新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新28民终343号 上诉人（原审被告）：且末县人民医院，住所地且末县丝绸东路1号。 法定代表人：徐科，该院院长。 委托诉讼代理人：马超群，且末县人民医院医务科主任。 委托诉讼代理人：黄淑玲，新疆车尔臣律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李翠英，女，1960年3月26日出生，汉族，农民，住新疆维吾尔自治区且末县。 委托诉讼代理人：崔亚红，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王喜锋，男，1982年11月11日出生，汉族，公务员，住新疆维吾尔自治区且末县。 委托诉讼代理人：崔亚红，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王喜艳，女，1984年4月4日出生，汉族，个体工商户，住新疆维吾尔自治区且末县。 委托诉讼代理人：崔亚红，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王喜森，男，1985年10月11日出生，汉族，个体工商户，住新疆维吾尔自治区库尔勒市。 委托诉讼代理人：崔亚红，北京盈科（乌鲁木齐）律师事务所律师。 上诉人且末县人民医院因与被上诉人李翠英、王喜锋、王喜艳、王喜森医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区且末县人民法院（2019）新2825民初150号民事判决。向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人且末县人民医院的委托诉讼代理人马超群、黄淑玲，被上诉人李翠英的委托诉讼代理人崔亚红，王喜锋及其委托诉讼代理人崔亚红，王喜森及其委托诉讼代理人崔亚红，王喜艳及其委托诉讼代理人崔亚红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 且末县医院上诉称，一审法院无依据的加重上诉人承担赔偿的责任比例,显然了违背公平、公正原则。为此上诉人特向二审法院提起上诉。请求二审法院依法改判,以新疆恒正司法鉴定中心司法鉴定意见书(编号:恒正司鉴[2019]法临鉴宇第480号,简称司法鉴定意见书)中的过错责任参与度为60%,即承担被上诉人各项赔偿合理、合法总额的损失的60%为宜。具体理由如下:一、患者王敬武是在上诉人外科普外组(外科住院楼)住院治疗,在入院时已经明确告知住院期间未经医务人员的允许不得擅自离开病房。2018年8月4日清晨,王敬武被他人发现趴在门诊楼一楼的卫生间(事发地点距离普外科约150米),不省人事,门诊医生现场立即抢救,积极联系急诊科,后转入普外科,经抢救无效死亡。至于患者王敬武何时离开病房到门诊楼其主治医生等并不知道,也未告知医务人员其离开的事由。患者王敬武如果没有擅自离开外科病房，突发病情，医务人员则可以在第一时间进行救治,或许不会出现如此严重的后果。故其本人存在一定的过错责任。二、上诉人且末县医院在本医疗纠纷案件中存在一定的过错责任认可,具体存在的过错在上述司法鉴定意见书中均以进行了详细的阐述,截取主要内容如下:1.被鉴定人王敬武病历(送检)上签名的艾热提·艾力木医生系实习医生,无资质,院方违反《执业医师法》第十四条规定,未尽到雇佣有能力和合格的注意义务:违反《病历书写基本规范》有关规定,存在病历书写不规范。2.被鉴定人王敬武2018年07月31日(入院第2天)血常规检查:肌酸激酶,肌酸激酶同工酶异常偏高,提示心肌损伤,在临床上主要用于判断心题梗死。院方医生对此异常结果没有引起注意和重视……说明院方医生对患者病情观察不细致。上述诊疗行为违反相关诊疗技术规范。据此,院方存在未尽到谨慎医疗注意义务和相应的诊疗义务,存在延误诊断治疗,漏诊医疗过错。3.被鉴定人王敬武死亡后未进行病理尸体解剖检验,确切死亡原因不能确定。但根据其临床症状和体征,血常规检验,心电图检查结果,考虑被鉴定人王敬武在且末县人民医院诊疗过程中发生了明确的非ST段抬高型心肌梗死,因急性心肌梗死引起的心源性猝死可能较大。最终的鉴定意见:被鉴定人王敬武2018年07月30日前往且末县人民医院诊疗过程中,院方存在违反《执业医师法》、《病历书写基本规范》有关规定及临床相关诊疗技术规范,未尽到谨慎医疗注意义务和相应诊疗义务。存在延误诊断治疗,漏诊医疗过错。其过错与被鉴定人死亡后果之间存在关联性(主要因果关系),过错参与度拟为60%。三、一审认定上诉人赔偿被上诉人各项损失总额的80%,不包括精神抚慰金共计213750.65元。对于司法鉴定意见书中院方的过错参与度60%视而不见,确以被上诉人在事发一周后与院方的医师谈话录音的内容加重院方责任,一审忽视了在司法鉴定书中详细阐述上诉人医生对患者出现的异常结果没有引起注意和重视,说明院方医生对患者病情观察不细致,存在未尽到谨慎医疗注意义务和相应的诊疗义务,延误诊断治疗,漏诊医疗过错。单独将被上诉人在事发后的一周与上诉人医务人员的谈话内容进行录音的证据来加重院方责任实属有些荒谬。首先,患者王敬武主要死亡原因为心肌梗塞,该病死亡率在且末县大于30%,在本案中对上诉人在诊疗过程是否存在过错责任以及过错责任参与度进行鉴定,其目的就是为了明确是否存在过错以及存在的过错应当承担责任比例。现一审并没有采纳司法鉴定意见书中的关于上诉人过错责任参与度60%的责任,那么这个司法鉴定意见作用何在以此案为例,是不是将来类似案件不用做什么医疗事故鉴定或过错责任的司法鉴定,直接主观臆断即可。其次,本起案件属于医疗纠纷,众所周知医学博大精深、专业性较强。我们普通人或者说非专业无法来判断在医疗纠纷给造成患者损害后,医疗机构如何承担责任的问题,为了体现和彰显法律的公平、公正性,由第三方司法鉴定机构进行鉴定。最终的司法鉴定意见作为医患纠纷中承担法律赔偿责任的法律依据。本案中鉴定意见书已经明确的指出,上诉人存在的过错,并由该过错承担责任60%的责任。上诉人认为该证据是合法、有效的,应当作为本案责任比例承担问题的证据采用。否则本案申请司法鉴定机构对涉及到的医疗专业性问题所做出的各方责任过错及参与度的鉴定就失去了意义。四、精神抚慰金30000元,认定过高。上诉人存在过错,导致被上诉人李翠英等人的亲属王敬武离世。这一后果必然给被上诉人等精神上造成的伤害,适当的向其给付精神抚慰金,上诉人是同意的。而一审认定精神抚慰金30000元金额过高,难以接受。本案属于一起医疗赔偿案件,所有的医疗机构都不愿意出现医疗纠纷或医疗事故,而医疗机构主要由医务人员组成为患病的百姓提供医疗服务,每位医务人员都想将医疗过错降到最低,最好不出现任何的过失或过错,患者都能够康复。可是患者病情复杂多样,难免不会出现医疗过失或过错。这种情况在医疗行业也是常见的事儿。不能以一个过失的医疗行为就认定医疗机构赔偿较高的精神抚慰金,这样认定必然会导致医疗机构一线医务人员为患者的诊疗或治疗过程中有所顾虑,同时限制了医疗行业的发展。上诉人认为对于精神抚慰金的赔偿以10000元较为妥当。综上所述,上诉人且末县人民医院恳请二审法院对被上诉人李翠英等人提出的各项赔偿合法、合理的部分严格按司法鉴定意见书的过错参与度承担主要责任即60%。精神抚慰金向其赔偿10000元,希望二审法院根据上诉人的上述请求及理由能够依法改判。 李翠英等人辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确请求中院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。一、事发时患者王敬武不在外科楼，不是法律规定的应当减轻医院赔偿责任的法定条件。根据患者住院期间外科主任王琦医生的自认，在患者住院期间，他们也认为患者确实是心脏有问题，既然是心脏病，根据卫生部关于急性心肌梗死疾病的诊疗常规，患者必须在72小时内卧床休息，绝对不能下地活动，护理级别应当是一级，但是根据且末县医院病历反映出，患者住院的第二天医院就将护理级别由一级改为二级，二级护理病人是可以在医院内活动，这是基本的医疗常识。在患者住院第二天给医生反映自己的胸口不舒服，医生让患者自己到院外的门诊购买开心顺气丸和吗丁啉。事发前一天，即在8月3日，患者家人问主管医生艾热提，患者是啥病，医生说啥病都没有，想出院明天就可以出院了。上述行为均表明医院在患者住院期间，并没有对患者出现的症状进行正确的确诊。让患者做的各种检查就是为了让患者过度检查花钱，而不是为了协助医生对患者的疾病进行正确的诊断。如果说在出事时，医生要求患者不能下地活动，不能离开病床，那么患者是有过错的，因为没有配合医院的治疗。《中华人民共和国侵权责任法》第60条规定患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗:(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，(三)限于当时的医疗水平难以诊疗的。希望医院提供相应的证据证明患者没有配合院方的诊疗。二、一审法院没有按照司法鉴定意见中的60%的比例划分医院的赔偿责任并不违反法律规定。1.《侵权责任法》第54条规定医疗机构承担的基础就是医院及其医务人员是否有过错。根据医院和主治医生的自认及司法鉴定意见的结论己证明其有过错，且过错非常明显，表现在如下:住院期间安排的主治大夫没有取得执业证；8月2日根据患者的各项检查结果应当能够对患者的疾病进行诊断:主管科室主任也自认己发现和认识到患者心脏有问题即没有会诊也没有采取任何治疗手段；院方自8月3日没有给患者进行任何的治疗等。由专业的机构对医院是否有过错进行鉴定是为了弥补法官没有医学专业知识，无法对医院的过错做出准确的判断。司法鉴定意见只是证人证言，法律没有规定法官在划分责任时一定要按照司法鉴定意见进行划分。法官完全按照司法鉴定意见进行划分责任实际是将审判权让渡给鉴定机构。2.《医疗损害赔偿纠纷司法解释》第16条规定，法院在最终确定赔偿责任时应当根据医疗机构及其医务人员的过错，根据法律，规章以及其他诊疗规范，可以综合考虑患者病情的紧急程度，患者个体差异，当地的医疗水平，医疗机构与医务人员资质等因素。本案中的医院有对急性心肌梗死检查的各项设备和实验室，如心电图设备，心肌酶，肌酸激酶实验室检测等，这些辅助设备和检查都是为了更好的协助医生对疾病进行正确的确诊。患者住院期间医院也对其做了心电图检查，检查结果显示ST异常，心肌酶，肌酸激酶实验室检查上述指标己明显高于正常最高值5倍多，根据上述检查的结果，如果住院医生对王敬武稍微仔细点，认真点，完全能够确诊疾病。3.上诉人在诊治王敬武时违背基本的医疗常识。急性心肌梗死疾病在临床医学上不是重大疑难疾病，卫生部及世界卫生组织在多年前对该疾病的诊断标准规定了以下条件:(1)临床表现；(2)心电图；(3)血清心肌酶的变化；3项中有2项阳性即可做出确诊。本案的患者王敬武在2018年7月30日住院时，告知医生自己腹疼，腹胀，胸口不适。7月30日住院时心电图显示ECG异常7月31日血清心肌酶，肌酸激酶实验室检查上述指标己明显高于正常最高值5倍多，8月1日再次告诉住院医生自己胸口疼痛不舒适，住院医生艾热提让患者自己到药店自购开胸顺气丸，吗丁啉吃。8月2日又做心电图，又提示显著的T波异常，异常ECG.根据急性心肌梗死的临床确定标准，上诉人应当在8月2日就应当对王敬武的疾病确诊为急性心肌梗死。而且急性心肌梗死疾病治疗最关键的就是时间，在第一时间确诊并采取正确的治疗方案，死亡率只有10%如果不能确诊死亡率非常高。患者不是住院后5小时，50个小时死亡，而是住院5天后死亡。如果医院完全按照诊疗规范及18项核心制度对患者进行诊治，患者是不可能在住院后的5天后死亡。患者王敬武年仅61岁，身体非常健康，没有任何疾病。在住院时不是一位疾病缠身的老人，也不是生命奄奄一息。三、关于一审法院判决上诉人承担精神抚慰金30000元的问题。本案中的患者王敬武身体健康，无任何疾病，年经61岁，勤劳辛苦了大半辈子，将3个儿女抚养成人，所有儿女成家立业，儿孙满堂。家中还有上百亩土地，农忙时与老伴种植上百亩的棉花地，每年收入有十几万元。农闲时照看一下孙子。正准备享受天伦之乐时，就因为被告严重违反基本的诊疗常规，侵犯被告的知情权，家人根据医生的建议准备出院时早晨突然接到通知王敬武在医院去世的消息，这种突如其来的打击，让被上诉人没有任何思想准备，一审法院支持的3万元精神抚慰金根本不能弥补上诉人在诊治中的重大明显的过错及给被上诉人带来的精神上的痛苦。被上诉人在处理完后事后，王喜艳找到上诉人的科室主任询问治疗的过程，根据其科室主任王琦的陈述，他也认为患者有心脏问题，既然知道心脏有问题为何不告诉患者家人，为何不进行治疗，更加说明，患者的死亡被告的过错是非常明显。最高人民法院规定在确定精神损害赔偿数额时，要遵循三条基本原则:(1)要考虑法院确定精神损害赔偿数额能否补偿受害人或者近亲属所受到的精神损害，能否起到抚慰的作用；(2)要考虑法院确定的精神损害赔偿数额对加害人是否能够起到制裁的作用；(3)要考虑法院确定的精神损害赔偿数额能否对社会有一般的提示作用。上诉人管理混乱，聘请没有医师执业资格证的人员作为患者住院期间的主治医生，被上诉认为一审法院判决判决为，我方索要的3万元精神损害赔偿金并不高，也没有超出法律规定的要求。 李翠英、王喜锋、王喜艳、王喜森向一审法院提出诉讼请求：请求判令县医院赔偿丧葬费38354.5元、死亡赔偿金227525元、住院伙食补助费600元、营养费125元，住院期间护理费1210元、交通费4078元、精神抚慰金150000元，鉴定费6960元，合计金额428852.5元。 一审法院认定的事实，2018年7月30日18时23分，王敬武因腹痛、腹胀被家属急送县医院就诊。门诊检查X线显示肠胀气。且末县人民医院值班医师（系无置业资质的实习医生）询问病史及查体后，以“不完全性肠梗阻”为初步诊断收住。县医院诊疗计划：1．完善相关常规检查；2．抗炎（注射用头孢噻肟钠2g静点每日一次），抑酸（注射用泮托拉唑钠42.3mg静滴每日一次）及时对症治疗；3．根据病情调整治疗方案。2018年7月31日血常规检查，乳酸脱氢酶330（参考值114-240）、肌酸激酶935（参考值24-195）、肌酸激酶同工酶113.54（参考值0-25）。2018年8月2日心电图检查ST-T段异常，心脏彩超检查左方大，左室舒张功能减低，二尖瓣少量反流。2018年8月4日血常规检查，乳酸脱氢酶349、肌酸激酶119、肌酸激酶同工酶49.26，肌钙蛋白弱阳性，县医院修正诊断为：急性肠胃炎。2018年8月4日早晨，王敬武突发疾病倒在县医院门诊一楼卫生间，经抢救无效死亡。事后，患者亲属找实习医生和上级主管医师了解情况，其承认从化验检查数据发现患者心脏出现问题。本案在审理过程中，原告于2019年4月4日申请委托司法鉴定机构就县医院对王敬武的诊疗行为是否有过错、死亡结果与被告的诊疗行为是否有因果关系，以及过错参与度进行鉴定。经当事人协商确定，我院委托新疆新医司法鉴定所进行鉴定。该鉴定机构于2019年7月15日出具鉴定意见书，认为：县医院在诊疗过程中，未聘用合格的医务人员，病历书写无上级大夫签名，对病情未请相关科室会诊，在具备心肌梗死诊疗条件下未能作出诊断，存在漏诊，其医疗行为有过错。医疗过错于死亡后果之间存在一定的因果关系。自身疾病是死亡的根本原因，过错丧失了可能的生存救治时机，建议过错参与度大小综合考虑为25％（该比例大小仅供委托方参考）的鉴定意见。原告申请鉴定人员出庭，鉴定人员在庭审中情绪激动，发表了倾向县医院的言辞，导致原告对其鉴定的公正性产生合理怀疑。原告申请重新鉴定，本院经审查准许其申请。县医院拒绝重新鉴定。2019年9月4日，本院依法指定新疆恒正司法鉴定中心重新鉴定。2019年10月14日，鉴定机构出具恒正司鉴（2019）法临鉴字第480号鉴定意见书认为：1．对王敬武诊疗过程中，院方治疗医师系无执业资质的实习医师，院方存在违反《执业医师法》第十四条的规定，未尽到雇佣有能力和合格的医务人员的注意义务；送检病历、主治医师查房记录、副主任医师查房记录、抢救记录等均无上级医师亲自签名，违反《病历书写基本规范》有关规定，存在病历书写不规范。2．王敬武2018年07月31日（入院第2天）血常规检查：肌酸激酶，肌酸激酶同工酶异常偏高，提示心肌损伤，在临床上主要用于判断心肌梗死。院方医生对此异常结果没有引起注意和重视，没有立即复查心肌酶，心电图，也没有追查入院当天心电图检查结果，更没有请上级医生和相关科室会诊；且将护理级别由一级护理改为二级护理。2018年08月02日（入院第4天）心电图提示：窦性心动过缓，电轴右偏ST-T异常，显著的T波异常，可考虑为侧壁心肌缺血，异常ECG。院方医生仍未引起注意，也未请上级医生和相关科室会诊，2018年08月02日、08月03日送检病历未见病程记录，说明院方医生对患者病情观察不细致。存在延误诊断治疗，漏诊医疗过错。3．王敬武死亡后未进行病理尸体解剖检验，确切死亡原因不能确定。但根据其临床症状和体征，血常规检验，心电图检查结果，考虑被鉴定人王敬武在且末县人民医院诊疗过程中发生了明确的非ST段抬高型心肌梗死，因急性心肌梗死引起的心源性猝死可能性大。鉴定意见：院方在诊疗过程中违反《执业医师法》《病历书写基本规范》有关规定及临床相关诊疗技术规范，未尽到谨慎医疗注意义务和相应诊疗义务。存在延误诊断治疗，漏诊医疗过错。其过错与被鉴定人死亡后果之间存在关联性（主要因果关系），过错参与度拟为60％。原告支出鉴定费6960元。另查明，王敬武系农业户口，新疆维吾尔自治区2018年在岗职工平均工资标准为76709元，农村居民人均可支配收入为11975元，本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每日120元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。新疆恒正司法鉴定所出具的恒正司鉴（2019）法临鉴字第480号鉴定意见书程序合法、内容详实，本院对鉴定结论的真实性、合法性予以确认。鉴定意见认为县医院医疗过错行为与王敬武死亡后果之间存在关联性（主要因果关系），拟定过错参与度为60％供本院参考。综合患者死亡原因、县医院医疗过错程度及原、被告各方陈述意见，本院认为，录音证据显示县医院实习医师和上级主管医师查看患者的化验检查结果后，发现患者心脏有问题却没有采取必要的治疗措施，存在重大过错，致使患者未能得到及时治疗从而阻却疾病的继续发展演变，最终导致了患者死亡的后果。酌定县医院承担80％的过错赔偿责任。据此赔偿比例计算，原告损失计算如下：1．丧葬费，依据新疆维吾尔自治区2018年在岗职工平均工资标准计算应为30683.6元（76709元÷2×80％）；2．死亡赔偿金，按照2018年农村居民人均可支配收入计算为181746.4元（11957元×19年×80％）。3．住院伙食补助费，本院按照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算为480元（120元×5天×80％）；4．住院期间护理费，本院按照护理人员1人计算5天，参照2018年度职工的平均工资计算为840.65元（76709÷365天×5天×80％）；5．精神损害抚慰金，王敬武的死亡，给其近亲属带来了沉重的打击，故被告应当赔付精神损害抚慰金。但原告主张精神损害抚慰金150000元过高，本院结合死者病情及县医院的过错程度，酌情将该项赔偿金额确定为30000元。6．司法鉴定费5568元（6960元×80％），7．营养费，因无证据证实患者需补充营养，交通费，原告未提供产生交通费的相关证据，故原告应当承担举证不能的后果。以上损失合计249318.65元。综上所述，对原告要求被告赔付丧葬费30683.6元、死亡赔偿金181746.4元、住院伙食补助费480元、住院期间护理费840.65元、精神损害抚慰金30000元，鉴定费5568元，合计249318.65元的诉讼请求，予以支持。对原告的其他诉讼请求不予支持。对被告辩称应按鉴定意见确定60％的赔偿责任的答辩意见，不予采纳。判决：一、被告且末县人民医院于本判决生效后三日内，向原告李翠英、王喜锋、王喜艳、王喜森赔偿丧丧葬费30683.6元、死亡赔偿金181746.4元、住院伙食补助费480元、住院期间护理费840.65元、精神损害抚慰金30000元，鉴定费5568元，合计249318.65元。二、驳回原告李翠英、王喜锋、王喜艳、王喜森的其他诉讼请求。 二审审理期间，双方当事人均未提交新证据，本院二审认定的事实与一审相同。 本院认为，本案争议焦点为：一、上诉人且末县人民医院在本案中应当承担的责任比例是多少；二、一审认定的精神损害抚慰金是否过高。新疆恒正司法鉴定所作出的恒正司鉴（2019）法临鉴字第480号鉴定意见书中认为且末县人民医院在对王敬武诊疗过程中，违反相关规定，未尽到谨慎医疗注意义务和相应诊疗义务，存在延误诊断治疗，漏诊医疗过错，其过错与王敬武死亡后果之间存在主要因果关系，过错参与度拟为60%。鉴定意见书中明确载明过错参与度的比例为“拟定”，且鉴定意见仅作为人民法院审理相关案件时的参考。本案中且末县人民医院没有及时采取必要的治疗措施，延误诊断治疗、漏诊，致使王敬武未能得到及时治疗，导致王敬武死亡，且末县人民医院存在重大过错。王敬武的死亡，给其近亲属带来沉重的打击，被上诉人主张精神损害抚慰金应予支持，但其主张的数额过高，一审法院已做调整。综合且末县人民医院的过错程度及导致的后果，一审法院酌定且末县人民医院承担80%的过错赔偿责任及支付精神损害抚慰金30000元并无不当。 综上所述，且末县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4485.02元，由上诉人且末县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  邢益和 审判员  王俊莲 审判员  蒋 耀 二〇二〇年五月六日 书记员  刘帅成