河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民再30号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，地址：郑州市金水区经三北路32号财富广场1号楼第一层第7-12层。负责人：冯金涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郁龙，该公司员工。委托诉讼代理人：董明，系该公司法律顾问。再审被申请人（一审原告、二审上诉人）：马朋龙，男，汉族，1952年2月4日生，住河南省郸城县。委托诉讼代理人：谭海，系河南郭力律师事务所律师。一审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，地址：周口市车站路中段17号，统一社会信用代码：91411600735516518Q。负责人：许廷永，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郁龙，该公司员工。委托诉讼代理人：董明，系该公司法律顾问。再审申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东公司）因与被申请人马朋龙、一审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋人险周口公司）人身保险合同纠纷一案，前由本院于2019年7月3日作出的（2019）豫16民终2387号民事判决，太平洋寿险公司不服，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2019年12月25日作出（2019）豫民申7675号民事裁定，裁定指令本院再审本案并中止原判决执行。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，再审申请人太平洋寿险豫东分公司及中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司委托代理人郁龙、董明，被申请人马朋龙委托诉讼代理人谭海等人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告马朋龙向一审法院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿支付原告金佑人生提前给付重大疾病保险金10万元、××保险金21万元，共计31万元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年2月23日，原告的女儿马小梅以自己的名义为被保险人在被告一处购买金佑人生终身寿险（分红险）A款（2017版）、××保险A款（2017版）、个人意外伤害保险、幸福无忧保意外计划A款、附加安心住院费用医疗保险（B款），2018年2月24日又购买了××保险，合同生效后马小梅按期交纳了保费。2018年4月8日，马小梅在郸城县第二人民医院被诊断贫血查因（1、再生障碍性贫血，2、××）、肺部感染、慢性支气管炎，住院12天后稍见好转。出院后，病情未见好转，于2018年5月25日因病去世，在马小梅住院期间，原告曾向被告申请理赔，被告以未过观察期，合同未生效为由拒绝理赔，为此，特依法提起诉讼，请求秉公判决。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司缺席未作答辩。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司辩称，1、由于太平洋人寿周口公司与太平洋人寿豫东公司属于隶属关系。且该保单的出单单位为太平洋人寿豫东公司，承担责任主体也应当为太平洋人寿豫东公司，因此周口公司不应当承担赔偿责任；2、因为被保险人购买保险其收益方为法定，原告应当证明其为唯一的合法的法定继承人，按照保险合同约定，××的条件和种类不相符，所以我公司不应当承担赔偿责任，在其购买保险时，对保险条款已经进行了解释说明；3、根据原告的病例显示原告系××投保，故我公司不应赔付。一审法院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。原告的女儿马小梅以自己的名义，先于2018年2月23日，在被告一处购买金佑人生终身寿险（分红险）A款（2017版）（合同编号390081801244981）、××保险A款（2017版）、个人意外伤害保险、幸福无忧保意外计划A款、附加安心住院费用医疗保险（B款），后于2018年2月24日又购买了××保险（合同编号390081801277325）。其中2018年2月23日所签订的编号390081801244981保险合同，合同主要约定投保人与被保险人均为马小梅，金佑人生终身寿险（分红险）A款（2017版）交费方式按年（20次交清），每期保险费3,170元；××保险A款（2017版）交费方式按年（20次交清），每期保险费1,510元，投保份数10份，基本保险金额100,000元，保险期间自2018年2月23日起至终身止。2018年2月24日购买的××保险（合同编号390081801277325）合同主要约定投保人与被保险人均为马小梅，交费方式按年（20次交清），投保份数21份，每期保险费2,058元，基本保险金额210,000元，保险期间自2018年2月24日起至2038年2月23日止；保险合同约定身故受益人受益方式为法定继承人。以上保险合同约定主要保险责任为，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，本保险合同终止。上述保险合同签订生效后，被告保险公司如期向原告扣缴了应收保费。后马小梅因身体不适，分别于2018年4月8日及2018年4月28两次入住郸城县第二人民医院，两次住院初次诊断主要如下：贫血查因再生障碍性贫血？××？以及肺部感染、腹水原因待查：××Ш级等；虽经过治疗但马小梅最终于2018年5月25日病故。后原告马朋龙向被告保险公司申请理赔，遭到拒赔，遂酿成本案纠纷。另查明，原告马朋龙之妻于2017年5月21日去世，女儿马小梅于2000年9月开始与周洪军以夫妻名义共同生活，未办理结婚登记手续，未生育子女，后离开周洪军，又于2011年8月18日与刘东建以夫妻名义共同生活，仍未办理结婚登记手续，亦未生育子女。一审法院认为：原告马朋龙之女马小梅生前与被告保险公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”又根据《保险法若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。”本案原告之女马小梅与被告之间的保险合同，是由被告提供的格式合同，且该格式合同电子询问均属于制式询问，被告保险公司，××的范围限定为几十种，××范围，××并未经过长期治疗已经身故，××；且被告仅凭投保提示书及保险合同回执单中署名为“马小梅”的签字即确认其进行了必要的提示和说明，显然依据不足。再则，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续达成一致的情况除外。”结合本案查明事实，原被告双方就理赔事项未能达成一致协议，保险合同效力并未消灭，双方仍应按照合同要求履行各自的权利与义务，故被告以投保人马小梅的病例显示其××投保，应当拒赔等理由，本院亦不予认可；综上，对原告的合理诉求本院应予支持。另因太平洋人寿周口公司与太平洋人寿豫东公司属于隶属关系，且该保单的出单单位为太平洋人寿豫东公司，故原告要求被告太平洋人寿周口公司承担赔偿责任本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定判决如下：（一）、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内向原告马朋龙支付金佑人生提前给付重大疾病保险金100,000元、××保险金210,000元合计310,000元；（二）驳回原告马朋龙的其他诉讼请求；如果未按本判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费5,950元，减半收取2,975元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。太平洋财产豫东分公司上诉请求：1、依法改判太平洋人寿豫东公司不承担给付保险金的赔偿责任。2、二审诉讼费由马朋龙承担。事实和理由：1．太平洋人寿豫东公司与马朋龙之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定，基于双方意思自治基础上订立的商业保险合同，权利义务明确约定，应严格履行。××，××投保。依据保险法第十六条规定，太平洋人寿豫东公司不承担保险责任。同时该合同约定生效起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或符合合同约定的赔偿标准的，按照合同约定的保险金予以赔付，本案未达到该约定期限。2．本案合同是典型的诚信合同、射幸合同，投保人不履行如实告知义务，主观恶性较大，太平洋人寿豫东公司拒绝赔付符合法律规定。3．太平洋人寿豫东公司在案涉保险合同中以黑体字作出醒目标示，且在出单过程中健康告知事项由投保人选填，投保风险提示书和个人投保单中由被保险人亲笔签名确认，太平洋人寿豫东公司已经进行了详细健康询问、说明告知义务且在一审已经举证证明。马朋龙称未尽明确提示说明义务，应提交证据证明。4．一审判决认定重大疾病小于常人理解而判太平洋人寿豫东公司败诉与争议焦点没有联系，属于适用法律错误。5．目前此类案件频发，一审法院总以未尽到明确提示说明等理由认定保险人承担责任，扰乱了保险市场的正常经营秩序。马朋龙辩称，1．马小梅没有××投保，太平洋人寿豫东公司也没有证据证明。马朋龙提交的病历中没有记载被保险人马小梅在投保前患有××。退一步讲，即使投保人有此情形，根据保险法第十六条规定，合同解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十天不行使而消灭。保险法解释二第八条规定，保险人未行使合同解除权直接以存在保险法第十六条情形拒赔的，人民法院不予支持。本案太平洋人寿豫东公司主张不予理赔，不属于以上情形。2．太平洋人寿豫东公司没有询问马小梅健康事项，健康告知选填意思是可以填可以不填。保险法第十六条是提出询问的，投保人应如实告知，太平洋人寿豫东公司没有证据证明已进行了询问。3.180天发生保险事故不陪的规定限制了被保险人权利、免除保险人责任，应为免责条款。本案中太平洋人寿豫东公司未举证证明对该条款向投保人尽到了明确说明义务。4．马小梅确因疾病去世，病历中虽没有重型、严重字样，但因病死亡已经可以算作重大疾病。对此如有争议，应当按照通常理解予以解释。5．声明与授权部分是保险公司提前制作的格式文本，在保险公司没有证据证明投保人签字前就该部分内容尽到了提示说明义务的前提下，不应当认定该部分限制被保险人权利的条款有效。另外该文本记载签字时间是2014年2月22日，而打印时间是2014年2月24日，太平洋人寿豫东公司没有证据证明在投保人签字时该部分内容已经存在。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明：案涉保险合同为平板在线签单。本院对一审法院查明的其他事实予以认定。本院二审认为，根据当事人诉辩情况，本案二审争议的焦点是：太平洋人寿豫东分公司是否应当承担案涉保险合同的理赔责任。第一，经过查阅一审卷宗，未见到马小梅在2018年4月8日住院前被确诊患有案涉保险合同所列同类疾病的记录。《中华人民共和国保险法》第十六条对订立合同保险人询问、投保人应当如实告知、未如实告知解除合同及有关除斥期间作了详细规定，本案太平洋人寿豫东公司未提供证据证明其对马小梅因疾病死亡不予理赔的事实和法律依据，××投保、不应承担案涉保险合同责任的理由不成立。第二，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。太平洋人寿豫东公司未提交向马小梅或马朋龙就有关具体情况进行询问的直接证据，也未提供马小梅在先签单时是否对有关情况进行选填确认的有关证据。投保人的告知义务范围以保险人询问的事项为限，太平洋人寿豫东公司认为马小梅未如实告知、投保主观恶性较大没有充分依据。第三，太平洋人寿豫东公司主张适用180天观察期之后发生保险约定内容承担保险责任，但未提交就此向投保人马小梅作出明确提示和说明义务的有关依据，其称未达到约定理赔条件的理由不成立。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,950元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。太平洋财产豫东分公司申请再审称：1、××投保，依据保险法第16条规定，太平洋财产豫东分公司不承担保险责任，太平洋财产豫东分公司做出拒赔决定符合合同约定。2、原审判决偏离保险合同，认定事实与本案争议焦点没有联系。3、马朋龙未申请理赔而直接起诉，太平洋财产豫东分公司无法知晓马晓梅患病及其是否存在不如实告知情形，原审认定保险人未行使合同解除权属于法律适用错误。4、原审认定太太平洋财产豫东分公司未尽到询问提示、明确说明义务错误。综上本案应予再审。再审庭审中，鉴于投保人马小梅也已经病故，依据《中华人民共和国民诉法》中举证责任的规则要求，本院责令申请人太平洋财产豫东分公司就案涉人身保险合同的签订过程作出合理解释说明，并向本院举证在合同签订过程中以何种方式向马小梅对相关条款的文义予以明确的说明。申请人称：1、保险人采用电子询问方式对投保人提出询问，投保人以勾选方式应答；2、保险人以投保提示书及保险合同回执单已由马小梅本人署名为凭，表明马小梅以签名方式确认对其进行了必要的提示和说明，而且相关免责条款的字号以粗体加大方式予以重点提示。3、案涉合同签订于2018年2月23日和24日，马小梅因病分别于2018年4月8日和4月28日两次住院治疗，至5月下旬死亡，相距不足180日即合同约定的赔偿期限未届满，此项约定也以加黑的字体字号在合同中予以提示。被申请人对申请人的上述主张均不予认可，其他事实与原一、二审认定的相一致。本院再审认为：原判适当，应予维持。理由：其一，投保人的如实说明义务应以保险人方的询问为限，保险人未能举证询问的明确范围，因而不能证明马小梅的××投保及未尽如实告知义务；其二，如果保险人知悉投保人未尽如实告知义务，自知道该事由后应于30日内行使合同解除权，未及时行使的应当继续履行合同。此30日为除斥期间。申请人作为保险人未能证明其已行使合同解除权，所以该合同应继续履行，以此作为拒赔事由有悖于相关法律规定；其三，关于申请人主张的180天的观察期内不应予以赔偿条款效力，××保险金”条款（2）约定：“若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，××保险金。本合同终止。”从该条款文义上看，显然是减轻了太平洋财产豫东分公司的保险责任，这一约定属于“免除保险人责任的条款”，对于该条款，保险人应当对投保人履行提示和说明义务。本案中，保险人显然未尽说明义务，该条款的约定不应对投保人具有约束力。综上，原判适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二百零七条之规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：维持本院（2019）豫16民终2387号民事判决。本判决为终审判决。审判员  李顺起审判员  谢 铭审判员  张海涛二〇二〇年五月二十五日法官助理张艳敏书记员唐荣川