湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘04民终809号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司高安支公司，住所地江西省高安市桥北路271号。主要负责人：游先锋，该支公司经理。委托诉讼代理人：曾颜，江西建成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：唐春花，女，1946年2月26日出生，汉族，户籍所在地湖南省耒阳市。委托诉讼代理人：李时媚，湖南教正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：刘杰，男，1987年3月4日出生，汉族，住湖南省耒阳市。原审被告：江西瑞州汽运集团霸顺物流有限公司，住所地江西省高安市上湖乡政府办公大楼20号店面。法定代表人：龚爱峰，该公司总经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司高安支公司（以下简称人保财险高安支公司）因与被上诉人唐春花、刘杰及原审被告江西瑞州汽运集团霸顺物流有限公司（以下简称霸顺公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省耒阳市人民法院（2019）湘0481民初6582号民事判决，向本院提起上诉。本院2020年3月17日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保财险高安支公司的委托诉讼代理人曾颜、被上诉人唐春花的委托诉讼代理人李时媚到庭参加诉讼，被上诉人刘杰、原审被告霸顺公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险高安支公司上诉请求：二审撤销原判第一、二项，并改判其在205318.04元内承担责任。事实和理由：1、根据保险合同约定，非医保用药部分不予理赔，唐春花的治疗中有高血压等与交通事故无关的疾病的治疗，应当进行核减；2、其向一审法院申请对非医保用药部分进行鉴定，一审法院不予许可剥夺了其合法权利；3、其向一审法院申请对非关联性用药进行鉴定，一审法院仅委托对交通事故参与度进行鉴定，鉴定意见为唐春花住院费用以治疗车祸受伤为主，应当按照主次比例进行核减30%。唐春花辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持一审判决。事实和理由：一审程序合法，交强险和商业三者险的目的均在于保护受害人依法得到赔偿，与社会保险的福利性质不同，唐春花所产生的医疗费用均与本案有关。刘杰、霸顺公司未予答辩。唐春花向一审法院起诉请求：1、刘杰赔偿唐春花损失共389078.56元[医疗费520280.26元、残疾赔偿金102754.4元、精神损害抚慰金18000元、营养费8250元、住院伙食补助费16500元、护理费36161元、交通费2000元、鉴定费1500元、担架费460元、药房购药1590.9元、其他（纸尿裤、坐便器、手杖）6000元、住宿、租房费用13582元。合计727078.56元，人保财险高安支公司已支付315000元，刘杰已支付23000元]；2、霸顺公司对唐春花的上述损失承担雇主赔偿责任；3、人保财险高安支公司对唐春花的上述损失在保险责任范围内承担赔偿责任，并在交强险赔偿限额内先行赔偿。一审法院认定事实：2018年12月14日18时50分许，刘杰（持Ａ2型驾驶证）驾驶赣Ｃ×××××（赣Ｃ×××××）重型半挂牵引车沿省道320线由西往东方向行驶至98ＫＭ＋100Ｍ路段时，避让不当撞到前方在路边同向行走的唐春花，造成车辆受损、唐春花受伤的交通事故。唐春花受伤后，即被送往耒阳市人民医院，该院入院诊断为：1、双侧多发性肋骨骨折；2、胸骨柄骨折；3、双肺挫伤；4、双铡胸腔积液；5、头皮挫裂伤；6、多处软组织挫伤；7、Ｌ5椎体滑脱；8、胆囊结石；9、左肾结石；10、左肾囊肿；11、右侧肩胛骨骨折；12、Ｃ3椎弓、Ｔ3椎弓骨折。因伤势严重，建议转上级医院治疗。唐春花在该院用去医疗费10302.96元，全部由刘杰支付。次日，唐春花被转入衡阳市南华大学附属第一医院（以下简称南华附一医院）住院治疗，在该院住院35天，于2019年1月19日出院。出院诊断为：一、多发伤：1、胸部闭合性损伤：1）双肺挫伤；2）左侧液气胸；3）右侧胸腔积液；4）胸骨柄骨折；5）右侧第1-9肋骨骨折；6）左侧第1-12肋骨多处骨折；7）心脏挫伤；8）吸入性××；2、头部损伤：大脑镰旁少量硬膜下血肿、额顶部头皮裂伤；3、颈7椎附件骨折、胸2椎体压缩性骨折（新鲜性？）颈椎滑脱症（Ｌ5Ｉ°）；4、右侧肩胛骨粉碎性骨折；5、败血症；6、尿路感染；7、右肺上叶前段动脉血栓8、急性肾挫伤；二、高血压病3级，很高危组；三、腔隙性脑梗死并脑萎缩；四、胆囊结石；五、双肾小结石并左肾囊肿；六、慢性阻塞性肺疾病；七、支气管哮喘；八、压疮。本次住院用去住院医疗费275174.11元，门诊医疗费2715元，小计277889.11元，其中刘杰垫付了23000元，另支付生活费2500元；人保财险高安支公司分两次垫付18万元（1万元＋17万元）。出院当天，唐春花转入衡阳市中医医院，在该院住院治疗19天，用去住院医疗费24468.8元，于2019年2月7日出院。2月8日，唐春花再入南华附一医院住院治疗36天，至3月16日出院，用去住院医疗费107618.96元，门诊医疗费5919.2元，小计113538.16元。唐春花又于2019年3月16日至5月23日入南华附一医院住院69天，用去医疗费86756.75元。2019年5月31日，人保财险高安支公司又为唐春花垫付医疗费14.5万元。2019年6月24日，唐春花到南华附一医院作门诊检查治疗，用去门诊医疗费518.1元。2019年7月9日到7月15日，唐春花还入长沙市中南大学湘雅医院住院治疗6天，用去医疗费15709.34元。2019年7月30日，唐春花入南华附一医院作门诊检查治疗，用去门诊医疗费1400元。唐春花共计住院165天，共用去医疗费530583.22元。2019年6月11日，唐春花之子黄定奇委托南华大学司法鉴定中心对唐春花的伤残程度及三期进行评定，该中心于2019年7月30日作出南大司鉴中心［2019］临鉴字第685号司法鉴定意见书，评定：1、唐春花车祸伤之“多发性肋骨骨折”、“胸2、10椎体压缩骨折”的伤残程度分别评定为八级、九级；2、第一次住院期间护理2名，后期住院护理1名，住院期间计营养期；3、医疗费用凭有效票据核准。唐春花支付鉴定费1500元。人保财险高安支公司对唐春花医疗费的关联性有异议，于2019年9月23日向申请评定，南华大学司法鉴定中心司法鉴定中心经委托进行评定，该中心于2019年11月21日作出南大司鉴中心［2019］临鉴字第1070号司法鉴定意见书，评定：1、唐春花因车祸致胸部等处受伤后5次住院治疗，其住院医疗费用以抗肺部感染／修复损伤治疗为主；2、胸部原发性损伤与肺部感染存在较强的因果关联性，是导致车祸伤后肺部感染较长时间存在的最主要的原因；3、其本身患有“心、肺”等基础性疾病较正常人群更易发生肺部感染，对肺部感染构成辅助作用。人保财险高安支公司支付鉴定费3300元。2018年12月26日，耒阳市公安局交通警察大队作出第43048112018000286号道路交通事故认定书，认定刘杰负事故的全部责任，唐春花无责任。唐春花系农业家庭户口，自2017年起随儿子黄定奇租住在耒阳市。涉案车辆赣Ｃ×××××（赣Ｃ×××××）重型半挂牵引车属霸顺公司所有，事发前出租给刘杰及另一合伙人刘小军经营使用。霸顺公司为赣Ｃ×××××（赣Ｃ×××××）重型半挂牵引车向人保财险高安支公司投保了交强险和限额200万元且不计免赔的商业三者险，本次事故发生在有效保险期限内。经释明，唐春花不要求追加刘杰的合伙人刘小军为共同被告参加诉讼，并愿意承担由此产生的法律后果。一审法院认为：机动车发生交通事故造成人身伤亡损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；超过责任限额的部分，属机动车与行人之间发生交通事故，行人没有过错的，由机动车一方的承担赔偿责任。同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，刘杰驾驶车辆在道路上行驶时未充分注意观察路面行人动态，碰撞唐春花，造成唐春花受伤，公安交警部门为此作出道路交通事故认定书，认定刘杰负事故的全部责任，对于该认定结论，双方均无异议，故本案依照该认定结论，确定由刘杰承担全部侵权责任。霸顺公司将涉案车辆出租给具有驾驶资质的刘杰驾驶，且涉案车辆不存在技术缺陷，故对于唐春花的损害没有过错，无需承担侵权责任。霸顺公司为涉案车辆向人保财险高安支公司投保了交强险和限额200万元且不计免赔的商业三者险，故唐春花的合理损失，应先由人保财险高安支公司在交强险限额内承担赔偿责任；不足部分，由刘杰承担，仍由人保财险高安支公司依照保险合同的约定在商业三者险限额内承担赔偿责任，如还有不足部分，再由刘杰赔偿。参照湖南省统计局公布的本案辩论终结前的上一年度即2018年度的相关统计数据及双方提供的证据，依照相关法律规定，确定唐春花的损失:1、医疗费530583.22元，依照医疗费票据确定；担架费460元属治疗配合费用，由于唐春花年龄较大，在检查治疗过程中需要担架，该费用为必要费用，故计入医疗费。该项金额为531043.22元；2、住院伙食补助费，唐春花共住院165天，该项费用应为16500元（165天×100元／天）；3、营养费，营养期依照鉴定结论确定的住院期计算，为3300元（165天×20元／天）；4、护理费，唐春花未提供护理人员的收入证明，参照城镇私营单位居民服务和其他服务行业从业人员年平均工资36613元的标准计算；其中第一次住院期35天需二人护理，其他住院期130天需一人护理，该项费用为20062元［36613元／年÷365天×（35天×2＋130天）］；5、残疾赔偿金，唐春花虽系农业家庭户口，但随儿子黄定奇租住在城区已超过一年，可按城镇居民计算；定残时唐春花已有72周岁，残疾赔偿金计算8年；唐春花有二处残疾，属多等级伤残，该项金额应为96882.72元［36698元／年×8年×（30%＋3%）］；6、精神损害抚慰金酌定为16500元；7、交通费酌定为2000元；8、辅助器具费用，唐春花受伤后，确需使用纸尿裤、护理垫，唐春花支付的购买纸尿裤、护理垫的费用1665元、手杖费40元，合计1705元为合理费用；9、鉴定费1500元。唐春花请求租房、住宿费，不符合法律规定，不予支持。以上各项共计689492.94元，其中第1-3项计550843.22元属交强险医疗费限额赔偿项目，因超过了赔偿限额，先由人保财险高安支公司赔偿10000元；第4-8项计137149.72元属交强险死亡伤残赔偿项目，也因超过赔偿限额，先由人保财险高安支公司赔偿110000元。唐春花未获交强险赔偿的部分569492.94元（689492.94元-10000元-110000元），由刘杰分担，因未超过霸顺公司为涉案车辆向人保财险高安支公司投保的200万元且不计免赔的商业三者险限额，仍由人保财险高安支公司赔偿，刘杰无需另行承担赔偿责任。人保财险高安支公司共应赔偿唐春花689492.94元，因刘杰已先行为唐春花垫付了35802.96元（10302.96元＋23000元＋2500元），人保财险高安支公司先行垫付了325000元（10000元＋170000元＋145000元），故人保财险高安支公司应在向唐春花支付保险赔偿金时扣减360802.96元，实际支付唐春花328689.98元，向刘杰支付35802.96元。唐春花要求刘杰赔偿损失389078.56元及唐春花未提出诉讼请求但刘杰已垫付的35802.96元、人保财险高安支公司垫付的325000元，合计749881.52元中的689492.94元，并由人保财险高安支公司承担保险责任的诉讼请求，符合法律规定，予以支持；过高部分及其他诉讼请求不符合法律规定，不予支持。刘杰请求将垫付费用纳入本案一并处理，并由人保财险高安支公司在向唐春花支付赔偿金时扣还该垫付部分的主张，符合法律规定，予以采纳。霸顺公司关于不承担侵权责任的反驳主张，符合法律规定，予以采纳。人保财险高安支公司关于应核减唐春花医疗费中用于治疗非事故损害的费用，并申请了医疗费关联性鉴定，以此确认唐春花存在着胸部原发性损伤的反驳主张，因该结论不能确定唐春花在事故发生前即已存在肺部感染，且现有证据证实唐春花肺部感染较长时间，是在涉案交通事故发生之后，显然，唐春花肺部较长时间感染，是由本案交通事故直接引起的，相关治疗产生的费用仍属交通事故造成的唐春花损失，并不属唐春花因身体自身原因直接造成的损失，故对该项反驳主张不予采纳；关于不承担鉴定费赔偿责任及应核减唐春花医疗费中非医保费用的反驳主张，也不符合法律规定，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条第一款、第二款，《最高人民法院》第十六条，《最高人民法院》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条，《最高人民法院》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司高安支公司赔偿唐春花损失328689.98元（先行支付的325000元及刘杰垫付的35802.96元均已核减）；二、中国人民财产保险股份有限公司高安支公司支付刘杰保险金35802.96元；三、驳回唐春花的其他诉讼请求。上述第一、二项，限在判决发生法律效力之日起20日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（自觉履行的，可将标的款付至耒阳市人民法院标的款账户，户名：耒阳市人民法院执行案款专户；账号：83×××66；开户行：华融湘江银行耒阳支行。付款时需注明案号）案件受理费7136元，减半收取3568元，由刘杰负担3115元，唐春花负担453元。唐春花已垫付3115元，刘杰应在执行中清偿。唐春花预交的另3568元予以退还。诉讼过程中产生的鉴定费3300元，由人保财险高安支公司负担。本院二审期间，当事人均没有提交新证据。对于一审认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：一、一审法院不予许可人保财险高安支公司对非医保用药的鉴定申请是否属于严重违法应当发回重审的情形？二、唐春花的医疗费中是否存在非关联性用药，是否应当扣减30%的医疗费？人保财险高安支公司上诉提出，因保险条款约定，保险公司对非医保用药部分不予理赔。但是，“非医保不赔”条款与《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条亦作了相同的规定。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。如果保险公司按照商业性质收取高额保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利，违背了合同权利义务对等的原则。同时，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。故人保财险高安支公司提出的医疗费应扣除非医保用药的意见于法无据，应不予支持。一审法院对人保财险高安支公司提出非医保用药的鉴定申请不予准许，符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十一条第一项“当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。”的规定，本院予以确认，人保财险高安支公司关于一审法院不予许可对非医保用药的鉴定申请属于严重违法应当发回重审的主张不成立，本院不予支持；关于人保财险高安支公司主张应扣除30%的非关联性用药问题。人保财险高安支公司不能提供非关联性用药的种类、数量及数额,虽经南华大学司法鉴定中心作出鉴定意见认为，唐春花本身患有基础性疾病较正常人群更易发生肺部感染，但鉴定意见亦指出，本次交通事故所致的胸部原发性损伤是肺部感染较长时间的最主要原因，故一审判决认定唐春花肺部较长时间感染，是由本案交通事故直接引起的，相关治疗产生的费用仍属交通事故造成的损失，不属唐春花因身体自身原因直接造成的损失，不予认定非关联性用药并无不当，本院予以确认。对人保财险高安支公司要求扣除30%的非关联性用药的主张,本院不予支持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司高安支公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件诉讼费11436元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司高安支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 罗润成审 判 员 罗曙梅审 判 员 滕小松二〇二〇年五月二十日法官助理 邓 雍书 记 员 张 蕾