安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖17民终341号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司，住所地安徽省池州市石台县仁里镇秋浦西路14号，统一社会信用代码913417228542662401。 负责人：梅鹏云，该公司经理。 委托诉讼代理人：吴勇，男，1963年12月5日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区，系该公司法律顾问。 被上诉人（原审原告）：袁某，女，2014年12月27日出生，汉族，住安徽省舒城县经济开发区。 法定代理人：袁加林，男，1988年12月11日出生，汉族，住安徽省舒城县经济开发区，系袁某父亲。 法定代理人：左崇南，女，1989年8月24日出生，土家族，住安徽省池州市石台县，系袁某母亲。 被上诉人（原审原告）：袁加林，男，1988年12月11日出生，汉族，住安徽省舒城县经济开发区。 被上诉人（原审原告）：左崇南，女，1989年8月24日出生，土家族，住安徽省池州市石台县。 上述三位被上诉人共同委托诉讼代理人：束扣生，安徽始信律师事务所律师。 上述三位被上诉人共同委托诉讼代理人：唐林峰，安徽始信律师事务所实习律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司（以下简称财保石台支公司）与被上诉人袁某、左崇南、袁加林意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省石台县人民法院（2020）皖1722民初85号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭书面审理本案。 财保石台支公司上诉请求：请求二审法院撤销（2020）皖1722民初85号民事判决，由被上诉人承担本案诉讼费用。事实与理由：一审法院判决财保石台支公司赔偿袁某医疗费用错误，因该出险人病情为既往性疾病，不属于保险赔偿范围；一审法院即使判决财保石台支公司承担赔偿责任，赔偿数额也是错误的，相应的免赔项应当扣除。 被上诉人袁某、左崇南、袁加林未作答辩。 袁某、左崇南、袁加林向一审法院起诉请求：1.判令被告立即按照保险合同约定支付袁某医疗费用赔偿款52899.48元；2.本案律师费3000元、差旅费1000元由被告承担；3.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年9月，袁加林、左崇南作为投保人，在财保石台支公司处为袁某投保了《学生、幼儿意外伤害身故保险》，并附加学生、幼儿意外伤害保险，疾病身故保险，意外伤害门诊急诊医疗保险及住院医疗保险。2018年9月26日，财保石台支公司向袁加林、左崇南出具保险单号为ＰＥＣＥ201834290000000545的《学生、幼儿意外伤害身故保险》保险单，其上载明：投保人：袁某的监护人；被保险人：袁某；受益人：法定。附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额60000.00元，保险费56.00元，等待期30日，每次事故免赔额100.00元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，特别约定中载明：根据《附加免赔额等给付标准调整保险条款，对《附加学生幼儿住院医疗保险条款》的限额免赔等给付标准做如下调整：未通过医保赔付的：绝对免赔额300元后，合理医疗费用按60%进行给付。已通过医保赔付的，剩余合理医疗费用按70%进行给付。2018年9月8日，袁某经医院诊断为免疫性血小板减少症，并于安徽省儿童医院入院治疗，住院时间为2018年9月8日至15日，花费医疗费6030.83元，经医保统筹支付金额2358元，个人支付金额4223.80元。后袁某分别于2018年11月19日至23日、2018年12月20日至24日、2019年1月7日至12日、2019年1月27日至28日、2019年3月6日至7日、2019年4月9日至10日、2019年5月21日至22日在安徽省儿童医院入院治疗，并分别花费医疗费12924.04元（其中个人支付8159.58元）、7105.50元（其中个人支付4747.85元）、4142.46元（其中个人支付2850.23元）、4996.74元（其中个人支付3321.87元）、4587.94元（其中个人支付3400.66元）、5432.95元（其中个人支付3544.47元）、5571.08元（其中个人支付3943.28元）。上述2018年9月8日至15日、2018年11月19日至23日住院期间的医疗费经袁加林、左崇南申请，财保石台支公司已经理赔5711.70元。因后续住院期间产生的医疗费，袁加林、左崇南向财保石台支公司申请理赔被拒赔，因此成讼，诉至法院。 上述事实，有原告户口簿复印件、保险单、出（入）院记录、住院收费票据、费用清单、拒赔通知书及被告提交的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》在案佐证，足以认定。 一审法院认为：本案的争议焦点为：一、财保石台支公司是否负有理赔义务。第一，袁某向财保石台支公司交纳保险费，财保石台支公司接受其投保，双方之间保险合同已成立并生效，予以确认。第二，财保石台支公司辩称袁某系治疗既往病症并于等待期内确诊，依据保险条款2.1.1规定属责任免除情形，因此不予理赔；袁某的法定代理人袁加林、左崇南称涉案保险系在幼儿园投保的，至今未见到保险条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，均对保险人免除责任条款作出具体规定。在诉讼过程中，财保石台支公司未提交证据证实其已向投保人履行提示和明确说明义务，因此，其所辩称的“治疗既往病症”及“等待期”免责条款不生效，财保石台支公司应依约向袁某理赔。第三，财保石台支公司辩称其拒绝赔偿的理由是袁某等未履行如实告知义务。虽然《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人告知的义务限于保险人询问的范围和内容。财保石台支公司无证据证明袁某投保时，其向袁某或向袁某的监护人进行了询问，故其辩称理由不成立。 二、财保石台支公司应理赔的金额。关于理赔金额，袁某等三人提交的保险单详细信息中显示住院医疗的保险金额为60000元，同时载明了医疗费用的免赔额及赔付比例，但该保险凭证并非投保单，亦未见袁加林、左崇南签字；财保石台支公司提交保险条款载明了医疗费用的免赔额及赔付比例。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案中，保险条款2.1.3的规定系免除和减轻保险人责任的条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，但财保石台支公司未能举证证明其履行了该义务，因此，该条款亦不生效，财保石台支公司应在保险单载明的保险金额内赔付。案涉保险合同系意外伤害保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第九十五条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，明确将意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害保险应属于人身保险范畴，原告获得的赔偿并取得的保险金并非重复获得赔偿，不适用财产保险中的的损失补偿原则。财保石台支公司认为袁某等已通过医保报销的部分不予理赔，无法律依据，不予支持。理赔金额认定部分，具体阐述如下：1.对袁某在保险期间内门诊及因病八次住院治疗的医疗费，经核算共计53611.28元，现袁某等三原告要求财保石台支公司理赔，事实清楚，证据充分，应予支持。2.对2018年12月24日产生的基因检测费用4999元，系发生于第三次住院期间，综合本案情况，予以认定。上述款项共计58610.28元，扣除财保石台支公司已支付的5711.70元，尚需支付52898.58元。对袁某等三原告要求财保石台支公司承担律师费、差旅费，因未提交证据证明，故对该项诉请，不予支持。 一审法院依照相关法律规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司于判决生效之日起十日内支付原告袁某、袁加林、左崇南保险理赔款52898.58元；二、驳回原告袁某、袁加林、左崇南的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1222元，减半收取611元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司负担。 双方当事人二审未提交新证据。 二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，本案争议焦点为：财保石台支公司是否应当赔付以及赔付金额问题。首先，被上诉人提交的保险单上载明：保险期自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，袁某因病治疗所产生的医药费用均发生在上述期间内，故财保石台支公司应负有赔付义务。财保石台支公司一审提交的《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》虽限定了其赔付范围，但该条款系格式条款，且财保石台支公司未提交证据证明其已向被上诉人履行了必要的说明和提醒义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该条款不产生效力。故财保石台支公司以袁某病情为既往性疾病为由不承担赔付责任的上诉主张，无事实与法律依据，本院不予采纳。 其次，案涉争议的附加学生、幼儿住院医疗保险,系依附于主险学生、幼儿意外伤害身故保险的附加险,主险学生、幼儿意外伤害身故保险属于人身保险范畴,主险与该附加险的保险金给付均是以被保险人的身体遭受伤害为前提,主险的附加险在性质上亦属于人身保险。而人身保险区别于财产类保险，不具有补偿性。故被上诉人主张的医药费是否通过医保报销以及报销数额不影响财保石台支公司的赔付，即财保石台支公司应当在保险限额内赔偿袁某全额医药费用。 再次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定，涉案保险单关于免赔金额及赔付比例的特别约定应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，财保石台支公司对此应当以书面或者口头形式向被上诉人作出明确说明。根据一审庭审及财保石台支公司提交的证据，不能认定财保石台支公司就该条款履行了必要提醒及说明义务，故该条款内容不发生法律效力，财保石台支公司应当在附加学生、幼儿住院医疗保险限额内承担赔付义务。 综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1122元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司石台县支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孙 康 审判员 金本淳 审判员 陈大明 二〇二〇年五月二十六日 法官助理吴姜鹏 书记员李欣