湖北省武汉市新洲区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0117民初414号原告：林志明，男，1973年11月24日出生，汉族，武汉市新洲区人，住武汉市新洲区。委托诉讼代理人：叶红军，湖北佑君律师事务所律师（特别授权代理）。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司，住所地武汉市汉阳区鹦鹉大道136号。负责人：刘舟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：雷德发，湖北精图治律师事务所律师（一般授权代理）。原告林志明诉被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司（以下简称“人保武汉分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日受理后，依法适用简易程序于同年5月9日公开开庭进行了审理。原告林志明及其委托诉讼代理人叶红军、被告人保武汉分公司的委托诉讼代理人雷德发均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林志明向本院提出诉讼请求：1、判令被告人保武汉分公司向原告林志明支付意外伤害保险金118,704.60元；2、诉讼费用由被告人保武汉分公司承担。事实与理由：2017年4月21日，原告林志明在被告人保武汉分公司处投保意外伤害保险，保险合同约定保险项目为：①意外身故、残疾给付每人保险金额800,000元；②意外医疗费补偿每人保险金额160,000元；③意外住院津贴每人保险金额72,000元，每人每日津贴给付标准400元，每次免赔天数3天，每次最高给付津贴天数30日，保险期限自2017年4月22日至2018年4月21日。2017年8月24日原告林志明在阳逻武湖合辰物流工地工作时不慎摔倒，致右跟骨粉碎性骨折。原告林志明分别于2017年8月25日、2018年9月14日在湖北省第三人民医院阳逻院区住院21天、8天，花费医疗费35000余元。原告林志明的伤情后经武汉福田爱民司法鉴定中心司法鉴定：“被鉴定人林志明所受损伤构成十级伤残，建议给付后续治疗费陆仟元，自受伤之日起，误工期评定为210日，护理期90日，营养期90日。”原告林志明伤愈后即向被告人保武汉分公司申请理赔，而被告人保武汉分公司认为原告林志明意外受伤系因病因素引起，根据免责条款，不负保险赔偿义务。之后原告林志明多次向被告人保武汉分公司提出其意外受伤前无任何病状并要求被告人保武汉分公司能够履行赔偿义务，但被告人保武汉分公司仍以该理由拒不赔偿。原告林志明为维护自身合法权益，故诉至本院，提出前述诉请。被告人保武汉分公司辩称，原告林志明于2017年4月21日在被告人保武汉分公司投保意外伤害险属实。案涉保险合同由保险条款、保险单等组成，被告人保武汉分公司采用的保险条款已提交保险监管机构备案，该条款对保险责任、意外伤害、原因除外等进行了明确，根据案涉保险合同所适用的保险条款以及保险条款中免除保险人责任的内容，被告人保武汉分公司已向原告林志明明确告知，原告林志明知悉后予以签字认可。原告林志明因工作时天气炎热，突然头晕、乏力，眼发黑后从火车上摔下受伤，被告人保武汉分公司对原告林志明在工作中因身体不适致伤表示慰问。根据原告林志明受伤的事发经过判断，本次事故的近因为疾病，保险合同中对意外伤害的解释是：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。本案中，原告林志明受伤的起因，是由于天气炎热中暑，造成身体机能失常，以致从高处坠落受伤。原告林志明的受伤是因自身身体状况引起，并非意外伤害导致，原告林志明的受伤与意外伤害没有因果关系。综上，由于原告林志明受伤系自身疾病引发，根据保险合同的约定，被告人保武汉分公司不承担赔偿责任，请求法院驳回原告林志明的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告林志明提交证据中原告林志明身份证、湖北省第三人民医院病历（用药清单）意外伤害保险单，被告人保武汉分公司对其真实性无异议，本院予以认定。原告林志明提交的医疗费发票中有一张金额为10,486.02元的住院收费票据为复印件，被告人保武汉分公司对其真实性无异议，但对关联性和证明目的有异议，经本院核实，该票据系原票据丢失，经医院核实复印件属实后加盖住院收费章，对该证据本院予以认定。原告林志明提交的《司法鉴定意见书》，被告人保武汉分公司认为该鉴定意见书系原告林志明单方委托所作鉴定，对其关联性和证明目的有异议，本院当庭告知被告人保武汉分公司在庭审后七日内向本院提交书面申请，逾期提交的视为放弃重新申请鉴定的权利，被告人保武汉分公司在本院指定的期限内明确告知本院其不申请重新鉴定，故本院对原告林志明提交的《司法鉴定意见书》予以认定；原告林志明提交的《意外伤害保险单》，被告人保武汉分公司对该证据的证明目的有异议，认为通过保险单可以证明被告人保武汉分公司已经履行了告知义务，经本院审查，该保险单记载的系投保信息，不能反映被告人保武汉分公司履行了告知义务，对被告人保武汉分公司的该质证意见，本院不予采信。原告林志明对被告人保武汉分公司提交的保单无异议，本院予以认定，但原告林志明对被告人保武汉分公司证明其履行了保险条款告知义务的证明目的，不予认可。原告林志明对被告人保武汉分公司提交的原告林志明手写的事发经过有异议，认为该证据系自己作为常人的陈述，与医学上的判断是不一样的，不能构成自认的范畴，且该证据中表述的原告林志明在事发时是否有疾病应当根据医学判断结果为准而不应当以个人的陈述为准，达不到被告人保武汉分公司的证明目的。本院认为，原告林志明作为当事人所书写的事发经过能够证实事发的过程，但是对于事发的原因是否为疾病所致，系医学专业知识范畴，需要有专业的医学诊断进行判断，故本院对原告林志明的该质证意见予以采信。本院依据认定的证据，查明案件事实如下：2017年4月21日，原告林志明作为投保人在被告人保武汉分公司处为自己投保意外伤害保险并签署保单号为PEAA201742011718Z00556的《意外伤单》，该保险单载明：投保人林志明，被保险人林志明。保障内容：1.按照《意外伤害保险条款》，保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额￥800,000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额￥160,000元，每次事故免赔额￥100元，给付比例80%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目意外住院津贴，每人保险金额￥720,000元，每人每日津贴给付标准￥400元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2017年4月22日零时起至2018年4月21日二十四时止。投保后，2017年8月24日，原告林志明在阳逻武湖合辰物流公司工地工作时摔倒受伤，致右跟骨粉碎性骨折。事故发生后，原告林志明于2017年8月25日9时33分进入湖北省第三人民医院阳逻院区住院治疗，2017年9月15日9时26分出院，住院21天，出院记录显示原告林志明入院时体格情况为：生命体征平稳、神清…，出院诊断右跟骨骨折。后又于2018年9月14日入院治疗，住院8天。两次共计住院29天，共用去住院医疗费35,505.76元。2018年10月31日，原告林志明的伤情经武汉福田爱民司法鉴定中心武福爱[2018]临鉴字第2126号《司法鉴定意见书》鉴定构成十级伤残；建议给予后续治疗费陆仟元；自受伤之日起，误工期评定为210日，护理期90日、营养期90日。原告林志明伤情治愈后即向被告人保武汉分公司申请理赔，被告人保武汉分公司以原告林志明受伤系因疾病所致属于免责情形为由拒不理赔，故原告林志明诉至法院。本院认为，原告林志明向被告人保武汉分公司投保意外伤害保险，其中意外身故、残疾保险金额为800,000元，意外医疗费用补偿保险金额为160,000元，每次事故免赔100元，给付比例80%，意外住院津贴每人保险金额72,000元，每人每日津贴给付标准400元，每次免赔天数3天，每次最高给付津贴日数30天，总给付日数180日。被告人保武汉分公司同意承保，原告林志明与被告人保武汉分公司之间的保险合同成立并生效，双方均应依约行使自己的权利，履行自己的义务。原告林志明按照合同约定履行了缴纳保费的义务，被告人保武汉分公司在保险事故发生后应当按照约定履行保险赔付义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中双方当事人就保险人的明确说明义务发生争议，被告人保武汉分公司作为保险人应当就履行了明确说明义务进行举证，但被告人保武汉分公司所举证据中仅以原告林志明在保险单上签字来证实其履行了明确说明义务，但该保险单共两页，未载明免责条款内容，保单上的免责说明亦未作出足以引起投保人注意的提示，不足以证明其向投保人尽到明确说明义务；原告林志明认为被告人保武汉分公司没有尽到保险投保的明示义务，免责事由不能成立的意见，本院予以采纳。被告人保武汉分公司在收到原告林志明的理赔申请后，以其系因疾病导致受伤为由拒不理赔，本院认为是否为疾病系医学问题，应当由专业的医疗机构作出诊断，被告人保武汉分公司提交的证据不足以证实其提出的原告林志明系因疾病受伤的抗辩意见，对该抗辩意见，本院不予采信。原告林志明在保险期间意外受伤，被告人保武汉分公司应当按照合同的约定向原告林志明支付保险金。根据保险单上约定的保险金计算方法，原告林志明应获得的保险金额为：医疗费（35,505.76-100）×80%=28,324.61元，而原告林志明主张医疗费为28,304.60元，系对其诉讼权利的自行处分，不违反法律规定，本院予以支持；原告林志明主张残疾赔偿金800,000×10%=80,000元，符合合同约定，本院予以支持；原告林志明主张住院津贴（21+8-3）×400=10,400元，符合合同约定，本院予以支持。综上，被告人保武汉分公司共计应向原告林志明支付保险金118,704.60元。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司限于本判决生效之日起十日内，向原告林志明支付意外伤害保险赔偿金118,704.60元。本案诉讼费2,674元，减半收取1,337元，由被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司负担。如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉人湖北省武汉市中级人民法院。审判员  柳焱秋二〇二〇年五月二十一日书记员  胡行勇