上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终127号上诉人(原审原告、反诉第三人)：廖家丞，男，2015年5月25日出生，汉族，住上海市松江区。法定代理人：廖振华(廖家丞之父)，男，1986年12月14日出生，汉族，住上海市松江区泗泾镇古楼公路XXX弄XXX号XXX室。上诉人(原审第三人、反诉被告)：赖俊芳，女，1986年1月15日出生，汉族，住江西省赣州市。两上诉人共同委托诉讼代理人：周永琪，上海市凯荣律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：华夏人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市徐汇区。负责人：万斌，副总经理。委托诉讼代理人：杨杰，上海创远律师事务所律师。上诉人廖家丞、赖俊芳因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司上海分公司(以下简称“华夏人寿”)人身保险合同纠纷一案，不服上海市松江区人民法院(2019)沪0117民初7719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人廖家丞、赖俊芳上诉请求：1.请求撤销一审判决,发回一审法院重审或依法改判支持上诉人的一审全部诉请。2.一审和二审的诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一审法院事实认定错误，上诉人不存在故意未履行告知义务的行为。一审法院没有全面查明就诊经过便作出错误认定。根据上诉人廖家丞的多次就诊记录，虽廖家丞在投保时有过多次就诊记录，但从当时医师的诊疗方案看，主要围绕过敏方面进行检查，且廖家丞在服用了抗过敏药物后已经痊愈，各项指标均恢复正常，故上诉人及家属无法得知廖家丞患有XXX疾病，不存在故意不告知的情况。即便当时未履行告知义务，也非上诉人的故意或重大过失所致，而是当时并未有过相关记载，单凭症状方面的信息无法推测出廖家丞患有XXX疾病，廖家丞拒绝做骨穿检查的行为也不能代表故意不告知，现有充足证据可以证明廖家丞所患XXX疾病确实是在投保以后才得的，不是在投保当时或者投保之前就有。一审法院的判断有违相关事实。被上诉人华夏人寿辩称，不同意两上诉人的上诉请求。上诉人廖家丞于2018年8月确诊的XXX疾病属于合同约定的重大疾病范围，但因第三人投保时没有履行如实告知义务，故华夏人寿有权拒绝赔付并解除合同，华夏人寿与上诉人赖俊芳之间的保险合同于2018年12月14日解除。关于如实告知的问题，上诉人廖家丞在投保前多次去儿科医院做检查,在高度怀疑可能患有XXX疾病的情况下拒绝做骨穿，在此情况下一周内投保，存在未如实告知的情况，上述没有如实告知的异常情况足以影响华夏人寿的承保。原审认定事实清楚,适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人廖家丞向一审法院起诉请求：1.要求华夏人寿向其支付保险金人民币(以下币种均为人民币)400,000元及利息(以400,000元为基数，自2018年10月8日起算至实际付清之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算)；2.确认华夏人寿于2018年12月14日与第三人赖俊芳解除合同(编号为XXXXXXXXXXXXXXXX)的行为无效。一审法院认定事实：赖俊芳与廖家丞系母子关系。2018年3月23日，选项中填选“否”：……4.您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏力、长期发热、不明原因皮下出血等不适？是否曾有过身体检查结果异常？5.您最近两年内是否有过门诊诊疗？是否接受过药物治疗？或被医师建议需身体检查或治疗？……8.您是否患有或被怀疑患有高血压……XXX疾病……或其他上述未提及的疾病？……同日，赖俊芳(投保人)以廖家丞为被保险人与华夏人寿签订《个人保险合同》(编号：XXXXXXXXXXXXXXXX)：险种为“华夏常青树重大疾病保险(2016)”(保险期满日：终身)及“华夏医保通费用补偿医疗保险”(保险期满日：2019年3月24日零时)，保险费合计4,425元，合同生效日2018年3月24日零时；申请重大疾病保险金的，申请人须填写保险金给付申请书，并向保险人提供下列资料：1.保险合同；2.申请人的有效身份证件；3.由医疗机构出具的可证明被保险人所患疾病的诊断证明和诊断所患疾病必需的检查报告；4.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他资料。上述合同签订当日，赖俊芳依约交纳保险费。2018年8月27日，赖俊芳向华夏人寿提出理赔申请，以廖家丞于2018年8月13日经上海交通大学医学院附属瑞金医院诊断为慢性髓系XXX疾病为由提出理赔申请。华夏人寿业务员与赖俊芳的微信聊天记录显示：2018年10月14日业务员询问“资料准备了吗？”，赖俊芳回复“现在病历拿到了，现在带娃睡觉，明天联系你吧”；2018年10月16日，赖俊芳向业务员发送病历本封面照片。2018年10月30日，业务员询问“公司理赔今天问我，你们第一本病历本能提供吗？”赖俊芳回复“没有了哦”。2018年11月16日，华夏人寿委托上海城市保险公估中心就被保险人是否带病投保进行调查。同月20日，该中心寿险业务部出具《调查报告》。2018年11月21日，华夏人寿的《理赔——核保会签单》载明：若被保险人告知既往白细胞检查异常，核保结论是否变化？总公司核保意见为：如被保险人如实告知既往病史，会延期。2018年12月14日，华夏人寿向第三人赖俊芳送达《理赔决定通知书》，理赔结论核定如下：1.按《华夏医保通费用补偿医疗保险》条款约定：解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏医保通费用补偿医疗保险》合同终止；2.按《华夏常青树重大疾病保险(2016)》条款约定：本公司不承担重大疾病保险金赔偿责任，原因说明：故意不履行如实告知义务。解除本合同，不给付保险金。理赔后《华夏常青树重大疾病保险(2016)》合同终止。理赔后，该保单终止。一审法院另查明：2018年3月14日，廖家丞到上海市松江区泗泾医院就诊：主诉腹痛2天，检验报告显示白细胞37.03(参考值为4-10)，初步诊断为肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。同日，廖家丞到复旦大学附属儿科医院内科就诊，主诉发热、腹痛3天，检验报告显示白细胞27.1(参考值为8-12)，初步诊断为感染性发热、腹痛，处理意见为：勤测体温、不适复诊及注意血培养报告、明日复诊。2018年3月15日、16日，廖家丞到复旦大学附属儿科医院内科就诊，主诉均为复诊，初步诊断均为感染性发热，处理意见均为门急诊随访等。其中3月16日检验报告显示白细胞15.9(参考值为8-12)。2018年3月20日，廖家丞到复旦大学附属儿科医院内科就诊，主诉为发热腹痛复诊，检验报告显示白细胞34.3(参考值为8-12)，初步诊断为白细胞疾患，处理意见为：1.静脉抗感染，血液科就诊排除其他可能，多喝水、勤量体温；2.如有高热不退、精神差、呕吐要及时复诊。同日，廖家丞到该院血液科就诊，主诉为发现白细胞升高1周，检验报告显示白细胞33.7(参考值为8-12)，初步诊断为白细胞疾患，处理意见为：1.如有发热、出血及时来诊；2.随访，复查血象。2018年3月21日，廖家丞到复旦大学附属儿科医院血液科就诊，主诉白细胞升高复诊，检验报告显示白细胞31.7(参考值为8-12)，初步诊断为白细胞疾患，处理意见为：1.骨穿(暂拒)；2.抗过敏药(自备)；3.如有发热、出血及时来诊；4.随访，复查血象。2018年3月24日，廖家丞到复旦大学附属儿科医院血液科就诊，主诉为嗜酸性细胞增多，检验报告显示白细胞22.6(参考值为8-12)，初步诊断为嗜酸细胞增多症，处理意见为：随访。2018年8月21日，上海交通大学医学院附属瑞金医院出院小结显示：廖家丞于2018年8月13日入院、8月21日出院；入院诊断为“白细胞异常(待查)”，出院诊断为“慢性髓系XXX疾病，BCR/ABL阳性”。一审法院又查明：廖家丞向华夏人寿提出理赔申请时提供的新病历本上载明的第一次就诊时间为2018年7月16日。一审法院认为，廖家丞年且尚幼即遭受病痛，其经历令人同情。然，即便如此，作为廖家丞之母的赖俊芳仍应秉持诚实信用原则，在保险人就被保险人的有关情况提出询问时，履行如实告知义务。廖家丞在投保前一周内频繁就诊于内科、血液科，并被初步诊断为白细胞疾患，被医师建议骨穿，第三人赖俊芳作为廖家丞之母，对上述事实经过理应明知。虽然当时廖家丞未被确诊为XXX疾病，但显然已经被医师怀疑患有XXX疾病，廖家丞父母系具有一定文化知识水平的成年人，其对上述事实的重要性亦应明知。考虑到廖家丞之父当庭自认“填写时问过业务员，平时的感冒发热是不需要填写是的”，又鉴于廖家丞当时之症状及初步诊断结论，已显然区别于通常意义上的幼儿感冒发热，因此，第三人赖俊芳在个人情况告知书上仍选择填写“否”，足见其具有不履行如实告知义务之故意。根据法律规定，投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。现第三人赖俊芳故意未如实告知的行为显然足以影响华夏人寿之决定，华夏人寿的核保会签单亦可以予以佐证。综上，华夏人寿于2018年12月14日解除与第三人赖俊芳之间保险合同，合法有效，华夏人寿相应的诉讼请求，于法有据，予以支持。廖家丞要求确认解除行为无效的诉讼请求，于法无据，不予支持。合同既已解除且应归责于第三人赖俊芳，廖家丞要求华夏人寿支付保险金及利息的诉讼请求，于法无据，不予支持。至于廖家丞主张华夏人寿未在法律规定的期限内予以核定的意见。一审法院认为，尽管廖家丞于2018年8月向华夏人寿提出理赔申请，但廖家丞未提供证据证明其当时已经提交全部理赔资料，而华夏人寿提供的微信记录显示，直至2018年10月，业务员仍在向廖家丞法定代理人催要资料。廖家丞法定代理人未能提供第一本病历本，其向华夏人寿提供的病历本最早就诊记录为2018年7月，系保险合同签订后4个月，故第一本病历本显然属于合同约定的、与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他资料范畴，华夏人寿向廖家丞催要第一本病历合理有据。因廖家丞法定代理人提供资料不全，华夏人寿另行委托他人调查以获取补充资料，其所需时间理应予以扣除。现调查报告于2018年11月20日出具，华夏人寿于次月14日做出理赔决定，既未超过法定核定期限，亦未超过法定解除权行使期限。故廖家丞的相关意见，缺乏事实和法律依据，一审法院未予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三、四款，第二十三条第一款；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第五条、第六条、第十五条的规定，判决：1.确认华夏人寿与赖俊芳于2018年3月23日签订的《个人保险合同》(编号：XXXXXXXXXXXXXXXX)于2018年12月14日解除；2.驳回廖家丞的全部诉讼请求。二审中，两上诉人提供了五份证据(三组)，第一组证据佘山镇卫生服务中心检验报告单(2018年5月26日)、复旦大学附属儿科医院检验报告单(2018年6月1日)、地氯雷他定干混悬剂说明书，证明上诉人廖家丞在遵照医嘱服用治疗过敏的药物之后，在后续的两次健康检查中都显示白细胞指标正常。第二组证据是慢性髓系XXX疾病百度百科资料,证明慢性髓系XXX疾病的临床表现为脾大、发热、贫血和出血等症状。第三组证据是嗜酸性粒细胞增多症有关医生解答,证明嗜酸性粒细胞增多症的主要病因就是过敏。围绕上述证据，本院组织当事人进行了质证，被上诉人华夏人寿质证表示，上述证据不属于二审中的新证据，且与本案没有任何关系。被上诉人华夏人寿二审中未提交证据。本院认为，上诉人补充提交的第一组证据与本案待证事实之间具有关联性，对此予以采纳。第二组证据及第三组证据与本案待定事实之间无关联性，不作为新证据予以采纳。本院认为，本案争议焦点为上诉人赖俊芳在为上诉人廖家丞投保之时，是否充分履行了如实告知义务。本院评析如下：首先，就人身保险合同而言，投保人履行如实告知义务主要体现于投保人对投保书以及保险公司健康情况询问事项的如实填写。在案证据表明，自2018年3月14日自2018年3月24日期间，上诉人廖家丞已然出现比较异常的身体问题，被医师初步诊断为白细胞疾患，而上述病历在上诉人赖俊芳投保时未向保险公司提供，赖俊芳理赔之时向保险公司提供的病历本载明廖家丞第一次就诊时间为2018年7月16日，与在案证据、相关事实不符。其次，关于赖俊芳投保之时主观上是否具有重大过失，应以其投保时的具体情况进行判断。在案涉保单里明确有下述询问内容：“您是否患有或被怀疑患有高血压……XXX疾病……或其他上述未提及的疾病？”上诉人赖俊芳作为廖家丞的法定代理人，未将自2018年3月14日自2018年3月24日期间内多次就诊于内科、血液科，并被初步确诊为白细胞疾患的事实向保险公司如实告知，赖俊芳在个人情况告知书上仍选择填写“否”，具有不履行如实告知义务的主观过错，主观上至少存在重大过失。上述不如实告知的行为，根据被上诉人提供的核保会签单等相关证据，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款的规定，基于投保人未履行如实告知义务，被上诉人华夏人寿有权解除涉案保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，上诉人廖家丞、赖俊芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7,300元，由上诉人廖家丞、赖俊芳负担。本判决为终审判决。审 判 长 任静远审 判 员 贾沁鸥审 判 员 范德鸿二〇二〇年五月二十二日法官助理 关敬杨书 记 员 黄海波附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。