文书内容重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝02民终542号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司，住所地重庆市万州区南滨大道1999号1幢1-6办公室2、3、4、9，统一社会信用代码9150010178158639X9。负责人：谭建国，经理。委托诉讼代理人：熊华安，重庆渝万律师事务所律师。委托诉讼代理人：冉春，重庆渝万律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：龚连太，男，1971年1月13日出生，汉族，住重庆市巫山县。委托诉讼代理人：肖明安，广东卓建（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陶朝伍，重庆昊源律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司（以下简称阳光保险公司万州支公司）因与被上诉人龚连太人身保险合同纠纷一案，不服重庆市巫山县人民法院（2019）渝0237民初4028号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险公司万州支公司上诉请求：1．依法撤销一审判决，改判驳回龚连太全部诉讼请求；2．本案一、二审案件受理费由龚连太承担。事实及理由：1.一审法院认定龚连太属于殷铭公司工人，属于事实认定错误。从龚连太提供的证据，不能证明龚连太系案涉保险合同的被保险人；2.一审法院认定龚连太受伤系保险事故，属于认定事实不当。事故发生后，龚连太和投保人未及时向阳光保险公司万州支公司报案，也未向公安部门或安全生产监督管理部门等报案，导致阳光保险公司万州支公司无法核实事故发生的性质和原因；3.龚连太事发时从事的是高空作业，应当适用投保单约定的“特别约定”，按照证人陈述龚连太坠落高度大概在10米左右，一审法院认为不适用建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014年版）保险单中特别约定第5项，实属适用法律不当。综上，一审法院认定事实不当，法律适用错误，请求二审法院依法改判驳回龚连太的全部诉讼请求。龚连太辩称，1.龚连太在四川殷铭建设工程有限公司承包的巫山金坪乡至桂花新城村级路改建工程三标段项目中务工，龚连太系该公司职工。根据龚连太一审提交的《工资表》银行流水及证人胡桂林、何洪财的证言，能够充分确定龚连太系殷铭公司承建工程项目从事小工工作的事实，工资为150元/天；2.龚连太受伤后，殷铭公司立即安排人员夏荣莉向阳光保险公司报险并一直与阳光财保公司工作人员熊鹏进行联系。阳光保险公司万州支公司安排工作人员到现场和医院进行了调查并制作了调查笔录，龚连太代理人多次到阳光保险公司调取该证据，但该公司拒绝提供；3.阳光保险公司万州支公司在调查核实后，委托重庆市渝东司法鉴定中心对龚连太的伤残等级进行了鉴定；4.龚连太事发时，不属于保险单特别约定的《高处作业分级标准》界定的“高处作业”，龚连太系在准备作业途中尚未到达作业点时发生意外从斜坡上滑落，其并不是在高处作业临空一面施工未使用安全带造成的意外伤害事故。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。龚连太向一审法院起诉请求：1．判决阳光保险公司万州支公司赔偿龚连太意外伤害残疾赔偿金600000元、意外伤害医疗赔偿金30000元，以上费用共计630000元；2．本案诉讼费由阳光保险公司万州支公司承担。一审法院认定事实：2018年3月22日，殷铭公司在阳光保险公司万州支公司为巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），《团体意外险和健康险投保单》的特别约定载明：……2．每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……5．在“高处作业”临空一面施工，施工人员须使用安全带。未采取上述安全措施，导致事故的发生或损失扩大，保险公司不负责赔偿。“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准。……特别约定栏的下方一栏以加黑加粗字体载明，投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。……殷铭公司在投保单的最下方投保人签章处盖章确认。2018年4月4日，阳光保险公司万州支公司制作《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》。该保险单载明：投保单位殷铭公司，工程名称巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段，保险期间自2018年4月15日0时起至2019年7月14日24时止，主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害身故和意外伤害残疾，其中意外伤害残疾保险责任给付比例为100%，免赔额0.0，每人保额600000元，保险金额30000000元；附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为意外伤害医疗，给付比例为80%，免赔额100.0，每人保额为30000元，保险金额1500000元。特别约定：……2．每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……5．在“高处作业”临空一面施工，施工人员须使用安全带。未采取上述安全措施，导致事故发生或扩大，保险公司不负责赔偿。“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准。……明示告知：1.本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2．请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。3．收到本保险单后，请您仔细核对，如有错漏或与投保实际不符，请您立即通知本公司进行书面批复更正，其他方式的更改无效。龚连太系四川殷铭建设工程有限公司工人，2018年8月24日上午8时许，龚连太在殷铭公司承包的巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段工地上做工，从河的一边到另一边（对岸）去拉钢丝，过河以后向上爬坡，在即将到达作业点时，不慎从斜坡上滚落受伤。事故发生后，巫山县120急救车到巫山县桂花新城桂花大桥工地救援，在桂花村高铁站附近接到龚连太，送到巫山县人民医院后，因龚连太伤情较重，由龚连太家属送至重庆医科大学附属第二医院住院治疗，被诊断为：1．多发伤：（1）T12椎体爆裂骨折、T12椎体左侧横突、棘突骨折；（2）左侧桡骨远端骨折；（3）左侧第12后肋骨折；（4）L5椎体右侧横突骨折；（5）骶骨左侧、左侧耻骨下支及左侧髂骨翼骨折。2．脊髓损伤（FrankelA级ASIA分级A级）；3．创伤性湿肺。龚连太在重庆医科大学附属第二医院住院治疗19天，共花费医疗费161430.40元。2018年9月12日转至巫山县人民医院住院治疗223天，共花费医疗费94509.40元。2019年6月25日，阳光保险公司万州支公司委托重庆市渝东司法鉴定中心对龚连太的伤残等级进行鉴定。2019年7月4日，经重庆市渝东司法鉴定中心按照JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准》鉴定，龚连太的伤残程度系一级伤残。一审法院认为，团体意外保险是以团体方式投保的人身意外保险。殷铭公司承包巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段后，在阳光保险公司万州支公司投保建筑工程团体意外伤害及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，双方意思表示真实，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方之间的保险合同关系成立且合法有效。本案争议的焦点为：一、龚连太是否属于殷铭公司工人？二、关于龚连太受伤的工地是否属于保险单记载的承保工地？三、阳光保险公司万州支公司是否应当赔付？一、关于龚连太是否属于殷铭公司工人。根据龚连太提交的殷铭公司的《工资表》和重庆三峡银行巫山支行银行流水及证人胡桂林、何洪财出庭证言，能够认定龚连太系殷铭公司工人。阳光保险公司万州支公司的辩解理由不成立，一审法院不予采纳。二、关于龚连太受伤的工地是否属于保险单记载的承保工地。本案中，《巫山县人民医院急救部院前急救病历》《情况说明》能够证明：2018年8月24日上午8时左右，巫山县120急救车到巫山县桂花新城桂花大桥工地救援，在桂花村高铁站附近接到龚连太。巫山县120急救车将龚连太送到巫山县人民医院后，因龚连太伤情较重，由龚连太家属送至重庆医科大学附属第二医院进行救治。《保险事故司法鉴定委托书》《法医临床司法鉴定意见书》能够证明保险事故发生后，阳光保险公司万州支公司于2019年6月25日委托重庆市渝东司法鉴定中心鉴定机构对龚连太的伤情进行了鉴定，伤残等级为一级。证人胡桂林、何洪财出庭证实龚连太事发当天，从河的一边到另一边去拉钢丝，过河以后向上爬坡，在即将到达作业点时，不慎从斜坡上滚落受伤。证人夏荣莉出庭证实事故发生以后，夏荣莉拨打95510向阳光保险公司报险，阳光保险公司安排工作人员到现场和医院进行了调查并制作了调查笔录，并向巫山县阳光保险公司提交了理赔资料。以上证据相互印证，能够形成证据锁链，足以证实龚连太是在巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段上受伤。阳光保险公司万州支公司否认龚连太在该工地受伤，但没有提供任何证据，其辩解理由不成立。三、关于阳光保险公司万州支公司是否应当赔付。保险单特别约定第五条载明的“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准，该条款为保险合同双方针对高处作业未使用安全带的特别约定。本案中，根据庭审查明的事实，龚连太系在准备作业的路途中发生意外从斜坡上滚落，其并不是在高处作业临空一面施工未使用安全带造成的意外伤害事故，不属于保险单特别约定的《高处作业分级标准》界定的“高处作业”。阳光保险公司万州支公司该抗辩理由不成立。故本案不属于阳光保险公司万州支公司免赔的范围，阳光保险公司万州支公司应当按照保险合同的约定对龚连太受到的伤害进行赔付。保险条款第五条第二项对保险赔付金额作出规定，“保险人按保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金”。经鉴定，龚连太的伤残等级为一级伤残，阳光保险公司万州支公司根据龚连太的伤残等级按约定应赔付意外伤害残疾赔偿金600000元。龚连太受伤后已产生的医疗费用255939.8元，按照合同约定的赔付比例80%计算，为204751.84元（255939.8元×80%），已超出每人30000元的意外伤害医疗保险限额，故阳光保险公司万州支公司应按合同约定赔付龚连太意外伤害医疗赔偿金30000元。综上，龚连太此次受伤属于保险责任范围，龚连太主张的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第一百一十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，判决：由阳光保险公司万州支公司于一审判决生效后五日内赔付龚连太意外伤害残疾赔偿金600000元、意外伤害医疗赔偿金30000元，以上费用共计630000元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10100元，减半交纳5050元（龚连太已预交），由阳光保险公司万州支公司负担。二审中，龚连太提交了两份证据：1．《桥梁工程劳务分包协议》，拟证明2018年4月15日，四川殷铭建设工程有限公司与案外人熊绪伦签订《桥梁工程劳务分包协议》，四川殷铭建设工程有限公司将其承包的巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改造工程三标段项目劳务分包给熊绪伦的事实成立；2．巫山县巫峡镇应急办出具的情况说明一份，拟证明龚连太在2018年8月24日系殷铭公司员工，受伤时系在准备作业的途中，且工作地点系殷铭公司的工地范围的事实成立。阳光保险公司万州支公司质证认为，对于劳务分包协议的真实性不予认可，并且该证据形成于2018年4月15日，不属于二审新的证据；对情况说明的真实性、合法性、关联性均不予认可。本院审查认为，《桥梁工程劳务分包协议》有殷铭公司法定代表人签名并加盖了殷铭公司巫山金坪乡至桂花新城村级路改建工程三标段项目部印章，巫山县巫峡镇应急办出具的情况说明加盖了巫山县巫峡镇安全生产监督管理办公室的印章并有经办人的签名，以上两份证据与本案具有关联性，阳光保险公司万州支公司虽然不认可该证据的真实性，但并没有提供任何证据证明该协议不真实、客观、合法，故本院对该协议及情况说明予以采信。根据本院二审采信的证据，结合当事人二审庭审中的陈述，二审查明以下事实：殷铭公司承包了案涉工程后，于2018年4月15日将巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段桥梁工程劳务分包给熊绪伦。龚连太受熊绪伦雇请在案涉工程工地务工。2018年8月24日，殷铭公司向巫山县巫峡镇安全生产监督管理办公室报告案涉工程工地上发生了一起人员受伤事故。巫山县巫峡镇安全生产监督管理办公室经走访调查查明：巫山金坪乡至桂花新城（新村路至桂花段）村级路改建工程三标段项目工地系四川殷铭建设工程有限公司承建的工程项目。2018年8月24日上午，工人胡桂林、何洪财、罗典文、龚连太等人在该工地上从河的一边到河对面拉架桥运物资的钢丝，过河以后，工人龚连太从斜坡前往施工地点，在即将到达施工地点时，不慎从斜坡上滚落导致受伤。本院在二审中查明的其他基本事实与一审认定的一致。本院认为，本案的争议焦点为：1.龚连太是否属于案涉保险合同的被保险人；2.龚连太遭受意外伤害事故致残，是否属于保险责任范围；3.龚连太的伤残能不能适用免赔条款。针对阳光保险公司万州支公司的上诉请求及理由、龚连太的答辩请求及理由，根据本院查明的事实，结合本案的争议焦点，评析如下：一、关于龚连太是否属于案涉保险合同被保险人的问题。本院认为，龚连太应当属于案涉保险合同的被保险人。理由如下：1．龚连太虽然系案外人熊绪伦雇请的工人，但根据原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》第四条关于“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任”的规定，殷铭公司将案涉桥梁工程劳务分包给不具备用工主体资格的自然人熊绪伦，熊绪伦所招用的劳动者龚连太在案涉工程务工的用工主体责任应当由殷铭公司承担；2．殷铭公司与阳光保险公司万州支公司签订且生效的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第二条明确约定了“凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人”，龚连太的年龄在保险合同约定的年龄限制范围内，且阳光保险公司万州支公司亦未提供任何证据证明龚连太从事作业时身体不健康、不能正常生活的事实成立，龚连太在案涉工程施工现场从事作业，故应当属于案涉保险合同的被保险人，阳光保险公司万州支公司认为其不属于保险合同的被保险人的上诉请求及理由，本院不予支持。二、关于龚连太遭受意外伤害事故致残，是否属于保险责任范围的问题。本院认为，根据本院查明的事实，龚连太于2018年8月24日上午8时许，在该工地上从河的一边到河对面拉架桥运物资的钢丝，过河后从斜坡前往施工地点，在即将到达施工作业点时，不慎从斜坡上滚落导致受伤。虽然阳光保险公司万州支公司否认以上事实，但没有提供确实、充分、相关联的证据推翻一审法院认定的以上事实。根据案涉保险合同第五条关于“在本保险合同保险期间，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金”的规定，龚连太在去施工现场即将到达作业点的途中受伤导致身残的事故，该事故系保险事故，应当属于保险责任的范围。阳光保险公司万州支公司认为不属于保险责任范围的上诉请求及理由，本院不予支持。三、关于龚连太的伤残能不能适用免赔条款的问题。本院认为，虽然殷铭公司与阳光保险公司万州支公司在《团体意外险和健康险投保单》特别约定第5条约定了：在“高处作业”临空一面施工，施工人员须适用安全带。未采取上述安全措施，导致事故的发生或损失扩大，保险公司不负责赔偿。根据本院查明的事实，龚连太系在准备作业的路途中发生意外从斜坡上滚落，其并不是在高处作业临空一面施工未使用安全带造成的意外伤害事故，不属于保险单特别约定的《高处作业分级标准》界定的“高处作业”，故阳光保险公司万州支公司认为应当适用该条约定予以免赔的上诉请求及理由，本院不予支持。综上所述，阳光保险公司万州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10100元，由阳光财产保险股份有限公司重庆市万州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  柯 言审 判 员  李 斌审 判 员  胡玉婷二〇二〇年五月十四日法官助理  陈俊颖书 记 员  唐 垚