文书内容重庆市南川区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0119民初242号原告：张某，女，2016年8月14日出生，汉族，居民，住重庆市南川区。法定代理人：李某某（张某之母），女，1987年8月10日出生，汉族，居民，住重庆市南川区。委托代理人：池某某（张某之外婆），女，1965年11月7日出生，汉族，居民，住重庆市南川区。委托代理人：张昌文，重庆市南川区西城法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：马欣，中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司总经理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市南川支公司，住所地重庆市南川区南城街道金佛大道185号（同邦国际城）7、8幢2-1，统一社会信用代码915001197907019865。负责人：段金涛，中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市南川支公司总经理。二被告共同委托代理人：甘涛、向然，中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司员工。原告张某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市南川支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案受理，依法由审判员向伟担独任审判，适用简易程序于2020年4月2日、4月9日公开开庭进行了审理。原告张某的委托代理人池某某、张昌文，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市南川支公司共同委托代理人甘涛、向然到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告支付原告保险理赔款60000元，医疗费7410.65元，合计67410.65元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：原告张某之母亲李某某为投保人于2016年10月10日为原告投保于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋保险重庆分公司）的“040081607321192”号的保单一套。分别为“少儿超能宝两全保险”，“个人意外伤害保险”，“附加少儿超能保重大疾病保险”，“附加安心住院费用医疗保险（B款）”保险单于2016年10月10日生效后，投保人每年按期续保至今。2019年8月26日因原告（被保险人）患病入重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，医师诊断为“房间隔缺损（Ⅱ）其他诊断为：肺动脉高压（中度）、三尖瓣反流（轻­中度），二尖瓣反流（轻-中度）”住院5天花费治疗费：25273.92元。医保报销部分后，尚余7410.65元未报销。原告入院的当天其家人及时向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市南川支公司（以下简称：太平洋保险南川支公司）的负责人报案，原告出院后及时到被告方交了相关资料要求理赔。而被告太平保洋保险重庆分公司于2019年10月12日作出不予受理的《通知书》：“属于合同免责范围先天性畸形缺陷。”投保人接到上述通知后，多次找到被告方理论无果。原告方认为：投保人为被保险人投保前，根据被告方签订的格式保险合同依法依规投保，被告方也没有要求被保险人进行保前体检，并且三年多来一直续保。其原告的疾病不属于“先天性畸形缺陷。”按投保合同和条款属于“轻症”的理赔范围，被告拒赔是不诚信、不公平的行为。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司辩称：1.被告公司于2016年10月9日收到李某某提交的为其女张某投保被告公司的“少儿超能宝两全保险、附加少儿超能宝重大疾病保险、附加安心住院费用医疗保险（B）”等保险的投保邀约，其中，“附加少儿超能宝重大疾病保险”要求投保份数3份，基本保险金额30万元，投保人李某某是在被告公司就合同所设的相关内容向其进行了完全充分的说明，结合自身情况，并根据自身的保险需求，做出的该投保邀约，被告通过其提交的投保资料，审核后统一承保，双方约定保险期间自2016年10月10日零时起至2046年10月9日二十四时止，缴费方式按年（10次缴清），基本保额30万元，双方合同依法有效成立，合同内容对双方均具有约束力。2.被告于2019年10月17日收到李某某提交的理赔申请书，称被保险人“患房间隔缺损”，要求被告进行理赔。根据李某某提交的住院病历显示，被保险人张某主要诊断为“房间隔缺损”，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）疾病编码Q21.1，及先天性疾病的一种。根据“附加少儿超能宝重大疾病保险”条款加粗加黑的2.4责任免除条款（8），先天性疾病不属于保险责任。随后被告公司以“本次索赔之由属于本保险合同免责范围：先天性疾病、先天性畸形或缺陷”发出“不予受理通知书”。3.被告认为依法有效成立的合同对双方均具有约束力，被告公司依据双方合同之约定并结合相关事实，做出了理赔决定，符合法律规定并完全遵守合同约定，原告所诉无任何法律依据和事实依据做支撑。经审理查明，2016年10月10日，委托代理人池某某以法定代理人李某某的名义向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司投保，并签订《人身保险合同》，合同约定：“投保人李某某，被保险人张某，险种名称及款式：少儿超能两全保险、个人意外伤害保险、附加少儿超能宝重大疾病保险、附加安心住院费用医疗保险（B）款、附加意外伤害医疗费用医疗保险。”合同中的《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险条款》载明：“1.责任免除因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任（8）遗传性疾病，先天性疾病、变形或染色体异常。2.释义：先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（B款）条款》载明：“1.责任免除对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：（2）被保险人在本附加合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但我们在承保时已知晓并作出书面认可的除外；（6）椎间盘突出症、性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、职业病、特定传染病、地方病。2.释义：先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。”《个人人身保险投保单》第七部分载明：“1.被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。”原告张某的法定代理人李某某在该《个人人身保险投保单》上投保人处签名确认。另查明，原告张某于2019年8月26日因发现心脏杂音1+月入院治疗，于2019年8月31日经重庆医科大学附属儿童医院出院诊断，主要诊断为“房间隔缺损（Ⅱ），疾病编码：Q21.100”。原告张某于2019年1月17日向被告提出理赔申请，被告于2019年10月18日向原告作出《不予受理（撤案）通知书》，载明：“鉴于本次索赔之由诊断为‘Q21.100房间隔缺损’，属于本合同责任免除范围：先天性疾病、先天性畸形或缺陷，本公司决定对本次给付申请不予受理。”还查明，原告张某的代理人池某某（张某之外婆）在李某某（张某之母）投保的时候系被告公司业务员，是案涉投保业务的业务代理人。投保时只有池某某一人在场。上述事实，有原告张某的陈述以及提交的《人身保险合同》、《重庆医科大学附属儿童医院病历》、《医疗证明书》和被告提交的《人身保险理赔申请书》、《理赔决定通知书》、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）标准等证据在卷佐证，这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证核实，可以作为认定本案事实的依据。本案争议的焦点：一、原告投保时被告是否尽到提示义务？二、原告所患疾病是否属于先天性疾病？关于本案争议的焦点一，本院认为，首先，投保人李某某投保时向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司的《个人人身保险产品投保提示书》和《个人人身保险投保单》均有投保人李某某的签名，并附在双方签订的《人身保险合同》中。而《个人人身保险投保单》第七部分载明：“1.被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。”其次，投保时，系委托代理人池某某以法定代理人李某某的名义投保，而投保时，只有池某某一人在场，池某某是被告公司业务员，也是其案涉保险业务代理人，因此，应当认定为被告公司在原告投保时已尽到提示义务。关于本案争议的焦点二，本院认为，原告张某经重庆医科大学附属儿童医院出院诊断，主要诊断为“房间隔缺损（Ⅱ），疾病编码：Q21.100”。按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），第十七章先天性畸形、变形和染色体异常，Q21心脏间隔先天性畸形，其项下的疾病编码Q21.1就是心房间隔缺损。依照双方签订的保险合同中《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加少儿超能宝重大疾病保险条款》的约定：“1.责任免除：因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任（8）遗传性疾病，先天性疾病、变形或染色体异常。2.释义，先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”因此，原告所患疾病属于合同约定的先天性疾病。综上所述，原告张某向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司投保少儿超能两全保险、个人意外伤害保险、附加少儿超能宝重大疾病保险、附加安心住院费用医疗保险（B）款、附加意外伤害医疗费用医疗保险，双方订立的《人身保险合同》系双方真实意思表示，该保险合同合法有效，应受法律保护，原、被告双方应当按照约定全面履行权利义务。因被告公司在原告投保时已尽到提示义务，原告诉称被告公司在原告投保时未尽到提示义务的主张，其理由不能成立，本院不予采信。被告辩称已尽到提示义务的理由，其理由成立，本院予以采纳。又因原告所患疾病属于合同约定的先天性疾病。而按照原、被告之间签订的保险合同，属于被告公司责任免除范围，因此，原告诉称不属于先天性疾病的主张，其理由不能成立，本院不予采信。对被告辩称原告所患疾病属于合同免责条款范围的辩解理由，证据充分，理由正当，本院予以采纳。据此，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条规定，判决如下：驳回原告张某的全部诉讼请求。本案案件受理费1490元（原告已预交），减半缴纳745元，由原告张某自行负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决法律发生法律效力。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；逾期申请的，本院不予执行。审 判 员  向 伟二〇二〇年五月八日法官助理  杨贞轶书 记 员  郑开芬