河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终1299号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南省自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层。负责人：冯金涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘须灵，男，1977年5月20日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：朱开亮，河南木兰律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东分公司）因与被上诉人刘须灵人身保险合同纠纷一案，不服河南省永城市人民法院（2019）豫1481民初9466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋寿险豫东分公司委托诉讼代理人柳一丁，被上诉人刘须灵委托诉讼代理人朱开亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋寿险豫东分公司上诉请求：1依法撤销（2019）豫1481民初9466号民事判决，依法改判。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人在投保前已经患有××（乙肝）等××，被上诉人在投保时故意隐瞒所患××，严重违反保险法相关规定，上诉人有权解除保险合同，并作出拒赔通知。2.被上诉人患病情形不满足保险金赔付条件。根据保险条款约定，××住院医疗保险金的给付，××在保险合同生效之日30日后所患，上诉人在投保前已患有××，且在2018年7月27日住院后再次确诊出××，时间在30日观察期内。根据保险条款，上诉人有××住院医疗保险金。3.被上诉人投保了多份保险，均为医疗保险金，被上诉人在另一案中已经获得足额赔偿，根据“费用补偿原则”，上诉人不应在支付任何保险金。而一审法院仅将被上诉人在另一案中获得的2000元赔偿予以扣除，但对获得100000元保险金却没有扣除。刘须灵辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，应当驳回上诉，依法维持原判。1.被上诉人投保时并不知情自己有乙肝携带，在未经相关医疗机构检查确诊前，××无法有明确的认识，被上诉人并未违反如实告知义务。2.上诉人提交的保险条款系上诉人单方拟定的，涉及内容很多，专业术语众多，对被上诉人而言，仅是阅读保险条款和投保提示书，不能证明上诉人向被上诉人履行了提示和说明义务。3.××的约定，被上诉人所患××符合条款7.10.8、7.10.10约定的情形，且被上诉人的××也是因意外伤害造成脾切除后一系列反应及后续治疗。4.被上诉人投保了多份保险，且足额缴纳了保险金，可以重复主张保险金。刘须灵向一审法院起诉请求：1.判令太平洋寿险豫东分公司支付刘须灵医疗费115000元；2.诉讼费由太平洋寿险豫东分公司负担。一、一审法院认定双方当事人无争议的事实：1．2018年7月23日，刘须灵在太平洋寿险豫东分公司投保了乐享百万医疗保（H2017A）保险一份，基本保险金额100万元，保险费542元。2．2018年7月27日，刘须灵在修自家窗户时跌落受伤，于当日到永城市人民医院住院治疗，于2018年8月26日出院。出院记录显示，出院诊断：⑴左侧桡骨远端骨折；⑵左手舟骨、月骨脱位；⑶左手舟骨骨折；⑷左侧骶骨骨折；⑸左侧耻骨；⑹面部裂伤；⑺有枕叶脑挫裂伤；⑻左侧额骨骨折；⑼脾破裂；⑽腹水，手术记录诊断有××大三阳。支出医疗费83959.92元，医保报销55868.5元，个人支付28091.42元，购血花费1102元，购买前臂固定支具花费600元。3．2018年9月14日，刘须灵入住永城市人民医院住院治疗，初步经诊断为：⑴黄疸待查；⑵腹水；⑶脾切除术后等。建议转上级医院继续治疗，于2018年9月19日出院，出院诊断为：××亚急性重型、××后肝硬化失代偿期并腹水、脾切除术后等。支出医疗费4788元，医保报销2837元，个人支付1951元。4．2018年9月19日，刘须灵转院到郑州大学第一附属医院住院治疗，于2018年10月5日出院，出院诊断为：××性××（重度）；⑵胆囊炎。支出医疗费22737.03元，医保报销10943.42元，个人支付11793.61元，并于2018年10月5日支出门诊药费744.57元。5．2018年10月6日，刘须灵入住永城市人民医院住院治疗，入院诊断为：××性××亚急性重型；⑵胆囊炎；⑶脾切除术后；⑷左腕部内固定术后；⑸左侧耻骨内固定术后。建议转上级医院继续治疗，于2018年10月11日出院。支出医疗费2345.26元，医保报销1180.5元，个人支付1164.76元。6．2018年10月11日，刘须灵转院到郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：××性××（重度）；⑵胆囊炎；⑶脾切除术后。于2018年12月29日办理出院手续。支出医疗费113447.82元，医保报销56843.25元，个人支付56604.57元。7．2018年12月29日，刘须灵继续在郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年1月11日出院，经诊断为：××性××（重型）；⑵胆囊炎；⑶脾切除术后。医嘱定期复查。支出医疗费16663.86元，医保报销8094.28元，个人支付8569.58元，并于2019年1月11日支出门诊西药费1633.80元。8．刘须灵于2019年1月22日在郑州大学第一附属医院支付门诊化验、检查等费用415元，支付药费1342元，于2019年2月2日在郑州大学第一附属医院支付西药费571.63元，于2019年2月17日支付门诊化验、检查等费用291.9元。9.2019年6月14日，刘须灵在郑州大学第一附属医院住院治疗，于2019年6月18日出院，经诊断为：⑴乙肝肝硬化；脾切除术后。支出医疗费6310.87元，医保报销2273.57元，个人支付4037.3元；10．刘须灵自认太平洋寿险豫东分公司已向其支付医疗费18091.42元。二、双方当事人有争议的事实1.关于刘须灵是否违反了如实告知义务的问题。太平洋寿险豫东分公司认为，刘须灵在投保前已经患有××（乙肝）等××，刘须灵在投保时故意隐瞒××，违反了如实告知义务，依照投保单的约定，太平洋寿险豫东分公司可依法解除本合同，对合同解除前发生的任何保险事故，太平洋寿险豫东分公司不负保险金给付责任。刘须灵认为其投保时并不知情自己有乙肝携带，并未违反如实告知义务。一审法院认为，刘须灵作为自然人，在未经相关医疗机构检查确诊前，××无法有明确的认知，太平洋寿险豫东分公司并未提交相关证据证明刘须灵在投保前已知自身患有××，故太平洋寿险豫东分公司的答辩观点不能成立，一审法院不予采纳。2.关于保险条款约定的30天的××观察期的问题。太平洋寿险豫东分公司认为保险条款2.4条××住院医疗保险金中约定了30天的××观察期，××在保险合同生效之日起30日后所患，而刘须灵在投保前已患××（乙肝），且在2018年7月27日（××观察内）入院后再次诊断出××大三阳，根据保险条款2.4条的约定，太平洋寿险豫东分公司有权不支付刘须灵××住院医疗保险金。刘须灵认为太平洋寿险豫东分公司提交的保险条款系被单方拟定的格式条款，条款字体小于常规字体，涉及内容细分为数页数个条款项，不能明显清晰引起阅读人的注意，投保单也是格式合同，太平洋寿险豫东分公司没有对免除保险人责任的条款尽到提示说明义务，对刘须灵不具有约束力。一审法院认为，太平洋寿险豫东分公司已将保险合同交付于刘须灵，××观察期的文字内容进行了背影加灰处理，足以引起投保人注意，且刘须灵签字确认的投保单第六部分“声明与授权”中也对免责条款的内容以书面形式向刘须灵作出了明确说明，此外，××观察期是保险公司的通常做法，故刘须灵的质辩理由不成立，一审法院不予采纳。3.关于刘须灵所患××的问题。刘须灵认为××的约定，刘须灵所患××符合条款中7.10.8、7.10.10的约定情形，且刘须灵的××也是刘须灵意外受伤进行脾切除等大手术后的一系列反应及后续治疗，从郑大一附院2018年10月15日下发的病危通知书也能看出刘须灵有××，并面临生命危险。太平洋寿险豫东分公司认为刘须灵所患××并不满足7.10.8、7.10.10所约定的条件，刘须灵提交的病危通知单系复印件，不予认可。一审法院认为，2018年9月14日刘须灵入住永城市人民医院住院治疗，出院诊断为：××亚急性重型、××后肝硬化失代偿期等，并一直在该院及郑州大学第一附属医院不间断进行治疗至2019年1月11日，刘须灵提交的病危通知单虽系复印件，但结合刘须灵病历长期医嘱单2018年10月15日内容显示，刘须灵确曾被医院下发病危通知书，医疗行为具有复杂性、不确定性、高度专业性等，太平洋寿险豫东分公司在无其他有力证据证明的情况下，不能以此否认医院的医疗诊断，故太平洋寿险豫东分公司的质辩理由不成立，一审法院依法认定刘须灵所患××属于保险条款7.10.8约定的××。4.关于太平洋寿险豫东分公司主张的医疗费“费用补偿原则”的问题。太平洋寿险豫东分公司认为刘须灵在本案中提交的部分病例和医疗费票据在（2019）豫1481民初9255号案件中已经使用，对于重复的医疗费用应予以扣除，根据保险条款第2.6条“费用补偿原则”的约定，刘须灵对已获得赔偿的医疗费不应再享有额外收益。刘须灵认为其在不同保险公司投保了多份保险，可以重复主张保险金。一审法院认为，根据涉案保险条款第2.6条“费用补偿原则”内容显示，涉案保险合同属于费用补偿性医疗保险合同，刘须灵在除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，太平洋寿险豫东分公司在给付保险金时可以扣除刘须灵取得的上述医疗费用补偿或赔偿数额，在（2019）豫1481民初9255号案件中，保险人赔偿刘须灵医疗费2000元，故计算医疗费数额时应扣除该2000元。一审法院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案中刘须灵与太平洋寿险豫东分公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，双方应当按照合同约定行使权利、履行义务。刘须灵作为投保人足额向太平洋寿险豫东分公司交纳了保险费，依法应享有保险利益。在保险期间，刘须灵因意外跌落受伤住院治疗，太平洋寿险豫东分公司应在保险合同保险责任中的意外住院医疗保险金限额内给付刘须灵相应住院医疗费用，刘须灵在××观察期后被确诊患××亚急性重型，××医疗保险金限额内给付刘须灵相应××医疗费用。刘须灵在投保后××观察期内被确诊患有××，其于2019年6月14日在郑州大学第一附属医院因乙肝肝硬化进行的治疗，太平洋寿险豫东分公司不应承担保险责任。刘须灵因意外伤害支出住院医疗费83959.92元，其中医保报销55868.5元，刘须灵个人实际支付的住院医疗费28091.42元，刘须灵购血花费1102元、购买前臂固定支具花费600元，因不属于意外住院医疗费范围，太平洋寿险豫东分公司不应予以支付。刘须灵因××数次住院实际个人支出住院医疗费和门诊药物费共计82461.89元（1951元＋11793.61元＋744.57元＋1164.76元＋56604.57元＋8569.58元＋1633.80元），及后期复查支出的门诊化验、检查及药物费等共计2620.53元（415元＋1342元＋571.63元＋291.9元），以上共计85082.42元，太平洋寿险豫东分公司应予支付。综上，太平洋寿险豫东分公司应予支付刘须灵的医疗费用总计为113173.84元。刘须灵已在所投其他保险中享有2000元医疗费补偿，该2000元依法应予扣除，依照保险条款约定本案保险合同免赔额为1万元，但保险条款又约定刘须灵从除公费医疗和社会医疗保险外的其他途径获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，故本案实际免赔额应为8000元，太平洋寿险豫东分公司实际应向刘须灵支付医疗费103173.84元。太平洋寿险豫东分公司已支付18091.42元，还应支付85082.42元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司给付刘须灵85082.42元；二、驳回刘须灵的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元（已减半），由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担963元，刘须灵负担337元。本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,关于上诉人提出被上诉人带病投保，上诉人有权解除合同并拒赔的问题。虽然被上诉人在保险合同生效30日之内诊断出患有××大三阳，但不能据此推断被上诉人在投保时故意隐瞒患病事实，被上诉人也未提供其他证据证明被上诉人在投保时明知自己患有××，违反如实告知义务。故上诉人的上诉理由不能成立。关于上诉人提出被上诉人所患××系在30日观察期内发现，不应赔偿的问题。根据保险条款2.4约定，对于××住院医疗保险金的赔付设置了30日××观察期，××医疗保险金条款中约定，对于被保险人因遭受××，保险人应当承担赔偿责任，换言之，对于被保险人因遭受××，则没有设置观察期，因为意外事故难以预料，不存在道德风险。本院认为，被上诉人的病情应当适用该条款，理由为：1.被上诉人所患××亚急性重型、××。根据保险条款7.10.8、7.10.10约定，急性或亚急性重症××、××。2018年9月14日，被上诉人经永城市人民医院诊断为：××亚急性重型、××后肝功能失代偿期，后被上诉人一直在不间断治疗，期间曾被医院下发病危通知书。被上诉人的病情符合保险条款关于××的约定，一审法院认定被上诉人所患××，××，并无不当。2.被上诉人所患××不排除与遭受意外伤害有因果关系。2018年7月27日，被上诉人遭受意外伤害，导致脾被切除，脾切除会造成人体免疫机能下降，不能排除被上诉人病情迅速发展成××亚急性重型，与遭受意外伤害导致脾切除有因果关系。该保险条款为保险人提供的格式条款，对采用格式条款签订的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。3.被上诉人所患××。××性××亚急性重型，××性××亚急性重型、××后肝功能失代偿期并非同一概念，××。被上诉人之前并未确诊患有××亚急性重型、××，系遭受意外伤害以后确诊，应当认定为因遭受××。综上，一审法院判决上诉人承担保险金赔偿责任，并无不当。关于被上诉人提出本案应扣除（2019）豫1481民初9255号判决认定的100000元医疗保险金的问题。根据（2019）豫1481民初9255号判决查明的事实，被上诉人在中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司还投保有金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险十份（每份保险金额为10000元），每年保费6380元。××保险A款（2014版），每年保费1520元、附加祥宁幸福保意外伤害保障计划险（该条款约定意外伤害医疗保险2000元、意外伤害身故、残疾50000元）。根据“费用补偿原则”，本案中，一审法院已经扣除被上诉人在（2019）豫1481民初9255号判决中获得的意外伤害医疗保险2000元，但因另外100000元保险金属于人生终身寿险，一审法院未予扣除，并不违反“费用补偿原则”。故上诉人的上诉理由不能成立。综上所述，太平洋寿险豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2600元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  徐亚超审判员  陈光应审判员  李 强二〇二〇年五月二十六日书记员  曹 雅