北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4946号上诉人（原审原告）：陈浩，男,1983年12月8日出生，汉族，无业，住北京市怀柔区。监护人：田显华（陈浩之母），无业，住北京市怀柔区。监护人：陈文军（陈浩之父），怀柔区渤海镇政府工作人员，住北京市怀柔区。委托诉讼代理人：孙丽花，北京市元甲律师事务所律师。上诉人（原审被告）：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街45号。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。上诉人陈浩与上诉人首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初9589号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陈浩之委托诉讼代理人孙丽花、上诉人宣武医院之委托诉讼代理人王子榃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈浩上诉请求：撤销一审判决，依法改判，支持我要求宣武医院赔偿后续护理依赖费用42万元的诉请；二审诉讼费由宣武医院承担。事实和理由：一审判决故意删除与隐匿患者因器质性精神智能障碍存在后续护理依赖情节的重要证据，导致我对后续护理费用求偿不能。对于患者后续护理认定的问题，法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定意见要求以临床医嘱为准。患者先后在安家医院和回龙观精神卫生院诊治，回龙观精神卫生医院临床医嘱认定患者需要长期一人护理。一审判决使用因躯体障碍产生后续护理依赖的条款错误。根据住院病历与临床诊断，患者患有器质性精神病，有伤人和自杀危险，依据《中华人民共和国国家标准人身损害护理依赖评定（GB/T31147-2014）》5.2.2.4条之规定，我所主张的后续护理费应当得到支持。鉴定意见认定宣武医院存在部分因果关系（20%-40%），但一审法院查明事实后判决宣武医院承担30%的过错责任，该认定显失公平。宣武医院辩称，不同意陈浩的上诉请求及理由。鉴定意见及回复意见中均明确表示陈浩不存在护理依赖，仅建议如陈浩出现自杀、自伤、伤人行为可遵照临床医嘱看护。且根据病历记载可见，仅在陈浩自述中有其对家属吵闹的行为，专科医院的查体及住院期间的病程中均未有陈浩出现自伤、自杀或伤人倾向的客观记录，不能证明陈浩出现了鉴定回复意见中所提及的情况。陈浩提供的其需要专人护理的记录，是在鉴定意见出具后对其影响不利的情况下提交的，且该证据并无医疗机构的盖章，该证据的真实性存疑，我院不予认可。同时我院认为就诊记录仅能反映患者当时的病情，不能说明患者长期处于发病状态，陈浩服药期间并无异常，根据病历记载，陈浩出现吵闹症状是在未规律服药的状态下出现的。护理依赖程度的鉴定需要有资质的法医人员依据专业标准进行评价，鉴于本案患者的特殊性，鉴定过程中还有精神科专家参与会诊，故一审法院依据此鉴定意见作出认定并无不当，陈浩在无相关专业知识背景下，对评价标准存疑，推翻鉴定结论是没有法律依据的。宣武医院上诉请求：请求撤销一审判决第一项，改判驳回陈浩的全部诉讼请求或将本案发回重审；一、二审诉讼费由陈浩承担。事实和理由：一审法院事实认定错误，责任划分过重，没有考虑鉴定结论本身存在明显有悖医学常识、结论依据不足及遗漏事实的错误情形。陈浩的肿瘤性质早已明确为胆脂瘤，胆脂瘤的特性即为无血供肿瘤，手术操作是利用鼻腔和窦腔的空间进行肿瘤切除，故针对陈浩所患疾病术前并无血管造影的必要性。关于陈浩术后的颅内压观察和控制，我院已尽到应尽的注意义务。鉴定意见对我院的过错认定明显依据不足，一审法院仅采纳鉴定意见的结论而忽略了质询回复中相矛盾的意见，导致对事实认定错误。鉴定人未能全面审查鉴定材料，遗漏收费清单中对于术中抗凝药及抗感染药物的应用事实，将术中未使用抗凝药及预防应用的抗生素认定为医方过错；该认定明显与客观事实不符，在鉴定机构后续的书面回复意见中也表示了经法官核实后视为医方不存在上述过错；鉴定意见认定责任之初已将上述过错包含在过错程度之中，如过错不存在则一审按照次要责任30%来判定我院过错程度，责任划分明显过重。鉴定意见认定陈浩具备手术适应症、手术方式的选择符合诊疗规范，故治疗陈浩原发疾病的费用不应由我院承担。一审法院对护理费标准酌定为200元/日，明显过高，且陈浩不存在护理依赖，一审法院对后续护理费判决缺乏法律依据。陈浩的损害后果均为并发症引起，我院的诊疗行为不存在过错，我方不应承担责任。陈浩辩称，鉴定意见已经认定陈浩需要护理依赖。一审判决确定的责任比例过低，应至少按照50%的责任对陈浩进行赔偿。20年的护理依赖是必须的，一审没有判决是错误的。陈浩的疾病应该做开颅手术，由于宣武医院的欺骗行为导致陈浩颅内感染，是宣武医院的过错。陈浩发生头痛时，在场医生未做出及时诊断，导致陈浩不可逆的损害，宣武医院应承担100%的责任。关于医疗费的问题，因医疗行为存在过错，所以医疗费用应该由宣武医院承担。一审法院判处的护理费标准并不高，且陈浩存在护理依赖。陈浩向一审法院起诉请求：判令宣武医院赔偿伤残赔偿金169975元、被扶养人生活费472186元、住院伙食补助费3250元、误工费40800元、已发生的护理费84000元、后续护理费420000元、住院医疗费249859.78元、门诊费5000元、住宿费20800元、交通费3900元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费20000元，上述金额均已按照50%的责任主张，诉讼费由宣武医院承担。一审法院认定事实：陈浩在宣武医院诊疗情况，结合病历摘录如下：宣武医院住院病历（病案号：605657）：入出院时间：2014年03月28日～2014年07月28日。入院情况：患者主因“左眼视力下降伴头痛7年，加重2年”于2014-3-28门诊以“左侧海绵窦病变”收入我科。患者于7年前无明显诱因出现左眼视力下降，伴头痛，于当地医院行头颅MRI检查，诊断左侧海绵窦占位性病变，于2007年在北京天坛医院行伽马刀治疗，近2年来左眼视力下降伴头痛较前加重，为进一步手术治疗，门诊拟诊“左侧海绵窦病变”收入院。入院查体：神清语利，步入病房。眼动左侧稍差。左眼瞳孔散大约5mm、光反射迟钝。左侧三叉神经分布区域感觉减退，咬合功能尚可。额纹鼻唇沟对称，鼓腮龇牙无异常，张口不偏，伸舌居中，扭头耸肩有力。四肢肌力、肌张力及腱反射无异常。辅助检查：头颅MRI检查示：左侧海绵窦病变伽马刀治疗后状态，左侧鞍旁及左侧CPA池异常信号影。诊疗经过：入院后予以完善相关检查，手术情况：2014-4-1行内镜下经鼻左侧海绵窦肿瘤切除术；2014-4-14行内镜经鼻脑脊液漏修补术；2014-4-23行左颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤附膜支架栓塞术；2014-5-6行内镜经鼻脑脊液漏修补术。出院医嘱：患者呈清醒状态，左侧面部略麻木，一般情况好，右侧肢体肌力3-4级，可下床活动。无发热，复查头颅MRI提示颅内脓肿缩小。建议康复治疗。出院当日转入该院康复科治疗，入出院时间：2014年07月28日～2014年08月08日。入院情况：患者主因“右侧肢体活动不利96天，记忆力下降34天”入院。查体：BP：130/100mmHg，神清，记忆力、计算力、定向力等均减退，左侧瞳孔对光反射消失，d=5.0mm，右侧瞳孔对光反射灵敏，d=3.0mm，左侧额纹变浅，伸舌左偏，左侧球结膜充血，左眼球向上活动受限，左侧肢体肌力、肌张力正常，左侧大腿外侧有一长约10公分手术瘢痕，愈合良好。右上肢肌力4级，肩关节上抬欠充分，右下肢肌力3+级，肌张力正常，双侧chaddock征（+）……诊疗经过：入院后完善常规检查，予双重抗血小板聚集、改善认知功能及右侧肢体功能训练，完善24h动态血压监测，予络活喜降压治疗，复查头颅MRI，请眼科会诊、请神经外科会诊，并向患者家属交待病情。会诊诊断：双视神经萎缩。意见：排除颅内病变；建议全身情况许可时行青光眼排查；随诊。出院诊断：1.脑梗死2.动脉瘤栓塞术后偏瘫（右）认知功能障碍3.海绵窦表皮样囊肿切除术后（左）4.肾结石5.高血压2级极高危。出院情况：病情平稳，未诉不适。查体：定向力、计算力稍有改善，左侧瞳孔对光反射消失，d=5.0mm，右侧瞳孔对光反射灵敏，d：3.0mm，左眼球结膜充血，左眼球向上活动受限，左侧额纹变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力4级，肩关节上抬欠充分，右下肢肌力4级，肌张力正常，双侧chaddock征（+）。立位平衡3级。独立行距离较入院延长。2014.07.29颈动脉超声：双侧颈动脉内膜不均增厚，左侧椎动脉起源异常伴走形变异，右侧锁骨下动脉斑块。脑动脉超声未见明显异常。2014.08.05头颅MRI：海绵窦病变复查，左侧鞍旁病灶范围较前增大，幕上脑积水，右额叶-右侧脑室引流术后改变，左侧筛窦炎，两侧乳突炎。北京协和医院住院病历（病案号：2057383）：入出院时间：2015年05月15日～2015年06月04日入院情况：2007年因头痛就诊于北京天坛医院，头颅MRI提示海绵窦占位，考虑为海绵窦占位，性质不详，并行颅内伽马刀治疗，后未规律复查。于2013年底出现视力下降，未予以重视，2014年3月左侧视物模糊伴视野缺损就诊于北京天坛医院，行头颅MRI检查提示海绵窦占位变大，建议行开颅手术，患者不愿行开颅手术治疗，故就诊于北京宣武医院，于2014年4月在全麻下行经鼻海绵窦占位切除术，手术顺利，术后病理回报为海绵窦表皮样囊肿，术后12天出现头痛、呕心、呕吐伴意识障碍，并行脑脊液检验提示细菌感染，考虑颅内感染，予以治疗后出院。后定期复查。2014年7月患者自觉记忆力减退、思维混乱、反应迟钝及排尿障碍，于是就诊于我院，头颅MRI提示Ⅲ度脑室扩张，侧脑室后角渗出，海绵窦术后改变，根据患者的病史、临床表现及辅助检查，门诊诊断为“交通性脑积水”，患者为行进一步手术治疗收入院。入院后完善术前相关化验及检查，未见明显手术禁忌症，于2015年5月25日在全麻下行右侧脑室穿刺脑室腹腔分流术，手术顺利，术后恢复可，伤口已拆线。患者自入院以来，精神食欲可，睡眠佳，近一月体重增加约5公斤。高血压1年，平素血压最高达150/100mmHg，口服络活喜控制血压维持在120/80mmHg左右。2014年9月曾在外院诊断为抑郁症，一直口服草酸艾司西酞普兰片和阿立哌唑片治疗。查体：左眼视力模糊，呲牙嘴角向左歪斜，左侧瞳孔较右侧大，左侧对光反射消失，左侧眼裂较右侧小，右侧Babinski征（+）。出院诊断：1.交通性脑积水2.经鼻海绵窦表皮样囊肿切除术后3.左侧海绵窦段假性动脉瘤术后4.高血压5.抑郁症。出院情况：病人精神状态好，生命体征平稳，无明显不适主诉，查体：神志清楚，四肢活动自如，左侧视力较前好转。陈浩提交北京回龙观医院门诊病历，诊断：器质性精神病、妄想状态、抑郁状态。诉讼中，法院依陈浩申请调取北京市怀柔安佳医院转院病历，住院时间2017年11月15日至2017年12月13日，病历记载：患者主因“颅内术后感染后无故发脾气，骂人，懒散3年余，加重3月余”以“器质性精神病”收入院。2007年患者间断头痛，就诊于天坛医院，诊断为“海绵窦病变”行伽马刀治疗，头痛明显减少。2014年患者自觉脸发麻，于同年4月1日于北京宣武医院手术治疗，术后出现颅内感染，脑疝并昏迷，经抢救后5个月后康复出院，同年9月渐出现无故哭泣，懒散，大小便控制力下降、发病至今曾就诊于首都医科大学附属北京安定医院及北京回龙观医院，均诊断为“器质性精神病”，间断服药，控制欠佳。近3月来，患者无故发脾气，辱骂家人，家中无法看护，今日送我院。入院诊断：脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍。出院医嘱：按时按量服药、避免不良情绪刺激、继续康复锻炼、随诊。后陈浩不定期在该院住院治疗。2016年3月29日，陈浩被评定为多重残疾“一级”（精神一级、智力二级、肢体三级）。截止开庭法庭辩论终结前，陈浩提交医疗费单据中扣除医保实时支付费用后，陈浩自付的费用共计504698.83元。误工费部分，北京玺圣工程设备租赁有限公司出具证明，陈浩系该单位职工，月工资3400元，因2014年4月13日陷入昏迷，无法从事原来工作，我公司于2014年5月份决定停发工资。交通费部分，陈浩出示公交一卡通收据、加油费发票、停车费发票等金额共计1912元。住宿费部分，陈浩出示住宿押金和收据，金额共计11328元。诉讼中，陈浩申请医疗损害责任鉴定，法院依法委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，2017年6月6日，该鉴定机构作出鉴定意见，其分析说明如下：1．关于病历书写的分析审阅医方病历材料，（1）病历中存在瞳孔直径、对光反射等多处前后记载不一致之处，病历书写不规范。（2）医方病历中长期医嘱、临时医嘱中均存在部分医生未签名的现象，违反病历书写基本规范。（3）患方提供的手术记录与医方的手术记录不一致，患方提供的手术记录中手术时间及名称为2014年4月1日的，但手术经过却为2014年4月14日的内容。（4）医方2014年4月1日手术记录中取标本送病理在是与否上均作了标记，记录不认真。综上，医方存在病历书写不规范的过错。2．关于告知义务的分析《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。审阅病历材料，患方术前签署了手术同意书，视为医方尽到了告知义务。但同意书中未提及该手术的优点及替代治疗方案的优缺点，视为医方告知不充分。因此医方未尽充分告知义务。3．关于医方诊疗过程的分析审阅病历材料结合相关文献资料，（1）患者左眼视力下降，MRI示：左侧海绵窦病变伽马刀治疗状态，左侧鞍旁及左侧CPA池异常信号影。医方考虑海绵窦良性肿瘤，因已经伽马刀治疗，目前仍有左眼视力下降、头痛等症状，考虑给予内镜经鼻左侧海绵窦病变切除术，根据相关的文献报道神经内镜手术治疗虽然会出现一些并发症，但随着技术的不断发展，手术适应症也在明显扩大，利用鼻腔、窦腔的天然空间发挥内镜作用，可以良好的显示病灶，并减少手术开颅过大带来的正常结构损伤，因此，医方术前诊断、手术方式的选择等符合常规。（2）医方术前未行血管造影，海绵窦区本身血供丰富，且海绵窦原发肿瘤较少见，应为患者尽可能全面的检查，排除其他可能，且头颅CT也只见副鼻窦CT的医嘱，不符合常规。视为医方术前检查不完善，存在过错。（3）术后患者低热、头痛，2014年4月5日行腰穿检查，测压225mmH2O，医方未采取相应的降颅内压治疗；至2014年4月12日患者出现头痛、呕吐、瞳孔变小、昏迷等症状，很可能已出现了脑疝，且在4月13日医方亦补充了脑疝的诊断，期间未再行腰穿检查和降颅内压治疗，评估颅内压的情况，因此，医方存在未尽高度谨慎注意义务，对于颅内压增高的形成原因缺乏进一步分析，未密切观察颅内压的变化和程度，未及时对颅内压采取相应的处理。（4）患者2014年4月12日10时诉头痛，11时呕吐，结合之前脑脊液检测情况，医方应高度怀疑颅内压增高的情况，至12：40病人意识朦胧，才给予辅助检查，13：30患者昏迷，给予甘露醇，医方对颅内压增高的评估不足，治疗不及时。（5）患者出现脑疝后医方给予完善血气分析、颅脑CT等并给予甘露醇快速静点等抢救，并不断补充了脑脊液鼻漏、表皮样囊肿、颅内感染、脑疝等诊断，并进行了脑脊液鼻漏修补及抗感染等治疗，符合诊疗常规。医方2014年4月22日行脑血管造影术发现左侧颈动脉假性动脉瘤，动脉瘤破裂致鼻出血，行假性动脉瘤栓塞术，符合诊疗常规。手术过程中未见抗凝、溶栓药物的滴注，医方存在动脉栓塞过程中未尽高度谨慎注意义务，未进行抗凝药物的滴注预防血栓的过错。《临床诊疗指南神经外科学分册》神经外科手术后感染：神经外科手术后感染率约为4.3％，脊髓手术为0.9％，复发性胶质瘤可高达11％。由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障，达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。医方行手术前进行了青霉素皮试，但未见使用的医嘱，麻醉记录中也未见用药，视为医方未进行预防性应用抗菌药，降低颅内感染的风险。患者术后出现颅内感染，医方给予腰穿鞘内注射庆大霉素，根据上述指南，目前一般不主张鞘内用药，且患者当时并不知是病原菌是哪种，脑内用药更应谨慎。因此，医方存在术后抗感染处理欠妥的过错。脑脊液鼻漏亦造成感染，医方及时给予修补，后经细菌培养、药敏试验等进行针对性用药，符合常规。（三）关于首都医科大学宣武医院在对被鉴定人陈浩诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1．首都医科大学宣武医院在对被鉴定人陈浩的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）未尽充分告知义务；（3）行左侧海绵窦占位病变切除术前未行血管造影，术前检查不完善；（4）2014年4月5日行腰穿检查，测压225mmH2O，医方未采取相应的降颅内压治疗；（5）未尽高度谨慎注意义务，对于颅内压增高的形成原因缺乏进一步分析，未密切观察颅内压的变化和程度，未及时对颅内压采取相应的处理；（6）动脉栓塞过程中未尽高度谨慎注意义务，未进行抗凝药物的滴注预防血栓的过错；（7）行左侧海绵窦占位病变切除术未进行预防性应用抗菌药，未降低颅内感染的风险；（8）行左侧海绵窦占位病变切除术后抗感染处理欠妥。2．首都医科大学宣武医院上述过错行为的第（1）项与被鉴定人陈浩的损害后果之间不存在因果关系。医方上述过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项、第（7）项、第（8）项与被鉴定人陈浩的损害后果之间存在因果关系。需说明的是，海绵窦区手术风险大，海绵窦区手术一直是神经外科领域中的难题之一，术后出现颅内感染、脑脊液漏、颅内压增高、脑神经功能障碍、颈内动脉损伤、肢体运动感觉障碍等，是手术常见的并发症，医方对患者出现的并发症进行了相应的处理。但是医方对颅内压增高处理的不及时等过错与患者后期脑疝等的形成有相关性。因此，医方的过错与患者的损害后果存在因果关系。鉴定送达后，双方均申请鉴定人书面质询，针对质询问题，法医进行如下答复：1．患方的意见（1）关于未予分析病历的真实性、完整性的问题本所是依据经法院质证的病历材料进行鉴定的，在听证会也已经告知双方，并签字同意以法院移送的材料做鉴定使用的，病历的真实性不属于本所的鉴定范畴。另外，经审查医方病历书写的缺陷并不影响对医方过错的判断，可以满足鉴定条件，在鉴定意见书中已经指出了医方存在病历书写不规范的过错。根据《司法鉴定程序通则》第十二条规定，委托人委托鉴定时，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。所以，本案病历材料的真实性、完整性问题不是鉴定机构解决的问题。（2）关于术前缺乏专科影像学支持的问题影像片上的检查时间是3月31日的，在手术前的。病程记录显示术前医生看了MRI的结果；从病历的医嘱看MRI的执行医嘱时间是在手术前。因此检查结果的出具的时间晚于手术，并不意味着医方就没有看到MRI，影像报告仅是影像科的意见，需要结合临床意见的，因此临床医生根据影像片作出判断亦是可以理解的，且鉴定意见书中本所也有医方术前有检查不完善的过错的分析，并不会影响鉴定结论。（3）关于4月12日郭宏川医师在外地行医的问题在病历中并不能反映出该医生在外地，此属于事实认定的部分，需经法官进一步核实。另外，即使事实如此，患者出现病情变化，作为值班医生也应该第一时间请示上级医师汇报病情，共同协商抢救患者。在病历上显示不仅请示郭宏川副主任还请示了菅凤增主任。（4）关于脑脊液漏修补的问题《临床技术操作规范一神经外科分册》中关于“脑脊液漏修补术”的禁忌征记载明确，包括“1．脑脊液漏经非手术治疗可能或已经治愈者。2．病情危重者”，且脑脊液漏有也有加重患者颅内感染的可能，因此及时修补并不存在过错。（5）关于未及时行颈动脉瘤栓塞术的问题医方2014年4月22日行脑血管造影术发现左侧颈动脉假性动脉瘤，动脉瘤破裂致鼻出血，23日行假性动脉瘤栓塞术，该手术并非急诊手术，且并未造成大面积脑梗的后果，因此不存在过错。（6）关于责任程度的认定在委托事项中并无具体责任程度的委托。在鉴定意见书中关于因果关系阐述如下：海绵窦区手术风险大，海绵窦区手术一直是神经外科领域中的难题之一，术后出现颅内感染、脑脊液漏、颅内压增高、脑神经功能障碍、颈内动脉损伤、肢体运动感觉障碍等，是手术常见的并发症，医方对患者出现的并发症进行了相应的处理。但是医方的对颅内压增高处理的不及时等过错与患者后期脑疝等的形成有相关性。从技术分析，建议医方占次要因素。但该案存在着事实争议，最终的责任程度建议法官结合事实进一步认定。2．医方的意见（1）关于患者的损害后果的问题该患者出现了颅内压增高并形成了脑疝，出现了相应的神经系统症状和体征，并遗留了功能障碍。（2）关于医事法的问题《医事法》是人民卫生出版社出版的高等教育教科书，会定期更新版本，属于大多数专家认可的规范，符合行业诊疗技术规范。（3）关于造影检查的问题各种疾病的检查项目是不同的，但脑血管血供丰富复杂，行血管检查了解血管的状况还是必要的。（4）关于是否可以通过腰穿、查体以及MRI等方式评估术后颅内压情况通过上述方法可以评估颅内压的情况，但医方并未及时处理。详见鉴定意见书“术后患者低热、头痛，2014年4月3日腰穿195mmHg（病历记载为mmHg，应为mmH2O），2014年4月5日行腰穿检查，测压225mmH2O，医方未采取相应的降颅内压治疗；至2014年4月12日患者出现头痛、呕吐、瞳孔变小、昏迷等症状，很可能已出现了脑疝，且在4月13日医方亦补充了脑疝的诊断，期间未再行腰穿检查和降颅内压治疗，评估颅内压的情况，因此，医方存在未尽高度谨慎的注意义务，对于颅内压增高的形成原因缺乏进一步分析，未密切观察颅内压的变化和程度，未及时对颅内压采取相应的处理。患者2014年4月12日10时诉头痛，11时呕吐，结合之前脑脊液检测情况，医方应高度怀疑颅内压增高的情况，至12：40病人意识朦胧，才给予辅助检查，13：30患者昏迷，给予甘露醇，医方对颅内压增高的评估不足，治疗不及时。（5）关于医方行腰穿并释放脑脊液30ml的目的是什么本所认为医方行腰穿并释放脑脊液目的应该是检查评估患者的颅内压情况，也可降低颅内压。（6）关于2014年4月8日至10日是否有颅内压增高的临床表现或不适主诉在2014年4月8日上午8时53分钟及10日上午8时20分钟分别有两次病程记录，患者主诉无头痛，无颅内压增高的表现。紧接为2014年4月12日下午14时22分钟的病程记录，记载患者于10时左右自诉头痛，鼻孔少量血性液体流出，双侧瞳孔不等大，12时40分钟患者意识朦胧。（7）关于4月23日动脉瘤栓塞术中用肝素钠的目的肝素钠属于抗凝药物，但是在病历中并无该项记载，收费清单不在移送的鉴定材料范围内，且术中所用的药物应在医嘱及手术记录、麻醉记录等病历中记载。（8）关于动脉瘤栓塞术后应用抗凝药是都可以预防血栓形成术后抗凝有预防血栓的作用，但术后应用不能代替术中的应用。（9）关于4月1日使用克林霉素的目的克林霉素属于抗菌药物，在3月31日的医嘱中也见到了需要术中应用的医嘱，但术中未见使用的记录，麻醉记录中也未见用药，而手术收费清单不在移送的鉴定材料范围，且术中用药应在病历中有所体现。如经法官核实，如果医方确实术中使用该药物，则视为医方在行左侧海绵窦占位病变切除术进行了预防性应用抗菌药物。（10）关于责任程度的问题在委托事项中并无具体责任程度的委托。在鉴定意见书中关于因果关系阐述如下：海绵窦区手术风险大，海绵窦区手术一直是神经外科领域中的难题之一，术后出现颅内感染、脑脊液漏、颅内压增高、脑神经功能障碍、颈内动脉损伤、肢体运动感觉障碍等，是手术常见的并发症，医方对患者出现的并发症进行了相应的处理。但是医方的对颅内压增高处理的不及时等过错与患者后期脑疝等的形成有相关性。从技术分析，建议医方占次要因素。陈浩针对鉴定机构补充意见提出进一步质询，鉴定单位予以回复，内容如下：1．关于遗漏鉴定检材（残疾证）的问题答复：在鉴定意见书中关于鉴定材料的记录确有遗漏未记录残疾人证，由此为委托方带来的不便敬请谅解，但由于本次鉴定针对医疗过错、因果关系进行鉴定，并未要求明确伤残程度，而关于损害后果本所亦未否定患者残疾证的内容，因此该项检材对本次鉴定没有实质性影响，并不影响鉴定结论。2．关于损害后果的问题答复：在说明函中回复了损害后果包含：该患者出现了颅内压增高并形成了脑疝，出现了相应的神经系统症状和体征，并遗留了功能障碍。其中遗留功能障碍即目前的伤残情况，但未委托伤残程度因此未予明确说明，另外亦未委托损害后果是什么的鉴定，在医方询问时已做出了补充。3．关于医院的过错导致患者现在的器质性认知与精神障碍的问题答复：首先，精神障碍的伤残鉴定超出本所鉴定范围，需到具有相关资质的鉴定机构进行鉴定；另外，伤残评定中即包含了认知功能障碍、大小便失禁等等的问题。4．关于金文进修医师的过错问题答复：首先，关于对颅内压增高的问题在鉴定意见书中已经做出评估不足、治疗不及时等的评价。其次，关于医师资质的问题不属于本所鉴定范围，应向相关部门反映。最后，本次鉴定是针对医院的医疗行为进行鉴定，并不单独针对某位医生进行评价。5．关于术前影像资料的问题答复：该问题在上次说明中已经提到：影像片上的检查时间是3月31日的，在手术前的，从病程记录看术前医生看了MRI的结果，从病历的医嘱看MRI的执行医嘱时间是在手术前的。这些病历资料均可作为依据。6．关于病历真实性、完整性的问题答复：该问题已经回复，双方均同意以法院移送的材料作为鉴定材料，即包含了医方病历，在此补充如下：如果患方认为医方病历不真实的，需由法官进行确定病历材料的真伪性，同时由此带来的责任程度等尚需法官进行判定。7．关于脑脊液鼻漏修补术的时机的问题答复：在上次说明（中正司法鉴定所[2017]鉴字第126号）中写到：《临床技术操作规范神经外科分册》中关于“脑脊液漏修补术”的禁忌证记载明确，包括“1．脑脊液漏经非手术治疗可能或已经治愈者。2．病情危重者。”且脑脊液漏有也有加重患者颅内感染的可能，因此及时修补并不存在过错。该患者并不是单纯的脑脊液漏，本身就存在者感染，据相关报道脑脊液漏迁延时间愈久，颅内感染的几率越高，因此对该患者及时修补对感染的控制亦有利，并不能单纯考虑脑脊液漏修补的最佳时机。查阅的《外伤性颅底骨折所致脑脊液漏的处理及预防因素分析》、《颅内外沟通性肿瘤切除术后脑脊液漏的治疗和预防》等相关文献亦均提示保守治疗未愈应尽早手术，迁延时间愈久感染机率越大等，并没有明确规定修补时机的规范。而本所医师邀请了本地区三级甲等医院的神经外科专家会诊，结合专家意见给出的结果。此后，陈浩申请伤残等级、护理依赖、误工期、营养期、护理期以及后续医疗费用评估的鉴定申请，2018年12月20日，该鉴定机构做出鉴定意见：（一）被鉴定人陈浩的伤残程度属九级，伤残赔偿指数为25％。（二）被鉴定人陈浩的目前情况不构成护理依赖。（三）被鉴定人陈浩的误工期限可考虑为自第一次手术（2014年4月1日）之日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月。（四）被鉴定人陈浩的护理期限可考虑为自第一次手术（2014年4月1日）之日起至评残前一日止，但原则上不超过24个月。（五）被鉴定人陈浩的护理人数原则上为1人，有临床医嘱的遵临床医嘱或实际情况。（六）被鉴定人陈浩后续需定期复查头颅CT/MRI、眼科检查，并根据临床情况进行药物治疗。具体的治疗方案建议以本地区三级甲等医院的专科意见为准，费用建议以实际发生为准。陈浩支付上述鉴定的费用共计20000元。另查，陈浩与杨莉生育一女名陈子涵（2012年2月4日出生）。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案争议的焦点经过鉴定程序并结合病历情况，分析如下，患者患有“左侧海绵窦病变”曾于2007年行伽马刀治疗，2014年因自感不适症状加重寻求治疗，在宣武医院入院前，已经在天坛医院进行专业咨询，因不愿开颅手术，转而在宣武医院尝试微创治疗。鉴定认为医方虽告知不充分，但患者在入院前已经有针对性进行了解，且存在明确的症状“近2年来左眼视力下降伴头痛较前加重。入院查体：神清语利，步入病房。眼动左侧稍差。左眼瞳孔散大约5mm、光反射迟钝。左侧三叉神经分布区域感觉减退，咬合功能尚可……”根据术前检查及评估，陈浩确有手术指证，对于手术可能发生的不良后果及副损伤，已在告知书上有相应描述。本案争议重要焦点是4月1日手术后，陈浩发生颅内出血后继发感染，医方存在多种处置不当的过错，与陈浩损害后果的发生存在一定因果关系。结合鉴定分析意见以及质询回复，对鉴定机构认定医方承担次要责任的意见予以采纳，对于陈浩的损害后果，宣武医院应承担30%的赔偿责任。陈浩病情以及术后感染共同所致，经专科医院诊断为“脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍”，陈浩在神经科以及精神专科医院所发生的后续治疗费、住院费均与手术副损伤存在因果关系，法院予以支持，具体金额以法院点算票据金额为依据。陈浩要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。陈浩要求赔偿误工费的诉讼请求，具有法医鉴定意见书参考，并提交单位扣发工资的证明以及社保缴费信息，其主张24个月的误工期，法院予以支持。陈浩要求赔偿护理费的诉讼请求，鉴定意见建议1人护理，考虑陈浩所遗留伤残状况，酌定护理费为每日200元，护理期考虑为24个月。陈浩主张后续护理费的诉讼请求，考虑陈浩在安佳医院多次住院的实际情况，以及入院对病情的描述，法院考虑由于其精神障碍与脑损伤直接相关，发病期间确实不利于自身及家庭生活，其主张超过护理期之外的护理费用属于合理范畴，应予支持，酌定为20000元。陈浩要求赔偿住宿费的诉讼请求，考虑家属护理期间住宿费是必须发生的费用，法院予以支持，具体金额以陈浩出示的住宿费票据为准。陈浩要求赔偿就医期间交通费的诉讼请求，法院予以支持，具体金额酌定为2000元。陈浩要求赔偿残疾赔偿金及被扶养人生活费的诉讼请求，符合法律规定，具体赔偿金额依据相关标准计算，超出部分不予支持。陈浩要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，考虑陈浩多发伤残以及宣武医院的过错程度，法院酌定为20000元。鉴定费由宣武医院按照过错程度负担。综上，一审法院判决：一、判决生效后十五日内，首都医科大学宣武医院赔偿陈浩医疗费151409.65元、住院伙食补助费1950元、误工费24480元、护理费43200元、后续护理费6000元、残疾赔偿金101985元、被扶养人生活费19316.70元、精神损害抚慰金20000元、住宿费3398.40元、交通费600元、鉴定费6000元。二、驳回陈浩其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。此外，陈浩主张一审法院遗漏了中正司法鉴定所【2019】鉴字第130号鉴定意见、北京市怀柔安佳医院出院志（第二次），北京回龙观医院的门诊记录，主张上述材料可以证明患者存在护理依赖。对于陈浩的前述主张，宣武医院称陈浩是否存在自伤、自杀等行为应遵循医嘱，北京市怀柔安佳医院的病历记载患者自伤、自杀的风险低；北京回龙观医院的门诊记录没有医院的签章，对真实性不认可；陈浩提供的病历材料不能反映陈浩已经出现鉴定意见中记载的自杀、自伤行为，无法反映患者需要长期护理、构成护理依赖；患者精神上有些异常，但并非长期异常状态，只是短暂发生；即便是患者在治疗期间存在异常，也不能证明患者终其一生需要长期护理。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京中正司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。关于陈浩的上诉理由。对于陈浩的护理依赖问题，鉴定意见经鉴定认为陈浩目前情况并不构成护理依赖，但是考虑患者为精神病人，为防止其出现自杀或危害社会的行为出现，可遵照临床医嘱进行看护。一审法院对于陈浩主张的后续护理费，考虑陈浩发病期间确实不利于自身及家庭生活，对于后续护理费予以酌定，本院不持异议。陈浩上诉主张患者需要长期一人护理，目前依据尚不充分。关于宣武医院的上诉理由。根据鉴定意见及答复意见可见，行左侧海绵窦占位病变切除术前医方未行血管造影，由于脑血管血供丰富复杂，行血管检查了解血管的状况具有必要性；宣武医院仅以患者的肿瘤性质及操作方法主张患者无需进行血管造影，未能提供充分的依据。关于患者术后的颅内压观察和控制问题，患者是否存在颅内压增高的临床表现鉴定意见及回复已经进行了详细、充分的说明，宣武医院关于患者后续并无颅内压增高的临床表现的上诉意见不能成立。关于抗凝药及抗感染药物的应用问题，虽临时医嘱中有抗菌药物的记录，但术中及麻醉记录未见使用记录，现有证据无法认定抗菌药物是否使用以及使用是否得当，无法推翻关于宣武医院未进行抗凝药物的滴注预防血栓、未进行预防性应用抗菌药的鉴定意见。至于宣武医院关于患者治疗原发疾病的费用不应由宣武医院承担一节，本案患者系在宣武医院治疗过程中发生损害，本院已经对宣武医院诊疗行为存在的过错予以认定，针对本案病例情况，宣武医院亦未能将治疗原发疾病的费用从实际发生的治疗费中单独区分，本院对其该诉讼主张难以支持。至于护理费的标准问题，一审法院根据本案患者的实际情况予以酌定，本院不持异议。综上所述，陈浩、宣武医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14485元，由首都医科大学宣武医院负担6975元（已交纳），由陈浩负担7510元（应陈浩申请，本院经审查后决定予以免除）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王 磊二〇二〇年五月十九日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞