湖南省武冈市人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0581民初462号原告：朱松柏，男，1964年8月30日出生，汉族，湖南省武冈市人，住武冈市。委托诉讼代理人（特别授权）：刘亮，男，1986年1月18日出生，汉族，湖南省武冈市人，住武冈市。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，营业场所：广州市天河区天河北路559号太平洋保险大厦。负责人：郁宝玉，该公司总经理。委托诉讼代理人（特别授权）：钟文嘉，男，1987年2月5日出生，汉族，湖南省武冈市人，住武冈市。原告朱松柏与被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平洋财保广东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱松柏的委托诉讼代理人刘亮，被告太平洋财保广东分公司的委托诉讼代理人钟文嘉均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱松柏向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿款24679.67元；本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告朱松柏于2019年2月9日在被告太平洋财保广东分公司购买了中高端住院医疗保险，保额为1000000元。2019年7月，原告因身体频繁不适，经广东省人民医院南海医院确诊为风湿性二尖瓣狭窄伴有关闭不全并住院治疗，用去医疗费7万余元。原告向被告索赔相关费用，被告以各自理由拒绝赔偿。被告太平洋财保广东分公司辩称：原告朱松柏在被告太平洋财保广东分公司投保中高端住院医疗保险，保险限额1000000元/人，保险期间为（续保）2019年2月9日至2020年2月9日（首次投保为2018年2月9日）；原告朱松柏未尽到保险法及保险合同约定的如实告知义务，原告于2016年12月27日至2016年12月30日因“咳嗽、咳痰、气促10天”在武冈市人民医院住院治疗并确诊“风心病、二尖瓣关闭不全”与原告本次于2019年7月24日至2019年9月7日在广东省人民医院南海医院住院治疗的诊断为“风湿性二尖瓣狭窄伴有关闭不全”存在医学上明确的因果关系，原告在首次投保前未尽到如实告知义务，属于带病投保情形，被告太平洋财保广东分公司依法不承担赔偿责任；被告已履行了法定免责条款提示说明义务，本案投保人购买的是卡式电子保单，被告已将免责条款设计在网上的投保程序之中，通过独立、显著的标识等形式进行了明确的提示和说明，只要投保人按照投保程序进行操作就能够在网上阅读到这些条款说明内容，否则投保环节无法进入下一步；本案属于侵权之诉，被告太平洋财保广东分公司并非侵权人，不承担本案诉讼费。本院经审理查明如下事实：2016年12月27日，原告朱松柏因咳嗽、咳痰、气促10天等在武冈市人民医院心血管内科住院治疗3天，被诊断为风心病、二尖瓣关闭不全、心脏扩大、心功能Ⅳ级、房颤等。2018年2月8日，原告朱松柏在被告太平洋财保广东分公司销售人员韦秋菊处投保中高端住院医疗保险。2019年1月13日，原告朱松柏继续在韦秋菊处续保该保险，由原告朱松柏亲属通过微信转账的方式向韦秋菊支付保险费，韦秋菊在手机APP上操作，为原告朱松柏办理由被告太平洋财保广东分公司承保的中高端住院医疗保险，保险办好后再通过微信发送电子保单给原告。该保单载明投保人为朱松柏，被保险人为朱松柏，保障内容为中高端住院医疗保险，年免赔额10000元/人，100%给付，保险金额1000000元/人，保险期间365天，自2019年2月9日00时起至2020年2月9日00时止。保单同时载明保险人为太平洋财保广东分公司，经办人韦秋菊。2019年7月24日至2019年8月7日，原告朱松柏在广东省人民医院南海医院临床心血管外科住院治疗14天，花费医疗费75026.67元，经医保核销后，个人承担医疗费34679.67元，出院诊断为：风湿性二尖瓣狭窄伴有关闭不全；风湿性三尖瓣关闭不全；肺动脉高压中度；风湿性主动脉瓣关闭不全；心房颤动；心功能Ⅱ级；颈动脉硬化；高尿酸血症。出院后，原告朱松柏向被告太平洋财保广东分公司申请理赔，被告以投保人违反如实告知义务、带病投保为由拒绝承担保险责任。2020年1月10日，原告朱松柏在被告太平洋财保广东分公司再次投保了住院医疗保险，保障内容为中高端住院医疗保险，年免赔额10000元/人，100%给付，保险金额1000000元/人，保险期间365天，自2020年2月9日00时起至2021年2月9日00时止。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案保险经办人韦秋菊通过操作手机APP的形式代原告朱松柏投保，投保人朱松柏在订立保险合同时虽然没有亲自签字，但其已经交纳保险费，为其本人投保由被告太平洋财保广东分公司承保的中高端住院医疗保险，其对本案被保险人具有保险利益，本案保险合同依法成立并生效。本案争执的焦点是：原告朱松柏是否违法了如实告知义务，被告太平洋财保广东分公司是否因此免除保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款之规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，被告太平洋财保广东分公司保险销售人员韦秋菊通过手机APP形式代原告朱松柏投保，保险手续办理好后再通过微信发送电子保单给原告。被告太平洋财保广东分公司主张原告朱松柏未依法履行如实告知义务，其公司不承担赔偿责任，但未提供充足证据证明投保人朱松柏违反了如实告知义务，亦未提供证据证明其向投保人朱松柏提供了《中高端住院医疗保险条款》，更未提交证据证明其对该条款中的免责条款已向投保人朱松柏以书面或者口头形式作出了明确说明，故免责条款对原告朱松柏不产生效力。被告太平洋财保广东分公司主张原告朱松柏未依法履行如实告知义务而拒绝赔偿的抗辩观点，本院不予采纳，其辩称本案保险事故属于责任免除范围的观点亦不予支持。原告朱松柏住院治疗花费医疗费75026.67元，经医保核销后，个人承担医疗费34679.67元，扣除中高端住院医疗保险免赔额10000元后，应由被告太平洋财保广东分公司100%给付，即24679.67元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一、三款、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起10日内向原告朱松柏赔付中高端住院医疗保险金24679.67元（此款汇入开户行：长沙银行武冈支行；户名：武冈市人民法院；账号：80×××11）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费400元，适用简易程序减半后收取200元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。审 判 员  张明媚二〇二〇年五月十五日法官助理苏彪代理书记员  戴红英附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。