浙江省嘉兴市南湖区人民法院民 事 判 决 书(2016)浙0402民初2168号原告（反诉被告）：周国良，男，1981年7月8日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。原告（反诉被告）：潘子宝，女，1937年3月16日出生，汉族，户籍地嘉兴市南湖区，现住嘉兴市。两原告委托代理人：吴勇巍，浙江海赛律师事务所律师。被告（反诉原告）：嘉兴市第一医院，住所地：浙江省嘉兴市中环南路****号。法定代表人：钱钢，院长。委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。委托代理人：赵凤庆，男，系嘉兴市第一医院医生。原告周国良、潘子宝因与被告嘉兴市第一医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2016年4月22日立案受理后，依法适用普通程序组成合议庭进行审理。经本院主持双方进行证据交换后，根据双方意见依法于2016年6月23日委托浙江大学司法鉴定中心对本案中有关是否存在医疗过错及其因果关系事项进行司法鉴定，该鉴定中心收到鉴定材料后于2017年9月回复本院：因被鉴定人死者周传林未进行过法医病理死亡原因鉴定，故不受理此案鉴定。由此本院征求双方意见后于2017年1月9日再次委托浙江省医学会予以鉴定，省医学会于2017年9月出具了医疗损害鉴定报告（鉴定期间依法不计入审限）。后本院于2017年10月18日再次公开开庭审理了本案，庭审时嘉兴市第一医院提起反诉，要求原告方支付尚欠的医疗费，法庭审查后对反诉予以受理并依法合并审理。原告周国良、潘子宝及其委托代理人吴勇巍，被告委托代理人卢庆康、赵凤庆均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周国良、潘子宝起诉称，2016年2月15日，周传林（系周国良父亲，潘子宝之子）因腹部疼痛至被告处治疗，经门诊诊断以“胆总管扩张”收住入院。经检查，被告的医生告知患者周传林患有梗阻性黄疸，2月17日行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），需要的过程是十二指肠镜检查及ERCP。术后，被告又告知进行十二指肠镜下乳头切开术（ERCP+EST+ENBD）手术简要经过。术后当晚，受害人周传林就感到整个腹部疼痛，家属将该情况转告主治医师，但被告医院的医生工作极不负责任，对患者及家属的反映意见并未重视。2月18日受害人疼痛难忍，但被告未采取任何针对措施，也没有任何诊疗意见。直到2月19日上午，受害人生命垂危，被告医师才意识到问题严重，组织会诊，但为时已晚最佳治疗时机已过，周传林于2016年3月15日不治身亡。原告认为，被告术前未告知手术内容及风险；术后未听取受害人及其家属关于病情的陈述，在受害人生命垂危时且在家属的反复督促下才进行处理；医院的抢救措施缺乏针对性，反而一再延误疾病的诊断、延误抢救时机，导致患者死亡。故为此根据《侵权责任法》第五十五条、五十八条等规定提起诉讼，请求判令：1.被告赔偿原告各项损失共计1093771元（附计算清单）；2.原告方（患者）本次医疗的费用全部由被告承担；3.本案全部诉讼费用由被告承担。被告嘉兴市第一医院答辩称，一、对患者的诊断明确，手术有指征，无手术禁忌，进行的ERCP手术经过顺利。二、术后出现的急性胰腺炎属于ERCP术后常见并发症，且术后一直有针对急性胰腺炎的积极治疗，但病情发展仍然迅速。三、医生尊重患方的知情同意权，依法履行了告知义务。综上，被告医院对患者周传林所患疾病诊断明确，治疗措施得当，整个治疗过程并无过错。对术后并发症急性胰腺炎，医方进行了积极治疗和抢救，由于现代医学的局限性医生不能救活所有的病人，家属应予理解。有关医疗损害责任，请求法庭依法裁判。反诉原告嘉兴市第一医院提起反诉称，被反诉人是患者周传林的直系亲属，周传林因病在反诉人处治疗共花费医疗费413910.78元，患方仅预交了8000元，离院时未结账。要求在本案中一并处理，请求：1.反诉被告周国良、潘子宝支付医疗费413910.78元（预交款可予抵扣）；2.反诉费用由反诉被告承担。反诉被告周国良、潘子宝庭审时答辩称，确实是预交了8000元，其他没有支付过费用。关于医疗费用我方认为，前期的诊断可以看出患者到被告处治疗是要进行胰胆管造影术，但被告未告知就进行了ERCP+EST手术，并由此引发了病人重症胰腺炎并造成了最后的死亡。看胰胆管扩张的正常费用差不多在2万元左右，本案医院方的诊疗行为构成医疗损害的侵权责任，故对于手术前做的检查及医疗费我方予以认可，但是在进行胰胆管照影术之后的产生费用不应由原告承担，应当由被告承担。针对本诉的诉讼主张，原告提供了下列证据：1、病历一份（复印件），证明患者周传林在被告处治疗的情况。2、户籍信息证明一份以及两原告周国良、潘子宝身份证各一份，证明患者周传林与两原告之间的家庭成员关系，以及患者系城镇户口的事实。3、死亡证明一份，证明患者死亡的事实。4、丧葬费发票一份，证明患者死亡火化的事实。5、证明一份，证明被扶养人的基本情况，被扶养人为患者的母亲潘子宝。被告嘉兴市第一医院质证认为：对原告方提供的证据1病历，因为开庭时医院带来了原件，应以原件为准。对证据2、3因为是嘉兴市公安局的派出所出具，无异议。对证据4、5无异议，但请注意被扶养人有多个子女。针对己方的反诉主张及本诉抗辩，嘉兴市第一医院举证如下：1、周传林的原始病历一组3份（注：医患双方发生纠纷后已对该组病历封存，在庭审时启封出示），证明患者周传林在医院的整个治疗过程。2、患者周传林归类费用汇总表一份和在院病人账页查询单一份，患者周传林入院时是在职普通人员。证明患者在医院的治疗费用总共为413910.78元，预缴金额为8000元。且患方未作结算。原告质证认为：根据原告和被告提供的证据1对比，在住院病历中的现病史里患者无胸闷、无眼白发黄等症状，在体格检查皮肤黏膜色泽正常，及头部及器官里面的巩膜显示无黄染，这些说明，嘉兴市第一医院知情同意书中的医生已告知病患有梗阻性黄疸，实际上患者并没有黄疸的征兆，但医生告知了患者有这样的疾病。在病程记录中2016.2.18的10：42的时候术后主刀医生查房这段第3行查出的12指长乳头狭窄等症状，但是在2016.2.19的时候查房中没有这样的表述。2016.2.19的10：12病重知情同意书，被告告知原告只认为胆总管扩张等症状，当时患者已经重症胰腺炎爆发，由此看出，被告并未重视，也不认为原告是重症胰腺炎爆发。告知的12指肠镜检查和ERCP检查，实际上是拍片，而被告没有告知原告接下来要内经12指长乳头切开手术内容。被告对原告检查过程中出现了误诊，也没有对原告进行手术前告知，原告只知道ERCP手术。重大疑难手术审批单，属于主治医生事后改的病历，但实际上载明的科别是重症医学科床号17号，审批单上拟进行的是已经做好的内经12指肠乳头切开手术，上面也没有院长和领导的签字。对手术安全核查表，在进行抢救情况下手术医生的签名没有，只有护士、麻醉师的签名，包括手术风险评估表都没有手术医生的签名。因此，原告认为主刀医生在没有完全清楚患者病情下就进行了手术，医院在实施相应手术时缺乏责任意识。对被告提供的证据2，原告方是预缴了8000元，没有支付过其他费用。前期的诊断可以看出病人到被告处治疗是要进行胰胆管照影术，但被告未告知就进行了ERCP+EST手术，并由此引发了病人重症胰腺炎并造成了最后的死亡，所以我们认为这个费用应当由被告全部承担。重症胰腺炎在医学上是无解的，相关的治疗行为是由被告进行所谓的抢救，那么采取的急救措施是毫无意义的。在手术前做的检查、医疗费原告是予以认可的，但是在进行胰胆管照影术之后的产生费用不应该由原告承担，应当由被告承担。诉讼中，本院为查明相关事实，根据原告的申请，依法委托浙江省医学会对本案所涉的医疗机构诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间的因果关系（责任程度）问题进行鉴定。浙江省医学会经开展相关工作后于2017年9月出具了医疗损害鉴定意见书，其分析意见指出：1.根据患者入院时的主诉、查体及辅助检查，医方诊断“胆总管扩张、胆囊切除术后、高血压、左肾囊肿”明确。行ERCP+EST+ENBD术的手术指征存在，手术方式选择正确。根据病历记载，术中操作未见违规。转入ICU后医方予抗感染、持续胃肠减压等对症支持治疗及抢救符合诊疗规范。2.本例医方行ERCP+EST+ENBD术前准备欠充分，术前告知欠全面（未详细告知行EST及ENBD），对患者出现术后并发症的重视程度不够，对并发症急性胰腺炎的治疗欠到位。医方上述过错与患者的不良预后有一定的相关性。此外医方部分病历文书欠规范（ERCP知情同意书中疾病诊断误写为梗阻性黄疸；《手术安全核查表》无手术医生签名等），该过错与患者死亡不存在因果关系。3.本例未行尸检，患者确切死因难以明确。根据鉴定材料专家组分析认为，患者行ERCP+EST+ENBD术后并发急性胰腺炎并进行性加重发展至重症胰腺炎，最终因腹腔感染、腹腔内出血、多脏器功能衰竭而死亡。急性胰腺炎为ERCP+EST+ENBD术后常见并发症，临床上难以完全避免。患者疾病的发展转归是其死亡的主要原因，医方部分过错与患者死亡有一定因果关系。医学会作出鉴定意见为：嘉兴市第一医院在对患者周传林的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。（庭审中该份医疗损害鉴定意见书证据已向双方出示）原告质证认为，对该份鉴定意见书形式上的真实性、合法性、关联性予以认可，但是对其最终认定的结果持有异议。理由是从病历资料内容反映认为被告有篡改病历的行为，原告对整套病历的客观真实是有异议的，所以原告认为被告应当承担全部责任。被告质证认为，本案的司法鉴定是法院主持委托，由双方协商一致选择的鉴定机构，整个委托程序符合法律规定；在鉴定过程中先行医患双方共同对委托的鉴定材料包括病历进行了质证，故鉴定依据合法。鉴定机构所作出的鉴定结论符合医疗科学常规，既指出了疾病本身的原因，也说明了术后并发症急症胰腺炎目前医学难以遏制的状况，指出了医院对病人的医疗行为存在一定的过错，这些过错与病人死亡之间存在因果关系。该鉴定结论是科学合理的，可以作为本案定案的依据。本院认证如下：原、被告双方各自提供的证据，经当庭质证均对证据的真实性无异议，本院予以采纳。对于省医学会出具的医疗损害鉴定意见书，法庭经审查认为，本次鉴定整个程序合法，鉴定机构综合分析医患双方各方面的因素，经充分论证得出的鉴定意见是客观的，本院对鉴定结论予以采纳。本院经审理，认定案件事实如下：患者周传林（男，1956年8月13日出生），曾于2014年9月在嘉兴市第一医院行腹腔镜下胆囊切除术，2016年2月15日，其因“右上腹疼痛2月余”再次就诊于嘉兴市第一医院，初步诊断：1.胆总管扩张2.胆囊切除术后3.高血压4左肾囊肿。患者住院后，结合2014年9月20日MRCP影像有ERCP手术指征，同年2月17日对患者行十二指肠镜下乳头切开术（ERCP+EST+ENBD），术后给予抗感染治疗。术后患者主诉中上腹痛，医嘱予氯诺昔康针肌注，并继续观察。2月18日患者上腹部CT示：胰腺炎，胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，腹水。补充诊断：十二指肠乳头炎性狭窄、胆总管结石。当天医院方对患者及家属的反映意见未予重视，也未采取对症治疗措施。至2月19日患者主诉腹痛腹胀，胸闷气促等，血常规示炎性指标偏高，补充诊断：胰腺炎、腹腔积液，院方即予一级护理，告知家属患者病重，当日患者转入ICU予抗感染、持续胃肠减压等对症支持治疗。20日诊断：败血症、感染性休克，22日诊断：急性呼吸窘迫综合症，腹腔高压综合症，多脏器功能衰竭。此后虽经医院全力救治但患者的病情发展迅速，3月1日患者胸部CT示：急性坏死型胰腺炎。患者感染较前加重，被告医院聘请相关感染方面专家会诊指导抗生素应用，但未能挽回，至3月13日晚患者经抢救无效宣告死亡。审理过程中，针对本案院方诊疗活动是否存在过错、因果关系等事项本院依法委托司法鉴定，由浙江省医学会于2017年9月1日出具了医疗损害鉴定意见书，主要意见为：本例医方行ERCP+EST+ENBD术前准备欠充分，术前告知欠全面（未详细告知行EST及ENBD），对患者出现术后并发症的重视程度不够，对并发症急性胰腺炎的治疗欠到位。医方上述过错与患者的不良预后有一定的相关性。此外医方部分病历文书欠规范（ERCP知情同意书中疾病诊断误写为梗阻性黄疸；《手术安全核查表》无手术医生签名等），该过错与患者死亡不存在因果关系。急性胰腺炎为ERCP+EST+ENBD术后常见并发症，临床上难以完全避免。患者疾病的发展转归是其死亡的主要原因，医方部分过错与患者死亡有一定因果关系。鉴定结论为：嘉兴市第一医院在对患者周传林的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担次要责任。审理中另查明，患者周传林生前为城镇在职人员，周传林与其妻子施彩娥生育一子即原告周国良，施彩娥已于2013年11月3日死亡。周传林的父亲已先于其死亡，原告潘子宝系周传林的母亲，潘子宝育有包括周传林在内的子女共5人。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任的构成要件主要为：患者在诊疗活动中受到损害；医疗机构及其医务人员具有过错；过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，对于双方争议的医疗过错问题，浙江省医学会在鉴定过程中对患者的死亡原因作出了较科学、合理的认定，既考虑了患者基础疾病的发展转归（包括术后并发症急性胰腺炎临床上难以避免）的情况，同时也明确指出医院方对患者在术前及术后出现的有关过错因素，且对鉴定材料的分析、论证充分，故本院对最终的鉴定结论予以采纳。据此，本院综合考虑本案中患者基础疾病状况、手术选择及操作、术后并发症等实际情况，依据上述鉴定意见，确定被告嘉兴市第一医院应对本案损害后果承担40%的过错责任。本诉部分，关于本案中患者死亡所致各项损失的认定，根据原告的诉讼请求以及上一年度省统计局公布的数据，本院确定如下：1.死亡赔偿金，经计算为874280元。按原告主张的上一年度浙江省城镇居民人均可支配收入43714元/年标准，患者周传林死亡时尚未满60周岁，应计算20年。2.丧葬费为24186元，原告的主张成立。3.被扶养人生活费。本案中被扶养人为患者的母亲即原告周子宝，其出生于1937年3月16日，为75周岁以上老人，依法应计算5年；同时考虑周子宝有5个子女（庭审时陈述有3儿子和2个女儿）。故患者生前应承担的被扶养人生活费计算方法为：上一年度城镇居民人均消费性支出28661元×5年，再按5名扶养义务人分担，为28661元。4.交通费。庭审中原告未能提供完整的交通费票据，法庭酌情确定交通费总额2000元，包括亲属探视、陪护而支出的费用。上述4项物质损失合计929127元，被告应当赔偿其中的40%计371650.80元。关于精神抚慰金请求，本院根据本案中被告的过错情况以及患者死亡后果，酌定由被告支付精神损害抚慰金20000元，综上合计为391650.80元。反诉部分，对于嘉兴市第一医院要求原告方支付医疗费的反诉请求，经庭审查明患者因治疗疾病需承担的总额医疗费为413910.78元，原告方仅预交了8000元，由于患者死亡后即发生医疗纠纷，原告拒绝对医疗费进行结算，甚至不愿办理医保支付手续，上述欠费事实及原因明确。对此本院审查认为，鉴于整个医疗过程经司法鉴定构成医疗损害责任，对于医疗费的结算，应根据前述认定的医患双方各自过错责任比例，由原告承担其中的60%，即413910.78元*60%-预交款8000元=240346.47元。另外的40%费用由被告医院自担。需要指出的是，庭审中原告在质证、辩论阶段提出的仅认可患者胰胆管造影手术前做的检查和医疗费、不愿承担其他费用（术后并发症的抢救治疗费用）的辩解意见，因本案诉争的是医疗损害责任的承担，医院方只对其过错承担相应的责任，上述观点不符合本案医疗损害司法鉴定结论的意见，其理由不成立，本院不予采纳。综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告嘉兴市第一医院于本判决生效后七日内赔偿原告周国良、潘子宝（因造成其家属医疗损害）的各项损失共计391650.80元；二、反诉被告周国良、潘子宝于本判决生效后七日内支付反诉原告嘉兴市第一医院医疗费240346.47元；上述一、二两项在履行时，可互相进行抵扣。三、驳回本诉原告周国良、潘子宝其他诉讼请求；四、驳回反诉原告嘉兴市第一医院其他诉讼请求。如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费5869元，由原告负担3519元，由被告嘉兴市第一医院负担2350元。反诉案件受理费减半收取3755元，由反诉原告负担1505元，由反诉被告周国良、潘子宝负担2250元。本案所涉医疗损害鉴定费用6500元（鉴定时该款已由原告方预交），由嘉兴市第一医院全额负担。上述费用均于判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。审 判 长  余锦明代理审判员  蒋 莉人民陪审员  俞林根二〇一七年十月二十二日书 记 员  姚李燕?*ArabicDash?-12-??*ArabicDash?-11-?