四川省攀枝花市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川04民终410号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司,住所地四川省攀枝花市东区炳草岗人民街185号,统一社会信用代码：91510400904375446C。 负责人：牟蜀锋，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：刘杰，四川森焱律师事务所律师,执业证号：15104201710010080。 被上诉人（原审原告）：徐利银，男，1976年5月10日出生，汉族，住四川省盐边县。 被上诉人（原审被告）：王永和，男，1950年5月16日出生，汉族，住四川省盐边县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人保财险攀分司）因与被上诉人徐利银、王永和机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省盐边县人民法院（2020）川0422民初336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险攀分司上诉请求：撤销一审判决第一、二项中人保财险攀分司支付医疗费用约定扣除15%非医保部分的费用7109.37元；一审、二审诉讼费由徐利银、王永和承担。事实和理由：根据相关规定，保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同扣除非医保费用部分，扣除比例最高不超过15%，故应当依法扣除非医保部分费用47395.78元×15%=7109.37元。 徐利银辩称，对保险的情况不清楚，认为应当由保险公司赔偿该15%医疗费，因为以前都没有要扣除这15%。 王永和辩称，1.购买了第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）及不计免赔，保险公司应当赔偿这15%医疗费；2.2019年的规定不应当适用于2018年的案件；3.买保险时交了保险费后，并没有交付商业三者险条款，所以一审判决合理，15%的医疗费用不应当由王永和支付。 徐利银向一审法院起诉请求：1.判令王永和、人保财险攀分司共同赔偿徐利银人身损害损失121141.78元。其中：1.住院治疗费、检查费47359.78元；2.护理费（108天×150元/天）16200元；3.误工费（319天×178元/天）56782元；4.住院伙食补助费（63天×30元/天）1890元；5.交通费800元。 一审法院认定事实：2018年2月13日中午，王永和驾驶其所有的川Ｄ×××××号轻型普通货车从永兴镇往朵格村方向行驶至时，与对向徐利银驾驶的川Ｄ×××××号普通两轮摩托车相撞，发生两车受损、徐利银受伤的交通事故。事故发生当日，徐利银被送至盐边县中医院住院治疗，诊断为右侧股骨干骨折、闭合性颅内损伤、头皮裂伤、头皮血肿。徐利银住院治疗46天，于2018年3月31日出院，产生住院前门诊费1289.72元、住院诊疗费38649.72元,出院医嘱：住院期间留一人陪护，出院后休息45天，不适随诊；2018年4月2日，盐边县中医院向徐利银出具《证明》，证明徐利银出院休息的45天期间需一人护理。徐利银出院后进行门诊检查治疗产生医疗费538.2元。盐边县中医院于2018年5月至7月期间，二次向徐利银出具休息2个月共计休息4个月的诊断书。2019年11月11日，徐利银到盐边县中医院进行后续治疗（行右侧股骨内固定物取出术）住院17天，产生门诊检查费9元、住院诊疗费6909.14元，出院医嘱休息一周。川Ｄ×××××号车在人保财险攀分司投保有机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和限额50万元商业三者险，并投保了不计免赔附加险，事故发生在保险期限内。徐利银受伤后产生的医疗费47395.78元（住院前门诊费1289.72元＋住院诊疗费38649.72元＋出院后门诊检查治疗费538.2元＋后续治疗门诊检查费9元＋后续住院诊疗费6909.14元）及徐利银住院期间的护理费和伙食费由王永和支付。王永和于2018年4月20日、2018年9月13日两次共向徐利银支付赔偿款7000元。 一审法院认为，2018年2月13日，王永和驾驶其所有的川Ｄ×××××号车在，与徐利银驾驶的川Ｄ×××××号两轮摩托车相撞，发生徐利银受伤的交通事故已经攀枝花市盐边县公安局作出了由王永和负事故全部责任的认定，王永和对事故责任认定无异议，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款的规定，王永和应依法就本次交通事故向徐利银承担侵权责任。川Ｄ×××××号车在人保财险攀分司投保了交强险和赔付额为50万元的商业三者险，且本次交通事故发生在保险合同有效期内,根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”的规定，人保财险攀分司应当在保险金赔偿范围内，直接对徐利银承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款的规定，人保攀分公司应当在保险金赔偿范围内，直接对徐利银赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十三条第一款的规定，对徐利银的各项损失核定为：一、医疗费47395.78元、住院伙食补助费1890元【（第一次住院46天＋后续治疗住院17天）×30元／天】，合计49285.78元；二、误工费30308元【（第一次住院46天＋医嘱休息45天＋诊断书载明的休息120天＋后续治疗住院17天＋后续治疗出院医嘱休息7天）×（四川省2018年度农、林、牧、渔业平均工资46429元／年÷12月÷30天／月）】、护理费11775元【（第一次住院46天＋出院护理45天＋后续治疗住院17天）×（四川省2018年度居民其他服务业平均工资39249元／年÷12月÷30天／月）】，徐利银未提供交通费票据，鉴于人保财险攀分司认可赔偿300元，一审法院予以确认，合计42383元。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项和《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条的规定，徐利银的上述第一项损失由人保财险攀分司在川Ｄ×××××号车交强险医疗费用赔偿限额范围内赔偿10000元，在商业三者险范围内赔偿39285.78元；第二项损失由人保财险攀分司在川Ｄ×××××号车交强险死亡伤残赔偿限额范围内赔偿。王永和先行支付的医疗费47395.78元、住院伙食补助费1890元、住院期间的护理费6869元【（第一次住院46天＋后续治疗住院17天）×（四川省2018年度居民其他服务业平均工资39249元／年÷12月÷30天／月）】、赔偿款7000元，共计63154.78元，由徐利银从人保财险攀分司获得的赔偿款中返还给王永和。对徐利银的诉讼请求，一审法院部分予以支持。对人保财险攀分司符合本案事实及相关法律规定的抗辩理由，一审法院予以采信。王永和向徐利银先行垫付的医疗费、护理费、住院伙食补助费、赔偿款，属法律明确规定的道路交通事故人身损害赔偿范围，王永和要求就其先行垫付的上述费用在本案中一并处理的诉求符合法律的规定，且徐利银不持异议，一审法院予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、由人保财险攀分司在川Ｄ×××××号车交强险范围内赔偿徐利银医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费52383元，此款于判决生效后30日内支付；二、由人保财险攀分司在川Ｄ×××××号车商业三者险范围内赔偿徐利银医疗费、住院伙食补助费39285.78元，此款于判决生效后30日内支付；三、由徐利银于判决生效后30日内向王永和返还先行垫付的医疗费、护理费、住院伙食补助费、赔偿款63154.78元；四、驳回徐利银的其他诉讼请求。 二审期间，当事人均无证据提交，且对一审判决查明案件事实无异议，二审审理查明的案件事实与一审一致，本院依法予以确认。 本院认为，医疗费中非医保费用部分是否属于人保财险攀分司理赔范围的问题。案涉保险合同系格式条款合同，保险合同约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”保险人不负责赔偿，属于减轻和免除保险人责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生法律效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，人保财险攀分司应当举证证明其在订立合同时对投保人履行了提示和明确说明义务，该条款才发生法律效力，人保财险攀分司才能依据上述保险合同条款约定主张不予赔付非医保费用部分。经审查，人保财险攀分司出具的保险单中，仅有“重要提示”栏载明“……3.请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等。……”，但并无人保财险攀分司在订立合同时，就医疗费需扣除非医保部分费用的上述合同免责条款，向投保人王永和作出书面或者口头形式明确说明的确凿证据，王永和亦未认可人保财险攀分司就该免责条款向其明确说明了相关概念、内容及其法律后果，故该免责条款对王永和不发生法律效力。因此，人保财险攀分司提出应扣除非医保费用部分的上诉请求本院依法不予支持。 综上所述，人保财险攀分司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  顾 玉 审 判 员  李淑群 审 判 员  黄 雷 二〇二〇年五月十九日 法官助理  罗 军 书 记 员  夜 瑾