陕西省西安市中级人民法院 陕西省西安市中级人民法院民事判决书（2019）陕01民终2951号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司，住所地西安市碑林区。法定代表人：桂文东，该公司经理。 委托诉讼代理人：白霄，陕西大秦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：西安升达汽车部件股份有限公司，住所地西安市高陵区。委托诉讼代理人：李明东，男，该公司员工，住西安市碑林区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司（以下简称：人保西安分公司）因与被上诉人西安升达汽车部件股份有限公司（以下简称：西安升达公司）保险合同纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2019）陕0103民初7775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保西安分公司上诉请求：1、撤销西安市碑林区人民法院（2019）陕0103民初7775号民事判决，改判驳回西安升达公司的起诉；2、判决西安升达公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，判决错误。西安升达公司于2018年1月5日在其处投保了雇主责任保险，保险期间为2018年1月6日零时起至2019年1月5日24时止。2018年10月31日，西安升达公司生产部员工药超在车间作业中被压力机压伤手指，药超受伤产生的损失不应由其承担：一、药超受伤时并不在西安升达公司提交的被保险的雇员名单中，依照雇主责任保险合同的约定其对此不承担赔偿责任。二、涉案保险业务的经办人是任婉蓉而非杨某某，西安升达公司将雇员替换名单交给杨某某应自行承担不利的法律后果。三、一审判决未依照《雇主责任保险（2015版）保险单》的约定减扣医疗费用免赔额100元，属于认定事实不清。综上，一审判决其承担赔偿责任缺乏事实依据，请求二审法院依法予以改判。西安升达公司辩称，一审判决事实清楚，适用法律得当，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。一、其对人保西安分公司的起诉符合起诉条件，人保西安分公司的上诉请求应当予以驳回。二、杨某某系涉案保险业务的经办人员，一审判决对该事实认定清楚。三、人保西安分公司未履行雇员变更程序的说明义务，应当承担由此产生的法律后果。四、一审判决对于保险赔偿金数额的认定正确，人保西安分公司上诉认为应减扣医疗费用100元免赔额缺乏合理依据。综上所述，一审判决事实清楚，适用法律正确，人保西安分公司的上诉请求无事实法律依据，依法应予驳回。西安升达公司向一审法院起诉请求：1、人保西安分公司向其赔偿医疗费用10000元，伤亡赔偿金及误工费用50000元，合计60000元；2、诉讼费由人保西安分公司承担。一审法院认定事实：2018年1月5日，经杨某某介绍经办，西安升达公司在人保西安分公司处投保了雇主责任保险（2015版），保险单载明：投保人和被保险人为西安升达汽车部件有限公司，被保险人所聘用员工保险人数为77人，人身伤亡责任保险每人限额为50000元；医疗费用责任保险每人限额为10000元、每次事故每人医疗费用免赔额100元，保险费合计6930元。保险责任期限为自2018年1月6日零时起至2019年1月5日二十四时止。《雇主责任保险条款（2015版）》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害……”第十条约定：“本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。”第二十六条约定：“在保险责任范围内，保险人按照下列方式计算赔偿：……（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3、就（转）诊交通费、急救车费；4、安装假肢、假牙、假眼和残疾用费用。除紧急抢救外，雇员均应在二级以上（含）或保险人认可的医疗机构就诊。”第二十七条约定：“在保险期间内，发送一次或多次保险事故时，保险人按照以下方式处理：（一）保险人针对每名雇员赔偿的伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额；针对每名雇员赔偿的医疗费用不超过每人医疗费用责任限额……”第二十八条约定：“保险人按照被保险人提供的雇员名单承担赔偿责任。被保险人对名单以外的雇员承担的赔偿责任，保险人不负责赔偿。”上述保险合同成立后，西安升达公司依约缴纳了保险费6930元，并取得雇主责任保险（2015版）保险单，由西安升达公司公司员工张某某负责与保险经办人杨某某进行相关业务联系。2018年7月27日，张某某通过微信向杨某某发送了《2018升达员工意外险名单》，该名单内容为《2018在职员工意外保险花名册》，包括了来国枝等77名人员名单，其中有包括编号为68号药超（身份证号：XXXXXXXXXXXXXX6317）在内的28人为红色标注，该表下方备注栏载明：“红色标注的地方替换以下人员：柳可可、……共计28人”。杨某某收到该文件后回复“把替换人的身份证发来”，张某某回复“好，下周一发给你，谢谢！”2018年10月31日，升达公司生产部员工药超在车间作业期间被压力机压伤手指，经西安市红会医院救治并住院治疗，被诊断为：1、右手中指末节指骨骨折并远指间关节脱位；2、右手中指伸肌腱断裂及指动脉断裂；3、右手市指末节指骨骨折；4、右手皮肤裂伤。药超因此次受伤共花费医疗费32875.65元。在该事故发生后，西安升达公司向人保西安分公司协商理赔事宜时，人保西安分公司以西安升达公司没有按要求的格式提供替换人员名单导致药超并不在其系统中的雇员名单之列为由拒绝理赔。期间西安升达公司多次与杨某某联系沟通此事，杨某某称因西安升达公司没有按照要求的格式提供替换人员名单及身份证复印件导致人员替换没有成功，人保西安分公司因此拒绝理赔，其也多次就此事向双方协调未果。2019年1月22日，西安升达公司与药超签订《和解协议》，就药超受伤事宜一次性向药超支付各种直接和间接费用共计72100元，并约定双方劳动关系于当日解除，再无任何争议。西安升达公司于2019年1月30日将该笔费用转账支付给药超。另查，西安升达汽车部件有限公司于2018年8月29日经核准将名称变更为西安升达汽车部件股份有限公司。案外人杨某某并非人保西安分公司员工，也无人保西安分公司授权代理合同，其本人承认其之前做过介绍、经办人保西安分公司相关保险业务，本案所涉西安升达公司在人保西安分公司投保的雇主责任险是其经办的，本案所涉西安升达公司投保的雇员名单更换等业务也是由其负责，并与西安升达公司公司张某某及人保西安分公司公司业务员进行对接。一审法院认为，本案争议的焦点为人保西安分公司是否应该向西安升达公司支付保险理赔金。本案中，经杨某某介绍经办，双方签订了自2018年1月6日起至2019年1月5日止的保险合同，该合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。2018年7月27日，西安升达公司公司张某某与经办人杨某某联系申请变更被保险雇员人员名单，并将人员名单通过微信发送给杨某某，之后该名单在被告系统中并未实际变更成功，但杨某某就雇员名单是否替换成功的结果并未告知西安升达公司，双方就此事宜再未沟通。直至2018年10月31日，西安升达公司公司雇员药超在工作期间受伤，双方就药超的理赔事宜发生纠纷。杨某某及人保西安分公司均称因西安升达公司申请变更雇员名单未严格按照保险公司要求的格式及流程进行申请导致未变更成功，但人保西安分公司并没有证据证明其将变更流程及格式告知西安升达公司，在张某某与杨某某的微信聊天记录中也未见体现，故对人保西安分公司该辩称理由，因证据不足依法不予采信。本案中，西安升达公司按照交易习惯，将变更人员名单发送给杨某某，该名单中亦包含了替换人、被替换人的姓名、身份证号码、岗位等内容，人保西安分公司应及时为西安升达公司办理相应雇员名单变更手续，并应及时将变更结果告知西安升达公司。因杨某某作为经办人在西安升达公司申请变更雇员名单时就相关业务未及时沟通处理，且未及时告知西安升达公司名单是否变更成功，导致西安升达公司提交的雇员名单在人保西安分公司系统中未变更成功。因杨某某并非人保西安分公司公司员工，且无人保西安分公司授权却直接经办人保西安分公司保险业务，人保西安分公司应对此承担管理不善的相应责任。故本案导致西安升达公司的雇员名单未及时变更的责任不在西安升达公司，由此产生的法律后果应由人保西安分公司承担。因此，在保险合同有效期内，西安升达公司雇员药超在保险责任范围内的事故，人保西安分公司应当按照约定在责任限额内承担保险理赔责任。西安升达公司公司雇员药超在工作期间受伤所花费的医疗费合计金额为32875.65元，人保西安分公司应在其责任限额内支付西安升达公司10000元。因药超未申请伤残等级及误工期鉴定，对西安升达公司主张的药超误工费，以药超的住院天数22天为依据，根据陕西省2018年度在岗职工年平均工资74993元的标准计算，人保西安分公司应在其责任限额内支付西安升达公司4520.12元。对西安升达公司要求人保西安分公司支付其余伤亡赔偿金之诉请，无事实依据，依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，原审遂判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司于本判决生效后十日内支付原告西安升达汽车部件股份有限公司保险赔偿金14520.12元。二、驳回原告西安升达汽车部件股份有限公司的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由原告西安升达汽车部件股份有限公司负担1137元，被告中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司负担163元（此款原告已预交，被告在支付上述款项时一并支付原告163元）。经审理查明，二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，二审争议的焦点为人保西安分公司是否应就西安升达公司员工药超受伤产生的损失向西安升达公司承担雇主责任险保险责任。西安升达公司是经杨某某介绍经办，在人保西安分公司投保的雇主责任险，后西安升达公司在保险合同期间又与杨某某联系，申请变更雇员人员名单，并向杨某某发送了包含药超在内的新的雇员名单。虽然杨某某不是人保西安分公司的工作人员，但涉案雇主责任险是通过杨某某办理成功的，因此杨某某有代办涉案保险事宜的相关权限。在西安升达公司已经向杨某某发出雇员变更申请，申请中包含变更人员姓名、身份证号码、岗位等明确信息，而杨某某作为经办人对此一直未提出异议，也未告知没有办理成功的情况下，西安升达公司有理由相信其雇员名单已经变更成功，故人保西安分公司应承担本案保险责任。对于人保西安分公司上诉称，药超受伤时不在西安升达公司提交的被保险雇员名单中，依照雇主责任保险合同约定其不承担赔偿责任的理由，本院不予采纳。对人保西安分公司上诉认为涉案保险业务的经办人是任婉蓉而非杨某某，西安升达公司将雇员替换名单交给杨某某应自行承担不利后果的主张，缺乏充分证据支持，亦非免除其责任的理由。另，关于人保西安分公司上诉提出一审判决未依照保险合同约定减扣医疗费用免赔额100元一节，因人保西安分公司在一审中并未以此作为抗辩理由，并提出相应请求，并且西安升达公司员工药超的医疗费已经超过100元的免赔额，故一审法院对该部分免赔额未予涉及并无不当。据此，人保西安分公司的上诉请求不能成立；一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费163元，中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司已预交，由中国人民财产保险股份有限公司西安市分公司负担。本判决为终审判决。 审 判 长  周 向 红审 判 员  唐居文审判员  王慧芳二〇二〇年六月日书记员张静妍  1