湖北省黄冈市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂11民终1344号上诉人(原审原告)：李清连，男，1973年4月5日出生，汉族，住。死者朱文平的丈夫。上诉人(原审原告)：朱绪望，男，1948年8月11日出生，汉族，住。死者朱文平的父亲。上诉人(原审原告)：郭学凤，女，1957年8月16日出生，汉族，住。死者朱文平的母亲。上诉人(原审原告)：黄杰，男，1998年9月18日出生，汉族，住。死者朱文平的儿子。四上诉人的共同委托诉讼代理人：李强，湖北百思特律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被上诉人(原审被告)：武穴市第一人民医院。住所地：武穴市保康路**号。组织机构代码：142118200067。法定代表人：劳威文，该院院长。委托诉讼代理人：周国成，该院妇产科主任。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：李金海，湖北文信律师事务所律师。代理权限为一般代理。被上诉人(原审被告)：武穴市龙坪中心卫生院。住所地：龙坪镇上街290号。组织机构代码：42077055-4。法定代表人：何秀良，该院院长。委托诉讼代理人：吴卫东，武穴市龙坪法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。上诉人李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰为与被上诉人武穴市第一人民医院（以下简称武穴一医院）、武穴市龙坪中心卫生院（以下简称龙坪卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武穴市人民法院（2016）鄂1182民初1463号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审查明，李清连之妻朱文平于2015年10月22日凌晨5时许到龙坪卫生院分娩。在待产过程中，朱文平出现昏迷现象，龙坪卫生院妇产科医疗诊断认为患者病情严重，与武穴一医院120救护车电话联系。武穴一医院医生于6时32分到达龙坪卫生院，6时55分将患者转至武穴一医院并随即对朱文平进行颅脑CT、腹部彩超检查，后送入妇科病房接受诊疗。7时28分，医务人员告知患者丈夫李清连，患者病危，8时40分，李清连签署“了解病情，停止抢救”。患者朱文平共花医疗费用2350.98元。23日，李清连在尸体解剖检验申请表签名拒绝尸检，但26日15时30分，李清连及朱文平之弟朱明在尸体解剖检验申请表签名要求尸检。30日，武穴市卫生和计划生育局委托湖北同济法医学司法鉴定中心查明死者朱文平死亡原因。2015年12月4日，该中心作出同济司法鉴定中心【2015】法医病理检字第F-459号鉴定意见书，鉴定意见：死者朱文平符合在产程中发生肺羊水栓塞致急性呼吸循环功能障碍而死亡。庭审中，李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰明确表示不申请医疗过错司法鉴定。原审认为，本案为医疗损害责任纠纷，属侵权责任纠纷的一种。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。本案争议的焦点问题是医务人员的诊疗行为是否有过错，如有过错，该过错与损害后果之间是否有因果关系。根据侵权责任法的规定，医疗损害责任的一般归责原则为过错原则，只有医疗机构在违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或销毁病历资料的情形下，才适用过错推定原则。而过错原则适用的是“谁主张、谁举证”原则。本案中，李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰未对死者朱文平作医疗过错司法鉴定，而要求按过错推定原则由武穴一医院和龙坪卫生院承担损害赔偿责任。从本案查明的事实分析，患者朱文平于2015年10月22日凌晨五时许，至龙坪卫生院分娩，在待产过程中突然昏迷，龙坪卫生院在限于本院医疗水平情况下，及时将患者朱文平于6时55分转至武穴一医院，入院后数分钟内出现心跳呼吸骤停，武穴一医院采取了一系列诊疗行为，包括施行心肺复苏术等。虽然患者的病例中出现医务人员签名不符等瑕疵，但并不影响病例的真实性，也不能说明故意伪造、篡改病历资料。患者朱文平的收费记录单上药品剂量与实际使用剂量不一致，因实际实用量系按病情需要的剂量使用，故出现两者不一致的情况不能认定为伪造、篡改病历资料。综上，李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰未能提供证据证明武穴一医院和龙坪卫生院有医疗过错行为及存在伪造、篡改或销毁病历资料的行为，故其要求两医院承担医疗损害赔偿责任不符合法律规定，不予支持。遂判决：驳回李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰的诉讼请求。上诉人李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、一审未能查清本案事实。1、一审法院对武穴一医院急救中心院前急救病历及交接记录、住院病历、费用明细单三者之间互相矛盾之处及有关情况未调查清楚。如急救中心院前急救病历及交接记录诊断是“昏迷：1羊水栓塞？2心脑血管意外？”但入院诊断为“孕9月昏迷，待查”；长期医嘱、临时医嘱中医生、护士签名栏均无医生、护士的签字，且护士机打姓名同护理记录的护士手写签名不符；临时医嘱、护理记录及收费明细清单中的药物剂量不符；医嘱及收费清单中的检查项目，有的实际没有检查等。因此，在朱文平从入院到宣告死亡不到两个小时时间内，武穴一医院从病情记录、诊断、治疗、化验等诊疗全过程都相互矛盾，上述矛盾之处证明朱文平的病历不能真实反映其就诊过程，不能作为本案审理的依据。2、武穴一医院的诊疗行为违反诊疗常规。武穴一医院的出诊医生在龙坪卫生院会诊时就朱文平的病情诊断为“羊水栓塞”，但该院没有按照“羊水栓塞”的诊疗规范来进行抢救。3、武穴一医院侵犯了患者的知情同意权。武穴一医院在到达龙坪卫生院会诊时就已诊断为“羊水栓塞”，该病的医疗风险是任何妇产科医生都知晓的，但自始至终，武穴一医院的医务人员均未向家属告知病情、医疗措施、医疗风险，致使丧失最佳时间，造成孕妇和胎儿死亡。4、龙坪卫生院在对朱文平突然病情变化未进行任何预防措施，转移病人时未有效评估及未及时告知家属病情、医疗措施、医疗风险，亦存在过错。二、一审程序存在瑕疵。如超审限、龙坪卫生院的代理人应回避和证据采信等。三、一审适用法律错误。1、本案的证明责任应由被上诉人承担。武穴一医院对该院急救中心院前急救病历及交接记录、住院病历、费用明细单三者之间互相矛盾未进行举证说明，因此，本案应被告过错推定原则，由武穴一医院承担全部的责任。2、现有证据足以证明武穴一医院违反诊疗常规、规范。武穴一医院对羊水栓塞的治疗措施不符合教科书中关于羊水栓塞的诊疗常规、规范，应根据优势证据规则判断武穴一医院医务人员的医疗行为违反诊疗常规。3、侵犯患者知情同意权不需要鉴定。请求撤销原判，查清事实后改判。被上诉人武穴一医院、龙坪卫生院辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，一审查明的事实属实。本院另查明，李清连之妻朱文平1977年4月24日出生，因孕2产1孕39周下腹部陈发性疼痛5小时伴阴道流液半小时于2015年10月22日凌晨5时20分入住龙坪卫生院待产。该院完善相关检查并医嘱注意产兆及胎心率变化。当日6时，朱文平突然诉腹部陈发性胀痛、头痛，后面色变白，烦躁不安，意识模糊。该院立即让家属拨打120急救电话并采取给氧、开通静脉通道等抢救措施。武穴一医院派出的救护车于6时32分到达龙坪卫生院，此时朱文平处于浅昏迷状态。在救护车上仍采取建立静脉通道、高流量吸氧、持续心电监护等措施。救护车于同日6时55分到达武穴一医院，该院随即对朱文平进行了颅脑CT、腹部彩超检查，并于7时10分入住该院妇科病房。此时，朱文平已无自主呼吸，无心跳，血压测不出，颈动脉未及搏动，胎心音消失。临床诊断为孕2产1孕39周+2天死胎；临床死亡？该院随即开出相关检查并进行持续心外按压、心肺复苏等抢救治疗。7时25分，医务人员将上述情况及预后向朱文平的丈夫李清连进行交代。7时28分，李清连在交代记录上签字，表示了解病情及无需请上级医院医生会诊或其他要求。8时40分，经过1小时30分持续抢救的情况下，朱文平的呼吸循环衰竭仍未恢复，瞳孔散大至边缘，经向朱文平的丈夫李清连交代病情，李清连签署“了解病情，停止抢救”并签名后，医院宣告朱文平临床死亡。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时该法第五十八条规定在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料等情形下可推定医疗机构有过错。因此，对于医疗机构承担医疗损害赔偿责任的归责原则是过错原则兼过错推定原则。而对于医院医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果是否存在因果关系、医疗损害赔偿责任的认定等因涉及复杂的医学专业知识，需要由专门的鉴定机构进行鉴定，并将其作为认定事实的重要证据。对此上诉人应当承担举证责任。而上诉人所提出的武穴一医院的病历记录中诊断相互矛盾、医务人员签名不符等情形。经查，从武穴市一医院的救护车到龙坪卫生院接诊到朱文平无呼吸、心跳等生命体征，前后不到40分钟。由于朱文平的病情发展非常迅速，因此，急救中心的诊断、入院诊断等均是一种不确定的诊断，且主要的诊断是昏迷原因待查。且在此段时间内，医护人员的主要精力均放在抢救朱文平的生命上，有些检查项目虽已开出医嘱，但因来不及进行检查而没有检查结论；有些诊疗措施存在医嘱与收费清单上的记录不符，则是该院管理中存在的问题，不能证明医院的病历是虚假、伪造的。至于上诉人提出的医务人员的签名瑕疵主要是长期、临时医嘱中经治医生、执行护士是机打姓名而不是手写签名，该行为是否违反湖北省《医疗机构病历书写规范》则应由医疗行政主管部门进行认定和处理，不能据此认为该行为是伪造、篡改病历资料的行为。因此，上诉人认为武穴一医院的病历资料不能作为审理本案的证据、本案的证明责任应由被上诉人承担的上诉理由均不能成立，本院不予支持。同时，武穴一医院在对朱文平进行抢救过程中，两次将朱文平的病情向朱文平的丈夫李清连进行交代并由其签名，因此，上诉人认为武穴一医院侵犯了患者的知情同意权没有事实依据，本院亦不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人的上诉理由均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2940元，由上诉人李清连、朱绪望、郭学凤、黄杰负担。本判决为终审判决。审判长  詹德先审判员  林 俊审判员  涂建峰二〇一七年十月二十五日书记员  卢 雪