四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终717号 上诉人（原审原告）：胡飞龙，男，1969年12月1日出生，汉族，住四川省屏山县。 被上诉人（原审被告）：宜宾市第二人民医院，住所地四川省宜宾市翠屏区北大街96号。 法定代表人：韩平，院长。 委托诉讼代理人：郭远丽，女，该院员工。 委托诉讼代理人：龚光，男，该院员工。 上诉人胡飞龙因与被上诉人宜宾市第二人民医院（以下简称二医院）医疗服务合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2018）川1502民初6877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 胡飞龙上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2018）川1502民初6877号民事判决；2.改判二医院赔偿因违约行为给胡飞龙造成的各项损失合计人民币52506.99元；3.鉴定费6000元和专家讨论费2530元，共计8500元由二医院负担；4.一、二审诉讼费由二医院负担。事实和理由：1.胡飞龙申请的是对二医院提供的医疗服务行为是否存在误诊、漏诊等诊疗过错进行鉴定，而鉴定意见是建议法庭考虑医方的原因力为次要原因。鉴定机构已经超出了其职权范围，原审法院以鉴定意见作为评判案件划分责任的依据错误。2.对于医疗保险已报销部分不应当予以扣除，不应在此基础上进行比例赔付。 二医院辩称，1.胡飞龙认为该案是医疗合同纠纷，事实清楚，适用法律正确。2.一审法院是根据鉴定意见作为依据，在委托事项里面已经写明，而鉴定机构是围绕鉴定事实做出意见。3.一审法院适用法律正确，不能简单按照合同义务，医疗服务合同往往都伴随医疗损害，所以才会在诉中进行了医疗过错鉴定，明确是否有损害后果及损害后果大小。4.损失的计算不符合法律的规定，按照鉴定书做出的评判，医疗后果仅仅对两次误判的后果进行赔偿，在治疗费进行了广义的解释，但是我们还是尊重法院的自由裁量权。5.医疗本身就是探索性的科学，是缺陷科学。医患关系也不同于一般的合同关系。 胡飞龙向一审法院起诉请求：1.二医院赔偿胡飞龙因违约行为造成的损失合计52506.99元。2.本案诉讼费、鉴定费6000元、专家讨论费2530元由二医院承担。 一审法院认定事实：胡飞龙因身体不适多次前往宜宾市第二人民医院，具体为：2017年3月6日，胡飞龙主诉左侧臀部，双侧大腿痛2个月，颈痛，右手发麻半年，右侧颞部痛7天，CT意见为颌面部扫描未见异常。2017年11月24日，胡飞龙主诉走路快时，走久时左侧髋部痛半年，初步诊断意见为双侧髋臼-骨质增生。2018年1月24日，胡飞龙主诉腰骶及下肢疼痛近一年，初步诊断意见为腰椎间盘突出。2018年2月1日，胡飞龙主诉走路快，走久时左侧髋部痛半年，初步诊断意见为双侧髋臼骨质增生，神经根型颈椎病，椎间盘疾患腰痛伴坐骨神经痛。2018年2月1日，胡飞龙主诉左下肢疼痛半年，初步诊断意见为下肢动脉硬化闭塞症，治疗处置建议其住院治疗。胡飞龙即于当日（2018年2月1日）入院治疗，主诉间隙性跛行半年，伴左足皮温降低半月。术前二医院医生已与胡飞龙及其家属就其病情、手术方式、手术相关风险及并发症进行了沟通，胡飞龙在手术同意书上签名。2018年2月6日，二医院为胡飞龙实施介入诊疗，介入诊疗报告单显示手术顺利，术中患者未诉不适。意见为下肢动脉硬化闭塞症，左侧髂动脉闭塞伴血栓形成。2018年2月7日，副主任医师查房记录显示双下肢无水肿，左下肢循环较前明显好转。2018年2月9日病程记录显示未诉左下肢疼痛，双下肢无水肿，侧股动脉可扪及较弱脉搏，左下肢循环较前明显好转。胡飞龙陈述该内容不属实，左下肢仍在痛，但医生告知恢复中。2018年2月12日彩超报告显示右侧下肢动脉血管超声多普勒超声检查，超声提示右下肢动脉未见确切异常。二医院陈述本对应左下肢进行检查，右下肢系笔误。2018年2月13日，副主任医师查房记录显示未诉左下肢疼痛。双下肢无水肿，左下肢循环较前明显好转，拟明日出院。胡飞龙陈述该内容不属实，左下肢仍在痛。2018年2月14日胡飞龙办理出院，出院情况记录为双下肢无明显肿胀，左下肢远端皮温尚可，无发黑、紫绀，左侧足背动脉未扪及搏动，股动脉可扪及搏动，远端循环、感觉尚可，活动度可，肌力5级，肌张力可，余肢体未见异常，开有抗凝药物。 2018年3月15日，胡飞龙再次入住二医院，主诉左下肢活动后疼痛1年，加重1月。初步诊断为：1.左下肢动脉硬化闭塞症；2.左侧髂动脉支架置入术后；3.腰间盘突出症；3.颈椎病。2018年3月16日，对胡飞龙双侧大腿、小腿和足部动脉进行CT检查。同日，副主任医师代主治医师查房记录载明：考虑患者下肢活动疼痛不适，结合CTA提示左髂动脉支架内血栓形成，考虑伴缺血症状，且下肢行支架术后1月余，目前暂予达肝素抗凝、前列地尔扩管、银杏叶提取物改善循环等对症治疗，可行介入手术治疗。胡飞龙于2018年3月20日办理出院。 2018年3月21日，胡飞龙入住西南医科大学附属医院（以下简称：西科大附属医院），根据胡飞龙病史，西科大附属医院初步诊断为：1.左下肢动脉硬化闭塞；2.左髂动脉支架植入术后再狭窄；3.双侧椎动脉狭窄；4.左锁骨下动脉狭窄；5.颈椎病；6.腰椎间盘突出。2018年3月22日，CT诊断报告显示：1.左侧髂动脉支架植入术后表现，左侧总动脉闭塞；腹主动脉及双侧髂总动脉壁及髂内、外动脉壁混合斑块影，管腔不同程度狭窄；2.左侧椎动脉相对侧细小，余头颈部CTA未见确切异常。同日，教授查房后指示：根据我院下肢CTA检查结果，结合患者既往手术病史，考虑左髂动脉支架植入术后再狭窄，拟行手术治疗。胡飞龙于2018年3月23日进行手术，于2018年4月3日办理出院。出院情况载明：左上臂穿刺点周围皮下少许瘀斑，左上肢无明显肿胀，左上肢动脉搏动、感觉、活动正常；双下肢皮温良好，双下肢足背动脉，胫后动脉、腘动脉、股动脉可扪及搏动，双下肢无明显肿胀。 胡飞龙提供有二医院出具的住院费用结算票据2张。2018年2月1日结算票据显示胡飞龙支付诊疗费870元、诊疗费218元等各项合计共计47884.46元，其中个人自付2847.62元。2018年3月15日结算票据显示胡飞龙支付诊疗费82元、治疗费76元等各项共计4622.53元，其中个人自付2228.91元。胡飞龙还提供有电子发票一张及《医疗纠纷费用专家讨论费用清单》一份，电子发票载明鉴定费共计6000元，备注一栏载明“20192573胡飞龙”；《费用清单》载明专家讨论费2500元已由胡飞龙支付，另支付有30元鉴定书等材料邮寄费。 本案中，胡飞龙申请对二医院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2019年9月30日出具了西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2573号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：宜宾市第二人民医院对胡飞龙的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要原因（限于这两次住院的治疗费用，不含诊断费用）。该鉴定意见书中对二医院的诊疗行为进行了分析，分析说明如下：（一）对医疗行为的评估：1.顾客门诊医师对骨科疾病的诊疗正确，与影像学片的检查结果吻合。2.当患者的病情主诉及临床体征不能被患者的骨科疾病科学合理地解释时，门诊骨科医师未能及时请血管外科会诊或建议患者转科治疗，违反了转诊义务。3.第一次入院记录为患者之妻的代诉，签名者实为患者之妻，但写的是患者的名字。医方在主诉和现病史上未标明是代诉，其签名也易引起纠纷。4.医方第一次收治病人入院后，血管外科的诊断明确，所选术式恰当（术前未见病历上记录有病人述头昏、手麻的不适症状，故医方无必要行上肢和头颈部CTA检查），术前有相关的风险告知。5.病人行手术治疗的患肢是左下肢，术后于2018年2月12日行彩超检查的却是右下肢，此点上医方有过错。目前医患双方对术后疗效持有争议，病历上记录的是病人“未诉左下肢疼痛”，患方则称仍然疼痛，外院首次病程记录为“术后患者左下肢症状缓解，近一月患者自感下肢疼痛加重”，综合以上信息资料，疼痛减轻比疼痛消失的可能性大。6.医方的介入手术可能存在缺陷，如：（1）病人在服抗凝药物的情况下，术后1个多月在医方门诊彩超提示：“左下肢动脉粥样硬化伴股总动脉狭窄；左下肢动脉缺血改变”；专科检查发现：“左下肢皮肤温度较右侧偏低，左侧足背动脉、股动脉未扪及搏动，远端循环、感觉稍差”。（2）外院造影见：“左侧髂动脉血流通畅，支架远端见局限性夹层形成”。（3）外院出院记录为：“双下肢皮温良好，双下肢足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉可扪及搏动，双下肢无明显肿胀”。其手术疗效好于医方当初的术后记录；左侧足背动脉未扪及搏动，左侧股动脉可扪及较弱搏动。（二）因果关系及原因力：1.医方骨科的延迟诊断，病人左下肢血管疾病未能得到及时的专科治疗致并且加重。如第一次行介入手术中，扩张后造影显示：左侧髂总动脉部分血流通畅，可见明显狭窄，髂总动脉可见明显充盈缺损，术后诊断中有“左侧髂动脉闭塞伴血栓形成”。2.后来外院的手术（病人的第二次介入手术）中，发现病人有“支架远端见局限性夹层形成”，不排除医方的手术有技术缺陷。3.病人所患血管疾病与年龄、高血脂、吸烟和高血压及不明原因均有较密切的关系，临床系列检查已明确病人全身血管有广泛性的病变。医方的前述过错，仅与病人的左下肢病情加重和控制不力有一定的因果关系，但经上级医院治疗后，目前病情稳定。4.医方的诊疗不足，延长了病人左下肢病情的改善。5.现有医学技术水平不能根治本病，只能减缓其发展速度。同时，所行的介入手术也不能保证都万无一失。次要原因：指诊疗行为存在过错，但患者损害后果由多种因素造成，诊疗行为仅起次要作用。 一审法院认为，医疗服务合同是指医疗机构与患者之间明确相互权利义务关系的合同。合同双方当事人应当全面履行自己的义务，一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担相应的违约责任。胡飞龙前往二医院处就医，双方形成医疗服务合同关系，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。 西南政法大学司法鉴定中心鉴定出具的《司法鉴定意见书》载明鉴定意见为“宜宾市第二人民医院对胡飞龙的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议法庭考虑医方的原因力为次要原因（限于这两次住院的治疗费用，不含诊断费用）。”故二医院应对胡飞龙的的损失承担赔偿责任，鉴于二医院的原因力为次要原因，本院酌情确定二医院承担胡飞龙损失费用的比例为20%，剩余80%的损失费用由胡飞龙自行承担。 关于损失的范围，一、本院认为《鉴定意见书》中“治疗费用”一词应作广义理解，即包含结算票据中的所有项目，而不仅限于“治疗费”一项。医院对病人的治疗过程，应包括检查、诊疗、药品、护理等各个项目，医院对病人进行检查、诊疗等亦是医方在查清患者疾病的应尽的基本义务，且《鉴定意见书》原因关系及原因力中明确载明，系医方骨科医生的延迟诊断及乙方诊疗不足，致使病人的疾病未得到及时的治疗。故本院认为损失的范围包括《结算票据》中载明的各项目的总金额，但鉴于胡飞龙所付费用中包含医疗保险支付的费用，而违约赔偿的目的是为弥补守约方的损失，故保险支付的该部分费用应该予以扣除。经核算，根据胡飞龙提供的两张住院费用结算票据，胡飞龙两次住院产生的个人自付费用共计30978.53元（28749.62元+2228.91元）。二、胡飞龙因二医院延误诊断，为确定其过错，支付的鉴定费6000元及专家讨论费2500元，系本案损失范围。故综上，一审法院依法支持为二医院赔偿胡飞龙损失7896元[（30978.53元+6000元+2500元）×20%]。 据此，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百零九条、第一百一十一条之规定，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：被告宜宾市第二人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告胡飞龙的损失7896元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案为医疗服务合同纠纷，双方对于本案案由的确定并无异议。本案争议的是二医院在医疗服务中，是否有违反医疗服务合同约定和医疗服务法律规定的行为。现评析如下： 西南政法大学司法鉴定中心鉴定出具的《司法鉴定意见书》认为二医院在患者的病情主诉及临床体征不能被患者的骨科疾病科学合理的解释时，门诊骨科医师未能及时请血管外科会诊或建议患者专科诊疗，违反了转诊义务，导致延长了病人左下肢病情的改善。据此，可以看出二医院在医疗服务中违反了转诊义务，二医院履行医疗服务合同中，给胡飞龙造成了一定损失。 胡飞龙认为自己申请的是对二医院提供的医疗服务行为是否存在误诊、漏诊等诊疗过错进行鉴定，但鉴定意见是建议法庭考虑医方的原因力为次要原因，鉴定机构已经超出了其职权范围。本院认为，鉴定机构认定医方的原因力为次要原因确实欠妥，但医方是否存在有违反医疗服务合同的情形，在鉴定报告中已经进行了详细的评价分析。对于胡飞龙的损失，二医院虽然延长了病人左下肢病情的改善，但并没有给胡飞龙造成身体的损害，一审酌情判决二医院承担胡飞龙20%的损失即赔偿胡飞龙7896元恰当。胡飞龙要求二医院赔偿52506.99元损失的上诉请求不能成立，本院不予支持。 对于鉴定费和专家讨论费，一审法院在处理损失赔偿的时候，已经在赔偿额中一并进行了处理。对于胡飞龙要求二医院承担鉴定费和专家讨论费的上诉请求，本院不予支持。 综上所述，胡飞龙的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1128元，由上诉人胡飞龙负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郭美宏 审 判 员 彭晓烽 审 判 员 龙 雨 二〇二〇年五月十二日 法官助理 华 涛 书 记 员 杨雯洁