浙江省义乌市人民法院民 事 判 决 书（2019）浙0782民初21822号原告：斯小春，女，1970年5月4日出生，汉族，户籍地浙江省义乌市。委托诉讼代理人：沈财勇，浙江米德律师事务所律师。委托诉讼代理人：斯俊强，浙江米德律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司义乌支公司，住所地浙江省义乌市稠江街道总部经济园A2幢301室和401室。负责人：施杨，总经理。委托诉讼代理人：楼立明、谢倩，浙江近真律师事务所律师。原告斯小春诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司义乌支公司（以下简称“太平洋人寿义乌公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月17日受理后，依法由审判员黄晓青适用简易程序独任审判，于2020年1月6日公开开庭进行了审理。原告斯小春的委托诉讼代理人沈财勇、斯俊强与被告太平洋人寿义乌公司的委托诉讼代理人楼立明到庭参加诉讼。因被告对原告的伤残等级的鉴定标准有异议，故申请重新鉴定，本院予以准许。本院于2020年5月15日第二次公开开庭审理本案，原告斯小春及其委托诉讼代理人沈财勇、斯俊强及被告的委托诉讼代理人楼立明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年6月，浙江省义乌市恒风国际旅游有限公司为包括原告在内的97位旅游者购买了意外伤害险，保险人为被告，被保险人包括原告，保险期限为2018年6月19日至2018年6月21日，保险责任为人身意外伤残保险金额800000元，意外伤害医疗费用保险金额50000元，意外医疗补充保险金额10000元。2018年6月20日，原告在登山过程中滑倒摔伤，后急送医院就医。后经鉴定原告构成十级伤残，误工期限为120天，护理期限为90天，营养期限为60天。原告向被告申请保险金被拒。现起诉请求判令被告向原告支付医疗费71218.62元、残疾赔偿金84092元、误工费13822.8元、护理费13500元、营养费5400元、住院伙食补助费1200元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2340元。第二次庭审前，原告请求变更残疾赔偿金为99798元，总诉请变更为212279.42元。被告辩称：1、涉案保险合同双方当事人是浙江恒风国际旅游有限公司而非原告。2、按原告提供的投保确认书，被告的赔偿范围为医疗费50000元及医疗费补充10000元，对其他费用超出部分被告不承担责任。3、根据确认书第5条规定，根据本合同保险条款，发生伤害时应根据人身保险伤残评定标准（行业标准）定残，不应根据原告提供的鉴定标准定残，同时原告提供的医疗费大部分不是在二甲医院治疗的，该费用也不予赔偿。为证明自己的主张，原告向本院提交如下证据：1、投保确认书1份，被保险人信息资料1份，证明保险人为被告，被保险人为原告、险种、保险期限、保险金额等的事实。2、鉴定书1份，鉴定费发票1份，证明原告构成十级伤残，三期期限及鉴定费2340元的事实。3、门诊病历3份，诊断报告1份3页，诊断证明书1份，出院记录2份，检验报告2份，医疗收费收据44份，证明1份，证明原告于2018年6月20日在普陀山受伤，治疗情况及支出医疗费、原告身体损伤程度及手术治疗的事实。被告质证认为：对证据1真实性无异议，认为投保人应是浙江省义乌市恒风国际旅游公司。对证据2真实性无异议，对关联性存疑，根据相关条款应采用行业标准来定残。对证据3真实性无异议，但根据保险条款，原告应到二甲以上医院治疗，但上述发票出具的医院不具备上述资质，对该部分被告不应承担责任，同时原告应提供相应的用药清单，以便确认用药合理性。被告向本院申请按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》重新评定原告伤残等级、护理期限、营养期限及用药合理性。本院依法委托金华精诚司法鉴定所对上述事项进行了鉴定，该鉴定机构于2020年4月20日出具了鉴定意见。原告质证认为：对该鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为仍应按照《人体损伤致残程度分级》作为定残标准。被告对上述鉴定意见书无异议。本院认证如下：本院对原告提供证据1、3的真实性、合法性、关联性及证明目的均予确认，对原告提供的证据2，因原告提供的投保确认书的“特别提醒”第8条载明：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》，因此原告的伤残采用《人体损伤致残程度分级》定残不符合保险合同的约定，故对原告提供的证据2不予确认；对金华精诚司法鉴定所出具的鉴定意见书的真实性、合法性及关联性予以确认。经审理查明，浙江省义乌市恒风国际旅游有限公司为包含原告在内的97人向被告投保了“中国太平洋人寿旅游人员意外伤害保险”，保险期限为2018年6月19日零时起至2018年6月21日二十四时止，旅游行程为义乌至普陀至义乌，保险内容包含：意外身故／伤残／烧伤保障800000元、意外伤害医疗费用50000元、意外医疗补充（交通、误工、行程延误等）10000元、突发急××身故保障200000元等。2018年6月20日，原告随团在普陀旅游时不慎摔伤，后经普陀山社区卫生服务中心、普陀区人民医院、浦江天仙骨科医院治疗，共花费医疗费71219.22元。2019年7月3日，根据原告委托，金华天鉴司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，确认其左膝关节内、外侧半月板前、后角变性，左膝内侧副韧带损伤，后交叉韧带损伤致左膝关节活动功能障碍系2018年6月20日摔伤所致，其误工期为120日。根据被告申请，本院依法委托委托金华精诚司法鉴定所对原告伤残等级（根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定）、护理期限、营养期限及用药合理性进行了鉴定，该鉴定机构认为：经手术及对症支持等治疗后，被鉴定人遗有左膝关节功能部分丧失，依照《人身保险伤残评定标准》第7.5条之规定，被鉴定人的“左髌骨及股骨髁骨折，骨折累及关节面，经治疗后遗有左膝关节功能部分丧失”构成十级伤残，建议护理时间60日，营养时间60日；医疗费用清单中未发现明显不合理医疗费用，属合理范畴。本院认为，被告与浙江省义乌市恒风国际旅游有限公司签订的保险合同合法有效，本院予以确认。斯小春作为该保险合同约定的被保险人，在发生保险事故后，有权根据合同约定向被告申请理赔。现斯小春因发生保险事故构成十级伤残，并已自行承担71219.22元医疗费，故根据投保确认书关于“被保险人因意外伤害事故导致身故、伤残的，按意外伤害保险金额给付意外身故保险金，被保险人因意外事故发生的合理且必要的医疗费用，在意外伤害医疗保险金额内予以补偿，旅游意外医疗费用保险责任终止；被保险人因意外事故发生的合理且必要的交通费、误工费近亲属探望交通费、食宿费等，按意外伤害医疗费补充给付，旅游意外医疗补充保险责任终止”约定，且被告并无证据证明发生意外伤害事故后需到二甲以上医院治疗，故被告应当向斯小春支付医疗费用及医疗补充保险金共60000元及意外伤残保险金99798元。至于原告主张的其他费用，因超出保险限额或不在保险范围内，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司义乌支公司于本判决生效后十日内支付原告斯小春保险金人民币159798元。二、驳回原告斯小春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2242元（已减半），由原告斯小春负担494元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司义乌支公司负担1748元；鉴定费3170元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司义乌支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审 判 员 黄晓青二〇二〇年五月二十一日代书记员 蒋向星