北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终3983号上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院。法定代表人：赵玉沛，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董某，女，1947年6月1日出生。被上诉人（原审原告）：李某1，男，2004年5月22日出生。被上诉人兼李某1之法定代理人（原审原告）：崔某（李某1之母），1974年8月17日出生。上列三被上诉人之委托诉讼代理人：范贞，北京市百瑞律师事务所律师。上列三被上诉人之委托诉讼代理人：要润明，北京市百瑞律师事务所律师。原审被告：首都医科大学宣武医院。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：李作兵，男，首都医科大学宣武医院医务社会工作部职员。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）因与被上诉人董某、李某1及其法定代理人崔某（以下简称崔某等三人）、原审被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2018）京0101民初15300号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭，经过询问，因双方当事人均未提出新的事实、证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。协和医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判驳回崔某等三人全部诉讼请求。事实和理由：1.协和医院根据患者所提供“长时间空腹”、“无基础疾病”等病史，结合体格检查无阳性发现，首先考虑消化系统疾病，同时不除外其他病因，欲行实验室检查以进一步鉴别，但因患者拒绝进一步化验检查，协和医院暂按急性胃炎？处理，经对症处理后病情缓解情况下特意医嘱“不适随诊”，符合诊疗常规，不存在过错。2.患者当天在宣武医院就诊并留观，未诉胸痛，后因胸痛、D2聚体增高，行增强CT检查，入抢救室抢救无效后死亡。协和医院对患者不幸去世深感遗憾，但患者损害后果是隐匿凶险、死亡率极高的主动脉夹层且短时间内破裂，加之家属放弃一切有创抢救导致，并非有过错的诊疗行为导致。3.协和医院在当时没有任何指向主动脉夹层的证据情况下，不能凭空认定患者为主动脉夹层并进行相应检查。协和医院在暂按消化道病症处理时，仍然考虑到其他疾病可能性，特意医嘱不适随诊，已充分履行了注意义务和告知义务。4.因患者自述无高血压病史，此次测量血压前存在连续打牌、突发腹痛等情况，故考虑其血压升高为疼痛、劳累、激动、白大衣高血压等多种因素相关，属于症状性高血压，无需特殊处理，而给予对症治疗如止痛，并嘱不适随诊，不存在过错。5.一审判决将加剧看病难、看病贵。鉴定意见认为协和医院承担次要责任，理由是病历里缺乏患者拒绝留观和拒绝检查的相关记载，协和医院认为这是病历记载问题，但患者的去世和病历记载没有因果关系。如果维持一审判决，认定协和医院构成侵权，医院只能常规对腹痛患者进行胸腔部增强CT等过度检查行为，将加剧看病贵，医院只能花费大量时间完善病历，难以在有限时间内尽可能实施诊断治疗，将加剧看病难。崔某等三人辩称，同意一审判决，不同意协和医院的上诉请求和理由。1.李某2在宣武医院治疗时家属没有放弃治疗；2.鉴定结论认定协和医院没有对胸痛问题做出诊断，所以没有鉴别出主动脉夹层，存在过错；3.李某2在就诊时血压不正常，协和医院对此未作出诊断，其未申请鉴定人出庭，说明其认定鉴定意见。宣武医院辩称，同意一审判决。崔某等三人向一审法院起诉请求：1.判令协和医院、宣武医院赔偿崔某等三人医疗费3861.69元、死亡赔偿金1359800元、被扶养人生活费107315元、丧葬费50799.5元，共计1521776.19元，按照40%责任主张后金额为608710.47元，精神损害抚慰金50000元；2.鉴定费、诉讼费由协和医院、宣武医院承担。一审法院认定事实：患者李某2，2017年10月21日16：53因“剑突下疼痛30分钟”，由120救护车送至协和医院急诊，查体：血压138/117mmHg，疼痛无放射，无明显恶心呕吐，伴大汗，心电图大致正常。临床诊断为：腹痛、胃十二指肠溃疡。10月21日21：26患者至宣武医院就诊，10月21日23：30分D-二聚体回报明显升高，进一步行强化CT检查，阅片后考虑主动脉夹层可能。10月22日1：23分心血管外科会诊后：主动脉夹层明确，破口位于降主动脉。10月22日2：47分，宣布患者临床死亡，死亡原因：主动脉夹层破裂。一审中，崔某等三人申请就协和医院对患者李某2的诊疗行为是否存在过错，若存在，与其损害后果之间是否具有因果关系及责任程度进行鉴定。一审法院依法委托北京医学会进行鉴定。2019年6月20日，北京医学会出具了鉴定意见书，分析认为，协和医院过错如下：1.在患者入院后没有进行常规的急性腹痛鉴别诊断的相关检验检查；2.门急诊病历手册中无建议患者留观的记录。主动脉夹层发病率低，临床表现多样，导致本病漏诊率、误诊率高，本例患者发病时临床表现不典型，这些因素是本例主动脉夹层未能得到及时确诊的主要原因。根据门急诊病历手册记载，患者既往无高血压病史，在没有确诊前，未予降压治疗，不违反急诊诊疗常规。鉴定意见为：协和医院在对患者李某2的诊治过程中存在过错，与患者李某2死亡后果之间存在因果关系，责任程度为次要责任。鉴定费9650元，为崔某等三人垫付。后崔某等三人、协和医院对该鉴定报告持有异议申请书面质询，鉴定机构均予以答复。崔某等三人另申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人员亦出庭接受质询，经询，鉴定人员表示维持鉴定结论。出庭费1000元，为崔某等三人垫付。关于医疗费，崔某等三人提交票据经一审法院依法核算为3861.69元；协和医院认为医疗费或者非医疗费支出系治疗自身疾病，不同意赔偿。经一审法院依法核实，2018年4月4日项目为卫生材料费，金额为904.24元票据为崔某等三人补打影像片费用，并非第二次重新打印。关于被扶养人，为李某2之子李某1，2004年5月22日出生。另，李某2为本市城镇户籍。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案，根据鉴定意见：协和医院在对患者李某2的诊治过程中存在过错，与患者李某2死亡后果之间存在因果关系，责任程度为次要责任。崔某等三人对该鉴定意见持有异议申请了鉴定人出庭接受质询，鉴定人员对崔某等三人疑问予以了答复，经询问鉴定人员，其表示维持做出的鉴定结论。居于上述分析，可以认定协和医院的诊疗行为存在过错，理应承担相应责任，考虑到患者的病情复杂程度、协和医院过错，责任程度以30%为宜。具体到崔某等三人诉讼请求，医疗费，根据一审法院依法核算数额，支持1158.51元；结合李某2年龄、户籍性质、被扶养人年龄等因素，崔某等三人关于死亡赔偿金和被扶养人生活费的请求符合法律规定，均予以支持；根据法律规定，被扶养人生活费计入死亡赔偿金，共计支持440134.5元；崔某等三人关于丧葬费的请求不超过法律规定，一审法院支持15239.85元；精神损害抚慰金，考虑患者去世情况、协和医院过错以及给崔某等三人造成的后续影响，酌定为40000元。因宣武医院不存在过错，且崔某等三人亦不要求宣武医院承担责任，上述损失均由协和医院予以赔偿。判决：一、中国医学科学院北京协和医院于判决生效后三十日内赔偿崔某、董某、李某1医疗费1158.51元、死亡赔偿金440134.5元、丧葬费15239.85元、精神损害抚慰金40000元；二、驳回崔某、董某、李某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，协和医院对李某2的诊疗行为有无过错、是否应承担侵权责任，是本案各方当事人争议的焦点。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据查明的事实，李某2因“剑突下疼痛30分钟”由120救护车送至协和医院急诊，临床诊断为：腹痛、胃十二指肠溃疡。当日，李某2至宣武医院就诊，后死亡，死亡原因为主动脉夹层破裂。一审中，崔某等三人就协和医院对李某2的诊疗行为是否存在过错、如存在过错，与李某2的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度申请司法鉴定，一审法院委托北京医学会对崔某等三人申请的鉴定事项进行司法鉴定，鉴定结论为：协和医院在对患者李某2的诊治过程中存在过错，与患者李某2死亡后果之间存在因果关系，责任程度为次要责任。协和医院虽然上诉主张其已尽到注意义务和告知义务，在诊疗中不存在过错，但未提交有力证据证明其主张，且与鉴定结论相左，本院对其上诉主张不予支持。综上所述，协和医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10388元，由中国医学科学院北京协和医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  邢述华审判员  艾 明审判员  张春燕二〇二〇年五月二十七日书记员  钱 芳