广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2780号上诉人（原审原告）：何金秀，女，1947年10月22日出生，汉族，住江西省。上诉人（原审原告）：刘正奉，男，1968年10月9日出生，汉族，住广东省东莞市。上诉人（原审原告）：刘卫星，男，1970年4月26日出生，汉族，住广东省东莞市。上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市工业大道中253号。法定代表人：王前，职务院长。委托诉讼代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。委托诉讼代理人：张福伟，男，1974年11月26日出生，汉族，系该医院职员。上诉人何金秀、刘正奉、刘卫星、南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2018）粤0105民初18955号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。何金秀、刘正奉、刘卫星上诉请求：1.撤销一审判决，改判珠江医院承担本案全部赔偿责任；2.珠江医院承担一、二审全部诉讼费用。上诉理由：一、珠江医院的主治医生在诊断过程中严重不负责任，主观臆断，违反《食道癌诊疗规范》中的规定，导致术前《病理会诊报告单》发生误诊，采用治疗方案错误。二、珠江医院在术后《病理会诊报告单》出来后知晓发生误诊，便恶意篡改术前《病理会诊报告单》，欺骗患者及家属。三、珠江医院在知道误诊后应按规定进行通报，但其发现误诊恶意隐瞒，导致患者家属未能保留费用票据及进行尸检。四、一审判决认定的医疗费未将自购药品部分24881.2元列入赔偿范围内，二审应予以改判。五、何金秀年龄已超过法律规定50岁的退休年龄，其户口本中职业明确写明了家务，二审应予支持扶养费。珠江医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回何金秀、刘正奉、刘卫星的诉讼请求，本案诉讼费由何金秀、刘正奉、刘卫星负担。上诉理由：何金秀、刘正奉、刘卫星主张我方作为医疗机构应当承担赔偿责任，其应提交到我方处就诊、受到损害的证据及提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，如其不能提供证据，应当提出医疗损害鉴定申请。一审期间，何金秀、刘正奉、刘卫星仅提交到我方处就诊及患者死亡的证据，一审判决并没有清楚指出我方有过错的证据，也没有指出我方诊疗行为与患者死亡之间具有因果关系的证据，亦没有做死因鉴定。何金秀、刘正奉、刘卫星在一审期间也没有提出医疗损害鉴定申请。一审判决缺乏证据支持。另外，一审判决认定我方应当承担70%的责任缺乏医学专业依据，相关分析和认定均缺乏医学常识和临床专业知识，一审判决将法官个人看法作为判决依据，于法不合。双方当事人均答辩称不同意对方的上诉请求。何金秀、刘正奉、刘卫星向一审法院提出诉讼请求：1、珠江医院赔偿医疗损害产生的损失1050414元，其中医疗费363034元、误工费45864元（刘正奉、刘卫星在刘蒲金住院期间和处理丧事期间的误工费，误工时间2017年11月27日至2018年1月13日共48天，火化及回家办理丧事的时间8天，共56天。按广州市2017年职工平均工资计算，刘正奉误工费：364元／天×56天＝20384元；刘卫星误工费：455元／天×56天＝25480元）、丧葬费49308元、死亡赔偿金277000元（55400元／年×5年）、扶养费206400元（何秀金的扶养费，1720元／月×12个月×10）、陪护费35808元（刘蒲金住院期间的陪护费，373元／天×48天×2人）、精神损失费50000元、伙食费10000元（刘蒲金住院期间，江西、深圳、东莞等亲人探望刘蒲金时亲人的伙食开支费用）、交通费4500元（刘正奉、刘卫星以及其他亲戚在刘蒲金住院期间往来东莞、珠江医院所产生的交通费）、住宿费8500元（何金秀、刘正奉、刘卫星以及刘正奉、刘卫星的配偶以及其他亲属探望刘蒲金产生的住宿费）。2、珠江医院承担刘蒲金在萍乡市人民医院切片押金100元。3、珠江医院承担本案诉讼费用。珠江医院在一审中辩称：珠江医院对患者诊疗的过程中严格按照相关的诊疗规范进行操作，不存在过错及过失，患者的死亡与珠江医院的医疗行为没有因果关系。何金秀、刘正奉、刘卫星的诉请没有事实和法律依据，请求法院驳回何金秀、刘正奉、刘卫星诉请。一审法院审理查明：刘蒲金是非农业户口，刘蒲金与何金秀是夫妻。刘正奉、刘卫星是两人所生育子女。刘蒲金父母在上世纪90年代已去世。2017年11月27日，刘蒲金因发现食管病变半月到珠江医院处住院治疗。2017年11月28日，珠江医院对刘蒲金的诊断为食管中段鳞状细胞癌（pT1NOMOIA期）、肝囊肿、左肾结石；2017年12月1日，珠江医院对刘蒲金进行相关检查后，诊断刘蒲金食管癌诊断基本明确，予择期手术治疗。珠江医院2017年12月4日的《手术知情同意书》载：术前诊断食管中段低分化鳞癌；拟行手术指征及禁忌症：食管癌诊断明确，未见明显远处转移征象；替代治疗方法和手术方式：手术治疗和放化疗；手术名称：胸腹腔镜下食管癌根治术；手术目的：手术切除肿物，改善预后；拒绝手术可能发生的后果：肿瘤进展侵犯周围组织，甚至发生远处转移，危及生命；患者自身存在高危因素：高龄患者，手术耐受力稍差。术中或术后可能出现的并发症、手术风险：……术后肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭，必要时需气管插管或者气管切开，呼吸机辅助呼吸；术后腹腔感染、腹膜炎、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔……。2017年12月5日，珠江医院对刘蒲金行胸腹腔镜下联合食管癌根治术，术后一般情况可，安返病房。2017年12月12日，刘蒲金病情突然变化，出现氧饱和度降低、呼吸急促、心动过速、血压降低，初步诊断为呼吸衰竭、感染性休克，立即转入监护室，给予气管插管、吸氧、吸痰、镇静对症治疗，治疗后病情好转。之后刘蒲金一直呼吸机辅助呼吸，××，胸腔积液、积气，肠管积气、腹胀，下消化道出血，进行引流抗感染治疗。2018年1月10日起神志浅昏迷，2018年1月13日突发心脏骤停，经抢救无效死亡。刘蒲金向珠江医院支付了医疗费338152.8元。另据珠江医院2017年12月13日出具的《病理会诊报告单》载：病人姓名刘蒲金，病检号D1701934，检查日期2017年11月27日，基本情况：读萍乡市人民医院病理科，HE×1,蜡块×1，病理号为130020，镜下所见：癌组织呈团、巢状分布，细胞异型明显，可见不全角化。病理会诊意见：（食道）中－低分化鳞状细胞癌。珠江医院2017年12月13日出具的《病理检查报告单》载：病人姓名刘蒲金，病检号H1723401，检查日期2017年12月6日，肉眼检查：1、（右侧喉返神经旁淋巴结）灰褐色组织一块;2、（隆突下淋巴结）灰褐色组织一块;3、（食管旁淋巴结）灰褐色组织一块;4、（食管近端切缘）灰白色组织一块;5、（食管肿瘤）食管一段，长8.5cm，周径3cm，距近切缘4cm，远端5cm处见一糜烂灶，面积约2×1cm，附部分胃组织，大小为5×3.5×2cm，胃粘膜较光滑，未见肿物。病理诊断：1.（食管）高级别鳞状上皮内瘤变（原位癌）；两侧切缘未见瘤组织；食管周围淋巴结未见瘤组织转移（0/3）。2.（右侧喉返神经旁淋巴结）未见瘤组织转移。3．（隆突下淋巴结）未见瘤组织转移（0/1）。4．（食管旁淋巴结）未见瘤组织转移（0/1）。5.（食管近端切缘）未见瘤组织。何金秀、刘正奉、刘卫星提交的萍乡市人民医院2017年11月9日出具的《病理检查报告单》载：刘蒲金，病理号130020，检查类型常规病理，项目手术标本检查与诊断，临床诊断食管ca。所见：送检灰白色小组织一粒，直径0.1cm，镜示送检组织被覆复层鳞状上皮，局灶见异型上皮，上皮下可见慢性炎细胞浸润。病理诊断：（食管）鳞状上皮黏膜慢性炎，局灶见异型上皮，建议行免疫组化检测排外其他。萍乡市人民医院2017年11月15日出具的《特殊病理检查报告单》载：刘蒲金，检查类型特殊病理，项目免疫组织化学染色诊断，病理诊断：（食管）鳞状上皮重度不典型增生，组织表浅破碎，无法判断是否浸润。IHC:CK（+）、Ki67（+15%）。何金秀、刘正奉、刘卫星认为，珠江医院根据刘蒲金从萍乡市人民医院带来的取样进行的病理检查，结论是中低分化鳞状细胞癌，这种癌症转移是相当严重，要马上做手术，从检查到手术就是几天的时间，时间紧迫。而原位癌是良性，可以选择其他的医疗方案，可以保守治疗，无必要做手术。珠江医院认为病理检查报告单检查结果与珠江医院术前诊断比较，两者都是食管癌，两者描述不同，从病理角度是有区别，但是属于癌症不同的层面。术前跟术后标本是不一样，术前是手术之前取的标本，术后是手术之后取下来的标本，虽然有不同，但都是属于癌症。术后家属对病理提出异议之后，复诊结果是鳞状细胞癌，食管的病变范围比较广，除了有原位癌之外，还有多灶性微小浸润，已经局部超过原位癌的范围，属于浅表性浸润细胞癌。术前取的活检，可能把病情最重的部分去掉了，病理诊断是相对主观的，每个病理医生看片产生的结论都会有所区别。何金秀、刘正奉、刘卫星称珠江医院还给何金秀、刘正奉、刘卫星的腊块并非刘蒲金从萍乡市人民医院带过来腊块。珠江医院为证明已将刘蒲金从萍乡市人民医院带来的腊块还给何金秀、刘正奉、刘卫星，提交了《外院会诊登记表》，载：病理号D1701934，取片日期11月29日，取片人何金秀。何金秀、刘正奉、刘卫星认为萍乡市人民医院带过来腊块编号130020，珠江医院的腊块编号27720，外院会诊登记表的编号与萍乡医院带过来腊块编号不同。刘蒲金去世后，何金秀、刘正奉、刘卫星于2018年1月21日准备把取回的腊块还给萍乡市人民医院的病理科，病理科保管人员发现不是原来借出去的腊块而拒收，何金秀、刘正奉、刘卫星认为有问题，就当天打电话给张医生。另，何金秀、刘正奉、刘卫星为证明收入情况，提交了两份《收入证明》，其中一份《收入证明》载：兹有刘卫星先生，在本单位担任业务经理职务一职，于2009年至今，其最近一年月平均工资收入为人民币壹万元。该证明加盖“东莞市寮步星红五金刀具店”章。另一份《收入证明》载：兹证明刘正奉先生，在本单位担任业务经理职务，自2015年5月进入本单位并工作至今，其最近壹年月平均工资收入为人民币捌仟元。该证明加盖“东莞可塑海绵设备有限公司”章。珠江医院对该证据不确认，认为无法证明收入情况。诉讼期间，何金秀、刘正奉、刘卫星确认报销了医疗费114729.42元。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。何金秀、刘正奉、刘卫星将患者从萍乡市人民医院带业的切片交给珠江医院作病理检验，珠江医院据此作出的病理检验结论为（食道）中－低分化鳞状细胞癌，珠江医院确诊为食管中段低分化鳞癌，并据此作出尽快进行手术切除癌症部位的决定。手术过程中切取的患部组织食管一段病理诊断却为（食管）高级别鳞状上皮内瘤变（原位癌），患部周围淋巴组织未出现瘤组织转移，两结论的癌变危险程度差异甚大，低分化鳞状细胞癌为恶性癌变，转移性相当高，宜尽快进行手术；但高级别鳞状上皮内瘤变（原位癌）并非恶性癌变，且患者已七十七岁高龄，原则上不宜采用手术治疗方式。何金秀、刘正奉、刘卫星主张珠江医院在患者术前将他人的切片误作患者的切片，进而导致误诊，虽然何金秀、刘正奉、刘卫星未能提供切片交接过程中的直接证据，珠江医院也予以否认，但术后的切片检验结果“高级别鳞状上皮内瘤变（原位癌），患部周围淋巴组织未出现瘤组织转移”足以证实珠江医院对患者的术前诊断是错误的，由于错误的诊断导致患者术后死亡的损害后果，珠江医院应承担赔偿责任。但即使是误诊而导致进行手术，也并不会导致所有的患者术后一定出现死亡后果，患者术后的死亡有其自身的因素或当时医疗水平所限而无法避免的因素，考虑珠江医院的过错程度，一审法院认为宜由珠江医院承担70%的责任。何金秀、刘正奉、刘卫星的各项损失，一审法院核定如下：1、医疗费。刘蒲金向珠江医院支付的医疗费为338152.8元，扣除何金秀、刘正奉、刘卫星已报销的医疗费114729.42元后，珠江医院应向何金秀、刘正奉、刘卫星赔偿医疗费156396.37元（223423.38元×0.7）。2、误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。何金秀、刘正奉、刘卫星已主张护理费，何金秀、刘正奉、刘卫星再主张刘蒲金住院期间刘正奉、刘卫星的误工费，一审法院不予支持。处理丧事期间刘正奉、刘卫星的误工费，何金秀、刘正奉、刘卫星主张8天，考虑何金秀、刘正奉、刘卫星住所地不在广州，何金秀、刘正奉、刘卫星主张的天数合理。故误工费为3313.97元[（10000+8000）×12÷365×8×0.7]。3、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，丧葬费为32749.15元（93569÷2×0.7）。4、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。死亡赔偿金为143412.5元（40975元／年×5年×0.7）。5、扶养费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。何金秀、刘正奉、刘卫星何秀金未举证证明丧失劳动能力又无其他生活来源，一审法院对其被扶养人生活费请求不予支持。6、陪护费。刘蒲金住院48天，住院期间病情严重，何金秀、刘正奉、刘卫星要求计付两人的护理费合理，护理费为6720元（100元／天×48天×2×0.7）。7、精神损失费。刘蒲金经珠江医院治疗后死亡，何金秀、刘正奉、刘卫星要求珠江医院赔偿精神损失费50000元合理，一审法院予以支持。8、伙食费。何金秀、刘正奉、刘卫星主张刘蒲金住院期间，江西、深圳、东莞等亲人探望刘蒲金时亲人的伙食开支费用没有法律依据，一审法院不予支持。9、交通费。何金秀、刘正奉、刘卫星主张刘正奉、刘卫星以及其他亲戚在刘蒲金住院期间往来东莞、珠江医院所产生的交通费4500元，但未提交通费票据，考虑处理刘蒲金丧事期间确实会产生交通费，一审法院酌定由珠江医院赔偿何金秀、刘正奉、刘卫星交通费2000元。10、住宿费。何金秀、刘正奉、刘卫星主张何金秀、刘正奉、刘卫星、配偶及其他亲属探望刘蒲金产生的住宿费没有法律依据，一审法院不予支持。11、刘蒲金在萍乡市人民医院切片押金。何金秀、刘正奉、刘卫星并未提交押金收据证明有押金损失，一审法院对何金秀、刘正奉、刘卫星该请求不予支持。珠江医院应向何金秀、刘正奉、刘卫星赔偿上述医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、精神损失费、交通费合共394591.99元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，作出如下判决：一、南方医科大学珠江医院在判决生效之日起十日内，赔偿医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、精神损失费、交通费合共394591.99元给何金秀、刘正奉、刘卫星；二、驳回何金秀、刘正奉、刘卫星的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费5752.1元由何金秀、刘正奉、刘卫星负担3779.1元，南方医科大学珠江医院负担1973元。二审中，何金秀、刘正奉、刘卫星提交了如下证据：1、手机拍摄的《病理会诊报告单》打印件，用以证实该报告单于2017年11月28日由珠江医院给了患方之后又收回，随后进行了篡改，于2017年12月13日另行出具了一份，会诊意见由“（食道）低分化鳞状细胞癌”改为“（食道）中-低分化鳞状细胞癌”；2、食管癌诊断与治疗的一般流程图表，称该图表来自国家卫健委网站，用以证实食管癌的诊断和治疗流程。珠江医院对证据1的真实性予以确认，但认为该报告单给了患方后并未收回，但院方确实在2017年12月13日对该报告单进行了修改，将之前的报告单内容予以覆盖。在本案中，院方之前未对该情况进行说明；对证据2予以确认。本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案主要争议焦点为医疗损害责任比例的认定和损失数额的确定。关于医疗损害责任比例的认定问题。首先，珠江医院对患者病理切片作出的病理检验结论先是（食道）低分化鳞状细胞癌”后又为“（食道）中－低分化鳞状细胞癌”，并确诊为食管中段低分化鳞癌，并据此作出尽快进行手术切除癌症部位的决定。术后对术中切取的患部组织食管一段病理诊断却为（食管）高级别鳞状上皮内瘤变（原位癌），患部周围淋巴组织未出现瘤组织转移。上述两结论的癌变危险程度差异甚大，系明显的误诊。而结合双方无争议的食管癌诊断与治疗的一般流程，上述两疾病的治疗亦存在明显差异，故本案珠江医院误诊后必然引起一定程度的误治。此系重大医疗瑕疵，仅凭现有证据便足以认定珠江医院存在明显的医疗过错，故本案无需另行进行医疗损害鉴定。珠江医院以未鉴定为由对一审判决提出异议，理据不足，本院不予支持。其次，珠江医院在2017年11月28日出具《病理会诊报告单》后，又于2017年12月13日对其进行了修改，其修改后的会诊意见发生了一定的变化。珠江医院既未保存修改的痕迹，也未在本案中主动进行说明，亦存在一定的过错。最后，本案仍需说明的是，即使是误诊而进行手术，该手术毕竟是针对“病灶”实施，此与实践中“左肾有病却诊断为右肾有病并切除右肾”的病例存在明显差别。而本案确实未进行医疗损害鉴定，无法认定患者术后死亡完全是珠江医院手术不当导致，也即，即使进行了涉案手术，也不一定会必然导致患者死亡。在本案现有证据条件下，应推定患者术后死亡后果与其自身的因素也存在关联。故此，据上述分析，一审法院认定由珠江医院承担70%的责任，基本符合本案案情，二审不再调整。关于损害后果的确定问题。本案珠江医院未对一审法院认定的各项损失数额提出异议，何金秀、刘正奉、刘卫星主要对自购药品费用和被扶养人生活费提出异议，故本案仅对该两项费用进行审查，对其他各项损失费用的数额予以确认。首先，何金秀、刘正奉、刘卫星在一审中提交了一份发票和三份收据，用以证实其在医院外自购药品和其他物品的费用，其中自购药品费用共计22344元，虽然购买方为刘蒲金，但审查其开票日期为2018年10月16日，在何金秀、刘正奉、刘卫星无其他证据证实其实际购买时间与涉案医疗行为的发生时间一致的情况下，本院对该部分费用不予确认。至于购置其他物品的费用，并非医疗费用，其中发票中的部分费用和两份收据中的费用属生活用品费用，与本案医疗纠纷并不存在必然关联，本院不予支持。另一份收据中的寿衣费用，属丧葬费的范畴，在已经支持相应的丧葬费的情况下，不另行审查。其次，本案中，被扶养人生活费是指由刘蒲金承担扶养义务的被扶养人，因刘蒲金死亡导致的被扶养人生活费损失。而刘蒲金死亡时已经77岁，在何金秀、刘正奉、刘卫星未能提供充分有效的证据予以证实的情况下，无法认定刘蒲金尚具有扶养能力。故即使何金秀无劳动能力和生活来源，其扶养义务人也应是刘正奉、刘卫星等，而非刘蒲金。刘蒲金在涉案医疗过程中死亡，并不导致何金秀被扶养人生活费的损失。故对于何金秀、刘正奉、刘卫星的该项诉讼请求，本院亦不予支持。据上述，本院对一审法院认定的损失数额予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费5752.1元，由何金秀、刘正奉、刘卫星负担3779.1元，南方医科大学珠江医院负担1973元。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 康玉衡审判员 李 婷二〇二〇年五月十四日书记员 姚 菲陈晓微