重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝02民再8号上诉人（原审原告、申诉人）：冯成，男，汉族，生于1951年1月29日，住重庆市忠县。被上诉人（原审被告、被申诉人）：忠县甘井中学校，住所地重庆市忠县忠州街道皇华路39号，统一社会信用代码12500233733949432X。法定代表人：高平，校长。委托诉讼代理人：王洪坤，重庆市乌杨法律服务所法律工作者，特别授权。委托诉讼代理人：杨华康，男，汉族，1971年2月4日出生，住重庆市忠县，系学校副校长，特别授权。上诉人冯成因与被上诉人忠县甘井中学校工伤保险待遇纠纷一案，不服忠县人民法院（2017）渝0233民初5136号民事判决，向本院申请再审，本院裁定予以驳回。后因冯成申请监督，重庆市人民检察院第二分院向本院提出抗诉。本院裁定指令忠县人民法院再审。忠县人民法院于2019年12月10日作出（2019）渝0233民再1号民事判决。上诉人冯成不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人冯成上诉请求：一、判决被上诉人支付剔除的37931.01元医疗费给上诉人。二、判决被上诉人支付工伤八级伤残待遇56925元。三、上诉费由被上诉人承担。主要理由：1.原一审判决以及再审判决适用2011年1月1日起施行的《工伤保险条例》第三十条的规定，称该条对治疗工伤医疗待遇明确规定“治疗工伤所需费用应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准”，同时还规定“到统筹地区以外就医需要医疗机构证明，报经办机构同意”。但是2011年1月1日起施行的《工伤保险条例》第三十条没有此规定，原一审判决以及再审判决伪造法律条款，属适用法律错误。虽然2011年1月1日起施行的《工伤保险条例》未明确规定未报销部分由用单位负担，但是该条例也未明确规定未报销部分由工伤者自己负担。根据民法总则第十条的规定，处理民事纠纷，应当依照法律、法规没有规定的，可以适用习惯，但不得违背公序良俗。本案即应当看习惯，也就是看旧办法，旧办法第三十七条规定，工伤人员因公负伤，享受工伤医疗待遇，治疗工伤的挂号费、诊疗费、住院费、药费，就医路费全额报销。根据重庆市渝府发[2012]22号新办法第十二条、新条例第三十条、新旧条例第一条、第六十五条等规定，本案判决工伤者本人承担治疗工伤的医药费，显然不符合法律规定。本案判决工伤者本人可以另行通过向侵权第三人追偿的方式获得相应损失填补，也不符合规定。综上，本案应当判决被上诉人向上诉人支付剔除的医疗费37931.01元。2.原告的伤残等级是八级，是重庆市劳动能力鉴定委员会再次鉴定的结论，不是复查鉴定结论。不能适用2011年1月1日起施行的《工伤保险条例》第三十八条的规定。按照该条例第三十四条、第三十七条、第四十条的规定，八级伤残待遇为56925元。被上诉人忠县甘井中学校辩称：1.被上诉人第二次报销的医疗费中被剔除的37931.01元，因为不合法，所以社保基金没有报销。2.八级伤残费用问题。上诉人在2010年属于事业在编人员，事业在编人员工伤有相应的规定，且由财政支付了上诉人九级伤残的费用。上诉人2016年再次复查，社会保障局认为上诉人等级差额的补偿没有相应的法律支撑，社保局不予支持上诉人的上诉请求。是否要补偿是社保基金支付，与被上诉人无关。上诉人2011年2月退休，领取退休金与被上诉人无人事关系。上诉人的上诉请求是对法律的误解，也是对事实的模糊，其上诉请求不能成立，应当驳回。冯成在原一审程序中向一审法院起诉请求：判决忠县甘井中学校支付医疗费58,255.80元、护理费15,400元、差旅费10,998.56元、一次性伤残补助金差额8,100元。原一审判决认定事实：原告冯成原系忠县甘井中学校在编事业单位职工，从事门卫工作。2010年1月10日，原告因阻止他人强闯校园被他人打伤。2010年11月1日，忠县人力资源社会保障局依据《重庆市机关事业单位工作人员工伤管理暂行办法》的规定认定其为工伤。2011年4月26日，原告损伤因轻度癫痫；左混合性耳聋，听力下降31.5分贝；右感性耳聋，听力下降24.5分贝，被评定为九级伤残。2014年底，原告要求进行工伤伤残复查，学校认为双方不再具有人事关系，未予以同意。后在原告的强烈要求下，2015年底，学校盖章予以同意。经工伤伤残复查，2016年4月12日，重庆市劳动能力鉴定委员会作出最终结论，认为原告头外伤治疗后伴轻度癫痫发伤，用药可控制，伴耳鸣及听力下降，双耳听力损失36db,评定为八级伤残。该次鉴定，原告开支鉴定以及复查费1,601.65元。原告受伤后，先后在忠县人民医院、重庆西南医院、北京武警总医院、武汉同济医院等地治疗。其医疗费用在忠县医保局分两次予以报销。第一次报销费用为受伤起至2010年5月期间费用，发生总额39,878.84元，报销金额26,444.01元，剔除金额13,101.83元；第二次报销费用发生在2011年及其以后，费用发生金额78,272.01元（含住院伙食补助费296元），报销金额40,341元（含住院伙食补助费296元），剔除自费项目费用37,931.01元。两次未报销金额小计51,032.84元。另有7,000余元门诊开支因没有提交相应处方、发票、报告单等依据佐证，县医保局未予以受理。2011年12月前，原告先后在忠县、重庆、北京等地就医的交通住宿费用以及出差伙食补助（含住院期间伙食补助）已由被告甘井中学报销。现原告主张自2011年12月起到2016年10月，先后近二十次在重庆医科大学附属第一医院、重庆中山医院、重庆西南医院、武汉同济医院、北京武警医院进行门诊或者住院治疗，其中交通费6,408元，住宿费2,370元，未报销诊疗费7,000元。经和县医保报销医疗开支票据的时间、地点核对，2011年12月5日-6日重庆医科大学附一院、2013年2月20日-21日重庆西南医院、2013年4月14日-16日重庆医科大学附一院、2013年10月3日-24日北京武警总医院、2014年5月13日-15日重庆西南医院、2015年3月21日-23日重庆医科大学附一院、2015年4月7日-10日重庆西南医院、2015年5月24日-27日重庆西南医院、2015年7月21日-22日重庆西南医院、2016年5月11日重庆西南医院共计十次医疗发票在县医保局有费用报销。该十次交通开支为3,535元、住宿费1,042元、小计4,577元，差旅天数47天（含住院19天）。原告受伤后，在忠县人民医院、重庆西南医院、重庆医科大学附属第一医院、北京武警医院总计住院154天，县医保局第二次报销时，报销了2011年8月、2013年10月在重庆医科大学附属第一医院、北京武警医院共计37天的住院伙食补助费296元（8元×37天）。另查明，原告于2011年2月办理退休手续。2011年9月，经县人社局文件确认，通过财政途径支付了冯成一次性伤残补助金。被告在2011年9月26日为学校职工办理了工伤保险。原一审判决认为，职工在工作中受到工伤，依法享有工伤待遇的权利。2004年国务院《工伤保险条例》（以下简称旧条例）范围未包括事业单位，2010年12月修订并于2011年1月1日实施的《工伤保险条例》（以下简称新条例）将一般事业单位纳入调整，其中新条例六十二条规定,依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用；第六十七条规定，本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行。与此对应，重庆市先后在2003年制定《重庆市工伤保险实施暂行办法》（以下简称暂行办法）、2012年2月13日制定《重庆市工伤保险实施办法》（2012年1月1日起施行，以下简称办法），对于一般事业单位工作人员的工伤调整范围和两个条例一致。《重庆市工伤保险实施办法》第五十一条规定用人单位应当参加工伤保险而未参加，或少报、漏报参保职工以及未按时足额缴纳工伤保险费的，2010年12月31日前受伤的工伤人员及工亡职工的供养亲属，按我市有关规定由用人单位一次性缴纳工伤保险统筹费用后纳入工伤保险统筹支付管理，纳入统筹前的待遇由用人单位支付。在国务院新旧条例更替时，2010年12月27日，重庆市人社局就过渡阶段有关问题做出通知（以下简通知），明确2011年1月1日前工伤的工亡待遇、一次性伤残补助金按照旧条例计发；2011年1月1日起职工住院治疗工伤的伙食补助费为每人每天8元，市外就医交通费据实报销，途中伙食补助每人每天50元，住宿费每人每天不超过100元，均由工伤保险基金支付；五至十级工伤职工在2011年1月1日后与用人单位解除劳动关系，终止工伤保险关系，一次性医疗补助金由工伤保险基金支付；其余事项按照新条例执行。在两个条例之间，2004年重庆市制定了《重庆市机关事业单位工作人员工伤管理暂行办法》（以下简称机关事业工伤办法）对本地区机关事业单位在编在岗人员的工伤管理做出了规定，但是该办法在2011年12月27日废止。该办法第三十七条规定，工伤人员因公负伤，享受工伤医疗待遇，治疗工伤的挂号费、诊疗费、住院费、药费、就医路费全额报销。工伤人员确需住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准70%发给住院伙食补助费。经批准转外地治疗的，所需交通、住宿费按本单位工作人员因公出差标准报销。结合上述规定，针对原告的请求，原一审判决评析如下：1.关于医疗报销剔除部分费用负担。原告两次报销医疗费用，其中第一次报销费用发生时间系在2010年5月前，在此期间原告尚未退休，新条例尚未制定，当时合适的调整规范系机关事业工伤办法，依据该办法诊疗费、住院费、药费全额报销。故该院认为该次报销中未报销部分13,101.83元应当由被告甘井中学支付。原告第二次报销医疗费用的时间段，发生于2011年2月原告退休之后，双方人事聘用关系已经终止，此时国务院新条例已经实施，重庆市人社局相关通知明确了除通知规定以外的事项按新条例执行。国务院新条例第三十条对治疗工伤医疗待遇明确规定了治疗工伤所需费用应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准；同时还规定到统筹地区以外就医需要医疗机构证明，报经办机构同意。因此，2011年以后，原告治疗工伤的医疗行为和开支应当受到该规定的调整。新条例并未明确未报销部分由用人单位负担的规定，因此对于原告主张的该次报销中未报销部分由被告承担的请求该院不予支持；原告的工伤系第三人侵权所致，原告可以另行通过向侵权第三人追偿的方式获得相应损失填补。原告还主张医保机构未受理的部分门诊疗约7,000元由被告承担，原审认为，原告不能提交相应开支发票、处方、检查报告单等医疗资料证明系治疗工伤所需，难以认定其治疗与工伤的关系，医保机构未予受理。本案诉讼中，原告也不能提交充分证据证明该部分开支与工伤的关系，故该院对原告该主张不予支持。2.原告主张的就医交通、食宿费用，住院期间护理费和生活补助费问题。原告现主张自2011年12月起至2016年10月26日止近二十次就医交通、住宿费用。该院认为，重庆市人社局通知明确了2011年1月1日起工伤治疗中住院伙食补助费、外出就医交通费、伙食补助费、住宿费的标准和事项，并明确规定除该通知明确事项外的事项按新条例执行。依据该规定，虽然此段时间原告外出就医没有完全履行相关程序，但是既然医保局报销了部分外出医疗票据，表明医保已经确认其外出就医和工伤的关联性。故与医保二次报销的就医时间、地点相符的十次外出交通差旅，该院予以认定并予以支持。故认定原告外出就医交通费3,535元、住宿费1,042元、途中伙食补助费(总计47天-住院19天)×50元=1,400元，小计5,977元。原告工伤后，2010年原告住院117天，2011年及其以后住院37天，前117天伙食补助费被告甘井中学已经报销，第二次在医保局报销时报销了后37天的住院生活补助费296元。故原告主张的住院生活补助费该院不再支持。关于住院护理费，该院酌情按80元一天计算其住院护理费，即住院护理费为80元×154天=12,320元。以上费用小计18，297元，重庆市人社局的通知虽规定该费用由工伤保险基金支付，但是，本案中被告甘井中学未给原告投保工伤保险，也未补缴应当缴纳的工伤保险，依据国务院新条例第六十二条规定，以上费用由用人单位即被告甘井中学负担。3.原告主张的补足一次性伤残补助金问题。庭审已查明，在原告坚持下，被告同意进行工伤伤残复查。现原告针对复查结论，提出要求补足一次性伤残补助金的要求。该院认为，2012年实施的《重庆市工伤保险实施办法》第三十八条规定，经复查鉴定，伤残等级及护理程度发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起，以复查鉴定结论为依据享受《条例》和本办法规定的除一次性伤残补助金之外的工伤保险待遇。享受伤残津贴或养老保险待遇的工伤人员，经复查鉴定伤残等级发生变化的，原享受的伤残津贴或养老保险待遇低于同期同等级伤残津贴标准的，从复查鉴定结论作出的次月起，伤残津贴或养老保险待遇调整到同期同等级伤残津贴最低标准。依据该规定，原告主张补足一次性伤残补助金差额的请求不予支持。但是原告复查鉴定经学校签章后进行，该鉴定以及开支应当予以调整。按照社会保险法相关规定，该费用1,601.65元由被告甘井中学承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第三十八条、第四十一条、第四十二条，国务院《工伤保险条例》第三十条、第六十二条、第六十七条之规定，判决：一、被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成2010年期间工伤治疗未予报销的医疗费用13,101.83元。二、被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成就医交通、食宿费用，住院期间护理费和生活补助费18，297元。三、被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成劳动能力复查鉴定以及开支费用1,601.65元。四、驳回原告冯成其他诉讼请求。重庆市人民检察院第二分院抗诉认为：1.原审判决认定“2010年冯成住院117天伙食补助费甘井中学已经报销”证据不充分，认定事实有误。原审证据能证实甘井中学已报销的是冯成在重庆西南医院高压氧治疗114天的伙食补助费用，甘井中学在再审和监督阶段两次陈述冯成117天伙食补助费未报销，且甘井中学在原审、再审和监督阶段均没有提供2010年117天伙食补助费的报销凭证。2.原审判决认定冯成第二次治疗工伤的医疗行为和开支报销应受国务院2011年新《工伤保险条例》调整，适用法律错误。依据2010年12月20日国务院令第586号《国务院关于修改的决定》第二十四条第三款、2010年12月27日重庆市人社局作出的《工伤保险条例（修订）实施有关政策问题的通知》第三条，职工在2004年《工伤保险条例》实施后、《国务院关于修改的决定》实施前已经受到事故伤害，且在《国务院关于修改的决定》施行前已经完成了工伤认定的，应当继续适用2004年《工伤保险条例》的规定认定其享有的工伤保险待遇。本案冯成在《国务院关于修改的决定》施行时已经完成了工伤认定，其享有的工伤保险待遇应当统一适用2004年《工伤保险条例》的规定予以认定。原审判决将冯成认定工伤后两次治疗工伤的医疗行为及开支报销分别适用新旧《工伤保险条例》，适用法律错误。一审法院再审认定事实：关于2010年冯成住院117天伙食补助费是否报销问题，原审认定已经报销，抗诉认为证据不充分、认定事实有误。再审查明，冯成在原审中提交的忠县人民医院住院病历和西南医院诊断证明书，经忠县甘井中学校原审质证后无异议。该证据证明，2010年冯成在忠县人民医院住院治疗108天（2010年1月10日入院，2010年4月28日出院），在重庆西南医院住院治疗9天（2010年5月6日入院，2010年5月15日出院），合计117天。原审忠县甘井中学校提交的2011年3月14日报销单第一项记载“2.21至2.23忠-西南医院-忠包干报销天数3天，标准30元/天，报销金额为90元”。该院向被告忠县甘井中学校核实的报销单附件挂号单载明，原告2010年2月22日在西南医院脑外科专家门诊挂号，其时间系原告在忠县人民医院住院治疗期间，故该院认定原告在忠县人民医院住院治疗伙食补助费已报销3天；该报销单第二项记载“5.6至5.15忠-西南医院-忠包干报销天数20天，标准30元/天，报销金额为600元，2人”，故原告在重庆西南医院住院治疗期间的住院伙食补助费，被告已按2人20天予以报销，其中冯成报销天数为10天。原审被告提供的2011年3月14日报销单两张及报销凭据载明，2010年5月15日后至2010年12月22日，冯成陆续在西南医院、新桥医院门诊治疗，甘井中学已按出差人员30元每天生活费标准包干报销其与其妻何晓林148天包干报销费用。综前，认定被告忠县甘井中学校已按每天30元标准报销冯成2010年住院伙食补助费13天，尚有104天未报销。再审另查明，2011年9月20日，忠县人力资源和社会保障局作出忠人社险[2011]262号关于发给冯成同志一次性伤残补助金的通知，冯成已于同年领取一次性伤残补助金13，920元。该院原审作出判决后，忠县甘井中学校已履行该判决确定义务。再审查明的其他事实及支撑事实的证据同原审。一审法院再审认为，原审对申诉人要求补足一次性伤残补助金差额8，100元已作出不予支持的调整，现再审申诉人另提出支付复查鉴定为八级伤残补助金40，500元（4，050元×10个月）的请求，不属再审审查范围；关于再审要求支付117天住院生活补助费5，850元（117天×50元），因再审查明已报销13天，未报销104天，故支持按实际未报销天数报销。被告已报销住院生活补助费执行标准30元/天，现宜仍按30元/天计算住院生活补助费，故支持被申诉人报销申诉人住院生活补助费104天×30元/天=3120元；申诉人要求被申诉人承担民事责任，赔偿经济损失不明确具体，也无相关证据证实，该院不予支持。关于原审认定冯成第二次治疗工伤的医疗行为和开支报销应受国务院2011年新《工伤保险条例》调整，是否属法律适用错误。再审认为，该问题派生被申诉人报销2011年及其以后剔除自费项目费用37，931.01元的申诉人的再审请求。抗诉机关的主要法律依据是中华人民共和国国务院令第586号《国务院关于修改的决定》第二十四条条三款、第四款，该条款规定“本决定自2011年1月1日起施行”、“《工伤保险条例》根据本决定作相应的修改，重新公布。本条例施行后本决定施行前受到事故伤害或患职业病的职工尚未完成工伤认定的，依照本决定的规定执行”，此法规是认定工伤的依据。本案申诉人在修改条例决定施行前已作出工伤认定，现因工伤保险待遇发生纠纷，原审认为申诉人第二次报销医疗费用时间段发生于2011年2月原告退休之后，双方人事关系已经终止，此时新《工伤保险条例》已实施，重庆市人社局相关通知明确除通知规定以外的事项按新《工伤保险条例》执行，因本案事项在通知规定事项之外，原审适用修改后的《工伤保险条例》，作出不支持申诉人关于未报销医疗费37，931.01元由被申诉人报销的裁判，适用法律正确。被申诉人经该院传票传唤逾期未到庭应诉，应承担不到庭举证、质证之法律后果。据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第四十一条，《工伤保险条例》第三十条、第六十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条、第二百零七条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用审判监督程序若干问题的解释》第三十三条之规定，判决如下：一、维持(2017)渝0233民初5136号民事判决书第一项，即被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成2010年期间工伤治疗未予报销的医疗费用13,101.83元；第三项，即被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成劳动能力复查鉴定以及开支费用1,601.65元；第四项，即驳回原告冯成其他诉讼请求。二、撤销(2017)渝0233民初5136号民事判决书第二项，即被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成就医交通、食宿费用、住院期间护理费和生活补助费18297元。三、将(2017)渝0233民初5136号民事判决书第二项改判为：被告忠县甘井中学校在本判决生效后十五日内支付原告冯成就医交通费、食宿费用、住院期间护理费和生活补助费21417元。四、驳回冯成其他再审诉讼请求。案件受理费10元，由被告忠县甘井中学校负担。本院二审查明的事实和证据与一审法院经过再审查明的事实和证据一致，本院予以确认。本院认为，本案二审中的焦点问题是：一、被上诉人应否向上诉人冯成支付忠县医保局未报销的医药费用37931.01元；二、被上诉人应否向上诉人冯成支付工伤八级伤残待遇56925元。对此本院分析评判如下：（一）忠县医保局未报销的医药费用37931.01元应否由被上诉人支付。根据查明的事实，该部分未报销的自费项目费用发生于2011年2月上诉人冯成退休之后，其与被上诉人之间的人事聘用关系已经终止。此时国务院修订的《工伤保险条例》已经施行（2011年1月1日起施行），重庆市人社局相关通知明确了除通知规定以外的事项按新条例执行，而本案事项在通知规定事项之外。因此，2011年以后，上诉人冯成治疗工伤的医疗行为和开支应当适用修订后的《工伤保险条例》进行调整。修订后的《工伤保险条例》第三十条对职工因工作遭受事故伤害进行治疗的工伤保险待遇作出明确规定，即治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。该条并未规定未报销的自费项目应当由用人单位承担，故上诉人冯成要求被上诉人支付忠县医保局剔除的医药费用37931.01元，缺乏法律依据，其上诉请求和理由不能成立，本院不予支持。（二）被上诉人应否向上诉人冯成支付工伤八级伤残待遇56925元。《最高人民法院关于适用审判监督程序若干问题的解释》第三十三条规定，人民法院应当在抗诉支持当事人请求的范围内审理再审案件。当事人超出原审范围增加、变更诉讼请求的，不属于再审审理范围。但涉及国家利益、社会公共利益，或者当事人在原审诉讼中已经依法要求增加、变更诉讼请求，原审未予审理且客观上不能形成其他诉讼的除外（注：下称“但书”部分）。根据前述规定，上诉人冯成在起诉时请求被上诉人支付一次性伤残补助金差额8100元，原一审人民法院已经依法作出判决，检察机关未对此提出抗诉，人民法院再审时不应当超出抗诉范围对此进行审理；上诉人冯成在一审法院再审时提出要求被上诉人支付八级伤残补助金40500元的请求，属于超出原审范围增加、变更诉讼请求，其请求亦不符合“但书”部分的规定，故不属于再审审理范围。一审法院根据前述规定在再审时未将上诉人冯成提出的该项请求纳入审理范围，并无不当。上诉人冯成在二审中又将该项请求增加至56925元并要求被上诉人支付，该项上诉请求依法不能纳入二审审理范围。综上所述，上诉人冯成的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人冯成负担。本判决为终审判决。审判长  黄治康审判员  王 雷审判员  冉世均二〇二〇年五月二十八日书记员  姚 瑶