江西省九江市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)赣04民终630号上诉人（原审原告）：殷秀桥，男，1959年5月1日出生，汉族，住江西省九江市浔阳区。委托诉讼代理人：林春秀，江西惟民律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：众惠财产相互保险社，住深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，实际经营地北京市东城区安德里北街甲17号院2楼。统一社会信用代码：91440300MA5ECCRW03。法定代表人：李静，该公司董事长。委托诉讼代理人：肖劲辉，该公司员工。上诉人殷秀桥因与被上诉人众惠财产相互保险社人身保险合同纠纷一案，不服江西省九江市濂溪区人民法院（2019）赣0402民初2656号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人殷秀桥及其委托诉讼代理人林春秀、被上诉人众惠财产相互保险社的委托诉讼代理人肖劲辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。殷秀桥上诉请求：1.撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人医疗费合计64088.77元；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：保险责任等待期条款因被上诉人没有尽到明确的告知义务，故不发生法律效力。众惠财产相互保险社答辩称：1.上诉人请求的金额违反了保险法规定及合同约定，应扣除医保报销部分与免赔额部分；2.上诉人在保险等待期内出险，不符合保险责任的要求，等待期条款合法有效，不属于责任免除条款；3.涉案合同是通过互联网签订的，其充分履行了告知说明义务；4.上诉人隐瞒病史，违反诚实信用原则。请求驳回上诉人的全部诉讼请求。殷秀桥向一审法院起诉请求：1、请求法院判被告赔偿原告医疗费合计64088.77元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年8月29日，原告殷秀桥女儿殷君岚为其父即原告殷秀桥购买了被告众惠财产相互保险社的保险产品，该险种名称为《全能百万医疗保险升级款（个人版）》，合同中被保险人为原告殷秀桥，投保人为原告女儿殷君岚，保险单号码为P199920180101E0140310，保险期限从2018年8月29日零时起至2019年8月28日二十四时止。保险责任为一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金（100种），保险金额均为100万元，总保险费为1355元。保单特别约定：被保险人首次投保或非连续投保时，本保单约定的重大疾病等待期60天，其他责任等待期30天，因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。2018年10月12日，原告因身体不适前往九江市第三人民医院门诊治疗，花费医疗费266元，医院建议原告去做进一步检查，2018年10月17日，原告在上海市肺科医院住院治疗，诊断为（右上叶）坏死性肉芽肿，住院11天，花费医疗费63446.05元，2018年11月28日，原告在九江市第三人民医院门诊治疗，花费医疗费376.72元。上述医疗费用共计64088.77元。2018年12月10日，原告殷秀桥向被告众惠财产相互保险社提交理赔申请。2018年12月27日，被告众惠财产相互保险社向原告殷秀桥出具《拒赔通知书》，其内容为：原告殷秀桥投保前患有糖尿病，不符合我司承保条件。同日，被告众惠财产相互保险社向原告殷秀桥出具《解约通知书》，其内容为：原告殷秀桥投保前患有糖尿病，不符合我司承保条件。……,对于该合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险责任，并不退还保费。原告为了维护自己的权益，故诉至法院。另查明，原告于2015年11月13日在九江市第六人民医院进行CT检查，该CT报告上载明原告有慢性支气管炎、右肺上叶纤维灶、轻度脂肪肝。一审法院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告殷秀桥由其女儿殷君岚与被告众惠财产相互保险社签订的险种为《全能百万医疗保险升级款（个人版）》的保险合同，双方当事人意思表示真实，不违背有关法律规定，该保险合同对双方当事人具有法律约束力。本案争议焦点为有以下两点：第一，原告殷秀桥是否尽到了如实告知义务，被告众惠财产相互保险社能否以原告投保前患有糖尿病，未尽到如实告知义务而拒赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告众惠财产相互保险社未提交证据证明在原告殷秀桥及其女儿殷君岚投保时，被告向投保人殷君岚及原告殷秀桥进行了询问，也无证据证明就保险合同中的免责条款向被保险人进行书面或者口头说明，故原告殷秀桥尽到了如实告知义务，对被告众惠财产相互保险社以原告投保前患有糖尿病，未履行如实告知义务而拒赔的辩称理由，不予支持。第二，被告众惠财产相互保险社是否应对原告殷秀桥患有的（右上叶）坏死性肉芽肿进行理赔。首先，原告殷秀桥此次理赔原因为（右上叶）坏死性肉芽肿，而原告在与被告理赔人员访谈时明确说明，原告于2015年11月13日在九江市第六人民医院进行CT检查，该CT报告上载明原告有慢性支气管炎、右肺上叶纤维灶、轻度脂肪肝。就本案而言，原告在保险合同签订之前就已应知其右肺上叶可能患有病症。其次，在原告与被告签订的《全能百万医疗保险升级款（个人版）》的保险合同约定：被保险人首次投保或非连续投保时，本保单约定的重大疾病等待期60天，其他责任等待期30天，因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。在本案中，原告与被告合同签订的时间为2018年8月29日，而原告在上海市肺科医院进行治疗的时间是2018年10月17日至2018年10月27日，其等待期未到60天。原告提出本案保险合同在原告缴费之后就已经生效，不存在任何疾病的等待期问题的主张，不予支持。对被告提出的原告的此次疾病尚在保险等待期应而拒赔的辩称，予以采纳。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，判决：驳回原告殷秀桥的全部诉讼请求。案件受理费701元，由原告殷秀桥负担。本院二审期间，双方均未提交新的证据。本院查明的相关事实与一审查明事实基本一致，应予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一是案涉等待期条款是否属于责任免除条款，二是被上诉人众惠财产相互保险社对该条款是否履行了告知说明义务。一、案涉等待期条款属于责任免除条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉《保险条款》释义二约定：在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。该条款实质上减轻了保险人的保险责任。《保险条款》第十条责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给负责任：（七）被保险人在初次投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。可以看出被上诉人亦将等待期条款放在责任免除条款项下。故可以认定该条款属于责任免除条款。二、被上诉人对该条款没有履行告知说明义务。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险人合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。2006年《健康保险管理办法》第二十七条规定，保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（三）保险责任等待期。上述规定均明确，对于责任免除条款，保险人应尽到提示和明确说明义务，且负举证责任。提示义务要求保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在，而明确说明义务则是指保险人对免除其责任的条款进行解释，以使投保人理解条款的真正含义。本案保险合同系上诉人殷秀桥的女儿殷君岚在保险代理人熊洁所购买，已查明的事实显示熊洁并未对等待期等合同条款进行解释、说明；保单及保险条款中虽然对等待期条款字体做加粗处理，但其他大部分条款亦做了加粗处理；虽然投保人勾选了“我已认真阅读《投保声明》并同意上述协议约定”选项，但投保页面中并未对等待期等免责条款设置链接进行解释说明，也不足以认定投保人已经清楚无误的知悉该条款的存在及其法律后果；被上诉人向上诉人发出的拒赔通知书及解约通知书的理由均为被保险人投保前患有糖尿病，不符合承保条件，而非因被保险人在等待期内患病；被上诉人亦未能提供证据证明其履行了告知和明确说明义务。虽然涉案保险系通过互联网渠道销售，但保险人并不能通过简单的将电子保单发送给被保险人，就视为其履行了告知和说明义务，也不能因为保费的降低，而削弱被保险人应享有的权利。故综合本案案情，可以认定被上诉人众惠财产相互保险社对该条款没有履行告知说明义务。因被上诉人对等待期条款未作提示或者明确说明，故该条款不产生法律效力，被上诉人应履行给付保险金义务。涉案《保险条款》第十二条规定，本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。涉案保单中的“特别约定”第4条约定，本保单的免赔额为1万元。故上诉人殷秀桥可以获得的保险理赔金额为医疗费用减去医保报销金额和免赔额，即为30371.44元（64088.77元-23717.33元-10000元）。综上所述，上诉人殷秀桥的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省九江市濂溪区人民法院（2019）赣0402民初2656号民事判决；二、众惠财产相互保险社于本判决生效后十日内向殷秀桥支付保险金人民币30371.44元：三、驳回殷秀桥的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审诉讼费701元、二审诉讼费1402元，合计2103元。由殷秀桥承担1402元，众惠财产相互保险社承担701元。本判决为终审判决。审判长  叶常青审判员  熊 涛审判员  张欢欢二〇二〇年五月二十日书记员  刘 楷