河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终1478号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地：河南省商丘市睢阳区。代表人：孔令东，该公司总经理。委托诉讼代理人：闫娜，该公司员工。被上诉人（原审原告）：陈新建，男，1960年10月6日出生，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：李萍，商丘市梁园区华泰法律服务所法律工作者。上诉人华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称华安财险商丘中心支公司）因与被上诉人陈新建意外伤害保险合同纠纷一案，不服商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初10339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月16日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人华安财险商丘中心支公司之委托诉讼代理人闫娜与被上诉人陈新建之委托诉讼代理人李萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华安财险商丘中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决华安财险商丘中心支公司在保额500000元驾乘意外伤害保险责任限额内赔付108882.37元（误工费29339.18元、护理费13014.81元、交通费880元、残疾赔偿金63748.38元、鉴定费1900元）部分。2、一、二审诉讼费由陈新建承担。事实和理由：1、一审法院对华安财险商丘中心支公司保额100000元保单内的赔偿责任判决基本合理。2、华安财险商丘中心支公司保额为500000元的保单仅承保死亡伤残和医疗费责任，依据保险条款，伤残责任是依据《人身险伤残评定标准》评定伤残，法院不应按照《人体损伤致残程度分级》进行判决，应重新按照合同约定标准评定伤残，并且华安财险商丘中心支公司不承担误工费、护理费、交通费、鉴定费等费用。3、华安财险商丘中心支公司保额500000元的保单，依据保险条款，医疗责任是指被保险人因意外伤害而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，保险人按保险单上约定并载明的标准在该被保险人的保险金额内予以补偿。在保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担上述所列的保险责任，但其门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日止，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止。因此，后续治疗费仅承担保险期满之日起第90日的治疗费用，其余费用不属于保险范围。而且，医疗费为总合理医疗费先免赔100元，再按80%的比例赔付。华安财险商丘中心支公司承保保单为“驾乘人员意外伤害险”，并非车险中的“车上人员险”，未承保误工费、护理费等其他费用。同时，保单适用的伤残赔偿标准为2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，不应适用《人体损伤致残程度分级》进行伤残评定。《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，不应按照《人体损伤致残程度分级》计算伤残保险金。陈新建答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，华安财险商丘中心支公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。陈新建向一审法院起诉请求：1、判令华安财险商丘中心支公司赔偿陈新建医疗费、误工费等各项损失共计260000元。2、本案诉讼费用由华安财险商丘中心支公司承担。一审法院认定事实：2019年05月30日08时02分，陈新建驾驶豫Ｐ×××××重型半挂牵引车由昆明方向往景洪方向行驶，当车辆行驶至云南省普洱市墨江哈尼族自治区G8511昆磨高速278公里50米处时，因操作不当，致使所驾车辆与同向道路中央隔离带发生碰撞后再与道路右侧的防撞墙发生碰撞后侧翻，造成车辆受损、驾驶员陈新建受伤的道路交通事故。本事故经普洱市公安局交通警察支队元磨高速公路交巡警大队勘验，作出第530898420198000260号道路交通事故认定书，认定陈新建负本事故的全部责任。事故发生后陈新建在云南省墨江哈尼族自治区医院住院5天，共支付医疗费4001.11元；在商丘长征人民医院住院39天，共支付医疗费27836.9元。陈新建的伤情经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，于2019年11月13日作出商都司鉴所[2019]临鉴字第1109号伤残等级鉴定意见书级参考意见书，认定被鉴定人陈新建伤情所致构成十级伤残；后续治疗费约需8000元；出院后需2个月护理期限，陈新建支付鉴定费1900元。另查明：陈新建驾驶的豫Ｐ×××××重型半挂牵引车在华安财险商丘中心支公司投保的两份驾乘人员意外伤害保险，其中保额100000元保单，意外伤害保险责任限额为100000元/每人；其中保额500000元保单，意外伤害保险责任限额为500000元/每人，意外伤害医疗责任限额为50000元/每人，约定：保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费、医药费用不承担给付责任，对一次事故中100元以上部分的医疗、医疗费用按80%的比例在保险金额内予以补偿；本案事故发生在保险期间内。2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元/年，城镇居民人均消费性支出20989.15元/年，河南省居民服务业年平均工资45677元/年，交通运输业年平均工资71392元/年。一审法院认为，涉案两份驾乘人员意外伤害保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定严格履行义务。陈新建作为本案驾乘人员意外伤害保险合同的被保险人，并依约缴纳了保险费，应是保险车辆的投保人和受益人，对保险标的具有保险利益，享有保险金请求权。涉案车辆在华安财险商丘中心支公司投保了两份驾乘人员意外伤害保险，对陈新建的损失，依照保险法及保险合同约定，应由华安财险商丘中心支公司在两份驾乘人员意外伤害保险责任限额内予以赔偿。根据法定的赔偿项目和标准，认定本案陈新建因交通事故受伤造成的各项损失为：医疗费31838.01元、后续治疗费8000元、住院伙食补助费2200元（50元/天×44天）、营养费880元（20元/天×44天）、误工费29339.18元（71392元/年÷365天/年×150天）、护理费13014.81元（45677元/年÷365天/年×104天）、交通费880元（20元/天×44天）、残疾赔偿金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、鉴定费1900元，合计151800.38元。对陈新建的上述损失，华安财险商丘中心支公司在保额100000意外伤害保险责任限额内赔付100000元（残疾赔偿金63748.38元、护理费13014.81元、误工费23236.81元），华安财险商丘中心支公司在保额500000元意外伤害保险责任限额内赔付108882.37元（误工费29339.18元、护理费13014.81元、交通费880元、残疾赔偿金63748.38元、鉴定费1900元），华安财险商丘中心支公司在保额50000元意外伤害医疗责任限额内赔付31870.4元[（医疗费31838.01元+后续治疗费8000元）×80%]，华安财险商丘中心支公司共计赔付陈新建保险金240752.77元。陈新建其他诉讼请求缺少事实及法律依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司在驾乘人员意外伤害保险责任限额内赔偿原告陈新建保险金共计240752.77元，于判决生效之日起10日内履行完毕。二、驳回原告陈新建的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息（汇款户名：商丘市梁园区人民法院，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行，账号41×××01）。一审案件受理费减半收取计2600元，由被告华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担2460元，原告陈新建负担140元。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院另查明，陈新建二审庭审后提交声明一份，同意华安财险商丘中心支公司关于医疗费应先扣除100元免赔额后，再按80%赔付的上诉意见。本院认为，本案的争议焦点为一审法院对华安财险商丘中心支公司保险责任及项目数额的认定是否正确。本案系意外伤害保险合同纠纷，华安财险商丘中心支公司对一审法院判决其在保险限额为10万元的驾乘人员人身意外伤害保险限额内承担伤残赔偿金、护理费及误工费共计10万元未提出异议，本院对此不再予以评判。关于保险限额为50万元的驾乘人员人身意外伤害保险责任范围的问题。华安财险商丘中心支公司主张该保险仅承保死亡伤残，不承担误工费、护理费、交通费、鉴定费等费用，且伤残赔偿金应按《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，并按该标准对应的保险金给付比例承担保险责任。从保险单记载的内容看，保险限额为50万元的保险单仅载明有投保人、被保险人、保险险种及限额，其免赔约定中明确记载为“无”，特别约定栏中也未对免赔项目及伤残评定标准、伤残赔偿金给付比例问题作出明确约定，华安财险商丘中心支公司亦未提供投保单等相关证据，不能证明在订立保险合同时已就其所主张的上述问题向投保人履行了明确说明义务，且其对一审法院关于险种相同的另一份限额为10万元驾乘人员人身意外伤害保险的判决内容无异议，故华安财险商丘中心支公司的该项上诉理由缺乏事实依据，本院不予支持。关于医疗费的计算问题，限额为50万元的驾乘人员人身意外伤害保险保险单特别约定第3项约定，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。该约定应为每次事故的医疗费绝对免赔额为100元，一审法院已对此作出认定，故华安财险商丘中心支公司应当在保险限额内支付陈新建医疗费（31838.01元+8000元-100元）×80%=31790.4元，一审法院未扣除免赔额100元不当，且陈新建二审中对华安财险商丘中心支公司的该项上诉意见予以认可，本院对此予以纠正。综上，华安财险商丘中心支公司应当赔付陈新建保险金共计100000元+108882.37元+31790.4元=240672.77元。综上所述，一审法院认定事实清楚，但判处不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：一、维持商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初10339号民事判决第二项，即“驳回原告陈新建的其他诉讼请求”。二、变更商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初10339号民事判决第一项为“被告华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起10日内在驾乘人员人身意外伤害保险责任限额内赔偿原告陈新建保险金共计240672.77元”。如不按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费2478元，由上诉人华安财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘一宇审判员  高纪平审判员  王颖萍二〇二〇年五月二十日法官助理王颖书记员韩慧芳