安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书（2017）皖0104民初1547号原告：叶同秀（系许新民之妻），女，1954年10月6日生，汉族，六安市裕安区疾控中心退休职工，住安徽省六安市裕安区。原告：许金晶（系许新民之女），女，1985年2月13日生，汉族，六安市金安区望城岗小学教师，住安徽省六安市裕安区。原告：金力如（系许新民之父），男，1922年9月23日生，汉族，住安徽省六安市金安区。三原告共同委托诉讼代理人：尤良旺，安徽英锐律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：梁舒婷，安徽英锐律师事务所律师。被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市绩溪路***号。组织机构代码证代码48500565-0。法定代表人：余永强，院长。委托诉讼代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。原告叶同秀、许金晶、金力如与被告安徽医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月24日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年9月26日公开开庭进行了审理。原告叶同秀、许金晶及其与原告金力如的共同委托诉讼代理人尤良旺、梁舒婷，被告安徽医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人尹文明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告叶同秀、许金晶、金力如向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告医疗费136429.93元、护理费16888.5元、住院伙食补助费4170元、营养费4170元、死亡赔偿金495652元、被扶养人生活费176454元、精神损失抚慰金80000元、丧葬费29551元、办理丧葬事宜误工费2428.8元、交通费3000元、鉴定费4500元，合计953244.23元，要求被告按照30%赔偿285973.27元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年9月18日原告亲属许新民因“上腹部胀痛2月”入住被告干部外科，入院后完善相关检查，拟于9月21日行胃癌根治术。2016年9月21日上午08：40分，原告亲属许新民在全麻下行根治性全胃切除术+食管空肠吻合术。9月28日下午原告亲属许新民开始出现发热，心率加快，诉心前区不适，物理降温效果不佳，吻合口瘘不能排除。于9月30日19：30分急诊在全麻下行剖腹探查+食道空肠吻合口残端修补+腹腔冲洗引流术。术后转入重症医学科治疗。2016年10月7日，原告亲属许新民病情稳定，转回干部病房治疗。11月30日，经被告科室讨论决定，给原告亲属许新民更换引流管。12月7日，原告亲属许新民反复出现发热、乏力、心慌、呃逆，腹腔引流管引流液逐渐减少。2016年12月13日在全麻下行腹腔冲洗引流术。术后转入ICU治疗。术后原告亲属许新民反复出现高热，感染症状无明显调整，并有加重趋势。2017年1月8日原告亲属许新民引出大量鲜红色血液，血压进行性下降，经积极抢救后生命体征平稳，但病情危重。2月4日，拔除气管插管并于当日10：35分宣布临床死亡。基于以上事实，原告认为，由于被告医务人员在为原告亲属许新民诊疗的过程中，违反��疗原则，治疗方案错误，其医疗行为上的过错最后导致了原告亲属许新民因全身感染无法控制而死亡。原告为此诉至法院，请求判如所请。原告叶同秀、许金晶、金力如对其诉称提交的证据为：1、身份证、户口本、亲属关系证明；2、统一社会信用代码查询单；3、病历资料；4、医药费发票；5、鉴定意见书、2017年9月12日鉴定机构相关回复；6、鉴定费发票；7、火化证。被告安徽医科大学第一附属医院辩称：一、关于赔偿责任比例，原告的主张没有依据。二、原告诉请医疗费需法庭核实票据，应以个人支付的金额为准；被扶养人生活费不认可，叶同秀本人有生活来源和收入；交通费需提供符合实际情况的票据；精神抚慰金过高。三、被告对患者诊断明确，为晚期胃贲门癌，手术指征有，无明显手术禁忌症，全胃切除手术方式合理规范；手术后一周出现食管空肠吻合口残端漏及后期十二指肠残端漏均属全胃切除术的并发症，其发生原因多种多样（如营养欠佳等）；全胃切除术后的两次手术均为急诊抢救手术，仅行修补、止血及冲洗引流手术是适宜的；全程治疗过程中，科室严格遵守诊疗规范，并自始至终保持着与家属的沟通，科室全体医务人员齐心协力，尽心尽责，无论是周末还是节假日夜间，均随时待命，才使患者数次起死回生，院内相关科室全力协助，尤其是输血科在全市用血极度缺乏的情况下，积极协调从市内、市外或异地调血，并不惜暂停院内其他常规慢诊手术或择期手术的情况下，保证患者抢救用血。被告对患者许新民的诊断、治疗、护理等方面的诊疗行为符合医学诊疗规范，没有过错。被告安徽医科大学第一附属医院对其辩称提供的证据为：住院病案。经审理查明：患者许新民入院前至安徽医科大学第四附属医院检查，诊断为贲门癌。2016年9月18日，患者入住安徽医科大学第一附属医院，入院诊断为：胃恶性肿瘤。同年9月21日，该院行根治性全胃切除术+食管空肠吻合术，9月24日患者自行拔出营养管，无法继续输注肠内营养，予以加强静脉营养支持，9月28日开始出现发热，吻合口瘘不能排除，于9月30日上午重置营养管，下午患者出现发热、便血，于当日19：30分在全麻下行剖腹探查+食道空肠吻合口出血缝合及残端修补+腹腔冲洗引流术，术后转入ICU治疗。2016年10月7日，患者转回干部外科。2016年11月28日查房见引流量未见明显增多，考虑患者食管空肠吻合口残端瘘口继续缩小，于11月30日将患者双侧引流管更换为更小内径引流管，12月7日，患者反复出现发热、乏力、心慌、呃逆，腹腔引流管引流液���渐减少，加强抗感染治疗后症状无明显改善，12月13日，该院在全麻下行腹腔冲洗引流术，术后转入ICU治疗，患者感染症状无明显调整，并有加重趋势。2017年1月8日，患者突然出现腹腔引流管引出大量鲜红色血液，血压进行性下降，经积极抢救，患者生命体征趋于平稳，但病情危重。同年2月3日，患者出现心率进行性下降、意识不清、呼吸较弱。同年2月4日，该院与患者家属充分沟通后，拔除气管插管，当日10：35分宣布临床死亡。综上，患者共住院139天，花费医疗费136162.73元。另查，许新民（1953年4月26日生）系非农业家庭户口，其与配偶叶同秀育有一女许金晶，其父亲金力如（1922年9月23日生）。本案审理过程中，根据原、被告的申请，本院依法委托南京金陵司法鉴定所鉴定下列事项：1、安徽医科大学第一附属医院的医疗行为有无过错？2、如果安徽医科大学第一附属医院的医疗行为存在过错，则过错行为和损害后果之间是否存在因果关系？如有因果关系，则参与度为多少？2017年7月30日，南京金陵司法鉴定所出具宁金司【2017】临鉴字第1209号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：经审查委托方提供的鉴定材料及委托的鉴定事项，结合提供的案情，本所鉴定人认为：委托方提供的鉴定材料的称谓与被鉴定人姓名基本一致，病历资料记载内容与被鉴定人损伤部位相符，与案情具有关联性，并具备检验条件；委托方委托鉴定事项符合相关法律、法规规定，属本所执业范围。现根据委托方提供的现有资料，结合本所鉴定人检验所见，分析如下：其中（二）关于患者许新民所患疾病的病程发展与安徽医科大学第一附属医院的诊疗行为的概述：根据送检资料记载，患者许新民所患贲门癌为晚期癌症，已侵犯出胃浆膜层，且多个数目淋巴结发生转移，此类病人往往体质较差。安徽医科大学第一附属医院对患者许新民施行全胃切除（食管空肠Roxu-eny手术）手术指征明确，手术方式正确。吻合口瘘的发生与患者的体质、基础疾病及营养状况的好坏相关联，也与手术的术式有关，如胃空肠吻合术、食管空肠吻合术这类手术吻合口瘘是常见并发症，且在临床上占有一定比例。患者许新民术后并未发现吻合口出血，术后第九天为加强营养，行上消化道造影并介入插入空肠营养管后数小时发现患者许新民消化道出血、腹腔出血，经讨论认为吻合口瘘及出血，行第二次腹腔探查修补吻合口及活动性出血止血。安徽医科大学第一附属医院对患者许新民施行第二次手术，手术指征明确、手术方式正确。患者许新民在实行第二次手术后，其抵抗力，抗感染能力会进一步下降，因此出现高热、血象增高，炎症难以控制，诊断为复杂性腹腔感染，再次行手术引流。安徽医科大学第一附属医院对患者许新民施行第三次手术，手术指征明确、手术方式正确。患者许新民在患有晚期癌病的基础上，经过三次手术后，其抵抗力、抗感染能力进一步下降，最终因多器官功能衰竭死亡。（三）关于安徽医科大学第一附属医院对患者许新民的诊疗行为是否存在过错及参与度分析：根据患者许新民的病情，安徽医科大学第一附属医院选择手术治疗的方式是合理的，且手术的方式和过程均符合相关诊疗规范。术后患者误拔营养管实属意外，非医方过错，且误拔后医方及时告知病人及家属营养管的作用及拔除危害并予以输白蛋白，加强营养等相关处理。患者许新民术���行肠内营养为最佳选择，但考虑其术后身体虚弱及误拔后立即再次插管的损伤风险，安徽医科大学第一附属医院未立即再次行置管肠内营养是合理的。经数日治疗后安徽医科大学第一附属医院考虑重新置管恢复肠内营养供应是正确的，但重新放置空肠营养管的时机选择存在不当，置管前患者许新民已出现发热症状，经影像学检查安徽医科大学第一附属医院已考虑可能存在吻合口瘘，在未完全排除吻合口瘘的前提下选择介入置管，当日下午即出现了吻合口瘘的出血。安徽医科大学第一附属医院虽是为了尽早恢复患者许新民肠内营养以利于康复，但带来的实际不良后果也是显而易见的，故安徽医科大学第一附属医院存在对可能出现的风险的估计不足的过失。同时在患者许新民后期治疗过程中，安徽医科大学第一附属医院为了促进了瘘口愈合，为患者许新民更换口径更��的引流管，但就本例患者而言，更换前已多次出现反复发热，说明其存在腹腔感染的情况，更换引流管则可能导致引流不畅，加重感染。因此，安徽医科大学第一附属医院在患者许新民更换引流管治疗措施上存在对风险估计不足的过失。综上，安徽医科大学第一附属医院在对患者许新民的诊疗过程中存在选择介入置管的时机上和更换更细引流管的治疗措施上存在过错，该过错在患者许新民的死亡原因上无直接因果关系，但对患者许新民生命期的延长上起一定损害作用，即安徽医科大学第一附属医院的诊疗过错行为与患者许新民的死亡原因处于无因果关系（没有作用）至间接因果关系（轻微作用）之间。过错程度（参与度）鉴定属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点。本次对安徽医科大���第一附属医院的过错程度评定，本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种理性观点，该评定不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，但可供委托单位作为民事调解的参考依据。本案鉴定人认为该案件过错程度评定需要考虑因素有：（1）患者许新民的自身疾病；（2）安徽医科大学第一附属医院在诊疗过程中的过错行为；（3）患者许新民的损害后果；（4）医院的医疗水准。基于以上因素，本次鉴定人从某学技术角度分析，认为：安徽医科大学第一附属医院在对患者许新民的诊疗过程中，各项治疗措施均符合相关诊疗规范，但其中两次处置（重新置管、更换更小口径引流管）存在轻微损害的过错，过错参与度范围在（0%-4%）到（5%-15%）之间，倾向建议以10%为宜。是否妥当，供委托单位参考。鉴定意见为：安徽医科大学第一附属医院在对��者许新民的治疗过程中存在轻微的过错，建议过错参与度以10%为宜。原告为此支出鉴定费4500元。本院向原、被告送达鉴定意见书后，原告提出异议，南京金陵司法鉴定所于2017年9月20日对原告提出的相关问题予以书面回复，并派人出庭接受质询。以上事实，有当事人陈述及原告提供的证据1～7、被告提供的证据在卷证实。本院认为，安徽医科大学第一附属医院在对患者许新民的诊疗过程中存在选择介入置管的时机上和更换更细引流管的治疗措施上存在过错，该过错在患者许新民的死亡原因上无直接因果关系，但对患者许新民生命期的延长上起一定损害作用。综合案情及鉴定机构的鉴定意见，本院确定安徽医科大学第一附属医院的医疗过错参与度为15%。原告的各项损失为：医疗费136162.73元；鉴定费4500元；住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天30元，住院139天计算，为4170元；营养费，参照住院伙食补助费标准每天30元，营养期限按住院139天计算，为4170元；护理费，按安徽省2016年度居民服务和其他服务业平均工资标准44353元，护理期限按住院139天，一人计算，为16888.5元；死亡赔偿金，按照安徽省2016年度城镇居民人均可支配收入标准29156元，17年计算，为495652元（29156元/年×17年）；丧葬费，按安徽省2016年度城镇非私营单位在岗职工平均工资59102元、6个月计算，为29551元；原告办理丧葬事宜支出的误工费2428.8元，本院予以支持；原告主张交通费3000元，虽未提供票据，鉴于患者治疗期间其亲属必然产生一定的交通费用，本院予以支持。精神损害抚慰金，鉴于原告确因许新民死亡遭受精神损害，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，本院酌定为20000元。原告主张叶同秀的被扶养人生活费，不符合法律规定，本院不予支持。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、原告叶同秀、许金晶、金力如因医疗��害造成的各项损失：医疗费136162.73元、住院伙食补助费4170元、营养费4170元、护理费16888.5元、交通费3000元、丧葬费29551元、办理丧葬事宜误工费2428.8元、死亡赔偿金495652元、鉴定费4500元，合计696523.03元，由被告安徽医科大学第一附属医院赔偿104478元（696523.03元×15%），于本判决生效后十日内付清；二、被告安徽医科大学第一附属医院赔偿原告叶同秀、许金晶、金力如精神损害抚慰金20000元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告叶同秀、许金晶、金力如的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5601元，由叶同秀、许金晶、金力如负担3000元，安徽医科大学第一附属医院负担2601元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  宁晓燕人民陪审员  刘敬萱人民陪审员  周 雷二〇一七年十月十日书 记 员  周 丽附：本案适用的法律条文《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅��器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住���费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。���二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人���权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚��金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵权的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。