辽宁省葫芦岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽14民终644号上诉人（原审被告）：辽宁省复员军人康宁医院，住所地兴城市东门外兴海北路5号。法定代表人：张瑞霞，该院院长。委托诉讼代理人：周红伟，辽宁卓辰律师事务所律师。委托诉讼代理人：车杰，北京盈科（沈阳）师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周锦秀，女，1970年12月25日生，汉族，无业，住葫芦岛市。法定代表人：周日生（周锦秀之弟），男，1979年9月18日生，汉族，农民，住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：骆丹，辽宁百维律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：兴城市人民医院，住所地兴城市兴海南街73号。法定代表人：王华松，该院院长。委托诉讼代理人：刘荣，男，该院法律顾问。上诉人辽宁省复员军人康宁医院（以下简称康宁医院）因与被上诉人周锦秀、兴城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服兴城市人民法院（2019）辽1481民初1087号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。康宁医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：周锦秀的弟弟周日生以其法定代理人的身份提起诉讼，主体不适格；周锦秀发生噎食是其日常生活行为，周锦秀本人应承担主要责任；周锦秀发生噎食后，康宁医院的医护人员及时发现并采取措施得当，周锦秀所造成的后果不是康宁医院的医护人员行为所致，康宁医院在本案中不应承担任何责任；一审法院违反法定程序，严重侵害了康宁医院的诉讼权利，应重新组织选定医疗机构予以鉴定；一审法院判决赔偿的损失不符合法律规定，应当依法改判。周锦秀答辩称，周日生具备周锦秀法定代理人的身份资格；康宁医院要求周锦秀承担主要责任于法无据；原审法院先后联系了多家鉴定机构，但都因为本案情况复杂而做出不受理或退回委托，2019年9月25日庭审中，原审法院已经对此进行释明，各方当事人均无异议；原审认定损失数额符合法律规定。请求二审法院驳回上诉，维持原判。兴城市人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，虽然未经司法鉴定，但认定康宁医院的医疗过错有卫生管理法律法规的具体规范相对照，可以认定。周锦秀向一审法院起诉称：二被告按责任赔偿经济损失共计2557772.02元。在2019年9月20日周锦秀增加诉讼请求至3031536.02元。事实和理由：2000年初，周锦秀出现精神失常。于2002年至2013年多次到康宁医院进行住院治疗，医院均诊断为:精神分裂症。2017年1月9日，周锦秀因精神分裂症复发，遂再次到康宁医院住院治疗。2017年4月5日早6时许，周锦秀在医院吃早餐时发生噎食，并出现呼吸困难，意识不清。一小时后被送至兴城市人民医院抢救，医院诊断为窒息(继发性脑损害)、(气管异物)气管梗阻、(呼吸衰竭)循环衰竭等，周锦秀虽经抢救脱离生命危险，但因窒息时间较长，导致大脑神经遭到严重破坏，现呈植物人状态，需家人24小时监护照料。因此，周锦秀诉讼至法院，请求二被告按责任赔偿经济损失医疗费33866.08元(兴城市人民医院住院收据记载周锦秀医疗费为120034.60元，但周锦秀实际预付87100元，经医保核销后退回53233.92元，周锦秀实际支付医疗33886.08元)、门诊及药费1276.04元(8元+67.08元+218元+242.50元+8元+218元+242.50元+67.08元+204.88元)、住院伙食补助费6800元(100元/天×68天)、住院期间护理费19584元(144元/天×68天×2)、营养费6800元(100元/天×68天)、复印费136.8元(59.60元+30元+47.20元)、护理垫、卫生纸、湿巾费用3810元、康泰药房购买药物费用3043.10元(2064.40元+3.4元+278.4元+52.4元+96.1元+128.6元+118元+9.5元+26.4元+43.1元+222.8元)、伤残赔偿金746840元(37342元/年×20年×100%)、鉴定费1300元、日后护理费2108080元(52707元/年×20年×100%×2人，由周锦秀的弟弟和弟媳24小时轮流看护，参照居民服务行业标准予以确定)、精神抚慰金100000元、交通费1000元，以上共计3031536.02元。一审法院查明事实：周锦秀原系葫芦岛船厂工人，2000年初出现精神失常，2002年至2013年多次到康宁医院进行住院治疗，医院均诊断为精神分裂症。2017年1月9日，周锦秀因精神分裂症复发，家人为了系统治疗，将周锦秀送到康宁医院六疗区住院封闭治疗，入院诊断：未分化型精神分裂症、糖尿病。周锦秀在康宁医院住院期间先后服用药物氯氮平、舒必利和利培酮，一种或二种药物配伍使用，2019年1月9日至2019年1月15日，一级护理；2019年1月16日至2019年4月5日，二级护理，饮食种类：普食。2017年4月5日，周锦秀所在的六疗区有刘晓旭、张兴、吴佳美和马志遥四名护士值班，负责打针、常规服药和7个病房巡视。值班医生一名刘丽娟，负责7个疗区。当日早约70到80位患者在六疗区餐厅吃早餐，餐食为馒头、米粥、小咸菜，早6点59分，护士刘晓旭发现周锦秀有呼噜声像嗓子有痰的状态，其问话不答，之后刘晓旭采取手抠的方式清理口腔、海姆立克法抢救，抠出二小块馒头沫，同时二名护士把周锦秀搀扶到病房（监护室病房），餐厅与监护室距离大约30米左右，期间周锦秀不配合、反抗。其他值班护士电话通知值班医生刘丽娟，刘丽娟随即通知关德海主任，刘丽娟医生与关德海主任先后到达监护室病房，采取拍背、海姆立克法、倒立等方式抢救后，清除出馒头沫。7点05分，刘丽娟医生拨打120急救电话，并告知接线人员周锦秀噎食，在康宁医院六疗区，并要求进行气管插管。兴城市人民医院接线人员告知120急救做不了气管插管。7点06分，兴城市人民医院120急救人员随急救车出诊，7点08分到康宁医院门口，7点13分到病房，接诊医生和护士到达后和在场的康宁医院医护人员简要询问，见周锦秀平躺在病床上，处于烦躁状态，兴城市人民医院120医护人员对周锦秀进行拍背、海姆立克腹部冲击疗法，口腔清理出少许馒头碎末，患者周锦秀半坐位吸氧，之后趴卧位于担架上从病房抬下来到120急救车上，给周锦秀吸氧并抬入救护车内，与此同时，联系兴城市人民医院急诊告知转运至耳鼻喉科，启动抢救程序。康宁医院二名医护人员随救护车一同前往兴城市人民医院。7点22分13秒，兴城市人民医院救护车运送患者到达兴城市人民医院内科住院楼一楼大厅，周锦秀趴卧在担架车上，无活动，吸氧袋吸氧，之后进电梯，7点28分送至兴城市人民医院三层耳鼻喉科抢救室急救。兴城市人民医院耳鼻喉科值班医生检查发现周锦秀处于昏迷状态，呼吸微弱，缺氧发绀，触摸颈动脉微弱，立即紧急进行海姆立克法，护士进行血压、心电监测等紧急治疗，测体温36°、脉搏50次/分、血压90/50mmhg、呼吸3次/分，口腔异物未见排出，建立静脉通路、吸氧，急请呼吸科、麻醉科医师会诊、检测心电，7.35分血压0、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行心肺复苏，静推肾上腺素、静点多巴胺，7.42分麻醉师进行气管插管、简易呼吸器辅助呼吸，脉搏40次/分、血压62/48mmhg，请循环科会诊、骨科给予大隐静脉剖开术，喉口取出较硬馒头碎块。周锦秀处于昏迷状态，8.50分转ICU重症监护病房，周锦秀为气管插管、简易呼吸器辅助呼吸，执行医嘱转呼吸机辅助呼吸、心电监护等相应治疗、特级护理。同日9.09分办理住院手续。5月23日从ICU病房转入胸脑外科病房，患者周锦秀携带胃管、尿管、气管插管各一枚，转一级护理；2017年5月26日9.10分局麻下行气管切开术，拔出气管插管、插入气管套管。6月12日患者家属要求出院，出院状况:昏迷、鼻饲、携带气管套管、胃管出院。兴城市人民医院主要诊断为窒息(继发性脑损害)、其他诊断为(气管异物)气管梗阻、(呼吸衰竭)循环衰竭、××史、2型糖尿病。周锦秀在兴城市人民医院住院68天，住院期间重症监护47天、一级护理21天，支付住院医疗费33866.08元(已扣除医保核销)，支付门诊和药费1276.04元。复印病历支出费用136.8元，周锦秀住院期间和出院后因需要使用卫生纸、护理垫、湿巾等物品，共计支付费用3810元。出院后，周锦秀由其弟弟周日生负责照顾护理。另查明，兴城市人民医院120出诊院前急救记录为：患者周锦秀，喉头异物，出车时间7.06分，到达7.08分，血压120/80mmhg,呼吸17次/分，院前情况成活，到达医院时间7.17分，出诊结果送往医院。对于院前急救病情告知：对于患者在搬动转运途中加重病情、救护车快速行驶及颠簸等可能致病情加重直至死亡情况，及相应影响抢救效果进行告知，康宁医院主任关德海主任签字。周锦秀身体致残程度及护理依赖程度经葫芦岛滨城法医司法鉴定所鉴定，身体致残程度为一级、护理依赖程度为完全护理依赖，周锦秀支付鉴定费用1300元。当事人对此无异议。原一审审理期间，经当事人共同选定北京通达法正司法鉴定中心对康宁医院及兴城市人民医院对周锦秀的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小分别进行鉴定。2018年8月27日北京通达法正司法鉴定中心出具京通法鉴［2018］临鉴字第1179号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、辽宁省复原军人康宁医院在对周锦秀的医疗行为过程中存在医疗过错，该医疗过错与周锦秀的四肢瘫的损害后果之间存在因果关系，医疗过错对损害后果起主要作用，建议原因力为主要作用的下限。2、兴城市人民医院对周锦秀的医疗行为过程中存在医疗过错，该医疗过错与周锦秀的四肢瘫的损害后果之间存在因果关系，医疗过错原因力对损害后果起轻微作用。”该鉴定经葫芦岛市中级人民法院作出的（2019）辽14民终386号民事裁定认为“鉴定程序不当”。查明，本案审理期间康宁医院申请对康宁医院及兴城市人民医院对周锦秀的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小分别进行鉴定。经葫芦岛市中级人法院委托司法鉴定科学研究院对本案申请事项进行司法鉴定。2019年7月23日，司法鉴定科学研究院审阅后向本院发《回退函》，内容为：因本案涉及精神疾病的诊疗护理等问题，超出本院技术条件或者鉴定能力，故无法对委托鉴定要求所涉专门性问题出具明确的鉴定意见。依据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，决定不予受理本案鉴定委托。经本院组织双方当事人现场查看情况为：一、康宁医院住院部：周锦秀的病房在住院部6楼，出电梯中间大门右侧为护士的处臵室，对面是监护室，监护室内无抢救设备，和其他病房设施大致相同。走廊东侧尽头为餐厅，周锦秀当天位于餐厅东南角，餐厅和监护室的距离大约为30米左右，医生值班室与病区隔离，有一道门禁门，门后几米为医生总值班室，当天值班医生在总值班室，从医生总值班室到餐厅距离大约15米左右，从医生总值班室到监护室大约20米左右。监护室斜对面为抢救室，室内有氧气瓶和氧气袋。当天周锦秀没有在抢救室抢救。从6楼监护室到住院部门口的急救车为：监护室—电梯口（大约10米）—下6楼电梯出电梯—住院部门口（大约10米）。二、兴城市人民医院情况：内科住院楼门前，急救车下来到电梯门口大约10米左右，电梯出到耳鼻喉科病房，出电梯—抢救室大约15米左右，在抢救室内进行抢救措施。异物取出后送ICU病房。三、周锦秀状态：鼻饲、吸氧、植物人状态，在周日生家中，由周日生夫妇负责照顾。周锦秀父母系周文友（已故）与杨桂琴，母亲杨桂琴系四级精神残疾，并与周锦秀弟弟周日生共同生活。2001年，周锦秀与案外人汪韬解除婚姻关系，育有一女汪静怡（1996年8月30日生）随父亲汪韬生活，多年来并无往来。周锦秀则因精神疾病跟随弟弟周日生共同生活。2018年3月5日，汪静怡出具声明放弃周锦秀监护人身份。上述事实，有周锦秀提供的身份证、户口本复印件、康宁医院住院病志、兴城市人民医院住院病志、兴城市人民医院住院医疗费收据、门诊收据、病人用药结算单、葫芦岛滨城法医司法鉴定所司法鉴定检验意见书、鉴定费收据一张、销货清单12张、交通费收据若干张，康宁医院提供住院患者作息表、康复护理工作手册（2016、2017）、兴城市人民医院急救120电话记录本、移动业务变更登记单、刘丽娟执业医师证复印件、周锦秀在康宁医院住院病志，兴城市人民医院提供病号押金查询电脑记录、周锦秀在兴城市人民医院住院病志及各方当事人陈述笔录等载卷佐证，并经庭审质证，本院予以认定。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案周锦秀与二被告之间的医患关系存在和周锦秀目前因噎食致继发性脑损害导致的一级伤残和完全护理依赖情况，双方无异议，本院予以确认。本案的争议焦点是周锦秀发生噎食及噎食后，二被告的诊疗行为是否有过错，与周锦秀的损害后果是否存在因果关系，原因力大小。从本案查明的事实来看，周锦秀因在康宁医院吃早餐发生噎食简单救治后，康宁医院拨打120急救电话，由兴城市人民医院接送抢救治疗，周锦秀最后为窒息(继发性脑损害)、其他诊断为(气管异物)气管梗阻、(呼吸衰竭)循环衰竭，经鉴定为一级伤残、完全护理依赖的后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”和第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，医疗机构承担赔偿责任，应基于医疗机构存在相应的过错并且未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。同时，周锦秀系精神疾病患者，为无民事行为能力人，在康宁医院住院期间，为全封闭医院监护诊疗，另外在康宁医院提供的住院病案中可见，周锦秀在发生噎食后的救治过程中不配合、反抗、烦躁等情况。为此综合分析各方情况：一、兴城市人民医院的责任问题。兴城市人民医院在7点05分接到求救电话，7点06分救护车出车，7点08分到达康宁医院门口，7点13分到康宁医院六楼，进行紧急处理后，清除少许馒头沫，给予吸氧后趴卧位入救护车内，同时，联系急诊告知转运至耳鼻喉科，启动抢救程序。7点22分13秒，运送患者到达内科住院楼一楼大厅，从监控视频可见周锦秀趴卧在担架车上，无活动，吸氧袋吸氧。7点28分送至三层耳鼻喉科抢救室急救，耳鼻喉科值班医生检查周锦秀处于昏迷状态，呼吸微弱，缺氧发绀，触摸颈动脉微弱，立即紧急进行海姆立克法，进行血压、心电监测等紧急治疗，建立静脉通路、吸氧，急请呼吸科、麻醉科医师会诊、检测心电，在血压0、大动脉搏动消失、呼吸停止时立即进行心肺复苏，静推肾上腺素、静滴多巴胺等药物抢救，7.42分麻醉师行气管插管、简易呼吸器辅助呼吸，并请循环科会诊、骨科给予大隐静脉剖开术，喉口取出较硬馒头碎块，昏迷状态，8.50分转ICU重症监护病房转呼吸机辅助呼吸、心电监护等相应治疗、特级护理。5月23日转入从ICU病房转入胸脑外科病房，转一级护理；2017年5月26日9.10分局麻下行气管切开术，拔出气管插管、插入气管套管。6月12日患者家属要求出院，出院状况:昏迷、鼻饲、携带气管套管、胃管出院。上述情况足以证明兴城市人民医院在接到康宁医院求救电话后，反应迅速及时，兴城市人民医院的一系列紧急抢救、各科室协同会诊、抢救措施及昏迷状态后麻醉师行气管插管等一系列救治方式方法，符合兴城市人民医院作为县区级医院医疗水平情况下的尽最大努力的医疗救治救助义务和责任。另外，救护车行走路线看，从康宁医院到兴城市人民医院需要经过本市东关交通岗和南关交通岗，二个路口交通繁忙、红绿灯停留转换时间长；从现场查看康宁医院从大门口--楼门口下救护车—一楼电梯口—六楼电梯口—六疗区病房行紧急救治后再按照上述路线运送周锦秀到救护车—大门口—东关交通岗—南关交通岗—人民医院大门—内科住院楼一楼大厅—电梯口—三楼电梯口—耳鼻喉科抢救室的整个路线，时间为7.06分—7.28分，历时22分，本院认为符合救助、运送紧急病人的时间和程序。关于告知义务，兴城市人民医院在接到康宁医院救助电话时已告知120急救不能进行气管插管和在120救治转运时对于120车转运病人可能发生的情况和风险已经告知康宁医院，康宁医院同意认可并签字确认。为此，从周锦秀在6.59分康宁医院护士发现噎食到7.28分转运至兴城市人民医院耳鼻喉科抢救室时，已经噎食状态持续29分钟，从兴城市人民医院内科住院楼一楼诊疗大厅监控视频可见，7.22分13秒时周锦秀在担架车上呈趴卧位吸氧无活动状态，与7.28分到耳鼻喉科医生查看周锦秀情况为昏迷状态，呼吸微弱，缺氧发绀，触摸颈动脉微弱情况相符。周锦秀在噎食异物深入，状态加重，且在持续29分钟的时间情况下，周锦秀病情危重致兴城市人民医院虽竭力抢救也发生不可逆转的状态符合该患病情发展过程。综上，本院认为，兴城市人民医院对于周锦秀因噎食发生窒息致昏迷后导致的继发性脑损害的一级伤残后果并无过错。对于北京通达法正司法鉴定中心出具京通法鉴［2018］临鉴字第1179号司法鉴定“兴城市人民医院对周锦秀的医疗行为过程中存在医疗过错，该医疗过错与周锦秀的四肢瘫的损害后果之间存在因果关系，医疗过错原因力对损害后果起轻微作用。”的意见，因该鉴定经葫芦岛市中级人民法院作出的（2019）辽14民终386号民事裁定认为“鉴定程序不当”。本院不予采信。故，对于周锦秀要求兴城市人民医院承担相应赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。二、康宁医院的责任问题。周锦秀为精神疾病患者，因病发到康宁医院全封闭住院治疗，期间由康宁医院监护治疗。在治疗期间监护职责在康宁医院。对于××患者，一般都长期服用抗××药物治疗，根据《国家卫生计生委办公室关于印发精神障碍治疗指导原则（2013）等文件的通知》中第三章精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍中第2点抗××药物的种类中表述：“目前抗××药物分为第一代和第二代抗××药物（见表3-1）（1）第一代抗××药物的局限性。……④引发椎体外系和迟发性运动障碍的比例高。（2）第二代抗××药物的局限性。可出现下列不良反应：①椎体外系症状。表3-1常用抗××药物…第一代抗××药物舒必利；…第二代××药物氯氮平和利培酮”。康宁医院提供的病案可见，周锦秀2017年1月9日至4月5日住院期间先后服用氯氮平、舒必利和利培酮，并且存在二种药物配合使用的情况，加之周锦秀自2003年被确诊为精神分裂症以来，多年服用抗××药物，有很大的可能引发椎体外系副反应导致吞咽肌肉运动协调度相比普通人而言差的情况。根据《医疗损害司法鉴定技术指南》第5点医疗损害技术过错判定依据第5.1.2第a)和h）的内容：“患者有损害，医疗行为违反下列情形之一的，判定其具有过错：a)规范医疗行为的法律、法规及部门规章；h）涉案医疗机构自行编制的诊疗规范和规章制度”。从由刘哲宁、杨芳宇主编的《精神科护理学》（人民卫生出版社出版）第4版第60页中“四、关于噎食及吞食异物防范与护理（一）噎食的防范与护理，噎食又称急性食管堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。××障碍病人发生噎食窒息较多，其原因主要是服用××药物发生椎体外系副反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。1.护理评估（1）噎食的常见原因及危险因素评估….2）精神疾病：长期服用抗精神疾药，引起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射，容易出现噎食。4.护理措施（1）…3）集体用餐，开饭时医护人员严密观察进食情况，防止噎食发生，力争做到早发现、早抢救。(2)噎食发生后的处理：抢救原则1）就地抢救、分秒必争，立即停止进食，清除口腔咽部食物，保持呼吸通畅。”及许冬梅主编的《精神科护士规范操作指南》（中国医药科技出版社）第80-81页中关于噎食患者的护理“【操作步骤】1.就地抢救，分秒必争，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道。如果患者牙冠紧闭，可用开口器等撬开口腔，取出食物。2.如果清除口腔咽部食物后仍未缓解，可采用“海姆立克急救法。”立即将患者拦腰抱住，使其头朝下并拍背，或将患者腹部附于凳子上，让其上本身悬空，猛压其腹部迫使膈肌上移，压迫肺部，使肺内气体外冲，将气管内的食物冲出。如重复5—6次无效，应立即用一粗针头在环软骨上沿正中部位插入气管或行紧急气管切开，暂时恢复通气。3.经上述处理后，呼吸困难暂时缓解，如果食物仍滞留在气管内，可请五官科医师会诊，决定采用气管镜、气管插管或气管切开取出食物。”康宁医院作为专业的精神疾病诊疗机构，对病人病情发展应当作出正确的诊断，并施以正确治疗方案及措施。从周锦秀被发现噎食后的情况：康宁医院的护士、医生和主任先后采用了手抠、海姆立克法、拍背、倒立等方法，仅护士抠出了二小块馒头沫，在此种情况下，值班医生是否应采用其他有效快速清除异物或畅通呼吸的救治方法来及时有效救治周锦秀，但康宁医院值班医护人员在兴城市人民医院在120急救电话中明确告知不能进行气管插管医疗的情况下，依然要求120救护人员前来转院。本院认为，康宁医院作为专业的精神疾病诊疗机构，应知噎食是××患者常见的症状，并且发生后情况紧急，病人随时会发生生命危险。从现场查看，康宁医院六疗区的抢救室设备简陋，仅有氧气瓶和氧气袋，事发时周锦秀并未送到抢救室抢救，而是从就餐房间移送到30米左右距离的监护室，该监护室和普通病房设臵一样，没有任何抢救的设施。另外，康宁医院由七个疗区，夜班值班医生仅一名，事发时为早7点前，属于夜班医生值班期间，该医生不论在哪个疗区，就是在与周锦秀同一层的六楼总值班室，经过门禁、走廊距离，也不能快速的反应到事发餐厅。从周锦秀早餐发生噎食后，值班医生陈述，她是接到护士电话赶到病房，其到达时周锦秀已经在病房（监护室）了，从现场查看从就餐的餐室到监护室约30米距离，周锦秀被发现噎食后护士采取手扣、海姆立克法等后二名护士搀扶周锦秀到病房的。为此，本院认为，康宁医院虽对周锦秀在出现噎食后积极采取了一些救治措施，但是因其未全面履行对于患者的监护职责，更未及时采取有效的治疗方案及措施导致周锦秀吃早餐时因噎食继而发生窒息，康宁医院对于周锦秀的治疗活动中未尽到全面的注意义务，其诊疗及监护行为存在一定的过错，并与周锦秀损害后果之间存在因果关系。三、周锦秀本身的病情及行为认知等对于损害结果是否有关联。周锦秀患精神疾病多年，长期服用抗精神疾病药物，对于药物的副作用进而产生的相应危害，不属于任何一家医疗机构应承担的责任。周锦秀因自身患精神疾病，进食时无序状况，以及发生噎食后不能配合治疗，反抗、烦躁等均会导致噎食异物位臵不断下移，异物难以快速取出，加大抢救难度，加重病情。从本案康宁医院的病程记录中及本案庭审时康宁医院的医护人员陈述，均表示周锦秀发生噎食后在医护人员采用手扣清理口腔及海姆立克法救治时，周锦秀反抗、烦躁、不配合。虽然周锦秀是精神疾病患者，且在病发住院期间，其行为是无意识、自己也是不自知的，但该行为是其自身疾病所致。噎食患者救治是分秒必争，任何疾病的救治均需要患者的全力配合。为此，本院认为，周锦秀自身患病并因为服药等情况自行在进餐时发生噎食，并在噎食后不能正常配合救治、反抗等行为，其对于损害后果的发生也应自行负担部分责任。综上，本院认为，结合康宁医院诊疗行为和周锦秀的患病情况及其在康宁医院救治过程中的自身反应情况分析，对于损害后果的发生，公正裁判康宁医院负主要责任按80%比例计算为宜，周锦秀负次要责任按20%比例计算为妥。对于康宁医院提出的周日生法定代理人不适格问题。本院认为，周锦秀本人离异多年，母亲杨桂琴系精神残疾四级，女儿汪静怡多年来并无往来，且汪静怡出具了放弃法定监护人的证明。根据《中华人民共和国民法总则》第二十八条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：（一）配偶（二）父母、子女；（三）其他近亲属；（四）其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。”的规定，结合周锦秀自被确诊为精神疾病后长期与其弟周日生生活，在康宁医院的有关周锦秀治疗的相关文件之中签字人均系周日生，以及结合兴城市羊安满族乡羊安村民委员会所出具的《法定监护人证明书》内容，故周日生作为周锦秀的亲弟弟，其在周锦秀母亲和女儿不担任监护人的情况下，作为近亲属自愿担任监护人，没有其他近亲属提出异议的情况下，周日生的法定代理人适格，本院予以认可。周锦秀的合理支出及损失赔偿计算为：周锦秀主张的住院医疗费33866.08元、门诊及药费1276.04元，经本院查明，周锦秀住院支付医疗费经医保核销后实际支付了33866.08元，有医院出具的医疗费收据为凭，门诊及药费有医院出具的正规票据，本院确认并支持。周锦秀主张的护理垫、卫生纸、湿巾费用3810元，本院认为根据周锦秀的病情，周锦秀住院期间和出院后使用护理垫、卫生纸、湿巾是正常的，周锦秀购买上述物品有购货清单为凭，本院确认并支持。周锦秀主张的住院伙食补助费6800元，符合法律规定，本院确认并支持。周锦秀主张的住院护理费19584元，本院认为周锦秀住院期间为重症监护及一级护理，住院68天，周锦秀主张的护理费给付天数有法律依据，故对周锦秀的护理费用根据其实际住院时间及护理等级，结合护理人员的工作性质，应参照本院原一审时的居民服务业39261元/年计算计算标准，确认护理人员二人，护理费计算为39261元÷365天×68天×2=14552元，周锦秀请求19584元超过14552元，超出部分不予支持。周锦秀主张的营养费6800元，本院认为周锦秀住院68天，从周锦秀的病情及治疗情况看，应给予适当的营养支持来改善营养状况，但周锦秀请求每天给付营养费100元过高，本院酌定支持每天50元计3400元。周锦秀主张的残疾赔偿金746840元，周锦秀经司法鉴定为一级伤残，各方当事人无异议，周锦秀为城镇户口，要求按照2019年道路交通事故标准37342元/年支付20年。本院认为，本案系发回重审案件应按照原一审时赔偿标准城镇常住居民人均可支配收入34493元/年计算残疾赔偿金，周锦秀的残疾赔偿金为699860元，超出部分不予支持。周锦秀主张的精神抚慰金100000元，造成周锦秀一级伤残，要求精神抚慰金符合法律规定，但数额过高，本院酌情支持50000元。周锦秀主张的后期(出院之后)护理费2108080元，请求护理费的给付标准参照2019年度道路交通事故损害赔偿标准居民服务业52707元/年二人标准支付20年。本院认为，认为，周锦秀一级伤残、完全护理依赖，主张二人护理符合相关规定，本院予以支持。但护理费用主张20年，结合周锦秀病情发展和未来的经济发展水平和消费水平，本院暂定支持5年的护理费用，即自2017年6月13日起至2022年6月12日止，本次确定的护理期限届满后，如需继续护理可另行主张权利。给付标准，因系发回重审案件，应参照原一审时居民服务业42157元/年/人计算为宜。计算为42157元×5年×2人=421570元。超出部分，不予支持。周锦秀主张的复印费136.8元，提供了正规发票，本院予以支持。周锦秀要求赔偿交通费1000元，本院结合周锦秀住院68天，认定该项请求符合客观实际情况，故对周锦秀的该项诉请予以支持。周锦秀主张鉴定费1300元，周锦秀身体致残程度及护理依赖程度经葫芦岛滨城法医司法鉴定所鉴定，身体致残程度为一级、护理依赖程度为完全护理依赖。符合规定，予以支持。周锦秀主张在康泰药房购买药物费用3043.10元，本院认为周锦秀提供购物凭证，能证明支付购药款情况，与周锦秀在家护理、治疗情况临时零星用药就近或药店购买的情况符合实际情况，本院确认并支持。综上，周锦秀合理经济损失为1240614.02元。由康宁医院按照80%承担即992491.22元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、康宁医院于本判决生效之日起三十日内赔偿周锦秀各项经济损失合计992491.22元；二、驳回周锦秀其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15658元，由周锦秀负担10196元，由康宁医院负担5462元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以认定。本院认为，周锦秀在康宁医院住院治疗期间因噎食经康宁医院和兴城市医院抢救后，导致继发性脑损伤、一级伤残以及完全护理依赖，以上事实，各方当事人没有异议，本院予以确认。对于周锦秀的医疗损害责任问题，原审法院在委托鉴定不能的情况下，通过向各方当事人释明后，结合周锦秀是康宁医院的患者、康宁医院的医护设置、康宁医院的医护过程、兴城市人民医院的接治经过以及周锦秀的自身状况等客观因素，认定康宁医院承担主要责任并无不当，本院予以支持；关于周日生的代理身份以及周锦秀的损失事实，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。综上，康宁医院的上诉理由没有事实根据和法律依据，本院不予支持。原审判决审判程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15，658.00元，由辽宁省复员军人康宁医院负担。本判决为终审判决。审判长 康永杰审判员刘亚伟审判员 郭   逸   群二〇二〇年五月二十八日书记员 岳   欣   彤本判决书援引的相关法律条款：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。