北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终3135号上诉人（原审原告）：凌淑凤，女，1953年4月18日出生，汉族，住山东省沂南县。上诉人（原审原告）：刘某1，男，2007年6月29日出生，汉族，住山东省日照市东港区。上诉人（原审原告）：刘某2，女，2017年3月1日出生，汉族，住山东省日照市东港区。上诉人（原审原告兼刘某1、刘某2的法定代理人）：郑某，女，1984年8月7日出生，汉族，住山东省日照市东港区。四上诉人委托诉讼代理人：卢绪民，山东律苑律师事务所律师。四上诉人委托诉讼代理人：徐连臣，山东律苑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京大学国际医院，住所地北京市昌平区中关村生命科学园生命园路1号。法定代表人：陈仲强，院长。上诉人凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某因与被上诉人北京大学国际医院（以下简称北大国际医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2018）京0114民初18576号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某上诉请求：撤销北京市昌平区人民法院（2018）京0114民初18576号民事判决，依法改判北京大学国际医院赔偿上诉人各项损失共计807127．08元。事实与理由：一、一审法院认定责任比例过低，缺乏事实依据。1．北大国际医院的过错行为直接导致了刘长晓的死亡，一审认定北大国际医院与刘长晓死亡的损害结果之间存在次要因果关系。司法实践中次要因果关系应承担30%以上的赔偿责任，一审认定20%赔偿责明显过低。2．刘长晓死因明确，医患双方并无异议，不进行尸体解剖并不影响鉴定，一审判决认定刘长晓家属拒绝进行尸体解剖，一定程度上影响过错责任鉴定，明显违背客观事实。3．在鉴定机构在出具鉴定意见时已经考量了患者刘长晓死亡后未经尸体解剖检验，对本次鉴定评价医疗行为和过错存在不利因素的情况下，一审法院仍然再次以刘长晓家属拒绝进行尸体解剖检验影响过错责任评定的原因认定刘长晓家属承担不利后果，属于“重复评价”，违反了公平原则和客观公正原则。二、一审法院认定数额错误，判决显失公平。1．刘长晓享受医疗保险，并不能减轻或免除北大国际医院的赔偿责任，涉案医疗费金额应全额计算损失，保险报销部分不应扣除。2．因就医及鉴定支出产生的鉴定费、交通费和住宿费等均属于上诉人的合理损失，应依法予以支持。三、一审审理程序违法，损害了上诉人的合法权益。本案于2018年10月9日立案，直至2019年12月31日审理终结。漫长的审理过程加剧了上诉人的精神煎熬，严重损害了上诉人的利益。北大国际医院辩称：同意一审判决，不同意凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某的上诉请求和理由。凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某向一审法院起诉请求：1．请求判令北大国际医院赔偿医疗费99176．19元、护理费1196．86元、住院伙食补助费700元、交通费6121．5元、住宿费850元、死亡赔偿金1934002元（含被扶养人凌淑凤、刘某1、刘某2生活费685882元）、丧葬费50799．5元、处理丧事误工费5000元、处理丧事交通费2000元、复印费604元，以上合计2100450．05元，按照45%计算为945202．52元，另外还要求北大国际医院赔偿鉴定费15000元，精神损害抚慰金60000元，以上共计1020202．52元；2．本案诉讼费用由北大国际医院负担。一审法院认定事实：2017年4月24日，刘长晓主诉“上腹部不适发现腹膜后肿物2月”入北大国际医院住院接受治疗，诊断为“1．腹膜后肿物；2．双肺多发结节性质待查”，后于4月28日全麻行腹膜后病损切除术。4月30日下午，刘长晓出现休克等症状，经抢救无效于5月1日23：35被宣布临床死亡。北大国际医院诊断刘长晓死亡原因为“1．肠坏死2．感染中毒性休克3．多脏器功能衰竭”。刘长晓在北大国际医院实际住院7天，就医过程中共产生医疗费99176．19元，凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某提交2017年日照市基本医疗保险医疗费用结算单，证明上述医疗费经过报销，个人负担部分金额为23477．83元。庭审中，凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某称刘长晓在北大国际医院就诊前，曾先后就诊于301医院、北京肿瘤医院，上述医院均表示手术风险大，建议保守治疗。后刘长晓于2017年4月11日前往北大国际医院门诊治疗，门诊医生对刘长晓所患疾病的治疗给予了肯定答复，因此刘长晓及其家属协商选择在北大国际医院做手术。凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某提交录音及文字整理内容一份，称系2017年4月11日在北大国际医院门诊时与医生的对话录音，主张北大国际医院医生对刘长晓病情的估计判断有误，对手术风险控制过于自信，未充分告知手术风险，造成对患者选择手术方案的误导。同时，凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某主张因北大国际医院没有尽到谨慎注意义务，手术操作不当，补救措施不利，造成刘长晓术后死亡，对损害后果存在过错。北大国际医院认可该份录音中部分对话内容，但主张该录音是在门诊偷录的，与住院治疗没有关系，并提交手术知情同意书等证据，证明其在治疗过程中已充分履行告知义务。在本案审理期间，双方经协商一致选择北京法源司法科学证据鉴定中心，就北大国际医院给予刘长晓的医疗行为是否存在过错以及若存在过错，过错医疗行为与刘长晓死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年6月25日出具了《司法鉴定意见书》【（京）法源司鉴[2018]医鉴字第096号】，载明：“北京大学国际医院对被鉴定人刘长晓的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人刘长晓死亡的损害结果具有一定因果关系，从技术鉴定立场建议为次要因果关系范围”。针对上述鉴定结论，北京法源司法科学证据鉴定中心出具详细分析说明如下：“1．审查送检病历材料。医方根据病史、查体及相关辅助检查，对患者病情诊断：腹膜后肿物；双肺多发结节性质待查，具有医学依据，医方于2017年4月28日实施的全麻下腹膜后病损切除术，具有手术指征。医方术前已向患者履行告知义务并签字，符合《医疗机构管理条例》的有关规定。2．根据北京肿瘤医院所行PET/CT结果显示，肝胃间隙腹膜后肿物代谢增高，包绕腹腔干，倾向恶性。该检查结果提示肿瘤侵及大血管，手术难度较大，具有损伤血管的高度风险性。本案在手术过程中，在分离肿瘤时损伤腹腔干小分支肠系膜上动脉，均给予修补；手术记录记载修补后小肠血运可，胰腺部分破损也给予修补。以上术中操作符合临床治疗的基本要求。但手术记录也显示，本案在术中损伤多支血管，提示手术操作存在一定的不足。3．患者死亡后未经尸体解剖检验，以致不能了解清楚患者腹腔内肠坏死和腹腔感染的具体病因，是否存在其他组织器官（例如胰腺组织）的病变，也无法客观观察和判断手术实施情况和治疗效果，对于本次鉴定评价医疗行为和过错存在不利因素。从现有临床病例材料记载显示，本案患者系肠坏死、感染性休克、多脏器功能不全所致死亡，对此，临床上分析认为，该肠坏死与肠系膜血管损伤具有医学上的关联性，即存在肠系膜血管损伤修补术后发生血管内血栓形成，继而引起肠系膜缺血性坏死，继发腹腔感染并演变为感染性休克，最终导致多脏器衰竭死亡。医院在术后应密切关注腹腔病变情况，必要时进行CT或血管造影检查，及时采取手术干预，但审查送检病历材料、医院在患者具有肠系膜血管损伤行修补术史的基础上，对于其术后的肠系膜、血管栓塞的防范、观察不足，以致术后采取的干预措施迟缓。因此，医院的诊疗工作存在过错，该医疗过错与患者的死亡结果具有一定的因果关系。该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者腹膜后肿瘤诊断具有医学依据，且体积较大，在局部已经产生明显压迫作用和侵及周围血管，如不手术治疗，存在肿瘤对血管破坏造成大出血致死的可能性。（2）病理学检查本案肿瘤为神经节细胞瘤，虽然该肿瘤属良性肿瘤范畴，除可以产生局部侵犯对临近软组织、血管、神经和骨产生压迫效应之外，少数病例中该肿瘤还有可能发生恶性变。（3）该肿瘤化疗和放疗效果不理想，手术切除后预后好，具有手术指征。（4）本案肿瘤手术难度较大，侵及大血管和周围脏器组织，客观上存在手术极大的风险性。（5）医院在术中操作不足和术后观察、防范的不足。（6）死亡后未经尸体解剖检验。”凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某为此支出鉴定费15000元。北大国际医院对该份鉴定意见不予认可，认为其对患者刘长晓的全部医疗行为符合诊疗常规，抢救及时，不存在过错，但未提出重新鉴定申请，未要求质询或者鉴定人出庭。针对鉴定意见中提及“患者死亡后未经尸体解剖检验……对于本次鉴定评价医疗行为和过错存在不利因素”情形，经法院询问，系因刘长晓家属一方拒绝进行尸体解剖。凌淑凤系刘长晓之母，刘长晓之父已先于刘长晓去世。郑某与刘长晓系夫妻关系，二人育有刘某1、刘某2两个子女。凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某主张的各项损失，法院根据当事人提交的证据结合本案的具体情况核实确认为：医疗费23477．83元、护理费1050元（150元/天×7天）、住院伙食补助费700元（100元/天×7天）、死亡赔偿金1792791元（含被扶养人刘某1、刘某2生活费544671元）、丧葬费47129元（94258元/年÷2）、亲属办理丧葬事宜的误工费3000元（酌定）、交通费2000元（酌定）、精神损害抚慰金50000元（酌定），共计1920147．83元，以上金额未划分责任比例。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，关于北大国际医院的诊疗行为是否存在过错，法院就医疗纠纷中的专业问题根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心系经双方当事人协商一致选择的鉴定机构，具备鉴定资质，鉴定程序合法。该鉴定机构所出具的鉴定意见，北大国际医院虽提出异议，但未提出合理理由及充分证据予以反驳，对其证明效力法院予以确认，故认定北大国际医院对刘长晓的诊疗过程中存在医疗过错，与刘长晓死亡的损害结果之间存在一定因果关系。关于北大国际医院应承担的具体赔偿比例，北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见，认为北京大学国际医院对刘长晓的诊疗过程与刘长晓死亡的损害结果具有一定因果关系，建议为次要因果关系范围，并提出因果关系程度评定需考虑的相关因素。因此，法院综合考量患者刘长晓病情情况、可选治疗方案及治愈可能性、肿瘤手术本身风险性、北大国际医院诊疗过错行为等因素，同时结合刘长晓家属拒绝进行尸体解剖检验，以致形成对鉴定机构评价医疗行为和过错的阻碍，在一定程度上影响过错责任评定，应承担相应不利后果，酌情确定北大国际医院对刘长晓的死亡后果承担20%的赔偿责任。关于凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某的各项诉讼请求，医疗费一节，法院认为，结合鉴定意见中关于北大国际医院诊疗过错行为的分析说明，应对北大国际医院前期诊疗、术中操作、术后观察及防范的诊疗行为作整体性评价，北大国际医院认可刘长晓在其处就医支出的医疗费金额及凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某另提交的医疗保险费用结算单，故法院对其个人自负部分予以支持；护理费一节，结合凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某诉求，法院参照市场护工标准按照150元/天支持7天的护理费用；住院伙食补助费一节，于法有据，法院予以支持；凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某诉求中为诉讼支出的交通费和住宿费，因不属于法律确认应当赔付的范畴，法院不予支持；死亡赔偿金一节，法院按照2017年北京市城镇居民标准计算相应金额，依法支持刘某1、刘某2的被扶养人生活费并计入死亡赔偿金，关于凌淑凤的部分，凌淑凤庭审中陈述其现为退休人员，每月领取退休金，故对该部分诉求，法院不予支持；丧葬费一节，法院按照2018年北京市全口径城镇单位就业人员平均工资核算6个月；亲属办理丧葬事宜的误工费、交通费，法院结合亲属处理丧葬事宜的具体情况酌定相应金额；复印费一节，于法无据，法院不予支持；精神损害抚慰金一节，因患者刘长晓死亡给其家属造成了严重的精神损害，法院酌定相应金额。综合上述赔偿内容，法院按照20%的责任比例计算北大国际医院应支付的赔偿金额。判决：一、北京大学国际医院于判决生效后七日内赔偿凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某各项经济损失共计人民币384029．57元；二、驳回凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某的其他诉讼请求。一审案件受理费13982元，由凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某负担11186元，已交纳；由北京大学国际医院负担2796元，于判决生效后七日内交纳。鉴定费15000元，由凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某负担12000元，已交纳；由北京大学国际医院负担3000元，于判决生效后七日内交纳。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在本院的陈述在案佐证。本院认为，本案二审争议的焦点问题主要在于一审判决在责任比例认定中是否存在重复评价、北大国际医院所承担的责任比例是否适当以及凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某主张的各项费用数额的具体认定、一审程序是否违反法律规定。关于凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某提出的一审判决就“拒绝尸检影响过错责任评定”存在重复评价以及北大国际医院所承担的责任比例过低一节，本院认为，北大国际医院的诊疗行为已经过司法鉴定并由鉴定机构出具《司法鉴定意见书》，在鉴定意见中，明确记载北大国际医院存在医疗过错，从技术鉴定立场建议为次要因果关系范围。一审法院根据本案现有证据及实际情况所确定北大国际医院对刘长晓的死亡后果承担20%的赔偿比例，并无不当，且就北大国际医院所承担的责任比例认定中并不存在重复评价问题。凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某所提上述理由依据不足，本院不予采纳。关于凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某上诉称北大国际医院应当就已经报销部分的医疗费用予以赔偿一节，因其并未提交相关证据证明该部分医疗费已经构成其实际损失，一审法院以其自行承担的数额为基数确定北大国际医院应当承担的医疗费赔偿数额，并无不妥。关于凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某主张的交通费、住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。一审法院结合亲属处理丧葬事宜的具体情况所确定的数额并无不当，凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某上诉请求侵权人赔偿其为参与诉讼而支出的住宿费、交通费，缺乏法律依据，本院对其上诉请求不予支持。另就凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某上诉称一审案件审理超过审理期限，属程序违法一节，经本院核实一审程序符合法律规定，并无不当。综上所述，凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11871元，由凌淑凤、刘某1、刘某2、郑某负担，已交纳。本判决为终审判决。审 判 长 徐庆斌审 判 员 冯 哲审 判 员 谷世波二〇二〇年五月十四日法官助理 王泽恒书 记 员 崔亚楠