山东省蒙阴县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1328民初555号 原告：马进保，男，1966年4月1日出生，汉族，居民，住山东省泰安市宁阳县。 委托诉讼代理人：梁磊，男，1985年9月22日出生，汉族，蒙阴桃墟法律服务所法律工作者，住蒙阴县。 被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，统一社会信用代码：9113000075403272XJ，住所地：石家庄市裕华西路18号。 负责人：王吉山，总经理。 委托诉讼代理人：崔绍杰，男，1984年10月29日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司秦皇岛支公司职工，住。 被告：蒙阴县景耀运销有限公司，统一社会信用代码：9137132875544745XD，住所地：蒙阴县城南环路中段。 法定代表人：侯文亮，经理。 原告马进保与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司、蒙阴县景耀运销有限公司财产损失保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马进保委托诉讼代理人梁磊、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托诉讼代理人崔绍杰到庭参加诉讼，被告蒙阴县景耀运销有限公司法定代表人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马进保诉称，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司承保了登记在被告蒙阴县景耀运销有限公司名下的鲁Ｑ×××××号大货车的驾乘人员意外保险，保险期间自2019年3月17日至2020年3月16日止。在2019年6月17日，原告在排除车辆故障修理时发生交通事故致使原告受伤。事故发生后，被告未按合同约定向原告履行合同义务。要求被告立即履行保险合同向原告支付保险赔偿金106600元；庭审过程中原告变更诉讼请求为164796元，具体项目为：残疾赔偿金158196元（790980元*20%）、意外住院定额给付6600元（住院44天*150元/天）。 被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，事故发生后并未向我公司报案，也未向我公司提出理赔申请。原告诉状中称原告马进保是排除车辆故障修理时受伤，而保险保障的内容是驾驶或乘坐所投保车辆发生交通事故时才承担保险责任。原告提供的派出所出警证明上也已经写明，马进保是从车上掉下摔伤，并没有提到交通事故。原告变更后的诉讼请求中伤残赔偿金的计算方式，无事实依据，我公司不认可;且原告是单方委托作出的伤残鉴定，我公司不予认可。 被告蒙阴县景耀运销有限公司提交书面答辩状称，1、投保属实，事故发生属实。涉案车辆鲁Ｑ×××××号货车于2019年6月2日在南鲍村发生保险事故，且该车在被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司投保国寿团体保险一份，保险期间自2019年3月17日至2020年3月16日止，投保险种为国寿通泰交通事故意外伤害保险，承保金额为500000元/人；国寿通泰交通事故意外住院定额给付医疗保险，承保金额为150元/天/人。2、我公司同意保险公司将涉案保险理赔款直接支付给原告。 经审理查明，2019年3月15日，被告蒙阴县景耀运销有限公司为其所有的鲁Ｑ×××××号营运货车与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司签订互联网短险销售电子保险合同一份，该保险凭证记载：投保单号：1144130004334892被保人数：3人投保单位名称：蒙阴县景耀运销有限公司车牌号：鲁Ｑ×××××合同生效日：2019-3-17合同期满日：2020-3-16受益人：本方案身故受益人为被保险人的法定继承人，医疗及住院定额保险金受益人为被保险人本人。在保障利益及保费表中记载：1、保险名称：国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（2017版）保险责任说明：意外伤害身故/意外伤害伤残/意外伤害烧伤保险金额500000元/人2、保险名称：国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（2017版）保险责任说明：意外伤害医疗保险金额50000元/人3、保险名称：国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（2017版）保险责任说明：意外住院定额给付保险金额150元/天/人。特别约定：1.本保险方案仅适用“使用性质”为“营运”类的货车，使用性质最终以行驶证上载明的使用性质为准，且承保的车辆必须经过年检合格。2.本保险方案的被保险人数为3人，每辆车仅能投保一份，多投无效。3.本保险方案保险期间为一年，本保险方案仅承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号或车辆识别代号的机动车辆时因遭受交通事故导致的意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害烧伤、意外伤害医疗费用补偿、意外伤害住院定额给付责任。投保时，投保人指定车辆须效具备有效行驶证，如新车，可使用车辆识别代码投保。出险时，必须出具合法有效的与投保信息一致的车辆行驶证、驾驶员驾驶证与交管部门提供的交通事故认定书或交通事故证明书，否则本公司不承担保险责任。4.意外伤害医疗给付的标准为被保险人实际支出的符台当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，未经医保报销的，每次扣除100元免赔额后，对其余额按85%的比例给付意外伤害医疗保险金；经医保报销或其它途径获得补偿的，每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%的的比例给付意外伤害医疗保险金。5.意外伤害住院定额给付的标准为150元/日，每次住院给付日数以90日为限，该被保险人多次住院的，累计给付日数以180日为限。6.投保时因客观原因无法确定被保险人或承保后被保险人变动频繁，投保时无须确定被保险人。但若发生保险事故，则理赔申请的被保险人确定为本合同的被保险人，被保险人一经确定在合同期内不得变更，被确定的被保险人数最多不可超过合同约定的被保险人数。在保险合同期内，提出理赔申请的被保险人人数不得超过投保人指定车辆行驶证上核载人数，且每个被保险人的保险金额不得超过保险单中约定的每人最高保额。7.如出现下列情况，本公司不承担给付保险金责任：(1)不能提供交通事故认定书或交通事故证明书的；(2)未成年人作为随车人员参保的；(3)无证驾驶、准驾车型与实际驾驶不符的：(4)出险时，驾驶和搭乘指定车辆的人数超过该车辆规定核载人数的；(5)被保险人在离开指定车辆期间发生交通事故的；(6)其他责任免除以条款为准。 所附道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表载明：1.一级伤残，给付比例100%；二级伤残，给付比例90%；三级伤残，给付比例80%；四级伤残，给付比例70%；五级伤残，给付比例60%；六级伤残，给付比例50%；七级伤残，给付比例40%；八级伤残，给付比例30%；九级伤残，给付比例20%；十级伤残，给付比例10%。 2019年6月2日11时许，驾驶员田永乾与原告马进保驾驶鲁Ｑ×××××/鲁Ｑ×××××号车辆在新泰市卸货后，原告发现车厢后门未关好，因此上车关门，此时驾驶员田永乾未注意到车上有人，发动汽车前进，不慎将原告摔下车致伤。接警后，新泰市公安局东都派出所民警陈明出警到现场并进行了调查，于2019年6月4日出具相关证明，说明事故的发生情况。 事故发生后，原告被送往新汶矿业集团有限责任公司中心医院住院治疗44天（2019年6月2日至2019年7月16日），诊断为：1、左侧多发肋骨骨折；2、左侧胸腔积液；3、左侧气胸；4、肺挫伤；5、肺不张；6、间质性××；7、胸膜肥厚；8、腰椎退行性变；9、腔隙性脑梗死；10、肾结石。出院医嘱：1、注意休息，营养饮食，继续加强肺部功能锻炼。2、一周后来院复查肝胆功能。3、一月后复查胸部CT，观察肋骨骨折愈合及肺复张情况。4、不适来诊。原告共计支出医疗费用22989.43元。 事故成讼后，本院根据原告申请，委托临沂鼎衡法医司法鉴定所对原告马进保在本次事故中造成的伤残等级、误工期限、护理期限、护理人数及营养期限作出鉴定：马进保的伤残等级为九级伤残。建议误工期限为120日，护理期限为60日（住院前半个月配护理人员2名，余配护理人员1名），营养期限为60日。 另查明，保险车辆按规定年检，符合相应行驶资质。 上述事实由原告提供的保险单、（2019）鲁1328民初3496号民事判决书、被告保险公司提供的互联网短险销售电子保险凭证一份及国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版条款、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。 本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条规定“交通事故”，是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。该条同时规定“道路”，是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。保险车辆驾驶员田永乾在允许社会机动车通行的地方卸货后，未注意到原告马进保正在车上关闭后厢门，发动汽车前进，行驶过程中原告坠下致伤，该事故应当属于保险责任范围。 涉案保险合同为国寿通泰交通团体意外伤害保险。故，在本案保险合同中，保险人承担的是被保险人因遭受意外伤害而致身故、伤残等时给付保险金的责任，该保险金给付责任是依据保险合同而产生，保险金的给付数额应当以保险合同的约定作为计算依据。结合原告伤情构成九级伤残的鉴定意见及合同约定的对应伤残给付比例20%，本院支持原告伤残保险金100000元。涉案合同约定以150元/天计算住院津贴，结合原告住院治疗合计44天的事实，本院支持原告该项损失6600元。涉案互联网短险销售电子保险凭证仅在下端“投保人及保险人声明”处印制“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知，理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无隐瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”该处未有投保人蒙阴县景耀运销有限公司签章，被告也未提交已就责任免除条款对投保人尽到明确说明义务的其他证据，故对被告提出的根据涉案保险条款不予理赔的辩解意见，本院不予采纳。 依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后赔付原告马进保伤残保险金100000元、住院津贴6600元，共计106600元。 二、驳回原告马进保的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3596，减半收取1798元，由原告马进保负担635元，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担1163元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  于雷 二〇二〇年五月十一日 法官助理王杰 书记员张晓华