江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终1190号 上诉人（原审原告）：明某1，男，2009年4月26日生，汉族，住江西省南昌市红谷滩新区。 法定代理人：明某2，男，1977年9月12日生，汉族，江西省农垦事业管理办公室机关干部，住江西省南昌市红谷滩新区，系明某1父亲。 被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地：江西省南昌市红谷滩新区绿茵路129号联发广场写字楼第5层，统一社会信用代码：913601006620268324。 负责人：赵全彪，该公司经理。 委托诉讼代理人:饶圣，该公司员工。 上诉人明某1因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称“大地保险”）人身保险合同纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2019）赣0102民初6236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，以阅卷、询问笔录等方式不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人明某1上诉请求：1、撤销一审判决第二条，判令被上诉人再赔付上诉人住院医疗费5691.22元；2、本案全部诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、适用法律不正确，有遗漏。一审判决第4页倒数第八行：“故本院断定原告投保的状元乐学术综合保险之一住院保险属于费用补偿型医疗保险”没有适用《保险法若干问题的解释（三）》第十八条。2、查明事实不全面、有欠缺。一审判决第4页倒数第6行：“原告已从社会基本医疗保险途径弥补5691.22元……”一审法院却没有查明本案中被上诉人没有在上诉人投保时在厘定保险费率方面未将社会医疗保险部分相应扣除，不是按照扣减后的标准收取保险费。因此，在出险之后再主张扣减社会医疗保险部分明显不符合相关法律规定。《保险法》及相关司法解释对人身保险并无重复投保的限制，法无禁止即可为。3、审理程序不严谨、有瑕疵。在一审庭审中，只有法官一人到庭，而两名陪审员却没有出席，程序有误。 被上诉人大地保险辩称：一、明某1诉请过高，无事实与法律依据。明某1于2019年5月11日至5月24日因支气管肺炎在江西中医药大学附属医院住院治疗13天，产生医疗费11523.66元。其中医保统筹支付5691.22元，明某1法定代理人明某2实际支付仅为5832.45元，而并非明某1主张的11523.66元。二、答辩人已按《学生、幼儿住院医疗保险条款》履行保险责任。《学生、幼儿住院医疗保险条款》由中国保监会制定，至今已沿用十五年，其法律效力等同于交强险条款。如明某1需要更加全面的弥补经济损失可购买其他商业保险进行保障。《学生、幼儿住院医疗保险条款》保险责任为分级累计制，即金额从低至高累积计算。原告医疗费为5832.45元，其中非医保1262.78元，分级累计公式为：1、（1000－100）×50%＝450；2、（5832.45－1262.78-1000）×60%＝2141.8；3、共计450＋2141.8＝2591.8元。三、答辩人已履行告知义务且征得明某1法定代理人明某2同意的情况下履行完毕赔偿义务。1、本保单为团体保单，投保人为南昌凤凰城外国语学校，由于该投保人与我方存在多年业务关系，我方已多次履行告知义务。2、本案不存在责任免除，且我方未对本案进行任何拒赔，而是本着最大诚信原则依约履行了保险赔偿责任。2019年5月28日，保险公司完成本案理赔。四、答辩人没有过错，不应承担诉讼费。1、明某1诉求远高于实际发生费用，有悖诚信原则，有获利动机。2、本案我方已征得明某1法定代理人同意而进行了理赔，且明确告知了赔偿依据及结果。 明某1向一审法院提出诉讼请求：1、原审被告赔付原审原告住院医疗费8931.86元；2、原审被告承担诉讼费。 一审法院查明事实如下：原审原告系南昌凤凰城（上海）外国语学校的一名小学生。在校期间，父母为其向中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司投保了一份“状元乐学生综合保险”，主要约定：保险期间自2018年9月1日0时至2019年8月31日24时止；保费80元；意外伤害保额3万元；住院医疗保额10万元；突发急××身故保额1万元；意外医疗4000元；本保险具体保险责任及责任免除等内容详见保险条款；特别约定详见附页。2019年5月11日，原审原告因支气管肺炎入江西中医药大学附属医院治疗13天。出院时，共发生医疗费11523.66元，其中医保统筹支付5691.22元，原审原告支付5832.44元。2019年5月31日，原审被告向原审原告支付保险金2591.80元。 一审法院认为：根据保险标的性质，保险合同可分为财产保险合同与人身保险合同。本案属于后者。人身保险合同通常属于定额给付型保险，但也存在例外。人身保险包括多种保险类型，有些健康保险和意外伤害保险在一定程度上具有填补损失的性质。就医疗费用保险是否适用损失填补原则，一审法院认为应当根据保险合同条款的具体约定，区分医疗费用保险的不同性质。如果该医疗保险补偿的是被保险人的医疗费用损失，则适用损失填补原则，被保险人或者受益人就同一保险事故要求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金，应不予支持。反之，如果投保的保险是定额给付型医疗保险，则不适用损失填补原则。具体而言，本案的关键问题在于探究当事人的真实意思表示，从而区分该医疗费用保险到底是费用补偿型医疗保险还是定额给付型医疗保险。状元乐学生综合保险凭证上记载了四种保险：意外伤害保额3万元；住院医疗保额10万元；突发急××身故保额1万元；意外医疗4000元。出现频率最高的“保额”二字，从通常意义上解释，其含义为保险金最高限额。住院医疗保额10万元应是一个区间概念，介于零到10万元之间，是一个浮动数值。从通常意义上理解，该浮动数值应当与实际发生的医疗费用相匹配。故一审法院断定原审原告投保的状元乐学生综合保险之一住院医疗保险属于费用补偿型医疗保险。根据损失填补原则，总损失11523.66元，原审原告已从社会基本医疗保险途径弥补5691.22元，未弥补的部分5832.44元，扣除已支付的2591.80元，剩余3240.64元应由原审被告承担。对于原审被告提交的保险条款中约定的第十条医疗费用补偿原则，不属于合同法中“免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利”的情形，同时也不属于保险法第17条第2款中“免险保险人责任的条款”，因此该条款有效。保险条款中有关分级累计制计算保险金的条款，本质上属于免责条款，现有证据不足以证明原审被告已尽提示说明义务，该条款对原审原告不发生法律效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第五十五条之规定，判决如下：一、原审被告中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司于本判决生效之日起三日内向原审原告明某1支付保险金3240.64元。二、驳回原审原告明某1的其他诉讼请求。案件受理费50元，由原审被告中国大地财产保险股份有限公司南昌中心支公司承担。 本院二审中，双方均未向本院提交新证据。 双方对一审查明的事实均无异议和补充，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为上诉人要求被上诉人赔付已由社会基本医疗保险支付的医疗费5691.22元是否有事实和法律依据。本案中，上诉人父母为其投保的“状元乐学生综合保险”是通过学校班级统一向被上诉人支付保费，保费为80元，后由班级转交保险凭证给上诉人。从保险凭证上的保险内容来看，一审法院认定上诉人投保的状元乐学生综合保险之一住院医疗保险属于费用补偿型医疗保险，并无不当。根据损失填补原则，被保险人或者受益人就同一保险事故要求各保险人支付超过实际发生的医疗费用保险金，应不予支持。上诉人医疗费中的5691.22元已从社会基本医疗保险中支付，现要求该部分医疗费亦由被上诉人负担，于法无据，本院不予支持。 综上所述，一审判决事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元（明某1已预缴），由上诉人明某1负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  龚 江 审 判 员  沈 莉 审 判 员  陈大奎 二〇二〇年五月十八日 法官助理  王超迁 书 记 员  钟万友