辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终433号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司，住所地辽宁省葫芦岛市连山区中央路2号楼401室。法定代表人：陈慧，该公司经理。委托诉讼代理人：张玉刚，辽宁杨洪伟律师事务所律师。委托诉讼代理人：程怡华，男，1968年7月16日出生，汉族，该公司职员，现住辽宁省葫芦岛市东城区。被上诉人（原审原告）：孙占楠，男，2001年8月28日出生，满族，学生，现住辽宁省绥中县。委托诉讼代理人：王松林，辽宁山盟律师事务所律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司因与被上诉人孙占楠人身保险合同纠纷一案，不服绥中县人民法院（2019）辽1421民初3629号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司的委托诉讼代理人张玉刚、程怡华、被上诉人孙占楠的委托诉讼代理人王松林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审判决认定事实不清，程序违法。1、上诉人认为依据被上诉人的北京天坛医院的手术记录中“术后诊断2：左颞脑血管畸形破裂出血”可以明确本案脑出血为脑血管畸形所致，一审判决认为被上诉人脑出血病因多发，非脑动静脉畸形为其唯一原因，明显与事实不符。司法鉴定认为被上诉人脑出血系多种原因导致没有任何事实依据。2、一审法院在组织鉴定人出庭质证后，对于上诉人提出的质疑，鉴定人不能给出有说服力的解释，故一审法院未同意上诉人提出的重新鉴定申请明显程序不当。孙占楠辩称，1、北京天坛医院术后诊断：脑出血，其他诊断左侧颞叶脑动静脉畸形，该疾病属于上诉人在保险合同中应当理赔的范畴。2、上诉人认为被上诉人脑出血是其脑动静脉先天畸形所致，没有事实依据。北京天坛医院诊疗记录并未体现被上诉人脑出血是脑动静脉畸形所致的字样。司法鉴定结论也否定了二者的因果关系。医学证明造成脑出血的原因存在很多因素，脑动静脉畸形并非唯一原因。3、一审审判程序合法。鉴定人在一审开庭时出庭接受质证，充分说明了鉴定依据，鉴定结论具有客观性和真实性。综上，请求驳回上诉，维持原判。孙占楠向一审法院起诉请求：1、判决被告支付保险赔偿金12万元。2、依法判决被告负担本案诉讼费。一审法院认定事实：2017年12月6日，案外人吴丹以投保人的名义为其子原告孙占楠在被告处投保了合众珍爱幸福终身重大疾病保险，保险金额为12万元；合众附加投保人豁免保险特定疾病保险，保险金额为2,538元。生存受益人为原告孙占楠，身故受益人为案外人吴丹，保险期间为终身。双方合同中合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款第2.4条保险责任的免除第11项约定：遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，发生上述情形导致被保险人发生本主合同所定义的轻症疾病或初次发生重大疾病或少儿特定重大疾病的，我们不承担给付轻症疾病保险金、重大疾病保险金和少儿特定重大疾病保险金的责任。合同6.22条约定：先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(TCD-10)确定。合同签订后，原告依约向被告按期足额支付了保费。2019年3月26日，原告孙占楠因头部疼痛伴恶心呕吐入住首都医科大学附属北京天坛医院治疗，于2019年4月15日出院。出院诊断：脑出血。其他诊断：左侧颞叶；脑动静脉畸形(已治愈)；硬膜下血肿(已好转)；硬膜下积液(已好转)；高同型半胱氨酸血症；肝功能异常(已好转)；低钠血症(已好转)。原告出院后向被告索赔，被告于2019年6月20日，向原告发出不予受理通知书。通知书载明：经审核，您提交被保险人孙占楠先生的理赔申请，所患疾病属于保险合同约定保险责任免除事项之先天性畸形，变形或染色体异常，本次不予受理。原告遂向人民法院提起诉讼。另查明，诉讼过程中，被告向一审法院提出申请，请求依法鉴定原告孙占楠的脑动静脉畸形是否为先天性、与脑出血是否具有因果关系。经葫芦岛市中级人民法院委托葫芦岛滨城法医司法鉴定所鉴定，结论为：1、脑动脉畸形为先天性疾病；2、无法认定本次孙占楠脑出血与脑动脉畸形有因果关系。被告认为鉴定机构鉴定结论与病志记载矛盾，带有鉴定人主观猜测，于2019年11月5日又向一审法院申请重新鉴定。一审法院认为，原、被告之间的人身保险合同出自双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，为有效合同。原告在保险期间内发生保险事故，被告未按合同约定向原告支付保险金，属违约行为，应承担民事责任。被告提出原告所患疾病属于双方保险合同约定的免责条款所载的疾病范围，被告已尽了明确的说明义务，不应承担给付保险金的责任。因原告就治医院的出院诊断为脑出血，但并未诊断脑出血的具体病因系脑动静脉畸形导致，同时，法院委托的鉴定机构作出的鉴定结论亦载明“无法认定本次孙占楠脑出血与脑动静脉畸形有因果关系”。被告虽然对鉴定结论持否认态度，但鉴定人出庭接受质证时的说明符合医学鉴定规律，据此，原告孙占楠的脑出血病因多发，非其脑动静脉畸形为唯一病因，故被告抗辩一审法院不予支持，被告提出重新鉴定的申请，一审法院不予支持。综上，原告诉讼请求一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条规定，判决：被告合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司于本判决生效后10日内向原告孙占楠支付保险金12万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,350元，由被告合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司负担。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案的争议焦点为被上诉人孙占楠所患脑出血疾病与其脑动静脉先天性畸形是否存在因果关系。本案一审经本院委托葫芦岛滨城法医司法鉴定所进行司法鉴定，其鉴定结论“无法认定本次孙占楠脑出血与脑动脉畸形有因果关系”，首都医科大学附属北京天坛医院的病例诊断被上诉人虽然存在“左颞脑血管畸形破裂出血”的病症，但其术后诊断和出院诊断存在其他病症，结合鉴定结论，本案无法认定孙占楠脑出血与脑动脉畸形有因果关系，无法排除其他病因导致被上诉人脑出血病症的发生。一审法院审理过程中，鉴定人出庭接受质证，上诉人对鉴定结论虽然存在异议，但无法提供充分证据说明本案的鉴定结论存在错误，上诉人申请重新进行司法鉴定事实依据不足，其上诉请求适用保险合同免责条款证据不足。综上所述，合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,700元，由合众人寿保险股份有限公司葫芦岛中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  白文革审判员  薛 丽审判员  席 贺二〇二〇年五月十八日书记员  徐 悦本判决援引的相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。