文书内容江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终5254号上诉人（原审原告）：周玲玲，女，1983年8月23日出生，汉族，户籍登记地为江苏省阜宁县，现住江苏省盐城市。上诉人（原审原告）：虞家智，男，1984年10月16日出生，汉族，汉族，户籍登记地为江苏省盐城市亭湖区，现住江苏省盐城市。两上诉人共同委托诉讼代理人：郁莉，江苏一正律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地在江苏省盐城市毓龙西路166号。法定代表人：查文章，该院院长。委托诉讼代理人：许佳俊，该院医患沟通办公室科员。委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。上诉人周玲玲、虞家智因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下至判决主文前简称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2017）苏0902民初2872号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。周玲玲、虞家智上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判被上诉人在一审判决的基础上另行赔偿两上诉人187303.22元；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决被上诉人承担70%的赔偿责任明显不恰当，应当承担100%的赔偿责任。本案先后经过无锡、苏州两家医学会鉴定，鉴定意见均记载了被上诉人存在医疗过错行为。上诉人不符合自然顺产的情况，但是被上诉人的医务人员并未发现该问题，产妇及婴儿在生产过程中并不存在任何过错，被上诉人应当对婴儿的死亡后果负全部责任。2.上诉人周玲玲本人因本次生产所产生的必要的医疗费、误工费等损失以及因婴儿死亡对上诉人周玲玲本人造成身体上极大的伤害和对整个家庭都造成精神上的重大创伤与被上诉人此次的诊疗行为具有法律上的直接因果关系。一审法院并未支持周玲玲的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、精神损害抚慰金等相关损失，明显法律依据不足。3.一审法院运用自由裁量权判决被上诉人支付上诉人的下列费用明显过低，也与客观事实不符，属于过度使用自由裁量权，二审法院应予调整，具体项目有：精神损害抚慰金20000元过低，应调整为100000元；交通费、住宿费1000元过低，应该为5020元；复印费1321元、材料装订费540元均系必须产生的，一审法院未予支持，也是不正确的；律师代理费30000元，也应当由被上诉人承担。盐城一院辩称：1.经过两次医学鉴定，均认为被上诉人的医疗行为对新生儿的死亡后果占主要原因，而并非全部因素，故一审法院据此判决被上诉人承担70%的赔偿责任并无不当。2.被上诉人对周玲玲分娩的医疗行为并不存在过错，仅对新生儿死亡承担相应的赔偿责任，故盐城一院对第二点上诉理由不认可。3.第三点上诉理由我方也不认可，一审法院认定数额虽然较高，但盐城一院予以认可。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。周玲玲、虞家智向一审法院起诉请求：1.判令盐城一院赔偿医疗费14254.22元、护理费78267元/365天×9天=1930元、住院伙食补助费100元/天×9天=900元、营养费50元/天×9天=450元、丧葬费78267元/年×6个月=39133.5元、处理事故人员误工费130元/天/人×5天×6人=3900元、死亡赔偿金47200元/年×20年=944000元、精神损害抚慰金120000元（婴儿死亡10万元、周玲玲本人2万元）、尸体检验费3000元、交通费4560元、住宿费460元、鉴定费15000元（10000元+5000元）、复印费1321元、材料装订费540元、周玲玲误工费130元/天×100天=13000元，合计1162448.72元；2.本案诉讼费用由盐城一院承担。一审法院认定事实：2017年2月3日，周玲玲因“停经39+4周，阴道见红2小时”到盐城一院住院待产。入院查体：T36.6℃、P83次/分、BP115/70mmHg、R18次/分，妊娠腹，双下肢无水肿。产检：宫高33cm，腹围105cm，先露头，LOA位，胎心率142次/分，腹壁未扪及明显宫缩，胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量：24-26-19-9cm。血中性粒细胞百分比72.8%，血红蛋白132g/L，血小板145×109/L。B超：单活胎（头位）双顶径96mm，腹围354mm，股骨径72mm，羊水指数10cm。入院诊断：G3PO孕39+4周、L0A待产、脐带绕颈。入院后完善相关检查，加强监护。2017年2月4日5时开始出现宫缩，13：00宫缩20″/5′，宫口开2cm；23：30宫口开全。2月5日1：34，宫口开全两小时余，产程进展缓慢。阴查：先露+2，颅骨无重叠，无产瘤形成，小囱门位于2点处。目前诊断：G3P0孕39+6周LOT临产、脐带绕颈、持续性枕横位。与患者及家属沟通后在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。2：16术中娩出一女婴，重3380g，Apgar评分1分钟7分，5分钟7分，10分钟8分。术中诊断：G3P1孕39+6周LOT已产、脐带绕颈、持续性枕横位。新生儿轻度室息，经抢救无效，宣告死亡。住院期间，周玲玲支付盐城一院医疗费8628元。经盐城市公安局和南京医科大学司法鉴定所尸体检验，出具鉴定意见：新生儿死亡原因为羊水吸入性××、肺实变致呼吸衰竭死亡。因主张赔偿未果，周玲玲、虞家智遂诉至一审法院。在一审审理期间，经周玲玲、虞家智申请并交纳鉴定费10000元，一审法院委托无锡市医学会进行鉴定，委托事项为：盐城市第一人民医院在对产妇周玲玲的待产、生产全过程以及抢救婴儿的诊疗过程中是否存在医疗过错；盐城市第一人民医院此次的诊疗行为对产妇周玲玲的待产、生产全过程以及抢救婴儿的诊疗全过程与婴儿死亡是否存在因果关系；如被申请人存在医疗过错，则导致产生的损害后果及原因力大小。无锡市医学会于2018年7月26日作出无锡医损鉴［2018］14号医疗损害鉴定书，分析意见：1.患者因“停经39周、阴道见红2小时”于2017年2月3日入住盐城市第一人民医院。产科检查：宫高33cm、腹围105cm、估计胎儿大小3600g、胎方位LOA、胎心142次/分。胎心位置：脐下左侧腹部，强度中，先露头，位置-1，已衔接，胎膜存，宫颈质地软，宫颈位置前，宫颈长度1cm，宫颈未扩张，宫缩无。骨盆测量：髂前上棘间径24cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。B超：单胎头位、脐带绕颈1圏，双顶径96mm，股骨长72mm，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水指数10cm，脐动脉血流S/D比值2.48，胎心率134次/分。初步诊断：G₃P0孕39周+4、待产、LOA、脐带绕颈。2月4日5：00开始宫缩，23：30宫口开全。2月5日1：34小囟门仍位于2点处，与患者沟通后，在联合麻醉下行子官下段剖宫产术，2：16术中助娩一成活女婴。医方的以上医疗行为未违反诊疗规范。2.新生儿室息是指婴儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。本例新生儿出生后考虑新生儿轻度室息，医方仅有助产士单独处理，未及时请新生儿科会诊，评估、处理不到位，无协同转诊：医方缺乏对高危新生儿的观察和监护，2月5日2：45新生儿出现病情变化后，医方新生儿复苏措施不及时，未建立有效静脉通道，使用盐酸肾上腺素指征不足，途径不合理且剂量不够。医方的以上医疗行为存在过错，与新生儿死亡之间存在因果关系。3.根据新生儿尸检报告，死亡原因系羊水吸入性××、肺实变致呼吸衰竭而死亡。羊水吸入性××是由于胎儿在宫内或产时吸入羊水而导致。结合本例产妇剖宫产术中见羊水胎粪状，新生儿出生后出现室息，考虑羊水吸入性××为新生儿死亡的主要原因。新生儿尸检发现存在肺实变，不排除存在肺部原发性疾病的可能。综上所述，医方的诊疗过错行为在新生儿死亡中的原因力为主要原因。专家意见：医方的诊疗行为存在过错，该过错与新生儿死亡之间存在因果关系，原因力为主要原因。盐城一院对无锡市医学会的鉴定结论不服，申请重新鉴定，经盐城一院预交鉴定费10000元，一审法院依法委托苏州市医学会进行重新鉴定，该医学会于2019年4月9日作出苏州医损鉴［2019］015号医疗损害鉴定书，专家组分析：（一）患者因“停经39+4周，阴道见红2小时”于2017年2月3日入院待产。医方根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断“G3P0孕39+4周LOA待产、脐带绕颈”，完善相关检查，加强监护。专家组认为，医方诊疗行为符合诊疗规范。（二）2017年2月4日5：00开始出现宫缩，13：00宫缩20″/5′，宫口开2cm，23：30宫口开全。专家组分析后认为，患者产程进展顺利，医方处理正确。（三）2017年2月5日1：34宫口开全两小时余，胎头两个小时下降0.5cm，产程进展缓慢，阴查：先露+2，颅骨无重叠，无产瘤形成，小囟门位于2点处，医方诊断“G3P0孕39+6周L0T临产、脐带绕颈、持续性枕横位”。与患方沟通后，在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。期间，医方仅在待产记录上记录胎心率，但未见产时持续胎心监护图，无依据证明产程中持续胎心监护的基线变异是否正常。专家组根据新生儿出生后Apgar评分、病情迅速加重恶化、短时间内死亡等情况推断，产前存在胎儿宫内窘迫，医方处理不及时，存在过错。（四）关于新生儿抢救过程分析：1.新生儿出生时肌张力低、呼吸弱、羊水Ⅲ度污染，属无活力新生儿，按新生儿复苏救治流程，应尽早转新生儿科进一步诊治，医方未及时转诊。2.医方使用肾上腺素药物，给药途径及剂量不符合规范。3.未使用纠酸、扩容等综合抢救措施，医方在新生儿抢救过程中存在过错。（五）根据盐城市公安局和南京医科大学司法鉴定所尸体检验鉴定书：新生儿死亡原因为羊水吸入性××、肺实变致呼吸衰竭死亡。专家组分析认为，前羊水清、后羊水浑浊、新生儿娩出后Apgar评分7-8分，结合尸检所见，胎儿肺内存在羊水成分，证明胎儿存在宫内窘迫和羊水吸入。胎儿宫内窘迫及羊水吸入是分娩过程较常见的并发症，有研究认为羊水吸入与新生儿肺发育不成熟、表面活性蛋白减少有关，同时羊水吸入又反过来抑制肺泡上皮分泌活性物质。本例除了羊水吸入以外，尸检中还发现存在肺实变情况，故综合分析新生儿的死亡原因与胎儿的自身发育也存在一定的因果关系。综上，医方的诊疗行为存在过错，与新生儿死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。一审法院另查明：周玲玲、虞家智系新生儿的父母。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。新生儿在就医过程中死亡，盐城一院给周玲玲、虞家智造成的损失，依法应当得到相应赔偿。（一）关于各方当事人的过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城一院存在以下过错：无锡医学会的鉴定意见认为本例新生儿出生后考虑新生儿轻度室息，医方仅有助产士单独处理，未及时请新生儿科会诊，评估、处理不到位，无协同转诊，认为医方缺乏对高危新生儿的观察和监护。且2月5日2：45新生儿出现病情变化后，医方新生儿复苏措施不及时，未建立有效静脉通道，使用盐酸肾上腺素指征不足、途径不合理且剂量不够。苏州医学会鉴定意见认为：1.医方诊断“G3P0孕39+6周L0T临产、脐带绕颈、持续性枕横位”，与患方沟通后在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。此期间医方仅在待产记录上记录胎心率，但未见产时持续胎心监护图，无依据证明产程中持续胎心监护的基线变异是否正常。专家组根据新生儿出生后Apgar评分、病情迅速加重恶化、短时间内死亡等情况推断，产前存在胎儿宫内窘迫，医方处理不及时，存在过错。2.关于新生儿抢救过程分析：新生儿出生时肌张力低、呼吸弱、羊水Ⅲ度污染，属无活力新生儿，按新生儿复苏救治流程，应尽早转新生儿科进一步诊治，但医方未及时转诊。且医方使用肾上腺素药物，给药途径及剂量不符合规范，也未使用纠酸、扩容等综合抢救措施。（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题。根据鉴定意见，盐城一院的过错与新生儿死亡之间存在因果关系，责任程度为主要因素，故该鉴定书作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城一院承担主要责任。（三）关于周玲玲主张的医疗费用问题。根据鉴定意见，盐城一院是对新生儿抢救措施存在过错，故对周玲玲的主张其自身产生的医疗费，一审法院不予支持。（四）关于周玲玲、虞家智损失的审核确定。案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定，结合双方的举证、质证，情况，一审法院依法认定周玲玲、虞家智的损失有：（1）死亡赔偿金。根据法律规定，参照一审法院所在地2018年度城镇居民人均可支配收入标准47200元，按二十年计算，确定死亡赔偿金944000元。（2）丧葬费。按照一审法院所在地2017年度全省在岗职工年平均工资标准78267元，以六个月总额计算，并结合周玲玲、虞家智主张，确定丧葬费39135元。（3）交通费、住宿费。根据周玲玲、虞家智处理丧事支出交通费的实际情况，确定交通住宿费、住宿费为1000元。（4）处理事故人员误工费。根据周玲玲、虞家智处理事故人员误工的实际情况，按照三人三天计算，确定为处理事故人员误工费为990元。（5）尸检费。为查清死亡原因，周玲玲、虞家智向盐城市公安局（3000元）和南京医科大学司法鉴定所（5000元）支付尸体检验费用合计8000元。（6）精神损害抚慰金。根据医疗损害后果发生的过程情况，考虑到该起事故给周玲玲、虞家智带来一定的精神和肉体痛苦，盐城一院依法应当给予精神损害赔偿金予以抚慰，故确定20000元。（7）医疗费。根据医疗票据，新生儿产生的费用112元，确定医疗费112元。上述各项损失合计1013237元。（五）关于本案的责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城一院医疗行为中存在的过错与新生儿死亡之间存在一定的因果关系，且承担主要责任，根据盐城市公安局和南京医科大学司法鉴定所尸体检验鉴定意见，新生儿死亡原因为羊水吸入性××、肺实变致呼吸衰竭死亡，故一审法院酌定盐城一院承担70%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外），赔偿周玲玲、虞家智695266元（993237元×70%），精神损害抚慰金20000元，合计715266元。据此，一审法院判决：一、盐城一院于判决生效之日起十五日内赔偿周玲玲、虞家智715266元；二、驳回周玲玲、虞家智的其他诉讼请求。案件受理费15424元，鉴定费20000元（双方各预交10000元），合计35424元，由周玲玲、虞家智负担11636元，由盐城一院负担23788元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。二审审理期间，江苏省高级人民法院于2020年3月20日出台《江苏省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，对相关赔偿标准予以上调。且该上调规定自发布之日起施行，适用于尚未审结的一、二审案件。据此，周玲玲、虞家智向本院申请要求对案涉死亡赔偿金计算标准予以增加，其增加请求为1049203.20元；盐城一院同意本院依据上述规定予以处理。根据江苏省高级人民法院出台的规定，2019年度受理案件死亡赔偿金标准为48654.5元/年。本案二审争议焦点：1.苏州市医学会作出的医疗损害鉴定意见应否作为本案定案依据；2.周玲玲、虞家智的损失范围及计算标准应当如何认定；3.诉讼费用的分担是否符合法律规定。一、关于苏州市医学会作出的医疗损害鉴定意见应否作为本案定案依据问题经审查，案涉医患纠纷发生后，根据患方周玲玲、虞家智的申请，一审法院委托无锡市医学会进行医学鉴定，专家意见认为，医方的诊疗行为存在过错，且该过错与新生儿死亡后果之间存在因果关系，原因力为主要原因。盐城一院对该专家鉴定意见不服并申请重新鉴定，一审法院依法委托苏州市医学会进行重新鉴定。该医学会作出医疗损害鉴定书，专家意见载明：医方的诊疗行为存在过错，与新生儿死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为主要原因。前述两家医学会鉴定意见一致，且医学会系医疗事故技术鉴定的专门性机构，参加案涉医疗事故技术鉴定的专家组成员系由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。由于涉及死亡原因分析，故从专家库中随机抽取一名法医参加专家鉴定组组成，并对鉴定结论的出具实行合议制，最终形成一致意见而作出相应的结论性意见。前述鉴定机构及其鉴定人员均具备鉴定资质，鉴定意见的形成过程符合法律规定，具有证明力。对此，周玲玲、虞家智虽然对苏州市医学会重新作出的医疗损害鉴定意见持有异议，但未提交相反证据予以推翻，故该医学会出具的结论性意见应当作为本案的定案依据。一审法院根据查明的事实，综合考量盐城一院诊疗行为与新生儿死亡后果之间的原因力大小、现行医疗技术发展水平、医疗行业的风险状况等因素，酌定由盐城一院承担70%的赔偿责任，该酌定的比例并无不当。二、关于周玲玲、虞家智的损失范围及计算标准应当如何认定问题（一）关于损失范围的认定问题根据苏州市医学会出具的医疗损害鉴定书所载鉴定意见，盐城一院的诊疗行为虽然存在过错，但该过错行为仅与新生儿的死亡后果之间存在因果关系，而对周玲玲所实施的诊疗行为不存在过错情形。因此，盐城一院不应当承担周玲玲分娩过程中产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、精神损害抚慰金等损失。且经审查，一审法院对周玲玲、虞家智因新生儿死亡产生的损失认定范围符合法律规定。（二）关于赔偿标准的认定问题根据相关规定，对2019年度受理案件的死亡赔偿金标准上调为48654.5元/年，且盐城一院同意本院依据上述规定予以处理。据此，周玲玲、虞家智因新生儿死亡产生的各项损失有：死亡赔偿金973090元、丧葬费39135元、交通费和住宿费1000元、处理事故人员误工费990元、尸检费8000元、精神损害抚慰金20000元、医疗费112元，合计1042327元。盐城一院承担70%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外），赔偿周玲玲、虞家智715628.9元（1022327元×70%），精神损害抚慰金20000元，合计735628.9元。三、关于诉讼费用的分担是否符合法律规定问题根据国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外；部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”经审查，一审法院根据盐城一院所应承担的赔偿责任而确定分担的诉讼费用情况于法有据。综上所述，因赔偿标准调整，对周玲玲、虞家智的上诉请求予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省盐城市亭湖区人民法院（2017）苏0902民初2872号民事判决；二、盐城市第一人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿周玲玲、虞家智因新生儿死亡产生的各项损失合计735628.9元；三、驳回周玲玲、虞家智的其他诉讼请求。一审案件受理费15424元，鉴定费20000元（双方各预交10000元），合计35424元，由周玲玲、虞家智负担11000元，由盐城市第一人民医院负担24424元；二审案件受理费4046元，由周玲玲、虞家智负担3546元，由盐城市第一人民医院负担500元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长  俞静云审判员  裴葭嘏审判员  张海静二〇二〇年五月八日书记员  李华英