四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终925号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司。住所地：四川省宜宾市翠屏区沿江路树高富邻金沙3-1-2-3、3-2号。 负责人：阮洪涛，总经理。 委托诉讼代理人：吴熙，男，公司员工。 被上诉人（原审原告）：陈顺强，男，1994年3月出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：梁玉杰，四川蜀南律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：陈杰，男，1991年10月出生，汉族，住四川省江安县。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称平安财保宜宾支公司）因与被上诉人陈顺强、陈杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2019）川1523民初1634号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 平安财保宜宾支公司上诉请求：1.改判平安财保宜宾支公司不承担陈顺强住院期间的非基本医疗保险用药费用，扣减6081.29元（40541.97元×15%）；2.改判不支持陈顺强的后续医疗费3000元；3.本案二审诉讼费由陈顺强、陈杰负担。事实和理由：1依据《四川省高级人民法院机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第四十二条的规定，应当酌情扣减陈顺强主张的15%非医保费用；2.陈顺强已对颅脑损伤进行了伤残等级鉴定，且未提供两次鉴定期间的医疗费票据，不应再赔付康复治疗费用。 陈顺强辩称，平安财保宜宾支公司的上诉请求不成立，一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 陈杰辩称，请求维持一审判决。 陈顺强向一审法院起诉请求：1.判决陈杰赔偿陈顺强因交通事故造成的损失共计196717.54元,并由平安财保宜宾支公司在保险限额内直接赔付陈顺强；2.陈顺强的精神抚慰金在交强险优先赔偿；3.案件诉讼费由陈杰、平安财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实：2019年2月6日17时10分，陈杰驾驶川Ｑ××号小型轿车，在江安县蟠龙乡陈家村大渔塘组路段转弯时，与陈顺强驾驶搭载陈顺灵无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成陈顺强、陈顺灵受伤，两车部分受损的交通事故。经江安县公安局交通管理大队事故责任认定，陈杰负全部责任，陈顺强及陈顺灵无责任。事故发生后，陈顺强被送往江安县人民医院住院诊治20天至2019年2月26日，转至西南医科大学附属中医医院住院50天至2019年4月17日出院，共花费医疗费40541.97元，其中陈杰支付2128.43元，平安财保宜宾支公司支付17000元。出院诊断为：脑外伤，气滞血瘀证；左侧额部硬膜下出血，左侧额顶叶脑挫伤伴出血。出院医嘱为：1.避风寒，畅情志；2.出院后1月、3月神经外科复查；3.不适随诊。陈顺强出院后自行到四川临港司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为九级伤残、续医费3000元。诉讼中，平安财保宜宾支公司申请重新鉴定，经双方协商选定并由一审法院委托，西南医科大学司法鉴定中心出具西南医大司鉴［2019］精鉴字第201号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人陈顺强系脑外伤所致精神障碍，脑器质性轻度智能减退，颅脑损伤遗留的精神智能障碍评定为九级伤残。另查明陈杰系川Ｑ××号车车主，具有合法的驾驶和行驶资质，该车在平安财保宜宾支公司投保有交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险，并投保不计免赔险，两险均在保险期内。审理中，各方当事人均认可另一伤者陈顺灵系陈顺强的妹妹，所受轻伤另行与陈杰协商索赔，不在本案中预留份额。本案经一审法院调解未果。 一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，争议的焦点在于：一、陈顺强的合理损失；二、赔偿责任的划分。 关于争议焦点一。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”之规定，一审法院依法对陈顺强的合理损失核定如下：1.医疗费40541.97元有病历和票据佐证，予以支持。平安财保宜宾支公司主张应扣减15%的非医保费用。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，扣减非医保费用作为非法律禁止性免责事项，保险人除对投保人作出提示外，还应当履行明确说明义务。本案中，平安财保宜宾支公司既未提供保险合同格式条款，也未举证证明已尽明确说明义务，即使在商业险保单“特别约定”栏内列出：“经保险双方约定，凡涉及车辆人伤的医疗费赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿......”的内容，也未对该内容作出能引起投保人注意的明显标志性提示；并在不能明确非医保费用且不能达成协议的情况下，未申请鉴定，故一审法院对其扣减非医保费用的主张不予支持。2.误工费，结合本地实际确认为每天100元，计算评残前一日为11700元（100元/天×117天）。3.护理费确认为8400元（70天×120元/天）。4.住院伙食补助费确认为1400元（20元/天×70天）。5.伤残赔偿金，依据第二次鉴定确定的九级伤残以城镇标准计算为132864元（33216元/年×20年×20%）。6.精神抚慰金计算为10000元。7.续医费3000元，陈杰、平安财保宜宾支公司予以认可，予以确认。8.鉴定费1800元系陈顺强主张其诉讼请求的必要合理开支，虽经第二次鉴定，但未改变第一次鉴定的意见，故予以支持确认。9.交通费酌定为500元。综上，陈顺强的合理损失为210205.97元。其中医疗项损失为44941.97元，伤残项损失为165264元。 关于争议焦点二。江安县公安局交通管理大队作出的责任认定系本案划分民事责任的依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”、第四十八条“机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任”，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任，有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任......”和《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持”之规定，依法确定由陈杰承担全部民事赔偿责任，由平安财保宜宾支公司在交强险责任限额中赔付120000元，超出部分在商业三者险中赔付90205.97元。平安财保宜宾支公司垫付17000元、陈杰垫付2128.43元请求在本案中一并解决，为减少诉累，予以准许，品迭后，由平安财保宜宾支公司在交强险限额内赔付陈顺强110000元，在商业三者险限额内赔付陈顺强81077.54元（90205.97元－7000元－2128.43元），支付陈杰垫付款2128.43元。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条、第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、平安财保宜宾支公司在判决生效后十日内，在川Ｑ××号车交通事故强制责任保险限额内赔付陈顺强110000元；二、平安财保宜宾支公司在判决生效后十日内，在川Ｑ××号车第三者责任商业保险责任限额内赔偿陈顺强81077.54元，支付陈杰垫付款2128.43元；三、驳回陈顺强本案的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4234元，由陈杰负担。此款陈顺强已预交，由平安财保宜宾支公司将支付陈杰垫付款转付陈顺强后，剩余部分由陈杰直接支付陈顺强。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 综合各方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、医疗费中是否应当扣除非医保费用；二、平安财保宜宾支公司是否应当承担后续医疗费。 关于争议焦点一，医疗费中是否应当扣除非医保费用。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，平安财保宜宾支公司未能提供证据证明就医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，平安财保宜宾支公司应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于争议焦点二，平安财保宜宾支公司是否应当承担后续医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”之规定，后续治疗费根据医疗机构的有效证明或鉴定意见确定。本案中，四川临港司法鉴定所司法鉴定意见书载明：陈顺强行康复治疗之后续医疗费约需人民币3000元。一审中，平安财保宜宾支公司没有对后续医疗费问题申请重新鉴定，且其委托诉讼代理人明确表示对后续医疗费无异议，故一审法院采信四川临港司法鉴定所鉴定意见支持陈顺强后续医疗费3000元并无不当。平安财保宜宾支公司认为不应承担后续医疗费的上诉理由不成立，本院不予支持。 综上所述，平安财保宜宾支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国平安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年五月十一日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪