云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云25民终696号上诉人（原审原告）：付武琼，女，1967年8月5日生，汉族。无业，住个旧市。上诉人（原审原告）：钟波，男，1995年6月5日生，汉族。无业，住个旧市。二上诉人共同委托诉讼代理人：张兴有，方圆法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）：个旧市人民医院。住所地：个旧市金湖南路17号。法定代表人：李勤，该院院长。委托诉讼代理人：李俊伟，男，1971年3月1日生，汉族，个旧市人民医院重症医学科主任，住个旧市。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人:包明泽，云南明泽律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。上诉人付武琼、钟波因与被上诉人个旧市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省个旧市人民法院（2019）云2501民初1729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人付武琼、钟波上诉请求：1.撤销云南省个旧市人民法院（2019）云2501民初1729号民事判决书；2.请求改判由被上诉人赔偿上诉人钟水德的死亡赔偿金33488元×9年＝301392元、丧葬费104077元÷2＝52038.5元、交通费1000元，医疗费约20000元（未结算），合计金额374430.5元。3.由被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审判决认定“2019年1月11日18时05分患者家属签字认可并坚持要求患者拔出气管插管并转入急诊科治疗。”不属实，真实的情况是重症科医生与患者家属说“患者病情明显改善，生命体征相对稳定，可以考虑转其他科室治疗。”当时考虑转呼吸内科继续治疗，但因呼吸内科没有床位未转成，医生说：“只有从哪里来回哪里去。”因患者是从急诊科转来的，只能回急诊科继续治疗。这些都是医生安排的，并不是患者自己提出来的。当时医生并没有告知患者如果拔出气管插管就会有生命危险，只是让患者家属在转科通知单上签字。因患者家属文化程度有限，并没有看懂转科通知单上的全部内容，而且医生也没有重点解释交代拔出气管插管的风险。2019年1月11日18时05分，医生安排将患者转入急诊科治疗，急诊科医生从患者口腔吸痰时，吸出了一团棉球，这才是造成患者呼吸困难的根本原因。在2019年1月11日至2019年1月15日的治疗阶段中，医生并没有对患者呼吸衰竭可能造成死亡的严重后果没有预见，没有进行相应的有效诊疗以及抢救措施，这都是被上诉人对患者治疗不到位的行为所造成的。如果医生在急诊科治疗的这几天内，诊断出患者的病情严重程度，就应当采取果断的措施，对患者再次使用呼吸机和相应对症治疗，所以，院方在处理患者的治疗方案上明显存在不足和过错，对患者钟水德的死亡结果应承担赔偿责任。二、被上诉人在医疗规范程序上没有严格遵守规范原则。在2019年1月11日急诊科对患者钟水德进行口腔吸痰时吸出棉球的重大情节没有书写在病历档案上，不仅是对患者的不尊重，而且是不如实书写病历档案的违反医疗规范行为，使病历档案在查阅和产生纠纷时作为提交医疗鉴定部门的病情资料不完整而无法鉴定医疗过错责任的严重后果。这一情节是患者家属在与被上诉人投诉多次交涉的情况下，被上诉人才认可了从患者口中吸出棉球的事实。三、被上诉人认为棉球在患者呼吸系统里对身体没有任何影响，这一观点是错误的。这是起码的医学常识。人的呼吸系统容不得任何异物，当棉球留置在病人的呼吸系统里势必造成呼吸困难，新鲜氧气进入不了呼吸系统就会造成肺部病变和器官衰竭，而院方没有采取有效的抢救措施，对患者的病情严重性认识不足才是造成患者钟水德死亡的真正原因，这是本案中争议的最大焦点问题。为什么患者在重症科只能靠呼吸机被动呼吸？就是因为棉球在呼吸系统里的阻碍作用，而在2019年1月11日院方将患者转入急诊科后，患者的肺部己严重地造成呼吸闲难。而院方没有采取有效的抢救措施，对患者的病情严重性认识不足才是造成患者钟水德的死亡原因。四、对于患者钟水德的死亡原因不能简单地归结为因患者家属不同意尸检而不能判断出死亡原因。因死亡原因已很清楚，就是呼吸衰竭造成的死亡，而要查清是什么原因造成的呼吸衰竭，就是掉入患者气管里的棉球造成的，而不是什么重症××。因为患者入院时就没有重症××，重症××也是在诊疗过程中棉球对呼吸系统的阻碍造成的。五、被上诉人在对患者钟水德的诊疗过程中由于对病情认识不足，在重症科治疗期间用呼吸机进行治疗，并没有发现棉球在口腔护理过程中掉入呼吸系统，也就没有意识到对患者的身体造成的损害，而片面认为患者在呼吸机治疗下“病情明显改善，生命体征相对稳定”才安排将患者转回急诊科治疗，这是一重大医疗过错行为。而且，在患者转入急诊科到死亡的短短四天内，没有采取相应的有效诊疗措施才导致患者钟水德的死亡结果。一审判决中认定：“2019年1月15日4时25分患者出现心率下降、呼吸减慢，家属放弃插管、胸外心脏按压等抢救。”对危重病人进行抢救是医护人员义不容辞的职责所在，患者家属也不可能放弃抢救。综上，被上诉人在对患者钟水德的诊疗过程中存在重大过错行为，而造成了钟水德的死亡，应当承担民事纠纷责任，请求红河州中级人民法院查淸本案事实，对本案作出公正的判决。被上诉人个旧市人民医院辩称：一、关于诊治经过事实情况。患者钟水德，男，72岁。既往有“高血压”、“糖尿病”病史。2018年12月28日在红河州第三人民医院住院诊断“全身多发淋巴结肿大原因待查、甲状腺结节、腰椎间盘突出症、前列腺增生、肾囊肿、右肾占位××变？”，并行右侧颈部淋巴结活检，结果回报：弥漫性淋巴结肿大，不除外非霍奇金淋巴瘤可能。2019年1月1日10:05因“右侧肢活动不灵，口齿不清、小便失禁4小时。”到个旧市人民民院急诊科就诊，即刻接诊患者，患者咳嗽、咳痰，予吸氧、卧床休息，行头颅、胸部ＣＴ检查后，请神经内科会诊暂时不考虑急性脑梗塞，建议完善头部ＭＲＩ，但护送ＭＲＩ检查患者无法配合，返回急诊科后给予心电监测、血氧饱和度监测、吸氧、病危通知，患者咳嗽、咳痰症状明显，痰难咯出，喉中可闻及痰鸣音，给予吸痰护理。ＣＴ检查回报：1.头颅ＣＴ平扫未见明显异常，建议隔期复查除外受时间限发性疾病。左侧上颌窦炎。右侧耳部及两侧枕部软组织内结节状软组织密度影，考虑为增大淋巴结影像。2.右肺上叶小斑片状、结节状密度增高影像，首先考虑为渗出，建议治疗后复查除外其他性质病变。纵隔、两侧腋窝、腹膜后腔多发增大淋巴结，淋巴瘤可能。结合患者病史及体征，初步诊断：××、全身淋巴结肿大查因，非霍奇金淋巴瘤？脑梗塞待排。予抗炎、改善支气管痉挛、祛痰止咳、对症支持等治疗。当日下午出现发热，体温37.5°Ｃ，痰仍多，不易咯出。2019年1月1日17左右再次向患者家属沟通病情后，再次护送行头颅核磁共振检查，但患者仍不能配合完成，返回急诊科再次请神经内科会诊，神经内科会诊后根据查体认为急性脑卒中依据不充分。认为肺部感染、非霍奇金淋巴瘤可能等疾病为主，继续积极抗炎、祛痰、平喘等治疗，并联系呼吸内科、重症医学科会诊。2019年1月1日19时0分患者出现高热，痰多，喘息明显，心率135次／分，呼吸28次／分，外周血氧饱和度75%，病情极其危重，出现呼吸衰竭，经重症医学科会诊后于2019年01月01日19时30分转住重症医学科。入重症医学科查体：体温：39.6°Ｃ、脉搏：158次／分、呼吸：37次／分、血压：178／109ｍｍＨｇ、血氧饱和度83%—般情况差，四肢肢端凉，ＧＣＳ评分Ｅ4Ｖ3Ｍ4＝11分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3ｍｍ，对光反射迟钝，右颈部伤口敷料干燥、无明显渗出。面罩吸氧5Ｌ／ｍｉｎ，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音。心电监护示：心率158次／分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，腹部压痛及反跳痛不配合查，肠鸣音3次／分。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：1.肢体活动不灵查因待查（脑梗塞待排）；2.呼吸衰竭；3.肺部感染？4.全身多发淋巴结肿大原因待查；5.高血压待分级分组；6.2型糖尿病；7.甲状腺结节；8.腰椎间盘突出症；9.前列腺增生；10.肾囊肿；11.右肾占位××变？12.低钠血症；13.轻度贫血；14.凝血功能异常。经家属同意后立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，积极抗感染、营养心肌、对症支持等治疗，患者出现休克，积极升血压等抗休克治疗，但患者感染指标逐渐升高，1月5日升级抗生素为亚胺培南针加强抗感染治疗。监测血红蛋白逐渐下降，胃液常规提示潜血阳性，考虑消化道出血，予联系输血。患者病情好转，体温下降，痰减少，神志转清，四肢肌力正常，咳嗽咯痰能力可，于1月6日复查血气分析：乳酸，1.4ｍｍｏｌ／Ｌ，实际体温二氧化碳分压值，33ｍｍＨｇ，实际体温ｐＨ值，7.44，实际体温Ｐ02值，83ｍｍＨｇ，氧合维持于96-100%之间，予脱呼吸机，拔出气管导管，但拔管后患者痰多，难咯出，出现意识障碍，予再次行气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。亚胺培南抗感染治疗下，感染指标逐渐下降，予继续抗感染对症治疗。1月11日复查血气分析：乳酸，2.0ｍｍｏｌ／Ｌ，二氧化碳分压，36ｍｍＨｇ，酸碱度，7.48，氧分压，51ｍｍＨｇ，血氧饱和度波动于96-100%之间。但患者家属要求放弃呼吸机治疗，并转急诊科拔出气管导管观察。医生反复说明患者目前拔除气管导管后会导致生命危险，甚至死亡，但家属执意签字要求转往急诊科后拔管。2019年1月11日18:05患者留置气管导管转入急诊科，查体：一般情况差，留置气管导管接气囊辅助呼吸。查体：持续多巴胺5.5ｕｇ／（ｋｇ.ｍｉｎ）泵入维持血压，ＮＢＰ122／60ｍｍＨｇ；神志清楚、能简单遵嘱运动，轻度喘息貌，双侧瞳孔等大等圆、对光反射正常；双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，双肺可闻及痰鸣音。心率120次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，腹部压之有痛苦表情，无肌卫，肠鸣音2次／分，双下肢不肿。双上肢肌力约ＩＶ级，右下肢肌力约ＩＶ级，左下肢肌力约ＩＩ级；双下肢巴氏征阴性。入急诊科后医生再次告知患者家属病情（目前患者病情危重此时拔除气管插管，可能出现痰液咳不出导致室息及再次××加重、脓毒性休克、恶性心律失常、多器官功能功能衰竭、死亡）后，患者家属仍坚持要求拔除气管插管，予家属签字后拟拔除气管插管，行吸痰护理、面罩吸氧、继续亚胺培南西司他丁抗菌、化痰、改善支气管痉挛治疗。动态监测血气、生化、电解质、降钙素原。1月11日18时40分在经家属签字后拔出气管插管，并予反复吸痰处理，痰量多，粘稠。于19时00分左右经口腔吸痰过程中吸出消毒棉絮少许（外表黄色痰液附着）。拔出气管导管后患者病情进行性加重，出现畏寒、寒战，严重呼吸困难继续药物维持治疗病情无好转，于2019年1月15日04:25时出现心率下降、呼吸减慢，家属己放弃气管插管、胸外心脏按压等抢救，患者于2019年1月15日04:39呼吸心跳停止，心电图提示全心停搏，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，宣布死亡。死亡后医方充分告知患方行尸体解剖明确死因及死亡诊断，但患方未同意疾院意见。以上事实有答辩人提供到庭的患者钟水德病历资料在案证实。二、关于被答辩人上诉理由不成立问题。1.关于患者家属坚持要求拔除气管插管抢救问题。患者家属坚持要求拔除气管插管抢救，在家属签字后拔除气管插管，放弃气管插管抢救，这有家属签字证据在案证实。2.关于棉球问题。2019年1月11日18时40分在经家属签字后拔出气管插管，并予反复吸痰处理，痰量多，粘稠。于19时00分左右经口腔吸痰过程中吸出消毒棉絮少许（外表黄色痰液附着）。拔出气管导管后患者病情进行性加重，出现畏寒、寒战，严重呼吸困难继续药物维持治疗病情无好转。如果出现棉球堵塞气道问题，患者会出现明显呛咳、室息，立即死亡，不存在拔出气管插管继续抢救可能性。上述事实证明，不存在棉球堵塞气道问题。这是常识性问题，在此不赘述。3.关于死亡原因问题。由于患者家属不同意尸检，导致相关鉴定机构不能进行死亡原因判断。患者家属不同意尸检，这有家属签字证据在案证实，患者家属应承担不利后果，这是常识性问题，在此不赘述。4.关于病情认识问题。患者高龄71岁，既往患有高血压病史10余年，未规律服降压药，具体血压不详，糖尿病病史10余年，未服降糖药或注射胰岛素。2018年12月28日曾在州三院住院诊断为“全身多发淋巴结肿大原因待查、右肾占位××变等”，行右侧颈部淋巴结活检，提示“浅表淋巴结弥漫性肿大，非霍奇金淋巴瘤可能”。因患者高龄、身体基础条件差，肿瘤晚期，全身免疫力低下，并发重症××。经医治暂时不能脱离呼吸机，而患者最后出现病情变化是在拔出气管插管失去呼吸机对呼吸功能的支持之后。医生反复向家属交代病情若不行气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者会出现呼吸衰竭恶化导致死亡。但患者家属不同意气管插管及呼吸机治疗，并要求放弃呼吸机治疗，转普通病房拔除气管导管，并有签字为据。患者的死亡终因患者本身肿瘤终末期以及患者家属签字放弃呼吸机治疗，最终导致死亡。关于病情认识问题，这是医学专业性问题，应由医学专业机构进行判断，而非上诉人方进行判断，这是常识性问题，在此不赘述。综上，答辩人在为患者钟水德诊疗、抢救整个过程中，提供医疗服务符合医疗诊疗规范，无违反医疗诊疗常规的操作，不存在医疗诊疗过错。答辩人提供的医疗诊疗服务是专业且符合患者实际情况的，被答辩人针对答辩人的上诉无事实和法律根据。据此，请求上诉审人民法院据实依法判决驳回被答辩人针对答辩人的上诉，维持个旧市人民法院（2019）云2501民初1729号民事判决，维护答辩人的合法权益。付武琼、钟波向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因钟水德死亡的死亡赔偿金301392元（33488×9=301392元）、丧葬费52038.5元（104077元÷2=52038.5元）、交通费1000元、医疗费20000元（未结算），合计金额374430.5元。2.本案案件受理费由被告承担。一审法院认定事实：原告付武琼系患者钟水德妻子，钟波系患者钟水德儿子。2019年1月1日10时05分患者钟水德因右侧肢活动不灵，口齿不清、小便失禁4小时，到个旧市人民医院就诊。被告按照医疗程序对患者进行诊疗，根据患者的临床表现及影像学检查，被告判定患者钟水德符合重症××的诊断标准，诊断其为呼吸衰竭、重症××。2019年1月1日19时00分患者病情危重，呼吸衰竭。2019年1月1日19时30分转入重症医学科治疗。2019年1月1日19时30分至2019年1月11日18时00分患者钟水德在重症医学科治疗期间，患者口腔每日清理三次，始终对其进行气管插管治疗，气管插管治疗期间，气管完全处于封闭状态，呼吸机工作正常，血氧饱和度由转入重症医学科时的83%变为93%-100%，患者病情明显改善，生命特征相对稳定。2019年1月11日17时40分被告告知患者家属拔出气管会导致患者钟水德病情恶化的后果并建议家属让患者继续气管插管、呼吸机辅助患者呼吸。2019年1月11日18时05分患者家属签字认可并坚持要求患者拔出气管插管并转入急诊科治疗。2019年1月15日4时25分患者出现心率下降、呼吸减慢，家属放弃插管、胸外心脏按压等抢救，4时39分患者心跳停止，心电图提示全心停搏，双侧瞳孔散大固定，对外反射消失，宣布死亡。患者死亡后家属自愿放弃解剖患者尸体。2019年1月23日医患双方召开协调会议但未达成一致意见。2019年8月21日，原告对患者钟水德的死亡原因申请司法鉴定，2019年11月20日昆明法医院司法鉴定中心认为因为被鉴定人钟水德死后未行尸体解剖查明死亡原因，无法明确被鉴定人家属提出的口腔内棉球致其呼吸衰竭与死亡之间的因果关系，故司法鉴定中心予以退案处理。一审法院认为：构成侵权行为必须同时具备四个要件，即加害行为、损害事实、加害行为与损害事实之间具有因果关系、行为人主观上有过错。本案中，原告认为被告在检查治疗期间医护人员将棉球掉入患者钟水德的口腔气管中，致钟水德呼吸困难，因为医院误诊钟水德患有重症××，没有及时取出棉球最终导致患者钟水德死亡。2019年11月20日昆明法医院司法鉴定中心认为被鉴定人钟水德死后未行尸体解剖查明死亡原因，无法明确被鉴定人家属提出的口腔内棉球致其呼吸衰竭与死亡之间的因果关系。庭审中，原告未提交证据证实因被告的诊疗行为存在过错导致患者钟水德死亡。按照诉讼证据规则规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据证实；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担举证不能的不利后果。综上，原告推定被告在为患者治疗过程中存在过错并赔偿损失的主张，无证据证实，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项之规定，判决：驳回原告付武琼、钟波的诉讼请求。案件受理费1972元，由原告付武琼、钟波负担，予以免交。二审审理中，双方当事人未提交新的证据。本院二审审理查明事实，除与一审法院认定事实一致外，另查明：2019年1月11日19时，被上诉人在对患者钟水德治疗过程中，从患者钟水德口腔内吸出消毒棉絮少许。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。本案中，患者钟水德于2019年1月1日10时到个旧市人民医院就诊，被诊断其为呼吸衰竭、重症××，因病情危重被转入重症医学科治疗，治疗期间患者病情明显改善，生命特征相对稳定。2019年1月11日18时患者转入急诊科治疗，医护人员在为患者清理口腔时曾吸出棉球。一审中上诉人的证人王某和二审中上诉人付武琼、钟波均证实，2019年1月11日吸出棉球后至2019年1月15日，患者钟水德精神面貌较好，可以自己吃营养餐，可以自主呼吸。2019年1月15日4时25分患者出现心率下降、呼吸减慢，家属放弃插管、胸外心脏按压等抢救，4时39分患者心跳停止，心电图提示全心停搏，双侧瞳孔散大固定，对外反射消失，宣布死亡。死亡后家属自愿放弃解剖患者尸体。上诉人对患者钟水德的死亡原因申请司法鉴定，昆明法医院司法鉴定中心认为因为被鉴定人钟水德死后未行尸体解剖查明死亡原因，无法明确被鉴定人家属提出的口腔内棉球致其呼吸衰竭与死亡之间的因果关系。上述过程中，上诉人放弃对死者钟水德进行尸检，致使钟水德死亡原因无法查明，应承担相应的责任，同时，从钟水德于2019年1月1日10时因重症××入院治疗到2019年1月15日4时25分死亡，期间钟水德的病情已出现反复，不能排除钟水德死亡系自身身体疾病因素所致。上诉人主张被上诉人在检查治疗期间医护人员将棉球掉入患者钟水德的口腔气管中，致钟水德呼吸困难，最终导致患者钟水德死亡，但钟水德的病情于2019年1月11日吸出棉球出现好转后又于2019年1月15日4时25分复发经抢救无效死亡，上诉人主张的事实无充分证据予以佐证，本案也无其他证据证实被上诉人的诊疗行为存在与钟水德死亡存在因果关系，故对上诉人的上诉主张，本院不予支持。综上所述，上诉人付武琼、钟波的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6916元，由付武琼、钟波负担，本院予以免交。本判决为终审判决。审判长  刘正平审判员  李云辉审判员  甘 峰二〇二〇年五月十三日书记员  李琼兰