辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽01民终7419号上诉人（原审被告）：沈阳市第五人民医院。法定代表人：颜鸿飞，该院院长。委托诉讼代理人：尚金凯，男，汉族，1965年10月27日出生，该院工作人员。被上诉人（原审原告）：孙某某，女，汉族，1955年3月20日出生。委托诉讼代理人：曹雷，辽宁青安律师事务所律师。上诉人沈阳市第五人民医院因与被上诉人孙某某医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市铁西区人民法院（2016）辽0106民初10659号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年7月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。沈阳市第五人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判；被上诉人承担本案诉讼费。事实和理由：1、被上诉人主张的医疗费等赔偿事实均系治疗自身原发疾病支出，此次医疗费的发生与上诉人毫无关联，被上诉人在治疗终结的情况下对其损害后果进行伤残等级评定（三级丙等，相当于八级残），鉴定结论中无“后续医疗依赖”的鉴定意见，按照（2015）沈铁西民一初字第412号生效判决，上诉人已向其支付了伤残赔偿金等其他所有赔偿款项，对于已经治疗终结并已经评残的患者，其后续治疗费与我方无关联。2、被上诉人无证据证明本次治疗与我方前期治疗行为具有因果关系，一审法院却认定二者存在因果关系并判决我方承担60%的责任，于法无据。孙某某辩称，1、原二审裁定发回的理由争议焦点是错误的，现重审虽支持了我的请求，但支持的比例减少了，从70%减到了60%，无疑是顾及二审的颜面，我虽然不认可，但考虑到被上诉人在与时间赛跑急需这笔钱维持生命，偿还债务，因此我请求二审法院能够维持一审判决。主要事实经医疗事故鉴定报告已经做出认定，被上诉人目前的状况与上诉人所做治疗有因果关系，医疗报告认定是与被上诉人目前的状况做出的结果，因此，上诉人的种种理由均不应得到支持。上诉人的医疗过错已经被上诉人造成了严重的后果，上诉人对被上诉人进行错误的化疗，对身体造成了极大的损害，免疫力以及身体出现感染，再有腹腔感染，并出现直肠阴道瘘，至今这种状况难以控制，被上诉人进行肠道造瘘错失良机导致造瘘失败，终身造瘘依赖。2、被上诉人目前的后果与上诉人的治疗存在因果关系，经鉴定构成医疗事故，顾名思义存在因果关系。被上诉人目前的状况及结果均在医疗鉴定中体现出来，被上诉人本次诉求针对的治疗病情的描述均与两次医疗鉴定所依据的住院病案是相同的，均是因为上诉人医疗事故造成的后果进行后续治疗。3、上诉人应当就否认因果关系进行举证，如果没有举证，应该承担举证不能的后果。根据民事诉讼证据规则的若干规定第二条、第四条以及侵权责任法的规定，已经明确了应由上诉人对其行为与损害后果是否有因果关系承担举证责任。上诉人没有拿出任何证据能够证明其行为与被上诉人的诉求不存在因果关系，而是一味的口头上诉抗议，请求二审法院维持原判。孙某某向一审法院起诉请求：1、判令对方赔偿医疗损害的损失279980.8元，交通费5000元，营养费8900元，住院伙食补助费8900元，护理费10587.5元，后续治疗费以实际发生为准；2、诉讼费等各项费用由对方承担。一审法院认定事实：2012年3月1日，孙某某因肛门疼痛、排便困难到沈阳市第五人民医院处进行治疗，诊断为：宫颈癌ⅣB期，直肠炎性狭窄，直肠阴道瘘。孙某某于当日在沈阳市第五人民医院处住院治疗，2012年3月16日行“腹腔镜探查，直肠前切除术”，术后出现直肠、阴道瘘。在诉讼前，孙某某向沈阳市铁西区卫生局申请，沈阳市铁西区卫生局于2014年11月17日委托沈阳医学会对医患双方医疗事故争议进行技术鉴定，鉴定结论为构成三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。鉴定做出后，孙某某不服，再次向沈阳市铁西区卫生局提出再次鉴定的申请。2015年1月16日沈阳市铁西区卫生局委托辽宁省医学会进行鉴定，鉴定结论为：构成三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。专家组分析意见为：患者术后第4天出现肠瘘的表现，直至术后3个月，期间医方应该考虑到放射性肠炎基础上产生的吻合口瘘可能性比较大，此时并未及时选择粪便转流性手术（横结肠造瘘），造成病人出现更为严重的感染，增加了直肠阴道瘘的风险；患者因为长期放射性治疗，造成肠道狭窄，也需要进行肠道造瘘。对患者医疗护理医学建议为：加强肠外瘘生活护理。2015年3月，孙某某诉至我院，请求沈阳市第五人民医院承担医疗事故的赔偿责任。2015年8月20日，我院做出（2015）沈铁西民一初字第412号民事判决书，判决沈阳市第五人民医院承担主要责任，责任比例为70%。一审法院做出判决后，孙某某继续进行治疗。2015年4月28日，孙某某因“间断双下肢浮肿十年，家中半年，尿频、尿痛一周”到中国人民解放军第202医院治疗，主要诊断为急性肾盂肾炎，孙某某住院十四天。2015年7月28日，孙某某以直肠阴道瘘入住辽宁省肛肠医院，住院22天，住院期间为二级护理，孙某某未提供医疗费票据。2015年10月19日，孙某某以直肠部分切除术后阴道流出肠液为主诉入住中国人民解放军南京军区南京总医院，经诊断为：1、盆腔感染；2、直肠阴道瘘；3、腹壁切口疝；4、腹部多次手术后；5、宫颈癌放疗后。孙某某住院46天，其中一级护理35天，二级护理11天，孙某某支出门诊费1586元，住院费245154.3元，支出人血白蛋白费用12460元，护理费2880元。2015年12月17日，孙某某以“恶心伴呕吐11小时”为主诉到沈阳市第九人民医院治疗，入院诊断为肠道恶性肿瘤，孙某某住院7天，期间二级护理，孙某某自行支出医疗费573.98元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据辽宁省医学会鉴定意见认定本案属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任，孙某某在治疗过程中，因沈阳市第五人民医院的过错医疗行为导致孙某某出现更为严重的感染，增加了孙某某患有直肠阴道瘘的风险，孙某某因为长期放射性治疗，造成其肠道狭窄，也需要进行肠道造瘘。据此，对于孙某某治疗上述疾病的相关费用，沈阳市第五人民医院应当承担一定的赔偿责任。考虑到沈阳市第五人民医院的过错医疗行为增加了孙某某的患病风险，而孙某某确实不幸患病，故一审法院酌情判决沈阳市第五人民医院赔偿孙某某治疗上述疾病费用的60%。关于医疗费，孙某某主张的在中国人民解放军第202医院治疗的费用，孙某某治疗的疾病为急性肾盂肾炎，与沈阳市第五人民医院的诊疗行为并无关联，对于孙某某该诉请一审法院不予支持；关于孙某某主张的在辽宁省肛肠医院治疗的费用，孙某某未能提供正规医疗票据，对于孙某某该诉请一审法院不予支持；关于孙某某主张的在中国人民解放军南京军区南京总医院治疗的费用246740.3元及人血白蛋白费用12460元，孙某某提供了住院病案及票据，一审法院对此予以支持，沈阳市第五人民医院应赔偿孙某某医疗费155520元(246740.3元+12460元)×60%。关于孙某某主张的在沈阳市第九人民医院治疗的费用，由于孙某某提供的证据不足以证明其患有肠道恶性肿瘤与沈阳市第五人民医院的过错医疗行为有因果关系，故一审法院对孙某某该诉请不予支持。关于护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。孙某某在辽宁省肛肠医院住院22天，期间均为二级护理。孙某某在中国人民解放军南京军区南京总医院住院支出护理费2880元。孙某某主张护理人员的收入参照2015年度辽宁省道路交通事故损害赔偿标准中“居民服务业、修理及其他服务业”在岗职工年平均工资35128元标准，故结合孙某某的护理天数、级别计算，沈阳市第五人民医院应赔偿孙某某护理费为2998元[（35128元÷365天×22天+2880元）×60%]。关于住院伙食补助费，孙某某住院治疗68天，参照沈阳地区国家机关一般工作人员出差补助标准100元/天，结合孙某某住院天数计算，沈阳市第五人民医院应赔偿孙某某伙食补助费为4080元（100元/天×68天×60%）。关于营养费，应根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定，一审法院酌定支持营养费2000元。关于交通费，参考本案中孙某某受伤部位、就医地点、复诊次数等因素，一审法院酌定支持孙某某交通费为1000元。关于外购药费用及其他门诊费用，因孙某某未提供相关医嘱，一审法院不予支持。关于孙某某主张的后续治疗费用，由于孙某某未在一审法院约定的期限内提交鉴定申请，后续治疗费用亦属于尚未发生的费用，故一审法院对孙某某该诉请不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决如下：一、沈阳市第五人民医院赔偿孙某某医疗费155520元；二、沈阳市第五人民医院赔偿孙某某护理费2998元；三、沈阳市第五人民医院赔偿孙某某住院伙食补助费4080元；四、沈阳市第五人民医院赔偿孙某某营养费2000元；五、沈阳市第五人民医院赔偿孙某某交通费1000元；六、驳回原、沈阳市第五人民医院的其他诉讼请求；上列判决款项，沈阳市第五人民医院于本判决书发生法律效力之日起十日内给付孙某某。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由沈阳市第五人民医院承担（孙某某已垫付，沈阳市第五人民医院于本判决书发生法律效力之日起十日内直付孙某某）。二审中，当事人未提交新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点是孙某某本次诉讼主张的医疗等费用与沈阳市第五人民医院的医疗行为是否存在因果关系。一审法院支持的孙某某本次诉讼的费用主要是在南京军区医院住院治疗期间发生的费用。其入院系因腹腔感染、直肠阴道瘘、腹壁切口疝、宫颈癌放疗后等原因进行治疗。治疗内容主要针对腹腔感染等进行冲洗引流、抗感染等。因第五医院的过错医疗行为增加了孙某某发生直肠阴道瘘的风险，二者有因果关系，一审酌情按照60%责任判决并无不当。第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由沈阳市第五人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 高 悦审判员 邹明宇审判员 刘小丹二〇一七年十月十九日书记员 王星丹本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。