北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4370号上诉人（原审原告）：沈江波，男，1963年2月16日出生，汉族，武广铁路客运专线有限责任公司员工，住湖北省武汉市武昌区。上诉人（原审原告）：郑爱鸣，1963年7月6日出生，汉族，铁道第四勘察设计院员工，住湖北省武汉市武昌区。上述二上诉人之共同委托诉讼代理人：张国强，湖北卓创德赛律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路100号。法定代表人：姬军生，主任。委托诉讼代理人：冯宇，男，中国人民解放军总医院第五医学中心员工。委托诉讼代理人：杨兴龙，男，中国人民解放军总医院第五医学中心员工。被上诉人（原审被告）：北京市红十字会紧急救援中心，住所地北京市朝阳区德外清河东路2号。法定代表人：张君德，主任。委托诉讼代理人：周纪萍，女，北京市红十字会紧急救援中心员工。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。上诉人沈江波、郑爱鸣因与被上诉人中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）及北京市红十字会紧急救援中心（以下简称红十字会救援中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2017）京0106民初19222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。沈江波、郑爱鸣上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我们全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费由第五医学中心、红十字会救援中心承担。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。第五医学中心是原三〇七医院和原三〇二医院合并而来。一审法院对新证据《关于北京市丰台区人民法院协助调查函的复函》没有开庭质证。毕义亮违法取得的医师资格证和执业医师证，均是无效证件。毕义亮在其内科医师注册证执业地点不在三〇七医院时，对沈赜（以下称患者）实施深静脉置管术外科手术等诊疗行为，法院应判定毕义亮构成非法行医和超范围行医，这不是行政机关执法问题。且根据侵权责任法第五十八条之规定，应推定三〇七医院违反相关规定，存在过错。三〇七医院有意拖延提供毕义亮执业医师资格证和执业医师证，以达到拖延本案判决的目的。患者死亡是医院错误治疗和延误治疗造成的，法院未以此作为判案证据。法院对于患者病情是否需要转院，以及三〇七医院在患者病情未稳定、搬动存在极大风险的情况下，要求患者转院的过错，未作出认定，是错误的。病历上签名的主治医师和主任，在病历记录的时间点，并不在医院，一审法院对此未查清。病历摘要不翼而飞系医院隐匿病历，以致法院无法查清是否存在输血问题。2.一审法院采信打印的纸质病历而非电子病历，程序错误。三〇七医院不能单方套用军队计算机信息系统安全保密规定，推脱其应承担的社会和法律责任。我们认为任何司法鉴定只是法院判决的参考，不能取代法院依法对案件的审判和责任认定，这是法律问题而非司法鉴定问题。三〇七医院在一审法庭质证时说没有电子病历，但书面资料证明其有电子病历。第五医学中心辩称，同意一审判决，不同意沈江波、郑爱鸣的上诉请求。毕义亮的医师资格在一审时已经委托北京市丰台卫健委进行调查，认定了其在我院资质合法。这个问题与本案无关。沈江波、郑爱鸣申请进行司法鉴定，在一审时三〇七医院向法庭提交了书面病历原件，沈江波、郑爱鸣不同意将三〇七医院的病历作为鉴定材料，一审法院对此进行调查，2017年12月28日法院依法传唤沈江波、郑爱鸣，二人未到庭参加诉讼，一审按照二人撤诉处理。三〇七医院已经尽到了提交鉴定材料的义务。就三〇二医院在诊疗过程中的情况，接诊后各项诊疗行为均符合诊疗规范，对诊疗行为的异议及患者的病情及死亡后果是否与诊疗行为有因果关系等可以申请医学鉴定。红十字会救援中心辩称，同意一审判决针对我院的部分，不同意沈江波、郑爱鸣的上诉请求。由于救护车中的设备及药品有限，救护车无法取代院内治疗，救护车的作用是尽量维护患者的生命体征。患者死亡与我院无任何因果关系。沈江波、郑爱鸣向一审法院起诉请求：1.判令第五医学中心、红十字会救援中心连带赔偿医药费15000元、丧葬费20000元、死亡赔偿金1000000元、精神损害抚慰金100000元，共计1135000元；2.判令第五医学中心向我们公开赔礼道歉；3.判令诉讼费及诉讼过程中的鉴定和相关费用由第五医学中心、红十字会救援中心承担。一审法院认定事实：患者系沈江波与郑爱鸣之子。2014年8月10日晚，患者因呕血到三〇七医院急诊治疗。该院为患者行血常规、B超等检查，并于11日凌晨1时许将患者以“消化道出血”收入消化内科住院治疗。入院后对患者的初步诊断为：1.消化道出血食管静脉曲张破裂出血？消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2.慢性乙型病毒性肝炎肝炎后肝硬化可能性大；于2014年8月11日3：27为患者行大静脉置管术，于5：30为患者输血，于5：40、5：45、5：49组织重症医学科、普外科、肿瘤微创科会诊，其后继续给予加强止血、输血、补充血浆、补充白蛋白、补液等治疗。三〇七医院住院病历显示：2014年8月11日22：46《谈话记录》记载“……目前患者止血效果差，与患者家属沟通后患者家属要求转入302医院治疗，但患者仍有呕血，转院途中可能出现大出血，甚至休克导致死亡，患者家属表示了解病情，坚持要求出院，并签字如下：了解病情，要求转302医院父亲沈江波2014.8.11”。患者遂被红十字会救援中心救护车转运至三〇二医院。红十字会救援中心提交的《院前急救医疗记录》记载：出车时间22时55分，到院时间23时50分。病史：患者于2天前无明显诱因下出现呕血，就诊医院拟诊为“上消化道出血”收住院保守治疗，现症状无明显缓解，为求治，呼999，协助转院。急救措施及用药：1.到达现场，患者正在呕血，三〇七医务人员给予处理；2.处理完毕，向家属交待病情，家属要求转院并签字；3.仰卧头侧位；4.吸氧；5.保留静脉通路；6.心电监护；7.途中监测病情无明显变化。沈江波在《999院前急救患者病情告知同意书》落款处签字。患者于2014年8月12日1时被三〇二医院急诊病房科收治入院，入院诊断为：1.乙型肝炎肝硬化失代偿期合并上消化道出血、失血性休克；2.贫血。入院情况：……0：05患者入院后再次出现呕吐鲜血量约500ml，心率126次／分，呼吸l7次／分，血压125／63mmHg，血氧饱和度85%，躁动症状进一步加重，不能配合，神志清楚，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射减弱，四肢湿冷，考虑患者躁动、四肢湿冷、心率126次／分，诊断失血性休克，再次跟患者家属交代病情，随时可能因失血性休克导致死亡……0：43患者出现意识模糊，呼之不应，查体：心率137次／分，呼吸18次／分，血压135/85mmHg，血氧饱和度87%，双侧瞳孔等大等圆，约5mm，对光放射迟钝，不能配合行胃镜检查……0：48紧急予以五腔三囊管压迫止血，置入过程顺利，予以胃囊充气压迫止血……1：00患者仍烦躁，意识模糊，呼之不应……进一步输血、抗休克等抢救治疗。抢救记录记载：l：42患者仍处于失血性休克昏迷状态，入院以后继续加压输入羟乙基淀粉氯化钠注射液、2：1液加强扩容治疗。1：55患者意识无恢复，昏迷状态，心率117次/分、呼吸16次／分，血压105/64mmHg，血氧饱和度84%。2：08患者负压吸引瓶显示再次引流出鲜血约500ml，心率62次／分、呼吸15次／分，血压96/52mmHg，血氧饱和度72%，予以快速补液并加大氧流量为6L/min。2：10患者心率40次／分、呼吸0次／分，血压80/40mmHg，血氧饱和度60%，双侧瞳孔散大，直径约7mm，对光反射消失，即刻行胸外按压，并予以肾上腺素1mg、尼可刹米0.375g、洛贝林3mg静推，予以多巴胺升压治疗。2：15患者呼吸、血压、脉搏皆为0，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，赫兢副主任指示予以心肺复苏机继续胸外按压。2：17尼可刹米0.375g、洛贝林3mg静推。2：23再次予以肾上腺素1mg静推，患者血压、呼吸仍0次／分。2：25再次肾上腺素1mg静推。2：30尼可刹米0.375g、洛贝林3mg静推。2：45患者血压、呼吸仍为0，予以停用心肺复苏机进行胸外按压，心电监护显示心电图呈直线，赫兢副主任、张爱民主治医师、宋云护士共同宣布患者临床死亡，死亡直接原因为失血性休克。死亡诊断为：乙型肝炎肝硬化失代偿期合并上消化道出血、失血性休克、贫血。《尸检告知书》中记载家属拒绝对死者进行尸检，并愿意承担因不尸检而发生的一切后果，患者家属签名处写有“沈卫国”，与患者关系为“伯父”，签名日期为“2014年8月12日”。经查，沈江波、郑爱鸣曾于2015年2月3日，以医疗损害责任纠纷为由将三〇七医院、三〇二医院、红十字会救援中心诉至一审法院，形成（2015）丰民初字第04983号民事案件。在该案中，沈江波、郑爱鸣主张三〇七医院在诉讼中提交的病历与2014年8月13日为其打印的病历不一致，存在伪造、篡改或销毁病历资料的情形，故申请法院启动电子数据鉴定。一审法院遂委托国家信息中心电子数据司法鉴定中心进行鉴定。后沈江波、郑爱鸣以该鉴定机构收费高、耗时长且无对部队医院电子病历鉴定的成熟经验为由，申请由北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心（以下简称网络协会鉴定中心）进行鉴定。2015年8月26日，网络协会鉴定中心为确认检验鉴定的可行性，向法院发函征询有关技术问题。一审法院于2015年9月24日向网络协会鉴定中心补充送达三〇七医院出具的《给北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心关于电子病历司法鉴定的函件的回复》。2015年11月18日，沈江波、郑爱鸣向一审法院邮寄《电子病历鉴定单位不愿接受法院鉴定委托的意见》，称其电话询问该机构鉴定进展，该机构称因委托时间已过去太久，无法做出鉴定，可另找其他单位等。一审法院于2015年12月30日再次向该单位发出《委托鉴定函》进行催办。2016年1月18日，三〇七医院向一审法院递交《给丰台法院关于“沈江波”案电子病历司法鉴定事宜的函》，主要内容为该院电子病历系统中地方人员和涉密军人信息均存在于统一平台，根据《中国人民解放军计算机信息系统安全保密规定》《中国人民解放军技术安全保密条例》的相关规定，军队涉密信息不能用于备勤、备战等保密事宜以外的用途，故无法向司法鉴定中心提供与病历有关的电子数据库信息。后一审法院就进行医疗过错鉴定一事与双方当事人谈话，沈江波、郑爱鸣不同意将三〇七医院的病历作为鉴定检材。2017年3月28日，沈江波、郑爱鸣经传票传唤未到庭参加诉讼，该案按沈江波、郑爱鸣撤诉处理。另查，因机构调整改革，三〇二医院和三〇七医院于2018年11月合并为第五医学中心。一审审理中，法院向网络协会鉴定中心发函询问其就沈江波与三〇七医院电子数据鉴定的情况，该中心回复根据三〇七医院关于鉴定的回复，经审查后认为无法满足鉴定条件，因此做退案处理。沈江波申请对三〇二医院及红十字会救援中心的医疗过错进行鉴定。经高院摇号，法院委托北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）进行鉴定。该鉴定所于2018年11月16日向法院发送《终止鉴定告知书》，主要内容为因本案未行尸检，且患方在该机构组织的听证会上表示对院方给出的死因不予认可，故其无法确定被鉴定人的生物学死亡原因，依据现有的鉴定材料进行鉴定，超出其鉴定能力，因此决定终止此次鉴定工作。一审法院询问沈江波、郑爱鸣是否另行选择鉴定机构，沈江波、郑爱鸣表示现有证据已足以证明三〇二医院对患者延误治疗，红十字会救援中心没有进行诊疗行为，故不再申请鉴定。另，沈江波、郑爱鸣表示在未解决三〇七医院病历是否存在篡改问题前，亦不同意启动对三〇七医院的医疗过错鉴定。庭审中，沈江波、郑爱鸣向一审法院提交患者在三〇七医院的部分住院病历1套，称其于2014年8月13日要求三〇七医院复印并封存病历，三〇七医院为其复印部分病历，但未盖章，亦未进行病历封存；该份病历对患者出院时的病情描述为“精神可，全身皮肤黏膜无黄染”，而三〇七提交的病历为“精神差，全身皮肤黏膜及睑结膜苍白”；该份病历出院诊断后“科主任”处有刘岩签字，而三〇七医院提交的为王桂良签字；同时，沈江波主张其从未主动要求转院，系三〇七医院要求其办理转院，其在2014年8月11日22：46《谈话记录》上签字时，该纸张为空白，且系三〇七医院医生欺骗、恐吓其写下要求转院的内容。三〇七医院否认沈江波、郑爱鸣要求封存病历，不认可未盖章病历的真实性，亦不认可沈江波、郑爱鸣的其他主张。沈江波、郑爱鸣对患者的主治医师毕义亮的执业资格提出异议。三〇七医院提交总后勤部卫生部于2014年2月12日向毕义亮颁发的执业医师证书，记载毕义亮执业地点为三〇七医院，执业类别为临床，执业范围为内科专业。经一审法院向北京市丰台区卫生健康委员会调查，该委员会回复：毕义亮取得了助理医师资格证书、助理医师执业证书、医师资格证书、医师执业证书；该医师于2009年2月24日首次注册至淄博市第四人民医院，执业级别：执业助理医师，执业范围：外科专业；该医师于2013年1月9日由淄博市第四人民医院转注册至泸州医学院附属医院，执业级别：执业医师，执业范围：内科专业；该医师于2014年9月3日由西南医科大学附属医院转注册至中国人民解放军三〇七医院；该医师因执业机构属部队医院，该委无法查询医师定考信息。沈江波、郑爱鸣主张三〇二医院未在术前尽告知义务，亦未告知尸检的重要性，病历中《五腔三囊管置入术知情同意书》《气管插管和机械通气知情同意书》《尸检告知书》中沈卫国的签字是沈卫国2014年8月13日到北京后补签。三〇二医院对该主张不予认可。沈江波、郑爱鸣主张三〇七医院在安排患者转院时将治疗小结和告知单等病历材料交给了红十字会救援中心，但在三〇二医院接诊时，上述材料不翼而飞，导致三〇二医院重复进行基础检查，延误了患者的治疗时机。红十字会救援中心否认其收到过三〇七医院转交的病历材料。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害责任纠纷中，应由患者举证证明医疗机构存在过错以及该过错导致了患者损害后果的发生。就三〇七医院的诊疗行为是否存在过错，首先，沈江波、郑爱鸣向法院提交了一份未经三〇七医院盖章的病历，主张三〇七医院在诉讼中提交的病历存在伪造和篡改情形，但沈江波、郑爱鸣未充分证明未盖章病历的来源，在三〇七医院否认该份病历系由该院出具的情况下，对该份病历的真实性法院实难采信。其次，沈江波、郑爱鸣主张三〇七医院在患者病情未稳定且搬动存在极大风险的情况下要求患者转院存在过错，关于安排患者转院是否恰当属医疗专业问题，需经专业论证，沈江波、郑爱鸣未申请鉴定，亦未提供充分专业依据论证患者不适宜转院，应承担举证不能的不利后果，故对该主张，法院不予采信。再次，沈江波、郑爱鸣主张患者的主治医师毕义亮违法执业，经法院调查，毕义亮在为患者治疗前已取得内科专业执业医师证，具备行医资格，其在三〇七医院的执业证书颁发时间与卫生行政管理部门登记的转注册时间不一致，属行政管理问题，目前未有卫生行政管理部门认定毕义亮违法执业，故对该主张法院不予采纳。就三〇二医院和红十字会救援中心的诊疗行为是否存在过错，沈江波、郑爱鸣主张三〇二医院的数份知情同意书系事后补签，红十字会救援中心丢失了转诊的病历材料，但未提交证据予以证明，法院不予采纳。同样，沈江波、郑爱鸣放弃对三〇二医院和红十字会救援中心进行医疗过错鉴定，未能完成其举证责任，其主张三〇二医院和红十字会救援中心的诊疗行为存在过错缺乏依据，法院不予采纳。考虑到沈江波、郑爱鸣申请对三〇七医院病历进行电子数据鉴定，系因部队医院的保密规定而无法进行，其未能完成对病历真伪的举证责任存在一定客观因素，患者在两天的时间里病情急剧恶化，并最终死亡，确实给沈江波、郑爱鸣造成了极大的精神痛苦，从公平角度出发，三〇七医院应对沈江波、郑爱鸣的精神损失予以抚慰，故法院酌定三〇七医院补偿沈江波、郑爱鸣精神损害抚慰金50000元，三〇七医院的责任由第五医学中心承担。对于沈江波、郑爱鸣的其他诉讼请求，因证据不足，法院不予支持。据此，一审法院判决：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于判决生效之日起七日内补偿沈江波、郑爱鸣精神损害抚慰金50000元；二、驳回沈江波、郑爱鸣的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，第五医学中心和红十字会救援中心对一审判决认定的事实并无异议。沈江波、郑爱鸣否认《谈话记录》的真实性，坚称是在白纸上签的字；主张《尸检告知书》系后补签字，但就其所述均未能提供证据佐证。第五医学中心不同意沈江波、郑爱鸣的上述主张。本院对此认为，沈江波、郑爱鸣虽对一审判决认定事实部分提出质疑，但并未就其主张提供证据，对此其应自行承担不利后果。本院对其所持异议难以采信，对一审判决已经认定的事实予以确认。另，沈江波、郑爱鸣称其主张的红十字会救援中心存在错误行为，系转运患者途中没有安排足够的医护人员护送，但认可患者转运途中并未发生意外情况；同时因三〇七医院提供的病历与其持有的病历复印件存在不同，称其质疑该病历的真实性，但其提供的病历复印件基本上均没有加盖该医院印章。第五医学中心否认沈江波、郑爱鸣持有的没有加盖医院印章的病历复印件的真实性，并称深静脉置管术目的是为了快速建立静脉输液通道，三甲医院执业医师均可操作，并不限定由内科还是外科医师实施；根据临床输血技术规范，血库血量不足时可以使用AB型血的血小板，沈江波、郑爱鸣所述输血错误问题也不存在；患者病情平稳可以转院，且患者系乙肝病人，超出其诊疗范围，三〇二医院是全军传染病医院，技术力量相对更强，且转运路途很近，途中并未发生意外。庭审中，沈江波、郑爱鸣针对毕义亮医师执业资格问题，提供新证据。第五医学中心认为一审法院已经调取了相关证据，沈江波、郑爱鸣提供的证据与本案无关；红十字会救援中心称该证据与其无关，但认为医生资质问题与本案无关。本院认为，三〇七医院、三〇二医院已经合并为第五医学中心，其与本案患者之间基于医疗服务关系产生的权利义务，由第五医学中心继受。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在一般医疗侵权纠纷中，适用过错责任原则，应由患方就医疗机构存在过错以及该过错造成患者发生损害后果，承担举证责任。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，可以申请进行医疗损害司法鉴定。沈江波、郑爱鸣以医疗损害责任纠纷为案由提起的本案诉讼，属于一般医疗侵权案件，必然应当适用过错责任原则，由沈江波、郑爱鸣承担举证责任。沈江波、郑爱鸣所述三〇七医院存在输血错误、不具备转诊条件强制患者转诊、延误治疗等一系列问题，均涉及医疗专业问题，应通过医疗损害司法鉴定作出评价。本案中，第五医学中心已经提供了三〇七医院及三〇二医院保存的患者相关病历，沈江波、郑爱鸣虽否认三〇七医院提供的病历的真实性，但其据以提出此质疑的病历复印件，基本上无该医院的印章，而第五医学中心又不认可其持有的相关病历复印件的真实性，沈江波、郑爱鸣所持该异议，显然缺乏依据，本院对其持有的复印病历的真实性难以认定；其就三〇二医院提供的《尸检告知书》等相关医学文件主张系事后补签字，也未提供相关证据，本院对其所持上述主张均不予采信。在此情况下，沈江波、郑爱鸣坚持以电子病历为检材才同意就三〇七医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定，显无道理。且由于沈江波、郑爱鸣没有申请尸检，又不同意三〇二医院确认的患者死亡原因，以致民生鉴定所也作出退卷处理。沈江波、郑爱鸣应就不能启动司法鉴定，承担不利后果。在现有证据情况下，尚不能证明三〇七医院及三〇二医院医务人员有过错，且实施的诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，沈江波、郑爱鸣要求第五医学中心承担侵权责任，对其各项损失予以赔偿，明显缺乏依据，本院实难支持。但一审法院已经判令第五医学中心补偿沈江波、郑爱鸣50000元精神损害抚慰金，第五医学中心表示认可，本院对此不持异议。至于沈江波、郑爱鸣要求红十字会救援中心承担赔偿责任的问题，因其主张该中心在转运患者途中仅有一名医生陪同，没有配备足够的医护人员存在不足，但其自认转运途中并未发生任何意外，即并无损害后果发生，故其要求红十字会救援中心承担侵权责任，也缺乏法律依据。另，一审法院已经调取相关证据，证实涉案医师毕义亮持有相关执业证书，沈江波、郑爱鸣针对该医师执业资格及是否构成非法行医的问题，可向相关机构反映。综上所述，沈江波、郑爱鸣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15015元，由沈江波、郑爱鸣共同负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二〇年五月八日书记员 刘 荧书记员 韩 铮