四川省绵阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川07民终423号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司，住所地：四川省绵阳高新区绵兴东路96号，统一社会信用代码：91510700MA6244KP4N。 负责人：张松荣，总经理。 委托诉讼代理人：高春玲，四川升博律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：罗来诚，男，汉族，生于1974年9月14日，住四川省射洪县。 被上诉人（原审原告）：吴育勤，男，汉族，生于1958年12月15日，住四川省绵阳市游仙区。 委托诉讼代理人：杨胜梅，四川博思律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司（以下简称人寿财保绵阳公司）、罗来诚与被上诉人吴育勤机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省绵阳市游仙区人民法院(2019)川0704民初1760号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 人寿财保绵阳公司的上诉请求：1.请求改判一审判决的第二、三项内容；2.请求第二次鉴定费不由上诉人承担；3.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，增加了赔偿金额。一审法院将被上诉人吴育勤受伤后第一次入院和第二次入院的医疗费及门诊费全部算为与本次交通事故有关的费用属于认定事实不清。鉴定报告认定有60103.05元与交通事故无关。上诉人已提交本次入院产生费用已经通过社保局报销的相关证据，那么对于本次已经报销的费用就不能够在本次诉讼中再次报销。罗来诚护理的按80元/天算，不是罗来诚护理的按100元/天算，无法律依据。应按照第一次住院的天数计算误工时间。一审法院认定的事实证据不足，无相关证据证明上诉人方应当赔偿相应金额。上诉人在一审过程中，多次强调了吴育勤的医药费用必须与本次事故有关才予以支付，同时对于吴育勤的护理费、误工费的认定时间及金额标准均过高，且没有相关依据。我方和罗来诚对于吴育勤垫付的医疗费、护理费，一审判决由双方自行协商处理的内容没有任何法律依据，与实际案件操作也不符。二、一审法院适用法律错误，导致了上诉人方的赔偿金额扩大化。损失补偿原则是适用于财产保险的重要原则，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。 罗来诚的上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.判令上诉费和送达费等由被上诉人承担。一、吴育勤在住院期间，罗来诚已经垫付了10755.33元，现判决上诉人另行赔偿8687.86元，不符合法律规定，有违公平公正。罗来诚在吴育勤第一次住院期间自己护理了34天，其中有两天上诉人未对其进行护理。法院对此并未进行核实和认定，单方面依据被上诉人主张支持其诉讼请求严重违背基本事实，损害了上诉人的合法权益。因扣减上诉人护理34天的护理费4400元。 吴育勤向一审法院的诉讼请求：1、请求判令被告赔偿因此次事故给吴育勤造成的各项损失共计223676.41元：医疗费38252.41元、住院伙食补助费5760元、护理费9600元、营养费1800元、交通费1000元、误工费18000元、后续治疗费8000元、残疾赔偿金132864元、残疾辅助器具费500元、伤残鉴定费1900元、精神抚慰金6000元。2、诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2017年7月9日10时7分，罗来诚驾驶其借用的何成艳所有的川Ｂ×××××号小型普通客车沿滨江东路南段由大桥方向往三桥方向行驶，行驶至绿水巷路口左转弯时，与步行横过人行通道的原告吴育勤发生碰撞，造成吴育勤受伤的交通事故。2017年7月20日，绵阳市公安交通警察支队直属三大队作出《道路交通事故认定书》，认定:一、罗来诚承担此次事故全部责任。二、吴育勤无责任。事故发生当日，吴育勤被送至绵阳市第三人民医院门诊检查，入院诊断为右胫骨平台粉碎性骨折，住院治疗46天后，于同年8月24日出院，出院被诊断为：右胫骨平台粉碎性骨折、右腓骨头粉碎性骨折、右膝韧带、半月板损伤……。出院医嘱：1、休息叁月，适当加强营养，预计后期拆除内固定钢板需陆仟至捌仟元左右，具体以实际产生为准；2、出院后每月门诊随诊直至痊愈，出院后可至肝胆外科、普外科、血液科、泌尿外科登封先关科室门诊就诊进一步专科诊治基础疾病；3、患肢暂不负重适度床上康复活动锻炼，具体下地及负重时间据门诊随访而定。本次住院产生医疗费51655.33元，由吴育勤支付17000元，罗来诚垫付10755.33元，人寿财保绵阳公司垫付23900元。2017年8月29日，吴育勤因购买轮椅、拐杖支出费用500元。2017年9月6日，吴育勤因下肢不适再次入绵阳市第三人民医院住院治疗，于2017年10月10日出院，住院34天，入院诊断为金黄色葡萄球菌败血症，出院诊断为：1、败血症（金黄色葡萄球菌），2、过敏性性紫癜，3、继发性血小板减少症，4、切口窦道形成伴感染……。本次住院产生医疗费32251.66元，社保报销25551.85元，吴育勤自付6699.81元。2017年10月18日，吴育勤又入绵阳市第三人民医院住院治疗，于2018年1月11日出院，入院诊断为肝硬化失代偿期，出院诊断为1、肝硬化失代偿期，门静脉高压，食管静脉重度曲张，脾功能亢进……。本次住院产生医疗费38392.97元，社保报销28492.24元，吴育勤自付9990.73元。2018年1月12日,吴育勤第四次入绵阳市第三人民医院住院治疗，于2018年2月8日出院，入院诊断为肝硬化失代偿期，出院诊断为1、肝硬化失代偿期，门静脉高压，食管静脉重度曲张，脾功能亢进……。本次住院产生医疗费13306.91元，社保报销9458.35元，吴育勤自付3848.56元。2018年3月14日，吴育勤在绵阳市第三人民医院门诊治疗，支付医疗费246.1元。2018年8月14日，吴育勤再次在绵阳市第三人民医院门诊治疗，支出医疗费557.21元。 2018年4月13日，吴育勤委托四川西科大司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。同月24日，四川西科大司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定：1、吴育勤的损伤致残程度属于九级。2、吴育勤的误工期以180日、护理期以90日，营养期以60日认定为宜。因本次鉴定原告支出鉴定费用1900元。 诉讼过程中，人寿财保绵阳公司申请对吴育勤致残程度，医疗费合理性、关联性，非社保费用进行鉴定，后四川求实司法鉴定所出具法医学鉴定意见书：1、被鉴定人吴育勤的致残程度为十级；2、被鉴定人吴育勤因车祸致伤后在绵阳市第三人民医院门诊和住院治疗发生的医疗费中与本次车祸无关的费用共计60103.05元；3、被鉴定人吴育勤发生的与车祸有关的费用中属于四川省基本医疗保险不予承担的费用合计20091.86元。人寿财保绵阳公司支出鉴定费用4530元。 还查明，罗来诚在人寿财保绵阳公司投保交强险及50万元第三者责任保险，保险期间为2016年10月9日到2017年10月8日。庭审中，吴育勤认可在第一次住院期间由罗来诚聘请护工10天。以上事实有原、被告身份信息、道路交通事故认定书、病历档案、住院费用结算票据、门诊票据、机动车俩保险记录（代抄单）、欠条、收据、预赔赔款转账记录、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据在卷佐证，足以认定。 一审法院认为：对本次交通事故的发生道路交通事故认定书，当事人均无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点在于吴育勤因本次交通事故所致的损失如何计算。从吴育勤举出的病历档案看，其在发生交通事故后先后四次住院治疗，第一次住院系因交通事故致伤住院，第二次住院亦因第一次手术后感染住院，第三次、第四次住院主因为肝硬化失代偿期，因此前两次住院与交通事故之间存在因果关系，第三、四次住院与交通事故无因果关系。虽四川求实司法鉴定所出具的鉴定结论中认为第一、二次住院期间治疗前列腺的药物坦洛新等价值7852.06元的医疗费与交通事故致伤无关，但一审法院认为吴育勤在发生交通事故时的身体状况对交通事故发生无直接影响，在治疗交通事故所致伤的同时对其他疾病的治疗亦非原告故意扩大损失，不属于侵权人应当减轻责任的情形。吴育勤第二次住院医疗费虽在社保中予以报销，但社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因受害人获得社会保险的给付而减轻或免除，吴育勤基于侵权行为主张赔偿医疗费，以及基于与社保机构的的医疗保险关系而报销医疗费，分属侵权法和社会保险法调整范畴。两者在效力上并不存在竞合冲突，故医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿费用中直接扣减，至于吴育勤已报销的医疗费是否退还社保机构，应根据社保法律规定另行处理。吴育勤产生的赔偿项目和金额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，分述如下：1、医疗费38252.41元【第一、二次住院医疗费及出院后与交通事故有关的门诊医疗费共84159.19元，扣除保险公司支付的预赔款23900元和被告罗来诚支付的医疗费10755.33元，还余49503.86元未支付，但吴育勤自愿主张医疗费38252.41元，系对其权利的自由处分，本院予以支持】。2、住院伙食补助费1600元【第一、二次住院80天×20元/天】3、营养费1200元【一审法院酌定】。4、护理费7800元【吴育勤第一次入院到第二次出院共计93天，其中住院80天，结合四川西科大司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书对护理期鉴定，护理天数按90天计算，因罗来诚在住院期间护理了10天，故护理费计算为70天×100元/天＋10天×80元/天】。5、残疾辅助器具费500元。6、交通费1000元【一审法院酌情认定】。7、误工费18000元【四川西科大司法鉴定中心鉴定其误工期为180天，二被告在诉讼过程中未对该误工期提出重新鉴定，故一审法院对误工期的鉴定意见予以采纳。吴育勤未举出证据证实其在发生事故前的收入情形，故本院参照最低工资标准的住宿和餐饮业的就业人员平均工资39112元计算误工费为19288元，但原告自愿以18000元主张，系对其权利的自由处分】。8、残疾赔偿金66432元【33216元/年×20年×10%】。9、鉴定费1900元。10、后续治疗费7000元【医嘱6000元至8000元，一审法院酌定】。11、精神抚慰金2000元【一审法院酌定】。以上损失共计145684.41元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿”之规定，以上费用除医疗费、鉴定费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费外，余下的95732元由人寿财保绵阳公司在交强险限额内赔付。因罗来诚同意保险公司扣除15%的自费药品费用，故医疗费38252.41元及后续治疗费7000元的15%即6787.86元及不在保险理赔范围内的鉴定费1900元共计8687.86元应由罗来诚负担，医疗费及后续治疗费余下的38464.55元及住院伙食补助费、营养费共计41264.55元由人寿财保绵阳公司在商业三者险限额内赔付。至于人寿财保绵阳公司与罗来诚垫付的医疗费、护理费，由双方自行协商处理。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任”之规定，遂判决：罗来诚本判决生效之日起十日内向吴育勤赔偿因本次交通事故产生的损失共计8687.86元。中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内在交强险限额内向吴育勤赔偿因本次交通事故产生的损失共计95732元。中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内在商业三者险限额内向吴育勤赔偿因本次交通事故产生的损失共计41264.55元。驳回吴育勤的其他诉讼请求。本案减半征收案件受理费2252元，由罗来诚承担（该款吴育勤已预交，罗来诚在履行以上给付义务时支付给吴育勤）；鉴定费4530元，中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司承担2265元，由罗来诚承担2265元（该款中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司已预交，罗来诚在本判决生效之日起十日内支付给中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审中查明，四川求实司法鉴定所出具法医学鉴定意见书（川求实鉴【2019】临鉴3477号）载明：“根据临床治疗原则和药物机理，且通过审查被鉴定人吴育勤的病历资料和费用清单详细分析，与本次外伤无关、不合理的费用是：（1）第一次和第二次住院期间治疗前列腺的药物坦洛新、检查治疗贫血的项目促红细胞生成素测定、骨髓涂片，药物铁剂，治疗肝硬化的白蛋白等共计7852.06元；（2）第三次和第四次住院都是针对肝硬化及其并发症的治疗，与本次车祸无关，且绵阳市医保已予报销，还有出院后的门诊针对肝硬化的Ｂ超检查共计52250.99元。吴育勤第二次住院的费用绵阳市医保予以报销，但其术后感染的费用还是与本次车祸有关的。”及“被鉴定人吴育勤因车祸致伤后在绵阳市第三人民医院门诊和住院治疗，发生医疗费共计136410.18元，扣除与本次车祸无关的费用60103.05元后有76307.13元（136410.18-60103.05＝76307.13）依据《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定进行自费审查。吴育勤适用自费药品2项，共计1792.92元；乙类药品29项，共计16474.19元，个人需自付15%，应为2471.13元；自费项目7项，共计12017.82元；比例自付项目9项，共计25399.96元，个人需自付15%，应为3809.99元。上述四项中属于四川省基本医疗属四川省基本医疗保险不予承担的费用合计20091.86元（1792.92＋2471.13＋12017.82＋3809.99＝20091.86元）。”二审查明的事实与一审法院审理查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案上诉的争议焦点是吴育勤因本次交通事故造成损失的计算问题。一、医疗费的认定问题。吴育勤因车祸致伤后在绵阳市第三人民医院门诊和住院治疗，发生医疗费共计136410.18元，扣除与本次车祸无关的费用60103.05元后有76307.13元。关于社保已报销费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿”，之规定。人身损害赔偿具有填补性质，赔偿义务人是赔偿受害人实际支出的费用，对于社保报销的医疗费受害人并未实际支出，不属于其实际损害范围，应当予以扣除。故吴育勤第二次住院社保报销的25551.85元应予以扣除。吴育勤因本次交通事故产生的医疗费为50755.28元（76307.13元-25551.85元），其中属于四川省基本医疗属四川省基本医疗保险不予承担的费用为20091.86元。 二、误工期限的认定。四川西科大司法鉴定中心司法鉴定意见书，根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10肢与关节损伤10.2骨折10.2.13胫骨平台骨折b）项“手术治疗”之规定，认定吴育勤的误工期、护理期、营养期。该期限是因吴育勤交通事故造成腿部受伤认定的相应期限，并不包含第三次和第四次住院针对肝硬化及其并发症的治疗的期限认定。四川求实司法鉴定所出具法医学鉴定意见书未对吴育勤的误工期、护理期、营养期进行重新鉴定，故一审法院采用第一鉴定意见认定误工期、护理期、营养期的期限并无不当。一审法院按照误工期为180天，参照最低工资标准的住宿和餐饮业的就业人员平均工资39112元计算误工费为19288元，以吴育勤自愿主张18000元来认定误工费并无不当。人寿财保绵阳公司要求按照第一次住院时间来计算误工时间的上诉请求本院不予支持。 三、护理费的认定。因吴育勤认可第一次住院罗来诚请了10天护工，本院予以确认，罗来诚主张护理了34天，因未提供证据证明，对其主张本院不予认可。依据四川西科大司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书对护理期鉴定，护理天数按90天计算。吴育勤第一次和第二次住院共计80天，一审法院按照住院期间100元/天、院外按照80元/天认定护理费标准并无不当，护理费计算为80天×100元/天＋10天×80元/天=8800元，其中10天×100元/天=1000元应认定为罗来诚垫付的费用。 四、关于垫付费用。罗来诚及人寿财保绵阳公司在本次交通事故中已垫付的费用，为防止诉累应在本案中已予品迭。 五、关于第二次鉴定费4530元，第二次鉴定结论医疗费136410.18元中有60103.05元与本次车祸无关，伤残等级也从第一次鉴定的九级变为第二次的十级。故本院酌定第二次鉴定费由吴育勤与人寿财保绵阳公司按照6:4的比例分摊，即吴育勤承担2718元，人寿财保绵阳公司承担1812元。该费用已由人寿财保绵阳公司支付，应在人寿财保绵阳公司向吴育勤的赔偿款项中扣减2718元。 吴育勤因本次交通事故产生的各项费用为：1、医疗费50755.28元，其中属于四川省基本医疗属四川省基本医疗保险不予承担的费用为20091.86元。2、住院伙食补助费1600元【第一、二次住院80天×20元/天】。3、营养费1200元【一审法院酌定】。4、护理费8800元，罗来诚垫付了1000元。5、残疾辅助器具费500元。6、交通费1000元【一审法院酌定】。7、误工费18000元。8、残疾赔偿金66432元【33216元/年×20年×10%】。9、第一次鉴定费1900元。10、后续治疗费7000元【医嘱6000元至8000元，一审法院酌定】。11、精神抚慰金2000元。以上损失共计159187.28元。人寿财保绵阳公司在交强险限额内赔付医疗费10000、护理费8800元、残疾辅助器具费500元、交通费1000元、误工费18000元、残疾赔偿金66432元、精神抚慰金2000元，共计106732元。人寿财保绵阳公司在商业三者险限额内赔付医疗费50755.28元-20091.86元-10000元=20663.42元、后续治疗费7000元、住院伙食补助费1600元、营养费1200元，共计30463.42元，扣减其已垫付的医疗费23900元、第二次鉴定费2718元，人寿财保绵阳公司还应向吴育勤支付3845.42元。自费药品费用20091.86元和鉴定费1900元，共计21991.86元应由罗来诚负担，扣减其已垫付的医疗费10755.33元及护理费1000元，罗来诚还应向吴育勤支付10236.53元。综上所述，人寿财保绵阳公司与罗来诚的部分上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；”之规定判决如下： 一、撤销四川省绵阳市游仙区人民法院(2019)川0704民初1760号民事判决。 二、中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司在本判决生效之日起十五日内在交强险限额内向吴育勤赔偿因本次事故产生的损失106732元。 三、中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司在本判决生效之日起十五日内在商业三者险限额内向吴育勤赔偿因本次事故产生的损失3845.42元。 四、罗来诚在本判决生效之日起十五日内向吴育勤赔偿因本次事故产生的损失10236.53元。 五、驳回原审原告吴育勤的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审诉讼费减半征收案件受理费2252元由罗来诚承担，二审诉讼费3229.93元，由罗来诚承担1229.93元，由中国人寿财产保险股份有限公司绵阳市中心支公司承担2000元。 本判决为终审判决。 审判长 伍 静 审判员 张宗文 审判员 罗 琴 二〇二〇年五月十二日 书记员 陈进文