辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)辽03民终2258号上诉人（原审原告）：康东，男，1978年5月3日出生，住辽宁省鞍山市铁西区。委托诉讼代理人：李龙，辽宁弘扬律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：鞍山市铁西区侯毅镶牙社，住所地辽宁省鞍山市铁西区人民路193-3号。经营者：侯毅，女，1983年7月23日出生，住辽宁省鞍山市立山区。委托诉讼代理人：常晋生，辽宁千山律师事务所律师。上诉人康东与被上诉人鞍山市铁西区侯毅镶牙社（以下简称侯毅镶牙社）健康权纠纷一案，辽宁省鞍山市铁西区人民法院于2018年6月4日作出（2017）辽0303民初1202号民事判决，宣判后，康东不服，向本院提起上诉。本院于2018年10月26日作出（2018）辽03民终2687号民事裁定，决定撤销鞍山市铁西区人民法院（2017）辽0303民初1202号民事判决，将该案发回重审。本案重审后，辽宁省鞍山市铁西区人民法院于2019年4月19日作出（2018）辽0303民初3900号民事判决，宣判后，康东不服，向本院提起上诉。本院于2019年6月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人康东及其委托诉讼代理人李龙、被上诉人侯毅镶牙社的经营者侯毅及其委托诉讼代理人常晋生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。康东上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人180,898元，不服金额为160,221元；2.依法对上诉人后续治疗费用及伤残等级进行鉴定；3.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审中医学专家出庭作证，后续治疗费在180,898元左右，一审法院未予采纳，也未对上诉人明示进行后续治疗费鉴定。上诉人缺失9颗牙齿并未镶嵌，后续治疗费必然发生。申请二审法院对后续治疗费、伤残等级进行司法鉴定。侯毅镶牙社辩称，请求法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。一审案由错误，镶牙社非医疗机构，被上诉人未给上诉人拔过牙。镶牙产生的纠纷是因上诉人患牙周炎造成牙龈萎缩，牙槽骨收缩所致，与被上诉人的镶牙没有因果关系。康东向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告各项经济损失180，898元；二、申请伤残等级、误工期鉴定，待鉴定结果确认后增加诉讼请求；三、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告于2013年去被告处拔牙，侯毅予以拔除，并缴纳了镶牙的相关费用，后到被告处镶牙。另查，2016年11月15日，侯毅为原告出具了承诺载明：康东在任何医疗机构（鞍山市）处理左侧八颗牙的费用由侯毅承担（包括镶装）镍合金烤瓷，右侧的牙6由侯毅承担。原告因后续治疗，先后就诊鞍山市铁东区口腔医院、中国医科大学附属口腔医院，共计花费医疗费20,677元。一审法院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对于本案中被告作为医疗机构是否存在过错，其过错与原告所受损害之间是否具备因果关系，以上举证责任应由原告承担，但此前的司法鉴定程序已经被相关鉴定机构退回，虽然无法由鉴定机构作出因果关系的认定，但结合被告向原告出具的承诺书，被告书面同意“康东在任何医疗机构（鞍山市）处理左侧八颗牙的费用由侯毅承担（包括镶装）镍合金烤瓷，右侧的牙6由侯毅承担”，该书面承诺具备民事协议效力，虽被告提出该承诺是出于原告的胁迫，但未提供相关证据予以证明胁迫事项属实存在，故被告应按照其承诺书向原告给付原告已经发生的后续治疗费20,677元。因交通费、误工费不在上述承诺范围内，该院不予支持。据此判决：一、被告鞍山市铁西区侯毅镶牙社于判决生效之日起十日内赔偿原告康东后续镶牙费20,677元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2855元（原告已预交），由原告负担2538元，被告负担317元。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，上诉人出示的新证据有：1.侯毅镶牙社名片一张，背面记载2014年12月9日，项目：钛金瓷已收款。证明上诉人在被上诉人处拔牙镶牙的事实。2.侯毅资质证明，鞍山市颁发的执业助理医师执业证书，证明侯毅仅是助理医师，无执业资格进行牙齿修复及治疗工作。3.鞍山市口腔医院治疗收费票据6张、口腔医院门诊病历，证明康东在一审结束后后续治疗仍在继续。被上诉人出示的新证据有：1.个体工商户营业执照，证明被上诉人不是医师资格证执业；2.电话录音光盘一份，电话交谈时间为2016年12月末，证明2011年和2014年上诉人在被上诉人各镶牙一颗，而两年多上诉人未找被上诉人反映牙齿问题，上诉人患有牙周病造成的牙齿松动与被上诉人镶牙无关。以上证据经庭审质证及本院审查，侯毅镶牙社名片、侯毅执业助理医师执业证书、鞍山市口腔医院治疗收费票据6张、口腔医院门诊病历、侯毅镶牙社个体工商户营业执照几项证据的真实性双方当事人均无异议，本院予以确认。对于双方有争议的证据：被上诉人提供的电话录音光盘一份，因单独的电话交谈录音不足以证明上诉人患有牙周病造成牙齿松动与被上诉人镶牙无关，本院对其证明目的不予采信。本院认定,侵权责任的构成要件，除行为、过错、损害事实外，还需侵权行为和损害事实之间存在因果关系，本案上诉人康东主张在接受侯毅镶牙社诊疗活动中受到损害，属于侵权责任纠纷，本着谁主张谁举证的民事举证规则，上诉人康东诉被上诉人侯毅镶牙社承担民事赔偿责任，应就被上诉人实施侵害行为、造成损害后果，侵害行为和损害后果之间的因果关系承担举证责任。上诉人康东虽举证证明被上诉人为非医疗机构，为其实施了拔牙、镶牙的诊疗行为，但未举证证明其损害与该行为之间的因果关系。因被上诉人为非医疗机构，上诉人诉请被上诉人承担诊疗行为造成其损失，不适用主体为医疗机构的医疗损害责任纠纷的案由，在不改变上诉人实际诉求的情况下，本案案由宜定为侵权行为项下案由健康权纠纷。同时之前的鉴定申请司法鉴定机构以“现有送检材料不充分，缺少被鉴定人康东就医的相关医学材料，无法进行法医学鉴定”为由退还不予受理，之后双方均未能提供鉴定所需要的客观材料，导致被上诉人诊疗行为与上诉人康东损害后果之间的因果关系，责任承担比例等无法通过重启鉴定予以证明，上诉人现有证据主张被上诉人承担全部损害赔偿责任证据不足。侯毅于2016年11月15日给康东出具了承诺书“康东在任何医疗机构（鞍山市）处理左侧八颗牙的费用由侯毅承担（包括镶装）镍合金烤瓷，右侧的牙6由侯毅承担”，说明被上诉人同意对上诉人康东的损害后果在一定范围内承担责任，在无相反证据否认该承诺书效力的情况下，该承诺书具有民事法律效力，被上诉人应依约履行义务。故一审法院据此判令侯毅镶牙社赔偿康东已经发生的治疗费用具有事实和法律依据，本院予以维持。关于康东上诉主张被上诉人应支付其后续治疗费用180,898元一节。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款之规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费用、适当的整容费以及其他后续治疗费用，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与实际发生的医疗费一并予以赔偿。从上述法律规定可知，人身损害赔偿以“实际支出”为原则，至于后续治疗费用，赔偿权利人待实际发生后可另行主张。结合本案的具体情况，无论上诉人举证的中国医科大学收费明细表还是专家提供的出庭意见，都是尚未实际发生费用的估算，并不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款中规定的“有其他医疗证明或者鉴定结论确定”的情形。康东目前已发生的治疗费用为20,677元，其他的后续治疗费用目前尚未实际发生，且无其他医疗证明或鉴定结论确定后续治疗费用的具体数额，亦无证据证明该项损失在被上诉人承诺书同意赔付的范畴之内。故本院对康东的该项上诉主张不予支持，康东可待该项费用实际发生后另行主张。关于康东在本院二审中申请对误工费、伤残等级进行司法鉴定并要求赔偿的请求。因误工费、伤残赔偿金等损害赔偿以因果关系存在为前提，相应的误工费、伤残等级鉴定结论不是获得赔偿的必然条件，故本院对其该两项申请不予支持。综上所述，上诉人康东的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3504元，由上诉人康东负担。本判决为终审判决。审判长  孟丽鸿审判员  曲 涛审判员  张 彤二〇二〇年五月十二日法官助理周瑞法官助理徐艳丽书记员陈喆