广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书（2014）肇端法民一初字第152号原告：黎秉权，男，1935年4月18日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。原告：黎少梅，女，1973年11月14日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。原告：黎少端，女，1964年6月27日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。原告：黎少英，女，1963年2月1日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。四原告共同委托诉讼代理人：张勇，广东知明律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：梁耀颢，系黎少英儿子。被告：肇庆市第一人民医院，住所地广东省肇庆市端州区东岗东路**。委托诉讼代理人：刘卓悦，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶剑锋，广东品泓律师事务所律师。原告黎秉权、黎少梅、黎少端、黎少英与被告肇庆市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黎秉权、黎少梅、黎少端、黎少英及其共同委托诉讼代理人张勇、梁耀颢，被告肇庆市第一人民医院的委托诉讼代理人刘卓悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黎秉权、黎少梅、黎少端、黎少英向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗损害赔偿金518276元，其中死亡赔偿金376843元，丧葬费41433元，精神损害赔偿金10万元；2.判令被告支付本案受理费、鉴定费。事实与理由：患者张月雄(已故，生前为原告黎秉权之妻，为原告黎少梅、黎少端、黎少英之母），于2010年10月22日上午7时30分左右感觉左手麻木、乏力，就于当日9时15分左右到被告的急诊科诊治，注射了30mg的“地西泮”后患者症状马上缓解。9时50分左右，患者被转到被告的神经内科继续治疗，患者能清醒陈述自己的病史。10时30分，被告医生李又佳看了CT检查结果后判断“不是很大问题”。10时48分，护士为患者注射了10mg的“地西泮”注射液。13时42分，护士又为患者注射了10mg的“地西泮”注射液。患者因口腔内有痰，于11时和15时两次要求使用吸痰机，被告护士以“普通病房内没有吸痰机，只有ICU才有吸痰机”为由拒绝提供。13时15分，患者感觉胸闷，值班莫振宁医生为患者做床前心电图检查并开2种药服用（一枚白色圆形片，一枚为胶囊），此时患者还会自主地用舌头舔落在嘴角上的胶囊药粒并用吸管吸水喝。15时，患者病情开始恶化，此时血压高至168，表情非常痛苦，家属多次要求医生立即将患者转入ICU救治，但医生李又佳以“病情未达到该病的点数”,“医院ICU的资源有限”,“已加大药量、看看先、看看先”为由拒绝了家属的要求。15时20分，患者抽搐加剧，护士每隔5-10分钟连续为患者5次肌肉注射“地西泮”，家属曾问护士如此用药是否对患者造成危害？护士答“医生会有分寸的”。15时40分，家属向李又佳及护士提出患者从发病至现在已9小时一直无排尿，被告置之不理，在家属多次催促下，16时20分护士才插导尿管；17时30分患者开始大量呕吐，呕吐物中发现有2颗完整白色药丸（于当天11时和13时口服）。这时李又佳医生决定送ICU。17时40分，患者被转入ICU，接诊医生告知家属：病人出现大面积脑梗塞，已处于昏迷休克状态，希望家属做好心理准备。第二天上午家属来到ICU咨询患者的病情，ICU的黄医生对家属说“病人送上来ICU太迟了”。此后，患者也一直处于昏迷休克状态，患者10月25日出现脑疝，10月27日上呼吸机，于2010年11月1日不治身亡。11月19日，家属复印住院病历资料时，被告拒绝提供完整病历，其病历资料有明显伪造、隐匿、添加、删除：1.被告住院病历捏造专科情况，其“抽搐4小时”、“昏睡状，检查不合作”等记录与事实不符，前后矛盾，完全是被告捏造患者入住医院时病情严重的假象；2.伪造《患者病情告知书》；3.临时医嘱单第2页，隐匿13：15时莫振宁开给患者吃的2种药。15：30时连续注射5次“地西泮”，但只记录注射1次，有篡改嫌疑，而且该页无盖章，最后1行手写“留置针一只，2010-11-1”，患者已离开该科已十天，明显违反病历管理规范；4.护理记录单第3页捏造使用吸痰机为患者吸痰的救治措施，隐匿呕吐物容量80ml，隐匿13：15时莫振宁开给患者口服的2种药，隐匿“神经节苷脂”的施用。患者入住被告的神经内科时，神志清醒、体温正常，2次抽血化验、心电图检查全部生理指标正常，但是患者却由完全清醒恶化到昏迷休克，由轻微脑梗塞恶化到大面积脑梗塞，病情一步步加重恶化最终不治身亡。而被告医生却疏于诊治，没有组织会诊，多次拒绝家属送ICU抢救请求，没有对患者采取及时有效的治疗措施，延误八小时黄金抢救时间，最终导致患者不治身亡。尤为恶劣的是，被告事后为了推卸责任，竟然隐瞒真相、歪曲事实，隐匿、伪造、篡改病历资料，导致不能客观重现整个医疗过程。被告上述行为，违背法律法规、医疗管理规章及医疗技术规程，存在明显医疗过错，严重侵害患者及家属合法权益，现依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释，向贵院提起民事诉讼，恳请依法追究被告民事责任、维护原告合法权益。被告肇庆市第一人民医院辩称：被告不同意原告的诉讼请求，理由如下：诊疗概述。患者张月雄，70岁，女，2010年10月22日9：50时因“左侧肢体麻木、无力、抽搐4小时”到被告处急诊入院。CT提示右侧额顶叶脑梗塞，入院诊断：1.脑梗塞：左侧额顶叶；2.冠心病，心功能2级；3.症状性癫痫。入院即告病重，给予吸氧、心电血氧气等监护、抗癫痫、活血化瘀、营养神经等对症支持治疗。经治疗，患者意识障碍一度减轻（昏睡转为嗜睡），但仍有抽搐。同日17：30出现呕吐，意识障碍加深（昏睡至昏迷）即转送至ICU治疗。予吸氧、抗癫痫、脱水、护脑、抗感染、制酸护胃等治疗。10月23日22：00时呼吸促，R26次/分，舌后坠，于11：30时行气管插管术，双侧瞳孔较前增大，直径5mm，对光反射消失，考虑大面积脑梗塞，脑疝形成，予甘露醇脱水。由于患者病情重，进展快，中枢性呼吸循环衰竭，2010年11月1日心跳停止，抢救无效死亡。一、本医案经肇庆市卫生局委托肇庆市及广东省医学会进行两次医疗事故鉴定，鉴定意见书均认定被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，与患者死亡无因果关系。本医案经肇庆市卫生局依法委托肇庆市及广东省医学会进行两次医疗事故鉴定，分别出具肇庆医鉴[2012]005号、广东医鉴[2012]077号医疗事故技术鉴定书。两鉴定书均认定被告的医疗行为不存在过错，符合诊疗规范。患者患有大面积的脑梗塞，病情凶险，抢救难度大，死亡率高，其死亡是自身疾病发展所致，被告的诊疗行为与患者的死亡之间无因果关系。两级医疗事故鉴定程序合法，且经众多医学专家一致意见作出，具有权威性。二、被告的治疗符合医疗规范，患者的死亡是疾病的转归。（一）关于原告质疑转送ICU不及时的问题。患者2010年10月22日入院后，被告的治疗是十分积极的，给予吸氧、心电血氧气等监护、抗癫痫、活血化瘀、营养神经等对症支持治疗，治疗是符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期）。经治疗，患者意识障碍一度减轻（昏睡转为嗜睡）。粵医鉴办函字[2014]001号复函也明确指出，患者当时无进入ICU治疗的指征。根据鉴定组专家的医学知识和经验，对一个大面积脑梗塞和进展性卒中的患者，在ICU和神经内科治疗，并无本质上的区别，对其在临床的结果和转归并无影响。同日17：30时患者出现呕吐，意识障碍加深（昏睡至昏迷），被告考虑患者可能出现呼吸衰竭，可能需要使用呼吸机辅助呼吸，所以即转送至ICU治疗。实际上，患者转至ICU后仍然是按照原神经内科治疗方案抢救治疗的，对患者病情并无延误。（二）被告在患者入院时已考虑到其病情进展，入院即下病重通知书，而患者随后的病情发展也印证了其为进展性卒中。患者急诊治疗期间，被告很快安排了CT检查，提示：右侧额顶叶脑梗塞，入院诊断为1、脑梗塞：左侧额顶叶；2、冠心病，心功能2级；3、症状性癫痫。根据文献《进展性脑卒中的研究进展》（〈中国康复理论版与实践〉2009年11月15卷第11期）报道，有20-40%脑梗塞患者会在发生脑梗塞一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程，即进展性卒中，进展时间长短不一，从数小时到十余天不等，致残率、死亡率较一般脑卒中为高。被告已经考虑到患者病情有进展性卒中可能，入院即向家属下病重通知书。患者随后的病情发展也印证了其为进展性卒中，被告考虑是正确的。并非原告诉称“患者入院全部生理指标正常，却由清醒恶化到完全昏迷休克，由轻微脑梗塞恶化到大面积脑梗塞”。（三）关于病历真实性的问题。本医案起诉前经肇庆市卫生局依法委托肇庆市医学会、广东省医学会进行两次医疗事故鉴定。医学会进行医疗事故鉴定前提是医患双方对鉴定的病历材料均无异议方可进行。因此，经医学会鉴定的病历材料已经获得原告方的确认，是真实的，不存在修改的情况。综上所述，本医案经过两次医疗事故鉴定，鉴定程序合法，鉴定结论具有真实性。鉴定专家均确认被告诊疗行为不存在过错，与患者死亡不存在因果关系。患者的死亡是由于其有大面积的脑梗塞，病情凶险，抢救难度大所致。因此，为维护被告的合法权益，恳请驳回原告诉讼请求。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张月雄于1939年11月2日出生。原告黎秉权与张月雄为夫妻关系，生育女儿黎少梅、黎少端、黎少英。2010年10月22日9:15时左右，张月雄因出现身体不适，由其亲属送到被告处急诊科就诊，随后住院，入院诊断为：1.脑梗塞：右侧额顶叶；2.冠心病，心功能2级；3.症状性癫痫。被告的医护人员对患者张月雄进行了治疗。当日17时30分许，患者转入ICU治疗。2010年11月1日，患者经抢救无效去世，享年70岁。在患者入院治疗期间，原告黎少端、黎少英分别签署了原告出具的《住院告知书》、《患者病情告知书》《病危通知书》、《综合ICU病区住院病人家属同意书》、《医保参保人员住院使用自费及部分自费诊疗项目同意书》、《有创性诊断、治疗操作同意书》、《死亡通知及尸检告知书》等医疗文件。张月雄去世后，原告多次向被告、肇庆市卫生局进行投诉，认为被告人为疏忽、救治不及时致病人死亡，要求医院作出赔偿并对当事医生予以处理。被告及肇庆市卫生局给予相关书面回复。2012年3月，经肇庆市卫生局委托，肇庆市医学会作出肇庆医鉴[2012]005号《医疗事故技术鉴定书》，认为“1、……整个诊疗过程，医方没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为；2、患者死亡原因为脑大面积梗塞、癫痫持续状态、恶性脑水肿、脑疝形成及呼吸循环衰竭，为疾病为重、进展急所致的结果；3、医方在医疗过程中存在下列不足：对患者病情预后的严重性存在估计不足，在癫痫持续状态后期的处理有欠缺；与患者家属沟通不足；4、医方存在的不足与患者的死亡无因果关系，本案不构成医疗事故”，鉴定结论：本例不属医疗事故。原告对该鉴定结论不服，向肇庆市卫生局提出再次鉴定申请，肇庆市卫生局委托广东省医学会对张月雄医案作再次医疗事故技术鉴定。2012年7月，广东省医学会经鉴定，作出广东医鉴[2012]077号《医疗事故技术鉴定书》，认为“1、未发现被告在对患者张月雄的诊疗过程存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为……，但医方存在如下不足：跟患方沟通技巧有待加强；病历记录不够详细；2、患者患有大面积的脑梗塞，病情凶险，抢救难度大，死亡率高，其死亡是自身疾病发展所致，医方的上述不足与患者的死亡之间无因果关系”，鉴定结论：本医案不构成医疗事故。2013年12月，广东省卫生和计划生育委员会作出粤卫信[2013]131号《对黎少英不服肇庆市卫生局第五次信访答复的复查意见》，答复如下：“……经复查，我委同意肇庆市卫生局信访答复意见。你如对省医学会医疗事故技术鉴定结论不服，可以向我委提出中华医学会鉴定的申请。建议你们进一步与医院协商，也可以直接向当地人民法院提起民事诉讼……。”2014年3月，原告向本院提起诉讼。诉讼中，原告认为张月雄病案资料中《患者病情告知书》上手写的“抽搐4小时”是被告医护人员事后添加的。《患者病情告知书》上记载“您因左侧肢体麻木，无力、抽搐4小时入住我院”，黎少端在患方处签名。其中“左侧肢体麻木，无力、抽搐4小时”均为手写，原告申请对《患者病情告知书》上“左侧肢体麻木”与“无力、抽搐4小时”的形成时序及“无力、抽搐4小时”与“黎少端”签名字迹的形成时序进行鉴定。2015年2月，广东南天司法鉴定所作出粤南[2015]文鉴字第44号《文书司法鉴定意见书》，鉴定意见：被告《患者病情告知书》正文“无力、抽搐4小时”手写体文字与同行“左侧肢体麻木”手写文字不是一次性同时形成，前者晚于后者约20天；《患者病情告知书》正文“无力、抽搐4小时”手写体文字与患方签名处“黎少端”签名字迹的时序为“黎少端”签名字迹书写在先，“无力、抽搐4小时”字迹书写在后。原告因申请该鉴定预付鉴定费24180元。被告对该鉴定意见不服，认为其结论准确性存疑，广东南天司法鉴定所不具备对于文书形成时间差为天数的鉴定技术，申请重新进行鉴定。本院对被告该申请未予采纳。因张月雄病案资料中的《医保参保人员住院使用自费及部分自费诊疗项目同意书》记载患者“因左侧肢体无力、麻木、抽搐4小时就诊”，《有创性诊断、治疗操作同意书》记载患者“因左侧肢体麻木、无力、抽搐4小时就诊”，其中“左侧肢体”、“无力”、“麻木”、抽搐4小时”均为手写，原告黎少英在该两份同意书上患方处签名。被告提出司法鉴定申请，要求鉴定张月雄病案资料中的上述《医保参保人员住院使用自费及部分自费诊疗项目同意书》中“抽搐4小时”手写体文字与同行“左侧肢体无力、麻木”是否一次性形成及“抽搐4小时”与患方“黎少英”签名字迹形成时序，并鉴定张月雄病案资料中的上述《有创性诊断、治疗操作同意书》中“无力、抽搐4小时”手写体文字与同行“左侧肢体麻木”是否一次性形成及“无力、抽搐4小时”与患方“黎少英”签名字迹形成时序。本院对被告该鉴定申请予以采纳，并由司法技术辅助工作中心委托鉴定机构对此予以鉴定。2016年3月，广东通济司法鉴定中心作出《司法委托鉴定不予受理通知书》，认为经审查后无法确定其字迹形成时间的时序，故不予受理。被告鉴此申请另行委托鉴定机构予以鉴定。2016年8月，广东华生司法鉴定中心作出《退案说明函》，称收到相关鉴定材料后运用多种方法对该案的相关材料进行了检验，因受检验方法误差率的影响均无法得出鉴定意见。另查明，据张月雄病案资料中的2010年10月23日的《医患沟通记录》记载，患者因“因左侧肢体麻木、无力、抽搐4小时”入院，《医患沟通记录》内容为电脑打印，原告黎少英在患方处签名。诉讼中，原告申请医疗损害鉴定，本院以摇珠方式选定中山大学法医鉴定中心为鉴定机构。2017年5月，中山大学法医鉴定中心作出《暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定函》，称其鉴定的医疗损害案件数量已超承受能力，暂停受理医疗损害责任纠纷鉴定委托，对原告申请的鉴定予以退案处理。本院随后再次以摇珠方式选定南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2017年7月，该鉴定中心收到鉴定材料后作出《答复函》，认为“本案涉及众多事实性争议问题，以及病历材料的真伪，病历资料是否篡改、伪造等系列问题，均已超出本中心技术鉴定能力范畴。本案缺乏被鉴定人的尸检资料，鉴定材料不充分、不完整，无法完成委托”，予以退案处理。原告鉴此向本院申请在数家国家级司法鉴定机构中选定一家机构对本案进行医疗损害鉴定，本院予以采纳，选定了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。2017年9月，该鉴定中心收到鉴定材料经审查后作出《退卷函》，认为鉴定材料中缺少患者死亡后的尸体解剖报告，无法依据现有材料进行鉴定，决定不予受理。原告因此向本院提出申请，要求在数家国家级司法鉴定机构中选定一家机构对本案再次进行医疗损害鉴定。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。由于患者张月雄已死亡，故黎秉权、黎少梅、黎少端、黎少英作为其法定的第一顺序继承人在本案作为原告主张权利符合法律规定。关于是否应对广东南天司法鉴定所作鉴定事项重新鉴定的问题。不同的鉴定机构针对不同的鉴材，作出的鉴定结论存异符合常理。被告主张广东南天司法鉴定所不具备对于文书形成时间差为天数的鉴定技术，理据不足，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，被告未能提供有效证据证明广东南天司法鉴定所作出的鉴定结论存有上述情形，故本院对其要求重新鉴定的请求不予采纳。对广东南天司法鉴定的鉴定结论，本案予以采用，认定被告医护人员事后在《患者病情告知书》上添加“无力、抽搐4小时”的事实。原告因此而预支的鉴定费用应由被告承担。由于张月雄病案资料中《医保参保人员住院使用自费及部分自费诊疗项目同意书》、《有创性诊断、治疗操作同意书》亦手写记载患者因“左侧肢体麻木、无力、抽搐4小时”就诊，而相关鉴定机构对该两份同意书上的“抽搐4小时”手写体文字与同行“左侧肢体麻木”是否一次性形成及“抽搐4小时”与患方“黎少英”签名字迹的形成先后无法作出认定，且有原告黎少英签名确认的《医患沟通记录》中也有患者“左侧肢体麻木、无力、抽搐4小时”的记载，所以广东南天司法鉴定所该鉴定结论不能否定张月雄整个病历的真实性，被告医护人员事后在《患者病情告知书》上添加“抽搐4小时”的行为也不足以认定被告对病历进行造假。病历书写是医院诊治过程重要的环节，真实、客观地书写、保存病历是医护人员的法定义务，被告作为一家三级甲等医院，今后应加强对病历的规范性管理。关于是否应再次进行医疗损害鉴定的问题。本案先后经南方医科大学司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心审查，均认为无法就医疗损害责任进行鉴定，该两家分别为广东省、全国范围内较知名的鉴定机构，其作出的结论本院予以采信。原告请求再次委托国家级司法鉴定机构进行鉴定，理据不足，本院不予采纳。关于原告要求被告赔偿损失的请求。患者年纪较大，有冠心病史，其脑梗塞病情严重程序、发展进度，被告医护人员是否延误送ICU治疗的时机，被告的整个诊疗行为是否规范及与患者死亡因果关系有多少，均属于医学的专业性问题，是医学专家或法医鉴定的范畴。在缺乏鉴定意见的情况下，原告主张被告存在严重过错，应承担全额赔偿责任，理据不足，本院不予支持。虽然肇庆市医学会、广东省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》认为肇庆市第一人民医院的本医案不属于医疗事故，但两份鉴定书认为医方在诊疗过程中存在“对患者病情预后的严重性存在估计不足，在癫痫持续状态后期的处理有欠缺，病历记录不够详细”等不足。被告的上述不足，虽然原告未能提供证据证明与患者的死亡后果存在因果关系，但确实损害了原告的合法权益，依法应承担相应的民事责任。对于本案责任的承担比例，综合考虑本案各方面因素和情形，本院酌定被告应承担15％的民事责任。四、对于原告的损失。诉讼中，原告主张的损失合共518276元，包括死亡赔偿金376843元，丧葬费41433元，精神损害赔偿金10万元。本院对此作如下认定：（一）关于本案有关计算标准的适用问题。由于在本案辩论终结前已发布了《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，因此，本案的有关损失应参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的有关标准计算。（二）关于本案原告主张的损失的认定。1.死亡赔偿金。根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，2016年城镇居民人均可支配收入为37684.3元，据此计算死亡赔偿金应为376843元；2.丧葬费。根据《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》，2016年职工年平均工资为82866元，据此计算丧葬费应为41433元；3.精神损害抚慰金。由于患者死亡与被告医疗行为是否存在因果关系无法认定，因此，对于原告主张的精神损害抚慰金，本院不予支持。综上所述，原告的损失包括死亡赔偿金376843元，丧葬费41433元，以上合共418276元。该损失由被告承担15％即为62741.4元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告肇庆市第一人民医院在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿62741.4元给原告黎秉权、黎少梅、黎少端、黎少英。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7757元（原告已预交），由原告负担6594元，被告负担1163元；鉴定费24180元（原告已预交），由被告负担。被告在履行判项义务时将上述费用迳付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审判长  蒙婉珊审判员  罗延平审判员  葛雪媚二〇一七年十月三十日书记员  廖颖君