沈阳经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书(2019)辽0191民初2915号原告：隋丽华，女，汉族，1983年8月9日出生，住址：沈阳市苏家屯区。委托代理人：鄢守营，男，汉族，1979年2月12日出生，住址：沈阳市苏家屯区，系原告丈夫。被告：易安财产保险股份有限公司，住所地：深圳市前海深港合作区（入驻深圳市前海商务秘书有限公司）（实际经营地址：深圳市福田保税区）。法定代表人：李军，系该公司董事长。委托代理人：李山山，女，汉族，1991年5月19日出生，住址：吉林省通榆县，系该公司员工。原告隋丽华与被告易安财产保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人鄢守营、被告保险公司的委托代理人李山山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2018年6月26日，原告在网上购买被告的易安住院无忧成人尊享保障计划保险单。2019年3月9日，原告在沈阳积水潭医院门诊彩超肝胆脾彩超检查后，因胆囊息肉住院治疗，于2019年3月22日治愈出院。原告向被告提出住院理赔，要求被告按照保险合同约定理赔，原告在社保获得补偿的，扣除100元免赔额后剩余部分，被告应按100%比例赔付，原告住院共花费17812.06元，社保统筹12657.38元，剩余5154.68元；住院定额给付医疗责任为50元/天，免赔天数3天，原告共住院13天，应赔付10天共500元；合计5154.68元-100元绝对免赔+500元住院定额给付=5554.68元。但被告以原告就诊疾病发生在投保之前及在沈阳积水潭医院民营医院就诊为由拒赔。原告认为被告拒赔是不合理的，多次与被告协商未果，故诉至法院，请求判令被告赔付原告保险金5554.68元。被告保险公司辩称，原告于2018年6月29日与被告订立保险合同，原告投保的产品为“易安住院无忧成人尊享保障保险计划单”。保险期至2019年6月28日，保障内容为：个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用保险、附加住院定额给付医疗保险条款（A款）、附加住院费用补偿医疗保险条款（A款）。同时在保险单中明确列明了所对应的各项保险条款。2019年3月22日，被告接到原告报案，称原告因胆囊息肉在沈阳积水潭医院住院治疗，2019年4月14日，收到原告邮寄的理赔资料，经被告审核后，于4月26日发出拒赔通知书。根据原告的理赔资料，原告住院病案首页出院诊断为“慢性胆囊炎”，原告患有慢性胆囊炎并非被告主观臆断。附加住院定额给付医疗保险条款（A款）免责条款第十四条载明，被保险人投保前已患的长期慢性疾病或投保前已有疾病症状在等待期后确诊该疾病，根据原告病历显示，“患者1年来反复出现上腹隐痛”，因此，原告病症出现在保单生效前。关于原告就诊医院问题，沈阳积水潭医院虽为医保定点医院，但与被告无合作协议，该医院为民营医院，非保单特别约定内容中的三级公立医院。综上，原告就诊医院非保险合同约定的三级公立医院，其投保前已患有疾病症状在等待期后确诊该疾病，不符合保险合同约定的理赔条件，被告依法不应承担保险责任。请法院驳回原告诉请。经审理查明，2018年6月26日，原告在网上购买了被告的保险产品“易安住院无忧成人尊享保障计划保险单”，保险期间自2018年6月29日起至2019年6月28日止。该保险单同时包含：“附加住院定额给付医疗保险条款（A款）”和“附加住院费用补偿医疗保险条款（A款）”。该保险单“免赔约定”项下载明，本产品住院定额给付医疗责任：为50元/天，每次事故免赔天数为3天；本产品疾病住院费用补偿医疗责任赔付标准：被保险人在等待期后因疾病在三级公立医院或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，每次事故绝对免赔额为100元；被告保险人在社保或其他途径已获得补偿的，扣除免赔额后剩余部分保险人按100%比例赔付。该保险单“特别约定”项下载明，疾病住院费用补偿医疗责任和住院定额给付医疗责任的诊疗医院均限三级公立医院；被保险人首次投保的，疾病住院费用补偿医疗和住院定额给付医疗的等待期均为90天。附加住院定额给付医疗保险条款（A款）“责任免除”第四条载明，被告保险人在本附加合同生效前的未愈疾病，保险人不承担给付保险金的责任。附加住院费用补偿医疗保险条款（A款）“责任免除”第四条载明，被告保险人在本附加合同生效前的未愈疾病，以及被保险人投保前已患的长期慢性疾病或投保前已有疾病症状在等待期后确诊该疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。另查明，2019年3月9日，原告因病在沈阳积水潭医院住院治疗13天，入院记录记载“患者1年来反复出现上腹隐痛等、今为体检于我院就诊、以胆囊息肉为诊断收入院等”主要诊断为慢性胆囊炎，其他诊断为胆囊息肉，于2019年3月22日出院，原告因此支出医疗费17812.06元，其中医保统筹支付12657.38元、个人账户支付289.66元、其他医保支付615.61元、个人支付金额为4249.41元。原告出院后向被告提出保险理赔，被告经审核理赔材料，于2019年4月26日向原告发出理赔结果通知书，以原告就诊疾病（慢性胆囊炎）发生在投保之前、沈阳积水潭医院民营医院就诊为由，认为原告此次事故不属于保险责任范围而拒绝承担保险赔偿责任。此后，原告与被告协商未果，诉至本院。上述事实，有住院病历、医疗费票据、理赔结果通知书、保险单、医院性质查询结果及当事人陈述笔录等证据在卷佐证，以上证明材料已经当庭质证，本院予以确认。本院认为，公民的合法权益受法律保护。关于原告要求被告赔付保险金的诉请，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，原、被告之间订立的保险合同，系双方真实意思表示，无违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。但被告拒绝理赔的原因“原告就诊疾病（慢性胆囊炎）发生在投保之前、沈阳积水潭医院民营医院就诊”系规定在被告提供的保险合同中“责任免除”、“特别约定”、“免赔约定”项下的内容，属于被告提供的免除保险人责任的格式条款；且原、被告之间的保险合同系通过网络订立，本案被告亦未提供证据证明，其在订立合同时履行了对免除保险人责任条款进行明确说明的义务，故保险合同中关于免除保险人责任条款依法不产生效力。本案原告因病住院发生在保险期内，被告应当按照约定承担保险赔偿责任。关于原告主张的医疗费赔付问题，原告此次住院支出医疗费共17812.06元，其中医保统筹支付12657.38元、个人账户支付289.66元、其他医保支付615.61元、个人支付金额为4249.41元，扣除医保统筹支付和其他医保支付金额以及每次事故绝对免赔额100元，剩余4439.07元（17812.06元-12657.38元-615.61元-100元）应当由被告承担赔付责任；关于原告主张的住院定额给付问题，原告住院共计13天，住院定额给付50元/天，扣除每次事故免赔天数3天，被告应当赔付原告住院定额给付500元（10天×50元）；故被告应当赔付原告保险金共计4939.07元（4439.07元+500元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告易安财产保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起三十日内赔付原告隋丽华保险金4939.07元；二、驳回原告隋丽华的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间债务利息。案件受理费50元，由原告隋丽华负担6元；由被告易安财产保险股份有限公司负担44元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，预交上诉案件受理费50元，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未预交上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 长  王桂华人民陪审员  钱德锋人民陪审员  孙婷婷二〇二〇年五月十二日书 记 员  闵 璐本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。