黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终1267号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司，地址：福州市。负责人：李晓瑜，该支公司经理。委托诉讼代理人：郑泽建，福建汇成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李振强，男，1989年05月13日生，达斡尔族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司（以下简称人民财保福州支公司）因与被上诉人李振强人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院（2019）黑0208民初98号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人民财保福州支公司上诉请求：1.请求二审法院撤销黑龙江省齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区人民法院（2019）黑0208民初98号民事判决，改判驳回李振强的诉讼请求；2.一、二审案件受理费由李振强负担。事实与理由：一、因李振强未及时报警导致案涉保险事故原因性质无法查明；二、案涉关于医疗费适用补偿原则的规定不属于免责条款，不应适用明确告知后生效的法律规定；三、中国人寿兰州分公司已经尽到提示和明确说明义务。李振强辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，同意维持原审判决。李振强向一审法院提出诉讼请求：1.请求法院判决人民财保福州支公司按保险合同约定，向李振强支付意外残疾保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、意外住院津贴1,050.00元，合计61,050.00元；2.一审案件受理费由人民财保福州支公司承担。一审法院认定事实：李振强通过S0S关爱民生救援保障卡并通过上海皓为商务咨询有限公司在人民财保福州支公司投保了一份《四季无忧》保险产品，约定意外残疾保险金额50,000.00元、意外伤害医疗保险金额10,000.00元、意外住院津贴50元/天。本案投保人系案外人上海皓为商务咨询有限公司。李振强投保的保险卡号为:16×××26,保险单号码为:PEA******,被保险人为李振强，原告按期缴纳保费，保险期间自2017年08月05日零时起至2018年08月04日二十四时止。合同订立后被告保险公司未向原告李振强出具正式的保险合同，交给了原告一张已被工作人员激活的保险卡。2017年09月14日，李振强在从高处坠落受伤。事故发生后，李振强被送往崇仁县人民医院进行治疗，经诊断确诊为：“腰椎压缩性骨折”等，花费医疗费共计33,654.69元，共计住院21天，于2017年10月05日出院，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认定原告李振强所受损伤被评定为十级伤残。一审法院认为，李振强作为被保险人在人民财保福州支公司处投保了人身意外伤害保险，李振强支付了相应的保险费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，关于本案的争议焦点归纳如下：一、本案的合同效力问题，本案保险合同投保人系上海皓为商务咨询有限公司，人民财保福州支公司经国家企业信用信息公示系统查询，该公司住所地在上海，从事行业商务咨询、市场信息咨询与调查行业，人民财保福州支公司认为该投保人与李振强没有保险利益关系，保险合同无效；而李振强是通过S0S关爱民生救援保障卡向该投保人购买的保险，本案从公平角度出发，不应因为保险人没有尽到最大诚信原则、没有尽到审慎审查义务、投保人不适格等因保险人的问题否认保险合同的关系，免除保险人的责任，且李振强提交的根据S0S关爱民生救援保障卡查询到的保单号（PEAC******）与人民财保福州支公司提交的保险单的保单号均一致，故可以看作李振强是49个被保险人之一，李振强支付了相应的保险费，且《中华人民共和国保险法》第三十一条同时也规定了“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”，故本案所涉的保险合同关系应属有效，予以确认。二、关于本案争议的合同条款的效力，李振强所投团体意外伤害保险，保险合同采用的是人民财保福州支公司提供的格式合同，其中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准，其规定的伤残标准过于狭窄，应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形，因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明并与对方协商，本案中，人民财保福州支公司应当举证证明是如何对投保人履行说明免责条款的义务而不能以投保人在人民财保福州支公司提供的、由人民财保福州支公司事先拟定的格式文本合同中签字、盖章就此来替代人民财保福州支公司的“明确说明”义务，同时人民财保福州支公司提供的其他条款也并未有投保人的盖章或签字，故该合同及相关条款本身不能足以证明人民财保福州支公司履行了对保险合同中免除保险人责任的条款向投保人作出明确说明的义务，本案中人民财保福州支公司除了合同及条款外未提供其他证据证明其履行了“明确说明”的义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力，进而《附加意外伤害医疗保险条款（2009版)》第2.2关于补偿原则的规定:本附加险合同适用补偿原则的规定也不产生效力。三、关于李振强在受伤后未及时通知保险人，人民财保福州支公司认为导致是否发生保险事故、保险事故的原因、性质无法查明，人民财保福州支公司不承担给付保险金责任。李振强提供的书面证人证言因证人未到庭，依法对书面证言予以排除，但结合李振强提供的医疗费票据、医疗门诊票据、费用清单、出院结算凭证、疾病证书、住院病案、司法意见鉴定书等证据可以认定李振强自高处坠落，造成腰椎压缩性骨折、左足舟骨骨折等受伤的事实，符合保险条款中关于意外伤害的定义，属于保险事故，此事故并不属于原因、性质无法查明的事故，故并不满足《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的情形，故对人民财保福州支公司不应当理赔的主张不予采信。四、对于保险赔偿数额的认定的问题。李振强发生意外事故受伤，李振强为农村户籍，所受损伤经鉴定为十级伤残，李振强评定伤残时年满29周岁，根据公平原则，应根据其受伤残等级参照2018年农村常住居民人均可支配收入13,804.00元计算20年、按照10%的比例予以赔付，故应当在保险限定的额度内赔偿意外伤残保险金27,608.00元，另李振强花费医疗费33,654.69，人民财保福州支公司应当在保险限定的额度内赔偿意外伤害保险金10,000.00元，原告共计住院21天，因救援保障卡有“免赔3天”的提示且与合同相吻合，故因此住院津贴保险金应当按照每日住院津贴50元/天×18天计算为900.00元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条、第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司于一审判决生效后十日内一次性给付李振强意外伤残保险金27，608.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、住院津贴保险金900.00元，合计38,508.00元。一审案件受理费1,326.00元由中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司负担763.00元，由李振强负担563.00元。二审中，当事人没有提交新的证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，本案中投保人在人民财保福州支公司处为李振强投保了案涉保险，并交纳了保费，保险合同合法有效，双方应按诚实信用原则及合同的约定履行相应义务。人民财保福州支公司虽在二审中提出其已就案涉保险条款尽到提示和明确说明义务的上诉理由，但人民财保福州支公司并未提供充分证据证明已就该保险条款中关于残疾保险金按保额比例赔付事项已对投保人尽到明确说明义务，该免除保险人责任的条款对李振强不产生效力，故人民财保福州支公司的上诉理由，本院不予支持。原审法院依据司法鉴定意见书认定保险事故的事实并无不当。另，原审法院认定人民财保福州支公司给付李振强医疗保险金数额并无不当。综上，人民财保福州支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费763.00元，由中国人民财产保险股份有限公司福建自贸试验区福州片区支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王巧姝审判员  董 铭审判员  林 森二〇二〇年五月十九日书记员  高晶晶