江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0106民初4896号 原告：钟宁珠，女，1971年2月5日出生，汉族，南京嘉捷人力资源有限公司职工，住南京市鼓楼区三牌楼新门口39号3单元505室，现住南京市鼓楼区。 法定代理人：钟某（系钟宁珠父亲），住南京市鼓楼区。 委托诉讼代理人：钟鸿林（系钟宁珠四哥），住南京市建邺区朗诗国际中园11栋4单元403室，现住南京市建邺区。 被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥87号。 法定代表人：滕皋军，该院院长。 委托诉讼代理人：郭芳芳，该医院烧伤整形科副主任医师。 委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告钟宁珠与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钟宁珠及其法定代理人钟某、委托诉讼代理人钟鸿林，以及被告中大医院的委托诉讼代理人郭芳芳、改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告钟宁珠向本院提出诉讼请求：1.被告取出原告头部金属物，手术治疗费用由被告承担；2.被告赔偿原告损失（具体数额待手术后确定）。诉讼过程中，原告变更诉讼请求如下：1.被告赔偿原告各项损失20万元，包括2019年6月19日在南京市第二医院住院费用20754.75元中原告现金支付的5751.76元和个人账户支付的981.75元、护理费1500元（住院期间15天×100元/天）、营养费3000元（住院期间15天×200元/天）、误工费15000元（2019年6月住院起算3个月×5000元/月）、材料费234元、此前为做手术发生的摄片费用3000元、交通费1000元、精神损害抚慰金5万元、原告2018年到南京脑科医院产生的鉴定费4000元，以及因为该纠纷到派出所、法院产生的误工费损失。事实及理由：2008年1月14日晚上，原告到被告处做了头部刀伤缝合术，但被告未将刀伤遗留物全部清理，造成原告经常头疼。后来原告到其他医院做了头部MR，得知原告头部有金属片，原告要求再次做X光检查，后发现右侧颞部见小片状金属片，原告遂报警并找被告协商，被告不同意协商。为维护自己的合法权益，原告诉至法院。审理期间，原告已将头部的部分金属残留物取出并申请鉴定。原告认为被告存在过错，应当赔偿原告的损失，请求支持原告的诉讼请求。 被告中大医院辩称：1.原告到被告处就诊情况属实，但原告未提供清创记录，其右侧颞部异物的成因无法确定，即使DR检查报告提示的异物系清创后残留的刀刃残屑，也是清创术无法完全避免的，原告现有右侧颞部异物的症状无手术指征，医学上也不能保证进行手术一定能够清除异物。2.根据鉴定意见书，被告医疗行为没有给原告造成人身损害后果，与原告自称的损害后果之间也不存在因果关系。3.原告主张的损失中，原告只有权主张医疗费个人支付部分，根据原告提供的2019年6月19日至7月4日住院期间的费用，原告个人承担的医疗费应当是5942.59元，但该费用不应由被告承担；原告没有提供医疗机构出具的需要增加营养的证明材料，其对营养费的主张被告不予认可；原告提交的误工费证据不能证明其主张，被告对此不予认可；原告主张的材料费，被告对真实性认可；原告主张之前为做手术的摄片费用3000元，应当提供相应票据，该费用也与被告无关，被告不予认可；原告主张的交通费，按照法律规定应当与其就诊次数相对应并根据票据结算，原告没有提供相应的票据，被告对此不予认可；原告没有因被告的医疗行为产生损害后果，其要求被告支付精神损害抚慰金不符合法律规定；原告2018年到南京脑科医院鉴定时产生的鉴定费4000元，其鉴定的内容与被告的医疗行为之间不具有关联性，该费用不应由被告承担；原告主张因为处理纠纷到派出所、法院产生的误工费损失，被告不予同意；本案司法鉴定的结果是原告没有明显人身损害后果，故鉴定费用应当由原告承担，被告已预付一半鉴定费5000元，原告应当返还该款。综上，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求依法予以驳回。 本院经审理认定事实如下：2008年1月14日夜间原告与男友崔某发生矛盾后被砍伤，后到被告处急诊就诊，原告门诊病历中的患者主诉为“头部及全身多处刀砍伤30分钟”；相关体检后处理为“1.清创，2.请清创医生继续查有无其他处刀伤”。当日被告整形科清创记录显示，原告右颞部近发际处可及一7cm长伤口，深及颞肌，创缘整齐，左手食指、中指中节指背可见约1cm左右裂口，未伤及指骨及肌腱,左手诸指活动正常，末梢血运畅，上述伤口予以清创缝合，对右手伤口予以包扎处理等等。 2008年1月15日4时许原告入住被告骨外科，初步诊断：全身多处刀砍伤、右尺骨鹰嘴骨折、右肱骨滑车骨折、右伸指肌腱断裂。出院记录显示：原告因“全身多处刀砍伤致出血、功能障碍半小时”至被告急诊就诊，专科检查显示：脊柱生理弯曲存在、棘突及棘旁无明显压痛，右手腕背部可及一约7cm的砍伤创口，可见右第3、4、5掌骨皮质部分被劈开，右第3、4、5指伸肌腱及尺侧腕伸肌腱横断，右肘有一长约10cm斜形裂口，皮缘不整，深达骨质，活动性出血，肱骨滑车斜形骨折，尺骨鹰嘴骨折呈粉碎性，骨折块大小不等，主要神经血管未见明显损伤，左膝前有一长约3cm斜形裂口，深及皮下，右大腿、右小腿前侧可见多处不规则裂口，长短、深浅不一，浅者深及皮下，深者可及骨质，活动性出血，双下肢能主动活动。辅助检查：2008年1月15日X线示：右尺骨鹰嘴骨折，右肱骨滑车骨折。1月15日行右掌背部清创缝合术、肌腱吻合术、清创缝合术、石膏外固定术，术后予抗炎、补液等治疗。1月21日在臂丛麻醉下行“骨折切开复位内固定术”，术后给予抗炎、补液等治疗。1月22日复查右肘关节X线显示：内固定在位，骨折断端对位对线可。 2008年2月5日原告出院。出院医嘱：出院后休息两个月；加强右上肢及右手各指功能锻炼，避免搬运重物，骨科门诊随诊；术后1月门诊拍片复查；建议定期康复科、整形科就诊。2008年2月27日、4月30日原告门诊复诊。2009年3月9日原告到被告处就诊，被收入骨科，择期取内固定物。 由于原告出现精神异常（表现凭空闻语、疑人害她、被跟踪感、隐私被散播等等），2011年1月10日至2月17日、2012年1月30日至2月27日原告先后两次到南京脑科医院住院，被诊断为精神分裂症。出院后即自动停药，虽然原告能够正常料理日常生活和正常工作，但精神症状持续存在。2011年原告经南京脑科医院诊断为××三级，2012年核发残疾证。 2016年10月14日原告到被告处就诊，称被植入芯片、要求复查，行头部CT检查，报告显示右颞部局部骨质异常，伴点状高密度等。2016年11月7日原告再次到被告处就诊，建议放射科复诊，必要时行头颅MR检查。 2016年11月29日原告在南京市鼓楼医院行头颅正侧位片DR检查，报告结果为：右侧颞部金属异物影，颅内或颅外无法确定，请结合临床，头颅未见明显骨性异常。 2018年6月7日原告在被告放射科DR检查的会诊报告单显示：侧位示右侧颞部可见点状致密影，较大者长度约2mm，余颅骨未见明显骨质异常征象，头皮下软组织内未见明显异常阳性异物影，印象：右侧颞部细小致密影，异物可能，请结合临床，建议必要时CT检查。 2018年8月原告的女儿张雪向本院申请认定原告为限制民事行为能力人。该案审理过程中，本院依法委托南京脑科医院鉴定，辅助检查中，原告脑电图局限异常（右侧前中颞区波幅明显高于对侧）；头颅CT显示：脑实质内未见异常密度影，透明隔腔扩大，右侧颞颅板下金属异物；精神检查见其情感欠协调，情绪激动，话多，对自身疾病仍无认识，坚信头颅遗留异物对其造成影响等等。南京脑科医院的鉴定结论为：原告患精神分裂症，目前有限制行为能力。2018年11月15日原告被本院生效判决认定为限制民事行为能力人。2019年3月本院生效判决指定钟某为原告的监护人。 2019年4月原告诉至本院，要求被告为原告取出异物并赔偿其损失。审理过程中，2019年5月15日原告在江苏省人民医院查多排CT头颅平扫示：右侧颞骨及蝶骨交界（骨缝处）见点状高密度影，最长径约2.3mm，相应部位头皮内见线状稍高密度影，长约13.4mm；印象及建议：脑实质未见明显异常，右侧颞骨及蝶骨交界（骨缝处）点状高密度影，考虑异物（金属）可能大。 2019年6月19日原告入住南京市第二医院外科，入院诊断：右侧颞部异物，6月25日在全麻下行“颅骨异物取出术”，术中见一长约4cm骨质凹槽，找出异物，咬骨钳咬除突出骨质。术后予抗感染、改善循环、消肿、止痛治疗。6月28日原告诊断报告单显示：各层面脑实质内未见异常密度改变区，脑室系统未见异常，脑池、脑沟及脑回结构未见异常，中线结构居中，原右侧颞骨局部金属致密影未见显示，印象及建议：头颅CT平扫未见明显异常。7月4日原告出院后，该院向原告开具了两次疾病诊断证明书，建议休息一个半月等等。对于原告该次手术取出的突出骨质碎屑物，经本院组织质证，被告对其真实性不持异议。 本案审理过程中，原告于2019年7月向本院提出申请，就被告对原告头部伤口清创手术是否符合诊疗常规、是否存在过错、过错大小、责任比例、原告头部伤口清创手术后遗留有金属残屑是否构成伤残、伤残等级进行司法鉴定。本院依法委托南京医学会进行鉴定，南京医学会于2019年10月出具医损鉴[2019]063号《医疗损害鉴定意见书》（简称《鉴定意见书》），其中分析说明如下：患者（原告）因“头部及全身多处刀砍伤30分钟”于2008年1月14日夜间至医方（被告）急诊就诊，医方对患者多发外伤予以清创缝合、包扎处理，收住入院，符合诊疗常规。根据2018年6月7日、2019年5月15日头颅部影像学资料，患者右侧颞部存在“最长径约2.3mm”的异物，2019年6月25日在南京市第二医院全麻下行“颅骨异物取出术”。回顾性分析，患者右侧颞部存在的异物考虑与2008年头部外伤有关；该异物体积极小，且当时患者处于多发刀伤的紧急情况下，以致未能彻底清除。医方在整个诊疗过程中未行头部影像学检查，有一定过错，以致未能及时发现异物。患者头部伤口愈合良好，所留异物极小，且位于右颞部颅外，不足以引起器质性、功能性问题，异物遗留不构成伤残。医方虽有一定过错，但未造成患者明显人身损害后果。《鉴定意见书》的结论为：医方存在一定医疗过错行为，但与患者损害后果不存在因果关系。 经本院组织质证，原告对于《鉴定意见书》的真实性无异议，但认为原告的头骨被磨损与以前不一样，对原告带来一定的伤害，现在头很疼，被告过错与原告损害后果存在因果关系等等。被告对《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性无异议，认为当时在原告多发刀伤的紧急情况下未能彻底清除，在医学上是允许的，如果在原告头部外伤恢复以后再做影像检查，发现异物后再次进行手术就是必须的手术，再次手术费用不应由被告承担等等。 对于原告主张的医疗费等各项损失，本院认定如下： 1.医疗费。（1）原告主张此前为做手术发生的摄片费用3000元。由于该费用系原告为确定自身疾病所产生的检查诊断费用，即使在受伤当时为判断是否存在金属异物，需要立即行CT等检查，该项费用亦应由患者即原告承担，故对该项费用不予支持。（2）原告主张2019年6月19日至7月4日在南京市第二医院住院期间的个人支付的医疗费用共计6733.51元。根据原告提供的住院医疗费用明细清单，入院时账户余额981.75元，原告此次住院费用共计20754.75元，其中医保统筹支付14021.24元，个人账户支付981.75元，个人现金支付金额5751.76元。因此原告住院期间实际产生的医疗费损失为6733.51元。虽然2008年原告受伤住院时存在多处刀伤等复杂病情，被告未能及时清理头部金属残屑存在客观原因，但由于原告当时已经支付了清创、检查等住院费用，2019年原告再次取出头部遗留金属异物时个人支付的相关医疗费用，应当作为原告的损失在本案中予以处理。（3）材料费234元，原告主张该项费用系在南京市第二医院住院期间另外产生的材料费用，被告对真实性无异议，本院予以认定。 2.营养费。原告主张2019年6月19日至7月4日住院期间营养费3000元。结合原告具体病情，本院酌定该营养费为750元。 3.误工费。（1）原告主张误工费15000元。根据原告提交的疾病诊断证明书等证据，原告住院期间及住院后共计2个月为合理误工期间，结合原告提供的收入减少证明等证据，本院认定原告的误工费为9600元。（2）原告另主张被告应赔偿其为处理本案纠纷到派出所、法院产生的误工费损失。由于该损失并非被告造成的必然损失，原告主张的理由不能成立，本院不予支持。 4.护理费。原告主张护理费1500元。根据原告提交的疾病诊断证明书等证据，本院酌定原告住院期间的护理费为1200元。 5.交通费。原告主张交通费1000元，其虽未提供票据，但根据原告病情及本案情况，本院酌定为800元。 6.鉴定费。（1）原告主张2018年到南京脑科医院产生的鉴定费4000元。由于该费用系原告在另案中为确定民事行为能力而产生，并非被告诊疗行为所造成，故对原告该项主张，本院不予支持。（2）本案司法鉴定费10000元，由原、被告双方各预交5000元，在诉讼费用中予以处理。 7.精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金5万元。根据《鉴定意见书》的内容以及本案案情，原告为其疾病治疗等问题确实精神痛苦，但原告主张数额过高，综合被告的过错程度以及原告目前状况等案情，本院酌定精神损害抚慰金为8000元。 8.其他损失。原告主张被告应赔偿其各项损失共计20万元，但除本院确定的前述损失之外，原告未提供其主张其他损失的合法依据及证据，故对原告主张的其他损失，本院不予支持。 以上事实，有原告提供的门诊病历、检查报告单、手术记录、出院记录、鉴定报告、生效裁判文书、住院费用明细清单、医疗费票据、误工费证明等证据；《鉴定意见书》；以及本院开庭笔录等证据予以证实。 本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对原告实施的包括刀伤清创术在内的诊疗行为是否存在过错，被告的诊疗行为与原告头部残留金属异物取出手术等损害后果之间有无因果关系，应否赔偿原告相关损失。 根据规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告作为主张被告存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托南京医学会进行了鉴定，其出具的《鉴定意见书》程序合法，有事实依据，本院对有关分析意见予以采纳。 根据原告提交的2008年1月在被告处的门诊病历、住院记录、出院后就诊记录以及2018年6月7日、2019年5月15日头部影像学检查等病历资料、2019年6月25日在南京市第二医院全麻下行“颅骨异物取出术”取出的突出骨质金属碎屑异物等证据，以及南京医学会出具的《鉴定意见书》的分析，可以认定原告右侧颞部存在的金属碎屑异物与发生在2008年1月的原告头部外伤有关，但原告头部外伤的直接原因是原告与他人发生纠纷时被砍伤所致，其直接责任人系用刀砍伤原告的案外人，并非医疗机构，本院对此基本事实首先予以确认。 关于过错问题。被告作为医疗机构在对原告诊疗过程中是否存在过错，应当依法分析认定。原告2008年1月14日夜间因“头部及全身多处刀砍伤30分钟”到被告处就诊，病情较为紧急，被告当时对原告多发外伤予以清创缝合、包扎处理并收治入院，符合诊疗常规，但在紧急病情处理过后特别是在住院期间对原告其他伤病做诊断检查时，被告为检查原告清创效果、头部伤情及恢复情况，应当考虑一并做影像学检查，而被告当时由于疏忽未能进行检查，以致未能及时发现原告头部遗留金属异物，原告出院后多次复诊且于2016年10月、2016年11月、2018年6月就此问题数次到被告处进行就诊，被告未能对原告头部遗留金属异物进行处理，存在一定过错，《鉴定意见书》亦认定被告相关诊疗行为存在一定过错，本院对此予以确认。 关于损害后果问题。根据《鉴定意见书》等证据分析，2008年1月原告被刀砍伤经治疗后头部遗留有长约4cm的骨质凹槽，但手术取出的头部所留金属异物体积极小（最长径约2.3mm），位于右颞部颅外，不在颅内，且头部伤口愈合良好，不足以引起器质性、功能性问题，异物遗留不构成伤残，医方虽有一定过错，但未造成患者明显人身损害后果，该事实也有2019年6月28日原告在南京市第二医院诊断报告单中的“（原告）各层面脑实质内未见异常密度改变区，脑室系统未见异常，脑池、脑沟及脑回结构未见异常，中线结构居中，原右侧颞骨局部金属致密影未见显示”等证据加以印证。对《鉴定意见书》中该部分的分析意见，本院予以确认。但患者因诊疗行为产生的后果，不仅仅包括明显的人身损害后果，也包括不明显的人身损害后果、精神损失以及经济损失。原告头部金属遗留物系由于被告疏忽和迟延诊疗至2019年6月始才取出，原告因迟延诊疗行为所产生相应损失，如前所述，本院予以认定。 关于原告主张的损失与被告诊疗行为之间是否存在因果关系的问题。2008年1月原告受伤就诊住院时，存在多处刀伤，病情较为紧急，被告不是用刀砍伤原告的直接责任人，对于原告治疗刀伤本身所产生的损失被告不需承担赔偿责任，但当时被告由于疏忽而未对原告头部伤口缝合后是否遗留金属物进行检查诊断，对该疏忽及迟延诊疗行为存在一定过错。考虑到原告当时已经支付了清创、检查等住院费用，出院后原告数次到被告处就诊时亦未能够及时得到诊断处理，原告头部残留的金属碎屑直至2019年6月再次手术后方才取出，应当认定原告因此产生的相关扩大损失与被告诊疗行为之间存在相应的因果关系，被告应当承担相应的赔偿责任。由于原告对延迟治疗亦存在一定过错，故可适当减轻被告的赔偿责任。综合本案具体案情，本院酌定被告对原告相关损失应承担40%的赔偿责任。 根据以上分析，被告应赔偿原告医疗费、营养费、误工费、护理费、交通费合计7727元（×40%），再加上被告应给付的精神损害抚慰金8000元，被告共应当赔偿原告15727元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告钟宁珠15727元； 二、驳回原告钟宁珠的其他诉讼请求。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1400元（原告已预交），鉴定费10000元（原、被告双方各预交5000元），共计11400元，由原告钟宁珠负担6000元，被告东南大学附属中大医院负担5400元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  杨向涛 人民陪审员  王志强 人民陪审员  施益民 二〇二〇年五月十一日 法官 助理  竺 青 履行告知书 依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。 如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施： 1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产； 2.将被执行人纳入失信人员名单； 3.对被执行人限制高消费、限制出境； 4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施； 5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。 以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。