湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终3316号上诉人（原审被告）：宁乡市人民医院。法定代表人：刘亮，院长。委托诉讼代理人：彭宇，系宁乡市人民医院妇科医师。委托诉讼代理人：吴江洪，湖南严明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：喻琳。委托诉讼代理人：谢迎，湖南源真律师事务所律师。上诉人宁乡市人民医院因与被上诉人喻琳医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省宁乡市人民法院（以下简称一审法院）（2019）湘0124民初9471号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月11日受理后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。宁乡市人民医院提出上诉请求：撤销(2019)湘0124民初9471号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、一审人民法院划分责任过于机械。喻琳(患者)长时间不遵医嘱,未及时正规就医,存在不配合诊疗的行为,宁乡市人民医院虽须承担主要责任,但应适当减轻宁乡市人民医院的赔偿责任,在50%-60%之间确定宁乡市人民医院的责任承担比例。长沙市医学会认为宁乡市人民医院在本案医疗损害中存在过错为主要责任,但同时指出喻琳(患者)长时间不遵医嘱,未及时正规就医,存在不配合诊疗的行为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。”和第六十条“患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;......前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。”之规定,如果喻琳不存在主观过错(不配合治疗的行为),主次责任按照三七开比例并不为过,但本案中喻琳存在主观过错,应当适当减轻宁乡市人民医院的赔偿责任。二、喻琳所受伤害并未造成喻琳丧失或部分丧失劳动能力，扶养费不应获得支持且扶养费按照城镇标准计算没有法律依据并计算标准有误。1、喻琳因本案所受医疗损害为子宫重度粘连及闭经,其伤残七级也是因子宫腔广泛纤维组织形成、闭经,喻琳丧失的是生育能力,对其劳动能力并无重大影响,从一审庭审中也可知喻琳的收入并未因本案所涉医疗损害而减少。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”的规定,喻琳未丧失或部分丧失劳动能力,本案中被扶养人生活费不应获得支持。2、被扶养人喻某、李某某为农村户籍居民,喻琳提供的社区证明和物业证明不符合证据规则要求,不能证明被扶养人生活来源于城镇,不应按照城镇标准计算。喻琳提供的社区证明和物业证明均无证明出具经手人签字及联系方式,不符合证据规则要求,且社区证明既然确认其不在户籍地居住,在没有劳动能力鉴定的情况下又作出被扶养人没有劳动能力的证明,不符合逻辑。喻琳提供的证据均存在瑕疵且无其他证据予以证实,不能证明被扶养人生活来源于城镇。3、被扶养人喻某现年63岁,超过60周岁不应计算20年扶养费。4、喻琳所列被扶养人有多人,被扶养人生活费的年赔偿总额累计不应超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，被扶养人三人分别计算了20年、20年、18年,一审法院计算的赔偿总额乘伤残系数为1228136元,年赔偿总额已经超过法定标准。三、喻琳没有因本次事故造成收入的减少,误工费不应获得支持。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定,所谓误工费是指受害人因误工而减少的收入。喻琳一审庭审中自述2016年3月之前在张家界规划设计有限公司工作,2016年3月至12月因带小孩没有上班,2017年年初至农历年底都在张家界规划设计有限公司上班,2018年3月在悍马建筑公司上班,此期间没有因本案所涉损害误工,且根据喻琳提供的工资流水显示喻琳一直在正常领取工资,无证据证明喻琳因本案所涉损害造成了收入的减少,故其误工费诉求不应获得支持。喻琳辩称：一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确无误，划分责任得当。长沙市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认为宁乡市人民医院与喻琳子宫重度粘连、闭经有主要因果关系，承担主要责任。宁乡市人民医院医嘱称不适随诊、有出血状况才要就医。因喻琳不符合上述两项，因此没有及时就医，喻琳因自己的未及时就医已经承担了30%的不利后果。一审法院要求宁乡市人民医院承担70%的责任并无不当。二、喻琳虽肢体健全，但存在心理疾病，且高强度的劳动无法操作，导致喻琳丧失部分劳动能力，宁乡市人民医院需按城镇标准支付三个被扶养人的生活费。喻琳系独生子女，患有抑郁症，父母和儿子均需要喻琳扶养。喻琳的父亲系肢体三级残疾人，父母虽系农民，无收入来源，一直随喻琳在城镇生活，应该适用城镇居民人均消费性支出标准。扶养费的计算应该从医疗事故发生之日起计算，而不应该从起诉之日起开始计算。该医疗事故发生在2016年，当时喻琳的父母均不满60周岁，应该计算20年，儿子计算18年。三、喻琳的收入因误工减少。喻琳系建筑设计师，工资形式是基本工资加奖励工资，奖励工资在年底一次性发放。奖励工资多少体现喻琳的年工作量和工作时长。喻琳因做鉴定和治疗，经常请病假，工作时间减少，因误工而收入减少。加之，西南政法大学司法鉴定中心作出的鉴定意见明确误工期为90日。一审法院结合喻琳的入职时间和诊疗次数、休假天数综合认定为60日。喻琳的年平均工资为8970元/月，一审法院仍按合同约定的保底工资8000元/月计算，已经考虑了喻琳的误工影响。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，宁乡市人民医院的上诉请求不能成立，请求二审法院驳回宁乡市人民医院的上诉。喻琳向一审法院提出诉讼请求：1、宁乡市人民医院赔偿喻琳医疗费21571.79元、误工费27000元，护理费10080元、交通费4070元、住宿费2227元、伙食费2148元、营养费3600元、残疾赔偿金293584元、司法鉴定费用5500元、被扶养人生活费491254.4元、后续治疗费10000元，总计871035.19元，按90％计算为783931.67元。2、宁乡市人民医院赔偿喻琳精神损害抚慰金50000元；3、宁乡市人民医院承担本案诉讼费。一审法院认定事实如下：2016年3月13日，喻琳在宁乡市人民医院顺产一男婴，产后于3月15日出院。喻琳出院后反复出现阴道流血，于2016年4月12日至2016年4月16日在宁乡市人民医院住院治疗4天,出院诊断：产后宫腔组织残留伴产后出血。4月21日术后复查，医嘱：不适随诊，避孕，如有阴道量多、时间长随诊。2017年6月29日至11月21日，喻琳丈夫经私交通过微信就喻琳断奶后四个月仍未月经来潮问题向其主治医生问诊。2017年11月14日、21日，喻琳因产后月经一直未来潮到宁乡市人民医院门诊查因。2017年11月27日至12月1日喻琳在中南大学湘雅三医院住院治疗4天，11月28日在静脉全麻下行宫腔镜下宫腔粘连电切术（等离子）+子宫整形+上环术，诊断：宫腔粘连（重度12分），宫内节育器。2019年5月16日至5月21日，喻琳再次在中南大学湘雅三医院住院治疗5天，5月20日行宫腔粘连电切术（等离子）+取环术，诊断：节育环嵌顿、宫腔粘连（重度12分）、子宫小肌瘤。医嘱：全休一个月，加强营养，避免重体力劳动；定期检测妇科B超、不适随诊。至今，喻琳仍处于闭经状态。2018年7月6日、2018年10月13日至11月8日期间，喻琳因精神抑郁曾到中南大学湘雅三医院就诊，医嘱建议全休7天。另查明，喻琳、宁乡市人民医院因医疗事故争议委托宁乡市卫生和计划生育局进行技术鉴定，2018年6月13日，经长沙医鉴［2018］018号《医疗事故技术鉴定书》分析：医方存在以下过失：1、根据医方“宫腔镜探查”手术记录描述，吸取宫内残留组织达20g左右，而医方产科检查不仔细，未发现患者胎盘残留，是导致患者子宫粘连，后期需行宫腔手术的主要原因。2、行宫腔镜电切术，用单极环形电切容易损伤子宫内膜、肌层，甚至引起穿孔。清除残留胎盘组织应有保护内膜的意识，而选用小功率电切（一般为60-70w），如发现子宫粘连很严重，需要大功率操作时，必须在超声引导下进行操作，以避免对子宫组织造成更深、更宽的损伤。而医方手术记录描述“宫腔底部及后壁下段仍可见少许暗褐色机化组织粘连”，直接用单极环形电切100w电切，电切功率偏大，对子宫内膜损伤有一定影响。3、术中发现宫腔内组织已有粘连，病灶范围不小，有术后继续粘连并加重可能性，且母乳喂养可抑制卵巢功能，使子宫内膜生长不良，医方应充分认识病情的严重性，建议患者停止哺乳、术中上环、服用雌激素以促进子宫内膜修复。如患者明知有可能发生严重后果，并要求患者签署意见自己承担责任，病历资料中未见告知记录，也无患者签署不配合治疗的意见。患者产后一直阴道流血，未及时正规就诊查明原因，以及宫腔镜手术后有不适症状，在近一年的时间内未正规就医也有一定关系。鉴定结论：此次医疗事件构成三级丙等医疗事故，医方的过失行为对患者目前子宫重度粘连，闭经有主要责任。2018年11月20日，经喻琳申请，一审法院委托鉴定机构对其伤残等级，误工期、护理期、营养期及相关后续治疗费用进行司法鉴定。2019年9月28日，经西政司法鉴定中心［2019］鉴字第1187号《西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》鉴定：1、被鉴定人喻琳子宫腔广泛纤维组织形成，闭经属七级伤残；2、被鉴定人喻琳误工期、护理期、营养期分别为90日、60日、60日；3、被鉴定人喻琳后续治疗费用暂定10000元，若确为治疗需要而超过此建议费用，以实际产生为准。再查明，喻琳儿子李某于2016年3月13日出生，父亲喻某于1956年9月28日出生，系肢体三级残疾人，母亲李某某于1960年10月9日出生，与喻琳同住于宁乡市新康社区钱隆公馆小区内，喻琳系独女。2016年2月3日，喻琳与湖南华程建设工程有限公司签订《二级注册建造师聘用协议》约定该公司按证书不上岗支付喻琳12000元/年的酬金，双方不产生固定劳动工作关系。2018年3月15日，喻琳与湖南悍马建设工程有限公司宁乡分公司签订《劳动合同》，其月均收入为8000元。2016年3月至12月期间喻琳在家带养小孩未工作。喻琳就本案曾于2018年10月11日提起诉讼,2019年10月31日撤诉后再提起本案诉讼。一审法院认为：本案的争议焦点一、喻琳受损范围及数额的确定；焦点二、本次医疗损害责任承担。焦点一、1、医疗费损失,喻琳主张21571.79元,一审法院认为,喻琳分娩胎儿的医疗费2308.5元,非因损害事实产生，不予支持；无票据且宁乡市人民医院不认可部分697.5元,不予支持；后续治疗费按照鉴定意见确定10000元。认定医疗费损失28565.79元（21571.79元-2308.5元-697.5元+10000元）；2、住院伙食补助费按60元/天的标准结合实际住院天数确认,喻琳分娩胎儿住院非因损害事实造成，故分娩胎儿住院天数不应纳入，且该住院伙食补助费仅计算为一人，护理人员的伙食费已由护理费涵盖，不再重复计算,喻琳住院13天,认定住院伙食补助费780元（60元/天×13天）；3、营养费,结合鉴定意见60天的营养期,酌定1800元；4、护理费,结合鉴定意见60天的护理期,按167.75元/天的标准计算,认定10065元（167.75元/天×60天）；5、误工费,因喻琳的工资由固定工资和绩效工资组成，一审法院参照湖南悍马建设工程有限公司宁乡分公司出具的证明,结合喻琳工资银行流水综合按8000元/月的标准认定，另湖南华程建设工程有限公司给付的挂证费用并未受到误工影响，故不计算在内。误工期因喻琳在2016年至2017年间未实际误工，故一审法院结合其入职的时间以及诊疗次数、休假天数综合认定为60天,误工费为16000元（8000元/月÷30天×60天）；6、残疾赔偿金293584元（36698元/年×20年×0.4）,按照城镇居民标准36698元/年,七级伤残标准计算；7、被扶养人生活费,喻琳儿子李某于2016年3月13日出生，父亲喻某于1956年9月28日出生，系肢体三级残疾人，母亲李某某于1960年10月9日出生，与喻琳同住于宁乡市新康社区钱隆公馆小区内，喻琳系独生子女,应按照城镇居民人均消费性支出标准25064元/年计算,认定为491254.4元（25064元/年×20年×2人+25064元/年×18年÷2人=1228136元×0.4）；8、精神损害抚慰金,结合喻琳七级伤残,酌定20000元；9、鉴定费按发票认定5500元；10、交通费,结合喻琳就医情况酌定2000元；11、住宿费,喻琳因鉴定在重庆2晚的住宿费478元,予以认定。以上合计870027.19元。焦点二、患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。长沙医鉴［2018］018号《医疗事故技术鉴定书》的认定医方的过失行为对患者目前子宫重度粘连，闭经有主要责任,该结论客观、真实，一审法院予以采信，故对喻琳的医疗损害事实宁乡市人民医院应承担70%的赔偿责任，即609019.03元（870027.19元×70%）。喻琳在产后30天内持续流血未及时就医以及术后一年多未月经来潮首先通过微信问诊而非进行系统就医诊治，其自身对损害后果亦应负30%的责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定,一审法院判决：一、宁乡市人民医院在本判决生效后十五日内赔偿喻琳609019.03元；二、驳回喻琳的其他诉讼请求。案件受理费4470元，减半收取2235元，由宁乡市人民医院负担1631元，喻琳负担604元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、责任划分问题；2、关于残疾赔偿金、被扶养人生活费和误工费的认定问题。关于责任划分问题。本院认为，喻琳作为患方，并不具有专业医学知识，在身体出现异常时，选择微信向主治医生问诊系基于信任，而非故意不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，故在划分责任时，不应对其苛以过高责任。加之，涉案事故经医学会鉴定宁乡市人民医院负主要责任，其承担责任的范围一般为60%-90%之间。现一审法院结合鉴定意见和喻琳未正规就医的情况，酌情认定宁乡市人民医院负70%的责任，喻琳自负30%的责任，符合本案实际，本院予以确认。关于残疾赔偿金、被扶养人生活费和误工费的认定问题。本院分述如下：一、残疾赔偿金。喻琳因本次医疗事故造成七级伤残，其身体和精神均受到严重损害，一审法院根据其伤残等级支持其残疾赔偿金的诉求并无不当。关于宁乡市人民医院上诉称喻琳虽因本次事故造成七级伤残，但其并未丧失劳动能力，故不应支持其残疾赔偿金的意见，本院认为，虽然《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款规定：“受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”，但该条款在理论上采用的是“相对的劳动能力丧失说”，即根据因伤致残的受害人全部或部分丧失劳动能力的情况，客观计算其未来的收入损失，同时规定应考虑职业因素对受害人未来收入的影响，予以斟酌平衡。本案中，虽然喻琳得益于其自身所掌握的专业技能，现阶段的收入暂未大幅减少，但在我国放开二胎政策的背景下，喻琳因本次事故面临的不仅是身体的伤残，还要承受巨大的心理压力。本次事故对喻琳未来的影响未可知，如仅依据其现在的收入情况不予支持其残疾赔偿金，明显不合理，故对宁乡市人民医院的该意见不予采纳。二、被扶养人生活费。虽然被扶养人喻某、李某某系农村居民，但喻琳已提交证据证明喻某、李某某与其一同居住在城镇。加之，喻琳系城镇户口，故喻某、李某某的赔偿标准应以喻琳的相关赔偿标准为赔偿依据。因此，一审法院按照城镇居民人均消费性支出额计算被扶养人生活费并无不当，应予以确认。关于被扶养人生活费计算年限。喻琳发生医疗事故时，喻某年届60周岁，且其为肢体三级残疾人，已丧失劳动能力，李某某亦已年满55周岁，故一审法院按20年计算喻某、李某某的被扶养人生活费并无不当。一审法院计算的三个被扶养人的年赔偿总额未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。宁乡市人民医院上诉称三个被扶养人生活费超出法定标准的意见与事实不符，不予采纳。三、误工费。西南政法大学司法鉴定中心对喻琳的误工期进行鉴定后，其鉴定意见为误工期90日。一审法院结合鉴定意见、喻琳的劳动合同及工资发放方式、喻琳实际收入减少等情况，酌定认定其误工期为60天，并无不当，应予以确认。关于宁乡市人民医院认为喻琳一直有正常领取工资，故不应支持其误工费的意见，因喻琳的工资发放分为两部分，一部分为按月发放，另一部分以年底奖金的形式发放，根据查明的情况可以看出喻琳确因本次事故误工从而导致收入减少，故对宁乡市人民医院的该意见不予采纳。综上所述，宁乡市人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4470元，由宁乡市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  王晓虹审判员  曾 明二〇二〇年五月七日法官助理周丽花书记员毛娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。