文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终685号上诉人（原审原告）：李瑞华，男，1966年5月3日出生，汉族，户籍所在地镇江市。委托诉讼代理人：朱文行，江苏恒强律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司，住所地镇江市正东路135号。负责人：杨光，该公司总经理。委托诉讼代理人：屠训，江苏汇泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴佳然，江苏汇泉律师事务所律师。原审第三人：李斌，男，1989年12月21日出生，汉族，户籍所在地镇江市。上诉人李瑞华因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司人（以下简称财保镇江公司）、原审第三人李斌人身保险合同纠纷一案，不服镇江市京口区人民法院（2019）苏1102民初347号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李瑞华上诉请求：撤销一审判决，改判支持李瑞华的一审诉讼请求；一、二审的诉讼费用由财保镇江公司承担。事实与理由：1、保险合同中关于免责情形的条款不应当作为定案的依据。财保镇江公司并无证据能够证明在一审庭审过程中其提交的《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》与李瑞华购买保险时所附加的“保险条款”内容一致，该份证据真实性无法证实，不应为法院采纳作为判案依据。即使该保险条款真实有效，保险合同中关于既往症为保险人不承担责任的情形的条款属于免责条款，而既往症的释义（8.27）属于对免责条款的解释，同样属于免责条款的内容，财保镇江公司未尽到说明、提示义务，该免责条款不产生效力。2、李瑞华并不存在既往症的情形。保险合同中关于既往症的解释是：被保险人获得被保资格前发生，未经医坐诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。李瑞华在投保前，确实因感冒去诊所进行就诊，在进行过超声检查后，检查结果也没有确诊的病情，而所记载的检查内容也是属于医疗专业用语，李瑞华作为一名非从事医学的普通人，根本无法根据该检查结果来推断出是否存在疾病。李瑞华年纪较大，文化水平不高，其一直认为是因为感冒所引起的，不能也不可能完全的认知到其自身身体健康状况，更不可能迖到所谓的“一般谨慎”。财保镇江公司答辩称：1、我公司在李瑞华投保过程中对于免责条款已尽到提示义务，该免责条款有效。一审庭审中，我方当场演示电子投保的操作过程，整个过程及显示内容也经过李瑞华的当场确认，其中包括在投保过程中多处提示投保人阅读保险条款的内容，以及保险条款字体可以放大显示，免责条款以加粗黑体字显示。足以说明我公司已经尽到了法律及司法解释规定的保险人应当尽到的义务。2、李瑞华隐瞒病情，违反了保险合同约定的如实告知义务，在明知不符合投保条件的情况下进行投保。李瑞华并非是因为感冒不适前往平昌卫生中心进行检查，而是在一次偶然机会中被医生发现身体状况有异常，医生明确告知是颈部有肿块。结合B超报告单，李瑞华甲状腺部位完好，异常部位在双侧颈部，这正是鼻咽癌会引发淋巴肿大的部位。李瑞华本人和李斌对于医院给出的需前往上一级医院进一步检查的建议均是明知的，这说明此症状正符合保险合同免责条款中对于既往症的解释：“未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎义务人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理”。请求驳回上诉，维持原判。李瑞华向一审法院起诉请求：1．判令财保镇江公司向李瑞华赔付各项医疗费用共计80748.48元（已扣除免赔额10000元）；2.本案的诉讼费用由财保镇江公司承担。一审法院认定事实，2018年4月19日李瑞华委托其子李斌代其通过财保镇江公司的手机客户端投保“人人安康”百万医疗保险，在投保时首先要求投保人进行问卷调查，主要涉及被保险人在过去一年内未发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议等；在投保人确认完全符合后，跳转至“请再次确认以下信息”页面，在该页面中记载《投保须知》《保险条款》《特别约定》等内容（该部分内容页面中未完全展示的部分采用超链接方式连接以方便阅读），投保人对上述内容进行阅读并确认理解后，进入投保人签名页面，再次确认已经阅读《投保须知》《保险条款》《特别约定》等内容，并确认对于健康问卷中述及的所有条件，所有被保险人的健康状况均符合要求。投保人对此签名确认。在完成上述操作后投保人进行投保。李瑞华所投保的保险包括一般医疗保险补偿：保险金额100万元，等待期30日，免赔额1万元；恶性肿瘤医疗费用补偿：保险金额100万元，等待期30日；保险期间自2018年4月20日0:00起至2019年4月19日24:00止，保险费1060元。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》2.1保险责任第二款约定，被保险人自获得被保资格之日起，在等待期（释义见8.3）内首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险人向投保人退还该被保险人的保险费。8.3等待期是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用承担保险责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，被保险人已获得被保资格，但保险人并不承担给付保险金义务。《中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款》2.2责任免除的2.2.1条约定，被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（5）在本保险合同投保前所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病；8.27既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的，被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症；2.2.2对于以下医疗费用，保险人不承担给付保险金责任：（2）等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用；3.2如实告知义务，投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。2018年5月22日李瑞华因发现颈部肿块，至江苏大学附属医院就医，入院诊断为右侧颈部多发性淋巴结肿大，行右侧颈部淋巴结活检术，免疫病理检查报告结果为考虑右侧颈部淋巴结转移性癌。2018年6月4日起，李瑞华多次入住上述医院进行治疗。2018年5月22日至2018年10月22日期间花费医疗费用共计90748.48元。2018年7月11日，李瑞华向财保镇江公司提出保险索赔申请。8月20日财保镇江公司向李瑞华出具《拒赔/拒付通知书》，认为李瑞华的申请不属于保险责任赔偿范围，理由为：被保险人投保前一年内健康检查结果异常，医生曾对被保险人提出进一步复查建议，被保险人健康状况不符合承保要求，我公司不承担赔偿责任。另查明，2018年3月18日，李瑞华曾在镇江新区平昌新城社区卫生服务中心做超声检查，检查报告单中记载：左侧颈部见大小不等回声，后方回声似稍增强，较大位于耳后下方，大小约19×11毫米；右侧颈部可见多发、形态各异、境界欠清的低回声团块，部分呈串珠状，建议上级医院彩超检查或进一步检查。李斌代李瑞华投保时，系中国人民人寿保险公司业务员。一审法院认为，李瑞华与财保镇江公司之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，应为有效合同。对双方争议焦点，即本案财保镇江公司是否应当承担保险责任，一审法院评判意见如下：1.本案是否应当适用保险合同等待期的相关约定。李瑞华于2018年4月19日在财保镇江公司处投保，2018年5月22日前往江苏大学附属医院就医，后被确诊为鼻咽癌颈部转移，保险合同约定的等待期为30天，确诊时间不在30天等待期内，不符合保险条款中所约定的保险合同终止的事由。财保镇江公司的该项抗辩主张，不予采纳。2.保险人是否可以基于投保人未尽到如实告知义务拒绝赔偿。投保前，保险人通过手机客户端对被保险人所做的健康问卷提及“被保险人过去一年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常，但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。”如被保险人已完全符合上述条件，方可进行投保。投保人对此选择未发现异常，投保人未尽到保险法中规定的如实告知义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。保险人在未解除保险合同亦未与投保人另行协商一致的情况下，以被保险人未尽到如实告知义务为由拒绝赔偿，不符合上述司法解释的规定，对此不予支持。3.李瑞华是否符合保险合同约定的免责情形。保险合同2.2.1约定了保险人不承担给付保险金责任的情况中包括治疗既往症而支出的医疗费，在释义中对既往症做了解释，是指被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保前，李瑞华在社区医院进行超声检查，检查结果为“左侧颈部见大小不等回声，后方回声似稍增强，较大位于耳后下方，大小约19×11毫米；”“右侧颈部可见多发、形态各异、境界欠清的低回声团块，部分呈串珠状”。检查医生同时建议到上级医院彩超检查或进一步检查。一般普通谨慎人士取得该份检查报告会注意并依据报告寻求诊断、治疗。因此李瑞华的情形属于保险合同中约定的既往症的情形，保险人依据保险合同可以不承担给付李瑞华因治疗既往症而支出的医疗费用。保险合同中前述免责条款及对既往症的解释在合同中采用加粗字体标识，保险人已经尽到提示义务，该免责条款有效。财保镇江公司以此条款主张免责，不承担给付保险金的义务的观点，予以采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条之规定，判决如下：驳回李瑞华的诉讼请求。案件受理费1818元，由李瑞华负担。本院二审期间，财保镇江公司提供江苏大学附属医院的入院记录。证明李瑞华隐瞒病情，发病的部位并非李瑞华上诉状中陈述。李瑞华委托诉讼代理人质证后认为，该证据真实性需要进一步核实。但未提交核实意见。对该证据本院结合案情综合考量。本院对一审查明的基本事实予以确认。本院认为，李瑞华与财保镇江公司签订的保险合同是双方真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有法律约束力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的意见（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示说明义务。案涉保险合同系李瑞华委托其子李斌代其通过财保镇江公司的手机客户端投保的“人人安康”百万医疗保险，李斌系中国人民人寿保险公司业务员。根据电子投保操作过程的演示，案涉保险条款通过网页的形式送达给投标人，投标人可随时查看，整个投保过程及显示内容均包含了详细的保险条款，李瑞华作为投保人签名予以确认。且在投保过程中多次提示投保人阅读保险条款的内容，保险条款字体可以放大显示，免责条款以加粗黑体字显示，保险合同中对既往症的解释在合同中亦采用加粗字体标识。因此，财保镇江公司已经尽到提示说明义务。李瑞华上诉称，无法证实案涉保险条款的真实性，即使该保险条款真实，财保镇江公司亦未尽到提示说明义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据案涉保险合同的约定，投保人治疗既往症而支出的医疗费保险人不承担给付保险金的责任。合同释义中对既往症做了解释，是指被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。李瑞华在投保前身体已经出现了病症并去社区医院进行了超声检查，检查医生建议其到上级医院彩超检查或进一步检查。检查医生根据病症提出的建议足以促使一般普通谨慎人士，在取得该份检查报告后寻求诊断、治疗。因此，李瑞华的病情符合保险合同中约定的既往症情形，财保镇江公司依据保险合同的约定，拒绝给付李瑞华因治疗既往症而支出的医疗费用并无不当，本院予以支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1818元，由上诉人李瑞华负担。本判决为终审判决。审判长  戴晓东审判员  朱宝华审判员  沈 荷二〇二〇年五月二十八日书记员  孟惠聿