湖南省郴州市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）湘10行终43号 上诉人（原审被告）郴州市工伤保险管理服务中心。 法定代表人胡江，该中心主任。 行政机关负责人雷晶晶，该中心副主任。 委托代理人张铁良，男，1970年3月11日出生，汉族。 被上诉人(原审原告)王凤琪，女，1990年1月15日出生，汉族。 原审第三人宜章弘源化工有限责任公司。 法定代表人陈蜀康，该公司董事长兼经理。 委托代理人邝柳青，女，1988年11月30日出生，汉族。 上诉人郴州市工伤保险管理服务中心（以下简称郴州市工保中心）因人力资源和社会保障行政给付一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2019）湘1021行初224号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,对本案进行了审理,现已审理终结。 一审法院查明，王凤琪系宜章弘源化工有限责任公司（以下简称弘源化工公司）职工，工种是司磅员，弘源化工公司为王凤琪参保了工伤保险，保险期间为2012年10月10日-2018年10月15日。2015年7月4日13时许，王凤琪在上班时被货车撞倒受伤。事发当天，王凤琪被送往宜章县人民医院住院治疗，于2015年9月22日出院，共计住院80天。2015年8月9日，郴州市人力资源和社会保障局作出郴人社工伤认字﹝2015﹞C1166号《工伤认定决定书》，认定王凤琪为工伤。2015年11月5日，郴州市劳动能力鉴定委员会鉴定王凤琪为伤残玖级。2015年11月10日，弘源化工公司为王凤琪申报医疗费和伙食补助费，同年11月14日，郴州市工保中心核定王凤琪的医疗费为46,114.82元，并已支付给弘源化工公司。2018年9月27日，王凤琪与弘源化工公司解除劳动关系。2019年1月22日，王凤琪起诉至一审法院，请求郴州市工保中心支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等各项工伤保险待遇。因双方同意协商和解，王凤琪于2019年3月27日撤回起诉。王凤琪撤诉后，郴州市工保中心委托了宜章县人力资源局和社会保障局与王凤琪进行了协商，但协商未果。2019年4月23日，王凤琪向宜章县工伤保险代办部门提交《请求补偿一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、交通费、护理费、伙食补助费的申请》，请求支付一次性伤残补助金28,800元、一次性工伤医疗补助金25,600元、住院伙食补助费8000元、交通住宿费500元、护理费7459元，共计70,359元。宜章县工伤保险代办部门将王凤琪的申请材料移交给了郴州市工保中心，但郴州市工保中心至今未做答复。故王凤琪起诉至一审法院，请求判决确认郴州市工保中心的不予支付行为错误，并予以支付。 另查明，王凤琪遭受事故伤害前12个月的平均月缴费工资为3569元。根据郴州市人力资源和社会保障局、郴州市统计局《关于发布2014年全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的通知》，2014年全市城镇非私营单位在岗职工月平均工资为3690元。 一审法院认为，本案争议的焦点是：一、郴州市工保中心是否应履行核定支付王凤琪工伤保险待遇的法定职责；二、郴州市工保中心应当支付王凤琪工伤保险待遇的项目和数额。 关于争议焦点一。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。《工伤保险条例》第四十六条第（四）项、第（五）项规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行管理工伤保险基金、核定工伤保险待遇等职责。本案中，王凤琪在工作中发生交通事故，且被认定为工伤，郴州市工保中心作为社会保险经办机构，依法应审核、支付王凤琪的工伤保险待遇。 关于争议焦点二。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。《工伤保险条例》第三十七条规定，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金……本案中，王凤琪请求核定支付的工伤保险待遇项目一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费符合法律规定，予以支持。 《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。……生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。根据上述法律规定，王凤琪住院期间的护理费应由所在单位负责，不属王凤琪核定支付的范畴。关于交通住宿费的问题，因王凤琪系在宜章县人民医院住院治疗，不属于“到统筹地区以外就医”的情形，故也不属于郴州市工保中心核定支付的范畴。 《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。《湖南省实施办法》第二十九条规定，九级伤残的一次性工伤医疗补助金的具体标准是八个月本人工资。《工伤保险条例》第六十四条第二款规定，本条例所称“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。本案中，王凤琪伤残等级为九级，其遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为3569元，高于统筹地区职工平均工资的60%且低于统筹地区职工平均工资的300%，故郴州市工保中心应当依据上述标准核定支付王凤琪一次性伤残补助金即9个月的本人工资计32,121元（9月×3569元/月=32,121元）、一次性工伤医疗补助金即8个月的本人工资计28,552元（8月×3569元/月=28,552元）。 湖南省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅财政厅《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》的通知第五条规定，工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费按每人每天10元发放。本案中，王凤琪共计住院80天，其住院伙食补助费应为800元（10元/天×80天=800元），对超出部分不予支持。 郴州市工保中心提出王凤琪应将其多支付的医疗费予以扣除的辩称意见，因本案所涉行政行为并未涉及医疗费的核定支付问题，故对郴州市工保中心的上述辩称意见不予采纳，郴州市工保中心可就医疗费问题另行处理。 综上所述，郴州市工保中心作为社会保险经办机构，依法应当履行核定支付王凤琪工伤保险待遇的法定职责，郴州市工保中心在收到王凤琪的申请后，未在法定期限内核定、支付王凤琪的工伤保险待遇，其行政行为违法。郴州市工保中心应依法核定支付王凤琪一次性伤残补助金32,121元、一次性工伤医疗补助金28,552元、住院伙食补助费800元，共计61,473元。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（二）项、第（六）项，《工伤保险条例》第三十七条，《湖南省实施办法》第二十九条之规定，判决：“一、限被告郴州市工伤保险管理服务中心自本判决发生法律效力之日起二十日内,支付原告王凤琪一次性伤残补助金32,121元、一次性工伤医疗补助金28,552元、住院伙食补助费800元，共计61,473元；二、驳回原告王凤琪的其他诉讼请求。本案案件受理费50元，由被告郴州市工伤保险管理服务中心负担。” 上诉人郴州市工保中心不服上述行政判决，上诉称：王凤琪因交通事故造成工伤，其向郴州市工保中心申请工伤保险待遇，郴州市工保中心依据相关法律规定不予支付其相关待遇合法。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。郴州市工保中心已将大部分医疗费支付给王凤琪，其应当退还郴州市工保中心或者郴州市工保中心予以相应扣减。综上，一审法院适用法律错误，请求：1.撤销一审判决；2.一、二审诉讼费用由王凤琪负担。 被上诉人王凤琪答辩称，郴州市工保中心所述的浙江省人民政府关于贯彻执行《工伤保险条例》有关事项的通知（浙政发[2003]52号）不适用于湖南省。郴州市工保中心应当支付王凤琪相关的工伤保险待遇。 原审第三人弘源化工公司述称，请求维持一审判决。 二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：一、郴州市工保中心是否应履行核定支付王凤琪工伤保险待遇的法定职责；二、郴州市工保中心应当支付王凤琪工伤保险待遇的哪些项目和相应数额是多少。 关于争议焦点一。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条，《工伤保险条例》第四十六条第（四）项、第（五）项的规定，王凤琪因工作原因发生交通事故，且被认定为工伤，郴州市工保中心作为社会保险经办机构，依法应履行核定支付王凤琪工伤保险待遇的法定职责。 关于争议焦点二。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，《工伤保险条例》第三十七条的规定，王凤琪向郴州市工保中心提出的工伤保险待遇中，其可以依法享有工伤保险待遇项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费。根据《工伤保险条例》第三十三条规定，王凤琪住院期间的护理费应由所在单位负责，因王凤琪系在宜章县人民医院住院治疗，不属于“到统筹地区以外就医”的情形，交通住宿费也不属于郴州市工保中心核定支付的范畴。另，一审依据《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条，《湖南省实施办法》第二十九条及《湖南省工伤职工住院治疗工伤伙食补助费和到外地就医途中交通食宿费支付标准规定》的通知第五条规定，认定郴州市工保中心应当依据上述标准核定支付王凤琪一次性伤残补助金32,121元，一次性工伤医疗补助金28,552元，住院伙食补助费为800元并无不当。 上诉人郴州市工保中心提出将其已支付给王凤琪的医疗费应当退还给郴州市工保中心或者予以相应扣减，由于该上诉理由不属于本案的审理范围，本院不予支持，郴州市工保中心可通过其它途径予以解决。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确。郴州市工保中心的上诉请求及理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人郴州市工伤保险管理服务中心负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  曾 光 审 判 员  谷 敏 审 判 员  邓 群 二〇二〇年五月二十五日 法官助理  彭先民 书 记 员  罗嘉俊 附相关法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。 《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。