辽宁省朝阳市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）辽13行终55号上诉人（原审原告）吴淑芝，女，1968年12月28日出生，汉族，无职业，户籍地辽宁省北票市，现住辽宁省大连市甘井子区。委托代理人侯云海，男，1967年2月19日出生，汉族，个体工商户，吴淑芝丈夫，户籍地辽宁省北票市，现住辽宁省大连市甘井子区。被上诉人（原审被告）北票市医疗保障局，住所地辽宁省北票市建设路309新人社局。法定代表人钱永久，局长。委托代理人暴宇，北票市医疗保险中心副主任。委托代理人杨巍，北票市人民法律服务所法律工作者。上诉人吴淑芝因履行社会保障行政给付法定职责一案，不服北票市人民法院（2019）辽1381行初30号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人吴淑芝的委托代理人侯云海和被上诉人北票市医疗保障局(以下简称医保局)的委托代理人暴宇、杨巍到庭参加诉讼。就本院依职权调取的证据材料，被上诉人医保局的委托代理人暴宇、杨巍到庭接受询问。本案现已审理终结。原审法院查明，原告吴淑芝在被告医保局指定的缴纳地点依法缴纳城镇居民基本医疗保险，2018年2月22日缴纳2018年医疗保险费、2019年1月11日缴纳2019年医疗保险费。缴纳医疗保险费后，原告吴淑芝因身体不适到医院进行检查，查出患有胃恶性肿瘤，因该疾病需要异地就医，原告吴淑芝于2019年1月14日向被告医保局申请异地治疗并获得批准。原告吴淑芝于2019年1月16日到批准的大连医科大学附属第一医院进行治疗，期间花费治疗费用88,304.26元。治疗完毕后，原告吴淑芝到被告医保局申请医保报销。被告医保局工作人员告知原告因其未在规定的时间内缴纳2019年医疗保险费，医疗保险费缴纳时间违反朝阳市人力资源和社会保障局、朝阳市财政局（以下简称市人社和财政两局）制定的《朝阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》（朝人社发〔2015〕322号，2016年1月1日起施行，以下简称《实施细则》）中第十条第8项：“城镇居民首次参加基本医疗保险的，自缴费之日起，90天后享受医疗保险待遇。并于每年10、11、12月到医保经办机构制定的缴费地点预缴下一年度医疗保险费。逾期未缴的，中止享受待遇；中断缴费12个月以内，自缴纳基本医疗保险和补充医疗保险费30天后享受医疗保险待遇；……”的规定，不能予以报销，且未出具相关法律文书。原告吴淑芝于2019年6月29日以邮寄的方式向医保局提出报销申请，被告医保局工作人员拒收该邮件。原告吴淑芝认为被告医保局不予受理医疗保险报销的行为违反法律规定，向本院提起行政诉讼。原审法院认为，北票市医疗保障局是本行政区域内的医疗保险经办机关，有权办理医疗保险参保业务。本案争议的焦点是：原告吴淑芝为城镇居民，其交纳城镇居民医疗保险后，应当适用朝阳市人民政府（以下简称市政府）发布的《朝阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第10号，2008年7月1日起施行，以下简称《暂行办法》）规定还是适用《实施细则》。《实施细则》是根据《朝阳市人民政府办公室关于进一步完善基本医疗保险市级统筹和调整有关政策的通知》（朝政办发〔2015〕122号，以下简称《政策的通知》）和《朝阳市人民政府办公室的通知》（朝政办发〔2011〕108号，以下简称《方案的通知》）制定。《实施细则》是依据《方案的通知》和《政策的通知》制定的，而《方案的通知》和《政策的通知》与《暂行办法》系同一机关制定，但制定时间在其后，按着新法优于旧法适用原则，针对原告吴淑芝的诉求，应优先适用《实施细则》的规定。按此规定第十条第8项的要求，城镇居民首次参加基本医疗保险的，自缴费之日起，90天后享受医疗保险待遇。并于每年10、11、12月到医保经办机构制定的缴费地点预缴下一年度医疗保险费。逾期未缴的，中止享受待遇；中断缴费12个月以内，自缴纳基本医疗保险和补充医疗保险费30天后享受医疗保险待遇。本案中原告吴淑芝属中断缴费12个月以内的情形，其于2019年1月11日在朝阳银行缴纳2019年基本医疗保险费，享受医疗保险待遇应为2019年2月11日以后。所以被告北票市医疗保障局对原告吴淑芝请求的不予报销不存在违法及不当。被告北票市医疗保障局适用《实施细则》第十条第8项的规定拒收原告的报销申请并无不当。原告要求被告受理报销申请并予以报销的请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告吴淑芝的诉讼请求。案件受理费50元由原告吴淑芝负担。上诉人吴淑芝上诉称，我依据《暂行办法》第七条第三款规定于2019年1月11日缴纳2019年医疗保险费，1月14日向医保局申请异地治疗并获批准，当时医保局也没有告知我已经中断缴费和所谓30天等待期，否则我会等待期满再去治病，医保局以违反《实施细则》第十条第8项规定为由不予报销。《暂行办法》是朝阳市政府制定的，《实施细则》是朝阳市人社局制定的，《暂行办法》效力高于《实施细则》，原审判决认为是同一层级的后法优于先法的理由错误。综上，原审判决适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决，发回或改判。被上诉人医保局答辩称，按照《实施细则》上诉人应在每年10-12月间缴纳下一年度医疗保险费，本案2019年1月11日缴纳2019年医疗保险费属于中断缴费12个月内缴费情形，应在缴纳保险费后30天享受医疗保险待遇。我机关不予报销医疗保险费不存在违法之处。请求驳回上诉，维持原判。本院依职权向市政府调取证据，对《暂行办法》的效力进行审查。市政府于2020年5月7日向本院提交了《关于对市政府令第10号效力情况的说明》，主要内容是：“2019年，我市对原城镇居民医保制度和新农合制度进行了整合，发布了《朝阳市人民政府关于印发朝阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（朝政发〔2019〕24号）、《朝阳市人民政府关于印发朝阳市城乡居民医疗保险管理办法的通知》（朝政发〔2019〕26号）及相关配套政策。其中朝政发〔2019〕26号第三十八条规定：‘本办法自2020年1月1日起施行……我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策规定同时废止’。因此，市政府令第10号自2008年7月1日起施行，2020年1月1日起停止实施。”本院就调取的该说明听取了医保局的意见。医保局在原审庭审和本院询问时均辩称《暂行办法》在《实施细则》2016年1月1日实施后已经废止，与市政府说明意见不符，本院采信市政府关于《暂行办法》效力的说明。本院认定原审法院经庭审质证且能够证明本案基本事实的证据有效，予以采信。本院根据本案有效证据所认定的事实，与原审法院认定的事实基本一致，但案涉医疗费用报销应适用哪个规范性文件与原审法院认定不同。本院认为，吴淑芝2019年1月11日缴纳了2019年医疗保险费，同年1月14日向医保局申请异地治疗并获得批准，本行政争议即此次治疗发生的医疗费用是否应予报销。现行法律、法规和规章没有对基本医疗保险缴费期限作出明确规定，各地通过规范性文件调整此事。市政府制定的《暂行办法》第七条第三款规定：“参保后，医疗保险费按年收缴，参保人员凭《医疗保险卡》于每年的第一季度前到指定的金融机构缴费……”。市人社和财政局两局联合制定的《实施细则》第十条第8项规定：“城镇居民首次参加基本医疗保险的，自缴费之日起，90天后享受医疗保险待遇。并于每年10、11、12月到医保经办机构制定的缴费地点预缴下一年度医疗保险费。逾期未缴的，中止享受待遇；中断缴费12个月以内，自缴纳基本医疗保险和补充医疗保险费30天后享受医疗保险待遇……”。故本案争议焦点系吴淑芝2019年缴费、报销应适用哪一个规范性文件。被上诉人医保局认为《实施细则》施行后《暂行办法》即已被废止，如前所述，该答辩意见与市政府说明意见不符，本院确认《暂行办法》有效实施至2020年1月1日。原审判决认为“《实施细则》是根据《政策的通知》和《方案的通知》制定，与《暂行办法》系同一机关制定，制定时间在其后，按着新法优于旧法适用原则，针对原告吴淑芝的诉求，应优先适用《实施细则》的规定。”经查，《政策的通知》和《方案的通知》系朝阳市人民政府办公室制定，而《暂行办法》系朝阳市人民政府制定，市人社和财政两局根据朝阳市人民政府办公室规范性文件制定的《实施细则》，与朝阳市人民政府制定的《暂行办法》不属同一机关制定的同等效力的前、后规范性文件关系，而是不同层级、效力的规范性文件问题，按照上、下位法适用的一般原则，对于上、下位规范性文件针对同一事项的不同规定，应适用上位规范性文件。原审判决将《暂行办法》认定为政府规章亦属不当，2015年修正的《中华人民共和国立法法》才将市级地方政府规章的制定主体由较大的市扩大到所有设区的市，且限定城乡建设与管理、环境保护、历史文化保护等方面的事项。故《暂行办法》属于其他规范性文件。综上，被上诉人医保局不予受理吴淑芝报销医疗保险费申请不当；原审判决论述的案涉规范性文件效力问题不符合法律规定，判决结果不当，本院依法纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销北票市人民法院（2019）辽1381行初30号行政判决；二、责令北票市医疗保障局于本判决生效两个月内受理吴淑芝报销医疗费的申请并依法依规处理。一、二审案件受理费各50元，由被上诉人北票市医疗保障局负担。本判决为终审判决。审  判  长  孟凡芹审  判  员  佟 伦审  判  员  王敏一二〇二〇年五月十四日法官助理孙凯（代书记员）