安徽省宿州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖13民终497号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司萧县支公司，住所地安徽省萧县龙城镇龙山路东侧143号，统一社会信用代码341322000003465（1-1）。 负责人：王磊，该支公司经理。 委托诉讼代理人：陈志成，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：刘敏龙，安徽刘金莲律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：孟前进，男，1972年8月3日出生，汉族，住安徽省淮北市杜集区。 委托诉讼代理人：王鑫宇，安徽烁光律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司萧县支公司（以下简称人寿萧县支公司）因与被上诉人孟前进人身保险合同纠纷一案，不服安徽省萧县人民法院（2019）皖1322民初5910号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 人寿萧县支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回孟前进的一审诉讼请求；本案一、二审案件受理费由孟前进负担。事实和理由：本案为人身保险合同纠纷，双方签订的保险合同约定，扣除孟前进通过其他途径获得赔偿的医疗费外，不足部分由人寿萧县支公司赔付。孟前进的医疗费损失已经由肇事方全部赔偿，人寿萧县支公司不应再行承担赔偿责任。孟前进的伤残等级应当依据保险合同约定的人身保险伤残评定标准加以确定，按照人身损害赔偿标准评定的伤残等级不应作为人寿萧县支公司的赔偿依据。鉴于孟前进伤残等级的鉴定标准与合同约定的伤残等级评定标准不符，故人寿萧县支公司亦不应赔偿孟前进的伤残赔偿金。 孟前进答辩称，1.孟前进因交通事故产生的损害赔偿与本案非同一法律关系。孟前进购买人身保险的目的在于保险事故发生后能够得到赔偿，交通事故的侵权责任不能代替人寿萧县支公司所应承担的保险责任。况且，人寿萧县支公司主张免责的条款属格式条款，不产生法律效力，不宜据此免除赔偿责任。2.孟前进伤残鉴定适用的标准系国家强制性标准，在无国家强制标准的情况下方可适用行业标准，且人寿萧县支公司未就伤残鉴定标准的条款向孟前进进行明确的说明和告知，该条款对孟前进亦不产生法律效力。3.人寿萧县支公司提供的格式条款字迹较小，条款密密麻麻，从生活经验法则也可以认定其不可能对该部分条款履行明确说明和告知义务。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律得当，应予维持。 孟前进向一审法院起诉请求：判令人寿萧县支公司支付保险理赔款43000元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年1月16日，孟前进在人寿萧县支公司投保了一份意外伤害保险《中国人寿保险股份有限公司江淮吉祥卡A款》及其附加险，该保险险种需投保人缴纳保险费100元及签字，并经人寿保险萧县支公司工作人员在电脑系统上激活生效。保险单上载明江淮吉祥A款（100元）采用《国寿绿舟意外伤害保险条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险条款》、《中国人寿保险股份公司短期保险基本条款》。保险期间为1年，保险责任和保险金额分为意外伤害保险金额40000元，意外伤害医疗保险金额3000元。保险条款中保险责任第二条载明“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称标准）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”。孟前进在萧县人寿公司提供的卡上签名确认。 2017年2月20日，孟前进驾驶的普通摩托车在徐州市发生交通事故，致樊香姣、孟前进受伤。樊香姣于2017年2月21日至2018年10月16日期间先后在萧县人民医院、徐州医科大学附属医院住院治疗，支付大量医疗费。2018年12月6日孟前进向江苏省徐州市铜山区人民法院提起诉讼，要求肇事车辆及车辆的投保单位赔偿医疗费、误工费等费用26万余元。在该案审理过程中，徐州市中心医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明，孟前进构成九级伤残。因此铜山区人民法院判决各保险公司在保险范围内赔偿其各项损失22万余元。孟前进因向萧县人寿公司主张保险责任未果，形成诉讼。 一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护，当事人应按照约定全面履行自己的义务。孟前进在萧县人寿公司投保了意外伤害保险，双方保险合同关系自合同成立后建立，当事人应当按照合同约定履行自己的义务。孟前进在保险期间因意外伤害致残，保险人依约应承担保险责任。孟前进因该意外事故的损失医疗费确定为17827元，残疾赔偿金确定为174488元。 关于萧县人寿公司辩解孟前进的损失已经得到赔偿，不应承担保险责任的意见。孟前进认为自己基于与人寿萧县支公司之间的保险合同关系要求获得保险金，其他侵权人的给付与本案并非同一法律关系，不能因此免除保险责任。一审法院认为，孟前进在人寿萧县支公司投保，意义在于保证自己的权益，孟前进因道路交通事故受到伤害，侵权人基于过错行为对孟前进的损失进行赔偿，该赔偿不能替代或免除保险公司的保险责任，人寿萧县支公司依据格式条款要求免责，但并未提交该条款已对孟前进进行特别说明的证据，故人寿萧县支公司的辩解意见不能成立，不予采信。 关于萧县人寿公司认为孟前进的伤残鉴定依据问题。根据保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。孟前进因意外伤害致残的事实已经具有合法资质的鉴定部门作出伤残鉴定意见，人寿萧县支公司虽对鉴定结论有异议，但在该保单上又载明道路交通事故受伤人员评定的伤残程度与保险金给付比例，并未特别确定该伤残程度就是依据行业标准作出，因此人寿萧县支公司的抗辩理由不能成立。 综上，孟前进在保险期间因交通事故意外伤害致残，要求人寿萧县支公司按照合同约定赔付保险金43000元，符合合同约定和法律规定，予以支持。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，判决：人寿萧县支公司应于判决生效后十日内给付孟前进保险金43000元。一审案件受理费875元，减半收取计438元，由人寿萧县支公司负担。 二审期间，当事人均未提交新证据。双方对于一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。 本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，孟前进向人寿萧县支公司交纳了保险费，人寿萧县支公司亦向孟前进提供了其所投保险种的保险凭证，双方间形成合法有效的保险合同关系，人寿萧县支公司应按约定时间向孟前进承担保险责任。虽然孟前进提交的保险凭证江淮吉祥卡（A）载明保险金额为意外伤害保险金额40000元、意外伤害医疗保险金额3000元，但该凭证同时对于上述两部分赔付金额的计算方式和赔付比例加以明确。其中意外伤害保险按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例予以赔付，而医疗保险则在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及约定的免赔额后，对其余款项由人寿萧县支公司按约定给付比例赔付。本案孟前进在因交通事故遭受人身损害后，其所支出的医疗费已通过另案诉讼的方式由肇事车辆投保的保险公司予以全额赔付，其在本案中再行要求人寿萧县支公司赔付医疗费3000元与合同约定不符，本院不予支持。关于人寿萧县支公司所应赔付孟前进的意外伤害保险金数额问题。另案诉讼中，经孟前进申请，江苏省徐州市铜山区人民法院委托徐州市中心医院司法鉴定所对孟前进的伤残等级鉴定为九级伤残。案涉保险凭证载明的伤残程度与保险金额给付比例表载明九级伤残的赔付比例为20%，即本案人寿萧县支公司应赔付孟前进意外伤害保险金8000元（40000元×20%）。 综上所述，人寿萧县支公司的上诉请求部分成立，本院部分予以支持。一审判决认定事实清楚，但判令人寿萧县支公司全额赔付孟前进43000元不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销安徽省萧县人民法院（2019）皖1322民初5910号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司萧县支公司于本判决生效后十日内给付孟前进意外伤害保险金8000元； 三、驳回孟前进的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费875元，因适用简易程序，减半收取438元，由孟前进负担357元，由中国人寿保险股份有限公司萧县支公司负担81元；二审案件受理费875元，由孟前进负担712元，由中国人寿保险股份有限公司萧县支公司负担163元。 本判决为终审判决。 审判长  凤良龙 审判员  欧阳顺 审判员  李 超 二〇二〇年五月二十一日 法官助理高潮 书记员朱思源 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承包，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。