北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终1715号上诉人（原审原告）：段某，女，2004年6月11日出生，汉族，学生，住河北省张家口市阳原县。上诉人（原审原告兼段某法定代理人）：段富（段某之父），1972年1月12日出生，汉族，个体经营户，住河北省张家口市阳原县。上诉人（原审原告）：谭月英，女，1934年12月25日出生，汉族，无业，住河北省张家口市阳原县。段富、段某、谭月英共同委托诉讼代理人：卢晓燕，山东众成清泰（北京）律师事务所律师。段富、段某、谭月英共同委托诉讼代理人：陈佳瑶，山东众成清泰（北京）律师事务所实习律师。上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第三医学中心，住所地北京市海淀区永定路69号。法定代表人：刘亮，主任。委托诉讼代理人：赵波，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：聂庆彬，男，该医院医生。上诉人段富、段某、谭月英因与上诉人中国人民解放军总医院第三医学中心（以下简称第三医学中心）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初58051号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月5日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，当事人没有提出新的事实和证据，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。段富、段某、谭月英上诉请求：撤销原审判决，依法改判第三医学中心承担40%的责任。事实和理由：原审判决依据鉴定意见认定第三医学中心承担30%的责任过低，显失公平；根据鉴定人出庭陈述，为安全起见不应对侵蚀性大腺瘤彻底切除，医院手术方式不当，《王忠诚神经外科学》相关论述也能证实医院手术方式不当，违反诊疗规范，鉴定意见认定医院承担次要责任错误。针对段富、段某、谭月英的上诉意见，第三医学中心辩称，不同意段富、段某、谭月英的上诉意见，院方没有过错。第三医学中心上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回段富、段某、谭月英的全部诉讼请求。事实和理由：原审法院机械的采信鉴定意见，未依法全面、客观地审查证据，鉴定结论认为医院彻底切除肿瘤存在不妥缺乏客观依据，是典型的“以结果倒推过错”，不符合医疗损害侵权的过错责任原则；肿瘤性疾病在风险可控时首选全切，这是防止肿瘤复发的重要途径，相较于肿瘤复发的风险，术后脑脊液漏的风险是可控的，术前告知患方并征得了同意，术中发现漏口及时予以修补并重建颅底，病人一度康复出院，后期并发蛛网模下腔出血并最终死亡的后果是目前医学水平局限无法避免的，不应因此认为彻底切除肿瘤存在不妥。针对第三医学中心的上诉意见，段富、段某、谭月英辩称，不同意第三医学中心的上诉意见，院方采取肿瘤全部切除的方式不当，违反了诊疗规范，应当承担40%的赔偿责任。段富、段某、谭月英向一审法院起诉请求：1.第三医学中心赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费、参与殡葬人员误工费及交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计723133.12元；2.第三医学中心承担本案诉讼费用；3.第三医学中心承担本案鉴定费15000元、鉴定人出庭费2000元。一审法院认定事实：梁淑红于1973年11月2日出生。谭月英系梁淑红之母。段富系梁淑红之夫。段某系梁淑红与段富之独女，于2004年6月11日出生。梁淑红于2018年6月21日“因视物模糊3月余”入住于第三医学中心，入院诊断：颅内占位性病变（鞍区）、垂体腺瘤、抑郁症。经相关检查后，于2018年6月25日在全麻下行“内镜下经鼻垂体瘤切除术+自体大腿肌肉颅底重建术”。手术经过：肿瘤组织与鞍底菲薄蛛网膜粘连紧密，彻底刮除肿瘤组织，可见脑脊液涌出，取左侧大腿中部自体肌肉修补漏口。当日病理检查报告单显示梁淑红（鞍区）垂体肿瘤,腰穿记录显示可见血性脑脊液流出。后患者高热，诉视物模糊无明显改善，鼻腔有少量血性液渗出。2018年6月29日MRI检查报告单显示患者垂体瘤术后改变，双侧额顶枕叶脑沟内异常信号影，考虑为蛛网膜下腔少量出血可能性大。2018年7月13日，主治医师查房示：患者目前恢复可，鼻腔无异常液体流出，体温正常，24小时尿量大致正常，准予患者出院，出院诊断：垂体腺瘤伴出血、抑郁症、颅内感染。2018年7月25日，患者因“垂体瘤术后1月，鼻腔异常流液2天”再次入第三医学中心住院治疗，入院诊断：脑脊液鼻漏、垂体瘤术后、抑郁症。后于2018年7月26日行内镜下经鼻脑脊液鼻漏探查+自体大腿肌肉修补术。患者术后第一天无发热，双眼视物模糊较术前改善，生命体征平稳，昨日夜间尿量多，予垂体后叶素治疗。术后第二天，患者于晨05:00发现言语不能伴右侧肢体偏瘫，于08:30行全脑血管造影术，术中未发现颈内动脉及大脑中动脉主干闭塞，未见颅内动脉瘤，术程顺利。后11：30进行头颅MRI检查，进一步明确患者突发失语及偏瘫病因，核磁DWI及ADC显示左侧丘脑急性脑梗死，中线结构无移位，梗死灶周围水肿不明显，予抗血小板药物治疗并予扩容补液。2018年7月29日，晨07:15患者家属要求予患者吸痰，吸痰量约5ml，观察痰液粘稠，07:18患者突发呼吸停止，血氧饱和度下降，经抢救，复苏有效，但病情不平稳，处于深昏迷，无自主呼吸，高烧等。2018年8月1日12:30，梁淑红病情危重，患者家属商议后自动出院，同日梁淑红去世。本案审理中，段富、段某、谭月英向法院申请对第三医学中心的医疗过错进行鉴定，法院委托北京中衡司法鉴定所进行鉴定，委托事项如下：对第三医学中心的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与损害后果的因果关系及参与度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，于2019年4月22日出具司法鉴定意见书，认定第三医学中心在对被鉴定人梁淑红的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。段富、段某、谭月英缴纳鉴定费15000元。鉴定意见书作出后，段富、段某、谭月英认为鉴定意见书没有客观充分地分析第三医学中心的诊疗过错，导致鉴定的责任比例明显过低，第三医学中心的过错与患者的损害后果之间应存在主要或全部因果关系，故申请鉴定机构出庭。第三医学中心对鉴定机构认定的过失及因果关系均不认可，认为该鉴定意见书的鉴定意见明显违背事实和医学规范，亦申请鉴定机构出庭。鉴定机构的工作人员出庭对双方提出的质疑进行了解答。段富、段某、谭月英缴纳鉴定人出庭费2000元。就段富、段某、谭月英的损失，现段富、段某、谭月英主张医疗费56951.13元，并向法院提供了医保结算单、医疗费票据、费用清单，该数额为其自费部分金额。段富、段某、谭月英主张住院伙食补助费2900元、营养费1740元，住院伙食补助费数额系按照每天100元计算，营养费数额系按照每天60元计算，计算了梁淑红在第三医学中心住院的29天。段富、段某、谭月英主张护理费5800元，由护工一人进行护理，提交护理费票据四张。段富、段某、谭月英主张交通费6017.5元，提交了停车费、汽车费、公交车费、出租车费、加油费票据，第三医学中心对上述医疗费、护理费、交通费票据的真实性予以认可，但认为此为患者治疗自身疾病应当支付的合理费用，并非是其造成的损失。段富、段某、谭月英主张复印费90.4元，该费用系在第三医学中心复印本案相关病历产生，第三医学中心认为该费用不是法定赔偿项目，不予认可。段富、段某、谭月英主张死亡赔偿金1359800元、丧葬费50799.7元、被扶养人生活费193167元，称梁淑红自2003年至就诊时一直在阳原县工作并居住，因此上述费用应当按照城镇标准计算。为此，段富、段某、谭月英提交了河北省张家口市阳原县揣骨疃镇西夭村村委会出具的证明，记载段富与梁淑红夫妻在河北省张家口市阳原县西城镇平安街1号购买刘志强砖木结构平房一处，建筑面积123平米，从2003年至2019年居住16年。段富、段某、谭月英提交了2003年房契与房屋产权证，称该房屋系从案外人刘志强处购买，但一直未过户，段富与梁淑红一直长期在该处居住。段富、段某、谭月英还提交了2018年与2019年的水费收据、2017年12月5日至2019年7月5日的电费收费清单，以及部分缴纳电费的手机账单截屏。段富、段某、谭月英称梁淑红在城镇工作生活，住院前由白某雇佣其加工皮毛，并提交了白某出具的证明、白某的个体工商户营业执照及加工皮毛记录。第三医学中心对此不予认可。第三医学中心对段富、段某、谭月英主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费计算标准不予认可，认为梁淑红为农村户口，上述证据无法证明其长期在城镇工作生活，应提供一年以上的合法纳税证明与缴纳社保证明。为此，段富、段某、谭月英申请证人白某出庭作证，白某陈述：段富与梁淑红系夫妻关系，我雇佣梁淑红加工皮毛碎粒。他们家住在西城镇平安街。我们这里地处城镇，梁淑红从2013年就在我这里工作了，已经在我这里工作了六七年，但没有与她签订劳动合同。她是计件工资，每月工作天数不等，一个月结算一回，每月大概2000至3000元，以现金方式支付。对上述证人证言，第三医学中心认为按照司法解释，农村居民按城镇标准计算损失必须主要收入与生活时间均在城镇，根据证人陈述，梁淑红为打零工的性质，工作时间、有无其他收入来源均无法确定。就死亡赔偿金的计算方式，段富、段某、谭月英称系以2018年北京市城镇居民人均可支配收入67790元为标准，因梁淑红去世时为46周岁，故计算了20年。就丧葬费的计算方式，系以2017年北京市全市职工年均工资101599元为标准计算了6个月。第三医学中心不认可上述丧葬费计算标准。就被扶养人生活费的计算方式，段富、段某、谭月英称按照2018年北京市城镇居民人均消费支出42926元标准，谭月英的扶养义务人为2人，计算5年，其被扶养人生活费为107315元；段某的扶养义务人为2人，计算4年，其被扶养人生活费为85852元。段富、段某、谭月英提交了河北省张家口市阳原县揣骨疃镇西夭村村委会出具的家庭成员证明及户主为段富、谭月英的户口本、梁淑红的身份证，其中家庭成员证明记载谭月英育有四子女，配偶梁存财已故，长子梁是顺及次子梁钱已故，三子梁义在世，段富、谭月英的户口本及梁淑红身份证上记载的住址为西夭村。第三医学中心对上述证据的真实性认可，但认为根据户口本记载，段富、段某、谭月英应为农村户口。另，段富、段某、谭月英主张参与殡葬人员10人的误工费、交通费共计5567.07元，系按照上述101599元标准计算了2天，第三医学中心认为此项费用主张没有法律依据。对于上述全部损失，段富、段某、谭月英主张按照40%的参与度计算，要求第三医学中心赔偿共计673133.12元。此外，段富、段某、谭月英还主张精神损害抚慰金50000元。一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。北京中衡司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，该机构就本案纠纷作出的司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据。根据鉴定意见及本案具体案情，法院认为第三医学中心在对被鉴定人梁淑红的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。法院根据鉴定意见并综合本案案情，认定第三医学中心应当承担的具体责任比例为30%。根据这一认定，第三医学中心应当向段富、段某、谭月英赔偿相应的合理损失。段富、段某、谭月英主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费理由正当，法院予以支持。就交通费，段富、段某、谭月英提交的大量票据无法确认与本案相关，法院酌情认定其交通费为3000元。就死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费的赔偿标准，法院认为，虽然梁淑红为农业户口，但根据段富、段某、谭月英提交的证据及证人证言，可以确认其在事故发生前一年在城镇地区生活、工作，可以按照城镇居民标准计算残疾赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费。就死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费，段富、段某、谭月英主张的理由正当且数额合理，法院予以支持。就复印费及参与殡葬人员的误工费、交通费，于法无据，法院不予支持。就精神损害抚慰金，段富、段某、谭月英主张的理由正当且数额合理，法院予以支持。综上，梁淑红的医疗费为56951.13元、住院伙食补助费2900元、营养费1740元、护理费5800元、交通费3000元、死亡赔偿金1359800元、丧葬费50799.7元、被扶养人生活费193167元，上述费用第三医学中心按照30%的责任比例赔偿共计502247元，另段富、段某、谭月英的精神损害抚慰金为50000元。判决：一、中国人民解放军总医院第三医学中心于本判决生效后七日内赔偿段富、段某、谭月英医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计552247元；二、驳回段富、段某、谭月英的其他诉讼请求。北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书记载，“被鉴定人术后发生脑梗死、脑出血，与有效循环血量不足及相关药物有关，医方存在过错。”“综合考虑，被鉴定人所患疾病需要手术治疗，手术后发生脑脊液漏是该项手术难以完全避免的并发症，二次手术后发生脑梗死、脑出血，用药矛盾，治疗困难，被鉴定人自身疾病的性质是其损害后果的主要原因。”二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在法院的陈述在案佐证。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于第三医学中心是否存在过错一节，经鉴定机构鉴定，第三医学中心在对被鉴定人梁淑红的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。第三医学中心上诉认为鉴定意见缺乏客观依据且违反医学规范，原审法院机械的采信鉴定意见，未依法全面、客观地审查证据，但对此并未提交充分证据予以证明，本院不予采信。第三医学中心上诉请求撤销原审判决，驳回段富、段某、谭月英的全部诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。一审法院根据鉴定意见并综合本案案情，认定第三医学中心承担的责任比例为30%并无不妥，对段富、段某、谭月英上诉主张第三医学中心承担40%的责任，理由亦不成立，本院对此不予支持。综上所述，上诉人段富、段某、谭月英与上诉人中国人民解放军总医院第三医学中心的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费一万一千零三十一元，由段富、段某、谭月英负担一千七百三十一元（已交纳），由中国人民解放军总医院第三医学中心负担九千三百元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 徐庆斌审 判 员 冯 哲审 判 员 谷世波二〇二〇年五月九日法官助理 赵旭涛书 记 员 崔亚楠