河北省唐山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀02民终2904号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司，住所地：秦皇岛市海港区秦皇东大街与西港路交叉口西南侧西港路345号文博大厦4层、5层、7层705号、710号房间。 负责人：杨康，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：张晨，该公司员工。 委托诉讼代理人：韦晓西，河北昊宇律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李东兴，男，1987年3月28日出生，汉族，农民，住玉田县。 委托诉讼代理人：张志保，天津惠予达律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司因与被上诉人李东兴意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2019）冀0229民初4592号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司张晨、韦晓西、被上诉人李东兴及委托诉讼代理人张志保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司上诉请求：一、请求依法撤销一审法院民事判决书；二、依法改判上诉人不向被上诉人支付31500元保险理赔金或将本案发回重审；三、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：2019年2月25日，我公司通过微保宏大保险销售股份有限公司与代理公司所称“投保人”泊头市联顺物流有限公司签订保险合同，该合同是以物流公司为投保人，以该公司员工为被保险人的团体意外保险合同。因签订合同时，所谓的“泊头市联顺物流有限公司”是以公司名义为其员工投保，故我公司在合同中与其特别约定，其中第3条约定：本团体保险合同项下如被保险人不是与投保人有劳动关系的雇佣员工出险，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任，后经公司查实，所谓的“投保人”泊头市联顺物流有限公司对投保一事并不知情，该公司从未向我公司投保。同时，被保险人亲属也未向我公司提供相应证据材料。李东兴作为保险受益人，并非保险合同的投保人，其提出保险赔偿要求，应提供保险合同约定的相关凭据，如果不能提供，则不能提出理赔要求，因此我公司未对其予以赔付。后经多方追查了解到，本次保险合同，系案外人焦建惠出资，通过微保宏大保险代理公司，使用虚假的投保人身份，向我公司订立的“团体保险合同”，合同标明的“投保人”系被冒用。后经我公司与微保宏大保险销售股份有限公司及实际出资人焦建惠协商，将此保单按无效处理予以退保。后续赔偿问题由焦建惠负责。因此，针对本案我公司认为：一、虽然保险单上显示的“投保人”为泊头市联顺物流有限公司，但是经我公司核实，该公司对此并不知情，系有人冒用该公司主体向我公司骗取投保，该公司既未与我公司签订保险合同，也未向我公司交纳保险费；二、原审认为，“涉案保险合同系双方真实意思表示，且未违反相关法律法规规定，真实合法有效”，属于认定事实错误。1、该份合同系团体合同，投保人显示为泊头市联顺物流有限公司，在保险合同中，只有保险人与投保人才是合同的相对方，被上诉人既未与我公司签订合同，也未向我公司交纳保险费，因此被上诉人不应当为合同的当事人，因此该合同也不属于双方真实意思表示；2、该份合同中显示的投保人泊头市联顺物流有限公司，与被上诉人不具有保险法规定的保险利益，因此该合同因为违反法律强制性规定而无效。三、根据合同法第三十九条的规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定并在订立合同时未与对方协商的条款。根据保险法第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。换言之，保险人仅应当对提供的格式条款中的免责条款向投保人作出说明义务。本案中，1、同中的“特别约定”一项，属于保险人与被保险人根据团体保险合同性质，经双方协商一致，就关手保险人员的范围而做出的约定，即保险人仅对投保式内部雇员提供保险赔偿，而非免除保险人责任；2.该项仅在本合同中予以使用，因此不属于重复使用，更不属于格式条款；3、该约定在单独页面予以约定而非混染在合同当中，因此该约定认定保险人作出了说明解释义务。因此综上三点，该约定不应当被认定格式条款。因此一审认定事实错误、适用法律错误。四、被上诉人一审开庭时提交的所谓“保险服务凭证”及网站均洋我公司制作、发放。一审在未经调查核实的情况下，径行将“保险服务凭证”予以认定亦属于认定事实错误。五、“新华人寿保险股份有限公司”是由“中国投资有限责任公司”全资投资的“中央汇金投资有限责任公司”控股的子公司，属于国有企业。本案中，现有多人通过欺诈、恶意串通等非法手段，侵害我公司利益。若本次诉讼认同可以利用欺诈等方式要求我公司进行理赔，后续会造成国有资产流失，损害国家利益，也会引发保险行业的违法违规及道德风险，该合同应为无效。本案中，现已查明，被上诉人并非投保人公司员工，因此该合同的投保过程中存在以虚假信息予以投保，如此认定此种行为合法有效，属于变相支持假借他人名义骗取保险人订立保险合同的行为，此认定不利于保障经济市场正常运行。被保险人及车主、实际的出资人等，在明知不符合投保条件下，共同通过虚假的身份信息和证明材料，骗取我公司与其签订“团体保险合同”，并依据此合同向我公司主张理赔，意图非法取得保险金，因此，我公司认为本案已涉嫌保险欺诈，根据目前中央政策，坚守防范金融风险，维护金融秩序稳定的总基调。如本案对以欺诈、不合法的方式投保的保险合同予以支持，则必然会导致今后保险金融行业的不稳定性，破坏保险金融秩序，会有更多的违法人员通过违法手段骗取保险合同及违法利益。 被上诉人李东兴答辩称，新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。 被上诉人李东兴向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告保险金41900元（其中医疗费20000元，伤残保险金20000元，住院津贴1900元）；2、依法判令诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2019年3月8日李东兴在新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司处投保意外险，包括意外身故／伤残10万元、意外医疗2万元、住院津贴100元／天。保险服务凭证号301900004260，持卡人李东兴，被保人李东兴，证件类型身份证，证件号码1302291987××××××××，服务期限自2019-03-1500:00起至2020－03-1423：59：59止，激活时间2019-03-0815：26：19，服务费230.00元，保险责任：意外身故／残疾10万元，意外医疗2万元，住院津贴100元／天。1、被保险人年龄18-65周岁。2、每人限投保3份，本保单所有赔付金额以保险合同约定的保险金额为限。3、被保险人遭受意外伤害，在二级以上（含二级）公立医院诊疗的，对于符合保单签发地社会基本医疗支付范围的医疗费用，已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的按单次免赔额100元，赔付比例100%;其他情形按单次免赔额100元，赔付比例80%。4、意外住院津贴:前3天免赔，每次最高90天，累计不超过180天。5、拒保地区河北省张家口市、承德市。6、承保1-6类职业100%。4、依据《合同法》规定，数据电文是合同的合法表现形式。本人基于对所购买服务的说明的完全认知和理解，同意如发生有关网上服务项目、金额等方面的分歧，以电子记录凭证等数据电文作为本服务凭证成立生效的唯一合法有效凭证，具有完全证据效力。2019年3月14日，新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司出具了保险单，载明：投保人泊头市联顺物流有限公司，保险期间2019年3月13日零时起至2020年3月12日二十四时止。保险计划Ｅ（保险合同第3页）：意外伤害10万元，意外伤害医疗保险2万元，未经过社保赔付，赔付比例80%，免赔额100元。被保险人人名清单，991号，李东兴，主被保险人，身份证号1302291987××××××××，保险计划Ｅ。2019年5月9日0时50分许，在北京市顺义区，李东兴乘坐史悦奇驾驶重型普通货车由东向西行驶时，适有杨树海驾驶小型轿车由南向北行驶，重型普通货车前部与小型轿车右侧相撞，后重型普通货车翻车又与路口西北侧交通标志杆、公交站牌及路树相撞，造成史悦奇、李东兴、杨树海受伤，两车及重型普通货车所载货物损坏，路树及交通、路政设施损坏。杨树海经医院抢救无效死亡。此事故经北京市公安局顺义分局交通支队认定史悦奇负事故全部责任，杨树海无责任，李东兴无责任。李东兴受伤后，自2019年5月9日至2019年5月27日在北京市字会急诊抢救中心治疗，实际住院18天，诊断为：1、右侧第2-7肋骨骨折2、双肺挫伤3、双侧胸腔积液4、腰2、3左侧横突骨折5、腰背部多发开发伤口伴皮肤挫裂伤6、全身多处软组织损伤7、全身散在皮擦伤8、前胸壁、颈部软组织积气9、心肌损伤10、脑外伤后神经反应11、高尿酸血症12、肝功能不全13、低氧血症14、心律失常窦性心动过速15、低钾血症16腰背部伤口异物存留（玻璃）17、纵膈血肿18、右肺撕裂伤19、右肘部异物存留（玻璃）20、胸骨骨折21、双肺不张，开支住院医疗费44366.91元。李东兴实际住院18天，意外住院津贴:前3天免赔，每次最高90天，住院津贴100元／天，应赔偿1500元。意外医疗2万元，未经社保赔付，赔付比例80%，免赔额100元。本案医疗费为44366.91元，扣除100元后按照赔付比例80%，超过限额，应按限额2万元赔付，意外身故／伤残10万元，李东兴之伤经唐山华北法医鉴定所临床鉴定为拾级伤残，应赔偿意外伤残保险金10000元，三项合计31500元。一审法院认为，涉案保险合同系双方真实的意思表示，且未违反相关法律、法规的规定，真实合法有效。李东兴在涉案团体意外保险中，作为列明的被保险人，虽不是投保人，但不影响其保险利益。因此新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司认为李东兴不是投保人，未建立保险合同关系的意见，一审法院不予采纳。新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司主张涉案保险合同已经解除，根据新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司提供的证据显示，涉案保险合同解除时间为2019年7月份，本案事故发生时间是2019年5月9日，事故发生时，保险合同尚未解除。因此新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司认为涉案保险合同已经解除，因合同产生的法律后果不由其承担的意见，一审法院不予采纳。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，本案中，新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司没有证据证明其对“本团体保险合同项下如被保险人不是与投保人有劳动关系的雇佣员工出险，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任”等免责条款履行了明确说明义务，故涉案免责条款对李东兴不发生效力。因此新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司认为李东兴与投保人不具有劳动关系应免除其赔偿责任的答辩意见，一审法院不予采纳。李东兴系新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司承保的团体意外保险的被保险人，新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司应按合同约定承担赔偿责任。判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司赔偿原告李东兴意外医疗保险金、意外伤残保险金、意外住院津贴保险金31500元，于判决生效之日起三日内付清；二、驳回原告李东兴其他诉讼请求。案件受理费423元，由原告负担104元，由被告新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司负担318元，被告于判决生效之日起三日内向法院交纳318元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审期间，当事人没有提交有效的新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审法院判决认定事实予以确认。 本院认为，被上诉人提交保险服务凭证号301900004260与上诉人保险公司2019年3月14日出具的保险单人名清单能够相互对应，故一审法院认定双方保险合同有效并无不当。上诉人认为本案被上诉人非投保人，但被上诉人作为上诉人团体险列明的被保险人，是否为投保人并不影响被上诉人的保险利益；上诉人认为本案存在虚假诉讼骗保的问题，上诉人如有证据可相关公安部门报案；上诉人认为本案应由案外人焦建惠负责，但本案被上诉人系上诉人保险公司承保的团体险的被保险人，本案保险合同有效，应由上诉人保险公司承担赔偿责任，上诉人保险公司履行赔偿责任后，如有证据可向责任人追偿。故上诉人保险公司上诉理由理据不足，本院不予支持。综上所述，新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费588元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  赵阳利 审判员  毕作宝 审判员  吴 凡 二〇二〇年五月十五日 法官助理王涛 书记员李莹