辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终991号上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司，统一社会信用代码91210100MA0TR2UXXX，住所地沈阳市皇姑区。负责人：尹哲，系总经理。委托诉讼代理人：代楠，系北京市中喆（沈阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王永峰，男，汉族，1952年1月24日出生，住址:沈阳市东陵区。原审被告：济宁亚旗物业服务有限公司沈阳分公司，统一社会信用代码912101122MA0TTY1XXX，住所地沈阳市辽中区。负责人：宫泽东，系总经理。委托诉讼代理人：车佳影，系北京大成（沈阳）律师事务所律师。上诉人富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司（以下简称富德保险）因与被上诉人王永峰、原审被告济宁亚旗物业服务有限公司沈阳分公司（以下简称亚旗物业）保险纠纷一案，不服沈阳市浑南区人民法院（2019）辽0112民初882号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。富德保险上诉请求：1、依法撤销（2018）辽0112民初882号民事判决，依法驳回原告诉请；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、上诉人与被上诉人之间不存在保险合同关系，一审法院基于保险纠纷的案由判决上诉人对被上诉人承担赔偿责任，认定事实及法律关系错误。上诉人承保险种为雇主责任险，需要强调的是该险种有别于团体意外险或其他人身意外险，本案的雇主责任险是一种责任保险，即是在被保险人对外承担责任的前提下，保险公司对被保险人的经济损失进行的赔偿，赔偿的相对人是被保险人，而依据保险合同约定，本案的投保人及被保险人均为亚旗物业，被上诉人王永峰并非保险合同的相对人，因此，保险人对其没有理赔义务，被上诉人不具备诉讼主体资格。二、上诉人仅在被保险人亚旗物业承担雇主责任的情况下承担对被保险人的保险责任，一审法院在被保险人否认承担雇主责任的情况下，未对雇主责任进行审理直接判决上诉人对保险合同以外的人承担保险责任，认定事实不清。首先，依据保险条款第四条约定，“在保险期间，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……”即保险人仅在被保险人承担责任的前提下承担保险责任，一审法院忽视该条款的前提条件，直接引用该条第六款，是对本条款的错误理解。其次，关于被保险人是否承担责任问题，因原告错误的追加了被保险人的分公司，导致诉讼主体错误，虽然被保险人对不应当承担责任的抗辩（包括并非在上下班途中、非交通事故或意外事故等）在质证意见中进行了阐述，但法院并未进行审理及认定。三、一审法院错误的以上诉人未及时作出拒赔通知及要求被上诉人进行鉴定为由推定上诉人应当承担责任。依据条款第二十五条约定：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供保险单正本、索赔申请、损失清单、有关事故合法有效的证明文件，被保险人与受害人之间存在劳动关系的合法的、有效的证明材料有关的法律文书或和解协议，诊疗记录、检验报告、费用原始单据、支付凭证，以及投保人、被保险人能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”首先，提供上述材料是被保险人的义务，伤残鉴定报告是其应当提供的证明损失金额的依据，保险公司提示并选定鉴定机构是帮助其完成义务，不代表保险公司对责任的承诺；其次，条款第十六条也是在被保险人提供上述材料并提出请求后，保险公司才有依据作出理赔或拒赔的通知，因本案被保险人未提供完整材料且在材料搜集中对责任提出异议，故保险公司无法进行审核。因此，一审法院以保险公司的行为方式推定上诉人符合保险赔偿范围，认定事实错误。综上，被上诉人诉讼主体错误，一审法院认定事实及法律关系错误，并遗漏重要事实，请二审法院驳回被上诉人诉请。王永峰辩称，我跟上诉人有保险关系，当时120来的时候，上诉人保险公司来人又录像，伤害鉴定也是上诉人公司做的。所以我和上诉人之间有保险关系。我正常是7：30打卡，但是七点必须到岗，需要整训。我们是天天上班，没有休息日。2018年3月1日当天也是我应该上班，因为前一天下雨下雪路滑，我六点多就出来了。如果说休息一天，就扣两天工资。我一个月1750元，扣掉25元意外保险的钱。原审被告亚旗物业辩称：一、王永峰受伤当天不是当班，因此其也并非上班途中受伤。二、王永峰家距离工作地点仅15到20分钟，根据其摔伤时间和我单位上岗时间推算，以及原审中提交的考勤相关记录证明其当天不是在出勤状态。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。第九条第二款，前款所称“从事雇佣活动”，是指从事雇主授权或者指示范围内的生产经营活动或者其他劳务活动。因此王永峰并非从事雇佣活动中受伤，我方不承担责任。综上，王永峰陈述是其不慎摔倒受伤，故王永峰应自行承担损害后果，其对我方的诉讼请求无事实和法律依据，请求驳回其诉求。被上诉人是特殊体质，摔伤是其不慎导致，其自身也有过错，法律责任应由其自己承担。王永峰向一审法院起诉请求：1、判令被告赔付医药费50,189.73元、住院伙食补助费1,900.00元、护理费2,204.00元、误工费10,322.00元、交通费2,000.00元、残疾赔偿金97,980.40元、精神损失费10,000.00元、鉴定费1,000.00元，共计175,596.13元。2、诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告增加及变更诉讼请求，要求被告给付营养费1,300.00元,护理费变更为2,736.00元,残疾赔偿金变更为104,557.60元。一审法院认定事实：原告王永峰在浑南区朗日街法兰香颂小区从事保洁工作。2018年3月1日早晨，原告因上班途中摔倒，2018年3月1日至2018年3月20日在沈阳市骨科医院住院治疗，经诊断为“右股骨干骨折”，花费医疗费50,189.73元，住院期间均为二级护理，出院医嘱全休三个月。经被告富德财险公司指定委托，中国医科大学法医司法鉴定中心对原告伤情进行鉴定，鉴定意见：王永峰右下肢伤残程度为九级。原告垫付鉴定费1,000.00元。另查明，本案被告济宁亚旗沈阳分公司为济宁亚旗物业服务有限公司的分公司，济宁亚旗物业服务有限公司与沈阳万科物业服务有限公司于2017年12月6日签订《清洁服务承包合同》，约定济宁亚旗物业服务有限公司承包沈阳万科物业服务有限公司服务的沈阳万科红星香颂花园住宅小区的清洁服务，期限为2018年1月1日至2018年12月31日。济宁亚旗物业服务有限公司在被告富德财险公司投保了雇主责任保险，受益人为包括法兰香颂小区在内的物业服务工作人员，赔偿限额为每人医疗费限额30,000.00元，每人伤亡赔偿限额100,000.00元，每次事故免赔100.00元后100%赔付。保险期限为2017年12月30日至2018年12月29日。保险合同第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿，其中第六款约定：在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害的。第十六条约定：保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。保险人作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。第二十八条约定，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿，其中第（二）项B款约定：永久丧失部分工作能力：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。第二十九条约定：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。合同附录2伤亡赔偿比例表列明，九级伤残每人伤亡责任限额的百分比为4%。一审法院认为，经向原告明释，其明确诉讼案由为保险纠纷，故本案争议焦点为：被告富德财险公司是否应当承担保险责任；如承担保险责任，具体赔偿金额是多少。投保人、被保险人济宁亚旗物业服务有限公司为包括法兰香颂小区在内的物业服务工作人员在被告富德财险公司投保雇主责任险，双方构成保险合同关系，保险单及保险合同不违反法律强制性规定，双方均应按照约定履行相应权利和义务。原告在法兰香颂小区从事保洁工作，其在上班途中摔伤，符合保险合同第四条第六款的约定，且根据保险合同第十六条的约定，被告富德财险公司在收到关于原告赔偿保险请求后，对是否属于保险责任进行了核定，不仅未发出拒绝赔偿保险通知书，而且要求原告到相关鉴定单位对伤残程度予以鉴定，故根据双方合同约定及被告富德财险公司以行为方式认可原告符合保险赔偿范围的事实，被告富德财产公司应当对原告本次受伤事故在保险合同范围内承担赔偿责任。关于原告主张的医药费50,189.73元,根据保险单约定，在扣除100.00元免赔额后，已超过医疗费用赔偿30,000.00元的限额，故本院对其中的30,000.00元予以支持，被告富德财产公司在医疗费用赔偿限额内给付原告30,000.00元。关于原告主张的住院伙食补助费、护理费、交通费，根据保险合同第二十九条的约定，均包含在医疗费用赔偿限额范围内，现赔偿额度已用满，故本院对上述诉求不予支持。关于原告主张的伤残赔偿金97,980.40元，经被告富德财产公司委托，确认原告伤残程度为九级，依据保险合同第二十八条第（二）项B款及附录2的约定，被告富德财产公司应当在伤亡赔偿限额内支付原告伤残赔偿金4,000.00元(100,000.00元×4%)。关于原告主张的误工费10,322.00元，根据保险合同第二十八条的约定，误工费应包含在伤亡赔偿限额内，现赔偿额度已用满，故本院对上述诉求不予支持。关于原告主张的精神损害抚慰金，保险合同对此无约定，故本院不予支持。关于原告主张的鉴定费1,000.00元，该鉴定费用系被告公司委托鉴定而产生，为确定原告伤残程度所支付的必要的、合理的费用，参照保险法第六十四条的规定，应予以支持，被告富德财产公司支付原告鉴定费1,000.00元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王永峰医疗费30,000.00元；二、被告富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王永峰伤残赔偿金4,000.00元；三、被告富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告王永峰鉴定费1,000.00元；四、驳回原告王永峰的其他诉讼请求。案件受理费3,812.00元，由被告富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司承担675.00元，由原告王永峰承担3,137.00元。二审中，上诉人及原审被告未提供新证据，被上诉人提供了诊断书、片子作为新证据，拟证明由于保险公司不给钱，导致钢板不能取出，腿不但没有恢复，反而又摔伤。上诉人发表质证意见：与本案没有直接的因果关系。原审被告发表质证意见：法律责任没有明确下，其应自身解决身体健康问题，恰恰证明被上诉人的特殊体质，自身存在过错。本院对上述证据的真实性、合法性予以确认，但不能实现其证明目的。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，上诉人与济宁亚旗物业服务有限公司之间订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。关于上诉人提出本案的投保人及被保险人均为济宁亚旗物业服务有限公司，被上诉人王永峰并非保险合同的相对人，保险人对其没有理赔义务，被上诉人不具备诉讼主体资格的问题，我国《保险法》第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金……被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”本案险富德保险为保险人，济宁亚旗物业服务有限公司为被保险人，王永峰为第三者，涉案雇主责任保险为责任保险的一种，王永峰在亚旗物业不请求保险公司赔偿的情况下，有权依法直接向富德保险请求赔偿保险金；上诉人主张一审法院在被保险人否认承担雇主责任的情况下，未对雇主责任进行审理直接判决上诉人对保险合同以外的人承担保险责任，属认定事实不清的问题，虽然亚旗物业提出王永峰受伤当天不当班，不属于在上班途中受伤，其受伤不属于从事雇佣活动等抗辩，但并未提供充分有效的证据加以证明，故一审法院对此抗辩未予支持，并非对雇主责任未予审理，且涉案保险条款第四条第六项明确约定：“在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害”的情形，属于涉案雇主责任保险的理赔范围，即属于第三者从事雇佣活动中受到伤害，雇主应当承担赔偿责任的情形，故一审法院依据保险合同约定及相关法律规定进行判决，并无不当。上诉人的其它上诉请求，因缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3812元，由富德财产保险股份有限公司沈阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 钺审判员 林晓楠审判员 乔雪梅二〇二〇年五月八日法官助理陈凯书记员张淋茜本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。