山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终5319号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区香港中路73号。 主要负责人：秦文彬，总经理。 委托诉讼代理人：许震，该单位工作人员。 被上诉人（原审原告）：孔凡丽，女，1979年12月12日出生，汉族，住山东省泗水县。 委托诉讼代理人：管清华，胶州法伟法律服务所法律工作者。 原审被告：张涛，男，1979年5月30日出生，汉族，住胶州市。 原审被告：胶州市中达运输有限公司，住所地胶州市郑州西路29号。 法定代表人：高波，总经理。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人孔凡丽及原审被告张涛、胶州市中达运输有限公司（以下简称中达运输公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省胶州市人民法院（2019）鲁0281民初511号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人赔偿被上诉人392640.01元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人未提交证据证明其父母无劳动能力、无收入来源，不应支持被扶养人生活费。根据医嘱，被上诉人住院期间为一人二级护理，一审法院认可2人护理与实际情况不符。 孔某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律及判决正确，上诉人的上诉理由不成立，应当驳回上诉，维持原判。 张涛、中达运输公司均未作陈述。 孔某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告因交通事故造成的损失10000元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求，将原第一项诉讼请求变更为判令被告赔偿原告各项经济损失共计601650.2元。事实和理由：2018年4月2日，张涛驾驶鲁Ｕ×××××号车沿胶州市高州路由南向北行驶至事故地点处，与孔某驾驶的自行车相撞，致原告受伤，车辆受损。本次事故经认定被告张涛负事故全部责任，原告不负责任。被告的车辆在保险公司处投有保险。 一审法院认定事实：1.2018年4月2日18时30分许，张涛驾驶鲁Ｕ×××××号大型普通客车沿胶州市高州路由南向北行驶至胶州市处，鲁Ｕ×××××号车前侧与前方顺向向北行驶孔某驾驶的自行车相撞，致原告受伤，两车部分受损。经胶州市公安局交警大队的事故认定书认定，张涛负事故全部责任，孔某无责任。2.2018年4月2日，原告到胶州市人民医院住院治疗7天至同年4月9日，主要诊断为胸部损伤，其他诊断为肺挫伤、肋骨骨折、创伤性积液、脑震荡、腰椎骨折、腰椎横突骨折、耻骨骨折、尺骨桡骨闭合性骨折。同年4月10日原告到中国人民解放军第四〇一医院住院治疗13天至同年4月23日，主要诊断为创伤性桡骨远端粉碎性骨折，其他诊断为创伤性腰1椎体压缩性骨折、创伤性尺骨茎突骨折（左）、创伤性耻骨上肢骨折（右）、创伤性腰1椎板骨折（右）、创伤性腰5椎板骨折（左）、胸部闭合性损伤、肺挫伤（双）。同年4月24日原告到胶州市人民医院住院治疗104天至同年8月6日，诊断为左肺挫伤、肋骨骨折、脑震荡、头皮血肿、L1压缩骨折、L1、5横突骨折、尺骨骨折、左桡骨骨折。原告共计支出医疗费134088元，其中保险公司垫付10000元。3.庭审时原告申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、护理人数、后续治疗费进行鉴定。经法院委托，青岛青大司法鉴定所对原告的申请事项进行鉴定。2018年12月3日，该司法鉴定所出具[2018]医鉴字第2267号法医鉴定意见书，评定被鉴定人孔某脊柱损伤已构成九级伤残，鉴定人孔某胸部损伤已构成十级伤残，鉴定人孔某左腕损伤构已构成十级伤残；被鉴定人孔某误工期限建议为180-210天，护理时间建议为90-120天；住院后需2人护理，出院后需1人护理；被鉴定人后续治疗费建议12000-15000元。原告支出鉴定费2700元。4.庭审时保险公司申请对原告孔某于2018年4月24日至2018年8月6日在胶州市人民医院治疗期间的医药费、护理时间、误工时间、住院伙食补助费的合理性进行司法鉴定。法院委托潍坊盛泰司法鉴定所对上述内容进行鉴定，2019年11月2日该司法鉴定所出具[2019]临鉴字第B1254号司法鉴定意见书，评定被鉴定人孔某不合理医药费为7821.04元；建议合理误工时间以150天为宜，护理时间以60天为宜；住院伙食补助费超出我所鉴定范围，不予评定。保险公司支出鉴定费1500元。5.孔某系农村户籍，于2015年3月至今居住于胶州市房屋，该村系失地村庄。其自2017年3月至2018年4月期间在胶州市优诺科技工作室从事保洁、保管工作，发生事故前的月工资为3100元，发生事故后该单位未向其发放工资。原告的父亲孔庆友（1953年4月8日生）与母亲王立梅（1951年11月29日生）育有包括原告在内的两名子女。孔某与张长友系夫妻关系，婚后生育一子系张辉金（2006年6月11日生），别无其他直系亲属。6.本案事故发生时，张涛系鲁Ｕ×××××号大型普通客车的驾驶员，中达运输公司系该车的登记所有人，保险公司为鲁Ｕ×××××号大型普通客车投保交强险122000元及商业三者险500000元，有投保不计免赔，事故发生在保险有效期间内。张涛此次驾驶行为系为被告中达运输公司履行职务行为。7.保险公司提交《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》，该条款第二十六条、第三十六条约定，保险人按国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，对于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。保险公司按照合同约定核定原告所花费的医疗费中医保外用药合计为40479.08元。孔某及中达运输公司对医保外用药数额均无异议，且中达运输公司在庭审中称，其在保险公司投保时已在投保单中加盖公章确认，保险公司无需进行举证证明其对上述条款已履行了提示和明确说明的义务，对于超出保险范围外的非医保用药由中达运输公司承担，其具体数额由法院结合其答辩意见综合认定。8.原告主张其损失有医疗费134088元、后续治疗费13500元、生活补助费12400元(124天×100元/天)、护理费51891元（124天×147元/天×2人+105天×147天/元）、误工费28665元（195天×147元/天）、交通费1240元、伤残赔偿金226444.8元(47176元/年×20年×24%)、被扶养人张辉金生活费22009.6元（30569元×6年÷2×24%）、被扶养人王立梅生活费47687.6元（30569元×13年÷2×24%）、被扶养人孔庆友生活费55024元（30569元×15年÷2×24%）、精神抚慰金5000元、财产损失1000元、鉴定费2700元，合计601650.2元。各方当事人争议的焦点问题为：一、关于原告医疗费中不合理用药及非医保用药部分的认定；二、关于原告合理性住院时间的认定；三、关于原告的误工期限、护理期限的综合认定。关于争议焦点一，法院认为，潍坊盛泰司法鉴定所出具[2019]临鉴字第B1254号司法鉴定意见书中分析说明记载：审阅病历、医嘱清单及用药明细，发现被鉴定人孔某医疗用药中，红花黄色素（100mg）用药说明书1天1次，14天为一疗程，费用为61.26×2×14=1715.28元，红花黄色素药费5635.92元，超说明书用药费用为3920.64元；骨瓜提取物注射液（100mg）用药说明书1天1次，30天为一疗程，费用为67.80×2×30=4068.00元，骨瓜提取物注射液共用药费7968.40元，超说明书用药费用为3900.40元。两项超说明书用药费用为不合理医药费，共计3920.64+3900.40=7821.04元。综上，红花黄色素合理用药部分为1715.28元，不合理用药部分为3920.64元。骨瓜提取物注射液合理用药部分为4068元，不合理用药部分为3900.4元。保险公司提交的《自费药剔除明细》中记载，原告医疗用药中属自费药共计33类，医疗费自费金额合计为40479.08元，其中红花黄色素金额为5635.92元，自费比例20%，自费金额1127.18元。从该明细中可以看出，红花黄色素属自费药，骨瓜提取物注射液不属自费药。红花黄色素自费比列为20%，保险赔偿比例为80%。故孔某医疗用药中红花黄色素合理用药部分中自费金额343.05元（1715.28元×20%），保险赔偿金额1372.23元（1715.28元×80%）。综上，孔某医疗用药中超说明书用药费7821.04元（红花黄色素3920.64元+骨瓜提取物注射液3900.4元）属无医嘱的不合理用药，法院不予支持，由原告自行承担。原告合理的医疗费中非医保用药部分共计39694.95元（40479.08元-1127.18元+343.05元）。关于争议焦点二，法院认为，根据相关法律规定，住院时间的合理性应从损伤程度、伤者体质、治疗措施等方面综合审查。原告因交通事故致L1椎体粉碎性骨折、L1右侧椎板骨折、L5椎体左侧椎板骨折、多发肋骨骨折（右侧第3肋骨骨折，左侧第3、4、5、6、7、8肋骨骨折）、左桡骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折、右侧耻骨骨折等伤情，并住院行左桡骨远端粉碎性骨折闭合复位、外固定架固定术及腰椎骨折切开复位、内固定、人工骨植骨术。原告三次住院治疗情况，其损伤程度较重，并从2018年4月24日至同年8月6日期间在胶州市人民医院的住院病案记载的治疗措施来看，经审查该病案中的长期医嘱单和临时医嘱单，原告在此住院期间定期存在各项检查及用药治疗情况，2018年7月25日至同年8月6日期间，原告医嘱单中的诊疗记录虽然存在时间间隔，但是考虑到原告于7月25日进行静脉点滴治疗，输液后还需要一定的留院观察期，并结合住院病案体温单中记载原告的体温、呼吸、大便等生命特征测量记录，以及最后一项住院治疗措施的结束时间等方面因素，且被告保险公司也未提交相关证据证明原告在该期间内存在挂床及其他不合理治疗的情形，综上，根据原告的住院病历、司法鉴定意见书及纵观孔某因事故致伤、住院行手术治疗及康复修养的整个治疗过程，可以认定原告自2018年4月24日至同年8月6日期间在胶州人民医院入院治疗的实际住院天数为104天。原告自2018年4月2日至同年4月10日分别在胶州市人民医院、中国人民解放军第四〇一医院共计住院治疗20天，被告对该住院治疗期间均无异议，结合原告的住院病历，法院予以认定。综上，原告因本次交通事故住院治疗天数认定为124天（7天+13天+104天）。关于争议焦点三，法院认为，对于原告误工期、护理期的认定。原告申请对其误工期限、护理期限、护理人数进行鉴定，经法院委托，青岛青大司法鉴定所出具法医鉴定意见书评定，依据国家公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》（以下简称《三期标准》）7.2.2(多根肋骨骨折，误工60-120日，护理30-60日)、9.1.2（脊柱骨折手术治疗，误工120-180日，护理60-90日）、9.5.1（稳定盆骨骨折，误工60-120日，护理20-30日）、10.2.5（尺桡骨折手术治疗，误工90-180日，护理30-60日）、附录A.4之规定，被鉴定人孔某误工期限建议为180-210天，护理时间建议为90-120天；住院后需2人护理，出院后需1人护理。关于误工期、护理期潍坊盛泰司法鉴定所经法院委托，对孔某于2018年4月24日至2018年8月6日期间在胶州市人民医院治疗的护理时间、误工时间、住院伙食补助费的合理性进行司法鉴定。该司法鉴定审阅2018年4月24日至同年8月6日期间胶州市人民医院住院病历，依照《三期标准》9.1.1款（误工45-150日，护理45-60日）评定孔某合理误工时间以150天为宜，合理时间以60天为宜；住院伙食补助费超出我所鉴定范围，不予评定。上述两份司法鉴定报告均系法院按照法定程序，依法委托有资质的鉴定机构作出的，并不存在程序违法或不当之处，故对青岛青大司法鉴定所及潍坊盛泰司法鉴定所出具的司法报告均予以采信。根据《三期标准》附录A.4中判定基准的补充意见来看，多处损伤，不能将多处损伤的误工期、护理期进行简单累加，应以误工期、护理期较长的损伤为主，并结合其他的损伤期限综合考虑，必要时可酌情延长。本案中，原告因交通事故致多处损伤，其中脊柱损伤构成九级伤残，并经住院行腰椎骨折切开复位、内固定、人工骨植骨术。故原告的误工、护理期限应以该损伤认定期限为主，结合原告伤情及其住院时间，参照上述司法鉴定结论，根据《三期标准》9.1.2（脊柱骨折手术治疗，误工120-180日，护理60-90日）评定规范的期限综合认定。综上，原告误工时间法院依法酌情认定为170天（150天+20天），护理时间为80天（60天+20天）。 一审法院认为，胶州市公安局交通警察大队的事故认定书认定符合相关法律程序及规定，经法院审查正确，法院予以采信。本案系因机动车发生交通事故而引发的机动车交通事故责任纠纷。根据有关规定，投保交强险的机动车发生交通事故造成损害，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，交强险赔付不足部分，由承保的商业保险公司在商业险限额范围内按事故的责任比予以赔偿，仍有不足或商业险不予赔付的损失，依照相关法律规定由侵权人予以赔偿。本案中，投保人与保险公司就鲁Ｕ×××××号车签订的交强险合同、商业三者险合同，均是双方的真实意思表示，且其内容不违背法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。对于原告的相关损失，应首先由保险公司在交强险分项责任限额内予以赔偿。保险公司的交强险各分项总赔偿限额为122000元，其中医疗费10000元、死亡伤残赔偿限额110000元、财产损失限额2000元；交强险赔偿不足部分，由保险公司在500000元的商业三者险范围内给予赔付。因张涛系中达运输公司雇佣的驾驶员，此次驾驶行为是履行职务行为，故保险不足赔偿部分应由中达运输公司承担，张涛不承担赔偿责任。根据《中华联合财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第三十六条的约定，医保外用药不属于保险公司商业三者险赔偿的范围，保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。中达运输公司自认其在投保人签章处盖章且不需保险公司进行举证证明。中达运输公司与保险公司签订的保险合同合法有效，作为保险合同的一部分，各方应当遵守。且保险公司对于上述条款向中达运输公司已履行了提示和明确说明的义务，故根据商业三者险合同约定不应由商业险承担的部分即自费药，在扣险交强险应承担的部分外，剩余部分的自费药由中达运输公司承担。原告主张的医疗费经法院审核相关的病历及收费票据，其中2018年6月5日中国人民解放军第四〇一医院52.5元收据，2018年4月13日中国人民解放军第四〇一医院35元病号服收据，2018年4月23日105元护理床收据，均非正规发票，其真实性无法确认，法院不予处理，并根据司法鉴定意见，扣除不合理用药后，原告医疗费法院认定为126074.46元（134088元-7821.04元-52.5元-35元-105元），其中含自费药39694.95元。原告主张的生活补助费12400元(124天×100元/天)，交通费1240元（124天×10元/天）有理，法院予以认定。原告因术后内固定物需取出，故原告根据司法鉴定意见主张后续治疗费13500元有理，予以支持。根据原告提交的误工证明所记载的内容，原告的误工费应按103.33元/天（3100元/月÷30天）计算，原告误工期限认定为170天，故原告的误工费法院调整为17566.1元（170天×103.33元/天）。关于原告的护理费的计算，法院认定其护理期限为80天，结合司法鉴定意见，原告住院期间需2人进行护理费，原告未提交护理人员的收入状况的证据，故护理费参照青岛市护工人员收入按100元/天计算，故原告护理费法院调整为16000元（80天×100元/天×2人）；原告虽系农村户籍，但于起诉前已在城镇工作、居住满一年以上，其主要收入来源地、生活消费地均在城镇，故原告参照2017年度青岛市居民人均可支配收入标准计算其伤残赔偿金226444.8元(47176元/年×20年×24%)，符合法律规定，法院予以支持。青岛青大司法鉴定所于2018年11月22日对原告申请事项进行鉴定，故原告参照2017年度青岛市居民人均消费性支出标准主张孔庆友生活费55024元（30569元/年×15年÷2人×24%），王立梅生活费47687.6元（30569元/年×13年÷2人×24%），张辉金生活费22009.6元（30569元/年×6年÷2人×24%），符合法律规定，法院予以支持。被扶养人生活费计入伤残赔偿金合计为351166元（226444.8元+55024元+47687.6元+22009.6元）。张涛在本次事故中承担全部责任，故原告主张精神抚慰金有理，但其主张精神损害抚慰金5000元过高，法院依法调整为2400元。原告主张的眼镜物损1000元，因事故认定书中未记载因本次事故造成财产损失，且原告提交的眼镜费发票其开票时间也于本次事故之后，原告也未提交其他证据证明该损失与本次交通事故具有关联性，原告提交的眼镜费发票其真实性无法确认，法院不予处理。原告支出鉴定费2700元，有鉴定发票为证，且是为了明确损失而支出的必要费用，法院予以认定。以上损失合计543046.56元（医疗费126074.46元+生活补助费12400元+后续治疗费13500元+护理费16000元+误工费17566.1元+伤残赔偿金351166元+精神抚慰金2400元+交通费1240元+鉴定费2700元），由保险公司在交强险赔偿限额内承担120000元（含自费药10000元），超出交强险赔偿限额的393351.61元［543046.56元-120000元-自费药29694.95元（39694.95元-10000元）］，扣除保险公司已垫付10000元，保险公司还应在商业三者险的赔偿限额内承担383351.61元。自费药29694.95元（自费药39694.95元-交强险10000元），由中达运输公司承担。综上，由保险公司赔偿原告各项损失503351.61元（交强险120000元+商业险383351.61元），由中达运输公司赔偿原告损失29694.95元。张涛经法院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为放弃其各项诉讼权利。判决：一、中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内赔偿孔某各项损失503351.61元；二、胶州市中达运输有限公司于判决生效后十日内赔偿孔某各项损失29694.95元；三、驳回孔某对张涛的诉讼请求；四、驳回孔某的其它诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。针对上诉人的上诉分析如下：关于被上诉人父母被扶养人生活费问题。经查，本案事故发生时，被上诉人母亲年满66周岁，其父亲年满65周岁，均已年老，上诉人并未提供证据证明被上诉人父母尚有劳动能力或有其他经济来源，一审判决其承担相应的被扶养人生活费并无不当，本院予以维持。关于护理人数问题。一审法院委托鉴定机构出具鉴定意见，被上诉人住院期间需2人护理，上诉人并未提供证据予以反驳，一审法院结合被上诉人的伤情采纳该鉴定意见，确认被上诉人住院期间需2人护理并无不当，本院予以维持。 综上所述，上诉人的上诉请求均不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2515元，由中华联合财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  牛珍平 审判员  刘 琰 审判员  张好栋 二〇二〇年五月二十五日 法官助理 王小梅 书记员贾晓颖