四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初2249号 原告：邹修华，男，汉族，1971年9月7日出生，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师，执业证号：15115201311565406。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地：成都市高新区天府大道北段966号5栋。统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师，执业证号：15115201511546320。 委托诉讼代理人：谢静，该公司职工。 原告邹修华与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告邹修华的委托诉讼代理人孟翠，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人童梅、谢静到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告邹修华向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金10800元、补偿医疗保险金10000元，共计180800元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告于2018年10月份在被告处购买了投保单号为1144510005795426吉祥宝D2（B型）意外伤害保险，根据保单载明投保人和被保险人均为邹修华，保险期间为2018-10-16至2019-10-15，国寿绿舟意外伤害保险（2013版）保险金额为160000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金额为10800元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元。2019年8月14日，原告在整理摩托车后备箱的橡胶绳时不慎被橡胶绳贪伤左眼，伤后随即入住宜宾目乐眼科医院，经检查诊断：左眼球钝挫伤、左眼前房出血、左眼下睑挫裂伤、左下睑泪小管断裂等。经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定，原告因本次意外事故致左眼盲目4级，根据《人身保险伤残评定标准》原告构成八级伤残。本次意外事故发生在保险期间内，被告保险公司应当依据保险合同约定向原告支付相应保险金。综上所述，根据相关法律规定，特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告人寿保险公司辩称，被代：1、本案原告在我司投保属实，根据保险合同约定原告的伤残保险金应当按照其八级伤残对应的赔付比例30%乘以保额16万元予以计算，即48000元；2、原告主张的医疗保险金10000元，根据保险合同约定被告承担的是医疗补充赔偿责任，若原告的医疗费已经从第三方医保机构进行了赔付，则已赔付的金额应当扣减；3、原告主张的10800元住院定额给付保险金，根据保险合同约定，被告承担的是按照60元每天乘以住院天数进行计算即180元；4、本案保险合同约定的比例赔付条款并非是免责条款而是保险责任条款；5、本案案涉保险是网络投保，在投保页面中，被告附有案涉险种的保险条款以及保险险种名称和保额等内容。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 对原、被告双方无争议的投保情况、事故情况、原告因伤构成八级伤残情况等诉称事实，本院依法予以确认。 另查明，1、保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，其中八级伤残对应赔付比例为30%。 2、邹修华住院共计3天，花费医疗费1453.59元，其中统筹报销919.73元、自费533.86元。 3、人寿保险公司提供的网络投保过程中展示的附件载明“意外伤害住院定额保险金，保障额度为60元/天”。 本院认为，原告向被告投保人身意外险，双方人身保险合同关系成立。原告在保险期间发生了事故，被告应在保险限额内向原告进行理赔。 本案争议的焦点：1、比例赔付条款是否发生法律效力；2、定额给付医疗保险金、补偿医疗保险金理赔方式。 焦点一：比例赔付条款。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”故本案所涉比例赔付属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。” 本案中，被告提供证据不足以证明其尽到了对比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示以及已向投保人对上述条款尽到明确说明义务，应承担举证不能责任，故比例赔付条款不生效。 综上，故对原告诉请的意外伤害保险金160000元，因符合理赔条件且比例赔付条款不生效，故本院依法予以支持。 焦点二：定额给付医疗保险金、补偿医疗保险金理赔方式。 1、定额给付医疗保险金，虽然原告提供的投保单中未载明相关计算方式，仅载明保险金额为10800元，但因关于该项目理赔范围及方式并非属免责条款，故保险人无需尽到相应提示、明确告知义务则可发生法律效力，故本院采信被告提供的网络投保附件中载明的“60元/天”的计算方式。对原告诉请的意外住院定额给付医疗保险金10800元，因原告住院治疗三天且具体计算方式为60元/天，故支持为180元。 2、补偿医疗保险金，原告实际产生医疗费1453.59元，虽其中统筹报销了一部分，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。“的规定，因被告未提供“在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除”的相应证据，故本院不采信被告提出的应扣除已报销部分的辩称意见。 对原告诉请的补偿医疗保险金10000元，应以实际损失为限，本院支持为1453.59元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向邹修华赔付意外伤害保险金160000元、意外住院定额给付医疗保险金180元、补偿医疗保险金1453.59元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3916元，减半收取为1958元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担1800元，由邹修华承担158元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年五月十八日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪