山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终1296号上诉人（原审原告）：刘云国（系死者徐某丈夫），男，1963年9月10日出生，汉族，住山东省武城县。上诉人（原审原告）：刘孟山（系死者徐某儿子），男，1997年10月9日出生，汉族，住山东省武城县。上诉人（原审原告）：国秀菊（系死者徐某母亲），女，1947年2月17日出生，汉族，住山东省武城县。上诉人（原审原告）：徐长城（系死者徐某父亲），男，1945年10月2日出生，汉族，住山东省武城县。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：吕方征，天津全唐律师事务所律师。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：张传刚，山东汪太源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：德州市第二人民医院，住所地山东省德州市运河开发区纺织大街55号。法定代表人：郑仪，院长。委托诉讼代理人：张宁，北京市京师（德州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：付泽坤，北京市京师（德州）律师事务所实习人员。上诉人刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城因与被上诉人德州市第二人民医院（以下简称第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院作出的（2019）鲁1402民初2300号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城上诉请求：1.撤销山东省德州市德城区人民法院作出的（2019）鲁1402民初2300号民事判决书，将本案发回重审或依法改判；2.一、二审诉讼费用由第二人民医院承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、上诉人一审中提交的证据足以认定第二人民医院对徐某在住院治疗期间死亡存在医疗过错以及法律上的因果关系，一审法院仅依据北京法源司法科学证据鉴定中心一家鉴定机构超出其登记业务范围而不予受理作出不能认定案件事实的判决是错误的。1.死者徐某系精神分裂患者属于无行为能力人，在第二人民医院住院接受治疗，其对死者徐某住院期间应当承担全部的管理职责（包括但不限于对于精神分裂症的治疗、自身其他疾病的治疗以及日常生活起居的照看等）。依据住院病历记载，徐某系吃饭时噎食导致呼吸衰竭死亡，足以表明第二人民医院没有尽到相应的看管、照顾的职责。2.根据《德州市人民医院医疗争议尸检中心的尸体解剖检验报告》认定：徐某死因为脑干出血，呼吸循环衰竭所致，而结合医学病理脑干出血主要与高血压有关。依据徐某的住院病历可知其自身并没有高血压疾病，病历中对于抢救的会诊单载明病人系因噎食引起窒息导致呼吸心跳停止，而噎食窒息后存在病人血压急速升高从而引起死者脑干出血的可能。所以，噎食窒息系病人脑干出血发生的诱因，而缺乏对病人的照看是窒息发生的最终原因。3.第二人民医院主张病人死因系其脑血管畸形、血管壁钙化所引起的脑干出血死亡，但是徐某的住院病例中明确陈述了死者系噎食导致死亡的完整过程，第二人民医院在对病人抢救时也是按照噎食窒息进行救治，因此第二人民医院的主张与其形成的住院病历陈述的相矛盾。如果按照第二人民医院主张死者系脑干出血致死，那其在抢救死者时是按照噎食窒息作出的治疗方向、病症诊断等方面存在重大医疗过错，不能排除死者的死亡系第二人民医院错误抢救耽误最佳抢救时机导致死亡的可能性。因此第二人民医院也应当承担抢救诊断错误、抢救不及时导致徐某死亡的过错责任。4.第二人民医院作为专业的医疗机构，应该很清楚精神分裂病人，尤其是年龄偏大的精神分裂病患者，因病因机理、自身语言表达能力缺失、行为能力不足等原因是发生噎食窒息的高危人群，极容易因噎食发生危险，病人作为已53岁并患有20多年严重精神分裂病的病人，且病人住院后接受被上诉人的全时照顾、治疗，而第二人民医院在病人进食后缺乏相应的照看，致使病人在发生噎食后未能及时发现，从而致使窒息死亡。二、司法鉴定并不是一审法院审理医疗纠纷案件的前置程序。一审中上诉人申请对第二人民医院的诊疗行为有无过错、其过错与徐某的死亡之间有无因果关系以及过错参与度做医疗事故鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心系一审法院提供的鉴定机构名单中的且上诉双方共同委托的司法鉴定机构，该机构不能出具司法鉴定意见，并不能推断所有的鉴定机构均不能做该类型的鉴定。一审法院因鉴定机构不受理该案就认定不能认定案件事实属于适用法律错误。三、一审中，上诉人向一审法院申请调取《徐某尸体解剖检验过程表以及图片、视频材料》，该证据对案件事实认定存在重大关联性，死者徐某耳鼻有血，两眼发浑，身上有伤，尸检录像和尸检记录表具有真实性，尸检记录表有家属的签字。尸检报告含糊不清，血管畸形和死亡没有关系，住院时没有血管畸形病，尸检过程中不剃发，阻止家属细看，视频中开颅见脑干淤血，尸检报告，忽略了外伤四处，可以证明徐某在死亡时身体存在外伤，不能排除其他致死原因。一审法院以该证据与本案不具有关联性不予调取，导致案件事实认定不清，属于适用法律错误。综上，上诉人提交的证据以及申请法院调取的证据足以认定第二人民医院对徐某的死亡存在过错以及因果关系。一审法院认定事实不清，适用法律错误特提起上诉，恳请依法改判或将本案发回重审。第二人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，具体理由如下：一、上诉人在一审中提交的证据不足以证明第二人民医院在诊疗过程中存在过错以及其诊疗行为与徐某的死亡结果之间存在因果关系。根据《侵权责任法》的一般原理，上诉人主张第二人民医院承担侵权责任，应当就第二人民医院存在侵权行为，侵权行为导致了损害结果，上诉人的诊疗行为存在过错，侵权行为与损害结果之间存在因果关系承担举证责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款的规定：“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害结果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。本案一审过程中，人民法院委托的鉴定机构认为申请鉴定的事项超出其业务范围，对该案不予受理，因此无法证明第二人民医院的诊疗行为存在过错及其行为与患者死亡结果之间的因果关系。此外，根据上诉人所提供的其他证据，也无法证明第二人民医院方存在过错以及诊疗行为与损害结果之间的因果关系。综上所述，本案中待证事实处于真伪不明的状态，应当由上诉人承担举证不能的责任，第二人民医院不应对患者死亡的结果承担侵权责任。二、患者死亡是自身原因所致，医院的诊疗行为与患者死亡之间没有因果关系。根据德州市人民医院出具的尸检报告显示，死者有脑血管畸形、血管壁钙化，因脑干出血，呼吸循环衰竭死亡。此外，患者徐某在住院期间的整个诊疗过程诊断正确，诊疗、护理措施得当。发生意外时，发现、组织抢救及时、措施得当，已完全尽到了必要的观察、注意及告知义务。因此，医院的诊疗行为不存在过错，诊疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。综上所述，根据上诉人所提供的证据，不能证明医院的诊疗行为存在过错的事实以及行为与死亡结果之间存在因果关系，第二人民医院无需承担相应的损害赔偿责任。刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城向一审法院起诉请求：依法判令德州市第二人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、尸检费等共计386190元。一审法院认定事实：患者徐某精神失常20余年，因妄闻多疑反常加重2个月于2019年3月6日到德州市第二人民医院入院治疗，入院诊断为精神分裂症。患者入院后生活自理，饮食规律，能自主料理生活，给予普通饮食，执行分级护理，治疗上给予齐拉西酮、氯氮平，苯海索治疗，精神状态好转。4月5日11时许，患者就餐完毕后在回病房的途中晕倒，值班护士及时发现，立即呼叫病房值班护士查看患者，发现患者意识丧失、口唇紫绀，口腔内有食物残渣，立即给予清理口腔异物，行海姆立克腹部冲击法。患者仍无呼吸，触摸颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，立即实施抢救后经抢救无效死亡。德州市第二人民医院死亡病例讨论记录显示：参与讨论人员认为患者死亡原因初步诊断是患者吃饭后突然发生噎食窒息导致急性呼吸循环衰竭，医护人员立即组织抢救，抢救及时规范，因患者病情急危，未抢救成功。患者家属因对患者死因有异议，德州市卫健委委托德州市人民医院医疗争议尸检中心于4月9日对死者徐某的尸体进行了尸检，结论为：部分脑干（桥脑及延髓上部组织）组织破碎，出血、结构不清；出血区脑组织周围可见簇状后壁血管及血管壁钙化；其余器官未见明显器质××变。考虑患者有脑血管畸形、血管壁钙化，因脑干出血、呼吸循环衰竭死亡。刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城花尸检费6650元。一审法院受理该案后，根据刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城的申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心认为，本案涉及精神专科疾病诊疗及护理行为的评价，已超出我中心登记业务范围，故不予受理该案。另查明：刘云国系死者徐某之夫，刘孟山系徐某之子，徐长城系徐某之父，国秀菊系徐某之母。上述事实由刘云国等提交的住院病历及开庭笔录予以证实。一审法院认为，患者徐某因精神分裂症到德州市第二人民医院治疗，后因噎食导致脑干出血、呼吸循环衰竭死亡，需要确定德州市第二人民医院的诊疗行为有无过错、若有过错，其过错与徐某死亡之间有无因果关系及原因力大小，现因一审法院委托的鉴定机构不予受理该案，导致无法对上述事项进行鉴定，根据现有资料，本案也不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的可以推定医疗机构有过错的情形之一，故应认定为刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城举证不能。故一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：驳回原告诉讼请求。案件受理费3546元，由原告承担。二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。四上诉人提交以下证据：证据一、死者照片四张，用以证明徐某死亡时有大量的耳内出血，并且出血量很大，浸湿了衣服及枕头，不是单纯的脑干出血。第四张照片是尸检当时所拍，这个照片显示，器官壁圆润光滑，喉头没有卡痕，证明没有进行过器官插管抢救、吸痰；证据二、事发当日帮助处理尸体的家属及同行人员董雪章、徐为营、吕荣申在2019年4月9日尸检前帮助抬尸体的时候看见尸体单耳出血，且血量很大把衣服及床单浸湿；证据三、死者家属徐为营与第二人民医院医务室负责尸检的工作人员及法医的通话录音，用以证明尸检的时候发现身体其他部位有伤，但没有写进尸检报告，在尸检记录及录像中均能显示；证据四、徐某的伤残证，证明徐某是精神残疾二级。经当庭质证，第二人民医院称，证据一不是在一审结束以后形成的，不能作为认定案件事实的依据，即使二审法院采信也应当对上诉人进行训诫，第一组证据的前三张照片不能证明死者的死因，更不能证明第二人民医院的行为是否存在过错，与本案没有关联性，不能作为认定案件事实的依据；第四张照片不能证明第二人民医院没有对患者进行吸痰及插管，该照片无法反应患者是否器官壁光滑或者喉头无卡痕，即使证明气管壁光滑也只是反应出吸痰及插管过程中没有对气管造成损伤而不能证明没有进行上述抢救措施。证据二真实性无法核实，其性质属于证人证言，上述证人没有出庭作证，不能作为定案依据，该份书证也不能证明患者死亡的原因及被上诉人是否存在过错。证据三所称的徐为营以及第二人民医院医务室人员不是本案的当事人、证人，没有参与庭审，真实性无法核实，同时通话内容也不能证明被上诉人的过错，甚至不能证明患者的死亡原因，不能作为认定案件事实的依据。证据四与本案没有关联性。本院二审对当事人提供的证据及争议的问题分析认定如下：上诉人提交的第一组证据的前三张照片显示耳内出血，不能证明死者徐某的死因，也不能证明第二人民医院的行为是否存在过错，第四张照片显示气管壁光滑或者喉头无卡痕，亦不能证明第二人民医院没有对患者进行吸痰及插管，且该组证据不是在一审结束以后新形成的证据，不属于《中华人民共和国民事诉讼法》规定的新证据的范畴，故本院不予采信。四上诉人提交证据二录音资料，属证人证言，上述证人没有出庭作证，且第二人民医院不予认可，亦不能证明上诉人的所证事实，本院对该证据亦不能采信。证据三所称的徐为营以及人民医院医务室人员及法医既不是本案的当事人也不是本案的证人，真实性无法核实，被上诉人不予认可，对证据三不予采信。证据四能够证明徐某是精神残疾二级，但与本案无直接的关联。一、二审期间，四上诉人均提出书面申请，要求调取《徐某尸体解剖检验过程表以及图片、视频材料》，并称该证据对案件事实认定存在重大关联性。因调取徐某尸体解剖检验相关资料，亦不能直接认定第二人民医院的过错，但可以提供给相应的鉴定机构作为鉴定依据使用，目前在未确定鉴定机构对第二人民医院的医疗行为是否有过错，及行为与死亡是否存在因果关系进行鉴定前，没有调取的必要。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致。本院认为，患者徐某因精神分裂症20余年，因妄闻多疑反常加重，于2019年3月6日到德州市第二人民医院住院治疗，2019年4月5日10时55分左右，徐某就餐完毕后在回房途中晕倒，经抢救无效，于2019年4月5日12时2分死亡。患者家属因对患者死因有异议，德州市卫健委委托德州市人民医院医疗争议尸检中心于2019年4月9日对死者徐某的尸体进行了尸检，并出具了尸检报告。对上述事实，双方当事人均认可。四上诉人主张第二人民医院有过错且过错与徐某死亡存在因果关系的主要理由是：1.第二人民医院没有尽到相应的看管、照顾的职责；病人进食后缺乏相应的照看，致使病人在发生噎食后未能及时发现，从而致使窒息死亡；2.噎食窒息系病人脑干出血发生的诱因，而缺乏对病人的照看是窒息发生的最终原因；3.第二人民医院应当承担抢救诊断错误、抢救不及时导致徐某死亡的过错责任；4.尸检报告含糊不清，血管畸形和死亡没有关系，住院时没有血管畸形病，尸检过程中不剃发，阻止家属细看，视频中开颅见脑干淤血，尸检报告，忽略了外伤四处，可以证明徐某在死亡时身体存在外伤，不能排除其他致死原因。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料”。四上诉人所提供的证据均达不到上述法律规定的情形，故本案不适用推定被上诉人有过错。一审法院在审理期间曾委托鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构以“超出我中心登记业务范围”为由，不予受理该案。四上诉人所提供的证据不能证明，也不能推定第二人民医院在徐某住院期间的护理、治疗、抢救过程中有过错、其行为与徐某的死亡之间存在因果关系以及过错参与度。四上诉人可在证据充分时，另行主张权利。综上所述，上诉人刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7092元，由上诉人刘云国、刘孟山、国秀菊、徐长城负担。本判决为终审判决。审判长  单仕东审判员  赵瑞玲审判员  杨 敏二〇二〇年五月二十五日法官助理胡雪书记员韩兴福