江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏01民终10684号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层。法定代表人：丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：岳卫，江苏新高的律师事务所律师。委托诉讼代理人：强文瑶，江苏新高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王小勇，男，1984年11月6日出生，汉族，住南京市江宁区。委托诉讼代理人：李孝华，江苏衡圣律师事务所律师。委托诉讼代理人：阮述宏，江苏衡圣律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（简称平安人寿公司）因与被上诉人王小勇人身保险合同纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2019）苏0115民初972号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案受理，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回王小勇的诉讼请求。2.一、二审诉讼费由王小勇承担。事实与理由：1.案涉重大疾病保险条款释义中对恶性肿瘤进行了解释，即“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”等，并列举了一些不属于合同约定的恶性肿瘤之具体情形，以强调作为给付条件的恶性肿瘤的恶性程度；2.根据王小勇提供的证据，其被确诊的疾病为“低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤”。根据相关资料显示，低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤是介于良性和恶性之间的肿瘤，其“低度恶性潜能”指有低度恶变倾向的交界性肿瘤。因此，王小勇所患疾病与条款约定的恶性肿瘤并不相符。3.平安人寿公司申请对“低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤”的医学性质进行医学鉴定，一审法院未予答复。一审法院无视充分的合同依据，仅以“无合同与法律依据”为由对平安人寿公司的主张不予采信不当。被上诉人王小勇答辩称：平安人寿公司的上诉请求无事实及法律依据，请求驳回其上诉请求。案涉重大疾病条款中约定的责任范围就是“恶性肿瘤”。医院出具的临床确诊书以及医学权威杂志的理论分析都将该疾病确定为恶性肿瘤，并按照恶性肿瘤进行治疗。王小勇向一审法院提出请求：1.判令平安人寿公司给付保险金人民币40万元；2.判令平安人寿公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实如下：2018年4月1日，王小勇作为投保人在平安人寿公司处签订了保险合同号码为P020000013956757的《人身保险合同》（以下简称保险合同），投保主险为平安福18（1239），保险期间为终身，交费期限为20年，基本保险金额为21万元，保险费为387.45元；附加长险包含长期意外13（1120）；平安福重疾18（1240），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额为20万元，保险费243元；平安福肿瘤（1241），保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额为20万元，保险费95.4元；豁免C16（1185）；轻症豁免C（1248）；附加一年期短险：健享人生B（522）、意外医疗B（528）。在平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款中，1.1保险责任约定，在本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，平安人寿公司保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述情形的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付保证金：被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止…我们提供保障的重大疾病共有80种，名称如下，具体释义见“8重大疾病释义”，第1类：与恶性肿瘤相关的疾病[1、恶性肿瘤，2.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）]…本附加险合同的保险期间为终身，自本附加险合同生效时起至本附加险合同约定终止时止。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）…当发生以下情形之一时，本附加险合同效力终止：（1）主险合同效力终止；（2）您申请解除本附加险合同。下列各项条款，适用主险合同条款：（1）保险事故通知；（2）明确说明与如实告知；（3）未还款项；（4）合同内容变更；（5）争议处理。在平安附加平安福恶性肿瘤疾病保险条款中，1.1条保险责任约定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的恶性肿瘤，我们不承担保险责任，退还本附件险合同的现金价值，本附加险合同终止；这90日的时间称为等待期；被保险人在初次确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤后生存满5年或5年以上，第二次经医院确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤，我们按照本附加险合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本附加险合同继续有效；被保险人在第二次确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤后生存满5年或5年以上，第三次经医院确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤，我们按照本附加险合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本附加险合同效力终止；第二次及第三次确诊的恶性肿瘤包括但不限于以下情况：（1）与前一次恶性肿瘤无关的新发恶性肿瘤；（2）前一次恶性肿瘤复发、转移；（3）前一次恶性肿瘤仍持续存在。本附加险合同约定的恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病；经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病…当发生下列情形之一时，本附加险合同效力终止：（1）因发生恶性肿瘤之外的情形导致主险合同效力终止；（2）您申请解除本附加险合同；（3）因发生恶性肿瘤之外的情形导致平安附加平安福提前给付型重大疾病保险合同效力终止。平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款中，约定被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费；已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同…2018年10月17日，王小勇经南京医科大学附属江宁医院诊断为膀胱恶性肿瘤。2018年10月18日，王小勇向南京市江宁区社会保险管理中心提出参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表，其中确诊定点医院意见中载明：恶性肿瘤名称：膀胱恶性肿瘤；申请依据：患者本人病理示低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤，南京市江宁医院加盖医保专用章；南京市江宁区社会保险管理中心加盖医疗保险审核专用章。2018年11月20日，保险公司出具理赔决定通知书，载明：经本公司审核后，结果如下：1)按《健享人生B条款》计算给付非器官移植手术费人民币872.04元，给付住院费用保险金人民币3810.4元，该保险单合计给付人民币4682.44元；经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险》、《平安附加平安福恶性肿瘤疾病保险》、《平安附加豁免保险费重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准，故歉难给付上述险种项下保险金，敬请谅解。一审法院另查明，王小勇通过电子方式签订了投保书，投保书中载明：中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守；本投保书的投保申请日为2018年4月1日，投保书由4页组成，全部内容均是在本人完全认可后生成；王小勇在投保人/被保人处签字。一审法院认为，王小勇、平安人寿公司签订的人身保险合同系双方真实意思表示，该合同成立并生效，双方均应按约履行各自义务。关于王小勇要求保险公司给付平安福重疾18（1240）保险金20万元，保险公司抗辩王小勇所患疾病不满足合同中重大疾病的定义的意见。经审查，王小勇患病后经南京市江宁医院确诊为膀胱恶性肿瘤，且不属于合同中约定的“不在保障范围内”的情形亦不属于责任免除范围，故保险公司应依照保险合同的约定给付保险金20万元，保险公司的抗辩意见，无合同和法律依据，一审法院不予采信。关于王小勇要求保险公司给付平安福肿瘤（1241）保险金20万元，保险公司抗辩不满足合同约定条件意见。经审查，合同约定：“被保险人在初次确诊发生本附加合同约定的恶性肿瘤后生存满5年或5年以上，第二次经医院确诊发生本附加险合同约定的恶性肿瘤，按照本附加险合同基本保险金额给付恶性肿瘤保险金…”，本案中，王小勇系初次确诊为膀胱恶性肿瘤，不满足平安福肿瘤（1241）给付保险金的条款约定；虽王小勇称保险公司未尽到说明义务，但保险公司已对上述约定内容进行加黑注明，王小勇亦在投保书中签名并认可“对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，故保险公司已经履行了说明义务，对王小勇的该意见，一审法院不予采纳。综上，王小勇要求保险公司给付平安福肿瘤（1241）保险金20万元的请求，无事实和法律依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、平安人寿公司于判决发生法律效力之日起十日内支付王小勇保险金20万元；二、驳回王小勇的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7300元，减半收取3650元，由王小勇负担1500元，平安人寿公司负担2150元。二审中双方当事人均未提交新证据。本院经审查确认一审法院查明的事实属实。本院认为，保险人应按保险合同的约定及时履行赔偿义务。本案中，王小勇投保的平安附加平安福（2018）提前给付重大疾病保险条款明确约定，在本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日等待期之后，被保险人经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”“侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）”等与恶性肿瘤有关的疾病，平安人寿公司按本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。王小勇于2018年4月1日投保该险种，2018年10月17日经南京医科大学附属江宁医院确诊初次发生“膀胱恶性肿瘤”，符合理赔条件，平安人寿公司应按约给付保险金。在平安人寿公司主张王小勇所患“低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤”属于“良性与恶性之间的肿瘤”“‘低度恶性潜能’指有低度恶变倾向的交界性肿瘤”，一方面其主张与南京医科大学附属江宁医院的诊断结果相矛盾，另一方面平安人寿公司未能就其主张提供有效的证据证明，故本院不予采信。综上，平安人寿公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决查明事实清楚，实体处理公正，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人平安人寿公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 毕宣红审 判 员 罗正华审 判 员 程俊杰二〇二〇年五月十五日法官助理 李 菲书 记 员 刘雨晴