江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书（2019）苏民申7890号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李家启，男，1969年12月5日出生，汉族，住江苏省南京市玄武区。委托诉讼代理人：李德伟，江苏圣典律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市鼓楼区凤凰街2号1楼103、105-107、114-116室7间门面及7-10楼整层。负责人：张树明，该分公司总经理。委托诉讼代理人：马宁，中国太平洋人寿保险股份有限公司南京中心支公司员工。委托诉讼代理人：陈越男，北京大成（南京）律师事务所律师。再审申请人李家启因与被申请人中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称太平洋保险江苏分公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市中级人民法院（2019）苏01民终4511号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。李家启申请再审称：一、二审判决适用法律错误。一、二审判决太平洋保险江苏分公司根据中国太平洋人寿保险股份有限公司的《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（2）项的规定，按主险合同及本附加险合同的约定已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，属于适用法律错误。该条款系约定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费金额给付重大疾病保险金”，而被保险人李某在投保前已经身患重疾，不符合该条款约定的保险合同生效后180日内发生保险事故的情形，李家启在投保前已明确告知太平洋保险江苏分公司关于李某身患重疾的事实，而该公司仍愿意承保。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。据此，太平洋保险江苏分公司应按照保险金额50万元加上李家启已支付的保险费承担给付保险金的责任。综上，请求依法再审本案。太平洋保险江苏分公司提交意见认为，一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回李家启的再审申请。1.被保险人李某的确诊时间为2017年11月14日，系在保险合同生效后180日内确诊患胶质细胞瘤。太平洋保险江苏分公司在2018年12月11日收到李家启的理赔申请后，并未解除保险合同，而是依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（2）项的规定，确定理赔款为15155元。据此，太平洋保险江苏分公司已经根据保险合同的约定承担保险责任。2.李家启在签订保险合同时告知了李某在投保前有进行脑部核磁共振检查的情况，但不能确定其具体患病的情况。在太平洋保险江苏分公司理赔审核过程中，因李家启提供证据证明其与太平洋保险江苏分公司的业务员冯洪健进行过交流，故太平洋保险江苏分公司未依据《保险法》第十六条第六款的规定，主张解除保险合同，而是依据上述保险合同条款进行的理赔。本院审查查明：李家启之女李某（2010年2月20日出生）于2017年10月9日至北京天坛医院进行门诊治疗，当日病历记载“胶质瘤可能”、“质瘤可能”；2017年10月11日的病历记载“MIR示脑干占位”，“来院术前检查，均正常，住院证”；2017年10月19日的病历记载“MR示延髓胶质瘤，病情加重看急诊”。李某于2017年10月23日至11月14日期间至首都医科大学三博脑科医院住院治疗，入院诊断为“颅内占位××变（脑干、偏右）胶质瘤？”；诊疗经过为“入院后完善相关术前检查，未见明显手术禁忌症，家患充分了解病情，同意手术治疗方案，经科内查房讨论后，于2017-11-2全麻下行‘乙状窦后入路开颅肿瘤切除术’，手术顺利，……术后病理回报：弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHOIV级”；出院诊断为“胶质细胞瘤（脑干、偏右）WHOIV级”。2017年10月14日，李家启作为投保人、受益人，为李某（被保险人）在太平洋保险江苏分公司投保个人人身保险。主险为少儿超能宝两全保险（2.0版），保险期间30年、交费10年、保险费为5650元/年；附加险包括附加少儿超能宝重大疾病保险、个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险、附加意外伤害医疗费用医疗保险；保险期间分别为30年、1年、1年、1年；除附加少儿超能宝重大疾病保险为基本保险金额50万元、交费10年、保险费1600元/年外，其他附加险种均为一次性支付，保险费分别为230元/年、275元/年、150元/年。李家启还投保了乐享百万医疗保险，保险费354元/年，一次性支付。中国太平洋人寿保险股份有限公司的《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（1）项规定“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司按照重大疾病保险金=基本保险金额+根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和，给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止”。第（2）项规定“若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确认初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险公司根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止”。李家启在投保时，就投保单上的健康告知事项中“被保险人最近五年是否或正在接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查等且检查结果有异常及是否接受诊疗、手术、住院治疗”的询问时，均选择“否”并签字确认。保险合同签订后，李家启针对案涉主险及附加险，缴纳了两年的保险费。2019年1月5日，李某病故。李家启申请理赔，太平洋保险江苏分公司经审核于2019年1月7日作出《理赔领款通知书》，依据180日内因非意外伤害原因导致合同约定的重大疾病的约定，确认理赔金额为7250元，并根据合同约定退还李家启已缴纳的保险费7905元，共计15155元。李家启遂提起本案诉讼，请求判令太平洋保险江苏分公司依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（1）项的规定，向其给付重大疾病保险金50万元。李家启在一审中称，其在投保时已经告知太平洋保险江苏分公司的业务员冯洪健关于李某确诊“脑干胶质瘤”的事情，冯洪健称即使患病也可以买保险，可以按合同理赔；李家启还提交了通话录音及文字整理稿，以证明在2018年12月4日其和冯洪健的通话中，冯洪健确认在李家启投保时已经知晓李某患病。太平洋保险江苏分公司对该录音的真实性、关联性均不予认可。一审法院经审理后判决：驳回李家启的诉讼请求。李家启不服，上诉至江苏省南京市中级人民法院。该院其后判决：驳回上诉，维持原判。本院认为，李家启的申请再审理由不能成立。《保险法》第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。因太平洋保险江苏分公司明确表示其不依据上述条款主张解除案涉保险合同，且其已经理赔，故李家启在投保时是否如实告知李某患病的情况，并非本案的争议问题，本案现争议的问题应是太平洋保险江苏分公司应依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（1）项还是第（2）项的规定进行理赔，也即李某系在保险合同生效前即确诊，还是在保险合同生效后180日内确诊。案涉保险合同系2017年10月14日生效，虽然北京天坛医院2017年10月9日的门诊病历记载李某有“胶质瘤可能”、“质瘤可能”，2017年10月11日的病历记载“MIR示脑干占位”，但此并非确定的诊断，且根据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第7.1.1条的规定，保险人承担保险责任的重大疾病中的“恶性肿瘤”应经病理学检查结果明确诊断，而李某其后至首都医科大学三博脑科医院住院治疗，于2017年11月2日手术，术后通过病理分析，才确诊为“弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHOIV级”。故太平洋保险江苏分公司主张其依据《附加少儿超能宝重大疾病保险（2.0版）》第2.3条第（2）项的规定承担保险责任，具有事实依据。李家启要求太平洋保险江苏分公司按照上述保险条款第2.3条第（1）项向其给付重大疾病保险金50万元，与本案事实不符。据此，一、二审法院未支持其诉讼请求，并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：驳回李家启的再审申请。审判长 管 波审判员 许俊梅审判员 赵 畅二〇二〇年五月十九日书记员 杨玉婷