河南省南召县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1321民初935号原告：叶磊，男，汉族，生于1966年4月16日，住河南省南召县。委托诉讼代理人：王培，河南豫宛律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘德洋，南召县丹霞法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司。住所地：南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-9楼。统一社会信用代码：91411300735520314X。负责人：马继伟，该公司经理。委托诉讼代理人：牛晓儒，河南昊宏律师事务所律师。原告叶磊与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司（以下简称太平洋人寿豫南公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年4月24日受理后，依法适用简易程序进行了审理，原告叶磊的委托诉讼代理人王培、刘德洋，被告太平洋人寿豫南公司的委托诉讼代理人牛晓儒到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告叶磊向本院提出以下诉讼请求：1，判令被告支付原告重大疾病保险金5万元；2，判令被告退还原告保单号为410011940380531的2020年的保险费1085元；3，本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2019年3月及5月，原告作为投保人在被告处投保了“金佑人生终身寿险(分红型）保险”及“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”两份，××保险”的保险期间至终身，保险金额两份合同共计5万元。2020年2月19日，原告无明显诱因出现右下肢体酸胀不适，伴胸部疼痛、呼吸困难。于2020年2月24日入住绍兴市中心医院住院治疗，诊断为：1，肺栓塞；2，下肢深静脉血栓形成；3，腘血管陷迫综合征；4，肺部感染；5，肺部结节。后原告要求被告支付重大疾病保险金遭拒，经多次协商无果，现诉至法院。被告太平洋人寿豫南公司辩称：原、被告之间的保险合同合法有效，保险公司对保险条款尽到了提示和说明义务，但原告所患××理赔范围，请求判决驳回原告的诉讼请求。当事人为支持其诉讼请求和答辩理由向本院提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和证据质证，对双方无异议的证据，本院予以确认其证明力并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定以下案件事实：2019年3月20日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保“金佑人生终身寿险（分红型）A款保险”一份，基本保险金额为10000元，××保险A款（2018版）”保险，保险期间及保险金额与主合同一致，合同编号为：41001194038053。2019年5月7日，原告在被告处又投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2018版）保险”四份，基本保额10000元/份×4份=40000元，××保险A款（2018版）保险”，保险期间及基本保险金额与主险一致，合同编号为：410081904498374。被告提供的“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2018版）条款”第2.3关于××保险金”条款约定：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，××保险金，主合同及本附加合同同时终止,主险合同的有效保险金额将为零。（2）。在条款9.1关于××的定义”注释为：××，××状态或在医院初次接受下列手术：（××或手术列举并限缩为100种）。在条款9.2关于“定义来源及确诊医院范围”注释为：以上9.1恶性肿瘤至9.1.25主动脉手术所列重大疾病定义根据中国保险业协会2007年公布的《重大疾病保险定义使用规范》作出，××由我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。2019年2月19日，原告无明显诱因出现右下肢酸胀不适，伴胸部疼痛不适，活动后气促、呼吸困难明显，于2019年2月24日入住绍兴市中心医院住院治疗，诊断为：1，肺栓塞；2，下肢深静脉血栓形成（右）；3，腘血管陷迫综合征（右）；4，肺部感染；5，肺部阴影（肺结节）；6，转氨酶升高;肺动脉CTA提示：左右肺动脉及分支动脉栓塞，右下肺实性结节。当天，医院给原告下达了病危（重）通知单。2020年3月5日原告出院，2019年3月份，原告按约定又交纳了合同号为41001194038053保险单的保险费1085元（726元+359元）。原告出院后以所患××为由要求被告支付重大疾病保险金5万元遭拒，形成本案纠纷，原告诉至本院。以上事实，有原、被告提交的证据予以证实，本院予以确认并在卷佐证。另查明：我国医疗领域通说认为，肺动脉栓塞是内源性××理生理综合征。最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓，当栓塞后产生严重供血障碍时，肺组织可发生坏死。肺栓塞最常见的症状包括呼吸困难、胸部疼痛、下肢疼痛等。××的常见原因，在临床死亡原因中居第三位。绝大多数的肺栓塞是以下肢静脉开始，××终结，肺动脉栓塞一旦形成，血管腔堵塞，血流减少或中断，引起血流动力学和呼吸功能改变，导致肺动脉压升高、心排血量下降、休克、脑血管和冠状血管供血不足，导致昏厥，甚至死亡。本院认为:本案原、被告双方对保险合同及原告在保××的事实均无异议，对此本院予以确认。本案的争议焦点为：原告所患××，被告应否支付原告重大疾病保险金。对此分析如下：一，××”的理解应依据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款的规定，遵循合同的解释原则及公众所认同的方法进行，××”的定义本身是一个难以确定的不确定的概念，××”的内涵和外延都不能确定，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定的不利解释原则，应当按照通常的理解予以解释，对条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于非格式条款提供方即被保险人或受益人的解释。《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学标诊断准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”。本案原告被确诊为“左右肺动脉及分支动脉栓塞”，××定义的理解，原告所患××的情形。二，被告提供的格式条款中××限缩解释为××，××需达到某种程度，××的范围，因此，××，况且，××种的保障，××后，××。2004年5月14日，原中国保险监督管理委员会《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》保监发【2004】51号文件，对人身保险条款存在问题示例第五项第6条内容为：××的定义所用的都是医学专用术语，××定义往往范围不同，在理赔过程中容易造成纠纷”，要求各寿险公司从示例中吸取教训，举一反三，在条款制定过程中考虑消费者的立场，按照以人为本，依法合规的原则推进条款通俗化工作。故被告辩称原告所患××而不予理赔的理由不能成立，××的理解不符，原告请求被告给付重大疾病保险金5万元，于法有据，应予支持。因原告在患病后、起诉前已缴纳了合同编号为41001194038053的2020年度保险费1085元，因此原告请求被告退还该保险费的请求无合同和法律依据，对该请求不予支持。本案经调解无效。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于本判决生效之日起七日内给付原告叶磊保险合同编号为41001194038053及合同编号为410081904498374的重大疾病保险金50000元（其中编号41001194038053为10000元，编号410081904498374为40000元）。二、驳回原告叶磊的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取539元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担。如不服本判决，可自本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照当事人或代表人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  吴丰成二〇二〇年五月二十六日书记员  王誉栋