江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0311民初4876号原告：张玉军，男，1967年4月15日生，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：王忠元，男，1962年12月25日生，住徐州市贾汪区。被告：徐州市第六人民医院，住所地徐州市淮海西路**。法定代表人：张永，该院院长。委托诉讼代理人：魏贤英，江苏元封律师事务所律师。原告张玉军与被告徐州市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月1日立案后，依法适用简易程序，于2017年9月5日公开开庭进行了审理。原告张玉军及其委托诉讼代理人王忠元，被告徐州市第六人民医院的委托诉讼代理人魏贤英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张玉军向本院提出诉讼请求：判决被告返还已支付医疗费91801.23元，赔偿误工费90090元（110元/天*819天）、护理费7480元（110元/天*68天）、残疾赔偿金按七级计算为321216元（40152*20*0.4）、住院伙食补助费1360元（20元/天*68天）、营养费1020元（15元/天*68天）、交通费2000元、鉴定费11166.64元、诉讼费3000元，合计533533.87元。事实和理由：原告张玉军于2013年5月7日因右肾结石入住被告处治疗，至2014年6月12日，原告先后在被告处住院4次，5次手术均失败。2015年8月8日，原告在徐州医学院附属医院诊断为，随即切除。原告认为被告的医疗行为存在过错，徐州市泉山区人民法院委托徐州市医学会和江苏省医学会对被告的医疗行为进行了有无过错的鉴定，徐州市医学会和江苏省医学会均鉴定认为被告的医疗行为存在过错。为维护原告的合法权益，故诉至法院。被告徐州市第六人民医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，被告不应当承担赔偿责任。本案也经过医疗损害因果关系鉴定，鉴定被告没有过错，根据侵权责任法的相关规定，被告不应当承担任何赔偿责任，依法驳回原告的诉请。本院经审理认定事实如下：2013年5月7日，原告因“右腰腹疼痛一年”入住被告徐州市第六人民医院处。入院诊断为：右输尿管结石，右肾积水。2013年5月11日，原告接受输尿管镜下钬激光碎石术，后又于2013年5月22日行PCNL术。2013年5月28日，原告出院，出院诊断同入院诊断。出院情况为治愈，出院医嘱为：1、注意休息，合理饮食，定期复查，术后2月拔管；2、不适随诊。2013年9月16日，原告因“右肾结石术后两月发热七天”第二次入住被告徐州市第六人民医院。入院诊断为：右输尿管上段结石，右肾积水。2013年9月22日，原告再次接受输尿管镜下钬激光碎石术。2013年9月28日，原告出院，出院诊断同入院诊断。出院情况为治愈，出院医嘱为：1、出院后2月回院拔除DJ管；2、勤饮水，不适随诊。2014年2月24日，原告第三次至被告徐州市第六人民医院处。入院诊断为：右肾结石，右输尿管结石。2014年3月1日，原告接受右肾经皮肾镜术。2014年3月10日，原告出院，出院诊断同入住诊断。出院情况为治愈，出院医嘱为：1、出院后3月来我院拔除右输尿管DJ管。2、随诊。2014年6月9日，原告第四次入住被告徐州市第六人民医院处。入院诊断为：右肾结石PCNL术后。2014年6月10日，原告接受膀胱镜下左侧输尿管双J管置换术。2014年6月12日，原告出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱为：1、注意休息，合理饮食，多饮水勤排尿，定期复查，三月后更换支架管。2、不适随诊。2015年8月8日，原告入住徐州医学院附属医院进行住院治疗。入院诊断为：右肾积水。2015年8月17日，原告接受腹腔镜下右肾切除术。2015年8月26日，原告出院，出院诊断为：；沁尿系感染。出院医嘱为：1、注意休息，加强营养；2、避免过早体力劳动；3、定期复查泌尿系彩超、肾功能；4、不适门诊随诊。2016年12月25日，徐州市医学会受本院委托，出具了徐州医损鉴[2016]135号医疗损害鉴定书，该鉴定书第八项因果关系分析说明指出：“1、患者所患疾病为复杂性右肾鹿角样结石和右输尿管多发结石，术后结石残留常见；术后泌尿系感染和输尿管狭窄为术后常见并发症，术前已行告知义务，且术后亦予抗感染及置入双J管等治疗。2、第一次术前CT报告提示右肾功能已受损，结石、感染等因素可加重右肾功能损害，导致右肾切除，故患者右肾切除与疾病自身发展有关。3、医方病历书写错误与患者右肾切除无因果关系。”鉴定专家意见为：“患者张玉军的右肾功能损害致右肾切除与医方的医疗过错行为无因果关系。”2017年7月4日，江苏省医学会接受本院委托，出具了江苏医损鉴[2017]088号医疗损害鉴定书，鉴定书第八项分析说明指出：……2、医方的诊疗行为分析：（1）根据患者的病史，结合其临床症状、体征及影像检查结果，医方诊断“右输尿管结石、右肾结石、右肾积水”明确。（2）第一次住院，先后行肾穿刺造瘘术、输尿管镜下钬激光碎石术、经皮肾镜碎石取石术，有手术指征，术式选择合理。（3）第二、三、四次住院，为处理残余结石行输尿管镜下钬激光碎石术、膀胱镜下右侧输尿管双J管置换术，术后抗炎补液治疗处理等，符合医疗原则。3、纵观医方对患者的诊治经过，存在以下过错：（1）患者多次入院，医方均未考虑进行肾小球滤过率等检查，以对患者右肾功能进行独立评估。（2）2013年5月22日经皮肾镜碎石取石术后未能及时复查KUB或CT，以了解手术后结石残余情况。（3）第一次术后及出院记录中未有体现对患者右肾内残余进行交代的记录。（4）几次住院过程中，仅第三次手术中进行过一次尿培养，但其结果为阴性，证明患者当时无明显泌尿系感染。（5）病历书写存在多处错误：2013年5月11日医方手术时间误记为2013年4月11日；2014年6月10日手术时间误记为2013年11月5日；2014年6月10日行右侧双J管置换术，出院记录误记为左侧双J管置换术。4、因果关系分析。（1）因医方未能在患者多次住院期间，特别是在第一次手术前给予肾小球滤过率等检查，以评估患者的右肾功能，故无法得知患者当时确切的右肾功能情况。但根据2013年5月7日患者的第一次术前CT检查所见“右肾影增大，右肾积水明显，肾皮质变薄，右肾盂处示鹿角状高密度影，右肾上、下极处示点状高密度影，右侧输尿管扩张，中段处示斑点状高密度影，左肾及右肾实质内示囊肿影”，说明其首次入院时右肾功能已受损但尚有功能。结合造瘘术后肾造瘘管的引流量（5月12日约1100ml、5月13日约1200ml、5月14日约2000ml、5月17日约1200ml、5月20日约1000ml），亦提示右肾尚有一定的滤过功能。据此，也说明了医方所行治疗的必要。（2）因未提供第一次住院时的CT片，故专家鉴定组无法复阅影像片，根据2013年5月7日患者的第一次术前CT检查所见“右肾盂处示鹿角状高密度影，右肾上、下极处示点状高密度影，右侧输尿管扩张，中段处示斑点状高密度影”，考虑患者所患疾病为复杂性右肾鹿角样结石和右输尿管多发结石，此类结石术中难以完全取净，因此术后结石残留较为常见。为取残余结石，后续又行输尿管镜下钬激光碎石、经皮肾镜取石等手术。（3）术后泌尿系感染和输尿管狭窄，为术后常见并发症。医方术前已行告知义务（包括肾脏切除可能），且术后亦予抗感染及置入双J管等治疗。（4）患者原有肾脏疾病复杂，首次入院时即有右肾功能受损，且泌尿系结石、梗阻、感染互为因果关系，可加重肾功能损害，最终导致X。无功能的肾只能手术切除。因此，患者的右肾切除系疾病自身发生、发展的自然转归。（5）医方病历书写错误，与患者右肾切除亦无因果关系。5、根据2017年6月28日徐州医科大学附属医院SPECT-PET/CT报告显示：左肾有效血浆流量ERPF223.38ml/min，小球滤过率GFR34.08ml/min，提示存在“左肾肾小球滤过功能及肾小管排泌功能受损”。患者目前状况与其右肾切除后，左肾自身基础疾病的进展不能有效代偿有关。该次鉴定专家意见为：医方医疗行为中存在过错与患者目前的损害后果之间无因果关系。庭审中，原告认为鉴定结论中说明医方的医疗行为存在过错，并未说明2014年6月10日前的医疗过错行为与右肾切除无因果关系。几次住院手术因过错导致手术失败，没有成功或治愈。因被告的过错导致原告病情恶化致自然转归，与原告的右肾切除有因果关系。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应当证明与医疗机构之间存在过错、受损害的事实及两者之间的因果关系。本案中被告的医疗行为，经徐州市医学会及江苏省医学会鉴定，对于原告前四次住院的手术，认为并未违反医疗原则，并不存在过错，且对右肾切除的原因进行了确认。虽然江苏省医学会的鉴定认为医方诊治行为存在一定的过错，但该过错与原告的右肾切除并无因果关系。故原告在本案中主张的损失，本院不予确认。因被告在医疗规范上确有失误，原告为查明致损原因进行诉讼、鉴定而支出的费用，被告应予以负担相应的部分。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告张玉军的诉讼请求。案件受理费3000元，减半收取1500元，由被告负担；鉴定费由被告负担4400元（原告已付，被告于本判决生效后十日内支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员 丁 贺二〇一七年十月十八日书记员 宋海梅