广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2017)粤1971民初24950号原告孙美华，女，汉族，1978年9月20日出生，住广东省东莞市南城区，委托代理人董敏，广东坤益律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市南城区新城石竹路**广发金融大厦物业主楼****及主楼****，统一社会信用代码：91441900749991301H。负责人侯勇。委托代理人胡玉花，公司员工。原告孙美华诉被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月19日受理后，由审判员朱昉于2017年10月16日公开开庭进行了审理，原告委托代理人董敏及被告委托代理人胡玉花均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔付鑫盛重疾保险金30000元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：原告于2009年7月3日向被告买平安鑫盛终身寿险，其中附加寿险鑫盛重疾，保险金额为30000元。原告于2017年2月因头痛入康华医院住院治疗，经过MRI检查发现左侧额顶大脑镰旁可见一小结节状等T1、等T2，稍高FLAIR信号影，大小约7mm*7mm，建议三个月后复查。后原告又于2017年5月再次入康华医院住院治疗，经MRI检查发现左侧额顶大脑镰旁可见一小结节状等T1、等T2，稍高FLAIR信号影，与2017年2月19日对比，病灶稍显增大，目前大小约9mm*8mm，并确诊为左侧额顶大脑镰旁脑膜瘤。原告住院期间，医生向原告建议，考虑原告颅内占位较前稍增大，有手术指征，建议行颅内病变切除术，但因原告脑肿瘤位置特殊，靠近脑血管，手术具有一定风险。原告考虑手术风险存在，放弃手术，并于2017年5月31日办理出院手术。医生在原告诊断证明书及出院记录中写明：原告颅内占位病变（大脑镰旁肿瘤），建议手术治疗。后原告向被告理赔重大疾病，被被告拒赔，拒赔理由为原告未实施保险条款中约定的手术。原告认为，原告所患病情经MRI检查及康华医院医生确诊已属于保险条款中列明的良性脑肿瘤，至于是否采取开颅手术或放射治疗是原告根据病情采取的科学选择，原告对于保险利益有合理期待。被告无权仅仅以原告未进行手术而对原告进行拒赔。综上，恳请法院支持原告诉请。被告辩称，一、原告所称的疾病并未确诊，不属于案涉保险合同约定的保险责任范围。根据鑫盛重疾合同条款8.1条对重大疾病的约定，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断，同时该条款对重疾的类型采取列举式方法列举了重疾险的疾病种类以及疾病标准。本案中原告提交的证据以及被告向医院调取的病例来看，原告两次住院病历显示，无论是原告诉称的脑膜瘤还是大脑镰旁肿瘤，均无资料显示确诊，更无明确的医疗诊断可确定将其归为合同8.1条列举的恶性肿瘤或良性肿瘤。原告称其疾病符合脑的良性脑肿瘤没有依据。从现有的原告住院资料来看，原告存在颅内占位××变的病情表现，但颅内占位××变仅是疾病的外在表现，可以由多种病因引起。比如：颅脑损伤的血肿、颅内各种寄生虫虫病、各种肉芽肿等。因此原告仅以颅内占位××变未确诊的疾病向被告申请重疾险没有事实及法律依据。二、从原告的治疗情况以及医院的住院资料看，原告所述的重疾疾病并未达到合同约定的重疾标准，原告诉称的良性脑肿瘤在合同第18页最后两行有明确约定，原告并未存在上述约定的症状，原告现有的症状只是做了MRI的检查。三、重疾险的分类以及认定标准是中国保险业协会以及中国医师协会制定的规范定义的疾病，是行业通过的标准，该标准是合法有效的。综上，原告的诉请没有事实及法律依据。经审理查明，2009年7月2日，原告（投保人、被保险人）与被告签订了编号为P040000003829646的保险合同，约定投保项目为主险鑫盛（937），附加寿险鑫盛重疾（940）。其中鑫盛重疾的基本保险金额为30000元，保险期间为终身年。《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》第2.2条约定“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的‘重大疾病’，我们按照保险金额给付‘重大疾病保险金’……，我们给付‘重大疾病保险金’后，本附加险合同终止。主险合同的基本保险金额按重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止”。第8.1条约定“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医院明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。……良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描等影象检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、闹血管性疾病不在保障范围内。”上述保险合同签订后，原告依约支付了保险费。2017年5月28日至2017年5月31日，原告在东莞市康华医院住院治疗。《出院记录》反映入院情况为：患者以“发现颅内占位病变3个月”为主诉入院，2017年2月19日颅脑MRI示左侧额顶部大脑镰旁小结节影，脑膜瘤？建议三个月后复查，颈椎退行性变；入院诊断为颅内占位××变（大脑镰旁肿瘤？）；诊疗过程为患者入院后完善相关检查，予行MRI检查，左侧额顶部大脑镰旁脑膜瘤（9mm*8mm），脑动脉MRA未见确切异常，考虑颅内占位较前稍增大，有手术指征，建议行颅内占位病变切除术，但患者暂不同意手术，签字拒绝，予办理出院；出院诊断为颅内占位××变（大脑镰旁肿瘤？）；出院医嘱为建议手术治疗。2017年8月21日，被告出具《理赔决定通知书》，通知不符合约定的重大疾病标准，不能给付保险金，不能豁免保费。本案中，原告主张其因颅内占位××变住院，经MRI诊断为左侧额顶大脑镰旁脑膜瘤，原告所患疾病已明显符合保险条款中约定的良性脑肿瘤特征，故主张被告支付案涉附加寿险鑫盛重疾保险金30000元。被告对此不予确认，被告认为从现有的原告的医疗资料显示并没有确诊是否为肿瘤，颅内占位××变也有可能是其他原因导致，且也无任何资料显示是良性还是恶性，即便是确诊为良性脑肿瘤，原告没有进行手术或者放射性治疗，也没有相应的临床表现，也不符合合同约定的重疾认定标准，不能仅凭原告只做了MRI就认定原告符合重大疾病的标准。原告则认为其进行的两次影像报告单已经显示颅脑内是有肿瘤的，在第二次住院记录中已经确诊，并在诊疗经过中有列明考虑颅内占位性有手术特征建议进行手术切除，是否进行开颅手术或放射性治疗是原告根据病情进行选择，暂不进行手术也没有采取的其他治疗措施并不意味着原告的病情不符合良性脑肿瘤，原告的脑肿瘤迟早是需要做手术的，只是现在手术时机不好，暂时不做。以上事实，有原告提交的保险单及保险条款、诊断证明、出院记录、MR影像报告单；被告提交的理赔决定通知书、人身保险投保书、客户权益确认书、住院病历、鑫盛重疾险合同条款，以及本院庭审笔录等附卷为证。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。案涉人身保险合同是当事人真实自愿意思表示，没有违反法律法规的强制性规定，应受法律保护。本案双方争议的焦点在于原告所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病中的良性脑肿瘤。原告提交的诊断证明、出院记录及MRI影像报告单反映原告2017年5月31日出院诊断为颅内占位××变（大脑镰旁肿瘤？），原告确认现尚未进行手术或其他治疗。根据《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》第8.1条对“良性脑肿瘤”的释义，原告所患疾病现并未确诊为良性的脑肿瘤，且原告未进行手术或放射治疗。故本院认为原告所患疾病不属于案涉保险合同约定的重大疾病，原告要求被告支付附加寿险鑫盛重疾保险金没有依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告孙美华的全部诉讼请求。本案案件受理费减半收取为275元,原告已预交，由原告自行承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员 朱 昉二〇一七年十月二十七日书记员 徐婴仪附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。