重庆市第五中级人民法院民 事 判 决 书(2017)渝05民终7161号上诉人（原审被告）：重庆市江津区中医院，住所地：重庆市江津区德感津马路458号，统一社会信用代码12500381450553833Y。法定代表人：黄静，职务：院长。委托诉讼代理人：何锡洪，重庆渝津律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨文贵，男，1975年1月10日出生，汉族。上诉人重庆市江津区中医院（以下简称“江津中医院”）与被上诉人杨文贵医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市江津区人民法院（2017）渝0116民初957号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。经本院通知，上诉人江津中医院的委托诉讼代理人何锡洪、被上诉人杨文贵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。江津中医院上诉请求：驳回杨文贵的的一审诉讼请求。主要事实及理由：1、司法鉴定意见仅对术前告知不充分作出认定，且该告知仅是对知情权和选择权存在不利影响。并未认定本病案不应当手术切除也未认定手术方式治疗是错误的。2、上诉人的告知是充分的，病人杨文贵选择手术方案也是自愿的，并不存在告知不充分的情形。3、鉴定意见仅认为术前告知欠充分，但该缺陷对知情权和选择权存在不利影响，但这种影响对内源性疾病和有创治疗所致伤等级并无实质意义上的直接因果关系。一审查明事实有误，以致错判。上诉人的手术治疗方式选择没有过错，不应承担赔偿责任。4、杨文贵是农村居民，一审认定按城镇标准计算相应费用有误。杨文贵答辩：1、一审法院判决正确，认定事实充分，适用法律正确，请求驳回上诉人上诉请求；2、造成医疗事故主要是上诉人未准确作出诊断，在没有查清杨文贵病情的情况下，作出的手术马虎，导致杨文贵残疾痛苦，给杨文贵造成生活困难和工作不便；3、鉴定意见鉴定杨文贵为伤残九级，是作为专业医院的上诉人造成的，但鉴定意见上诉人只占25%的责任，该意见本身就对杨文贵不公平，但杨文贵因经济困难，没有上诉。4、杨文贵在1990年就在珠海打工，至2016年2月回江津后就在江津区德感工业园区鑫盾机电公司上班，做电焊工至今，有充分的证据证明在城镇居住一年以上。杨文贵向一审法院起诉请求：江津中医院赔偿杨文贵医疗费42915.78元、护理费3000元（100元/天×30天）、住院伙食补助费1500元（50元/天×30天）、住宿费300元（100元/天×3天）、交通费600元、误工费16200元（270元/天×60天）、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）134620元、营养费2000元、鉴定检查费9896.65元，上述损失共计211032.43元，江津中医院应赔偿25%即52758元，赔偿精神损害抚慰金6000元，共计58758元。一审法院认定事实：2016年10月26日，杨文贵因腹部持续疼痛等症状前往江津中医院住院治疗，入院初步诊断为：1.胃角溃疡；2.糜烂性胃炎；3.十二指肠炎；4.椎动脉型颈椎病。2016年10月28日请外一科会诊记录：患者要求手术切除溃疡，故请贵科会诊，明确是否手术；杨文贵于当日上午转入外科，转入记录诊疗计划：完善相关辅助检查，择期进行手术治疗。2016年10月30日，唐元贵副主任医师查房记录：肠化生为癌前病变，该患者有手术指征，且患者及家属均要求手术。2016年10月31日，杨文贵在全麻下进行了剖腹探查+远端胃大部切除+胃空肠BillrothⅡ式吻合术，术后诊断：1.胃角溃疡；2.糜烂性胃炎；3.十二指肠炎。2016年11月17日，杨文贵因手术后出现胃潴留、咳嗽、恶心等症状不能耐受，前往新桥医院门诊检查后新桥医院建议住院治疗。2016年11月18日，杨文贵家属在江津中医院办理出院手续出院，共计住院23天，出院医嘱：建议上级医院进一步治疗。2016年11月19日，杨文贵前往新桥医院住院治疗，2016年11月23日出院，住院4天，出院诊断为：胃大部切除术后，出院医嘱为：流质饮食逐步过渡到正常饮食，少食多餐；按嘱服药；术后1月左右复查电子胃镜。本案在审理过程中，杨文贵申请对江津中医院在医疗过程中是否存在过错，与损害后果之间是否存在因果关系，胃大部份切除的伤残等级进行鉴定，该院依法予以准许。2017年4月11日，重庆法正司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见：1.重庆市江津区中医院在对杨文贵的治疗中存在术前告知欠充分的医疗缺陷；2.该医疗缺陷对杨文贵知情和选择存在不利影响；3.杨文贵胃大部份切除属Ⅸ（九）级伤残。司法鉴定意见书分析说明中第三部分第2条：据第8版教科书记载，胃溃疡手术适应症为非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者，巨大溃疡伴肠上皮化生不是绝对的手术指征，虽然目前胃溃疡手术指征可适当放宽，但是绝大多数外科医生都主张胃溃疡诊断明确，经过短期（8-12周）严格药物治疗后，疗效不好，再进行手术；第3条：相对于本例，医院方在告知患者治疗方案时，未告知其替代治疗方案及各治疗方案的优缺点，存在告知欠充分的缺陷；第4条：重庆市江津区中医院存在术前告知欠充分的缺陷，对杨文贵的知情和选择存在不利影响；第6条：无法量化这种不利影响的作用力大小，倾向性认为该原因力的大小以确定为相当于次要因素认定为宜（拟介入度参考值为25%）。另查明：杨文贵系农村居民家庭户口，其父亲杨中国生于1949年12月21日，现年67周岁，无固定生活来源，依靠长子杨文贵（即本案杨文贵）、次子杨文权扶养生活。杨文贵自2016年起一直租赁属于杨文祥的位于重庆市江津区德感街道篆山坪村外坝7组的房屋居住，杨文贵有熔化焊接与热切割作业的特种作业操作证，长期以打工收入作为主要生活来源。杨文贵因此次事件产生如下损失：医疗费42915.78元、护理费2700元（100元/天×27天）、住院伙食补助费1350元（50元/天×27天）、交通费600元、误工费3622.66元（48973元/年÷365天×27天）、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）134620.60元（其中残疾赔偿金27239元/年×20年×20%=108956元，杨中国的被扶养人生活费19742元/年×13年×20%÷2人=25664.60元）、鉴定检查费9896.65元，共计195705.69元。杨文贵因胃大部切除构成九级伤残，精神上遭受了一定的痛苦。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和诊疗措施，医务人员未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷案件，属侵权责任法调整的范畴，根据侵权责任法，院方是否存在医疗过错及医疗过错是否与患者的损害存在因果关系是重要责任构成要件。本案中，司法鉴定机构对医疗过错及因果关系等事项作出鉴定意见，江津中医院存在对杨文贵的诊疗过程中存在术前告知欠充分的医疗缺陷，故江津中医院存在医疗过错，应承赔偿责任。该院结合杨文贵本身存在的疾病情况以及江津中医院的治疗行为，酌情认定重庆市江津区中医院承担25%的赔偿责任为宜。关于杨文贵请求的医疗费42915.78元，有相关医疗费票据证明，该院予以支持。关于护理费，该院酌情参照当地同等级别护工的劳务报酬确定为100元/天计算标准，杨文贵实际住院27天，计算为2700元，该院予以支持。关于住院伙食补助费，该院酌情参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准认定为50元/天，住院27天，计算为1350元，该院予以支持。关于交通费，杨文贵两次住院治疗，必然产生一定的交通费，结合杨文贵伤情及治疗经过，该院酌情认定600元。关于误工费，杨文贵系打工人员，其举示的证据不足以证明其稳定的工资收入标准，该院酌情确定误工费标准参照2016年城镇私营单位建筑业就业人员年平均工资计算，关于误工天数杨文贵未举示相关医嘱或证据证明其出院后仍需连续误工，因此误工时间以实际住院天数27天为准，计算为3622.66元，该院予以支持。关于残疾赔偿金，杨文贵虽系农村居民家庭户口，但其在城镇租赁房屋居住，以打工收入作为主要生活来源，因此，其标准应参照法庭辩论终结时上一统计年度城镇常住居民人均可支配收入计算，杨文贵自愿按照2015年度统计数据计算残疾赔偿金为108956元（27239元/年×20年×20%），杨中国的被扶养人生活费为25664.60元（19742元/年×13年×20%÷2人），共计134620.60元，该院予以支持。关于鉴定检查费9896.65元，有相关鉴定检查费票据证明，该院予以支持。关于住宿费300元，杨文贵未能提供相关证据予以证明，该院不予支持。关于营养费2000元，出院医嘱并无加强营养的需要，该院不予支持。上述费用共计195705.69元，由重庆市江津区中医院承担25%的赔偿责任，即48926.42元。杨文贵因胃大部切除导致九级伤残，精神上遭受了一定痛苦，该院综合考虑江津中医院的过错程度、医疗后果、当地的经济水平等因素，酌情认定精神损害抚慰金1500元。综上，为维护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、重庆市江津区中医院于本判决生效后十日内赔偿杨文贵医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（含扶养人生活费）、误工费、鉴定检查费、交通费共计48926.42元；二、重庆市江津区中医院于本判决生效后十日内赔偿杨文贵精神损害抚慰金1500元；三、驳回杨文贵的其他诉讼请求。一审案件受理费546元，减半收取273元，由重庆市江津区中医院负担。本院二审对一审判决认定事实予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和诊疗措施，医务人员未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。需评价的是医院是否存在医疗过错及医疗过错是否与患者的损害存在因果关系。本案中，司法鉴定机构对医疗过错及因果关系等事项作出鉴定意见，江津中医院存在对杨文贵的诊疗过程中存在术前告知欠充分的医疗缺陷，故江津中医院存在医疗过错，应承赔偿责任。一审法院结合杨文贵本身存在的疾病情况以及江津中医院的治疗行为，酌情认定重庆市江津区中医院承担25%的赔偿责任，处理恰当。杨文贵虽系农村居民家庭户口，但其举示的证据能够证明在城镇租赁房屋居住，以打工收入作为主要生活来源，一审判决按上一统计年度城镇常住居民人均可支配收入的标准计算相关赔偿金额，符合法律规定。综上，江津中医院的上诉理由不成立，一审判决认定事实基本清楚，处理适当，应当予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费474元，由重庆市江津区中医院负担。本判决为终审判决。审判长  樊仕琼审判员  段晓玲审判员  徐晓瑮二〇一七年十月三十日书记员  蒋 茜