广西壮族自治区贺州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂11民终627号 上诉人（原审原告）：钟华，男，1976年2月11日出生，汉族，住广西钟山县。 上诉人（原审原告）：黄金秀，女，1972年10月6日出生，汉族，住广西钟山县。 二上诉人共同委托诉讼代理人：刘梦青，广西务诚律师事务所律师。 二上诉人共同委托诉讼代理人：李云强，广西务诚律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：贺州市妇幼保健院，住所地贺州市八达西路30号。 法定代表人：谢睿斌，该医院院长。 委托诉讼代理人：梁红霞，广西桂东律师事务所律师。 委托诉讼代理人：冯小艳，该院新生儿科主任。 上诉人黄金秀、钟华因与被上诉人贺州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2018）桂1102民初2253号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理本案现已审理终结。 黄金秀、钟华上诉请求：1、请求撤销贺州市八步区人民法院作出（2018)桂1102民初2253号民事判决书，依法改判或发回重审；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。 事实和理由：一、上诉人认为是否同意重新鉴定的问题是本案的关键问题，桂林华源司法鉴定所的鉴定报告程序违法，鉴定结论明显依据不足，不应采信。上诉人重新申请鉴定依据充足，一审法院不同意上诉人重新鉴定申请是错误的。(一）华源司法鉴定所鉴定程序违法。1、华源司法鉴定所遗漏死者在桂林医学院附属医院抢救的关键病历，鉴定程序违法。2、华源司法鉴定所没有邀请新生儿科专业临床专家参加鉴定，违反法律规定，程序违法。(二）华源司法鉴定报告存在以下主要问题无法合理解释，报告不具备科学性、客观性，不应当采纳。1、华源鉴定报告中描述（第7页），对于X线胸片检查，报告认为：“医方当时根据患者病情未进行X线胸片检查不存在原则性的过失”。以上分析不科学。2、华源鉴定报告认为（第8页）：“医方已使用较强抗生素的情况下，根据鉴定材料综合分析认为，患儿新生儿××系其自身疾病并非医疗过失造成”是不符合临床实际情况的，分析不科学。3、华源鉴定报告分析中（第8页）“关于会诊和转院”，“患儿是否属于疑难病例”的问题自相矛盾，分析无法令人信服。4、华源司法鉴定报告的结论表述不科学。综上，上诉人认为华源司法鉴定程序违法，鉴定意见明显依据不足，违反法定程序、技术操作规范或者适用技术标准明显不当，当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由，一审法院应当同意重新鉴定。二、一审法院在认定事实上存在遗漏。(一）一审法院遗漏被上诉人侵犯上诉人知情同意权的事实。根据《执业医师法》第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情”；《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利。”。《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”。《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特别检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。根据医方病历资料，医方并没有《医患沟通记录表》和相关病情、治疗方案、风险告知书，院方存在严重侵犯上诉人知情同意权。同时，根据病历中医嘱部分显示（长期医嘱：2017-12-2316:06至-2017-12-2809:27)下迖病危通知和重症监护，可知当时患者病情依据院方所下等级已经属于最高等级，根据法律规定，院方应向患者家属进行病情告知，然而根据封存病历资料，并无病情知情告知。医院直到12月28日患儿发展成呼吸心跳骤停了才告知家属病情重需要转诊治疗。在此之前，医院都没有进行病情危重告知。法律上认定医院是否履行告知义务的证明是患者或家属签字的书面告知书，如果仅是院方单方面在病程记录，不能证明履行了告知义务。因为，病历是院方单方面制作的。被上诉人贺州妇幼保健院仅是二级医院，也就是县级医院的标准和水平，侵犯的知情同意权导致死者未能及时得到上级医院转诊或会诊，丧失了救治的选择权，与死亡存在因果关系。(二）一审法院遗漏被上诉人伪造、篡改病历的事实。1、出院记录中记录的“27/12昨晚23:35患儿”应为26/12的23:35(此与医嘱及护理记录严重不符），上诉人有理由相信该院伪造、篡改了医嘱、护理记录及出院记录。2、2017年12月25、26、27、28日开的申请单其报告日期显示为12月24日，未开申请单就先有结果，故上诉人有理由相信该院伪造、篡改了检验结果，如果不是伪造、篡改了检验结果，也严重误导临床的治疗工作。综上，上诉人认为，桂林华源司法鉴定所的鉴定程序违法，报告结论依据明显不足，上诉人有足够的理由和依据，一审法院应当给予重新鉴定。此外，鉴定意见仅是证据的一种，它仅为审判人员审理案件提供了一个参考。不应当“以鉴代审”，应当根据个案具体情节，通过证据法则的运用，依靠自由心证来综合评定。请二审法院认真考虑上诉人意见，公正审判，给受害者一个公平的判决，维护弱势群体的基本权益。 贺州市妇幼保健院辩称，一、关于鉴定程序：1.华源鉴定所的检材并未遗漏材料。2.华源鉴定所在鉴定时邀请了临床专家参加鉴定。二、关于鉴定内容及结论：1.关于拍胸片。首先，钟杰出生后作为早产底体重病情危重的患儿，需要镇静，并不适宜搬动做检查，搬动会对其有不利影响；其次，拍胸片也不是肺表面活性物质诊断及呼吸机使用的依据。2.关于感染和抗生素使用，被上诉人使用抗生素也是严格按照医疗规范及钟杰的病情进行。3.关于转诊上级医院及病危通知。会诊主要是针对疑难病例、治疗效果不明显、超出科室诊疗范围、科室无法诊治情况下进行，而钟杰病症属于被上诉人新生儿科常见案例，常规处理即可解决。新生儿呼吸窘迫综合症是常见疾病，同时也是危重病，死亡率高，早产儿并发症较多，被上诉人在钟杰入院时就已下书面“病危通知”和“危巨新生儿和早产儿病情告知”，在其病情恶化时又再次告知，其死亡前一天中午病情恶化的时候，也将病情书面告知，建议其家属转诊上级医院，其家属以产妇无人照顾为由继续在被上诉人处治疗，直到钟杰病情突然恶化，钟杰父亲才同意转诊。4、关于报告日期。这是被上诉人系统设置，并非真正出报告时间，被上诉人出各项报告时间严格按规定进行。5、关于是否篡改病历。出院记录在出院时12月28日书写，27日23点35分钟杰病情出现恶化，“昨晚”纯属笔误，也与护理记录无关，不存在篡改病历。综上所述，被上诉人对钟杰的诊疗无过错，其死亡是其本身病情危重及目前的医学水平所导致，因此上诉人的诉求无事实和法律据，应当予以驳回。 钟华、黄金秀向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失364082.5元（丧葬费30120元、死亡赔偿金648720元、护理费8400元、伙食费800元、交通费5000元、误工费2685元，合计688165元，按各承担50%的责任344082.5元，加上精神抚慰金20000元）；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：原告钟华与原告黄金秀系夫妻关系。黄金秀于2017年10月19日到被告贺州市妇幼保健院住院保胎，后于2017年12月23日行剖宫产，两原告儿子钟杰出生。因“早产生后气促，反应差5分钟”，钟杰被转入贺州市妇幼保健院新生儿科治疗，拟诊“1、新生儿肺透明膜病；2、早产低出生体重儿”。经治疗未见好转，病情危重，原告要求转院治疗，于2017年12月28日为钟杰办理出院，出院诊断为“1、新生儿肺透明膜病；2、新生儿××；3、早产低出生体重儿；4、肺出血；5、呼吸、心跳骤停；6、颅内出血？7、心肌损害”。当日钟杰转入桂林医学院附属医院治疗，因治疗无效，该院于2017年12月31日14:40宣布钟杰死亡，死亡诊断为“多器官功能衰竭、新生儿肺透明膜病、新生儿呼吸衰竭、感染性休克、新生儿持续性肺动脉高压、新生儿败血症、新生儿羊水吸入性××、早产儿（30周）、低出生体重儿、房间隔缺损、动脉导管未闭、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症、低钠血症）、新生儿贫血”。原告认为，钟杰死亡系由于被告贺州市妇幼保健院过错的医疗行为和延误转诊所致，遂诉至法院。并向法院提出司法鉴定的申请，就贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗行为是否存在医疗过错，如医方存在过错，其过错与钟杰损害后果是否存在因果关系及参与度等进行鉴定。一审法院委托了桂林市华源司法鉴定所对该事项进行鉴定，该鉴定所于2019年12月3日作出《法医临床学司法鉴定意见书》，鉴定意见为：贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗过程中不存在明显医疗过失行为，与患儿死亡之间不存在因果关系。原告支付鉴定费8830元。 一审法院认为，本案《法医临床学司法鉴定意见书》系具备相关鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员作出，鉴定程序合法，具备法律规定的内容。原告主张该鉴定意见书不够客观和公正，但无理据予以反驳，对其重新鉴定的请求不予支持。对《法医临床学司法鉴定意见书》该院予以认可，对鉴定结论该院予以采信。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”之规定，患者主张医疗机构承担损害赔偿责任，应举证证明医疗机构的医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，且该诊疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。根据《法医临床学司法鉴定意见书》，本案中贺州市妇幼保健院对钟杰的诊断及治疗均符合规范，不存在医疗过失，未违反会诊制度的相关规定，在转院问题上亦不存在“限于设备或者技术条件不能诊治病人”的情形，结合桂林医学院附属医院的死亡诊断，可以确定患儿最终损害后果（死亡）与其严重的自身疾病在客观上明显存在因果关系。因此，贺州市妇幼保健院在对钟杰的诊疗过程中不存在过错，与钟杰的死亡不存在因果关系。原告钟华、黄金秀请求被告贺州市妇幼保健院赔偿各项损失364082.5元，理据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告钟华、黄金秀的诉讼请求。一审案件受理费1920元（原告已预交1150元），由原告钟华、黄金秀共同负担。 二审中，双方当事人围绕诉讼主张向提交本院了证据，本院依法组织双方当事人进行了质证。综合诉辩双方的意见及全案证据，一审认定事实清楚，本院予以确认。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，双方当事人争议的焦点是被上诉人在对上诉人儿子钟杰诊治过程中是否存在过错及与钟杰的死亡是否存在因果关系。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”和《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”之规定，患者主张医疗机构承担损害赔偿责任，应举证证明医疗机构的医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，且该诊疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。上诉人主张其儿子钟杰死亡系由于被上诉人贺州市妇幼保健院过错的医疗行为和延误转诊所致，向原审法院提出司法鉴定的申请，就被上诉人贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗行为是否存在医疗过错，如医方存在过错，其过错与钟杰损害后果是否存在因果关系及参与度等进行鉴定。原审法院依法委托有相关鉴定资质的桂林市华源司法鉴定所对该事项进行鉴定，原审法院依照法律规定对双方当事人所提交的送检鉴定材料依法组织质证同意后才移交司法鉴定机构桂林市华源司法鉴定所。桂林市华源司法鉴定所接受委托并收到相关材料后，组织了有鉴定人员、临床专家、医患双方出席的鉴定听证会，充分听取双方的陈述意见，在征求医患对送鉴材料无异议的基础上组织有资质的鉴定人员进行了鉴定，其所作出的《法医临床学司法鉴定意见书》鉴定意见为：贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗过程中不存在明显医疗过失行为，与患儿死亡之间不存在因果关系。对于司法鉴定机构所作出的鉴定意见只是民事诉讼证据的一种，司法鉴定意见是否作为定案证据，是否具有客观性、真实性、关联性，需要由诉辩双方进行质证，并由法官根据全部证据审查后决定是否采信。本院综合双方当事人的诉辩意见和全案证据，上诉人儿子钟杰的死亡是由于其自身患先心病、新生儿肺透明膜病、持续肺动脉高压等多种严重疾病且为早产低体重儿所致；贺州市妇幼保健院在对钟杰的诊疗过程严格按照第八版《儿科学》、第四版《实用儿科学》周晓兴、农绍汉主编的《新生儿机械通气治疗学》等相关医疗规范规程操作，不存在明显医疗过失行为，与上诉人儿子钟杰的死亡不存在因果关系；桂林市华源司法鉴定所与参与鉴定的人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，其作出《法医临床学司法鉴定意见书》鉴定结论鉴定意见依据客观科学，原审判决予以采信，认定事实充分，适用法律和实体处理正确，本院予以维持。上诉人钟华、黄金秀主张被上诉人贺州市妇幼保健院对钟杰的诊疗行为存在医疗过错，且其过错与钟杰损害后果存在因果关系，桂林市华源司法鉴定所鉴定程序违法，鉴定结论不科学，请求本院委托司法鉴定机构重新进行司法鉴定的主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，本院予以驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1920元（上诉人已预交），由上诉人钟华、黄金秀共同负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李宏维 审 判 员 陈立峰 审 判 员 黄义奎 二〇二〇年五月二十五日 法官助理 贺昌盛 书 记 员 刘晓玲