文书内容江苏省镇江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏11民终624号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司，住所地江苏省镇江市正东路135号。负责人：杨光，该分公司总经理。委托诉讼代理人：王勤，江苏瀛镇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：施茂明，女，汉族，1931年4月20日生，住江苏省句容市。委托诉讼代理人：裴艳，江苏刘桂生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王慧，女，汉族，1981年7月13日生，住江苏省句容市。委托诉讼代理人：裴艳，江苏刘桂生律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司镇江市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人施茂明、王慧人身保险合同纠纷一案，不服江苏省句容市人民法院（2019）苏1183民初5923号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人施茂明、王慧的诉讼请求。事实与理由：1.被保险人王庆峰是因自身疾病死亡，并非因意外事故导致。（1）句容市人民医院在2018年6月14日的出院记录载明被保险人患有“高血压、脑梗塞”疾病，“身边可见呕吐食糜，头颅无畸形”，而在医学上“高血压、脑梗塞”疾病常常引发脑溢血。（2）句容市人民医院在2018年7月12日的出院记录明确诊断被保险人是“自发性脑出血术后伴昏迷17天”，该诊断结论已经非常清楚被保险人的脑出血是自发性的，并非受到意外伤害导致。（3）根据被上诉人提供的死亡医学证明，被保险人的死因是“脑溢血”，即非外伤性的自发脑出血，该结论与句容市人民医院的诊断结果一致，而且户口注销证明中载明的注销原因也是“各种疾病死亡”，由此可见被上诉人对被保险人因病死亡是认可的。（4）被保险人被发现在家昏迷，其并非出于复杂危险环境，根据常理判断，即使正常人在平地上摔倒，在头部没有明显外伤的情况下，是不可能导致脑出血死亡后果的。2.意外险的保险范围指以外来突发的、非本意、非疾病，客观事件为直接且单独原因致使身体受到的伤害，因疾病导致的死亡不属于“意外”的范畴，本案事故不在意外伤害保险的赔偿范围内。3.上诉人在一审中已经书面向法院申请对被保险人的死因进行司法鉴定，但一审法院就根据现有病例材料能否做司法鉴定没有给予回复，在程序上存在瑕疵。被上诉人在事故发生后没有在第一时间向上诉人报险，而且死亡后随即将尸体火化，如无法确定死因，应由被上诉人承担举证不能的责任。施茂明、王慧共同辩称：1.2018年5月29日手术科室护理记录单记载被保险人王庆峰有骶尾部、右脚踝外侧、左足第一趾外侧有破溃、擦伤，2018年6月5日病程记录诊疗经过第4点记载“顶部头皮血肿，请结合临床”，2018年8月24日病程记录记载王庆峰“脑外伤后综合征”。以上证据证明王庆峰是因外伤引起的脑出血，而非自身疾病，属于意外伤害保险的理赔范围。虽然医院在2018年7月12日提出了“自发性脑出血术”，但以后的出院记录均修正为“脑出血，去掉了自发性三个字，说明医生也认为不应该是“自发性”的。因此，上诉人认为2018年7月12日的记载系笔误，医生已经进行了纠正。2.上诉人认为“高血压、脑梗塞常常引发脑溢血”是其单方猜测，不适用于王庆峰，也不能作为定案依据。3.死亡证明的出具单位和王庆峰治疗单位不是同一家医院，没有王庆峰的治疗信息和记录，完全是死者家属为方便火化而在附近找的卫生院开开具，系卫生院根据死者家属口述进行记载。户口注销证明是根据死亡证明开具。上述两份证据均不能作为认定王庆峰非意外死亡的依据。4.被保险人王庆峰在家中意外跌倒，撞到头部引起脑出血，被送往医院治疗，于2018年9月10日死亡，是外伤诱发死亡，符合意外伤害的定义，被上诉人应当承担赔偿责任。被上诉人在第一时间向上诉人报案，但上诉人没有第一时间到位查明死因。目前被上诉人已经在自身能力范围内举证属于意外事故，上诉人没有提出任何有利证据，并且也错过了鉴定时期，应当承担举证不能的不利责任。5.上诉人在销售保单时涉嫌误导投保人，且意外事故的定义属于免责条款，上诉人应当依法明确说明和告知，依据保险法第十七条第二款，该条不产生效力。施茂明、王慧向一审法院起诉请求：保险公司给付保险理赔款123950元。一审法院认定事实：2018年5月23日，王庆峰在保险公司投保了人身意外伤害保险两份，保险期限自2018年5月24日零时起至2019年5月23日24时止；保障项目为1.意外身故、残疾给付，保险金额两份共计100000元；2.意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故免赔额100元），保险金额两份共计40000元；3.意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准30元，总给付日数180日，两份60元每日），保险金额为10800元。2018年5月29日，王庆峰因被发现昏迷被送往医院治疗，入院诊断为：1.左侧基底节区脑出血破入脑室；2.脑室积血；3.高血压病3级（极高危组）；4.脑梗塞。病程记录载明顶部头皮血肿，CT报告诊断为脑外伤后综合征，手术科室护理记录单上载明骶尾部有一4*3cm破溃，右脚踝外侧有一5*2cm破溃，左肘部、左足第一趾指外侧均有一0.5*0.5cm擦伤。2018年9月7日，王庆峰出院，出院诊断为：1.脑出血术后；2.肺部感染；3.高血压病3级；4.脑梗塞后遗症。共计住院101天，支付医疗费15964.96元。王庆峰出院后于2018年9月10日死亡。另查明，受害人王庆峰出生于1954年11月1日，施茂明系受害人母亲，王慧系受害人女儿。一审法院认为，王庆峰与保险公司签订的人身意外伤害保险合同合法有效，王庆峰作为被保险人在保险期间发生保险事故，依法可在保险公司承保的保险责任范围内获得赔偿。关于赔偿金中的意外身故、残疾给付保险金为100000元；王庆峰实际支付医疗费为15964.96元，保险合同约定意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元，按80%比例赔偿，即12691.97元；王庆峰实际住院101天，保险合同约定意外住院津贴每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日90日，每份每日津贴给付标准30元，两份每日津贴60元，总给付日数180日，即5400元。故被告保险公司应给付原告保险金118091.97元。保险公司辩称保险条款第2.1条、8.2条约定，意外险保险责任是指以外来突发的、非本意、非疾病，客观事件为直接且单独原因致使身体受到的伤害，本案死者系自身疾病脑溢血引起的死亡，该情形不在其投保的险种理赔范围。一审法院认为，施茂明、王慧提交医院病程记录中记载王庆峰系脑外伤后综合征，且身体多处部位有擦伤，施茂明、王慧陈述系意外跌倒后导致脑出血，保险公司认为系脑溢血疾病导致，但未提交证据证明，且保险条款内容为保险公司制定的格式条款，一审庭审中保险公司也未能提交证据证实就该条款的内容向投保人做出了明确的提示说明，故该条款不产生效力。故对保险公司的辩称意见不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：保险公司于判决生效后十日内支付施茂明、王慧保险赔偿金118091.97元。二审中，当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，案涉人身意外伤害保险合同系合同双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被上诉人认为被保险人在保险期间发生保险事故，上诉人认为被保险死亡系自自身疾病导致，并无意外事故发生。本院认为，根据被保险人王庆峰的住院记录，王庆峰在入院时身体有少许破溃、擦伤，顶部头皮血肿，说明王庆峰的头部在住院前曾发生碰擦，而王庆峰因昏迷被送至医院，亦因脑出血术后伴昏迷住院。依据上述事实，可以认定王庆峰因意外因素致其脑出血，又因脑出血术后昏迷住院治疗直至死亡，意外因素是导致王庆峰脑出血的直接原因。因此，本院采纳被上诉人的意见，被保险人王庆峰在保险期间发生意外事故，经抢救无效死亡，上诉人应当依照保险合同的约定承担赔偿责任。上诉人认为被保险人王庆峰系“高血压、脑梗塞”疾病自发引起脑溢血，但未能提供相应证据予以证实，且依据诊疗记录亦不能得出王庆峰因自身疾病引发脑出血的结论，故对上诉人的此项上诉理由不予采纳。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2662元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  戴晓东审判员  朱宝华审判员  沈 荷二〇二〇年五月十五日书记员  韦 伟