江苏省南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2017)苏0104民初1066号原告:卓华，男，1960年10月24日出生，汉族，，住浙江省宁波市江东区。原告:卓燕，女，1964年1月27日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。原告:卓军，男，1955年11月26日出生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。被告:中国人民解放军第八一医院，住所地江苏省南京市杨公井34标**号。法定代表人：秦峰，该院院长。委托诉讼代理人：严春，江苏致邦律师事务所律师。委托诉讼代理人：王峰，男，该院普外科主任。原告卓华、卓燕、卓军与被告中国人民解放军第八一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，于2017年4月28日、5月15日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2017年10月26日再次公开审理了本案。原告卓华、卓燕，被告中国人民解放军第八一医院的委托诉讼代理人严春、王峰到庭参加诉讼。原告卓军经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。卓华、卓燕向本院提出诉讼请求，请求判决：1.被告赔偿医疗费10991.94元、护理费1800元、住院伙食补助费220元、交通费2000元、营养费1600元、死亡赔偿金186415元，合计赔偿206306元；2.由被告承担本案受理费和鉴定费。事实和理由：2015年2月3日，患者卓某某因右上腹疼痛两天，疑为胆囊结石急性发作，入住被告普外科。2015年3月17日在被告神经内科去世。原告认为被告存在以下过错：1、2014年12月22日患者在南京市××十字医院做过超声波检查，显示右颈总动脉粥样化，证明患者在入住被告医院之前，脑部轻度缺血。证明被告后来判断患者腔隙性脑梗塞，时间上迟延。2、住院初期，被告对患者实施了胆管扩张导流手术后，患者病情稳定，血相化验指标趋于正常。但胸闷，体质虚弱。但被告认为患者除了由于进食不畅，身体状态差，影响进一步手术外，没有其他问题，所以所有医疗措施就是静脉注射补充营养，增加患者的体力，2015年2月10日至2月28日被告给患者补充营养液每天长达12个小时。这段时间，患者体质不仅没有好转，反而更加虚弱，奢睡少语，后来发展到大小便失禁，但被告仍然按原方案补充营养。3、2015年3月2日，由于被告看护不周导致患者摔倒，脑前额有明显的摔伤痕迹，但被告依然按照原方案补充营养液，在12小时内未采取任何对脑部的检查等医疗措施。南京红十字医院检查报告已经提示患者颈动脉狭窄，萎缩性脑梗先兆。在原告的要求下，被告对患者脑部进行CT，但依然告诉原告患者没有任何新的问题，没有采取任何跟进医疗措施。随后患者昏迷近三天，被告束手无策。4、千元以上的费用就要签署知情同意书，但被告之前没有主动提示患者住院费用，直到3月10日昏迷状态至神经内科时才得知需缴纳费用，转科变成重新入院，手续繁琐，贻误病情。5、护理计划单有他人代签现象。6、护理记录单中没有2015年3月2日的记录，而临时医嘱单中却有记录。7、普外科病历记录与神经内科病历记录不一致。8、根据《关于病历书写基本规范》的规定，可以证明被告的病案资料存在瑕疵。被告普外科提供给原告的出院记录上医师杨国祥的签名与被告病案资料中出院记录杨国祥签名好像不一样。9、病案资料中科间会诊单应邀会诊人员是赵武伟主任，但是签字却是雷文婧。10、被告病案资料中病员病重报告单的内容也与原告手中的病员病重报告单内容不一致。原告手中的病员病重报告单附记部分比较详细，而被告病案资料中病员病重报告单附记部分几乎没有内容。11、伤病员死亡报告表没有提患者在普外科的就诊经过，只提在神经内科的就诊经过。12、当时患者家属要求封存病案资料，但被告一直回避，没有让家属参与封存。综上，被告病案资料不具有完整性、真实性、逻辑性、准确性，有严重瑕疵，不具备申请医疗损害鉴定的条件，应当直接判决被告承担全部赔偿责任。中国人民解放军第八一医院辩称,原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求驳回原告诉讼请求。患者卓某某，男，81岁，因反复右上腹痛1周伴皮肤巩膜黄染3天于2015年2月3日收住普外科，入院时查体：体温38.5℃，皮肤巩膜黄染明显，腹平坦，无腹壁静脉曲张，未及胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，未触及胆囊，Murphy征阴性，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。入院诊断：1、黄疸待查；2、慢性结石性胆囊炎急性发作；3、高血压病。根据入院后第一次主要检查结果，入院后予以积极抗炎、利胆、保肝、解痉、补充水和电解质等治疗。考虑患者为胆总管结石引起的重度阻塞性黄疸伴有急性重症胆管炎，本病起病急，变化快和病死率高，死亡率高达4.5%～43%，为胆道良性疾病死亡的首要病因，故2月7日急诊行ERCP+EST+胆道支架置入术，术中考虑结石巨大而无法取出，置入8.5F×7cm塑料支架引流。继续抗炎、补充水和电解质、保肝、预防性使用奥曲肽、适当静脉营养支持等治疗。患者ERCP后在血清淀粉酶恢复正常之前是不宜进食的。能恢复进食后患者食欲差、不愿进食，行营养支持和水电解质等的补充，在患者不愿进食的情况下贯穿于疾病治疗的始终是完全必要的。凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养的适应症。2月10日患者出现呕吐，经胃复安等对症处理后呕吐症状好转。经积极治疗，患者术后未再发热（术前反复发热，最高体温达40℃）。3月7日复查肝功能基本正常。但患者能恢复进食后，食欲差，不愿进食，能口服药物，予达吉等改善食欲治疗效果不明显，2月15日请消化内科会诊。在胆道支架置入术后与患者家属反复多次沟通，如要行腹腔镜胆囊切除术，需要达到的基本条件为：1、患者身体条件和状态允许全麻和手术，并不是仅仅指有效进食；2、复查MRCP排除胆总管结石。但在住院期间，患者的身体条件根本无法耐受麻醉和手术。与患者家属反复多次沟通，告知患者胆道梗阻已解除，因高龄、基础疾病多、病情复杂，建议其到相关专科齐全的综合性医院治疗。患者家属表示需全体家属商议后决定，经家属商议后拒绝上述建议。后来患者女儿又表示目前个人房屋装修，精力有限，且就患者至外院治疗问题全体家属未达成一致意见，仍要求在被告医院继续住院治疗，待个人房屋装修结束后再为患者办理出院至外院住院诊疗，或病情好转带患者回家休养。患者术后一度有纳差，且一度精神欠佳。患者的妻子已过世，子女请了陪护人员照看。院方考虑患者可能合并有精神和心理疾病，于2月26日请神经内科会诊，告知患者家属神经内科的会诊意见，患者家属不同意使用神经科会诊建议使用的药物。2月26日患者诉痰多，当日查胸片提示双肺纹理稍粗，请呼吸内科会诊。患者有高血压病，入院后嘱其自服倍他乐克、施慧达降压。入院后监测动态血压，最高达199/89mmHg，于3月3日请心内科会诊。患者入院第一天，被告就向患者家属提示过护理风险，与患者及其家属签订了《护理措施实施风险告知书》，其中包括：由于年龄、精神、神经等因素的影响，会导致患者坠床、跌倒、导管滑脱等危险的发生，可能产生不同程度的危害。被告已告知相关规章制度，同时医护人员会采取相应的安全防护、保护性约束措施，请家属配合并加强陪护。患者3月6日凌晨2:00自行下床时不慎摔倒，值班护士听到声音后，立即赶赴床边查看患者，发现患者局部头皮血肿，立即汇报值班医生，值班医生立即查看患者，无恶心、呕吐，无头晕、黑曚，神志清晰，应答切题，检查配合。值班医生面嘱陪护人员加强看护。3月7日由于患者出现情绪低落、嗜睡症状，当日请神经内科会诊。在以后的严密观察中，患者左侧额部皮下血肿明显消退，也未出现颅内高压的任何表现。3月10日请神经内科会诊，建议至神经内科进一步诊疗，但需待床。向患者家属告知会诊情况，告知患者高龄，随时可能出现各种意外情况，其家属表示理解。建议患者也可到外院神经内科进一步治疗，患者家属表示要求在被告神经内科治疗，于普外科继续待床。患者3月10日夜间出现烦躁，请神经内科会诊，给予安定肌注后患者间断睡眠，心电监测生命体征平稳。积极为其协调神经内科的床位，3月11日出院，当日至被告神经内科住院进一步诊疗。综上，患者在普外科诊疗过程中，诊断明确，治疗正确，护理得当。及时行ERCP+胆道支架置入内引流术，效果良好。术后患者无发热、复查各项指标基本正常。请相关科室会诊多达6次，还根据病情变化及时征询相关科室意见，除了患者家属拒绝执行的会诊意见以外，均予以第一时间落实，不存在束手无策的情况。3月11日下午患者自普外科出院后，入住神经内科。入院后即报病重，向家属交待病情并签字。予持续心电监护、血氧饱和度监测、持续吸氧。予抗感染、促醒、营养支持等治疗。3月12日上午患者意识状态无好转。3月12日中午12:55患者血56/9mmHg，血脉氧38%，心率43次/分，口唇紫绀，大动脉搏动基本消失。即报病危，并予心肺复苏、呼吸机辅助通气、肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静推，多巴胺静滴等抢救措施。向家属交待病情预后差，呼吸机维持呼吸。3月13日出现高热，有透明黏液自口角流出。意识状态无好转。晚间再次出现血压下降，予多巴胺+间羟胺静脉持续泵入。3月17日未再发热，四肢末端转凉，血压下降后调高多巴胺泵入速度。晚18:28血压及血脉氧测不出，再次给予肾上腺素静推，心率消失后给予胸外按压均无效，于19:00床边心电图呈一直线，宣布死亡。死亡诊断：1.肺部感染，呼吸衰竭；2.多发性脑梗塞；3.多脏器功能衰竭；4.胆总管支架置入术后；5.高血压病。综上，患者入科时即报病重，告知家属预后不佳。入科后积极完善各项检查以明确病因，并给予积极药物治疗。及时与患者家属沟通病情，反复告知病情预后。入科19小时后出现呼吸、心跳停止，经积极抢救恢复自主心律，但自主呼吸未再恢复。复苏后患者出现高热、肝肾功能损害等，病情持续加重，抢救无效死亡，神经内科对患者的诊断治疗符合诊疗常规。有关原告提出的问题，1、签字问题。被告医院留存的出院记录是全套打印后医生再签字的，所以签字时间与原告手中的出院记录签字时间不完全一致。2、科间会诊单发出时间是2015年2月25日，但当时发出邀请的时候不知道当班医生是谁，收到邀请后，当班医生是雷文婧，所以由雷文婧来参与会诊，会诊时间是2015年2月26日。3、病员病重报告单是两联，患方一联，被告方保存一联，医院保存的这一联由患者家属签字。交给患方的比较详细，主要目的是为了告知患者家属。4、普外科到神经内科办理入出院手续，跟现行医保管理规定有一定关联。医保规定针对一个病程有一个报销上限，办理一次入出院手续，患者才可以享受两个病种的医保，是为患者着想。5、当时神经内科病床紧张，是专门请一位病人出院后，为患者办理住院。入院时间是3月11日，所以伤病员死亡报告表是针对神经内科这一段时间的报告。6、被告已如实提交了全部病案材料，至于病案材料是否符合规定，应当由第三方作出判断。7、关于收费问题。医院大厅有自动查询机，对患者任何时间产生的任何费用，患者或家属都可以查询。综上，被告医疗行为符合卫生法律法规和诊疗常规，在患者整个治疗过程中，医护人员积极主动，付出了大量的心血和艰巨的努力，克服了重重困难，将一个因胆总管结石引起的重度阻塞性黄疸，伴有急性重症胆管炎，有较高死亡率的高龄患者从死亡线上救了回来。在以后的诊疗过程中，被告继续严格按照医疗原则实行诊疗。但患者病情进行性加重，虽经积极救治，终因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。其中有原告提交的南京市××十字医院超声波检查报告单及电脑打印件、出院记录复印件、死亡记录复印件、病重病危报告单复印件、费用明细复印件、伤病员死亡报告表复印件等证据为证。有被告提交的病案资料一套为证。根据以上证据，结合原、被告当庭陈述，本院经审理查明如下事实：患者卓某某，男，81岁，因反复右上腹痛1周伴皮肤巩膜黄染3天，于2015年2月3日入住被告普外科，入院时查体：体温38.5℃，皮肤巩膜黄染明显，腹平坦，无腹壁静脉曲张，未及胃肠型及蠕动波……。被告根据入院后第一次检查结果，对患者予以积极抗炎、利胆、保肝、解痉、补充水和电解质等治疗。2月7日被告对患者急诊行ERCP+EST+胆道支架置入术，术中考虑结石巨大无法取出，置入8.5F×7cm塑料支架引流。继续抗炎、补充水和电解质、保肝、预防性使用奥曲肽，适当静脉营养支持等治疗。2月10日，患者出现呕吐，经胃复安等对症处理后呕吐症状好转。经治疗后，患者术后未再发热。2月15日，被告消化内科对患者进行会诊。住院期间，患者身体条件无法接受麻醉和手术，被告与患者家属沟通，告知患者胆道梗阻已解除。因高龄、基础疾病多、病情复杂，被告建议患者到相关专科齐全的综合性医院治疗，但患者家属仍要求在被告处治疗。患者术后一度有纳差，且一度精神欠佳。患者家属请了陪护人员照看患者。2月26日，被告请神经内科会诊。又请呼吸内科会诊。3月6日凌晨两点左右，患者自行下床时不慎摔倒，值班护士发现后立即赶赴床边查看，发现患者局部头皮血肿，立即汇报值班医生，值班医生对患者进行了查看，无恶心、呕吐，无头晕等，神志清晰，应答切题，检查配合，面嘱陪护人员加强看护。3月7日，被告神经内科对患者进行会诊。3月10日被告请神经内科会诊，建议到神经内科进一步治疗，但需待床。并告诉患者家属，患者高龄，随时可能出现各种意外情况，家属表示理解。被告建议患者家属也可以到院外神经内科进一步治疗，但患者家属要求在被告神经内科治疗，于普外科继续待床。患者3月11日出院，并于当日到被告神经内科住院进一步诊疗。入院后被告即向患者家属报病重，向家属交待病情并签字。予持续心电监护、血氧饱和度监测、持续吸氧。予抗感染、促醒、营养支持等治疗。3月12日，患者意识状态无好转。3月17日19：00宣布患者死亡。死亡诊断：1.肺部感染，呼吸衰竭；2.多发性脑梗塞；3.多脏器功能衰竭；4.胆总管支架置入术后；5.高血压病。原告认为被告存在医疗过错，诉讼中，原告选择南京市医学会进行医疗损害鉴定，后又认为被告提供的病案资料不完整、不准确、不真实、缺乏逻辑性、有严重瑕疵，不具备申请医疗损害鉴定的条件，故不同意申请鉴定，要求直接判决被告承担赔偿责任。经本院多次释明，原告仍坚持自己的意见。诉讼中，本院依法追加卓军为本案共同原告参加诉讼，但卓军经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本院认为，根据法律规定，当事人对自己提出诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原告向被告主张医疗损害赔偿，应当举证证明被告在对患者进行诊疗过程中有无违反治疗规范及诊疗常规的过错，如有过错，与患者死亡有无因果关系及原因力大小。但原告未提供证据证明以上事实，故应由原告承担不利后果。有关原告提出的被告病案资料的相关问题，被告作出了相对合理的解释。原告没有提供被告篡改病案资料的证据。有关病案资料，如果仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病案资料真实性的认定。原告主张被告护理计划单有他人代签现象，护理记录单中没有2015年3月2日的记录，而临时医嘱单中却有2015年3月2日的记录，病案资料中科间会诊单应邀会诊人员与最后签字的会诊人员不一致，普外科病历记录与神经内科病历记录不一致……等等，这些如果属实，从目前双方提供的证据来看也仅仅是形式上的瑕疵。这些瑕疵的存在，是否会影响医疗损害的鉴定，也应当由相关的鉴定机构予以判断，并出具参考意见。原告以被告病案资料存在形式上的瑕疵为由，就主张被告承担医疗损害赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十二条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第七十四条、第九十条的规定,判决如下：驳回原告卓华、卓燕、卓军的诉讼请求。案件受理费1432元，由原告负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,同时预交案件上诉费1432元（南京市中级人民法院开户行：中国工商银行南京市汉口路支行，账号：43×××18上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  祝剑泰人民陪审员  吴晓燕人民陪审员  王长明二〇一七年十月三十日书 记 员  戈 健