广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）东中法民一终字第2091号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市南城区莞太路糖酒大厦1-2层及附楼。负责人：李军凯，该公司总经理。委托代理人：罗炳恒，该公司员工。委托代理人：彭伟东，该公司员工。被上诉人(原审原告)：陈健珍，女，汉族，1980年3月22日出生，住广西桂平市，委托代理人：林旭君，广东广信君达律师事务所律师。原审被告：李雪斌，男，1972年12月24日出生，汉族，身份证住址为湖北省黄梅县，原审第三人：东莞市光华医院有限公司，住所地：广东省东莞市寮步镇西南路段。法定代表人：邝华仔，该公司董事长。委托代理人：谢合惠、刘美华，均系该公司员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称平安财险东莞公司）因与被上诉人陈健珍、原审被告李雪斌、原审第三人东莞市光华医院有限公司（以下简称光华医院）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法民三初字第124号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2013年12月16日11时25分许，李雪斌驾驶粤Ｓ×××××号轿车，从东莞市东城区温塘砖窑市场左转弯温塘路方向行驶，行至温塘砖窑市场路段时，因李雪斌行经人行横道遇行人横过时没有停车让行，致使轿车右边车头与陈健珍抱着覃其库在人行横道内从右往左横过道路时发生碰撞，造成车辆损坏及陈健珍、覃其库受伤的道路交通事故。事故经东莞市公安局交通警察支队东城大队处理，认定李雪斌负事故的全部责任，陈健珍及覃其库不负事故责任。事故发生后，陈健珍被送往光华医院处住院治疗，从2013年12月16日至2014年11月10日共留院330天，花费门诊费2639.5元及住院医疗费79725.44元，共82364.94元，其中李雪斌垫付了20639.5元、平安财险东莞公司垫付了5000元,尚欠光华医院56725.44元。2014年4月15日，光华医院的医务人员经会诊，认为陈健珍在该院的骨科治疗已结束，并根据陈健珍的伤情建议陈健珍到专业性康复机构指导康复训练。但陈健珍明确拒绝，并签署了《拒绝/放弃医学治疗告知书》。于2014年4月22日，陈健珍经CT检查未见明显异常，其胸部疾病亦治疗终结。根据光华医院提交的《在院病人费用明细清单》及李雪斌提交的医疗费票据，陈健珍从2013年12月16日至2014年4月22日共产生门诊费用2639.5元，住院医疗费51202.28元，共53841.78元。陈健珍拒绝出院后，从2014年4月23日至2014年11月9日，共产生28523.16元的费用。其中陈健珍于2014年5月18日开始在光华医院处接受康复治疗，治疗费合计10090元。平安财险东莞公司委托了广东路通司法鉴定所对陈健珍的医疗费合理性、治疗期限及误工期限进行法医学鉴定，该鉴定机构作出广东路通司鉴所[2015]法临鉴字第221号鉴定意见书。鉴定意见为：1.陈健珍在东莞光华医院住院所列支的79725.44元共有37664.4元属自付范围；2.陈健珍治疗及误工期限均为伤后90天。陈健珍提交了覃宜的劳动合同、用人单位营业执照复印件、个人工资表、误工证明，主张住院期间由覃宜进行护理，应按其月收入计算护理费。根据2013年的工资表，覃宜2013年1月至12月的实发工资共51511.61元，月均收入为4292.63元。另外，光华医院证明陈健珍于2013年12月16日至2014年2月18日石膏托具固定区间需他人陪护，由其丈夫护理。李雪斌为案涉粤Ｓ×××××号车的车主，该车已向平安财险东莞公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）、商业第三者责任保险（以下简称“三者险”）及不计免赔，其中交强险的死亡伤残赔偿限额为110000元、医疗费用赔偿限额为10000元，三者险的责任限额为1000000元。事故发生在保险期内。原审认定以上事实，有交通事故认定书、医疗费用打印、保险单、原审被告李雪斌身份证、驾驶证、行驶证、劳动合同、营业执照、工资条、误工证明、医疗费票据、住院费用明细清单、诊断证明书、住院费用通知、出院记录、体温单、病历、住院治疗经过的说明、费用清单及原审法院庭审笔录等附卷为证。原审法院认为：本案是机动车与行人之间发生的交通事故责任纠纷。交警部门作出的交通事故认定书符合法律规定，原审法院依法予以采纳。案涉粤Ｓ×××××号车已向平安财险东莞公司投保了交强险及三者险，陈健珍相对于上述车辆而言，属于交强险及三者险的第三者。平安财险东莞公司应在交强险限额内对陈健珍的损失承担赔偿责任。因李雪斌负事故的全部责任，故平安财险东莞公司在三者险的赔偿限额内对陈健珍超出交强险的损失承担100%的赔偿责任。李雪斌应对陈健珍超出以上保险限额或保险项目的损失承担100%的赔偿责任。平安财险东莞公司已在交强险医疗费用赔偿限额范围向陈健珍及事故另一伤者覃其库各支付5000元。广东路通司法鉴定所作出的的鉴定意见，首先，自费用药部分，该鉴定只对非社保用药予以剔除，并未将可替代的社保用药种类及价格予以列明；其次，治疗及误工期限部分，该鉴定根据相关的规定作出了90天的概然性判定，脱离陈健珍的实际病情。因此，对广东路通司法鉴定所的鉴定意见，原审法院不予采纳。根据相关的法律规定及双方当事人的举证情况，原审法院对陈健珍诉赔的损失按一审法庭辩论终结时上一年度的标准即《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》计算如下：1、医疗费：根据住院治疗经过的说明，陈健珍因事故致伤的最终治疗终结时间，应为2014年4月22日。因此，原审法院确认陈健珍因事故产生的医疗费为53841.78元。2、住院伙食补助费：陈健珍的住院时间应从2013年12月16日至2014年4月22日，共128天，陈健珍主张按50元/天计算，原审法院予以支持。住院伙食补助费合计为6400元。3、康复费：陈健珍拒绝转院后共产生住院费用28523.16元，其中10090元为康复费，原审法院予以确认。超出部分的住院费用18433.16元，为陈健珍拒绝出院而扩大的损失，应由陈健珍承担。4、护理费：根据光华医院的证明，陈健珍需护理时间从2013年12月16日至2014年2月18日，共65日。由其丈夫覃宜护理，覃宜的月收入为4293元。护理费合计为9302元。5、误工费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定”，陈健珍未提交相关的医嘱证明，根据陈健珍的住院治疗经过说明，原审法院确定陈健珍的误工时间与住院治疗时间一致，共128天。陈健珍主张按1380元/月计算，原审法院予以支持。误工费合计为5888元。以上第1-2项合计60241.78元属于交强险医疗费用赔偿限额范围，平安财险东莞公司已在交强险医疗费用赔偿限额内支付了5000元，超出保险限额部分为55241.78元，由平安财险东莞公司在三者险限额内承担。以上第3-5项合计25280元属于交强险伤残赔偿限额范围，由平安财险东莞公司在该限额内承担。李雪斌已垫付的20639.5元应作扣减。另外，陈健珍所拖欠光华医院的医疗费56725.44元。综上，平安财险东莞公司应赔付陈健珍3156.84元，向光华医院支付医疗费56725.44元。李雪斌在原案中对陈健珍的损失无需承担赔偿责任。对于陈健珍超出上述损失的诉讼请求，原审法院不予支持。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款第二项，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、限中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司自判决发生法律效力之日起三日内赔偿陈健珍3156.84元。二、限中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司自判决发生法律效力之日起三日内支付东莞市光华医院有限公司56725.44元。三、驳回陈健珍对李雪斌的诉讼请求。四、驳回陈健珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审诉讼费2914.45元（陈健珍已预交），由陈健珍负担2844.45元，中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司负担70元。第三人之诉的受理费1218.14元（东莞市光华医院有限公司）已预交），由中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司负担。上诉人平安财险东莞公司不服原审判决，向本院上诉称：一、平安财险东莞公司已经提供鉴定报告，证明陈健珍的合理有效住院时间以及误工时间分别是90天，超出保险合同约定标准的医疗费用（非社保用药）金额为37664.4元。故陈健珍的误工费应该计算为1380/月×90天=4140元，伙食计算为50/天×90天=4500元。对于医疗费超出保险合同约定用药标准的金额37664.4元应该依法予以扣减。综上，请求二审法院判令：1、撤销原审法院对医疗费、住院时间和误工时间的认定，依法改判原判第一项为：平安财险东莞公司不承担赔偿责任；依法改判原判第二项的赔偿金额为42003.04元；2、平安财险东莞公司不承担一、二审诉讼费。被上诉人陈健珍答辩称：平安财险东莞公司提交的鉴定意见在一审中已经审查，原判所作出的认定有事实和法律依据，不应当扣减所谓鉴定书中的自费用药，且该鉴定也没有将该部分药品的费用一一列明，原决合理合法，请求维持原判。原审被告李雪斌二审期间未予答辩。原审第三人光华医院二审期间述称无意见发表。二审期间，本案各方当事人均未向本院提交新证据。本院经审理查明，原审判决查明事实清楚，本院予以确认。另查明，案涉《机动车第三者责任保险条款》第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”上述条款并未加粗、加黑或以其他明显区别于其他条款的方式显示。本院认为，本案是机动车与行人之间的机动车交通事故责任纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对于上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。综合各方诉辩意见，本案的争议焦点为：一、陈健珍的合理住院时间及误工时间。二、平安财险东莞公司能否依据保险条款的约定不予赔偿陈健珍的非医保用药费用。关于焦点一。根据陈健珍的病历资料、住院治疗经过的说明，陈健珍因事故致伤自2013年12月16入院，最终治疗终结时间为2014年4月22日，原审认定陈健珍的合理住院时间及误工时间为128天，并无不当。上诉人平安财险东莞公司主张应按照司法鉴定意见，认定陈健珍的合理住院时间及误工时间为90天。由于该司法鉴定意见是根据广东省司法鉴定协会的规定作出的盖然性判断，没有具体结合陈健珍的实际病情及康复情况，上诉人平安财险东莞公司主张按照该鉴定意见计算陈健珍的住院及误工时间，本院不予采信。关于焦点二。首先，《机动车第三者责任保险条款》第十七条约定了平安财险东莞公司对非医保用药费用不予赔偿。上述条款免除了保险人的部分赔付义务，属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，平安财险东莞公司应向李雪斌就免责条款的内容作出提示及明确说明，否则，该免责条款不产生效力。但案涉免责条款并未通过加粗、加黑或以其他明显区别于其他条款的方式提醒投保人注意，平安财险东莞公司也没有提交证据证明其对投保人李雪斌就该条款的具体内容作出了明确的解释，即平安财险东莞公司并未履行提示和明确说明的义务，依法案涉免责条款不产生效力。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，故限定了药品的使用范围。而案涉保险合同为商业性质，保险人收取的保费远远高于国家基本医疗保险，平安财险东莞公司按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。此外，广东路通司法鉴定所经审查认为陈健珍的医疗费中非医保用药费用为37664.4元，但是该结论是基于对陈健珍于2013年12月16日-2014年11月10期间产生的住院费79725.44元进行审查后得出，而陈健珍的治疗终结时间为2014年4月22日，此后至2014年11月10日期间的住院费用共28523.16元，原审法院仅对陈健珍支持了10090元康复费，故上述鉴定意见关于非医保用药自费部分数额为37664.4元重复包括了陈健珍自行支付的部分。平安财险东莞公司没有提供充分证据证明陈健珍非医保用药自费部分的金额。综上，平安财险东莞公司根据案涉保险条款不予理赔非医保用药的主张，本院不予支持。原审法院对于平安财险东莞公司应向陈健珍赔偿的医疗费用处理正确，本院予以确认。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人平安财险东莞公司的上诉请求和理由均不成立，依法应予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及上述援引法律条文的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费人民币246.98元，由上诉人平安财险东莞公司承担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长  蒋小美审 判 员  涂林宗代理审判员  苗卉卉二〇一五年十一月十九日书 记 员  夏如发吴彩霞