铁岭市银州区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1202民初139号原告：范芮，男，2017年10月7日出生，汉族，住铁岭市银州区，（未到庭）法定代理人：范晓龙，男，1987年1月24日出生，汉族，住铁岭市银州区。被告：平安健康保险有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区友好街10号3001，统一社会信用代码：912101035734510448。负责人：张楠，系该公司总经理（未到庭）。委托代理人：赵薇薇，系该公司员工。委托代理人：郑洁，系辽宁卓政律师事务所律师。原告范芮与被告平安健康保险有限公司辽宁分公司（以下简称平安保险辽宁公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人范芮、被告平安保险辽宁公司的委托代理人赵薇薇、郑洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：1、判令被告立即赔偿原告医疗费48134.19元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年5月16日，原告父亲范晓龙在中国平安人寿保险股份有限公司铁岭中心支公司为原告投保了平安e生保PLUS险种，保险期间为一年，并按约定支付保费999元。2019年6月20日，原告父亲发现原告出现咳嗽等感冒症状，于是到医院进行治疗，医生行心肺听诊提示心脏杂音，后就诊于北部战区总医院，行心脏彩超检查，提示“室间隔缺损、肺动脉高压、二尖瓣关闭不全（轻度），三间瓣关闭不全（中度）。2019年9月18日原告到中国医科大学附属第一医院进行手术治疗，除去农合报销费用，支付医疗费48134.19元。而后原告父亲找到被告要求赔偿时遭到拒绝，拒赔理由是保险合同中约定先天性畸形、变形或染色体异常不予赔偿。原告投保之前一直身体健康，从未有过任何疾病，只是因为感冒就医才发现心脏有杂音，到医院进行检查时才发现原告患有先天性心脏病，而且原告父亲在投保时被告并未就免责条款及明确说明处签字确认，因此被告应当按照保险约定履行给付保险金的义务，综上，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告平安保险辽宁公司委托代理人答辩称：依法驳回原告的诉讼请求，诉讼费原告承担。原因如下：1、根据中华人民共和国保险法第十条规定，原告范芮起诉主体不适格；2、原告患有先天性心脏病，是原告投保前就存在的疾病，无论双方签订保险合同时是否知道，都不应该获得赔偿；3、保险合同免责条款，保险公司已经尽到提示说明义务，故保险公司不承担赔偿责任。综上，对原告诉讼请求不应支持庭审中，原告提交其出生时母亲生产病历、辽宁省儿童保健手册，证明其出生时身体健康；户口本复印件、出生证明，证明原告身份情况；范芮住院病志、出院小结，费用明细，证明原告支付住院费的事实；拒赔通知书，证明被告拒赔的事实；保险合同复印件，证明原告投保的事实。被告平安保险辽宁公司对上述证据真实性均无异议，但认为原告的住院病志显示其患有先天性心脏病，在投保时被告已经尽到详尽告知义务。本院认为，上述证据能够证明原告的证明目的，予以采信。原告提交支付宝转账记录，证明向被告的保险代理员张丽坤转账用以交纳保费的事实。被告提出异议，认为张丽坤与原告父亲范晓龙在一起，范晓龙委托张丽坤投保。本院认为，该证据能够证明范晓龙委托张丽坤交纳保费的事实，予以采信。被告提交疾病和有关健康问题国际统计分类（ICD-10）书籍编码及健康百度截图共计9页，证明原告所患的疾病为Q类先天性疾病范畴，是合同约定的先天性畸形，属于合同免除范围。原告对真实性无异议，但看不懂。本院认为，该证据能够说明合同约定的先天性畸形疾病范围，对该证据予以采信。被告提交投保截图9页，证明被告对免责条款尽到提示说明义务，只有点击“同意”后，才能进行下一步流程；提交投保轨迹，证明投保人手机号、姓名。原告提出异议，认为被告未向其告知免责条款。本院认为，原告投保时未自行操作手机进行投保、交费，亦无从知晓保险合同的免责条款，对上述证据不予采信。被告提交平安保险辽宁公司工作人员与张丽坤录音光盘，证明被告已经尽到详尽说明义务。原告提出异议，认为不知晓免责条款。本院认为，该证据属于证人证言，系被告平安保险辽宁公司工作人员与其张丽坤共同制作，且张丽坤未出庭作证，该证据不能证明被告就保险合同免责条款向投保人尽到详尽说明义务，故对该证据不予采信。经当事人举证、质证、法庭认证及当事人的陈述，本院确认如下法律事实：原告范芮出生于2017年10月7日，出生记录记载健康情况良好。其父亲范晓龙在2019年5月17日经张丽坤推介，为原告范芮在被告平安保险辽宁公司投保了平安e生保PLUS险种，保险期间为一年。该《保险合同》保险计划表中约定，年度保险金赔付限额一般医疗保险金计划一至四，其中计划司赔付限额为300万元；赔付比例在使用社会医疗保险或工费医疗的，为100%；一般医疗保险金保障项目包括住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用。2019年6月20日，范晓龙发现原告出现咳嗽等感冒症状，遂到医院进行治疗，后就诊于北部战区总医院，行心脏彩超检查，提示“室间隔缺损、肺动脉高压、二尖瓣关闭不全（轻度），三间瓣关闭不全（中度）。2019年9月18日，原告到中国医科大学附属第一医院进行手术治疗，支付住院费100877.41元，其中社保支付52743.22元，原告支付医疗费48134.19元。原告出院后向被告提出理赔申请，被告平安保险辽宁公司以原告本次治疗的疾病为协议约定的先天性畸形（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）），属于责任免除范围，拒绝给付保险金。另查明，原告范芮投保的平安保险辽宁公司平安e生保PLUS险种系由张丽坤在其手机上操作APP进行投保。范芮的父亲范晓龙通过支付宝向张丽坤转账，交纳保费999元。本院认为，涉案保险合同内容系合同主体意思真实表示的体现，且未违反法律法规的强制性规定，合同合法有效，合同权利义务主体应当按约定行使权力、履行义务。涉案保险合同系格式合同，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定"对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款"保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法的明确说明义务。"。保险合同是最大诚信合同，保险人必须向投保人就保险合同的内容、术语、目的以及适用等作出明确说明，否则免责条款不产生效力。该明确说明除需在保险单上提示投保人注意外，对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，还要以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释。庭审查明，被告自认该险种应由投保人使用自己手机独立操作APP程序进行投保并交费。而本案中，是由被告的保险推介人员张丽坤代替投保人范晓龙在张丽坤手机上操作APP进行投保，用张丽坤的手机进行交费，被告平安保险辽宁公司对该保单进行了承保，保险合同已经生效。被告平安保险辽宁公司不能举证证明其向投保人尽到了明确说明的义务，故其主张免责的理由不成立；关于被告提出原告患有先天性心脏病，是原告投保前就存在的疾病，无论双方签订保险合同时是否知道，都不应该获得赔偿的辩解意见，因原告出生证明记载其健康状况良好，无其他异常记载，而原告的父母作为普通的非专业人士，也不可能知晓范芮患有先天性疾病，而被告未将免责条款对投保人进行详尽告知，故对该辩解意见不予采信；涉案的保险合同未明确受益人，故其被保险人以自己名义起诉并无不当，对被告辩称原告主体不适格的意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告平安健康保险有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起10日内一次性向原告范芮给付平安e生保PLUS保险的保险金48134.19元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1003元（原告预交），由被告平安健康保险有限公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。上诉人在递交上诉状次日起7日内，向辽宁省铁岭市中级人民法院交纳上诉费1003元，逾期交纳的，按撤回上诉处理。审 判 长 张 强人民陪审员 唐 猛人民陪审员 李 冰二〇二〇年五月九日书 记 员 吕爱华