安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖08民终1007号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市宜秀区独秀大道与祥和路交口恒禾东尚小区S3商业楼1层11-14室。 负责人：陈翀，该公司经理。 委托诉讼代理人：刘风田，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：吴烈双，男，1971年6月4日出生，汉族，住安徽省岳西县。 被上诉人（原审原告）：吴某，女，2007年9月18日出生，汉族，学生，住安徽省岳西县。 法定代理人：吴烈双，系吴某父亲。 共同委托诉讼代理人：胡晓斌，岳西县店前镇法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称太平洋人寿安庆公司）因与被上诉人吴烈双、吴某人寿保险合同纠纷一案，不服安徽省岳西县人民法院（2020）皖0828民初115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 太平洋人寿安庆公司上诉请求：1.撤销原判,改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：被保险人并非初次确诊系统性红斑狼疮,不符合获取保险金的条件,上诉人不承担保险责任。上诉人对相关免责条款尽到了提示和明确说明义务,投保人签字认可,保险条款合法有效,应当作为解决双方纠纷的依据。一审法院仅凭证人胡某的证言,就认定了关于投保过程的相关事实，属认定事实错误。被上诉人明知被保险人投保前患有系统性红斑狼疮，未履行如实告知义务，违反诚信原则，故不应当支持其关于保险金的请求。 吴烈双、吴某未提交书面答辩状。 吴烈双、吴某向一审法院起诉请求：1.判令被告承担保险责任给付保险金20万元；2.判令被告依据合同返还原告已交保费9900元；3.诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：吴烈双与吴某为父女。2016年8月24日至2016年9月1日吴某因病至上海市交通大学附属儿童医院住院治疗，经诊断为系统性红斑狼疮。2016年12月24日太平洋人寿安庆公司的业务员胡某上门向吴烈双介绍“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”并劝说其投保，吴烈双与其妻汪转南告诉胡某,吴某在上海住过院治过病，但胡某没有询问吴某具体患了什么病，认为能否通过审核责任在于公司。吴烈双遂作为投保人以吴某为被保险人进行投保，与太平洋人寿安庆公司签订少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险的保险合同各一份（两份保险单打印日期及交费日期均为2016年12月28日），对两份保险投保份数均为2份，保险期间均为自2017年1月1日零时至2046年12月31日二十四时止，缴费都是按年（10次交清），合同生效日均约定为2017年1月1日。其中“少儿超能宝两全保险”每期保险费为2568元；“附加少儿超能宝重大疾病保险”每期保费为732元、基本保险金额为100000＊2＝200000元，保障范围为60种重疾＋12种特定疾病。在投保时，胡某对于其公司的个人人身保险产品投保提示书中的内容以及保险合同中保险条款包括免除责任事项等未向吴烈双进行说明，对健康告知事项的具体各项也未逐一向吴烈双询问，投保单中健康告知事项中各项内容包括第二部分的“是否患有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗”（其中第5点Ｊ项“是否患有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病”）均由胡某代为勾选，均选择“否”项。此后，胡某也未要求吴烈双核实，即叫吴烈双在《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》中的投保人及被保险人处签了名（以及进行了电子签名）。上列保险合同于2017年1月1日生效。对相关问题，在少儿超能宝两全保险条款中约定如下：……8.1“明确说明与如实告知”项约定，“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们觉得是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。8.2“我们合同解除权的限制”项约定，“本保险条款‘8.1明确说明与如实告知’规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担保险责任。”……。9.6“合同终止的特殊处理”项约定，附加少儿超能宝合同终止时，本合同同时终止：（1）我们按附加少儿超能宝合同约定给付重大疾病保险金的，除附加少儿超能宝合同另有约定外，我们不退还本合同保险单的现金价值和保险费。……在附加少儿超能宝重大疾病保险条款中约定：……2.3“保险责任”项约定：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的诊断疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金＝疾病保险金额＋您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。（2）若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。……。7、“重大疾病的定义”项约定：……7.1.48系统性红斑狼疮一（并发）Ⅲ型或以上、狼疮性肾炎，……。该合同生效后，吴烈双依据合同共向太平洋人寿安庆公司缴纳保险费三期共计9900元。2019年3月18日-3月20日吴某至上海市交通大学附属新华医院住院治疗，被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型）。吴某住院期间，吴烈双向太平洋人寿安庆公司报案。因太平洋人寿安庆公司不同意赔付，遂起诉并提出前述诉讼请求。 一审法院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应按诚实、信用的原则全面履行各自的义务。本案中，吴烈双作为投保人在太平洋人寿安庆公司投保了“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”的保险合同，双方之间的保险合同已依法成立并于2017年1月1日生效，吴烈双已交纳了三期保险费9900元，被保险人吴某在投保前即已患病、现被确诊患有该保险合同中约定的重大疾病，双方对此事实均无异议。本案中，双方的争议焦点是：吴烈双在投保时是否未履行如实告知义务，太平洋人寿安庆公司能否解除合同，是否应承担保险责任，承担何种保险责任。 首先，太平洋人寿安庆公司业务员在知道吴某患过病并在上海住院治疗过的情况下没有对其疾病进一步核实，从一般人的基本常识及保险代理人执业要求上均应能判断出其知道或应当知道被保险人患有健康告知事项第5项中所包括的疾病，即使吴烈双在投保单中未如实告知情况存在，但太平洋人寿安庆公司在合同订立时已经知道有未如实告知的情况，该公司仍收取保险费并签订了“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”保险合同，现其依照保险法第十六条的规定主张解除合同，根据法律规定及合同约定均不能成立，不应支持。虽吴某在投保前患有系统性红斑狼疮，但2019年才初次确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型），符合合同中约定的保险责任范围，即为约定的保险事故发生，现太平洋人寿安庆公司认为吴某2019年患病非初次确诊为由、不属于保险责任为由不予理赔的意见不予采纳。 其次，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，但相应司法解释同时也规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”，据此可以看出，投保人如实告知的义务是建立在保险人询问具体情况之上。本案中，太平洋人寿安庆公司的业务员在与吴烈双签订保险合同时没有对被保险人吴某就投保单中的“询问事项”（包括健康状况）逐项询问，因此并非吴烈双不履行如实告知义务，而系业务员故意不履行或怠于履行职责，即使未履行如实告知义务，责任在于太平洋人寿安庆公司。虽然在投保单中健康状况告知项均选择“否”并有吴烈双签字确认，但造成这一“未如实告知”现象的原因在于太平洋人寿安庆公司，现有证据能证明该现象与事实不符，故太平洋人寿安庆公司认为投保时投保人未如实告知，保险人有权解除保险合同、不承担给付保险金的责任抗辩理由依据不能成立，不予采纳。保险公司内部管理不规范，业务员胡某的行为属职务行为，对因此成立的保险合同，在保险事故发生时太平洋人寿安庆公司应按合同约定承担保险责任。 再次，即使吴烈双签订合同时未履行如实告知义务，根据保险法的规定，太平洋人寿安庆公司只能在一定的期限内行使解除合同的权利，该期限为除斥期间。本案中，保险合同成立于2016年12月28日，于2017年1月1日生效，至吴某2019年3月确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（弥漫增生型，Ⅳ型）的保险事故发生，已经超过二年，根据保险法的规定及保险合同的约定，太平洋人寿安庆公司解除合同权归于消灭，现依法不得解除合同，并应承担给付保险金的责任。对于太平洋人寿安庆公司抗辩“投保人已充分认可并自愿接受了保险条款（包括保险责任以及免责条款），确认保险人已交付和讲解条款内容，并履行了保险法规定的提示和明确说明义务”，虽相关的《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》签名系吴烈双所写，但现有相反证据证明太平洋人寿安庆公司在吴烈双投保时未就相应条款（免责条款）向其进行明确提示或说明的义务，故相应免责条款不产生效力。 根据附加少儿超能宝重大疾病保险条款的约定，在发生保险事故后，保险人承担的保险责任为给付重大疾病保险金，此项包含疾病保险金额以及投保人根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费，故吴烈双、吴某现要求太平洋人寿安庆公司给付保险金及退还所交保费的诉讼请求应予以支持，但是该两项均应作为重大疾病保险金范围。综上，太平洋人寿安庆公司依法不能以吴烈双未履行如实告知义务为由要求解除合同，现应依照保险合同的约定承担赔付重大疾病保险金（应支付保险金200000元＋已交保费9900元）的义务，同时，吴烈双与太平洋人寿安庆公司所签订的“少儿超能宝两全保险及附加少儿超能宝重大疾病保险”保险合同予以终止。案经调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第六条、第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于判决生效之日起十日内向原告吴某、吴烈双支付重大疾病保险金209900元（含：基本保险金200000元＋已支付的保险费9900元）。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2225元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，上诉人太平洋人寿安庆公司与被上诉人吴烈双签订的涉案保险合同，系当事人真实意思表示，不违反法律的规定，合法有效。当事人应当依合同约定，履行各自的合同义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，太平洋人寿安庆公司的业务员胡某在签订保险合同时，明知被保险人吴某患有疾病，仍然代表太平洋人寿安庆公司与吴烈双签订保险合同，该行为系职务行为，应视为太平洋人寿安庆公司在订立该份保险合同时，已经知道了未如实告知的事实。且保险合同已履行二年，太平洋人寿安庆公司已实际收取三期保险费9900元，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，太平洋人寿安庆公司亦不得解除合同。吴某所患系统性红斑狼疮属保险范围内重大疾病，保险人应当按照保险合同的约定承担赔偿或者给付保险金的责任。吴烈双虽在《个人人身保险产品投保提示书》、《个人人身保险投保单》上签名，但胡某证明投保时未就相应条款（免责条款）向投保人进行明确提示或说明，相应免责条款不产生效力。故太平洋人寿安庆公司以吴某并非初次确诊,主张不承担保险责任，应不予支持。 综上所述，太平洋人寿安庆公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4449元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张勤勤 审判员  查世庆 审判员  陈澜竞 二〇二〇年五月十二日 法官助理洪瑶 书记员毕雅茹 附《中华人民共和国民事诉讼法》条文 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。