甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终155号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司甘肃分公司。法定代表人：王某。委托诉讼代理人：许某。委托诉讼代理人：张某。被上诉人（原审原告）：陕西倡联建设工程有限公司。法定代表人：岳某。委托诉讼代理人：党某。被上诉人（原审原告）：任某，住甘肃省平凉市。委托诉讼代理人：李某（系任某妻弟），住甘肃省平凉市。上诉人平安养老保险股份有限公司甘肃分公司（以下简称平安养老甘肃分公司）因与被上诉人陕西倡联建设工程有限公司（以下简称倡联公司）、任某人身保险合同纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2019）甘0802民初4317号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭，经阅卷及询问双方当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安养老甘肃分公司上诉请求：1.撤销一审法院判决，改判为维持一审法院判决主文第一条中“被告平安养老保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告任某伤残补助金90000元，合计117492.18元”部分及判决主文第二条，撤销一审法院判决主文第一条中“被告平安养老保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告任某医疗保险金27492.18及合计117492.18元”部分，案件受理费由倡联公司、任某负担。事实和理由：1.一审判决认定的平安养老甘肃分公司应承担任某在2018年6月19日之后发生的医疗保险金27492.18元，系适用法律错误。一审判决将保险合同约定的“本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按100%给付比例给付意外医疗保险金”认定为免责条款有误。首先该约定的条款是来源于保险合同第四条“保险责任”，本条款是对保险人对保险责任承担范围的描述，不是对责任免除的约定，只是明确约定保险人在此时间内承担的保险责任有哪些。本公司的保险条款均上报中国银保监会(原中国保监会)进行审批报备，对于责任描述及免责的相关提示义务也按中国银保监会(原中国保监会)的要求进行约定。保险公司在核算保费时，也是按照条款承担范围180天的内容核算保费。根据权利义务对等的原则，投保人根据报备条款中约定的180天内的费用缴纳保费，保险人也仅承担保险责任描述范围内的义务，不能要求保险人超出责任范围担责，超出合同约定赔付，既是对其他被保险人的保险权益的侵害，也是对保险人按约履责的合同精神的伤害；2.一审法院对案件受理费未考虑过错比例，划分不当，平安养老甘肃分公司过多的负担案件受理费，与事实不符倡联公司辩称，请求驳回上诉，维持原判。理由：1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确；2.平安养老甘肃分公司未尽到提示和释明义务；3.一审判决对诉讼费的划分合适。任某辩称，答辩意见与倡联公司答辩意见一致。倡联公司、任某向一审法院起诉请求：1.判令平安养老甘肃分公司赔偿倡联公司、任某医疗费27492.18元、伤残金90000元、误工费21543元、护理费9933元、住院伙食补助费3080元、营养费3080元、交通费1540元、鉴定费1900元、合计158568.18元；2.诉讼费由平安养老甘肃分公司负担。一审法院认定事实：2017年5月25日，倡联公司在平安养老甘肃分公司平凉拓展部，为任某投保无记名团体人身保险。双方于2017年6月7日签订号码为GP34012020064315的保险合同，投保内容为：“平安建筑工程团体意外伤害医疗保险”、“平安建筑工程团体意外伤害险（2017版）”、“平安附加建工残疾团体意外伤害保险（2013版）（B款）”，工程名称为华亭县西华镇刘磨棚户（城中村）改造项目，保险期间自2017年5月25日0时起至2019年7月3日24时止。合同约定，意外医疗险保额5万，意外身价风险保额60万，意外伤残金保险保额60万。2017年11月27日，任某在华亭西华镇刘磨棚户区改造项目的工地上拆模时从3米高架子上跌落致会阴处受伤，造成意外伤害事故，经华亭市人民医院诊断为：尿道球部断裂、会阴部骑跨伤、会阴部血肿、尿道皮肤瘘。2017年11月27日，任某在华亭县人民医院治疗，花支医疗费18465.53元。2018年1月11日，任某在陕西中医药大学附属医院治疗，花支医疗费7153.07元。2018年6月19日，任某在西安交通大学第一附属医院治疗，花支医疗费30362.73元，以上医疗费合计55981.33元。2018年8月，任某将全部资料报平安养老甘肃分公司平凉拓展理赔部门申请医疗费用赔付，申请医疗费用总计56044.73元（由倡联公司支付），平安养老甘肃分公司平凉赔付22507.82元，其余拒付。2018年12月20日，倡联公司委托甘肃明证司法物证鉴定所对任某伤残等级进行鉴定，评定伤残等级为六级。原告倡联公司、任某向平安养老甘肃分公司索赔时，平安养老甘肃分公司以事故发生180天之后产生的医疗费用不属于合同约定赔付范围，任某进行伤残鉴定所依据的标准不符合合同约定为由拒绝赔付，形成纠纷。一审法院认为，倡联公司在平安养老甘肃分公司平凉拓展部为任某投保团体人身保险，并缴纳保费，保险合同成立有效。倡联公司系该保险合同投保人，任某系该保险合同中被保险人。在保险期间，任某在施工过程中意外摔伤，经鉴定机构评定为六级伤残，平安养老甘肃分公司应该按照合同约定向任某赔付医疗费及残疾保险金。1.任某在2018年6月19日之后发生的医疗费是否应该由平安养老甘肃分公司赔付问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款。免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应该在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，倡联公司与平安养老甘肃分公司签订的保险合同系平安养老甘肃分公司提供的格式合同，合同中约定的“被告只赔付保险事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按照100%给付比例给付医疗保险金。”是对医疗保险金给付的约定，属于免责条款，但平安养老甘肃分公司未在保险单中对该条款作特别提示，应认定该条款不产生效力。平安养老甘肃分公司应在合同约定医疗保险金限额50000元内向任某赔付，扣除已经支付的22507.82元，平安养老甘肃分公司应向任某支付医疗保险金27492.18元。2.平安养老甘肃分公司是否应该支付任某残疾保险金的问题。平安养老甘肃分公司以任某委托鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准作出鉴定意见，与保险合同约定“意外伤残保险金险种仅承担《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）中1-7级保险责任”不符为由，拒绝赔付意外残疾保险金。但2015年1月1日开始实施的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），已明确该标准替代了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）。平安养老甘肃分公司作为专业保险机构在应明知该情况的前提下，在2017年6月7日与倡联公司签订保险合同时，却仍沿用旧标准，并据此主张免除其保险责任，损害了投保人及被保险人的合法权益，该条款的约定不产生效力。故平安养老甘肃分公司应向任某支付残疾保险金90000元。3.案涉保险合同明确约定了保险责任范围为医疗保险金、身故和残疾保险金，倡联公司、任某主张赔偿误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费超出了合同约定的保险责任范围，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第五款，第十七条第二款，第三十九条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：1.平安养老保险股份有限公司甘肃分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告任某医疗保险金27492.18元、伤残保险金90000元，合计117492.18元；2.驳回陕西倡联建设工程有限公司、任某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3472元，减半收取1736元，任某负担450元，中国平安财产保险股份有限公司甘肃分公司负担1286元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第一款规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”，关于平安养老甘肃分公司上诉认为不应向任某赔付保险事故发生之日起180天之后的医疗保险金的问题，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款。免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应该在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因倡联公司与平安养老甘肃分公司签订的保险合同是平安养老甘肃分公司提供的格式合同，合同中约定的“只赔付保险事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按照100%给付比例给付医疗保险金。”是对医疗保险金给付的约定，属于免责条款，平安养老甘肃分公司虽在保险条款中对该涉及该部分内容用加黑字体有表述，但该表述不能足以引起投保人的注意，平安养老甘肃分公司在诉讼中未提供证据证明其在订立合同时对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，应认定平安养老甘肃分公司未尽到提示和说明义务，平安养老甘肃分公司应在合同约定医疗保险金限额50000元内向任某赔付，扣除已经支付的22507.82元，应支付医疗保险金27492.18元。一审法院判决对诉讼费比例划分正确，但表述为“中国平安财产保险股份有限公司甘肃分公司负担1286元”属于笔误，二审应予以纠正。综上所述，平安养老甘肃分公司的上诉理由请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3472元，减半收取1736元，任某负担450元，平安养老保险股份有限公司甘肃分公司负担1286元。二审案件受理费487元，由平安养老保险股份有限公司甘肃分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏祎晖审 判 员 张景伟审 判 员 张兴平 二〇二〇年五月八日法官助理 胡冬冬书 记 员 张芸辉