河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4038号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司。负责人：贾国军，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张艺璇，该支公司员工。被上诉人(原审原告)：郭琰，女，1988年6月5日出生，汉族。被上诉人(原审被告)：武军，女，1979年5月5日出生，汉族。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司(以下简称中国人寿郑州中心支公司)因与被上诉人郭琰、武军机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2020）豫0104民初521号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依据最高人民法院《民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条规定，适用独任制进行了审理。上诉人中国人寿郑州中心支公司的委托诉讼代理人张艺璇，被上诉人郭琰到庭参加诉讼。被上诉人武军经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。中国人寿郑州中心支公司上诉请求：依法改判一审判决第一项，判决中国人寿郑州中心支公司少承担30000元；本案的二审诉讼费由郭琰、武军承担。事实和理由：1.郭琰的医疗费中987.61元系医保卡支付，该费用已存在报销，不应列为本次赔偿范围。非医保用药费用不在保险公司的赔偿范围之内，故应当扣除10%的非医保费用。2.护理费过高。护理人的浦发银行卡每月工资都有正常发放，并未有停发工资的现象，一审法院直接认定60天的护理费40337.24元缺乏事实依据。本案护理费应按照居民服务业标准计算60天，即45677元/年×60天=7508.55元。郭琰辩称，1.中国人寿郑州中心支公司的商业性保险合同中关于医保用药：只要医保卡可报销的用药都不赔偿，以及医疗费用的赔偿扣除10%的非医保费用，属于格式条款和霸王条款，强加于被保险人一方，应认定无效。2.一审判决认定护理费适当，一审郭琰提交有收入证明、工资银行流水、个税证明、完税证明等证据真实有效，应当依法支持。3.医疗费987.61元，是我们医保卡里的现金，在一审时已经提起，一审法院也予以扣除没有支持。4.我的丈夫作为护理人员实际收入减少6万多元，比一审我方主张减少的收入数额要多出很多，且我丈夫的收入系每年递增，对此工资流水、完税证明都可以佐证。武军未作答辩。郭琰向一审法院起诉请求：武军、中国人寿郑州中心支公司赔偿郭琰医疗费62379.32元、误工费68000元、护理费42523.26元、财产损失3700元、精神损害抚慰金20000元、住院伙食补助费6000元、营养费3000元、交通费1200元，共计206802.58元。一审法院认定事实：一、事故时间：2018年6月23日。住院时间:2018年6月24日至2018年8月21日在郑州大学第一附属医院住院，共计住院58天。二、肇事车辆情况：车牌号豫Ａ×××××，车辆驾驶人武军。涉案车辆投保情况：在中国人寿郑州中心支公司投保交强险及300000元第三者责任险，保险期间为2017年11月30日至2018年11月29日。三、事故责任划分：武军负主要责任，郭琰负次要责任。四、赔偿项目：1、医疗费用：60510.17元。其中5000元为郭琰根据郑州大学第一附属医院医嘱购买胸腰保护支架的支出。2、住院伙食补助费：该院按照50元/天计算郭琰住院期间58天的住院伙食补助费2900元。3、营养费：该院按照20元/天的标准支持郭琰60天的营养费，经计算为1200元。4、护理费：该院依据郭琰实际伤情及郑州大学第一附属医院的出院医嘱酌定护理期为60天，护理人数为1人。护理费标准：根据郭琰提交的证据，该院认定其护理人员有固定收入。根据郭琰提供的浦发银行交易流水及中信银行业务凭证中关于护理人员工资的记载，该院支持郭琰护理费40337.24元。5、误工费：该院依据郭琰实际伤情及郑州大学第一附属医院的出院诊断酌定误工期为150天。误工费标准：因郭琰提供的证据不足以证明其实际工资水平，故该院按照2018年度河南省居民服务、修理和其他服务业年平均工资45677元的标准计算其误工费，经计算误工费为18771.37元。6、交通费：该院按照20元/天的标准计算郭琰住院期间58天的交通费，为1160元。五、需要说明的其他情形：事故发生后中国人寿郑州中心支公司在交强险限额内垫付10000元，武军垫付10000元。武军于2020年1月4日出具证明，载明：其与郭琰因2018年6月23日晚发生交通事故，郭琰住院期间其垫付的医疗费10000元整，其本人自愿放弃。诉讼中郭琰陈述本次诉讼未申请伤残程度等级鉴定及误工期、护理期、营养期鉴定，待后期手术结束后再进行上述鉴定。一审法院认为，根据道路交通事故认定书，武军负事故主要责任，郭琰负次要责任，该院予以采信。武军的车辆在中国人寿郑州中心支公司投保交强险及第三者责任险且事故发生在保险期间内，故郭琰的损失应由中国人寿郑州中心支公司在交强险及第三者责任险限额内按照事故责任比例负担。郭琰的损失为：医疗费60487.17元、住院伙食补助费2900元、营养费1200元、护理费40337.24元、误工费18771.37元、交通费1160元，上述费用共计124855.78元。其中70268.61元由中国人寿郑州中心支公司在交强险限额内予以负担，剩余54587.17元由中国人寿郑州中心支公司在第三者责任险限额内负担80%，即43669.74元。以上共计113938.35元，因中国人寿郑州中心支公司已垫付10000元，故应当向郭琰赔偿各项损失共计103938.35元。郭琰要求武军、中国人寿郑州中心支公司赔偿财产损失3700元，但其提供的证据不足以证明，该院不予支持。郭琰要求武军、中国人寿郑州中心支公司赔偿精神损害抚慰金20000元，因郭琰在本次诉讼中未申请伤残程度等级鉴定，该院不予支持。武军经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃了答辩和举证的权利，应当承担相应的不利后果。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，该院判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司于判决生效之日起十日内赔偿郭琰各项费用共计103938.35元；二、驳回郭琰的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4402元，减半收取计2201元，由郭琰负担1095元,由武军负担1106元。本院二审期间，郭琰提交徐辉设计股份有限公司出具的《情况说明》、《收入证明》、《停发工资证明》各一份，《情况说明》用以证明一审中国人寿郑州中心支公司所提到的身份证号只是笔误；《收入证明》、《停发工资证明》是证明其丈夫袁华良因为照顾郭琰而产生的误工费。中国人寿郑州中心支公司质证认为郭琰提供的证据没有徐辉设计股份有限公司的营业执照和证明出具人的签字以及公司负责人的签字，真实性存疑。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，2018年6月23日，武军驾驶车辆与郭琰发生交通事故，造成郭琰受伤。经交警部门事故认定书认定，武军负事故的主要责任，郭琰负事故的次要责任。武军所驾驶的涉案车辆在中国人寿郑州中心支公司处投保有交强险及第三者责任险，涉案事故发生在保险期间内。对于郭琰的医疗费、误工费等损失中国人寿郑州中心支公司应当在保险责任范围内予以赔偿。原审法院依据事故认定书、诊断证明、治疗费票据、银行流水等证据，判令中国人寿郑州中心支公司赔偿郭琰各项费用共计103938.35元并无不当。人寿郑州支公司称郭琰医疗费中医保卡支付的987.61元以及医保外用药不予理赔的上诉主张，于法无据，本院不予支持。首先，从社会保险的设立目的与初衷来看，是为了保障公民在患病时能够得到及时的救治，而非减轻有过错的侵权人的赔偿责任；其次，机动车道路交通事故责任纠纷案件属于侵权责任纠纷，医疗保险只是社会保障的基本手段，属于社会保险法调整的范畴，与本案不属同一法律关系，受害人的损害与其在社会保险机构所得的利益之间没有相当的因果关系。侵权主体应当为其侵权行为造成的损害后果承担相应的责任，社会保险不能成为侵权人减轻其侵权责任的理由。第三，中国人寿郑州中心支公司对于医保外用药不予理赔这一责任免除条款，未能提供有效证据证明其已尽到明确提示和说明义务；最后，保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，不仅不符合诚实信用原则，更有悖于权利义务对等原则和公平原则。关于护理费，郭琰提交有护理人员的收入证明、工资银行流水等证据，再结合其丈夫袁华良于护理期间工资减损情况，一审法院认定的护理费数额合法有据，中国人寿郑州中心支公司关于护理费过高的主张，本院亦不予支持。综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人武军经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2379元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郑州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  谢颂琳二〇二〇年五月九日书记员  王 研