吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉24民终332号上诉人(原审原告)：吕树魁，男，1949年6月24日出生，汉族，住所吉林省龙井市。被上诉人(原审被告)：延边大学附属医院，住所吉林省延吉市局子街1327号。法定代表人：金哲虎，院长。委托诉讼代理人：姜永杰，该院医务处副处长。委托诉讼代理人：金京梅，北京市京师（延吉）律师事务所律师。上诉人吕树魁因与被上诉人延边大学附属医院（以下简称延边医院）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省延吉市人民法院（2018）吉2401民初5483号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理完毕。吕树魁上诉请求：（一）我向一审法院递交的《患者2018年10月10日庭审医方证据质证》《患者吕树魁，对延边医学会，2018年6月5日医疗事故技术鉴定的质证》，2019年8月1日，向法庭提交的长达29页的患者对延边医院眼科手术医生崔仁哲的违法医疗行为，伪造患者住院病历，造成患者术眼伤害的陈述，这些材料事实清楚，证据充足。手术医生崔仁哲为了逼迫患者向其表示感谢，送红包，正常手术不正常做，在手术中非法设置医疗隐患，故意把引流管扎死，故意把引流管在患者术眼前房插的超标过长，引起患者术眼术后病变，2017年10月17日出院后一周术眼失明。以上这些事实，证据我已经向法庭提供，法庭不去研究、核实、认定，而是主观武断认定，我负责举证义务的当事人未能提供证据证明延边医院的医疗行为存在过错，且与其身体受到的损害后果存在因果关系的事实。我认为该判决理由没有根据。（二）根据关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款，讲的是医疗机构承担举证责任，延边医学会的医疗鉴定，在司法程序内已经失去法律效力，延边医学会不是医疗机构，因此延边医学会鉴定在司法法律效力的情况下，根本不能替代医疗机构延边医院的举证责任，因此法院在认定延边医院的患者住院病历是否存在伪造、手术医生的医疗行为是否存在过错的问题上，依据延边医学会的鉴定结论予以采信，是严重的执法错误与执法不公。（三）关于我术眼受伤害的司法鉴定问题。我在2018年8月向法院递交的诉讼材料及2018年10月10日庭审后向法庭递交的《患者李树奎对延边医学会2018年6月5日医疗事故技术鉴定的质证》，患者当事人吕树魁在2018年10月10日庭审后向法庭递交的《患者李树奎对延边医学会2018年10月10日庭审医方证据质证》中已经详尽明确说明，延边医院在患者2017年10月11日、2018年1月3日的住院病历中，存在伪造事实情节，并一一以延边医院向法院提供的患者住院病历为证据，及其他证据为佐证，证明延边医院在我的住院病历中伪造事实及眼科手术医生的违法医疗行为，说得很清楚，在这种情况下，对于患者术眼受伤害的鉴定不可能依据延边医院提供的患者住院病历进行鉴定。我术眼鉴定是一定要进行的，否则该案将无法公正结案，要公正结案，首先要鉴定公正，鉴定公正的要素是，一是鉴定不设依据前提。二是以患者术眼现状进行鉴定，三是确定患者术眼受伤害的结果与哪些因素有关。四是患者术眼受伤害的因素与患者在医疗中的哪些医疗行为存在因果关系。只有这样案件结果才能公正，原告受害者才能心服口服。因此，受伤害患者当事人术眼无法鉴定，与法院不向鉴定机构提供患者对延边医院患者病历的质疑材料有直接关系。（四）2017年4月27日挂号单，放开被扎死的引流管，医疗处置交费单。以上证据患者当事人一并向法庭提供，该事实证据充足证明，手术医生崔仁哲术中扎死引流管，造成术眼失明，与患者术眼视神经严重损伤，患者视物严重模糊，产生直接因果关系。上述内容我在诉讼材料递交材料中，均向法庭提供，法庭不做调查、核实、认定，凭着手中执法权力，一句未能提供证据证明延边医院的医疗行为存在过错，且与其身体所受到的损害后果之间存在因果关系的事实，把我向法庭提供的大量事实证据化为乌有，该执法行为极不公正，我对该判决不服。综上，我认为，一审法院对本案判决“驳回原告诉讼请求”，违反执法原则，以事实为依据，以法律为准绳。请求中级人民法院“以事实为依据，以法律为准绳”，公正结案。延边医院答辩称，一审判决正确，请求维持原判。吕树魁向一审法院起诉请求：一、要求延边医院赔偿第一次住院期间的各项损失18843.38元、第二次住院期间的各项损失11869.40元、护理费6660元（180元／日×37日）、伙食补助费4440元（60元／日、人×37日×2人）、鉴定费及检查费2329元、伤残赔偿金30000元、精神损害抚慰金30000元、材料复印费33.50元、交通费624元、医疗事故鉴定费2200元、后续治疗费（无法估计）；二、延边医院负担诉讼费。延边医院辩称，根据延边医学会延边医鉴［2018］022号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论，延边医院在整个诊疗行为过程中方法得当，符合常规规范，无过错。因此，延边医院要求驳回吕树魁的诉讼请求。一审法院认定事实：2017年10月11日，吕树魁以“左眼无痛性视力下降5个月”为主诉，到延边医院进行住院治疗，入院诊断为“1.双眼慢性闭角型青光眼，2.双眼年龄相关性白内障”。2017年10月13日在局麻下行“左眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术，抗青光眼引流阀植入术”。2017年10月17日，吕树魁出院，共住院6天。此次治疗，共产生住院医疗费17402.03元，其中统筹基金支付5981.83元；2017年10月10日至2017年10月30日期间，吕树魁在延边医院进行门诊治疗支出门诊医疗费1057.66元；2017年11月8日，吕树魁在延边中医医院进行门诊治疗，支出门诊医疗费19.69元，并在吉林省大明医疗器械有限公司购买角膜绷带镜支出290元，在延边滋仁堂药业有限公司购买药物支出25元；2017年11月28日至2018年5月29日期间，吕树魁在龙井市人民医院进行门诊治疗支出门诊医疗费203元；2018年1月3日，吕树魁以“左眼间歇性视物不清2个月”为主诉，到延边医院进行住院治疗，入院诊断为“1.左眼抗青光眼术后（眼压失控），2.左眼人工晶状体植入术后，3.右眼年龄相关性白内障”。2018年1月8日，在局麻下行“左眼前房冲洗术”。2018年1月9日，吕树魁出院，共住院6天。此次治疗，共产生住院医疗费1186.94元，其中统筹基金支付11.21元；2018年10月31日，吕树魁在龙井市中医医院进行门诊治疗，支出门诊医疗费35元。现吕树魁另支出交通费2065元、复印费73.50元、食宿费300元。另查，2018年6月5日，延边医学会作出延边医鉴【2018】022号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不属于医疗事故。此次鉴定，由吕树魁支付鉴定费2200元。诉讼过程中，本院根据吕树魁的申请，委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定。鉴定请求是：一、申请鉴定延边大学附属医院的医疗行为是否存在过错；二、延边大学附属医院的医疗行为与吕树魁的损害是否存在因果关系，其参与度是多少；三、伤残等级；四、后续治疗费用。2019年1月22日，吉林津科司法鉴定中心召集双方召开听证会时，吕树魁对延边大学附属医院住院病案提出异议，认为存在伪造的问题，不同意使用延边大学附属医院住院病案作为鉴定材料。据此，吉林津科司法鉴定中心以无法进行鉴定为由，于2019年1月22日退回鉴定材料；本院对双方存在争议的证据重新进行质证后，再次委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定。鉴定请求是：一、申请鉴定延边大学附属医院的医疗行为是否存在过错；二、延边大学附属医院的医疗行为与吕树魁的损害是否存在因果关系，其参与度是多少；三、伤残等级；四、后续治疗费用。2019年4月11日，吉林津科司法鉴定中心电话与吕树魁沟通，电话中吕树魁对延边大学附属医院住院病案提出异议，认为存在伪造的问题，不认可使用延边大学附属医院住院病案作为鉴定材料。据此，吉林津科司法鉴定中心以无双方认可的鉴定材料，无法进行鉴定为由，于2019年4月12日退回鉴定材料；本院第三次委托吉林津科司法鉴定中心进行鉴定，鉴定请求是：一、申请鉴定延边大学附属医院的医疗行为是否存在过错；二、延边大学附属医院的医疗行为与吕树魁的损害是否存在因果关系，其参与度是多少；三、伤残等级；四、后续治疗费用。2019年6月26日，吉林津科司法鉴定中心召集双方召开听证会时，吕树魁对延边大学附属医院住院病案存在异议，认为其有造假伪造情节，坚决不同意以此为鉴定依据。吉林津科司法鉴定中心根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，决定终止本案鉴定，于2019年6月28日退回鉴定材料。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，吕树魁以延边医院的过错医疗行为造成其视神经萎缩，角膜内皮失去正常功能，视物模糊，角膜水肿，瞳孔变形移位等损害后果为由，要求延边医院赔偿损失。本案的争议焦点是，延边医院的住院病案是否存在伪造的问题、延边医学会的医疗事故技术鉴定书能否采信、延边医院的医疗行为是否存在过错。一、关于延边医院是否存在伪造住院病案的问题。吕树魁对延边医院的住院病案提出异议，认为存在伪造的问题，但吕树魁也未能提供充分的证据证明存在伪造的情况，故本院对延边医院住院病案的真实性予以认定；二、关于延边医学会的医疗事故技术鉴定书能否采信的问题。首先，涉案医疗事故技术鉴定书系由延边医学会接受延边州卫生和计划生育委员会委托后出具，出具该鉴定书的延边医学会及司法鉴定人员是具有法律规定的鉴定资质的机构及人员。其次，涉案医疗事故技术鉴定书亦系根据吕树魁提交的延边医院门诊医疗病志、住院病案、超声检查报告单等材料作出。现吕树魁未能举证证明涉案医疗事故技术鉴定书存在鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等事实，故本院确认涉案医疗事故技术鉴定书具备合法性、真实性、关联性，可以作为本案的证据使用；三、关于延边医院的医疗行为是否存在过错的问题。延边医学会作出的医疗事故技术鉴定书，已明确：1、延边医院“双眼慢性闭角型青光眼、双眼年龄相关性自内障”诊断明确,有手术适应症，“左眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术，抗青光眼引流阀植入术”术式正确；2、患者术后6天出院时眼压控制良好。术后眼压失控，医方积极寻找原因，多次给予适当处理，其后期治疗方法得当；3、患者术后角膜混浊、功能失代偿，与下列因素有关：（1）青光眼患者本身角膜内皮功能差（该患者第一次术前角膜内皮细胞计数2056.4/m㎡,比正常同龄人数目减少）;（2）内眼手术刺激使角膜内皮细胞计数进一步减少;（3）术后眼压再次升高，可进一步损伤角膜内皮；4、患者出院时角膜透明，眼压正常，说明引流阀导管没有问题。患者以“左眼间歇性视物不清2个月”为主诉，门诊以“左眼抗青光眼术后(眼压失控)”为诊断，于2018年1月3日再次入院。医方考虑为因按摩后导管位置发生改变，且有“炎性包裹”，给予剪除部分“炎性包裹”的引流管，防止刺激角膜内皮，恢复引流管通畅，术后眼压达到正常；5、患者术后视力不提高，主要与青光眼继发视神经萎缩有关；6、患者除约12:30位角轻度角膜混浊外，其他部位角膜透明,无角膜上皮大泡性病变，患者因左眼无疼痛，暂不考虑角膜内皮移植术。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。综上，吕树魁作为负有举证义务的当事人，未能提供证据证明延边医院的医疗行为存在过错，且与其身体所受到的损害后果之间存在因果关系的事实。因此，吕树魁请求延边医院赔偿损失的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，驳回原告吕树魁的诉讼请求。案件受理费2300元（原告吕树魁已预交），由原告吕树魁负担。二审中双方当事人均未提交新证据。经审理本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”可见，医院承担责任的前提是：1、医疗机构及其医务人员有过错的；2、该过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。而根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。故关于过错及因果关系的举证责任，应当由上诉人吕树魁承担。但该举证责任，可通过申请医疗损害鉴定的方式完成。本案中，吕树魁虽申请对医疗责任进行鉴定，但因其对延边医院提供的病历真实性提出异议，不同意以此病历为鉴定依据，致使鉴定终止，吕树魁未能提供充分证据证明延边医院存在伪造、篡改、隐匿病历的行为应承担举证不能的后果。关于吕树魁主张的本案系因医疗行为引起的侵权纠纷，应当依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定，由延边医院就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。该司法解释第二十六条规定：本院以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准。本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。故依照上述司法解释的规定，本案的举证责任应当适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定即由吕树魁提交到延边医院就诊、受到损害的证据，故吕树魁关于本案应由延边医院就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的主张与上述司法解释的规定不符，本院不予支持。综上所述，吕树魁未能举证证明延边医院存在过错、延边医院的诊疗行为与其损害存在因果关系，其上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由吕树魁负担。本判决为终审判决。审判长  李燕峰审判员  陈立晖审判员  金 花二〇二〇年五月十四日书记员  徐 妍