贵州省开阳县人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0121民初1141号原告陈仕兴，男，1989年3月2日出生，汉族，贵州开阳人，住贵州省开阳县。委托代理人唐俊（特别代理），贵州非攻律师事务所律师。委托代理人张志明（特别代理），贵州非攻律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开阳支公司。住所地开阳县城关镇开州大道云开商业中心二楼。统一社会信用代码91520121675440864T负责人钟建强，该公司经理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司。住所地贵州省贵阳市云岩区山西路太平洋大厦。统一社会信用代码91520123556625786U负责人王泳波，该公司经理。委托代理人尹伟昊（特别代理），男，1995年6月29日，苗族，住贵州省凯里市，系中国太平洋人寿保险股份有限公司员工。委托代理人莫颖（特别代理），男，1986年3月2日出生，布依族，住贵州省贵阳市云岩区，系中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司员工。原告陈仕兴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开阳支公司（以下简称太平洋保险开阳支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司（以下简称太平洋保险贵阳中心支公司）保险合同纠纷一案，原告于2020年3月30日向本院提起诉讼，本院受理后，依法适用简易程序于2020年4月29日、5月14日公开开庭进行了审理。原告陈仕兴及其委托代理人唐俊、张志明、被告太平洋保险贵阳中心支公司的委托代理人尹伟昊、莫颖到庭参加诉讼，被告太平洋保险开阳支公司经本院传票传唤后未到庭参加诉讼，本案依法缺席审理，现已审理终结。原告陈仕兴诉称：2013年4月2日，原、被告签订一份《人身保险合同》，原告购买了：1、金佑人生终身寿险（分红险）；2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险；3、综合意外伤害保险计划·168，保险期一年，自动续保。投保人陈仕兴，被保险人陈仕兴。自合同签订后，原告每年向被告交纳保险费2318元，至今已连续交费7年。2019年6月28日，被保险人陈仕兴在上班时，意外被割伤脸部，送至贵州医科大学附属医院急症科救治，2019年被送至开阳县人民医院住院治疗，经诊断为皮肤感染性窦道骨折、牙槽骨骨折，住院13天，2019年7月13日出院，共计花费3021元。2020年2月26日，陈仕兴伤情经鉴定为1、参照《劳动能力职工工伤与职业病致残等级》综合评定为九级。参照《人体损伤致残程度分级》评定为十级。2、误工期120日、护理期60日、营养期60日。3、陈仕兴的后续治疗费约33,000元人民币。事故发生后，被告仅向原告赔付了住院补贴6000元，其余费用未赔偿。根据“综合意外伤害保障计划·168险种约定“意外伤害身故、残疾，保险金额100,000元。”请求：1、判令被告赔偿原告保险金100,000元；2、诉讼费用由被告承担。被告太平洋保险开阳支公司经本院传票传唤后无正当理由未到庭参加诉讼，也未提供书面答辩意见和证据。被告太平洋保险贵阳中心支公司辩称，1、原告向本公司索赔时，未提交足够证据证明原告残疾等级程度相关医疗鉴定书，我司仅能根据其提交的资料进行赔付；2、我司与原告签订的综合意外伤害计划保险，已约定关于意外伤害致残根据残疾等级进行赔付，而原告方在理赔时没有提交相应的鉴定书，至此我司无法确定被保险人的伤残等级，其次，原告的伤情即使达到了伤残等级，我司也只能按照伤残等级进行赔付，而非全额支付保险金；3、我司在原告购买保险时已向原告告知了赔付负责条款，对于伤残等级赔偿，我们已在保险条款中写明，还特别提醒注意，原告也签字确认，我司已尽到提示告知义务，且原告购买保险当时就将保险条款送交给原告。经审理查明：2013年3月30日，原告陈仕兴在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司购买了一份《人身保险合同》，险种为：1、金佑人生终身寿险（分红型）；2、附加金佑人生提前给付重大疾病保险；3、综合意外伤害保障计划·168;其中综合意外伤害保障计划·168险种约定保险费为168元，保险期一年，自动续保，每年保险费168元，保险金有：1、意外伤住院补贴100元/天×25天；2、意外伤害医疗5000元；3、意外伤害烧伤50,000元；4、意外伤害身故、残疾（适用《太平如意卡2001短期意外伤害保险条款》）100,000元；合同中关于人身保险残疾程度与保险金给付比例表明确七级以内伤残予以赔偿。合同签订当日，被告将合同及条款交给了原告，原告当日也在电子投保确认书上签字确认“本人已阅读保险条款、本产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，至今该份保险一直自动续保，原告也按期交纳保险费。2019年6月28日，原告陈仕兴在工作中受伤入院治疗13天，2020年3月13日，经贵州彰正司法鉴定所鉴定，陈仕兴伤情参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》左面部损伤致残等级综合评定为九级，参照《人体损伤致残程度分级》，其损伤致残等级评定为十级；误工期120日、护理期60日、营养期60日。事故发生后，保险公司赔偿了原告意外伤害医疗费和意外伤害医疗补贴。同时查明，2013年6月8日，保险行业颁发了人身保险伤残评定标准，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。上述事实有原告提交的身份证、被告企业信息公示报告、《人身保险合同》、交纳保费银行对账单、原告住院病历、司法鉴定意见书、原告工资流水、工作记录、花劳人仲裁字（2020）第26号裁决书，证明了原告在被告处购买《人身保险合同》属实，并证明了合同签订后，被告已将该合同交付原告以及原告在工作中受伤，其伤情经鉴定为九级伤残的事实，予以采纳；被告太平洋保险贵阳中心支公司提交的《人身保险合同》、电子投保确认书、《保险行业人身保险伤残评定标准》及本院庭审笔录证明了双方在签订合同后已告知原告关于合同内容及相关条款，且根据保险行业关于人身保险伤残评定标准，原告所受伤情应根据合同予又赔付的事实，予以采纳。前述证据来源合法，与本案有密切联系，能证明案件事实，予以采信。本院认为，原告陈仕兴与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，合法有效。原告提出因购买保险时，被告对于该保险中附加险“综合意外伤害保障计划·168”未尽到告知义务，要求被告按全额赔付的主张，因庭审中查明，被告在双方签订合同后已将合同及相关条款交付原告，至今已达7年之久，则原告应当明知该合同内容，原告主张证据不足，不予支持；根据“2013年保险行业人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法”，结合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，原告伤情系九级伤残，被告应向原告赔付20%保险金，因案涉保险合同中附加“综合意外伤害保障计划·168”险全额保险金为10万元，则被告应向原告赔付保险金为2万元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”、《中华人民共和国民事诉讼法》解释第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”之规定判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司开阳支公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告陈仕兴保险金人民币20,000元。二、驳回原告陈仕兴的其他诉讼请求。案件受理费1150元，由原告陈仕兴负担800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司贵阳中心支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司开阳支公司负担350元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。审判员 秦 勇二〇二〇年五月十四日书记员 吴东璃