辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽09民终993号上诉人（原审原告）：李贺廷，男，1972年8月4日生，汉族，无职业，现住辽宁省阜新市海州区红光路******号。委托代理人：李国儒，男，1939年5月5日生，汉族，无职业，现住辽宁省阜新市海州区红光路11-409，原告父亲。委托代理人：刘瑞年，辽宁卫华律师事务所律师。上诉人（原审被告）：阜新矿业（集团）有限责任公司总医院，住所地辽宁省阜新市海州区保健街43号。法定代表人：赵志峰，该院院长。委托代理人：曾光，该院医生。委托代理人：马浩，辽宁凯旋律师事务所律师。上诉人李贺廷与上诉人阜新矿业（集团）有限责任公司总医院（以下简称矿总院）医疗损害责任纠纷一案，不服阜新市海州区人民法院（2017）辽0902民初128号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月18日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李贺廷的委托代理人李国儒、刘瑞年，上诉人矿总院的委托代理人曾光、马浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李贺廷上诉请求：撤销（2017）辽0902民初128号民事判决，依法改判或发回重审；被上诉人赔偿因误写、漏写住院病志给上诉人造成的重大经济损失30万元；上诉费由被上诉人承担。理由：一、矿总院对上诉人住院期间的病志错写、漏写，导致上诉人工残鉴定没有如实反映其真实的伤残等级，病例首页明确记载上诉人的伤情为“右颞凹陷性骨折”，但手术记录单中却记载上诉人是“左侧颞骨粉碎性骨折”；上诉人是开颅手术，病志中却没有记载；上诉人头颅被砸后是粉碎性骨折，病志中却无粉碎性骨折的文字记载；上诉人评残时，被上诉人出具的病志没有手术报告；上诉人外伤的后遗症癫痫智障等病志没有体现。二、本案是由矿总院的责任过错导致病例错写、漏写、误写等原因造成了上诉人的工残鉴定出现偏差，损害了上诉人的合法权益。三、受伤后由于上诉人所在单位解除了劳动合同，导致上诉人无任何生活来源，生存面临巨大困难。四、上诉人要求进行司法鉴定，给上诉人一个公道合理的判决。矿总院辩称：一、答辩人已经依据国家卫生和计划生育委员会的要求规范对上诉人的病例进行了记载，答辩人不存在漏写病志的情况，且答辩人根据卫计委相关规定已向上诉人提供了全部应提供的病历，原审法院认定正确。二、上诉人认为答辩人对其病志的记录漏写是导致其损失的原因，那么上诉人应举证证明其真实的受伤程度高于答辩人的病志记载及病志记录错误造成其伤残等级鉴定的偏差。三、答辩人已经对上诉人履行了全部的诊疗义务，且答辩人的全部诊疗行为正确无过错，答辩人不应对上诉人承担任何损害赔偿责任。矿总院上诉请求：撤销阜新市海州区人民法院作出的（2017）辽0902民初128号民事判决书，改判上诉人对被上诉人不承担任何赔偿责任，驳回被上诉人的全部诉讼请求；上诉费用由被上诉人承担。理由：1、上诉人对被上诉人的病例资料书写出现的瑕疵并没有影响被上诉人的实质治疗，原审判定的上诉人对被上诉人的赔偿数额过高。上诉人已经依据卫医政的要求规范的对被上诉人的病例进行了记载，上诉人不存在漏泄并指的情况。上诉人对被上诉人的病例首页其它诊断记载了“右颞凹陷性骨折”，但是手上记录单中记载被上诉人是“右侧颞骨粉碎性骨折”。该处错误并没有影响上诉人对被上诉人的对症治疗，故上诉人的一次微不足道的电子模板病例自动生成的错误不能成为影响被上诉人损害赔偿的因素。故一审法院判令上诉人因病例书写存在瑕疵赔偿被申请人15000元数额过高。2、上诉人已经对被上诉人履行了全部的诊疗义务，且上诉人的全部诊疗行为正确无过错，上诉人不应对被上诉人承担任何损害责任。上诉人对被上诉人诊断正确，治疗过程合理、及时、准确无误，治疗效果良好，且上诉人对被上诉人手术前已经将其手术的并发症告知被上诉人及其家属，手术风险告知单中亦有被上诉人的家属签字。被上诉人入院时其骨折凹陷超过1厘米，此种情况会导致被上诉人远期脑受压及癫痫的可能，手术整复可能降低该并发症的风险，但是不能完全避免癫痫发生的可能。由此可见，被上诉人的后遗症状与其自身的原发损伤轻重有关，与上诉人的病例记载无关。李贺廷辩称：1、作为上诉人并没有按照规定履行应尽的义务和责任，在住院病志中，存在着错写漏写误写等问题，直接造成了上诉人在工残鉴定的鉴定结论，因为在此鉴定中，作为我方曾经明确提出了李贺廷癫痫时常发作，智障也比较严重，但遗憾的是，病志中没有此记载，所以导致工残鉴定对此没有进行任何评残。而且围绕这一后遗症，作为代理人也曾经到专业的精神司法鉴定部门咨询过并曾带李贺廷一并到该鉴定部门，专业的技术人员在对李贺廷这一病症进行检查后，得出的结论很明确，正由于此后遗症可以评定伤残，所以说由于住院病志的漏写导致了上诉人的利益受损，所以在一审中我方要求鉴定，在二审法院，我方同样要求继续鉴定。2、关于住院病志存在问题，第一、住院病志中，矿总院提供的病志没有手术记录的记载，手术报告仅仅在代理人开具委托手续之后，找领导才提交的，但是这一页的提交是在工残以后，进而影响了鉴定；第二、无论是在病志的首页还是诊断书中，均未反映存在开颅手术的字样，还有，李贺廷的病症是粉碎性骨折，但是在住院病志和诊断中，均未体现，仅说是颅骨骨折，这是不一样的，我方在一审中，已经提交了原物和照片；再有，住院病志中，对于脑破裂没有任何提及；最后，尽管院方提过，李贺廷有严重的癫痫病症，但是在病志中没有任何体现，而且在住院期间也出现了这种现象，所以医院应该在病志中反映出来，所以，正由于医院对于住院病志没有客观如实的反映伤情，导致了工残鉴定出现偏差。李贺廷向一审法院起诉请求：原告是阜新市平安矿业有限责任公司的员工，2014年5月5日在井下作业过程中头部被掉落的石头砸伤昏迷，被送至被告处抢救治疗，5月14日主治医生穆晓军怀疑原告的头骨骨折刺破脑膜，通知家属要给原告做开颅手术。2014年5月21日由脑外科主任徐岩，主治医生穆晓军进行了手术，术后对原告家属说病人的脑膜破裂，取出几块粉碎的骨头，今后可能会有癫痫等后遗症。然而住院病志上并没有此记载，更有甚者该病例首页其他诊断是“右颞凹陷性骨折”，但是手术记录单中手术经过记载却是“左侧颞骨粉碎性骨折”，不仅左侧右侧弄错，而且粉碎性骨折没有写入病例中，同时脑膜破裂病志上只字未提，颅骨粉碎性骨折也简单写成了颅骨骨折，现在原告伤情不能痊愈，相反病情却加重了，后遗症已经出现，生活不能自理。由于被告出具的住院病志没有如实反映、记载原告的伤情，导致工残评定出现偏差，原告本应定5级工残，应依法享受下列待遇：一、一次性伤残补助金9万元，18个月×5000元；二、一次性医疗补助金62119.44元，18个月×3451.08元；三、一次性伤残就业补助金14万元，28个月×5000元，由于病志记载的偏差，导致定为9级伤残，少享受工残待遇至少30万元以上。所以为维护原告合法权益，诉至贵院，要求被告赔偿因误写、漏写住院病志而导致原告工残等级鉴定出现偏差造成原告重大经济损失33万元；要求被告纠正住院病志中的错误，如实反映原告的伤情；诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告系阜新市平安矿业有限责任公司掘进工，2014年5月5日在作业过程中被皮带上滑落的矸石砸伤后送往被告矿总院住院治疗并于2014年5月21日行颅骨修补术，被告矿总院住院病案入院记录确定诊断记载：闭合型颅脑损伤，右颞脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑室出血，右颞凹陷性骨折，右侧外展神经损伤，颈部外伤、颈椎退行性病变、颈椎间盘突出，右颧骨骨折……，手术记录单手术经过记载为：左侧颞骨粉碎性骨折，术后首次病程记录记载为左侧颞骨粉碎性骨折。后原告经阜新市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经阜新市劳动能力鉴定委员会办公室认定致残程度为九级，经辽宁省劳动鉴定委员会办公室鉴定伤残情况为九级。现原告诉至本院，要求被告赔偿因误写、漏写住院病志而导致原告工残等级鉴定出现偏差造成原告经济损失33万元，要求被告纠正住院病志中的错误，如实反映原告病情。一审法院认为：公民的合法权益受法律保护，民事活动应遵循诚实信用原则，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的应当承担民事责任，医疗机构及其医务人员在医疗活动中应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。本案中，被告总院作出的原告李贺廷的住院病案中，入院记录与手术记录单及术后首次病程记录存在前后矛盾，被告误将左侧颞骨粉碎性骨折误写成右颞凹陷性骨折的事实确实存在，故对这一事实予以认可。但对原告所述原告存在脑膜破裂的伤情但未写入病案一节，因病历中没有体现，原告亦未提供其他证据证明，故对该事实因证据不足不予认定。对原告主张因被告误写、漏写住院病志而导致原告工残等级评定出现偏差一节，虽然矿总院在病案记载中存在一定错误，但原告的工残等级评定应依据劳动能力鉴定委员会要求向劳动能力鉴定委员会提供材料，申请重新评定，而并非由总院承担原告的工残待遇。故对原告要求被告赔偿工残等级鉴定出现偏差的损失的请求不予支持。但被告作为医疗机构，理应进行规范化管理，提供规范化医疗服务，被告的病案资料书写不规范，存在误写情况，使原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，故被告在履行与原告的医疗服务合同的过程中存在瑕疵，应据此对原告进行赔偿，数额酌定为15000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第二条、第六条、第七条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决如下：被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院赔偿原告李贺廷15000元；案件受理费2150元，由被告阜新矿业（集团）有限责任公司总医院负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经庭审举证、质证、辩论，对二审事实本院认定如下:一审判决认定事实属实。本院认为，上诉人李贺廷因工伤到上诉人矿总院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系。矿总院在对李贺廷治疗过程中，病案资料书写不规范，存在误写情况，在履行与李贺廷的医疗服务合同的过程中存在瑕疵，因此，一审法院判决矿总院赔偿李贺廷15000元是正确的。李贺廷上诉提出矿总院对其住院期间的病志错写、漏写，导致其工残鉴定没有如实反映其真实的伤残等级，损害了本人的合法权益，并要求进行司法鉴定的请求。根据《工伤保险条例》第二十三条及《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第五条规定，劳动能力鉴定指适用于因工伤可能造成的赔偿，司法伤残等级鉴定一般适用于民事赔偿，因此司法鉴定不能进行工伤劳动能力鉴定；《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第十七条规定，自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工、用人单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。所以，李贺廷如果认为矿总院对其住院期间的病志错写、漏写，导致其工残鉴定没有如实反映其真实的伤残等级，应提供证据向本市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定，不应申请二审法院委托鉴定机构进行司法鉴定。矿总院上诉提出其对李贺廷的病例资料书写出现的瑕疵并没有影响李贺廷的实质治疗，对李贺廷履行了全部的诊疗义务，诊疗行为正确无过错，不应对李贺廷承担任何损害责任的请求，由于矿总院在对李贺廷治疗过程中，病案资料书写不规范，存在误写情况，在履行与李贺廷的医疗服务合同的过程中存在瑕疵，故一审法院酌定其赔偿李贺廷15000元是符合法律规定的。综上，上诉人李贺廷和矿总院的上诉请求，没有事实及法律依据，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人李贺廷和阜新矿业（集团）有限责任公司总医院各负担2150元。本判决为终审判决。审 判 长  左见文审 判 员  朱有明代理审判员  苑明珠二〇一七年十月三十日书 记 员  范云鹏