辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽13民终358号上诉人（原审原告）：冯作青，男，1956年7月11日出生，汉族，住北票市。委托诉讼代理人：孙志军，辽宁东宝律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯秀娟，女，1979年11月9日出生，汉族，无职业，住北票市。被上诉人（原审被告）：北票市中心医院，住所地辽宁省北票市。法定代表人：张腾云，院长。委托诉讼代理人：王和平，北京大地律师事务所律师。上诉人冯作青因医疗损害责任纠纷一案，不服北票市人民法院（2018）辽1381民初1642号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。本案现已审理终结。原审法院认定，2014年9月23日17时原告冯作青因工作中不慎重物砸伤左足左膝部，入住被告北票市中心医院，医院诊断1、左足第一趾近节趾骨开放性骨折，2、左臀部，左膝部软组织挫伤。3、左腓总神经损伤。原告在被告处住院122天，住院期间为二级护理。2015年1月14日至2015年4月1日原告住进中国医科大学附属第一医院，医院诊断为，运动障碍（左下肢）：左侧坐骨神经损伤可能性大，左足第一、二趾骨骨折内固定术后，原告住院77天，住院期间为二级护理。原告2016年4月14日至2016年5月6日住进朝阳市长江医院，医院诊断为：①左下肢运动障碍。②腰椎间盘突出。③左足第一趾远、近节趾骨骨折术后，住院22天。住院期间为二级护理。为治伤、司法鉴定原告支出住宿费750元、交通费9246元、复印费2195.5元、邮寄费40元，原告尚有医疗费8058元未获赔偿。审理中经广东众合司法鉴定所审查认为：(一)……以上临床表现及检查资料，可以肯定右侧胫神经及腓浅神经不全损伤是客观存在的(后期肌电图检查胫神经损伤已好转)，腰椎MR检查提示L5-S1右侧神经根囊肿，可以解释由于脊神经根囊肿压逼神经导致相应周围神经损伤的症状体征。查阅神经根囊肿病的相关理论及文献资料，其发生机制至今尚不十分清楚，认为是腰骶部神经系统发育缺陷所致，与炎症、创伤、退变、或先天发育缺陷均可能有关。根据病历对受伤方式的记录以及患者伤前的健康情况，认为其右侧胫神经、腓浅神经的损伤不是外伤所致，既往史也没有发病记录。由于手术采用硬-脊联合阻滞麻醉，术后留置麻醉镇痛治疗，该方法不能完全避免穿刺损伤或药物(尤其是镇痛镇静药)可以引起蛛网膜下腔出血、炎症，而患者术后26天病历记录肌力下降。术后3个月肌电图诊断右胫神经损伤。其临床表现为迟发并逐渐加重。推断假如存在先天缺陷的基础或原有神经根囊肿存在，在麻醉损伤或药物损伤的刺激，导致蛛网膜下腔局部炎症产生粘连、压逼脊神经而发病，以此解释本案是比较合理的。因此认为医方的医疗行为与感者右侧胫神经、腓浅神经损伤致右腿不自主颤抖的损害后果存在因果关系，参与度为次要因素(21%-40%)。(二)左腿周围神经损伤的诊断和原因分析:入院记录的受伤方式是“工作中不慎被重物砸伤左足、左膝”，伤后左膝部肿胀，疼痛，左足拇趾剧烈疼痛，皮肤破裂出血，随即出现肿胀，不能站立行走。入院检查:左臀部略压痛，左膝外侧略肿胀，压痛，左膝关节活动略受限。初步诊断:1、左足第一趾近节趾骨开放性粉碎性骨折，2、左臀、左膝部软组织挫伤。术后第5天(2014-09-28)出现左小腿、左足背感觉迟钝。此后逐渐加重，术后11天(2014-10-04)出现趾背伸肌力下降。术后2周(2014-10-08)行肌电图检查诊断:左侧腓总神经损伤。根据临床症状体征及多次肌电图检查分析(2014-12-24的肌电图提示左侧腓总神经运动神经传导未能引出肌肉动作电位波形)，表明左侧腓总神经、胫神经不全损伤的程度是比较严重的。由于腓总神经具有一定解剖特点，在腓骨颈部腓总神经浅在并固定，膝关节脱位、腓骨上端骨折或局部压迫、撞击等易损伤该神经。根据受伤方式、症状体征、神经损伤程度，结合腓总神经解剖特点，认为本案左侧腓总神经损伤的原因符合外伤所致。外力撞击可以直接损伤或由于神经周围组织损伤肿胀、出血、压逼、缺血以及撞击时组织牵拉等继发损伤或加重，本案同时存在胫神经损伤，应该考虑为坐骨神经损伤。入院时及手术后早期未察觉到相关症状，主要是同一肢体(左足部)更严重的外伤症状掩盖，医生和患者注意力集中在主要伤情上。术后第5天手术部位疼痛基本缓解，术后麻醉镇痛药物作用也消失，此时出现症状体征是合理的，另外伤后5天正处在挫伤组织肿胀缺血淤血高峰期，对受伤神经加重损伤导致症状更明显。因此认为医方在左侧腓总神经、胫神经损伤的观察病情及相关检查和治疗，不存在漏诊、误诊违规。手术记录记载麻醉成功后患者平卧位，手术操作术野在第一足趾，手术过程未改变体位，也没有对左下肢大动作牵拉，手术用时1小时以内(麻醉记录单提示手术时间19:30-20:00);术后左足部有支具固定。该手术及术后足部支架在正常的情况下是不可能因过度牵拉或体位不当而造成腓总神经、胫神经损伤的。认为本案左足部手术操作与左腓总神经、胫神经损伤无直接因果关系。因此认为左侧腓总神经、胫神经损伤原因为外伤所致，医方的医疗行为与患者左侧腓总神经、胫神经的损伤的损害后果不存在因果关系。原审法院认为，原告工作中受伤后到被告处就医治疗，在治疗过程中，经鉴定由于被告的医疗行为与原告右侧颈神经、腓浅神经损伤致右腿不自主颤抖的损害后果存在因果关系，参与度为次要因数（21%-40%），被告对原告因此而造成的损失承担次要赔偿责任，按照原告经济损失40%计算赔偿金额，原告要求被告造成其术后左腓总神经损伤及左下肢运动障碍按照参与度90%赔偿其伤残赔偿金、精神损害抚慰金以及轮椅费、被抚养人丧葬费、生活费等经济损失的诉讼请求，经该院查明认定，原告的左侧腓总神经、胫神经损伤系因外伤所致，与被告的医疗行为无关，故原告的该项诉讼请求，该院不予支持。综上所述，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定，判决：一、被告北票市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯作青医疗费3223.2元、误工费12784.6元、护理费9508元、住院伙食补助费2652元、住宿费300元、交通费3698.4元、复印费878.2元，邮寄费16元，合计人民币33060.4元；如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间债务利息。二、驳回原告冯作青其他诉讼请求。案件受理费1000元，由被告北票市中心医院负担，鉴定费合计19502元，由原告冯作青负担5000元，被告北票市中心医院负担14502元。原审判决宣判后，原审原告冯作青不服，向本院提起上诉。上诉人的上诉理由是：一是上诉人因左足拇指受伤住院，住院时无其他外伤。因被上诉人的医疗行为导致上诉人左侧腓总神经、胫神经损伤并造成残疾，导致右侧胫神经、腓浅神经受损致右腿不自主颤抖的损害事实清楚，证据确凿。一审法院认为原告左侧腓总神经、胫神经损伤系外伤所致，与被告的医疗行为无关，故原告的该项诉讼请求本院不予支持，系明显的事实错误：二是本案系发回重审案件，原审中沈阳医学院司法鉴定所出具的鉴定意见书中明确表明，关于对上诉人冯作青术后左腓总神经损伤及左下肢感觉运动障碍与乙方即被上诉人治疗行为存在直接的因果关系，参与度为70%—90%。同时重审中广东众合书证审查意见书的审查意见中，明确表示一方即被上诉人的医疗行为与上诉人右侧胫神经、腓浅神经损伤致右腿不自主颤抖的损害后果存在，因果关系参与度为次要21%到40%。结合两个鉴定意见可知，上诉人所受的上述损害均与被上诉人有直接的因果关系，然而一审法院采用断章取义的方式采信鉴定意见，系明显的事实不清，证据不足，严重侵害了上诉人的合法权益。三是本案中一审法院对证人赵某明、杨某的证言不予采信错误。一审法院将该组证人证言当做孤证，认定系明显的适用法律错误，该组证据系独立的证人证言，同时本案有其它证据进行佐证，不需要再对该组证据进行补强。而证人赵某、杨某系上诉人的工友，直接目睹了上诉人受伤事实的发生，其证人证言应该给予采信；四是本案中实施医疗行为人员韩科诚的执业证与备案材料存在不一致的问题，直接涉及韩科诚是否有资质进行手术。一审中对该事实并未查明，属于明显的事实不清；五是手术记录中明确显示术者系杨振伟，韩科诚系助手，而术者签字处却是韩科诚，说明韩科诚没有进行手术的资格，一审法院对这一重要事实没有查明，系明显事实不清；六是广东众合书证审查意见书中鉴定人员不具备专业神经鉴定资质，所做出的鉴定结论依据不足，自相矛盾。鉴定仅凭推断、假如来认定事实。先是认定被上诉人一方无过错的事实，还有认定上诉人右侧损伤与被上诉人一方有因果关系，左侧与医方诊疗伤害无因果关系。因上诉人是医方，治疗是伤害到右侧，应医方承担全部责任。七是一审认定医方不存在篡改事实，不予认定是错误的。未对术者不清给出审理结论，未对上诉人提供听证会录音，以听不清为由不予认定，违背客观事实；八是本案系发回重审，即便扣除鉴定时间，也远远超过六个月，法定期限明显程序违法。综上所述，一审法院对该案的事实是事实不清，证据不足，适用法律错误。上诉人根据相关法律法规提起上诉，望二审法院以事实为依据，以法律为准绳，支持上诉人的上诉请求。被上诉人北票市中心医院答辩称服从原审判决。本院经审理查明事实原审认定事实一致。上述证据有当事人的陈述、病历、证人证言、广东众合司法鉴定所司法鉴定意见书、朝阳营州司法鉴定所鉴定书等证据材料载卷为凭，并经原审庭审质证及本院审查，可以采信。本院认为，本案争议的焦点在于上诉人冯作青的损害与被上诉人北票市中心医院的诊疗行为间是否具有因果关系。上诉人为支持自己的主张曾委托沈阳医学院司法鉴定所就该争议进行鉴定。该鉴定所出具鉴定意见，认定上诉人左腿损害后果与被上诉人北票市中心医院的诊疗行为间具有因果关系，参与度为70%至90%。原审法院依据该鉴定判令被上诉人承担赔偿责任。宣判后，上诉人与被上诉人均不服，我院以事实不清为由将该案发回重审。鉴于上诉人与被上诉人对沈阳医学院司法鉴定所的鉴定意见均有异议。经双方当事人同意，原审法院组织双方重新进行了鉴定。广东众合司法鉴定所出具鉴定意见：1、医方的医疗行为与患者右侧胫神经、腓浅神经损伤致右腿不自主颤抖的损害后果存在因果关系，参与度为次要因素（21%-40%）;2、患者左侧腓总神经、胫神经的损伤的损害后果不存在因果关系。上诉人认为广东众合司法鉴定所出具的鉴定意见存在鉴定人员无资质、未召开听证会、审阅材料不充分、依据不充分等问题。除陈述外，上诉人未能举证证明上述主张。上诉人主张自己的陈述材料未能全部移送广东众合司法鉴定所，但未能举证证明自己所要递交的陈述材料与鉴定结论间具有何种关系。综上，广东众合司法鉴定所的鉴定意见，应予采信。上诉人关于法院应截取两份鉴定中有利于上诉人的结论进行采信的主张，没有依据。上诉人在二审中提出医疗人员韩科诚的医疗资质存在问题。韩科诚参与上诉人手术过程的全部病历资料已由鉴定机构审阅，韩科诚参与治疗是否造成被上诉人的诊疗过错已经反映在鉴定结论中。韩科诚医师资格及被上诉人诊疗行为是否符合诊疗规范，本院不再审查。上诉人认为韩科诚医疗资质存在问题，被上诉人诊疗不符合诊疗规范可以向卫生主管部门反映。综上所述，原审判决认定事实清楚,适用法律正确,程序合法,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉,维持原判二审案件受理费627元，由上诉人冯作青负担。本判决为终审判决。审判长  丁云龙审判员  吴 鹏审判员  任庆盛二〇二〇年五月二十日法官助理杨帆书记员杨焜