四川省泸州市龙马潭区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0504民初819号 （以正式加盖法院印章的法律文书为准，公开的电子文本仅供参考，不得用于非法用途） 原告：张海全，男，汉族，1973年9月13日出生，住四川省泸州市龙马潭区。 委托诉讼代理人：曾祥铠，四川理光律师事务所律师，特别授权。 被告：紫金财产保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地：四川省泸州市龙马潭区红星路25号5幢3层13号，统一社会信用代码：91510500064464613A。 负责人：郭康。 委托诉讼代理人：谢伟，四川长松律师事务所律师，特别授权。 原告张海全诉被告紫金财产保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称“紫金财保泸州支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张海全的委托诉讼代理人曾祥铠、被告紫金财保泸州支公司的委托诉讼代理人谢伟均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告张海全向本院提出诉讼请求：一、请求判决被告紫金财保泸州支公司按照保险合同支付原告意外伤害保险金240000元和意外伤害医疗保险金80000元；二、案件受理费由被告承担。事实与理由：泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司（更名为泸州市酒城建筑工程有限公司）承建了位于泸州市工程项目。2016年4月27日，泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司向被告紫金保险公司购买了建筑工程团体意外伤害保险，保险期间为2016年4月28日至2017年10月22日，意外伤害保险金限额每人800000元，意外伤害医疗保险金限额80000元。被保险人为工地区域100人职工。2017年3月4日，原告在城西龙翔东路的工地上干活，工地箱架断裂从高处摔倒，后被送往西南医科大学附属中医医院治疗，出院诊断原告为颈5、6椎体外伤性脱位脊柱损伤，颈6椎体骨折，颈3椎体横突骨折，右侧第10-12肋骨骨折，左侧第3肋骨前肢骨折，全身多处软组织擦挫伤，用去医疗费93231.29元（含门诊费用），原告伤情经司法鉴定中心鉴定构成工伤八级伤残，原告根据合同约定的要求紫金保险公司按照九级伤残赔付原告意外伤害保险金240000元和意外伤害医疗保险金80000元。因原告与被告就相关保险赔付事宜无法形成一致意见，原告为维护自身合法权益，诉至法院提出上列诉讼请求。庭审中，原告当庭将第一项诉讼请求调整为：请求判令被告紫金财保泸州支公司赔付原告意外伤害保险金8万元和意外伤害医疗保险金8万元，共计16万元。 被告紫金财保泸州支公司辩称：一、原告主体不适格，原告的相关权利经泸州市江阳区人民法院和泸州市中级人民法院裁判由泸州市酒城建筑工程有限公司和许剑承担，原告没有权利再次向被告主张，即便被告承担责任也应该由投保人泸州市酒城建筑工程有限公司向被告主张，原告系许剑雇请的工人并非泸州市酒城建筑工程有限公司的工人，所以原告无权主张权利；二、本次事故发生的时间是2017年3月4日，其诉讼时效应为知道或应当知道之日起2年内，现在已超过诉讼时效；三、另根据合同约定，原告需要具备相应的操作证书和损失超过一万元的需要安监部门的证明文件，原告没有相应资质也没有安监部门的证明文件，所以保险公司不承担赔偿责任；四、依据保险合同的特别约定，附加意外伤害医疗保险中对于一次事故中100元以上的部分的医疗、医药费按照80%的比例在保险金额内予以赔偿，即原告索赔医疗费用时应按照此项约定扣除20%的非基本医疗费用。同时，因原告所受伤害经鉴定构成拾级伤残，原告应按照33216元/年×20年×10%=66432元的数额予以主张而非最高限额8万元。综上，被告紫金财保泸州支公司不应承担保险责任，原告的诉讼请求不成成立。 本院经审理认定事实如下：泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司承建了位于泸州市江阳区工程，并将该工程分包给许剑组织施工。原告张海全经人介绍到该工地做外墙抹灰工作。2017年3月4日，因工地箱架断裂原告从高处摔下，随即被送往西南医科大学附属中医医院抢救，住院66天后于2017年5月9日出院。出院诊断包括中医诊断：骨折、气滞血瘀及西医诊断：1、颈5、6椎体外伤性脱位伴脊髓损伤；2、颈6椎体骨折；3、颈3椎体横突骨折；4、右侧第10-12肋骨骨折；5、左侧第3肋骨骨折；6、全身多处软组织擦挫伤。原告张海全住院期间共产生医疗费用91691.29元。 另查明，泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司就涉案工程在紫金财保泸州支公司投保了建筑工程施工人员人身意外伤害保险、附加人身意外伤害医疗保险，投保人数为100人，保险期限为543天，保险期限从2016年4月28日至2017年10月22日，医疗保险金额限额为80000元每人，人身意外伤害保险金额限额为800000元每人。人身意外伤害保险条款第四条第（二）款载明“除另有规定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人”。 再查明，2017年2月17日，泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司更名为泸州市酒城建筑工程有限公司。在张海全诉泸州市酒城建筑工程有限公司、许剑提供劳务者受害责任纠纷一案中，张海全曾于2018年4月11日向泸州市江阳区人民法院申请调取泸州市酒城建筑工程有限公司在被告紫金财保泸州支公司为施工工人购买保险的相关材料，泸州市江阳区人民法院依法进行了调取。 诉讼过程中，被告紫金财保泸州支公司对于原告张海全于2018年1月4日委托西南医科大学司法鉴定中心就其损伤情况按照《法医临床检验规范》（SF-ZJD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（JD0103006-2014)、《人体损伤致残程度分级》的检验方法和标准进行检验鉴定构成八级伤残的鉴定意见不服，向本院申请司法鉴定，后四川菲斯特司法鉴定所接受本院鉴定委托后于2020年5月7日按照《法医临床检验规范》（SF-ZJD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（JD0103006-2014)、《人体损伤致残程度分级》的鉴定方法与要求出具川菲司鉴所（2020）临鉴字第130号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张海全颈椎的损伤为十级伤残，此次鉴证咨询服务费1000元由被告紫金财保泸州支公司实际支付。原告对此川菲司鉴所（2020）临鉴字第130号《司法鉴定意见书》予以认可，并自愿将诉讼请求由诉赔意外伤害保险金24万元和意外伤害医疗保险金8万元调整为诉赔意外伤害保险金8万元和意外伤害医疗保险金8万元。 上述事实，有原告的身份证复印件、被告营业执照复印件、法定代表人身份证明、（2018）川0502民初3106号民事判决书及（2019）川05民终467号民事判决书、紫金财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单、四川省医疗卫生单位住院费用结算票据、调查取证申请书、川菲司鉴所（2020）临鉴字第130号《司法鉴定意见书》及以及到庭当事人的陈述等证据在案佐证，并经庭审质证，本院予以确认。 本院认为，本案争议系保险合同纠纷，应依法适用保险法相关规定调整双方权利义务。现就被告的答辩意见及本案诉争焦点如如下评述： 一、关于原告张海全的主体是否适格。投保人泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司（现泸州市酒城建筑工程有限公司）与被告紫金财保泸州支公司之间签订的保险合同，内容未违反国家法律、行政法规的禁止性规定，应认定为有效合同，受法律保护。双方应当依照保险合同及保险条款的约定行使权利，履行义务。泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司（现泸州市酒城建筑工程有限公司）承建了位于泸州市江阳区工程，泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司（现泸州市酒城建筑工程有限公司）作为投保人为泸州市江阳区工程项目的100名工人向紫金财保泸州支公司投保了建筑工程施工人员人身意外伤害保险（0703）和附加人身意外伤害医疗保险（0601）。原告张海全经人介绍到该工地做外墙抹灰工作，2017年3月4日不慎从高处摔伤，此事实已经泸州市江阳区人民法院和泸州市中级人民法院的生效文书予以确认，本院亦予以认可。而被告紫金财保泸州支公司《紫金建筑工程施工人员意外伤害保险条款》第四条第（二）款明确载明“除另有规定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人”，而本案中原告即为被保险人。被告辩称保险金的请求权应为投保人即泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司（现泸州市酒城建筑工程有限公司），而非本案原告，本院认为从被告的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上看，投保人与保险人仅约定了投保人数为100人，具体该100人是谁并没有明确，那么被保险人应为在该工地上施工的不特定的100名施工人员，原告作为该工程的施工人员在该工地施工时受伤当然有权以被保险人的身份请求赔偿，同时投保人泸州市淼鑫众磊建筑工程有限公司（现泸州市酒城建筑工程有限公司）以书面说明的形式对原告向保险公司主张赔偿予以认可，故原告张海全作为此次事故的被保险人请求保险金赔偿并无不当。 二、关于本案的诉讼时效问题。关于被告辩称的原告起诉超过诉讼时效的问题，因原告张海全并非保险合同的投保人，其本人并没有掌握具体的投保资料，保险事故发生后其工友曾向被告报案，但被告至今也没有给予明确的处理结果，张海全在自行向被告申请调取投保资料无果的情况下于2018年4月11日向泸州市江阳区人民法院申请调取才获得保险单等资料，本院认为该保险事故发生于2017年3月14日，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定，保险合同的诉讼时效为事故发生之日起两年，张海全于2018年4月11日向有权机关申请调取投保资料便于理赔是在积极主张自己的权利，此行为导致诉讼时效中断，根据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条的规定，本案的诉讼时效应从2018年4月11日起重新计算两年，原告张海全于2019年底向本院提起诉讼，并未超过诉讼时效。 三、关于被告的其他辩称意见。被告辩称根据合同约定：1、附加意外医疗伤害保险经治疗当地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支出的，符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿；2、未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的以外事故，保险公司不承担保险责任；3、被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。所以保险公司不承担赔偿责任的意见，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并对该条款作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中原告所提交的保险单上特别约定处为空白，仅有“详见保险单续页之特别约定”，被告紫金财保泸州支公司也未提供其他证据材料证明其曾向投保人明确说明相关免责条款，故对被告的免责主张本院依法不予支持，现原告张海全住院期间已共产生医疗费用91691.29元，本院认为被告紫金财保泸州支公司应在保险单上所约定的医疗保险金额限额为8万元每人向原告张海全承担保险责任。同时，本案系保险合同纠纷，被告《短期健康保险和意外伤害保险保险单》中约定的建筑工程施工人员人身意外伤害保险保险金额限额为80万元每人，现经本院委托司法鉴定原告张海全所受损伤构成十级伤残，故原告诉请被告赔偿意外伤害保险金8万元，本案非机动车交通事故责任纠纷，故被告提出的原告应该按照33216元/年×20年×10%=66432元计算的主张无事实和法律依据，本院不予采纳。 综上所述，关于原告请求判决被告紫金财保泸州支公司赔付原告意外伤害保险金8万元和意外伤害医疗保险金8万元的主张，符合法律规定，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、第二十六条，《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条之规定，判决如下： 一、被告紫金财产保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告张海全支付意外伤害保险金8万元和意外伤害医疗保险金8万元，共计16万元； 二、驳回原告张海全的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3500元，本院减半收取1750元，由被告紫金财产保险股份有限公司泸州中心支公司承担（该费用原告已垫缴，由被告给付保险金时一并支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审判员  熊兵 二〇二〇年五月二十九日 书记员  姚丽