安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖03民终1210号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地安徽省蚌埠市胜利中路133号（1-6楼）。负责人：方平，该支公司总经理。委托诉讼代理人：管钊，该公司员工。被上诉人（原审原告）：史秀兰，女，1966年12月18日出生，汉族，住安徽省蚌埠市淮上区。委托诉讼代理人：李广，蚌埠市新城法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：王正扬，男，1968年8月8日出生，汉族，住安徽省蚌埠市淮上区。被上诉人（原审被告）：郭恒，男，1991年5月2日出生，汉族，住安徽省蚌埠市淮上区。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司（以下简称太平洋保险蚌埠公司）因与被上诉人史秀兰、王正扬、郭恒机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省蚌埠市淮上区人民法院（2019）皖0311民初3722号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋保险蚌埠公司上诉请求：撤销原判，依法改判太平洋保险蚌埠公司承担医疗费29046.2元，即医疗费中扣除15%非医保用药5125.8元；诉讼费用由史秀兰、王正扬、郭恒承担。事实和理由：1.根据机动车第三者责任保险条款规定，超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分保险人不负责赔偿。史秀兰提供的用药清单中含有非医保用药，超出的15%非医保用药部分太平洋保险蚌埠公司不应承担赔偿责任；2.太平洋保险蚌埠公司非直接侵权人，不应承担诉讼费用。史秀兰辩称，太平洋保险蚌埠公司上诉理由无事实和法律依据，更没有法定证据支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，太平洋保险蚌埠公司的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。王正扬、郭恒未作答辩。史秀兰向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费31934.85元（超过交强险部分按照90%赔偿）、住院伙食补助费600元（50元×12天）、营养费1300元（50元×26天）、护理费7980元（140元×26天）、误工费15300元（150元×102天）、交通费120元（10元×12天），合计52894.85元；2.保留二期手术治疗等后期治疗费用和伤残赔偿金、精神抚慰金的诉讼权利；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2019年8月1日5时许，王正扬驾驶郭恒的皖Ｃ×××××号小型轿车，沿淮上区曹老集镇村庄道路由南向北行驶至周台村附近路段，在超越前方向左变更行驶方向、高乃禄驾驶载着史秀兰的无号“力帆”牌三轮电动车时，两车发生碰撞，造成高乃禄、史秀兰两人受伤、两车损坏。史秀兰被送往蚌埠市第三人民医院治疗后转至蚌埠医学院第一附属医院治疗，住院12天后出院，经诊断伤情为颈部损伤、左锁骨骨折、肋骨骨折。经蚌埠市公安局交通警察支队四大队道路交通事故认定书认定，王正扬承担此起道路交通事故的主要责任，高乃禄承担此起道路交通事故的次要责任，史秀兰无责任。皖Ｃ×××××号小型轿车在太平洋保险蚌埠公司投保了交强险和100万元的商业第三者责任险，不计免赔率。事故发生在保险期间内。一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。此次事故中，王正扬负事故的主要责任，对给史秀兰造成的损失应该承担赔偿责任。由于王正扬驾驶的车辆在太平洋保险蚌埠公司投保了交强险和不计免赔率的商业三者险，原告的损失应由太平洋保险蚌埠公司先在交强险内赔偿，超出交强险部分在商业三者险内承担80%的赔偿责任。原告主张的损失经该院审核后确定如下：原告主张医疗费34372.05元，有证据证明的为34172.05元，予以支持；主张住院伙食补助费600元（50元×12天），证据不足，该院按照住院12天，每天30元的标准计算，住院伙食补助费为360元（30元×12天）；主张营养费1300元（50元×26天），证据不足，该院按照住院12天，每天50元的标准计算，营养费为600元（50元×12天）；护理费7980元（140元×26天），证据不足，该院参照安徽省2018年城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资中居民服务、修理和其他服务业每天123元的标准，按照12天计算，护理费为1476元（123元×12天）；主张误工费15300元（150元×102天），误工时间有住院病案和建休证明予以证明，提供的误工证明没有其他证据佐证，不能证明其从事的是批发零售业，该院参照安徽省2018年城镇非私营单位分行业就业人员年平均工资中农、林、牧、渔业每天113元的标准，按照102天计算，误工费为11526元（113元×102天）；主张交通费120元（10元×12天），符合相关规定，予以支持。太平洋保险蚌埠公司辩称，医疗费应当扣除15%非医保用药，并没有提供证据证明原告花费的医疗费中哪些是非医保用药，对其辩称，该院不予支持。由于本案另一伤者高乃禄已经在交强险限额内使用医疗费10000元，交强险医疗费限额已经使用完毕，故太平洋保险蚌埠公司在交强险内赔偿护理费1476元、误工费11526元、交通费120元，合计13122元。在商业三者险内赔偿医疗费34172.05元、住院伙食补助费360元、营养费600元，合计35132.05元的80%，计28105.64元。共计41227.64元。遂判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司在交强险内赔偿原告史秀兰护理费、误工费、交通费，合计13122元，于本判决生效之日起20日内付清；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司在商业三者险内赔偿原告史秀兰医疗费、住院伙食补助费、营养费，合计28105.64元，于本判决生效之日起20日内付清；三、驳回原告史秀兰其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1122元，减半收取为561元，由原告史秀兰负担61元，由被告王正扬负担500元。（上述款项转入史秀兰确认的账户，户名史秀兰，账号62×××74，开户行中国农业银行曹老集支行。）二审中，双方当事人均未提交新证据。双方当事人对一审法院认定的案件事实均无异议，经查，一审法院认定的案件事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，关于非医保用药费用应否扣除。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，太平洋保险蚌埠公司主张对于非医保用药不承担赔偿责任的条款内容，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对于该条款的概念、内容及法律后果负有明确说明义务。本案中，太平洋保险蚌埠公司没有举证证明已经履行该义务，应当承担举证不能的法律后果，该条款不产生法律效力。如何用药是医疗机构依据患者的治疗需要作出的专业判断，并不会征求当事人意见，受害者与肇事者也不具有该专业知识，无法判断医疗机构用药是否属于医保用药范围，若将非医保用药费用扣除，也有违公平原则。故太平洋保险蚌埠公司要求扣除非医保用药费用的上诉理由不能成立。依据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”太平洋保险蚌埠公司的上诉要求扣除非医保用药费用的理由不能成立，且由于其拒绝履行赔偿责任导致诉讼，故其应当承担本案诉讼费用。综上所述，太平洋保险蚌埠公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国太平洋财产保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  吴公礼审判员  张志荣审判员  胡玉巧二〇二〇年五月八日法官助理王海燕书记员周广燕