江苏省泰州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏12民终1780号上诉人（原审原告）：杨继生，男，1954年3月16日出生，汉族，住泰兴市。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码91321200703976229T，住所地泰州市迎春西路69号。负责人：杨凯，总经理。委托诉讼代理人：朱伟，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：包雅玫，江苏律友律师事务所律师。上诉人杨继生因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省泰兴市人民法院(2016)苏1283民初7658号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。杨继生上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求。事实和理由：一、一审法院没有认真查看五次住院、六次理赔金额依据是否一致，只看简单的理赔结果，与合同依据不符。二、上诉人与被上诉人2001年9月25日签订附加险《个人住院费用（99型）条款》（以下简称个人费用99条款）和《个人住院安心保险（99型）条款》（以下简称个人安心99条款）。一审对附加险主次条款分辨不清，没有考虑签订合同时的现实情况，认定上诉人在投保书声明栏签字确认就是对免责条款已了解并同意遵守显然错误。三、一审认定上诉人五次住院前后各30天产生的8000元费用无事实依据错误。上诉人在被上诉人提交的五次住院费用清单中查证2011年5月住院前期费用1621.58元，2015年11月住院前期、住院期间即出院时配药费用1697.66元。表1一档保险档次中相关门诊为零给付，但合同第二条保险责任中并无此注解。四、一审判决书载明的“被告为支持抗辩理由向法院提交证据，……被告在2011年向原告出售‘泰康人寿主险及住院医疗险’”是错误的，上诉人没有签订此类保险。五、根据《个人费用99条款》和《个人安心99条款》，被上诉人应对2011年8月住院费用7307.31元，扣除个人应承担的费用外，加前期费用1600元，计4895.12元，扣除已赔3136.08元，未赔1759.04元；2014年8月住院费用7381.44元，扣除个人应承担的费用，加前期费用1600元，计4198.31元，扣除已赔1492.12元，未赔2706.19元；2014年10月住院费用12996.48元，扣除个人应承担的费用，加前期费用1600元，计11719.16元，扣除已赔2303.12元，未赔9416.04元；2015年12月住院费用22855.86元，扣除个人承担费用，加1600元，计17721.23元，扣除已赔2156.99元、二次赔1079.01元，未赔14485.23元；2016年8月住院费用22675.76元，扣除个人承担费用，加1600元，计19055.38元，扣除已赔2387.86元，未赔16667.52元。五次住院六次理赔，尚有45034.02元未尽理赔责任。六、《个人安心99条款》保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天，上诉人五次住院，四次理赔错误。平安人寿保险公司辩称，一审中我公司并未提交2011年保险合同条款，一审认定的该相关事实应属于笔误。具体理赔时，我公司按照案涉保险合同第二条、第十条、第十六条以及表1等条款约定进行理赔，上诉人要求保险公司对社保已报销部分进行理赔，属于重复赔偿，也没有合同依据。根据上诉人所投保的保障档次，前期门诊费用不在理赔范围。对保险条款中的免责条款，被上诉人在上诉人投保时已向其详尽解释，上诉人也在相应声明栏签字确认。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。杨继生向一审法院起诉请求：判令平安人寿保险公司给付未履约的医疗费用计45034.02元。一审法院认定事实：2001年9月25日，杨继生与平安人寿保险公司签订主险平安康泰保险以及附险《个人费用99条款》和《个人安心99条款》各一份（保单号为HP10330000074041）。个人住院费用保险的保险期限为一年，项目：全部，缴费方式为年缴，保险费409元。个人住院安心保险的保险期限为一年，项目：基本，缴费方式为年缴，保险费112元。杨继生在平安人寿保险公司的《人寿保险投保书》中“投保声明栏”投保人签章处签名，该声明栏载明：“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。”《个人费用99条款》载明：第二条，……在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。……第四条，保险期间，本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。……第六条，保险金额和保险费，本保险的保障分为四档（见表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。本合同的保险费（见表2）根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利。……第十条，保险金的申请，一、住院医疗保险金的申请，由被保险人作为申请人，于出院后十日内凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金。……4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向本公司申请给付保险金，本公司承担剩余部分医疗费用的保险责任。……四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不行使而消灭。表1《每次住院相应项目和档次的给付限额》载明：一档：1、每天平均床位费30元（最多给付90天），2、每天平均药费60元（最多给付90天），3、治疗费500元，4、护理费100元，5、检查费500元，6、特殊检查治疗费1500元，7、救护车费30元，8、手术费1500元，9、相关门诊费0元。表2《年交保费》载明：被保险人年龄40-49岁时，一档交409元；50-59岁时，一档交638元。《个人安心99条款》载明：……本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分包括一般住院日额保险金和癌症住院日额保险金两项责任，可选部分包括器官移植保险金和手术医疗保险金两项责任。在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、基本部分，1、一般住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；……第四条，保险期间，本合同的保险期间为一年。自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十四时止。……第六条，保险金额和保险费，本保险的保障分为六档（见表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。本合同的保险费（见表2）根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利。等等。2001年至2016年10月期间，杨继生每年均按照上述保险合同约定向平安人寿保险公司支付相应保险费。2011年5月27日至同年6月16日，杨继生在泰兴市人民医院住院治疗产生医疗费7307.31元，扣减医保支付的3295.12元，其实际支付4012.2元。后平安人寿保险公司按《个人费用99条款》和《个人安心99条款》已给付杨继生理赔款3136元。2014年6月19日至同年7月13日，杨继生在泰兴市人民医院住院治疗产生医疗费12996.48元，扣减医保支付的10119.16元，其实际支付2877.32元。后平安人寿保险公司按《个人费用99条款》和《个人安心99条款》给付杨继生理赔款2303.12元。2014年7月16日至同年7月25日，杨继生在上海交通大学医学院附属第九人民医院住院治疗用去医疗费7381.44元，扣减医保报销的2598.31元，实际负担4783.13元。后杨继生凭该院住院收费票据复印件等医疗文证申请理赔，平安人寿保险公司按《个人费用99条款》和《个人安心99条款》给付理赔款1492.12元。2015年11月12日至同年11月25日，杨继生在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗用去医疗费22855.86元，扣减医保报销的16121.23元，实际负担6734.63元。后杨继生凭该院住院收费票据复印件等医疗文证申请理赔，平安人寿保险公司按《个人费用99条款》和《个人安心99条款》给付理赔款3236元。2016年6月8日至同年6月22日，杨继生在泰兴市人民医院住院治疗产生医疗费22675.76元，扣减医保支付的17455.38元，实际支付5220.38元。后平安人寿保险公司按《个人费用99条款》和《个人安心99条款》给付杨继生理赔款2387.86元。一审审理中，杨继生陈述诉讼请求中45034.02元是其五次住院未理赔到位的医疗费用（含前期门诊费8000元+住院医疗费37034.02元），具体如下：1、2011年8月5日住院，医保报销3295.12元，加上前期门诊费1600元，共4895.12元，减去理赔的3136.08元，未理赔到位的是1759.04元。2、2014年8月21日住院，医保报销2598.31元，加前期门诊费1600元，共4198.31元，减去理赔的1492.12元，未理赔到位的是2706.19元。3、2014年10月15日住院，医保报销10119.16元，加前期门诊费1600元，共11719.16元，减去理赔的2303.12元，未理赔到位的是9416.04元。4、2015年12月30日住院，医保报销16121.23元，加前期门诊费1600元，共17721.23元，减去理赔的3254元，还未理赔到位的是14485.23元。5、2016年8月2日住院，医保报销17455.38元，加前期门诊费1600元，共19055.38元，减去理赔的2387.86元，未理赔到位的是16667.52元。一审法院认为，杨继生与平安人寿保险公司签订的《个人费用99条款》和《个人安心99条款》保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，应认定合法有效。保险合同是最大诚信合同，合同成立后，双方均应按合同约定全面、适当履行合同义务。一审争议焦点为：平安人寿保险公司是否应对杨继生的门诊费以及医保部门支付的住院医疗费用承担保险责任。关于杨继生经医保部门支付的住院医疗费用问题。一审法院认为，根据双方签订的《个人费用99条款》保险合同约定，杨继生在保险期间内因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围内实际支出的床位费、药费等，由平安人寿保险公司支付80%。……杨继生若已通过其它途径支付了部分医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，凭此复印件申请给付保险金，平安人寿保险公司承担剩余部分医疗费用的保险责任。上述约定应为免除保险人责任的条款，对于责任免除条款，平安人寿保险公司应尽到提示、说明义务。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》的规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”平安人寿保险公司提交的有杨继生签名的《投保书》“投保人”声明栏载明：“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。”据此，一审确认杨继生对保险合同的责任免除条款应当了解，平安人寿保险公司亦履行了提示和明确说明义务，合同中免除保险人责任条款具有法律效力。根据保险合同约定，理赔时，对医保支付的住院医疗费用应做相应扣减，平安人寿保险公司对杨继生未实际支付的款项不承担保险责任，故杨继生在本案中要求平安人寿保险公司支付医保部门报销的住院医疗费用，依法无据，一审法院不予支持。关于杨继生主张的前期门诊费8000元。一审法院认为，1、其主张五次住院，每次均用去前期门诊费1600元，平安人寿保险公司不予认可，杨继生对此也未能提供充分证据予以证实。2、双方签订的《个人费用99条款》保险合同约定保险的保障档次为“一档”，杨继生亦按“一档”保险费标准连续多年缴纳保险费，故双方应按保险合同约定的保险档次进行理赔。由于保险合同的“一档”保险档次中对相关门诊费的给付限额为零，依此约定，平安人寿保险公司不应赔付杨继生前期门诊费，故杨继生向平安人寿保险公司主张前期门诊费，无事实和法律依据，一审法院未予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回杨继生的诉讼请求。案件受理费930元，由杨继生负担。二审中，当事人均没有提交新证据。本院经审理查明，一审认定的事实属实，应予确认。本院另查明，平安人寿保险公司提交的《医疗保险投保书》载明的投保事项为：“住院安心（99型）”：“基本部分”；“住院费用”：“一档”。杨继生作为投保人和被保险人并签名的“投保人被保险人声明”载明“兹向贵公司投保上述保险，有关条款约定、投保事项均已明了并同意遵守，……”。二审中，上诉人及被上诉人确认：一审中双方都未提交2011年版泰康人寿主险及住院医疗保险条款。经查一审开庭庭审笔录及平安人寿保险公司出具的有关说明，平安人寿保险公司一审中提交的应当是涉案2001年相关保险条款，用于证明双方2001年设立涉案保险合同关系的相关事实，故一审判决书第6页倒数第9行中“2011年”当属笔误，应为“2001年”，本院予以更正。本院认为，涉案保险合同成立于2001年，因而应当适用1995年施行的保险法规定。《中华人民共和国保险法》（1995年施行）第十七条规定，“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。因而，对于2009年保险法施行前成立的保险合同，当事人以保险人在订立合同时未尽到现行保险法第十七条规定的提示义务而主张保险合同条款不产生效力的，人民法院应不予支持。本案，结合杨继生签署的《人寿保险投保书》、《医疗保险投保书》中投保人声明栏内的内容、对《个人费用99条款》中保险保障档次的选择以及上诉人二审中关于“在没有收到合同之前都是口头讲，业务员详细介绍了保险条款第二条，对后面的第5条、第10条都没有提起”的陈述，除非上诉人另有证据证明，应当认定在投保时保险人已就相关免责条款履行了明确说明义务。因而案涉《个人费用99条款》第二条、第十条以及相应附表对保险合同双方均产生法律效力。关于具体理赔。第一，平安人寿保险公司根据杨继生住院天数，已按照《个人安心99条款》约定以一般住院日额保险金30元的标准向其进行了理赔，因而上诉人有关被上诉人错误理赔的上诉理由无事实依据，本院不予支持。第二，从上诉人要求被上诉人赔偿45034.02元的构成看，以住院总费用减去其个人承担的费用，其间差额实为医保已支付的费用，而该部分费用上诉人个人并未实际支出，故一审对其该部分诉讼请求未予支持正确，本院予以维持。关于上诉人要求被上诉人赔偿其五次住院各1600元前期费用的上诉请求，因其于涉案附加险合同中选择的保险保障档次为“一档”，且事实上按照该档次的保险费标准缴纳保险费，而根据该保险条款约定，对于投保人选择的保险保障为“一档”的，保险公司并不承担“相关门诊费”的理赔责任，故上诉人该上诉请求无事实依据，本院亦不予支持。至于上诉人所称的保险公司应当赔付其2015年在上海交通大学医学院附属瑞金医院的手术费用1500元的请求，本院认为，1500元仅是《个人费用99条款》表1“每次住院相应项目和档次的给付限额”中的上限，上诉人并没有提供在扣除医保已支付的相应费用外其实际支出1500元的证据，故对其该请求本院不予支持。综上，杨继生的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费930元，由上诉人杨继生负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长  李乐文审判员  严卫东审判员  周红梅二〇一七年十月二十四日书记员  彭 曌