江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0585民初4734号 原告：张兴志，男，汉族，1966年8月10日生，户籍地湖北省麻城市，暂住江苏省太仓市。 原告：汪胜菊，女，汉族，1971年12月7日生，户籍地湖北省麻城市，暂住江苏省太仓市。 委托诉讼代理人：张艳玲，代理上述两原告，江苏绿象律师事务所律师。 委托诉讼代理人：朱妤，代理上述两原告，江苏绿象律师事务所实习律师。 被告：太仓市第一人民医院，住所地江苏省太仓市常胜南路58号，统一社会信用代码：12320585467202976Q。 法定代表人：张瑜，该院院长。 委托诉讼代理人：顾斌，江苏新中远律师事务所律师。 原告张兴志、汪胜菊与被告太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月6日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张兴志及委托诉讼代理人张艳玲，被告太仓市第一人民医院委托诉讼代理人顾斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张兴志、汪胜菊向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告2022627.3元（其中医疗费848313.3元、死亡赔偿金1021120元、丧葬费42344元、住院伙食补助费14650元、护理费31200元、精神抚慰金50000元、鉴定费10000元、交通费5000元）。2、本案诉讼费由被告承担。 事实和理由：两原告系夫妻关系。2018年6月13日，两原告之子张某因高烧头痛入被告处急诊治疗，6月14日住院治疗，被诊断为病毒性脑膜炎，当天进行腰穿检查，之后正常用药治疗到6月16日，张某病情有所好转，基本一切正常。6月17日，被告突然推翻之前治疗方案，未对张某进行任何药物治疗。6月18日，被告在未经原告签字同意的情况下再次对张某进行腰穿检查，且据原告观察，检查中被告的医护人员应该是拿错了检查器材，5小时后，张某出现肢体活动受限、语言不清、全身抖动等症状，原告找到医生，但医生只是看一眼就走了，后来张某病情逐渐加重。6月19日上午，被告的主任医师带专家来查房时发现情况不对，提出让张某转院治疗，当天下午，张某入住复旦大学附属华山医院治疗，住院至2019年1月9日转院至麻城医院，2019年4月7日凌晨1点多，张某在麻城医院死亡。原告认为，被告对张某进行诊疗过程中存在重大过错，延误最佳治疗时期，最终导致张某死亡。被告的行为给原告带来了极大的精神痛苦。现原告为维护自身合法权益，特向贵院起诉，要求被告赔偿原告各项损失，望判如所请。 被告太仓市第一人民医院辩称：被告在对原告亲戚张某的治疗过程中，整个诊疗行为规范，不存在任何的医疗过错，原告家属的病情加重，是其自身疾病所致，与原告的诊疗行为没有因果关系，因此请求法院依法驳回原告的全部诉请。 经审理查明：患者张某、男，2018年6月14日因发热伴头痛6天入住太仓市第一人民医院，入院诊断为中枢感染。患者入院后完善相关检查，进行腰穿明确中枢感染情况，2018年6月19日、考虑患者目前治疗过程中神经症状仍然进展，癫痫不排除，建议转上一级医院进一步治疗，转上海华山医院治疗。2018年6月19日入住复旦大学附属华山医院，入院诊断：颅内感染。于2019年1月9日患者家属要求自动出院，回到当地医院继续治疗。2019年2月21日入住麻城市人民医院，2019年4月7日因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。死亡诊断：中枢性神经系统感染性疾病后遗症、中枢性呼吸衰竭。 审理中原告申请对被告诊疗行为有无过错、诊疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院依法委托无锡市医学会对上述事项进行鉴定。2019年12月31日,无锡市医学会出具无锡医损鉴(2019)21号医疗损害鉴定书,分析说明:中枢神经系统感染性疾病按病原学分为细菌性、结核性、病毒性等，尽早行病原学治疗往往是降低中枢神经系统感染患者死亡率、减少并发症及后遗症、改善预后最关键的手段。从脑脊液中获取病原是当前诊治的难点，特别是病毒、结核菌感染等难以在短期内准确分离、培养出病原体，临床医生只能从临床症状、体征及影像学、血清学、腰椎穿刺查脑脊液检查等进行综合评估判断。临床医生在分析脑脊液常规生化检查等结果时，尽管有些趋向性特征提示病毒或细菌感染，但并非绝对。因此，中枢神经系统感染的诊断及鉴别诊断在有些情况下是非常棘手的，部分患者病情进展迅速，预后极差。患者因“发热头痛”于2018年6月13日至太仓市第一人民医院急诊，6月14日在局麻下行腰穿检查，6月18日患者精神症状加重，再次在局麻下行腰穿检查。6月19日夜间出现头部抖动，双眼上翻，无法自行活动，语言不连贯，神志清。当日请神经内科会诊后转入上级医院。出院诊断为中枢神经系统感染。医方以上的诊疗行为未违反诊疗规范。医方在诊疗过程中存在以下过错：1、医方未充分履行病情告知义务，未能以患方能理解的方式告知病情，导致患方误以为病情好转，不能理解再次做腰椎穿刺术的必要性；2、医方未能充分预估病情发展的预后，尽管已开具病重医嘱，但未及时发出病危通知。医方以上的诊疗过错行为与患者的病情加重之间无因果关系。因果关系分析：患者系中枢神经系统感染，在医方住院时间较短，医方给予了相应的诊治措施，未违反诊疗规范，患者转院后死亡系其自身疾病发生发展的结果。专家意见：医方的诊疗行为存在过错，但过错行为与患者的病情加重之间无因果关系。 原告对医疗损害鉴定提出异议,认为： 1、张某在2018年6月18日进行腰穿检查之前的精神状态和身体情况是处于恢复中的，并未出现鉴定书中陈述的“患者精神症状加重，出现四肢抖动，行走稍困难，尿潴留”情形。 2、2018年6月18日，张兴志并未在腰椎穿刺术知情同意书中签字，张兴志仅在2018年6月14日签署了腰椎穿刺术知情同意书，是被告将张兴志写错位置的签名粘贴到6月18日的签名处的。 3、2018年6月17日，被告停药一天，也未有关于张某病情的病程记录，鉴定书中并未体现这一点。 4、被告在诊疗行为中存在的过错不仅仅是未充分履行病情告知义务和未能充分预估病情发展的预后，还存在未经患者家属同意就进行腰穿检查、手术过程中存在重大失误、延误治疗等过错行为。而这些过错行为都是违反诊疗规范的严重行为，与张某病情加重及最终死亡存在因果关系。 针对原告对医疗损害鉴定提出的异议,无锡市医学会书面回复《函》： 1、2018年6月18日9:56浦永兰主任医师查房记录载“患者体温逐步下降，但精神症状进展，四肢有明显抖动，下肢乏力，行走稍困难，有下腹部饱胀不适，解尿困难。……浦永兰主任查房后认为，患者目前体温下降，但四肢抖动，乏力明显，颈项强直，病理征可疑阳性，需考虑脑膜炎仍有进展，脑炎不能排除。入院时脑脊液检查提示糖、氯化物降低，今建议复查腰穿”，根据该病程录，不能说明张某在2018年6月18日进行腰穿检查之前的精神状态和身体情况是处于恢复中的，反而证明了此时进行腰穿检查的必要性。 2、根据住院病历汇总的两份特殊检查同意书，2018年6月14日患方一栏的签字为“张某”，2018年6月18日患方一栏的签字为：“张兴志”，两份特殊检查同意书均符合《病历书写基本规范》的要求。 3、根据住院病历中的长期医嘱单第1页，2018年6月17日并未停药。根据《病历书写基本规范》，“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”本例患者属于病重，因此，2018年6月17日没有病程记录并没有违反《病历书写基本规范》。 4、对于中枢神经系统感染性疾病，尽早行有针对性的病原学治疗才是降低中枢神经系统感染患者死亡率、减少并发症及后遗症、改善预后最关键的手段。但是中枢神经系统感染的诊断及鉴别诊断在有些情况下是非常困难的，部分患者因病情进展迅速，往往来不及确诊病原体就迅速恶化甚至死亡，本例患者即属此种情况。医方在患者入院后进行了一系列的诊断和鉴别诊断，同时针对最常见的病原体进行了治疗及其他对症处理，病情恶化后又及时转院，因此，医方的诊疗行为未违反诊疗规范。医方的过错在于未能和患者、家属有效深入的沟通，以至于不能让患者、家属理解病情的严重性，特殊检查的必要性，直至对死亡的后果不理解、不接受。 庭审中原告认为2018年6月18日腰穿其并没有签字同意，认为被告2018年6月19日会诊诊断患者脑出血，是腰穿不当导致的。2018年6月17日停药一天，不应该停药。上海诊断为病毒性脑膜炎，太仓诊断为结核性脑膜炎，太仓医院诊断错误。太仓的会诊报告单上也显示结核待排。被告辩称：1、从医院的原始病历来看，6月14日做过一次腰穿，是张某本人签字，6月18日又进行一次腰穿，是本案原告张兴志签的，现在原告对病历第18页6月18日的知情同意书提出异议，他并没有对他提出异议的说法提供相应的证据证明，望原告对刚才的说提供相应的证据证明。2、对于原告认为是腰穿导致了脑出血，应该由医疗鉴定机构来鉴定。3、对于6月17日停药一天，在37页的临时医嘱上写明了6月17日有用药，原告的说法是不成立的。4、疾病本身有发展过程，在病历21页，目前患者诊断为脑膜炎（病毒性可能），病情发展有过程，医生诊断也有过程，所以我们这边也没有排除病毒性脑膜炎可能性，结核性脑膜炎也是在排查过程中，我们的诊断结论是没有错误的。 以上事实,有原告提供的入院记录、出院记录、死亡医学证明书、医疗损害鉴定书、函及本院庭审笔录等在卷佐证。 本院认为:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告认为被告诊疗存在过错是造成患者张某死亡的主要原因,现经无锡市医学会鉴定,被告诊疗行为符合诊疗规范,不存在过错,故原告该主张本院不予采信。原告认为6月18日的腰穿其没有签字同意，会诊报告诊断患者脑出血，是这次腰穿不当导致的，并未提供证据予以证实，且鉴定报告中也未认定此次腰穿检查有不当之处，回函也明确指出根据当时患者情况，此次腰穿检查确有必要，故对原告此意见本院不予采纳。 关于太仓市第一人民医院应否承担赔偿责任的问题。无锡市医学会出具的鉴定意见认为太仓市第一人民医院诊疗过程中存在对患者未充分履行病情告知义务，未能充分预估疾病发展的预后，未及时发出病危通知的过错，虽然该过错与患者病情加重之间无因果关系，但该因果关系的认定主要基于诊疗行为与患者的损害后果之间是否具有医学上的因果关系，该因果关系分析具有一定参考价值，但不应作为本案的直接定案依据。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、检查必要性等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。虽然太仓市第一人民医院告知义务的不当履行与患者最终的死亡无直接必然的因果关系，但其对患者知情权的侵害，客观上给患者一方的健康利益和人格利益造成了一定程度的损害。结合太仓市第一人民医院对患者的诊疗过程中存在的过错情况及患者自身的病情、治疗经过、死亡时间及损害后果等因素，同时参考无锡市医学会的鉴定意见，本院酌定由太仓市第一人民医院承担30000元的赔偿责任。 据此,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定,判决如下: 一、被告太仓市第一人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告张兴志、汪胜菊30000元。 二、驳回原告张兴志、汪胜菊其他诉讼请求。 案件受理费10614元，由原告张兴志、汪胜菊承担10454元，由被告太仓市第一人民医院承担160元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院（开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）预交上诉案件受理费。 审 判 长  屈 芳 人民陪审员  陈永良 人民陪审员  张美仙 二〇二〇年五月十八日                                                             书记员  黄佳玉