河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终680号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司。住所地：许昌市城乡一体化示范区芙蓉大道金融大厦11层。负责人：宋陆峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：李盼，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：秦金娥，女，生于1971年12月18日，汉族，住禹州市，现住禹州市。委托诉讼代理人：藏艳鸽，许昌市魏都区君达法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：禹州市中医院。住所地：禹州市钧官窑路。法定代表人：余亚明，该院院长。委托诉讼代理人：段风顺，河南光宇律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称阳光保险）因与被上诉人秦金娥、禹州市中医院医疗损害责任纠纷纠纷一案，不服河南省禹州市人民法院（2019）豫1081民初7237号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理。各方当事人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人阳光保险的上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判上诉人不承担责任。事实与理由：一、上诉人不应当承担任何责任。保险合同系双方真实意思表示，合法有效。保险条款第七条约定××因下列情形造成患者人身损害，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其义务人员从事与其资格不符的诊疗活动或未经国家有关部门认定合格的被保险人的医务人员进行诊疗活动的。”医疗机构应当提供涉案医务人员的医疗资格，法院不能讲该举证责任强加给上诉人。在本案中，医疗结构始终未提供医疗资格证明，患者的损失应当由被保险人承担，上诉人在本案中不承担替代责任。二、如确需承担责任，也应按70%的比例承担责任。鉴定意见书显示禹州市中医院在诊疗活动中过错程度为主要因素，但因果关系分析部分同时说明××2、××例系中年女性，无生育要求，××变，子宫切除术前家属签字同意手术，应认为存在治疗风险等因素；子宫切除术中损伤临近组织器官系本类手术的常见并发症之一”可以看出，××，结合医疗诊断活动的固有风险和县级医院医疗水平的局限，应将过错责任的具体比例确认为70%。被上诉人秦金娥辩称，1、关于医务人员是否有资格的问题，本案经诉前医调委调解及医疗损害责任鉴定评鉴会，上诉人均没有提出案涉医务人员无资格问题，上诉人对鉴定结论无异议与其对医务人员无资格矛盾；一审中上诉人未提供保险条款，未提出免责条款问题，视为对其权利的放弃。也没有证据证明对免责条款进行了提示和告知，免责条款不产生法律效力；医疗机构的医疗资格证明应当是投保保险时上诉人审查的范围，上诉人承保视为对禹州中医院医疗资格的认可。上诉人以医疗机构未提供医疗资格证明为由拒赔不能成立。2、关于责任比例问题。鉴定意见是院方切除秦金娥子宫手术指征不足，术中损伤邻近组织器官存在主要过错，秦金娥自身负轻微责任。院方不应但实际上全切了子宫，且术中又损伤了邻近器官。秦金娥仅是HPV轻度感染，××变组织较少，若院方严格按诊疗规范治疗，不会造成子宫全切及邻近器官损伤的后果。院方为掩盖手术指征不足的过错，××变，面对专家质疑，××变是不真实的，××变组织较少。且在医患沟通中，院方告知我们是椎切，全切未对秦金娥和家属进行告知，全切同意书完全是院方骗着签的空白文件，鉴定时院方承认全切同意书上的部分应由患者或家属签字的内容是院方后期添加上的，且添加错误。秦金娥术后出院时检查已发现肾积水（邻近器官损伤引起的），院方没有及时处理，反而是××患者出院，导致后期病情进一步恶化，又多次手术造瘘等。院方在整个诊疗过程中有重大过错，一审判决其承担90%的责任公平合理。原审认定事实清楚，判决公平公正，依法应当予以维持，上诉人的上诉理由及请求无事实根据和法律依据，依法不能成立。被上诉人禹州市中医院辩称，答辩人在上诉人处投保有医疗责任保险，且事故发生在保险期内，现答辩人也已提交涉案手术时主治医生的执业医师资格证与执业医师执业证书，证明答辩人并未违反保险合同的约定及国家有关部门规定进行诊疗活动，上诉人提出的免责请求不能成立。一审依据鉴定意见认定答辩人承担90%的过错比例，未超出合理范围，不违反法律规定，并无不当；伪造病历部分事实不符；与秦金娥答辩意见一致。请求二审驳回上诉，维持原判。秦金娥向一审法院起诉请求：1、判决二被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费，共计392502.9元。2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年11月26日，原告秦金娥被被告禹州市中医院诊断为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生，××变，因病变组织较小，建议再检或试做免疫组化：P16、Ki-67。2017年12月6日，原告到禹州市中医院住院治疗，经西医诊断为宫颈上皮内瘤变、胆囊炎、右肾结石。2017年12月8日行经腹腔腹式镜子宫全切术，2017年12月13日原告出院，出院诊断为宫颈上皮内瘤变、子宫肌瘤、左肾积水、胆囊炎、右肾结石。住院7天，花费医疗费8320.19元，其中医保补偿5245.20元，原告自费3074.99元。2018年1月18日原告以子宫全切术后40天，阴道排液1月为主诉入住郑州大学第一附属医院，诊断为子宫全切术后、输尿管瘘。2018年1月24日在全麻下行经尿道左侧输尿管镜检术+左侧肾造瘘术，置入F9肾穿刺造瘘管，缝合固定造瘘管。2018年1月29日出院。出院医嘱1.院外继续遵医嘱口服药物治疗。2.低盐低脂饮食。3.注意休息，避免劳累，避免受凉，避免刺激。4.3个月后复查。5.不适随诊。住院11天，花费医疗费21084.89元，其中医保补偿10063.84元，原告自费11021.05元。2018年4月6日，原告第2次以左侧肾造瘘术后2月余入住郑州大学第一附属医院，经诊断为膀胱阴道瘘、左肾造瘘术后。2018年4月9日在全麻下行腹腔镜下左输尿管膀胱再植术。2018年4月19日出院。出院医嘱1.出院每3天换药一次，出院5天拆除缝线，3个月后来我院复查。2.院外继续口服药物一周，一周后复查尿常规，如有感染，需继续口服消炎药。3.注意休息、避免劳累，避免着凉。4.3个月后来我院复查，拔除左侧输尿管支架管。5.不适随诊。住院13天，花费医疗费45280.23元，其中医保补偿18352.91元，原告自费26927.32元。2018年6月6日，原告第3次以右侧肾绞痛7小时入住郑州大学第一附属医院，经诊断为右侧肾绞痛，左输尿管膀胱再植术后。2018年6月8日在全麻下行左侧输尿管DJ管拔除+右侧输尿管镜检+DJ管置入。2018年6月11日出院。出院医嘱1.院外继续口服药物治疗，2周后返院拔除D-J管。2.多喝水，勤排尿，戒烟酒、低盐低脂饮食。3.注意休息，避免劳累，避免受凉、避免刺激。4.定期复查。5.不适随诊。住院5天，花费医疗费14220.75元，其中医保补偿6279.64元，原告自费7941.11元。2018年6月25日，原告第4次以右侧输尿管支架管置入术后15天入住郑州大学第一附属医院，经诊断为右侧输尿管支架管置入术后、左输尿管膀胱再植术后。2018年6月27日在局麻下行尿道右输尿管支架管拔除术。2018年6月29日出院。出院医嘱1.忌烟酒及辛辣刺激饮食，多饮水、勤排尿；2.出院3月后来我院复诊；3.定期复查；4.不适时随诊。住院4天，花费医疗费2898.68元，其中医保补偿968.8元，原告自费1929.88元。此外原告因检查和门诊购药花费338.22元。2018年9月5日原告因子宫切除伤残程度被许昌诚运法医临床司法鉴定所评定为七级，原告为此支付鉴定费700元和检查费390元。2019年10月10日对于禹州市中医院对原告的诊疗行为是否存在过错及过错与其损害后果的因果关系和参与度，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2240号司法鉴定意见书，根据病历资料，结合专家意见，该意见书分析说明如下：（一）医疗行为评估1.××患者入院后医方予完善检查、××理活检合理，医方未予免疫组化经验，在患者未要求子宫切除的情况下，××变、HPV16阳性等行子宫切除术后，手术指征不足。2.××变，但手术记录显示多发肌瘤突出物等无相应依据。3.医方子宫切除术后，患者出现阴道大量透亮液体流出等病情，彩超显示左肾积水，临床诊断××左侧输尿管瘘、膀胱阴道瘘等”，应认为医方术中损伤输尿管等邻近组织。（二）因果关系分析1.××禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中子宫切除指征不足、术中损伤邻近组织器官，应认为医方诊疗行为存在过错，其过错与患者子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤的损害后果存在一定关系。2.××患者系中年女性，无生育要求，××变，子宫切除术前家属签字同意手术，应认为存在治疗风险等因素；子宫切除术中损伤邻近组织器官系本类手术的常见并发症之一。综上所述，禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错，其过错与秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤的损害后果存在一定因果关系，同时存在治疗风险等因素。综合医患双方因素，以认定禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素较为适宜。鉴定意见为：1.禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错；2.禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素。原告为此支付鉴定费6000元、专家费2500元。另查明，原告生育子女有长子刘光祖生于1994年12月16日，长女刘子媛生于2008年5月30日，三子刘耀德生于2009年9月9日。自2016年11月至今一直随儿子刘光祖在禹州市××小区××楼××单元××室居住，并在该小区从事保洁工作至2017年12月，工作期间月工资2800元。被告禹州市中医院从2016年开始在被告阳光保险投保有医疗责任保险B款（2015版），保险期间自2016年12月21日0时起至2017年12月20日24时止和2017年12月21日0时起至2018年12月20日24时止。累计赔偿限额200万元、每次事故赔偿限额50万元、××患者赔偿限额40万元，累计法律费用赔偿限额10万元，保险费分别为143648.13元和121849.20元。一审法院认为：公民的身体健康权受法律保护。由于过错侵害他人身体健康权的,应当承担民事责任。原告秦金娥在被告禹州市中医院处治疗,双方形成医疗服务合同关系,禹州市中医院应当提供良好的医疗服务,对秦金娥的疾病进行积极妥善地治疗。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见，医疗损害责任实行的是过错责任原则。西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2240号司法鉴定意见书，分析说明禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错，其过错与秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤的损害后果存在一定因果关系，同时存在治疗风险等因素。综合医患双方因素，以认定禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素较为适宜。故鉴定意见为：1.禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错；2.禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素。该鉴定意见,是鉴定机构根据法定程序组织的鉴定,程序合法，且鉴定分析综合分析了医院的诊疗过程存在过错及与原告的损害之间的因果关系，从而得出被告应承担主要因素、原告承担轻微因素,结论缜密、合理，无不当之处。被告虽对该鉴定意见持有异议,但鉴定意见书是医学专家针对本案所作的专业意见,在无足以反驳该鉴定意见的情况下,应以此作为本案定责依据。综合分析被告在本次诊疗行为中的过错,双方的地位、注意义务等，参照鉴定意见,本案中,原告主张被告承担90%的赔偿责任合乎情理，本院依法予以支持。但鉴于禹州市中医院在被告阳光保险投有医疗责任保险，且事故发生在保险期内,故禹州市中医院承担部分由阳光保险在保险限额内予以赔偿。因禹州市中医院投保的保险中含有累计法律费用赔偿限额10万元，故本案的鉴定费和诉讼费也由阳光保险支付。对于阳光保险辩称禹州市中医院未提供具体医务人员的执业资格证，不承担责任，现阳光保险未提供证据证明禹州市中医院的诊疗医务人员没有执业资格证，对该辩称本院不予采信。对于秦金娥的损失是否能依据城镇标准计算损失，根据河南省高级人民法院2019年12月18日下发的《关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（执行）》规定，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，其残疾赔偿金按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准、被扶养人生活费按照河南省上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。原告的下列损失本院予以认定：医疗费51622.57元（含鉴定检查费390元）、住院伙食补助费2000元（50元/天×40天）、营养费800元(40天×20元/天)。关于误工费，阳光保险称伤残赔偿金已经包含误工费，原告主张的误工费属重复计算，不应支持，本院认为误工费系原告受伤后至定残之日前实际减少的损失，在伤残程度评定后对于误工费本院将不再支出，至于残疾赔偿金，是对原告以后生活中因伤残造成不便的补偿，二者不存在重复计算情况，因此对阳光保险该辩称本院不予支持，原告的伤残等级鉴定作出是2018年9月5日，故误工费截止到2018年9月4日，原告是在2017年12月6日住院，故原告的误工日为8个月零29天，加之提供劳务者在劳动中依法享有休息权，现原告按9个月计算无不当之处，本院予以支持，故原告的误工费为25200元(9个月×2800元/天)；护理费4330.8元(108.27元/天×40天)，伤残赔偿金为254993.52元(31874.19元/年×20年×40%)，被扶养人生活费62967.45元(三子20989.15元/年×40%×8年÷2人+20989.15元/年×40%×7年÷2人)；原告主张交通费5000元，结合原告住院治疗情况及鉴定情况，该费用符合实际，本院予以支持；鉴定费9200元。上述损失共计416114.34元，按照90%的过错比例,被告禹州市中医院应赔偿原告374502.9元。原告主张精神抚慰金20000元，结合被告的过错、治疗时间和原告的伤残情况，该数额符合法律规定，依法予以采信，但根据原告赔偿清单，原告自愿按18000元要求赔付，超过部分视为对自己权利的放弃，不违反法律规定，依法予以支持。综上,禹州市中医院应赔偿原告损失392502.9元，该费用由阳光保险在保险限额内予以全部承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条,《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下:被告阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告秦金娥各项损失392502.9元。二审期间各方当事人均未提供新证据。二审经查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，因关于本案的医疗行为过错问题，一审中西南政法法学司法鉴定中心已作为相关的鉴定意见书，该鉴定意见中并未涉及医务人员的医疗资格存在瑕疵，从而加大过错参与度的问题，因此，上诉人主张被上诉人未提供医疗资格证明，其应当免赔的理由不能成立，本院不予支持；另外，因鉴定意见认为被上诉人禹州市中医院的诊疗过错因素系造成被上诉人秦金娥损害后果的主要因素，故，一审让被上诉人禹州中医院承担本案90%的过错责任，并无不当。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费3594元由上诉人阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公负担。本判决为终审判决。审判长  杨天兰审判员  尤 薇审判员  连红举二〇二〇年五月二十一日书记员  杨 冰执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口