宁夏回族自治区固原市原州区人民法院民事判决书（2020）宁0402民初1681号原告：董淑萍，女，1969年2月25日出生，汉族，住宁夏固原市。委托诉讼代理人：王应杰，男，1962年5月30日出生，汉族，系董淑萍丈夫，住宁夏固原市原州区东扩小区14号楼4单元404室。代理权限为特别授权。被告：中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司。负责人：李宏武，系该分公司经理。委托诉讼代理人：梁新明，宁夏麟祥律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告董淑萍与被告中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司（以下简称人民人寿保险公司宁夏分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董淑萍的委托诉讼代理人王应杰、被告人民人寿保险公司宁夏分公司的委托诉讼代理人梁新明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董淑萍向本院提出诉讼请求：1.被告在人保寿险无忧人生重大疾病保险金额内向原告赔付保险金100000.00元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：经被告员工刘军华推荐，2018年4月28日，原告在被告处投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，投保时被告对保险合同中关于保险人的免责条款未作明确说明和提示，原告对保险合同内容也不太理解，便在被告工作人员的催促下在被告提供的《保险合同》上签字。原告在《保险合同》上签字的当日交纳了保险费4420.00元。原告于2018年8月29日因胃不舒服，在固原市人民医院进行了检查，作了心脏彩超，发现心脏房缺损，便于2019年1月2日到西京医院检查治疗。经该院诊断，原告患有先天性心脏病，心脏二尖瓣、三尖瓣，属三级心脏病。原告便在该院住院治疗，进行了微创手术，修复了心脏二尖瓣、三尖瓣，修补了房缺，于2019年1月20日出院，支付住院医疗费149000.00元。后原告申请被告赔付，被告以原告投保时有先天性心脏病为由拒绝理赔。原告投保时，被告作为专业保险单位并未要求或者提醒原告先进行体检，亦未就关于免除保险人责任的条款向原告进行说明和告知，而在保险事故发生后以原告有先天心脏病为由拒绝赔付，被告的行为有悖诚实信用原则，严重损害了原告的合法权益。现原告依法提起诉讼，望判如所请。人民人寿保险公司宁夏分公司辩称，原、被告签订保险合同属实，原告没有如实陈述签订保险合同的整个过程及被告履行说明和告知义务的相关事实。被告有证据能够证明其在签订保险合同时按照保险法的相关规定，如实履行了法定的说明和告知义务。原告所患先天性心脏病及房间隔缺损属于保险公司免责范围，依据保险条款约定，被告不承担保险责任。故请求依法驳回原告诉讼请求。本院对原、被告依法提交的证据认定如下：原告提交的两组证据，被告提交的投保材料、培训资料及电话回访录音来源形式合法，内容客观真实，能够证明原告在被告处经过短期培训，投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，后因先天性心脏病、房间隔缺损等疾病在空军军医大学第一附属医院住院治疗，予以采信；被告提交的《ICD-10：疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）》仅是被告制定保险条款的依据，不能作为其免除保险责任的证据；被告提交的民事判决书系其他案件处理的法律文书，该案中查明的案件事实与本案查明的事实并不一致，与本案没有关联性，该判决不能作为本案的定案依据。本院经审理认定的事实如下：2018年4月28日，原告董淑萍在被告人民人寿保险公司宁夏分公司处投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，合同约定保险期间终身，交费期间20年，每年保险费为4420.00元，（基本）保险金额10万元。2019年1月4日，经空军军医大学第一附属医院诊断，原告患有先天性心脏病（房间隔缺损、心脏二尖瓣、三尖瓣关闭不全及心功能Ⅱ级），后经过手术治疗康复，住院期间产生医疗费149837.43元，其中个人支付金额71338.09元。原告出院后申请被告赔付，被告以原告投保时有先天性心脏病为由拒绝理赔。另查明：2018年4月21日，原告参加了被告为期两天的保险营销员培训，向原告推销保险的营销员系与其同时参加培训的刘军花。本院认为，原告在被告处投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，被告予以承保，双方之间的保险合同依法成立并生效。被告作为专业的人身保险机构，在与原告订立保险合同时，并未要求原告在医疗服务机构进行体检，应视为其对原告的身体健康状况了解并知情。原告的病历记录中显示其是于2018年12月检查身体时发现心脏杂音，原、被告均未提交其他证据证明原告投保时隐瞒病史。先天性心脏病虽然在疾病的统计分类中属于循环系统先天性畸形，但这种疾病并非一出生就会显现，原告作为普通人不具有专业医学知识，至49岁才发现其患有疾病并非不可能，在现实生活中存在一定的合理性，原告已履行了如实告知义务，应当对其基于人身保险合同的信赖利益给予保护，被告拒绝理赔的行为有悖诚实信用原则。原告与刘军花虽在被告公司接受了为期2天的保险营销员岗前培训，但培训的课程中涉及专业保险知识的课程仅40分钟，而保险行业中存在大量的专业术语和词汇，保险营销员的从业资格和专业知识应同时具备，这样的培训是否能达到被告的经营目标是显而易见的，且原告确实存在文化程度低的现实情况，其在被告处购买保险无法排除业绩考量和保险拉单的嫌疑，被告提交的证据不能证明其在订立保险合同时尽到了明确的提示和说明义务，故其应当按照保险合同约定向原告赔付。被告的抗辩意见证据不足，理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用》第九条第一款、第十三条规定，判决如下：由被告中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司于本判决生效后十日内在其所承保的人保寿险无忧人生重大疾病保险范围内向原告董淑萍赔付保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300.00元，减半收取1150.00元（原告已预交），由被告中国人民人寿保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。审判员 马兰 二○二○年五月二十二日书记员 刘娜附：本案适用的相关法律条文如下。一、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。二、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《最高人民法院关于适用》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事诉讼活动实行法律监督。