山东省威海市环翠区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）威环商初字第210号 原告李某某。 委托代理人王准，山东东方未来律师事务所律师。 被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司（组织机构代码74780737-1），住所地威海市高山街28号（怡和写字楼）一至二层。 负责人霍明，总经理 委托代理人蒲洁，山东时中律师事务所律师。 委托代理人王传辉，山东时中律师事务所律师。 原告李某某与被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某某之委托代理人王准，被告中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司之委托代理人蒲洁、王传辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李某某诉称，2013年11月23日，原告在被告处购买两份“齐鲁平安福2代卡电子保单”，每份保单约定对原告的保额是“平安附加意外伤害医疗保险10000元”、“平安个人意外伤害险50000元”。保险期间是一年。自2013年11月23日零时起至2014年11月22日二十四时止。2014年5月11日，原告在工作中受到意外伤害，右手被机器绞伤截肢，构成六级伤残。原告依据上述保单向被告索赔遭拒，故起诉请求判令被告支付原告平安附加意外伤害医疗保险20000元、平安个人意外伤害保险100000元，合计120000元。 被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司辩称，原告所从事的职业以及受到伤害的原因不属于保险理赔的范围，因此依法应当驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2013年被告通过业务员销售的两份保险产品“齐鲁平安福2代卡”（卡号分别为0111526000002519、0111526000002523）以原告的个人信息通过网络激活，被告随后为原告生成2份电子保单（保单号分别为19112809190055819527、19112809190055819556），保单均载明：“……中国平安财产保险股份有限公司齐鲁平安福2代卡电子保单……投保人姓名李某某……被保险人姓名李某某，性别女，证件类型居民身份证，证件号码37062********8****，职业类别制造工，移动电话138****8782，联系住址中国双岛村安茂机械****，电子邮箱w*********9@163.com，保险名称平安附加意外伤害医疗保险，保额（单位元）10000.0，保险名称平安个人意外伤害保险，保额（单位元）50000.0，保费100.0元，投保规则：1、投保规定：……投保书为投保人和被保险人与保险公司所订立保险合同的组成部分。在确认投保书之前，请详细阅读投保险种的保险条款确认条款含义。本保险的保险对象为18—65周岁，身体健康、能正常工作和生活、无残疾，且从事职业不属于本保险拒保职业的人员。从事拒保职业的人员为本保险拒保对象，本公司不承担保险责任。非拒保职业人员但从事拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围。被保险人参加本保险《责任免除活动表》所列活动范围的，保险公司不承担保险责任。《拒保职业表》《责任免除活动表》以下表为准。拒保职业表：橡胶、塑料及漆制品制造业，……机械制造维修业工人……制造工……5、保险凭证：平安财产保险公司对齐鲁平安福2代卡投保的保险仅提供电子保单。……保险期间1年自2013年11月23日零时起至2014年11月22日二十四时止……所获保障：被保险人意外身故、残疾、烧伤保险金额50000元；被保险人意外医疗保险金额10000元……特别约定：……《职业类别分类表09版》、《拒保职业表》、《责任免除活动表》以www.pingan.com网站上列名的内容为准。……投保人声明：1、保险人已向本人提供并详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除，投保人、被保险人义务，保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明。本人已充分理解并确定上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。……投保人：李某某……如果你希望打印保单，请点击保单打印……”。 2014年5月11日原告在工作中受到意外伤害入住山东省文登整骨医院治疗20天，出院诊断为右手毁损伤。后原告向被告申请理赔，被告认为原告出险时属于塑料制品制造业工人，属于《齐鲁平安福2代卡》保单凭证上投保规则约定的拒保行业，故于2014年8月4日做出不予给付赔偿金的决定。所以原告诉至本院请求处理。 被告在庭审中提交的《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款》载明：“……保险责任……第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给附表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。1.被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金……投保人、被保险人义务……第十五条订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。……释义第二十六条【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害……”。《给附表一》载明：“人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）……第六级，项目三十，残疾程度为一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的，给付比例15%……第六级，项目三一，残疾程度为一手含拇指或食指有三个或三个以上机能永久完全丧失的，给付比例15%……第六级，项目三二，一足五趾机能永久完全丧失的，给付比例15%……”。 被告在庭审中提交的《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险条款》载明：“……保险责任第三条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。……保险金申请与给付第八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。……（四）释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证……”。 原告认为其构成伤残六级，依据其投保的两份平安个人意外伤害保险，被告应给付残疾保险金100000元，向法庭提交山东永鼎司法鉴定中心法医司法鉴定意见书（鲁永司鉴中心【2014】临鉴字第657号）一份。该意见书载明：“……一、基本情况……被鉴定人：李某某……四、分析说明根据送检资料结合本中心鉴定人员检验分析认为：被鉴定人李某某被机器挤伤，致右手损毁伤。入院后行右腕上截肢术。现法医检见其右手腕关节以上缺如，残端愈合可。……五、鉴定意见1、李某某损伤构成六级伤残。……”。被告质证后认为，其已在投保规则中说明塑料制造业为拒保职业，因原告从事该职业造成的伤害，其不承担保险赔偿责任；伤残鉴定标准是道路交通事故受伤人员伤残评定，即使其需要承担保险责任，根据个人意外伤害保险条款的规定，鉴定标准也应当按保险条款后人身保险残疾程度的标准进行评定；其认为不承担保险责任，故不对原告的鉴定意见书申请重新鉴定；另外根据涉案保单项下保险项目条款的规定，其承担的是比例责任，即如果原告的损伤构成六级伤残，其按比例赔付应为15%。原告针对被告的质证意见反驳称，因为其从被告处购买的保单并没有上述被告所说的损失按比例赔偿，保险合同约定的很清楚，如果原告遭到意外伤害，被告赔付残疾赔偿金五万元，原告购买了两份保险合同，原告受到意外伤害，被告就应当赔偿十万元的残疾赔偿金。 原告认为其因伤住院支出医疗费17212.38元，依据其投保的两份平安附加意外伤害医疗保险，被告应给付20000元以里的相应保险金17212.38元，向法庭提交山东省医疗住院收费票据复印件（No.403005875971号）一份。该票据（加盖有山东省文登整骨医院住院收款专章）载明：“……住院时间2014年5月11日到2014年5月31日，姓名李某某，合计￥17212.38……医保统筹支付0.00……个人支付金额：17212.38元……收款单位山东省文登整骨医院……”。被告质证后认为，对收费收据的真实性、证明内容有异议，因为该票据是复印件加盖了整骨医院的公章，其要求原告提供票据原件，原告的医疗费是否进行其他方面的理赔，被告不清楚，按照法律规定医疗费不能重复进行理赔，根据平安附加意外伤害医疗保险条款第三条的规定、第八条的规定，被保险人应当提交医疗费用原始凭证，如果已从其他途径获得补偿，其只承担合理的医疗费用剩余部分的保险责任，其认为原告对此有履行举证说明的义务。原告反驳称其从被告处购买的保单并没有上述被告所说的医药费不能重复计算。被告还称就涉案的每份附加意外伤害医疗保险其收取的是定额保费。 另查，被告称涉案保险的投保过程是原告雇主从被告业务员处购买保险卡，通过网络激活保险期间开始计算，在网络激活的过程中被告将投保规则、免责条款、特别约定、投保人声明等内容，以电子方式向原告示明，并要求原告确认后才能成功激活，其在投保规则特别约定中都向原告提示了拒保职业，尤其是在投保规则中进行明确列举，原告的投保人声明可以作为其送达条款，并对条款内容进行明确告知的有效证明。原告对此辩论称，原告所在的工厂主要加工渔具配件，被告业务员到原告工作的鱼竿厂推销被告的保险产品“齐鲁平安福2代卡”，该厂经营者都华伟、黄秋兰通过购买被告两张2代卡为原告投保，当时被告业务员把卡卖给原告雇主后。就说其他的事情不用原告管，所以原告根本就不知道还有什么投保规则、条款等约定，都华伟、黄秋兰将原告身份证交与被告业务员，该业务员将涉案保险卡激活。被告未指派其涉案业务员到庭说明情况，也未再提供证据证明是原告自行激活涉案保险卡。 以上事实，有当事人的陈述、庭审笔录及相关书证在案佐证。 本院认为，被告主张涉案保险投保规则中有拒保职业而原告出险时属于塑料制品制造业工人故拒绝理赔，其主张的投保规则拒《保职业表》中多处有“制造工”、“机械”等字样，所以被告就应在接受原告投保时谨慎审核被保险人的职业是否符合投保规则进而决定是否接受投保。但涉案电子保单显示作为投保人和被保险人的原告的职业类别为制造工、联系地址为中国双岛村安茂机械****，且被告代理人到原告工厂推销保险，应视为原告就有关事项向被告进行了如实告知、被告接受原告投保时应当已经知悉了该厂所属行业以及原告的职业后仍然接受投保。同时被告亦未提供证据证明涉案保险卡系原告自行激活，更未提供证据证明其以网页、音频、视频以及其他等形式对相关事项及免除保险人责任条款向原告履行了予以提示和明确说明的义务。故对被告称原告所从事的职业不属于保险理赔范围的抗辩，本院不予采纳。原告与被告之间的两份保险合同关系是双方的真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，该合同对双方当事人具有约束力，双方均应信约履行。 涉案保险合同履行期限内，原告在工作中受意外伤害致右手损毁伤，现右手腕关节以上截肢。按照《中国平安财产保险股份有限公司平安个人意外伤害保险条款》的约定（即“第十五条订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。”、“第五条……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给附表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。”）和《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险条款》的约定（即“……保险责任第三条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。”），被告应承担相应的保险责任，给付原告残疾保险金和医疗保险金。 对原告的残疾被告不认可山东永鼎司法鉴定中心对原告鉴定时参照的标准，亦不申请对原告的残疾程度进行重新鉴定，称即使给付保险金也应按《给附表一》六级伤残程度其应赔付的比例为15%。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》明确规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故被告提供其自行制作的条款中的“给付比例”、“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”应认定为免除保险人责任的条款。涉案电子保单中投保规则第5条明确载明：“保险凭证：平安财产保险公司对齐鲁平安福2代卡投保的保险仅提供电子保单。”。但涉案电子保单并没有直接显示有“给付比例”、“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”等条款内容，被告也未提供证据证实其已将“给付比例”、“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”等条款内容以网页、音频、视频以及其他等形式向原告履行了予以提示或者明确说明的义务，故对原告不产生效力。综合涉案电子保单明确载明“所获保障：被保险人意外身故、残疾、烧伤保险金额50000元”的事实，所以原告作为常人有理由相信其因意外导致残疾时按每份保险约定可获得被告给付保险金额50000元的保障。所以对被告主张即使其承担保险责任也应承担的是比例责任的抗辩，本院不予采信。故对原告要求被告给付其残疾保险金100000元（保险金额50000元/份×2份）的诉讼请求，本院依法予以支持。 被告提交的《中国平安财产保险股份有限公司平安附加意外伤害医疗保险条款》规定的部分条款（即保险人只给付当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用；被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。）系免除其责任的条款，被告未提供证据证明其向原告履行了明确提示及说明义务，对原告不产生效力。原告提交的住院收费票据虽为复印件但其上加盖有文登整骨医院的公章可以证实原告因涉案保险事故支出医疗费用的真实数额。另，被告未提供证据证明原告已从其他途径获得补偿，且涉案附加意外伤害医疗保险收取保费的是定额保费。再，即使原告支出的医疗费已从其他途径获得补偿，但本案系人身保险合同纠纷非财产保险合同纠，不适用财产补偿原则，原告有权要求被告按约给付医疗保险金。故对被告给付原告医疗保险金的相关抗辩，本院不予采纳。对原告主张被告给付其医疗保险金17212.38元的诉讼请求，本院依法予以支持17012.38元（17212.38元－100元/份×2份）。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第一百二十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十二条、第十三条，最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效后十日内给付原告李某某残疾保险金100000元、医疗保险金17012.38元。 如果被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2700元，由被告中国平安财产保险股份有限公司威海中心支公司负担2632元，原告李某某负担68元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。 审 判 长  徐国建 人民陪审员  丛双胜 人民陪审员  徐海胜 二〇一五年十一月三十日 书 记 员  刘 芳