黑龙江省拜泉县人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0231民初381号原告：张秀芳，女，1967年11月15日出生，汉族，太平洋保险业务员，住拜泉县。委托诉讼代理人：王佳润，拜泉县育新法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层01号。法定代表人：山泉，该公司经理。委托诉讼代理人：郭金钰，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告张秀芳诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张秀芳及其委托诉讼代理人王佳润，被告太平洋人寿委托诉讼代理人郭金钰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张秀芳向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告太平洋人寿给付保险金32000.00元；2.要求被告太平洋人寿按照合同约定给予原告张秀芳保费豁免，并继续履行合同；3.诉讼费由被告承担。事实及理由：原告张秀芳于2018年2月4日和2018年6月22日分别投保了两份金佑人生终身寿险合同，保单号分别是：050081800867536、050081805639136，超保额的保单按照保险公司要求进行体检，体检后经该公司审核通过投保，并按期缴纳保费。原告张秀芳于2019年11月12日因病住院发生保险事故，经拜泉县人民医院诊断为腔隙性脑梗，出险后按保险合同向被告太平洋人寿理赔，被告拒不理赔，理由是被告在拜泉三道镇中心卫生院调取张秀芳于2016年4月21日因冠心病住院治疗的病历一份，以原告投保时未履行如实告知义务为由拒绝理赔。2016年4月21日在拜泉县中心卫生院病案是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用原告医保报销医药费，该病例是通过口述的方式没有进行任何检查的情况所形成的，并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历。原告在2018年6月22日投保体检时没有任何病症，所以，被告该病例就认定原告在投保前患有该病不履行保险合同和拒绝理赔的行为系属违约，其行为侵害了原告的合法权益。故诉至法院依法要求被告按保险合同责任给予理赔，并判令被告继续履行与原告所签订的保险合同。被告太平洋人寿辩称：不同意原告的诉讼请求。原告张秀芳在我公司投保的两份金佑人身终身寿险包括主险和附加险是事实。原告张秀芳在2019年11月12日因腔隙性脑梗到拜泉县人民医院进行治疗的事实，经走访核实，情况属实，所提供的相关医疗材料真实有效。但是在走访过程中，我公司在拜泉三道镇中心卫生院调取张秀芳于2016年4月21日因冠心病住院治疗的病历一份。在病案首页，出院记录中均记载门诊初步诊断、临床初步诊断以及临床确定诊断均为冠心病、淋巴结炎。“住院记录（五）”记载显示，医师齐洪阁在临床初步诊断，医师王彦峰在临床确定诊断中均确认张秀芳患有冠心病、淋巴结炎。张秀芳投保的金佑人生终身寿险是对被保险人发生死亡、全残、重大疾病或者保险合同中约定的特定疾病时承担给付保险金责任的保险，被保险人身体健康情况是保险人决定是否承保的重要条件，患有冠心病的被保险人不能投保本险种。张秀芳所患有的冠心病属于《保险法》第十六条第二款规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的情形。原告张秀芳系被告公司的职工，对患有冠心病的被保险人不能投保金佑人生终身寿险是明知的。张秀芳投保时，对我公司询问是否患有冠心病时没有如实告知，做了否定回答。故此，我公司按照《保险法》第十六条第二款、第四款的规定，解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。我公司有权解除保险合同。保险合同因解除而终止，原告张秀芳的诉请没有依据，请求人民法院驳回其全部诉讼请求。原告为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、拜泉县中医院检验报告单7页，证实本案原告在投保时根据保险公司的要求在保险公司指定的医院进行了体检，体检合格，经公司审核通过承保，不存在带病投保的事实；证据二、《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》（投保单号：050081800867536）、《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2017版）》（投保单号：050081805639136）合同各一份，用以证实原告张秀芳于2018年2月4日及2018年6月22日分别投保了金佑人生终身寿险一份，保险期间分别自2018年2月4日、2018年6月22日起至终身止，原告保险事故发生在保险期内；证据三、理赔决定通知书一份，用以证实被告于2020年1月9日拒绝原告张秀芳理赔申请，原告对拒赔不服提起诉讼的事实。被告太平洋人寿对原告张秀芳所提供的证据质证意见如下：对证据一的真实性没有异议，被告拒绝给付保险金是基于保险法第十六条投保人或被保险人违反如实告知义务，而该证据与是否如实告知没有任何关联，第十六条中也没有相关关于体检合格就可以免除如实告知义务的规定。保险法其他法律规定也没有相关规定。故此，被告认为原告违反如实告知义务，保险人解除保险合同有法律依据。对证据二的真实性没有异议，两份保险合同条款内容基本是一致的，只是投保份数不同，分别为13份（尾号9136）和3份（尾号7536），对应的基本保险金分别为130000.00元和30000.00元。原告请求给付的保险金系“提前给付重大疾病保险金”，给付金额为合同有效保险金额的20%，也就是原告诉讼请求给付的金额人民币32000.00元。合同第45页第二部分第5项B有对是否患有冠心病史的询问，原告选择了否，表示没有患过冠心病。证明原告对保险人的询问没有如实告知。合同的第8页和20页是关于保险责任条款的约定。从保险责任条款的约定来看是以被保险人死亡、全残、重大疾病或者特定疾病为给付保险金的条件。24页至36页是重大疾病的定义和列举，36页至40页是特定疾病的定义和列举。列举的重大疾病和特定疾病中有相当数量的疾病是与冠心病的进一步发展或恶化相关联的，可以证明被保险人患有冠心病史属于足以引起保险人是否同意承保或者调整保险费率的情形。对证据三的真实性没有异议，确实到我公司申请理赔了，被告解除合同有法律依据。被告太平洋人寿为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、原告在拜泉三道镇中心卫生院住院病案一份，证明原告在2016年4月21日至4月28日期间，在拜泉县中心卫生院住院，经诊断患有冠心病、淋巴结炎的事实。该证据一共12页，其中病案首页记录出院诊断为冠心病、淋巴结炎。第6页住院记录（五）中有医师王彦峰、齐洪阁签字确认临床诊断为冠心病、淋巴结炎，及做过血常规检查和心电检查的记录；证据二、理赔决定通知书5页。第1页是理赔决定通知书，第2页至第5页是人身保险拒保通知单。证明被告太平洋人寿已经通知原告解除案涉保险合同并不退还保险费，解除的依据系因“张秀芳投保前2016年4月患有冠心病、淋巴结炎，不符合承保条件，因此不能接受投保”。第2、3页系对保单号050081805639136主险和附加险的拒保通知单。第4、5页系对保单050081800867536的主险和附加险的拒保通知单。原告张秀芳对被告太平洋人寿所提供的证据质证意见如下：对证据一有异议，首先对该组证据不能作为本庭的拒绝理赔的依据，理由有以下几点，第一冠心病淋巴结炎对于本案原告不是事实。当时是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用医保报销医药费，该病例是通过口述的方式没有进行任何检查的情况所形成的。并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历。对于该病症的确认没有经过任何医疗设施和正常血常规以及心电图等检查，这些记载均不存在。所以冠心病和淋巴结炎根本不是原告所患疾病，不具有真实性。对证据二的真实性没有异议，但是对证明的问题有异议，首先被告是以三道镇卫生院的病案认定原告有冠心病才导致拒赔。但是被告用的是保险法的十六条，保险法第十六条第三款还有规定，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使的，权利就消灭了。原告申请理赔40天后被告才拒绝理赔的。被告方是原告本身不存在冠心病，强硬说原告患有冠心病，但是经过2018年被告指派的医院全面检查没有发现冠心病和淋巴结。本案出险也不是因冠心病出险的，所以说本案出险纠纷与冠心病不具有任何关联性。所以第十六条三款规定了自保险合同成立之日起，超过两年的保险人不得解除合同，所以原告对被告拒绝理赔的决定通知不服是有法律依据的。冠心病是不存在的事实，经过检查也没有得过冠心病。这次出险是脑梗，跟冠心病没有关系，所以原告要求被告对于脑梗的病患给予理赔并按合同约定继续履行该合同。根据原、被告的举证与质证，本院分析认证如下：原告提供的证据一、证据二，均是双方签订的保险合同及相关内容，原、被告双方对该证据的真实性均无异议，对双方订立保险合同，组织体检，原告缴纳保费的事实均表示认可。只是对原告张秀芳是否履行了如实告知义务产生分歧。为证实原告未履行如实告知义务，被告太平洋人寿向法庭提交了2016年4月28日原告张秀芳在拜泉三道镇中心卫生院住院病案一份，该住院病历上记载原告张秀芳因冠心病、淋巴结炎住院8天。被告太平洋人寿据此主张投保人隐瞒了被保险人的真实健康状况，未向保险公司履行如实告知义务。根据法律的规定，投保人故意不履行如实告知义务的保险公司有权解除保险合同，并对于合同解除前所发生的保险事故不承担赔偿责任。本院认为被告太平洋人寿仅以此证据无法证明原告未向保险公司履行如实告知义务。第一、根据原、被告双方签订的保险合同条款中的关于确诊医院的要求为二级以上（含二级）医院确诊。被告太平洋人寿提供了拜泉三道镇中心卫生院住院病案，但拜泉三道镇中心卫生院是一级医院不是二级以上医院。因此按照保险合同条款拜泉三道镇中心卫生院不具有保险公司所认可的确诊医院资格，其所出具诊断的效力不具有采信性。第二、该病案没有张秀芳本人签字。在病案首页仅有冠心病、淋巴结炎诊断，但病案中并无心电图、B超及其他影像学相关辅助检查的结果，作为该诊断的技术支撑。一般情况下心脑血管疾病都需要有心电图、B超及其他影像学相关辅助检查才能确诊。住院8天仅有第一天的用药明细，且均为口服药。其中莲花清瘟胶囊、藿香正气胶囊明显与冠心病、淋巴结炎的治疗没有什么关系。太平洋人寿提供的拜泉三道镇中心卫生院住院病案本身存在明显的瑕疵。不具有排他性，不能排除其严重存在病理结果不真实的可能性。因此原告张秀芳在庭审中叙述这病案是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用医保报销医药费，该病例是通过口述的方式，在没有进行任何检查的情况所形成的，并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历的陈述更符合实际。原告张秀芳的这种行为是违法行为，不被法律所允许，但不能否定其主张事实客观存在。原告张秀芳的不当行为虽导致了被告太平洋人寿依据该病案而拒绝理赔存在一定理由，但在该份病案存在明显瑕疵的情况下，还是应该从实际出发，不能仅依据该份明显瑕疵病案就认定原告张秀芳在投保前患有冠心病、淋巴结炎，也不宜仅以此病案作为定案的依据。第三、原告张秀芳在投保时在被告指定的医院进行了的体检，虽然不能因体检程序而免除原告的如实告知义务，但从侧面也反映了原告的体检结果是符合被告太平洋人寿的承保条件的。因被告太平洋人寿所提供的证据存在明显的瑕疵，只能引起对原告是否履行如实告知义务的怀疑而无法确定原告未履行如实告知义务。综上所述，被告太平洋人寿仅以此证据不足以证明原告未向保险公司履行如实告知义务。所以被告太平洋人寿主张被保险人未履行如实告知义务，其公司行使法定解除权，拒绝原告的理赔申请理由不能成立。原告张秀芳提供的证据三理赔决定通知书与被告太平洋人寿提供的证据二理赔决定通知书相同，原、被告双方对此均无异议，本院对该事实予以确认。根据当事人的陈述、举证及本院对以上证据的分析与认证，本院认定如下事实：原告张秀芳于2018年2月4日和2018年6月22日分别投保了两份金佑人生终身寿险合同，保单号分别是：050081800867536、050081805639136，并进行了体检，体检合格后经该公司审核通过投保，并按期缴纳保费。原告张秀芳于2019年11月12日因腔隙性脑梗住院治疗，发生保险事故，出险后被告太平洋人寿以原告张秀芳在投保前就患有冠心病、淋巴结炎，投保时未履行如实告知义务，根据《保险法》第十六条第二款规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的情形。并依据相关法律规定作出解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费的理赔决定。原告张秀芳认为2016年4月21日在拜泉县中心卫生院病案是为了给其妹妹和母亲开药，而采用以挂床住院的方式，使用原告医保报销医药费，该病例是通过口述的方式没有进行任何检查的情况所形成的，并非原告本人实际住院治疗病情所产生的病历。认为原告在投保前患有该病不履行保险合同和拒绝理赔的行为系属违约，其行为侵害了投保人的合法权益。为了维护原告的合法权益，故诉至法院，要求人民法院判决被告太平洋人寿给付保险金32000.00元；要求被告太平洋人寿按照合同约定给予原告张秀芳保费豁免，并继续履行合同；诉讼费由被告承担。本院认为：原、被告双方对被保险人张秀芳在被告太平洋人寿投保的事实均无异议，原告按照约定缴纳保费。应认定双方所签订的保险合同是双方真实意思表示，均合法有效。其中《附加金佑人生提前给付重大疾病保险合同》亦合法有效，当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。双方只是对是否存在“被保险人在投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，未能尽到如实告知，严重影响承保决定”而发生争议。被告太平洋人寿提供的证据存在明显瑕疵，不具有排他性和唯一性。所以仅以此证据认定原告在投保时没有履行如实告知义务为由，拒绝理赔。其拒赔理由证据不足，不能成立，在认证中已做详细阐述，在此不再赘述。对被告平安保险的抗辩理由本院不予采信。被告太平洋人寿应继续履行与原告张秀芳签订的《金佑人生终身寿险A款（2017版）》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）》保单号：050081800867536和《金佑人生终身寿险B款（2017版）》《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）》保单号：050081805639136两份金佑人生终身寿险合同。原告发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。依据附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2017版）及A款（2017版）。根据条款10.特定疾病定义，10.1.3轻微脑中风的约定，原告张秀芳所患腔隙性脑梗符合特定疾病提前给付保险金条款，条款中2.3特定疾病提前给付保险金（1），被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金收益人的规定，张秀芳在被告太平洋人寿投保16份。保险金额160000.00元（10000.00元/份×16份），应得保险理赔款为160000.00元×20%＝32000.00元。被告太平洋人寿给付保险金后，双方所签订的附加险合同继续有效，但该项责任终止，附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。根据条款2.3保险费豁免的约定，“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”原告张秀芳所患腔隙性脑梗符合合同约定条款的内容，按照合同的约定原告张秀芳应享有豁免保险费的权利。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司向原告张秀芳支付保险理赔金32000.00元。此款于判决生效之日起十日内付清；二、被告张秀芳享有保险合同中的豁免保险费的权利。双方签订的保险合同有效，继续履行；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费600.00元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  于宏广人民陪审员  王京一人民陪审员  高孟环二〇二〇年五月十四日书 记 员  张 杨