山东省郓城县人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁1725民初1701号原告：杨恒光，男，1972年3月20日出生，汉族，农民，住郓城县。委托诉讼代理人：车传社，山东兴郓律师事务所律师。委托诉讼代理人：董恩山，山东兴郓律师事务所，实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司，统一社会信用代码：91371700740978370C。住所地：山东省菏泽市人民路1679号。负责人：王凯职务：总经理委托诉讼代理人:韩亚卿，女，1985年10月23日出生，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司员工，住菏泽市牡丹区。委托诉讼代理人:翟海舟，山东诚维律师事务所律师。原告杨恒光与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月23日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨恒光及诉讼代理人车传社、董恩山，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司诉讼代理人韩亚卿、翟海舟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨恒光向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付保险金20000元；2.要求被告继续履行合同、豁免主险合同及附加险合同的保险费直至主险合同及附加合同终止日；3.要求被告承担违约所造成的损失；4.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年5月31日投保了被告公司的“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”个人人身保险主合同及“附加金佑护人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”个人人身保险附加险合同。投保单号：100081603665914，约定杨恒光为被保险人。保险金额为100000元。2019年10月11日，原告由于身体不适住进郓城县中医医院，入院诊断为腔隙性脑梗死，住院进行了治疗，2019年10月11日进行了CT检查，影像学表现：左侧放射冠区可见斑片状低密度灶，边界模糊；各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。2019年10月20日出院，出院诊断为腔隙行脑梗死。原告出院后，依据人身保险合同向被告理赔，被告既不给予理赔也不给付拒赔通知书。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司辩称：1.原告杨恒光在入院第二日即2019年10月12日和出院后2019年12月18日所做的两次MRI颅脑平扫结果均显示颅内未见明显异常，通过该两份MRI诊断可以判断原告并未患有脑梗死，因此不具有支付保险金的条件。2.原告的入院、出院诊断均系住院医师董强国所出具的诊断，经查董强国系郓城县中医医院住院医师，其不具有主治医师或以上职称，因此不符合保险合同中关于诊断医师所应当具有的教导职称资格的相关职称，董强国所作出的关于其出院、入院诊断不具有权威性，也和前述的两份MRI诊断相矛盾，因此董强国所作出的关于原告所谓患有脑梗死的诊断是错误的，而且其本身也不符合其保险合同关于医师资格的规定。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交了证据。原告提交证据如下：1.原被告双方签署的人身保险合同一份，合同编号：100081603665914保险费交费转账凭证，拟证明：原告和被告签订的合同依法成立并生效，对双方具有约束力，原告已依约交纳保费的义务，被告根据保险合同之约定履行支付保险理赔的义务。2.住院病历1份、诊断证明一份，拟证明：证明原告在保险期间因脑梗塞发病住院治疗，CT检查诊断报告单显示：左侧放射冠区可见斑片状低密度灶；入院记录及出院记录均确诊为腔隙性脑梗死。符合保险合同中29页的“10.1.2轻微脑中风”的约定，符合保险合同中“特定疾病”条款。原告的症状合同中已经约定由被告应当承担保险责任即应给付附加险合同有效保险金额的20%即20000元。同时根据保险合同第17页金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款2、3保险责任中：保险费豁免条款被告保险公司应豁免本期及以后的保险费直至保险合同终止日。病例中主治医生是董建民，诊断证明出具人为梁兰英以上医师均主治医生及以上职称，被告在答辩中住院医师董强国主张免责理由不成立。根据临床住院医师职责之规定，住院医师可以在主治医师的指导下工作，负责一定数量患者的医疗工作，可以对患者进行检查、诊断、治疗开写医嘱并可以书写病例，综上，被告答辩中主张董强国不是主治医师，不具有出具诊断责任属于偷换概念，其并没有提供证据证明董强国不具备主治医师资格，本次住院收治医师是李保田（二甲医院郓城县中医院副院长），均具备主治医师资格。病例真实合法有效，能够证明原告患有保险合同中约定的特定疾病中轻微脑中风。经被告质证发表意见如下：1.对原告提交的证据1保险合同的真实性没有异议，合同中第29页关于特定疾病的规定明确特定疾病是经专科医生明确诊断患有的下列疾病；合同中31页对于专科医生明确规定应当同时满足四项条件，其中一项为必须具有中华人民共和国主治医师或以上职称，对于保险费转账凭证没有异议，并予以认可，保险合同是合法有效的。2.对原告提交的证据2.住院病例有异议，首页记载由住院医师董强国签署，出院病例第二页下方有董强国签署，因此原告所患有腔隙性脑梗死均是由董强国出具的。原告举证陈述由董建民签字，董建民签字只出现在医嘱单据中，该医嘱单据中并没有显示出原告患有脑梗死的记录。结合被告对证据1合同中规定诊断书应当由诊断医师的专科医生出具，可以推断出对于原告患有脑梗死的诊断是不具有权威性的，而且该病例中MRI诊断显示颅脑未见异常，该诊断系原告于入院后第二日2019年10月12日所进行的检查可见原告并未患有脑梗死。董强国的诊断不具有权威性也与MRI平扫结果相矛盾，说明董国强诊断错误，不符合保险合同的规定；梁兰英所出具的该诊断证明书不具有法律效力，梁兰英出具的诊断证明时间为2020年4月15日，距离原告出院已经有半年之久，且梁兰英不是原告的主治医生，被告认为该医生对出院半年的患者出具的证明不具有效力。被告为支持其主张，提交了以下证据：1.原告杨恒光的住院病例复印件（扫描件），住院病例中的入院记录、出院记录、诊断证明书均是由住院医师董强国出具的。结合被告上述质证董强国不具有主治医生及以上职称，因此其所作出的诊断不具有权威性，也与MRI的诊断相矛盾，2019年10月12日MRI的扫描结果与原告陈述的CT扫描结果相矛盾，其两个结果仅相差1天。2.提交2019年12月19日原告在郓城县人民法院所做的MRI平扫，结果同样显示未见异常，可以证明原告实际上并未患有脑梗死。3.提交李平《中外医学研究》2019年9期发表《脑梗死患者CT及MRI诊断价值及对准确率的影响》论文中，明确指出MRI诊断腔隙性脑梗死诊断准确率均显示著高于CT诊断。证明由客观医学证明证实在MRI与CT结果相矛盾的情况下MRI的诊断结果诊断准确率名下高于CT。综合，该三份证据均证实原告所述患有脑梗死其医学诊断MRI、CT等是相互矛盾的，不能证实原告患有脑梗死的结论，因此不符合支付保险金的规定。以上证据，经当事人相互质证，杨恒光提交的证据1，经质证对真实性和合同效力均没有异议，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的证据2虽提出异议，但未能提出足以反根据原告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月31日，原告在被告处投保人身保险一份，其中主险为“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”，保险金额为100000元。每期保险费为7280元，投保份数10份，交费方式按年（10次交清），自2016年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。附加险为“金佑护人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”每期保险费为1890元，投保份数10份，交费方式按年（10次交清），自2016年5月31日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为主险合同的基本保险金额，即100000元。合同签订定后，原告按期交纳了保险费。2019年10月11日，原告患病入住郓城县中医医院进行治疗，进行了CT检查，影像学表现：左侧放射冠区可见斑片状低密度灶，边界模糊；各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无异常。经诊断为：腔隙性脑梗死。原告出院后，依据人身保险合同向被告理赔，被告既不给予理赔也不给付拒赔通知书。于是，原告诉至法院。本院认为，原告在被告处投保了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”保险，并签订了《中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）条款和《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款，双方间成立了保险合同关系，双方均应按照合同约定履行合同义务。现原告在保险期间患有脑梗死住院治疗，产生医疗费用8022.21元，原告的情况属于其投保的“金佑护人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”保险约定的保险责任范围，原告要求被告支付20000元保险金符合双方在《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款第2.3中关于特定疾病提前给付保险金的约定，本院予以支持。原告要求被告继续履行合同，并豁免主险合同及附加险合同的保险费，符合原、被告双方在《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）条款第2.3中关于保险费豁免的约定，本院予以支持。庭审中，原告要求被告支付违约金所造成的损失，因原告未能充分举证，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司于本判决生效后十日内支付原告杨恒光保险金额20000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司继续履行与原告签订的金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加金佑护人生提前给付重大疾病保险A款保险合同并豁免原告杨恒光自发生疾病后首个保险费约定支付之日起至本合同终止日期间交纳保险费的合同义务；三、驳回原告杨恒光的其他诉讼请求。如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司菏泽中心支公司负担。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。审判员  邓晓华二〇二〇年五月二十五日书记员  张 曼注：本判决发生法律效力后，义务人逾期不履行判决书所确定的义务，权利人申请执行的期限为二年。