河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀06民终990号 上诉人（原审被告）农银人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地河北省石家庄市中山东路30号19整层和11层A、B、CD区域。 负责人：王洪涛，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张简，女，系上诉人的公司员工。 委托诉讼代理人：贾军涛，河北正岩律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李华，男，1988年6月3日出生，汉族，住河北省定州市。 委托诉讼代理人：马辉，河北顺治律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李华人身保险合同纠纷一案，不服河北省定州市人民法院（2019）冀0682民初3393号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭，通过互联网庭审方式公开审理了此案。上诉人委托诉讼代理人张简、贾军涛，被上诉人委托诉讼代理人马辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1.依法撤销河北省定州市人民法院做出的(2019)冀0682民初3393号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用依法由被上诉人承担。事实与理由：一审法院无论在认定事实还是适用法律方面均存在错误之处，以致做出了错误的判决，具体如下: 一、投保人与上诉人签订的保险合同因投保人与李华没有劳动关系，根据保险法第31条的规定，保险合同无效。 一审判决审理查明“原告与定州市电力金属丝网有限公司存在劳动关系，定州市电力金属丝网有限公司与河北志信达有限公司签订合作协议，合作期限为2018年4月3日至2018年12月31日”，因此可以确定李华与定州市电力金属丝网有限公司存在劳动关系，与投保人河北志信达人力资源服务公可不具有劳动关系，依据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”、第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益:(四)与投保人有劳动关系的劳动者…订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效”之规定，投保人河北志信达人力资源服务公司为被上诉人签订的保险合同应为无效合同。一审判决认定“定州市电力金属丝网有限公司与河北志信达人力资源服务有限公司的合作协议，定州市电力金属丝网有限公司为公司员工李华在上诉人处投保农银附加团体意外伤害医疗保险，保险状态为有效，李华作为被保险人享有保险金请求权”没有任何依据，不能认为只要投保合同就必然有效，也不能因为定州市电力金属丝网有限公司与河北志信达人力资源服务有限公司有合作协议就认定存在劳动关系。本案应当依据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第三条“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益”的规定，对保险利益进行审查，以确定涉案合同的效力。 二、投保人河北志信达人力资源服务公司在投保时未如实履行告知义务。《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询间的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保利益”、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第五条规定“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情況，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容，投保人在投保时隐瞒了李华与投保人无劳动关系，李华与定州市电力金属丝网有限公同存在劳动关系的事实，根据上述规定，对于其严重的过失行为上诉人有权利解除保险合同，并对李华的伤害不予赔偿。 三、投保人未向上诉人提交李华职业由四类变更为五类职业的申请，上诉人依据保险条款计算并无不当。经调查李华在定州市电力金属丝网有限公司工作时的职业类别是五类，而投保人在投保时提供的材料中显示李华的职业类别为四类，类别的不同会增加保险危险的程度，投保人没有向上诉人提交任何的变更执业的申请。因此，根据《保险法》及保险条款的规定，上诉人计算出给付李华的款项应为16178.66元，并无不当。一审判决认为“李华投保时按照四类缴纳的保费，根据权利义务对等原则，获赔时理应是四类，上诉人按照五类标准予以赔付没有依据”是错误的，根据《保险法》及保险条款的规定，职业类别的增加，意味着保险危险的程度增加，保费也会相应提高，甚者保险公司会不同意投保。李华的保费按四类缴纳，而李华实际所从事的工作属于五类职业，如果按权利义务对等原则，公司按照其实际从事的五类职业(保险费更高的标准)赔付并无不当之处。 四、合同有效情况下，本案理赔计算时自费项目45972.82元不属于社会医疗保险的范围，应予扣除。上诉人整理并提交了李华保险理赔自费扣除项目明细及扣除说明，理赔计算时自费项目金额45972.82元应予扣除，一审法院认为“上诉人提出的应予扣除被上诉人自费项目因其证据不足，不予支持”的论断不知从何而来扣除明细中明确了“河北省医疗住院收费票据”、“河北医科大学第三医院住院费用清单”来源于被上诉人，自费计算的依据是本案涉及的《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条的医疗保险金部分:“若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金。其中:医疗保险金=(上述规定的医疗费用-免赔额)×赔付比例”。查询医疗费用是否为自费项目以及医保报销比例的依据为“河北人社微信公众号”，结合《保定市城镇职工医疗保险政策指南》第二十三条用药目录，同时参照《河北省医保目录明细》。根据条款约定，公司理赔为社会医疗保险，且在条款中己加粗标注，上诉人认为无论是证据来源还是法律依及权威性，均充足有据，故应得到支持。一审判决中仅考虑赔付比例问题，却忽视了医疗保险金应以当地社会医疗保险规定的赔付范用，上诉人认为该无论从保险合同约定还是社保政策相关规定，均应以社保报销范围为准来计算医疗保险金。 综上所述，上诉人认为投保人河北志信达人力资源服务公司与被上诉人李华不具有劳动关系，不具有保险利益，河北志信达人力资源服务有限公司为被上诉人投保的本案合同系无效合同，且投保人河北志信达人力资源服务公司在投保时刻意未如实履行告知义务及未向上诉人提交李华职业由四类变更为五类职业的申请的行为，严重影响了上诉人决定是否同意承保及合同处理，即使合同有效，本案涉及的自费项目亦应予以扣除。一审法院审理本案过程中未能充分考虑上诉人提到的法律规定及提交的相关证据，以致做出了错误的判决，应予纠正。 李华辩称，1.定州市电力金属丝网有限公司与河北志信达人力资源服务有限公司签订合作协议，由志信达公司代为投保，为电力丝网公司工人投保保险，上诉人在投保时知道被保险人不是志信达公司的员工，也明知被上诉人为电力丝网公司的员工，以上事实有被上诉人提供的证据和上诉人提供的投保人员清单证实。被上诉人提供的证据目录第7页和第8页，被保险人清单备注中明确写明定州市电力金属丝网有限公司，在上诉人明知上述情况的前提下，仍然签订了保险合同，该保险合同是合法有效的。2.志信达公司不存在未如实履行告知义务的情况。在签订保险合同时，上诉人就明知被上诉人为电力丝网公司的员工。3.被上诉人并没有变更职业，从事的一直是拔丝工种，在一审中，被上诉人已经提交证据证实。4.上诉人不应扣除赔付金额，扣除项目及金额为上诉人公司内部单方制定，对被上诉人没有约束力，应按总金额百分之八十五赔偿。请法院驳回上诉，维持原判。 李华向一审法院起诉请求：1、判决保险公司支付李华保险理赔款105929.03元；2、诉讼费用由保险公司承担。 一审法院认定事实如下，李华与定州市电力金属丝网有限公司存在劳动关系，定州市电力金属丝网有限公司与河北志信达有限公司签订合作协议，合作期限为2018年4月3日至2018年12月31日，由河北志信达有限公司为定州市电力金属丝网有限公司工人在保险公司处投保农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，其中被保险人包含李华，职业类别为四类。保险公司提供的团体人身保险保险单中记载：农银附加团体意外伤害医疗保险的保险金额为20万元，赔付比例为85%。理赔批单注明：李华提交的理赔申请及有关资料我公司已收悉、理赔人员通过认真的评估，决定赔付如下：农银附加团体意外伤害医疗保险状态为有效，投保金额为20万元，给付金额16178.66元。投保单位为河北志信达人力资源服务有限公司，险种为农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险、农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险，状态均为有效，保费一次性交清，保险费交至日期为2018年9月1日。李华受伤后因就医产生医疗费122107.69元。保险公司按照职业五类对李华理赔了16178.66元。保险公司以李华与投保人河北志信达有限公司不存在劳动关系要求确认保险合同无效，李华对此不予认可，认为投保书、保单中对此没有约定，且保险公司对李华进行理赔时，李华提交的资料中均加盖了定州市电力金属丝网有限公司的印章，保险公司并未提出异议。保险公司提交了自己制作的李华保险理赔自费扣除项目明细及扣除说明，认为自费项目金额为45972.82元应予扣除，李华对此不予认可，认为系保险公司单方制作的证据，不具说服力。 一审法院认为，根据定州市电力金属丝网有限公司与河北志信达人力资源服务有限公司的合作协议，定州市电力金属丝网有限公司为公司员工李华在保险公司处投保农银附加团体意外伤害医疗保险，保险状态为有效，李华作为被保险人享有保险金请求权。李华投保时按照四类缴纳的保费，根据权利义务对等原则，获赔时理应是四类，被告按照五类标准予以赔付没有依据。李华发生医疗费用122107.69元，根据保单约定的赔付比例为85%，计算为122107.69×85%=103791.54元，扣减去被告已赔付金额16178.66元，应实际赔付李华87613.54元。保险公司提出的应予扣除李华自费项目因其证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第五十五条、第六十四条、第六十六条的规定，判决：“一、被告农银人寿保险股份有限公司河北分公司赔付原告理赔款87613.54元，于判决生效后5日内履行。二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2419元由被告负担1990元、原告负担429元。” 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下:对一审查明的事实予以确认。 本院认为，保险公司上诉主张因河北志信达有限公司（以下简称志信达公司）与李华之间不存在劳动关系，志信达志信达公司为李华投保的人身保险合同无效。本案中，李华系定州市电力金属丝网有限公司（以下简称电力金属公司）员工，电力金属公司与志信达公司签订合作协议，双方约定：志信达公司仅为电力金属公司负责协助办理人员投缴商业保险、代办投保人员理赔相关事宜......。志信达公司为李华投保的行为，系履行其与电力金属公司合同约定的代理行为，本质上属于电力金属公司委托志信达公司为其员工办理商业保险的行为，且在志信达公司投保时，向保险公司提供的被保险人清单中备注中记载了定州市电力金属丝网有限公司，故保险公司关于志信达公司为李华投保的人身保险合同无效的上诉请求，依据不足，不予支持。 保险公司上诉主张志信达公司投保时未如实告知李华与投保人无劳动关系的事实，保险公司有权解除合同，不予赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定， 投保人履行如实告知义务的前提是，保险公司就被保险人的情况进行提问，且投保人如实告知义务仅限于保险公司询问的事项。本案中，因保险公司在志信达公司投保时，未询问投保人详细信息，而导致保险公司未能获得李华的有关情况，不能认定为志信达公司违反了如实告知义务，保险公司不能要求解除合同或者拒绝承担赔偿责任，故保险公司的该项上诉请求于法无据，不予支持。 保险公司主张李华的赔偿标准应当按照五类职业进行计算。就本案而言，关于李华的工种和职业类别问题，电力金属公司提供书面证明，证明李华在电力金属公司从事拔丝工作。志信达公司提供了2018年8月参加保险人员名单，该名单上盖有保险公司的公章，该参保人员名单中明确记载李华的工种是拔丝。保险公司盖章的行为应视为保险公司明知李华属于拔丝工种，保险公司在明知李华的工种的情况下，同志信达公司签订的保险合同，并明确约定李华投保的职业类别为四类，系有色金属冶炼工，且志信达公司在为电力金属公司员工持续投保期间，李华的职业未发生变更，故保险公司应当按照四类职业标准计算赔偿金。保险公司的关于李华的赔偿标准应当按照五类职业进行计算的主张依据不足，不予支持。 保险公司上诉主张自费项目中45972.82元不属于社会医疗保险的范围，应予扣除。根据《最高人民法院关于关于保险法司法解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝支付保险金的，人民法院不予支持；”之规定，保险公司关于自费项目不属于社会医疗保险范围应予扣除的上诉主张于法无据，不予支持。 综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1990元，由农银人寿保险股份有限公司河北分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  李舒淼 审判员  王洪月 审判员  陈 宁 二〇二〇年五月二十八日 法官助理董军 书记员王溪溪