广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)粤01民终15802号上诉人（原审原告）：陈某，男，2014年出生，汉族，住广州市番禺区。上诉人（原审原告暨陈某的法定代理人）：陈某明，男，1981年10月20日出生，汉族，住址同上。上诉人（原审原告暨陈某的法定代理人）：唐某，女，1986年4月5日出生，汉族，住雷州市。委托诉讼代理人：陈某明，个人身份信息同上。被上诉人（原审被告）：广东省妇幼保健院，住所地广州市番禺区兴南大道*******号。法定代表人：黄汉林，职务：院长。委托诉讼代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。上诉人陈某明、唐某、陈某因与被上诉人广东省妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2015）穗番法民一初字第648号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈某明、唐某、陈某上诉请求：1.撤销一审判决，改判为广东省妇幼保健院赔偿陈某明、唐某、陈某各项损失共计41万元；2.一审、二审诉讼费用由广东省妇幼保健院负担；3.准予陈某进行伤残鉴定后追加赔偿金额并由广东省妇幼保健院承担鉴定费用；4.保留追究相关法律责任的权利。事实与理由如下：1.陈某明、唐某、陈某要求所有笔录需要记录人在场，但所有笔录均由一审法官单独记录。另外，广东省妇幼保健院违法排除了华鑫鉴定机构。2.2013年5月29日的门诊病历作为证据是无效的。程序方面，一审法院在调查和取证过程中，未公开调查程序、处理结论所依据的事实与理由；未让陈某明、唐某、陈某查阅调查报告、调查人签名等重要证据材料。一审判决没有关于认定4ML或3ML的具体论证，认定事实不清。3.2013年5月30日的门诊生化检验报告无效，不能作为认定事实的证据。4.缺失的B超检验知情书对广东省妇幼保健院不利，其拒绝提供复印和封存的目的明显。另外，未经封存的患者生化检验报告无效，不能作为认定事实的依据。5.广东省妇幼保健院以不当方式改变病历数据内容，应由其负举证责任。6.南方医科大学司法鉴定中心作出《不予受理函》，对服药期间是否进入敏感致畸形期、是否对症及下药等争议焦点回避。7.一审判决认定2015年4月16日陈某明要求打印广东省妇幼保健院电脑中保存的唐某门诊病历，认定事实不清，事实是2015年4月16日陈某明写有委托书要求复印和封存唐某就诊的所有病历。8.本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二款，《民事证据规则》第七十五条。9.一审判决认为门诊治疗病历资料应由唐某保管，既没有阐明法律依据，也没有阐明门诊治疗病历资料的范畴。电子病历中检验报告依法由医疗机构妥善保管。10.当时已经和医生说过可能已经怀孕了，因为唐某有B超，也有验单，医生不能简单的就判定其是月经不调，不应该开这些中药，应该更加谨慎，要告知唐某多等几天再看看。广东省妇幼保健院就这么简单的认定是月经不调，是存在失误的。从当时的指标上看，是完全不能排除已经怀孕的可能性。11.6月份检查结果是孕酮52，当时就已经确诊是怀孕了，更别说5月份检测的结果是孕酮82，这就更高了。12.5月26日时唐某做了阴道B超，当时医生误导说阴道B超是最准的，比血HCG更准。5月26日确实是没做血液HCG，但是唐某回去后还是觉得怀孕了，所以5月29日就去医院了，也做了血液HCG，结论就是少于2.0。这个没达到确诊怀孕的指标，但不能完全排除怀孕，而且唐某怀疑少于2.0的检测结果是错误的。13.医生开的中药对胎儿不利的依据一是从网上查资料的，二是问过医生。被上诉人广东省妇幼保健院辩称同意一审判决：1.陈某明、唐某、陈某的上诉意见，是其对法律程序或者对法律规定不是很明确的情况下存在的理解错误。陈某明、唐某、陈某称“所有记录都要记录第三人在场”，第一次庭审是完整的程序，因为涉及到所谓病历问题，一审法院针对病历单独做询问，是没有问题的。2.封存病历根据医疗事故处理条款规定，封存的就是患者住院的病历，包括上级医生查房记录之类的。3.医生根据2013年5月30日的各项查询结果，包括尿检、阴道B超、血液HCG所得出的结果，孕酮较低，无法作出唐某妊娠的诊断。而且根据中医药理和临床经验，即使真的怀孕，也不会因为服用这些中药导致孩子畸形，反而是保宫安胎的，所以就开了这些中药。4.孕酮不是在怀孕才会有，月经期间也会有。其实血液HCG才是检验的真正金标准，尿液也不准确的，可能存在假阳性。其在5月29日做了血液HCG，结果显示少于2.0，故医生才诊断没怀孕。5.陈某明、唐某、陈某认为5月29日的检测结果少于2.0有错误，但其无相反证据。后来在6月12日，经检验血液HCG达到了4898.5。6.中药是讲究配伍的，不能单独拿出来说。每一味中药，虽然可能孕妇慎用，但是通过配伍，孕妇是可以服用的。某些中药单独看好像有毒，但是配在一起，是可以安宫的。而且即使有副作用，只能导致流产，是不会致畸的。现在孕妇没有流产，就可看出中药没有对孕妇产生副作用。医生是针对月经不调开药的，确实是对症，因为唐某当时并无怀孕的指针。7.门诊病历保管方是唐某，检验报告单也是在其手上，唐某拿着报告单给医生看，看完就还给患者了，故医院无法封存。8.医院提供门诊B超检验单给法院是因为当时鉴定机构要求看全部资料，而这份报告单应该是唐某提交的，但其没提供，一审法官就和广东省妇幼保健院沟通，看看有无存档可以提交，以使鉴定能顺利进行，但是原件在唐某手里，医院只能打印电子检测单了。9.虽然本医案经过几家鉴定机构作了退件处理，但是最后选定的鉴定机构是可以进行鉴定的，一审法院反复向陈某明、唐某、陈某释明撤回申请不鉴定的法律后果，但是其坚持撤回鉴定申请。2015年5月15日，陈某明、唐某、陈某向一审法院起诉，请求：1.判令广东省妇幼保健院赔偿陈某明、唐某、陈某各项损失共计41万元（包括怀孕费3万元、怀孕营养费2万元、怀孕误工费2万、抚养费13万元、教育费5万元、精神损害抚慰金10万元、后续整形医疗费6万元）；2.判令广东省妇幼保健院承担诉讼费和鉴定费；3.判令伤残赔偿金及其它合理费用待伤残鉴定后再行主张；4.判令保留追究因误服了广东省妇幼保健院医院开具的处方中药而引起陈某损害的法律责任。一审法院查明事实：2013年5月26日唐某到广东省妇幼保健院妇科门诊，门诊病历记载：主诉“月经推迟20+天。”现病史“平素月经不规律，推迟5-15天不等，本次推迟20+天未来，自测尿HCG（一），要求生育”。检查项目有：尿妊娠试验，彩超经阴道超声检查。辅助检查“B超，内膜增厚16mm。”诊断“月经不规则。”医生开具处方：G*甲羟孕酮片（2mg），用法4mgtid口服×5天。唐某称当日并未取药。2013年5月28日唐某到广东省妇幼保健院妇科门诊，门诊病历记载：诊断“月经不规则”，未开具处方。2013年5月29日唐某到广东省妇幼保健院妇科门诊，门诊病历记载：检验检查项目“血清B-HCG测定[标本：血清]……采集要求：2.0ml;孕酮测定[标本：血清]……采集要求：2.0ml”。建议“血HCG+P（拒绝），不适随诊。”诊断“月经不规则。”2013年5月30日广东省妇幼保健院出具本次检验报告结果为：孕酮（Prg）82.00nmol/L，人绒毛膜促进腺激素（b-HCG）2013年5月30日唐某到广东省妇幼保健院妇科门诊，门诊病历记载：建议“血HCG+P（拒绝），不适随诊。”诊断“月经不规则。”医生开具7付中药处方，每付药包括：熟地颗粒1包、川芎颗粒1包、当归颗粒1包、白芍颗粒1包、黄芩颗粒1包、枸杞子颗粒1包、菟丝子颗粒3包、丹参颗粒1包、桃仁颗粒1包、益母草颗粒1包、茺蔚子颗粒2包、醋香附颗粒1包、白术颗粒1包、牛膝颗粒1包、柏子仁颗粒1包。唐某称从2013年5月31日至同年6月6日连续七天服用完中药。2013年6月12日唐某到广东省妇幼保健院妇科门诊，门诊病历记载：主诉“停经2+月，自测尿HCG弱阳性”，检验检查项目包括：血清B-HCG测定、孕酮测定、尿妊娠试验。诊断“附带妊娠状态？”本次检验报告结果为：HCG结果阳性（+），孕酮（Prg）52.59nmol/L，人绒毛膜促进腺激素（b-HCG）4898.5IU/L。2013年6月14日唐某到广东省妇幼保健院妇科门诊，医生根据2013年6月12日三项检验项目的检验结果诊断“附带妊娠状态”。医生开具处方：G*叶酸片（小）、维生素E软胶囊（天然型）。建议“1周后复诊，不适随诊”。唐某于2014年1月30日到广东省妇幼保健院住院待产，2014年1月31日对唐某在硬外麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，产出男婴陈某（新生儿左耳畸形）。唐某于2014年2月4日出院。2015年4月16日陈某明要求对唐某的住院病历进行封存，同时要求打印广东省妇幼保健院电脑中保存的唐某的门诊病历。一审时，陈某明、唐某、陈某申请进行医疗损害鉴定，一审法院先后通过摇珠方式选定南方医科大学司法鉴定中心、广东中一司法鉴定所、汕头大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，上述三家鉴定机构均不予受理鉴定委托。后一审法院摇珠选定广东经纬司法鉴定所进行鉴定，广东经纬司法鉴定所于2017年2月8日出具《复函》，告知当事人鉴定风险、需补充材料清单，并告知待材料补充完整并经该所审阅后方可确定是否受理委托，后陈某明、唐某、陈某申请撤回本案医疗损害鉴定。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，一审法院已向陈某明、唐某、陈某释明由其对广东省妇幼保健院的医疗行为是否存在过错以及医疗行为与陈某的损害结果之间是否存在因果关系承担举证责任，并告知其撤回医疗损害鉴定的风险，即未完成举证责任将承担不利后果。关于广东省妇幼保健院是否存在医疗过错的问题。1.陈某明、唐某、陈某认为仅凭2013年5月30日检验报告结果可诊断唐某已经怀孕，但并未举证证明广东省妇幼保健院当时的诊断违反医疗常规或诊疗规范，对其主张不予采信。2.广东省妇幼保健院于2013年5月30日开具7付中药给唐某，该中药是复方，并非单味，不能以每种单味中药的药效来判定该复方中药的药效；陈某明、唐某、陈某未举证证明广东省妇幼保健院在中药用药方面存在配伍禁忌的问题，亦未举证证明涉案复方中药不适合孕妇服用，故对其主张不予采信。3.陈某明、唐某、陈某认为广东省妇幼保健院存在篡改病历的行为，对此不予采信，理由是：（1）唐某于2013年8月16日以前到广东省妇幼保健院妇科就诊多次，由于为门诊治疗，病历资料由患者本人保管，故陈某明、唐某、陈某提交的唐某于2013年5月29日的门诊病历能真实反映就诊经过；（2）医患双方于2015年4月16日封存病历资料时，广东省妇幼保健院从电脑中打印出来的唐某的2013年5月29日门诊病历检验检查项目与唐某持有的2013年5月29日的门诊病历不一致之处为：前者采血量为3.0ml、后者采血量为2.0ml×2，由于前者为2015年4月16日打印而来，两份门诊病历的形成时间不同，即使两者内容存在差异，不能据此认定广东省妇幼保健院存在篡改病历的行为；（3）广东省妇幼保健院解释系医院检验仪器设备更新、医院信息系统调整导致电脑中存档的所有该类门诊病历中血孕酮和HCG由单独检验项目、单独标注采血量变更为组合检验项目、组合采血量，广东省妇幼保健院对于为何两份门诊病历中检验检查项目记载的采血量存在差异作了合理解释；退一步而言，即使广东省妇幼保健院当次门诊采集血量为3ml，陈某明、唐某、陈某并未举证证明采集血量3ml会直接影响实验结果。4.陈某明、唐某、陈某认为广东省妇幼保健院没有封存唐某的B超检查报告单，导致病历不完整，认为本案不具备医疗损害鉴定的条件，对此一审法院不予采信，理由是：依照国务院《医疗事故处理条例》第十六条的规定，2015年4月16日医患双方共同封存唐某的病历资料，《病历封存笔录》已明确记载封存了唐某的住院病历，此外应患方代表陈某明要求从广东省妇幼保健院电脑中打印出唐某的门诊病历一并封存，也就是说广东省妇幼保健院对涉案病历资料的封存并未违反《医疗事故处理条例》的上述规定，陈某明、唐某、陈某认为封存病历不完整缺乏事实依据，不予采信；本案已启动医疗损害鉴定程序，鉴定机构并非因病历资料不完整而作出不予受理的决定。综上，陈某明、唐某、陈某认为广东省妇幼保健院在对唐某诊疗过程中存在上述医疗过错，均不予采信。至于广东省妇幼保健院的其余医疗行为是否存在过错以及广东省妇幼保健院的医疗行为与陈某的损害结果是否存在因果关系，对此陈某明、唐某、陈某应承担举证责任，而陈某明、唐某、陈某未完成举证责任，应承担举证不能的不利后果，故应驳回其全部诉讼请求。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，于2017年6月14日判决如下：驳回陈某明、唐某、陈某的全部诉讼请求。一审案件受理费5100元，由陈某明、唐某、陈某共同负担。二审中，当事人没有提交新证据。一审判决查明的事实清楚、属实，本院予以确认。本院认为，针对本案的争议点，本院提出分析意见如下：一、广东省妇幼保健院在2013年5月30日诊断唐某为“月经不规则”而非“怀孕”，是否属于误诊？根据2013年5月30日的检验报告，唐某的检验结果为：孕酮（Prg）82.00nmol/L，人绒毛膜促进腺激素（b-HCG）二、用药问题。首先须明确，2013年5月30日广东省妇幼保健院的医生为唐某开具7付中药，是在诊断唐某为“月经不规则”而非“怀孕”的情况下开具，如前述分析，该诊断是符合诊疗常规的，因此，不应以“是否适合孕妇服用”作为判断用药问题的标准。通俗而言，即使有不适用于孕妇之处，亦不能说用错药。其次，该中药处方属复方，而中药讲究配伍，当然亦与服用时机、剂量和熬制方式等密切相关，故不能以单独每味中药的药效来判断该复方中药的药效。唐某认为医生所开中药对胎儿不利，并自称其依据一是从网上查资料，二是询问医生，缺乏严谨的专业上的依据。最后，陈某左耳畸形并外耳道闭锁与广东省妇幼保健院的诊疗行为不存在因果关系。由医学常识可知，导致小耳畸形的原因很多，如环境污染、染色体或基因突变等。唐某认为由于其服用了医生所开中药，直接影响了胎儿的正常生长，致使胎儿畸形——左耳畸形并外耳道闭锁，未能提供专业的鉴定意见为据，故不予采信。综合上述分析，本案无论在诊断还是用药方面，均无法证明广东省妇幼保健院存在过错，因此根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，广东省妇幼保健院无需承担赔偿责任。唐某其他上诉意见，理由明显不成立，本院均不予采信，在此不一一赘述。一审判决论证有据，理由充分，本院予以认同。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。陈某明、唐某、陈某的上诉请求理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。本案二审受理费5100元由上诉人陈某明、唐某、陈某共同负担。本判决为终审判决。审判长  黄文劲审判员  苗玉红审判员  徐俏伶二〇一七年十月十七日书记员  邱穗珠张雅慧