江苏省徐州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏03民终1350号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市云龙区民族南路69号恩华科研综合楼1-401室。 负责人：华繁令，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨川，江苏律鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韩冰，江苏律鼎律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：江苏德恒物业管理有限公司，住所地徐州市云龙区新元大道新元公寓物业楼。 法定代表人：聂继森，该公司总经理。 委托诉讼代理人：原国华，江苏清韵律师事务所律师。 上诉人太平财产保险有限公司徐州中心支公司（以下简称太平保险徐州支公司）因与被上诉人江苏德恒物业管理有限公司（以下简称德恒物业公司）保险纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院(2019)苏0303民初465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人太平保险徐州支公司的委托诉讼代理人韩冰、被上诉人德恒物业公司的委托诉讼代理人原国华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平保险徐州支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，本案全部费用及鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人在上诉人投保的涉案雇主责任险保单，投保雇员徐鹏职业工种是保安，与被保险人报案称从事保洁工作职业工种不相符，其损失不属于保险责任赔付范围。二、本案被保险人徐鹏系退休返聘人员，参照《江苏省工伤保险条例》对于已退休人员仅赔付一次性伤残补助金为9个月工资与保额40万*伤残比例10%二者取低赔付，一审法院未支持上诉人的抗辩意见。在德恒物业公司申请下，一审法院委托进行了《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，徐鹏构成七级伤残。一审法院支持退休返聘人员无法认定工伤，且不适用工伤保险条例，而在判决时计算伤残鉴定标准又采用工伤标准，判决依据错误。 德恒物业公司辩称，被上诉人认为被上诉人的雇员在工作期间受伤，符合双方保险合同约定的赔付情形，亦发生在保险期间内，上诉人应按合同约定进行赔偿。根据双方合同约定，雇员伤残等级是参照工伤事故的伤残等级确定的，而具体的赔偿数额是根据保险合同确定的赔偿标准确定的，与工伤保险赔偿并没有任何关联性。 德恒物业公司向一审法院起诉请求：1.判令太平保险徐州支公司支付伤残赔偿金120000元，法律费用10791.5元（法律费用包括雇员起诉德恒物业公司的二审律师费3000元，本案律师费7000元，二审案件诉讼费791.5元）；2.判令太平保险徐州支公司承担本案诉讼费用。 一审法院经审理认定事实如下：2015年11月13日，德恒物业公司在太平保险徐州支公司投保雇主责任险保险。该保险的《雇主责任险承保明细表》载明，保险期限：由2015年11月14日至2016年11月13日；责任限额：累计赔偿限额5000000元，每次事故赔偿限额2000000元；被保险雇员总数42人，每人赔偿限额为：死亡伤残400000元、每天工伤津贴50元、医疗费用20000元；免赔说明：工伤津贴每人每次事故绝对免赔3天，全年累计最高赔付180天；医疗费用每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按照保单签发地医保标准核算费用的90%进行赔付。 太平财产保险有限公司《雇主责任保险（境内版）条款》的保险责任部分第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包含港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负担赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故的；……。第四条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。保险人对前述法律费用每次事故承担的额度不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额的20%。赔偿限额与免赔额（率）部分第八条约定：赔偿限额包括每次事故赔偿限额、每人伤亡赔偿限额、每人工伤津贴赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额、累计赔偿限额，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。第九条约定：每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单明细表中载明。保险期间部分第十条约定：除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务部分第十五条约定：保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，保险人应在被保险人提供或自行取得上述证据材料起三十日内作出核定。本合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。本保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。第十六条约定：保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务部分第二十二条约定：知道保险事故发生后，被保险人应该：……（二）在48小时内通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外；……。第二十三条约定：被保险人收到其雇员的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对其雇员及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承担或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十四条约定：被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。第二十五条约定：被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：……（六）被保险人与向其提出损害赔偿请求的雇员所签订的赔偿协议书或和解书；经判决或仲裁的，应当提供判决文书或仲裁裁决文书；……。被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。赔偿处理部分第二十六条约定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的雇员协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）保险人认可的其他方式。第二十七条约定：被保险人给雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。第二十八条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）死亡……（二）伤残：……2、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿比例表》（附录二）规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿。……（三）工伤津贴：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天（不含5天）的，并经医院及被保险人证明的，在此期间（含前5天），保险人按本保险但明细表中列明的标准负责赔偿工伤津贴，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的工伤津贴，已付工伤津贴在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。（四）医疗费用……保险人对于上述第（一）至第（四）款所列赔偿项目的赔偿金额，不得超过被保险人依据中华人民共和国法律法规应承担的责任限额；对于不符合上述赔偿项目的，保险人不负责赔偿；对于符合上述赔偿项目，但在本保险单明细表未列明具体金额或金额为零的，表明保险人未承保该项目，保险人也不承担赔偿责任。（五）赔偿金的赔付1、在保险期间内，保险人一次或多次对被保险人的单个雇员的分项赔偿金额分别不得超过保险单明细表中载明的每人伤亡赔偿限额、每人工伤津贴赔偿限额、每人医疗费用赔偿限额，各分享责任限额不可相互调剂使用。保险人一次或多次赔偿的金额达到分项责任限额时，该分项的赔偿责任终止；2、在依据第1项计算的基础上，保险人在扣除保险单明细表中载明的每次事故免赔额（率）后进行赔偿；3、对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿；在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。保险条款附录二伤残等级赔偿比例表载明：七级伤残赔偿比例为30%，伤残等级划分标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006）的规定执行。 2015年11月26日，德恒物业公司雇佣的员工徐鹏（女，1957年3月25日生，住徐州市在工作中受伤。徐鹏因此以德恒物业公司为被告提起诉讼，立案案由为提供劳务者受害纠纷，德恒物业公司在该此诉讼中申请伤残及误工期、护理期、营养期鉴定。经鉴定，徐鹏构成人体损伤九级伤残，误工期52周左右、护理期20周左右、营养期24周左右。一审法院于2017年12月21日作出（2016）苏0303民初6550号民事判决书，认定徐鹏医疗费21800元、住院伙食补助费900元、营养费5712元、护理费11200元、误工费15600元、交通费300元、残疾赔偿金160608元、精神损害抚慰金10000元，以上金额由德恒物业公司赔偿。该案二审中，徐鹏与德恒物业公司达成调解协议：一、德恒物业公司共给付徐鹏20万元。于2018年12月31日前给付12万，余下8万元在徐鹏配合德恒物业公司起诉涉案承保雇员险的保险公司一案鉴定后30日之内给付完毕，该8万元最迟于2020年12月31日之前付清，徐鹏同意任何时间配合德恒物业公司做涉案鉴定，若徐鹏不配合做涉案鉴定，则徐鹏须支付德恒物业公司违约金5万元。如德恒物业公司有任一期未按上述约定履行，则徐鹏有权按照一审判决确定的数额申请执行（扣除已给付部分）；二、上述款项付清后，双方之间纠纷一次性了结；三、一审案件受理费1583元，由徐鹏负担。二审案件受理费1583元，减半收取791.5元，由德恒物业公司负担。德恒物业公司已于2019年1月2日支付徐鹏赔偿款12万元。 一审诉讼中，根据德恒物业公司申请，一审法院依法委托徐州市中心医院司法鉴定所对伤者徐鹏按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》构成的伤残等级进行鉴定。徐州市中心医院司法鉴定所于2019年6月6日出具徐中心医司鉴所[2019]临鉴字第201号司法鉴定意见书，鉴定意见为徐鹏右股骨颈骨折人工关节术后，构成七级伤残。德恒物业公司为此支付鉴定费1012元（含普通门诊诊查费12元）。 德恒物业公司提供江苏增值税普通发票二张，金额分别为3000元、7000元，收费项目均为代理费，以此证明其支付了徐鹏起诉其提供劳务者受害纠纷案件及本案的律师代理费分别为3000元和7000元。 一审法院另查明，太平保险徐州支公司已代德恒物业公司支付徐鹏医疗费17910元、误工费8850元。太平保险徐州支公司主张其支付的8850元系伤残津贴，应在死亡伤残赔偿金里抵扣。 一审法院认为，德恒物业公司与太平保险徐州支公司之间的保险合同关系依法成立，合法有效，并对双方当事人具有法律约束力。德恒物业公司雇员徐鹏在工作期间受伤，符合双方雇主责任险约定的承保情形，亦发生于保险期间内，太平保险徐州支公司应按保险合同约定履行相应赔偿义务。 关于伤残赔偿金的数额。经鉴定，伤者徐鹏的伤情按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准构成七级伤残，按照《雇主责任险承保明细表》的承包范围及保险条款附录二列明的赔偿比例计算，太平保险徐州支公司应当赔付伤残赔偿金400000元*30%=120000元。因按照侵权责任法及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，原告应承担对徐鹏的赔偿责任中伤残赔偿部分的金额大于120000元，故按照该标准赔付符合保险条款约定。太平保险徐州支公司主张按照工伤赔偿标准赔偿的抗辩意见，不符合双方保险合同约定，依法不予采纳。太平保险徐州支公司主张其支付徐鹏的8850元应抵扣伤残赔偿金的意见，因其支付的8850元属于保险条款第二十八条第（三）款的工伤津贴，该款同时约定“若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第（二）款确定伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的工伤津贴，已付工伤津贴在应付的伤残赔偿限额内予以扣除”，故太平保险徐州支公司赔付的伤残赔偿金还应扣除8850元，为111150元。德恒物业公司称该条属免责条款，但该条款属于保险金给付范围条款，不属免责条款，故对德恒物业公司该意见不予采纳。 关于法律费用争议。根据保险条款第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。德恒物业公司主张的其雇员起诉的二审案件受理费791.5元及两案律师费计10000元，属于该条款约定的法律费用，亦属保险法第六十六条规定的必要、合理的费用，故太平保险徐州支公司应当承担。 据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第六十六条之规定，判决如下：一、太平保险徐州支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿德恒物业公司伤残赔偿金111150元并支付法律费用10791.5元；二、驳回德恒物业公司的其他诉讼请求。 本案二审期间，双方当事人举证质证情况如下：（一）上诉人提供雇员清单一份，以证明被上诉人单位投保的工种是保安，而本案徐鹏从事的是保洁工作，两个工种不符，赔偿责任不属于保险责任。经质证，被上诉人认为雇员清单是上诉人单方制作，工种也是由上诉人单方填写，从该名单中可以看到被上诉人为其公司的所有雇员投保了雇主责任险，没有区分具体工种，名单中第九个雇员是聂继森，清单中其工种为保安，但实际为该公司法定代表人，可见上诉人的证据不能证明上诉人的主张。（二）被上诉人提供被上诉人方支付的本案二审律师费发票复印件，以证明因保险公司提起上诉导致被上诉人产生的律师费也属于合理必要地费用，应由上诉人承担，希望法院一并处理。经质证，上诉人对该份证据真实性无异议，但对关联性有异议，认为与本案无关，属于后期产生的费用。 本院认为，一、本案雇员清单职业工种不构成保险免责情形。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，及双方签订的《雇主责任保险（境内版）条款》第十七条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，并区分具体情形不承担赔偿保险金的责任。本案中，上诉人作为保险人并未举证其就涉案雇员清单的职业工种问题向被上诉人提出询问，亦未举证告知投保人该职业工种与保险人决定同意承保或者提高保险费率之间的影响关系，且被上诉人对该雇员清单质证不予认可，该雇员清单中无被上诉人方的签字确认，因此，不能认定被上诉人就其雇员职业工种问题在投保时违反如实告知义务。被上诉人在上诉人处投保雇主责任险，在产生涉案保险事故后，上诉人应当依约定承担保险责任。二、关于涉案伤残赔偿金及律师费用的认定，根据涉案《雇主责任保险（境内版）条款》第三条、第四条及附录等条款内容，一审认定的赔偿依据、标准及数额等符合双方合同约定，并无不当，本院予以支持。上诉人虽对此提出抗辩，但无法律或约定依据，本院不予支持。三、对被上诉人提出的本案二审律师费，因不属本案二审上诉请求范围，且上诉人不同意在本案中一并处理，故本案对此不予审理。 综上，上诉人太平财产保险有限公司徐州中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2070元，由上诉人太平财产保险有限公司徐州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 史善军 审 判 员 王素芳 审 判 员 汤孙宁 二〇二〇年五月二十八日 法官助理 张 静 书 记 员 倪 蒙