湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终836号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司，住所地湖南省双峰县永丰镇工农北路169号。负责人：刘勇，该公司经理。委托诉讼代理人：雷正，男，该公司理赔部员工。被上诉人（原审原告）：匡尚业，男，1951年7月14日出生，汉族，户籍所在地湖南省双峰县。委托诉讼代理人：胡飞，湖南定胜律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱亮，湖南定胜律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：熊谦虚，男，1968年8月30日出生，汉族，户籍所在地湖南省双峰县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司因与被上诉人匡尚业、熊谦虚机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省双峰县人民法院（2020）湘1321民初53号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月19日立案后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司上诉请求：1、撤销一审判决主文第一项，改判上诉人只应在交强险和第三者责任限额内赔偿匡尚业133747.33元，应予以核减13416.55元。2、本案的上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1、根据保险公司《交强险》和《机动车第三者责任险》的条款中都有明确约定，保险公司不承担“非医保用药部分”。在一审过程中上诉人向一审法院提交了常德市司法鉴定中心对匡尚业在正大邵阳骨伤科医院和双峰县工农医院住院医疗费37609.18元进行的“医保外费用和非外伤性治疗费用的审查”鉴定，通过鉴定匡尚业37609.18元的住院医疗费用中有5702.65元为医保外自负部分，一审法院在一审判决主文中连对上诉人提交的证据都没有进行说明处理，也没有对该部分费用进行核减，此项判决明显不合理、不合法。上诉人认为保险合同是保险公司与熊谦虚双方在平等、自愿的基础上签订的，保险条款明确约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已经签字，双方形成了合意，保险公司有权扣除非医保用药不赔，该做法完全符合合同意思自治原则。其次，对于非医保用药，不在医疗报销范围之内，连国家都不会赔偿，却要求保险公司承担赔付，实践中可能会小病大养，小病大治，人为扩大治疗，最终不仅只是保险公司的利益受损，也是对国家医疗资源不必要的浪费，于整个社会无益。上诉人在一审过程中向一审法院提交的匡尚业住院医疗费用中5702.65元为“非医保用药部分”，既然有证据能证明该部分费用是多少钱，一审法院应该做出处理并给予核减，此项多计算了上诉人的保险赔偿款5702.65元。2、匡尚业已经年满68周岁，远远超过了国家法定退休年龄，即使匡尚业为农村居民，一审法院按照农、林、牧、渔业标准计算匡尚业的误工费损失，但是根据《娄底市中级人民法院关于机动车交通事故责任纠纷案件裁判指引》第十四条规定，未提供收入证明，但其确有劳动能力，对于农村居民，如果受害人从事农业、林业、牧业、渔业生产经营的，误工费参照上一年度农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资标准，根据其劳动能力状况按一定比例予以计算，根据一审法院认定的匡尚业的误工费25713元，最多按照70%的比例进行认可，一审法院按照农、林、牧、渔业标准全额计算不合理。3、在一审过程中匡尚业没有提供摩托车损失的任何证据，一审法院酌情认定匡尚业的摩托车损失费用500元不合理。请求二审支持上诉人的上诉请求。匡尚业辩称：1、上诉人并无证据证实与投保人熊谦虚达成了合意，向熊谦虚明确说明了非医保用药不予赔偿，也没有提交替代非医保用药的同类医药费用标准。并且熊谦虚购买了不计免赔，因此，上诉人提出扣减非医保用药没有事实依据，也没有足够充分的证据证明。2、匡尚业虽已年满68周岁，农民，无退休工资，但原来一直从事农业生产和木工工作，因为事故致伤后没有生活来源又需要生活，一审法院根据实际情况支持匡尚业的误工费是客观正确的。上诉人提出只能部分支持误工费但又未提交任何证据佐证，娄底市中级人民法院的裁判指引并非法律规定，而是内部规定，以裁判指引作为支持观点的依据是错误的。3、摩托车损失是客观存在的，一审法院判决正确。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。熊谦虚辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。匡尚业向一审法院起诉请求：1、请求法院判决被告熊谦虚、被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司赔偿原告等损失157372.48元；2、诉讼费、鉴定费由被告熊谦虚承担。一审法院认定事实：一、2019年2月22日9时40分许，在双峰县，被告熊谦虚驾驶车牌号为湘Ｋ×××××的轻型普通货车，在超越正前方由原告匡尚业驾驶二轮普通摩托车，车上搭载阳清香，发生侧面碰撞，造成阳清香，原告匡尚业受伤，二轮普通摩托车受损的交通事故。经双峰县公安局交通警察大队现场勘查，作出Ｙ（2019）00730号道路交通事故认定书，该事故认定书认定被告熊谦虚负事故的全部责任，原告匡尚业无责任。原告匡尚业受伤后先后被送往双峰县青树坪工农医院、正大邵阳骨科医院、住院治疗166天，出院医嘱为：注意休息，适当锻炼促进左肩部功能康复，不适就诊。2019年9月16日，经娄底市正中司法鉴定所【2019】临鉴字第252号司法鉴定意见书认定，鉴定结论为：1、匡尚业左肱骨大结节骨折，左肩袖损伤内固定术后，目前左肩关节功能丧失在25%以上，构成十级伤残；2、误工损失日为210天；3、鉴定前的合理医疗费由处理部门审查认定，鉴定后建议后续治疗费（含内固定取出等费用）一万二千元左右或凭医院正式发票予以认定；4、建议住院期间护理依赖1人；5、建议营养期为90天。二、被告熊谦虚驾驶车牌号为湘Ｋ×××××的轻型普通货车在被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司投保了交强险和第三者责任险，保险期限自2018年4月28日0时起至2019年4月27日24时止，本次事故发生在保险期限内。交强险赔偿限额：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，第三者责任险为200000元，不计免赔。被告熊谦虚为原告匡尚业垫付医疗费等费用40831.28元。一审法院认为：公民享有生命健康权，公民因过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的侵权责任，本次交通事故发生后，双峰县公安局交通警察大队对该事故作出Ｙ（2019）00730号道路交通事故认定书，该事故认定书认定被告熊谦虚负事故的全部责任，原告匡尚业不负事故责任，该认定书具有合法性、真实性和关联性，一审法院予以采信，被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司根据自行委托的鉴定意见，提出对鉴定认定的原告自付费用不予赔偿，但没有证据证明这些费用与原告的治疗无关或超出治疗必要，因此，一审法院不予支持。对原告匡尚业诉请的赔偿项目，依照《最高人民法院关于人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及2017-2018年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准，结合原、被告在本案中的举证情况，一审法院对原告的损失认定如下：1、经审查医院的病历资料、正式发票、检查报告等证据，一审法院认定原告的医疗费为37894.28元；2、原告主张住院伙食费16700元，原告住院166天，一审法院认定原告的住院伙食补助16600元；3、原告主张误工费26448元，因原告从事农业，按照农林牧户渔业的标准计算，根据鉴定书的意见，一审法院认定原告的误工时间为210天，一审法院认定原告的误工费210天×44693元／年÷365天＝25713元；4、根据原告的伤情，结合娄底市正中司法鉴定所娄中司鉴所【2019】临鉴字第252号司法鉴定意见书的鉴定意见，一审法院认定原告的护理时间为166天，故一审法院认定原告的护理费为61227元／年÷365天×166天＝27845元；5、原告主张交通费7000元，根据本案的实际情况，一审法院酌情认定其交通费为2000元；6、原告主张营养费2700元，根据原告的伤情，一审法院酌情认定2700元；7、根据正中司法鉴定所娄中司鉴所【2019】临鉴字第252号司法鉴定意见书认定被鉴定人为十级伤残，故其残疾赔偿金为14093元／年×12年×10%＝16911.6元；8、原告主张精神抚慰金6000元，原告为十级伤残，一审法院认定其精神抚慰金5000元；9、原告主张鉴定费1200元，一审法院予以认定；10、原告主张摩托车损失2500元，一审法院根据本案实际情况，酌情认定为500元；11、根据原告的伤情，结合娄底市正中司法鉴定所娄中司鉴所【2019】临鉴字第252号司法鉴定意见书的鉴定意见，一审法院认定原告的后续治疗费为12000元。综上，一审法院认定原告匡尚业的损失总计为148363.88元。因被告熊谦虚驾驶车牌号为湘Ｋ×××××的轻型普通货车在被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司投保了交强险和第三者责任险，本次事故发生在保险期内，原告匡尚业不是湘Ｋ×××××的轻型普通货车的车上人员和被保险人，因此原告的损失由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司在交强险和三者责任险中予以赔付。原告匡尚业的医疗费37894.28元、住院伙食补助费16600元，营养费2700元，后续治疗费12000元，合计69194.28元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司在交强险医疗费用赔偿限额10000元赔偿6300元（阳清香案赔付3700元）；原告匡尚业的伤残赔偿金16911.6元，误工费25713元、护理费27845元、交通费2000元，精神抚慰金5000元，合计77469.6元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司在交强险中的死亡伤残赔偿限额110000元中赔偿72600元（阳清香案赔付37400元），摩托车损失由被告中国人寿财产保险股份有限公司双峰县支公司在交强险中的财产损失偿限额2000元中赔偿500元，超出交强险赔偿限额外的67763.88元，因被告熊谦虚负担全部责任，该款由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司在三者责任险中200000元的限额内赔付67763.88元，鉴定费1200元，由被告熊谦虚负担1200元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条第一款，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决如下：一、原告匡尚业的损失为148363.88元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司赔偿147163.88元（交强险中赔付79400元，三者责任险中赔付67763.88元），由被告熊谦虚赔偿1200元（被告熊谦虚为原告匡尚业垫付医疗费等费用40831.28元）；二、驳回原告的其他诉讼请求。上述款项限赔偿义务人在判决书生效后十日内自觉履行，将赔偿款汇入双峰县人民法院在华融湘江银行股份有限公司双峰支行的账号76×××75，并注明案号。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1100元，由被告熊谦虚负担1100元。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院二审经审理查明，确认一审查明的案件事实。本院认为，本案所涉交通事故发生后，娄底市正中司法鉴定所【2019】临鉴字第252号司法鉴定意见书认定，鉴定结论为：1、匡尚业左肱骨大结节骨折，左肩袖损伤内固定术后，目前左肩关节功能丧失在25%以上，构成十级伤残；2、误工损失日为210天；3、鉴定前的合理医疗费由处理部门审查认定，鉴定后建议后续治疗费（含内固定取出等费用）一万二千元左右或凭医院正式发票予以认定；4、建议住院期间护理依赖1人；5、建议营养期为90天。该鉴定意见依据充足，程序合法。一审依据该鉴定意见及结合匡尚业在一审中提交的证据证实匡尚业虽已年满68周岁，农民，无退休工资，但一直从事农业生产和从事木工工作，故一审据此计算匡尚业的误工费为25713元并无不当。匡尚业受伤后采用何种药品进行治疗系医疗机构根据其伤情而作出的用药决定，对于因此产生的合理医药费用，中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司要求核减非医保用药于法无据，因此对中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司要求核减非医保用药的上诉请求，本院不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿财产保险股份有限公司娄底市双峰县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  曾爱东审判员  陈友红审判员  刘 威二〇二〇年五月二十九日法官助理俞永清书记员张婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。