海城市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0381民初1809号原告赵睿，男，汉族，户籍所在地为海城市）11号300。委托代理人赵冠博（系原告儿子），男，汉族，鞍山市中级人民法院工作人员，户籍所在地为海城市）11号300。被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司海城营销服务部，统一社会信用代码为91210381696190710U，住所地：海城市兴海管理区站前街站北委二、三、五层。负责人李万超，该营销服务部经理。委托代理人卢晨，中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司工作人员。原告赵睿诉被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司海城营销服务部（以下称平安人寿海城营销部）保险纠纷一案，本院于2020年4月9日立案受理后，依法由审判员周晓芳适用简易程序于2020年5月22日公开开庭进行审理。原告赵睿的委托代理人赵冠博、被告平安人寿海城营销部的委托代理人卢晨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵睿诉称，2015年1月6日，原告妻子黄雪华经被告的销售人员魏华清介绍作为投保人为原告投保了“平安平安福终身寿险”，同日，双方签订寿险合同，原告按照合同的约定定期缴纳了保费；2018年4月1日，原告突感心前区压榨性疼痛，并伴随憋闷感时间超过30分钟，在服下“速效救心丸”后有所好转。原告及原告家属担心病情严重，于2018年4月2日从海城赶到北京，在北京市安贞医院办理入院手续。2018年4月2日，原告的主治医生通过与原告及原告家属了解原告病发时的症状，因病发时原告服用了治疗药物，所以原告的心前区压榨性疼痛有所好转，主治医生出具的诊断书为不稳定性心绞痛。2018年4月3日，北京安贞医院为原告作冠状动脉造影术时，发现原告的LAD官腔不规则、中段狭窄80-90%（原告动脉堵塞百分之八十至九十），便立刻向原告家属告知上述情况，经原告家属同意后，北京安贞医院紧急为原告做了经皮冠状动脉球囊扩张成形术以及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术。手术非常成功，原告于2018年4月4日办理出院手续。原告出院回家后，原告向被告主张赔付轻度重疾保险金，但保险公司却以原告刚入院时，医生的诊断“不稳定型心绞痛”为由拒绝赔付。国家卫建委权威证明“不稳定性心绞痛”是介于劳累性稳定性心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。该诊断仅为一种临场表现，且该诊断无法证明原告未患有重大疾病，或轻型重疾。原告向被告将该情况阐述清楚后再次要求被告按照保险合同第26页关于特定轻度重疾的分类倒数第二自然段“主动脉内手术”的约定以及保险合同关于轻度重疾按照保险金的百分之二十赔付条款的约定索赔轻度重疾保险金时又遭到被告的拒绝赔付。被告再次拒赔理由是保险合同的第26页关于“主动脉内手术”不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。原告认为保险合同中未详细说明不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管是何种情况以及主动脉疾病是否明确为手术需要必须经过主动脉或者支架必须放在主动脉内进行明确说明与提示。综上，原告认为手术是因为分支血管发生堵塞及病变，为了修复该堵塞及病变而在胸主动脉和腹主动脉内手术应属于保险合同关于特定轻度重疾中“主动脉内手术”的约定，由于保险合同及被告均没有对该应该重点提示的事项做出明确的提示与说明，根据法律规定，应做出不利于被告的解释，故被告应该承担保险合同中的赔付保险金责任。原告为维护自身的合法权益，诉至法院，请求支持原告提出的如下诉讼请求：1、判令被告向原告支付轻度重疾保险金人民币24000元；2、诉讼费用由被告承担。被告平安人寿海城营销部辩称，一、本案基本事实投保人黄雪华（原告配偶），于2015年1月26日为被保险人赵睿投保1118-平安福，保额15万，1131-平安福重疾14，保额12万，1103-豁免重疾C12，保单号为P068600008201668。被保险人于2018年4月2日因不稳定型心绞痛、高血压病3级（极高危）、反流性食管炎、高脂血症，就诊于首都医科大学附属北京安贞医院，行冠脉造影+球囊扩张+冠状动脉支架置入术治疗。2018年4月19日，原告来我司申请理赔，经我司后援中心审核，病情未达特定轻度重疾及重大疾病，故本案拒付处理。二、原告所患疾病及所做手术不在我司《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》的保障范围内，我司拒付符合法律规定及合同约定。1、首先，原告主治医生出示的诊断“不稳定型心绞痛”是原告经过住院治疗、手术之后医生出具的明确的出院诊断，而非原告所述因入院前服用治疗药物，病情有所好转而出具的诊断。该疾病不在我司《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》的保险条款保障范围内。2、原告主张我司按照《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》条款给付“主动脉内手术”特定轻度重疾保险金没有依据。我司条款规定，特定轻度重疾的保障范围为主动脉内手术：为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。该条款不存在原告所说的两种解释，主动脉手术明确写明不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，即不包括任何关于分支血管内的手术，且该提示条款用阴影覆盖。而原告所作手术为经皮冠状动脉球囊扩张形成术及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术，是为了治疗冠状动脉疾病，并非为了治疗主动脉疾病实施的手术，与主动脉内手术毫不相关，冠状动脉与主动脉根本非同一部位，原告对此也了解，原告已表明其是因分支血管发生堵塞及病变而进行的手术。因此，原告所患疾病不符合条款约定的特定轻度重型赔付范围。三、“主动脉内手术”条款非免责条款，而是保险责任条款，且我司已经尽到提示说明义务。我司的《电子投保申请确认书》、《人身保险（个险渠道）投保提示书》由投、被保险人亲笔签字，并且在我司的新契约回访电话中，投保人已表明对于该保险保什么、不保什么表示了解，投、被保险人作为完全民事行为能力人，应对其签字行为负责。且条款已用阴影覆盖，我司已经尽到提示说明义务。根据《保险法司法解释二》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。综上，本案被保险人所患疾病不属于条款约定的特定轻度重疾，本案拒付符合法律规定及合同约定。请法院予以考虑，驳回原告诉讼请求。经审理查明，赵睿与黄雪华系夫妻关系。黄雪华作为投保人于2015年1月26日与被告平安人寿海城营销部签订人身保险合同，约定被保险人和生存保险金受益人均为赵睿，投保内容为：“1、主险为平安福（1118）保险期间为终身缴费年限为30年基本保险金额为150000元保险法为3705.00元；2、附加长险：平安福重疾14（1131）保险期间为终身交费年限为30年基本保险金额为120000元保险费为1800.00元，豁免重疾C12（1103）保险期间为30年交费年限为29年保险费为194.42元；3、附加一年短期险”。其中《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》条款中与本案相关的内容为：“2.2保险责任在本附加合同保险期间内，我们承担如下保险责任特定轻度重疾保险金被保险人经医院确诊初次发生‘特定轻度重疾’但此前未发生‘重大疾病’，且确诊28日后仍生存的，我们按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金。特定轻度重疾保险金给付以一年为限。我们给付特定轻度重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变。……9.4特定轻度重疾特定轻度重疾是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。主动脉内手术为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。合同签订后，投保人按约定足额交纳保险费。另查，被保险人赵睿因病于2018年4月2日入首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，行经皮冠状动脉球囊扩张成形术以及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术。上述事实，原告除本人陈述外提供的证据有：1、保险合同一份，2、住院证一份；被告除陈述外提供的证据有：1、人身保险投保书（电子版）一份[包括电子投保申请确认书和人身保险（个险渠道）投保提示书]，3、新契约回访电话记录一份。以上证据，经庭审质证及本院审查，具有真实性、合法性与关联性，各证据间相互印证，所证事实足资认定，本院均予采信。至于原、被告提供的证据是否能够支持各自提出的诉讼主张或辩解意见，本院在论理部分详细阐释。综上，本院查明的案件事实有符合法律规定的证据证明。本院认为，依法订立的保险合同受法律保护，对投保人与被保险人均具有法律效力，即享有合同权益亦应承担合同义务。本案中，原、被告双方当事人对存在保险合同关系以及原告患病行经皮冠状动脉球囊扩张成形术以及经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术这两项事实没有异议，根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”、第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”和第三十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人”的规定，本院依法予以确认，在保险期间内符合保险合同内容的情况下，被告应当承担给付保险金的义务。经归纳，本案的争议焦点主要为被告是否应当根据合同条款中约定的“特定轻度重疾”条款按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金即24000元（120000元×20%）。经庭审，原、被告双方对“特定轻度重疾”属于保险理赔范围没有异议，争议的焦点内容为项下内容“主动脉内手术为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。本院认为，本案中的投保人与被保险人均系非医疗专业人士，尽管被告提供的证据能够证明其在承保之时对合同条款进行提示与说明，并由投保人亲笔抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但被告未能提供证据证明其已经依《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”的规定对“特定轻度重疾”项下内容中的非保险术语进行解释与说明以达到符合专业意义水准致使投保人和被保险人在对该条款理解过程中仍存在模糊认识，故根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本院依法确认被告应当按照合同约定即按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金24000元（120000元×20%），据此，本院对原告提出的诉讼请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司海城营销服务部于本判决生效后十日内给付原告赵睿保险金24000元。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元由被告负担。此款原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付200元给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院；于递交上诉状的同时或者上诉期满后七日内预交上诉案件受理费，否则视为放弃上诉。本判决申请执行的期间为两年（该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算；判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算）。审判员  周晓芳二〇二〇年五月二十九日书记员  严慧春