河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民再32号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，地址：郑州市金水区经三北路32号财富广场1号楼第一层第7-12层。负责人：冯金涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郁龙，该公司员工。委托诉讼代理人：董明，系该公司法律顾问。再审被申请人（一审原告、二审被上诉人）：陈艳林，女，汉族，1981年5月10日出生，住郸城县。委托诉讼代理人：孙焘、钱志强，河南覃思律师事务所律师。再审申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东公司）因与被申请人陈艳林人身保险合同纠纷一案，前由本院于2019年8月19日作出的（2019）豫16民终3364号民事判决，太平洋寿险豫东公司不服，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2019年12月25日作出（2019）豫民申7679号民事裁定，裁定指令本院再审本案并中止原判决执行。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，再审申请人太平洋寿险豫东公司委托代理人郁龙、董明，被申请人陈艳林委托诉讼代理人钱志强、孙熹等人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告陈艳林向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付保险金300,000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年1月25日，投保人陈艳林为父亲陈文中投保了主险：××保险A款：主保险金额200,000元，身故受益人为陈艳林：××保险A款（2017版）中约定：若被保险人在本合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊为初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种，下同）我们按照本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。2018年9月25日，陈文中住院，被诊断为左肺恶性肿瘤。按照合同约定，被告应向原告支付150%的保险金300,000元，但被告至今未予支付。特依法起诉，请判如所请。被告太平洋寿险公司辩称，原、被告之间存在保险关系，××保险，该险种为单一性保障保险，只保障恶性肿瘤。投保人的投保时间为2017年1月25日，但经我公司业务排除，其在2017年1月12日也就是在投保之前，在周口市中心人民医院检测出左肺癌，投保人和被保险人主观上隐瞒了自身的病情。在个人投保单健康告知事项一栏中，以书面方式讯问了投保人和被保险人，在这一栏只投保人和被保险人打的否。依照保险法第16条规定，投保人故意不履行投保告知义务，保险人有权解除合同并且不退还投保金。并且我公司已于2018年11月9日向投保人做出了理赔决定通知书，终止保险合同，退还保单现金价值745.06元，公司做出的理赔决定符合合同约定和法律规定。一审法院经审理认定事实如下：2017年1月25日，原告陈艳林在被告太平洋寿险豫东公司投保××保险A款，被保险人为陈文中（身份证号码），保险合同编号390081701160122，基本保险金额200,000元，身故受益人为陈艳林。保险期间自2017年1月26日零时起至2022年1月25日二十四时止。2017年1月27日陈艳林向太平洋寿险豫东公司交纳当年保费5,012元。双方在保险合同第2.4条中约定，若被保险人在本合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊为初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤（无论一种或多种，下同）太平洋寿险公司按照本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。2018年9月15日，陈文中以间断咳嗽、咳痰7天余为主诉入住郸城县中医院，被诊断为左肺恶性肿瘤。另查明，2017年1月12日，周口市中心医院电子内镜图文诊断报告单显示陈文中左肺癌，建议免疫组化协诊。上述事实，有人身保险合同、郸城县中医院病历、诊断证明、周口市中心医院检查报告单等证据在卷证明。一审法院认为，原告陈艳林与被告太平洋寿险豫东公司签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的强制性规定，系合法、有效的保险合同，应受法律保护。原告陈艳林向被告太平洋寿险豫东公司交纳了保险费用，被告太平洋寿险豫东公司应当按照合同约定承担保险责任。关于被告太平洋寿险豫东公司辩称投保人和被保险人主观上隐瞒自身的病情，保险人有权解除合同并且不退还保险费的问题，虽然根据双方签订的保险合同第7.1条之规定，故意不履行如实告知义务，对本合同解除前发生的保险事故，公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，保险人应就这些条款履行明确说明义务，在庭审中，被告太平洋寿险豫东公司没有提供出就“免责条款”部分向投保人和被保险人尽到明确说明和提示义务的相关证据，应视为对保险免责条款没有尽到明确说明和提示义务，免责条款不发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十六条和保险合同中7.2条公司合同解除权的限制：“公司合同解除权自知道解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。被告太平洋寿险豫东公司在庭审中提供的被保险人陈文中在周口市中心医院电子内镜图文诊断报告单上显示“太平洋寿险专用YUD1850000526222018-11-07”，证明被告太平洋寿险豫东公司在2018年11月7日之前已经知道被保险人在投保时患有左肺癌，其在庭审中主张已于2018年11月9日出具了理赔决定通知书，但是被告太平洋寿险豫东公司对此并未提供充分证据证明已将理赔决定通知书送达给原告，原告在庭审中也表示从未收到过该理赔决定通知书，在原告不予认可的情况下，无法认定被告太平洋寿险豫东公司已将该理赔决定通知书送达到原告陈艳林的事实。且在庭审中被告太平洋寿险豫东公司只主张终止合同，并没有主张解除合同，也没有提供行使解除权并送达的相应证据，应视为合同没有解除，被告太平洋寿险豫东公司自知道解除事由之日起超过三十日未与原告陈艳林解除合同，其合同解除权已经消灭，且该保险合同系于2017年1月25日成立的，在原告陈艳林起诉被告太平洋寿险豫东公司时合同成立已超过2年，被告太平洋寿险豫东公司不得再主张解除合同，其抗辩理由不能成立。根据保险法司法解释（二）第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。被告太平洋寿险公司应当按照合同约定理赔。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十五条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题解释二》第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告陈艳林保险金300,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。太平洋寿险豫东公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担给付保险金的赔偿责任；2、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人与被上诉人之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定基于双方意思自治的基础之上订立的商业保险合同，是双方意思的真实表示，双方的权利义务在合同中有明确约定，应当严格按照合同的契约精神各自进行履行。本案中投保人于2017年01月26日为其父亲陈文中投保我司××保险A款。基本保额300,000元。2018年11月向我司申请理赔称被保险人患肺癌。经我司调查核实，在投保前陈文中已患肺癌并住院治疗。我司以未如实告知拒赔解除合同，退还现金价值745.06元。目前其家属向郸城县人民法院起诉要求我司赔付保险金30万元并承担诉讼费。××是完全相同的，××并不属于保险合同约定的范围之内，故我司不承担保险责任。二、根据保险合同的性质，保险合同本身就是典型的诚信合同、射性合同，投保人的不履行如实告知，违反合同法诚实守信原则及保险合同健康告知义务的规定，这是典型的欺诈行为。违反保险合同的诚信性与射幸性，且被保险人主观恶性较大，扰乱了保险市场的正常秩序，保险人以保险法16条规定，拒绝赔付是符合法律规定的。三、本案判决认定与本案争议焦点没有丝毫联系，本案争议焦点应当为投保人是否进行了如实告知，××例，能够清楚的知道我司在对方申请理赔后于2018年11月7日经过调查发现存在不如实告知，11月9日出具拒赔决定，不承担保险责任，同时以EMS方式向陈文中寄送通知书（快递单号EMS：1006525287331），符合保险法16条及保险合同中保险人不承担保险责任的约定。一审法院以合同超过两年不得解除合同为由认定承担保险责任实属认定事实错误。根据第16条规定，因投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同，但自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。其中“自合同成立之日起超过二年的”规定，应限缩理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”，而非自合同成立之日至被保险人申请理赔超过二年。否则将带来不当引导，有违保险最大诚信原则，故一审法院“机械式”的适用两年抗辩期实属有违反保险法射幸性立法本意。四、类似的案件目前正在频发，一审法院总以未尽到明确提示说明、机械式抗辩等各种在保险行业内不成立的理由来认定保险人承担保险责任，看似有利于弱者，维护了社会稳定，××后赶紧购买保险，丧失诚信底线，然后不经理赔直接向法院起诉，要求理赔金，扰乱了保险市场正常经营秩序，造成更多的社会不稳定因素。综上所述，一审法院认定事实和法律适用上均有错误，恳请二审法院在查明事实的基础上，依法改判。陈艳林辩称，一、一审法院认定事实清楚，答辩人与被答辩人于2017年1月26日签订保险合同成立并生效，该保险合同保障范围为恶性肿瘤，××经郸城县中医院诊断为“左肺恶性肿瘤”，其完全符合保险合同约定的范围，被答辩人在上诉状中称××不属于保险合同约定的范围之内不是事实。在签订保险合同时，答辩人及被保险人系在保险公司工作人员指导下在提前打印好的格式条款内直接签字，在“告知事项”部分，所有选项均是保险公司工作人员电脑勾选，没有对答辩人和被保险人进行任何提示和明确说明。在保险合同最后一页的“客户权益保障确认书暨保险合同回执”第4款“我司保险代理人己向您就责任免除条款等事项予以明确说明”，而该回执单既没有保险代理人签名也没有投保人签名，足以认定在签订保险合同时保险公司对免责条款等部分未对答辩人和被保险人予以提示说明。一审法院认定保险公司未尽到提示和明确说明义务，免责条款无效，该认定事实清楚，合法有效。二、根据保险法司法解释（二）第八条：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。在本案中被答辩人在未解除合同的情形下直接拒绝赔付，违反该规定，一审法院不予支持合法有效。三、被答辩人称于2018年11月9日出具拒赔决定，并以EMS方式向陈文中寄送通知书，在一审庭审中未提交任何证据予以证明，且被答辩人及被保险人从未收到过被答辩人所称的通知书，根据《合同法》第九十六条规定：“当事人一方主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。”被答辩人如不能提供证据证明己将该通知书实际送达到答辩人或被保险人，不能认定为合同解除。《保险法》第十六条规定：“因投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同，但自合同成立之日超过二年的，保险人不得解除合同。”该规定明确说明是自合同成立之日起超过二年，而非被答辩人限缩理解为“自合同成立之日起二年后发生保险事故”，该理解既违背了该条款的本义，也大大加重了投保人的负担，不符合保险法的立法本意。综上，一审法院认定事实清楚，法律适用正确，应依法驳回上诉，维持原判。二审期间，当事人未提供证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院二审认为，本案争议焦点为：一、××投保情形及投保时陈艳林是否履行如实告知义务。二、××是否属于保险合同约定的范围，太平洋寿险豫东公司应否承担保险责任。三、太平洋寿险公司有无法定解除合同事由及有无具体实施解除事项。第一个焦点：××投保情形及投保时被上诉人是否履行如实告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，太平洋寿险豫东公司没有提供充分证据证明已就保险合同中免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务，一审法院认定免责条款无效并无不当。第二个焦点：××是否属于保险合同约定的范围，太平洋寿险豫东公司应否承担保险责任问题。被保险人陈文中于2018年9月15日，在郸城县中医院被诊断为左肺恶性肿瘤。双方保险合同第2.4条中约定，若被保险人在本合同生效后或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，被确诊为初次发生本合同约定的肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤，太平洋寿险豫东公司按照本合同基本保险金额的150%给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。陈艳林与太平洋寿险豫东公司签订的保险合同依法成立、××符合合同约定的保险范围，太平洋寿险豫东公司应当按照合同约定承担保险责任。第三个焦点：关于太平洋寿险豫东公司有无法定解除合同事由及有无具体实施解除事项问题。双方保险合同第7.2条中约定，因投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同，自知道解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。双方2017年1月25日签订保险合同并于当日成立，陈艳林于2019年6月6日起诉太平洋寿险豫东公司，该合同成立已超过2年。太平洋寿险豫东公司在2018年11月7日之前已经知道被保险人在投保时患有左肺癌，太平洋寿险豫东公司主张于2018年11月9日出具了理赔决定通知书并向陈艳林进行了送达。陈艳林陈述未收到该理赔决定通知书，太平洋寿险豫东公司一审未能提交陈艳林或其成年近亲属收到该理赔决定通知书的证据，二审在本院规定的时间亦未能提供向陈艳林或其成年近亲属送达解除合同的相关证据，其解除权因超过三十日不行使而消灭。且本案合同自成立已超过二年，根据合同约定，太平洋寿险豫东公司不得解除合同。综上所述，太平洋寿险豫东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5,800元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。太平洋寿险豫东公司申请再审称：1、××投保，××不属于保险合同约定的范围之内，太平洋寿险豫东公司不应承担保险责任，太平洋寿险豫东公司做出拒赔决定符合合同约定。2、太平洋寿险豫东公司已经在规定时间解除了保险合同，并已经向被保险人账户退还了保费现金价值。3、原审判决偏离保险合同约定，认定事实与本案争议焦点没有联系。4、原审认定太平洋寿险豫东公司未尽到询问提示、明确说明义务错误。综上本案应予再审。陈艳林答辩称：1、太平洋寿险豫东公司未尽到提示、明确说明义务。2、太平洋寿险豫东公司在原审中未提供解除合同的有关证据和手续。3、××为恶性肿瘤，属于保险合同的范围。再审期间，依据《中华人民共和国民事诉讼法》中举证责任的规则要求，本院责令申请人太平洋寿险豫东公司就案涉人身保险合同的签订过程作出合理解释说明，并向本院举证在合同签订以何种方式向陈文中对相关条款的定义予以明确的说明，申请人称：1、保险人采用电子询问方式对投保人提出询问，投保人以勾选方式应答；2、保险人以投保提示书及保险合同回执单已由陈文中本人署名为凭，表明陈文中以签名方式确认对其进行了必要的提示和说明，而且相关免责条款的字号以粗体加大方式予以重点提示。被申请人对申请人的上述主张均不予认可，其他事实与原一、二审认定的相一致。本院再审认为：被保险人于投保前2017年1月12日被周口市中心医院确诊患癌症，陈艳林于2017年1月25日为××保险，对于已确定的事实予以投保不符合保险法的诚实信用基本原则，保险合同应为无效，无效合同自签订之日起即不受法律保护，合同已经履行的，由双方相互返还财产。本案中，保险人已收取投保人的保险费，应当退还，原审认定事实不清，适用法律错误，应予以纠正，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第二百零七条之规定，并经本院审判委员会讨论决定判决如下：一、撤销本院（2019）豫16民终3364号民事判决和郸城县人民法院（2019）豫1625民初3192号判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司与陈艳林所签订的人身保险合同无效；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司返还陈艳林保险费5,012元；四、驳回各方当事人的其他诉讼请求；一、二审案件受理费由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司和陈艳林各负担5,800元；本判决为终审判决。审判长  李顺起审判员  谢 铭审判员  张海涛二〇二〇年五月二十九日法官助理张艳敏书记员唐荣川