吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终607号上诉人（原审原告）：宋某，住吉林省延吉市。委托诉讼代理人：张某，吉林海兰江（汪清）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司。负责人:吴某1。委托诉讼代理人：曹某。委托诉讼代理人：吴某2。上诉人宋某因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司（以下简称“中人保延边公司”）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省延吉市人民法院（2019）吉2401民初6764号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月24日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人宋某的委托诉讼代理人张某，被上诉人中人保延边公司的委托诉讼代理人曹某、吴某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋某上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人请求。2.一、二审案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人的重大疾病发生在保险合同期限内。2.保险人对于免责条款没有履行提示和明确说明义务。3.保险人在知道解除事由起，三十日内没有行驶解除权，解除权消灭，保险人应全额支付保险金。中人保延边公司辩称：上诉人向我公司申请理赔时，已过保险合同期限，保险合同已终止，无需行使解除权。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。宋某向一审法院起诉请求：判令健康保险延边分公司支付宋某重大疾病保险金3万元。事实和理由:2017年12月6日，宋某作为被保险人，与中国人民健康保险股份有限公司订立《阳光关爱女性特定重大疾病保险》合同，保险合同号为00156596000291,保险合同生效时间从2017年12月6日起至2018年12月5日。女性特定重大疾病指:原发于女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的癌症。重大疾病的保险金额为3万元。2018年7月，宋某因腿部发肿前往北京协和医院就诊。2018年9月23日，经肝穿刺诊断为恶性肿瘤-卵巢癌。2018年11月23日，进行肿瘤消灭手术。2018年12月4日，宋某出院。2019年3月20日，宋某向健康保险延边分公司申请理赔。2019年3月26日，健康保险延边分公司的工作人员到延边第二人民医院调取宋某2010年因高血糖住院10天的病历。2019年5月8日，健康保险延边分公司出具《理赔决定通知书》，认为宋某存在“既往病史未告知”的情形，全额拒付。宋某认为健康保险延边分公司应按合同约定给付保险金。首先,宋某所未如实告知的住院治疗的高血糖与恶性肿瘤的发生并不具有医学上的直接因果关系亦无重大影响。健康保险延边分公司也不能提供投保人未如实告知住院治疗高血糖足以影响其是否承保的证据,即保险人未能举证证实投保人未如实告知事项与其承保的风险评估存在因果关系。其次，根据《保险法》第十六条第三款规定:“自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭”、《保险法司法解释(二)》第八条规定:“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿，人民法院不予支持”。健康保险延边分公司未在知道有解除事由之日起三十日内解除合同，而是直接拒绝理赔。健康保险延边分公司应全额支付宋某保险金。最后,宋某作为健康保险延边分公司的工作人员，健康保险延边分公司每年都会组织进行体检。健康保险延边分公司知道或者应当知道宋某的身体健康情况，但健康保险延边分公司因自身重大过失,没有了解宋某的健康情况，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然片面加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念。综上，请求法院依法判决，维护当事人合法权益。一审法院经审理查明：宋某从2013年至今在健康保险延边分公司工作，系该公司团险销售部内勤。2017年8月16日至2017年8月21日期间，宋某在吉林大学第一医院住院治疗，被诊断为盆腔包块（输卵管积水可能性大）、子宫肌瘤、糖尿病。2017年12月5日，宋某负责为和龙市福洞镇富阳社区委员会办理阳光关爱女性特定重大疾病保险业务，其保险人为健康保险延边分公司，被保险人为8人，其中包括宋某，宋某参加的险种为阳光关爱女性特定重大疾病保险A，其保险金额为3万元，保险范围为女性特定重大疾病即指原发于女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的癌症，但不包括原位癌和转移癌，保险责任生效日从2017年12月6日至2018年12月5日。投保单的内容为宋某所填写，在被保险人健康告知栏中，对于过去五年内，被保险人中是否有曾患下列疾病而住院治疗或接受医师诊治者的问题，宋某填写为“否”，且未填写任何相关病史信息。上述疾病中包括糖尿病、子宫肌瘤等疾病。2018年11月23日，宋某在北京协和医院住院治疗，被主要诊断为盆腔恶性肿瘤Ⅳ期，于2018年12月4日出院。宋某分别于2018年12月25日、2019年3月5日，在北京协和医院住院进行化疗。2019年3月20日，宋某向健康保险延边分公司申请理赔，该公司于2019年5月8日向宋某作出理赔决定通知书，以宋某未告知既往病史为由，拒绝理赔。另查，2019年4月26日，健康保险延边分公司到吉林大学第一医院调取宋某于2017年8月16日至2017年8月21日期间在该院的住院病历。一审法院认为：依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款、第四款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”之规定，宋某作为健康保险延边分公司团险销售部内勤及被保险人，在办理涉案保险业务时未如实填写保险投保书健康告知中关于过去五年内是否曾患疾病而住院治疗或接受医师诊治的内容，此足以影响健康保险延边分公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故宋某要求健康保险延边分公司支付重大疾病保险金3万元的诉讼请求，无事实及法律依据，不予支持。宋某主张健康保险延边分公司未在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权。对此本院认为，涉案保险合同期限为从2017年12月6日起至2018年12月5日止，健康保险延边分公司于2019年4月26日到吉林大学第一医院调取宋某于2017年8月16日至2017年8月21日期间在该院的住院病历，得知宋某有既往病史的事实，但此时保险合同期限已届满，无法行使解除权，故对于宋某的上述主张，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条规定，判决：驳回原告宋某的诉讼请求。案件受理费550元（原告已预交），减半收取275元，由原告宋某负担。二审中，当事人均未提交新证据。另查明，案涉保险合同保险条款第2.2条约定，如无特别约定，自本公司对被保险人承担保险责任之日起60天后，被保险人初次发生本合同约定的女性特定重大疾病，且于确诊之日起28天后仍存活的，本公司按保险金额给付女性特定重大疾病保险金，同时对该被保险人的合同效力终止。其他事实与一审认定事实一致。本院认为：案涉保险合同系双方当事人自愿签订，不违反法律强制性规定，本院对该合同的效力予以确认。案涉合同中已约定合同终止的情形，上诉人发生该合同约定的女性特定重大疾病且于确诊之日起28天后仍存活，被上诉人应支付被上诉人3万元保险金，同时该保险合同效力终止，该保险合同并不因保险期限届满而自然终止。因此，被上诉人辩称保险合同因期限届满自然终止，没有依据，本院不予支持。依据《保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”之规定、第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”之规定及《保险法》司法解释（二）第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”之规定，保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，保险人不具有合同解除权或者保险人虽有解除权但保险合同成立已超过二年的，无法解除合同，保险人不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。本案中，被上诉人于2019年5月8日作出的《理赔决定通知书》中虽载明拒绝上诉人的理赔，但未载明解除案涉保险合同。被上诉人对案涉保险合同的解除权因其知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，故被上诉人怠于行使解除权，应依法承担赔付义务，支付上诉人3万元保险金。综上，宋某的上诉请求成立，应予支持；一审判决适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销吉林省延吉市人民法院（2019）吉2401民初6764号民事判决；二、中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司于本判决生效之后五日内支付给宋某保险金30000元。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条，《最高人民法院关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条之规定，以日万分之一点七五的标准支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费550元，减半收取275元，二审案件受理费550元，合计825元，由中国人民健康保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  池东波审判员  朴美兰审判员  申成日二〇二〇年五月十五日书记员  车世兰