辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽10民终984号上诉人（原审被告）：中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司，住所地：辽阳市白塔区逸东花园A网点69号。负责人：张立国，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐仁龙，男，1989年1月1日出生，汉族，住辽宁省灯塔市烟台街道市，系该公司职员。被上诉人（原审原告）：顾福洪，男，1972年7月4日出生，满族，住辽宁省辽阳县。委托诉讼代理人：曾东，辽宁德远律师事务所律师。上诉人中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司（以下简称“中华联合辽阳支公司”）与被上诉人顾福洪保险合同纠纷一案，不服辽阳市白塔区人民法院（2019）辽1002民初2758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中华联合辽阳支公司的委托诉讼代理人徐仁龙，被上诉人顾福洪的委托诉讼代理人曾东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中华联合辽阳支公司上诉请求：请求撤销（2019）辽1002民初2758号民事判决，改判上诉人不承担责任；诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案不属于保险责任。被上诉人顾福洪的伤情属于原发疾病脑出血，司法鉴定结论：被上诉人本身存在高血压病，工作中活动可以发生脑出血失控而坠落；但其也可能因工作中不慎坠落致头部外伤致右侧基底节区出血，以上两者依据现有资料难以区分，故无法确定被鉴定人的成伤因果关系。故鉴定结论没有下定具体结论，一审法院不应判我公司承担全部赔偿责任。二、本案伤残赔偿金判决我公司赔偿80%比例，计算错误。上诉人在一审时已提供团体意外伤害保险B型条款（2014版），该条款附表中有“十级残疾程度与保险金给付比例表”，保单投保人声明处第2点已经明确写明了我公司已经提供了保险条款，投保人没有异议，自愿投保。综上，请求二审法院查明事实，发回重审或者改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人顾福洪辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，应予驳回。顾福洪向一审法院起诉请求：原告系辽阳县洪升金属加工厂的员工，2016年11月25日，原告在该加工厂工作期间，意外从约2米高的炉台跌落受伤，后原告被立即送往中国医科大学附属第一医院鞍山医院诊疗，经医院确诊为脑疝、右侧基底节区脑出血等，遵医嘱在该医院住院56天后出院。原告在辽阳县洪升金属加工厂工作期间，该加工厂为原告等37人与被告签订了人身意外伤害保险合同，原告系该保险合同的被保险人之一。原告出院后向被告主张理赔，被告于2018年3月26日委托辽阳襄平法医司法鉴定所对原告伤残等级进行鉴定，经鉴定原告伤残等级为三级。此后，原告多次向被告主张理赔，被告均不予答复。故诉至法院，请求判令被告立即支付原告住院补贴56天*100元/天=5600元；被告支付原告医疗保险金91,427元；被告支付原告残疾保险金50万元*80%=40万元；被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2016年3月22日，原告所在的辽阳县洪升金属加工厂与被告中华联合辽阳支公司签订团体意外伤害保险合同，辽阳县洪升金属加工厂为包括原告顾福洪在内的37人投保人身意外伤害保险。保险期间为2016年3月23日0时起至2017年3月22日24时止，合同约定每人意外伤害保额为50万元、意外住院补贴保额为1.8万元、意外医疗保额为10万元。2016年11月25日，原告顾福洪在辽阳县洪升金属加工厂工作期间，意外从约2米高的炉台跌落受伤，后原告被送往中国医科大学附属第一医院鞍山医院诊疗，经医院确诊为脑疝、右侧基底节区脑出血等，在该医院住院治疗56天，原告为此支付医药费91,427元。经辽阳襄平法医司法鉴定所鉴定，原告顾福洪伤残等级为三级。经被告中华联合辽阳支公司申请对原告顾福洪的成伤因果关系进行鉴定，山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心[2019]临鉴字第1806号司法鉴定意见书，鉴定意见为：顾福洪本身存在高血压病，工作中活动可以发生脑出血失控而坠落；但其也可能因工作中不慎坠落致头部外伤致右侧基底节区出血。以上两者依据现有资料难以区分，故无法确定顾福洪的成伤因果关系。本院所确认的上述事实，有原告提供的医疗费收据、住院费用清单、出院诊断、病志、鉴定报告，被告提供的团体意外伤害保险B型2014版保险单、保险条款，鲁永司鉴中心[2019]临鉴字第1806号司法鉴定意见书，以及原、被告双方当庭陈述笔录在卷为凭，上述证明材料经开庭举证、质证和本院审查，可以采信。一审法院认为，辽阳县洪升金属加工厂与被告中华联合辽阳支公司签订团体意外伤害保险合同，为包括原告顾福洪在内的37名工人投保意外伤害保险，该保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，应为合法有效。原告作为被保险人，在工作中受到意外伤害后，有按合同约定取得保险赔偿的权利。原告要求被告支付医药费91,427元、住院补贴56*100元/天=5600元、残疾保险金50万元*80%=40万元均符合合同约定，有事实依据，本院予以支持。被告在诉讼过程中提出对原告脑疝、右侧基底节区脑出血的成伤因果关系进行司法鉴定，经山东永鼎司法鉴定中心鉴定，无法确定原告的成伤因果关系，故被告关于原告属于原发疾病、不属于保险责任的答辩意见，缺乏事实依据，本院不予采纳。被告称应按合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准确定意外伤害保险金、即本案原告三级伤残应按保额50万元的50%支付保险金，因在保险单中未对适用该比例表特别注明，也未对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项进行特别告知，故对被告的上述意见本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：被告中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告顾福洪意外伤害保险金497,027.00元（其中包括医药费91,427.00元、住院补贴5600.00元、残疾保险金40万元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4378.00元、鉴定费2600.00元（被告支付），由被告中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。本院认为，上诉人中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司与辽阳县洪升金属加工厂之间签订的团体意外伤害保险合同，为包括被上诉人顾福洪在内的37名工人投保意外伤害保险，系双方当事人真实意思表示,合法有效。被上诉人作为被保险人，在工作中受到意外伤害后，有按保险合同约定取得保险赔偿的权利，上诉人应按合同约定予以赔偿。关于上诉人提出的鉴定结论没有下定成伤因果关系一节，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。故对上诉人的这一上诉请求本院不予支持。关于上诉人提出的伤残赔偿金按照80%赔偿比例计算错误一节，因上诉人提供的团体意外伤害保险B型条款（2014版）为固定格式合同文本，其中“十级残疾程度与保险金给付比例表”的条款属于格式条款,上诉人并未提供合法有效的证据证明其对该责任条款履行了明确说明的义务,且根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），明确规定中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止，故对上诉人的这一上诉请求本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4378元，由上诉人中华联合保险股份有限公司辽阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭恒军审判员  范丹丹审判员  白羽彤二〇二〇年五月十五日法官助理何姝书记员高莹