四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川05民终629号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司，住所地四川省泸州市江阳西路保险大厦，统一社会信用代码915105009047030323。 法定代表人：王敏，该公司总经理。 委托诉讼代理人：秦笳洪，四川蜀泸律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘家德，男，1976年6月16日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：晏文超，四川平通律师事务所律师。 原审第三人：泸州市酒城建筑工程有限公司，住所地四川省泸州市龙马潭区安宁镇安居街11号1幢4号门市。统一社会信用代码9151050200985529372。 法定代表人：周亮，该公司执行董事。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司（以下简称人保财险泸州公司）因与被上诉人刘家德、原审第三人泸州市酒城建筑工程有限公司（以下简称酒城建司）保险纠纷一案，不服泸州市江阳区人民法院（2019）川0502民初1213号民事判决，向本院提出上诉，本院立案受理后依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。 上诉人人保财险泸州公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一审、二审诉讼费由刘家德承担。主要事实和理由：酒城建司在人保财险泸州公司投保的是建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单载明：“意外身故、残疾给付每人保险金额为60万元，每次意外伤害限额为180万元，意外医疗费用补偿每人保险金额6万元，每次事故、急诊限额500元、每次事故免赔额100元，给付比例80%；”。保险单还载明：“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”。上述约定，无需特别提示说明，一审法院判决错误。 被上诉人刘家德辩称：人保财险泸州公司上诉理由不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。 原审第三人酒城建司未向本院提交陈述意见。 刘家德向一审法院提出诉讼请求：1.判令人保财险泸州公司支付刘家德医疗费、伤残赔偿金、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费等共计218,085.61元；2.诉讼费由人保财险泸州公司承担。 一审法院认定事实：2017年10月16日，酒城建司在人保财险泸州公司处购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，工程名称为酒城国际二期8、9号楼及地下车库工程，适用条款按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》。保险单载明:“意外身故、残疾给付每人保险金额为60万元，每次意外伤害限额为180万元，意外医疗费用补偿每人保险金额6万元，每次事故、急诊限额500元、每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2017年10月17日零时起至2019年4月16日二十四时止”；保险单还载明“特别约定：1.该工程按工程面积投保，该工程面积为70116.52平方米，如实际建筑面积高于投保建筑面积时，保险公司按照投保建筑面积与实际建筑面积的比例进行赔付；2.工程名称：酒城国际二期8、9号楼及地下车库工程；3.工程地址：泸州市；4.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；5.出险地点在施工作业区域1公里以外的不进行赔付；6.本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号）；7.每次意外伤害限额180万元；8.本保单附加约定或调整保障区域保险条款。”投保单特别约定“1.该保单按工程面积投保，该工程面积为70116.52平方米……2.本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号）；3.被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；4.出险地点在施工作业区域1公里以外的不进行赔付。”上述约定内容均未进行加粗加黑或作出其他引人注意的提示。投保人声明处载明“保险人提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人及收益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实”酒城建司在投保声明的“投保人”处盖章。《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约定被保险人为“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。”第2.1条约定“保险责任：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额”第2.1.2条约定“残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金......” 刘家德在酒城建司承包的酒城国际8号楼盘项目从事泥工工作。2018年7月4日上午10时许，刘家德在酒城国际8号楼项目一单元一层用木方钉制脚手架时，因电锯切到一颗元钉，致刘家德左手大拇指被电锯切断。随即刘家德被送往西南医科大学附属中医医院治疗，于2018年7月16日出院，住院共计12天。住院期间，刘家德共花费医疗费27,149.61元。出院后，因该伤支付医药费816元，共计27,965.61元。 2018年10月8日，刘家德委托泸州科正司法鉴定中心对其伤残按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014)的标准进行伤残鉴定，泸州科正司法鉴定中心于2018年10月11日作出泸科正（2018）临鉴字第1218号《法医临床司法鉴定意见书》，评定刘家德左手损伤评定为玖级伤残。刘家德为此支付鉴定费1,000元。 庭审中，双方当事人一致同意刘家德左手损伤按拾级伤残进行处理。 一审法院认为，酒城建司与人保财险泸州公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方当事人应当依照合同的约定全面履行义务,酒城建司向人保财险泸州公司缴纳了保险费用，人保财险泸州公司应当在保险事故发生时承担相应的保险责任。 一、关于本案刘家德是否是案涉保险合同的赔偿权利人的问题。一审法院认为，人保财险泸州公司与酒城建司签订的保险合同并未附有固定的《被保险人及受益人名单》，本案应当依照《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条的约定确定被保险人，该条约定的“建立劳动关系的人员”应作广义理解，包括提供劳务的人员。根据保险合同约定，保险所涉工地为酒城国际二期8、9号楼及地下车库工程，酒城建司出具的情况说明证明了刘家德是在酒城国际8号楼从事相关工作时发生的事故，事故发生在保险合同载明的工程项目施工区域内的作业过程中，且发生在保险期间内，故刘家德是本案所涉保险合同的被保险人。 二、关于人保财险泸州公司是否应当承担保险责任的问题。人保财险泸州公司抗辩认为，保险合同特别约定了“申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”，本案所涉事故，被保险人请求赔付金额在1万元以上，但未提供建筑安全监管部门出具的事故证明，故保险公司不予赔偿。一审法院认为，保险单、投保单上载明的特别约定事项，涉及免责的事由，人保财险泸州公司并未以加粗、加黑或以其他引人注意的文字、字体、符号作出提示，人保财险泸州公司未尽到提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内退以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该免责条款不产生效力，保险公司应当依据保险合同约定承担保险责任。 三、关于人保财险泸州公司应当向刘家德支付的保险金额的问题。根据保险合同的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害的，保险人应当给付刘家德残疾保险金和医疗费用，刘家德主张的护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费不属于保险合同约定的赔偿范围，一审法院不予支持。根据人保财险泸州公司与刘家德双方的一致意见，刘家德的伤残按10级伤残处理，按照四川省2017年度建筑业平均工资标准，被保险人应当赔付的残疾保险金为45,789元×20年×10%=91,578元。根据庭审查明的事实，刘家德因本次事故所花费的医疗费为27,965.61元，人保财险泸州公司辩称应当按照保险合同约定的免赔额免赔100元，给付比例为80%，一审法院认为，人保财险泸州公司在保险单中约定的“每次事故免赔额100元、给付比例80%”同样未以加粗、加黑或以其他引人注意的文字、字体、符号作出提示，对此，人保财险泸州公司未尽到提示和明确说明义务，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，本案所涉保险合同约定的“每次事故免赔额100元、给付比例80%”为无效条款，对人保财险泸州公司的抗辩主张，一审法院不予支持，人保财险泸州公司应当赔付刘家德的医疗费用为27,965.61元。 综上所述，人保财险泸州公司应当向刘家德赔付残疾保险金91,578元、医疗费27,965.61元，共计119,543.61元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，一审法院判决：一、人保财险泸州公司于判决生效之日起十五日内赔付刘家德残疾保险金、医疗费，共计119,543.61元；二、驳回刘家德其他诉讼请求。案件受理费一审法院减半收取2,286元，由人保财险泸州公司负担1,286元，刘家德负担1,000元。 本院二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。本院二审查明的案件事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，投保人酒城建司与人保财险泸州公司投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》（2012版），刘家德系该保险合同关系的受益人。双方应当按照保险单、保险条款等约定履行保险合同。本案中，2018年7月4日上午10时许，刘家德在酒城国际8号楼项目一单元一层用木方钉制脚手架时，因电锯切到一颗元钉，致刘家德左手大拇指被电锯切断。事故发生在保险合同期限内，人保财险泸州公司应当按照约定支付保险金。人保财险泸州公司认为刘家德和酒城建司未提交建筑安全监管部门出具的事故证明，因此不予赔偿，本院认为，保险条款中约定是保险理赔需要提交建筑安全监管部门出具的事故证明，目的是确保保险事故的真实性，防止骗取保险金，而本案中，通过庭审，已经能够确认保险事故发生的客观性，因此刘家德和酒城建司虽未提交建筑安全监管部门出具的事故证明，人保财险泸州公司也应当支付保险金。 投保人酒城建司投保的保险单载明:“意外身故、残疾给付每人保险金额为60万元，每次意外伤害限额为180万元，意外医疗费用补偿每人保险金额6万元，每次事故急诊限额500元、每次事故免赔额100元，给付比例80%；本案中，人保财险泸州公司和刘家德均同意按照10级伤残予以赔付，故人保财险泸州公司应支付刘家德意外残疾保险金60,000元（即600,000元×10%=60000元），应当支付医疗费保险金22,039.69元[即：（住院费27,149.61元+门诊限额500元-免赔100元）×给付比例80%=22,039.69元]。故人保财险泸州公司应赔付刘家德残疾保险金、医疗费保险金共计82,039.69元。 综上所述，上诉人人保财险泸州公司的上诉理由部分成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果错误，依法应予变更。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、变更泸州市江阳区人民法院（2019）川0502民初1213号民事判决第一项即“中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司于本判决生效之日起十五日内赔付刘家德残疾保险金、医疗费，共计119,543.61元”为：中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司于本判决生效之日起十五日内赔付刘家德残疾保险金、医疗费保险金共计82,039.69元； 二、维持泸州市江阳区人民法院（2019）川0502民初1213号民事判决第二项，即：驳回刘家德其他诉讼请求。 一审案件受理费减半收取2,286元，由中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担860元，刘家德负担1,426元；二审案件受理费4,752元，由中国人民财产保险股份有限公司泸州市分公司负担1,720元，刘家德负担2,852元。 本判决为终审判决。 （此页无正文。） 审判长  曹天全 审判员  钟 洁 审判员  李慧至 二〇二〇年五月六日 书记员  银 宇