辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽03民终316号上诉人（原审被告）：鞍山市中医院，住所地鞍山市铁东区新营路15号。法定代表人：田旭，该院院长。委托诉讼代理人：吕丕慈，该院医生。委托诉讼代理人：王美斯，辽宁同方（鞍山）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张耀德，男，1952年10月21日出生，汉族，住鞍山市立山区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨涛，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张耀宗，男，1956年11月27日出生，汉族，住鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨涛，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张秋影，女，1958年11月8日出生，汉族，住鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨涛，辽宁钢城正大律师事务所律师。上诉人鞍山市中医院因与被上诉人张耀德、张耀宗、张秋影医疗损害责任纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院（2018）辽0302民初4516号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人鞍山市中医院的委托诉讼代理人王美斯、吕丕慈，被上诉人张耀德、张秋影及被上诉人张耀宗、张耀德、张秋影的委托诉讼代理人孟凡明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鞍山市中医院上诉请求：1.撤销原判，发回重审或依法改判；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实错误。关于上诉人对患者家属告知尸检事项的事实，由张秋影于2018年6月22日签字确认的《住院病人告知书》第九条已明确告知家属尸检事项。二、关于本案鉴定费，因鉴定机构并未出具鉴定意见，即未完成鉴定事项，不应收取鉴定费，该鉴定费不应由上诉人承担。三、患者家属不配合上诉人进行符合诊疗规范的诊疗，上诉人不应承担赔偿责任。病历材料记载，患者入院时被诊断患有代谢性酸中毒、陈旧性心肌梗死、吸入性××、急性肾衰竭、尿毒症性脑病、2型糖尿病性髙渗性昏迷，即患者的心、肺、肾、脑代谢系统均出现严重病症，属于危重病患。上诉人医生根据患者病情，建议采取透析、鼻饲、脑CT检查、白蛋白静点的诊疗措施，但患者家属均拒绝，最终家属放弃治疗。在诊疗过程中，患者自身存在多项危及生命的严重疾病，且家属存在不配合、拒绝治疗的过错行为，这些因素与患者死亡后果具有直接的因果关系。在上诉人屡次告知患者病情危重的情况下，家属却拒绝采取相应诊疗措施，导致患者病情恶化，无疑对患者最终死亡负有不可推卸的责任。根据《侵权责任法》第六十条第一项规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任。四、即使认定被告存在过错，但因无证据证明被告过错与患者死亡存在因果关系，从而不应赔偿患者死亡的损失。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四、十一、十二条规定，上诉人承担赔偿责任的前提是上诉人有过错且过错与损害具有因果关系。本案上诉人事实存在的过错只是启封病历的事后行为，即使由此推定上诉人过错，也不能推定过错与患者死亡存在因果关系。在不能证明上诉人过错与患者死亡存在因果关系的情况下，则不应让上诉人对患者死亡的损失（包括死亡赔偿金及丧葬费）承担赔偿责任。对于精神损害，患者家属张秋颖于2018年6月22日患者入院当天签字确认的《医患沟通记录单》记载患者病情危重，随时危及生命，张秋影知情。由此可见，家属对患者随时病故的情况具有预见性，客观不存在精神损害。张耀宗、张秋影、张耀德答辩称，服从原审判决。张耀宗、张秋影、张耀德向一审法院起诉请求：判令鞍山市中医院赔偿医疗费3381.21元、伙食补助费1000元、护理费1440元、死亡赔偿金186，710元、精神损害抚慰金5万元、丧葬费34，546.50元、交通费1179元、鉴定费15，000元，合计293，256.71元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：张殿臣于1935年12月14日出生，为非农业家庭户口，于2018年6月30日死亡，其有继承人为子女张秋影、张耀德、张耀宗。2018年6月22日，张殿臣至鞍山市中医院住院治疗，于6月30日出院，共计住院8天，门诊诊断为肾衰，肾功能异常，出院诊断为内伤发热，泌尿道感染、吸入性××、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、尿毒症性脑病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能二级、糖尿病。该病例患者既往史记载：慢性肾衰竭病史，5月12日测血肌酐144UMOLL，泌尿系统疾病，尿潴留病史……冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、心功能二级、高尿酸血症……该院死亡记录中记载的患者死亡原因为高血糖高渗状态，死亡病例讨论记录的死亡原因为尿毒症脑病、尿毒症心肌病、心衰、心律失常，居民死亡医学证明书记载张殿臣死亡原因为：急性肾衰竭。张殿臣尸体已火化。张殿臣于该院产生医疗费14，506.98元，其中个人支付3383.21元，关于张殿臣住院期间的护理级别张秋影、张耀德、张耀宗主张为二级护理。2018年9月18日，鞍山市医学会医疗事故技术鉴定办公室就鞍山市铁东区卫计局委托张殿臣与鞍山市中医院医疗事故技术鉴定出具告知书，因医患双方对患者张殿臣是否应用吗啡注射治疗产生原则性分歧，患方认为应用了吗啡注射治疗，而医方认为以《住院病志》记载为准，应用的是安定注射治疗，医患双方就此达不成一致意见，致使鉴定无法进行，故鉴定中止。后医患双方对张殿臣病历予以封存，后院方单独予以开封。本案审理中，张秋影、张耀德、张耀宗申请对鞍山市中医院对张殿臣的诊疗过程是否存在医疗过错，医疗过错行为与张殿臣死亡的损害后果是否具有因果关系及原因力是多少予以鉴定。经原审法院委托，中衡司法鉴定所于2019年7月2日以因被鉴定人提出对法院转交的病历材料不予认可……无法出具鉴定意见为由终止鉴定。张秋影、张耀德、张耀宗支付鉴定费1.5万元。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，张殿臣于鞍山市中医院就诊后死亡，在该院出具的死亡记录、死亡病例讨论记录和居民死亡医学证明书记载的死亡原因均非一致的情况下，院方未对患者家属进行尸检告知，在医患双方医疗知识不对等的情况下，作为掌握医疗专业知识的院方应对患者家属予以告知尸检事项、询问家属意见。同时在本案审理中，因院方私自拆封已经双方封存的病历，导致患者家属对病历材料不予认可，终止鉴定。具有过错。另，根据病历记载，张殿臣自身患有疾病，因此，该院酌定由鞍山市中医院承担张殿臣死亡产生的合法损失的70%赔偿责任。关于张秋影、张耀德、张耀宗认为鞍山市中医院为患者张殿臣用药为吗啡非安定且为导致其死亡的原因的意见，因其未提供充分证据予以证明，故不予支持。该院对张秋影、张耀德、张耀宗主张的各项损失核定如下：医疗费3381.21元一节，因有住院病历、医疗费收据等证据具备真实性、合法性和关联性，该院认定其医疗费为3381.21元；住院伙食补助费1000元一节，张殿臣住院8天，故其产生住院伙食补助费800元（8天×100元）；护理费1440元一节，参照辽宁省2019年度道路交通事故赔偿标准中的居民服务、修理和其他服务业平均工资计算护理费为1155.22元（52，707元/年/365日/年×8日×1人/日），予以确认；死亡赔偿金186，710元一节，结合张殿臣的年龄，参照辽宁省2019年度道路交通事故赔偿标准中的城镇常住居民人均可支配收入计算为186，710元（37，342元×5年）；精神损害抚慰金50，000元一节，张殿臣的死亡损害必然造成其亲属精神损害，此主张有事实依据，故予以酌定50，000元；鉴定费15，000元一节，有票据为凭，且为必要花销，故予以支持；丧葬费34，546.50元一节，2019年度辽宁省丧葬费为34，546.50元，故其该项诉请予以支持；交通费1179元一节，考虑到张殿臣的住院天数和鉴定情况，该院认定其的交通费为800元。综上，鞍山市中医院应予赔偿204，675.05元［（医疗费3381.21元+住院伙食补助费800元+护理费1155.22元+死亡赔偿金186，710元+精神损害抚慰金50，000元+鉴定费15，000元+丧葬费34，546.50元+交通费800元）×70%］。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、鞍山市中医院于该判决生效之日起十日内一次性赔偿赔偿张秋影、张耀德、张耀宗204，675.05元；二、驳回张秋影、张耀德、张耀宗的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间名的债务利息。案件受理费5699元，由张秋影、张耀德、张耀宗负担1721元，由鞍山市中医院负担3978元。二审中，上诉人鞍山市中医院提交的网站截图，欲证明鉴定机构存在违法收费的情形。被上诉人不予认可。因鉴定机构收费是否合理应由其上级主管部门负责管理，不属于本案审理范围，本院对该份证据不予采信。上诉人提交的住院病人告知书，欲证明其已经履行了尸检告知义务。被上诉人不予认可。因被上诉人对该份告知书上张秋影本人签字不申请鉴定，本院对该份告知书的真实性予以认定。但因该告知书共计九项内容，系病人入院时对所有入院事项的告知，将尸检的相关事项列为最后一项，未证明已将该事项提示或明确告知患者或家属。事实上，患者或家属在入院时即留意医院关于患者去世后如果死因不明是否应当进行尸检亦不符合常理。故本院对上诉人该项证明目的不予采纳。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，关于上诉人主张已经履行了尸检告知义务的问题。首先，上诉人主张本案并不存在死因不明或对死因有异议的情形，并不必然应当告知患者尸检。经查，依据上诉人出具的死亡记录中记载的死亡原因为：高血糖高渗状态；居民死亡医学证明（推断）书记载的死亡原因为：急性肾衰竭；死亡病例讨论记录的死亡原因为尿毒症脑病、尿毒症心肌病、心衰、心律失常。上诉人主张上述书写不一致是因为患者张殿臣高龄，存在多种疾病，各种疾病相互影响和转化，死亡原因是多因素的，但填写死亡原因时只能选择一个，所以出现了几个文书中死亡原因不一致的情形。本院认为，上诉人是从事医疗工作的机构，具备医学专业知识，而被上诉人作为患者家属，对专业的医学知识并不掌握。被上诉人仅从病历了解的情况看来，死亡原因并不一致，应认定为死因不明。被上诉人看到病历后，对患者的死因产生怀疑符合常理，更需要上诉人的专业告知和说明。在上诉人对被上诉人就书写的死亡原因并不一致的理由予以告知后，被上诉人有选择尸检或不尸检再行确定死因的权利。其次，上诉人主张其二审审理期间出具的《住院病人告知书》（以下简称告知书）中第九项中载明：“病人在医院病故，家属对死亡原因或死亡诊断有异议的，医院建议尸检并积极配合。根据有关规定，应在死后48小时内进行病理解剖（尸检）。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”已经告知了被上诉人尸检事项。经查，该告知书记载的告知时间为2018年6月22日，是死者张殿臣入院的日期。张殿臣死亡的日期为2018年6月30日。上诉人向被上诉人出具该告知书时，诊疗行为尚未发生，上诉人尚不清楚患者病情，更无法预计患者死亡原因，被上诉人不可能对死因产生异议。告知书中共计九项内容，被上诉人亦未必或留意告知书中关于尸检的事项。患者死亡后，上诉人已经了解了病情，得知患者死因可能是多种因素所致，在三份文书中选择填写了三种不同死亡原因，此时应当向被上诉人说明上述情况或提示被上诉人注意入院告知书的第九项，由被上诉人选择是否尸检。上诉人并未履行上述告知义务，被上诉人对死亡原因有异议是在看到了病历记载的死因不一致之后，此时尸体已经火化，无法再进行尸检。故上诉人在患者入院时的告知并不能认定为已经履行了尸检告知义务。综上，上诉人该项上诉主张，本院不予支持。关于上诉人主张死者家属不配合诊疗，上诉人不应承担赔偿责任的问题。上诉人提供的证据是住院病案，因住院病案是上诉人的单方记载，上诉人并未提供相应证据证明曾向死者家属即被上诉人书面或口头告知过诊疗方案，并遭到被上诉人拒绝，故对上诉人该项主张，本院不予支持。关于上诉人主张不能证明上诉人的过错与患者死亡存在因果关系的问题。上诉人认为即使认定其存在过错，但无证据证明其过错与患者死亡存在因果关系。经查，一审审理期间，被上诉人向原审法院申请对上诉人诊疗过程是否存在过错，过错行为与张殿臣死亡后果是否具有因果关系及原因力多少进行鉴定，但鉴定机构未能出具鉴定意见，终止了鉴定程序。故，未能鉴定的原因由何方所致，即应由何方承担未能证明因果关系的举证责任。经查，一审审理期间北京中衡司法鉴定所出具《关于张殿臣案件终止的说明》，记载：“……被鉴定方提出对法院转交的病历材料不予认可。后本所于2019年6月27日收到贵院回函，对鉴定材料进行了重新认定。经本所鉴定人及专家认真分析后讨论，认为依据贵院重新认定的送检材料，无法出具鉴定意见。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条（一）鉴定材料不完整无法继续进行鉴定，现本所将该案件终止并退还全部送检材料。”二审审理期间，上诉人提出因一审审理期间未向鉴定机构提交客观病历，致使鉴定机构未能出具鉴定意见。被上诉人主张已经提交了己方掌握的客观病历，并同意依据客观病历和原审法院认定的七份检材进行鉴定。经本院质询，2020年4月24日，北京中衡司法鉴定所向本院复函中记载：“1.本所于2019年3月8日收到法院委托书及鉴定材料，经本所鉴定人审核送检材料后认为该案件为疑难、复杂案件，需聘请相关临床专家，协议收费壹万伍仟元，并将相关风险告知双方，其中明确告知：鉴定人已开展实质工作的，鉴定费不予退还，双方均认可并签字。2019年5月24日本所组织双方召开听证会，会后正常开展鉴定工作。2019年6月27日收到法院函告，对鉴定材料进行重新认定。经本所鉴定人审核，根据重新认定的材料无法出具鉴定意见，故将该案件终止。2.本所认为依据鞍山市铁东区人民法院于2019年6月17日认定的七份检材无法出具鉴定意见。3.需结合完整病历材料方能出具鉴定意见。”依据上述复函，可以认定，虽然鉴定机构一审审理期间将案件终止时并未参考客观病历材料，但如果参考客观病历材料仍不足以出具鉴定意见，需结合完整病历材料方能出具鉴定意见。而被上诉人对主观病历部分不认可的原因是上诉人于被上诉人未在场的情况下将封存的病历启封。故因上诉人私自启封病历的行为造成鉴定机构不能依据完整病历材料出具关于过错及因果关系的鉴定意见，上诉人应承担于己不利的法律后果，未能证明因果关系的举证责任不应由被上诉人承担。关于上诉人主张启封病历的原因是为了复印资料向法院提供的问题，因上诉人完全可以选择被上诉人在场的情况下启封病历，故该主张不能作为上诉人私自启封病历的合理理由，本院不予支持。关于上诉人主张被上诉人对死者的病情应有预见性，不存在精神损害的问题。因考虑到死者自身的疾病情况，原审将精神损害抚慰金的赔偿责任亦予以分劈，判决上诉人承担70%的赔偿责任并无不当。上诉人该项主张无事实及法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张鉴定费收取不合理的问题。上诉人认为鉴定机构未出具鉴定意见，故不应收取鉴定费用。经查，北京中衡司法鉴定书于2019年5月24日向双方当事人告知了应收取鉴定费的数额及召开听证会后鉴定费将不予退还的相关事宜，上诉人亦签字确认。应当视为上诉人对鉴定机构召开听证会后不予退还鉴定费是明知且认可的。因鉴定机构已就本案召开了听证会，故关于上诉人认为鉴定机构未出具鉴定意见不应收取鉴定费的主张，本院不予支持。关于上诉人主张鉴定机构收费不合理的问题，因收费是否符合标准及定价是否合理的问题应由鉴定机构上级主管部门负责管理，不属于本案审理范围，本院不予审查。综上所述，上诉人鞍山市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4371元，由上诉人鞍山市中医院负担。本判决为终审判决。审判长 王 娟审判员 徐云龙审判员 宋 锦二〇二〇年五月九日书记员 姜 珊