山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终1524号上诉人（原审被告）：安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司。住所地：滨州市黄河六路渤海十八路669号。主要负责人：朱伟，该公司经理。委托诉讼代理人：蔡挺锐，该公司职工。被上诉人（原审原告）：马志江，男，1966年10月13日出生，汉族，居民，住邹平市。委托诉讼代理人：刘润丰，山东远识律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：夏安东，男，1978年11月21日出生，汉族，居民，住邹平市。上诉人安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称安华农业保险公司）因与被上诉人马志江、夏安东机动车交通事故责任纠纷一案，不服邹平市人民法院（2019）鲁1626民初5119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。安华农业保险公司上诉请求：1.依法改判或发回重审；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决认定马志江的误工期、护理期存在明显错误。一审判决依据马志江提交的医生出具的诊断证明判定住院期间需两人护理，出院后一人护理三月，休息六个月不当。首先，该份证明材料的开具人与马志江提交的病案中的主治医生并非同一人，且该份证明中两人护理与住院病例中记载的二级护理存在冲突，二级护理应为一人护理。因此，一审判决依据此份证明判定马志江误工期为234天、护理期198天不合理。马志江的误工及护理期限均应按照《中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》进行评定，确定误工期为60至150日。2.非医保用药未予剔除。马志江的医疗花费中存在注射用骨肽，该药品并不在国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险目录中。因此根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。马志江所用药品已明显超出基本医疗保险同类医疗费用标准，根据商业保险条款第二十六条（六）项应予免赔。马志江辩称，一审判决认定案件事实清楚，适用法律正确，判决公正，请求二审法院驳回上诉，维持原判。对误工及护理期，一审判决按照医院出具的相关证明，结合被上诉人的病情实际情况，参照公安部人身损害护理期等的评定规范依法裁决，一审判决认定的相关案件事实有据可查，马志江左脚后跟肌腱断裂，医院在手术时对肌腱进行捆绑对接，该伤情会导致肌腱变短，无法正常工作与生活，一审判决认定的期限客观公正。本案不是保险合同纠纷，并且在交强险与商业险三者险中没有明确约定这一条，如果按照安华农业保险公司的观点会导致不公平，也会侵害投保人的利益，因此其观点不能成立。夏安东未到庭参加诉讼，亦未提交书面答辩意见。马志江向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费等共计130000元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告减少诉讼请求至71000元。一审法院认定事实：2019年8月16日18时00分，在邹平市邹周路小杨堤村西路口，被告夏安东驾驶高守明所有的鲁Ｍ×××××号货车由东南向西北行驶至事故右转时与原告马志江由东南向西北行驶的二轮摩托车发生事故，致车辆损坏，马志江受伤。2019年9月20日邹平市公安局交通警察大队下达了道路交通事故认定书，夏安东负事故的全部责任，马志江无责任。马志江发生事故后在邹平市人民医院住院救治，实际住院54天，经医生诊断马志江的伤情为左跟腱断裂、左手挫裂伤、左小腿损伤，医生建议出院后休息6个月并1人护理3个月，住院期间两人护理。马志江因该次事故共花费交通费3000元。马志江住院期间由其妻子刘红美和女儿马金豆为其护理，出院后由妻子刘红美为其护理。马志江系邹平县汇鑫配件有限公司的职工，月平均工资为4820元，出事故后请假8个月未上班，请假期间工资停发。刘红美系邹平县汇鑫配件有限公司的职工，月平均工资为4302元，因护理其丈夫请假6个月未上班，请假期间工资停发，马金豆系邹平市黄山街道办事处郎君村15号居民。另查明，鲁Ｍ×××××号轿车登记车主为高守明，发生事故时由夏安东驾驶，该事故车辆在被告安华农业保险公司投保了交强险和限额为500000元的商业险，并附加不计免赔险，发生事故时夏安东具有合法驾驶资格，事故发生在保险期内。事故发生后，夏安东为马志江垫付医疗费29297.65元。一审法院认为，结合认证的证据及双方陈述，确认原告马志江的合理合损失有：1.医疗费29297.65元。因被告夏安东已提供医疗费单据、马志江提交了用药明细、住院病案等证据充分、客观真实，与本案有关联性；2.住院伙食补助费2700元（50元/天×54天）。按国家一般机关工作人员出差伙食补助标准计算；3.误工费37598.60元（4820.33元/月÷30天×234天）。马志江提交的证据能够证实其固定收入及误工情况，对其误工费按工资标准计算，结合其诊断证明及公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，法院对其误工时间计算234天；4.护理费26443.08元（143元/天×144天+39549元/年÷365天×54天）。结合马志江的伤情，对马志江主张的护理时间及人数予以支持，马志江提交的证据能够证实其护理人员的固定收入及因护理马志江损失情况，故法院对其护理费计算标准予以支持；5.交通费1000元。结合马志江的住院时间、地点及护理期限、人数，对其交通费酌定支持1000元；6.车损800元。被告安华农业保险公司及夏安东对马志江的车损认可，马志江对此无异议，对此予以支持。综上，马志江的合理合法损失共计97839.33元。因事故发生在保险期间，且夏安东车辆在安华农业保险公司投保了交强险及商业三者险，故应由安华农业保险公司在交强险医疗费限额范围内赔偿马志江医疗费10000元；在死亡伤残限额范围内赔偿马志江误工费、护理费、交通费，共计65041.68元；在财产损失限额范围内赔偿马志江车损500元；以上三项共计75541.68元。马志江剩余损失共计21997.65元，应由安华农业保险公司按夏安东按其在事故中所负全部责任。因事故发生后，夏安东已支付马志江医疗费29297.65元，扣除其承担车损300元外，其实际替安华农业保险公司垫付28997.65元（29297.65元-300元），应予以扣除，故安华农业保险公司在交强险限额范围内赔偿马志江损失共计46544.03元（75541.68元-28997.65元）即可。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定:诉费用由败诉方负担，胜诉方自愿交的的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费费用数额。”在本案中，安华农业保险公司承担赔付责任，故应承担相应的诉讼费用，故对安华农业保险公司提出的不承担诉讼费用的辩称理由，不予采信。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条、第一百一十三条、第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十四条、第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、十九条、第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条之规定判决：一、被告安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起五日内在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告马志江医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、车损，共计46544.03元；二、被告安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起五日内在商业三者险限额内赔偿原告马志江医疗费、伙食补助费，共计21997.65元；三、驳回原告马志江在本案中的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费787.5元，由原告马志江负担23.5元，被告安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司负担764元。二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，关于被上诉人马志江的误工期与护理期问题，医生出具的诊断证明系根据伤者病情及相关规定作出，符合客观事实，一审判决据此判定误工期与护理期天数并无不当，上诉人安华农业保险公司请求重新判定误工期及护理期的主张不成立，不予支持。关于非医保用药费用扣除问题，安华农业保险公司未提交证据证明保险合同中关于该问题的相关约定，亦无法确定马志江医疗费中非医保用药部分，安华农业保险公司扣除医疗费中非医保用药费用的主张不成立，不予支持。综上所述，安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1575元，由上诉人安华农业保险股份有限公司滨州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张玉珍审判员  杨 慧审判员  刘 伟二〇二〇年五月八日法官助理刘如月书记员崔海燕