湖南省澧县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘0723民初599号 原告:吴家友，男，汉族，1961年6月28日出生，住湖南省澧县。 委托诉讼代理人：刘琼国，澧县翊武法律服务所法律工作者。 被告:华夏人寿保险股份有限公司常德中心支公司。住所地：湖南省常德市武陵区南坪街道白马社区龙港路448号金城苑（鼎沣财富广场）12栋14-15层。 负责人：任春容，该公司经理。 委托诉讼代理人：唐秋霞，女，汉族，1992年7月7日出生，住湖南省长沙市开福区。系该公司工作人员。 原告吴家友诉被告华夏人寿保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称常德华夏人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告吴家友及其委托诉讼代理人刘琼国，被告常德华夏人保公司的委托诉讼代理人唐秋霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴家友向本院提出诉讼请求：1、判令常德华夏人保公司支付吴家友意外伤害保险金100000元、附加意外伤害医疗保险金10000元，附加意外住院津贴医疗保险金3300元，合计113300元；2、常德华夏人保公司承担本案诉讼费用。事实与理由：2018年5月29日，吴家友向常德华夏人保公司缴纳保费100元购买了一份保险，常德华夏人保公司发给吴家友电子保险单一份。保单显示有三项险种：康平意外伤害保险，保额100000元，保费55元；附加意外伤害医疗保险10000元，保费25元；附加意外住院津贴医疗保险100元每天，保费20元。保单到期自动划账缴费，保险期限自动延续。2019年5月29日，常德华夏人保公司在吴家友62×××20邮政储蓄银行账户自动划扣保费100元。2019年9月5日，吴家友发生交通事故受伤，先后在澧县中医医院、常德市第一中医医院住院33天，花去医疗费40443.56元。经鉴定构成十级残。吴家友要求常德华夏人保公司理赔未果，特依法起诉。 常德华夏人保公司辩称：一、吴家友虽然向本公司购买了康平意外伤害保险，但是要求理赔100000元意外伤害保险金无依据。理由是，保险合同规定，意外残疾保险金是指被保险人发生意外伤害致合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，按评定结果所对应的该标准给付比例乘以意外伤害保险金额赔付意外伤害保险金。康平意外伤害保险理赔的依据是《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目。《人体损伤致残程度分级》标准和《人身保险伤残评定标准》系不同评定标准，法律关系不同。吴家友的伤情依据《人体损伤致残程度分级》构成十级残，不能据此认定其构成了《人身保险伤残评定标准》规定的十级伤残。因此，吴家友索赔100000元意外伤害保险金无依据。即使吴家友的伤情构成《人身保险伤残评定标准》规定的十级伤残，也只能按10%比例赔付10000元保险金；二、常德华夏人保公司无需赔偿吴家友意外伤害医疗保险金10000元。保险合同约定，被保险人因意外伤害的医疗费用按照政府或法律规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗报销机构取得补偿，保险公司仅承担剩余部分医疗费用的保险责任。吴家友因交通事故遭受意外伤害，医疗费用已获赔偿，本公司无需再行理赔；三、同意赔偿吴家友3300元住院津贴医疗保险金。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：吴家友提交的证据7—住院费发票，拟证实其受伤后住院治疗费用为40443.56元。常德华夏人保公司表示对真实性无异议，关联性有异议。本院对该份证据的真实性予以确认。吴家友提交的证据8—司法鉴定意见书，拟证实其因交通事故致十级伤残的事实。常德华夏人保公司表示对真实性无异议，关联性有异议，认为该份鉴定意见书的评定依据不是保险合同规定的《人身保险伤残评定标准》，不能据此证明符合保险合同规定的损害后果。本院审查认为，证据8—司法鉴定意见书评定依据是《人体损伤致残程度分级》标准，内容客观真实，符合证据三性原则，依法予以采信。 常德华夏人保公司提交的证据—保险合同、《电子保单业务规范》。吴家友质证表示保险公司核发了纸质电子保险单，但核发保单时未附保险条款，其后亦未收到相关保险条款，故保险条款对其没有约束力。电子保险单没有约定按保险公司提供的标准进行伤残等级评定，也没有规定医疗费已获赔偿的不得再行索赔，因此对电子保险业务规范和相关保险条款不认可。本院审查认为，常德华夏人保公司提交的保险合同显示合同由电子保险单、康平意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外住院津贴医疗保险条款组成，吴家友认可常德华夏人保公司核发了纸质电子保险单，但是未附保险条款，亦未送达保险条款，故保险条款无约束力。由于常德华夏人保公司没有提供证据证实与吴家友缔结保险合同附加了相关保险条款，且保险条款系合同组成部分，故本院对电子保险单予以采信，对康平意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外住院津贴医疗保险条款的证明效力不予确认。《电子保单业务规范》系中国银行保险监督管理委员会发布的行业标准，本院依法予以认可。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年5月28日，吴家友向常德华夏人保公司缴纳保费100元，投保了一份意外伤害保险，常德华夏人保公司给吴家友核发了纸质电子保险单一份。电子保险单显示常德华夏人保公司承保了康平意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外住院津贴医疗保险三个险种，保费各为55元、25元、20元，保额分别为100000元、10000元、100元／天。保险期间自2018年5月29日0时至2019年5月29日0时。特别约定，附加意外医疗免赔额为0，给付比例90%。吴家友同意该保单到期时自动进行续保，并按照投保时填写的缴费信息自动划账交费，交费成功后保险期间自动延续。因本人交费问题导致未自动续保的，常德华夏人保公司可不承担责任。常德华夏人保公司核发前述保单时，未附送相关保险条款并约定保险条款为合同组成部分。2019年5月29日，常德华夏人保公司从吴家友邮政储蓄银行62×××20账户自动扣划保费100元。上述保险合同的承保期限延续至2020年5月29日0时。 2019年9月5日11时40分，黄立雪驾驶湘Ｊ×××××号小型轿车沿澧县Ｘ033线由西向东行驶至钦山村路段时遇吴家友驾驶的湘Ｊ×××××号普通两轮摩托车由东往西行驶至此，因湘Ｊ×××××号小型轿车占道行驶，导致两车相撞，造成吴家友受伤，两车受损的交通事故。吴家友受伤后，先后在澧县中医医院、常德市第一中医医院住院治疗33天，花去医疗费40732.68元。吴家友的伤情经常德市司法鉴定中心鉴定：构成十级伤残。再次手术取内固定物需12000元。 保险事故发生后，吴家友向常德华夏人保公司索赔未果，以致成讼。 另查明，《电子保单业务规范》规定，4.7送单规范涉及电子保单发送的业务场景中，应遵循如下规范：4.7.1发送方式电子保单生成后，保险公司应根据实务需要，使相关保险关系人便捷、高效、安全获得电子保单。主要方式可选择以下几种：a.短信方式，即短信中含有保单下载短链接（即短期有效的下载链接），或通过短信的方式将保单号、关系人、保险标的、保险责任等基本信息摘要告知投保人；b.邮件方式，即以收件人关键信息（如证件号）作为解压密码，对电子保单文件做加密压缩后，通过邮件方式推送；c.其他投送方式。4.7.2发送内容电子保单、保险条款或监管指定的条款查阅地址、使用说明等相关信息。4.8回执规范注3：此部分规范仅适用于人身险电子保单业务。涉及电子回执的业务场景中，应遵循如下规范：4.8.1回执渠道主要电子回执渠道可选择以下：a.保险公司官方微信公众号；b.保险公司官方网站；c.保险公司官方App；d.其他渠道。4.8.2签收要求a.如涉及线上签收，保险公司须认证签收人身份，并可证明签收动作不可替代、签收回执不可篡改；b.投保人进行线上签收时，系统自动接收客户签收信息进行回执核销，核销成功后记录送达日期、核销日期；c.保单线上签收和纸质保单签收具有同等效力。按照《电子保单业务规范》的前述规定，保险合同当事人以电子保单缔结保险合同时必须附保险条款。保险公司须将电子保单、保险条款或监管指定的条款查阅地址、使用说明等相关信息等向投保人进行线上或线下送达。常德华夏人保公司没有提交向吴家友核发纸质电子保单时一并送达了相关保险条款的书面回执，亦未举证证明通过网络以电子邮件或其他方式向吴家友推送了相关保险条款等保险合同内容。 本院认为：吴家友与常德华夏人保公司缔结的意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，当事人双方应严格依约履行。吴家友缴纳、续缴了保费，履行了自己的合同义务，其因交通事故遭受意外伤害致十级伤残，常德华夏人保公司拒不理赔，应当承担民事责任。常德华夏人保公司抗辩依照《人身保险伤残评定标准》评定，吴家友不构成十级伤残，索赔100000元意外伤害保险金无依据。同时，吴家友受伤后，其住院医疗费用已获赔偿，根据保险合同约定，无权索赔10000元意外伤害医疗保险金。前述抗辩理由，系康平意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款规定内容，但是常德华夏人保公司向吴家友核发纸质电子保险单时未附前述保险条款，保单亦未载明前述保险条款系保险合同组成部分，常德华夏人保公司没有提交向吴家友核发纸质电子保单时一并送达了相关保险条款的书面回执，亦未举证证明通过网络以电子邮件或其他方式向吴家友推送了相关保险条款等保险合同内容。故康平意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款不能视为案涉保险合同组成部分，该两份保险条款规定的相关内容对投保人吴家友没有约束力。常德华夏人保公司应严格按照自己核发的纸质电子保险单约定的内容履行，赔付吴家友意外伤害保险金100000元、附加意外伤害医疗保险金10000元。常德华夏人保公司同意赔付吴家友附加意外住院津贴医疗保险金3300元。故对吴家友所持诉讼请求，依法予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决如下： 华夏人寿保险股份有限公司常德中心支公司支付吴家友意外伤害保险金100000元、附加意外伤害医疗保险金10000元，附加意外住院津贴医疗保险金3300元，合计113300元。 上述赔偿款项自本判决生效之日起10日内履行完毕，并将款项汇入中国建设银行股份有限公司澧县澧浦路支行，户名：澧县人民法院执行案款专户，账号：43×××81。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2566元，减半收取1283元，由华夏人寿保险股份有限公司常德中心支公司缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。 审 判 员 罗 先 秒 二〇二〇年五月十四日 法官助理 彭  军 书 记 员 任贻秋婵