四川省筠连县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1527民初536号 原告：黄某1，男，2015年2月11日出生,汉族,住四川省筠连县。 法定代理人:黄某2（系原告父亲），男，1976年12月31日出生,汉族,住四川省筠连县。 法定代理人：胡某（系原告母亲），女，汉族，1984年4月12日出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：李家明，筠连县维新法律服务所法律工作者，特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：平义萍，该公司职工，特别授权代理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告黄某1与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告黄某1及其法定代理人胡某、委托诉讼代理人李家明，被告人寿保险四川分公司委托诉讼代理人童梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告黄某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付伤残意外伤害保险金80000元、医疗保险金7798.89元、鉴定费1000元，共计88798.89元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年9月1日，原告法定代理人为原告在被告处投保了国寿学生儿童伤残意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险期限为2019年9月1日至2020年2月29日。2019年10月16日，原告在学校玩耍时意外摔伤，当即被送往筠连应四哥骨伤医院治疗，住院12天后出院，产生医疗费7798.89元。原告伤情经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定为十级伤残，原告为此支出鉴定费1000元。案涉事故发生在保险期间内，被告未就保险单中的免责条款对原告尽到提示和说明义务，相关免责条款对原告无效，故被告应按投保方案二向原告进行全额赔付。因双方就保险理赔事宜协商处理无果，原告遂向法院提起诉讼。 被告人寿保险四川分公司辩称：1.本案属于保险合同纠纷，双方应按保险合同的约定履行权利义务，保单中载明了投保方案一、二的适用条件，该两个方案系根据原告投保金额的不同所约定的不同投保方案，并不是免责条款，原告未举证证明其在被告或者其他保险公司已投保的保险金额与案涉保险金额之和大于200000元，故被告应按合同约定的投保方案一进行赔付；2.案涉保单中特别约定处明确约定，伤残意外伤害保险金的赔付是按照人身伤残等级的比例进行赔付，该约定应属于保险责任承担的范围，并非免责条款，原告的伤残等级评定为十级即应按保险金40000元的10%计算为4000元；3.对于住院费用补偿医疗保险金，被告承担的是补充赔偿责任，原告受伤住院的医疗费用，原告已通过社保机构进行报销，被告不应再承担赔付责任；4.鉴定费并非保险合同约定承保范围，被告不予承担；5.原告在投保案涉保险时，被告已对保险合同中的责任条款、特别约定和免责条款进行告知、释明，并将保单和保险条款交付给了原告法定代理人，被告已尽到了格式条款告知、释明义务。 原告为证明其主张，向本院提交了下列证据：1.原告常住人口登记卡、出生医学证明、法定代理人身份证、结婚证，拟证明原告及其法定代理人的诉讼主体资格；2.被告工商登记信息、保险单，拟证明被告的诉讼主体资格及原告在被告处投保了意外伤害保险的事实；3.廉溪西郊阳光幼儿园出具的《证明》，拟证明原告系该幼儿园学生；4.住院病历、医疗票据，拟证明原告受伤情况、医疗经过及住院费用开支；5.购房合同、居住证明，拟证明原告生活居住于城镇；6.司法鉴定意见书，拟证明原告伤情被评定为十级伤残及进行鉴定所支出的费用。对原告提交的上述证据，被告发表质证意见如下：对原告提交的第1、3组证据无异议；对第2组证据的真实性无异议，对证明目的有异议，保险单中明确载明了投保方案一、二的适用条件，特别约定中也明确约定对于伤残意外伤害保险金根据伤残等级进行比例赔付；对第4组证据真实性无异议，对证明目的有异议，原告所提供的医疗费票据并非原件，其医疗费用开支已通过社保机构进行报销，被告不应再承担赔付责任；对第5组证据有异议，该证据与本案不具关联性；对第6组证据真实性无异议，但鉴定费并非保险合同约定承保范围，被告不应承担。 被告人寿保险四川分公司为证明其主张，向本院提交了以下证据：1.被告营业执照，拟证明被告诉讼主体资格；2.中国人寿保险股份有限公司《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款（A款）利益条款》、《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款（A款）利益条款》，拟证明案涉保险项目中所约定的伤残意外伤害保险金根据伤残等级进行比例赔付是保险责任条款，并非免责条款，原告所主张的伤残意外伤害保险金应按4000元（40000元×10%）计算，对于医疗费用被告所承担的是补充赔偿责任，原告所主张的医疗保险金不应予以支持。对被告提交的上述证据，原告发表质证意见如下：对被告提交的第1组证据真实性无异议；对第2组证据，因原告至今未看见过这些条款，被告也未就该条款向原告进行告知、释明，对原告没有约束力。 根据原、被告双方的举证、质证，本院认证如下：被告对原告提交的1、3组证据无异议，对原告提交的2、4、6组证据真实性无异议，经审查，本院予以采信；对原告提交的第5组证据，与本案不具关联性，本院不予采信。对被告提交的第1组证据，原告无异议，本院予以采信；对被告提交第2组证据的真实性本院予以确认，但无法证实被告尽到了保险条款的告知和释明义务，故对其证明目的本院不予采信。 依据本院对上述证据的认证，结合庭审中原、被告的陈述，本院认定本案法律事实如下：原告黄某1系筠连县廉溪西郊阳光幼儿园学生，在该幼儿园的组织下于2019年9月1日在被告人寿保险四川分公司投保了一份学生险，保单号为：2048514009131346。保单的【投保情况】处载明：“学校：西郊阳光幼儿园，班级：大班，学生姓名：黄某1，性别：男，出生日期：20150211。投保方案一中的保障项目包括：意外、疾病身故，国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款），保险金额40000元；残疾、烧伤，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版），保险金额40000元；意外伤害补偿，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险金额为4500元；住院费用补偿，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险金额为35000元；投保方案二中的保障项目包括：残疾、烧伤，国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额80000元；意外伤害补偿，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险金额为4500元；住院费用补偿，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险金额为35000元。保险期间：半年，自2019年9月1日零时起至2020年2月29日二十四时止。投保方案一适用：……；被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款）’保险金额之和小于等于人民币200000元的未成年人；……；投保方案二适用：被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款）’保险金额之和大于等于人民币200000元的未成年人……”。保单的【特别约定】处载明：“……；3.针对《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版）》的保险责任，本公司约定如下：在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，被保险人应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定进行伤残鉴定，本公司根据《标准》的规定，按意外残疾、烧伤保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……；5.针对《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ｂ款）》的保险责任，本公司约定如下：……住院医疗，未从其他途径获得给付或补偿的……，已从其他途径获得给付或补偿的，给付比例为85％；6.若被保险人已从其他途径获得给付或补偿，本公司给付金额与其他途径获得给付或者补偿金额之和，不得超过被保险人实际发送的符合当地社会基本医疗保险部门规定的合理的医疗费用。”2019年10月16日，原告在学校玩耍时意外摔伤。事发后，原告即被送往筠连应四哥骨伤医院住院治疗，主要诊断为：骨折病，住院治疗12天后出院疗养，支出住院医疗费用7798.89元。2019年12月2日，原告所受伤情经宜宾新兴司法鉴定中心评定为十级伤残。 另查明：庭审中原告陈述除案涉保险合同外，其未在被告或其他保险公司处投保有生效身故保险，原告住院支出的医疗费用已通过社保部门报销。 本院认为，原告黄某1在被告人寿保险四川分公司处投保学生险一份，双方形成了合法有效的保险合同关系。现原告在保险期间内发生意外伤害住院，并构成十级伤残，被告应按保险合同的约定，在保险限额内向原告进行赔付。 本案争议焦点为：一、原告主张的伤残意外伤害保险金应适用何种投保方案；二、伤残意外伤害保险金按照伤残等级进行比例赔付以及住院费用适用补偿原则是否属于保险人的免责条款，被告是否尽到提示和明确说明义务；三.本案的赔付金额具体应该为多少。针对焦点一，根据案涉《学生险投保单及收款收据》中对适用投保方案的约定，该保险单载明“投保方案一”的适用范围:“被保险人未满10周岁，且在我公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险(B款)’保险金额之和小于等于人民币200000元的未成年人……；“投保方案二”的适用范围:“被保险人未满10周岁，且在人寿保险四川公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中‘国寿学生儿童定期寿险（B）款’保险金额之和大于人民币200000元的未成年人……”。两个投保方案是根据投保的保险金额不同而适合不同的险种，不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。对于原告适用“投保方案一”还是“投保方案二”的关键点是原告投保的保险金额之和是否大于人民币200000元，本案中原告自述其除案涉保险合同外，并未在被告或者其他保险公司处投保有效身故保险，其投保金额并未超过200000元，故被告应当适用“投保方案一”进行赔付，对原告主张适用“投保方案二”的请求不予支持。针对焦点二：案涉保单的特别约定中载明的：“按照意外残疾、烧伤保险金额乘以残疾等级所对应的保险给付比例给付伤残保险金”“已从其他途径获得给付和补偿的，意外住院给付比例是85%”，该两项条款系免除或者减轻保险人责任的条款，属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，本案中被告并未提供证据证明其在订立保险合同时，对案涉保险合同的免责条款履行提示说明义务，故该特别约定条款对原告不产生效力。针对焦点三：综合前述焦点的论述，根据“投保方案一”所约定的保险金额，被告应赔付原告伤残意外伤害保险金40000元。对于被告辩称医疗费用适用补偿原则，原告的住院费用已从社保部门报销，被告不应再承担赔付责任的意见。本院认为，首先保险合同中的医疗费给付与社保部门的医疗费报销，分属于不同的法律范畴，被告的保险责任并不因社保部门的医疗费用报销而当然免除。其次，人的健康是无价的，不能和有价值的财产损失填补原则相混淆，人身保险合同是一种给付性质的保险合同，法律上没有禁止双重赔偿的规定，只要发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金，而无论被保险人是否有损失或者已从其他途径得到补偿。本案原告虽仅提供加盖有筠连应四哥骨伤医院公章的住院病历、医疗票据复印件，但是该组证据可以反映出原告住院治疗的过程以及产生的费用，对于原告主张的住院费用补偿医疗保险金7798.89元，应予以支持。对于原告主张的鉴定费1000元，并非案涉保险合同约定的赔付范围且原告未提供相应票据予以证实，本院不予支持。 综上，被告人寿保险四川公司应赔付原告黄某1伤残意外伤害保险金40000元、住院费用补偿医疗保险金7798.89元，共计47798.89元。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄某1伤残意外伤害保险金和住院费用补偿医疗保险金共计47798.89元； 二、驳回原告黄某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2020元，减半收取计1010元，由原告黄某1负担505元，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担505元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代理人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员 胡 浩 二〇二〇年五月七日 书记员 周光鸿 附相关法律规定： 《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 ...... 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条 第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 ...... 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。