山东省莘县人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁1522民初4775号 原告：王成朝，男，1968年5月6日出生，汉族，乡村执业医师，住莘县。 委托诉讼代理人：杨振，山东鲁朋律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司，住所地：聊城市柳园南路62号。 负责人：姚志宏，职务：总经理。 委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。 原告王成朝与被告中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司（以下简称人保聊城分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年5月8日作出（2018）鲁1522民初4679号民事裁定书，被告王成朝不服该裁定，向山东省聊城市中级人民法院提出上诉，聊城市中级人民法院于2019年7月25日作出（2019）鲁15民终1845号民事裁定书，裁定“一、撤销山东省莘县人民法院（2018）鲁1522民初4679号民事裁定书；二、本案指令山东省莘县人民法院审理”。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨振到庭参加了诉讼，被告委托诉讼代理人任晓娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 王成朝向本院提出诉讼请求：1、请人民法院依法判决被告支付保险理赔款20万元；2、被告承担本案诉讼费用。庭审中，原告变更诉讼请求为：请求人民法院判决被告支付保险赔偿款10万元，诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系王堤口村卫生室乡村执业医生，2015年8月份原告所属的古云镇中心医院以团体名义为原告等27名乡村医生投保医疗责任保险，每人责任限额20万元，保险期间为2015年8月8日零时起至2016年8月7日二十四时止。2016年4月19日，莘县古城镇孙介海来到莘县古云镇王堤口村卫生室找原告看腿疼。原告在诊疗后根据孙介海的病情为其注射了一支玻璃酸钠和一支维生素B12，原告在向其交代注意事项后孙介海离开。2016年4月20日孙介海打针部位开始肿胀，4月22日在聊城市人民医院治疗，4月28日转至济南齐鲁医院，5月13日在齐鲁医院死亡。孙介海死亡后，孙介海家属向法院起诉，经莘县人民法院和聊城中级人民法院审理，双方于2018年1月4日在聊城市中级人民法院调解下达成调解协议，由原告赔偿孙介海家属医疗费、死亡赔偿金等各项损失共计50万元，原告第一期赔偿款20万元已经通过法院赔偿孙介海家属。原告赔偿后，根据保险合同约定向被告提出理赔申请，并在被告的要求下提交了所有理赔资料，但被告在2018年7月3日向原告送达了拒赔通知单，其提出的拒赔理由毫无依据。为维护原告合法权益，现依法提起诉讼，请人民法院查清事实，判决支持原告诉讼请求。 被告人保聊城分公司辩称，一、从程序角度讲，原告主体不适格，我公司与原告之间不存在保险合同关系，原告无权就其在“二好好”诊所的个人诊疗行为向我公司主张涉案保险合同权益，请求法院依法驳回原告起诉。二、从实体角度讲，我公司对涉案事故没有保险理赔义务，请求法院依法驳回原告对我公司的诉讼请求。1.涉案保险合同投保人及被保险人均是莘县古云镇卫生院，在我公司投保的医疗责任保险的保险责任范围是：被保险人的医务人员在诊疗活动中因执业过失造成患者人身损害，依法应当由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。根据该约定，我公司只对与古云镇卫生院有劳动关系的医务人员，因职务行为××患者造成损害，应当由卫生院承担赔偿责任的诊疗事故，才承担保险责任。而原告诉前提交的聊城市中级人民法院的调解书显示，涉案诊疗事故，原告是在不具有执业许可证的“二好好”诊所诊疗时发生的事故，该诊疗行为是原告的个人行为，不是作为古云镇卫生院医师的职务行为。对受害方的赔偿也是他个人做出赔偿，不是卫生院赔偿的，所以不属于我公司保险责任范围。保险合同第24条还约定：请求赔偿时，应提交责任人的资格和执业证明，医疗机构与责任人的劳务关系证明。由此进一步证明答辩人是对合法医疗机构中的合法医师的职务行为承担保险责任，对原告在非投保医疗机构、且不具有合法执业许可的“二好好”诊所的医疗行为，不承担保险责任。综上，请求法院依法驳回原告对我公司的起诉或驳回其诉讼请求。 原、被告围绕争议焦点问题向本院提交了证据，本院依法组织双方当事人进行了证据交换和质证，对双方无争议的事实认定如下：原告系王堤口村卫生室乡村执业医生，乡村医生执业证号为：3715221681130132，其实际在本村名为“二好好”的诊所进行诊疗活动，“二好好”诊所只有原告一人，该诊所没有办理医疗机构执业许可证。2015年8月莘县古云镇中心卫生院组织本辖区包括原告在内的27名乡村医生，以莘县古云镇中心卫生院的名义在被告处投保了医疗责任保险（2011版），保险期间为：2015年8月8日至2016年8月7日二十四时止，保障内容为：按照《医疗责任保险条款》保障项目：医疗责任（2011版），保险金额：￥200,000.00元，累计责任限额：￥200,000.00元，每次事故免赔额：￥1,000.00元，每次索赔免赔额：￥1，000.00元，每人责任限额：￥100,000.00元，每次事故免赔率：5.00%。特别约定：每次事故的免赔额为5%或者1000元，两者以高者为准本保单只承保具有医生职业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单不在本保险单所附《医务人员名单》中，保险人不承担赔偿责任，医务人员名单与本保险单所附《医务人员名单》数量或科室风险不符，保险人比例承担责任。被告共计向27名乡村医生收取保费16200元。2016年4月19日，莘县古城镇孙介海到原告坐诊的“二好好”诊所看腿疼，原告在诊疗后根据孙介海的病情为其注射了玻璃酸钠和维生素B12，4月20日孙介海打针部位开始肿胀，4月22日到聊城市人民医院治疗，4月28日转至济南齐鲁医院，5月13日在齐鲁医院医治无效死亡。2016年7月26日孙介海家属以王成朝涉嫌非法行医向莘县公安局刑事警察大队报案，莘县公安局立案后，委托司法鉴定科学技术研究所对死者孙介海死因进行鉴定，鉴定意见为：“孙介海符合右臀部及右下肢多部位注射玻璃酸钠后引起右髋部、右臀部、××及组织坏死，并继发全身多器官感染，终致多器官功能衰竭死亡”。2017年3月3日莘县公安局对王成朝涉嫌非法行医案予以撤案处理。后孙介海家属向法院起诉，要求王成朝赔偿，经莘县人民法院和聊城中级人民法院审理，双方于2018年1月4日在聊城市中级人民法院调解下达成调解协议，由原告赔偿孙介海家属医疗费、死亡赔偿金等各项损失共计50万元。原告赔偿后，根据保险合同约定向被告提出理赔申请，被告在2018年7月3日向原告送达了拒赔通知单，以“客户无法提供有效地证明，证明‘二好好诊所’为我公司承保的被保险人，因此关于王成朝此次在‘二好好诊所’发生医疗事故损失不属于保险责任赔偿范围，对此我公司不能××予赔付”为由，予以拒赔。2018年9月17日原告诉至我院，经审理，认为原告不具有诉讼主体资格，作出（2018）鲁1522民初4679号民事裁定书，裁定驳回原告王成朝的起诉。王成朝不服该裁定，向聊城市中级人民法院提起上诉，聊城市中级人民法院经审理，认为“虽然与人保聊城分公司签订医疗责任保险合同的是莘县古云镇中心卫生院，但莘县古云镇中心卫生院提供的投保医务人员名单中包括王成朝。本案的医疗事故是王成朝在诊疗过程中所造成，故其虽然不是保险合同的被保险人，但属于医疗责任保险中承保的具有医生执业资格的医务人员，在莘县古云镇中心卫生院不再向人保聊城分公司主张权利的情形下，王成朝有权依据保险合同向人保聊城分公司索赔，具备本案原告的诉讼主体资格，裁定撤销山东省莘县人民法院（2018）鲁1522民初4679号民事裁定，指令我院审理”。我院于2019年9月5日立案受理。 经过证据交换和质证，对于双方有争议的事实，本院认定如下： 原告是否具有本案诉讼主体资格。《中华人民共和国保险法》第四十八条规定：“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向被保险人请求赔偿保险金。”从中可以看出，对于保险利益是否存在的判断，是以被保险人为判断主体。本案中原告王成朝虽不是医疗责任保险合同的被保险人，但合同明确约定承保范围为具有医生执业资格的医务人员并附《医务人员名单》，名单中27名医务人员均为乡村医生，并非被保险人莘县古云镇中心卫生院职工，莘县古云镇中心卫生院仅是名义上的投保人，并不与27名乡村医生存在雇佣或其他利益关系，不从27名乡村医生执业活动中获得利益，亦不对27名医生发生的医疗事故承担医疗事故赔偿责任，对保险标的不具有保险利益。在名义投保人怠于行使赔偿权的情况下，应赋予实际投保人有权向保险公司索赔，此种请求权符合保险法的立法本意。故原告王成朝具有保险利益，应视为被保险人。因此，应认定原告与被告之间存在保险合同关系，且该合同并未违反有关法律、行政法规的强制性规定，应为有效。原告王成朝具有本案原告诉讼主体资格。 二、被告应否承担保险理赔责任。本案原告为具有医生执业资格且在保险合同载明的《医务人员名单》中，双方均无异议；被告主张，原告发生医疗事故时执业场所为古云镇王堤口村“二好好诊所”，并非其医生执业资格证载明的执业地点（莘县古云镇王堤口卫生室），属原告的个人行为，不是作为古云镇卫生院医师的职务行为；对受害方的赔偿也是他个人做出赔偿，不是卫生院赔偿的，所以不属于我公司保险责任范围；保险合同约定的被保险人为莘县古云镇中心卫生院及其下属医疗机构，“二好好诊所”并非被告承保的被保险人，不属于保险责任的赔偿范围。对此原告不予认可。本院经审查认为：1、保险合同所附《医务人员名单》中27名医务人员均为乡村医生，均与被保险人不存在劳务关系，并非莘县古云镇中心卫生院职工，亦不在莘县古云镇中心卫生院执业，莘县古云镇中心卫生院对上述27名乡村医生执业过程中发生的医疗事故并不承担民事赔偿责任，在名义投保人对保险标的不具有保险利益，且被告明知《医务人员名单》中所列27名医生均为与莘县古云镇中心卫生院不存在劳务关系的乡村医生的情况下，仍接受投保，被告的保险责任范围应为：27名乡村医生在执业过程中因执业过失造成患者人身损害，依法应当由27名乡村医生承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。案涉医疗损害系在王成朝以医生身份为他人诊治过程中因过失造成，属被告保险责任范围。2、被告以发生事故时，原告王成朝未在医生执业资格证载明的执业地点执业，属非法行医，并非医疗事故且王成朝执业的场所不在保险承保范围内为由拒绝赔偿，但被告并未提供相关部门认定原告非法行医的依据，且被告出具的“非车险案件拒赔通知书”亦认可案涉医疗损失属医疗事故，对此（2019）鲁15民终1845号民事裁定书本院认为部分亦已作出认定。同时被告未提交充分证据证明保险合同签订时，对27名乡村医生的执业地点作出了明确约定，并履行了告知义务。综上，本院认定被告应对原告发生的案涉医疗事故承担保险赔付责任。 本院认为：本案名为被告与莘县古云镇中心卫生院订立的医疗责任保险合同，实为包括原告在内的27名乡村医生与被告订立的医疗责任保险合同，合同的订立是双方真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。被告公司的医疗责任保险条款和保险单是合同的组成部分，医疗责任保险条款第二十七条约定“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）卫生行政部门调解；（五）保险人认可的其它方式”。案涉医疗事故，原告在我院判决其赔偿孙介海家属573107.48元的基础上，经聊城市中级人民法院调解，赔偿孙介海家属50万元，并已履行，对此被告并未提出异议。因此，原告在保险期限内在对患者孙介海进行治疗时对孙介海造成医疗损害，原告与孙介海家属经法院调解达成调解协议，协议约定的赔偿金额50万元超出保险合同约定的每人责任限额10万元，被告应按保险合同约定的赔偿限额10万元向原告赔付。但是，按保险单约定，每次索赔免赔额按赔偿金额的5％或1000元扣减，两者以高者为准。保险责任限额10万元的5%为0.5万元，被告应免赔，被告应向原告赔付9.5万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十八条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，经合议庭评议，判决如下: 一、被告中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司在本判生效之日起十日内赔付原告王成朝医疗责任保险金9.5万元元。 二、驳回原告王成朝的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行××付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，由原告承担2125元，由被告中国人民财产保险股份有限公司聊城分公司承担2175元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。 审 判 长  张明久 人民陪审员  高银风 人民陪审员  韩章印 二〇二〇年五月十一日 法官助理田洪升 书记员张丽平