河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终1205号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市湛河区神马大道与开源路交叉口东300米路北湛河区民政局东侧。统一社会信用代码：91410400760211660F。主要负责人：李杨，该支公司经理。委托诉讼代理人：李硕，男，该支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：黄峰，女，1981年6月17日出生，汉族，住河南省平顶山市新华区。委托诉讼代理人:李亚辉，河南盐都律师事务所律师。委托诉讼代理人:刘苏鹤，河南盐都律师事务所实习律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称平安人寿平顶山支公司）因与被上诉人黄峰人身保险合同纠纷一案，不服平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初64号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月20日立案后，依法组成合议庭对本案公开开庭进行审理。上诉人平安人寿平顶山支公司的委托诉讼代理人李硕，被上诉人黄峰的委托诉讼代理人李亚辉、刘苏鹤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿平顶山支公司上诉请求：1.撤销平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初64号民事判决书，改判平安人寿平顶山支公司不承担215910元保险金的赔付责任或将本案发回重审。2.一、二审诉讼费用全部由黄峰承担。事实与理由：1.一审认定平安人寿平顶山支公司未就人身保险合同中的询问事项逐项向投保人询问属于认定事实错误。罗跃彬投保时，平安人寿平顶山支公司对其进行了逐项询问，人身保险投保书的内容并非平安人寿平顶山支公司单方制作，而是经过平安人寿平顶山支公司向投保人逐项询问并经投保人认可后生成的。该投保书可以证明投保时平安人寿平顶山支公司对罗跃彬进行了详细询问。在人身保险投保书的健康询问事项中，平安人寿平顶山支公司向罗跃彬明确询问“04您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”而罗跃彬在投保前的血液检查报告结果明显异常，其在投保时故意隐瞒该检查结果，未向平安人寿平顶山支公司告知。该行为导致平安人寿平顶山支公司承保时未能对保险费率、是否同意承保等事项进行合理评估。平安人寿平顶山支公司做出的理赔决定符合法律规定和合同约定，一审判决平安人寿平顶山支公司承担保险理赔金215910元于法无据。2.一审认定投保人未在投保书中抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，认为不能认定投保人未履行如实告知义务，适用法律错误。根据原中国保监会2009年颁布的《人身保险新型产品信息披露管理办法》的规定，只有销售新型产品时才需抄写上述风险提示语句，且涉案保险合同是传统的纯保障型产品，并非上述管理办法中的新产品，故不需投保人在投保书中签署风险提示语句。黄峰辩称：1.根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，保险人合同解除权的构成要件包括主观方面(即投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务)和客观方面(即足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率)两部分。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。平安人寿平顶山支公司一审时提交了人身保险投保书、投保提示书及电话回访录音，可以证明签名系罗跃彬本人所签，但不足以证明保险人对人身保险投保书中的询问事项逐项向罗跃彬进行了询问，且罗跃彬未在人身保险投保书中抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，故不能认定罗跃彬未履行如实告知义务。另外，平安人寿平顶山支公司提交的2018年2月19日罗跃彬到医院就诊时的化验单，并非其患病的诊断证明，不能认定罗跃彬在投保前有疾病史、本案存在因投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务会导致保险人拒绝承保或提高保费等情形，故平安人寿平顶山支公司应在本案中承担保险责任。2.—审法律适用正确。平安人寿平顶山支公司在罗跃彬投保时并未告知其案涉保险合同属于传统的纯保障型产品，不是新型产品。平安人寿平顶山支公司作为格式合同的提供者，在订立保险合同时应对合同条款尤其是免责条款的内容及被保险人的有关情况认真审查、说明、询问。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。综上所述，一审认定事实清楚，审理程序合法，法律适用正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。黄峰向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿平顶山支公司支付罗跃彬身故保险金200000元、住院费用9000元、住院日额保险金17600元、精神损失费2000元,共计228600元;2.诉讼费由平安人寿平顶山支公司承担。一审法院认定事实：2018年3月21日，罗跃彬与平安人寿平顶山支公司签订了一份《人身保险合同》，保险合同号为P320000022986020，合同生效日为2018年3月21日18时33分，投保人和被保险人均为罗跃彬，身故保险金受益人为黄峰。人身保险合同险种包括：（一）平安福主险18（1239），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额200000元，保险费3120元；（二）附加长险：1.长期意外伤害保险13（1120），保险期间37年，交费年限30年，基本保险金额300000元，保险费1140元；2.平安福重疾18（1240），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额180000元，保险费2052元；3.豁免C16（1185）,保险期间终身，交费年限29年，保险费137.39元；4.轻症豁免C（1248），保险期间终身，交费年限29年，保险费175.6元；（三）附加一年期短险：1.住院费用A（507），基本保险金额/份数/档次，2份含可选，保险费489元，保险对象为被保险人；2.住院日额07（516），基本保险金额/份数/档次，10份，保险费260元，保险对象为被保险人；3.意外医疗A（527），基本保险金额30000元，保险费198元，保险对象为被保险人。罗跃彬依约已缴纳两期保险费15143.98元。平安福（2018）终身寿险条款1.1保险责任身故保险金（一）基本身故保险金约定：被保险人身故，保险公司按照本主险合同基本保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。平安附加住院费用医疗保险（A）条款每次住院相应项目给付限额表（合同106页）显示：住院医疗费（医疗费每份给付限额2600元，床位费每份给付限额300元，每份门诊费给付限额100元，非器官移植手术费用给付每份限额1500元）。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款约定：2.1本附加合同的日额保险金为每份每日人民币10元；2.2住院日额保险金被保险人因疾病经医院（定点医院：河南省肿瘤医院、平顶山市第一人民医院、平顶山市第二人民医院）诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院（指被保险人因疾病住院治疗，自入院日起至出院日止期间，但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院）的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金,××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。××住院日额保险金，被保险人因疾病经医院诊断初次发生××且必须住院治疗，保险公司除给付住院日额保险金外，××住院日额保险金。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。2019年5月28日，罗跃彬以上腹疼痛伴烧心7日为主诉，至平顶山市第二人民医院住院治疗，2019年6月11日出院，出院诊断为：消化性溃疡。2019年9月6日，罗跃彬以“发现全血细胞减少1月余”为主诉，到平顶山市新华区人民医院住院治疗至2019年10月14日，出院诊断为：1.骨髓增生异常综合征RAEB-1(IPSS-R评分6份危险度分层高危)；2.慢性糜烂性胃炎；3.肛周脓肿。出院情况：神志清，精神一般，饮食、睡眠可，大小便正常，左耳廓已好转，患者夜间咳嗽较重，难以入睡，转上级医院继续治疗。2019年10月14日，罗跃彬转至河南省肿瘤医院住院治疗至2019年11月30日出院。出院记录显示：患者目前无法耐受移植，病情恶化。生存期短，与家属协议后要求出院，告知风险，仍要求出院，办理出院手续。出院诊断：1.××（MDS转化）；2.肺部感染；3.肛周脓肿窦道形成；4.脾梗死；5.腹痛待查，肠系膜小静脉血栓。出院医嘱：1.回当地对症支持治疗；2.不适就诊。花费医疗费用284254.08元（医保统筹支付113476.56元、个人支付94078.95元、××保险76698.57元）。2019年11月30日，罗跃彬到平顶山市第一人民医院住院，于2019年12月3日8时30分临床死亡。死亡诊断为：1.呼吸循环衰竭；2.××（MDS转化）；3.肺部感染；4.腹痛查因：急性胆囊炎？肠系膜小静脉血栓？5.脾梗死；6.肛周脓肿窦道形成；7.颅内出血？死亡原因：呼吸循环衰竭。花费医疗费用9322.16元（个人支付3910.83元、××保险5411.33元）。罗跃彬死亡后，黄峰向平安人寿平顶山支公司申请理赔，平安人寿平顶山支公司2019年12月5日做出《理赔决定通知书》，以被保险人投保前存在疾病史，而投保人投保时未如实告知，严重影响了其承保决定为由，决定：1.解除P320000022986020保险合同并通融退还保险费，合计通融退还人民币15143.98元，其中包括：①主险《平安福18》退还人民币6240元；②附加险《长期意外13》退还人民币2280元；③附加险《平安福重疾18》退还人民币4104元；④附加险《豁免C16》退还人民币274.78元；⑤附加险《轻症豁免C》退还人民币351.2元；⑥附加险《住院费用A》退还人民币978元；⑦附加险《住院日额07》退还人民币520元；⑧附加险《意外医疗A》退还人民币396元。2.解除上述保险合同后，歉难给付保险金。为此引发本案诉讼。一审法院认为，罗跃彬与平安人寿平顶山支公司签订了《人身保险合同》，双方之间形成了保险合同关系，均应依法享有合同权利、履行合同义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定（订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知）的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据该规定，保险人合同解除权的构成要件包括主观方面（即投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务）和客观方面（即足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率）两部分。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。平安人寿平顶山支公司提交的人身保险投保书、投保提示书及电话回访录音，可以证明签名系罗跃彬本人签名，但不足以证明保险人针对人身保险投保书中的询问事项逐项进行了询问，且罗跃彬未在人身保险投保书中抄写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，故不能认定罗跃彬没有履行如实告知义务；另外，平安人寿平顶山支公司提交的2018年2月19日罗跃彬因腹痛到医院就诊时的化验单，并不是罗跃彬患病的诊断证明，××病史，故意或者因重大过失未履行如实告知义务会导致保险公司拒绝承保或提高保费，对此平安人寿平顶山支公司应承担举证不能的法律后果。综上，平安人寿平顶山支公司以罗跃彬投保时未履行如实告知义务，保险合同应予解除的辩称意见不成立，不予采纳。投保人罗跃彬依约缴纳了保险费，平安人寿平顶山支公司应依《人身保险合同》的约定，向身故保险受益人黄峰支付罗跃彬身故保险金200000元，住院费用6210元（住院费两份5200元、床位费2份600元、门诊费用2份200元、可选非器官移植手术费210元），住院日额保险金4700元，××住院日额保证金5000元，合计215910元。平安人寿平顶山支公司辩称罗跃彬住院治疗期间支出手术费210元，可选非器官移植手术费应以实际支出的手术费数额为准，按份额计算3000元的诉请不予认可及要求精神损失2000元缺乏法律依据的理由成立，一审法院予以采信。另外，平安人寿平顶山支公司认为对赔偿住院日额保险金按实际住院天数-3日计算的理由符合合同约定，应予采信。保险合同约定,住院日额保险金、××住院日额保险金是在被保险人因疾病经医院（定点医院：河南省肿瘤医院、平顶山市第一人民医院、平顶山市第二人民医院）诊断必须住院治疗而支付的保险金，平顶山市新华区人民医院不是保险合同约定的定点医院，黄峰要求支付罗跃彬在新华区人民医院住院期间的住院日额保险金和××住院日额保险金不符合合同的约定，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十六条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,一审判决:一、中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后十日内支付黄峰“罗跃彬身故保险金”20万元，住院费用6210元（住院费两份5200元、床位费2份600元、门诊费用2份200元、可选非器官移植手术费210元），住院日额保险金4700元，××住院日额保险金5000元，合计21.591万元。二、驳回黄峰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4729元，由中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担4539元，黄峰负担190元。二审期间，双方当事人均未向本院提供新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致。二审另查明：1.黄峰二审时述称，罗跃彬2018年3月以电子投保方式在平安人寿平顶山支公司投保了《人身保险合同》，人身保险投保书及投保提示书中投保人的签名是罗跃彬本人所签。2.在案涉人身保险投保书中，健康告知询问事项04为“您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？”询问事项05为“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”在上述两项询问内容后被保险人是/否一栏中均勾划“否”。3.平安人寿平顶山支公司提供的检查报告单显示，罗跃彬2018年2月19日曾到医院门诊进行血液化验，个别检查数据超出参考值范围。4.平安人寿平顶山支公司2019年12月5日做出案涉《理赔决定通知书》后，该支公司未向黄峰返还保费15143.98元。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。2018年3月21日，罗跃彬与平安人寿平顶山支公司签订了保险合同号为P320000022986020的《人身保险合同》，投保人和被保险人均为罗跃彬，身故保险金受益人为黄峰。本案保险事故发生在保险期间内，双方当事人应按照保险合同的约定全面履行自己的义务。根据双方当事人的诉辩、陈述，并征得当事人同意，本院归纳本案的争议焦点为：1.罗跃彬在订立保险合同时是否就保险人询问的范围和内容履行了如实告知义务。2.一审判决平安人寿平顶山支公司支付黄峰保险金215910元有无事实和法律依据。关于罗跃彬在投保时是否履行了如实告知义务问题。平安人寿平顶山支公司上诉称罗跃彬于投保一个月前在医院门诊检查时的血液检查报告结果异常，构成了粒细胞缺乏症，罗跃彬投保时明知自身存在既往病史却故意隐瞒，未向平安人寿平顶山支公司履行如实告知义务。本案中，根据平安人寿平顶山支公司一审时提供的人身保险投保书、电话录音光盘等证据，结合黄峰二审时认可人身保险投保书中投保人的签名系罗跃彬本人所签等情形,人身保险投保书中健康告知事项的勾选内容应认定为系罗跃彬的真实意思表示。《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”罗跃彬投保时对其2018年2月19日到医院门诊检查且个别检查数据超出参考值范围的情况未在投保书健康询问事项栏中如实填写，罗跃彬没有向平安人寿平顶山支公司履行如实告知的义务。一审法院对罗跃彬投保时是否向平安人寿平顶山支公司履行了如实告知义务的事实认定有误，本院依法予以纠正。关于一审判决平安人寿平顶山支公司支付黄峰保险金215910元有无事实和法律依据问题。首先,《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”根据上述法律规定,罗跃彬投保时未如实告知平安人寿平顶山支公司的事实,应当是足以影响该支公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实,平安人寿平顶山支公司才能解除保险合同。平安人寿平顶山支公司一审时提供的检查报告单显示，罗跃彬在医院门诊进行了血液化验，虽然个别检查数据超出参考值范围××病并治疗。黄峰一、二审时否认罗跃彬投保时的身体健康状××题。平安人寿平顶山支公司提供的证据不能证明罗跃彬未如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率,该支公司应承担举证不能的相应法律后果。其次,《中华人民共和国保险法》第十六条第五款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”罗跃彬虽未履行如实告知的义务,但平安人寿平顶山支公司提供的证据不能证明罗跃彬投保前的门诊检查结果与其投保后所患白血病及其死亡之间有直接因果关系，对保险事故的发生有严重影响，且黄峰对平安人寿平顶山支公司单方解除保险合同的行为也不予认可。故平安人寿平顶山支公司关于其有权解除案涉保险合同并不承担保险金赔付责任的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，平安人寿平顶山支公司关于其不应赔付黄峰保险金215910元的上诉理由依据不足，本院不予支持。综上，平安人寿平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4539元，由中国平安人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  梁 东二〇二〇年五月二十二日书记员  李新平