河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终1719号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司，住所地：济宁市高新区万丽富德广场1号楼东单元二十七层，统一社会信用代码：913708006980949338。负责人：王玉森，该公司经理。委托诉讼代理人：常欣，河南晟恺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：翟军巩，男，汉族，1973年8月1日生，住扶沟县。委托诉讼代理人：任发亮，扶沟县鼎正法律服务所法律工作者。原审被告：理习军，男，汉族，1968年3月6日生，住西华县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司（以下简称人寿财险济宁公司）因与被上诉人翟军巩、原审被告理习军机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省扶沟县人民法院（2020）豫1621民初719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月25日立案后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿财险济宁公司上诉请求：1、依法撤销一审判决,依法改判;2、本案上诉费用由被上诉人承担。上诉理由:上诉人不服一审判决,现提起上诉。事实和理由:一、医疗费用中应当扣除非医保用药部分。根据机动车交通事故责任强制保险条款和商业险保险条款的规定,保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额,因此翟军巩在住院期间花费的不属于国家基本医疗保险范围内的医疗费用应当予以扣除,不应当由上诉人承担。二、翟军巩在住院期间产生的医疗服务检测费4350元及医疗器械费34058元不应当由上诉人承担。翟军巩所进行的两次医疗检测没有其住院主治医师出具的医嘱,也没有相关的证据证实其医疗检测的项目以及必要性,医疗服务检测费发票未附相关检测报告，上诉人对于其进行医疗检测的必要性及真实性存在异议,医疗检测费用不应当支持。院外购买的医疗器械也没有医嘱证实其必要性,依据豫高法372号文件,医嘱确定的与交通事故损害有关的院外医疗费用应计入赔偿范围,翟军巩所支出的医疗器械费用即无相关医嘱,也无证据证明其与本案交通事故有关,不应当予以赔偿。综上,一审法院判决错误,让上诉人承担了不应承担的损失,损害了上诉人的利益。因此,恳请贵院依法查明事实,撤销一审法院的不合理判决,依法改判,维护上诉人的合法权益。翟军巩辩称：1、上诉人称的非医保用药，上诉人并没有提供证据证明，哪些属于非医保用药，其上诉理由依据机动车交通事故责任强制保险条款及其商业保险条款的规定，与国家的基本法律相抵触，因此该理由不能成立。2、医疗服务检测费4350元，及医疗器械费34058元，被上诉人在住院治疗期间确已产生，而且已经实际支付，本次交通事故造成翟军巩身受多处伤害，仅医疗费这一项高达近90万元，可以说被上诉人是从死亡线上被抢救回来的，庭审中翟军巩有证据证明上述两项费用产生的合理性及必要性，以及与本案事故发生的关联系，因此上诉人的该理由也不能成立。3、因被上诉人家庭经济条件有限，现举债累累，上诉人有意拖延诉讼时间，在第一次被上诉人主张医疗费时，扶沟县人民法院作出判决后，上诉人也上诉至贵院，后因没有缴纳诉讼费按照撤诉处理。因此，被上诉人请求法院尽快作出判决，维持原判，使得被上诉人尽快拿到理赔款。翟军巩向一审法院起诉请求：1、依法判令理习军、人寿财险济宁公司赔偿翟军巩医疗费、医疗器械费、医疗服务（检测）费、施救费合计278565.52；2、本案诉讼费用由理习军、人寿财险济宁公司承担。诉讼过程中，翟军巩变更诉讼请求第1项数额为351281.04元。一审法院认定事实：2019年4月29日20时30分许，理习军驾驶鲁Ｈ×××××重型半挂牵引车牵引鲁H404G挂号重型自卸半挂车沿郑刘102省道由北向南行驶至141KM+360M（扶沟县练寺镇王颖寨路口）处，超越前方翟军巩驾驶的三轮汽车时，两车相撞，造成翟军巩受伤、两车不同程度损坏的道路交通事故。2019年7月4日，扶沟县公安交通警察大队出具了第411621120190000291号道路交通事故认定书，认定理习军应负事故的全部责任，翟军巩无责任。2019年4月29日至2019年6月26日，翟军巩在扶沟县人民医院、郑州大学第一附属医院住院治疗，医疗费分别是8908.02元、485761.52元。扶沟县人民法院于2019年7月30日作出（2019）豫1621民初2889号民事判决，判决人寿财险济宁公司在交强险、第三者责任险范围内分别赔偿翟军巩医疗费10000元、484669.54元，合计494669.54元。人寿财险济宁公司已经履行了该款项。2019年6月26日，翟军巩在郑州大学第一附属医院住院治疗，其伤情经诊断为：1.脊髓损伤、四肢瘫；2.多发伤、颈椎骨折切开复位内固定术后、下颌骨骨折切开复位内固定术后、挠骨骨折、肩胛骨骨折、腰椎骨折；3.腹部感染；4.褥疮；5.电解质紊乱;6.低蛋白血症。翟军巩于2019年7月24日出院，花医疗费68776.86元。2019年7月24日，翟军巩继续在郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年8月21日出院，花医疗费64049.56元。2019年8月21日，翟军巩继续在郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年9月17日出院，花医疗费54157.90元。2019年9月17日，翟军巩继续在郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年10月19日出院，花医疗费46225.26元，其出院医嘱主要为继续院外康复，转至下级医院继续治疗。2019年10月19日，翟军巩到周口永善医院住院治疗，于2020年1月10日出院，花医疗费35854.52元，出院医嘱为：建议转上级医院进一步治疗。2020年1月10日，翟军巩到郑州大学第一附属医院住院治疗，于2020年2月11日出院，花医疗费31925.95元，出院医嘱为：转当地医院继续观察治疗。翟军巩在郑州大学第一附属医院门诊治疗花费7080.1元，在周口永善医院门诊治疗花费1203.5元。翟军巩于2019年5月在郑州大学第一附属医院住院治疗期间花医疗检测费4350元。翟军巩自2019年6月26日至在2019年7月24日郑州大学第一附属医院住院治疗期间购买胸背支架、髋膝踝截瘫助行器、轮椅等辅助器具花费33700元。翟军巩购买导尿管花费1784元。翟军巩于2020年2月11日从郑州大学第一附属医院出院转到扶沟县康复医院治疗时花救护车费1200元。事故发生后，翟军巩花施救费800元。鲁Ｈ×××××重型半挂牵引车牵引鲁H404G挂号重型自卸半挂车的登记车主为梁山县杨营镇联合装运有限公司，该车在人寿财险济宁公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车辆商业保险（包括第三者责任保险及不计免赔率险，其中第三者责任保险责任限额为1000000元），保险期间分别为2018年8月30日零时起至2019年8月29日24时止、2018年10月17日20时起至2019年10月17日20时止。事故发生后，理习军为翟军巩垫付费用38000元。一审法院认为，理习军驾驶车辆发生交通事故造成翟军巩及翟军巩的三轮汽车受损，根据交警部门的事故认定，理习军负此事故的全部责任，其作为侵权人应承担赔偿责任。因肇事车辆在人寿财险济宁公司投保有交强险及商业保险，翟军巩的损失首先应由人寿财险济宁公司在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分再由人寿财险济宁公司在商业三者险责任限额内按责予以赔偿，仍有不足的再由理习军予以赔偿。翟军巩提供的住院病历加盖有医院病案复印专用章，该证据真实有效，一审法院予以认定。人寿财险济宁公司虽辩称应扣除翟军巩医疗费用中非医保用药费用，但未提供证据证明该辩称意见具有事实及法律依据，一审法院对该项抗辩理由不予支持；对治疗必要性及合理性的争议应由侵权人及保险公司负举证责任，人寿财险济宁公司公司虽辩称应扣除翟军巩治疗期间不合理的费用并不应赔偿医疗检测费、医疗器械费用，但其未提供证据证明翟军巩存在有治疗与本次事故所受伤害无关联性病情的情形，一审法院对该项抗辩主张不予采信。人寿财险济宁公司虽对翟军巩的施救费及救护车费提出异议，但其未提交证据证明该费用不具真实性，翟军巩提供的发票等证据能够证明其实际支出了该费用，故一审法院对施救费及救护车费予以认定。对于翟军巩主张赔偿的购买护理垫、纸尿裤费用，因其未举证证明具有法律依据，一审法院不予支持。因翟军巩尚在治疗中，本案并非是对案涉交通事故所有赔偿事宜的最终审理，故本案对于理习军垫付的费用不予处理。本案中，翟军巩因本次交通事故所受到的损失包括：1、医疗费309273.65元，2、施救费800元,3、医疗检测费4350元，4、辅助器具费35484元，5、救护车费1200元，上述费用共计351107.65元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，一审判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司于判决生效之日起十日内在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿翟军巩救护车费1200元、辅助器具费35484元，在财产损失赔偿限额内赔偿翟军巩施救费800元，上述费用共计37484元；二、中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司于判决生效之日起十日内在第三者责任保险责任限额内赔偿翟军巩医疗费309273.65元、医疗检测费4350元，上述费用共计313623.65元；三、驳回翟军巩的其他诉讼请求。上述一、二项费用共计351107.65元汇到翟军巩在中国邮政储蓄银行股份有限公司62×××70的账户中。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6570元，减半收取为3285元，由翟军巩负担2元，理习军负担3283元。本院二审期间，被上诉人翟军巩向法院提交了两份郑大一附院的证明，证明目的是医疗服务检测费和医疗器械费用产生的合理性及必要性，且被上诉人也已经实际支出。上诉人质证认为，对医疗服务检测费证明有异议，该证明并未明确其进行院外医疗检测的相关机构名称，与其在一审中提交的医疗服务检测费发票不能相互印证；对医疗器械费证明没有异议。本院经审查认定如下：上述两份证明均加盖有郑州大学第一附属医院的公章，且有工作人员的签字，故对该两份证明本院予以采信。本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为，关于非医保用药的问题。人寿财险济宁公司主张应从医疗费中扣除非医保用药，应对此承担举证责任，包括举证证明非医保用药的金额、有无医保范围内的替代用药、非医保用药与医保范围内替代用药的差额等。而人寿财险济宁公司在一、二审审理期间中均未对此提供任何证据予以证明，故对其扣除非医保用药的上诉理由，本院不予支持。关于医疗服务检测费，结合住院病历，被上诉人翟军巩伤情严重，医疗服务检测费是翟军巩为治疗因本次事故造成的伤情所需的，其已实际支出，且二审中翟军巩提交了郑州大学第一附属医院出具的证明。因此人寿财险济宁公司上诉称其对医疗服务检测费不予赔偿的理由不能成立,本院不予支持。关于医疗器械费用，二审中被上诉人翟军巩提交有郑州大学第一附属医院出具的证明，上诉人对该证明无异议，故上诉人称其不应承担医疗器械费的理由不能成立。综上所述，人寿财险济宁公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6567元，由中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 凯审判员 王久芳审判员 陈翠丽二〇二〇年五月二十八日法官助理张昊书记员张文晶