浙江省诸暨市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0681民初13681号 原告：袁柏仁，男，1946年8月12日出生，汉族，住诸暨市。 原告：袁旗红，女，1969年2月15日出生，汉族，住诸暨市。 原告：袁旗江，男，1970年12月24日出生，汉族，住诸暨市。 原告：袁铁江，男，1976年12月29日出生，汉族，住诸暨市。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 委托诉讼代理人：厉金芝，浙江天卫律师事务所实习律师。 被告：诸暨市人民医院，住所地：诸暨市陶朱街道健民路9号。 法定代表人：朱铁明。 委托诉讼代理人：王慧高，浙江新兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵明，男，1972年3月23日出生，汉族，系该医院员工。 原告袁柏仁、袁旗红、袁旗江、袁铁江与被告诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，后因案情复杂，本案依法转为普通程序审理。本案于2018年11月23日、2019年2月27日两次公开开庭进行审理，四原告及其委托诉讼代理人赵丽华，被告诸暨市人民医院的委托诉讼代理人王慧高、郭宣明到庭参加诉讼。后本院应原告方的申请，对被告是否存在医疗过错进行鉴定。鉴定结束后，本案于2020年5月21日再次公开开庭审理，原告袁旗红、袁旗江、袁铁江及四原告委托诉讼代理人赵丽华，被告诸暨市人民医院的委托诉讼代理人王慧高、赵明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告袁柏仁、袁旗红、袁旗江、袁铁江向本院提起诉讼请求：被告赔偿医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、护理费、伙食费、营养费及精神抚慰金等暂定人民币767080.51元。事实与理由：2017年12月2日，患者阮水亚因“发现鞍区占位9月，左上肢乏力1月”入住诸暨市人民医院，入院时诊断为：1.鞍区肿物2.高血压病。12月10日上午，诸暨市人民医院为患者进行了“开颅肿瘤切除术”。14:30，手术结束回病房，患者持续处于昏迷状态。家属反复告知医护人员，患者意识不清。至18:30，医院安排行颅脑CT。19:30，CT报告示：大面积脑梗。医院仅给予了输液等支持治疗。12月11日08:50，患者持续昏迷，医院才给予行开颅去骨瓣减压术。术后送至重症监护室治疗，12月21日，患者死亡。被告诊疗行为存在过错，且未尽注意义务，术前准备不充分，违反手术禁忌，术后关注不到位，救治不及时，错过了抢救的最佳时机，最终造成患者死亡。其行为损害了患者的生命健康权，给原告带来了极大的精神创伤和财产损失。 被告诸暨市人民医院答辩称：该医院对阮水亚的诊疗行为没有过错，阮水亚的死亡与被告无因果关系，故要求驳回对其诉讼请求。 本院对双方均无异议的住院病历，医疗费发票，死亡证明，由诸暨市公安局城东派出所、诸暨市浣东街道暨东村民委员会出具的四原告与阮水亚间亲属关系证明等依法予以确认；对存在争议的证据，分析认证如下： 1、四原告递交诸暨市人民政府浣东街道办事处、诸暨市浣东街道暨东村民委员会出具的证明一份，用以证明阮水亚生前系失土农民。经质证，被告认为相应证据应由国土部门出具，上述单位无证明能力。 本院经审查认为，诸暨市人民政府浣东街道办事处、诸暨市浣东街道暨东村民委员会分别作为阮水亚生前所在的基层政府部门和基层群众组织对阮水亚是否系失土农民当然具有证明能力，应予认定。 2、本院出示绍兴市医学会出具的医疗损害鉴定书，专家鉴定组综合分析如下：①患者阮水亚，女，1948年12月21日出生，因“发现鞍区占位9月，左上肢乏力1月”于2017年12月2日上午住诸暨市人民医院。初步诊断：鞍区肿物，高血压病。术前检查空腹血糖、总当固醇、甘油三酯等偏高。12月10日全麻下请上级医院专家行开颅肿瘤切除术。14时30分左右返回病房。患者术后意识不清，当天18时30分CT复查示：右侧大脑半球急性大面积梗塞灶。予扩容、降颅压等对症处理。患者持续昏迷状态，12月11日晨再次复查头颅CT：右侧大脑半球梗塞灶较前有所进展。急诊全麻下行去骨瓣减压手术。术后转如ICU病房。术后持续昏迷，病情危重，12月12日CT复查示右侧大脑半球大面积梗塞灶、脑疝形成。12月22日6时45分患者出现心率下降、血压测不出，家属放弃抢救，6时50分宣布死亡。②本例患者“鞍区肿瘤”诊断明确，有“视物模糊4个月”等症状，诸暨市人民医院择期行开颅肿瘤切除术有手术指征，属限期手术。患者术后回病房4小时持续意识不清，医方予头颅CT复查，发现右侧大脑半球急性大面积梗塞灶后予扩容、降颅压等对症处理，次日急诊行去骨瓣减压手术等医疗行为未违反诊疗常规。③患者术后出现“大面积脑梗塞”最终导致死亡，主要与患者的基础疾病（高血压、高血脂、高血糖、右侧颈内动脉狭窄）等高危因素有关。患者有左侧肢体乏力等症状，颈内动脉硬化且与肿瘤相邻，容易引起急性大血管闭塞等并发症，是导致患者死亡的主要原因。④但本例医方在诊疗中存在医疗过错：术前准备及评估不到位；针对有多种基础疾病的患者术后可能出现的并发症及手术风险告知不充分；术后病情观察及记录欠规范。上述过失与患者死亡也有一定因果关系，医方应承担次要责任。⑤患方提出的“术中动作粗暴，错误结扎血管致脑梗”，专家组一致认为依据不足。由此作出鉴定意见如下：本病例属于对患者人身的医疗损害；诸暨市人民医院在诊治过程中存在医疗过错，与阮水亚死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担次要责任，参与度20%-30%。 经质证，原告方对真实性无异议。对鉴定意见和结论有异议，鉴定人作出的结论与客观事实不符，被告存在原则性的医疗过错，与死亡后果因果关系参与度权重将近100%。被告因为术前准备和术前风险评估不到位，术后病情观察缺失（没有关注），造成患者的医疗风险失控，是造成患者死亡的唯一因素。因此鉴定意见确定次要责任的分析意见不合理、也不符合客观事实，鉴定人确定的20%-30%的参与度没有任何依据。故认可鉴定意见书所表述的诸暨市人民医院在诊疗过程有过错且该过错与患者死亡有因果关系的意见，但是对20%-30%参与度不予认可。 被告诸暨市人民医院经质证，对医疗损害鉴定书发表质证意见如下：1、决定手术是因为医生接诊后认为有手术必要，与家属沟通告知手术的风险、必要性后家属表示同意且签署告知书后才进行手术。手术之后发生的并发症的情况也是跟家属充分沟通过，在手术同意书上有三次告知有可能发生脑梗塞的风险，患者从发生脑肿瘤到医院手术九个月的时间，术前有三次核磁共振的检查，一次头颅CT的检查，所以对脑部的检查已比较详尽，术前也依常规常规作了心电图、B超检查。况且该患者也专门到上海华山医院会诊。患者颅内的肿瘤直径4.5公分，手术指征明确。2、术后关注的问题。患者术后意识模糊，医方当时考虑是全麻的原因或者是年龄的问题，所以没有马上去做CT，但是术后医方一直进行24小时心电监护，医生、护士不定时到床边进行意识、瞳孔的检查，根据我们护理单上记录的，患者15点半到病房，16点半左右做CT，CT检查以后发现右侧大脑有梗塞，也马上跟上海开刀的专家联系，汇报了病情，上海专家也给出了处理意见，但是最终患者病情加重主要还是患者大血管闭塞导致的脑水肿不断加重的结果。 3、本院根据原告方的申请，通知鉴定人员到庭作证，鉴定人员当庭陈述：经查阅病历资料，医方不仅对患者采取观察瞳孔、检查患者的GCS评分等措施，但发现医生术后记录不规范，手术后直至第二日作CT检查只有两次病程记录，第一次记录是12月10日下午3点半，第二次是到12月11日早上8点。但上述情况只能说明记录上不够及时，不能推断术后医护观察不规范。术后观察是医护一体的，虽未查到更多病程记录，但是通过医嘱可以反映医生一直参与观察的。对于患者术后未清醒情况下直接送到普通病房的问题，虽然看到麻醉后的患者意思状况的评估单，但根据返回病房的护理记录患者术后意识模糊，在这种情况下，患者是送到普通病房还是ICU，一般由每个医院根据其自身的情况，比如ICU的空余床位情况决定，但即使送到普通病房也应配备监护设施。对于患者长时间未清醒，鉴于已留置导流管，医生观察到患者长期未醒是否应考虑脑梗塞的问题，患者术后意识模糊，作为医生肯定是要找原因的，具体什么原因应该做影像学的检查，一般可能是考虑颅内出血，导流管置于皮下不能反映颅内是否出血，而且作CT检查影像学反映没有这么快。对于患者患有高血压、高血脂、高血糖是否可以做手术的问题，患者术前是12月2日入院，到10日手术，患者确实有三高，血糖问题也请内分泌科会诊，但未查到术前空腹血糖的数据。对于最终认定医疗过错参与度20%-30%的依据问题，患者有原发性的基础疾病，发现病情9个月，视力下降4个月，鉴于上述情况，行开颅肿瘤切除术属于限期手术，患者本身存在静动脉狭窄，如再延期下去其视力会继续下降，开颅切除肿瘤术应作为限期手术。如果择期手术的话，评估风险时间可以更长，风险就会降低。综合上述情况，确定医方承担次要责任，参与度20%-30%。 经质证，原告认为现有的病历中没有医生在术后观察患者的证据，唯一的动作是手术当日18点18分进行CT检查，该CT片是家属发现病人病情异常而要求医方拍的，而医生是从家里赶过来开，术后一直无医生观察患者是否异常，延误病情时间长达17.5个小时。故鉴定人对参与度的判断是随意的，没有证据支持。2、鉴定人表述术前患者有异常的表现，即使本案是限期手术仍有会诊探讨手术方案的时间，以及对风险进行充分告知和预判并制订方案的时间。3、医方在术前没有告知手术的备选方案，如果医方向患方告知手术可能的不利后果后，再告知不做手术的备选方案，患方可能会放弃手术。 经质证，被告诸暨市人民医院认为：1、本案中医方择期行开颅肿瘤切除术符合手术指征，属于限期手术，如继续拖延对患者视力影响会更大。2、病历记录缺陷并不意味着医生没有进行临床观察，比如医生一直对患者进行疼痛刺激检查，还有24小时心率监测，有可能那天医方做了记录，但是电脑没有保存下来。3、到18点左右他们打电话来，代理人赵明马上和主刀医生联系，根据建议采取了相应措施。4、术前告知时医方已特别提到的出血、梗塞等可能情况，而且进行本案手术前患者已到华山医院就诊，原告认为诸暨动手术比较方便，才到诸暨市人民医院延请华山医院专家来动手术。5、对患者多次提到的术后判断的问题，医方当时考虑患者术后意识模糊是因为年龄大，麻醉深的缘故，而且术后4小时去查CT是不会影响治疗的。 本院经审查认为，绍兴市医学会经审查鉴定资料、召开听证会后，作出的鉴定书中，对患者阮水亚病情的复杂性、凶险性作出了说明，同时也指出了被告在给患者诊疗过程中的过错所在，过错与患者损坏后果之间的关系及参与度。结合鉴定人员出庭作证证言，该鉴定意见内容详实，程序合法，本院予以采纳。从而可认定被告应对阮水亚的死亡承担相应的赔偿责任。 经审理，本院认定：患者阮水亚，女，1948年12月21日出生，因“发现鞍区占位9月，左上肢乏力1月”于2017年12月2日上午住诸暨市人民医院神经外科。患者有高血压病史10年。入院检查：T36.2℃，R19次/分，P70次/分，血压118/62mmHg，神智清，面容正常，检查合作，双侧瞳孔等大对称等等。诸暨市中医院头颅MRI示前患者颅底及鞍区囊实性肿瘤，初步诊断：鞍区肿物，高血压病。诊疗计划：完善术前检查，择期手术治疗。12月10日全麻下请上级医院专家行开颅肿瘤切除术。据手术记录记载：术中见硬脑膜张力不高，鞍区占位伴囊性变，边界清，包膜完整，放出囊液，实质性肿瘤位于视交叉背面，色泽呈白色，质中等，从第一间隙进入，见肿瘤大小3*3cm，边界清，肿瘤切除，电凝止血，明胶海绵覆盖，生理盐水冲洗，见脑搏动良好，颅内压不高，皮下置橡皮引流管一根。术中出血约300毫升。术后患者自主呼吸好，双侧瞳孔等大对称，光反射号，心率70次/分，血压145/88mmHg，14时30分左右返回病房。术后予预防感染、营养神经治疗。患者术后意识不清，当天18时30分CT显示右侧大脑半球急性大面积梗塞灶。予扩容、降颅压等对症处理。患者持续昏迷状态，据12月11日8时病程记录记载：患者意识不清，呼之不应，自主呼吸，查体：中等昏迷，GCS评分7分，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压150/86mmHg，双侧瞳孔中等散大，直径4mm，右侧瞳孔光反射迟钝，双肺呼吸音清，呼吸平稳，四肢未见明显活动。再次复查头颅CT：右侧大脑半球梗塞灶较前有所进展。决定急诊全麻下行去骨瓣减压手术。术后转入ICU病房。术后持续昏迷，病情危重，12月12日CT复查示右侧大脑半球大面积梗塞灶、脑疝形成。12月22日6时45分患者出现心率下降、血压测不出，家属放弃抢救，6时50分宣布死亡。 审理中，本院委托绍兴市医学会对诸暨市人民医院在本次诊疗过程中是否存在医疗过错，过错与阮水亚死亡后果间是否存在因果关系，及其参与度进行鉴定。该鉴定机构经鉴定认为，本病例属于对患者人身的医疗损害；诸暨市人民医院在诊治过程中存在医疗过错，与阮水亚死亡后果存在一定的因果关系，医方应承担次要责任，参与度20%-30%。 另查明，原告袁柏仁系阮水亚丈夫，原告袁旗红、袁旗江、袁铁江系阮水亚子女。阮水亚在诸暨市人民医院诊疗期间，共花费医疗费61719.01元。 本院认为，公民的身体健康权及生命权受法律保护。被告诸暨市人民医院在为原告亲属阮水亚诊疗过程中，存在医疗过错，对阮水亚的死亡存在次要的因果关系，事实清楚；由绍兴市医学会的鉴定意见书为凭。故被告诸暨市人民医院应对自已的过错造成原告方的合理损失承担相应的赔偿之责。原告的经济损失包括：医疗费61719.01元、死亡赔偿金662002元(患者死亡时已年满69周岁)、营养费600元、住院伙食补助费600元、护理费3640元、处理丧葬事宜所需的误工费4550元（五人五天）和交通费、住宿费1000元，丧葬费33216元,结合被告过错情况确定精神损害抚慰金20000元，合计787327.01元。根据绍兴市医学会出具的鉴定意见书中，被告过错对损害后果产生的参与度，本院确定由被告诸暨市人民医院承担30%的赔偿责任（确定精神损害抚慰金金额已考虑被告过错，不再重复计算比例），计250198.10元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下： 一、被告诸暨市人民医院应赔偿原告袁柏仁、袁旗红、袁旗江、袁铁江各项损失250198.10元，款限本判决生效之日起十五日内付清； 二、驳回原告袁柏仁、袁旗红、袁旗江、袁铁江的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费11471元，由原告袁柏仁、袁旗红、袁旗江、袁铁江负担4471元,被告诸暨市人民医院负担7000元;鉴定费5000元（含鉴定人员出庭费用1000元），由原告袁柏仁、袁旗红、袁旗江、袁铁江负担3000元，被告诸暨市人民医院负担2000元（该2000元由被告应直接支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审 判 长  王 羽 人民陪审员  朱天仁 人民陪审员  朱永建 二〇二〇年五月二十六日 法官助理胡李婷 书记员钱萍