河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终1040号上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院（原中国人民解放军第一五〇医院）。住所地：河南省洛阳市高新区华夏西路2号。法定代表人：张占铎，该院院长。委托诉讼代理人：秦建梅，河南大鑫律师事务所律师。委托诉讼代理人：张国勇，该院医生。被上诉人（原审原告）：阴强，女，汉族。被上诉人（原审原告）：吴志刚，男，汉族。被上诉人（原审原告）：吴艳星，女，汉族。三被上诉人共同委托诉讼代理人：任亚斌，河南经源律师事务所律师。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院（以下简称989医院）因与被上诉人阴强、吴志刚、吴艳星医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初4487号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。989医院上诉请求:撤销一审判决，改判上诉人承担20%的赔偿责任；一审判决的精神损害抚慰金过高，鉴定费不应由上诉人承担。事实与理由：一、北京法源司法鉴定中心（京）法源司鉴【2018】医鉴字第1000号鉴定意见认为并反复强调，本案中因果关系原因力程度评定是从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围，请法庭在技术鉴定评价基础上，结合审理情况，综合确定过错程度和民事赔偿程度。对于鉴定意见书认为上诉人存在四个方面的过错，上诉人一审已提交证据证明鉴定意见有误：1.上诉人对患者病情进行了充分的术前评估及手术风险评估。2.冠脉造影术后根据目前专科PCI指南中，没有对二次PCI术前复查肾功能作出明确要求，因此患者无复查肾功能的指征。3.关于术前血糖控制不理想。根据病历，手术当日空腹血糖已接近7.1mmol/L，不影响手术。4.关于医院对患者术后病情虽给予了一定的观察和处置措施，但在临床分析充分完善检查，及时调整治疗方面存在不足。上诉人在患者于PCI当时下午16:00出现血压高就及时给予降压处理，至晚上22:00血压控制不理想，上诉人及时调整降压方案后患者血压逐步降低，于4:00患者血压将至正常，上诉人及时给予停用降压药，于5:40患者出现血压降低，上诉人又及时给予升压药物治疗。上诉人根据患者病情变化及时调整治疗方案，不存在这方面的治疗不足。××变广泛、严重，××程预后不良，无论何种治疗方案均存在并发症和风险；病历记录反映医患双方对治疗方案有沟通，患方选择PCI治疗方案；患者高血压史30余年，××史15余年，上诉人针对患者冠脉造影评级高危的结果进行了充分评估告知，治疗方案反复沟通，三次谈话首选外科搭桥治疗、次选内科介入治疗、第三药物保守治疗，同时建议家属到西安、北京、××中心医院咨询，并无患者家属多次刻录造影光盘，患者坚持按照上诉人的治疗方案。患者家属于2018年8月16日签字出院，未提异议，不存在尸检的告知义务，而未行尸检不能明确判断死因，必定影响过错责任的正确判断。综合上述评定因素，上诉人应在40%比例以下承担责任。二、一审判决的精神损害抚慰金过高，鉴定费不应由上诉人承担。阴强、吴志刚、吴艳星答辩称，一审法院认定事实清楚，法律适用正确，判决依法有据，故应当驳回上诉，维持原判。1.北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见书及病历显示，患者从入院后，院方至始至终都没有充分重视患者的病情。术前没有对患者的进行风险评估（评分），盲目手术；术前对患者血糖、血压未进行有效的控制（术前检查结果已示患者的血糖、血压不理想），××变，××，酸中毒等，从而增加患者治疗难度及死亡的几率；在冠脉造影术后，PCI介入手术前也没有对患者肾功能进行复查，更甚至在PCI手术后患者出现胸闷、胸痛、血压升高（波动）及无尿液排出等异常情况时也没有重视，没有进行有效的临床干预，加速了患者肝肾等内脏器功能的损害；知情同意告知方面也存在的严重不足，侵犯患者及家属的知情同意权。被上诉人认为，如果院方能够充分重视患者病情及加强对患者围手术期的护理，则是能够避免患者死亡的发生，以及能够良好的改善患者预后。2.北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书“五、分析说明”中关于医疗过错、因果关系及参与度评定中，××及凶险性、医疗过错及院方应有的医疗水平等各种因素后，综合分析认为，院方医疗过错与其死亡结果的原因力为次要因果关系。同时，一审法院也是在全面、综合考虑本案的客观情况并在司法实践及参与度为次要因果关系的理论值范围内进行认定与判决。另一方面，一审判决也与近几年两级法院审理医疗损害责任纠纷案件的司法判例具有一致性。3.根据上诉人的医疗过错行为，以及两级法院近几年关于“次要因素”的司法判例，一审法院认定的精神抚慰金、合理、合法，不存在过高的情形。同时，本案鉴定费是为证明上诉人是否存在的医疗过错而发生的，事实也证明上诉人确实存在医疗过错，则应当由上诉人承担。阴强、吴志刚、吴艳星向一审法院提出诉讼请求：1.判令989医院赔偿阴强、吴志刚、吴艳星医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费、司法鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失226165.12元；2.判令989医院承担本案诉讼费。一审法院审理查明，吴书民出生于1948年12月13日，户籍地为河南省××城关镇，非农业家庭户口。阴强系其妻子，吴志刚系其儿子，吴艳星系其女儿。吴书民的父亲于1995年8月死亡，母亲于1997年3月死亡。2018年8月8日，吴书民以“反复胸闷、胸痛不适10年，加重1周”为主诉入住解放军第一五〇中心医院（以下简称150医院），初步诊断为：1.××，××，心功能2级；2.××3级，很高危组；3.2型××；4.前列腺增生。2018年8月10日，150医院对吴书民行“冠状动脉造影术”。2018年8月15日，150医院对吴书民行“冠脉造影+PTCA+支架置入术”。2018年8月16日，吴书民出院，共住院8天，出院诊断为：1.××，××，心功能2级；2.休克；3.呼吸衰竭；4.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；5.××乳酸酸中毒；6.心包积液；7.急性肝功能衰竭；8.电解质紊乱；9.低蛋白血症；10.××3级，很高危组；11.2型××；12.前列腺增生。出院医嘱及健康指导：继续住院治疗。本次住院个人支付医疗费18184.33元。洛宁县城关镇西街社区居民委员会于2018年9月17日出具《证明》一份，显示其辖区居民吴书民于2018年8月16日因病病故。阴强、吴志刚、吴艳星认为，150医院在对吴书民的治疗过程中存在过错，故诉至一审法院，引发本案纠纷。2018年12月25日，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对“被告中国人民解放军第一五〇中心医院对患者吴书民诊疗过程中，其诊疗行为有无过错，被告的诊疗行为（过错）与患者吴书民的死亡之间是否存在因果关系，被告的责任程度（过错参与度）进行鉴定”。该鉴定中心于2019年5月29日作出（京）法源司鉴[2018]医鉴字第1000号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“中国人民解放军第一五〇中心医院对患者吴书民的诊疗过程中存在医疗过错，与患者吴书民死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度”。本次鉴定支付鉴定费15000元。阴强、吴志刚、吴艳星提交的赔偿清单载明，其诉求医疗费18924.33元，住院伙食补助费900元，营养费900元，护理费1362.87元，死亡赔偿金350616.09元，丧葬费27998.5元，交通差旅费2211元，要求前述七项按照40%的责任比例计算为161165.12元，鉴定费15000元，精神抚慰金50000元，共计226165.12元。另查明，解放军第一五〇中心医院已更名为中国人民解放军联勤保证部队第九八九医院。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任。结合北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2018]医鉴字第1000号《司法鉴定意见书》及本案查明事实，989医院对吴书民的死亡承担40%的责任较为合适。关于阴强、吴志刚、吴艳星诉求赔偿项目和数额，根据具体情况依法和酌情予以处理：医疗费，根据三原告提交的医疗费发票，认定为18184.33元；住院伙食补助费，吴书民共住院8天，住院伙食补助费计算为400元（50元/天×8天）；营养费，计算为160元（20元/天×8天）；护理费，计算为866.24元（2018年河南省居民服务和其他服务业在岗职工平均工资39522元/年÷365天×8天×1人）；三原告诉求的死亡赔偿金350616.09元、丧葬费27998.5元不超过法律规定，予以支持；交通费，结合本案查明的事实及三原告提交的相关票据，认定为2151元。前述医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费计算为400376.16元，989医院应承担40%的赔偿责任，计算为160150.46元（400376.16元×40%）。精神损害抚慰金，对三原告主张的精神损害抚慰金，酌定为40000元。对三原告的其它诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院于判决生效后十日内赔偿阴强、吴志刚、吴艳星医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费160150.46元；二、中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院于判决生效后十日内赔偿阴强、吴志刚、吴艳星精神损害抚慰金40000元；三、驳回阴强、吴志刚、吴艳星的其它诉讼请求。如中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1631元，减半收取815.5元，由阴强、吴志刚、吴艳星负担27.5元，由中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院负担788元；鉴定费15000元，由中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院负担。本院经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定意见认为，989医院对患者吴书民的诊疗过程中存在医疗过错，与吴书民死亡结果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系范围。一审法院依据司法鉴定机构的司法鉴定意见，结合本案具体情况，确定989医院对阴强、吴志刚、吴艳星的各项损失承担40%的赔偿责任并赔偿40000元精神损害抚慰金，认定并无不当。989医院认为一审确定的责任比例及精神损害抚慰金金额过高、其应承担20%的赔偿责任的上诉理由，因证据不足，本院不予支持。鉴定费系为举证发生的费用，一审确认由989医院负担并无不当。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1000元，由中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二〇年五月二十八日书记员  高 源