湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初264号原告：张键，男，1988年1月28日出生，汉族，农民，住湖北省秭归县。被告：中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司，住所地：湖北省巴东县信陵镇西壤坡沿江大道195号。统一社会信用代码：91422823773922592L。法定代表人：李西莲，经理。委托诉讼代理人：向宏林，湖北楚峡律师事务所律师。特别授权。原告张键诉被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司（以下简称人民财产保险巴东支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后，依法适用简易程序于2020年4月20日公开开庭进行了审理，原告张键，被告人民财产保险巴东支公司的委托诉讼代理人向宏林到庭参加了诉讼。因受新冠××疫情影响，经本院院长批准，自2020年1月23日起至2020年3月27日止扣除审理期限。本案现已审理终结。原告张键向本院提出诉讼请求：诉请人民法院依法判令被告人民财产保险巴东支公司支付原告张键保险金34821.04元；2、判令由被告人民财产保险巴东支公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年3月23日，原告张键与被告人民财产保险巴东支公司签订《人人安康百万医疗保险》，保险条款约定：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30天，给付比例100％，免赔额：￥10000.00元。保险期限12个月，自2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。原告张键于2018年5月8日在华中科技大学同济医学院附属协和医院确诊为：心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣少量反流。经过诊断治疗，现治疗终结出院，通过医保报销后原告张键个人共计支付医疗费用44821.04元。按原、被告签订的保险合同约定，已经经过30天的等待期限，扣除10000元的免赔额，被告人民财产保险巴东支公司应当按照保险合同的约定支付原告张键保险金34821.04元。原告张键向被告人民财产保险巴东支公司申请理赔，被告人民财产保险巴东支公司要求原告提供其未带病投保的资料为由，不予理赔。经原告张键多次与被告人民财产保险巴东支公司协商未果。为此，特诉至法院，请求判如所请。被告人民财产保险巴东支公司辩称，被告人民财产保险巴东支公司承担的医疗费范围为一般医疗费用，参照医疗保险标准应当扣除乙类药品和输血费用。根据保险合同约定的补偿原则，对原告张键在太平人寿保险股份有限公司报销的4000元应当予以剔除；被告人民财产保险巴东支公司依据保险合同约定并在原告提供完整的理赔资料后，依法按照保险合同在理赔的范围内承担理赔责任，但案件受理费不属于保险理赔的范围。原告张键围绕诉讼请求依法提交“人人安康”百万医疗保险单、宜昌市城乡居民医疗保险费用结算单（转市外住院）、华中科技大学同济医院附属协和医院出院诊断证明；被告人民财产保险巴东支公司围绕其抗辩理由，向本院提交了保险单抄件及保险条款、保险事故人员受伤保险清单。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。对当事人有异议的证据，本院将结合案件事实综合进行评判。本院经审理认定事实如下：2018年3月23日，原告张键在被告人民财产保险巴东支公司通过电话投保“人人安康”百万医疗保险一份。被告人民财产保险巴东支公司向原告张键出具保险单一份。保险单中记载的保障内容为：根据《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额￥1000000元，等待期30日，给付比列：100％，免赔额￥10000元，恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期30日，给付比列100％。保险期间：共12个月，自2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。保险费276元。缴费日期：2018年3月23日。保险合同同时约定，保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被告承担一般医疗保险责任，即在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。2018年5月8日，原告张键在华中科技大学同济医学院附属协和医院确诊为：心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣少量反流，窦性心律，心功能Ⅱ级，升主动脉瘤样扩张。经过诊断治疗，共计花费医疗费用116117.53元。原告张键通过基本医疗支付48343.70元、大病保险支付22952.79元，个人支付44821.04元。原告张键在太平人寿保险股份有限公司通过保险理赔获得保险金4000元。后原告张键向被告人民财产保险巴东支公司申请理赔，被告人民财产保险巴东支公司以原告张键未提供其历史住院记录等证实原告未带病投保的资料、原告张键提供的资料不完整为由，不予赔付。2020年1月16日，原告张键向本院起诉，请求判如所诉。本院认为：原告张键在被告人民财产保险巴东支公司购买“人人安康”百万医疗保险，被告人民财产保险巴东支公司向原告张键签发保险单，该保险合同已经成立。双方间成立保险合同关系，该保险合同不违反法律、法规的强制性规定，应属有效合同，对双方当事人均有约束力，当事人理应按照合同约定全面履行义务。本案中，原告张键投保时，被告人民财产保险巴东支公司未要求原告张键进行体检，且根据举证责任分配规则，原告张键在获得被保资格前是否存在既往症、是否带病投保的举证责任应当由被告人民财产保险巴东支公司负担。原告张键已缴纳保险费，并在保险期间内被确诊罹患保险合同约定承担保险责任的疾病，被告人民财产保险巴东支公司应当依照约定予以赔偿。保险合同中明确约定了医疗保险金的赔付范围，合同中并未约定医疗费用免赔范围参照医疗保险标准，原告张键在治疗过程中所支出的输血费用、乙类药品费用、丙类药品费用均属于正常诊疗活动中所必需且合理的费用范围，属于已实际支出的医疗费用，故，被告人民财产保险巴东支公司理赔时扣除输血费用、乙类药品费用、丙类药品费用的理由不成立，本院不予支持。原告张键已在其他保险公司赔付的保险金4000元，属于合同约定的通过其他途径已获得的医疗费用补偿金额，依约应当予以扣减。根据保险合同条款的约定，保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额及其他途径已获得的医疗费用补偿金额-免赔额）×给付比列，被告人民财产保险巴东支公司应当赔偿原告张键的医疗保险金为30821.04元（即（116117.53元-71296.49元-4000元-10000元）×100％）。对原告张键主张超出的部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司于本判决生效后10日内支付原告张键保险赔偿金30821.04元。二、驳回原告张键的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费672元，减半收取336元（原告张键已预交），由原告张键负担40元，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司负担296元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第13条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后7日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  田文艳二〇二〇年五月八日书记员  谭艳青附本案适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。