河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终1415号上诉人（一审被告）：太平养老保险股份有限公司河南分公司。住所地：河南省自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路39号出版传媒大厦北楼B座14层。主要负责人：刘世文，总经理。委托诉讼代理人：毛磊、张景岁，河南荟智源策律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：贾俊严，男，1984年6月25日出生，汉族，住河南省遂平县。委托诉讼代理人：张文，河南同立律师事务所律师。上诉人太平养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平养老保险公司）因与被上诉人贾俊严人身保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2019）豫1702民初13221号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平养老保险公司的委托诉讼代理人毛磊、张景岁，被上诉人贾俊严的委托诉讼代理人张文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平养老保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审法院判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法驳回被上诉人贾俊严的一审诉讼请求。一、上诉人对免除保险人责任条款已经在投保单给予投保人予以提示和明确说明。驻马店市开发区春华精品门店作为投保人为其员工购买团体保险，被上诉人为驻马店开发区精品门店的员工，为该保险合同的被保险人。该精品门店作为投保人投保时，上诉人已经对免除保险人责任的条款包括伤残赔付比例表向投保人履行了提示或明确说明义务，已向投保人尽到了告知义务。一审中已向法庭提交该精品门店投保单且投保单中投保单位已盖章确认。被上诉人作为保险合同的被保险人，上诉人在依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，已向投保人履行了提示或明确说明义务。二、一审法院判决适用法律错误。一审法院判决关于上诉人对于免责条款未提供证据证明向被上诉人提供书面或口头形式作出明确说明的陈述与法律规定不符。同时，以上诉人未对被上诉人尽到提示或明确说明义务并参照人身损害相关赔偿标准进行判决，适用法律错误。综上，请求二审依法支持其上诉请求。贾俊严辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确，程序合法。太平养老保险公司的上诉理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：对于上诉人的两点上诉理由，一审判决对此已作了充分的论理，其答辩意见不再重复。贾俊严向原审法院起诉请求：请求判决太平养老保险股份有限公司河南分公司赔偿其保险金100000元。一审法院认定事实：2017年7月19日，驻马店市开发区春华精品门店为贾俊严等店员在太平养老保险公司投保了太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）及太平盛世团体意外伤害保险（201308），附加盛世团体意外医疗保险、盛世团体意外住院津贴医疗保险，保单号码000××××2188，太平盛世团体意外伤害（意外身故和意外残疾）保险金额均为10万元/人，附加盛世团体意外医疗保险金额为2万元/人，附加盛世团体意外住院津贴医疗保险金额为9000元/人；保险期间自2017年7月20日零时至2018年7月19日二十四时止，保险费457.50元，缴费方式为趸交，身故受益人为法定继承人。投保经办人莫梦帆，团险业务员金露。太平养老保险公司提供有团体人身保险投保单（附保险人名单）、团体保险理赔申请书及住院病历、个人理赔结案通知书，以及太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）条款、太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款等。太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）条款第四条保险责任栏载明：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据工伤残疾程度与保险金给付比例表（以下简称比例表）的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据比例表的规定给付意外残疾保险金。…第五条责任免除栏载明：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：1.投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3.××原因或者意外原因导致的残疾状况；……附《工伤残疾程度与保险金给付比例表》：该标准规定残疾等级为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与残疾等级相对应的保险金给付比例分为十档，保险金给付比例分别对应为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、8%、5%、3%。……太平盛世团体意外伤害保险（201308）条款第四条保险责任栏载明：被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《人身保险伤残评定标准》的规定给付意外残疾保险金。…第五条责任免除栏载明：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，本公司不负给付保险金责任：1.投保人或被保险人的故意隐瞒、欺诈行为；2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；3.××原因或者意外原因导致的残疾状况；……附《人身保险伤残评定标准》：该标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……2017年9月13日至9月30日，贾俊严以“左手发放伤30分钟余”为主诉至中国人民解放军第一五九医院住院治疗17天，病历记载，现病史：患者缘于2017年9月13日15时左右在工地干活不慎被电锯锯伤左手，当即致疼痛、出血、左手拇指活动受限；伤后急来院给予简单包扎及X线检查回示：左拇指粉碎性骨折；急诊在局部+神经阻滞麻醉下行“扩创、神经血管肌腱探查修复+骨折内固定术”。术中顺利，术后生命体征平稳；出院诊断为：左手拇指开放性外伤，1.左拇指固有动脉及神经损伤；2.左拇指屈伸肌腱损伤；3.左拇指近节指骨粉碎性骨折。2018年4月8日，贾俊严伤情经驻马店申正法医临床司法鉴定所鉴定，参照《人身保险伤残评定标准》7.3上肢的结构损伤，其伤残等级评定为九级。2018年6月19日，贾俊严伤情经驻马店泽济法医临床司法鉴定所鉴定，参照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.15）之规定，其左手损伤程度评定为九级伤残；支出鉴定费730元。贾俊严与妻子于贺玲于2015年8月份居住于遂平县天××·玉××岛天韵××住宅小区××单元××层××室，二人子女贾雯雅、贾文硕自2013年9月1日在遂平县天洁小区就读，有房产证及车位管理费、电费、水费发票及遂平新区施庄社区居委会证明等在卷为凭。还查明，出院后，贾俊严于2018年1月30日通过驻马店市开发区春华门店向太平养老保险公司提交团体保险理赔申请书（申请号201820600002797、保单号码000××××2188），并提交9张医疗费发票计款24895.57元。2018年3月13日，太平养老保险公司审批后给付贾俊严附加团体意外医疗保险及意外住院津贴医疗保险金共计17219.70元。另外，贾俊严与驻马店市鸿安商贸有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，诉至该院，后双方达成协议解除劳务关系，并一次性支付贾俊严各项损失65000元（不包含曾借用的5000元医疗费），驻马店市鸿安商贸有限公司把商业保险的相关手续提交贾俊严，协助其另行主张（仅限意外伤害残疾保险金部分），贾俊严撤回对驻马店市鸿安商贸有限公司的起诉及驻马店市开发区春华门店的仲裁。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人驻马店市开发区春华精品门店为贾俊严在太平养老保险公司投保的太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）、太平盛世团体意外伤害保险（201308）附加盛世团体意外医疗保险、盛世团体意外住院津贴医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。贾俊严因干活时致左手拇指开放性外伤、近节指骨粉碎性骨折进行住院手术治疗，系意外伤害事故，且事故发生在保险责任期限内，属于合同约定的保险赔偿责任。太平养老保险公司对被保险人贾俊严因意外受伤的事实并无异议，且已向其赔付附加盛世团体意外医疗保险及意外住院津贴医疗保险金。贾俊严的伤情构成九级伤残，系经面向社会服务的第三方专业鉴定机构遵守和采用司法鉴定专业领域的技术标准和规范所评定，贾俊严提供的鉴定意见的证明力，予以采信。太平养老保险公司虽对该伤残鉴定有异议，但未能举证否定该鉴定结论的证明力，应承担举证不利的法律后果，其应依法在该保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额范围内向贾俊严给付意外残疾保险金。太平养老保险公司辩称应按照保险合同约定的工伤伤残标准认定，以及按伤残程度对应的保险金给付比例赔付意外残疾保险金。根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该比例表属于免除保险人责任的格式条款，保险人应对免除保险人责任的条款履行提示或明确说明义务，但太平养老保险公司未能举证证明向投保人送达了工伤残疾等级评定标准与保险金给付比例表，亦未举证证明其对比例表的内容及给付比例标准向贾俊严履行了提示或明确说明义务，该“免除保险人责任的条款”依法对贾俊严不产生法律效力。且条款约定的工伤残疾程度与保险金给付比例表与2014年1月17日起使用的新的保险行业伤残评定标准不一致，2014年1月17日发布的《人身保险伤残评定标准及代码》进一步扩大了意外伤残保障范围，制定了新的残疾分类及评定标准。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，太平养老保险公司的上述意见，不予支持。综上，贾俊严请求的伤残保险金参照人身损害相关赔偿标准按我省上年度城镇居民人均纯收入标准计算为127496.76元（31874.19元/年×20×20%），因超过了意外残疾保险金额，应根据投保时双方约定的保险金额100000元确定。综上，河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第九条、第十三条之规定，于2020年3月12日作出（2019）豫1702民初13221号民事判决如下：限太平养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效后十日内给付贾俊严保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由太平养老保险股份有限公司河南分公司负担。本院二审期间，围绕争议焦点，上诉人太平养老保险公司以有新证据为由当庭提交日期为2017年8月1日的太平养老保险股份有限公司团体保险合同签收回执一份。以此证明：上诉人对免责条款已向投保人尽到了提示或明确说明义务，应当按照保险合同约定的工伤伤残标准认定，依据伤残程度对应的保险金给付比例赔付意外残疾保险金。对该份证据，被上诉人贾俊严的质证意见是，对其真实性有异议，也未在举证期限内提交，该回执并不显示任何条款内容，背面均是空白，亦没有投保人的签字或盖章。因此，不能证明上诉人对免责条款尽到了提示或明确说明义务。本院认为，根据当事人的质证意见以及证据本身的证明力，上诉人提交的该证据不足以证明其目的，不予采信。被上诉人未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决上诉人太平养老保险公司向被上诉人贾俊严给付保险金10万元是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，投保人驻马店市开发区春华精品门店为被上诉人贾俊严在上诉人太平养老保险公司处投保的太平盛世团体意外伤害保险（B款）（201308）、太平盛世团体意外伤害保险（201308）附加盛世团体意外医疗保险、盛世团体意外住院津贴医疗保险合同，均系双方当事人的真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规定的强制性规定，为有效合同。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。被上诉人贾俊严在保险合同约定的期限内发生意外事故并致伤残，上诉人应当依约履行赔付保险金的义务。一审法院根据投保单、病历及诊断证明、司法鉴定报告、居委会证明等相关证据，判决上诉人向被上诉人给付保险金10万元并无不当，予以支持。太平养老保险公司上诉称在投保时，其已对投保人对该免责条款尽到了提示或明确说明义务，应当按照保险合同约定的工伤伤残标准认定，依据伤残程度对应的保险金给付比例赔付意外残疾保险金。对此上诉主张，其在一、二审中均未能提供充分的证据加以证实，亦与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，太平养老保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人太平养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年五月十五日书记员  魏 冉