河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫14民再27号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中银保险有限公司安徽分公司。住所地：安徽省合肥市宁国南路合肥工业大学建筑设计院裙楼1楼、2楼。负责人：李书成，该公司总经理。委托诉讼代理人：张超，安徽中天恒律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人)：李早勋，男，汉族，1965年11月4日出生，住陕西省商洛市商州区。再审申请人中银保险有限公司安徽分公司(以下简称中银保险安徽分公司）因与被申请人李早勋人身保险合同纠纷一案，不服本院（2018）豫14民终2172号民事判决，向河南省高级人民法院申请再审。河南省高级人民法院于2019年4月16日作出（2019)豫民申552号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理本案。再审申请人中银保险安徽分公司的委托诉讼代理人张超，被申请人李早勋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中银保险安徽分公司申请再审称：1.新证据《建筑工程团体意外伤害保险投保单》足以证明中银保险安徽分公司已履行了向投保人中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场就保险条款和免责事项进行解释说明的义务，且投保人已签字盖章确认。投保单中所有条款已具有效力，李早勋的伤残鉴定应当按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》为依据，且保险人仅负有意外残疾赔偿金和意外伤害医疗费用两项赔付义务。2.本案系人身保险合同纠纷，而非侵权纠纷，保险人承担的损失应当以保险合同约定为限，原审判决认定李早勋损失时按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确认赔偿责任，适用法律错误。请求撤销二审判决，依法改判。李早勋辩称，其对所在单位中铁一局集团物资公司虞城南制梁场在投保单上的签章不知情；格式条款对其不发生法律效力，中银保险安徽分公司应赔偿其因受伤形成的损失；一、二审判项正确，请求予以维持。李早勋向一审法院起诉请求，判令中银保险安徽分公司赔偿李早勋医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计220000元，后变更为240000元。一审法院认定事实：被保险人李早勋系陕西翔龙建筑劳务有限公司的员工。2016年4月1日，中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场与陕西翔龙建筑劳务有限公司签订了桥梁预制工程劳务分包合同，约定中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场将混凝土灌注施工劳务分包给陕西翔龙建筑劳务有限公司。2016年8月1日中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场为其工地上所有员工在中银保险安徽分公司处投保了建筑工程团体意外伤害残疾保险（保险金额为600000元/人），附加建筑团体意外伤害医疗保险（保险金额80000元/人），保险期间2016年6月1日零时起至2019年5月31日二十四时止。2017年9月12日21时20分许，李早勋在工地发生意外受伤，后被紧急送往商丘第一人民医院救治，共住院32天，花费医疗费52626.23元。商丘第一人民医院对李早勋出院诊断为：1.骨盆骨折。右侧骶髂关节半脱位。2.闭合性胸外伤；3.左侧第10、11、12肋骨骨折；4.胸10-腰2、腰4左侧横突骨折；5.头皮裂伤。经鉴定，李早勋两处损伤分别构成九级伤残和十级伤残，需1人护理90天，后续治疗费约需9000元。另查明，李早勋自2015年3月份至2017年2月份随其女李肖肖在陕西省××区明德庭院小区居住生活；事故发生前，李早勋在陕西翔龙建筑劳务有限公司从事混凝土灌注施工劳务工作，月工资5000元；《2018年河南省人身损害及交通事故赔偿标准》2017度年河南省城镇居民2017年人均纯收入29557.86元/年；2017度年河南省居民服务业和其他服务业平均工资为36848元/年。一审法院判决：一、中银保险安徽分公司于本判决生效之日起三日内赔偿原告李早勋保险金232105.54元（户名：李早勋，开户行：农行虞城县城郊分理处，账号：62×××72）；二、驳回李早勋其他诉讼请求。案件受理费4900元，由李早勋负担119元，由中银保险安徽分公司负担4781元；鉴定费1900元，由中银保险安徽分公司负担。中银保险安徽分公司上诉请求，撤销原判，依法改判减少赔偿数额或发回重审，诉讼费由李早勋承担。本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院二审认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案保险单中无投保人中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场在特别约定条款处签字或盖章确认，中银保险安徽分公司亦未能提供证据证明已向投保人中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场就保险条款和免责事项进行了单独、明确的说明，故其格式条款对投保人不产生效力。原审鉴定机构对李早勋的伤残鉴定适用《人体损伤致残程度分级》并无不当，中银保险安徽分公司申请重新鉴定，依据不足，理由不能成立。中银保险安徽分公司上诉认为保险合同仅约定承担意外残疾保险金和意外伤害医疗费用，不包括李早勋的后续医疗费用、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费。因保险合同中所约定的残疾保险金，通常应理解为因意外伤害造成身体残疾的受害人应得的与伤残相关的赔偿，一审将误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等计算在残疾保险金内并无不当，后续医疗费属于意外伤害医疗费用的范畴，保险公司亦应赔偿。一审判决中银保险安徽分公司赔偿李早勋后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费正确。本院二审判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4900元，由中银保险安徽分公司负担。围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：再审期间中银保险安徽分公司向法庭提交了案涉建筑工程团体意外伤害保险投保单一份，与一审时李早勋提交的保险单内容一致，该投保单约定了中银保险安徽分公司的赔付范围，即仅负有意外残疾保险金和意外伤残医疗费用赔付义务；投保人签章处均有中铁一局集团物资公司虞城南制梁场的公章及郑宏斌签名，中银保险安徽分公司已就该保险的赔付标准、赔付范围向投保人进行了详细的解释说明义务。经李早勋质证认为，其是受害人但不懂法律，投保单上有公司盖章签字但没有其本人签名，不论谁签字都得对其进行赔偿。再审审查认为，该投保单在投保人签章处虽有中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场的公章及郑宏斌签名，但对保险合同中赔付范围及免除保险人责任或者减轻保险人责任的条款，中银保险安徽分公司对该条款的内容并没有以书面或者口头形式向投保人单独作出明确说明或作提示。该证据不能证明中银保险安徽分公司已就上述条款进行了充分解释说明义务，不予采信。本院经再审查明的事实与二审查明的事实相同。本院再审认为，中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场于2016年4月1日与陕西翔龙建筑劳务有限公司签订了桥梁预制工程劳务分包合同，将混凝土灌注施工劳务分包给陕西翔龙建筑劳务有限公司。同年8月1日中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场为其工地上所有员工在中银保险安徽分公司处投保了建筑工程团体意外伤害残疾保险。被申请人李早勋系陕西翔龙建筑劳务有限公司的员工，其在保险期间施工时意外受伤，其依法享有保险利益，其诉请合法有据。本案中，中银保险安徽分公司未提交充分有效证据证明已向投保人中铁一局集团物资工贸有限公司虞城南制梁场就保险合同中赔付范围及免除保险人责任或者减轻保险人责任的条款，进行了单独明确说明或提示，即中银保险安徽分公司就上述条款未尽充分解释说明义务，该格式条款对投保人不产生效力。中银保险安徽分公司无充分证据证明原伤残鉴定程序违法或错误，故本案适用《人体损伤致残程度分级》并无不当；一、二审依法判决中银保险安徽分公司赔偿李早勋的后续医疗费用、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费及残疾保险金等项正确，应予维持。中银保险安徽分公司称仅承担意外残疾保险金和意外伤害医疗费用的理由不能成立，不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第二百零七条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百零七条第一款之规定，判决如下：维持本院（2018）豫14民终2172号民事判决。本判决为终审判决。审判长  郭彦宇审判员  刘晓静审判员  龚延华二〇二〇年五月十二日书记员  杜倩雯