辽宁省鞍山市立山区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0304民初819号原告：胡雪晶，女，汉族，1977年11月22日出生，住所地：鞍山市立山区。委托诉讼代理人：于振伟，辽宁瀛如律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘舒，辽宁瀛如律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司，住所地：辽宁省沈阳市大东区滂江街22号长峰中心2号楼52层。法定代表人：孙超，该公司经理。委托诉讼代理人：李想，该公司职员。委托诉讼代理人：康中尉，该公司职员。原告胡雪晶诉被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司（以下简称泰康人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原、被告各自委托诉讼代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胡雪晶向本院提出诉讼请求：1、确认被告解除310××××15354××××0051号保险合同无效；2、判令被告向原告支付保险金45,822.07元；3、判令被告承担本案诉讼费用及相关费用。事实与理由：原、被告双方存在两个健康保险合同，具体如下：1、2017年8月26日，原被告双方签订《保险合同》，保险单号310××××1529，保险计划名称“泰康健康优享住院费用医疗保险”，合同条款“2.2保险期间”中约定，本合同有效期为1年，期间届满保险人可以续保；在合同条款“2.4保险责任”中约定，在本合同保险期间内，被告承担非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金责任，“如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，且已从社会基本医疗保险获得非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿”的给付比例为100%；合同条款“2.5补充原则”中约定，“包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的住院医疗费用”；合同附表1中约定，非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金年度给付限额为5万元。原告已在投保书中如实告知了被告的询问事项，并按照合同的约定缴纳了保险费。在2018年度，原告续保了本合同，并按照合同的约定缴纳了保险费。在2019年新续保的保险期满后，被告拒绝与原告续保本合同。2、2019年3月6日，原被告双方签订《保险合同》，保险单号为354××××0051，保险计划名称为“泰康健康尊享B+医疗保险”。原告已在投保书中如实告知了被告的询问事项，按照合同的约定缴纳了保险费。合同保险单中约定，年度给付限额为5万元，合同条款“2.5保险责任”中约定，“如果被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗的状态投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿”的给付比例为100%；合同条款2.6补充原则中约定，“包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的住院医疗费用”，的保险合同，对于剩余45,822.07元住院费用进行理赔。但在原告多次主张后，被告及被告公司下的鞍山中心支公司却始终不予理赔。2019年7月10日，在原告进行投诉后，被告向原告作出《理赔决定通知书》，以《中华人民共和国保险法》十六条为依据、以“被保险人投保前双足、下肢动脉多发斑块；髋部病变等病史，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定”为由，对354××××0051号保单（泰康健康尊享B+医疗保险）不同意承担保险责任，并通知原告解除310××××15354××××0051号保险合同。原告认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，原告作为投保人和被保险人，其如实告知义务的范围应以被告（保险人）就原告的有关情况提出询问的内容为限。而就案涉两个合同中的询问事项，原告均已尽到如实告知义务，因此被告无权解除案涉保险合同。另外，如被告认为原告违反如实告知义务，应当在知道有解除事由之日起30日内行使解除权，而自其在2019年5月底收到原告申请保险金材料之日起，直至2019年7月10日才主张解除案涉保险合同，此时被告的解除权早已灭失，因此被告无权解除案涉保险合同，应当根据双方保险合同之约定向被告进行理赔。根据案涉310××××1529号保险合同之约定，被告应当对原告剩余45,822.07元住院费用进行理赔，给付比例为100%，因此被告应当向原告支付保险金45,822.07元，现原告为维护自身的合法权益诉至法院。被告泰康人寿保险公司辩称，2017至2019年间，原告在答辩人处共购买两份保险，产品名称分别为泰康健康优享住院费用医疗保险和泰康健康尊享B+医疗保险，保单号分别为354××××00310××××1529，生效日期分别为2019年3月6日、2017年8月26日，投、被保险人均为原告本人，缴费金额分别为年缴928元和1,243元。2019年4月17日原告因左股骨头无菌性坏死入院治疗，2019年6月4日申请理赔。答辩人根据原告提供的《鞍山市第二人民医院住院病历》中病史的主诉及现病史，描述为：左髋部疼痛3年加重半年。但在两次投保时均未将此症状如实告知。根据以上情况，结合《泰康健康优享住院费用医疗保险条款》及《泰康健康尊享B+医疗保险条款》的2.6、2.7责任免除和7.25、7.31既往史的内容，答辩人作出拒付和解约的结论。根据《合同法》第十六条、第十七条内容，投保人两份保单从投保到出险均不满两年，其中一份仅间隔一个月时间，答辩人有理由相信投保人存在重大过失或故意的隐瞒其症状情况，或已感受症状随年限而加重，为后续医疗救治的赔付额度而进行第二份保单的投保。且投保人与本保单代理人为夫妻关系，代理人经过公司培训，熟知保险合同条款及产品赔付情况，介于双方特殊关系，不排除存在引导原告不如实告知而进行投保的情况，答辩人更加有理由对于原告的请求拒绝赔付。综上所述，为维护自身合法权益，答辩人拒绝对原告进行赔付。恳请贵院依法判决驳回原告诉讼请求，以维护答辩人的合法权益本院经审理认定事实如下：2017年8月26日，原告与被告签订《泰康健康优享住院费用医疗保险》保险合同（保单号码310××××1529），合同于当日生效，保险期间为1年，每年8月26日交费续保，原告一直按约定续保。该保险合同第2.1条约定保险金终身给付限额188万元，非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金年度给付限额5万元，年度基础免赔额1万元；第2.3条约定等待期为合同生效之日起60日，不间断连续续保无等待期；第2.4条约定，对于非因恶性肿瘤合理住院治疗费，被保险人以有社会基本医疗保险身份投保且已从医保获得补偿的，如医保补偿高于1万元基础免赔额，则被告对医保报销后剩余治疗费予以赔付，第2.6条约定被告对原告未书面告知的既往症免赔，第7.25条约定既往症指合同生效之日前被保险人已患的疾病或已有的症状；第6.1条约定如投保人故意或因重大过失未履行合同约定的如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率的，被告有权解除合同，合同解除权自被告知道解除事由之日起超过30日不行使而消灭。合同附属的《泰康人寿银行代理保险投保书》对原告是否曾经患有、正在患有或怀疑患有肌肉骨骼关节疾病进行了询问，原告予以否认。2019年3月6日，原告与被告签订《泰康健康尊享B+医疗保险》保险合同（保单号码354××××0051），约定年度给付限额50万元，年度基础免赔额1万元，住院医疗保险金、床位费及膳食费日限额1,000元，合同于当日生效，保险期间为1年，每年续费自动续保。该保险合同第2.4条约定，合同等待期为30日，续保无等待期；第2.5条约定，被保险人以拥有社会基本医疗保险、公费医疗状态投保，对于非特殊门诊住院治疗医疗费，如医保报销高于1万元基础免赔额，则被告对医保报销后剩余治疗费予以赔付；第2.7条约定被告对未书面告知的既往症、本合同特别约定除外的疾病免赔，第7.31条约定既往症指在合同生效日之前已患的疾病或已有的症状；第6.1条约定如投保人故意或因重大过失未履行合同约定的如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保、续保或提高保险费率的，被告有权解除合同。2019年4月17日至2019年5月12日，原告因左股骨头无菌性坏死在鞍山市第二医院住院治疗，累计住院25天，花费医疗费81,989.97元，医保报销36,167.9元，自费45,822.07元。2019年6月4日，被告受理原告理赔申请。2019年7月10日，被告向原告出具《理赔决定通知书》，通知原告因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享B+医疗保险不同意承担保险责任，并解除双，310××××15354××××0051号保险合同。被告作出以上决定理由为：被保险人投保前双足、下肢动脉多发斑块、髋部病变等病史，在投保时未告知，严重影响了被告承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条作出以上决定。以上事实有原告起诉状、被告答辩状及原、被告当庭陈述在卷为凭，原告提交的证据有：310××××1529号保险合同、354××××0051号保险合同、《理赔决定通知书》、鞍山市第二医院住院病例、住院费用明细，以上证据经庭审质证真实合法，与本案具有关联性，予以采信。对有争议的证据和事实认定如下：一、原告提交2016年、2018年体检报告两份，证明原告在投保两份保险合同时身体健康，没有合同健康告知书询问的身体疾病或健康问题，原告已履行告知义务。被告质证意见为：证据真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，两份体检报告中都没有对出险疾病进行检查，且根据原告所称的F投保告知保险合同，其中的第9项D款，有对肌肉骨骼关节疾病的询问，被保险人告知是“否”。本院认为，被告在原告投保时并未要求体检，且两份体检报告并未对原告住院患病处进行专项检查，证据与本案不具有关联性，不予采信。二、被告提交《泰康人寿保险有限责任公司代理人展业询问笔录》，欲证明两份保险合同的代理人和投保人是夫妻关系，代理人已非常熟知保险条款和公司产品，不排除投保人有重大过失或故意隐瞒病症的情况。原告质证意见为：真实性没有异议，被告陈述“不排除投保人有重大过失或故意隐瞒病症的情况”，说明被告自己不确定投保人存在重大过失或隐瞒病症，因此证据没有证明力。本院认为，保险代理人与投保人的夫妻身份关系并不影响合同效力，该份证据无法直接证明原告在投保时已知晓自身患病并向被告隐瞒，且笔录为被告与案外人制作，证据与本案不具有关联性，不予采信。本院认为，原告与被告签订的两份保险合同系双方真实意思表示，合同内容不违反法律、法规效力性强制规定，合同合法有效。本案的争议焦点为：一、被告解除合同是否有效；二、被告应否向原告支付保险金。针对争议焦点，本院认定如下：一、被告解除合同行为无效。首先，原告在向被告投保两份保险合同时，并未确诊患有左股骨头无菌性坏死疾病，根据病历主述记载原告髋部“3年来疼痛时有发作”，并非持续性疼痛，原告并非专业医务人员，不能据此推断原告在投保前就已知或应知自己患病，被告不能据此认定原告违反如实告知义务而拒绝赔付保险金。其次，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”之规定，保险人有义务明确询问的范围和内容，被告投保告知询问事项第9条D项仅询问“您是否曾经患有、正在患有、被怀疑患有肌肉骨骼关节疾病”，并未明确询问原告是否有肌肉骨骼关节疼痛症状，被告无权单方扩大解释询问事项范围及含义，被告无权据此解除合同。再次，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”，保险人合同解除权为法定除斥期间，被告在答辩状中自认2019年6月4日收到原告理赔申请，自该日起即应视为被告知晓解除事由，但被告向原告作出《理赔决定通知书》的日期为2019年7月10日，已超过法定三十日解除期间，故被告解除合同行为无效。二、被告应向原告支付保险金。原告依据310××××1529号保险合同向被告主张赔付保险金，根据该合同第2.1条，被保险人非因恶性肿瘤住院费用医疗保险金年度给付限额5万元；合同第2.4条第（2）款第②项，如被保险人累计从其他途径已获得的非因恶性肿瘤住院医疗费用补偿金额大于1万元年度基础免赔额，则免赔额等于该补偿金额。依据原告提交的《理赔决定书》、住院费用明细，原告住院花费81,989.97元，已获补偿金额36,167.90元，自费45,822.07元，补偿额已超过1万元年度免赔额，故被告应向原告支付保险金45,822.07元，对原告此项诉讼请求本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第三十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司对原、被告所签订的保单号31021529、35470051保险合同解除无效；二、被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司于判决生效十日内赔付原告胡雪晶保险金45,822.07元。上述被告保险公司应给付原告款项，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取473元，由被告泰康人寿保险有限责任公司辽宁分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  宋丽华二〇二〇年五月八日法官助理孙铎书记员闻丹