辽宁省凤城市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）辽0682民初4306号 原告：蔡红娟，女，1982年10月6日出生，满族，农民，住凤城市。 委托诉讼代理人：刘敏，辽宁科贤律师事务所律师。 被告：凤城市中医院，住所地：凤城市凤凰城经济管理区邓铁梅路39号。 法定代表人：高尚，院长。 委托诉讼代理人：张永辉，男，1973年9月1日出生，满族，医务科科长，住凤城市。 委托诉讼代理人：周耕田，男，1962年7月14日出生，汉族，凤城市中医院东汤温泉疗养院院长，住凤城市。 原告蔡红娟诉被告凤城市中医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年11月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蔡红娟及其委托诉讼代理人刘敏、被告凤城市中医院的委托诉讼代理人张永辉、周耕田到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 蔡红娟向本院提出诉讼请求：一、要求被告更改对原告住院病历的错误记载：1、将“退休”改为“农民”；2、将“已婚”更改为“未婚”；3、删除“既往史、慢性病史：内固定术后5年、风湿性关节炎3年”等相关内容；二、要求被告给予原告复制首次住院后的三次住院病历；三、要求被告删除对原告“风湿性关节炎、类风湿性关节炎”的错误诊断；四、要求被告返还因错误诊断、错误诊疗活动原告支付给被告的医疗费5258.08元；五、要求被告赔偿原告维权所支付的交通费653.5元、复印病历费用10元、误工费7470元[13天×(17240元÷30天）]；六、要求被告赔偿原告因错误诊断给原告造成精神损害的精神抚慰金5000元。以上合计18391.58元。七、诉讼费、鉴定费用等由被告负担。庭审中,原告将交通费变更为1595.5元，即合计19333.58元。事实与理由：原告因身体不适于2016年10月8日就诊于被告单位，被告单位给原告确诊为：风湿性关节炎和类风湿性关节炎。此后原告曾先后五次到被告单位下属东汤疗养院住院治疗，原告每次住院治疗每天向东汤疗养院交付费用40元，期间和其后从未得到过任何补助和报销款项。偶然的机会原告发现被告的病历记载错误，原告是农民，但按时交纳社保，被告却将原告记载为“退休人员”；原告未婚，被告记载为“已婚”；原告从未做内固定术，被告记载为“内固定术后6月余、慢性病史内固定术后5年、内固定术后5月余”。原告发现这些问题后感觉被告这样不认真为患者诊疗会不会连诊断也是错误的，原告将在被告处和在丹东市中心医院作的血液化验进行对比，两个化验仅相隔七天，结果相差悬殊，根据原告在丹东市中心医院作的化验，原告根本没有患风湿性关节炎和类风湿性关节炎，经原告向医师咨询，类风湿性关节炎是慢性疾病，不可能在七天内发生如此大的变化，且不能仅凭这一项指标就判定为风湿性关节炎或类风湿性关节炎，诊断的依据不足，因此原告认为被告为原告作的诊断也是错误的。原告认为，原告到被告处就医，双方形成医疗服务合同法律关系，被告作为医疗机构负有审慎诊疗、合理治疗的义务。然而被告却违反上述义务，错误记载病历、错误诊断，致使原告支付了不应支付的医疗费、原告己经购买的保险面临不能理赔的风险、即将要购买的保险不能承保，农村合作医疗报销款由被告领取，原告要求被告复制首次住院后的三次住院病历，被告拒绝给予复制，原告向被告主张权利，被告推托不予解决，原告支付了交通费，产生了误工费，给原告的身心带来巨大的伤害。凡此均是被告违约行为所致，为维护原告的合法权益，请求人民法院立案调判并支持原告的诉讼请求。 被告凤城市中医院辩称：原告蔡红娟2016年到2018年多次在我东汤温泉疗养院进行温泉水疗，她认为水疗后的农合报销记录，影响到她的商业保险投保报销。医院和主管局均接待其上访，并且给予答复。原告六项诉讼请求的事实与理由不成立，应予驳回。1、要求被告更改对原告住院病历的错误记载。水疗病历记录内容分两部分，一部分是患者自述的个人基本情况和客观情况（属于客观病历部分）。另一部分是住院过程中，医务人员通过查体、查房发现的一些病情变化或发生的事物事件记录（主观病历部分）。而“退休”、“已婚”、既往的“内固定术后5年”、主诉的“风湿性关节炎3年”，这些内容恰恰都是原告自述的客观病历部分，至于当事人是不是为了现在的诉讼而有意瞒下的伏笔，只有当事人自己知晓。客观水疗病历部分需要修改的，患者本人可以带有效身份证件和证明材料，到东汤温泉疗养院协助办理开具修改的说明。2、要求被告给予复制首次水疗住院后的另三次水疗住院病历。至于另三份水疗记录的复印，也需要患者本人携带有效身份证件，到东汤温泉疗养院办理水疗记录复印申请手续，申请审批后能给予复印，另三份水疗病志应该和原告复印走的两份基本一致。3、要求被告删除对原告“风湿性关节炎、类风湿性关节炎”的错误诊断。患者2016年至2017年反复去东汤温泉疗养院进行水疗，期间还有两次门诊开药和两次门诊“中医骨伤治疗”的记录（其中开的中草药有温经散寒作用），这些均有农合管理中心查询的记录证明。而“风湿性关节炎、类风湿性关节炎”进行温泉水疗效果也是显著的。正是因为如此，原告才反复多次去洗温泉，何来的诊断错误？由于原告已经承认其反复多次接受温泉水疗，更证明当时诊断是对的，也就不存在第四、五、六项的赔偿。至于原告提出的其他医院的偶尔检查：类风湿因子不超标准。我只能说原告不懂医学知识才出现的这种错误论断。糖尿病病人的血糖就什么时候都高吗？也不是！对吧！风湿、类风湿患者用温泉洗浴治疗是有效的，这是几千年医学的共识，难道患者的病洗浴治疗好转了，我们温泉洗浴反倒成被告？综上所述，我院认为原告第一项要求更改的内容和第二项复印的材料，原告提供有效证件，我们可以给开具相关证明材料。而其他诉求都是没有科学依据的，也违背医学常识。因此恳请法院依法驳回其他诉讼请求，还我东汤疗养院一个清白！维护法律的公平、正义。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年10月8日至2016年11月9日，原告蔡红娟到被告凤城市中医院东汤温泉疗养院进行治疗。门诊病历及入院记录记载以下主要内容，姓名：蔡红娟，性别：女，年龄：32岁，民族：满，职业：农民，婚姻状况：未婚，病史陈述者：本人。主诉：双下肢关节疼痛3年，加重伴活动不利1月。现病史：该患于3年前无明显诱因出现双下肢疼痛，未经系统治疗，多年来症状反复发作，并逐年加重。近1月来加重伴活动不利，今日为求系统治疗来我院，门诊以“风湿性关节炎”为诊断收入东汤水疗。既往史：风湿性关节炎3年。确定诊断：风湿性关节炎。处置：建议水疗治疗。出院记录记载其诊治经过：1、中药药浴日二次以活血通络；2、水疗日二次。产生医疗费用4728.40元，其中自付金额1541.36元，凤城市新型农村合作医疗住院补偿额为3187.04元。 2017年2月6日至2017年2月22日，原告蔡红娟再次到被告凤城市中医院东汤温泉疗养院进行治疗。入院记录记载以下主要内容，姓名：蔡红娟，性别：女，年龄：34岁，民族：满，职业：农民，婚姻状况：未婚，病史陈述者：本人。主诉：双手关节疼痛5年，加重伴活动不利1月。现病史：该患于5年前无明显诱因出现双手关节疼痛，未经系统治疗，多年来症状反复发作，并逐年加重。近1月来加重伴活动不利，今日为求系统治疗来我院，门诊以“风湿性关节炎”为诊断收入东汤水疗。既往史：风湿性关节炎5年。确定诊断：风湿性关节炎。出院记录记载其诊治经过：1、中药药浴日二次以活血通络；2、水疗日二次。产生医疗费用2639.20元，其中自付金额877.84元，凤城市新型农村合作医疗住院补偿额为1761.36元。 2017年4月11日至2017年4月29日，原告蔡红娟第三次到被告凤城市中医院东汤温泉疗养院进行治疗。入院记录记载以下主要内容，姓名：蔡红娟，性别：女，年龄：34岁，民族：满，职业：农民，婚姻状况：未婚，病史陈述者：本人。主诉：周身关节疼痛不适10年，加重半月。现病史：周身关节疼痛不适10年，未系统治疗，症状有所缓解，近一月来加重伴活动不利，今日为求系统治疗来我院，门诊以“风湿性关节炎”为诊断收入东汤水疗。既往史：风湿性关节炎10年，未系统治疗。确定诊断：风湿性关节炎。出院记录记载其诊治经过：祛风除湿，化瘀通络，止痛。1、普通针刺：血海（双）梁丘（双）足三里（双）犊鼻（双）膝眼（双）阳陵泉（双）丰隆（双）合谷（双）四缝（双）阴陵泉（双）膝阳关（双）；2、水疗日二次。产生医疗费用3106.6元，其中自付金额971.32元，凤城市新型农村合作医疗住院补偿额为2135.28元。 2017年5月12日至2017年5月22日，原告蔡红娟第四次到被告凤城市中医院东汤温泉疗养院进行治疗。入院记录记载以下主要内容，姓名：蔡红娟，性别：女，年龄：35岁，民族：满，职业：农民，婚姻状况：已婚，病史陈述者：本人。主诉：四肢关节疼痛5年余，加重伴活动不利1月。现病史：该患于5年前无明显诱因出现四肢关节疼痛，未系统治疗，多年来症状反复发作，并逐年加重。近1月来加重伴活动不利，今日为求系统治疗来我院，门诊以“风湿性关节炎”为诊断收入东汤水疗。既往史：风湿性关节炎5年。确定诊断：风湿性关节炎。出院记录记载其诊治经过：1、中药药浴日二次以活血通络；2、水疗日二次。产生医疗费用2502元，其中自付金额850.40元，凤城市新型农村合作医疗住院补偿额为1651.60元。 2017年7月19日至2017年8月7日，原告蔡红娟第五次到被告凤城市中医院东汤温泉疗养院进行治疗。入院记录记载以下主要内容，姓名：蔡红娟，性别：女，年龄：36岁，民族：满，职业：退休，婚姻状况：已婚，病史陈述者：本人。主诉：内固定术后6月余，肩关节活动不利，功能手续6月。现病史：该患于6月前无明显诱因出现双手及膝疼痛，未经系统治疗，多年来症状反复发作，并逐年加重。近1月来加重伴活动不利，今日为求系统治疗来我院，门诊以“内固定术后”为诊断收入东汤水疗。既往史：内固定术后5年。确定诊断：内固定术后。出院记录记载其诊治经过：1、中频日一次；2、药浴日二次。产生医疗费用2421.80元，其中自费金额834.36元，凤城市新型农村合作医疗住院补偿额为1587.44元。 2018年12月20日，原告在被告处进行血液化验，其中ASO（抗链球菌溶血素0）＜200IU/ml，RHF（类风湿因子）：40IU/ml。 2018年12月27日，原告在丹东市中心医院免疫风湿肿瘤内科门诊进行血液化验，其中ASO（抗链球菌溶血素0）：38.50IU/ml，RHF（类风湿因子）＜20IU/ml。 2019年2月14日，《恒安标准人寿辽宁分公司投保申请修改表》，对原告投保“恒安标准臻爱倍护重大疾病保险”的申请，在审核过程中，需要原告核对或补充提供以下信息：“2017-7病历示内固定术后5年，请说明详细情况，并提供相关病历资料”。2019年2月22日，原告递交撤销投保申请书，撤销本次投保申请。 2019年2月22日，凤城市卫生健康局就原告递交的“医院误诊”等相关诉求立案调查，答复如下：一、案情简述：蔡红娟，女，1982年10月6日出生，身份证：2106821982××××××××。蔡红娟因患风湿性疾病先后于2016年10月至2017年7月5次在凤城市东汤温泉疗养院接受水疗、针灸、拔罐、烤电、健康饮食综合治疗。蔡红娟否认自己“患风湿性疾病及内固定手术”病史，要求凤城市中医院承担相应责任。二、调查情况：1、市合管中心显示：蔡红娟参合信息有过修改；蔡红娟先后四次在市中医院门诊购药、五次在凤城市东汤温泉疗养院住院治疗。总金额：16007.35元，自负：5258.08元，实际获得补偿：10749.27元。2、蔡红娟住院病志显示：患者主诉、现病史相互印证；市合管中心批复的转诊意见“风湿性疾病”无疑。三、答复意见，调查人员认为：蔡红娟因身体不适，到凤城市中医院诊治，诊断为：“风湿性关节炎”经转诊到东汤温泉疗养院住院治疗，蔡红娟否认自己“患风湿性疾病及内固定手术”病史不能成立。你要求凤城市中医院承担相应责任，凤城市卫生健康局不予支持，建议你通过司法途径解决争议。 2019年7月10日，太平人寿保险有限公司丹东中心支公司出具《个人经济收入证明》：兹证明蔡红娟于2018年7月起为太平人寿保险有限公司辽宁分公司丹东中心支公司个人保险代理人，现职级为降级试用业务代表，最近201807-201905月佣金收入为17240.23元。原告自认该17240.23元为业绩工资，非固定收入，其工作地点在丹东市，现已离职。原告提供了部分2019年5月-12月期间凤城市和丹东市之间来往的高铁车票及若干无具体日期的出租车发票。 庭审后，被告已向本庭提供了原告2017年2月6日至2017年2月22日、2017年4月11日至2017年4月29日、2017年5月12日至2017年5月22日的三次住院病志，本院已转交原告本人。 本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。 本案中，关于原告请求被告更改住院病历的主张。原告虽然提出其在被告处住院时，入院记录记载“职业：退休；婚姻状况：已婚；既往史、慢性病史：内固定术后5年、风湿性关节炎3年”的记录错误,请求对该记录予以删除,但该入院记录中职业、婚姻状况、既往史部分系主治医生依据原告的陈述作出的记录,属于病历中的自述部分，原告未能提供充分的证据以证明该记录确属错误，故对原告的诉讼请求,本院不予支持。 关于原告要求被告给予复制首次住院后的三次住院病历的主张，被告已于庭审后提供了2017年2月6日至2017年2月22日、2017年4月11日至2017年4月29日、2017年5月12日至2017年5月22日的三次住院病志，本院已转交原告本人。 关于原告要求被告删除对原告“风湿性关节炎、类风湿性关节炎”的错误诊断、返还因错误诊断、错误诊疗活动原告支付的医疗费、赔偿原告维权所支付的交通费、复印病历费用、误工费及精神抚慰金等主张，被告作出的诊断属于医院的诊疗行为，诊疗行为具有很强的专业性，原告仅凭其在丹东市中心医院进行的血液检验报告单不足以证明被告诊疗行为存在错误，故原告以上主张，证据不足，本院不予支持。 综上，原告所主张的事实，证据不足，本院不予确认，对原告各项诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告蔡红娟诉讼请求。 案件受理费285元，由原告蔡红娟承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。 审 判 长 周 冰 人民陪审员 王 芳 人民陪审员 马恩辉 二〇二〇年五月十一日 书 记 员 白 璐