湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终428号上诉人（原审原告）：汤玉珍，女，1942年5月3日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区龙光桥镇仙锋庙村。上诉人（原审原告）：**明，男，1963年10月14日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区龙光桥镇仙锋庙村。上诉人（原审原告）：曹卫红，男，1970年4月11日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。三上诉人共同委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师。上诉人（原审被告）：益阳市中心医院。住所地湖南省益阳市康富北路118号。法定代表人：田海清，系该院院长。委托诉讼代理人：贾钢，湖南求剑律师事务所律师。上诉人汤玉珍、**明、曹卫红与上诉人益阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省益阳市赫山区人民法院（2017）湘0903民初4244号民事判决，向本院提起上诉，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人**明、曹卫红及上诉人汤玉珍、**明、曹卫红共同委托诉讼代理人昌洪武、上诉人益阳市中心医院的委托诉讼代理人贾钢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。汤玉珍、**明、曹卫红上诉请求：撤销（2017）湘0903民初4244号民事判决第一项，在一审判决228212.75元的基础上增加130817.94元赔偿额。事实与理由：一、一审未认定在益阳市中心医院的医疗费241554.99元错误。根据北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）于2019年11月22日作出的司法鉴定意见书，益阳市中心医院的医疗过错程度为同等程度，益阳市中心医院应当承担50%的赔偿责任。该司法鉴定意见书的分析说明中已明确益阳市中心医院未对被鉴定人曹德林食管癌进行TNM分期，不符合临床诊疗指南，食管癌临床路径的规定，同时手术同意书未见替代方案的相关告知内容，如保守治疗等，不符合《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。益阳市中心医院术前准备及术前告知方面存在过错，对治疗方式选择权具有一定不利影响。术后患者较早出现腹腔引流液淡黄色，肺部感染逐渐加重，益阳市中心医院未能引起早期注意和排查。仅依据20170703亚甲蓝检查结果而排出术后瘘的并发症，在临床排查方面存在不足。由此可以看出，益阳市中心医院在患者曹德林治疗时存在医疗过错，因此在益阳市中心医院产生的241554.99元医疗费应纳入损失范围。基于上述理由，患者曹德林在益阳市中心医院住院75天需增加护理费6290.45元，住院伙食补助费3750元。益阳市中心医院上诉请求：撤销（2017）湘0903民初4244号民事判决，改判驳回汤玉珍、**明、曹卫红的诉讼请求。事实与理由：一、本案中汤玉珍、**明、曹卫红未提供患者死因结论，一审认定益阳市中心医院的医疗行为对患者的死亡结果负责缺乏依据。本案中，患者2017年10月26日在益阳医专附属医院治疗出院后去世，未进行尸检，未查明死因，法源鉴定中心出具的司法鉴定意见书，仅判断医疗时间延长以及最终对死亡结果产生不良影响的后果。这种不良影响与死亡结果之间是否系直接因果关系，并无证据证实。汤玉珍、**明、曹卫红并未提交到医疗机构就诊、受到损害的相关证据，应承担举证不能的后果。一审中益阳市中心医院多次申请重新鉴定，一审法院不予采纳不符合法律规定。二、一审计算的赔偿项目不符合法律规定。一审认定的医疗费用，未剔除治疗其自身疾病的费用，一审认定的护理人员工资、伙食补助费、精神抚慰金标准过高。一审认定的交通住宿费、营养费缺乏依据。汤玉珍、**明、曹卫红向一审法院起诉请求：判令益阳市中心医院赔偿汤玉珍、**明、曹卫红各项损失660638.48元。一审法院认定事实：2017年6月9日，曹德林入益阳市中心医院就诊，入院诊断为:食管癌、冠心病、脑梗塞，于2017年6月23日在全麻下行了食管癌根治术。曹德林在益阳市中心医院最后诊断为:食管高分化鳞癌、冠心病、脑梗塞、肺部感染应激性溃疡、气管切开术后。2017年8月23日出院。曹德林在益阳市中心医院住院75天，共花费医疗费241554.99元。2017年8月23日，曹德林转至益阳医专附属医院治疗，入院诊断为:食道Ca根治术后、肺部感染、冠心病（心肌缺血）心功能3级、脑梗塞。曹德林在益阳医专附属医院治疗过程中被确诊为:食道胸腔瘘、食道Ca根治术后、肺部感染、双侧胸腔积液、冠心病（心肌缺血）心功能3级、脑梗塞，出院医嘱为:建议曹德林转上级医院进一步治疗。曹德林在益阳医专附属医院治疗实际住院9天，共花费医疗费21087.33元。2017年9月1日，曹德林转入中南大学湘雅医院治疗，经诊断曹德林为食管瘘并发感染，无手术修补指针，可继续转回当地医院保守治疗。曹德林在中南大学湘雅医院治疗7天，共花费医疗费27496.2元。2017年9月7日，曹德林转回益阳医专附属医院继续保守治疗，益阳医专附属医院因曹德林食管瘘多次向曹德林家属发出了病危通知，2017年10月26日，曹德林出院，2017年10月26日，曹德林死亡。曹德林在益阳医专附属医院治疗住院49天，共花费医疗费83446.96元。一审中，汤玉珍、**明、曹卫红申请鉴定，鉴定项目：一、益阳市中心医院对曹德林的诊疗行为是否存在过错，若存在，则该过错与曹德林的损害后果直接（之间）是否存在因果关系及参与度，二、增加的护理期、护理人数、营养费。一审法院委托法源鉴定中心对上述项目进行司法鉴定，该中心于2019年11月22日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第971号司法鉴定意见书。鉴定认为:医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系程度，从技术鉴定评价立场分析建议为同等程度范围。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。关于被鉴定人增加的护理期、护理人数、营养期问题，请法庭依实际发生的情况，结合责任程度，综合审理确定。鉴定意见：1.益阳市中心医院对被鉴定人曹德林的诊疗过程中存在医疗过错，其医疗过错行为与被鉴定人损害后果之间存在同等程度因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。2.关于被鉴定人曹德林因此增加的护理期、护理人数、营养期，请法庭依据实际发生的情况，结合责任程度，综合审理确定。汤玉珍、**明、曹卫红支付鉴定费15000元。曹德林户籍地为湖南省益阳市赫山区赫山街道办事处赫山路22号，户别为居民家庭户口，系益阳市赫山区棉花收储中心退休职工。曹德林生前系汤玉珍之夫、**明与曹卫红之父。2018年度湖南省全年城镇居民人均可支配收入为36698元，全年城镇居民人均消费支出25064元。城镇非私营单位在岗职工年平均工资为73300元。2018年度湖南省城镇非私营单位居民服务、修理和其他服务业从业人员平均工资为61227元。一审法院认为，本案的争议焦点：一、益阳市中心医院对曹德林的诊疗行为是否存在过错，若存在，则该过错与曹德林的损害后果直接（之间）是否存在因果关系及参与度。二、汤玉珍、**明、曹卫红主张的各项损失应如何确认。关于焦点一。侵害公民身体造成伤害的，应当承担赔偿责任。本案中，经法源鉴定中心鉴定，益阳市中心医院为曹德林诊疗过程中，对曹德林术后吻合口的早期诊断及对症治疗方面存在过错，益阳市中心医院的医疗过错行为与曹德林损害后果之间存在同等因果关系。同时结合本案案情，确定益阳市中心医院应对汤玉珍、**明、曹卫红的全部损失承担50%的赔偿责任。关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的相关赔偿标准、湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准以及湖南省统计部门发布的2018年度湖南省职工平均工资标准，结合各方的诉辩意见，对汤玉珍、**明、曹卫红的各项损失确认如下：1、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的医疗费373585.48元（241554.99元+21087.33元+27496.2元+83446.96元）。曹德林在益阳市中心医院住院治疗，系主要治疗其本身所患食管癌等疾病，曹德林之后在其他医院的治疗主要是针对术后所产生的并发症吻合口瘘的治疗，而吻合口瘘的产生与益阳市中心医院的医疗过错存在因果关系。综合认定汤玉珍、**明、曹卫红的医疗费损失为132030.49元。2、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的护理费17653元（127元/天×139天×1人）。依据医疗费认定的情况，曹德林住院共计65天（9天+7天+49天），住院期间，由家属护理，护理人员原则上为一人，护理费可参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。确认护理费为10855元（61227元/年÷365天×65天）。3、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的住院伙食补助费13900元（100元/天×139天）。曹德林住院共计65天（9天+7天+49天），确认住院伙食补助费为6500元（100元/天×65天）。4、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的营养费13900元（100元/天×139天）。曹德林住院治疗期间应加强营养，综合考虑曹德林诊疗时间和病情，酌情确定为6500元（100元/天×65天）。5、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的交通费5000元、住宿费4000元。汤玉珍、**明、曹卫红未提供相应票据，综合考虑曹德林诊疗时间、病情和诊疗地点，酌情确定交通费为3000元、住宿费为2400元。7、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的丧葬费36650元（73300元/年÷2）。该项主张符合法律规定，予以确认。8、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的死亡赔偿金183490元（36698元/年×5年），该项损失符合法律规定，予以确认。10、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的精神损害损失50000元。结合本案中益阳市中心医院的过错，曹德林患食管癌等情况，参考法院所在地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金30000元。11、对汤玉珍、**明、曹卫红主张的鉴定费15000元。汤玉珍、**明、曹卫红提供了票据予以证明，故对鉴定费15000元予以确认。综上，确认汤玉珍、**明、曹卫红各项经济损失为医疗费132030.49元，住院伙食补助费6500元，护理费10855元，营养费6500元，交通费3000元，住宿费2400元，丧葬费36650元，死亡赔偿金183490元，鉴定费15000元，共计396425.49元。根据损失承担比例，益阳市中心医院应赔偿汤玉珍、**明、曹卫红经济损失198212.75元（396425.49元×50%），还应赔偿精神损害抚慰金30000元，总计228212.75元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、益阳市中心医院于判决生效后十日内赔偿汤玉珍、**明、曹卫红各项经济损失228212.75元；二、驳回汤玉珍、**明、曹卫红的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3624元，由汤玉珍、**明、曹卫红负担2424元，益阳市中心医院负担1200元。二审中，双方当事人均未提供新证据。一审查明的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。关于益阳市中心医院上诉所提对患者曹德林的诊疗行为不存在过错、在本案中不承担责任的请求。本案中，经汤玉珍、**明、曹卫红申请，法院委托，法源鉴定中心就益阳市中心医院对患者曹德林的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，则该过错与患者曹德林的损害后果是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，并作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第971号鉴定意见书。法源鉴定中心具备鉴定资质，鉴定程序合法，其出具的鉴定意见书能作为本案认定事实的依据。该鉴定意见书认定益阳市中心医院在为患者曹德林诊疗过程中，对曹德林术后吻合口的早期诊断及对症治疗方面存在过错，益阳市中心医院的医疗过错行为与患者曹德林损害后果之间存在同等因果关系。一审法院依据鉴定意见书，结合本案案情，确定益阳市中心医院对汤玉珍、**明、曹卫红的损失承担50%的责任并无不当，益阳市中心医院的该项上诉请求，依据不足，应予驳回。关于汤玉珍、**明、曹卫红上诉所提在益阳市中心医院的治疗费241554.99元以及在益阳市中心医院住院75天的护理费6290.45元、住院伙食补助费3750元应纳入赔偿范围的请求。本案中，患者曹德林在益阳市中心医院治疗，主要治疗所患食管癌等疾病，患者曹德林在其他医院治疗主要针对术后产生的并发症吻合口瘘的治疗，而吻合口瘘的产生与益阳市中心医院的医疗行为存在因果关系，一审认定汤玉珍、**明、曹卫红的医疗费损失时剔除益阳市中心医院的治疗费用并无不当，汤玉珍、**明、曹卫红的该项请求，应予驳回。关于益阳市中心医院上诉所提一审认定的医疗费应剔除其自身疾病的医疗费132030元及相关费用的请求。患者曹德林产生的该132030元主要针对术后产生的并发症的治疗，且益阳市中心医院未提供患者曹德林治疗自身疾病费用的相关证据，益阳市中心医院的该项请求，依据不足，应予驳回。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4354元，由汤玉珍、**明、曹卫红负担754元，益阳市中心医院负担3600元。本判决为终审判决。审判长  曾艳红审判员  周佑明审判员  彭 青二〇二〇年五月二十五日书记员  李凤姣