江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初7236号原告：陈丽萍，女，1956年1月20日出生，汉族，南京盲人学校退休教师，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：叶晓辉，江苏苏博律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦晓宇，江苏苏博律师事务所律师。被告：南京市第二医院，住所地南京市鼓楼区钟阜路1号-1。法定代表人：易永祥，该院院长。委托诉讼代理人：贺增良，男，该院骨外科副主任医师。委托诉讼代理人：程高明，江苏法德东恒律师事务所律师。原告陈丽萍与被告南京市第二医院（以下简称市第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月30日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈丽萍的委托诉讼代理人叶晓辉以及被告市第二医院的委托诉讼代理人贺增良、程高明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈丽萍向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费28600元、救护车费1098元、护工费105600元、精神损害抚慰金5万元，合计185298元（上述费用中医疗费、救护车费、护工费均为2019年4月之前已产生的费用）；2.鉴定费10000元由被告承担。事实和理由：原告因患前庭大腺脓肿至被告处治疗，入院后根据医嘱需每日行4-5次腹膜透析，该医疗方式要求所在的环境卫生无菌，为避免交叉感染，被告安排原告入住单人病房。2016年3月3日被告为原告行前庭大腺脓肿引流手术，原告术后回病房后发生大出血，出现头晕目眩、虚弱等症状，被告未及时处理出血症状，使原告病情加重。2016年3月5日下午，护士至病房消毒，被告应当为原告提供二级护理，有护士陪同，但护士却让身体虚弱的原告自行走到病房外的走廊椅子躺着，护士消毒完后又让原告自行走回病房。原告刚走到病房门口即感觉虚弱无力，加之地滑，导致原告摔倒受伤，经诊断为右股骨胫骨折。原告摔伤主要原因有两点：一是术后大出血未及时采取相应措施，造成原告身体虚弱；二是被告消毒时明知原告虚弱且病情较重，看护不尽责造成原告摔伤。经原告与被告谈判，被告同意将原告转至被告外科，由被告继续负责治疗。2016年3月8日被告为原告行右股骨胫骨钢钉固定术，术后三个月左右原告右股骨胫骨钢钉全部冒出，致使原告疼痛难忍，无法行走，只能依靠轮椅，生活失去自理能力。2018年6月27日原告在被告处做了第二次手术，但仍未见好转，每天靠止痛药维持，生活质量极差。经多家医院诊断为：右侧股骨头坏死。现原告完全不能走路，生活不能自理，需要雇人每日照顾。故原告诉至法院，请求判如所请。被告市第二医院辩称，原告在前庭大腺脓肿引流术后出血属实，但并非大出血，被告也及时给予了正确的治疗；原告摔倒系意外事件，被告对此并无过错，二级护理并非指专人看护，二级护理是指医学护理，而非生活看护，看护应由家属承担；原告摔倒后，被告为原告进行的后续治疗，并无过错。综上，被告在整个诊疗过程中并无过错，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者陈丽萍即原告因“尿毒症10余年，左侧前庭大腺肿痛5天”于2016年2月2日至被告处住院治疗。既往有尿毒症病史十余年，自行腹膜透析。查会阴见左侧小阴唇下缘肿胀，直径约2.5cm，质硬，无波动感，阴道畅，分泌物少；宫颈光，宫体萎缩，双附件未及明显异常。入院诊断为前庭大腺脓肿、尿毒症。入院后予完善血常规，凝血功能，生化等各项相关检查并予邦达抗感染治疗。护理记录示2016年2月22日及2月29日、3月3日防跌倒评分分别为2分、2分、3分，予安全指导及相关宣教。2016年2月22日及2月29日告知原告及家属可能导致跌倒因素、原告活动需在家属陪同下进行。2016年3月3日行前庭大腺脓肿切开引流术，手术顺利，术后当日夜间查体见阴道少许渗血，予局部消毒纱布压塞止血。3月5日副主任查房后认为原告术后恢复良好，己予抗感染治疗十余天,症状明显缓解，予会阴部换药，建议当日出院，门诊复查。原告拒绝，要求继续抗感染治疗。当日14：20原告于病房外不慎跌倒，自诉右腿不能移动，立即予平卧位，制动，测血压140/88mmHg，安抚患者，防跌倒评分4分，再次行安全指导，并立即汇报医生。摄片提示右股骨颈骨折，建议专科治疗。3月7日外院骨科专家会诊后行胫骨结节骨牵引，3月8日邀请外院骨科专家行“右股骨颈骨折闭合复位内固定术”，术前履行书面知情同意，手术顺利，安返病房，术后予以右下肢制动，对症处理，3月28日出院。2018年6月19日原告因“右股骨颈骨折闭合复位内固定术后两年余”，拟诊:1.右股骨颈骨折闭合复位内固定术后；2.尿毒症，再次收住院，入院检查显示右股骨颈骨折已愈合，内固定有松动迹象，2018年6月27日请外院骨科专家会诊行“右股骨颈骨折术后内固定取出术”，手术顺利，术后切口愈合良好。原告取出内固定后发生“右侧股骨头坏死”。关于原告摔倒的经过，原、被告双方陈述不一，原告认为被告未妥善履行护理义务，加之地面湿滑，导致原告摔伤。被告认为系原告自身不慎摔伤。被告的病程记录和护理记录等病历资料均记载系患者自行活动时不慎摔倒，但医患沟通记录单与此记载不完全一致。2016年3月6日的医患沟通谈话要点记载：患者昨日不慎自行滑倒，急诊X片示右股骨颈骨折，根据外科会诊意见，建议转专科治疗，但患者暂时拒绝转科要求明日商量后决定，今日继续抗感染治疗，待家属商量后拟定下一步治疗方案。原告拒绝在该沟通记录上签字。2016年3月7日的医患沟通记录谈话要点记载：患者因前庭大腺脓肿、尿毒症在我院行前庭大腺脓肿造口引流术，手术顺利，术后引流通畅，恢复尚可，2016-03-05消毒（“消毒”二字系手写改动，原打印内容为“自行活动”）时摔倒，X线摄片提示右股骨颈骨折，骨科医师会诊后建议手术治疗，与患者家属沟通后转我院外科，准备手术事宜，家属同意转外科。原告在该沟通记录上签字确认。关于消毒，原告主张原告摔倒前被告工作人员进行了紫外线消毒和拖地，对于地面是否湿滑，原告在第一次庭审中称“不主张湿滑”，在第二次庭审中又称“地上刚消毒拖地有点滑”。被告不认可当日下午两点多对原告所住病房进行消毒，并称即使进行了紫外线消毒需要原告离开病房，二级护理病人亦可自行移动，被告对原告并无生活看护义务，不应当认定被告对原告的摔倒存在过错。审理中，依原告方申请，本院委托江苏省医学会对本病例进行医疗损害鉴定，原告方预交鉴定费用11000元（含1000元专家出庭费）。江苏省医学会出具的鉴定报告中的分析意见认为：关于妇科手术出血问题。原告因“前庭大腺脓肿”而在被告行前庭大腺脓肿切开引流术，手术过程顺利，术后患者血压、脉搏正常（当日跌倒前BP:115mg/72mmHg,跌倒时BP:140mg/88mmHg),无血红蛋白下降（2月23日术前HGB103g/L,3月8日术后HGB119g/L),无术中、术后大出血依据。关于护理等级问题。患者跌倒前为二级护理，二级护理适用对象：1.病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；2.年老体弱或慢××患者；3.普通手术后或轻型子痫等。护理要求：1.注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每2小时巡视一次。2.根据病情可在床上或室内轻度活动。3.协助病人做好晨、晚间护理。4.针对不同疾病做好宣教及出院指导。对照上述标准和要求，医方给予该患者二级护理并无不当。关于股骨颈骨折的手术治疗与转归问题。《医疗机构执业许可证》显示医方诊疗科目含骨科专业，患者发生骨折后医方考虑自身系传染病专科医院，骨科病人诊疗量较少，技术力量相对薄弱，曾建议转综合医院专科治疗，但医患双方未能达成一致意见，遂收住本院外科病区邀请江苏省人民医院骨科专家参与股骨颈骨折的手术治疗，术前书面告知手术相关风险及预后，选择“空心加压螺钉内固定”术式合理，该术式具有创伤小、耗时短、对股骨头血供破坏较小等特点，手术记录显示手术过程顺利，术中复位及内固定满意，无违反技术操作规范。骨质疏松是患者跌倒发生骨折的自身危险因素，但并非手术禁忌症，骨密度检查也不是手术前必查项目。术后予抗感染、补液，右下肢制动，手术切口如期愈合。2018年6月患者再次入院，经检查右股骨颈骨折已愈合但存在退钉现象，行内固定取出符合医疗规范。患者系“头下型”股骨颈骨折，属于股骨颈骨折类型中最为严重的一种，股骨头血运破坏严重，骨折愈合困难，发生创伤性股骨头坏死的机率最高，预后差。目前股骨头坏死系病情的自然转归，下一步治疗可考虑髋关节置换。关于病区内跌倒问题。患者陈述事发当日有护理人员来病房消毒，让患者自行走到病房外，事后让患者自行回房，回房途中患者自觉虚弱加之地滑摔倒。医方陈述事发时间段并无护理人员进行房间消毒，也没有拖地，护理记录反映患者在无人看护下独自活动时不慎跌倒。医患双方陈述出入较大，实际事发经过鉴定时无法确认，故无法做出判断。江苏省医学会出具的鉴定报告的鉴定意见为：患者跌倒过程医患双方表述不一，现有材料无法做出判断。患者右侧股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死系病情的自然转归。本院组织当事人进行了质证，被告对鉴定结论无异议；原告对于鉴定意见中对被告无过错有异议，认为原告妇科手术后出现大出血，被告未及时处置存在过错；护士要求原告自行走出并返回病房存在过错；骨科手术前未行骨密度检查存在过错等等。原告申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定机构安排人员到庭接受了质询，称患者若是大出血，患者血色素（血红蛋白）肯定会下降，但病历记载血色素未下降，故现有病历无法证明原告妇科手术后出现大出血；根据诊疗规范，股骨颈骨折术前没有要求必须进行骨密度检查，根据患者的病情，即使骨密度低也必须尽早手术；股骨头坏死是因为患者摔倒时主供血管损伤，这一损伤在患者摔倒的瞬间就已经客观发生，只是目前的医学手段无法及时判断主供血管是否损伤；手术后出现退钉也系正常现象，退钉说明在愈合等等。上述事实，有当事人陈述，当事人提供的病历资料、医疗损害鉴定意见书以及本院开庭笔录等予以证实。本院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对原告实施的包括护理在内的诊疗行为是否存在过错；被告的诊疗行为与原告摔伤致股骨头缺血性坏死等损坏后果之间有无因果关系。根据规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告作为主张被告存在医疗过错的患者一方，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托江苏省医学会进行了鉴定，其出具的鉴定意见书程序合法，有事实依据，本院予以采纳。根据原告提交的病历资料及鉴定意见书等证据，原告先在被告处行妇科手术治疗，手术过程顺利，术后原告虽有渗血事实，但现有证据无法证明原告所称的术后大出血属实。原告术后身体虚弱系其自身出现的客观情况，被告对此并无过错。原告认为被告在妇科手术治疗中存在过错，无充分的证据证明。2018年3月5日下午14:20原告摔伤属实，但现有证据无法证明原告所称的地面湿滑以及湿滑程度，对于原告主张的因为地面湿滑所以导致原告摔倒的争议事实，本院不予采信。原告未提供证据证明系被告对病房进行消毒而要求原告离开病房，即使消毒需要原告离开病房，原告妇科手术后恢复良好，可以进行适当活动，原告能够自主决定离开病房并且已经离开病房，说明其自身情况允许进行适当的活动。原告主张被告在此过程中存在过错，没有事实依据，本院不予采信。关于防跌倒知情权告知义务。根据被告提供的护理记录等证据，可以认定被告在手术前后均对其进行了安全指导和相关宣教，告知原告及其家属可能导致跌倒因素等注意事项，履行了告知义务，故被告对此并无过错。根据以上分析，原告主张被告对其摔伤存在过错，没有提供充分的证据证明，本院不予采纳。根据鉴定意见书、病历资料等证据，在原告摔伤之后，被告对原告股骨颈骨折的手术治疗顺利，不存在诊疗过错，原告右侧股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死，系摔伤后自身病情的自然转归，不能认定系被告诊疗过错导致。综上，被告在对原告的整个治疗过程中，不存在诊疗过错，原告要求被告承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回原告陈丽萍的诉讼请求。本案受理费1326元，鉴定费11000元（原告均已预交），由原告陈丽萍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  杨向涛审 判 员  颜 敏人民陪审员  王春平二〇二〇年五月十一日见习书记员  徐 玲