文书内容重庆市巫山县人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0237民初303号原告：杨世金，男，1975年2月13日出生，汉族，住重庆市巫山县。委托诉讼代理人：田友刚，广东卓建（重庆）律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司，住所地重庆市巫山县高唐街道广东中路451号1幢2单元201-1室、201-2室，统一社会信用代码91500237795890990T。负责人：史学泽，经理。委托诉讼代理人：冉春，重庆渝万律师事务所律师。原告杨世金与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司（以下称“阳光保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨世金的委托诉讼代理人田友刚，被告阳光保险公司委托诉讼代理人冉春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨世金向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔付原告医疗费10000.00元、伤残赔偿金60000.00元，合计70000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年3月14日上午10点钟左右，原告在巫山县福田镇周国松自建房工地一楼作业时，不慎从一米多的跳板上跌落摔伤。造成原告多发肋骨骨折、肺挫伤、创伤性脾破裂。原告受伤后，被送往巫山县人民医院住院治疗，花去医疗费40000多元。后经巫山县司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级为八级。周国松在房屋建设动工前，分别在被告公司、太平洋保险公司、人寿保险公司、安诚财产保险公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”，保额分别为人身意外伤害200000.00元、意外伤害医疗10000.00元。依照保险合同的约定，承保的四家保险公司各应当赔偿原医疗费10000.00元、伤残金60000.00元。在保险事故发生后，太平洋保险公司、安诚保险公司都按照保险合同的约定对原告进行了赔付，人寿保险公司在原告方起诉后在法院的主持下也与原告方进行了协商赔付。不管是依照合同的约定还是按照法律的规定，还是从公平公正的角度，被告方都应当对原告方进行赔付。为此，原告为了维护自己的合法权益，特诉请人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告阳光保险公司辩称，一、投保人周国松与被告成立了保险合同关系，保险责任期间为2019年2月14日0时起至2019年11月13日24时止，投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人保额为20万元，附加医疗保险每人保额为1万元；在投保时，关于保险责任、责任免除及特别约定，被告方尽到了明确说明、告知、提示的义务，故该责任免除及特别约定的内容对投保人及被告有效，对双方具有约束力。二、经查实，本案原告事发时是站在2米多高的跳板上跌落受伤，站在临空面且未系安全带，因此，不是原告在诉状中所陈述的不慎从一米多高的跳板上跌落摔伤。三、根据保险合同、保险单及投保单的特别约定第5条的约定，针对2米以上砌墙未系安全带发生跌落损伤，被告保险公司是不承担责任的。综上三点，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，周国松于2019年2月13日在被告阳光保险公司为福田镇周国松北大街广场自建房工程投保了建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），《团体意外险和健康险投保单》的特别约定载明：……2.每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……5.在“高处作业”临空一面施工，施工人员须使用安全带。未采取上述安全措施，导致事故发生或扩大，保险公司不负责赔偿。“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准。……投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。……投保人签章：周国松。阳光保险公司《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》第六条第五款约定：本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则，保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。同时，阳光保险公司制作《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》，该保险单载明：投保单位名称：周国松，工程名称：福田镇周国松北大街广场自建房，保险期间自2019年2月14日0时起至2019年11月13日24时止，主险：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版），保险责任为意外伤害身故和意外伤害残疾，其中意外伤害残疾保险责任给付比例为100%，每人保额200000.00元，保险金额10000000.00元；附加险：附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），保险责任为意外伤害医疗，给付比例为80%，免赔额100.00元，每人保额为10000.00元，保险金额500000.00元。特别约定：……2.每次事故免陪100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金。……5.在“高处作业”临空一面施工，施工人员须使用安全带。未采取上述安全措施，导致事故发生或扩大，保险公司不负责赔偿。“高处作业”以《高处作业分级标准》（中华人民共和国标准GB3608-83）中的定义为准。……明示告知：1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2.请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。3.收到本保险单后，请您仔细核对，如有错漏或与投保实际不符，请您立即通知本公司进行书面批复更正，其他方式的更改无效。2019年3月15日下午6点左右，原告在福田镇周国松北大街广场自建房工地一楼室内砌墙时，从跳板上意外坠落；事故发生后，原告即被送往巫山县人民医院住院治疗，被诊断为：创伤性脾破裂、失血性休克、多发肋骨骨折、肺挫伤...，原告受伤后共花费医疗费40030.10元。2019年6月27日，经重庆市巫山司法鉴定所鉴定，依照《人身保险伤残评定标准》标准4.2款，原告腹部损伤的伤残等级为八级伤残。事后，原告向阳光保险公司提出理赔申请，被告拒绝赔付。上述事实，有原告的身份证复印件，保单复印件，缴纳保费发票复印件，周国松与杨世金的《用工证明》，桥头村委会出具的《证明》，住院病历复印件，医药费票据复印件，司法鉴定意见书复印件，安诚保险公司对原告核保的材料，巫山县人民法院（2020）渝0237民初304号民事调解书复印件，投保单复印件，保单抄本打印件，《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）、附加建筑工程团体意外伤害保险条款（2010版）打印件，《建设工程承包合同》复印件，对李行春、杨君保的《理赔调查询问记录》复印件，照片，证人熊鹏出庭作证的证言及双方当庭陈述在卷佐证。本院认为，本案周国松与被告阳光保险公司签订的保险合同，系双方的真实意思表示，该合同合法有效，对当事人产生约束力。本案中，原告杨世金系福田镇周国松北大街广场自建房的建设工程工地上的工人，且在本案所涉的保险对应的工程工地上受伤，故原告系该保险的受益人。被告认为，根据保险合同、保险单及投保单的特别约定第5条的约定，针对2米以上砌墙未系安全带发生跌落损伤，被告保险公司不承担责任；因被告向法院举示的理赔调查询问记录系被告的工作人员制作且形式不合法，被告举示的照片系该案事发现场已改变后所拍摄，故被告用于证实原告从2米以上的高处跌落的证据不充分，本院对被告的该免责辩称理由不予采信。本案中，原告主张的伤残赔偿金60000元，符合保险合同约定，本院予以支持。对于原告主张的医疗费用10000元，因原告所取得的医疗费用补偿总额并没有超过原告所实际支出的金额，且符合保险合同的约定，故本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第三十一条第一款第四项、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司于本判决生效后五日内支付原告杨世金保险金7万元（医疗保险金1万元＋伤残保险金6万元）。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费600元，减半收取计300元，由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 员 刘大勇二〇二〇年五月十二日法官助理 罗 茜书 记 员 易雪兰