河南省商丘市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫14民终1156号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。住所地河南省商丘市梁园区民主路329号；统一社会信用代码91411400737403787A。负责人：叶福军，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王高中，男，汉族，1977年8月25日出生，住河南省虞城县。委托诉讼代理人：张爱英，女，汉族，1973年10月14日出生，住河南省虞城县，系王高中之妻。委托诉讼代理人：张书利，河南木兰律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称人寿保险商丘公司）因与被上诉人王高中人身保险合同纠纷一案，不服河南省虞城县人民法院（2019）豫1425民初5382号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭，并于2020年4月7日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险商丘公司委托诉讼代理人柳一丁，被上诉人王高中委托诉讼代理人张爱英、张书利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险商丘公司上诉请求：1.撤销河南省虞城县人民法院（2019）豫1425民初5382号民事判决，并依法改判；2.一二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人投保前已经患有××，投保时故意隐瞒该事实与上诉人订立保险合同，严重违反保险法如实告知义务规定，属欺诈行为。上诉人理赔过程中发现被上诉人带病投保事实，依法向被上诉人送达《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，并作出不承担保险责任通知，上诉人不应承担保险金给付责任。2.被上诉人所患××不属于保险合同11.1.66条约定的××保险责任范围，上诉人不应承担保险责任。3.上诉人提交的保险条款并不满足《保险法》第十九条规定的无效情形，投保单所载内容能够证明上诉人对保险合同各项条款已经尽到了提示说明义务，故免责免赔约定应当依法适用。同时免责免赔条款并未免除上诉人的法定义务、排除被上诉人的法定权利，一审判决结果错误。王高中辩称，上诉人称被上诉人投保前患有××，没有充分证据证明。投保前虽曾以被上诉人名义购买过治疗此类××的药物，并不能证明被上诉人带病投保的事实。根据医疗机构出具的诊断结论对照保险条款，被上诉人所患××完全符合保险条款约定的理赔条件。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，二审应维持原判。王高中向一审法院起诉请求：判令人寿保险商丘公司支付保险金270000元并承担案件受理费用。一审法院审理查明：2018年12月9日，王高中与人寿保险商丘公司签订一份个人人身保险合同（合同编号390081811297017），被保险人和投保人均为王高中，××保险（2018版）。合同签订后，王高中向人寿保险商丘公司缴纳了保险费，人寿保险商丘公司于2018年12月12日给王高中开具了一份11232元的人寿保险商丘公司保险费专用收款凭证。保险单显示：保险期间自2019年1月1日零时起至终身止，合同生效日2019年1月1日，交费方式按年（20次交清），每期保险费11232元，投保份数27份，基本保险金额为10000元/份×27份=270000元。保险合同条款第2.3重大××保险金（1）约定，若被保险人因遭受意外伤害险被确诊初次发生本合同约定的重大××（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××，××保险金，本合同终止。保险合同条款第11.1.66××指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上，左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。2019年9月23日，王高中因阵发性胸痛1天入住郑州大学第一附属医院治疗。入院诊断：××、急性冠脉综合症、心功能Ⅱ级。诊疗经过：冠脉造影结果显示：①冠脉分布呈（右）优势型；②左冠脉开口、起源、分布正常；LM内膜光滑，未见异常狭窄；LAD近段发出D1后100%闭塞，前向血流TIMI0级；LCX近段发出OM1后100%闭塞，前向血流TIMI0级；RCA开口、起源、分布正常，内膜不光滑，××变，最重处狭窄约60%，××变，最重处狭窄约70%，××变，最重处狭窄约99%，××变，最重处狭窄约80%，前向血流TIMI3级，远段向LCX形成侧支循环。并于LAD植入3枚支架，LCX应用1枚药物球囊，RCA植入1枚支架。同年10月10日，王高中治疗后出院。出院诊断：××、不稳定型心绞痛、××变PCI术后、药物球囊扩张术后、心功能Ⅱ级。之后，王高中要求人寿保险商丘公司给付保险金，人寿保险商丘公司于2019年11月7日作出理赔决定通知书，通知解除双方之间签订的保险合同，不承担保险合同保险金的给付责任。一审法院认为，王高中与人寿保险商丘公司签订的个人人身保险（××保险）合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，应认定为合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利并履行义务。本案中，双方当事人对双方之间存在保险合同关系及王高中所患××均无异议，只是对王高中的病情是否属于保险责任范围及王高中投保时是××这一事实有争议。××”。从本案王高中所患病情来看，王高中所患××保险责任范围。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该免责条款无效。××保险合同”约定，被保险人因遭受意外伤害险被确诊初次发生本合同约定的重大××，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大××，××保险金，本合同终止。王高中患××保险合同约定的保险金给付条件，故其要求人寿保险商丘公司给付保险金270000元的请求合法，应予支持。根据保险合同约定，人寿保险商丘公司向王高中支付保险金后，××保险合同同时终止。人寿保险商丘公司提交的第二组证据1即××查询单一份，该证据仅加盖了人寿保险商丘公司自己的印章，没有相关出具单位印章，不能作为有效证据，对该证据的证明目的不予采信。人寿保险商丘公司所提出的不应支付王高中保险金的抗辩理由不成立，对其答辩观点，依法不予支持。一审依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决：人寿保险商丘公司于本判决生效之日起十日内给付王高中保险金270000元。一审案件受理费2675元（已减半收取），由人寿保险商丘公司负担。二审期间，双方当事人围绕争议事实及焦点提交虞城县卫生院出具的书面《证明》各一份。本院组织当事人对上述证据进行了质证。对于上诉人提交的虞城县卫生院2020年3月18日出具的《证明》，被上诉人质证认为，该证据不能证明被上诉人投保前患有××，被上诉人的妻子曾用被上诉人的医疗本为被上诉人的母亲取过治疗心脏病的药物，被上诉人从未在虞城县卫生院住院治疗过心脏病，该院2020年3月19日为被上诉人出具的《证明》能够证实这一点。对于被上诉人提交的虞城县卫生院2020年3月19日出具的《证明》，上诉人质证认为，该证据内容并非对被上诉人诊疗事实的还原说明，而是对该院2020年3月18日出具证明的评判，不能否定被上诉人投保前在该院治疗心脏病的事实。本院审查认为，虞城县卫生院出具的《证明》，虽可证明以王高中名义曾在该院取过治疗粥样动脉硬化××的药物，但不足以证明王高中本人此时确诊患有××症，故对上诉人的证明目的本院不予采信。本院二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，上诉人主张被上诉人带病投保，主要依据是虞城县卫生院2020年3月18日出具的《证明》。但该《证明》仅显示王高中曾在该院就诊及用药的情况，上诉人并未提交王高中投保前患有××症的相关病历资料佐证，且被上诉人主张其在虞城县卫生院的诊疗记录，系其妻子使用其医疗本在该院为治疗母亲××取药所留，因此，上诉人主张被上诉人在投保前即患有××”，××投保，证据不足，本院不予采信。对于被上诉人王高中投保后在郑州大学第一附属医院治疗的病症是否属于上诉人保险责任范围问题。被上诉人提交的病历资料、诊断证明等证据，显示其于2019年9月23日因阵发性胸痛入住郑州大学第一附属医院治疗，且经诊断LAD近段D1后100%闭塞，××变，最重处狭窄约99%，并进行了“LAD植入3枚支架，LCX应用1枚药物球囊，RCA植入1枚支架”的手术治疗；出院诊断证明显示：××、不稳定型心绞痛、××变PCI术后、药物球囊扩张术后、心功能Ⅱ级。王高中的上述病症，××范畴，属于上诉人的保险责任范围，一审判令上诉人承担保险金的赔付责任并无不当。综上，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5350元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 戴 蕙审判员 王保中审判员 李 鑫二〇二〇年五月六日法官助理宋德卿书记员李昊