四川省南充市高坪区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川1303民初3535号 原告马安斌，男，生于1972年4月1日，汉族，住四川省南充市高坪区。 委托代理人张楠，四川智典律师事务所律师。 委托代理人冯昌盛，男，生于1951年11月12日，汉族，住四川省南充市高坪区。 被告南充市高坪区人民医院，住所地南充市高坪区江东中路七段八角街21号。 法定代表人朱俊武,院长。 委托代理人左明达，四川助民律师事务所律师。 委托代理人田光泽，男，生于1982年2月17日，汉族，住四川省南充市顺庆区，系医院职工。 原告马安斌诉被告南充市高坪区人民医院（以下简称“高坪人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告马安斌及其委托代理人张楠、冯昌盛，被告南充市高坪区人民医院的委托代理人左明达、田光泽，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各种经济损失共计人民币894895.76元。二、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2016年11月30日原告因发生车祸致左侧小腿胫腓骨粉碎性骨折，随后一小时左右送往被告医院救治。被告在救治过程中，其医生表示原告的小腿能够保住，不用截肢。但在被告的救治过程中，原告在入院前期左腿均有知觉。在2017年1月23日行“左胫腓骨粉碎性段骨折外支架取出、闭合复位交锁钉内固定、左侧腓骨下段骨折切开复位克氏针内固定、VSD引流术”等相关治疗后逐渐失去知觉，最后完全丧失功能。原告经咨询多位专家，均需截肢。因被告拒绝为原告截肢，随后被迫转往南充市东方医院行截肢手术。被告的医疗行为存在重大过错，导致原告本不应该截肢的左腿最后截肢，已经严重侵害了原告的合法权益。原被告多次协商无果，特起诉至法院，请求依法判决支持原告的诉讼请求。 被告南充市高坪区人民医院未向本院提出书面答辩。其在庭审中辩称：一、被告医院不应当对原告诉请的经济损失予以赔偿，原告的损害结果系自身车祸所致；二、被告对原告的诊疗合法合规，不构成医疗损害赔偿责任的要件，医疗机构医务人员均合法具有合格的资质，对原告尽到了注意义务，被告无医疗过错存在；三、原告的损害与被告的行为无因果关系，原告自身的诉称相互矛盾；四、本案医疗损害责任即使成立，原告的实际诉请明显不合理，金额也过高，同时混淆了两个概念，即把车祸的损害后果等同于医疗损害后果，而就当前的事实来讲，应驳回原告的诉请。对于原告主张的赔偿项目，我方认为应按照农村标准计算，因为原告举证的收入消费水平明显未达到城镇居民的水平，被告方承担不超过20%，第二次鉴定费应按照过错责任来承担。 审理查明：2016年11月30日，原告马安斌因发生车祸，随后被送往被告南充市高坪区人民医院救治。入院诊断为：“1、创伤性休克；2、左侧胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折；3、左侧胫骨上段粉碎性骨折；4、左侧胫前肌肉、腓骨长肌、比目鱼肌、腓肠肌部分、腓骨段肌、趾长伸肌毁损；5、胫前动脉毁损；6、左侧腓浅、腓深神经毁损；7、腰椎横突骨折；8、脾脏切除术后”。在入院当日，被告即对原告进行了左侧小腿毁损伤清创、外支架固定、VSD引流术。2017年1月23日，被告对原告进行了左胫腓骨粉碎性段骨折外支架取出、闭合复位交锁钉内固定、左侧腓骨下段骨折切开复位克氏针内固定、VSD引流术。术后诊断为：左胫腓骨粉碎性段骨折。在行上述手术后，原告称其左腿逐渐失去知觉。2017年3月23日，被告为原告办理了出院病情证明书，出院诊断为：创伤性休克；胫骨骨折；胫前动脉损伤；腰椎骨折；肌肉损伤；胫神经损害；脾脏切除术后。其时，原告并未离开被告所属住院病房。被告开出的住院费用结算票据显示：自2016年11月30日入院至2017年3月23日止，原告住院医药费结算金额合计为174680.04元；另外，原告向被告所属药剂科、手术室等部门另行支付零星门诊西药费、材料费等合计1161.72元；其后又从2017年4月7日开始给付医疗费至2017年6月2日最后一次付款1000元，原告共计向被告支付医药费13次，合计金额为15900元（通过付款的连续笔数及金额上看，属医药费用完后的不断补交，该15900元应属已结算医药费金额）。上述医药费共计191741.76元，已由原告支付。 2017年12月19日，作为乙方的原告与作为甲方的被告在南充市的主持下，达成了《医疗争议协议书》，载明：“一、甲乙双方均同意马安斌转院，甲方建议转上级医院治疗，乙方选择具体转院医院由其自主决定；二、乙方转入他院时，甲方预付医疗费20000元给乙方；三、在他院医疗费用超过2万元后，超过部分甲乙双方各自预付50%，以上预付款用于乙方：左胫腓骨中下段骨不连的治疗；四、乙方治疗终结后，双方同意共同委托有合法鉴定资质的第三方机构进行鉴定，确认甲方是否对乙方的损害结果承担责任或责任大小，并按相关程序处理；五、乙方转院前在甲方医院所欠医疗费用35518.91元以及甲方预付的等所有医疗费用，待乙方治疗终结后，根据前述有效鉴定意见，经双方协商或司法等途径解决为准，按多退少补原则进行结算……”。 2017年12月19日，原告被送往南充东方医院治疗，入院主要诊断为：左下腿毁损伤术后。其他诊断为：左胫腓骨多段骨折慢性硬化性骨髓炎伴骨不连；左小腿胫腓神经损伤后瘫痪；左踝下垂畸形伴踝关节、各足趾关节僵硬。2017年12月23日，南充东方医院对原告进行了左下肢经胫腓骨膝下截肢＋残端矫形术。出院病情证明书载明：术后给予抗炎、消肿、止痛等对症治疗，患者目前情况尚可，手术伤口愈合完全，无红肿发热及异常渗出等感染征象，已行拆线处理。今患者与家属商议后自动要求出院等。2018年1月15日，原告经手术后出院，出院医嘱为：1、若有不适，门诊随访；2、术后待残肢残端瘢痕稳定后佩戴假肢；3、继续进行左膝关节功能活动训练。在南充东方医院住院治疗期间，原告支出医疗费550元(向其骨一科交款100元，支付门诊治疗费450元）。被告为马安斌在南充东方医院住院治疗期间垫付全部医疗费13554.83元（东方医院以开出结算发票确定）。被告主张：马安斌在转入南充东方医院前、在南充市高坪区人民医院住院期间，还欠被告医疗费31161.42元、专家会诊及手术费用4100元合计35261.42元，未向被告支付。 2018年3月26日，原告马安斌委托了南充鼎正司法鉴定所对其伤情及相关费用进行鉴定，该所于2018年3月28日出具了南鼎司鉴〔2018〕法临鉴字第182号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人马安斌之伤残等级为7级；2、后续治疗费认定为1500元；3、护理期认定为480天，给予一人护理；4、营养费认定为150天，营养费认定为3000元；5、误工期认定为480天；6、假肢更换费用认定为160000元。原告马安斌为此支付鉴定费用2600元。 审理中，原告就被告的诊疗过程对其损害结果及参与度申请了鉴定，在本院鉴定部门的主持下，原、被告双方先后共同选定了四川华西法医学鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，两单位均回函决定不予受理。2019年8月1日，在原、被告的共同选定下，本院依法委托了四川酒都司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年1月7日出具了司法鉴定意见书。该意见书载明的鉴定意见为：1、南充市第五人民医院在为马安斌诊治过程中存在医疗过错；2、医疗过错与损害的因果关系评定为事实之因果关系，医疗过错参与度20%—30%。被告在具体诊疗过程中存在的过错具体表现为：1、2017年1月23日，院方在为马安斌实施外固定转换内固定手术前对感染指标检查、分析、评估不够。内固定有一些禁忌症，禁忌症之一是骨折区有感染存在。故术前应排除手术区域感染存在。医院应做实验室感染指标检查。院方在2017年1月22日（手术前一日）、在开出手术医嘱同时才开出检查血常规血沉检查，未检查c-反应蛋白和降钙素原，所以感染指标检查不全面。当天血沉检查结果为41mm/1h高于参考值（0-20mm/1h），术前病程记录无相关检查结果记录以及分析、评价。术前一日无主刀医生术前查房记录。所以，存在术前对感染指标的检查、分析、评估不够；2、2017年1月23日，院方为马安斌实施“拆除外固定支架、交锁髓内钉固定”的手术时机不妥。分期更换内固定能有效避免外固定支架带来的缺点，是早期外固定架固定骨折后降低并发症和改善预后的较好选择。在开放性胫骨骨折治疗中，胫骨干骨折去除外固定架固定后，间隔一段时间（少于两周）再进行髓内钉置入能降低外固定针道感染的相对风险。因此，外固定架临时使用一段时间后，去除外固定架与置入髓内钉要有一段时间间隔，间隔时间小于14天（2015JBJS综述：开放性胫骨骨折治疗指南个别、更新）。该患者胫前伤口未安全愈合，左侧胫骨骨折断端及周围小面积骨外露，少许渗液，外固定一期转换内固定感染风险增大。马安斌的外固定支架取除与内固定置入在同一次手术中完成，没有间隔一段时间。故存在手术时机不妥的问题；3、病历书写顺序存在错误；4、影像资料提示院方过错。固定左腓骨的克氏针上段在软组织内，未起到有效固定左腓骨的作用。基于以上分析可见，对马安斌损害最终结果，是多种复杂因素的结果，有严重创伤因素，有医疗过错因素。患者所遭受的左下肢严重毁损是为主要因素，院方医疗过错对损害结果起到诱发、促进、加重作用，为事实因果关系。故作出以上鉴定意见。原告马安斌为此垫付鉴定费用6500元。对两次司法鉴定所的鉴定意见，被告表示不再申请重新鉴定，请求法院依法处理。 另查明：蒲建琼系马安斌的母亲，生于1942年4月8日，住南充市高坪区，其生育有四个儿子，原告马安斌系其第四子。原告马安斌长期与其母亲共同生活。马思敏系原告之女，生于2004年8月1日。 以上事实，有原被告身份信息、入院证、入院记录、住院病历诊断报告单、手术记录单、医疗费结算发票及预收款收据、出院病情证明书、户口本、南充市高坪区清溪街道办事处王家店村委证明、司法鉴定意见书、上述审理查明部分已载明的书证、原被告的陈述等证据及庭审笔录在卷佐证，足以认定。 本院认为:公民的生命健康权受法律保护。原告马安斌因交通事故遭受非常严重的人身损害后被送入被告住院部医治，面对严重的病情，被告作为大型医疗机构，依法应当履行善良管理人的注意义务，派出尽职负责的专业医务人员为原告进行谨慎治疗，确保原告得到妥善的治疗，彻底避免原告在受到第一次严重伤害后再次受到伤害。通过司法鉴定的详细专业分析来看，被告在治疗原告的严重创伤中，对感染指标检查、分析、评估不够，在原告伤处是否感染皆未确定的情况下，就对原告进行了第二次手术，违反了正常的诊疗规范，感染加手术导致骨髓发炎；被告为马安斌实施第二次手术的时机不妥，第二次手术应分为两次手术，中间应有少于14天的间隔期，避免感染风险，其未进行手术间隔，未能避免感染风险；被告为原告骨折实施内固定术中，克氏针上段打入软组织内，未起到有效固定作用，影响原告的创伤愈合，也加大了感染风险。通过上述分析，被告作为大型专业诊疗机构，应当预见案涉伤害结果（感染加手术导致骨髓发炎必须截肢）的可能发生并应采取必要措施防止这一伤害结果发生、切实履行避免伤害结果发生的法定义务，但其专业医务人员以侥幸心态漠然处之，未履行法定的谨慎注意诊疗义务，导致原告骨髓发炎并截肢这一严重伤害后果发生，被告存在诊疗过错，依法应当承担侵权赔偿责任。结合被告的主观过错程度（针固定入软组织内属工作严重不负责任，应检查感染指标未检查就施行创伤手术属故意不履行诊疗义务，两次手术合为一次属偷工减料，属两次以上故意违反基本的诊疗规范，属情节恶劣情形）较重，本院依据司法鉴定机构确定的被告医疗过错参与度为20%—30%的鉴定意见，确定被告对原告的全部伤害后果承担30%的民事赔偿责任。 针对被告主张的应按农村标准计算赔偿费用的主张，本院认为，原告生活在城镇，其主要收入亦来源于城镇，原告要求按城镇标准计算其赔偿费用的主张符合法律规定，本院予以支持。对被告的主张本院依法不予支持。原告未提供其工资流水等实际工资收入证据，本院依法确定按2018年度四川城镇全部单位就业人员平均工资收入（64717元除以365天，每天177元）计算原告误工费。对原告马安斌在发生交通事故后委托了南充鼎正司法鉴定所对其伤情进行了鉴定，被告已明确不再申请重新鉴定，并请求本院依法进行处理。因此，本院将参考该司法鉴定意见确定原告的各项损失。经审核，原告因交通事故和医疗过错造成的全部损失为：1、残疾赔偿金为33216元×20年×0.4=265728元；2、精神抚慰金为20000元；3、后续治疗费为1500元；4、护理费为480天×140元/天=67200元；5、营养费为3000元；6、误工费为480天×177元/天=84960元；7、住院伙食补助费为413天×50元/天=20650元；8、医疗费:原告在被告处住院共计实交医药费191741.76元，原被告共同向东方医院实际缴费14104.83元（原告交550元，被告交13554.83元），被告主张原告在转入东方医院前在其住院部住院期间还欠被告医疗费35261.42元（少于原被告在《医疗争议协议书》共同确认的欠付金额35518.91元），本院依法予以确认，故原告在两次受到伤害后共计产生的医疗费为241108.01元；9、被抚养人生活费：原告之母为23484元/年×5年×0.4÷4=11742元，原告之女为23484元/年×5年×0.4÷2=23484元；10、交通费：本院酌定为1000元；11、鉴定费：第一次鉴定属交通事故及医疗过错伤害必须鉴定范畴，鉴定费2600元属原告伤害后果范畴。第二次过错关联度鉴定属被告存在关联过错所致，如被告不存在医疗过错，并不必然导致第二次鉴定产生，因此被告应对第二次鉴定费用6500元承担全部偿付责任；12、假肢安装费为160000元。上述费用共计902972.01元（不含6500元）。被告应向原告赔偿的损失为：902972.01元×30%=270891.60元。对于被告垫付的医疗费用，可在本案判决生效后的执行给付中扣减，本案不作处理。 综上，为保护民事主体的合法权益，促进社会和谐稳定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决如下： 一、被告南充市高坪区人民医院于本判决生效后十五日内向原告马安斌支付赔偿金270891.60元； 二、被告南充市高坪区人民医院于本判决生效后十五日内向原告马安斌偿付鉴定费6500元； 三、驳回原告马安斌的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费12369元，由原告马安斌负担8658.30元，由被告南充市高坪区人民医院负担3710.70元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。 审 判 长  冯学龙 人民陪审员  罗金梅 人民陪审员  钟 勇 二〇二〇年五月二十六日 书 记 员  周嘉龙