安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终1208号 上诉人（一审原告）：高成亮，男，1977年9月16日出生，住安徽省泗县。 委托诉讼代理人：董龙，安徽法理律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司，住所地安徽省宿州市胜利路与磬云路交叉口西南角，统一社会信用代码91341300678905233B。 负责人：王金峰，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：刘毅，该公司员工。 上诉人高成亮因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司（以下简称人寿财险宿州支公司）财产保险合同纠纷一案，不服安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初3902号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 高成亮上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其全部诉讼请求；一、二审诉讼费由人寿财险宿州支公司承担。事实与理由：人寿财险宿州支公司主张的按照比例进行赔付实际上缩小了保险公司的保险责任，属于隐性的免责条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人就免责条款对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中人寿财险宿州支公司没有证据证明其已向投保人送达了该险种的保险条款，更没有证据证实就条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，因此应认定人寿财险宿州支公司在订立合同时未就特别约定及其他条款向投保人履行了明确说明义务，该特别条款不产生效力，人寿财险宿州支公司不能以此为由免除自身的赔付责任。人寿财险宿州支公司应该按照保险合同约定的第三项履行全额赔偿保险金的义务。高成亮诉请的各项赔偿于法有据，应当予以支持。 人寿财险宿州支公司辩称，高成亮主张的伤残赔偿金计算方式显示公平，保单显示的最高保额60万元是三个座位的保额，即本案伤残保额只有20万元，伤残是按照等级赔付的，鉴定伤残等级是一级至十级，本案按照保险合同约定，高成亮十级伤残，伤残赔偿金就是2万元。医疗费应按照合同约定的第六条，保险限额内扣除100元绝对免赔额后按80%的给付比例进行给付。案涉保险合同条款不是其单方针对性提供，而是行业统一制定，且不属于免责条款，而是其履行赔付的合同依据，不需要做明确说明。 高成亮向一审法院起诉请求：判令人寿财险宿州支公司支付保险理赔款113786.47元，诉讼费由人寿财险宿州支公司负担。 一审法院认定事实：高成亮是皖Ｌ×××××号重型厢式货车的驾驶员。2018年9月14日8时20分，高成亮驾驶该车辆行驶至304省道固镇县石湖乡刘园路段时，与相对方向闫龙驾驶的皖Ｃ×××××号重型半挂牵引车牵引皖Ｃ×××××号半挂车相撞，造成高成亮受伤的交通事故。经固镇县公安局交管大队认定，高成亮负交通事故的全部责任。高成亮受伤后在固镇县人民医院住院治疗七天，花费医疗费9087.67元，诊断为左侧3—7根肋骨骨折等伤，经安徽虹乡司法鉴定所鉴定高成亮构成十级伤残。结合高成亮诉讼请求及其受伤时的年龄和健康状况，对照《人身损害误工期、护理期营养期评定规范（ＧＡ／Ｔ1193-2014）》第7.2.2条的规定，确定高成亮的误工期为90天、护理期为45天、营养期为45天。高成亮的损失为：1、医疗费9087.67元；2、营养费45天×30元／天＝1350元；3、住院伙食补助7天×30元／天＝210元；4、误工费197.29元／天×90天＝17756.1元；5、护理费123.48元／天×45天＝5556.6元；6、残疾赔偿金34393元／年×20年×10%＝68786元；7、鉴于就医的事实确定交通费为100元；8、鉴定费1430元。高成亮与人寿财险宿州支公司因赔偿问题产生争议，引发诉讼。 一审法院认为，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。高成亮与人寿财险宿州支公司在平等自愿基础上，签订的机动车驾驶人员意外保险合同合法有效。高成亮按照约定缴纳了保险费用，人寿财险宿州支公司理应依约支付高成亮的保险赔偿金。依照保险条款的规定和当事人约定，人寿财险宿州支公司应赔偿高成亮的赔偿金为19433.5元，计算如下：（医疗费9087.67元＋营养费1350元＋住院伙食补助210元－100元）×80%＋（4、误工费17756.1元＋护理费5556.6元＋残疾赔偿金68786元＋交通费为100元）×10%＝19433.5元。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民法通则》第一百零八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司于本判决生效后十日内，赔偿高成亮保险赔偿金19433.5元；二、驳回高成亮的其他诉讼请求。案件受理费1290元、鉴定费1430元，合计2720元，高成亮负担2255元，由中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司负担465元。 二审当事人均未提交新证据。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：高成亮是皖Ｌ×××××号重型厢式货车的驾驶员。2018年9月14日8时20分，高成亮驾驶该车辆行驶至304省道固镇县石湖乡刘园路段时，与相对方向闫龙驾驶的皖Ｃ×××××号重型半挂牵引车牵引皖Ｃ×××××号半挂车相撞，造成高成亮受伤的交通事故。经固镇县公安局交管大队认定，高成亮负交通事故的全部责任。高成亮受伤后在固镇县人民医院住院治疗七天，花费医疗费9087.67元，诊断为左侧3—7根肋骨骨折等伤，经安徽虹乡司法鉴定所鉴定高成亮构成十级伤残。 2018年8月14日，高成亮在人寿宿州支公司投保了一份《机动车驾驶员人员意外伤害保险》，保险期间为1年，主险为机动车驾驶人员意外伤害保险，保险金额为60万元，附加险为意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，保险金额为9万元。《机动车驾驶员人员意外伤害保险》保险责任第三条第一款约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害致身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金”；第（二）项约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金”。该保险条款“特别约定”中第三条载明“每座意外伤害保额20万元；每座意外伤害医疗保额3万元。第六条载明“在保险期间内，被保险人因保险事故，在医院或者保险人认同的医疗机构诊疗所支出的医疗费用，保险人每次扣除100元绝对免赔额后按80%的给付比例进行给付医疗费用保险金”。 归纳当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：案涉残疾保险金及医疗费用赔付的保险条款是否是免责条款；一审认定的赔偿数额是否正确。 本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。案涉机动车驾驶人员意外伤害保险合同系投保人与保险人的真实意思表示，内容不违反法律规定，应为合法有效合同。该合同对各方保险利益主体均具有约束力。高成亮驾驶案涉投保车辆发生交通事故，保险人应按照该车辆购买的驾驶人员意外伤害险合同约定承担保险责任。本案涉及的险种为机动车驾驶员意外伤害险，案涉保险条款系保险人的赔付依据，投保人在签订保险合同时对该条款约定的保险范围及赔付标准应该仔细阅读并明知后签字确认，故保险责任及特别约定不属于免责条款范畴，无需作出明确说明。 根据机动车驾驶人员意外伤害保险条款中保险责任第三条第一款“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害致身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金”的约定，保险赔付范围限于伤残赔偿金与医疗费用，案涉争议的上述两部分赔付金额的计算方式和赔付比例已经在保险条款中加以明确。其中意外伤害残疾保险金按合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的给付比例予以赔付；而医疗费用则在扣除100元的绝对免赔额后，按80%的给付比例进行赔付。 人寿财险宿州支公司庭审中自认伤残赔偿系数采用2017年全国统一的一至十级伤残等级对应标准。根据保险条款约定及保险人当庭自认，高成亮的损失应认定为：伤残赔偿金20000元（意外伤害保险金额200000元×伤残系数10%）+医疗费7190.14元【（医疗支出费用9087.67元-100元免赔额）×80%】，合计27190.14元。人寿财险宿州支公司应当按照保险合同约定对高成亮进行赔付。一审认定的赔偿数额不当，本院予以纠正。关于鉴定费用应否由人寿保险砀山支公司承担的问题。审理认为，因为理赔产生争议，高成亮提起本案诉讼且委托鉴定机构作出专业评定，所支出的伤残鉴定费1430元应为确定其人身损害程度而支付的必要的、合理的费用，理应由人寿财险宿州支公司赔偿。 综上所述，高成亮的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销安徽省泗县人民法院（2019）皖1324民初3902号民事判决； 二、中国人寿财产保险股份有限公司宿州中心支公司与本判决生效后十日内给付高成亮保险赔偿金27190.14元； 三、驳回高成亮其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1290元、鉴定费1430元，合计2720元，高成亮负担775元，由中国人寿财产保险股份有限公司宿州市中心支公司负担1945元。二审案件受理费2159元，由上诉人高成亮负担1659元，由被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司宿州中心支公司负担500元。 本判决为终审判决。 审判长  解亚洁 审判员  许劲松 审判员  刘 柳 二〇二〇年五月二十六日 法官助理赵如如 书记员蔡玲 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。