陕西省延安市中级人民法院民事判决书(2020)陕06民终501号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司志丹支公司，住所地：志丹县。负责人：姜伟伟，系该公司经理。委托诉讼代理人：李京涛，陕西嘉岭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）赵某某，男，汉族，2011年7月22日出生，陕西省志丹县人，现住志丹县，公民身份号码：61062XXXX107220033。法定代理人：杜芳玲，女，汉族，1987年8月14日出生，陕西省志丹县人，现住志丹县XX镇，公民身份号码：61062XXXX708141324，系赵某某母亲。委托诉讼代理人：陈晓峰，志丹县148法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司因与被上诉人赵某某人身保险合同纠纷一案，不服陕西省志丹县人民法院(2019)陕0625民初2398号民事判决，向本院提出上诉。本院受理案件后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司的委托代理人李京涛、被上诉人赵某某的委托诉讼代理人陈晓峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司上诉称：保险条款第三条约定上诉人赔付的范围为当地学生儿童基本医疗范围内的费用且扣除从基本医疗保险金和其他途径已经补偿和给付部分后，承担90%的费用，且其已在投保单中就上述内容予以明确说明，故其仅应承担住院费用9103.14元，门诊费用1000元。故请求：l、依法撤销志丹县人民法院（2019）陕0625民初2398号判决、改判上诉人仅承担保险赔偿金10103.14元。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人赵某某答辩称：上诉人并未就免责条款对其进行明确说明，原审法院判决事实清楚、证据充分，应予以维持。赵某某向一审法院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告在住院医疗费限额内支付原告保险金3万元；2.请求依法判令被告在门诊医疗费限额内支付原告保险金1万元；3.本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实，对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。经审理查明，原告赵某某系志丹县城关小学学生，于2018年8月27日向被告中国人寿保险股份有限公司志丹支公司购买了国寿学生儿童综合伤害保险，该保险包括国寿儿童意外伤害保险（保险金额为30000元）、国寿附加学生儿童重大疾病保险（保险金额为30000元）、国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额为10000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额为30000元），伤残赔偿限额20000元，保险费100元，保险期间为一年。2019年4月原告在室外被火烧伤，2019年4月12日在第四军医大学西京医院住院治疗，共住院治疗28天，于2019年5月10日出院，共产生医疗费171728.40元。出院医嘱：“1.出院后继续门诊换药；2.愈合后行动功能康复训练；3.愈合后行抗瘢痕治疗；4.我科随诊。”，原告出院后从2019年5月21日至2019年10月14日陆续产生门诊医疗费4435.22元。后在志丹县医疗保险经办处报销医疗费98243.22元，剩余73485.18元由个人支付。原告向被告提出理赔未果，故诉至人民法院。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          一审法院认为，本案中原告交纳保费被告接收保费，所涉保险合同关系依法成立并生效，原告在合同保险期间内，遭受意外伤害，被告应当按照保险合同约定分项限额承担相应的赔偿责任。关于被告辩称原告门诊费用需在保险期内及保险其届满后十五日内产生的费用才能进行赔偿的理由，经审查，原告受伤发生在保险期内，且保险期间届满发生的门诊治疗费用根据医嘱系必要支出费用，具有同一性和连续性，在未超过门诊医疗费限额，被告应予赔偿，故被告的辩解理由不能成立，但原告要求赔付10000元门诊费用的请求，因其提供门诊票据4435.22元，未提供足额门诊费用票据，没有票据的治理视为费用尚未发生，待实际发生后可另行主张，本院不予支持，故对原告门诊费用请求中的4435.22元予以支持。关于被告辩称“依据保险免责条款被告赔付的医疗费范围是扣除从基本医疗保险基金和其他途径已经补偿和给付部分再按照90%计算，再扣除免赔额后予以支付的问题”，经审查，该条款系格式条款，根据法律规定，保险合同格式条款提供一方必须就格式条款进行明确说明。本案中，被告提供的格式条款独立于保险合同，被告向原告提供的投保单应当附格式条款，且庭审中被告未提供证据证明就格式条款内容向原告进行提示注意、充分说明及如何进行说明。意外医疗保险作为基本医疗保险的补充，购买意外保险目的是在基本医疗得不到补偿时用意外伤害保险减少损失，该条款中扣除基本医疗保险及其他费用补偿后向投保人赔付的条款意思理解分歧，未纳入基本医疗保险部分是否赔偿未有明确规定未进行明确说明，依法应向有利于投保人一方解释。本案中原告未报销医疗费用73485.18元，已经远远超出原告投保的住院医疗限额30000元，故被告应当支付原告医疗限额保险金30000元，被告的辩解理由不成立，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第五十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司志丹支公司于本判决生效后五日内赔偿原告34435.22元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半缴纳400元，由被告中国人寿保险股份有限公司志丹支公司负担。二审中，当事人未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案的争议焦点应为，上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司应承担的赔偿数额应如何认定。经查，被上诉人赵某某于2018年8月28日在上诉人处投保国寿学生儿童综合伤害保险，该保险包括国寿儿童意外伤害保险（保险金额为30000元）、国寿附加学生儿童重大疾病保险（保险金额为30000元）、国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（保险金额为10000元）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（保险金额为30000元），本案事故发生于保险期间内，被保险人应当在相应保险限额内承担赔偿责任。关于赔偿数额的认定，因投保意向书中明确载明：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款，参加基本医疗保险的，免赔额0元，给付比例90%，本次事故共造成被上诉人赵某某医疗费损失171728.40元，扣除医保报销98243.22元，剩余73485.18元，按照90%的比例计算为66136.66元，因该数额超出保险限额30000元，一审法院判决由上诉人在国寿儿童意外伤害保险30000元限额内予以赔偿并无不当。另因被上诉人实际产生门诊费4435.22元，该数额并未超出国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险限额10000元，原审认定由上诉人按照被上诉人实际支出的费用支付门诊费4435.22元亦并无不当。上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司虽上诉提出，其已明确告知被上诉人，其赔付的范围为“当地学生儿童基本医疗保险范围内的费用扣除基本医疗保险金和其他途径已经补偿和给付部分后，承担90%的费用”，故其应当承担的费用仅为住院费9103.14元及门诊费1000元。经查，首先，被上诉人赵某某虽然在投保人意向书投保人申明处即“本人对上述保险的保险责任和免责内容已经进行详细阅读和理解”处签字，但该投保意向书仅载明免赔额及赔偿比例：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款，参加基本医疗保险的，免赔额0元，给付比例90%，未参加医疗保险的，免赔额0元，给付比例为80%。即其在投保意向书中仅就赔偿比例予以告知，并未对赔偿范围为“符合基本医疗保险支付范围的医疗费用”予以告知；其次，上诉人虽在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款利益条款第三条规定，对被保险人每次意外事故发生并实际支出的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定免赔额后，对其余额按照本附加合同约定给付比例给付医疗保险费，但其并未提供证据证明其就该条款向被上诉人进行了明确说明，故该免责条款对被上诉人不发生法律效力。另其“告家长的一封信”责任免除部分亦未对赔偿范围进行明确限定。故其关于仅在基本医疗保险支付范围内未取得赔偿部分按比例赔偿的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按照原审判决执行；二审案件受理费  410元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司志丹支公司负担。本判决为终审判决。  （此页无正文）  审 判 长     王巧芳    审 判 员     张晓红    审  判 员     王  欣 二〇二〇年五月十八日 法 官助 理     王玉兰书 记 员     杨  艳