黑龙江省双鸭山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑05民终4号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司，住所地中国上海自由贸易试验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室、29-33层。法定代表人：罗熹，该公司董事长。委托诉讼代理人：牟善志，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：乔桂琴，女，1967年10月28日出生，汉族，无职业，住双鸭山市四方台区。委托诉讼代理人：马永林，黑龙江双峰律师事务所律师。原审被告：太平人寿保险有限公司双鸭山中心支公司，住所地双鸭山市尖山区新兴大街143号温州商城。法定代表人：栾宏宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：牟善志，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。委托诉讼代理人：景宏伟，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司（下称太平人寿公司）因与被上诉人乔桂琴及原审被告太平人寿保险有限公司双鸭山中心支公司（下称太平人寿双鸭山分公司）人身保险合同纠纷一案，不服双鸭山市尖山区人民法院（2019）黑0502民初2010号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭,通过阅卷、调查、询问的方式进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿上诉请求：1.请求撤销原判，改判驳回乔桂琴一审全部诉讼请求。2.由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审判决认定基本事实不清，适用法律错误，适用简易程序违法。1.一审判决拒绝了上诉人的司法鉴定申请，导致乔桂琴所患颞骨骨瘤是否属于合同约定的良性脑肿瘤这一基本事实不清，一审判决结果是一审法官自己的解读，而无证据证明。2.合同约定是确定合同当事人权利与义务的依据，对于专业术语不能任意解释，而应当以文义解释为主。3.本案系包涵医疗专业技术在内的商业纠纷，双方争议较大，不适合简易程序。乔桂琴辩称，1.被上诉人所诉的疾病符合保险条款约定的要求，应当予以理赔。2.本案无需经过鉴定来确认基本的事实，上诉人与被上诉人即合同关系，应按照通常的理解来解释合同条款，被保险人看病达到一定损伤程度就应当得到理赔。3.本案争议不大，适用简易程序符合常规，一审法院适用法律认定事实正确，合法有效，判决公正合理。乔桂琴向一审法院起诉请求：1.判决被告太平人寿、太平人寿双鸭山分公司履行保险合同，给付保险金人民币15万元;2.诉讼费由太平人寿双鸭山分公司太平人寿承担。一审法院认定事实：2015年11月20日，原告乔桂琴在太平人寿投保了《太平福利健康+终身寿险》、《太平附加福利健康+重大疾病保险》、《太平真爱健康医疗保险2007》，其中，《太平福利健康+终身寿险》、《太平附加福利健康+重大疾病保险》的保险金额均为8万元；2016年8月8日，乔桂琴在太平人寿保险公司投保《太平康颐金生C款终身重大疾病保险》，保险金额7万元。《太平附加福利健康+重大疾病保险》条款中第十七条第9项约定，良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命；须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。合同签订后同，乔桂琴按约交纳保险费用。2019年4月22日，乔桂琴到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为“右颞骨骨瘤”“双侧中耳炎乳突炎”，治疗经过为于2019年4月24日行右侧颞骨肿瘤切除术，术后给予降颅压控制血压止血预防感染，预防并发症对症支持神经保护等治疗措施。手术记录显示全麻生效后，左侧卧位，常规消毒覆无菌巾，取右颞马蹄形切口，常规切开皮肤及部分颞肌，皮肌瓣翻向颅底侧，开右颞骨瓣，可见右颞骨肿瘤，骨性，类圆形，压迫颞叶并侵蚀局部硬膜，硬膜有部分破损；咬除病变组织，以磨钻磨除肿瘤周边至正常岩骨组织；彻底止血，人工硬膜贴敷硬膜受侵处，硬膜外胶管引流，还纳骨瓣，连接片固定，常规关颅，术毕。上述事实，双方均无异议，且有人寿保险电子投保单、住院病案等证据证实，予以确认。庭前，太平人寿双鸭山分公司向一审法院提交了鉴定申请，但其鉴定事项属于举证能够证实的范围，且原告乔桂琴不同意鉴定，一审法院不予准许；太平人寿双鸭山分公司一并提交了转普通程序申请，一审法院认为本案不存在需转为普通程序审理的事由，不予准许。一审法院认为，本案焦点在于原告乔桂琴所患右颞骨骨瘤是否属于保险合同项下的良性脑肿瘤，按照常人对于良性脑肿瘤的字面理解即呈现良性的脑部肿瘤，被告太平人寿认为其所患的右颞骨骨瘤并非保险保同约定的良性脑肿瘤。太平人寿在其提供的格式合同条款中并未详细就脑的肿瘤进行阐述，而是简单表述为脑的良性肿瘤，现其解释明显不利于正常的不熟知医学知识的投保人，认定关于太平人寿合同项下关于良性脑肿瘤应当采用一般的文理解释，才能保护不具备专业知识的人的合法权益，本案中乔桂琴所患右颞骨骨瘤属双方合同项下的良性脑肿瘤。乔桂琴的病案中手术过程明确记载有开右颞骨瓣、常规关颅，属于进行了开颅手术。综上，太平人寿应当履行保险合同义务；太平人寿双鸭山分公司并非合同当事人，不承担履行保险合同的责任，乔桂琴主张太平人寿赔付人民币15万元的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条的规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司于本判决生效后十日内给付原告乔桂琴保险金人民币15万元；二、驳回原告乔桂琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取计1650元，由被告太平人寿保险有限公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，二审查明的事实与一审基本一致。本院认为，乔桂琴通过太平人寿双鸭山分公司与太平人寿公司签订的“太平康颐金生C款终身重大疾病保险”保险合同属当事人真实意思的表示，不违反有关法律规定，双方应认真履行。乔桂琴所患右颞骨骨瘤是否是合同中约定的良性脑肿瘤是本案争议焦点。合同对良性脑肿瘤的定义和保障范围做出一定表述，但双方对该条款的理解提出了不同的意见。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。良性脑肿瘤作为不确定的医学概念，其内涵和外延均不易确定，在保险条款中采用了规定临床症状、确诊方式、治疗方法等方式进行了定义，同时采用排除法将“垂体瘤脑、脑囊肿、脑血管性疾病”排除在良性脑瘤的范围外，但并未将颞骨骨瘤排除在外。乔桂琴作为常人只会根据常理来判断。故上诉人太平人寿公司辩解的颞骨骨瘤不是良性脑肿瘤的意见本院不予以采信。再根据乔桂琴在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗病案记载，乔桂琴有引起颅内压增高，开右颞骨瓣、常规关颅等病案记载，符合上述保险合同条款及注释。一审判决乔桂琴所患颞骨骨瘤属双方合同项下的良性脑肿瘤并无不当。本案事实清楚，一审法院适用简易程序审理亦符合法律规定。综上所述，太平人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由太平人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  王晓亮审判员  岳 明审判员  刘国玉二〇二〇年五月七日法官助理陈阵书记员边金龙