四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终3328号 上诉人（原审原告）：周某1，男，2015年11月10日出生，汉族，住四川省资阳市安岳县。 法定代理人：覃某（系周某1之母），女，1978年1月9日出生，土家族，住湖北省宣恩县。 法定代理人：周某2（系周某1之父），男，1985年8月3日出生，汉族，住四川省资阳市安岳县。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：金堂县第一人民医院。住所地：四川省金堂县赵镇金广路886号。 法定代表人：刘明，院长。 委托诉讼代理人：李娴，系医院职工。 委托诉讼代理人：米仁金，四川天与律师事务所律师。 上诉人周某1与上诉人金堂县第一人民医院（以下简称金堂县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2019）川0121民初1325号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年3月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 周某1上诉请求：撤销一审判决，改判金堂县医院对周某1的损害结果承担全部责任。对一审提出的2019年4月18日前发生的住院生活补助费、护理费依法改判，判决金堂县医院对其总额43800元全部承担。事实和理由：一审法院事实认定不清，适用法律不当，部分费用计算错误。周某1的损失是由金堂县医院造成的，应当由金堂县医院承担全部责任。 金堂县医院辩称：周某1的上诉请求均不成立。 金堂县医院上诉请求：撤销一审判决，驳回周某1的诉讼请求。一审法院认定事实错误，举证责任分配不当。 周某1辩称：一审法院对周某1家属告知金堂县医院周某1拒乳后医院未作处理的认定系事实认定正确；金堂县医院主张的关于血糖的事实也不能成立；医院有篡改病历行为，应当由医院承担举证责任；医院引用的两个规范性文件不适用本案，因周某1母亲贫血将周某1列为高危儿童是没有道理的。 周某1一审诉请：1.判令金堂县医院支付周某1已发生的医疗费179647.13元、护理费31500元、住院生活补助费10500元、营养费4200元、交通费1万元，合计235847.13元，其他赔偿项目待鉴定后确定；2.诉讼费、鉴定费用由金堂县医院承担。 一审法院认定事实：覃某于2015年4月13日在金堂县医院妇产科建卡，建卡当日签字表示下次产检决定是否作产前检查，2015年5月21日产检时覃某签字“不作产前诊断”。2015年7月10日在金堂县妇幼保健院胎儿系统彩超结果未显示胎儿心脏异常，但特别提示：胎儿先心病检查需到产前诊断医院进行全面检查。2015年11月9日，覃某因“停经39＋2周，发现羊水偏少2小时余”到金堂县医院门诊，门诊诊断：1.Ｇ4Ｐ1＋239＋2周宫内孕ＬＯ位活胎待产；2.羊水过少？当日住院治疗。在覃某的妇产科首次病程中记载：21岁结婚，Ｇ4Ｐ1＋2，1998年浙江顺产一男活婴，体重3250ｇ，健在。2012年孕5＋月时，于昆明产检，发现无羊水而行引产术1次，2013年孕60＋天胚胎停育，行人工流产术。2015年11月10日15：32分，周某1经剖宫产娩出。在覃某的日常病程记录中，2015-11-1016:50:23术后首次病程记录中，术中诊断：1.Ｇ4Ｐ1＋239＋3周宫内孕ＬＯＡ位剖宫产一活男婴；2.轻度贫血；3.足月新生儿；4.高危新生儿。术中简要经过：……Ａｐｇａｒ平分“10分-10分-10分”……。术后处理：……一级护理，母婴同室……。2015-11-1108:51:46杨波副主任医师查房记录中，目前诊断：1.Ｇ4Ｐ1＋239＋3周宫内孕ＬＯＡ位剖宫产一活男婴；2.轻度贫血；3.足月新生儿；4.高危新生儿。提示：今日停腰硬联合麻醉术后护理常规及一级护理，改为二级护理……。 在金堂县医院的新生儿记录中，新生儿评分一分钟、五分钟、十分钟均为10分。体格检查：2015年11月10日15时52分。一般状况：反应：好；哭声：好；面色：红润；皮肤：正常；头部变形：无；颅骨重叠：无；胎头水肿：无；胎头血肿：无；前卤：1.2ｃｍ×1.2ｃｍ，张力不高；口腔：未见异常；心音有力，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清晰；肝肋下未扪及；脾肋下未扪及；四肢无畸形，活动正常；肛门外观存在；生殖器外观无畸形；髋关节外展90°；畸形外观无。诊断：足月新生儿，高危新生儿。日常病程记录中，2015-11-1015:52:10覃某之婴，男，20分钟，系Ｇ4Ｐ2＋2，39周3天宫内孕，于2015年11月10日15:32分在我院手术室经剖宫产娩出，无胎膜早破，产时无脐带绕颈，羊水无粪染，出生后立即给与保暖，摆好体位，清理呼吸道等处理，诊疗计划：给与剖宫产新生儿护理常规、以及护理，保暖，嘱生后今早皮肤接触，早吸吮，早开奶，开奶前不喂食，坚持纯母乳喂养，按需哺乳，不规定时间及次数，坚持夜间哺乳，实行母婴同室，24小时母婴分离不超过1小时；并指导产妇喂奶姿势与方法。其父亲签字同意接种××疫苗，并接种卡介苗，常规肌注维生素Ｋ1预防出血，给与新生儿抚触、脐部护理，指导喂养及护理，防呕吐窒息发生，严密观察婴儿奶量、大小便、睡眠等情况，防止发生低血糖。与父亲沟通新生儿黄疸知识，已签字。日常病程记录中，2015-11-1308:40，查房时发现患儿反应差，颜面青灰，口唇发绀，追问家长诉患儿于8小时前出现汗多，拒乳。目前查体：心率125次／分，呼吸45次／分，ＳＰＯ275%，刺激不哭，口唇发绀，四肢皮肤发绀，四肢冰冷，右手腕部及左手腕部可见2个疱疹，周围无红晕，ＣＡＰ5秒。前卤平软，颈部软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心前区闻及握持反射，立即查血糖2.1ｍｍｏｌ／Ｌ。诊断：1.新生儿低血糖，2.新生儿休克，3.败血症？4.先天性心脏病？立即吸氧，心电监护，给予10%Ｇ.Ｓ6ｍｌｉｖ缓推（6分钟推注），于08:46时血糖4.2ｍｍｏｌ／Ｌ，给予10%Ｇ.Ｓ50ｍｌｉｖｇｔｔ15ｍｌ／ｈ。于08:41时给予生理盐水30ｍｌｉｖ（另一通道60ｍｌ／ｈ）。于09:00时患儿面色红润，四肢转暖，触及足背动脉波动，经皮血氧饱和度94%，血糖5.2ｍｍｏｌ／Ｌ，向家长说明病情，家长同意转成都市妇女儿童中心医院进一步治疗。我科护送转院。嘱21天龄内到医院完善疾病筛查及耳聋基因筛查，双耳听力筛查通过。在新生儿护理记录单中，从2015年11月10日16:35至2015年11月12日06:30，每两小时记录一次，记录内容均为：反应：好；皮肤：红润；脐部：干燥。从2015年11月12日08:30至2015年11月13日06:30，每两小时记录一次，记录内容内容均为：反应：好；皮肤：红黄；脐部：干燥。2015年11月13日08:00的护理记录与上述内容一致。08:40：新生儿反应差，颜面青灰，口唇发绀，查心率125次／分，呼吸45次／分，ＳＰＯ275%，刺激不哭，立即查血糖2.1ｍｍｏｌ／Ｌ，立即遵医嘱建立静脉通道，给予10%Ｇ.Ｓ6ｍｌｉｖｇｔｔ，6分钟内滴完。遵医嘱建立第二静脉通道，给予生理盐水30ｍｌｉｖ，30分钟内滴完，60ｍｌ／ｈ。08:46：新生儿血糖4.2ｍｍｏｌ／Ｌ，遵医嘱给予10%Ｇ.Ｓ50ｍｌｉｖｇｔｔ15ｍｌ／ｈ。09:00的护理记录为，患儿面色红润，四肢转暖，经皮血氧饱和度94%，血糖5.2ｍｍｏｌ／Ｌ。09:35：遵医嘱转成都妇女儿童中心医院。 2015年11月13日11：52分周某1被转入成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.低血糖脑损伤；2.新生儿××；3.蛛网膜下腔出血；4.新生儿低血糖症；5.房间隔缺损（继发孔，两处）；6.动脉导管未闭；7.肺动脉高压（轻度）。2015年12月24日出院，住院11天，共花费医药费15424.03元。2015年12月29日至2016年1月6日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.症状性癫痫（部分发作），2.先天性心脏病（房间隔缺损，继发孔，两处，动脉导管未闭），住院8天，支付医药费4125.02元。 2016年1月9日至2016年1月23日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.症状性癫痫（部分发作），2.支气管××（重症），3.先天性心脏病（房间隔缺损，继发孔，两处，动脉导管未闭），住院14天，支付医药费8691.38元。2016年3月31日至2016年4月6日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.癫痫（部分发作），2.急性腹泻病，住院6天，支付医药费2977.52元。2016年5月31日至2016年6月30日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.婴儿痉挛症，2.智力运动发育落后，3.急性上呼吸道感染，4.先天性喉软骨软化症，住院30天，支付医药费11781.35元。2016年7月15日至2016年7月19日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.婴儿痉挛症，2.智力运动发育落后，3.急性支气管炎，4.先天性喉软骨软化症，5.急性腹泻病，住院4天，支付医药费1599.18元。2016年8月19日至2016年8月26日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.急性胃肠炎（乙型副××），2.婴儿痉挛症，住院7天，支付医药费3477.95元。 2017年7月6日至2017年7月15日，周某1在金堂县妇幼保健院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.脑瘫，住院9天，支付医药费2332.72元。2017年8月4日至2017年8月14日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.癫痫（痉挛发作），3.智力运动发育迟滞伴倒退，住院10天，支付医药费4528.75元。2017年8月16日至2017年9月9日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.重症××，2.急性呼吸衰竭，3.难治性癫痫，4.智力运动发育迟滞伴倒退，5.漏斗胸，6.喉软骨发育不良，住院24天，支付医药费33029.29元。2017年9月30日至2017年10月8日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.难治性癫痫，3.智力运动发育迟滞伴倒退，4.漏斗胸，5.喉软骨发育不良，住院8天，支付医药费3100.75元。2017年10月11日至2017年10月21日，周某1在湖北民族学院附属民大医院住院治疗，诊断：1.支气管××，2.难治性癫痫，3.先天性喉软骨软化病，4.真菌感染，5.过敏性皮炎，6.口腔念珠菌病，住院10天，支付医药费3228.05元。2017年10月22日至2017年12月4日，周某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断：1.难治性癫痫，2.脑性瘫痪，3.迁延性××，4.先天性喉软骨发育不良，5.鹅口疮，6.小头畸形，住院43天，支付医药费25902.38元。 2018年1月5日至2018年1月15日，周某1在成都市妇女儿童中心医院住院治疗，诊断：1.重症××，2.急性呼吸衰竭，3.难治性癫痫，4.脑瘫，住院10天，支付医药费13450.8元。2018年2月4日至2018年2月24日，周某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断：1.慢性××，2.难治性癫痫，3.全面发育迟缓，4.脑萎缩？5.小头畸形，6.漏斗胸，7.低蛋白血症，住院20天，支付医药费14472.67元。2018年4月14日至2018年4月19日，周某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，诊断：1.慢性××，2.难治性癫痫，3.全面发育迟缓，4.脑萎缩？5.小头畸形，6.漏斗胸，住院5天，支付医药费3313.22元。 2016年9月9日，北京信诺佰世医学检验所分子遗传检测报告单载明：“临床背景：拟诊‘癫痫’。检测结果：检测受检者与癫痫相关基因，对测序数据进行深入分析，未发现明确的致病突变。临床意义：未发现明确与受检者临床表型相关的致病突变。”周某1方支付检测费用6000元；2016年1月22日，先天性代谢异常疾病筛查报告载明：“未发现特异性脂肪酸代谢异常的可疑”周某1方支付检测费用5020元。 2015年至2019年期间，周某1因“新生儿低血糖”、“脑损伤”、“癫痫”、“运动发育落后”、“婴儿痉挛症”等病情多次在成都市华西第二医院、西南儿童医院、金堂县妇幼保健院等多家医院进行住院及门诊治疗。 2018年2月11日，四川鼎诚司法鉴定中心向一审法院出具《终止鉴定工作告知书》，其中载明：我中心于2018年1月29日举行该案听证会，现场患方对金堂县医院的《抢救记录》、《血糖检查》、《新生儿护理记录单》、《产科出院记录》、《剖宫产知情同意书》、《输血不良反应回报单》等材料均提出有异议，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（二）款“发现鉴定材料不完整、不充分……”之规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作。 2018年5月18日，四川西南司法鉴定中心向一审法院出具《退案函》，其中载明：根据《司法鉴定程序通则》第15条“（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”之规定，我中心决定不予受理，故退卷。 2019年7月24日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理告知书》，载明：本案鉴定要求超出本机构鉴定能力，无法受理该项委托。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”之规定，我鉴定中心决定不予受理此次鉴定委托。 2019年8月23日，司法鉴定科学研究院向一审法院出具《退卷函》，载明：限于现有鉴定材料，无法出具明确的鉴定意见，鉴定委托事项所涉专门性问题超出司法鉴定科学研究院技术条件或者能力范围。本机构鉴定能力，无法受理该项委托。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）（五）之规定，决定不予受理本案鉴定委托。 为对周某1的情况进行鉴定，金堂县医院到成都市妇女儿童中心医院、重庆医科大学附属儿童医院、湖北民族大学附属民大医院调取病历复印件，花费复印费768元、交通费1995.5元、食宿费602元，共计3365.5元。金堂县医院提供的成都市金堂出租汽车有限责任公司的12张面额为50元的发票，因存在连号现象，且明显超过必要限度，一审法院不予认可。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点主要集中在：一、金堂县医院提供的涉案病历是否真实、完整；二、金堂县医院的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与周某1低血糖脑损伤等损害后果是否存在因果关系，是否应当承担赔偿责任；三、损失金额的计算。对此，一审法院作出如下评判：一、金堂县医院提供的涉案病历是否真实、完整。从周某1的护理记录和日常病程记录来看：周某1出生后的护理记录中，每两小时记录一次情况中，均为“反应好、面色红润（红黄）、脐部干燥”，至2015年11月13日08:00的护理记录亦是如此。但2015年11月13日08:40的护理记录却出现“新生儿反应差，颜面青灰，口唇发绀”等现象。在当日的日常病程记录中记载，“08:40查房时发现患儿反应差，颜面青灰，口唇发绀，追问家长诉患儿于8小时前出现汗多，拒乳。目前查体：心率125次／分，呼吸45次／分，ＳＰＯ275%，刺激不哭，口唇发绀，四肢皮肤发绀，四肢冰冷……”。根据以上护理记录及日常病程记录，周某1在2015年11月13日8时40分查房时的8小时前即出现“拒乳、多汗”的现象，若金堂县医院每两小时的护理记录真实，则应当发现周某1出现此种现象，但在此之前的所有护理记录中（包括查房前8小时至查房前40分钟）的记载均为“反应好、脐部干燥”，该护理记录明显与周某1出现的症状不相符。综上，一审法院认为金堂县医院提供的涉案病历记载存在不真实、准确的状况，不能全面反映整个诊疗过程。 二、金堂县医院的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与周某1低血糖脑损伤等损害后果是否存在因果关系，是否应当承担赔偿责任。从相关证据分析：1.《新生儿护理记录单》显示护理是每2小时才对周某1进行一次护理，未按长期医嘱“一级护理”（一级护理为每小时巡视观察患者，观察患者病情变化），该行为存在过错。2.金堂县医院在2015年11月13日8时前均未发现周某1存在异常，在2015年11月13日8时40分查房时才发现患儿反应差，颜面青灰，口唇发绀，追问家长诉患儿于8小时前出现汗多，拒乳。但之前的护理记录中仍为“反应好、脐部干燥”，护理记录的内容与患儿的实际情况不符，金堂县医院存在未尽到护理职责的过错。3.在金堂县医院提供的病例中，新生儿记录及日常病程记录均记载“婴儿出现哭声，哭声大，颜面红润，生后ＡＰｇａｒ评分1分钟、5分钟、10分钟分别为‘10分-10分-10分’，产重3500克。查体：Ｒ42次／分，Ｐ146次／分，成熟新生儿貌，反应好，哭声洪亮，颜面红润，呼吸平稳，欠规则，前卤约1.2ｃｍ×1.2ｃｍ，平软，张力正常，透露未扪及包块，颜面口唇红润，口腔内未见异常，双眼睑、耳廓及鼻部未见明显异常。胸廓未见畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣；心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，脐带已结扎，被脐纱包裹，脐纱上无明显渗血渗液，肝脾肋下未扪及，肛门外生殖器外观未见异常。双侧阴囊扪及睾丸。四肢屈曲状，肌张力正常，足底纹多，指（趾）甲超过指（趾）端，吸吮、觅食反射可引出。”上述内容反应出周某1在出生后未出现异常的情况，而诊断结论却为：高危新生儿，相应的医嘱为一级护理。但后续的诊疗及护理过程中，金堂县医院并未对周某1采取特殊的诊疗措施和护理手段，且未达到“一级护理”的标准进行照护，未及时发现周某1出现“反应差、拒乳”等异常情况，未采取及时、有效的治疗手段，造成周某1出现新生儿低血糖，从而造成脑损伤、脑瘫的严重后果。综上，一审法院认为金堂县医院在对周某1诊疗过程中行为存在明显过错。 周某1存在先天性心脏病、先天性喉软骨软化灶、漏斗胸等与案涉诊疗过错无关。但可以反映出，周某1自身身体情况较差。覃某作为周某1的母亲，对新生儿的哺育存在天然使命和法定职责，但覃某在曾发生过两次终止妊娠的情况下，在产检时依然未作详细的产前检查，其本身存在疏忽大意。综合以上因素，一审法院确定金堂县医院对周某1的新生儿脑损伤、脑瘫承担70%的赔偿责任，周某1方自行承担30%的责任。 三、损失金额的计算。一审法院认为，本案对已发生并可确定的费用计算至2018年4月19日，护理费21900元、住院生活补助费6570元、营养费4380元、已发生的交通费酌定为6000元（涉及金堂、成都、重庆、湖北等多地治疗），合计38850元。上述费用由县医院承担70%，即27195元。对于因复印病历而产生的各项费用3365.5元，由金堂县医院承担70%，计2355.85；周某1方承担1009.65元。经品迭，金堂县医院应当向周某1方支付26185.35元。对周某1的医疗费、伤残鉴定费、伤残赔偿金、护理依赖费用、精神损害赔偿金、鉴定费以及2018年4月20日以后发生的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等，当事人可另行主张权利。 一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，作出如下判决：一、金堂县医院于判决生效之日起十日内支付周某1各项损失共计26185.35元；二、驳回周某1的其他诉讼请求。案件受理费4838元，由周某1负担1451元，金堂县医院负担3387元。 二审法院查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为金堂医院对周某1的损害是否存在过错，如存在过错，其过错对损害结果的原因力大小如何的问题。 本院认为，根据金堂县医院的护理记录，按照每两小时记录一次，至2015年11月13日08:00，周某1的护理记录内容均显示反应良好，2015年11月13日08:40记录周某1反应异常，周某1的日常病程记录中记载：“08:40查房时发现患儿反应差，颜面青灰，口唇发绀，追问家长诉患儿于8小时前出现汗多，拒乳……”。可见，8小时前周某1即出现多汗、拒乳等现象，但金堂县医院在每两小时的护理中均未发现该现象，其未尽到护理职责。同时，根据长期医嘱要求，周某1为高危新生儿，应当按照每小时进行一次巡视观察的一级护理标准进行护理，实际上金堂县医院并未按照该标准进行护理。金堂县医院对周某1未得到及时救治存在过错，应当承担责任。周某1存在先天性心脏病，而先天性心脏病是新生儿患低血糖的诱因之一，其本身还存在其他疾病，身体状况较差。一审法院综合考虑金堂县医院的过错程度及周某1自身身体条件认定双方分别承担70%和30%的责任，并无不当。本院对金堂县医院和周某1的上诉请求均不予支持。 综上，上诉人金堂县医院和上诉人周某1的上诉理由均不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4838元，由上诉人金堂县医院负担2419元；由上诉人周某1负担2419元。 本判决为终审判决。 审判长 杨 晗 审判员 祝颖哲 审判员 赫耀文 二〇二〇年五月二十九日 书记员 李淇佑