浙江省杭州市余杭区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0110民初17401号 原告：邓铁牛，男，1983年5月1日出生，汉族，住安徽省蚌埠市淮上区。 委托代理人：陈家炜，浙江泽大律师事务所律师。 被告：长安责任保险股份有限公司余杭支公司，住所地浙江省杭州市余杭区临平街道星光街385、387号。 负责人：高志祥，经理。 委托代理人：朱小明，公司员工。 原告邓铁牛（以下简称原告）为与被告长安责任保险股份有限公司余杭支公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，于2019年9月24日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法由审判员俞丽丽独任审判。后原告申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、营养期间进行鉴定，本院依法予以准许，并委托杭州明皓司法鉴定所进行鉴定，杭州明皓司法鉴定所于2020年1月20日出具鉴定意见书。因工作变动，本案由审判员刘娟独任审判，并于2020年4月26日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人陈家炜、被告的委托代理人朱小明均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告起诉称，2017年7月5日，原告工作单位杭州萧山新农都物流中心新哲水产商行为包括原告在内的数名员工与被告签订了保险合同，购买了人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险金额50000元。2018年，原告在卸货过程中不慎摔伤导致骨折，随即在浙江大学附属邵逸夫医院诊治并住院治疗，并进行了内固定手术。治疗费用中按照规定应由被告赔付的部分被告予以赔付。2019年3月20日，原告由于需要将前次安装的内固定拆除，再一次在浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗，并产生医疗费11192.50元，原告以往住院病历、收费收据等材料要求被告赔付第二次住院费用，但是被告以时隔过久为由予以拒绝。原告认为，原告是在保险期限内发生的事故，第二次住院治疗距离事故发生虽然有一年之久，但是实为同一事故的不同治疗阶段，且治疗时间是医院根据科学的治疗方法所规定，是第一次治疗的延续，应视为同一医疗过程，且保险合同约定的医疗保险金额为50000元，被告理应在保险金额范围内对后续的医疗费承担赔偿责任。特起诉，请求判令：1、被告赔付原告第二次住院产生的医疗费用11192.50元；2、被告支付原告伤残保险金50000元，鉴定费1900元；3、本案诉讼费由被告承担。 原告为证明诉称事实，提供并陈述了如下证据材料： 1、保险合同一份，用于证明原告在被告处购买人身意外伤害保险的事实。 2、第一次住院病历及收据一份，用于证明原告在保险期间遭遇骨折及入院治疗的事实。 3、第二次住院病历一份、医疗费发票一份，用于证明原告由于第一次治疗的需要而发生了后续的医疗费用11192.50元的事实。 4、司法鉴定书一份，用于证明原告伤残等级及三期的事实。 5、收据一份，用于证明原告支出鉴定费用1900元的事实。 被告答辩称，被告根据与原告多次了解情况与协商过程，对于原告首次住院情况和医疗费用损失等已经核实确认并赔付完毕，赔付金额为21572.32元，赔偿责任已经终结。现原告向贵院提起诉讼，要求被告再次赔付原告第二次住院产生的医疗费11192.50元和意外事故伤残金，该人身保单保险期间从2017年7月6日至2018年7月5日，在保险期间被告已经按合同对原告损失作了赔付且原告均已认可，说明原告对合同内容及相关约定均已经清楚无误。现第二次住院时间为2019年3月16日，已经超过保险期限，已经不属于保险合同赔偿责任。人身保单特别约定：本保单每次事故每人医疗费须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已经从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付。按照人身保险合同条款责任保险责任项第五条（二）意外伤残保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内——如第180日治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体状况进行意外伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。现时至2020年1月20日方作出伤残评定，已明确违反了保险合同条款约定且事故发生之日起至伤残评定时间内其他不可知因素对上次结果也造成一定影响。故被告对原告伤残不予认可并赔偿，请求驳回原告的诉请。 被告未提供证据材料。 本院根据双方当事人的陈述以及本院确认的有效证据，认定下列事实： 2017年7月30日，杭州萧山新农都物流中心新哲水产商行作为投保人在被告处投保长安团体意外伤害保险，意外身故、伤残保额为500000元/人，意外伤害医疗保额为50000元/人，保险期间自2017年7月6日至2018年7月25日。保单中特别约定如下：每人意外伤害保险金额50万元，附加意外伤害医疗保险金额5万元。本保单每次事故每人医疗费用需扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部赔偿，按照剩余金额80%赔付。上述团体保单的被保险人为包括原告邓铁牛在内的四人。2018年4月25日，原告在卸货时受伤，次日向被告报案。2018年4月27日至2018年5月14日期间，原告因伤在浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗。被告在审核后对原告已支出的该部分医疗费用予以理赔。2019年3月16日至2019年3月20日期间，原告在浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行内固定拆除手术，支出医疗费11192.50元。后因双方就理赔事宜协商未果，原告诉至本院，望判如所请。 案件审理过程中，原告申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、营养期间进行鉴定，本院依法予以准许，并委托杭州明皓司法鉴定所进行鉴定，原告因此支出鉴定费1900元。杭州明皓司法鉴定所于2020年1月20日出具司法鉴定意见书，载明原告在2018年4月25日因故致右桡骨远端骨折等，经住院手术治疗，目前伤情稳定，仍遗有右腕关节活动部分障碍，其伤残等级评定为人身保险10级伤残，误工期150日左右，护理期60日左右，营养期75日左右。 本院认为，本案所涉团体保险单系当事人的真实意思表示，且内容符合法律规定，具有法律效力，当事人应履行合同。本案中，原告第二次住院时间虽超过保险期间，但其第二次入院治疗与保险期间内的意外受伤直接相关，其第一次入入院治疗时因右桡骨骨折进行了内固定手术，后续取出内固定系前次治疗的必要补充，属于其人身遭受损害的不可分割的后续治疗范围。故被告以超出保险期限拒赔的抗辩意见，本院不予采信。被告关于定残应在事故发生日起180日内评定的抗辩意见，本院认为，原告因事故受伤，其终结治疗的时间与其受伤、伤后恢复程度等因素相关，非其自身主观意志所能控制。保险合同中关于伤残评定时间的条款系被告单方印制，属于格式合同条款，排除了被保险人获得赔偿的权利，故该条款无效，被告以此拒赔的抗辩意见，本院亦不予采信。综上，原告向被告要求理赔的成立，本案中保险责任包括意外伤害身故及伤残保险金和意外伤害医疗保险金，故被告应对原告受伤所造成的伤残保险金及医疗费用承担责任，且医疗费用的承担也要根据双方的特别约定执行，即按80%计算为8954元（免赔额100元因在前次理赔中已经扣除，故在本次不再扣除），伤残保险金应按照意外伤害保险金额50万元计算10%，即50000元。关于鉴定费，根据双方的约定，应由保险人负责伤残项目评定，本案中原告因伤残评定支出鉴定费1900元，其要求被告承担上述费用，理由成立，本院予以支持。被告抗辩称医疗费发票并非原件，本院认为原告因本次事故支出医疗费的事实有医疗机构盖章确认的收费票据予以确认，且被告并未能够提供有效证据证明原告存在从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，故对被告的上述抗辩意见，本院亦不予采信。综上，被告应支付原告医疗费、伤残保险金、鉴定费合计60854元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告长安责任保险股份有限公司余杭支公司支付原告邓铁牛医疗费、伤残保险金、鉴定费合计60854元，于本判决生效后十日内付清； 二、驳回原告邓铁牛的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1378元，减半收取689元，由原告邓铁牛负担24元；由被告长安责任保险股份有限公司余杭支公司负担665元，于本判决生效后七日内缴纳。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本共二份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1378元。在上诉期满次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。 审判员  刘娟 二〇二〇年五月八日 书记员  徐昕