杭州市富阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）浙0111民初1850号原告：邵军，男，1980年3月3日出生汉族，住浙江省杭州市富阳区。委托诉讼代理人：陈良,浙江东方正理律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地：浙江省杭州市中河中路80、82号。统一社会信用代码：91330000842920997C。负责人：林守道，总经理。委托诉讼代理人：陆瑛，女，1989年8月3日出生汉族，住浙江省兰溪市。系被告员工。原告邵军与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14立案后，依法适用简易程序，并于2020年5月11日公开开庭进行了审理。原告邵军的委托诉讼代理人陈良、被告人寿保险分公司的委托诉讼代理人陆瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵军向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险范围内赔偿原告伤残赔偿金60000元（200000元×30%），住院日定额保险金6560元（82天×80元／天）；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年12月29日，原告作为投保人和被保险人在被告处对该车投保了国寿通泰交通意外伤害保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份。其中国寿通泰交通意外伤害保险的保险金额为200000元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为14400元，保险期限为2017年12月29日至2018年12月28日止。2018年3月20日，案外人郭星源驾驶沪Ｃ×××××号汽车沿官塘村村道由南向北，行使至302省道2ＫＭ＋550Ｍ官塘村路口由南向东右转弯时，车尾左后侧与原告驾驶的浙Ａ×××××号汽车相撞，造成两人受伤，两车及原告手机受损的交通事故。原告受伤后被送往杭州市第一人民医院医治，后转至富阳区第二人民医院治疗，共计住院82天，并经浙江迪安司法鉴定中心鉴定为8级伤残。综上，原告在被告处投保，被告应履行赔付保险金的合同义务，但被告却以该事故并非全部是由于交通事故所致为由仅同意赔付50%的伤残赔偿金。故诉至本院要求判如所请。被告人寿保险分公司辩称，对原告诉请的保险金金额有异议，原告于2017年12月29日投保吉祥卡银卡保险计划，保险期间2017年12月29日至2018年12月28日，保费365元，被保险人发生意外伤害的可以根据保险责任申请保险理赔。原告于2018年3月20日在302省道杭州市富阳区新登镇官塘村村道岔口发生交通事故，由浙江迪安司法鉴定中心针对该次交通事故伤情的伤残评定出具司法鉴定意见书，鉴定意见书认为被鉴定人肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病共同所致，作用基本相等，视为同等作用。评定为人身保险八级伤残（外伤与自身疾病共同作用所致）。因伤残并非完全由意外造成，被告按照自身疾病与外伤起到同等作用同意对由外伤引起的50%承担保险责任，即支付伤残赔偿金30000元。另外原告于2018年3月20日至2018年3月30日住院10天，2018年3月30日至2018年5月31日住院62天，2019年5月13日至2019年5月23日住院10天，按照国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款第四条保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，被告按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十天为限，且每个保单年度累计给付日数以180日为限。若被保险人本次住院与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过30日，则本次住院与前次住院视为同一次住院，第三次住院发生在保险期间以外，并且与前次住院间隔超过30天，保险人不承担责任。因此住院天数应该按照72天计算，每天80元，住院给付金额为5760元。综上，被告应承担的保险金额总计应为35760元。被告人寿保险分公司未向本院提供证据。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据个人保险单、交通事故认定书，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院认定如下：1、原告邵军提交的国寿通泰交通意外伤害保险（A款）(2013版)利益条款（复印件），以证明原告本次受伤产生的损失在保险赔付范围内；根据保险金给付比例被告应付伤残赔偿金为60000元（200000元×30%）。被告质证后，对三性无异议，但对伤残赔偿金额有异议，认为伤残50%由原告自身疾病引起，被告应承担30000元。本院审核后，对该组证据的三性予以认定。2、原告邵军提交的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款（复印件），以证明原告本次受伤产生的损失在保险赔付范围内，被告应付住院日定额保险金6560元（82天×80元/天）。被告质证后，对三性无异议，但对定额保险金额有异议，应按72天计算，2019年5月13日至2019年5月23日住院10天不应包含在内。本院审核后，对该组证据的三性予以认定。3、原告邵军提交的出院记录（原件），以证明治疗经过以及因事故造成的受伤情况，共住院82天。被告质证后，对三性无异议，但认为保险期间内的住院天数有异议。本院审核后，对该组证据的三性予以认定。4、原告邵军提交的司法鉴定意见书（原件），以证明原告因事故造成8级伤残，根据保险条款赔付比例为保险金额的30%。被告质证后，认为司法鉴定意见书中明确原告肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病共同所致，作用基本相同，即为同等作用。被告应承担由意外引起的责任。本院审核后，对该组证据的三性予以认定，至于是否能达到原告的证明目的，本院将在本院认为部分予以阐述。5、原告邵军提交的本院（2019）浙0111民初7549号民事判决书（原件），以证明事故发生的事实及责任认定。被告质证后对三性无异议，但认为该份证据中没有与本案相关的比例的表述。本院审核后，对该组证据的三性予以认定。本院经审理查明：2017年12月29日，邵军作为投保人和被保险人在中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司投保了吉祥卡银卡保险计划，投保单号为1144330016874263，约定意外身故/意外伤残保险金额为200000元，意外伤害住院日定额给付保险金额（80元/天）14400元，保险期间自2017年12月29日零时起至2018年12月28日二十四时止，保费365元，身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款约定，在合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘合同约定的交通工具遭受意外伤害，按约定的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付保险金。附表中道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表中约定八级伤残对应的给付比例为30%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。2018年3月20日9时27分许，案外人郭星源驾驶沪Ｃ×××××号小型轿车沿官塘村村道由南向北，行使至302省道2ＫＭ＋550Ｍ杭州市富阳区新登镇官塘村路口由南向东右转弯时，车尾左后侧与邵军驾驶沿302省道由西向东行驶的浙Ａ×××××号小型普通客车车头发生碰撞，造成邵军受伤。当日，邵军至杭州市第一人民医院医治，入院诊断为左肝血管瘤破裂，失血性休克，右胫骨上段骨折；右侧肋骨骨折，右股骨及胫骨中段骨折术后，并进行了肝血管瘤切除术，共计住院10天。后于2018年3月30日、2019年5月13日入杭州市富阳区第二人民医院治疗，分别住院62天和10天。浙江迪安司法鉴定中心出具鉴定意见书，评定为人身保险八级伤残（外伤与自身疾病共同作用所致）。本院认为，原被告对意外伤害保险合同关系和邵军因交通事故受伤均无异议。本案争议焦点为人寿保险分公司应支付多少意外伤残保险金和住院定额给付保险金。对于意外伤残保险金，人寿保险分公司认为伤残并非完全由意外造成，原告自身疾病与外伤起到同等重要作用，故只应对由外伤引起的50%承担保险责任。本院认为，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。保险法上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。具体到本案中，浙江迪安司法鉴定中心的鉴定意见书反映：邵军的“肝血管瘤为自身存在的良性疾病，瘤体直径未超过4cm、自发破裂可能性较小……分析认为被鉴定人肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病共同作用所致，作用基本相同，即为同等作用。”因此邵军本次意外的损害后果并未超出正常情形下可预期范围，故人寿保险分公司要求承担50%的保险责任的理由本院不予采纳，其应支付意外伤残保险金60000元。对于住院定额给付保险金，人寿保险分公司认为第三次住院发生在保险期间外，并且与前次住院间隔超过三十天，不应由其承担保险责任，应计算72天的意见显然与双方约定不符。是否具有保险利益应以被保险人遭受意外伤害时是否在保险期间内为准，故住院天数应按82天计算，住院定额给付金额应为6560元。故人寿保险分公司应支付的保险金额为66560元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十日内支付邵军意外伤残保险金及住院定额给付保险金共计66560元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1464元，减半收取732元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。邵军于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。审 判 员 俞忠二〇二〇年五月二十五日法官助理周伶俐代书记员 洪滨