北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2013）海民初字第26948号原告闫雪，女，1984年6月3日出生。原告李星莹，女，2008年8月17日出生。原告李春林，男，1953年4月5日出生。委托代理人田咚，北京市君泰律师事务所律师。原告赵淑英，女，1958年10月10日出生。委托代理人李恒屹（赵淑英之子），山西省公安厅交警总队科员。上述四原告共同委托代理人梁晓燕，山西见证律师事务所律师。被告中国人民解放军第三○九医院，住所地北京市海淀区黑山扈***号。法定代表人张聪，该院院长。委托代理人沈霞，女，中国人民解放军第三○九医院医务部助理。委托代理人王宇，男，中国人民解放军第三○九医院主治医师。原告闫雪、李星莹、李春林、赵淑英与被告中国人民解放军第三○九医院（以下简称三○九医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李春林、赵淑英及原告委托代理人田咚、李恒屹、梁晓燕与被告委托代理人沈霞、王宇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。闫雪、李星莹、李春林、赵淑英诉称，死者徐晓东因吸入煤炭粉尘后出现咳嗽，咳少量白痰，伴寒战、高热，于石家庄肾病医院住院治疗。期间患者仍间断高热，并于5月2日病情加重，呼吸衰竭，于5月4日转至河北省人民医院治疗。患者仍发热气促，于5月8日行气管插管、呼吸机辅助治疗，并转入ICU治疗。在此期间，河北省人民医院聘请三○九医院乃至全国知名专家马主任为患者诊断治疗。为了配合专家进一步有效治疗，患者于5月19日转至三○九医院住院治疗。经入院查体后，主治医师根据患者病情进行了一系列治疗措施，并于5月27日行ECMO治疗。起初行ECMO治疗后，患者病情有所好转，5月29日复查胸片提示左侧压缩肺已复张，较之前有明显改善。6月9日复查胸片发现右肺炎症较前明显吸收，左肺尤其是上肺较前亦有好转。6月15日复查CMV-DNA拷贝数为0。患者经近1个月的加强治疗，目前肺部炎症逐渐好转，多次复查胸片尤其是右肺有显著的改善，体温正常。6月20日复查胸片右肺较前拟有好转，经治疗患者全身感染状况基本控制。6月25日复查右肺病变较前略有吸收，左侧气胸较前略减少。6月28日复查，右肺病变较前略有吸收。主治医生马主任告知家属，患者肺部明显好转，并安排6月30日给患者做手术。陪伴患者年迈的父母还未来得及高兴，2013年6月29日中午12点，机器出现报警，患者血流量下降。经反复调整，因“膜”堵机器管路仍无效，被迫中止治疗，主治医生12点30分赶来，患者徐晓东经抢救不及时死亡。事后，死者父母得知，医院根本没有治疗器械配件“膜”，和马主任交谈后得知全国乃至全世界都没有该机器核心配件。该治疗仪器上面连接患者心脏血管，下面连接腿部动脉，通过仪器使患者全身血液得以循环，“膜”堵机器将会停止，机器停止患者的全身血液将无法循环，血液将迅速、大量流到体外，即患者随时会因“膜”堵治疗仪器被迫停止导致死亡。原告认为，三○九医院在诊疗中存在如下过错：一、死者ECMO治疗使用的仪器是已经过期的仪器，因其已经过期，所以没有配件。对于一个受感染的重症患者，使用过期的仪器无疑会使其感染更为严重，对患者身体造成伤害。根据《医疗器械监督管理条例》规定，医院不得使用过期的医疗器械。二、三○九医院主治医生明知该医疗器械最重要的膜没有配件并且仪器已经过期，仍然给患者使用，无疑就已经给患者宣判了死刑。主治医生明知患者使用的膜一天比一天堵得厉害，随时都有堵死的可能性，期间使用仪器治疗长达40天，但其尚未采取有效防范措施和治疗措施，造成死者身体和仪器接口处感染，最终造成徐晓东死亡的严重后果。综上所述，死者在三○九医院花费医疗费563856.08元、住院治疗41天，病情有明显好转，却因架在自己身体上的治疗仪器过期没有配件导致机器被迫停止，医生未按客观情况采取预防及治疗措施，最终造成患者抢救无效死亡的后果，三○九医院对此应当承担全部责任。现原告起诉要求：1、判令三○九医院赔偿我方医疗费563856.08元、误工费3317元、住院伙食补助费2050元、住宿费4300元、死亡赔偿金878200元（2015年的标准）、丧葬费42653.5元、被扶养人生活费200000元、精神抚慰金100000元；2、诉讼费由三○九医院承担；3、鉴定费12000元由三○九医院负担；4、鉴定材料的复印费477元由三○九医院负担；5、本次鉴定人出庭费用2000元由三○九医院负担；6、交通费3974元由三○九医院负担。三○九医院辩称，患者徐晓东于2013年5月19日入我院治疗，在整个诊疗期间，我方诊疗行为均正确，均符合医疗常规，鉴定结论也是患者死亡与我方没有因果关系，故我方没有责任，不同意原告的诉讼请求。经审理查明，李春林与赵淑英系夫妻，徐晓东（原名李华）系二人之子；徐晓东与闫雪系夫妻关系，李星莹系二人之女。根据三○九医院病历记载：2013年4月10日，徐晓东在工作中吸入煤炭粉尘后出现咳嗽，咳少量白痰，伴寒战、高热，到石家庄肾病医院治疗。因5月2日出现病情加重，呼吸衰竭，于5月4日转至河北省人民医院治疗。2013年5月19日，徐晓东由河北省人民医院转至三○九医院。在三○九医院的入院记录中最后和初步诊断为：“1、重症肺炎；2、呼吸衰竭；3、感染性休克；4、肺间质纤维化；5、过敏性紫癜性肾炎；6、肺部感染；7、气管切开术后”。在三○九医院治疗期间，2013年5月27日，三○九医院认为徐晓东有行ECMO治疗的指征，故在家属签字同意的情况下，从即日起予以行ECMO。当日，徐晓东及赵淑英、李春林（签字为徐春林）均在《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》上签字。在《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》中对于ECMO概念描述如下：“体外膜肺氧合（简称ECMO）是一种人工心肺机器，它可以在一定程度上代替部分心脏和肺脏的功能，它适用于那些用其它方法都无效的严重的心脏和／或肺脏衰竭的病人。ECMO本身并没有治疗疾病的作用，只是在买时间等待机体的恢复。ECMO可以持续辅助病人直到病人恢复，或出现严重并发症而不能恢复，或医生认为ECMO治疗无效需要停止时才能停止。”对于ECMO的风险，在《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》中列明为：插管（内容略）麻醉（内容略）机械故障辅助过程中机器失灵；环路中形成凝血块，造成环路堵塞而无法工作；环路中的组成部分或整个环路需要更换；更换环路时病人死亡费用由于ECMO治疗的都是危重病人，相关费用较高其他ECMO风险（内容略）。在《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》中并没有记载医生告知患者及家属此次使用的ECMO设备没有配件膜，即如果发生堵塞无法更换的内容。2013年6月25日，根据三○九医院病程记录记载：“今日朝阳医院童朝晖副院长会诊后指出：患者目前感染状况控制尚可，抗生素治疗无需特殊调整，目前主要问题在于肺部病变较前恢复太慢，且与患者在发病前存在自身免疫性疾病有关，故导致目前肺纤维化仍无法恢复。在治疗上无特殊意见，考虑目前最大问题在于ECMO治疗已近1个月，且目前中国市场上无该品牌肺膜更换，故如果ECMO因凝血不能继续，患者现有的肺功能恐无法维持氧供，故建议目前可尝试加强呼吸机的支持，对ECMO被迫撤离做准备”。2013年6月29日，根据三○九医院抢救记录记载：“今日中午12：00，患者（徐晓东）ECMO机器出现报警，血流量下降，经反复调整ECMO管路仍无效，被迫中止ECMO治疗，将呼吸机氧浓度调为100%。此后患者出现饱和度进行性下降，心率增快，血压快速下降，予以增加去甲肾上腺素泵入量，扩容补液仍无好转，至12：15，患者血氧饱和度测不出，血压33／18mmHg，心率107次／分，予以肾上腺素反复静推，12：30，患者血压62／16mmHg，SPO246%，心率178次／分，心电监护示室性心动过速，予以利多卡因50mg静推。12：35，患者心率降至33次／分，予以连续胸外按压，并继续予以肾上腺素反复静推，至12：47，患者血压132／95mmHg，SPO287%，心率87次／分，继续予以肾上腺素静推维持血压，并予以快速输注红细胞4U，血浆200ml。向患者家属交待病情，患者目前病情危重，ECMO停止后血氧饱和度低，血压不稳定，预后不佳，家属表示知情理解，要求自动出院，一切后果自负。予以今日出院。”2013年9月9日，山西省霍州市开元街道办事处社区卫生服务中心出具《居民死亡证明书》，证明徐晓东死亡，死亡原因为重症肺炎，死亡日期为2013年6月29日。本案审理中，闫雪、李星莹、李春林、赵淑英申请对三○九医院对徐晓东进行医疗的过程中是否存在过错、其医疗过错与徐晓东死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。本院依法委托北京天平司法鉴定中心对上述鉴定内容进行了鉴定并出具了鉴定文书。在鉴定文书中分析如下：被鉴定人徐晓东因“在煤矿工作中吸入粉尘后出现咳嗽，咳少量白痰，伴寒战、高热，体温最高39℃。”曾在当地二家医院住院治疗，予无创呼吸机辅助呼吸，应用多种抗感染、抗病毒药物，行气管插管呼吸机辅助呼吸，间断CRRT等治疗，转入ICU，病情无好转，呼吸困难进行性加重。2013年5月19日转入三○九医院住院治疗。2013年6月21日当日办理出入院中结。二次住院诊断为：“重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克、肺间质纤维化、过敏性紫癜性肾炎、肺部感染、左侧气胸、凝血功能异常、十二指肠溃疡、消化道出血、贫血、血小板减少、电解质紊乱、肝功能不全、肾功能不全、菌血症、气管切开术后。”被鉴定人既往有“过敏性紫癜性肾炎”13年，发病前服用强的松4个月，“慢性胃炎、十二指肠溃疡史”3年。此次合并病毒、多重耐药鲍曼不动杆菌等感染，出现感染性休克，多脏器功能衰竭等致命性疾病，病情极危重，其自身疾病预后即极其不佳。三○九医院已向患者家属交待了病情，患者家属表示理解。入住三○九医院后继续应用气管切开接呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗病毒、营养支持、对症等治疗，三○九医院诊断和治疗是正确的，但病情未见好转。三○九医院于2013年5月27日在家属知情同意并签字情况下对被鉴定人进行ECMO维持呼吸治疗，根据被鉴定人的病情和诊疗过程应用ECMO维持呼吸治疗是正确的。应用ECMO维持呼吸治疗虽是在家属知情同意并签字情况下进行的，但三○九医院并未告知家属如需更换本院没有备用的ECMO机器和配件，及其在中国市场上也可能购置不到该种机器和配件。2013年6月29日12：00患者ECMO机器出现报警，无备用的更换被迫中止ECMO维持呼吸治疗，致使被鉴定人血氧饱和度下，血压、心率不稳定，虽经抢救治疗但无好转。出院后，因自身多种疾病、多脏器功能衰竭而死亡。三○九医院在对被鉴定人诊疗过程中多次主任查房指示相应的治疗，还请全院有关科室主任和外院相关的专家会诊研究治疗方案。综上所述，三○九医院在对被鉴定人徐晓东诊疗过程中未尽到必要的注意义务，对患者家属告知不到位，存在着医疗过失，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）之规定，其责任程度为轻微。被鉴定人因自身多种疾病、多脏器功能衰竭而死亡，与三○九医院诊疗无因果关系。鉴定意见为：三○九医院对被鉴定人徐晓东诊疗过程中存在医疗过失，系轻微责任程度。被鉴定人徐晓东因自身多种疾病、多脏器功能衰竭而死亡，与三○九医院诊疗无因果关系。上述鉴定文书出具后，闫雪、李星莹、李春林、赵淑英等原告提出异议。北京天平司法鉴定中心先后通过函件形式予以了两次回复，并委派鉴定人出庭质证。原告方异议及鉴定人回复主要涉及以下内容：关于“治病救人是医院医生的职责，医院应当备有必要的医疗设施和医疗条件，对于ICU病房重症病患者治疗所需要的医疗器材，更是应当配备，时刻准备为患者更换”和“医院违反法律规定、使用说明书的规定，超期使用医疗器械，鉴定中心对此只字未提，无视法院二次递交的证据”的问题：鉴定意见书分析说明中所述“应用ECMO维持呼吸治疗虽是在家属知情同意并签字情况下进行的，但三○九医院并未告知家属如需更换本院没有备用的ECMO机器和配件，及其在中国市场上也可能购置不到该种机器和配件。2013年6月29日12：00患者ECMO机器出现报警，无备用的更换被迫中止ECMO维持呼吸治疗……”就说明了三○九医院没有备用的ECMO机器和配件，又购置不到，无法按规定及时进行更换，不得不继续使用，至ECMO机器出现报警，仍无备用的更换被迫中止ECMO维持呼吸治疗。故认定三○九医院在对徐晓东诊疗过程中存在医疗过失，系轻微责任程度。关于“徐晓东死亡的直接原因是，给徐晓东ECMO治疗仪器因膜堵后被迫中止运行，医院没有备用的配件，治疗仪器被迫停止后十几分钟徐晓东抢救无效死亡，徐晓东是在院内死亡”的问题：鉴定意见书分析说明中所述“出院后，因自身多种疾病、多脏器功能衰竭而死亡。”因病历病程记录没有记录徐晓东是在住院期间死亡的，即在三○九医院住院病历病程记录2013年6月29日抢救记录中记载“向患者家属交待病情，患者目前病情危重，ECMO停止后血氧饱和度低，血压不稳定，预后不佳，家属表示知情理解，要求自动出院，一切后果自负。予以今日出院。”同日的出院记录和自动出院记录单也有记载，并有家属签字。关于“天平司法鉴定中心鉴定程序违法”的问题：鉴定程序不存在违法，医患双方在办理委托及听证会上签字均不申请回避。告知书中拟定由哪几位法医对该案件进行鉴定已明确告知，本案的鉴定人均是拟定中的法医。关于“鉴定机构认定与事实不相符的其他问题”的问题：1、“曾在当地二家医院住院治疗，予无创呼吸机辅助呼吸”是指徐晓东在三○九医院住院之前曾在二家医院住院治疗过。2、徐晓东入住三○九医院时，2013年5月19日诊断为：呼吸衰竭、感染性休克、过敏性紫癜性肾炎等，后又增加补充诊断，最后诊断：重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克、肺间质纤维化、过敏性紫癜性肾炎、肺部感染、左侧气胸、凝血功能异常、十二指肠溃疡、消化道出血、贫血、血小板减少、电解质紊乱、肝功能不全、肾功能不全、菌血症、气管切开术后。上述疾病足以说明徐晓东存在着多脏器功能衰竭。徐晓东未进行尸体检验，其确切死亡原因是不可能十分准确推断的。关于“ECMO维持呼吸治疗的使用—此种方式是不是对病人进行诊治的唯一可选方式”问题：关于是否违反《医疗器械监督管理条例》事宜，不属于法医司法鉴定范畴，应到相关的行政部门解决。三○九医院于2013年5月27日在家属知情同意并签字情况下对被鉴定人进行ECMO维持呼吸治疗，经审查病历，无不当之处。关于“三○九医院涉嫌对死者病历造假”问题：ECMO体外血流是一种连续的过程，少部分血液在体外交换氧气后流入到体内循环。根据病历记载，没有设备停止后失血的记录。关于是否病历造假问题，根据委托单位质证后提供的鉴定材料作出鉴定，我中心认为无不妥之处。关于“录音证据在鉴定中没有使用”问题：北京市海淀区人民法院提供的鉴定材料中没有录音证据。北京天平司法鉴定中心收取鉴定费12000元，出庭费2000元。北京天平永达科技发展有限公司开具发票，载明收取闫雪等人复印费477元。根据三○九医院提供的相关设备的《医疗器械注册证》，体外循环套包的批准注册日期为2008年5月26日，自批准之日起有效期4年；离心泵的批准注册日期为2010年5月24日，自批准之日起有效期4年。三○九医院称该设备系安贞医院提供给其医院使用的，并未过期。对于膜的使用期限，三○九医院未向本院提供产品使用说明书，但其委托代理人称：“膜用于体内与体外的氧气交换，膜的使用期限通常是一周，所以要定时更换，但我们一直对膜进行维护，所以我们的膜已经用了一个多月，一直保持这个功能……换一次膜需要两个多小时，从结果上看患者承受不了换膜这么长的时间，患者离开膜十分钟就会死亡……如不用这个机器，病人马上就会死亡”。对于病历中记载2013年6月29日患者（徐晓东）出院的情况，原告在本案审理中称因其想将患者（徐晓东）运回老家土葬，故在徐晓东已经死亡的情形下，在病历上签字自行出院；三○九医院称如果患者已经死亡是不能拉走的，如果患者处于奄奄一息、还有生命迹象的情况下，家属放弃治疗，是可以拉走的。对此争议，原告提交了与三○九医院相关医生的谈话录音，但三○九医院对录音证据真实性不予认可。另查，徐晓东在三○九医院治疗期间共支出医疗费用563856.08元，三○九医院对于原告提供的医疗费用票据复印件提出异议，但未提供反驳证据。同时，对于ECMO设备及治疗期间所支出的费用，三○九医院表示无法从医疗费用中单独析出。上述事实，有双方当事人陈述、户口登记卡、结婚证、户籍证明、霍州市开元街道办事处李诠庄居民委员会证明、居民死亡证明书、患者徐晓东在309医院的住院病历、工资收入证明、医疗费票据、录音光盘1张及文字整理资料、出生医学证明、2013年10月8日开元街派出所及开元街道办事处开具的证明、体外循环套包注册登记表及医疗器械产品注册登记表、离心泵医疗器械注册证及医疗器械产品注册登记表、国家食品药品监督管理总局网络打印件、出庭费发票、鉴定费发票、复印费发票、交通费票据等证据材料及鉴定文书、本案庭审笔录等在案佐证。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，患者徐晓东在三○九医院治疗期间，三○九医院使用ECMO设备对徐晓东进行治疗，并在使用前对相关事项进行了告知，由患者徐晓东及家属签署了《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》。但在《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》中三○九医院并未告知患者徐晓东及家属其医院所使用的设备系从其他医院借来，且没有备用的ECMO机器和配件以供更换以及在中国市场上也可能购置不到该种机器和配件的具体情况，最终对徐晓东停止使用ECMO设备系因该ECMO设备无法正常工作而又无法更换配件导致，上述情况与《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》中载明的：“ECMO可以持续辅助病人直到病人恢复，或出现严重并发症而不能恢复，或医生认为ECMO治疗无效需要停止时才能停止”的内容不符。即使如三○九医院所述在2013年5月27日如不采取ECMO设备治疗患者徐晓东可能会有生命危险，但三○九医院并未明确告知徐晓东及家属上述内容，仅根据《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》载明的内容，患者及家属不会预见到此次使用ECMO设备只能维持膜的一个使用周期，即如果患者在此期间机体恢复，则ECMO就发挥了作用，如果患者无法恢复，则会发生死亡的后果。基于上述事实，本案鉴定单位北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见中认定三○九医院在对被鉴定人徐晓东诊疗过程中未尽到必要的注意义务，对患者家属告知不到位，存在着医疗过失的结论本院予以采信。同时，在鉴定意见中鉴定单位认定三○九医院系轻微责任程度，原告不予认可，提出异议并要求重新予以鉴定。经鉴定单位书面回复及鉴定人员出庭质证，本院对原告要求重新鉴定的主张不予支持，理由如下：根据双方陈述并通过本院审理查明，患者徐晓东在ECMO设备堵塞并无法更换膜的情况下，因其自身多种疾病、多脏器功能衰竭，无法维持生命体征很长时间，出现死亡的结果是必然的。但由于徐晓东的家属即本案部分原告的原因，患者徐晓东在三○九医院最终办理的是出院手续而非经抢救无效宣告死亡。鉴定单位根据双方当事人均予以认可的病历记载，无法得出患者徐晓东在三○九医院死亡的结论，认定三○九医院的轻微责任亦是建立在患者系办理出院手续出院而没有发生在医院死亡的基础上，鉴定单位无法认定三○九医院的医疗行为与徐晓东死亡这一“损害结果”之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错及过错大小。上述“有缺陷”的鉴定结论的形成，并非鉴定单位所做结论程序严重违法、结论明显依据不足造成，故本院通过鉴定单位的书面回复及鉴定人员出庭质证的方式对上述争议予以解决，对原告要求重新鉴定的主张不予支持。另需指出的是，原告主张三○九医院所使用的ECMO设备是已经过期的仪器，原告主张的过期系指该设备在使用时超过了《医疗器械产品注册登记表》的批准有效期，根据《医疗器械监督管理条例》的规定，上述批准的有效期应理解为产品的生产期间而非使用期限。在本案中，并无证据证明三○九医院所使用的ECMO设备的生产日期超过了批准有效期，故原告的上述主张缺乏充分证据支持。综上所述，本院根据查明之事实及鉴定意见，认定三○九医院在对被鉴定人徐晓东诊疗过程中未尽到必要的注意义务，对患者家属告知不到位，存在着医疗过失，应在其过失范围内对徐晓东的家属即本案原告予以赔偿，具体损害赔偿数额，本院综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素，并结合三○九医院在《体外膜肺氧合（ECMO）请求和同意书》中明确告知的“ECMO治疗的都是危重病人，相关费用较高”的内容，对赔偿数额酌情判定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，判决如下：一、中国人民解放军第三○九医院于本判决生效后三十日内赔偿闫雪、李星莹、李春林、赵淑英人民币三十万元。二、驳回闫雪、李星莹、李春林、赵淑英其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。鉴定费（含鉴定人员出庭费）一万四千元，由闫雪、李星莹、李春林、赵淑英负担七千元，已交纳；由中国人民解放军第三○九医院负担七千元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费二万一千一百一十五元，由闫雪、李星莹、李春林、赵淑英负担一万零五百五十七元五角（已交纳九千八百零五元，其余七百五十二元五角于本判决生效后七日内交纳），由中国人民解放军第三○九医院负担一万零五百五十七元五角，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  马克力代理审判员  赵 倞人民陪审员  陈凤廷二〇一五年十一月十九日书 记 员  李甜甜