广西壮族自治区环江毛南族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂1226民初1374号 原告邓秀玉，女，瑶族，1973年6月15日出生，居民，住广西环江毛南族自治县。 原告盘福宁（曾用名盘福庭），男，瑶族，1990年3月3日出生，居民，住广西环江毛南族自治县。 原告邓福耀（曾用名盘福华），男，瑶族，1995年3月6日出生，居民，住广西环江毛南族自治县。 原告邓文正，男，瑶族，1939年9月29日出生，居民，住广西环江毛南族自治县。 原告盘凤花，女，瑶族，1942年5月15日出生，居民，住广西环江毛南族自治县。 以上五原告共同特别授权委托诉讼代理人邓朝文，广西金狮律师事务所律师。 被告环江毛南族自治县人民医院，住所地广西环江毛南族自治县思恩镇桥东路36号，统一社会信用代码12451226499628314K。 法定代表人覃玉抓，该院院长。 特别授权委托诉讼代理人邓敏湘，男，1973年12月4日出生，毛南族，该院职工，住广西环江毛南族自治县。 委托诉讼代理人玉晴雯，环江毛南族自治县法律事务中心法律工作者。 原告盘有金诉被告环江毛南族自治县人民医院（以下简称环江医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月16日受理后，依法适用普通程序，于2020年1月17日公开开庭进行了审理。原告盘有金的特别授权委托诉讼代理人盘福宁、邓朝文,被告环江医院特别授权委托诉讼代理人邓敏湘及其委托诉讼代理人玉晴雯到庭参加诉讼。本诉讼期间，盘有金于2020年3月17日死亡，本院依法将本案原告变更为邓秀玉、盘福宁、邓福耀、邓文正、盘凤花参加诉讼，并于2020年4月21日公开开庭进行了审理。作为原告邓秀玉、盘福宁、邓福耀及其特别授权委托诉讼代理人邓朝文,被告环江医院的特别授权委托诉讼代理人邓敏湘及其委托诉讼代理人玉晴雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告盘有金向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付截至2019年12月12日的医疗费叁万零肆佰陆拾元柒角肆分（￥30460.74元），之后继续住院治疗期间的医疗费按“新农合”报销后原告个人实际承担的部分支付；2、判令被告支付原告手术之后住院67天的误工费壹万叁仟陆佰捌拾捌元壹角（￥13688.10元），之后继续住院治疗期间的误工费按原告实际住院的天数计算，每天按贰佰零肆元叁角（￥204.3元）；3、判令被告支付原告手术之后67天的住院伙食补助费陆仟柒佰元（￥6700元），之后继续住院治疗期间的住院伙食按原告实际住院的天数计算，每天按壹佰元（￥100元）计算；4、判令被告支付原告手术之后住院67天两人的陪护费贰万柒仟叁佰柒拾陆元贰角（￥27376.2元），之后原告继续住院治疗期间的陪护费按原告实际住院的天数计算，按每人每天贰佰零肆元叁角（￥204.3元）计算（两人陪护）；5、判令被告支付残疾生活补助费叁拾壹万捌仟伍佰壹拾元（￥318510元）；6、判令被告支付原告出院之后24年壹人专事护理壹佰捌拾叁万捌仟柒佰元（￥1838700元）；7、判令被告支付被扶养人（原告父亲邓文正、母亲盘凤花）生活费壹拾万陆仟壹佰柒拾元（￥106170元）；8、判令被告支付精神损害抚慰金壹拾万元（￥100000元）。以上八项合计金额为贰佰肆拾肆万壹仟陆佰零伍元肆分（￥2441605.04元）；9、判令被告全额承担本案诉讼费用。 事实与理由：原告因舌体右侧肿物并感染，于2019年9月15日入住被告环江毛南族自治县人民医院五官科治疗。9月24日上午8时至下午13时许，被告医生对原告行右侧舌腹癌扩大切除术等手术；25日17时许，在家属探视期间，原告家属到重症监护室（ICU）探视，见原告呼吸困难便叫医生查看，因气管插管在此之前已经拔出，医生就对原告作吸痰处理，处置后原告的症状有所缓解；当晚23时许，医生电话通知家属原告已经昏迷不醒，家属赶到医院时，医生正忙着准备给原告重新安装气管插管。之后几天，原告一直处于昏迷状态，并伴有紫钳、缺氧、呼吸困难和抽搐等症状；9月29日，停用呼吸机，原告仍昏迷不醒，并出现全身抽搐、双眼上视等症状。 按原告家属要求并经被告医院联系，2019年10月1日，原告被转至河池市人民医院重症病学科、神经内科一病区住院治疗，至今已经两个月时间，原告仍未苏醒。河池市人民医院入院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、急性呼吸衰竭；3、继发性癫痫；4、两××症；5、2型糖尿病；6、舌背高分化鳞状细胞癌并转移；7、肝功能损害；8、高血压3级很高危组；修正诊断增加：右颈部皮下血肿。 手术之后，原告一直是在重症监护室（ICU）抢救治疗，截至2019年12月2日止，医疗费已达181365.04元（其中被告医院的医疗费为49607.54元，河池市人民医院的医疗费为131748.5元，原告个人实际支出医疗费30460.74元）。原告在重症监护室（ICU）治疗期间，原告的两个成年儿子被迫放弃工作在身边专事陪护。原告昏迷不醒已经两个多月时间，至今仍未苏醒，原告将面临漫长无期的治疗，原告家属将面对无尽的期待。而且，原告及原告家属还必须面对更加残酷的现实：负责治疗的医生告诉原告家属，即使幸免脱离危险，原告很可能会成为植物人。原告认为，被告医生在对原告施行手术过程中，未尽谨慎义务、对全身麻醉风险预见不足、术后监测不到位和过早拔除气管插管，是造成原告术后并发症和脑坏死的直接原因。被告医生的手术，不仅没有为原告解除或缓解病痛，而且还给原告家庭带来了毁灭性的灾难。原告家庭是建档立卡贫困户，被告的医疗过错，对原告贫困家庭是雪上加霜，既造成原告家庭重大经济负担和生活压力，又给原告家庭造成巨大的精神损害，被告依法应当承担医疗损害赔偿责任。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第四十六条、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第五十七条、第一百一十九条规定，特提起诉讼，请予立案受理，并依法判决支持原告前述各项诉讼请求。 原告盘有金于2020年3月17日死亡后，申请人邓秀玉、盘福宁、邓福耀、邓文正、盘凤花申请作为原告参加原告盘有金诉被告环江医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼，同时将原告诉讼请求变更为：判令被告环江毛南族自治县人民医院支付下列各项赔偿费用共计人民币646149.34元：①医疗费30460.74元；②误工费35548.2元（6129×12÷36×174天=35548.2元）；③住院伙食补助费17400元（100元×174天=17400元）；④护理费71096.4元（6129×12÷360×174×2=71096.4元）；⑤丧葬费36774元；⑥死亡赔偿金248700元；⑦被扶养人（邓文正、盘凤花）生活费106170元；⑧精神抚慰金100000元。由被告全额承担本案诉讼费用。事实与理由：2019年9月24日，环江毛南族自治县人民医院对原告亲属盘有金行右侧舌腹癌扩大切除术等手术，术后第二天即9月25日约23时许，盘有金即陷入昏迷状态，之后几天一直昏迷不醒。2019年10月1日，盘有金被转到河池市人民医院重症病学科和神经内科一病区住院治疗。2019年12月4日，盘有金配偶(法定代理人、监护人)邓秀玉代理盘有金向环江县法院起诉，要求被告环江县人民医院承担医疗损害赔偿责任，赔偿原告盘有金各项费用共计人民币2441605.04元。环江县法院立案受理后，已于2020年1月17日开庭审理。在等待法院判决期间,2020年3月17日08:02分，盘有金在河池市人民医院医治无效死亡。为维护死者原告盘有金的合法权益，告慰死者在天之灵，邓秀玉等5人作为死者盘有金的配偶、子女和父母及第一顺序法定继承人，经慎重考虑，决定参加原告盘有金诉被告环江毛南族自治县人民医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼。为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释[2003]120号)第一条、《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》(法释[2015]5号)第五十五条规定，特提出诉讼，请依法裁准，并依法及时通知申请人参加诉讼。 被告环江毛南族自治县人民医院辩称，一、患者盘有金在我院诊疗基本情况。患者盘有金右侧舌部溃烂两个多月后，曾于2019年7月27日至2019年8月2日在我院住院，诊断：1、舌体右侧肿物并感染；2、2型糖尿病；3、高血脂症；4、高血压病3级，高危组。予抗炎、降血糖、降血脂、降血压等对症治疗，病情稍好转后出院。2019年8月19日，患者盘有金到我院门诊申请取活体标本，进行舌体右侧肿物病理检查，因诊疗水平所限，我院目前无相关病理检验能力和资质，取出活检标本当日即转送有资质的广西金域医学检验实验室进行病理检验。2019年8月20日广西金域医学检验实验室发回诊断意见；（舌体右侧肿物活检）高分化鳞状细胞癌。2019年9月15日患者因舌体肿物增大再次就诊，初步诊断：1、舌背高分化鳞状细胞癌；2、2型糖尿病；3、高血压病3级，高危组；4、脂肪肝；5、高血脂症。经会诊及治疗，于2019年9月23日，患者其它基础病好转，术前会诊讨论认为，患者符合手术指征，但手术较复杂，拟请广西医科大学附属空口腔医院专家会诊并进行手术。征得患者家属同意，我院邀请广西医科大学附属空口腔医院专家王代友主任医师前来会诊半进行手术。2019年9月24日8时许按拟定手术方案，在插管全麻下行右侧腹癌扩大切除术；右侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ淋巴结清扫术；右侧颈部囊状水瘤切除术；右腮腺部分切除术；右侧面部神经解剖术；右侧颌下腺切除术；舌再造术；右侧颈部缺损带蒂肌瓣切取移植术；颈部缺损任意皮瓣转移修复术。术后将上述切除物送广西金域医学检验实验室进行病理检验，诊断意见：（舌腹）高分化鳞状细胞癌。可见，诊断明确。患者术中出血少，未输血，无意外出现，麻醉清醒后于当日13：27时转送ICU病房观察。患者术后自主呼吸，神志清醒，直至9月25日15时50分，病情稳定，按诊疗规范予以拔管，拔管后患者能言语，对答正确，气道通畅，呼吸正常，血氧饱和度正常。9月25日23时15分，患者出现呼吸困难，经抢救，重插气管插管，生命体征平稳，仍处昏迷状态，10月1日，患者家属要求转到上级医院进一步治疗。二、我院在治疗患者盘有金的整个过程完全符合诊疗规范。一是患者术前诊断明确，有手术指征，手术方式符合《口腔颌面外科学》诊疗规范(人民卫生出版社《口腔颌面外科学》第二版第609页)。二是术前按诊疗规范进行常规行术前病例讨论，请相关科室会诊，拟定手术方案，进行风险评估，并与患者及其家属充分沟通，告知手术中及手术后可能存在的风险。考虑到手术比较复杂，经与患者及其家属充分协商一致，拟请广西医科大学附属空口腔医院专家前来会诊，确定手术方案并进行手术治疗，上述这些均取得了患者及其家属的理解和签字同意，符合诊疗规范。术前的准备充分体现了医务人员对手术治疗的重视及对风险评估，不存在不履行告知义务和施行手术过程中未尽谨慎义务、对全身麻醉风险预见不足情况。三是患者术后麻醉清醒后即转入ICU重症病房监护，有专门专业人员进行日常监护，并有详细的《重症监护护理记录》作为临床诊疗依据，不存在术后监测不到位的情况。四是按照《实用耳鼻咽喉头颈外科学》和《现代麻醉学》诊疗规范要求，气管内插管的保留时间，一般以不超过48小时为宜（人民卫生出版社《实用耳鼻咽喉头颈外科学》第二版第449页）。而插管全麻手术后拔管条件：1、完全清醒，能明确、正确回答问话（示意）；2、在无额外刺激情况下的安静状态测量通量达最满意程度，而且呼吸频率至少为10次/分（小儿20）；3、喉返射完全恢复，有正常的咽反射；4、拔管后病人清醒，能取半坐位；5、拔管时除麻醉医师外，应有外科医师及护士在场，密切配合，随时准备抢救，作气管切开等。总之严格掌握清醒的质量（人民卫生出版社《现代麻醉学》第二版第732页）。大部分插管全麻病人术后均于术后清醒即予拔管，因口腔及颈部手术后可至气道阻塞风险，患者在术后带管转入ICU治疗观察至术后26小时，已充分体现医生对术后可能发生气道阻塞的注意及预见，拔管时，患者完全清醒，能明确、正确回答问话（示意），血氧饱和度97%，呼吸频率15次/分，喉反射完全恢复，有正常的咽反射，拔管后病人清醒，能进行言语交流，患者拔管后约8小时内血氧饱和度均于95%以上。可见，院方对患者术后拔管符合诊疗常规，不存在过早拔除气管插管的情况，不应当承担损害赔偿责任。三、患者盘有金之损害后果与答辩人的诊疗行为无因果关系，与患者自身的潜在基础疾病有一定的因果关系。本病例在我院诊疗过程中均符合诊疗规范，而导致患者窒息的因素从医学角度分析如下有几种：1、手术损伤组织在拔管后进一步水肿加重，与患者患有2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高血压病3级（高危组）有一定关系，这些基础疾病对手术风险的加大，已在手术前进行了风险评估并告知了患者及其家属；2、痰液或伤口疼痛刺激引起喉气管痉挛窒息；3、喉水肿。以上三点虽然是可预见的风险，但是任何诊疗活动都难双完全避免的。患者盘有金进行的是复杂重建手术，出现并发症在所难免（《口腔颌面外科学》第二版610/611页），出现呼吸困难窒息时我院立即采取了相应抢救措施，会同多科医师共同抢救，但结果令人遗憾，患者的生命平稳却依然昏迷。我们在为每一位病人诊治时始终本着为了一切病人，为病人的一切服务。由于患者自身疾病及体质因素的影响，导致并发症的发生。综合考虑医学学科本身是一门探索性科学，其发展过程中自然存在一定的局限性、不可预知的高风险等客观因素，医者不能因为诊疗活动的高风险而只能进行防预性治疗，到头来对患者、对医学科学发展、对社会进步无任何有益之处。根据《口腔颌面外科学》第二版引用的研究数据，口腔癌“肿瘤转移局限于淋巴结内的患者五年生存率为70%，而发生淋巴结包膜外扩散的患者五年生存率只有27%”。可见，口腔癌目前现有的医疗水平，治愈率还是比较低的。我们认为患者盘有金之损害后果与答辩人的诊疗行为无因果关系，患者自身基础疾病及体质因素造成术后的损害后果应当自行承担。四、被答辩人诉称答辩人在手术过程中，未尽谨慎义务、对全麻风险预见不足、术后监测不到位和过早拔除气管插管，是造成患者术后并发症和脑坏死的直接原因，被答辩人这种随意推定答辩人存在医疗过错没有事实和法律依据根据。上述表明：一是答辩人整个诊疗活动过程中完符合诊疗规范要求，也无证据表明答辩人存在过错；二是被答辩人自身基础疾病及体质因素造成术后的损害风险应当由其自行承担。五、被答辩人诉请的赔偿项目既无事实依据，也不符合法律规定。综上所述，答辩人医务人员并没有违反诊疗活动常规，而是及时采取各种治疗及抢救挽救患者生命。对于被答辩人自身基础疾病及体质因素造成术后的损害风险无任何责任，被答辩人诉请答辩人赔偿各项经济损失共计2441605.04元，没有事实和法律依据，恳请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，盘有金因舌部溃烂，2019年7月27日到被告环江医院住院治疗，诊断：1、舌体右侧肿物并感染；2、2型糖尿病；3、高血脂症；4、高血压病3级，高危组。2019年8月2日出院。2019年8月19日，盘有金又到被告环江医院门诊取活体标本，进行舌体右侧肿物病理检查。同日，被告环江医院取出活检标本后，即转送广西金域医学检验实验室进行病理检验。2019年8月20日，广西金域医学检验实验室作出《病理诊断报告书》，诊断意见：（舌体右侧肿物活检）高分化鳞状细胞癌。2019年9月15日，盘有金再次到环江医院住院治疗，诊断：1、舌背高分化鳞状细胞癌并转移；2、缺血缺氧性脑病；3、肺部感染；4、2型糖尿病；5、高血压病3级，很高危组；6、肝功能损害；7、脂肪肝；8、高血脂症；9、低蛋白血症。2019年10月1日出院，支付医疗费49607.53元，出院医嘱及建议：1、转上一级医院进一步诊治；2、如有不适请随诊。2019年10月1日，盘有金转到河池市人民医院住院治疗，诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、急性呼吸衰竭；3、继发性癫痫；4、两××症；5、2型糖尿病；6、舌背高分化鳞状细胞癌并转移；7、肝功能损害；8、高血压病3级，很高危组；9、右颈部皮下血肿。2019年12月23日，河池市人民医院出具盘有金在治疗期间，于2019年12月16日向本院提起诉讼，请求被告环江医院赔偿各项费用2441605.04元。本案在审理期间，2020年3月17日盘有金因治疗无效死亡。河池市人民医院出具《死亡记录》，记载死亡原因：1、缺血缺氧性脑病；2、舌背高分化鳞状细胞癌并转移。死亡诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、肾脏、血液、代谢）；3、盘有金因治疗无效死亡。4、炎症；5、2型糖尿病；6、舌背高分化鳞状细胞癌并转移；7、高血压病3级，很高危组；8、右颈部皮下血肿；9、电解质紊乱-低钠、低氯高钙血症；10、低蛋白血症。盘有金死亡后，2020年3月18日，邓秀玉、盘福宁、邓福耀、邓文正、盘凤花向本院提出参加诉讼申请书，同时将诉讼请求由被告环江医院赔偿各项费用2441605.04元变更为646149.34元。本院依法将本案原告变更为邓秀玉、盘福宁、邓福耀、邓文正、盘凤花作为原告参加诉讼。 另查明，盘有金配偶邓秀玉、父亲邓文正、母亲盘凤花、 长子盘福宁、次子邓福耀。邓文正、盘凤花夫妻共生育有四个子女，长子盘有金（2020年3月17日死亡）、次子盘有仁(公民身份号码）、三子盘有贵（曾用名盘有光，公民身份号码）、四子盘有仁（公民身份号码，2011年10月24日死亡注销户口）。盘有金家庭系2019年度在册建档立卡贫困户。 以上事实，有盘有金家庭户口薄、邓文正家庭户口薄、户籍登记证明及建档立卡贫困帮扶手册、环江医院事业单位法人证书及医疗机构执业许可证、医院疾病证明书、医院手术记录、出入院记录、医患沟通记录及知情同意书、手术安全与风险评估表、重症监护护理记录单、病理诊断报告、死亡记录、死亡医学证明书、医疗费收费票据以及双方当事人陈述等材料在卷证实，本院予以确认。 本案争议焦点：本案举证责任分配问题及被告环江医院是否存在医疗过错？ 本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定:患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。本案中，诊疗损害责任适用过错责任原则，原告盘福宁等人主张损害赔偿责任，即应当对诊疗行为、过错、损害后果与因果关系承担举证证明责任。根据当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原告盘福宁等人以被告环江医院及其医务人员在提供医疗服务过程中存在过借为由，要求承担赔偿责任，但没有提供证据，证实医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系，且本院已向负有举证责任的原告释明提出医疗损害鉴定申请，原告仍然坚持不必要提出鉴定申请，无法认定被告环江医院是否存在医疗过错，故应承担不利法律后果。原告盘福宁等人以被告环江医院及其医务人员存在明显医疗过错、违反诊疗规范越级越权施行手术以及本案不存在申请医疗鉴定的必要等为由主张被告环江医院承担全部过错赔偿责任，理由不成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告邓秀玉、盘福宁、邓福耀、邓文正、盘凤花的所有诉讼请求。 案件受理费26333元，由原告邓秀玉、盘福宁、邓福耀、邓文正、盘凤花负担（免收）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河池市中级人民法院。 审 判 长  韦文勉 审 判 员  欧力锐 人民陪审员  罗海渊 二〇二〇年五月十九日 书 记 员  韦利温 附法律条文： 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》 第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。 患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。 医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。