河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民再31号再审申请人（一审被告、二审上诉人）中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。统一社会信用代码：9141011006831884518，地址：郑州市金水区经三北路32号财富广场1号楼第一层第7-12层。负责人：冯金涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：董明，该公司法律顾问。委托诉讼代理人：郁龙，该公司员工。被申请人（一审原告、二审被上诉人）王中春，女，1972年6月5日出生，住商水县。被申请人（一审原告、二审被上诉人）王自良，男，1979年7月16日出生，住商水县。二被上诉人共同委托诉讼代理人：秦伊娜，河南众望律师事务所律师。王中春、王自良与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东公司）保险合同纠纷一案，商水县人民法院于2019年1月30日作出（2019）豫1623民初380号民事判决。太平洋寿险豫东公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月8日作出（2019）豫16民终1756号民事判决。太平洋寿险豫东公司不服该生效判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2019年12月25日作出（2019）豫民申7673号民事裁定，裁定由本院再审本案。本院依法组成合议庭，按照审判监督程序公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。再审申请人太平洋寿险豫东公司委托诉讼代理人郁龙、董明，被申请人王中春、王自良及其委托诉讼代理人秦伊娜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王中春、王自良一审诉讼请求：1、依法判令被告赔偿二原告保险金共计175,506.4元；2、诉讼费由被告承担。一审法院查明，2017年2月12日，王中春作为投保人、王中春和王自良为被保险人，在太平洋豫东分公司各自都投保了“祥宁幸福保意外伤害保障计划”（意外伤害医疗保险金额为2，000元、意外伤害残疾保险金额为60，000元）和“心安˙怡住院费用医疗保险”（保险金额为100，000元），并于合同签订后缴纳了2017年的保费，由被告出具了缴费发票。王中春在2018年度也足额缴纳了两人当年的全部保险费用，二人的交通事故发生在保险合同有效期内。2018年8月17日，王自良驾驶豫Ｐ×××××号两轮摩托车（乘车人王中春）发生交通事故，造成王自良、王中春受伤。事故发生后，二人均在商水县人民医院住院治疗18天，分别花费医疗费19，775.1元、12，967.34元。王自良、王中春的伤情经商水县人民法院依法委托周口川汇法医临床司法鉴定所鉴定均构成十级伤残，经鉴定王自良的后续治疗费为6，000元。后王中春再次支出医疗费650元。一审法院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。王中春在太平洋豫东分公司为王中春、王自良投保了“祥宁幸福保意外伤害保障计划”和“心安˙怡住院费用医疗保险”，并按约定足额缴纳了保险费，太平洋豫东分公司出具了保险合同，双方之间形成了合法的保险合同关系，王中春、王自良应根据保险合同的约定和法律规定获得赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”对于二原告要求的意外伤害残疾保险金，不应超出法律规定的数额，超出部分不予支持。王中春、王自良要求的护理费，在住院结算的医疗费票据中已经包含，再次请求不予支持。王自良根据“祥宁幸福保意外伤害保障计划”应获得的赔偿为：意外伤害残疾保险金59，915.72元、意外伤害医疗保险金2，000元；王自良根据“心安˙怡住院费用医疗保险”应获得的赔偿为：医疗费25，775.1元（19，775.1元＋6，000元），共计87，690.82元。王中春根据“祥宁幸福保意外伤害保障计划”应获得的赔偿为：意外伤害残疾保险金59，915.72元、意外伤害医疗保险金2，000元；王中春根据“心安˙怡住院费用医疗保险”应获得的赔偿为：医疗费13，617.34元（12，967.34元＋650元），共计75，533.06元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第四十六条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：一、被告太平洋寿险豫东公司于本判决生效之日起七日内支付王自良保险金87，690.82元；二、被告太平洋寿险豫东公司于本判决生效之日起七日内支付王中春保险金75，533.06元。三、驳回王中春、王自良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1，905元，由太平洋寿险豫东公司负担。二审法院查明事实与一审法院查明事实相一致。二审法院认为，本案的争议焦点为：1.太平洋寿险豫东公司在签订保险合同时，对免责条款是否尽到了提示说明义务,是否应承担赔偿责任；2.保险合同中约定的医疗费是否应扣除第三方赔偿以后的医疗费还是被保险人实际支出的医疗费；3.原审意外伤害残疾保险金计算是否正确。第一、本案保险合同属于太平洋寿险豫东公司所单方面印刷格式条款合同，太平洋人寿保险虽对其部分字体进行了加黑，但并不能证明其已经将该合同免责内容已全数告知投保人，且被上诉人签订该份人身保险合同的初衷是××时获得保险公司的赔偿，故双方订立保险合同的意思表示真实，涉案保险合法有效。被保险人在保险期间发生保险事故，上诉人应依法承担保险责任。第二、关于保险合同中约定的医疗费问题。上诉人太平洋寿险豫东公司在保险合同免责条款中，医疗费应扣除第三方赔偿以后的医疗费字样加黑，除被上诉人在保险合同中签字外，不能进一步证明对该免责条款尽到提示说明义务，故该免责条款无效。原审据此认定被上诉人实际支出的医疗费并无不当。第三、关于意外伤害残疾保险金计算问题。上诉人诉称在合同中已经约定赔付比例，但不能举证该条款是怎样约定的赔付比例，故本院对其诉请不予采纳。综上所述，太平洋寿险豫东公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3810元，由太平洋寿险豫东公司负担。太平洋寿险豫东公司申请再审称，1、王中春、王自良二人驾驶摩托车发生交通事故后，申请理赔应当提供符合保险合同约定的证明材料，并提供证据证明是否存在免责情形。其未提供相关证据予以证明，因此再审申请人不承担保险责任。2、关于医疗费，保险人仅应在保险责任限额内承担理赔责任；保险合同对伤残等级有明确约定，被保险人伤残鉴定为十级伤残，所对应的伤残赔付应当为伤残保险金额10%，原审在未查明事实的基础上直接认定全额赔付不当。3、原审认定再审申请人未尽到询问提示、明确说明义务错误。请求：王中春、王自良共同答辩称，1、王中春、王自良虽未进行理赔，但通过诉讼完成了自己的举证责任。2、关于医疗费赔偿，由于本案系人身保险合同，不适用财产填补原则，应适用定额给付原则；关于伤残赔偿，保险合同中并没有根据伤残等级按比例赔付的约定。3、保险单上的签字不能证明保险人履行了法定的告知义务。请求驳回再审申请人太平洋寿险豫东公司的再审请求。再审审理查明的事实与原一、二审审理查明的事实相一致。再审合议庭认为，本案存在如下焦点：1、保险人是否履行了提示和说明义务。2、如果保险人已经履行了提示和说明义务，保险人提出的在第三人赔偿以外部分比例赔付，且在限额以内，伤残赔偿金为伤残保险金额的10%的抗辩理由能否得以成立。下面综合评析如下：1、本案保险合同属于太平洋寿险豫东公司所单方面印刷格式条款合同，太平洋人寿保险对其部分字体进行了加黑，已经尽到了法律规定的提示义务。2、在太平洋寿险豫东公司所单方面印刷格式条款合同中，太平洋寿险豫东公司对“明确说明义务”自我承诺为“对保险条款中免除我们责任的条款，我们应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。3、太平洋寿险豫东公司主张自己已经完成明确说明义务的证据是被保险人在投保单上的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的手书内容和投保人的签名。投保人的该手书内容及签字，只能证明投保人阅读到相关文件及了解到保险利益的不确定性，没有显示、也不能证明保险人已经对对该条款的内容以书面或者口头的形式作出明确说明。因此，不能证明太平洋寿险豫东公司已经尽到了明确说明义务。再审申请人太平洋寿险豫东公司再审认为自己已经尽到说明义务的再审理由，本院不予支持。根据法律规定，未作明确说明的，免除或者限制保险人责任的条款不产生效力。太平洋寿险豫东公司再审申请的在第三人赔偿以外部分比例赔付，且在限额以内，伤残赔偿金为伤残保险金额的10%的所依据的用以免除、限制自己责任的保险条款不生效，太平洋寿险豫东公司再审理由依法不能成立。原判处理并无不当，再审应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款（一）项之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：维持本院（2019）豫16民终1756号民事判决。本判决为终审判决。审判长  李顺起审判员  谢 铭审判员  张海涛二〇二〇年五月十一日法官助理张艳敏书记员金舒繁