河北省内邱县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0523民初62号 原告：赵社敏，男，1964年11月29日出生，汉族，农民，初中文化，群众，住内丘县。 委托诉讼代理人：魏建彬，男，1973年4月5日出生，汉族，住内丘县，系原告赵社敏的雇主。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司，住所地河北省衡水市桃城区红旗大街1469号中铁景旭大厦14层，统一社会信用代码：911311027387045220。 负责人：李玉朝，该公司总经理。 委托诉讼代理人：冯连静，该公司员工。 原告赵社敏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司（以下简称太平洋人寿衡水支公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵社敏的委托诉讼代理人魏建彬到庭参加诉讼，被告太平洋人寿衡水支公司的委托诉讼代理人冯连静经合法传唤未到庭。本案现已审理终结。 原告赵社敏向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费5385.28元、交通费400元、陪床费750元、误工费4500元，共计11035.28元，应赔付90%，请求10000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：投保人齐永霞（事故车车主）于2018年3月在被告处为车牌号冀Ｅ×××××的车辆投保了《机动车司乘人员团体意外伤害保险》，保单号为ＳＨＪＧ81ＥＡ10ＤＤ3Ｄ，保险期间为2018年3月30日零时至2019年3月29日24时，原告赵社敏驾驶车牌号冀Ｅ×××××的车辆于2018年9月在内丘县侯家庄乡发生单方事故，造成原告受伤，第一次医疗费等相关费用被告已理赔，原告又于2019年11月进行了二次手术治疗，被告以二次手术超过18个月为由不予理赔。故诉至法院，望法院判如所请。 被告太平洋人寿衡水支公司辩称，一、涉案冀Ｅ×××××车辆在我公司投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保单号为ＳＨＪＧ81ＥＡ10ＤＤ3Ｄ，投保人齐永霞，保险期间自2018年3月30日零时起至2019年3月29日二十四时止，保险金额：每年合计意外保险金额150万元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额15万元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日；其中单座意外身故、残疾保障额50万元，单座意外医疗保额5万元；意外医疗免赔额100元，赔付比例90%。二、根据原告投保《机动车司乘人员团体意外伤害保险条款》第四条第三款第二项的约定：“被保险人在保险期间内因意外伤害事故住院治疗，到保险期满治疗仍未结束的，本公司继续承担医疗保险金给付责任，最长可至意外事故发生之日起第180天止，但累计给付金额最高以意外伤害住院治疗保险金额为限。”本案中，原告赵社敏驾驶车牌号为冀Ｅ×××××车辆于2018年9月在内丘县侯家庄乡发生单方事故，造成原告赵社敏受伤。而原告进行二次手术的时间为2019年11月，距涉案事故发生之日已达14个月，远远超过保险合同第4.3.2条约定的180天，故不符合理赔条件，我公司不应该承担该二次手术治疗的理赔义务，我公司拒绝支付原告的二次手术费有充分的事实根据和法律依据，依法应驳回原告的诉讼请求。 经审理查明的事实与原告起诉的基本一致，被告认可涉案冀Ｅ×××××车辆在被告公司投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保单号为ＳＨＪＧ81ＥＡ10ＤＤ3Ｄ，投保人齐永霞，保险期间自2018年3月30日零时起至2019年3月29日二十四时止，保险金额：每年合计意外保险金额150万元、每车合计意外伤害住院医疗保险金额15万元、意外伤害住院补贴团体医疗保险150元／人／日；其中单座意外身故、残疾保障额50万元，单座意外医疗保额5万元；意外医疗免赔额100元，赔付比例90%，原告无异议。本院予以认可。 原告伤后，被告对原告的第一次医疗费等相关费用已理赔，原告于2019年11月29日在冀中能源邢矿集团总医院住院治疗5天，花费医疗费5385.28元，被告以距事故发生之日已达14个月，远远超过保险合同第4.3.2条约定的180天拒绝理赔。 本院认为，双方争议的焦点主要是案被告是否应对原告的二次费用承担责任。 被告太平洋人寿衡水支公司没有提交证据证明向原告履行了具有免责条款内容的提示说明义务，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，该保险条款无效。故被告应赔偿原告二次治疗所产生的费用。 原告的损失有医疗费5385.28元；误工费，因原告从事交通运输工作，按交通运输业标准76366元计算5天，为1046.11元；护理费按居民服务业标准39947元计算5天，为547.22元；交通费酌定200元，共计7178.61元，应赔付90%，为6460.75元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司自本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿原告赵社敏各项经济损失6460.75元； 二、驳回原告赵社敏的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取计25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司衡水中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于邢台市中级人民法院。 审判员  牛金叶 二〇二〇年五月六日 书记员  王 雪 附：有关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。