湖南省湘乡市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0381民初702号 原告：谭景。 原告：曾睿。 委托诉讼代理人：刘济忠，湖南湘原律师事务所律师，一般代理。 被告：泰康人寿保险有限公司湖南分公司。 委托诉讼代理人：王颖，系该公司法务，特别授权。 原告谭景、曾睿与被告泰康人寿保险有限公司湖南分公司（下文简称“泰康人保”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月30日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月29日公开开庭进行了审理。原告谭景、曾睿及委托诉讼代理人刘济忠，被告泰康人保的委托诉讼代理人王颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告谭景、曾睿诉称：请求依法判令被告支付原告保险理赔款10452.59元，并承担本案的全部诉讼费用。事实和理由:原告谭景与原告曾睿系夫妻关系。2017年3月7日，原告谭景作为投保人，以原告曾睿为被保险人，向被告投保“泰康健康尊享B款医疗保险”，依约交纳了保险费用。被告承保，签发了保险单，号码28580967，于2017年3月8日生效。该保险合同约定，年度基础免赔额为人民币10000元，依据保险条款约定，每年自动续保。2018年5月28日，被告将保险产品“泰康健康尊享B款医疗保险”升级为“泰康健康尊享C款医疗保险”。被告工作人员联系原告谭景，解释C款比B款的好处:年度给付限额增长和不设终身给付限额。于是原告谭景同意转保，并同日向被告提交了转保申请书，交纳了保险费用，被告同时签发了保险单，次日生效，每年自动续保。至起诉日止，被告每年依约从原告谭景的银行账户扣划了保险费用。原告曾睿身体一直健康，至2017年9月18日体检时一切正常。2018年10月18日，原告曾春因身体不适，入湘乡市人民医院住院住院治疗:2018年11月16日出院，诊断为:1、肢体麻木查因，慢性酒精中毒可能性大；2、酒精性肝病；3、高尿酸血症。住院29天，用去医疗费用6505.79元,其中，医保报销4549.88元，个人自负1955.91元。随后，原告谭景向被告报告保险事故，并提交了相关医院诊断结论和医疗费票据，但被告工作人员以未超过年度基础免赔限额10000元为由拒绝受理。2019年2月4日，原告曾睿因厌食、乏力入湘乡市人民医院住院治疗:2019年2月17日出院，诊断为:1、酒精性肝病；2、高尿酸血症。住院13天，用去医疗费用4062.95元。因未达到保险事故约定的年度基础免赔限额10000元，而未向被告报险。2019年11月14日，原告曾睿有因腹涨、乏力入湘乡市人民医院住院治疗，2019年12月4日未治愈就出院，住院20天，用去医疗费14374.88元，其中，医保报销10663.4元，自负3711.48元。出院医嘱为:上级医院进一步诊治。2019年12月5日，原告曾睿遵医嘱入长沙中南大学湘雅医院住院治疗，2019年12月25日出院，诊断为:1、重型酒精性肝病，自发性腹膜炎；2、肝硬化失代偿期，脾大，门静脉高压，腹水；3、肺部感染；4、结核感染；5、周围神经病；6、脂肪肝；7、胆囊结石伴胆囊炎；8、肝囊肿(左侧)；9、支气管炎；等。住院20天，用去医疗费40168.2元，医保报销23427.09元，个人自负16174.11元。前述最后二次住院，原告曾睿共计自负费用(3711.48元+16741.11元=)20452.59元。按照双方保险合同约定，减去年度基础免赔额10000元，被告应支付原告医疗保险金10452.59元。2019年12月14日至30日，原告曾睿住院及出院后，原告谭景即多次联系被告工作人员，申请理赔，按规定提交相关资料，期间补充、完善有关资料，但被告一直未给答复。经过原告多次催促，被告工作人员于2020年3月3日才给原告谭景发个微信网页版的文件-曾容的拒保通知书，以“首个年度出险未报案，导致二核未处理”而拒绝赔付并拒保，且未加盖被告的任何印鉴。原告认为根据我国相关法律规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。而按照原、被告保险签订的合同约定，超过年度基础免赔额10000元以上的费用，才是被告理赔的保险责任范围内的保险事故，原告才有依约向被告报险的义务。何况，原告第一次住院后即向被告报告，其工作人员以未超过年度基础免赔限额10000元拒绝受理，据此原告认为医疗费用未超过10000元的无须报险。依据我国《保险法》第三十条规定，也应该支持原告的上述理解。其次，原告于2019年12月30日依法向被告申请理赔，被告迟至2020年3月3日才出具答复，明显违背我国保险法的相关规定，应由被告承担民事责任。综上所述，被告拒赔、拒保的理由不能成立，依法应在保险合同约定的保险责任范围内向原告承担理赔责任。诉讼过程中，原告增加诉讼请求，要求确认原、被告签订的保险合同有效，后又将诉讼请求变更为要求被告按《泰康健康尊享C款医疗保险合同》支付原告保险理赔款10452.59元，继续履行《泰康健康尊享C款医疗保险合同》。被告泰康人保辩称：一、原告与被告签订的《泰康健康尊享B款医疗保险合同》《泰康健康尊享C款医疗保险合同》合同合法有效。二、原告主张被告一直未答复理赔不属实。2019年1月13日被告方工作人员彭双莲已电话通知原告拒保决定。1月19日、1月23日彭双莲一直在与原告沟通，原告仍未接受被告的拒付通知。三、依据上述保险合同的有关约定，因原告出险未及时通知被告，存在重大过失，被告不承担给付保险金的责任。由于原告的主观重大过错导致二核未处理，根据保险条款约定，被告有权解除合同，被告解除合同并无过错，双方签订的合同已经终止，被告不承担给付保险金的义务。综上双方签订的保险合同已经终止，且依据有关规定被告通知拒保的通知是合法有效的，原告提起的有关合同的保险金给付之诉无法律依据，故请求依法驳回原告诉求。 原、被告围绕其诉讼请求及答辩意见均向本院提交了证据，本院对双方无争议的：结婚证复印件、保单详情（网络）及银行流水明细清单、泰康人寿保险有限责任公司保险合同（B款）、（C款）保单详情（网络）及银行流水明细清单、泰康人寿保险有限责任公司保险合同（C款）、湘乡市人民医院检验报告单、2018年10月18日住院记录及基本医疗保险住院结算单、2019年2月4日住院记录及基本医疗保险住院结算单、2019年11月14日住院记录及基本医疗保险住院结算单、2019年12月5日湘雅医院住院记录及异地基本医疗保险住院结算单、微信聊天记录、保单终止情况、扣划保费通知、证人彭双莲的证言，本院依法予以认定，对双方当事人有争议的证据，本院认证如下:对原告提交的的健康险拒保通知书及微信聊天记录，原告认为该份证据系被告工作人员于2020年3月3日通过微信送达给原告谭景，拒保通知书中以“首个年度出险未报案，导致二核未处理”为由而拒绝赔付并拒保，且拒保通知书未加盖被告的任何印鉴。被告则认为该份拒保通知书系2020年1月20日被告正式出具拒保决定。因被告未提交其他证据佐证其主张，本院对该份证据，原告所主张的事实，依法予以认定。对被告提交的个人寿险投保单、人身保险投保提示书，被告认为该份证据可以证明原、被告签字确认其已阅读并理解保险条款，被告已履行了提示与明确说明义务，原、被告签订的合同真实有效。原告谭景认可签字的事实，但认为被告的工作人员在履行投保询问时未尽职责。因原告谭景签字属实，本院对该份证据的真实性依法予以认定。对被告提交的通话记录、微信聊天记录，被告认为被告公司员工彭双莲2020年1月19日及23日都与原告沟通，告知并沟通拒保事项，拒保时间在合同约定时间内。因被告同时提交了证人彭双莲的证言可与该份证据相互印证，且原告对证言无异议，本院对该份证据依法予以认定。 根据上述有效证据，结合当事人陈述，本院查明如下事实：原告谭景与原告曾睿系夫妻关系。2017年3月7日原告谭景在被告泰康人保处投保了泰康健康尊享B款医疗保险，并签订了保险合同，合同载明：“保单号：285809676”、“被保险人：曾睿”、“保险合同成立日：2017年3月7日”、“年度给付限额：¥500000”、“终身给付限额：¥3000000”、“年度基础免赔额：¥10000”、“保险费：¥399”、“交费方式：每年”、“交费日期：每年”、“保险期间：1年自2017年3月8日至2018年3月7日”、“自动续保：是”、“3.2保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们”，“第6.1条明确说明与如实告知......如果您因重大过失未履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费......”。 2018年5月28日，原告谭景向被告泰康人保递交申请转保泰康健康尊享C款医疗保险，被告泰康人保同意原告的转保申请，但未解除与原告的泰康健康尊享B款医疗保险，同时依据B款医疗保险合同于2017年3月8日收取原告谭景保费399元、2018年3月8日收取原告谭景保费417元、2019年3月8日收取原告谭景保费601元、2020年3月8日收取原告谭景保费601元。同日，原、被告签订泰康健康尊享C款医疗保险合同，合同载明：“保单号：33863560”、“被保险人：曾睿”、“保险合同成立日：2018年5月28日”、“交费方式：每年”、“交费日期：每年5月29日”、“保险费：¥423元”、“年度给付限额（重大疾病医疗保险金）：1000000元”、“年度给付限额（非因重大疾病医疗保险金）：500000元”“终身给付限额：¥3000000”、“年度基础免赔额：¥10000”、“交费日期：每年”、“保险期间：1年自2018年5月29日至2019年5月28日”、“自动续保：是”、“2.5保险责任......非因重大疾病医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的非因重大疾病合理医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的非因重大疾病医疗保险金”、“3.1受益人除另有指定外，本合同的医疗保险金受益人为被保险人本人”、“3.2保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们”，“第6.1条明确说明与如实告知......如果您因重大过失未履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费......”。被告依据C款医疗保险合同于2018年5月29日收取了原告谭景保费423元、2019年5月29日收取了原告谭景保费636元。 2018年10月18日，原告曾睿因身体不适，入湘乡市人民医院住院住院治疗，花费医疗费6505.79元，其中，医保报销4549.88元，个人自负1955.91元。随后，原告谭景将原告曾睿的住院情况告知被告泰康人保的工作人员彭双莲，彭双莲未将原告曾睿的住院情况告知被告被告泰康人保，并答复原告谭景此次住院未超过年度基础免赔限额10000元，被告泰康人保不会理赔。 2019年2月4日，原告曾睿入湘乡市人民医院住院治疗，花费医疗费4062.95元，未向被告报险。 2019年11月14日，原告曾睿入湘乡市人民医院住院治疗，2019年12月4日出院，花费医疗费14374.88元，其中，医保报销10663.4元，自负3711.48元。出院医嘱:上级医院进一步诊治。2019年12月5日，原告曾睿入长沙中南大学湘雅医院住院治疗，2019年12月25日出院，花费医疗费40168.2元，医保报销23427.09元，个人自负16174.11元。此二次住院，原告曾睿共计自负费用20452.59元(3711.48元+16741.11元)。 2019年12月15日，原告谭景向被告泰康人保要求理赔，要求被告按保险合同约定支付保险金，被告泰康人保工作人员彭双莲分别于2020年1月19日、23日以电话、当面交谈的形式，告知原告谭景，关于被告泰康人保拒绝理赔事宜。 2020年3月3日，彭双莲通过微信向原告谭景送达健康险拒保通知书，载明：“核保决定：首个年度出险未报案，导致二核未处理，且本次涉及除外内容，故需拒付，并拒保28580967、33863560，可酌情全额退费。”2020年3月8日，被告泰康人保终止28580967、33863560两份保单。原告认为，被告泰康人保应当根据泰康健康尊享C款医疗保险合同将2019年11月14日及2019年12月5日两次住院的自费部分20452.59元核减免赔额10000元后剩余的10452.59元赔付给原告，遂向本院起诉。 另查明：被告泰康人保在指导原告谭景、曾睿签订前述两份保险合同时未就“保险责任范围”的含义对原告谭景、曾睿进行释明。 本院认为：本案的争议焦点有：一、原告在出现保险事故时未及时通知被告是否存在重大过失：本案被告泰康人保在指导原告签订合同时未就“保险责任范围”向原告谭景、曾睿进行释明亦未明确告知原告无论医疗费用是否超过10000元免赔额，被保险人只要住院就需报告保险公司。被告泰康人保在案涉保险合同签订过程中未对投保人尽到如实告知、提示义务，谭景作为投保人、曾睿作为被保险人在住院后未及时通知泰康人保,并无重大过失。 二、被告泰康人保是否享有其所主张的解除权：《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭;自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中,2019年12月15日，原告谭景向被告泰康人保申请理赔，至2020年3月3日被告泰康人保才向原告谭景送达健康险拒保通知书，提出拒保。2020年3月8日，被告泰康人保正式终止案涉保单，解除保险合同,已超过三十日,故被告泰康人保无权再解除双方的保险合同。被告泰康人保应当按照保险合同约定承担给付保险金的义务。被告泰康人保无权解除其与原告谭景签订的案涉人身保险合同。 综上所述，原告要求被告支付医疗保险金10452.59元，继续履行人身保险合同于法有据，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第一款之规定，判决如下： 一、由被告泰康人寿保险有限公司湖南分公司赔付原告曾睿保险金10452.59元; 二、原告谭景、曾睿与被告泰康人寿保险有限公司湖南分公司之间的泰康健康尊享C款医疗保险合同继续履行。 以上给付内容限本判决生效后十日内履行完毕。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费62元，减半收取31元，由被告泰康人寿保险有限公司湖南分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 员 刘智毓 二〇二〇年五月六日 法官助理 刘 健 书 记 员 马 力 附本案相关法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 《中华人民共和国保险法》 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二) 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。