江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终447号 上诉人（原审原告）：姚建俊，男，汉族，1993年11月5日出生，住江西省抚州市南丰县。 委托诉讼代理人：姚志胜，男，汉族，1973年5月13日生，住江西省抚州市南丰县，系姚建俊父亲。 委托诉讼代理人：龚淑芳，系江西洪城律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：江西省南丰县人民医院，住所地;南丰县交通路99号，统一社会信用代码：1236112401487426XX。 法定代表人：王小平，系该院院长。 委托诉讼代理人：毛群凡，系江西民鉴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：潘雯瑾，系江西民鉴律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。 法定代表人：张伟，系该院院长。 委托诉讼代理人：张磊，系江西国风律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐小丽，系江西国风律师事务所实习律师。 上诉人姚建俊、上诉人江西省南丰县人民医院（下称南丰医院）因与被上诉人南昌大学第一附属医院（下称南大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8202号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，各方当事人均同意以询问方式审理本案。本案现已审理终结。 姚建俊上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判南丰医院承担全部赔偿责任或者将本案发回重审，重新进行司法鉴定；2、一、二审诉讼费由南丰医院承担。其主要上诉理由为：1、一审法院不尊重姚建俊的诉讼权利。举证是法律赋予当事人的重要的诉讼权利之一，本案第一次开庭，因鉴定人出庭所表述的病历中的内容与当事人所认定的事实情况有出入，合议庭当庭决定：姚建俊去江西求实司法鉴定中心查阅本案病历等相关材料后，下次开庭质证，但第二次开庭姚建俊提出病历中：南丰医院的病历全是电子版，为何唯有长达4个月的长期及临时医嘱手书；2015年5月26日医嘱10AM开了地塞米松10MG静脉点滴，患者5月27日晚已转院只用了2支，但用药清单中却是6支；2015年1月26日姚建俊第一次使用干扰素后发高热就应该停用，南丰医院的病程记录中仅表现治疗初期有高热反应，但后面的病程就没有记录，后期导致的后果与临床表现及病程记录不相符，一审法院对姚建俊要求对病历予以质证的要求不予支持是错误的。2、一审法院认为，该司法鉴定程序及鉴定结论均无明显的错误，结合姚建俊病情和鉴定人出庭质询意见是完全偏袒之词。姚建俊2015年1月26日使用干扰素后就出现高热，南丰医院在利益的驱动下，继续用药四个月，导致姚建俊眼瞎耳聋，双股骨头坏死，鉴定报告已经查明姚建俊出现的眼瞎耳聋，双股骨头坏死的严重后果是干扰素过敏反应使然，但在鉴定结论中却偏袒南丰医院，认定南丰医院负次要责任；一审鉴定程序存在过错，参与听证会的某专家原定为主要责任，但后来涂改为次要责任；南丰医院在姚建俊2015年1月26日使用干扰素后就出现高热后，未按药物说明书立即停药，而是滥用三天糖皮质激素-地塞米松10MG静脉点滴，对此一审法院只字未提，还认为南丰医院尽了告知义务。 南丰医院辩称，1、姚建俊上诉要求南丰医院承担全部赔偿责任或者发回重审，两项诉讼请求是自相矛盾的；2、姚建俊上诉称南丰医院的病历没有质证是不符合客观事实的，姚建俊2015年向南昌市东湖区人民法院提起诉讼，诉讼过程中三方当事人对病历资料进行过质证，后委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结果出来后姚建俊撤诉了，后姚建俊又就本案事实在上海浦东区人民法院提起诉讼，后又撤诉，又提起了本案诉讼，本案一审开庭时重新调取过病历资料质证，鉴定人也出庭接受了两次询问；3、姚建俊认为一审法院审理过程不公正，要求我方承担全部责任不符合客观事实。 南大一附院辩称，原审判决适用法律正确，姚建俊并没有针对我方的上诉请求和理由，要求二审法院维持原判。 南丰医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判我方只承担181937.22元的赔偿数额；2、上诉费用由姚建俊承担。其主要上诉理由为：1、一审法院认定的2万元交通费标准过高，不符合法律规定，应当根据事实以及法律规定予以酌情减少。南昌至南丰的动车二等座的价格为56元，姚建俊及家属两人往返的费用为224元，如按2万元交通费计算要往返66次，这是不符合客观实际的；其次，姚建俊一审中提供的交通费发票有往返江西与上海的，该笔费用是姚建俊滥用诉权的开销，应由其自行承担。2、在一审庭审的过程中，姚建俊并未提供有效的鉴定费发票作为证据，以此证明确实产生了14850元的鉴定费用，一审判决我方承担部分鉴定费用7150元于法无据。3、一审法院在姚建俊未提供任何有效证据的情况下按照城镇居民人均可支配收入标准来计算其伤残赔偿金是不符合法律规定以及事实情况的，应当按照农村居民人均可支配收入标准来计算伤残赔偿金。4、一审法院按照48%比例予以认定南丰医院的过错参与程度是不符合事实以及法律规定，应当按照30%的比例来认定南丰医院的过错参与程度，南丰医院应当按照30%的比例向姚建俊承担赔偿责任。 姚建俊辩称，1、姚建俊代理人再三在一审开庭时提到南丰医院病历做假问题，但南丰医院坚决不予质证；2、当时姚建俊出现危险症状，去上海治疗的交通费用合理，实际上姚建俊还遗失了部分票据，根本不止2万元交通费；3、鉴定费发票已经交给了一审法院；4、姚建俊当时属于在校学生，校址在南昌属于城镇；5、姚建俊感染××病毒不可能出现眼睛失明、骨头坏死的情况，应是用药错误所导致的症状，一审法院也对此予以了认可。 南大一附院辩称，原审判决适用法律正确，南丰医院并没有针对我方的上诉请求和理由，要求二审法院维持原判。 姚建俊向一审法院提出诉讼请求：南丰医院、南大一附院赔偿姚建俊医药费274258.61元、住院伙食补助费24600元、营养费4920元、护理费25338元、交通费及住宿费26574.5元、鉴定费14850元、误工费43680元、残疾赔偿金588450.6元；精神损害抚慰金5万元，以上按50%责任比例计算，共计526335.885元；本案诉讼费由南丰医院、南大一附院承担。 一审法院认定事实：姚建俊因“反复腹胀、纳差、乏力10天”于2015年1月21日至南丰医院住院治疗，入院诊断为慢性中毒××，入院后完善相关检查，给予“甘草酸二胺、谷胱甘肽”保肝、降酶、提高免疫力等对症治疗，26日开始予以干扰素抗病毒治疗，治疗期间患者出现全身酸痛，皮疹等症状。5月22日患者出现低热、四肢酸痛、皮疹，27日持续视物模糊，遂转至南大一附院住院治疗，入院初步诊断为：特指脉络膜视网膜炎（双）、慢性××。入院给予抗炎、抗病毒等对症治疗，治疗期间出现双耳听力下降，患者于2015年6月9日出院，后至第二军医大学第二附属医院（上海长征医院）、上海交通大学医学院附属仁济医院、南昌大学第二附属医院等住院治疗，直至2017年5月6日入上海市第六人民医院住院治疗，2017年5月11日出院。 姚建俊在南丰医院、南大一附院及其他医院花费医疗费扣除已经报销的部分后共计205517.39元，期间，姚建俊家属陪同照看，花费住宿费2478元。 姚建俊曾向一审法院起诉，一审法院于2015年11月5日立案，姚建俊于2017年8月31日提出撤诉申请，一审法院裁定准许姚建俊撤诉。 审理中，经姚建俊申请，一审法院委托江西求实司法鉴定中心对南丰医院、南大一附院为姚建俊提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如存在过错，该过错与姚建俊的损害结果是否存在因果关系及医方应承担何种责任（完全、主要、次要、轻微）以及对姚建俊的伤残等级及护理依赖程度进行鉴定。该中心于2017年6月28日出具赣求司【2016】医鉴字第12010号及第12010-1号鉴定意见书。姚建俊为此花费鉴定费14850元。 第12010号鉴定意见书南丰医院病程记录载明：2015年1月21日，患者因反复腹胀、纳差、乏力10天入院。初步诊断：慢性中度××。诊疗计划：××常规护理，3级护理，接触隔离；完善相关检查；给予“甘草酸二胺、谷胱甘肽”保肝、降酶、辅酶Ｑ10、胸腺肽提高免疫力，必要时抗病毒治疗。病情告知：告知目前诊断、鉴别诊断，目前病情较轻，预后一般良好，本病进一步发展可能会出现肝损加重而至重型××、肝昏迷、肝肾综合症、上消化道出血、干性脑病、肝肺综合征感染而危及生命，预计住院2-4周，抗病毒治疗或病情变化则住院时间可能延长。患者及其家属表示理解，接受目前治疗并在常规医疗同意书及病历上签字。2015年1月23日，患者一般情况稍有好转，仍有腹胀，轻度乏力，无其他不适。同意目前诊断，就××治疗方案而言，需要抗病毒治疗，以遏制病毒复制，延缓病情发展，就抗病毒治疗方案而言，有干扰素及口服核苷酸类药物抗病毒治疗，目前均无禁忌症，可以抗病毒治疗。向患者及家属告知目前病情及处理方案、抗病毒风险、费用等，其表示理解并接受“干扰素”抗病毒治疗。拟择期干扰素抗病毒治疗。2015年1月26日，患者一般情况稍有好转，稍有腹胀，同时患者无肝癌、肝硬化等基础疾病，目前可以行干扰素抗病毒治疗，疗效30-40%，疗程半年（ｅ抗原阳性）或1年（ｅ抗原阴性）以上，治疗期间可能出现畏寒、寒颤、发热、脱发、关节肌肉酸痛、一过性肝损伤加重或向重型××发展、骨髓抑制、头晕或性格改变（抑郁等精神异常）、间接性肾炎或××等不良反应。向患者及家属交代上诉病情，其表示理解，并同意行干扰素抗病毒治疗。1月26日开始给予干扰素方案抗病毒治疗。患者出现畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等不适症状，伴随出现发热，体温目前39.2摄氏度，无恶心呕吐、胸闷气促等。患者出现上述症状考虑与干扰素不良反应有关，未做其他特殊处理，继续观察病情变化。2015年5月27日，患者开始出现视物模糊，无发热。考虑可能是干扰素的副作用，较少见不良反应，已停用干扰素，预后不详，并请五官科即刻会诊，明确诊断和治疗，必要时转三甲医院进一步会治疗。五官科陈医师会诊后表示：初步诊断：视乳头神经炎；处理：可以转五官科进一步治疗。可以再次给予“地塞米松10ｍｇ、疏血通3支”静脉点滴对症治疗，同时可以给予营养神经类药物对症处理。出院时情况：患者一般情况一般，无明显咽痛，四肢关节、腰部仍酸痛，稍有触痛，左眼仍只有光感，视物不清。南丰医院出院记录载明：出院日期：2015年8月16日；出院诊断：抽搐原因待查；右侧泌尿系结石伴感染；急性上呼吸道感染；慢性乙型毒性××；高血压病；系统性血管炎。上海市第六人民医院病历资料载明：出院日期：2017年5月11日；出院诊断：双侧股骨头缺血性坏死（左侧术后）。 第12010号鉴定意见书分析说明载明：对南丰医院诊疗行为的分析：2015年1月21日，医方抗病毒治疗方案符合一般诊疗常规，在使用干扰素治疗前，医方向患者及家属交代病情、告知抗病毒治疗可能发生的不良反应，尽到了相应的告知义务。1月26日患者使用干扰素后出现畏寒、头痛、乏力、全身酸痛、发热等症状，医方考虑为干扰素不良反应，于1月27日予以更改治疗方案为干扰素隔日一次抗病毒治疗，干扰素使用后出现感冒样症状为常见不良反应，可不中断治疗，但医方应告知患者及家属继续抗病毒治疗可能仍会发生不良反应，医方与患者及家属沟通不足，未尽到充分告知义务，存在不足。1月29日，患者出现皮疹，医方考虑为药物过敏，治疗上停用生物制剂、过敏药物可能高的药物，同时予以抗过敏治疗并暂时停用干扰素抗病毒治疗，医方对患者出现药物过敏反应的处理无明显过错。2月2日，患者皮疹消退，无发热，医方继续予以干扰素抗病毒治疗，期间监测肝功能、HBV-DNA等检查，检查指标时高时低，检查结果提示存在病情反复，医方对干扰素抗病毒治疗疗效缺乏再评估，应考虑其他抗病毒治疗替代方案为妥，医方未尽到高度注意义务，存在过错。5月22日患者出现低热、四肢酸痛、皮疹，医方考虑免疫变态反应，于23日停用干扰素，同时予以营养神经细胞药物等治疗，医方应请相关科室会诊为妥，27日中午患者开始出现视物模糊，医方迟至17时30分请五官科会诊，未尽到高度的注意义务，在一定程度上延误疾病的诊治，存在过错。对南大一附院诊疗行为的分析：医方应继续完善腹部血管CTA等检查以明确诊断，医方检查欠完善，存在不足。 第12010号鉴定意见书医方诊疗行为与患者损害后果的因果关系载明：被鉴定人姚建俊慢性乙型××诊断明确，具有干扰素抗病毒治疗适应症，在应用干扰素治疗4月余患者出现双眼视力下降、双耳听力下降等不良后果，根据委托方提供的病历资料，患者为系统性血管炎致双眼视力下降依据不足，其双眼视力下降、双耳听力下降与干扰素药物使用存在一定的相关性。 患者姚建俊在多次住院治疗过程中长期使用糖皮质激素药物，长期应用糖皮质激素有许多副反应，比如骨质疏松、股骨头坏死、诱发精神症状等，激素所致的股骨头坏死是临床常见的医源性疾病，其发病机制不明确。根据委托方提供的病历资料，未见患者姚建俊有外伤史、酗酒等记录，分析其骨质疏松、双侧股骨头缺血性坏死与激素应用存在因果关系可能性大。 南丰医院为患者姚建俊提供的诊疗过程中存在对干扰素抗病毒治疗疗效缺乏评估，未考虑其他抗病毒治疗替代方案，未尽到高度注意义务，存在过错，在患者出现视物模糊后请五官科会诊欠积极，未尽到高度的注意义务，在一定程度上延误疾病的诊治，存在过错。干扰素使用后出现视网膜病变进而引起视力下降同时伴听力下降为较少见不良反应，临床上相关案例报道亦较少见，为难以预料的并发症。医方过错与患者干扰素使用后不良反应的发生存在一定因果关系，医方应承担次要责任。 南大一附院为患者姚建俊提供的诊疗过程中，积极请相关学科会诊，积极予以抗炎、抗病毒、激素等对症治疗，虽未完善腹部血管CTA等检查以明确诊断，存在不足，但患者双眼视力下降、双耳听力下降与自身疾病的复杂性及危重性存在直接因果关系，为疾病的恶性转归及发展，医方过错与患者损害后果无因果关系。第12010号鉴定意见书鉴定意见：南丰医院为姚建俊提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患者干扰素使用后不良反应的发生存在一定因果关系，医方应承担次要责任；南大一附院为患者姚建俊提供的诊疗过程中存在不足，其过错程度轻微，与患者损害后果无因果关系。 第12010-1号鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人姚建俊双眼视力障碍伤残等级评定为三级；被鉴定人姚建俊双耳听力障碍等级评定为四级；被鉴定人姚建俊目前仍处于双髋关节术后恢复期，原则上应待其骨折愈合后进行适当功能锻炼后择期予以护理依赖程度评定。 此后，姚建俊向上海市浦东新区人民法院起诉，该院于2018年2月11日立案，姚建俊于2018年6月7日提出撤诉申请，该院裁定准许姚建俊撤诉。姚建俊随其父亲自2000年1月6日起租住在南丰县，该村属于城镇区划。 上述事实有姚建俊、南丰医院、南大一附院的陈述及姚建俊提供的身份证、户口本、出院记录、医疗费发票、住宿费发票、司法鉴定报告、鉴定费发票、租房合同等证据及南丰医院提供的撤诉裁定书、患者病历、鉴定报告等证据予以佐证。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者的损害的，医疗机构应承担赔偿责任。对于本案的赣求司【2016】医鉴字第12010号及第12010-1号两份司法鉴定意见书，姚建俊、南丰医院、南大一附院对赣求司【2016】医鉴字第12010-1号司法鉴定意见书均未提出异议，一审法院予以采信；对于赣求司【2016】医鉴字第12010号司法鉴定意见书，姚建俊虽然主张南丰医院应承担全部责任，鉴于该司法鉴定的鉴定程序及鉴定结论均无明显错误，结合姚建俊的病情和鉴定人出庭质询意见，一审法院予以采信。故南丰医院抗病毒治疗方案符合一般诊疗常规，其向姚建俊及家属告知抗病毒治疗可能发生的不良反应，尽到了相应的告知义务；出现干扰素不良反应之后，医方与患者及家属沟通不足，未尽到充分告知义务；医方对干扰素抗病毒治疗疗效缺乏再评估，未考虑其他抗病毒治疗替代方案，未尽到高度注意义务，存在过错；2015年5月27日中午姚建俊开始出现视物模糊，南丰医院迟至17时30分请五官科会诊，未尽到高度的注意义务，延误疾病的诊治，存在过错，结合姚建俊年龄及损害后果、本案案情以及鉴定意见，酌定由南丰医院对姚建俊的损失承担48%的责任。姚建俊主张南大一附院没有完善检查、积极会诊应承担一定责任，鉴于南大一附院在诊疗过程中虽存在不足，但过错程度轻微，与姚建俊损害后果之间无因果关系，故一审法院不予支持。姚建俊因仍处于双髋关节术后恢复期，保留主张残疾器具及股骨头坏死的伤残等级及护理依赖程度的权利，不违反法律规定，一审法院予以确认。姚建俊主张住院天数246天，少于实际住院天数，一审法院予以支持；姚建俊主张住院伙食补助费24600元、营养费4920元、护理费25338元、残疾赔偿金588450.6元，均不违反法律规定，一审法院予以支持；姚建俊提供相关发票主张交通费26574.5元，因其不能证明该发票的关联性，结合姚建俊的治疗时间、地点及姚建俊住所，其花费一定的交通费亦属必然，一审法院酌情支持2万元；姚建俊主张误工费按1680元每月计算，不违反法律规定，一审法院予以支持；姚建俊主张误工期按26个月计算，证据不足，误工期应计算至定残前一日为25个月。姚建俊因本案损害共计损失如下：医疗费205517.39元；住院伙食补助费24600元；营养费4920元；护理费25338元；残疾赔偿金588450.6元；误工费42000元（1680元/月×25个月）；交通费2万元；家属护理住宿费2478元，共计913303.99元，由南丰医院承担48%，为438385.92元。姚建俊主张精神损害抚慰金5万元，结合姚建俊病情及伤残等级，一审法院酌情支持4万元，故南丰医院应赔偿姚建俊478385.92元（438385.92元+4万元）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条之规定，判决：“一、被告江西省南丰县人民医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告姚建俊各项损失共计478385.92元；二、驳回原告姚建俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9320元，由原告承担4850元，扣除其缴纳的1050元，余额3800元予以免交，由被告南丰县人民医院承担4470元，限被告南丰县人民医院于本判决书生效后十日内向本院缴纳。由原告预交的鉴定费14850元，由原告承担7700元，由被告南丰县人民医院承担7150元，限被告南丰县人民医院于本判决书生效后十日内向原告支付。” 二审期间，当事人未提交新证据。本院二审对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审双方当事人争议的焦点是：1、江西求实司法鉴定中心出具的赣求司（2016）医鉴字第12010号鉴定报告能否作为本案的定案依据？2、姚建俊的交通费、鉴定费、伤残赔偿金应如何确定？3、南丰医院对姚建俊损失的承担比例应如何确定？ 关于焦点一，江西求实司法鉴定中心的鉴定报告系由一审法院在审理（2015）东民初字第2742号姚建俊诉南丰医院、南大一附院医疗损害责任纠纷一案时依法委托（姚建俊于2017年9月4日申请撤诉，后又于2018年11月27日重新诉至一审法院），相关鉴定材料均由各方当事人进行了质证，鉴定程序合法，姚建俊虽对鉴定报告提出了异议，要求重新鉴定，但未提供充分证据证明鉴定程序违法或鉴定结论错误，故对姚建俊要求重新鉴定的上诉主张本院不予支持，江西求实司法鉴定中心出具的赣求司（2016）医鉴字第12010号鉴定报告可以作为本案的定案依据。 关于焦点二，1、交通费问题，根据查明的事实，姚建俊先后在南丰医院、南大一附院、第二军医大学第二附属医院（上海长征医院）、上海交通大学医学院附属仁济医院、南昌大学第二附属医院等住院治疗，并提供了26574.5元的相关发票，一审判决根据姚建俊治疗时间、地点及姚建俊住所，酌情支持2万元交通费并无不当，应予维持。2、鉴定费问题，姚建俊已向一审法院提交了鉴定费发票，本院二审亦当庭出示，南丰医院、南大一附院均未提出异议，对该14850元鉴定费本院予以确认。3、伤残补偿金问题，姚建俊提供了南丰县琴城镇朝先村民委员会及南丰县洽湾镇民政所、南丰县洽湾镇石际村民委员会出具的证明，证明姚建俊自2000年1月至今跟随父母租住在南丰县，该村属于城镇区划，一审判决按城镇标准计算伤残赔偿金并无不当，应予维持。 关于焦点三，根据江西求实司法鉴定中心出具的赣求司（2016）医鉴字第12010号鉴定报告，南丰医院为姚建俊提供的诊疗过程中存在过错，其过错与患者干扰素使用后不良反应的发生存在一定因果关系，医方应承担次要责任，一审法院结合姚建俊的年龄及损害后果，酌定南丰医院对姚建俊的损失承担48%的责任并无不当，本院予以维持。                                           综上，姚建俊、南丰医院的上诉请求均不成立，不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9320元，由姚建俊负担840元（免交），江西省南丰县人民医院负担8480元。 本判决为终审判决。 审判长 段  毅 审判员 刘 卫 平 审判员  李 恒 二〇二〇年五月二十二日                                                                                                              法官助理 裴重芳                                                                                                               书记员陈佳慧