辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽06民终720号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司。住所地：东港市新兴区临园西街7号。 负责人：孙毅，该公司经理。 委托诉讼代理人：郭辰飞，北京大成（沈阳）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：高莹，北京大成（沈阳）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：丹东丰奥船业有限公司。住所地：丹东边境经济合作区胜利村。 法定代表人：王占平，该公司厂长。 委托诉讼代理人：吴楠，辽宁仁正律师事务所律师。 第三人：李新久，男，1969年3月25日出生，汉族，农民，住东港市。 委托诉讼代理人：潘玉锡，东港市新兴法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司因与被上诉人丹东丰奥船业有限公司、第三人李新久保险合同纠纷一案，不服东港市人民法院（2019）辽0681民初8229号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司的委托诉讼代理人郭辰飞，被上诉人丹东丰奥船业有限公司的委托诉讼代理人吴楠到庭参加诉讼。第三人李新久经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司上诉请求：撤销一审判决第一项中一次性工伤补助金，一次性就业补助金。改判上诉人不承担一次性工伤补助金，一次性就业补助金事实和理由：一审判决中的一次性工伤补助金，一次性就业补助金不属于上诉人与被上诉人签订的雇主责任险中死亡、伤残限额内的赔偿项目。 被上诉人丹东丰奥船业有限公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉人的上诉请求。 被上诉人丹东丰奥船业有限公司向一审法院起诉请求：被告支付理赔款199569.23元。事实与理由：第三人是被告的维修工。原告为第三人等工人在被告处投保了雇主责任险。2018年10月5日，原告的另一工人李日先在切割作业时未关闭割锯阀门致船舱内积聚了大量可燃气体，再次点火时发生爆炸致其个人身亡以及身边辅助人员第三人烧伤。事发后，第三人合计住院80天，支出医疗费33105.23元、休治3个月，并被评定为拾级伤残两处。2019年11月4日，原告给付第三人医疗费、伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金与一次性伤残就业补助金合计199569.23元。原告所付款项名目与金额均未超出法律规定的范围，被告应依保险合同之约定理赔于原告。 被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司在一审辩称：对原告所述的投保与第三人受伤情况均无异议，但因该险的赔偿范围仅包括医疗费、误工费与伤残赔偿金三项，且医疗费免赔10%、误工费为100元/日并免赔5日、伤残赔偿金为约定伤残系数与该项限额之积，故我司仅同意支付医疗费29794.71元（33105.23元×90%）、误工费7500元（100元/日×75日，诊断书所载的休治天数因原告“转院”而无证明力）以及伤残赔偿金24000元（600000×4%，同意两处拾级按一处玖级计）。上述三项在保险单与条款中均有明确记载，我司于合同签订时亦以“投保声明”形式向原告解释说明了相关免责约定，故原告无权向我司主张其余损失。 第三人李新久在一审述称:原告所述属实，同意依法认定。 一审法院认定事实：2018年3月9日，原告在被告处为77名维修工人（以及44名勤杂人员）投保了雇主责任险，保险期间至2019年3月9日；其中维修人员死亡/伤残责任限额600000元（九级伤残系数为4%）、误工费责任限额18000元（每 日赔偿100元，每次事故180天为限；暂时丧失劳动能力超过5 天的，经医生证明，保险人对超过5天的部分，按投保时约定的 工资赔偿）、工伤医疗费责任限额200000元（绝对免赔额为100 元或实际发生费用的10%，以高者为准）。同日，原告在载有“本 投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、 免除保险人责任的条款内容”等内容的《投保人声明》上加盖了 公章。第三人于2018年9月24日到原告处任维修工。2018年9 月29日，原告告知被告，将维修人员名单中的“张延林”改为 第三人李新久，被告予以同意并作出《批单》。2018年10月5日，原告另一维修工李日先焊接船体后欲午餐时未关闭乙炔类气瓶阀门和燃气旋钮，致餐后焊接点火时该可燃气体爆炸，其本人身亡、其身边的辅助人员第三人被烧伤。事发后，第三人在丹东消防烧伤创伤医院住院治疗31天，支出住院费20498.19元；该院三张诊断书均载明“避免长时间运动上肢进行劳动并休息一个月”。原告随即转至丹东市中心医院并住院49天，支出医疗费12607.04元（住院费12035.20元+门诊费571.84元）。综上，原告合计住院80天，支出医疗费33105.23元。丹东市中心医院法医司法鉴定所于2019年1月18日作出[2019]临鉴字第009号鉴定意见：被鉴定人李新久体表瘢痕总计5%，构成拾级伤残；双耳感音神经性耳聋，构成拾级伤残。第三人支出鉴定、检查费1016元。丹东市人力资源和社会保障局于2019年6月17日作出2019第162号《认定工伤决定书》：李新久受到的伤害，现认定为工伤。 2019年11月4日，原告支付第三人赔偿款199569.23元,第三人为原告出具《同意书》一份，载明“李新久与丹东丰奥船 业有限公司就2018年10月5日意外事故赔偿款已经全部收到。 同意本次事故就此了解（结），双方无任何瓜葛，并且承诺不管 保险公司理赔多少金额，均与李新久无关，同意保险公司将赔偿 款全部支付给丹东丰奥船业有限公司”。同日，第三人与原告解 除了劳动合同关系。 一审法院认为：本案的争议焦点为被告应否承担其认可的三项损失外的伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金与一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的保险赔偿责任。保险单明细表明确载明“雇主责任其中：死亡/伤残赔偿责任、误工费、工伤医疗”，条款中亦未提及“伙食补助费、护理费、交通费”三项损失名目，故本院认定被告不承担该三项损失的保险赔偿责任。精神损害抚慰金非工伤赔偿项目、条款第九条第（三）项亦明确约定该项为免赔项目，故被告亦不承担该项的保险赔偿责任。 关于“一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金”问题。条款第三十条约定“在确定被保险人对其雇员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：（一）死亡赔偿金……；（二）伤残赔偿金永久丧失部分工作能力的，参照所附伤残比例表的百分率乘以伤残赔偿限额……；（三）误工费用……；（四）医疗费用……”。从该条表述看，作为非劳动法专业人员的投保人是很容易理解为，保险人是承担“津贴、补助金与抚恤金”的赔偿责任的，且包含在“死亡或伤残赔偿金”范围内。条款第八条、第九条保险人不承担赔偿责任之情形亦未排除解除劳动合同关系后产生的项目赔偿情形、虽以第十条“其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿”进行兜底，但被告庭审时也未能举证证明告知了原告“其他”中包括解除劳动合同关系后产生的项目赔偿。此外，条款第二十九条“被保险人的雇员遭受人身损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”的约定也会让投保人理解为“其支付雇员的项目与金额都会得到保险人的理赔，否则不需如此约定”。综合上述约定，结合达到伤残程度的劳动者一般会与用人单位解除劳动合同的事实，本院认为被告作为更为专业的一方应对该情形或该条作以解释说明，而客观上该条却非以黑体形式呈现，被告亦未能证明对其进行了释明、投保声明中亦无相应记载，因此认定被告未针对该两项损失对原告履行法定“明确的”“常人能够理解的”解释说明义务，并依《中华人民共和国保险法》第十七条第二款（对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力）、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条（保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务）、《中华人民共和国合同法》第四十条（提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效）与第四十一条（对格式条款的理解发生争议，应按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释）之规定认定，该条加重投保人责任的格式约定无效，被告承担该两项损失的赔偿责任。反观条款第二十六条“被保险人应当如实向保险人说明与本合同保险责任有关的其他保险合同情况，否则保险人有权追回多支付的赔偿金”之约定，认定该条无效亦符合“权利义务对等原则”。 被告抗辩称医疗费免赔10%合理，应调整为29794.71元（33105.23元×90%）。丹东消防烧伤创伤医院不治疗神经性耳聋，诊断书亦载为“避免长时间运动上肢进行劳动并休息”，而丹东市中心医院病历“出院诊断”栏又仅记载“感觉神经性耳聋”一症，故认定合计三个月的休治诊断是针对烧伤部位的休养，即扣除在丹东市中心医院住院的49天外，其余41天（90天-49天）仍为有效休治期，并将误工费调整为11600元[100元×（31天+49天+41天-免赔5天）]。原告与第三人均未提交第三人“日工资260元”的相关证据，参照辽宁省2019年度居民服务业在岗职工日均工资将其月工资确定为4332元（144.40元×30天），并依此确定一次性伤残就业补助金。综上，被告承担保险赔偿责任的项目与金额如下：医疗费29794.71元（33105.23元×90%）、误工费11600元[100元×（31天+49天+41天-免赔5天）]、伤残赔偿金（一次性伤残补助金）24000元（600000元×4%）、一次性工伤医疗补助金32706元（3634元×9个月，丹东地区2018年度职工月平均工资）、一次性伤残就业补助金51984元（4332元×12个月），合计150084.71元。依条款第三十二条第一款之约定（对每次事故法律费用的赔偿金额，保险人在第三十条计算的赔偿金额以外按应由被保险人支付的数额另行计算，但不超过每次事故赔偿限额的5%），认定本案案件受理费由被告依法负担。原告合理之诉请，本院予以支持。 一审法院判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司于本判决生效后10日内给付原告丹东丰奥船业有限公司理赔款150084.71元；二、驳回原告丹东丰奥船业有限公司的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2150元（原告已预交），由被告负担1617元，原告自行负担533元。被告于本判决生效后10日内将其承担的部分一并给付原告。 二审期间各方当事人均未向本院提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为：本案的争议焦点为：上诉人是否应当承担一次性工伤补助金及一次性就业补助金的赔偿责任。中国太平洋财产保险股份有限公司雇主责任保险第九条：下列损失、费用和责任，保险人不承担赔偿责任：（四）被保险人因合同或协议（含劳动合同、用工协议等）的约定而应承担的赔偿责任，但无该合同或协议的存在被保险人依法仍应承担的赔偿责任不受此限。第三人李新久于2019年6月17日被丹东市人力资源和社会保障局认定为工伤。被上诉人在上诉人处为其职工投保雇主责任险，意在被保险人职工发生工伤事故时，上诉人基于投保该保险由保险公司代其承担相应的赔偿责任，本案中，被上诉人所主张的赔偿款亦是其在工伤后应获得赔偿款项。故一审法院基于案涉保险合同内容，判令上诉人承担相应的理赔责任并无不当。 综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东港支公司承担。 本判决为终审判决。 审判长 李 军 审判员 李大为 审判员 李 欣 二〇二〇年五月二十八日 书记员 王秀文