辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽08民终860号上诉人（原审原告）：李雅杰，女，1976年3月28日出生，汉族，农民，住大石桥市南楼经济开发区。委托诉讼代理人：陈永昌，男，1972年4月17日出生，汉族，农民，住大石桥市南楼经济开发区。被上诉人（原审被告）：大石桥市东寰医院，住所地营口南楼经济开发区。法定代表人：程飞，院长。委托诉讼代理人：王星国，男，1976年4月5日出生，汉族，该医院外科医生，现住大石桥市。委托诉讼代理人：吴迪，女，1988年10月8日出生，汉族，该医院医务科干事，现在大石桥市南楼经济开发区。上诉人李雅杰因与被上诉人大石桥市东寰医院医疗服务合同纠纷一案，不服辽宁省大石桥市人民法院（2019）辽0882民初816号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人李雅杰及其委托诉讼代理人陈永昌，被上诉人大石桥市东寰医院的委托诉讼代理人王星国、吴迪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人李雅杰的上诉请求：一、撤销辽宁省大石桥市人民法院（2018）辽0882民初816号民事判决书，依法改判；二、被上诉人承担全部诉讼费用。事实与理由：一、一审判决适用法律错误。本案经两级法院予以审理，二审（2018）辽08民终3712号裁定书中已经明确，在医疗人身损害赔偿案件中，医疗机构诊疗行为无过错，或者过错行为与损害结果之间无因果关系的证明责任，应由被诉医疗机构承担；而一审判决（2019）辽0882民初816号民事判决书，仍然以原告并未能提供被告在治疗过程中具有医疗事故或者医疗过错的相应证据予以驳回上诉人的诉讼请求，显然与二审判决的裁定内容相违背、明显系错误判决。根据法律规定，如果被诉医疗机构不能证明其诊疗行为无过错，或者不能证明无因果关系，应承担对其不利的诉讼后果，故本案经过两级法院审理，被上诉人仍然不能对其无过错或无因果关系举证，应承担举证不能的法律后果，应当对上诉人的各项损失及费用予以赔偿。二、关于鉴定适用的错误问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》鉴定程序违法、鉴定结论明显依据不足的可以依法重新鉴定。本案中，被上诉人提供的《出院小结》、《告知书》《入院宣教告知书》中上诉人“李雅杰”签名明显可以看出，签字并不是上诉人本人书写，系有人蓄意模仿。因此上诉人在三次审理中均提到该鉴定错误的问题，且该笔迹鉴定系关键证据，足以影响本案的认定、判决，故上诉人申请人民法院依法委托全国具有该鉴定的最权威、最具有资质的鉴定机构予以重新鉴定。上诉人始终认为真的假不了，假的真不了，上诉人可以保证，被上诉人提供的有上诉人签字的相关证据全系伪造。被上诉人大石桥市东寰医院辩称，一、本案中答辩人对上诉人的诊疗行为无任何过错，且是在上诉人执意坚持出院的情况下，已经向原告告知了其右肩锁关节脱位需要观察治疗，并交代了需要一周后复查，右肩制动和随诊。该客观事实有答辩人在重审诉讼中向法庭提交的上诉人住院病历、告知书、入院宣教书、出院小结、司法鉴定意见书、医学影像教材等佐证。故上诉人所称“答辩人仍然不能对其无过错或无因果关系举证”，系违背事实，更不成立。在此前提下，上诉人因为交通事故受伤，其执意坚持出院，且不按答辩人医嘱交代，来对自己右肩锁关节损伤采取相应的治疗措施，而是放任伤情的发展时间长达8个月之久才延迟手术，与答辩人没有任何关系。上诉人因此产生的经济损失，与其因为交通事故损伤落下的十级伤残，更与答辩人没有任何关系。二、案涉出院小结、告知书、入院宣教告知书中患者签名处的“李雅杰”是上诉人亲笔书写的，该客观事实有履行了法定程序且客观公正的司法鉴定意见书佐证。在此前提下，该司法鉴定意见书依法是认定案件事实的证据。故上诉人违背事实所称其签名不是本人书写，有人蓄意模仿，并在案件重审后再次上诉中来申请委托全国最权威、最具有资质的鉴定机构予以重新鉴定根本不成立。请求驳回上诉，维持原判。李雅杰向法院起诉请求：1、请求法院判决被告承担原告住院费、手术费、护理费、交通费、伙食补助费及影响劳动能力的收入损失（数额待劳动能力鉴定后确定）；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2016年7月1日16时许，原告与周长国发生交通事故受伤入住被告医院，经被告主要诊断：“头皮挫裂伤；其它诊断：右肩外伤。”2016年7月2日14时许，原告办理出院。在出院小结中记载：“入院时情况：外伤后头部流血疼痛伴晕约1小时，前额部见一长约4.0㎝横向已缝合创口，周围肿胀有少量血样液渗出，触痛阳性，右肩红肿触痛，活动受限，头CT：未见明显异常。住院诊治情况：患者入院后完善相关检查抗炎营养脑细胞对症治疗后头晕症状缓解，无恶心呕吐，创区辅料包扎完好，整洁无渗出，右肩部仍红肿活动受限，右肩正位像提示考虑右肩锁关节脱位，建议一周后复查，右肩制动。出院医嘱：注意休息，定期换药，一周后复查，随诊。”2016年10月，原、被告为治疗事项发生争议，经双方协商未能达成协议。2017年3月26日，原告入住大石桥市中心医院，经诊断“右肩锁关节分离（陈旧性）。”2017年3月31日该院出院小结出院医嘱记载“1、随诊日期：一个月后门诊复诊。2、治疗用药：可口服消炎3-5天。3、其它：术区后2周拆线，患者右肩终身不能负重，不能干重体力活动，建议右肩部内固定物终身不取出。”2018年3月29日原告向本院起诉，并向本院申请伤残司法鉴定，经辽宁正大司法鉴定中心作出辽正（法临）鉴字（2018）0303号《司法鉴定意见书》鉴定意见：被鉴定人李雅杰右肩锁关节脱位至右肩关节功能部分丧失的伤残程度应为人体损伤ⅹ级（10级）伤残。另查：原告与被告发生医疗纠纷后，原告认为被告出具的告知书、入院宣教告知书及出院小结为虚假材料，被告并没有按告知书、入院宣教告知书及出院小结的事项告知，告知书、入院宣教告知书及出院小结患者签名并不是原告本人签字，为此，原告对告知书、入院宣教告知书及出院小结患者签名是否是原告本人签写申请司法鉴定。2018年8月17日，辽宁学苑司法鉴定中心作出辽学鉴字（2018）文鉴字第081号《司法鉴定意见书》鉴定意见：送检的《告知书》、《入院宣教告知书》、《出院小结》中“李雅杰”签名字迹与李雅杰样本字迹系同一人书写，与陈永昌样本字迹不是同一人书写。对该司法鉴定结论，原告提出异议。认为第一、鉴定意见中《出院小结》《告知书》《入院宣教告知书》“李雅杰”签名字迹与李雅杰样本字迹系同一人书写，但对分析说明中只是说明字迹符合点量大质高，反映了同一人书写习惯，构成笔记检验同意认定的基本条件，但对分析原因没有说明，分析说明过于简单草率，具有明显的主观倾向性，必然影响鉴定意见的鉴定结果。第二，鉴定中比对检材资料单一，缺少更多的比对材料。鉴定中只是对样本与本人书写进行对比，因申请人文化水平及书写方式有限，但鉴定中未考虑到申请人书写方式单一，任何具有模仿经验的人均可以模仿，故申请人认为，《出院小结》《告知书》《入院宣教告知书》“李雅杰”签名系蓄意模仿，并不是本人书写。综上，该份鉴定意见缺乏事实根据，不符合鉴定规则程序，应当予以比它更有权威的鉴定机构重新鉴定。再查，原告与周长国的交通事故已经处理完毕，周长国负担了原告在被告医院的医疗费，后期治疗均由原告个人承担。一审法院认为，医疗服务合同是医疗机构提供医疗服务、患者支付服务费用的一种权利义务关系的契约。原告因交通事故受伤入住被告医院治疗的事实清楚。本案中，原告诉请要求被告基于医疗服务合同承担违约责任，符合法律规定。双方争议的焦点是被告在对原告治疗过程中，是否存在医疗事故或医疗过错，原告的伤残与被告治疗是否存在因果关系，被告是否应当对原告予以赔偿。通过庭审调查，原告并未能提供被告在治疗过程中具有医疗事故或医疗过错的相应证据。告知书、入院宣教告知书及出院小结中患者签名，经鉴定系原告本人书写，可以证明被告对原告入、出院相关事宜履行告知义务，原告未能按出院医嘱定期到医院复查。影像诊断可以作出可能性诊断，本案中被告对原告作出“考虑右肩锁关节脱位，建议一周后复查，右肩制动”的诊断结果并无不当，被告在诊疗过程中没有过错，原告没有按医嘱进行复查，造成诊疗延误，病情加重，本身存在过错，由此产生的结果应当由其本人承担，其要求被告承担违约责任，给予赔偿，本院不予支持。经民事专业委员会讨论，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告李雅杰的诉讼请求。案件受理费300元（叁佰元），由原告李雅杰负担。本院二审期间双方当事人没有提交新证据。本院查明事实与一审查明事实相一致。本院认为，本案争议的焦点问题为司法鉴定意见书的效力及被上诉人大石桥市东寰医院对上诉人李雅杰的诊疗行为是否存在过错。上诉人称出院小结、告知书、入院宣教告知书中“李雅杰”非上诉人本人书写，对此辽宁学苑司法鉴定中心作出辽学鉴字（2018）文鉴字第081号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：送检的《告知书》、《入院宣教告知书》、《出院小结》中“李雅杰”签名字迹与李雅杰样本字迹系同一人书写，与陈永昌样本字迹不是同一人书写。该鉴定意见书鉴定人具备相关资质、鉴定程序合法，上诉人亦未能提出实质性异议，故对该鉴定意见书本院予以采信，对上诉人申请重新鉴定的上诉理由本院不予支持。被上诉人提交了上诉人的住院病历、告知书、入院宣教告知书及出院小结，可以证明被上诉人对上诉人入、出院相关事宜履行告知义务，上诉人未能按出院医嘱定期到医院复查。影像诊断可以作出可能性诊断，本案中被上诉人对上诉人作出“考虑右肩锁关节脱位，建议一周后复查，右肩制动”的诊断结果并无不当，被上诉人已提供证据证明其在诊疗活动中无过错，上诉人亦未提供被上诉人在治疗过程中具有医疗事故或医疗过错的相应证据，故对于上诉人要求被上诉人承担赔偿责任的上诉请求本院不予支持。综上所述，上诉人李雅杰的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人李雅杰负担。本判决为终审判决。审判长  孟宪云审判员  姚 望审判员  徐 丹二〇二〇年五月二十六日法官助理朱庆圆书记员高洋