广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2128号上诉人（原审原告）：彭某，男，1993年5月26日出生，汉族，住广州市黄埔区。上诉人（原审原告）：岑某，女，1993年7月9日出生，汉族，住广东省怀集县。上列上诉人共同委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。上列上诉人共同委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心，住所地广州市黄埔区惠联路62号。法定代表人：程建东，院长。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：李惠玲，广东广信君达律师事务所实习律师。上诉人彭某、岑某、广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心（以下简称联和社区卫生中心）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广州市黄埔区人民法院（2017）粤0112民初3901号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人彭某、岑某上诉请求：1.撤销一审判决，改判联和社区卫生中心赔偿彭某、岑某交通费1000元、误工费2450元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、精神损害抚慰金10万元，以上合计998059.6元，由联和社区卫生中心承担80%的责任，即798447.7元；2.联和社区卫生中心承担本案的一、二审诉讼费及鉴定费。事实和理由：一、联和社区卫生中心并未告知彭某、岑某其儿科医生配置情况，影响了彭某、岑某的就诊选择，与本案损害后果之间存在直接的因果关系，一审判决盲目采信鉴定结论，遗漏认定联和社区卫生中心在知情告知方面的过错，以致认定其承担的责任比例过低。1.依法律法规的规定，开展产科必须配有儿科医生。联和社区卫生中心在产妇岑某入院分娩时没有配置儿科医生，应当进行特别的告知，但联和社区卫生中心在出现胎儿严重宫内窘迫的情况下，才在病历中记载“无儿科医生”，此时告知已经毫无意义，已不可能转院抢救，严重侵犯了患方的知情权、选择权。2.事发第二天，联和社区卫生中心的手术医生与彭某、岑某沟通时，反复强调以下事实“确实没有儿科……”足以说明其长期没有儿科医生在岗。3.就因果关系来说，如果胎儿窘迫时能在有条件紧急剖宫产的医院处理，胎儿死亡的结果完全可能避免。二、对于胎儿是死产还是活产的争议，彭某、岑某认同一审判决的认定，另外当事医生在事发第二天的陈述同样能证明胎儿是活产，而一审判决没有对此进行分析认定。事发第二天，在剖宫产手术医生与家属的对话中，医生确认新生儿娩出时有心率，有眨眼，阿氏评分三分，与病历记载是一致的，证明病历是真实客观的，胎儿是活产。在联和社区卫生中心没有提供充分证据反驳的情况下，该证据应当作为定案依据。针对上诉人彭某、岑某的上诉意见，联和社区卫生中心答辩称：联和社区卫生中心有告知彭某、岑某有关儿科医生的事宜，并且联和社区卫生中心的医院等级是众所周知的。上诉人联和社区卫生中心上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回彭某、岑某的全部诉讼请求。2.一、二审诉讼费均由彭某、岑某承担。事实和理由：一、一审法院忽视中山大学法医鉴定中心的尸检报告及一审庭询时的回应，复制华生司法鉴定中心关于死因的分析，错误认定胎儿是活产，最终导致本案因果关系及赔偿标准认定有误。中山大学法医鉴定中心考虑为“未呼吸肺”，即死产。第一，广东华生司法鉴定中心在一审庭询时根据肺浮扬试验为阳性，认为是活产，然而关于肺浮扬试验均为阳性，中山大学法医鉴定中心专家于鉴定意见及一审庭询回应中均有说明，是外力引起的肺泡被动扩张，为抢救机械性通气所致，因此考虑为未呼吸肺。第二，结合病理切片、胎盘病理学血、胎膜早破、羊膜炎症及双顶叶蛛网膜下腔出血情况，倾向于认为胎儿为死产。第三，种种法医学专业检验明确胎儿属死产，唯一干扰结论的瑕疵病历记录不影响死产结论，而联和社区卫生中心已经承认由于抢救紧迫，病历记录存在一定瑕疵。二、一审判决认定联和社区卫生中心的过错比例错误，其过错比例最多不应超过轻微责任的10%。（一）一审判决对下列事实认定错误。1.关于一审判决认为第一产程未嘱岑某改变体位（取胎背对侧卧位）以尽可能帮助胎儿改变胎先露位置。根据《妇产科学》第9版第十三章“异常分娩”中的解释，第一产程潜伏期时可“让产妇向胎儿肢体方向侧卧”，进入活跃期后再进行体位疗法没有意义。岑某于14:30进入第一产程活跃期，胎位变为枕横位的时间为16:30，华生鉴定中心的《鉴定意见书》分析结论存在错误。2.关于一审判决认为联和社区卫生中心未评估能否通过阴道助产技术协助尽快分娩。岑某入院时胎位为ROA，16:30的胎位变为ROT，由于岑某不存在骨盆异常且胎心率等正常，根据上述教科书同章内容，联和社区卫生中心继续试产不违反诊疗规范。3.第一产程中胎心始终正常，第二产程中发现胎心减慢，马上给予孕妇吸氧，左侧卧位，输液处理，并请主任会诊。考虑到短时间不能结束分娩，决定剖宫产，交代病情后孕妇拒绝手术，反复做工作后于20:00点完成手术同意签字，手术室人员15分钟内均到位，在20分钟内完成手术准备，马上剖宫产，因此不存在延误治疗。4.一审判决未充分考虑医院客观条件限制，要求医院仅有的一名儿科医生永远在岗显然有悖常理，且产妇在产程过程中的突然变化无法预见，没有足够时间立即让儿科医生到位，医院在告知或配备儿科医生到位参与分娩的问题上并没有过错。联和社区卫生中心与产科有关的医疗人员均获得广州市级培训的新生儿窒息复苏合格上岗证，本次抢救新生儿过程顺利，气管插管、复苏用药正确，不存在违反诊疗常规行为。因此，是否有儿科医生参与和认定过错并无关联，且由于分娩时为死产，故该情形与损害后果不存在因果关系。（二）一审判决对过错参与度认定过高。第一，对产妇诊治过程符合法律法规和诊疗规范，不存在任何过错；第二，专业鉴定即专家可证明胎儿是死产；第三，胎死腹中的损害后果是医疗意外，是产妇自身特殊体质及原发性因素所导致，与诊疗行为不存在因果关系；第四、应当充分考虑现代医学的局限性和高风险性，医院的等级标准和胎儿所患疾病的不可预测性等因素。三、一审判决以2018年度人身损害赔偿标准为依据是错误的，本案应当以第一次开庭时（2017年）的人身损害赔偿标准为依据。第一次法庭辩论离案发时间最近，也最为固定，赔偿数额最符合客观实际，应当以第一次的法庭辩论作为判决依据。针对上诉人联和社区卫生中心的上诉意见，彭某、岑某答辩称：1.一审判决关于胎儿是否活产的事实认定清楚，彭某、岑某一审提交的与当事医生的录音记录也可佐证。2.关于赔偿标准问题，根据法律规定，是以辩论终结时的年度标准为准，联和社区卫生中心的上诉理由不成立。2017年7月14日，彭某、岑某向一审法院起诉，请求：1.联和社区卫生中心赔偿彭某、岑某交通费1000元、误工费2450元（2018年广东省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年÷12个月÷21.75天×2人×3天）、死亡赔偿金841320元（2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年）、丧葬费53289.50元（2018年广东省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年÷2）、精神损害抚慰金100000元，以上合计998059.60元，由联和社区卫生中心承担80%的责任，即798447.70元；2.联和社区卫生中心承担本案的诉讼费及医疗损害鉴定费16800元。一审法院查明：岑某因“停经39+2周，阴道流液伴下腹胀痛1+小时”于2016年10月23日6时到联和社区卫生中心就诊，急诊以“胎膜早破先兆临产”入院；专科检查情况为胎方位ROA，胎头已入盆，胎心率136次/分，腹部扪及不规律宫缩，阴查宫口未开，位置朝后，头先露，S-3，胎膜破，羊水清，Ph试纸染色变蓝；初步诊断为孕1产0宫内孕39+2周ROA单活胎先兆临产、胎膜早破。入院后完善相关检查，报告日期为2016年10月23日8时24分15秒的《超声检查报告单》提示：1.宫内妊娠，相当于38周+，单活胎，目前为头位ROA；2.胎儿脐带绕颈一周，脐动脉血流参数正常范围；3.羊水低限值；4.胎盘成熟度Ⅲ级。《入院谈话记录》第2点“选择哪种方式终止妊娠”中被勾选项为“试产后再根据具体情况决定分娩方式”，岑某和彭某分别作为病人及家属在记录表上签字。谈话时间为2016年10月23日7时的《特殊谈话记录（一）》记载，医师郑焕萍就胎膜早破在待产及分娩过程中可能发生的情况对岑某进行了告知，谈话内容包括胎儿吸入感染的羊水可发生胎儿宫内窘迫、死胎、新生儿××、新生儿死亡等情形，彭某在谈话对象栏签字。2016年10月23日的《候产记录》主要记载如下内容：（略）岑某因“持续性枕横位+胎儿窘迫”于2016年10月23日20时45分-21时50分在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术前岑某和彭某签署了《麻醉知情同意书》、《剖宫产手术协议书》。《分娩记录》记载，20时51分以ROT位娩出一足月女新生儿，阿氏评分1分钟3分、5分钟2分、10分钟1分，脐带绕颈1周，重度窒息；术中见羊水性状：Ⅲ°粪染，粘稠，量约300毫升。另，《术前小结》记载的处理措施包括请新生儿科医师到场，做好新生儿抢救准备。《新生儿记录单》记载，婴儿性别女，出生时间为2016年10月23日20时51分；哭声弱，反应差，肌张力差，无水肿，皮肤色泽苍白、弹性好，头颅形状圆形、无产瘤，外观无畸形，无血肿，颅骨无软化，骨缝无重叠，心率不齐，四肢活动差；阿氏评分1分钟3分（心率、呼吸、刺激反射各1分）、5分钟2分、10分钟1分。《新生儿科护理记录单》显示，岑某之女20时52分的心率为50次/分，20时53分的心率为40次/分，20时54分的心率为30次/分，20时55分的心率为20次/分，21时11分的心率为0次/分，22时的心率为0次/分。《病程记录》中的《新生儿抢救记录》记载，新生儿因胎儿宫内窘迫于20时51分剖宫产取出，新生儿皮肤苍白、四肢松弛，立即断脐抱至辐射台擦干身体，予清理呼吸道，给以气管插管胎粪吸引管吸引胎粪，吸引出少量粘稠胎粪；听心率50次/分，1分钟阿氏评分3分（呼吸1分、心率1分、睁眼皱眉1分），给以胸外按压及正压通气30秒，新生儿仍无反应，听心率40次/分，给以气管内滴注1/10000肾上腺素1毫升，继续胸外按压及正压通气30秒，新生儿仍无反应，听心率30次/分，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分）；5分钟再次气管内滴入1/10000肾上腺素1毫升，听心率20次/分，新生儿仍无反应，四肢松弛，继续胸外按压及正压通气，同时予脐静脉推注生理盐水30毫升，新生儿仍无反应，心率20次/分，10分钟阿氏评分1分（心率1分），继续胸外按压及正压通气，脐静脉给以1/10000肾上腺素0.9毫升，新生儿仍无反应，出生20分钟听心率消失，持续胸外按压、正压通气，间隔5分钟脐静脉给以1/10000肾上腺素0.9毫升，继续抢救30分钟新生儿始终无反应，听心率0次，新生儿瞳孔散大，肛门括约肌松弛，抢救无效死亡。《病程记录》中的《术后记录》是由主治医师郭某于2016年10月23日23时25分记录的，上面载明“以ROT位顺利娩出一活女婴”。报告日期为2016年10月28日的《病理检查报告单》显示，病理诊断为晚孕38+周胎盘，胎盘组织学符合胎儿宫内窘迫，伴胎膜早破及胎膜轻度羊膜炎。岑某于2016年10月29日出院，共住院6天。出院诊断：1.孕1产1宫内孕39+2周ROA剖宫产；2.胎膜早破；3.持续性枕横位；4.胎儿窘迫；5.妊娠合并轻度贫血；6.足月女新生儿；7.新生儿重度窒息；8.新生儿死亡。出院医嘱：1.产妇出院后一周及产后42天回产科门诊复查；2.注意产褥期营养卫生；3.社区门诊随诊；4.如有不适随诊。中山大学法医鉴定中心于2016年10月24日受理彭某与联和社区卫生中心的共同委托，对岑某之婴的死亡原因进行鉴定。2016年12月14日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2016]病鉴字第B10022号《司法鉴定意见书》，载明内部检验发现岑某之婴双侧顶骨于骨缝周围骨折，范围为5厘米×2厘米；伴骨膜下出血，左顶部6厘米×3.5厘米、右顶部1.8厘米×1.4厘米；双顶叶蛛网膜下腔出血，范围分别为4.5厘米×2厘米、4.2厘米×2.5厘米；双肺浮扬试验均为阳性（上浮）；组织学检查发现脑部蛛网膜下腔灶性出血，大脑皮质偶见小灶性出血，脑膜及脑内间质血管扩张、淤血；肺泡壁毛细血管及间质血管扩张、淤血，大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔内见角化上皮、胎粪等羊水成份，部分肺泡腔扩张、充气；顶部骨膜下出血；法医学病理诊断：1.未呼吸肺，肺大量羊水吸入；2.双顶骨骨折，蛛网膜下腔灶性出血，大脑皮质小灶性出血；3.心、肝、脾、肾、胰、胃肠、肾上腺等脏器淤血；分析说明记载死者双顶骨骨折，蛛网膜下腔灶性出血，大脑皮质小灶性出血符合钝物作用所致；死者大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔内见角化上皮、胎粪等羊水成份，部分肺泡腔扩张、充气，双肺浮扬试验均为阳性（上浮），符合宫内窘迫并发肺大量羊水吸入的病理学改变，可致急性呼吸功能障碍；双肺浮扬试验均上浮、部分肺泡扩张、充气，为抢救机械性通气所致。综上，鉴定意见为岑某之婴属成熟儿，符合脐带绕颈、持续枕横位等因素致宫内窘迫、肺大量羊水吸入致呼吸功能障碍死亡。另，上述鉴定意见书附图中标注为“双肺浮扬试验阳性（上浮）”的照片清晰可见肺呈完全上浮状态，“大部分肺泡未扩张，部分肺泡腔扩张、充气”的照片显示肺泡病理切片的形态。联和社区卫生中心缴纳了鉴定费10000元。双方对上述鉴定意见没有异议，但对新生儿的死亡时间存在争议。岑某、彭某主张新生儿是活产儿，理由是新生儿出生时阿氏评分为3分（呼吸1分、心跳1分、睁眼皱眉1分）。联和社区卫生中心则认为是死产儿，自述病历存在书写瑕疵，没有根据客观情况记录新生儿心率，称由于当时情况紧急，当班医护人员对新生儿进行积极抢救时，没有立即听心率，待气管插管胎粪吸引后才听心率，新生儿此时已经出生约1分钟30秒，医护人员没有听到心率，继续胸外按压及正压通气，新生儿出生5分钟时再次听心率，但仍未听到，故岑某之婴应为死产儿。一审法院于2017年10月30日去函中山大学法医鉴定中心，要求其明确岑某之婴是活产还是死产，该中心于2017年11月2日回函称“在法医及法律界存在不同的学说，没有明确的死亡诊断标准。据法医文献记载：人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为心性死亡、肺性死亡。心性死亡是指源于心脏疾病或损伤而致其功能严重障碍或衰竭所致引起的死亡；肺性死亡指于呼吸系统，尤其是肺的疾病或损伤而致其呼吸功能严重障碍或衰竭所引起的死亡。自古以来，人的个体死亡都是以心跳停止为标志的，只要心脏在跳动，即使跳动得极其微弱，仍然表明人还有生命。但我国民法通行‘独立呼吸说’。此案来说，出生时心率50次／分，没有呼吸记录，后阿氏评分3分（呼吸1分、心率1分、睁眼皱眉1分），并予正压通气，根据法医学检验见大部分肺泡未扩张，较多肺泡腔，部分肺泡扩张、充气。考虑为未呼吸肺，而肺泡扩张、充气及双肺浮扬试验均为阳性为正压通气所致。因此对于此案，本中心认定患儿出生时有心跳，但肺考虑为未呼吸肺，请法院根据实际情况从目前我国现行法律层面进行判断”。一审法院于2019年4月8日再次去函中山大学法医鉴定中心，询问下列问题：1.明确告知岑某之婴是死产儿还是活产儿；2.鉴定时有否进行胃肠浮扬试验？若有，结果如何？3.鉴定得出“未呼吸肺”的法医病理学诊断的依据是什么？4.浮扬试验结果为全部阳性反应的，说明肺已充分呼吸，全部肺泡已吸入空气，可以确证为活产儿。上述学说是否为目前法医学的主流观点？5.鉴定意见书的分析说明显示，双肺浮扬试验均上浮、部分肺泡扩张、充气，是为抢救机械性通气所致。对于该观点是否有明确的法医病理学诊断依据？若有，请附相关医学典籍说明。中山大学法医鉴定中心于2019年4月16日回函称：“1．根据新生儿的抢救记录中记载岑某之婴1分钟阿氏评分3分（呼吸1分、心率1分、睁眼皱眉1分），5分钟阿氏评分2分（心率、呼吸各1分），如按照传统的呼吸、心跳停止的观念来判定临床死亡，则岑某之婴为活产。但如果按照传统的心跳、呼吸停止的观念来判定临床死亡，此时大脑可能尚未死亡，如得到及时、有效的抢救，恢复了心跳和呼吸功能，则又可复苏。2.人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性死亡和心性死亡。原发性心跳停止是指心脏突然停止有效搏动。岑某之婴阿氏评分心率为1分，其心跳是否为有效搏动亦可判断其活产还是死产。3．根据《法医病理学》第五版368页‘活产与死产鉴别’一章中记载‘有时对死产儿进行人工呼吸，以致部分肺因含有气体而上浮。故需结合尸体其他检查所见及案情调查，加以分析判断’，结合法医学实践分析，医源性干预、抢救可致新生儿部分肺泡腔充气、扩张。4.在法医学实践过程中，人的个体死亡过程是连续的，特别在新生儿案件中有时很难精确进行区分，需在医疗损害鉴定中，由法医学及临床学专家根据相关临床资料进行全面的探讨分析及把握为妥”……。经双方当事人同意，通过摇珠选定广东华生司法鉴定中心对本案中联和社区卫生中心的医疗行为是否存在过错、过错与后果是否存在因果关系及参与度的多少进行鉴定。广东华生司法鉴定中心于2019年3月18日作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第336号《司法鉴定意见书》，分析说明显示：1.根据尸体检验结果，岑某之婴的喉腔及气管内未见明显异物，双肺浮扬试验均阳性（双肺上浮），组织学检验见肺泡壁毛细血管及间质血管扩张、充血，肺泡腔内见大量角化上皮、胎粪吸入，部分肺泡腔扩张、充气，未见肺泡腔及间质存在炎症细胞浸润，病理学切片、肺浮扬试验结果及病历资料新生儿1分钟阿氏评分呼吸为1分，均提示岑某之婴活产。2.经评估，岑某入院时不存在骨产道异常、巨大儿、胎儿窘迫等情况，不存在剖宫产指征，医方决定行阴道试产符合诊疗常规。3.持续性枕横位时处理：根据候产记录，岑某于2016年10月23日16时30分出现胎位改变，呈枕横位（ROT），查胎心140次/分钟，子宫收缩力正常，宫口开6厘米，胎先露S=0，无胎儿窘迫现象，17时30分阴检查宫口开8厘米，S+1，产程有进展，未见胎儿窘迫，至19时30分宫口开全，胎先露仍为ROT，岑某持续性枕横位诊断明确。在产程处理中，医方存在下列过错：（1）在第一产程中未见医方嘱产妇岑某改变体位（取胎背对侧卧位），未尽可能帮助胎儿在第一产程中改变胎先露位置。（2）根据候产记录，岑某于19时30分宫口开全，S+2，19时43分出现胎心减慢（72-102次/分钟），查看19时43分至19时52分胎监记录，结合候产记录，提示胎儿存在胎心下降、多次晚期减速，考虑胎儿窘迫，医方在此期间未了解胎先露位置，未评估能否通过阴道助产技术（胎头吸引术或产钳术）协助尽快分娩。（3）产妇家属19时52分同意手术并签署剖宫产手术知情同意书，医方于20时51分（超出20分钟）才娩出岑某之婴，存在延误治疗的过错。医方上述过错导致岑某之婴未能尽早脱离宫内窘迫状况，其过错与岑某之婴出现新生儿重度窒息之间存在因果关系。（4）阿氏评分是临床评价出生窒息程度的经典而简易方法，根据鉴定材料，医方的抢救措施基本符合诊疗常规，但存在下列过错：在抢救新生儿重度窒息的过程中，无儿科医生参与抢救。综上，鉴定意见为：1.联和社区卫生中心对被鉴定人岑某/岑某之婴的诊疗行为中存在过错；2.联和社区卫生中心对被鉴定人岑某/岑某之婴诊疗行为中的过错与被鉴定人岑某/岑某之婴的死产/死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素（过错参与度41％-60％），建议过错参与度以55％左右为宜。岑某、彭某支付了医疗损害鉴定费16800元。岑某、彭某主张上述鉴定意见认定的医方责任比例偏低，责任比例应为80%，原因为：一方面，胎监记录反映胎儿在19时38分已经出现胎心减慢的现象，鉴定意见认为19时43分才出现胎心减慢是错误的，且从19时52分家属同意手术至20时51分娩出新生儿，用时远远超出在胎儿窘迫情况下紧急剖宫产所需最长娩出时间20分钟；另一方面，医方在没有儿科医生在院的情况下开展产科工作，接收岑某入院待产，不仅违反了《广东省助产技术服务基本条件》《新生儿复苏指南》等法律法规和诊疗规范的规定，也严重侵犯了患方的知情选择权，鉴定意见遗漏了医方该过错。联和社区卫生中心则认为责任比例最高不超过10%，原因为：第一，16时30分胎位改变为枕横位时已经进入第一产程活跃期，再让岑某进行改变体位的疗法没有意义；第二，进入第二产程发现胎心减慢，马上给予岑某吸氧，左侧卧位，输液处理，并请主任会诊，20时完成手术同意签字，即刻通知手术室工作人员，15分钟内均到位，又在20分钟内完成手术准备，马上剖宫产，不存在延误治疗；第三，医方是一级医院，二类产科机构，按照卫生行政部门的要求已经配备了一名新生儿主治医师负责新生儿查房及一般性治疗工作，但该名医师不可能全天候排班，此为客观限制，鉴定意见没有考虑该因素，且参加本次抢救的妇产科副主任医师、主治医师、麻醉师和助产士均熟练掌握新生儿复苏技术，持有广州市级培训的新生儿窒息复苏合格上岗证，整个抢救过程顺利，气管插管准确，复苏用药正确，不存在违反诊疗常规行为，是否有儿科医师参与不能认定过错；第四，尸检鉴定基于直接病理等依据，死亡原因和状态认定更科学准确，本次医疗损害鉴定中对是否死产进行分析不具科学性，故岑某之婴是否属于死产，应以尸检鉴定意见为准；第五，医方系基层医疗机构，鉴定意见未考虑医方的实际诊疗水平，认定的过错参与度明显过高。经联和社区卫生中心申请，中山大学法医鉴定中心的鉴定人李某、权某庭接受庭询。鉴定人述称人的个体死亡分为肺性死亡和心性死亡，本案岑某之婴属于呼吸功能障碍死亡；本案病理形态学HE染色切片显示岑某之婴肺里的气泡分布散在，呈圆形，大部分肺泡未扩张，说明是外力引起的肺泡被动扩张，若是呼吸引起的肺扩张，应呈现出均匀的肺泡壁变薄，肺泡腔之间会有连续的扩张；本案临床病例的肺浮扬试验结果为部分阳性反应，肺部浮力较少，肺部整个位于液体之下，同时岑某之婴有双顶叶蛛网膜下腔出血，出血范围较大，该情况反映胎儿窒息时间很长；若按照临床描述存在阿氏评分，则岑某之婴应为活产，若结合病理切片、胎盘病理学血、胎膜早破、羊膜炎症及双顶叶蛛网膜下腔出血情况，则倾向于认为岑某之婴是死产，因鉴定当时医方提供的病历描述中有阿氏评分，受此干扰，故鉴定报告没有对岑某之婴的死产与活产作出认定。联和社区卫生中心为此预缴了质证费2000元、误工补贴费2000元、出租车交通费500元及餐费260元。经彭某、岑某申请，广东华生司法鉴定中心的鉴定人刘某、竞某出庭接受庭询。鉴定人述称个体死亡是指个体功能全部停止，分为呼吸死亡和心性死亡，该死亡标准适用于成年人，对于新生儿来说就是看肺是否有呼吸过；肺浮扬试验是评价胎儿是死产或活产的标准，当肺浮扬试验为全部阳性时确证为活产，部分阳性时则要根据具体情况进行区分；其对病理切片描述的状态没有异议，但对死因鉴定结论认定的形成该状态的原因不予认可，认为病理切片认定的标准应是《新生儿尸体检验》6.2.2，且病历记载岑某之婴的阿氏评分1分钟为3分，其中呼吸为1分，故应为活产；根据妇产科学八年制第三版教材，持续性枕横位第一产程活跃期仍需要采取胎背对侧卧位疗法，而第一产程和第二产程的划分标准是宫口是否全开，本案病例宫口全开时间是19时30分；医方存在延误治疗的过错是指胎心在19时43分时低于110次/分，该种情形已经具备剖宫产指征，从患方19时52分同意剖宫产手术到娩出岑某之婴将近一小时；本案确定的参与度已经考虑了医院等级及医疗水平。彭某、岑某为此缴纳了误工补贴2000元、交通费及误餐费367元。再查明，岑某与彭某是夫妻关系。彭某是广州市城镇户口。两人均未能提交证据证明误工损失及交通费支出。一审法院认为：本案的第一个争议焦点是岑某之婴是活产还是死产，对此分析认定如下：首先，本案的死因鉴定意见书和医疗损害鉴定意见书均是依据联和社区卫生中心的住院病历作出的，故病历内容是否真实客观对于认定岑某之婴活产还是死产起到至关重要的作用。联和社区卫生中心主张病历中存在多处书写瑕疵，意图证明岑某之婴出生时医护人员没有第一时间听心率，抢救过程中也没有听到岑某之婴的心率，但《分娩记录》《新生儿记录单》《新生儿科护理记录单》以及《病程记录》中的《新生儿抢救记录》《术后记录》分别是由不同的医护人员在不同的时间段内书写，对于岑某之婴心率的记录是有具体数值的，均为记录错误的可能性极小。《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。联和社区卫生中心的主张违反了上述规定，也与一般常理严重背离，不予采信。根据病历的记载，岑某之婴的阿氏评分1分钟3分（心率、呼吸、刺激反射各1分）、5分钟2分、10分钟1分，由此可见，岑某之婴在出生之时是有过自主呼吸和心率的。其次，出生是胎儿脱离母体并生存的法律事实。具体而言，在医学界中，判断新生儿是活产还是死产的主要依据是胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸，已呼吸过的为活产，未呼吸过的为死产。确定新生儿是否曾经呼吸，最常用的方法就是肺浮扬试验，同时作肺的组织学检查来证实有无呼吸。本案中，中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》明确记载岑某之婴的双肺浮扬试验均为阳性（上浮），并没有区分是全部阳性反应还是部分阳性反应。中山大学法医鉴定中心的鉴定人出庭称双肺浮扬试验是部分阳性反应，肺部浮力较少，肺部整个位于液体之下，但这与鉴定意见书附图所见肺部上浮于液体表面的事实不相符，其亦未提交其他的依据予以支撑，对该陈述不予采信。法院认定肺浮扬试验的结果为全部阳性反应。从目前法医学的通用文献来看，肺浮扬试验呈全部阳性反应的，确证为活产。从岑某之婴的肺组织学检查来看，同样是依据肺部病理切片结果，中山大学法医鉴定中心的鉴定人以尸体解剖的实际情况为基础认为部分肺泡腔扩张、充气是为抢救机械性通气所致而非正常呼吸导致，并据此诊断为未呼吸肺，而广东华生司法鉴定中心的鉴定人则从临床医学的角度出发得出完全相反的结论，认为是属于呼吸微弱的肺。由此可知，对肺组织学检查结果的分析角度不同，将会影响呼吸肺与未呼吸肺的认定。结合岑某之婴的阿氏评分结果，认为广东华生司法鉴定中心鉴定人的分析说理更为充分，相对合理性更高，予以采信。再次，岑某之婴出生时阿氏评分1分钟3分，有心跳、有呼吸并且会睁眼皱眉，抢救一个多小时后才宣布死亡，说明其出生时的生命状态足以让医护人员认为其是活体，主治医师甚至在之后的《术后记录》中明确记载岑某之婴为“活女婴”。综合考虑上述因素，法院认定岑某之婴是活产。本案的第二个争议焦点是联和社区卫生中心是否应当承担医疗损害责任。广东华生司法鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定的资质，鉴定程序正当，送检材料亦经双方当事人的共同确认，故鉴定意见书可以作为本案定案的依据。根据鉴定意见书的认定，联和社区卫生中心在诊疗行为中的过错主要为以下四点：一是在第一产程中未嘱岑某改变体位（取胎背对侧卧位）以尽可能帮助胎儿改变胎先露位置；二是宫口开全、胎监记录提示胎儿存在胎心下降、多次晚期减速时未了解胎先露位置，未评估能否通过阴道助产技术（胎头吸引术或产钳术）协助尽快分娩；三是在家属同意手术并签署剖宫产手术知情同意书后接近一个小时才娩出岑某之婴，存在延误治疗的过错；四是在抢救新生儿重度窒息的过程中，无儿科医生参与抢救。广东华生司法鉴定中心据此认定联和社区卫生中心的过错参与度为41％-60％，并建议以55％左右为宜。由此可见，鉴定意见书已经综合考虑了岑某之婴延误娩出及无儿科医生参与重度窒息新生儿抢救的因素，彭某、岑某要求将联和社区卫生中心的过错参与度调整为80%缺乏事实依据，不予采纳。联和社区卫生中心提出岑某进入第一产程活跃期时改变体位的疗法没有意义，但未就此提交当前有效的权威医学典籍予以支持；至于其主张不存在延误治疗的问题，明显与病历记载不一致；此外，《术前小结》明确记载要求新生儿科医师到场，做好新生儿抢救准备，可见联和社区卫生中心在手术前已经意识到在新生儿重度窒息抢救过程中，是需要儿科医生参与的，目的是为了尽可能地挽救新生儿的生命。由此，联和社区卫生中心要求将过错参与度调整为10%缺乏依据，不予采纳。综上，广东华生司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》已经综合考虑了现代医学科学的局限性和高风险性、医方医院等级、被鉴定人所患疾病的不可预测性等因素，故对其建议予以采纳，认定联和社区卫生中心对岑某之婴诊疗行为中的过错与其死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为55%。本案的医疗损害应由联和社区卫生中心承担55%的民事责任，由彭某、岑某承担45%的民事责任。对于彭某、岑某的各项损失，核定如下：1.交通费酌定为200元。2.误工费420元。3.死亡赔偿金841320元。4.丧葬费53289.50元（106579元/年÷12个月×6个月）。5.鉴定费16800元。经核算，上述损失共计912029.50元。另，酌情支持精神损害抚慰金55000元。由此，联和社区卫生中心应向彭某、岑某支付赔偿款共计556616.23元（501616.23元+55000元）。另，联和社区卫生中心已缴纳的鉴定费用10000元及双方各自已承担的鉴定人出庭相关费用属于举证费用，由双方当事人各自承担。综上所述，一审法院于2019年8月28日作出如下判决：一、广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心自本判决生效之日起十日内向彭某、岑某支付交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金合计556616.23元；二、驳回彭某、岑某的其他诉讼请求。案件受理费5076.20元，由彭某、岑某负担1610.40元，广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心负担3465.80元本院查明：二审期间，联和社区卫生中心提交证据—人民调解调查记录，拟证明郭某医生不了解胎儿情况。彭某、岑某质证：对真实性不予确认，郭某医生是联和社区卫生中心的医生，其有可能打印该份调查记录，且该记录上没有调解员的签名。一审法院查明的其他事实清楚、属实，本院予以确认。本院认为，关于本案岑某之婴是活产还是死产的问题，一审判决已作详细论述，分析有理，论证充分，本院予以认可，在此不再重复赘述。联和社区卫生中心上诉称婴儿是死产，缺乏事实依据，本院不予采信。关于联和社区卫生中心的医疗过错及过错参与度问题。一、一审法院根据彭某、岑某的申请，委托广东华生司法鉴定中心对联和社区卫生中心本次诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度的大小进行鉴定。该中心于2019年3月18日作出粤华生司鉴中心[2019]临鉴字第336号《司法鉴定意见书》，鉴定委托程序符合法律规定，该中心及指派的鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定人亦已出庭回答询问，详细地回答了双方当事人及一审法官的问题，因此《司法鉴定意见书》具备专业权威性和科学性，一审法院将之作为定案依据，理由充分，本院予以维持。二、根据《司法鉴定意见书》，联和社区卫生中心共存在以下四方面的过错：未嘱产妇岑某改变体位；出现胎内窘迫征兆后，未及时评估，预作应对；延误娩出婴儿；无儿科医生参与抢救新生儿。鉴定人刘某、竞某在一审庭审时解释称“第一产程和第二产程的划分标准是宫口是否全开，本案中岑某宫口全开的时间是19:30，根据妇产科学八年制第三版教材，持续性枕横位第一产程活跃期仍需采取胎背对侧卧位疗法。”联和社区卫生中心上诉称其未嘱岑某改变体位并无过错，与上述鉴定意见及分析相悖，本院不予采纳。关于联和社区卫生中心是否应评估能否通过阴道助产技术（胎头吸引术或产钳术）协助尽快分娩的问题，《司法鉴定意见书》中已作详细分析，本院予以采纳。关于联和社区卫生中心是否存在延误诊疗的过错问题。岑某、彭某于2016年10月23日19:52同意手术并签署剖宫产手术知情同意书，联和社区卫生中心于同日20:51以枕横位娩出岑某之婴，即从患方同意手术到娩出婴儿历时将近一个小时，而在一般情况下，在胎儿窘迫20分钟后分娩者易出现代谢性酸中毒、预后不良等并发症，故联和社区卫生中心存在延误的过错。根据《病程记录》中《新生儿抢救记录》的记载，婴儿宫内窘迫，联和社区卫生中心对婴儿进行了胸外、正压通气及注射肾上腺素，但无儿科医生参与此抢救过程，不符合诊疗常规。另一方面，本案损害后果与产妇自身特殊体质及原发性因素有关，同时考虑现代医学的局限性和高风险性，不应以最理想的医疗结果来要求医疗机构，并结合联和社区卫生中心的等级标准，一审法院以《司法鉴定意见书》为据，认定联和社区卫生中心承担55%的责任，彭某、岑某自负45%的责任，依据充分，承责比例恰当，故本院予以维持。彭某、岑某上诉主张联和社区卫生中心承担80%的责任，联和社区卫生中心上诉主张其承担责任的比例不应超过10%，缺乏理据，本院均不予支持。关于赔偿标准及金额问题。本案一审最后一次开庭时间是2019年8月1日，彭某、岑某在该次庭审中明确诉讼请求，并不违反法律规定，故一审法院按2018年度人身损害赔偿标准计算死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。联和社区卫生中心上诉主张以一审第一次开庭时（2017年度）的人身损害赔偿标准计算死亡赔偿金，缺乏法律依据，本院不予采纳。一审判决关于交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金等赔偿项目及金额的认定事实依据充分，金额准确，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。彭某、岑某和广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心的上诉请求理由不足，本院均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费10152.4元，由上诉人彭某、岑某负担5076.2元，上诉人广州市黄埔区联和街社区卫生服务中心负担5076.2元。本判决为终审判决。审判长  黄文劲审判员  沙向红审判员  苗玉红二〇二〇年五月十五日书记员  蔡晓静张静云