四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1036号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：谢静，女，公司员工。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘祥华，男，1965年7月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人刘祥华意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初1315号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿四川分公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初1315号民事判决，依法改判中国人寿四川分公司按照实际伤残对应的赔付比例10%乘以意外伤害的保额160000元的标准给付刘祥华残疾保险金16000元；2.一、二审诉讼费用由刘祥华负担。事实和理由：按残疾标准进行比例赔付不应当属于免责条款，且网络投保过程中已尽到明确说明和提示义务，一审判决错误，请求二审法院纠正。 刘祥华辩称，比例赔付条款属于免责条款，中国人寿四川分公司未对该免责条款尽到提示和明确说明义务，不应按照残疾等级对应的比例进行赔付，请求维持原判。 刘祥华向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿四川分公司支付意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金10800元、补偿医疗保险金10000元，共计180800元；2.诉讼费用由中国人寿四川分公司负担。 一审法院认定事实：2018年1月20日，刘祥华通过中国人寿四川分公司四川E门店网销PA渠道网点投保了一份产品名称为《吉祥卡D（SC200元）》的保险，刘祥华在缴纳保险费200元后，获得了保单号为1144510001897414的电子保险单，该电子保险单载明：投保人、被保险人均为刘祥华；合同生效日为2018年1月20日，期满日为2019年1月19日；保险利益栏的险种、保险金额、保险期间主要载明有：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、保险金额160000元、1年，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、保险金额10800元、1年，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、保险金额10000元、1年等，重要提示：本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准；特别约定：“……二、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿综合意外伤害保险（2013版）》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿综合意外伤害保险（2013版）》意外伤害医疗保险金免赔额为100，给付比例为75%。”该保险单附有中国人寿四川分公司的保险合同专用章电子签章，无投保人电子签名。 2018年8月5日10时40分许，案外人武保江驾驶川ＱXXX小型普通客车从宜宾方向往长宁方向行驶，途经左转弯时，与行驶在快车道由刘祥华驾驶从宜宾方向往长宁方向行驶的川Ｑ×××××普通二轮摩托车相撞，造成刘祥华受伤，两车受损的交通事故。该事故经宜宾市公安局交通警察支队交管四大队认定：武保江、刘祥华在此次事故中承担同等责任。事故发生当日刘祥华入长宁县人民医院住院治疗，住院3天后转入宜宾市第二人民医院住院治疗，主要诊断为：创伤性肝破裂、右侧多发肋骨骨折伴血气胸、肺挫伤、创伤性肾血肿、右侧距骨粉碎性骨折、Ｌ1椎体压缩性骨折、全身多处皮肤擦挫伤等。刘祥华在宜宾市第二人民医院住院治疗71天后于2018年10月18日好转出院。刘祥华两次住院治疗共74天，共产生住院医疗费113640.3元（长宁县人民医院33672.71元、宜宾市第二人民医院79967.59元）。后刘祥华以机动车交通事故责任纠纷诉至法院，诉讼中，经宜宾市翠屏区人民法院委托，四川求实司法鉴定所对刘祥华的伤情出具法医学鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘祥华的致残程度为十级、十级、十级。宜宾市翠屏区人民法院在2019年6月21日作出的（2019）川1502民初3745号民事判决书中对刘祥华住院天数74天，伤残等级与残疾赔偿金79718.4元及医疗费113640.3元予以确认。 庭审中，双方均认可案涉保险系通过网络投保。中国人寿四川分公司当庭通过APP上网查询并下载了刘祥华案涉投保单的详情资料，通过网络查询可见：1.保险单详细信息，包括组合产品名称吉祥卡D（SC200元）及所购买的险种、保险金额、保险期间：国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、保险金额160000元、1年，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险、保险金额10800元、1年，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险、保险金额10000元等详细信息，保险单上加盖有保险人电子印章；2.在保单次页保险金额及费用中显示：意外伤害保险金160000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院定额保险金60元/日，保费200元；3.通过搜索产品信息栏可以查询到投保单所涉投保险种对应的保险条款；在所有保险条款中除责任免除条款用加粗加黑字体显示外，其余条款均为通常电子文本字体；伤残保险金应按伤残等级比例赔付条款列在保险责任项下，为通常电子文本字体；4.通过搜索产品详情栏，可查询到交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表等；5.保险单及所附的所有保险条款等资料均无投保人刘祥华电子签名。 上述电子保险单所附主要保险条款有： 1.“国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款”载明：第四条第二款被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金，但累计给付的金额以本合同约定的相应交通工具保险金额为限。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应伤残保险金之和。……如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定的伤残程度和《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。该条款附有《道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，其中十级伤残对应的给付比例为10%。 2.“国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款”载明：第四条第二款被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该条款后附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。 3.“国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款”载明：第四条在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上医院或本公司认可的医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。 4.“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险条款”载明：第四条在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以90日为限，且每个保单年度累计给付日数以180日为限。第六条本附加合同住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。住院日定额给付金额一经确定，在本附加合同保险期间内不得变更。 另查明，凡通过网络投保成功的保险单，投保人均可通过下载APP登录后查询到上述投保详细信息。 庭审中中国人寿四川分公司对刘祥华请求支付意外费用补偿医疗保险金10000元予以认可，并陈述：凡网络投保的整个投保流程投保人均不需要签名，只要输入投保人的相关信息，缴纳了保费，保险单就会自动生成，无需投保人亲自操作；对免责条款是通过加粗加黑方式提示投保人，对说明义务在投保操作中有已强制阅读并同意以上告知的勾选事项。 刘祥华陈述：自己系小学文化，不懂网络操作，投保时是通过网点销售员代为购买的，相应的保险条款销售人员没有向自己进行交付，其对保险条款并不知晓，销售员也未对伤残按残疾程度比例给付保险金进行明确说明。 本案审理中，中国人寿四川分公司未向一审法院提交案涉网络保险在投保时系刘祥华（投保人）本人操作的视频或影像资料，也未提交已要求投保人对免责条款进行阅读、勾选的证据。 一审法院认为，刘祥华向中国人寿四川分公司投保并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立，中国人寿四川分公司应按合同约定履行赔付义务。 因案涉保险属网络投保，网络投保的优势为便捷、利民，凡投保成功后，投保人通过APP输入保单号即可查询到所投保的险种、保额、保费及所对应的保险条款，故保险人无需再行交付纸质保险条款，且一审法院查明刘祥华的电子保险单所对应的产品信息、详情栏点开后，确能查询到对应保险条款，故一审法院认可中国人寿四川分公司已向投保人刘祥华交付了保险条款，刘祥华主张未交付保险条款一审法院不予认可。 根据案涉保险单“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险”险种所对应的保险额、保险条款、保险金额及费用标准载明，住院日定额给付保险金的金额为60元/日，但每次住院的给付日数以90日为限。现一审法院查明刘祥华因保险事故住院治疗74天，故保险人中国人寿四川分公司应赔付刘祥华意外住院定额医疗保险金4440元（74天×60元/日），对刘祥华超出的部分请求，一审法院不予支持。 中国人寿四川分公司虽未将伤残保险金应按伤残等级比例赔付的保险条款列入保险责任免除项下，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，一审法院认定上述约定应属保险人免除责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”、第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，现一审法院查明，保险人中国人寿四川分公司在电子投保单所附的保险条款中，对伤残保险金应按伤残等级比例赔付的保险条款未通过足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的方式向投保人作出提示，也未提供证据证明案涉保险系刘祥华本人亲自在网上操作投保且刘祥华在投保时对上述免责条款进行了阅读和勾选，故一审法院认定中国人寿四川分公司对其免责条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对刘祥华不生效。一审法院对中国人寿四川分公司关于伤残保险金应按伤残等级比例10%赔付16000元的抗辩主张不予采纳。现刘祥华请求中国人寿四川分公司支付意外伤害保险金160000元，符合合同约定，一审法院予以支持。 中国人寿四川分公司对刘祥华请求支付意外费用补偿医疗保险金10000元予以认可，一审法院予以确认。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于判决生效之日起十日内支付刘祥华意外伤害保险金160000元、意外住院定额医疗保险金4440元、意外费用补偿医疗保险金10000元，合计174440元。如果中国人寿保险股份有限公司四川省分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3916元，减半收取为1958元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1889元，刘祥华负担69元。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于中国人寿四川分公司是否尽到对免责条款的明确说明义务的问题。经本院审查，中国人寿四川分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因本案投保过程中并未有人脸识别、电子签名或短信验证等证明系投保人自行激活卡单的证据，因此中国人寿四川分公司不能证明已在网络投保中就伤残等级比例赔付的免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，中国人寿四川分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当按照伤残等级对应比例进行赔付的问题。经本院审查，本案中刘祥华作为投保人及被保险人在中国人寿四川分公司购买了意外伤害保险，保险金额160000元，意外费用补偿医疗保险，保险金额10000元，意外住院定额医疗保险金4440元，该保险金额并不能覆盖刘祥华遭遇各种意外伤害时的可能发生损失。中国人寿四川分公司并未举证证明对免除其部分保险责任的条款尽到了提示和明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残等级对应比例进行赔付的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国人寿四川分公司未举证证明就比例赔付条款对刘祥华尽到了明确说明和提示义务，刘祥华在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，该条款对刘祥华不发生效力。中国人寿四川分公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3180元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年五月二十九日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨