山东省德州市德城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1402民初136号原告：白建军，男，1975年1月2日出生，汉族，住德州市德城区。委托代理人：刘瑞恩，德州德城务实法律服务所法律工作者。被告：德州市市立医院。法定代表人：段立新，院长。委托代理人：杜学良，山东阳光桥律师事务所律师。原告白建军诉被告德州市市立医院医疗损害责任赔偿纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王伟力独任审判，公开开庭审理了本案。原告白建军及委托代理人刘瑞恩，被告德州市市立医院委托代理人杜学良到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告白建军诉称，2018年8月9日，原告因肠道不适住进德州市市立医院进行治疗，经诊断为结肠息肉，第二天，被告单位工作人员对原告进行了电切术治疗，手术后第二天早上5点左右，原告感觉腹疼不适，体温达到37.8度，护士告知说为术后正常发烧，上午11点左右，原告腹疼加剧，直到下午上班后，被告才对原告进行了腹透检查，腹腔发现游离气体，被告并未采取有效的治疗措施，使原告病情加重，导致原告疼痛难忍。原告于当晚转入德州市人民医院进行治疗，在德州市人民医院诊断为肠息肉电切术后引起的肠穿孔，因时间久已经发展为急性弥漫性腹膜炎，并进行了开腹手术，进行降结肠穿孔修补术+回肠造瘘术。三个半月后又进行了回肠造口回纳手术，前后在人民医院进行两次住院治疗。综上，由于被告的过错，造成原告结肠穿孔，发生病情后又没有及时进行有效治疗造成腹膜炎，为此诉至法院，判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费等共计5万元，后变更为158282.8元。被告德州市市立医院辩称，一、原告在本院治疗诊断明确，术前积极准备完善，已经将手术中的各种并发症告知原告，原告也签字确认。因“反复腹泻2月余”，原告来我院就诊。原告既往痔疮病史，偶尔伴大便少量出血，行电子结肠镜查体，本院诊断为“结肠炎、结肠息肉”。我院术前与原告沟通，将术中术后各种并发症、风险性提前告知患者，并与患者签订手术协议书。二、肠穿孔系结肠息肉切除手术不可完全避免的并发症之一。电子结肠镜下行结肠息肉切除术，都有发生出血和穿孔的可能，是否穿孔主要决定于息肉的性质，生长位置，大小及蒂的有无，长短粗细等因素，当然也不排除医源性因素。肠穿孔在手术中是有一定概率出现的，任何一个医生、医院，都不可能百分之百的解决这个问题。我院术前进行沟通告知手术风险和并发症，原告知情了解并签字。三、术后我院积极观察治疗，我院没有延误或加重患者病情。术后发现腹痛后，就严格按照肠穿孔的保守治疗方案进行补液、禁食、抗感染等，边观察边治疗，患者在治疗期间要求转院，遂停止在我院就医，转入德州市人民医院就医。总之，我院在本案中没有过错，结肠穿孔系手术并发症，术前已经告知原告。发现腹痛后，我院进行观察治疗，因原告要求转院而终止在我院治疗。原告的主张没有事实和法律依据，请求依法驳回。经审理查明，2018年8月9日至2018年8月11日，原告在德州市市立医院住院治疗，主要诊断：1、结肠息肉高频电切术后2、结肠炎3、肠穿孔？，其他诊断：混合痔。出院诊断：1、结肠息肉高频电切术后2、结肠炎3、肠穿孔？4、混合痔。出院情况：左侧腹部压痛，腹肌紧张。腹透示：在透视下观察，考虑肠穿孔，建议进一步检查治疗。于五点腹痛加重，并恶心不适，给予插胃管胃肠减压治疗。于18点转入上级医院（德州市人民医院）诊治。出院医嘱：转上级医院（德州市人民医院）进一步诊治。原告支出医疗费1247.02元、社会统筹支出2903.1元。2018年8月11日至2018年8月23日，原告在德州市人民医院住院治疗，主要诊断：结肠穿孔（降结肠），其他诊断：急性腹膜炎、结肠息肉（电切术后），住院12天，出院医嘱：1、注意休息，合理饮食。2、保护好造瘘口，三月后行造口还纳术，不适随诊，原告个人支付医疗费8239.45元、社会统筹支付13072.89元。2018年11月29日至2018年12月13日，原告在德州市人民医院住院治疗，主要诊断：回肠造口状态，其他诊断：慢性阑尾炎，住院14天，出院医嘱：1、注意休息，半流质饮食。2、五天后切口拆线，定期复查，不适随诊，原告个人支付医疗费8411.4元、社会统筹支付17152.14元，其中阑尾切除术自负金额为600元。2020年3月26日德州市人民医院出具证明，内容为：白建军于2018年8月11日至2018年8月23日在我院11-胃肠外科住院治疗，住院费用共计19889.24元；白建军于2018年8月11日来德州市人民医院就诊并打印发票，发票号：270007658，药费1423.1元；白建军于2018年11月29日至2018年12月13日在我院11-胃肠外科住院治疗，住院费用共计25563.54元。2020年4月22日德州市人民医院出具证明，内容为：白建军于2018年8月11日至2020年3月来德州市人民医院门诊就诊并打印发票，自诉丢失，合计：药费检查费共计2933.27元。原告提交德州市人民医院门诊发票23张，证明支出医疗费2235.15元。原告德州市人民医院病历复印费66.5元、德州市肛肠医院复印费8.5元。原告提交德州市人民医院门诊发票复印件三张，计款453.17元。原告提交德州归猛西医诊所收据一张，收款事由：思连康2016元。原告提交德州市中医院门诊收费票据12张，计款2870.59元，提交2020年2月17日德州市中医院门诊病历。原告提交网购清单截图复印件七张，证明支付造口袋费用1098元。被告方质证认为，对三张住院证明有异议，因为不是原件，如果原告参与了社保和其它保险应当以最后的报销金额以外的数额为准，尾号为7658号金额为1423.1元应当提供相应的处方凭证。对德州市人民医院收费票据真实性有异议，应当有医院的处方，属于治疗中必须的才能保护，其中2019年10月13日归猛西医诊所发票是非正式发票并且是个体门诊，不予以保护，转院应当有医院的证明，多数票据的时间是在人民医院第二次手术2018年12月13日治疗终结之后发生的，不应当保护。网购清单真实性不予认可，本身证据是复印件，需要什么样的医疗设施和用品应当有诊断证明和处方为准。原告称，德州市人民医院尾号为7658号的门诊费用系从德州市市立医院转入德州市人民医院的急诊费用，已经在德州市人民医院第一次住院社保统筹中报销了。德州市人民医院门诊收费票据没有病历，在第一次住院时有记载，保护好瘘口还纳术，不适随诊，第二次住院病历医嘱部分要求患者5天后切口拆线，定期复查，不适随诊，系原告伤口所必须用品以及换药。德州市中医院费用系治疗慢性结肠炎产生的费用，但原告就结肠炎与本案是否存在关联性未申请鉴定。造口袋医院没有，必须让自己购买，但在病历中没有记载。2019年3月12日，原告向本院提出司法鉴定申请，申请鉴定事项：对被告在诊疗过程中是否存在医疗损害及损害程度；医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；医疗过错在医疗损害中的责任程度进行鉴定。本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2020年3月10日该鉴定中心出具鉴定意见书，内容为，五、分析说明（一）关于诊断及治疗方案的选择。2018-08-09被鉴定人白建军因“反复腹泻2个月余”入德州市市立医院，就诊前2月余反复腹泻，门诊曾行结肠镜检查示多发结肠息肉，结合2018-08-10术中所见，患者横结肠、降结肠、乙状结肠可见直径在0.6-1.2cm大小息肉4处，结合患者临床表现，医院给予“结肠息肉、结肠炎”的初步诊断具有临床依据。《外科学》教科书及《临床诊疗指南外科学分册》指出，结肠息肉一旦发现，均应行息肉摘除术治疗并送组织病理学检查以进一步明确诊断。对于有蒂（蒂小于2.0cm)或瘤体直径小于2cm广基息肉临床床一般多主张经结肠镜切除，相对开放手术，其具有手术创伤小、痛苦小、一次可处理多枚息肉等优点。因此医院拟行经结肠镜下结肠多发息肉切除术的治疗方案符合患者病情需要和临床一般处理原则。（二）关于手术操作。……根据病历所记载手术经过，医院手术操作符合结肠镜下结肠息肉切除术一般流程。患者术手次日晨起即出现左下腹隐痛不适，并呈缓慢加重趋势，期间出现胸闷憋气，至下午15时许（具体时间不详）行腹部透视见膈下游离气体，考虑肠穿孔，医院给予胃肠减压、抗炎、补液等对症治疗。17时腹痛加重并恶心不适，查体可及腹部压痛、肌紧张，18时转外院进一步治疗。结合手续医院手术所见患者降结肠前壁一约0.8cm破口，腹腔可见稀便及脓液，证实发生术区肠穿孔并继发腹腔感染。……本案患者同时有反复腹泻病史2月余，其肠道长期存在炎性反应，组织脆性有所增加，亦是引起肠穿孔并发症的影响因素之一。结合2018-08-10术中所见，其降结肠处息肉大小直径约0.6cm，发生肠穿孔后外院术中见降结肠前壁一约0.8cm破口，分析认为患者降结肠穿孔符合在反复腹泻、肠粘膜长期炎性反应致组织脆性增加基础上由于医院手术操作存在不足所致。（三）术后病情观察及处置。《普通外科手术学》（人民军医出版社）指出，对于肠穿孔并发症治疗了上，一旦发生应立即手术治疗。患者于手术次日晨起即出现左下腹隐痛不适，体温上升不明显，其腹膜刺激征表现不典型；下午13：20出现胸闷憋气，医院给予内科会诊并行心电图检查，符合临床一般思维。患者症状缓解不明显，于15时许行腹部透视检查见膈下游减压、抗生素抗炎治疗具有临床对症性，但处置积极性欠充分，可充分向患者告知病情并建议剖腹探查以查找病因或紧急转上级医院进一步诊治。需要说明，患者术后肠穿孔临床表现不典型，在及时明确诊断上具有客观困难性，是丧失早期积极干预、及早行手术修补时机因素之一，行回肠造瘘术临床难以避免，进而延长了治疗时间。综上所述，德州市市立医院在对被鉴定人白建军的诊疗过程中，存在手术操作注意不足、及时发现和处置方面不足的过错，其过错医疗行为与被鉴定人白建军结肠穿孔、病程延长存在因果关系。……本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者结肠多发息肉诊断明确，具有结肠镜下手术干预指征；（2）肠穿孔是结肠镜下肠息肉切除常见并发症之一，常与手术操作谨慎性、术者经验水准有关，临床难以杜绝；（3）患者反复腹泻病史，肠粘膜组织脆性增加，增加肠穿孔风险；（4）医方的过错行为。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：德州市市立医院的医疗过错与被鉴定人白建国损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系。六、鉴定意见德州市市立医院在对被鉴定人白建军的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人白建军结肠穿孔、病程延长的因果关系，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系。原告支出鉴定费15000元。原告自行委托德州德弘法医司法鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定，该鉴定机构于2019年1月8日出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人白建军回肠部分切除术后，构成人体损伤九级伤残。原告申请本院委托德州德弘法医司法鉴定中心对其误工时间、营养期限、护理期限及护理人数进行鉴定，该鉴定机构于2019年4月13日出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人白建军误工时间120日，营养期限90日，护理期限60日，住院期间需二人护理，院外需一人护理。原告支出鉴定费1800元。被告质证认为，对三期鉴定书真实性没有异议，但是对鉴定的依据和结果有异议，因为涉案的手术主要是修补术，而鉴定依据的是切除术，与实际病情治疗不相符，其中一项的误工时间是60天-90天，而切除术的误工时间是90-120日，两者悬殊较大。被告对原告伤残等级有异议申请重新鉴定，又后撤回重新鉴定申请。原告要求赔偿误工费29725.5元，提交德州绿霸精细化工有限公司误工证明、工资证明、工资表、完税证明，证明白建军为该公司职工，其因病住院治疗，未在公司上班，故停发工资，停发时间：2018年8月11日至2019年1月31日，工资表显示：2018年7月、6月、5月工资分别为5211元、5985元、5985元，平均工资为5727元。被告质证认为，工资证明、误工证明有异议，没有经办人员的签字，并且应当提供相应的银行流水；完税证明真实性没有异议，根据其完税证明，每月缴费金额在80元左右，应当调取完税依据的工资收入为准。原告要求赔偿护理费15738元，提交护理人员张燕（原告之妻）身份证复印件、结婚证、德州绿霸精细化工有限公司误工证明、工资证明、工资表、完税证明，证明张燕为该公司正式职工，其家属因病住院治疗，需其陪护，未在公司上班，故停发工资，停发时间：2018年8月11日至10月30日、2018年12月1日至2019年1月31日，工资表显示：2018年7月、6月、5月工资分别为5694元、5641.54元、5456.29元，平均工资为5597.28元。另一护理人员白建英身份证复印件、平原县鸿翔包装制品有限公司营业执照、单位工资证明，证明白建英为该公司员工，且担任本公司法人，每月固定工资6000元，原告主张按150元/天计算。被告质证认为，对身份证明真实性没有异议。对张燕工资证明、停发工资证明、工资发放明细真实性有异议，没有经办人员的签字，应当提供工资发放的银行流水和停发账户的工资账户银行流水。对结婚证、白建英身份证复印件真实性没有异议。营业执照复印件真实性有异议，对其证据内容和关联性有异议。对白建英工资证明真实性有异议，没有经办人员的签字，应当提供相应的工资发放的银行流水和停发账户的工资账户银行流水。平原县鸿翔包装制品有限公司营业执照显示，法定代表人为白建英，经营范围：塑料制品、木制容器、塑料包装制品生产、销售；铁桶翻修。原告要求赔偿，住院伙食补助费2900元、营养费2700元、残疾赔偿金169316元、精神损害抚慰金10000元、交通费1094元、鉴定费16800元。以上事实有原告提交的医疗费发票、住院病历、费用清单、门诊病历、单位营业执照、工资证明、完税证明、停发工资证明、交通费发票及开庭笔录等在卷证实。本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定意见为，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，该过错与原告结肠穿孔、病程延长的因果关系，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系，故被告应按50％赔偿原告各项损失。原告要求被告全部赔偿医疗费，不应扣除在社保中心报销部分，被告称应当以原告三次住院实际承担的医疗费金额为准，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”，本案系原告因医疗损害被第三人被告侵害健康权，故被告作为第三人应承担赔偿责任。社保中心已为原告报销部分医疗费，根据填补原则，所余差额应由被告赔偿，至于社保中心如何处置其为原告报销的部分，是社保中心的权利，与本案无关。原告在德州市人民医院行阑尾炎切除术费用600元，与本案没有关联性，应当自负。原告就其在德州市中医院治疗结肠炎与本案是否存在关联性未申请鉴定，故原告在德州市中医院治疗结肠炎费用无法确定与本案关联性，且证据形式不符合法律规定，对该请求不予认可。原告在德州市人民医院门诊发票23张系原告产生的正当费用，应予支持，其他门诊发票系复印件，不予认可。德州归猛西医诊所费用无法确定与本案的关联性，对该请求不予认可。网购清单截图复印件，原告未提交相关医嘱证明，对该请求不予支持。故认定原告医疗费为21768.17元。原告住院伙食补助费2900元（29天×100元/天）、营养费为2700元（90天×30元/天）。原告主张误工费29725.5元，对原告误工费证据予以采信，故误工费为22908元（5727元/月÷30天×120天）。原告主张护理费15738元，对护理人员张燕护理费证据予采信；另一护理人员白建英护理费主张按150元/日计算，予以采信，故护理费为15544.56元（5597.28元/月÷30天×60天+150元/日×29天）。原告其他合理损失，残疾赔偿金169316元（42329元/年×20年×20%）、精神损害抚慰金以2000元为宜、交通费1094元、鉴定费16800元。以上原告各项损失共计255030.73元，被告应赔偿原告127515.37元（255030.73元×50%）。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告德州市市立医院赔偿原告白建军医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费等共计127515.37元，限判决生效后十日内付清。二、驳回原告白建军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1733元，原告负担337元，被告负担1396元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审判员  王伟力二〇二〇年五月十四日书记员  董晓艳