湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终2884号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司，住所地：湖南省长沙市湘雅路167号。负责人：周有颖，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张丹，湖南寻梦律师事务所律师。委托诉讼代理人：钟梅，湖南淡远律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张国林，男，1952年2月15日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。委托诉讼代理人：杨毅，湖南长善律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：尹屹，女，1982年5月6日出生，汉族，住湖南省长沙市望城区。被上诉人（原审被告）：龙峙延，男，1981年11月9日出生，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称中国人保湖南省分公司）因与被上诉人张国林、尹屹、龙峙延机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省长沙市望城区人民法院（2019）湘0112民初5693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人保湖南省分公司上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判一审判决书中关于医疗费扣除非医保用药费用15871.08元不由中国人保湖南省分公司承担。2、本案上诉费用由张国林、尹屹、龙峙延承担。事实与理由：一、一审法院对于医疗费未支持扣除非医保费用，属适用法律错误。1、对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。2、超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的医疗费用保险人不负责赔偿。保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费标准核定医疗费用的赔偿金额。中国人保湖南省分公司根据保险合同约定，医疗费应当扣除非医保部分再予以赔偿。二、一审法院未同意中国人保湖南省分公司对于医疗费申请非医保鉴定，属适用法律错误。1、张国林并未提及住院时的用药清单，中国人保湖南省分公司无法对医保外用药的核减进行举证，只能向法院申请鉴定，由法院要求张国林提及相关证据。2、保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费标准核定医疗费用的赔偿金额，不属于免责条款，只是对医疗费赔偿标准的认定，属于合同约定。3、中国人保湖南省分公司将保险单及保险条款送达龙峙延，保险合同已生效，双方应当根据保险合同的约定确定赔偿责任。三、中国人保湖南省分公司请求法院，对非医保用药委托有资质的鉴定机构进行鉴定。张国林辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。关于非医保用药的问题一审判决在第六页的说理部分进行了充分的阐述，张国林认为中国人保湖南省分公司的上诉请求没有事实和法律依据，恳请法院驳回上诉，维持原判。龙峙延、严屹辩称，买保险的时候只知道是全险，不知道有免责条款，保险代理人没有告知条款，只告知是全保，没有告知非医保用药要扣除，也没有和龙峙延协商。张国林向一审法院提出诉讼请求：1、判令中国人保湖南省分公司、尹屹、龙峙延承担各项损失204898.08元；2、判令中国人保湖南省分公司在交强险对张国林的损失先行承担赔偿责任，并优先赔偿精神损害抚慰金。对超出交强险限额的部分，由中国人保湖南省分公司在商业险责任限额内进行赔偿，商业险不予赔付以及赔付不足的部分由尹屹、龙峙延全部赔偿；3、判令本案诉讼费用由中国人保湖南省分公司、尹屹、龙峙延承担。一审法院认定事实如下：2019年2月24日12时23分许，尹屹驾驶湘Ａ×××××小型普通客车沿望城区洪公塘路由北往南行驶，当行驶至长沙市望城区“川味渔港”店前地段时，恰遇行人张国林沿洪公塘路由北往南行走，湘Ａ×××××小型普通客车与行人张国林相撞，造成张国林受伤，车辆受损的道路交通事故。本次事故经长沙市公安局望城区交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定尹屹在本次事故中承担全部责任；张国林在本次事故中无责任。事故发生后，张国林被送往湖南省人民医院进行住院治疗，于2019年2月24日入院至2019年3月26日出院，住院天数30天，产生门诊费5847.47元及住院费109959.74元，共计产生医疗费115807.21元，其中中国人保湖南省分公司支付54132.4元，张国林自付10000元，余款51674.81元系尹屹支付。2019年8月6日湖南省芙蓉司法鉴定中心出具湘芙蓉司鉴中心［2019］临鉴字第576号司法鉴定意见书，评定被鉴定人张国林脑挫伤后软化灶形成，Ｌ1-4左侧横突骨折，评定为两处十级伤残；双侧多发肋骨骨折，评定为九级伤残。误工期评定为180日，护理期90日，营养期90日。被鉴定人后续可继续估计骨折愈合及适当康复锻炼治疗，医疗费约需2000元左右。本次司法鉴定实际产生鉴定费用3600元由张国林支付。另，尹屹在张国林住院期间支付了30天的护理费。张国林于1952年2月15日出生，户籍所在地为湖南省长沙市望城区。自2003年7月起张国林与其妻子金西群在湖南省长沙市望城区共同经营家庭旅馆，旅馆名称为长沙市望城区便民旅社，经营者系金西群，系个体工商户。湘Ａ×××××小型普通客车由龙峙延在中国人保湖南省分公司购买了机动车交通事故责任强制保险（赔偿限额122000元）和第三者责任险（赔偿限额500000元），并购买不计免赔，本次事故发生在保险期内。尹屹与龙峙延系夫妻关系。在本案审理过程中，尹屹、龙峙延与中国人保湖南省分公司未能就非医保用药的扣减达成一致意见。一审法院认为，公安交通管理部门根据交通事故当事人的违法行为与交通事故之间的因果关系认定尹屹承担此次事故的全部责任，张国林无责任，因双方当事人均对此未提出异议，故一审法院应予确认。湘Ａ×××××小型普通客车在中国人保湖南省分公司投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任险，并购买不计免赔。故张国林要求中国人保湖南省分公司在该车投保的交强险和第三者责任险赔偿限额范围内承担保险责任，符合法律规定。中国人保湖南省分公司在本案举证期限内申请对非医保用药及非本次事故造成的医疗费用部分委托鉴定机构进行鉴定。一审法院经审查认为，中国人保湖南省分公司对其提出的商业险应当扣减非医保用药的抗辩理由负有举证义务，虽其在庭后补充提交了投保单，但又撤回了该份证据，故其未能证明对保险合同中关于非医保用药不予赔偿的免责条款已尽到合理的告知义务，应自行承担举证不能的法律后果，因此一审法院对中国人保湖南省分公司的非医保用药的申请予以驳回，并对其要求扣减非医保用药的抗辩意见不予采纳。另，对其申请非本次事故造成的医疗费用的鉴定，因中国人保湖南省分公司申请的理由不充分且无反驳证据，故一审法院对其非本次事故造成的医疗费的鉴定申请不予准许。张国林因本次交通事故受到的各项损失逐一评述认定如下：1、医药费合计115807.21元；2、住院伙食补助费1800元（张国林主张30天的住院时间一审法院予以支持，按60元／天标准计算，30天×60元／天）；3、关于营养费，考虑到张国林的具体伤情，故一审法院酌情认定营养费2000元；4、关于后续治疗费，参照湖南省芙蓉司法鉴定中心关于后续医疗费约需2000元左右的鉴定意见，一审法院对其后续治疗费认可2000元；5、关于残疾赔偿金，张国林户籍所在地为湖南省长沙市望城区，该地区属于城镇区域，故按其主张的2018年度城镇居民人均可支配收入标准计算，张国林因本次交通事故构成一处九级伤残、两处十级伤残，伤残系数按其主张的26%适宜，截至定残之日张国林为67岁，故对其该项损失计算为124039.24元（36698元／年×13年×26%）；6、关于护理费，参照关于护理期90日的司法鉴定意见，一审法院参照2018年湖南省城镇非私营单位其他服务业在岗职工年平均工资标准计算为15097.07元（61227元／年÷365天×90天），因尹屹在张国林住院期间已实际支付30天的护理费，故认可尹屹已垫付张国林护理费5032.36元（61227元／年÷365天×30天）；7、关于交通费应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。考虑到张国林至湖南省人民医院住院治疗及进行司法鉴定，不可避免会发生交通费用，故一审法院对张国林主张的500元交通费予以支持；8、关于精神损害抚慰金，因本次交通事故张国林受伤构成一个九级伤残、两个十级伤残给张国林及其家人造成了一定的精神痛苦，故一审法院酌定精神损害抚慰金为15000元；9、关于误工费，根据张国林提交的长沙市望城区高塘岭街道白芙塘社区出具的证明，张国林与其妻子在长沙市望城区共同经营家庭旅馆，一审法院认为参照2018城镇私营单位居民服务行业年平均工资36613元／年的标准计算较为适宜，并参照关于误工时间评定为180日的司法鉴定意见，对其误工费计算为18055.72元（36613元／年÷365天×180天）；10、鉴定费共计3600元。以上各项损失合计为297899.24元。就张国林297899.24元的损失，中国人保湖南省分公司应当在交强险限额内赔偿张国林医药费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费共计10000元；残疾赔偿金、护理费、交通费、精神损害抚慰金、误工费共计110000元，故中国人保湖南省分公司应在交强险限额范围内赔偿张国林合计120000元。张国林的损失超出交强险赔偿范围的部分共计177899.24元，应由张国林、尹屹按事故责任分担。尹屹负此次事故的全部责任，张国林无责任。根据事故发生的经过及双方过错程度，尹屹应承担本次事故全部的民事赔偿责任即177899.24元。因尹屹与龙峙延系夫妻关系，又因龙峙延为湘Ａ×××××小型普通客车在中国人保湖南省分公司投保了第三者责任险（赔偿限额500000元），对于机动车交强险赔偿限额外尹屹应承担的赔偿责任即177899.24元应先由中国人保湖南省分公司在第三者责任商业保险的赔偿限额内进行赔偿，但司法鉴定费3600元不在中国人保湖南省分公司赔偿范围内，故中国人保湖南省分公司在第三者责任商业保险的范围内应承担174299.24元（177899.24元-3600元）的赔偿责任，其余部分3600元由尹屹承担。中国人保湖南省分公司应在交强险及三者险限额范围内共赔付张国林294299.24元（120000元+174299.24元），尹屹应赔偿张国林3,600元。因尹屹前期已支付张国林医疗费51674.81元及护理费5032.36元，合计56707.17元。对于尹屹提出其另向护工支付1000元伙食费的问题，因该垫付费用未有证据证明支付给张国林，故一审法院不予支持。故尹屹已经履行了其赔偿责任3,600元且多垫付给张国林53107.17元，扣除张国林已经得到赔付的53107.17元以及中国人保湖南省分公司前期已经支付的54132.4元医药费，故中国人保湖南省分公司尚应支付张国林187059.67元（294299.24元－53107.17元－54132.4元），尹屹多垫付的53107.17元由中国人保湖南省分公司直接支付给尹屹。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条、第三十五条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国人保湖南省分公司于判决生效后十五日内在机动车交通事故强制保险和第三者责任商业保险限额范围内赔偿张国林各项损失共计187059.67元；二、中国人保湖南省分公司于判决生效后十五日内在机动车交通事故强制保险和第三者责任商业保险限额范围内支付尹屹53107.17元；三、驳回张国林的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,324元，因适用简易程序减半收取，实收662元，由张国林负担60元，尹屹负担602元。本院经审理查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是非医保用药是否应予核减问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”扣减非医保用药系保险合同中的免责条款，中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司应按照该法第十七条第二款之规定，尽到提示和明确说明义务。本案中，中国人保湖南分公司仅提交了保险合同条款，该证据无法证明其对扣除非医保用药条款尽到了提示和明确说明义务。因此，中国人保湖南分公司关于扣除非医保用药并申请非医保用药鉴定的上诉主张，本院不予支持。综上所述，中国人保湖南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  姜 文审判员  张文欢二〇二〇年五月二十二日书记员  陈 聪附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。