辽宁省沈阳市皇姑区人民法院民 事 裁 定 书（2020）辽0105民特80号申请人傅馨婷法定代理人王宁宁申请人沈阳积水潭医院法定代表人张建运委托代理人徐博然本院于2020年5月8日受理了申请人傅馨婷、沈阳积水潭医院确认人民调解协议效力一案，本院依法指定审判员金铁岩审查此案，现已审查完毕。申请人傅馨婷与申请人沈阳积水潭医院于2020年5月7日经沈阳市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方自愿达成一致意见，协议如下：患者傅馨婷于2019年4月4日20:14分，因“右小腿疼痛、右足活动受限1天余”至沈阳积水潭医院（以下简称医方）就诊。患者自述1天前踢足球时自觉右小腿剧烈疼痛，进行性加重，并出现右足背伸不能，就诊于当地医院。右小腿DR检查未见异常，医嘱暂予家中保守治疗，观察一日未见好转，为求进一步诊治到医方急诊。门诊以“右腓总神经损伤”为诊断，收入小儿骨科住院治疗。查体:右下肢外观无畸形，小腿前外侧及踝部略肿胀，小腿外侧皮温略高，皮色正常，右小腿外侧及前方压痛阳性，无纵向叩击痛，右膝关节被动活动正常，右踝背伸、外翻不能，右足除第四趾外均无法活动，被动活动右踝及右足趾时小腿前方及外侧无明显痛感，右小腿肌腹最粗处周径较左侧长约1.5cm,右小腿外侧近端较左侧感觉减退，小腿内侧、远端及踝、足部感觉与左侧对称，右足背动脉搏动有力。入院诊断：腓总神经损伤(右)、胫前肌肉损伤(右)。诊疗经过:入院后，予以石膏固定、冰敷、消肿、止痛、营养神经等对症保守治疗。4月5日肌电图回报:右胫神经及腓总神经未见明显异常改变。予患者康复训练，观察患肢血运及活动情况。4月8日MR检查提示:“右小腿胫骨前肌广泛T2压脂稍高信号，中心区条状更高信号;T1WI呈高低混杂信号。胫骨前外侧皮下软组织内广泛T2压脂高信号。T1WI呈高信号为主其内少许条带状低信号。右胫骨形态未见异常，骨髓腔内隐约见稍高信号影，骨皮质连续性正常”。检查意见:右小腿胫骨前肌束炎性水肿并出血，右小腿肌间隙积液。诊断:右胫前肌肉损伤。向患者及家属交代病情及进一步诊疗计划，患者及家属表示知情，拒绝于医方继续治疗，经请示上级医师同意，患者于2019年4月9日出院。出院诊断:腓总神经损伤(右)胫前肌肉损伤(右)。出院时病情转归:好转。出院情况:患者一般状态可，体温36.7℃，脉搏82次/分、右下肢石膏外固定中，皮温皮色正常，右小腿及踝部略肿胀，压痛阳性，右踝背伸、外翻不能，右足第四趾可背伸，余四趾无法背伸，跖屈正常，被动活动右踝及右足趾时小腿前方及外侧无明显痛感，右小腿肌腹最粗处周径较左侧长约1.5cm,右小腿外侧近端感觉减退，右足背动脉搏动可触及。出院医嘱:1.建议继续住院消肿、止疼、营养神经等治疗，密切观察患肢及各足趾情况，必要时手术。2.定期复查。2019年4月9日患者至中国医科大学附属盛京医院就诊，入院时病状：患者7天前在学校踢球时出现右下肢疼痛肿胀，至当地医院就诊，行X光片检查,未见骨折，未给予特殊治疗，建议休养观察。家属给予云南白药治疗，后患者小腿及踝关节疼痛肿胀逐渐加重,踝关节不能背伸,趾仅第四趾可轻度背伸，被动背伸疼痛。5天前，疼痛无明显缓解，患者遂至沈阳积水潭医院就诊，下肢X光片及肌电图检查，未见明显骨折，诊断为肌肉撕裂，腓总神经损伤。给予患肢石膏固定，予甲钴胺，七叶皂苷钠、酮咯酸氨丁三醇、洛索洛芬营养神经止痛消肿治疗，疼痛肿胀无明显缓解，需服止痛药方可睡觉，患者及家属见病情症状未见好转，遂至盛京医院门诊。急诊行超声检查提示:趾长伸肌及小腿上段胫骨前肌内包块，考虑血肿。遂以“右下肢骨筋膜室综合征”为诊断收入院。外科查体:平卧位，可见右下肢外侧及踝外侧肿胀明显，触痛明显,未见瘀斑,未见皮肤破损、皮温升高,足背动脉尚可触及，脉较对侧弱,右踝关节可稍外翻，右踝不能背伸，右足踇趾不能背伸，第四趾可轻度背伸，背伸约15度，其余各趾无法主动话动，被动背伸伴疼痛。四肢余部位未见异常。治疗经过及结果：入院诊断：骨筋膜室综合症，完善相关检查，于2019-04-09全麻下行筋膜间隙切开减压术，术中见胫前肌表面呈灰白色，向远近端纵行剪开胫骨前筋膜，见胫前肌和其外侧的踇长屈肌、趾长屈肌的远近端，此三块肌肉整体均呈灰白色,伴大量条索状灰黑色坏死肌束，电刺激无收缩反应。肌腹无弹性，肌腹内肌束坏死，色暗红，质地变软，变脆。术后给予抗炎止痛等治疗，每两日予手术切口换药，观察术后右踝关节功能及右小腿肌肉变化。后患者右踝关节背屈活动不能,跖屈、内外翻活动可，右足足趾屈曲无明显受限，仅第四趾可背伸，肌肉坏死部分边界清楚，需要手术清除坏死组织。遂于2019-04-25全麻下行右小腿骨筋膜室切开坏死肌肉清除术、VSD引流术。术中清除胫骨前肌及踇长伸肌坏死肌肉组织，术后给予患者切口VSD持续引流，由于引流不畅，VSD管阻塞，于2019-04-29神经阻滞麻醉下行右小腿清创+VSD负压吸引术，给予患者更换VSD引流，术后VSD引流通畅，引流无阻塞，术后患者引流量逐渐减少，于2019-0506全麻下行右小腿VSD拆除、清创缝合术，给予患者拆除VSD切口内清创缝合，予患者留置引流管。术后两次病理结果均提示横纹肌变性坏死，符合诊断。患者术后恢复可，病情稳定，一般情况可，患者引流量少后给予拔除引流管。患者右踝关节活动能力同前，现患者右踝关节背屈活动不能，跖屈、内外活动可，右足足趾屈曲无明显受限，仅第四趾可背伸，患者下地活动可，活动时，右下肢跨越步态。应患者家属要求，经上级医师批准，患者于2019-05-14出院。出院诊断:右下肢骨筋膜室综合征;右下肢肌肉损伤、胫前肌、踇长伸肌坏死。出院注意事项：1.出院后继续右下肢行走功能锻炼；2.出院后6周门诊复查，观察患者术后病情变化，病情变化随诊。2019年11月21日，患者因“右小腿骨筋膜室综合症术后右足下翻6个月”至北京积水潭医院就诊。入院诊断:骨筋膜室综合征右小腿。入院后完善常规检查，于2019-11-2613:00:27-14:10:27在全身麻醉下行肌腱移位术、异体/种肌腱移植术、负压引流管置入术。术中:取右小腿远端及右足外侧切口，切开皮肤、皮下组织，保护腓肠神经，探查游离出腓骨长肌肌腱，自右足外侧切断肌腱，从右小腿远端外侧口抽出，于右踝前方做纵行切口，切开皮肤、皮下组织，腓骨长肌肌腱经皮下隧道转至右踝前方，探查见胫前肌及肌腱缺损，瘢痕粘连，远端探查游离出肌腱断端，于右足背做纵行切口，分离保护肌腱，暴露中间楔骨骨面，用3.5mm钻头于楔骨上做V型骨通道，使用异体肌腱穿过骨道，3-0PDS缝合线固定异体肌腿远端于中间楔骨，重建止点，近端通过鞘管达右踝前侧，调节合适张力，与腓骨长肌肌腱编织缝合。冲洗伤口，逐层缝合，无菌敷料包扎，石膏固定，安返病房（手术备注：术中使用异体肌腱一根）。术后恢复好，2019年11月29日出院。出院建议:1.全休1月；2.术后定期门诊换药；3.术后二周门诊拆线；4.患肢功能锻炼；5.出院一个月后门诊复查；6.不适随诊。对于上述诊疗过程，患方认为：“患者于2019年4月4日入沈阳积水潭医院，检查结果为腓总神经损伤，住院治疗。医生给做了石膏固定，患者疼的受不了，找来护士把石膏给剪开一些才好点。每天口服止痛药，晚上还得打止痛针才能睡觉，住了几天没见好转。4月8日晚患者发烧，4月9日在家属强烈要求下才带患者去了沈阳盛京医院，被诊断为骨筋膜室综合症，立即进行手术治疗，住院35天做了四次手术，出院后还继续康复治疗。2019年11月21日又到北京积水潭医院做了第二次手术，医生说，尽管是做了肌腱移植手术，但也不可能恢复到和以前一样了。现在患者走路也和正常人不一样，而且小腿留下了大疤痕，影响美观。因为在沈阳积水潭医院做了各种检查治疗，也未检查出患者病情。只是每天打营养神经和止痛的药，耽误患者最佳治疗时间，导致患者小腿肌肉百分之八十坏死。对此主治医生承认，他水平有限未能诊断出骨筋膜室综合症。因为误诊，造成患者腿部肌肉缺失，丧失了抬脚和脚趾的活动功能，只好到北京积水潭医院又做了肌腱移植手术，给我们造成了身体伤害和经济负担。所以，要求医院给予赔偿176677.16元”。医方认为：“患者于2019年4月4日，因右小腿疼痛、右足活动受限1天余，入我院小儿骨科。根据患者入院当时病情，考虑:肌肉损伤、腓总神经损伤，向患者家长交待，根据病情暂不具备手术指征，采取保守治疗，给予冰敷、消肿、止痛、营养神经等对症治疗，密切观察患肢情况，家长同意治疗方案。入院后症状略有改善，经检查肌电图回报:右胫神经及腓总神经未见明显异常改变，指导患者康复训练，密切观察患肢血运及活动情况。患者住院期间经积极对症治疗，患肢疼痛及活动受限情况有所改善，完善MR检查，检查意见:右小腿胫骨前肌束炎性水肿并出血，右小腿肌间隙积液。诊断:右胫前肌肉损伤，考虑肌肉损伤由剧烈运动引起，患者经对症治疗后右小腿疼痛、肿胀症状较前好转。向患者家长交待病情及预后，患者家长知情表示理解，同意治疗方案，同时拟请手外科(周围神经损伤科)会诊协助诊治。但患者家长拒绝继续在我院治疗，要求出院去上级医院就诊。交待病情并办理出院手续，患者出院诊断为:腓总神经损伤(右)、胫前肌肉损伤(右)。对于此次诊疗过程，院内专家根据转至上级医院医疗信息及病情，经讨论分析认为：患者在我院就诊期间诊断:肌肉损伤、腓总神经损伤明确，上级医院术中诊断肌肉坏死。虽然患者来院时右小腿已有部分肌肉损伤、坏死，我院在手术和保守治疗的方案选择上存在犹豫，可能导致坏死肌肉范围部分扩大，根据患者病情，患者诊断较明确，在治疗方案选择有分歧，治疗可能存在一定过失，我院尊重医调委医的调解处理意见。调解意见：经查阅病例资料，以及向医患双方调查了解，医调委认为：该患于2019年4月4日，因右小腿疼痛、右足活动受限1天余，入医方诊治。考虑肌肉损伤、腓总神经损伤，予以石膏固定、冰敷、消肿、止痛、营养神经等对症保守治疗。但经检查肌电图回报:右胫神经及腓总神经未见明显异常改变。治疗三天后，病情没有改善，行MR检查见:右小腿胫骨前肌束炎性水肿并出血，右小腿肌间隙积液。提示右胫前肌肉损伤。医方仍继续营养神经、止痛等对症治疗。后患者自行出院就诊于中国医科大学附属盛京医院，以“右下肢骨筋膜室综合征”为诊断收入院。经四次手术及系统治疗后病情好转出院。2019年11月21日，患者又以“右小腿骨筋膜室综合症术后右足下翻6个月”至北京积水潭医院行后续治疗病情平稳出院。综上，医方对患者骨筋膜室综合症负有误诊及延误治疗之责。依据《侵权责任法》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，结合事实经过，本例纠纷医方应当给予患方相应的赔偿。经调解，双方自愿达成如下协议：一、医方沈阳积水潭医院赔偿患方傅馨婷包括但不限于医疗费、住院伙食费、护理费、交通费、住宿费等各项费用总计人民币55451.69元。二、本纠纷经调解达成协议且一次性赔偿后，双方再无其他争议，均不再以任何方式另行主张权利。履行方式、时限：本调解协议生效后，20个工作日内沈阳积水潭医院,将赔偿款55451.69元一次性交付患方傅馨婷。本院认为该协议为双方当事人真实意思表示自愿达成，不违反法律强制性规定，不侵犯他人合法利益，应当认定有效。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条之规定，裁定如下：编号【2020】沈医调字第（16）号人民调解协议书有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，双方当事人可以向人民法院申请强制执行。本裁定书送达双方当事人后发生法律效力。审判员  金铁岩二〇二〇年五月八日书记员  刘金鹤