湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂06民终346号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司保康支公司，住所地湖北省保康县城关镇东街45号。主要负责人：王清平，该支公司经理。委托诉讼代理人：刘涛，湖北思扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李成国，男，1976年10月18日出生，汉族，住保康县。委托诉讼代理人：周清海，湖北法正大律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司保康支公司（以下简称人保财险保康支公司）因与被上诉人李成国保险合同纠纷一案，不服湖北省保康县人民法院（2019）鄂0626民初1573号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人人保财险保康支公司的委托诉讼代理人刘涛，被上诉人李成国及其委托诉讼代理人周清海接受本院询问。本案现已审理终结。人保财险保康支公司上诉请求：1.依法撤销湖北省保康县人民法院（2019）鄂0626民初1573号民事判决，改判驳回被上诉人李成国的全部诉讼请求；2.一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.上诉人与保康县建设工程工总司在签订建筑施工人员团体意外伤害保险合同时，已经就保险条款的内容向该公司履行了书面的说明与告知义务，一审法院仅凭与本案有严重利害关系的投保经办人（工程实际承包人的合伙人）的单独陈述，即推翻上诉人提交的书面投保单，继而认定上诉人未履行保险条款的告知与说明义务，明显与法相悖。团体建筑施工人员意外伤害保险条款第2.1.2条约定的人身保险伤残评定标准是保险合同的重要组成部分，它并不是免责条款，而是保险合同约定的当保险事故发生后的保险金给付的计算方法与依据，评定标准必然应当作为本案定案依据适用，法院应据此而作出相应的裁判。2.本案伤者向德坤按照人体伤残程度分级的标准进行法医鉴定，确认其构成了伤残，但根据保险合同约定的人身保险伤残评定标准判断，向德坤的伤情并未构成伤残，一审法院据此判决上诉人支付伤残赔付金59912元，明显错误。3.案涉保险合同约定的保障内容为身故、残疾每人保险金额为60万元，意外医疗费用每人保险金额为5万元。一审法院却比照健康权纠纷案件，判决上诉人赔偿误工费、护理费、被抚养人生活费等其它费用，严重超越了保险合同约定的保险给付内容，如此判决明显错误。4.被上诉人没有向一审法院提交充分的证据证明本案伤者向德坤系在案涉保险合同指向的工地务工，也没有提交充分的证据证明其是在该工地务工时受伤，一审法院认定向德坤是在案涉保险工地务工时受伤的事实不清。5.即使向德坤是在案涉保险工地务工时受伤，那么因为其是被上诉人李成国个人雇请的工人，与李成国形成的是个人劳务关系，没有与投保人保康县建设工程总公司形成劳动关系，根据团体建筑施工人员意外伤害保险条款第1.2条约定，向德坤也不是案涉保险合同的被保险人，不具有保险索赔权益，也无权向被上诉人李成国转让保险索赔权益。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。李成国辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回人保财险保康支公司的上诉请求，维持一审判决。李成国向一审法院起诉请求：判令人保财险保康支公司按照建筑施工人员团体意外伤害保险单的约定给付建筑施工人员意外伤害保险赔偿金137363.07元（医疗费49900元、残疾赔偿金59912元、误工费14872.25元、护理费7672.32元、被抚养人生活费3486.5元、鉴定费800元、交通费720元；2.本案诉讼费由人保财险保康支公司承担。一审法院认定事实：2018年6月，保康县建设工程总公司承建位于保康县歇马镇××东××标段易地扶贫搬迁集中居民点（三标）工程。保康县建设工程总公司将该项目劳务分包给陈某和李成国负责该项目施工。同年6月25日，陈某以保康县建设工程总公司的名义在人保财险保康支公司购买建筑施工人员团体意外伤害保险，陈某将保康县建设工程总公司与歇马镇人民政府签订的《建设工程合同协议书》、营业执照复印件交给人保财险保康支公司工作人员，并在保险单中投保人声明一栏盖章。人保财险保康支公司未将保险条款及相关免责事由告知陈某，仅将保险单、保险费发票交给陈某。《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》载明：投保人名称保康县建设工程总公司；工程名称：歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程；保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥600000元，每次意外伤害限额：￥600000元。2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000元，每次事故门、急诊限额￥500元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%；保险期间自2018年6月26日零时起至2018年9月28日二十四时止（此后保险期间双方约定延伸至2018年12月28日二十四时止）；保险费合计45753.33元，交付日期2018年6月26日；保险合同争议解决方式选择诉讼。投保单还有“特别约定”和“投保人声明”等内容。双方未对被保险人数和被保险人姓名作明确约定。2018年10月6日上午，李成国雇请的工人向德坤在该工程项目东坪村树拐安置点工程工地施工时不慎从高空坠下摔伤。向德坤受伤后被立即送往保康县人民医院住院治疗两天后，因病情严重转入襄阳市中心医院住院治疗25天至2018年11月2日出院，住院诊断为1.多发伤：四叠体池偏右侧少许出血，大脑镰左侧小血肿，2.双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，3.胸骨及部分胸椎骨折，4.前纵隔少许血肿，5.肝内及双肾多发囊肿，6.前列腺钙化，7.头皮挫伤，8.失血性贫血。出院诊断及医嘱：1.肺部感染，2.外伤性脑出血，四叠体池偏右侧少许出血，大脑镰左侧小血肿，3.双侧胸腔积血并双肺下叶膨胀不全，创伤性湿肺，4.胸骨体上中部骨折第3、5、7、12胸椎压缩性骨折，5.前纵隔少许血肿，6.前列腺钙化，7.头皮挫伤，8.失血性贫血，9.肝内及双肾多发囊肿；建议转回当地医院继续治疗。2018年11月2日，向德坤回到保康县中医院继续住院治疗50天至2018年12月22日出院。出院医嘱：半月后复查头颅CT、腰椎CT、胸椎CT。回家卧床休息两月。2019年1月11日，向德坤委托襄阳职业技术学院附属医院法医司法鉴定所对其伤情是否构成伤残进行法医学鉴定。同月17日，该司法鉴定所出具襄职附医司法鉴定所[2019]临鉴字第42号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人向德坤，因外伤致胸3、5、7、12椎体压缩性骨折，已构成九级伤残。向德坤为此开支鉴定费用800元。2019年6月20日，向德坤与李成国签订一份《诉讼主体及保险权益转让书》，由李成国支付向德坤因受伤后开支的医疗费93154.67元、残疾赔偿金59912元、误工费14872.25元、护理费7672.32元、被抚养人生活费3486.5元、鉴定费800元、交通费720元后，向德坤将其诉讼主体资格及全部保险受益权益转让给李成国，由李成国作为保险权益受益人，所得保险赔款归李成国所有。李成国随向人保财险保康支公司索赔，双方因向德坤受伤其伤情是按《人体损伤致残程度分级》标准评定，而按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》的约定，其伤情评定应当按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行评定，双方为此发生纠纷。一审法院认为，本案争议的焦点是：1.李成国的原告主体资格是否适格？2.人保财险保康支公司是否就保险条款中的特别约定参照《人身保险评定标准》来进行伤残等级评定条款履行了“明确说明”义务？该条款是否产生效力？3.人保财险保康支公司是否应当对李成国赔付给伤者向德坤的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费承担保险责任？关于李成国的原告主体资格是否适格的问题。保康县建设工程总公司在人保财险保康支公司购买了不记名建筑施工人员团体意外伤害保险，未对被保险人数和被保险人姓名作明确约定，其目的就是降低公司损失，把风险转移到保险公司，一旦有员工发生伤亡，保康县建设工程总公司就不用承担赔偿责任，直接由人保财险保康支公司承担责任。保康县建设工程总公司将其中标承建的歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程劳务分包给李成国，李成国雇请的务工人员向德坤在务工过程中不慎受伤，经李成国与向德坤协商，由李成国赔偿了向德坤医疗费93154.67元、残疾赔偿金59912元、误工费14872.25元、护理费7672.32元、被抚养人生活费3486.5元、鉴定费800元、交通费720元后，向德坤将其应向人保财险保康支公司要求赔偿的保险权益转让给李成国享有。李成国现作为原告提起诉讼，主体适格，应予支持。理由是：保康县建设工程总公司向人保财险保康支公司购买的是不记名建筑施工人员团体意外伤害保险，向德坤是保康县建设工程总公司雇请的务工人员，向德坤在务工过程中受伤，向德坤当然是保康县建设工程总公司在人保财险保康支公司购买不记名建筑施工人员团体意外伤害保险的被保险人。保康县建设工程总公司中标承建歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程后，将劳务分包给李成国负责该项目施工，其行为代表是保康县建设工程总公司，李成国与向德坤签订的《诉讼主体及保险权益转让书》不违反法律规定，向德坤是投保人保康县建设工程总公司与保险人人保财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险受益人，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人的约定或者法律规定不得转让的除外”，向德坤将其享有保险金请求权转让给李成国，不违反法律、当事人约定或者按照合同性质不得转让，故李成国向人保财险保康支公司主张其已经支付给向德坤的保险赔偿金，主体适格。关于人保财险保康支公司是否就保险条款中的特别约定参照《人身保险评定标准》来进行伤残等级评定，是否履行了“明确说明”义务？该条款是否产生效力的问题。保险合同是最大程度的诚信合同，从保险业务的专业性、格式条款拟定等因素考察，人保财险保康支公司在合同订立过程中都居于相对优势地位，基于公平合理和诚实信用原则，在与投保人签订含有免责条款的保险合同时，应当承担相应的“明确说明”义务，不应当只收取保费，而不向投保人明确说明免责条款，在保险事故发生后，却拒绝承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”从以上法律和司法解释可以看出，所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。从本案李成国、人保财险保康支公司双方提供的证据、当庭陈述和证人陈某的证言可以看出，保康县建设工程总公司中标承建歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程。2018年6月25日，陈某代表保康县建设工程总公司在人保财险保康支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，陈某向人保财险保康支公司提交了保康县建设工程总公司营业执照复印件和保康县歇马镇人民政府与保康县建设工程总公司签订《歇马镇王家淌东坪标段易地扶贫搬迁工程合同协议书》，在人保财险保康支公司处投保并支付了保险费45753.33元。当日，人保财险保康支公司向陈某开具了保单和保险费发票，并未将保险条款交付并将条款内容告知给陈某。2018年6月28日，人保财险保康支公司到保康县建设工程总公司在《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险投保单》加盖了公章，未向保康县建筑工程总公司交付《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》合同和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，导致保康县建筑工程总公司不可能对《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款》中关于：“残疾保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，能够充分理解和明确。同时，投保人保康县建设工程总公司与保险人人保财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险，约定按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来进行保险事故赔付，这对不特定的被保险人在该工程项目中从事劳动的普通劳动者显失公平，限制了其正常的合法权益。向德坤作为保康县建设工程总公司雇请的普通劳动者其按照雇佣关系、劳动关系来主张赔偿，其合法权益也应当得到支持，故向德坤委托司法鉴定部门按照《人体损伤致残程度分级》进行的伤残登记评定，予以认可。向德坤的残疾赔偿金应当由保险人人保财险保康支公司在意外身故、残疾给付保险限额内赔偿。人保财险保康支公司是否应当对李成国赔付给伤者向德坤的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费在意外身故、残疾给付赔偿限额60万元内承担保险责任的问题。李成国主张根据投保人保康县建设工程总公司与人保财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险中未对意外身故、残疾给付赔偿明细作出明确的约定。其参照交强险中死亡、伤残限额11万元赔偿限额内包含的赔偿项目中包含有死亡、伤残赔偿金、误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费等，故投保人保康县建筑工程总公司在保险人人保财险保康支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险中意外身故、伤残给付每人保险金额60万元中应当包含上述赔偿项目。从双方签订的合同目的来看，投保人保康县建筑工程总公司在保险人人保财险保康支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险就是为了避免风险，将在该项目中承担的意外风险转移给保险人，且李成国也代表保康县建设工程总公司对向德坤应当享有的赔偿款项已赔付给向德坤，李成国赔偿给向德坤的医疗费、残疾赔偿金中包含的误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费未超过其与人保财险保康支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险意外医疗费用补偿限额50000元和意外身故、残疾给付每人保险金额60万元。人保财险保康支公司要求一审法院核查李成国赔偿给向德坤的赔偿项目及金额，除鉴定费800元外，其他项目及赔偿金额均符合法律规定，应由人保财险保康支公司在承保的意外死亡、伤残给付保险金额60万元内予以赔偿。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、限中国人民财产保险股份有限公司保康支公司于判决生效之日向李成国支付保险金136563.07元；二、驳回李成国其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费788元，减半收取394元，由中国人民财产保险股份有限公司保康支公司负担，限判决生效之日交纳。二审中，当事人均未提交新证据。对于一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为，保康县建设工程总公司为其承建的保康县歇马镇××东××标段易地扶贫搬迁集中居民点（三标）工程的施工人员投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》，人保财险保康支公司同意承保，双方形成合法有效的保险合同关系，人保财险保康支公司承保的行为也表明其认同案涉工地上的施工人员与投保人保康县建设工程总公司之间存在劳动关系。现向德坤受伤，当地村委会证实是在案涉工地受伤，人保财险保康支公司上诉称向德坤在案涉保险工地受伤的事实，缺乏充分证据证实，即主张李成国或向德坤骗保，但没有提供证据证实其主张。因此可以认定向德坤是案涉保险合同的被保险人，其依法享有案涉保险金赔偿请求权。李成国作为项目实际负责人，已先行赔付向德坤各项赔偿费用，依法取得保险金请求权，故李成国依法有权主张权利。人保财险保康支公司关于向德坤不是本案的被保险人，无权转让其保险权益的上诉主张，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案案涉投保单投保人声明处虽加盖有保康县建设工程总公司印章，但投保人声明载明的交付了保险条款以及对合同中有关免赔条款尽了提示说明义务的内容，也均是制式条款。投保人盖章时，人保财险保康支公司是否将投保人声明中的内容及盖章的法律后果详细告知投保人，没有提交证据证实。再结合一审中投保经办人陈某陈述的办理保险的情况，一审法院认定案涉保险条款没有向投保人交付以及保险合同中关于伤残评定标准以及伤残保险金的计算方法亦未向投保人进行说明，并无不当。保康县建设工程总公司之所以为其施工人员投保团体意外伤害保险和意外伤害医疗保险，本意是让施工人员因意外伤害导致身故或伤残能得到救济，以此来分散社会风险。因案涉保险条款未交付，人保财险保康支公司上诉主张按案涉保险合同条款中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》和伤残保险金的计算方法进行赔付，既缺乏合同依据，亦不利于投保人和被保险人利益的保护。据此，一审法院采信向德坤提交的伤残等级评定意见，并按照人身损害赔偿标准计算损失费用后在保险限额内予以赔付，本院予以支持。综上所述，人保财险保康支公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3031元，由中国人民财产保险股份有限公司保康支公司负担。本判决为终审判决。审判长 胡 欣审判员 刘贤玉审判员 何绍建二〇二〇年五月二十日书记员 袁江龙