北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2017）京03民终11788号上诉人（原审被告）：北京中防恒立人防设备有限公司，住所地北京市密云区穆家峪镇沙峪沟村（华云大楼西侧）。法定代表人：陈士宏，经理。委托诉讼代理人：张策，北京君宪律师事务所律师。委托诉讼代理人：司思，北京君宪律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙宗国，男，1967年7月18日出生，住北京市密云区。委托诉讼代理人：曹亚芹（孙宗国之妻），1965年12月8日出生，住北京市密云区。上诉人北京中防恒立人防设备有限公司（以下简称中防恒立公司）与被上诉人孙宗国劳动争议一案,不服北京市密云区人民法院（2017）京0118民初5232号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中防恒立公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第三项，改判驳回孙宗国关于支付医疗费的诉讼请求；2.案件受理费由孙宗国负担。事实和理由：1.原审法院事实认定不清。本案中，孙宗国所花费医药费非常高昂，其中包括大量工伤保险药品目录范围外的药品，中防恒立公司对涉案用药替代性申请进行鉴定，该鉴定因围内机构无法鉴定被退回，但中防恒立公司不应为此承担不利的法律后果，孙宗国应当对其使用工伤保险药物目录范围外药品的不可替代性进行举证，否则中防恒立公司的赔偿义务将无限扩大，本案涉案药品的替代性问题系关键事实，原审法院并未查清。2.原审法院适用法律错误。法律并未规定用人单位应当承担工伤职工在工伤保险药品目录范围外的医药费，工伤职工花费医药费应当在合理范围内，且具有必要性，并非用人单位应当承担全部责任。用人单位虽负有相关责任，但应在合理、必要的限度内承担责任，在涉案用药是否具有替代性确认之前，原审法院要求中防恒立公司承担全部费用没有法律依据，对于中防恒立公司显失公平，中防恒立公司愿意为孙宗国支付合理、必要的用药费用，但不应被无限扩大。孙宗国辩称，同意一审判决，不同意中防恒立公司的上诉请求。孙宗国向一审法院起诉请求：判令中防恒立公司支付孙宗国：1.2017年2月21日至2017年8月9日医疗费105813.48元；2.2016年5月10日至2017年1月1日交通费3141元；3.2016年1月1日至2016年12月31日营养费10000元。一审法院认定事实：中防恒立公司原名称为北京鸿羽鑫科技发展有限公司（以下简称鸿羽鑫科技公司）。2010年4月12日，鸿羽鑫科技公司名称变更为北京中防恒立人防设备有限公司。孙宗国于2006年10月到鸿羽鑫科技公司从事焊工工作，该公司为孙宗国缴纳了工伤保险费。2006年12月11日下午，孙宗国在工作中被门扇砸伤，经北京积水潭医院诊断为：胸椎骨折、多发肋骨骨折、肺挫伤。2007年1月25日，经北京市密云县劳动和社会保障局认定，孙宗国在2006年12月11日发生的伤害为工伤。2007年12月28日，经北京市密云县劳动能力鉴定委员会确认，孙宗国目前已达到职工工伤与职业病致残程度鉴定标准伤残二级，护理依赖程度为大部分护理依赖。孙宗国自2007年7月起在北京博爱医院进行康复治疗。2008年7月至2017年1月，孙宗国曾多次向密云仲裁委申请仲裁，并对仲裁裁决不服向该院起诉。该院先后于2008年10月22日、2010年12月20日、2011年10月14日、2012年9月19日、2013年8月19日、2014年11月21日、2015年5月21日、2016年1月28日、2016年4月14日、2016年6月7日、2016年9月20日、2017年1月7日、2017年3月15日作出判决。2017年6月1日，孙宗国再次向密云仲裁委申请仲裁，要求中防恒立公司支付：1.2017年2月21日至2017年6月1日医疗费73000元；2.2016年5月10日至2017年1月1日交通费3228元；3.2015年1月1日至2016年12月31日营养费20000元。同日，密云仲裁委以仲裁请求不属于劳动人事争议受案范围为由决定不予受理。孙宗国不服此决定诉至该院。为证明诊疗情况，孙宗国提供了2017年3月1日、2017年3月17日、2017年5月26日、2017年6月23日、2017年7月25日北京博爱医院出具的诊断证明书，内容均为“印象诊断：T10完全性脊髓损伤，双下肢瘫痪、运动感觉障碍、大小便失禁、便秘、神经痛、神经源性膀胱、泌尿道感染、骨质疏松、失眠、骶尾部压疮Ⅲ度，痉挛等。处理或建议：患者目前存在由工伤致脊髓损伤所导致的便秘、神经痛、神经源性膀胱、泌尿道感染、骨质疏松、失眠、骶尾部压疮III度，痉挛等，特此证明。建议继续康复治疗，防治并发症，定期复查；可行水疗，缓解下肢痉挛；因二便失禁，需使用尿裤、尿垫、导尿包等；需长期口服相关药物，以控制痉挛、缓解便秘，防治骨质疏松等。建议适当增加营养。”为证明支出的医疗费数额，孙宗国提供了2017年3月1日、2017年3月8日、2017年4月17日、2017年5月11日、2017年5月26日、2017年6月9日、2017年6月23日、2017年7月10日、2017年7月25日、2017年8月9日就诊的医疗门诊收费票据和北京博爱医院处方笺。经核算共支出医疗费114671.97元，工伤保险部门已实时报销8858.49元，孙宗国自付105813.48元。关于交通费支出情况，孙宗国提供2016年6月30日、2016年7月14日、2016年7月31日、2016年8月26日、2016年9月12日的出租车专用发票10张，该票据显示共支出交通费3131元，并提交2016年7月14日、2016年7月31日、2016年8月26日、2016年9月12日北京市密云区医院的医疗费票据，证明该费用系从北京博爱医院前往密云区医院治疗的交通费支出，其中2016年6月30日的出租车专用发票没有相应日期的医疗费票据相对应。另，孙宗国提交2016年3月1日、2016年4月18日、2016年5月16日、2016年6月27日、2016年8月17日、2016年10月10日、2016年11月7日北京博爱医院诊断证明书证明医生建议其适当增加营养。中防恒立公司对北京博爱医院的诊断证明书、医疗门诊收费票据的真实性认可，关联性不认可，认为孙宗国存在过度医疗情况；认为诊断证明书中的适当增加营养没有标注期限，应有权威机构关于加强营养的证明；对出租车专用发票不认可，认为该交通费存在不合理性。在该院（2015）密民初字第5377号民事案件审理过程中，中防恒立公司曾申请对孙宗国用药合理性、相关性、必要性、替代性进行鉴定。经高院摇号该院委托由北京博大司法鉴定所进行鉴定，2016年1月8日，北京博大司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：孙宗国所用药物牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液、枸橼酸西地那非片、甲钴胺片、云南白药胶囊、仙灵骨葆胶囊、鼠神经生长因子、生脉饮、金天格胶囊、独一味丸、氨酚羟考酮片等药物与本次损伤治疗直接相关，存在必要性，属于合理用药。关于用药的替代性的鉴定意见为：参照现有的病历资料、被鉴定人的损伤情况及上述合理用药的药物功能情况，因目前缺少相关评估标准，无法给予认定。在本案一审审理过程中，中防恒立公司提出对孙宗国所用药物中自付部分药物与工伤保险基金支付范围内同类药物作用进行比对鉴定。因药物作用与个体差异存在相关性，同类药物即使作用一致，对个体而言也可能存在差异性，且诊疗过程中用药环节属于医疗机构根据患者自身情况进行有针对性诊疗的技术性问题，并非在药物作用完全一致的情况下就可以相互替代，故中防恒立公司提出的该鉴定申请并无实质意义。故对该鉴定申请意见，该院不予采纳。一审法院认为，本案的争议焦点为中防恒立公司在为孙宗国缴纳工伤保险的情况下，是否还应承担工伤保险药品目录范围外的医药费。对此，虽然现行法律没有直接规定用人单位应当承担工伤职工在工伤保险药品目录范围外的医药费，但综合考虑用人单位对工伤职工的责任，参照雇主责任的法理基础，秉持实质正义的原则，在工伤基金支付范围外，属于工伤劳动者所支出的必要、合理的医疗费用，应当由用人单位承担相应的责任，用人单位不能以缴纳工伤保险而免除所有风险。关于孙宗国用药是否合理及可替代问题，中防恒立公司主张工伤保险药品目录范围内的药物足以治疗孙宗国的病情，因如何用药系医疗机构在为患者治疗过程中，根据患者的病情、身体状况、药物对症性等具体情况综合确定使用何种药物的过程，是否存在过度用药或药物可否替代应当是医疗机构诊疗过程中的技术问题；中防恒立公司虽主张可以用工伤保险药品目录范围内的药物对其进行治疗，但其未就该主张的合理性和可行性提交证据加以证明。故对孙宗国要求中防恒立公司支付2017年2月21日至2017年8月9日医疗费的诉讼请求，该院予以支持。关于孙宗国要求中防恒立公司支付营养费一项，因在工伤保险赔偿案件中主张营养费缺乏法律依据，故该院不予支持；关于孙宗国要求中防恒立公司支付交通费的诉讼请求，因孙宗国确需外出就医，由此必然产生交通费，且根据其身体情况无法乘坐公共交通工具出行，其乘坐出租车外出就医有其合理性，故对该项诉讼请求，该院予以支持，具体数额由该院根据孙宗国就诊次数予以核定，对其请求过高部分，该院不予支持。综上所述，依据《工伤保险条例》第三十条之规定，判决：一、北京中防恒立人防设备有限公司于判决生效之日起十日内给付孙宗国二○一七年二月二十一日至二○一七年八月九日的医疗费十万五千八百一十三元四角八分；二、北京中防恒立人防设备有限公司于判决生效之日起十日内给付孙宗国二○一六年五月十日至二○一七年一月一日交通费二千五百零六元；三、驳回孙宗国的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。二审经询，中防恒立公司对孙宗国接受治疗的事实及医疗费支出金额没有异议。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：中防恒立公司是否应承担工伤保险药品目录范围外的医疗费。本案中，孙宗国从事焊工工作，于2006年在工作中被砸伤。根据规范性法律文件规定的内容，对工伤保险范围外的损失如何赔偿虽未明确规定，但规范性法律文件中并未否定劳动者在享受工伤保险待遇后，享有相关情况下就其他损失向用人单位请求赔偿的权利。同时工伤保险系为分散用人单位的工伤风险，但用人单位不能因缴纳工伤保险而免除所有风险。故本案中中防恒立公司是否应当承担医疗费应当作出符合本案实际情况及相关法律规定的认定。综合考虑本案孙宗国工作性质、受伤情况、治疗情况等具体情形，一审法院作出在工伤基金支付范围外，属于工伤劳动者所支出的必要、合理的医疗费用，应当由用人单位承担相应责任的认定，并无不妥，本院予以确认。关于孙宗国用药是否可替代的问题，医疗机构在为患者治疗的过程中，根据患者的病情、身体状况、药物对症性等具体情况综合确定使用何种药物，对于用药的合理性问题，即是否属于合理、必要的用药应当是医疗机构诊疗过程中的技术问题。中防恒立公司虽上诉主张用药不合理，但未提供证据证明明显超出合理、必要的限度，且不合理的用药属于孙宗国要求，故中防恒立公司的该项上诉理由，缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。孙宗国要求中防恒立公司支付2017年2月21日至2017年8月9日医疗费的诉讼请求，本院予以支持。另，就中防恒立公司主张一审法院应对其同类药物作用鉴定申请予以准许的上诉意见，首先，中防恒立公司曾在另案中就孙宗国用药替代性申请鉴定，关于用药替代性的鉴定意见为，缺少相关评估标准，无法给予认定。其次，本案审理中，中防恒立公司再次提出同类药物作用鉴定申请，对此本院认为，相关用药替代性药物作用存在个体差异，同类药物即使作用一致，对个体而言亦可能存在差异性，且诊疗过程中用药环节属于医疗机构根据患者情况作出针对诊疗的技术性问题，并非在药物作用完全一致时即可相互替代。故一审法院对中防恒立公司提出的该鉴定申请不予准许的处理，并无不当。中防恒立公司的上述上诉意见缺乏依据，本院不予采纳。综上所述，中防恒立公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审法院判决处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由北京中防恒立人防设备有限公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张丽新审 判 员 尚晓茜审 判 员 龚勇超二〇一七年十月十二日法官助理 汤和云书 记 员 耿梦琪