江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏07民终210号上诉人（原审被告）：东海县人民医院，住所地江苏省东海县牛山街道富国路299号。法定代表人：孙润峰，该院院长。委托诉讼代理人：徐兴春、谢宝春，江苏恒旭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陶文昶，男，1950年1月1日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：陶明发，男，1983年6月28日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：陶明明，男，1982年4月28日出生，汉族，住江苏省东海县。被上诉人（原审原告）：陶萍，女，1984年8月18日出生，汉族，住江苏省东海县。上诉人东海县人民医院因与被上诉人陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省东海县人民法院（2018）苏0722民初10060号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。东海县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍的一审部分诉讼请求。2.本案诉讼费用由陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍承担。事实和理由：一、一审法院认定闫洪某的死亡原因为脑出血证据不足。对于闫洪某的死因，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍应该提供尸检报告予以证明，但纵观本案全部证据，并没有提供该证据，所以一审法院认定闫洪某的死亡原因为脑出血证据不足。二、一审法院认为闫洪某已去世，已不具备重新鉴定的条件和必要，不予启动重新鉴定程序明显错误。首先，在闫洪某没有去世前，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍已经申请了重新鉴定。其次，连云港正达司法鉴定所的鉴定意见与徐州市医学会的鉴定结论相悖，所以应准予鉴定。最后，是否具备重新鉴定的条件应该由鉴定机构根据案件情况予以确认。三、一审法院支持医疗费165256.66元明显错误。该医疗费中包括了治疗原发性疾病所产生的费用，对此一审法院并没有剔除。四、一审法院支持后续医疗费31200元明显错误。对于后续医疗费用，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍并没有提交相应的31200元医疗费发票。五、一审法院支持电费3000元明显错误。对于陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍的电费，其应该提供医疗机构出具必须使用辅助设备的证明，同时必须提供辅助设备耗电量情况证明，但并没有提供。六、一审法院支持的死亡赔偿金802400元明显错误。闫洪某曾经过鉴定系三级伤残，应该按照三级伤残标准来计算伤残赔偿金。其后虽死亡，但没有证据证明其死亡与东海县人民医院诊疗行为之间存在因果关系。七、一审法院对应于陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍的全部损失没有按照双方的过错程度予以分担明显错误。本案中，根据徐州市医学会的鉴定结论，闫洪某方也存在一定过错，所以对于其损失，应在一定范围内予以分担。陶文昶、陶明发辩称，闫洪某的死亡是因为医院打针导致中毒，且医院存在篡改病历行为。陶明明、陶萍经本院合法传唤未到庭进行答辩。陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍向一审法院起诉请求：1.判令东海县人民医院赔偿医疗费、住院伙食费、营养费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等损失共计1484442元；2.由东海县人民医院承担本案诉讼费用。一审判决认定事实：2016年1月22日，闫洪某（1953年3月生）因“头晕伴左侧肌体无力3小时余”入住东海县人民医院。入院诊断为脑出血、高血压、2型糖尿病、冠心病、心房纤颤、腹部感染。闫洪某既往有高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死的病史，入院后东海县人民医院针对闫洪某的病情进行了相应的治疗。同年1月31日，闫洪某脑出血合并脑水肿病情严重，同时合并高血压，2型糖尿病，冠心病，心房纤颤，肺部感染，电解质紊乱，高血糖，高钠血症等病情，东海县人民医院建议转至上级医院进一步诊治，闫洪某后出院。上述住院期间支出医疗费12248.77元。2016年1月31日，闫洪某入住连云港市第一人民医院脑外科进行治疗，同年3月8日出院，出院情况：患者神志清，呼唤睁眼，不能言语，精神萎靡，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，GCS评分：E4V1M5，四肢肌力0级，肌张力低，病理征阴性，出院诊断：右侧丘脑出血破入脑室、肺部感染、高钠血症、高血压病3级、褥疮。2016年3月8日，闫洪玲又回到东海县人民医院住院治疗，2016年4月26日出院，出院记录记载，入院查体:神志模糊，精神欠佳，推入病房。入院后予以营养神经、控制血压等治疗，出院诊断:肺部感染、脑出血后遗症、脑梗塞、高血压病、糖尿病。上述住院期间产生医疗费162442.49元，此外还有其他检查、门诊费用共计348.5元。2016年3月，闫洪某诉至一审法院，认为东海县人民医院的诊疗行为存在过错，要求赔偿损失。在诉讼过程中，根据闫洪某的申请，一审法院委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定，2016年9月8日出具医疗损害鉴定书，认定闫洪某丘脑出血破入脑室，病情重，预后差，临床分析其目前状况主要与患者原发疾病（脑出血、高血压病，2型糖尿病、冠心病、心房纤颤、肺部感染）有关，与并发高钠血症、氮质血症亦有一定关系；患者高钠血症、氮质血症加重主要与患者丘脑出血、应激导致下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能紊乱有关；医方未及时观察血生化动态监测指标及相关处理措施与患者出现高钠血症、氮质血症等病情加重有一定因果关系；医患沟通（病情程度、风险、预后、并发症）记录过于简单与患者目前状况无关。结论为，闫洪玲目前状况与东海县人民医院的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素，参照《医疗事故分级标准（暂行）》患者目前构成三级伤残，医疗损害鉴定费用2200元。2016年11月22日，一审法院作出（2016）苏0722民初1875号民事判决，判令东海县人民医院赔偿闫洪某174290.8元。闫洪玲、东海县人民医院均不服该判决，上诉至本院，本院经审理认为一审违反法定程序，于2017年5月12日作出（2017）苏07民终495号民事裁定，撤销一审判决，发回一审法院重审。在重审过程中，一审法院经审查认为闫洪某当时处于植物生存状态，不具有提起民事诉讼的意思表示能力，应当通过特别诉讼程序审理确认闫洪某无民事行为能力后，由其法定监护人代为进行意思表示提起诉讼，一审法院于2018年6月11日作出（2017）苏0722民初4334号民事裁定，驳回闫洪某的起诉。后闫洪某不服提起上诉，本院经审理驳回上诉，维持原裁定。2017年3月，陶明明单方委托连云港正达司法鉴定中心对闫洪某的伤残等级，后续医疗费用，休息、护理、营养期限，护理依赖程度进行鉴定，2017年4月14日，该鉴定机构出具鉴定意见如下：1.被鉴定人闫洪某2016年1月22日入院，被诊断为脑出血等，后住院治疗，目前为持续性植物生存状态，构成人体损伤一级残疾；2.被鉴定人闫洪某的休息时间为医疗损害发生之日起至评残前一日止，营养期限为自受伤之日起210日；3.需补结被鉴定人闫洪某后续医疗费用1200元-1500元/月（两年内）；4.被鉴定人闫洪某存在长期完全护理依赖，住院期间2人护理，出院后护理人数为1-2人。陶明明支付本次鉴定费2500元。2018年7月19日，陶文昶作为申请人向一审法院申请确认闫洪某为无民事行为能力人，同时要求指定陶文昶为监护人，一审法院依法适用特别程序进行审理，2018年8月13日作出（2018）苏0722民特27号民事判决，认定闫洪某为无民事行为能力人，指定陶文昶为闫洪某的法定监护人，后于2018年12月再次到一审法院诉讼。在本案诉讼过程中，闫洪某于2019年9月14日去世，死亡原因为脑出血。陶文昶系闫洪某的丈夫，陶明明、陶明发、陶萍系闫洪某的子女。闫洪某出院后回家截止去世这段期间，因为需要氧气瓶、吸痰机等后期康复设备，用电量增加，支出电费6781元。一审法院审理中，闫洪某申请医疗损害鉴定，后陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍对东海县人民医院提交的病案提出异议，认为存在伪造、篡改病历资料的情形，不同意以医院提交的病案进行鉴定，医疗损害鉴定中止，同时提交文证鉴定申请书。在闫洪某去世后，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍又明确表示不再进行文证鉴定，同时认为根据现有证据的以下方面足以认定医院伪造、篡改病历：1、医院隐匿闫洪某2016年1月28日CT报告单，该报告单显示闫洪某脑出血好转并不存在其他病发证；2、医院提供的长期医嘱单“静滴”“口服”之后添加多了“q8h”、“qd”、“bid”等英文符号；3、医院提交出院记录、住院病案首页与陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍在医院复制的出院记录、住院病案首页，在字体、格式均有所区别。医院分别解释如下：1、医院没有隐藏病历资料，2016年CT报告单系手写，且只有一份纸质报告单，如果有说明患者未主动交给医生，脑中风必然带起后遗症，CT报告单不会写有“无其他并发症字样”；2、医院没有篡改该长期医嘱单，多出的“q8h”、“qd”、“bid”等英文符号是指用药频次，且系国际通用，在电脑资料中能够显示完整，但不同电脑打印有差别；3、内容没有不一致，字体及格式是电脑排版打印的原因。此外医院还就文证鉴定申请书上其他的异议进行了解释。东海县人民医院对陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍提交的连云港正达司法鉴定中心出具的鉴定意见不服，申请对闫洪某的伤残等级及护理依赖重新鉴定。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”同时根据第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，伪造、篡改病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，根据陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍主张的情形，结合医院的解释，不足以认定医院存在隐匿、篡改病历资料的行为。其次，在（2016）苏0722民初1875号案件审理过程中，一审法院根据医院及患者家属双方提交的病历资料，经过质证确认后委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定，徐州医学会对于医院的诊疗行为是否存在过错及因果关系的分析客观公正，鉴定程序合法，该鉴定意见应当予以采信。关于陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍的损害后果，闫洪玲最后从东海县人民医院出院后的诊断为脑出血后遗症等，为持续植物生存状态，闫洪某的死亡原因为脑出血，应当认定死亡系之前损害后果的延续，医院应当对闫洪某的死亡向陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍承担相应的赔偿责任。东海县人民医院申请对闫洪某的伤残等级及护理依赖重新鉴定，对于护理和营养期限、后续治疗费用，东海县人民医院未申请重新鉴定，鉴于闫洪某已去世，已不具备重新鉴定的条件和必要，一审法院依法不予启动重新鉴定程序，结合闫洪某之前的植物生存状态和客观事实，除了伤残等级鉴定外，一审法院对连云港正达司法鉴定中心出具的其他相关鉴定意见予以采信。闫洪玲第一次在东海县人民医院住院治疗期间，主要治疗原发疾病，上述期间产生的费用及损失不应计入赔偿范围。陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍主张的冰棺费用，未能提交证据，且应包含在丧葬费里面，一审法院不予支持。陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍主张闫洪某在家护理期间，需要氧气瓶、吸痰机等后期康复设备，额外产生大量电费，符合客观情况，但是陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍提交的电费发票也应包含家庭正常生活用电，一审法院酌情支持3000元电费损失。关于后续治疗费，根据鉴定意见，两年内按照1200元-1500元/月，一审法院酌情按照1300元/月计算，期限两年，共计31200元。根据法律规定的标准及陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍的具体诉讼请求，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍各项损失如下：1、医疗费：165256.66元；2、住院伙食补助费3440元（40元/天×86天），3、营养费6300元（30元／天×210天）；4、护理费264000元（100元/天×1320天×2人）；5、后续治疗费31200元；6、死亡赔偿金802400元（47200元／年×17年×100%）；7、精神抚慰金50000元；8、丧葬费39870.5元；9、鉴定费共计4700元；10、交通费酌情认定2000元；11、电费损失3000元。综上，闫洪某方各项损失合计1372167.16元。综上，东海县人民医院赔偿闫洪某方480259元（1372167.16元×35%）。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第五十五条的规定，判决：一、东海县人民医院于判决生效后十日内赔偿陶文昶、陶明明、陶明发、陶萍各项损失共计480259元；二、驳回陶文昶、陶明明、陶明发、陶萍其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1750元，由东海县人民医院负担。本院二审期间，各方当事人均没有新证据向法庭提交。本院经审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。2016年1月22日，闫洪玲入住东海县人民医院，入院诊断为脑出血等症。2016年3月，闫洪某诉至一审法院，认为东海县人民医院的诊疗行为存在过错，要求赔偿损失。在诉讼过程中，根据闫洪某的申请，一审法院委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定，2016年9月8日出具医疗损害鉴定书，结论为：闫洪玲目前状况与东海县人民医院的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素，患者目前构成三级伤残。闫洪某于2019年9月14日去世，死亡原因为脑出血。因闫洪玲的死亡原因与其初次入住东海县人民医院时确诊的病症脑出血一致，但闫洪某死亡后，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍未对闫洪玲的死亡与东海县人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系申请鉴定，亦不能提供其他证据证实闫洪玲的死亡与东海县人民医院的诊疗行为之间存在因果关系，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍应当承担举证不能的法律后果。2017年3月，陶明明单方委托连云港正达司法鉴定中心进行鉴定的闫洪某伤残等级，东海县人民医院不予认可，本案中陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍主张的相应的赔偿应当按照徐州市医学会出具的医疗损害鉴定书的结论进行计算，即按照三级伤残计算其主张的相应赔偿金、精神抚慰金。因此，陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍根据闫洪某死亡主张赔偿金、精神抚慰金、丧葬费，没有依据。东海县人民医院申请对闫洪某的伤残等级及护理依赖重新鉴定，由于闫洪某已去世，一审法院认为东海县人民医院的上述申请已不具备重新鉴定的条件和必要；对于护理和营养期限、后续治疗费用，东海县人民医院未申请重新鉴定，一审法院依法不予启动重新鉴定程序，结合闫洪某之前的植物生存状态和客观事实，除了伤残等级鉴定外，一审法院对连云港正达司法鉴定中心出具的其他相关鉴定意见予以采信，并无不当。陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍的损失中残疾赔偿金为661701.47元［（21948+5386）×1.78×0.8×17＝661701.47元］；精神抚慰金为40000元。东海县人民医院认为闫洪某的医疗费用中包括了治疗原发性疾病所产生的费用，但未提供证据证实，东海县人民医院应当承担举证不能的法律后果。对于陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍主张的后续医疗费用、电费，系闫洪某在出院后必然发生的费用，一审法院予以支持，本院予以认同。一审法院根据徐州市医学会出具的医疗损害鉴定结论，认定东海县人民医院承担的责任比例，并无不当。陶文昶、陶明发、陶明明、陶萍各项损失为：医疗费165256.66元、住院伙食补助费3440元、营养费6300元、护理费264000元、后续治疗费31200元、残疾赔偿金661701.47元、精神抚慰金40000元、鉴定费4700元、交通费2000元、电费损失3000元，共计1181598.13元。东海县人民医院应当赔偿413559.35元（1181598.13元×35%）。综上，上诉人东海县人民医院的部分上诉理由能够成立，本院依法予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律有误，依法应予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持江苏省东海县人民法院（2018）苏0722民初10060号民事判决第二项；二、撤销江苏省东海县人民法院（2018）苏0722民初10060号民事判决第一项；三、东海县人民医院于本判决送达之日起十日内赔偿陶文昶、陶明明、陶明发、陶萍各项损失共计413559.35元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1750元、由东海县人民医院负担600元，陶文昶、陶明明、陶明发、陶萍负担1150元；二审案件受理费3500元，由上诉人东海县人民医院负担1200元，陶文昶、陶明明、陶明发、陶萍负担2300元。本判决为终审判决。审 判 长 刘井鑫审 判 员 黄 宇审 判 员 张 奇二〇二〇年五月九日法官助理 宋继林书 记 员 蒋抒言法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。