重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝01民终2152号上诉人（原审原告）：杨晓，男，1975年1月5日出生，汉族，住北京市房山区。上诉人（原审原告）：李娜，女，1988年3月2日出生，汉族，住广州市海珠区。上列二上诉人共同委托诉讼代理人：张静远，重庆森众律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市红十字会医院（江北区人民医院），住所地重庆市江北区华新街嘉陵一村一号，统一社会信用代码1250010558145793XT。法定代表人：何建国，党委书记。委托诉讼代理人：张艳清，男，该院职工。原审被告：中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（野战外科研究所），住所地重庆市渝中区长江支路10号。法定代表人：**，院长。上诉人杨晓、李娜因与被上诉人重庆市红十字会医院（江北区人民医院）（以下简称“江北区人民医院”）、原审原告中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（野战外科研究所）（以下简称“陆军军医大学附三院”）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院（2018）渝0105民初5515号民事判决，向本院提起上诉。本院受理本案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人杨晓、李娜上诉请求：1．撤销原审判决，并查明事实，依法改判被上诉人赔偿上诉人804260.42元；2．一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：上诉人亲历就诊过程与病程记载存在差异，病案真实性存疑，对诊疗过错，被上诉人应承担全部过错责任，原审以鉴代审不当。被上诉人江北区人民医院答辩：病案是真实的，对诊疗过错的认定，同意司法鉴定意见，应在此范围内担责。原审被告陆军军医大学附三院未作答辩。杨晓、李娜在一审法院起诉请求：要求江北区人民医院赔偿医疗费24476.42元、住院伙食补助费240元、护理费480元、死亡赔偿金1247220元、丧葬费40884元、精神抚慰金100000元、交通费500元、鉴定费10000元，共计1423800.42元。一审法院审理查明事实：杨晓与李娜系夫妻关系。杨晓的户籍所在地为北京市，李娜的户籍所在地为广州市。李娜从2015年12月8日起至2018年7月16日止在恒大人寿保险有限公司工作，工作地点为重庆市。李娜怀孕后，一直居住在重庆市，并在江北区人民医院建立孕期医疗档案。2017年5月10日，李娜因“停经39周，发现羊水减少1天”进入江北区人民医院住院治疗，初步诊断为：1.孕39周，孕1产0，LOA，待产。2．羊水过少。入院后，李娜完善了相关辅助检查，密切监测胎心，胎动，于2017年5月11日10时32分分娩出一男婴（后取名杨时月），后羊水Ⅲ，为黏稠的胎粪羊水。新生儿出生后Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟分别为3分、4分和5分。新生儿于11时55分由大坪医院（陆军军医大学附三院）新生儿科医师接诊转运。出院时诊断为：1.孕39周＋1周，孕1产1，LOA，顺产。2.羊水过少。3.新生儿窒息（重度）。2017年5月11日12时，李娜之子因“生后全身发绀、反应差2小时”进入陆军军医大学附三院治疗。李娜之子在进入陆军军医大学附三院后，完善三大常规、肝肾功、生化、血培养、胸片等相关辅助检查，给予新生儿暖箱保暖、血氧饱和度监测、心电监测、SIMV模式辅助呼吸、美罗培南抗感染等支持治疗。2017年5月15日17时44分，陆军军医大学附三院与杨晓进行沟通，考虑李娜之子缺氧缺血性脑病诊断明确，患儿大脑严重损害，预后差，随时可能出现死亡，目前患儿无自主呼吸，需要呼吸机支持，若中断治疗可能出现死亡，家长表示理解患儿目前病情及可能预后，要求放弃治疗，自动出院，签字为证。杨晓在陆军军医大学附三院提供的医患沟通记录和拒绝或放弃医学治疗告知书中签字确认。之后，李娜之子于2017年5月15日18时出院。2017年5月16时1时9分，李娜之子死亡。陆军军医大学附三院急诊科出具的居民死亡医学证明（推断书）记载李娜之子死亡的直接原因为呼吸衰竭。在本案一审审理过程中，杨晓、李娜申请对江北区人民医院的医疗过错、损害后果与过错的因果关系及参与度进行鉴定，后变更鉴定事项为申请对江北区人民医院的诊疗行为是否存在过错、过错行为与李娜之子“新生儿窒息（重度）”的损害后果是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。在此过程中，一审法院当庭启封了江北区人民医院和陆军军医大学附三院的病历资料，各方当事人对上述病历资料的真实性均无异议，并同意将上述病历资料作为鉴材提交鉴定机构。重庆法医验伤所于2019年3月25日出具鉴定报告，分析如下：李娜孕39周，孕1产0，L0A待产，羊水过少诊断成立，羊水过少系患方自身原因，李娜之子出生时诊断新生儿窒息（重度）；江北区人民医院对李娜及李娜之子的诊疗过错中存在入院后未及时终止妊娠，产程中第二产程延长时未及时终止产程，缩宫素使用欠规范，新生儿复苏欠规范，病历书写欠规范等过错；但存在患方选择经阴道试产这一因素，其医方过错程度与患方因素比较，李娜之子新生儿窒息（重度）主要系医方过错行为所致。据此，重庆法医验伤所的鉴定意见为：江北区人民医院对李娜及李娜之子的诊疗过错中存在过错，其过错是导致李娜之子新生儿窒息（重度）的主要因素。为此，杨晓、李娜支付了鉴定费10000元。杨晓、李娜认为上述鉴定意见未完全罗列江北区人民医院的过错行为，并认为鉴定意见认为李娜选择阴道试产系导致新生儿窒息（重度）的次要因素存在矫枉过正之嫌，因为患者对诊疗方案的确认肯定优先听取医方的意见或建议，在本次医疗行为中，医方的回答是：顺产存在风险，剖腹产也存在风险。因此，李娜在此种情况下选择顺产实乃人之常情，不应认定为侵权责任中的过错行为。鉴定意见明确江北区人民医院在医患沟通中未强调立即终止妊娠存在过错，而正因为其未强调立即终止妊娠，不给予任何专业建议，让李娜自行选择终止妊娠的方式，才导致李娜要求阴道试产。同时，杨晓、李娜指出江北区人民医院在诊疗过错中存在如下过错：1.产程开始前，不仅错误判断病情，拒绝对终止妊娠的方式作出专业建议，让李娜自行选择，而且无视产妇特殊情况，先兆临产阶段不尽注意义务。2.产程中，错误判断第一产程开始时间，当值人员擅自脱岗，岗位交接混乱、违规，不按规定对产程重要指标进行监测，下级医务人员不遵上级医嘱，无视产程重要异常指标。3.胎儿分娩后不向患者如实说明病情，隐瞒致病原因，进行特殊治疗不尽说明义务、不经家属同意，抢救措施违规、违法，消极懈怠。4.江北区人民医院在转院后不如实、不规范记录诊疗经过，病历多次自相矛盾，多次违规涂改、篡改病案重要信息。综上，故杨晓、李娜认为，江北区人民医院应当承担本案的全部赔偿责任。一审庭审过程中，杨晓、李娜对江北区人民医院的病历资料存在异议，并提出了如下质证意见：1.江北区人民医院的病案资料内容存在明显矛盾，且违规使用表格化病历，同时存在违规、违法涂改、篡改病案内容。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发产科表格化病历模板的通知》的规定，存在异常分娩情形的，要按照有关规定记录相关病历资料，不得使用表格化病历，但江北区人民医院的待产记录、产程记录均使用表格化病历，明显违反上述规定。在新生儿记录（1）中新生儿评分存在两处篡改，分别是1分钟的“肤色”及“总分”项，结合陆军军医大学附三院的入院记录，可以明确认定江北区人民医院对两处数据是事后进行了篡改。2.即使参照江北区人民医院提供的病历资料，其仍然存在明显违规、违法等行为，而在鉴定机构中确未提及：根据临产、记录、产程经过的记载，全程未见羊水，鉴定意见明确胎心监测、有不规范减速，均提示胎儿宫内窘迫，按照《临床诊疗指南妇产科学分册》关于胎儿窘迫的记载，宫口未开全的，应立即手术终止妊娠，宫口近开全或开全应尽快经阴道助产，但江北区人民医院在全程存在异常指针的情形下让李娜经历了近13小时的分娩过程，最终导致新生儿危重病情。3.杨晓、李娜据此推断新生儿记录中的病情诊断应当为“新生儿窘迫”，这个诊断结论也正常符合产科医师的执业类别，但江北区人民医院仍然冒着风险进行涂改，是因为如果诊断为胎儿窘迫，而让一个羊水过少的高危产妇在没有任何有效助产措施的情况下进行顺产，且第二产程还超过正常时长，就等于说明其明知不可为而为之，其诊疗行为存在主观过错。4.医务人员应当向患者说明病情和治疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。本案中，新生儿病情危重，但江北区人民医院隐瞒事实，病案中并未向其如实告知病情的记录，未见病危通知书、实施抢救等特殊治疗未经过书面同意。江北区人民医院针对杨晓、李娜的上述质疑，提出了如下回复：江北区人民医院未严格全部使用产科表格化病历模板，但医院记录的时间观察点比普通的病程记录的时间观察点更细、更直观、更能反映产程的进行情况，是对产程客观情况的真实反映。关于新生儿评分修改的问题，新生儿评分是由医师姜辛辛书写，之后，由上级医师谢倩将“中度”修改为“重度”。新生儿是10时32分娩出，一分钟评分是医师姜辛辛作出的4分，因为新生儿出生后出现了新生儿窒息的情况，根据新生儿窒息抢救流程需要呼叫上级医师，抢救以后再评估新生儿的基本情况，上级医师谢倩发现评分不吻合，于是在12点时由谢倩把“中度”修改为“重度”，把4分修改为3分。此时新生儿已转入陆军军医大学附三院治疗，因此才导致新生儿评分与陆军军医大学附三院的病历记载不一致。一审法院认为，本案争议的焦点为：江北区人民医院对李娜及李娜之子实施的诊疗行为有无过错？如存在过错，该过错与李娜之子死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小？杨晓、李娜主张的各项费用是否合理。一审法院评析如下：关于江北区人民医院对李娜及李娜之子实施的诊疗行为有无过错？如存在过错，该过错与李娜之子死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小？本案中，杨晓、李娜申请对江北区人民医院的医疗行为是否存在过错、是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，本案当事人当庭启封了江北区人民医院和陆军军医大学附三院封存的病历资料，并经过当事人质证确认真实性后交由鉴定机构进行鉴定。关于杨晓、李娜提出的江北区人民医院病历资料不真实存在篡改情形、鉴定意见书中未完全罗列诊疗过错行为以及江北区人民医院在进行特殊治疗时未履行告知义务等问题，一审法院认为，江北区人民医院的病历资料确实存在修改的地方，修改的方式、方法并未严格按照《病历书写基本规范》的要求进行，但司法鉴定意见书对病历书写欠规范等因素进行了考量，江北区人民医院的医生当庭对病历资料中修改的部分进行了解释，而且病历资料被修改的部分并未影响鉴定机构得出鉴定结论。因此，江北区人民医院和陆军军医大学附三院的病历资料可以作为鉴定材料进行鉴定从而得出鉴定意见。关于鉴定意见书并未完全罗列诊疗过错行为的问题，一审法院认为，医疗行为是指通过各种检查、使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，并非所有的医疗过错行为均会导致不良后果的产生。因此，鉴定机构采取罗列的方式列举了本案中存在的部分医疗过错行为，并据此叠加与患者自身因素进行比较，得出医疗过错行为是导致李娜之子新生儿窒息（重度）的主要因素符合客观情况。关于杨晓、李娜提出的江北区人民医院未向患者说明病情和治疗措施等问题，根据病历资料的记载，有医患沟通记录单，知情同意书等内容，并未违反法律的相关规定。综上，鉴定机构在充分听取了医患双方代表的意见并分别向医患双方进行技术质询后，作出了司法鉴定意见书。该鉴定机构或者鉴定人员具备本案鉴定的资格，鉴定程序合法，鉴定分析依据来源真实，因此，该鉴定意见可以作为认定本案事实的依据，即江北区人民医院对李娜及李娜之子的诊疗过错中存在过错，其过错是导致李娜之子新生儿窒息（重度）的主要因素。关于李娜之子死亡与江北区人民医院的诊疗行为是否存在因果关系的问题。双方当事人对李娜之子患新生儿窒息（重度）的诊断均无异议，一审法院予以确认。李娜之子死亡的直接原因为呼吸衰竭，呼吸衰竭的原因为新生儿窒息（重度）。虽然李娜之子在出院时未死亡，但杨晓、李娜放弃治疗的行为属无奈之举。因此，李娜之子的死亡与江北区人民医院的诊疗行为存在因果关系,原因力为70%。综上，一审法院确认对于李娜之子死亡的损害后果应由江北区人民医院承担70%的赔偿责任，陆军军医大学附三院不承担赔偿责任。关于杨晓、李娜主张的各项费用是否合理的问题。1.医疗费。杨晓、李娜主张医疗费24476.42元，其中在江北区人民医院治疗产生治疗费760.50元，在陆军军医大学附三院产生治疗费23715.92元，有医疗费票据为据，予以确认。2.护理费和住院伙食补助费。杨晓、李娜主张护理费480元、住院伙食补助费240元，结合李娜之子住院4天的事实，予以确认。3.交通费。杨晓、李娜主张500元，酌情支持400元。4.死亡赔偿金。杨晓、李娜按照北京市2016年度城镇居民人均可支配收入62361元/年主张，江北区人民医院和陆军军医大学附三院认为应当按照重庆市的标准计算。一审法院认为，虽然杨晓和李娜的户籍所在地均不在重庆，且相应的赔偿标准均高于重庆市，但李娜怀孕期间在重庆市工作，并在江北区人民医院进行孕期各项检查。因此，本案仍应按照重庆市2018年度城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，即支持死亡赔偿金为697780元（34889元/年×20年）。5.丧葬费。杨晓、李娜主张40884元，符合相应的法律规定，予以确认。6.精神抚慰金。杨晓、李娜主张100000元。李娜之子在出生后不久即死亡的确对原告的精神造成了极大的痛苦，酌情支持精神抚慰金40000元。7.鉴定费。杨晓、李娜为鉴定支付了鉴定费10000元，该费用属于在庭审过程中实际产生的费用，予以确认，并将该费用纳入诉讼费的分摊。综上，纳入本案处理的各项费用为医疗费24476.42元、住院伙食补助费240元、护理费480元、交通费400元、死亡赔偿金697780元、丧葬费40884元，精神抚慰金40000元。以上费用除精神抚慰金外共计764260.42元，由江北区人民医院赔偿70%即534982.29元。另外，江北区人民医院需赔偿精神抚慰金40000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、重庆市红十字会医院（江北区人民医院）于本判决生效之日起十日内赔偿杨晓、李娜574982.29元。二、驳回杨晓、李娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案案件受理费减半收取8472.67元，鉴定费10000元，由重庆市红十字会医院（江北区人民医院）负担。得律师事务所律师。二审中，双方均未提交新证据。同时，双方对一审法院认定的损失范围及金额计算表示无异议。经二审审理查明的事实与一审认定一致。本院认为，诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果的因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，应尊重借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，结合其他证据进行综合分析后加以确定。而鉴定机构的鉴定意见是否作为证据予以采信，则需审查其合法性、关联性及科学性，具体包括鉴定人资格、鉴定程序的合法性、鉴定结论制作的合法性、鉴定结论提交法庭程序的合法性、鉴定所依赖的科学知识的可靠性等。本案中，鉴定机构重庆法医验伤所系双方选取，鉴定机构及鉴定人均具有鉴定资质；鉴定过程中，进行了双方听证、邀请了临床专家会诊，其鉴定程序合法；案涉病历系经双方封存并经质证后移送鉴定机构做司法鉴定。其中部分病历存在不合病历书写规范的修改，但鉴定机构已充分关注且病历修改部分并不影响涉案鉴定结果。李娜2017年5月10日入院待产时，诊断有“羊水过少”，江北区人民医院于当日15时10分和上诉人进行选择试产方式的医患沟通时，上诉人选择要求阴道试产是事实，同时，也正因江北区人民医院在沟通中未强调立即终止妊娠，鉴定机构已认定江北区人民医院就此存在过错，故鉴定机构鉴定意见认为因存在患方选择经阴道试产这一因素，其医方过错程度与患方因素比较，李娜之子新生儿窒息（重度）主要系医方过错行为所致。该鉴定结论的分析及结论依据是科学的，本院对重庆法医验伤所司法鉴定意见予以采信。原审对事实的认定及证据分析采信得当，并认定江北区人民医院承担70%赔偿责任符合本案事实及法律规定，本院予以确认。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，李娜、杨晓的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1546.39元，由上诉人李娜、杨晓负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年五月十四日法官助理  王美阳书 记 员  石 依