河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）冀08民终755号上诉人（原审被告）：承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所，住所地承德县满杖子乡满杖子村。主要负责人：王立学，男，1963年2月14日出生，汉族，乡村医生，住河北省承德市承德县。委托诉讼代理人：王龙新，河北德汇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘焕清，男，1951年7月1日出生，汉族，农民，住河北省承德县。被上诉人（原审原告）：佟蒙泽，女，1948年3月28日出生，满族，农民，住河北省承德县。二被上诉人的委托诉讼代理人：刘明辉（系被上诉人次子），男，1973年5月21日出生，满族，干部，住河北省承德县下板城镇学苑路公安局家属楼6单元612室。上诉人承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所（以下简称满杖子村第三卫生所）因与被上诉人刘焕清、佟蒙泽医疗损害责任纠纷一案，不服河北省承德县人民法院（2019）冀0821民初4195号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月28日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人的主要负责人王立学及其委托诉讼代理人王龙新、被上诉人刘焕清、佟蒙泽共同的委托诉讼代理人刘明辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。满杖子村第三卫生所上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判驳回二被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决依据的主要证据《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》因鉴定程序违法、鉴定意见的内容错误，不能作为认定案件事实的依据。（一）《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》程序违法，不能作为认定案件事实的依据。本案争议的焦点即刘明杰死亡是否属于正常死亡，第三卫生所对刘明杰的诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，该过错与刘明杰的损害后果之间存在什么样的因果关系。查清上述专业问题则需要鉴定。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。鉴定需要双方参与，这是鉴定的基本原则，也是鉴定可以被法院采信的前提条件。但是第三卫生所及负责人王立学并未收到本案鉴定的通知、未收到选择鉴定机构的通知，也没有收到指定北京中衡司法鉴定所为鉴定机构的通知，也未收到前往北京进行鉴定听证的通知。由此可见，《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》程序违法，因此作出的鉴定意见不能作为本案定案的依据。（二）《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》内容错误，不能作为认定案件事实的依据。由上述理由可知，仅从程序违法的角度该鉴定意见就不能作为本案定案依据，但上诉人认为鉴定意见不仅程序违法，而且内容也是错误的。1、上诉人所在的村属于二类村，可以不配备心电图检查仪器和血常规检查仪器，故对于上诉人而言心电图检查和血常规检查不是上诉人诊疗时的常规检查，所以鉴定意见是错误的。鉴定意见中认为：“医方在对被鉴定人就诊过程因没有行心电图、血常规等检查，延误了被鉴定人疾病的诊治和救治”。但河北省卫生厅关于印发《河北省乡镇卫生院、村卫生室主要设备装备标准》的通知的规定，二类村村卫生所，其所应当配备的主要设备装备并不包含心电图机和检验血常规的机器。所以由于医疗条件的局限性，行心电图、血常规等检查并非上诉人能够进行的常规检查。上诉人不进行心电图、血常规等检查是符合上诉人所在地的现实医疗条件的，故鉴定意见是错误的。2、刘明杰的死亡原因为猝死即突发疾病死亡，且在离开上诉人处后猝死，猝死时间不详。仅从这一点看，刘明杰猝死与上诉人诊疗行为之间无关，上诉人无过错，鉴定意见错误。由于刘明杰的死亡原因为“符合心肌炎所致心力衰竭引发的猝死”。而猝死是指平时身体健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突发死亡。一般公认为从发病至死亡在一小时内。本案如果要鉴定上诉人的诊疗行为是否存在过错，那么死亡时间这一证据材料就是鉴定必须具备的材料即必须明确刘明杰猝死的时间，明确猝死时间后进行的过错鉴定和因果关系鉴定才可能正确。一审开庭过程中以及被上诉人提交的鉴定意见中，被上诉人均未能提供刘明杰死亡时间的相关证据，结合本案，缺少与死亡时间相关的证据材料，无法明确刘明杰的死亡时间，就无法得出客观、正确的鉴定结论。故《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》缺少鉴定依据，鉴定结论是错误的。尸检死亡原因为猝死。一般公认为从发病至死亡在一小时内。结合本案，刘明杰在上诉人处诊疗时并没有任何异常症状，在上诉人处离开时一切正常。在上诉人处离开后刘明杰还去了很多地方。这一点派出所的调查可以证明。从刘明杰在上诉人处离开至其猝死，中间间隔了很长时间，因为被上诉人未提供死亡时间的相关证据，具体时间不详。故结合上述事实，刘明杰既然是猝死即突发疾病死亡的，仅从猝死的死亡原因看就与上诉人的诊疗行为无关。二、关于本案鉴定程序中是否通知上诉人参加鉴定的举证责任，上诉人认为，鉴定系法院委托，鉴定程序合法的举证责任应当由法院自证，而非上诉人举证证明。本案的关键证据《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》系法院委托作出，对于鉴定程序合法即法院已经依法通知上诉人参加鉴定、选择鉴定机构、参加鉴定听证程序等应当在本案的鉴定卷宗中体现，而不是由上诉人举证证明。上诉人认为没有收到上述通知，上诉人无法对没有发生的事实承担举证责任，要求上诉人证明未通知其参加鉴定等事实，这显然是不符合常理的。三、一审法院判决丧葬费的数额计算错误。2019年度职工月平均工资六个月的总额应为35816.50元，不是一审判决认定的35861.00元。四、在《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》因鉴定程序违法、鉴定意见的内容错误，不能作为认定案件事实的依据前提下，一审法院认定判决上诉人承担30%的责任也是错误的。五、刘焕清有退休工资，没有被抚养的必要，不应支付被抚养人生活费。综上，请求二审法院查清事实，支持上诉人的上诉请求。刘焕清、佟蒙泽答辩称，请求维持一审判决，判令上诉人承担本案诉讼费。理由：一、北京鉴定所出具的司法医学鉴定程序合法，本案是法院指定的鉴定机构属于法院委托。二、鉴定过程中法院通知对方参加鉴定程序，对方无正当理由拒绝参加，属于放弃程序性权利。三、根据法律规定如上诉人对鉴定意见有异议可以申请重新鉴定，但上诉人没有申请应当视为认可鉴定结论。刘焕清、佟蒙泽向一审法院起诉请求：判令被告赔偿刘明杰死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神赔偿金、处理丧葬事宜的费用共计250000.00元。一审法院认定事实：2018年9月25日上午，患者刘明杰因嗓子痛在其母亲的陪同下到被告处就诊，被告主要负责人王立学给患者输液治疗，第三天即同年9月27日患者独自到被告处输液后，在回家的路上死亡。2018年10月29日，经承德市中心医院出具尸检病理学诊断报告书载明：本例尸检未见过敏相关的特征性改变，脑、肝、脾、胰等器官未见明显病变。心肌可见明显的炎症改变，伴有肺充血、肺水肿及代偿性肺气肿，符合心肌炎所致心力衰竭引发猝死。被告支付尸解费、尸检病理费、运送尸检标本费等尸检相关费用合计10100.00元。双方因患者与被告诊疗行为是否存在因果关系分歧较大未能和解，后经原告申请，本院诉前委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见书中对因果关系综合分析为：被鉴定人所患疾病严重，病情进展迅速，是导致损害后果的直接原因，医方为乡村卫生室，医疗技术水平有限，对疾病认识不够是客观存在的不利因素；鉴定意见为：承德县满杖子村第三卫生室、其负责人在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系，原告支付鉴定费15000.00元。被告经本院司法技术辅助室通知未参加鉴定程序。另查明，患者生前的被扶养人为其父母即二原告，二原告共有二子，截止患者死亡时，原告刘焕清年满67岁，原告佟蒙泽年满70岁。一审法院认为，公民的生命权受国家法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中经鉴定被告及其负责人在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系，一审法院酌定被告承担30%的责任。被告经通知未参加鉴定程序属于对权利的自行处分，其主张鉴定程序违法但未能提供充分有效证据予以证明，本院不予支持。被告主张患者生前经济困难享受低保待遇，但并不能必然排除患者能尽其他赡养义务，二原告要求支付被抚养人生活费的请求，一审法院应予以支持。被告支付的尸解费虽无正式收据，但其确已实际支付，应列入损失范围。损失范围及金额分别为：死亡赔偿金280620.00元（14031.00元/年×20年）、丧葬费35861.00元、被抚养人原告刘焕清生活费73989.50元{11383.00元/年×[20-(67-60)]÷2}、被抚养人佟蒙泽生活费56915.00元｛11383.00元/年×[20-(70-60)]÷2｝、精神损害赔偿金50000.00元、为处理事故的尸体存放费、处理事故及丧葬事宜人员的交通费、误工费等合理费用本院酌定2000.00元，鉴定费15000.00元、尸检相关费用10100.00元，以上合计524485.50元。故依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所赔偿原告刘焕清、佟蒙泽各项损失524485.50元的30%即157345.65元，扣除被告已经支付的10100.00元，再给付147245.65元。于本判决生效后十日内一次性付清。二、驳回二原告其他诉讼请求。案件受理费依法减半收取925.00元，原告刘焕清、佟蒙泽负担380.19元，被告承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所负担544.81元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，二审法院审理查明事实与一审法院认定事实基本一致。另查明：2020年4月24日，承德县人民法院作出（2019）冀0821民初4195号民事裁定书，裁定如下：（2019）冀0821民初4195号民事判决书中第6页第17行中“丧葬费35861.00元”补正为“丧葬费35816.00元”、民事判决书中第6页第23行中“计524485.50元”补正为“计524440.50元”、民事判决书中第7页第3行中“各项损失524485.50元的30%即157345.65元”补正为“各项损失524440.50元的30%即157332.15元”、民事判决书中第7页第4行中“再给付147245.65元”补正为“再给付147232.15元”。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘明杰身体不适到满杖子村第三卫生所就诊，医方诊断为“咽炎、气管炎、胃炎”，给予输液治疗三天，刘明杰第三天输完液后在回家途中突然死亡。针对上诉人的诊疗行为与刘明杰的死亡之间有无因果关系及参与度问题，一审法院委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定意见为：承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所、负责人王立学在对刘明杰的诊疗过程中存在过错，该过错与刘明杰的损害后果有次要因果关系。上诉人主张因一审法院未书面通知其参与鉴定程序，故该鉴定结论程序违法，不应采信。一审期间，承德县人民法院司法技术辅助室出具说明，证实已电话通知过王立学参加鉴定。同时，一审庭审过程中，已明确告知上诉人相关救济权利，如果对鉴定程序有异议，限五日提交证据证实；如果对鉴定意见的内容有异议，可申请鉴定人出庭或者邀请专家进行分析。但一审期间，上诉人并未提出重新鉴定申请，亦未申请鉴定人或者邀请专家出庭。因此，北京中衡司法鉴定所作出的司法鉴定意见，本院予以采信。上诉人二审期间申请重新鉴定，于法无据，本院不予支持。上诉人主张满杖子村为二类村，卫生所可以不配备心电图和血常规的检查仪器，未对刘明杰作心电图和血常规的检查并不存在过错。本院认为，上诉人属于乡村卫生室，医疗条件及技术水平有限确属客观现实，但刘明杰是普通患者，对自身所患疾病的严重程度认知较少，上诉人作为医方，在未经过相应检查的情况下，应建议患者到医疗条件更好一些的医疗机构就诊，确诊后方可进行相应治疗。本案中，虽然上诉人主张曾建议刘明杰到其它医疗单位就医，刘明杰拒绝，但未能提供有效证据证明该观点。根据查明的事实并参照北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见，上诉人对刘明杰的死亡应承担相应赔偿责任。一审法院根据过错程度确定双方当事人承担责任的比例公平合理。关于上诉人提出刘明杰系低保户，不应支持其父母的被扶养人生活费的问题。本案中虽然刘明杰因经济困难享受低保，但现有证据无法证实刘明杰完全丧失劳动能力，亦不能排除刘明杰可以对父母进行其它方面的赡养义务，故上诉人主张不应支持被扶养人生活费的观点，于法无据。关于刘明杰的丧葬费问题，在本院二审审理期间，一审法院作出补正裁定，补正丧葬费为35816.00元，补正后的丧葬费计算准确。扣除上诉人已支付的10100.00元，上诉人应再给付被上诉人147232.15元。综上所述，承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1850.00元，由上诉人承德县满杖子乡满杖子村第三卫生所负担。本判决为终审判决。审判长  田立敏审判员  聂国智审判员  王 静二〇二〇年五月二十五日书记员  张鑫彤