辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)辽07民终256号上诉人（原审原告）：金玉生，男，1953年8月25日出生，汉族，退休工人，现住辽宁省锦州市凌河区。被上诉人（原审被告）：锦州锦铁轨枕制造有限公司，住所地辽宁省锦州市凌河区正大里42号。法定代表人：李秀东，该公司经理。委托诉讼代理人：宋毅刚，该公司副经理。委托诉讼代理人：任博浩，该公司法律顾问。上诉人金玉生因与被上诉人锦州锦铁轨枕制造有限公司劳动争议纠纷一案，不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2019）辽0703民初1210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。金玉生上诉请求：请求依法撤销凌河区人民法院（2019)辽0703民初1210号民事判决，发回重审。事实与理由：上诉人认为锦州市凌河人民法院（2019)辽0703民初1210号民事判决适用法律错误，应该发回重审，具体理由如下：一、办理工伤保险待遇的法律依据1、社会保险法第三十六条（享受工伤保险待遇的条件）职工因工作原因，受事故伤害或者患职业病，且经工伤认定，享受工伤伤残待遇。2、工作保险条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工作风险，制定本条例。第三章工伤认定，第四章劳动能力鉴定。3、锦州市人民政府为实施工伤保险条例，在2007年发布95号政府令，第四条用人单位办理工作人员伤残待遇审批和申请时须提供以下材料(1)《工伤认定决定书》或《职工工伤（职业病）复查审批表》原件。(2)《职工工伤劳动能力鉴定结论通知书》或《工伤职工复查鉴定结论通知书》原件，其中提供《工伤职工复查鉴定结论通知书》的还须提供《职工工伤劳动能力鉴定结论通知书》原件。(3)工伤人员人事档案。本案原告一直在找被告及市有关部门给法院提供的证据，给锦州市劳动和社会保险局党委感谢信，这封信也交给被告，信里把事情的经过说的一清二楚。被告提供给法院的证据没有工伤决定认定书，原告多年一直在找被告及市工伤处，被告也承认原告多次在找，答复是按法律规定不能补办《工伤认定决定书》。2019年7月24日原告到被告单位找姜绍新依法调取原告工伤人员人事档案，没有《工伤认定决定书》。二、本案中原告没有进行工伤认定，责任是被告的。为了贯彻实施《工伤保险条例》，劳动和社会保障部在2004年对农民工、矿山、铁路系统分别发了通知。对铁路企业（2004年11月3日劳社部函[2004]257号）通知共6条。1、铁路企业要按照属地管理原则参加工伤保险，执行国家和企业所在地的工伤保险政策。铁路运输企业以铁路局或铁路分局为单位，集中参加铁路局或铁路分局所在地统筹地区的工伤保险。2、铁路企业工伤职工的认定工作由统筹地区劳动保障行政部门负责，工伤职工的劳动能力鉴定工作由统筹地区劳动能力鉴定机构负责。锦州市人民政府颁布《锦州市工伤保险实施办法》4号，颂布日期2005年06--1执行日期2005年6月1日。《工伤保险》施行前，发生的工伤己完成工伤认定，并进行劳动能力鉴定的，应当申请工伤复查，复查后方可继续享受工伤待遇，未经认定的或未经劳动能力鉴定的，应当于2005年12月31日前由用人单位申请工伤认定或劳动能力鉴定，超过时效申请工伤认定的将不受理。本案中原告提供给法院证据有工伤证明，还有国家制定的事故伤亡登记表，劳动和社会保障部通知和锦州市工伤保险实施办法都明确规定，参加工伤保险的用人单位在职工发生事故伤害后，为职工申请工伤认定，劳动能力鉴定是单位的法定责任，本案中原告没有进行工伤认定享受不了工伤保险待遇，是被告造成的，被告应承担法律责任。三、本案原告要被告赔偿的法律依据。1、社会保险法第三十八条（工伤保险基金负担的工伤保险待遇）因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付:(1)治疗工伤的医疗费用和康复费用。(2)住院伙食补助费。2、工伤保险。第三十条（工伤职工的治疗）职工因工伤遭受事故伤害或者职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。医疗待遇包括所有的挂号费、医疗费、药费、住院费等。3、被告应赔偿原告工伤住院损失，缺少工伤认定决定书不能办理，按工伤住院应赔偿原告两次因腰脱工伤部位旧伤复发住院费用。社会保险法第二十八条，工伤保险条例第二十条，由于被告没有依法给原告办理工伤认定决定书。工伤保险条例第十七条规定：用人单位未在本条第一款规定限期提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。还有2018年3次，2019年4月1次、4次工伤旧伤复发，提供锦州中医院的《职工工伤职业病致残结论通知单》、《职工工伤（职业病）复查申报表》。锦州市中医院医保科电话通知我2019年7月24日，缺失《工伤认定决定书》不能审批，之后我到单位查找工伤人员人事档案，经查找没有《工伤认定决定书》。是当时铁路系统在参加工伤保险的工作中部门失职，造成一部分工伤职工没有办理工伤认定。当时给姜绍新提供曹有水《工伤认定决定书》，曹有水与我曾经是一个班组的同事，他是1970年3月14日发生事故，2006年7月20日办理了工作认定决定书。原告是1973年11月24日发生的事故，都是上个世纪70年发生的事故，单位没有给原先办理工伤认定手续，我要依法追责问责。综上所述，上诉人认为原审法院（2019)辽0703民初1210号判决适用法律错误，应依法发回重审。锦州锦铁轨枕制造有限公司辩称，我方与金玉生劳动争议纠纷一案提出以下三点答辩意见：一、一审法院认定事实、适用法律均正确，应予维持。二、本案不属于人民法院受理劳动争议的受案范围，上诉人诉讼请求系基于工伤部位复发需要治疗产生的符合规定的费用及工伤保险基金支付的法律问题，本案实为行政诉讼案件。三、客观上，上诉人已多次享受过工伤诊疗的医治。就本案讲，上诉人明知工伤部位复发，理应依据工伤保险管理规定的程序，在住院治疗前，向医疗机构医疗保险办公室提出申报，其应申报而未申报的不利后果应由自己承担责任。1.上诉人金玉生已正常享受到工伤职工工伤复发后的全部医疗待遇。金玉生在向二审法院提出的上诉状中，自称没有经过工伤认定，享受不了工伤保险待遇与事实完全不符。事实上，上诉人金玉生于2018年4月12日、2018年6月29日、2018年10月30日、2019年4月23日、2019年7月24日先后5次以锦州市工伤人员的身份在工伤保险部门指定医院进行了工伤复发治疗，其全部医疗费用和住院期间的每日餐费补贴均由锦州工伤保险基金支付。上诉人金玉生在享受工伤医疗待遇上，医疗机构诊治和工伤基金支付上完全没有障碍。2.现行工伤制度规定，工伤职工在诊疗均须提前履行审批手续。辽宁省和锦州市工伤管理部门均规定：工伤职工因旧伤复发需要住院治疗的，要事先到工伤保险经办机构办理审批，经审批同意后，才能按照工伤住院治疗。上诉人金玉生本人在2017年12月19日至2018年1月10日、2018年2月1日至2018年2月27日前后二次在锦州市中医医院住院治疗，均未事先申请工伤治疗，而是按照医保住院进行治疗。其责任应由金玉生本人承担，其产生的医疗费用个人承担部分也理应由金玉生本人承担。一审法院对上述事实予以了确认，认为金玉生以工伤复发为由，去医院住院治疗时，应向医疗机构提出申请，或向锦州市工伤管理部门、锦州市劳动能力鉴定委员会和单位反映问题，求得其帮助和确认，但金玉生没有证据证明向单位反映，以医保治疗工伤，单位不应承担给付责任。一审法院认定事实和适用法律正确，应予以维持。金玉生向一审法院起诉请求：一、判令被告支付原告工伤住院，因手续不全产生的自费医疗费及住院期间伙食补助费，共计3926.16元；二、被告承担诉讼费用。一审法院审理查明：原告1969年参加工作到锦州铁路局修配厂军工车间，1975年军工生产任务终止。1993年根据沈阳铁路局文件与锦州轨枕制造厂合并成立沈阳铁路局锦州公务器材厂，现更为锦州铁锦轨枕制造有限公司。1973年原告因工负伤，2001年补办工伤手续，2004年国家实行工伤保险，2006年原告因腰椎间盘突出，被辽宁省有关部门鉴定为工伤10级伤残，2007年锦州市工作复查，仍为10级伤残，2007年工伤复查中，被告将原告职工工伤（职业病）复查表丢失，原告在2008年以后的治疗过程中，均没有通过被告。一审法院认为，原告以工伤部位复发为由，去医院住院治疗时，应向医疗机构提出申请，或向锦州市工伤管理部门、锦州市劳动鉴定委员会和我单位反映问题，求得其帮助和确认。现原告没有证据证明向被告反映，以医保住院治疗工伤，被告不应承担给付责任。依照《中华人民共和国劳动法》第七十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。案件受理费10元，由原告负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，上诉人金玉生于1973年因公受伤，导致腰间盘脱出，对于上述事实双方当事人均无异议，本院予以确认。2006年3月辽宁省劳动鉴定委员会认定被上诉人金玉生所受“腰间盘脱出症”构成10级工伤。2007年4月，锦州市劳动能力鉴定委员会出具《职工工伤复查鉴定结论通知书》认定上诉人金玉生伤残等级为“拾级”。上述事实充分证明，上诉人金玉生受伤后，经过工伤审查、伤残等级评定后已经被认定为工伤十级。因此，上诉人认为被上诉人没有为其办理工伤认定缺乏事实依据。虽然被上诉人已经为上诉人办理了工伤认定，但是上诉人的档案中缺失《工伤认定书》是事实，对此被上诉人有一定责任。然而上诉人已经多次享受工伤保险待遇的事实表明《工伤认定书》的缺失对上诉人享受工伤保险待遇并不产生实质影响。本案中，上诉人工伤复发后，应当在住院前向工伤管理部门进行申报，按照工伤管理部门的相关规定处理，而不应自主决定按照医疗保险的程序处理。因上诉人自身行为造成医疗保险报销后余额不能享受工伤保险待遇的后果，应当由上诉人自己承担。故上诉人要求被上诉人支付自费医疗费及伙食补助费缺乏事实及法律依据。综上所述，金玉生的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人金玉生负担。本判决为终审判决。审判长  赵济伟审判员  王 翔审判员  赵洪全二〇二〇年五月二十五日书记员  暴思洋