河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终2190号 上诉人（原审被告）:中英人寿保险有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市中山东路39号勒泰中心誉峰B座29层。 负责人：刘维，公司总经理。 委托诉讼代理人：程剑锋，河北俱时律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王立郡，公司员工。 被上诉人（原审原告）:赵晓军，男，汉族，1970年11月4日出生，住河北省石家庄市裕华区。 委托诉讼代理人：窦亚肖，北京市尚公（石家庄）律师事务所律师。 上诉人中英人寿保险有限公司河北分公司（以下简称中英人寿河北公司）因与被上诉人赵晓军人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2019）冀8601民初1129号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中英人寿河北公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，并依法改判驳回赵晓军的一审全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由赵晓军承担。事实和理由：一、一审法院认定我公司没有对投保人进行询问，一审法院的该种认定没有事实和法律依据。中英人寿河北公司尽到了询问义务。二、投保人明显是故意不履行如实告知义务。我公司有权解除合同，并已经行使了合同解除权，不应支付理赔款，不退还保费；保险合同已经解除，赵晓军无权要求续保。三、中英人寿河北公司已根据保险法的规定和保险合同的约定行使了合同解除权，保险合同已经解除，投保人已没有自动申请续保的合同依据；即使是适用保险合同3.2条款，中英人寿河北公司也有权因投保人未告知被保险人投保前住院情况，被保险人带病投保，而不予续保，且中英人寿河北公司也没有收取续保保险费。综上所述，一审判决认定事实错误。为维护中英人寿河北公司的合法权益，特向贵院提起上诉，望依法改判。 赵晓军答辩称，第一，在本保险合同中，保险人并没有对投保人进行关于被保险人的情况进行询问。保险合同中健康告知栏内只是有对被保险人的询问，该合同根本就没有对投保人进行询问的条款。被保险人栏的询问，我们应当按照通常理解是对被保险人本人的询问。在投保人只有存在被询问到的时候才承担如实告知义务。第二，被保险人根本不存在健康告知栏事项中被保险人未如实告知保险人的情况。被保险人从未被确诊患有相关的疾病或接受过相关的治疗。被保险人所患的是肺癌，与市三院待查项目并无关联性。第三，中英人寿河北公司解释保险合同是没有任何的依据及解除保险合同是没有任何的依据和理由的，中英人寿河北公司应当继续履行保险合同。第四，投保人做为被保险人的女儿是正常的，而且该份相关的保险都是亲人入保险，而且保险行业大多数是发展保险业务人员，然后首先是让该业务人员将其亲属朋友拉进入投保范围之内这也是其行业的一个惯例，中英人寿河北公司称之为串通，那么该观点赵晓军不敢苟同。第五，被保险人吸烟支数大多数是具有不固定、阶段性，一个阶段不代表常年这样。在中英人寿河北公司提供的保险合同中，没有哪一条写有每天吸烟多少支，或者吸烟多少年不予入保险的条款，也不是影响保费的依据。第六，赵晓军的爱人是于2018年8月中旬入职，该份保险单是她的第一份业务，入什么险怎么入怎么填写均是按照主管张福艳领导的指示办理，对于合同的条款更是没有概念，只是按照公司领导的指示简单相信听话照做而已。而且张付艳主管还曾指示韩莉华去改病历，可见贵公司为了承揽业务长期的违规操作，如果说承担责任，也应当是由成立15年经验的中英人寿保险来承担。无论何种情形中英人寿河北公司都不应当解除合同，而是应当承担赔偿责任，并且继续履行合同。第七，韩莉华是于2016年12月份开始与赵晓军至今二人一直处于分居的状态。对于2017年8月17日被保险人赵晓军在市三院因牙疼住院的情况是确实不知道的，这个也可以由赵晓军在河北宾馆的常住房协议予以证实。 赵晓军向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判令中英人寿河北公司继续履行保险合同，并按照保险合同为赵晓军续保；2、中英人寿河北公司向赵晓军支付保险金74,076.51元及因迟延给付的利息；3、中英人寿河北公司支付赵晓军因理赔产生的交通费500元；4、本案诉讼费用由中英人寿河北公司承担。 一审法院认定事实：2018年8月29日，赵悦杉为其父亲赵晓军在中英人寿河北公司处投保了保险合同号为B1000789993的《中英人寿爱心保卓越医疗保险》，基本保险金额为2,000,000元，保险期间1年，年缴保费1,112元，保险合同生效日为2018年8月29日。上述保险合同的《人身保险投保书》投保内容部分记载：“……一年期险种是否自动申请续保：是”。针对上述《人身保险投保书》的健康告知部分中“是否目前正出现或者曾经出现下列症状，患有下列疾病或接受治疗：心血管系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音……动脉硬化或其他心血管系统疾病？”的询问，被保险人回答“否”。上述保险合同《投保人与被保险人声明事项》记载：“……5、贵公司及营销人员已就本人投保的保险产品内容进行详细说明，本人已经认真阅读并理解了投保须知、产品说明书、红利分配说明、保险合同退保金额、保险条款（包括保险责任、免责条款与合同撤销权）的各项内容。对于保险合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付条款等免除或减轻保险公司责任的条款，贵公司及营销人员已对本人进行过特别提示和明确说明……”，该声明投保人签名处签写有“赵悦杉”，被保险人签名处签写有“赵晓军”。《中英人寿爱心保卓越医疗保险》条款记载：“……2.1.1等待期……自本合同生效日起30天内（含30天）为等待期……2.1.2保障内容（一）一般医疗保险金如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，保险公司对下列1-4类费用，在扣除约定的免赔额后，按合同约定的给付比例给付一般医疗保险金。在同一保单年度内，保险公司累计给付的一般医疗保险金之和以200万为限，当一般医疗保险金累计给付达到200万时，本项责任终止。1、住院医疗费用……2、特殊门诊医疗费用……3、门诊手术医疗费用……4、住院前后门急诊医疗费用……（二）重大疾病医疗保险金如果被保险人在等待期后初次发生并被专科医生确诊患合同附表二所列任何一种重大疾病，在医院接受治疗的，保险公司首先在一般医疗保险金限额内，按照第（一）款约定给付一般医疗保险金，当一般医疗保险金责任终止后，再对下列1-4类费用，按合同约定的给付比例给付重大疾病医疗保险金。在同一保单年度内，保险公司累计给付的重大疾病医疗保险金与第（三）款重大疾病住院津贴保险金之和以200万为限，当重大疾病医疗保险金与重大疾病住院津贴保险金累计给付达到200万时，本项及第（三）款责任终止。1、重大疾病住院医疗费用……2、重大疾病特殊门诊医疗费用……3、重大疾病门诊手术医疗费用……4、重大疾病住院前后门急诊医疗费用……以上八类医疗费用不包括：空调费、取暖费、护工费、陪人费、陪床费（加床费除外）、其他费、水电费、通讯费、特需服务费、营养性药品、杂费和体检费……（三）重大疾病住院津贴保险金如果被保险人在等待期后初次发生并被专科医生确诊患合同附表二所列任何一种重大疾病，以此为直接且单独的原因住院治疗，保险公司将按以下方法计算并给付重大疾病住院津贴保险金：重大疾病住院津贴保险金＝300元×住院天数若合同不再续保，对等待期后至保险期间届满前发生且延续至保险期间届满后30天内（含第30天）的本次住院治疗，对于必需且合理的住院医疗费用，保险公司仍承担给付重大疾病住院津贴保险金的责任。在同一保单年度内，保险公司给付重大疾病住院津贴保险金的累计最高住院天数以200天为限，保险公司累计给付的重大疾病住院津贴保险金与第（二）款重大疾病医疗保险金之和以200万为限，当重大疾病住院津贴保险金与重大疾病医疗保险金累计给付达到200万时，本项及第（二）款责任终止……2.1.3免赔额、给付比例和补偿原则……本合同在每个保单年度内对应的免赔额为1万元……若被保险人在等待期后初次发生并被专科医生确诊本合同所附表二所列任何一种重大疾病的，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，我们在给付保险金时，不再扣除免赔额……如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，且已从社会医疗保险获得该次治疗的医疗费用补偿，给付比例100%……本合同适用医疗费用补偿原则……3.2续保如果您选择了自动申请续保的方式，则本合同每一保险期间届满时，如果我们审核后同意续保并收取续保保险费的，本合同延续有效期1年。如果我们审核后不同意续保，或我们在保险期间届满前收到您不再申请续保的书面通知，则本合同在保险期间届满时终止……如果我们审核后不同意续保的，我们将在本合同保险期间届满前，以书面形式通知您。但如果发生下列任何一种情形，我们不接受续保：1、本产品停售；2、续保时被保险人的年龄超过100周岁……3.3保险费率调整……我们不会因为某一被保险人的健康状况变化或者历史理赔情况而拒绝续保或者单独调整被保险人的续保费率。……附表二：重大疾病列表……1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴……”。2019年1月14日至2019年1月19日，赵晓军在白求恩国际和平医院住院治疗5天，该院出具的《住院病案首页》记载：“出院诊断主要诊断左肺癌确诊日期2019.01.15其他诊断左上肺不张确诊日期2019.01.14”。北京协议医院于2019年1月22日出具的赵晓军的《中央医疗门诊收费票据》显示，化验费800元，项目名称“疑难病理会诊（院际间）（专家）（特需）”。赵晓军分别于2019年1月25日至2019年2月19日、2019年3月4日至2019年5月15日、2019年6月11日至2019年6月29日因肺恶性肿瘤在河北医科大学第四医院住院治疗，共住院115天，该院出具的3张《河北省医疗住院收费票据》显示赵晓军住院期间“个人自付”及“个人自费”金额共计37,276.51元；该院出具的3份《出院病人费用明细》均显示赵晓军“出院病种：肺恶性肿瘤”。石家庄市第三医院出具的赵晓军的《住院病案首页》显示，赵晓军于2017年8月14日至2017年8月17日在该院住院治疗，其出院诊断记载为：“主要诊断胸闷、心悸待查，其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病？牙髓炎寻常疣”。2019年4月26日，中英人寿河北公司出具的保险合同号为B1000789993的《理赔结论通知书》记载：“……经了解，被保险人在投保前已检查发现颈动脉、心电图、心脏超声等异常病史，你在投保时未告知上述情况，根据《保险法》第十六条和本合同主合同条款第1.6条，本公司解除与您缔结的B1000789993号保险合同，不退还已缴保险费，本次理赔不予赔付”。另查明，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中第二章恶性肿瘤部分记载：“……C34支气管和肺恶性肿瘤”。 一审法院认为，赵悦杉作为投保人，其与中英人寿河北公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险单及保险条款所约定的内容均为保险合同内容，双方当事人均应当依据该保险合同的约定享有权利、承担义务。本案中，赵晓军主张在保险期间内患保险合同约定的重大疾病，中英人寿河北公司应依据保险合同约定的重大疾病医疗保险金和重大疾病住院津贴保险金予以赔偿，中英人寿河北公司认为被保险人赵晓军于2017年8月14日至2017年8月17日在石家庄市第三医院住院时的《住院病案首页》显示赵晓军曾有“胸闷、心悸待查”症状，与其在本案《人身保险投保提示书》中关于“是否目前正出现或者曾经出现下列症状，患有下列疾病或接受治疗：……心悸、胸闷”的回答内容不符，故认为投保人违反了如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，保险人不承担赔偿责任。综合诉、辩双方的意见，本案的主要争议焦点在于投保人是否违反了如实告知义务，保险人是否应当承担保险赔偿责任。从本案现有证据看，本案《人身保险投保书》中关于健康告知部分的询问事项后，被保险人回答部分均勾选为“否”，投保人回答部分为空白，即未作勾选，本案中英人寿河北公司亦无其他证据证实在投保过程中针对被保险人的健康事项对投保人进行了询问。据此该院认为，本案投保过程中，保险人并未对投保人赵悦杉就被保险人的健康事项进行了询问，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，投保人只有在被询问时才承担如实告知义务，其告知范围以明知或者应知为限。综上，中英人寿河北公司不能证实投保人违反了如实告知义务，故其关于投保人未尽如实告知义务，而不承担保险赔偿责任的抗辩意见该院不予采纳，中英人寿河北公司应当承担保险赔偿责任。关于中英人寿河北公司所提因投保人未履行如实告知义务，中英人寿河北公司有权不予续保的抗辩意见，该院认为，本案中中英人寿河北公司既不能证实投保人违反了如实告知义务，亦不能证实上述情形属于保险条款约定的不予续保的情形，且保险合同3.3部分亦明确记载了保险人不因为某一被保险人的健康状况变化或者历史理赔情况而拒绝续保，故中英人寿河北公司关于不予赵晓军续保的抗辩意见没有合同依据，该院不予采纳。关于中英人寿河北公司所提应扣除空调费、取暖费、护工费、营养性药品费的抗辩意见，该院认为，中英人寿河北公司并未提供证据证实医疗费中存在上述费用及具体金额，故中英人寿河北公司的上述抗辩意见没有依据，该院不予采纳。关于中英人寿河北公司所提特需费不属于保险范围，不予赔偿的抗辩意见，该院认为本案保险合同2.1.2保险保障内容部分明确记载“以上八类医疗费用不包括：……特需服务费……”，而赵晓军提供的北京协和医院出具的金额为800元的《中央医疗门诊收费票据》项目显示“疑难病理会诊（院际间）（专家）（特需）”，故该院认为该费用属于保险合同条款约定的特需服务费，不属于保险合同约定的赔偿范围，中英人寿河北公司不应承担赔偿责任。关于中英人寿河北公司所提应扣除免赔额10,000元的抗辩意见，该院认为，依据本案保险合同中“对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，我们在给付保险金时，不再扣除免赔额”的约定，本案中赵晓军主张的医疗费均系赵晓军左肺癌确诊日（2019年1月15日）之后产生，故中英人寿河北公司在给付保险金时，不应再扣除免赔额，中英人寿河北公司的该项抗辩意见没有依据，该院不予采纳。综上所述，本案中，赵晓军提供的白求恩国际和平医院出具的《住院病案首页》和河北医科大学第四医院出具的《河北省医疗住院收费票据》、《出院病人费用明细》记载明确，可以证实赵晓军于2019年1月15日确诊左肺癌，并因该疾病在白求恩国际和平医院住院了5天，后又因该病在河北医科大学第四医院住院治疗共计115天，赵晓军在河北医科大学第四医院住院期间，个人支付了住院医疗费37,276.51元，依据本案保险条款约定的重大疾病医疗保险金和重大疾病住院津贴保险金内容，中英人寿河北公司应当承担的保险赔偿金额为73,276.51元（37,276.51元+300元/天×住院120天）。赵晓军主张的利息及交通费，无法律及合同依据，该院对此不予支持。综上所述，赵晓军主张中英人寿河北公司继续履行保险合同，继续为赵晓军续保，并赔付赵晓军保险金73,276.51元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定，判决：一、中英人寿保险有限公司河北分公司继续履行其与赵悦杉之间签订的B1000789993号保险合同，并于判决生效后十日内赔偿赵晓军保险金人民币73,276.51元；二、驳回赵晓军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,664元，减半收取计832元，由中英人寿保险有限公司河北分公司负担823元，由赵晓军负担9元。 本院二审期间，本院查明事实与一审查明事实基本一致。 本院认为，本案当事人上诉、答辩情况，本案的争议焦点在于投保人赵悦杉是否就询问事项履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”投保人履行如实告知义务以保险人的询问为前提，没有询问则无告知义务。本案中办理保险合同的业务人员韩莉华认可并未对相关事项进行询问，中英人寿河北分公司未提交其他证据证实在投保过程中针对被保险人的健康事项进行了询问。故，中英人寿河北分公司以赵悦杉未履行如实告知义务解除保险合同不符合法律规定。 综上所述，中英人寿保险有限公司河北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,664元，由上诉人中英人寿保险有限公司河北分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 贾 虹 审判员 李 超 审判员 刘明军 二〇二〇年五月七日 法官助理聂瑞强 书记员王歌