河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终3497号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司，住所地江苏省无锡市县前东街86号-B。 负责人：陈兴土，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：赵显颖，河北沧狮律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐瑛，河北沧狮律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王明军，男，1970年7月9日出生，汉族，住河北省正定县。 委托诉讼代理人：闫雪，河北文昌阁律师事务所律师。 原审被告：石家庄市安享经济信息服务有限公司，住所地河北省石家庄市长安区中山东路85号。 法定代表人：李茜，该公司总经理。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司（以下简称太平洋寿险无锡分公司）因与被上诉人王明军及原审被告石家庄市安享经济信息服务有限公司（以下简称安享公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省正定县人民法院（2019）冀0123民初2928号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋寿险无锡分公司的委托诉讼代理人赵显颖和被上诉人王明军的委托诉讼代理人闫雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋寿险无锡分公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判太平洋寿险无锡分公司给付王明军残疾保险金、医疗费、住院津贴共计60,970.95元或发回重审；二、一、二审诉讼费用由王明军负担。事实和理由：一、一审判决采用已经作废的《道路交通事故受伤人员伤残评定》做出的鉴定结论，并按人身损害赔偿标准判决残疾保险金，属于事实认定不清，适用法律错误。一审中，安享公司已经说明，在投保过程中保险条款及免责条款在其公司网页已向投保人进行了展示说明，王明军对该说明并没有否认。另外，王明军提交的五份保险卡中均明确载明“被保险人已经认真阅读理解保险条款，对投保范围、保险责任、责任免除等各项内容均已了解且同意遵守。”因此，不存在太平洋寿险无锡分公司未履行明确说明和提示义务。保险合同中明确约定了适用《人身保险伤残评定标准》评定伤残，并按伤残比例给付保险金，一审法院采用已经作废的《道路交通事故受伤人员伤残评定》做出的鉴定结论，并按人身损害赔偿标准判决残疾保险金是错误的。王明军的伤情按照《人身保险伤残评定标准》评定，左桡骨神经损伤不构成伤残，只有左侧第9-12肋骨骨折构成十级伤残。因此，按照保险合同约定，给付王明军的意外残疾保险金应为50,000元；二、太平洋寿险无锡分公司给付王明军医疗费数额应为6,620.95元。王明军提交的（2019）冀0123民初808号民事判决第3页明确载明，王明军主张了109,384.54元医药费，且在该判决第4页载明“保险公司应在保险范围内赔偿王明军医疗费100,000元。”因此，王明军从该案中获取的100,000元完全是医疗费。本案中，按照保险合同约定，太平洋寿险无锡分公司仅对医疗费的剩余部分即9,384.52元减去1,727.9元，再扣除300元免赔额基础上，按90％比例给付，最终太平洋寿险无锡分公司应给付王明军医疗费为6,620.95元。退一步讲，假设上述判决存在笔误，那么从该案裁定书更正后的内容即“偿王明军各项损失共计100,000元”，以及结合该判决和庭审笔录，100,000元中至少也包括部分医疗费。本案中也应扣除王明军在该案中获取赔偿部分的医疗费，剩余部分按照保险合同约定给付。 王明军答辩称，一、伤残鉴定报告是法院委托作出，所依据的标准由法院及鉴定机构确认。案涉事故发生在2017年2月，适用的伤残评定标准符合法律规定。本案是交通事故导致的人身损害，适用道交赔偿标准有法可依，太平洋寿险无锡分公司所称应适用人身保险伤残评定标准，并未在保险单及保险卡中释明，也没有在投保时对王明军进行过相关提示或说明，太平洋寿险无锡分公司的意见侵犯了王明军的合法权益；二、关于医疗费赔偿数额。王明军提交了（2019）冀0123民初808号民事裁定及庭审笔录，明确主张在另案交通事故中要求优先赔偿医疗费以外的损失，因该案判决下发后，赔偿金额已经超过10万元，所以对于不足部分应当由太平洋寿险无锡分公司在医疗费限额内优先赔偿。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 安享公司未做答辩。 王明军向一审法院起诉请求：1、判令太平洋寿险无锡分公司赔偿王明军医疗费、住院津贴、残疾赔偿金等311,911.07元；2、诉讼费及其他费用由太平洋寿险无锡分公司承担。 一审法院认定事实：2017年2月21日14时许，潘文虎驾驶冀Ａ×××××、冀Ａ×××××号重型半挂货车由东向西行驶至Ｇ101线130ＫＭ处时，车辆发生侧翻，侧翻至道路南侧，与相对方向贾玉磊驾驶的蒙Ｄ×××××号重型仓栅式货车相撞，造成潘文虎、贾玉磊及冀Ａ×××××、冀Ａ×××××号重型半挂货车乘车人王明军受伤、两机动车及路面、护栏损坏的交通事故。此事故经滦平县公安交通警察大队作出事故认定，潘文虎负事故全部责任，贾玉磊、王明军无责任。 潘文虎驾驶得冀Ａ×××××重型半挂货车登记车主为徐仑，潘文虎系徐仑雇佣的司机。该车通过安享公司在太平洋寿险无锡分公司投保有福运无忧Ｂ款保险卡五份（卡号为20×××61至201603000965），该保险每份包含意外死亡、意外残疾限额100000元，意外伤害医疗限额20000元，意外伤害住院津贴30元／天，3天免赔，单次90天，该事故发生在保险期间内。王明军受伤后先后四次住院治疗，分别在滦平县中医院、正定县人民医院、石家庄市第三医院、河北医科大学第三医院住院治疗，共计花费医疗费109384.52元。 冀Ａ×××××号重型半挂货车在中国人民财产保险股份有限公司正定支公司（以下简称人保正定支公司）投保车上人员座位险（保额100000元）。王明军起诉人保正定支公司后，经该院委托，河北盛唐司法鉴定中心出具［2019］临鉴字第400号鉴定意见书：被鉴定人王明军的左桡神经损伤构成十级伤残，左侧肋骨骨折构成十级伤残。该院作出（2019）冀0123民初808号民事判决和民事裁定，判决人保正定支公司赔偿王明军损失100000元。 一审法院认为，冀Ａ×××××重型半挂货车在太平洋寿险无锡分公司投保河北安享福运无忧Ｂ款保险（5份），该保险系当事人真实意思表示，且不违反法律规定，应认定为有效合同。投保人已经缴纳保费，太平洋寿险无锡分公司应按照合同约定履行保险责任。关于责任承担问题。王明军作为事发时车上人员，其损失应由合同的相对方即太平洋寿险无锡分公司予以承担，安享公司作为代理机构，其法律后果应由被代理人太平洋寿险无锡分公司予以承担。关于损失计算问题。根据王明军提交的保险卡显示，该保险合同保险金额为意外死亡、意外残疾限额100000元，意外伤害医疗20000元，意外伤害住院津贴30元／天，3天免赔，单次90天。太平洋寿险无锡分公司当庭提交的机动车辆司乘人员团体意外伤害保险条款，仅仅是保险公司印刷的格式条款，不能证明就免责事项向投保人履行了明确说明、提示和告知义务。太平洋寿险无锡分公司所称，伤残赔偿金按照保险合同约定的方式予以计算，并无事实和法律依据，且属于减轻保险人责任的限制性格式条款，因此，太平洋寿险无锡分公司的主张，该院不予采信，王明军的残疾赔偿金应按照人身损害赔偿计算标准确认。关于王明军主张的医疗费用。太平洋寿险无锡分公司辩称王明军医疗费已在另案中理赔，结合（2019）冀0123民初808号民事判决和民事裁定以及庭审笔录，在另案中王明军申请从人保正定支公司车上人员责任险中优先赔偿伤残赔偿金、护理费、误工费等损失，且上述损失已经超过车上人员责任险限额，因此，可以证明王明军的医疗费并未在另案中获得赔偿。关于意外残疾赔偿金。王明军构成两个十级伤残，按照2018年农村居民纯收入14031元／年×20年×12%×5份＝168372元。关于意外伤害医疗费97096.07元。王明军住院花费医疗费109384.52元，根据合同约定每份保单免赔额300元，按照90%比例赔偿，计算方式（109384.52元-300元×5份）×90%＝97096.07元。关于意外伤害住院津贴4350元，太平洋寿险无锡分公司无异议，该院予以确认。以上损失共计269818.07元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条规定，判决：一、太平洋寿险无锡分公司在判决生效后十日内赔偿王明军伤残赔偿金、意外伤害医疗费、住院津贴等各项损失共计269818.07元；二、驳回王明军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5979元，由太平洋寿险无锡分公司承担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同应当包括下列事项：（一）保险人的名称和住所；（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，以及人身保险的受益人的姓名或者名称、住所；（二）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额；（七）保险费以及支付办法；（八）保险金赔偿或者给付办法；（九）违约责任和争议处理；（十）订立合同的年、月、日。”保险合同虽然属于典型的格式合同，但依照上述保险法的规定，保险合同同时对保险责任和责任免除作出约定，符合法律规定和保险行业惯例。本案中，双方当事人争议的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定在保险合同第四条保险责任当中，而未规定在责任免除当中，且《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为确定保险人给付意外残疾保险金的依据，是案涉保险合同成立的基础条件，如果该条款无效，将导致保险合同不能成立，被保险人的权益也将无法得到保障。因此，案涉意外伤残保险金应当按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》予以确定。根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，王明军左桡神经损伤不属于该规定的意外伤残范围，太平洋寿险无锡分公司对此不负有给付保险金责任；王明军左侧肋骨骨折符合该规定的十级伤残，按照该规定有关“人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”的规定，太平洋寿险无锡分公司应当给付王明军意外伤残保险金100,000元×10%×5份=50,000元。根据（2019）冀0123民初808号民事判决、裁定书以及庭审笔录，王明军在该案获得的10万元保险金不包括医疗费用，太平洋寿险无锡分公司主张仅应给付王明军意外伤害医疗保险金6,620.95元，缺乏事实依据，本院依法不予支持。 综上所述，上诉人太平洋寿险无锡分公司的上诉请求部分成立，应予支持。本院依照《中华人民共和国保险法》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 撤销河北省正定县人民法院（2019）冀0123民初2928号民事判决第二项即“二、驳回原告王明军的其他诉讼请求。”； 变更河北省正定县人民法院（2019）冀0123民初2928号民事判决第一项内容为“一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明军意外残疾保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴共计151,446.07元。”； 驳回被上诉人王明军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5,979元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司负担2,903元，由被上诉人王明军负担3,076元；二审案件受理费5,979元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司无锡分公司负担2,903元，由被上诉人王明军负担3,076元。 本判决为终审判决。 审判长 赵 勇 审判员 刘明军 审判员 李 超 二〇二〇年五月八日 法官助理韩飞 书记员白娟娟 河北省石家庄市中级人民法院 民事判决书