辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽13民终37号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司建平支公司，住所地建平县红山街道办事处利民社区兴工路16号。负责人：高丹，经理。委托诉讼代理人：李玉华，辽宁中平律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘洋，女，该公司职员。被上诉人（原审原告）：国振青，女，1969年8月27日出生，汉族，农民，住辽宁省喀喇沁左翼蒙古族自治县。被上诉人（原审原告）：田文亮，男，1990年9月10日出生，汉族，农民，住辽宁省喀喇沁左翼蒙古族自治县。二被上诉人的委托诉讼代理人：李小平，辽宁辰阳律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司建平支公司（以下简称“中保建平公司”）与被上诉人国振青、田文亮意外伤害保险合同纠纷一案，建平县人民法院于2018年12月24日作出（2018）辽1322民初5010号民事判决，中保建平公司不服，提起上诉。本院于2019年5月24日作出（2019）辽13民终909号民事裁定，裁定撤销原判，发回重审。建平县人民法院重审后，于2019年9月29日作出（2019）辽1322民初3343号民事判决，中保建平公司仍不服，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，由审判员刘玉华担任审判长，审判员汪江、姜永涛（承办人）参加评议，于2020年1月16日公开开庭审理了本案。上诉人中保建平公司的委托诉讼代理人李玉华、刘洋，被上诉人国振青，被上诉人国振青、田文亮的委托诉讼代理人李小平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中保建平公司上诉请求：请求撤销原审民事判决书，依法改判驳回被上诉人的诉请。并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1．原审判决认定事实错误。（1）原审法院以“田某仍在投保团体名单中”，据此判定上诉人赔偿，避而不谈“田某出险时的身份”问题，回避朝阳市中级人民法院发回重审要求查明的焦点问题，不进行实体审查和认定是错误的。一是2015年6月4日田某出险的地点是在建平天承矿山工程有限公司（以下简称“天承公司”）所属的喀左鑫兴矿业，是在完成天承公司安排的工作中被岩石砸伤抢救无效死亡。田某2014年12月24日与天承公司签订三年期固定期限劳动合同，2015年6月4日事发时他是天承公司的员工，劳动合同注明（岩）工，田某事发时已经离开建平县宝川铁矿（以下简称“宝川铁矿”）8个月（宝川铁矿承包人矿长鲁云峰证实2014年10月停产，工人放假都走了，一直没开工，田某再没有回来干过活，详见一审卷宗鲁云峰笔录）。其与宝川铁矿劳动关系自其2014年阴历10月份离开时就已经终止。本案宝川铁矿没有与田某签订劳动合同，田某出事时也没有接受宝川铁矿的管理，也没有从事宝川铁矿安排的工作，故田某不具备宝川铁矿员工身份。二是关于田某是否具有被保人资格问题，《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》有明确约定。即，“被保险人不再是投保团体中的成员，该被保险人被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时止”。田某不具备宝川铁矿员工身份，也就不再是投保团体中的成员。已故田某已失去被保险人资格，保险公司依据合同免除保险赔偿责任。（2）原审法院以宝川铁矿未申报退出保险，片面认为投保人没有退出保险，保险合同有效，判令上诉人承担保险责任，无视保险条款的其他内容，是错误的。原审判决违背了从约原则及权利义务对等原则，适用法律错误。田某自宝川铁矿停产同其他工人一起离开该矿后，投保人宝川铁矿未就此情况向保险公司以书面形式提出过申请。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》3.3“职业或者工种变动通知义务”、3.5“被保险人变动通知义务”约定，通知义务是投保人应当履行的合同义务，在其书面告知投保人后，投保人才可以出具批单，……，于收到申请之日次日零时起，终止保险合同，并按约定退回相应的保费。投保人宝川铁矿没有履行书面申请的义务，保险人无法退回相应的保费。同时，投保人宝川铁矿是否书面申请减少人员及退出保险与《团体意外伤害保险合同》约定的免责条款的履行无关。因为免责条款的条件成就时，即免除保险人的责任。2．原审判决对本案《团体意外伤害保险》性质的解释有错误。原审认定“团体意外伤害保险是以单位作为投保人对劳动者提供的具有福利性质的一种待遇”存在偏差。因为对于公司企业来讲，团体保险不单是一个简单的员工福利，还是公司和员工的利益平衡手段。相当一部分企业为减少或规避因员工意外事故而产生赔偿风险，在没有投保“工伤保险”的情况下，投保了与劳动者具体工作岗位相关的《团体意外伤害保险》。这一点从以下两方面就能得到证明，其一，从被上诉人的投保金额中看，被上诉人给包括田某在内的15名矿工投保80万保额，给其他17人投保60万保额；其二，从保险条款3.3职业或工种变动通知义务看，保额、保险责任与工作的危险性直接相关，本案的团体保险具有工伤保险性质。死者田某发生事故时离开投保团体，不再是投保团体中的成员，宝川铁矿与田某的死亡无任何关系，死者家属也未向被上诉人索赔过。田某意外发生时虽然在保险期内，但根据宝川铁矿与上诉人签订的《团体意外伤害保险条款》1.2.2（2），上诉人的保险责任终止。国振青、田文亮答辩称：1．宝川铁矿投保团体并未解散，被保险人田某仍是团体中成员。田某自2012年春季矿山生产开始，一直在宝川铁矿工作，系宝川铁矿岩工，铁矿放假或休息时也到其他矿山工作。宝川铁矿自2013起年连续两年在中保建平公司为雇佣矿工投保了团体意外伤害保险，这是企业对职工具有福利性质的一种商业保险。2014年阴历10月末（阳历12月）宝川铁矿因铁粉降价等原因停产检修，大部分工人暂时放假，但宝川铁矿并未解体倒闭，投保团体仍然存在，人员也没有任何变化，已故田某仍是宝川铁矿团体意外伤害保险中的成员。虽然宝川铁矿没有与田某等所有矿工签订劳动合同，但己存在3年多的事实劳动关系，中保建平公司没有任何一项条款说明必须签订劳动合同才给投保人投保。中保建平公司辩称田某与天承公司签订三年期劳动合同之日起，田某就不再是宝川铁矿团体中的成员了没有法理依据。农民工兼职两三份工作属于正常情况，也是劳动法所允许的。保险法明确规定，团体意外险中被保险人不受身份限制，达到一定人数以上，即可团体投保。中保建平公司没有任何一项保险条款说明投保人在企业暂时检修放假时必须退出团体意外伤害保险，与其他企业有劳动关系的人员不在承保范围之内。2．宝川铁矿与中保建平公司签订的团体意外伤害保险合同有效。田某身亡时发生在保险期内，田某与宝川铁矿仍然存在事实劳动关系，也未与宝川铁矿解除劳动合同，宝川铁矿亦未向被告申请退出保险，故被保险人田某仍在投保团体中的成员名单中。天承公司为田某投保的雇主责任险，宝川铁矿为其投保的团体意外伤害保险，二者均属于商业保险，且同属于一个上级中国人民财产保险股份有限公司所营销业务，投保时明确说明二份不同险种被保险人可同时一并承保，中保建平公司理所应当承担保险责任。3．被上诉人与天承公司达成的田某死亡一次性工伤调解协议书，与本案无关。国振青、田文亮向一审法院起诉请求：1．判令被告赔付意外身故保险理赔款人民币80万元。2．被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告国振青与田某（已死亡）系夫妻关系，原告田文亮系国振青与田某之子。田某原系宝川铁矿员工。2014年8月6日，田某在宝川铁矿工作期间，宝川铁矿为其投保了团体意外伤害保险，意外身故、残疾给付每人保险金额为80万元，保险期间为2014年8月6日至2015年8月5日，宝川铁矿缴纳保险费204,684元。2014年12月24日，因宝川铁矿放假，田某与天承公司签订固定期限《劳动合同书》，自2014年12月24日至2017年12月24日止；2015年4月30日，天承公司与中国人民财产保险股份有限公司喀左支公司（以下简称“中保喀左公司”）签订雇主责任保险保险单，每人伤亡赔付款40万元，保险期间2015年4月30日至2016年4月29日。2015年6月4日田某在天承公司工作期间，被掉落的岩石砸伤，经抢救无效死亡。二原告到被告处进行理赔，被告于2016年4月15日送达团体意外伤害保险拒赔通知书。2015年6月4日，二原告与天承公司对因田某死亡赔偿达成一次性工伤调解协议书，天承公司赔偿二原告工亡补助金等100万元，天承公司为田某投保的雇主责任险赔偿款归天承公司所有。一审法院认为，一、宝川铁矿与被告签订的团体意外伤害保险合同有效，符合《中华人民共和国合同法》第八条规定的情形。二、本案中，2014年8月6日，宝川铁矿为田某在中保建平公司投保的团体意外伤害保险属于商业性保险，是以单位作为投保人为与其有劳动关系的劳动者投保的人身保险，是对劳动者提供的具有福利性质的一种待遇。田某身故后，被告应按保险合同约定予以赔偿，故原告的诉讼请求，该院依法支持。三、田某身亡时发生在保险期间内，田某并未与宝川铁矿解除劳动合同，因临时放假宝川铁矿亦未向被告申报田某退出保险，故被保险人田某仍在投保团体中的成员名单中；天承公司为田某在中保喀左公司投保雇主责任险，宝川铁矿为田某投保团体意外伤害险，二者均同属一个上级中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司所营销业务，是两个不同性质的险种，对此被告应为明知；且被告自认该二份不同险种被保险人可同时一并承保，故被告抗辩投保人宝川铁矿与其签订的《团体意外伤害保险条款》中规定，已故的被保险人田某已失去被保险人资格，作为继承人的原告无权起诉被告，应依法裁定驳回原告起诉的理由，缺乏事实和证据支持，该院不予采纳。四、天承公司与中保喀左公司签订雇主责任保险，不是团体意外伤害保险，原告与天承公司达成的田某死亡一次性工伤调解协议，与本案不属同一法律关系；被告抗辩田某的亲属二原告对因田某工亡善后理赔事宜已经处理终结的理由，该院依法不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第一款、第十四条、第十五条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十二条第一款规定，一审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司于该判决发生法律效力后五日内赔付原告国振青、田文亮因田某意外身故的赔偿金80万元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,800元，由被告中国人民财产保险股份有限公司建平支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：被上诉人国振青、田文亮向本院提交了宝川铁矿出具的证明（以下简称“证明一”），用以证明田某在死亡前仍与宝川铁矿存在劳动关系，这期间被上诉人也在铁矿结算过应支付田某的工资。中保建平公司对上述证据提出异议，称该证据不符合单位出证的形式要件，没有附法人营业执照，没有出具证明的制作人签字和负责人签字。原来承包宝川铁矿的承包人已经去世，该证据是谁写的来源不清，出具证据的人也不了解当时的情况，而且和原来承包人鲁云峰出具的证明相矛盾。经本院释明，被上诉人于庭审后向本院提交了宝川铁矿出具的第二份证明（以下简称“证明二”）、宝川铁矿营业执照等材料，证明二记载内容与证明一内容一致，并由宝川铁矿负责人苏炜及经办人王新签字。上诉人对证明二发表意见称，虽然被上诉人提交了新证明材料，形式要件有所补强，但证明没有签署时间，内容不属实，证明不了事发时田某与宝川铁矿存在劳动关系。本院经审查认为，被上诉人提交的证明二虽然未署明出具时间，但证明内容与证明一一致，证明二在形式上对证明一进行了补强，上述证据与本案具有关联性，本院予以采信。本院二审审理查明，案涉团体意外伤害保险条款第1.2“被保险人”约定，“年龄在10周岁（释义见8.1）至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为本保险合同的被保险人。经保险人同意，并在保险合同中约定，被保险人身体健康的配偶（65周岁以下）、子女（指未满18周岁的子女，在全日制学校就读可放宽至23周岁）和父母（65周岁以下）可作为本保险合同的被保险人，但需该部分人员书面同意。”第1.2.1“被保资格的获得”约定，“经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人。获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日，以两者间较晚的时间为准。”第1.2.2“被保险资格的丧失”约定，“在保险期间内，发生下列情况的，被保险人将自动丧失或终止被保资格，保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止：（1）……（2）被保险人不再是投保团体中的成员，该被保险人（及其投保的配偶、子女或父母）被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时丧失，保险人将退还该被保险人（及其投保的配偶、子女或父母）项下的现金价值。”3.3“职业或者工种变更通知义务”约定，“被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性减低的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，退还变更前后职业或工种对应的保险费差额；其危险性增加的，保险人在接到通知后，自职业变更之日起，增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人有权终止该被保险人的被保资格。被保资格自保险人接到通知之日的次日零时起终止，保险人退还该被保险人项下的现金价值。被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的，若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退还现金价值。”3.5“被保险人变动通知义务”约定，“在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收相应的保险费。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，与收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还相应的保险费，减少后的被保险人数不足其在职人员或75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还现金价值。”2015年6月4日中保建平公司制作的财产保险现场查勘笔录中记载，当时宝川铁矿的承包人鲁云峰称，宝川铁矿因铁粉市场价格低赔钱，于2014年10月份（阴历）停产，“工人都暂时放假回家了，啥时有活开工啥时候开工回来”，田某在停产后没有在矿区作业，没回矿区干过活。宝川铁矿2020年1月8日出具的证明一及庭后提交的证明二载明，“田某自2012年起一直是建平县宝川铁矿所雇佣的岩工（系3年多的雇佣关系，未签订劳动合同）。为确保职工合法利益，我矿连续两年在中保财险公司为雇佣矿工投保了团体意外伤害保险（2014年8月6日至2015年8月5日为田某等32人投保），这是对职工具有福利性质的一种商业保险。至2015年6月4日田某在天承公司工作中死亡时，我矿并未与田某等保单中的32人解除雇佣劳动关系，铁矿虽因铁粉降价等原因暂时停产检修，但为了保证地下矿井安全及设施设备维护，矿山管理人员可随时抽调保单中成员回来工作，并实行零工计时工资发放，保单中团体成员并未解散，也没有人数增减，根据矿山生产需要、维护矿井安全及设施设备检修维护等，可随时召回保单中成员到建平宝川铁矿工作。”本院对一审查明认定的其他事实予以确认。本院认为：本案二审双方当事人争议焦点为田某在事故发生时是否属于案涉保险合同的被保险人，上诉人中保建平公司应否承担保险责任。投保人宝川铁矿和上诉人中保建平公司在《团体意外伤害保险条款》1.2.2“被保险资格的丧失”约定，被保险人不再是投保团体中的成员，该被保险人（及其投保的配偶、子女或父母）被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时丧失，保险人将退还该被保险人（及其投保的配偶、子女或父母）项下的现金价值。本案争议焦点的核心问题在于如何对上述条款中“投保团体中的成员”作出解释。中保建平公司认为此处的“成员”在保险事故发生时应与投保人存在劳动关系，现被保险人的继承人对这一格式条款存有不同理解。本案保险条款中未对“投保团体中的成员”的定义作出明确解释或约定，“成员”一词通常含义为“集体或家庭的组成人员”（商务国际现代汉语词典），结合到企业这一限定语境中，企业的组成人员范围的判断通常由企业自身确定。本案保险合同条款并未限定投保人的“成员”应与投保人存在劳动关系，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案对于“投保团体中的成员”的理解，应当作出不利于保险人的解释。本案案涉团体意外伤害保险属于商业性人身保险，从该保险的保险名称及具体的条款约定看，该保险系以单位作为投保人为其内部成员投保的人身保险，不同于财产保险类别中用于单位降低用工风险的雇主责任保险，更不能等同于由《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》等法律、行政法规规范的具有用人单位强制属性的工伤保险，团体意外伤害保险从性质上看本身不具有上述两种保险的替代作用。尤其案涉保险条款第1.2“被保险人”、第1.2.1“被保资格的获得”处约定，经保险人同意，被保险人身体健康的配偶（65周岁以下）、子女（指未满18周岁的子女，在全日制学校就读可放宽至23周岁）和父母（65周岁以下）亦可作为保险合同的被保险人，原审认定该保险系对劳动者提供的具有福利性质的一种待遇并无不当。《团体意外伤害保险条款》3.5“被保险人变动通知义务”约定，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请，保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，与收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还相应的保险费。宝川铁矿证明该单位“并未与田某等保单中的32人解除雇佣劳动关系”，因临时放假，宝川铁矿亦未向保险人申报田某退出保险，田某仍在投保团体中的成员名单中，本案应认定在事故发生时田某仍为宝川铁矿投保团体成员。宝川铁矿与中保建平公司签订的团体意外伤害保险合同成立并有效，对双方当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案意外事故虽然发生于田某在天承公司工作期间，但案涉保险合同并未对被保险人出险场所进行限定，田某因事故身亡后，中保建平公司应按保险合同约定予以赔偿，故国振青、田文亮的诉讼请求，本院依法支持。综上，中保建平公司的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11,800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司建平支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘玉华审判员  汪 江审判员  姜永涛二〇二〇年五月十一日书记员  张 多