河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1328民初3356号原告郭国庆，男，1974年1月16日出生，汉族，住河南省唐河县。委托代理人张金雷，男，1976年12月27日出生，汉族，住河南省唐河县。被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司住所地：河南省南阳市新华东路****号。统一社会信用代码9141130079916198XM。负责人吴明举，系该公司总经理。委托代理人曹磊，系该公司员工。原告郭国庆与被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称中华联合财险南阳支公司）为意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年7月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭国庆的委托代理人张金雷、被告中华联合财险南阳支公司的委托代理人曹磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求被告赔偿医疗费、护理费等共计48600元并承担本案诉讼费。事实和理由：2014年，原告所在单位唐河县公安局在被告处投保有执法人员团体人身意外伤害保险。2015年6月11日，原告出差时所乘坐的警用轿车与高速公路右侧护栏相撞后又与中央隔离带发生碰撞，致原告受伤。事故发生后，原告多次与被告就理赔事宜进行协商，被告以种种理由推脱。现原告为维护自身合法权益，具状起诉，望人民法院予以支持。原告为支持其诉求向法庭提交如下证据：（一）身份证、唐河县公安局证明，以证实原告身份基本情况；（二）道路交通事故认定书，以证明交通事故的事实及责任划分；（三）诊断证、病历、病人费用明细单，以证明原告的伤情、住院天数、护理情况及支付的医疗费数额；（四）司法鉴定意见书、残疾证，以证明原告的伤残程度；（五）保险单，以证明原告投保意外伤害保险情况。被告辩称，原告需提供事故发生经过及投保证明，经确定为该公司承保的，按照保险合同约定理赔；赔偿项目应符合保险合同约定的计算方式，发生住院的需提供相关的赔偿依据；如未及时报案致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担理赔责任。被告向法庭提交如下证据：（一）执法人员团体意外伤害保险条款（2014版）、《人身损害伤残评定标准（行业标准）》，以证明保险合同约定、伤残评定标准及依据；（二）保险单、投保单、花名册，以证明投保时原告所在单位已对保险合同约定加盖公章予以认可，应按照保险合同约定进行理赔。经庭审质证，被告对原告所举证（四）有异议，认为根据保险合同条款约定，原告提供的鉴定依据不符合保险合同约定且系单方委托，七日内决定是否申请重新鉴定；对原告所举其他证据无异议。原告对被告所举证（一）有异议，认为系格式条款，在无证据证实被告对格式条款明确告知原告及其单位的情况下，应做对被告不利的解释，且该格式条款与国家规定标准相互矛盾，对该标准应不予认可；对被告所举证（二）保险单、花名册无异议，对投保单有异议，认为投保单上虽然加盖原告单位公章，但不能证明被告对其所提供的合同条款对原告及所其在单位进行了明确告知义务。经认证认为，原告所举证（一）、证（二）、证（三）、证（五）分别为相关适格机构出具，来源合法，被告不持异议，均为有效证据；原告所举证（四）系有资质的鉴定机构出具，被告对该鉴定意见有异议但未在规定的期限内提交重新鉴定的书面申请并预交鉴定费，该鉴定意见应予采信，为有效证据。原告对被告提供的证据有异议，认为被告提供的保险条款属于格式合同，在购买意外伤害险种时，未向原告单位尽到说明义务，原告也不知情，该条款对原告无效，对于原告的异议，保险公司未能提供证据证明其在原告单位购买保险时尽到说明义务，故本院对原告的异议予以采信。根据上述有效证据及当事人陈述，可确认以下案件事实：2014年10月28日，原告所在单位唐河县公安局为原告郭国庆在内的224名单位干警投保执法人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险期间自2014年10月29日0时起至2015年10月28日24时止，保险限额分别为每人40000元、5000元、3600元。保险合同签订后，原告所在单位按照双方约定足额交纳了保险费，被告公司给原告单位出具的被保险人清单中有原告郭国庆的名字。2015年6月11日16时35分左右，驾驶人郭涛驾驶豫R××××警小型轿车行驶至二广高速公路襄阳至南阳方向1384KM+50M左右（南阳市宛城区境内）时，其车辆在碰撞到高速公路右侧护栏后又与高速公路中央隔离带发生碰撞，致原告受伤。2015年6月16日，南阳市公安局高速公路交通警察支队第一大队作出第2015061103号道路交通事故认定书，认定驾驶员郭涛负事故全部责任。原告伤后当天即被送往唐河县人民医院住院治疗，该院诊断其为左锁骨远端骨折、左侧胸部闭合性损伤，住院治疗20天，支出医疗费6412.86元，住院期间一人护理。经唐河县文峰街道法律服务所委托，南阳华宇法医临床司法鉴定所于2015年10月20日出具了（2015）临鉴字第77号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告郭国庆交通事故致伤左锁骨后，伤残程度鉴定为X级伤残。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告所在单位唐河县公安局在被告中华联合财险南阳支公司投保意外伤害保险，指定原告为受益人，并按照约定交纳了保险费，保险合同已经成立，原告在保险期间因公受伤，被告公司应当按照合同约定在限额内履行理赔义务。因此，对原告的诉讼请求，本院予以支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告提交的证据不能证实将有关免责条款向投保人履行明确说明义务，故保险合同中关于伤残等级以及赔偿比例等保险条款对投保人不生效。关于原告赔偿损失项目和数额：残疾赔偿金，因原告为城镇户口，故应根据其伤残程度，按照河南省2016年度城镇居民人均可支配收入全年27232.92元计算20年，数额为54465.84元(27232.92×20×10%＝54465.84)；住院补贴，2000元（100元/天×20天＝2000）。以上原告因本次损害请求赔偿的合理部分数额共计56465.84元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金，赔偿义务人也应当予以赔偿。”的规定。原告的上述请求赔偿项目符合法律规定，本院予以确认。被告中华联合财险南阳支公司应在保险限额范围内承担42000元的赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后三十日内赔偿原告郭国庆保险金42000元。若未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费510元，原告郭国庆承担50元、被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担460元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院，并向河南省南阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。审判员  周启印二〇一七年十月十三日书记员  张誉芳