河北省张家口市桥东区人民法院民 事 判 决 书（2020）冀0702民初203号原告：周建京，男，1984年9月29日出生，汉族，河北省张家口市无线电管理局职工，现住张家口市桥东区。委托诉讼代理人：乔红艳，系周建京的妻子，1986年11月16日出生，汉族，张家口市桥东区市场监督管理局职工，现住址同上。被告：中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司。住所地张家口市桥东区胜利北路16号。负责人：魏建文，该公司总经理。委托诉讼代理人：管中华，北京市博儒律师事务所律师。原告周建京与被告中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司（以下简称中保财险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周建京的委托诉讼代理人乔红艳，被告中保财险公司的委托诉讼代理人管中华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周建京提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告赔偿医疗费8000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年4月11日向被告购买了“人人安康”百万医疗保险，保单号为PWBK201913070529M00133，保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止。原告于2019年5月因皮肤病引起的左小腿皮下肌肉组织感染，分别到北京市朝阳医院和北方学院附属第一医院住院就诊，花费总额8000元，又于2019年9月因过敏性鼻炎到北京市首大耳鼻喉专科医院就诊，花费10000元，合计花费18000元。原告向被告申请理赔，被告以原告就诊医院是私立医院为由拒绝赔偿。原告就诊的北京首大耳鼻喉医院拥有合法的营业执照，符合“人人安康”保险条款的规定，而且是北京市人力资源和社会保障局认可的医保定点医院。原告在就诊前曾电话咨询过被告处的工作人员，工作人员回答可以赔付。原告为维护自身的合法权益诉至法院。被告中保财险公司辩称，1、原告就医的医院属于私立医院，不符合保险理赔的条件；2、原告十年前就患银屑病，此次腿部疾病是银屑病的病发症，不在理赔范围；3、原告治疗鼻炎是在门诊治疗的，不在理赔范围。本院经审理认定事实如下：2019年4月11日，原告在被告处投保了“人人安康”百万医疗保险，合同约定：恶性肿瘤医疗费用补偿200万元，一般医疗费用补偿200万元，免赔额1万元。保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止。2019年5月28日，原告因腿部疼痛到河北北方学院附属第一医院（以下简称附属第一医院）急诊治疗，医生建议原告到北京就诊，原告联系了救护车连夜赶往北京市朝阳医院（以下简称朝阳医院），在朝阳医院住院治疗2日后出院，诊断为皮肤病、右小腿软组织感染，医嘱继续住院治疗，共花费医药费2919.93元。原告出院后，继续到附属第一医院住院治疗，2019年6月1日入院至2019年6月15日出院，住院诊断为右小腿皮肤感染，住院花费医药费3858.11元,其中医保统筹支付1643.9元，公务员医疗补助309.83元，个人负担部分为1904.38元。2019年9月23日原告因过敏性鼻炎到北京首大耳鼻喉医院（以下简称首大医院）门诊手术治疗，花费费用9632.38元。原告于2019年10月向被告申请理赔，被告于2019年10月15日出具了拒赔通知书，理由为：被保险人在私立医院就诊。原告为证明自己的主张提供了：拒赔通知书、附属第一医院住院病历及住院费用收据、朝阳医院住院病历及费用收据、首大医院费用收据及门诊病历、《人人安康保险条例》。被告对原告提供的拒赔通知书和病历没有异议，辩称票据有几张看不清楚。原告在报理赔时将所有医疗费用票据原件均提交到被告处，开庭时提供了复印件，庭审结束后，原告将交到被告处的票据原件取回，经核对，原告提供的票据原件与复印件内容一致。故本院对原告提供的票据的真实性予以认定。双方存在争议的焦点如下：原告要求被告对花费医疗费用超出10000元的部分进行理赔，被告辩称原告不符合理赔条件：一是原告的腿部疾病是由于皮肤病引发，而原告在十年前曾患过银屑病，此次的疾病是由银屑病病发导致；二是原告治疗鼻炎的医院并非公立医院，而且原告是门诊治疗。被告所依据的是《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第2.1.1条的规定“在保险期间内……在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构（释义8.8）的普通部接受治疗的”。被告辩称在该条中没有明确说明在门诊治疗能够进行理赔。原告对被告的证明目的不认可，称该条款8.8条明确规定“本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合以下所有条件的机构：(1)拥有合法经营执照；（2）设立的主要目的为向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似医疗机构。”原告为此提供了首大医院的营业执照，拟证明北京首大耳鼻喉医院是经工商机关登记注册的合法医疗机构。本院对《人人安康保险条例》的真实性予以认定。综上，原告的各项损失为：2919.93元（朝阳医院）+1904.38元（附属第一医院）+9632.38元（首大医院）＝14456.69元。本院认为，保险合同是指投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告周建京与被告中保财险公司之间签订的《人人安康医疗保险》系双方真实意思的表示，系合法有效的合同。双方应当按照合同的约定履行权利义务。原告周建京依约缴纳了保险费用，被告中保财险公司应当按照合同约定在原告周建京出险时进行理赔。原告主张的医疗费用均发生在保险期间内，费用总合为14456.69元，按照保险条款约定，一般医疗费用补偿的免赔额度为1万元，则被告应当按照条款约定赔付原告的医疗费用为4456.69元。被告辩称原告的腿部疾病是十年前银屑病的病发症引起的，属于继往病史，不予理赔。原告提供治疗腿部疾病的数份诊断证明及住院病历中均记载原告系右小腿皮肤感染，并无右小腿的皮肤感染是由于银屑病引发的诊断证明，被告也未能提供原告的右小腿皮肤感染与银屑病之间具有关联性的相关证据，故对其该项辩解不予采信。被告辩称原告治疗鼻炎所去的医院非公立医院而且是门诊治疗，不予理赔，并提出了依据的是《保险条款》2.1.1的规定，即“被保险人……在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的”。该条中约定的“保险人认可的医疗机构”在条款中8.8条作了详细解释说明，即医疗机构必须具备以下条件；“1、拥有合法经营执照；2、设立的主要目的为向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；3、有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；4、非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似医疗机构。”原告提供的首大医院的营业执照能够证实，首大医院完全符合上述条件。故被告以原告治疗鼻炎的医院为非公立医院，不符合保险理赔条件的抗辩理由不能成立，本院不予支持。同时被告称条款中2.1.1没有约定门诊治疗能够给予理赔，所以原告在门诊治疗产生的费用也不属于理赔范围。2.1.1中并未明确指出在门诊治疗的费用不属于理赔的范围，被告的该项辩解属于对投保人不利的扩大解释，无法律及事实依据，本院不予支持。对于被告应当理赔的医疗费用为依据原告提供的医疗机构出具的正规票据，减掉10000元的剩余部分。对于附属第一医院住院的费用中应当减去医保统筹支付和公务员医疗补助部分，对于个人支付的部分予以计算。综上，被告应当对原告主张的医疗费用4456.69元予以理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告周建京医疗费用4456.69元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，依法减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司张家口市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提交上诉状副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审判员  张慧二〇二〇年五月十日书记员  王倩