河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4478号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地，郑州市金水东路与东风南路交叉口绿地原盛国际1号楼C座9楼。负责人：党春雄，总经理。委托诉讼代理人：刘现春，男，1983年5月4日出生，该公司员工。委托诉讼代理人：丁志杰，女，1971年3月20日出生，该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨志敏，男，1977年10月15日出生，汉族，住河南省渑池县。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安保险河南分公司）因与被上诉人杨志敏保险纠纷一案，不服河南省郑州高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0191民初33461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月9日立案后，依法对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险河南分公司上诉请求：请求撤销原审判决依法改判平安保险河南分公司不承担任何责任，一、二审诉讼费用由杨志敏承担，事实及理由，1、一审判决平安保险河南分公司未履行明确说明义务，免责事项无效，不符合事实，对免责事项效力认定有误。投保时平安保险河南分公司履行了说明义务。实际上，本案所涉免责事项为法律的禁止性规定，无需说明也有效，况且平安保险河南分公司已履行了说明义务，杨志敏超载发生事故，属于免责；一审判决免责事项无效没有依据。2、一审判决认为杨志敏可以主张被保险人赵春平的身故保险金，不符合法律规定。且杨志敏没有提供证据证明赵春平符合身故保险金给付条件及杨志敏对该部分保险金享有请求权。对于其他连带被保险人的保险金，归各该保险人自己或其受益人享有，杨志敏对此不享有任何权利,杨志敏的请求没有依据，因此请求二审法院依法撤销一审判决，改判平安保险河南分公司不承担任何责任。杨志敏辩称，一、平安保险河南分公司未依法向杨志敏履行明确说明义务，对平安保险河南分公司一审中提交的投保截图，平安保险河南分公司曾明确告知杨志敏是情景模拟，并非杨志敏真实投保过程，单就该证据的属性来说应属于电子数据证据，电子数据证据在作为证据使用时，应该完整真实的还原杨志敏投保过程，按其举证条款所述流程和法定举证原则，平安保险河南分公司未提交令人信服的完整证据链，起码包括：保险费结算证据、短信证据（两个短信）、激活证据（登录投保平台的证据、条款阅读记录证据）、电子保单证据、完整邮件证据等，最关键的这些证据应包含杨志敏的个人信息，如客户代码、身份证号、姓名、联系方式等，那怕其一。其实很明显的可以看出平安保险河南分公司提交的投保截图根本就是后期专门制作的，杨志敏一审时已提出明确质疑。平安保险河南分公司对杨志敏的承保责任分别为意外医疗30000元，意外伤害350000元，对应的是同一个免责条款，但平安保险河南分公司在办理杨志敏的理赔案件时，对意外医疗责任对应的责任保险金给予了足额支付，而不是拒赔，与对意外伤害责任对应的保险金作出拒赔本身就自相矛盾。因此杨志敏认为平安保险河南分公司不能证明其尽到了《保险法》及相关解释规定的保单完整性的义务及关键内容的明确说明义务。至于平安保险河南分公司上诉状对判决书的理解“未履行明确说明义务，免责事项无效”是极其错误的，这与一审认定和判决的原意存在明显背离，从而只能反映出平安保险河南分公司上诉的真实目的是恶意拖延给付时间。二、杨志敏依法享有连带被保险人赵春平的保险金获得权利。首先，杨志敏对赵春平的保险金理赔于2018年3月26日向平安保险河南分公司提出了理赔申请，受理人为平安保险河南分公司代理人丁志杰，其将理赔材料扫描录入平安保险河南分公司理赔系统后不久口头告知杨志敏拒赔，未出具书面拒赔理由和拒赔通知。再次，杨志敏与赵春平、贾桃英、张磊、张淑惠、姚海燕均属中国平安人寿保险股份有险公司渑池支公司（下称平安人寿）的外勤人员，平安人寿为六人在平安保险河南分公司处办理了相同保险责任相同保额的团险。在交通事故发生后到2018年间，平安保险河南分公司及赵春平、贾桃英、张磊、张淑惠、姚海燕等本人或继承人均向平安保险河南分公司提出了理赔申请，对于该团险理赔平安保险河南分公司均顺利办理了给付事宜。杨志敏通过平安保险河南分公司APP客户端核查理赔记录发现，平安保险河南分公司的理赔系统会自动联动被保险人全部有效保单承保的有效保险责任，并根据承保责任对应不同保单生成相应不同的多项理赔事项，统一进行审核后，一同结算保险金；杨志敏的团险和该车行天下卡的承保责任理赔就是一同审核一同结算的，对应的是两个保单的五个承保责任五项理赔事项，分别是团险的住院医疗、意外医疗、意外伤残和新车行天下卡的意外医疗、意外伤残。平安保险河南分公司对其中的前四项按承保责任给予了足额给付并分别出具了理赔决定通知书，却对最后一项意外伤残未出具理赔决定通知书，也未说明拒赔理由。由此可以推定，平安保险河南分公司在审核上述六人的理赔事项时通过其自动联动功能已经完成了所有承保责任的审核，之所以作出是否赔付的决定全在平安保险河南分公司的主观决定。因此，一审对该项判决合法公正，并不存在对平安保险河南分公司核赔权利的剥夺。杨志敏向一审法院起诉请求：1、依法判令平安保险河南分公司依照其承保的电子保单向杨志敏支付各项保险赔偿金共计人民币80000元。2、本案诉讼受理费由平安保险河南分公司承担。一审法院认定事实：2016年3月28日，杨志敏通过平安集团行销平台投保了“平安驾乘人员意外伤害保险”一份，保险期间：2016年4月1日至2017年3月31日。保险责任信息为：平安附加驾乘人员意外伤害医疗保险（含主被保险人及连带被保险人）30000元；平安驾乘人员意外伤害保险350000元。主被保险人意外伤害保险金额为10万元，剩余意外伤害保险金额25万平均分摊给连带被保险人，但连带被保险人每人意外伤害保险金额最高为5万元，主被保险人及连带被保险人意外伤害保险金额累计不超过35万。每人最高给付意外医疗保险金额为2万元，主被保险人和连带被保险人给付金额累计不超过3万元。2016年4月12日，杨志敏驾驶豫Ｍ×××××号小型汽车（车内乘坐姚海燕、张磊、贾桃英、张淑惠、赵春平）行至G310国道768Km+600m处，发生了交通事故，造成杨志敏伤残（其他五人不同程度伤亡）。杨志敏诉状中称连带被保险人赵春平对应的保险金50000元至今未申请理赔，2018年3月26日杨志敏向平安保险河南分公司渑池网点提出理赔申请。2018年11月20日，杨志敏（乙方）与赵春平全部继承人（甲方）达成协议：甲方同意由乙方对赵春平意外身故保险金展开诉讼维权事宜，承诺不再向承保人提出理赔申请。甲方共同委托董煜辉（赵春平长子）为代理人与乙方商定。庭审时，平安保险河南分公司答辩认为杨志敏起诉赵春平5万元意外身故保险金不符合起诉条件，应当驳回起诉。庭审后，杨志敏向该院邮寄《证明》一份，证明事项：在2018年11月20日，杨志敏（乙方）与赵春平全部继承人（甲方）达成协议中，赵仁义、张五环、董雪口头全权委托受托人董煜辉为代理人，董煜辉与杨志敏所签协议，赵仁义、张五环、董雪均知晓同意。原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。本案中，杨志敏通过平安集团行销平台投保在网上投保平安驾乘人员意外伤害保险，与平安保险河南分公司存在保险合同关系，该合同系双方当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为有效合同。平安保险河南分公司辩称超员驾驶属于免责事项，杨志敏诉请的残疾意外保险金3万元不予赔偿。经查，杨志敏在该交通事故中存在超载驾驶的违法行为，但超载并非引发该事故的唯一原因，还存在不按规定超车及超速等情形，故该院酌定平安保险河南分公司在70%的范围内予以赔偿，即21000元。根据平安保险河南分公司提交的中国平安网页截图显示，杨志敏过程中会显示保险合同和保险条款的所有内容，供投保人阅读，并且系统设置投保人需表明已经阅读并了解内容后方可投保，故平安保险河南分公司已经履行了说明义务。杨志敏以平安保险河南分公司未履行说明义务为由主张该条款不生效的，该院不予采信。杨志敏诉请赵春平5万元意外身故保险金，因杨志敏与赵春平全部继承人就赵春平相关赔偿事宜已经达成协议，且赵春平全部继承人承诺不再向承保人提出理赔申请，杨志敏有权就赵春平保险金向平安保险河南分公司主张权利。故杨志敏诉请平安保险河南分公司赔偿赵春平保险金50000元该院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内向杨志敏赔偿保险金71000元。二、驳回杨志敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900，由杨志敏负担200元，平安养老保险股份有限公司河南分公司负担700元。本院二审期间，杨志敏提交团险保单一份，证明平安人寿为不同职级的保险代理人在平安保险河南分公司处投保有团险一份，杨志敏与赵春平等六人职级一样，六人团险保险责任和保额均相同，出险后均完成了相应的理赔事宜，其中平安保险河南分公司于2016年核赔赵春平团险意外身故责任保险金20万元。进而证明平安保险河南分公司已对赵春平意外身故进行过理赔审核，符合赔付条件，一审对赵春平意外身故保险金的判决不存在对平安保险河南分公司核赔权利的剥夺。平安保险河南分公司质证称不是本案涉案保险单，与本案无关，同时亦不属于新证据。本院认为，本案中杨志敏在平安保险河南分公司处投保，双方之间形成合法有效的保险合同关系，事故发生在保险期间内，平安保险河南分公司应依约履行理赔义务。平安保险河南分公司上诉称因杨志敏存在超载属于免责事项，不应承担赔偿责任，理由不能成立，一审酌定平安保险河南分公司在70%的范围内予以赔付并无不当。杨志敏有权就赵春平保险金向平安保险河南分公司主张权利，平安保险河南分公司该项上诉请求，亦不能成立，本院不予认定。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1575元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员 陈 赞二〇二〇年五月十八日书记员 黄莉敏