文书内容四川省简阳市人民法院民 事 判 决 书(2017)川0180民初3644号原告：李茂生，男，1963年4月10日出生，汉族，住四川省简阳市。委托诉讼代理人：张强华，四川瑞能律师事务所律师。委托诉讼代理人：王育辉，四川瑞能律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司简阳市支公司，住所地四川省简阳市。代表人：黄英，经理。委托诉讼代理人：邹晓翠，女，系该公司职工。原告李茂生与被告中国人寿财产保险股份有限公司简阳市支公司（以下简称人寿财保简阳公司）关于人身保险合同纠纷一案，本院于2017年9月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李茂生的委托诉讼代理人张强化、王育辉，被告人寿财保简阳公司的委托诉讼代理人邹晓翠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李茂生向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保险金84000元；2.本案诉讼费由被告负担。审理中，原告变更诉讼请求为81308.90元。事实与理由：四川永兴建筑工程有限公司系简阳市涌泉镇农贸市场总承包商。为维护员工切身利益，于2015年4月23日与被告签订了建筑工程施工人员团体保险合同，保险期限为2015年4月24日—2016年4月23日。2015年9月5日，原告受四川永兴建筑工程有限公司安排,在简阳市涌泉镇农贸市场从事钢筋工工作。2016年1月28日，原告在工地扎横梁钢筋时，不慎从横梁上摔下受伤，导致原告右侧尺骨鹰嘴开放性碎裂骨折。原告被送往简阳市人民医院治疗，现出院在家休养。根据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》之规定，经四川唯正司法鉴定所鉴定，此次事故造成原告右手十级伤残。原告作为四川永兴建筑工程有限公司的员工，是保险合同的受益人。被告应当按照保险公司约定赔偿原告。但原告多次找被告协商解决，被告均置之不理。因原被告多次协商未果，现原告为维护自身合法权益起诉至法院。被告人寿财保简阳公司辩称：四川永兴建筑工程有限公司在本公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同，保险期限为2015年4月24日零时起—2016年4月23日二十四时止，但原告提交的建设工程施工承包合同期限为2014年12月30日—2015年8月30日止，且原告受伤发生在2016年1月28日。即使保险公司理赔也要求原告按行业规定提交安检部门的证明，且医疗费应扣除20%的自费药，鉴定费和诉讼费不属理赔范围。经本院审理认定事实如下：四川永兴建筑工程有限公司在被告人寿财保简阳公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，工程名称为涌泉农贸市场升级改造，施工地址为四川省简阳市涌泉镇，施工总面积这4289平方米，保险期限为2015年4月24日零时起—2016年4月23日二十四时止，主险建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额60万元；附加险意外伤害医疗保险条款A，每人保额6万元，医疗费免赔额200元，医疗费的赔付比例80%。原告李茂生系四川永兴建筑工程有限公司的员工，受公司安排在简阳市涌泉镇农贸市场从事钢筋工作，2016年1月28日在该工地上发生事故，从横梁上摔下受伤。经简阳市人民医院诊断：1.右侧肘关节开放性脱位伴桡神经、尺神经损伤；2.右侧尺骨鹰嘴开放性碎裂骨折，共产生医疗费22410.48元。2016年10月28日成都市人力资源和社会保障局作作出工伤决定书，认定原告受到的事故伤害，属于工伤。2017年3月22日成都市劳动能力鉴定结论书，认定其工伤致残程度玖级。2017年7月24日四川唯正司法鉴定所作出鉴定意见书，认定原告构成人身保险伤残十级，产生鉴定费1000元。另查明，原告于2017年3月左右向被告提出保险理赔申请，提交了医疗票据原件等资料与被告，被告以原告未提交安检部门的证明为由拒不理赔，故原告起诉至法院。再查明，《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第五条第（二）项伤残保险责任中约定“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》……保险人按照该标准所列伤残程序对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”。《人身保险伤残评定标准》前言中约定“人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”保险金申请与给付，在第二十四条第（二）项中约定被保险人致残的，申请人应提交以下材料：1.保险金给付申请书；2.保险单原件；3.被保险人身份证明；4.施工单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；5.二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残或烧烫伤鉴定诊断书；6.若保险申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；7.保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料。审理中，被告认可原告已向被告提交了相关理赔申请等资料和医疗费票据的原件，至今仍在被告处。被告当庭核实原告提交的医疗票据的金额为22410.48元。以上事实，有原告提交的原、被告身份信息、组织机构代码、购买保险的发票、保险单、保险条款、伤残标准、永兴公司的建设规划许可证、税务登记证、营业执照、承包合同、病历、费用清单、工伤认定书、劳动能力鉴定书、仲裁调解书、鉴定报告及票据等证据在案佐证，本院予以确认。被告人寿财保简阳公司为证明其要求原告提交安检部门的证明确需必要，提交了行业协会关于印发《建筑工程意外伤害保险业务自律约定》决议的通知，证明赔偿超过1万元的应提交安检证明。原告对该通知的真实性无异议，但认为与本案无关联性，该通知系行业内部规定，在签订合同时并未在保险条款中进行约定，故不予认可。对被告人寿财保简阳公司提交的证据，本院不予认可。本院认为：当事人依法签订的保险合同受法律保护。四川永兴建筑工程有限公司与被告人寿财保简阳公司签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同》依法成立并有效，原告李茂生作为该保单的被保险人应享有相应的保险利益。关于保险合同期限与建设工程施工承包合同期限存在差异的问题。根据所签订的建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同的约定，工程名称为涌泉农贸市场升级改造，施工地址为四川省简阳市涌泉镇，施工总面积为4289平方米，保险期限为2015年4月24日零时起—2016年4月23日二十四时止；原告李茂生2016年1月28日在该简阳市涌泉镇农贸市场工地上发生事故，系在保险期限内。被告以原告提交的建设工程施工承包合同期限为2014年12月30日—2015年8月30日，且面积为约4300平方米为由，认为与保险期限存在差异而拒赔，本院不予支持。原告作为该工程的工作人员，对工程的具体施工时间不能掌控，仅是受投保人安排在该工地工作，由于发生事故时间在保险期限内，被告应根据保险合同予以理赔。关于具体赔偿项目和标准问题。1.医疗费，原告已将相关票据原件提交被告，据被告在审理中确认医疗费金额为22410.48元，本院予以确认。被告以应扣除自费药20%的主张无合同约定，本院不予认可。按合同约定，附加险意外伤害医疗保险条款A，每人保额6万元，医疗费绝对免赔额200元，医疗费的赔付比例80%，原告应获赔金额为（22410.48元-200元）×80%=17768元；2.人身意外伤害赔偿，按合同约定，主险建筑工程团体人身意外伤害保险，每人保额60万元，原告构成十级伤残，赔偿比例为10%，即60万元×10%=6万元；3.鉴定费1000元、诉讼费950元，被告认为以上项目不属理赔范围，本院不予认可。以上费用的产生系原告理赔所必然产生的，且原告诉讼也是在被告拒赔情况下不得已而为之，故以上费用应由被告负担。综上，被告应赔偿原告医疗费17768元、人身意外伤害赔偿6万元、鉴定费1000元、诉讼费950元，合计79718元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二十四条、第六十四条、第九十五条第（一）项之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司简阳市支公司于本判决生效后十日内给付原告李茂生各项赔偿79718元；二、驳回原告李茂生的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费950元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司简阳市支公司负担(已包含在赔偿款中)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员  刘雪梅二〇一七年十月十一日书记员  陈叔余