云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云23民终186号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司，住所地：楚雄市东南新区珑曦苑小区22栋。统一社会信用代码：91532300745252966N。负责人：罗杰，该公司总经理。委托诉讼代理人：李胤辰，云南滇中律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵婷婷，云南滇中律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：双柏县妥甸卫生院，住所地：双柏县城兴贸路。统一社会信用代码：125323224318951410。法定代表人：赵开雷，该院院长。委托诉讼代理人：吴春燕，云南佳信律师事务所律师。原审第三人：尹春银，女，1972年1月6日出生，住云南省双柏县。原审第三人：李媛洁，女，1993年11月28日出生，住云南省双柏县。原审第三人：李俊，男，1997年5月20日出生，住云南省双柏县。原审第三人：苏泽英，女，1945年3月3日出生，住云南省双柏县。委托诉讼代理人：邱娅楠，云南兴彝律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司（以下简称平安财保楚雄支公司）因与被上诉人双柏县妥甸卫生院（以下简称妥甸卫生院）、原审第三人尹春银、李媛洁、李俊、苏泽英责任保险合同纠纷一案，不服云南省楚雄市人民法院（2019）云2301民初4423号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日受理后，依法组成合议庭，于2020年3月19日公开开庭审理了本案，上诉人平安财保楚雄支公司特别授权的委托诉讼代理人李胤辰、被上诉人妥甸卫生院特别授权的委托诉讼代理人吴春燕、原审第三人尹春银、李媛洁、李俊、苏泽英特别授权的委托诉讼代理人邱娅楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安财保楚雄支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回妥甸卫生院的全部诉讼请求，一审、二审受理费由妥甸卫生院承担。事实及理由是：1、上诉人一审时提出被上诉方医务人员李翰乘超出执业许可范围执业，并罗列了诸多法律法规的明确规定，但一审法院在查明该事实方面草草了事，主观臆断，以致事实被错误认定。（1）一审判决以上诉人罗列的法律法规的规定系医学专业知识为由，对此视而不见，相反，也不要求被上诉人说明其医务人员李翰乘药士的执业依据、执业权利来源、法律规定何在。（2）判决书对于上述问题，依据云南鼎丰司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见》予以认定系主观臆断、逻辑混乱、文不对题。首先，执业权利、执业行为属于行政许可范畴，司法鉴定中心并不是行政主管部门，其鉴定范畴不应当包括行政许可审查，对于行政许可的审查也不是需要鉴定机构鉴定的专业内容，而是本案中法院应当依据法律法规作出认定的事项，并且上诉人已经向云南鼎丰司法鉴定中心电话咨询该事项，答复是该项内容不属于司法鉴定范畴，其只针对具体医疗行为是否存在过错给出鉴定意见；其次，本案鉴定申请中并未申请鉴定医务人员是否超范围执业，一审法院仅凭原审第三人的陈述就认为已经申请过该事项的鉴定，既然不属于申请鉴定的内容，自然不会给出相应结论；再次，鉴定意见中没有评判并不等于不存在；最后，一审法院坚持认为上诉人所列法律规定涉及医疗专业知识无法理解和确认，为查明案件事实，上诉人已经请求一审法院向省级以上卫生行政主管部门函询，但一审法院草草了事，直接未予理睬，严重不负责任。2、依据《平安医疗责任保险条款》第二十五条之约定，妥甸卫生院至今未向上诉人提交该条款约定的理赔材料，理赔条件不成就，上诉人有权不予理赔，但一审裁判时完全不顾合同约定，遗漏审查理赔条件是否成就。3、妥甸卫生院的医务人员严重违反各类医疗规定，存在重大过失，符合免责情形，上诉人有权不予理赔，而一审判决未对被上诉人医务人员的过失进行评析。根据规定，严重违反查对、复核制度的，就已经属于刑法第三百三十五条规定的“严重不负责任”，如果超范围执业、违反《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》、《医院中药饮片管理规范》等多部法律法规，特别是违反其中查对、复核制度仍然不属于重大过失的话，那医务人员是否就可以仗着有人“买单”从而为所欲为，罔顾患者的生命和健康。4、妥甸卫生院至今未向第三人进行赔付，根据《保险法》第65条以及《平安医疗责任保险条款》第27条的约定，保险人给第三者造成伤害造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。被上诉人妥甸卫生院答辩称，1、上诉人是否承担保险责任是依据双方签订的《医疗责任保险承保协议》第二条乙方责任第二项保险理赔范围承诺以及第五条保险理赔责任，上诉人辩解不承担保险责任，其理由必须符合平安医疗责任保险条款中的免责事由或者符合《保险法》的规定，但上诉人以李翰乘超范围执业要求免责，无事实依据和法律依据。不管是司法鉴定机构还是卫计委，都没有认定李翰乘超范围行医，在没有证据证实的情况下，法院不能将没有证据证实的事实认定为法律事实。2、即使李翰乘存在超范围行医的问题，与死者李正宇的死亡后果之间不存在直接的因果关系，李翰乘是否是超范围行医属于行政机关的行政管理权，根据《法医学鉴定意见书》，妥甸卫生院存在的过错是：（1）、未按规范要求在中药袋内服药剂包装袋上完整填写信息；（2）、外用药及内服药均使用统一印制中药袋，未在外用药剂使用的外包装袋上注明完整信息并明确标注为外用药；（3）、药师未在处方上签名或者加盖专用签章。上述过错符合《医疗责任保险承保协议书》第五条，在保险期间内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。除此之外，在该协议第二条，上诉人承诺，人民法院依法判决的案件按照判决书判决的赔偿金额进行理赔，上诉人拒绝承担保险责任的行为违反了《医疗责任保险承保协议书》的约定。2、李正宇经抢救无效死亡后，医院就按规定向卫计委进行汇报，并向上诉人报案，卫计委也多次组织双方进行了调解，但未能达成协议，上诉人所需要的资料，医院都配合提交。在医院提起诉讼后，将第三人的民事起诉状、司法鉴定意见书、病历、民事判决书都作为证据提交一审法院并送达给上诉人。3、妥甸卫生院对李正宇的损害后果存在的是一般过失，并非重大过失，不属于上诉人的免责范围。李正宇误服乌头碱中毒身亡，妥甸卫生院并不是已经预见而轻信能够避免或放任危害结果的发生，妥甸卫生院是存在没有在中药袋上完整填写信息过失，管理不规范，此过失为一般过失，而不是明知或预见损害而故意不告知的重大过失。4、在一审中，上诉人并未提出医院未向第三人理赔的情况下，保险公司不承担理赔保险金的责任，其辩解是不承担保险责任。请求二审驳回上诉，维持原判。原审第三人尹春银、李媛洁、李俊、苏泽英述称，原审判决认定事实正确，适用法律正确，上诉人并无证据证实在本案中存在免责情形，上诉人的上诉理由不成立，重大过失是指在行为能力范围能够预见而没有预见，或者已经预见，轻信不会造成事故发生的主观心态，但上诉未提供任何证据证实妥甸卫生院在医疗过程中持此种主观心态，因此上诉人的上诉理由不成立，请二审驳回上诉，维持原判。妥甸卫生院向一审法院起诉请求：1、判令平安财保楚雄支公司在平安医疗责任保险及附加精神损害赔偿责任保险限额范围内理赔保险金439658.20元（赔偿款437074.20元、诉讼费2584元）；2、本案诉讼费由平安财保楚雄支公司承担。一审法院经审理确认的本案事实是：2016年12月28日，妥甸卫生院（甲方）与平安财保楚雄支公司（乙方）签订《楚雄州各级各类医疗卫生机构医疗责任保险承保协议书》，约定：……二、乙方责任：……（二）保险理赔范围承诺:乙方依据《中国平安医疗责任保险条款》，对楚雄州辖区内参保的医疗机构应由被保险人承担的经济赔偿责任的前提下进行赔偿，……（1）明确医疗纠纷通过医疗事故技术鉴定或司法鉴定按划分责任医患双方协商行政调解和一条会调解的案件，按照调解协议书赔偿金额的80%进行赔偿。人民法院依法判决的案件按照判决书判决的赔偿金额进行理赔。三、保险期限：1年，即2017年1月1日零时起至2017年12月31日24时止。……五、保险理赔责任：第五条：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。保险人根据本条款的规定在约定的限额内负责赔偿责任。第六条、《平安医疗责任险》保险事故发生后，若经人民法院最终判决产生的精神损害赔偿金额，乙方负责赔偿。六、服务承诺：……2、结案时限及预付赔偿处理：赔偿类型为人民法院判决案件，损失金额为100000元以上至450000万的，赔偿比例为100%，赔付时效为5天。同日，妥甸卫生院向平安财保楚雄支公司投保了平安医疗责任保险附加精神损害责任、医疗机构场所责任、医务人员人身伤害责任，并在《平安医疗责任保险投保单》上签章。平安医疗责任保险年累计赔偿限额2000000元，每次事故赔偿限额为1000000元；精神损害赔偿标准为每人每次事故最高赔偿限额为50000元。合同签订后，妥甸卫生院交纳保险费24775.50元。2017年5月17日，李正宇因腰痛，让第三人尹春银带着其使用过的药方到妥甸卫生院就诊抓药，当班医生王常青依据第三人尹春银带去的药方开具了成份不同的二副中药处方。随后，第三人尹春银持处方到药房取药并将中药带回家中。2017年5月23日22时，李正宇煎熬中药服用一个多小时后出现不良反应，并送往双柏县人民医院抢救，2017年5月24日凌晨4时许，李正宇经抢救无效死亡。2017年6月29日，经昆明医科大学司法鉴定中心对李正宇进行死亡原因鉴定，李正宇死亡原因为乌头碱中毒死亡。第三人以医疗损害责任纠纷将妥甸卫生院诉至双柏县人民法院。2018年2月8日经妥甸卫生院申请，双柏县法院委托云南鼎丰司法鉴定中心对妥甸卫生院的诊疗行为有无过错、诊疗过错行为与损害后果的责任程度进行鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、妥甸卫生院存在的过错：①妥甸卫生院未按规范要求在中药袋内服药剂包装袋上完整填写信息。②妥甸卫生院外用药及内服药均使用统一印刷中药袋，未在外用药剂使用的包装袋上注明完整信息并明确标注为外用药。③药师未在处方上签名或者加盖专用签章。2、妥甸卫生院存在的过错与患者李正宇误服处方二（外用）药剂至乌头碱中毒死亡存在因果关系，建议妥甸卫生院存在的过错与患者李正宇误服外用药致乌头碱中毒死亡的后果中承担主要责任。2019年7月31日，双柏县人民法院（2018）云2322民初49号民事判决，判决妥甸卫生院赔偿第三人经济损失437074.20元，承担诉讼费1723元。判决后双方均未上诉，现判决已经生效。一审法院认为，妥甸卫生院与平安财保楚雄支公司签订的《楚雄州各级各类医疗卫生机构医疗责任保险承保协议书》，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。妥甸卫生院交纳了保险费，在保险期限内发生保险事故，平安财保楚雄支公司应当按照合同约定履行赔偿义务。平安财保楚雄支公司提出妥甸卫生院的医务人员超出职业的许可范围执业，此事故不属于保险合同理赔的范围，妥甸卫生院的医务人员严重违反各类医疗法律法规规定，存在重大过错。本案中，妥甸卫生院与第三人之间是否存在医疗过错、存在什么医疗过错的问题已经进行了司法鉴定，存在的过错中并不包含平安财保楚雄支公司所提出的妥甸卫生院的医务人员超出职业的许可范围执业，严重违反各类医疗法律法规规定，存在重大过错的问题，并经双柏县人民法院（2018）云2322民初49号民事判决确认，对平安财保楚雄支公司的辩解意见，不予采纳。根据合同第二条第二款（1）项约定：人民法院依法判决的案件按照判决书判决的赔偿金额进行理赔。平安财保楚雄支公司应按合同约定，赔偿经法院判决由妥甸卫生院支付第三人的经济损失及承担的诉讼费、鉴定费，对妥甸卫生院的诉请，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条之规定，判决由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司给付双柏县妥甸卫生院保险金439658.20元。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3947元（已减半收取），由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担（未交）。以上应由中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司履行的义务，限于本判决生效之日起十日内履行完毕，款交楚雄市人民法院。二审庭审中，上诉人平安财保楚雄支公司对一审判决认定的事实未提出异议，但认为一审判决遗漏认定妥甸卫生院至今未向平安财保楚雄支公司提供相应的理赔资料，也未提交李翰乘的执业证。被上诉人妥甸卫生院、原审第三人尹春银、李媛洁、李俊、苏泽英对一审判决认定的事实未提出异议。本院认为，对于各方当事人均无异议的一审判决认定的事实，本院予以确认。二审中，针对平安财保楚雄支公司主张妥甸卫生院医务人员李翰乘超出执业许可范围执业的问题，妥甸卫生院提交了双柏县卫生健康局《关于妥甸卫生院李翰乘是否超范围执业的情况说明》和李翰乘的《普通高等学校毕业证书》复印件、《专业技术资格证书》复印件、《云南省药品从业人员岗位培训证书》复印件。经质证，上诉人平安财保楚雄支公司对妥甸卫生院提交的双柏县卫生健康局《关于妥甸卫生院李翰乘是否超范围执业的情况说明》的真实性、关联性未提出异议，对合法性及证明目的不予认可，其认为，双柏县卫生健康局与妥甸卫生院有利害关系，且情况说明不能证实李翰乘未超出执业范围；对妥甸卫生院提交的李翰乘的《普通高等学校毕业证书》复印件、《专业技术资格证书》复印件、《云南省药品从业人员岗位培训证书》复印件的真实性、合法性、关联性未提出异议，但认为不能证实李翰乘未超出执业范围。原审第三人尹春银、李媛洁、李俊、苏泽英对妥甸卫生院提交的上述证据未提出异议。本院认为，双柏县卫生健康局作为双柏县卫生健康行政主管部门，其出具的《关于妥甸卫生院李翰乘是否超范围执业的情况说明》认为李翰乘不属超范围执业，对此说明应予采信，平安财保楚雄支公司主张李翰乘超范围执业的理由不能成立。归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：平安财保楚雄支公司是否应向妥甸卫生院支付保险赔偿金439658.2元？本院认为，双柏县卫生健康局作为双柏县卫生健康行政主管部门，其认定李翰乘不属超范围执业，平安财保楚雄支公司主张李翰乘超范围执业的理由不能成立。过错包括故意和过失，过失又包括一般过失和重大过失。妥甸卫生院在签订平安医疗责任保险投保单时虽确认已收到了《平安医疗责任保险条款》及附加条款，确认平安财保楚雄支公司介绍了条款的具体内容，对免责条款已完全理解，且《平安医疗责任保险条款》中对免责条款、请求赔偿时需提供的材料、赔偿处理也有格式条款约定，但妥甸卫生院在投保时又与平安财保楚雄支公司签订了《楚雄州各级各类医疗卫生机构医疗责任保险承保协议书》，应属双方对医疗责任保险的具体约定，该协议未约定妥甸卫生院存在重大过失可免除平安财保楚雄支公司的赔偿责任，协议中乙方责任约定平安财保楚雄支公司依据《中国平安医疗责任保险条款》承诺人民法院依法判决的案件按照判决书判决的赔偿金额进行理赔；协议中保险理赔责任第一条约定的是妥甸卫生院因过错造成患者损害，应由妥甸卫生院承担的经济赔偿责任由平安财保楚雄支公司负责理赔；故一审法院根据双方协议的约定判处平安财保楚雄支公司向妥甸卫生院支付保险赔偿金439658.2元并无不当，平安财保楚雄支公司主张妥甸卫生院存在重大过失，应免除赔偿责任的理由不能成立。保险事故发生后，妥甸卫生院已向平安财保楚雄支公司要求理赔，并通过行政主管部门组织调解，平安财保楚雄支公司完全可以要求妥甸卫生院提交理赔所需材料，现以妥甸卫生院未提交符合保险条款约定的理赔材料、理赔条件未成就为由不予理赔的理由不能成立。《楚雄州各级各类医疗卫生机构医疗责任保险承保协议书》未约定妥甸卫生院未向第三人赔偿，平安财保楚雄支公司不负责向妥甸卫生院赔偿保险金，协议约定的是发生保险责任范围内的事故后，妥甸卫生院提供平安财保楚雄支公司所需全部索赔单证的前提下，双方达成赔偿协议后，自达成之日起，人民法院判决的案件在五日内赔付，故平安财保楚雄支公司主张未向第三人赔付的情况下不应承担理赔保险金责任的理由不能成立。综上所述，平安财保楚雄支公司应向妥甸卫生院支付保险赔偿金439658.2元。综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，判处并无不当，上诉人平安财保楚雄支公司的上诉理由不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7895元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司楚雄中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 倪志敏审 判 员 李 梅审 判 员 何永丽二〇二〇年五月六日法官助理 杨 洁书 记 员 曾靖超