河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫01民终13271号上诉人（原审原告）吕琦，男，1997年11月13日出生，汉族，住郑州市管城回族区。委托代理人张永亮，河南银基律师事务所律师。委托代理人卢九灵，河南银基律师事务所律师。被上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务文化新区怀宁路1639号平安大厦14层02、03单元、16楼。负责人牛巧，总经理。委托代理人朱名扬，该公司员工。委托代理人丁志杰，该公司员工。上诉人吕琦因与被上诉人平安养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平安保险安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2017）豫0104民初3322号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人吕琦的委托代理人张永亮、被上诉人平安保险安徽分公司的委托代理人朱名扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕琦于2017年5月10日向郑州市管城回族区人民法院提起诉讼，请求平安保险安徽分公司赔偿吕琦医疗费36734.5元、残疾赔偿金50000元，共计86734.5元。原审法院审理查明：吕琦系郑州万通汽修职业培训学校学生。2016年3月7日，郑州万通汽修职业培训学校在平安保险安徽分公司投保了团体人身保险。保险单号为GP25012009640967，投保人数为797人，保险期间自2016年3月7日起至2017年3月6日止，险种名称为：险种代码P0414的平安一年期团体定期寿险（2014版）、险种代码P0512的平安附加意外伤害团体医疗保险、险种代码P0570的平安补充住院团体医疗保险、险种代码P1463的平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版）（D款），保险项目及保险金额分别为补充住院医疗责任60000元、意外医疗责任5000元、意外身故责任50000元、××身故责任10000元、可调行标意外残疾责任50000元。吕琦位列被保险人清单第358位。团体人身险投保单下方“团体投保人告知声明书”注明：“我单位已就保险事项与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项。我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……我单位均已认真阅读、理解并同意遵守”。《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条“保险责任”以黑体字特别约定：“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。”《平安补充住院团体医疗保险条款》第四条“保险责任”以黑体字特别约定：“本公司在本合同保险范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。”2016年5月1日6时40分许，吕琦驾驶电动车沿郑州市中原路由东向西行驶至中原路与桃贾路交叉路口东时，与魏某某驾驶豫Ａ×××××号轿车同向行驶至该处时发生碰撞。河南省荥阳市公安局交通巡逻警察大队出具荥公交认字[2016]第05222号《道路交通事故认定书》，认定吕琦承担主要责任，魏某某承担次要责任。2016年5月1日至5月18日，吕琦在荥阳市人民医院住院治疗18天，支出医疗费28183.64元。2016年5月24日，吕琦在荥阳市人民医院门诊支出医疗费643.33元。2016年7月14日，吕琦就该事故向荥阳市人民法院提起诉讼，要求魏某某投保的华泰财产保险有限公司河南省分公司赔偿医疗费等损失共计70000元。2016年9月18日，郑州华美法医临床司法鉴定所接受荥阳市人民法院委托，出具郑华美法医司鉴所[2016]临鉴字第585号《伤残程度鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人吕琦腹部损伤，肝破裂行修补术评定为十级伤残，外伤后需护理，其护理期限为60天，营养期为90天。鉴定时，吕琦在郑州市第三人民医院支出检查等费用1396.5元。2016年10月10日，河南省荥阳市人民法院（2016）豫0182民初3860号民事调解书认定：吕琦与华泰财产保险有限公司河南省分公司达成调解协议，华泰财产保险有限公司河南省分公司于2016年11月17日之前赔偿吕琦医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、误工费各项损失共计69300元。原审法院认为：郑州万通汽修职业培训学校在平安保险安徽分公司投保团体人身险，吕琦作为郑州万通汽修职业培训学校的学生，已在平安保险安徽分公司办理保险的相关手续，双方之间存在保险合同关系。双方订立的人身保险合同条款对被保险人因意外伤害事故产生的医疗费用赔付标准进行了明确约定，即保险公司对与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，在扣除被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免陪额和给付比例给付意外医疗保险金。这一约定内容属于保险合同当事人之间的合意，未违反法律法规的强制性规定，该约定内容有效，对双方当事人具有约束力。本案中，吕琦在保险合同期限内因意外受伤，住院治疗18天，支出医疗费28183.64元，出院后在门诊支出医疗费643.33元，鉴定时支出医疗费1396.5元，护理费6389.22元（33857元/365天×60天），医疗费用支出共计36612.69元（含床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、检查治疗费）。因构成十级伤残，残疾赔偿金为5000元。吕琦因本次交通事故所支出的医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、误工费等各项损失已经从其与交通事故肇事车辆投保公司华泰财产保险有限公司河南省分公司机动车交通事故责任纠纷一案中获得赔偿69300元，并不存在未得到填补的差额。因此，按照合同约定平安保险安徽分公司不再对吕琦医疗费承担保险责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：驳回吕琦的诉讼请求。案件受理费1968元，减半收取计984元，由吕琦负担。吕琦上诉称：一、本案属于人身保险合同纠纷，不应适用财产保险合同纠纷中的“损失填补原则”，故应予赔偿。首先，从法理上讲，“损失填补原则”是一般只适用于属于财产保险合同的基本原则，不适用于人身保险合同。同时根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，法律明确赋予了吕琦在获得事故侵权人赔偿后，根据人身保险合同仍有赔偿的权利。一审法院通过引用财产保险合同纠纷中才会适用的“损失填补原则”，驳回吕琦诉讼请求，适用法律基本原则和法律具体条文错误。其次，（1）一审法院无视平安保险安徽分公司在本案中既未履行对格式合同的说明义务，也未履行对免责条款的提示和明确说明义务，导致的该条款不产生效力，错误的引用和认定平安保险安徽分公司提供的格式合同内容合法有效，并进而驳回吕琦的诉讼请求，适用法律和认定事实错误。本案中《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条和《平安补充住院团体医疗保险条款》第四条有关保险责任的规定，属于格式合同，且属于免责条款，由于投保时未向投保人说明该条款内容，对该免责条款也未作足以引起投保人注意的提示和对免责内容作出明确说明，因此该条款属于无效条款，对吕琦不产生法律效力。（2）依据该条的规定，平安保险安徽分公司要想让提供的格式合同及其免责条款变得合法有效，就必须拿出证据证明其在投保人投保时确实履行了法定的义务，对格式合同条款进行了说明，对免责条款进行了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。然而事实上，根据平安保险安徽分公司提供证据，情况恰恰相反。本案投保时间为2016年3月4日，在投保时平安保险安徽分公司并未将合同内容（包含致客户书、公司简介、保险单、保险条款、保险费发票等）交付投保人，而是在2016年4月7日通过邮寄的方式交付投保人，并让投保人在回执上签章。平安保险安徽分公司只是在投保单声明书处让投保人签名、盖章而已，压根就没有向投保人说明该格式合同内容，更没有向投保人对该免责条款作出足以引起注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。（3）在“E、团体投保人告知声明书”最下方注意事项里明确显示：“本投保确认函为E化投保专用，系统生成，直接打印使用，不得修改”，该霸王条款指出了该条款属于保险人单方提供，没有任何协商余地，无论投保人是否知晓保险免责条款的内容，投保人只有在书面签字、盖章的份。三、《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定并计算赔偿数额无依据。1、平安保险安徽分公司称伤残等级应按照中国保险行业协会、中国法医学会联合公布的《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级评定，并根据评定结果按照相应比例作为赔付依据。平安保险安徽分公司将该主张作为其免责事由，吕琦认为由于其所称的免责事由在订立合同时未能尽到明确告知及足以引起投保人注意的提示义务，因此其抗辩理由不能成立。同时由于《人身保险伤残评定标准》仅系一行业标准，并非国家标准。在相应的道路交通事故，国家早已于2002年12月1日实施了《道路交通事故受伤人员伤残评定》国家标准（GB18667-2002）；对于职工在工作中受伤的，2007年5月1日发布了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)国家标准，除此以外，事关伤残鉴定的，再无其他国家标准。吕琦认为在相应事故伤残等级鉴定有更为权威的国家标准可以依据时，当然应采用效力更高的国家标准，而不是效力较低的行业标准。因此平安保险安徽分公司关于本次事故应依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定以及作为赔付的依据，重新进行伤残评定，并按照该标准采用相应比例计算赔偿数额的抗辩理由不能成立。2、吕琦因交通事故受伤委托郑州华美法医临床司法鉴定所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)出具《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结果有效，应予以采用。四、本案应该依据人身保险合同赔偿规则，按照吕琦诉请予以赔偿。赔偿标准应按照道路交通安全法人身损害赔偿标准计算吕琦因此次交通事故应得赔偿数额。（1）关于意外医疗保障：“医保范围内费用免赔50元后按照80%赔付；住院医疗：医保报销后剩余合理费用扣除此免赔100元后，按照5000元内50%、5000元（含）-10000元之间60%、10000元（含）-30000元之间70%、30000元以上（含）80%比例赔付。未经医保报销的按照当地医保政策核算出医保应付金额，在扣除此金额后再按前述比例予以报销”。由于平安保险安徽分公司未尽明确提示、明确说明义务，该特别约定无效，应按照吕琦实际产生的医疗费用在赔偿限额内赔付。郑州万通汽车职业培训学校替吕琦在平安保险安徽分公司购买团体人身保险（保险期间2016年3月7日至2017年3月6日），保险单号为GP25012009640967，包含险种有：补充住院医疗责任60000元、意外医疗责任5000、意外身故责任50000元、××身故责任10000元、可调行标残疾50000元。保险合同中约定的医疗费用按照保险合同中第四十四条释义解释为医疗费用包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。本案中护理期限依据《司法鉴定意见书》认定为伤后需护理，期限为60天，护理费5565.53元（33857元/365天×60天）。吕琦因交通事故意外住院医疗费35789元（医疗费30223.47元+护理费5565.53元）。（2）关于残疾赔偿金的赔偿数额计算，吕琦是因机动车交通事故意外受伤住院，且鉴定意见书是以《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)为依据作出的，理应按照道路交通安全法的规定计算残疾赔偿金，即河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准×伤残赔偿指数×赔偿年限。残疾赔偿金27233元（2016年河南省城镇居民人均可支配收入）×20年×0.1=54466元（鉴于残疾保险金限额吕琦仅主张50000元），以上共计85789元。赔偿数额和标准均按照人身损害赔偿赔偿的相关规定计算，真实有效，望法院予以采纳。综上，一审法院以财产保险合同纠纷中的“损失填平原则”审理人身保险合同纠纷，适用法律错误，请求依法撤销原判，改判平安保险安徽分公司支付吕琦医疗费35789元（医疗费30223.47元+护理费5565.53元）、残疾赔偿金50000元，以上共计85789元。平安保险安徽分公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。本院经审理查明的事实与原审一致。本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，人身保险应不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，而应当适用给付原则。郑州万通汽修职业培训学校在平安保险安徽分公司投保团体人身险，吕琦作为郑州万通汽修职业培训学校的学生，已在平安保险安徽分公司办理保险的相关手续，双方之间存在保险合同关系，平安保险安徽分公司应当对吕琦的相关损失承担保险赔付义务。本案所涉《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条约定：“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金”。《平安补充住院团体医疗保险条款》第四条约定：“本公司在本合同保险范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。”上述条款属于免责条款，虽然郑州万通汽修职业培训学校在《团体人身险投保单》中告知声明书“我单位已就保险事项与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项。我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……我单位均已认真阅读、理解并同意遵守”处加盖了印章，但该部分属于格式条款，且平安保险安徽分公司在签署《团体人身险投保单》的一个月后才将保险单、保险合同、保险条款等材料邮寄给郑州万通汽修职业培训学校，平安保险安徽分公司缺乏证据证明在订立合同时，对上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，故上述免责条款不产生效力，平安保险安徽分公司在本案中的保险责任不应免除。本案中，吕琦在保险合同期限内因意外受伤，住院治疗18天，支出医疗费28183.64元，出院后在门诊支出医疗费643.33元，鉴定时支出医疗费1396.5元，护理费6389.22元（33857元/365天×60天），医疗费用支出共计36612.69元（含床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、检查治疗费）。吕琦的伤残等级为十级，根据合同约定的赔偿金与伤残等级的比例，残疾赔偿金应为5000元。以上合计共41612.69元。综上，吕琦的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。原审判决认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河南省郑州市管城回族区人民法院（2017）豫0104民初3322号民事判决；二、平安养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后十日内赔偿吕琦各项损失41612.69元；三、驳回吕琦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费984元，由吕琦负担512元，平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担472元；二审案件受理费1945元，由吕琦负担1012元，平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担933元。本判决为终审判决。审判长  于岸峰审判员  张永军审判员  姚付良二〇一七年十月三十一日书记员  翟贝贝