河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终5184号上诉人（原审被告）：巩义市城市管理局（巩义市城市综合执法局），住所地巩义市杜甫路369号。负责人：曹喜乐，该局局长。委托诉讼代理人：杨银辉，河南星光律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李爱珍，女，1958年3月12日出生，汉族，住河南省巩义市。委托诉讼代理人：刘晓培，河南魁达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路51号楷林商务中心北区一单元6层。负责人：李迅，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭崇智，河南亚太人律师事务所律师。上诉人巩义市城市管理局（巩义市城市综合执法局）（以下简称城市管理局）因与被上诉人李爱珍、中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称平安保险公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服巩义市人民法院（2019）豫0181民初10745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人城市管理局的委托诉讼代理人杨银辉到庭参加诉讼，被上诉人李爱珍的委托诉讼代理人刘晓培到庭参加诉讼。被上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人郭崇智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。城市管理局上诉请求：一、请求依法撤销原审判决，发回重审或查明事实后径行改判；二、本案一二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律不当。请求二审法院予以纠正。一审判决认定被上诉人平安保险公司应给付伤残保险金45000元（450000x10％），意外伤害医疗保险金56780.9元【（71076.12-100元）x80％】，住院津贴4020元（60元/天x67天），共计105800.9元，剩余部分由城市管理局承担。显系错误。上诉人与被上诉人平安保险公司单独签订的有保险协议书，该协议书第四条和第五条特约条款中明确约定意外伤害伤残保险金限额为40万元。也就是说双方用协议排除了平安团体意外伤害保险条款第五条中按比例给付保险金的情形，同时该条款为格式条款且是免除保险人责任的条款，一审法院无视双方的特别约定，并以格式条款的规定免除平安保险公司的责任，显属不当，应当由被上诉人平安保险公司按照双方的保险协议的约定，在40万元限额内全部承担被上诉人李爱珍的伤残赔偿金61561.75元。一审庭审中，被上诉人平安保险公司提交了一份投保单，其中意外伤害保险金限额为75万元；又提交了一份保险单，其中意外伤害保险金限额为45万元；上诉人提交的与平安保险公司的保险协议中，意外伤害保险金限额为40万元。从这三组证据可以明确的看出，被上诉人平安保险公司没有尽到免责的明确告知义务，其免责条款对上诉人不发生任何效力，退一步说，即使按照10％的比例支付意外伤害保险金，也应当作出对平安保险公司不利的解释，按照投保单中75万元的限额按10％的比例赔付保险金，但一审法院完全站在了平安保险公司的立场上，无视双方的特约条款，显然是对被保险人合法权益的伤害，对上诉人也是不公平的。李爱珍辩称，一、一审认定事实清楚，对于答辩人李爱珍的损失计算正确，二审应予确认并维持。二、被答辩人城市管理局的上诉理由成立，平安保险公司应在45万元的意外伤残赔偿金限额内赔付答辩人的相应损失。平安保险公司辩称，一、中标通知书能够清楚地显示出本案是通过招投标以中标的形式承保的，这也就说明本案不存在着未尽到告知义务和误解的情形。保险人按伤残评定标准所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金,这是保险金的一个给付原则。二、上诉人提到本案中有一个保险限额是75万，但经答辩人查看，保险投保单以及保险投保单后附的手写部分和保险协议书均没有75万的数额。综上，请求二审法院依法予以维持。李爱珍向一审法院起诉请求：1.依法判令被告城市管理局赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费等暂计为100,000元，伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等损失待鉴定后增加；2.判令被告平安保险公司在保险责任限额内对第一项中原告的损失承担赔付责任；3.诉讼费、鉴定费由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为，依法判令被告赔偿原告医疗费71,076.12元、住院伙食补助费3,350元、营养费1,800元、护理费11,262.82元、误工费11,400元、伤残赔偿金61,561.75元、精神损害抚慰金6,000元、交通费1,400元、鉴定费2,520元，以上共计170,370.69元。一审法院认定事实，1.原告李爱珍提交的第一组证据中李爱珍的女儿常珊珊与被告单位负责人焦朝辉的通话录音一份，拟证明原告受到的事故伤害系在从事被告巩义市环境卫生管理处安排的雇佣活动中发生，被告城市管理局应承担赔偿责任。被告城市管理局对该通话录音的真实性、关联性有异议。该院认为，通话录音与其证明目的无关联性，该院不予采纳。2.被告平安保险公司提交短期健康保险和意外伤害保险保险单一份、意外伤害保险和健康保险投保单（团体）一份、《平安团体意外伤害保险条款》一份、《平安附加意外伤害医疗保险条款》一份、《平安附加意外伤害住院津贴保险条款》一份。拟证明意外伤害医疗费用补偿保险限额为70,000元，合理医疗费超出100元部分按80%赔付；伤残保险责任限额为450,000元，按意外伤害保险金额的比例（本案为10%）给付相应的伤残保险金，则赔偿伤残赔偿金45,000元；平安附加意外伤害住院津贴保险限额10,800元，赔偿周期最长为180日，日住院津贴为60元/人/天。经质证，原告李爱珍认为，被告平安保险公司所称的按照原告的伤残系数承担赔付责任的条款，按照《保险法》司法解释（二）第九条、《保险法》第十七条的规定，属于免除保险人责任的格式条款，如被告平安保险公司不能举证证明对投保人尽到了充分提示、说明义务，则该条款不产生法律效力。被告城市管理局认为，投保单显示伤残保额为450,000元，但没有10%的约定。被告城市管理局与被告平安保险公司单独签订的有保险协议书，该协议第四条和第五条特约条款中明确约定意外伤害伤残保险金为400,000元。该院认为，保险单与保险协议关于意外伤残保险金的保险金额不一致时，应当以保险单为准，即意外伤残赔偿金为450,000元。关于平安团体意外伤害保险条款第五条第二项中是否为格式条款的问题，该条款规定按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，而《人身保险伤残评定标准及代码》系中国保险监督管理委员会发布的行业标准，该标准将伤残程度划分为比较详细的不同项目,并根据伤残程度给付相应的伤残保险金比例,即将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应。因此上述第五条关于按照《人身保险伤残评定标准及代码》给付保险金的约定兼顾了保险合同双方的利益并明确了双方的权利义务,该条款不宜认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。综合双方举证、质证，该院对该组证据予以采信，该组证据是被告平安保险公司向原告理赔的依据。根据当事人陈述和经过审查确认的证据,该院认定事实如下:巩义市市政和环境卫生管理处为被告巩义市城市管理局的下属机构，原告为巩义市市政和环境卫生管理处雇佣的环卫工人，具体负责清扫S235省道巩义市站街镇小黄冶村路段道路卫生，每月工资1,900元。2019年4月30日17时35分左右，原告在工作过程中被李毛龙驾驶的豫Ａ×××××号小型轿车撞伤，该事故经巩义市公安局交通管理警察大队出具第410181120190000389号《道路交通事故认定书》，认定：李毛龙承担事故的全部责任，原告无责任。同日起，原告先后入巩义瑞康医院、巩义市人民医院治疗，共计住院67天，期间共计花费医疗费71,076.12元。经原告申请，该院委托郑州衡星法医临床司法鉴定所对原告在本次事故中所遭受的损伤进行了伤残等级、误工期、护理期进行评定。2020年1月20日，该所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为李爱珍右胫腓骨开放性粉碎性骨折手术治疗后右踝关节功能丧失54.2%评定为十级伤残，误工期180日，护理期90日。此次鉴定共计花费2,520元。一审法院另查明，巩义市市政和环境管理处为包括李爱珍在内的875人在被告平安保险公司投保了平安团体意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险以及附加意外伤害住院津贴保险，保险期间为2019年3月30日至2020年3月29日。每人意外伤害保险额度为450,000元,每人意外伤害医疗保险额度为70,000元,意外伤害医疗保险金每次事故免赔100元、给付比例为80%。每人住院日津贴保险额度为10,800元,赔偿周期最长为180日，日住院津贴为60元/人/天。一审法院认为，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定:“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的,赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任,也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后,可以向第三人追偿”。本案李爱珍系城市管理局下属的巩义市市政和环境卫生管理处的雇员,在从事环卫工作中被驾驶小型轿车的李毛龙撞伤,现李爱珍要求环卫处承担赔偿责任,合理部分损失应依法予以支持。关于原告的合理损失。原告主张医疗费共计71,076.12元，有票据证实，该院予以支持。关于误工费，原告受伤前月工资为1,900元，误工期为6个月（即180天），则误工费为11,400元（1,900元/月×6个月）；关于护理费，护理费参照上年度河南省居民服务业和其他服务业职工工资标准45,677元/年计算为11,262.82元（45,677元/年÷365天×90天）；住院伙食补助费参照《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行）》按照每天50元计算为3,350元（67天×50元/天），被告城市管理局关于伙食补助费按每天30元计算的抗辩意见，该院不予采纳；营养费为1,340元（67天×20元/天），原告主张1,800元，超出部分，该院不予支持；关于残疾赔偿金，根据原告伤残等级，按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入34,200.97元/年计算残疾赔偿金为61,561.75元（34,200.97元/年×10％×18年）；伤残鉴定共计花费2,520元，有票据为证，该院予以支持；交通费参照《河南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准和主要情形损害赔偿责任比例（试行）》按照每天20元乘以住院天数计算，为1,340元（67天×20元/天），原告主张1,400元，超出部分，该院不予支持，被告城市管理局关于不能按天计算交通费的抗辩意见，该院不予采纳。以上费用合计为163,850.69元。原告李爱珍作为平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险的被保险人之一，受到意外伤害后,平安保险公司应当依照合同约定在保险限额内承担赔偿责任。被告平安保险公司应给付伤残保险金为45,000元(450,000×10%),意外伤害医疗保险金56,780.9元[（71,076.12元-100元）×80%]，住院津贴4,020元（60元/天×67天），共计105,800.9元，剩余部分由被告城市管理局承担。原告主张精神抚慰金6,000元，考虑到原告的伤残等级等因素，该院酌定为费用5,000元，则被告城市管理局共计承担63,049.79元(163,850.69元-105,800.9元+5,000元)。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条,《中华人民共和国保险法》第十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告巩义市城市管理局于本判决生效后十日内向原告李爱珍赔偿各项损失共计63,049.79元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效后十日内向原告李爱珍赔偿105,800.9元；三、驳回原告李爱珍的其他的诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,707元，由被告中国平安财产保险股份有限公司郑州中心支公司负担2,302元，被告巩义市城市管理局负担1,372元，原告李爱珍负担33元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：被上诉人平安保险公司提供的保险协议书原件，不属于二审新证据，本院不予采信。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案争议焦点为按伤残等级赔付条款是否合法有效的问题。上诉人称按比例给付的条款属于“免除保险人责任的条款”中的“比例赔付”，因平安保险公司未尽明确说明义务而无效，应当按保险协议约定的伤残保险金限额40万元内全额赔付。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述“比例赔付”应理解为：保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。而本案中，保险合同约定按伤残等级对应的给付比例赔付保险金是按不同的伤害后果规定不同的赔付标准，是实事求是、公平合理的保险赔偿方式，不应视为免责条款。根据保险合同约定，只有《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残等级才属于伤残保险责任范围，故按伤残等级对应的给付比例给付伤残保险金是典型的保险责任条款而非免责条款，保险公司不需要对该内容进行明确提示和说明，因此上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3707元，由上诉人巩义市城市管理局负担。本判决为终审判决。审判长  杨相峰审判员  李庆伟审判员  姚振勇二〇二〇年五月二十日法官助理朱家珍书记员李珂