黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1212号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市南区香港西路47号。法定代表人：王剑峰，该分公司负责人。委托诉讼代理人：张向敏，该分公司员工。委托诉讼代理人：李尚远，山东康桥（青岛）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马玉琴，女，1965年7月9日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称太平洋人寿青岛分公司）因与被上诉人马玉琴人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院（2019）黑0208民初104号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋人寿青岛分公司上诉请求：1.请求二审法院撤销黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院（2019）黑0208民初104号民事判决，改判太平洋人寿青岛分公司不向马玉琴支付保险金；2.一、二审案件受理费由马玉琴负担。事实与理由：一、本案系保险合同纠纷而非侵权纠纷；二、行业标准是本案理赔的依据而非免责条款；三、原审法院否定案涉合同中约定的鉴定标准错误；四、太平洋人寿青岛分公司已经尽到提示和说明义务。马玉琴辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，同意维持原审判决。马玉琴向一审法院提出诉讼请求：1.请求判决太平洋人寿青岛分公司按保险合同约定向马玉琴支付意外伤害保险金50,000.00元；2.一审案件诉讼费由太平洋人寿青岛分公司承担。一审法院认定事实：2016年8月，马玉琴所在单位经太平洋人寿青岛分公司业务员推荐，为马玉琴在内的多名员工投保了团体意外伤害保险，保险单号为：******,约定意外伤残保险金额为50，000.00元、意外伤害医疗保险金额为20，000.00元。被保险人系马玉琴，保险期间为1年，自2016年8月13日0时起至2017年8月12日24时止。2016年8月22日，马玉琴在家中干活时不慎扭伤脚踝，导致马玉琴“左踝关节骨折”等，后2018年5月28日经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，马玉琴所受损伤评定九级伤残等级。事故发生后，马玉琴于2016年10月10日向太平洋人寿青岛分公司提出了理赔申请，太平洋人寿青岛分公司已于2016年11月8日进行医疗费用赔付医疗费5,442.00元。一审法院认为，马玉琴作为被保险人在太平洋人寿青岛分公司处投保了人身意外伤害保险，马玉琴支付了相应的保险费，太平洋人寿青岛分公司为其签发保险单，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，予以确认。太平人寿青岛分公司称马玉琴的诉讼请求已过诉讼时效，意外伤害保险的诉讼时效为两年。马玉琴2016年8月22日在家中不慎扭伤，于2016年10月10日向太平洋人寿青岛分公司申请理赔，马玉琴提交的(2018)黑0208民初1215号民事裁定书及诉讼票据能证实马玉琴于2018年8月14日已经向法院提起诉讼，故诉讼时效中断太平洋人寿青岛分公司主张的时效抗辩不成立。马玉琴所投团体人身意外伤害保险（2008），保险合同采用的是太平洋人寿青岛分公司提供的格式合同，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，青岛分公司在订立合同时（2008）团体意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均是事先拟定好的独立条款并且保险条款没有投保人、及被保险人签字或盖章，太平洋人寿青岛分公司未提供证据证明，对马玉琴、投保人完成了交付、提示告知义务，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。马玉琴2016年8月22日在家中不慎扭伤发生意外事故，符合保险条款中关于意外伤害的定义，应当属于保险事故，根据黑司鉴协发（2017）3号文件第4页至第5页有“（1）发生在2016年12月31日之前的交通事故或者其他人身损害，司法鉴定机构接收委托进行伤残评定时，适用《黑龙江省司法鉴定人员协会会议纪要》。（3）从2017年1月1日起发生的其他人身损害，司法鉴定机构接受委托进行伤残评定时，适用2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》”故原告此损伤不适用《人体损伤致残程度分级》，同时依据黑司鉴协发（2015）5号文件第3页及第4页“关于工伤、交通事故以外的人体损伤伤残评定在统一的人身损害伤残评定国家标准出台之前，对工伤、交通事故以外的人体损伤伤残评定标准宜采取过度办法，继续执行2008年10月15日《黑龙江省司法鉴定人协会会议纪要》（黑法鉴协［2008］5号）中明确的非道路交通事故人体损伤伤残鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定。”故虽马玉琴鉴定时《人体损伤致残程度分级》已经出台，但马玉琴于2016年8月22日不慎扭伤脚踝，根据上述黑司鉴协发（2015）5号文件、黑司鉴协发（2017）3号文件之规定司法鉴定意见依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）适用标准准确。马玉琴为农村户籍，所受损伤经鉴定为九级伤残，马玉琴评定伤残时年满53周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2018年农村常住居民人均可支配收入13804.00元计算20年、按照20%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金50000.00元。太平洋人寿青岛。太平洋人寿青岛分公司称“马玉琴2018年5月28日进行伤残鉴定，时间差近两年，不排除这期间有二次伤害的可能性，”但如确有新的受伤影响鉴定的情况的举证责任应当由主张事实存在一方即太平洋人寿青岛分公司负担，太平洋人寿青岛分公司对提出的主张应提供证据加以证明，未能提供证据或证据不足以证明该主张的，应承担不利的法律后果，太平洋人寿青岛分公司对此并未提供证据予以证实，故对太平洋人寿青岛分公司称马玉琴存在二次伤害的主张不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司于一审判决生效后十日内一次性给付马玉琴意外伤残保险金50,000.00元。一审案件受理费1,050.00元由中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，本案中投保人在太平洋人寿青岛分公司处为马玉琴投保了案涉保险，并交纳了保费，保险合同合法有效，双方应按诚实信用原则及合同的约定履行相应义务。太平洋人寿青岛分公司二审提出行业标准是本案理赔的依据而非免责条款以及太平洋人寿青岛分公司已经尽到提示和说明义务的上诉主张，但太平洋人寿青岛分公司并未提供充分证据证明已就该保险条款尽到明确说明义务，且已对该条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，该免除保险人责任的条款对马玉琴不产生效力，故太平洋人寿青岛分公司的上诉理由，本院不予支持。综上，太平洋人寿青岛分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,050.00元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王巧姝审判员  董 铭审判员  林 森二〇二〇年五月十一日书记员  高晶晶