湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终556号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司娄底中心支公司，住所地湖南省娄底市娄星区月塘街鸿星新天地0001栋。负责人：杨红，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄智娟，湖南淡远（娄底）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭佩南，女，1963年1月3日出生，汉族，住湖南省双峰县。被上诉人（原审被告）：李爱学，男，1974年6月17日出生，汉族，住湖南省双峰县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司娄底中心支公司（以下简称“太平洋财保娄底支公司”）因与被上诉人彭佩南、李爱学机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院（2019）湘1321民初4459号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财保娄底支公司上诉请求：一、核减上诉人的保险赔偿金27100元（交通费3000元＋住院伙食补助费15700元＋非医保用药8400元）；二、诉讼用费由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人彭佩南住院期间存在挂床现象，应依法剔除挂床期间的住院伙食补助费15700元。彭佩南于2019年1月31日交通事故发生后被送往双峰县人民医院治疗，于2019年2月1日转院入中南大学湘雅三医院住院治疗。在湘雅三医院住院21天，出院时未见嗅觉障碍。出院时医嘱回当地继续治疗一个月。2019年2月24日到双峰县中医院继续治疗，住院过程中上诉人的查勘员多次到医院探视伤员，检查了伤者的伤情恢复情况（住院期间7次跟踪探视，5次不在病房）。根据伤者双峰县中医院住院期间医嘱显示，2019年3月22日停止长期医嘱，临时医嘱自2月24日到8月27日（8月28日办理出院），绝大部分用药为中草药冲服、泡服、口服药等。此类药物治疗完全无需住院，治疗的最终结果也仍然为嗅觉丧失，说明治疗无效，结合上诉人查勘情况，伤者明显存在长期挂床行为。2、对于已发生的交通费1270元有票据部分，一审法院予以认定保险公司承担赔偿不当。出车费即救护车费，参照《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》以及《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准的暂行办法》对于“就（转）诊交通费、急救车费、担架费”等均属于全自费项目，不属于保险理赔范围。结合治疗情况、住院情况，交通费最多只应认定为2200元，故需核减至少3000元。3、伤者的伤情鉴定不合理。但考虑到伤者的颅脑损伤偏重，上诉人认可了伤者的残疾赔偿。4、关于非医保用药。涉案保险条款约定上诉人对非医保用药不承担赔偿责任，一审判决上诉人承担所有医疗费用明显不合理。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。彭佩南辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，彭佩南不存在挂床行为，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。李爱学辩称，被上诉人李爱学在上诉人处购买了交强险和商业三者险，李爱学不应承担赔偿责任。彭佩南向一审法院起诉请求：1、判决被告依法赔偿原告的医疗费、护理费、误工费、交通费等经济损失合计40000元（待定）；2、判决被告承担本案的诉讼费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，要求被告赔偿原告各项损失合计216232.2元。一审法院认定事实：一、2019年1月31日20时12分许，李爱学驾驶车牌号为湘Ｋ×××××的小型轿车自双峰县沙塘乡往永丰镇方向行驶，途经双峰县地段时，碰撞横过道路的行人彭佩南，造成彭佩南受伤，湘Ｋ×××××小型轿车受损的交通事故。事故发生后，双峰县公安局交通警察大队派员现场勘查、调查取证、检验鉴定后，于2019年3月14日作出双峰县公安局交通警察大队Ｙ（2019）00838号道路交通事故认定书，认定：李爱学违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”和第四十七条第二款：“机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过道路，应当避让。”之规定，负全部责任。彭佩南无责任。二、被告李爱学驾驶的车牌号为湘Ｋ×××××（车主为李爱学）的小型轿车，该车在被告太平洋财保娄底支公司投保了交强险，交强险责任限额：死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元。机动车商业保险第三者责任险500000元，为不计免赔保险。死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等；医疗费赔偿限额项下负责赔偿医药费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、营养费。保险期限为2018年9月28日0时起至2019年9月27日24时止。三、原告彭佩南于2019年1月31日受伤后，当即被送往双峰县人民医院治疗，于2019年2月1日转入中南大学湘雅三医院进行住院治疗，于2019年2月22日出院，共住院治疗22天，入院诊断：1．左侧额叶脑挫裂伤；2．蛛网膜下腔出血；3．颅底骨折；4．左侧颞骨骨折；5．颅内积气，出院诊断：头部外伤：1．左侧额叶脑挫裂伤；2．蛛网膜下腔出血；3．颅底骨折；4．左侧颞骨骨折；5．颅内积气。后于2019年2月24日转入双峰县中医院进行住院治疗，于2019年8月28日出院，共住院治疗185天，入院诊断为：颅脑损伤：1．左侧额叶脑挫裂伤；2．蛛网膜下腔出血；3．颅底骨折；4．左侧颞骨骨折，出院诊断为：颅脑外伤：1．左侧额叶脑挫裂伤；2．蛛网膜下腔出血；3．颅底骨折；4．左侧颞骨骨折，出院医嘱为：1．避风寒、慎起居，注意休息，加强营养。2．避免剧烈运动，全休一月，定期返院复查。3．不适随诊。原告彭佩南的伤情于2019年11月25日经娄底市星罡司法鉴定所作出娄星罡司鉴所［2019］临鉴字第317号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1．被鉴定人彭佩南所受损伤评定为拾级伤残；2．受伤日至鉴定日以前的医疗费用凭治疗医院的医疗发票由调处部门审核认定；3．误工期陆个月，护理壹人贰个月，营养期贰个月。原告彭佩南、被告李爱学及被告太平洋财保娄底支公司对该鉴定意见书均无异议。四、原告彭佩南在本次交通事故中造成的经济损失，一审法院经审查认定如下：1、原告彭佩南主张医疗费用84636.5元。经审查原告彭佩南提交的病历资料、正式医疗费用票据等，对有正式医疗费票据的83366.46元，予以认定。2、原告彭佩南主张误工费25346.4元。误工时间包括住院治疗和出院后的全休时间。出院后仍需休息，不能工作的，根据医疗机构出具的证明或者鉴定机构的鉴定报告确定出院后的误工时间。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告主张其误工损失按农、林、牧、渔业的标准计算，被告无异议，现司法鉴定意见为误工期陆个月，故认定其误工费为6个月×（44693元÷12个月）＝22346.5元。3、原告彭佩南主张护理费34723.2元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。原告的护理时间根据司法鉴定为住院期间护理壹人贰个月，故认定其护理费为2个月×（61227元÷12个月）＝10204.5元。4、原告彭佩南主张交通费5920元。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。对于原告提交的有正式发票的出车费1270元，予以认定，另根据原告就医治疗及住院治疗期限的实际情况，酌情认定为4000元，故认定其交通费为5270元。5、原告彭佩南主张住院伙食补助费20700元。住院伙食补助费可以参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确认。原告彭佩南实际住院治疗207天，其住院伙食补助费为207天×100元／天＝20700元。故对原告主张的住院伙食补助费20700元，予以认定。6、原告彭佩南主张营养费3000元。营养费根据受害人受伤情况，参照医疗机构的意见确定。根据鉴定意见：“建议营养期限为贰个月”，故认定原告营养费为60天×30元／天＝1800元。7、原告彭佩南主张伤残赔偿金28186元。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告系农村户口，根据鉴定意见书中的鉴定意见，其伤构成十级伤残，其残疾赔偿金为140××××0×10%＝28186元，故对原告主张的残疾赔偿金28186元，予以认定。8、原告彭佩南主张被扶养人生活费2120.1元。原告彭佩南母亲肖戊仁（身份证号码4325221942××××××××）育有3个儿女；被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算，被扶养人为未成年人，计算至十八周岁，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应负担的部分，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民年生活消费支出额。原告的伤情经司法鉴定为拾级伤残，其被扶养人生活费为12721元／年×5年÷3×10%＝2120.1元，故对原告主张的被扶养人生活费2120.1元，予以支持。9、原告彭佩南主张精神抚慰金10000元，本案原告的伤情构成十级伤残，且原告无责任，故酌情认定5000元。10、原告彭佩南主张鉴定费1600元。原告提交了正式票据予以证明，一审法院认为该证据真实、合法，且与本案有关联性，予以认定。综上1-10项，认定原告彭佩南因交通事故造成的合理经济损失为180593.56元。另查明，事故发生后，被告李爱学已支付原告彭佩南50000元。一审法院认为：本次交通事故，被告李爱学驾驶的车牌号为湘Ｋ×××××的小型轿车违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和第四十七条第二款之规定，负全部责任。彭佩南无责任。双峰县公安局交通警察大队作出的Ｙ（2019）00838号道路交通事故认定书，事实清楚，证据确凿充分，认定合理，予以确认。本案中，被告负本次事故的全部责任，因此，对原告彭佩南因交通事故造成的经济损失，应由被告李爱学承担全部赔偿责任。被告李爱学驾驶的车牌号为湘Ｋ×××××的小型轿车在被告太平洋财保娄底中心支公司投保了交强险和商业险第三者责任保险，且在保险期限内，原告彭佩南非该车车上人和被保险人，被告太平洋财保娄底中心支公司依法应在机动车交通事故责任强制保险责任限额和商业三责险内予以赔偿。因此，原告彭佩南的医疗费83366.46元、住院伙食补助费20700元和营养费1800元，合计105866.46元，由被告太平洋财保娄底中心支公司在交强险医疗费用赔偿限额10000元内赔偿10000元，在第三者责任商业保险赔偿限额500000元内赔偿95866.46。原告彭佩南的残疾赔偿金28186元、被扶养人生活费2120.1元、护理费10204.5元、误工费22346.5元、交通费5270元、精神抚慰金5000元，合计73127.1元，由被告太平洋财保娄底中心支公司在交强险死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿73127.1元。鉴定费1600元，由被告李爱学承担。被告李爱学因本次交通事故已垫付的费用应予以核减、退还。至于被告太平洋财保娄底中心支公司辩称要求核减非医保用药，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等有关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”此规定并没有将医药费限定在医保医疗费用的范围内，在实际情况中，非医保用药也是用于治疗交通事故中被侵权人的伤情，属于医疗费用的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目，且医院用什么药物治疗是根据伤者的具体伤情来确定，并不是伤者自己能控制的，因此对太平洋财保娄底中心支公司关于剔除非医保用药的诉讼主张，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十七条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条之规定，判决如下：一、原告彭佩南的合理经济损失180593.56元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司娄底中心支公司在交强险内赔偿83127.1元，在第三者责任保险限额内赔偿95866.46元，以上合计由被告中国太平洋财产保险股份有限公司娄底中心支公司赔偿原告彭佩南178993.56元；由被告李爱学赔偿1600元（已支付原告彭佩南50000元，应退还48400元）；二、驳回原告彭佩南的其余诉讼请求。上述赔偿款项限赔偿义务人在判决生效后三日内自觉履行，将赔偿款汇入双峰县人民法院在华融湘江银行股份有限公司双峰县支行的账号76×××75，并注明一审案号。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2000元，减半收取1000元，由被告李爱学承担。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审中当事人争议的焦点问题为：1、关于一审判决对交通费、住院伙食补助费认定是否正确的问题。关于交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。上诉人主张一审认定交通费过高，应核减3000元。经查，被上诉人彭佩南在一审中提供了正式交通费发票1270元，同时，一审法院结合被上诉人彭佩南因本次交通事故受伤住院治疗的地点及住院时间酌情认定交通费5270元并无明显不当，对上诉人的此一主张，本院不予支持。其次，关于住院伙食补助费。上诉人主张被上诉人彭佩南在双峰县中医院住院期间存在长期挂床行为，应当核减住院伙食补助费15700元。经查，根据双峰县中医医院的出院记录记载，彭佩南的住院时间为185天，且临时医嘱单上有医嘱内容及用药情况的记载，并有医师和护士的签名。上诉人提出临时医嘱自2月24日到8月27日记载绝大部分为中草药冲服、泡服、口服药交病人等，此类药物治疗无需住院，且治疗无效果，结合上诉人查勘情况，以此主张被上诉人彭佩南存在长期挂床行为，证据不足，理由不充分，故上诉人的此一主张不能成立，本院不予支持。2、关于上诉人主张非医保用药是否应予核减问题。上诉人主张涉案保险条款明确了对非医保用药上诉人不承担赔偿责任，应核减非医保用药8400元。本院认为，彭佩南受伤住院期间系按医院处方进行的治疗，上诉人未能举证证明彭佩南的治疗无必要性和合理性，故对其此一主张本院不予支持。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司娄底中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司娄底中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曾爱东审判员  陈友红审判员  刘 威二〇二〇年五月十八日法官助理俞永清书记员周昂附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。