贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终1284号上诉人（原审原告）：谢黎，女，1993年4月4日出生，汉族，住贵州省遵义市汇川区。委托诉讼代理人：张爽，贵州山一律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：遵义市红花岗区骨科医院。住所地:贵州省遵义市红花岗区延安路393号。法定代表人：钟昌平，该医院院长。委托诉讼代理人：雷沛鸿，该医院工作人员。委托诉讼代理人：朱栋，贵州元璋律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：遵义市医学院附属医院。住所地:贵州省遵义市大连路149号。法定代表人：余昌胤，该医院院长。原审原告：覃松生，男，1941年11月20日出生，汉族，住贵州省遵义市红花岗区。原审原告：匡仙娥，女，1946年2月6日出生，汉族，住贵州省遵义市。原审原告：王维民，男，1964年11月9日出生，汉族，住黑龙江省鹤岗市东山区。上诉人谢黎因与被上诉人遵义市红花岗区骨科医院（以下简称骨科医院）、遵义市医学院附属医院（以下简称医学院）及原审原告覃松生、匡仙娥、王维民医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市红花岗区人民法院（2018）黔0302民初10300号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。谢黎上诉请求：1.请求撤销原判，依法改判医学院、骨科医院赔偿各项损失763368.5元;2由医学院、骨科医院承担一审、二审诉讼费。事实和理由：一、骨科医院并未提交证据证明，因此，一审认定相关病历资料由死者匡琴同行人员代签是错误的。该资料系骨科医院事后伪造的，其在医疗活动中存在巨大过错，应承担全部责任。二、医院垫付费用应按照责任划分比例予以扣除，不应全部扣除。骨科医院辩称，谢黎并未提交证据证明骨科医院的过错程度及原因力参与度的明确证据，请求贵院依法采信第一次鉴定时出具的正式鉴定报告。医学院二审未作答辩。覃松生述称，骨科医院推卸责任，其错误的诊疗行为导致我女儿死亡。司法鉴定所出具的鉴定意见是有矛盾，报告载明的注射时间以及抢救时间是矛盾的。医方存在篡改病历。匡仙娥述称，骨科医院的错误医疗行为，应该承担责任。谢黎、覃松生、匡仙娥、王维民向一审法院起诉请求：1.判令骨科医院、医学院赔偿各项损失共计954611元[死亡赔偿金581600元（29080元×20年）；丧葬费33139.5元（66279元÷12月×6月）；被抚养人生活费：覃松生（77岁）50870元（20348元×5年÷2人），匡仙娥（72岁）81392元（20348元×8年÷2人），覃晓波（43岁）203480元（20348元×20年÷2人），因前8年超过标准，故总额为284872元；精神抚慰金50000元；交通费5000元]；2.诉讼费用由骨科医院、医学院承担。一审法院认定事实：死者匡琴因颈项部疼痛伴右上肢胀痛渐进加重1周于2018年8月29日上午10时28分在骨科医院就诊，入院诊断为：颈椎病-混合型，随后当即办理住院手续接受治疗。2018年8月31日上午10时在进行颈丛浅支神经阻滞术治疗的过程中，患者匡琴出现休克、心脏骤停，积极予以心肺复苏，待患者心率及呼吸平稳后于2018年8月31日12时59分转入被告医学院进一步救治。入院诊断为：1.呼吸、心脏骤停原因待查（心、胸血管意外：脑梗塞？心源性？）；2.ＣＰＲ术后；3.缺血缺氧性脑病；4.右肺××；5.双肾结石左输尿管结石并积水；6.左肾囊肿；7.左附件区团块性质待排；8.糖尿病；9.高血压病。住院期间患者颅脑损伤重，出现中枢性低血压、心率缓慢，进一步出现各脏器供血不足，出现中枢性低血压、心率缓慢，进一步出现各脏器供血不足，出现多器官功能衰竭，于2018年10月5日宣布死亡。医学院2018年11月2日出具遵医病解［2018］尸鉴字第042号《遵义医学院附属医院病理学尸体解剖检验意见书》，鉴定结论为：匡琴的死亡原因系冠状动脉粥样硬化性心脏病及致心律失常型右心室心肌病所致心脏骤停而死亡，颈丛浅支神经阻滞术可能是诱发心跳骤停的诱因之一。贵阳市第一人民医院司法鉴定所于2019年3月15日作出贵阳市一医司鉴所［2018］临医鉴字第052号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.遵义市红花岗区骨科医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与匡琴的死亡结果之间具有因果关系，建议过错参与度10%-20%。2.遵义医学院附属医院的诊疗行为无过错，与匡琴的死亡结果之间无因果关系。覃松生、匡仙娥、王维民、谢黎提出骨科医院病历中《临床路径知情同意书》、《拒绝或放弃医学检查告知书》、《入院前3日医患沟通记录》、《颈椎（间盘）疾患康复治疗知情同意书》、《入院患者病情评估表》中患者签名处“匡琴”并非本人签名，骨科医院认可并非本人签名，系同行人代签。贵阳市第一人民医院司法鉴定所于2019年7月11日作出书面复函，核实匡琴于骨科医院住院时在《颈椎（间盘）疾患康复治疗知情同意书》、《临床路径知情同意书》、《拒绝或放弃医学检查告知书》、《入院患者病情评估表》上签名非匡琴本人所签，而系同行人所签，且《颈椎（间盘）疾患康复治疗知情同意书》与患者病情突变的治疗有密切关联性，签字人非匡琴书面授权委托，违背了诊疗常规，视为未尽完全告知义务，存在医疗过错。故建议在已出具的“［2018］临医鉴字第052号鉴定意见《司法鉴定意见书》”原有基础上，增加10%的医疗过错责任，即“六、鉴定意见1.”内容修改为：遵义市红花岗区骨科医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与匡琴的死亡结果之间具有因果关系，建议过错参与度为20%-30%。死者匡琴生于1968年6月27日，王维民与死者匡琴系夫妻关系，谢黎系死者匡琴之女，覃松生与匡仙娥系夫妻关系，生育匡琴、覃筱玲、覃晓波。骨科医院垫付死者匡琴在医学院的治疗费用32947.29元，垫付了尸检费11000元，尸检杂费242元，车费29.8元，花圈费105元，预付了丧葬费55000元，匡琴在骨科医院预交500元，实际产生费用354.34元，骨科医院还需退还匡琴在骨科医院的预交款145.66元。覃松生、匡仙娥、王维民、谢黎向贵阳市第一人民医院司法鉴定所预交鉴定费5100元，申请专家出庭预交2000元。一审法院认为，贵阳市第一人民医院司法鉴定所于2019年3月15日作出贵阳市一医司鉴所[2018]临医鉴字第052号《鉴定意见书》，于2019年7月11日作出书面的复函，系在本案双方当事人的充分参与下作出的，鉴定程序合法，鉴定机构和鉴定人员具有相关鉴定资质，故一审法院对该鉴定意见予以采信，即骨科医院与死者匡琴的死亡之间存在因果关系，且过错参与度为20%-30%，医学院与死者匡琴的死亡之间无因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第二款及第二十二条的规定，死者匡琴在本次医疗事故中产生的损失参照贵州省国民经济数据标准计算如下：1.死亡赔偿金根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“之规定，死者匡琴死亡时年龄为50周岁，被告骨科医院对死亡赔偿金计算标准无异议，死亡赔偿金为581600元（29080元／年×20年）；2.丧葬费由于被侵权人匡琴死亡，骨科医院应当支付丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条之规定，骨科医院对丧葬费计算标准无异议，故丧葬费为33139.5元（66279元／年÷12月×6月）；3.被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十八条的规定，骨科医院应当赔偿被抚养人生活费。覃松生与匡仙娥生育三个子女，覃松生于1941年11月20日出生，被扶养人生活费为33913.33元（20348元／年×5年÷3人），匡仙娥于1946年2月6日，被扶养人生活费为54261.33元（20348元／年×8年÷3人）。覃松生等主张覃晓波的被扶养人生活费，经庭审查明，死者匡琴与覃晓波系姐弟关系，双方并无扶养或抚养义务，故一审法院对覃松生等主张覃晓波的被扶养人生活费不予支持。故被扶养人生活费共计88174.66元。4.精神抚慰金根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条第一款之规定，一审法院酌情认定精神抚慰金为50000元；5.交通费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款之规定，覃松生等并未提供相应票据，一审法院酌情认定交通费为3000元。另，谢黎、覃松生、匡仙娥、王维民垫付鉴定费用7100元，在骨科医院产生费用354.34元。综上，谢黎、覃松生、匡仙娥、王维民在本次事故中的损失共计763368.5元（581600元+33139.5元+88174.66元+50000元+3000元+7100元+354.34）。骨科医院在本次事故中所支出的费用共计99043.63元（32947.29元+55000元+11000元+242元-145.66元），骨科医院还垫付了车费29.8元，花圈费105元不宜扣减，系为死者的合理支出。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，骨科医院应当承担对死者匡琴的此次医疗事故予以赔偿，鉴于贵阳市第一人民医院司法鉴定所作出的《鉴定意见书》，骨科医院在对匡琴的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者自身疾病为共同原因导致患者目前损害后果，参考鉴定意见所建议的骨科医院的过错参与度为20%-30%,医学院诊疗行为无过错，与匡琴的死亡结果之间无因果关系，故一审法院认定由骨科医院对死匡琴的损失承担30%的赔偿责任，医学院不承担责任，即由骨科医院赔偿谢黎、覃松生、匡仙娥、王维民各项费用共计159680.01元（763368.5元×30%-99043.63元×70%）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条第二款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决：一、遵义市红花岗区骨科医院在本判决生效后十日内向覃松生、匡仙娥、王维民、谢黎赔偿159680.01元；二、驳回覃松生、匡仙娥、王维民、谢黎的其他诉讼请求。案件受理费5075元（已减半收取），由遵义市红花岗区骨科医院负担。二审期间，原审原告王维民于2019年8月15日去世。经本院调查，除其女儿谢黎外，王维民无其他近亲属。经本院释明，谢黎表示代替其父亲王维民继续参加本案诉讼。本院二审期间，各方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，各方当事人对于一审的因匡琴死亡产生的各项损失共计763368.5元及骨科医院在本次事故中支出费用共计99043.63元均未提出异议，本院予以确认。本案系医疗损害责任纠纷。医方与患者之间存在的诊疗行为具有较强的复杂性和专业性，如何准确地评价医疗行为，确定患者的损害后果与医方的诊疗行为是否具有因果关系以及原因力大小等问题，需要通过司法鉴定予以解决。本案经贵阳市第一人民医院司法鉴定所于2019年3月15日作出贵阳市一医司鉴所[2018]临医鉴字第052号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1.遵义市红花岗区骨科医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与匡琴的死亡结果之间具有因果关系，建议过错参与度10%-20%。2.遵义医学院附属医院的诊疗行为无过错，与匡琴的死亡结果之间无因果关系。谢黎上诉认为骨科医院伪造病历，应承担全部责任，但并未提交充分证据予以佐证。前述《法医临床鉴定意见书》系根据当事人提交的鉴定材料等作出，且各方当事人在一审组织对移送鉴定的材料进行质证时，谢黎等并未对骨科医院提交的材料提出涉及伪造、篡改等情形。后谢黎等人对骨科医院病历中《临床路径知情同意书》等提出非匡琴本人签字，骨科医院认可并非本人签名，系同行人代签。为此，一审向贵阳市第一人民医院司法鉴定所函询，《临床路径知情同意书》等对于骨科医院整个病历影响程度、比例及对于鉴定结果影响程度、比例。贵阳市第一人民医院司法鉴定所书面复函，核实匡琴于骨科医院住院时在《颈椎（间盘）疾患康复治疗知情同意书》、《临床路径知情同意书》、《拒绝或放弃医学检查告知书》、《入院患者病情评估表》上签名非匡琴本人所签，而系同行人所签，且《颈椎（间盘）疾患康复治疗知情同意书》与患者病情突变的治疗有密切关联性，签字人非匡琴书面授权委托，违背了诊疗常规，视为未尽完全告知义务，存在医疗过错。故建议在已出具的“[2018]临医鉴字第052号鉴定意见《司法鉴定意见书》”原有基础上，增加10%的医疗过错责任，即“六、鉴定意见1.”内容修改为：遵义市红花岗区骨科医院的诊疗行为存在过错，诊疗行为与匡琴的死亡结果之间具有因果关系，建议过错参与度为20%-30%。对于该回复函，谢黎等质证称，“要求重新鉴定，因该鉴定未全面评估，现补充回复，已未释明百分比的来源和依据，主观性太强”，但未提交书面鉴定申请。而对于谢黎等人的质证意见，鉴定人员出庭作证，阐明“医疗过错参与度在本所出具的鉴定意见书分析说明第5条因果关系已经做了说明，不再赘述。对于10%-20%参与度的鉴定意见，是依据法医学损伤与疾病关系参与等级判定，本案例颈从浅支神经阻滞术患者死因的诱因之一，属于轻微责任，轻微责任的参与度属于鉴定的范围。”。谢黎等人亦未提交证据证明鉴定程序等存在违法情形。据此，一审采纳该《司法鉴定意见书》及回复函，依据相关诊疗规范，综合考虑匡琴的病情紧急程度、其死亡后果及骨科医院的医疗水平等，认定骨科医院承担30%责任，并无不当。对于谢黎上诉认为骨科医院存在伪造病历情形，应承担全部责任的理由，不予采纳。一审根据上述责任划分比例，计算骨科医院赔偿谢黎等人各项费用共计159680.01元（763368.5元×30%-99043.63元×70%），符合法律规定。综上所述，谢黎的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10150元，由谢黎负担。本判决为终审判决。审判长  蔡一雷审判员  李玉振审判员  罗小龙二〇二〇年五月八日法官助理陶晓梅书记员黎雪梅