签发：核稿：主办单位和拟稿人：事由：附件：海南省海口市美兰区人民法院民事判决书(2016)琼0108民初1710号原告：张爱联，女，1954年11月26日出生，汉族，住海口市琼苑路省政府**宿舍**，身份证号码：4601001954********，系患者张业就的女儿。原告：张爱华，女，1959年7月10日出生，汉族，，住海口市金龙路万利隆花园**身份证号码：4408041959********，系患者张业就的女儿。原告：张爱娇，女，1970年7月17日出生，汉族，住，住海口市南海大道**海职院教师公寓**份证号码：460100197007170049，系患者张业就的女儿。原告：张光怀，男，1972年10月10日出生，汉族，住海口市龙华，住海口市龙华区二横路**460100197210100038，系患者张业就的儿子。以上四位原告共同委托代理人：王世贤，海南正益律师事务所律师。被告：海南医学院附属医院，住所地海口市龙华区龙华路**，医疗机构执业许可证登记号：×××。法定代表人：李丽，院长。委托代理人：马维秋，海南嘉天律师事务所律师。委托代理人：张磊伟，海南嘉天律师事务所律师。原告张爱联、张爱华、张爱娇、张光怀诉被告海南医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月12日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年8月5日、2017年7月31日两次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王世贤，被告的委托代理人张磊伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告张爱联、张爱华、张爱娇、张光怀向本院提出的诉讼请求为:1、一、判令被告赔偿医疗费233798元、护理费74000元、住院伙食补助费55500元、营养费37000元、交通费10000元、残疾辅助器具费6760元、死亡赔偿金122435元(后变更为168080元)、丧葬费25295元(后变更为31284元)、精神损害赔偿金200000元；二、判令被告赔偿专家会诊差旅食宿等费用109190元；三、本案诉讼费、鉴定费全部由被告承担。事实和理由：一、各原告与患者张业就的关系。原告张光怀、张爱娇、张爱华、张爱联系张业就的子女，张业就系各原告家父。张业就于2014年6月6日到被告海南医学院附属医院治疗，于2015年6月14日离世。二、关于原告家父在被告处治疗的经过。原告家父于2014年6月6日到被告医院泌尿外科住院治疗，入院诊断为：前列腺增生、左腹股沟斜疝等，被告医生建议身体各项指标检查后可进行手术治疗。从6月6日至9日傍晚，原告家父正常吃睡和自理，身体状况没有异样。9日晚8时，临时医嘱记载被告值班医生给原告家父开具了枳壳和番泻叶等口服药。当晚9点，原告家父服用了护士送来的药（共8包）。次日即10日凌晨2时左右，原告家父肚子开始不适，还出现呕吐。家属雇请的陪护陈阿姨及时将这一异常情况报告给护士，但护士漠不关心，称这是正常反映，没有问题。陈阿姨无奈，只能继续等待。10日凌晨4时，原告家父出现大量呕吐等异常情况，并感到浑身不适，陈阿姨再次恳求护士找医生来看病人，但值班护士匆匆清理卫生就离开了，根本不顾患者异常情况，也没有任何其他医护人员来诊查处理。10日早上8点，医院正常上班时间到了，原告家父强忍腹痛熬过漫长的4个多小时，管床医生周治彦才出现在患者床前。然而，周医生只是简单地问了两句后便迅速离开，对陈阿姨反映的患者身体在服药前后的异常差别，根本不以为然，态度极不耐烦和冷漠，对患者家属和陈阿姨提出尽快采取救治的要求置之不理，没有采取任何有效措施。眼看家父病情呈继续恶化的趋势，原告着急万分，经四处奔走后终于见到了主任医生许海波，要求救治，并向许主任提出疑问说："老人是否服药过量？"（当时医院护士送给患者8包药，而同病房的一位阿公病友说医院只给他喝4包），其漫不经心回答："如果服药过量，吐出来就没有事了，放心。"仍然毫不在意患者的异常情况。随着时间的推移，原告及家属发现家父的病情并无缓解的迹象，反而感觉腹胀、腹痛、恶心、呼吸困难等不适愈加严重。在原告的强烈要求下，被告才于11时30分组织消化内科进行会诊。消化内科会诊的医生已考虑患者服泻药后导致肠梗阻，严重的腹胀抑制呼吸，却只给予患者进行简单的灌肠处理。11日凌晨3时左右，原告家父病情进一步加重，呕吐加剧，且有气促、血氧饱和度下降，神志模糊，病情急转直下，血压下降到高压90以下，低压接近40，处于严重的休克状态。病情已火烧眉毛，不管家属如何恳求，被告方仍未及时进行胃肠减压等针对性的治疗以及进行相应的检查，也未向家属说明未治疗的原因。6时30分，原告家父再次呕吐大量胃内容物，呕吐物被吸入气管,并出现呼吸困难。至7时30分已神志模糊，已经进入深度昏迷状态，呼之不应，不省人事，对外界刺激无反应，基本的生命体征逐渐微弱。此时，被告方才意识到问题的严重性。在需要立即抢救的情况下等待心内科、ICU等科室会诊，紧急抢救后，7时45分将家父转入ICU进行监护治疗，转入过程中，家父心跳停止，又再次进行抢救......从以上过程可看出，自原告家父于6月9日晚9点喝下被告开出8包口服药后，从10日凌晨起至11日早上，每一刻都在痛苦中等待与煎熬，每一刻都是救人的黄金时期，但被告医务人员都漠然置之和极不负责任；在原告家父出现病情严重时，医院也没有及时果断组织抢救。正是由于被告不负责任、懈怠及违反诊疗规程的一系列行为，导致在6月11日，家父又被诊断出急性肾损伤和吸入性肺炎；12日，被诊断出I型呼吸衰竭。短短两三日,便使原告家父从入院时的轻微病症被"医治"成夺命的大病。看着家父陷入如此重大的病痛，原告感到万分的心痛、无助和绝望。14日下午，家属到ICU探望患者时，管床医生周治彦主动找家属道歉，承认如及时采取治疗抢救措施，原告家父不会造成如此严重后果，也默认了给家父服药有误服的重大可能。这进一步证实了患者出现如此重大病情，与被告医务人员的不作为和错误服药有直接关系。此后，经被告同意，患者家属还请来广州专家会诊（费用由家属承担）。后因患者病情一直没有好转，患者家属无奈，只好于2015年1月7日将其转到省人民医院继续治疗。但最终，因被告没有对原告家父出现的病症及时抢救处理，导致病情进一步发展，错过了最佳的治疗和抢救时机，家父经医治无效于当年6月14日离世。三、关于被告在对原告家父治疗过程中违反诊疗规范的过错行为。原告家父在被告处住院期间，被告医院管理混乱、医护人员职业操守、职业道德低下，在对原告家父的诊疗活动过程中，存在用药、护理、诊治、抢救、伪造篡改或销毁病历资料、违反医护职业道德等方面的过错行为，并造成原告家父失去宝贵生命的损害后果，其过错行为具体表现为：（一）使用药物方面存在的过错。1、被告存在用错药的行为。被告给原告家父开具的所谓枳壳、番泻叶，家父在服用前，发现有至少三种形状的药物，且药量（8包）系其他患者（4包）的二倍。家父质疑用药及药量大之事，便让陈阿姨去问值班护士。护士不耐烦地答："医生怎么开，你就怎么喝"。家父服用后，曾表示药性极苦而同病房服用该药的其他患者表示该药一点不苦。鉴于以上几点，被告医生周治彦曾在6月14日向家属道歉时，在向家属了解家父当晚服药的细节后，表情慌张、脱口而出"完了!"，家属问"你这话什么意思，难道给我爸吃错药了吗？"周回说"这是你们自己想的，不是我说的"，并表示说"老人的药也喝下去了，药物包装袋也仍了，也不会有人承认这个事情"。由此，原告从药物形状、药味、药量、家父服药后的症状以及医生的反映可判定，被告当时是给家父用错了药物。2、被告开具的枳壳、番泻叶两味药与对家父的诊疗无关。退一步讲，即使被告开具的枳壳、番泻叶不属开错药的，但这两味泻药是9日晚八点姓符（签名不懂辨认）开的，而这医生不是管床医生；此外，经查看病程记录，在此之前管床的许海波主任医生和周治彦医生的病程记录中没有提及要进行与使用泻药相关的检查项目，也没有跟患者家属谈及要进行与使用泻药相关的检查。因此，被告为什么给患者开这两味泻药？为什么会出现这符姓医生擅自开具这两种泻药的医嘱单？服用泻药与家父的病情又有什么关联？一系列的情况表明，被告开具的这两味泻药与家父的诊疗无关。3、被告给患者服用泻药及拟行IVP未履行提示告知等说明义务。再退一步讲，即使被告开具这两味泻药与诊疗有关，但被告医护人员给原告家父服用这两味泻药时，明知这两味药会产生恶心、呕吐等副作用，但被告并未向患者及家属告知、提示这是泻药，以及服用泻药存在的风险等注意事项。服用泻药是为实施IVP手术，也属手术治疗的一部分，但被告医务人员也从未向患者或近亲属说明过要实施手术治疗、医疗风险、医疗方案等，更没有取得患者或近亲属的书面同意。被告给家父服用泻药及拟行IVP未履行提示告知等说明义务，严重违反了《侵权责任法》第五十五条的规定。（二）对原告家父护理、诊治方面存在的过错。1、对于原告家父用药后发生呕吐的事件不重视、不负责任，没有采取有效的治疗以及护理预防措施。（1）家父于2014年6月9号晚饭后服用护士发给的枳壳、番泻叶泻药后没有排便，反而腹部剧烈胀疼，呕吐，呈食入的药物中毒表现。家属急忙呼叫护士，护士却以"你们已经欠费了，没人管你们"为由未及时对患者进行护理。原告家父为退休干部，享有医疗保险待遇，入院时也交了住院押金，不可能存在欠费情况，且医院也从未通知患者或家属有欠费。被告护理人员以上述根本不存在的理由不予护理，也不通知医师，其行为严重违反了护士行为规范及《护士管理条例》的规定。（2）医生没有按照食物中毒的治疗措施进行治疗。虽然10日中午有进行了一次灌肠，但是没有进行洗胃，没有将胃中残留的药物冲洗出，使患者的药物中毒的病情继续发展。（3）对于原告家父腹胀、持续、剧烈呕吐，被告也未及时采取胃肠减压措施，如采取胃肠减压措施可缓解胃肠道压力，可避免出现剧烈呕吐后一系列的不良后果。关于此节，被告管床医生周治彦主治医师在6月14日也主动找家属道歉，说6月9日当晚药不是他开的，也不是他配的和送的，躺着中枪的却是他，并表示如果6月10日早上刚出现呕吐时医院如果足够重视并采取措施，就不会出现6月11日这么危险的情况，也不会产生后面的一系列病症。（4）恰当的体位是防止呕吐物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎的重要环节，陪护人员说当原告家父在6月11日零时约6点钟再次发生呕吐时，根据陪护的阿姨讲述，家父本来是头侧卧位，但是正当家父正在呕吐时，护士将家父扶起座位没有将家父的头侧向，致使发生大量呕吐物被吸入气管。2、原告家父出现休克的症状体征，医生没有进行任何治疗措施。原告家父患有高血压病，在事发之前护理记录上测量的最后一次的血压是6月7日17：50，其血压是140/90。家父从6月10日17点开始至6月11日6：30发生再次呕吐的这段时间里，血压骤降长达接近14个，曾达到89/42，收缩压平均降低17%，舒张压平均降低43%，并且，家父当时表现为极度的烦躁不安，这些体征表明病人处于休克状态。但是从医嘱单可见，医生没有应用任何抗休克的药物和措施。而是在病人发生再次呕吐误吸入气管后才开始吸氧等措施。在原告家父出现休克长达十几个小时的时间里，医生竟然置之不理，这是重大医疗事故。3、对原告家父呕吐误吸后的抢救措施存在严重过错。（1）6月11日早6时50分被告确认原告家父呕吐并误吸后，应第一时间清理呼吸道、气管插管，病程记录虽显示呼吸内科6时50分会诊后建议气管插管，遵嘱执行；然而当日7时25分重症医学科会诊记录又"建议：给予气管插管"，说明被告6时50分时被告并未及时进行气管插管，被告治疗措施存在严重过错，且有伪造或篡改病历资料的嫌疑。（2）6月11日早7时45分，原告家父在经抢救后病情尚不稳定之时（已呈休克状态），被告即将家父转入ICU科室，导致家父过床时出现心跳停止、意识丧失，虽经再次抢救得以恢复，但被告此举与家父后续引发的一系列其他病症存在因果关系。（3）被告对患者呼吸道的处理存在过失，病程记录显示6月11日被告将家父转入ICU科室时的再次抢救过程中"并予吸痰清理呼吸道治疗，由气管导管内吸出大量胃内容物"。说明转入ICU科室前泌尿科未清理呼吸道，被告未尽到诊疗抢救义务，其行为严重违反了诊疗规范。（三）被告存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。被告的临时医嘱单上记载开有枳壳、番泻叶两味药物，但原告于11日上午去打印用药清单时，被告工作人员说不能打印。原告在接下来的几天里，一再要求被告打印11日前的用药清单，均遭被告无理拒绝。数日后，被告终于肯打印清单给原告；但经原告仔细核实用药清单及医药费缴费清单，都没有找到当晚开的枳壳、番泻叶这两味药物。由此可见，医嘱单上记载开具的药物和用药清单、医疗费用的记录不相符，依据《侵权责任法》第六十一条的规定，上述材料均属病历资料内容，由此可见，被告存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。此外，在10日8点的病程记录中，许海波和周治彦医生有拟行IVP的记载，而9日已有开泻药的医嘱，这与常规不符，应该是管床主任先有拟行IVP才能有值班医生的开泻药的医嘱。从病程记录与临时医嘱相互矛盾的记录可见，被告存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。四、关于被告的上述过错行为与原告家父死亡的因果关系。如前所述，原告家父为85岁高龄老人，于6月6日进入被告泌尿外科时，拟对前列腺增生、左腹股沟斜疝等病症进行治疗。但在服用枳壳、番泻叶药而引发持续、剧烈的呕吐等病症后，病情急剧危重，被告应当高度重视，并及时进行有效救治。但是，在整个过程中，被告医护人员视生命如草芥，严重不负责任，耽误了宝贵的抢救时机。从而导致原告家父在长达一年的ICU住院中，经历了由于药物误吸入气管所致的肺部的损害，再经历了由于药物误吸入气管所致的心脏骤停而导致的全身主要脏器缺血所致的各种损害，包括昏迷、胃肠道出血以及胃肠道出血溃疡所致的肠梗阻及其肠切除术，肾功能不全乃至肾衰，心脏功能不全，大量输血导致后期的严重的输血反应，等等，原告家父在ICU期间始终气管插管，历经种种折磨，最后与世长辞。由于被告医务人员从上主任医师，到下主治医师、护士，在治疗过程中均严重不负责任，严重违反了《医疗机构从业人员行为规范》中医师行为规范、护士行为规范、《执业医师法》《护士管理条例》以及其他诊疗规程的规定，存在严重的医疗过错，并直接导致原告家父最终历尽折磨治疗无效死亡的后果。依据《侵权责任法》第五十四条的规定，被告对此负有不可推卸的责任，并给患者家属造成巨大的精神损害。五、关于原告要求赔偿的依据和数额。被告的上述医疗过错行为给患者及其家属（原告）造成重大的经济损失和精神损害，根据《民法通则》、《侵权行为法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，应由被告承担损害赔偿责任。被告应赔偿如下费用，共计873978元：医疗费：233798元；护理费：从2014年6月9日计起至2015年6月14日止，共370天，陪护人员1人，全日陪护费用为200元/天，共计74000元；住院伙食补助费：55500元（370天×150元/天＝55500元）；营养费：37000元（370天×100元/天=37000元）；交通费：10000元；残疾辅助器具费：张业就因上述医疗过错导致不能自理，每周需费护垫、纸巾约130元（护垫35元/包，一周用3包；纸巾15元/包，一周用25元），130元/周×52周=6760元；死亡赔偿金：168080元（按我省上一年度城镇居民家庭人均可支配收入标准33616元/年×5年）；丧葬费：31284元（按我省上一年度职工年平均工资标准5214元/年，以6个月计）；精神损害赔偿金：20万元；专家会诊费109190元等其他损失：经被告同意，原告请到广州医疗专家等9人次到海南对原告家父的病情进行会诊，共花费机票14300元；住宿费350元/间×7间=2450元；伙食补助费100元/人×9人=900元；专家会诊费9人次×10000元/人=90000元；其他交通费1540元。共计109190元。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告海南医学院附属医院辩称,一、原告提起本案诉讼时已超过法定诉讼时效，其在法定期间内怠于行使自身权利，依法丧失本案胜诉权。根据《民法通则》第136条的有关规定，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年。原告自2015年1月7日便已从海医附院出院转至海南省人民医院进行后续治疗，在患者转院以前原告对患者在海医附院就诊期间的病症情况是明知的。原告在长达一年半的时间内没有向海医附院提出过权利主张，也没有举证证明其在有效的诉讼时效期间内存在时效中止、中断的情形。因此，原告的诉请已超过一年的诉讼时效期间，依法丧失本案胜诉权，人民法院对其诉请依法应予以驳回。二、海医附院诊疗行为符合常规，不存在诊疗过错。（一）海医附院在患者入院后积极完善患者相关检查，作出明确诊断；患者出现药物误吸后，海医附院采取了积极的诊疗措施，不存在诊疗过错，原告陈述的诊疗过程与事实不符，违背病历资料所反映的客观事实。2014年6月6日，患者张业就因"排尿困难1年余，左腹股沟区可复性包块半年余"入海医附院治疗。经海医附院积极完善相关检查，明确诊断其患有左腹股沟斜疝，且存在冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能I级）、高血压3级极高危、腔隙性脑梗死、2型糖尿病并糖尿病肾病II期、支气管炎"等严重病症并伴有长期病史。经充分评估病情，海医附院拟为患者张业就进行手术治疗，为行肠道准备患者于2014年6月9日晚遵医嘱焗服枳壳、番泻叶。对于两个用药，在6月9日的医嘱中明确记载，枳壳12克、番泻叶20克，共4包，原告陈述的8包与记载的事实不符。6月11日6时30分左右，患者呕吐大量胃内容物，出现血氧饱和度下降（86）、呼吸困难症状。海医附院紧急为患者进行气管插管并吸出大量黄绿色液体，给患者接人工气囊辅助呼吸。考虑患者出现药物误吸，且自身病症危重，遂在会诊后于当日9时转入重症医学科进行后续治疗。鉴于上述诊疗过程，海医附院对患者各项诊疗措施符合临床诊疗常规，不存在任何过错。原告诉称海医附院"漠不关心"、"置之不理"等表述违背客观诊疗事实，依法应不予采信。补充如下：IVP是排泄型尿路造影，是泌尿系统疾病诊断中最常用最有效的方法，患者在入院时患有泌尿系统疾病，且诊断出左腹股沟斜疝，对于泌尿系统疾病，我院采取的诊疗措施是为患者行肠道清理，IVP是属于介入术行为，并不是手术，IVP术是检查的统称，可以详细检查泌尿系统病情。关于药物误吸的问题，原告在起诉状中陈述因护理不当造成患者误吸，该说法没有根据。药物误吸与患者自身病症或者病史、基础性疾病是紧密关联的，在临床上不论采取何种体位，都难以有效避免药物误吸的情况。针对老年疾病患者，药物误吸的发生率是极高的。关于病历资料篡改问题，根据诊疗惯例以及医院管理，患者要求提供病例资料，需要根据医院的管理制度，当时不能立即给原告打印病历资料，且患者在起诉时也得到相应的病历资料。关于用药，在医嘱中有明确记载，我院在6月9日的医嘱单中有明确的用药记载，关于原告称其取得的病历资料中没有枳壳、番泻叶的用药与事实不符。（二）虽经海医附院积极抢救，患者心肺复苏术后仍出现多器官功能障碍综合征，以及并发症；经有效治疗，患者生命体征较为稳定。2014年6月11日，患者张业就在过床时出现心脏骤停，虽经心肺复苏术抢救了患者生命，但因患者自身病症的严重性，住院期间一直存在肺部感染，仍出现多器官功能障碍综合征（肝功能损害、肾功能衰竭、心律失常、麻痹性肠梗阻）。鉴此，海医附院对其长期气管切开、呼吸机辅助呼吸，在此期间患者病情稳定曾停呼吸机长达一周，但进行封堵气管管套失败。此外，患者长期留置尿管，一直存在泌尿系感染，海医附院曾尝试拔除尿管，但患者有前列腺增生且再次出现尿潴留，拔出尿管失败。此外，患者住院过程中有顽固性心功能不全、心律失常（阵发性房颤、交界性逸搏、完全性右束支传导阻滞、心房扑动）、双侧胸腔积液、并发慢性肾功能不全急性加重等病症，海医附院曾进行血液净化治疗，较前有所好转。患者反复出现腹胀及血便症状，海医附院于08月19日院内会诊，诊断患者为不全性肠梗阻，经专家会诊及患者家属同意后于2014年08月21日在全麻下为患者施行手术治疗。患者术后虽有反复血便，经海医附院积极治疗，予以有效控制。综上，患者2014年06月11日至2015年01月07日在海医附院住院治疗期间，因自身病症的发展出现病情反复，不能停呼吸机辅助呼吸，存在心功能不全、慢性肾功能不全、感染、反复胸腔及腹腔积液，复查胸部CT及床边胸腔积液超声提示双侧胸腔包裹性积液等症状，经海医附院有效治疗患者病情相对稳定。经海南省人民医院呼吸内科主任会诊建议行胸腔镜下胸膜粘连松解术，应家属要求于2015年01月07日转至海南省人民医院呼吸内科继续进行治疗。且从患者自我院重症医学科转至海南省人民医院的呼吸内科可见，我院对患者的治疗是有积极作用的。三、海医附院在患者诊疗过程中，已多次和患者家属进行充分沟通，并明确患者治疗过程中可能出现的各种医疗风险，患者家属表示理解并签字同意海医附院实施诊疗行为。依据《最高人民法院公报》（2004年第2期）刊载的"方金凯诉同安医院医疗损害赔偿纠纷案"，最高人民法院指导性意见，即有风险的医疗行为，如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。结合本案，海医附院在患者2014年6月7日入院后就与患者家属进行沟通，明确告知患者家属因患者高龄、基础疾病多，住院过程中随时可能出现并发症风险及意外情况。此外，患者转入重症医学科后治疗过程中，海医附院亦多次、充分告知患者家属，患者在治疗期可能出现重症肺炎，导致脓毒血症、急性左心衰、严重电解质内环境紊乱、消化道出血以及多器官功能衰竭、缺血缺氧等并发症，严重时可危及患者生命。患者家属对此表示理解，并多次签署医患沟通记录。因此，患者在海医附院就诊治疗期间出现的吸入性肺炎，以及因自身原发病以及吸入性肺炎引起的一系列并发症、合并症等风险，都属于患者家属预知风险，患者家属应自行承担该风险责任。四、患者死亡结果与海医附院诊疗行为之间不存在因果关系。（一）患者在海南省人民医院有长期就诊事实，并在出院以后死亡，并非在海医附院就诊期间死亡；在患者未做尸检，死因不明情况下，患者死亡结果与海医附院诊疗行为之间不存在因果关系。结合原告提供的患者在海南省人民医院就诊的出、入院记录，患者自2015年1月7日从海医附院转入海南省人民医院呼吸科进行治疗，并于2015年5月11日办理出院，其在海南省人民医院就诊长达124天。另从海南省人民医院《出院记录》上诊疗经过的记载内容来看，患者在海南省省人民医院治疗期间出现发热、感染性休克、感染加重等症状，并进行了血透治疗。鉴此，海南省人民医院的介入治疗行为与海医附院的治疗行为是持续、关联的，原告既没有为张业就做尸检明确死因，也没有提供患者在海南省人民医院就诊期间完整的病历资料，故无法评价及认定患者死亡结果与海医附院诊疗行为之间存在何种因果关系。（二）患者在海医附院就诊期间因药物误吸发生吸入性肺炎系老年呼吸道疾病患者常见、高发并发症，与海医附院诊疗行为无因果关系。患者系84岁高龄患者，患者本身患有严重基础性疾病，在心肺功能及机体反应性较差的体征情况下，呼吸道防御功能减弱，极易发生药物误吸，并引发肺部感染。尤其是患者本身罹患支气管炎，对于诱发肺炎以及继发性肺部感染都起到直接影响作用。因此，患者因药物呕吐后意外误吸而导致吸入性肺炎，属于老年病人临床上常见、高发的并发症类型，与海医附院符合常规的诊疗行为没有因果关系。（三）患者因心肺复苏术后出现多器官功能障碍综合症以及多种并发症、合并症，系患者自身危重疾病自行发展的结果，与海医附院诊疗行为之间无因果关系。根据本案患者的病案资料，患者系高龄患者、自身基础疾病多，且自身条件差。入院治疗时就存在心、肺储备太差，肾功能不全等长期严重病史，导致其免疫功能低下，容易发生多器官功能障碍综合症。另外，因患者转科治疗过床时出现呼吸骤停，海医附院为有效抢救患者生命，施行心肺复苏术，但是心肺复苏术后高发多器官功能障碍综合症。虽有效抢救患者生命，仍难以有效避免出现该症状。因此，患者于转科治疗后出现肠道溃疡、心衰、肠梗阻等症状属于多器官功能障碍综合症常见、高发并发症，与患者本身体质也有密切关联。因此，原告诉称"被告医护人员视生命如草芥，严重不负责任，耽误宝贵抢救时机"的说法与诊疗常识及诊疗事实不符，患者脏器损害、肾功能不全、心功能不全等症状属于多器官功能障碍综合症发生后的正常反应，与海医附院诊疗行为无任何因果关系。五、原告诉请各项损失缺乏事实依据，依法应不予支持。鉴于上述事实，海医附院对患者的诊疗行为合法、合规，不存在任何过错。患者系因自身病症出现药物误吸以及心肺复苏后的各种并发症、和病症，与海医附院诊疗行为之间不存在因果关系。并且，患者并非在海医附院就诊期间发生死亡，现其死因不明，无法认定其死亡结果与海医附院的诊疗行为间存在因果关系。因此，原告诉请的丧葬费、死亡赔偿金等各项赔偿费用缺乏事实依据，依法应不予支持。综上所述，恳请人民法院查明案件事实，依法判如所请。经审理查明：2014年6月6日，患者张业就因"排尿困难1年余，左腹股沟可复性包块半年余"入被告泌尿外科。既往病史有高血压病史12年，2型糖尿病并糖尿病肾病病史12年，有肠息肉、慢性胃炎、十二指肠球炎、前列腺增生等病史12年余；冠状动脉粥样硬化性心脏病4年余；腔隙性脑梗病史多年；慢性喘息型支气管炎、肝囊肿、高脂血症5月。入院诊断：1、前列腺增生；2、左腹股沟斜疝；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，心功能I级；4、高血压病3级极高危；5、腔隙性脑梗死；6、2型糖尿病并糖尿病肾病II期；7、慢性喘息型支气管炎。入院后,海医附院因拟为患者张业就行IVP，进行手术治疗，让患者于2014年6月9日晚口服枳壳、番泻叶,6月10日患者出现腹胀、呕吐，呕吐胃内容物及药物药汁,经处理后仍反复呕吐,6月11日患者出现呕吐大量胃内容物，出现血氧饱和度下降（86）、呼吸困难症状。海医附院紧急为患者进行气管插管可吸出大量黄绿色液体，给患者接人工气囊辅助呼吸,患者误吸明确。考虑患者出现药物误吸，且自身病症危重，遂在6月11日会诊后于当日9时转入重症医学科进行监护治疗。转入诊断:1、吸入性肺炎；2、2型糖尿病并糖尿病肾病II期；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，心功能I级；4、慢性喘息型支气管炎；5、高血压病3级很高危；6、腔隙性脑梗死；7、前列腺增生；8、左腹股沟斜疝。患者在转科过床时出现心率下降，降至36次/分，血压60/35mmHg，血氧饱和度60%，入科立即给予持续胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，积极心肺复苏后患者神智为浅昏迷，血压需要血管活性药物维持，心肺复苏术后，很快出现多器官功能障碍综合征（肝功能受损、肾功能衰竭、心率失常、麻痹性肠梗阻），6月13日予行床边气管切开术，持续血液净化治疗，考虑患者出现多器官功能衰竭，治疗上予以强效抗感染，促进胃粘膜，护肝，化痰，调节免疫，营养心肌，维持水电解质酸碱平衡等对症治疗，治疗过程中患者出现腹胀明显，经导泻、灌肠、调节肠道菌群等治疗后，患者腹胀较前缓解。在治疗过程中,海医附院多次组织院内及院外专家会诊，7月4日患者出现解柏油样便，并逐渐出现解鲜血便，量多，血红蛋白下降，大便潜血强阳性，之后行大便涂片示肠道菌群失调，大便培养阳性（白色念珠菌，铜绿假单胞菌），多次床边胃肠道超声示肠管扩张、积液，7月8日床边胃镜：诊断：1、食管胃十二指肠粘膜未见明显异常，2、考虑高位下消化道出血。床边肠镜：1）、缺血性结肠炎并肠不全梗阻。2）、考虑高位下消化道出血。7月9日院外及全院会诊，建议行介入检查及治疗，经家属同意，于晚上20：00送介入科行腹腔干动脉、肠系膜上下动脉造影未见明确造影剂溢出情况，介入检查无法找到出血部位。予以积极内科保守治疗，于7月19日患者血便量减少，监测血红蛋白较为稳定，逐渐开展少量肠内营养，期间患者一直存在腹胀，期间有出现心衰，阵发性房颤，肝功能损害等情况，经治疗后得以纠正，期间出现泌尿系统感染，尿管内可见絮状物，尿培养示白色念珠菌及大肠埃希菌，予以积极抗感染治疗，碱化尿液及膀胱冲洗，但仍无改善，曾经尝试拔除尿管，但因患者有前列腺增生很快出现尿潴留，再次留置尿管。患者反复有腹胀及血便出现，予以生长抑素持续泵入，止血，积极补充凝血因子，输成分血，输纤维蛋白原，补充丙胺酰谷氨酰胺促进肠道粘膜修复，补充白蛋白等支持治疗，间断行血液净化治疗，根据血气分析情况调整呼吸机模式，8月18日患者消化道出血较前好转，血色素较前上升。于8月19日院内会诊，诊断患者为不全性肠梗阻，建议行手术治疗。于8月21日院外专家会诊，建议行手术治疗。于2014年8月21日在全麻下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术+剖腹探查+乙状结肠切除+回肠末端造瘘术+阑尾切除术，术后返回ICU。治疗上继续予以抗感染，化痰，营养支持治疗。9月5日予手术切口间断拆线，手术伤口愈合可，9月10日予手术切口全部拆线，注意手术切口愈合情况。因出现双侧胸腔积液增多，分别于2014年9月4日及2014年9月8日分别留置双侧胸腔引流管，能引流出较多胸水，行胸水检查提示漏出液。于9月17日-9月23日，脱机6天，偶有气促，监测血氧饱和度正常。患者于9月23日封堵气管套管，时有气促，监测血氧饱和度正常，且患者自主咳痰能力弱，故9月24日不予封堵气管套管。于9月24日患者再次出现解暗红色血便，量较多，每天约300ml-1500ml.血红蛋白明显下降，予以生长抑素持续泵入，止血，积极补充凝血因子，输成分血，补充白蛋白等支持治疗后，患者消化道出血未见好转。同时患者出现高钾血症，予行床边血液净化治疗，之后监测电解质血钾正常。9月27日床边胃镜示:1、十二指肠降部溃疡病变+止血术后：血管畸形，间质瘤？2、慢性浅表性胃炎。予钛夹止血。患者大便转为黄褐色，于9月29日及10月2日反复消化道出血，考虑为钛夹脱落，2014-09-29行床边胃镜示：球部有较多小息肉样隆起，降段乳头上方对侧见一血管裸露出血，直径约0.3cm瓶一浅凹溃疡，大小约1.0×0.4cm，出血灶旁有一广基息肉样隆起，大小约1.4×1.2cm，予钛夹夹闭血管，血止。10月4日回肠造瘘口排出黄褐色稀烂便。监测血红蛋白无明显下降，未再次出现血便，复查大便隐血阴性，目前考虑上消化道出血得以纠正，多次监测床边胸腔积液超声示：双侧胸腔积液，以右侧为显著，于10月10日行右侧胸腔穿刺置管术，抽出黄色胸水，量1000ml，目前双侧胸腔积液，考虑为心功能不全引起，期间曾出现过心率减慢，行心电图示交界性逸搏心律，予以对症支持后心率恢复正常。10月13日间断呼吸机辅助呼吸，偶有气促，监测血氧饱和度正常。患者神志清楚，间断停呼吸机辅助呼吸，偶有烦躁，偶有气促，无胸闷痛，无恶心及呕吐，无腹胀及腹痛。查体：SPO2100%,BP135/62mHg。双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音，左肺未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律不齐，偶可闻及早搏，腹部膨隆，触软，腹部手术切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肠鸣音约3?4次/分，左腹股沟区肿物查体同前。双手背及双足背无水肿。左右腰部皮肤发红，面积分别为10cm×15cm、12cm×23cm，臀裂处皮肤泛白糜烂，面积为1cm×2cm,有少许淡红色渗液。因在被告海医附属医院治疗不佳，应家属要求于2015年1月7日将患者转到省人民医院呼吸科进行治疗，其治疗效果也不佳,于2015年5月11日办理出院回老家，最终患者于2015年6月14日去世。患者在被告海医附属医院治疗期间，其个人自负的医疗费为人民币160861.75元；在海南省人民医院治疗期间，其个人自负的医疗费为人民币72936.45元，两个医院其患者个人自负的医疗费合计人民币233798.20元。原告称,在患者住院期间,花费交通费：10000元；残疾辅助器具费：患者因不能自理，每周需费护垫、纸巾约130元（护垫35元/包，一周用3包；纸巾15元/包，一周用25元），130元/周×52周=6760元。经被告同意，原告请到广州医疗专家等9人次到海南对患者的病情进行会诊，共花费机票14300元。原告称还支付住宿费350元/间×7间=2450元；伙食补助费100元/人×9人=900元；专家会诊费9人次×10000元/人=90000元；其他交通费1540元。被告认为上述费用可由法院依法确定。原告指出，被告海医附属医院存在伪造或篡改的病历情形有下：入院记录的辅助检查中，并无拟行IVP的记录。2014年6月6日的临时医嘱中，有行IVP的记录（执行时间为11：00），但在6月6日的入院记录及首次病程记录中（记录时间为15：55分），并没有行IVP检查的记录，2014年6月10日的长期医嘱中，也并没有记录要行IVP检查，而6月10日的病程记录中却有"拟行IVP"的记载。首次病程记录的检查计划中，也并无拟行IVP的记录。2014年6月10日的病程记录中记载："许海波主任医师查房：患者精神、食欲较差、睡眠差，拟行IVP，昨晚口服枳壳、番泻叶后出现腹胀、呕吐，呕吐胃内容物及药物药汁..."出院记录记载："因拟行IVP，服用番泻叶及枳壳,患者出现腹胀及呕吐大量胃内容物"。原告认为，6月9日晚给患者服用枳壳、番泻叶，6月10日才有拟行IVP的医嘱，这与常规不符，应该是主任医师先有拟行IVP，才能有值班医生开枳壳、番泻叶的医嘱。该病程记录与其记录的检查项目及医嘱相互矛盾，证明被告存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。被告针对原告的上述质疑,说明:结合患者病历资料,IVP检查为泌尿科前列腺增生患者常规检查,患者入院后当天即在临时医嘱(2014年6月6日)开具,此医嘱需待联系放射科预约具体检查时间后方可行此检查。拟行IVP为准备行使IVP，事实上患者住院期间，并未进行该项检查。IVP检查是本案患者入院后常规检查，入院后在临时医嘱中与其他常用检查一并开具。患者入院时间为2014年6月6日10时22分，按照病历书写要求，入院记录需要在入院后24小时内完成，首次病程记录需在患者入院后6小时内完成，入院记录及首次病程记录均在规定时间内完成。我院一直为手写医嘱，并不存在患方所称的伪造情形。原告又指出，2014年6月9日的临时医嘱中，有符姓医生开的"番泻叶、枳壳"药物，但住院患者费用清单、草药费项目中，却没有这两种药的收费记录。2014年6月10日的病程记录中记载："许海波主任医师查房：患者精神、食欲较差、睡眠差，拟行IVP，昨晚口服枳壳、番泻叶,后出现腹胀、呕吐，呕吐胃内容物及药物药汁..."出院记录记载："因拟行IVP，服用番泻叶及枳壳,患者出现腹胀及呕吐大量胃内容物"。原告认为，6月9日晚给患者服用枳壳、番泻叶，6月10日才有拟行IVP的医嘱，这与常规不符，应该是主任医师先有拟行IVP，才能有值班医生开枳壳、番泻叶的医嘱。该病程记录与其记录的检查项目及医嘱相互矛盾，证明被告存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。被告针对原告的上述质疑,说明:一般情况下，按照流程，临时医嘱开具后需要护理审核扣费执行。但是，因科室基数备用药，此患者为使用科室备用药，后因患者病情变化快，急转重症医学科进行治疗后无法收费，为漏收费。更为重要的是：未收费用和患者客观上使用药物的事实并不矛盾，更不能以此说明我院存在伪造病历资料。另外，关于药物的使用，番泻叶及枳壳此两种药为IVP检查常规使用的肠道准备用药物，目的是让患者在IVP检查前充分排便排气，避免由于肠道内容物影响检查后阅片效果。我院在该两味药物的使用上符合临床用药规范，患者具备用药指征，且患者本身不存在该药物使用的禁忌症。因此，我院药物使用正确，不存在过错。原告又指出，被告在其提供的证据中，并没有2014年6月7日-6月11日的护理记录。被告说明：患者入院后我科护士逐日按时书写了护理记录，参见数字化病案（病案号192200）第2764页、第2929-2933页，不存在销毁病历资料。原告指出：在2014年6月7日-6月11日的病程记录中,记载病区为重症医学科病区,病床号为ICU-12.但2014年6月7日-6月11日期间患者是在泌尿外科，病床号为3号床。故原告认为：其病程记录是在患者转入重症医学科治疗后伪造或篡改的。医患沟通记录记载谈话的时间为2014年6月7日15时55分，但科室为重症学科病区，床号：ICU-12。被告对原告上述的质疑没有回应。在诉讼中，原告就被告的医疗行为是否有过错以及过错行为与患者的损害结果是否有因果关系要求进行鉴定。本院委托上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心以"因上述病历资料涉及本案关健技术问题的判断，故本案主要事实问题无法查明，鉴定工作无法完成"为由，决定退案处理。原、被告对退回鉴定事项无异议，法庭询问原、被告是否需要重新申请鉴定，原告表示不需要；被告在庭审中虽然表示要重新鉴定，但法庭给予的时限届满后被告未提出重新鉴定的申请。就原告提及被告治疗过程存在的问题，法庭认真查阅了被告提交的病历资料，并抄录了相关的病程记录如下：2014年6月15日(22:56)病程记录:患者为吸入性肺炎,脓毒症休克。2014年6月16日(21:36)会诊记录:中山大学第一附属医院陈娟主任医师会诊意见：结合病史、体格检查及辅助检查，目前的诊断是明确的，提出如下意见：患者因吃泻药后有会阴疼痛、腹胀、排便不畅；结合肠镜结果，考虑当时左腹股沟斜疝疝入疝囊内，虽没嵌顿，但仍会使肠道不通畅，导致大量肠液潴留，最终发展成麻痹性肠梗阻，随之出现的呕吐误吸，吸入性肺炎，心跳骤停所致缺血缺氧再次加重肠梗阻,肠道缺血坏死。2014年6月17日(18:00)肝胆外科韩霖会诊意见：患者有左腹股沟斜疝，目前明确斜疝无嵌顿，且基础疾病多，年龄大，既往有肠息肉、十二指肠球炎病史，不排除既往存在不完全性肠梗阻病史，服用番泻叶缓泻剂后可加重腹胀。2014年7月8日(00:34)海南省人民医院韩向阳主任会诊意见：诊断消化道出血明确。2014年7月9日(17:03)中山附属医院第六医院胃肠外科彭俊主任会诊意见：该患者年龄大，基础疾病多，此次因吸入性肺炎入重症医学科，患者可能肠道有基础病变，结合既往有肠息肉及左腹股沟斜疝病史，可能存在有肠道不全梗阻，此次误吸后出现心脏骤停抢救治疗，应激后出现多器官功能障碍综合征，目前出血部位不明确...结合胃镜结果不考虑上消化道出血，考虑下消化道出血。中山附属医院肾内科姜宗培主任会诊意见：目前患者下消化道出血量大，消化道出血目前为危及患者生命的主要矛盾。被告海医附属医院肾内科钟良宝会诊意见：目前消化道出血为主要问题。2014年8月14日(18:00-18:10)普通外科崔海宁主任医师会诊意见：患者因需静脉肾孟造影给予番泻叶口服后呕吐、误吸，形成吸入性肺炎的患者，在就医期间近期出现消化道出血，期间也有不全肠梗阻的表现...提出会诊意见：患者既往有反复腹胀病史，不排除有不全梗阻，故此次服用番泻叶导致误吸...。2014年8月19日(12:31)普通外科崔海宁主任医师会诊意见：患者口服番泻叶后出现呕吐，提示可能存在消化道不通畅，住院期间出血缓解期间患者进食后出现腹胀，严重时腹部可见肠型，再次提示肠道有问题...。本院确认的上述事实，有患者张业就的病历资料、住院收费专用票据、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心《退卷函》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。本院认为，一、关于原告的请求是否超过诉讼时效的问题。患者张业就于2014年6月6日入住被告海医附属医院，治疗至2015年1月7日转到省人民医院呼吸科进行治疗,于2015年5月11日办理出院回老家，患者张业就于2015年6月14日去世。原告于2016年6月12日向本院起诉。由于患者张业就接受被告诊疗行为的时间是从2014年6月6日入住被告海医附属医院治疗至2015年1月7日，后转到省人民医院治疗至2015年5月11日出院，患者张业就于2015年6月14日去世，原告以患者张业就死亡结果事由向人民法院起诉主张损害赔偿，并没有超过一年的诉讼时效，因此，被告认为原告的主张已超过诉讼时效的意见及理由不成立，本院不予支持。二、关于是否追加海南省人民医院作为第三人参加诉讼的问题。因海南省人民医院与本案没有利害关系，因此，没有必要追加其作为第三人参加诉讼。三、关于被告对患者张业就的诊疗行为是否存在过错的问题。对患者治疗行为是否有过错，原告的着重点在于认为：被告存在使用药物枳壳、番泻叶的过错及其过错出现后护理、治疗措施不及时；并存在篡改、销毁病历等问题之过错。因鉴定机构退回鉴定后双方未申请再次进行鉴定，法庭根据被告提供的病历记录来确定被告是否存在原告上述着重点提及的治疗行为方面存在的过错。（一）、关于被告是否存在使用药物枳壳、番泻叶的过错问题。根据被告的病历记录：2014年6月16日(21:36)会诊记录:中山大学第一附属医院陈娟主任医师会诊意见：结合病史、体格检查及辅助检查，目前的诊断是明确的，提出如下意见：患者因吃泻药后有会阴疼痛、腹胀、排便不畅；结合肠镜结果，考虑当时左腹股沟斜疝疝入疝囊内，虽没嵌顿，但仍会使肠道不通畅，导致大量肠液潴留，最终发展成麻痹性肠梗阻，随之出现的呕吐误吸，吸入性肺炎，心跳骤停所致缺血缺氧再次加重肠梗阻,肠道缺血坏死。2014年6月17日(18:00)肝胆外科韩霖会诊意见：患者有左腹股沟斜疝，目前明确斜疝无嵌顿，且基础疾病多，年龄大，既往有肠息肉、十二指肠球炎病史，不排除既往存在不完全性肠梗阻病史，服用番泻叶缓泻剂后可加重腹胀。2014年7月8日(00:34)海南省人民医院韩向阳主任会诊意思：诊断消化道出血明确。2014年7月9日(17:03)中山附属医院第六医院胃肠外科彭俊主任会诊意见：该患者年龄大，基础疾病多，此次因吸入性肺炎入重症医学科，患者可能肠道有基础病变，结合既往有肠息肉及左腹股沟斜疝病史，可能存在有肠道不全梗阻，此次误吸后出现心脏骤停抢救治疗，应激后出现多器官功能障碍综合征，目前出血部位不明确...结合胃镜结果不考虑上消化道出血，考虑下消化道出血。中山附属医院肾内科姜宗培主任会诊意见：目前患者下消化道出血量大，消化道出血目前为危及患者生命的主要矛盾。海医附属医院肾内科钟良宝会诊意见：目前消化道出血为主要问题。2014年8月14(18:00-18:10)普通外科崔海宁主任医师会诊意见：患者因需静脉肾孟造影给予番泻叶口服后呕吐、误吸，形成吸入性肺炎的患者，在就医期间近期出现消化道出血，期间也有不全肠梗阻的表现...提出会诊意见：患者既往有反复腹胀病史，不排除有不全梗阻，故此次服用番泻叶导致误吸...。2014年8月19日(12:31)普通外科崔海宁主任医师会诊意见：患者口服番泻叶后出现呕吐，提示可能存在消化道不通畅，住院期间出血缓解期间患者进食后出现腹胀，严重时腹部可见肠型，再次提示肠道有问题...从上述被告提供的病历记录材料来分析，被告给患者服用药物枳壳、番泻叶，不论是被告院内的医生，还是被告院外请的医生经诊断都认为：1、使患者肠道不通畅，导致大量肠液潴留，最终发展成麻痹性肠梗阻，随之出现的呕吐、误吸，形成吸入性肺炎；2、服用番泻叶缓泻剂后可加重患者腹胀；3、造成患者下消化道出血，消化道出血目前为危及患者生命的主要矛盾，为主要问题。因此，被告在患者存在消化道不通畅，提示肠道有问题的情况下给患者服用药物枳壳、番泻叶其过错是明显的，也是被告提供的病历资料中院内外专家医生所共同确认、确诊的。（二）、关于被告在患者服用药物枳壳、番泻叶出现问题后其护理、治疗措施是否恰当、是否及时的问题。被告说明患者入院后我科护士逐日按时书写了护理记录，参见数字化病案（病案号192200）第2764页、第2929-2933页。但被告一直未向法庭提交该护理记录。同时，患者因何服用药物枳壳、番泻叶时产生误吸，因何在入院后形成吸入性肺炎，可以说与被告的护理有密切关联，因被告未提供护理记录予以说明，证明了原告的说法即被告的护理、治疗措施是有过错的。（三）、关于被告是否存在篡改、销毁病历等问题。1、原告指出，被告在2014年6月6日的临时医嘱中，有行IVP的记录（执行时间为11：00），但在6月6日的入院记录及首次病程记录中，并没有行IVP检查的记录；2014年6月10日的长期医嘱中，也并没有记录要行IVP检查,首次病程记录的检查计划中，也并无拟行IVP的记录，但6月10日的病程记录中却有"拟行IVP"的记载，两者相互矛盾。2014年6月10日的病程记录中记载："许海波主任医师查房：患者精神、食欲较差、睡眠差，拟行IVP，昨晚口服枳壳、番泻叶,后出现腹胀、呕吐，呕吐胃内容物及药物药汁..."出院记录记载："因拟行IVP，服用番泻叶及枳壳,患者出现腹胀及呕吐大量胃内容物"。原告认为，6月9日晚给患者服用枳壳、番泻叶，6月10日才有拟行IVP的医嘱，这与常规不符，应该是主任医师先有拟行IVP，才能有值班医生开枳壳、番泻叶的医嘱。该病程记录与其记录的检查项目及医嘱相互矛盾，证明被告存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为。被告针对原告的上述质疑,其说明:拟行IVP为准备行使IVP，事实上患者住院期间，并未进行该项检查。患者入院时间为2014年6月6日10时22分，按照病历书写要求，入院记录需要在入院后24小时内完成，首次病程记录需在患者入院后6小时内完成，入院记录及首次病程记录均在规定时间内完成。2、原告又指出，2014年6月9日的临时医嘱中，有符姓医生开的"番泻叶、枳壳"药物，但住院患者费用清单、草药费项目中，却没有这两种药的收费记录。被告针对原告的上述质疑,说明:一般情况下，按照流程，临时医嘱开具后需要护理审核扣费执行。但是，因科室基数备用药，此患者为使用科室备用药，后因患者病情变化快，急转重症医学科进行治疗后无法收费，为漏收费。更为重要的是：未收费用和患者客观上使用药物的事实并不矛盾，更不能以此说明我院存在伪造病历资料。另外，关于药物的使用，番泻叶及枳壳此两种药为IVP检查常规使用的肠道准备用药物，目的是让患者在IVP检查前充分排便排气，避免由于肠道内容物影响检查后阅片效果。我院在该两味药物的使用上符合临床用药规范，患者具备用药指征，且患者本身不存在该药物使用的禁忌症。因此，我院药物使用正确，不存在过错。3、原告又指出，被告在其提供的证据中，并没有2014年6月7日-6月11日的护理记录。被告说明：患者入院后我科护士逐日按时书写了护理记录，参见数字化病案（病案号192200）第2764页、第2929-2933页，不存在销毁病历资料。4、原告指出：在2014年6月7日-6月11日的病程记录中,记载病区为重症医学科病区,病床号为ICU-12.但2014年6月7日-6月11日期间患者是在泌尿外科，病床号为3号床。故原告认为：其病程记录是在患者转入重症医学科治疗后伪造或篡改的。医患沟通记录记载谈话的时间为2014年6月7日15时55分，但科室为重症学科病区，床号：ICU-12。被告对原告上述的质疑没有回应。合议庭在鉴定机构要求对涉案病历资料是否存在原告所说的篡改、编造病历等问题发表认证意见时表明了支持原告的质证意见，理由在于：第一、被告说，拟行IVP为准备行使IVP，事实上患者住院期间，并未进行该项检查。既然未进行该项检查，为何要让患者服用"番泻叶、枳壳"药物？且服用上述药物的依据是什么？被告未能给出合理的解释与说明。第二、被告关于用药未收费用的说法也难于令人信服。第三、被告说：患者入院后我科护士逐日按时书写了护理记录，参见数字化病案（病案号192200）第2764页、第2929-2933页，但一直未见被告提交该护理记录。第四、被告关于患者的病情记录与患者当时所处的病床不相符是明显的，被告的不回应也证明了这一点。从被告错误给患者服用"番泻叶、枳壳"药物，到被告撰写服用"番泻叶、枳壳"药物的病历资料来讲，明显存在着其病历记录与事实不相符的地方，有伪造病历之事项。故本院有理由推定被告对患者的治疗行为存在过错。既然被告存在过错，其过错参与度是多少，因双方均不需要鉴定，本院结合患者暨往病史，及被告在上述用药、护理及书写病历方面存在的错误，确定被告的过错参与度为60%。二、关于原告的各项请求是否合理合法的问题。其一是医疗费,患者在被告及省人民医院治疗期间个人自负的医疗费合计人民币233798.20元，按过错责任比例，被告应承担140279元。其二是护理费，患者住院出现问题是从2014年6月9日开始，至2015年5月11日出院，住院336天，按每天一人护理费100元计算，共33600元，被告应承担20160元。原告按每天200元计算过高，超出部分不予支持。其三是住院伙食费，患者住院336天，按每天住院伙食费100元计算，共33600元，被告应承担20160元。原告按每天150元计算过高，超出部分不予支持。其四是营养费，原告主张37000元，因无医嘱，本院对此项费用不予支持。其五是交通费14300元（省外专家机票费用），原告确实请了省外多位专家与被告医生一起进行会诊，故被告应承担8580元。原告主张的其他交通费10000元及1540元，因无票据证实，本院不予支持。其六是辅助器具费6760元，符合实际，被告应承担4056元。其七是专家会诊费每人10000元，9位专家共90000元，被告应承担54000元。原告主张专家住宿费、伙食费应包含在每10000元内。其八是死亡赔偿金，按2016年本省城镇居民人均可支配收入28453元计算，其死亡赔偿金为：28453元×5年=142265元，被告应承担85359元。其九是丧葬费，原告按本省职工平均工资5214元计算6个月计31284元，本院照准，被告应承担18770元。其十是精神损害抚慰金，原告主张200000元过高，结合被告的过错程度，被告应支付60000元。综上，被告应赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食费、交通费、辅助器具费、专家会诊费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计人民币411254元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十八条第（三）项，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力后十日内，被告海南医学院附属医院应赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食费、交通费、辅助器具费、专家会诊费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计人民币411364元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费4870元，由被告承担2922元，原告承担1948元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审 判 长 纪永明人民陪审员 薛金梅人民陪审员 李炳雄 二〇一七年十月二十七日法官 助理 曹志芹书 记 员 姚宏娟速 录 员 王志玲附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条:行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错的,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任。第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）、...（二）、...（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度。法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。