吉林省榆树市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0182民初766号 原告：榆树蓝兴医院。 住所地：榆树市榆树大街北段。 法定代表人：秦玉昌，系院长。 委托诉讼代理人：袁满明，吉林满园律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司松原中心支公司。（以下简称保险公司） 住所地：宁江区沿江西路935号。 负责人：侯连宝，系该公司经理。 委托诉讼代理人：栾广斌，吉林滳壇律师事务所律师。 原告榆树蓝兴医院与被告保险公司保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人袁满明，被告的委托诉讼代理人栾广斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 榆树蓝兴医院向本院提出诉讼请求：1、要求被告理赔原告已付患者医疗损害赔偿款220,122.00元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2017年8月29日在被告保险公司处投保医疗机构责任险，并签订保险合同一份，合同约定保险期限为2017年8月29日至2018年8月28日止。保险费为68,600元，赔偿累计限额为50万元。此合同签订后，原告医院在运营中，于2018年2月28日患者王某与原告形成医患关系，在原告医院进行了阑尾炎切除术，由于原告医疗过错，被榆树市人民法院作出（2018）吉0182民初2315号判决判令原告赔偿王某各项费用合计58,096.25元。2018年7月5日原告与患者徐某形成医患关系，患者徐某在原告医院进行肝门胆管狭窄切除术，因为医疗过错至患者伤残。榆树法院判决原告赔偿患者徐某各项赔偿款合计162,025.75元，故此原告认为与被告签订的保险合同合法有效，原告已经向被告公司交付了保险金的合同义务。原告在保险期间出现保险事故，被告应当按照保险合同约定履行理赔义务。可是原告在出险赔偿后依法向被告理赔，并提供了理赔所需的鉴定结论和法律文书，可是被告以各种理由拒赔，无奈原告依法诉至法院，请求法院裁决。 保险公司辩称：1、对原告在我公司投保的医疗保险的事实没有异议，本次医疗事件虽然发生在保险期限内，但该事件系医疗损害事件，并非保险合同约定的医疗事故，我公司不同意理赔。2、我公司在该保险合同项下已赔付12,166.00元。3、根据保险合同的约定，间接损失并不在承保范围内，原告主张的律师代理费、鉴定费系间接损失不同意理赔。4、原告主张的各项损失需要扣除间接损失后，减去免赔额5,000.00元或者10%，以高者为准。 本院经审理认定事实如下：2017年8月29日原告在被告保险公司投保医疗机构责任保险，被告出具医疗机构责任保险保险单，约定保险期间自2017年8月29日0时起至2018年8月28日24时止。医疗责任险赔偿限额：（1）每次事故每人赔偿限额20万元。（2）每次事故赔偿限额为20万元。（3）累计赔偿限额为50万元。保险单明细表中约定每次事故绝对免赔额为5,000元或损失金额的10%，两者以高者为准。保险单明细表中特别约定累计赔偿限额50万；其中法律费用2万。其中每人赔偿限额20万；其中法律费用1万。附加精神损害限额2万元。2018年6月28日该保险合同项下被告已理赔原告12,166.00元。保险单后附的《医疗机构责任保险条款》，其中第二十四条约定：“保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。”第二十六条约定：“发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额；（二）在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿；（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。”第二十七条约定：“保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率），但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%。在保险期间内如果发生多次保险事故的，保险人对法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额的10%。”另保险条款对医疗事故释义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 2018年7月5日徐某因病到榆树蓝兴医院住院治疗12天，诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎、心律失常-窦性心律过缓。2018年7月19日徐某到榆树蓝兴医院住院治疗6天，诊断为胆囊结石术后、肝功能异常。2018年7月28日徐某到吉林大学第一医院住院治疗20天，诊断为梗阻性黄疸、肝门胆管狭窄、胆囊切除术后。2018年8月23日徐某到榆树市人民医院住院治疗7天，诊断为胆囊切除术后、胆肠吻合术后、T管引流术后。累计花医疗费78,291.36元，经吉林省新型农村合作医疗补偿31,502.07元，徐某实际支付医疗费46,789.29元。2018年9月20日徐某、榆树蓝兴医院共同委托吉林立民司法鉴定所对徐某损害后果与榆树蓝兴医院医疗行为是否有因果关系及参与度和徐某的伤残等级、护理时限、误工时限、营养期限进行鉴定，2018年10月10日吉林立民司法鉴定所作出鉴定意见为1.榆树蓝兴医院在对被鉴定人徐某的诊疗过程中存在医疗过失行为，此医疗过失行为与被鉴定人徐某胆道探查+肝门胆管狭窄切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合+预留盲袢损害后果存在因果关系，参与度：主要因素。2.被鉴定人徐某胆管损伤，胆肠吻合损伤后果构成八级伤残。3.被鉴定人徐某此次损伤的误工期以105日为宜。4.被鉴定人徐某此次损伤的护理期以60日为宜。5.被鉴定人徐某此次损伤的营养期为90日为宜，营养费日均标准建议参照住院伙食补助标准。6.被鉴定人徐某的后续治疗费约需人民币壹万元左右。徐某支付鉴定费9,800.00元。徐某母亲杨淑珍1963年11月20日出生，徐某儿子徐博2007年1月18日出生，原告兄弟姐妹一人。徐某起诉后，经榆树市人民法院（2018）吉0182民初5751号民事判决书判决：被告榆树蓝兴医院于判决生效后立即赔偿徐某医疗费46,789.29元、伙食补助费4,500元、伤残赔偿金77700.00、护理费8,407.20元、误工费13,404.50元、后续治疗费10,000.00元、营养费9,000.00元、被抚养人生活费10792.95、交通费2,000.00元、鉴定费9,800.00元、代理费8,000.00元，共计200,393.94元的70%为140,275.75元及精神损害抚慰金20,000.00元，合计160,275.75元。诉讼费榆树蓝兴医院负担1,750.00元。现赔偿款及诉讼费原告已赔付徐某。 2018年2月28日王某因右下腹疼痛入住榆树蓝兴医院，诊断为急性化脓阑尾炎、冠心病、心肌缺血，榆树蓝兴医院给王某进行了阑尾切除术住院治疗五天。术后王某一直感觉腹部疼痛，导致腹腔积液，在2018年3月3日王某转院到榆树市人民医院诊断为阑尾炎术后住院治疗1天，2018年3月4日转院至吉林大学第二医院进行治疗诊断为腹腔积液、贫血、阑尾术后住院治疗9天后好转出院，累计花医疗费27,938.45元。2018年4月2日王某自行委托吉林常春司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为1.榆树蓝兴医院在对王某的治疗存在过错。2.榆树蓝兴医院的过错与王某的不良后果存在因果关系。3.榆树蓝兴医院的过错责任程度为全部责任。4.王某在吉大二院的住院费用应由榆树蓝兴医院承担。5.王某此次病情护理期限以60天为宜。6.王某此次病情误工期限以180天为宜。7.王某此次病情营养费需10,000元，王某支付鉴定费9,300.00元。2018年7月23日榆树蓝兴医院申请对本次事故的参与度及对王某用药合理性进行鉴定，经法院委托吉林正达司法鉴定中心进行鉴定，吉林正达司法鉴定中心于2018年10月12日做出鉴定，结论为1.榆树蓝兴医院对被鉴定人王某的损害后果参与度为主要作用。2.被鉴定人王某应用的三磷酸腺苷二钠氯化镁注射剂、醒脑静注射液视为不合理用药，共计1,771.40元。王某起诉后，经榆树市人民法院（2018）吉0182民初2315号民事判决书判决：被告榆树蓝兴医院赔偿王某医疗费26,167.05元、护理费7,539.60元、误工费22,788.00元、伙食补助费1,500元、营养费10,000.00元、律师代理费3,000.00元、鉴定费9,300.00元、交通费1,000.00元，共计81,294.65元的70%为56,906.25元。诉讼费榆树蓝兴医院负担1,190.00元。现赔偿款及诉讼费原告已赔付王某。 上述事实，有保险单、保险条款、民事判决书、病历、司法鉴定意见书、代理费票据、医疗费票据、鉴定费票据、交通费票据、原被告陈述等在案佐证，可以作为本案事实的依据。 本院认为，原告榆树蓝兴医院在被告保险公司投保了医疗机构责任保险，双方形成了保险合同关系。案涉医疗事故发生在保险期间内，且经法院判决确认，被告保险公司应当按照保险合同约定履行赔偿义务。对原告请求被告保险公司承担的保险理赔款部分，因律师代理费保险合同没有约定不予支持，徐某案理赔款为154675.76【192393.94（200,393.94－8,000.00）×70%﹦134675.76＋20,000.00】元，扣除以高者为准的免赔额15467.58（154675.76×10%）元，余款139,208.18（154675.76－15467.58）不超过累计赔偿限额应予理赔。诉讼费依据《医疗机构责任保险条款》第二十七条约定赔偿时不扣减每次事故免赔额，且不超过约定的限额，应予理赔。故被告应支付原告理赔款140,958.18元（139,208.18元+1,750.00元）。王某案理赔款为54806.26【78294.65（81,294.65－3,000.00）×70%】元，扣除以高者为准的免赔额5,480.63元，余款49,325.63（54806.26－5,480.63）不超过累计赔偿限额应予理赔。诉讼费依据《医疗机构责任保险条款》第二十七条约定赔偿时不扣减每次事故免赔额，且不超过约定的限额，应予理赔。故被告应支付原告理赔款50,515.63元（49,325.63元+1,190.00元）。综上，被告保险公司应理赔原告191,473.81元（140,958.18＋50,515.63）。 原告主张免赔额系免责条款，被告没有向原告履行释明义务，该条款对原告没有法律约束力。原告提供的保险单明细表约定的赔偿限额及免赔额，系对于保险责任范围的约定，应予适用。被告主张原告与患者的医患纠纷不属于医疗事故，不在保险合同承保的范围。原被告双方提供的保险条款对医疗事故释义，指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案经司法鉴定均认为原告的医务人员在手术过程中的医疗过失行为与损害后果存在因果关系，造成患者人身损害，故应属于医疗事故，在保险合同承保的范围内。原告主张的鉴定费系为查明和确定损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由被告保险公司承担。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第六十四条，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司松原中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告榆树蓝兴医院理赔款191,473.81元。 二、驳回原告榆树蓝兴医院其他的诉讼请求。 案件受理费4,129.00元，由被告保险公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审 判 长  杨春风 审 判 员  王春玲 人民陪审员  张小平 二〇二〇年五月八日 书 记 员  陈紫宁