文书内容湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终795号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司新化支公司，住所地湖南省新化县梅苑开发区桥东街3号。负责人：邹国平，该公司经理。委托诉讼代理人：李建永，湖南星奥律师事务所律师。委托诉讼代理人：张俊，湖南星奥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘某2，男，1967年9月27日出生，汉族，户籍所在地湖南省新化县，系刘勇军之父。被上诉人（原审原告）：张雪梅，女，1966年10月3日出生，汉族，户籍所在地湖南省新化县，系刘勇军之母。被上诉人（原审原告）：刘某1，男，2016年6月19日出生，汉族，户籍所在地湖南省新化县，系刘勇军之子。法定代理人：刘某2，男，1967年9月27日，汉族，户籍所在地湖南省新化县，系刘某1的祖父。上诉人中国人寿保险股份有限公司新化支公司（以下简称人寿保险新化支公司）因与被上诉人刘某2、张雪梅、刘某1保险纠纷一案，不服湖南省新化县人民法院（2019）湘1322民初524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭审理本案，本案现已审理终结。人寿保险新化支公司上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决事实认定不清，不负责任地将被保险人刘勇军的死因认定为意外，违背了基本的医疗常识和法律逻辑。1、本案争议的一个焦点是被保险人刘勇军“右小腿处皮肤挫裂伤”会不会导致死亡。刘勇军在卫生院诊断的结果是“右小腿处皮肤挫裂伤”，卫生院也对伤口进行包扎处理和用药，回家后一夜之间即死亡。到底是医疗事故、意外事故还是另有隐情。2、本案争议的另一焦点是被保险人刘勇军是不是意外死亡。根据保险合同条款的规定，意外伤害指为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。皮肤挫裂伤不是意外伤害致死的根本原因。一审判决仅仅依据非二级医院出具的不具有合法形式死亡医学证明便认定被保险人刘勇军系意外死亡是完全错误的。根据国寿附加长久呵护意外伤害保险（2013版）利益条款第十条的约定“公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书”，被上诉人提交的新化县四人民医院的居民死亡医学证明书明显不符合上述条款的规定，其次，新化县四人民医院的居民死亡医学证明书没有医师签名，而居民死亡医学证明书中明确注明没有医师签名的死亡证明不具有法律效力，被上诉人提交的居民死亡证明书不具有真实性和合法性。最后，被保险人死亡的地点在家中，而根据居民死亡医学证明书管理制度明确要求乡镇负责死亡报告工作的医师，对在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需要核实调查和入户调查，新化县四人民医院明显没有严格履行上述死亡信息核实制度，荒唐开具的没有医师签名的居民死亡医学证明书是违背卫生部颁发的医疗管理制度规定的。二、一审判决适用法律错误。一审法院要保险公司承担全部赔付责任明显违背了法律的规定。1、一审原告没有达到证明刘勇军意外死亡的证明标准，而一审法院要求保险公司证明不是意外死亡的，这是举证责任倒置，是错误的。被保险人死亡后，投保人没有向保险公司报案。事后提起的索赔理由和资料违背常理，一审法院把举证责任推给保险公司是没有道理的。2、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。一审法院在被保险人死因不明的情形下，要求保险公司承担全部赔付责任是完全有悖于上述法律之规定的。请求二审支持上诉人的上诉请求。刘某2、张雪梅、刘某1辩称：1、刘勇军是意外死亡，人寿保险新化支公司的管理不行，推卸责任，不履行合同。2、一审法院对车旅费、误工费没有认定。刘某2、张雪梅、刘某1向一审法院起诉请求：一、判令被告支付原告意外身故保险金28000元；二、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：1、新化县中心卫生院与新化县四人民医院属于同一家医院。2、2014年1月10日，原告刘某2以其儿子刘勇军（已死亡）在被告处投保了主险为国寿福禄鑫尊享版两全保险（分红险），保单号：2014-432524-475-01500407-6，保险金额4247.4元、保险期间为终身；附加险为长久呵护意外伤害保险（2013版）、附加险标识：2014-432524-762-30000067-2，保险金额28000元，保险期间为一年；长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，以上保险投保人：刘某2，被保险人：刘勇军。该保险合同于2014年1月11日生效。被告提交的该保险条款主要约定：第四条保险责任在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本约附加合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付事故保险金，本附加合同终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称（标准），见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金；如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤势等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。三、本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同的保险金额时，本附加合同终止。第五条责任免除因下列原因导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；二、投保人对保险人的故意杀害、故意伤害；三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；五、被保险人猝死，但另有约定的除外；六、被保险人斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；八、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；九、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；十、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十一、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症及以上述原因引起的并发症；十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十三、核爆炸、核辐射或核污染；十四、主合同列明的其他责任免除事项。发生以上任何情形，导致被保险人身故的，本附加合同终止。未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值，但被投保人对保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本附加合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。第十条保险金申请所需证明和资料一、申请事故保险金时，所需的证明和资料为1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；4、如被保险人因意外事故被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；5、被保险人的户籍注销证明；6、保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；7、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。二、申请伤残保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；4、若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；5、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。第十二条附加合同终止发生下列情况之一时，本附加合同终止：一、主合同终止；二、被保险人身故；三、投保人解除本附加合同；四、保险期间届满，本公司不接受本附加合同续保；五、被保险人年满七十周岁后的首个本附加合同年生效对应日；六、本附加合同约定的其他终止事项。因上述情形导致本附加合同终止，如未发生过任何保险金给付，除本附加合同另有约定外，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值；如已发生过保险金给付或依本附加合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。3、2018年6月28日，被保险人刘勇军在家中摔跤，到新化县四人民医院门诊治疗，该院诊断：右小腿处皮肤挫裂伤，建议住院治疗。刘勇军的接诊医生戴建章证明刘勇军右小腿意外摔伤，伤口3-4厘米长，对其进行了清创缝合包扎，并且注射了破伤风，当天晚上在家中死亡。2018年7月2日，新化县龙通村村民会出具书面证明，证明刘勇军于6月28日右小腿皮肤挫裂伤，因错过最佳治疗时间，导致失血过多，不治死亡。2018年7月16日，新化县第四人民医院出具了刘勇军《居民死亡医学证明（推断）书》，该证明书载明，刘勇军死亡时间为2018年6月28日、死亡地点为家中、死亡原因为意外死亡。4、2018年9月4日，原告刘某2向被告提出索赔申请，被告人寿保险新化支公司认为刘勇军小腿皮肤裂伤不是致命原因，无意外伤害造成死亡的证据，非合同所指的意外伤害范围，拒绝赔偿。5、原告刘某2、张雪梅系被保险人刘勇军的父母，刘勇军与刘友霞同居后，共同生育了儿子刘某1，刘友霞在刘勇军死亡不久外出，至今下落不明，新化县人民政府、新化县龙通村村民委员会证明刘友霞系××患者。刘某1所在的新化县龙通村指定其祖父刘某2为刘某1的监护人。一审法院认为，原、被告双方对刘勇军在被告人寿保险新化支公司处投保了主险为国寿福禄鑫尊享版两全保险（分红险）、附加险为长久呵护意外伤害保险（2013版）；长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，刘勇军系在保险期限内死亡的事实均无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点是刘勇军的死亡是否属于意外死亡。在本案中，原告提交了刘勇军所在的新化县龙通村村民委员会的证明，证明刘勇军系因右小腿皮肤挫裂伤，因错过最佳治疗时间，导致失血过多，不治死亡；2018年7月16日，新化县四人民医院也出具了一份《居民死亡医学证明（推断）书》，该证明书中写明死亡原因为“意外”；2018年6月28日新化县中心卫生院（系与新化县四人民医院同一家医院）的《诊断证明书》，证明刘勇军死亡前因意外摔伤，在该院治疗；而被告人寿保险新化支公司并未提供任何证据证明刘勇军的死亡属于非意外死亡、系保险条款第五条“责任免除”的任何一种情形，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”，故一审法院对被告的这一抗辩理由不予支持。根据现有证据应认定被保险人刘勇军为意外死亡。在刘勇军死亡安葬后，原告等人向保险公司进行索赔时，被告人寿保险新化支公司以原告等人未能提交提供符合保险合同约定的公安部门、二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构出具的被保险人死亡证明书而拒绝赔偿。一审法院认为，原告在没有二级医院的农村居住、生活，新化县四人民医院作为的一家正规公办医疗机构，其出具的《居民死亡医学证明（推断）书》具有法律效力，且保险条款第十条只是在申请理赔时需要提供的证明和资料，并不是保险条款第五条“责任免除”的条件，故保险公司的该主张，一审法院不予支持。根据保险合同的约定，案涉保险合同的被保险人意外死亡的保险金额为28000元，故被告人寿保险新化支公司应当支付刘勇军意外死亡的保险金28000元。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（一）项的规定“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；”本案中被保险人刘勇军未指定受益人，保险金作为其遗产分配。刘勇军死亡时的法定继承人为其父亲刘某2、母亲张雪梅和其儿子刘某1，故刘某2、张雪梅、刘某1为本案的适格原告。刘勇军与刘友霞系同居关系，刘友霞不是刘勇军的法定继承人，也不是本案的适格原告。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司新化支公司应于判决生效后十日内向原告刘某2、张雪梅、刘某1支付刘勇军意外死亡的保险金28000元；二、驳回原告刘某2、张雪梅、刘某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，由原告刘某2、张雪梅、刘某1负担140元，被告中国人寿保险股份有限公司新化支公司负担360元。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院二审经审理查明，确认一审查明的案件事实。本院认为，本案争议的焦点是刘勇军的死亡是否属于意外死亡，人寿保险新化支公司是否应当支付刘勇军意外死亡的保险金28000元。经审查，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”。在本案中，刘某2、张雪梅、刘某1提交了刘勇军所在的新化县龙通村村民委员会的证明，证明刘勇军系因右小腿皮肤挫裂伤，因错过最佳治疗时间，导致失血过多，不治死亡。2018年7月16日，新化县四人民医院也出具了一份《居民死亡医学证明（推断）书》，该证明书中写明死亡原因为“意外”；2018年6月28日新化县中心卫生院（系与新化县四人民医院同一家医院）的《诊断证明书》，证明刘勇军死亡前因意外摔伤，在该院治疗；而人寿保险新化支公司并未提供任何证据证明刘勇军的死亡属于非意外死亡、系保险条款第五条“责任免除”的任何一种情形。故一审法院根据保险合同的约定，判决人寿保险新化支公司支付刘某2、张雪梅、刘某1因刘勇军意外死亡的保险金28000元并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司新化支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由中国人寿保险股份有限公司新化支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曾爱东审判员  陈友红审判员  刘 威二〇二〇年五月二十六日法官助理俞永清书记员黄唯附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。