江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2017)苏0902民初2315号原告陈金琴，女，1969年1月27日生，住所地在江苏省盐城市亭湖区。委托代理人黄清，江苏行真律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，统一社会信用代码91320900748153891G，住所地在江苏省盐城市迎宾南路80号。负责人殷辉，该公司总经理。委托代理人王丽，该公司员工。委托代理人曾浩，江苏一正律师事务所律师。原告陈金琴与被告中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司(以下简称平安人寿盐城支公司)保险合同纠纷一案，本院于2017年4月20日受理后，依法适用简易程序由审判员方玲玲独任审判，于同年5月17日公开开庭进行了审理。后依法使用普通程序，并组成合议庭，于同年10月20日公开开庭进行了审理。原告陈金琴及其委托代理人黄清，被告平安人寿盐城支公司的委托代理人曾浩、王丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈金琴向本院提出诉讼请求：被告向原告支付重大疾病保险金1万元、癌症医疗保险金1万元、癌症住院日额保险金120元【10元/天×12天】、癌症手术医疗保险金2000元、癌症出院疗养保险金60元【5元/天×12天】，合计22180元。事实和理由：2001年11月29，原告在被告处投保了一份人寿保险，被保险人为原告，投保主险为平安康泰终身保险，保险期间为终身，交费年限30年，保险金额1万元；附加寿险为附加防癌终身保险，保险期间为终身，交费年限30年，保险金额1万元；另外投保了住院医疗、住院安心、意外伤害、意外医疗险种。之后，原告按约每年向被告支付相应的保险费。2015年11月30日，原告因*术后、*入院治疗，12月1日行“*改良根治术”手术，12月3日被确诊为*，12月11日出院，住院期间原告共计花费医疗费12891.1元。出院后，原告向被告申请平安康泰保险和附加防癌保险的理赔，要求被告向原告支付“重大疾病保险金”及“癌症医疗保险金”等保险赔偿金，被告向原告出具《理赔决定通知书》认为原告本次事故不符合条款约定的重大疾病的标准，不符合条款约定的癌症的标准，故拒绝理赔。综上所述，原告认为原告被确诊为*系恶性肿瘤，符合“重大疾病”和“癌症”的标准，也符合普通人群对重大疾病和癌症的基本认知。被告认为不符合条款约定的标准无事实依据，条款约定的标准在原告投保时并未明确向原告进行释明，原告对其复杂的医学标准无法分辨，该条款约定不能约束原告。被告平安人寿盐城支公司辩称：原告在我公司投保属实，但与本案无关的部分险种已经停止。原告的情形不符合保险合同约定的重大疾病，不符合约定的癌症疾病的要求，不属于约定的责任范围，故不符合保险金赔付的条件。如能确定原告所患疾病属于被告赔付范围，对被告应赔付的保险金金额为22180元没有异议。原告陈金琴围绕诉讼请求依法提交了保险费发票、平安康泰终身保险条款、平安附加防癌终身保险条款、诊断证明书、病历检查报告单、出院记录、住院发票、理赔决定通知书，被告平安人寿盐城支公司提交了人寿保险投保书，上述证据符合证据的真实性、合法性要件，与本案具有关联性，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：2000年11月29日，陈金琴为自己在平安人寿盐城支公司投保了平安康泰（738）主险、附加防癌（737）寿险，上述两险的交费年限均为30年，保险金额均为1万元。自2000年11月至本案诉讼时止陈金琴每年依约向平安人寿盐城支公司支付保险费。《平安康泰终身保险条款（9906）》第二条约定：被保险人经医院确诊于保单生效日起一年后初次患重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病保险金的给付以一次为限。第四条约定：本保险的保险起见为终身。本公司所承担的保险责任自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止时止。第二十条约定：重大疾病指被保险人初次患的下列疾病：……二、恶性肿瘤：指以不可控制的恶性细胞生长以及组织侵润为特征，经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类“标准归属于恶性肿瘤之疾病，但不包括恶性细胞原位无侵润的恶性肿瘤（原位无侵润即指恶性肿瘤细胞未串通基底膜进入基底膜以下组织）以及皮肤癌（除恶性黑色素瘤）。《平安附加防癌终身保险条款（9906）》第二条规定：……一、癌症医疗保险金。……被保险人经医院确诊于本附加合同生效日后一年后初次患癌症，本公司按保险金额给付癌症医疗保险金。给付以一次为限。二、癌症住院日额保险金。被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患癌症必须接受住院治疗，本公司依其实际住院日数每日按保险金额的1‰给付癌症住院日额保险金，但每次住院的给付以90天为限。三、癌症手术医疗保险金。被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患癌症必须住院接受手术治疗，每次手术本公司按保险金额的20%给付癌症手术医疗保险金。但每次住院的给付以一次为限，且同一部位癌症的给付以二次为限。四、癌症出院疗养保险金。被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患癌症必须接受住院治疗出院后，本公司依其实际住院日数每日按保险金额的0.5‰给付癌症出院疗养保险金，但每次住院的给付以60日为限。第十九条规定：癌症指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织侵润为特征，经病历检验确定符合国家卫生部公布的疾病和死因分类标准归属于恶性肿瘤之疾病，但不包括恶性细胞原位无侵润的恶性肿瘤（原位无侵润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织）以及皮肤癌（除恶性黑色素瘤）。2000年11月29日，陈金琴在投保声明栏“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守，如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任”下方签字确认。2015年11月30日，陈金琴因*至盐城市第三人民医院住院手术治疗，2015年12月11日出院，出院记录上载明：“入院诊断：*术后、*；手术名称：左侧乳癌改良根治术；出院诊断：左侧乳腺恶性肿瘤、*术后。”2015年12月4日，盐城市第三人民医院出具一份病理检查报告单，该报告单病理诊断为：……，本例考虑为*癌，中级别。住院治疗期间，陈金琴共计花费医疗费12891.1元，其中统筹基金支付8516.83元，自付费用4374.27元。2016年11月16日，平安人寿盐城支公司出具一份理赔决定通知书，该通知书主要内容为：经审核，被保险人本次事故不符合《平安康泰终身保险（甲）（9906）》条款约定的重大疾病的标准，不符合《平安附加防癌终身保险（2000）》条款约定的癌症的标准，故歉难给付保险金。另查明：陈金琴系平安人寿盐城支公司的业务员。案件审理过程中，经案件承办人向盐城市第一人民医院肿瘤内科咨询，该科室副主任答复：只要确定为癌，就肯定属于国家卫生部公布的疾病和死因分类标准中的恶性肿瘤，至于是否属于原位癌，需三院病理科进一步明确。后案件承办人进一步向盐城市第三人民医院病理科咨询，该科室主任答复：案涉癌症属于世界卫生组织划分的肿瘤分类中的恶性肿瘤，至于是否卫生部公布的疾病和死因分类标准中的恶性肿瘤，未看过相关文件，如保险公司认为不属于应将文件提交给法院，原告所患导管内癌属于原位癌。本案争议焦点为：被告是否应当向原告支付重大疾病保险金、癌症医疗保险金等合计22180元。本院认为：被保险人陈金琴为自己在被告平安人寿盐城支公司投保了平安康泰终身险、平安附加防癌终身保险，被告平安人寿盐城支公司向其出具了保险单，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效。原告陈金琴在案涉合同生效日起一年后初次患导管内癌住院手术治疗，被告平安人寿盐城支公司应当依约向其支付重大疾病保险金、癌症医疗保险金、癌症住院日额保险金、癌症手术医疗保险金、癌症出院疗养保险金。庭审过程中，被告平安人寿盐城支公司辩称原告所患疾病不符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病，但未能提交该标准加以佐证，也与法庭目前审理查明的事实不符，故本院依法不予采信。庭审过程中，被告平安人寿盐城支公司以原告所患癌症为原位癌为由拒绝承担赔偿责任，因属于保险条款中约定的免除保险人责任的条款，根据保险法第十七条规定，保险条款中的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，而案涉被告在两份保险条款中均未就该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，故该条款不产生效力，故被告的辩称意见本院同样不予采信。案件审理过程中，被告明确表示如属于被告赔付范围，对应赔付的保险金金额为22180元没有异议，故本院依法确认被告应当向原告赔付的保险金额为22180元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司应于本判决生效之日起十日内向原告陈金琴赔付保险金22180元。如逾期履行，则应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费354元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 长  方玲玲人民陪审员  朱艳华人民陪审员  张 瑜二〇一七年十月二十日书 记 员  王凯凯附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。3.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。