河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终1327号上诉人（一审被告）：平安养老保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：河南省驻马店市驿城区乐山大道与淮河大道交叉口爱克大厦F座19楼1912、1913、1913A、1915、1916、1917号。主要负责人：王征，总经理。委托诉讼代理人：刘现春、王斯涵，系该公司员工。被上诉人（一审原告）：周新，女，1955年2月21日出生，汉族，住河南省固始县。委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安养老保险驻马店公司）因与被上诉人周新保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2019）豫1702民初15070号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安养老保险驻马店公司的委托诉讼代理人刘现春、王斯涵到庭参加诉讼。被上诉人周新的委托诉讼代理人董珂庭前向本院表示庭后提交书面答辩状及质证意见。本案现已审理终结。平安养老保险驻马店公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判其公司不承担任何责任；本案一、二审诉讼费用由被上诉人周新负担。事实和理由：一、一审判决认为上诉人未履行明确说明义务，不符合事实。一审判决以“投保单和投保须知中仅有投保人签章无经办人签字”为由，认为上诉人未履行明确说明义务，不符合事实。1、根据上诉人提供的投保单中第F项，投保人（即被上诉人）明确声明：……我单位确认已经收到了投保险种条款、且保险公司经办人员已对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人条款进行了明确说明……，我单位已认真阅读、理解并同意遵守。如果保险合同成立生效，此声明将作为保险合同的一部分。且投保人已加盖公章予以确认，足以证明上诉人已履行了说明义务，且被上诉人没有任何证据反驳。2、本案保险合同是团体保险合同，投保人是“河南固始农村商业银行股份有限公司”，其公司已经在投保单上加盖公章，并声明已经履行了明确说明义务。负责人是否签字，不影响声明的内容和效力。同时，本案保险合同的投保人在之前两年中，也在上诉人处投保，且2017年的投保单还不止一份。如果上诉人未履行说明义务，投保人怎么会连续，多次投保？二、一审判决认为《人身保险伤残评定标准》是免责事项，并以上诉人未履行说明义务而认定其无效错误。1、《人身保险伤残评定标准》是对保险责任的正面约定，不属于免责事项，且已为诸多判例所明确认定。2、《人身保险伤残评定标准》是原中国保监会发布的法律法规，法律法规不是格式条款，不属于需要说明的对象。3、从效力位阶上说，《人身保险伤残评定标准》属于部门规章，如果对部门规章的效力有异议，应当按照立法法的规定进行处理，一审判决对法规的效力作出认定，不符合法律规定。即使是免责条款，上诉人已履行了说明义务。三、一审判决对特别约定的性质及效力认定有误。1、特别约定不是格式条款，不需要说明亦有效，特别约定只能适用于特定的合同。2、投保材料与保险单均载明有特别约定，内容一致，证明存在磋商过程，足见不是格式条款。3、险种代码与保险条款是明确可以对应的。4、本案合同不存在限制上诉人责任，排除被上诉人权利的情况。四、一审判决上诉人给付意外伤残保险金及其计算方法均有误，不符合保险合同的约定。对于意外伤残保险责任，合同已作出明确约定，按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，按照伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额，计算得出意外伤残保险金数额，承担1-7级责任，不承担8-10级责任，且1-7级已明确约定了给付比例。合同已明确约定了意外残疾保险金的计算方法，一审判决却对同约定于不顾，依照人身损害赔偿标准来计算，明显混淆了法律关系。五、一审判决计算意外医疗保险金的方法，不符合保险合同约定。对该项责任，合同约定在计算时应当扣除不符合社保规定的医疗费用，一审判决未予扣除。综上，请求二审依法改判支持其上诉请求。周新辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。平安养老保险驻马店公司的上诉理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、上诉人提供的证据不能证明对保险合同中的免责条款向投保人尽到了告知义务，应当承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，一审中，上诉人庭后提交的投保单，该投保单中内容均是保险人为重复使用保险条款而事先打印内容。投保人缴费行为，在投保单中盖章行为，仅能证明投保人愿意在上诉人处购买保险，认可保险合同的效力的一种行为，不能证明保险人履行相关告知及提示义务。在该投保单中没有任何地方显示保险合同条款、免责条款内容，针对专业性用语，条款中均是显示“代码”，且在投保单中也没有投保单位负责人签字。在没有证据证明签订投保单时附有保险合同条款的情况下，保险人在投保时是如何履行提示及告知义务？是向谁履行该义务？保险人应对免责条款履行了明确说明义务负举证责任。二、上诉人单方约定七级以下伤残不予赔付，系免除己方责任的免责条款。首先，我国没有制定司法通用《人身保险伤残评定标准》，该标准仅仅属于行业内部标准，××致残等级》。人身损害案件，均适用《人体损伤致残程度分级》。投保时，上诉人并未对行业评残标准和司法通用评残标准向投保人进行说明，该内部标准不能与司法标准向对抗，应当适用司法通用标准。其次，《人身保险伤残评定标准》分为10个级别，而本案中，上诉人单方约定七级以下伤残不予赔付，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款无效。三、特别约定也是格式条款的一部分。在该特别约定中，针对专业性用语，上诉人用代码简称代替，作为一般投保人，也根本不了解其中的含义。该特别约定的内容，既没有履行向被保险人、投保人明确说明义务，也违背了保险合同的公平、诚实信用原则。根据我国保险法司法解释二第九条的规定，特别约定中七级伤残对应比例表，明显属于免除保险人责任的格式条款，应属无效。四、一审判决数额明确，应依法予以支持。根据我国《合同法》第41条及《保险法》第30条规定，保险合同中约定有意外残疾保险责任，被保险人因发生意外事故，构成十级伤残，残疾赔偿金参照人身损害相关赔偿标准，应按照上一年度河南城市居民人均收入标准计算残疾赔偿金，医疗费用已经扣除社保报销部分及免赔额。周新向原审法院起诉请求：请求判令平安养老保险驻马店公司支付其保险金53919.93元（医疗费2441.23元、意外住院津贴480元、残疾赔偿金50998.7元）。一审法院认定事实：周新系河南固始农村商业银行股份有限公司退休职工，2018年11月22日，河南固始农村商业银行股份有限公司在平安养老保险驻马店公司投保有团体人身险，周新在所附被保险人名单中。该保险约定意外医疗责任保险金额10000元，一次事故免赔额为100元；可调行标意外残疾责任保险金额160000元；意外住院现金补贴责任保险金额为60元/日。并在特别约定中约定，P1463险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中1-7级保险责任，1-7级给付比例分别为一级100%、二级75%、三级50%、四级30%、五级20%、六级15%、七级10%；P0512险种次免赔额100元，赔付比例100%；P0611险种每次住院限赔付30天。指定医院包含社保定点医院，除此之外，无其他特别约定。该保险期望生效日期为2018年11月22日，保险期限为12个月。2019年3月28日，周新意外摔伤，被送至驻马店盘龙山医院住院治疗，被诊断为：右尺桡骨远端粉碎性骨折。2019年4月5日出院，住院8天，支出医疗费用10061.34元，经医保报销7620.11元，个人支付2441.23元。2019年11月1日，周新委托驻马店蔚康法医临床司法鉴定出对其伤残等级进行评定，2019年11月5日，该鉴定所出具鉴定意见书一份，鉴定意见为：周新右腕部损伤结果评定为十级伤残。于定残前一日，周新年满64周岁。庭审中，平安养老保险驻马店公司提交投保单及投保须知各一份，以证明其对投保人河南固始农村商业银行股份有限公司已就特别约定、保险金额、投保须知等与全部被保险人进行了沟通，投保人已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款进行了明确说明。平安养老保险驻马店公司释明P1463险种对应《平安附加残疾保障团体意外保险》（2013版D款）；P0611险种对应《平安住院津贴团体医疗保险》；P0512险种对应《平安附加意外伤害团体医疗保险》。上述投保单上投保人一栏有投保人签章，无经办人签字。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。河南固始农村商业银行股份有限公司在平安养老保险驻马店公司购买团体人身险【其中包含《平安附加残疾保障团体意外保险》（2013版D款）；《平安住院津贴团体医疗保险》；《平安附加意外伤害团体医疗保险》等】，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，双方均应按合同约定履行自己的义务。周新在被保险人名单中，对上述保险合同具有保险利益。在保险期间，被保险人周新不慎摔伤，构成伤残，属于合同约定的保险赔偿责任，平安养老保险驻马店公司应按合同的约定向周新履行保险理赔责任。平安养老保险驻马店公司辩称，周新未按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，且周新伤情未达到7级，不应给付意外残疾保险金。首先，平安养老保险驻马店公司提交的投保单及投保须知均仅有投保人签章无经办人签字，且特别约定中险种名称均以代码简称，不能证明其对投保人就《人身保险伤残评定标准》内容履行了明确说明义务，也不能证明其对特别约定内容及法律后果以常人能够理解的方式作出解释说明；其次特别约定中，对伤残等级给付比例的约定免除了保险人依法承担的义务，排除了被保险人依法享有的权利，应为无效条款，对平安养老保险驻马店公司的该项辩称，不予采纳。周新要求赔偿医疗费、意外住院津贴、残疾赔偿金符合法律规定和合同约定，予以支持。1、医疗费按结合个人实际支出并依据双方保险合同约定，计算为2341.23元（2441.23元-100元）。2、意外住院津贴(意外住院现金补贴)依据双方保险合同约定计算为480元（60元/天×8天）。3、残疾赔偿金应按照上一年度河南城市居民家庭人均可支配收入31874.19元／年计算，计算16年，周新伤情构成一处十级伤残，赔偿系数为10%，残疾赔偿金计款为50998.7元（31874.19元/年×16年×10%）。综上，平安养老保险驻马店公司应支付给周新保险金共计53819.93元。河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，于2020年3月16日作出（2019）豫1702民初15070号民事判决如下：限平安养老保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付周新保险金53819.93元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1148元，减半收取574元，由平安养老保险股份有限公司驻马店中心支公司负担564元，由周新负担10元。本院二审期间，围绕争议焦点，上诉人平安养老保险驻马店公司以有新证据为由当庭提交以下证据：投保人河南固始农村商业银行股份有限公司于2016年、2017年在上诉人处投保的团体人身险投保单二份。证明：投保人连续在上诉人处投保团体人身保险，本案投保是2018年投保的，投保时上诉人对免责条款已履行了明确说明义务。对该证据，被上诉人周新的质证意见是，该证据系复印件，亦不属于新证据，对其真实性、合法性、关联性均有异议。退一步讲，即使投保属实，盖章行为真实，依然不能证明上诉人在投保时对免责条款尽到了提示和明确说明义务。投保单中的盖章行为，只能证明投保人与保险人签订保险合同的事实，至于免责条款是否生效，应当严格按照法律规定。上诉人除提供保单外，并没有提供有效证据证明已经履行了上述义务，应承担举证不能的法律后果。根据当事人的质证意见以及证据本身的证明力，上诉人提交的该证据不足以证明其目的，不予采信。被上诉人周新未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人平安养老保险驻马店公司向被上诉人周新支付保险金53819.93元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，被上诉人周新所在单位河南固始农村商业银行股份有限公司在上诉人平安养老保险驻马店公司为其投保了团体人身险，双方之间存在合法、有效的保险合同。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。合同双方应当依约履行各自的义务。被上诉人周新作为被保险人，在保险期间内不慎摔伤，构成伤残，属于该保险合同约定的保险赔偿责任。上诉人作为保险人，应依约向被上诉人履行赔付义务。一审法院根据投保单、司法鉴定意见书、住院病历、医疗费票据等相关证据，判决上诉人向被上诉人给付保险金的数额并无不当。平安养老保险驻马店公司上诉称其对免责条款已尽到了提示和明确说明义务，根据《人身保险伤残评定标准》的约定，被上诉人的伤残等级未达到七级，意外残疾赔偿金不应赔付，请求二审法院依法改判其不承担赔付责任。对此上诉主张，其在一审中提交的投保单及投保须知不足以证明对保险合同中的免责条款已向投保人履行了提示和明确说明义务，且二审中亦未能提供充分的证据加以证实，不予支持。综上所述，平安养老保险驻马店公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1148元，由上诉人平安养老保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年五月二十九日书记员  魏 冉