湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终1287号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市岳阳楼区求索东路16号1、2、3楼。法定代表人：肖恩军，总经理。委托诉讼代理人：林沁，女，中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司员工。委托诉讼代理人：刘文志，湖南金鹗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗莹，女，1999年9月25日出生，汉族，住湖南省湘阴县。委托诉讼代理人：熊建红，湘阴县文星法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司（平安人寿岳阳支公司）因与被上诉人罗莹人身保险合同纠纷一案不服湘阴县人民法院（2019）湘0624民初2007号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭，经过调查、阅卷不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿岳阳支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判平安人寿岳阳支公司无需支付罗莹人身保险赔偿金20万元；二、本案诉讼费由罗莹承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，依法应予撤销，具体理由如下：一、平安人寿岳阳支公司不予理赔的理由是罗莹所患疾病不是保险合同中约定的“重大疾病”，这是保险责任条款的规定，不是责任免除条款的规定。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》中对此有明确表述。平安人寿岳阳支公司未引用责任免除条款中“先天性畸形、变形或染色体异常”来进行抗辩。一审判决将不予给付赔偿金的理由认定为是平安人寿岳阳支公司作为保险人存在责任免除情形是明显罔顾事实，混淆概念。二、平安人寿岳阳支公司不给付罗莹保险赔偿金符合双方保险合同的约定，依法应予支持。罗莹实际罹患的“左上下肺动静脉瘘”及实行的微创栓塞术不是保险合同中约定的主动脉手术范畴，平安人寿岳阳支公司不应承担保险责任。三、平安人寿岳阳支公司作为保险人，其提示说明义务也仅仅限于对免责条款而言，对普通的保险责任条款的了解是投保人与被保险人的责任。投保人已收到案涉保险合同，保险合同中对保险责任范围及责任免除具体内容也有足以引起其注意的提示，平安人寿岳阳支公司已尽到相应的法律义务。平安人寿岳阳支公司对免责条款是否明确进行了提示或说明不是本案的诉争问题。一审法院以平安人寿岳阳支公司未尽到法定的提示和说明义务为由，判决平安人寿岳阳支公司应当承担保险责任适用法律不当。罗莹辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。平安人寿岳阳支公司拒绝理赔的理由不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定的重大疾病标准。该条款系免责条款，双方并无异议。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定可知，对免责条款的提示与说明是保险人的法定义务，是免责条款生效的必要要件。本案中，案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常按照ICD-10条款确定，而ICD-10条款并未交付给被保险人罗莹。ICD-10条款为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，平安人寿岳阳支公司未交付该条款，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。一审判决平安人寿岳阳支公司应按合同约定向罗莹支付人身保险理赔金20万元正确。罗莹向一审法院提出诉讼请求：1、判令平安人寿岳阳支公司支付罗莹保险理赔金200000元；2、由平安人寿岳阳支公司承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2017年10月8日罗莹母亲刘建香以投保人身份在平安人寿岳阳支公司投保了平安福17（1204）终身寿保，附加长险[包括平安福重疾17（1205）,长期意外13（1120），豁免C16（1185）]及附加一年期短险[住院费用B（508），住院日额07（516），意外医疗B(528)]。平安福17（1204）终身寿险基本保险金额210000元，保险费2226元。附加长险，平安福重疾17（1205）基本保险金额200000元，保险费1780元。长期意外13（1120）基本保险金额300000元，保险费1530元。豁免C16（1185）保险费31.26元，附加一年期短险，住院费用B(508)，保险费180元，住院日额07（516）保险费100元，意外医疗B（528）保险费117元。投保人刘建香共依合同约定向平安人寿岳阳支公司交纳年保险费5964.26元，且一直续保。平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款规定被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。”罗莹因胸痛于2019年5月18日在中南大学湘雅二医院住院治疗。2019年6月3日出院，用去医疗费263006.4元。医院诊断：左上/下肺动静脉瘘，医嘱三个月后复查。2019年9月5日罗莹在中南大学湘雅二医院治疗用去医疗费3084.19元，后罗莹向平安人寿岳阳支公司申请赔付保险金遭拒。拒赔的理由是被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》，《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C2016）》条款约定的重大疾病的标准。以上事实有罗莹提供的人身保险合同及续期缴费凭单，中南大学湘雅二医院门诊病历，住院收费票据及清单。平安人寿岳阳支公司提供的罗莹住院病历，保险合同及投保书，平安重疾险（2017）保险条款，理赔决定通知书及庭审笔录在卷证实，足以认定。一审法院认为，案件争议的焦点是保险合同中责任免除条款包括“先天性畸形，变形或染色体异常”重大疾病释义的内容是否有效。罗莹与中国平安人寿保险股份有限公司之间具有合法有效的人身保险合同关系，对此双方当事人均予以认可，予以确认。现罗莹身体疾病住院治疗，平安人寿岳阳支公司拒绝理赔的理由是不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险（2016）》条款约定的重大疾病的标准。该条款系免责条款，对此双方当事人并无异议。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，可知对于免责条款的提示与说明，是保险人的法定义务，是免责条款生效的必要条件。故案涉免责条款是否生效，亦从提示与说明两方面予以考察。本案中，案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常依照ICD-10条款确定。而ICD-10条款并未交付给被保险人罗莹。既然ICD-10条款作为确定先天性畸形、变形或染色体异常的依据，且ICD-10条款亦为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，平安人寿岳阳支公司应将该条款一并交付给罗莹，以方便被保险人在订立保险合同时能够通过更直观的方式了解免责事项。现平安人寿岳阳支公司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。关于解释说明方面，先天性畸形、变形或染色体异常属于医学词汇范畴，具有极强的专业性，保险人平安人寿岳阳支公司在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常，以便罗莹明确不予理赔的范畴。现罗莹说所患疾病是左上、下肺动静脉瘘，没有证据证明在订立合同时平安人寿岳阳支公司相关人员就该类疾病是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴予以说明。现有证据不能证明平安人寿岳阳支公司就免责条款尽到了提示及说明义务，协议免责条款不生效。平安人寿岳阳支公司应按照合同约定向罗莹支付人身保险理赔金200000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条之规定，判决：限平安人寿岳阳支公司于判决生效之日起十日内给付罗莹人身保险赔偿金200000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，由平安人寿岳阳支公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对双方二审争议的事实认定如下：《人身保险（个人渠道）投保提示书》不能达到证明平安人寿岳阳支公司在投保时已将《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》中“7重大疾病释义”交付给投保人以及向投保人就免责条款完全履行了明确说明义务的目的。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，平安人寿岳阳支公司自认在投保时其未向投保人交付该条款中“先天性畸形、变形或染色体异常12”所依照的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)。再查明，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明“……我们所保障的重大疾病我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见‘7重大疾病释义’。……2我们不保什么这部分讲的是我们不承担保险责任的情况2.1责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的，我们不承担给付保险金的责任：（1）……（8）遗传性疾病11（不包括……），先天性畸形、变形或染色体异常12。……2.2其他免责条款除‘2.1责任免除’外，本附加险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见‘1.1保险责任’、‘7重大疾病释义’、……12先天性畸形、变形或染色体异常指保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。……”。本院认为，本案争议焦点为平安人寿岳阳支公司应否对罗莹所患疾病承担理赔责任，应否支付罗莹人身保险赔偿金200000元。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明：“……我们所保障的重大疾病我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见‘7重大疾病释义’……。”但平安人寿岳阳支公司未能提供证据证明其已将该80种疾病的具体释义“7重大疾病释义”交付给投保人，故平安人寿岳阳支公司称罗莹所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病缺乏合同依据，本院不予支持。至于罗莹所患疾病是否属于平安人寿岳阳支公司免责范围的问题。免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。案涉保险合同中，2.1责任免除及2.2其他免责条款均属于免责条款。平安人寿岳阳支公司应对上述免责条款向投保人履行提示和明确说明义务。平安人寿岳阳支公司确认其未向投保人交付上述免责条款中的“先天性畸形、变形或染色体异常12”所依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10)，亦未能提供有效证据证明其已向投保人履行对2.2其他免责条款中的“7重大疾病释义”明确说明的义务，故该部分免责条款不发生效力，不能据此免除平安人寿岳阳支公司对罗莹所患疾病的理赔责任。因平安人寿岳阳支公司既未能举证证明罗莹所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病，又未能提供证据证明属于其免责范围，故平安人寿岳阳支公司仍应对罗莹所患疾病承担理赔责任。平安人寿岳阳支公司称其不应承担理赔责任，无需支付人身保险赔偿金的上诉理由没有合同依据，本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由中国平安人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡伏军审判员  徐 艳审判员  黄 昭二〇二〇年五月十二日书记员  陈 思附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。