上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终340号上诉人(原审原告)：锡山区锡北钰欣建材经营部，经营场所江苏省无锡市锡山区锡北镇八士联新村文八路XXX号。经营者：刘春红，女，1978年7月5日出生，汉族，住江苏省金湖县金南镇连湖村。委托诉讼代理人：高飞，上海文飞永律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：王绿杨，中豪律师集团(上海)事务所律师。上诉人锡山区锡北钰欣建材经营部因(以下简称钰欣经营部)与被上诉人众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安保险)责任保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初23921号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，于2020年4月29日公开开庭进行了审理。上诉人钰欣经营部的委托诉讼代理人高飞、被上诉人众安保险的委托诉讼代理人王绿杨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人钰欣经营部上诉请求：撤销一审判决，改判支持钰欣经营部一审诉讼请求。事实和理由：1.一审判决对于雇主责任保险的责任主体认定不清。工伤认定实行无过错责任原则，如果因工作原因导致事故发生，上诉人承担了工伤事故的赔偿费的，众安保险应予理赔。2.一审事实认定不清。本案不属于未系绑安全带的情况，而是雇员葛斌已系绑安全带，但一端未固定，在上楼赶赴施工点的过程中发生了意外，上诉人已按安全要求提供了必要安全设施。3.众安保险对相应免责条款未尽提示和明确说明义务，该条款不发生法律效力。被上诉人众安保险辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1.相应免责条款在投保时被上诉人已与一审中上诉人申请出庭的证人进行了反复沟通。该证人是上诉人涉案保险的保险经纪人，代表投保人一方，对于免责条款尤其是高空作业的一些细节，投保人和保险人进行了反复沟通和确认。保险人对系争免责条款已尽提示和明确说明义务。2.葛斌出险地点并非上诉人所述爬楼过程中，而是在一个大平层上行走寻找工具时，由于踩到了腐坏的铁板摔落至下一层而受伤，有事故发生后保险人对葛斌及目击证人所作笔录及调查现场照片为证。葛斌身上虽系了安全带，但并未固定，安全带无法起到安全保障的作用，根据《保单明细表》特别约定条款“雇员从事高处作业时未系绑安全带……或未使用其他安全措施导致的保险事故属除外责任”的约定，保险人有权拒赔。被上诉人请求驳回上诉请求。钰欣经营部向一审法院起诉请求：众安保险支付钰欣经营部已垫付的雇员葛斌的工伤医疗费人民币60,601.89元(以下币种均为人民币)。一审法院认定事实：钰欣经营部向众安保险投保雇主责任险，保单号码HLXXXXXXXXXXXXXXXX，保险期间自2018年8月17日零时起至2019年8月16日二十四时止。保单约定，医疗费用为每次事故赔偿限额10万元，累计赔偿限额10万元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元。2018年8月23日，众安保险出具《雇主责任保险批单》，增加钰欣经营部雇员葛斌作为上述雇主责任险中的被保险人雇员清单成员之一，保障期自2018年8月24日起至2019年8月16日止，生效日期为2018年8月24日。《保单明细表》特别约定第9条约定：“本保单被保险人雇员如涉及高空作业，雇员从事高处作业时因未系绑安全带、未带安全帽或未使用其他安全措施导致的保险事故属于除外责任，高处作业以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-2008)中的定义为准。”一审中，钰欣经营部申请的证人鲍某某出庭作证陈述：其系保险经纪人，在帮钰欣经营部向众安保险投保涉案雇主责任险时，告知过众安保险的保险代理人本案投保人业务范围包含高空作业情况及函钢架结构，众安保险确认符合投保要求后才投保；投保前还确认了特别约定、工种登记、可否更换人员等细节，对高处作业除外责任已经清楚告知钰欣经营部。钰欣经营部对证人的陈述无异议，确认清楚高处作业除外责任。但证人和钰欣经营部均否认收到或知晓《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-2008)。《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-2008)中对高处作业的定义为在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业。2018年8月24日，钰欣经营部雇员葛斌工作过程中坠落受伤，被送往盐城市大丰人民医院治疗。事发时葛斌戴了安全帽，身上系了安全绳，但在行走间安全绳另一端未固定。对事发时葛斌系高处作业钰欣经营部及众安保险双方均认可。钰欣经营部认为事发时葛斌已经带好安全帽和安全绳，并且安排了其他工作人员在下方监督看管保护，极力使用安全措施减少保险事故的发生，而本案中是葛斌在行走过程中因为自己的原因摔倒而发生的事故，不属于保单特别约定第9条的高处作业除外责任的范围。众安保险认为，虽然葛斌身上有安全带，但另一端未固定，仍属于未系绑安全带的情形，因此属于保单特别约定第9条的高处作业除外责任，众安保险得以据此不予理赔。葛斌因此次事故，经住院手术治疗后于2018年9月27日出院，发生医疗费共计60,601.89元。该笔费用由钰欣经营部先行垫付。2019年5月30日，无锡市锡山区人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》，认定葛斌受到的事故伤害为工伤。钰欣经营部向众安保险申请理赔，众安保险出具《理赔通知书》，认为雇员葛斌在超8米高处作业时没有按照规定系好安全带，该事故属于特约除外责任，故对该索赔申请承担给付保险金责任。一审认为当事人双方对涉案事故属于高处作业无异议，争议焦点为本案事故是否为未系绑安全带、未戴安全帽或未使用其他安全措施导致的保险事故。一审认为，安全带作为保护装置，只有在固定的情况下才能发挥作用。如并未固定的，仅绑在人身体的部分穿着，则无法发挥安全带的作用，亦不是合格的系绑安全带的方法。钰欣经营部也在一审庭审中陈述过其业务范围包含高空作业，故投保时才会特别对高空作业情况与保险公司核实确认，作为专门从事高处作业的单位也理应清楚知道相关行业安全规范，因此对钰欣经营部所称的另一端未固定的安全带使用方法亦系已系绑安全带的说法一审法院不予认可。因此，一审法院认定事发时，雇员葛斌并未系绑安全带，涉案事故属于保单特别约定第九条约定的除外责任。一审判决对钰欣经营部的诉讼请求不予支持。一审案件受理费1,315元，减半收取计657.50元，由钰欣经营部负担。本院对一审查明事实予以确认。根据一审中的证据，本院查明：本案《保单明细表》“特别约定”包含11条，分别为本保单为记名承保、主险评残标准、误工费限额、指定医院范围、工伤保险先行索赔、按实际职业类别投保、通过授权邮箱变更名单、48小时报案、高处作业除外责任、理赔材料、伤残等级比例等约定。盐城市大丰人民医院葛斌出院记录记载，葛斌入院日期为2018年8月24日16时47分，入院诊断为1.L3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；2.L2椎体、右侧推板骨折；3.多发性腰椎横突骨折；4.胸部外伤，肋骨骨折，胸腔积液；5.头部外伤；6.鼻部软组织挫裂伤；7.多发性软组织创伤。入院时情况记载，跌伤后腰背部疼痛、活动受限一小时……。二审庭审后，上诉人向本院邮寄了一审中出庭作证的证人鲍某某签名的情况说明及其在中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司的保险销售从业人员执业证复印件、上诉人员工苏俊义签名的情况说明。因上述材料均系二审庭审辩论终结后提出，且苏俊义系本案上诉人的委托诉讼代理人，以上材料不能作为本案二审新的证据。本院认为，上诉人针对涉案除外责任条款提出的抗辩包括该除外条款未经保险人提示和明确说明，涉案保险事故不符合该除外责任约定等内容。首先，涉案高处作业除外责任条款并非约定于本案格式保险合同《众安在线财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》中，而系《保单明细表》“特别约定”栏目载明的内容。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方协商的条款。本案“特别约定”包含的11条约定系根据本案投保人、被保险人和保险人的实际情况所作的特别约定，其内容不仅包括系争高处作业的免责条款，也包括被保险人可以通过授权邮箱随时申请变更名单的授权性条款等，并非格式条款。因法律规定的免责条款提示和明确说明义务建立在格式合同免责条款基础上，保险人系格式保险条款的提供方，投保人对相应格式免责条款只能在不投保或全盘接受之间进行选择，没有议定条款的权利和能力。而对于合同双方在格式条款之外经协商达成的特别约定，保险人无需承担保险法上免责条款的明确说明义务，但需根据诚信原则适当履行合同附随义务。因上诉人一审庭审中明确表示“清楚高空除外责任”，可证明该“特别约定”条款订立合同时双方均系明知，故该条款发生合同效力，当事人均应恪守。同时，根据一审中上诉人申请到庭的证人鲍某某的当庭陈述，鲍某某称其系中国人寿保险股份有限公司的保险业务员，本案业务中对钰欣经营部而言不是保险代理人，是保险经纪人，就高处作业除外责任告知过上诉人。上诉人当庭对证人陈述表示无异议，清楚高空除外责任。上诉人二审庭审后提供该证人新出具的情况说明，否认就系争高处作业除外责任告知过上诉人，上诉人庭后亦否认相关人员明确告知高处作业除外责任条款，系对原审庭审中各自陈述的否认。因该证人及上诉人并未到庭陈述上述推翻原审庭审陈述的内容并说明反言理由，亦未提供相应证据证明其反言内容真实性，故上诉人据此主张保险人对系争条款未明确说明，条款不发生法律效力，本院不予采信。其次，对于该高处作业除外责任条款的内容双方当事人有不同理解。通过该条款的分析，本院认为该条款为原因免责条款，即约定以“雇员从事高处作业时未系绑安全带、未戴安全帽或未使用其他安全措施”为原因“导致的保险事故”属除外责任。故本案不仅需查明雇员从事高处作业有上述情形之一，还要根据条款查明该情形与保险事故之间的因果关系。本案中，各方均确认雇员葛斌系高处下落摔伤。根据社会常识，如果葛斌高处作业时已正确系绑安全带，则不会发生与本案事故内容相同的事故。因此，可以认定未系绑安全带导致了本案的保险事故，是本案的保险事故原因。如果如上诉人所述，系绑安全带仅指雇员在自己身体上的系绑，另一端是否系绑固定不在条款约定范围之内，则“系绑安全带”与该条款兜底约定“安全措施”这一根本性质不相符，“未系绑安全带”与“导致的保险事故”之间的因果关系也不再清晰。因系争除外责任条款并非格式条款，上诉人对该条款的解释亦非通常解释，与该条款的文义和体系不相吻合，因此本院认定本案中葛斌出险时的情形符合该条款除外责任情形的约定，且保险事故与葛斌未系绑安全带之间有因果关系，一审法院的认定并无不当，本院予以认可。上诉人上诉还提出本案应根据《工伤保险条例》的规定实行无过错责任原则，因本案并非工伤保险纠纷，系商业保险，当事人应根据合同约定确定权利义务的内容，上诉人该项理由本院不予采信。综上，上诉人的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,315元，由上诉人锡山区锡北钰欣建材经营部负担。本判决为终审判决。审判员  吴峻雪二〇二〇年五月十五日书记员  王路遥附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……