广西壮族自治区防城港市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂06民终277号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司，住所：广西防城港市港口区金花茶大道77号铜锣湾1号楼201,统一社会信用代码：91450602MA5K9TAJ12。 负责人：彭先梅，该公司总经理。 委托诉讼代理人：赖添荣，广西十环律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张理顺，男，1964年11月2日出生，汉族，住湖南省洞口县。 委托诉讼代理人：庞国深，广西广合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：戢庆虎，广西广合律师事务所实习律师。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司（以下简称：平安公司）因与被上诉人张理顺人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区防城港市港口区人民法院（2019）桂0602民初1015号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安公司上诉请求：撤销一审判决，驳回张理顺一审诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误，应予改判。理由如下：一、平安公司在投保人投保时以及投保后均就免责条款做了提示和明确说明，免责条款合法有效。1．在投保人柳州市佳缘通信服务有限公司南宁市分公司投保时，平安公司已在《意外伤害保险和健康保险投保单（团体)》上特别打印了免责条款内容，免责条款的内容字体加粗、加大，尤其是字体比投保单的其他内容的字体大了一倍以上，足以引起投保人的注意。2．投保人柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司在以字体加黑、加粗的投保人声明处盖章，确认己收到保险条款，平安公司己就保险条款进行说明，尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款进行了明确说明。3．在接受投保后出具保险单时，平安公司又在《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上的特别约定一栏，以字体加粗的方式打印有免责条款内容，再次对免责事由进行明确说明。4．投保人柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司在《短期健康保险和意外伤害保险单客户回执表》上盖章，确认收到平安公司送达的保险单、发票等，同时己了解了各保险责任、除外责任及相关权利义务。综上可见，平安公司己就免责条款内容做了明确说明。二、本案中，张理顺在髙空作业发生意外时未佩戴安全带、无特种作业操作证，根据免责条款的约定，平安公司对张理顺发生事故造成的后果，不应承担保险赔偿责任。 张理顺辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。 张理顺向一审法院起诉请求：1．判决平安公司向张理顺支付保险金209,000元（意外住院津贴9,000元、意外住院和门急诊2万元、意外伤害残疾18万元）；2．判决本案的案件受理费全部由平安公司负担。 一审法院认定事实：2017年3月24日，柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司向平安公司投保平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险金额9,000元）、平安团体意外伤害保险（保险金额180,000元）和平安附加意外伤害团体医疗保险（保险金额20,000元），约定投保总人数及主被保险人人数均为35人（包含本案张理顺），保险期间自2017年3月28日起至2018年3月27日止。2017年11月24日，广西千**通信工程有限公司的线路施工队长张理顺带领3人到达东兴市白鹤园厂房附近进行FTTH项目立杆放缆施工，当日9：40左右，张理顺从电杆上坠落。经中国通信服务广西公司调查，事故发生的直接原因为张理顺违反安全操作规范，登高作业时使用不合格的劳动工具（脚扣），未正确使用和佩戴安全带、安全帽，导致发生高处坠落重伤事故。张理顺于2017年11月24日至2017年11月30日在钦州市第一人民医院住院治疗，共住院7天。张理顺于2017年11月30日至2018年1月2日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，共住院33天，本次住院共花费医疗费167,790.1元。张理顺于2018年1月2日至2018年1月30日、2018年8月14日至2018年9月21日在广西江滨医院住院治疗，两次住院共计68天。张理顺向中国平安财产保险股份有限公司申请索赔，平安公司认为本次保险事故属于高空作业，被保险人张理顺未做好安全防范措施引发事故，决定不向张理顺给付保险金。经广西金桂司法鉴定中心鉴定，张理顺的伤情符合《人身保险伤残评定标准》第7.8条1级伤残的规定。 一审法院认为，张理顺和平安公司对双方之间的保险合同关系不存在争议，故该院对保险合同关系的事实予以确认。双方的分歧为保险人是否能够免除涉案保险事故的赔偿责任。平安公司提交的《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》的第2页中载明：……3、被保险人从事高空作业（高空作业针对在坠落高度基准面2m以上有可能坠落的高处进行作业）须做好以下安全防范措施，若因未做好以下安全防范措施发生的保险事故，保险公司不予赔偿。安全防范措施包括：a.从事高空作业人员，必须定期进行身体检查，凡患有严重心脏病、高血压、贫血症以及其他不适应高空作业的人，不得从事高空作业。b.凡施工建筑物高度超过4米时，必须随施工层在工作面外侧搭设3米宽的安全网。c.在无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业，必须系安全带，在陡坡施工时要拉好保险绳。d.配带安全带、安全帽、孔洞须加强牢固盖板，围栏或防滑措施；4、被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。平安公司提交的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》（保险合同号码：11423011900322479254）的“特别约定”一项中载明的事项同上。《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的“免责条款”均无投保人的签字确认，保险人不但未通过特别的字体、文字颜色或者符号将“免责条款”的内容与其他内容进行区分、辨别，还将“免责条款”的内容与其他内容重叠打印，使之难以区分、辨别，不能达到足以引起投保人注意的程度。平安公司未提交其他证据证明其已向投保人明确告知“免责条款”内容。依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该院认为平安公司未尽到提示和明确说明义务，上述“免责条款”不发生法律效力。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”的规定，平安公司认为张理顺未持有特种作业操作证从事高空作业，其可以免除保险责任，但特种作业操作证属于《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全监管总局令第80号）规定的事项，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为部门规章，并非法律、行政法规，故平安公司以张理顺未持有特种作业操作证从事高空作业为由，免除保险责任的理由不成立。平安公司应按保险合同的约定向张理顺承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”的规定，平安公司应向张理顺履行保险合同约定的义务。《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第三条约定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在符合本附加保险合同第十一条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金”。该案中的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》未明确载明意外伤害住院津贴日额的标准。根据上述条款约定的180天的计算标准及已查明的意外住院津贴保险金额，该院确定意外伤害住院津贴日额为50元（9,000元÷180天）。该案中，张理顺提交的司法鉴定意见书仅能证明其住院108天，在张理顺未提交其他住院治疗的证据的情况下，意外住院津贴保险金按108天计算。平安公司应向张理顺支付意外住院津贴保险金5,400元（50元/天×108天）。《平安附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第十二条释义的医院进行治疗，对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外医疗保险金。该案中的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》未明确载明意外伤害医疗保险金的免赔额。张理顺于2017年11月30日至2018年1月2日在广西医科大学第一附属医院住院治疗的医疗费为167,790.1元，已超过意外住院和门诊保险金额2万元的标准，对于超过的部分，平安公司不承担保险责任。平安公司应向张理顺支付意外住院和门诊保险金2万元。《平安团体意外伤害保险条款》第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准》规定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。张理顺因保险事故造成一级伤残，平安公司应向张理顺支付意外伤害残疾保险金18万元（18万元×100%）。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条的规定，判决：平安公司应向张理顺支付意外住院津贴保险金5,400元、意外住院和门诊保险金2万元及意外伤害残疾保险金18万元，共计205,400元。案件受理费4,435元，由张理顺负担76.39元，平安公司负担4,358.61元。 本院二审期间，双方当事人均没有向法庭提交新证据。平安公司对一审查明事实无异议，张理顺对一审查明事实关于住院天数的认定有异议，认为其主要住院天数不止108天。对其他事实无异议，本院对双方无异议的部分予以确认。 另查明，平安公司在《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》上并未通过特别的字体，文字颜色或者符号将免责条款的内容和其他内容进行区分辨别，而且还将免责条款的内容与其他内容重叠打印。《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》的第2页中载明：……3、被保险人从事高空作业（高空作业针对在坠落高度基准面2m以上有可能坠落的高处进行作业）须做好以下安全防范措施，若因未做好以下安全防范措施发生的保险事故，保险公司不予赔偿。安全防范措施包括：a.从事高空作业人员，必须定期进行身体检查，凡患有严重心脏病、高血压、贫血症以及其他不适应高空作业的人，不得从事高空作业。b.凡施工建筑物高度超过4米时，必须随施工层在工作面外侧搭设3米宽的安全网。c.在无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业，必须系安全带，在陡坡施工时要拉好保险绳。d.配带安全带、安全帽、孔洞须加强牢固盖板，围栏或防滑措施；4、被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。平安公司提交的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》（保险合同号码：11423011900322479254）的“特别约定”一项中载明的事项同上。《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》的“免责条款”均无投保人的签字确认。平安公司出具的投保人为柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司、被保险人为张理顺的《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险个人保险凭证》（保保单号：11423011900322479254）上载明的免责条款内容与上述免责内容一致，该部分内容文字也未从颜色、字体或其他方式与其他内容明显区别，凭证也无投保人或被保险人签字。《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》第三条约定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在符合本附加保险合同第十一条释义的医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金”。《平安团体意外伤害保险条款》第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。 本院认为，本案争议的焦点为平安公司是否应当承担本案事故的保险责任。 本院认为，柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司与平安公司订立的人身保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违法法律法规强制性规定，一审认定合同合法有效及确认被保险人张理顺有保险金请求权正确。平安公司在《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外险个人保险凭证》上并未通过特别的字体，文字颜色或者符号将免责条款的内容和其他内容进行区分辨别，而且还将免责条款的内容与其他内容重叠打印使之难以区分辨别，不能够达到足以引起注意的程度，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该免责条款不产生效力。虽平安公司主张投保人柳州市佳缘通信服务有限公司南宁分公司在投保和领取保单时已经盖章，但是投保人的盖章不能认定为平安公司履行了对免责条款的明确说明义务，且平安公司未能举证证明其对免责条款履行了明确说明义务，不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条规定的履行了明确说明义务。因此，对于平安公司的抗辩理由本院不予采纳。 综上所述，平安公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4,435元（上诉人中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司已预交），由上诉人中国平安财产保险股份有限公司防城港中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄大亮 审 判 员 栾彩云 审 判 员 刘帅武 二〇二〇年五月九日 法官助理 张 欣 书 记 员 曾 建