河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫16民终1350号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司。住所地：周口市中州路69号。统一社会信用代码：914116008754120838。负责人：姚勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：胥丽娜，河南众望律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李爱勤，女，回族，1964年3月10日出生，住沈丘县。委托诉讼代理人：翟留宏，河南千字文律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司（以下简称人民财险周口公司）因与被上诉人李爱勤人身保险合同纠纷一案，不服沈丘县人民法院（2020）豫1624民初252号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭，通过网络方式开庭进行了审理。上诉人人民财险周口公司的委托诉讼代理人胥丽娜、被上诉人李爱勤的委托诉讼代理人翟留宏参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险周口公司上诉请求：1.撤销沈丘县人民法院（2020）豫1624民初252号民事判决，依法发回重审。2.上诉费由李爱勤承担。事实和理由：1.李爱勤2019年4月5日在人民财险周口公司投保“人人安康”百万医疗保险一份，2019年6月26日李爱勤因腰痛到北京积水潭医院住院治疗。因李爱勤医院诊断证明显示其腰痛1年有余，依据《中高端医疗保险条款人人安康》2.2.1条规定，对其投保前所患既往症支出的医疗费用，人民财险周口公司不予承担。2.李爱勤在保险合同签订前患有××，没有尽到提示义务，请求二审法院依法查清事实，将本案发回重审。李爱勤辩称，1.人民财险周口公司的上诉没有事实和法律依据。李爱勤一审已经陈述是自2018年4月5日投保了“人人安康”百万医疗保险，本次要求理赔的是2019年4月5日第二年续保期间因住院治疗而产生的医疗费用。人民财险周口公司依据李爱勤2019年6月26日的住院记录认为具有既往症不予赔偿，没有依据。即便住院记录显示腰痛一年有余，也是在保险期间才确诊病情，不是人民财险周口公司的拒赔理由。××，××。2.李爱勤出院后理赔遭拒，人民财险周口公司向李爱勤提供了“人人安康”百万医疗保险健康问卷，从该问卷中可以看出李爱勤病情不属于问卷调查中既往史所列情形。3.李爱勤2年购买保险过程中，人民财险周口公司未向李爱勤尽到明确说明义务。如果人民财险周口公司认为尽到了义务，应提供相应证据证明。4.人民财险周口公司既认可了保险合同的有效性，就应当对保险期内李爱勤的医疗费用进行理赔，其上诉理由不符合公平、诚实信用原则。综上，应驳回上诉，维持原判。李爱勤向一审法院起诉请求：1.判令人民财险周口公司支付保险金67747.18元；2.本案诉讼费用由人民财险周口公司承担。一审法院认定事实：李爱勤于2018年4月4日在人民财险周口公司为其自己投保“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2019年4月5日至2020年4月4日止。2019年4月5日，李爱勤在人民财险周口公司又续保“人人安康”百万医疗保险，李爱勤向人民财险周口公司支付了保险费用1116元，人民财险周口公司为李爱勤出具保险单，保单号为PWBK201941272811E00045，保险期间自2019年4月5日至2020年4月4日止。该保险单显示：被保险人为李爱勤；保障内容为：一般医疗费用补偿，每人保险金额为200万元，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿200万元，给付比例100%。2019年6月26日，李爱勤因腰痛在北京积水潭医院住院治疗，经诊断为腰椎管狭窄、退行性侧弯等。李爱勤在该院治疗至2019年7月9日出院，住院13天，住院医疗费用为153993.86元，医保报销后个人支付费用75995.09元，李爱勤在该院支付门诊费用计款1072.09元，李爱勤在北京积水潭医院治疗期间从北京积医健元假肢矫形器技术中心购买2032-L超高围腰腰椎固，支付费用680元。综上李爱勤共支付医疗费用77747.18元。后双方因理赔发生纠纷，李爱勤提起诉讼。《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》关于责任免除部分第（5）项规定：在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外××。PWBK201941272811E00045保单首部内容为：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并于知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或者减轻保险人责任的条款），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保“人人安康”百万医疗保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。一审法院认为，李爱勤作为投保人在人民财险周口公司为其本人（被保险人）投保了“人人安康”百万医疗保险，李爱勤按规定交纳了保险费，人民财险周口公司向李爱勤出具了保险单，双方之间形成了保险合同法律关系。双方均应遵守合同的相关约定。被保险人李爱勤在合同保险期限内，因病住院治疗，自行支付医疗费用77747.18元，符合保险条款约定的人民财险周口公司应当承担保险责任的情形。人民财险周口公司应依约在扣除免赔额10000元后向李爱勤支付医疗费用保险金67747.18元。人民财险周口公司辩称李爱勤××系长期积累所致，在李爱勤投保前已患有××，保险公司不应承担保险责任，该辩称主张依法不能成立。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人民财险周口公司向李爱勤出具的显示有免除人民财险周口公司或减轻人民财险周口公司保险责任的内容的保单显系格式条款内容，并不足以证明人民财险周口公司在与李爱勤形成保险合同时，就免责条款向李爱勤作出了明确的书面或口头说明，这样的格式提示也并不足以引起投保人的注意，因此该免责条款不产生效力。且根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，免除或减轻保险人义务，排除被保险人依法享有权利的条款，属无效条款。综上，李爱勤诉请人民财险周口公司支付相应保险金有事实和法律依据，予以支持。人民财险周口公司的辩称理由于法相悖，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条规定，一审法院判决：被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司于判决生效之日起十日内向原告李爱勤支付保险金67747.18元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费747元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司承担。二审中，人民财险周口公司围绕其上诉请求提交“人人安康”百万医疗保险保险单一份和李爱勤签订的协议一份，证明保险合同条款约定是消费险一年一保，李爱勤在签订时说自己身体××没有尽到如实告知义务。李爱勤经质证认为：对李爱勤签字有异议，保险费用打给保险代理人，由代理人签字，不能达到其证明目的。李爱勤提交了微信图片3张，显示内容是2018年的投保单和健康问卷，证明李爱勤从2018年开始投保，××既往史。人民财险周口公司经质证认为：2018年投保情况人民财险周口公司一审已经提交，不是新证据，李爱勤确实存在隐瞒既往病史的情况，其发病时间在2018年，购买保险时已经有××事实，没有如实告知自身病情的情况，李爱勤的举证和答辩理由不能成立。李爱勤与人民财险周口公司一二审提交的投保单、保险单可以显示案涉2019年的保险合同是之前2018年同款合同的续保合同。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，根据当事人诉辩情况，本案二审争议的焦点是：人民财险周口公司是否应当向李爱勤承担案涉保险合同的理赔责任。李爱勤在人民财险周口公司投保的“人人安康”百万医疗保险合同起始于2018年，2019年双方续签了保险合同。虽然该合同是消费型保险合同，但李爱勤正常缴费，合同从2018年4月4日起一直处于持续状态。李爱勤是2019年6月经医院诊断确诊腰椎管狭窄、××，人民财险周口公司未提供证据证明李爱勤存在××投保和故意隐瞒确诊病史的情况，因此一审判决人民财险周口公司承担案涉保险合同的理赔责任适当。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1494元，由中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  沈华秋审判员  智卫东审判员  曹春萍二〇二〇年五月六日法官助理王永波书记员周坚