河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀05民终1087号 上诉人（原审原告）：左红革，女，1950年2月19日出生，汉族，群众，住邢台市桥东区，系死者牛洪志妻子。 上诉人（原审原告）：牛楠，女，1978年12月29日出生，汉族，群众，住邢台市桥东区，系死者牛洪志长女。 上诉人（原审原告）：牛凯，男，1986年5月30日出生，汉族，群众，住邢台市桥东区，系死者牛洪志长子。 以上三上诉人的共同委托诉讼代理人：牛珺（曾用名：牛君），女，1980年12月4日出生，汉族，党员，住邢台市桥东区，系死者牛洪志次女。 上诉人（原审原告）：牛珺（曾用名：牛君），女，1980年12月4日出生，汉族，党员，住邢台市桥东区，系死者牛洪志次女。 委托诉讼代理人：禄光远，河北洋溢律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郭江桥，河北洋溢律师事务所实习律师。 上诉人（原审被告）：邢台冶金医院，住所地邢台市桥西区五中街59号。 法定代表人：黄红辉，该院院长。 委托诉讼代理人：霍俊芳，河北国途律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李笑笑，河北国途律师事务所实习律师。 上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯因与上诉人邢台冶金医院（以下简称冶金医院）服务合同纠纷一案，不服河北省邢台市桥西区人民法院（2019）冀0503民初2614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人牛楠，上诉人左红革、牛楠、牛凯的委托诉讼代理人牛珺，上诉人牛珺的委托诉讼代理人禄光远、郭江桥，上诉人邢台冶金医院委托诉讼代理人霍俊芳、李笑笑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 邢台冶金医院上诉请求：请求二审法院撤销（2019）冀0503民初2614号一审判决，并驳回被上诉人对上诉人的原审诉讼请求。事实与理由：一、原审判决事实不清、证据不足。死者牛洪志出事当时，上诉人遵照医疗行业规定，遵守合同约定，及时有效地对其进行了必需的、穷尽的急救措施，原审法院并未对上述急救措施的合理性、穷尽性进行查证，仅靠所谓“常理”推定上诉人应作出其他不符合规定的救护措施，于法无据。且牛洪志已转院至人民医院治疗将近8小时后才死亡，该死亡结果与上诉人直接的因果关系没有任何证据予以证明，原审法院在牛洪志尸体已被火化、未查明其真实死亡原因的情况下，断然判决上诉人对其承担50%的赔偿责任，明显罔顾事实，违背法律的公平正义原则。二、原审判决适用法律错误，案涉合同不应受《消费者权益保护法》的约束。上诉人系依法成立的民办非营利性医疗机构，不属于《消费者权益保护法》中的“经营者”。上诉人与死者牛洪志签订的《邢台冶金医院老人托养协议》实属为老年人生活公益事业所签订，仅收取基本护理费用，并无营利性质，与《消费者权益保护法》的立法目的相冲突。故原审判决不应适用《消费者权益保护法》之规定。综上，原审判决事实不清、证据不足、适用法律错误，为保护上诉人的合法权益，故依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，特向贵院提起上诉，望判如所请。 左红革、牛楠、牛珺、牛凯上诉请求：依法撤销邢台市桥西区人民法院作出的（2019）冀0503民初2614号民事判决书，并改判支持上诉人在原审中的诉讼请求。事实与理由：一、事实认定错误。（一）上诉人及牛洪志对于牛洪志的死亡不存在违约和过错，原判判定由上诉人承担50%的责任，无事实和法律依据。首先，被托养人牛洪志之所以与被上诉人签订《邢台冶金医院老人托养协议》（以下简称《托养协议》），入住被上诉人处，唯一的原因就是因为其身体状况不能自理，存在一些疾病史，才由被上诉人方为其提供养老服务的。而且，入住时被托养人牛洪志并不存在相关的疾病，其只是在进餐过程中由于被上诉人方没有按照相关的护理规范对牛洪志进行护理喂食而致牛洪志噎食即食道梗阻后，才出现的心肺复苏术后的其他病症。邢台市人民医院出具的《诊断证明》记载临床诊断：心肺复苏术后、急性缺氧缺血性脑病、中枢性呼吸衰竭、休克、代谢性酸中毒、肺部感染、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、脑梗塞、脑出血、帕金森综合症。其临床诊断除牛洪志原有的疾病外，均是因食道梗阻没有及时实施心肺复苏术后的各种症状。因此，牛洪志的疾病史不能认定为其存在过错。其次，被上诉人在牛洪志出现了噎食后由于错过了黄金四分钟的抢救时间，虽然被上诉人在之后为牛洪志实施心肺复苏，但终因没有效果而放弃了继续实施抢救，遂向上诉人方提议因其医疗设施不全，要求上诉人尽快转院的建议，现在看来其目的是为了转嫁风险和责任。由于上诉人不知被上诉人的真正目的，也不清楚牛洪志真正病情的情况下才接受了被上诉人方的转院建议，电话通知120急救中心。邢台市人民医院急救中心医生到达后，是被上诉人就牛洪志的情况与其进行交接的。邢台市人民医院邢台市急救中心《院前急救病例》显示的牛洪志转院前的情况为，简单病史：主因心肺复苏术后3小时，有心跳无呼吸，要求转院。既往有帕金森病史，初步印象：心肺复苏术后食道梗阻，也就是说，在转院时牛洪志已经只有微薄的心跳，已经没有呼吸了，此时如果没有呼吸设备辅助，就是死亡。此时的状况和数小时后在人民医院所谓出院时的症状没有任何区别，继续住院没有任何意义，只是延长上诉人和牛洪志的痛苦而已。上诉人是在被邢台市人民医院告知牛洪志在黄金四分钟内没有实施抢救，已经错过最佳抢救时间，只能靠机器维持生命特征，继续治疗没有任何意义的情况下，才为牛洪志办理的出院手续，出院不是牛洪志死亡的直接或必然原因，出院与否与牛洪志死亡之间没有必然的因果关系。第三，牛洪志的死亡原因明确，不需要尸检确定。上诉人在一审中提供了完整的证据链，充分证实了牛洪志系因被上诉人的不当护理喂食造成噎食，进而致食道梗阻，由于错过抢救的黄金四分钟致抢救无效，致瞳孔放大、呼吸心跳停止，经心肺复苏恢复心跳但无呼吸、无意识，进而无呼吸、无心跳，最终死亡。邢台市人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中显示死亡地点记载为邢台市人民医院。死亡原因记载为呼吸心跳停止。此充分证实牛洪志在没有医疗仪器的维持下，没能出人民医院就已经呼吸心跳停止，出院之时牛洪志已经死亡，可以说牛洪志在办理出院手续同时或之前就已经死亡，这时人民医院才为牛洪志的死亡出具了死亡报告，上诉人接受医生建议为牛洪志办理出院没有过错。牛洪志的死亡原因明确，系因被上诉人没有按照护理规范要求给牛洪志喂饭，造成其食道梗阻，未能及时实施抢救，最终导致其死亡，此事实现有证据充分完整，不需要尸检既能确定。因此，尸检也不是证明死因的唯一途径，尸检与否不影响对牛洪志死因的确定。因此，原判基于不能尸检而认定上诉人方存在过错，无事实和法律依据。（二）本案系服务合同纠纷，不是侵权责任纠纷，原判认定了被上诉人违约行为就应当判定被上诉人承担因其违约而致牛洪志死亡的全部责任和损失。在上诉人无违约行为的客观前提下，原判适用过错责任判定上诉人承担责任，无事实和法律依据。（三）被上诉人除有一审判决书认定的违约事实外还存在如下欺诈行为。第一，被上诉人明知自己没有在县级民政部门登记备案，依法向其登记的县级以上民政部门办理章程核准、修改业务范围的情况下，向上诉人隐瞒该客观事实并仍与上诉人签订《邢台冶金医院老人托养协议》，收住牛洪志并为其提供养老服务，系欺诈行为。第二、被上诉人提供养老服务不符合《托养协议》约定喂水喂饭及《养老机构生活照料服务规范》4.3.8的安全要求（喂水、喂饭时宜协助老年人采取半坐位或坐式体位，避免发生噎食、呛咳），且被上诉人不能证明自己并非欺骗、误导消费者而实施此种行为，根据《侵害消费者权益行为处罚办法》第5条、第16条之规定，及《河北省消费者权益保护条例》第17条之规定，被上诉人的行为构成欺诈。原判对被上诉人的上述欺诈行为不予认定，无事实和法律依据。二、适用法律错误。基于上述事实。本案应当适用《中华人民共和国老年人权益保障法》第七十九条，《中华人民共和国民法总则》第一百二十八条、第一百七十六条、第一百七十九条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百一十三条第二款、第一百二十二条，《中华人民共和国消费者权益保护法》第四十九条、第五十一条、第五十五条之规定，判定被上诉人承担赔偿责任。综上所述。上诉人认为一审判决事实认定错误，适用法律错误。望二审法院在查明事实的情况下，依法改判支持上诉人在原审中的诉讼请求。 左红革、牛楠、牛珺、牛凯答辩称，因与邢台冶金医院养老服务合同纠纷一案，一审作出（2019）冀0503民初2614号民事判决，该判决的确存在错误。对一审的错误答辩人已提起了上诉，但其错误并非一审被告上诉状中所称的错误，为正视听答辩人在上诉状的基础上对一审被告所上诉的理由提出答辩，认为其上诉理由不能成立，上诉请求应予驳回，具体理由如下：一、案外人牛洪志、答辩人牛楠、牛凯与上诉人签订《邢台冶金医院老人托养协议》，所涉及的法律关系为服务合同法律关系，本案纠纷是养老服务合同纠纷。上诉人在上诉状中提到的及时有效地对其进行了必须的、穷尽性的急救措施，是因上诉人的工作人员在向案外人牛洪志提供膳食服务时，违反合同约定及违反养老机构基本规范规定，造成案外人牛洪志食道梗阻，心脏骤停的严重后果所必须实施的医疗救助措施。针对上诉人实施的医疗救助措施部分，答辩人在一审中并未向上诉人提起医疗损害责任纠纷。另，在一审庭审中及庭审后，上诉人为了逃避责任，利用其在医学上的优势地位，向法院提供了大量伪造的证据，一审法院对真实性有异议的证据不予采信并无不妥。二、一审判决书中在查明事实部分，认定了上诉人的违约行为，但在法律适用部分，适用的是《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，属于适用法律错误，应当适用《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定。上诉人在上诉状上称上诉人系依法成立的民办非营利性医疗机构，根据《民办非企业单位登记管理暂行办法》第四条的规定，举办民办非企业单位，应按照所属行（事）业申请登记，养老服务属于民政事业，医院属于卫生事业。而《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。《医疗机构管理条例实施细则》第六条规定医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。上诉人是医疗服务机构，从事养老服务是超出其章程规定的宗旨和业务范围进行活动的，违反了《民办非企业单位登记管理暂行条例》第二十五条第二项之规定，是违法经营行为。上诉人作为民办非营利性医疗机构从事其核准登记的诊疗科目以外的养老服务，应认定其经营的养老服务具有营利性，适用《中华人民共和国消费者权益保护法》的约束。综上所述，为了维护答辩人的合法权益，请求二审法院在全面查明事实的基础上，依法改判支持答辩人在一审中的诉请。 邢台冶金医院答辩称，一、冶金医院不存在违约和过错。第一、冶金医院在牛洪志入住时给其做了ＢＩ评定表，显示其可以自主饮食，专门护理牛洪志的护理人员和牛洪志女儿也进行了沟通，确定牛洪志可以自主吃饭。根据老人的情况，如果可以自主吃饭的是鼓励自己独立吃饭的，该功能不会出现退化。第二、关于老人吃饭时的体位，因为老人身体有各种疾病，根据前几天其饮食习惯，护理人员每次摇床都要和牛洪志协商，老人每次都不让摇太高，本次事发时也是牛洪志说高度可以了，护理人员才设置的该高度，护理规范是死的，人是活的，冶金医院根据患者情况提供个性化的服务，更体现了冶金医院服务的人性化。关于汤水，均是在屋内同一位置放置，根据老人的示意及时提供，因为怕放置老人跟前老人烫伤或弄撒，因此，在提供服务方面我方不存在违约和过错。二、牛洪志的死亡是其自身疾病导致的，其死亡与冶金医院提供服务无因果关系，一审判决冶金医院承担50%的赔偿责任无事实和法律依据。我们根据一审时左红革等提供2019年2月17日人民医院的病例可知，牛洪志高血压病3级属于极高危，高血压已经30年，脑出血30年，糖尿病20年，脑梗塞（脑梗死）20年，还有帕金森综合症，重症××。根据左红革等一审提供的邢台医学高等专科学校第二附属医院的病例显示，2018年3月20日牛洪志无诱因疾病发作，诊断为短暂性脑出血发作，高血压三级极高危，2型糖尿病，帕金森综合症10年，脑出血后遗症，颈动脉粥样硬化初期改变，右侧锁骨下动脉粥样硬化改斑块形成，右侧椎动脉阻力指数增高，无诱因的口周麻木，伴言语不利。出院医嘱显示，不适随诊，门诊随访。牛洪志2018年6月16日住院病历显示，无诱因疾病发作，诊断为急性脑梗死，高血压三级极高危，2型糖尿病，帕金森综合症，脑出血后遗症，脑萎缩，颈椎间盘突出，椎管狭窄，动脉硬化改变，双色多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘变性，无诱因右侧肢体活动不利。出院医嘱显示，不适随诊，门诊随访。牛洪志家属上诉状中，明确自认由于牛洪志自身存在疾病，无法自理，才入住冶金医院。根据其一审提供的病例可知，牛洪志各项疾病已经时间很长，且最近一年又频繁无诱因发作，每一次发作死亡风险都会极大。牛洪志家属意识到牛洪志身体已经很差的情况下，才选择冶金医院入托，而且冶金医院其他入住的人员，基本都是家属来两三次看环境再选择入住，而牛洪志家属之前并没有来院咨询，直接带老人过来办理入住，办理入住时就问医院太平间在什么位置，说明牛洪志家属已经非常清楚牛洪志的身体状况已经很差，极易出现风险。根据冶金医院的要求，患者入住四天要进行体检，冶金医院给牛洪志家属打电话要求对牛洪志体检时，牛洪志家属没有配合，对于其身体存在具体疾病情况以及频繁发作的情况，当时牛洪志家属均没有明确告知。在事发当天，我方提供食物后，汤水就在屋内旁边放着，我方在牛洪志吃饭期间看过其两三次，看时均没有出现异常。6点29分发现牛洪志脸色苍白，头上出汗，同时有抹胸顺食就立刻将牛洪志口中馒头扣出，开始对其采取急救措施。牛洪志口中有食物，根据脸色苍白的症状应该是心脑血管疾病发作所致，如果是噎食症状应该是脸色青紫，咳嗽。我方发现牛洪志异常后，第一时间对其采取了合理有效的急救措施，抢救后牛洪志恢复心跳和呼吸。对方说我方没有在黄金四分钟内进行抢救措施是不成立的，黄金四分钟是指心源性猝死的急救中使用的，在心脏骤停之后四分钟及时采取措施，超出10分钟急救可能出现不可逆的损害，成为植物人。但是对于牛洪志不是心源性猝死，也不适用黄金四分钟抢救原则，我方在牛洪志出现呼吸急促后我方对其采取了合理有效的急救措施。根据牛洪志在人民医院住院后的病例，显示人民医院又经过了一系列的综合治疗，在人民医院告知家属需要继续抢救治疗的情况下，患者家属要求出院，医院告知需继续抢救治疗，家属仍然要求出院，签字后办理自动出院，那么人民医院在此过程中是否存在抢救不当，无法予以排除。牛洪志的死因是呼吸心跳停止，该结论并不是噎食直接导致的窒息死亡。再结合牛洪志的各项长期存在的疾病可知，任何一种疾病的发作都有可能导致其呼吸心跳停止，因此，牛洪志出现死亡的结果不能判断出是何种原因引起的死亡。根据医学常识，牛洪志自身疾病导致死亡的可能更大。三、从举证责任上来说，对方应该有证据证实，噎食是服务不到位导致的，死亡是由噎食导致的，但是从一审证据可知，对方没有证据可以证实该证据链成立。牛洪志的各种疾病经常无诱因发作，且频率比较频繁，尤其是帕金森综合症就极易引起噎食，牛洪志即使是噎食，也不必然是我方违约造成的。再者，事发当天牛洪志的症状是脸色苍白，出虚汗，与单纯噎食的症状并不相符合，单纯噎食应该是脸色青紫，咳嗽。牛洪志的症状从医学上看是心脑血管疾病引起的症状。即使其表象特征像噎食（食管有食物没有下咽），我方在其吃饭时一直在身旁，发现的也比较及时，及时给其做了各项抢救措施。本案如果只是单纯噎食，发现及时（并不是放任不管，出现心跳停止才进行的抢救的情形）不会出现死亡的结果。但是牛洪志自身的各种疾病任何一种疾病发作都可能出现死亡的后果。牛洪志在我方进行必要抢救后，已经转入人民医院继续治疗，最后呼吸心跳停止，对于死亡和噎食之间的因果关系系本案的关键。对方放弃鉴定，本案没有证据证实造成噎食的原因，更无法证实死亡后果和噎食之间有直接因果关系。那么，对方作为一审原告，应该对其证明承担不利后果。四、对于本案案由，不应该定合同纠纷，本案的合同具有极强人身属性，一方主体已经死亡，合同自行终止，牛洪志家属不得作为合同一方主张合同责任，同时也不适用消费者权益保护法的相关规定。如果属于合同纠纷，那么我方在合同中不存在过错，一审也不应该依据合同的案由判决精神抚慰金。综上，对方的上诉理由，不能成立，依法应该驳回其上诉。 左红革、牛楠、牛珺、牛凯向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计586633元（包括医疗费5361元、丧葬费35817元、死亡赔偿金494955元、精神损害赔偿金50000元）；2、判令被告向原告承担二倍惩罚性赔偿。1173266元（586633元×2=1173266元）；3、判令被告偿还原告被褥费260元、押金2000元、护理费2800元，共计5060元。以上各项费用损失共计1764959元。 一审法院认定事实：原告左红革系牛洪志妻子，原告牛凯系牛洪志长子，原告牛楠系牛洪志长女，原告牛珺系牛洪志次女，2019年2月11日原告牛凯（丙方、担保人）、原告牛楠（担保人）和牛洪志（乙方）以及被告冶金医院（甲方）签订了《邢台冶金医院老人托养协议》，协议约定各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年人福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。协议分则第一项约定“……配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员”。第二条约定“……按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发、修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐”。服务费用约定，乙方需向甲方支付如下固定费用：1、护理费每月2350元；2、伙食费每月450元；3、病情危重期间每日加收20元；7、缴纳押金2000元。2019年2月12日，案外人牛洪志进行了Barthel指数（BI）评定，评定人为伊春巧，Barthel指数为15分，对应自理能力分级为重度依赖，需要照护等级为全部需要他人护理。据现场监控录像显示：2019年2月17日早饭时，牛洪志由被告护理人员将其床位摇起至半卧状，把馒头递给牛洪志自行进食，后该护理人员便转身照顾临床老人喂食，牛洪志自行进食期间出现噎食，此后牛洪志因身体不适多次用脚蹬床，被告护理人员转身看后继续照顾临床老人进食。后被告护理人员发现牛洪志身体出现严重不适后，进行了拍背和从嘴里扣取馒头的紧急措施，后陆续有身着白大褂的人员到达现场进行胸部按压等抢救措施，经被告通知，牛洪志家属赶到被告医院。2019年2月17日9时36分经原告拨打急救电话120，邢台市人民医院邢台市急救中心急救车将牛洪志送往邢台市人民医院进行抢救，入院诊断为：1、心肺复苏术后急性缺氧缺血性脑病、中枢性呼吸衰竭、休克、代谢性酸中毒，2、肺部感染，3、高血压3级（极高危），4、2型糖尿病，5、脑梗塞，6、脑出血，7、帕金森综合征。诊断经过显示“进一步治疗过程中家属要求出院，向患者家属交代目前患者病情危重，需继续抢救治疗，仍坚持出院，签字后办理自动出院”。当日20时10分许原告为牛洪志办理了出院。庭审中，原告称因为人民医院医生告诉其救治没有什么意义了，才办理了出院，但是在失去医疗器械维持生命的情况下失去呼吸心跳的，并没有出院回家，死亡是发生在人民医院。2019年2月20日邢台市人民医院向原告出具了居民死亡医学证明（推断）书及居民死亡殡葬证，显示死亡时间为2019年2月17日，死亡原因为呼吸心跳停止。其后邢台市殡仪馆向原告发放了火化证，火化时间为2019年2月21日。一审法院认为，对于原告主张赔偿各项费用损失，据Barthel指数（BI）评定，案外人牛洪志的自理能力分级为重度依赖，需要照护等级为全部需要他人护理，《邢台冶金医院老人托养协议》协议分则第二条约定，对生活不能自理的老人要喂水喂饭，原告提交的从被告冶金医院复印并盖有被告病例复印专用章的《养老机构生活照料服务规范》第4.3.8规定“喂水、喂饭时宜协助老年人采取半坐位或坐式体位，避免发生噎食、呛咳”；第6.1.2.2中喂饭应按以下步骤进行b中选择半卧式：“协助老年人呈半卧式体位坐稳，在其膝下支撑软枕，在床上放置餐桌”第6.1.2.3.3规定“进食过程中应观察老年人咀嚼吞咽能力、进食量、进食时间等，发现异常及时通知医护人员。”根据原告提交的2019年2月17日被告处监控录像光盘可见，被告护理人员在对牛洪志进食时，仅把床位摇起一点未达到《养老机构生活照料服务规范》所规定体位和操作步骤要求，未在其膝下支撑软枕，未在其进食时观察其咀嚼吞咽能力、进食量、进食时间等，仅在递给牛洪志一个馒头后，便转身照顾临床老人喂食，牛洪志自行食用馒头过程中未见汤、水伴服（一般常人在无汤水或其他液态食品伴服的情况下单独食用馒头出现噎食的风险较高，而牛洪志本人据BI评定属重度依赖人群，故其在此情形下进食出现噎食风险的概率将较一般人群加大），未见护理人员辅助其进食，导致发生噎食后亦未能及时发现。根据监控录像显示，护理人员发现牛洪志进食中出现重度不适后才进行拍背处理，待牛洪志不适症状未得到改善时才通知医护人员，医护人员到场后实施了心肺复苏术的胸部按压，并未实施开放气道及人工呼吸。据此本院认为，被告对牛洪志的护理过程中存在过错，但牛洪志入住被告前，患有多年高血压3级（极高危）、2型糖尿病、帕金森综合症等病症，且被送往人民医院急救后，原告在明知牛洪志病情危重的情况下，自行决定办理出院，牛洪志现已火化，居民死亡医学证明中死亡原因“呼吸心跳停止”是客观事实，现已客观上无法对牛洪志进行尸检，无法查明造成牛洪志“呼吸心跳停止”的原因，故原告对牛洪志的死亡亦存在过错。综上原因，本院据庭审查明的事实酌定以原、被告各承担50%责任比例为宜。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定和原告提交的证据，原告因牛洪志死亡造成的损失为：1、丧葬费，按照2019年公布的2018年河北省在岗职工年平均工资71633元计算，为71633元÷12个月×6个月=35816.5元。2、死亡赔偿金，因案外人牛洪志系1954年2月16日出生，死亡时已65周岁，且为城镇户口，按照2019年公布的2018年河北省城镇居民人均可支配收入32997元计算，32997元×15年=494955元。3、医疗费，根据原告提交的人民医院票据，为5361元。4、交通费，本院酌定300元。5、精神损害赔偿金按50000元计算。以上共计586432.5元。综上，被告应赔偿原告造成的损失共计586432.5元×50%=293216.25元。对于原告主张被告承担二倍惩罚性赔偿，本案原、被告间系服务合同关系。《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条第二款规定“经营者明知商品或者服务存在缺陷，仍然向消费者提供，造成消费者或者其他受害人死亡或者健康严重损害的，受害人有权要求经营者依照本法第四十九条、第五十一条等法律规定赔偿损失，并有权要求所受损失二倍以下的惩罚性赔偿。”，本案被告资质问题不属于本条规定范围，故对该项主张本院不予支持。对原告要求返还被褥费、押金、护理费的请求。依据《邢台冶金医院老人托养协议》原告缴纳的押金2000元应予返还；依据《邢台冶金医院老人托养协议》原告已缴纳一个月护理费2800元，因被告医院存在过错，本院认为应据过错程度向原告酌情返还原告护理费2500元为宜；因案外人牛洪志已实际使用被褥，故对原告主张返还被褥费不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、被告邢台冶金医院于本判决生效后十日内赔偿原告左红革、牛楠、牛珺、牛凯因牛洪志死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、交通费、精神损害赔偿金共计293216.25元。二、被告邢台冶金医院于本判决生效后十日内返还原告左红革、牛楠、牛珺、牛凯押金2000元、护理费2500元。三、驳回原告左红革、牛楠、牛珺、牛凯的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人邢台冶金医院张书果、马建平两名证人出庭作证，拟证明邢台冶金医院对牛洪志的护理尽到了合理义务，根据其自身情况提供符合其身体情况的护理服务，且出现症状后邢台冶金医院的护理人员发现后及时通知了医生，及时进行了抢救，邢台冶金医院不存在过错。上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯发表质证意见认为，证人跟邢台冶金医院有客观关系，其证人证言真实性有异议。张书果根据邢台冶金医院开庭后向法院提供的护理员培训证书的日期是2017年12月1日至2018年2月1日在邢台冶金医院经过培训，与刚才庭审所陈述的2018年2月之后才到邢台冶金医院上班接受培训矛盾。张书果说邢台冶金医院是按照全国养老机构生活照料服务规范进行的培训，其本人在操作过程中完全没有按要求对牛洪志提供膳食服务，更没有尽到安全注意事项，应当固体流食交替喂食。两位证人陈述的内容与本案无关联性。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：两名证人的当庭陈述无法证明其在护理中不存在过错。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，上诉人邢台冶金医院在护理牛洪志过程中，未按托养协议及相关服务要求尽到合理护理义务，造成牛洪志噎食发生，其在护理中存在过错。上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯在明知牛洪志病情危重，正在邢台市人民医院救治的情况下，自行决定办理出院，导致牛洪志最终死亡。因其未做尸检，牛洪志的死因无法查清，故对牛洪志的死亡亦存在过错。一审法院根据事实酌定双方各承担50%责任比例比较事宜，本院予以支持。因本案系服务合同纠纷提起的诉讼，故上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯主张精神损害抚慰金的诉请，本院不予支持，上诉人邢台冶金医院应赔偿上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯造成的损失共计536432.5元×50%=268216.25元。关于上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯根据《中华人民共和国消费者权益保护法》相关规定，主张上诉人邢台冶金医院应承担二倍惩罚性赔偿请求，本院认为，本案系服务合同纠纷案件，《中华人民共和国消费者权益保护法》并不适用本案，故对其主张，本院不予支持。 综上所述，上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯的上诉请求不能成立，上诉人邢台冶金医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、维持河北省邢台市桥西区人民法院（2019）冀0503民初2614号民事判决第二、三项，即“二、被告邢台冶金医院于本判决生效后十日内返还原告左红革、牛楠、牛珺、牛凯押金2000元、护理费2500元。三、驳回原告左红革、牛楠、牛珺、牛凯的其他诉讼请求。” 二、变更河北省邢台市桥西区人民法院（2019）冀0503民初2614号民事判决第一项为邢台冶金医院于本判决生效后十日内赔偿左红革、牛楠、牛珺、牛凯因牛洪志死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、交通费共计268216.25元。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费20685元，由上诉人邢台冶金医院负担10342.5元，由上诉人左红革、牛楠、牛珺、牛凯负担10342.5元。 本判决为终审判决。 审 判 长 梁国彬 审 判 员 张庆格 审 判 员 张振防 二〇二〇年五月十八日 法官助理 王 雷 书 记 员 邱 岳