湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘10民终969号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地湖南省郴州市苏仙区飞虹路18号。负责人：张林文，该公司经理。委托诉讼代理人：黄巍，湖南众望归律师事务所律师。委托诉讼代理人：贺陵郴，湖南众望归律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪孟海，男，1988年6月2日生，汉族，住湖南省桂阳县。被上诉人（原审原告）：汪九斤，男，1966年6月7日生，汉族，住湖南省桂阳县。以上二被上诉人共同委托诉讼代理人：邱昌雄，湖南星河（桂阳）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人汪孟海、汪九斤保险合同纠纷一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2019）湘1021民初2777号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭,经过阅卷和通知各方当事人到庭接受询问调查后，不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，或查明相关事实后依法核减非医保用药部分54163.93元的赔偿损失；2.一、二审诉讼费由汪孟海、汪九斤负担。事实和理由：一审判决未认定保险公司依约可以核减非医保用药支出54163.93元（270819.65元×25%×80%）损失实属错误。保险公司与汪九斤签订的《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六项明确约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险公司不承担赔偿责任。本案汪孟海、汪九斤主张保险赔偿的数额中存在超出医保用药部分费用，该部分费用不应当由保险公司负担。汪孟海、汪九斤辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。汪孟海、汪九斤向一审法院起诉请求：1.依法判令保险公司赔偿汪孟海、汪九斤保险金168959.96元；2.本案诉讼费由保险公司负担。一审法院认定事实：2017年3月20日，陈某驾驶无号牌电动车从桂阳县城驶往桂阳县方向，途经桂阳县萝卜厂路段，与相对方向由汪孟海驾驶的湘Ｌ×××××小型普通客车相会发生碰撞，造成两车受损，陈某受伤的道路交通事故。该事故经桂阳县交通警察大队作出桂公交重认字［2017］0003号道路交通事故认定书，认定汪孟海承担事故主要责任，陈某承担事故次要责任。陈某受伤后被送至医院住院治疗，共花医疗费269458.75元，其伤情经湖南司法鉴定中心鉴定构成六级伤残。因汪孟海与汪九斤已为陈某垫付164959.96元，陈某于2018年4月28日出具收条载明：收到肇事司机汪孟海和湘Ｌ×××××轿车车主汪九斤的赔偿款现金164959.96元（壹拾陆万肆仟玖佰伍拾玖元玖角陆分），收款人：陈某，时间：2018年4月28日。2018年9月26日，陈某以汪孟海与保险公司为被告向人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，要求汪孟海赔偿各项损失共计694399.72元，保险公司在保险限额内承担赔偿责任。湖南省桂阳县人民法院作出判决后，保险公司上诉至湖南省郴州市中级人民法院，经调解，保险公司自愿赔偿陈某各项损失共计346423元，汪孟海与汪九斤为陈某垫付的损失164959.96元另行向保险公司主张权利。另查明，汪九斤所有的湘Ｌ×××××轿车在保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、500000元限额的第三者责任险、不计免赔率。本次事故发生在保险有效期间。一审法院认为，本案的争议焦点为：保险公司是否应当支付汪孟海、汪九斤保险理赔金168959.96元。保险公司主张根据保险公司与汪孟海、汪九斤签订的保险合同，应当核减伤者陈某的非医保用药费用，对非医保用药予以免责。该保险条款属于格式条款，保险公司没有提供证据证明对免责条款履行了提请注意及解释说明义务。根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。国家基本医疗保险是为补偿普通公民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同,保险人收取的保险费用远远高于国家基本医疗保险，保险公司比照社会保险的标准制定对非医保用药核减的商业保险条款，权利义务明显不对等。扣除医保用药的免责条款减免了保险公司的赔偿责任、加重了投保人的责任、排除了投保人的权利，属于无效的格式条款，且有违公平、诚信原则。故对保险公司的上述主张不予支持。汪孟海、汪九斤垫付的164959.96元赔偿款，保险公司应予理赔。汪孟海、汪九斤诉请的4000元修车费用，因未提交证据证实，不予支持。另外，保险公司申请对陈某医药费医保自费及医疗费合理性进行鉴定，但汪孟海、汪九斤垫付的是针对陈某的赔偿款，且在保险公司的赔偿总额中予以核减，该笔费用不应认定为单一的医疗费，而应是包含全部损失项目的赔偿款，保险公司没有评定医药费医保自费部分的事实和法律依据。保险公司对陈某治疗的合理性及必要性存有异议，应当在前诉中进行申请，而非在本案中进行主张，故对保险公司的上述申请不予准许。综上所述，对汪孟海、汪九斤诉请的保险理赔金164959.96元予以支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：“一、由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司自本判决生效之日起十日内向原告汪孟海、汪九斤支付保险理赔金164959.96元；二、驳回原告汪孟海、汪九斤的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3679元，减半收取1840元，由被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司承担1800元，原告汪孟海、汪九斤负担40元。”本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。保险公司向本院提交了两份证据，证据1.湖南省司法鉴定中心司法鉴定意见书，拟证明陈某住院治疗发生的医疗费中有35165.29元超出基本医疗保险同类医疗费用标准；证据2.投保单和免责声明，拟证明保险公司就免责条款履行了明确说明义务。汪孟海、汪九斤质证认为，对证据1的真实性、合法性、关联性均有异议。医院对陈某进行何种治疗或用何种药品，汪孟海、汪九斤都无法进行干预，同时该鉴定核减的费用无法证明是不需要或不合理的治疗新产生的。对证据2的证明方向有异议，汪九斤虽然签了字，但是保险公司没有提供相关保险条款给汪九斤查看，未尽到明确说明义务。本院对上述证据认证如下：保险公司提交的证据是否予以采信在本院认为部分予以阐述。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：保险公司主张医疗费应在超出医疗保险的范围内进行核减能否得到支持。陈某诉汪孟海、保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，已经本院调解结案，调解书中载明：保险公司自愿赔偿陈某各项损失共计346423元，汪孟海与汪九斤为陈某垫付的损失164959.96元另行向保险公司主张权利。保险公司对陈某治疗所产生的医疗费若存有异议，应当在前诉中进行主张，而非在本案中进行主张。本案系汪孟海、汪九斤针对其在涉案机动车交通事故责任纠纷一案中所垫付的费用向保险公司主张权利，故一审法院对保险公司申请对陈某医药费医保自费及医疗费合理性进行鉴定不予准许并无不当，本院予以确认。湖南省司法鉴定中心于本案一审法院判决后接受保险公司的委托，对陈某治疗合理性鉴定和超同类医疗费用标准的费用部分鉴定所出具的司法鉴定意见书本院不予采信。故保险公司以保险合同有约定提出应在超出医疗保险的范围内进行核减医药费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。保险公司提交的投保单和免责声明对本案的处理没有实质影响，本院不予采信。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1154元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李红兵审 判 员 陈新德审 判 员 黄小峰二〇二〇年五月十一日法官助理 曹 晰书 记 员 邓宇岑附相关法律条文：第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。