四川省高县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1525民初1385号 原告：韦某，女，2002年7月19日出生，汉族，住四川省高县。 法定代理人：陈某（系原告韦某之母），女，1968年7月20日出生，汉族，住四川省高县。 委托诉讼代理人（特别授权）陈德银，四川竹都律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司，住所地：宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：熊宁，该公司副总经理（主持工作）。 委托诉讼代理人（特别授权）王锋，中国人寿保险股份有限公司高县支公司经理。 委托诉讼代理人童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告韦某与被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司（以下至判决主文前简称中国人寿保险宜宾市分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年10月17日立案后，于2020年4月24日，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告韦某的委托诉讼代理人陈德银、被告中国人寿保险宜宾市分公司委托诉讼代理人童梅到庭参加诉讼。审理期间，被告中国人寿保险宜宾市分公司向本院申请对原告韦某的伤残等级进行重新鉴定，鉴定机构出具鉴定意见书后，又因受新型冠状病毒肺炎疫情防控影响，本院于2020年2月3日依法中止对本案的审理，后于同年4月16日恢复对本案的审理。本案现已审理终结。 原告韦某向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金94679.33元，其中伤残保险金80000元，住院费用补偿医疗保险金14679.33元；本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日，原告通过学校在被告处投保意外伤害保险一份，保险期限1年，伤残保险金为8万元，住院费用补偿医疗保险金为35000元。2019年5月24日，原告驾驶电动车在高县与李子权驾驶的川ＱＹ4677号小型普通客车发生交通事故，造成原告受伤后在宜宾市矿山急救医院住院治疗，经诊断为左尺桡骨下段骨折，经手术治疗后于2019年6月6日出院。2019年6月26日，经四川临港司法鉴定所鉴定，原告受伤后属10级伤残。原告因意外伤害事故致残发生在保险期间，被告应在意外伤害保险金、住院费用补偿医疗保险金的保险限额范围内支付原告保险金，且伤残保险金不应按伤残等级比例赔付。因原、被告就赔偿事宜协商无果，原告依法提起诉讼。 被告中国人寿保险宜宾市分公司辩称，根据《人身保险伤残评定标准》，原告伤情经法院委托的司法鉴定所鉴定后不构成伤残，不应支持伤残保险金；根据保险合同，被告对原告的医疗费承担补偿责任，原告的医疗费已获得赔偿，被告不再赔偿。若法院不支持二次鉴定意见，原告的伤残保险金应适用投保方案一，并按伤残等级比例赔偿伤残保险金；原告对适用投保方案二的主张应举证证明其在其他保险公司投有意外伤害保额大于五十万元的保险合同。 原告为证明其主张的事实，向本院提供了以下证据：1.原告及其法定代理人身份信息，拟证明主体资格；2.投保单，拟证明原、被告签订的保险合同成立并生效，原、被告具有保险合同关系；3.交通事故认定书，拟证明原告因交通事故受伤；4.出院证明书、病历、医疗票据，拟证明原告因本次事故受到的损失及损害后果；5.司法鉴定意见书，拟证明原告伤情系十级伤残；6.（2019）川1525民初1010号民事判决书，拟证明本院按十级伤残标准对原告的各项损失进行了认定；7.新兴鉴定中心《司法鉴定意见书》，拟证明原告伤情符合《人体损伤致残程度分级》标准中5.10.6.11条。被告中国人寿保险宜宾市分公司对原告提交的证据发表质证意见如下：第1组证据无异议；第2组证据的真实性不持异议，原告主张适用投保方案二应提交其他证据佐证，伤残保险金应按伤残等级比例赔偿；第3、4组证据无异议；第5组证据的真实性不持异议，但不应作为定案依据；第6、7组证据的真实性不持异议，但对证明目的有异议。被告中国人寿保险宜宾市分公司提交的证据有：1.工商营业执照、负责人身份信息等；2.伤残意外伤害保险（2013版）利益条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）、住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款、意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款。原告对被告提交的证据发表质证意见如下：第1组证据无异议；第2组证据的真实性不持异议，但该条款为格式条款。本院当庭出示的证据：宜宾新兴司法鉴定中心出具的宜新司鉴中心〔2019〕临鉴字第1087号《法医学鉴定意见书》及鉴定费发票，原告对该证据的真实性不持异议，提出原告的伤情应按《人体损伤致残程度分级》标准认定，被告提出该证据应作为定案依据予以采信。因双方当事人对提交证据的真实性均未提出异议，本院予以采信。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告韦某系沙河中学学生。2018年9月1日，韦某所在学校为其在中国人寿保险宜宾市分公司投保国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）和附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款）、学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），投保单号为2048517004177737，保险费70元，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。保单的投保情况载明：投保方案一的保障项目包含意外、疾病身故，残疾、烧伤（保险金额4万元），意外伤害补偿（保险金额4500元），住院费用补偿（保险金额35000元）；投保方案二的保障项目包含残疾、烧伤（保险金额8万元），意外伤害补偿（保险金额4500元），住院费用补偿（保险金额35000元）。保单投保情况的下方载明：被保险人为已满10周岁但未满18周岁的，若在被告公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币50万元，则适用投保方案一，若上述保险金额之和大于人民币50万元，则适用投保方案二。保单特别约定（条款字体未加重、加粗）：被保险人已从其他途径获得给付或补偿的，意外门诊医疗费用、意外住院医疗费用、住院医疗费用给付比例为85%，且保险给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的医疗费用。保单背面，附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第一条为“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，该条款的字体未加重、加粗。 2019年5月24日，韦某因发生交通事故导致受伤，随即被送往宜宾市矿山急救医院住院治疗，入院诊断为：尺骨骨折、桡骨骨折等。住院治疗13天后好转出院，用去医疗费25783元。出院后，韦某门诊治疗用去132.45元。2019年6月26日，经四川临港司法鉴定所鉴定，韦某因交通事故致左尺桡骨下段骨折，现遗留左腕关节功能丧失48%，符合《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，被鉴定为十级伤残。 2019年8月27日，本院（2019）川1525民初1010号民事判决书（已生效）采信了四川临港司法鉴定所出具的鉴定意见，认定韦某各项损失中的医疗费为25783元、后续医疗费为13000元（其中复查费为132.45元），上述费用，中国人民财产保险股份有限公司高县支公司在交强险医疗费限额内支付10000元，在商业三者险限额内（保险限额100万元）承担余额部分的40%。 审理中，被告中国人寿保险宜宾市分公司向本院申请对原告韦某的伤残等级进行重新鉴定，经本院委托，宜宾新兴司法鉴定中心于2019年11月27日出具《法医学鉴定意见书》，认为韦某左腕关节丧失功能45%，符合《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定；但因骨折未累计关节面，韦某的伤情参照《人身保险伤残评定标准》未构成伤残等级。被告中国人寿保险宜宾市分公司垫付鉴定费1000元。 本院认为，依法成立的合同受法律保护。原、被告双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应遵守合同约定并按约履行权利义务。原告作为案涉保险合同的被保险人，在发生符合保险条款约定的保险事故时，作为保险人的被告理应按合同约定履行赔付保险金的义务。 关于被告称应适用投保方案一支付原告的伤残保险金，原告对适用投保方案二的主张应承担举证责任的抗辩意见，本院审查认为，涉案保单在投保情况下方载明：被保险人为已满10周岁但未满18周岁的，若在被告公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和小于等于人民币50万元，则适用投保方案一，若上述保险金额之和大于人民币50万元，则适用投保方案二。两个方案是根据投保的保障项目及保险金额不同而适用不同的险种，不属于免责条款，并不适用对免责条款的相关解释。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条的规定，原告韦某主张适用投保方案二，则应当提供证据证明自己在被告公司、其他保险公司已投保有效身故保险金额加投保方案一中“国寿学生儿童定期寿险（Ａ款）”保险金额之和大于人民币50万元，但原告韦某未提供证据证明，故对原告主张适用投保方案二的请求不予支持，被告的该抗辩意见成立，本院予以支持。 关于被告称应当按照《人身保险伤残评定标准》对原告伤情进行鉴定，并按伤残等级比例赔偿伤残保险金的抗辩意见，本院审查认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，对保险合同中的责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，涉案保单系被告提供的格式条款，被告应当就保单背面的附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第一条关于按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的伤残等级按比例给付伤残保险金的条款向投保人作提示或者明确说明，但本案被告未提供证据证实其已向投保人就上述条款作了提示或者明确说明，故涉案保单中的上述条款对原告韦某不产生效力。根据生效裁判文书确定的事实，以及四川临港司法鉴定所、宜宾新兴司法鉴定中心的鉴定意见，韦某的伤情符合《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11之规定，构成十级伤残。 关于被告称对原告的医疗费承担补偿责任，原告的医疗费已获得赔偿，被告不再赔偿的抗辩意见，本院审查认为，被告未提供证据证明其对涉案保单中医疗费承担补偿责任的条款已向投保人作提示或者明确说明，该条款对原告韦某同样不产生效力。同时，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人不享有代位追偿权，但被保险人或者受益人有权向第三者请求赔偿，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，被告不能以原告已在案外人处获得赔偿为由拒绝赔付医疗费。根据查明的事实，原告受伤住院产生的医疗费为25783元，因原告未对涉案保单特别约定中对住院医疗费用给付比例为85%的条款提出异议，且诉讼请求中的住院费用补偿医疗保险金仅为14679.33元，该项诉讼请求金额在涉案保单的住院费用补偿保险金限额内，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十二条的规定，本院对原告主张的该项诉讼请求金额予以确认。 综上，根据涉案保单方案一的理赔条款，本案认定原告的伤残意外伤害保险金为40000元、住院费用补偿医疗保险金为14679.33元。被告申请重新鉴定产生的鉴定费1000元，由被告自行负担。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司给付原告韦某保险金54679.33元； 二、驳回原告韦某的其他诉讼请求。 上列一项，限期于本判决生效后10日内履行清结。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费956元，由原告韦某负担404元，由被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担552元；重新鉴定产生的鉴定费1000元由被告中国人寿保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员 喻英 二〇二〇年五月十八日 法官助理 肖源 书 记 员 蒲莉