广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终15117号上诉人(原审被告)：中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司，住所地：广州市天河区天。负责人：熊力。委托诉讼代理人：周磊光，公司职员。委托诉讼代理人：张雪凡，公司职员。被上诉人(原审原告)：广州医科大学附属第三医院荔湾医院（原广州医学院荔湾医院），住所地：广州市荔湾区。法定代表人：陈德，院长。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广州市天河区。负责人：许志春。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司（下称太平洋财保广州公司）因与被上诉人广州医科大学附属第三医院荔湾医院（下称荔湾医院）以及原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（下称太平洋财保广东公司）保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2016）粤0106民初1965号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人太平洋财保广州公司上诉请求：一、撤销原审判决，并改判驳回荔湾医院的全部诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费用均由荔湾医院承担。事实与理由：一、原审法院将“每次事故每人赔偿限额20万”中的“每人”解释为每个参与的医护人员属于认定事实不清，适用法律错误。第一，原审法院根据荔湾医院于2015年5月31日与华泰财产保险有限公司广东省分公司签订的《广东省医疗责任保险统保合同》中“每人”为医务人员来扩大解释荔湾医院于2010年5月29日与太平洋财保广州公司签订的保险合同有失公允，加重了太平洋财保广州公司的赔偿责任。2015年统保合同属于多家保险公司共同承保，2010年的保险合同属于太平洋财保广州公司独家承保，2015年的保险合同收费更高，内容更优，赔偿的范围也更广，故原审法院的解释显然加重了太平洋财保广州公司的赔偿责任。第二，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，本案中“每人”的理解必须首先根据通常理解进行解释。该条款是建立在《中华人民共和国合同法》第一百二十五条的基础上，应当先按照合同目的以及双方的交易习惯进行解释，仍存在歧义的，方才适用保险法第三十条的规定。在保险事故发生的时期乃至目前的保险业中，各家保险公司关于“每人每次事故赔偿限额”的限定不仅出现在医疗机构责任保险中，在雇主责任险、公众责任险等众多责任险中都有提及。按照行业通常理解，“每人”均是指每个受到荔湾医院损害的第三者，而非涉案的被保险人的员工数量，以此类推医疗机构责任保险中的“每人”也是指每个患者，原审法院采信荔湾医院的主张，适用法律有误。法院可以向保监局或者保险行业协会了解。二、原审法院在确定太平洋财保广州公司的赔偿数额时未扣除涉案保单约定的免赔额。保单约定了医疗责任险的免赔额为“每次事故绝对免赔额为RMB1000.00元或损失金额的5.0%，两者以高者为准”，但原审法院在确定赔偿金额时并未扣除保单中约定的5%的免赔额，是对双方真实意思表示的违背。三、荔湾医院的律师费不属于涉案保单约定的法律费用，不属于赔偿范围。根据《医疗机构责任险》第四条的约定，荔湾医院支付的律师费未经太平洋财保广州公司认可，同时也不属于合理、必要的法律费用，故该部分费用不属于赔偿范围。四、太平洋财保广州公司不应承担本案利息。太平洋财保广州公司已于2015年6月8日向荔湾医院出具了定损函，由于荔湾医院对定损金额不予接受，也未在该定损函上盖章确认导致太平洋财保广州公司没有及时对该次事故进行赔付，故太平洋财保广州公司未能履行给付保险金的义务是由荔湾医院造成的，荔湾医院应自行承担后果。被上诉人荔湾医院答辩称：一、太平洋财保广州公司对于独家承保合同与多家联保合同的理解没有依据。统保合同仍是双方之间的民事合同，保险人多少不影响合同的效力与理解。二、太平洋财保广州公司主张用行业惯例公众责任险来解释本案争议条款，但是医疗责任险的目的和实际情况与普通的公众责任险有明显区别。从投保目的来看，医疗责任险转移的是医院赔偿责任和单个医护人员的赔偿责任，解除医护人员的后顾之忧。医疗事故与普通事故也有明显区别，确实有可能在同一事故出现多个受害人，但是在医疗纠纷中一个事故只有一个受害人。“每人”解释为医护人员，荔湾医院的投保目的和实际情况才能达到医疗责任险的目的。三、保险合同特别是投保明细是格式合同。投保明细是在主合同之外限定保险人赔偿责任的条款，而保险合同中是没有限制的，该限制保险人责任条款属于免责条款，太平洋财保广州公司没有履行明确说明义务。如果太平洋财保广州公司有履行明确说明义务，告知每次事故每人是针对患者，那么没有医院会投保。四、关于律师费的问题。按照原审法院的理解，未经太平洋财保广州公司的同意支付律师费缺乏事实依据，无疑限制了荔湾医院的诉权。原审被告太平洋财保广东公司无陈述。被上诉人荔湾医院向原审法院起诉请求：一、太平洋财保广州公司、太平洋财保广东公司赔付荔湾医院因处理医疗纠纷所支付的赔偿款595240.96元、一审受理费3276元、二审受理费3276元、律师费61350元，合计663142.96元。二、太平洋财保广州公司、太平洋财保广东公司支付荔湾医院利息损失暂计19674.45元（以663142.96元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率4.9%，从2015年6月8日起暂计算至2016年1月15日，暂计221天，计算至全部款项支付完毕时止）。三、本案诉讼费用由太平洋财保广州公司、太平洋财保广东公司承担。四、太平洋财保广州公司、太平洋财保广东公司共同承担保险责任。原审法院认定事实：2010年5月28日，荔湾医院向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司广州营业部（2012年1月9日更名为太平洋财保广州公司）投保医疗机构执业责任险，保单号为AGUZ12114210Q000003J，保险期间为2010年5月29日0时起至2011年5月28日20时止，其中被保险床位数量为356床，被保险人员工数量421人，每次事故每人赔偿限额为20万元，每次事故赔偿限额为100万元。所附《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》载明第三条：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第四条：保险事故发生后，被保险人因保险事故被提出仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本合同约定也负责赔偿。第二十六条：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额；（二）在根据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿；（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。第二十七条第一款：保险人对每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔额（率），但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%。第三十五条：除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：患者：是指接受医疗机构诊疗的个人，在发生索赔的情况下也可指基于法律规定或合同约定关系代表患者处理索赔事宜的亲属和委托诉讼代理人。人身损害：是指死亡、肢体残疾、组织器官功能障碍及其他影响人身损害的损伤。每次事故：是指一名或多名索赔人基于同一原因或理由，单独或共同向被保险人提出的，属于保险责任范围内的一项或一系列索赔或民事诉讼，本合同将其视为一次保险事故，在本合同中简称为每次事故。荔湾医院向太平洋财保广州公司支付了保费358296.9元。2015年5月31日，荔湾医院与华泰财产保险有限公司广东省分公司签订《广东省医疗责任保险统保合同》，其中对赔偿限额约定“每人累计赔偿限额（即每位医务人员每年度最高赔偿限额）”，“每人每次事故赔偿限额（即每位医务人员每次事故赔偿限额）”等内容。2011年5月3日，患者许琬旻（系梁瑞深之女）因病在荔湾医院就诊，后于同年5月6日在该院抢救无效死亡。2014年10月31日，广州市荔湾区人民法院就梁瑞深诉荔湾医院医疗损害赔偿纠纷一案于作出（2012）穗荔法民一初字第72号民事判决，判决荔湾医院向梁瑞深支付赔偿款595240.96元，荔湾医院承担该案受理费3276元。荔湾医院不服，上诉至二审法院，二审法院于2015年3月12日作出（2015）穗中法民一终字第508号民事判决，判决：驳回上诉，维持原判。荔湾医院承担该案受理费3276元。2015年7月10日，荔湾医院向梁瑞深支付了赔偿款595240.96元。荔湾医院支付了一审律师费40900元，二审律师费20450元。2015年6月8日，太平洋财保广州公司向荔湾医院出具定损确认书，载明对2010年5月6日荔湾医院患者许琬旻死亡案的核损金额为200000元。荔湾医院提供的病历资料显示，患者许琬旻的诊疗活动有三名以上医护人员参与。太平洋财保广州公司庭后提交的保费情况说明写明，保费=（主险保费）+（附加险保费）=（医务人员保费+床位保费+基本保费）+（主险保费×10%+主险保费×1%）=（医务人员数×350元／人+编制床位数×240元／床+上年度出院人数×30元／人）+（主险保费×10%+主险保费×1%）=358296.9元。原审法院认为，本案争议的主要焦点是荔湾医院索赔的保险金额是否超过保险限额。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。荔湾医院与太平洋财保广州公司签订的医疗机构执业责任险协议相关条款系由保险人提供的格式条款。对于赔偿限额中“每次事故每人赔偿限额20万”中“每人”的解释直接决定着保险金额是否超过保险限额。原审法院分析认为，首先，本案患者仅一人，而医务人员有多人，将“每人”解释为医务人员则有利于被保险人和受益人。其次，从荔湾医院与其他保险公司之后签订的《广东省医疗责任保险统保合同》，明确将“每人”解释为医务人员。再次，从太平洋财保广州公司提交的保费情况说明来看，涉案主险保费的确定主要依据是医务人员数和床位数，出院人数所占费用比例较小。因此，原审法院认为，将“每次事故每人赔偿限额20万”中“每人”理解为医务人员既符合此类保费确定的一般习惯，亦符合对格式条款存在多种理解应有利于被保险人和受益人的原则。因患者许琬旻一案的医务人员有多人，故荔湾医院所主张的索赔金额并未超过该次事故的保险赔偿限额，荔湾医院向患方赔付的赔偿款595240.96元属于太平洋财保广州公司的保险赔偿责任，应由太平洋财保广州公司予以赔偿。关于荔湾医院主张的案件受理费6552元及一审律师费40900元，均是荔湾医院为确定保险责任而在诉讼中产生的必要且合理的法律费用，故应当由太平洋财保广州公司予以赔偿。荔湾医院未提供证据证实其事先经保险人书面同意支付二审律师费20450元，故对该律师费的主张，缺乏事实依据，原审法院不予支持。关于荔湾医院所主张的利息，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案太平洋财保广州公司应自2015年6月8日定损后十日内履行赔偿保险金义务，故太平洋财保广州公司应从2015年6月19日起支付荔湾医院的利息损失。因本案保险由太平洋财保广州公司承保，且太平洋财保广州公司是依法设立并取得营业执照的分支机构，故可独立承担相应的民事责任。荔湾医院主张太平洋财保广东公司承担本案保险责任，原审法院不予支持。太平洋财保广东公司经原审法院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，原审法院依法作缺席判决。综上所述，荔湾医院主张太平洋财保广州公司承担保险赔偿责任，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第四十一条、第一百零七条、第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条的规定，判决：一、自判决发生法律效力之日起十日内，中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司向广州医学院荔湾医院赔付赔偿款595240.96元、受理费6552元、律师费40900元，合计642692.96元及利息（以642692.96元为本金，按中国人民银行同期同类贷款利率，从2015年6月19日起计至实际清偿之日止）。二、驳回广州医学院荔湾医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10430元，由广州医学院荔湾医院负担330元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担10100元。本院经审查，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，二审应当围绕当事人的上诉请求进行审理。根据太平洋财保广州公司以及荔湾医院的上诉、答辩意见，本案二审的主要争议焦点为：一、保险条款中“每人”的含义应如何理解；二、律师费用是否属于赔付范围；三、免赔额及免赔率是否应予以扣除；四、支付保险金利息是否合理。针对争议焦点一，太平洋财保广州公司主张“每人”应理解为“每位患者”，而荔湾医院认为“每人”应理解为“每位医务人员”。对此本院认为，结合现有证据，保险条款中“每人”的含义应当理解为“每位医务人员”，理由如下：首先，根据太平洋财保广州公司的情况说明，本案所涉责任保险保费的组成主要包括医务人员保费、床位保费和基本保费，其中医务人员保费和床位保费所占比例较大，表明太平洋财保广州公司收取保费主要依据荔湾医院的医务人员数量以及床位数量，因此在赔付时相关条款中约定的“每人”应理解为每位医务人员。其次，在《广东省医疗责任保险统保合同》中，明确将“每人”解释为“每位医务人员”。可见，在医疗责任险中每人的含义为每位医务人员已经形成共识。最后，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，在合同条款存在两种以上的解释时，应作出对被保险人和受益人有利的解释，因此在对于“每人”存在两种解释时，应按照对荔湾医院有利的理解解释合同条款，即每位医务人员。当然，将“每人”解释为“每位医务人员”确实存在不合理之处。在保险事故发生前，会有多少医务人员参与治疗无法确定，甚至在保险事故发生后应有几位医务人员承担相应责任也缺乏权威认定。但是本案中格式保险条款确实存在两种解释，故本院作有利于荔湾医院的解释，太平洋财保广州公司可汲取教训，对于有争议的条款内容在保险条款中予以明确解释，避免相似情况再次发生。针对争议焦点二，太平洋财保广州公司主张荔湾医院另案因医疗责任纠纷所支出的律师费因未经其同意而不属于赔付范围，但荔湾医院认为该律师费属于确定保险事故损失的必要合理的费用，应予赔付。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，荔湾医院并不具有法律专业知识，故在另案中聘请诉讼代理人应诉具有必要性和合理性，保险人应予赔付。合同条款中约定的经保险人书面同意荔湾医院才能支付的其他必要的、合理的费用属于格式条款，为法律规定的保险人赔付义务设置了前提条件，可能免除保险人的责任，故太平洋财保广州公司应当向荔湾医院履行明确说明义务。因太平洋财保广州公司未举证证实已履行该义务，故该条款对荔湾医院未生效。另外，因荔湾医院对于二审律师费并未提起上诉，故本院对该问题不再调处。针对争议焦点三，太平洋财保广州公司认为赔付的保险金应扣除免赔额或免赔率，荔湾医院主张太平洋财保广州公司一审中未提出该项抗辩。对此本院认为，根据查明的事实，保险金赔偿款应当扣除相应的免赔额（率）只是出现在保险条款的规定中。而保险条款中也有免赔额（率）由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明的内容。是否应当扣除相应的免赔额（率）应当结合保险单载明的投保人购买的险种予以确定。现太平洋财保广州公司不仅在一审中未就此问题提出抗辩，在一、二审过程中也未提交涉案保险单证明保单载明的险种不包含不计免赔险的内容，故太平洋财保广州公司应承担举证不能的不利后果。针对争议焦点四，太平洋财保广州公司不同意承担保险金利息。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，本案中太平洋财保广州公司未能及时履行支付保险金的义务，应当承担荔湾医院在此期间的利息损失。对于太平洋财保广州公司提出的精神损害赔偿金不属于其赔付范围的问题，其一审期间并未提出该项抗辩。本院认为，本案所涉保险合同为医疗事故责任险，保险标的是荔湾医院因医疗事故给患者造成人身损害所应承担的经济赔偿责任。现荔湾医院应承担的经济赔偿责任已经人民法院生效判决认定，故太平洋财保广州公司应以该判决结果作为赔偿依据。现太平洋财保广州公司主张精神损害赔偿属责任免除范围，但是该条款属于免除保险人责任的格式条款，太平洋财保广州公司并未举证证实已就该条款履行明确说明义务，故该条款对荔湾医院未生效，其无权主张免除精神损害赔偿责任，对于该项上诉主张本院不予支持。综上所述，太平洋财保广州公司的各项上诉主张均不能成立，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费10100元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵琦铭审判员  庄晓峰审判员  王泳涌二〇一七年十月二十日书记员  辛 野