黑龙江省绥化市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑12民终216号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨南岗区市赣水路21号。负责人：于跃江，职务总经理。委托诉讼代理人：张文明，该公司法务。被上诉人（一审原告）：王波，女，1978年11月23日出生，汉族，现住青冈县。委托诉讼代理人：段恩利，黑龙江光明律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险黑龙江分公司）与被上诉人王波人寿保险合同纠纷一案，不服青冈县人民法院（2019）黑1223民初334号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司的委托诉讼代理人张文明与被上诉人王波及其委托诉讼代理人段恩利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司上诉请求：1.撤销原判，依法驳回被上诉人的诉讼请求；2.一二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1.一审法院认为保险合同未列明《ICD10》具体内容，而排除其适用是错误的。2.一审法院对被上诉人是否患有恶性肿瘤疾病的事实未确认，无证据证明被上诉人是否患有恶性肿瘤。3.本案争议焦点为是否发生保险事故，并非免责条款的适用，一审法院认定免责条款无效属于适用法律错误。王波辩称，原审判决认定事实清楚，证据充分，被上诉人患有慢性骨髓增殖性肿瘤，符合保险合同中约定的大病项中的恶性肿瘤，上诉人应按保险合同约定给付理赔款。上诉人虽然提供了格式条款，但却未对格式条款中的《ICD10》标准做出提示或者说明。上诉人的上诉主张不成立，原审判决适用法律正确，应予维持，上诉人的上诉请求应依法被驳回。王波向一审法院起诉请求：要求平安保险黑龙江分公司给付保险理赔款人民币300000元，并承担案件的诉讼费用。一审法院认定事实：2016年11月22日王波在平安保险黑龙江分公司投保主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，合同签订后，王波交纳了保险费，被保险人为王波，合同已实际履行，2018年11月1日，王波因病入院，经中国医学科学院阜外心血管病医院检查，被诊断为二尖瓣关闭不全，拟手术治疗。以上事实，有王波在庭审中提交的保险合同书一份、住院病历三份予以证实。另查明，平安保险黑龙江分公司在庭审中陈述王波的病症不属于保险合同中约定的属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围，在双方签订的保险合同第68页中第7项重大疾病释义第1类中明确写明恶性肿瘤，其项下明确黑体标注的是下列疾病不在保障范围内，而保险公司称的属于世界卫生组织及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围，并未列明（ICD-10）保险范围，且在庭审中，平安保险黑龙江分公司也未向本院提交（ICD-10）的具体范围，保险公司的行为未尽到按照保险法的规定，保险公司在签订保险合同时要求应作出提示和说明义务，保险公司并未提出证据证实通过特定的方式就免责条款进行了提示和说明，对于保险公司反驳王波的疾病不在投保范围的陈述不予支持。一审法院认为，本案属保险合同纠纷案件，案件争议的焦点是王波的病症是否在保险投保范围的问题，此保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力”，本案王波与平安保险黑龙江分公司签订了保险合同，平安保险黑龙江分公司在庭审中主张王波所患病症不在保险范围，但未提交相关证据予以证实，且保险法对保险公司在签订保险合同时要求应作出提示和说明义务，本案保险公司对该项承保范围未在合同中约定具体的病症种类，也未尽到通过特定的方式就免责条款进行提示和说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，免责条款不产生法律效力。投保人在保险期内发生保险合同约定的保险事故，保险公司应该向投保人王波按保险条款的规定支付保险金，按王波投保的主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，赔付王波300000元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第六十四条，判决：中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司在本判决书生效之日起十日内向王波支付保险理赔款300000元。案件受理2900元由中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。本院审理查明：2016年11月22日王波在平安保险黑龙江分公司投保主险平安福16（1182）、附加险平安重疾10（1183）、长期意外13（1120）、豁免C16（1185）保险，合同签订后，王波交纳了保险费，被保险人为王波，合同已实际履行。2018年3月26日，王波因病入院，经哈尔滨医科大学附属第二医院检查，被诊断为慢性骨髓增殖性肿瘤，疾病编码D47.100x004。出院后，王波以其所患慢性骨髓增殖性肿瘤属于其投保的附加险平安重疾（2016）条款中重大疾病中的“恶性肿瘤”为由，向中国平安人寿保险股份有限公司青冈县支公司提出保险理赔申请，中国平安人寿保险股份有限公司青冈县支公司审核后上报中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，平安保险黑龙江分公司认为王波所患疾病不属于保险责任约定的“恶性肿瘤”范畴，不符合理赔标准，拒绝理赔。本院认为，本案的焦点问题是王波所患慢性骨髓增殖性肿瘤是否属于双方签订的保险合同中约定的“恶性肿瘤”范畴的问题。案涉保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。如投保人王波在保险期内发生保险合同约定的保险事故，上诉人应向投保人王波按保险条款的约定支付保险理赔款。在一审中认定王波被诊断为“二尖瓣关闭不全”，但该事实并无证据佐证，本院二审对该事实不予认定。在本案二审中，王波以其所患慢性骨髓增殖性肿瘤属于双方签订的保险合同中约定的“恶性肿瘤”范畴为由向上诉人提出理赔，但在双方签订的保险合同中“重大疾病释义”部分，对恶性肿瘤进行了明确的解释：“指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）所规定的恶性肿瘤范畴的疾病编码为C00-C97，本案中王波所患慢性骨髓增殖性肿瘤的疾病编码为D47.100x004，该病症在世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的疾病编码中属于“动态未定或动态未知的肿瘤（D37-D48）”范畴，并不属于恶性肿瘤范畴，故王波所患慢性骨髓增殖性肿瘤不属于双方签订的保险合同中约定的“恶性肿瘤”范畴。综上，王波所患疾病不属于双方签订的保险合同约定的承保范围，双方在保险合同中约定的理赔事由不存在，上诉人无需承担保险责任。故王波所患疾病不符合给付保险理赔款的条件，上诉人的上诉请求有理，本院予以支持。综上所述，本案不存在免责条款的适用问题，一审法院以上诉人未就免责条款进行提示和说明为由进行判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下：一、撤销青冈县人民法院(2019)黑1223民初334号民事判决；二、驳回王波的诉讼请求。一审案件受理费2900元，由王波负担；二审案件受理费4800元，由王波负担。本判决为终审判决。审判长  于成林审判员  王 婧审判员  陈 奇二〇二〇年五月二十五日书记员  范杨阳