辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽13民终487号上诉人（原审原告）：车成广，男，汉族，1970年6月22日出生，住辽宁省喀左县。委托诉讼代理人：周保权，朝阳市建平县万寿街道法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司，住所地喀左县大城子镇健康路51号。负责人：丁玉民，经理。委托诉讼代理人：白云艳，辽宁通政律师事务所律师。上诉人车成广因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服喀左县人民法院（2019）辽1324民初2536号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。车成广上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：意外伤害保险属于人身保险，不适用损失填补原则，被保险人从加害方处获得赔偿后仍有权向保险公司索赔，保险公司应全额支付王占福的医疗保险金。保险合同以非常用伤残标准作为伤残等级评定标准的，保险人应对该标准进行提示说明。否则该条款无效。中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司服从一审法院判决。车成广向一审法院起诉请求：1、判令被告给付意外伤害赔偿险250,000.00元；2、被告给付意外伤害医疗保险30,000.00元；3、请求被告给付医疗伤害住院费用5,500.00元；4、被告承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2016年9月18日，被告中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司业务员吴艳峰到原告车成广处推销被告公司吉祥卡C保险单，原告为其雇佣的货车司机刘彦伟及随车人员王占福投保了中国人寿保险股份有限公司吉祥卡C各五份，吉祥卡C载明：“吉祥卡C采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。如您从事下列职业：……（共计120多种职业，含长途客货运输车司机及随车人员）。请勿通过本卡投保。保险金额：意外伤害保险金额50000元；意外医疗保险金额3000元；意外伤害住院日定额给付金额20元/日。注：每一被保险人限投保5份，多投无效。特别约定：若保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为50元，给付比例为90%。保险期间：1、本卡保险期间为一年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。2、本卡最后投保（激活）日期为2017年12月31日，逾期无效。《国寿绿舟意外伤害（2013版）利益条款》简介保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》简介保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》简介保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院医疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”。2017年6月17日0时许，在丹锡高速公路358KM+200M处路段，刘彦伟驾辽Ｎ×××××8号重型货车与前方易财东驾驶辽Ｈ×××××3辽Ｈ×××××挂)号大型货车尾随相撞，辽Ｎ×××××8号货车驾驶员刘彦伟及其乘车人王占福受伤，两车及路产受损。经朝阳市公安局交通警察支队高速四大队认定刘彦伟承担此次事故主要责任；易财东承担此次事故次要责任；王占福无违法责任。事故发生后，刘彦伟先后在喀左县中心医院、朝阳市中心医疗治疗，共住院46天，共花费医疗费70988.34元（5.8元+46.8元+8222.18元+62713.56元），刘彦伟已获案外保险赔偿医疗费14185.1元。王占福在喀左县中心医院治疗，共住院8天，共花费医疗费6827.06元，王占福已获案外保险赔偿医疗费3402.26元。2018年6月6日经朝阳市中级人民法院委托，朝阳营州司法鉴定所对刘彦伟的伤情进行了司法鉴定，并于2018年6月7日出具鉴定意见书，鉴定意见为：刘彦伟构成十级伤残一处。此后，原告车成广向刘彦伟和王占福支付了医疗费，刘彦伟和王占福分别到被告处为原告车成广出具了保险理赔受益权转让书，二人均同意将各自投保的吉祥卡C保险受益权转让给原告车成广。另查，原告提交的道路运输经营许可证业主为王文娟，王文娟系车成广妻子，其承认与车成广共同经营运输车辆，刘彦伟与王占福系其与车成广共同雇佣人员，同意由车成广向被告保险公司主张权利。一审法院认为，本案的争论焦点为：一、被告依照吉祥卡C所采用条款，是否应对原告进行赔偿；二、被告应赔偿原告保险金具体数额。针对争论焦点一，本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告业务员到原告处推销吉祥卡C，原告为其雇佣的司机刘彦伟及随车人员王占福购买了吉祥卡，原告雇佣的人员与被告之间的保险合同关系成立。保险单上虽载明“长途客货运输车司机及随车人员”请勿通过本卡投保，但保险单上限制投保的职业有120多种，该提示字样不足以引起原告注意，且被告未向本院提交相关证据证明其公司业务员向原告出售保险单时尽到过提示说明义务。故关于被告称刘彦伟、王占福职业不应投保吉祥卡C的抗辩意见，本院不予支持。被告应依照保险合同约定给付原告保险赔偿金。针对争论焦点二，本院认为，因双方对于具体赔偿标准在合同中已有约定，被告依照约定应赔偿原告保险金具体数额如下：一、应赔意外伤害保险金部分，合同约定意外伤害保险金额为50000元，1、王占福未构成伤残，被告公司不应赔偿王占福意外伤害保险金；2、刘彦伟经鉴定构成十级伤残，根据伤残等级评定标准，刘彦伟每份保险可获赔偿为50000元×10%=5000元，刘彦伟共投保五份吉祥卡C，5000元×5=25000元。被告应赔原告车成广意外伤害保险金为25000元。二、应赔意外医疗保险金额部分，合同约定意外医疗保险金额为3000元，王占福与刘彦伟各投保五份，每人保险金额为15000元，二人具体应获赔保险金额如下，1、王占福共花费医疗费6827.06元，已获案外保险赔偿3402.26元，被告应赔付王占福医疗费数额为（6827.06-3402.26-免赔50）×90%=3037.32元；2、刘彦伟共花费医疗费70988.34元，已获案外保险赔偿14185.1元，被告应赔（70988.34-14185.1-免赔50）×90%=51077.91元，但该数额已超过医疗费保险金额15000元，被告应赔刘彦伟医疗费为15000元。被告应赔王占福医疗费3037.32+应赔刘彦伟医疗费15000元=被告应赔原告车成广医疗费18037.32元。三、应赔意外伤害住院日定额保险金部分，合同约定每份保单赔偿标准为20元/日，王占福与刘彦伟各投保五份，二人赔偿标准均为100元/日，二人具体应获赔保险金额如下，1、王占福住院8日×100元=800元；2、刘彦伟住院46日×100元=4600元。被告应赔原告车成广意外伤害住院日定额保险金为800+4600=5400元。综上被告应赔原告车成广保险金为25000元+18037.32元+5400元=48437.32元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十一条、第四十一条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司于本判决生效后十日内给付原告车成广保险赔偿金48437.32元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费5584.00元，减半收取2792.00元，由原告负担2287.00元，由被告负担505.00元。二审中当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案二审中的争议焦点是中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司应赔偿车成广保险金的具体数额。因双方对于具体赔偿标准在合同中已有约定，中国人寿保险股份有限公司喀左县支公司应依照约定给付车成广赔偿金，本院经审查认为，一审法院判决依据的赔偿标准和确定的赔偿数额正确，应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5584元由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉华审判员  汪 江审判员  姜永涛二〇二〇年五月八日书记员  毕 雪