江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终3560号上诉人（原审被告）：邳州市港上镇后湖村卫生室，住所地邳州市港上镇后湖村。负责人：周玉华，职务港上镇后湖村卫生室室长。委托诉讼代理人：宋杰，江苏魏东律师事务所律师。上诉人（原审被告）：邳州市港上镇卫生院，住所地邳州市港上镇港上街。法定代表人：冯仰旭，职务港上镇卫生院院长。委托诉讼代理人：聂丽民，江苏徐淮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张氏，女，1930年7月14日出生，汉族，农民，住邳州市。被上诉人（原审原告）：王文兰，女，1954年3月7日出生，汉族，农民，住邳州市。被上诉人（原审原告）：于威云，女，1987年6月1日出生，汉族，农民，住邳州市。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：于洪柱，男，1983年2月25日出生，汉族，农民，住邳州市。被上诉人（原审原告）：于洪柱，男，1983年2月25日出生，汉族，农民，住邳州市。上诉人邳州市港上镇后湖村卫生室（以下简称后湖卫生室）、邳州市港上镇卫生院（以下简称港上卫生院）因与被上诉人张氏、王文兰、于洪柱、于威云医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省邳州市人民法院（2015）邳铁民初字第633号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人后湖卫生室的委托诉讼代理人宋杰，上诉人港上卫生院的委托诉讼代理人聂丽民，被上诉人张氏、王文兰、于威云共同的委托诉讼代理人于洪柱，被上诉人于洪柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人后湖卫生室上诉请求：撤销一审判决，依法改判后湖卫生室不承担赔偿责任或发回重审。事实和理由：1、一审法院认定事实不清。首先，徐州市医学会出具的《关于于慎田的专家会诊意见》不能成为认定上诉人后湖卫生室具有过错的依据。该会诊意见既未对会诊的依据及使用的科学技术手段和会诊过程进行必要的说明，也未提供会诊人员的职业资格说明，亦无会诊人员签名，其不是民事诉讼法规定的法定证据种类，不具有法律效力。其次，从上诉人后湖卫生室的医疗水平和诊断水平看，乡村医生没有对患者进行冠心病诊断的可能；相关医学教材均规定对急性胃炎的治理，可以对患者使用6542注射液；6542注射液的使用说民书中并未限制老年人和有心脏病史的人使用，且施治医生本案中对患者用量较小，不足以对患者产生不良的影响；死者患有冠心病，且过量饮酒，与上诉人后湖卫生室的保护性治疗相比，患者因过量饮酒导致心脏性猝死更具有高度盖然性。再次，一审法院认定上诉人后湖卫生室对死者配偶王文兰承担被抚养人生活费无事实和法律依据。一审判决在没有任何鉴定文书的情况下，仅凭被上诉人提交的派出所证明即认定王文兰为××人，无事实和法律依据。2、一审判决适用法律错误。上诉人后湖卫生室仅是港上卫生院的下属科室，所有药品均由卫生院调拨，全部收入也上交卫生院，卫生室人员作为卫生院员工参加社会保险，由卫生院发放工资。即使后湖卫生室在本案中存在过错，其民事赔偿责任也应由港上卫生院承担。港上卫生院辩称，对后湖卫生室上诉中所称其责任应由港上卫生院承担不予认可，对于其他上诉意见予以认可。张氏、王文兰、于洪柱、于威云辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：1、徐州市医学会出具的《关于于慎田的专家会诊意见》是经过被上诉人申请，一审法院委托，上诉人同意并认可的徐州地区唯一一家专业合法鉴定机构出具，且鉴定过程上诉人及其代理人全程参与，并回答了医学会三位专家对诊疗过程的询问得出的正确结论，该会诊意见盖有徐州医学会公章，应作为认定案件事实的依据。2、后湖卫生室属于港上卫生院设立，但后湖卫生室独立对外开展诊疗行为，其具体侵权行为由后湖卫生室实施，后湖卫生室应承担侵权责任，作为管理单位的港上卫生院应对后湖卫生室的侵权行为承担连带责任。3、关于后湖卫生室使用6542的问题。在没有进行任何检查的情况下，仅询问患者相关病情，被告知“胸闷”的情况下按照肠胃病用药，且对患者“胸闷”症状未予足够重视，又无指征使用6542，加快患者心跳，增加患者心机耗氧。后湖卫生室认为其符合用药基本原则不正确。4、被抚养人王文兰患有××已多年，被上诉人已提供村委会及派出所认可的证明，在港上地区也是众所周知的事实。上诉人港上卫生院上诉请求：撤销一审判决，依法改判港上卫生院不承担任何责任。事实和理由：1、后湖卫生室所用药物并非是由上诉人统一调拨，而是由后湖卫生室从港上卫生院购买，这是卫生行政部门的要求，目的是为了限制村级卫生室购买药物的渠道，防止伪劣药品进入卫生室。2、后湖卫生室的业务收入并非上交港上卫生院，而是交到卫生协会，由卫生协会进行统计和备案后，扣除代缴的养老保险费用后，将余款返还后湖卫生室，而卫生协会系镇各卫生室自治组织。3、港上卫生院从未发放过后湖卫生室负责人周玉华的工资，一审法院亦查明周玉华系以港上镇卫生协会职工身份参加城镇企业基本养老保险。综上，港上卫生院对后湖卫生室的人员和财物并未进行统一管理，亦不是后湖卫生室的实际控制者，不应承担连带责任。4、一审法院认定医疗机构应当承担30%的赔偿责任不妥，医疗机构仅应承担补偿责任。后湖卫生室辩称，后湖卫生室作为港上卫生院的下属机构，不具备独立承担民事责任的能力，在后湖卫生室的医疗机构执业许可证上明确标注了后湖卫生室的法定代表人就是港上卫生院的院长，即使后湖卫生室对被上诉人应该承担赔偿责任，也应由港上卫生院来承担。其余意见同港上卫生院意见。张氏、王文兰、于洪柱、于威云辩称，同对后湖卫生院的答辩意见。张氏、王文兰、于洪柱、于威云向一审法院起诉请求：判令港上卫生院、后湖卫生室赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金共计468890.8元；承担本案诉讼费用。一审法院查明，2014年12月1日13时左右，张氏、王文兰、于洪柱、于威云亲属于慎田饮酒后感到“胸口闷”至后湖卫生室就诊，该室工作人员周玉华对其进行了输液治疗，输液完毕后于慎田离开，于同日17时左右被发现在家中死亡。经邳州市卫生局委托，2014年12月4日，经徐州医学院病理教研室病理对于慎田进行病理解剖诊断。2015年2月5日，徐州医学院病理教研室出具病理解剖诊断报告书，载明，冠状动脉粥样硬化症（左前降支Ⅳ级、左旋支Ⅳ级、右冠脉Ⅲ级）；心肌灶性肌浆溶解，……。经张氏、王文兰、于洪柱、于威云申请，一审法院依法委托徐州市医学会对于慎田的死亡与后湖卫生室的诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定。2016年8月29日，徐州市医学会出具关于于慎田的专家会诊意见，专家组分析意见如下：1、患者生前患有严重冠状动脉粥样硬化症（左前降支Ⅳ级、左旋支Ⅳ级、右冠脉Ⅲ级），慢性心功能不全（慢性肺淤血）。饮酒后出现胸闷等症状考虑可能是急性冠脉综合症发作。2、患者的死亡原因为心脏性猝死。3、患者死亡主要与基础疾病及饮酒诱发的急性冠脉综合症发作有关：医方对胸闷症状未予足够重视，无指征使用654-2，加快心跳、增加心肌耗氧，与心脏性猝死有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。另查明，张氏系死者于慎田母亲（86岁），张氏共生育8名子女。原告王文兰（1954年3月7日出生）与于慎田系夫妻关系，其身患精神疾病，生活不能自理，需要抚养。王文兰与于慎田共育有2名子女。于慎田及其妻子王文兰、其母亲张氏均系农村户口。还查明，后湖卫生室医疗机构执业许可证载明的法定代表人与港上卫生院法定代表人由同一人担任。后湖卫生室所用药物均由港上镇卫生室统一调拨，业务收入统一上交港上卫生院。后湖卫生室负责人周玉华以邳州市港上镇卫生协会职工的身份参加城镇企业基本养老保险，其工资由港上镇卫生院发放。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗损害责任必须具备以下构成要件：（1）诊疗活动中。即患者与医疗机构之间建立起医疗服务合同关系并依据该医疗服务合同接受医疗机构的实际诊治。（2）医疗机构及其医务人员有过错。（3）患者受到损害。（4）该损害与医疗事故存在因果关系。本案中，张氏、王文兰、于洪柱、于威云亲属于慎田饮酒后感到“胸口闷”至后湖卫生室就诊，进行了输液治疗，后死亡。经徐州医学会鉴定“患者死亡主要与基础疾病及饮酒诱发的急性冠脉综合症发作有关：医方对胸闷症状未予足够重视，无指征使用654-2，加快心跳、增加心肌耗氧，与心脏性猝死有一定因果关系”。后湖卫生室的医务人员在对于慎田诊治时“对胸闷症状未予足够重视，无指征使用654-2”存在过失，与其死亡的后果有一定因果关系，故医疗机构后湖卫生室应当承担相应的赔偿责任。但参照专家会诊意见，考虑到于慎田生前患有有严重冠状动脉粥样硬化症（左前降支Ⅳ级、左旋支Ⅳ级、右冠脉Ⅲ级），慢性心功能不全（慢性肺淤血）疾病，及饮酒的情况和医疗机构的诊疗行为对于造成于慎田死亡的原因力大小，酌定由医疗机构承担30%的赔偿责任。关于本案的赔偿责任主体如何确定问题。鉴于周玉华系后湖卫生室工作人员，其医疗行为属于职务行为，因医疗行为所引起的损害赔偿责任对外应由其所属单位即后湖卫生室承担。但后湖卫生室的药品均由港上卫生院配购，业务收入也全部上缴港上卫生院，再由港上卫生院确定后湖卫生室医务人员工资，港上卫生院对后湖卫生室的人员、财务等进行统一的管理，卫生室虽然随持有医疗机构执业许可证，但并不具有独立承担民事责任的能力。港上卫生院和后湖卫生室虽然是二个独立的医疗机构，但港上卫生院对后湖卫生室的人员和财务进行统一管理，是后湖卫生室收入的实际控制者，故应当对后湖卫生室医疗行为造成的损害承担连带赔偿责任。关于张氏、王文兰、于洪柱、于威云的各项损失，核定如下：1、死亡赔偿金325140元（16257元×20年），不违反法律规定，予以确认；2、丧葬费28992元，不违反法律规定，予以确认；3、被抚养人生活费。首先，于慎田母亲张氏超过75周岁，故张氏作为被抚养人的生活费8052元（12883元×5年÷8人），予以确认。其次，对于其妻子王文兰的被抚养人生活费，因王文兰患有精神疾病，生活不能自理，需要抚养，其与于慎田育有2名子女即于洪柱、于威云，现均已成年，其二人应当承担抚养其母亲王文兰的义务，故王文兰作为被抚养人的生活费应为85886元（12883元×20年÷3人）；4、精神抚慰金，酌定为2万元；5、关于鉴定费及专家会诊费并未提供证据证明，暂不予认定。综上，张氏、王文兰、于洪柱、于威云上述损失合计468070元。后湖卫生室应承担30%的赔偿责任为154421元（448070元×30%+2万元），由港上卫生院对上述损失应当承担连带赔偿责任。判决：一、邳州市港上镇后湖村卫生室于判决生效之日起十日内赔偿张氏、王文兰、于洪柱、于威云各项损失共计154421元；二、邳州市港上镇卫生院对上述赔偿数额承担连带赔偿责任；三、驳回张氏、王文兰、于洪柱、于威云其他诉讼请求。案件受理费2540元，由张氏、王文兰、于洪柱、于威云负担1600元，邳州市港上镇后湖村卫生室负担940元。二审期间，双方当事人均未提供新证据。对一审法院查明的事实部分，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩观点，本案二审的争议焦点为：1、一审法院认定上诉人后湖卫生室对于慎田的死亡承担30%的赔偿责任有无依据；2、上诉人港上卫生院是否应该承担连带赔偿责任；3、一审判决支持于慎田妻子王文兰的被抚养人生活费有无依据。关于一审法院认定上诉人后湖卫生室对于慎田的死亡承担30%的赔偿责任有无依据的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病历资料、护理资料、医疗费用等病历资料。”本案中，被上诉人亲属于慎田饮酒后不适，前往后湖卫生室就诊，输液离开后同日被发现在家中死亡。经双方当事人同意，一审法院委托徐州市医学会就涉案医疗行为有无过错，医疗过错行为与于慎田的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，后由于后湖卫生室在诊疗时并未填写相关病例资料，导致该医疗损害鉴定中止。一审法院根据徐州医学会的建议，为查明案件事实，征询双方当事人意见就前述委托鉴定事项委托徐州医学会进行专家会诊，双方当事人均未提出异议。徐州医学会出具专家会诊意见，载明“患者死亡主要与基础疾病及饮酒诱发的急性冠脉综合症发作有关：医方对胸闷症状未予足够重视，无指征使用654-2，加快心跳、增加心肌耗氧，与心脏性猝死有一定因果关系”。该专家会诊意见系有鉴定资质的鉴定机构在鉴定条件受限基础上，结合鉴定材料作出的专业分析意见，上诉人后湖卫生室、港上卫生院对该专家会诊意见虽提出异议，但未提供充分证据推翻该专家会诊意见内容。一审法院根据双方当事人的陈述、举证情况，结合于慎田的身体状况，专家会诊意见等，认定后湖卫生室与于慎田的死亡结果存在一定因果关系，酌定后湖卫生室对于慎田的死亡承担30%的赔偿责任，并无不当。关于上诉人港上卫生院是否应该承担连带赔偿责任的问题。国务院《医疗机构管理条例》第十六条规定，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。根据该条例，可以看出领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所具有独立的诉讼主体资格。后湖卫生室持有医疗机构执业许可证，能作为独立诉讼主体对外承担民事责任。上诉人港上卫生院认可卫生协会系由卫生院设立，负责管理卫生室相关工作，其虽主张与后湖卫生室财务相互独立，后湖卫生室的收入报给港上卫生院后，港上卫生院扣除购买药品的费用后，余额全部返还后湖卫生室，后湖卫生室系自收自支的单位。但通过庭审调查，查看港上卫生院管理的后湖卫生室的财务报表情况，港上卫生院并未将其主张的收支盈余返还后湖卫生室，而由港上卫生院实际控制支配，故上诉人港上卫生院与后湖村卫生室的财务并未相互独立，存在财产混同，一审法院判决由上诉人港上卫生院承担连带赔偿责任并无不当。关于一审判决支持于慎田妻子王文兰的被抚养人生活费有无依据的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。本案中，被上诉人已提供邳州市港上镇小湖村委会及邳州市公安局港上派出所盖章出具的证明证实受害人于慎田的配偶王文兰长期患有精神疾病，生活无法治理，长期在港上镇周围活动，上诉人对此虽提出异议，但并未提供相应证据推翻前述证明内容，故一审法院判决支持王文兰的被抚养人生活费并无不当。综上所述，港上卫生院、后湖卫生室的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3712元，由邳州市港上镇卫生院负担2540元，由邳州市港上镇后湖村卫生室负担1172元。本判决为终审判决。审判长  沈慧娟审判员  陈 禹审判员  赵淑霞二〇一七年十月十一日书记员  杨荔媛