江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏05民终5636号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司张家港支公司,住所地张家港市杨舍镇人民中路69号。诉讼代表人：杨正清，该公司总经理。委托诉讼代理人：何佳，该公司员工。委托诉讼代理人：胡东健，该公司员工。被上诉人（原审原告）：徐瑞华,男,1971年8月29日出生,汉族,住张家港市。委托诉讼代理人：黄志良，江苏国瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐海燕，江苏国瑞律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司张家港支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人徐瑞华保险合同纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院(2017)苏0582民初624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回徐瑞华的诉讼请求，徐瑞华承担本案诉讼费。事实和理由：1、派出所对被保险人顾官娣死亡原因先后更新三次，且最后一次对死亡注销原因的更新时间为其拒付之后。2、医院出具的死亡原因系按派出所及死者家属的描述推断开具，且医师签名是由档案管理员代签。3、涉案被保险人顾官娣死亡时间，死亡证明等情况，符合保险合同约定的拒赔条件。徐瑞华辩称，一审查明事实清楚，证据确凿，请求法院驳回上诉人的上诉请求。徐瑞华向一审法院起诉请求：1、保险公司支付其因顾官娣意外身故理赔款12000元及逾期付款利息（自2016年11月23日起至判决履行之日止按银行同期贷款利率计算）；2、本案诉讼费由保险公司承担。审理中，徐瑞华放弃了逾期付款利息的诉讼请求。一审法院认定事实：2016年5月1日，张家港市民政局作为投保人为本市60周岁以上老人向人寿保险张家港支公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）等险种，生效日为2016年5月1日，保险期间为1年，被保险人数为231844人；其中，国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）的总保险金额为2782128000元，每个被保险人的保险金额为12000元。相应的保险条款中约定：第五条、保险责任，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。……第十三条、保险事故的通知，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。……第二十一条、释义，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事故直接致使身体受到的伤害。2016年11月1日，张家港市公安局南沙派出所出具意外死亡证明一份，内容为：经公安机关调查，顾官娣（320521194412241129）于2016年11月1日17时许，在自己家里不慎摔死。2016年11月2日，张家港市香山医院出具居民死亡医学证明（推断）书，内容为：顾官娣（320521194412241129），出生日期1944年12月14日，死亡日期2016年11月1日17时，死亡地点家中，死亡原因颅脑损伤。张家港市公安局南沙派出所也在该证明书上盖章。2016年11月2日，张家港市公安局南沙派出所出具户口注销证明一份，主要内容为：本辖区居民顾官娣因2016年11月1日死亡，于2016年11月2日注销常住户口，注销原因为各种疾病死亡。该证明下方有手写内容：“说明：因此人注销原因不是各种疾病，根据市局文件更正为死亡注销。南沙派出所，2017.2.24”，该手写文字上也加盖了张家港市公安局南沙派出所的公章。徐瑞华系顾官娣的儿子，作为顾官娣的唯一法定继承人向保险公司申请理赔。2016年11月23日，保险公司向其出具拒绝给付保险金通知书，拒赔理由为：非意外事故不属于合同约定的责任范围。徐瑞华对顾官娣死亡的情况陈述如下：母亲顾官娣和其是分开住的，住得不远。2016年11月1日下午五点左右，其去顾官娣处准备帮她洗漱。进门后发现她整个人趴在地上，没气了，身体已经凉了。派出所的民警过来看了，不是刑事案件。医院的医生没来，因为人都已经凉了，没有必要了。顾官娣平时身体很好的，没有高血压或心脏病，也没有其它慢××，平时从来不吃药的。2015年发过一次烧去香山医院看的，其它时候都用不着去医院。徐瑞华之前不知道有这个意外身故保险的事情，后来听村里说了，就去申请理赔了。为查明案件事实，一审法院向张家港市公安局南沙派出所和张家港市香山医院调查了相关情况。张家港市公安局南沙派出所的民警尤正洲陈述：顾官娣死亡，他去现场查看情况的，当时还有徐瑞华及南沙东山村的治保主任；顾官娣整个人趴在地上已经没气了，尤正洲勘察现场后排除了他杀的可能。张家港市香山医院的工作人员沈佳颖陈述：居民死亡医学证明（推断）书是其签字的，医院的人没有去现场查看，是通过询问派出所民警及死者家属关于死者的情况，并且查询了死者的既往病史，开具了“颅脑损伤”的医学证明；顾官娣只在2015年因肺炎在香山医院就诊过，没有什么可能引起突然死亡的疾病；颅脑损伤不一定有外伤，老人摔得不巧，就可能颅脑损伤引起死亡。以上事实，有保险单、意外死亡证明、居民死亡医学证明（推断）书、户口注销证明、拒绝给付保险金通知书、调查笔录及一审法院庭审笔录等予以证明。一审法院认为，张家港市民政局与保险公司之间的上述保险合同关系合法有效。张家港市公安局南沙派出所出具的死亡证明载明顾官娣为在家中不慎摔死，张家港市香山医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为颅脑损伤，具体办理人员的陈述也反映了该两份证明的内容客观真实，因此本院认为顾官娣的死亡原因系摔倒引发的颅脑损伤。该死亡原因符合保险合同中对意外伤害“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事故”的定义。徐瑞华陈述其不知道有该保险，听村里说了才去申请理赔，故导致未及时向被告申请理赔，该陈述亦具有一定的合理性，且并未导致对被保险人顾官娣的死亡原因无法调查。因此保险公司辩称的徐瑞华未及时申请理赔导致死亡原因无法确定为意外事故的主张不成立。顾官娣在保险期间内死亡符合涉案保险理赔的条件。徐瑞华作为顾官娣的法定继承人，有权要求保险公司根据保险合同约定赔偿保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第四十二条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决：中国人寿保险股份有限公司张家港支公司给付徐瑞华保险金12000元，限于判决生效后10日内履行。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元减半收取50元，由被告保险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与原审认定一致。本院认为，保险公司与张家港市民政局的保险合同合法有效。顾官娣的死亡原因明确，系因摔倒引发的颅脑损伤，属于合同中定义的意外伤害。医院的居民死亡医学证明（推断）的签字问题并不影响对顾官娣死亡原因的认定。保险公司未能提供相关证据证明顾官娣的死亡原因并非意外伤害。而徐瑞华未及时申请理赔，仅是对涉案保险的不知情，并非故意或重大过失。且顾官娣的死亡原因明确，属于保险合同中约定的情形，符合理赔条件。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元，由中国人寿保险股份有限公司张家港支公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙晓蕾审判员  冯月清审判员  唐 蕾二〇一七年十月十六日书记员  陆紫澜