湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终4921号上诉人（原审原告）：李辉。委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院。法定代表人：周智广,院长。委托诉讼代理人：钟鸣，系医院员工。委托诉讼代理人：骆延超，，系医院员工。上诉人李辉因与被上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2019）湘0102民初14706号（以下简称一审法院）民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。李辉上诉请求：1、请求撤销一审判决，并按李辉在一审中提出的诉讼请求依法改判；2、湘雅二医院承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一审法院认定湘雅二医院承担10%的赔偿责任过低；另，一审法院对李辉的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失项目赔偿额认定过低。综上，一审法院认定事实不清，适用法律不当，请求撤销一审判决。湘雅二医院答辩称：一、高风险医疗行为系为救治患者疾病所产生，相关风险不应由医方承担。根据鉴定报告分析意见第一点所述：1、本案诊疗行为有手术指征，这表示医方已经完成是否能进行手术的专业判断，并且该判断是准确的；2、术前已告知患者手术风险，取得患者知情同意，这表示患者要求医方为治疗疾病而对其采取高风险的治疗行为，在此基础上合规医疗行为所导致的风险应当由患者承担。二、鉴定机构分析意见第二点认为医方：入院至手术前未复查血压；术后血压控制不理想。因此认为不排除与患者术后脑出血存在关联，进而认定医方责任是错误的。1、鉴定机构逻辑错误：根据《侵权责任法》医疗行为属于一般侵权责任，需要由患者明确举证证明医方的侵权行为、损害后果、过错、因果关系，不能适用推定责任。患者术后出现脑出血损害后果难以确定具体时间，同时不确定是否与医方诊疗行为存在关系。在损害出现时间、损害是否与医方存在因果关系均不确定的情况下认定医方存在责任系错误的。2、本案中，鉴定机构突破三层逻辑关系认定医方责任已经充分考虑保护患者利益。其逻辑线为：了解血压；控制血压；了解并控制血压对预防术后出血有积极作用。术后脑出血为本案中脑栓塞术后常见并发症，医方即使完美的了解并控制血压亦不会避免脑出血的发生。本案中答辩人在患者术前麻醉术前访视复查患者血压为131/75mmHg，该血压符合手术要求。即使医方未了解血压，但术前测试，血压符合手术要求，不会造成损害后果。术后，答辩人以日均24次的频率积极检测患者血压，血压控制不理想并非人力所能为之。本案中，鉴定机构并未确认患者术后出血是什么原因导致，也并未确定血压了解与控制是否与术后脑出血存在关联。这表示从法律角度来说，本案中患者脑出血到底因何原因导致并没有证据证明。即使医方未了解与控制患者血压，亦没有证据证明与损害结果有因果关系。三、本案中，结合原发疾病与医源损害两种损害，根据鉴定意见本案中医源性损害出现时间并未确定，但至少是出现在手术后。因此，手术前的治疗费用系治疗原发疾病所产生的。综上，鉴定机构认定医方存在轻微原因已经充分考虑患者利益，本案中医疗费用存在治疗原发疾病与医源性损害混同的情况，恳请二审法院从公平的角度出发，在轻微责任范围内就低认定医方责任。李辉向一审法院提出如下诉讼请求：1、判令湘雅二医院赔偿李辉260869.5元；2、判令湘雅二医院承担本案全部诉讼费用。一审法院确认如下事实：2015年7月22日，李辉因反复头痛伴头晕5月余、恶心干呕2周余进入湘雅二医院神经外科住院治疗58天，入院诊断：1、大脑大静脉瘤？2、慢性鼻炎。2015年7月30日，李辉接受了全麻下双侧基底节区动静脉畸形介入栓塞术，术后李辉发生脑出血，经治疗后李辉于2015年9月18日出院，出院诊断为：双侧丘脑动脉急性合并双侧多发动静脉瘘。李辉共计花费医疗费367831.54元，李辉通过医保报销82060元。李辉还分别于2018年3月28日至4月10日住院治疗13天，花费医疗费6822.70元（新农合报销之外实际花费）、2018年5月14日至5月27日住院治疗13天，花费医疗费6480.95元（新农合报销之外实际花费）。后李辉还多次在姜东海中西医结合诊所（长沙市雨花区姜京玲中医诊所）进行门诊治疗，花费了医疗费30645元。2019年8月6日，湖南省芙蓉司法鉴定中心接受一审法院的委托进行了鉴定，鉴定结论为：湘雅二医院在对李辉的医疗行为存在不足，与湘雅二医院术后脑出血的损害后果存在因果关系，原因力大小为轻微原因。李辉目前后遗左侧偏瘫，左下肢肌力4级，构成八级伤残，目前无继续治疗指征；护理期6个月（住院期间两人护理，其余时间一人护理），营养期6个月。无护理依赖。李辉为此支付鉴定费12386元（包括鉴定检查费用及听证费用）。另查明：李辉的户口本登记为农村户籍，但李辉于2013年9月起在湖南文理学院芙蓉学院就读，事故发生时为在校大学生，学生证载明其家庭住址为湖南省长沙市高桥，李某系李辉的父亲，其在长沙注册成立了长沙市货有限公司，并在长沙高桥实际经营。一审法院认为，李辉因病就诊于湘雅二医院，并在湘雅二医院住院治疗，两者之间形成医患关系。一审法院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行的鉴定，因该中心具备相关的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见应予以采信。根据该鉴定意见，湘雅二医院在诊疗过程中存在不足，与湘雅二医院术后脑出血的损害后果存在因果关系，原因力大小为轻微原因，一审法院确定湘雅二医院对李辉的损害后果承担10%的责任。关于李辉主张的具体赔偿项目及金额，一审法院经审核，认定如下：1、医疗费329720元（四舍五入）。李辉在湘雅二医院处的医疗费367831.54元应扣除医保报销82060元为285771.54元（367831.54-82060），在旺旺医院的两次住院费用已经扣除了医保报销费用，共为13303.65元，另外还有门诊医疗费30645元，三者合计为329720.19元，李辉主张的高压氧治疗费及旺旺医院的2016年3月17日至3月29日的住院费用因无票据印证，一审法院不予采信，李辉主张的购买辅助治疗药物费用，因没有相应的病例及票据予以印证，一审法院不予支持，湘雅二医院主张应扣除原发疾病产生的医疗费用，但其未提供证据予以区分，故对该项辩称一审法院不予采信；2、住院伙食补助费5040元。住院天数共计为84天（58+13+13），一审法院酌情按照60元每天计算，计算为5040元；3、护理费39600元。依据鉴定意见，护理期为6个月，住院期间二人护理，其余时间一人护理，一审法院酌情按照150元每天计算，计算为39600元（150×84×2+150×96）；4、营养费，营养期经鉴定为6个月，一审法院酌情确定为10000元；5、交通费，一审法院酌情确定为1500元；6、残疾赔偿金220188元，李辉虽为农村户籍，但其已在湖南文理学院芙蓉学院就读近两年，其生活的环境处于较高的消费水平，其消费方式与习惯在客观上必然要融入进城镇居民中，在这一点上其与城镇户籍的居民并无区别，所以李辉主张残疾赔偿金应当按照城镇标准予以计算，一审法院予以支持，具体计算为(36698×20×30%)；7、鉴定费李辉仅主张11728元，一审法院予以支持；上述赔偿总额为617776元，根据上文确定的赔偿比例，湘雅二医院应承担10%的赔偿责任为61777.6元。另精神损害抚慰金，一审法院酌情确定为15000元，故湘雅二医院应承担的总额为76777.6元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条的规定，判决：一、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起五日内向李辉支付赔偿款76777.6元；二、驳回李辉对中南大学湘雅二医院的其他诉讼请求。本案受理费1604元，因适用简易程序减半收取802元，由中南大学湘雅二医院负担。本案二审中，双方当事人均为提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：一、关于责任比例划分的问题。湖南省芙蓉司法鉴定中心接受委托就湘雅二医院对李辉的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及过错参与度，以及李辉的伤残等级、后续治疗费、营养期、护理依赖人数及护理期，进行了鉴定。根据该鉴定意见，湘雅二医院在诊疗过程中存在不足，与湘雅二医院术后脑出血的损害后果存在因果关系，原因力大小为轻微原因。轻微原因是指湘雅二医院在诊疗过程中存在的不足在患者的损害构成原因中作用力非常微小，宜在10%以内承担责任，故一审法院据此确定湘雅二医院对李辉的损害后果承担10%的责任，并无不当。二、关于一审法院对李辉的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费等损失项目赔偿额是否认定过低的问题。一审法院依据鉴定意见、当事人提交的证据及相关法律规定，审核确定了李辉的相应损失，证据充分，本院予以确认。李辉上诉主张认定过低，但并未提交证据佐证。综上所述，李辉的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费1604元，由上诉人李辉负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  王晓虹审判员  曾 明二〇二〇年五月二十五日法官助理周丽花书记员毛娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。