广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2943号上诉人（原审原告）：赵玉荣，女，1931年12月30日出生，汉族，住黑龙江省木兰县。委托诉讼代理人：刘桂霞，系赵玉荣女儿。委托诉讼代理人：刘桂芬，系赵玉荣女儿。上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道北1838号。法定代表人：李文源，该院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱志刚，系南方医科大学南方医院员工。上诉人赵玉荣、南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市白云区人民法院（2018）粤0111民初16182号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。赵玉荣上诉请求：撤销一审判决，改判支持赵玉荣诉讼请求。事实和理由：一、一审法院判决书对鉴定费的认定与事实不符。2018年5月8日在南天司法鉴定所组织的医患双方听证会时，法医黄炬让朱志刚交的鉴定费是4300元，两位代理人是亲自听到的，广东省物价局、广东省司法厅文件粤价(20l2)129号关于核定司法鉴定收费标准的通知，国家发改委、司法部司法鉴定收费项目和收费标准，基准价(试行)也明确标示医疗纠纷鉴定费是4300元。20l9年1月25日开庭时，法官没有让南方医院出示2019年5月8日的鉴定费收费票据，赵玉荣没有看到南方医院的鉴定费收费票据，经过10个多月的时间，鉴定费篡改为15996元，赵玉荣对此有异议，不予认可，开庭时有录音录像为证，请二审法官明查。南方医院主张的司法鉴定费不应由赵玉荣分担，赵玉荣没有要求司法鉴定，本案事实清楚，证据确凿，无须鉴定。并且赵玉荣向法庭提交了《无须鉴定申请书》，赵玉荣的鉴定费由自己负担，南方医院的鉴定费也应由自己负担。赵玉荣交的诉讼费5924.10元应该由赵玉荣与南方医院均摊。二、赵玉荣要求的残疾赔偿金，一审法院不予支持不合理，一审法院认定，由于赵玉荣自身原因造成左股骨粗隆间粉碎性骨折，南方医院第二次手术行左僦双动人工股骨头置换术，并达到治疗目的，根据《人体损伤致残程度分级》5.96.5条款之规定，行人工髋关节置换术后，即评定为九级伤残，一审法院认为，赵玉荣行人工髋关节置换术系其自身病情治疗需要，属较佳治疗方案，并非南方医院上述医疗过错导致的后果，故赵玉荣以此主张的南方医院承担残疾赔偿金依据不足，一审法院不予支持。一审法院的上述观点是错误的。赵玉荣的伤残鉴定，是一审法院的要求，让赵玉荣在本省找有资质的司法鉴定机构做伤残鉴定，鉴定结果有法可依，一审法院却不予支持，给赵玉荣造成了经济损失(交通费、鉴定费)。2019年11月22日法院开庭组织医患双方，就双方提出的鉴定意见辨论，法医黄炬已证明患者评定九级伤残符合法律规定，一审法官却不予支持。三、一审法院确认南方医院承担40％的民事责任不合理，不公正。赵玉荣的第一次手术不是“失效”而是“失败”。一审法官是袒护南方医院，为医院辨护，推卸责任。南天司法鉴定所在《医疗损害鉴定书》中写到，南方医院在治疗过程中存在对骨质疏松程度的诊断缺乏分析及准确性，在第一次手术知情同意书中关于诊断、治疗方案，告知欠充分、准确、全面，且不排除在具体手术操作存在瑕疵等过错。南方医院在第一次手术之前为赵玉荣选择适合的手术方案，如法医黄炬所说“直接换股骨头”就不会进行二次手术，就不会给患者造成人身损害，南方医院需承担80％的责任。赵玉荣住院期间陪护人的住宿费，一审法院不予支持，不合理。关于赵玉荣的合理损失第6条，住宿费考虑赵玉荣家属在广州有住处，且赵玉荣未能提供有关住宿费发票予以证明，故对住宿费损失不予支持。一审法院认定事实不清，判决不公。2019年1月25日开庭，法院要求赵玉荣的代理人于庭后三日内补交“住宿发票”“赵玉荣现居住地证明”开庭后第三天都交于法官了，判决书却说没有住宿费发票。赵玉荣的代理人刘桂霞，家住黑龙江省，因诉讼四次去广州，产生很多误工费、住宿费、交通费，开庭时赵玉荣的代理人要求追加，将车票交与法庭，法官却以庭前固定为由，拒绝接收。赵玉荣住院期间两名护理人员的伙食补助费也没有赔付。赵玉荣在二审庭审中明确上诉请求具体数额为：请求法院按照一审诉讼请求的80%支持赵玉荣的请求。南方医院答辩称，不同意赵玉荣的上诉请求。南方医院上诉请求：1.驳回赵玉荣的全部诉讼请求；2.案件受理费、鉴定费依法由赵玉荣承担。事实与理由：一、南方医院对赵玉荣的整个诊疗过程中，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务。二、南方医院对粤南[2018]医鉴字第148号鉴定意见书有异议，在一审阶段也申请鉴定人出庭，此鉴定意见不能作为认定事实的依据。1.2016年8月1日x线是客观证据材料，鉴定专家阅片后赵玉荣患有骨质疏松是客观事实，病历记载不足不能成为过错的依据；2.本案患者是高龄女性，出现手术并发症是医疗活动中常见的，南方医院有告知，患方也签字知情理解，南方医院在患者手术后按常规观察对症处理，及时发现并发症并采取措施，实现了治疗目的。三、一审法院对赵玉荣的费用认定不符合目前审判实践状况。赵玉荣诉请医疗费106545元，包括了治疗原发病的费用，南方医院也于2019年1月29日提供了《关于赵玉荣医疗费情况说明》，同时赵玉荣在庭审中说明办理农村合作医疗共报销了20500元，医疗费计算基数最起码也应当扣除已报销费用20500元和适当治疗原发病费用。关于后续治疗费，本案患者已临床治愈，不存在实际发生后据实主张的判项。综上所述，南方医院对赵玉荣的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为，患者术后PFNA刀片切出，是手术并发症，是现有医学技术条件下无法完全避免的手术风险，与南方医院的诊疗行为无因果关系。赵玉荣答辩称，不同意南方医院的上诉请求。一、南方医院对赵玉荣的整个治疗过程未尽到与当时医疗水平相应的义务。造成手术失败的主要原因是术前没有诊断出患者有严重的骨质疏松症，没有制定合适的手术方式，没有备用方案，严重误诊。二、鉴定意见已经明确指明南方医院对病人严重不负责任、疏忽大意，两次手术都没有达到治疗目的。三、患者通过新型农村合作医疗报销的医药费与本案损害是不同的法律关系，南方医院要求抵扣没有法律依据。赵玉荣向一审法院起诉请求：1.判令南方医院赔偿赵玉荣各项损失共计308274，包括医疗费106545元+人工白蛋白费用1080元、预期医疗费10000元、护理费17490元、住院伙食补助费2300元、营养费2300元、住宿费7820元、残疾赔偿金100000元、精神损害抚慰金50000元、交通费5839元、护理人员误工损失4900元；2.南方医院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：赵玉荣因摔伤致左髋部疼痛、活动受限20小时，于2016年7月31日被送入南方医院治疗。在门诊x线检查后收入院。专科检查：左下肢呈短缩屈曲外旋畸形，外旋约90°，左髋部肿胀，可见皮下瘀斑，局部压痛明显，可扪及骨擦感，纵向叩击痛（+），不能作屈、伸、内收、外展等髋关节活动，末端肢体血运感觉正常。X线示左股骨粗隆间骨折，左髋关节退行性变。上级医生查看患者指示：完善相关检查，排除手术禁忌症，择期行手术治疗。患者X线示骨质疏松严重，加强护理及宣教，防止跌倒，警惕围手术期再骨折。经术前讨论，告知患者家属手术必要性、风险性，术中、术后可能出现的问题，经家属签字同意，拟2016年8月2日行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术。2016年8月2日手术记录记载：术前诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折，骨质疏松症。术后诊断：同术前诊断。手术名称：左股骨粗隆间粉碎性骨折闭合牵引下复位+PFNA材料内固定+左下肢血管探查+部分肢体静脉结扎+肌腱探查+左髂胫束松解术。手程顺利，术后C型臂下前后位、侧位观察，骨折断端复位满意，前后位PFNA刀片位于股骨头中心，距离股骨头关节面约10mm，侧位X线监测PFNA刀片走行于股骨颈中心，刀头距离股骨头关节面约10mm，PFNA远端锁定钉位置、长度满意。术后患者无不适，安返病房。8月3日术后第一天病程记载：患者诉左髋部手术切口稍有疼痛，偶有恶心呕吐，予止吐对症处理，术中C型臂X线机监测下见左股骨粗隆间骨折复位良好，内固定位置满意。考虑患者严重骨质疏松，为防止内固定松动、割等并发症，嘱患肢避免负重，卧床休息，适当被动活动左下肢，防止深静脉血栓、肺部感染等，治疗上予抗凝、镇痛治疗及碳酸钙、骨化三醇等抗骨质疏松症。8月4日术后第二天：患者病情稳定，左髋关节主被动活动功能尚正常，伤口周围轻度红肿。继续抗凝、镇痛、抗骨质疏松、伤口换药等治疗。8月5日病程记载：昨日复查左髋关节X线片见PFNA刀片尖顶距较术中C型臂略减少，考虑与骨质疏松相关，不除外由于投射体位变化致假阳性结果。目前患者主动、被动活动髓关节无疼痛及特殊不适，继续抗骨质疏松治疗，严格避免左下肢负重活动。8月8日病程记载：患者昨日下午在家属辅助下平坐于床边并行左下肢主动及被动活动，无特别不适主诉。今晨2：50患者自诉左髋关节周围至左大腿中上段明显疼痛，经予卧床休息，应用吗啡等药物止痛治疗后略缓解，考虑患者骨质疏松严重，应警惕内固定周围骨折、PFNA刀片切出等并发症。复查X线见PFNA刀片自股骨头切出，考虑内固定松动与严重骨质疏松相关，经科室讨论，与患者家属沟通病情，告知治疗方案，经家属签字同意，于2016年8月15日行左股骨PFNA内固定材料取出+左髋双动人工股骨头置换+左髋关节清理+下肢血管探查+肌腱探查术。术中诊断：1.左股骨粗隆间骨折内固定术后内固定刀片切割松动；2.重度骨质疏松症。术后予补液、抗炎、止痛、骨质疏松等治疗，于2016年8月23日出院。出院诊断：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折；2.右侧髋关节置换术后；3.右侧乳腺癌切除术后：4.骨质疏松。出院情况：患者诉伤口轻微疼痛，检查切口愈合趋势良好。出院嘱加强营养，2周后拆线，加强患肢功能恢复锻炼。1月后复查，如有不适随时就诊。上述住院治疗产生医疗费106545元，另赵玉荣家属依照医嘱意见购买人工白蛋白药品辅助治疗，产生医疗费1080元。赵玉荣并提供医疗费发票（复印件）、费用清单予以证明。庭审中，赵玉荣自认医疗费发票原件用于办理农村合作医疗，共报销了20500元，但未提供相关证据证明。南方医院主张上述医疗费80%用于治疗原发疾病。一审诉讼中，根据南方医院申请，一审法院委托广东南天司法鉴定所对南方医院是否存在医疗损害过错进行司法鉴定。该鉴定机构经对我院提供的鉴定材料进行审查分析，认为我院所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求，受理本案司法鉴定申请。经鉴定人员对送审材料进行审查，于2018年5月8日组织医患双方召开听证会，听取双方各自陈述，并于2018年6月13日作出粤南[2018]医鉴字第148号《广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书》，载明根据鉴定材料记载，经相关专业专家会鉴，结合案情综合分析如下：被鉴定人赵玉荣因摔倒致左髋部疼痛、活动受限于2016年7月31日入院，X线示左股骨粗隆间粉碎性骨折，于2016年8月2日行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，术后第五天（8月8日）出现左髋关节至左大腿中上段明显疼痛，复查X线提示PFNA螺旋刀片穿出股骨头，于8月15日行左侧PFNA取出+左髋双动人工股骨头置换术，术后恢复良好。（一）关于诊断1.根据患者明确外伤史，伤后临床症状体征，结合伤后X线表现，医方诊断左股骨粗隆间粉碎性骨折成立。2.阅2016年8月1日X线片，见股骨皮质较薄，骨折部密度降低，具骨质疏松改变，医方入院诊断骨质疏松症有一定依据，但在首次病程记录中未见骨质疏松症诊断的依据、分析、具体说明，X线报告单也无相关描述，未进一步进行骨密度测定，存在瑕疵，致患者及家属对此诊断存在异议并产生医疗纠纷。（二）关于治疗原则和手术方式选择1.对于股骨粗隆骨折，如无明确手术禁忌症，都应积极手术治疗，行骨折复位内固定术，以期早日恢复下肢活动和功能。具体手术方式包括髋内固定如PFN(A)、髋外固定如DHS（动力髋）及人工髋关节置换术。行人工髋关节置换术指征：①严重粉碎性骨折，难以复位和正确植入内固定的；②有严重骨质疏松，内固定物难以固定和把持、维持稳定；③有明显髋关节炎等。据患者2016年8月1日X线表现，存在骨质疏松，但尚不属于严重骨质疏松，医方行切开复位PFNA内固定术是可选择的术式之一。假如像医方在术后病程记录中记载考虑到患者为严重骨质疏松，则应选择髋关节置换术更佳。2.在患者2016年8月2日签署的手术知情同意书和麻醉同意书中，术前诊断仅有左股骨粗隆间关节，无骨质疏松症诊断，告知可备选治疗方案中无髋关节置换术，在治疗方案选择中未对此有考虑和告知，认为医方未尽到充分告知义务存在过错。（三）关于第一次内固定手术效果的分析1.在2016年8月2日手术记录中记载，术中C型臂下透视骨折复位良好，无明显移位，PFNA刀位于股骨头中心，距离股骨头关节面约10mm，但在术后第二天（8月4日）第一次复查X片中，可见螺旋刀头位于股骨头关节面边缘，且转子部缺乏正常形态。因目前送检材料中无术中C型臂监视器下PFNA内固定后的影像学资料，无证据支持医方手术记录中描述的上述情况，无法真实反映手术复位内固定的情况。2.据听证会上家属陈述患者术后一直卧床，第六天（8月8日）在床旁坐时突然感觉左髋关节至左大腿中上段疼痛明显，需应用吗啡等镇痛剂止痛，结合8月8日复查X片提示螺旋刀头部已从股骨头上部关节面穿出并达到髋臼水平，颈干角明显变小，可见大转子游离骨片等，分析认为系螺旋刀片头部顶触髋臼关节面而引起髋关节至大腿中上段疼痛，从影像学所见说明本次内固定已完全失效，且骨折移位明显。3.在复查X线提示螺旋刀已穿出股骨头致患者左髋关节至大腿中上段明显疼痛时，具再次手术的必要，医方选择行左髋双动人工股骨头置换术正确，术后X线表现及患者感觉疼痛基本消失，说明第二次手术达到治疗目的，但距第一次手术13天后再次实施非计划内的二次手术，增加患者身心损害和医药费支出，且延长医疗期。（四）关于医方医疗过错与因果关系分析据现有资料，入院诊断左股骨粗隆间骨折、骨质疏松症成立，但对骨质疏松程度的诊断缺乏分析及准确性，在第一次手术知情同意书中关于诊断、治疗方案告知欠充分、准确、全面，交代过于简单；尽管第一次手术记录描述无特殊，但从患者第一次手术后第二天、第六天影像学改变，显示内固定移动至完全失效，不得不又行第二次手术，结合患者是在没有下地及负重活动情况下出现螺旋刀片移位，分析认为不排除医方具体手术操作存在瑕疵，致内固定发生松动，手术失败，需行再次手术，增加患者身心损害，增加医疗费支出。分析认为医方存在的过错与患者损害后果之间存在一定因果关系，但内固定松动属于手术并发症，术前有明确告知，并且经过再次行左髋关节PFNA内固定取出，双动人工股骨头置换等治疗，患者疼痛症状明显减轻。据此认为医方过错属次要因素，建议过错参与度为30-40%。六、审查意见南方医科大学南方医院在对被鉴定人赵玉荣的医疗行为中存在过错，其过错与增加被鉴定人赵玉荣身心损害、增加医疗费支出的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为30%-40%。上述司法鉴定产生鉴定费15996元，由南方医院预付。另南方医院申请鉴定人出庭作证，预付鉴定人出庭费用3300元。2018年8月31日，赵玉荣委托黑龙江新讼司法鉴定中心对其伤残等级、护理时间及人员进行司法鉴定，该鉴定机构于2018年9月10日作出《司法鉴定意见书》，载明根据审查病案资料，临床诊断，手术记录，医学影像片表明：被鉴定人赵玉荣系左股骨粗隆间骨折人工髋关节置换术后。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.5）条款之规定，评定为九级伤残；参照GA/T193-2014标准10.2.9.b）条款之规定，其住院期间需2人护理，余1人护理180日。鉴定意见为：1.被鉴定人赵玉荣系左股骨粗隆间骨折人工髋关节置换术后，评定为九级伤残；2.其住院期间需2人护理，余1人护理180日。赵玉荣为此支付鉴定费2000元。一审诉讼中，赵玉荣主张家属从外地到广州照顾赵玉荣产生住宿费损失7820元，但未能提供相关住宿费发票予以证明。赵玉荣主张因其住院及家属从外地到广州照顾赵玉荣产生交通费损失合计5839元，但未能提供交通费发票予以证明。赵玉荣主张因女儿刘桂霞护理其14天产生误工费损失共计4900元，并提供木兰县佳乐购便民仓买营业执照（经营者为赵玉荣女儿刘桂霞）及当地村委会出具的收入证明（显示刘桂霞月收入11000元）。南方医院对上述均不予认可。以上事实，有病历、出院小结、医疗费发票、疾病诊断证明、收入证明、鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人陈述等证据证实。一审法院认为，关于南方医院的医疗行为是否存在过错，以及过错与赵玉荣的损害后果是否存在因果关系、过错的大小问题。诉讼中，南方医院向一审法院申请进行医疗损害鉴定，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行了医疗损害鉴定。该鉴定机构作出的《医疗损害鉴定意见书》显示南方医院在对赵玉荣的医疗行为中存在过错，其过错与增加赵玉荣身心损害、增加医疗费支出的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为30%-40%。该鉴定机构具有相关资质，经过查阅病历、听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议问题进行讨论后，作出《医疗损害鉴定意见书》，鉴定程序合法。赵玉荣、南方医院虽对上述鉴定结论存有异议，但未提出证据证明鉴定结论存在明显依据不足、程序严重违法等情形，故一审法院依法采信上述鉴定结论。根据鉴定结论，南方医院在诊疗过程中存在对骨质疏松程度的诊断缺乏分析及准确性，在第一次手术知情同意书中关于诊断、治疗方案告知欠充分、准确、全面，且不排除在具体手术操作存在瑕疵等过错，但是内固定松动属于手术并发症，且南方医院已在术前明确告知，并且经过再次行左髋关节PFNA内固定取出，双动人工股骨头置换等治疗，赵玉荣疼痛症状明显减轻，故一审法院采纳鉴定结论意见，认定南方医院过错属次要因素。由于赵玉荣第一次手术失效，不得不又行第二次手术，故一审法院认为南方医院的过错及于赵玉荣整个治疗过程，应对赵玉荣因本次治疗产生医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费及其他有关合理损失承担相应的赔偿责任。综合本案的情况，一审法院酌情确认南方医院承担上述损失40%的民事责任。由于赵玉荣自身原因造成左股骨粗隆间粉碎性骨折，南方医院第二次手术，行左髋双动人工股骨头置换术，并达到治疗目的。根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.5条款之规定，行人工髋关节置换术后，即评定为九级伤残。故一审法院认为赵玉荣行人工髋关节置换术系其自身病情治疗需要，属于较佳治疗方案，并非南方医院上述医疗过错所导致的损害后果，故赵玉荣以此主张南方医院承担残疾赔偿金依据不足，一审法院不予支持。关于赵玉荣的合理损失，一审法院认定如下：1.医疗费，根据赵玉荣提供病历、医疗费发票及费用清单，核定赵玉荣住院产生医疗费为106545元。另外，购买白蛋白等药品属依照医嘱购买用于治疗，属于合理费用，一审法院予以支持，根据赵玉荣提供票据核定1080元；2.后续治疗费，因未实际发生，一审法院暂不予处理，赵玉荣可在实际发生后据实主张；3.护理费，根据《鉴定意见》赵玉荣住院期间需2人护理，余1人护理180天，结合医嘱意见，赵玉荣主张住院23天2人护理及出院后30天1人护理合理，一审法院予以支持。赵玉荣主张由女儿刘桂霞护理，但未能提供充足有效证据证明护理人员的误工损失，故一审法院参照广州地区同期护工人员收入120元/天-150元/天标准，住院期间23天按2人每人150元/天计算，出院后30日按1人每人120元/天计算，合计10500元；4.住院伙食补助费，按100元/天计算住院期间23天共计2300元；5.营养费，根据赵玉荣病情及医嘱意见，一审法院酌定以1000元为宜；6.住宿费，考虑赵玉荣家属在广州有住处，且赵玉荣未能提供相关住宿费发票予以证明，故对住宿费损失不予支持；7.交通费，结合住院天数、次数、单价、路程及相关票据，一审法院酌定以3000元为宜；8.护理人员误工费，已在以上护理费项目中处理，不作重复计算。综上，赵玉荣以上合理损失共计124425元，由南方医院承担40%赔偿责任即49770元；由于南方医院存在过错，需行再次手术，延长治疗、康复期限，增加赵玉荣身心损害，故对赵玉荣主张精神损害赔偿予以支持，根据本案情况，一审法院酌定以8000元为宜。综上，南方医院应赔偿赵玉荣损失共计57770元。一审法院判决：一、于本判决生效之日起三日内，南方医科大学南方医院赔偿赵玉荣医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计57770元；二、驳回赵玉荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5924.10元，由赵玉荣负担4679.85元，由南方医科大学南方医院负担1244.25元（赵玉荣已预交受理费5924.10元，由南方医科大学南方医院在履行上述判决义务时将其应承担受理费1244.25元给付赵玉荣）；医疗损害鉴定费15996元，由赵玉荣负担9597.6元，由南方医科大学南方医院负担6398.40元（南方医科大学南方医院已预交鉴定费15996元，由赵玉荣于本案判决生效之日起三日内将其应承担鉴定费9597.6元给付南方医科大学南方医院）；鉴定人员出庭费用3300元，由南方医科大学南方医院负担（已交纳）；伤残等级鉴定费2000元，由赵玉荣负担。（已交纳）。本院二审期间，赵玉荣围绕其上诉请求提交了以下证据：交通票据，拟证明从黑龙江交通费、住宿费的费用。南方医院质证认为，赵玉荣提交的都是交通费的证据，我方无法确认屡次交通的原因，我方同意一审对交通票据的处理意见。南方医院在二审期间未提交新证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，关于南方医院的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度的认定问题，一审法院委托广东南天司法鉴定所进行了司法鉴定，该鉴定意见的鉴定程序合法，分析说明充分，可作为认定本案事实的依据，本院对该鉴定意见予以确认。鉴定意见结合赵玉荣的病历资料、双方当事人的陈述等，认为南方医院对赵玉荣入院诊断左股骨粗隆间骨折、骨质疏松症成立，但认为南方医院在第一次手术时未尽到充分告知义务，对治疗方案告知欠充分、准确、全面，同时也不排除在手术操作中存在瑕疵，导致内固定发生松动，需要进行再次手术。南方医院存在对骨质疏松程度诊断缺乏分析及准确性、治疗方案告知欠充分等过错。赵玉荣上诉提出南方医院未能诊断出其患有骨质疏松症，存在过错，对此本院认为，鉴定意见在分析说明中已经指出，南方医院在治疗方案中未考虑到严重骨质疏松，如考虑到患者为严重骨质疏松，则应该选择髋关节置换术，因此南方医院在治疗方案中未对此有考虑和告知，未尽到充分告知义务，存在过错。即鉴定意见在分析过程中已经考虑到赵玉荣该上诉理由。结合患者病情实际情况，南方医院的诊疗行为和鉴定意见的分析说明，南方医院的过错与患者的损害结果存在因果关系，南方医院的过错因素属于次要因素，一审法院结合鉴定意见及本案的事实，酌情认定南方医院对赵玉荣的损害承担40%的责任，该认定合理有据，本院予以确认。对南方医院和赵玉荣关于过错参与度的上诉理由均不予采纳。关于鉴定费用的问题，一审法院依法委托鉴定机构对本案涉及的医学专门性问题、医疗行为是否存在医疗过错等进行鉴定，相应的鉴定费用有广东南天司法鉴定所出具的发票佐证，本院予以认可。依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款、第二款规定“诉讼费用由败诉方承担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”，故赵玉荣需根据其在本案中提出的诉讼请求金额和支持金额的情况，负担鉴定费用。赵玉荣主张其不应分担该笔鉴定费，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于医疗费的认定，赵玉荣通过农村合作医疗报销的费用，与南方医院应承担的赔偿数额属于不同法律关系，该部分费用不应在南方医院应承担的赔偿数额中予以扣减，本院对南方医院该上诉理由不予采纳。关于残疾赔偿金的问题，赵玉荣因摔倒受伤导致左股骨粗隆间粉碎性骨折，需进行髋关节置换手术，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.5规定，行人工髋关节置换术后即被评定为九级伤残。赵玉荣需行人工髋关节置换术系因为其自身摔倒后治疗需要，并非是因为南方医院不当的诊疗行为导致其需要行人工髋关节置换术，故赵玉荣九级伤残的损害结果与南方医院的诊疗行为缺乏因果关系，赵玉荣上诉主张南方医院承担残疾赔偿金缺乏依据，本院不予支持。关于住宿人员费用的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”，赵玉荣户籍在外地，考虑到其年龄情况和病情，确需陪护人员进行护理，现赵玉荣主张有家属从外地来广州对其进行护理，并产生住宿费，该主张与客观事实相符，本院对合理部分予以支持，酌情认定3000元。一审法院认定的赵玉荣其他费用损失并无不当，本院予以确认。综上，赵玉荣各项物质损失合计127425元，由南方医院承担40%的赔偿责任即50970元；南方医院还需支付精神损害抚慰金8000元，故南方医院共需赔偿赵玉荣58970元。综上所述，南方医院的上诉请求不能成立，予以驳回。赵玉荣的上诉请求部分成立，对成立部分予以支持，对不成立部分予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2018）粤0111民初16182号民事判决第二项；二、变更广东省广州市白云区人民法院（2018）粤0111民初16182号民事判决第一项为：于本判决生效之日起三日内，南方医科大学南方医院赔偿赵玉荣医疗费、护理费、伙食补助费、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计58970元；三、驳回赵玉荣其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1641元，由赵玉荣负担1370元，由南方医科大学南方医院负担271元（南方医科大学南方医院在履行上述判决义务时将其应承担受理费271元给付赵玉荣）；医疗损害鉴定费15996元，由赵玉荣负担9597.6元，由南方医科大学南方医院负担6398.40元（南方医科大学南方医院已预交鉴定费15996元，由赵玉荣于本案判决生效之日起三日内将其应承担鉴定费9597.6元给付南方医科大学南方医院）；鉴定人员出庭费用3300元，由南方医科大学南方医院负担（已交纳）；伤残等级鉴定费2000元，由赵玉荣负担。（已交纳）。二审案件受理费1530元，由赵玉荣负担1346元（予以免交），南方医科大学南方医院负担184元。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  印 强审判员  杨玉芬二〇二〇年五月二十八日书记员  唐亚玲陈培铮