浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）浙04民终3165号上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属新华医院。住所地：上海市杨浦区控江路1665号。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨某，女，2014年1月30日出生，汉族，住浙江省桐乡市。法定代理人：杨亚明，系杨某父亲。法定代理人：肖新华，系杨某母亲。委托诉讼代理人：王越华，浙江坚定律师事务所律师。原审被告：桐乡市第一人民医院。住所地：浙江省桐乡市振东新区校场东路1918号。法定代表人：陈旭东，院长。委托诉讼代理人：吴玉清，浙江景雅律师事务所律师。委托诉讼代理人：王金霞，浙江景雅律师事务所实习律师。上诉人上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称上海新华医院）因与被上诉人杨某、原审被告桐乡市第一人民医院（以下简称桐乡一院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省桐乡市人民法院（2017）浙0483民初3171号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭，于2020年1月7日开庭进行了审理。上诉人上海新华医院委托代理人沈涛、被上诉人杨某法定代理人杨亚明、肖新华及其委托诉讼代理人王越华、原审被告桐乡一院委托代理人吴玉清、王金霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上海新华医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对于上诉人承担的赔偿责任比例认定有误。患儿杨某在入院时仅20个月大，2015年9月10日因突发下肢无力伴腰背部疼痛5天来院，诊断为“先天性脊髓血管畸形”，入院前已出现双下肢瘫及大小便功能障碍。入院后积极对症处理不能改善症状，ＭＲＩ提示：Ｔ9-11椎体水平脊髓内占位，考虑血管畸形，伴邻近胸段脊髓中央管明显扩张。并行ＤＳＡ脊髓血管造影，确诊脊髓动静脉瘘2型，此类畸形会随血流冲击逐渐扩大，局部出血或血栓形成，进一步压迫脊髓，加重脊髓功能障碍，最终导致病变平面以下运动感觉功能丧失及大小便功能障碍。经科室讨论后认为手术指征明确，应积极处理，2014年9月24日予以血管内介入栓塞治疗。治疗后出现症状加重，科室讨论后认为与疾病本身进展以及脊髓动静脉瘘治疗后脊髓血流动力学改变，局部水肿加重及缺血有关，予2014年9月25日急诊行椎管减压治疗，并积极改善循环，早期康复训练。患儿于2015年10月20日出院，外院继续康复治疗。上诉人治疗期间多次告知家属，脊髓动静脉瘘在儿童较为罕见，血流动力学复杂，对脊髓影响大，导致永久性的神经功能缺失。目前以介入治疗为主，文献报道治疗后有15-30%的病例不能得到改善，甚至加重，和脊髓的血流代偿差的血流动力学特征有关。被上诉人家属对治疗结果存在异议，将上诉人作为第二被告（第一被告为桐乡市第一人民医院）告上桐乡市人民法院。2019年9月27日浙江省医学会鉴定为：桐乡一院不存在医疗过错；上诉人存在医疗过错，轻微责任。2019年9月30日一审法院判决杨某损失金额372022.47元，新华医院承担20%赔偿责任计74404.49元，诉讼费370元，鉴定费8750元。对于医疗损害责任纠纷案件，医学会鉴定为医方承担轻微责任的话，则医方承担比例一般不超过10%，一审法院判决上诉人承担20%的责任比例，明显不合理，扩大了上诉人的责任承担比例。二、一审对于被上诉人损失金额计算有误。一审法院在计算被上诉人损失金额时，将被上诉人父母的住宿费计算在内，且医药费没有扣除医保报销部分，上诉人对此不予认可。被上诉人在住院期间，其父母陪同在医院，医院提供了走廊加床，被上诉人所称的住宿费用仅根据网络查询相关酒店的价格得出，且并非患儿自身的住宿所需，上诉人对该部分费用不同意支付。杨某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。虽然被上诉人没有提出上诉，但对一审认定上海新华医院承担20%的责任有下列疑问：一是医疗器械的来源，即ＭＴＩＯＮＹＸ液态栓塞系统，该器械的审批号已过期，一审庭审中上诉人也未解释清楚。二是被上诉人当时要求上诉人提供做栓塞时的录像光盘，上诉人只提供了压缩率非常高的照片，十分模糊，导致鉴定中没有使用到。三是植入器械登记表上家属的签字是谁写的也没有明确，被上诉人认为在出院时病历上是没有家属签字的，后去上海新华医院复印病历时发现有家属签字，被上诉人可以肯定的是字并非被上诉人家属所签。四是手术之后出现的水肿，上诉人称及时发现，被上诉人认为上诉人并没有及时发现，鉴定意见内也谈到上诉人没有及时进行脱水，以及栓塞导致水肿是可以事前预防的。故被上诉人认为一审判决上诉人承担20%的责任是合理的，对于被上诉人来说该责任比例还偏低了。有关上诉人所称医疗费报销的问题，被上诉人是农保，报销比例不超过40%，根据浙江省高院相关规定，被上诉人亦不存在因报销而获利的情况。有关住宿费的问题，被上诉人当时去杭州治疗是没有床位的，病历上写的是挂床，医院没有提供床位，被上诉人就在医院旁边的宾馆居住，方便就医，故被上诉人住宿费用是合理的。桐乡一院述称，上诉人的上诉请求及理由与桐乡一院无关，故桐乡一院无新的意见。杨某向一审法院起诉请求：1、请求判令桐乡一院、上海新华医院赔偿杨某各项损失合计92218.47元（医药费291324.34元、营养费14400元、住院伙食补助费14400元、护理费52416元、住宿费25252元、交通费19550元，合计417342.34元，要求桐乡一院、上海新华医院承担20%；鉴定费8750元；其余费用等伤残鉴定及实际发生后另行主张）；2、本案诉讼费由桐乡一院、上海新华医院承担。一审法院认定事实：杨某于2014年1月30日在桐乡一院处出生，出生评分好。后分次在桐乡一院接种脊灰灭活疫苗。2015年9月9日，杨某至浙江大学医学院附属儿童医院就诊，诊断为脊髓占位，该院告知家属有病情加重、截瘫加重、全瘫等可能甚至有生命危险。2015年9月10日，杨某入住上海新华医院，初步诊断为胸腰段脊髓血管畸形。9月11日，行“ＤＳＡ脊髓血管造影术”，术后诊断为“胸腰脊髓动静脉瘘”；9月24日行“ＤＳＡ脊髓动静脉瘘介入栓塞术”；9月25日，因杨某双下肢无活动，当日行“胸椎管探查、椎板减压术”。10月20日杨某出院。2015年10月21日至11月5日，杨某在杭州医院康复治疗，诊断为“脊髓损伤，双下肢截瘫”，随后多次进行康复治疗。其中杨某在上海新华医院住院40天、上海德济医院住院7天、上海市静安区中心医院住院8天、武警杭州总队医院住院4次合计131天、桐乡市中医医院住院4天、桐乡市康复医院住院2次合计74天、海宁市第二人民医院住院24天，合计288天，合计医药费金额为288188.47元。一审审理中，经杨某申请，依法委托司法鉴定。本案先后委托浙江大学司法鉴定中心、绍兴文理学院司法鉴定中心、浙江迪安司法鉴定中心，均未予受理。经双方当事人同意，一审法院委托浙江省医学会对本案是否存在医疗过错、因果关系及原因力大小等事项进行鉴定。2019年9月27日，浙江省医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、桐乡一院对患儿杨某的诊治过程中不存在医疗过错；2、上海新华医院对患者杨某的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患儿损害后果之间存在因果关系，医疗过错造成患儿损害后果中的原因力大小为轻微责任。杨某预付鉴定费8750元。以上事实，由医疗材料、医药费票据、浙江省医学会医疗损害鉴定意见书等证据及一审庭审陈述予以证实。杨某提供的医药费发票中，医药费金额按照杨某能够提交的原件及盖有桐乡市残疾人联合会、桐乡市合作医疗管理委员会章的复印件计算所得，与杨某姓名不符的票据不予认定。一审法院认为，关于本案赔偿责任问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见载明，上海新华医院术中操作未见违规，手术知情同意书中已告知该手术的风险及并发症，但提供的替代方案不充分，仅有保守治疗，未告知其他替代方案，如外科手术（此例脊髓血管畸形手术风险高）等，侵犯了患方的知情选择权。介入手术当晚患儿出现双下肢肌力下降，上海新华医院未能及时发现并处理，虽已常规使用激素但未使用甘露醇脱水治疗，存在不足。但杨某现有病情属于手术并发症，临床很难完全避免，杨某疾病属于罕见病加上年龄小、血管畸形较大且位于脊髓内，治疗难度极大，外科手术与介入栓塞术发生手术并发症可能性都很大，脊髓损伤概率较高，术后针对水肿治疗效果差。患儿自身疾病的演变进展及手术的高风险性出现并发症是目前损害后果的主要原因，上海新华医院的医疗过错与损害后果也有一定相关性，综上，上海新华医院过错在造成损害后果中的原因力大小为轻微原因。结合鉴定结论及综合考虑全案，杨某主张上海新华医院赔偿损失的20%尚在合理范围内，一审法院予以支持。关于杨某损失金额。确定损失金额为：1、医药费合计288188.47元，医药费是否在其他机构报销不减轻侵权人的侵权责任，故应按实际医药费金额计算总额，上海新华医院关于扣除医保报销部分的抗辩意见，一审法院不予采信；2、营养费，因杨某现营养期限尚未鉴定，营养费应根据伤残情况参照医疗机构或鉴定机构的意见确定，根据现有证据无法确定杨某所需营养期限，故在本案中暂不支持，杨某可待营养期限鉴定后另行主张；3、护理费，杨某伤残等级及护理等期限尚未鉴定，但因杨某手术及现双下肢截瘫诊断明确，住院期间需一人护理乃客观所需，杨某主张住院期间的护理费，一审法院予以支持，但护理费计算标准应根据浙江省统计局公布的上一年度浙江省私营单位就业人员年平均工资52564元（即144元／天）的标准，住院期间的护理费计为41472元（144元／天×288天）；4、住院伙食补助费，按照嘉兴市内15元／天、市外按照30元／天标准计算，确定为7110元（30元／天×186天＋15元／天×102天）；5、住宿费，杨某主张2015.11.13-2016.1.21、2016.2.13-2016.3.29的房费合计25252元，审理中杨某对此解释为“在武警医院上述住院期间无床位仅有走廊加床，适逢冬天无法在走廊过夜，故在医院周边住宿。”杨某解释合理，且经查询该酒店“蓝庭酒店公寓”地址“杭州市滨江区江陵路星耀城”与武警医院仅一路之隔，每日平均费用尚在合理范围内，与杨某住院时间能够对应，故对住宿费一审法院予以支持；6、交通费，因杨某未提供往来交通票据，但鉴于往返治疗确需支出一定交通费，结合杨某住院及门诊情况，一审法院酌情确定为10000元。上述费用合计372022.47元，由上海新华医院赔偿20%计74404.49元。因上海新华医院存在医疗过错，故一审法院确定鉴定费8750元由上海新华医院承担。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、上海新华医院于判决生效之日起十日内支付杨某赔偿款74404.49元；二、上海新华医院于判决生效之日起十日内支付杨某鉴定费8750元；三、驳回杨某其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费822元，减半收取411元，由杨某负担41元，由上海新华医院负担370元（杨某已预交，上海新华医院负担部分与上述款项一并支付给杨某）。二审庭审中，各方当事人均未提供新的证据。庭审结束后，上海新华医院提供了《关于脊髓损伤若干临床问题的专家意见》、《甘露醇能用于脑水肿的治疗吗？》、《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》等医学专业文献，旨在证明：对因血管原因造成的脊髓损伤水肿的治疗目前并无定论；甘露醇并不是治疗脊髓水肿的唯一有效方法；在不合并ＩＣＰ增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇等。同时指出其采用的是介入栓塞后首先使用甲强龙，后期逐渐加用甘露醇，并结合手术减压的方案。针对该院提出的上述意见，本院致函一审委托鉴定机构浙江省医学会，要求该会就上海新华医院提出的上述观点及其拟定的减压方案是否合理提出意见并附相关的医学科学依据。浙江省医学会回复如下：一、根据复旦大学出版社出版的《现代神经外科学》，周良辅主编，第282页，脊髓损伤时的保守治疗章节（19.5.6章节）“（1）脱水治疗常用的有20%甘露醇、高渗葡萄糖等”“（2）低温治疗”“（3）激素治疗常用的有甲泼尼松龙及地塞米松。”二、根据科学出版社出版的《小儿神经外科诊断和治疗学》，赵勇刚主编，第195-196页，第6章脊髓损伤，第（4）节脊髓损伤的非手术疗法，之“3）脊髓损伤的药物疗法，脱水疗法：各种脊髓损伤都会产生不同程度的脊髓水肿。水肿可使脊髓受到的压迫加重。在损伤初期或者于手术后，立即使用药物进行脱水治疗，可减轻脊髓水肿，减少神经元的破坏，对脊髓功能的保护和恢复有一定好处。”“常用脱水药物如下：甘露醇：一般用20%的甘露醇溶液做静脉注射，每次每千克体重用1-3克，每隔4-6小时一次。”三、根据《中华创伤杂志》2019年第35卷第7期Ｐ582页，《急性脊髓损伤围术期管理临床指南》一文，甘露醇作为急性脊柱脊髓损伤的脱水性药物（专家推荐率“92%”），应用甘露醇可减轻脊髓水肿的发生，对改善患者的功能有益。上述权威书籍及专业文献，作为急性脊髓损伤时有必要立即应用甘露醇脱水治疗的依据。四、上海新华医院提出不需要当时使用甘露醇的意见中，基于《中华外科杂志》2007年11月的《关于脊髓损伤若干临床问题的专家意见》中“甲泼尼龙是目前唯一被美国……”一段，鉴定组对于甲泼尼龙的作用是认可的，但认为此“唯一有效”的说法是针对脊髓的损伤，即脊髓神经、神经元、神经胶质的损伤及凋亡坏死的过程的早期治疗中的唯一有效药物，而临床治疗还需顾及脊髓损伤时同时发生的脊髓水肿进行对症治疗，以提供一个缓冲脊髓肿胀延缓脊髓急××变的脊髓微环境，甘露醇等脱水剂的应用及减压手术都是针对脊髓水肿的对症治疗。脊髓损伤急性时期，脱水治疗、甲强龙药物治疗是临床保守治疗非常重要的措施，是同一病变的两个方面，都是不能忽视的。事实上，为了更好地缓解脊髓水肿受压情况，上海新华医院介入术后第二天即应用了甘露醇治疗，也进行了合理的椎板减压手术，说明上海新华医院对脊髓损伤同时进行脊髓水肿的脱水治疗必要性也是明确的。从理论上讲，更早的治疗可能让患儿更获益。所以可以认为，介入术后当晚患儿出现双下肢肌力下降时，如果能及时观察病情变化并发现问题，采用甲强龙＋脱水治疗（甘露醇等），再加上后续的椎板减压手术，可能会使患儿获益。经审理，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，有关上海新华医院的过错内容及责任比例，浙江省医学会鉴定认为，上海新华医院存在两方面的过错内容，一为提供替代方案不充分，仅有保守治疗，未告知其他替代方案，侵犯了患方的知情权；二为在患儿出现双下肢肌力下降时，未及时发现并处理，未使用甘露醇脱水治疗，存在不足。上海新华医院异议认为，其在为患儿治疗期间，已多次告知患儿家属，目前对脊髓动静脉瘘的治疗以介入治疗为主；并认为对血管原因导致的脊髓损伤水肿的治疗目前并无定论，甘露醇并不是治疗脊髓水肿的唯一有效方法，在不合并ICP增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇等。同时指出其实际采用的是介入栓塞后首先使用甲强龙，然后逐渐加用甘露醇并结合手术减压的治疗方案，该治疗方案并无不妥。对此，就告知是否充分一节，根据现有证据，上海新华医院并无告知患儿家属有关替代方案的记载，其异议亦仅认为其告知患儿家属目前主流治疗脊髓动静脉瘘的方法是介入治疗，但并未明确是否还有其他治疗方案，故鉴定意见认为其告知不充分是有事实依据的。而就未及时发现患儿双下肢肌力下降并使用甘露醇治疗脱水是否违反诊疗规范一节，从浙江省医学会针对上海新华医院就此节异议提交的答复意见来看，甲泼尼龙和甘露醇针对的是脊髓损伤的两个方面，前者针对的是脊髓损伤本身，而后者针对的是因脊髓损伤引起的水肿。上海新华医院在患儿出现双下肢肌力下降时未及时应用甘露醇脱水，只是第二天才应用了甘露醇，说明其对应用甘露醇脱水是知晓的，只是因未及时发现患儿可能出现脊髓水肿的情形而未及时应用甘露醇脱水。由此，鉴定意见认为其存在诊疗方面不足的依据是充分的，二审应予确认。同时，基于上述两点过错内容并参考鉴定意见，一审确定上海新华医院承担20%的责任，比例恰当，二审应予维持。有关患方部分损失金额的认定，1、医药费，上海新华医院主张应扣除其中医保报销部分的费用，对此，根据我国社会保险法的有关规定，应由侵权人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金的支付范围，医保已支付部分可以向参保人员或侵权人追偿。即，医保报销不影响侵权人的侵权责任，上海新华医院主张扣除医保报销部分的费用，本院不予支持。2、患儿家属住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定，对受害人的陪护人员实际发生的住宿费的合理部分应予赔偿。本案患者尚年幼，需要家长陪护，考虑患儿家长所住酒店就在医院附近及每日平均费用亦在合理范围等因素，一审对患儿家属主张的住宿费予以确认，并无不当，二审予以维持。综上所述，上海新华医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人上海交通大学医学院附属新华医院负担。本判决为终审判决。审判长 刘 坤审判员 徐连忠审判员 黄 阁二〇二〇年五月八日书记员 苏 轶