湖南省龙山县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘3130民初721号原告：向某某，女，1973年10月26日出生，土家族，住湖南省龙山县。原告：严某一，男，2001年8月8日出生，土家族，住湖南省龙山县。委托代理人：严某，女，1996年12月4日出生，户籍住所地北京市昌平区。系原告向某某之女。委托代理人：周知勇，湖南权度律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司。（以下简称保险公司）住所地：湖南省龙山县民安街道办事处湘鄂路119号。统一社会信用代码：91433100MA4LPG8B4F。负责人：邹海燕，该公司经理。委托代理人：蒋某某，女，1987年8月14日出生，汉族，住湖南省耒阳市。委托代理人：施林兵，湖南湘龙律师事务所律师。原告向某某、严某一诉被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告向某某、严某一及其委托代理人严某、周知勇，被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司委托代理人蒋某某、施林兵均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向某某、严某一向本院提出诉讼请求：1、请求法院判决被告支付原告保险金300,000元及相应的利息损失（利息自2020年1月15日起算至实际给付之日止利率按人民银行同期贷款基准利率计算）；2、本案诉讼费由被告保险公司承担。事实与理由：原告向某某是严平仁的妻子，原告向某某于2015年5月14日向被告投保了“人保寿险百万身价惠民两全保险”（基本保险金额150,000元、保费3,420元）、“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险”（基本保险金额50,000元、保费385元）和“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害给付医疗保险”（基本保险金额300元、保费585元）一份，投保人为原告向某某，被保险人为严平仁，身故金受益人为向某某与严平仁之子严某一，收益比例为100％，保险期间为30年，交费年限5年，合同于2015年5月15日生效。合同签订后，向某某履行了投保人的合同义务。2019年11月30日晚11点向某某在停靠于家门口马路边上私家车中发现已经死亡的严平仁，当晚下着小雨正值深冬，室外气温不到5℃，当时车上门窗紧闭，开着空调，严平仁死亡时只穿了一件薄衬衫。2019年12月1日凌晨5点37分，原告向某某通过微信向保险公司业务员黄秀琴报案并询问后续事宜，但保险公司一直未派人前来处理。直到2019年12月9日原告向某某在保险公司办理车险时向保险公司经理质问此事处理情况，该公司经理才知晓此事并答复会进行处理，后保险公司告知系保险公司办公室工作人员出现工作失职，收到业务员的报案信息未及时上报才导致保险公司未及时处理客户报案信息，要求向某某提出书面申请。2019年12月14日，两原告向保险公司提交书面理赔资料，2020年1月15日收到书面拒赔通知书，拒赔理由为被保险人意外身故证据不足。从死亡现场看，严平仁极有可能是车内一氧化碳中毒导致意外死亡，但因保险公司内部疏忽，在向某某及时报案的情况下既未告知对严平仁进行尸检确定死亡原因，也未告知不能提交死亡原因证明的后果。保险公司作为从事保险业务的专门机构，相对于投保人、被保险人或受益人要更加了解保险合同条款及保险法律法规，在投保人及理赔过程中，更应严格履行合同义务，及时核定保险事故，因此保险公司对严平仁死亡原因难以确定具有不可推卸的责任，应当按照合同约定进行理赔。被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司答辩称：1、严平仁不属于意外死亡，系自身患有多种疾病而猝死是属于保险合同中约定的免责情形；2、被告只对投保人提交的理赔材料进行审阅核实，不具有尸检告知义务，黄秀琴只是被告的客服人员，根本无职权处理理赔事宜；3、根据谁主张谁举证的原则，应由原告提供严平仁意外死亡的证据。原告向某某、严某一为支持自己的诉讼请求向本院提供了以下证据：1、龙山县公安局物证鉴定室死亡情况说明、户口注销证明、土葬证明共三份，拟证明严平仁死亡的事实。2、报警案件登记表一份，拟证明严平仁的死亡地点、死亡时车窗及车门紧闭的现场情况以及死亡原因暂时不明确的情况，该报案记录中是明确写明死亡原因不能确定。3、120急救记录单及医院出具的情况说明共两份，拟证明严平仁的死亡原因需要进行尸检进一步查明的事实。4、常住人口登记卡、亲属关系证明共三份，拟证明死者与原告的关系，原告与诉讼代理人系近亲属关系。5、保险合同及保单，拟证明向某某在被告保险公司购买人保寿险百万身价惠民两全保险、人保寿险附加百万身价惠民意外伤害定额给付医疗保险的事实。6、人身保险理赔申请书一份，拟证明身故金受益人严某一提出理赔书面申请的事实。7、保险公司理赔决定通知书一份，拟证明保险公司以被保险人意外身故证据不足拒绝理赔的事实。8、向某某与保险公司工作人员的微信聊天记录，证明向某某及时通过微信向保险公司报案，保险公司因内部工作疏忽导致未及时处理客户的报案信息，导致死亡原因难以查明。9、照片一张，证明当时在车里是门窗紧闭，空调开放，导致严平仁一氧化碳中毒意外身亡。10、原告与邹海燕的通话录音一份，证明被告完全认同黄秀菊的员工身份，对原告的报案事实没有异议。11、龙山县公安局刑事侦查大队现场勘验笔录一份，现场勘验制图一张，照片一十八张，拟证明严平仁死亡的时候车内空调是开放状态且严平仁衣着单薄，应认定严平仁为一氧化碳中毒意外死亡。被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司为支持其答辩请求向本院提供证据如下：1、向某某的面访记录一份，证明本案原告所说的部分不是事实，应当按面访记录为准。车辆当时是熄火状态，也没有开空调。2、面访黄秀菊的笔录一份，证明黄秀菊与原告的关系好且死者生前患有多种疾病，身体情况不好的事实。3、2019年12月23日向某某面访笔录的录音和公安局法医的录音笔录，证明当时向某某不同意尸检，就是做了普通的检查。4、严平仁在龙山县人民医院的五次病历记录，证明严平仁已经多次疾病住过院，并且有些疾病是高危的，随时都有生命危险的可能，证明这次猝死与疾病有关。5、龙山县人民医院急症科抢救记录，证明死者在去世当时表情现场是脸色苍白、四肢冰冷、无自主呼吸，表情与原告主张的意外事故不相符合，恰恰证明本案严平仁是因疾病死亡。6、理赔决定通知书一份，证明被告已经按照保险合同约定履行了一般身故保险义务，保险责任已终止。7、U盘一份，拟证明公安局的法医在现场进行勘验时家属明确表示不进行尸检的事实。经庭审质证，原告方提供的第1、2、3、4、5、6、7、8、10组证据来源合法，客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信，认定为本案的有效证据。对于原告提供的第9、11组证据，因达不到原告的证明目的，本院不予采信。对被告提供的1、2、3、4、5、6、7组证据，虽来源合法，客观真实，但达不到其证明目的，故本院不予采纳。经审理查明，2015年5月14日，原告向某某与被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司订立了人身保险合同，投保了“人保寿险百万身价惠民两全保险”（基本保险金额150,000元、保费3,420元）、“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害保险”（基本保险金额50,000元、保费385元）和“人保寿险附加百万身价惠民意外伤害给付医疗保险”（基本保险金额300元、保费585元），投保人为原告向某某，被保险人为严平仁，身故金受益人为向某某与严平仁之子严某一，收益比例为100％。上述保险期间均为30年，交费期间为5年，保险合同人保寿险百万身价惠民两全保险条款2.3条约定：意外身故或全残保险金。被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并且自意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，公司按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，本合同终止。第7.2条约定：意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年11月30日晚11点被保险人严平仁被发现死亡在停靠于家门口马路边上私家车中。2019年12月1日凌晨5点37分，原告向某某通过微信向保险公司业务员黄秀琴报案，2019年12月14日，原告向某某、严某一向被告提交书面理赔申请，2020年1月15日，被告作出理赔决定通知书，理赔结论为被告保险人意外身故证据不足，故难给付意外身故赔偿金，按合同约定“一般身故”给付并终止保险责任。被告按照“一般身故”赔偿标准向原告支付了17,955元。本院认为，本案中的保险合同系双方真实意思表示且不违反法律法规，应认定为有效合同。本案争议的焦点为严平仁是否属于意外伤害死亡还是疾病死亡？保险金是按什么标准赔偿？本案从原、被告提交的证据来看，均无法证明被保险人严平仁的直接死因，无法判断严平仁系因疾病还是意外伤害死亡，因严平仁的遗体已经下葬，无法进行鉴定，死亡原因难以确定。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，原告向某某发生事故后就立即向被告的工作人员报案并于2019年12月14日向保险公司提交书面理赔资料，应认定为原告尽到了保险合同中约定的义务，保险公司作为专业从事保险工作的机构，应当对事故具有更为专业的判断，应及时进行现场勘验，但保险公司在收到投保人的报案后未进行有效、及时的现场勘验，也未对被保险人的死因进行进一步调查取证，因此，有主要过失和怠于履行职责。另外，从保险法立法目的来看，投保人进行投保的目的在于分散风险，在意外事故受损失时，可通过保险使投保人或其家人得到一定的补偿，因此保险合同应充分维护投保人的合理合法的权益，故本院酌情划分原告占20％责任，被告占80％责任。本案中，按照保险合同人保寿险百万身价惠民两全保险条款2.3条约定：意外身故或全残保险金。被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并且自意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残，按基本保险金额（150,000元）的2倍给付意外身故或全残保险金即300,000元，因此，按照责任承担比例保险公司应向保险受益人严某一支付240,000元保险金，被告已向原告支付了17,955元应当予以扣除，因此，被告还应向原告支付保险金222,045元。对被告认为应按疾病死亡支付保险金的辩解意见，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，被告没有提交扎实的证据证明严平仁的死亡为疾病死亡，也没有充分证据证实其不属于意外事故死亡，故本院对被告方的辩解意见不予采纳。另外，对原告要求按中国人民银行同期贷款利率向原告支付迟延支付保险金期间的资金占用损失的诉讼请求，因不符合相关法律规定，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第四十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司于本判决书生效十五日内向原告严某一支付保险金222，045元；二、原告向某某、严某一的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5，800元，减半收取2，900元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司龙山县支公司承担2，320元，原告向某某、严某一承担580元。如不服本判决可在本判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状。并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。审判员  王庭汝二〇二〇年五月二十一日法官助理徐成武书记员田银波附条文如下：《中华人民共和国保险法》：第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第四十条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。