四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川09民终199号 上诉人（原审被告）：大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所，住所地四川省遂宁市大英县蓬莱镇蓬莱路145-147号，统一社会信用代码92510923MA6BUGUA8L。 经营者：罗咏红，女，1973年1月23日出生，汉族，住四川省大英县。 委托诉讼代理人：张利彬，四川贤博律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：叶明俊，男，1936年1月1日出生，汉族，住四川省大英县。 被上诉人（原审原告）：叶波，女，1968年6月5日出生，汉族，住四川省大英县。 被上诉人（原审原告）：叶涛，男，1971年5月5日出生，汉族，住四川省大英县。 以上三被上诉人共同的委托诉讼代理人（特别授权）：潘勇，四川泰仁律师事务所律师。 上诉人大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所因与被上诉人叶明俊、叶波、叶涛医疗损害责任纠纷一案，不服四川省大英县人民法院（2019）川0923民初1516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月16日立案后，公开开庭进行了审理。上诉人大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所的经营者罗咏红及其委托诉讼代理人张利彬，被上诉人叶明俊、叶波、叶涛共同的委托诉讼代理人潘勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所的上诉请求：1.撤销（2019）川0923民初1516号民事判决，改判驳回被上诉人的一审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：大英县卫生健康局出具的《复函》是2019年5月对上诉人的卫生监督意见，该《复函》并未明确认定上诉人存在违反相关诊疗规范的问题，原审判决认定上诉人未规范书写门诊日志“违反相关诊疗规定”无事实依据。同时原审判决未对死者生前治疗项目进行认定，也未对上诉人对王碧芬的诊疗过程作出全面认定属认定事实不清，且根据四川大学华西法医学鉴定中心出具的《关于法会2018-119号鉴定意见书的情况说明》载明“难以对王碧芬的死亡原因以及后续的医疗过错进行鉴定”。王碧芬的死亡与上诉人是否规范书写门诊日志无关。王碧芬的死亡是其自身疾病所致。从上诉人所提交的证据均能证明上诉人的治疗行为符合相关诊疗规范，原审判决适用《侵权责任法》第五十五条、第五十八条的规定，推定上诉人诊疗行为存在过错属适用法律错误。按照法律规定，上诉人承担侵权责任必须满足诊疗行为存在过错、损害后果以及过错与损害后果之间存在因果关系，有过错无因果关系，依法不应承担赔偿责任。被上诉人对王碧芬的死亡与上诉人诊疗行为之间是否具有“因果关系”并未举证证明，其不利后果应由被上诉人承担。综上，上诉人的诊疗行为符合医疗原则，不应承担责任，故请求支持上诉人的上诉请求。 叶明俊、叶波、叶涛共同答辩称，上诉人未提供证据证明其已向患者说明了病情和医疗措施并征得患者的同意，患者死亡是自身疾病所致亦是上诉人的单方推断。上诉人未规范书写门诊日志、建立门诊病历系客观事实，从而导致鉴定机构对患者的死亡原因以及后续的医疗过错无法进行鉴定，原审判决并未认定是因未规范书写门诊日志导致患者死亡，但上诉人的诊疗行为存在过错，原审判决依据鉴定意见认定患者的死亡与上诉人的过错行为之间存在一定的因果关系，并适用《侵权责任法》第五十五条、第五十八条的规定，判决上诉人承担一定的赔偿责任符合法律规定。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。 叶明俊、叶波、叶涛向一审法院的起诉请求：1.被告赔偿原告抢救费用1000元，丧葬费27212.50元，死亡赔偿金28335元/年×10年＝283350元，办理丧事支出的交通费、住宿费、生活费6000元，办理丧事误工损失4000元，精神损害抚慰金40000元，尸检费13600元，合计375162.50元；2.由被告承担本案的鉴定费及全部诉讼费。庭审中，原告将原主张的丧葬费、死亡赔偿金分别变更为64717元/年÷12个月/年×6个月＝32358.50元、33216元/年×10年＝332160元，其余赔偿项目及金额不变，合计429118.50元；并增加诉讼请求要求被告返还收取的治疗费用。 一审法院认定事实：2017年10月20日，王碧芬因牙痛到被告处就诊，预交了治疗费1000元，被告的工作人员罗咏红对其进行了治疗。次日，王碧芬到被告处进行了复诊。同月22日中午，王碧芬由被告的工作人员陪同前往遂宁市船山区的任牙科诊所行下颌骨CBCT检查。当日14时40分许，返回被告处。14时50分许，由被告工作人员送回家。15时13分，“120”急救中心接到王碧芬家人求救电话派车前往王碧芬家。15时23分，医护人员到达王碧芬家中，发现王碧芬呼吸心跳已停止，双瞳散大，予药物、吸氧、胸外按压等抢救无效，15时55分宣布王碧芬临床死亡。同月23日，遂宁市医患纠纷调解中心组织原、被告进行调解，并于当日委托四川中益司法鉴定中心对王碧芬进行尸体解剖及病理检验并鉴定死亡原因，原、被告各向遂宁市医患纠纷调解中心交纳了尸检费13600元。该鉴定中心于同年12月6日作出川中司鉴[2017]病鉴字第194号鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定死者王碧芬之死亡原因属于猝死。尸体检验及病理检验未发现心、脑等生命重要器官病损所致的死亡征象，也不符合过敏性休克、心源性休克、创伤性休克、失血性休克、感染性休克等常见休克所致的死亡。结合其死亡前类似‘休克’的表现，不能排除系‘牙痛’诱发‘神经源性休克’而死亡”，此次鉴定产生费用13600元，遂宁市医患纠纷调解中心代为缴纳了该笔费用。2018年1月26日，遂宁市医患纠纷调解中心向原告送达调解不成告知书。同年3月26日，原告向一审法院提起诉讼。同年4月5日，被告申请对王碧芬死亡原因进行复检。同月20日，原告申请就被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。一审法院依法组织双方当事人择选鉴定机构，双方共同选择四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。同年5月21日，一审法院书面委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2018年8月20日出具法会2018-119号司法鉴定意见书，意见为：“法医病理学诊断：（一）心脏病理改变：1.心冠状动脉粥样硬化，左冠状动脉前降支管腔约Ⅰ。狭窄；2.心外膜小灶性出血；3.心肌间质组织细胞增多；4.个别心肌间质血管周围可见少量炎细胞渗出；（二）肺部病理改变：1.支气管炎；2.灶性胸膜增厚；3.灶性肺泡间隔增宽伴炎细胞浸润；4.灶性肺水肿、肺气肿；5.肺淤血；（三）其他病理改变：1.肝细胞空泡变性；2.一侧肾囊肿，个别肾小球固缩。”此次鉴定产生费用8000元由被告支付。因鉴定意见中未对“被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定，一审法院工作人员于2018年8月31日再次到四川华西法医学鉴定中心了解鉴定情况，该鉴定中心于当日向一审法院出具《关于法会2018-119号鉴定意见书的情况说明》，主要内容：“贵单位于2018年5月21日委托我中心对‘王碧芬死亡原因复检、被告的诊疗行为与王碧芬死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小’进行鉴定。因本鉴定属重新鉴定的疑难案件，对王碧芬的死亡原因以及后续的医疗过错鉴定存在很大的难度，经合同评审，我中心于2018年5月22日仅受理了对‘王碧芬组织器官进行法医病理学会诊检验’的委托，并出具了法会2018-119号鉴定意见书。贵单位工作人员携相关材料于2018年8月31日再次前来本中心就上述鉴定委托事项进行咨询，经复阅送检材料及法会2018-119号鉴定意见书，根据现有材料，仍然难以对王碧芬的死亡原因以及后续的医疗过错进行鉴定。”2019年11月12日，被告再次要求医方对王碧芬的诊疗行为是否存在过错及有无因果关系和过错参与度进行鉴定，一审法院依法选定了成都联合司法鉴定中心进行鉴定。同年12月17日，该鉴定中心向我院发送了《司法鉴定退案函》，明确了就现有送检资料无法得出明确的鉴定意见。 另查明，王碧芬于1946年11月24日出生，父母早已亡故，其生前与丈夫叶明俊生育女叶波，子叶涛。2011年11月23日至12月20日其在四川大学华西医院住院治疗，入院诊断：支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，慢性胃炎；出院诊断：支气管哮喘，中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，返流性食道炎，慢性浅表性胃炎伴胆汁返流，不宁腿综合征，慢性阻塞性肺病。2016年12月18日至2017年1月6日再次在该院住院治疗，入院诊断：Ｔ8、Ｔ10压缩性骨折，Ｔ10骨折术后，骨质疏松症，支气管哮喘，库欣综合征；出院诊断：重度骨质疏松症，胸7、9椎体压缩性骨折，胸9椎体成形术后，慢性阻塞性肺病急性加重期，肺源性心脏病肺动脉高压，支气管哮喘，真菌性××，原发性高血压高血压心脏损害，2型糖尿病，动脉粥样硬化，便秘。还查明，被告在门诊日志中仅简单记录了时间、患者的姓名、电话、治疗项目及交费情况，对其他事项未详细记录。 一审法院认为，本案的争议焦点是王碧芬的死亡后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系；若存在，被告的过错参与度如何确定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则，原告应举证证明王碧芬的死亡后果是由于被告的过错导致的。但该法第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案被告明知患者是高龄老人，患有老年慢性疾病，对其医治牙痛病需要进行检查、治疗，应当预见到在医治中可能存在一定的风险，但未向患者及家属进行告知，违反了以上规定。同时该法第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）仿造、篡改或者销毁病历资料的”。被告未作详细的病历记录，其仅有门诊日志且记录简单，不符合《病历书写基本规范》的要求，违反了相关的诊疗规范。被告对治疗措施、方法及过程只是自己的单方陈述，不能证明其治疗行为符合相关的诊疗规范，应承担不利的法律后果。同时，根据四川中益司法鉴定中心作出“结合王碧芬死亡前类似‘休克’的表现，不能排除系‘牙痛’诱发‘神经源性休克’而死亡”的鉴定意见，一审法院认为被告工作人员的诊疗行为存有过错，与王碧芬的死亡后果之间存在一定的因果关系。被告虽提出异议且申请了重新鉴定，但选定的鉴定机构无法得出明确的鉴定意见，其抗辩理由不成立。关于被告的过错参与度问题。考虑到患者王碧芬治疗时为七十来岁的高龄老人，且患有多种疾病，身体欠佳，抵抗力较弱；同时结合被告的治疗行为是为患者医治“牙痛”，而非医治其他容易影响生命安全的疾病，且目前亦没有证据显示被告工作人员的治疗措施及用药存在问题，仅仅是根据其不规范的诊疗行为推断其存在过错。据此，一审法院酌情认定被告承担30%的责任，患者本人因自身身体原因承担70%的责任。关于原告主张的各项费用问题。原告虽主张抢救费为1000元，但其提供的票据仅有142.60元，一审法院支持抢救费142.60元。原告主张的丧葬费变更为32358.50元，符合相关规定，予以支持。原告主张的死亡赔偿金变更为332160元，符合相关规定，予以支持。原告主张的办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等，因其未提供相关的证据，一审法院酌情支持交通费1000元，误工费150元/天/人，住宿费100元/天/人，以3人3天计算，共计3250元。精神损害抚慰金酌情支持10000元。尸检费13600元有正式票据，应予以支持。对被告垫付的8000元鉴定费应一并纳入原告的损失金额进行品迭。对原、被告双方各向遂宁市医患纠纷调解中心交纳的尸检费13600元，剩余13600元由原告向遂宁市医患纠纷调解中心申请领取，此款视为被告的垫付款，在本案中一并处理。因被告对王碧芬的牙进行了医治，产生了治疗成本，此费用仅为治疗费中的极少部分，且被告并非占全责，故对原告要求被告返还收取的治疗费用1000元不予支持。本案一审辩论终结时间为2019年11月12日。根据四川省高级人民法院川高法民一（2019）2号关于印发《四川省2018年度有关统计数据的通知》，以2018年度四川城镇居民人均可支配收入33216元/年的标准计算死亡赔偿金，以2018年四川城镇全部单位就业人员平均工资64717元计算丧葬费。原告的损失有：抢救费142.60元、丧葬费32358.50元、死亡赔偿金332160元、办理丧葬事宜支出的交通住宿费和误工损失3250元、尸检费13600元、鉴定费8000元、精神损害抚慰金10000元，合计399511.10元。综上所述，对原告的诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定，判决：“一、被告大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明俊、叶波、叶涛因家属王碧芬死亡产生的抢救费、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失、尸检费、鉴定费及精神损害抚慰金等共计（142.60+32358.50+332160+3250+13600+8000）元×30%+10000元-（13600+8000）元=105253.33元（已品迭被告垫付的13600元和8000元）；二、驳回原告叶明俊、叶波、叶涛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6927元，由原告叶明俊、叶波、叶涛负担4848.90元，由被告大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所负担2078.10元。” 本院二审期间，上诉人没有提交新证据，但在二审庭审中申请西南政法大学司法鉴定中心从事司法鉴定的专业鉴定人员戴某出庭作证。证人证实：四川中益司法鉴定中心作出的鉴定意见书不能确定王碧芬死亡的真实原因，实践中，也不会因牙痛导致疼痛性休克或神经性休克死亡，上诉人所实施的诊疗行为与王碧芬的死亡没有因果关系，但上诉人没有书写门诊病历有过错。经上诉人对证人的证言质证无异议。经被上诉人质证认为，证人证言不是新证据。经合议庭评议，结合全案证据综合分析判断，合议庭对证人戴某当庭作出的陈述予以采信。被上诉人未提交新证据。二审审理查明的其他基本事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，死者王碧芬生前于2017年12月20日因牙痛到上诉人处就诊，上诉人对王碧芬采取了“经利多卡因浸润麻醉，对B5行开髓根扩治疗，根扩治疗完成后于B5髓腔内置一甲醛甲酚棉捻和外封丁氧膏。余患牙行根管治疗，根管内予以甲醛甲酚棉捻和外封丁氧膏”诊疗的事实无异议，本院予以确认。本案争议焦点是：上诉人对王碧芬的诊疗行为是否存在过错，对王碧芬的死亡是否应当承担赔偿责任。一审诉讼中，上诉人多次向一审法院申请要求对被上诉人的诊疗行为与王碧芬的死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定，一审法院也多次组织双方当事人选择几家鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构均明确答复：难以对王碧芬的死亡原因及医疗过错进行鉴定，无法得出明确的鉴定意见。二审中，上诉人也无证据证明上诉人对王碧芬的诊疗行为违法实质性的医疗、诊疗常规。因此，本院无法确认上诉人的诊疗行为与王碧芬的死亡后果具有直接因果关系及过错参与度的大小。但大英县卫生健康局对上诉人的行医过程中进行监督检查并于2019年5月30日作出《关于大英县罗咏红口腔诊所监督检查的复函》载明：经我局对大英罗咏红口腔诊所监督执法检查，查阅相关医疗文书、调查相关医务人员、核实以下情况：1.大英罗咏红口腔诊所未规范填写门诊日志，其行为违法了《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条第（二）项的规定；2.大英罗咏红口腔诊所未建立门诊病历，其作为违法了《医疗质量管理办法》第二十条的规定。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（二）项规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定。因此，一审法院适用推定过错由上诉人对王碧芬死者的损害后果承担一定的赔偿责任符合法律规定。但结合本案实际，王碧芬在上诉人治疗时已年满七十周岁且自身患有多种疾病，身体欠佳，抵抗力较弱，上诉人为其治疗是“牙痛”而非其他容易影响生命安全的疾病，且无证据证明王碧芬的损害后果与上诉人的诊疗行为有直接因果关系。一审判决由上诉人承担30%的赔偿责任系责任比例划分不当。本院依法改判由上诉人承担20%的赔偿责任。即（142.6+32358.50+ 332160+3250+13600+8000）元×20%+10000元-（13600+8000）赔偿被上诉人各项损失66302.22元（已品迭被告垫付的21600元）。 综上所述，上诉人不应承担赔偿责任的上诉请求不成立。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，但责任比例划分不当，导致判决结果错误，本院依法予以改判，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持四川省大英县人民法法院（2019）川0923民初1516号民事判决第二项，即驳回原告叶明俊、叶波、叶涛的其他诉讼请求； 二、撤销四川省大英县人民法法院（2019）川0923民初1516号民事判决第一项，即大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所于本判决生效之日起十日内赔偿原告叶明俊、叶波、叶涛因家属王碧芬死亡产生的抢救费、丧葬费、死亡赔偿金、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失、尸检费、鉴定费及精神损害抚慰金等共计105253.33元（已品迭被告垫付的13600元和8000元）； 三、大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所赔偿叶明俊、叶波、叶涛因王碧芬死亡产生的各项损失66302.22元（已品迭大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊垫付的21600元），限本判决生效后十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6927元，由叶明俊、叶波、叶涛负担4848.9元，大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所负担2078.1元。二审案件受理费2405元，由叶明俊、叶波、叶涛负担605元，由大英县蓬莱镇罗咏红口腔诊所负担1800元。 本判决为终审判决。 审判长 周 歧 审判员 魏 星 审判员 刘尧志 二〇二〇年五月二十六日 书记员 张 琪