四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终1052号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙3-1-2-3、3-2。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：刘绪，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：周金成，男，1973年2月6日出生，汉族，住四川省高县。 被上诉人（原审被告）：高利，女，1970年3月16日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：彭超，四川宏成律师事务所律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）因与被上诉人周金成、高利机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市叙州区人民法院(2019)川1521民初6168号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 平安财保宜宾支公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市叙州区人民法院(2019)川1521民初6168号民事判决，改判扣除非医保部分15%即6828.78元；2.二审诉讼费由周金成、高利负担。事实和理由：根据《中华人民共和国保险法》《机动车交通事故强制责任保险条例》及保险条款的规定，医疗费金额需符合国家基本医疗保险标准，本案中，根据医疗费收费发票和费用清单可以看出，医疗费中约15%的金额不属于医保范围，故医疗费金额应当扣除15%的非医保用药。 周金成辩称，保险公司对保险条款未尽到明确告知义务，且医院用药不由本人决定；扣除非医保用药合同与周金成无关，其约定不得损害受害人利益，应由车方负责。请求驳回上诉，维持原判。 高利辩称，平安财保宜宾支公司没有证据证明有15%的非医保费用，也没有提供保险合同约定应当扣除15%的自费药；保险公司没有对投保人高利尽到提示及明确说明义务。 周金成向一审法院起诉请求：一、判决平安财保宜宾支公司、高利赔偿周金成因道路交通事故造成的各项损失122357.21元【赔偿清单：1.医疗费10525.21元；2.残疾赔偿金66432元；3.精神抚慰金5000元；4.误工费26700元；5.护理费6720元；6.住院伙食补助费1680元；7.后续医疗费3000元；8.鉴定费1800元；9.交通费500元】;二、平安财保宜宾支公司在承保范围内将赔偿款直接支付周金成；三、诉讼费由平安财保宜宾支公司、高利负担。 一审法院确认各方无争议的要素事实如下：1.事故经过及事故认定（高利承担次责，周金成承担主责）；2.周金成治疗情况（住院天数56天）；3.周金成户口性质（农村户口）；4.车辆情况(车主和驾驶员都是高利，保险情况是在平安财保宜宾支公司投保交强险及商业三者险100万元，不计免赔)；5.垫支情况（周金成医疗费共计45525.21元，其中周金成支付10525.21元，保险公司垫资医疗费20000元，高利垫付医疗费15000元，高利垫付护理费1200元）；6.无异议的项目：精神抚慰金、住院伙食补助费、续医费无异议。 当事人对赔偿清单中下列要素存在争议：第1、2、4、5、8、9项。 一审法院结合庭审的举证、质证、询问、调查，对上述争议的要素审理查明后认为： 上述赔偿清单中的第1项医疗费45525.21元，平安财保宜宾支公司认为应扣除15%的自费部分，因平安财保宜宾支公司未提供证据证明有扣除自费药的约定，也无证据证明自费药的具体数额，故其应承担举证不能的责任，对其抗辩主张不予支持。高利垫付医疗费15000元，平安财保宜宾支公司垫付医疗费20000元。各方当事人共同确认周金成医疗费45525.21元。 上述赔偿清单中的第2项残疾赔偿金66432元，因平安财保宜宾支公司对周金成自行委托鉴定的鉴定意见不服。一审法院委托宜宾新兴司法鉴定中心对周金成的伤情进行鉴定，经鉴定周金成的伤情为十级伤残，且平安财保宜宾支公司、高利未提供证据证明其主张周金成伤情不构成十级伤残，应承担举证不能的责任。故支持周金成残疾赔偿金为66432元（33216元×10%×20年）。 上述赔偿清单中的第4项误工费26700元，因周金成未提供证据证明其实际收入减少情况，按照其提供的社保缴费清单，酌情支持其误工费按120元/天计算。根据周金成医嘱载明的出院后注意休息，避免剧烈运动，适当足部功能锻炼，误工时间计算至第一次鉴定前一日即94天，误工费支持11280元。 上述赔偿清单中的第5项护理费6720元，根据周金成受伤情况，以及本地护理收费情况，酌情支持护理费为100元/天，结合周金成伤情,计算住院护理天数为56天，支持护理费为5600元。高利垫付护理费1200元。 上述赔偿清单中的第8项鉴定费1800元，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，诉前鉴定费是为确定损失程度所支付的必要的费用，应属保险人承担范围，酌情支持1800元。 上述赔偿清单中的第9项交通费500元，酌情支持300元。 关于超出交强险的损失部分，本案系机动车与非机动车之间发生事故，因周金成负主要责任，高利负次要责任，高利应当承担超出交强险部分的40%责任并由平安财保宜宾支公司在保险责任限额内赔付。关于高利垫付周金成损失16200元，为减少当事人诉累，在本案中，由平安财保宜宾支公司直接向高利支付。以上周金成总损失为140617.21元，平安财保宜宾支公司交强险责任限额内赔付周金成100412元，平安财保宜宾支公司超出交强险部分赔付周金成16082.08元，周金成应获赔付共计116494.08元,减去高利垫付的16200元,再减去平安财保宜宾支公司垫付的20000元,周金成应获得赔付80294.08元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决：平安财保宜宾支公司在判决生效后十日内赔付周金成80294.08元；赔付高利16200元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1374元（已减半收取），由周金成负担824元，高利负担550元。此款周金成已预交，高利应负担部分于判决生效后十日内向周金成支付，不另收退）。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为医疗费中的非医保费用是否应予扣减。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，平安财保宜宾支公司未能提供证据证明对该条款已向投保人履行提示和明确说明义务，故该医保标准条款不具有法律效力，本院对扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 综上所述，平安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年五月二十八日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪