文书内容重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书(2018)渝0106民初17174号原告：段瑜，女，1980年5月8日出生，汉族，住重庆市江津区。被告：重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号，统一社会信用代码73981486-2。法定代表人：周来新，重庆西南医院院长。委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。原告段瑜与被告重庆西南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月9日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告段瑜，被告重庆西南医院的委托诉讼代理人余静波到庭参加诉讼。审理中，因被告申请了司法鉴定，本院依法扣除了相应的审理期间。本案现已审理终结。原告段瑜向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费63160.58元、交通费573元，合计63733.80元。2、诉讼费用由被告负担。事实及理由：原告因红斑狼疮于2003年5月5日入住西南医院，经过抢救输血及多种生物制剂，于2003年8月29日出院。出院后复查转氨酶升高，经江津市人民医院确诊为感染丙肝病毒。先后在江津市人民医院和西南医院用干扰素加病毒唑联合治疗，取得较好的效果。原告于2007年2月15日和7月12日复查丙肝病毒定量结果均为零。但是到了2008年2月14日查病毒量结果为1.365E+8说明丙肝病毒已经反弹。原告于2008年2月致信西南医院希望给予帮助，但未收到回复，又因一直没有理想药物治疗，费用昂贵等因素，就此搁置下来。2016年原告因红斑狼疮肾炎入住西南医院肾科复查丙肝，丙肝抗体为13.936+，HCVRNA病毒定量为2.039+5，肾科医生告知已有新药可医，因我国口服抗丙肝病毒药物尚未上市，建议自行国外购买。原告一直等待新型药物上市。2017年终于能在西南医院买到新药，但费用昂贵。因原告曾于2005年向沙坪坝区法院就被告的医疗行为是否存在过错提起诉讼，法院支持了原告的请求，且判决也提到后续治疗的问题，如丙肝复发可以在治疗法费用产生后再向法院提起诉讼。故原告于2017年10月开始在西南医院感染科教授指导下通过服用阿舒瑞伟软胶囊（速维普）和盐酸达拉他韦片（百立泽）治疗，服药疗程为6个月。在服用一个月后复查效果非常好，需继续服药，但西南医院却说，因医院改革不允许院外临时购药。原告及家人多次找到西南医院的领导要求解决药物问题，但医院领导一直未批。无奈之下，医院出具证明，称西南医院确实不能再进此药，同时帮助联系了和平欣特药房西南店才解决了继续服药的问题。原告院外购药的责任在被告医院，因病人服药疗程不可能征途中断，院外购药也是无奈之举，法律也应尊重事实。如今原告已完成六个月的治疗疗程，目前经过两次复查HCVRNA病毒量转阴，效果非常好。十多年来，原告身体和精神饱受丙肝病毒摧残，痛苦不堪，此次新药的问世给所有丙肝患者带来了福音。因丙肝复发率高，治疗费用昂贵，被告应对原告经济损失予以赔偿。故起诉来院，要求判如所请。被告重庆西南医院辩称，本例反复丙肝病毒再激发，是在长期因系统性红斑狼疮接受不间断免疫抑制治疗的过程中发生。而免疫抑制是公认的病毒再激发的致病原因，因此，院方认为，原告的反复丙肝再激发，与其自身疾病存在很大的关联性，应当加以区分。本院经审理认定事实如下：2003年5月5日，原告段瑜因不明乏力、发热入住被告重庆西南医院治疗，入院诊断为发热待查。同年5月30日，被告重庆西南医院对原告段瑜行左肾探查术。术中，被告重庆西南医院对原告段瑜行左肾切除。同年6月23日，原告段瑜经诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、左肾血管平滑肌脂肪瘤术；3、继发性感染（双肺、泌尿系）。原告段瑜在住院期间，被告重庆西南医院于2003年5月6日、6月24日对原告段瑜进行了丙肝检查，结果为阴性。被告重庆西南医院从2003年6月23日起，对原告段瑜进行输血治疗，共输献血51个，去白红细胞悬液22个，冰冻血浆31个，血小板3个，涉及供血者数十人。同年8月29日，原告段瑜经治疗出院，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、左肾血管平滑肌脂肪瘤（左肾切除术后）；3、急性左心衰竭；4、口咽部念珠菌病；5、肠道念珠菌病；6、肺部感染；7、泌尿系感染；8、带状疱疹；9、尖锐湿疣。被告重庆西南医院在原告段瑜出院前未再对其进行丙肝指标的复查。同年9月24日。原告段瑜前往被告重庆西南医院复查时，发现肝功能轻度异常。同年10月28日，原告段瑜再次到被告重庆西南医院复诊，发现肝功能异常。同年10月30日，原告段瑜入住江津市人民医院，入院诊断为：1、免疫性肝炎；2、系统性红斑狼疮；3、药物性肝炎？4、病毒性肝炎？同年11月24日，原告段瑜经治疗出院，出院诊断为：1、自身免疫性肝炎；2、系统性红斑狼疮；3、病毒性肝炎（丙性）。2005年11月2日，原告段瑜向本院提起诉讼，要求被告重庆西南医院赔偿原告因治疗丙肝产生的医疗费、治疗丙肝购买干扰素、病毒唑产生的医疗费、检验费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等共计148667.48元。经重庆法正司法鉴定所作出鉴定意见，认为：段瑜2003年5月5日入住重庆西南医院诊断为红斑狼疮，根据病情需要得到病人及家属同意进行输血治疗，输血前没有丙肝，输血后没有进行丙肝相关检查，治疗结束后两个月确诊为丙肝患者，重庆西南医院不能证明其采供的血符合国家强制规范，因此不能举证自己属于无过错输血感染。鉴定结论为：1、不能排除重庆西南医院在对段瑜输血治疗的过程中有感染丙肝的可能。2、重庆西南医院未能提供无过错输血的证据。据此，本院认为，原告段瑜感染丙肝的损害事实与被告重庆西南医院的医疗行为之间存在因果关系，被告重庆西南医院的医疗行为存在过错，应对原告段瑜感染丙肝的损害后果承担民事责任。因原告段瑜尚处于丙肝的治疗中，其治疗的费用处于不确定状态，实际损失并未形成，故对原告段瑜要求主张其今后在县市二级医院治疗丙型肝炎产生的医疗费不予支持，原告段瑜可待治疗费用确定后另行起诉。本院于2006年11月13日作出（2006）沙民初字第204号民事判决：一、由被告重庆西南医院赔偿原告段瑜因感染丙肝产生的医疗费11074.90元、住院伙食补助费876元、交通费213元、精神损害抚慰金30732元，合计42895.90元，此款限被告重庆西南医院于本判决发生法律效力后立即给付原告段瑜。二、驳回原告段瑜的其他诉讼请求。被告重庆西南医院不服该判决，向重庆市第一中级人民法院提起上诉。2007年5月28日，重庆市第一中级人民法院作出（2007）渝一中民终字第347号民事判决：驳回上诉，维持原判。2016年开始，原告段瑜一直在被告重庆西南医院等医院进行丙肝复查及治疗，产生医疗费共计15055.58元。2017年11月24日，重庆西南医院向原告段瑜出具情况说明：患者段瑜，ID号：1554481，患者前期曾在我院开具阿舒瑞伟软胶囊（速维普）和盐酸达拉他韦片（百立泽）两种药品为医院临时采购，2017年11月起，我院不提供临时申购，故无法从我院开具该两种药品。原告段瑜自此以后，自行在药房购买上述药品，产生药费48175元。现原告段瑜再次向本院提起诉讼，要求被告重庆西南医院赔偿其治疗丙肝产生的医疗费、交通费等经济损失。审理中，被告重庆西南医院提出申请，要求法院委托鉴定机构对段瑜自身疾病因素（如系统性红斑狼疮及其长期免疫抑制治疗等）与肝功损害、丙肝病毒反复再激活或丙肝复发等损害后果之间是否存在因果关系及疾病参与度进行司法鉴定。本院委托重庆市法庭科学司法鉴定所、重庆法医验伤所对上述事项进行鉴定，均被鉴定机构以不能鉴定为由退回本院。经原、被告双方同意，本院再次委托四川华大司法鉴定所进行司法鉴定。2019年10月8日，四川华大司法鉴定所作出华大司鉴所[2019]临鉴字第1549号司法鉴定意见书，分析认为：1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。系统性红斑狼疮的病因至今尚未肯定，研究表明发病与遗传、内分泌、环境因素、表观遗传学及免疫异常有关。系统性红斑狼疮发病机制广泛涉及固有免疫和获得性免疫，体液免疫异常激活是其突出特点，同时亦存在细胞免疫异常。系统性红斑狼疮临床表现多样，多呈隐匿起病，早期症状往往不典型，累及1-2个系统，之后逐渐累及全身器官或系统，其中血液系统表现以贫血、白细胞减少、血小板减少常见，一般为粒细胞和(或)淋巴细胞减少。实验室和其他辅助检查主要包括一般检查、自身抗体检查、以及影像学检查等，血清中存在多种自身抗体是诊断系统性红斑狼疮的重要依据。目前，系统性红斑狼疮尚不能根治，经合理治疗可以达到长期缓解，糖皮质激素联合免疫抑制剂是主要的治疗策略，此亦是一把双刃剑，在控制病情发展的同时也会带来诸多副作用，如骨髓抑制、骨质疏松、肝肾功能受损等。根据送检病历资料，段瑜具有明确的系统性红斑狼疮病史，并伴有狼疮性肾炎临床表现，虽经激素联合免疫调节治疗，但是多次血常规检验未见明显的血液系统异常，其系统性红斑狼疮累及血液系统、免疫抑制致免疫功能低下诊断依据不充分。因此，根据送检材料、结合现代医学理论，段瑜系统性红斑狼疮诊断明确，但是系统性红斑狼疮累及血液系统、免疫抑制致免疫功能低下诊断依据不充分。2、丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒引起的肝脏疾病，临床症状较轻或者无明显症状，病程进展缓慢，易慢性化。丙型肝炎病毒属于黄病毒科肝炎病毒属，其基因组为单股正链RNA，基因易变异，目前至少分为6个基因型及多个亚型，其中以1型最为常见。丙型肝炎病毒持续感染的机制尚未充分阐明，多种因素可影响其与宿主之间的相互作用。病毒因素包括病毒的复制性、基因型、病毒多肽的免疫原性、病毒对肝细胞的直接损害作用等;宿主因素包括先天免疫反应、细胞免疫和体液免疫等，其他因素如饮酒、使用免疫抑制剂等对感染病程也有影响。针对丙型肝炎病毒的感染，无论急慢性，所有HCVRNA阳性患者均应抗病毒治疗。丙型病毒性肝炎的治疗目标是通过最大限度地抑制或清除丙型肝炎病毒，获得临床治愈或功能治愈，甚至达到病毒学治愈或绝对治愈，使HCVRNA持续阴性、肝功能正常、停药后保持持久的病毒学应答，减轻肝损害及其并发症的发生，从而提高生存质量和生存期限，近年随着直接抗病毒药物的发展，丙型肝炎已有望成为一种可以完全治愈的疾病。根据送检病历资料，段瑜丙型病毒性肝炎诊断明确，抗丙型肝炎病毒治疗应答良好，2007年02月15日、2007年07月12日血清HCVRNA检验阴性，但是2008年02月14日、2016年11月24日、2017年10月18日血清HCVRNA检验结果阳性，提示病毒血症，其后2017年11月10日、2017年11月24日、2018年01月19日、2018年04月20日、2018年06月07日、2018年09月14日血清HCVRNA低于检测下限，多次肝脏功能检验未发现确切异常。因此，根据送检材料、结合现代医学理论，段瑜丙型病毒性肝炎诊断明确，抗丙型肝炎病毒治疗应答良好，2008年02月14日-2017年10月18日期间血清HCVRNA检验结果阳性提示病毒血症，确需抗病毒药物治疗，其后病毒学应答良好，多次肝脏功能检验未发现确切异常，但是目前送检材料尚无法进一步排除或确证其丙型肝炎病毒血症系再次接触传染源或慢性丙型病毒性肝炎病毒学复发所致。3.因果关系根据现代医学理论，丙型病毒性肝炎的预后影响因素包括宿主、病毒相关因素、以及药物因素等，丙型肝炎病毒感染恢复后血清抗体水平低，免疫保护能力弱，有再感染的可能性。同时，系统性红斑狼疮是种自身免疫病，可累及全身多系统，且其药物亦是一把双刃剑，糖皮质激素联合免疫抑制剂在控制病情发展的同时也会带来诸多副作用。理论上，丙型病毒性肝炎的致病原因为病毒感染，病毒、宿主、药物以及其他多种因素均可能影响其预后，无法完全排除系统性红斑狼疮及其治疗确可以影响病程的理论可能性。但是，根据送检材料、结合现代医学理论，段瑜系统性红斑狼疮累及血液系统、免疫抑制致免疫功能低下诊断依据不充分，且未发现明显的系统性红斑狼疮与丙型肝炎病毒血症的相关性，其基础疾病及相关治疗参与丙型肝炎病毒血症现实依据不充分，无法确证二者之间存在明确的因果关系。因此，根据送检材料、结合现代医学理论，段瑜系统性红斑狼疮丙型病毒性肝炎诊断明确，2008年02月14日-2017年10月18日期间出现丙型肝炎病毒血症，确需抗病毒药物治疗，其后病毒学应答良好，多次肝脏功能检验未发现确切异常，系统性红斑狼疮及相关治疗与其丙型肝炎病毒血症二者之间不存在确证的因果关系。鉴定意见1.根据送检材料、结合现代医学理论，段瑜系统性红斑狼疮、丙型病毒性肝炎诊断明确，2008年02月14日-2017年10月18日期间出现丙型肝炎病毒血症，确需抗病毒药物治疗，其后病毒学应答良好，多次肝脏功能检验未发现确切异常，系统性红斑狼疮及相关治疗与其丙型肝炎病毒血症二者之间不存在确证的因果关系。2.根据目前送检材料，尚无法排除或确证段瑜丙型肝炎病毒血症系再次接触传染源或慢性丙型病毒性肝炎病毒学复发所致，建议进一步结合案情。原告段瑜在本案审理过程中，向本院提交了被告重庆西南医院感染科医生的诊断意见，诊断意见载明：段瑜，慢性丙型肝炎，处理：抗丙型肝炎病毒治疗（2017年我国上市药仅有速维普+百立泽）方案，根据我国2015年《慢性丙型肝炎防治指南》拟定治疗方案为速维普（每日2次，每次2粒）+百立泽（每日1次，每次1片），疗程为6个月。治疗后半月、1月、3月、6月、9月，之后每半年随访复查。原告段瑜认为，2003年原告在西南医院住院感染丙肝，2005年的时候治疗的丙肝，当时治疗之后效果比较好，当时复查了几次病毒量为0，医生并未保证丙肝能够完全治好。2008年又发现体内有丙肝病毒，之后因为家庭情况等因素一直没有去治疗了。2016年因病住院时医生告知有药可以治好丙肝，之后才开始治疗，从2017年开始治疗直到2018年，至今也没有医生说已经完全治好。原告的丙肝是在被告处传染的，之后丙肝复发也是因为该病没有彻底治愈导致的，如果被告坚持认为原告是新感染的丙肝，应举证证明原告在何处感染。对于原告主张的医疗费全部是治疗丙肝产生的费用，在用药的过程中严格按照医生的要求执行的六个月一个疗程，好久复查一次，根据复查的根据来用药，都是按照医生的指示做的，原告用药一个月之后西南医院就说没有药了，医教部开了证明，医生叫原告去药房购买的药物，医生说是开不出处方，因为医院开不出药原告才去外面的药房开的药，治疗丙肝应该用的药及用药的量，产生的费用是不可能做假。希望被告能够尊重事实，赔偿我的损失。被告重庆西南医院认为，根据医疗费证明力的要求发票应有病历或者处方佐证才能证明其真实性和关联性，目前本案没有当庭出示的有处方佐证的医疗费费用故被告方不予认可；根据本案鉴定结论，被告认可系统性红斑狼疮治疗与本案无关，这是原告自身性疾病，也认可本案存在无法排除或确证的两种原因即再次感染或原病复发，鉴定报告并未对两种原因的盖然性大小进行明确，故本案最多参照50％进行双方分担，以体现相对公平。上述事实,有双方当事人的陈述，原告段瑜提供的（2006）沙法民初字第024号民事判决书、（2007）渝一中民终字第347号民事判决书、重庆西南医院病历资料、检验报告单、门诊病历、医疗费票据、挂号凭证、购药发票、交通费票据、情况说明，被告重庆西南医院提供的司法鉴定意见书等证据证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经当庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本院（2006）沙民初字第204号民事判决中已确认原告段瑜在被告重庆西南医院住院期间感染了丙型肝炎，并判决被告重庆西南医院对原告段瑜已产生的治疗丙肝的费用予以赔偿。在该判决中还明确因原告段瑜仍处于丙肝的治疗中，其治疗的费用处于不确定状态，可待治疗费用确定后另行起诉。故原告段瑜现向本院起诉要求被告重庆西南医院赔偿目前为止已产生的治疗丙型肝炎的经济损失的请求符合法律规定，本院予以支持。对于被告重庆西南医院辩称，在其申请对段瑜自身疾病因素（如系统性红斑狼疮及其长期免疫抑制治疗等）与肝功损害、丙肝病毒反复再激活或丙肝复发等损害后果之间是否存在因果关系及疾病参与度的鉴定意见中，尚无法排除或确证段瑜丙型肝炎病毒血症系再次接触传染源或慢性丙型病毒性肝炎病毒学复发所致，故不应由被告重庆西南医院承担全部赔偿责任。本院认为，虽然原告段瑜系从2016年左右才开始持续进行丙肝的治疗，但被告既没有举示证据证明原告段瑜之前的丙型肝炎已彻底治愈，也没有证据证明原告段瑜的丙型肝炎系再次接触传染导致，故对被告重庆西南医院的辩解意见不予采信。对于原告段瑜在药房购买速维普和百立泽药品产生的费用是否应予主张，根据原告举示的证据可以明确，抗丙型肝炎病毒治疗方案，根据我国2015年《慢性丙型肝炎防治指南》拟定治疗方案为速维普（每日2次，每次2粒）+百立泽（每日1次，每次1片），疗程为6个月。治疗后半月、1月、3月、6月、9月，之后每半年随访复查。因被告重庆西南医院于2017年11月24日出具的情况说明中，已经明确该院不提供速维普和百立泽临时申购，原告无法从该院开具该两种药品。因我国上市抗丙型肝炎病毒治疗药仅有速维普、百立泽，结合原告段瑜的检查报告、门诊病历以及治疗时段，对于原告段瑜在药品自行购买速维普和百立泽药物产生的药品费48175元予以主张。因原告段瑜居住地在重庆市江津区，对于原告段瑜因到被告重庆西南医院复查以及到重庆购买药品产生交通费是必然的，根据原告段瑜提供的票据本院酌情主张350元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十九条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告重庆西南医院赔偿原告段瑜医疗费15055.58元、药品费48175元、交通费350元，共计63580.58元，此款限于本判决发生法律效力后立即付清。二、驳回原告段瑜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费538元，减半交纳269元（原告已预交），由被告重庆西南医院负担，限于本判决发生法律效力后立即向原告段瑜支付。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  姚 欣二〇二〇年五月六日法官助理  张尚校书 记 员  黄 琴