浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）浙0402民初第2403号 原告：盛积海，男，1953年12月19日出生，汉族，住浙江省嘉善县， 原告：盛成兵，男，1986年9月18日出生，汉族，住浙江省嘉善县， 原告：盛秀菊，女，1982年9月29日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区， 原告：盛秀梅，女，1977年11月10日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区， 四原告委托代理人：葛乃威、韩娟（实习），浙江兴嘉律师事务所律师。 被告：嘉兴市第一医院，住所地：浙江省嘉兴市中环南路1882号。 法定代表人：钱刚，院长。 委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。 原告盛积海、盛成兵、盛秀菊、盛秀梅因与被告嘉兴市第一医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2017年4月26日受理后，依法组成合议庭，于2017年5月19日组织证据交换，于2017年10月9日公开开庭审理了本案。原、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告起诉称，患者孔金枝于2016年3月9日因数月来胃部不适而去被告医院就诊，经医生开具胃镜检查单，做了电子胃镜和病理学检查，但诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。医生又让患者做心脏彩超，并以冠心病收院入心内科，以冠心病予以治疗，三天后出院。2016年3月12日的病理学检查报告单诊断也为中度慢性浅表性胃炎，HP阴性。同年3月14日患者到武汉市亚洲心脏病医院检查，没有被告所述心脏病指数。同年5月25日患者到黄冈市中医院检查为胃癌。同年6月6日到武汉同济医院电子胃镜及病理检查均显示胃癌。6月24日患者在黄州区人民医院进行手术治疗，开腹后，发现广泛转移，胃广泛恶性肿瘤××变伴腹盆腔积液形成，取检后关腹。8月4日因胃癌术后化疗入住黄州区人民医院，后又分别于9月1日、9月18日因化疗入住该院。10月4日因胃癌并腹腔积液及腹胀后淋巴结转移入住黄冈市中心医院治疗。2016年11月16日因胃癌病故。原告盛积海系孔金枝的配偶，其他三原告系其子女。四原告认为，上述检查治疗过程，关键是患者去被告处的初诊，由于被告没有尽到诊断过程中的注意义务，违反了医疗行为中不良后果预见义务，没有作出客观真实的诊断，明显胃部恶××变已经存在，但被告却误诊为浅表性胃炎，后又误诊为冠心病，既侵犯了患者及家属的知情权，也耽误了宝贵的治疗时间，贻误病情，被告应当承担相应责任。经司法鉴定，四原告诉请判令被告赔偿各项损失的15%，计146323.86元以及诉讼费用、鉴定费用等。在审理过程中，原告要求增加请求被告医院住院费用4126.73元的15%。 被告嘉兴市第一医院答辩称，根据司法鉴定意见书，被告属于轻微责任。被告对此有异议，鉴定意见论证理由牵强，对被告不公平，被告不存在过错。对于部分费用有异议。 针对自己的诉讼主张，原告提供了下列证据： 1.患者在被告住院病历一组，证明患者在被告医院就诊的情况。 经质证，被告对证据无异议，认为不能证明被告存在过错。 2.黄冈市人民医院等其他医院诊断单及住院病历，证明患者在其他医院的诊断、治疗胃癌的经过。 经质证，被告对证据无异议，认为在其他医院一开始也无法确诊胃癌，直到晚期才发现的。 3.死亡诊断证明一份，证明患者孔金枝于2016年11月16日因病死亡的事实。 经质证，被告对证据无异议。 4．户口本一份，证明四原告分别系患者的丈夫和子女。 经质证，被告对证据无异议。 5．黄州区人民医院等五家医院的治疗费用，证明患者在治疗胃癌共计支付了医疗费64667.38元。 经质证，被告对证据无异议。 6．证明材料一组，（1）患者当地的黄冈市黄州区路口镇人民政府、王家湾村委会出具的证明，证明患者及原告家庭由于承包地于2012年因国家建设被全部征用而外出打工；（2）嘉善县魏塘派出所证明患者自2011年至2016年8月暂住在该县城桥新泾港小区的事实；（3）嘉善天天网吧证明患者生前在该单位工作。 经质证，原告对该组证据中（1）无异议；（2）有异议，不能证明属于城镇区域，并且中间有部分时间不在该地居住；（3）有异议，要有劳动合同与社会保险证明劳动关系。 经质证，被告无异议。 针对自己的抗辩意见，被告提供的证据是病历资料以及费用单，证明患者就诊经过以及医疗费为4126.73元的事实。 经质证，原告无异议，对该医疗费要求按责任比例承担。 根据原告的申请，经双方协商，本院委托苏州大学司法鉴定中心对下列事项进行司法鉴定：1、被告对孔金枝的诊疗行为是否存在过错，如有过错，则与患者的死亡是否存在因果关系以及参与程度如何；2、患者是否因被告的过错行为存在误工期、营养期和护理期；3、患者产生的治疗癌症的医疗费是否与被告的过错行为存在因果关系，在被告医院的医疗费与其过错行为是否存在因果关系。原告预交了鉴定费用9180元。 该鉴定机构于2017年8月25日出具苏大司鉴中心[2017]医鉴字第15号法医临床学鉴定意见书，主要意见是： 1、被告在对患者的诊疗过程中，就胃镜及活检检查结果的局限性及需要进一步完善腹部CT等检查的重要性等方面医患沟通不足，存在一定过错，对患者未能早期检查发现胃癌具有一定影响，与其死亡后果之间存在一定因果关系，建议医疗过错行为在损害后果的发生中起轻微作用，参与度似为5-15%。 2、建议误工期90日、营养期60日、护理费60日。 3、患者治疗癌症的医疗费主要与自身疾病有关，医院的过错为对患者未能及早发现和治疗胃癌有一定影响，可考虑承担轻微因素。患者在被告医院产生的医疗费主要针对其自身病情（胃病早期检查、心脏疾病等），与医院的过错行为无关。 原告对于鉴定意见基本无异议，认为应当按照15%计算被告的过错参与度。但是患者在被告处的检查费用应当计算在损失中，正是由于被告的误诊才造成了患者死亡的严重后果。 被告对鉴定意见中陈述的患者治疗经过无异议，但认为鉴定意见的论证存在矛盾，鉴定机构认为被告在针对胃镜及活检检查结果的局限性及需进一步完善腹部CT等检查的重要性方面沟通不足，存在一定过错。但患者在被告就诊时没有发现胃癌，到黄冈市中心医院就诊的5月13日的检查中也没有发现胃癌，直到了晚期才确诊，这种胃癌早期是没办法发现的。由于人身疾病有无数种类，在没有发现胃癌的情况如何向患者告知？并且鉴定机构也认为患者在被告处的医疗费用没有关联性，那么鉴定机构又如何认定被告的诊疗行为有过错？当时被告考虑患者是心脏病，有发生猝死的风险，因此对于该病优先及时予以治疗。当时患者仅在被告处住院3天就拒绝治疗而出院，无法进一步确诊。被告在72小时内知情同意书上告知了病情，并在患者自行要求出院时出具医嘱：消化内科门诊复诊。所以鉴定机构的说法很牵强，不具有科学性，属于倒过头来看问题，这样的鉴定缺乏科学性与合理性，被告方并不存在过错，要求法院在裁判时酌情考虑。 本院认证：原、被告提供的证据均予以认定。本院委托的司法鉴定机构由双方协商确定，鉴定程序合法。就鉴定意见，双方争议的焦点在于被告是否就胃镜检查的局限性及完善腹部CT检查的重要性与患者家属存在沟通不足的过错，与患者未能早期检查发现胃癌产生影响。本院就该争议由下文阐述。 本院经审理，认定案件事实如下： 患者孔金枝，女，1953年10月26日出生，因发作性胸闷10余天，于2016年3月9日入住被告嘉兴市第一医院，胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂，心电图检查示窦性心律，T波改变，收住内心科，入院诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病可疑、心功能I级、高血压、慢性浅表性胃炎糜烂，拟择期行冠脉造影检查，住院3天后患者拒绝进一步治疗予以出院。出院告知：2周内心内科、消化内科门诊复诊。此后患者于5月13日起又到湖北省的多家医疗进行检查治疗。2016年5月25日黄冈市中心医院电子胃镜检查示：胃癌（BorrmannIV）？2016年6月6日华中科技同济医院电子胃镜检查示胃底、胃体、胃角隆起糜烂××变（胃癌、进展期，BorrmannIV型？淋巴瘤待排）、胃窦黄斑，经完善免疫组化检查后病理诊断为胃腺癌（低分化）。2016年6月24日黄州区人民医院行剖腹探查术，术中见胃底、胃体可触及肿块与周围组织侵润，呈皮革胃，固定，壁腹、网膜有大量散在肿瘤转移种植结节，少量腹水，术中诊断：胃癌腹腔广泛转移可能，无法切除。术后予以DP方案化疗及营养支持对症治疗。2016年11月16日患者在家中病故。 另查明，1、患者在被告医院的医疗费为4126.73元；在此后其他医院的医疗费用合计64667.38元。2、四原告分别系患者的丈夫及子女，患者家庭因承包田地被征用，于2012年后一直在浙江嘉善等地打工。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见认为，被告对患者孔金枝的诊疗行为存在过错，并且与患者的死亡后果存在因果关系，过错参与程度为5-15%的轻微责任。本院审查鉴定意见中对于该胃癌类型的描述及患者就诊经过认为，由于该型胃癌临床症状不典型，缺乏特异性表现，早期诊断非常困难，电子胃镜和胃镜活检是诊断此型胃癌的最常用的检查方法，只是近年来研究表明联合上腹部增强CT、肿瘤标志物检测、上消化道造影及腹部彩色多普勒检查可以增加确认率。因此病情特殊造成该病无法早期诊断是重要原因之一。另一方面，由于患者拒绝继续治疗而出院后，又未遵医嘱定期消化科门诊复诊，未早期复查胃镜及腹部CT检查，这是患者胃癌未能早期诊断的另一重要原因。故鉴定机构在被告在医患沟通不足，存在过错，对患者未能发早期检查发现胃癌这一因果关系上，所依据的事实以及结论之间的论证没有做到内容翔实、说理充分。故被告即使存在一定的沟通上的过错，其对患者的因病死亡的结果也影响轻微。医疗损害责任纠纷中，被告承担的责任比例应当考虑被告过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力、侵权性质（故意与过失）、侵权后果等因素综合考虑，既不能以患者自身疾病为由降低医方应承担的责任也不能苛责医方承担超过其医疗水平的责任。本院结合患者本身疾病的特殊性和严重程度，以及医学科学客观上无法克服的局限性，酌情确定由被告承担5%的赔偿责任。至于原告主张被告在医患关系中处于强势地位的观点，本院认为该因素应体现在举证责任的分配等方面，被告仍应就其过错程度承担相应的责任。 根据查明的事实及原告的相应请求，本院确定原告因患者死亡造成的物质性损失为： 1.医疗费用共计64667.38元（患者在被告处住院的费用不予支持）； 2.死亡赔偿金803029元（47237元/年×17年）； 3.丧葬费28192元； 4．误工费11070元（123元/天×90天）； 5．护理费7380元（123元/天×60天）； 6．营养费1800元（30元/天×60天）； 7．住院伙食补助费1710元（30元/天×57天）； 8．家属办理丧事的交通、误工费等酌情确定2000元； 9．交通费酌情确定1500元。 上述物质损失合计921348.38元，由被告嘉兴市第一医院承担5%，计46067.42元。该被告的过错造成原告精神损害，应当赔偿精神损害抚慰金，根据被告的过错程度及造成的后果，酌情确定为3000元，上述共计49067.42元。由于自身疾病是患者的死亡主要原因，被告属于轻微责任，本院酌情确定司法鉴定费用9180元由双方各承担4590元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告嘉兴市第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告盛积海、盛成兵、盛秀菊、盛秀梅各项损失共计49067.42元； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2323.1元，由四原告负担1544.1元，由被告负担779元；司法鉴定费用9180元，由原、被告各负担4590元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审 判 长  成剑斌 代理审判员  陈 前 人民陪审员  俞林根 二〇一七年十月十八日 书 记 员  王 欢 ?*ArabicDash?-8-? ?*ArabicDash?-7-?