河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终2748号上诉人（原审原告）：张成立，男，1934年6月27日生，汉族，住洛阳市瀍河回族区。上诉人（原审原告）：乔云夏，女，1966年11月23日生，汉族，住洛阳市瀍河回族区。上诉人（原审原告）：张梦蛟，男，1990年12月20日生，汉族，住洛阳市瀍河回族区。三上诉人共同委托诉讼代理人：付银锋，河南德曌律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：洛阳市第三人民医院，住所地：洛阳市瀍河回族区龙泉3街坊158号。法定代表人：杨致远，该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛、卫晓旭，河南京洛律师事务所律师。上诉人张成立、乔云夏、张梦蛟因与被上诉人洛阳市第三人民医院（以下简称市三院）医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初2808号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。张成立、乔云夏、张梦蛟上诉请求：撤销一审判决第一、二项，改判支持上诉人一审诉求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实断章取义,有失偏颇。1、一审法院引用《患者张某治疗经过》作为本案的事实加以认定,但该《治疗经过》的描述与事实并不完全相符,尤其是其胺碘酮液体输入的量与事实不符。事实是10月28日早上7:40医嘱停用胺碘酮,而9:40护士违规又给患者用上胺碘酮,直至三个小时后输完才拔针,胺碘酮使用量为医嘱的2倍剂量(医嘱该液体输入量是每小时10ml,就是说3个小时已经输入30ml,而不是剩余的14ml)。约半个小时之后,患者出现心脏骤停,二者之间的因果关系显而易见。2、患者虽然在重症监护室住院,但为了配合治疗,医院方专门强调家属要日夜在监护室外陪护,要求家属随叫随到,以免出现意外联系不到家属。因此并非一审所称患者转入ICU后无需家属陪护,一审判决无需陪护的说法与事实不符。3、本案上诉人在起诉时就依法委托鉴定，但本案相关鉴定机构以××超出本机构技术条件”等理由退回鉴定,但鉴定邮寄费用已经由上诉人承担,一审判决中存在该邮寄费漏项。二、本案一审程序不完全、不完善。本案于2019年7月9日开庭审理，对当庭上诉人提出的诸多医院违规,尤其是用药不当甚至使用禁忌药物的问题,被上诉人当庭没有答复,法庭要求被上诉人三天之内做出书面合理解释。但之后一审并没有对被上诉人的书面答复交上诉人质证及辩论,上诉人不知道被上诉人是否提出了的书面意见，是否对上诉人的质疑提出了科学解释，上诉人更无法确知被上诉人对上诉人提出的无可辩驳的违反诊疗技术规范的问题是怎么答复的,一审程序上的不完善显然剥夺了上诉人的知情权及辩论权。三、一审判决认定被上诉人酌定过错程度为20%对上诉人极不公平。根据上诉人向法庭提交的药品说明书等医学科学资料(被上诉人明确表示不持异议),该医学资料明确了被上诉人相关用药严重违反了诊疗技术规范,其不仅仅是错误加倍剂量用药,更为严重的是违反了用药配伍禁忌的规定,甚至使用了禁忌药物,××患者不可逆的损害。××较重的情况”,××患者是自己走路入院的,××较重”的患者不进行特殊关照却安排在没有独立卫生间的普通病房里呢?对于××入院后至猝死前多发心房颤动,属易发生猝死、心源性休克的高危人群”,医院为何不进行必要的防范措施,××者在猝死突发后医院仍然对于因用药错误而导致的患者心源性休克误诊为慢性心力衰竭进行治疗。并且,在重症监护室期间,因院方措施不力、护理不当,造成××全身水肿、下肢静脉血栓、坠积性肺炎、头顶部皮肤破损骶尾部压疮及口腔溃破等多处损伤。一审判决仅仅对被上诉人酌定过错程度为20%，对上诉人极不公平。四、一审判决违反了《侵权责任法》的相关规定。上诉人在起诉时诉求医院承担70%责任已经是最大××的自身××,一审法院以双方存在争议为由,认为不能确定被上诉人用药存在不当之处,该认定不符合医学基本科学,也违反了法律规定。《侵权责任法》第58条明确规定:“患××有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;”本案,被上诉人的一系列医疗行为明显违反了诊疗规范的规定,应当依法推定被上诉人有过错,并依法承担全部过错责任。况且,本案医疗费已经发生,只是双方因发生医疗纠纷,致使该已经发生的部分医疗费双方没有实际结算,一审判决以上诉人未实际交费为由不予认定,显然也是错误的。该费用是医院错误用药导致的,因此,医院应当承担全部责任。综上,上诉人认为，一审法院在认定事实上偏听偏信被上诉人一面之词,对上诉人提供的医学科学资料视而不见,对存在的用药错误、违规用药及诊疗护理不当造成××脉血栓、坠积性肺炎等其他违反诊疗规范的行为不予审查,由此作出的判决不仅对事实不尊重,而且违反了法律规定,对上诉人极端不公平。因此，为了维护上诉人的合法权益,特依法提起上诉，恳请上级人民法院纠正一审不当判决,依法改判。市三院辩称:一审判决我方承担20%赔偿责任无司法鉴定依据。上诉人一审举证不能，未确定存在因果关系，对死亡赔偿金、丧葬费的项目不应判决赔偿，但考虑我方存在一定的不足,故未提出上诉，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。张成立、乔云夏、张梦蛟向一审法院起诉请求：1.依法判令市三院赔偿张成立、乔云夏、张梦蛟各项损失共计517985.64元；2.依法判令市三院赔偿张成立、乔云夏、张梦蛟精神损失费3万元；3.本案的诉讼费、鉴定费由市三院承担。一审法院认定事实：1.2017年10月25日，张东张某间××胸闷、气短4年，再发10余天，伴咳嗽3天，加重2天”前往市三院住院治疗，初步诊断为：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ-Ⅳ级；冠状××血××部感染；精神分裂症；甲亢。2017年10月29日，市三院向张东张某出具的《患者张东张某经过》载明：“1××月25日入心内科治疗…患者此次入院后出现多次阵发性房颤，给予其‘胺碘酮’口服，间断静脉‘胺碘酮’纠正心律失常。患者末次心房颤动发生于10月28日凌晨4：40左右，给予其5%葡萄糖44ml/h静脉泵入，于07：30分左右转为窦性心律，07：39医嘱停胺碘酮静脉泵入，07：40护士遵医嘱停药。停药后，护士将剩××的胺碘酮注射液放在处置室，未丢弃（约30ml）。之后，接班护士将此××成当天治疗于09：40左右给患者用上，12：40左右，护士巡视病房查阅医嘱无后续泵入，遂撤掉胺碘酮泵。约13：22分，护士听到患者家属呼喊，值班两人立即跑到患者跟前，发现患者瘫软在病房里边门口，口唇发绀，意识不清，呼之不应，遂立即和家属将患××扶躺到临近床，询问后知晓患者入厕排便后出现该情况。见此情况，护士一人立即行心肺复苏，一人立即通知值班医生，医生即刻赶到，立即给予其血管活性药物应用，心肺复苏、气管插管、呼吸兴奋剂等应用，约20分钟左右后患者心跳恢复，心电图提示窦性心律，约74次/分，血压96/60mmHg，但自主呼吸及神志持续不能恢复，遂于13：50左右将患××送入ICU继续治疗。”张东张某ICU治疗后一直持续昏迷，2018年1月13日宣布临床死亡，死亡诊断：心肺复苏术后；多脏器功能衰竭；重度××力衰竭，心功能Ⅳ级；冠状××血性心肌病，心律失常，阵发性房颤；肺部感染，呼吸机相关性肺炎，坠积性肺炎；双下肢静脉血栓；肾功能不全；压疮；2型糖尿病；精神分裂症；甲亢。张东张某住市三院至宣布临床死亡，交纳住院押金5000元，此外未再交费。张东张某期间支出交通费500元。2.本案中，三原告向该院提出申请司法鉴定，鉴定事项为：对张东张某药是否符合用药的规范性、安全性和合理性；张东张某症监护室期间，院方的诊疗护理行为是否规范；该不规范、不安全、不合理用药及诊疗规范与张东张某然昏迷、直至死亡是否存在因果关系，其参与度是多少。原、被告第一次选择四川西南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心审阅送检材料后以“鉴××要求超出本机构技术条件或鉴定能力”为由不予受理；后该院又委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，该院以“本××缺少鉴定人张东张某后的尸体解剖报告，仅就现有材料无法进行鉴定”为由不予受理。3.张东张某云夏系夫妻关系，张梦蛟为二人的独生子，张成立为张东张某。张东张某亲张淑彩已死亡。一审法院认为，张东张某体不适前往市三院就诊，市三院应依据诊疗规范的要求采取适当的方案及时为张东张某。三原告申请司法鉴定，但经该院委托两家鉴定机构均不予受理，对市三院的医疗行为是否存在过错、过错与张东张某的后果之间是否存在因果关系以及原因力大小无法作出专业判断供法庭参考。三原告主张的用药不规范问题，其提交药品说明书为证，对其提出的问题市三院进行了答复，也提交的相关文献作为答辩依据，对该双方争执问题，不能确定市三院用药存在不当之处。但本案中根据市三院向三原告出具的《治疗经过》，市三院对张东张某胺碘酮泵入时有护士操作不当，在两班护士接班时有按医嘱泵入后将剩××胺碘酮重新泵入的过错行为。而胺××生，本案张东张某误泵入胺碘酮后约40分钟时发生猝死，这之间不存在因果联系不能排除。再者，张东××严重，存在××力衰竭”病症住院治疗、出院后持续服药；精神分裂症20年一直服药；甲亢4年一直服药等情况，入院后至猝死前多发心房颤动，属易发生猝死、心源性休克、恶性心律失常的高危人群，自身××发本次损害后果的主要因素。根据上述理由，该院酌定市三院过错程度为20%。三原告主张由市三院承担全部赔偿责任及市三院辩称其不应承担赔偿责任，理由均不充分，于法无据，该院均不予采信。三原告主张的各项损失为：1.医疗费根据其实际支出认定5000元，三原告主张的88219.42元，其中82919.42元仅为病历记载，未有实际交费证据，不予认定，另外300元票据上名称为乔云夏，且发生时间为2019年3月，该院不予认定；2.护理费该院认定为2017年10月25日至28日4天，之后因张东张某ICU治疗无需家属陪护，护理费未实际发生，结合上年度河南省居民服务业和其他服务业职工工资标准认定为433.12元；3.营养费、住院期间伙食补助费根据住院天数认定为1600元、4000元；4.死亡赔偿金根据上年度河南省城镇居民人均可支配收入标准计算为637483.8元；5.交通费500元。综上，三原告的各项损失共计649016.92元，市三院按20%的比例应承担129803.38元。精神损害抚慰金，该院依法酌定为15000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、洛阳市第三人民医院于判决生效后十日内赔偿张成立、乔云夏、张梦蛟医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、交通费等各项损失共计129803.38元；二、洛阳市第三人民医院于判决生效后十日内支付张成立、乔云夏、张梦蛟精神损害抚慰金15000元；三、驳回张成立、乔云夏、张梦蛟的其他诉讼请求。如洛阳市第三人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3252元，由张成立、乔云夏、张梦蛟负担2397元，洛阳市第三人民医院负担855元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者依法应对医患关系、损害后果、医疗机构存在过错及医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系等承担举证责任。就市三院对张东张某药是否符合用药的规范性、安全性和合理性及张东张某症监护室期间市三院的诊疗护理行为是否规范，该不规范、不安全、不合理用药及诊疗规范与张东张某然昏迷直至死亡是否存在因果关系、其参与度是多少等问题，经张成立、乔云夏、张梦蛟申请，一审法院先后委托两家鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构均不予受理，故无法确定市三院的诊疗行为是否存在过错、过错与张东张某亡之间是否存在因果关系及参与度大小等问题。因市三院认可在对张东张某胺碘酮泵入时存在护士操作不当、错误泵入的情况，对此事实应予认定。张东××，属于易发猝死、心源性休克、恶性心律失常的高危人群，死亡后未做尸检，故虽然不能排除其病情恶化的原因是胺碘酮错误泵入所致，但毕竟不能确定，故一审法院酌定市三院的过错程度为20%裁量适当。张东张某疗费目前仅实际支出了5000元，一审法院仅对该部分予以认定并无不当，其余部分可待实际结算后另行解决。综上所述，张成立、乔云夏、张梦蛟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2516元，由张成立、乔云夏、张梦蛟负担。本判决为终审判决。审判长 祖 萌审判员 蔡美丽审判员 王 睿二〇二〇年五月六日书记员 文成博