重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0102民初7052号原告：洪家友，男，1967年2月16日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。委托代理人：鲜好平，重庆佳士律师事务所律师。委托代理人：洪林，重庆佳士律师事务所律师。被告：富邦财产保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路68号大都会商厦36楼，统一社会信用代码91500103590529229P。负责人：唐丽琛，该公司经理。委托代理人：冯源，重庆志和智律师事务所律师原告洪家友诉被告富邦财产保险有限公司重庆分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2017年9月15日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告洪家友的委托代理人鲜好平、洪林，被告的委托代理人冯源到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告请求本院判决被告支付保险金5万元，负担本案的案件受理费。原告主张的事实如下：2015年1月，重庆江科建筑工程有限公司承建的金科南湖一期一标段25#、30#－36#、45－50#、56#－57#、车库及附属工程后，将其中的劳务部分发包给了重庆步泰建筑劳务有限公司。重庆步泰建筑劳务有限公司承包前述劳务后，在被告处为施工人员购买了团体意外伤害险，保险责任期限为2015年5月21日到2017年11月20日24时止，保险金标准中残疾保险金为50万元，意外伤害医疗保险金3万元。原告是重庆步泰建筑劳务有限公司的职工。2016年11月12日，原告在50#楼作业中，不慎踩滑摔伤。此次事故造成原告10级伤残。但被告支付了意外伤害医疗保险金，却拒不支付残疾赔偿金。原告认为，重庆步泰建筑劳务有限公司与被告签订的施工人员购买了团体意外伤害保险合同依法成立后，被告不按约定支付保险金构成违约，原告有权请求其继续支付。被告辩称，原告没有依法索赔，其受伤也没有安监部门的证明，原告的伤残评定超过了合同约定时间，伤残等级不应被认可。因此，被告不应支付保险金。原告为证明其主张，提供了如下证据佐证：（1）保险单和保险条款、建设工程施工合同、建设工程施工劳务分包合同、劳动用工合同等证据复印件。原告提供该组证据旨证明重庆步泰建筑劳务有限公司与被告之间保险合同的约定内容和原告是被保险人的事实。（2）重庆步泰建筑劳务有限公司的事故证明、被告制作的建筑工程施工人员团体意外伤害险赔款计算书、病历、重庆市涪陵司法鉴定所的司法鉴定意见书。原告提供该组证据旨证明保险事故的发生和损害情况。（3）不予受理告知书。原告提供该证据旨证明已向被告主张过保险金并被拒赔的事实。被告为证明其主张，提供了以下证据佐证：（1）保险条款复印件。被告提供该证据旨证明原告伤残等级评定时间不符合约定，原告理赔需提供县、市级安监部门的事故证明和公函。（2）被告保单、条款及附件签收回执单复印件。被告提供该证据旨证明被告交付了全部合同条款，履行了相应说明义务。结合原、被告的举证与质证，对原告主张的事实，本院确认如下：2015年5月20日，重庆步泰建筑劳务有限公司承包了重庆江科建筑工程有限公司承建的金科南湖一期一标段25#、30#－36#、45－50#、56#－57#、车库及附属工程中的劳务后，在被告处为施工人员购买了建筑工程施工人员团体意外伤害险，保险责任期限为2015年5月21日到2017年11月20日24时止，保险金额为每人身故、残疾保险金50万元，每人意外伤害医疗保险金额3万元。对残疾保险责任，保险条款第九条规定为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因至本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如自意外伤害发生日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付保险金。关于伤残保险金申请，保险条款第二十五条规定申请方需提交包括县、市级以上安监部门的工伤事故认定及其地市级以上安监部门回复公函。对未提供该文件是否免赔未作明确规定。对残疾保险金赔付比例，合同设定了10个伤残等级即1级到10级递减，第1级伤残赔偿比例为100%，逐级递减10%。原告是重庆步泰建筑劳务有限公司的职工。2016年11月13日15时许，原告在金科南湖50#楼外作业中，不慎踩滑摔伤。原告受伤后随即被送入重庆市涪陵中心医院治疗。2016年12月31日，原告好转出院。原告之伤被诊断为左尺骨远端粉碎性骨折、左下尺桡关节分离、左手环指中节基底部骨折等。2017年5月19日，原告委托重庆市涪陵司法鉴定所对其伤残进行鉴定。同日，该鉴定所作出鉴定结论，认定原告伤残程度达到《人身保险伤残评定标准》第10级伤残标准。伤残评定后，原告申请理赔。2017年6月23日，被告拒赔。2017年9月15日，原告诉至本院。本院认为，重庆步泰建筑劳务有限公司与被告签订的建筑工程施工人员团体意外伤害险合同没有法定无效事由，属有效合同。原告作为重庆步泰建筑劳务有限公司的职工，在合同约定的工地作业时意外受伤致残，被告应当依照保险合同约定标准支付保险金。因此，对原告的诉讼请求，本院予以支持。保险条款第九条规定保险责任为“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因至本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如自意外伤害发生日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付保险金”。该规定指的受伤后180日内，应当包括受伤之日到受伤后第180日，该条款未明确规定，属约定不明。此外，从文意上分析，该规定应当是指鉴定时要以被保险人在某一时间的身体状况为评判伤残程度的依据，不是对鉴定时间的规定，也不是免责条款。一般情况下恢复时间越长，功能恢复越好伤残等级赿低，原告延后鉴定对被告更为有利，也更能反映原告身份功能丧失的程度。因此，被告提出原告没有在180日内鉴定不应赔偿的理由不能成立。被告提出，原告没有提供保险条款第二十五条规定的县、市级以上安监部门的工伤事故认定证明以及地市级以上安监部门回复公函，被告不应赔偿。首先，被告未在合同中规定为免赔事由，被告不能据此条款主张免赔。其次，该规定应该是为被告核实意外伤害保险事故发生的真实性而设定的程序性条款。原告主张的保险责任事故，本院结合原告举示的证据，按高度可能性标准可以认定。第三、安监部门不是法定的工伤认定机构，被告要求原告提供该机构的工伤事故认定证明和及地市级以上安监部门回复公函，明显加重被保险人的责任，客观会减轻被告的保险责任。因此，对被告的该抗辩理由，本院不予认可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款之规定，判决如下：被告富邦财产保险有限公司重庆分公司在本判决生效后10日内，支付原告洪家友保险金5万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告富邦财产保险有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  田世明二〇一七年十月二十六日书记员  秦 媛