安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终1449号 上诉人（原审原告）：马一奎，男，1978年4月16日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区。 上诉人（原审原告）：李玉艳，女，1978年10月11日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区。 以上两上诉人共同委托诉讼代理人:马爱华，安徽格意律师事务所律师。 以上两上诉人共同委托诉讼代理人：殷东美，安徽格意律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：合肥友好医院，住所地安徽省合肥市包河区徽州大道693号，医疗机构执业许可证登记号75299563734010313A1001。 法定代表人：詹建海，该院执行院长。 委托诉讼代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪金鑫，安徽华人律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）:安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路9号，统一社会信用代码123400004850003071。 法定代表人：刘连新，该院执行院长。 委托诉讼代理人：代光敏，安徽华人律师事务所律师。 委托诉讼代理人：汪金鑫，安徽华人律师事务所实习律师。 上诉人马一奎、李玉艳，上诉人合肥友好医院因与被上诉人安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，均不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初4785号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 马一奎、李玉艳上诉请求：1.撤销一审判决，判决合肥友好医院承担40%的赔偿责任，即赔偿345291.2元，安徽省立医院承担10%的赔偿责任，即赔偿86322.8元；2.本案鉴定费和诉讼费由合肥友好医院、安徽省立医院承担。 事实和理由：一、合肥友好医院经过鉴定在对李玉艳的诊疗过程中存在次要过错，其不当诊疗行为与患儿的不当出生以及后期的医疗、死亡后果存在直接的因果关系，一审判决其承担25%的赔偿责任不足以对其构成警示。合肥友好医院作为定点产检医院，从来没有如实告知李玉艳其不具备产前诊断资质，相反为了对外推广孕检和四维彩超业务，赚取利润，在媒体上推送了大量广告、软文，承诺其从美国引进的四维彩超，能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，可检测和发现各种异常，据为早期诊断胎儿先天性体表畸形和先天性心脏疾病提供准确的科学依据。并且主动为李玉艳预约了四维彩超。在这种情况下，李玉艳误认为只要在合肥友好医院做了四维彩超就是排除了胎儿畸形，就是做了产前诊断。合肥友好医院确实在病历上书写有“上级医院产前咨询门诊”的字样，但是该建议内容并不明确，未明确告知李玉艳，合肥友好医院虽然利用的是四维彩超，但却是按照Ⅱ级超声检查范围进行的常规产前超声检查，对于像李玉艳这样的高龄孕妇需要到上级具有产前诊断资质的医院做进一步检查，这才是完整的建议。正因为合肥友好医院的不负责任，李玉艳按照要求做了胎儿基因检测，却没有再到具有产前诊断资质的医院进一步做“大排畸”超声检查。从鉴定机构的鉴定结论可以看出，合肥友好医院留存的超声图片可以发现主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和声像特征，提示患儿患有复杂型先天性心脏病，有医术、经验的医生可以通过系统超声检查排查出来。但是由于合肥友好医院级别及医生读图水平的限制，未能给出明确诊断。如果在产前能给予明确的诊断，马庆强出生后，由接产医院按照产前诊断，及时采取措施，维持动脉导管开放，是完全可以提高患儿存活率的。而合肥友好医院作为产检定点医院，在自身技术和资质存在限制的情况下，建议不全，未能尽到周详的告知义务，使李玉艳丧失了选择权，与患儿马庆强的不当出生和马庆强出生之后未能及时采取医疗抢救措施存在着直接的因果关系。一审法院支持了鉴定结论，认定友好医院的诊疗行为存在过错，造成马庆强不当出生以及出生之后的抢救治疗，给李玉艳、马一奎夫妻带来了极大的经济压力和身心打击，合肥友好医院理当承担赔偿责任，但是却判决其只承担25%的赔偿责任，请求二审人民法院依法判决合肥友好医院按照40%的比例承担赔偿责任。二、安徽省立医院在马庆强出生之后，产科未能对患儿进行有效观察；送往重症监护室之后漠视患儿临床表现，未能及时发现病因；在心动图明确检查显示先天性心脏病后，没有及时会诊治疗，也未及时告知家属，对马庆强的死亡结果应当承担过错责任。2016年12月1日，患儿马庆强在省立医院经剖宫产出生后，在其后的5天内，情况反常，包括口唇青紫、啼哭不止、几天不曾大小便，身体出现水肿等情况，产科一无所知。从省立医院提交的病历来看，马庆强在产科的五天内，所有的护理记录都是空白的，由此可见，安徽省立医院产科医生的失职。12月5日，李玉艳准备出院时，发觉孩子不对劲，气促、呻吟不止，抱着孩子到儿科求医，医生接诊后，认为患儿情况危急，马上安排进入安徽省立医院儿科重症监护室治疗。但是，从收治到12月16日才行床旁超声心动图检查出先天性心脏病，一直没有提出治理方案；12月20日查房记录记载：患儿先天性心脏病，请心脏外科主任协助诊治，病程记录中也未见心脏外科指导诊治记载情况。直到2017年1月6日，医生才告诉患儿家属医院没有儿童心脏手术条件，要求患儿出院。2017年1月7日，马庆强已经由家人包救护车送往上海，安徽省立医院却在1月7日伪造了所谓的会诊记录。从整个治疗过程可以看出，安徽省立医院对新生儿护理粗疏，未能及时发现马庆强身体的异样，延误了治疗时间；在确认先天性心脏病之后，没有及时针对性治疗；明知不具备手术条件却不告诉家属，直到患儿的病情拖到无法控制的时候选择让患儿出院，延误了治疗时间和手术机会，导致患儿死亡。鉴定机构确认安徽省立医院对马庆强的死亡负有过错责任，建立在证据基础之上，科学有据。一审法院判决其承担5%的赔偿责任，显然有袒护之嫌，安徽省立医院应承担10%的赔偿责任。 合肥友好医院针对马一奎、李玉艳的上诉辩称，一、合肥友好医院的检查符合诊疗规范，建议内容明确，已尽充分的告知义务。2016年6月22日，李玉艳第一次至合肥友好医院进行门诊产科检查，该院医生经过相关体格检查后，进行了Ｂ超、血常规、尿常规、××、血糖、甲状腺功能三项等相关检查，并明确告知李玉艳由于孕妇年龄较大，合肥友好医院不具备产前诊断资质，建议李玉艳至上级医院产前咨询门诊就诊，病历上也明确写明“上级医院产前咨询门诊”。在合肥友好医院明确告知李玉艳至具有产前诊断资质的医院检查的情况下，但李玉艳未至具有产前诊断资质的上级医院进行产前诊断，这本身与合肥友好医院没有关系。马一奎、李玉艳的单方陈述与司法鉴定意见书的结论脱离了基本事实，刻意夸大了合肥友好医院的责任。二、合肥友好医院作为非产前诊断医院，其用四维超声进行一般的常规检查并无不当。鉴定中心在出庭接受质询时，明确回复“四维超声检查为Ⅲ级超声检查”并没有法律依据。且合肥友好医院申请的专家安徽省医学会超声委员会王玲的专业意见，也认为四维超声经检查只是检查仪器的不同，不代表任何检查级别。四维超声检查是比三维或者二维检查更为先进的检查方式，但是不能据此认为四维超声检查为Ⅲ级超声检查，因为有的Ⅲ级系统超声检查就不一定使用四维超声，三级系统检查对于医师的经验和能力要求较高，并不是完全依赖于机器设备。合肥友好医院作为非产前诊断医院，其用四维超声进行一般的常规检查并无不当。三、马一奎、李玉艳和鉴定机构将合肥友好医院的常规Ⅱ级检查视为产前诊断的Ⅲ级检查，为合肥友好医院额外附加了Ⅲ级检查应当承担的责任与义务。2016年8月19日，李玉艳至合肥友好医院进行超声检查时，经过超声仔细检查后并未发现明显异常，此后出具了彩色超声检查报告单，超声提示，中孕，根据胎儿ＢＰＤ、ＨＣ、ＦＬ、ＨＬ估测胎龄相当于23Ｗ4ｄ,请定期随访胎盘。检查报告还专门提及：“此次检查仅针对卫生部要求的致命畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。超声检查受多种因素影响，某些器官和结构可能无法显示或显示不清楚，例如房间隔缺损、室间隔缺损、手足畸形、耳畸形、单纯腭裂以及大体形态变化较小的畸形，胎儿性别与生殖器有关问题不在检查范围内，超声检查只是形态学检查，不做功能判定。”该报告单中的内容符合卫生部规定的对于六类致命畸形儿的检查范围，完全属于Ⅱ级检查，也再次明确了合肥友好医院的检查不属于产前诊断的Ⅲ级检查。鉴定意见中认为根据医方留存的超声图片中可以发现主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和图像特征，完全违背了诊疗思维，合肥友好医院属于超声检查，不是产前诊断，也不是系统产前超生检查，鉴定机构根据患者检查出来罕见性的复杂性先天心脏病来倒推当时的检查就应当发现根本不能成立，仅凭这些线索和图像特征，在当时仅为普通Ⅱ级检查的情况下，也不可能要求检查医生按照产前诊断的标准得出主动脉弓离断的结论。四、患儿的先天性心脏病与合肥友好医院的检查行为没有因果关系。孕妇在生产后发现患儿罕见性复杂性先天性心脏病是其自身孕育过程中发育造成，不是医疗过程中的诊疗行为造成，与医院的检查没有关系，医疗机构不应当承担赔偿责任。退一万步说，即使患者通过有资质的产前诊断医院去检查，也有可能无法认定患儿存在先天性复杂性的心脏病问题，合肥友好医院也仅仅是侵犯患者知情权，不能将患儿出生后的各种费用如医疗费用、死亡赔偿金、精神抚慰金等全部要求医院赔偿，马一奎、李玉艳的上诉请求不能成立。 安徽省立医院针对马一奎、李玉艳的上诉辩称，一、马庆强在安徽省立医院的诊疗过程符合规范。安徽省立医院的诊疗行为没有延迟或加重马庆强的原发性疾病。马庆强在安徽省立医院出生后无异常，临近出院后突发症状入儿童重症医学病房，患儿入院最初3天病情危重，心脏杂音不明显，第4天开始听到较弱的杂音，考虑有先天性心脏病的可能，因患儿病情重，无法取下呼吸机，不能外出检查，积极联系超声心动图室检查，于2016年12月16日确诊为先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损，重度肺动脉高压）。同时，由于床边超声心动图机无法分辨血管图像，建议进一步检查，后请心脏外科会诊，会诊意见为强心、利尿及进一步检查，医院也曾多次试图撤出呼吸机，但均未成功，如果坚持要离开呼吸机去检查，会冒着极大风险，患儿途中很可能会出现呼吸、心跳停止。经安徽省立医院积极治疗后马庆强病情好转，于2017年1月3日撤除呼吸机（有气管插管），同时改为无创呼吸机（无气管插管），2017年1月5日停无创呼吸机，改为鼻导管吸氧，同时申请超声心动图检查，2017年1月6日明确先天性心脏血管病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，重度肺动脉高压；主动脉离断），患儿为严重的先天性心血管疾病，因此安徽省立医院整个治疗和检查期间，由于患儿疾病的复杂性，特别是患儿自身疾病较为严重的情况下，给医院明确诊断带来了较大难度，医院并没有迟延治疗，更没有延误患儿的治疗。二、患儿的术后死亡与安徽省立医院的诊疗无关，与复杂性先天性心脏、血管病本身直接相关。患儿不能自主呼吸，反应差，水肿明显，严重酸中毒，凝血功能异常，高血钾，心肌酶明显增高，肾功能异常等，生命垂危。医院立即气管插管，行呼吸机辅助呼吸，并进行一系列抢救，经安徽省立医院医护人员积极救治，患儿于入院30天左右撤除了呼吸机，患儿的水肿消退，实验室检查指标正常，安徽省立医院并没有影响患儿的手术治疗，为后续手术创造了条件，换句话说，即便在患儿当时明确诊断的条件下，也不具备及时手术的指征，由于该疾病的复杂性与特殊性，患儿至外地治疗本身就存在极其高危的风险，该患儿心血管病手术难度大，死亡率高，因此，患儿在病情稳定后转至上级医院手术治疗，并不是安徽省立医院的诊疗行为造成的后果，安徽省立医院没有加重患儿的原发性疾病，更没有延误患儿的治疗，马一奎和李玉艳诉请安徽省立医院承担10%赔偿责任完全没有事实和法律依据。 合肥友好医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判合肥友好医院不承担赔偿责任；2.马一奎、李玉艳承担本案一二审诉讼费用。 事实和理由：一、合肥友好医院的医学检查行为符合诊疗规范，无任何过错，不应当承担损害赔偿责任。首先，2016年6月22日，患者李玉艳第一次至合肥友好医院进行门诊产科检查，合肥友好医院医生经过相关体格检查后，进行了Ｂ超、血常规、尿常规、××、血糖、甲状腺功能3项等相关检查，并明确告知由于孕妇年龄较大，合肥友好医院不具备产前诊断资质，建议“患者至上级医院产前咨询门诊”就诊。因此，合肥友好医院的告知义务已经尽到，至于患者应当去哪家上级医院产前门诊，完全是患者自行选择的事情，与合肥友好医院没有关系。因为医疗机构的门诊检查和治疗，从诊疗常规中仅仅需要告知患者至“上级医院产前咨询门诊”即可，产前诊断医院的检查范围不只是进行系统超声检查，还包括其他各项检查，如果告知患者至上级医院进行系统超声检查，反而误导了患者，故一审法院认为合肥友好医院未尽到告知义务不能成立，患者此后并未至上级医院产前咨询门诊就诊，应当自行承担不利的后果。其次，根据国家基本公共卫生服务项目要求，李玉艳可以到其辖区所在地的社区卫生服务中心进行定点免费孕期保健，也可以自行选择一般医院进行孕检。李玉艳由于居住在合肥友好医院附近，自主选择至合肥友好医院进行孕检，完全是出于患者的自愿，根本不可能是政策或医院规定的对患者的强制孕检医疗行为，合肥友好医院对外也从来没有宣称是产前诊断医院，否则就不可能在患者的病历中特别强调至上级医院产前咨询门诊，合肥友好医院也从来没有为招揽业务故意强调该院是专业妇幼保健医院，合肥友好医院作为二级综合医院，是患者对于医院的信任自主至医院进行门诊检查，本案中李玉艳并不是必须选择合肥友好医院作为定点产检医院，合肥友好医院也从来没有误导或告知患者合肥友好医院就是产前诊断医院。再次，2016年8月19日，李玉艳至合肥友好医院进行超声检查时，经过超声仔细检查后并未发现明显异常，此后出具了彩色超声检查报告单提示，中孕，根据胎儿ＢＰＤ、ＨＣ、ＦＬ、ＨＬ估测胎龄相当于23Ｗ4ｄ，请定期随访胎盘。在对李玉艳的检查报告中，还专门提及：“本报告未描述部分不在本次检查范围内，此次检查仅针对卫生部要求的致命畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。超声检查受多种因素影响，某些器官和结构可能无法显示或显示不清楚，例如房间隔缺损、室间隔缺损、手足畸形、耳畸形、单纯腭裂以及大体形态变化较小的畸形，胎儿性别与生殖器有关问题不在检查范围内，超声检查只是形态学检查，不做功能判定。”因此，该报告已尽到充分的说明和告知义务，根据患者的孕育周期和检查范围，该四维超声检查为常规的产前超声检查，湖南湘雅司法鉴定中心以系统产前超声检查来认定友好医院的超声检查行为，根本不能成立。二、本案中的司法鉴定结论不客观、不公正，应当予以重新鉴定。本案中，司法鉴定得出结论的一切出发点和最核心观点就是认为四维彩色超声检查属于Ⅲ级产前超声检查，以此为基础来设定友好医院的各项权利与义务，鉴定机构分析的逻辑点，就是产前诊断医院的Ⅲ级产前超声检查都是使用四维彩色超声检查，而合肥友好医院使用了四维彩色超声检查，所以该四维彩色超声检查就是Ⅲ级产前超声检查，既然友好医院使用的四维超声检查属于Ⅲ级检查，那患者没有检查出来患者可能具备的先天性复杂性心脏病，所以合肥友好医院存在过错。从以上分析可以看出，鉴定机构完全混淆了Ⅲ级检查的法定内涵，将Ⅲ级检查与四维超声检查混为一谈，完全错误。三、患儿的复杂性心脏病与合肥友好医院的检查行为没有任何因果关系，医院不应当承担赔偿责任。 马一奎、李玉艳针对合肥友好医院的上诉辩称，一、合肥友好医院虚假宣传，夸大其在“胎儿排畸”方面的诊断能力，是李玉艳放弃去上级医院进行产前诊断的主要原因，其不当诊疗行为与患儿的不当出生以及后期治疗延误存在因果关系，应该顶格承担次要责任。合肥友好医院只是二级产检医院，不具备产前诊断和产前筛查的资质和技术，这个事实只有合肥友好医院自己清楚，没有文化的孕妇李玉艳并不清楚内在的区别。当事人触目所见，都是合肥友好医院从美国进口的四维彩超、360度全方位排畸的宣传，当事人受其影响产生信赖是完全可以理解的。合肥友好医院在李玉艳病历上写上“建议到上级医院产前咨询门诊就诊；预约四维；四周复查；异常随诊”的字样，却不告知真实的内幕（有四维设备却不具备分析、诊断资质、能力），实际上就是为将来推卸责任埋下伏笔。依据卫生部发布的《产前诊断技术管理办法》第二十条的规定：“开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。”李玉艳怀孕时已经35周岁了，而合肥友好医院仅仅建议李玉艳到“上级医院产前咨询门诊”，这是一个不负责任的建议。因为“上级医院”是个模糊不清的概念，到底是指哪里，根本没有确切的指示；为什么需要去上级医院，更是没有作出合理解释；“产前咨询门诊”与“产前诊断医院”更是风马牛不相及的事情。如果合肥友好医院的建议是严肃的，并且认为确有理由转诊，依据《产前诊断技术管理办法》附件二第二条第5项的规定，省级产前诊断技术医疗保健机构应该接受，对诊断有困难的病例可以向国家级产前诊断技术医疗保健机构转诊。事实上，合肥友好医院只是建议李玉艳做基因检测，同时，给李玉艳在合肥友好医院内预约了四维彩超。按照友好医院对社会公众的宣传，其从美国引进的四维彩超，能够多方位、多角度地观察宫内胎儿的生长发育情况，可检测和发现各种异常，据为早期诊断胎儿先天性体表畸形和先天性心脏疾病提供准确的科学依据。在这种情况下，李玉艳误认为只要做了四维彩超就是排除了胎儿畸形，对“上级医院产前咨询门诊”的建议未能引起充分重视是可以理解的。二、合肥友好医院虽然利用的是四维彩超，但却是按照Ⅱ级超声检查范围进行的常规产前超声检查，排除的是卫生部要求六类致命性畸形,不是全面的畸形排查。合肥友好医院并没有将该医院检查的局限性告知李玉艳，并告知她进一步做系统产前超声检查即“大排畸”的必要性。出于对合肥友好医院的信赖，李玉艳及其家人相信友好医院的彩超结果，根本不知道这个结果仅仅是常规产前超声检查（即Ⅱ级）而不是系统产前超声检查（即Ⅲ级），更不是针对性产前超声检查（Ⅳ级）。正因为合肥友好医院的误导，以及李玉艳本人缺乏产前诊断和产前筛查的常识，造成了李玉艳只是进行了基因诊断，而没有到有产前诊断资质的医院进行进一步的先天性缺陷筛查，排除胎儿可能存在的各种畸形，造成严重性、复杂性心脏病患儿马庆强的最终出生。根据友好医院留存的超声图片，可以发现胎儿主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和声像特征，提示患儿复杂型先天性心脏病可以通过系统超声检查排查出来，但是由于合肥友好医院级别及医生读图水平的限制，未能给出明确诊断。如果在产前能给予明确的诊断，马庆强出生后，由接产医院及时采取措施，维持动脉导管开放，是完全可以提高患儿存活率的。而合肥友好医院作为产检定点医院，在自身技术和资质存在限制的情况下，建议不全，未能尽到周详的告知义务，使李玉艳丧失了选择权，与患儿马庆强的不当出生和马庆强出生之后未能及时采取医疗抢救措施存在着直接的因果关系，因此，鉴定机构认为其对马庆强不当出生存在过错责任的分析，有理有据，具有很强的说服力。由于合肥友好医院的诊疗行为存在过错，造成马庆强不当出生；马庆强出生之后即进行了抢救治疗，给李玉艳、马一奎夫妻带来了极大的经济压力和身心打击。 安徽省立医院因合肥友好医院的上诉未针对安徽省立医院，故其对此未发表答辩意见。 马一奎、李玉艳向一审法院提出诉讼请求：1.判令合肥友好医院按照40%的责任份额赔偿马一奎、李玉艳各项损失共计406714元（医疗费200000元、丧葬费32575元、死亡赔偿金687860元、交通费7500元、住宿费5600元、鉴定费3250元、精神损害赔偿金80000元）；2.判令安徽省立医院按照10%的责任份额赔偿马一奎、李玉艳各项损失共计101678.5元（医疗费200000元、丧葬费32575元、死亡赔偿金687860元、交通费7500元、住宿费5600元、鉴定费3250元、精神损害赔偿金80000元）；3.本案诉讼费由合肥友好医院、安徽省立医院承担。 一审法院认定事实：马一奎与李玉艳系夫妻关系。2016年4月29日，李玉艳在安徽省超检查确定为早孕。李玉艳于2016年6月22日至2016年11月21日期间到合肥友好医院进行产前检查，未见明显异常。合肥友好医院在2016年6月22日产前检查记录中记载：建议到上级医院产前咨询门诊就诊；预约四维。2016年12月1日，马庆强在安徽省立医院经剖宫产出生，12月5日因呻吟1小时入安徽省立医院儿科，予以对症支持治疗。2017年1月7日，马庆强转入上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心治疗，诊断为主动脉弓中断，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，2017年1月17日体外循环下行ＩＡＡ纠治、ＡＳＤ、ＶＳＤ修补、ＰＤＡ关闭术，1月20日行剖胸探查术＋ＥＣＭＯ安置术，1月25日撤离ＥＣＭＯ，1月30日抢救无效死亡。马庆强死亡后未进行尸体解剖，各方认可上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心死亡记录记载的死亡原因：心泵衰竭。死亡诊断：主动脉弓中断，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，重症××。 根据双方当事人的申请，2018年10月11日，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：合肥友好医院、安徽省立医院的诊疗行为有无过错，马庆强死亡与诊疗行为是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。湖南省湘雅司法鉴定中心于2019年3月29日出具司法鉴定意见书，认为合肥友好医院在对李玉艳的诊疗过程中未告知产妇到上级医院进行系统超声检查排除胎儿畸形，医方未尽到充分告知义务存在过错，且在医方留存的超声图片中可以发现主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和声像特征，医方过错导致产妇李玉艳未进一步行产前检查，以致丧失产前诊断出胎儿心脏存在先天畸形的机会，与马庆强先天性心脏病出生存在一定因果关系，建议医方过错参与度为次要原因；安徽省立医院在对马庆强的诊疗过程存在：临床表现提示患儿存在先天性心脏病后未及时完善超声检查明确诊断，超声心动图提示患者存在先心病后未能及时采取进一步检查明确先心病类型等过错，上述过错导致患者主动脉弓离断等先心病未能早期明确诊断，以致未能早期采取针对性的治疗，与马庆强死亡存在一定因果关系，由于马庆强入院后一直呼吸机辅助呼吸，自身复杂型先天性心脏病合并心内畸形手术矫治难度较大，救治成功率低，建议医方过错参与度为轻微原因。 合肥友好医院对该鉴定意见提出异议，认为：1.2016年8月19日，李玉艳至合肥友好医院进行超声检查时，经过超声仔细检查后并未发现明显异常，此后出具了彩色超声检查报告单，该报告专门提及：本报告未描述部分不在本次检查范围内，此次检查仅针对卫生部要求的致命畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。产科超声检查受多种因素影响，某些器官和结构可能无法显示或显示不清，例如房间隔缺损、室间隔缺损、手足畸形、耳畸形，单纯腭裂以及大体形态变化较小的畸形，胎儿性别与生殖器有关问题不在胎儿检查范围内，超声检查只是形态学检查，不做功能判定。该报告已尽到充分的说明和告知义务。2.合肥友好医院在对李玉艳的门诊病历中，已明确要求李玉艳至产前诊断医院进一步检查，有着明确的医嘱和记录。合肥友好医院检查行为符合规范，鉴定机构以医方未尽到充分告知义务存在过错的意见不成立。3.鉴定意见中认为根据医方留存的超声图片中可以发现主动脉弓离断的产前超声诊断线索和图像特征，完全违背了诊疗思维，合肥友好医院属于超声检查，不是产前诊断医院，鉴定机构根据患者后期检查出来的罕见性的复杂性先天性心脏病来倒推当时的检查就应当发现根本不能成立，且医院超声报告中已明确告知检查范围和风险，因此鉴定机构的认定结论不能成立，应当予以重新认定。4.李玉艳在生产后发现的马庆强心脏问题与合肥友好医院的检查行为没有任何因果关系，患儿罕见性的复杂性先天性心脏病是其自身孕育过程中发育所造成，不是医疗过程中的诊断行为所造成，与合肥友好医院的检查行为不存在因果关系。鉴定机构以未能检查出本应该查出的胎儿心脏畸形为由认为医院存在过错完全违背医学知识和科学精神，应当予以重新鉴定。 2019年4月25日，湖南省湘雅司法鉴定中心针对合肥友好医院的异议书面回复：1.医方在2016年8月19日四维彩超检查中说明了“此次检查仅针对卫生部要求的知名畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全”以及其他超声检查的局限性。本例系高龄产妇，存在胎儿畸形高危因素，医方在产前检查的过程中没有明确告知患者医院产前超声检查的资质和范围，亦未告知产妇去有资质、有条件的医疗机构进行系统超声检查排除胎儿畸形的必要性，使李玉艳丧失了到能进行产前诊断与筛查机构就诊的选择权，故医方未尽到充分告知义务存在过错。2.医方在2016年6月22日产检记录记载：建议到上级医院产前咨询门诊就诊；预约四维；四周复查，异常随诊。医方建议产妇到上级医院产前咨询门诊就诊，但同时建议产妇在该院预约四维彩色检查，四维彩色检查通常指系统产前超声检查（Ш级），适合所有孕妇，尤其适合有以下适应证的孕妇：一般产前超声检查（Ι级）或常规产前超声检查（Ⅱ级）发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。产妇按医方预约时间于2016年8月19日四维彩超检查，医方虽告知了该次超声检查的筛查范围和局限性，却未告知产妇去有资质、有条件的医疗机构进行系统超声检查排除胎儿畸形的必要性，使李玉艳丧失了到能进行产前诊断与筛查机构就诊的选择权，故医方未尽到充分告知义务存在过错。3.医方留存的超声图片中可以发现主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和声像特征，提示本例患儿复杂性先天性心脏病可以通过系统超声检查排查出来，而由于医方级别及技术水平原因不能明确诊断。本例系高龄产妇，存在胎儿畸形高危因素，产妇一直在医方定期产检，因此医方更应充分告知该院无产前超声检查的资质，建议产妇去上级医院行系统超声检查以排除胎儿先天畸形。4.出生缺陷是先天异常，并非由于医方的医疗行为而发生，而是由于遗传因素或环境因素导致胚胎发育畸形，医方的过错在于未尽到充分告知义务，未建议产妇去上级医院进一步行产前系统超声检查，以致丧失产前诊断出胎儿心脏存在先天畸形的机会，与马庆强先天性心脏病出生（错误出生）存在一定因果关系。鉴定意见已明确指出，医方的过错与马庆强先天性心脏病出生（错误出生）存在一定因果关系，而非与患儿死亡后果存在因果关系。”马一奎缴纳本次鉴定费3250元、合肥友好医院缴纳本次鉴定费2625元，安徽省立医院缴纳本次鉴定费2625元。 根据合肥友好医院申请，鉴定人员在出庭接受质询时仍坚持鉴定机构书面回复函的意见。合肥友好医院申请安徽医科大学第一附属医院超声科主任医生王玲作为专家出庭，就鉴定意见或专业问题发表意见，认为李玉艳于2016年8月19日在合肥友好医院四维超声检查是Ⅱ级筛查，不代表系统超声筛查，无法发现马庆强的先天性疾病，Ш级以上系统超声筛查的需孕妇自己向具有资质的医院预约，鉴定机构将四维超声检查定性为Ш级筛查错误。 一审法院认为，李玉艳在合肥友好医院接受产前检查，双方形成医患关系。李玉艳于2016年12月1日在安徽省立医院分娩一子取名马庆强，而马庆强在该院住院及治疗至2017年1月7日，马庆强与安徽省立医院形成医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系需借助专业权威的机构进行鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的司法鉴定意见是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据，当事人没有足以推翻鉴定部门所作出鉴定意见的证据和理由的，可以认定司法鉴定意见的证明力。该院委托鉴定部门做出的合肥友好医院在对李玉艳的诊疗过程中未告知产妇到上级医院进行系统超声检查排除胎儿畸形，医方未尽到充分告知义务存在过错，且在医方留存的超声图片中可以发现主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和声像特征，医方过错导致产妇李玉艳未进一步行产前检查，以致丧失产前诊断出胎儿心脏存在先天畸形的机会，与马庆强先天性心脏病出生存在一定因果关系，建议医方过错参与度为次要原因；安徽省立医院在对马庆强的诊疗过程存在：临床表现提示患儿存在先天性心脏病后未及时完善超声检查明确诊断，超声心动图提示患者存在先心病后未能及时采取进一步检查明确先心病类型等过错，上述过错导致患者主动脉弓离断等先心病未能早期明确诊断，以致未能早期采取针对性的治疗，与马庆强死亡存在一定因果关系，由于马庆强入院后一直呼吸机辅助呼吸，自身复杂型先天性心脏病合并心内畸形手术矫治难度较大，救治成功率低，建议医方过错参与度为轻微原因的鉴定意见。虽合肥友好医院对该意见提出异议，其申请的专家证人认为四维超声检查不是Ш级筛查，但鉴定人认为李玉艳系高龄产妇，存在胎儿畸形高危因素，合肥友好医院在产前检查的过程中没有明确告知患者医院产前超声检查的资质和范围，亦未告知产妇去有资质、有条件的医疗机构进行系统超声检查排除胎儿畸形的必要性，使李玉艳丧失了到能进行产前诊断与筛查机构就诊的选择权。综合本案具体案情，该院认为合肥友好医院在建议李玉艳到上级医院产前咨询门诊就诊的同时为李玉艳预约四维超声检查，虽告知李玉艳该次四维超声检查的筛查范围和局限性，却未告知李玉艳去有资质、有条件的医疗机构进行系统超声检查排除胎儿畸形的必要性，作为不具备专业医学知识的李玉艳及其亲属无法了解四维超声检查存在Ⅱ级和Ш级区分，致李玉艳丧失了到能进行产前诊断与筛查机构就诊的选择权。生育健康的孩子是父母的愿望，如果父母发现胎儿存在严重缺陷，可以选择是否终止妊娠。由于医疗机构的过错使父母的生育选择权被剥夺，导致存在严重缺陷的子女出生，合肥友好医院未尽到充分告知义务存在过错，应当对此承担相应的赔偿责任。鉴于合肥友好医院和安徽省立医院未能提供充分证据推翻鉴定机构的鉴定意见，故该院对司法鉴定意见的证明力予以确认。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。马庆强出生后即具有民事权利能力，马庆强死亡后，马一奎、李玉艳作为马庆强的父母有权要求医院承担侵权赔偿责任。 对于李玉艳、马一奎的各项损失赔偿数额，该院认定如下：1.医疗费，根据医疗费发票、病历，结合合肥市基本医疗保险城镇居民转诊转院医疗费结算单，马一奎支付马庆强2016年12月5日至2017年1月7日在安徽省住院期间费用79472.99元，其中医保统筹支付42834.66元、其他医保支付380.02元、个人支付36258.31元；马一奎支付马庆强2017年1月7日至2017年1月31日在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗费用322590.3元，其中统筹基金支付117165.34元、大病基金支付99623.09元，个人支付105801.87元，确定马一奎、李玉艳自行承担马庆强的医疗费142060.18元（36258.31元＋105801.87元）；2.丧葬费，马一奎、李玉艳要求按照2017年度安徽省城镇非私营单位在岗职工平均工资65150元／年的标准计算，符合法律规定，计算6个月为32575元（65150元／年÷12个月×6个月）；3.死亡赔偿金，马一奎、李玉艳要求按照2018年度安徽省全年城镇居民人均可支配收入34393元的标准计算20年，符合法律规定，死亡赔偿金为687860元（34393元／年×20年）；4.住宿费，马一奎、李玉艳未提供证明该项损失的证据，对该项损失不予支持；5.交通费，马一奎、李玉艳虽未提供证明该项损失的证据，但根据马庆强的治疗情况，交通费酌定为1000元。 综合考虑医方的过错，以及过错与损害后果之间的因果关系，确定合肥友好医院对马庆强先天性心脏病出生（错误出生）产生的损害后果承担25%的赔偿责任，安徽省立医院对马庆强的死亡承担5%的赔偿责任。故合肥友好医院应向马一奎、李玉艳赔付为马庆强治疗先天性疾病支出的医疗费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费共计215873.8元〔（142060.18元+1000元+32575元+687860元）×25%〕，安徽省立医院应按5%责任比例向马一奎、李玉艳赔付为马庆强治疗先天性疾病支出的医疗费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费43174.8元〔（142060.18元+1000元+32575元+687860元）×5%〕。 关于精神损害抚慰金，结合合肥友好医院、安徽省立医院的过错程度及当地生活水平，酌定合肥友好医院承担精神损害抚慰金10000元，安徽省立医院承担精神损害抚慰金2000元。 关于鉴定费，马一奎、合肥友好医院、安徽省立医院已分别向湖南省湘雅司法鉴定中心预交3250元、2625元、2625元。结合司法鉴定意见书确定当事人双方的责任比例，酌定马一奎和李玉艳承担鉴定费5950元，合肥友好医院承担2125元，安徽省立医院承担425元。 综上所述，扣除合肥友好医院已经预交的鉴定费2625元，合肥友好医院还应向马一奎、李玉艳赔偿各项损失共计225373.8元（215873.8元+10000元+2125元-2625元）；扣除安徽省立医院已经预交的鉴定费2625元，安徽省立医院应向马一奎、李玉艳赔偿各项损失共计42974.8元（43174.8元+2000元+425元-2625元）。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决：一、合肥友好医院于判决生效之日起十日内赔偿马一奎、李玉艳225373.8元；二、安徽省立医院于判决生效之日起十日内赔偿马一奎、李玉艳42974.8元；三、驳回马一奎、李玉艳的其他诉讼请求。案件受理费减半收取4400元，马一奎、李玉艳负担3100元，合肥友好医院负担1100元、安徽省立医院承担200元。 二审中，各方当事人未提供证据。 经对一审中当事人提供的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审判决认定的事实予以确认。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据双方当事人上诉及答辩意见，二审争议焦点主要为合肥友好医院是否需要对马庆强死亡导致的损失承担赔偿责任，如需承担，承担责任的比例问题，以及一审法院认定的安徽省立医院承担的赔偿数额是否适当问题。 关于合肥友好医院对马庆强死亡导致的损失承担赔偿责任问题。马一奎、李玉强上诉称一审法院判定合肥友好医院承担25%的损失过低，合肥友好医院在诊疗过程中存在次要过错，要求调整为40%的责任；而合肥友好医院上诉称其诊疗行为符合规范，无任何过错，不应当承担赔偿责任。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，就患者马庆强的死亡（错误出生）与合肥友好医院诊疗行为的过错等专业问题，一审法院委托了专业鉴定机构湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定。湖南省湘雅司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为合肥友好医院在对李玉艳的诊疗过程中未告知产妇到上级医院进行系统超声检查排除胎儿畸形，医方未尽到充分告知义务存在过错，且在医方留存的超声图片中可以发现主动脉弓离断的一些产前超声诊断线索和声像特征，医方过错导致产妇李玉艳未进一步行产前检查，以致丧失产前诊断出胎儿心脏存在先天畸形的机会，与马庆强先天性心脏病出生存在一定因果关系，建议医方过错参与度为次要原因。合肥友好医院认为上述司法鉴定意见的出发点和核心观点系认为四维彩色超声检查属于Ш级产前超声检查，而本案中合肥友好医院针对李玉艳的所作的仅是Ⅱ级超声检查，故鉴定结论不客观、不公正，应当重新鉴定。 经了解，目前我国产前超声检查分为Ⅳ级，分别是I级（一般产科超声检查）、II级（常规产前超声检查）、Ⅲ级（系统产前超声检查）、Ⅳ级（针对性产前超声检查）。常规B超属于II级，是国家要求医疗保健机构在妊娠16-24周为孕妇提供的必查项目，而系统B超则是Ⅲ级，主要适用于在I级、II级超声检查发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。按原卫生部《产前诊断技术管理办法》，II级超声初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。Ⅲ级系统产前超声检查用于对胎儿解剖结构进行系统筛查胎儿畸形。 原卫生部发布的《产前诊断技术管理办法》第十七条规定：“孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：(一)羊水过多或者过少的；(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；(五)年龄超过35周岁的。”本案中，李玉艳2016年6月22日至合肥友好医院进行产前检查，合肥友好医院当日产前检查记录中记载：“建议到上级医院产前咨询门诊就诊；预约四维。”李玉艳出生于1978年，在2016年至合肥友好医院产前检查时已超过35周岁，系高龄产妇，存在胎儿畸形高危因素，合肥友好医院仅在产前检查记录中记载“建议到上级医院产前咨询门诊就诊”，但同时又为其预约了合肥友好医院的“四维”，并未提供其他充分证据证明合肥友好医院在产前检查的过程中明确告知李玉艳合肥友好医院不具有产前诊断资质及其医院产前超声检查的范围，亦未明确告知李玉艳去有资质、有条件的医疗机构进行系统超声检查排除胎儿畸形的必要性，使李玉艳丧失了到能进行产前诊断与筛查机构就诊的选择权，故鉴定机构出具鉴定意见认为合肥友好医院未尽到充分告知义务存在过错，一审法院采信该司法鉴定意见正确，本院不予支持合肥友好医院的重新鉴定主张。 关于合肥友好医疗承担的责任比例问题。本院认为，合肥友好医院作为开展产前筛查的医疗保健机构仅是在对李玉艳产前检查过程未能尽到充分告知义务，侵害了李玉艳进行产前诊断的知情权和选择权，不同于医院的诊疗行为存在过错直接导致了马庆强的死亡，马庆强的死亡原因系其患有严重的先天性心脏病。退一步说，即便李玉艳经合肥友好医院告知，到有资质的医疗机构进行了产前诊断，因现有医疗技术的局限性，即便Ⅲ级系统产前超声检查对胎儿解剖结构进行系统筛查，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。再退一步说，即便李玉艳产前诊断出胎儿可能患有先天性心脏病，李玉艳是否终止妊娠亦有不确定性。构建和谐的医患关系，既要维护患者的合法权益，也要保障医生在现有医疗技术条件下的正常执业。因现有医疗技术的局限性、患者本身病情的复杂性及个案医生水平的差异性，针对同一患者，不同的医院或医生可能会采取不同的治疗方案，但都应当遵循基本的医疗规范进行诊治。因本案中合肥友好医院未能按医疗规范对李玉艳进行产前检查，侵害了李玉艳进行产前诊断的知情权和选择权，根据其过错程度及侵害后果，一审法院认定合肥友好医院对马庆强死亡导致的损失承担25%的比例过高，本院根据合肥友好医院的诊疗行为过错程度及侵害后果，酌定其承担15%的责任。 关于安徽省立医院承担的责任比例问题。马一奎、李玉艳上诉称一审法院判定安徽省立医院承担5%的损失过低，安徽省立医院在马庆强出生之后，产科未能对患儿进行有效观察，送往重症监护室之后漠视患儿临床表现，未能及时发现病因，在心动图明确检查显示先天性心脏病后，没有及时会诊治疗，也未及时告知家属，对马庆强死亡导致的损失应当承担10%的责任。安徽省立医院辩称，其医院的诊疗过程符合规范，无任何过错，不应当承担赔偿责任，一审法院认定其医院承担5%的赔偿责任，因错过了上诉期，故才没有上诉。经审查，湖南省湘雅司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，认为安徽省立医院对马庆强的诊疗过程存在临床表现提示患儿存在先天性心脏病后未及时完善超声检查明确诊断，超声心动图提示患者存在先心病后未能及时采取进一步检查明确先心病类型等过错，上述过错导致患者主动脉弓离断等先心病未能早期明确诊断，以致未能早期采取针对性治疗，与马庆强死亡存在一定因果关系，由于马庆强入院后一直呼吸机辅助呼吸，自身复杂型先天性心脏病合并心内畸形手术矫治难度较大，救治成功率低，建议医方过错参与度为轻微原因。可见，上述鉴定意见并未明确指出安徽省立医院存在违反诊疗规范的行为，本院认为对重症患者的诊疗过程，类似于科学研究过程，不可能要求全面统一的操作规定，对患者采取的检查手段、时机及诊疗方案，一方面不同的医疗机构或同一医疗机构的不同医师会有不同的看法，另一方面也会因患者年龄、身体及病情特殊性而异，故马一奎、李玉艳上诉要求增加安徽省立医院的赔偿责任比例缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 另，一审法院认定的马一奎、李玉艳因马庆强死亡导致的损失总额及计算方式各方当事人并未提出异议，因本院调整了合肥友好医院承担的责任比例，故本院相应调整合肥友好医院承担精神损害抚慰金6000元，对一审认定的其他损失数额及鉴定费负担，本院予以确认。 综上所述，马一奎、李玉艳的上诉请求不能成立，本院不予支持；合肥友好医院的上诉请求部分成立，应予支持。根据本院认定的合肥友好医院的承担责任比例及精神抚慰金数额，经重新计算，合肥友好医院应赔偿马一奎、李玉艳损失合计135024.28元〔（142060.18元+1000元+32575元+687860元）×15%+6000元+2125元-2625元〕。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、维持安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初4785号民事判决第二项，即安徽省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿马一奎、李玉艳42974.8元； 二、撤销安徽省合肥市庐阳区人民法院（2019）皖0103民初4785号民事判决第一项、第三项； 三、合肥友好医院于判决生效之日起十日内赔偿马一奎、李玉艳135024.28元； 四、驳回马一奎、李玉艳的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费减半收取4400元，由马一奎、李玉艳负担3600元，合肥友好医院负担600元、安徽省立医院承担200元；二审案件受理费5720元，由马一奎、李玉艳负担3520元，合肥友好医院负担2200元。 本判决为终审判决。 审判长 程 镜 审判员 王养俊 审判员 于海波 二〇二〇年五月六日 法官助理梁新鹏 书记员张晨 附本案适用的法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。