江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0281民初12278号原告：王万喜，男，1966年12月26日生，汉族，户籍地江苏省兴化市，现住江苏省江阴市。委托诉讼代理人：颜敏花，江阴市精诚法律服务所法律工作者。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：王彬，上海国年律师事务所律师。委托诉讼代理人：乔龙涛，上海国年律师事务所律师。原告王万喜诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年8月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。后经审理发现本案有不适宜简易程序的情形，本案依法转为普通程序，于2020年4月30日再次公开开庭进行了审理。原告王万喜及委托诉讼代理人颜敏花，被告众安保险公司的委托诉讼代理人乔龙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王万喜向本院提出诉讼请求：1、依法判令众安保险公司赔偿医药费5371.51元、住院津贴1600元（16天＊100元）、伤残赔偿金40000元（400000＊10%）、鉴定费2673元，共计49644.51元；2、本案诉讼费由众安保险公司承担。审理中，王万喜当庭变更第一项诉讼请求为：1、依法判令众安保险公司赔偿伤残赔偿金40000元（40000＊10%）、鉴定费2673元，合计42673元。事实和理由:王万喜于2018年4月在众安保险公司投保团体保险，保险期限自2018年4月27日至2019年4月26日，险种为团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、团体住院津贴医疗保险，保险金额分别为40万、3万、1.8万。保单特别约定伤残鉴定标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》以及伤残的赔付比例。2018年8月16日早上6点50分许，王万喜到江阴市家惠副食超市（以下简称千家惠超市）的仓库工作的途中，在波尔曼针织服装厂门口（江阴市摔跤受伤，后打电话给老板王某1，由王某1开车送至第五人民医院治疗，确诊左侧多发性肋骨骨折。审理中,经中国人民解放军第515医院司法鉴定所鉴定,王万喜构成十级伤残。王万喜为维护合法权益，向法院提起诉讼，请求判如所请。被告众安保险公司辩称：1、事故的发生是否属于保险事故，无法核实。仅有原告单方陈述，没有报警记录或拨打120或相应的监控，无法证明事故发生的真实性。本案中没有证据证明事故发生属于意外事故，众安保险公司不负赔偿责任；2、王万喜需证明是因为在履行工作中导致的受伤，才适用职工工伤与职业病致残程度鉴定标准，否则适用团体人身意外伤害保险条款第五条人身保险伤残评定标准；3、根据团体人身意外伤害保险条款第21、22条，被保险人发生意外事故后，应当向保险人报案，否则由此导致的保险事故无法核查的责任由被保险人承担，保险人不负赔偿责任。本院经审理查明：2018年8月16日早上6点30分左右，王万喜骑电动自行车在江阴市摔跤受伤，后打电话给其工作单位千家惠超市经营者王某1的妻子陈春香，由王某1开车送至江阴市第五人民医院治疗。江阴市第五人民医院门诊病历卡记录就医时间为2018年8月16日07：10。病史记录记载的入院时间为2018年8月16日7时56分；主诉：左胸部外伤疼痛伴活动受限半小时；现病史：患者于半小时前不慎摔伤左胸部、左膝部，即感疼痛，伴胸部活动受限。诊断为左侧多发性肋骨骨折，左膝部软组织伤。2019年11月7日，中国人民解放军第515医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：王万喜本次损伤致其左侧第5-7肋骨骨折，已构成职工工伤十级伤残。王万喜支付了鉴定费2673元。审理中，王万喜申请证人王某1到庭，王某1陈述：王某1是千家惠超市的经营者，王万喜在千家惠超市干活，负责送货。2018年8月16日早上6点20分左右，王万喜打电话给王某1夫妻，说他骑自行车式电动车摔下来了，胸口痛，说他在云顾路边上，靠近景阳路交叉口附近，王某1就和住在一起的姐姐一起去找王万喜的，找到后开车将王万喜送到了医院。他们超市买保险有三四年了，都是王某2那边买的，王某1没有看过保险单。送王万喜去医院的时候，王某1也问过保险公司业务员王某2，王某2说投的是工伤保险，王万喜自己摔倒不能算工伤。后来王万喜问王某1拿了保险单，起诉的事情就不清楚了。2020年4月27日,本院向王某2作调查笔录一份，王某2陈述：王某2是中国太平洋保险股份有限公司江阴支公司的经理。大概在2018年3月底，王某1妻子陈春香找她为千家惠超市的员工购买保险，因为千家惠超市员工只有九人，达不到太平洋团体险人数要求，王某2就向陈春香推荐了众安保险公司，王某2找到江苏顺和安保险代理有限公司江阴分公司的张勇为千家惠超市在网上办理了涉案团体险。2018年8月16日事故当天，陈春香、王某1就给王某2打电话报险，王某2就把这个情况跟张勇说了，张勇咨询众安保险公司后回复王某2说这个不是工伤，是个人行为，老板不用赔钱。然后王某2就把这个情况告诉了陈春香、王某1。另查明，千家惠超市于2018年4月在众安保险公司投保团体保险，保险期限自2018年4月27日至2019年4月26日；被保险人中包含王万喜；险种为团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险、团体住院津贴医疗保险，保险金额分别为40万、3万、1.8万；特别约定明确：伤残鉴定标准按《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，赔付比例为：十级10%。团体人身意外伤害保险条款第五条约定适用《人身保险伤残评定标准》；第二十一条约定：投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述事实，有江阴市第五人民医院门诊病历卡、ＣＴ诊断报告单、住院病案、病史记录、出院记录、证人王某1、王某2的证言、保险单、中国人民解放军第515医院司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费票据及当事人陈述等证据予以佐证。本院认为，千家惠超市与众安保险公司签订的涉案合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定享有权利、承担义务。王万喜作为涉案合同的被保险人及受益人，有权以自己的名义主张保险金。本案中，王万喜于2018年8月16日骑电动自行车在江阴市摔跤受伤，受伤后王万喜通知了千家惠超市陈春香，审理中，千家惠超市经营者王某1亦到庭作证，事后陈春香、王某1亦及时向王某2报险，尽到了通知义务，故本院对众安保险公司提出的不承担赔偿责任的相关抗辩不予采信。关于众安保险公司提出的本案应适用《人身保险伤残评定标准》的抗辩，本院认为，虽然涉案团体人身意外伤害保险条款约定伤残适用《人身保险伤残评定标准》，但是涉案团险保单首页以特别约定的方式明确本计划伤残鉴定标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，二者为一般约定与特别约定的关系，约定内容存在不一致时，应适用特别约定，故本案伤残鉴定应适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》。经鉴定王万喜构成职工工伤十级伤残，故本案众安保险公司应按赔付比例10%的标准向王万喜支付保险理赔款40000元（400000元＊10%）。王万喜在本案中支付的2673元鉴定费系为确定伤残等级所支付的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，该费用应由众安保险公司承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十四条之规定，判决如下：众安在线财产保险股份有限公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付王万喜保险理赔款40000元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1040元，鉴定费2673元，共计3713元（王万喜已预交），由王万喜负担153元，由众安在线财产保险股份有限公司负担3560元，于本判决发生法律效力之日起十日内支付给王万喜。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  徐芝若人民陪审员  吕云瑞人民陪审员  张建国二〇二〇年五月十八日书 记 员  卞菱燕附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。