文书内容湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终384号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：湖北省恩施市施州大道31号。法定代表人：程启敏，该公司副总经理。委托诉讼代理人：何晓琰，女，该公司员工。委托诉讼代理人：李冰东，湖北将来律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘和香，女，1939年9月4日出生，汉族，户籍地湖北省恩施市。委托诉讼代理人：朱玉龙，恩施市小渡船法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：向赶生，恩施市小渡船法律服务所法律工作者。上诉人新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称新华人寿恩施支公司）因与被上诉人刘和香保险合同纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2019）鄂2801民初5984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月30日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿恩施支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回刘和香的诉讼请求。事实和理由：一、刘和香提交的证明不能证明杨昌福因摔伤致死的事实。即使杨昌福当天摔了，根据刘和香提交的医疗资料亦无法证明因摔伤致死的事实。只有在有伤的前提下才存在因伤而导致死亡的问题。刘和香提供的证据不仅不能证明有伤存在，相反所有资料均能够证实杨昌福无伤。杨昌福的死亡与摔倒无关，结合其病史可判断真实的死亡原因。二、本案适用法律错误。杨昌福的死亡与当天的摔倒无关，因为没有伤。因此并不存在难以确定的问题，可以肯定与摔倒无关，本案不适用最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条的规定。三、本案的几个疑点：1、劳动合同系伪造，刘和香在提交证据时并没有主动说明；2、当地安监办出具的证明对于杨昌福的摔倒时间存在两个版本。刘和香辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回新华人寿恩施支公司的上诉请求。刘和香向一审法院起诉请求：1、请求新华人寿恩施支公司支付保险费560348.84元。2、新华人寿恩施支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：湖北禾晨工程建设有限公司为“屯堡乡鸭松溪村委会至茶腊坝农村公路通畅工程”在新华人寿恩施支公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为56万/人，保险费为3200元，被保险人数为50人。附加险名称附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，保险金额为40000元/人。被保险人为：在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。保险期间为：2018年7月28日零时起至2019年7月28日二十四时止。《建筑工程团体意外伤害保险条款》载明：“保险责任在本合同保险期间内，新华人寿恩施支公司保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域（详见释义）内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：1、意外伤害残疾保险金，2、意外伤害身故保险金。释义意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故”。刘和香之子杨昌福（乙方）与湖北禾晨工程建设有限公司（甲方）签订《劳动合同书》，期限为2018年8月24日起至2019年7月28日止。乙方的工作岗位为民工。工资标准为4500元。2018年9月26日，杨昌福在杨松溪村委会至茶落坝组级公路上施工时不慎摔倒。后被送往恩施市中心医院住院治疗2天，于2018年9月28日出院，出院诊断为：1、大面积脑梗塞并脑疝形成（定位：左侧大脑半球定性：缺血性TOAST分型：大动脉闭塞型）。2、高血压病3级很高危组。3、慢性支气管炎急性发作。杨昌福个人支付医疗费的金额为348.84元。杨昌福于2018年9月28日死亡。后杨昌福之母刘和香向新华人寿恩施支公司申请保险理赔，新华人寿恩施支公司于2018年12月20日出具了《理赔决定通知书》，载明因不在保险责任范围内，不予给付杨昌福身故保险金。现刘和香诉至法院，请求判准前述诉讼请求。一审另查明，杨昌福生前无配偶、无子女，其父亲于2018年9月28日之前死亡，刘和香系杨昌福母亲。一审法院认为，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失承担等有关的证明和资料。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，被保险人杨昌福的死亡，究竟是因为其自身疾病还是因为在工地摔倒所致难以确认，现刘和香就杨昌福的死亡，请求新华人寿恩施支公司给付保险金，酌情确定新华人寿恩施支公司给刘和香支付50%，即意外身故险560000元×50%=280000元，医疗保险348.84元×50%=174.42元，共计280174.42元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于判决生效后十日内向刘和香支付杨昌福死亡的保险金280174.42元。二、驳回刘和香的其他诉讼请求。案件受理费9403.48元，减半交纳4701.74元，由新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明，一审判决查明事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为：杨昌福摔倒与其死亡之间是否具有因果关系以及新华人寿恩施支公司是否应当支付保险金。对此，本院分析评判如下：首先，《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，刘和香提交了屯堡乡安全生产监督管理办公室及鸭松溪村民委员会证明、恩施市中心医院诊断证明等以证实杨昌福在施工时不慎摔倒经医院诊断出院后死亡的相关事实，其就保险事故的性质、原因等完成了初步举证证明责任。现新华人寿恩施支公司认为杨昌福的死亡原因与摔倒无关、不符合保险合同的承包范围，但其未提供相应证据予以证实，且在对事故原因有异议的情况下，新华人寿恩施支公司亦未申请死亡鉴定以查明摔倒与杨昌福死亡之间是否存在直接、主要的因果关系。其次，在多数情况下，某一特定结果并非仅在单一原因的作用下产生，较为普遍的情形是，诸多因素在不同节点上分别发生作用，共同导致某一结果。杨昌福在施工时不慎摔倒，后经医院诊断出院后死亡。其出院诊断载明：大面积脑梗塞并脑疝形成、高血压病3级很高危组、慢性支气管炎急性发作。其死亡原因究竟是因为在工地摔倒还是其自身疾病所致难以确认。另外，再结合涉案保险合同的释义来看，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。其保险事故承保条件并非要求意外事件是唯一且单独的直接原因导致死亡的后果。因此，在被保险人杨昌福死亡是因为其自身疾病还是因为在工地摔倒所致难以确认的情况下，一审法院根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，酌情确定新华人寿恩施支公司给刘和香按照50%的比例进行赔付并无不妥。综上所述，新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5503元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙            本件与原件核对无异      二〇二〇年五月七日法官助理杨蕾书记员杨亚琼