重庆市大足区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0111民初649号原告：安徽十一建设集团有限公司，住所地安徽省马鞍山经济技术开发区雨田路402号，统一社会信用代码：91340500769049524G。法定代表人：张守军，董事长。委托诉讼代理人：周成保，安徽华冶律师事务所律师。委托诉讼代理人：卞志亮，安徽华冶律师事务所实习律师。被告：太平财产保险有限公司玉林中心支公司，住所地广西玉林市胜利路电视台宿舍区6幢6号，统一社会信用代码：91450900079080102H。负责人：王渝磊，总经理。委托诉讼代理人：余亮亮，北京市中银（重庆）律师事务所律师。原告安徽十一建设集团有限公司诉被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月20日立案受理后，依法由审判员兰斌适用简易程序独任审理，于2020年4月7日公开开庭进行了审理。原告安徽十一建设集团有限公司的委托诉讼代理人周成保、卞志亮，被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司的委托诉讼代理人余亮亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告安徽十一建设集团有限公司向本院提出诉讼请求：1.被告立即支付原告保险赔偿金500000元、医疗费用43446.18元及逾期付款违约金（以543446.18元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准自应付之日（当庭将应付之日明确为2019年11月5日）起计算至实际支付之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告安徽十一建设集团有限公司在被告太平洋财产保险有限公司玉林中心支公司购买了保险，被告于2019年3月18日向原告出具了《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》。其中《承包明细表》第一条约定，投保人为原告；第五条约定，保险期限自2019年3月19日00时至2019年9月14日24时止；第七条约定，承包方案：保险责任为意外身故、残疾，每人保额500000元；保险责任为意外医疗费，每人保额50000元。2019年7月31日，被保险人员工龙令平（住所地为重庆市大足区）在广西兴业利用水泥窑协同处置固废工程项目的工地工作时不慎发生意外，经医院抢救无效，不幸于2019年8月5日在医院死亡。事故发生当庭原告即与被告联系，报告事故相关事宜，被告也随即派人赶往事故现场勘察。后因被告未积极履行理赔义务，原告为妥善解决善后事宜，先行垫付了1150000元赔偿费用。原告多次向被告申请团体意外伤害保险理赔，但被告至今未予给付。原告为维护自己的合法权益，特向法院起诉，望判如所请。被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司辩称，本案中原告诉讼请求缺乏事实依据与法律依据，请求法院依法驳回其全部诉讼请求。具体理由如下：1、案涉保险系人身险，具有人身性和专属性，原告并不是涉案保险的被保险人，无权请求被告承担保险金给付义务；2、原告提交的现有证据无法证明本次事故系保险事故，被告没有承担保险责任的基础，现有证据无法证明受害人系建工意外险的被保险人，其次原告未提交相关的公安机关或安监部门的证明，无法证明本次事故的发生及本次事故的经过；3、原告所述称的保险权益转让行为其真实性无法确认；4、原告所主张的金额不符合保险合同的规定。原告安徽十一建设集团有限公司为支持其诉讼请求举示如下证据材料：1.营业执照复印件一份，法人身份证明书一份，用以证明原告的诉讼主体资格。2.企业信息查询单打印件一份，用以证明被告的身份主体信息。3.《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》复印件一份，《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》复印件一份，用以证明原被告存在保险合同法律关系。4.兴业县急救中心出诊记录复印件一份，交接单复印件（已核对原件）一份，门诊病历复印件（已核对原件）一份，入院记录复印件（已核对原件）一份，死亡记录原件一份，用以证明原告的投保员工在保险期间发生意外身亡。5.广西壮族自治区医疗住院收费票据复印件（已核对原件）一份、自购药品证明复印件（已核对原件）一份，用以证明身亡员工龙令平在住院治疗阶段产生的医疗费用为43446.18元。6.户口本复印件两份，证明复印件（已核对原件）两份，用以证明身亡员工龙令平住所地为重庆市大足区，身亡员工的合法继承人。7.协议书复印件（已核对原件）一份、授权委托书复印件（已核对原件）一份，转账授权委托书复印件（已核对原件）一份，用以证明原告已经先行支付给身亡原告龙令平继承人1150000元，身亡员工继承人同意将身故保险金及医疗费用、保险金理赔事宜转交由原告处理，并将赔偿款转入原告账户。8.律师函，EMS快递查询信息表；用以证明被告于2019年9月5日收到原告寄送的给付保险金请求，并提交相关理赔材料。9.意外事故证明复印件（已核对原件）一份，用以证明被保险人龙令平于2019年7月31日在兴业利用水泥窑协同处置固废工程项目工地工作时不慎发生意外。10.《兴业利用水泥窑协同处置固废二期项目建筑工程施工合同》复印件（已核对原件）一份，用以证明工程地点为广西玉林市葵阳镇工业园兴业葵阳海螺厂区内，承包方为安徽十一建设集团有限公司。11.网上转账汇款电子回单复印件两份，徽商银行账户明细查询清单复印件一份，用以证明2019年5月至7月期间原告向员工龙令平支付工资。12.网上转账汇款电子回单复印件两份，用以证明原告已先行给龙令平的受益人垫付意外赔偿费用1150000元。13.居民死亡医学证明推断书复印件一份，死亡注销户口证明复印件一份，用以证明龙令平死亡时间为2019年8月5日，常住地址为重庆市大足区宝顶镇古佛村6组。被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司为支持自己的答辩意见，向本院举示如下证据材料：1.太平财产保险有限公司团体人身保险投保单复印件（已核对原件）一份，用以证明原告在被告投保属实，证明投保单第一页意外伤害医疗费用保险免赔为意外医疗费每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付；投保单第二页特别约定第5条约定了在索赔时应提供业主监理及当地政府安监办三方出具的事故性质证明，如无法提供的，保险人不负赔偿责任。2.建筑工程团体意外伤害保险条款复印件（已核对原件）一份，用以证明第二条保险人为与施工企业具有劳动合同的人，第五条证明被保险人在施工中因遭受意外事故导致身故的，保险人承担给付责任。3.建设工程团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款复印件（已核对原件）一份，用以证明第三条按照当地社会医疗保险有关部门核定的医疗费用超出100元的按照80%计算意外伤害医疗保险金。4.保险合同送达确认书复印件（已核对原件）一份，用以证明原告收到了保险单与保险条款。5.承保明细表复印件（已核对原件）一份，与原告举示的一致，用以证明第7条关于医疗费用免赔、第12条第6款的内容。针对原、被告举示的证据，各方当事人发表质证意见如下：对原告举示的证据1、2、3，被告质证后对以上证据的真实性、关联性、合法性均认可，但认为证据3中承保明细表第7条承保方案载明了意外医疗费每人每次事故绝对免赔额100元人民币，超过免赔额100元按照保单签发地医保标准核算费用的80%进行赔付；第12条特别约定第6款要求应提供业主监理及政府安监办出具事故信息证明，否则保险人不承担相应的赔付责任；对原告举示的证据4，被告质证后对该证据的真实性认可，但对其关联性和证明目的有异议，该份证据无法证明死者系原告的员工，也无法证明事故经过；对原告举示的证据5，被告质证后对医疗收费票据真实性无异议，但关于意外医疗费用保险金额应依照保险合同约定赔付即应对医疗费扣除非医保费用后，扣除100元后绝对免赔后保险公司按照80%进行赔付，另外对自购药品证明的真实性、合法性、关联性均不认可，因未见相关票据；对原告举示的证据6，被告质证后以户口本系复印件，要求法院依法核实其真实性，同时对亲属关系证明的真实性无异议，但该证明没有明确受害人龙令平是否有证明所列明的第一顺位继承人之外的其他第一顺位继承人;对原告举示的证据7，被告质证后对该证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，授权委托书中的签字是否系受害人的亲属所签无法知晓；对原告举示的证据8，被告质证后认为律师函与本案无关，对其关联性不予认可，被告并未收到该函件，并且原告并未提供完备的理赔资料向被告申请理赔；对原告举示的证据9，被告质证后对其真实性、关联性、合法性均不予认可，如本次事故属实，原告方作为承建方应向公安机关或当地安监部门报案，由公安机关或安监部门出具本次事故经过的相关证明，现原告提交的该份证明中的证明人无法确认与本案的关联性，特别是经办人的身份也无法确认；对原告举示的证据10，被告质证后对施工合同的真实性无异议；对原告举示的证据11、12，被告质证后认为均系复印件且是原告的做账材料，对其真实性、关联性无法确认；对原告举示的证据13，被告质证后要求法院对该证据的真实性予以核实。对被告举示的证据1，原告质证后对该证据的真实性予以认可，但认为达不到被告的证明目的，原告认为被告提出原告在保险事故后应提交事故安监证明，该条款属于格式条款，事故安监证明并不是证明事故发生的唯一证据；对被告举示的证据2，原告质证后对该证据的真实性认可，但该合同第14条约定保险人按照第23条的约定认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔证明和资料不完整的应当及时一次性通知投保人，被保险人或者受益人补充提供，本案根据原告提交的委托安徽华冶律师事务所向被告出具的律师函及附件材料，在被告显示已签收的情况下未向原告发出任何书面通知，第15条约定保险人收到被保险人或受益人的赔偿保险金的请求后应当及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的应当在30日内作出，同时该15条第2款有明确约定，保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒赔给付保险金通知书并说明理由，结合本案实际情况，原告在事故发生后为了安抚受害人家属情绪，提前替被告垫付赔偿款符合客观事实；对被告举示的证据3，原告质证后对该证据的真实性认可，但达不到被告的证明目的；对被告举示的证据4，原告质证后对该保险合同送达确认书的真实性、合法性、关联性均不予认可，并且原告认为该确认书属于无效条款，保险合同法第19条规定，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的格式条款无效，本案被告约定理赔应当提交三方事故证明，明显加大了投保人的责任，对于是否属于保险理赔范围，原告只需提供相关证据，证实保险事故真实存在，保险人限定投保人理赔的条件应当认定为无效条款；对被告举示的证据5，原告质证后对该证据的真实性认可，但达不到被告的证明目的。对原、被告举示的以上证据材料，本院作如下证据认证分析：对原告举示的证据1、2，本院认为，以上证据均系证明原、被告基本身份情况的客观证据，对以上证据的证明效力本院予以确认；对原告举示的证据3，本院对原、被告间存在保险合同关系予以确认；对原告举示的证据4、5、6、7、9、10、11、12、13，本院认为，上述证明能够证明原告承建了位于广西玉林市葵阳镇工业园兴业葵阳海螺水泥基建项目，且雇佣了本案案涉的龙令平参与项目建设，原告曾向龙令平支付工资及龙令平在工地工作期间龙令平因意外受伤并并送往医院住院治疗后死亡的事实，原告在龙令平住院治疗期间垫付了相应医疗费及就龙令平死亡后向其直系家属赔偿了相应赔偿款等事实，对以上事实本院予以确认；对原告举示的证据8，本院认为，该证据能够证明原告曾向被告主张保险理赔的事实，本院对上述事实予以确认。对被告举示的证据1至5，以上证据均系保险合同关系履行过程中相应的法律文件，对以上证据材料的客观真实性，本院予以确认，对其是否能够达成被告的证明目的，本院将结合庭审查明的事实予以综合认定。本院根据各方当事人的陈述以及本院确认的有效证据，认定下列法律事实：2018年，原告安徽十一建设集团有限公司（承包方）与发包方兴业海创环保科技有限责任公司签订《兴业利用水泥窑协同处置固废二期项目建筑工程施工合同》一份，约定由原告安徽十一建设集团有限公司承建位于广西玉林市葵阳镇工业园兴业葵阳海螺厂区内的兴业利用水泥窑协同处置固废建设工程。2019年3月初，原告与被告签订《太平财产保险有限公司团体人身保险投保单》一份，约定由被告就原告承建的位于广西玉林市葵阳镇工业园兴业葵阳海螺厂区内的兴业利用水泥窑协同处置固废建设工程施工过程中的建设工程施工人员团体人身意外伤害保险（意外身故、残疾，每人保额500000元）和建设工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（意外医疗费用，每人保额50000元），其中附加意外伤害医疗费用保险免赔说明中载明：“每人每次事故绝对免赔100元，超过100元以上部分按签单地医保核算标准的80%进行赔付”，保险期间为180天，自2019年3月19日起至2019年9月14日止，共计保险费用为13207.54元。2019年7月31日，原告雇佣的工人龙令平在保险单约定的厂区内进行施工作业时,不慎从高处坠落受伤后随即被送往兴业县人民医院住院治疗。入院诊断为：“1.特重型颅脑损伤、原发性脑干损伤、额颞叶脑挫裂伤、脑疝？左侧额颞骨折、颅底骨折；2.呼吸、循环衰竭；3.肺挫伤；4.吸入性肺炎。”经对症治疗抢救无效，龙令平于2019年8月5日14时38分死亡。住院抢救期间共计花费医疗费36966.18元。另有兴业县人民医院重症医学科医师张锦锡出具的自购药品证明一份，患者龙令平为了抢救其生命自购医院缺乏的人血白蛋白九瓶，但原告未向本院提交以上人血白蛋白相应价款的计价依据。庭审过程中，原、被告就死者抢救期间产生的医疗费理赔比例达成一致意见即在确认的全部医疗费范畴内先扣除100元的绝对免赔额，再扣除20%的非医保用药后，按照保险合同的约定按80%的比例就医疗费进行理赔。另查明，原告多次向本案涉案受害人龙令平以银行转账的形式发放相应的劳务费。2019年8月5日，原告与死者龙令平的继承人曾容、龙建欢签订《协议书》一份，约定由原告向曾容、龙建欢赔偿因龙令平死亡而产生的相应赔偿款1150000元。原告将以上赔偿款支付给曾容、龙建欢后，曾容、龙建欢将龙令平死亡赔偿产生的保险金及医疗费用保险金的权益全部转让给原告。原告获得保险金索赔权利后，向被告主张了相应的保险权益，但被告并未按照保险合同约定向原告理赔。现原告起诉至本院，请求判令：1.被告立即支付原告保险赔偿金500000元、医疗费用43446.18元及逾期付款违约金（以543446.18元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率的标准自应付之日（当庭将应付之日明确为2019年11月5日）起计算至实际支付之日止）；2.本案诉讼费由被告承担。本案争议焦点：1.本次事故是否属于保险事故；2.原告是否具有本案适格诉讼主体资格；3.被告应当如何按照合同进行赔付。本院认为，人身保险合同，是指以自然人的生命和身体健康为保险标的的保险合同。人身保险的保险人在被保险人投保后，根据约定在被保险人因保单载明的意外事故、灾难即年老等原因而发生死亡、疾病、伤残、丧失工作能力或退休等情形时，给付一定保险金额或年金等。本案中，原告以其承建的建设工程范围内的施工人员的生命和身体健康为标的投保了相应的建设工程施工人员团体人身意外伤害保险和建设工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险,符合人身保险合同的法律特征，故本案案涉的人身保险合同成立。关于本案争议焦点1、2，本院认为，本案中，死者龙令平系原告指定的被保险人，且系在指定的工作区域内因意外事故抢救无效后死亡，依法享有保险金请求权。第三人曾容、龙建欢分别为死者龙令平的妻子和儿子，系其第一顺位继承人，有权依法取得因龙令平死亡产生的保险权益即保险金。第三人曾容、龙建欢在原告垫付保险金后依约将其享有的保险权益转让给了原告，原告依法享有保险请求权。对被告以原告未按照保险合同约定举示死者龙令平的发生事故时的事故性质证明即死者的死亡原因证明，无法确认事故性质而拒赔，且原告无权向被告主张保险赔偿金的抗辩意见，本院认为，被告提供的投保单第二页特别约定第5条中有关于事故性质证明的相关约定，但该约定系格式条款，且被告并未举示相关证据用以证明其就该格式条款中关于减轻或者免除自己保险责任的意思表示向投保人即本案原告进行了释明并让原告知悉并同意，故在解释该条款时应该以不利于被告的意思表示为准。本案案涉的事故发生经第三方监理机构现场证明、医院120急救记录及原告向死者发放工资等证明，足以证明死者龙令平死亡前即在原、被告约定的投保场所工作，龙令平发生意外时在保险合同约定的场所范围内工作，因意外而受伤并送医抢救，经抢救无效后死亡，故该起事故属于保险合同约定的意外事故，被告理应承担保险赔偿责任。且原告在向死者龙令平的第一顺位继承人曾容、龙建欢赔偿了相应的赔偿款后，上述两人已将保险金赔偿请求权转让给原告，故原告已经取得保险金赔偿请求权。综上，本院对被告以上辩解意见不予采信。关于本案争议焦点3，本院认为，原、被告庭审过程中就意外事故发生后产生的的医疗费理赔方式已达成一致意见，即以实际发生的医疗费为基数，扣除100元的绝对免赔额后，再扣减20%的非医保用药后作为理赔标准值，按照保险合同约定乘以80%为理赔数额。本案中，龙令平意外受伤后实际可以确认的医疗费为36966.18元，按照以上原则，则应该由被告理赔并支付的医疗费数额为23613.56元［（36996.18元-100元）×（1-20%）×80%=23613.56元］，对原告庭审过程中主张的人血白蛋白相关费用，因原告仅出示治疗医师的证明而并未举示相关证据用以证明其购买的人血白蛋白价值几何，故对其口头陈述的价格标准本院不予认可。另死亡赔偿金500000元，被告应该按照保险合同全额赔偿给原告。综上，依照《中华人民共和国合同法》第七十九条，《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下:一、被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告安徽十一建设集团有限公司建筑工程施工人员龙令平的建设工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用23613.56元；二、被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告安徽十一建设集团有限公司建筑工程施工人员龙令平的建设工程施工人员团体人身意外伤害保险身故保险金500000元；三、驳回原告安徽十一建设集团有限公司在本案中的其他诉讼请求。如果赔偿义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4617元（已减半）,由原告安徽十一建设集团有限公司负担99元，被告太平财产保险有限公司玉林中心支公司负担4518元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员 兰斌二〇二〇年五月六日法官助理 杨飞书 记 员 李丽