湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂0102民初12925号原告：冯双双，女，1989年11月5日出生，汉族，住贵州省贵阳市观山湖区，委托诉讼代理人：江修成（特别授权代理），北京盈科（武汉）律师事务所律师。被告：国华人寿保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区中山大道1627号中信泰富大厦12楼1210-1211室。法定代表人：刘益谦，董事长。委托诉讼代理人：董卫华（特别授权代理），湖北楚之杰律师事务所律师。委托诉讼代理人：张启安（特别授权代理），男，1990年7月2日出生，系国华人寿保险股份有限公司员工。原告冯双双与被告国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华人寿公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2019年12月12日立案受理后，依法适用普通程序独任审理，并于2020年5月7日公开开庭进行了审理，原告冯双双的委托诉讼代理人江修成，被告国华人寿公司的委托诉讼代理人董卫华到庭参加了诉讼。本案现已审查终结。原告冯双双向本院提出诉讼请求：1、判令被告向我支付重大疾病保险金300000元及资金占用费（以300000元为基数，按中国人民银行同期贷款利率，自2019年10月25日计算至实际支付之日止）；2、判令我购买的险种为“国华国民超满意终身重大疾病保险”保险合同（保险合同号：8828902021908388）继续有效，并判令被告豁免我自确诊日后保险合同应交的剩余保险费101647.15元（286.33元/期×355期＝101647.15元）；3、判令被告向我返还我自确诊日后向被告支付的保险费2576.97元（286.33元/期×9期＝2576.97元）；4、判令本案全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：我于2019年4月26日在支付宝平台上购买了《国华国民超满意终身重大疾病保险》（以下简称案涉保险）的好医保重疾险（终身），保险合同编号为8828902021908388，基本保险金额为200000元，交费周期30年，每期缴纳286.33元，该保险于2019年4月27日零时生效。我投保后按时向被告缴纳各期保险费。2019年8月我因身体不适前往贵州医科大学附属医院检查，8月22日，我拿到的检查结果是“右甲状腺桥本甲状腺炎，合并肿瘤，倾向乳头状癌，建议手术，术中做冰冻切片进一步诊断”。9月9日手术后我被确诊为患（右）甲状腺乳头状癌。根据案涉保险合同，被告国华人寿公司应该向我履行赔付包括基本保险金200000元、关爱保险金100000元在内的重大疾病保险金，且被告应当豁免我自确诊日后案涉保险合同应交的剩余各期保险费，但被告国华人寿公司拒绝向我理赔，故我诉至法院，望判如所请。被告国华人寿公司辩称，请法院驳回原告冯双双的诉讼请求，理由如下：1.冯双双在等待期内患病，依据合同约定，我公司不应承担保险金给付责任，也不存在给付资金占用费的义务。经我公司调查，冯双双于2019年6月29日因“咳嗽1+月，加重伴发热1天”赴贵州中医药大学第一附属医院住院就诊，入院诊断为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎，住院期间因出现声音嘶哑发生困难伴体重下降，院方进一步检查发现甲状腺结节，因该院无开展结节穿刺活检技术，故动态观察并建议冯双双进行甲状腺专科诊疗，后冯双双于2019年7月10日出院。故冯双双已在90天等待期内住院，且因医院方面欠缺医疗技术而拖延至等待期后确诊甲状腺癌，所以可视为冯双双于等待期内出险，根据合同约定，我公司不应承担保险金给付责任，也不存在给付资金占用费。2.因冯双双不属于给付保险金的条件，因此，要求我公司豁免相关保费没有依据。依据合同约定，在等待期内发生保险事故保险合同本应立即终止，但我公司出于善意，只要冯双双仍依据保险合同约定缴纳保费，保险合同自然在保险期间内继续有效。3.因冯双双在等待期内发生保险事故，不能享受后续保费豁免，且我公司已经出于善意不终止保险合同，因此冯双双既可以继续按约定缴纳保费维持保险合同效力，也可以单方面解除保险合同。但无论如何，主张我公司退还其在确诊甲状腺癌日后的保费没有依据。综上，请法院驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年4月26日，冯双双与国华人寿公司签订了合同号为8828902021908388的电子保险单，购买了案涉保险，投保人、被保险人均为冯双双，险种名称为国华国民超满意终身重大疾病保险，保险期间为终身，缴费年期为30年，基本保险金额为200000元，期交保险费286.33元，如患重大疾病赔付金额为200000元，额外权益包括首十年关爱保险金额和体检奖励保险金额。合同2.3条疾病保险金额、身故保险金额的条款约定为“本合同各时点的疾病保险金额为本合同对应时点基本保险金额与关爱保险金额、体检奖励保险金额之和。……基本保险金额：本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明，投保时的基本保险金额须符合我们当时的投保规定。关爱保险金额：根据被保险人的投保年龄，自本合同生效日起，至第十个保单周年日止，我们按本合同基本保险金额的下述比例核定关爱保险金额。投保年龄为0-30周岁，关爱保险金额比例为50%。”合同2.4条对等待期的约定是“在本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故（见10.8）以外的原因患本合同约定的重大疾病（见10.9）、恶性肿瘤或轻症疾病（见10.10）的，我们不承担保险责任，我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。因意外伤害事故患合同约定的重大疾病、恶性肿瘤或轻症疾病的无等待期。如被保险人在等待期后发生本合同所约定的保险事故，我们按照下列方式给付保险金：重大疾病保险金，被保险人初次发生并被医院（见10.11）的专科医生（见10.12）确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按确诊时本合同疾病保险金额给付重大疾病保险金，该项保险责任终止，同时本合同‘轻症疾病保险金’责任终止。若您选择投保可选部分，本合同‘身故保险金’责任同时终止。……重大疾病、轻症疾病豁免保险费，被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，我们豁免自确诊日后本合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。……”案涉保险合同第10.9条“重大疾病”条款中对“恶性肿瘤”的约定为：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……”案涉保险合同于2019年4月27日零时生效。合同签订后冯双双每月向国华人寿公司缴纳保险费286.33元，即自2019年4月26日起至2020年4月27日止，缴纳了13期共计3722.29元保险费。2019年5月7日，冯双双前往贵州爱康国宾健康体检中心体检，该体检报告结果显示冯双双甲状腺未见明显异常。2019年6月29日，冯双双因咳嗽（痰热郁肺症）前往贵州中医药大学第一附属医院肺病内科入院治疗，该院住院病历记载：入院中医诊断病症为咳嗽，痰热郁肺症，西医诊断为急性支气管炎，急性化脓性扁桃体炎。住院期间甲状腺B超提示甲状腺回声欠均质，甲状腺低回声结节（T1-RADS4a类u）。颈部CT增强提示颈部软组织结构对称，未见软组织肿块及肿大淋巴结。肿瘤标志物未见异常。针对检查情况，多次请外科及内分泌科会诊，均考虑甲状腺结节性质待排。因冯双双当时结节较小，该院肺病内科尚未开展B超引导下结节穿刺活检技术，建议冯双双前往甲状腺专科诊疗。经治疗，冯双双于7月10日出院。出院后，冯双双前往贵州医科大学附属医院作进一步检查，于2019年9月6日住院治疗，该院病历记录载明：冯双双于8月7日至8月27日期间在该院的检查结果显示倾向乳头状癌，排除手术禁忌症后，于9月9日进行手术。术中冰冻病理结果回示：（右）甲状腺乳头状癌，癌灶直径约1cm,桥本甲状腺炎。经向患者家属交代病情后，进行右侧甲状腺癌根治术+中央区淋巴结清扫术。术后常规病理回报：（右甲状腺腺叶及峡部）甲状腺乳头状癌，癌灶直径约0.3cm，桥本甲状腺炎。经治疗后，冯双双于9月12日出院。出院后冯双双向国华人寿公司申请理赔，国华人寿公司于2019年10月25日出具《理赔决定通知书》拒绝理赔。冯双双认为国华人寿公司拒绝理赔的理由没有事实、法律依据，遂诉至本院。本院认为，冯双双与国华人寿公司签订的案涉保险合同系当事人双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。案涉保险合同自2019年4月27日生效，合同约定的等待期为90天，即等待期至7月26日。本案的争议焦点是本案是否属于等待期内发生保险事故。国华人寿公司辩称，冯双双在等待期内前往贵州中医药大学第一附属医院住院期治疗，住院期间的检查报告显示冯双双可能出现甲状腺结节的问题，因为当时住院科室不具备开展B超引导下结节穿刺活检技术，故出院医嘱要求患者到甲状腺专科诊疗。虽然冯双双故意拖延至等待期届满后才到具备检查技术的医院确诊，但其在等待期内已发病，属于在等待期内发生保险事故。本院认为，从生活经验看，即使存在甲状腺结节的问题也不当然意味着患甲状腺癌，贵州医科大学附属医院入院病历显示冯双双“发现颈部包块以来无多汗，无心悸、手抖、声嘶、音调改变等，为明确诊断，遂就诊我院门诊”，冯双双在身体没有出现明显病症的情况下，7月10日出院后遵照医嘱对甲状腺进行了诊断和检查，并根据检查结果及时进行了手术，整个过程符合病理诊断过程，所花费的时间尚在一般人生活经验所接受的合理范围内。故国华人寿公司以冯双双存在故意拖延就诊的推断，缺乏证据支撑，本院不予采纳。案涉保险合同约定恶性肿瘤属于重大疾病范围，国华人寿公司在庭审中亦确认甲状腺乳头状癌属于重大疾病的范围，而合同约定恶性肿瘤需经病理诊断后方可确诊，故可认定冯双双患恶性肿瘤的确诊时间应当为病理报告单出具之日即2019年9月9日。因此，冯双双被确诊患甲状腺乳头状癌时已超过案涉保险合同的等待期，国华人寿公司应向冯双双支付重疾保险金200000元及关爱保险金100000元。关于国华人寿公司是否应向冯双双支付逾期支付保险金的资金占用费的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。由此可见，保险人仅在其认为属于保险责任、应给付保险金而未及时履行给付义务的前提下，才应向被保险人或受益人承担赔偿责任，如保险人经核定理赔事项不属于保险责任、不支付保险金，则不存在其故意违约、不履行给付保险金义务的情形，不应承担资金占用损失。本案中，并无证据证明国华人寿公司在收齐相关证明材料后未在规定的时间内作出核定及将结果告知冯双双，故国华人寿公司并不存在不履行给付保险金义务的故意，对该项诉讼请求，本院不予支持。关于冯双双要求案涉保险合同继续有效，并豁免剩余保费的问题。根据案涉保险合同重大疾病保险金条款的约定，被保险人被确诊患重大疾病或轻症疾病，国华人寿公司应豁免自确诊日后案涉保险合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止，合同继续有效，故冯双双的上述主张符合合同约定，本院予以支持。关于退还冯双双自确诊日后向国华人寿公司支付的保险费问题。庭审中国华人寿公司确认冯双双自合同生效后一直依约每期缴纳保险费，即冯双双于2019年9月9日确诊后仍缴纳了8期（2019年9月27日至2020年4月27日）保险费共计2290.64元（286.33元/期×8＝2290.64元），据此，国华人寿公司已收取的保险费中有2290.64元应退还冯双双。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告国华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告冯双双支付保险金300000元；二、原告冯双双与被告国华人寿保险股份有限公司签订的编号为8828902021908388号保险合同继续有效，被告国华人寿保险股份有限公司豁免原告冯双双自2019年9月9日起的各期保险费；三、被告国华人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向原告冯双双退还保险费2290.64元；四、驳回原告冯双双其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由被告国华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员 余 敏二〇二〇年五月十三日书记员 章志恒