文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终27号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地湖北省恩施市航空大道37号银河大厦第7、8层。负责人：樊峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：孟莉萍，女，中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司员工。委托诉讼代理人：冯磊，男，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司员工。被上诉人（原审原告）：向阳，男，1993年12月6日出生，土家族，住湖北省利川市。被上诉人（原审原告）：向壕，男，1998年7月11日出生，土家族，住湖北省利川市。二被上诉人共同委托诉讼代理人：凤朝元，湖北圣树律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称平安人寿恩施支公司）因与被上诉人向阳、向壕人身保险合同纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初3066号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理,本案现已审理终结。平安人寿恩施支公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回向阳、向壕的诉讼请求；二、向阳、向壕承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审判决查明事实不清，认定事实有误。（一）保险合同被保险人彭兴春投保前已确诊为乳腺原位癌。一审法庭调查阶段，上诉人出示的“利川市东方和谐医院2016年第0000000667号住院病案首页”上“诊断描述”第一项明确记载“乳腺原位癌”，但一审判决书“本院认为”中错误认定“彭兴春是2017年5月5日被确诊患左侧浸润性乳腺癌的”。（二）乳腺增生和乳腺癌都属于保险合同投保时健康询问中已经具体明确的内容。一审法庭调查阶段，上诉人出示的“人身保险投保书”第二页中的“询问事项”:“04您目前或者过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其它治疗”、“08Ⅰ以上未提及的肿瘤”，结合一审中的其他证据材料可以充分证明在彭兴春投保过程中，上诉人已经对其进行了具体针对性的明确询问，但彭兴春未如实告知投保前一年内在利川市东方和谐医院门诊检查和诊断为乳腺原位癌及乳腺增生的实情。（三）上诉人已在法定时限内行使解除权并完成送达。被上诉人于2018年2月26日才向上诉人提交理赔申请资料并授权上诉人开展理赔调查，经上诉人调查发现严重不实告知事由后，3月22日作出解约拒付理赔决定，3月25日电话通知被上诉人告知理赔结论并于3月26日向被上诉人寄送了书面理赔决定通知，被上诉人已收悉。上述理赔过程均完成在2018年2月26日之后的30日之内，上诉人行使解约权并未超过法定30日时限。因此，一审判决认定上诉人未进行明确健康询问、被保险人投保后才确诊为乳腺癌、上诉人行使解除权超过法定时限，与客观案情不符，属于事实认定错误。二、一审判决适用法律有误。上诉人在一审法庭调查阶段已经举证证明被上诉人出具虚假医学死亡证明（推断）书向上诉人申请理赔，编造虚假保险事故经过和原因。依据《中华人民共和国保险法》第二十七条第三款的规定，无论被保险人彭兴春的真实直接死亡原因是疾病还是摔伤，上诉人均有权拒付附加意外伤害身故保险金。综上，一审法院认定事实和适用法律均有错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。向阳、向壕辩称：一、根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人仅对投保单列明的事项具有告知义务，对投保单中没有列明的事项没有告知义务。彭兴春在利川市和谐医院仅诊断其患有乳腺增生，并没有确认其患有乳腺癌，乳腺增生并不属于上述投保单中要求告知的事项，投保人没有告知义务。二、彭兴春受伤被送利川市××镇镇中心卫生院，该院作为专业的医疗机构，有权根据其诊断情况出具死亡证明，根据该院出具的居民死亡医学证明（推断）书，彭兴春的死亡原因为跌倒脑损伤，该事故为双方合同约定的保险事故，平安人寿恩施支公司对死亡原因提出异议，但并未提出相应的证据予以证明，故其应当承担举证不利的法律后果。因此平安人寿恩施支公司应当按照保险合同约定支付保险金。一审判决认定事实清楚，适用法律得当，依法应予维持，驳回平安人寿恩施支公司的上诉。向阳、向壕向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿恩施支公司向向阳、向壕支付彭兴春的意外身故保险金270000元；2.判令平安人寿恩施支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月25日，向阳、向壕之母彭兴春（1972年2月5日出生）作为投保人通过在线投保方式在平安人寿恩施支公司处投保，交纳保险费4000元。保单号为P090000017941830号的《中国平安人寿保险股份有限公司保险单》载明：合同成立日期2017年3月27日15：00，生存保险金受益人彭兴春100%，身故保险金受益人向壕50%，向阳50%，投保主险为平安智悦人生终身寿险（万能型），保险期间为终身，保额为120000元；平安附加智悦重大疾病保险，保险期间为终身，保额为110000元；附加无忧意外伤害医疗保险A款，附加无忧意外伤害保险，保额为150000元。年交保险费4000元。《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）》中彭兴春对询问事项“4.您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？5.您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？6.您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？7.您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？8.您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：A、脑神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动神经元病、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症××病、脑部手术史。B、心血管疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗赛、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜并、主动脉疾病、下肢静脉曲张。C、呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘××核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化。D、消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎××炎（请注明类型）××肝××肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、腹部手术史。E、泌尿系统病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史。F、骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮。G、内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。H、五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、五官手术史。L、以上未提及的肿瘤，包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿”栏中确认为“否”。《平安智悦人生终身寿险（万能型）条款》第1.1保险金额，（1）基本保险金额，本主险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明，投保时的基本保险金额须符合我们当时的投保规定。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。（2）保险金额，本主险合同的保险金额等于基本保险金额和保单账户价值的105%两者的较大者。1.2保险责任，在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：被保险人身故，我们安身故当时的保险金额给付身故保险金，本主险合同终止。给付的身故保险金已包含身故当时的保单账户价值。1.3保险期间，本主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效日零时起至被保险人身故时止。5.3身故保险金申请，有受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人的有效身份证件；（3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；（4）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。5.4保险金的给付，我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。7.1合同构成，本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。7.5明确说明与如实告知，订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或口头形式向您作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除权事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》第1.1合同订立，“平安附加无忧意外伤害保险（2013）合同”由主保险合同投保人提出申请，经我们同意而订立。1.2合同生效，如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。如果您在主险合同有效期内投保本附加险合同，本附加险合同生效日以批注所载的日期为准。1.3保险期间和续保，本附加险合同的保险期间为1年。3.2意外身故保险金的申请与《平安智悦人生终身寿险（万能型）条款》的约定一致。7.2意外伤害，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2018年2月11日，彭兴春与向壕等人去重庆市万州区普子乡小龙村向云迁家给向壕的奶奶祝寿。当晚11时许，彭兴春在向云迁房屋外不慎摔倒致头部受伤，彭兴春、向壕、牟春生三人决定驾车回利川为彭兴春治伤，途中彭兴春病情加重，向壕遂利川市××镇镇中心卫生院取得联系，彭兴春在被送利川市××镇镇中心卫生院途中死亡，死亡时间为2018年2月12日1时许。同日下午，向阳、向壕将彭兴春因意外伤害致死的情况电话告知平安人寿恩施支公司。2018年3月9日利川市××镇镇中心卫生院外科主治医师牟奎为向阳、向壕补开诊断证明一份，载明：现病史：患者家属代诉患者于2小时前不慎摔倒，头部着地，伤后即感头昏、头痛不适、伴呕吐，神志不清，遂自行驾车送入我院，并送入我科。既往史：患有乳腺癌病史。体格检查：入院时，患者呼吸、心跳、脉搏、血压、血氧饱和度均无法测出，双侧瞳孔散大，对光反射消失，四肢凉。头部水肿，双侧眼眶呈“熊猫征”改变；急诊行心电图检查呈水平状，心肺腹无效，宣告已临床死亡。门诊诊断：1.心脏骤停；2.脑外伤：颅内出血？3.脑疝？4.乳腺癌。2018年4月2日利川市××镇镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：死者姓名：彭兴春，死亡日期：2018年2月12日，死亡地点：来院途中，死亡原因：跌倒脑损伤。保险事故发生后，向阳、向壕于2018年2月23日向平安人寿恩施支公司提出理赔申请以及理赔相关材料，平安人寿恩施支公司于2018年2月26日签收向阳、向壕提交的理赔申请材料。在理赔过程中，双方经协商未能达成一致。2018年3月26日平安人寿恩施支公司向向阳、向壕邮寄送达《理赔完成通知书》，理赔结论为：解除合同，不退还保险费，解除保险合同原因为：根据保险法第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。一审另查明，彭兴春于2016年5月24日至2016年6月2日因患乳腺增生在利川市东方和谐医院住院治疗。2017年4月27日，彭兴春再次到利川市东方和谐医院住院，2017年5月5日被确诊为左侧侵润性乳腺癌后行左侧乳腺癌根治术。一审法院认为，彭兴春与平安人寿恩施支公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反相关法律法规的强制性规定，合法有效。保险事故发生后，平安人寿恩施支公司应当依据保险法的相关规定及保险合同的约定支付保险金。彭兴春不慎摔倒受伤，在去医院途中死亡的事实，利川市××镇镇中心卫生院的诊断证明、死亡医学证明等证据证实，且平安人寿恩施支公司未提供证据予以否定，应予以采信。彭兴春受伤的情形，属于《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》第7.2条意外伤害情形。《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书（电子版）》中的询问事项对被保险人患有的疾病和接受过的手术进行了详细的罗列，乳腺增生不在之列。彭兴春是2017年5月5日被确诊患左侧侵润性乳腺癌的，平安人寿恩施支公司辩称彭兴春未履行如实告知义务的理由不能成立。向阳、向壕在彭兴春死亡后及时向平安人寿恩施支公司履行了告知义务，向阳、向壕告知的目的是要求平安人寿恩施支公司按保险合同约定履行支付保险金的义务，平安人寿恩施支公司应在保险条款规定的期限内向向阳、向壕作出是否支付保险金的决定。即使平安人寿恩施支公司主张彭兴春未履行如实告知义务的理由成立，平安人寿恩施支公司也应在知道有解除事由之日起30日内行使解除权，超期不行使即消灭。综上，向阳、向壕主张要求平安人寿恩施支公司赔偿意外身故保险金270000元〔其中平安智悦人生终身寿险（万能型）保险金120000元，附加无忧意外伤害险保险金150000元〕的理由成立，应当予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效后三日内赔偿向阳、向壕保险金270000元。案件受理费2675元（已减半计算），由中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明，一审判决查明事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为：一、彭兴春在投保案涉保险时是否违反了如实告知义务；二、平安人寿恩施支公司是否应当支付保险金。对此，本院分析评判如下：关于焦点一，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”对于投保人而言，其告知义务的范围仅限于保险人提出询问的范围。本案中，根据利川市东方和谐医院出具的出院记录，彭兴春在投保之前该医院仅诊断其患有乳腺增生，并未确诊其患有乳腺癌。虽然在人身保险投保书健康事项询问栏目中关于保险人是否进行过门诊检查、治疗栏部分均勾选为“否”，但平安人寿恩施支公司在二审庭审中陈述彭兴春通过网络在线的方式购买案涉保险，亦是网络在线方式进行健康询问，但平安人寿恩施支公司是否就上述健康事项进行过明确具体询问未提供确实、充分证据予以证明。另外，即便彭兴春在投保案涉保险前未告知其患有乳腺增生并进行检查治疗的事实利川市××镇镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明彭兴春的死亡原因为跌倒脑损伤。保险受益人向阳、向壕系因彭兴春跌倒脑损伤致死向平安人寿恩施支公司申请理赔，平安人寿恩施支公司亦未提供证据证明彭兴春在投保案涉保险前未告知其患有乳腺增生等情况与涉案保险事故的发生具有关联性。故不宜认定为彭兴春违反了案涉保险合同如实告知义务。平安人寿恩施支公司据此主张彭兴春未尽如实告知义务、带病投保，要求解除保险合同于法无据。关于焦点二，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”彭兴春受伤被送利川市××镇镇中心卫生院，该院作为专业的医疗机构，有权根据其诊断情况，出具死亡证明。根据该卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，彭兴春的死亡原因为跌倒脑损伤，该事故为双方合同约定的保险事故。平安人寿恩施支公司上诉主张向阳、向壕提供虚假医学死亡证明（推断）书，编造虚假保险事故经过和原因，但并未提交相应的证据予以证明，故其应当承担举证不利的法律后果。事故发生后，向阳、向壕已经按照保险条款的约定向平安人寿恩施支公司报案，并提供了相应的证明和资料，平安人寿恩施支公司应当按照保险合同的约定支付保险金。综上所述，平安人寿恩施支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5350元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇二〇年五月七日法官助理杨蕾书记员吴素云