广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2855号上诉人（原审被告）：广东省人民医院，住所地广东省广州市越秀区中山二路106号。法定代表人：余学清，该院院长。委托诉讼代理人：梁穗英，该医院医师。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：麦根婵，女，1969年11月19日出生，汉族，住广东省恩平市。委托诉讼代理人：杜宁，广东凯立盛律师事务所律师。上诉人广东省人民医院因与被上诉人麦根婵医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初38157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。广东省人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判广东省人民医院承担40％赔偿责任；改判广东省人民医院承担的误工费为42531元；改判广东省人民医院承担护理费为29100元。2.本案的诉讼费用由麦根婵承担。事实和理由：一审法院对责任比例、误工费、护理费的认定缺乏事实和法律依据错误，具体理由如下：一、一审法院未充分考虑麦根婵自身恶性肿瘤病情，判定广东省人民医院承担责任比例过高。麦根婵自身恶性肿瘤必须要行泛子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术，且手术切除必须以切除干净彻底为首要原则，由于子宫、附件等器官与邻近器官(膀胱、输尿管、直肠等)十分接近，有术中损伤可能。临床上，此种泛子宫全切术损伤输尿管发生率为5％-14％，损伤几率高。麦根婵为恶性子宫肿瘤，有手术切除指症，必须保证切除彻底肿瘤不复发，在此情况下必然有损伤邻近器官风险，但考虑肿瘤恶性程度，决不能因为需避免损伤邻近器官而缩小切除范围。而麦根婵经手术治疗后，至今未见复发，也证实广东省人民医院手术治疗得当。因此一审法院未充分考虑上述病情，判定广东省人民医院承担50％责任过重，恳请改判为40％。二、麦根婵未提供证据证明其近三年的平均收入，且也未证明其从事的行业及有固定收入，其误工费应参照2017年度广东省城镇私营单位就业人员上一年度年平均工资53347元计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残目前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因此，误工费应为实际损失，且举证责任在于麦根婵。在本案中，因麦根婵未提供证据证明其近三年的平均收入，且也未证明其从事的行业及有固定收入，其正常收入按照2017年度广东省国有单位在岗职工年平均工资93569元计算过高且无事实依据。广东省人民医院认为，因麦根婵无提交任何收入工作证明，误工费标准应参照《广东省道路交通事故损害赔偿项目计算标准(试行)》，被侵权人无法举证其有固定收入的，按照无固定收入计算误工费，无固定收入的城镇居民误工费按照广东省城镇私营单位就业人员上一年度年平均工资计算，即麦根婵的误工费按2017年度广东省城镇私营单位就业人员上一年度年平均工资53347元计算更为合理合法。三、麦根婵并未提供工作证明及因误工减少收入证明以证实其出院后的收入减损情况，实际误工天数应当综合住院天数、门诊天数、医疗机构意见计算为291天。2106天的误工时间没有事实和法律依据。对于一审法院认定的2397天误工时间，其中有相关就诊住院记录的291天，其余时间暂未见误工或就诊记录证明。对于291天门诊时间，广东省人民医院没有异议。但是对于剩余的2106天时间，广东省人民医院认为不应当计为误工时间，理由如下：麦根婵的伤残级别为八级，劳动能力并未完全丧失。并且麦根婵在广东省人民医院以外的医院所做的诊断也并没有注明麦根婵需要全休，与其伤残等级相适应，并不是完全丧失劳动能力。除此之外，麦根婵没有提供任何证据证明其出院后因损害后果导致其正常收入有实际的减损的情况。因此，麦根婵在这一期间的收入状况并没有受到影响，更为重要的是，麦根婵不属于《人损》规定中因伤残致持续误工，其误工时间仅应当根据医疗机构出具的证据，综合住院天数、门诊时间计算为291天，最终误工费用为53347元÷365天×291天=42531元。四、一审法院认定护理费标准不合理，无事实及法律依据。根据《人损》规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。麦根婵称部分住院时间是其丈夫陪护，但没有提交其丈夫收入证明，应按照当地护工费用标准计算，应为100元／天×291天=29100元。一审法院以2017年广东省职工国有企业平均工资计算护理费用不合理，无事实及法律依据。麦根婵辩称，请求依法驳回广东省人民医院的全部上诉请求，本案件诉讼费、鉴定费等由广东省人民医院承担。一、本案按广东省人民医院承担50％责任比例处理合法有据，广东省人民医院医疗过错责任比例应按主要责任处理。1.本案经一审法院委托，按医方的意愿摇珠，选定广东通济司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，医患双方都参加了听证会陈述和接受询问，程序合法。2.鉴定机构出具鉴定意见后，鉴定人出庭接受询问，但是并没有合理解释其如何做出医方承担50％责任比例的依据。麦根婵认为鉴定意见认定的医方责任比例过低，主张按照医方承担90％责任比例或按主要责任处理，并申请重新鉴定，但一审法院宣判之前都没有明确表示是否同意重新鉴定。3.本案医损发生之后、诉讼之前医患双方谈判沟通中，医方已主动提出手术损伤双侧输尿管的发生几率低于万分之一，愿意承担50％责任，但和解金额不超过几万元。最终鉴定意见按照50％过错参与度，其实是完全支持了医方意见，本身就是对麦根婵不公平。4.麦根婵认为应按照医方承担90％或主要责任比例处理的理由是：第一，广东通济司法案件的中心出具的《司法鉴定意见书》，认为2012年2月24日行“腹腔镜广泛全子宫切除”手术时，医方因操作不当，导致患者双侧输尿管损伤。但是并未明确右侧输尿管损伤具体损伤情况，如损伤位置、组织受损情况、瘘口等表现，以及该损伤形成的原因和时间、是否有具体输尿管瘘等，就直接作出了第一次住院期间于2012年3月9日行右侧输尿管双J管植入术，第二次住院期间于2012年6月8日行“全麻右侧输尿管膀胱再植术+输尿管支架管置入术+输尿管粘连松解术”、2012年6月27日再次行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”符合诊疗规范的认定，明显没有事实依据，该些手术均加重了患者的病情，且造成患者泌尿系感染的不可逆损伤。第二，鉴定意见认定医方“对左侧输尿管瘘的诊断和治疗出现延误差错”这一评价不当，左侧输尿管瘘的诊断明显存在严重过错，基于此一点已足以认定医方应承担主要甚至全部责任。左侧输尿管损伤明显是2012年2月24日第一次手术时导致，医方误诊误治一年半之久、至2013年7月23日第三次入医方准备对右侧输尿管再修补时、才发现是左侧输尿管阴道瘘(漏尿一年半，才发现和处理左侧输尿管损伤情况)。因此，几年下来，导致患者产生无法治愈的输尿管阻塞、右肾积水、泌尿系感染、每年数次更换输尿管支架双J管等问题，后半生毁掉。因此，应该按照医方承担90％或主要责任比例处理。5.麦根婵之所以未上诉、以及目前不再继续主张重新鉴定，是因为麦根婵的丈夫范清浩这些年照顾患者和正在读书的儿子、参加诉讼和等待判决期间，2019年上半年确诊为“升结肠低至中分化腺癌并淋巴结、肺转移Ⅳ期”，属于严重的癌症晚期，目前仍需住院化疗，生命进入倒计时，无心无力再为妻儿和诉讼操劳。一审判决后，麦根婵曾希望医方不要上诉，便于尽快获得赔偿款项来治疗两个病人，但广东省人民医院不认可一审判决部分金额而上诉。目前范清浩也已无钱治疗，在家静养。二、一审对护理费和误工费的计算合理合法。1.护理费方面。麦根婵自2012年至2018午期间六年来多次四处求医，期间门诊和前往住院、出院时由丈夫陪同陪护，住院则有时由丈夫照顾、有时由护工陪护，必然产生护工费用和陪护人员的误工损失。广东省人民医院所称的“麦根婵没有提供其丈夫收入证明，……因此按照国有企业平均工资标准计算误工费不合理，无事实及法律依据”，这一说法不正确。人损司法解释第2l条护理费规定，明确规定是“护理人员有收入的”，而不是说“固定收入”，因此可以根据第20条误工费规定，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。一审法院计算正确。2.误工费方面。麦根婵自2012年2月24日在广东省人民医院处手术后，因广东省人民医院的过错导致双侧输尿管损伤，盆腔组织粘连，输尿管粘连，泌尿系感染等，常年三天两头要往医院去抗感染治疗，穿戴纸尿片，每天多次小便和处理小便问题，每年要数次通过手术方式更换输尿管支架，身体遭受了严重的损伤。2012年手术之后至今已经没办法工作。原本是依靠丈夫范清浩工作和照顾，现在丈夫癌症晚期时日无多，不仅失去了生活来源，还要再花费巨额医疗费、照顾丈夫。同时，根据麦根婵一审《诉讼请求项目计算明细》详细记录了每次住院和门诊治疗的时间，结合病历材料，足以说明：2012年3月20日省医出院时开始漏尿，一年半之后，第三次因为输尿管住院治疗、2013年8月15日出院时才不再漏尿，但是已经产生不可恢复的泌尿道感染，要长期使用输尿管支架双J管、要每年数次定期更换、每隔数日就要门诊抗感染治疗、病情严重时就要住院治疗。另外，广东省人民医院的五次《出院记录》、中山大学附属第三医院的多次《出院记录》记载的出院情况和出院医嘱，都反映出麦根婵的情况一直没有好转，无法工作。因此，误工费应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(法释[2003]20号)规定的计算方式，和《广东省高级人民法院关于印发的通知》(粤高法[2018]157号)的计算标准，一审法院计算无误。3.对于广东省人民医院所称的患者“本人可参加庭审和鉴定听证会就足以说明未丧失劳动能力”的情况，实际上，患者是由亲戚开车送她到庭和听证会，身体处于极度不健康的病人状态。综上所述，恳请贵院依据事实和法律作出公正判决，驳回广东省人民医院的请求。麦根婵向一审法院起诉请求：1.广东省人民医院按90%承担责任，赔偿麦根婵1082850元（截至本案开庭审理之日即2018年10月18日止，麦根婵的损失包括：医疗费156648.77元、护理费40029.1元、交通费15428元、住宿费9214.5元、误工费623793元、住院伙食补助费21200元、营养费30000元、残疾赔偿金270435元、被扶养人生活费33217.8元、伤残鉴定费3200元）；2.广东省人民医院赔偿麦根婵精神损害抚慰金50000元。一审法院认定事实：麦根婵曾先后五次在广东省人民医院处就诊并住院治疗。1.第一次住院(2012-2-16至同年3-20)。麦根婵于2012-2-16以“体检发现宫颈病变一月”为主诉入住广东省人民医院处诊疗。入院前曾在其他医疗诊疗。2012-1-10宫颈HPV示18亚型阳性，1-16阴道镜宫颈活检结果示(宫颈6点)考虑为腺癌。此次入院查体：宫颈肥大，糜烂I，宫体增大如8周大小，右前壁凸起一直径约4cm肿物。入院诊断：宫颈癌Ib1期。2-16MRI及2-21CT示，子宫多发性平滑肌瘤，2-17超声示子宫多发肌瘤，其中一大小5.4×5.0cm。2-21免疫组化：P16(+++)，CK7(+++)，CK20(一)，PR(+)，ER(一)，符合宫颈腺癌。广东省人民医院于2-24行“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。术后标本病理检查：子宫颈早期浸润癌，子宫多发性平滑肌瘤。3-2拔除阴道引流管时出现阴道排液多，美兰试验阴性。3-6膀胱镜+静脉肾盂造影示，右侧输尿管扩张，右侧肾盂积水，盆腔见造影剂。超声示右肾积液。医方考虑右侧输尿管瘘，于3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”。术后3-12至3-20出院期间仍有阴道多量排液，医方考虑目前双J管位置好，待2-3个月后再评估是否开腹行右侧输尿管修补或植入术。3-20出院诊断：子宫颈恶性肿瘤Ib1期(宫颈腺癌Ib1期)，子宫平滑肌瘤，输尿管瘘(双J管植入术后)。2.第二次住院(2012-6-6至同年8-3)。麦根婵于2012-6-6因“阴道瘘尿3月余”再次入住广东省人民医院处，3个月前因宫颈癌在医方行广泛性全子宫切除术，术后出现阴道漏液，输尿管镜检查见右侧输尿管有瘘口，行双J管后仍有阴道漏液伴尿频、尿急、尿痛。此次入院诊断：阴道输尿管瘘(右侧)。6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”。6-11后仍有阴道漏尿，6-21膀胱镜检示，输尿管膀胱吻合口少量坏死组织，美兰试验阳性。6-27再行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”，6-30后仍有阴道漏尿，医方考虑目前盆腔组织瘢痕形成，不宜再手术，半年后复查，并于2012-8-3出院。3.第三次住院(2013-7-23至同年8-15)。麦根婵于2013-7-23因“阴道瘘尿1年余”第三次入住广东省人民医院处。一年前因宫颈癌在医方行广泛性全子宫切除术，术后出现阴道漏液，输尿管镜检查见右侧输尿管有瘘口，行双J管后仍有阴道漏液伴尿频、尿急、尿痛。2012-6-8及6-27分别2次行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”，术后仍有阴道漏液。此次入院查体阴道见清亮液体，入院诊断：膀胱阴道瘘；输尿管阴道瘘。7-24行阴道镜及膀胱镜+泌尿系拟行插管造影检查。阴道镜示左侧阴道壁见0.2×0.3cm窦道，见清亮尿液流出。膀胱镜示左侧输尿管口未见明显喷尿，FS导管约lcm阻力无法上行。8-1，行“双侧输尿管镜+双侧双J管植入+左侧输尿管再植术”，术后无再阴道漏尿，并于2013-8-15出院。4.第四次住院(2014-11-12至同年11-25)。麦根婵于2014-11-12因“右肾反复积液2年”第四次入住广东省人民医院处。入院诊断右侧输尿管狭窄。于11-21行“右侧输尿管镜检查+输尿管内口狭窄切开+双J管置入术”。于11-25出院。5.第五次住院(2015-1-30至同年2-2)。麦根婵于2015-1-30因“右肾反复积液2年”第五次入住广东省人民医院处。入院诊断右肾积液伴输尿管狭窄（双J管置入术后）、宫颈恶性肿瘤（术后）、房间隔缺损（术后）。于1-31在局麻下行“输尿管双J管置换术”。术程顺利，术后恢复良好。在2012年3月至2018年期间，麦根婵还多次前往中山大学附属第一医院、广州军区广州总医院、浙江省杭州市中医院、江门市中心医院、中山大学附属第三医院、恩平市人民医院门诊或住院治疗。一审法院于诉讼过程中接受当事人的申请，经摇珠确定委托了广东通济司法鉴定中心就广东省人民医院对麦根婵实施的医疗行为是否存在医疗过错以及麦根婵所诉之损害后果与广东省人民医院的医疗行为是否存在因果关系作医疗过错鉴定。广东通济司法鉴定中心组专家分析认为麦根婵在广东省人民医院处的第四、五次住院是在子宫颈癌及术后出现尿瘘处理后的后续治疗，且符合诊疗规范。对前三次住院的诊疗情况，广东通济司法鉴定中心组专家分析评价认为：1.对子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断和治疗符合诊疗规范。(1)、关于子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断。子宫颈癌(cervicalcancer)，习称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50-55岁。自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和(或)高危型HPVDNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织学检查。子宫肌瘤(uterinemyoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。审阅医方病历，被鉴定人为43岁中年女性，于2012-2-16以“体检发现宫颈病变一月”为主诉入住医方诊疗。医方对其病情予以较为高度的关注，通过分析入院前外院诊疗情况及入院后的相关检查结果，及时作出“子宫颈癌”和“子宫平滑肌瘤”的诊断。被鉴定人具备的诊断依据如下：1)子宫颈癌：①HPV(人乳头瘤病毒)检查：2012-1-10宫颈HPV示18亚型阳性；②病理组织学检查：1-16阴道镜宫颈活检(宫颈6点)考虑为腺癌，2-21免疫组化：P16(+++)，CK7(+++)，CK20(一)，PR(+)，ER(一)，符合宫颈腺癌。术后标本病理检查示子宫颈早期侵润癌。2)子宫平滑肌瘤：①入院查体：宫体增大如8周大小，右前壁凸起一直径约4cm肿物；②超声检查：2-17超声示子宫多发肌瘤，其中一个大小约5.4×5.0cm,③影像学检查：2-16MRI及2-21CT示，子宫多发性平滑肌瘤。④病理学检查：术后标本病理检查示子宫多发性平滑肌瘤。因此，医方根据被鉴定人上述病史、入院体征、超声波、影像学(CT、MRI)，特别是病理学检查结果，做出子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断，有其充足、可靠的诊断依据。(2)关于子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的治疗子宫颈癌的治疗原则，“根据临床分期①、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制定适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期子宫颈癌患者。Ib1期和IIA2期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术”。关于子宫平滑肌瘤的治疗方案和原则，“1.随访观察，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3-6个月复查一次。2.手术治疗，(1)手术指征：1)肌瘤大于妊娠10周子宫；2)月经过多，继发贫血；3)有压迫症状，4)宫颈肌瘤；5)生长迅速，可疑恶性。审阅医方病历，被鉴定人就诊时同时存在子宫颈癌和子宫肌瘤2种病变。其子宫肌瘤的病情特点为：①肌瘤尚未大于妊娠10周子宫(入院体检宫体增大约8周大小)；②无月经过多、继发贫血、压迫症状以及生长迅速、可疑恶性等征象。单就此情况来看，可随访观察，不急于手术处理。但被鉴定人同时存在对其健康威胁较大的子宫颈癌。因此，医方在综合考虑2种病变的临床获益和存在风险的前提下，决定对同时存在的子宫颈癌和子宫肌瘤采取手术治疗，其主要目的是在子宫颈癌尚处于早期阶段即将其切除，提前避免因恶性肿瘤的快速发展、浸润、转移导致的威胁生命高风险。考虑到被鉴定人子宫颈癌处Ib1期，在手术方式及切除范围方面，采用“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，符合该病的治疗规范。综上，医方对被鉴定人所患子宫颈癌和子宫平滑肌瘤的诊断和治疗，符合该病的诊疗规范。2.医方腹腔镜手术操作不当是导致双侧输尿管损伤的原因之一。(1)腹腔镜全子宫切除存在损伤输尿管的风险。关于输尿管损伤的有关原因，“由外界暴力(除贯通伤外)所致的输尿管损伤较为少见；但在临床上因腹部手术、盆腔手术、妇科手术及泌尿外科腔道镜检查及手术而造成的输尿管损伤确常有发生。虽然腹腔镜全子宫切除术已在临床广泛应用多年，但由于其具有手术视野受二维影响、使用能量器械、手术操作有一定难度等诸多限制，导致其在临床应用时有可能出现并发症。腹腔镜手术并发症分为严重并发症和轻微并发症，严重并发症指会使微创手术变成巨创手术，甚至危及患者生命的并发症如大血管损伤、肠道和泌尿道损伤等”。“腹腔镜手术的并发症有多种原因，就输尿管损伤而言，其相关因素包括1)输尿管和膀胱与子宫解剖位置比邻，2)盆腔粘连或解剖关系不清，或者手术视野受限，增加了手术困难及损伤机会，3)手术技术相对不熟练”。(2)医方全子宫切除术中操作不当与双侧输尿管阴道瘘相关。膀胱阴道瘘的重要临床表现是尿瘘，“尿瘘(urinaryfistula)指输尿管、膀胱或阴道与周围的组织和器官之间形成的异常通道。如果瘘道与女性生殖道相通，尿液由生殖道流出，即为生殖道尿瘘”。审阅医方病历，被鉴定人以下的病情发生发展及诊疗过程，支持全子宫切除术后，被鉴定人出现双侧输尿管阴道瘘。①全子宫切除手术史；②术后出现阴道漏尿(尿瘘)；③2013-7-24阴道镜检查证实左侧阴道壁有0.2x0.3cm窦道；④双侧输尿管膀胱植入术后尿瘘消除。因此，上述病史、临床症状体征及诊疗情况表明，全子宫切除术后，发生双侧输尿管阴道瘘的诊断，具备充足可靠的依据。临床上导致尿瘘的病因可见于，“妇科手术损伤，在既往史有剖宫产、子宫疾病或因肿瘤行盆腔放疗患者更易发生生殖道尿瘘。手术损伤是导致输尿管损伤的常见原因之一，多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、结直肠根治性切除术时。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置”。从送检材料分析，被鉴定人输尿管阴道瘘的成因，不排除与子宫全切术中存在以下操作不当相关。①术中直接损伤：由于被鉴定人子宫同时存在宫颈癌和子宫肌瘤2种病变，实施“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，因组织器官切除范围较大致使手术难度增加。如在术中的分离、牵拉及切割等过程出现操作不当，较易伤及输尿管。②能量器械损伤：目前临床手术普遍采用能量器械(电刀、超声刀)，术中其工作局部温度较高。近年来已有大量关于术中，因能量器械的操作不当，导致周围组织发生热辐射损伤的临床报道。从被鉴定人子宫全切术后，输尿管阴道瘘的发生、发展过程分析，术后并未立即出现阴道流液等尿瘘典型表现。其阴道排液是发生在术后第七天。因此，根据其病史、症状体征发生发展特点及结合手术所见，考虑可以排除其输尿管损伤是在手术当时直接误切所致，而其实际原因极有可能是在术中采用能量器械操作不当，凝切时产生的热辐射等因素，首先损伤相关组织脏器，致其水肿、变性。当术后损伤部分自我修复不良时，管壁逐渐坏死、穿孔，终形成输尿管阴道瘘。3.对输尿管阴道瘘的诊疗评价。输尿管一旦损伤，“尿液渗入腹膜腔可引起尿性腹膜炎，渗入腹膜后可引起蜂窝织炎。此类病例如不及时处理，终将中毒、休克致死。部分病例尿液可经阴道或腹壁切口引流出来，形成输尿管瘘，必将引起输尿管狭窄，继而引起肾、输尿管积水，并诱发肾盂肾炎。由此可见，临床上早期诊断及处理输尿管损伤，对于减少或避免由此产生的并发症至关重要。关于输尿管损伤的诊断，如手术后有阴道溢液，腹壁切口渗液，突然出现的腹水和不可解释的弥漫性腹膜炎时，应首先想到输尿管损伤引起的尿外渗”。关于输尿管损伤的治疗，“输尿管穿孔或小的破裂，可置入双J导管。严重的输尿管损伤应行手术治疗”。(1)对右侧输尿管瘘的处理基本符合诊疗规范。审阅医方病历，2012-2-24行“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”后，被鉴定人出现阴道流液，医方考虑其发生右侧输尿管瘘。在抗感染、补液、营养支持等常规性处理的同时，重点的针对性处理，是分别实施了3次手术治疗。1)第一次手术治疗：被鉴定人2012-3-2拔除阴道引流管后，即出现阴道排液多，美兰试验阴性。3-6膀胱镜+静脉肾盂造影示，右侧输尿管扩张，右侧肾盂积水，盆腔见造影剂。超声示右肾积液。根据上述症状体征及辅助检查结果，医方考虑右侧输尿管瘘，已导致输尿管、肾盂、肾脏积液，有手术治疗适应症。并在术前制定了3种预案，①目前即行膀胱镜+置双J管，3个月后评估是否开腹行输尿管修补或输尿管膀胱植入；②若置管不成功，可即行右肾造瘘引流尿液，目的是保护肾脏功能。3个月后评估是否开腹行输尿管修补或输尿管膀胱植入。③目前即行输尿管镜+输尿管修补或输尿管膀胱植入。在以上3种备用方案的具体选择上，医方考虑目前盆腔手术后正值炎症水肿期，手术成功率不高，故首选创伤较小、较为方便的方案。在排除手术禁忌症且充分告知同意的情况下，于3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”。由此可见，医方对被鉴定人术后发生右侧输尿管瘘，予以了较为高度的关注，制定出多种手术预案。根据病情实际采取的“膀胱镜+右侧输尿管双J管植入术”，基本符合右侧输尿管瘘的诊疗规范。2)第二次手术治疗：2012-3-9行右侧输尿管双J管植入术后，3-12始被鉴定人又出现阴道排液。医方考虑目前双J管位置好，待2-3个月后再评估是否开腹行右侧输尿管修补或植入术。在被鉴定人出院后的3个多月内，仍有阴道漏尿伴尿频、尿急、尿痛。医方意识到由于第一次手术(右侧输尿管双J管植入术)的治疗效果不佳，仍有阴道漏尿已长达3个多月。因此，按之前制定的手术预案的后续处理原则，目前有必要行输尿管膀胱植入术。在排除手术禁忌症且充分告知同意的情况下，于6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”。其目的通过手术干预将受损的输尿管与膀胱吻合，从而更好的消除右侧输尿管瘘口。因此，鉴于第一次手术(右侧输尿管双J管植入术)的疗效不佳，医方对被鉴定人予以的第二次手术处理(输尿管粘连松懈+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术)，基本符合诊疗规范。3)、第三次手术治疗：2012-6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”后，6-11被鉴定人又再次出现阴道漏尿。6-21膀胱镜检示，输尿管膀胱吻合口少量坏死组织，美兰试验阳性。因此，医方考虑第二次术后仍出现的漏尿原因，是由于输尿管膀胱吻合口的组织坏死，导致再次漏尿。于6-27再行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”。其目的是通过再次手术，切除已变性坏死的组织，再次将右侧输尿管与膀胱吻合，达到更好的封堵瘘口，消除漏尿的效果，因此，医方第三次手术处理，基本符合诊疗规范。综上，医方对被鉴定人全子宫切除术后，发生右侧输尿管瘘的三次针对性手术处理，基本符合该病情的诊疗规范。(2)、对左侧输尿管瘘的诊断和治疗出现延误差错。审阅医方病历，被鉴定人于2012-2-24日接受“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后出现阴道流液。医方开始一直考虑仅发生右侧输尿管瘘，分别3次(2012-3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”；2012-6-8行“输尿管粘连松解+右侧输尿管膀胱吻合+右侧输尿管双J管植入术”；2012-6-27再行“输尿管探查+右侧输尿管膀胱吻合术”)予以长达3个多月的针对性处理。但被鉴定人仍存在漏尿，伴尿频、尿急、尿痛等症状体征长达近1年半时间。2013-7-23被鉴定人再次入住医方。查体阴道见清亮液体，2013-7-24阴道镜及膀胱镜+泌尿系逆行插管造影检查，阴道镜示左侧阴道壁见0.2x0.3cm窦道，见清亮尿液流出。膀胱镜示左侧输尿管口未见明显喷尿，FS导管约1cm阻力无法上行。医方于2013-8-1行“双侧输尿管镜+双侧双J管植入+左侧输尿管再植术”。术后再无阴道漏尿。根据上述病史、症状和体征、辅助检查结果以及相关手术治疗效果综合考虑，被鉴定人除存在右侧输尿管瘘以外，其左侧输尿管亦存在瘘的诊断，具有充足可靠的依据。医方在被鉴定人接受“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”后，出现阴道流液的近一年半时间，才对左侧输尿管瘘作出诊断和处理，因此存在显著的诊疗延误。究其延误成因与下述诊疗差错相关，①诊断思维不够全面：行腹腔镜下广泛性全子宫切除数日后，当发生漏尿时，医方诊断思维仅局限于右侧输尿管损伤，忽视了对左侧输尿管是否同时存在损伤的仔细检查和准确判断；②对高度存疑左侧输尿管瘘的临床迹象未予高度关注：第一次发生漏尿时，医方于3-9行“输尿管镜检+右侧输尿管双J管植入术”后，3-12至3-20出院期间，又发生了远较置管前显著增多的漏尿，(护理记录示，每天漏尿均超过1000ml，3-14多达2400m1)。对于刚行右侧输尿管双J管植入术后，即发生如此显著增多的漏尿，且不能完全仅以右侧输尿管损伤解释的可疑迹象，医方未予以高度关注，未及时对左侧输尿管情况进行仔细全面排查。在此后的3个多月内，医方考虑到仍有漏尿，分别2次行右侧输尿管膀胱吻合术。但术后仍有漏尿，伴泌尿系感染表现长达一年多时间。直至2013-7-23完善相关检查后，方确诊左侧输尿管阴道瘘，并予以针对性处理。综上，由于医方诊断思维不够全面、对高度存疑左侧输尿管瘘的临床迹象未予高度关注等，导致被鉴定人左侧输尿管阴道瘘、泌尿系感染等严重并发症，长时间未得到及时诊断和针对性处理，因此存在诊疗延误差错。综上所述，医方广东省人民医院在对被鉴定人麦根婵的诊疗过程中，存在因行子宫全切术中操作不当，导致双侧输尿管损伤、输尿管阴道瘘；对左侧输尿管瘘的诊断和治疗出现明显延误；以及因输尿管阴道瘘导致反复泌尿系统感染等过错行为。其过错行为与被鉴定人的损害后果相关。考虑到输尿管损伤是目前妇科手术中仍难以完全避免且发生率较高的并发症；被鉴定人所患子宫颈恶性肿瘤的手术范围较大、难度较高；能量器械热辐射损伤造成的症状体征，出现典型表现存在一定滞后性，临床不易及时诊断等综合因素，亦与被鉴定人的损害后果相关”。2018年8月1日，广东通济司法鉴定中心作出【粤通司鉴中心（2018）医鉴字第3号】《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“医方广东省人民医院在对被鉴定人麦根婵的诊疗行为中存在同等过错。其过错与麦根婵的损害后果之间，存在同等因果关系，建议参与度为50%左右”。本案庭审中，麦根婵主张医疗费损失156648.77元，包括：1、第一次广东省人民医院处住院自负医疗费28576.06元；2、第二次在广东省人民医院处只是缴纳押金23000元且未进行结算；3、第三次在广东省人民医院处住院免收医疗费、第四次在广东省人民医院处住院医疗费114.8元；4、第五次在广东省人民医院处住院医疗费6178.14元；5、2012年至2015年在广东省人民医院处门诊医疗费共6757.23元；6、2013年至2016年在中山大学附属第一医院等其他医疗门诊和住院，医疗费共6609.66元；7、2015年至2017年在中山大学附属第三医院6次住院、1次门诊、2次取药，医疗费共50339.99元；8、2012年至2017年在恩平市人民医院门诊多次、住院2次，医疗费共10103.82元；9、2017年12月25日至30日在中山大学附属第三医院住院自负医疗费3799.11元；10、2018年4月22日在恩平市人民医院门诊医疗费37.5元；11、2018年7月23日至27日在中山大学附属第三医院住院自负医疗费6766.64元。广东省人民医院对上述医疗费数额没有异议。麦根婵主张护理费40029.1元，包括：1.在广东省人民医院处五次住院期间，有请护工但没有票据，故按每天80元计算麦根婵丈夫的陪护费合共2981元；2.2012年至2015年在广东省人民医院处门诊，由麦根婵丈夫陪护18天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为4086.5元；3.2013年至2016年在中山大学附属第一医院等其他医疗门诊和住院，由麦根婵丈夫陪护15天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为3405.5元；4.2015年至2017年在中山大学附属第三医院6次住院、1次门诊、2次取药，有单据的护工费共1145元，另由麦根婵丈夫陪护41天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为9307.9元；5.2012年至2017年在恩平市人民医院门诊多次、住院2次，由麦根婵丈夫陪护49天，按2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年计算为11124.2元；6.2017年12月25日至30日在中山大学附属第三医院产生陪护费100元；7.2018年7月23日至27日在中山大学附属第三医院住院产生陪护费140元。广东省人民医院质证表示确认麦根婵提交的护理费单据，也确认麦根婵2017年12月25日之后产生的护理费100元和140元，但认为对麦根婵2017年12月25日之前发生的护理费只同意按麦根婵住院214天、以每天80元计算为17120元。麦根婵主张交通费15428元，并提供交通费单据为证。广东省人民医院对数额有异议，表示有票据的交通费只是5371元。麦根婵主张其住院期间家属陪护，共产生住宿费9214.5元。广东省人民医院对数额有异议，表示有票据只是2595元。麦根婵主张至2018年9月17日（定残日前一天）止误工80个月，按照2017年全省国有单位在岗职工年均工资93569元/年计算误工费为623793元。广东省人民医院对此有异议，认为麦根婵没有提供收入证明、误工证明，误工时间应以住院天数加上门诊天数作为门诊时间计算，一共291天；误工天数应以医疗机构意见为准，麦根婵在外院诊断证明，没有注明需要全休，超过住院、门诊天数的时间计算误工损失不合理；而且根据麦根婵的伤残级别，八级伤残没有丧失劳动能力，要求住院期间计算误工费不合理；只同意按上一年度广东省职工国有企业平均工资93569元，按住院天数加上门诊天数291天计算误工费为74598元。麦根婵主张共住院212天，按每天100元的标准计算住院伙食补助费为21200元。广东省人民医院对此没有异议。麦根婵酌情主张营养费30000元。广东省人民医院对此有异议，认为数额过高，只同意计算10000元。麦根婵为证明事件造成其两个八级伤残，应按伤残系数33%，以2017年广东省城镇居民人均可支配收入40975元计算20年的残疾赔偿金为270435元，提供广东法信司法鉴定所于2018年9月18日出具的【粤法信司鉴（法临补）字（2018）1号】《司法鉴定意见书》为据，其中鉴定意见：“被鉴定人麦根婵右侧输尿管瘘行输尿管膀胱再植术评定为八级伤残；被鉴定人麦根婵左侧输尿管阴道瘘行左侧输尿管再植术评定为八级伤残”。广东省人民医院表示由法院确定。麦根婵主张其母亲吴平月于1947年11月13日出生，是农村户口，没有退休金，其需与另外两兄弟姐妹共同赡养吴平月，按2017年广东省城镇居民人均消费性支出30198元计算被扶养人生活费为33217.8元，麦根婵提交恩平市恩城镇新塘居民委员会于2016年6月24日出具的关于麦根婵亲属情况的《证明》为据。广东省人民医院对此有异议，认为八级伤残不代表丧失劳动能力。麦根婵主张精神损害抚慰金50000元。广东省人民医院对此有异议，认为数额过高。麦根婵主张伤残鉴定费3200元，并提供单据予以证实。广东省人民医院认为应按医疗过错比例承担。一审法院认为，麦根婵以广东省人民医院的医疗过错行为造成麦根婵输尿管损伤、盆腔组织粘连、输尿管粘连、泌尿系感染等为由诉至一审法院要求广东省人民医院承担赔偿责任。关于广东省人民医院是否存在医疗过错问题，本案审理过程中，经当事人提出申请，并受一审法院委托，广东通济司法鉴定中心就广东省人民医院对麦根婵所实施的医疗行为作出鉴定意见，结论认为“广东省人民医院在对麦根婵的诊疗行为中存在同等过错。其过错与麦根婵的损害后果之间，存在同等因果关系，建议参与度为50%左右”。鉴于鉴定结论是在一审法院委托下，由相关医学专家召开了专门听证会及充分分析讨论的情况下作出的，经审查并无不当，因此，一审法院对该鉴定结论予以采信。现麦根婵要求广东省人民医院承担相应的民事赔偿责任合法有据，一审法院予以支持。一审法院确认广东省人民医院应承担50%的民事赔偿责任。关于麦根婵主张的各项赔偿项目：医疗费问题，麦根婵主张156648.77元，广东省人民医院对该数额没有异议，一审法院予以确认。护理费问题，麦根婵在2012年至2018年六年期间四处奔波求医，在此期间，其由丈夫陪护亦属合理。现麦根婵以护工费单据、麦根婵丈夫陪护的具体时间以及2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年为依据，主张该项费用为40029.1元，一审法院对此予以支持。交通费问题，麦根婵因治疗、复诊等确需乘坐交通工具并产生交通费，对此，一审法院酌定为10000元。家属陪护住宿费问题，以广东省人民医院确认有单据的2595元为准。误工费问题，麦根婵自2012年2月24日手术后，因广东省人民医院的过错导致麦根婵输尿管阴道瘘、肾积液、腰部疼痛等症状，且麦根婵一直就该损害后果进行治疗，必然影响麦根婵的正常工作，因此，误工期间应自2012年2月24日计至定残的前一前即2018年9月17日止，共2397天，按2017年广东省职工国有企业平均工资93569元计算误工费为614479元（93569元÷365天×2397天）。住院伙食补助费问题，麦根婵主张21200元，广东省人民医院不持异议，一审法院予以确认。营养费问题，麦根婵一直处于治疗当中，且多次接受手术治疗，确需加强营养补充，一审法院对该项酌定为20000元。残疾赔偿金问题，根据广东法信司法鉴定所于2018年9月18日出具的【粤法信司鉴（法临补）字（2018）1号】《司法鉴定意见书》，其中鉴定意见：“被鉴定人麦根婵右侧输尿管瘘行输尿管膀胱再植术评定为八级伤残；被鉴定人麦根婵左侧输尿管阴道瘘行左侧输尿管再植术评定为八级伤残”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”。由于麦根婵为非农业户口，且事件造成麦根婵两个八级伤残，因此，应以2017年广东省城镇居民人均可支配收入40975元，按伤残系数33%，计算二十年的残疾赔偿金为270435元（40975元/年×20年×33%）。被扶养人生活费问题，麦根婵主张33217.8元[30198元/年×33%×（20-10）年÷3人]合法有据，一审法院予以确认。精神损害抚慰金问题，由于广东省人民医院的过错致麦根婵身体受损，使麦根婵遭受精神痛苦，故广东省人民医院应作适当赔偿。对此，一审法院依据司法实践酌定为40000元。伤残鉴定费问题，以单据确定的3200元为准。经计算，广东省人民医院需赔偿585902.3元【（医疗费156648.77元+护理费40029.1元+交通费10000元+家属陪护住宿费2595元+误工费614479元+住院伙食补助费21200元+营养费20000元+残疾赔偿金270435元+被扶养人生活费33217.8元+伤残鉴定费3200元）×50%】，此外，广东省人民医院还需赔偿精神损害抚慰金40000元给麦根婵。一审法院判决：一、广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿医疗费、护理费、交通费、家属陪护住宿费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、伤残鉴定费合共585902.3元给麦根婵。二、广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿精神损害抚慰金40000元给麦根婵。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费36511.6元（其中受理费14995.6元、广东通济司法鉴定中心鉴定费18516元、鉴定人员出庭费3000元。麦根婵已预付鉴定人员出庭费3000元，广东省人民医院已预付广东通济司法鉴定中心鉴定费18516元）由麦根婵负担16339.6元、广东省人民医院负担20172元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，虽然麦根婵在二审提出一审判决认定广东省人民医院仅承担50%的赔偿责任过低，但由于麦根婵并未对一审判决提出上诉，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”本院对麦根婵该主张在本案二审中不予审理。根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为广东省人民医院承担50%的赔偿责任是否过高以及误工费、护理费的认定。关于广东省人民医院承担50%的赔偿责任是否过高的问题，广东省人民医院主张一审判决未充分考虑麦根婵自身恶性肿瘤病情，本院对此认为，麦根婵因子宫颈癌和子宫平滑肌瘤被行手术治疗，采用了“腹腔镜下广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，对广东省人民医院在行子宫全切术中是否存在过错，一审法院委托了广东通济司法鉴定中心进行了司法鉴定并出具了鉴定意见。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，同时也考虑到输尿管损伤是目前妇科手术中仍难以完全避免且发生率较高的并发症，麦根婵所患的子宫颈恶性肿瘤手术范围较大、难度也较高等因素。一审法院采信该鉴定意见并认定广东省人民医院承担50%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认，对广东省人民医院该上诉理由不予采纳。关于误工费的问题，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。”在本案中并无医疗机构的证明确定麦根婵的误工时间，麦根婵也没有提供证据证明其属于因伤残持续误工的情形下，一审法院将麦根婵的误工期从2012年2月24日计算至2018年9月17日依据并不充分，理由如下：一是根据麦根婵实际受伤情况，其是输尿管受损，伤残鉴定为两处八级伤残，从临床上并无法证实其在2018年9月17日之前完全不能工作。二是本案中并无鉴定机构或医疗机构对麦根婵的误工期作出认定。三是麦根婵在本案的出院记录、门诊病历中并未注明其需要全休。但麦根婵因输尿管损伤住院、门诊治疗等，误工时间属于客观事实，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第8.8条，以及《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》第7.7输尿管损伤的规定，手术治疗的误工期为60-150日，需造瘘进行二期手术修补，根据实际治疗情况，其中误工期最长至评残日前一日；遗留输尿管等后遗症，需手术治疗，根据实际治疗情况，其中误工期最长至评残日前一日。另《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》附录B.4规定“对于一些损伤后恢复期比较长但已进入调解程序或诉讼程序的，误工期评定的上限可以至伤残评定前一日；但一般不超过24个月。”本案如果按照150天计算麦根婵的误工期，此时麦根婵还在住院期间内，显然不足以弥补其误工损失。因此，考虑到麦根婵的自身情况、损伤情况和临床治疗等各项因素以及上述规定，本院认为麦根婵的误工时间可以包含以下三部分：第一部分为2012年2月24日至2013年7月23日。广东省人民医院于2012年2月24日行涉案手术，导致麦根婵双侧输尿管损伤、输尿管阴道瘘，但之后广东省人民医院的诊疗行为虽对右侧输尿管瘘的处理符合诊疗规范，但并未考虑到左侧输尿管的处理是否符合规范，直至2013年7月23日完善相关检查后，方确诊左侧输尿管阴道瘘，并予以针对性处理。在此期间，麦根婵的损伤结果一致延续，故该期间可认定为麦根婵的误工时间。上述期间共计516天。第二部分为2013年7月23日之后，麦根婵的住院、门诊时间为误工时间。双方在一审确认麦根婵的住院天数为212天，剔除掉2013年7月23日之前的住院天数92天，还余住院天数120天。关于门诊天数，2013年7月23日之后的为70天，上述期间共计190天。第三部分为在上述期间基础上再增加24个月的误工期。虽然《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》附录B.4规定，误工期一般不超过24个月，但该准则第B.1条也规定，在具体案件中，也应根据人、伤情和恢复治疗的具体情况具体分析，结合麦根婵的病情和实际恢复治疗情况，在上述期间基础上再增加24个月的误工时间。共计730天。上述三部分的误工时间共计1436天（516天+190天+730天）。关于误工费的计算标准问题，一审法院按照2017年全省国有单位在岗职工年均工资计算并无不当，本院予以确认。综上，因一审法院对麦根婵误工时间认定不当而致误工费计算有误，本院予以纠正，本案麦根婵的误工费应为368123元（93569元÷365天×1436天）。关于护理费的问题，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”双方争议在于麦根婵护理费用的计算标准和护理期限。关于护理期限的问题，根据麦根婵的主张，其主张护理费用所涉的护理期间包含了在广东省人民医院处住院、门诊期间以及在中山大学附属第一医院、中山大学附属第三医院、恩平市人民医院等外院门诊、住院期间的护理，该情况可与麦根婵客观病情相符，麦根婵主张上述期间需由其丈夫进行护理，依据充分，本院对此予以确认。关于护理费用的计算标准问题，麦根婵丈夫因需要护理麦根婵产生误工损失，一审法院按照2016年全省国有单位在岗职工年均工资计算并无不当，本院予以确认。综上，本院对一审法院认定的护理费40029.1元予以维持。对于一审法院认定的一次性赔偿医疗费、交通费、家属陪护住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、伤残鉴定费、精神损害抚慰金数额，广东省人民医院、麦根婵未提出上诉，视为服从一审法院的处理，本院予以确认。因此，广东省人民医院需向麦根婵赔偿462724.3元【（医疗费156648.77元+护理费40029.1元+交通费10000元+家属陪护住宿费2595元+误工费368123元+住院伙食补助费21200元+营养费20000元+残疾赔偿金270435元+被扶养人生活费33217.8元+伤残鉴定费3200元）×50%】，以及精神损害抚慰金40000元。综上所述，广东省人民医院的上诉请求部分成立，本院予以支持，上诉请求不成立的，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理部分不当，本院予以纠正，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初38157号民事判决第二项；二、变更广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初38157号民事判决第一项为：广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿医疗费、护理费、交通费、家属陪护住宿费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、伤残鉴定费合共462724.3元给麦根婵；三、驳回麦根婵其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费27280元（其中受理费5764元、广东通济司法鉴定中心鉴定费18516元、鉴定人员出庭费3000元。麦根婵已预付鉴定人员出庭费3000元，广东省人民医院已预付广东通济司法鉴定中心鉴定费18516元）由麦根婵负担16137元，广东省人民医院负担11143元。二审案件受理费1591元，由麦根婵负担657元，广东省人民医院负担934元。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  印 强审判员  杨玉芬二〇二〇年五月二十二日书记员  唐亚玲陈培铮