.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2017）内22民终1255号上诉人（一审被告）：阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司。住所地内蒙古自治区突泉县突泉镇利民居委会4区13段**栋。负责人：隋艳海，经理。委托诉讼代理人：郭婷婷，女，1992年4月15日出生，汉族，该公司职员，现住河北省张家口市宣化县顾家营镇土山洼村西路三排6号。委托诉讼代理人：张晓辉，内蒙古蒙晟睿律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：徐庆杰，女，1976年6月26日出生，蒙古族，个体工商户，现住内蒙古自治区突泉县。委托诉讼代理人：张彦丽，内蒙古德彦律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司（以下简称阳光公司）因与被上诉人徐庆杰人寿保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区突泉县人民法院（2017）内2224民初1138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人阳光公司的委托诉讼代理人郭婷婷、张晓辉，被上诉人徐庆杰及其委托诉讼代理人张彦丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光公司上诉请求：一、撤销内蒙古自治区突泉县人民法院（2017）内2224民初1138号民事判决；二、依法改判驳回徐庆杰的诉讼请求；三、一二审案件受理费由徐庆杰承担。事实和理由：一审判决认定事实有误，被保险人艾春昊男所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病理赔范围。因此徐庆杰要求给付重大疾病保险金不符合合同约定。依保险合同约定，严重幼年型类风湿关节炎须经阳光公司认可的医院类风湿专科医生确诊，但徐庆杰并未提供相关证据证明其就诊的医院及主治医生符合合同约定的标准。投保人徐庆杰在投保时对被保险人艾春昊男所患滑膜炎的既往病史未尽到如实告知义务。一审判决适用法律错误。依据相关法律及司法解释规定，投保人未尽如实告知义务时，保险人有权拒绝赔付保险金，一审法院认为拒绝赔付的理由不成立属适用法律错误。徐庆杰辩称，不同意阳光公司的上诉请求，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审法院判决。徐庆杰向一审法院起诉请求：一、阳光公司按照保险合同约定给付保险金132417.60元，其中包括：重大疾病险100000元；基本医疗费用保险金30217.60元；住院津贴保险金2200元；二、本案诉讼费用由阳光公司承担。一审中，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，该院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，该院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，该院认定如下：1.2013年12月13日，徐庆杰作为投保人为其儿子艾春昊男在阳光公司投保了阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型），保险金额100000元，附加少儿万能额外给付重大疾病保险，保险金额100000元，附加账户式住院费用医疗保险A款5份，合计保险金额6000元，附加账户式住院津贴医疗保险5份，合计保险金额50元，保险单号：×××。保险合同成立后，徐庆杰按期缴纳保费。2015年3月10日，被保险人艾春昊男因患类风湿性关节炎、Ⅳ期骨关节强直期入沈阳沈河京城医院治疗8天。同年10月26日，病情加重，以相同病症入沈阳沈河京城医院治疗37天，产生医疗费用人民币55765元，经社会医疗保险支付25548.30元后，个人花费医疗费用30217.60元。2016年7月4日，徐庆杰向阳光公司申请要求理赔医疗费，2016年8月1日阳光公司以不符合合同约定为由作出拒绝理赔决定通知书。阳光公司为证明其履行了明确说明义务，提交保险公司客户电话回访录音一份，投保人否认此证据的真实性，保险人亦未提交相应证据予以证实，故该院不予采信。2.双方所签订的《保险合同》中《附加少儿万能额外给付重大疾病保险条款》3.4.3.4（第30页）约定：”严重幼年型类风湿关节炎：需要由类风湿专科医生确诊，有广泛的关节损坏，临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累：手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节。关节炎的症状需持续1年以上。”2015年3月10日和同年10月26日，被保险人艾春昊男，未满十八周岁，被沈阳沈河京城医院确诊为类风湿性关节炎、Ⅳ期骨关节强直期、痹证。专科诊断：被保险人艾春昊男”脊柱前驱畸形，颈椎后伸、侧弯、旋转活动受限，腰椎后伸、侧弯、旋转活动受限，骶髂关节压痛阳性，脊椎及椎旁软组织僵硬，压痛、叩痛阳性，双下肢无放散痛、叩击阳性......”，辅助检查：”胸椎正侧位片示：T8以上椎体排列不整。腰椎正侧位片示：L4-5椎间隙略窄。骨盆平位片示：双骶髂关节间隙轻度增宽，双髋骨骺未连接。双膝正位片示：右膝关节胫骨关节踝间隆起变尖”。对被保险人艾春昊男所患疾病是否属于保险合同所约定的重大疾病范畴的争议，在法定时效内双方均未提出鉴定申请。3.双方所签订的《保险合同》中《附加账户式住院费用医疗保险A款条款》，2.4.2（第40页）约定：”基本医疗费用保险金：对于每次住院（见8.4）在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费（见8.5）和医疗费（见8.6），以及救护车费（见8.7），在保险金给付限额内（见附表一），我们按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金。”4.双方所签订的《保险合同》中《附加账户式住院津贴医疗保险条款》2.3.2（第50页）约定：”住院津贴保险金：被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院（见8.3），我们按（被保险人实际住院日数（见8.4）-3）x保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。”《保险单》载明阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险的基本保险金额为50元（投保5份x10元/份）；《保险合同》第55页，有”阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险年保障成本表（每单位住院津贴日额10元/天）”字样。一审法院认为，本案的争议焦点一：投保人是否履行了如实告知义务。阳光公司认为徐庆杰投保时隐瞒了其儿子艾春昊男患滑膜炎的事实，投保人没有尽到如实告知义务。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条第一款规定”投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”对于投保人的告知义务，是以保险人的询问为准，而不是由投保人主动陈述。本案中投保人对于保险人的询问均如实作了回答，并不存在投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的情形，阳光公司据此拒绝理赔依据不足。焦点二：阳光公司是否应该向徐庆杰支付保险金。双方对合同约定的”重大疾病”存在争议。阳光公司向徐庆杰提供的保险合同属于格式合同，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条”对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，对于本案中的”重大疾病”应该按照一般人的理解进行解释，即只要是属于合同中列举疾病的种类，就应包含在内。被保险人艾春昊男所患的”类风湿性关节炎”当然符合《保险合同》中《附加少儿万能额外给付重大疾病保险条款》3.4.3.4（第30页）约定：”严重幼年型类风湿关节炎：需要由类风湿专科医生确诊，有广泛的关节损坏，临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累”这一种类。即使出现理解上的不同，也应依据上述条款作出有利于投保人的解释。《保险法》第十七条规定”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条规定了阳光公司的说明义务，即应向被保险人说明合同的内容，而保险人并未作出这样的说明；对不属于重大疾病赔偿范畴的情形应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，否则该条款不产生效力，签订合同时，阳光公司并未作出这样的提示，尤其是未以书面或口头形式作出明确说明，故该条款对徐庆杰和被保险人艾春昊男不产生效力，因此，艾春昊男的疾病属于重大疾病范畴。同时，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”阳光公司对是否尽到了明确说明义务不能提供相关证据，应承担举证不能的后果。焦点三：徐庆杰主张的住院医疗费用、住院津贴是否符合事实和法律依据。被保险人住院发生医疗费用人民币55765元，经社会医疗保险支付25548.30元后，个人花费医疗费用30217.60元，向法庭提交居民住院医疗费用报销支付表及住院病历予以证实，阳光公司亦认可其真实性。本案涉诉保险合同是以发生约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，属于人身保险当中的健康保险。法律及行政法规并未禁止合同当事人在医疗费用保险合同中对保险金的给付范围及给付原则进行约定，合同以”在保险金给付限额内”给付医疗保险金为前提条件，再具体分类支付。徐庆杰所主张的住院医疗费应在附加账户式住院费用医疗保险A款5份的保险金额6000元限额内给付。双方约定了住院津贴标准为：（被保险人实际住院日数-3）x保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金；原告投保附加账户式住院津贴医疗保险的基本保险金额为50元（投保5份x10元/份）。原告因患病住院45天，故阳光公司应按约定给付原告住院津贴保险金2100元。综上所述，依法成立的合同，受法律保护。双方当事人签订的《保险合同》是双方真实意思的表示，符合相关法律规定，为有效合同。徐庆杰在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，阳光公司应当按照保险合同约定的限额内承担给付徐庆杰保险金的责任。徐庆杰要求阳光公司给付重大疾病保险金100000元的诉讼请求符合法律规定及合同约定，该院予以支持；徐庆杰要求阳光公司给付住院医疗保险金和住院津贴应在保险限额内予以赔偿。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：一、阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司于本判决生效之日起五日内在”阳光人寿附加少儿万能额外给付重大疾病保险”限额内给付徐庆杰重大疾病保险金100000元。二、阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司于本判决生效之日起五日内在”阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款”限额内给付徐庆杰住院医疗费用保险金6000元。三、阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司于本判决生效之日起五日内在”阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险”限额内给付徐庆杰住院津贴保险金2100元。四、驳回徐庆杰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1474元，由被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司负担1231元，原告徐庆杰负担143元。二审中，当事人均没有提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，双方签订的保险合同系当事人真实意思表示，符合法律规定，该保险合同合法有效，双方应依约履行。依据双方的诉辩主张，本案争议焦点为：一、被保险人所患疾病是否属于保险合同约定理赔范围，阳光公司是否应赔付保险金；二、投保人徐庆杰是否履行了如实告知义务。关于被保险人所患疾病是否属于保险合同约定理赔范围，阳光公司是否应赔付保险金的问题。双方争议的格式保险合同中的理赔疾病范围属免除保险人责任条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条”...对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，阳光保险依法除负有对格式条款的一般说明义务外，同时对免责条款负有明确的说明义务。明确说明是指在双方订立保险合同之时，阳光保险作为保险人对保险合同中的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，即应达到实质判断标准，而非形式判断标准。如果阳光保险未尽到上述义务，则免责条款不生效。阳光保险同时应对上述义务负有举证责任。本案中，阳光保险虽对其履行了明确说明义务提供了一份回访录音证明及投保提示书，但该录音及投保提示书并未达到明确说明义务的实质判断标准。且回访录音无其他证据佐证，本院不予采信。故双方签订的保险合同中的免责条款不产生效力。被保险人所患疾病应属于保险合同约定理赔范围，阳光公司应依约履行赔付保险金责任。一审法院对各项赔付项目及数额的认定准确，阳光保险应予履行。关于投保人徐庆杰是否履行了如实告知义务的问题。依照《中华人民共和国合同法》第三十二条”当事人采用合同书形式订立合同的，自双方当事人签字或者盖章时合同成立。”的规定，本案双方于2013年12月13日签订保险合同，该合同自双方当事人签字时成立。依照《中华人民共和国保险法》第十六条”...自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，本案中，徐庆杰于2016年7月4日提出理赔申请，该日期已超出保险合同成立之日起二年，阳光保险无权解除合同，发生保险事故的，阳光保险应赔付保险金。另，阳光保险亦无其他证据证实徐庆杰因故意或重大过失未履行如实告知义务。故阳光保险以徐庆杰未履行如实告知义务为由不予赔付保险金的理由不成立，对该辩称本院不予支持。综上所述，上诉人阳光公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2948元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安盟突泉支公司负担。本判决为终审判决。审判长潘丽审判员曲威审判员李英革二○一七年十月三十一日书记员倪作鹏