辽宁省盘锦市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽11民终398号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市沈河区北京街51号。 负责人：关北一，该公司总经理。 委托诉讼代理人：武晓彬、张岩，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：张鹏，男，1995年7月11日出生，汉族，无职业，住辽宁省盘锦市大洼区。 委托诉讼代理人：刘琳琳，辽宁仁同律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司（下称保险公司）因与被上诉人张鹏人身保险合同纠纷一案，不服盘锦市大洼区人民法院（2019）辽1104民初114号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托诉讼代理人武晓彬，被上诉人张鹏的委托诉讼代理人刘琳琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人保险公司提出的上诉请求：改判驳回被上诉人要求保险赔偿的请求。事实与理由，张鹏是在从事木工工作中受的伤，为四类职业，不属于保险理赔范围。张鹏在投保时保险公司已经尽到了说明义务，原审认定保险公司未尽到说明义务不当。 原审原告张鹏向法院提出诉讼请求：1.被告承担一般意外伤害赔偿金30,000元，意外医疗赔偿金10,000元，意外住院津贴3210；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2015年8月在平安养老保险股份有限公司辽宁分公司投保了意外险，保险期间2015年8月31日零时至2016年8月30日24时，所获保障约定：一般意外伤害30,000元，意外医疗10,000元，意外住院津贴30元/天。2016年7月31日晚6时30分左右，原告在进行射钉作业时，射钉反射击中原告右眼，原告受伤后送至盘锦市中心医院住院治疗，诊断为:右眼角巩膜穿透伤、右眼前房积血、右眼玻璃体积血、右眼眼内炎等。后到首都医科大学附属北京同仁医院住院先后治疗四次，总住院天数107天。2017年8月31日，辽河油田总医院法医司法鉴定所做出司法鉴定意见书，鉴定意见为：张鹏右眼损伤属八级伤残，需再次行硅油充填术、义眼安装，所需医疗费30,000元。原告受到伤害，被告应承担保险责任。 被告保险公司辩称：原告本次受伤不属于保险责任，不同意赔偿。原告在受伤时正在从事的是木工工作，属于四类职业，按合同约定四类职业在工作中受伤不属于保险责任，原告诉求的各项费用不应该获得保险赔付。另外，原告诉求的各项金额过高，合同已约定各项险种保险金的计算方式，而不是按保额全额赔偿。原告对赔偿金额的计算不符合合同约定。 原审法院经审理认定事实如下：2015年8月27日，原告张鹏的母亲赵荔芝在被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司员工刘艳的宣传和操作下，在被告处为原告投保了平安自助保险卡保险，保险期间从2015年8月31日零时至2016年8月30日24时，职业类别为长短工，所获保障约定：一般意外伤害30,000元，意外医疗10,000元，意外住院津贴30元/天；特别约定保障责任以卡册约定为准。2016年7月31日晚6时30分左右，原告在受他人临时雇佣从事装修工作进行射钉作业时，射钉反射击中原告右眼，原告受伤后被送至盘锦市中心医院住院治疗74天，支付医疗费14,665.32元。期间，原告在首都医科大学附属北京同仁医院住院11天，支付医疗费12307.28元。后原告分别于2017年6月9日至2017年6月16日、2017年7月21日至2017年7月28日、2018年1月2日至2018年1月10日在首都医科大学附属北京同仁医院住院治疗三次，支付医疗费共计52,781.42元。原告总住院天数为107天，诊断为右眼硅油存留、右眼玻璃体切除术后右眼无晶体眼、左眼视网膜激光光凝术后双眼近视激光矫正术后，支付医疗费总计79,754.02元。经辽河油田总医院法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：原告张鹏右眼损伤属八级伤残，需再次行硅油充填术，然后取油，义眼安装，所需医疗费30,000元。现原告诉至本院，要求判令被告承担一般意外伤害赔偿金30,000元，意外医疗赔偿金10,000元，意外住院津贴3210元。 另查明，原告张鹏因此次事故于2016年11月7日对雇主常怀福、马长双提起诉讼，并经盘锦市大洼区人民法院（2016）辽1121民初3108号民事调解书调解，常怀福、马长双赔偿原告张鹏医疗费、营养费、伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金、护理费、住宿费，共计人民币170,000元。 原审法院认为，依法成立的合同受法律保护，对当事人具有法律约束力。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，原告张鹏的母亲赵荔芝在被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司员工刘艳的宣传和操作下，在被告处为原告投保了平安自助保险卡保险，交纳了保险费，该保险合同依法成立。2016年7月31日，原告在受他人临时雇佣从事装修工作进行射钉作业时，射钉反射击中原告右眼，造成原告右眼受伤，先后支付医疗费等费用七万多元。该事故发生在保险期间内，属于意外伤害，而且原告是在从事临时雇佣工作时受伤的，所从事工作属于保险合同中约定的长短工，因此原告的情形符合平安自助保险卡保险条款中关于一般意外伤害的情形，被告应该承担保险责任，给付原告主张的一般意外保险的理赔款，故对原告的诉讼请求，本院予以支持。 关于刘艳出庭作证的问题，因刘艳系被告单位员工，在本案审理过程中，被告未在本院限期内提供刘艳的住址及联系方式，视为其举证不能，而且为原告张鹏购买保险的其母亲是超过50岁的农村妇女，存在不善于互联网操作的可能。因此，本院有理由相信原告张鹏购买的保险是在被告员工刘艳的宣传和操作下完成的，并未尽到解释说明义务。 关于被告提出的“原告在受伤时正在从事的是木工工作，属于四类职业，按合同约定四类职业在工作中受伤不属于保险责任，原告诉求的各项费用不应该获得保险赔付”的抗辩主张，因原告虽然是在从事装修工作中受到伤害，但其是临时受雇佣从事该工作，不是固定长期从事该工作，仍属于长短工的范畴。因此对被告该抗辩主张，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张鹏一般意外伤害赔偿金30,000元，意外医疗赔偿金10,000元，意外住院津贴3210元，共计人民币43,210元。案件受理费880元（已预交），由被告负担。 二审双方均未提交新的证据材料。上诉人说明按保险卡册记载，被保险人的职业分为五类，承保一至三类职业的全部风险，承保四类职业的生活风险，不承保四类职业工作风险。本案的事故是四类职业工作风险引起的事故。 二审认定事实与原审认定一致。 本院认为：上诉人保险公司在意外伤害保险中对职业类别的划分，具有相当的专业性，非专业人员很难明确区分。被上诉人的母亲代其投保时，即使保险公司工作人员进行了一定的说明，也很难被投保人明确认知。被上诉人的母亲在投保时说明张鹏平时务农，偶尔打工。保险单记载张鹏的职业为长短工与被上诉人的表述一致。按照一般人的理解，意外伤害保险应当对所有的意外伤害承担保险责任。原审法院将该合同条款解释成包括各种意外风险，案涉事故在保险理赔范围之内,符合对格式合同条款解释的一般原则，保险公司应当承担保险理赔责任。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费880元，由上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司承担。 本判决为终审判决。 审判长  赵长伟 审判员  郭安福 审判员  周慧君 二〇二〇年五月八日 书记员  魏艳伟