江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏06民终2905号上诉人（原审原告）：金小平，男，1977年5月28日生，汉族，住南通市崇川区。上诉人（原审原告）：金小菊，女，1976年7月5日生，汉族，住南通市崇川区。上诉人（原审原告）：王振兰，女，1951年2月5日生，汉族，住南通市崇川区。三上诉人共同委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南通大学附属医院，住所地南通市崇川区。法定代表人：高建林，院长。委托诉讼代理人：王小荣，该院医生。上诉人金小平、金小菊、王振兰与被上诉人南通大学附属医院（以下简称通大附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2016）苏0602民初1854号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。金小平、金小菊、王振兰上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：本案应以江苏省医学会鉴定意见作为定案依据。通大附院在本案中承担次要责任，应按照30%以上责任承担责任。通大附院辩称，××理诊断报告明确提示建议治疗后短期内复查，并非如鉴定意见中“未告知患者在短期治疗后复查胃镜并再次活检，存在一定过错”。患者7月6日也未亲自就诊，其家属只是要求开药，并未带检查报告，医院在门诊过程中没有过错。一审法院确定的责任比例偏高，本院考虑到患者已死亡，并未提起上诉。请求二审法院驳回上诉，维持原判。金小平、金小菊、王振兰向一审法院起诉请求：请求判令通大附院赔偿559746元，具体组成为：1、医疗费480069元；2、护理费15400元（100元/天×154天，从2015年8月25日至2016年1月27日）；3、误工费15400元（100元/天×154天）；4、住院伙食补助费3080元（20元/天×154天）；5、死亡赔偿金642432元（40152元/年×16年）；6精神损害抚慰金50000元；7、丧葬费33600元；8、鉴定费3900元。上述合计1243881元，通大附院赔偿其中的45%。一审法院认定事实：患者金纪新，男，1951年6月生。金纪新于2015年5月1日至通大附院行胃镜检查，镜下诊断：贲门、贲下溃疡，5月6日病历诊断：贲门、贲下见坏死组织及肉芽组织，××变。2015年8月25日，金纪新因“上腹部隐痛不适1天余”再次至通大附院就诊，行胃镜检查，镜下诊断：贲门下Ca，诊断为“胃癌”收住入院。入院专科体检：腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹软，肝脾肋下未及，Mruphy征阴性，上腹部压痛，无反跳痛及肌卫，未及明显包块，肝肾区叩击痛（－），移动性浊音（－），肠鸣音约4次/分。8月28日，××理诊断：贲门下低分化腺癌。9月1日，金纪新在全麻下行胃癌根治术（全胃＋食管空肠R-Y吻合）。术后，金纪新经鼻肠管滴注液体后出现腹胀，减压引流方能缓解。9月7日，病理诊断：贲门溃疡型低分化腺癌，癌组织侵及全层至浆膜外脂肪组织内，癌组织侵犯神经束；上下两切缘及“蘑菇头”粘膜未见癌累及；小弯侧检及淋巴结5/16枚见癌转移，并检及癌结节3枚；大弯侧淋巴结3枚未见癌转移；网膜组织未见癌转移。9月8日，金纪新上消化道造影见第3组小肠扩张明显，造影剂通过受阻，上腹部见多枚气液平，再吞碘水后可见食道、空肠吻合，吻合口通畅，未见梗阻及狭窄。9月11日下午，金纪新突然出现腹腔出血表现，行剖腹探查术，术中见腹内新鲜积血约1200ml，清除积血及血凝块后发现胰头体交界部近上缘胰腺表面有一小血管出血，予缝扎止血；见空肠与两侧腹腔引流管近腹壁处均有粘连，其中右侧尤为严重，粘连的肠管跨引流管形成致密疤痕束带，切断致密疤痕束带，分离其他粘连，拔出两侧乳胶引流管，于左侧改置硅胶负压球引流。9月13日，金纪新行床边血液净化治疗。9月14日，金纪新行经口气管插管机械通气治疗。9月19日，金纪新切口脂肪液化合并感染，予拆除手术切口部分皮肤钉，碘伏纱布填塞。9月21日，金纪新切口部分裂开，见脓性液体渗出，经裂开切口置入腹腔引流管一根引流腹腔脓性渗出。9月24日，金纪新腹腔引流管及腹部切口出现大量血性液体，予快速补液、扩容，行剖腹探查示腹腔肠管明显扩张，广泛粘连，右上腹及左肝下约有500g血凝块，反复冲洗腹腔，原胰头表面出血处血管缝线完好，无活动性出血，腹腔粘连剥离面广泛渗血，十二指肠残端见米粒大小薄弱处，于薄弱处行十二指肠造瘘引流自右上腹引出。术后予以输注红细胞、机采血小板、冰冻血浆治疗。金纪新术后多脏器功能不全，经治疗未见明显缓解。2016年1月27日，金纪新突发心率、氧饱和度骤降，血压72/44mmHg，心率88次/分，血氧饱和度80%，予以抢救无效死亡。2016年4月7日，原审原告向法院提出申请，要求进行医疗损害鉴定。南通市医学会于2016年7月20日作出南通医损鉴[2016]021号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析说明载明：患者于2015年5月1日在通大附院门诊就诊，行胃镜检查，镜下诊断为贲门、贲下溃疡，5月6日病理提示××变，建议治疗后短期复查。门诊复诊多次，予以药物治疗。8月25日诊断为胃癌收住院手术治疗，术后出现出血、感染等并发症，进而发生多器官功能衰竭导致死亡。门诊诊治过程中，对病情了解不够详尽、全面，向患者说明病情不够充分，未能及时明确诊断，医方存在过错，以上过错对患者病情发展及转化有一些影响。患者入院诊断明确，有手术适应症，手术方式选择合理，术后出血、感染等并发症的处理符合医疗原则。××的发展转归所致。该鉴定书专家意见：门诊诊治过程中，医方医疗行为存在过错，对患者病情发展及转归有一些影响，其原因力为轻微。2016年8月5日，原审原告要求重新进行医疗损害鉴定。法院依法委托江苏省医学会重新进行鉴定，该会于2017年3月3日作出江苏医损鉴[2016]237号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析说明部分载明医方诊疗中存在的过错：1、关于胃镜检查活组织取材部位数量，目前临床行业内专家共识尚无硬性规定，完全依赖于检查者的专业水平，一般根据取材的部位、活检组织的大小、局部是否有出血可能等因素综合考虑活检数量。根据2014年《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识》中记载，仅对7大疾病和特殊情况下定位性活检有着部位和活检数量的要求，其中对胃溃疡和恶性溃疡的活检数量并无明确要求。××患者溃疡大小约5.0×5.0cm，医方应高度怀疑胃癌可能，在病理诊断阴性的情况下，应告知患者短期治疗后复查胃镜并再次活检，存在一定过错。2、患方于7月6日至医方门诊取药，医方亦未对患者贲门下较大溃疡予以重视，未行胃镜等辅助检查，继续按照胃溃疡治疗，违反诊疗常规规范。3、医方门诊病历记载极其简单，违反《病历书写规范》。4、××患者住院过程中，存在病程记录书写不规范，如使用胰岛素等部分药物的目的，临床效果记录不够详尽，××的预后无影响。该鉴定书分析说明部分因果关系分析载明：患者因未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，鉴定专家组根据现有病历资料，结合现场调查考虑患者因胃癌术后并发消化道梗阻、腹腔出血等多种并发症，最终因多器官功能衰竭而死亡。通常临床上大多数胃癌经胃镜及活检即可以得到明确诊断，××仍有少部分胃癌可能存在误诊，其中误诊的原因之一系活检未能取到肿瘤细胞，此误诊在临床上是允许的，××对于高度怀疑癌变可能，且活检呈阴性的溃疡，应明确告知患者在短期内复查胃镜并再次活检。本案患者于2015年5月1日第一次至医方行胃镜检查诊断为“胃溃疡”，医方未能重视患者胃部较大溃疡，未能告知患者应在短期治疗后复查胃镜并再次活检，导致患者直至8月25日因“上腹部隐痛不适1天余”再次至医方就诊，复查胃镜诊断为“胃癌”，客观上误诊了近4个月时间。××理提示“贲门溃疡型低分化腺癌”，其生物特性比较凶险，××发展所致，××医方的误诊可能在一定程度上增加了癌细胞向周围组织或淋巴结转移的可能，因此增加了患者的手术难度，扩大手术导致的创伤范围，同时有可能增加了术后不良并发症的发生率。综上所述，××转归所致，××医方的诊疗过错行为对患者“胃癌”的诊断造成误诊，对患者病情的发展及转归存在一定的影响，建议其原因力大小为次要因素。该鉴定书专家意见：医方的诊疗行为存在一定过错，对患者病情的发展及转归存在一定的影响，其原因力大小为次要因素。另查明，原审原告已经在社保部门领取金纪新的丧葬费21000元。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；××患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。一、通大附院是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。本案中，经南通医学会鉴定，结论为门诊诊治过程中，医方医疗行为存在过错，对患者病情发展及转归有一些影响，其原因力为轻微；经江苏省医学会鉴定，结论为医方的诊疗行为存在一定过错，对患者病情的发展及转归存在一定的影响，其原因力大小为次要因素。两份鉴定报告均认定通大附院的诊疗行为存在过错。结合金纪新的病历资料，“金纪新于2015年5月1日至通大附院行胃镜检查，镜下诊断：贲门、贲下溃疡，5月6日病历诊断：贲门、贲下见坏死组织及肉芽组织，××变。2015年8月25日，金纪新因“上腹部隐痛不适1天余”再次至通大附院就诊，行胃镜检查，镜下诊断：贲门下Ca，诊断为“胃癌”收住入院”，通大附院在门诊胃镜检查时就应有高度注意的义务，××因，当然患方未能及时进行胃镜复查，亦存在一定的过错，患方于7月6日至医方门诊取药，通大附院亦未对患者贲门下较大溃疡予以重视，未行胃镜等辅助检查，继续按照胃溃疡治疗，直至2015年8月25日患者检查发现胃癌住院治疗。根据两份鉴定报告的意见，通大附院的医疗行为存在过错，对患者病情发展及转归有一些影响，××转归所致，××医方的诊疗过错行为对患者“胃癌”的诊断造成误诊，对患者病情的发展及转归存在一定的影响。××的病情特点、就诊情况、通大附院诊疗行为存在的过错程度，法院确定由通大附院承担20%的赔偿责任。二、通大附院应承担的赔偿项目及金额。1、医疗费。根据医疗费单据以及质证意见，认定金纪新在通大附院自付部分医疗费，扣除伙食费后为387070.18元（356169.96＋32068.12－607.2－560.7），在通大附院新特药房外配购药物68581.8元，在南通诚信大药房外购药物1392元，以上合计457043.98元。2、护理费。金纪新住院共计154天，其中9月1日入住ICU病房，11月27日转出ICU病房，共计87天无需另外护理，剩余67天需要护理，对于护理费标准可参照本地护工从事同级别护理的劳务报酬标准，酌定按每人90元/天计算，计算为6030元（67×90）。3、住院伙食补助费。根据法律规定，住院伙食费标准可参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食标准予以确定，金纪新住院154天，按照18元/天，认定为2772元（18×154）。4、误工费。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，金纪新死亡时已经64周岁，已达退休年龄，对误工费不予支持。5、死亡赔偿金。金纪新死亡时年满64周岁，根据2016年江苏省城镇居民可支配收入40152元，金纪新的死亡赔偿金计算为642432元（40152×16）。6、精神损害抚慰金。根据金纪新患病与就诊的具体情况、医院过错行为以及通大附院诊疗行为对构成金纪新死亡后果原因力大小情况，酌定赔偿精神损害抚慰金10000元。7、丧葬费。根据2015年度江苏省在岗职工年平均工资67200元，金纪新的丧葬标准应为33600元，扣除已经领取部分，酌定本案丧葬费为12600元。8、鉴定费。进行鉴定产生3900元鉴定费用，属于诉讼参与人辅助诉讼的费用，应计入诉讼费用一并处理。综上，通大附院因其过错行为，造成原审原告所发生的医疗费457043.98元、护理费6030元、住院伙食补助费2772元、死亡赔偿金642432元、丧葬费12600元等各项损失共计人民币1120877.98元，通大附院对此应承担20%赔偿责任即224175.6元；还应赔偿精神损害抚慰金10000元；上述各项费用合计234175.6元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、通大附院于本判决发生法律效力起十日内一次性赔偿金小平、金小菊、王振兰人民币234175.6元。二、驳回金小平、金小菊、王振兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3199元、鉴定费3900元，合计人民币7099元，由金小平、金小菊、王振兰共同负担4199元，通大附院负担2900元。二审中，当事人未提供新证据。本院对一审法院查明基本事实予以确认。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，经两级医学会鉴定，通大附院具有医疗过错，故通大附院在本案中应承担赔偿责任。江苏省医学会就通大附院医疗过错行为及对患者病情发展及转归存在一定影响进行了详尽分析，南通市医学会的鉴定意见分析意见则较为简略，故本案应以江苏省医学会鉴定意见作为认定本案事实的依据。江苏省医学会认为通大附院原因力大小为次要因素，在确定具体责任比例时应予以参考。本院注意到江苏省医学会认为通大附院未能告知患者短期治疗后复查胃镜并再次活检，××理诊断报告上记载的内容来看，通大附院已建议患者治疗后短期内复查，只是未能在相应的病历上记载，故通大附院该过失应与完全未提示告知有所区别；患者死亡主要是因自身疾病发展所致，通大附院误诊时间不足4个月；患者未能及时进行胃镜复查，7月6日门诊时患者也未能亲自就诊，自身亦有过错，故一审法院综合考虑患者病情、就诊情况、通大附院过错程度，酌情确定20%的赔偿责任并无不当。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3199元，由上诉人金小平、金小菊、王振兰负担。本判决为终审判决。审 判 长  罗 勇审 判 员  季建波代理审判员  刘彩霞二〇一七年十月二十四日书 记 员  邹倩云