河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)豫04民终2730号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市新华区。主要负责人：范红军，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈玉杰，男，汉族，住河南省鹿邑县，该公司员工。被上诉人（原审原告）：赵康现，男，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：黄付申，河南郏县“148”法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋财险平顶山公司）因与被上诉人赵康现人身保险合同纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2017）豫0425民初1237号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险平顶山公司上诉请求：1.改判该公司减少赔偿责任42048.52元；2.二审案件受理费由赵康现负担。事实和理由：1.赵康现为团体人身意外伤害保险被保险人，按照本险种对保险责任约定，该公司应赔偿赵康现13411.28元【（4364.1元－100元）×80%＋40万元×2.5%】；2.该公司已支付赵康现11098.4元，一审判决未予扣除。赵康现辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。理由如下：太平洋财险平顶山公司提出的医疗费和伤残赔偿金赔付比例属免责条款，该公司没有向投保人和被保险人进行解释和说明，因此不发生法律效力。赵康现向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险平顶山公司支付赵康现因意外造成的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失共计86447.22元；2.案件受理费由太平洋财险平顶山公司承担。一审法院认定事实：2014年11月5日，赵康现所在单位河南永恒通讯工程有限公司与太平洋财险平顶山公司签订“团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险”合同。意外伤害身故伤残保险金额（400000元／人），意外医疗保险金额（50000元／人）。保险期间自2014年11月6日至2015年11月6日，赵康现系被保险人。2015年1月5日，赵康现在工作中不慎导致左手受伤，被送往郏县人民医院住院治疗，花去医疗费4558.8元，经诊断为：1.急性闭合性左桡骨远端骨折；2.急性闭合性左侧舟骨骨折伴腕关节脱位。该次事故发生在保险期间内。2015年5月12日经平顶山和平法医临床司法鉴定所作出平和平司鉴所（2015）临鉴字第117号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人赵康现的损伤已构成十级伤残。赵康现的赔偿清单为：1、医疗费4364.1元；2、住院伙食补助费840元；3、营养费280元；4、护理费2597.28元；5、误工费17700元；6、残疾赔偿金54465.84元；7、精神抚慰金5000元；8、交通费500元；9、鉴定费700元。上述事实，有赵康现提供的医疗费票据、鉴定报告，保险公司提供的保险条款以及当事人的陈述笔录在卷佐证。一审法院认为，2015年1月5日赵康现在工作中不慎导致左手受伤，被送往郏县人民医院住院治疗，花去医疗费4558.8元，现赵康现请求医疗费4364.1元，本院予以支持，保险公司应当在“附加意外伤害医疗保险”限额50000元内进行赔付。赵康现的伤情经平顶山和平法医临床司法鉴定所作出平和平司鉴所（2015）临鉴字第117号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人赵康现的损伤，已构成十级伤残。根据《人身保险伤残评定标准》，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中的“团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险”为团体组合保险，属于商业保险，赵康现系被保险人，其中保险金额400000元。因赵康现的伤残等级构成十级，故保险公司应在其投保的限额内赔付赵康现40000元。因“团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险”保险金的给付特指的是死亡赔偿金及伤残赔偿金，“附加意外伤害医疗保险”的保险金给付特指的是医疗费。故赵康现请求的其他项目不属于保险项目内，对其请求，本院不予支持。对于保险公司辩称在保险合同中约定，每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付，十级伤残的赔偿金额为保险金额的2.5%。因保险公司未提供证据证明保险合同的内容已告知赵康现，且赵康现也否认告知保险合同的内容。故该约定的事项对赵康现不发生效力。判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后十日内赔偿赵康现44364.1元；二、驳回赵康现的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1962元，由赵康现负担1053元，中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担909元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院另查明：太平洋财险平顶山公司已支付赵康现11098.4元，赵康现二审庭审后确认收到该笔款项。本院认定的其他证据、事实与原审认定证据、事实相一致。本院认为，赵康现所在单位河南永恒通讯工程有限公司在太平洋财险平顶山公司购买了团体人身意外伤害保险和附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险，主险和附加险未违反法律、法规的强制性规定，应当认定为有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”；第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。关于“意外医疗保障：每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付”以及《中国太平洋财产保险股份有限公司残疾程度与保险金给付比例表》载明的十级伤残的保险金给付比例为2.5%的约定系免责条款。太平洋财险平顶山公司未提供证据证明已就上述免责条款的内容向投保人作出明确说明，故上述条款不产生效力。太平洋财险平顶山公司称其应赔偿赵康现13411.28元【（4364.1元－100元）×80%＋40万元×2.5%】的上诉理由不能成立，本院不予支持。太平洋财险平顶山公司称其已支付赵康现11098.4元，赵康现亦明确表示收到该笔款项，本院予以确认。综上所述，太平洋财险平顶山公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、维持河南省郏县人民法院（2017）豫0425民初1237号民事判决第二项，即“二、驳回赵康现的其他诉讼请求。”；二、变更河南省郏县人民法院（2017）豫0425民初1237号民事判决第一项为：“一、中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决生效后十日内赔偿赵康现33265.7元；”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1962元，由赵康现负担1207元，中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担755元；二审案件受理费851元，由中国太平洋财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担626元，赵康现负担225元。本判决为终审判决。审判长  沈伟轩审判员  王廷霞审判员  张永波二〇一七年十月十七日书记员  马欢欢附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。