广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终6603号上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市。法定代表人：李文源，该医院院长。委托诉讼代理人：彭林，男，该医院医生。委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐放军，男，1955年12月1日出生，汉族，身份证住址湖南省邵阳县。委托诉讼代理人：龙文洪，广东雄宇律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐来军，广东君直律师事务所律师。上诉人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）因与被上诉人唐放军医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初21771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。上诉人南方医院上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回唐放军对南方医院的相应诉讼请求；2.维持一审判决第二项；3.由唐放军承担一、二审的诉讼费用和鉴定费。事实和理由：一审法院对本案事实认定明显有误，采信主观推断的鉴定结论，判定南方医院承担赔偿责任没有依据，陈述理由如下：一、患者手术指征明确，南方医院诊疗措施符合医疗临床规范、常规，尽到了诊疗义务，不应承担医疗损害过错责任。毛细胞型星型细胞瘤是组织学偏良性的颅内肿瘤，手术是唯一有效的治疗手段。但患者病变位于左侧额叶，靠近功能区，手术后存在语言和运动功能障碍的可能。根据患者的病情，要求手术切除范围考虑肿瘤和周边水肿带，而且需清除血肿，我院手术术前讨论己充分考虑，术中仔细分离完整切除肿瘤，尽最大可能保护患者额叶功能区，已尽到高度谨慎的诊疗义务。二、患者诉称损害系正常的手术并发症，与诊疗行为无因果关系。（一）患者术后第13天突发病情加重，神志转模糊，左侧瞳孔放大，对光反射消失，立即复查CT，提示左额叶继发血肿，应考虑患者基础疾病脑血管硬化、高血压波动所导致，急诊二次手术清除出血脑组织和颞极组织，术中见颞底和顶枕叶表面也有较多血肿，并可见颞底一桥静脉有渗血，予以彻底止血，经处理脑搏动恢复好，颅压不高，放置硬膜外引流管，术中出血估计约200ml，因为考虑是第二次手术，损伤大，所以输同型红细胞200ml。术后第二天，患者神志清醒，呼吸平顺，可执行简单指令，头部骨窗张力不高，以上情况均说明第二次手术也是及时的，手术针对性解除了导致患者病情加重的颅内高压。（二）患者第一次手术后发生颅内血肿是术后患者基础疾病因素高血压、脑血管硬化的结果，此情况在术前己经充分估计，在第一次手术前的知情同意书中多次谈及因术后脑血管因素可能需二次手术，严重者可能造成长期昏迷，甚至有生命危险。颅内继发血肿、脑肿胀，是涉及脑组织手术的常见并发症，尤其患者相对高龄，手术耐受力差，关键在于患者行颅脑肿瘤切除手术，同时存在长期高血压病史，脑血管硬化，又因颅内占位脑卒中相对急诊手术，术后并发症及脑神经功能障碍的出现在某种程度上不存在有或无的问题，只是轻、重程度的差别。患者术前已经合并占位病变卒中，入院检查后，属于相对急诊手术，手术风险增加。手术前，手术医师向家属充分说明了手术的必要性和风险，术前颅内占位卒中，高血压无法完全控制平稳再择期手术，心、脑动脉硬化等基础病理因素无法改善，使得患者术后较其他人更容易合并脑水肿、继发血肿，进而发生脑疝，但手术接近关颅时脑组织压力不高，术中诊断为毛细胞性星形细胞，为偏良性肿瘤，手术操作应当以保证功能为主，术毕采取带气管插管返回神经外科ICU、持续镇静镇痛、呼吸机辅助呼吸等积极措施，诊疗方案完全符合脑肿瘤术后的处理原则。患者术后一天出现病情变化，治疗医生第一时间发现颅内血肿、脑疝，早期即尽最大可能争取时间并实施了积极的再次手术救治，挽救了患者生命，术中减压充分，术后减压窗压力不高，且患者术后第2日即神志转清醒，呼吸平顺，可执行简单指令。但是随后相继出现的颅内感染和××、低蛋白血症等，增加患者治疗的难度，经过积极和有效治疗措施，患者病情明显改善，治疗效果是满意的。患者主要病情稳定后，家属拒绝进一步的康复治疗，在一定程度上影响了患者的功能恢复。三、一审采信的鉴定分析和结论，应全盘否定。本医案鉴定人的鉴定逻辑是因为在腰大池引流后出现了病情变化，就可以认定医方腰大池引流脑脊液存在过快、过速的情形，如果这种鉴定分析成立的话，几乎每一例出现不良治疗效果的医疗损害案都可以认定医方存在过错行为，这显然是荒谬的。而且，本医案鉴定显然在很大程度上把患方的单方陈述作为了诊疗事实。正常脑脊液主要由侧脑室的脉络丛产生，有人认为室管膜和脑实质也有产生脑脊液的作用，在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.一ml／min，日分泌量4—2m1，各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。关于颅内出血，关键在于患者基础疾病脑血管硬化、高血压波动所导致。诊疗事实表明，患者在病情变化前，因为基础病情的存在，血压难以控制平稳、波动较大，会引起颅内灌注压差变化，而患者又需要行腰大池引流控制颅内感染，在这种情况下，因颅压变化使脑皮质塌陷或继发脑血管损伤，属于临床上有一定发生概率的医疗风险，与医方医疗措施没有关联。四、患者术后身体情况与原发病和术后并发颅内感染直接相关。首先，大脑额叶负责人的情感和认知功能，患者本身病变位置在优势的左侧额叶，其病变所累及位置与切除病变本身就很会引起情感和认知相关的功能障碍。其次，颅内感染本身也会造成脑功能障碍，有时甚至是严重的。对于患者当前的认知和精神障碍，颅内感染起到了协同与加重的作用。北京博爱康复医院的检查结果提示患者存在感觉异常，常识认为额叶和颞叶手术不会影响感觉，颅内感染则可能导致较广泛的脑损害，因此，患者存在的感觉异常与手术本身无关，不属于医疗过错行为。腰大池引流是治疗颅内感染的常规治疗方法，在治疗过程中不存在过错。另外没有直接证据显示颅内血肿是造成目前功能障碍的主要原因，患者病变位于左侧功能匿，且术后合并颅内感染，我方已经提供大量文献证据表明，原发病和颅内感染能造成明显的功能障碍，故认为司法鉴定中心的“小于40％”的鉴定结论存在错误。五、一审判决的部分赔付项目缺乏法律依据。给付误工费赔偿没有依据。唐放军诊疗时，年龄已超过60岁，一审中唐放军仅提供营业执照，但近亲属互相代为办理工商登记手续并不鲜见，唐放军又拒不提供任何收入的相关材料予以佐证，一审判决误工损失缺乏依据。唐放军的愈后关键与其原发肿瘤和术后并发症-颅内感染相关，判决精神抚慰金的损害赔偿，不符合侵权责任法医疗损害赔偿前提之须成立法律因果关系的基本原则。被上诉人唐放军辩称：涉案鉴定意见书的鉴定结论严谨，在一审中鉴定单位接受质询，历经两年做出鉴定，作出的鉴定结论科学合理。南方医院本案推卸其责任，在唐放军接受腰大池引流手术后，长达18小时没有进行任何引流量、速度、颜色的监测。其称要隔24小时后才进行监测，不符合正常医疗范围内的诊疗规范。唐放军在做腰大池引流手术之前，做过五次腰椎穿剌手术，对引流量、颜色都有监测、记录，做完五次腰椎穿剌手术后病情明显好转，而且腰大池引流手术18个小时没有监测、记录，导致引流过大、流速过快，引发脑疝。关于参与度问题，一审认定医方承担40%责任，具有合理性。鉴定意见认为南方医院过错的原因力为40%以下，一审按40%认定其责任是合理的，并且仅仅因为医方在诊疗过程中的失误，就导致患者5级残疾、9级精神残疾，只要医方在诊疗过程中细心一点，在做手术过程中有进行监测，就可以避免该损害。南方医院在推卸责任，将患者出现脑疝的原因，推卸给术手并发症，根据鉴定机构意见明确说明脑疝就是因引流过量造成的。关于误工费，南方医院称患者经营公司是代亲属办理，但其从未举证证明，而其唐放军在东莞市从事塑胶批发长达十多年，每年营利至少50万元，现仅以批发行业每年收入6万元计算，唐放军的实际损失远超法院判决金额。南方医院认为不应支付误工费，没有任何事实和法律依据。综上，我方同意一审判决，请求驳回南方医院的上诉请求。唐放军向一审法院起诉请求：判令南方医院赔偿唐放军1,597,765.87元（损失包括医疗费325,547.99元、误工费187027元、住院伙食补助费6,000元、护理费9,890元、残疾赔偿金82,685.5元、交通费8,000元、住宿费9,400元、营养费10,000元、生活护理费365,000元、精神损失费100,000元、后续治疗费（单侧颅骨修补费用35,000元）、后续治疗交通费10,000元、鉴定费14,040元、被扶养人生活费38,655.38元）；判令南方医院登报并在其官网向唐放军公开道歉；判令本案诉讼费由南方医院承担。一审法院认定事实：唐放军的户籍为家庭户（户口簿中服务场所登记为石油公司），其与匡满姣系夫妻关系。南方医院为大型综合性三级甲等医院。唐放军在南方医院处就医病历记载：2016年4月19日，唐放军4天前无明显诱因，头部胀痛，间断胸闷，到东莞常平医院就诊，头颅MR示左额叶占位××变。为进一步诊治转南方医院医院。门诊以“左侧额叶占位××变性质待查”收神经外科。唐放军起病以来，神志清醒，饮食、睡眠、二便均正常，近期体重无明显变化。唐放军既往高血压病史20余年，未正规诊治，有时口服“减压药”。未服减血压药时随机血压140-150/100-110mmHg。平时间断胸闷症状，当地医院心电图考虑“血管老化”，未见心电图报告单及相关病历资料，未行心脏彩超及Hotel检查。“××小三阳”病史，自述已治疗转阴，预防接种史。家族史：唐放军妹妹高血压、糖尿病多年。其父亲40余年前因“肠癌”外院手术治疗，现仍健在。母亲去世前糖尿病、高血压病史多年。否认家族性遗传病史。否认家族性肿瘤病史。T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP181/108mmHg。发育正常，营养良好。自动体位，查体合作。瞳孔等大同圆直径约3mm，光反射灵敏。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾无触及。肠鸣音4次/分。专科情况：神清，精神好，对答如流，理解力、记忆力、定向力正常。双侧鼻腔嗅觉粗测正常，双侧视力野粗测正常，双侧眼球各方向运动粗测正常，双侧额纹存在，双侧眼睑无下垂，双侧面部感觉未见明显异常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧听力粗测正常。悬雍垂居中，舌前2/3味觉正常。颈软，转颈及耸肩有力。四肢肌力正常，肌张力不高。双侧Hoffmann征及Babinki征阴性。初步诊断：1.左侧额叶占位××变性质待查：胶质瘤？2.高血压3级，很高危组。诊断依据：男性老年患者，“头部胀痛4天余”起病，病程较短，平素无明显头部胀痛症状。未见明显阳性体征。外院MR示：左侧额叶占位××变，影像特征符合胶质瘤改变。鉴别诊断：脑膜瘤：通常生长较缓慢，病程较长，症状较轻微，多先有刺激症状，继而麻痹症状。MR见肿物以硬膜为基底，可发现脑膜尾征。唐放军起病较急，病程短，以头部胀痛起病，未见明显刺激性症状及麻痹症状。MR不符合脑膜瘤形态，目前不考虑此诊断。诊疗计划：1.血、尿、粪常规。2.胸片、心电图、头颅MR增强扫描、功能成像、波谱成像。3.进一步完善相关检查，请示上级医生。术前补充临床诊断：4-191.左额叶占位：胶质瘤？2.高血压3级，很高危组。4-201.额叶恶性肿瘤（左额叶，胶质瘤）；2.高血压3级，很高危组；3.右下肺××；4.心电轴豆薯左偏；5.T波改变；6．主动脉硬化；7.主动脉瓣退行性变伴轻度返流；8．三尖瓣轻度返流；9.左室舒张期顺应性减退；10.胸12椎体轻度压缩性骨折。4-21肝实质回声细密；胆囊多发结石。4-23左额叶肿瘤合并卒中。病程记录：4-19(16:05)同上。4-20(14:45)病情平稳,一般情况好,睡眠、饮食可，大小便无异常。余体征同上。血常规示：NEU%78.2%，考虑为肿瘤继续发展导致的应激反应所致。血电解质示：K3.79mmol/L，××两对半示：HBeAb、HBsAb、HBcAb阴性。凝血功能示：国际标准比率(PT-INR)1.31。ABO血型为O，RHD（+)。唐放军××两对半检查考虑为既往病史所致，不影响手术。凝血功能轻度异常，术中注意止血，术前加强备血。完善术前相关检查。4-21（13:44）体征同上。PT-PA阴性，HIV抗体阴性，××特异性抗体阴性。大便常规正常，大便隐血阴性。目前病情稳定，完善相关检查。胸部平片见右上腹部高密度影，腹部B超见胆囊结石。暂无需特殊处理。心脏彩超示：高血压改变。予观察病情变化。4-22（10:43）病情平稳，体征同上。继续完善检查，观察病情变化。注意观察血压变化。4-23（21:58）唐放军精神欠佳，诉头痛，头晕，无呕吐，血压波动在（?），BP180/100mmHg，其余体征同上。急查头颅CT示：左侧额叶脑出血，有水肿。予转入神经外科监护室对症治疗。4-24（20:24）精神一般，睡眠正常。其余体征同上。现唐放军生命体征尚稳定，23日头颅CT考虑脑肿瘤出血，出血量不多，中线结构居中。积极行术前准备，明日行左侧额叶开颅颅内占位性××切除术。术前诊断：1.左额叶占位：胶质瘤？2.高血压3级，很高危组。手术指征：老年患者，以“头部胀痛4天余”入院。颅脑MR示：左侧额叶占位性××。病史短，入院后出现肿瘤卒中，考虑胶质母细胞瘤可能性大，恶性可能性大，必须手术切除肿物，缓解病情。手术名称：左额叶占位性××切除术麻醉方式：全麻插管围手术期注意事项：唐放军为老年患者，病情短，病情发展快，考虑恶性胶质瘤可能性大。术前出现肿瘤卒中，凝血功能轻度异常，明确高血压病史，术中出现颅内压升高，可能出血增多，术后再出血可能性也很大。予术中备血，术后加强止血治疗。术后病检结果如为高级别胶母细胞瘤，则需继续进一步放化疗；如为转移瘤，则需进一步寻找原发病灶。4月25日（18:30-23:00）第一次手术记录：左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术。气管插管麻醉生效后，唐放军仰卧位，标记肿瘤体表投影、左额颞弧形切口，常规消毒皮肤，沿切口标志切开头皮，夹止血，骨膜下分离，暴露额骨、颞上线，关键孔和额部颅骨钻孔两枚，铣刀和磨钻开颅，游离骨窗，骨窗上方至眶上约3cm，左侧至颞下，右侧至中线偏左约3cm，骨瓣撬起后暴露硬膜，清除粘膜，膜出血点电凝止血，硬膜悬吊妥善后，显微镜下U形剪开硬膜，脑表面未见肿瘤，分离侧裂前部，额下回三角部和岛盖部分离，前方分离侧裂暴露到额底，显示左侧嗅神经，嗅神经外侧切开软膜，嗅三角前方、内侧中线旁约2cm处沿皮层切开，将整个额极切开，深部可见占位，占位内血肿，沿周边将肿瘤顶盖打开，清除血肿后，见血肿周边颜色灰红色的不正常组织，予钳取送冰冻病理检查，结果提示（肿瘤）主要为退变坏死组织，周围少许胶质细胞增生，局灶少许细胞有异型，待石蜡切片进一步确诊。考虑可能为慢性血肿后含铁血黄素沉积组织，进一步清除异常组织，留取病理后，瘤床彻底止血，冲水清亮后，脑表面覆盖止血棉，硬膜下放置12号引流管，5×5cm大小人工硬膜覆盖，间断缝合硬膜。硬膜外放置14号引流管，头皮另戳切口引出，骨瓣复位，三枚钛条固定骨瓣，分层缝合头皮，引流管外接引流袋。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约200ml，未输血。术毕后，生命体征稳定，带气管插管，安返ICU病房。切除标本送检常规石蜡切片病理检查。术后诊断：同术前诊断。第1次术后病程记录:4-25（23:24）术中见术区脑内血凝块，病灶周围未见明显异常脑组织，予病灶壁多处夹取组织送冰冻切片，术中回报为正常脑组织，予清除局部血凝块，切除病灶周围额叶部分脑组织。妥善止血后关颅。予留置硬膜外及硬膜下引流管各1条。术后诊断：l.左额叶占位；2.高血压3级，很高危组。术后予止血、预防感染、清除氧自由基、营养神经、制酸、营养支持及对症治疗。特别注意观察：顶部硬膜外及硬膜下引流管引流情况，神志、瞳孔、生命体征、肢体运动情况等。目前南方医院处于麻醉未醒状态，无自主呼吸，予呼吸机辅助呼吸，头部创口敷料干燥，未见明显渗出。顶部硬膜外及硬膜下引流管均通畅，少量血性液引出。双瞳孔等大等圆直径约2.5mm，光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音。尿管通畅，可见淡黄色尿液引出。双侧巴氏征阴性。明晨抽血查生化指标。4-26（9:41）BP123/72mmHg，SPO298%。仍处于麻醉状态，有自主呼吸，气管插管通畅在位，仍予呼吸机辅呼吸，血氧饱和度平稳。血压尚平稳，予硝普钠持续泵入控制血压、尼莫通预防脑血管痉挛。顶部硬膜外引流管术后引流240ml血性液，硬膜下引流管术后引流量约10ml。额顶部手术切口敷料干燥，未见异常液体渗出。双瞳孔等大等圆直径约2.0mm，光反射迟钝。其余体征同上。予停用术后镇静药物，严密观察意识情况，如不能耐受气管插管，可考虑拔除气管插管。继续给予止血、清除氧自由基、营养神经、制酸、营养支持及对症治疗。4-27（9:10）神清，已拔除气管插管，可简单对答，切题，构音清，无发热、抽搐等，静脉降压药，血压平稳，顶部硬膜外引流管术后引流70ml血性液，硬膜下引流管术后引流量约10ml。南方医院病情较前好转，可拔除伤口引流管，改口服降压药，继续抗炎、神经营养、对症支持治疗。4-28（9:21）精神较前好转，其余同上。唐放军病情较前好转，逐渐停用硝普钠，改降压药为口服，待血压稳定后，转出普通病房治疗。继续抗炎、神经营养、对症支持治疗。4-29（9:20）昨日下午起发热，T38.5℃，神清，查体合作。其余同上。头部切口敷料干洁，颈稍抵抗。唐放军发量热，伴颈抵抗，未排除颅内感染，指示行腰穿查脑脊液常规及生化。继续抗炎、神经营养、对症支持治疗。4-29（10:53）腰椎穿刺记录：唐放军右侧卧位，取腰4-5间隙正中穿刺点，常规消毒铺单，2%利多卡因2ml皮下及穿刺径路局部麻醉后，9号穿刺针垂直缓慢穿入，进针约6cm明显落空感，拔出针芯，见其他(?)谈黄色脑脊液流出，初压450mmH2O，压腹试验通畅，颈试验双侧通畅，留取16ml送常规、生化检查，末压120mmH20。拔针术毕，唐放军未诉不适，嘱去枕平卧不少于6小时。4-30（9:28）术后血压高，需要持续泵注较大剂量硝普钠控制，前日开始口服降压药，效果不理想。昨日再增加美托乐尔缓释片，效果还不好。心内科会诊建议：口服阿罗洛尔和静注亚宁定控制血压。昨日发热，最高T38.5℃，怀疑颅内感染，腰穿颅内压力>400mmH2O，脑脊液白细胞计数1680个/uL，不排除颅内感染，静滴头孢哌酮他唑巴坦+万古霉素控制感染。今日T36.8℃，唐放军一般情况好，运动性失语改善，四肢活动有力。血压高与高颅压有关，昨日开始静滴甘露醇脱水，今日复查腰穿了解颅内压变化。按心内科会诊意见调整降压药。今晨体温不高，暂时不用留置腰大池外引流治疗，继续间断腰穿检查，指导后续治疗。术后病理报告是(?)毛细胞型星形细胞瘤，WHOI级。术中显微镜下未见明确肿瘤残余，如复查MRI无残余肿瘤，则预后好。向唐放军家属说明病情，取得理解与配合。4-30（10:05）腰椎穿刺记录：初压350mmH2O，取30ml送常规、生化、细菌检查，末压240mmH20。余操作同上。5-1（10:03）唐放军病情好转，近1天不发热。调整降压药后血压控制满意，但还需硝普钠静注协助降压。提示：唐放军颅内感染可疑，静滴抗生素后，昨日腰穿脑脊液细胞数显著下降，继续维持，今日不需腰穿，可间隔1-2日再复查。目前情况，可逐渐减少硝普钠剂量，直至停用该药。唐放军颅内压较前日下降，脱水治疗有效，继续维持。注意复查血清钾钠氯，防治低血钠和低血钾，维持内环境平衡与稳定，遵嘱执行。5-3（10:27）病情好转，今晨稍低热，T37.6℃，调整降压药后控制满意，仍需硝普钠静注降压。神清，颈稍抵抗。唐放军颅内感染可疑，今日低热，需要腰穿，了解颅内压力情况，可适量鞘内注入抗菌素。逐渐减少硝普钠剂量，直至停用该药。继续营养神经、抗感染等对症治疗。其余同上。5-3（10:27）腰椎穿刺记录：初压250mmH20，取30ml送常规、生化检查，末压l20mmH20。缓慢注入0.1%古霉素10ml。其余同上。5-4（16:16）椎穿刺记录：初压110mmH20，取13ml送常规、生化检查，末压80mmH20，其余同上。5-6（10:24）唐放军精神差，胃纳、睡眠一般，无明显发热，调整降压药后血压控制不稳定，还需硝普钠静注协?降压。神清，言语欠清，手术切口敷料干结，无渗液，颈稍抵抗。今日无明显发热，再次行腰产，了解颅内压力及脑脊液情况。血压控制不稳定，请心内科会诊，转科治疗。继续予营养神经、抗感染等对症治疗，遵嘱执行。5-6（10:30）腰椎穿刺记录：初压180mmH20，缓慢放出脑脊液约25ml，末压80mmH20。其余同上。5-7（11:23）腰大池置管引流记录：唐放军脑脊液白细胞持续偏高，葡萄糖、氯离子偏低，为改善脑积液循环，床边行腰大池置管引流术（引流术评估、讨论、放出脑脊液量？），淡黄色脑脊液流出，流速正常，置入引流管硬膜下约5cm，引流通畅，接引流袋平床头。术中、术后唐放军无不适反应。嘱唐放军去枕平卧6小时。5-8（6:50）5:35病情加重，神志模糊，左瞳孔放大，直径约5mm，光反射消失，复查头颅CT示：左额叶继发血肿。唐放军左额叶继发出血，考虑为脑血管硬化，血压波动引起，目前脑疝形成，需急诊行血肿清除+去骨瓣减压术，予完善术前准备。4-29补充诊断：1.低蛋白血症；2.左额叶毛细胞型星形细胞瘤并卒中；3.颅内感染。5月8日第2次术前小结。病情摘要：入院后唐放军血压顽固性升高，口服药物降压效果不理想，需静脉泵注硝普钠降压。4-25行左额部占位性病变××术，术后好转。4-28中度发热，次日腰穿发现颅内压高，脑脊液白细胞汁数1680个/uL，多个核细胞(GRA%)95%，高度怀疑颅内感染，予腰穿释放炎性脑脊液，静滴万古霉素和头孢派酮+他唑巴坦治疗，病情好转，脑脊液培养无细菌生长，细胞数下降缓慢。5-7留置腰大池外引流。今日凌晨病情加重，神志转模糊，左侧瞳孔放大，直径5mm，光反射消失，复查头颅CT示：左额叶继发血肿。5-8左侧额叶占位切除术后改变，术区大量积血并大脑镰下疝形成，右侧脑室前后角积血；蛛网膜出血；双侧基底节区低密度影，考虑脑梗塞并软化灶形成，基本同前；脑白质变性；左侧额颞顶部硬膜下积液，较前增多；左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，较前增多；左侧额颞部皮下血肿形成；双侧筛窦、蝶窦轻度炎症，较前稍好转。术前诊断：1.左额毛细胞性星形细胞瘤；2.左额叶脑出血；3.颅内感染；4.高血压3级，很高危组；5.低蛋白血症；6.低钠血症；7.低氯血症；8.代谢性碱中毒；9．右下肺炎；××.T12椎体轻度陈旧压缩性骨折。手术指征：唐放军今日凌晨5:35病情加重，神志转模糊，左侧瞳孔放大，直径5mm，对光反射消失，复查头颅CT示左额叶可见大量积血，大脑镰下疝形成。向家属告知病情后，家属要求积极手术。手术名称：左侧额叶血肿清除+颞极切除+硬膜扩大减压+颞肌下减压术。5月8日7:40-12:00第二次手术记录。术前诊断：1.左额叶占位：胶质瘤？2．高血压3级，很高危组。术中见硬膜张力不高，沿原硬膜切口切开硬膜，黑色淤血缓慢流出。咬骨钳四周扩大骨窗，向下咬平中颅窝底，骨缘以骨蜡止血。显微镜下清除左侧额叶原术区血肿，将颞极切除，向内侧充分减压，切除海马头部，暴露动眼神经全长，透过环中脑蛛网膜，可见大脑后动脉。向后方探查，见颞底和顶枕叶表面较多血肿，予消除，见颞底-桥静脉渗血，予彻底止血。完全切除血肿和颞极切除后，脑搏动逐渐恢复，颅压不高。双氧水棉片和双极电凝瘤床彻底止血后，术腔贴覆止血棉，放置12号硬膜下引流管。用l张7cm×7cm人工硬膜行硬膜减张缝合。放置硬膜外引流管，原骨瓣的颞肌下方骨质去除，额部骨瓣放回，缝合头皮各层，术后,左侧瞳孔直径5mm，右侧直径2mm,光反射迟钝,未拔出气管插管,送ICU病房。手术顺利，麻醉满意，术中出血约200ml,输红细胞200ml，血浆200ml。术后诊断：1.左侧额叶毛细胞性星形细胞、术后；2.左侧额叶血肿。第2次术后病程记录。5-8（13:16）术后予止血、营养神经对症支持治疗。特别注意观察：生命体征及颅脑情况，保持引流管通畅，根据引流量调整引流袋高度，抽血查有关生化指标。5-8（15:00）抢救记录：目前诊断：1．左额毛细胞性星形细胞瘤；2．左额叶脑出血；3.颅内感染；4.高血压,3级，很高危组；5.低蛋白血症；6.低钠血症；7.低氯血症；8.代谢性碱中毒；9.右下肺炎；××.T12椎体轻度陈旧压缩性骨折。唐放军未拔除气管插管，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及明显杂音。双侧巴氏征阴性。其他体征同上。继续严密观察意识、头部引流管引流情况，止血、清除氧自基、营养神经、制酸、营养支持及对症治疗。5-9（9:25）仍处于麻醉状态，自主呼吸，气管插管通畅在位，仍呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度平稳,血压尚平稳,予硝普钠持续泵入控制血压，泵入尼莫通预防脑血管痉挛。顶部硬膜外引流200ml血性液，硬膜下引流约150ml。额顶部手术切口敷料干燥，未见异常液体渗出。骨窗张力不高，双侧瞳孔不等大，右直径约2.0mm、左直径3.0mm，光反射迟钝。颈软，双侧巴氏征阴性。逐渐减少镇静药物，严密观察意识情况。继续予止血、清除氧自由基、营养神经、制酸、营养支持及对症治疗。5-10（9:45）唐放军神志转清醒，口腔气管插管通畅，停呼吸机后呼吸平顺，无发热、抽搐等，静脉用降压药,血压平稳，硬膜外、硬膜下引流管引出淡红色液体。神清，可执行简单指令。头部切口敷料干洁，骨窗张力不高。唐放军术后病情较前好转，可拔除口腔气管插管，复查头颅CT，了解颅内压血肿情况,若情况允许，拔除引流管，继续目前抗炎、神经营养、对症支持治疗……5-16（9:12/20:19）交接班记录：今日转交重症组。入院诊断：1.左额叶占位：胶质瘤？2.高血压3级，很高危组。近期内环境紊乱，低钠、低钾和代谢性碱中毒、白蛋白低和血压仍高，估计需神经外科ICU监护较长时间，经协商今天上午转重症组。目前情况：间断低热，T37.5℃。小剂量硝普钠泵注维持下血压119-145/77-99mmHg。嗜睡,四肢活动较好,全身乏力,存在舌后坠和吞咽困难，已留置鼻咽通气道和鼻饲管喂食。留置右侧上腔静脉置管和导尿管通畅、固定好。左侧颞部骨窗架力不高,切口尚未拆线。昨日脑脊髓液白细胞计数822个/uL，多个核细胞80%,氯离子103.7mmol/L,葡萄糖0.57mol/L,总蛋白浓度1.76g/L，K3.39mmol/L，Na129mmol/L，CI91.7mmol/L(未见检查单。静滴补充白蛋白。复查头颅CT颅内情况稳定。目前诊断：l.左额毛细胞性星形细胞瘤；2.左额叶脑出血,颞肌下减压术后；3.颅内感染；4.高血压3级，很高危组；5.低蛋白血症；6.低钠血症；7.低氯血症；8.代谢性碱中毒；9.右下肺炎；××.T12椎体轻度陈旧缩性骨折。交班注意事项：继续就诊内环境紊乱和药物治疗颅内感染，保持腰大池引流通畅，注意各管道固定和通常（?，情况，预防血液感染，支持和对症处理。必要时再请心内科会诊协助调整降血压药物。5-17（17:17）病情仍不稳定，一般情况差，精神差，饮食予鼻饲流质。GCS=8分(E3V2M3)，昨日总入量5463ml，出量6251ml，其中腰大池引流液131ml，大便100ml，尿6020ml。T38.5℃，P108次/分，R24/分，BP138/69mmHg,嗜睡状,能呼唤睁眼,能极简单遵嘱动作。头部手术创口敷料干燥。窗压力不高。目前考虑诊断：左侧额叶胶质瘤、颅内感染、肺部感染、注意脑脊液及痰病原学检测回报。万古霉素+头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染方案，其中头孢类抗菌药频率改为Q8H，提高血药浓度，继续万古霉素20wu鞘内注射控制颅内感染。密切监测唐放军肝肾功。注意维持唐放军水电解质平衡及出入量平衡。5-18（18:00）精神较昨日好转GCS=8分(E3V2M3)，昨日总入量5273ml，出量5881ml，其中腰大池引流液141ml，大便Oml，尿5740ml。T38.3℃，Pl00次／分，R25次/分，BP138/63mmHg（硝酸甘油持续泵入1ml/h)，CVP8mmHg。左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm,光反射灵敏，其余同上。一般情况较前稍好转，脑脊液复查结果细胞数明显升高，不除外感染控制不佳或误差所致，注意复查脑脊液。同意目前万古霉素+头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染方案,明日查万古霉素血药浓度，必要时调整万古霉素为100wuQ8H，继续予万古霉素20wu鞘内注射Bid控制颅内感染。注意监测唐放军肝肾功能，维持唐放军水电解质平衡及出入量平衡。遵嘱执行。5-19脑科观察记录：腰大池置管处渗液。5-20（11:00）脑科观察记录：拔除腰大池引流管。5-20（18:17）复查胸片：1.右下肺炎症；××右侧水平裂增厚；3.主动脉硬化；4.心影增大。一般情况同上。唐放军一般情况较前稍好转，继续万古霉素20wu鞘内注射Bid控制颅内感染，若脑脊液情况好转提示颅内感染控制良好，可拔除腰大池，该腰椎穿刺送检。注意监测唐放军肝肾功能，注意维持唐放军水电解质平衡及出入量平衡。遵嘱执行。5-20（19:00）介段小结：入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断：同上。诊疗计划：继续就诊内环境紊乱和药物治疗颅内感染，必要时可拔除腰大池引流改隔日腰穿检查。5-22（12:40）腰椎穿刺记录：无色透明脑脊液流出，初压240mmH2O，取6ml分送常规、生化检查，放出约24ml，末压100mmH20。其余同上。5-22（18：17）病情稳定，一般情况较可，昨日发现腰大池引流管周围渗漏明显，予拔除。精神较昨日好转，鼻饲流食。左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔2mm，光反射灵敏，余与前相同。今日唐放军一般情况较前稍好转，抗感染方案同上，今日复查腰穿：脑脊液细胞数较前下降，提示颅内感染控制情况良好。注意监测肝肾功能，注意维持水电解质平衡及出入量平衡……6-16（16:55）唐放军病情尚平稳，一般情况好，精神可，饮食可，大小便无异常。查体同上。唐放军目前颅脑情况基本稳定，间有思维紊乱，血压控制尚好，间诉排尿困难、尿痛，为促进唐放军神经功能恢复，请康复医师会诊，申请转科治疗。6-17（16:41）唐放军病情稳定好转，神志清,言语有时错乱，肢体活动较好但力量欠佳，需要坐轮椅。排尿较前顺畅，每次可排尿200-300ml，尿痛减轻。今下午家属表示：经多方咨询康复专家,觉得放弃转科康复,出院回家休养,明日出院。5-8补充诊断：左额叶自发性脑出血；5-10补充诊断：中度贫血；6-9补充诊断：急性膀胱炎（插管相关性）。6月18日出院小结。出院诊断：1.左额毛细胞性星形细胞瘤并卒中;2.左额叶自发性脑出血;3.颅内感染;4.高血压3级，很高危组;5.右下肺肺炎;6××蛋白血症;7.中度贫血；8.急性膀胱炎（插管相关性）;9．心电轴显著左偏;10.T波改变;11.主动脉硬化；12.主动脉瓣退行性变伴轻度返流;13.三尖瓣轻度返流；14.左室舒张期顺应性减退；15.胸12椎体轻度压缩性骨折；16.肝实质回声细密；17.胆囊多发结石。继续门诊后续康复治疗。出院医嘱：1．出院后加强护理，观察病情变化；2．定期复查头颅MRI;3．不适我科随诊。2016年11月14日北京博爱医院，单丝感觉检查报告：临床诊断：脑卒中，印象：唐放军双侧额部、面部、手掌及足背保护性感觉减退或丧失，注意保护；预防外伤。唐放军存在认知功能障碍，以上结果请结合临床具体分析。QuantitiativeSomatosensoryTestReport:印象：唐放军双足踇趾振动觉大致正常，双手中指震动觉不同程度减退，提示唐放军双手本体感觉减退；影响双手精细动作。唐放军存在认知功能障碍，以上结果请结合临床具体分析。Fugl-Meyer运动功能评定报告：障碍学诊断：总分：66分。其中上肢：39分；下肢：27分；运动功能为II级；提示：患肢显著运动障碍。康复治疗建议：1.加强右侧上肢分离运动；2.加强右侧腕、手精细动作训练；3.加强右侧下肢分离运动；4.加强右侧肢体运动协调性与速度训练。唐放军配合欠佳，以上结果请结合临床具体分析。Berg平衡量表评定报告：临床诊断：脑出血恢复期，右侧瘫。障碍学诊断：平衡功能较好，唐放军可独立步行。康复治疗建议：1.加强支持面减小的站立位静态平衡功能训练；2.加强站立位动态平衡功能训练；3.加强双下肢单腿负重能力训练。功能独立性测量评定报告：障碍学诊断：总分42分；其中躯体性ADL33分，认知性ADL9分；提示：ADL重度依赖。Holden功能行走分级评定报告：障碍学诊断Holden分级：3级；Holden报告结论：监护下行走。静态平衡功能测定（首次）：睁眼和闭眼测试结果显示：闭／睁测试比值欠佳；位移运动轨迹长度和面积均增大；重心后倾，左偏。单最大负重维持时间（秒）：L/R=17.5/2.9。双下肢支撑能力差。提示：站立位静态平衡功能障碍。动态平衡功能测定：稳定极限范围:明显缩小；到达目标准确性：差；到达目标时间：延迟。提示:躯干调整反应能力障碍。跌倒姿势描记图：跌倒风险指数为:78%。提示：跌倒风险为高危。防止摔跤，注意保护。全面的评估：诊断：脑出血恢复期，右下肢活动不利。2016年11月15日北京博爱医院康复评定报告：临床诊断：左额叶毛细胞性星形细胞瘤并卒中。经认知测查，COTCA总分42/91分，MOCA4/30分。WCST未完成分类，持续性错误数增多。临床记忆测查行为记忆检查不能完成。失常症检查提示多位数减法、乘法以及除法运算障碍。目前存在的主要问题：1.时间、地点定向障碍：重度；2.不完全物识别障碍：重度3.左右失认：重度4．圆形背景分辨障碍：轻度5.结构性失用：重度6.思维障碍：重度7.注意障碍:中度8．记忆障碍：重度9.计算障碍10.语部障碍。印象:认知功能障碍。建议：认知训练。一审诉讼中，根据唐放军的申请以及双方的共同选定，一审法院委托汕头大学司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对本病案进行医疗损害司法鉴定以及对唐放军人身损害伤残等级进行司法鉴定。2019年1月17日，鉴定中心就唐放军精神伤残程度作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：根据中国精神障碍分类及诊断标准第三版（CCMD-3）的有关标准和其它证据，唐放军精神专科方面目前的临床诊断为脑器质性精神障碍、器质性人格改变、神经症样综合征；唐放军目前存在人格改变和神经症样综合征等精神异常表现，有轻度功能障碍，并造成较明显影响；存在一般的医疗依赖，无护理依赖；日常生活有关的活动能力中度受限；工作与学习能力下降；社会交往能力部分受限；根据《人体损伤致残程度分级》5.9.1.1及附录A.9规定，唐放军目前的精神伤残等级评定为九级伤残。2019年1月21日，鉴定中心就唐放军的肢体伤残等级、后续治疗费和护理依赖程度作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：（1）伤残等级。躯体残疾方面：现唐放军因左额叶毛细胞型星形细胞瘤，左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术后、腰大池置管引流术后、左侧额叶血肿清除+颞极切除+硬膜扩大减压+颞肌下减压术后2年多，主要后遗症有：自己进食、翻身、小便、起坐困难，需他人帮助完成洗漱、穿衣。四肢抬举困难，肌张力强直、肌力4级+，肘、腕、膝、跟关节腱反射亢进，右侧亢进明显。依照《人体损伤致残程度分级》5.5.1.7规定，评定为唐放军2016年4月19日-2016年6月18日在南方医院医院住院，医疗后五级伤残1处。（2）后续治疗费。现唐放军右侧额-颞-顶部手术瘢痕、颅骨缺损凹陷约10cm×7cm，依照广东省司法鉴定协会《法医临床司法鉴定行业指引》（附件3）《人身损害医疗费的审核与评定准则》，评定唐放军尚需择期行单侧颅骨修补费用约35000元。（3）护理依赖程度。依照《人身损害护理依赖程度评定(GB/T31147-2014)》>4.1和4.2规定，结合唐放军：进食(5分)、床上活动（5分）、穿衣（0分）、修饰（0分）、洗澡（0分）、床椅转移(10分)、行走(10分)、小便始末(10分)、大便始末(5分)、用厕(0分)等日常生活活动能力各项目的评定，总分值为45分，评定唐放军目前的护理依赖程度为部分护理依赖。2019年2月21日，该鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明意见如下：1、疾病诊断方面(1)基于：①2016年4月17日东莞常平医院头颅MR示：左额叶出血性病变；××大脑多发缺血性脑梗塞；脑萎缩。②4月23日南方医院医院CT示:左侧额叶急性期脑出血；双侧基底节区低密度影，考虑脑梗塞并软化灶形成；脑白质变性；右侧额颞部硬膜下积液;双侧筛窦轻度炎症。4月24日MR示：左侧额叶异常信号影，考虑脑出血可能性大，不除外胶质瘤合并出血可能；双侧外囊异常信号，考虑陈旧性出血灶并软化灶形成；左侧胼胝体及右侧侧脑室后角旁急性腔隙性脑梗塞灶；脑白质变性；脑萎缩；DTI示左侧额叶病灶周围皮质脊髓束及胼胝体束膝部纤维束轻度受压移位，数量减少；双侧脑室旁皮质脊髓束纤维稀疏、减少，胼胝体束体部分纤维束中断及破坏。③19日、22日心电图示：窦性心动过缓、心电轴显著左偏、T波改变。21日超声心动图示：主动脉瓣退行性变伴返流（轻度）；三尖瓣返流（轻度）；左室舒张顺应性减退。④20日胸片示：右下肺炎症;××脉硬化;心影增大;右上腹高密度影；胸12椎体轻度压缩骨折。⑤21日腹部彩超示：肝实质回声细密；胆囊多发结石；脾、胰未见明显异常等辅助检查。结合：①4月19日唐放军入院诉头部胀痛4天余，间断有胸闷。神清,精神自动体位，对答流利，遵嘱动作，理解力、记忆力、定向力正常，饮食、睡眠、二便正常。高血压病史20余年,住院血压持续偏高,高达181/108mmHg,入院诊断:1.左额叶占位：胶质瘤？2.高血压3级，很高危组。②19日入院-25日第1次术前病情平稳,一般情况好,无特殊不适,精神一般／欠佳,头痛头晕。③20日、23日PTINR偏高。术前补充诊断：额叶恶性肿瘤（左额叶，胶质瘤）、左额叶肿瘤合并卒中；右下肺肺炎；心××显著左偏、T波改变、主动脉硬化、主动脉瓣退行性变伴轻度返流、三尖瓣轻度返流、左室舒张期顺应性减退；胸12椎体轻度压缩性骨折；肝实质回声细密、胆囊多发结石。因此，符合本例唐放军2016年4月19日入院-25日第1次术前，存在：①左额叶占位；②高血压3级（很高危组），心电轴显著左偏、T波改变、主动脉硬化、主动脉瓣退行性变伴轻度返流、三尖瓣轻度返流、左室舒张期顺应性减退；③右下肺肺炎；④××2椎体轻度压缩性骨折；胆囊多发结石。(2)基于：①4月25日病理检查：（肿瘤）主要为退变坏死组织，周围少许胶质细胞增生，局灶少许细胞有异形；29日病理检查：（左额叶）毛细胞型星形细胞瘤，WHOI级。②5月8日CT示：左侧额叶占位切除术后改变,术区大量积血并大脑镰下疝，右侧脑室前后角积血；蛛网膜出血；双侧基底节区低密度影，考虑脑梗塞并软化灶形成；脑白质变性；左额颞顶部硬膜下积液；左额颞顶枕部硬膜下血肿；左额颞部皮下血肿形成；双筛窦、蝶窦轻度炎症等辅助检查。结合：①4月25日第1次行左额部占位性病变切××，25日-27日硬膜外及硬膜下引流出血性液；4月26日-5月7日精神好转，可简单对答，切题，构音清，间有发热，波动于36.2-38.5℃。②4月28日、5月6日2次生化示：TP、ALB低；4月29日—5月3日3次腰穿示:颅内高压、感染；4月29日—5月7日6次脑脊液检查示:白细胞计数、总蛋白浓度高，Cl、GLU低；4月29日补充诊断:低蛋白血症、左额叶毛细胞型星形细胞瘤并卒中、颅内感染。③5月4日、6日2次腰穿示：颅内压力正常、感染。④5月6日凝血检验示:PT、APTT、TT、PT-INR、PT-R偏高，PT%偏低;电解质示:K、Cl偏低。⑤7日11:23-8日5:35行腰大池置管术，持续引流，未见初末压、脑脊液引流量、流速等相关观察记录（8日12:00第1次记录持续夹闭状态，至20日拔出引流管前多次夹闭和开放）。8日5:35病情加重，神志模糊，左瞳孔放大约5mm、光反射消失。补充诊断：左额叶自发性脑出血。⑥8日7:40行左侧额叶血肿清除+颞极切除+硬膜扩大减压+颞肌下减压术。因此，符合本例唐放军第2次手术前，存在①左额叶毛细胞型星形细胞瘤、左额叶占位血肿、蛛网膜出血；②颅内压高、颅内感染；③低蛋白血症；④低钾、低氯血症等电解质紊乱。即本例南方医院存在第2次术前①漏诊低钾血症、低氯血症等电解质紊乱；②7日-8日约18个多小时持续腰大池引流量、流速，以及脑脊液压力等相关指标观测、记录以及监护不足的医疗过错。(3)5月8日病历记录：“患者左额叶继发出血，考虑为脑血管硬化，血压波动所引起”。第2次手术程记录：“颞底-桥静脉有渗血，予彻底止血”，提示术中的桥静脉出血不是高血压所致，高血压出血多为动脉，桥静脉是静脉。因此，南方医院在腰大池引流术过程中存在一定的医疗过错。(4)基于：①第2次术后一般情况差/可，精神渐好转，可执行简单命令。②4月19日-6月1日14次血常规：NEU%高，RBC低，Hgb波动于80-113g/L，5月10日补充诊断：中度贫血。③5月21日-6月12日4次尿常规：WBC、RBC、上皮、酵母菌升高；6月9日补充诊断：急性膀胱炎）插管相关性）。④6月17日出院病情稳定，神清，言语有时错乱，肢体活动较好但力量欠佳,需坐轮椅。因此，符合本例唐放军第2次术后,存在①泌尿系统感染；②轻-中度贫血。即南方医院第2次术后未发现存在明显的误诊漏诊的医疗过错。2、临床治疗方面基于：①4月29日-5月6日5次腰穿示：颅内高压-压力正常；4月29日-5月7日6次脑脊液生化示：脑脊液白细胞计数呈下降趋势。4月29日体温38.5℃，30日36.8℃，5月1日无发热，3日37.5℃，6日无明显发热。脑脊液压力下降，颅内感染基本得到控制,唐放军第1次术后病情基本稳定,处于受控范围。②7日11:23-20日ll:00持续性行腰大池引流术（期间，8日12:00之后多次夹闭和开放），8日5:35出现病情加重，神志模糊，左瞳孔放大直径5mm,光反射消失,头颅CT示：左额叶继发血肿，考虑脑疝形成。特别是7日11:23-8日5:35行期间,未见相关常规医护观察记录腰大池置管位置、脑脊液压力及其液平波动、引流量、流速、颜色等引流情况（但家属称“7日晚7、8点,引流出脑脊液呈鲜红色,大概700-800ml,唐放军头部剧痛,开始发烧、呕吐、烦躁不安”）。③5月8日病历记录：“患者左额叶继发出血，考虑为脑血管硬化，血压波动所引起”。第2次手术程记录：“颞底-桥静脉有渗血，予彻底止血”，提示这种出血不是高血压所致（高血压出血多为动脉，桥静脉是静脉），而符合引流速度过快，引流量过多所致。因此，在前期6次腰穿提示唐放军病情逐步好转、脑压趋于正常的情况下，7日11:23-8日5:35行腰大池引流术的目的、作用、护理和监控存在一定的医疗过错。3、病历记录方面(1)第2次手术记录“切除海马头部”，之后，南方医院组织专家复习术后CT片：发现左侧海马基本完整,未被切除。提示手术南方医院存在一定的手术定位操作判断，或者手术记录记载方面的失误。(2)4月23日心电图报告单、6月8日高压氧治疗科会诊记录、4月23日-5月5日、5月8日-27日脑科观察记录等,均字迹潦草，难以辨识。因此,南方医院存在一定的病历书写不规范的医疗过错。需要指出：本例唐放军的左额叶毛细胞型星形细胞瘤及其头晕头痛等症状，属于“左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术”的适应症。但是，南方医院在5月8日前第2次手术前存在的腰大池引流术等诊治方面的医疗过错，对于唐放军目前不良后果（五级躯体残疾1处、九级精神残疾1处、部分护理依赖）的发生和发展具有一定的促进作用。综上，本例唐放军符合在左额叶毛细胞型星形细胞瘤基础上,行左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术后，腰大池置管引流术等相关处置的医疗过错，继发左额叶占位血肿、蛛网膜出血、颅内压高、颅内感染、脑疝,以及高血压3级（很高危组）、中度贫血、右下肺肺炎、低××血症、电解质紊乱等病症，综合导致目前不良后果（五级躯体残疾1处、九级精神残疾1处、部分护理依赖），应分别属于根本原因、中介原因、直接原因、辅助原因。参照WHO-ICD的伤残因果关系及其原因力分析表：（1）直接原因方面:1.5级、9级残疾各1处的不良后果（目前）,伤残后果,原因力100%;2.左侧额叶血肿清除+颞极切除+硬膜扩大减压+颞肌下减压术（2年多）,直接原因;3.左额叶占位血肿、蛛网膜出血、颅内压高、脑疝（2年多），中介原因（协同），原因力≤40%；4.腰大池置管引流术等相关处置中存在的医疗过错（2年多），中介原因（协同），原因力≤40%；5.左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术、颅内感染（2年多），根本原因，原因力>50%；6.左额叶毛细胞型星形细胞瘤（多年），根本原因，原因力>50%。（2）辅助原因方面：1.高血压3级（很高危组）（多年），辅助原因，原因力≤10%；2.贫血（长期），辅助原因，原因力≤10%。（3）伤残方式：意外（医疗损害）。鉴定意见认为:本例唐放军符合在左额叶毛细胞型星形细胞瘤基础上，行左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术后，腰大池置管引流术等相关处置的医疗过错，继发左额叶占位血肿、蛛网膜出血、颅内压高、颅内感染、脑疝，以及高血压3级（很高危组）、中度贫血、右下肺肺炎、低××血症、电解质紊乱等病症，综合导致目前的不良后果（五级躯体残疾1处、九级精神残疾1处、部分护理依赖），应分别属于根本原因、中介原因、直接原因、辅助原因。其中，医疗过错的原因力为40%以下。唐放军为此支付司法鉴定费14,040元（10,560元+960元+2520元）。该鉴定意见出具后，唐放军对鉴定意见没有异议，但认为南方医院医疗过错的参与度在本病案中应为80%以上。南方医院质证认为：1、鉴定中心就本病案的鉴定专家资质不符合鉴定要求，鉴定人员中仅有一人为临床医师。2、本次鉴定对基本诊疗事实认定错误。关于唐放军行腰大池引流，在脑科观察记录等病案资料中有相应的记录，诊疗过程并未出现引流脑脊髓液短时间大量增加的情形。鉴定人凭患方的单方陈述，表明该鉴定意见以单方事后表述作为基本诊疗事实，明显违反了医疗损害鉴定必须以审理法院认定的事实为鉴定依据的基本原则。3、鉴定依据不足，医疗过错原因力大小小于40%的鉴定结论错误。鉴定人对腰大池引流术的目的和作用认识不足。由于唐放军经过6次腰穿后脑脊髓液细胞数仍然不能降至正常，且有反复，而腰大池能持续引流感染的脑脊髓液，方便鞘内注药，可以明显利于唐放军颅内感染的治愈，并减少反复腰穿带来的不适以及减少逆行感染的机会，符合医疗诊疗规范。唐放军原发疾病和术后并发颅内感染是治疗结果的根本原因，其原发疾病和手术正常风险与唐放军治疗后果之原因力判断过低，自身因素应负最主要责任。据此，南方医院申请就本病案进行重新鉴定，并申请鉴定人出庭质询。针对南方医院提出的质证意见，鉴定中心复函认为：1、关于鉴定专家专业资质不符鉴定要求的问题。本病案鉴定过程中，除两位法医临床执业鉴定人（其中1人为脑外科主任医师）外，还按规定咨询了两家三甲综合性医院脑外科主任医师各1人，均有书面咨询意见存档备案。2、关于鉴定对基本医疗事实认定错误的问题。本病案鉴定依据的相关证据均为法院审核后的证据材料，符合法律规定。3、关于医疗过错原因力小于40%的鉴定结论错误的问题。本病案中，唐放军在4月25日术后病情基本稳定，4月27日已经神清，拔除气管插管，可简单对答、切题等，病情逐渐好转。但南方医院7日-8日予18个多小时持续腰大池引流过程中，突然病情恶化，意识丧失，左瞳孔散大，头颅CT示左额叶继发血肿，脑疝形成，最终导致目前的医疗损害后果。基于“当时医疗水平的”相关医学理论和临床常规，认为本病案中唐放军系在左额叶毛细胞型星形细胞瘤及其左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术（属于根本原因）基础上，腰大池置管引流术等相关处置的医疗过错（属于中介原因），继发左额叶占位血肿、蛛网膜出血、颅内压高、颅内感染、脑疝（属于直接原因）。参照WHO-ICD的事实因果关系及具原因力分析的一般观点，中介原因的原因力应为≤40%。针对鉴定中心上述复函意见，南方医院坚持其就本次鉴定缺乏基本诊疗事实和医学临床科学依据，要求对本病案南方医院的医疗过程行为与唐放军的损害后果是否存在因果关系和责任程度进行重新鉴定，并申请本病案的司法鉴定人出庭接受质询。根据南方医院的申请，鉴定中心就本病案的鉴定人员于晓军、陆四方作为本病案的司法鉴定人员出庭，针对唐放军、南方医院就司法鉴定意见提出的异议接受双方的质询，具体质询意见如下：1、对于南方医院对唐放军实施腰大池引流术的目的、作用、护理和监护存在的医疗过错问题。唐放军在第一次手术后，经过几次引流治疗，已逐渐持续性好转，但在5月7日第二次手术前的引流，以此持续了18个多小时，引流期间没有见到相关的临床护理、医生对引流的位置、高度、引流的速度、引流量的相关观察和记载。唐放军在该期间出现了一些异常的表现，比如头痛、躁动，但并没有得到南方医院医护人员的处置。直到第二天即5月8日的早晨，唐放军此时已昏迷，并出现了脑出血，紧急实施了第二次手术。南方医院在这18个多小时的引流中并没有按照常规进行记录和观察，而唐放军在该引流期间发生病情恶化。具体就本病案，南方医院对唐放军采取的腰大池引流脑脊髓液存在过速、过量的情形，而唐放军出现的硬膜下出血的出血点是桥静脉，也是腰大池引流术常见的合并症之一，南方医院对此存在一定的医疗过错。2、对于北京博爱医院对唐放军运动功能的诊断问题。唐放军在北京博爱医院的检查总共四个量表，鉴定中心对唐放军的伤残评定与其中一个量表评分结果是一致的，对唐放军伤残评定是符合客观事实的。其中，南方医院为此支付鉴定人出庭费用5,170元。一审庭审中，唐放军、南方医院对于以下调查问题各自陈述意见如下：1、对于唐放军病情诊断的问题。南方医院陈述对唐放军入院诊断为胶质瘤的依据是影像学报告，结合唐放军入院时剧烈头痛和乏力的临床表现以及影响报告所显示的颅内占位作出的，确切的诊断是需要依据手术后的病理诊断；手术后对唐放军的诊断为左额叶毛细胞型星形细胞瘤，毛细胞型星形细胞瘤分1级到4级，胶质瘤恶性程度最高。2、对于唐放军第二次手术前的腰大池引流术的目的和术后监护问题。南方医院陈述腰大池引流术是穿刺，目的在于唐放军术后出现的颅内感染，需要控制感染引流炎性脑脊液；引流脑脊液可以通过引流袋放高或放低控制引流脑脊液的数量和速度，一般是由护士进行观察，24小时观察并记录引流量，但本病案唐放军还没有到24小时观察记录的时间就出现脑疝的情况，南方医院马上对唐放军进行了第二次的手术。3、对于本案主张的赔偿责任和项目损失。唐放军主张南方医院的诊疗行为存在过错，对唐放军因此造成的人身损害后果和损失承担赔偿责任。对于项目损失，唐放军主张如下：（1）医疗费325,547.99元，费用组成为唐放军在南方医院住院治疗期间发生的医疗费297,542元（其中，城乡居民基本医疗保险补偿120,000元）+中医治疗费289元（就诊时间2016年6月21日）+海南省老年病医院就诊治疗费用3,679.38元（就诊期间2016年7月至同年11月）+北京博爱医院就诊治疗费用3,346.2元（就诊时间2016年11月）+购买白蛋白等药品的费用20,378.5元（期间2016年4月至2017年10月）。唐放军就此提交了医疗费票据、费用清单、医疗保险住院补偿表、诊断证明书、评定报告、发票及销售小票就费用金额予以证实。（2）误工费187,027.9元。唐放军主张按照零食和批发行业年工资68,061元的标准计算1003天（2016年4月18日至2019年1月16日）。唐放军就此提交了字号名称为东莞市常平茂隆塑胶经营部的个体工商户营业执照（登记经营者为唐放军，发证日期为2009年3月20日）、税务登记证书以及公司名称为东莞市永诚塑胶有限公司的营业执照（登记的法定代表人为唐放军，成立日期为2016年3月29日）。（3）住院伙食补助费6,000元。按每天100元的标准计算60天。（4）护理费9,890元。唐放军住院期间由其妻子和1名护工进行护理，按每天230元的标准计算43天（2016年5月12日至2016年6月23日）。唐放军并提交了护理人“曾有娣”、落款日期为2016年6月23日的收据，内容为收到唐放军护理费9,890元。（5）残疾赔偿金482,685.5元。按城镇居民年支配收入40,975元的标准以伤残系数62%计算19年。（6）交通费8,000元，酌情主张。（7）住宿费9,400元。唐放军主张该费用为唐放军家属陪护唐放军所发生的房屋租赁费用（8400+1000），就此提交了收据两张（其中8,400元的收据载明租赁期从2016年4月24日至同年6月24日共2个月，租赁地点为南方医院151栋1319房）。（8）营养费10,000元，酌情主张。（9）生活护理费365,000元。唐放军主张以1人护理、每天100元的标准，按部分护理依赖程度50%计算20年（365天×100×20年×50%）。（10）精神损失费100,000元，酌情主张。（11）后续治疗费35,000元，该费用系唐放军单侧颅骨修补费用，依鉴定意见主张。（12）后续治疗交通费10,000元，从2016年6月19日计至2017年10月22日，酌情主张。（13）鉴定费14,040元。唐放军主张该费用包括了医疗过错鉴定、伤残等级和精神残疾三项鉴定所发生的鉴定费用。（14）被扶养人生活费38,655.38元。唐放军主张被扶养人为唐放军的父亲唐刚成，其居住在广州，要求按城镇居民标准以扶养义务人4人计算5年。唐放军并提交了邵阳县塘渡镇凤凰社区居民委员会出具的亲属关系证明以及唐刚成4名子女的身份证复印件。南方医院认为鉴定意见包括鉴定人出庭意见均不能作为本案的认定依据，南方医院在本病案中并不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。对于唐放军主张的赔偿项目和损失，南方医院意见如下：对于医疗费项目，损失金额只应计算患者个人自负部分；对于误工费，唐放军在55岁退休，没有提供相关误工损失的证据，且住院治疗时已达61岁，不存在误工情况；对于住院伙食补助费没有异议；对于护理费，对收据的三性无法确认，且天数应为38天，费用标准应为100元/天；对于残疾赔偿金的计算标准没有异议；对于交通费由法院酌情认定；对于住宿费，应按唐放军提供的证据认定，包括唐放军治疗的关联性；对于营养费，由法院酌定，且唐放军也没有提供医疗机构的依据；对于生活护理费的计算标准没有异议，但唐放军的护理依赖程度应为25%，护理年限由法院酌定；对于精神损害抚慰金，由法院酌定；对于后续治疗费，由于该费用并没有实际发生，不予认可；对于后续治疗交通费，该项并不是法定赔偿项目；对于鉴定费，由法院依法认定；对于被扶养人生活费，由法院依法认定。一审法院认为：唐放军因病患在南方医院接受治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而唐放军作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。综合唐放军的起诉意见和南方医院的答辩意见，双方的争议焦点在于：（1）南方医院在对唐放军的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；（2）唐放军人身损害结果与南方医院诊疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。对于本案举证责任的分配，唐放军应当对以下事实承担相应的举证责任：（1）南方医院的诊疗行为存在过错或者南方医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；（2）南方医院的诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系。南方医院应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，唐放军对于其所负举证责任申请进行司法鉴定，南方医院对此予以配合。一审法院委托鉴定中心对本病案的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：本病案唐放军符合在左额叶毛细胞型星形细胞瘤基础上，行左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术后，腰大池置管引流术等相关处置的医疗过错，继发左额叶占位血肿、蛛网膜出血、颅内压高、颅内感染、脑疝，以及高血压3级（很高危组）、中度贫血、右下肺肺炎、低××血症、电解质紊乱等病症，综合导致目前的不良后果（五级躯体残疾1处、九级精神残疾1处、部分护理依赖），应分别属于根本原因、中介原因、直接原因、辅助原因。其中，南方医院医疗过错的原因力为40%以下。一审诉讼中，针对上述鉴定意见中指出的南方医院存在的医疗过错行为以及唐放军、南方医院就鉴定意见所提出的异议，鉴定人出庭接受双方质询，对于鉴定意见中指出的南方医院存在的医疗过错行为进一步阐述依据和理由。综合三方的意见，对于本病案争议的腰大池置管引流术与唐放军左额叶继发出血之因果关系问题，根据南方医院病程记录记载，唐放军在4月25日第一次手术后至4月27日期间病情好转，但自4月28下午起发热，南方医院对唐放军行腰穿查脑脊液常规及生化以排除是否颅内感染。其中，4月29日、4月30日、5月3日、5月4日、5月6日，南方医院连续对唐放军进行腰椎穿刺，病程记录了每次穿刺情况以及放取的脑脊液量。对于5月7日进行的腰大池置管引流术，病程记录中记载引流术的病历记录时间为5月7日11:23分，5月8日6:50分的病程记录记载5：35分唐放军出现“病情加重，神志模糊，左瞳孔放大，直径约5mm，光反射消失，复查头颅CT示左额叶继发血肿”，上述期间18个多小时内并无唐放军生命体征的护理记录，无引流脑脊液速度、引流量和引流液颜色的护理记录。由于唐放军在腰大池置管引流术前的8天内已先后进行5次腰椎穿刺术，已应严加注意和防范脑疝形成。在5月6日病程记录中已就唐放军“精神差，血压控制不稳定”的病情记录情况下，在行引流术后更应认真观察和记录唐放军生命体征的变化，术中护理包括观察和记录体温、脉搏、血压、呼吸、神志及瞳孔变化。诉讼中，南方医院虽就术后护理解释为对唐放军进行24小时观察及记录引流量，本案唐放军还没有到24小时观察记录的时间就出现脑疝的情况，但该解释意见显然不符合南方医院所应尽到的注意义务。结合唐放军第二次手术记录中就“见颞底和顶枕部表明较多血肿，予消除，见颞底-桥静脉渗血，予彻底止血”的临床记录，鉴定人就本病案唐放军出现的桥静脉出血性质和特点与南方医院腰大池置管引流脑脊液过量、过速存在因果关系以及南方医院对唐放军行腰大池置管引流术的护理和监控存在一定医疗过错的分析意见符合本病案唐放军病症的发展情形。据此，鉴定中心根据唐放军的原发病症情况、疾病特点以及南方医院对唐放军诊疗行为存在的过错就本病案作出的鉴定意见分析论述详实，论理充分。鉴定中心及本病案的司法鉴定人员具有专业鉴定资质，鉴定程序合法。对于唐放军、南方医院存有异议的部分，鉴定人亦出庭接受质询予以说明，解释充分，故一审法院对鉴定中心就本病案作出的司法鉴定意见予以采纳，对南方医院就本病案重新鉴定的申请不予采纳。根据鉴定意见就本病案中南方医院医疗过错行为与唐放军人身损害结果之间存在因果关系的认定、医疗过错与损害后果之间原因力程度的评价意见，综合考虑到医学的复杂性以及本病案实际情形，对比上述因素与唐放军人身损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，一审法院认定南方医院在本病案中对唐放军人身损害结果应承担40%的责任。基于对本病案中唐放军的损害结果、因果关系以及参与度的认定，经审查，一审法院对唐放军主张南方医院赔偿的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损失费、交通费、住宿费、营养费、生活护理费、后续治疗费、后续治疗交通费、鉴定费项目损失认定如下：1、医疗费。唐放军主张的医疗费损失为325,547.99元（297,542元+28,005.99元，费用发生至2017年10月22日）。唐放军就此提交的票据显示费用组成包括：唐放军在南方医院处住院治疗期间发生的医疗费297,542元（其中，城乡居民基本医疗保险已补偿120,000元；中医治疗费289元（就诊时间2016年6月21日）；海南省老年病医院就诊治疗费用3,679.38元（就诊期间2016年7月至同年11月）；北京博爱医院就诊治疗费用3,346.2元（就诊时间2016年11月）；购买白蛋白等药品费用20,378.5元（期间2016年4月至2017年10月）。上述票据计算的医疗费总金额为325235.08元。对于上述医疗费发生的必要性、合理性，唐放军并提交了费用清单、医疗保险住院补偿表、诊断证明书、评定报告对此予以证实，故一审法院对唐放军医疗费损失核定为325235.08元。2、误工费。唐放军因本病案致残，自南方医院处出院后持续治疗，并于2019年1月17日评定伤残等级，现护理依赖程度为部分护理依赖，故合理的误工期间可从2016年4月19日计至2019年1月16日，实际可按唐放军主张的1003天计算。结合唐放军提交的营业执照，参照广东省2018年人身损害赔偿计算标准（下称赔偿标准）中批发零售业国有同行业在岗职工年平均工资68,061元的标准计算，唐放军误工费损失应为187,027.9元（68061÷365×1003）。3、住院伙食补助费。庭审中，南方医院对唐放军主张的6,000元（60×100）伙食补助费并无异议，对此予以认定。4、护理费。本病案中，考虑到唐放军治疗期间病情的危重程度以及病患对生活自理能力的影响，唐放军主张治疗期间由两人（唐放军妻子和护工曾有娣）陪护合理，对此予以支持。对于护理期间，结合唐放军提交的收据以及出院医嘱，期间可按唐放军主张的2016年5月12日至2016年6月23日为43天计算。经计算，该期间的护理费为9,890元（43×230）。对于唐放军主张的生活护理费，该项损失亦应包括在护理费损失项目之内。根据唐放军的年龄、躯体伤残等级、精神伤残等级以及护理依赖程度，就本病案，出院后的护理费可暂计10年（即从2016年6月24日开始起算）。对于上述期间的护理费，按部分护理依赖50%程度，以1人陪护、100元/天的标准计算，护理费为182,500元（100×365×10×50%）。对于唐放军因实际护理需要超出本案暂计年限的护理费损失部分，唐放军可另行主张权利。两项合计，唐放军护理费损失为192,390元（9890+182500）。5、残疾赔偿金。唐放军户籍为家庭户。结合唐放军就医前从事的工作性质和居住情况，其残疾赔偿金项目损失应按城镇居民标准计算。唐放军已被评定为5级躯体残疾1处以及9级精神残疾1处，伤残系数可为62%。由于唐放军评定伤残等级时已年满63周岁，按上述赔偿标准中的一般地区城镇居民年人均可支配收入40,975元的标准算17年，该项损失应为431,876.5元（40975×17×62%）。对于唐放军主张的被扶养人生活费，该项损失亦应包含在伤残赔偿金项目之内。结合唐放军提交的亲属关系证明、户籍资料以及唐放军的自述内容，符合被扶养人条件的为唐放军父亲唐刚成（1930年1月12日出生），扶养年限为5年，扶养义务人为4人。按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入30,198元的标准计算，唐放军主张的被扶养人生活费应为23,403.45元（30198×5×62%÷4）。以上两项合计，唐放军主张的伤残赔偿金项目损失应为455279.95元（431876.5+23403.45）6、交通费。诉讼中，唐放军虽就其主张的交通费损失数额未充分举证，但考虑到唐放军外地就诊及家属陪护的实际需要，结合住院天数、交通里程以及选乘交通工具的合理性，一审法院对唐放军主张的交通费损失酌情认定为6,000元。至于唐放军另行主张的后续治疗交通费，其该项请求已包含在交通费损失核定之内，其再行主张后续交通费损失事实依据不足，对此不予认定支持。7、住宿费。唐放军于2016年4月19日至同年6月18日在南方医院处住院治疗，期间共60天。对于住宿费的发生，唐放军明确系其家属陪护租住房屋所发生的费用，并就此提交了收据以证实主张的9,400元费用组成。考虑到住宿费发生与唐放军病患治疗之间的必要性和合理性，按唐放军第二次手术至出院的期间（5月8日至6月18日）计40天，以收据显示的月租金4,200元标准计算，一审法院对唐放军主张的住宿费酌定为6,300元（4200×1.5）。8、营养费。唐放军在本病案中致残，出院医嘱中亦明确唐放军出院后继续门诊康复治疗。结合唐放军的住院天数和实际伤势，一审法院对唐放军主张的营养费酌情认定为5,000元9、精神损失费（应为精神损害抚慰金）。唐放军在本病案中致5级躯体残疾1处、9级精神残疾1处，因此造成的精神损害实际存在，综合考虑本病案的过错责任以及实际损害后果，一审法院对唐放军主张的精神损害抚慰金酌定以40,000元为宜。10、后续治疗费。对于后续治疗内容以及治疗费用，唐放军提交的司法鉴定意见已就此予以明确，且南方医院对唐放军颅骨修补的必要性亦无异议，故对唐放军据此主张的35,000元后续治疗费予以认定支持。11、鉴定费。唐放军因本病案医疗过错鉴定以及伤残等级鉴定所发生的鉴定费14,040元亦属直接损失，故对该项损失数额予以认定。以上合计，唐放军的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、交通费、住宿费、营养费、后续治疗费、鉴定费项目损失为1232272.93元，南方医院按责任比例应赔偿492909.17元（1232272.93×40%）。合计应赔付的精神损害抚慰金，南方医院应赔偿唐放军损失532909.17元（492909.17+40000）。对于唐放军主张的赔礼道歉，由于南方医院就本病案的医疗过错行为并不存在主观故意之侵权情形，未侵害唐放军的人格名誉，且本案已就唐放军主张的精神损害抚慰金予以认定支持，故对唐放军该项诉讼请求不予支持。至于鉴定人出庭质询费用5,170元，根据举证责任的分配以及本案过错责任的承担，该费用由南方医院自行承担。综上，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、在判决生效之日起五日内，南方医院赔偿唐放军医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、交通费、住宿费、营养费、后续治疗费、鉴定费、精神损害抚慰金，合计532909.17元；二、驳回唐放军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8488元，由唐放军负担5657元，南方医院负担2831元。经二审审查，一审法院查明事实无误，本院予以确认。二审中，双方当事人没有提交新证据。另查明，据南方医院病历资料中《脑科观察单》显示，2016年5月7日-8日期间，南方医院对唐放军的生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）相隔约1小时观测记录一次，对其意识、肢体活动情况、瞳孔状况亦相隔约4小时左右观测记录一次。本院认为：关于本案责任认定问题。从南方医院的诊疗护理过程来看，唐放军于2016年4月25日进行第一次手术后病情基本稳定，处于受控范围，自4月28下午起发热，南方医院于4月29日、4月30日、5月3日、5月4日、5月6日多次对唐放军行腰穿以了解颅内压力情况，病程记录了每次穿刺情况以及放出的脑脊液量。5月7日11:23行腰大池置管引流术，至5月8日5：35出现病情加重，神志模糊，左瞳孔放大，直径约5mm，光反射消失，查头颅CT示左额叶继发血肿，并形成脑疝。根据医学常识，脑疝的发生与不适当的检查治疗有关，如脑脊液引流过量、过快等，均可诱发或加重脑疝。在唐放军已进行过5次腰椎穿刺术的情况下，在行腰大池引流术后更应注意观测和记录相关引流情况，以防范脑疝形成。而南方医院行腰大池引流术后近18个小时期间内，虽有对唐放军各项生命体征的护理记录，但未见腰大池置管位置、脑脊液压力、引流脑脊液速度、引流量和颜色等情况的观测护理记录，可见其护理和监控存在不足。二审中南方医院提出患者病情加重应考虑其基础疾病脑血管硬化、高血压波动所导致，但根据第二次手术记录，见颞底和顶枕叶表面较多血肿，并见颞底-桥静脉渗血，鉴定中心对这种出血已排除为高血压所致（高血压出血多为动脉，桥静脉是静脉），而认为符合引流速度过快，引流量过多所致。再结合引流术后短时间内即出现脑疝的情形考虑，对鉴定中心上述意见可予采纳。本案鉴定中心根据唐放军的原发病症情况、疾病特点以及南方医院的过错作出医疗损害鉴定意见，认为唐放军符合在左额叶毛细胞型星形细胞瘤基础上，行左侧额叶占位切除+硬膜修补术+颅骨成形术后，腰大池置管引流术等相关处置的医疗过错，继发左额叶占位血肿、蛛网膜出血、颅内压高、颅内感染、脑疝，以及高血压3级（很高危组）、中度贫血、右下肺肺炎、低××血症、电解质紊乱等病症，综合导致目前的不良后果（五级躯体残疾1处、九级精神残疾1处、部分护理依赖），应分别属于根本原因、中介原因、直接原因、辅助原因。其中，南方医院医疗过错的原因力为40%以下。该医疗损害鉴定委托程序合法，分析论证理据充分，应予以采纳。一审判决根据上述鉴定意见，结合本案具体案情认定南方医院应承担40%的民事责任，在其裁量权范围内，并无明显不当之处。南方医院上诉请求改判驳回唐放军诉讼请求的理据欠充分，本院不予支持。关于具体赔偿项目的认定问题。关于误工费，唐放军提交了登记其为经营者及法定代表人的营业执照，反映其在批发零售行业工作，且必然存在收入，一审法院依据同行业职工平均工资标准计算误工费，并无不当。南方医院认为唐放军系代近亲属办理工商登记手续，并无证据证实，本院不予采纳。关于精神损害抚慰金，唐放军的损害后果为5级躯体残疾1处、9级精神残疾1处，该严重后果确造成精神损害，一审综合考虑本病案的过错责任以及实际损害后果，酌情支持精神损害抚慰金40000元，并无明显不当，亦可维持。综上所述，南方医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8488元，由南方医科大学南方医院负担。本判决为终审判决。审判长 黄 嵩审判员 乔 营审判员 康玉衡二〇二〇年五月二十八日本件与原李曾凡峰