江西省高级人民法院行 政 裁 定 书（2017）赣行申223号再审申请人（一审原告、二审上诉人）谢伟，男，1975年10月5日出生，汉族，住江西省九江市武宁县。被申请人（一审被告、二审被上诉人）武宁县医疗保险局。法定代表人肖敏，该局局长。委托代理人柯海宇，江西修江律师事务所律师。再审申请人谢伟因诉武宁县医疗保险局行政给付及行政赔偿一案，不服九江市中级人民法院（2016）赣04行终36号行政判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。一审法院查明，谢伟系因公六级残疾（原系二等乙级伤残）的退役军人，于2004年11月参加城镇职工医疗保险，并按规定享受普通离休干部医疗保险待遇。谢伟个人医疗保险帐户按每年1500元记入，2012年该医疗帐户金额增加到1800元。2012年武宁县民政局对伤残军人另增拨一笔个人帐户，其中2012年至2015年该增拨个人帐户金额分别为1036.8元、1177.92元、1186.50元、1372.14元。谢伟参照一般离休人员治疗使用《江西省基本医疗保险药品目录》中“乙类药品”的B、C类药品时，在个人帐户基金和统筹基金中均按90%、80%支付。后根据关于印发《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及武宁县医疗保险局（以下简称武宁县医保局）关于执行该《药品目录》的通知规定，乙类药品在一般退休干部先按5%比例个人自付，再按基本医疗保险的规定给付，原乙类药品自付比例规定取消及乙类药品不再分为A、B、C小类。参保人员零星报销医疗费时，根据《江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》第六十七条规定，需提供门诊病历、处方、相关检查化验单；住院病历首页、医嘱单原件或复印件；出院小结；医疗机构收费单据、费用清单；身份证号码或复印件、银行账号；经办机构规定的其他材料。并由医疗保险经办机构对医疗发票的真实性、医疗发票取得的时效性、门诊处方药品与门诊病历记载等是否存在关联性、处方金额与门诊收据金额等是否一致性、医疗费发票是否合规性进行审核。医疗费用具体报销核算支付时，先从当年个人帐户支付，当年个人帐户支付完后，如尚有费用未报完，则进入当年统筹帐户中支付，不受个人当年统筹帐户金额数量限制。谢伟未向武宁县医保局申请报销2014年11月至2016年3月14日期间医疗费用手续。另查明，根据《九江市职工基本医疗保险费用结算管理办法》规定，市内由统筹基金记账支付的医疗费用，必须在每年12月31日前输入计算机。次年1月1日后的医疗费用，记入下年度总量控制，定额管理基数。现金支付的医疗费用必须在次年3月底前由用人单位送医疗保险经办机构办理审核报销手续，其医疗费用记入次年总量控制，定额管理基数，职工个人医疗费用按上年累计费用比例负担。未在3月底之前送医疗保险经办机构审核报销的医疗费用由责任人承担。一审法院认为，谢伟作为享受医疗保险待遇的参保人员，应按照医疗保险待遇审核程序及处理条件向医疗保险经办机构申请报销，这是依申请的行政给付行为所具备的条件。关于医疗费发票核算及报销支付情况，应该依据不同人员类别及治疗类别等因素而定。根据《江西省一级至六级残疾军人医疗保障办法》第三条规定，残疾军人医疗补助是在城镇职工医疗保险制度基础上，对残疾军人的补充医疗保障。残疾军人医疗补助的标准为：一至四级的，全额报销在基本医疗保险支付范围内由个人支付的部分；五至六级的，报销在基本医疗保险支付范围内由个人支付部分的百分之九十。以及《关于江西离休干部离休费、医药费保障机制和财政支持机制方案》第二条第（四）规定“1.省劳动和社会保障厅统一负责全省离休干部医药费单独统筹的监督管理工作，各设区市、县（市、区）劳动保障部门具体负责当地离休干部医药费单独统筹的监督管理工作……”以及《武宁县离休干部医疗费保障机制和财政支持机制的实施办法》规定“凡有工作单位并享受一般离休人员医疗保险待遇的二等乙级以上伤残军人的医药费统筹资金的筹集，��离休干部医疗费统筹资金的筹集办法执行。”结合《江西省基本医疗保险药品目录》（2005年版）、《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及武宁县医保局关于执行该《药品目录》的通知有关一般离休人员个人帐户基金和统筹基金中“乙类药品”先按5%比例个人自付。该院认为，谢伟不符合个人医疗保险帐户实报实销的情形。据此，谢伟主张2004年至2014年11月期间未报销部分医疗费损失大约10000元赔偿其依据不足。故该院对其该诉讼请求不予以支持。关于谢伟主张报销2014年11月至2016年3月14日期间医疗费。该院认为，武宁县医保局作为武宁县医疗保险机构，具有核定、支付医疗保险待遇的法定权限，结合《江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》对医疗费发票审核时需对发票真实性、时效性、关联性、一致性、合��性等要点进行确认的规定，谢伟提交部分医疗发票不符合医疗费报销的审核程序，后又撤回该医疗费报销的申请，医疗保险经办机构无法核定、计算其医疗保险报销的数额。该案中，谢伟以门诊收费票据、药房零售业增值税通用发票、通用机打印发票及非定额发票单证直接向法院主张医疗保险待遇给付，这与以依申请的医疗保险报销行政行为不符。故对谢伟主张2014年12月至2016年3月14日期间医疗费报销6539.65元的诉讼请求，不予以支持。庭审中，谢伟诉称其医疗保险待遇降低并要求武宁县医保局给予赔偿，根据历年台帐档案查询记载收入、支付及结余信息，谢伟医疗保险个人帐户计入金额从1500元增至1800元，同时经计算机生成信息印证其帐户每年计入金额与支出金额相等，故谢伟个人医疗保险帐户计入金额不存在减少的情形，且谢伟诉称其医疗保险个人帐户计入1177.92���与该案医疗保险待遇处理不属同一法律关系，故对谢伟要求武宁县医保局恢复其医疗保险待遇并主张因医疗保险待遇降低所产生损失的异议意见不予以采纳。综上，对谢伟的诉讼请求，该院不予以支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回谢伟的诉讼请求。二审法院认为，谢伟作为因公六级残疾（原系二等乙级伤残）退役军人，其医疗费用的救济有两个渠道：一是其作为医疗保险的参与者享有医疗保险待遇向武宁县医保局报销医疗费用，二是其作为残疾退役军人按规定享有民政等部门的医疗抚恤优待和保障而向民政等部门主张相关权利。武宁县医保局在该案中对谢伟医疗费用的核报、支付，符合《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）及武宁县医保局关于执行该《药品目录》的通知、《江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》、《九江市职工基本医疗保险费用结算管理办法》、《江西省一级至六级残疾军人医疗保障办法》、《关于江西离休干部离休费、医药费保障机制和财政支持机制方案》等规定，武宁县医保局未有漏报、拒报情形，其核报行为符合有关规定，谢伟未报的差额部分，不属该案审理对象。谢伟2014年11月至2016年3月14日期间医疗费用，先申请报销后又撤回，故原审认定其未向武宁县医保局申请报销此期间的医疗费用并无不妥。谢伟的上诉理由经查不能成立，该院不予采纳。原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，处理得当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决驳回上诉，维持原判。再审申请人谢��申请再审称，1、二审法院不开庭展示武宁县医保局提供的新证据（1994年九江和镇江进行医改试点的文件），未经质证就下判。对谢伟出示的赣民发[2008]15号《关于印发的通知》以及谢伟提出的帮助调取相关证据的申请不予采纳，也不在判决书中提及。2、谢伟在部队现役期间因公致残被评为二等乙级（现六级），享受国家原公费医疗保障待遇，卫计字（89）第138号文件已规定；另国发1998年44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》已明确谢伟的原有医疗待遇不变，二审判决谢伟享受1994年的医疗改革试点的文件内容（该文件谢伟没有见过）显然与国发1998年44号文件相矛盾。关于谢伟申辩的享受卫计字（89）第138号文件待遇是否属实，谢伟在二审时请求法院帮助向国家民政部调函证实，但是二审法院不予采纳。另谢伟二审提供的赣民发2008年15号文件也指出谢伟在国家规定的医疗目录中已有记载的内容全部由国家保障医疗费用，国家医疗目录中没有记载的内容还要帮助报销90%，谢伟认为这与国家原公费医疗保障有相同的效果，也就是国家规定的医疗范围内的费用由国家全额保障，不存在按比例扣除费用。再就是谢伟所有的医疗费用票据全部交给了武宁县医保局，理应找武宁县医保局赔偿损失。请求本案依法再审，保障谢伟的合法权益和诉求。被申请人武宁县医保局辩称，1、谢伟申请再审所依据的事由不符合《行政诉讼法》第九十一条申请再审的理由。武宁县医保局提供的1994年九江和镇江进行医疗改革试点的文件在一审已经提供并进行了质证，不属于新证据。谢伟出示的赣民发[2008]15号文适用民政部门，与本案无关。谢伟申请调取的卫计字（89）第138号文件，该文件在1994年全国医疗改革时就被取消，不适合本案，所以二审法院不予采纳正确。2、二审法院查明的事实和一审一致，事实清楚，适用法律正确，二审终审判决合法性和法律权威性应该得到尊重。请求驳回谢伟的再审申请。本院认为，谢伟作为因公六级残疾退役军人，其医疗救济有两个渠道：一是其作为城镇基本医疗保险参保人员享有医疗保险待遇，向武宁县医保局核报医疗费用；二是其作为六级残疾退役军人按规定享有民政部门的医疗补助。武医保字（2004）12号《关于贯彻执行的通知》第二点第3项规定：“一般离休人员（含乙残军人）治疗使用《药品目录》中‘乙类药品’的B、C类药品时，在个人账户基金和统筹基金中均按90%、80%支付;……”第4项规��：“转县外治疗的，亦按上述规定先行自付一定比例，再按现行转诊转院政策规定报销。”武医保字（2010）9号《关于执行的通知》第三点规定：“《2010年版药品目录》内乙类药品在职和退休人员先按15%比例个人自付、一般离休干部先按5%比例个人自付，再按基本医疗保险的规定给付，……”武宁县医保局作为医疗保险经办机构对谢伟申请报销的医疗费中个人自付部分进行扣除符合上述规定，谢伟主张武宁县医保局赔偿其已扣的医疗费用10000元于法无据。其主张恢复其医疗待遇，并由武宁县医保局赔偿其降低了的医疗待遇损失亦缺乏事实根据。原一、二审判决驳回谢伟的上述两项诉求正确。根据《江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》的相关规定，武宁县医保局对医疗费发票的真实性、实效性、关联性、一致性以及合规性等进行审查核报。谢伟诉请法院直接判令武宁县医保局全额报销其5000多元的医疗费用，该5000多元的医疗费用能否全额报销属于行政权处理范畴，不属于人民法院行政审判权限范围，对谢伟的该项诉求应裁定驳回起诉，原一、二审判决驳回谢伟的该项诉求不当，但未侵犯其合法权利，本院予以指正。谢伟在二审期间提交的赣民发[2008]15号《关于印发的通知》，二审法院未在判决书中对该证据是否予以采纳进行说明不当，本院亦予以指正。二审法院曾组织谢伟与武宁县医保局进行询问。在询问中，武宁县医保局针对谢伟的上诉意见进行答辩时，提到1994年九江和镇江作为全国医改试点，但武宁县医保局未向二审法院提交相关文件，不存在对1994年九江���镇江医改试点文件进行质证的问题。二审法院采取询问的方式审理案件并不违反《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条规定。谢伟在二审期间并未向法院提交过调取有关证据的申请。谢伟的上述申请再审理由不能成立。综上，谢伟的再审申请不符合《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条规定的情形。依照《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第七十四条的规定，裁定如下：驳回谢伟的再审申请。审 判 长  王 芬审 判 员  陈雯雯审 判 员  章 华二〇一七年十月二十四日法官助理  钱强森书 记 员  张建平