山东省济南市历城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0112民初225号 原告：刘延珍，女，1955年1月14日出生，汉族，住济南市，公民身份号码。 原告：李绪峰，男，汉族，1980年11月12日出生，汉族，住济南市，公民身份号码。 原告：李绪健，男，1982年3月9日出生，汉族，住济南市，公民身份号码。 三原告共同委托诉讼代理人：张元峰（特别授权代理），山东昌平律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：刘红梅，山东昌平律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司济南市分公司，住所地：济南市，统一社会信用代码：91370100964718199K。 负责人：张美，总经理。 委托诉讼代理人：王圣刚（特别授权代理），山东圣义律师事务所律师。 原告刘延珍、李绪峰、李绪健与被告中国人寿保险股份有限公司济南市分公司（以下简称人寿保险济南分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，因疫情原因，双方同意中止审理，后均同意网络庭审，于2020年4月14日公开开庭进行了审理。原告刘延珍、李绪峰、李绪健及三原告共同委托诉讼代理人张元峰、刘红梅，被告人寿保险济南分公司的委托诉讼代理人王圣刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘延珍、李绪峰、李绪健向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告中国人寿保险股份有限公司济南市分公司赔偿原告保险金609060元；2.请求诉讼费用由被告中国人寿保险股份有限公司济南市分公司承担。事实和理由：刘延珍系死者李启宝之妻，李绪峰与李绪健均系死者李启宝之子，三原告系李启宝的全部法定第一顺序继承人。死者李启宝生前系济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所的环卫工人。2019年3月1日，李启宝下班后骑行电动车回家，在行驶到凤凰路济南东高铁站北广场出车地下通道北口不慎摔倒昏迷不醒，被路人报警送往医院救治，治疗42天。2019年4月12日，在济南市第三人民医院治疗无效死亡，医疗费共计208000元。2018年11月20日，济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所与中国人寿保险股份有限公司济南市分公司签订保险合同（合同号为2018370131845410008419）一份，该合同为本单位环卫工人（包括李启宝在内的249人）分别投保的险种为国寿绿洲团体意外伤害险（每人保险金额为50万元），国寿绿洲团体定期寿险（每人保额为10万元）、国寿绿洲团体定期寿险（每人保险金额为10万元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗险（每人保险金额为10万元）、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗险（每人保险金额为9000元）。依据该合同的约定，被保险人李启室意外事故身亡后，三原告应当从中国人寿保险股份有限公司济南市分公司获得保险金共计609060元，分别为：国寿绿洲团体意外伤害保险赔偿金为50万元，国寿绿洲团体定期寿险赔偿金为60元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险赔偿金为10万元，附加绿洲住院定额给付团体医疗险保险赔偿金为9000元，中国人寿保险股份有限公司济南市分公司的业务经理一开始同意支付医疗费10万元，但一直未支付医疗费用。李启宝死亡后，中国人寿保险股份有限公司济南市分公司也同意支付50万元的意外伤害保险金，济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所将理赔材料交付给中国人寿保险股份有限公司济南市分公司，等待理赔，经过六十多天后，中国人寿保险股份有限公司济南市分公司告知济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所李启宝无证驾驶机动车属于免责范围，不予理赔。中国人寿保险股份有限公司济南市分公司未告知投保人免责范围，电动三轮车不属于机动车，对于电动车属于机动车的认定超出一般人群认知水平。事故发生时电动车并未列入机动车管理范围，不属于保险公司的免责条款，三原告认为，被保险人李启宝因意外事故而身亡，该事故系在中国人寿保险股份有限公司济南市分公司投保的保险期限及范围内，中国人寿保险股份有限公司济南市分公司依法应就该保险事故向被保险人李启宝法定继承人承担保险理赔责任。因此，三原告为了维护自己的合法权益，特诉至贵院，望判如所请。 人寿保险济南分公司辩称，1.本案保险合同的主合同是国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险条款第六条责任免除事项第五项约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”，其他附加险种保险条款责任免除事项中均明确约定“主合同列明的其他责任免除事项”。根据该规定，无证驾驶系本合同的责任免除事项，本案保险责任不成立，答辩人不承担给付保险金的义务。2.涉案保险合同订立时保险人就免责条款尽到了提示和告知义务。该业务系政府招标项目，所有投保流程都严格遵从法律规定进行，投保人在答辩人处已经投保多年，也熟知保单签订流程。《团体保险投保单》第十项投保人及被保险人声明中明确注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除条款解除合同等规定，并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均系事实并确无欺诈，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分”，并加盖投保人公章。《投保声明书》中又对告知内容做了进一步的确认，足以证明答辩人在本案中就保险条款中的免责事项尽到了提示和告知义务。3.济南市公安局交通警察支队历城区大队出具的第37011212019000012号《道路交通事故证明》中记载：李启宝未取得机动车驾驶证，所驾驶的电动三轮车经检验鉴定属于机动车。该证明系交警部门依职权做出的书面结论，已经发生法律效力，足以证实被保险人李启宝无证驾驶机动车辆造成交通事故导致保险事故的发生，并非原告所称的“不慎摔倒”。《机动车运行安全技术条件GB7258-2017》是中华人民共和国公安部在2017年10月发布的强制性国家标准，2018年1月1日实施。本案保险合同投保时间为2018年11月19日，投保时根据该标准涉案电动三轮车已经明确属于机动车的范畴。本案的交通事故发生在2019年3月1日，原告称事故发生时电动三轮车未列入机动车的管理范围明显违反法律规定。4.答辩人的理赔部门从未收到过原告的任何理赔资料。经了解，只是该保单的业务代理人收到过部分事故证明材料，代理人依据事故证明中认定的无证驾驶行为当即回复投保人保险责任不成立。答辩人的工作人员从未接受过任何理赔资料，更没有直接答复过投保人关于本案理赔的任何具体问题。综上，原告的诉讼请求不符合合同约定，更没有法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定如下事实：2018年11月5日，历城王舍人街道办事处环境卫生管理所（甲方）与李启宝（乙方）签订《道路保洁承包协议书》，约定甲方决定将坝王路派出所南路段至200米道路卫生承包给乙方清扫保洁。2018年11月19日，济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所向人寿保险济南分公司出具《投保说明书》，载明：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号：1209183790055772），贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人冯立群作了详细说明。就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等有关情况告知被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。2018年11月20日，济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所作为投保人与中国人寿保险股份有限公司山东省分公司签订《保险合同》，险种名称为：1.国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、2.国寿新绿洲团体定期寿险（B款）、3.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、4.国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）。主被保人包括李启宝在内的249人，其中，李启宝的被保险内容包括：险种1，保险金额50万元，保费415元；险种2，保险金额10万元，保费30万；险种3，保险金额10万元，保费80元；险种4，保险金额9000元，保费45元。保险期间自2018年11月20日至2019年11月19日24时。 险种1国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第五条列明在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任，其中第一项载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。第六条责任免除条款列明导致被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金几种情形，其中第六项载明：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。第十一条明确说明与如实告知条款中载明：订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。第二十一条释义载明：意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶。无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。 险种2国寿新绿洲团体定期寿险（B）款条款第五条列明在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任，其中第三款载明：被保险人因前述（疾病）以外情形身故，本合同对该被保险人的保险责任终止，本公司按该被保险人对应的已经交付的保险费（不计利息）的2倍给付保险金。第六条责任免除条款中列明导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的几种情形，其中第五项载明：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。 险种3国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款列明第一条载明：该合同是中国人寿保险股份有限公司一年期特定团体人身保险合同的附加合同，依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。第四条载明保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或者本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。第五条列明因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任，其中第二项载明主合同列明的其他责任免除事项。 险种4国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款第四条保险责任载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该每次住院的给付日数以九十日为限。该保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。第五条列明责任免除条款中导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的几种情形，其中第二项载明：主合同列明的其他责任免除事项。 2019年4月1日，山东交院交通司法鉴定中心出具山东交院交通司法鉴定中心【2019】交鉴字第1957号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：未发现三轮车与其他车辆接触碰撞的痕迹；三轮车行驶至事故地点时，其右前部与地下停车场内墙体发生接触碰撞，碰撞后，三轮车右侧侧翻停于事故现场；该三轮车属于机动车。 2019年4月10日，济南市公安局交通警察支队历城区大队出具第370112120190000142号《道路交通事故证明》，载明：李启宝系电动三轮车驾驶人，未取得机动车驾驶证，福瑞达牌电动三轮车经检验鉴定属于机动车。2019年3月1日，李启宝驾驶电动三轮车沿凤凰路济南东高铁站北广场出租车地下通道北出口逆向进入通道内与墙体发生碰撞，造成李启宝受伤，车辆损坏。因无目击证人、无监控录像、李启宝昏迷不醒，该道路交通事故形成原因无法查明。 该道路交通事故发生后，李启宝经送医抢救无效死亡，抢救期间住院42天，支付医疗费用总额200682.19元。2019年4月14日济南市第三人民医院出具《居民死亡殡葬证》，载明：李启宝在济南市第三人民医院因脑疝、脑挫伤、脑梗塞死亡。 2019年4月30日，济南市公安局交通物证鉴定所出具（济）公（交）鉴（尸）字【2019】148号《鉴定书》，鉴定意见为：李启宝符合因交通工具作用致颅脑严重损伤而死亡。 2019年8月28日，济南市鲍山街道北滩头村民委员会出具《证明》，载明：刘延珍、李绪峰、李绪健系李启宝法定继承人。 另查明，工业和信息化部装备工业发展中心的道路机动车辆生产企业及产品信息网络查询系统无福瑞达牌电动三轮车的相关数据。 本院认为，济南市历城区人民政府王舍人街道办事处环境卫生管理所作为投保人与中国人寿保险股份有限公司山东省分公司签订的《保险合同》是双方的真实意思表示，内容不违背法律的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为：一、李启宝驾驶电动三轮车发生交通事故是否属于意外伤害保险的保险责任范围；二、人寿保险济南分公司是否履行了免赔条款告知义务；三、李启宝无证驾驶无牌电动三轮车是否属于保险公司免责条款的免责事由；四、人寿保险济南分公司应赔偿保险金的数额。 关于焦点一。人寿保险济南分公司认为，李启宝的《居民死亡殡葬证》中死亡原因明确列明三项，分别是脑疝、脑挫伤、脑梗塞，其中脑疝和脑梗塞属于疾病范围，无法排除李启宝是因疾病死亡。刘延珍、李绪峰、李绪健主张，李启宝死亡原因属于意外死亡，在保险公司的保险范围内，并非因其他疾病死亡。本院认为，济南市公安局交通物证鉴定所出具（济）公（交）鉴（尸）字【2019】148号《鉴定书》证实，李启宝符合因交通工具作用致颅脑严重损伤而死亡。李启宝《居民死亡殡葬证》中列明的死亡原因脑疝、脑挫伤、脑梗塞系因三轮车侧翻头部遭到撞击所致。险种1国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款第二十一条亦清晰的载明了意外伤害的定义，李启宝的死亡情形符合这一定义，李启宝驾驶电动三轮车发生交通事故属于意外伤害保险的保险责任范围。对于人寿保险济南分公司的这一抗辩，本院不予支持。 关于焦点二。人寿保险济南分公司认为：一、涉案保险合同订立时保险人就免责条款尽到了提示和告知义务，投保人在人寿保险投保多年，熟知保单签订流程；二、《团体保险投保单》第十项投保人及被保险人声明中明确注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除条款解除合同等规定，并同意遵守，所填投保单各项及告知事项均系事实并确无欺诈，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分”，并加盖投保人公章；三、《投保声明书》中对告知内容做了进一步的确认，足以证明保险公司在本案中就保险条款中的免责事项尽到了提示和告知义务；四、根据《中华人民共和国保险法》第17条规定，保险人的提示和明确说明义务的对象是保险合同的投保人，即本案的环卫所，并不是被保险人。也就是说被告就免责条款没有向被保险人李启宝及家人进行提示和明确说明的法律义务。五、保险合同中所附的4份保险条款，其责任免除条款均为加黑、加粗、加大的醒目字体，保险人对责任免除条款已经尽到了提示义务。刘延珍、李绪峰、李绪健主张，人寿保险济南分公司没有向李启宝明示免责条款，环卫所也没有向被保险人及其家属明示免责条款。本院认为，涉案保险的责任免除条款以醒目字体显示，足以引起投保人的注意，且投保人在《投保声明书》中承诺已将责任免除等有关情况告知被保险人，故人寿保险济南分公司履行了免赔条款告知义务。 关于焦点三。刘延珍、李绪峰、李绪健主张：一、关于机动车的认定，交警部门出具证明证实涉案电动三轮车系机动车，交警部门依据的是山东交院交通司法鉴定中心司法鉴定意见书出具的结论，但是该司法鉴定书第4、5页论述的是车辆的分析，该鉴定所使用的是排除法，也就是说该鉴定中心没有拿出有效的法律法规来认定李启宝驾驶的电动三轮车系机动车；二、根据公安部《机动车驾驶证申领和使用规定》第八条规定，机动车驾驶人准予驾驶的车型为大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车、普通三轮摩托车、普通二轮摩托车、轻便摩托车、轮式自行机械车、无轨电车和有轨电车，其中没有将电动三轮车列为准驾机动车范围。因此，李启宝驾驶的电动三轮车不应定义为机动车；三、保险合同、保险条款和法律法规都没有明确表明涉案电动车属于机动车，在该情况下，应当作出对被保险人有利的解释，属于理赔范围，保险公司应当承担保险责任。人寿保险济南分公司认为：一、交警部门出具的事故证明，是交警部门依据国家赋予的法定职权，依法作出的书面结论，在相关当事人没有申请复核的情况下，已经发生法律义务，当然具有法定的效力；二、鉴定机构出具的鉴定意见，所依据的标准是2017年11月国家公安部颁布的机动车运行安全技术条件，属于国家强制性标准，该标准于2018年1月1日起正式实施，投保时已经发生法律效力，发生事故后，该标准已实施一年零二个月，鉴定机构系交警部门委托，鉴定过程合法，依据的标准符合法律规定，所作出的结论应当受到法律支持；三、本案中因被保险人的无证驾驶行为造成的事故本身违反道路交通安全法的规定，根据《中华人民共和国保险法》第4条，从事保险活动必须遵守法律法规的规定，该违法行为不应当得到保险的赔偿。本院认为：一、涉案福瑞达牌电动三轮车客观上无法取得机动车驾驶资格。案件发生地济南自2017年开始，在《道路机动车辆生产企业及产品公告》内的电动三轮车，可以挂机动车车牌，但对2017年之前购买的电动车以及不在公告内的电动三轮车如何处理，并无明确规定。经本院查询，涉案福瑞达牌电动车不在《道路机动车辆生产企业及产品公告》内，客观上无法取得机动车号牌及证照。李启宝因客观原因不能获得相应的驾驶证和行驶证，不属于保险合同约定的无证驾驶免赔的情形，该免责条款无法对李启宝产生约束力；二、电动三轮车属于机动车不符合普通人的合理期待。从社会一般人的认知来看，被保险人在购买电动三轮车时无须根据国家对机动车的管理规定办理相关驾驶证和车辆行驶证件，一般不会认为电动三轮车属于机动车。本案中，交警认定涉案电动三轮车为机动车，是基于电动三轮车动力、可承载质量等进行的认定，是一种事后审查，而非事前的行政审查。同时，交警也只能通过鉴定的方式判断涉案电动三轮车的属性，更无从要求普通人在鉴定前得知涉案电动三轮车属于机动车；三、对保险合同的疑义解释应有利于被保险人。涉案保险合同的免责条款规定为“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”，并未特别约定电动三轮车包括在内。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故电动三轮车不应包括在合同条款规定的机动车内。综上所述，李启宝无证驾驶无牌照电动三轮车不属于保险公司免责条款的免责事由。 关于焦点四。刘延珍、李绪峰、李绪健主张：人寿保险济南分公司应当赔付保险金共计609060元，分别为：国寿绿洲团体意外伤害保险赔偿金为50万元，国寿绿洲团体定期寿保险赔偿金为60元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险赔偿金为10万元，附加绿洲住院定额给付团体医疗险保险赔偿金为9000元。人寿保险济南分公司辩称，附加绿洲住院定额给付团体医疗险保险赔偿金应为：50元（9000元/上限180天）*42天=2100元，其他没有异议。本院认为，根据险种4国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款的相关约定，本院对人寿保险济南分公司的抗辩予以支持，附加绿洲住院定额给付团体医疗险保险赔偿金应为2100元，应赔付的保险金共计为602160元。因涉案保险未指定受益人，该保险金作为李启宝的遗产，由刘延珍、李绪峰、李绪健继承。 依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、限中国人寿保险股份有限公司济南市分公司于本判决生效之日起十日内向刘延珍、李绪峰、李绪健支付保险金602160元； 二、驳回刘延珍、李绪峰、李绪健的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9891元，减半收取计4946元，由中国人寿保险股份有限公司济南市分公司负担4890元，由刘延珍、李绪峰、李绪健负担56元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 员 李晓丽 二〇二〇年五月十一日 法官助理 于彩霞 书 记 员 韩欢欢