湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)湘07民终859号上诉人(原审被告)：中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道办事处白马社区柳叶大道3038号。主要负责人：张友军，该支公司总经理。委托诉讼代理人：王平，男，该支公司法务。委托诉讼代理人：聂奎，男，该支公司法务。被上诉人(原审原告)：**仙，女，1944年1月6日出生，汉族，村民，住湖南省桃源县。委托诉讼代理人：青海军，桃源县弘义法律服务所法律工作者。被上诉人(原审被告)：宋建明，男，1982年2月20日出生，汉族，村民，住湖南省桃源县。被上诉人(原审被告)：孔祥教，男，1940年3月20日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司（以下简称人寿财险常德市中心支公司）因与被上诉人**仙、宋建明、孔祥教机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省桃源县人民法院(2019)湘0725民初3257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险常德市中心支公司上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判少赔偿医疗费18467.4元，诉讼费由**仙、宋建明、孔祥教负担。事实与理由：1.不应赔偿非医保用药费用；2.一审判决错误计算医疗费1389.5元。**仙、宋建明辩称：不同意人寿财险常德市中心支公司的上诉意见，请求驳回上诉，维持原判。孔祥教未予答辩。**仙向一审法院起诉请求：1.判决人寿财险常德市中心支公司、宋建明赔偿**仙各项损失共计93932.81元（不含已垫付费用）；2.孔祥教的责任承担部分予以放弃；3.诉讼费与鉴定费由**仙负担。一审法院认定事实：2019年5月23日晚，宋建明驾驶湘Ｊ×××××车辆至桃源县××××与文体路交叉路口时，遇孔祥教驾驶“金彭”牌四轮电动车沿桃源县漳江镇荷花路由南往北往建设路方向行驶，由于宋建明翻看手机盲目驾驶且未注意避让非机动车，加之孔祥教驾驶四轮电动车行驶至交叉路口时未确保行车安全，导致两车相撞，致使**仙、孔祥教受伤。该事故经桃源县公安局交通警察大队认定，宋建明负主要责任，孔祥教负次要责任，**仙不负责任。**仙受伤后，在桃源县人民医院住院治疗97天，用去医疗费71045.39元。2019年10月11日，常德市捍正司法鉴定所出具常捍正司鉴所[2019]临鉴字第333号司法鉴定意见书，**仙的伤情评定为十级伤残，医疗费按实际费用计算，治疗终结时间为180日，护理期120日，营养期90日。事故发生后，人寿财险常德市中心支公司、宋建明分别为**仙支付费用10000元、21478.5元。**仙长期随女儿孔平居住在桃源县人民医院职工宿舍。另查明，宋建明驾驶的湘Ｊ×××××号车辆在人寿财险常德市中心支公司投保了交强险和保险金额为1000000元的不计免赔商业第三者责任险。商业第三者责任保险条款约定了下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。本次事故发生在保险期内，宋建明有驾驶资格。再查明，宋建明与**仙于2019年7月5日签订协议书，约定宋建明垫付的医疗费21000元，待保险公司理赔后由**仙退还11000元，诉讼费、鉴定费由**仙负担。孔祥教于2019年12月10日出具承诺书，除财产损失外，孔祥教放弃要求人寿财险常德市中心支公司赔偿。一审法院认为，本案的争议焦点为：一、**仙损失的确定；二、超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用的承担。关于争议焦点一，对双方无异议的部分予以确认。**仙主张护理费20136元(167.8元/天×120天)，人寿财险常德市中心支公司认为适用标准过高，应按户籍性质确定。**仙主张的标准是2018年度居民服务行业的平均工资，符合法律规定，故予以确认，对人寿财险常德市中心支公司的意见不予采纳。**仙主张残疾赔偿金18349元(36698元/天×5年×10%)，人寿财险常德市中心支公司认为**仙提供的证据不足以证明生活在城镇，应当按农村标准计算。**仙随女儿生活在桃源县城，按城镇标准计算符合法律规定，对人寿财险常德市中心支公司的意见不予采纳。**仙主张交通费1500元，人寿财险常德市中心支公司认为过高，结合**仙治疗、鉴定的实际情况，酌定为300元。**仙主张劳务费230元，人寿财险常德市中心支公司认为**仙提供的证据不能证明劳务费的支出，不予认可。人寿财险常德市中心支公司的意见成立，故不予确认。综上，确认**仙的各种损失有：医疗费71045.39元、营养费4500元、住院伙食补助费9700元、护理费20136元、残疾赔偿金18349元、交通费300元，合计124030.39元。**仙主张的精神损害抚慰金5000元，人寿财险常德市中心支公司认为应结合双方的过错责任的意见，符合法律规定，酌定为4000元。关于争议焦点二，对于超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，商业第三者责任险中虽有明确约定，但人寿财险常德市中心支公司提交的鉴定意见书系单方委托，宋建明不予认可，人寿财险常德市中心支公司未能证明该部分费用的数额，故对人寿财险常德市中心支公司不负担该费用的主张不予支持。宋建明违反相关法律规定，翻看手机盲目行驶，致**仙受伤，应承担赔偿责任；孔祥教未确保行车安全，亦有一定责任。根据过错程度，确定宋建明、孔祥教应承担责任的比例为80%、20%，对**仙主张宋建明应承担80%的责任比例的意见予以采纳。**仙对孔祥教应承担责任的部分予以放弃，系对自身民事权利的处分，予以确认。宋建明驾驶的车辆在人寿财险常德市中心支公司投保了交强险和商业第三者责任险，相关赔偿义务由人寿财险常德市中心支公司承担。**仙的损失及精神损害抚慰金共计128030.39元，其中医疗费用项目部分为85245.39元、死亡伤残项目部分为42785元，医疗费用项目部分超过交强险限额，在减去交强险限额后，其余损失由人寿财险常德市中心支公司在商业第三者责任险限额内按80%承担赔偿责任，故人寿财险常德市中心支公司应赔偿数额为112981.31元[42785元＋10000元+（85245.39元－10000元）×80%]，已支付的10000元应予扣减。宋建明支付的21478.5元，根据双方签订的协议，**仙应返还11478.5元。宋建明、孔祥教经合法传唤无正当理由拒不到庭，应予缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，遂判决：一、限中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司于判决生效后十日内赔偿**仙各项损失共计102981.31元（不含已垫付的10000元）；二、限**仙于判决生效后十日内返还宋建明垫付的费用11478.5元；三、驳回**仙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2064元，减半收取计1032元，由**仙负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为一审判决对非医保用药及医疗费的认定是否正确。医疗费用的产生与本案交通事故具有直接因果关系，医疗机构治疗时也是根据伤者的伤情需要自主用药，投保人及受害人并不能进行有效的控制和审核，即使其中存在部分非医保用药，也是因医疗机构为控制和稳定病情需要而自主开支，不应以此为由免除保险人所应承担的理赔责任。人寿财险常德市中心支公司虽在保险条款中约定了医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定，但未提供证据证明受害人的医疗费用超过国家基本医疗保险同类医疗费用的标准，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”规定，对人寿财险常德市中心支公司关于超过医疗保险用药免赔的主张，不予支持。经二审庭询时召集双方复核，一审判决对医疗费的计算并无错误。综上所述，人寿财险常德市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费261元，由中国人寿财产保险股份有限公司常德市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卜玉苹审 判 员 周立军审 判 员 孙 晖二〇二〇年五月十二日法官助理 陈小莲书 记 员 陈 琳附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。