河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终62号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市农业路72号国际企业中心大楼A座21层。负责人：吴鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭本力，男，汉族，1960年8月10日出生，住河南省漯河市召陵区。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称合众人险公司）因与被上诉人郭本力人身保险合同纠纷一案，不服召陵区人民法院（2019）豫1104民初第4215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人合众人险公司的委托诉讼代理人秦俊才、被上诉人郭本力的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。合众人险公司上诉请求：1、撤销（2019）豫1104民初4215号民事判决，依法驳回被上诉人的一审诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审认定事实及适用法律错误，被上诉人××不符合保险合同约定的保险责任范围，上诉人也履行了明确说明义务，一审法院却错误认定，应当予以纠正。1、××保险》第6.4条第（五）项的“冠状动脉搭桥术”的“××名称”和“××定义”与中国保险行业协会、××的定义使用规范》第“3.1.5冠状动脉搭桥术”的“××名称”和“××定义”完全一致。因此保险合同关于××冠状动脉搭桥术理赔条件的约定完全符合法律规定，××理赔的约定合法有效，应当按照本条的约定来判断被上诉人的××治疗状态及康复状态是否符合理赔条件。2、××保险》第6.4条第（五）项的冠状动脉搭桥术约定了保障范围首先是为治疗严重的冠心病，但本案被上诉人的病情仅是“心律失常、室上性心动过速，××2级”，××的前提条件，也不符合实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，并且对激光射频技术明确约定不属于保障范围。3、××”有明确约定，双方应按约定履行。4、保险合同关于××及具体的30种保障××的约定属于保险责任条款，不是免责条款。案涉保险条款2.4条和6.4条位于“保险责任”部分，且明确约定了保险责任范围，不属于免责条款，而是保险责任条款。5、退一步讲，投保时上诉人已向被上诉人明确说明了合同内容，尽到了说明告知义务，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》和《保险法司法解释二》的规定。同时，被上诉人在“保险客户回访录音”中也明确回答其看过、了解投保提示书、保险责任和责任免除条款，搜有材料都是其亲笔签名。因此上诉人已进行了明确提示和告知，原告对保险合同约定的××是充分了解的，保险合同条款内容合法有效。6、××的诊断和病情属于专门技术性问题，需要专门技术人员进行鉴定，因此，被上诉人的病情是××理赔条件应当经过司法鉴定机构鉴定才能确定。同时，通过司法判例可知，同类型的相关案例，其他法院都是通过司法鉴定查明案情的。因此申请司法鉴定。综上，请求支持上诉人上诉请求。郭本力答辩称，1、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，本案保险条款3.1.5冠状动脉搭桥术条款将激光射频技术排除在保障范围内，属于保险公司减轻己方责任，应认定为免责条款。同时根据一审法院查明的情况，上诉人并未尽到提示和明确说明义务。2、中国保险行业协会、中国医师协会均属非营利性社会团体，××的定义使用规范》只是行业内部规范，不属于法律法规，不能免除保险公司对保险条款。××概念定义、承保范围作出详细解释和明确说明的义务。根据《保险法》第十七条，上诉人并无证据证明对3.1.5冠状动脉搭桥术条款的××概念定义、承保范围作出详细解释和明确说明，因此该条款在本案中不产生效力。3、上诉人所称本案应当对答辩人××进行司法鉴定无任何法律依据。我国并非实行判例法，其他案件的处理不能成为法院认定案件事实、适用法律的判决依据。同时，本案双方争议的是被上诉人所患××是否在保险合同保障范围内，这属于双方对保险合同相关条款和解释的问题，并不属于需要鉴定的专门性问题。郭本力向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金50,000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院审理查明：1、2008年2月12日，原告郭本力在被告合众人险公司投保有合众幸福人生终身寿险（分红型）保险××病保险，保险费分别为每年2060元、685元，合众幸福人生终身寿险（分红型）保险金额为50,000元、××保险金额为50,000元，合同生效时间为2008年2月13日零时，原告郭本力在投保险后，每年连续交费至2019年；2、××保险条款中第2.4保险责任××保障（第23页/共42页）规定：“在保险期间内，我们承担如下保险责任：……被保险人自本附加合同保险责任生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起90天后初次发生且经本公司认可的医疗机构（见释义6.4）确诊患××（但因遭受意外事故导致的××不受此90天限制），××保险金’。”（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（第28页/共42页）“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”；3、2019年6月12日，原告郭本力因“阵发性必悸2年，加重1月”且经诊断“心电图（2019.06.07我院急诊）：室上速，心率124次/分”入住漯河市中心医院治疗，入院诊断记载原告郭本力：“心律失常，室上性心动过速，××2级（中危）”，在治疗过程中，原告郭本力进行手术治疗，手术名称为“心脏射频消融术”，花费医疗费用42,265.80元，原告郭本力要求被告合众人险公司支付保险金，被告合众人险公司告知原告郭本力不符合××标准且也未在保险公司指定的医院进行治疗，不予给付保险金；4、对于保险条款的告知说明义务与理解，原、被告双方持对立意见，被告合众人险公司认为已尽到其明确告知与说明的义务；5、被告合众人险公司书面提出对原告郭本力的病情是××的理赔条件进行司法鉴定；6、经调解，原、被告双方未达成共识。一审法院认为：人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定当被保险人发生死亡、伤残、××或生存到约定的年龄、期限时保险人根据约定承担给付保险金责任的协议，××保险合同以被保险人因××需要医疗或造成残疾或收入损失等为保险责任的人身保险合同，该合同系民商事合同的一种，理应受民商法的规范和调整。原告郭本力因患病入住漯河市中心医院进行治疗，治疗终结后，因理赔保险金问题未与被告合众人险公司达成一致，酿成纠纷，对此事实，原、被告双方均无异议，一审法院予以确认。本案争议的焦点为：被告合众人险公司拒绝理赔是否正当。首先，从本案事实看，《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，2008年2月12日，原告郭本力在被告合众人险公司投保“合众幸福人生终身寿险（分红型）”及“××”保险各一份，每年交纳保险费2745元，基本保险金额均为50,000元，被告合众人险公司书面向原告郭本力出具了相关保险凭证等，双方之间的保险合同依法成立并生效，应受法律保护；其次，从本案性质看，该法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”原告郭本力依约交纳了保险费，被告合众人险公司也进行了承保，故，依据上述法律规定，被告合众人险公司应当按照合同约定履行赔付保险金的义务；再者，从免责条款的效力上看，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”综合本案，被告合众人险公司辩称，原告郭本力所患××理赔范围，系其公司免责范围不应当承担理赔保险金的责任，虽向法庭提供了合同范本，原告郭本力也在投保人栏内签章，但是，根据保险法第十七条及相关司法解释，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等内容，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保习惯、投保人能力等因素，投保人郭本力仅在投保单上签名，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力；第四，从承保风险和合法性上看，关于本案，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，依据上述法律规定及立法本意宗旨，关于原告郭本力所患××是否进行开胸手术，应当作出有利于原告郭本力的解释，被告合众人险公司拒绝理赔保险金明显不当，构成违约，况且又未加重其承担风险的责任；第五，从被保险人自身利益和投保目的看，原、被告双方存在保险合同关系及原告郭本力患病且进行了“激光射频术”均无异议，只是对原告郭本力没有采取开胸手术治疗××是否属于××保险责任范围存在争议，××保险条款规定“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”，××症状的解释和描述，××治疗方式的限制，限制了原告郭本力享有××治疗方式的选择权，按照社会经验法则，××并不会与某种具体的治疗方式相联系，对原告郭本力来说，××时，往往会结合自身的身体状况，××得到有效治疗的前提下，选择创伤小、死亡率低、并发症发生率低等的治疗方式，××保险金去采取被告限定的治疗方式，同时，随着我国医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或者开腹的手术，已被腔镜或者介入手术取代，××的保险期间往往很长甚至终身，因此，被告合众人险公司以原告郭本力投保时的治疗方式及入院医院来限定原告郭本力患××时的治疗方式不符合医学发展规律和时代进步要求，有违诚信的社会主义核心价值观基本理念；第六，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”第六十五条第一款规定：“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”被告合众人险公司虽以其他类案为例书面提出对原告郭本力的病情是××的理赔条件进行司法鉴定，但因其未尽到最基本的举证责任，故，一审法律不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内给付原告郭本力保险金50,000元。二审时，上诉人向本院提交以下证据：1、××定义适用范围。2、2002年3月1日对该规范修订征求意见稿。××的理赔范围与上述规范的理赔范围完全一致，约定的理赔范围合法有效且不属于免责条款。现修订意见稿对理赔范围做了更宽的修正，非切开心包冠状动脉介入治疗不属于保障范围，原规范列举了激光射频技术等几种非开胸手术不在保障范围。3、回访录音，证明上诉人已尽到提示和说明义务。被上诉人对上述证据的质证意见为：均不属于新证据。证据一应当在一审中提供，另保险行业协会属于社会团体，不能制定法律法规，其颁布的行业规范不能免除保险公司的说明义务。对于录音，上诉人一审时已经提供过，被上诉人儿子在录音中的回答并不能说明上诉人尽了提示和说明义务。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的案件事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，2008年2月12日，原告郭本力在被告合众人险公司投保“合众幸福人生终身寿险（分红型）”及“××”保险各一份，每年交纳保险费2745元，基本保险金额均为50,000元，被告合众人险公司书面向原告郭本力出具了相关保险凭证等，双方之间的保险合同依法成立并生效。××的约定上诉人辩称属于保险责任条款而非免责条款，××诊疗方式排除在保险范围内，在一定程度上减轻了上诉人的保险责任，应视为保险合同中的免责条款。第一，对于免责条款，法律规定保险人应当对其概念、内容、真实含义及法律后果等向被保险人作出明确说明，不能单凭被上诉人在投保人栏签章就认定上诉人尽到了明确的说明义务。第二，保险客户回访录音中，客服人员向被上诉人询问是否了解该保险合同的保险责任和责任免除条款，被保险人要求其儿子接听电话，其儿子在电话中的回复并非作为被保险人的被上诉人的回复，不能证明上诉人对被上诉人尽到了保险条款的说明义务。第三，上诉人诉称××的约定完全符合中国保险行业协会、××的定义适用范围》的规定，合法有效。但是，××的定义适用范围》仅是行业内规范，不属于法律法规，不能免除上诉人对保险条款、承包范围的解释和明确说明义务。该条款中关于“冠状动脉搭桥术”及其诊断治疗方式的规定很显然属于专业术语，上诉人对其解释应当满足普通社会公众均能理解其真实含义及法律后果。上诉人仅以被上诉人在投保单中签字而认为履行了对该条款的说明义务，无法证实其切实充分履行了该免责条款的明确说明义务。第四，保险合同中关于“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。××症状的解释和描述，××治疗方式的限制，限制了被上诉人郭本力享有××治疗方式的选择权，有违诚信的社会主义核心价值观基本理念，不能仅以被上诉人治病时未采取开胸手术而将其排除在保险责任范围之外。即上诉人未提供充足证据证实其对免责条款已尽到明确提示和说明义务，其应当承担举证不能的法律后果。对于二审上诉人申请鉴定的问题，由于本案争议的主要问题是上诉人对合同的免责条款是否尽到了明确提示说明义务，故本院对上诉人申请对被上诉人的病情是××理赔条件进行司法鉴定的主张，不予准许。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇二〇年五月十一日法官助理刘珂馨书记员杨阳