山东省济宁高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0891民初661号原告：韩阳，男，2000年11月14日出生，汉族，住江苏省宝应县。委托诉讼代理人：郭强，山东国曜（济宁）律师事务所律师，特别授权代理。被告：华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地：济宁市英萃路东、市交通质检中心北侧君安国际大厦，统一社会信用代码：913708006768371349。负责人：田玉龙，经理。委托诉讼代理人：扈凯，山东方志律师事务所律师，特别授权代理。原告韩阳与被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称华夏人保济宁公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韩阳的委托诉讼代理人郭强，被告华夏人保济宁公司的委托诉讼代理人扈凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩阳向本院提出诉讼请求：1．判令原、被告签订的《华夏医保通费用补偿医疗保险合同》、《康平意外伤害保险合同》有效并应继续履行；2．判令被告向原告支付保险金156745.33元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告的父亲章红俊作为投保人于2017年12月29日在被告处以原告作为被保险人和生存保险金受益人投保保险（四个主险、两个附加险）。投保人章红俊依照保险合同的约定按时足额交纳保险费。2018年12月4日，原告因呼吸心搏骤停等病情住院治疗且花费巨大。原告住院治疗属原、被告双方保险合同（华夏医保通费用补偿医疗保险）约定的保险事故，被告应当按照双方约定向原告支付保险金。原告向被告申请理赔后，被告以故意不履行如实告知义务为由，决定不承担原告住院医疗保险金赔偿责任，并解除“华夏医保通费用补偿医疗保险”、“康平意外伤害保险”合同。原告认为被告在未尽到询问与提示义务的情况下拒付保险金并解除两险种保险合同的行为，严重违背双方约定及《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十五条、第二十三条等规定。为维护原告合法权益，特诉至贵院，请求依法裁决。被告华夏人保济宁公司辩称：投保人在签订保险合同时故意不履行如实告知义务，而答辩人在订立合同时已对免责条款尽到提示、告知义务，答辩人已依据《保险法》第十六条之规定，向原告邮寄送达拒付通知书等材料，答辩人已与原告解除合同。因投保人故意不履行如实告知义务，答辩人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。请求依法驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人当庭进行了证据交换和质证。原告提交以下证据：1.编号为8808112530257588的《个人保险合同》一份，证明本案保险合同的基本信息。2.农业银行扣款记录一份，证明投保人章红俊按照约定足额交纳2019年度保险费。3.江苏省苏北人民医院住院病案、住院收费票据、医疗保险费用保险单、住院病人费用清单各一份，证明2018年12月4日，原告因呼吸心搏骤停等病情在江苏省苏北人民医院住院治疗，总住院费用为54299.4元，其中医保报销33238.5元，个人负担医疗费21060.9元。4.南京紫金医院住院病案一份并附三次结算医疗费的住院收费票据、医疗保险费用保险单及住院病人费用清单各一份（共三份），证明原告因缺血缺氧性脑病于2018年12月22日至2019年8月16日在南京紫金医院住院治疗，分三次结算医疗费具体为：2018年12月22日至2018年12月31日总费用29383.98元，医保报销13868.52元，个人负担15515.46元；2019年1月1日至2019年5月2日总费用179157.75元，医保报销80251.34元，个人负担98906.41元；2019年5月3日至2019年8月16日总费用57483.06元，医保报销34722.66元，个人负担22760.4元，综上原告该次住院医疗费用个人负担部分总计137182.27元。5.济宁市第一人民医院住院病案及住院收费票据、跨省异地就医住院结算单、病人费用总清单各一份，证明原告因缺血缺氧性脑病于2019年9月9日至2019年11月19日在济宁市第一人民医院住院治疗，总医疗费用30762.09元，医保报销22259.93元，个人负担8502.16元。6.拒赔通知书，证明个拒绝理赔。7.证人付某出庭作证，证明其作为被告业务人员办理张红俊投保业务时，因为主险是理财险，对如实告知义务没有进行提示和说明，其用张红俊的手机对投保单及《个人情况告知书》进行了填写，没有询问张红俊。被告质证意见：对证据1真实性无异议，但在保险合同中医保费用补偿医疗保险条款以及人身保险投保提示，被告均用黑色加黑加粗字体提示投保人有如实告知义务，以及投保人不履行如实告知义务的法律后果，原告的投保人签字确认；对证据2无异议；对证据3出院记录真实性无异议，出院情况载明患者青年男性有先天性心脏病法洛四联症，6岁时在南京儿童医院行畸形矫正手术；对证据4真实性无异议，在入院记录时也载有原告有先天性心脏病法洛四联症，能够证明投保人在投保时未履行告知义务。对证据5真实性无异议，但是在入院记录载明有先天性心脏病法洛四联症，6岁时在南京儿童医院行畸形矫正手术；对证据6无异议；对证人付某证言，认为不能证明被告未尽到对免责条款提示说明义务。首先，付某与保单记载业务人员姓名不一致，其次，原告在签订合同后也收到了纸质版合同及相关保单，原告在犹豫期内可以解除合同。被告提供证据：1.《医保通费用补偿医疗保险条款》《人身保险投保提示书》各一份，证明被告用黑色加黑加粗字体提示投保人有如实告知义务，以及投保人不履行如实告知义务的法律后果，投保人签字确认知晓。2.《人身保险投保单》一份，证明投保人在投保时声明在投保时认真阅读产品说明书、保险条款和人身保险提示书，已充分理解保险责任、责任免除，对免责条款及其他可能导致被告不承担责任的条款，被告业务人员已向投保人作出明确说明。3.《个人情况告知书》一份，证明投保人对告知事项第6项作出否定回答，投保人提示如实告知义务及不履行如实告知义务的后果，投保人在下面签字确认知晓。4.客户回访电话录音一份，证明被告电话回访已明确提示投保人应重视保险条款、保险人免责条款，并提示投保人应履行如实告知义务。5.原告苏北人民医院出院记录一份，证明入院情况载明，原告有先天性心脏病法洛四联症，6岁时在南京儿童医院行畸形矫正手术，投保人投保时未履行如实告知义务。6.询问笔录一份，证明2019年12月2日保险人对投保人做询问调查，投保人承认原告在6岁时心脏手术，有既往病史。7.《理赔决定通知书》、《解约通知书》、《快递投递情况查询截图》各一份，证明原告向被告提出理赔申请后，因原告存在故意不履行如实告知义务，被告于2020年1月10日作出解除合同，不给付保险金决定，并于2020年1月11日通过快递向原告送达，邮件于2020年1月15日投递成功。原告质证意见：被告提交的证据1、2、3均是在合同订立后送达投保人，不能直接证明其所述事实。合同条款及投保确认书中有关告知义务的内容在订立合同时没有向投保人进行了提示和说明，是被告的业务员使用原告的手机微信进行投保操作，直接让原告从网上在合同的签署页签字，没有对投保人进行询问；对证据4真实性有异议，该证据没有被告的公司的签章，没有任何负责人的签字，而且其言语带有诱导性不能证明案件事实；对证据5真实性无异议，但该出院记录只能证明原告有住院记录，但不能证明该病情与保险有关，不能证明两者有因果关系，不会影响被告是否决定承保。记载病史与现在已经相隔12年，仅仅是矫正手术，而且在当时已经治愈，在12年内也没有复发，对现在投保没有影响；对证据6真实性无异议，证明观点有异议，投保人业务人员在订立合同当时没有对投保人进行询问，故对投保人而言不产生告知的义务，也说明原告既往病史较轻，不足以影响投保；对证据7真实性无异议，理赔决定及解约通知均是对方单方制作，没有事实和法律依据。对双方当事人均无异议的证据，本院予以认定并在案佐证。对当事人争议的证据，认定如下：1.付某证人证言，付某的身份在保险合同回执中有记载，营业部名称及代码为付某组，故对付某的证人身份予以认定，被告对其证言内容没有提出异议，故对付某证言予以认定；2.对被告提供的客户回访电话录音，鉴于当时投保人尚未见到纸质合同，是付某用张红俊的手机直接进行的操作，故对签订合同前被告方对合同免责条款进行了提示和说明不予认定。根据审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月29日，原告韩阳的父亲章红俊作为投保人，以原告作为被保险人和生存保险金受益人向被告投保保险，保险合同编号8808112530257588，合同约定包括四个主险（康平意外伤害保险、华夏福临门年金保险、华夏医保通费用补偿医疗保险、华夏金管家养老年金保险）、两个附加险（意外伤害医疗保险、意外住院津贴医疗保险），合同生效日为2018年1月1日零时，华夏医保通费用补偿医疗保险及两项附加险保险期满日为2019年1月1日零时，保险费合计20261元；合同对医疗费用补偿原则约定“若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为10000元；若被保险人未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿，则免赔额为20000元；合同保险期内被保险人每次理赔申请所抵扣免赔额可进行累计，保险期内的免赔上限为20000元”。合同还约定：“本合同保险期间届满前，若未收到投保人不再续保的书面通知，则视为同意续保，将按照本合同约定条件续保，新的保险期间有限期1年”。被告业务人员付某在办理该项被告业务时，没有向投保人张红俊提示和说明免责条款，直接使用张红俊的手机对《个人情况告知书》中的询问事项均答复为“否”，其中对第6项“是否住过院、是否做过手术”亦作出否定回答。投保人章红俊于合同签订日支付了当年的保险金。合同签订后被告向投保人邮寄了纸质合同。2019年1月31日19点37分向被告支付保险费20259元。2018年12月4日至2019年11年19日，原告韩阳因呼吸心跳骤停、缺血缺氧性脑病等病情住院治疗，除去医保报销部分，个人负担156745.33元。原告向被告申请理赔，2020年1月10日被告以原告故意不履行如实告知义务为由，通知原告拒绝承担保险金赔偿责任并解除“华夏医保通费用补偿医疗保险”、“康平意外伤害保险”合同。经与双方当事人共同确认，本案的争议焦点为：保险合同中不如实履行告知义务则被告免责的条款是否有效，及原告方是否违反了如实告知义务。原告主张：一、根据《保险法》第十六条第一款的规定，投保人如实告知的前提和范围均以被告就有关情况提出询问为先决条件。本案保险合同订立时，被告未对投保人和被保险人进行询问，本案保险的投保方式为微信投保，系由被告的业务人员直接持投保人手机进行操作，整个投保过程未进行任何询问也未经投保人实际操作。因此，投保人不具有如实告知的法定义务，该免责条款无效。二、原告住院病案中记载的病史已在十几年前的就诊治疗时治愈，该病史据本案保险事故发生相隔长达十几年。从治愈及间隔期限较长的情况来说，投保人不具有隐瞒病史的故意及重大过失。本案保险合同对于一般医疗保险金约定明确，原告三次住院期间个人负担的医疗费数额清楚，被告应当向原告支付156,745.33元保险金。被告主张：一、投保人系通过微信投保，双方通过网络订立保险合同，保险人也即被告对网页的设计对免除被告责任条款也予以了明确提示和说明，被告在随后的电话回访时也对责任免除条款以及如实告知义务进行了提示。因此被告已经尽到了对免责条款的提示告知义务，免责条款有效。二、投保人在签订保险合同时故意隐瞒原告存在既往病史及手术史，符合保险法第十六条保险人解除合同并不承担赔偿或给付保险金责任的规定。被告隐瞒的情况对原告承保有影响，原告曾经做的是心脏手术，属于重大的手术事项。原告所发疾病与原告原来所做的手术有关联性，原告病例也载明原告心功能不全，被告认为心功能不全即原告心脏病手术是导致原告本次病情的重大诱因。本院认为，《保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”由此可见，投保人如实告知的前提是保险人“就有关情况提出询问”，被告业务人员自持投保人手机直接进行操作，未向投保人进行询问和说明，不构成投保人行为的故意和重大过失，被告无权依据上述法律规定免除理赔责任。但原告主张的理赔数额包含两个保险期间，应减除两个免赔额，对原告没有减除的部分，不予支持。综上所述，对原告的部分诉讼请求，本院予以支持。故根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第二款之规定，判决如下：一、原、被告签订的《华夏医保通费用补偿医疗保险合同》、《康平意外伤害保险合同》继续履行；二、限被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于判决生效后10日内支付原告韩阳保险理赔款146745.33元（2018期26576.36元、2019期120168.97元）；三、驳回原告韩阳的其他诉讼请求；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；案件受理费3434元，减半收取1717元，由原告韩阳负担110元，被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担1607元。如不服本判决，可于收到判决书次日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提供副本，上诉至山东省济宁市中级人民法院。审判员  李毅君二〇二〇年五月十二日书记员  李文静