北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4141号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市东城区东。负责人：孙保收，总经理。委托诉讼代理人：徐森，北京德和衡（福州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王晓，北京德和衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周德钢，男，1964年6月29日出生，汉族，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：马海东，北京市京师律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华人寿北京分公司）因与被上诉人周德钢人身保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初930号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿北京分公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判驳回周德钢的全部诉讼请求。事实和理由：一、周德钢在投保时存在不如实告知情形周德钢在2011年至2012年期间曾在医院就诊，就诊记录载明的疾病包括2型糖尿病、高血压、脑供血不足、脑动脉硬化等，以上事实清楚无误，但周德钢在投保时未如实告知，故新华人寿北京分公司有权不予理赔并解除合同。虽然周德钢在一审中提交了健康体检表，但在体检表与就诊记录发生矛盾时，应当以就诊记录为准。首先，周德钢没有提交体检表的原件。其次，受限于体检的方式方法，有些疾病不能用简单的方式进行确认，更何况糖尿病等慢性病可以用药物控制症状，所以即使体检表是真实的，也不能作为周德钢不曾患病的证据。再次，体检机构在并不了解周德钢既往确诊记录、在没有针对性检查的情况下做出的结论，不足以反映周德钢真实的身体状况。最后，周德钢提交的体检表也不是新华人寿北京分公司指定的医院出具的，故不能作为本案的证据。需要说明的是，周德钢所称2011年至2012年代其岳母在医院开药一事，与本案没有法律上的因果关系，无论周德钢的岳母或其他任何亲属是否患病均不能作为否认本案既有事实的依据。关于周德钢是否患病以及患有何种疾病，仅能通过对周德钢的诊断记录进行确认。二、周德钢所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病首先，周德钢前后两次诊断的结论不同，且对理赔标准存在重大影响。两次诊断结论的出具时间存在较长的间隔，不符合正常的就诊流程。虽然医院对更正诊断结果的原因进行了说明，但说明的原因不具有说服力，且医院做出更正说明是在新华人寿北京分公司拒赔之后，有可能是因保险理赔事宜进行的更正。其次，即使周德钢确实患有胆脂瘤，依据其提供的证据该疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围“良性脑肿瘤”，而是属于不在承保范围的“脑囊肿”，故新华人寿北京分公司不同意承担保险责任。最后，一审法院判决新华人寿北京分公司给付的保险金需要通过保险合同进行判断，并最终决定理赔标准。周德钢辩称，同意一审判决，请求驳回新华人寿北京分公司的上诉请求。周德钢向一审法院起诉请求：判令新华人寿北京分公司给付保险金20万元。一审法院认定事实：2017年1月19日，周德钢拟在新华人寿北京分公司处投保健康无忧A款重大疾病保险，填写了投保告知，否认自己有高血压、冠心病、心肌病、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、糖尿病、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘，并签署了电子投保申请确认书，确认在电子投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有未如实告知的情形，新华人寿北京分公司有权依法解除保险合同。2017年1月20日，周德钢与新华人寿北京分公司签订保险合同，约定在新华人寿北京分公司处投保健康无忧A款重大疾病保险2份，每份保险金额10万元，保险期间自2017年1月21日起至2045年1月20日止，交费方式为年交/10年，每年保险费17260元，被保险人为周德钢本人。周德钢于当日交纳首次保险费17260元。健康无忧A款重大疾病保险利益条款第五条约定，保险责任包括轻症疾病保险金、重大疾病保险金和身故保险金。其中重大疾病保险金中约定：“被保险人于本合同生效（或效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”重大疾病包括“良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。”新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第七条约定：“订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”2017年1月22日，周德钢在北京市仁和医院进行体检，总检建议中，不良状况或疾病有：“超重、血小板计数（PLT）偏高、高密度脂蛋白胆固醇偏低。”此后，周德钢因“头痛、头晕伴行走不稳2月，进行性加重10余天”，前往首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）就诊，并于2018年1月2日住院。2018年1月4日，周德钢进行头部CT扫描，影像诊断为：“左乳突后方颞枕交界占位：表皮样囊肿？幕上脑室扩大。”2018年1月5日，周德钢行左CPA开颅肿瘤切除术。周德钢于2018年1月10日出院，出院诊断为“1．胆脂瘤？（颞枕交界处占位性病变，左侧）2．脑室扩张3．糖耐量受损”。2018年1月11日，病理诊断为：“角化物及增生的纤维结缔组织，胆固醇性肉芽肿形成。”周德钢向新华人寿北京分公司申请理赔，新华人寿北京分公司于2018年3月19日作出理赔决定通知书，以故意不如实告知和未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由拒绝赔偿。2018年4月18日，天坛医院出具病历更正说明，将出院诊断更正为确定诊断“胆脂瘤”，更正原因：“①出院时病理未回报。②病理回报为描述性，结合临床及影像表现，符合‘胆脂瘤’诊断。”一审法院另查，周德钢的岳母程秀梅2010年被诊断患有高血压病3级、2型糖尿病。一审法院再查，在周德钢诉中国太平洋人寿保险股份有限公司包头中心支公司（以下简称太平洋人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案中[案号（2018）京0115民初23510号]，法院查明：“太平洋人寿保险公司提交了《高澜保险调查报告》记载：……医保查询中，周德钢在2011年5月至2012年12月期间多次在北京市丰台区南苑医院（以下简称南苑医院）就诊，诊断为糖尿病、高血压……等。北京铁路运输法院在审理（2018）京7101民初446号民事案件时，依保险公司申请调取周德钢投保前在南苑医院的就诊记录。法院调取了南苑医院处方笺，显示从2011年5月3日到2012年12月18日期间，原告（注：周德钢）被诊断为2型糖尿病、高血压……等病症，并开具了相应的药物。”一审庭审中，新华人寿北京分公司认为，周德钢在投保时隐瞒了其曾患有高血压等疾病，根据新华人寿北京分公司的核保指引，投保人如合并以下各项中任意一项“冠状动脉、脑血管、周围血管疾病”，新华人寿北京分公司将拒绝承保。周德钢对此不予认可，称2011年至2012年期间是周德钢的岳母程秀梅使用其医保卡开药，周德钢本人不曾患有新华人寿北京分公司所称的高血压等疾病。新华人寿北京分公司对周德钢所述代其岳母开药一事不予认可，但认可自2012年12月以后未再查到周德钢有相关就医就诊记录。一审法院认为，周德钢、新华人寿北京分公司订立的保险合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案的争议焦点有二，一是周德钢所患疾病是否属于保险责任范围；二是周德钢是否未履行如实告知义务。一、关于周德钢所患疾病的问题虽然2018年1月11日的病理诊断为“角化物及增生的纤维结缔组织，胆固醇性肉芽肿形成”，但是天坛医院于2018年4月18日出具了病历更正说明，将出院诊断更正为确定诊断胆脂瘤，并说明了更正原因。一审法院认为，根据更正后的诊断书可以确定，周德钢被确诊为胆脂瘤。胆脂瘤属于良性脑肿瘤，且周德钢实际进行了切除手术，故周德钢所患疾病属于保险条款的理赔范围。二、关于周德钢是否履行了如实告知义务的问题新华人寿北京分公司依据周德钢在2011年5月至2012年12月期间多次就诊的记录主张周德钢患有高血压等疾病，并据此认为周德钢在投保时未如实告知。周德钢对此不予认可，称曾将医保卡借给岳母程秀梅去医院开药。一审法院认为，从周德钢提供的体检报告可知，周德钢在投保本案保险的同一时期，曾进行体检，体检结果显示周德钢并未患有高血压等疾病。结合自2012年12月以后，再未查到周德钢医保卡上有因高血压等疾病的就诊记录的事实以及程秀梅的诊断病历，一审法院认为，新华人寿北京分公司主张周德钢不如实告知证据不足，故新华人寿北京分公司应当对周德钢所患疾病进行赔偿。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决：新华人寿保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内赔偿周德钢保险金20万元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明：周德钢在一审中提供了《神经外科学》（人民卫生出版社，2014，ISBN978-7-117-19184-5），依据其中“表皮样囊肿……属于良性肿瘤”、“表皮样囊肿亦称胆脂瘤”的内容，主张其确诊的胆脂瘤属于良性脑肿瘤。周德钢在一审中提供了《中国人寿保险股份有限公司北京市分公司体检通知书》，载明了“根据我公司的相关规定请于2017年2月3日之前前往我公司指定的医疗机构完成下列体检项目”等内容。在二审中，周德钢称，其向新华人寿北京分公司提供了北京市仁和医院于2017年1月22日出具的健康体检表，新华人寿北京分公司未再要求其到指定的医疗机构进行体检。新华人寿北京分公司称未向周德钢发出上述体检通知书亦未要求周德钢到指定的医疗机构进行体检。本院认为，本案的争议焦点为新华人寿北京分公司的拒赔理由能否成立。一、新华人寿北京分公司以周德钢未履行如实告知义务为由主张不承担保险责任能否成立新华人寿北京分公司根据周德钢在2011年至2012年期间的医保卡开药记录，主张周德钢患有高血压等疾病，但周德钢在2017年1月投保时未如实告知上述疾病，故依据个人保险基本条款第七条约定，周德钢在投保时未履行如实告知义务，新华人寿北京分公司不承担保险责任。鉴于新华人寿北京分公司认可周德钢自2013年起未有高血压等相关疾病的医院就诊和开药记录，现仅凭周德钢在2011年至2012年期间的开药记录，在周德钢已对其开药记录做出说明的情况下，结合周德钢在2017年1月投保时进行的体检情况，本院无法确认周德钢是否患有高血压等疾病。据此，新华人寿北京分公司主张周德钢在投保时未如实告知患有高血压等疾病，其提供的证据不足以证明该项主张，故本院不予采纳。二、新华人寿北京分公司以周德钢所患疾病不属于重大疾病为由主张不承担保险责任能否成立首先，周德钢所患疾病是否为胆脂瘤。本院注意到周德钢的出院诊断证明书上载明的出院诊断为“胆脂瘤？”，说明在周德钢出院时医院对其患有胆脂瘤已有初步诊断意见，但因其病理未回报故未做出肯定性的结论意见。后医院根据病理回报再结合临床及影像表现，确定诊断为胆脂瘤，故出具了病历更正说明。虽然病历更正说明的出具时间是在新华人寿北京分公司拒赔之后，且与出院诊断证明书出具时间相隔约三个月，但更正说明的原因真实合理，故不能仅以出具时间来推翻病历更正说明的真实性。因此，依据医院出具的病历更正说明，足以证明周德钢确诊为胆脂瘤。其次，周德钢所确诊的胆脂瘤是否为新华人寿北京分公司承保的重大疾病。新华人寿北京分公司主张，该疾病属于脑囊肿，保险条款中明确载明脑囊肿不在保障范围，故不同意承担保险责任。依据周德钢提供的证据能够证明其所确诊的胆脂瘤属于良性脑肿瘤，即属于案涉保险合同约定的重大疾病。而新华人寿北京分公司主张，依据周德钢提供的《神经外科学》中“表皮样囊肿亦称胆脂瘤”的内容，周德钢所确诊的胆脂瘤属于脑囊肿，不属于承保范围。在周德钢的住院病案中未出现过“脑囊肿”的表述，仅从《神经外科学》中“表皮样囊肿亦称胆脂瘤”的内容，本院无法得出周德钢所确诊的胆脂瘤属于脑囊肿的结论。最后，周德钢已确诊患有案涉保险合同约定的重大疾病，依据健康无忧A款重大疾病保险利益条款第五条保险责任中有关重大疾病保险金的约定，新华人寿北京分公司应当按照周德钢投保的基本保险金额20万元给付保险金。综上所述，新华人寿北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  郭 菁审 判 员  罗 珊审 判 员  李 丽二〇二〇年五月二十六日法官助理  陈雨晴书 记 员  杨丽丽