内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终703号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。负责人：王振鹏，经理。委托诉讼代理人：赵鑫，该公司员工。被上诉人（一审原告）：房丽，女，1976年5月3日出生，蒙古族，个体，现住北京市通州区。委托诉讼代理人：吴彦敬，内蒙古德彦律师事务所律师。一审被告：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司突泉支公司。负责人：曹博，经理。委托诉讼代理人：吕蕊，女，该公司员工。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿兴安支公司）因与被上诉人房丽、一审被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司突泉支公司（以下简称平安人寿突泉支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区突泉县人民法院（2019）内2224民初2548号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条第（二）项规定，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿兴安支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费由房丽承担。事实和理由：（1）一审判决认定事实不清。首先，房丽高血压在医院查出，其次，高血压数值明确，最后，房丽在投保时明确知晓自身的高血压病史，一审法院认定房丽的高血压是其自身的判断存在事实认识错误；（2）一审判决适用法律错误。平安人寿兴安支公司因房丽未履行如实告知义务，已于2019年6月4日行使了合同约定的单方解除权，房丽于2019年9月17日向人民法院起诉，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十四条之规定，双方未约定异议期间，房丽在合同解除三个月后才向人民法院提起诉讼，人民法院应当不予支持；（3）一审认定的保险金数额55697.76元有误，应当扣除年免赔额10000元，扣除后的数额应为45697.76元。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判或者发回重审。房丽辩称，不同意平安人寿兴安支公司的上诉请求，同意一审判决。房丽在法律上并无隐瞒自己病史的事实，平安人寿兴安支公司单方解除合同没有法律依据。一审法院保险金数额计算正确，与平安人寿兴安支公司使用的公式是一致的。房丽向一审法院起诉请求：1.请求判令平安人寿兴安支公司继续履行为房丽承保的平安e生保医疗保险合同，并赔偿房丽现发生的各项医疗费用60902.73元；2.诉讼费用由平安人寿兴安支公司承担。一审法院认定事实，2018年3月16日，房丽通过网上自助方式，投保了平安人寿兴安支公司平安e生活医疗保险，2018年3月17日合同生效，保单号P310000021553993。2018年3月19日，出具了纸质版人身保险合同。合同封皮记载“2018年3月16日签署于兴安盟中心支公司”。合同约定：投保人为房丽，被保险人为房丽，投保主险为平安e生活医疗保险，保费为每年594元。保险范围包括一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金，恶性肿瘤医疗保险金又包含恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用。保险金计算方法为，一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。一次就诊至一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因在此住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿。年免赔额指一个保单年度内对应的免赔额，被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额。年度保险金给付限额，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金均为2000000元年免额为10000元，给付比例为100%，恶性肿瘤津贴保险金额为10000元。合同6.1约定了投保人的如实告知义务，约定如投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除主险合同。合同7.19约定既往症包含：（1）主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）主险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。2019年4月28日，房丽保险账户自动扣缴保险费646元。另查明，2019年4月19日至2019年4月23日，房丽在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，经过住院观察，确诊为乳腺癌，其他诊断为高血压病3级。入院记录中的既往史记载有“发现高血压病4年”，后房丽又多次在中国医学科学院肿瘤医院和北京市朝阳区恒兴肿瘤医院检查、治疗。截至起诉之日，房丽共花费各类医疗费共150668.34元，其中医保报销94970.58元，个人实际花费医疗费55697.76元。再查明，房丽保险后，平安人寿兴安支公司工作人员对房丽进行了电话调查并录音。2019年6月4日，平安人寿兴安支公司工作人员电话通知房丽终止保险合同。2019年6月6日，平安人寿兴安支公司作出理赔通知书，对于房丽投保的另一份智胜重疾保险，给付了重大疾病保险金10000元，对争诉平安e生活医疗保险，决定解除保险单，给付恶性肿瘤保险津贴10000元。一审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。一、对于被告主体资格。房丽是在网上投保，但纸质人身保险合同明确记载了签署于兴安盟中心支公司，理赔处理决定书是以平安人寿兴安支公司作出的，因此，平安人寿兴安支公司应是诉争人身保险合同的保险人，而平安人寿突泉支公司不是保险人，也不是本案的适格被告。二、对于人身保险合同是否应继续履行。房丽与平安人寿兴安支公司签订的人身保险合同，是双方的真实意思表示，合同内容不违反国家法律规定，房丽为其本人投保，具有保险利益，该人身保险合同合法、有效。房丽在自助办理保险过程中，应负有如实告知义务，但该如实告知义务应限于房丽在投保时，依据其自身能力可以知晓的情形，且主观上应为故意或者因重大过失。房丽在治疗肿瘤时，既往史虽然记载了高血压，但之前并无其他有效医疗记录显示房丽确诊患有高血压病，以及何时患病。在平安人寿兴安支公司工作人员与房丽的两次通话录音中，房丽确有自认之前可能存在高血压病，但房丽的自认，仅是事后其本人依据自身身体状况的作出判断，之前并没有确诊，也没有进行过治疗。因此，房丽在投保时无论是事实上还是其本人认知上，对是否患有高血压病，都应是不确定的。双方签订的人身保险合同，约定的既往症包括：（1）主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）主险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。因此，无论从法理上看，还是从合同约定上看，均不能认定房丽在投保时未尽到如实告知义务。人身保险合同约定：投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除主险合同。现不能认定房丽未尽到如实告知义务，平安人寿兴安支公司也就无权解除合同，该人身保险合同应继续履行。三、房丽应获给付的保险金数额。依据人身保险合同的约定，房丽获给付的保险金数额应为55697.76元（一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×100%）。综上所述，对房丽诉讼请求的合理部分，一审法院予以支持。《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、三十一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条的规定，判决：“一、原告房丽与被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司之间的人身保险合同（保单号P310000021553993）继续履行；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司给付原告房丽恶性肿瘤医疗保险金55697.76元；于本判决生效之日立即履行；三、驳回原告房丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1192元，减半收取计596元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。”二审中双方当事人均未提交新证据，二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点为，平安人寿兴安支公司上诉请求是否成立。本案中，房丽作为被保险人在约定的保险期间内发生保险事故，平安人寿兴安支公司作为保险人应按保险合同约定承担保险责任。平安人寿兴安支公司主张对本案保险事故不应承担保险责任并且已解除合同，理由是房丽作为投保人在投保时故意隐瞒了患有高血压的事实，未履行如实告知义务。因对房丽患有高血压的事实，除房丽自认检查过一次，量血压结果有点高之外，平安人寿兴安支公司并无医院明确诊断意见与药物治疗等医疗记录，以证实房丽确诊高血压并进行过相关治疗，仅凭通话记录不足以证明房丽存在高血压病史，房丽主观上并不存在因为故意或者重大过失未履行如实告知义务的事实，平安人寿兴安支公司无权单方解除与房丽的保险合同。房丽是否存在高血压病史，与本案保险事故的发生并不存在直接的联系，平安人寿兴安支公司亦不能证实该情况足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率。综上，平安人寿兴安支公司主张房丽投保时隐瞒了患有高血压的事实、未履行如实告知义务应当解除合同的上诉主张，证据不足，不予采信，双方保险合同应当继续履行。对本案保险事故，平安人寿兴安支公司应按约定给付房丽保险金55697.76元。综上所述，上诉人平安人寿兴安支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1192元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二〇二〇年五月二十五日书记员 刘福娟