四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川08民终222号 上诉人（原审原告）：李孝林，男，汉族，1957年8月23日出生，广元市利州区人，现住四川省广元市利州区。 委托诉讼代理人：李明银，男，汉族，1981年9月8日出生，广元市利州区人，现住四川省广元市利州区，系李孝林之子。 委托诉讼代理人：王瑞平，四川中玉律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：广元市中心医院，住所地广元市利州区井巷子16号。 法定代表人：马兵，医院院长。 委托诉讼代理人：顾其军，四川力发律师事务所律师。 上诉人李孝林与上诉人广元市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省广元市利州区人民法院（2018）川0802民初6320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 李孝林的上诉请求：1、撤销原判第二项，改判为“374010元（37401/年×20年×50%）,由上诉人一次性支付。”（原判决第一项中首付的5年后期护理费随之改变）。2、撤销原判第三项，改判为“由上诉人支付被扶养人生活费75980元、残疾用具费14000元、后期误工费64409元，因鉴定产生的护理费、餐补费、复印费1516元。事实及理由：一、关于后期护理费的支付期限和方式。1、护理费应按20年计算，一审计算为19年是从判决之日计算，是不当的。2、支付方式，被上诉人有能力一次性支付20年的护理费。如果按实际发生后另行请求，满五年后上诉人再向被上诉人主张一次，对患者来说无法承受。二、关于被抚养人生活费。因上诉人的妻子丧失劳动能力，需要上诉人及子女共同扶养。该费不包括在残疾赔偿金范围内，应单独判决上诉人支付。三、残疾用具费。上诉人需购残疾用具，符合客观实际，按相关标准计算费用，应得到支持。四、后期误工费。上诉人在第一次起诉时，未主张2015年8月后至定残日的误工费，本案再次主张，于法有据。五、上诉人最后一次去成都鉴定期间的护理费、餐补费、复印费1516元，是因被上诉人申请鉴定，应当由被上诉人承担。 广元市中心医院的上诉请求：撤销原判第一项、第二项，改判驳回被上诉人李孝林的诉讼请求。事实及理由：被上诉人李孝林起诉上诉人医疗损害责任纠纷一案，2017年5月11日广元市利州区人民法院作出（2015）广利州民初字4068号民事判决，判令广元中心医院赔偿李孝林医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿交通费等各项经济损失225015.44元，驳回了李孝林的其他诉讼请求（后期护理费、被扶养人生活费）。上诉人不服提起上诉，广元中级人民法院作出（2017）川08民终1030号民事判决驳回上诉，维持原判。该判决已执行。被上诉人李孝林就医疗损害事实向上诉人主张后期护理费、被扶养人生活费，依据《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十七条规定，属于重复起诉。上诉人认为一审应驳回上诉人李孝林的起诉，但却适用前述解释第二百四十八条规定作出判决，应属适用法律错误且程序违法，应依法予以撤销。 李孝林向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿后期护理费523614元（37401元/年×20年×70%）、后续治疗费1238.48元、后续治疗护理费3016元（104元/天×29天）、住院伙食补助费1450元（50元/天×29天）、被扶养人生活费75980元（11397元/年×20年÷3人）、鉴定费及交通费852元、残疾器具费14000元（2000元/个×7个轮椅）、误工费64409元（3578元/月×18月），合计684559.48元，增加因鉴定产生的交通费806元、住宿费400元、检查费1786元、护理费800元、餐补费600元、复印费116元，合计4508元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定的事实：2015年1月23日，原告李孝林因身体不适入住被告广元市中心医院，入院记录记载：病员于入院前10+天，因不慎头部外伤，伤后无昏迷、呕吐及其他不适，为排除颅脑损伤，在外院行头颅CT检查，颅内未发现明显外伤痕迹，但在左侧顶部发现一高密度占位，之后仍然无失语、偏瘫及其他不适，为求进一步治疗，今日来院就诊，门诊以左顶部脑膜瘤收入住院。2015年1月28日，被告对原告行“左顶部开颅肿瘤切除术”，住院49天，于2015年3月13日出院，出院情况及医嘱：“病员一般情况好转，意识清楚、语言正常，生命体征平稳，头部手术切口切线愈合良好，双侧瞳孔等大，光反应正常，混合性失语恢复，右侧偏瘫上肢手指肌力恢复到3级，右下肢肌力恢复到1级。出院后继续康复治疗，必要时在当地医院对症康复治疗，一月后来院复查。”产生医疗费77641.70（含门诊费609.82元）元，已通过医保报销28939.90元。原告认为，被告在对其诊疗过程中，错误治疗，导致手术后出现失语、右侧偏瘫等症状，双方为此发生争议。双方并于出院当天封存病历复印件，但并未封存手术记录。原告在被告医院出院当日即将病历封存，庭审中封存件与原始病历比对后，封存件存在书写不完整、相应的医务人员未签名的情况。2015年3月20日，原告因“左侧顶部脑瘤术后”入住广元市利州区荣山镇卫生院，住院28天，于2015年4月16日出院。出院诊断：左侧顶部脑膜瘤术后后遗症；右侧肢体不全瘫。产生医疗费3785.50元，通过医保报销2226.50元。2015年6月15日，广元市卫生和计划生育委员会向广元市医学会委托对原、被告之间的争议进行医疗事故技术鉴定，委托事项：1.患者左顶部脑膜瘤摘除术导致患者无法生活自理（失语、偏瘫不适）；2.广元市中心医院在患者李孝林的诊断治疗过程中和手术施行中、术后治疗、护理过程中是否存在医疗过失过错行为？如果医疗行为有过失过错，是否构成医疗事故？依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2015年7月9日，广元市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出广元市医学会医鉴（2015）2号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条的规定，该病例不属于医疗事故。医疗护理建议：继续规范康复治疗。2015年8月24日，广元市卫生和计划生育委员会作出《终止调解书》，原告向一审法院提起诉讼，请求被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、后期护理费、被扶养人生活费、住宿交通费、餐饮费、鉴定费、精神损害抚慰金等相关费用共计30余万元。2017年5月11日，一审法院作出（2015）广利州民初字第4068号民事判决书，判决：1.被告广元市中心医院在本判决生效后十日内赔偿原告李孝林医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿费交通费等各项经济损失，共计225015.44元；2.驳回原告李孝林其他诉讼请求。对于原告请求的后期护理费、被扶养人生活费，因原告没有提交相关证据予以证明，故不予支持。被告不服判决，提起上诉，广元市中级人民法院2018年4月17日作出（2017）川08民终1030号民事判决书，判决：驳回上诉，维持原判。 2018年2月2日至2018年2月8日原告在广元市第四人民医院住院治疗，住院7天。出院诊断：1.左侧顶叶脑膜瘤术后；2.脑萎缩；3.双侧胸腔积液；4.肝囊肿；5.癫痫。支付医疗费2599.24元，医保报销2047.58元，自付551.66元。2018年6月28日至2018年7月9日，原告入住广元市利州区荣山镇卫生院住院治疗，住院11天。出院诊断：1.脑膜瘤术后；2.症状性癫痫；3.癫痫性痴呆。支付医疗费2592.46元，医保报销2119.14元，自付473.32元。2018年9月12日原告之子委托广元雄关司法鉴定所对原告李孝林的护理依赖程度进行鉴定，2018年9月15日广元雄关司法鉴定所作出广雄司鉴所（2018）临鉴字第0158号司法鉴定意见书，鉴定意见：李孝林需要大部分护理依赖。诉讼中，被告广元市中心医院申请对原告李孝林的护理依赖程度进行鉴定，一审法院委托四川求实司法鉴定所进行鉴定。2019年5月14日四川求实司法鉴定所作出川求实鉴（2019）临鉴1717号法医学鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人李孝林的护理依赖程度为部分护理依赖，被告广元市中心医院支付鉴定费1430元。 同时查明，被告因不服广元市中级人民法院（2017）川08民终1030号民事判决，向四川省高级人民法院申请再审，2019年6月25日四川省高级人民法院作出（2019）川民申3101号民事裁定书，裁定：驳回广元市中心医院的再审申请。 一审法院认为，原告因健康权受损请求被告赔偿其损失，一审法院（2015）广利州民初字第4068号及四川省广元市中级人民法院（2017）川08民终1030号民事判决书认定：被告作为医疗机构具有按照规定填写和妥善保管病历资料的责任。在原告出院，双方发生争议，封存病历时，被告就应当完整封存住院期间的病历，但被告却未对手术记录、病程记录、体温单、长期、临时医嘱单、危重护理记录单、手术审批同意书等重要病历资料予以封存，虽然被告主张是因原告抢夺导致病历封存不完整，但未提交证据证明，并且被告事后提交的原始病历与封存病历比对存在多处不一致，因此不能排除对被告事后伪造、篡改病历的合理怀疑，原告也未对封存病历的真实性提出异议，因此病历材料的真实性无法确认，广元市医学会据此作出的《医疗事故技术鉴定书》不能采信，一、二审委托的鉴定机构亦不能进行医疗鉴定，其过错在被告，故被告应当对原告的损害承担赔偿责任。（2015）广利州民初字第4068号民事判决书对原告主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费，予以支持，对于原告主张的后期护理费、被扶养人生活费，因原告未提交证据，不予支持。由于本案中原告的诉讼请求是基于（2015）广利州民初字第4068号民事判决书所确认的被告对于原告的损害存在过错，应当承担赔偿责任的前提下提起诉讼，且原告在本案中的诉讼请求与（2015）广利州民初字第4068号民事判决书所确认的事实具有关联性，虽然原告诉请的后期护理费在（2015）广利州民初字第4068号民事判决书中未予支持，但根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十八条“裁判发生法律效力后，发生新的事实，当事人再次提起诉讼的，人民法院应当依法受理”的规定，原告诉请的医疗费、后期护理费系新发生的事实，因此被告关于原告系重复起诉的抗辩，不予采纳。被告应当对原告的损害承当赔偿责任。 关于原告的损失项目及金额问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，认定如下： 1.医疗费2760.32元，原告主张后续治疗费及鉴定时产生的门诊检查费共计3024.48元，实际提交的票据金额及未报销的费用为2810.32元，因有50元的门诊费票据未加盖公章或非报销联，因此，不予采信，原告的医疗费用认定为2760.32元。 2.护理费1844.43元，原告共计住院3次，住院天数共计27天，因2016年11月15日至2016年11月24日，住院9天的护理费被告已在（2015）广利州民初4068号民事判决书中赔偿，故护理时间计算为18天；原告诉请的鉴定期间的护理费因与原告主张的后期护理依赖费用重复，故不予支持。因原告未提交护理人员的收入证明，因此护理人员的收入按照原告主张的四川省2017年度居民服务、修理和其他服务业的标准计算，即：1844.43元（37401元/年÷365天×18天）； 3.住院伙食补助费540元，原告住院18天，住院伙食补助标准参照当地国家机关一般工作人员每天30元的标准确定，即：540元（30元/天×18天）。 4.后期护理费355309.50元，原告的护理依赖程度经一审法院委托四川求实司法鉴定所进行鉴定后，护理依赖程度为：部分护理依赖。该鉴定是鉴定机构对原告进行临床学检查，根据原告的病历及影像学资料作出的综合评定，因此对于该鉴定予以采信，对于原告自行委托所作的鉴定不予采信。由于原告未提交护理人员的收入证明，因此，护理人员的收入参照原告主张的四川省2017年度居民服务、修理和其他服务业的标准计算，即：355309.50（37401元/年×19年×50%）。鉴于原告的病情与年龄等实际情况，后期护理费采用分段支付方式为宜，由被告首次支付5年的护理费用，即：93502.50元（18700.50元/年×5年），若后期护理期间原告尚须继续护理，则由被告逐年平均支付一次共计14次，但若原告在此期间丧失后期护理的条件（即恢复生活自理能力或生命终结），则按年计算18700.50元（261807元÷14年），由被告支付至后期护理条件丧失的当月度止，剩余后期护理费被告不再支付； 5.交通、住宿费844元，原告主张鉴定产生的交通费及住宿费，因原告提交的交通费票据不具有关联性，因此，不予采信。鉴于原告因鉴定发生费用的事实，交通费按照2人乘坐一般交通工具的费用计算，酌情确定为844元。 原告主张的被扶养人生活费，因该项请求归属于残疾赔偿金项下，原告的残疾赔偿金已在（2015）广利州民初字第4068号民事判决书中审理，因此对原告的该项请求，不予支持；原告主张的自行委托的鉴定费及交通费852元，因未采信原告提交的司法鉴定意见书，因此，不予支持；原告主张的残疾器具费，因无证据证明，故不予支持；原告主张的误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”的规定，原告主张的后期误工费系重复主张，不予支持；原告主张的鉴定产生的护理费、餐补费、复印费，于法无据，不予支持，鉴定费1430元，由被告广元市中心医院承担。 综上所述，原告的损失为：医疗费2760.32元、护理费1844.43元、住院伙食补助费540元、后期护理费355309.50元、交通住宿费844元，合计361298.25元，由被告广元市中心医院承担赔偿责任。原告其他不合理的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告广元市中心医院在本判决生效后十日内赔偿原告李孝林医疗费2760.32元、护理费1844.43元、住院伙食补助费540元、交通住宿费844元、首次支付的5年后期护理费93502.50元，合计99491.25元；二、原告李孝林下余的后期护理费261807元，由被告广元市中心医院自本判决生效之日起5年后逐年开始支付共计14次，并在每年1月15日前一次支付18700.50元（即当年度后期护理费）；若在支付此款期间原告李孝林丧失后期护理条件（即恢复生活自理能力或生命终结），则按年计算支付至后期护理条件丧失的当月度止，剩余后期护理费不再支付；三、驳回原告李孝林的其他诉讼请求。案件受理费9574元、鉴定费1430元，合计11004元，由原告李孝林负担2855元，被告广元市中心医院负担8149元。 二审中，当事人没有提交新证据。 二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。本院予以确认。 本案围绕上诉人李孝林、广元市中心医院的上诉请求范围，确认本案争议焦点为：1、李孝林的起诉是否构成重复起诉；2、一审判决的李孝林的后期护理费是否少计算一年、支付期限和方式是否妥当；3、李孝林主张的被扶养人生活费、残疾用具费、误工费以及去成都鉴定产生的相关费用是否支持。 1、李孝林的起诉是否构成重复起诉。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉裁判结果。当事人重复起诉的，裁定不予受理。”、第二百四十八条“裁判发生法律效力后，发生新的事实，当事人再次提起诉讼的，人民法院应当依法受理”的规定，本案中，上诉人李孝林与上诉人广元市中心医院医疗损害责任纠纷一案，虽经生效的（2015）广利州民初字第4068号、（2017）川08民终1030号民事判决书确认李孝林因医疗行为受到损害由广元市中心医院承担赔偿责任。但（2017）川08民终1030号民事判决书于2018年4月17日作出前后，李孝林于2018年2月、6月分别到广元市第四人民医院、广元市利州区荣山镇卫生院住院治疗，产生了新的医疗等费用。2018年9月15日李孝林经广元雄关司法鉴定需要大部分护理依赖。产生了新的护理费。本院认为，该事实为生效判决后发生的新的事实，李孝林以此事实再次起诉，并不构成重复起诉。广元市中心医院上诉所提本案系重复起诉的理由与案件事实不符，其理由不成立，本院不予采纳。 2、一审判决的李孝林的后期护理费是否少计算一年、支付期限和方式是否妥当。本院认为，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案一审根据上诉人李孝林的年龄、健康状况等因素确定护理期限为十九年以及后期护理费支付方式是妥当的，符合本案实际。本院予以支持。李孝林上诉所提后期护理费少计算一年、应一次性支付的理由没有法律依据，其理由不成立，本院不予支持。 3、李孝林主张的被扶养人生活费、残疾用具费、误工费以及去成都鉴定产生的相关费用是否支持。本院认为，关于被扶养人生活费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，李孝林所主张的被扶养人生活费系其妻子母坤珍的生活费75980.00元中的三分之一，因有两个儿子负有赡养义务能保障其生活来源，并非丧失劳动能力又无其他生活来源的人。该主张不符合法律规定，本院不予支持。一审对该费用不予支持正确。但其理由认定不当，本院予以纠正。关于残疾用具费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。本案中，李孝林所主张的残疾用具费即轮椅7个，每个2000.00元，共计14000.00元。因李孝林无辅助器具配制机构的意见证明其主张，本院不予支持。一审认定正确。关于误工费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。本案中，李孝林所主张的误工费为2015年8月后至定残日前一天，共计64409.00元（3578元×18个月）。因李孝林诉广元市中心医院医疗损害责任纠纷一案中，李孝林已知道2017年2月14日鉴定的伤残等级为四级的事实，但李孝林对误工费的请求并未主张变更。原生效的（2015）广利州民初字第4068号民事判决认定“原告没有提交关于误工的情况，但客观上存在误工的事实，原告主张19320元，并无不当，本院予以支持。”。现李孝林以2015年8月后至定残日的误工费未主张为由，于2018年11月16日在本案中作为增加的诉讼请求重新提出。本院认为，李孝林对误工费的请求系重复主张，本院不予支持，一审认定正确。关于去成都鉴定产生的相关费用。本院认为，广元市中心医院对李孝林单方所举鉴定意见为大部分护理依赖不服，经申请后，鉴定意见为部分护理依赖。李孝林作为被鉴定人应履行诉讼义务，配合鉴定工作。其主张去成都鉴定产生的相关费用1516元由广元市中心医院承担，本院不予支持。一审认定正确。 综上所述，李孝林、广元市中心医院的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5256.00元，由上诉人李孝林负担3050.00元、广元市中心医院负担2206.00元。 本判决为终审判决。 审判长 陈 洪 审判员 王振茂 审判员 熊剑洪 二〇二〇年五月十五日 书记员 黄 莉