北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4823号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司，营业场所山东省东营市东营区南一路329号。负责人：徐金强，总经理。委托诉讼代理人：洪卫，北京尚勤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：东营中通运输有限公司，住所地山东省东营市北外环以南、石大东路以东。法定代表人：戴礼汉，经理。委托诉讼代理人：朱瑞鹏，北京市智远律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司（以下简称人保东营分公司）与被上诉人东营中通运输有限公司（以下简称东营中通公司）责任保险合同纠纷一案，不服北京市房山区人民法院（2019）京0111民初16921号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保东营分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判人保东营分公司少承担赔偿金23317.85元；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院对保险单中“特别约定”条款的认定属于认定事实错误。一、根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，保险合同当事人在保险合同中订立的“特别约定”条款是具体合同当事人依法享有的权利，双方在保险合同中订立“特别约定”条款，符合法律规定。一审判决任意突破合同约定，更改合同的意思，违反意思自治原则，认定事实错误，于法无据。二、“特别约定”字体以加黑加粗的形式向东营中通公司进行了提示，且“特别约定”的内容清晰无歧义，并采用明显有别于保险单中其他字体的蓝色字体等形式对东营中通公司进行提示，根据法律规定，“特别约定”的内容合法有效。三、加黑加粗字体的“重要提示”中，提示东营中通公司保险合同的组成等内容，如有不符和遗漏，请及时通知人保东营分公司办理变更或补充手续。东营中通公司未向人保东营分公司提出任何异议且对保险单的真实性无异议。因此，“特别约定”对双方当事人具有法律效力。四、“特别约定”条款与基本格式条款系相对应的关系，是具体合同中双方当事人的特别约定，形式上仅对双方当事人具有约束力。本案为保险合同纠纷，“特别约定”的内容未违反法律规定。本案的“特别约定”条款不是格式条款，一审判决认定“特别约定”条款属于格式条款和免责条款，违反了《中华人民共和国合同法》第三十九条规定的格式条款定义，于法无据。综上所述，一审判决认定事实、适用法律错误，请求依法予以改判。东营中通公司辩称，同意一审判决。保险单中“特别约定”条款的内容是格式条款，人保东营分公司未向东营中通公司明示，也未进行加黑加粗提示，该条款不对东营中通公司产生效力。请求二审法院驳回人保东营分公司的上诉请求。东营中通公司向一审法院起诉请求：1.判令人保东营分公司给付东营中通公司车辆伤害受害人梁文钰的医疗门诊费4545元、医疗住院费177012.1元、护理费13870元，共计195427元；2.诉讼费由人保东营分公司承担。一审法院认定事实：2017年6月23日，东营中通公司为其所有的车牌号为×××的重型半挂牵引车在人保东营分公司投保交强险和商业险，保险期间自2017年6月28日0时起至2018年6月27日24时止，商业险包含机动车损失险、第三者责任险、车上人员责任险、自燃损失险及上述险种的不计免赔险，其中第三者责任保险的保险金额为1000000元，商业险保费合计18221.85元。2017年12月1日10时，东营中通公司的职员李安驾驶机动车（×××号重型半挂牵引车及×××号重型罐式半挂车）行至北京市房山区大件路朱各庄北京凯天润达商贸公司院内时，车辆刮倒水管，水管砸到梁文钰身上发生交通事故。此事故经北京市公安局公安交通管理局房山交通支队燕山大队处理，认定李安负全部责任。事发当日梁文钰被送至北京燕化医院住院治疗（住院74天），东营中通公司垫付医疗门诊费4545元、住院费177012.1元、护理费13870元。后东营中通公司向人保东营分公司报案，上述费用至今未获理赔。一审诉讼中，人保东营分公司申请对梁文钰的医疗费中符合北京市国家基本医疗保险用药范围标准的医疗费用金额进行司法鉴定，后鉴定机构出具《不予受理鉴定告知书》，认为上述鉴定超出该所能力范围，决定终止鉴定。后人保东营分公司表示不再申请对上述事项进行司法鉴定。一审法院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，东营中通公司向人保东营分公司投保，人保东营分公司同意承保并出具保险单，双方的保险合同关系即已成立，且系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方均应依约履行。案涉交通事故发生在保险期间，东营中通公司因此次事故为梁文钰支付门诊医疗费、住院费、护理费，人保东营分公司应在交强险、第三者责任保险的责任限额范围内赔付。本案的争议焦点为人保东营分公司承担保险责任能否以“特别约定”第2条进行计算以及护理费是否过高。一审法院认为，涉案保险单所附的“特别约定”条款虽名为特别约定，实质系人保东营分公司以格式条款的方式向投保人提供，且该条款属于免责条款，人保东营分公司未对免责条款以加黑加粗等形式提示东营中通公司，且未提供证据证明已尽到提示说明义务，故该条款对东营中通公司不产生效力。人保东营分公司认为其赔付医疗住院费应扣除23317.85元的答辩意见，缺乏法律依据，一审法院不予采信。关于人保东营分公司主张的护理费过高的答辩意见，因其未提交证据佐证，一审法院亦不予采信。故东营中通公司要求人保东营分公司赔付195427元的诉讼请求，理由正当，一审法院予以支持。据此，判决：中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司于判决生效之日起十日内向东营中通运输有限公司支付理赔款195427元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。本院另查明：人保东营分公司出具给东营中通公司的保险单上“特别约定”一栏载明：“1.保险车辆发生全部损失的，遭受损失后的残余部分，经双方商定后进行处理。……2.涉及伤人案件索赔时，需提供医药清单并以当地社保规定用药范围标准进行理赔。3.本承保车辆出险时未依照规定审验，保险人不承担赔偿责任。本保单特别约定内容未完，后续内容详见“本保单车险特别约定附页”。该特别约定栏就具体内容所使用字体为蓝色，与其他有关要素性约定所使用字体相同，与保险单格式化内容所使用字体有一定区别。本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人保东营分公司出具给东营中通公司的保险单上载明的“2.涉及伤人案件索赔时，需提供医药清单并以当地社保规定用药范围标准进行理赔”内容，实质为在原有“第三者责任”保险范围基础上再次缩小赔偿范围，应属于免责条款。人保东营分公司在保险单上对“特别约定”内容虽使用了不同颜色字体与其他保险单内容相区别，一定程度上起到了提示作用，但就“当地社保规定用药范围标准”的约定而言，含义指向模糊、实际执行时易产生分歧，而人保东营分公司并未加以明确说明。因此依据上述法律规定，该条款对东营中通公司不产生效力。一审判决人保东营分公司支付东营中通公司理赔款195427元，处理正确。人保东营分公司上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，人保东营分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费383元，由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 罗珊审 判 员 李丽审 判 员 郭菁二〇二〇年五月二十八日法官助理 姜源书 记 员 朱迪