福建省连城县人民法院民 事 判 决 书（2017）闽0825民初820号原告：柯家炎，男，1983年10月16日生，汉族，住福建省连城县，（到庭）委托诉讼代理人：熊金平，福建致平律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨先润，福建致平律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司龙岩中心支公司(统一社会信用代码91350800746375423N)，住所地福建省龙岩市新罗区天平路58号龙岩商务板块I幢太古广场12层1201房、1202房、1203房、1204房局部区域。法定代表人：吴龙生，总经理。委托诉讼代理人：邓庆榜，男，1990年2月9日生，汉族，被告职员，住福建省龙岩市永定区，现住福建省龙岩市新罗区，原告柯家炎与被告中国平安财产保险股份有限公司龙岩中心支公司（以下简称平安财险龙岩支公司）保险纠纷一案，本院于2017年7月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告柯家炎及其委托诉讼代理人熊金平、杨先润,被告委托诉讼代理人邓庆榜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。柯家炎向本院提出诉讼请求：1、判令平安财险龙岩支公司给付柯家炎保险金20000元、误工津贴4500元；2、本案案件受理费由平安财险龙岩支公司负担。事实与理由：2015年6月17日，柯家炎在中国平安财产保险股份有限公司龙岩中心支公司连城营销服务部为闽Ｆ×××××号货车投保了机动车交通事故责任强制保险（保单号：11315083900089478999，保险起止期间为：2015.8.9-2016.8.8)。在购买交强险当日，平安财险龙岩支公司公司职员推荐柯家炎购买交强险的配套保险即个人短期健康保险和意外伤害保险，于是柯家炎在平安财险龙岩支公司公司职员的推荐下购买了该项保险业务（保单号：11315081900174297283，保险期间为12个月），并交纳了保险费用152.30元，但平安财险龙岩支公司公司职员未对保险产品的具体内容进行告知，也未询问柯家炎任何有关情况等事项，并且未对该保险业务的免责事由进行明确说明和提示、告知。2015年10月25日，柯家炎在驾驶车辆过程中因意外事故受伤被送往龙岩市第一医院救治，2015年11月11日出院，住院总天数17天，花费医疗费6356.65元。此后，柯家炎又于2016年4月、5月进行两次住院手术治疗，分别花费8752.51元、11848.39元。总计花费医疗费用26957.55元。住院总天数为24天，医嘱休息二个月。事后，柯家炎根据2015年6月17日购买的个人短期健康保险和意外伤害保险向平安财险龙岩支公司提出因意外伤害医疗的保险金理赔。2016年6月16日，平安财险龙岩支公司以柯家炎本次出险时职业类别高于保单载明职业类别，此次事故不属于保险责任为由拒不理赔。柯家炎认为，当时购买个人短期健康保险和意外伤害保险时相关手续都是由平安财险龙岩支公司职员代为办理的，平安财险龙岩支公司职员未曾就有关情况询问过柯家炎，也未对柯家炎进行风险提示、说明该项保险的免赔事由等事项，并且平安财险龙岩支公司向柯家炎出具的个人短期健康保险和意外伤害保险保险单中也并未具体注明出险时职业类别有哪些职业不属于理赔范围。根据双方依法成立的保险合同，平安财险龙岩支公司应承担给付柯家炎在保险期间内因发生意外造成伤害医疗的保险金20000元及误工津贴4500元。平安财险龙岩支公司辩称，一、柯家炎提供的《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》可证明以下事实：其一，该保单明确“以下信息来源于您的投保申请”，可见，投保人和被保险人信息栏中的信息均来自于本案柯家炎；其二，该保单之“特别约定”明确“被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任。”本保单载明柯家炎的“职业”为“机关内勤（不从事凶险工作）”；其三，该保单页尾明确投保人收到保单、保费发票、保险条款，详细了解保险各项保险责任、除外责任。以上事实充分证实了平安财保公司已按《保险法》第十七条规定履行了相应的法定义务，案涉免责条款“被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任”有法律效力，理应作为裁判依据。本案中，根据柯家炎提供的相关医院材料，均陈述其左眼受伤系因绑带弹伤所致，假设柯家炎陈述受伤过程属实，那么，柯家炎受伤时从事的工作应为货物装卸工作，因此，由于柯家炎并不是从事案涉保险约定的“机关内勤（不从事凶险工作）”工作所致伤而遭受损失，因此，根据《保险法》第十六条第七款“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故”的规定和《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》之“特别约定”的约定，由于柯家炎受伤不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，故其主张要求平安财险龙岩支公司承担支付保险理赔金没有法律依据。投保或少缴保费，隐瞒真实职业，但若发生事故后理赔时，保险公司在调查赔案时必然会核实申请的被保险人的职业而按比例理赔或拒绝理赔，另外，被保险人一旦职业发生变更，投保人（被保险人）理应及时告知保险公司，以免利益受到损害。特别是被保险人从危险系数较低的行业转为系数较高的行业时，一定要及时办理变更手续，以免发生事故时得不到理赔。本案中，柯家炎诉称案涉个人短期健康保险和意外伤害保险系机动车交强险的配套保险，是没有任何事实和法律依据，事实上，机动车交强险配套保险应为机动车商业第三者保险、车辆损失险、车上人员险、盗抢险等。根据柯家炎诉称，平安财险龙岩支公司认为，柯家炎隐瞒了其真实职业状况，没有按《保险法>第十六条规定履行如实告知义务，平安财险龙岩支公司对于合同解除前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。二、关于柯家炎诉讼请求的答辩意见，但并不代表平安财险龙岩支公司同意承担本案保险赔偿。1、平安个人意外伤害医疗保险金：根据《平安个人意外伤害保险(B款)条款》第五条第（三）项“医疗保险责任”的约定，意外伤害医疗保险赔偿范围为“按照当地社会医疗保险主管部门规定的可报销、必要、合理的医疗费用”、且“累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限”。因此，根据保险合同约定，平安财险龙岩支公司不承担柯家炎诉请医疗费中所含的非医保费用。误工津贴保险金：根据柯家炎提供的《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》之“保险责任”和《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条第（四）项“误工津贴保险金”的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在释义医院住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的误工津贴日额给付“误工津贴保险金”。被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴保险金天数累计给付以60天为限，全年累计以90天为限；被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90天（含90天）的，视为一次住院治疗。本案中，根据柯家炎提供的《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》之“保险责任”栏载明内容，结合柯家炎提供相关医院的出院记录载明的住院天数，由于柯家炎受伤后第一次住院出院时间为2015年11月11日，第二次住院入院时间为2016年4月11日，第三次住院时间为2016年5月16日，前次出院与后次入院日期间隔超过90天，故柯家炎合理的住院时间应为第一次住院的天数17天，因此，根据保险合同约定，本案误工津贴保险金有且仅为17天×50元／天=850元。综上，平安财险龙岩支公司请求人民法院根据本案相关事实和法律依法作出驳回柯家炎诉讼请求的公正判决。经审理查明，2015年6月26日，柯家炎向平安财险龙岩支公司投保中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险（个人短期健康和意外伤害保险），向平安财险龙岩支公司支付保费152.30元。保险单载明，被保险人柯家炎，职业机关内勤（不从事凶险）工作。个人短期健康和意外伤害保险保险单中载明险种为平安附加救护车车费保险：保险金额2000元；平安个人意外伤害保险：意外伤害误工津贴（每天误工津贴50元，最多赔偿90天），保险金额4500元；平安个人意外伤害保险：意外伤害/残疾/烧烫伤，保险金额100000元；平安个人意外伤害保险：意外伤害医疗，保险金额20000元。保险期间均为12个月。2015年10月25日，柯家炎用闽Ｆ×××××小车贩卖水果，在柯家炎的家门口，因绑带松开，柯家炎左眼受伤。柯家炎受伤后，于当日入住龙岩市第一医院治疗，于2015年11月11日出院，住院17天，花去医疗费6356.65元。2016年4月11日柯家炎入住厦门大学附属厦门眼科中心（以下简称厦大眼科中心），2016年4月14日出院，住院4天，花去医疗费8752.51元，医嘱建议休息1个月；2016年5月16日，柯家炎再次入住厦大眼科中心，2016年5月20日出院，住院5天，花去医疗费11848.39元，医嘱建议休息1个月。柯家炎因本次意外伤害共住院治疗26天，共花费医疗费26957.55元。柯家炎向平安财险龙岩支公司提出理赔，平安财险龙岩支公司于2016年6月16日以柯家炎出险时职业类别高于保单载明职业类别，柯家炎此次事故不属于保险责任，向柯家炎发出书面通知予以拒赔。另查明，平安财险龙岩支公司在柯家炎投保时向其出具《中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单》（保单号码：11315081900174297283），在该投保单中“特别约定”一栏载明：“被保险人职业类别以保单载明为准，出险时职业类别高于保单载明职业类别的不属于保险责任……”。保单“温馨提示”载明：为保障您的合法权益，请您务必仔细核对您获得的纸质保险条款是否与上方列表一致。同时，请您详细阅读保险责任以及责任免除条款……”该保单中仅有董事长孙建平签名，没有投保人柯家炎签名或盖章。又查明，平安财险龙岩支公司无证据证明柯家炎投保时对柯家炎所从事的职业或工作进行的询问记录，也无证据证明免除保险人责任的条款，作出足以引起投保人注意的提示。本院认为，柯家炎与平安财险龙岩支公司于2015年6月26日签订的个人短期健康和意外伤害保险合同（保险单），该个人短期健康和意外伤害保险合同是柯家炎与平安财险龙岩支公司双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律与行政法规，合法有效，应受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人在订立合同时应当在保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。由此可见，对保险合同中的免责条款向投保人进行提示并作出明确说明，是保险免责条款发生法律效力的前提条件；同时，保险人对其在与投保人订立保险合同时已尽到上述义务负有举证责任。平安财险龙岩支公司亦主张其已尽到了保险法规定的免责条款的提示和明确说明义务，并据此主张抗辩。平安财险龙岩支公司提供的柯家炎的职业是机关内勤（不从事凶险工作）的《个人短期健康和意外伤害保险投保单》，但作为涉诉保险合同的保险人，平安财险龙岩支公司未能提供柯家炎在投保时，平安财险龙岩支公司已对柯家炎所从事的职业或工作进行了询问或调查的证据，也无证据证明免除保险人责任的条款保险人作出了足以引起投保人注意的提示。故平安财险龙岩支公司以投保人柯家炎出险时职业类别高于保单载明职业类别为由拒绝赔偿没有法律依据。综上，平安财险龙岩支公司的免责抗辩不能成立，本院不予采纳。柯家炎意外伤害共住院治疗26天花去医疗费26957.55元，本院应予以确认。柯家炎要求平安财险龙岩支公司在意外伤害保险范围内赔偿意外伤害医疗费20000元，本院予以支持。柯家炎要求误工津贴，应以个人短期健康和意外伤害保险合同约定，误工津贴日限额给付误工津贴保险金，单次事故累计给付以60天为限，全年累计以90天为限。平安财险龙岩支公司未提供相关“前次出院与后次入院日期间隔未超过90天（含90天），视为一次住院治疗”的约定，故柯家炎要求平安财险龙岩支公司承担的意外伤害误工津贴应以实际误工86天（2个月休息期+住院天数26天）计算，故平安财险龙岩支公司应赔偿柯家炎意外伤害误工津贴86天×50元/天＝4300元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付柯家炎意外伤害保险赔偿金20000元，误工津贴4300元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费413元，减半收取206.5元，由中国平安财产保险股份有限公司龙岩中心支公司负担201.5元，由柯家炎负担5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。审判员  江恒锋二〇一七年十月十日书记员  桑建霞附相关法律：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。执行申请提示：《中华民国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。