四川省巴中市恩阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1903民初398号 原告黄祖兵，男，生于1962年11月17日，汉族，小学文化，农民，户籍地资阳市安岳县，现住巴中市恩阳区。 委托诉讼代理人：王科（特别授权），四川宏坤律师事务所律师。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司，住所地四川省巴中市巴州区江北大道352号。统一社会信用代码：915119007650562098。 负责人：凌刚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王以红，四川巴蜀律师事务所律师。 原告黄祖兵与被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2020年3月11日起诉来院。本院受理后，依法由审判员苟军独任审判，于2020年4月2日公开开庭进行了审理。原告黄祖兵委托诉讼代理人王科，被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司委托诉讼代理人王以红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄祖兵向本院提出如下诉讼请求：1、判决被告立即支付原告意外伤害医疗保险金27471.13元［（34438.91-100）×80%］元、残疾保险金60000元。2、鉴定费及本案诉讼费均由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求：残疾保险金6万元变更为9万元。事实及理由，原告系巴中市鸿荣建筑工程有限公司承建的位于巴中市恩阳区项目工地的工人。2019年9月25日早上约7:40许，原告在该工地进行木工作业时意外摔倒受伤。经送巴中市恩阳区人民医院诊断为：右侧第6-9肋骨骨折，右侧胸腔积液。原告在该院经行右肋骨折切开复位内固定术＋胸腔闭式引流术等相关治疗后，于2019年10月10日出院，住院费用共计21671.41元。原告务工所在的巴中市鸿荣建筑工程有限公司于2016年4月1日为上述工程项目的工人投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”【保额60万元／人】、“附加意外伤害医疗保险（2013版）”【保额6万元／人】，保险期期间自2016年4月2日起至2020年3月30日止。后因工程量增加（由原30000平方米增加到了40529.03平方米），被告在巴中市鸿荣建筑工程有限公司补交了保费后，于2019年5月28日向其出具了载明险种为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”的《批单》一份。鉴于原告在被投保的工地意外受伤，且发生在保险期限内，投保人在事发后将该保险事故及时告知了被告。原告的损伤经委托四川明正司法鉴定所鉴定，评定为保险十级伤残，后续医疗费12000元。后因原被告就保险金的支付数额未能协商一致，由此酿成纠纷。特向法院提起诉讼。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司辩称，1.原告黄祖兵未与被告建立保险合同关系，被告对原告的损失不予赔偿。2.若被告承担本次事故的赔偿责任，应按照“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”（2013版）的责任范围内，依保险条款进行赔付。按照其保险条款的约定，十级伤残按照其伤残程度与保险金给付比例计算，对应的给付比例为2.5%，不能按照原告起诉的10%的给付比例支付赔偿金。同时，原告应按照合同的约定向被告提供建筑安全监管部分出具的事故证明。综上，被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司在保险赔偿限额、保险责任范围内依据法律规定予以赔偿，但对没有法律依据及不合理的部分则不予赔偿。 经审理查明，巴中市鸿荣建筑工程有限公司承建四川易民置业有限公司开发的登科尚品二号楼工程。2016年4月1日，巴中市鸿荣建筑工程有限公司在中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）（基本保障保额／人600000元）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）（法定十级伤残包含）、附加意外伤害医疗保险（2013版）（意外医疗保额／人60000）。因建筑面积的增加（值由30000变更为40529.03），2019年5月23日，巴中市鸿荣建筑工程有限公司补交增加保费人民币26010.92元。 2019年9月25日，原告黄祖兵在巴中市恩阳区“登科尚品”建筑工地上劳动时，不慎从内架上坠落致伤。当天被送至巴中市恩阳区人民医院，经检查诊断为：右侧第6-9肋骨骨折、右侧胸腔积液。经住院治疗，于2019年10月10日出院。出院医嘱：1.休养3月；2.出院后避免外伤撞击，注意保护患处，以免发生再骨折，术后6周、3、6、9、12月门诊随访，专科医师指导下功能锻炼并决定负重时间；3.注意保暖防止感冒；4.如有不适，请及时复诊；5.出院带药：云南白药胶囊0.5bid洛芬待因0.4bid、接骨七厘丸2gbid。用去医疗费21671.41元。出院后，用去治疗费767.5元。 2019年10月31日，原告黄祖兵就其伤残程度、后续医疗费，委托四川明正司法鉴定所依据GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定，该所2019年11月5日作出四川明正【2019】法临鉴字第974号司法鉴定意见书，鉴定意见为：黄祖兵本次损伤的伤残程度评定为玖级伤残；酌定后续医疗费为人民币12000元。用去鉴定费1800元。 2019年11月6日，原告黄祖兵就其伤残程度，委托四川明正司法鉴定所依据JR／T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》（2014年1月17日保监发【2014】6号）进行评定，该所2019年11月7日作出四川明正【2019】法临鉴字第1016号司法鉴定意见书，鉴定意见为：黄祖兵本次损伤的伤残程度评定为拾级保险伤残。用去鉴定费1000元。 上述事实，有原、被告陈述，身份证复印件，营业执照，非车险小额快赔案件处理单，建筑工程施工许可证，出院证明，入院证，住院病案，住院患者费用清单，住院费用结算票据，门诊票据，司法鉴定意见书，鉴定费发票，人身保险保险单等证据在卷佐证，本案事实清楚，证据充分，足以认定。 本院认为，巴中市鸿荣建筑工程有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司签订的保险合同系当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应严格履行。原告黄祖兵为保险合同的被保险人，在案涉工地进行木工作业时意外摔倒受伤，被告应当按照合同约定向原告给付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案被告未举证证明其就免责条款内容作出明确说明，故免责条款不产生效力。附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）中的“残疾程度与保险金给付比例表”，已被中国保监会明确废止不能适用。原告即提交了依据GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出的司法鉴定意见书，又提交了依据JR／T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》（2014年1月17日保监发【2014】6号）作出的司法鉴定意见书。在标准的选用上，就伤残等级，原告采用了依据JR／T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》（2014年1月17日保监发【2014】6号）作出的十级伤残；在后续医疗费，原告采用了依据GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出的酌定后续医疗费人民币12000元，该请求符合法律规定，本院予以确认。被告应按合同约定向原告给付残疾赔偿金6万元（60万元×10%），被告应按合同约定向原告给付意外伤害医疗保险金27471.13元【﹝(21671.41+767.5+12000)-100﹞×80%】。据此，为保护合同当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条之规定，判决如下： 一、限被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司于本判决生效后五日内向原告黄祖兵给付残疾保险金6万元，并向原告黄祖兵给付意外伤害医疗保险金27471.13元，共计向原告黄祖兵给付保险金87471.13元。 二、本案鉴定费2800元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担1900元，原告黄祖兵负担900元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1987元，简易程序结案减半收取993.5元，由被告被告中国太平洋财产保险股份有限公司巴中中心支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省巴中市中级人民法院。 审判员  王显强 二〇二〇年五月二十一日 书记员  宋 馨