宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院民事判决书（2020）宁03民终286号上诉人（原审被告）：大家财产保险有限责任公司宁夏分公司，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区荣恒大厦综合楼一、二、三、十层。负责人：任小娟，该公司总经理。委托诉讼代理人：陶元昊，该分公司员工。被上诉人（原审原告）：郭彩琴，女，1968年1月11日出生，汉族，住宁夏回族自治区石嘴山市。委托诉讼代理人：蒋海山，宁夏言成律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋伏军，宁夏言成律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨文彪，男，1966年1月14日出生，汉族，住宁夏回族自治区石嘴山市。委托诉讼代理人：任伟军，宁夏马家明律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宁夏聚宏源建设景观工程有限公司，住所地宁夏回族自治区银川市金凤区北京中路银川市房地产交易大厦主楼1824室。法定代表人：陈博，该公司总经理。委托诉讼代理人：任伟军，宁夏马家明律师事务所律师。上诉人大家财产保险有限责任公司宁夏分公司（以下简称大家保险宁夏分公司）因与被上诉人郭彩琴、杨文彪、宁夏聚宏源建设景观工程有限公司（以下简称宁夏聚宏源公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区吴忠市红寺堡区人民法院（2020）宁0303民初2247号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。大家保险宁夏分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人支付被上诉人郭彩琴保险理赔款由150000元变更为100000元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决案件认定事实存在明显的逻辑错误，判决损失金额不符合保险合同的约定。本案中，宁夏法庭科学司法鉴定中心法医临床司法鉴定书、宁夏证泰司法鉴定书司法鉴定意见书的鉴定结论均为左手功能丧失分值为45分，也即单手功能丧失45分，并不符合《人身保险伤残评定标准》中“双手缺失或丧失功能大于30%：构成八级伤残（一手拇指占一手功能的36%）”的规定。《人身保险伤残评定标准》规定的是双手丧失功能大于30%，而被上诉人郭彩琴伤情为左手离断缺失，也就是单手，故只占双手功能的18%（一手拇指占一手功能的36%），因此应当适用《人身保险伤残评定标准》中“双手缺失或丧失功能大于等于10%，构成9级伤残”的规定，被上诉人郭彩琴本次事故伤残在人身保险合同中，按照《人身保险伤残评定标准》应认定为9级伤残，对应的伤残保险金应当计算为500000*20%=10万元，而不是15万元。综上，一审认定事实不清，请求二审法院查明事实，依法改判以维护上诉人的合法权益。郭彩琴辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求驳回上诉。一审依据法律规定的人身损害的鉴定标准进行伤残鉴定，而上诉人主张的《人身保险伤残评定标准》作为伤残的赔付依据没有法律依据，国家规定的因侵权行为或雇佣关系造成的雇员人身损害的残疾赔偿金赔付标准的鉴定依据就是人身损害的鉴定标准。即便企业和保险公司签订了合同，保险公司自行制定的伤残等级标准因违反法律关于伤残等级鉴定标准的规定，不应当适用。法律也没有授权保险公司自行制定伤残等级鉴定标准，因此一审法院依据鉴定机构评残标准认定为八级伤残并计算为150000元正确。杨文彪辩称，本案与杨文彪无关，一审判决杨文彪不承担责任正确。杨文彪垫付的6000元医疗费，应由保险公司在承保范围内向杨文彪支付。宁夏聚宏源公司辩称，一审依据宁夏法庭科学司法鉴定中心的鉴定意见书确定赔偿标准，我公司予以认可。另外，住院伙食费部分应当由保险公司承担。郭彩琴向一审法院起诉请求：1.依法判令被告共同向原告赔偿各项经济损失共计221371元（其中护理费4500元、住院伙食补助费1200元、营养费3000元、误工费9000元、交通费1500元、残疾赔偿金191371.2元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费800元）；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年4月份，原告郭彩琴经被告杨文彪介绍到被告宁夏聚宏源公司承建的红寺堡区大河乡高速公路收费站工程的工地上从事劳务。被告杨文彪为工地负责人。2019年4月28日，原告在工地干活时，脚手架突然散架，支撑地面的钢管砸落打到原告身上，致使原告受伤。事故发生后，原告先后在红寺堡区人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院治疗，经诊断为：左手拇指压砸伤、左手拇指离断缺失。2019年7月24日，经宁夏正泰司法鉴定所出具司法鉴定意见书鉴定，原告的伤残程度为8级伤残。原告诉至法院后，被告宁夏聚宏源公司对该鉴定意见不服申请重新鉴定，经原、被告共同选择，一审法院委托宁夏法庭科学司法鉴定中心进行重新鉴定，经鉴定，原告的伤残程度为8级伤残。另查明，原告为城镇居民。被告宁夏聚宏源公司为涉案工程在安邦财产保险股份有限公司永宁支公司（以下简称安邦财险永宁支公司）投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险金额为每一被保险人意外伤害身故伤残保险金额为50万元、每一被保险人意外伤害医疗保险金额为5万元，保险期限自2019年3月22日零时起至2019年9月24日二十四时。一审法院认为，原告郭彩琴给被告宁夏聚宏源公司提供劳务，双方形成雇佣关系，原告在提供劳务过程中受伤，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。故被告宁夏聚宏源公司应当对原告的损失承担赔偿责任。关于原告的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，以2019年度人身损害赔偿标准计算：1.护理费，虽然原告构成8级伤残，但结合原告的病历，原告受伤部位为左手拇指，其在出院后不应存在护理问题，故护理期限仅支持住院期间，即12天，原告按照150元每天的标准计算未超过建筑业日平均工资标准，故护理费为1800元（12天×150元/天）；2.住院伙食补助费1200元（12天×100元/天）；3.营养费，无医嘱，不予支持；4.误工费，结合原告的伤情，将误工期确定为60天，原告按照每天150元标准计算未超过建筑业日平均工资标准，故误工费为9000元（60天×150元/天）；5.交通费，虽然原告未提供证据予以证实，但结合原告的伤情，交通费酌情支持300元；6.伤残赔偿金，原告的户籍性质为居民家庭户，但根据原告的家庭住址，能够证明原告居住的地方属于城镇，故按照城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金为191371.2元（31895.2元/年×20年×0.3）；7.精神损害抚慰金，因未造成严重后果，故不予支持；8.鉴定费，未提供证据，不予认定。原告以上损失共计203671.2元。被告宁夏聚宏源公司在被告安邦财险永宁支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，其中意外伤害身故伤残保险金额为50万元，意外伤害医疗保险金额为5万元。该保险属于人身保险的范围，被告安邦财险永宁支公司应按保险合同约定履行给付保险金义务，而不是替被告宁夏聚宏源公司承担赔偿责任。根据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第四条第二项规定，被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对照该标准规定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。故被告安邦财险永宁支公司向原告支付意外伤害伤残保险金150000元（50万元×0.3），对超出的伤残赔偿金、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费共计53671.2元，应当由被告宁夏聚宏源公司向原告赔偿。关于被告杨文彪是否承担责任的问题，庭审中，被告杨文彪陈述其与被告宁夏聚宏源公司系雇佣关系，被告宁夏聚宏源公司也认可其与被告杨文彪的雇佣关系，故原告郭彩琴与被告杨文彪不存在雇佣关系，被告杨文彪不承担赔偿责任。综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告安邦财产保险股份有限公司永宁支公司在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险意外伤害身故伤残保险金限额内支付原告郭彩琴伤残赔偿金150000元；二、被告宁夏聚宏源建设景观工程有限公司赔偿原告郭彩琴护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金共计53671.2元；三、被告杨文彪不承担责任；四、驳回原告郭彩琴其他诉讼请求。案件受理费1406元，减半收取703元，原告郭彩琴负担44元，被告宁夏聚宏源建设景观工程有限公司负担659元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明，根据中国银保监会2019年11月22日发布的《关于大家财产保险有限责任公司受让安邦财产保险股份有限公司部分保险业务的批复》（银保监复〔2019〕1065号）文件，大家财产保险股份有限责任公司受让了以安邦财产保险股份有限公司名义签署的截至业务转让基准日的非理财类保单和截至2020年1月31日之后到期的理财类保单及相关的资产、负债。涉案保单在上述受让范围内，故二审中安邦财产保险股份有限公司永宁支公司诉讼主体依法变更为大家财产保险有限责任公司宁夏分公司。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，对保险合同中免除或减轻保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人对其履行了上述提示和说明义务负有举证证明责任，且明确提示和说明义务是保险人的主动义务，并不能当然以在保险合同中记载有相应条款就说明了其履行了提示和说明义务。本案中，首先，上诉人在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款中未对应当依据保险合同附件《人身保险伤残评定标准》对被保险人伤害事故进行伤残评定进行明确提示和说明，也未提交证据证明其对宁夏聚宏源公司出示过《人身保险伤残评定标准》并尽到提示和说明义务。其次，上诉人依据《人身保险伤残评定标准》对郭彩琴拇指致残程度评定为9级伤残，低于二司法鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》鉴定的8级伤残，故可以认定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第四条第二项为上诉人减轻其保险责任的格式条款。最后，按照2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》规定，在2017年1月1日起司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用《人体损伤致残程度分级》，而上诉人主张伤残评定的依据《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医协会于2013年6月8日联合发布的行业性规范，而制定该行业规范的重要参考标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》于2017年3月23日已被废止，故本案郭彩琴拇指伤残程度按照《人体损伤致残程度分级》确定为8级伤残更为适宜，上诉人应当按8级伤残标准向郭彩琴赔付。综上，大家保险宁夏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1406元，由上诉人大家财产保险有限责任公司宁夏分公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈秀霞审判员 王 平审判员 刘 磊 二〇二〇年五月二十一日书记员 马 玲附：本案适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。