河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）冀09民终2327号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司。住所地：福建省福州市鼓楼区湖滨路60号。负责人：李雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：张国贤，福建汇成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王森华，男，1981年3月19日出生，汉族，住河北省黄骅市。委托诉讼代理人：邓晓雨，河北冀事达律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司（以下简称中财保福州分公司）因与被上诉人王森华保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2019）冀0983民初4798号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中财保福州分公司委托诉讼代理人张国贤，被上诉人王森华委托诉讼代理人邓晓雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中财保福州分公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求。二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、被上诉人受伤后未及时通知保险人，导致保险事故原因、性质无法查明，保险人依法不承担给付保险金责任。一审法院以“未通知保险人不是免除保险人责任的必要条件”为由判令上诉人承担给付保险金的责任，属于明显的适用法律错误。具体理由如下：1、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。被上诉人对保险事故的原因、性质负有不可推卸的举证责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。根据前述规定，被上诉人王森华主张要求保险人给付保险金，就应当承担证明保险事故原因、性质的举证责任。2、被上诉人在一审中提供的证据不足以证明本次保险事故的原因、性质。如前所述，被上诉人对保险事故的原因、性质负有举证责任。被上诉人在一审中提供的病例资料关于受伤经过是根据被上诉人自述记录，而且病例资料仅能证明事故造成的损害后果，并不能证明事故的原因、性质。被上诉人提供的证人证言因证人未出庭不应采信，而且证人为被上诉人的同事、雇主，均与被上诉人具有利害关系，其证言不应采纳。众所周知，任何保险险种均有针对保险事故原因、性质设定免责条款，如酒驾、无证驾驶等。一起保险事故是否属于保险责任，不仅要看损害的后果，更要看事故发生的原因、性质是否属于除外责任。本案在案证据，仅能证明损害后果，根本无法证明被上诉人受伤的真实原因、受伤事故的性质、以及是否存在保险除外责任，因此属于无法查清保险事故的原因、性质。3、本案保险事故原因、性质无法查明的过错在于被上诉人未及时报警、未通知保险人。被上诉人的伤情为下肢损伤，而且被上诉人也自认事故当时还有其他人员在场，完全有条件报警。但被上诉人未及时报警，导致公安部门未勘查现场出具事故证明。由于被上诉人在事发后未通知保险人，保险人系在被上诉人起诉后才知晓本案事故，此时保险人已无法对事故的原因、性质进行调查核实。因此，本案保险事故原因、性质无法查明的过错完全在于被上诉人未及时报警、未通知保险人。4、保险事故原因、性质无法查明的，保险人依法不承担赔偿责任。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”前文已述被上诉人在事故发生后未及时通知保险人，导致保险人丧失了查明保险事故原因性质的机会。被上诉人也未能提供公安机关出具的事故证明，保险人无法从其他途径知悉发生保险事故。根据前述法律规定，保险人无需承担给付保险金的责任。二、原审法院判决支持后续治疗费9500元没有依据。本案属于保险合同纠纷，后续治疗费是否应当在本案中一并处理，应当看合同是否有约定。《附加意外伤害医疗保险条款》第二十一条关于保险责任明确约定，医疗费保险金是被保险人每次意外伤害中所支出的必要且合理的、符合医疗保险范围内的医疗费用，还应扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付的费用以及保单约定的免赔额。被上诉人并未实际支出后续治疗费，鉴定评估的金额仅为预估费用，在本案中一并处理不符合合同约定。如被上诉人在做后续治疗时使用社会医疗保险进行支付，而本案中又判决后续治疗费，被上诉人将获得双重赔偿，不符合损失补偿原则要求。因此，后续治疗费应当待实际发生后另行主张。综上，请求依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求。王森华辩称，一、任何知晓案件情况的人，均可以作为证人。意外发生时，只有王怀泉与**在场，他们作为证人来证明该事实的真实性并无不妥之处，并且证人王某经出庭作证。二、事故发生后，被上诉人王森华的同事**已经第一时间向上诉人的代理机构报案，履行了自己应尽的义务，同时，也向交警部门及派出所进行了报案，充分反映了该意外的发生属于客观事实。三、工作单位同时为王森华在上诉人处及中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司投保了意外险，对于此次意外的发生，中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司己经根据河北省黄骅市人民法院（2019）冀0983民初1505号民事调解书对于王森华作出赔付，也可以证实意外的发生属于客观事实。四、对于后续治疗费，该费用是被上诉人将来必然发生的费用，同时有鉴定报告予以佐证，请予支持。王森华向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿原告各项损失88086.30元；本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月6日，以上海皓为商务咨询有限公司为投保人以原告王森华为被保险人与被告中财保福州分公司签订《团体意外伤害保险合同》，合同约定：意外残疾给付每人保险金额400000元；意外医疗费用补偿每人保险金额40000元，每次事故免赔100元；意外住院津贴每人保险金额36000元，每人每日津贴给付标准200元，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日；保险期限自2018年3月7日0时起至2019年3月6日24时止。2018年8月25日，原告与**驾驶的冀Ｔ×××××号车在山东省临沂市卸货过程中，钢管不慎滑落，致使原告双脚被钢管砸伤。原告王森华受伤后到临沂市人民医院包扎后入住黄骅市骨科医院接受治疗。再查，一审法院依法委托黄骅司法医学鉴定中心对王森华的伤残等级、二次手术费用进行鉴定，鉴定意见为王森华十级伤残、固定物取出医疗费9500元。综合原、被告诉、辩意见及庭审意见，一审法院确认王森华损失为：1、医药费31486.30元，其中固定物取出医疗费9500元。证据是医药费票据二份，诊断证明一份、病历一份、清单一份，提供鉴定费票据一份、司法鉴定意见书一份，其中司法鉴定意见书记载二次手术费9500元。以上医药费用共计81486.30元，扣除另案已经理赔的医药费50000元，余3,1486.30元。2、意外伤残赔偿金40000元。证据是司法鉴定意见书一份，证实原告伤残构成十级伤残，根据鉴定意见书确定的伤残级别以及保单记载的保险金额400000元计算10%为40000元。3、意外住院津贴15000元。按照保单记载每日200元，计算住院期间75天，证据是住院病历一份。一审法院确认原告王森华的损失为86486.30元。一审法院认为，2018年3月6日以原告王森华为被保险人与被告中财保福州分公司签订《团体意外伤害保险合同》，是双方在协商一致的基础上签订的，合同的内容符合法律规定，一审法院予以确认。从原告提交的证人证言、山东省临沂市人民医院的收费票据以及黄骅市骨科医院的病例记载，能够形成一条完整的证据链条，证实原告王森华在卸货过程中被钢管砸伤系意外受伤，应当属于保险责任，被告中财保福州分公司应按《团体意外伤害保险合同》的约定对原告王森华因意外伤害造成的损失履行赔付义务，即在意外残疾给付王森华保险金额400000元、在意外医疗费用给付王森华保险金额31386.30元（已扣除免赔100元）、在意外住院津贴给付王森华保险金额15000元，共计给付原告王森华86386.30元。被告辩称与原告没有保险利益关系答辩人依法不承担给付保险金责任，本案中原告王森华为被保险人，被保险人发生意外伤害，保险人承担保险责任具有是依据和法律依据，故被告中财保福州分公司该辩称不予采纳。被告辩称原告王森华受伤后未及时通知保险人，答辩人依法不承担给付保险金责任。一审法院认为，发生保险事故后，应当及时通知保险人，但是未通知不是必然导致免除保险人责任的条件，本案中原告王森华确系发生了意外伤害，被告中财保福州分公司应按保险合同的约定承担保险责任，故被告中财保福州分公司该辩称不予采纳。被告中财保福州分公司经一审法院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为自愿放弃当庭答辩、举证、质证等诉讼权利。遂依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司在《团体意外伤害保险合同》约定的理赔范围和限额内承担赔付原告王森华各项损失86386.30元。二、驳回原告王森华的其他诉讼请求。以上给付内容限判决生效后十日内履行完毕，到期将款交至黄骅市人民法院。开户行：中国民生银行黄骅支行，户名：黄骅市人民法院，账号：69×××59。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实，与一审判决认定的事实一致。本院认为，保险期间发生保险事故，保险公司应当依照合同约定和法律规定承担赔偿责任。被上诉人王森华作为被保险人与上诉人中财保福州分公司签订团体意外伤害保险合同，案涉事故发生在保险期间内。根据被上诉人王森华在一审中提交的住院病历记载、证人出庭证言及河北省黄骅市人民法院（2019）冀0983民初1505号民事调解书的内容，能够确定被上诉人王森华发生意外事故导致受伤的事实，且上诉人中财保福州分公司在一审审理中经法院合法传唤，未到庭参加诉讼，应视为放弃相关诉讼权利。上诉人应当按照保险合同的约定对被上诉人王森华的损害后果承担赔偿责任。关于后续治疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”，本案的后续治疗费系经鉴定结论确定的必然发生的费用，一审法院予以支持，符合以上法律规定，本院予以维持。综上所述，中财保福州分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1960元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司福州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  常秀良审判员  付 毅审判员  李 霞二〇二〇年五月九日法官助理纪召雷书记员赵梦园