四川省大竹县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1724民初896号 原告：田恒勇，男，汉族，1984年1月28日出生，住四川省大竹县。 委托诉讼代理人：李进，四川川北律师事务所律师。 被告：众安在线财产保险股份有限公司。 住所地:上海市黄埔区圆明园路169号协进大楼4-5楼。 法定代表人：欧亚平。 委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团（上海）律师事务所律师。 原告田恒勇诉被告众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田恒勇及其委托诉讼代理人李进到庭参加了诉讼，被告众安在线财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人李冬涛经本院同意通过微信参加诉讼。本案现已审理终结。 原告田恒勇向本院提出诉讼请求：1.判令被告按保险合同赔偿给原告保险金168646.67元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告2018年5月被盐亭县黑坪镇心盛石料厂雇佣，雇佣期间被告为原告投购了团体人身意外伤害保险及团体意外伤害医疗保险，住院津贴医疗保险，并约定由盐亭县黑坪镇心盛石料厂缴纳保险费用，2018年10月23日上午10时在盐亭县北砂石场维修机器时不慎从机器上摔下致伤，送到绵阳市骨科医院治疗74天后出院，经四川民生法医学司法鉴定所鉴定为伤残9级，原告向被告设立的代办机构申请理赔，2019年4月16日被告以原告在作业时为采取安全措施为由拒绝理赔，原告认为被告作出的拒赔理由不能作为保险合同免责约定，原告多次向被告要求赔偿未果。为维护原告的合法权益，希望判决如诉讼所请。 原告在举证期内向本院递交的证据有：1.原、被告身份信息；2.证明及营业执照各一份，证明原告被盐亭县心盛石料厂雇佣，购买保险，被告未向投保人履行说明义务，同时证明购买保险的合法性；3.《团险个人保险凭证》一份，证明用人单位为原告投购了团体意外保险及附加医疗，住院津贴，赔偿金额为678000元，保单号为HA1200001411903249，保单凭证中没有标识免责条款；4.照片，证明原告不慎摔伤的高度不足3米；5.绵阳骨科医院和大竹县骨科医院住院病历和票据，证明受伤后治疗的过程和支付的费用93048.78元；6.《理赔决定书》两份，证明原告在平安保险公司已经报销的情况，应在本次赔偿中扣减20733.33元；7.《司法鉴定意见书》一份，证明原告受伤程度为九级，按照约定计算保险金；8.《拒赔通知》一份，证明原告投购保险的事实，和发生事故后，被告认可发生保险事故及被告拒赔的理由是高空作业系免责条款；9.鉴定费票据及原告的工资流水，证明鉴定所花去的费用导致本次的损失，工资证明原告住院津贴的实际损失标准。 被告众安在线财产保险股份有限公司辩称，不同意原告的诉讼请求，不同意赔付，理由如下：1、原告未提供公安或安监部门出具的事故证明，无法确定原告受伤属于保险合同约定的意外伤害事故所致，至于原告提交的单位证明，因原告单位为投保人，与原告具有利害关系，且属于单位证言，而单位负责人未出庭作证，该证据不能作为本案认定事实的依据；2、即使如原告所述，系工作中从高处坠落受伤，但根据原告陈述和现场照片，可以认定属于高空作业坠落，而事发时未系安全带，未采取其他安全保障措施，根据保险合同的约定，不属于保险赔偿范围；3、关于各项损失，医疗费项目，未提供医疗费发票原件，真实性不予认可；医疗费不同意赔付；伤残赔偿金，金额无异议；住院津贴，根据保险合同约定，每天100元，并结合住院天数确定；其余损失项不属于保险理赔范围；上述对原告损失的答辩及随后的质证意见，只是对相关事实和金额的确认，不表示同意赔付。 被告向本院递交的证据有：1、保险事故询问笔录一份；2、照片5张；3、《中华人民共和国国家标准高处作业分级》一份；4、《众安在线财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（众安备-意外【2015】主9号）》一份。 本院认为，原、被告的证据合法、客观真实，与本案有关联，本院依法予以确认。 本院经审理认定事实如下：原告于2018年5月开始被盐亭县黑坪镇心盛石料厂雇佣务工，期间，由盐亭县心盛石料厂于2018年9月28日为原告向众安在线财产保险股份有限公司投保了保险产品名称为（众安保险）员工计划1保险保障计划的团体个人保险。保险合同号码为HA1200001411903249，被告向原告出具了NO:HA1100000699077770号《团险个人保险凭证》，其中险种名称为团体人身意外伤害保险的险种责任为人身意外伤害-身故、残疾，保险金额为人民币600000元，险种名称为团体住院津贴医疗保险险种责任为意外住院津贴，保险金额为人民币18000元，险种名称为附加团体意外伤害医疗保险险种责任为意外医疗费用，保险金额为人民币60000元。保险期间自2018年9月29日零时起至2019年4月8日二十四时止。该保险凭证上同时约定适用条款为：《团体人身意外伤害保险条款》众安备-意外【2015】主9号、《团体住院津贴医疗保险条款》众安备-健康【2015】主6号、《附加团体意外伤害医疗保险条款》众安备-意外【2015】附1号。 2018年10月23日上午9时许原告在务工期间在盐亭县北砂石场维修机器时不慎从机器上摔下致伤，原告遂被送进绵阳市骨科医院住院治疗，入院中医诊断为骨折病，西医诊断为腰椎骨折。2019年1月5日原告住院74天后治疗好转出院，出院中医诊断为骨折病、骨折筋伤、气滞血瘀，出院西医诊断为：1、腰2椎体骨折脱位并马尾神经损伤；2、右根骨粉碎性骨折；3、腰2双侧横突骨折；4、右跟部皮肤软组织擦挫伤；5、右小腿胫后血栓形成；6、双小腿肌间静脉血栓形成。出院医嘱4为:定期复查右跟骨及腰椎X片（术后1、2、3、6、12月至骨折愈合止），骨折愈合后取出内固定，预计费用10000元（以实际产生为准）。盐亭县心盛石料厂为原告花去治疗费86381.92元。2019年12月13日至2019年12月21日原告在大竹骨科医院住院治疗8天，入院诊断为：1、腰2椎体压缩性骨折术后；2、右侧跟骨骨折术后。出院诊断为：1、腰2椎体压缩性骨折术后；2、右侧跟骨骨折术后。盐亭县心盛石料厂为原告花去治疗费6663.86元。2019年3月12日原告在四川民生法医学司法鉴定所鉴定腰部损伤评定为九级伤残。原告花去鉴定费1000元。 2018年10月23日原告向被告申请理赔，被告于2019年5月24日作出理赔通知书，赔付结论为拒付。同时查明，原告受伤后，中国平安人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司于2019年1月18日根据保险合同，向原告作出给付住院日额保险金人民币7400元及于2019年6月26日作出给予原告意外伤残保险金人民币13333.33元的理赔决定。 本院认为，盐亭县心盛石料厂于2018年9月28日为原告向众安在线财产保险股份有限公司投保了保险产品名称为（众安保险）员工计划1保险保障计划的团体个人保险，盐亭县心盛石料厂和众安在线财产保险股份有限公司形成了保险合同法律关系，在保险事故发生后，被保险人田恒勇可以依据保险合同向被告申请理赔。被告辩称原告系高空作业坠落，而事发时未系安全带，未采取其他安全保障措施，根据保险合同的约定，不属于保险赔偿范围，以及原告的事故未经公安或安监部门出具的事故证明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告对自身的免责未在保险单及所适用的条款中进行说明，本院对被告的辩称理由依法不予支持，被告应按照保险合同的约定对原告承担保险责任。 本案原告的有关费用计算。1、医疗费，原告共花去医疗费86381.92元+6663.86元=93045.78元，原告主张59000元，未超过团体意外伤害医疗保险的保险金额上限人民60000元，本院依法予以支持；2、住院津贴医疗保险金，原告以住院天数74天×120元每天=8880元计算，没有超过有关计算标准和团体意外伤害医疗保险的住院津贴医疗保险上限18000元，本院依法予以支持；3、残疾赔偿金，原告被评定为九级伤残，根据《众安备-意外【2015】主9号》中“伤残程度等级相对应的给付比例表”中的约定，应按照团体人身意外伤害保险的保险金总额的20%计算，原告主张为120000元，本院依法予以支持；4、原告主张交通费，根据《众安备-意外【2015】附1号》第四条第（三）款第4项的规定，本院不予支持；5、鉴定费，原告主张1000元，有相应的票据支持，本院依法予以确认。以上费用合计188880元，扣除原告在中国平安人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司理赔额20733.33元，被告实际共应向原告理赔168146.67元。 综上，原告在发生保险事故后，被告应当按照保险合同的约定对原告承担保险责任。据此，本院依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十七条的规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内给付原告田恒勇保险金共168146.67元； 二、驳回原告田恒勇的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2039元（原告已预交），由被告承担1978元，原告承担61元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。 审判员  杨情孝 二〇二〇年五月二十五日 书记员  汤 松