四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川01民终3721号 上诉人（原审被告）：四川省医学科学院·四川省人民医院，住所地成都市一环路西2段32号。 法定代表人：邓绍平，院长。 委托诉讼代理人：刘林，男，系该医院职工。 委托诉讼代理人：李晓蓉，四川思创律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李体珍，女，1956年4月14日出生，汉族，住四川省邛崃市。 委托诉讼代理人：喻苹（系李体珍女儿），住四川省邛崃市。 上诉人四川省医学科学院·四川省人民医院（以下简称省医院）因与被上诉人李体珍医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市青羊区人民法院(2018)川0105民初9591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 省医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法重新认定责任，作出公正判决。事实与理由：四川华大司法鉴定所认定省医院过错参与度为25%，李体珍虽提出质询，但四川华大司法鉴定所并未修改其鉴定结论意见，一审法院酌定上调过错参与度为35%无事实和鉴定意见依据。 李体珍辩称，1、法院应对鉴定意见进行分析和审查后方可作为定案依据；2、一审酌定省医院承担35%的责任，并未超出次要责任参与程度数值参考范围。 李体珍向一审法院起诉请求：1、省医院支付李体珍残疾赔偿金、精神损害抚慰金及已发生的医药费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费等共计522991.62元人民币。2、省医院承担本案的鉴定费、李体珍的后续治疗费(具体数额鉴定后核算)以及后续治疗期间的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等相关费用。3、省医院承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：2017年10月19日，李体珍因“膀胱癌术后4年，血尿3天”第一次进入省医院住院治疗。现病史：患者4年前无明显诱因出现血尿，后于我院诊断为膀胱尿路上皮癌，行经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术后病检示：尿路上皮癌。术后1年长期、规律使用“羟喜树碱”膀胱灌注化疗。病程中无血尿、尿频、尿急等不适。3天前患者无明显诱因出现肉眼血尿，无尿频尿急、尿痛，不伴寒战、发热,腹痛腹胀等特殊不适，于当地医疔机构行泌尿系彩超示：膀胱实性占位，Ca?。现患者为求进一步治疗遂来我院，门诊以“复发膀胱癌”收入我科。患者自患病以来，精神食欲可睡眠尚可，小便如上述，大便4~5天/次，黄色干结大便。体重无明显变化。既往史：既往身体一般；有“脑膜炎病史”。专科检查：T36.3℃，P74次/分，R20次/分，BP113/72mg。腹部外形正常，腹式呼吸存在，脐正常，腹部触诊柔，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。肝脏未触及，脾脏下未触及，肝浊音界存在，无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。双肾无隆起，未扪及包块，无压痛、叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛，未扪及包块，耻骨上区无隆起及压痛。辅助检查：B超(新津县中医院2017-10-17)：膀胱实性占位，膀胱癌？入院诊断：1、复发膀胱癌？2、膀胱癌电切术后。诊疗计划：1、泌尿外科护理常规；2、完善血常规、尿常规、输凝血全套、肝肾脏疾病试验，心电图、胸片等相关检查。 2017年10月25日术前小结摘抄：患者李体珍，女，61岁。现已完善相关术前检查，手术指征明确，未见确切手术禁忌，拟于明日行手术治疗。术前诊断：膀胱尿路上皮癌；逆行手术：机器人辅助腹腔镜下膀胱部分切除+盆腔淋巴结清扫术。手术指征：1、患者已完善相关检查，手术指征明确，未见确切手术禁忌；2、患者系恶性肿瘤，手术切除可改善患者生活质量；3、患者及家属要求手术切除肿瘤治疗。 2017年10月25日知情同意书摘抄：术中可能会损伤周围毗邻脏器，如腹膜、前列腺、肠管(直肠损伤需行乙状结肠造瘘)、尿道、输尿管口、血管、神经等，严重者需开放手术；术后切口疝、造口周围疝，术后尿漏、肠瘘、尿外渗，肾功能不全；术后病理与术前诊断不同，其它膀胱恶性肿瘤如非尿路上皮癌可能，术后需进一步治疗：本手术可行开放、腹腔镜、机器人手术，经与病员及家属沟通，病员及家属自愿选择(费用及自费比例依次升高)：①开放手术②腹腔镜手术③机器人手术选择机器人手术，病员或家属签字-喻苹。 2017年10月26日手术记录：手术名称：机器人辅助腹腔镜膀胱部分切除术+盆腔淋巴结清扫。病理所见：盆腔淋巴结无肿大，肿瘤未见肉眼外浸，切开膀胱可见膀胱新生物，无明显浸润转移。手术经过：1、患者仰卧位，头低脚高位30度，肩托固定，髋关节稍外展，膝关节稍屈曲，双上肢内收于躯体旁；2、常规建立气腹及机器人操作系统，以气腹针经切口正中穿刺入腹腔，充入C2气腹压力15mmHg，置入10m穿刺套管并由此通道放入腹腔镜，监视下再分别穿刺置入穿刺套管；3、切开膀胱壁，显露肿瘤，膀胱新生物附近未见明显浸润，未覆盖输尿管口，于膀胱肿瘤边缘2cm处，将以肿瘤为核心的膀胱壁作部分切除，病变部膀胱壁切除后缝合创面，将缺损膀胱边缘连续缝合，内层缝合粘膜下肌层，不得穿过粘膜层，外层丝线间断缝合肌层。4、按常规行盆腔淋巴结清扫。5、撤出机器人操作系统后留置盆腔引流管，关闭切口。关闭胸腹腔及切口前处理：清点纱布无误。 2017年10月30日病理诊断报告：“膀胱新生物”：非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。“盆腔淋巴结”：淋巴结无癌转移(0/5)。 2017年11月1日病程记录摘抄：患者诉下腹胀痛，导尿管通畅在位。完善腹部彩超，继续予以输注人血白蛋白治疗，监测内环境情况，余治疗同前。护理记录摘抄：病员白蛋白低，遵医嘱输入20%人血白蛋白50ml。 2017年11月2日消化内科会诊记录单示：共同研究处理意见：患者老年女性，为复发性膀胱癌，膀胱部分切除+盆腔淋巴结清扫术后，感腹胀、纳差、进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性及咖啡色物质，今日无肛门排气，8天未排大便，腹部伤口处疼痛。查体同贵科。辅查已阅。建议：1、观察症状、体征，注意水电解质平衡；2、若无禁忌，可予以莫沙比利促进肠蠕动，杜密克通便，病情允许可适当活动；3、完善腹部平片，必要时行腹部CT，保持大便通畅，必要时灌肠。 2017年11月15日，李体珍出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，严格按照医生交付注意事项执行；2、出院后2周门诊办理特殊门诊，进行吡柔比星30mg膀胱灌注化疗，第1-2月，每周一次，3-4月，每两周一次，5-12月每月1次；长期机器人微创中心及肿瘤科门诊随访；3、若有不适，及时就诊。 长期医嘱摘抄：10月26日~10月31日头孢西丁钠：11月03日~11月09日哌拉西林钠舒巴坦钠。 2017年11月19日省医院李体珍急诊病历示：主诉：发热、呕吐1天。现病史：Tmax39.8℃，无头晕，呕吐3次，为胃内容物，无腹痛、腹泻，伴全身乏力。既往史：膀胱癌部分切除+淋巴结清扫术后(2017-10-26)。 2017年11月20日李体珍因“膀胱部分切除术后1月，发热5天”再次入省医院住院治疗。现病史：患者1月前因“复发性膀胱癌”于我院就诊，完善相关检査后于2017-10-26在全麻下行机器人辅助腹腔镜膀胱部分切除+淋巴结清扫术。术后病检示：“膀胱”膀胱非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。后患者术后恢复可，予以出院，入院5天前，患者无明显诱因出现寒战、高热，伴血尿。于当地医院行B超示：下腹腔见厚约2.3cm的液性暗区。左下腹近膀胱处见约10.1×5.7cm的囊性混合性团。现患者为求进一步治疗遂来我院，门诊以“膀胱癌术后”收入我科。入院诊断1、膀胱非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌术后；2、重度尿路感染；3.腹腔积液。 2017年11月22日抢救记录：今日患者出现寒战、高热，体温高达40.8℃，病情危重而转入我科治疗。查体：T40.6℃，P133次/分，R25次/分，BP13378mnHg，双侧瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心率133次/分，心律齐，双肾无隆起，未扪及包块，无压痛、叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛，下腹部饱满，轻压痛。腹部见陈旧性手术瘢痕。未扪及包块。立即给予鼻导管内吸氧，抽血培养，尿培养，泰能抗感染，补液，抑酸，输血，密切监测生命体征。目前维持氧饱和度在100%，抢救有效。 2017年11月23日省医院对李体珍行“破腹探查+腹腔脓肿切开引流术”。 2017年12月19日会诊记录(感染科)：患者膀胱部分切除术后，重度尿路感染。腹腔引流液查见革兰氏阳性球菌。建议：送引流液培养多次抽血培养，查G试验，GM，贵科已使用一代头孢，可继续。若48~72小时候效果欠佳，可改用万古霉素。 2017年12月22日髂窝引流液检验报告单示：查见革兰氏阳性球菌，链状/成双，数量3+；查见革兰氏阴性杆菌，数量2+；未查见真菌。 2017年12月29日，李体珍从省医院出院。出院诊断：1、膀胱癌术后尿漏；2、腹腔感染；3、浓毒血症；4、中度贫血。 2018年01月02日，李体珍因“膀胱部分切除术后2+月，剖腹探查术后尿漏1+月”第三次进入省医院住院治疗。入院后患者诉下腹隐痛，查腹部、腹腔彩超提示腹腔少中量积液。入院后完善相关辅助检查。 2018年01月08日出院。出院诊断：1、膀胱癌术后尿漏；2、中度贫血。出院情况：患者精神一般，较前好转，无腹痛、腹胀，无发热、寒战等不适，查体：T36.4℃P84次/分R20次/分BP137/7mHg，引流管自左侧下腹部引出，引流管在位通畅，引流液淡黄色。 当日，李体珍到四川大学华西医院住院治疗，并于2018年01月11日行“经皮左肾穿刺造瘘术”。术中见：左肾肾盂中度积水。手术经过：在彩超定位下，以移植肾上盏为穿刺点，在彩超引导下将穿刺针经肾上盏穿入肾盂，置入导丝，沿导丝扩张至F16号后退出扩张器，经穿刺通道确认穿刺位置良好后顺导丝放置肾造瘘管后见血性尿液引出；缝线固定肾造瘘管，敷料妥善包扎，手术结束。 2018年01月17日出院。出院诊断：1、膀胱癌术后漏尿；2、腹腔脓肿引流术后；3、腹腔感染。 2018年05月21日，李体珍因“膀胱部分切除术后漏尿6月，左肾造瘘4+月”第二次进入四川大学华西医院住院治疗。2018年05月24日行“剖腹探查术”。术中见：左侧输尿管与周围组织致密粘连，于左侧髂总动脉末端处严重狭窄，无法游离；周围可见陈旧性脓腔壁；膀胱与周围组织粘连。 2018年06月05日出院。出院诊断：1、膀胱癌术后左输尿管瘘；2、左肾造瘘术后。 案件审理过程中，李体珍申请对其珍在省医院诊疗过程中，省医院是否存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与程度、李体珍的伤残等级、护理依赖程度、后续费用进行司法鉴定。一审法院同意后，委托四川华大司法鉴定所对上述鉴定内容进行鉴定，四川华大司法鉴定所接受委托并于2019年10月11日出具《司法鉴定意见书》，认定：1、省医院在对李体珍的诊疗过程中，存在左侧输尿管瘘诊治力度不够的不足，应负次要责任，建议参与度为25%；2、李体珍左侧输尿管尿瘘经手术治疗后目前永久性肾脏造痿属五级伤残，无护理依赖；3、李体珍目前系左侧永久性造瘘，原则上已无必然发生的再次手术、康复等相关费用，若有发生建议以临床实际为准。 李体珍为此支付鉴定费10600元。 一审庭审中，李体珍申请鉴定人员书面答复其质询。四川华大司法鉴定所出具《四川华大司法鉴定所关于“李体珍一案”质询回函》对李体珍的质询进行答复，主要陈述称：在李体珍出现血尿之后，医院已给予了血常、肝肾功、超声以及膀胱镜检及病理诊断等一系列诊断及鉴别诊断措施；根据李体珍术前临床表现，辅助检查，膀胱镜检+病理诊断，李体珍膀胱癌复发明确，结合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（***）》，其具有明确的手术指征，以尽快摘除肿瘤和盆腔淋巴清扫防治肿瘤的增大、扩散，甚至恶化；在手术审批书、手术知情同意书、麻醉同意书上都明确告知了手术名称，且有李体珍及其家属的签字；李体珍术后出现的腹腔积液，早起主要系炎性渗出、淋巴瘘液，11月23日手术所见包裹液穿刺定性、引流液肾功等相关资料，不排除前述腹腔积液中少量因热源性损伤及输尿管血供减少出现变性而导致的少量尿液瘘；输尿管瘘形成的可能原因与常规盆腔淋巴清扫有关；医院针对李体珍病情进行了对症处理，但若能对腹腔积液性质进一步明确，则可能有助于对输尿管瘘的观察和处理；少量的引流液提示腹腔积液少，盆腹腔本就有一定的液体产生和吸收能力，保持盆腹腔少量液体，以润滑盆腹腔脏器，盆腹腔对少量的也挺有一定的自吸收能力，故在少量引流液的情况下可以拔除引流管，在多数正常情况下，淋巴液的渗出可自行停止；李体珍首次住院期间感染情况得到了控制；在引流管引出量逐渐减少，感染情况大体得到了控制（感染指标逐渐下降），但是在腹腔积液未完全吸收的情况下，未进行进一步观察、检验、处理，属于治疗方面的不严谨，也促进了后续尿瘘的发生；手术术区出现的炎症反应、淋巴瘘液，医院给了前述抗感染、支持对症、加强营养、促进恢复等处理措施；医院存在没有进一步明确腹腔积液性质而致促进了输尿管瘘的发生的不足，本意见书给予了归责；我所出具的意见书已将医院输尿管瘘诊治不及时给予了归责；患者自身特殊体质的情况对于淋巴漏并后期尿瘘，有密切关联；医院若能及早发现输尿管瘘，并采取相应措施，小的瘘有恢复的可能；省医院在对李体珍的诊疗过程中，存在左侧输尿管瘘诊治力度不够的不足，应负次要责任，建议参与度为25%，参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素，因此鉴定人对参与度的评定仅为审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据，依据《医疗纠纷的鉴定与防范》第47页，次要责任参与程度数值参考范围为16%~44%，患者目前每月发生的门诊挂号、检查及更换引流管等费用是存在的，但《四川省法医临床司法鉴定执业指引（试行）》附件三“人身损害医疗费的审核与评定准则”中，无关于输尿管永久性造瘘的后续相关费用的项目，故不属于法医临床鉴定继续治疗费的范畴。 李体珍向一审法院出示了相关诊疗收费票据，医药费共计123870.02元，对于前述费用，省医院予以认可。 上述事实有当事人主体身份信息、省医院病历、四川大学华西医院病历、邛崃市羊安镇中心卫生院彩色多普勒检查报告单及医疗费票据、发票以及当事人陈述等证据在案为证。 针对鉴定结果及回函，省医院表示认可鉴定机构的结论，但李体珍对此提出异议。李体珍表示：第一，省医院未在手术前对患者充分告知权利义务，鉴定机构并未对这一点进行认定；第二，省医院在给李体珍进行首次手术后，在没有评估拔管指征的情况下，过早拔出引流管，以致李体珍出现腹腔积液，对于该医疗过错，鉴定机构未进行认定；第三，在回函中第五项记载“故此例应系慢性热源性损伤，即电凝刀使用出现的热源可能当时对输尿管浆膜层或基层血管造成了一定的损伤，但未穿透输尿管，在淋巴清扫血供减少的情况下，随着病程的延长，术区炎性反应的累计，进一步出现缺血缺氧性改变，甚至坏死穿孔，形成痿”，第六项记载“医院针对其病情进行了对症治疗，但若能对腹腔积液性质进一步明确，则可能有助于对输尿管瘘的观察和处理”，第九项记载“但是在腹腔积液未完全吸收的情况下，未进行进一步观察、检验、处理，属于治疗方面的不严谨，也促进了后续尿瘘的发生”，第十四项记载“医院若能及早发现输尿管瘘，采取相应措施，小的瘘有恢复的可能”，由此可见医院只要及时采取措施可以避免损害后果的发生；综上，鉴定机构没有在鉴定意见书中对上述省医院存在的过错进行归责，鉴定书不客观、不全面、不公正，要求重新鉴定。 对上述异议一审法院综合评判如下：对于第一点，鉴定机构在回函中已明确省医院已经就手术治疗的内容告知李体珍，并且在手术审批书、手术知情同意书、麻醉同意书上都明确告知了手术名称及相关事宜，李体珍及其家属也在上述文件上签字确认，故对于李体珍主张省医院未尽到告知义务的主张，一审法院不予支持。 对于第二点，鉴定机构明确省医院在治疗方面存在不严谨，促进了后续尿瘘的发生。虽鉴定机构未对此具体予以归责，但对该过错应纳入鉴定结论的“次要责任中”，一审法院认为该过失确对损害后果可能会产生积极作用，但并非致使李体珍身体损害的主要原因，针对李体珍该抗辩，一审法院对省医院过错参与度适当调高。 对于第三点，虽然鉴定机构明确省医院如果采取适当措施可以一定程度上减轻李体珍的损害后果，但其意思表示主要是认为省医院在采取一定措施后，可以对李体珍的损害后果进行缓解，而非可以完全消除李体珍的损害后果。综合上述第二点，对于省医院在对李体珍诊疗过程中造成损害后果的参与度一审法院酌定上调至35%。 一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，李体珍主张省医院在诊疗过程中存在过错并申请医疗损害鉴定，四川华大司法鉴定所接受一审法院委托出具《司法鉴定意见书》，虽然李体珍对该鉴定关于省医院对李体珍的诊疗行为的过错、因果关系及参与度的结论有异议，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”，上述鉴定系经双方同意后一审法院依法予以委托，李体珍并未指出该鉴定机构鉴定人资质以及鉴定程序存在何种违法因素，同时结合前述一审法院对李体珍针对鉴定结论异议的认定，对该鉴定意见，一审法院予以采信。 根据前述过错及因果关系认定，一审法院酌定省医院对李体珍的损害结果承担35%的责任。 关于李体珍主张的各项损失，结合当事人提交的证据以及具体的答辩意见，一审法院综合认定如下：1、医药费，李体珍主张各项医药费共计123870.02元，并提供证据证明上述费用，省医院对医药费予以认可；2、伙食补助费、营养费、护理费，李体珍主张伙食补助费4950元，营养费2970元，护理费14850元，省医院对上述费用予以认可，上述费用共计22770元；3、残疾赔偿金，李体珍主张应当按照2018年度城镇居民标准，伤残等级五级，年限18年进行计算，总金额为358732.8元（计算公式：33216元／年×18年×0.6＝358732元），省医院认可该计算公式，但是认为赔偿年限应该按照法院宣判之日起计算，而不应当自李体珍受到损害之日起计算，即应当按照17年计算。对此，一审法院认为，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，鉴定机构出具鉴定报告之日即2019年10月11日李体珍年满63周岁，故应当按照17年计算，残疾赔偿金总额应为338803.2元（计算公式33216元／年×17年×0.6＝338803.2元）；4、鉴定费，李体珍主张10600元，省医院对此予以认可；5、误工费及交通费，李体珍主张由于李体珍遭受损害，其独生子女需对其进行照护，且李体珍无论是住院还是更换管漏，都需到成都来进行诊疗，故上述费用皆为因就医治疗支出的费用，应当予以赔偿，误工费为5000元，交通费为5000元。省医院对误工费及交通费皆不予认可，省医院认为针对李体珍子女的误工费，其已支付护理费，不应当再重复支付，而交通费按5000元计算过高，应当予以调减。对此一审法院认为，对于李体珍的护理工作已由护理费进行给付，李体珍再对误工费进行主张无依据，故一审法院不予支持。对于李体珍的交通费，应当酌定为2000元；6、后续治疗费，因伤残等级系在医疗终结后进行，且鉴定结论亦无后续医疗费，故对此一审法院不予支持。以上费用合计498043.22元。精神损害抚慰金，李体珍主张精神损害抚慰金30000元，省医院认为该金额过高，应当调整为10000元，一审法院酌定为20000元。结合前述认定，省医院对李体珍的上述损失承担次要责任，一审法院酌定责任比例为35%，故省医院应向李体珍赔偿194315.13元（498043.22元×0.35+20000元）。 综上，对李体珍的诉讼请求，一审法院予以部分支持。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十一条，参照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、省医院于一审判决发生法律效力之日起十日内向李体珍支付赔偿金194315.13元；二、驳回李体珍的其他诉讼请求。一审案件受理费3015元，由李体珍负担1670元，由省医院负担1345元。 二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据四川华大司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》及《四川华大司法鉴定所关于“李体珍一案”质询回函》，省医院在对李体珍的诊疗过程中，存在左侧输尿管瘘诊治力度不够的不足，应负次要责任。虽然鉴定意见建议参与度为25%，但在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素，因此鉴定人对参与度的评定仅为审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据，依据《医疗纠纷的鉴定与防范》第47页，次要责任参与程度数值参考范围为16%~44%。故一审法院综合省医院在治疗方面存在不严谨促进了李体珍后续尿瘘的发生的过错及因果关系认定，酌定省医院对李体珍的损害结果上调至35%的责任并无不当。 综上，省医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3015元，由四川省医学科学院·四川省人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  牛玉洲 审判员  邓凌志 审判员  陈丽华 二〇二〇年五月二十六日 书记员  宋 杰