江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏03民终378号上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路199号。法定代表人：王培安，该院院长。委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，该院职工，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：吴海江，男，汉族，1968年3月13日生，该院职工，住江苏省徐州市泉山区。被上诉人（原审原告）：齐玉英，女，1964年4月5日生，汉族，无业，住江苏省丰县。被上诉人（原审原告）：李贺，男，1990年9月16日生，汉族，无业，住江苏丰县。被上诉人（原审原告）：李天祥，男，1992年4月11日生。汉族，无业，住江苏丰县。被上诉人（原审原告）：毛秀兰，女，I938年7月10日生，无业，住丰县。以上四被上诉人共同委托诉讼代理人:李强，江苏徐海律师事务所律师。上诉人徐州市中心医院因与被上诉人齐玉英、李贺、李天祥、毛秀兰医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院(2019)苏0311民初6079号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军、吴海江，被上诉人齐玉英、李贺、李天祥及委托诉讼代理人李强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人徐州市中心医院的上诉请求为：请求启动重新鉴定程序，并依据重新鉴定的结果依法改判；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。其事实和理由为：1、患者肝门部胆管癌终末期(徐州医科大学附属医院病理诊断为低分化腺癌)伴梗阻性黄疸是基础疾病，手术前及手术中可能出现的风险(包括出血等)与患者家人充分沟通，而且有签字为证，这一点是基本事实，扬州市医学会出具的鉴定书提到2019-01-02患者入院各项指标是正常的，这说明之前给患者2次介入治疗是有效的，但同时CT检查也已经证明肿瘤在进展，事实证明患者几天后又开始出现发热表现，说明胆道又梗阻了，才考虑第3次介入治疗。2、关于失血性休克的诊断证据不足。医疗损害鉴定书中提到的①②③(P4第二段)依据没有特异性，肿瘤晚期病人均会出现这些表现，而且①中提到的血红蛋白变化，把2019年1月7日HGB134g/L与2019年1月12日101g/L相比较。实际血红蛋白变化如下：HGB124g/L(2019-01-02)；HGB134g/L(2019-01-07)；HGB101g/L(2019-01-12)，说明血红蛋白有波动，但波动不大。即使有出血，出血量也不大。白细胞的变化如下：WBC6.96x10°/L(2019-01-02)；WBC13x10/L2019-01-07)；WBC25.73X10°/L(2019-01-12)，说明患者的感染在加重，结合CT表现患者肝内胆管扩张，考虑是胆系感染，根据病人的身体状态，选择介入治疗是合适的。3、关于提到凝血功能障碍。患者2019-01-11凝血功能检查PT为16.0，根据本科第9版诊断学关于PT标准超过标准值(标准参考值为9-13)3秒以上为异常，PT为16.0并无异常。4、患者从第3次介入治疗到患者死亡，均有医护人员在场，在ICU介入科医师及ICU医师共同参与抢救，由介入科医师记录，整个过程采取各种治疗方法(包括支持、保肝、抗炎、准备输血、心肺复苏、气管插管等)，但由于患者肿瘤属于终末期，效果不明显。综上所述，扬州市医学会作出的扬州医损鉴[2019]022号医疗损害鉴定书的鉴定结论不具有科学性，请求二审法院启动重新鉴定程序进行鉴定。被上诉人齐玉英、李贺、李天祥、毛秀兰辩称，上诉人在一审中对该鉴定结论无异议，没有提出重新鉴定的申请，另外，在鉴定听证时，主治医师吴海江、外科医师李欢送及医务处人员在听证现场，主持听证人员给予了上诉人足够充分的时间阐述其意见，鉴定机构综合其病情及整个诊疗过程给出了客观鉴定意见，其申请重新鉴定没有事实和法律依据，综上，请求二审法院依法维持原判。齐玉英、李贺、李天祥、毛秀兰向一审法院起诉的请求为：判令赔偿各项损失550313.42元（医疗费23455.33元、死亡赔偿金944000元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元、被扶养人生活费36827.5元、丧葬费42344元、办理丧葬事宜误工损失及交通费3000元，赔偿数额为以上数额之和1100626.83元×50%，即550313.42元）；本案的诉讼费、鉴定费由医方承担。一审法院认定事实：2019年1月2日，案外人李跃杉因肝内胆管癌术后入住徐州市中心医院。后行经皮肝穿胆道外引流术，术后李跃杉出现呼吸急促，憋喘不适，经抢救无效于当日12点45分去世。在院期间支出医疗费23455.33元，其中医保统筹支付11473.47元，个人支付11981.86元。经齐玉英等人申请，一审法院委托扬州市医学会对案涉医疗争议进行鉴定。2019年7月24日，扬州市医学会出具扬州医损鉴【2019】022号医疗损害鉴定书，其中因果关系分析：1、根据现有材料，患者术后病情变化至死亡期间的临床表现符合失血性休克，但因患者死亡后未行尸检，故确切死亡原因不能明确。除失血性休克可能系患者术后死亡的重要原因外，患者肝门部胆管癌终末期、梗阻性黄疸、××肝硬化失代偿期均是导致死亡的基础疾病，且患者有凝血功能障碍，手术本身亦是死亡的重要风险之一，同时亦不能完全排除其他未知因素所致。故，患者死亡系多种己知和未知因素共同作用所致。2、根据手术记录，医院术后针对患者病情变化的处置存在欠缺：①临时医嘱单显示医院己经开展输血的准备措施，但直至患者死亡也未能完成输血；②术后记录显示患者病情变化后，医院未能有效处置。3、医院存在多处违反病历书写规范的行为。综上分析，虽然患者李跃杉的死亡系多种因素所致，徐州市中心医院在术前与患者签署手术知情同意书时亦告知了手术风险，如出血、胆管损伤、胆道系统出血、消化道出血、猝死等，对手术风险有所预见，但在患者术后出现病情变化时的处置上存在缺陷，一定程度上影响了患者的有效救治，与患者死亡存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。结论为：徐州市中心医院在对李跃杉的诊疗过程中存在过错，其过错与李跃杉死亡之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。齐玉英等为此次鉴定支出鉴定费用10000元。另查明，李跃杉生前与齐玉英系夫妻关系，李跃杉与李贺、李天祥系父子关系，毛秀兰与李跃杉系母子关系，李跃杉之父李兴汉已于2019年3月12日去世，毛秀兰与李兴汉育有四子。一审法院认为，公民的生命健康权受到法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。李跃杉在医疗诊治过程，经扬州市医学会鉴定，对诊疗过程、因果关系及原因大小都进行了阐述和分析，依法予以确认。鉴定报告专家意见明确其与医方的过错医疗行为有因果关系，其原因力为次要因素，故对于患方所诉请事项，徐州市中心医院应承担部分赔偿责任。结合鉴定结论，一审法院确认由徐州市中心医院对本案损失承担30%的赔偿责任。齐玉英等主张损失：1.医疗费11981.86元，有相应票据来佐证，予以确认；2.死亡赔偿金944000元（47200×20年），一审法院认为，户籍不是判断农村居民和城镇居民的唯一标准，根据齐玉英等所提供证据，李跃杉生前经常居住地是在在江苏省丰县御水帝景城小区，该事实已由小区物业公司及社区居委会证实，另据齐玉英等所举李跃杉的特种作业证件及证人证言，能够确定其生前从事电力维修工作，工作地点在城镇范围内，因此，齐玉英等按城镇居民标准计算符合法律规定，予以确认；3.被扶养人生活费36827.5元（29462元/年×5年÷4人），结合毛秀兰的农业户口及居住情况，依法调整为20708.7元（16567元/年×5年÷4人）；4.丧葬费42344元（84688元/年÷2），依法调整为39870.5元（79741元÷2）；5.丧葬事宜支出的交通费、误工损失费用3000元，本院酌定支持1350元（150元×3人×3天）；6.交通费1000元，因齐玉英等并未提供相应票据，结合案情酌定支持500元。以上费用合计1018411元，医方根据其过错应承担305523元（1018411元×30%）的赔偿责任。此外，齐玉英等主张50000元的精神损害抚慰金，根据医方的过错程度，酌定支持15000元。对于齐玉英等主张鉴定费10000元及鉴定期间所产生交通费用600元，鉴定费用有相应票据佐证，予以支持，医方对于鉴定所产生交通费用未有异议，予以确认。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：本判决生效后十日内，徐州市中心医院赔偿齐玉英、李贺、李天祥、毛秀兰医疗费、死亡赔偿金、交通费、被扶养人生活费、丧葬费、办理丧葬事宜误工损失及交通费等计305523元、精神损害抚慰金15000元。案件受理费3717元，减半收取1858.5元，鉴定费及鉴定交通费用10600元，由徐州市中心医院负担。二审期间，本院在庭审中就赔偿标准是否变更诉讼请求问题向双方当事人进行了释明，庭后齐玉英、李贺、李天祥、毛秀兰于2020年4月15日出具书面声明，明确表示不再申请变更。双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。根据双方当事人的诉辩主张，本案二审期间的争议焦点是：本案应否重新进行鉴定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。据此，申请重新鉴定需要提出相应证据证明存在上述情形。本案中，徐州市中心医院认为涉案鉴定意见中对患者存在失血性休克的诊断证据不足，并认为患者凝血功能并无异常，上诉人的上述意见是依据患者术前和术后血液检测结果变化所作的分析，而鉴定机构也是依据患者术前和术后血液检测结果以及患者术前和术后的血压、脉搏变化所作的分析而得出的意见，均有分析依据。因此，从证据上看，鉴定机构系基于患者在案病历资料并详加分析而得出的意见，并非无依据，徐州市中心医院也不能提供证据证明鉴定机构的鉴定意见依据明显不足。徐州市中心医院也不能证明本案鉴定存在其他需要重新鉴定的情形，且徐州市中心医院在一审时对该鉴定意见进行质证时并无异议，也未申请重新鉴定。徐州市中心医院的上诉主张缺乏事实依据，本院不予采纳。综上所述，徐州市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3717元，由上诉人徐州市中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 超审判员 陈 禹审判员 孙守明二〇二〇年五月八日书记员 王俞卜