河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终1047号上诉人（原审原告）：李妍升，男。上诉人（原审原告）：李老四，男。上诉人（原审原告）：李晓世，女。上诉人（原审原告）：李娇利，又名李妍利，女。李老四、李晓世、李娇利共同委托诉讼代理人：李妍升，基本情况同上。被上诉人（原审被告）：汝阳县中医院。住所地：河南省汝阳县城关镇杜鹃大道东段。法定代表人：曹其运，该院副院长。委托诉讼代理人：黄东毅，河南君信合律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨康，该院职工。上诉人李妍升、李老四、李晓世、李娇利因与被上诉人汝阳县中医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服河南省汝阳县人民法院（2019）豫0326民初1295号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李妍升、李老四、李晓世、李娇利上诉请求：1.撤销一审判决，查清事实，审核双方争议问题。2.赔偿上诉人各项损失338704元。3.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。4.对汝阳县中医院在医疗事故中伪造病历证据的行为移交司法机关。事实与理由：1.一审法院已经认定汝阳县中医院存在违规操作，未及时给予心电图检测和监护，××人死亡责任划分缺乏基本专业性。2.一审法院认定伪造篡改病历证据不足，上诉人不认可。首先，病历中有明显伪造篡改的痕迹，且应该有却没有家属签字。一审法院认定是上诉人拒绝签字，上诉人不能认同。其次，就算一审法院认为病历没有伪造，应该让司法鉴定机构继续鉴定与划分责任，而不是毫无逻辑与理由划分责任。3.被上诉人的违规操作行为造成上诉人亲属死亡的后果，且在出现重大医疗事故后有威胁家属、逃避责任、篡改病历的行为，对上诉人有重大且有二次精神伤害，一审法院判决的精神抚慰金太少。4.被上诉人在抢救上诉人亲属时除颤仪没有正常运转也是造成上诉人亲属没有得到及时救治的重要原因，上诉人有证人证言，被上诉人连起码的合理解释都没有。5.一审时主审法官被中途调换没有合理的理由。综上，一审法院认定事实错误，适用法律不当。汝阳县中医院答辩称，一、汝阳县中医院在对王玉凤的诊治过程中不存在过错。王玉凤入院后，陈述了三个小时前出现恶心、呕吐，否认胸闷、胸疼、咳嗽、咯血症状，结合其八年前因脑出血在中医院老院区治疗，故进行了脑部的相关检查，证明王玉凤脑部确实存在病变，在病历中有详细的记录。在对脑部的诊疗过程中，发现可能存在病变，就及时做了常规心电图检查，检查结果为：1.完全性右束支传导阻滞；2.近期前间壁心肌梗塞。××科治疗，××科医护人员虽然尽了最大努力，但无法挽救王玉凤的生命。整个过程中医院不存在任何医疗过错，不应对王玉凤的死亡承担责任。二、汝阳县中医院不存在篡改病历问题。一审卷中的病历，是双方通过汝阳县健计委和公安部门参与下共同封存的，是在患者死亡几个小时之内进行的。病历上没有明显的涂改、添加痕迹，同时该病历是电脑制作完成的，中医院在一审中就曾提出，如果对方对病历真实性有异议，可对制作病历的电脑做痕迹鉴定。再者，病历记载的“拨打120”的内容存在明显错误，如果篡改的话，对该明显错误不予改正，显然不合常理。三、病历书写错误与患者死亡没有直接因果关系。病历记载“遂拨打120急诊送入我院”，王玉凤入院时由急诊科医生送入脑二科并开具入院证，脑二科医生误以为是拨打120送入中医院的，故在病历上做上述记录。不论是患者家属或120送入中医院，都与诊疗过程和患者的死亡没有直接因果关系，不能以此评定中医院的赔偿责任。四、一审判决关于责任的划分是不科学的，让中医院承担10%的过错责任不合适。一审中，中医院一再坚持由司法鉴定机构进行鉴定来划分责任，如果经过鉴定证明中医院存在过错或过失责任，作为公立医院，中医院理所当然应承担自己的责任，但由于上诉人片面认为中医院篡改病历不同意鉴定，致使鉴定无法进行，造成一审法院如此判决。上诉人在上诉状中称“就算一审法院认为病历没有伪造，应该让司法鉴定机构继续鉴定与划分责任”，不尊重事实。综上，中医院在诊疗过程中不存在过错，不应承担责任。李妍升、李老四、李晓世、李娇利向一审法院提出诉讼请求：1.要求汝阳县中医院赔偿医疗费，误工费，陪护费，丧葬费，住宿费，交通费，死亡赔偿金，精神损害抚慰金共计316473元；2.要求汝阳县中医院承担本案全部诉讼费用。一审法院确认案件事实如下：原告家属王玉凤，女，1951年7月15日生。王玉凤和原告李老四是夫妻关系，原告李晓世是王玉凤的儿媳，其他原告系死者的子女。2019年1月17日傍晚，王玉凤被家人用车送到被告汝阳县中医院，以“恶心、乏力、周身不适3小时”为主诉，于20:34办理住院手续。根据王玉凤症状及8年前在中医院脑出血住院的既往病史，被告将王玉凤收入该院脑病二科住院治疗。20:41开始给予“按临床路径管理”，1月18日00:27给予“持续心电监护”。于1月18日01:08转科至××科，2:25患者出现意识丧失、面色青紫、肢体抽搐等症状，××科进行抢救至4:40，患者死亡，5:20办理出院。1月18日上午，医患双方发生争执，原告遂拨打110及卫计委电话，经110现场处理及卫计委解决，封存了病历，双方至今无法达成一致意见。形成本案诉讼。病历中，被告汝阳县中医院提供的《医患沟通谈话记录》显示，医患双方进行过三次谈话。第一次记录显示，2019年1月17日，地点医办室，谈话内容：1.初步诊断脑梗塞、心肌梗塞、急性胃肠炎、高血压；2.诊治计划：完善检查，改善循环，护胃，维持电解质平衡及对症治疗；3.预后：风险大，随时可能出现心源性休克，恶性心率失常，急性心衰危及生命；4.其他：积极配合治疗，转入心内科专科治疗。该谈话记录“患方或家属一栏”有原告李老四签字。第二次记录显示，时间2019年1月18日01:30，××科医办室，谈话内容：1.目前诊断及下一步检查计划：急性心肌梗塞，心功能Ⅲ级，脑梗塞等；2.前阶段治疗效果及下一步治疗计划：给予抗血小板，改善心肌代谢，抗心衰等治疗；3.预后：病情重，随时可能出现心律失常，急性心衰，心源性休克甚至脑死等。该谈话记录“患方或家属一栏”有原告李妍升签字。第三次记录显示，时间2019年1月18日，××科医办室，沟通内容：诊断：急性心肌梗塞，心源性休克等；出院医嘱：抢救无效，死亡。该谈话记录“患方或家属一栏”有原告李妍升签字。另入院时，原告李老四在《汝阳县参合农民住院期间自费项目使用事先告知书》上签名。××名称为“心肌梗塞”。诉讼中，被告汝阳县中医院申请司法鉴定，一审法院技术部门先后委托西南政法大学司法鉴定中心、四川西南司法鉴定中心进行鉴定，均因缺少尸检报告、无法明确死亡原因、××例真实性存在异议的原因，退回鉴定委托。众原告主张的损失316473元，包含医疗费2549.46元，护理费157元，丧葬费28278元，死亡赔偿金177281元，精神损失费100000元等。其中医疗费2549.46元，经过医保报销后，原告实际支出1313.46元。一审法院认为，本案是医疗损害赔偿纠纷。双方争议焦点为：被告汝阳县中医院在对原告家属王玉凤的诊疗过程中是否有过错；若有过错，该过错与王玉凤的死亡之间是否存在相应的因果关系及被告汝阳县中医院是否存在篡改病历的问题。原告主张被告的医疗过错为“急诊科医生未积极观察诊治，玩忽职守，脑二科遗漏常规心电图检查，造成原告亲属××症，在入院用药后近6个小时才被发现转科治疗，错过最佳黄金治疗时期”。从病历中长期医嘱看，患者王玉凤入院时间为2019年1月17日20:41，至第二天1:08发现急性心肌梗塞转××科，之前的治疗是按脑梗塞治疗用药，之后的治疗是按急性心肌梗塞治疗用药。病历中显示的心电监护的时间为00:27，距离患者入院时间有3个多小时，近4个小时。结合原告提供的问诊记录、被告病例记载及心电图检测资料，既然被告汝阳县中医院诊断患者王玉凤存在××症，却未在第一时间给予心电图检测和监护，患者住院后近四个小时才进行心电监护，故认定原告主张的被告脑科对患者未及时进行心电检测的事实成立。原告主张被告存在其他过错，所提供的证人证言均为书面证言，证人与原告存在一定的亲属关系及证人未能出庭作证，无法采信。关于病历是否篡改问题，被告汝阳县中医院所提供的病历是××例，封存时间在患者死亡出院24小时之内，病历上没有明显的涂改、添加痕迹，病例记载“拨打120”的内容，明显错误。如果被告篡改的话，对该明显错误不予改正，不符合常理。关于患方入院时是否“否认胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血症状”，在《病历书写规范》规定的被告应当完成病历书写期限内，患者已经死亡，双方已经发生纠纷，患者对病历不予认可，拒绝在病历上签字，在此情况下，尚不能推定被告“篡改病例”。故，原告主张被告篡改病历的证据不足，不能成立。由于被告汝阳县中医院病历书写存在明显错误，对患者未及时进行心电检测和监护，没有第一时间对心肌梗塞采取对症措施，故不能排除被告行为与患者死亡之间存在因果关系的可能性。同时，××，病程发展迅速，虽经被告抢救仍无法挽回其生命，××有很大的关系。为了规范被告诊疗行为，平衡各方利益，给予患方家属一定的慰藉，酌定被告汝阳县中医院对众原告适当赔偿，比例为原告合理损失的10%为宜。关于原告主张的损失，经审核，支持医疗费1313.46元，护理费216元（108.279元/天×2人×1天），丧葬费27998.5元，住院伙食补助费50元，死亡赔偿金179799.62元（13830.74元/年×13年），以上合计209377.58元。原告主张的精神损害赔偿金10万元偏高，酌定支持5000元。原告主张的交通费，没有单据，不予支持。主张的陪护人员误工费与护理费重叠，不应重复计算。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条。第十五条，第十六条，第五十四条，第五十七条规定，判决：一、被告汝阳县中医院于判决生效后十日内赔偿原告李妍升、李老四、李娇利医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等物质性损失20937.7元。二、被告汝阳县中医院于判决生效后十日内赔偿原告李妍升、李老四、李娇利精神损失费5000元。三、驳回原告李妍升、李老四、李晓世、李娇利其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3023元，由原告李妍升、李老四、李晓世、李娇利负担1023元，被告汝阳县中医院负担2000元。本院经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，即存在过错是医疗机构承担侵权责任的前提条件。本案病历在患者王玉花死亡出院后24小时内由双方当事人共同封存，病历中心入院记录中将到院方式表述为“拨打120，急诊送至我院”存在错误、病史情况缺少家属签字确认，但上诉人仅以此主张汝阳中医院伪造篡改病历的依据不足；××高危，病程发展迅速，本案中无专业鉴定机构对汝阳县中医院的诊疗活动中是否存在过错进行判断，上诉人也未提供证据证明汝阳县中医院的诊疗行为违反诊疗规范，一审法院系根据本案具体情况，从规范诊疗行为、平衡各方利益角度出发，酌定汝阳县中医院对上诉人的合理损失承担10%的赔偿责任。上诉人的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2064元，由李妍升、李老四、李晓世、李娇利负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二〇年五年二十八日书记员  高 源