浙江省温州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙03民终1515号 上诉人（原审原告）：刘月红，女，1944年12月5日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 上诉人（原审原告）：周福权，男，1934年12月27日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 上诉人（原审原告）：任玉琴，女，1963年7月22日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 上诉人（原审原告）：周和钦，男，1990年1月31日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 上诉人（原审原告）：周建和，男，1987年9月19日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 上述五位上诉人共同委托诉讼代理人：张存贤，瑞安市正大法律服务所法律工作者。 上述五位上诉人共同委托诉讼代理人：方志威，浙江司策律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：温州市瓯海仙岩仙南村卫生室，住所地浙江省温州市瓯海区仙岩街道仙南村南路。 法定代表人：黄忠伍。 主要负责人：丁利玲。 委托诉讼代理人：夏海玲，浙江震瓯律师事务所律师。 委托诉讼代理人：秦锋，浙江震瓯律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：孙小东，男，1972年8月8日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 被上诉人（原审被告）：丁利玲，女，1971年4月12日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 上述两位被上诉人共同委托诉讼代理人：夏海玲，浙江震瓯律师事务所执业律师。 上述两位被上诉人共同委托诉讼代理人：秦锋，浙江震瓯律师事务所律师。 原审被告：李容，女，1969年1月28日出生，汉族，住浙江省温州市瓯海区。 委托诉讼代理人：夏海玲，浙江震瓯律师事务所律师。 委托诉讼代理人：秦锋，浙江震瓯律师事务所律师。 上诉人刘月红、周福权、任玉琴、周和钦、周建和（以下简称刘月红等五人）、温州市瓯海仙岩仙南村卫生室（以下简称仙南卫生室）因与被上诉人孙小东、丁利玲以及原审被告李容医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省温州市瓯海区人民法院（2019）浙0304民初3544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘月红等五人上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判支持其一审的诉讼请求。事实和理由：1.温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司鉴中心[2018]病鉴字第204号法医病理鉴定意见书（以下简称病理鉴定意见书）的作出，使用了仙南卫生室提供的伪造病历资料，不具有客观性，且结论过于武断，不具有科学性，故不应作为法院认定事实的依据。仙南卫生室向温州医科大学司法鉴定中心提交的材料皆属伪造，与当时实际情况不符。既然使用了伪造的病历资料，则其鉴定意见的客观性已难以保证，故病理鉴定意见书不应作为法院认定事实的依据。根据系统尸体解剖以及组织病理及检查结果，受害人虽存在部分冠状动脉分支狭窄的病理基础，但也提示患有上呼吸道感染等累及心脏引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎。在对于输液速度、输液量及输液药物无法查明的情况下，推测受害人基于冠心病的基础，因为上呼吸道感染引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎导致其发生急性心功能衰竭而死亡，明显依据不充分。2.死者周士标自身疾病不应作为减轻赔偿责任的考虑因素。即死者周士标不具有过错，应当由仙南卫生室等人承担完全赔偿责任。（1）医疗损害的因果关系基本特征是，任何就医患者本身都有疾病，大多数医疗的不良结果都是医疗行为和原发病相互作用所致，但这并不代表患者的原发病就直接减轻医疗机构及义务人员对不良结果的责任，因为患者本身就是因病就医，患者对医疗机构及医务人员提供的医疗服务具有基本的期待，如果按原审法院的逻辑，将患者原发病作为医疗损害结果的主导或作用因素来减轻医方的责任，不符合侵权责任的承担逻辑。在明确医疗机构存在过错的情况下，如果患者也要分担责任，则必须证明患者存在过错。（2）根据《侵权责任法》第五十四条和五十七条规定，医疗损害责任的归责原则是过错责任原则，对医疗机构及医务人员的责任判断应为是否具有未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。其过错程度必须通过医疗损害鉴定来明确，只是对死亡病例在医疗损害鉴定前先要进行尸体解剖，并且根据系统尸体解剖以及组织病理学检查结果形成法医病理学诊断，出具法医病理鉴定意见书，这仅仅只是医疗损害鉴定的前置材料，并非是诊疗行为与死亡后果之间因果关系（参与度）的鉴定。其医疗过错行为的参与度只有通过医疗损害鉴定专家组经过规定的程序科学分析才能确定，直接将周士标自身疾病作为减轻赔偿责任的考虑因素，明显缺乏证据支撑。（3）具体到本案中，即使如病理鉴定意见书结论所说，死者周士标患有的冠状动脉粥样硬化性心脏病、小灶性心外膜炎还有心肌炎，并非医学上不可治愈或大概率死亡的疾病，均系常见疾病，以现有的医学知识储备和医疗条件，完全有能力治愈并保持健康，而且从原审证据监控录像可以看到，死者周士标就诊时体态、举止、脸色完全正常，然死者周士标却因前述病症最终导致其发生急性心功能衰竭而死亡。发生急性心衰原因甚多，过快、大量输液也会引发急性心衰，加重心衰的药物也很多，因仙南卫生室销毁、伪造病历资料的行为导致相关医疗行为的具体过程及相关事实均无法查明，尤其在输液速度、输液量及输液药物未明的情况下，无法排除由于医方误诊、误治或其它错误诊疗行为导致患者死亡的原因，包括过快、大量输液导致心脏负荷过重，也会直接引发急性心衰抑或心率失常致死。（4）丁利玲，孙小东完全销毁原始病历资料重新伪造，其主观意图逃脱责任的恶意明显，根据《侵权责任法》第五十八条之规定应推定仙南卫生室等人存在过错并承担完全赔偿责任，但一审法院却认为只需承担部分损害赔偿责任，显属法律适用错误。刘月红等五人提供的监控录像可以看出，事发当天，丁利玲，孙小东为逃避责任，伙同李容对原始病历进行销毁重新伪造更改处方、门诊登记表等病历资料，并在温州医科大学司法鉴定中心尸检过程中提供了前述虚假资料。现因丁利玲，孙小东销毁、伪造及篡改病历的行为导致了死者周士标的死亡与医疗行为的因果关系无法进行鉴定，相关事实无法查清，无法根据事实对其责任进行判断，如果不对其判定承担完全赔偿责任，则完全不能彰显对该类恶劣行为的否定性社会评价，也完全不具有任何的惩戒或警示效果。仙南卫生室并没有证明患者存在过错，故不应减轻仙南卫生室的责任。（5）一审法院将“乡村医疗机构现有的医疗水平现状”纳入考量因素没有事实和法律依据。“当时的医疗水平”，系指医务人员应尽的注意义务与医疗水准因时间不同而具有差异性，但对于地域的差异全国的法院皆采用全国统一标准，并不因地区不同对于当时应掌握的医疗水准而降低注意义务，患者在任何地方包括乡村医疗机构都应享受到规范的医疗服务，超出其诊治能力则还负转医之义务。3.丁利玲、孙小东应与仙南卫生室承担连带赔偿责任。丁利玲、孙小东虽在名义上系仙南卫生室执业医师，但实际上该卫生室仅为其名义挂靠，两人为卫生室日常经营的实际控制人，卫生室的收入支出与两人的家庭收入支出高度混同，仙南卫生室既没有作为营利性医疗机构在市场监督管理局注册，也没有作为民办非企业单位在民政局登记，没有独立的财产承担民事责任。 仙南卫生室、孙小东、丁利玲辩称及李容述称，1.病理鉴定意见书客观真实。该鉴定意见书是由行政机关温州市卫生和计划生育委员会委托进行尸体解剖和死因分析，解剖时死者家属在场，鉴定程序合法。鉴定书第四部分“鉴定过程”全部是对尸体进行检验分析，没有结合之前的就诊过程，鉴定书第五部分“分析说明”中“根据系统尸检以及组织病理学检查结果……”，完全按照现场检查的情况进行分析，与之前的就诊过程无关。尸检就是运用病理解剖的有关知识，通过检查尸体的病变，以诊断疾病的方法。尸检即尸体解剖，是对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有其独特的无法替代的作用。2.周士标自身疾病应作为减轻赔偿责任的考虑因素。首先，医疗损害责任中要医方承担赔偿责任需满足几个条件：有医疗行为、医疗行为有过错、患者有损害后果、医疗过错与损害后果之间的因果关系。假如患者自身疾病严重，是造成死亡的直接原因，医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，当然就不能构成医方承担赔偿责任的条件。其次，医疗机构是治病救人的地方，但现阶段的医疗水平，不可能治愈所有的疾病，生老病死是自然转归，如果不考虑患者自身疾病，将死亡的后果全部归于医疗机构，由医疗机构承担赔偿责任显然是不符合伦理道德的。再次，医疗损害责任鉴定是判断医疗行为是否存在过错及与损害后果之间因果关系的一个方法，医疗损害责任鉴定书是法院的证据之一，经法庭质证后决定是否作为认定案件事实的依据，但不是唯一证据。在没有医疗损害责任鉴定书的情况下，法院结合其他证据也可以对案件事实进行认定。本案中，病理鉴定意见书已经明确患者本身疾病是死亡的直接原因，再要求医方承担大部分赔偿责任显然是错误的，要求承担全部赔偿责任更是没有依据。刘月红等五人认为患者的疾病是常见疾病完全可以治愈没有依据。患者就诊时间只有一个多小时，在如此短的时间内病情变化快，即使在具备手术条件的三甲医院，也来不及手术。病理鉴定意见书意见对心衰的原因进行了分析，其上诉认为输液导致心衰更是妄自猜测，没有依据。3.关于病历，重新书写病历在六小时内，符合病历书写规范规定的急诊抢救病历书写的时间，并不是恶意销毁。如果是恶意，也就不会提供监控录像。当时当地不同级别的医疗机构的医疗水平应当作为认定医疗机构过错责任的依据，不可能将村卫生室与三甲医院的医疗水平相提并论。4.关于赔偿主体，孙小东、丁利玲承担连带赔偿责任没有依据，两人均是卫生室的医务人员，是职务行为，相应的过错应当由仙南卫生室承担。 仙南卫生室上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回刘月红等五人的一审诉讼请求。事实和理由：1.一审法院推定医疗行为与死亡结果之间存在因果关系没有依据。温州市瓯海区卫生健康局的《案件调查终结报告》处理建议中明确记载“患者周士标死因与仙南卫生室诊治不存在因果关系”；另在泰顺县人民法院（2019）浙0329行初14号行政诉讼案件中，温州市瓯海区卫生健康局的答辩状中也明确“其销毁、伪造医学文书资料的行为与病人周士标的死亡没有因果关系”。温州市瓯海区卫生健康局是卫生行政主管单位，有医学专家，对医学知识最为了解。该单位出具的没有因果关系的意见应当可以作为本案认定事实的依据，2.病历是认定诊疗行为的一个依据，但不是认定诊疗行为与死亡结果之间因果关系的唯一依据。本案即使病历真实性不予认可，但还有其他材料，比如病理鉴定意见书、视频监控、镇卫生院的抢救记录等，这些均可以作为判断患者死亡原因的依据。一审法院以病历真实性存在异议就认定诊疗行为与死亡结果之间因果关无法判断没有依据。3.本案关键证据病理鉴定意见书，已经明确患者生前心脏疾病程度已相当严重。假设没有其他任何证据的情况下，仅依据该病理鉴定意见书，从医学的角度倒推，可以看出，当时患者即使到医疗条件最好的三甲医院，发生死亡机率也很高。仙南卫生室当时的诊疗行为并没有过错，与患者的死亡之间没有因果关系。4.台州市医学会受理法院鉴定申请后，因患方对病历真实性提出异议，不同意进行司法鉴定，故台州市医学会回函称“由于无原始的病历资料佐证，估计较难作出医方的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的分析与判断”。可见，台州市医学会并没有确定说是不能判断因果关系，而是“估计较难作出”。而对于事实的认定（证据真实性的认定）责任在于法院，法院在委托鉴定前，对于就诊经过双方意见不一致的，可以依据现有的证据作出倾向性的意见，鉴定机构在法院认定的基础上作出鉴定。本案中，患者就诊时的情况，双方陈述不一致，但是存有现场视频，可以以视频中患者的状况为准。患者在卫生室的用药情况，双方陈述不一致，如果认为卫生室的病历不真实，可以以镇卫生院和尸检报告为依据。这些基本事实都可以认定，而且本案又有法医病理鉴定意见书（尸体解剖和病因分析、毒物检测）。依据这些资料，医学会作为医学损害专业鉴定机构应当可以对因果关系进行分析判断。《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》第七条第二项规定“由人民法院委托的鉴定，医患双方如对鉴定材料的真实性、完整性有异议，由人民法院组织医患双方质证后重新提交。”为此，本案刘月红等五人对鉴定材料真实性提出异议，医学会退回鉴定后，法院应当组织双方质证重新提交鉴定，而不是直接放弃做鉴定。5.浙江省高级人民法院民一庭关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）（2010年）第十三条规定“因涉及医药专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权决定，委托医学会或其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。当事人应当配合鉴定，无正当理由拒不配合的，应承担相应不利的诉讼后果。”本案刘月红等五人不配合鉴定，应当由其承担相应不利的诉讼后果，一审法院转由仙南卫生室承担不利的诉讼后果没有依据。6.《侵权责任法》第五十八条规定推定的是“过错”，不是推定有因果关系。改变病历资料的内容需达到“致使”因果关系或过错无法认定的，才由当事人承担“相应的不利后果”。本案即使没有仙南卫生室的病历材料，即按照目前实际情况，大多数村卫生室或私人诊所，都是没有书写病历的，依据患者后来在镇卫生院的病历及法院病理鉴定意见书，仍然能够认定因果关系。因果关系是医疗机构承担损害赔偿责任的必备条件。本案患者心脏疾病已非常严重，即使当时患者第一时间选择了温州地区最好的三甲医院也是很难抢救成功的，更何况，仙南卫生室仅是一村卫生室。对于这样严重的病情要村卫生室承担如此严重的赔偿责任显然是不尊重医学客观规律的。除上述法律法规外，并没有任何法律法规明确规定，医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的就应承担民事赔偿责任，本案一审法院直接以病历真实性不予认可就认定仙南卫生室承担民事责任没有依据。7.假使要认定仙南卫生室承担责任，70%的比例也明显偏高。本案没有鉴定机构鉴定，法院自行确定责任比例也应当考虑医疗过错在医疗损害后果中所起的作用大小。本案中，一审法院确认周士标生前疾病程度已相当严重，符合在严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因为上呼吸道感染引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎最终导致其发生急性心功能衰竭而死亡，可见其本身疾病是主要或全部原因。仙南卫生室仅是一村卫生室，没有心电图、B超、X片等仪器设备，而且患者在诊所就诊一个多小时，仙南卫生室不可能对其疾病有一个全面的检查和治疗。在这样严重疾病的情况下，要求仙南卫生室承担主要责任显然没有依据，酌情确定70%赔偿责任明显过高。8.死亡赔偿金计算标准有误。自2020年1月1日开始施行的温州市中级人民法院关于人事损害赔偿纠纷案件统一城乡居民标准等问题的会议纪要规定，死亡赔偿金按照浙江省统计局公布的上一年度“全体居民人均可支配收入”计算，该纪要施行后尚未审结的一、二审案件适用。本案应当按照浙江省2018年全体居民人均可支配收入45840元计算，人均生活消费支出29471元计算。一审法院按照城镇标准计算，标准有误。 刘月红等五人辩称，1.一审法院推定医疗行为与死亡结果之间存在因果关系有依据。温州市瓯海区卫生健康局的《案件调查终结报告》处理建议中记载“患者周士标死因中与温州市瓯海区仙岩仙南村卫生室诊治不存在因果关系”及温州市瓯海区卫生健康局答辩状中“其销毁、伪造医学文书资料的行为与病人周士标的死亡没有因果关系”。该单位建议及答辩意见不符合客观事实，不能作为本案认定的事实依据。病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊，检查以及对病情的详细观察所获得资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料，病历不但真实反映患者病情，而且在涉及医疗争议时，判定法律责任的重要依据。一审法院以仙南卫生室伪造病历，认定诊疗行为与死亡结果之间存在因果关系判断是符合观客事实。2.病理鉴定意见书使用了仙南卫生室所提供的伪造的病历资料，不应作为法院认定事实的依据。鉴定当日，仙南卫生室提供伪造病历材料，事后已查明，仙南卫生室向温州医科大学司法鉴定中心提交的材料皆属伪造，与当时实际情况不符。因此，既然温州医科大学司法鉴定中心在出具病理鉴定意见书时，使用了仙南卫生室所提供的伪造的病历资料，则其鉴定意见的客观性已难以保证，故病理鉴定意见书不应作为法院认定事实的依据。受害人虽存在部分冠状动脉分支狭窄的病理基础，但也提示患有上呼吸道感染等累及心脏引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎。在对输液速度、输液量及输液药物无法查明的情况下，武断推测受害人基于冠心病的基础，因为上呼吸道感染引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎导致其发生急性心功能衰竭而死亡，明显依据不充分，结论不具有科学性。3.台州市医学会医学鉴定工作办公室退回一审法院医疗鉴定委托符合法律规定。仙南卫生室与患者家属对患者就诊时的状况陈述不一致。根据温瓯卫医罚（2018）02114号行政处罚决定，医方存在销毁、伪造病历的事实。由于无原始的病历资料佐证，估计较难作出医方的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的分析与判断。根据《医疗事故鉴定管理办法》第十二条之规定：“对不符合受理条件的，医学会不予受理。不予受理的，医学会应说明理由。台州市医学会医学鉴定工作办公室退回一审法院医疗鉴定委托已作出说明。一审法院不应当组织双方质证重新提交鉴定正确。刘月红等五人并不是无正当理由拒不配合，由于仙南卫生室伪造病历等原因造成无法鉴定。不应由刘月红等五人承担不利的诉讼后果。由于仙南卫生室伪造病历，应当承担不利的后果。5.仙南卫生室应承担完全赔偿责任。本案与医疗损害赔偿责任纠纷中医方仅仅对病历资料进行涂改或补充不同，本案中仙南卫生室完全销毁原始病历资料重新伪造，其主观意图逃脱责任的恶意明显。根据《侵权责任法》第五十八条之规定应推定上诉人过错并承担完全赔偿责任，但一审法院却认为只需承担部分损害赔偿责任，显属法律适用错误。监控录像可以明显看出，事发当天丁利玲，孙小东为逃避责任，伙同李容对原始病历进行销毁重新伪造更改处方、门诊登记表等病历资料，并在温州医科大学司法鉴定中心尸检过程中提供了虚假资料。现本案因丁利玲，孙小东销毁、伪造及篡改病历的行为导致了死者周士标的死亡与医疗行为的因果关系无法进行鉴定，相关事实无法查清。死者周士标作为就医的患者，完全是被动地配合、服从仙南卫生室的医疗服务措施，并无任何主观上的故意或过失导致本案损害结果的发生，根据《侵权责任法》第五十八条规定，应推定仙南卫生室有过错，并承担完全赔偿责任。由于仙南卫生室并没有证明患者存在过错，故不应减轻责任。仙南卫生室应承担完全赔偿责任。3.丁利玲、孙小东应与仙南卫生室承担连带赔偿责任。丁利玲、孙小东虽在名义上系仙南卫生室执业医师，但实际上该卫生室仅为其名义挂靠，两人为卫生室日常经营的实际控制人，卫生室的收入支出与两人的家庭收入支出高度混同，仙南卫生室既没有作为营利性医疗机构在市场监督管理局注册，也没有作为民办非企业单位在民政局登记，没有独立的财产承担民事责任。丁利玲、孙小东挂靠仙南卫生室对外经营，仙南卫生室对丁利玲、孙小东对外侵权行为应当承担连带责任。4.死亡赔偿金计算标准由法院依法确定。综上，请求查明事实，依法判决。 孙小东、丁利玲、李容述称，同意仙南卫生室的上诉意见。 刘月红等五人向一审法院起诉请求：判令仙南卫生室、告丁利玲、孙小东、李容连带赔偿刘月红等五人精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金1206624.5元（含被扶养人生活费95144.50元）、丧葬费33216元，合计1289840.50元。 一审法院认定事实：刘月红系周士标母亲，周福权系周士标父亲，任玉琴系周士标妻子，周和钦、周建和系周士标儿子。仙南卫生室系集体所有制形式的非营利性村卫生室，已取得《医疗机构执业许可证》，有效期限自2017年10月20日至2022年10月19日，诊疗科目内科。丁利玲、孙小东系该卫生室的执业医师，丁利玲系主要负责人。李容系其他医疗机构执业助理医师。2018年9月12日15时10分许，周士标因身体不适前往仙南卫生室就诊，经孙小东诊治后安排输液，在输液过程中周士标突发意识丧失，当日17时35分许被送至温州市瓯海区仙岩街道社区卫生服务中心抢救，病历记载“意识无、无自主呼吸、无大动脉搏动、瞳孔对光反射无”等，经抢救55分钟后宣告抢救无效死亡。当日晚上，丁利玲、孙小东、李容在仙南卫生室内销毁了周士标原始处方、原始门诊登记资料，重新书写了新的处方和门诊登记资料。2018年10月8日，温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司鉴中心[2018]病鉴字第204号法医病理鉴定意见书。该意见书分析认为：根据系统尸检以及组织病理学检验结果，周士标不支持机械性窒息死亡，不支持中毒死亡，不支持因过敏性休克死亡。周士标患有严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降支III-IV级狭窄，左冠状动脉左旋支及右冠状动脉主干II-III级狭窄），并存在慢性肺淤血、肺内见大量心力衰竭细胞等慢性心力衰竭的病理改变，该心脏疾病程度已相当严重。综合分析认为，周士标符合在严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因为上呼吸道感染引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎，最终导致其发生急性心功能衰竭而死亡。2018年12月24日，瓯海卫生局作出温瓯卫医罚[2018]02114号、02115号行政处罚决定书，以销毁、伪造医学文书资料、情节严重为由，给予丁利玲、孙小东暂停执业活动各一年的行政处罚。本案在审理过程中，经仙南卫生室、丁利玲、孙小东、李容申请，一审法院委托台州市医学会对被告方的诊疗行为与周士标的死亡结果是否存在因果关系等事宜进行司法鉴定。2019年9月5日，台州市医学会医学鉴定办公室函告本院，由于无原始病历资料佐证，估计较难作出医方的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的分析与判断，故退回鉴定委托。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》规定，关于医疗损害赔偿责任，因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。本案患者周士标在仙南卫生室就诊死亡后，被告丁利玲、孙小东等人销毁了周士标的原始病历资料，该事实仙南卫生室、孙小东、丁利玲、李容予以承认，故应推定仙南卫生室有过错。因涉案原始病历资料被销毁，刘月红等五人对仙南卫生室事后重新书写的病历真实性不予认可，导致仙南卫生室的诊疗行为与死亡结果之间的因果关系无法认定，作为医疗机构的仙南卫生室对此应承担相应的不利后果，一审法院推定医疗行为与死亡结果之间存在因果关系。但温州医科大学司法鉴定中心作出的法医病理鉴定意见书，明确周士标生前心脏疾病程度已相当严重，符合在严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因为上呼吸道感染引起多处小灶性心外膜炎及心肌炎，最终导致其发生急性心功能衰竭而死亡，即周士标自身疾病对死亡结果的发生具有不可否认的作用力。在医疗行为与其他因素共同结合造成同一个医疗损害后果的情况下，医疗机构仅对过失医疗行为引起的部分损害承担赔偿责任。综上，仙南卫生室在诊疗过程中存在过错，且该过错与周士标死亡之间具有因果关系，刘月红等五人作为周士标的近亲属有权请求仙南卫生室承担赔偿责任，仙南卫生室提出的不承担责任的主张，缺乏事实和法律依据，不予采纳，但刘月红等五人要求仙南卫生室承担全部赔偿责任，不予支持。丁利玲、孙小东系卫生室的医务人员，因医疗行为引发的相应赔偿责任，依法由卫生室承担；李容并非仙南卫生室的医务人员，未参与对周士标的诊疗，其行为与周士标死亡之间不存在因果关系，故刘月红等五人要求该孙小东、丁利玲、李容承担连带赔偿责任，于法无据，不予支持。综合考虑仙南卫生室的过错程度、患者自身疾病的严重性、乡村医疗机构的医疗水平现状等因素，酌情确定仙南卫生室承担70%的赔偿责任。刘月红等五人请求的赔偿项目与赔偿金额的合理性，经审查后，确认如下：1.死亡赔偿金1206624.5元（含被扶养人生活费95144.5元）、丧葬费33216元，合计1239840.5元，仙南卫生室等人均无异议，予以认定，仙南卫生室承担70%责任计867888.35元；2.精神损害抚慰金，周士标死亡给刘月红等五人造成了严重的精神伤害，结合仙南卫生室的过错程度及本案具体案情，酌情确定40000元。综上，刘月红等五人的合理损失为907888.35元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、仙南卫生室应于判决生效之日起十日内赔偿刘月红等五人907888.35元。二、驳回刘月红等五人的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费16409元，由刘月红等五人负担4859元，仙南卫生室负担11550元。 二审审理期间，仙南卫生室申请专家证人张某出庭作证，证明周士标的死亡是其自身疾病引起的，证人陈述从尸检结果看，周士标患有严重的冠心病，其死亡风险即使在三甲以上医院接受手术治疗，死亡率依然非常高，高达30%-60%。刘月红等五人质证认为，专家证人证言的真实性无异议，但从专家证言可以推断出仙南卫生室在诊断过程中存在大量错误，证人提到大量输液会出现肺部的水肿，正与鉴定报告相印证，可见仙南卫生室在治疗过程中有大量输液。证人也提到有些药物会造成急性心衰，也未对药物进行鉴定，基于仙南卫生室销毁了原始病历，可以推定其使用了危险药物，导致周士标心衰竭。孙小东、丁利玲、李容对专家证人证言无异议。本院认为，双方对专家证人证言真实性无异议，本院对证人的陈述予以采信。 本院审核了双方当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。在因医疗行为引起的侵权纠纷中，医疗机构是否应承担赔偿责任及如何承担赔偿责任，应根据医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错的程度予以确定。对此，人民法院可以委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，在不具备鉴定条件的情况下，应当根据医疗的具体情况及相关的法律规定予以认定。本案中仙南卫生室在事故发生后，将周士标的原始病历资料销毁，使得刘月红等五人无法举证证明医疗机构有过错，也不能对医疗行为与死亡结果的因果关系作出鉴定，应认定仙南卫生室在对周士标治疗过程中存在过错。仙南卫生室主张其诊疗行为与死亡结果不存在因果关系，本院不予支持。 温州医科大学司法鉴定中心作出的[2018]病鉴字第204号法医病理鉴定意见书，根据该鉴定意见书中的“鉴定材料”一栏载明系依据周士标的尸体及温州医科大学司法鉴定中心毒物检验文书作出的鉴定结论，该鉴定结论并未依据伪造的病历资料，鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，该鉴定意见书可以采信。刘月红等五人上诉主张该鉴定意见书系根据伪造病历作出，虽然鉴定意见书中记载“基本案情”系根据病历记载，但该部分仅仅系描述基本情况并未作为鉴定依据，故该上诉理由不成立，本院不予支持。根据该鉴定意见书鉴定结论，不支持中毒致死，不支持因过敏性休克而死亡，周士标符合因严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病合并多处小灶性心外膜炎及心肌炎引起急性心功能衰竭而死亡。专家证人证言也证实周士标自身的疾病比较严重，即使经过三甲医院抢救也存在一定比例的死亡率，故周士标死亡的结果与其自身疾病有一定的关系，且仙南卫生室作为村级医疗服务机构，其诊疗水平、诊疗设备与三甲医院均存在一定差距，一审综合以上因素认定仙南卫生室承担70%的责任，并无不当，本院予以维持。刘月红等五人上诉主张医疗机构应承担全部责任，本院不予支持。 关于刘月红等五人上诉主张发生急性心衰原因甚多，过快、大量输液也会引发急性心衰，加重心衰的药物也很多，但这些是否是导致周士标死亡的原因，并无证据证明，虽然专家证人陈述输液或者用药不当，会导致人死亡，但同时也指出输液过快的程度，但是，本案现有证据无法证明周士标输液过快，及在尸体解剖结论中并未提到周士标死亡系以上原因导致，故该上诉主张本院不予支持。 关于是否应当对因果关系及责任比例进行鉴定。一审法院根据仙南卫生室的申请，委托台州市医学会进行鉴定，但台州医学会退回鉴定并作出《关于退回医疗损害委托的函》，其中明确指出“由于无原始的病历资料作证，估计较难作出医方的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系的分析与判断”。本案鉴定的因果关系系医疗行为与患者死亡的因果关系，医疗行为在无真实病历予以证明的情况下，仅凭视频资料及病理鉴定意见书无法完全推断出具体医生用药、用量及具体诊疗情况，故本院对仙南卫生室该上诉主张不予支持。 关于仙南卫生室是否应独立承担民事赔偿责任。《医疗机构管理条例》第十六条规定：“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。”本案中仙南卫生室已经取得《医疗机构执业许可证》，且系集体所有制形式的非营利性村卫生室，应该由仙南卫生室独立承担责任。孙小东、丁利玲系仙南卫生室的工作人员，系执行职务行为，依法应该由仙南卫生室承担责任。刘月红等五人上诉主张孙小东、丁利玲挂靠仙南卫生室应当承担连带责任，依据不足，本院不予支持。 关于死亡赔偿金计算标准。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》等规定及立法精神，2020年1月1日后新受理和尚未审结的一、二审案件，涉及死亡赔偿金、残疾赔偿金的，将按照受诉法院所在地上一年度全体居民人均可支配收入计算，被扶养人生活费按照受诉法院所在地上一年度全体居民人均消费支出计算。故周士标的死亡赔偿金应按照2018年全体居民人均可支配收入45840元标准计算，周士标死亡赔偿金45840元/年×20年=916800元，被扶养人周福权生活费29471元/年×5年÷4人=36838.75元，被扶养人刘月红生活费29471元/年×6年÷4人=44206.50元，丧葬费33216元，合计1031061.25元。仙南卫生室承担70%责任计721742.88元。精神损害抚慰金一审认定40000元，予以维持。综上，仙南卫生室应赔偿刘月红等五人合理损失为761742.88元。 综上所述，仙南卫生室的上诉请求部分成立。本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销浙江省温州市瓯海区人民法院（2019）浙0304民初3544号民事判决； 二、温州市瓯海仙岩仙南村卫生室应于本判决生效之日起十日内赔偿刘月红、周福权、任玉琴、周和钦、周建和761742.88元； 三、驳回刘月红、周福权、任玉琴、周和钦、周建和的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费16409元，由刘月红、周福权、任玉琴、周和钦、周建和负担4859元，温州市瓯海仙岩仙南村卫生室负担11550元；二审案件受理费12878.88元，由刘月红、周福权、任玉琴、周和钦、周建和负担3863.66元，由温州市瓯海仙岩仙南 村卫生室负担9015.22元。 本判决为终审判决。 审判长  吴跃玲 审判员  白海玲 审判员  邓习军 二〇二〇年五月二十八日 法官助理郭阳平 书记员戴扬 附文： 一、不履行裁判惩戒后果警示 1.【追究刑事责任告知】义务人拒不报告财产、虚假报告财产、违反限制消费令，义务人或其他相关人员拒不腾退涉案房屋、土地，或具有非法处置查封、扣押、冻结的财产、虚假诉讼、拒不交出执行标的或财产等抗拒执行行为的，法院将视情予以罚款、拘留；情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。权利人在一定条件下，可以自诉追究行为人的刑事责任。 2．【报告财产义务、拒不履行后果告知】执行期间，义务人必须向执行法院如实报告财产，拒不报告又不履行的，法院将视情节轻重采取纳入失信名单、限制出入境、罚款、拘留等措施；义务人报告财产不实的，法院将予以罚款、拘留；单位为被执行人，可视情同时对该单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人予以罚款、拘留。 3.【交付车辆义务告知】义务人应当将名下的车辆等动产移交执行法院。拒不移交的，法院将予以罚款、拘留；确有正当理由无法移交的，义务人应当向执行法院书面报告车辆等动产的权属和占有、使用等情况。 4．【限制消费、强制执行措施告知】案件立案执行后，人民法院将对义务人采取限制高消费及非生活或者经营必需的有关消费措施（含禁止乘坐飞机、G字头高铁、在星级以上酒店消费、旅游度假、子女就读高收费私立学校等），并有权对义务人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制性措施。 5．【特殊身份执行措施告知】义务人具有中共党员、人大代表、政协委员、公职人员等特殊身份，执行立案后拒不履行义务的，人民法院将向其所在单位及纪律监察部门、组织人事部门通报失信行为，并严格采取惩戒、制裁措施。 6．【迟延履行债务利息、执行费用告知】案件立案执行后，义务人除应当履行生效法律文书确定的债务外，还需加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金，直至债务清偿完毕之日止，并应承担执行费和因执行程序产生的申请执行费、评估费、保管费等。 7．【强制执行信用污点告知】义务人未在法律文书确定的期限内自动履行，一旦案件立案执行，义务人的被执行信息将成为信用污点，并被人民银行征信系统、各级信用信息平台记录在案。 二、执行风险告知 1．【申请保全、提供线索告知】权利人在诉讼过程中可以申请对义务人的财产采取保全措施，并尽可能地调查了解义务人的财产状况以及下落情况，积极向法院提供义务人的财产、下落线索，以提高财产保全和送达效率，提升生效法律文书的实际执行效果。 2．【申请破产权利告知】权利人发现企业法人不能清偿到期债务，且资产不足以清偿全部债务或者明显缺乏清偿能力的，可以直接向企业住所地法院提出破产重整或者破产清算的申请。 3．【权利人申请执行期限告知】义务人未按期履行生效法律文书确定内容的，权利人应在法律文书生效之日或法律文书确定的履行期限届满之日起两年内向人民法院申请执行。 4．【执行不能风险告知】申请执行具有执行风险，权利人应当有执行风险意识。人民法院依照法定程序执行，如义务人已丧失履行法律文书确定义务的能力，且权利人又无法对义务人进行财产举证，将可能导致案件无法执行到位。这种后果是法院与权利人都不愿意发生的，但这是当事人商业风险、交易风险在执行阶段的继续，权利人应知悉并理解此类执行不能的风险。 注：义务人是指应当履行生效法律文书内容的债务人、被执行人；权利人是指享有生效法律文书赋予权利的债权人、申请执行人。