河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0811民初2468号原告：李朝霞，女，1963年8月20日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。委托诉讼代理人：李卫霞，河南华凌律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘小艳，河南华凌律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司。住所地：河南省焦作市山阳区山阳路****号豫龙商贸城*号楼。负责人：牛焕霖，总经理。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司。住所地：河南省郑州市未来大道**号未来大厦。负责人：甄洪流，总经理。二被告共同委托诉讼代理人：贾文超，男，1991年3月13日出生，汉族，住河南省焦作市中站区。系泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司员工。二被告共同委托诉讼代理人：周臻，男，1991年11月14日出生，汉族，住河南省郑州市。原告李朝霞与被告泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司(以下简称泰康人寿焦作支公司)、泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称泰康人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李朝霞及其委托诉讼代理人李卫霞，被告泰康人寿焦作支公司、泰康人寿河南分公司的共同委托诉讼代理人贾文超、周臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李朝霞向本院提出诉讼请求：1.请求判令二被告立即支付原告保险金132000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年6月28日在被告泰康人寿焦作支公司处购买了一份泰康健康优享住院费用医疗保险，并由被告泰康河南分公司向原告出具了一份书面保险合同，该合同约定保险费金额为1059元/年，投保人与被保险人均为原告，保险期间为一年，保单号为：48291287，同时，合同第2.4条还约定，××如被保险人在等待期后经医院初诊罹患本合同所定性的恶性肿瘤必须住院治疗，且该次住院的主要诊断为恶性肿瘤的，对被保险人因治疗恶性肿瘤而发生的符合通常惯例的且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费……我们按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金……”。此外，被告泰康焦作支公司还与原告签订了电子投保申请确认书，合同签订后，原告依约足额向被告泰康人寿焦作支公司缴纳了保费，后被告泰康河南分公司为原告出具了发票。原告于2016年10月7日被焦作市第二人民医院首次诊断出乳腺恶性肿瘤，并自2016年10月7日至2017年4月7日多次在焦作市第二人民医院住院治疗。期间为治疗该病原告遵照医嘱分五次在外购买六枝曲妥株单抗，共花费药品费132000元。之后原告持相关材料向被告申请支付医疗保险金，但是被告泰康人寿焦作支公司仅支付了原告在焦作市第二人民医院住院治疗所产生的医疗费用的保险金，对于原告遵照医嘱在外购药所产生的该132000元药品费拒不按照合同约定支付保险金。后多次催要均未支付，为维护自身合法权益，原告特诉至法院。庭审中，原告李朝霞明确第一项诉讼请求为：二被告共同支付保险金132000元。被告泰康人寿焦作支公司、泰康人寿河南分公司辩称，原告院外购药费用不属于本保险合同约定的保险责任范围。根据保险合同3.3保险金申领中恶性肿瘤住院医疗保险金第6款规定，我方支付保险金的依据是医院出具的被保险人的医疗费用收据及发票。本案中原告在院外药房购药，提供发票为药房所开，并不属于被保险人的住院医疗费用，故被告拒付保险金行为合法有效，符合合同约定及法律规定，正常的医疗费用已由泰康人寿焦作支公司支付过了，请法院驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2016年6月28日，原告向被告泰康人寿焦作支公司投保泰康健康优享住院费用医疗保险，并签署泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书。原告在该确认书上抄录有××投保人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。同日被告泰康人寿河南分公司与原告李朝霞签订保险合同，保险单号码：48291287，被保险人：李朝霞。保险单载明：××主险：泰康健康优享住院费用医疗保险。……保险合同成立日：2016年06月28日……保险合同生效日：2016年06月29日……保险费：￥1059.00，年度给付限额：见条款，终身基本给付限额：1880000.00，年度基础免赔额：见条款，交费方式：每年，交费日期：每年06月29日，保险期间：1年自2016年06月29日至2017年06月28日”。保险合同第2.4条约定，××恶性肿瘤住院费用医疗保险金，如果被保险人在等待期后经医院（见7.7）初次确诊（见7.8）罹患本合同所定义的恶性肿瘤（见7.9）必须住院治疗，且该次住院的主要诊断（见7.10）为恶性肿瘤的，对被保险人因治疗恶性肿瘤而发生的符合通常惯例（见7.11）的且医学必需（见7.12）的合理住院医疗费用（以下简称××恶性肿瘤合理住院医疗费用”），包括床位费和膳食费（见7.13）、重症监护室床位费、药品费（见7.14）、材料费（见7.15）、医生费（诊疗费）（见7.16）、治疗费（见7.17）、护理费（见7.18）、检查化验（见7.19）费、手术费用（见7.20）……”。保险合同3.3条约定××保险金申请，在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：……（6）医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件……”。保险合同第7.14条约定，××药品费”指在住院就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用”。泰康人寿保险股份有限公司保险合同附表1中载明：恶性肿瘤住院费用医疗保险金：年度给付限额300,000。2016年6月28日，原告以银行卡刷卡形式将钱支付给被告泰康人寿河南分公司。2016年10月7日，原告到焦作市第二人民医院治疗，经诊断，乳腺恶性肿瘤。原告依照焦作市第二人民医院于2017年1月10日、2017年2月2日、2017年2月22日、2017年3月16日、2017年4月6日出具的处方笺，向华润河南医药有限公司新稀特大药房购买曲妥珠单抗/赫赛汀6支，单价22200元，共计133200元。焦作市第二人民医院于2017年9月22日出具诊断证明书，载明：××患者在我院行左侧乳腺癌改良根治术，……，适合使用曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗，患者在我院已使用12周期（12支），另2支待用（此药为买6送8支）的曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗，特此证明”。以上事实有保险合同、保险单、收据、焦作市第二人民医院住院病历、焦作市第二人民医院诊断证明书、出院证、处方笺、华润河南医药有限公司新稀特大药房销售清单、增值税发票、投保资料及当事人陈述予以证明。本院认为，本案的争议焦点在于院外购药是否属于保险合同约定的理赔范围。二被告辩称，根据保险合同3.3条约定，支付保险金的依据是医院出具的被保险人的医疗费用收据及发票，原告在院外药房购药，提供发票为药房所开，并不属于被保险人的住院医疗费用，故不予支付保险金。本院认为，保险合同3.3条约定系关于保险金申请条件，并非关于药品费的约定。二被告仅依据原告在电子投保申请确认书抄录有××投保人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，不能证明二被告事先向原告对保险合同3.3条的内容、目的以及适用等作出明确说明，故二被告依据保险合同3.3条不予赔付的理由不成立。保险合同第7.14条约定，××药品费”指在住院就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用”。该条款并未对院外购药是否属于药品费的理赔范围作出明确约定。原告根据医生开具的处方笺，××治疗，应认为符合保险合同第7.14条约定的情形，故对原告的诉讼请求，本院予以支持。因庭审中原告李朝霞与被告泰康人寿河南分公司均认可双方之间签订了保险合同，故应由被告泰康人寿河南分公司支付原告李朝霞保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条，第十七条，第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司于本判决生效后十日内向原告李朝霞支付保险金132000元。二、驳回原告李朝霞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1470元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  廉玉光二〇一七年十月二十四日书记员  杜荣康