河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4382号上诉人(原审被告)：太平财产保险有限公司郑州分公司。负责人：张帆，该分公司副总经理。委托诉讼代理人：张光辉，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江孟陵，女，1936年3月10日出生，汉族。委托诉讼代理人：侯艳霞，河南若讷律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张学杰，男，1979年6月28日出生，汉族。上诉人太平财产保险有限公司郑州分公司（以下简称太平财险郑州分公司）因与被上诉人江孟陵、张学杰机动车交通事故责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初25547号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平财险郑州分公司的委托诉讼代理人张光辉，被上诉人江孟陵的委托诉讼代理人侯艳霞到庭参加诉讼。被上诉人张学杰经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。太平财险郑州分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，不服金额19000元；本案的一、二审诉讼费用由江孟陵、张学杰承担。事实和理由：一审判决认定事实错误。江孟陵在河南省人民医院用药的医疗费用属于治疗其自身疾病，与交通无关。江孟陵在河南省人民医院住院治疗9天，花费医疗费为11876.07元、住院伙食补助费、营养费均应当依法进行扣除。江孟陵在河南省正骨骨科医院治疗虽与本次有关，但住院时间超过该伤情一般治疗时长，且住院科室在该院康复科，非必要的治疗，扩大了太平财险郑州分公司的损失，需要扣除约19000元非医保和自身疾病费用。江孟陵辩称，一、江孟陵在河南省人民医院的医疗费一审判决已全部扣除，并未判决太平财险郑州分公司承担，其不应再主张扣除。二、太平财险郑州分公司主张扣除非医保用药，于法无据。江孟陵四次在河南省××医院（河南省骨科医院）治疗期间产生的所有的医药费均是治疗伤情的合理、必要支出，是医生根据其专业知识采取的诊疗方案，由此产生的合理医疗费，并且所有用药的合理性也经过司法鉴定意见书确认。太平财险郑州分公司主张扣除非医保用药，但未提供证据证明江孟陵医疗费的不必要性和不合理性，也未能举证证明医疗费中非医保用药的种类和范围以及医保范围内同类医疗费用标准。故太平财险郑州分公司主张江孟陵治疗时间长且要求扣除非医保用药无任何法律依据。三、江孟陵四次在河南省××医院（河南省骨科医院）所有的医药费均系自费，太平财险郑州分公司依法应当予以承担。1.根据江孟陵住院收费票据明确显示，江孟陵四次在河南省××医院（河南省骨科医院）所有的费用均为自费，并不存在医保报销的情况，且根据司法鉴定意见书证明这四次的住院和本次交通事故存在直接因果关系，医疗费用合理，太平财险郑州分公司依法应当赔偿。2.江孟陵在河南省人民法院住院医疗费共计11876.07元（医保统筹支付7881.72元+个人账户支付1124.85元+个人支付金额2869.5元），且该次的医疗费一审并未判决由太平财险郑州分公司承担，所以江孟陵本次住院是否使用医保报销并无影响。3.太平财险郑州分公司提交的赔偿清单，据其表述为一审中江孟陵提交，但是证据清单上并无任何签名字样，一审案件材料中也没有存档，所以不具有真实性，且该赔偿清单中表明的报销数额错误。综上，请求驳回上诉，维持原判。张学杰未作答辩。江孟陵向一审法院起诉请求：1、张学杰、太平财险郑州分公司偿还江孟陵医疗费、营养费、住院期间伙食补助费等合计225152.17元。2、太平财险郑州分公司在保险额度内优先赔付，不足部分由张学杰承担责任。3、本案诉讼费等因实现江孟陵权利所支出的费用由张学杰、太平财险郑州分公司负担。一审法院认定事实：一、2018年10月26日10时20分，张学杰驾驶豫Ａ×××××号汽车沿黄河路自西向东行驶至花园路××东××北调头时，与沿黄河路由东向西步行行人江孟陵发生事故，致使江孟陵摔倒受伤。当日，江孟陵被送往河南省××医院（河南省骨科医院）住院治疗（科别：手法正骨科），至2019年3月28日出院，住院153天，支出住院费120812.41元，出院诊断为：左侧胫骨平台骨折、左侧腓骨头骨折、左外踝骨折、左距骨内上缘骨软骨损伤、左膝关节退行性改变、××、右肺多发钙化灶并胸膜肥厚。出院医嘱：1、继续治疗、功能锻炼；2、后期视情况行内固定取出术；××明显，必要时行关节置换术；3、内置物如有松动或患肢骤然肿痛等，请立即就诊；4、××的相关治疗，综合医院进一步诊治非骨科疾患；5、饮食指导：加强营养，均衡饮食。江孟陵2019年3月28日出院当日，第二次到该院住院治疗（科别：康复科），至2019年5月22日出院，住院55天，支出住院费35016.57元。2019年5月22日出院当日，江孟陵第三次入住该院住院治疗（科别：康复科），至2019年7月3日出院，住院42天，支出住院费27799.9元。2019年7月3日出院当日，江孟陵第四次入住该院住院治疗（科别：康复科），至2019年7月16日出院，住院合计13天，支付住院费10508.82元。出院诊断为：膝关节僵硬、踝关节僵硬、左侧胫骨平台骨折术后、左侧腓骨头骨折术后、左距骨内上缘骨软骨损伤、左膝关节退行性改变、××、右肺多发钙化灶并胸膜肥厚、下肢静脉血栓形成、其余损伤待查。出院医嘱：1、避免劳累；2、忌食辛辣刺激；3、继续进行下肢功能锻炼；3、留陪护1人；4、清淡饮食，注意加强营养；5、不适随诊。上述江孟陵四次住院，住院天数合计为263天，江孟陵合计支出住院费为194137.70元（120812.41元＋35016.57元＋27799.90元＋10508.82元），江孟陵另支出门诊费98.40元（18.40元＋80元），江孟陵医疗费共计为194236.10元。江孟陵营养费为5260元（20元／天x263天）、住院伙食补助费为13150元（50元／天x263天）。上述江孟陵各项费用及损失共计212646.10元。2018年10月26日，郑州市公安局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定张学杰承担全部责任，江孟陵无责任。事故发生后，张学杰在江孟陵在河南省××医院（河南省骨科医院）住院时曾垫付医疗费3000元，太平财险郑州分公司曾向江孟陵垫付医疗费10000元。二、2019年7月16日，江孟陵从河南省××医院（河南省骨科医院）出院当天，又转入河南省人民医院住院治疗，至2019年7月25日出院，住院合计9天，支出住院费11876.07元。出院诊断为：1、心律失常：窦性心动过缓、二度I型房室传导阻滞；2、颈动脉硬化；3、焦虑状态；4、心肌桥；5、慢性胃炎；6、慢性肾炎。出院医嘱：1、低脂低盐饮食，劳逸结合，保持情绪稳定，避免跌伤；2、遵医嘱服药；3、1周后复查肝功能、肌酸激酶、心电图及尿常规，1月后复查肝功能、肌酸激酶、血脂、尿常规、动态心电图，以后每月3-6月复查动态心电图；4、肾内科就诊；如有不适，及时就诊。张学杰在江孟陵在河南省人民医院住院期间曾垫付医疗费1000元。本案在审理期间，太平财险郑州分公司针对江孟陵因××在河南省人民医院住院治疗与本次交通事故是否有关联性及若有关联性原因力大小申请司法鉴定。经该院依法委托，2020年1月10日，上海润家生物医药科技有限公司出具沪润司鉴［2019］临交鉴字第164号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“（一）被鉴定人江孟陵四次河南省××医院（河南省骨科医院）住院与交通事故之间存在直接因果关系，原因力大小为完全作用；被鉴定人河南省人民医院住院医疗与交通事故之间无因果关系。（二）被鉴定人江孟陵在河南省××医院（河南省骨科医院）的用药的医疗费用基本合理，在河南省人民医院的用药的医药费用为治疗其自身疾病，与交通事故无关。”太平财险郑州分公司支出鉴定费2400元。三、张学杰驾驶的豫Ａ×××××号车已在太平财险郑州分公司购买有交强险及商业险。上述交通事故发生在两份保险合同有效期内。交强险责任限额下，医疗费用赔偿限额为10000元；商业险中第三者责任保险金额为500000元，另投有不计免赔。江孟陵上述的河南省××医院（河南省骨科医院）费用及损失在两份保险限额内，扣除张学杰已垫付的医疗费3000元，太平财险郑州分公司已垫付的10000元，剩余费用及损失实际为199646.10元（212646.10元-13000元），太平财险应当及时支付江孟陵。张学杰在河南省××医院（河南省骨科医院）已向江孟陵垫付的3000元医疗费，太平财险郑州分公司应当及时返还张学杰。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。张学杰驾车过程中不注意安全，致江孟陵受伤，根据交通事故认定，张学杰负事故全部责任，对给江孟陵造成的合理损失应当承担全部赔偿责任。鉴于肇事车辆车主张学杰已购买交强险及商业三责险，故应当先由太平财险郑州分公司在交强险及商业三责险限额内对江孟陵进行赔付，因两份保险对江孟陵的合理费用及损失能足额赔付，故张学杰不再承担赔付责任。根据两份保险合同约定不予赔付的诉讼费、鉴定费，由张学杰承担。江孟陵请求医疗费、营养费、住院伙食补助费过高金额，证据不力，该院依法不予支持。张学杰抗辩垫付的另1000元，系张学杰在江孟陵在河南省人民医院住院时的费用，与本案不属同一法律关系，本案不予处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，该院判决：一、太平财产保险有限公司郑州分公司应当于判决书生效后10日内支付江孟陵医疗费、住院伙食补助费、营养费共计199646.10元。二、太平财产保险有限公司郑州分公司应当于判决书生效后10日内返还张学杰已垫付的医疗费3000元。三、驳回江孟陵其他诉讼请求。如果逾期不履行上述判决规定的金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4677元、鉴定费2400元，张学杰负担。本院二审期间，太平财险郑州分公司提交照片打印件一份，声称系江孟陵律师书写的一份赔偿清单，上面显示医疗报销费用是11876.07元。江孟陵的诉讼代理人经质证，认为该份清单仅是其手写的一个材料，并未提交法院，有可能存在算错的情况，并不能作为证据使用，对方进行了拍照。最后一次住院是因为治疗自己的疾病，所以使用的是自己的医保，在法院委托作关联性鉴定时，认为这是治疗自身疾病，所以关联性没有支持，一审法院也未支持，该费用并不包含在一审判决的19万多元中。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，张学杰与江孟陵发生交通事故，该事故经郑州市公安局交通警察支队出具道路交通事故认定书，认定张学杰承担全部责任。因张学杰所驾驶的车辆在太平财险郑州分公司投保有交强险和商业三责险，且在保险期间内，故对于江孟陵的医疗费、营养费、住院期间伙食补助费等合理费用，太平财险郑州分公司应当在保险限额内予以赔偿。一审法院依据事故认定书、诊断证明、治疗费票据、司法鉴定报告等证据，判令太平财险郑州分公司赔偿江孟陵各项费用共计199646.10元并无不当。江孟陵在河南省人民医院治疗的医疗费、营养费、住院伙食补助费均未计算在上述数额之内，太平财险郑州分公司要求于199646.10元中再行扣除江孟陵在河南省人民医院治疗的医疗费、营养费、住院伙食补助费的上诉主张，本院不予支持。上海润家生物医药科技有限公司出具的沪润司鉴［2019］临交鉴字第164号司法鉴定意见书，认定江孟陵四次河南省××医院（河南省骨科医院）住院与交通事故之间存在直接因果关系，原因力大小为完全作用；江孟陵在河南省××医院（河南省骨科医院）的用药的医疗费用基本合理。据此，太平财险郑州分公司主张江孟陵治疗时间长且非医保用药应予扣除的上诉理由，本院不予采纳。江孟陵于河南省人民医院住院治疗期间花费住院费11876.07元，因与本案交通事故不具关联性，一审未予支持，江孟陵是否使用医疗保险支付，亦与本案无关。综上所述，太平财产保险有限公司郑州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人张学杰经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费275元，由上诉人太平财产保险有限公司郑州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑志军审判员  谢颂琳审判员  马 莉二〇二〇年五月十四日书记员  王 研