湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终801号上诉人（原审被告）：新化县人民医院，住所地湖南省新化县上渡街道办事处重庆路。法定代表人：曾若戈，该院院长。委托诉讼代理人：刘继华，湖南如顺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曾某1，男，2010年1月23日出生，汉族，住湖南省新化县。法定代理人：曾某2，系曾某1之父，住湖南省新化县。法定代理人：李某，系曾某1之母，住湖南省新化县。委托诉讼代理人：曾逊，北京中银（长沙）律师事务所律师。上诉人新化县人民医院因与被上诉人曾某1医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省新化县人民法院（2019）湘1322民初5841号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新化县人民医院上诉请求：一、请求二审法院撤销湖南省新化县人民法院（2019）湘1322民初5841号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定本案的主要事实不清，证据不足。一审判决认定涉案人民调解协议中一次性赔偿款240000元，并未包括被上诉人主张的残疾赔偿金、护理费。上诉人认为2010年12月经新化县联合人民调解委员会进行调解，上诉人赔偿被上诉人的24万元，是对曾某1的全部项目的赔偿，其中包括了医疗费、住院伙食补助费、护理费（计算了21年）、陪护费、营养费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金（按四级伤残计算）、精神损失费等各项经济损失在内，并且是作一次性了结。一审判决对上述事实认定不清，证据不足，理由如下：（1）新化县联合人民调解委员会的《调解笔录》及被上诉人向调解委员会提交的《曾某1医患纠纷赔偿项目表》充分证明：2010年12月上诉人赔偿给被上诉人的24万元中包括了残疾赔偿金和护理费用在内。《曾某1医患纠纷赔偿项目表》要求上诉人赔偿其各项损失人民币共计588719元，其中：（1）医疗费20000元；（2）护理费：21年×1300元／月×12个月＝327684元；（3）残疾赔偿金（按四级定）4512.5×20年×70％＝63175元；（4）住院伙食补助费30天×12元／天＝360元；（5）康复费10万元；（6）交通费4000元；（7）鉴定费3500元；（8）营养费5万元；（9）精神抚慰金2万元。调解委员会根据双方陈述的事实、理由及要求，作出了如下调解意见：由新化县人民医院一次性赔偿曾某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、陪护费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金、精神损失费等共计24万元（含已付的1万元医药费）整作一次性了结。对该上述调解意见双方当事人及代理人均表示同意并在调解协议上签字认可，且一审法院对该两份证据的三性均予采信。（2）新化县联合人民调解委员会在调解达成一致意见的基础上及时作出了（新人调协字［2018］88号）人民调解协议书对上述调解协议的内容予以确认。因调解协议书中漏写了赔偿项目内容，2010年12月22日，新化县联合调委会又作出了（新人调协字2018］88-1号）人民调解协议书补正漏写项目，证明在2010年12月18日制作的（新人调协字［2018］88号）人民调解协议书中“一、由新化县人民医院一次性赔偿曾某1所产生的医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、陪护费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金合计人民币24万元（含已付的1万元医药费用）整作一次性了结。”中“住院期间护理费”更正为：“护理费”，漏写“伤残赔偿金、续治费”两项。由此可见，“护理费”和“伤残赔偿金”已包括在已赔偿的24万元中。（3）一审判决认定24万元赔偿款中不包括护理费、残疾赔偿金违背客观事实和上诉人的真实意思表示。首先，本案所涉纠纷是经人民调解委员会调解结案，在双方签字认可的“调解笔录”中，很清楚地写明了已支付给被上诉人的24万元赔偿款中包括了“护理费、残疾赔偿金”等两项内容。涉案人民调解协议书是根据“调解笔录”中双方签字认可的调解意见制作的文书，一审法院以人民调解协议书补正漏写项目没送达被上诉人，签收的是新化县维山司法所刘涛（特别说明：刘涛是曾某1父亲曾某2及母亲李某特别授权的委托代理人），对被上诉人不发生法律效力，从而认定24万元中不包括护理费、残疾赔偿金与客观事实不符。其次，一审判决认定24万元中不包括护理费和残疾赔偿违背了公平原则和上诉人的真实意思表示。在人民调解委员会进行调解时，上诉人提出的9项赔偿项目内容中第2项是21年的护理费327684元，第3项是4级伤残的残疾赔偿金63175元，9项共计赔偿总金额为58.8719万元。在调解过程中上诉人之所以同意赔偿被上诉人24万元，是因为考虑到上诉人对曾某1的医疗结果确实存在一定过错，同意对被上诉人提出的9个赔偿项目58万余元进行适当的赔偿，其中就包括了21年的护理费和残疾赔偿金在内。如果上诉人赔偿的24万元中不包括21年的护理费327684元和4级伤残的残疾赔偿金63175元，那么上诉人提出其他7项赔偿项目的总金额只有19.786万元，而且上诉人只承担同等或次要责任，上诉人不可能会同意赔偿其24万元。2、上诉人对被上诉人的护理费、残疾赔偿金已进行一次性赔偿，被上诉人不得就该两项费用再主张权利。在人民调解委员会的“调解笔录”和人民调解协议书中双方同意上诉人赔偿的24万元就本案纠纷的赔偿作一次性了结。也就是说上诉人赔偿被上诉人24万元后，本医患纠纷一次性了结，双方再无其他赔偿。在“调解笔录”和人民调解协议书中明确曾某1及其父母亲属必须保证息访息诉，该约定对双方具有法律效力，现时过9年，上诉人又就护理费、残疾赔偿金再次向人民法院提起诉讼，违反了上述约定。综上，请求依法驳回被上诉人的诉讼请求。曾某1辩称，上诉人的上诉理由不能成立，涉案人民调解协议书上并未包括残疾赔偿金、后续护理费与后续治疗费，人民调解委员会的补正通知未经被上诉人同意，同时，也未送达给被上诉人，对被上诉人没有效力。综上，一审判决认定事实清楚、证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。曾某1向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告残疾赔偿金118107元、终身护理费2228688元、残疾辅助器具费2000元、交通费2153元、误工费6000元、鉴定费2400元、医疗费959.5元、精神损害抚慰金100000元，共计2409226元。2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：一、各方当事人无争议的事实。（一）2010年1月22日晚，孕妇李某在新化县卫生院临产，人工破膜2小时无进展，遂转至被告人民医院待产。被告进行了接诊、做了相关检查并办理了住院手续；住院时间：2010年1月23日1时整。有关病程记录如下：1、2010-1-231：20首次病历情况：青年女性，20岁，孕期10月。临床表现：停经10月，下腹阵痛5小时。既往体健，否认“××”“结核”等传染病史。无外伤手术史及药物过敏史。体查：Ｔ37℃、Ｐ81次／分、Ｒ20次／分、ＢＰ116／60ｍｍＨｇ，宫高30ｃｍ、腹围100ｃｍ，头先露，已入盆。胎心率136次／分，律齐，宫缩40〞／2ˊ。阴道检查，宫口开大10ｃｍ。先露Ｓ-2，胎膜已破，宫颈评分6ˊ。骨盆外测量23-25-18-9ｃｍ。辅查：2010-1-23，血ＲＴ：ＷＢＣ10.8×10^9／ＬＲＢＣ3.99×10^12／ＬＨＢ105ｇ／Ｌ，ＰＵＴ171×10^9／Ｌ。2010-1-23，小便酮体＋；2010-1-23，大便-；2010-1-23，凝血四项（一）；2010-1-23，心电图：窦性心动过速。拟诊讨论：停经10月，下腹阵痛5小时，经过查体及辅查可。入院诊断：Ｇ1Ｐ0宫内孕40＋周ＲＯＡ活胎临产。病例分型：β型。治疗计划：1、按产科的入院常规护理，2、行阴道试产，必要时行剖腹产。2、2010-1-231：45现查：胎心率136次／分，宫缩50〞／3ˊ-4ˊ。Ｓ-2，宫缩乏力，处理：检查无明显头盆不衬，现予以5%ＧＳ500Ｍ1＋催产素2.5μ静滴，加强宫缩。继观产程进展及胎心率。3、2010-1-232：10产妇行阴道试产。现查ｘ0。胎心率132次／分，律齐，宫缩50〞／3ˊ-4ˊ，Ｓ-2，胎膜已破，进入二产程后1ｈ。胎头持续下降，且在耻骨联合下方扪及后囟，怀疑其为高直前位，考虑系头盆不称，导致二产程停滞，建议其以剖腹产来分娩，但产妇及家属坚决要求继续阴道试产。跟其讲明如果继续阴道试产可导致梗阻性难产、子宫破裂、膀胱阴道瘘、新生儿颅内出血、胎死宫内等严重后果。但产妇及家属不听劝阻，拒绝手术。处理：继观产程进展及胎心率。4、2010-1-232：40现查：ｘ0，胎心率132次／分，律齐，宫缩50〞／1ˊ-2ˊ，且有—3.0×3.0ｃｍ大小产瘤，Ｓ-2，产妇试产近2小时，胎头仍不下降，且有一产瘤，再次和产妇家属谈话，建议行剖宫产，但产妇及家属不予表态也不予签字，嘱其如果坚决要求试产，请其承担一切后果。5、2010-1-233：00术前小结。李某，妇女，20岁，因Ｇ1Ｐ0宫内孕41＋Ｗ，入院查：宫口开全，Ｓ-2，胎膜已破，经过2小时试产，现查ｘ0，胎心率115次／分，律齐，Ｓ-2，且有一个4.0×4.0ｃｍ大小产瘤，胎儿宫内窘迫，胎头不降，考虑其头盆不符，经阴道分娩困难，必须立即行剖宫产终止妊娠，跟产妇及家属讲明术中可能发生的各种情况，他们表示理解并签字为据，做好述前各项准备，马上手术。6、2010-1-233：20术前插管保留尿管发现小便呈红色，考虑为胎头长时间压迫软产道所致。处理：暂观察，术后延长适当保留尿管时间。7、2010-1-236：30术后首次病程。李某，女，20岁，因“Ｇ1Ｐ0宫内孕41＋1Ｗ活胎临产，第二产程延长，胎儿宫内窘迫”而于今日3：30进手术室，在连硬外麻下行剖宫产手术，术中见：子宫下段拉长变薄，取子宫下段术式切开宫壁后见：羊水Ⅲ。粪染，约定50ｍｌ，胎头为高直前位。有一约4×4.0大小产瘤，常规以头位方式于4：34娩出一活男婴，重2850ｇ，阿氏评分1ˊ-8ˊ，继脐后台下处理，胎儿娩出后宫壁注射缩宫素20μ。5分钟后胎盘胎膜娩出完整。甲硝唑冲洗宫腔，检查子宫切口向右下纵行撕裂3ｃｍ。可吸收线间继缝合，0号可吸收线缝合子宫肌层，00号可吸收线缝合子宫浆膜层，查无出血渗血，清点器械纱布对数，逐层关腹。术中输液1000ｍｌ，出血200ｍｌ，导尿300ｍｌ。术后诊断：Ｇ1Ｐ1宫内孕41＋1Ｗ活婴，高直前位，胎儿宫内窘迫，第二产程延长。处理，术后予以消炎，促宫缩及对症疗法，继观产后阴道渗血情况。8、2010-2-12产妇出院诊断书。入院诊断：Ｇ1Ｐ0宫内孕40＋1Ｗ，活胎临产。出院诊断：Ｇ1Ｐ1宫内孕41＋1Ｗ活婴，高直前位，胎儿宫内窘迫，第二产程延长。特殊记录：新生儿转妇幼保健院。（二）新化县妇幼保健院病程录：1、2010年1月23日入院记录。主诉：出生后呼吸呻吟70分钟。现病史：患儿系第1胎第1产，孕母22日晚约8时羊膜破裂，试产第二产程延长，改剖腹生出（家属诉），出生时患儿肌张力差，哭声弱，心率可，羊水胎粪污染Ⅲ。二便未排，急送入我院。入院诊断：1、新生儿缺氧缺血脑病，2、新生儿××，3、头颅血肿，4、颅内出血。2、2010年1月27日出院记录。治疗经过：入院后予以对症支持治疗，颅内高压渐好转、抽搐渐止。治疗结果：好转。出院时情况：患儿精神反应欠佳，二便可，无呕吐及惊厥、抽搐，神清，全身皮肤轻度黄染，双肺呼吸音粗，无啰音，心率123次／分，律齐无杂音，四肢肌张力偏低，拥抱反射引出差。出院诊断：新生儿缺血缺氧性脑病；新生儿××；头颅血肿；颅内出血。（三）湖南省儿童医院病程记录：1、2010年2月19日出院及随诊病历。现病史：患儿系第1胎第1产，孕40周因产程发动，试产过程中第二产程延长，改剖腹产娩出。出生时有窒息，羊水早破8小时，Ａｐｇａｒ评分不详。羊水早破8小时，羊水Ⅲ度，有胎粪便污染。生后患儿哭声低弱，反应差，吃奶少。生后第2天出现抽搐，表现为双眼凝视，四肢强直抖动，持续数分钟后缓解，后抽搐反复出现，每天6-7次，表现相似，给予甘露醇降颅压，速尿利尿后抽搐缓解，第3天患儿再次发生一次类似抽搐，之后未再发作，但一直反应差，活动少，吃奶差。为求进一步治疗，转送入我院。患儿起病以来，精神反应差，食纳少，大小便正常。无发热，气促，腹胀，呕吐等不适。个人史：第1胎第1产，足月，第二产程延长，改剖腹产出生，出生有窒息史，Ａｐｇａｒ评分不详，羊水早破8小时，羊水Ⅲ度，有胎粪污染。脐带胎盘无异常。未进行免疫接种。体格检查：体温：35℃，心率：120次／分，呼吸38次／分，体重：2.795ｋｇ，精神反应差，重弹足底5下有哭样表情，头颅有血肿，约1.5×2ｃｍ，前囟平软，大小1.5×2ｃｍ，皮肤轻度黄染，10ｍｇ／ｄ1，双瞳孔等大等圆，直径2ｍｍ，对光反射灵敏。呼吸平稳，无吸凹征，双肺呼吸音粗，无罗音。心前区无隆起，无震颤，律齐，无杂音。腹软，无胃肠型及蠕动波，肝脏右肋下1.0ｃｍ，质地软，脾肋下未及，肠鸣音正常，无高调音。男性外阴，无畸形，无水肿及硬肿，四肢无畸形，肌张力稍低。原始反射引出不完全。血培养：无菌生长，ＣＳＦ常规、生化、病毒检查及培养均基本正常。ＥＥＧ（27／1）：脑电活动明显降低，全幅未见发作波。耳声发射（4／2）：双侧通过。ＢＡＥＰ（27／1）：双侧未见异常。头颅Ｂ超（27／1）：脑实质回声增强ＰＶＥⅡ度，左侧侧脑室后角扩张（2／2）：脑实质回声增强（ＰＶＥⅡ）、左室管膜下囊肿、脑沟增宽，回声增强（8／2）脑实质广泛弥漫××变，重度脑损伤（脑萎缩），双侧室管膜下囊肿。阅外院ＣＴ（27／1）：蛛网膜下腔少量出血、符合临床ＨＩＥ改变。ＭＲＩ（11／2）：双侧大脑半球脑实质弥漫性脑软化脑萎缩。ＮＢＮＡ（4／2）：31分，（11／2）：35分；眼底检查（8／2）双眼底出血，建议2周后复查。主要治疗：抗菌素、拉氧头孢、美洛西林舒巴坦共8天；光疗12小时，喂养：禁食1天，管饲4天，管饲－自吮15天，自吮4天，速尿4天。康复治疗：干预8天，抚触8天，胞二磷14天，申捷14天。出院时情况：体重3.33ｋｇ，每次（自吮）奶70ｍｌ，反应一般，皮肤无黄疸，前额部见直径约0.5ｃｍ皮肤红斑。神志清、无抽搐，心律齐，肺呼吸音清，腹平软。肌张力可，拥抱反射引出。出院诊断：1、新生儿缺氧缺血脑病（中度），2、脑软化、脑萎缩，3、蛛网膜下腔出血，4、高胆红素血症，5、双眼底出血，6、头颅血肿，7、心肌损伤，8、低蛋白血症，9、血管瘤。（四）2010年6月25日，李某书面向新化县人民政府出具“请求新化县人民医院赔偿的报告”。2010年6月29日，新化县联合人民调解委员会受理调解该医患纠纷。2010年8月24日，新化县法律服务所委托湘雅二医院司法鉴定中心鉴定：医方（新化县人民医院）医疗行为是否存在过失，李某之子缺血缺氧性脑病与医疗行为是否具有因果关系。2010年9月26日，湘雅二医院司法鉴定中心（2010）文鉴字第11号文证审查意见书鉴定意见为：医方存在检查不细、记录不完整、处置不及时等过失。李某之子缺血缺氧性脑病、颅内出血等不良后果与医方过失具有直接因果关系。（五）2010年12月18日，原告法定代理人李某委托李寿清代为承认、放弃、变更、追加诉讼请求，代为参加庭外和解；原告法定代理人曾某2委托刘涛代为承认、放弃、变更、追加诉讼请求，代为参加庭外和解；同日，新化县联合人民调解委员会组织原、被告双方调解，原告的委托代理人李寿清、曾文贵参加调解，刘涛以维山乡领导（司法所）身份参加调解。患方（原告）认为新化县人民医院存在严重过失，应负全部责任，要求赔偿：医疗费20000元、护理费21年×1300元／月＝327684元、残疾赔偿金（四级待定）4512.5元×20年×70%＝63175元、住院伙食补偿费30天×12元／天＝360元、康复费100000元、交通费4000元、鉴定费3500元、营养费50000元、精神抚慰金20000元，合计588719元。新化县人民医院认为：没有进行医疗事故鉴定，不能确定本纠纷就是医疗事故，也没有进行伤残等级鉴定，其诉求过高，患者方应承担部分责任。新化县联合人民调解委员会对该医患纠纷责任划分：新化县人民医院存在明显过失，应承担主要责任；患者方应承担相应责任。后经协商调解，双方达成调解协议。新化县联合人民调解委员会制作了新人调协字（2010）88号人民调解协议书。其双方自愿达成协议如下：一、由新化县人民医院一次性赔偿曾某1所产生的医药费、住院伙食补助费、住院期间的护理费、陪护费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金合计人民币贰拾肆万元（含已付的壹万元医药费）整作一次性了结。二、曾某1父母及其所有亲属必须保证息访息诉，不能找相关部门取闹，违者承担一切法律责任。三、兑现方式：由县人民医院于2010年12月20日下午17：00点之前将兑现款交至本中心，由本中心转交。四、本协议一式五份，经双方当事人签字生效，双方当事人各执一份，维山乡、县信访局、县调处中心各执一份存档，均具同等效力。当事人：曾某2、李寿清签名捺印，刘涛签名；当事人：黎韬签名捺印、刘政文签名；调解员：伍铁希、伍玉龙签名。2010年12月20日，原告法定代理人曾某2领取了赔偿兑现款230000元（不含已付10000元医药费）。2010年12月22日，新化县联合人民调解委员会人民调解协议书补正漏写项目新人调协字（2010）88-1号补正项目：2010年12月18日，在该调解笔录中特做如下调解意见：第一条中“护理费、残疾赔偿金、续治费”记录完整。在2010年12月18日所制作的新人调协字（2010）88号人民调解协议书中“第一、由新化县人民医院一次性赔偿曾某1所产生的医药费、住院伙食补助费、住院期间的护理费、陪护费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金合计人民币贰拾肆万元（含已付的壹万元医药费）整作一次性了结。”中“住院期间的护理费”更正为“护理费”，漏写“残疾赔偿金、续治费”两项，特此补正。本补正书一式五份，双方当事人各送达一份，维山乡、县信访局、县调处中心各执一份存档，均具同等效力。同日，该“人民调解协议书补正漏写项目”文书送达被送达人新化县维山司法所，刘涛予以签收。庭审中，原告对该补正漏写项目文书不认可收到，且对补正内容亦不认可。被告未能提交该补正漏写项目文书已送达原告的证据。（六）2018年7月13日，因原告向一审法院提起诉讼，根据原告的申请，一审法院依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对曾某1的伤残等级、护理依赖情况、后续医疗费及营养费进行司法鉴定。该鉴定中心的鉴定意见为：被鉴定人曾某1因新生儿缺血缺氧性脑病，经康复及对症支持治疗，现年龄八岁，遗留非肢体瘫痪运动障碍（重度），评定为二级伤残。不予支持长期康复治疗。属完全护理依赖。原告支付鉴定费2400元、门诊检查费746.5元。庭审中，被告对上述鉴定意见提出异议，要求重新鉴定，但未在规定期限内提出书面申请。2019年4月26日，根据被告的申请，一审法院依法委托上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所，对新化县人民医院的医疗行为与曾某1的损害后果是否存在因果关系，如有，其参与度是多少进行鉴定。2019年10月16日，该所鉴定认为：根据现有病历资料，鉴定人详细审阅了送检材料，对有关问题会同有关临床医学专家进行了咨询，经认真讨论、分析后认为：产妇李某，妇女，20岁，于2010年1月22日因“停经9＋月，腹痛4＋小时”入新化县卫生院临产。入院后于21时40分在常规消毒下于宫缩间歇期行人工破膜，见羊水清亮，约流出80毫升，破膜前后胎心可，破膜后观察2小时产程无进展，于2010年1月22日23时50分转入新化县人民医院，转出时胎心率142次／分，活胎，宫缩30-40秒／5-6分。产妇于1月23日1时入院，病史反映预产期为2010年1月15日。入院查身高154ｃｍ，宫高30ｃｍ，腹围100ｃｍ，胎儿估重3200克，胎先露，胎心136次／分，宫缩40秒／2分，已破膜，羊水清，胎方位ＲｏＡ，宫口10ｃｍ，质地中，位置中，容受10指，先露Ｓ-2，髂前上棘间径23ｃｍ，髂嵴间径25ｃｍ，骶耻外径间径19ｃｍ，坐骨结节间径9ｃｍ。入院诊断：Ｇ1Ｐ0宫内孕41＋1Ｗ、ＲｏＡ活胎临产。遂于2010年1月23日1时30分滴注催产素，宫缩50秒／2-3分，1：30分宫颈开全，胎膜已破，2时30分宫缩50秒／1-2分。2010年1月23日1小时、1时30分、2时、2时30分、3时胎心率分别为136次／分、138次／分、140次／分、132次／分、126次／分，3时30分胎心率115次／分。产程中发现胎儿头盆不称，胎儿宫内窘迫，第二产程延长。于2010年1月23日3时30分行剖宫产手术，于当时4时34分剖宫产出一活男婴，羊水Ⅲ度污染，外观皮肤颜色红润，心率＞100次／分，哭声弱，肌张力差，正压人工通气30秒后，哭声仍弱，肌张力稍差，转儿科入院观察，后转新化县妇幼保健院。经头部ＣＴ检查考虑轻度缺血缺氧性脑病，予以对症支持、脱水等治疗，颅内高压渐好转，抽搐渐止，住院4天出院。于2010年1月26日转入湖南省儿童医院，予以抗炎、光疗、康复治疗，2月19日出院。出院诊断：新生儿缺血缺氧性脑病（中度），脑软化，脑萎缩，蛛网膜下腔出血，高胆红素血症，双眼底出血，头颅血肿，心肌损伤，低蛋白血症，血管瘤。纵观被鉴定人在新化县人民医院的诊疗过程，新化县人民医院存在以下过错：1、缩宫素的使用欠规范：对于静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，起始剂量为2.5Ｕ／ｍｉｎ开始，根据宫缩调整滴速，一般每隔30ｍｉｎ调整一次，直至出现有效宫缩，有效宫缩的判定标准为10ｍｉｎ内出现3次宫缩，每次宫缩持续30-60ｓ。本例产妇入院时1：00查宫缩50〞／3ˊ-4ˊ，医方一开始就直接以25滴／分滴注缩宫素，既未以小剂量开始，也未见根据宫缩调整滴速的记录，存在缩宫素滴注过快导致宫缩过强引起胎儿宫内窘迫的可能。2、观察欠严密：产妇入院时，宫口已开全，在医方使用缩宫素催产的情况下，胎头持续不下。应密切观察胎头情况和胎方位，以尽快判断高直位的可能，病史材料中医方并无类似记录。此外，一旦进入产程常规行胎心监护并随时分析监护结果，根据护理记录，产程中医方便用了胎心监测，但未见电子胎监记录纸打印，不利于及时发现胎儿窘迫。综上，新化县人民医院在对被鉴定人曾某1的诊疗过程存在过错，其过错与曾某1损害后果之间存在一定的因果关系，考虑到患者产妇情况及产程中情况变化迅速和患方治疗依从性等，故拟医方的过错原因力为同等因素（拟过错参与度为45%-55%）。鉴定意见：新化县人民医院在对曾某1的诊疗过程存在过错，其过错与曾某1损害后果之间存在一定的因果关系，拟医方的过错原因力为同等因素（拟过错参与度为45%-55%）。被告新化县人民医院支付了鉴定费19000元。原告支付了检查费213元、住宿费216.3元、交通费1137元。（七）2016年8月、2018年5月，原告曾先后两次向一审法院提起诉讼，后均因司法鉴定未果而撤诉。2019年11月18日，原告再次向一审法院提起诉讼。二、各方当事人有争议的事实。1、调解协议书中的一次性赔偿款是否包括了残疾赔偿金、续治费、护理费？原告认为，原告当时不足一岁，无法进行伤残等级鉴定，协议中明确为住院期间的护理费，新化县联合人民调解委员会人民调解协议书补正漏写项目中的补正内容，未经原告签字同意，亦未送达原告，原告对此不认可。故该调解协议书中的一次性赔偿款，不应包括原告的残疾赔偿金、续治费、护理费。被告认为，新化县联合人民调解委员会人民调解协议书补正漏写项目中，已对原调解协议书中的漏写项目进行了补正，其中明确包括了原告的残疾赔偿金、续治费、护理费；该补正漏写项目文书已送达原告的委托代理人刘涛签收；且根据调解时原告的主张，其赔偿项目清单中已明确有残疾赔偿金、续治费、护理费等要求赔偿项目。故该调解协议书中的一次性赔偿款，应已包括原告的残疾赔偿金、续治费、护理费。一审法院审查认为，本案双方争议的焦点是：被告在调解协议书中的一次性赔偿款240000元，是否包含了原告主张的残疾赔偿金、护理费？根据原告的医患纠纷赔偿项目表，原告要求赔偿的项目为：医疗费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补偿费、康复费、交通费、鉴定费、营养费、精神抚慰金。而新化县联合人民调解委员会人民调解协议书中被告一次性赔偿的项目为：医药费、住院伙食补助费、住院期间的护理费、陪护费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金。由此可见，被告在调解协议书中的一次性赔偿款240000元，并未包含原告主张的残疾赔偿金、护理费。至于被告提供的新化县联合人民调解委员会人民调解协议书补正漏写项目，该文书中虽补正的内容有“残疾赔偿金、续治费、护理费”等项目，但双方对此补正漏写项目未签署书面补充协议，以确认原告对此补正漏写项目内容的认可；且该人民调解协议书补正漏写项目文书未送达原告；而刘涛所签收的人民调解协议书补正漏写项目文书，其被送达人为“新化县维山司法所”并非原告，被告主张该人民调解协议书补正漏写项目文书已经刘涛签收，即应视为已送达原告，缺乏事实和法律依据。因此，该“人民调解协议书补正漏写项目”对原告不具有法律效力；被告对自己的主张未完成相应的举证证明责任，依法应承担举证不能的不利后果。对于被告所辩称的原告调解时诉求赔偿588719元中有：护理费327684元、残疾赔偿金63175元等内容，从其数额上分析，如若不包括上述赔偿项目费用，则其总计赔偿款不可能达到240000元，因而其一次性赔偿的240000元款项中理应包含了“残疾赔偿金、护理费”等赔偿项目的答辩意见。因调解协议系双方协调的结果，双方在协调达成协议时，对原告主张的相关赔偿项目及数额可以增减，此从原告的“赔偿项目表”与“调解协议书”中的一次性赔偿项目之间的赔偿项目数及名称不尽一致得到佐证，故被告主张按原告诉求的赔偿数额以确定其一次性赔偿款项中包含了残疾赔偿金、护理费，缺乏事实和法律依据；且即使从数额上分析，原告主张的护理费327684元、残疾赔偿金63175元，而被告的一次赔偿款总计为240000元、原告又无放弃对有关经济损失要求赔偿的意思表示，由此亦不能证明其一次赔偿款中包含对护理费、残疾赔偿金的赔偿。因此，对被告的上述答辩意见，不予采纳。综上，一审法院认定，该调解协议书中的一次性赔偿款，并不包括原告主张的残疾赔偿金、护理费。2、原告曾某1的经济损失确认问题。（1）原告的医疗检查费959.5元，鉴定费21400元（原告支付鉴定费2400元、被告支付鉴定费19000元），交通、住宿费1353.5元，共计23713元，原、被告双方均无异议，予以认定；（2）原告要求赔偿误工费6000元；原告未予提供相关依据；但原告两次鉴定时确需人陪护，其陪护人员误工损失客观存在，因此，酌情确定误工费1000元；（3）原告要求赔偿精神损害抚慰金100000元；因该项费用，被告在原调解协议书中，已予一次性赔偿；原告此诉求属重复赔偿，不予支持。（4）原告要求赔偿残疾辅助器具费2000元，未提供相关费用票据，亦无确需残疾辅助器具的依据，不予支持。（5）残疾赔偿金；根据原告的伤残等级及湖南省上年度农村居民人均可支配收入标准计算为：12721元／年×20年×90%＝228978元；（6）护理费用；原告主张按照中国人平均寿命75岁，减去原告现已8岁，应计算67年的护理费用。被告认为，根据原告的身体状况和娄底市二级法院的常规，其护理费用只宜计算5年，此后，如仍需要，原告可另行主张权利。一审法院根据原告因缺氧缺血性脑病，遗留非肢体运动障碍（重度），构成二级伤残，属完全护理依赖及原告现已年满10周岁等，酌情确定其护理费用为：从原告10周岁起计算，时间暂确定10年，即从2020年1月23日起计算至2030年1月22日止；此后，如仍需要护理，原告可再行主张权利。故原告的护理费用，根据原告需完全护理依赖的鉴定意见及上年度居民服务业、修理和其他服务业工资标准计算为：61227元／年×10年＝612270元。综上，原告曾某1的经济损失合计865961元。一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告虽经新化县联合人民调解委员会调解，于2010年12月18日就本案医疗损害责任纠纷赔偿达成调解协议，但因其调解协议书中的一次性赔偿款240000元，并未包括原告主张的残疾赔偿金、护理费，原告亦未有自愿放弃对残疾赔偿金、护理费要求赔偿的意思表示。因此，原告对残疾赔偿金、护理费的赔偿，仍可主张权利。根据司法鉴定结论，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，其过错原因力为同等因素（拟过错参与度为45%-55%），故被告对原告的经济损失应当按责承担同等赔偿责任。原告现已10周岁，且经鉴定为二级伤残及需终身护理依赖，由此而产生的残疾赔偿金、护理费以及因司法鉴定而产生的误工费、交通住宿费、鉴定费、医疗检查费等各项合理经济损失合计为865961元；原告需终身护理依赖，酌情暂确定10年的护理费用，此后如仍需护理，原告可再行主张权利。据此，原告要求被告按责承担赔偿432980.5元的诉求，具有事实依据和法律依据，应予支持；其超过部分的诉求，不予支持，依法予以驳回。被告已支付鉴定费19000元，依法应在其赔偿款项中予以核减。对被告以残疾赔偿金、护理费等均在原调解协议书中已予一次性赔偿，本案已经了结为由，要求驳回原告诉讼请求的答辩意见。因未提供相应证据佐证，缺乏事实和法律依据，不予采纳。基此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条、第三十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：一、原告曾某1的残疾赔偿金228978元、护理费（2020年1月23日至2030年1月22日止）612270元、以及因司法鉴定而产生的误工费1000元、交通住宿费1353.5元、鉴定费21400元、医疗检查费959.5元，以上共计865961元。由被告新化县人民医院赔偿432980.5元，核减已支付鉴定费19000元，还应赔偿413980.5元；二、驳回原告曾某1的其他诉讼请求。上述款项限本判决书生效之日起10日内付清。款项汇至：新化县人民法院执行款专户，开户银行：长沙银行新化支行，账号80×××17。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费12346元，由原告曾某1负担9976元，被告新化县人民医院负担2370元。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案二审中双方当事人争议的焦点问题为：关于涉案人民调解协议书中的赔偿款是否包括了残疾赔偿金、护理费等费用的问题。上诉人主张新化县联合人民调解委员会作出的人民调解协议书补正漏写项目中，已对原人民调解协议书中的漏写项目进行了补正，其中明确包括了被上诉人的残疾赔偿金、续治费、护理费，故人民调解协议书包括了残疾赔偿金、后续治疗费、护理费。被上诉人辩称，因调解时，被上诉人不足一岁，无法进行伤残等级鉴定，协议中明确护理费为住院期间的护理费，没有残疾赔偿金和后续治疗费的项目，新化县联合人民调解委员会作出的人民调解协议书补正漏写项目，未经被上诉人签字同意，亦未送达给被上诉人，对此被上诉人不予认可，故该人民调解协议书中的赔偿款，不应包括被上诉人的残疾赔偿金、后续治疗费、护理费。经查，新化县联合人民调解委员会作出的新人调协字［2010］88号人民调解协议书中载明的被上诉人的赔偿项目为：医药费、住院伙食补助费、住院期间的护理费、陪护费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金合计24万元（含已付的1万元医药费）。而在新化县联合人民调解委员会组织调解时被上诉人提供的曾某1医患纠纷赔偿项目表中载明的赔偿项目为：医疗费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补偿费、康复费、交通费、鉴定费、营养费、精神抚慰金，合计金额为58719元。两者在赔偿项目及金额上不能一一对应，被上诉人并无对有关经济损失项目明确表示放弃赔偿的意思表示，上诉人也未提供证据证明人民调解协议书中赔偿款的计算标准及方法，不足以证明人民调解协议中赔偿款包括了残疾赔偿金、护理费等费用。至于上诉人提出新化县联合人民调解委员会作出的人民调解协议书补正漏写项目，内容包括“残疾赔偿金、续治费、护理费”，且补正内容系人民调解委员会根据调解笔录的内容作出。根据《中华人民共和国人民调解法》第三十条规定：“经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行……。”本案系双方当事人在人民调解委员会主持下进行的调解，双方当事人在人民调解协议书上进行了最终的签字确认，故应以人民调解协议书的内容作为确认双方权利义务关系的依据。虽新化县联合人民调解委员会事后对调解协议书赔偿项目进行了补正，但其补正的内容系对原调解协议书权利义务内容的实质性改变，在补正之前并未经双方当事人重新协商一致并签字确认，被上诉人对此不予认可，且新化县联合人民调解委员会在作出补正时，双方当事人对人民调解协议书的内容已经履行完毕，即使送达给了被上诉人的代理人签收，对被上诉人亦不具有法律约束力。同时，在涉案人民调解协议书中明确载明没有对被上诉人进行伤残等级鉴定，与《曾某1医患纠纷赔偿项目表》中载明“残疾赔偿金（四级待定）”的事实相吻合，说明该赔偿项目处于待定状态。且经司法鉴定，被上诉人构成二级伤残，需终身护理依赖，进一步说明被上诉人的实际伤残级别与护理依赖程度高于双方在新化县联合人民调解委员会主持调解时的待定状态。关于护理费是否存在重复计算的问题，人民调解协议书中载明的是“住院期间的护理费”，与经鉴定需终身护理依赖的护理费并不构成重复计算。至于调解协议中载明的“一次性了结”。本院认为，应仅限于人民调解协议书载明的赔偿项目，并不影响被上诉人对超出人民调解协议书之外残疾赔偿金、护理费等费用主张赔偿的权利。故上诉人的上诉理由均不能成立，一审判决上诉人赔偿被上诉人残疾赔偿金、护理费等相关费用，并无不当。综上所述，新化县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2370元，由上诉人新化县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  曾爱东审判员  陈友红审判员  刘 威二〇二〇年五月二十九日法官助理俞永清书记员周昂附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。