内蒙古自治区奈曼旗人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0525民初7086号 原告：牟星，男，1983年2月11日出生，蒙古族，农民，住内蒙古自治区通辽市奈曼旗。 被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。 负责人：陈雪松，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：宝晨旭，内蒙古巨鼎律师事务所律师。 原告牟星诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月28日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告牟星及被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人宝晨旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告牟星向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司在意外伤害身故和残疾保险限额内承担76610元、意外伤害医疗保险限额内承担34154.19元、在医疗误工津贴内赔偿4500元、在全额自费药内承担10000元赔偿责任，合计125264.19元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告牟星于上海拉扎斯信息科技有限公司奈曼旗饿了么服务快递工作期间，在被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司承保了意外险，险种名称为：1、医疗误工津贴；2、全额自费药；3、意外伤害身故和残疾；4、意外伤害医疗；5、第三者责任险。2018年2月6日，原告牟星与案外人程某某驾驶的车辆发生交通事故，导致自身受伤、车辆受损。原告因伤住院三次，分别于2018年2月6日住院治疗25天、2018年5月3日住院治疗25天及2018年8月29日住院治疗7天，花费医疗费用共计68308.38元。此次交通事故经通辽市奈曼旗公安局交通警察大队公交奈认字YB（2018）第01010号《道路交通事故认定书》认定，案外人程某某及原告牟星负事故同等责任，原告牟星所受伤残经司法鉴定机构鉴定为十级伤残。原告经与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司协商被告不同意理赔，原告为维护自身合法权益提出起诉，请求法院支持原告的各项诉讼请求。 被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，1、对于原告在我公司投保险种没有异议，事故发生在保险期间内，故我公司同意在合理范围内赔偿原告牟星的各项损失；2、原告评定伤残的依据（人体致残程度分级）与保险合同条款约定的评残标准不一致，故原告提交的鉴定文书不能作为本案证据使用，也不能按照十级伤残的标准计算赔偿金额；3、根据平安短期意外伤害保险条款保险责任第五条第二款的约定，假定原告牟星伤残程度第十级，对应的保险金额也应为50000元，而并非500000元，保险合同中该条款字体加黑加粗明显区别于其他条款，故我公司已经尽到了提示告知义务，应按照保险合同中的计算方式赔付伤残赔偿金；4、根据保险合同条款约定，对于医疗费用只承诺承担实际未赔付的医疗费，即被保险人获得补偿后的各项费用的余额。另最后一笔4649.35元的医疗费用已过事故发生之日起180日内的理赔期限，故对此笔医疗费用我公司不承担赔偿责任；5、对于住院津贴数额没有异议，但诉讼费用不应由被告承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人提交的通公交奈认字YB〔2018〕第01010号道路交通事故认定书、（2019）内0525民初833号民事判决书及卷宗内鉴定意见书、保单号为×××的个人意外伤害和短期健康险通用保单、奈曼旗人民医院住院病案、奈曼旗人民医院诊断书、奈曼旗人民医院病人费用明细、奈曼旗人民医院住院收费专用票据、奈曼旗人民医院门诊收费票据、通辽市蒙医医院住院病案、通辽市蒙医研究所（蒙医医院）住院病人费用明细汇总单（含药品）、沈阳市骨科医院门诊收费票据复印件予以确认并在卷佐证。根据对证据的认定，本院认定事实如下：原告牟星在上海拉扎斯信息科技有限公司奈曼旗饿了么服务快递工作期间，于2018年2月6日6时31分7秒通过手机APP向被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保，投保了保险期限为一天的个人意外伤害和短期健康险，即饿了么加盟商骑手意外险经典计划1天，其中含保险金额为500000元的意外伤害身故和残疾险、保险金额为50000元的意外伤害医疗险、保险金额为4500元的医疗误工津贴，其中伤残保险责任中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，医疗保险责任中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十六条释义的医院进行治疗，保险人就其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付医疗保险金……如被保险人支出的医疗费已部分得到被保险人所在单位报销或社会医疗部分给付的，保险人将根据医疗费凭证复印件及单位、社会医疗保险管理部门出具的相关报销或给付金额证明，按规定承担其剩余部分的赔付责任”，就全额自费药特别约定为按其事故之日起180日内实际支出的不属于当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，按80%给付保险金，保险金限额10000元。庭审中原告认可被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司就个人意外伤害和短期健康险通用保单中的责任免除条款向原告牟星尽到明确、充分的说明义务的事实。2018年2月6日12时30分许，案外人程某某驾驶蒙G****9号轿车沿大沁他拉镇治安路由南向北行驶至泰和花园西门西侧与在泰和花园西门外由东向西行驶至治安路向南转弯的由原告牟星驾驶的二轮电动车相撞，双方车辆受损，原告牟星受伤，事故发生在保险期间内。事故经奈曼旗公安局交通警察大队做出通公交奈认字YB〔2018〕第01010号道路交通事故认定书，事故认定书中记载原告牟星与案外人程某某负同等责任。事故发生后，原告牟星于当天14时57分入奈曼旗人民医院进行治疗，经诊断为左股骨干骨折，并进行闭合复位内固定术手术，住院25天。2018年5月3日原告在通辽市蒙医医院进行治疗，经诊断为左侧膝关节骨性关节炎，住院25天。2018年8月29日，原告在通辽市蒙医医院进行治疗，进行左侧股骨干骨折术后内置物取出术，住院7天花费医疗费4649.35元，该次治疗所支付的医疗费超出了保险事故之日起的180日。原告牟星自事故发生之日起180日内发生的医疗费损失为59207.52元。经吉林泰合司法鉴定中心对原告牟星的伤情进行鉴定，鉴定意见为左膝关节功能丧失百分之二十五以上符合伤残十级。另查明，原告牟星的医疗费损失在程某某驾驶的蒙G****9号轿车所投保的交强险中得到赔偿10000元，在商业第三者责任限额内得到赔偿26928元。 本院认为，原、被告间订立的个人意外伤害和短期健康险合同系当事人真实意思表示，不违反法律及行政法规的规定，本院予以确认。事故发生后，投保人有权请求保险人按照保险合同约定承担保险责任。本案中，原告牟星的交通事故发生在保险合同约定的保险责任期间内，故被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应依保险合同的约定向原告给付保险金。就本案所涉及的意外残疾保险金问题，平安短期意外伤害保险条款就伤残保险责任约定为被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，庭审中原告认可被告已尽明确提示、说明义务，原告牟星经鉴定为十级伤残，故应按照保险合同中约定的基本保险金额500000元乘以原告的伤残等级所对应的保险金给付比例10%给付意外伤残保险金，即原告牟星的意外伤残保险金为50000元，原告牟星起诉要求被告按道路交通事故损害赔偿给付意外伤残保险金76610元不符合保险合同的约定，也无事实及法律依据，故对该部分诉讼请求予以部分支持。就原告所主张的意外伤害医疗保险限额内给付26928.35元的诉讼主张，因在平安短期意外伤害保险条款就医疗保险责任约定为保险人就其自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付医疗保险金，如被保险人支出的医疗费已部分得到被保险人所在单位报销或社会医疗部分给付的，保险人将根据医疗费凭证复印件及单位、社会医疗保险管理部门出具的相关报销或给付金额证明，按规定承担其剩余部分的赔付责任，故被告方抗辩的原告牟星于2019年8月29日的治疗已超出事故发生之日起180日，对该部分医疗费不予理赔的抗辩意见予以采纳。经查原告牟星因交通事故造成的180日内的医疗费损失为59207.52元，医疗费损失由交通事故中案外人程某某驾驶的蒙G****9号轿车所投保的交强险中赔偿10000元，在商业第三者责任限额内赔偿26928元，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应在责任限额内对未赔付部分履行给付义务。对双方均无异议的住院医疗津贴，本院予以确认，应在保险金限额内予以给付保险金。就原告主张的全额自费药10000元，因在个人意外伤害和短期健康险通用保单中已就意外医疗自费药的报销作出特别约定，庭审中原告未就产生属于当地社会医疗保险主管部门规定的不可报销的医疗费用的事实提供证据予以证明，故应由其承担举证不能的不利后果。 综上所述，原告牟星请求被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司给付保险金的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十二条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司自本判决生效之日起十日内给付原告牟星保险金76779.52元[计算方法：伤残赔偿金500000元×10%＋医疗费用22279.52元＋住院津贴4500元］； 二、驳回原告牟星其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2806元，由原告牟星负担1095元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担1711元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至内蒙古自治区通辽市中级人民法院。 审 判 长  马 明 审 判 员  王一品 人民陪审员  刘佳军 二〇二〇年五月九日 法官 助理  楠 丁 书 记 员  张月圆