云南省耿马傣族佤族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0926民初220号 原告：普廷先，男，1967年1月7日出生，彝族，云南省云县人，务工，住云南省临沧市云县，现住云南省耿马自治县。 委托诉讼代理人：何明孟，云南天外天（临沧）律师事务所律师。委托权限：特别授权委托。 被告：中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司，住所地：临沧市临翔区南屏西路4号。 法定代表人：罗贵平，总经理。 委托诉讼代理人：俸明霞，云南山海律师事务所律师。委托权限：一般授权委托。 原告普廷先诉被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司（以下简称财保临沧分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月27日立案后，依法适用普通程序，于2020年4月7日公开开庭进行了审理。原告普廷先及其委托诉讼代理人何明孟，被告财保临沧分公司委托诉讼代理人俸明霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告普廷先向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告在保险限额内赔偿原告197221.88元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月份，胡绍友承包了华侨农场管理区的部分公路的行道树修枝整形业务，后胡绍友找到了原告等8人进行劳作。2017年12月3日11时50分左右，原告在一行道树上用油锯锯树枝时，被锯断树枝的断头触碰并跌落到地上受伤。受伤后先后在耿马县人民医院、临沧市人民医院住院治疗。住院治疗后，原告想到在被告处投保有保险金额为530000元的人身意外险，迫于经济压力，原告将医疗费发票等材料交给被告进行正常理赔，共理赔到7720.89元。然而在原告最后一次进行取出内固定手术后，将相关材料交给被告进行正常理赔时，被告告知原告该赔案系统显示已结案，无法理赔。除了保险公司对医疗费进行了部分理赔外，保险公司还应赔偿以下费用：1、残疾赔偿金33488元/年×20年×20%=133952元；2、误工费160.26元/天×180天=28846元；3、护理费160.26元/天×90天=14423元；4、营养费50元/天×90天=4500元；5、住院费9500.88元；6、住院伙食补助费100元/天×20天=2000元；7、鉴定费2000元；8、精神抚慰金2000元。以上费用合计197221.88元。原告认为，原告与被告的保险合同依法成立并生效，被告应进行理赔，被告不予理赔的行为违反了诚实守信原则，故诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。 被告财保临沧分公司辩称，财保临沧分公司对原告遭受意外伤害表示同情，原告作为投保人兼被保险人于2017年11月22日在财保临沧分公司投保意外伤害险，其系充分认知了保险条款后自愿签署，故其与财保临沧分公司签署的意外伤害保险合同合法有效，合同约定条款对双方均具有法律约束力，该保险合同约定保障内容为：1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故、门诊限额1000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。除上述约定外，该保险合同还约定保险期间自2017年11月23日零时起至2017年12月22日二十四时止，保险合同争议解决方式为向人民法院提起诉讼。原告于2017年12月3日遭受意外伤害，在保险期间发生意外，财保临沧分公司已按照保险合同约定对原告进行了医疗费赔偿。二、原告遭受意外伤害后进行住院治疗的事实，财保临沧分公司没有异议，但是对于原告按照交通事故人身损害鉴定标准对伤残等级进行司法鉴定，财保临沧分公司不予认可，原告在财保临沧分公司投保的意外伤害保险，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度的标准为中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》。三、中国人民财产保险股份有限公司《意外伤害保险条款》第二条规定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8·3）（简称评定标准）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金额……”，因此，原告主张的赔偿项目不能得到支持。请依法驳回原告的诉讼请求。 原告普廷先为证明其主张的事实和支持其诉讼请求，向本院提交了以下证明材料： A1、原告居民身份证、房屋所有权证、国有土地使用证各一份，欲证明原告系适格的诉讼主体，以及原告长期居住在耿马华侨农场，属于经常居住地为城镇的居民，伤残赔偿金应按城镇标准计算。 A2、住院病案首页、入院记录、手术记录、出院记录等病历材料，医疗费用发票2张金额为9500.88元，欲证明原告因不慎受伤而住院治疗的事实及所产生的医疗费用情况。 A3、意外伤害保险保险单（抄件）、意外健康赔款/费用计算书各一份，欲证明原告在被告处投保人身意外险的事实，以及被告对部分医疗费用进行了理赔的事实。 A4、司法鉴定意见书、发票联原件各一份，欲证明原告因该事故受伤后经鉴定伤残程度达到九级、误工时限评定为180日、护理时限评定为90日、营养时限评定为90日，因鉴定产生鉴定费用的事实。 经质证，被告财保临沧分公司对A1证据的真实性、合法性没有异议，对关联性不予认可，认为在答辩中已经说明，原告评定伤残的标准应当是人身保险伤残评定标准，而不是按照交通事故人身损害鉴定的标准定残；对A2证据三性没有异议，保险公司已经理赔；对A3证据的三性没有异议；对A4证据三性不予认可。 被告财保临沧分公司为证明其主张的事实，向本院提供如下证明材料： B1、《意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》各一份，欲证明原告与保险公司签订的是意外保险合同，其购买的是保险公司的意外伤害保险，在保险期限内，原告作为被保险人遭受伤害，应当自该意外发生之日起180日内，依据人身保险伤残评定标准进行伤残等级司法鉴定，保险公司作为保险人，按照人身保险伤残等级评定标准所对应伤残等级给付比例乘以保险金额，向原告给付残疾保险金。 经质证，原告对B1证据的真实性、合法性没有异议，对关联性及证明目的不予认可；对人身保险伤残评定标准，真实性没有异议，对合法性、关联性不予认可；认为在投保时，被告并未将保险条款及人身保险伤残评定标准告知原告，并且人身保险伤残评定标准违背了两高三部发布的人体损伤致残程度分级的鉴定标准。 本院认为，原告提供的A1-A5证据，客观真实，本院对真实性予以采信。对被告提供的B1证据，客观真实，对真实性予以采信，但该组证据涉及被告是否对原告进行赔偿的问题，对被告证明目的在下文进行阐述。 依据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2017年11月份，案外人胡绍友承包了华侨农场管理区部分公路的行道树修枝整形业务。2017年12月2日胡绍友雇佣原告等8人从事其承包的行道树修枝整形。2017年12月3日，原告在行道树上用油锯锯树枝时，被锯断树枝的断头触碰跌落到地上受伤，受伤后被立即送往耿马县人民医院住院治疗，因伤情严重院方建议转上级医院手术治疗骨折，于2017年12月7日住院4天后出院。出院当天转入临沧市人民医院住院治疗，经诊断为腰椎骨折L1，于2017年12月10日行“腰椎体骨折后路微创置钉撑开复位钉棒内定术”，于2017年12月18日出院，住院11天。出院后向中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司进行理赔，理赔得7720.89元。后原告于2019年8月11日在临沧市人民医院住院治疗，行取出内固定装置手术，于2019年8月16日出院，住院5天，产生住院费9415.18元(不包括一份X光费85.70元)。2019年12月4日，原告委托临沧市人民医院司法鉴定所对其伤残程度评定，对误工、护理、营养时限评定。该所于2019年12月28日出具临市医鉴技字［2019］361号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人普廷先1、伤残程度评定为九级；2、误工时限评定为180日，护理时限评定为90日，营养时限评定为90日，产生鉴定费2000元。后原告将第二次在临沧市人民医院住院产生的相关费用向被告进行理赔未果，因而提出前述诉讼请求。 另查明，原告在案外人胡绍友雇佣期间，华侨农场管理区于2017年11月23日为原告向中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司购买了意外伤害保险，保险期限自2017年11月23日零时起至2017年12月22日二十四时止。事故发生在保险期限内，意外伤害保险保险单保险内容载明1、按照《意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故、急诊限额1000元，每次事故免赔率100元，给付比例80%。 再查明，涉及原告的保险虽然是华侨农场管理区为原告向中国人民财产保险股份有限公司耿马支公司投保购买，但被告财保临沧分公司愿意承担赔偿责任。 本案经庭后征求原告意见，原告针对其损失同意按被告《人身保险伤残评定标准》的规定进行赔偿，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，即十级伤残赔偿50000元，九级伤残赔偿100000元，以及被告再赔偿相应的医疗费即可，其他费用不用被告再赔偿， 本院认为，本案争议的焦点为原告的伤残定残评定应适用什么标准的问题，但实际上是原告伤残定残评定适用的标准被告是否履行了告知义务的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定。结合庭审及从原、被告双方提供的证据来看，被告并未向原告告知用于评定由于意外伤害引起的伤残程度的标准为中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，且被告自认该评定标准及意外伤害保险条款均未给过原告。本院认为，被告认为原告要适用《人身保险伤残评定标准》进行定残，保险人按该评定标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的辩解，缩小了保险事故发生后保险人的义务范围，属于免责条款，被告应当对投保人尽到明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确的说明义务负举证责任。”之规定，被告未能提供证据证实履行了告知义务，即被告对原告定残评定适用的标准未履行告知义务。原告到有资质的鉴定机构对其伤残进行鉴定，而鉴定机构根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部及司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》对原告的伤残做出鉴定，不违反法律规定。被告（保险人）应当按照保险合同约定赔付保险金。保险合同约定意外身故、残疾给付每人保险金额500000元，意外医疗费用补偿每人保险金额30000元。本案原告同意按被告《人身保险伤残评定标准》的规定进行赔偿，原告的意见视为对自己权利的行使，本院予以确认，由于原告通过司法鉴定评定得九级伤残,除医疗费外的其他损失不要求主张,本院对原告的其他损失也就不进行认定,故被告在残疾给付保险金500000元项下对应原告的九级伤残赔偿原告100000元，在意外医疗费保险金30000元项下赔偿原告9500.88元，共计赔偿原告109500.88元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 由被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告普廷先保险金109500.88元。 如逾期不履行本判决书确定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4244元，由原告普廷先负担1878元，被告中国人民财产保险股份有限公司临沧市分公司负担2356元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请执行的期限为二年。 审 判 长  代凤波 人民陪审员  颜有明 人民陪审员  尹光华 二〇二〇年五月六日 书 记 员  李志林