河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终677号上诉人（原审原告）：王秋梅，女，汉族，1952年3月28日生，住河南省襄城县。上诉人（原审原告）：王清远，男，汉族，1948年5月6日生，住河南省襄城县。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：黄岗峰，河南强正律师事务所律师。以上二上诉人共同委托诉讼代理人：张艳，河南强正律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区商务外环路8号世博大厦17层，统一社会信用代码：91410000060012054N。负责人：李讯，系公司经理。委托诉讼代理人：吕楠，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐二虎，北京大成（郑州）律师事务所律师。原审被告：漯河开源建筑装饰有限公司，住所地漯河市源汇区金江路与五一路交叉口，统一社会信用代码：91411100664672897X。法定代表人：陈朝伦，系公司总经理。委托代理人：王悦，河南恩达律师事务所律师。委托代理人：韩青山，河南恩达律师事务所律师。上诉人王秋梅、王清远因与被上诉人工银安盛人寿保险有限公司河南分公司（以下简称工银安盛人寿公司）及原审被告漯河开源建筑装饰有限公司（以下简称开源建筑公司）保险合同纠纷一案，不服河南省漯河市源汇区人民法院（2019）豫1102民初5099号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人王秋梅及上诉人王清远的共同委托诉讼代理人黄岗峰，被上诉人工银安盛人寿公司的委托诉讼代理人吕楠，原审被告开源建筑公司的委托诉讼代理人王悦、韩青山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王秋梅、王清远上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院适用法律不当。上诉人已经依照《保险法》第二十二条规定提供了其亲属死亡时的照片、公安机关出具的现场出警记录和现场人员笔录等证明上诉人亲属坠楼的实际情况，而一审法院认为上诉人不足以证明其亲属死因显然与上诉人提供的证据不对称。一审法院混淆了合同约定和特别提示并且无限扩大了被上诉人的免责范围。安监局的证明只是保险公司单方对理赔申请资料的一个要求，只是程序要求。本案审查应当着重于投保工地上发生的意外事故，审查实质性材料。另外，保险合同特别提示中关键点是保险人从事与建筑施工相关的活动，在施工过程中不符合施工章程规定等原因导致的意外事故为免赔范围。根据《保险法》第十九条，第二十条、第三十条可知，一审法院认为上诉人没有提供足以证明事故原因不在免赔范围的证明材料，很显然欠妥。2、一审判决不符合对法律的普通认知，不能达到朴素的法律认知。就本案而言,作为受益人,在理赔时间出现这样的理论纠纷,需要法院救济,因为就投保人和受益人来讲,都不存在过错，更没有过失,仅仅是保险公司单方面的要求受益人不知情的提示,就剥夺了理赔权利,显然是不合常理，更与法律不相适应。根据《保险法》第二条规定，本案事故真实,材料具备,不存在虚假,保险人理应作出赔偿。保险法和民法基本原则就是体现公平,本案很显然不能体现当事人的公平权益。综上，请求二审法院判如所请。工银安盛人寿公司答辩称，1、被保险人违规作业,其施工行为不符合施工章程规定，属于免赔范围。《保险合同》第五条第六款规定“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”属于免责条款。死者王某生前在工地的工作内容为“工地杂活、清扫等”，事故发生当天,死者王某“推灰到升降机里面”。死者王某在其工作尚未完成的情况下,不顾工友阻拦，不明原因的执意要到14楼，后在极短的时间内发生坠楼事故。死者王某的行为明显超出工作范围,违反施工章程规定从而导致的坠楼事故。即使死者王某在14楼的清扫行为属于其与施工单位约定的工作内容,根据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定，死者王某不具备特种作业操作证且既未佩戴安全帽,也为穿戴相关安全设备而发生坠楼事故，被上诉人不承担保险赔偿责任。2、、上诉人所提交证据不能证明事故原因、性质属于赔偿范围。事故发生后,原审被告开源建筑公司为了免除责任，拒不向安监局报备事故，公安局的接警记录仅能证明事故发生的事实，不能证明事故发生的原因和性质。根据《保险合同》第四条规定，因原审被告开源建筑公司拒不向安监局进行事故报备,从而不能明确本案事故发生的原因、性质。所以，被上诉人不应承担保险赔偿责任。3、投保人与被上诉人签订的保险合同合法有效,免责条款、特别约定已经尽到解释说明的义务。4、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，安监局负责对事故进行调查，出具事故发生的原因、经过，认定事故的性质和责任。故,在无法查明事故性质、原因的情况下,被上诉人不应当承担保险理赔责任，应由原审被告开源建筑公司向上诉人承担全部赔偿责任。综上，请求驳回上诉，维持原判。开源建筑公司答辩称，1、一审查明本案系保险合同纠纷,判决答辩人不承担赔偿责任正确。2、工银安盛人寿公司作为剑桥小镇工程团体意外险的承保人,应对王某在承保工地意外跌落死亡承担保险理赔责任。一审中，上诉人提供了干河陈派出所的出警记录、询问笔录、证人证言等多组证据证明事故时间为2019年8月31日，事故地点为剑桥××××楼,事故原因为从高处意外跌落死亡,死者为上诉人亲属王某。上述证据能够证明王某在保险期间内，在承保工地从事建筑活动时发生意外事故死亡的事实,符合团体意外险的理赔条件。保险单中特别约定第6条不是保险免责条款，仅为工银安盛人寿公司单方拟定的格式条款,是工银安盛人寿公司对理赔资料的程序要求。保险单及保险合同中没有载明“如不能提供安监局证明就不承担保险责任”,所以特别约定第6条并不是免赔条款,一审不能因王秋梅、王某无法提供安监局证明就参照免赔条款来判令免除保险理赔责任。3、一审举证责任倒置,加重了王秋梅、王清远的举证责任。保险合同第六项、第七项约定的“被保险人在从事与建筑施工不相关的活动或施工过程中因不符合章程规定而导致的意外,保险公司不承担责任”，该两条确为免责条款。如工银安盛公司认为事故属于免赔范围，其应承担相应的举证责任,举证不能的，工银安盛公司应承担不利后果。但一审判令应由王秋梅、王清远提供证据证明事故不在免赔范围之内,判决存在瑕疵。王秋梅、王清远向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付意外伤害保险金60万元；2、诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：2018年6月20日，投保人开源建筑公司与保险人工银安盛人寿公司签订建筑工程团体意外伤害保险合同，约定中介结构为圣源祥保险经纪有限公司河南分公司，客户经理为吕海伟，合同期限自2018年6月20日至2020年5月10日，意外伤害保额60万元，意外伤害医疗保额50万元，工程名称为剑桥小镇5-05#、5-06#、5-07#、5-12#、5-13#、5-19#、5-20#楼，投保团体声明为加粗字体，载明工银安盛人寿已向投保人提供了相关保险产品的条款，说明了保险合同的内容，特别提示并明确说明了免除保险公司责任的条款，开源建筑公司在投保团体声明下方的投保团体签章处加盖印章，保险条款中的责任免除条款均为加粗字体，其中第六项为被保险人在从事与建筑施工不相关的活动等发生的意外事故，第七项为被保险人在施工过程中因不符合施工章程规定而导致的意外，保险单特别约定未作加粗等明显提示，其中第6项为意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的质、原因等有关的其他证明和资料。2019年8月31日上午，开源建筑公司的工人王某在剑桥××××楼坠楼死亡。死者王某的家属提交的理赔材料，除安监局证明材料外，无其他缺失。一审法院认为：保险法第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。原告提供的证据材料能够证明王某的死亡时间、地点，但不能有效证明坠楼事故发生原因。保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在欧保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。被告工银安盛人寿公司虽然未对保险单特别约定予以加粗等明显标示，但在保险合同投保人声明处加粗显示已经向投保人说明了保险合同的内容，特别提示并明确说明了免除保险公司责任的条款，且责任免除条款加粗字体中约定保险人从事与建筑施工不相关的活动、在施工过程中不符合施工章程规定等原因导致的意外事故为免赔范围，故投保人、被保险人或受益人在理赔时应当向保险公司提供足以证明事故原因不在免赔范围内的证明材料。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。二原告提供的证据不足以证明本案事故符合保险理赔条件，故对原告的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求：1、依法判令被告赔付以外伤害保险金60万元；2、诉讼费由被告承担；一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告王秋梅、王清远的诉讼请求。诉讼费4900元，由原告王秋梅、王清远负担。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为：本案的争议焦点在于涉案事故被上诉人工银安盛人寿公司是否应当予以理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。”本案中，涉案保险合同为格式合同。虽然《保险合同》第九条第一款第5项及《投保单》中约定，意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，但是该约定属于被上诉人提供的格式条款。对于该类条款，在订立保险合同时保险人应当向投保人就该格式条款的概念、内容和法律后果向投保人进行明确说明。本案现有证据不能证明被上诉人对该条款的概念、内容和法律后果等事项向投保人作出解释和明确说明，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。由于该条款的约定，对被保险人或受益人向保险公司索赔时附加了条件，系加重被保险人义务减轻保险人责任的条款。同时，安全生产监督管理局出具的事故证明和资料并非确定被保险人或受益人能否享有保险金请求权的唯一证据。损害结果是否属于意外事故造成的，是能否享有意外伤害保险金的关键。鉴于意外事故的复杂性，应当按照公平原则分配索赔方与保险公司的举证责任，单纯要求保险金请求权人提供完备的证明和资料，有悖公平和诚信原则，也不符合保险法优先保护被保险人的原则。考虑到索赔方可能遇到的举证方面的种种困难，《中华人民共和国保险法》第二十二条规定了对索赔方的举证责任规定了一个限度，即“其所能提供的”，过于强调保险金请求权人的死因证明责任有失公允。本案事故发生后，被上诉人代理公司圣源祥保险经纪有限公司河南分公司的员工王德印于事故发生第一时间赶往现场，并通知公司备案、按照公司指示要求工地领导拨打110和120，同时到现场配合110工作人员对死者进行拍照、确认身份。即完成保险公司的初步工作，进入理赔程序。由于本案上诉人作为非保险专业人员，在申请理赔时提供了公安机关出具的现场出警记录、现场人员笔录、王德印的证人证言、被保险人王某死亡的照片等证据均证实了被保险人王某在工地上工作时坠楼身亡的实际情况。其已经按合同约定及保险法规定向保险公司提供了其所能够提供的与确认保险事故性质、原因等有关的相关证据。对于被上诉人认为被保险人王某属于“在从事与建筑施工不相关的活动，或在施工现场外或施工期间指定的生活区域外发生的意外事故”，涉案事故不属于理赔范围，属于免赔范围的辩解理由，被上诉人并未提供充足证据证明涉案事故不属于保险合同约定的意外事故，其应承担不利后果。且根据现有证据能够证实其已经于第一时间知道了保险事故发生的基本过程，如果仅以保险金请求权人未能提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料为由拒绝理赔，明显对权利人不公平。作为专业保险机构，有能力并有义务要求投保人提供或者自己申请安全监督管理局出具事故证明材料。但是，在事故处理过程及保险理赔进程中，被上诉人未履行上述义务，而是在诉讼过程中以此为由拒赔，明显违背了诚实信用原则。本院综合上述事实及法律规定，对被上诉人免赔的辩解理由不予采信，对上诉人的请求予以支持。综上所述，一审判决结果有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河南省漯河市源汇区人民法院（2019）豫1102民初5099号民事判决；二、工银安盛人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效后十日内赔付王秋梅、王清远意外伤害保险金60万元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4900元由工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担，二审案件受理费4900元，由工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇二〇年五月十五日法官助理刘珂馨书记员杨阳