江西省瑞金市人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0781民初1373号原告邹英英，女，汉族。委托代理人朱祖福，江西华瑞律师事务所执业律师，特别授权。被告中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层，。法定代表人：谬建民，系该公司董事长。委托代理人韩昱汀，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司风险合规部法务岗员工，特别授权。委托代理人陈淑婷，中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司风险合规部法务岗员工，特别授权。原告邹英英与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人民健康保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告邹英英的委托代理人朱祖福，被告人民健康保险公司的委托代理人陈淑婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邹英英向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告人民健康保险公司赔偿原告医疗费174393.89元；2.本案受理费由被告承担。事实与理由：2018年10月9日，原告的儿子宋粮山在被告人民健康保险公司投保了名为《健康金福悠享保个人医疗保险，电子保单号为：201810080450101Ｅ，保险期间自2018年10月9日起至2019年10月8日止，保障利益：质子重离子医疗保险金额为1000000元，一般医疗保险金＋重大疾病医疗保险金为4000000元。2019年4月18日上午，原告驾驶赣Ｂ×××××二轮电动车行驶至206国道会昌县时，被**坚驾驶赣Ｂ×××××重型自卸货车碰撞，导致原告受伤。事故发生后，原告被送往会昌县人民医院、赣州市人民医院南昌大学附属医院抢救治疗，花去医疗费174393.89元。原告于2019年11月6日向被告主张要求赔偿医疗保险金，但被告于2019年11月13日向原告通知拒赔。为维护原告的合法权益，原告特向法院提起诉讼。被告人民健康保险公司辩称，一、被保险人邹英英，投保的为好医保·长期住院医疗，保单号：20190204036984E，保险金额400万，保险期间为2018年10月9日00时至2019年10月8日24时止，非重大疾病保险责任免赔额1万元。二、原告所诉请医疗费用已由侵权第三方及财产保险公司赔付完毕。原告邹英英通过11月7日线上申请医疗费用赔付，经被告方核实，根据（2019）赣0733民初2339号生效判决，发现原告主张的医疗费174393.89元，在该起造成原告受伤住院的机动车交通事故侵权纠纷中主张的费用是完全一致的，根据裁判事实，该起交通事故侵权方实现垫付了医疗费92231.02元，中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司垫付医疗费90000元，合计182231.02元，已经完全覆盖了原告邹英英所主张的医疗费用。其次，根据该案最终判决结果，中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司已经履行完毕，其医疗费已完全受偿。三、本产品为医疗报销型产品，医疗费用以备保险实际仍有且符合保险责任的医疗费用按合同约定进行保险赔偿。1.根据保险损失补偿原则，医疗费仅根据实际产生的损失进行补偿赔付，则原告邹英英所主张的所有费用已经受偿，医疗费重复赔付则为原告的不当得利。本款产品为医疗报销型产品，保险条款2.5.5条特别约定了补偿原则和赔付标准：若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其它商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照合同约定进行给付。本案原告所主张的医疗费已全部受偿。2.根据保险条款5.3条保险金申请资料，申请人应提供下列资料，一般医疗保险责任：2）医疗费用收据原件和费用清单。原告未提供医疗费发票原件，正是因为与原告医疗费用完全受偿的情形一致的。综上，请求法院依法驳回原告重复赔付的诉请。经审理查明：2018年10月9日，原告的儿子宋粮山通过网络方式为原告邹英英在被告人民健康保险公司投保了一份健康金福悠享保个人医疗保险，电子保单号为：201810080450101E，保险期间自2018年10月9日零时起至2019年10月8日二十四时止，保险责任：质子重离子医疗保险金额为1000000元，一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金为4000000元，适用条款：《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）《质子重离子医疗保险》，其中《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款》2.5.2免赔额设置“免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中的免赔额，是指在本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。”2.5.5补偿原则和赔付标准2）若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。3）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，本公司仅按照应赔付金额的60%进行给付。2019年4月18日上午，原告驾驶赣Ｂ×××××二轮电动车行驶至206国道会昌县时，与案外人**坚驾驶赣Ｂ×××××重型自卸货车发生交通事故，导致原告邹英英受伤。该事故经会昌县公安局交通管理大队作出道路交通事故认定书认定**坚负事故的全部责任，原告邹英英无责任。事故发生后，原告被送往会昌县人民医院、赣州市人民医院南昌大学附属医院抢救治疗，花去医疗费174393.89元。2019年10月25日，原告以机动车交通事故责任纠纷将**坚、中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司起诉至会昌县人民法院，经该院审理，判决**坚、中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司赔偿原告712771元（含医疗费174393.89元）。2019年11月6日，原告向被告主张要求赔偿该医疗费用，被告于2019年11月13日以该费用因第三方已全额赔付为由通知拒赔，故原告诉至本院。另查明，原告邹英英与宋粮山系母子关系。原告为农村居民，购买了农村新型合作医疗保险，宋粮山投保时以邹英英有社会医疗保险身份进行投保，交纳保费为999元。以上事实有原告提交的身份证复印件、被告企业信息查询件、电子保单打印件、医疗费发票、入出院记录、手术记录等病例资料，被告提交的电子保险单、道路交通事故认定书、（2019）赣0733民初2339号判决书、执行信息查询、理赔决定通知书等证据在卷证实，可以认定。本院认为，投保人宋粮山为其母亲在被告人民健康保险公司投保了健康金福悠享保个人医疗保险，人民健康保险公司出具了电子保险单，双方的保险合同关系依法成立，该保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，当事人应当按照保险合同履行约定的义务。《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）条款》2.5.5补偿原则和赔付标准2）中明确约定“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。”该条款是保险人和被保险人就保险公司在何种情况下承担何种责任的约定，属于双方当事人对保险责任的约定，即保险人仅对被保险人从社会医疗保险、公费医疗或者其他商业保险等途径赔偿之外未赔偿部分的医疗费进行赔付。同时，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条也并不否认补偿性医疗费用保险的效力。因此，该条款并非免除保险人保险责任条款，被告人民健康保险公司并不需要就此条按照保险法的相关规定承担特别提示和明确说明义务。本案中，原告邹英英已就因交通事故产生的全部医疗费174393.89元在（2019）赣0733民初2339号机动车交通事故责任纠纷案件中向案外人**坚、中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司进行主张，原告在庭审过程中也承认已收到全部医疗费赔偿款，故原告在发生上述医疗费均已获赔的情况下，仍然向被告人民健康保险公司主张医疗费174393.89元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告邹英英的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3788元，由原告邹英英负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  周亮亮人民陪审员  邹明生人民陪审员  邹长有二〇二〇年五月十九日书 记 员  肖常飞