河北省唐山市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）冀02行终178号 上诉人（原审原告）渐永生，男，1976年3月10日生，汉族，住唐山市乐亭县。 委托代理人赵志梅，女，1975年3月12日生，汉族，住址同上，系渐永生之妻。 委托代理人袁英杰，唐山市路南区女织寨润昌法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）唐山市社会保险事业服务中心，住所地唐山市路南区丹凤路12号。 法定代表人马富，该中心负责人。 委托代理人白雪静，该中心工伤待遇支付处副处长。 委托代理人刘印存，河北唯实律师事务所律师。 上诉人渐永生因要求支付工伤保险待遇一案，不服河北省唐山市路南区人民法院（2019）冀0202行初62号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。 原审查明，原告原系唐山三友盐化有限公司职工，该公司于1996年5月1日起为其缴纳了工伤保险。原告于2017年9月15日在下班途中发生交通事故受伤，原告负事故的同等责任。2018年1月19日，唐山市人力资源和社会保障局作出冀伤险认决字〔2017〕1302010910号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害为工伤。2018年4月26日，唐山市劳动能力鉴定委员会作出唐山市劳鉴2018年001577号《初次鉴定结论书》，认定原告的伤情为伍级伤残，停工留薪期柒个月、需配组件式小腿假肢（10023）。2018年9月18日，河北省乐亭县人民法院作出（2018）冀0225民初2736号民事调解书，华安财产保险股份有限公司唐山中心支公司一次性赔付原告合理损失415000元；肇事司机刘向军一次性赔偿原告合理损失30000元。但该民事调解书中并未列明合理损失组成项目及明细。 原审法院认为，原告的用人单位已为其交纳工伤保险费，且工伤事故发生时，并未欠缴工伤保险费，故原告在工作期间因工作受到事故伤害的情形适用《工伤保险条例》的相关规定。《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》系根据《河北省工伤保险实施办法》、人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》等规定制定。被告作为唐山市社会保险经办机构，理应遵从《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》相关规定，向工伤职工支付工伤待遇业务。《工伤保险条例》第三十条规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险治疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付。《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》第七十一条规定:参保单位为工伤职工申领涉及第三人责任的工伤医疗费用(含住院伙食补助费，下同)，还应提供民事伤害赔偿法律文书，报设区市经办机构待遇核定环节审核:(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故贵任认定书、事故民事赔偿调解书；(三)经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等资料；(六)省经办机构规定的其他资料。第七十二条第二款规定:对医疗(康复)费用原始票据被法院留存的情形，提供法院加盖公章的医疗票据复印件、民事判决书、调解赔偿书。对法律文书明确第三人赔偿工伤医疗费高于本次基金应承担金额的，单独记账，在以后发生的工伤医疗费中子以扣除。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:职工因第三人的原因导致工伤，社会保险行政机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险特遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。按照上述规定对涉及第三人责任的工伤医疗费用、伙食补助费，工伤保险基金只补足差额部分，如第三人已付金额超过工伤保险基金应付金额，超付部分在下次报销时扣除。原告向被告提交的民事调解书中确未列明赔偿各项及数额，被告审核后予以退回要求其补充完善资料，并无不当。结合本案实际情况，原告应积极配合被告，确定赔偿款中各项明细，以便工伤待遇的审核支付。被告依照《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》第七十五条“参保单位按照工伤职工劳动能力鉴定结论中辅助器具配置项目，填报《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》，参保地经办机构核定工伤职工的辅助器具安装配置(更换)费用，报设区市经办机构审批后，打印《工伤职工配置(更换)辅助器具核定表》一式四份一并交参保单位。辅助器具配置(更换)完成后，协议机构和工伤职工在该表相应栏目分别填写意见，由协议机构将该表和配置费原始发票等相关资料报经办机构审核结算费用”的规定，根据《初次鉴定结论书》及辅助器具审批程序，批准原告配置组件式假肢(10023)，价格为18000元，原告亦在《工伤职工配置（更换）辅助器具通知书》上签字表示认可，现原告未按审批标准私自配置价格为39500元的假肢，并要求被告支付该项费用，理据不足，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告渐永生的诉讼请求。 渐永生上诉称，首先，上诉人在诉讼中主张由被上诉人应当支付的各项费用有是适合法律依据，属于自己合理、合法的主张，一审认定事实不清，适用法律错误，且不利于保护劳动者的合法权益。上诉人是在交通事故中受伤，承担事故的同等责任，在乐亭县人民法院的主持下与对方达成了调解协议，按照双方责任比例对交通事故的损失进行了计算，并已实际履行。上诉人按照同等责任主张自身的医疗费用、伙食费用、假肢费用、属于合理、合法的主张，上诉人在一审中提交了由乐亭法院的主办法官对调解书的具体项目进行明确说明，法官在自己的职权范围内已经出局了相应的说明，上诉人按照责任比例主张支付的各项费用属于合理的主张。其次，上诉人根据自身的需求，为正常生活而加装了适合自身的假肢器具，并且出具了正式的发票，费用是39500元，该费用属于合理的支出，即使按照规定支持18000元的假肢费用，被上诉人也应当对上诉人的假肢费用予以支付，一审法院不应一并驳回。再次，上诉人按照被上诉人的要求准备材料，并找法官出具交通事故调解书各项的损失的明细，找被上诉人多次交涉，被上诉人对上诉人合理费用不予进行报销，如果法院都不能支持上诉人的合理主张，损失也得不到报销，上诉人将无法保障自己的合法权益。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，故请求二审法院撤销一审判决，并依法裁判，一、二审诉讼费用由被上诉人负担。 被上诉人唐山市社会保险事业服务中心未在法定期限内向本院提交书面答辩意见。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据《工伤保险条例》第五条、第四十六条规定，被上诉人唐山市社会保险事业服务中心作为唐山市社会保险经办机构，负责承办本行政区域内的工伤保险事务，具有核定工伤保险待遇的职责。因渐永生的用人单位已依法为其缴纳了工伤保险费，上诉人向被上诉人唐山市社会保险事业服务中心申请支付工伤保险支付待遇（包括工伤医疗费用、伙食补助费以及前期假肢费用），被上诉人审核后予以退回并要求其补充资料，上诉人不服遂诉至法院。 关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定第八条本案审查的是重点是上诉人所主张三项费用是否应予支付以及被上诉人对其申请退回不予支付行为是否合法问题。对于上诉人此次申请工伤医疗费用及伙食补助费是否应当支付问题。根据《最高人民法院》规定，医疗费用在工伤医疗范围内，职工只能享受一次。现上诉人申请工伤医疗费用(含住院伙食补助费)，应当依据《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》第七十一条、第七十二条之规定，提供符合规定的材料。但现上诉人提交的民事调解书等材料尚不足以证明民事案件侵权方对医疗费用已支付的具体数额，被上诉人审核后予以退回要求上诉人补充完善资料，行为并无不当。上诉人可在搜集证据确定民事案件侵权方已支付医疗费用（含伙食补助）的具体数额后再次向被上诉人提出申请。对于被上诉人拒绝支付上诉人要求的39500元前期假肢费用是否合法问题。经查，根据《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(暂行)》第七十五条规定，辅助器具安装配置(更换)费用需经社保经办机构审批，由辅助器具安装协议机构提交《工伤职工配置(更换)辅助器具核定表》和配置费原始发票等相关资料后，该费用由经办机构与该协议机构审核结算。本案中，上诉人签字认可被上诉人批准其配置组件式假肢限额为18000元，该费用应由被上诉人与协议机构直接结清，上诉人要求工伤保险基金支付其超出配置限额部分辅助器具费用的主张亦缺乏事实和法律依据，被上诉人拒绝向其支付39500元的行为并无不当。综上，上诉人渐永生上诉理据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人渐永生负担。 本判决为终审判决。 审判长  胡津湘 审判员  刘志强 审判员  杨春艳 二〇二〇年五月二十五日 书记员  郑玉环