吉林省松原市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)吉07民终346号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司。住所吉林省长春市朝阳区。统一社会信用代码9**4R。 负责人：邵强，总经理。 委托诉讼代理人：常升旺，吉林金辉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：马庆峰，男，1983年11月7日生，汉族，住吉林省松原市前郭尔罗斯蒙古族自治县。 委托诉讼代理人：王婧，吉林捷盈律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司（人保财产公司）因与被上诉人马庆峰保险合同纠纷一案，不服宁江区人民法院(2019)吉0702民初2879号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人人保财产公司的委托诉讼代理人常升旺，被上诉人马庆峰的委托诉讼代理人王婧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 人保财产险公司上诉请求：撤销宁江区人民法院(2019)吉0702民初2879号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、原审判决违背保险合同约定，被上诉人持实习期驾驶证驾驶牵引车拖带挂车违反法律禁止性规定，按照约定上诉人不应理赔。上诉人向投标人签发的保险单明确注明：保险保障内容按照《团体意外伤害保险条款》及附加险条款执行。因此，保险条款是本案保险合同的组成部分，对保险合同主体具有法律约束力。根据保险条款第2.2.2条、8.7条约定，实习期内驾驶机动车牵引挂车属于无有效驾驶证，保险人不承担给付保险金的责任。该约定合法有效，并属于以法律、法规的禁止性规定作为保险免赔事由，按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》的规定，保险人无需就该免责条款向投保人做明确说明。被上诉人系被保险人，不是保险合同缔约主体，原审以上诉人未举证证明对其尽到解释说明义务为由判决上诉人给付保险金是错误的。二、原审确定的意外伤残保险金、住院津贴数额有误。被上诉人伤情经人身保险伤残评定为一处八级和一处九级残，按照《人身保险伤残评定标准》，应以最重伤残对应比例计算保险金，原审按照35%比例计算有误。住院津贴约定为每日50元，每次免赔3日，被上诉人住院24天，如不存在保险免赔事由，保险应付住院津贴为1,050元（24天-3天）x50元。 马庆峰答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应当驳回上诉，维持原判。 马庆峰向原审法院诉称：2019年1月8日4时许，马庆峰驾驶吉J×××11（吉J××61）沿S310线由西向东行使至111公里加500米处时，因操作不当车辆侧翻发生单方交通事故，致使马庆峰受伤，事故发生后，马庆峰在内蒙古民族大学附属医院住院治疗24天，共花费医疗费163,268.72元。因马庆峰在人保财险公司投保了意外伤害保险，且该意外事故符合理赔情形，但经多次催要，人保财险公司拒绝支付保险金额，故诉至法院，请求判令安华保险公司给付保险金56,200元。 人保财险公司辩称：对于投保事实及发生事故事实没有异议，但投保人是李国生，马庆峰是被保险人，我公司对免责条款的说明是针对投保人的，不对被保险人，所以拒赔是成立的。且事故发生时马庆峰是实习期驾驶，根据保险合同约定，我公司不应承担保险责任。 原审法院审理查明：2018年8月1日，李国生为包括马庆峰在内的46人在人保财险公司投保了团体意外伤害保险，保险期间自2018年8月1日零时起至2019年7月31日二十四时止。保险项目为意外身故、残疾保险金额100,000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额20,000元，给付比例80%，意外住院津贴，每人保险金额9,000元，每人每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险条款第2.1.2条约定，在保险期限内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按该标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。第2.2.2条约定无有效驾驶证驾驶遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任，第8.7条约定实习期内驾驶机动车牵引挂车属无有效驾驶证。2019年1月8日4时许，马庆峰驾驶吉J×××11（吉J××61挂）沿S310线由西向东行使至111公里加500米处时，因操作不当车辆侧翻发生单方交通事故，致马庆峰受伤，于2019年1月8日7:30分入住内蒙古民族大学附属医院治疗，于2019年2月1日出院，共计住院24天，出院诊断：1.胸部损伤2.左侧髋臼骨折3.右耻骨及坐骨支骨折4.耻骨联合分离5.右侧骶髂关节分离6.右侧腓总神经损伤7.腰椎间盘突出症（L4-5，L5-S1显著突出）8.双下肢不全瘫9.第12胸椎双侧横突骨折10.L1-L2右侧横突骨折11.全身多处皮肤挫伤12.会阴部撕裂伤，共计花费医疗费163,258.72元。马庆峰向人保财险公司申请理赔，人保财险公司拒赔，因而成讼。庭审中，马庆峰申请对其伤残等级进行鉴定，经松原市中级人民法院委托，吉林正达司法鉴定中心作出吉正达司鉴中心[2019]临鉴字第771号鉴定意见书，鉴定意见为马庆峰本次外伤致双侧多发肋骨骨折评定为九级伤残、右下肢单瘫评定为八级伤残。此次鉴定花费鉴定费1,500元。原审另查明：事故发生时，马庆峰的驾驶证尚在实习期。上述事实有原、被告陈述，保险单、驾驶证、道路交通事故认定书、住院病历、出院诊断、医疗费票据、鉴定意见书等在卷为凭，予以证实。 原审法院认为，李国生为马庆峰投保团体意外伤害保险，马庆峰作为被保险人，享有对该保险金的请求权。马庆峰出现保险事故在保险期间以内，人保财险公司应当按照保险合同约定承担给付保险赔偿金的义务。双方对吉林正达司法鉴定中心作出的鉴定意见均没有异议，本院予以采信。马庆峰因此次事故分别致九级残和八级残，故应以八级确定的赔偿比例即30%为基数，增加5%计算赔偿数额。因保险合同约定，按伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，故人保财险公司应给付马庆峰意外残疾保险金35,000元。因马庆峰花费医疗费163,258.72元，故人保财险公司应赔付马庆峰意外医疗费用保险金20,000元。因马庆峰共计住院24天，故马庆峰主张赔付其意外伤害住院津贴1,200元符合合同约定及法律规定，本院予以支持。被告提出原告的驾驶证在实习期内，其驾驶牵引挂车出现保险事故应属于被告免责约定，因被告提供的保险条款系格式条款，被告未能举证证明已经对格式条款中的免责条款向原告做出了提示和解释说明，因此该免责条款不发生法律效力，被告的抗辩理由不成立。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于本判决生效后立即给付原告马庆峰意外残疾保险金35,000元、意外医疗费用保险金20,000元、意外住院津贴保险金1,200元，共计56,200元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,205元、鉴定费1,500元，由被告中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司负担。 本院二审查明事实与原审认定事实一致。 本院认为，双方当事人对双方之间成立保险合同关系无异议，虽然马庆峰属于驾驶证实习期间驾驶牵引挂车，但因保险公司并未提供证据其已经向投保人尽到了提示义务，故该条款对马庆峰无约束力，保险公司此项抗辩理由，本院不予支持。关于马庆峰因本次事故造成两处伤，一处八级伤残、一处九级伤残，保险公司对原审对九级伤残增加了5%的赔偿比例提出上诉，因吉林省高级人民法院对此类问题统一确定增加为1%-5%，原审判决确定增加5%未超出此规定，并无不当。关于意外伤害住院津贴问题，保险公司主张应当免赔3天，但根据保险法及其司法解释的规定，此条约定应属于免责条款，保险公司未能证明其已经向投保人尽到了解释说明义务，故此条款对马庆峰无约束力，保险公司此项上诉理由，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,205元，由上诉人负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 翟会青 审 判 员 徐 芳 审 判 员 于 航 二〇二〇年五月十三日 法官助理 刘茜爽 书 记 员 马明纬