吉林省吉林市中级人民法院行 政 判 决 书(2017)吉02行终145号上诉人（原审被告）蛟河市医疗保险经办中心，住所地吉林省蛟河市。负责人黄光锡，主任。委托代理人纪巍巍，该经办中心工伤保险科科长。委托代理人张财，蛟河市人力资源和社会保障局劳动争议仲裁科科长。被上诉人（原审原告）郑良民，男，1964年10月1日出生，汉族，农民，住吉林省蛟河市。委托代理人朱宝顺，蛟河市天岗镇法律服务所法律工作者。原审第三人中国邮政集团公司吉林省蛟河分公司，住所地吉林省蛟河市。负责人李建，经理。委托代理人王志涛，该公司办公室主任。上诉人蛟河市医疗保险经办中心（以下简称蛟河医保中心）因被上诉人郑良民诉该医保中心要求履行支付工伤保险待遇职责一案，不服蛟河市人民法院（2017）吉0281行初18号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人蛟河医保中心的委托代理人纪巍巍、张财，被上诉人郑良民及委托代理人朱宝顺，原审第三人中国邮政集团公司吉林省蛟河分公司的委托代理人王志涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定：2008年5月2日，郑良民（系中国邮政集团公司吉林省蛟河市分公司员工）在下乡投递途中遭遇对方主要责任的交通事故导致受伤致残。2010年4月12日，蛟河市人力资源和社会保障局作出蛟人社工认字【2010】31号《工伤认定决定书》，郑良民在下乡投递途中遭遇对方主要责任的交通事故导致受伤致残认定为工伤。2010年9月29日，吉林省劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力再次鉴定表》，郑良民因工致残鉴定为四级伤残。2011年11月23日，郑良民对肇事方荆治国及安邦保险股份有限公司延边中心支公司提起民事诉讼，本院作出（2010）蛟民一初字第1213号民事判决书，判决荆治国及安邦保险股份有限公司延边中心支公司赔偿郑良民医疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计209647.94元(已执行126100.00元；未执行83547.94元，保留债权)。2014年5月9日，吉林市劳动能力鉴定委员会作出《工伤职工劳动能力鉴定表》，郑良民因工致残鉴定为部分护理依赖。2015年6月16日，中国邮政集团公司吉林省蛟河市分公司就其职工郑良民的工伤保险待遇向蛟河医保中心申请核定支付，蛟河医保中心于2015年9月30日作出《关于对中国邮政集团公司吉林省蛟河市分公司要求对其工伤职工郑良民工伤保险待遇申请的答复》，主要内容为：根据《吉林市实施〈工伤保险条例〉办法》第三十条之规定，郑良民通过民事诉讼途经获得的赔偿总额超过蛟河医保中心应当支付的工伤保险待遇额度，郑良民要求支付一次性伤残补助金等工伤保险待遇的诉求不予支持。中国邮政集团公司吉林省蛟河市分公司、郑良民不服，向本院提起行政诉讼，本院于2016年8月22日作出（2016）吉0281行初18号行政判决书，判决撤销上述答复，并要求蛟河医保中心就郑良民的工伤保险待遇申请重新作出核定。蛟河医保中心于2016年10月10日作出《核定》，主要内容为：医疗费个人主张数额减去交通事故赔偿数额为郑良民应得医疗费；一次性伤残补助金不存在差额，不予给付；伤残津贴和生活护理费已经按文件享受，不存在补发；住院期间护理费、伙食补助费由用人单位负责；安装假肢费限额依法依规依程序配置。郑良民不服，向本院提起行政诉讼。原审法院认为：蛟河医保中心作出的《关于对中国邮政集团公司吉林省蛟河市分公司要求对其工伤职工郑良民工伤保险待遇申请的答复》已被本院生效行政判决书撤销，其拒绝支付工伤保险待遇的理由已被认定为违法。但蛟河市医疗保险经办中心基于同一事实和理由作出的《核定》，系与上述《答复》基本相同的行政行为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条的规定，该《核定》的作出违反法律规定，应予撤销。同时，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条、第四十六条的规定，蛟河医保中心具有承办本行政区域内工伤保险待遇的职能，其拒绝支付工伤保险待遇的理由不能成立，属未能正确履行法定职责，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，应依法限期履行。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条、第七十二条之规定，判决：一、撤销被告蛟河市医疗保险经办中心于2016年10月10日作出的《关于郑良民工伤保险待遇申请的核定》的行政行为；二、责令被告蛟河市医疗保险经办中心于本判决生效后三十日内按照《工伤保险条例》规定的标准审核及向原告郑良民支付工伤保险待遇。上诉人蛟河医保中心上诉称：上诉人依据《吉林市实施〈工伤保险条例〉办法》第四十九条的规定核定差额是正确的。医疗费提供票据依程序进行补足，一次性伤残补助金没有差额，不予给付。住院期间伙食补助费依据《工伤保险条例》第二十九条的规定，由所在单位依照本单位因公出差伙食补助标准的70%发放，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。安装假肢费是限额依法依规依程序配置。上诉人作出的《关于郑良民工伤保险待遇申请的核定》认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。请求二审法院撤销原审判决。被上诉人郑良民答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应该依法驳回上诉人的上诉请求。上诉人应当依据《工伤保险条例》的规定和《最高人民法院关于审理工伤行政案件若干问题的解释》的规定对被上诉人的工伤保险待遇予以支付。原审第三人中国邮政集团公司吉林省蛟河分公司答辩称：上诉人应当支付郑良民的工伤保险待遇，请求二审法院维持原审判决。各方当事人在二审中均未提交新证据。本院经审理，查明的主要案件事实与一审相同，不再赘述。本院认为：一、最高人民法院【2006】行他字第12号答复中明确：因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。根据以上规定，可以看出，工伤职工是否从第三人处获得赔偿，不影响其享受工伤保险待遇。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”据此规定也可以确定，工伤职工对第三人提起民事诉讼获得赔偿不能成为工伤保险经办机构拒绝支付工伤保险待遇的理由，但是医疗费用是不能既获得民事赔偿又获得工伤待遇补偿的。被上诉人郑良民因第三人原因导致工伤，虽然其向第三人和保险公司提起了民事诉讼并获得了一定的赔偿，但这不影响其享受工伤保险待遇。故除医疗费用外，郑良民申请上诉人蛟河医保中心支付的其他工伤保险待遇，只要是属于工伤保险基金应当支付的项目，上诉人均应按规定标准进行审核并支付。二、《工伤保险条例》第六十四条第二款规定：“本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资……”据此规定，对郑良民的一次性伤残补助金的支付标准应按照其用人单位实际缴费工资基数确定。三、关于郑良民医疗费用的问题。根据规定，医疗费用工伤职工不能获得双份补偿，故郑良民已经通过民事得到赔偿的医疗费部分，不能再申请工伤保险基金支付。根据（2010）蛟民一初字第1213号民事判决和（2012）蛟民执字第323号执行裁定书的内容看，郑良民从安邦保险公司获得了医疗费10000元，判决第三人荆治国赔偿的医疗费，荆治国只在事故发生后先行支付了6100元，其他费用并没有实际执行。故蛟河医保中心对郑良民的工伤医疗费用，除去郑良民已经得到赔偿的16100元，其余的合理医疗费用及住院期间的残疾辅助器具费1808元应予支付。四、关于郑良民安装假肢费用的问题。《工伤保险条例》第三十二条规定：“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”郑良民属四级伤残，右腿截肢，安装假肢属于合理配置。虽然郑良民在配置假肢时未通过蛟河医保中心同意并指定辅助器具配置机构，但郑良民经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定同意其安装大腿假肢，其选择的辅助器具配置机构是吉林省工伤保险辅助器具配置定点机构，与吉林省社会医疗保险管理局签订有服务协议，故对郑良民因配置假肢发生的合理费用，蛟河医保中心应当按规定标准予以支付。综上，原审判决认定主要事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人蛟河市医疗保险经办中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 王 静代理审判员 王 君代理审判员 郭娟娟二〇一七年十月十六日书 记 员 隋雨桐