河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终416号上诉人（原审原告）：白永振，男，1958年9月26日出生，汉族，现住河南省巩义市。委托诉讼代理人：白云龙，系白永振之子。被上诉人（原审被告）：义马煤业集团股份有限公司。住所地义马市千秋路6号。法定代表人：杨恒，该公司董事长。委托诉讼代理人：董鑫，该公司职工。委托诉讼代理人：黄爱萍，河南协力律师事务所律师。上诉人白永振因与被上诉人义马煤业集团股份有限公司（以下简称义煤集团）劳动争议纠纷一案，不服义马市人民法院（2019）豫1281民初1676号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人白永振上诉请求：1、撤销（2019）豫1281民初1676号民事判决第二项，依法改判被上诉人办理报销上诉人2015年10月至2017年3月26日在河南省肿瘤医院产生的医疗费用及2017年4月1日医疗费用，共计25789.83元。2、一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。理由：一、一审法院对上诉人于2016年12月19日至2017年1月5日在河南省肿瘤医院住院期间产生的医疗费用及2017年4月1日在河南省肿瘤医院门诊产生的医疗费用共计21146.03元的报销请求不予支持没有法律依据。1、上诉人在2016年12月19日至2017年1月5日在河南省肿瘤医院住院治疗同一疾病，收费票据编号0151899，出院时间为2017年1月5日，该费用发生在河南省人力资源和社会保障厅下发的豫人社医疗（2016）18号文件开始执行日期，即2017年1月1日之后，报销符合文件要求。2、2017年出院时由主治医生开处方在门诊拿药产生的医疗费801.5元，发生在2017年1月1日之后，应当支持。二、一审法院依据上诉人执行指定的内部公司规章制度驳回上诉人于2015年10月至2016年12月19日在河南省肿瘤医院住院期间产生的医疗费用属于适用法律错误。1、内部规章不属于法院判案依据的法律形式，并且被上诉人提供的内部规章明显违反《社会保险法》等法律法规的规定，不能作为裁判说理的依据。2、上诉人2015年10月至2016年12月19日期间连续住院，按照最后一次出院时间为诉讼时效的起算点，本案不超过诉讼时效。被上诉人义煤集团答辩意见与一审答辩意见一致。白永振向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令被告立即办理报销原告医疗费共计50,648.89元。2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定：原告白永振系义煤集团常村煤矿的职工，现已退休。在职期间义煤集团为其办理了医疗保险，参保期间为2007年5月至2019年1月。2013年因原告检查出肝部疾病，于2013年11月27日经义煤集团总医院医保科、河南大有能源股份有限公司常村煤矿医疗保险办公室、义煤集团社会保险中心医疗保险科批准同意办理了外转住院审批手续，外转至河南省肿瘤医院进行治疗。2014年5月9日、2015年1月14日、2015年6月17日，原告因同样的疾病办理了外转住院审批手续，外转至河南省肿瘤医院进行治疗。截止2015年8月28日，原告之前的医疗费用均由原告持相关材料到常村煤矿医保办进行报销。2016年底，因原告白永振肿瘤复发，又数次到河南省肿瘤医院就诊，2017年7月原告治疗结束。出院后原告就该期间产生的医疗费用于2017年9月、2018年9月多次到常村煤矿医保科申请报销，常村煤矿均未办理。一审经查，根据省政府批复精神，同意义煤集团基本医疗保险执行省直政策，并受委托实行单独管理，封闭运行。义煤集团职工基本医疗保险外转诊、外地就医管理暂行办法规定系统外转诊的参保人员，经二级定点机构科主任申请，根据医疗保险专家会诊意见提出转诊理由，并填写系统外转诊申请表，经主管院长签字，参保单位医疗保险经办机构批准后方可转外地诊治。出院后由参保人员凭系统外转诊审批表、医疗保险手册、出院证明（或诊断证明）、住院病历和有效费用单据到参保单位医疗保险经办机构审核，符合基本医疗保险规定的费用，由医疗保险经办机构结算。凡未经审批自行转诊，自找医疗机构的费用一律不予支付。参保人员出院后，应在一个月内持急诊证明或出院证明、住院病历、有效费用单据和医疗保险证件，到所在单位医疗保险经办机构按有关规定审核后报销。河南能源化工集团有限公司河南能源（2014）465号文件，关于印发河南能源化工集团职工医疗保险医疗费报销管理暂行办法的通知规定，第五条规定参保人经集团公司定点医疗机构、本单位社保经办机构同意转往外地就诊发生的医疗费用，办理报销时，除向本单位社保经办机构提供以上规定材料外，还应当提交签有核准意见的医疗保险转诊转院审批表，并按程序核准报销。第六条参保人以现金支付医疗费用需要办理报销的，住院医疗费要出院后须及时办理，××医疗费原则上一个季度报销一次。每年8月底为上一个医保年度医疗费用报销的截止日。2016年12月21日，河南省人力资源和社会保障厅下发了豫人社医疗（2016）18号文件，其中第九条规定转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的，应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。第十七条规定，参保人员应首先选择在基层医疗机构就医，在参保地外基层医疗机构住院的，基本医保基金参照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用，未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。第二十九条规定本办法从2017年1月1日起开始执行。2017年5月27日，甲方三门峡市社会医疗保险中心、三门峡市社会工伤与生育保险中心与乙方河南能源化工集团有限公司签订《河南能源化工集团有公司医疗保险生育保险移交属地管理协议》：该协议第二条第一项约定乙方自行管理的职工（含退休人员，下同）基本医疗保险和生育保险参保人员，自2017年7月1日起移交给甲方管理．第三条责任划分部分约定乙方参保人员2017年6月30日前的医疗保险和生育保险费用征收、待遇支付、两定单位费用结算及由此产生的法律责任，由乙方承担；乙方参报人员2017年7月1日后的医疗保险和生育保险费用征缴、待遇支付和两定单位费用结算，由甲方负责。原告白永振就在移交人员之内。一审另查明，2017年3月26日至2017年4月1日，白永振在河南省肿瘤医院住院花费24,859.06元。2018年9月25日，原告白永振在三门峡市社会医疗保险中心办理了河南省异地就医登记备案，2019年3月18日，三门峡市社会医疗保险中心为白永振报销了2017年7月24日至7月28日在河南省肿瘤医院住院产生的医疗费2,081.02元。2019年7月15日，义马市劳动人事争议仲裁委员会受理了白永振与义马煤业集团股份有限公司关于医疗保险待遇劳动争议一案，2019年8月26日，义马市劳动人事争议仲裁委员会作出义劳人仲案字［2019］13号仲裁裁决书，驳回了原告的仲裁申请。该仲裁裁决书于2019年8月30日送达原告，后原告对该仲裁裁决书不服，2019年9月16日，原告向法院提交起诉状。一审法院认为，原告白永振与被告义煤集团形成劳动关系，义煤集团为其办理了职工医疗保险，在参保期内，原告在2013年、2014年、2015年8月28日之前均按照义煤集团职工基本医疗保险外转诊、外地就医管理的规定办理医疗费用报销手续，2015年8月29日至2016年12月31日的费用，因未按照规定履行转诊手续，且未在规定的时间内向义煤集团申请报销，故，对该期间发生的费用义煤集团不予报销符合当时的政策精神。原告起诉要求该期间发生的费用，依法不予支持。原告起诉的2017年3月26日至2017年4月1日的医疗费用，在规定的时间内向被告予以申请，且报销符合河南省相关文件要求，其诉讼请求依法予以支持。被告在庭审中辩称原告的起诉已超过仲裁时效和诉讼时效，根据庭审调查的情况显示，原告于2017年7月治疗结束后，于2017年9月、2018年9月多次向其所在单位医保科主张权利，根据我国劳动争议仲裁调解法的相关规定，本案的仲裁时效已多次发生中断，截至原告2019年7月申请劳动仲裁，并未超出法律规定的期限。2019年8月30日，仲裁裁决书送达至原告后，根据法律规定，原告如对该裁决书不服，应在十五日内向法院提起诉讼，因2019年9月13日至15日系中秋节放假期间，故原告在2019年9月16日向一审法院递交诉状，符合常理，被告辩称原告起诉已超出诉讼时效，不符合庭审调查的实际情况，不予采信。综上，根据《中华人民共和国劳动法》第七十七条、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条、第四十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审判决：一、被告义马煤业集团股份有限公司在本判决生效之日起三十日内对原告白永振2017年3月26日至2017年4月1日在河南省肿瘤医院产生的医疗费用，即票号为0864015的票据，降低20%予以报销。二、驳回原告白永振的其他诉讼请求。案件受理费10元，减半收取5元，由被告义马煤业集团股份有限公司负担。二审期间当事人均未提交新的证据，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，上诉人上诉要求报销2015年10月至2017年3月26日在河南省肿瘤医院产生的医疗费用及2017年4月1日医疗费用，共计25789.83元。经查，在2017年6月30日之前，根据省政府批复精神，义煤集团基本医疗保险执行省直政策，并受委托实行单独管理，封闭运行。对此，双方均无异议。义煤集团职工基本医疗保险外转诊、外地就医管理暂行办法、河南能源化工集团有限公司河南能源（2014）465号文件，关于印发河南能源化工集团职工医疗保险医疗费报销管理暂行办法的通知对就医、转诊、报销等事项都做了规定。上诉人称上述文件违反法律法规，但未明确具体违反了哪一条法律规定，亦未提出相关理由。上诉人白永振作为被上诉人的员工，因病多次治疗，对上述规定明知，应当按照单位规定正确行使自己权利。一审法院认为，上诉人白永振2015年8月29日至2016年12月31日的费用，因未按照规定履行转诊手续，且未在规定的时间内向义煤集团申请报销，对其诉讼请求不予支持，并无不当。上诉人的上诉请求理由不足，不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果正确，依法应予维持。上诉人的上诉请求于法无据，理由不足，不应支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人白永振负担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  路增广审判员  汤静侠二〇二〇年五月二十日法官助理杨爽书记员贺涛