北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终4710号上诉人（原审被告）：中国人民解放军火箭军特色医学中心（原中国人民解放军火箭军总医院），住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：赵军，主任。委托诉讼代理人：杜建新，女，中国人民解放军火箭军特色医学中心员工。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋某，女，1986年3月24日出生，汉族，国防专利审查中心职员，住北京市西城区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。委托诉讼代理人：田东，北京如信律师事务所实习律师。上诉人中国人民解放军火箭军特色医学中心（以下简称火箭军医学中心）因与被上诉人宋某医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初29103号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月28日立案后，依法组成合议庭不开庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。火箭军医学中心上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审，或重新鉴定后改判。事实和理由：司法鉴定意见书对宋某损害后果原因力的分析，明显证据不足，对我院责任程度的认定十分牵强。1.宋某难产，在胎儿出现窘迫时实行助产是产程中的必要操作，由于患者会阴条件差、宫缩乏力和胎儿窘迫等情况，会阴裂伤是难以避免的手术并发症。我院已就手术风险及可能发生的并发症向患方充分履行了告知义务，损伤发生后也采取了积极的处理措施，患者预后良好，其出院后的情况及再次怀孕并安全生产的情况可以充分证明，伤残对其日常生活及机体功能并未造成不良影响。2.患者在诉我院医疗损害责任纠纷案的同时，还选择在我院建档产检及分娩，说明其对我院的技术及服务均是认可的。在患者二胎分娩过程中，我院再次告知其阴道分娩的风险，建议剖宫产分娩，患者及家属坚决拒绝剖宫产、强烈要求阴道分娩并签字确认，我院尽了最大努力保障患者母女安全。宋某辩称，同意一审判决，不同意火箭军医学中心的上诉请求。火箭军医学中心针对司法鉴定意见书并未提供有力证据予以反驳，鉴定结论依据充足；该中心对一审判决确认的赔偿项目和具体金额并无异议，我第二次在该院建档生产是由于该院对我的情况比较了解，也会因双方存在诉讼而对我更加重视。宋某向一审法院起诉请求：1.判令火箭军医学中心按照60%的比例赔偿我以下各项损失：医疗费9868.52元、护理费6720元（我的父母护理，按照2016年北京市护理行业平均标准计算224元/天×30天）、交通费2000元、住院伙食补助费600元（6天×100元/天）、营养费2400元（80元/天×30天）、残疾赔偿金135980元（67990×20×0.1）、被扶养人生活费118046.5元（我母亲42926×20×0.1/2+我的儿子42926×17×0.1/2+我的女儿42926×18×0.1/2）及护理用品费（辅助器具费）205元；2.判令火箭军医学中心赔偿我精神损害抚慰金50000元及鉴定费15000元。一审法院认定事实：2016年5月20日，宋某主因“停经40+4周，阴道流液35分钟”至中国人民解放军火箭军总医院（后于2018年11月20日更名为火箭军医学中心）住院治疗，初步诊断为“宫内孕40+4周孕1产0LOA，胎膜早破，脐带绕颈（1周）”。根据宋某住院病历，其中，分娩记录显示：“特殊情况及处理：Ⅱ程后，胎心持续170-190次/分20分钟，内诊检查宫口开全S+2LOA，故行会阴左中侧切+产钳助娩术，先上产钳左叶后上右叶，咬合易，觉阴道紧涩，宫缩时向下牵引，一次成功，因阴道活动性出血，行手取胎盘和刮宫术……检查宫颈Ⅲ°裂伤3.5mm，阴道右侧壁裂伤3+mm,侧切伤口较深，组织糟，界限欠清，出血活跃，予以常规缝合，因作肛门指诊时发现缝线过直肠粘膜，拆除缝线后，发现距阴道口3cm直肠管壁薄如膜状，破裂1cm……请肛肠科会诊并缝合伤口”。手术记录显示：“术中见：距阴道口内3.0cm处侧切口向下延伸，指诊发现距肛缘4cm处直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm,直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂，侧切伤口外观及肛门外括约肌完整……”2016年5月21日病历：“会阴伤口无红肿，无分泌物，尿色清，肛管通畅……请肛肠科会诊建议：1.禁食4-5日，可口服肠内营养粉剂及减少排便。2.嘱勿收缩肛门括约肌，每日予甲硝唑冲洗会阴区或碘伏擦拭直肠下段，继续留置凡士林引流条。3.继续抗感染治疗。4.5日后我科复诊。指示：继续禁食、补液、预防感染治疗，可少量进水，保持会阴清洁干燥，定期更换肛门油纱条……”2016年5月24日：“诉今晨自行排大便一次，成形软便，无不适主诉……腹软，宫底脐下三指，会阴伤口愈合好，无红肿及渗出，指示：宋某现已自行排大便，继续目前治疗，再次请肛肠科会诊协助下一步治疗……继续观察病情变化”。2016年5月25日：“请肛肠科会诊，肛查：指诊截石位1点直肠下段缝合处粘膜尚平滑，触诊直肠阴道膈相应部位无明显薄弱，指套进出无染血，另见肛门截石位6点处肛管纵行陈旧性肛裂瘢痕已愈合……”2015年5月26日宋某出院，出院诊断为“会阴裂伤Ⅳ度，宫内孕40+4周，孕1产1LOA产钳助娩，产后出血，胎儿窘迫，宫颈裂伤，胎膜早破，继发性贫血（轻度），脐带绕颈（1周）”。一审法院组织双方当事人进行了立案前鉴定。宋某申请就火箭军医学中心对其诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错与其损害后果之间有无因果关系及原因力大小等事项进行司法鉴定。经宋某与火箭军医学中心协商确认由北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）进行鉴定。此后，博大鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.火箭军医学中心对宋某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与宋某损害后果（会阴Ⅳ°裂伤）之间存在一定因果关系，医方责任程度应为同等责任。2.宋某会阴Ⅳ°裂伤修补术后，构成10级伤残。3.宋某的误工期60-90日,护理期20-30日，营养期20-30日。上述鉴定意见书就宋某的损害后果、火箭军医学中心相关诊疗行为、诊疗行为与宋某损害后果之间原因力等做出如下分析说明：（一）关于宋某的损害后果。宋某于2016年5月20日因停经40+4周，阴道流液35分钟入住医方，医方初步诊断为宫内孕40+4周孕1产OLOA,胎膜早破，脐带绕颈（1周），并于当日在产钳辅助下分娩一男婴，产后患者存在会阴IV°裂伤（直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm，直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂）并给予缝合处理，于2016年5月26日出院，出院诊断为会阴裂伤IV度，宫内孕40+4周，孕1产1LOA产钳助娩，产后出血，胎儿窘迫，宫颈裂伤，胎膜早破，继发性贫血(轻度），脐带绕颈（1周）。上述事实清楚，医患双方无异议。根据现有鉴定资料、临床表现及听证会上陈述意见，宋某的损害后果为会阴IV°裂伤。(二）对火箭军医学中心诊疗行为的评价。1.宋某因停经40+4周，阴道流液35分钟入住医方，医方收其入院待产有指征，医方无过错。医方根据其临床表现及辅助检查，初步诊断为“宫内孕40+4周孕1产OLOA，胎膜早破，脐带绕颈（1周）”有依据，上述诊断成立。对于产妇分娩方式有告知及患方知情签字，医方上述诊疗过程符合规定。2.审查送检病历，分娩记录记载：行手取胎盘和刮宫术……检查宫颈3°裂伤3.5mm，阴道右侧壁裂伤3+mm，侧切伤口较深，组织糟，界限欠清，出血活跃，予以常规缝合，因作肛门指诊时发现缝线过直肠粘膜，拆除缝线后，发现距阴道口3cm直肠管壁薄如膜状，破裂1cm……请肛肠科会诊并缝合伤口。手术记录记载：距阴道口内3.0cm处侧切口向下延伸，指诊发现距肛缘4cm处直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm，直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂，侧切伤口外观及肛门外括约肌完整……上述记载说明医方在宋某分娩时即明确有直肠阴道膈及部分肛门内括约肌撕裂，直肠左前侧壁破裂，口径约0.8cm。出院诊断为会阴裂伤IV度，但医方在病程记录和出院医嘱中对直肠损伤的情况无告知记载，对如何观察和及时发现直肠阴道恢复的情况无说明和指导。应认为医方告知义务不到位，存在不足。3.产妇在分娩过程中出现阴道裂伤（确诊为IV°裂伤），医方分娩记录中对分娩过程的保护方式/手法记载较为简单，应认为医方存在不足。4.医方病历中在分娩前的相关检查等资料中未见产妇有难产高危因素的明确记载，分娩后出现阴道IV度裂伤，应与分娩过程等的相关因素具有关联性，不排除医方存在注意义务不到位的情况（注意义务包括风险预知义务和风险回避义务），应认为医方存在缺陷。5.病历中产程记录13:55-13:58分胎心持续减低，最低至60次/分，但在病历中未见相应的胎心监护图，应认为医方存在不足。综上所述，医方诊疗过程中上述的缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与宋某的损害后果之间存在一定因果关系。(三）关于火箭军医学中心的医疗过失与宋某损害后果的责任程度分析。宋某孕40+4周、胎膜早破入院分娩有指征。分娩本身即存在一定风险，产妇在入院时医方有告知。医方为其选择采取的产钳助产、侧切有一定适应征，患方也签署有知情同意书。其阴道直肠裂伤，肛门括约肌裂伤与医方的产钳助产、侧切等操作有一定关联，应是分娩过程及上述操作等的并发症，但并非是完全不能避免的并发症。其阴道直肠瘘和肛门括约肌裂伤的发生属于多因一果，与宋某的机体状态、胎儿的情况及医方的操作技术等多种因素有关。考虑到本病的发生、发展特点，结合宋某的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为同等责任。经对上述鉴定意见质证，宋某表示认可，要求火箭军医学中心按照60%的比例赔偿其合理损失。火箭军医学中心则不认可，坚持认为其诊疗行为不存在过错，但没有提供相关证据佐证其所述异议成立，且既未申请鉴定人出庭接受质询，也未申请重新鉴定。就上述鉴定意见，一审法院审查认定如下：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应宋某申请，法院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。宋某明确认可鉴定意见，法院不持异议；火箭军医学中心虽然对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对火箭军医学中心的相关异议主张，法院不予采纳。法院认为，鉴定意见在逐项分析评价火箭军医学中心诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了火箭军医学中心诊疗行为是否存在过失、过失诊疗行为与宋某相关损害后果之间因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故法院对上述鉴定意见予以采纳。关于宋某主张各项损失，一审法院结合宋某提交的证据、双方质证意见等认定如下：1.宋某2016年5月20日至火箭军医学中心住院分娩之前的医疗费因正常产检发生，与本案损害后果没有直接关联性，法院不予确认。宋某个人实际支付火箭军医学中心住院医疗费3124.54元，考虑该费用主要因宋某分娩产生，与本案明确的损害后果（会阴Ⅳ°裂伤）亦具有一定关联性，故应酌定将该笔医疗费按照30%比例计入本案医疗费。宋某出院后复查产生的医疗费，结合本案损害后果、相关票据、病历记载诊疗内容等，应确认关联性。宋某提交的医疗费票据还包括其出院后其子朱圣哲门诊常规检查费用，与本案损害后果无关，法院不予确认。综上，法院核定与本案具有关联性的宋某个人实际支出医疗费为1271.45元。2.宋某主张的住院伙食补助费符合法律规定，应予以确认；考虑宋某主要因分娩住院，结合本案确定的损害后果，应付酌定按照30%比例确定具有关联性的住院伙食补助费。3.宋某未出示实际支出营养费的证据，法院结合鉴定意见建议营养期限、相关物价水平酌定营养费为1250元。4.火箭军医学中心认可宋某主张的护理费标准224元/日，法院不持异议；法院结合鉴定意见建议护理期限、宋某损害后果等酌定合理护理期限为25日。5.宋某未提交因就医实际支出交通费的证据，法院考虑宋某损害后果及出院后门诊复查情况酌定交通费为400元。6.宋某出示其购买碘伏消毒液、棉签等网络订单截图打印件证明其主张的残疾辅助器具费，结合宋某损害后果，法院确认真实性及关联性；按照宋某所购物品用途，法院将该项费用计为护理用品费，核定为186元。7.宋某出示的劳动合同、社保缴费记录、完税证明等证据可以证明宋某长期在本市城镇居住生活、从事非农职业，结合宋某伤残等级，宋某主张的残疾赔偿金符合法律规定，法院予以确认。8.宋某定残时其母亲已经超过法定退休年龄，结合其原籍村委会证明、残疾人证等证据，可以确认为本案被扶养人。宋某定残时其子女均未成年，符合被扶养人法定条件。经核，宋某主张的被扶养人生活费118046.50元符合法律规定，法院予以确认。9.宋某支出本案鉴定费15000元，系本案必要、合理支出，应予以确认。一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述鉴定意见及其他案情可以确认火箭军医学中心在对宋某的诊疗过程中存在一定过错，且诊疗过错与宋某会阴裂伤的损害后果之间存在同等程度的因果关系，故法院综合案情酌定火箭军医学中心对宋某相关合理损失承担50%的赔偿责任。宋某伤情已经构成伤残，故宋某关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，法院予以采纳，具体数额由法院综合考虑宋某损害后果、火箭军医学中心诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。法院确认的宋某其他各项合理损失同上述查明认定意见。据此，一审法院判决：一、判决生效之日起十日内，中国人民解放军火箭军特色医学中心赔偿宋某医疗费635.73元、住院伙食补助费90元、营养费625元、护理费2800元、交通费200元、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）127013.25元、护理用品费93元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费7500元。二、驳回宋某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，各方对一审判决认定的事实并无异议，且均未提供新证据，本院对于一审判决已经认定的事实予以确认。另，火箭军医学中心庭审中明确表示，其针对一审判决确认的赔偿项目和计算金额均无异议。本院认为，中国人民解放军火箭军总医院已于2018年12月20日更名为火箭军医学中心，中国人民解放军火箭军总医院在本案中应当承担的权利及应当履行的义务由火箭军医学中心承继。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一般医疗损害责任纠纷，应当由患者就医疗机构存在过错，其存在损害后果且医疗机构的过错行为与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故患者可以申请人民法院委托司法鉴定机构针对专业性问题进行鉴定，鉴定机构出具的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案经双方当事人同意，已经在诉讼前委托博大鉴定所，针对宋某的损害后果、火箭军医学中心相关诊疗行为是否存在过错、如有过错诊疗行为与宋某的损害后果之间原因力等进行了诉前司法鉴定。该鉴定所鉴定后，出具了鉴定意见书，一审就该鉴定意见书组织双方当事人进行了质证。火箭军医学中心虽主张该鉴定意见书缺乏依据，但其并未提供详实的证据佐证其主张成立，且既未申请鉴定人出庭接受质询也未申请重新鉴定。现火箭军医学中心虽坚持认为博大鉴定所出具的鉴定意见缺乏依据，但其陈述的仅为其主观意见，仍未能提供证据证实本案存在可以启动补充鉴定、重新鉴定的情况，因此，本院对其重新鉴定申请不予准许，对博大鉴定所出具的鉴定意见书的证明效力予以确认。一审法院采信该鉴定意见书的意见，确认火箭军医学中心对宋某的诊疗行为存在一定过错，按照同等责任判令其对宋某相关合理损失承担50%的赔偿责任，并无不当。另，火箭军医学中心在二审过程中明确表示，其针对一审判决确认的赔偿项目和各项损失金额计算均无异议，本院对宋某合理损失范围及金额的相关问题不再论述。综上所述，火箭军医学中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4757元，由中国人民解放军火箭军特色医学中心（原中国人民解放军火箭军总医院）负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘慧慧二〇二〇年五月二十二日书记员 刘 荧书记员 韩 铮