江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终570号上诉人（原审被告）：天长市中医院，住所地安徽省天长市新河南路140号。法定代表人：葛维朝，该院院长。委托诉讼代理人：朱明，安徽天申律师事务所律师。委托诉讼代理人：单亚萍，安徽天申律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周玉香，女，1981年11月13日出生，汉族，住安徽省天长市。委托诉讼代理人：李中非，江苏永衡昭辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵士国，江苏永衡昭辉律师事务所律师。上诉人天长市中医院（以下简称天长医院）因与被上诉人周玉香医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2019）苏0106民初4766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人天长医院的委托诉讼代理人单亚萍，被上诉人周玉香的委托诉讼代理人李中非、赵士国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天长医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.由周玉香承担上诉费用。事实和理由：一、一审判决依据周玉香提交的工资收入证明和证人证言，即认定其工资收入标准，从而计算其误工费，属于事实认定不清。周玉香并未提供工资表、劳动合同、用人单位的企业信息、工资发放凭证等佐证材料，证人赵某,4是否为其工友也无证据证明；其收入过高，不符合实际，也无纳税证明；二、一审判决将1749.03元医疗费计入总损失错误。周玉香是基于自身疾病做的子宫切除手术，其治疗自身原发性疾病所支出的费用不属于医疗纠纷中的损失，不应计算到本案的损失总额中，且周玉香原发性疾病手术后，自然产生的休息期不应计算在赔偿金额中；三、一审判决全部鉴定费由其承担不当，应该按比例承担。周玉香辩称，一、其工资收入已经提交了收入证明和证人证言，4350元是其真实工资收入；二、医疗费1749.03元系天长医院医疗行为过错产生的费用，不应由其承担；三、关于鉴定费，一审认定符合法律规定，应予维持。综上，一审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。周玉香向一审法院起诉请求：判令天长医院赔偿其各项损失合计285883元（其中医疗费21666元、误工费21250元、护理费10877元、住院伙食补助1350元、营养费3000元、交通费2000元、陪护人员产生的陪护、陪住、交通费2000元、残疾赔偿金188800元、精神抚慰金16000元、鉴定费18940元）。一审法院认定事实:2018年5月3日，周玉香因痛经至天长医院就诊，诊断为“子宫腺肌症”，5月5日在该院行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术”，5月7日患者要求去外院诊治（未办理出院手续）。当晚周玉香至东部战区总医院急诊（观察室）诊治，CT示：少量盆腔积液积气，左盆腔壁囊性占位，部分肠管积气，B超示：右输尿管上段扩张。初诊：腹痛待查：肠梗阻？胆囊炎?……普外科、泌尿外科、妇科会诊，予禁食水，胃肠减压、抑酸、抗炎、成份输血、补液、灌肠等支持对症治疗，患者腹痛腹胀明显减轻，并有肛门排气排便，贫血好转，5月10日上午症状好转后自动出院。当日下午返回天长医院诊治，5月12日出院。出院后仍感下腹部反复胀痛，5月17日至5月21日第二次入住天长医院，诊断“腹痛待查”，肛肠科会诊后予以对症治疗。6月6日第三次入住天长医院，诊断“右肾积水”，考虑“输尿管腔闭合”，输尿管镜检查示：右侧输尿管无明显喷尿，管口轻度水肿，导丝和输尿管镜不能通过。6月8日转至中大医院就诊，中大医院三腹盆腔CT平扫+增强+腹部CTU示：两侧盆腔囊性包块，右侧附件炎症累及输尿管，局部瘘形成伴周围纤维组织包裹可能，右侧输尿管节段迂曲扩张……腹盆腔积液，远段回肠壁稍厚。诊断：右侧肾盂积水，盆腔积脓。6月12日行“左侧输尿管镜检查+双J管置入术+腹腔镜下右侧输尿管膀胱再植术”，7月4日周玉香临床愈合出院。审理中，经周玉香申请，一审法院依法委托南京金陵司法鉴定所就天长医院、中大医院、东部战区总医院在对周玉香的诊疗过程中是否存在过错，如果有过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度；并对周玉香的伤残等级、休息、护理、营养期及劳动能力进行鉴定。周玉香预交鉴定费18940元。2019年7月22日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2019]医损鉴字第83号法医临床司法鉴定意见书，鉴定书分析意见认为：（一）天长医院诊疗行为评价。根据患者病史、主诉、临床辅助检查所示和身体检查所见，天长医院对患者首次入院时的诊断“子宫腺肌症”成立，行手术治疗具有指征，选择“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”可行，术后予以抗炎及补液等治疗符合常规；天长医院在患者第三次入院时，入院诊断“腹痛待查”明确，选择“输尿管镜检查术”未违反诊疗常规。但是，天长医院诊疗行为存在以下过错：一是，术中操作未能尽到高度谨慎注意义务。根据天长医院B超检查及术中所见：子宫均匀性增大，如孕3个月大小，与周围组织无粘连，双侧输卵管、卵巢外观未见明显异常，天长医院术中未能尽到高度谨慎注意义务，致患者右侧输尿管损伤；二是，术后未能认真评估患者腹痛腹胀症状。患者于术后次日10时30分左右突发右侧腰骶部疼痛难忍，外科会诊后次日行B超示：右侧肾周少许积液；右侧输尿管上段轻度扩张。盆腔CT示：盆腔少量积液积气，盆腔部分肠管积气。天长医院在患者右腰部疼痛持续存在的情况下，未能于出院前对其复检，以排除或肯定泌尿系统相关病变。（二）东部战区总医院行为评价。东部战区总医院急诊接诊后初诊为“腹痛待查”，普外科、泌尿外科及妇科等会诊后予以肠胃减压、抑酸、抗炎、补液、灌肠及成分出血等对症支持治疗，患者腹痛腹胀明显减轻，大小便正常，患者临床症状好转后自动出院，故东部战区总医院的诊疗行为未违反诊疗常规规范，不存在过错。（三）中大医院诊疗行为评价。根据患者病史、主诉、临床辅助检查所示和身体检查所见，结合天长医院首次手术后右腰部持续性疼痛不适之情况，中大医院入院诊断“右肾积水”，行手术治疗具有指征，术式选择“左侧输尿管镜检查+双J管置入术+腹腔镜下右输尿管膀胱再植术”，符合治疗常规规范，术后予抗感染止血补液对症治疗未违反诊疗常规，患者临床愈合后出院。故中大医院诊疗行为无过错。（四）因果关系及原因力。天长医院行全子宫及双侧输卵管切除术后，患者出现右侧输尿管损伤症状，经对症处置未愈，后期继发右侧输尿管局部瘘形成、右侧肾盂积水，盆腔积脓等病变，于中大医院行左侧输尿管双J管置入、右侧输尿管膀胱再植及抗炎、止血、补液等对症治疗，临床愈合出院。致患者右侧输尿管损伤后局部瘘形成的主要原因是天长医院在首次手术过程中未能履行高度谨慎注意义务，术中误伤右侧输尿管所致，且在输尿管损伤发生后，天长医院未能予以高度重视、评估及穷尽相关辅助检查手段，致患者后期继发右侧肾盂积水，盆腔积脓等变化，增加治疗难度。当然，患者子宫病变增大明显，天长医院行腹腔镜手术切除难度较大，且因解剖位置关系，女性输尿管与子宫相毗邻，易误伤输尿管，且损伤后难以早期确诊。综上所述，天长医院诊疗行为存在过错，与患者右侧输尿管损伤，继发肾盂积水、盆腔积脓，并最终行左侧输尿管检查+双J管置入+右侧尿管膀胱再植治疗等损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素。最终鉴定意见为：天长医院诊疗行为存在过错，与患者周玉香损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素；东部战区总医院和中大医院诊疗行为无过错。2019年9月6日，南京金陵司法鉴定所出具金陵司法鉴定所[2019]临鉴字第1809号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人周玉香右侧输尿管损伤后果评定为九级伤残；2.被鉴定人周玉香右侧输尿管损伤后果未达到丧失劳动能力程度；3.被鉴定人周玉香误工期限以150日为宜，护理期限以60日为宜，营养期限以60日为宜。经一审法院组织质证，双方当事人对于南京金陵司法鉴定所出具的两份司法鉴定意见书均予以认可。一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据患者的相关病历资料以及鉴定意见，天长医院在对周玉香在手术操作中未能履行高度谨慎注意义务，致周玉香右侧输尿管损伤；术后未能认真评估周玉香腹痛腹胀症状；周玉香于术后突发右侧腰骶部疼痛难忍，B超及盆腔CT提示右侧肾周及输尿管异常，天长医院未能作出进一步检查及处理以排除或肯定泌尿系统相关病变，其诊疗行为存在过错，与患者右侧输尿管损伤，继发肾盂积水、盆腔积脓，并最终行左侧输尿管检查+双J管置入+右侧输尿管膀胱再植治疗等损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素。考虑到本案实际情况，法院酌定天长医院对周玉香的损害承担70%的赔偿责任。对于周玉香主张的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费：周玉香主张医疗费21666元，并提供了天长医院的医疗费票据1749.03元、中大医院的医疗费票据1458.1元、东部战区总医院的医疗费用证明一份，证明其在该院产生医疗费18458.9元。天长医院对周玉香在中大医院和天长医院产生的医疗费不持异议，对东部战区总医院发生的医疗费不予认可。经东部战区总医院当庭核实，周玉香在该院产生的医疗费属实，且周玉香明确表示未能提供该院医疗费票据原件系因原件遗失，未用于报销等其他用途，故对于周玉香在该院产生的医疗费，法院予以认定，周玉香医疗费损失合计应认定为21666元。2.误工费：周玉香提交了天长市森富电子玩具有限公司出具的证明一份，证明其2017年1月至2018年4月在该公司工作，月平均工资为4250元至4350元，主张误工费21250元（150天×4250元/月÷30天）。此外，周玉香另申请证人赵某,4出庭作证，证人陈述其与周玉香系工友，一起从老家到镇上一边带孩子一边打工，在玩具厂上班，月收入四千余元，均以现金形式发放工资，未签订书面劳动合同。天长医院对周玉香提交的证明和证人证言均不予认可。就此法院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。周玉香系具有劳动能力的成年人，结合天长市森富电子玩具有限公司的证明及证人证言，可以认定其存在误工损失，周玉香主张的误工费标准亦未超过同行业平均工资，故法院对其误工费21250元予以认定。3.护理费：周玉香主张按居民服务业平均工时计算护理费用为10877元（60天×66169元/365天）。天长医院认为护理费标准过高，认可按照安徽省平均护理费标准123元计算，综合本案实际情况，法院酌定周玉香的护理费为7500元（60天×125元/天）。4.住院伙食补助费：周玉香主张住院伙食补助1350元（45天×30元/天），天长医院对此无异议，法院对此予以认定。5.营养费：周玉香主张营养费为3000元（60天×50元/天），天长医院对天数无异议，认可标准为30元/天，根据鉴定结论确定的营养期，法院酌定周玉香的营养费为1800元（30元/天×60天）。6.交通费：周玉香主张交通费2000元，但未提交证据，结合周玉香多次异地就诊的事实，法院酌定其交通费损失为1000元。7.陪护人员住宿、餐饮及交通费：周玉香主张陪护人员住宿、餐饮及交通费2000元。就此法院认为，陪护人员产生的相关费用已在护理费中予以认定，并非单独的法定赔偿项目，故对周玉香该主张，法院不予认定。8.残疾赔偿金：周玉香主张按照江苏省城镇标准计算九级伤残的残疾赔偿金188800元（47200元/年×20年×20%）。天长医院对残疾等级无异议，但主张应按照安徽省农村标准计算残疾赔偿金。就此法院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按照下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。本案经鉴定，仅天长医院需承担责任，故应按照天长医院所在地的赔偿标准计算残疾赔偿金。周玉香已经举证证明其在安徽城镇居住、生活并工作，故应适用安徽省城镇标准计算其残疾赔偿金，金额为137572元（34393元/年×20年×20%）。根据上述分析，周玉香的各项损失应认定为医疗费21666元、误工费21250元、护理费7500元、住院伙食补助费1350元、营养费1800元、交通费1000元、残疾赔偿金137572元，合计192138元，天长医院应按照70%的比例予以赔偿即134496.6元。周玉香另主张精神抚慰金16000元，天长医院认可精神抚慰金可按安徽标准认定，但认为安徽标准为5-8万，结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及周玉香的精神痛苦、当地生活水平等，法院酌定精神损害抚慰金为12000元，故天长医院合计应赔偿周玉香146496.6元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、天长医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿周玉香各项损失146496.6元；二、驳回周玉香的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中，双方当事人均未提交新证据。经双方当事人确认，二审的争议焦点为：1.一审认定的周玉香工资收入标准是否适当；2.一审是否应扣除周玉香治疗原发性疾病自然产生的休息期对应的费用；3.一审将1749.03元医疗费计入损失总额是否适当；4.一审将鉴定费全部认定由天长医院承担是否适当。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于争议焦点1，周玉香在一审中为证明其工资收入，提供了天长市森富电子玩具有限公司开具的工资证明和证人赵某,4出庭作证，两者能够相互印证。天长医院虽上诉对上述证据提出了质疑，但未能提供能够推翻上述证据的新证据，故对其上诉主张本院不予采信，一审判决的认定并无不当。关于争议焦点2及争议焦点3，本案医疗损害纠纷的起因即天长医院对周玉香的诊疗行为存在过错，与周玉香的损害后果之间存在因果关系，且为主要因素；一审司法鉴定意见书亦明确载明“致患者右侧输尿管损伤后局部瘘形成的主要原因是天长医院在首次手术过程中未能履行高度谨慎注意义务，术中误伤右侧输尿管所致，且在输尿管损伤发生后，天长医院未能予以高度重视、评估及穷尽相关辅助检查手段，致患者后期继发右侧肾盂积水，盆腔积脓等变化，增加治疗难度。”因此，天长医院上诉认为应当扣除周玉香治疗原发性疾病费用1749.03元和因治疗原发性疾病而自然产生的休息期对应的费用的上诉主张，没有事实和法律依据，本院不予采信。关于争议焦点4，本案司法鉴定程序启动的原因是为查明天长医院的诊疗行为是否存在过错及原因力大小，鉴定结果亦表明天长医院的诊疗行为存在过错，进而导致了患者周玉香的人身损害。若天长医院规范审慎实施诊疗行为，本案的纠纷也就不会发生，亦无必要进行鉴定。因此，一审判决天长医院全部承担本案的司法鉴定费用并无不当。综上所述，天长市中医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1436元，由上诉人天长市中医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 何建华审 判 员 宛洪顺审 判 员 冯婧雅二〇二〇年五月十三日法官助理 盛 健书 记 员 查菲菲