济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0102民初2498号原告：钦某某，男，2002年8月22日出生，汉族，住济阳县。法定监护人：钦甲，男，1979年4月25日生，汉族，住济阳县，系钦某某之父。委托诉讼代理人：郭继鸿，山东国曜律师事务所律师；委托诉讼代理人：王静，山东国曜律师事务所律师。被告：某公司，住所地济南市。负责人：白某，总经理。委托诉讼代理人：贾存恩，山东睿扬律师事务所律师。原告钦某某与被告某公司（以下简称某公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2017年6月22日公开开庭进行了审理，原告钦某某法定监护人钦甲和委托诉讼代理人郭继鸿、王静，被告某公司委托诉讼代理人贾存恩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。钦某某向本院提出诉讼请求：1、某公司赔付钦某某意外伤害保险金20000元，住院费用补偿医疗保险金30000元，意外伤害费用补偿医疗保险金5000元，伤残意外伤害保险金30000元。2、案件受理费由被告承担。事实与理由：2015年8月31日，钦某某在被告处投保“国寿学生儿童意外伤害保险（2013版），保险金额20000元”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额30000元”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元”、“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额30000元”，保险约定保险期限从2015年9月1日至2016年8月31日，保费共计80元。2016年7月23日，原告因发生交通事故受伤，造成左侧胸锁关节后脱位、左内踝开放性骨折、腓骨骨折。原告住院治疗，期间支付医疗费42006.31元。2016年12月7日，济南市中医医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书评定原告构成10级伤残。后钦某某向被告申请理赔，被告以钦某某系交通事故致伤并且已经获得部分赔偿为由拒赔。某公司辩称：1、钦某某未提交过理赔申请，某公司在此之前无法核实原告出险事故情况，也无法确定是否应承担保险责任及责任大小；2、即使钦某某在保险合同有效期内发生约定的保险事故，也需根据实际出险情况，再按照保险合同关于保险责任的约定进行理赔，钦某某现自认伤残等级为10级伤残，却要求被告均按照满额即涉案保险产品的最高金额赔付，其诉讼请求明显不合理。根据上述两款保险合同产品对应的保险条款约定，原告构成10级伤残，某公司应按约定的保险金额乘以10级伤残等级所对应的保险金给付比例（10%）计算保险金，也即分别应为20000*10%=2000元和30000*10%=3000元，另外钦某某依据国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），要求被告满额赔付30000元，依据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），要求被告满额赔付5000元，根据这两款保险产品对应保险条款约定，针对原告因意外而支付的医疗费用，被告需在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，以及合同约定的免赔额后对其余额再按照约定的给付比例计算对应的保险金。具体依据是投保资料《致家长的一封信》关于各险种保险责任的告知中。钦某某因交通事故已从其他途径获取部分医疗费用，对其获取的医疗费用应在保险金中扣除。钦某某为证明其主张向本院提交如下证据：证据1.《个人保险单》。证明双方存在保险合同关系，钦某某在某公司处投保国寿学生儿童意外伤害保险（2013版），保险金额20000元”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额30000元”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元”、“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额30000元”，保险约定保险期限从2015年9月1日至2016年8月31日，保费共计80元，保险合同成立日期2015年8月31日。证据2.《事故认定书》，证明2016年7月23日，钦某某发生交通事故造成意外伤害的事实。证据3.济阳县人民医院门诊病历1份，门诊发票1张（500元），住院病历1份，住院发票1张（4167.87元），住院费用清单1份；山东省立医院急诊病历1份、门诊费发票18张（3193.05元）、住院病历2份、住院费发票2张（34145.39元）、住院费用清单2份，患者证明2张、门诊病员检查证明1份。证明原告治疗共计花费42006.31元。证据4.《司法鉴定意见书》，证明2016年12月7日，钦某某伤情被评定为10级伤残。被告某公司质证意见：对证据1-4真实性无异议，对于住院医疗费用被告只应承担60%-70%，视钦某某是否参加学生儿童基本医疗保险而定，对其他医疗费用只应承担80%-90%。某公司向本院提交证据为《致家长的一封信》。经钦某某法定监护人签字确认，证明已将涉案保险产品对应的条款向钦某某告知，而相应的条款对保险责任范围及需承担的保险金额计算方式及标准均作出了明确约定，在计算具体赔付额时应以此为依据。钦某某质证意见：对证据的真实性无异议，签字均是家长及学生本人所签，但无法证实这封信落款日期以及这封信的编号与保险单编号一致，无法证实某公司已经通过这封信对该份个人保险单的条款进行提示说明；在一封信的第三行本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份依据，保险公司审核同意后将向家长出示正式的保险凭证，在个人保险单中并没有内容能够体现被告已经向原告履行了告知义务，被告仅通过一封信不能够证实其已经履行提示告知义务；退一步讲这个签字只能确认对定期保险（A款），以及国寿学生儿童意外伤害保险进行说明，因为某公司并未在一封信的背面，进行签字确认，我们认为被告并未对一封信当中第三、第四、第五相关条款履行说明告知义务；对于条款当中涉及鉴定标准以及给付比例的内容，属于保险法司法解释二第九条当中所列明的属于免除保险公司责任的条款，同时依据保险司法解释二第十一条的规定，某公司需要在条款上通过加粗字体等方式向原告履行提示义务，而在一封信当中被告并没有履行，同时该条款属于加重投保人、被保险人责任的条款，依据保险法第十九条的规定，该条款属于无效条款，属于明显减轻保险公司责任条款，另外在一封信背面第五个险种（住院费用补偿医疗保险），“对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗费用”，这个约定与个人保险单当中关于一.2的约定相矛盾，因为该条约定没有对其余额的限定，给付条件就是未参加社保的免赔额是100元，赔付比例是60%，我们认为应当按照保险合同中的特别约定给付住院费用，给付的基数是原告医疗花费的全额42006.31元。庭后，某公司提交证据（2016）鲁0125民初2841号民事调解书一份。证明钦某某针对本案涉及的保险事故已在他处获得赔偿，故对钦某某主张的住院费用补偿医疗保险金3万元及意外伤害费用补偿医疗保险金5000元，均不再承担保险责任。原告代理人对该份调解书的真实性及内容无异议，称目前还未拿到全额赔偿。经对原被告提交的证据进行质证和审核认定，结合当事人陈述，本院综合确认事实如下：2015年8月31日，原告钦某某通过学校汇交的方式在被告某公司投保，并交纳保费80元。《个人保险单》载明：保险期间为2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止；险种名称及保险金额为：国寿学生儿童定期寿险（A款）保险金额30000元；国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）保险金额20000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额30000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额5000元，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险金额30000元。2016年7月23日13时20分许，袁诗军驾驶鲁A893A0车辆沿济阳县崔寨镇中心大街由西向东行使至事故地点处，与由南向东右转弯的张柏松驾驶，钦某某、牛鑫鑫乘坐的电动二轮车发生交通事故，后经济阳县公安局交通警察大队认定袁诗军、张百松承担事故同等责任，钦某某、牛鑫鑫无责任。交通事故发生后，钦某某被送往济阳县人民医院治疗，花费医疗费42006.31元。经济南市中医医院司法鉴定所鉴定钦某某的损伤评定为十级伤残。钦某某与袁诗军、中国平安财产保险股份有限公司山东分公司等机动车交通事故责任纠纷一案，经济阳县人民法院庭审后调解达成协议，中国平安财产保险股份有限公司山东分公司在交强险责任限额范围内赔偿钦某某损失44000元，在商业险责任限额范围内赔偿钦某某损失36000元，共计80000元。本院认为，钦某某与某公司人身保险合同合法有效。本案有两个争议焦点：一、某公司对保险合同中“按合同约定保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”是否履行了明确的说明义务；二、关于住院费用补偿医疗保险金问题，钦某某已在他处获得赔偿的情况下，某公司是否继续承担赔偿责任。对于第一个焦点问题，从个人保险单看，本案被保险人姓名为钦某某，投保人姓名为空白，个人保险单中也没有钦某某或其法定监护人的签名，某公司未提交投保人签字的投保单证实履行了明确说明义务。钦某某及其法定监护人在《致家长的一封信》中签名不足以证明某公司对免责条款尽到了提示和明确说明义务。故本院认为，某公司没有证据证明其向投保人履行明确告知义务。对于第二个焦点问题，本院认为本案投保的附加住院费用补偿医疗保险、附加意外伤害费用补偿医疗保险，从保险险种名称及条款约定均可以看出是补偿医疗费用的保险，保险人仅对钦某某未获赔偿的医疗费用承担补偿责任。钦某某的医疗费等已在他处获得赔偿，保险人不再承担给付医疗费保险金的责任。故对钦某某主张的住院费用补偿医疗保险金30000元、意外伤害费用补偿医疗保险金5000元，依法不予支持。本院认为，原告钦某某通过学校在被告某公司投保的国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行。意外伤害保险属于人身险，不适用损失补偿原则。钦某某的伤情经鉴定构成十级，按城市居民人均纯收入34012×20年×10%伤残赔偿金应为68024元，钦某某按保险金额请求某公司给付意外伤害保险金20000元、伤残意外伤害保险金30000元符合约定，应予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条、第六十条之规定，判决如下：一、被告某公司支付原告钦某某意外伤害保险金20000元，于本判决生效之日起十日内履行；二、被告某公司支付原告钦某某伤残意外伤害保险金30000元，于本判决生效之日起十日内履行；三、驳回原告钦某某其他诉讼请求。案件受理费1930元，原告钦某某负担830元，被告某公司负担1100元。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  虞 宏人民陪审员  顾建金人民陪审员  于平吉二〇一七年十月二十日书 记 员  姚目远