山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终1579号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司滨州中心支公司，住所地：滨州市滨城区黄河六路524号。法定代表人：常爱华，该公司经理。委托诉讼代理人：朱树伟，系该公司职工。委托诉讼代理人：孙海洲，山东博翰源律师事务律师。被上诉人（原审原告）：李克珍，女，1946年11月15日出生，汉族，住沾化区。委托诉讼代理人：孟凡存，男，1979年3月13日出生，汉族，住邹平市。系李克珍之子。委托诉讼代理人：邢顺法，山东齐英律师事务所律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称华夏滨州公司）因与被上诉人李克珍人身保险合同纠纷一案，不服山东省滨州市滨城区人民法院作出的（2019）鲁1602民初5008号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。华夏滨州公司上诉请求：1.依法撤销滨州市滨城区人民法院作出的（2019）鲁1602民初5008号民事判决，改判驳回李克珍的一审诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由李克珍承担。事实与理由：中暑不属于意外伤害，因此被保险人中暑死亡并不属于因意外伤害导致的身故，一审法院对此认定事实错误。第一，中暑属于疾病。国家卫生计生委、安全监管总局、人力资源社会保障部和全国总工会联合印发的《职业病分类和目录》第六.1项将中暑列入了物理因素所致职业病的范畴，这说明中暑本身是一种疾病。而导致中暑发病的直接原因系患者自身身体机能的缺陷，因为个体的身体素质存在差异或者自身身体机能内存在致病因素,高温才会在不同程度上引起个人自身中枢功能障碍、汗腺功能等身体机能的不同程度变化，从而发展成为热射病，导致被保险人死亡的结果。第二，中暑不具有意外伤害的突发性。首先，中暑是人持续处于高温环境一段时间后才会发生，可见高温环境是早已存在且持续存在的,并未发生环境的急速变化,因此由于大量热量在体内积累致使热量无法扩散发生的中暑不具有保险合同关于意外伤害的“突发的”特征。其次，7月27、28日正是炎热的夏季，气温在26-35℃，在如此炎热的季节发生高温天气是正常的，在此气温下从事高温作业会引发中暑也是一种公知，不存在突发性。第三，中暑作为一种疾病，本不属于意外伤害保险合同的承保范围，即使未明确在保险条款中列出，也不能成为上诉人承担保险责任的原因。第四，中暑作为一种疾病，不属于意外保险合同的承保范围，因此保险条款中未列出。在保险条款都不存在的情况下，也当然不会产生保险合同条款的理解和解释问题，因此当然也不能适用保险合同格式条款理解发生争议应做有利于被保险人的解释规则。一审法院适用该规则明显不当。综上，一审法院事实认定错误，请求依法撤销一审判决，改判驳回李克珍的一审诉讼请求。李克珍辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应驳回其上诉。李克珍向一审法院起诉请求：1.判令被告将原告儿子意外身故保险赔偿金22万元赔付给原告；2．诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年6月10日，原告之子孟保明经被告业务员常苗苗介绍，在被告处投保了华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险、康平意外伤害保险等多项人身保险，其中华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险基本保险金额为120000元，康平意外伤害保险基本保险金额为100000元。合同中约定受益人为法定受益人，同时约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2019年7月28日，孟保明“因胸闷憋咽不适”在邹平市人民医院入院治疗，“经积极抢救51分钟，自主呼吸心跳仍未恢复”于当日死亡。邹平市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为“中暑衰竭，未特指”。2019年9月20日，被告向原告出具理赔决定通知书，解除保险合同，并退还了保费6571.1元。另查明，孟保明未婚，其父孟庆伍已先于其去世，本案原告李克珍为孟保明遗产第一顺序继承人。一审法院认为：本案的争议焦点一、被保险人孟保明的死亡原因。二、被保险人孟保明死亡是否属于意外身故、属于保险合同理赔范围。三、本案是否适用等待期条款。关于争议焦点一：被保险人孟保明死亡原因，邹平市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为“中暑衰竭，未特指”。关于争议焦点二：因中暑衰竭死亡是否属于意外身故、属于保险合同理赔范围。首先，孟保明“因胸闷憋咽不适”在邹平市人民医院入院治疗，“经积极抢救51分钟，自主呼吸心跳仍未恢复”于当日死亡。邹平市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为“中暑衰竭，未特指”。其次，中暑虽与个人的身体机能、身体素质有关，但与高温这一外在因素亦不可分割，具有意外伤害及内在疾病的双重属性，最后，保险公司在保险合同中并未将“中暑死亡”排除在意外伤害之外。同时，因保险条款属于格式条款，故在认定中暑是否属于意外伤害时，应作出有利于被保险人的解释，即应认定为意外伤害，孟保明因中暑死亡属于保险合同理赔范围。关于争议焦点三：本案是否适用等待期条款。原被告签订的保险合同华夏人寿保险股份有限公司常青树多倍2.0版及华夏人寿保险股份有限公司康平意外伤害保险条款，均明确约定意外伤害不适用等待期条款，因此本案不适用等待期条款。综上，一审法院认为，原告之子孟保明与被告签订的保险合同系双方当事人在平等基础上的真实意思表示，合法成立并有效，原告委托代理人孟凡存与被告业务员常苗苗之间的夫妻关系并不影响孟保明与被告之间保险合同的有效性。孟保明按照约定向被告交纳了保险费用，被告应当按照合同的约定履行其义务。孟保明在保险期间内发生合同约定的保险事故，被告应当按照合同约定向法定受益人原告承担保险责任。华夏常青树（多倍2.0版）重大疾病保险基本保险金额为120000元，康平意外伤害保险基本保险金额为100000元。被告辩称其已于2019年9月20日向原告出具理赔决定通知书，解除保险合同，并退还了保费6571.10元，该答辩主张与合同约定不符，不予采纳，但其已支付给原告的6571.10元可在保险金中予以相应扣减即220000-6571.10元=213428.90元。据此，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定判决：一、被告华夏人寿保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告李克珍保险理赔金213428.90元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告李克珍的其他诉讼请求。案件受理费4600元，减半收取2300元，由被告华夏人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担。于本判决生效后十日内付清。二审中双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点问题是：被保险人孟保明中暑死亡是否属于意外事故，上诉人对此应否承担理赔责任。华夏滨州公司主张被保险人孟保明中暑死亡不属于意外伤害，应属疾病。本院认为，本案投保的保险条款中对意外事故的释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。“疾病”按照通常理解应当为被保险人自身身体内部已经存在的疾病发作所导致的损害事故。而本案中，根据死亡医学推断证明书的记载，被保险人孟保明的死亡原因为中暑死亡。根据我国卫生与计划生育委员会的定义，中暑是人在高温、高湿的环境下，机体产生热量和散失热量的关系失去平衡，体温中枢调节功能障碍或丧失、汗腺功能衰竭、电解质紊乱所导致的乙烯利临床综合征，也即中暑本身确实是疾病的一种。但是导致人体中暑的原因并非是人体内部本身就存在某种器官病变或是其他病症，而是因为患者在高温下作业，阳光直接暴晒，人群拥挤，散热困难等外部因素造成。另外，本案中导致中暑的原因虽然是体内的热量过度积蓄，但该事故发生的过程不可预见，且热量积蓄所导致的后果也符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的特点，并非人体疾病因素所导致。华夏滨州公司作为专业的保险机构，其制定的保险条款应当让投保人清楚明白。本案中，保险条款既未对突然的和非疾病的意外伤害事故范围进行解释，又未明确中暑死亡不属于突然和非疾病的意外死亡，故一审认定被保险人属于意外伤亡并无不当，本院对此予以确认。当被保险人发生保险事故时，保险人华夏滨州公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，华夏滨州公司的上诉理由不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费4600元，由华夏人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王忠民审判员  唐顺江审判员  王 杰二〇二〇年五月九日法官助理刘亚茹书记员宋廷晓