江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终11061号上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区清凉门大街39号中海大厦14层1401-1404室、17层1703室。负责人：戈瑜，该分公司总经理。委托诉讼代理人：宋冬生，江苏苏浩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：泸州富泰建筑安装有限公司，住所地四川省泸州市合江县榕山镇天泉路宏宇花苑B区1栋。法定代表人：张建军，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗建，四川省泸州市江阳区蓝田法律服务所法律工作者。上诉人工银安盛人寿保险有限公司江苏分公司（简称工银安盛保险公司）因与被上诉人泸州富泰建筑安装有限公司（简称泸州富泰公司）人身保险合同纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初8445号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月29日立案受理，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。工银安盛保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判工银安盛保险公司不承担保险责任；2.判令被上诉人泸州富泰公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1.事故发生后，泸州富泰公司未按约提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料，不符合理赔条件。泸州富泰公司在其与工银安盛保险公司（2016）苏0106民初8444号案件中提供了安全生产监督管理局出具的相关证明材料，说明其有能力提供相应材料；2.根据保险合同约定，胡成良的伤残等级应当由人力资源与社会保障部门按照工伤评定标准确定，泸州富泰公司单方委托鉴定机构作出的伤残等级评定结论不能作为赔偿的依据。被上诉人泸州富泰公司答辩称：工银安盛保险公司的上诉理由不能成立，应驳回上诉、维持原判。一审查明事实清楚，适用法律准确，应予支持。保险合同约定提供安全生产监督管理部门出具的相关证明的目的在于查明事实以及确定被保险人是否为投保人单位的员工，现有的证据足以证明该事实；工银安盛保险公司在团体险理赔退件说明中只提到没有安监部门的证明，对于伤残认定并没有提出异议，在一审中也未对伤残认定问题提出过异议。泸州富泰公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令工银安盛保险公司支付赔偿金7万元；2.判令工银安盛保险公司承担本案诉讼费用。一审法院经审理认定事实如下：泸州富泰公司在工银安盛保险公司处投保建筑工程团体意外伤害保险及意外伤害医疗保险，于2016年6月1日在保险投保单签章。2016年6月2日，工银安盛公司签发保险合同，载明意外伤害保险金额为每人70万元，意外医疗费用保险金额每人8万元，意外医疗费免赔额为0，赔付比率100%，保险合同生效日期为2016年6月3日24时，保险合同终止日期为2018年6月3日24时。工程总造价4597万元，工期2016年4月2日零时起至2020年3月31日二十四时止。合同特别约定出险理赔时须提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同；意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。2016年8月12日，增加特别约定意外伤害残疾评定标准以工伤的残疾评定标准执行。保险条款中规定残疾保险金按伤残程度评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾赔偿金予本合同残疾保险金受益人。2018年5月30日，案涉工程甲方中国水利水电第七工程局有限公司白鹤滩水电站安全环保部出具事故经过说明，证明胡成良（身份证号码：）于2018年3月12日起在泸州富泰公司上班，上班地址：四川省西昌市宁南县中国水利水电第七工程局白鹤滩水电站左岸进水口塔体。2018年3月22日17:00左右，在左岸拦污栅工作中，不小心从3m高平台摔下受伤。随后由杨超将胡成良送至西昌市天全县中医医院医治，直至2018年7月15日出院。2018年3月12日，胡成良与泸州富泰公司签订《劳动合同书》，确认胡成良在泸州富泰公司从事木工工作，因泸州富泰公司未将双方的劳动关系登记备案，未为胡成良缴纳社保，故无法认定工伤。2018年8月28日，经胡成良本人申请，四川求实司法鉴定所出具川求实鉴[2018]临鉴3771号司法鉴定意见书，认定胡成良的损伤根据《人体损伤致残程度分级》十级5.10.6（12）条“一踝关节功能丧失50%以上”之规定，致残程度为十级。2018年9月28日，泸州富泰公司与胡成良达成工伤事故赔偿协议书，约定胡成良自受伤之日起截止协议签订之日所实际发生的和其他应当由泸州富泰公司支付的各项费用共计10.5万元由泸州富泰公司一次性支付给胡成良，胡成良在天全县中医院发生的医疗费用由泸州富泰公司承担，双方签署协议后终止劳动关系。同日，胡成良向泸州富泰公司出具收条，确认收到泸州富泰公司赔偿款10.5万元（不含医疗费）。同日，双方又达成保险请求权转让协议，约定泸州富泰公司已现金支付赔偿款10.5万元，胡成良同意将保险赔偿请求权转让给泸州富泰公司。一审庭审中，泸州富泰公司主张伤残赔偿金为7万（70万×10%），工银安盛保险公司对计算方式无异议。一审法院另查明，泸州福泰公司在中华联合财产保险股份有限公司泸州中心支公司（简称中华联合财保公司）购买了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外伤害保险金额为每人20万元，意外医疗费用保险金额每人2万元，保险期限自2016年6月1日0时起至2018年11月30日24时止。案涉事故发生以后，泸州富泰公司在受让胡成良的保险权益后，已申请中华联合财保公司理赔，中华联合财保公司出具人身保险调查报告，载明的事故经过为胡成良于2018年3月22日17:20左右在上班中在下楼梯时不慎摔倒导致右脚受伤，在四川省天全县中医医院住院治疗，后经四川求实司法鉴定所鉴定为十级伤残。赔付的伤残金为十级5000元（20万元×2.5%），医疗费协商一次性赔偿6000元,赔付总额为11000元。一审法院认为，泸州富泰公司与工银安盛公司之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。泸州富泰公司虽未提交安全生产监督管理局出具的事故证明，但其提交的案涉工程甲方中国水利水电第七工程局有限公司白鹤滩水电站安全环保部出具的事故证明、泸州富泰公司与胡成良签订的《劳动合同书》及中华联合财保公司的赔款调查经过，能够相互印证，可以证明胡成良系泸州富泰公司员工，在案涉保险工程施工作业过程中受伤的事实。胡成良作为泸州富泰公司的施工人员，在泸州富泰公司向其足额支付赔偿款的情况下，将保险权益转让给泸州富泰公司，不违反法律强制性规定，故泸州富泰公司依法享有案涉事故项下的意外伤害保险金的请求权。关于伤残赔偿金的问题。2016年8月12日，案涉保险增加特别约定为意外伤害残疾评定标准以工伤的残疾评定标准执行，该特别约定优于保险条款中所约定的《人身保险伤残评定标准》，现胡成良伤情经鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》评定标准中5.10.6（12）条“一踝关节功能丧失50%以上”之规定认定为十级伤残，而GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》评定标准中，“一踝关节功能丧失50%以上”可依照5.10.2.12“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍”认定为工伤九级，现泸州富泰公司仅依据十级伤残的标准主张工银安盛保险公司支付保险金，系其处分自身权利的行为，不违反双方约定，一审法院予以确认。根据保险条款中按照伤残等级评定结果所对应的该规定的给付比例，乘以合同约定的保险金额支付残疾赔偿金的约定，泸州富泰公司主张伤残赔偿金为7万（70万×10%），工银安盛保险公司对该计算方式认可，故对于泸州富泰公司要求工银安盛保险公司支付伤残赔偿金7万元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款之规定，一审法院判决：工银安盛保险公司于判决发生法律效力之日起十日内向泸州富泰公司支付保险金7万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2326元，减半收取1163元，由工银安盛保险公司负担。二审中双方当事人均未提交新证据。本院经审查确认一审法院查明的事实属实。二审中，工银安盛保险公司确认《人体损伤致残程度分级》对伤残等级的评定标准严于《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》的伤残等级评定标准。该事实有本院询问笔录在卷为证。本院认为，保险合同特别约定意外身故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的事故证明是为了确定保险事故的性质、原因，本案中，泸州富泰公司虽未提交该项材料，但现有的证据能够证明事故发生的性质、原因，属于保险责任事故，工银安盛保险公司虽予以否认，但未提供足够的相反证据证明，本院不予采信。胡成良在保险期间发生保险事故，经四川求实司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定为十级伤残，工银安盛保险公司确认《人体损伤致残程度分级》对伤残等级的评定标准严于《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》的伤残等级评定标准，所以鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级鉴定并没有加重工银安盛保险公司的赔偿责任；同时，四川求实司法鉴定所作为司法鉴定机构，其作出的鉴定结论应具有一定的可信度，工银安盛保险公司以胡成良的伤残等级未按保险合同的约定由社保部门按工伤的残疾评定标准确定为由拒绝赔偿于法无据，本院不予支持。综上，工银安盛保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决查明事实清楚，实体处理公正，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2326元，由上诉人工银安盛保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 毕宣红审 判 员 罗正华审 判 员 程俊杰二〇二〇年五月十五日法官助理 李 菲书 记 员 苏 娟