云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云03民终603号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司马龙支公司，营业场所：云南省曲靖市马龙区通泉街道环城西路（农村信用合作社），统一社会信用代码：91530321917277263T。负责人：肖加院，系该支公司经理。委托诉讼代理人：陈曦、谭曦，云南驰兴律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：张双莲，女，1963年9月19日出生，汉族，住址云南省曲靖市马龙县。委托诉讼代理人：赵显助，男，汉族，1961年11月17日出生，身份证住址：云南省曲靖市马龙县，系曲靖市马龙区人，特别授权代理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司马龙支公司（以下简称中国财产保险马龙支公司）因与被上诉人张双莲意外伤害保险合同纠纷一案，不服曲靖市马龙区人民法院（2019）云0321民初1066号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年3月3日立案后，于2020年4月7日询问双方当事人后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国财产保险马龙支公司上诉请求：1.撤销曲靖市马龙区人民法院（2019）云0321民初1066号民事判决；2.由被上诉人承担一审、二审诉讼费。事实与理由：1.一审部分事实认定错误。张双莲提交的证据证实的死者张木兴是上厕所途中摔倒，而被上诉人在诉状中称“下班回家途中不慎跌倒”，张木兴摔倒或是跌倒的地点诉状和医院记录不一致；从一审提交的证据看，死者猝死及本身体质方面的原因造成的死亡可能性更大，一审在没有证据证实的情况下认为“因意外摔倒而晕厥”无任何依据。本案最关键的事实究竟是摔倒后晕厥还是晕厥后摔倒，医院根据原告送医时告诉医院死者是摔倒致晕厥，在诊断中记录，法院作为定案证据，上诉人认为不应作为证据使用；死因无法确定的过错是原告造成，上诉人无过错，原告在发生事故后，一不报警，二不报保险公司，按正常死亡的程序由医院出具医学死亡证明处理后事，说明整个过程原告并不认为是意外死亡。2.一审适用法律不当。承担责任的前提是发生了保险事故，免责的前提是发生了保险事故但因特定情形保险公司不予赔偿。本案死者无外伤，自身疾病致死的可能性更大，意外伤害险的前提是发生了意外，本案都不确定是否发生了保险事故。民事案件确实可以用高度盖然性来认定事实，但本案死因无法查明的是原告造成，上诉人并无过错，在事实不清的情况下引用有利于投保人的原则下判，判决理由太过勉强。综上，本案被上诉人不能证实发生保险事故，被上诉人应该承担举证不能的法律后果。被上诉人张双莲辩称，1.一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律准确，上诉人的上诉理由依法不能成立，请依法驳回上诉人的上诉请求。2.被上诉人的丈夫张木兴生前系长年林业工作人员，身体健康，月望乡林业站为其购买了人身意外伤害保险，在保险合同期间，张木兴下班回到家中，在上厕所的途中摔倒在地，并晕厥一次，经家属呼叫120后，马龙区人民医院医护人员将张木兴接入急诊科治疗，由于病情危重，从马龙区人民医院转上级医院治疗过程中，张木兴死亡，后直接送曲靖市殡仪馆火化，料理完后事，家属找月望乡林业站要求解决职工非因工死亡待遇后才知道购买了意外保险。上诉人的抗辩理由认为没有报警、没有尸检，因张木兴死亡并非刑事案件，没有尸检，从保单上的特别约定没有意外身故的必须要尸检，故上诉人的上诉理由不能成立，请依法驳回上诉，维持原判。原告张双莲向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令被告公司按约定赔偿原告的丈夫张木兴意外身故200,000元理赔款；2.本案诉讼费判由被告承担。一审法院认定事实：2018年11月7日，原告张双莲的丈夫张木兴在被告财保马龙支公司购买了人身意外伤害保险，保险期间自2018年11月7日零时起至2019年11月6日二十四时止。保险合同约定：意外身故、残疾给付每人保险金额为200,000元。2019年1月10日1时50分左右张木兴在上厕所的途中摔倒在地，并晕厥一次，经其家属呼叫“120”后，马龙区人民医院120医护人员于2019年1月10日3时19分将张木兴接入马龙区人民医院急诊科治疗，经医院诊断为：1.晕厥原因待查；2.左束支传导阻滞；3.心包腔少量积液；4.电解质紊乱（低钾、低钙血症）；5.高血压。由于张木兴病情危重，于2019年1月10日4时25分从马龙区人民医院转上级医院治疗，在转院过程中，张木兴死亡。一审法院认为，张木兴与被告财保马龙支公司签订的意外伤害保险合同，合法、有效。本案争议焦点为张木兴的死亡是否属于意外事故。本案中,张木兴夜晚上厕所途中摔倒后送入曲靖市马龙区人民医院治疗，并在转上级医院治疗途中死亡,死因无法确定,现张木兴尸体已经火化,无法通过鉴定程序确定死亡原因，依据曲靖市马龙区人民医院出具的诊断证明书及门诊病历，张木兴入院原因是意外摔倒后晕厥，在晕厥原因尚未查明时，张木兴就已经死亡，为有利于投保人的利益,可视为张木兴死亡系意外事故造成,因此,被告财保马龙支公司应当按合同约定给付赔偿金，对原告张双莲的诉讼请求,予以支持。对被告财保马龙支公司提出“张木兴的死亡无法证明为意外死亡，保险公司无赔偿理由”的辩解意见,首先，张木兴入院治疗确因意外摔倒入院，在医院尚未查明原因时已经死亡，可以认定张木兴死亡系意外事故造成；其次，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定了保险人对免责条款的说明义务，原告提交的人身意外伤害保险个人保险单中，并无保险人免责条款的内容，被告财保马龙支公司在庭审中也未提交证据证实其已经向投保人张木兴就免责条款内容作出了明确的说明，故对该辩解意见,不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十一条第二项，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定,判决:被告中国人民财产保险股份有限公司马龙支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张双莲因张木兴身故的保险金200,000元。案件受理费100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司曲靖市分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。本案中,上诉人主张张木兴的死因无法确定，即是否属于意外伤害无法认定，但对于被上诉人所提供的相关材料欲证明本案张木兴死亡属于意外死亡的事实，上诉人并未提供相应证据推翻被上诉人的主张，且二审中被上诉人针对上诉人提出“张木兴死亡的地点被上诉人在起诉书和医院相关证明中的地点不一致，本案最关键的事实究竟是摔倒后晕厥还是晕厥后摔倒，医院根据原告送医时告诉医院死者是摔倒致晕厥，在诊断中记录，不应作为证据使用；死因无法确定的过错是原告造成，上诉人无过错，原告在发生事故后，一不报警，二不报保险公司，按正常死亡的程序由医院出具医学死亡证明处理后事，说明整个过程原告并不认为是意外死亡”的主张。被上诉人针对上诉人的上述主张，对此所作解释说明：“张木兴系小海子村村民，住小海子村，发生意外的地点是小海子；上诉人主张医院出示的证明不能证明死亡原因是意外，上诉人应当提供证据证明，上诉人仅凭推测来支持其上诉主张；因为是跌倒以后在转院途中死亡，火化是根据殡葬改革的要求，没有及时向保险公司报案的原因是死者张木兴的家属不知道张木兴买过意外保险，系通过张木兴原工作的单位才知道投保的事。”经询问，双方当事人，均对一审法院认定事实无异议，经二审审理，一审认定事实并无不当，二审予以确认。本院认为，张木兴与上诉人财保马龙支公司签订的意外伤害保险合同，合法有效，投保人张木兴按照合同约定交付保险费后，保险人应按合同约定承担保险责任。本案中,上诉人主张张木兴的死因无法确定，即是否属于意外伤害无法认定，但对于被上诉人所提供的相关材料证明本案张木兴死亡属于意外死亡的事实，上诉人并未提供相应证据推翻被上诉人的主张，同时，被上诉人针对上诉人就张木兴死亡的原因所作的解释并无不符常理之处，上诉人的上诉主张依法不能成立。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，拟判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司马龙支公司负担。本判决为终审判决。审判长 夏 尧审判员 刘招银审判员 孙靖然二〇二〇年五月十二日书记员 唐 皓