江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终5203号上诉人（原审原告）：李清华，男，1958年5月20日出生，汉族，住江苏省响水县。委托诉讼代理人：刘永，江苏素彤律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：响水县人民医院，住所地江苏省响水县城灌河中路94号。法定代表人：王洪华，该院院长。委托诉讼代理人：沈开联，响水县城南法律服务所法律工作者。上诉人李清华因与被上诉人响水县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省响水县人民法院（2018）苏0921民初4144号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。李清华上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求；2.本案上诉费由被上诉人承担。事实与理由:1.对鉴定意见不认可。因案涉鉴定意见系针对鉴定当时的残疾状况进行的评定，但是该鉴定报告出具后，上诉人的身体情况有所恶化，伤残等级应当有变化，且属于加重情形，故原鉴定意见不能作为本案的定案依据，上诉人要求重新鉴定。2.一审判决的赔偿标准偏低，且有遗漏，应予调整。首先，误工费计算标准过低。上诉人在医疗事故发生前从事小产权房开发，故应当参照建筑行业的平均收入标准计算误工损失，而不是参照盐城市最低收入标准。2018年的建筑行业年工资平均7万多元，一审判决过低。上诉人还有一名4岁的孩子需要抚养，故应当根据上诉人的伤残情况及上诉人婚姻状况，支持全部被抚养人生活费的10%，即29462元/年×14年×20%÷2＝41264元。响水县人民医院辩称，上诉人要求进行第三次司法鉴定没有法律依据，系浪费司法资源。关于误工费，上诉人一审中没有合法证据证明其有稳定工作和固定的经济来源，也没有实际误工损失的证据，故一审按照最低工资标准裁判系正确的。上诉人提出被抚养人生活费问题，该问题已经超出一审诉讼请求，应当另案处理。且上诉人的伤残等级属于低等级伤残，不应该享有此项请求权。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李清华向一审法院起诉请求：判令响水县人民医院赔偿李清华医疗费、住院伙食补助费、误工费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费合计262703.86元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2015年6月15日，李清华因“双下肢麻木伴乏力加重一月”至响水县人民医院住院治疗。入、出院诊断：腰3椎体不稳、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出。同年6月20日，李清华在该院行腰3、4椎管减压术＋腰3、4椎体融合固定术，6月29日出院，共计住院14天。2016年5月22日，李清华至上海长海医院住院治疗至2016年6月9日共计18天，入、出院诊断：1.腰椎管狭窄症；2.脊髓型颈椎病伴不全瘫；3.腰椎术后。嗣后，双方就响水县人民医院的诊疗行为是否构成医疗事故发生纠纷，响水县卫生和计划生育委员会委托盐城市医学会予以鉴定。2018年3月6日，盐城市医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论：本病例属于三级戊等医疗事故，院方承担次要责任。因认为前述结论不公正、不公平，李清华向一审法院申请重新鉴定。经当事人选择，一审法院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定。2019年3月29日，南京东南司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为李清华颈椎病属较严重的类型，难以治愈，也是目前遗留有神经功能障碍的重要原因。其颈椎病变没能更早得到有效治疗，与其出院后没有及时复诊复查也有一定关联；响水县人民医院的医疗行为存在一定过错，该过错行为与李清华目前颈段脊椎损伤、双下肢功能障碍存在一定的因果关系。鉴定意见：1.响水县人民医院的诊疗行为存在一定过错，该过错行为与李清华颈段脊髓损伤、双下肢功能障碍存在一定的因果关系，建议原因力以同等原因为宜；2.李清华目前构成九级伤残；3.误工、护理、营养期限分别为210日、120日、120日为宜。为此，李清华支付鉴定费9900元、专家会诊费3000元。一审审理期间，2018年7月18日，响水县南河镇新型农村合作医疗管理委员会出具证明载明：李清华2015年在响水县人民医院产生的医疗费用27465.04元，可报费用20153.5元，补偿13882.61元；2016年在上海长海医院产生的医疗费用152134.17元，可报费用92103.26元，补偿53247元，大病补偿15106元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。响水县人民医院的诊疗行为存在过错，其过错行为与李清华的颈段脊髓损伤、双下肢功能障碍存在因果关系，负事故的同等责任，应对李清华的损失承担50%的责任。经审核，一审法院认定李清华的合理损失有：1.医疗费：李清华2015年实际支付医疗费13582.43元（27465.04元－13882.61元）、2016年实际支付医疗费83781.17元（152134.17元－53247元－15106元），其在一审法院委托鉴定时支付专家会诊费3000元，合计100363.6元；2.住院伙食补助费：李清华住院合计32天，其主张31天，予以准许，合计910元（30元/天×31天）；3.误工费：李清华提供的由王集居委会出具的证明仅能证明李清华2014年前在南河供销社开发小产权房屋，但不能认定医疗事故发生期间仍从事小产权房屋开发，且因其居住于城镇，故酌定按盐城市区最低工资标准1830元/月计算该部分费用，合计12810元（1830元÷30日×210日）；4.营养费1800元(15元/日×120日）；5.护理费：9600元（80元/天×120天）；6.残疾赔偿金：李清华居住于王集居委会，应按城镇标准计算该部分费用；其在定残之日届满60周岁、未满61周岁，应计算20年，李清华主张19年，予以准许，合计179360元（47200元/年×19年×20%）；7.精神损害抚慰金2000元；8.交通费2000元。前述损失合计308843.6元，由响水县人民医院按50%的责任赔偿李清华154421.8元。据此，一审法院判决：一、响水县人民医院赔偿李清华各项损失合计154421.8元；二、驳回李清华其他诉讼请求。案件受理费5308元，鉴定费9900元，合计15208元，由李清华负担5918元，由响水县人民医院负担9290元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审审理期间，江苏省高级人民法院于2020年3月20日出台《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，对相关赔偿标准予以上调。且该上调规定自发布之日起施行，适用于尚未审结的一、二审案件。据此，李清华向本院申请要求对残疾赔偿金计算标准予以增加，且响水县人民医院同意本院依据上述规定予以调整。根据江苏省高级人民法院出台的规定，2019年度受理案件残疾赔偿金赔偿标准为48654.5元/年。本案二审争议焦点：1.南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见应否作为本案的定案依据；2.李清华的损失范围及赔偿标准应当如何认定。一、关于南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见应否作为本案的定案依据问题本案中，李清华因双下肢麻木伴乏力加重一月至响水县人民医院住院治疗，经临床诊断为腰3椎体不稳、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出。经行腰3、4椎管减压术＋椎体融合固定术。术后近一年，李清华因不适症状、体征未缓解而至上海长海医院住院治疗，临床诊断为腰椎管狭窄症、脊髓型颈椎病伴不全瘫、腰椎术后。经盐城市医学会鉴定认为，本病例属于三级戊等医疗事故，院方承担次要责任。经南京东南司法鉴定中心重新鉴定认为，李清华的颈椎病属于较为严重的类型，且难以治愈，也是其目前遗留有神经功能障碍的重要原因。其颈椎病变之所以没能更早得到有效治疗，与其出院后没有及时复诊复查也有一定关联。但响水县人民医院的医疗行为存在一定过错，该过错行为与李清华目前颈段脊椎损伤、双下肢功能障碍存在一定的因果关系，建议原因力以同等原因为宜；且李清华后遗的神经功能症状、体征构成九级伤残。本院认为，医疗服务业系一种高风险的专业领域，与一般性的服务行业有着本质的不同。在医疗实践中，尚有许多未知领域有待医务工作者进行科学探索和临床经验积累。结合本案，李清华所患脊柱系统疾病累及颈椎、腰椎等多部位，且病变程度较为严重，临床上难以通过药物或手术予以彻底治愈。其术后不适症状、体征的进一步加重，不但有其自身疾病的严重性、复杂性，同时存在科学发展的局限性，该类手术失败的高风险责任完全由医疗机构承担有违民事活动应当遵循的公平原则。经审查，南京东南司法鉴定中心所出具的司法鉴定意见对当事人的争议事项已经阐述到位，具有科学依据。对此，李清华虽持有异议，但未提交相反证据予以推翻，故该司法鉴定意见应当作为本案的定案依据。二、关于李清华的损失范围及赔偿标准应当如何认定问题（一）关于赔偿项目的认定问题本案中，根据李清华一审诉讼主张的赔偿项目，一审法院依法予以审查并认定，判决支持的赔偿项目符合法律规定。现李清华二审中增加被抚养人生活费等赔偿项目，响水县人民医院对此不予认可。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条规定，李清华应就该增加的诉讼请求另行处理。（二）关于赔偿标准的认定问题1.关于误工费计算标准问题经审查，李清华虽提供了由响水县王集居委会出具的证明证实自己于2014年前在南河供销社开发小产权房屋，但不能证实自己的实际收入状况。一审法院根据李清华居住于城镇的事实，酌定按盐城市区最低工资标准1830元/月支持误工损失并无不当。2.关于残疾赔偿金的赔偿标准问题根据相关规定，对2019年度受理案件的残疾赔偿金标准上调为48654.5元/年，且响水县人民医院同意本院依据上述规定予以处理。据此，对李清华的各项损失认定如下：医疗费100363.6元、住院伙食补助费910元、误工费12810、营养费1800元、护理费9600元、残疾赔偿金184887.1元（48654.5元/年×19年×20%）、精神损害抚慰金2000元、交通费2000元。前述损失合计312370.7元（不含精神损害抚慰金2000元），由响水县人民医院按50%的责任赔偿李清华156185.4元，另承担精神损害抚慰金2000元，合计赔偿158185.4元。综上所述，因赔偿标准调整，对李清华的上诉请求予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省响水县人民法院（2018）苏0921民初4144号民事判决；二、响水县人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿李清华各项损失合计158185.4元；三、驳回李清华的其他诉讼请求。一审案件受理费5308元，鉴定费9900元，合计15208元，由李清华负担5208元，由响水县人民医院负担10000元；二审案件受理费5400元，由李清华负担5000元，由响水县人民医院负担400元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长  俞静云审判员  裴葭嘏审判员  张海静二〇二〇年五月八日书记员  李华英