内蒙古自治区阿拉善盟中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内29民终124号 上诉人(原审原告)：邓后云，男，1937年4月7日出生，汉族，无固定职业，住湖南省祁东县，系邓端徕之父。 上诉人(原审原告)：唐银秀，女，1937年5月14日出生，汉族，无固定职业，住湖南省祁东县，系邓端徕之母。 上诉人(原审原告)：曾海平，女，1968年10月11日出生，汉族，无固定职业，住湖南省祁东县，系邓端徕之妻。 上诉人(原审原告)：邓黑子，男，1989年4月30日出生，汉族，无固定职业，住湖南省祁东县，系邓端徕之子。 四上诉人共同委托诉讼代理人：王锋义，河南文轩律师事务所律师。 被上诉人(原审被告)：阳光财产保险股份有限公司阿拉善中心支公司。 负责人：时迎文，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张宏琛，男，1988年9月9日出生，汉族，该公司查勘定损员，现住内蒙古自治区。 上诉人邓后云、唐银秀、曾海平、邓黑子因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司阿拉善中心支公司（以下简称阳光财险阿拉善支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿拉善左旗人民法院（2019）内2921民初3787号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人邓后云、唐银秀、曾海平及邓黑子共同委托诉讼代理人王锋义，被上诉人阳光财险阿拉善支公司的委托诉讼代理人张宏琛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邓后云、唐银秀、曾海平、邓黑子上诉请求：1、依法判令被上诉人在一审判决的基础上,再增加赔付残疾保险金146440元;2、被上诉人承担本案的诉讼费用。事实和理由：一、建筑工程团体意外伤害保险B款条款(2014版）属于格式合同,且免责条款未告知投保人和被保险人。建筑工程团体意外伤害保险B款条款(2014版)系阳光财险公司阿拉善中心支公司单方面制定的格式合同，且在签署保险合同时未告知,也未作提示或者明确说明的,根据《中华人民共和国保险法》第17条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,故格式条款对投保人不产生法律约束力。二、职工工伤与职业病致残程度鉴定标准给付比例表(GBT-16180-2006)未经质证不能作为证据使用。阳光财险阿拉善支公司在一审庭审时并未出示职工工伤与职业病致残程度鉴定标准给付比例表(GBT-16180-2006),更未经质证,故其不能作为有效证据使用,更不能作为裁判的依据。三、残疾保险金(残疾赔偿金）应当依法计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第25条、第35条等明确规定了残疾赔偿金的计算方式和标准，这是法定标准。而被上诉人在未告知投保人、被保险人的情况下,单独制定残疾赔偿金的计算标准是不具备法律效力的。综上,建筑工程团体意外伤害保险B款条款(2014版)属于格式合同,免责条款并未明确告知投保人和被保险人,该条款不产生法律效力。但一审判决却认定事实错误，适用法律不当,判决结果不公,请二审法院依法查明事实,依法改判。 阳光财险阿拉善支公司辩称，关于上诉人陈述保险人未告知被保险人伤残鉴定的评定标准，不能作为评定依据的意见。因为中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部作为投保人在给予邓端徕以及他们所有的施工团队购买保险的时候是直接和保险公司签订的协议，所以告知义务是直接向投保人告知，被上诉人已向投保人进行了告知。投保人在购买保险时，人员是不固定的，而且工人在报案的时候是属于无保单登记，是在出险以后，将施工团队这些工人以及名称再录入保险系统进行赔偿。残疾赔偿金是属于商业保险条款，是保险公司自己制定的计算方式，在合同条款里面都能显示出赔偿金是按比例给予赔偿。 邓后云、唐银秀、曾海平、邓黑子向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付邓端徕残疾保险金306440元；2、依法判令被告赔付原告意外伤害医疗费40000元；3、由被告承担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2016年9月24日，中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部按工程造价向阳光财险阿拉善支公司投不记名不记人数的团体意外伤害保险，并填写投保单，投保单载明：投保单位为中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部，施工项目为新建蒙西至××区标段，标段工期为47个月，主险为建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版），每人保险金额为400000元；附加险为附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），每人保险金额为40000元；保险期间自2016年9月24日零时起至2020年8月23日二十四时止。建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）的保险条款载明投保范围为从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、建筑物拆除等的施工企业，可作为投保人向保险人投保本保险合同，接受的被保险人为凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人；意外伤害残疾保险责任为在保险期间内，被保险人在从事本合同约定的建筑工程项目施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，以该次意外事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《标准》）或《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（简称《工标》）所列残疾之一的，保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业致残程度鉴定标准给付比例表》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付意外伤害残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。投保人应在《标准》、《工标》中仅选择其一为标准确定残疾程度，由投保人与保险人在投保时约定，并在保险单上载明。若投保人在投保时未选择残疾程度鉴定标准，保险人默认残疾程度鉴定标准为《标准》。2018年11月30日，被保险人邓端徕在三门峡市××区堑搅拌砂浆作业时，不慎被水泥喷至眼内，后单位将其送至三门峡市陕州区第一人民医院、三门峡市陕州区中心医院住院治疗，共支出14631.92元治疗费用。2019年5月25日，阳光财产保险股份有限公司三门峡中心支公司受阿拉善支公司委托在三门峡崤山法医临床司法鉴定所对被保险人邓端徕的视力伤残程度进行鉴定，鉴定意见为依据《人身保险伤残评定标准》2.1眼球损伤或视力功能障碍中：一眼球缺失条款，该被鉴定人视力伤残评为7级。2019年6月29日，被保险人邓端徕在桂林市××区发现尸体，经桂林市公安局象山分局法医检验为高坠死亡。四原告系被保险人邓端徕法定共同受益人，其关系分别为被保险人的父亲、母亲、妻子、儿子，因被告负责理赔的工作人员离职，四原告就被保险人邓端徕伤残保险金及意外伤害医疗费协商未果，遂诉至法院。上述事实有原告提交的建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）保险单1份、三门峡市中心医院出院证和病历材料1套、三门峡市陕州区第一人民医院诊断证明书和病历材料1套及三门峡市中心医院住院收费票据2张、其他门诊费用票据8张；施工承包合同、司法鉴定意见书各1份；邓端徕死亡证明、居民死亡医学证明书、火化证、户口注销证明等及原、被告相互认可的陈述等证据在案资证，对此予以确认。 一审法院认为，依法成立的合同，自成立时生效，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部与被告阳光财险阿拉善支公司之间的意外伤害保险合同依法成立，该合同不违反法律和行政法规的强制性规定，应确认为有效。中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部按照约定缴纳了保险费，被告也向投保人签发了保险单，被保险人发生人身意外伤害后，被告应当承担保险责任，按约定数额向被保险人支付保险金。本案中，邓端徕是案涉建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）的被保险人，其发生意外伤害事故是在工程施工期间，且在保险期间，故邓端徕作为建筑工程团体意外伤害保险被保险人，投保人对其应当具有保险利益。后因被保险人死亡，依据保险法规定，在没有指定受益人的情形下，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照继承法的规定履行给付保险金的义务。继承法规定，遗产第一顺序继承人：配偶、子女、父母。遗产第二顺序继承人为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。本案中，死者邓端徕有第一顺序继承人即四原告，因被保险人邓端徕的意外事故发生在保险期间，四原告有权要求保险公司承担投保人所投保期间被保险人所发生意外伤害残疾保险责任，被保险人邓端徕的视力伤残程度鉴定意见为“依据《人身保险伤残评定标准》2.1眼球损伤或视力功能障碍中：一眼球缺失条款，该被鉴定人视力伤残评为7级”。依据《人身保险伤残评定标准》“人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”的规定，被保险人邓端徕的伤残保险金给付比例为40%，中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部所投保的建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）保险单上所载每人保险金额为400000元，故被告应给付被保险人邓端徕残疾保险金160000元。原告所主张的意外伤害医疗费，对其提交的有票据印证的被保险人在住院治疗期间所支出14631.92元费用，予以支持。对其他意外伤害医疗费的主张因原告未提交相应证据，依法不予支持。因本案系保险合同纠纷案件，原告所主张的被保险人邓端徕的残疾保险金依据人身损害赔偿标准计算无法律依据，不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十四条、第二十三条第一款、第四十二条第一款、第六十四条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款、第二款之规定，判决：由被告阳光财产保险股份有限公司阿拉善中心支公司于本判决生效后十日内在建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）（含不计免赔险）范围内向四原告支付被保险人邓端徕的残疾保险金160000元及意外伤害医疗费14631.92元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3248元，由原告负担1352元，由被告负担1896元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1、被上诉人阳光财险阿拉善支公司对投保人和被保险人是否尽到免责条款提示或说明义务？2、一审判决保险赔偿金计算采信证据是否正确？上诉人主张被上诉人在一审判决基础上增加赔付残疾赔偿金146440元有无事实及法律依据？ 关于被上诉人阳光财险阿拉善支公司对投保人和被保险人是否尽到免责条款提示或说明义务的问题，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司对免责条款履行提示或明确说明义务的对象是投保人而非被保险人。本案中，投保单位是中铁七局集团有限公司蒙华铁路MHTJ-14标段项目经理部，在双方签订的《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014）》中，保险人对责任免除部分条款均进行加黑处理，保险单中对按人身保险伤残评定标准进行比例支付等免责内容在醒目位置用条目进行特别约定。故被上诉人阳光财险阿拉善支公司已就免责条款向投保单位尽到提示说明义务，对上诉人主张保险公司未尽到免责条款告知义务的理由不予采信。 关于保险赔偿金计算依据的问题。一审庭审后阳光财险阿拉善支公司向一审法院提交部分证据材料，因路途遥远，一审法院将保险条款发给上诉人并通过电话向代理人询问了意见，上诉人对此未表示异议，故上诉人主张一审相关证据未经质证不能作为定案依据的理由不能成立。关于上诉人主张被上诉人阳光财险阿拉善支公司在一审判决基础上增加赔付保险金146440元有无事实及法律依据的问题。本案为保险合同纠纷，应适用《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，根据保险合同约定进行处理，上诉人主张以人身损害赔偿相关法律规定确定赔偿数额无事实及法律依据。本案保险单特别约定部分载明：“被保险人遭受意外事故导致身故或残疾，以及由此产生的医疗费用，保险人按照本保险合同约定承担保险赔偿责任，被保险人因意外伤害所致身体伤残按行业标准《人身保险伤残评定标准》给付伤残保险金。”《建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2014版）》第五条“二、可选部分……（一）意外伤害残疾保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准（简称标准）或《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006，简称工标）所列残疾之一的，保险人按《标准》或本保险合同所附《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准给付比例表》（简称给付表）所列给付比例乘以保险单所在的保险金额给付意外伤害残疾赔偿金……”邓端俫所遭受伤残评定七级伤残，根据上述保险条款约定，依据《人身保险伤残评定标准》前言部分“3.标准的内容和结构。与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”意外伤害残疾保险金按照给付比例乘以保险单所载的保险金额给付。邓端俫七级伤残对应的赔付比例为40%，即意外伤残赔付保险金为400000元×40%＝160000元，对此一审法院判决并无不当，故对上诉人请求增加赔付残疾赔偿金、残疾保险金146440元的主张不予支持。 综上所述，邓后云、唐银秀、曾海平、邓黑子的上诉请求不能成立，予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3228.8元，由邓后云、唐银秀、曾海平、邓黑子负担。 本判决为终审判决。 审判长  温美蓉 审判员  汪东升 审判员  张佰济 二〇二〇年五月二十八日 书记员  刘 蕊