江苏省徐州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)苏03民终7525号 上诉人（原审原告）：刘贤慧，女，1977年9月4日出生，汉族，住徐州市贾汪区。 上诉人（原审原告）：刘海峰，男，1977年8月7日出生，汉族，住徐州市贾汪区。 以上两上诉人共同委托诉讼代理人：张玉宝，江苏浩然风律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市建国东路437号。 负责人：郭春芬，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王秉席，该公司法律顾问。 上诉人刘贤慧、刘海峰因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服徐州市贾汪区人民法院（2019）苏0305民初2545号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人刘贤慧、刘海峰及其委托诉讼代理人张玉宝，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司的委托诉讼代理人王秉席到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘贤慧、刘海峰上诉请求：1、依法撤销贾汪区人民法院（2019)苏0305民初2545号判决，并依法改判。2、本案的上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院适用法律错误，认定事实不清。上诉人作为被保险人刘俊彤的法定监护人与被上诉人之间订立的被保险人为刘俊彤受益人为刘俊彤法定继承人的“学生、幼儿意外伤害保险”，该保险合同系双方真实意思表示，未违反相关法律规定，应合法有效。其中保险责任中约定对于意外伤害事故（死亡），每人给付保险金额10万元赔偿。被保险人刘俊彤因在2019年3月2日早晨6:30许，在学校组织的晨跑锻炼中因意外摔倒，致头、面部多处挫伤，经120送医抢救无效后死亡，死亡原因被诊断为心源性猝死。刘俊彤死亡发生在该保险合同的（2018年9月1日至2019年8月31日）有效期间内，属于该保险合同的保险责任，应由被上诉人按合同约定赔付刘俊彤法定继承人保险金（死亡）10万元。一审法院依据“学生、幼儿意外伤害保险”意外伤害名词释义、贾汪区120急救中心的病案、居民死亡医学证明（推断）书，认定被保险人刘俊彤是因疾病死亡，不属于“学生、幼儿意外伤害保险”投保范围与事实严重不符。对于意外伤害的理解，“2009年版学生幼儿意外伤害保险条款”第6节第3条、以及"学生幼儿意外伤害保险方案条款摘要-名词解释”，意外伤害是指：外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，为直接且单独的原因，致使身体受到的伤害。法医病理学对猝死的解释：是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡，猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见，猝死也包括病理性以外的其他因素，不能简单的将猝死等同于疾病死亡。对于猝死是否在保险合同承保范围内，一审原、被告之间签署的《致学生家长一封信》中“学生、幼儿意外伤害保险方案条款摘要”并无约定，也不在该保险责任免除所列条款16项之列。事实上保险合同条款，也没有明确规定猝死不属于意外伤害。心源性猝死是被保险人死亡表现的形式，而非死亡的原因，被保险人的死亡，正是由于晨跑中意外摔倒、摔伤而引发的心源性猝死，完全符合意外伤害的两个必要条件，意外和伤害，也符合涉案保险条款意外伤害释义中突发的、外来的、非本意的、非疾病的四大构成要素。而且被保险人生前在徐州第七中学2018年12月13日组织的体检单可以证明，被保险人生前无任何遗传性心脏疾病，且生前身体健康状况良好，无任何其他疾病。所以被保险人心源性猝死不是本身疾病引发所致，而是由于意外伤害所致。在一审上诉人提供的证据中，徐州第七中学出具的证明、徐州市公安局大泉派出所的出警记录、贾汪区120急救中心的病案、居民死亡医学证明(推断）书，可以证明被保险人刘俊彤正是因为在学校组织的晨跑中，因意外摔倒，致头面部多处挫伤，经抢救无效后死亡，被公安机关定性为意外死亡，被医疗机构定性为心源性猝死，居民死亡医学证明（推断）书标注为心源性猝死。一审法院审理中被上诉人认为被保险人刘俊彤是因疾病死亡，但被上诉人并没有举证证明被保险人刘俊彤既有疾病和潜在疾病病史。在被保险人刘俊彤死亡后徐州七中及时通知了被上诉人，被上诉人也没有明确告知上诉人不尸检不予赔偿的要求，公安机关也没有明确要求上诉人必须进行尸检，在被保险人刘俊彤2019年3月2日死亡直至4月3日火化长达一个月时间内，被上诉人完全有时间书面或口头告知上诉人不尸检不予赔偿的要求，以上被上诉人未履行举证和告知义务，应承担相应的不利后果。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，对于购买“学生、幼儿意外伤害保险”的免责条款当时被上诉人并没有向上诉人明示，只是让家长在学校发给学生的《致家长的一封信》中“学生、幼儿意外伤害投保回执”上签字，签署的《致学生家长一封信》中“学生、幼儿意外伤害保险方案条款摘要”中未注明猝死在该保险责任免除范围。根据保险法第17条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未做出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”而被上诉人作为格式条款提供方，法律规定应作出不利于被上诉人的解释。综上所述，一审人民法院认定事实不清、适用法律错误。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，今上诉致贵院请求二审人民法院依法撤销贾汪区人民法院（2019)苏0305民初2545号判决，并依法改判，支持上诉人的诉求。 中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司辩称，1、原审判决事实清楚，证据确实充分，判决正确，请依法驳回上诉，维持原判，诉讼费由上诉人承担。2、原审中原告提供的证据贾汪殡仪馆出具的逝世原因中明确写明刘俊彤系病故，贾汪区人民医院出具的医学证明书中明确认定刘俊彤系心源性猝死。根据我司与原告签订的意外伤害险合同的约定，该保险是针对意外伤害的保险，其定义为意外伤害是指外来的突发的无本意的非疾病的客观事件事实身体受到伤害，该案中刘俊彤系疾病造成的死亡，不符合该保险的定义，故我司不承担保险责任。另外，在一审中我司已经就该保险订立过程中的告知和说明义务进行了全面的举证。 刘贤慧、刘海峰向一审法院起诉请求：1、判令中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司赔付意外身故保险金10万元；2、本案的诉讼费用由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司承担。 一审法院认定事实：刘俊彤生前系徐州市第七中学学生，其父母为刘海峰和刘贤慧。 2019年3月2日6点30分许，刘俊彤在学校组织的晨跑锻炼中意外死亡。徐州市公安局大泉派出所接处警工作登记表记载：简要报警内容为：报警人称，今天早上6点30分许，在徐州市第七中学操场，一女同学在跑步中突然晕倒。处警经过及结果：2019年3月2日早上6时30分许，在贾汪区人事，后经120急救中心医生现场检查，刘俊彤已无生命体征，报刑警大队现场，拟立为意外死亡事件。 据贾汪区急救站院前急救病历记载：患者姓名：刘俊彤，到达现场时间：3月2日6时43分，主诉：突发呼吸心跳停止10分钟，现病史：患者于10分钟前突发呼吸心跳停止，呼之不应。头部右侧面频部皮肤挫伤。初步诊断：呼吸心跳骤停，（无）自主呼吸。送往医院到达时间：3月2日7时57分。备注：患者仍无自主呼吸，无自主意识，颈动脉无博动，双侧瞳孔约3.0mm,对光反射消失，心电图心电静止。 徐州市贾汪区人民医院医务处出具居民死亡医学证明（推断）书记载，死者姓名刘俊彤，死亡原因心源性猝死？。 刘俊彤生前通过徐州市第七中学在财保徐州分公司购买了《学生、幼儿意外伤害保险》，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日24时止。该保险保障项目包括意外身故、残疾给付，每人保险金额10万元。保险条款身故保险责任约定：在保险期间内被保险人遭遇意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。意外伤害释义：指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。 2018年9月24日，刘贤慧在《学生、幼儿意外伤害保险》投保回执上签字，内容为：我已阅知本保险条款、责任免除须知等内容，自愿为须知七中学校高一年级4班学生刘俊彤投保本保险一份。 刘俊彤身故后，2019年5月28日，徐州市第七中学向财保徐州分公司出具关于刘俊彤意外事件的说明，内容为：2019年3月2日，刘俊彤同学在校园内意外摔倒，经抢救无效离世，3月20日，学校学生发展中心王文东主任与中国人民财产保险有限公司贾汪分公司庞康经理沟通了刘俊彤意外死亡事件。据刘贤慧与庞康的通话录音，庞康说刘俊彤是猝死，问刘贤慧是否打算做尸检报告，刘贤慧回答不打算做。2019年6月4日，财保徐州分公司发出对刘俊彤事故的拒赔/拒付通知书。 庭审中，刘贤慧、刘海峰提供2018年12月13日刘俊彤的体检报告一份，证明刘俊彤无任何遗传性疾病和心脏类疾病，身体健康良好。因此，刘俊彤的死亡非因病死亡，而是突发性意外事件。故要求财保徐州分公司支付意外事故保险金10万元。 一审法院认为，刘俊彤生前通过徐州市第七中学在财保徐州分公司购买了《学生、幼儿意外伤害保险》，约定意外身故、残疾给付每人保险金额10万元。保险条款身故保险责任约定：在保险期间内被保险人遭遇意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金。意外伤害释义：指以外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，没有证据证明刘俊彤的死亡系外来的、突发的、非本意、非疾病的客观事件，而依据贾汪区急救站院前急救病历和居民死亡医学证明（推断）书记载的内容，刘俊彤系因疾病死亡。刘俊彤的死亡不属于意外伤害，不属于《学生、幼儿意外伤害保险》投保的范围，故刘贤慧、刘海峰要求财保徐州分公司支付10万元保险金没有依据，不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，遂判决：驳回原告刘贤慧、刘海峰的诉讼请求。 二审中，上诉人刘贤慧、刘海峰向法庭提供：1、照片四张，证明刘俊彤在徐州市第七中学组织的晨跑中因意外摔倒致头面部着地引起心源性猝死，从现场照片可以看出，刘俊彤有小便失禁的现象，当时因为头部先行着地神经控制引起小便失禁，所以心源性猝死不是因为疾病引起的，是因为意外事故摔倒引起的。另外，关于心源性猝死，贾汪医院出具的死亡医学推断书也注明了死亡原因是心源性猝死，但是心源性猝死是否疾病引起的，我们当时问了医护人员，医院医护人员也拿不定，所以在心源性猝死后打了问号。小孩死亡后，第七中学及时通知了被上诉人，上诉人和被上诉人及时取得了联系，我们和保险公司的电话录音也证明当时被上诉人没要求尸检，一直让我们和学校协商解决赔偿问题，事后保险公司协助办理赔付。没有明确拒绝说不予赔偿。小孩死亡后到火化期间将近一个多月，保险公司一直没有提出尸检的要求。对于殡仪馆出具的火化证明，依据的是贾汪人民医院的死亡推断书，注明的病故并不能说明小孩就是因病死亡。2、刘贤慧与当时刘俊彤一起跑步的同学的QQ聊天记录截图九张，时间在刘俊彤死亡之后。证明刘俊彤是在跑步的时候摔倒的。被上诉人质证认为，1、该照片并不能反映地面不平，根据该照片的反映，地面应该是很平的，照片拍摄很清晰，系医护人员在抢救过程中拍摄的，比较客观和真实，不能证明上诉人的上诉理由，该案在一审中已经查明，刘俊彤系疾病造成的死亡，因突发性心源性疾病倒在地上，120现场救护并且到医院也进行抢救，均抢救无效。2、公安机关当时已经到殡仪馆要求尸检，上诉人没有同意，所以没有尸检。对该聊天记录的真实性我司不予认可。同时该聊天记录也无法证实刘俊彤的死亡原因，刘俊彤的死亡原因已经由医院专业人员出具证据进行证实，该聊天记录的三性我司均不予认可。 本院对一审查明的事实予以确认。 本案双方诉争的焦点为：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司应否承担保险赔偿责任。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十四条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。在索赔人已提供初步证据的情况下，不能苛求其尽尸检的举证责任。索赔人应当对是否发生意外伤害保险事故承担举证责任，在索赔人提供存在意外伤害的初步证据后，非意外伤害的举证责任则转移至保险人。本案中，上诉人已向法庭提供了保险单、体检表、死亡医学证明、急救病历、接处警工作登记表、徐州市第七中学的说明、电话录音，能够确定被保险人刘俊彤在学校晨跑时摔倒死亡，上诉人向保险人进行了索赔。而尸检不是合同约定的确定是否是意外伤害的唯一方式，亦非进行保险理赔的必要途径，且在双方的沟通过程中，保险人也未明确不尸检的后果，故在被上诉人不能举证证明刘俊彤是非意外伤害死亡的情况下，仅以不属于保险责任赔偿范围作出拒赔/拒付通知书，未尽到说明理由义务，应承担不利后果。而本案中死亡医学证明书、火化证也不能明确界定被保险人刘俊彤死亡原因，故被保险人刘俊彤摔倒死亡，符合意外伤害的一般特性，构成涉案保险事故，保险人应当承担支付保险金的责任。据此，被上诉人应向上诉人支付保险金100000元。 综上所述，上诉人刘贤慧、刘海峰的上诉请求成立，予以支持；一审判决认定事实清楚，适用法律有误，予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、撤销徐州市贾汪区人民法院（2019）苏0305民初2545号民事判决。 二、中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司于本判决生效后十日内赔偿刘贤慧、刘海峰100000元。 一审案件受理1150元；二审案件受理费2300元，由中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  秦国渠 审判员  史善军 审判员  汪佩建 二〇二〇年五月二十八日 书记员  马 松