河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终2088号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市英协路51号院7号楼。负责人：孟庆伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐开建，北京市京国（南阳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁伟博，该公司员工。被上诉人（原审原告）：曹建，男，1967年11月15日出生，汉族，住河南省邓州市。被上诉人（原审原告）：曹泽勋，男，1993年3月10日出生，汉族，住河南省邓州市。被上诉人（原审原告）：曹叶青，女，2006年11月12日出生，汉族，住河南省邓州市。法定代理人：曹建，男，1967年11月15日出生，汉族，住河南省邓州市（系曹叶青父亲）。上诉人阳光财产保险股份有限公司河南省分公司（以下简称阳光财险公司）因与被上诉人曹建、曹泽勋、曹叶青人身保险合同纠纷一案，不服河南省邓州市人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1381民初8521号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光财险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回曹建、曹泽勋、曹叶青的诉讼请求；2.判令曹建、曹泽勋、曹叶青承担诉讼费用。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。1.刘欣于2018年5月30日投保，保单等待期为30天，刚过等待期两天即于2018年7月2日被确认为肺低分化癌。××，由常识判断，刘欣存在故意隐瞒健康情况和已患病情，××投保。2.曹建、曹泽勋、曹叶青一审时提交的住院病历显示刘欣于2018年4月即投保前已经出现病症，结合刘欣于2018年5月30日购买案涉保险产品，可以得出刘欣故意隐瞒病史、××投保的事实。3.刘欣在2018年6月底已经在邓州市中医院就诊，病症比较严重，根据曹建、曹泽勋、曹叶青提供的医保报销记录，转诊是在2018年6月29日。结合阳光财险公司一审提交的公司工作人员与邓州市人民医院负责刘欣转诊的医生吴文生的通话录音，可以证实刘欣在转诊时已确认患癌症晚期的事实。投保人在投保时，保单的特别约定第六条载明“本保单的等待期为30天”，即等待期为2018年6月1日至6月30日，因此阳光财险公司不应承担保险赔偿责任。××投保，其投保时已经患恶性肿瘤，阳光财险公司在刘欣投保时虽未对其体检，但并不免除投保人的如实告知义务。根据保险的最大诚信原则，投保时投保人有如实告知的义务。投保人未根据投保单要求履行如实告知义务，违反了保险合同的约定，应当驳回起诉。曹建、曹泽勋、曹叶青辩称，一审认定事实清楚，证据充分，应驳回上诉，维持原判。××投保没有依据。阳光财险公司未经本人同意录音，录音无效，不能作为证据使用。曹建、曹泽勋、曹叶青向一审法院起诉请求：1.判令阳光财险公司支付曹建、曹泽勋、曹叶青医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费等各项损失共计222276.64元；2.诉讼费由阳光财险公司承担。一审法院认定事实：曹建系死者刘欣丈夫，曹泽勋、曹叶青系曹建与刘欣之子女。2018年5月30日，刘欣在阳光财险公司处购买“爱健康个人中高端医疗保险”一份，投保人、被保人均系刘欣，保险费778元，保险单号8818053010062324171，保险期间为2018年5月31日00：00:00至2019年5月30日23:59:59。该保险包含三项主险，即：一般医疗保险金责任（保额1000000元）、恶性肿瘤医疗保险金责任（保额1000000元）和恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额18000元），另有附加险一项：阳光健康管理服务项目。保单的“特别约定”中第6条载明“本保单的等待期为30天……”。后刘欣感到身体不适，就诊于邓州市中医院，并于2018年6月29日由邓州市人民医院开具转诊单后，2018年7月2日正式转诊至中国人民解放军总医院，被确诊为“肺低分化腺癌”，之后刘欣多次在中国人民解放军总医院第一附属医院和邓州市中心医院住院治疗，后因医治无效于2019年1月8日死亡。刘欣在中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗6次，累计住院天数55天，在邓州市中心医院住院1次，实际住院天数37天。以上两地住院共计花费医疗费272807.47元，经刘欣个人医保报销70790.44元，实际花费支出202017.03元。后曹建、曹泽勋、曹叶青要求阳光财险公司在保险范围内赔付时对方未予支付，故诉至一审法院，请求依法判如所请。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案中，曹建、曹泽勋、曹叶青的亲属刘欣作为投保人已按合同约定缴纳了一年的保费，履行了合同义务，刘欣在阳光财险公司保险责任期间内患上了“肺低分化腺癌”，最终于2019年1月8日因病死亡，依据保险合同约定，阳光财险公司保险责任条件成就，阳光财险公司应当依法支付曹建、曹泽勋、曹叶青被保险人各项医疗保险金。案件审理中，涉案双方对刘欣的因病死亡是否属于保险合同约定的责任免除条款存在争议，一审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，刘欣系在保险合同约定的三十日等待期后确诊，且在保险合同约定的保险期间内因病死亡，该种情形不应理解为阳光财险公司的免责事由，同时阳光财险公司并未有确切证据证明刘欣系××投保或等待期内确诊，故阳光财险公司以存在免责事由作为抗辩的理由不能成立。退一步讲，即便按照阳光财险公司对责任免除条款第九条第（七）项“等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”的理解，该种情形属于保险公司的免责范畴，但依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，阳光财险公司应当对免责条款向投保人作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但阳光财险公司未能提交充分有效的证据予以证明，现阳光财险公司仅以在保险合同中已对免责条款内容用黑体进行标注作为抗辩理由，该抗辩理由不能视为阳光财险公司已尽到了明确的告知义务，故阳光财险公司辩称不承担支付曹建、曹泽勋、曹叶青保险理赔金的理由不能成立。故曹建、曹泽勋、曹叶青作为保险合同身故受益人，在刘欣死亡后享有要求阳光财险公司赔偿的权利。曹建、曹泽勋、曹叶青的保险金赔付范围为：1.医疗费202017.03元；2.膳食费（住院伙食补助费）50元×（55天＋37天）=4600元；3.护理费125.14元×（55天＋37天）=11512.88元；4.住院津贴保险金18000元。以上款项共计236129.91元，案件审理中，曹建、曹泽勋、曹叶青仅要求阳光财险公司支付曹建、曹泽勋、曹叶青各项损失222276.64元系对自己民事权利的处分，不违反法律规定，一审法院予以确认，故阳光财险公司应当支付曹建、曹泽勋、曹叶青保险金共计222276.64元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十五日内支付原告曹建、曹泽勋、曹叶青保险理赔金222276.64元。案件受理费4634元，减半收取2317元，由被告阳光财产保险股份有限公司河南省分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对一审认定的基本事实本院予以确认。本院认为，一、××投保。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在判决作出前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，阳光财险公司上诉称刘欣投保时已患有恶性肿瘤，但并无明确的诊断结论证明这一事实，本院对其该上诉理由不予采信。二、案涉保险合同中关于等待期的免责条款是否产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。本案中,虽然合同约定等待期为30天，但阳光财险公司未能提供证据证实其就有关等待期的条款向投保人履行了明确说明义务，故该条款对刘欣不产生效力，阳光财险公司关于等待期免责的抗辩理由不能成立，本院不予支持。一审法院判决阳光财险公司支付保险理赔款并无不当，本院予以支持。综上所述，上诉人阳光财险公司的上诉请求依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4634元，由阳光财产保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢国伟审判员  周 杰审判员  刘 洋二〇二〇年五月二十日法官助理周平书记员黄花果