgE4.96IU/mL，位于正常参考值范围，可排除机体发生过敏性反应；经毒物检验，死者膀胱冲洗液中未检出吗啡、氯胺酮及甲苯丙胺等苯丙胺类兴奋剂成分，血液、胃内容物、膀胱冲洗液、下颌部皮下软组织、溶脂药品中均未检出常见毒（药）物成分。故无上述因素（包括中毒）导致死亡的依据”，最终鉴定意见为“李紫菲符合克山病致急性心力衰竭死亡”。李宪威、郑宝翔主张因杭州韩纯公司和徐墨白未充分提供检材导致该鉴定意见不准确，但其未提供确凿有效的证据支持其主张，故本院对其该上诉理由不予采纳。因现有证据无法证明李紫菲当天在案涉门店接受过美容服务，亦无法证明李紫菲曾接受过的针剂注射美容服务与其死亡结果之间具有因果关系，因此，原审法院对李宪威、郑宝翔主张杭州韩纯公司、徐墨白承担赔偿责任的诉请未予支持并不不当。综上所述，原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费16244元，由李宪威、郑宝翔负担。 本判决为终审判决。 审判长  俞建明 审判员  石清荣 审判员  韩圣超 二〇二〇年五月二十六日 书记员  刘小敏