吉林省梅河口市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0581民初695号 原告：梅河口市新合镇中心卫生院，住所地梅河口市新合镇北大街20号。 法定代表人：于勇，院长。 委托诉讼代理人：韩春艳，吉林惠众律师事务所律师。 委托诉讼代理人：苏红东，男，锡伯族，1969年9月29日出生，梅河口市山城镇二院副院长（原新合镇中心卫生院副院长），住梅河口市。 被告：中航安盟财产保险有限公司梅河口支公司，住所地梅河口市广电局门市1-8号。 法定代表人：张殿义，经理。 委托诉讼代理人：朱霞，女，汉族，1974年11月15日出生，该公司理赔员，住梅河口市。 委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。 原告梅河口市新合镇中心卫生院与被告中航安盟财产保险有限公司梅河口支公司保险纠纷一案，本院于2020年4月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案，原告法定代表人于勇、委托诉讼代理人韩春艳、苏红东，被告委托诉讼代理人朱霞、韩祎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗保险费用180547.33元及诉讼费4434元，共计184981.33元。2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告的医护人员在2018年11月9日为患者郭海波诊疗医治过程中，给患者使用替卡西林钠克拉维酸钾与细辛脑药物后，因过敏反应致患者心脏骤停，抢救中造成患者多发肋骨骨折、胸骨骨折转院到梅河口市中心医院住院治疗，后转院到集安市、长春市等医院治疗，后经过吉林公正司法鉴定中心鉴定，原告在为患者郭海波诊疗过程中存在过错，过错与郭海波损害后果存在因果关系，过错参与度应当承担主要责任。为此，患者郭海波诉讼原告要求赔偿各项损失241857.13元，梅河口市人民法院（2019）吉0581号民初103号民事判决保护患者郭海波180547.33元，原告已经全额支付患者。2018年1月4日，原告在被告单位投保医疗责任保险，保险有效期间2018年1月4日至2019年1月6日24时止，每次事故每人赔偿限额20万元和每次事故法律费用赔偿限额1万元。双方签订保险合同。原告造成的事故发生在保险有效期限内，原告在事故发生后及时向被告报告，与被告协商赔偿事宜。被告以需要法院判决为限而推脱，为此原告告知患者诉讼，法院判决下发后原告再次向被告提交判决书并要求被告赔偿,被告以医护人员不是保险范围内人员为由拒赔，原告与被告多次协商无果，无奈诉讼至贵院，望依法保护原告的诉讼请求,维护原告的合法权益。 被告辩称，医疗责任保险是指投保的医疗机构和医务人员在投保期内因医务人员或法律费用保险公司将依照事先约定承担赔偿责任，本案所涉纠纷经吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，认定原告在诊疗过程中存在的过错是没有严格遵循细辛脑用药中禁忌混合配物谨慎联合用药的原则，违反了细辛脑用药禁忌症，故判定原告在该起医疗纠纷中承担主要责任，而发生该医疗过错的医疗人员为文昌松助理医师。2018年1月7日原告向我公司投保医疗保险，原告加盖公章向我公司提交的投保的医务人员名录中没有文昌松这名助理医师，所以在该保险期内文昌松不属于原告在投保时所认可的医务人员，同时作为助理医师而非职业医师其独立职业医疗风险非常大，如果在投保时提出该名医务人员，将会影响保费的核保，所以我公司依法拒绝对该起医疗纠纷赔付，请求法院驳回起诉。 原告围绕其诉讼请求向本院提交以下证据：证据一，医疗责任保险保单明细表（正本）、医疗责任保险特别约定清单、医疗责任保险条款各一份，来源是被告出具的，证明原告作为投保人及被保险人包括2018年度原告的全院医护人员人身责任险是投保医务人员的6人，在被告投保公司投保医疗责任保险保险期限2018年1月7日至2019年1月6日，保险费主险6000元，附加险医务人员人身伤害责任保险1800元，已经支付主险每次事故每人赔偿20万元，法律费用1万元，原告2018年11月19日在保险期内因医务人员主要过错，发生医疗事故，被告按照保险约定应当给予原告赔偿。证据二，2019吉0581民初103号民事判决书，该证据能证明原告医院2018年11月19日对患者郭海波就诊诊疗过程中因医务人员文昌松过错导致郭海波人身损害，郭海波诉讼原告承担包括医药费住院伙食补助费等各项费用共计24万余元，因吉林公正司法鉴定中心鉴定结论原告对郭海波的诊疗过程中存在过错，过错参与度为主要责任，原告给患者造成10级伤残，法院判定原告承担郭海波合法请求额的90%，赔偿郭海波180547.33元，诉讼费4434元，扣除原告垫付的53129.49元，最后赔偿12741.85元。证据三，郭海波息访息诉协议书、收条、身份证、结婚证，该组证据能够证明原告按照证据二判决书中判决结果赔偿患者郭海波的费用，扣减前期垫付的99129.48元，再次支付81417.85元，已经全部支付郭海波转账到其丈夫周福强银行卡内并书写收条。证据四，原告医疗机构执业许可证和登记证，文昌松身份证、执业医师证、工资明细表、存款明细表、医疗机构聘用证明复印件各一份，该组证据证明原告系合法执业医疗机构，文昌松1999年10月25日被批准取得执业助理医师证，执业机构是原告的医院，发证机关是梅河口市卫生健康局，2018年1月1日至12月30日在原告医院执业并领取工资，2018年11月19日在原告单位作为内科医生为郭海波诊疗过程中发生医疗事故，按照医疗责任保险应当由被告给原告赔偿因该起医疗事故赔偿给郭海波患者的相关费用及法律费用。证据五，原告的门诊病人抢救记录及光盘，吉林公正司法鉴定中心鉴定意见书，该组证据证明原告单位2018年11月19日由文昌松执业助理医师为患者郭海波诊疗的全过程录像及书面记录，体现出注射药物、抢救药品、心电图、门诊病志、门诊费用明细、门诊处方等均为文昌松出具，体现了文昌松医生在给郭海波接点两种药物过程中未冲管，两药静点交替过程中，两药在输液器输液过程中有混合，文昌松的行为违反细辛脑用药禁忌是混合配伍造成郭海波人身损害被司法鉴定为原告有用细辛脑过程中存在医疗过错，其过错与郭海波的伤害后果存在因果关系，过错参与度应承担主要责任，被告对原告的医务人员文昌松出现的医疗过错应当给予赔偿，数额应为原告对郭海波的赔偿额。 被告质证认为，对证据一真实性没有异议，但是在该保单明细表中第五项每次事故免赔额为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准。在医疗责任保险约定特别清单中第五项出险时被保险人的医务人员不在投保医务清单内的保险人不承担赔偿责任。医疗责任保险条款第二条，凡依法设立的医疗机构及其国家机构认可的合格医务人员均可作为本保险合同的被保险人。原告虽然强调该院医务人员文昌松系合格的医务人员，但是却不在投保的医务人员清单内，结合原告提供的证据也清楚的体现了这一点，在保险合同签订时原被告双方已明确约定，在此种情况下被告拒赔。对证据二的真实性没有异议，但是在出险时原告的医务人员文昌松不在投保医务人员清单内，被告作为保险人不承担赔偿责任。对证据三郭海波的身份证复印件以及其配偶的身份证复印件以及结婚证真实性无异议，但是与被告无关。对证据四的真实性没有异议，如确系原告所提供的证据表明该院对合法的医务人员不依法进行投保，与现行的法律是不适宜的。对证据五的真实性没有异议，质证意见同证据二。 被告为证明自己的主张，向本院提交以下证据：原告医务人员投保的明细表一份，有原告医院盖章，证明在该保险期间内本案所涉医疗纠纷具体的医务人员文昌松不在投保医务人员清单内，所以本次出险被告不承担赔偿责任。 原告质证认为，对真实性没有异议，对其证明内容有异议，能够证明此份名单提供时间为2017年12月13日，该份名单不是原告单位的2018年保险期内，所有的医务人员名单，当时的业务员将只要是保险期内原告单位的医务人员出险均在保险赔偿范围内，所以被告说的不承担赔偿责任是错误的。文昌松是2018年1月1日至12月30日受聘于原告单位执业，在赔偿范围内。 本院认为，被告对原告提交的证据一、证据二、证据三、证据四、证据五的真实性没有异议，予以采信。原告对被告提交的证据真实性没有异议，予以采信。 本院经审理查明：2017年12月13日，被告向原告投保了中航安盟财产保险有限公司医疗责任保险，约定被保险人为原告，医生人数7人，护士、医技人数5人，床位数19个，保险期间自2018年1月7日0时至2019年1月6日24时止，累计赔偿限额为600000元，每次事故赔偿限额为300000元，每次事故每人赔偿限额200000元，每次事故法律费用赔偿限额（不包含在每人、每次事故限额内）10000元。《中航安盟财产保险有限公司医疗责任保险条款》之保险责任第三条约定：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因过错或过失导致意外事故，造成患者人身伤亡，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第四条约定：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。” 另查明，2018年11月19日，郭海波（案外人）因感冒、咳嗽到原告处治疗,原告在给郭海波治疗过程中使用了替卡西林纳克拉维酸钾与细辛脑的药物后,因过敏反应致郭海波心脏骤停,经原告积极抢救后郭海波恢复自主呼吸,抢救中致郭海波多发肋骨骨折、胸骨骨折转至梅河口市中心医院住院29天，好转出院。2019年4月8日，郭海波因粘连性肠梗阻在集安市医院住院治疗5天;2019年5月6日,郭海波出现胸闷等症状,在梅河口市中心医院住院3天，于5月9日出院;2019年5月10日，郭海波因胸闷、心悸加重，吉林大学中日联谊医院收住院治疗，于2019年5月16日病情好转自动出院;2019年4月15日，经本院委托吉林公正司法鉴定中心作出司法鉴定:原告在郭海波的诊疗过程中存在过错,其过错与郭海波的损害后果存在因果关系，其过错参与度应承担主要责任。郭海波肋骨骨折的损伤后果达到十级伤残。2019年7月29日，本院作出（2019）吉0581民初103号民事判决，判决原告赔偿郭海波医疗损害各项损失180547.33元，案件受理费4434元由原告负担。2019年9月29日，郭海波的丈夫周福强从原告处领取了医疗损害赔偿款（去除前期垫付款99129.48元）81417.85元。文昌松1999年10月25日取得执业助理医师执业证书，2018年1月3日受聘于原告处，医师执业级别为执业助理医师。2017年12月13日的投保单载明原告的医护人员为12名。另，2018年10月19日原告的门诊病人的抢救记录记载，抢救人员为医生苏红东、文昌松，护士为张珊毓、刘严泽、张浩研。其中苏红东、文昌松，护士刘严泽均不在12名的名单里。原告与被告就医疗责任保险赔偿款协商未果，起诉来院。 本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。双方争议的焦点是被告是否应对原告要求的医疗责任保险限额内180547.33元予以理赔。被告认为涉案医疗事故的医疗人员文昌松，不是原告参保的医务人员，该医疗事故不属于保险责任，被告不予赔付。原告认为，根据合同条款的第二条，原告单位是合法执业医疗机构,文昌松是该机构的合格执业人员，均为被保险人，所以被告应当承担赔偿责任。文昌松虽不在保险清单内，但作为投保人和被保险人均为原告，而且文昌松的医疗过错是因原告的工作规程指导错误,也就是原告单位的过错造成的，也应当在赔偿范围内。最主要的是，被告单位工作人员在签订保单时并没有告知医务人员变更时需要重新报备，而只是说明只要在保险期内原告医务人员出险均在保险范围内，所以误导了原告理解错误，而没有变更报备。当时报备的人员名单只是简单的呈报，也不是原告单位实际的医务人员人数,造成误导和错误是被告单位工作人员行为造成的,原告不应承担此错误的责任。 关于被告是否应当承担此次医疗事故的赔偿责任问题，本院从以下几个角度加以分析。一、文昌松不是参保人员的范围问题。保险纠纷是指当事人之间因保险合同的订立、履行、终止等发生的各种纠纷。本案原告向被告投保医疗责任保险，在保险期限内发生患者郭海波医疗事故，被告应当承担保险赔偿责任，故原告要求被告承担保险赔偿责任的诉讼请求，本院予以支持。被告辩解原告所提交的参保名单中不包含文昌松，属于免责事由，不应当予以赔偿。因对患者郭海波的整个治疗过程是多次、多名医护人员集体完成的，虽然文昌松未在原告提交给被告的参保医护人员名单中，但文昌松为参与对患者郭海波整个诊疗过程医护人员中的一员，且文昌松持有执业助理医师执业证书，符合保险条款第二条国家有关部门认可的合格的医务人员。从原告提供的2017年12月份、2018年10月至12月《在职及聘用人员工资表》来看，原告单位在职人员40余人，最多时达到48人，其中包括法定代表人于勇、副院长苏红东等大部分医护人员均未在参保人员名单之内，但未在参保人员名单的医护人员，并不排除参与医疗诊治的医护职能，况且原告对郭海波承担医疗事故责任也是以原告为赔偿主体，而不是文昌松个人。投保人为原告，而不是其单位内的医护人员，其是具有医疗机构执业许可的法人，如果按照参保名单被告才能履行保险责任，不仅失去了双方当事人订立本保险合同的本意，也可能造成对危重病人抢救时，具有医护执业资格但未参保的医护人员不敢履行医护人员救死扶伤的职责，不能坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，不能弘扬崇高的人道主义精神，这不符合以人为本的理念和对生命价值的尊重，故被告的辩解理由不能成立。二、医疗责任事故保险赔偿额的问题。根据双方认可的《中航安盟财产保险有限公司医疗责任保险投保单》约定，医疗责任保险全年累计赔偿限额为600000元，每次事故赔偿限额为300000元，每次事故每人赔偿限额200000元，每次事故法律费用赔偿限额（不包含在每人、每次事故限额内）10000元。因每次事故的受害者可能是一人也可能是多人。但本案中，原告仅向郭海波一个人赔偿180547.33元，产生法律费用4434元，并未超出上述约定，应予支持。三、对特别约定清单中第5条的理解问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明……”。第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任排除对方主要权利的，该条款无效。第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，格式条款与非格式条款不一致时，应当采用非格式条款”，本案中，被告提供了《特别约定清单》，但被告没有证据证实原、被告签约时，被告就特别约定清单上的免责条款向原告履行了明确说明义务，且双方当事人对《特别约定清单》存在不同的理解，按照上述法律规定，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故对被告要求免责的辩解不予支持，应依法承担保险责任，故原告要求被告承担保险赔偿责任的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条之规定，判决如下： 被告中航安盟财产保险有限公司梅河口支公司于本判决生效之日起十日内在医疗责任保险限额内赔偿原告梅河口市新合镇中心卫生院医疗保险责任赔偿款180547.33元；法律费用4434元，共计184981.33元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2000元（已减半），由被告中航安盟财产保险有限公司梅河口支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通化市中级人民法院。 审判员  孙忠武 二〇二〇年五月十二日 书记员  靳亚光