云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云03民终1011号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，住所地云南省曲靖市麒麟区三江大道以南、环城西路以西三江汇都华庭5-7号商铺及4、5、6层。统一社会信用代码：9153030006982477XY法定代表人：牟恩成，总经理。委托诉讼代理人：凤美艳、徐美，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：雷根理，男，汉族，1978年9月15日生，住曲靖市麒麟区。委托诉讼代理人：高世本，云南精茂律师事务所律师，特别授权代理。上诉人华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司与被上诉人雷根理人身保险合同纠纷一案，不服麒麟区人民法院（2019）云0302民初8197号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司上诉请求：1、撤销（2019）云0302民初8197号民事判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；2、判令一、二审案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原判认定事实错误，原审证据及庭审查明的事实不足以认定“被告工作人员操作，为原告完成了投保流程，未对相关注意事项对原告进行释明”。证人张某陈述的事实与上诉人对业务员进行培训持证上岗的事实不符，原判加重了保险人针对格式条款的明示和提示义务。电子投保是现保险行业的主流方式，没有必须通过业务员口头告知方式完成，业务员只是在投保过程中起到协助指导作用。华夏保险的流程是必须阅读保险条款，投保人确认已经阅读，才会进入下一个环节，不能因为投保人自己不仔细阅读而认定上诉人没有履行提示说明义务；二、原审判决遗漏了被上诉人在投保前已经检查出“冠状动脉粥样硬化（俗称冠心病）、冠状动脉肌桥”的病史，在投保时未如实告知，已经构成《保险费》第十六条规定的“未如实告知”情形；三、无论投保人未如实告知是否影响合同成立，无论未如实告知的健康状况是否与理赔的疾病有因果关系，如实告知是投保人的法定义务；四、原审判决限制了保险公司的合同解除权的行使，《保险法》赋予了保险公司在知晓投保人故意或重大过失不履行如实告知义务时，有解除合同的权利；五、保险公司针对被上诉人身体健康状况的询问方式符合法律规定，投保人确认签字，应就未如实告知承担不利法律后果；六、保险行业的诚信体系建设，保险行业的有序发展需要法律的正确实施。被上诉人雷根理未答辩。雷根理向一审法院起诉请求：1.判令被告继续履行原、被告双方于2018年10月21日签订的编号为8808115568411488的保险合同；并豁免自2019年之后至2038年的保费135641元；2.判令被告支付原告重大疾病保险金20万元；3.判令被告承担本案的诉讼费、律师费等。一审法院认定事实：原告曾于2011年4月在曲靖市第二人民医院住院治疗，诊断为：慢性结石性胆囊炎急性发作、胆总管扩张，并进行手术；2014年11月在曲靖市第一人民医院住院治疗，诊断为左侧多根肋骨骨折，左肺肺挫伤；2018年5月在曲靖市第一人民医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥。2018年10月，经被告工作人员推销，原告同意购买保险。同年10月21日，原、被告签订《个人保险合同》，合同编号：8808115568411488，投保险种为“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，原告共计缴纳保险费7139元。保险单载明“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”保险金额为20万元，保险期满日为终身，交费期满日为2038年10月22日。按照《华夏常青树（多倍版）重大疾病保险条款》2.1条，“合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任：轻症疾病保险金……。中症疾病保险金……。重大疾病保险金：本合同所列的重大疾病分为A、B、C、D、E、F六组，每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。重大疾病保险金的累计给付次数以六次为限，累计给付达到六次时，本合同终止。若被保险人因同一疾病原因、同次治疗行为或同次意外伤害事故导致初次患本合同所列的两种或两种以上重大疾病，我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金。一、首次重大疾病保险金，……，若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害的原因导致初次患本合同所列的重大疾病的一种或多种，我们将按以下三项的较大者给付首次重大疾病保险金，给付后该重大疾病所属组别的保险责任以及轻症疾病保险金、中症疾病保险金、身故保险金、全残保险金、疾病终末期保险金的保险责任均终止，同时本合同自首次重大疾病确诊之日起现金价值降为零，我们将承担其他组别重大疾病保险金的保险责任：（一）被保险人首次重大疾病确诊之日本合同的基本保险金额；（二）被保险人首次重大疾病确诊之日已交的保险费；（三）被保险人首次重大疾病确诊之日的现金价值。……。重大疾病豁免保险费：若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日内因意外伤害意外的原因导致初次患本合同所列的重大疾病，我们将豁免本合同自重大疾病确诊之日以后的各期保险费。被豁免的保险费视为已交纳，同时本合同继续有效。”8.1条，“明确说明：一、订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。如实告知：一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。二、若您故意和重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保费费率的，我们有权解除本合同。三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的义务，但应当退还保险费。……。”10.10条，“重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述的疾病（共100种），应当由专科医生明确诊断。1.恶性肿瘤；……。”10.11条，具体疾病分组情况“A组：恶性肿瘤……。”当天，被告工作人员使用原告手机，在已知原告曾因摔伤过肋骨住院治疗、办理过住院体检等情况下，当面为原告完成了《个人情况告知书》全部内容的勾选，对关于最近两年内是否曾有过身体不适？身体检查结果异常？最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被建议检查或治疗？过去是否曾经住院？是否做过手术？是否做过手术？是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤等？是否被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病等告知事项时，均勾选“否”。被告工作人员操作原告手机，为原告完成了相关投保流程，未对相关注意事项对原告进行明示或释明。此后原告在被告的微信回访过程中，认可已收到保险合同，保险合同、保险条款等保险合同构件完整，内容无误，已阅读并理解保险合同内容，理解保险责任、责任免除等内容，知晓本人的权利及义务。2019年7月1日，原告因“反复便后肝内出血5月余”，入曲靖市中医医院住院治疗，至2019年7月17日出院，诊断为：1.直肠肿瘤；……。后原告向被告申请理赔，2019年9月11日，被告向原告送达了《理赔决定通知书》，对合同编号为8808115568411488号保单以违反告知为由，对“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”不承担重大疾病保险金赔偿责任，解除合同，不给付保险金；对“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，解除合同，不给付保险金。原告遂向本院起诉，提出如前诉请。一审法院认为，保险合同是投保人和保险人之间订立的，由投保人支付保险费、保险人按照合同约定给付保险金的合同。本案中，原告向被告交纳保险费，投保：“华夏常青树（多倍版）重大疾病保险”“康平意外伤害保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”、“附加意外伤害医疗保险”，被告向原告出具了保险单，原、被告之间《个人保险合同》（合同编号：8808115568411488）成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《个人保险合同》中虽以加粗的方式标示保险人的责任免除条款以及投保人的如实告知义务，亦不能免除保险人对其已履行提示或明确说明义务的举证责任，且条款中未明确说明投保人带病投保，保险人免除保险责任，在如实告知义务条款中，亦未明确说明足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的具体情况。最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《个人情况告知书》中询问事项有关健康告知事项的内容几乎囊括人体所有系统可能出现的疾病，还有“其他上述未提及的疾病”，对于何为“带病投保”，何种疾病足以影响被告决定是否同意承保，被告未作明确说明。本案中，原告曾有住院病史等情况，已告知被告工作人员，被告可以在决定为原告承保前，通过查阅、复印等方式获得原告的病历资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，但被告工作人员直接为原告在《个人情况告知书》相关选项上勾选“否”，与原告签订了保险合同，且无证据证明原告直肠肿瘤的诊断结果与原告之前的病史存在直接因果关系，因此，被告应当依照合同约定对原告进行理赔。原告要求继续履行合同，并豁免《个人保险合同》自重大疾病确诊之日以后的各期保险费，支付原告重大疾病保险金20万元的请求，符合合同的约定及法律的规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决：一、被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司继续履行与原告雷根理于2018年10月21日签订的合同编号为8808115568411488的《个人保险合同》，并豁免原告雷根理自2019年7月17日起至2038年10月22日零时止应缴纳的各期保险费（金额以合同约定为准）。二、被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后三十日内支付原告雷根理保险金200000元。案件受理费4300元（原告已预交），减半收取2150元，由被告华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担（执行时一并支付）。本院二审期间，雷根理未提供新证据。华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司提供录音光盘一份，用以证明本案一审中被上诉人申请的证人张某的证言不符合事实，本案投保时保险公司另一业务员符树兰已经询问过被上诉人的健康状况，但被上诉人没有如实告知有住院史及其他疾病的情况。雷根理对上述证据的三性均不予认可。本院认为，上诉人提交的录音证据真实性无法核查，本院对上述证据不予采信。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的案件事实，与一审认定的一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为雷根理在订立保险合同时是否履行了法律所规定的如实告知义务。本案中，投保人雷根理在投保前曾于2011年4月在曲靖市第二人民医院住院治疗，诊断为：慢性结石性胆囊炎急性发作、胆总管扩张，并进行手术；2014年11月在曲靖市第一人民医院住院治疗，诊断为左侧多根肋骨骨折，左肺肺挫伤；2018年5月在曲靖市第一人民医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥。首先，雷根理在2018年10月21日向保险公司投保时，据上诉人公司工作人员张某陈述，雷根理已向其陈述有过住院及手术史，且上诉人没有相反证据证实雷根理没有向上诉人公司工作人员张某如实告知住院史及手术史。其次，关于“如实告知”，系在“明知应当告知事项”情形下的故意行为，且未告知事项足以影响保险公司决定是否承保或者是否增加保险费。本案投保人雷根理虽于2018年5月在曲靖市第一人民医院住院治疗，诊断为冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥，但上诉人的《个人情况告知书》中并没有具体列明该种疾病，上诉人主张雷根理的诊断结果“冠状动脉粥硬化、冠状动脉肌桥”就是其《个人情况告知书》中的“冠心病”，该主张不符合普通人对该疾病名称的对应理解，其主张本院不予采纳。再次，本案双方签订的《个人情况告知书》中询问事项中“你是否住过院”、“其他上述未提及的疾病”等询问事项，几乎囊括了所有疾病，属于概括性条款，对于何种疾病足以影响上诉人决定是否同意承保或者是否增加保险费，上诉人未作明确说明，也就是说，被上诉人雷根理并不明知其在《个人情况告知书》中勾选了否的事项足以影响保险公司决定是否承保或者是否增加保险费。故根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”之规定，投保人雷根理在订立保险合同时，并没有违反法律所规定的如实告知义务。综上所述，华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担。本判决为终审判决。本判决发生效力后，若负有义务的当事人不履行本判决，享有权利的当事人可在本判决确定的履行期限届满之日起二年内向一审法院申请强制执行。审判长  迟少杰审判员  李泽文审判员  刘跃昌二〇二〇年五月二十二日法官助理张玲玲书记员唐容