四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川08民终481号 上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司四川分公司，公司住所地：四川省成都市武侯区人民南路四段12号华宇-蓉国府6栋16层，统一社会信用代码：91510000062384783X。 法定代表人：李捷，系公司总经理。 委托诉讼代理人：王庆中，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：李焕军，男，1971年7月7日出生，汉族，住四川省旺苍县。 委托诉讼代理人：杨君，四川瀛卓律师事务所律师。 上诉人富德财产保险股份有限公司四川分公司因与被上诉人李焕军保险合同纠纷一案，不服四川省旺苍县人民法院（2019）川0821民初1897号民事判决向本院提起上诉。本院于2020年4月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 富德财产保险股份有限公司四川分公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求；一审民事判决中未将依据特别约定的绝对免赔的1万元进行损失扣除；一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由：1、一审判决对“合同解除权及责任免除情形并存时”，认为要“先合同解除再拒赔”的相关法律规定作出了错误的理解和适用，致使判决错误。保险合同第21条第10项约定“因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围”，以上约定是法律规定的保险人有权拒赔的情况，在投保人不如实告知拒赔事由的情况下，保险人有选择权，可以直接引用责任免除条款进行拒赔，但是一审判决认为保险人没有行使合同解除权，而直接否定了上诉人拒赔的权利。本案中存在合同解除权和拒赔权并存的情况，保险人逾期不行使合同解除权并不应该理解为保险人丧失拒赔权。二、保险合同中特别约定3中约定了免赔额为1万元，但是一审法院在计算损失时，没有计算免赔额，在不考虑责任的情况下，损失金额为：总费用365991.69元-社保报销126756.1元-10000元=229235.59元。 李焕军答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。首先，关于本案的法律适用问题，最高院关于适用中华人民保险法若干解释二第八条明确规定保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。保险人应当行使合同解除权，才能行使拒赔权。其次，关于事实认定的问题，一审认定事实正确，上诉人认为应当扣减免赔额的请求不能成立，保险条款是格式条款，上诉人对于该条款没作出明确提示和说明，一审法院于2019年12月5日进行了证据交换，双方对于被上诉人起诉的金额无异议。一审裁判的金额是正确的。 李焕军向一审法院提出诉讼请求：1、被告给付保险金239235.59元；2、被告给付误工费、护理费、住院生活补助费11527.06元；3、被告给付必要的住院往返车旅费3000.00元；4、一审诉讼费用由被告负担。 一审法院认定的案件事实：2018年3月28日，原告李焕军由其同学陈明军通过手机代为进行投保，与被告签订了电子担保。投保个人综合医疗保险，保险费合计759.00元，保障内容：一般医疗保险金3000000元／人、重大疾病住院医疗保险金3000000元／人。同日，被告向李焕军签发《个人综合医疗保险保险单》，保单号：6030103102720180000100，保险期间：自2018年3月29日00时起至2019年3月28日24时止。保险责任期间内，原告李焕军于2018年9月5日在广元市中心医院检查被诊断为急性肝衰竭、急性瘀胆型××等疾病，住院治疗6天后转入四川大学华西医院住院治疗29天，共花去医疗费365991.69元，医保报销126756.1元，原告李焕军个人自费239235.59元。原告依据与被告签署的《个人综合医疗保险单》，被告应对原告在保险责任期间内，因重大疾病住院治疗发生的自费医疗费用承担保险理赔责任，于2019年3月7日向被告申请理赔，被告对其索赔要求进行了审核后认为：“1、因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。2、若被保险人健康、职业状况与告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保费。”于3月20日给原告李焕军发了《拒赔通知书》。原告认为被告拒绝赔付构成违约，损害了原告的利益。 一审法院认为，被告是否应按《个人综合医疗保险保险单》约定，给原告李焕军赔保险金？ 原告李焕军主张，是被告的工作人员陈明军用手机为其投保，没有问原告，原告不存在履行告知义务。陈明军用了不足半小时就完成了投保，也证明了在这么短的时间内不可能阅读相应条款。即或原告没有履行告知义务，被告也应在知道后三十日内行使合同解除权，而不是直接拒赔。 被告主张，本保险产品系由投保人在自己的手机上自行投保，打开手机ＡＰＰ后，回答了相应提问后，才能进行投保。该保险产品需投保人回答是否酗酒，若回答是，原告则不能成功与被告签订该保险合同。原告与被告签了该合同，证明原告就该问题回答了否。其中旺苍县人民医院、广元市中心医院、四川大学华西医院病历中均记载有原告患有酒精性肝病，病毒性××等疾病。早在2015年6月24日旺苍县人民医院就认定原告“反复多饮”证明原告在投保前就患有重大疾病，且长期酗酒。足以证明原告在投保时没有履行如实告知义务。拒赔通知里面就包含了解除合同的内容，被告行使了解除权。 《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。 本案中，陈明军用手机操作为原告李焕军投保的行为，应认定为是受原告李焕军委托的行为，而非是履行被告保险公司的职务行为。在投保以前，原告李焕军有饮酒史，陈明军在为原告李焕军投保时没有认真阅读、没有如实勾选，应认定为原告李焕军没有如实履行告知义务。被告自知道后三十日内，有权解除合同，从被告给原告送达的《拒绝赔偿通知书》看，没有解除该保险合同的内容。被告并未行使合同解除权，而是直接拒绝赔偿，应不予支持。 综上所述，《个人综合医疗保险保险单》有效，原被告的行为均应受该保险单的相关条款约束。该保险明确要求，投保人要履行如实告知义务，而原告没有如实告知。被告应自知道后三十日内，行使合同解除权，但被告未行使合同解除权，而是直接拒绝赔偿，应不予支持。原告李焕军请求被告赔偿保险金的主张应予以支持。原告李焕军请求被告赔偿其他费用的主张，合同既无约定、原告也没有证据证实。 据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第八条的规定，判决：一、被告富德财产保险股份有限公司四川分公司于一审判决生效后十日内，给付原告李焕军保险金239235.59元；二、驳回原告李焕军的其他诉讼请求。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。 二审查明，本案所涉《个人综合医疗保险单》中特别约定第五行中载明：本产品一般医疗保险金和重大疾病住院医疗保险金的免赔额共计为1万元。 二审查明的其余案件事实与一审法院认定的案件事实一致，本院予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。在本案中，被上诉人于2019年3月7日向上诉人提出理赔申请，从上诉人提供的理赔资料中发现应当解除保险合同的事由后，上诉人未提出解除合同，而于2019年3月20日向被上诉人发出《拒赔通知书》，但是上诉人在知晓被上诉人的病史是符合保险人解除保险合同的事由后三十日内并未向被上诉人发出《解除合同通知书》，该行为表明保险人漠视并放弃了自己依法享有的合同解除权。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的规定，故上诉人的上诉理由不成立。 关于是否应当扣除免赔额1万元的问题。本案《个人综合医疗保险单》中特别约定中明确载明了免赔额，本产品一般医疗保险金和重大疾病住院医疗保险金的免赔额共计为1万元，应当予以扣减。 综上所述，上诉人的部分上诉请求应予以支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但实体处理不当，应当改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省旺苍县人民法院（2019）川0821民初1897号民事判决； 二、上诉人富德财产保险股份有限公司四川分公司于本判决书送达之日起十日内给付被上诉人李焕军保险金229235.59元。 一审案件受理费2553元，由上诉人富德财产保险股份有限 公司四川分公司负担2000元，被上诉人李焕军负担553元；二审案件受理费5106元，由上诉人富德财产保险股份有限公司四川分公司负担5000元，被上诉人李焕军负担106元。（被上诉人应承担的部分，在执行中从上诉人应付款中扣除） 本判决为终审判决。 审判长  夏茂中 审判员  李 林 审判员  徐小雁 二〇二〇年五月十二日 书记员  刘 骁