辽宁省沈阳市皇姑区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽0105民初2025号 原告：李乾。 委托诉讼代理人：马晓瑞。 被告：复星联合健康保险股份有限公司。 法定代表人：曾明光。 委托诉讼代理人：钱捷。 原告李乾诉被告复星联合健康保险股份有限公司保险纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告李乾及其委托诉讼代理人马晓瑞，被告复星联合健康保险股份有限公司委托诉讼代理人钱捷均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付重疾险保险金额30万元人民币；2、判令被告支付自2019年8月30日始至被告支付保险金额止，以30万元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率计算所产生的全部利息（暂计算至2019年10月20日，利息为228.38元）；3、判令被告承担本案的案件全部诉讼费用。事实与理由：原告李乾通过网络平台与被告签订保险合同，自被告处投保复星联合康乐一生重大疾病保险，并实际支付保险费用，合同生效日期为2018年12月28日，保险期间为30年，保险赔偿金额为30万元，等待期为180天（自2018年12月28日起算至2019年6月25日），依据合同约定，等待期满后，若原告被确诊初次患有本合同中所约定承包范围的重大疾病，被告向原告支付保险赔偿金30万元。2019年7月2日，原告于大连医科大学附属第一医院就诊，因病情无法确诊，医生建议手术治疗，原告于2019年7月3日入院并于2019年7月8日接受手术治疗，2019年7月12日诊断报告最终确诊为“甲状腺乳头状癌”。后原告依据保险合同约定，向被告递交保险理赔申请，要求被告支付重大疾病保险金30万元人民币，但被告迟迟未予回复，后经原告再三催促及再向保监会的投诉的情况下，被告方予以回复，但其认为原告上述重大疾病系在等待期180日内发生的保险事故，不符合同理赔约定，遂判定等待期出险，退还首期保费，终止保险合同。原告认为：依据大连医科大学附属第一医院出具的病情确诊记录可知，大连医科大学附属第一医院系于2019年7月12日方确诊原告患甲状腺乳头状癌，病情确诊时间已经超出等待期时间（2019年6月25日）。被告应依据合同的约定支付重大疾病保险金30万元人民币。综上，为维护原告的合法权益，恳请依法支持原告的全部诉讼请求。 被告辩称，1、请求贵院依法判决驳回原告要求答辩人支付三十万元保险金及相关利息的诉讼请求；2、请求贵院依法判决驳回原告要求答辩人支付诉讼费的诉讼请求。1、事实部分。2018年12月27日原告通过保通保险代理有限公司为自己投保复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）产品，保额30万，保险期限自2018年12月28日至2051年12月28日，缴费期限为20年，年缴保费3663元。2019年07月30日，答辩人收到原告提交的理赔申请，称其“2019年7月3日自觉发现颈部肿物5天，前往医院（大连医科大学附属第一医院）医生嘱住院治疗，7月8日手术后确诊（2019年07月08日确诊“甲状腺左叶乳头状癌”），7月12日出院”。原告提供的理赔资料包括理赔申请书、大连医科大学附属第一医院病史资料、受益人银行账户资料。2019年08月01日经答辩人调查核实本案相关情况后，结合案件实际情况，答辩人以“等待期内出险，给付所缴纳保费总额为重大疾病保险金，并终止本保险合同”审核结论反馈原告。经查，原告曾于2019年6月24日（保险合同生效后的第179天）在中国医科大学附属盛京医院，门诊病历提示发现颈部肿物2月，查体甲状腺肿大，可扪及3*3CM质韧肿物，门诊诊断是结节性甲状腺肿，边界尚清，随吞咽活动，无明显压痛，颈部可扪及淋巴结大，未融合，于地方医院进行颈部彩超发现，为进一步诊治到盛京医院进行诊治，且原告两月前初次检查在何处无从查询。2、理由部分。1、原告在等待期内出现了重大疾病的症状，不符合赔付条件。保险等待期：是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得的行为。保险合同中对于等待期的描述为：被保险人在保险期间内因意外，或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生.....。答辩人提供的证据（中国医科大学附属盛京医院首诊记录）显示，原告在2019年4月份至6月时已经出现了大小为3*3CM质韧肿物--结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，由于病情反复进展，导致滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节。其病变实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。该大小的结节性甲状腺肿就是一种重大疾病的表现。原告于2019年6月24日前往医院检查，此时正值保险合同生效后的第179天，答辩人认为原告在等待期内患有甲状腺癌，事实是明确的。根据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，人身保险指的是当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险。这也就是说，根据保险合同的基本原则和约定，对于投保人来讲，其应当履行向保险人支付保险费的义务，并依此由其自己或其他被保险人享有获得财产保险赔偿或者人身保险给付保险金的权利;对于保险人来讲，其对于保险责任范围内的保险事故，属于财产保险的，负责进行损失的补偿，承担赔偿保险金，属于人身保险的，按照保险标的的不同，对被保险人死亡、伤残、疾病等保险事故发生，或者对被保险人达到合同约定的年龄、期限时，承担给付保险金责任。其中关于疾病的概念是一种实质，是一种结果，发生了这样的结果，保险公司予以赔付保险金。保险合同中的确诊，不应单纯的、机械的理解为医生的一纸证明，诊断书仅仅是一种表现形式，医生的确诊与等待期发现的症状存在因果关系，事后的确诊更是说明等待期已经出险。原告在2019年6月前往医院诊断发现大小为3*3CM质韧肿物--结节性甲状腺肿。该等尺寸的肿块已异于常人肉眼所能识别的一般肿块，如此大小的病症未及时前往医院确诊也未告知答辩人，其本身就存在有悖常理的情势，原告故意拖延至等待期后就诊，与保险的精神不符合，导致原告故意拖延，与公序良俗的精神也是冲突的。综上所述，根据《复星联合康乐一生重大疾病保险（C款）条款》2.3.1约定，重大疾病为被保险人在保险期间内因意外首次发病，或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因首次发病，并在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。答辩人认为原告在等待期内出现了重大疾病的症状，并不符合保险合同中关于重大疾病赔付的条件。2、答辩人不应承担因原告故意隐瞒病情、违背诚实信用而产生的赔付责任。根据《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。诚实信用原则是保险活动所应遵循的一项最重要的基本原则，保险法律规范中许多内容都必须贯彻和体现这一原则，为了强调其在保险活动中的重要作用。诚实信用原则最早起源于罗马法，原来是指契约的履行应当诚实守信，经过法国民法和德国民法的发展，到了瑞士民法，已经将诚实信用原则的适用由债权债务关系扩及到整个民事活动。所谓诚实信用原则是指民事主体从事民事活动，行使民事权利和履行民事义务时，都应本着真诚善意的态度，讲真话、办实事，开诚布公，信守承诺，讲究信誉、恪守信用、意思表示真实、行为合法，做到不欺不诈，不损人利己，不得以坑蒙拐骗等方法从事经营活动，损害国家和消费者利益。在现代市场经济条件下，诚实信用原则已成为一切民事活动和一切市场参与者所应遵循的基本原则，成为市场经济活动的道德标准和法律规范。结合本案情况，原告作为一个具有独立民事权利能力的成年人，对于自己患病的事实是明知的（具体详见上文，此处不再赘述），为了谋求保险金的赔付，故意隐瞒病情并在保险等待期后再行诊疗，该行为已经严重影响了公平交易、诚实守信的基本法律原则，答辩人无法认可。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。根据保险合同第3.2条约定，投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。答辩人于2019年07月30日收到原告提交的理赔申请，此时距离原告所主张的最终确诊也已超过10日，答辩人对保险事故本身的性质、原因等无法与原告达成一致，难以确定，故答辩人不应承担未及时和如实履行出险事宜情况下的保险责任。综上，原告的诉请缺乏依据，答辩人在本案中不具有赔付的理由和依据，请求法院依法查明事实，驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求提交证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年12月27日，原、被告签订一份保险合同，原告以投保人和被保人的身份投保了被告公司的“复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）”产品，保险金额为300000元。合同生效日期为2018年12月28日。合同约定：被保险人在保险期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病。被保险人在保险期间内因意外，或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（TCD-10）的恶性肿瘤范畴。合同签订后，原告依照约定支付了首期保险金3663.00元。2019年6月24日，原告前往中国医科大学附属盛京医院检查，门诊诊断为结节性甲状腺肿。2019年7月3日，李乾入住大连医科大学附属第一医院，2019年7月12日出院。入院诊断载明为：甲状腺左叶结节。出院诊断载明为甲状腺左叶乳头状癌。原告认为被保险人李乾符合“复星联合康乐一生重大疾病保险恶性肿瘤疾病的理赔条件”，遂要求被告进行保险理赔，双方协商不成，原告遂于2020年1月14日起诉来院。 本院认为，本案的争议焦点为被保险人李乾所患疾病是否符合《复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）》保险合同中约定的“复星联合康乐一生重大疾病保险恶性肿瘤疾病”的理赔条件。原、被告签订的《复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）》保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的。《复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）》的保险责任明确约定，被保险人在保险期间内因意外，或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，被告公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。虽被告抗辩称原告在该保险等待期内出现了重大疾病的症状问题，原、被告双方于2018年12月27日签订保险合同，原告李乾于2019年7月12日才被确诊为甲状腺乳头状癌症，其确诊时间并非在合同约定的180天等待期内，且被告所述问题并非双方约定的责任免除事由，故对于被告的该项抗辩意见，本院不予支持。因此，原告被确诊为甲状腺乳头状癌符合“复星联合康乐一生重大疾病保险恶性肿瘤疾病”的理赔条件，故对原告的诉讼请求，本院予以支持。 关于原告要求被告支付保险金300000元的利息问题，该诉讼请求无相关事实和法律依据，本院不予支持。 关于被告抗辩其不应承担因原告故意隐瞒病情、违背诚实信用而产生的赔付责任的抗辩意见，因被告并未提供证据证明其主张，故本院对被告该抗辩意见不予支持。 关于被告抗辩称投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任的抗辩意见，根据庭审陈述，原告于2019年7月8日接受手术就向被告进行报险，被告对此也予以承认，现被告并未提供证据证明原告故意或因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故本院对被告的该抗辩意见不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告李乾保险金300000元； 二、驳回原告李乾其他诉讼请求。 案件受理费5803元，减半收取计2901.5元，由被告复星联合健康保险股份有限公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。 审 判 员  历 贺 二〇二〇年五月二十八日 法官助理  许慧聪 书 记 员  汪俊含