山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终1667号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地：天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦首层部分2、17、18层。法定代表人：董仕海，总经理。委托诉讼代理人：李喆，天津君恒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙爱兵，男，1975年3月14日出生，住山东省博兴县。委托诉讼代理人：高腾，山东王宁律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称人寿保险天津分公司）因与被上诉人孙爱兵意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省博兴县人民法院（2020）鲁1625民初23号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险天津分公司上诉请求：1.撤销（2020）鲁1625民初23号民事判决，依法改判上诉人赔付被上诉人27368.34元；（医疗赔偿金25718.34元+住院补贴1650元）；2.上诉费用由被上诉人负担。事实和理由：1.上诉人不应赔付伤残赔偿金。本案系保险合同纠纷，在认定是否构成伤残标准时，应按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》予以认定。被上诉人孙爱兵在本次事故造成的“双跟骨粉碎性骨折”在该评定标准中并未达到任何伤残等级，对此，一审法院予以认可。但一审法院确认该标准属于缩小赔偿范围，减轻、免除上诉人责任条款，对被上诉人不产生效力不当。对于该标准，上诉人并无提示注意义务，对被上诉人应产生效力。首先，《人身保险伤残评定标准》是由中国保险协会起草，系国家认可的行业标准，现行合法有效。上诉人在众多伤残评定标准中选择适用该标准作为评定依据并无不当。《人身保险伤残评定标准》只是上诉人作为赔付情形和赔付数额的依据，其规定内容并非由上诉人可更改，何谈有缩小赔偿范围，减轻、免除上诉人责任之说。适用何种标准作为理赔的依据，上诉人在合法的范围内有自主选择权。其次，鉴定机构所依据的《人体损伤致残程度分级》也是两高三部发布的，其与《人身保险伤残评定标准》具有同样有效力。本案的诉讼标的并非侵权法律关系，而是合同法律关系。故一审法院判决上诉人赔付标准时，应尊重合同的约定。况且，据上诉人所查，《人体损伤致残程度分级》规定的“一耳听力障碍≥61dBHL、双耳听力障碍≥41dBH”才构成十级伤残，而上诉人所适用的《人身保险伤残评定标准》所规定，一耳听力障碍≥56dBHL、双耳听力障碍≥26dBHL就构成十级伤残。显然，《人身保险伤残评定标准》规定的标准更高。此种情形存在很多。各种伤残评定标准各有高低，并不存在孰轻孰重的问题，其中的差异亦属正常。标准并非只有唯一，在不同领域，有多种标准可选择，亦符合市场规律。不能说在本案中适用该标准不利于被上诉人时，就否定该标准对本合同的效力。即使二审法院坚持认为上诉人应赔偿伤残保险金时，那么在计算补偿标准时，也应按照合同的约定予以计算。即“单座伤残保险金的限额为50万，伤残等级划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案，经鉴定被上诉人为九级伤残，那么上诉人的理赔数额应为10万元。一审法院适用交通事故人身损害赔偿标准裁判本案系适用法律错误。2.上诉人不应赔付被抚养人生活费。一审法院判决上诉人赔偿被上诉人被抚养人生活费44184.8元，无事实及法律依据。本案系合同纠纷，合同约定的保险责任仅包括三种，即“伤残赔偿金、医疗费和住院补贴”，超出上述范围的其他费用不属于上诉人的理赔范围。3.一审法院判决赔付医疗保险金的金额存在事实认定不清。在被上诉人收到的团体人身保险单中，上诉人以“特别约定”的方式告知了被上诉人关于免赔额和赔付比例的约定。该“特别约定”上诉人已作出了足能引起被上诉人注意的提示，故在计算医疗保险金时应以合同约定的为准，即“（28675.93元-100元）×90%=25718.34元。被上诉人孙爱兵辩称，上诉人人寿保险天津分公司仅向投保人送达了保单，未向投保人送达保险条款及人身保险伤残评定标准，更未对保险条款及人身保险伤残评定标准的内容作出说明或提示，故，涉案保险条款及人身保险伤残评定标准在本案中不产生效力。双方权利义务应根据保单载明的内容予以确定。请驳回上诉，维持原判。孙爱兵向一审法院起诉请求：请求判令人寿保险天津分公司支付保险理赔款271052.83元。一审法院认定的事实：博兴县万通物流运输有限公司为鲁Ｍ×××××号车在人寿保险天津分公司处投保了机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，保险期间为2018年5月11日零时至2019年5月10日二十四时。该保单约定：1.单座意外伤害身故、残疾保额50万元；单座意外医疗保额5万元；2.意外医疗免赔额为100元，赔付比例90%，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付；3.意外住院补贴：给付标准150元/日/人，每一被保险人单次事故最高给付90天，全年累计最多180日。2018年9月17日02时00分许,孙爱兵驾驶鲁Ｍ×××××/冀Ｊ×××××号重型货车沿省道233由北向南行驶至美厨厨业大门口南侧400米处时，因采取措施不当，敞开车门时从车上掉下来，致孙爱兵受伤，造成伤人道路交通事故。经博兴县公安局交警大队认定，孙爱兵承担事故的全部责任。事故发生后，孙爱兵入住博兴县人民医院进行治疗，支出医疗费28675.93元。后孙爱兵到博兴县中医医院司法鉴定所做出鉴定意见：孙爱兵因意外受伤，致双跟骨粉碎性骨折，上述损伤构成九级伤残，误工期为113天。住院期间2人护理，院外1人护理64天；营养期限为75天，并支出鉴定费1600元。孙爱兵与人寿保险天津分公司就该保险合同的赔偿范围未达成一致，为维护自身合法权益，提起该诉。一审法院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。博兴万通物流运输有限公司与人寿保险天津分公司签订的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险合同合法有效，投保人按合同的约定向人寿保险天津分公司交纳了保险费，人寿保险天津分公司向投保人出具了保险单，双方应按照该保险合同履行相应的义务。孙爱兵主张投保人仅收到团体人身保险保单，未收到中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）。首先该保险条款属于重复使用的格式条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”该案中人寿保险天津分公司未举证证明其向孙爱兵提供的投保单附有该格式条款，也未能举证证明其已向孙爱兵说明合同内容。其次，该保险条款中存在免赔额、免赔率等内容，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）均属于减轻、免除保险人责任的条款，人寿保险天津分公司未举证证明其已经履行了提示说明义务。庭审中，人寿保险天津分公司提出该保单是网上投保，相关的链接和保单都可以通过电话查询。保险人在订立保险合同时对所有格式条款承担一般说明义务，对免除保险人责任条款承担提示和明确说明义务，这些义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。综上所述，该保险条款以及人身保险伤残评定标准（行业标准）在本案中均不能产生效力，双方当事人的权利义务应当根据保险单载明内容予以确认。关于孙爱兵诉求的认定:1.单座意外伤害身故、残疾保险金202380.8元，其中①残疾赔偿金158196元（39549元×20年×20%），②被扶养人生活费44184.8元，父亲2254元（11270元×5年×20%÷5人）、母亲2254元（11270元×5年×20%÷5人）、儿子39676.8元（24798元×16年×20%÷2人）；2.意外伤害住院医疗保险金28675.93元，根据医疗机构出具的医疗费、住院费、门诊费等收款凭证，结合住院病案等相关证据确定；3.根据保险合同约定住院补贴为150元/日/人，结合住院病案，孙爱兵住院天数为11天，意外住院补贴1650元（11天×150元/天）。以上共计232706.73元。孙爱兵提出的误工费、护理费、交通费、精神抚慰金、鉴定费均不在保险合同约定的范围内，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条规定判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙爱兵232706.73元；二、驳回原告孙爱兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5365.79元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担4790.6元，孙爱兵负担575.19元。二审法院查明事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，虽然上诉人人寿保险天津分公司未提交有效证据证实其将涉案保险条款交付投保人，但涉案保单载明险种名称为机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，关于保险期间该保单载明“或本合同列明的终止性保险事故发生时止”，涉案保单仅有特别约定，并未列明“终止性保险事故”。根据网上投保的特点、保险业的通行做法，涉案保险合同应由涉案保单、保险条款等共同构成。投保人在上诉人处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，涉案保单及中国太平洋人寿保险股份有限公司机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款均系当事人真实意思表示，合法有效。一、《人身保险伤残评定标准》的效力问题《人身保险伤残评定标准》系行业标准，与《人体损伤致残程度分级》比较，适用范围更窄，而伤残程度认定更严，不利于被保险人。《人体损伤致残程度分级》由“两高三部”联合发布，而《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发表，前者效力高于后者。故，《人身保险伤残评定标准》属于免责条款，上诉人应对投保人履行提示和明确说明义务。本案中，上诉人人寿保险天津分公司未提交有效证据证实其将涉案保险条款及人身保险伤残评定标准提供给投保人，更未证实其履行了明确说明义务，故该免责条款不生效。上诉人关于依据《人身保险伤残评定标准》被上诉人不构成伤残等级的主张，无事实依据。二、涉案残疾保险金的给付标准问题保险金不同于赔偿金，保险金的多少需根据保险合同的约定。关于保险金的给付，涉案保险合同约定伤残保险金按照伤残等级对应的给付比例给付。该条款将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的比例赔付或者给付，不属于免除或减轻保险人责任的比例赔付条款。本案中，被上诉人孙爱兵伤残经鉴定构成九级伤残，依照涉案保险合同的约定，上诉人应赔付的残疾保险金为100000元（20%*500000元）。三、意外医疗保险金的给付标准涉案保单虽约定了意外医疗给付免赔额及赔付比例，但该条款未以加黑或加粗等明显标识予以提示，上诉人更未提交有效证据予以证实其已对该免责条款尽到明确说明义务，该免责条款不生效。上诉人关于依照该条款约定的标准确定意外医疗保险金的主张，无事实依据。综上，上诉人人寿保险天津分公司上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销（2020）鲁1625民初23号民事判决第二项，驳回被上诉人孙爱兵的其他诉讼请求；二、变更（2020）鲁1625民初23号民事判决第一项为，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人孙爱兵130325.93元；三、驳回被上诉人孙爱兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5365.79元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担3365.75元，被上诉人孙爱兵负担2000元。二审案件受理费5365.79元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司负担3365.75元，被上诉人孙爱兵负担2000元。本判决为终审判决。审判长  王忠民审判员  黄跃江审判员  王 杰二〇二〇年五月十二日书记员  李文竹