河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终3955号上诉人（原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司。负责人：李迅，总经理。委托诉讼代理人：孙贺，河南佳鑫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吉宣霖，女，1994年7月7日出生，回族。被上诉人（原审原告）：吉志敏，男，1953年9月15日出生，回族。被上诉人（原审原告）：梁济川，男，1934年4月13日出生，回族。三被上诉人共同委托诉讼代理人：王腾飞，上海市建纬（郑州）律师事务所律师。三被上诉人共同委托诉讼代理人：武贵彩，上海市建纬（郑州）律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人吉志敏、梁济川、吉宣霖人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初34013号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法公开开庭对本案进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人孙贺，被上诉人吉志敏、吉宣霖、梁济川的共同委托诉讼代理人王腾飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回吉志敏、梁济川、吉宣霖的诉讼请求；2.本案诉讼费用由吉志敏、吉宣霖、梁济川承担。事实与理由：一、疾病导致的梁丽香的死亡，不属于本案保险合同责任范围，一审判决认定事实不清。（一）现有证据已经证明，梁丽香系疾病引起的死亡。西藏自治区人民医院病历显示，梁丽香为“急性st段抬高型心肌梗塞（前壁）、心功能Ⅳ级（killip分级）、冠脉支架术、心源性休克”，死亡原因为“心源性休克，考虑心脏破裂可能性大”，一审法院仅注意到梁丽香的死亡原因为心源性休克，却未注意该心源性休克是因急性st段抬高型心肌梗塞（前壁）、心功能Ⅳ级（killip分级）、冠脉支架术导致的，即梁丽香的死亡是因疾病导致的，无证据证明梁丽香的死亡与所处的环境有关，更没有证据证明意外导致梁丽香的死亡。且根据中国医药信息平台显示，急性st段抬高型心肌梗塞（前壁）多发群体为40岁以上的女性，梁丽香死亡时已经60岁，罹患该病症符合一般常理。（二）梁丽香的死亡原因并非本案保险合同载明的意外身故，不属于本案保险责任的范围。平安旅行意外伤害保险条款中，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。该概念内涵包括的主要构成要件为突发的、意外发生的、非疾病的、外来的、非本意的。具体就本案而言，梁丽香遭受的死亡事实并非是意外事故。第一、不具有突发性的特征。西藏地区属于特定的地理环境，是一个既定存在的客观事实。该地区空气稀薄为长期的客观存在，因此西藏地区的特殊环境并非是突发造成的;第二、不具有外来的特征。西藏地区特定的地理特征，属于长期存在的且不可改变的自然条件；第三、不具备非疾病的特征。现有证据已经证明疾病导致了梁丽香的死亡。第四、不具备意外发生的特征。按照一审判决认定在高原地区死亡具有外来的特征，作为该区域内的常住居民长期遭受外来的不特定伤害，发生梁丽香死亡的类似情况应为大概率的事件。但按照全国人口普查数据常年趋于稳定，说明该地区的人并不必然因此而遭受损害或伤害，因此一审法院将在高原地区因病死亡认定为意外伤害，明显错误，并直接导致错误判决。（三）一审判决加大了保险公司的保险责任，有悖保险目的。从保险法理及道德风险角度来说，涉案保险合同中约定的保险责任，相对应的系一般公众，而非排除梁丽香等个体；如本案吉志敏、梁济川、吉宣霖以此获得意外身故保险金，认定“在高原地区死亡”系意外伤害，则加重了保险公司承担保险责任的义务，扩大了保险责任的范围；退一步讲，如果本案认定梁丽香死亡系意外伤害，则只要购买涉案保险前往高原地区，出现高原反应情形导致伤害的，则均系保险责任范围，如此情况显然与保险合同目的不相符，也存在极高的道德风险。二、即使保险公司应当承担保险责任，一审法院判决保险公司按最高限额理赔是错误的，没有事实及法律依据。梁丽香在保险公司处投保的意外伤害保险中，保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，并非出现保险责任时保险公司就应当支付的金额，而应是被保险人实际产生的费用。（一）根据《平安境内紧急医疗救援服务条款》：当地安葬/丧葬费是指：“被保险人在非常住地身故的。根据被保险人亲属的要求，并在不违反当地法律的情况下，救援服务机构或者其授权代表安排在事发当地安葬被保险人，我公司承担安葬费用，最高给付金额以合同上载明的相应的服务限额为限。”根据其提供证据，梁丽香系在其常住地安葬，没有产生当地安葬/丧葬费，一审法院判决保险公司承担当地安葬/丧葬费9000元错误。（二）根据《平安境内紧急医疗救援服务条款》：亲属前往处理后事保险金是指：“被保险人于三十（30）天内在非常住地身故的，根据被保险人亲属的要求，经救援服务机构许可，该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人身故地，我公司负责承担该名亲属一套往返被保险人身故地与亲属所在地的普通航班经济舱机票、船票、火车票或汽车票的费用以及实际支出的合理住宿费，最高以合同上载明的相应的服务限额为限。”一审中保险公司提供航空运输电子客票行程单显示，吉志敏、吉宣霖、梁济川支付的费用为1370元，一审法院判决保险公司理赔亲属前往处理后事保险金5000元没有依据。（三）根据《平安境内紧急医疗救援服务条款》：亲属慰问探访保险金是指：“被保险人经救援服务机构的授权医生与主治医生共同认定被保险人在事故发生地的预计住院时间超过八（8）日(不包括8日)，根据被保险人的要求，经救援服务机构许可，该被保险人的一名成年直系亲属可以前往被保险人住院地点探视，我公司负责承担该名亲属一套往返普通航班经济舱机票、船票、火车票、汽车票或其他更经济的交通方式的费用以及实际支出的合理住宿费，最高以合同上载明的相应的服务限额为限。”该项费用并未实际发生，一审法院判决保险公司承担该项费用显然是错误的。综上，梁丽香的死亡系其自身疾病导致的，并非意外身故，不属于本案保险合同责任赔偿范围，保险公司对梁丽香的死亡表示同情，但不应加重保险公司的保险责任，也不应按照最高限额判决保险公司进行理赔。一审判决认定事实不清，对保险公司极其不公，请求二审法院的依法改判驳回吉志敏、吉宣霖、梁济川的诉讼请求或将本案发回重审。吉志敏、梁济川、吉宣霖辩称，一、一审法院认定事实清楚，保险公司应承担保险合同责任。众所周知，高原反应，是人体快速进入高海拔地区缺氧环境后产生的各种不适应的症状，该反应因人而异，因时而异。即在同一个高原环境气候条件下，不同的人可能会有不同的反应；而同一个人，在不同时期进入高海拔地区也可能会有不同的反应。高原气候的缺氧状况，对从低海拔到高海拔地区的人来说，是客观的、外来的、非本意的、对死亡或伤残的结果是意外的。结合梁丽香的死亡原因：心源性休克、考虑心脏破裂可能性大的记录来看，完全符合意外伤害即死亡的意外性特征，也即梁丽香的死亡结果系在高原环境气候下因高原反应所直接导致，是直接且单独的原因，应当属于保险责任范围。二、保险公司应按保险单载明的保额承担理赔责任。保险公司称应按照实际费用理赔没有事实和法律依据，其上诉状所述的条款在投保时并未告知保险人，且保险公司所举证的《平安旅行意外伤害保险条款》中也未有相关条款规定。并且为格式条款，如理解发生争议，应当做出对吉志敏、梁济川、吉宣霖有利的解释。吉宣霖、吉志敏、梁济川向一审法院起诉请求：1、保险公司理赔吉志敏、梁济川、吉宣霖意外身故险100000元、丧葬费9000元、亲属前往处理后事补偿5000元、亲属慰问探访补偿5000元；2、本案诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：2017年4月10日，梁丽香等人参加河南豫泰国际旅行社有限公司组织的赴西藏十日游，行程时间为2017年4月10日至2017年4月19日。武卫红为梁丽香在保险公司处投保了平安旅行意外保险，保险公司出具的《平安旅行意外保险产品保险单》载明：被保险人为梁丽香，身故保险金受益人为法定；保险计划、保险明细如下：平安旅行意外伤害保险（意外身故、残疾），保险金额为10万元；平安附加境内紧急救援中当地安葬／丧葬保险金9000元，亲属前往处理后事保险金5000元、亲属慰问探访补偿5000元；保险期间自2017年4月10日0时0分至2017年4月19日24时。2017年4月16日，梁丽香入西藏自治区人民医院住院治疗，主诉：进藏5天，持续胸痛18小时，既往史为：平素健康状况一般，既往多年“胆囊结石”病史。梁丽香于2017年4月16日死亡，西藏自治区人民医院出具的死亡记录载明：死亡原因：心源性休克、考虑心脏破裂可能性大。西藏自治区人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明梁丽香的死亡原因是心源性休克。吉志敏、梁济川、吉宣霖向保险公司索赔未果，诉至一审法院。另查明，吉宣霖为梁丽香的女儿，吉志敏为梁丽香的配偶，梁济川为梁丽香的父亲。一审法院认为，本案所涉《平安旅行意外保险产品保险单》合法、有效。本案的争议焦点是梁丽香的死亡是否属于意外身故，是否属于保险责任的范围。西藏自治区人民医院出具的死亡记录和《居民死亡医学证明（推断）书》载明，梁丽香的死亡原因是心源性休克。保险公司辩称梁丽香是因疾病导致的死亡，非意外死亡。保险公司未提交证据证明梁丽香在赴藏前患有相关方面的疾病，一审法院根据西藏自治区人民医院关于梁丽香死亡原因的判断，并结合梁丽香身处西藏这种高原地区的客观环境，认定梁丽香的死亡具有偶发性和突发性特征，符合意外死亡的意外性特征，应认定为意外身故。保单载明受益人为法定继承人，故吉志敏、梁济川、吉宣霖主张保险公司理赔意外身故险100000元、丧葬保险金9000元、亲属前往处理后事保险金5000元、亲属慰问探访补偿5000元，符合保险条款的约定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款之规定，该院判决：保险公司于判决生效之日起十日内赔偿吉宣霖、吉志敏、梁济川意外身故险100000元、丧葬保险金9000元、亲属前往处理后事保险金5000元、亲属慰问探访补偿5000元，合计119000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费已减半收取1340元，由保险公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定同一审。本院认为，当事人对自己诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据证明，没有证据或证据不足以证明事实主张的应当承担举证不能的不利后果。关于保险公司上诉称，导致梁丽香的死亡的原因系自身疾病导致的，并非本案保险合同载明的意外事故，不属于本案保险合同责任范围的主张。本院认为，疾病的本义是身体固有的内患，而人体进入高原后产生的高原反应是指在海拔3000米以上的高原地区，因空气稀薄、大气压和氧分压低而引起的以缺氧为突出表现的一组症状。因此高原反应是因人体所处的外部环境直接作用于人体所遭受的伤害，这种伤害是在特定条件下产生的，非置身特定环境下则不能发生，故而具有外来性、突发性，不以当事人的意志为转移。正常人依据日常生活经验，对前往西藏等高原地区旅游可能发生高原反应应当有所预见，但如果没有特殊身体健康原因，因高原反应导致严重身体伤害甚至死亡，乃是一般人所不能预见。保险公司并未举证证明梁丽香在区西藏之前患有相关疾病，因此梁丽香因高原反应致死符合保险合同对意外事故的定义。关于保险公司上诉称一审法院判决保险公司按最高限额理赔是错误的上诉主张。本院认为，保险公司提交的《平安旅行意外伤害保险条款》中也未有相关条款规定，该公司并未提交证据证明其已将按最高限额理赔的条款内容告知被保险人。且保险公司所称前述条款系格式条款。即便将该条款作为本案纠纷的解决的依据予以适用，本案当事人理解发生争议时，亦应依法作出对吉志敏、梁济川、吉宣霖有利的解释。综上所述，中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2680元，由中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  王胜利二〇二〇年五月二十六日书记员  郏怡文