文书内容湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘13民终488号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司涟源支公司，住所地湖南省涟源市人民中路203号。负责人：**辉。委托诉讼代理人：肖文斌，湖南宇能律师事务所律师。委托诉讼代理人：周平志，湖南宇能律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：廖某1，男，2006年7月29日出生，汉族，住湖南省涟源市。法定代理人:廖某2（系廖某1之父），住湖南省涟源市。被上诉人（原审被告）：涟源市伏口镇中心学校，住所地湖南省涟源市伏口镇中心学校。负责人：吴海。委托诉讼代理人：汤能湘，系该校教师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司涟源支公司（以下简称“中国人保公司涟源支公司”）因与被上诉人廖某1、涟源市伏口镇中心学校身体权纠纷一案，不服湖南省新化县人民法院（2019）湘1322民初1831号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人保公司涟源支公司的上诉请求：1.撤销新化县人民法院作出的（2019）湘1322民初1831号民事判决，依法改判上诉人对被上诉人廖某1的损失不予赔偿；2.由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由:一、被上诉人廖某1不属于意外事故引起的伤害，是其与同学在打斗过程中所受的伤害，属于故意行为引起的伤害。上诉人根据《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》（2009年版）和《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院保险条款》（2009年版）2.3.1被保险人因下列原因导致的医疗费用支出,保险人不承担给付保险金责任:第（3）“因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或者被谋杀”的规定,上诉人对被上诉人廖某1的损失不能赔偿。二、退一步讲，假如上诉人在本案中应对被上诉人廖某1的损失进行赔偿,一审法院的判决同样是错误的。1、因为根据《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》（2009年版）2.3.1和《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》（2009年版）2.3.1被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金的责任:第（13）“....以及任何原因导致的牙齿修复或者牙齿整形......”的规定,对于被上诉人廖某1的后续治疗费27000元，主要用伤牙修复的费用,上诉人不能予以赔偿。2、根据《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院保险条款》（2009年版）2.1.3第（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期限届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。而一审人民法院对被上诉人廖某1的后续治疗费（伤牙修复）计算至74岁，明显超过了保险合同约定的范围,以此可推断一审法院的法官在审理本案时,对保险合同、保险条款要么就没有仔细阅读,要么就对保险合同方面的官司一窍不通。3、因为被上诉人廖某1不构成伤残，故本案上诉人根据保险合同的约定,对被上诉人廖某1的赔偿仅限于医疗费用方面的赔偿,对营养费、护理费、交通费、鉴定费等都不属于赔偿的范围。但一审人民法院都把其计算在内，明显是错误的。被上诉人廖某1辩称：一、廖某1的伤属于意外事故：保险中的意外事故是指在被保险人没有预见或者并非被保险人意愿的情况下，突然发生外来事故导致被保险人的身体受到明显侵害，或财产受到严重损失的客观事实。所以本案廖某1受伤的事故属于意外事故；二、上诉人保险公司是否应当承担赔偿责任。被上诉人廖某1在学校读书，由学校统一向上诉人公司投保了学生意外伤害保险。保险合同是格式合同，廖某1的家长对学生保险的条款一概不知。《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的。人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人解释。《保险法》第十七条规定：…对保险合同中免除保险人责任保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出以引起投保人注意的提示，并以该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的条款不产生效力，投保人在条款下面签字。而投保人廖某1的家长廖某2根本就没看过条款更不用说在投保单上签字，只是尽到了交保费的义务。所以，上诉人的免责条款对被上诉人廖某2是没有约束力的。所以，上诉人对学生保险的条款中的条款，应当采用有利于被上诉人的情形，被上诉人廖某1不是挑衅或故意行为而导致的打伤，被袭击或者被谋杀的情形。故上诉人应当在保险限额内承担赔偿责任；三、作为上诉人在学校的保险费每年上几十万甚至更多，对廖某1进行赔偿，对学生积极参保也是一个最好的宣传，为什么上诉人在这两万多块钱的赔偿这么纠结呢？现在是市场经济，上诉人的这种拒赔，给学校造成很大的负面影响，也许会丢失在伏口中学的这单业务。得不偿失。我奉劝上诉人在这个问题上还是谨慎为佳；四、一审法院査明的事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。被上诉人涟源市伏口镇中心学校辩称：第一，本次事故是因几个小孩吵闹产生的。对于学校来讲，学校不存在过错；第二，事故之后，学校也尽到积极救治以及妥善处理，学校不应承担责任；第三，一审判决学校承担四千多元，都是计算在我们学校的办公经费。请求法院依法公正审理判决。原告廖某1向一审法院起诉请求：1、要求被告涟源市伏口镇中心学校连带赔偿原告医药费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费以及补课费等一切费用共计51602元；2、被告中国人民财产保险股份有限涟源支公司在保险限额内承担赔偿责任；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：一、双方当事人无争议的事实。1、原告廖某1与邹旺及龙海鹏均系被告涟源市伏口镇中心学校的学生。2018年1月24日11时10分左右，学校课间休息时，原告廖某1与被告邹旺、龙海鹏在教室内玩耍，被告龙海鹏将原告廖某1的双手反扣在后面，并从后面推着原告廖某1往前面走，被告邹旺伸脚去拌原告廖某1，导致原告廖某1摔倒在地。原告廖某1的口腔流血，当即涟源市伏口镇中心学校的班主任老师吴名章将原告廖某1送往医院治疗。2、原告廖某1在医院涟源康胜口腔医院进行治疗花费医疗费2010元；原告廖某1在广西壮族自治区医疗门诊花费检查费分别为130元、22元，共计152元；原告廖某1在长沙市中医医院花费医疗费分别为18元、135元，共计153元；2018年3月20日，原告廖某1在涟源康胜口腔医院住院治疗3天，花费住院医药费用2016元，核算报销金额1650元。3、2018年6月20日，涟源市民经法律服务所委托娄底市湘涟司法鉴定中心对原告廖某1伤残、误工日、陪护日、医疗费用评定及营养日等进行鉴定。2018年6月27日，娄底市湘涟司法鉴定中心作出了娄湘涟司鉴所［2018］临鉴字第198号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人廖某1的损伤不构成伤残等级。2、鉴定日之前医疗费用凭医院发票由处理部门审核认定，鉴定日起继续治疗费用贰万柒仟元（指伤牙修复起至74岁伤牙多处更换等费用）。3、全部误工3个月，护理期2个月，营养期2个月。此次鉴定费1200元。4、被告涟源市伏口镇中心学校为原告廖某1在被告中国人保公司涟源支公司处购买了意外伤害险，保险期间从2017年9月1日起至2018年2月28日止，保险限额25000元。二、双方当事人有争议的事实。1、被告中国人保公司涟源支公司是否应当在保险限额对该案承担赔偿责任？一审法院经审查认为，双方当事人争议的关键点在于本案是否属于意外事故。意外事故保险中的意外事故是指在被保险人没有预见或者并非被保险人意愿的情况下，突然发生外来事故导致被保险人的身体受到明显侵害，或财产受到严重损失的客观事实。本案中，原告廖某1受损的事故属于意外事故，故被告中国人保公司涟源支公司应当在保险限额对该案承担赔偿责任。2、原告廖某1的合理经济损失的确定。一审法院经审查认为：原告廖某1的合理经济损失经庭审核查后，依照《2018-2019年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》及相关规定确定为：1、医疗费，根据原告提交的医疗费票据，核减已经报销的1650元，花费医疗费为2681元，原告主张2602元，符合法律规定，一审法院认定为2602元；2、后续治疗费，根据鉴定意见认定为27000元；3、营养费，根据鉴定意见认定为30元／天×30天×2＝1800元，原告主张2000元，其标准过高，一审法院不予采纳；4、护理费，根据《2018-2019年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》中居民服务、修理和其他服务业工资标准及鉴定的护理时间计算为47885元／年÷12月×2＝7980元，原告主张8000元，其标准过高，一审法院不予采纳；5、交通费，原告主张2600元，其标准过高，一审法院酌情认定1000元；6、鉴定费，根据鉴定费发票认定为1200元；7、精神损害抚慰金，原告主张7000元，因原告廖某1未构成伤残等级，一审法院不予认定。以上损失共计41582元。一审法院认为：公民的身体权受法律保护，任何人不得侵犯。本案系身体权侵权责任纠纷，侵权人存在侵权行为和过错，并因其行为造成受害人损害的，应依照法律规定和其过错程度承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条规定：“限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任”。被告涟源市伏口镇中心学校作为教育教学机构，对其实施的教育教学活动负有管理义务，应当对其在校学生进行必要的安全教育，采取相应的管理措施，预防和消除教育教学中出现的安全事故，保障在校学生的人身安全，维护正常的教育教学秩序。但因学校工作人员未对在校学生在嬉闹打闹未进行必要的管理、告诫和制止，导致原告廖某1被被告邹旺绊倒受伤，故应对原告廖某1受伤所造成的损失应当承担相应的赔偿责任。原告廖某1与邹旺、龙海鹏虽系限制民事行为能力人，对自己的行为有一定的认知能力，对双方玩耍的方式应当具有危险性认知及合理的安全注意义务，由于疏忽导致原告廖某1受伤，其行为均存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”。根据各方在本次事故中的过错责任，对因本事故造成原告廖某1的损失41582元，因被告涟源市伏口镇中心学校为原告廖某1在被告中国人保公司涟源支公司处购买了意外伤害险，应先由被告中国人保公司涟源支公司在保险限额内赔付25000元，原告剩余经济损失16582元由被告涟源市伏口镇中心学校承担25%的赔偿责任，即4145.5元。基此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十二条、第三十九条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条之规定，判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司涟源支公司于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告廖某1经济损失25000元；二、由被告涟源市伏口镇中心学校于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告廖某1经济损失4145.5元；三、驳回原告廖某1的其他诉讼请求。本案受理费316元，由被告涟源市伏口镇中心学校负担215元，原告廖某1负担101元。二审审理过程中，各方当事人均未提交新的证据，本院确认原审查明的案件事实。本院认为，本案二审中涉及的争议焦点问题：上诉人中国人保公司涟源支公司是否应当对被上诉人廖某1的损失承担责任及如何承担责任的问题。上诉人中国人保公司涟源支公司主张被上诉人廖某1不属于意外事故引起的伤害，上诉人不承担赔偿责任。且即使保险公司应当赔偿，根据保险条款的规定，对廖某1后续治疗费27000元主要用于伤牙修复，不应由上诉人赔偿；廖某1后续治疗费计算至74岁，明显超过保险合同约定的范围；且仅限于医疗费用方面的赔偿，对营养费、护理费、交通费、鉴定费等均不属于赔偿范围。经查，关于被上诉人廖某1是否因意外事故受伤。廖某1与同学邹旺、龙海鹏在课间休息玩耍时受伤，属于意外事故，中国人保公司涟源支公司应当承担赔偿责任。关于27000元后续治疗费，廖某1的费用属于意外伤害造成的费用,根据鉴定意见属于后续治疗费,并非其牙齿自然脱落需要的美容等费用,廖某1在受伤时年仅11岁，其所受伤害需以更换牙的方式予以治疗,所产生的费用当属治疗费用。上诉人还提出根据保险条款2.1.3约定，上诉人继续给付门诊医疗费的期限是保险期间届满的次日起15日为限,给付住院治疗医疗费的期限是保险期间届满的次日起90日为限，超过约定期限的医疗费不应当承担。该约定以约定期限的方式为其在期限后理应承担的责任予以免责,属免责条款。本案中，上诉人中国人保公司涟源支公司未提交充分证据证明其已就前述免责条款对被上诉人廖某1的家长进行提示、说明，被上诉人涟源市伏口镇中心学校在一审提交的《学生、幼儿意外伤害身故保险汇交承保确认书》亦无前述免责条款的具体内容。故该免责条款对被上诉人廖某1不具有约束力。一审对廖某1损失认定为41582元，其中医疗费及后续治疗费共为29602元，一审判令上诉人在保险限额25000元内承担责任并无不当。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司涟源支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司涟源支公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡春贤审判员  王芝芝审判员  李 琛二〇二〇年五月二十日代理书记员李奥琦附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。