湖北省宣恩县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2825民初31号原告：江正平，男，2003年12月2日出生，土家族，学生，住湖北省宣恩县，法定代理人：江某，1981年12月26日出生，汉族，务农，住湖北省宣恩县，系原告父亲。委托诉讼代理人：李桂林，湖北夷水（宣恩）律师事务所律师，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：石慧，湖北夷水（宣恩）律师事务所实习律师，代理权限为一般授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：恩施市施州大道48号，统一社会信用代码91420000673677016P。负责人：鄂爱国，该公司总经理。委托诉讼代理人：何金龙，湖北正典律师事务所律师，代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：罗春秀，1987年9月23日出生，土家族，系中国人民人寿保险股份有限公司恩施支公司职工，代理权限为一般代理。原告江正平与被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江正平委托诉讼代理人李桂林、被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司委托诉讼代理人何金龙、罗春秀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告江正平向本院提出诉讼请求：请求判决被告给付意外医疗保险金17950.98元，被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告系长潭中学学生，2018年9月1日原告秋季入学报名时，原告父亲江某为原告购买了一份学生（幼儿）学平保险，缴纳保险费100元，该保险费收据上载明了保险责任内容，其中：险种名称为人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款），保险项目为意外医疗，保险金额为20000元。人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）约定：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担如下保险责任：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会保险医疗保险支付范围的医疗费用，对于已参加社保的学生（幼儿），在扣除100元的免赔额后，将其余额按90%的给付比例给付意外医疗保险金……2019年3月16日，原告去田地途中摔倒致头部受伤，2019年3月17日原告入恩施州中心医院治疗13天，用去医疗费43287元，原告出院后申请被告理赔，被告仅赔付2049.02元。原告认为，按照保险凭证载明的内容，被告应当向原告给付意外医疗保险金20000元，但被告仅给付医疗保险金2049.02元，违反了合同约定。原告为维护权益，特向贵院提起诉讼请求法院支持原告的诉讼请求。原告江正平为支持其主张的事实，向本院提供了下列证据：1.原告的户口簿（复印件）两张，证实原告及其监护人的身份情况；2.被告签发的中国人寿保险股份有限公司学生（幼儿）平安保险专用收款收据（限额100元）（原件）一份，证实原告的父亲江某于2018年9月1日向被告公司购买了中国人寿保险股份有限公司学生（幼儿）平安保险。其中的保障项目为意外医疗，险种名称为人保寿险附加学生平安意外伤害保险（A款），保险金额20000元，以及该收据的背面记载了本附加险种的保险责任；3.长潭河侗族乡兴隆村村民委员会出具的证明（复印件）一份，恩施州中心医院出院记录（复印件）一份，诊断证明（复印件）一份，证实原告于2019年3月16日因意外伤害受伤并住院治疗的事实；4.恩施州中心医院医疗费发票（复印件）一份，费用明细表（复印件）两份，宣恩县城乡居民医疗保险结算单（复印件）一份，证实原告因本次意外伤害在恩施州中心医院住院治疗花费医疗费43287元，其中符合基本医疗保险费用33767.04元；5.中国邮政储蓄银行账户交易明细（复印件）一份，证实被告于2019年4月28日向原告赔付意外医疗保险金2049.02元的事实。被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司辩称，2018年9月1日，江正平在中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司投保了学生（幼儿）学平保险。2019年3月16日，江正平摔倒致头部受伤入恩施州中心医院住院治疗13天。2019年4月26日，江正平向中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司提出理赔申请，根据江正平提供的理赔申请材料，中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司在进行理赔调查后，因既定的事实理由向江正平（部分）拒赔，并赔付原告江正平未被报销的医保内医疗费用2049.02元。中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司已履行赔付义务，要求驳回江正平的诉讼请求。被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司为支持其主张的事实，向本案提供下列证据：理赔申请资料提交确认书（复印件）一份，理赔案件流转表（复印件）一份，理赔计算书（复印件）一份，人身保险理赔申请书（复印件）一份，理赔操作记录表（复印件）一份，理赔付费转账不成功通知函（复印件）一份，证实原告受伤治疗出院后向被告进行过理赔申请，而且被告也因既定的事实理由向其（部分）拒赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据，本院认定如下：被告提交的理赔案件流转表（复印件）一份，理赔计算书（复印件）一份，理赔操作记录表（复印件）一份，理赔付费转账不成功通知函（复印件）一份，经询问核实，本院予以认可，该证据可以证实被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司就原告江正平的理赔申请进行处理，并根据既定的事实理由向原告江正平（部分）拒赔的事实。根据双方当事人陈述及本院认定的证据，本案查明事实如下：2018年9月1日，原告江正平在宣恩县长潭中学秋季入学报名时，其父亲江某为其在中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司投保了学生（幼儿）学平险，确定保费为100元，其中意外身故保额为60000元，意外伤残保额为20000元，疾病身故定期寿险（A款）保额为20000元，意外伤害医疗保险（A款）保额为20000元，平安重大疾病保险保额为80000元。其中意外伤害医疗保险（A款）规定，被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，对于已参加社保的学生（幼儿），在扣除100元的免赔额后，将其余额按90%的给付比例给付意外伤害医疗保险金；对于未参加社保的学生（幼儿），在扣除100元的免赔额后，将其余额按80%的给付比例给付意外伤害医疗保险金。若被保险人已经从其他途径（包括社会保险医疗机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。2019年3月16日，江正平摔倒致头部受伤入恩施州中心医院住院治疗13天，共计花费医疗费43287元，其中医保予以报销30390.34元。2019年4月26日，江正平的法定代理人江某向中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司申请理赔，2019年4月28日，中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司向江正平支付理赔款2049.02元。庭审中双方对江正平医疗费43287元中符合基本医疗保险费用为33767.04元的事实均无异议；对被告已向原告赔付2049.02元的事实均无异议；对意外伤害医疗保险（A款）保额为20000元的事实无异议。根据双方当事人陈述及本院认定的事实，双方对本案的争议焦点为：原告认为合同背书内容：“……若被保险人已经从其他途径（包括社会保险医疗机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”为免责条款，原被告订立格式合同时被告应该在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故原告认为该免责条款对原告不产生效力，被告应该按照条款前面的内容向原告赔偿保险金20000元。被告认为：1、该保单背书的内容是在法律允许下对赔付方式作的自由约定，即是对赔付方式作的特别约定，就不应该被看着是免责条款，只有当保险合同条款约定保险人在什么样的情况下不向被保险人履行赔付义务，才算免责条款。本案是双方在法律允许双方对此作出自由约定的情况下达成的合同约定内容，不存在法律规定意义上的责，也就不属于免责条款，既然不属于免责条款，保险人自然没有特别的提示义务。2、该合同为效力性合同，双方签订合同后赋予原告撤销或者变更的权利，只有权利人及时行使该权利才可以让该合同无效，否则该合同依然有效。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款。””。结合本案，保险单背书内容“……若被保险人已经从其他途径（包括社会保险医疗机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”为免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，被告未举证证实其已履行特别提示义务，故该条款对原告不产生效力，被告应当按照合同前款赔付内容就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用按照保额足额赔付。故原告要求被告给付未足额赔付意外医疗保险金17950.98元的理由成立，本院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司给付原告江正平意外医疗保险金17950.98元，限本判决生效后10日内履行。案件受理费124元（已减半收取），由被告中国人民人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。审判员 姚 星二〇二〇年五月九日书记员 董婷婷