南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）鼓民初字第3620号 原告何养然，男，汉族，1928年5月6日生，住南京市。 委托代理人何景辉（系何养然之子），男，汉族，1958年4月1日生，无业，住南京市。 原告何景辉，男，汉族，1958年4月1日生，无业，住南京市。 原告何珍芝，女，汉族，1961年1月8日生，住南京市。 委托代理人何景辉（系何珍芝之兄），男，汉族，1958年4月1日生，无业，住南京市。 委托代理人何桂芝，女，汉族，1963年4月23日生，住江苏省常州市。 原告何桂芝，女，汉族，1963年4月23日生，住江苏省常州市。 被告东南大学附属中大医院，组织机构代码46600770-6，住所地在南京市。 法定代表人刘乃丰。 委托代理人朱奕昕，男，汉族。 委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。 原告何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告何景辉、何桂芝及何养然、何珍芝的委托代理人何景辉、何桂芝，被告中大医院的委托代理人朱奕昕、改宏斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝诉称，2014年5月13日，患者何竹兰（何养然之妻、何景辉、何珍芝、何桂芝之母）摔倒后8小时到被告处急诊，晚22时20分入住被告神经内科ICU住院治疗。当时患者生命体征正常，神志清楚，头颅CT显示脑梗死，入院诊断为：1、急性脑梗死2、高血压病3、糖尿病4、心房纤颤。管床医生对此进行了重症监护、输液和营养液胃管内注入等处理。5月14日6时50分，因肉眼血尿以“药物过敏”为由停用抗凝药。5月15日晚18点患者呕吐，血压增高，19点昏迷。22时50分体温38.9℃，次日0时10分体温39.9℃被告才给患者冰毯降温，血压下降休克，导致患者大面积出血性脑梗。患者病情一直加重，但被告未予以高度重视，未采取任何急救措施和特殊检查，明确诊断。后患者因过度治疗而导致脑梗病情恶化，于6月20日4时38分死亡，家属痛苦万分。综上，被告在对患者的诊疗过程中，极其不负责任，滥用禁忌药物、滥用鼻胃插管喂养，违反医疗规范，过度治疗导致患者脑梗病情恶化致死。原告认为患者死亡系被告医疗过错行为直接导致，故原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告各项损失共计656200元（其中医疗费30000元、护理费3800元、死亡赔偿金170000元、精神损害抚慰金280000元、丧葬费58000元、交通费5000元、家属误工费104000元、鉴定费5400元）；二、被告承担本案诉讼费。 被告中大医院辩称，被告在对患者何竹兰的治疗过程中不存在过错，对患者给予鼻饲肠内营养支持及药物治疗符合诊疗规范。被告在患者出现病情变化后予以对症治疗，由于患者家属拒绝复查头颅CT、拒绝使用呼吸机辅助呼吸、拒绝胸外心脏按压、拒绝自费比例30%及以上的药物治疗，拒绝使用神经保护剂类药物，故被告未对患者采取上述行为。综上，被告认为其对患者的诊断明确，符合诊疗规范，并遵从家属的意愿，无任何过错或过失，请求法院驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，患者何竹兰出生于1937年9月9日，系原告何养然之妻，原告何景辉、何珍芝、何桂芝之母。 2014年5月13日，患者何竹兰因“言语不清伴左侧肢体乏力八小时余”于22:21时入住中大医院神经内科。患者既往有“高血压”病史10余年，“糖尿病”病史3年余及“心房纤颤”病史。入院查体：血压144/55mmHg，神志清楚，查体欠合作，言语不清，左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，右侧肌力3级，肌张力正常，左侧肢体坠落试验阳性，腱反射(++），左侧病理征阳性：心电图示：心房颤动伴心室率过速，ST-T异常；头颅CT示：右枕叶梗塞灶，脑内多发腔梗灶，脑萎缩，脑白质变性；血常规：白细胞计数12.66×109/L，红细胞计数6.19×109/L，血红蛋白183g/L，中性粒细胞比率79.3%，淋巴细胞比率14%。初步诊断：急性脑梗死，高血压病3级（极高危)，2型糖尿病，心房纤颤。入院后下病重，予鼻饲流质饮食、低分子肝素抗凝、奥扎格雷钠抗血小板聚集等治疗。患者出现明显血尿，予以膀胱冲洗，尿色仍较深，5月14日停用低分子肝素，加用银杏达莫改善脑供血。当日复查头颅CT示：右侧小脑半球及右侧枕叶梗塞，部分为陈旧灶；双侧大脑多发缺血腔梗灶；脑萎缩，脑白质变性。5月15日加用氯吡格雷抗血小板聚集治疗。当日晚间患者出现数次恶心、呕吐，考虑处于脑水肿高峰期，予脱水降颅压治疗。患者意识障碍加重，呈昏迷状态，考虑再发脑梗塞，家属拒绝复查头颅CT，继予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑供血等治疗。患者肺部听诊可闻及明显痰鸣音，血象提示炎症指标较高，加用抗感染治疗。5月16日上午患者出现指脉氧下降，自主呼吸节律偏慢，予翻身拍背及吸痰等效果欠佳，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，呈昏迷状态，考虑脑血管病变加重，予气管插管吸出多量脓痰，指脉氧升至90%以上。辅助检查：白细胞计数21.92×lO9/L，中性粒细胞比率89.01%，淋巴细胞比率4.72%，超敏C反应蛋白：36.3mg/L。5月17日复查头颅+胸部CT示：右侧大脑前、后动脉闭塞伴供血区梗塞灶，右侧小脑半球大片梗塞灶形成，左侧小脑上动脉供血区梗塞灶形成，较前明显进展；两肺感染，较前有进展。患者病情危重，经请神经外科会诊，未行手术治疗，继予抗血小板聚集、改善脑供血、脱水降颅压、抗感染等治疗。5月23日行气管切开，予呼吸机辅助呼吸；因出现血便，停用抗血小板聚集药物，并予抑酸等治疗。患者神经系统症状无明显好转，仍呈昏迷状态，持续发热，生命体征不稳定，肺部感染较难控制。6月20日晨患者血压、心率下降，经抢救无效，04:38时心电图呈一直线，宣布临床死亡。 另查明，2014年5月16日护理记录单显示输入量为3700ml，但根据各分项汇总实际输入量为2700ml。病历记载2014年5月16日医患沟通记录内容为：患者病情危重，呈昏迷状态，自主呼吸节律欠佳，目前行外出检查（头颅CT）风险较高，向家属交代病情，家属表示理解，拒绝复查CT，同时表示不予呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压措施，不使用自费比例30%及以上的药物，维持内科一般药物治疗。该记录有患者儿子何景辉签字。5月17日医患沟通记录内容为：家属经商量后表示积极抢救，同意使用呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压措施，行深静脉置管，纤支镜灌洗治疗，同意使用除外神经保护剂（如申捷、必存、醒脑静、苏意、奥拉西坦、纳洛酮）的药物，使用脱水药物有可能加重肾功能损伤，急性肾衰，家属表示理解。该记录有患者儿子何景辉签字。5月22日医患沟通记录内容为：患者目前自主呼吸微弱，气管插管呼吸机辅助呼吸近一周，告知患者家属脱机拔除气管插管的相关风险（自主呼吸不能维持，呼吸、心跳骤停）及气管切开的必要性和风险性，家属考虑后表示同意气管切开呼吸机维持，签字为证。该记录有患者儿子何景辉签字。2014年6月13日医患沟通记录内容为：患者病情危重，肺部感染不易控制，目前处于欠费状态，反复向家属交代病情，随时可能出现呼吸循环衰竭，并多次催缴费用，家属拒绝缴费，拒绝签字。2014年6月20日患者去世后，被告向原告发出尸体解剖告知书，但患者家属拒绝签字，患者尸体仍存放在被告处。 2014年7月3日，原告何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝向本院起诉，请求判如所请。 审理中，原告何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝向本院申请就被告医疗行为有无过错、患者死亡与被告医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定。本院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向本院出具了医损鉴[2014]100号医疗损害鉴定书，分析认为：患者既往有高血压病、糖尿病、心房纤颤病史，2014年5月13日急性起病，起病后8小时余头颅CT己提示右枕叶梗死及脑内多发腔梗，结合其临床表现，“急胜脑梗死”诊断明确；现场阅片无颅内出血征象，脑梗死部位以后循环为主。根据患者病史及临床诊断，医方予低分子肝素抗凝为首选治疗措施，在患者出现尿路出血征象后，停抗凝治疗符合诊疗常规。因患者为后循环脑梗死，入院后予留置鼻饲管营养支持治疗，符合诊疗常规。对于该高危脑梗死患者，在抗凝治疗的同时予奥扎格雷钠抗血小板聚集治疗，不违反诊疗原则，但合用可增强出血倾向，应慎重合用。医方使用奥扎格雷钠的单次剂量偏大，前两次使用间隔时间偏短，不够慎重，但未导致患者颅内出血的不良后果。根据5月13日、5月14日、5月17日头颅CT所示，符合脑梗死进展的影像学改变，无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗死的表现之一，与抗凝、抗血小板聚集等治疗无因果关系。患者出现进行性意识改变，亦符合进展性脑梗死的表现。患者最终死于肺部感染，系高龄、基础疾病较多及发生严重后循环进展性脑梗死的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在患者临床表现明显进展时未及时下病危，关于病情的严重性认识不足，抗血小板聚集药物的使用亦有不足，出入量计算不准确，但与患者最终死亡不存在因果关系。鉴定意见为：医方在诊疗过程中有不足之处，但与患者死亡无因果关系。 上述医疗损害鉴定报告作出后，原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定，本院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，该会出具的医疗损害鉴定意见书中分析认为：1、患者何竹兰，女，77岁，因“言语不清伴左侧肢体乏力八小时余”，于2014年5月13日22:21时入住东南大学附属中大医院神经内科。诊断：急性脑梗死，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，心房纤颤。予鼻饲流质饮食、低分子肝素抗凝、奥扎格雷钠抗血小板聚集等治疗。患者出现明显血尿，5月14日停用低分子肝素，加用银杏达莫改善脑供血。5月16日上午患者出现指脉氧下降，自主呼吸节律偏慢，5月17日复查头颅+胸部CT示：右侧大脑前、后动脉闭塞伴供血区梗塞灶，右侧小脑半球大片梗塞灶形成，左侧小脑上动脉供血区梗塞灶形成，较前明显进展。继予抗血小板聚集、改善脑供血、脱水降颅压、抗感染等治疗。5月23日行气管切开，予呼吸机辅助呼吸；因出现血便，停用抗血小板聚集药物，并予抑酸等治疗。6月20日04:38时患者死亡。2、患者为老年女性，既往有高血压病、糖尿病、心房纤颤等病史，急性起病迅速出现神经系统损害的症状和体征，头颅CT示：右枕叶梗死及脑内多发腔梗。根据患者临床症状、体征，结合影像学检查，医方诊断：急性脑梗死，高血压病3级（极高危)，2型糖尿病，心房纤颤明确。专家鉴定组现场阅片，根据5月13日、5月14日、5月17日头颅CT片示，患者病情符合脑梗死进展的影像学改变，无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗塞的临床表现，与抗凝、抗血小板聚集等治疗无相关性。患者进行性意识障碍加重，符合进展性脑梗死的表现。患者入院后临床诊断后循环脑梗死，因伴有吞咽功能障碍，医方予以胃管鼻饲符合诊疗规范，患者呕吐系脑疝、颅内高压所致。患者入院后病情进行性加重，意识障碍程度加深、高热、两肺散在痰鸣音。血白细胞计数增加，影像学检查提示肺部感染，痰培养曾有一次阳性，肺部感染诊断明确。3、因果关系分析：患者为急性脑梗死，累及脑干，起病急，病情重，死亡率高，患者于发病后8小时入院，头颅CT检查已经出现梗死病灶，此时已不宜采取溶栓治疗，只能采取抗凝治疗。抗凝治疗适应症为：（1)心源性卒中；(2)进展性卒中；(3）反复其他治疗无效的TIA（短暂性脑缺血发作)。医方给予低分子肝素抗凝、奥扎格雷钠抗血小板聚集等治疗符合医疗原则。用药后患者出现明显血尿，5月14日停用低分子肝素，但仍继续使用奥扎格雷，且单次剂量偏大（奥扎格雷240mg，一般使用剂量为80-160mg），且应用奥扎格雷后，应根据病情调整其他抗血小板药物的剂量，医方在抗血小板药物治疗上存在过错。患者死亡未行尸检，确切死亡原因不明，根据现有病历资料，专家鉴定组考虑患者的死亡原因为肺部感染、脑疝的可能性为大。患者系高龄病人，既往有多重基础性疾病，脑梗死面积较大，病情发展较快，最终死亡系自身疾病发展的自然转归，纵观医方在对患者的诊治过程中，对病情的预后严重性认识不充分，抗血小板聚集药物治疗不合理，不严谨，出入量计算不准确等过错，但这些过错与患者最终死亡无因果关系。最终结论为：东南大学附属中大医院诊疗行为中的过错与患者死亡之间无因果关系。 经本院组织质证，原告对于江苏省医学会鉴定意见不予认可，理由如下：1、患者系出血性脑梗而非急性脑梗，出血系医方违规用药导致，晴尔和肝素不应同时使用；2、报告认定患者死于肺部感染依据不足；3、患者系饱腹入院，医方在患者入院后给予鼻饲营养支持不符合诊疗常规，反而导致患者病情加重。被告滥用禁忌药物晴尔、滥用鼻饲插管导致患者死亡，应对患者的死亡后果承担全部赔偿责任。被告对该鉴定意见的真实性、合法性及结论均无异议，但认为其在抗血小板聚集药物使用中并无不当，亦及时跟患者家属进行了沟通，并无不当之处，不应承担赔偿责任。 四原告主张的具体损失如下：医疗费30000元、护理费3800元、死亡赔偿金170000元、精神抚慰金280000元、丧葬费58000元、交通费5000元、家属误工费104000元、鉴定费5400元，共计656200元。四原告就其主张，提交了一份1500元的护理费收据，另表示其余费用均系酌情估算。经质证，被告对四原告的鉴定费金额无异议，但认为其余费用均无依据，请求法院依法认定。 应本院要求，审理期间被告将患者何竹兰的住院费用进行结算后确认，患者在被告处共产生医疗费85985.65元，其中统筹支付72128.61元，个人账户支付877.83元，个人支付12979.21元。患者住院时在被告处预交医疗费20000元，2015年10月30日原告何景辉领取退款7020.79元。 本案经调解，四原告坚持按照诉讼请求要求被告赔偿，被告称在四原告及时将患者尸体妥善处理的前提下可补偿四原告20000元。因双方意见差距较大，致本案未能调解解决。 上述事实，有原、被告陈述；四原告提供的户籍资料、死亡医学证明书、死亡殡葬证、入院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、护理费发票；被告提交的医患沟通记录、住院病历、医疗费发票；南京医学会医损鉴[2014]100号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴[2014]342号医疗损害鉴定书及本案庭审笔录在案为证。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案的医疗行为及损害后果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，四原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者死亡后果之间存在因果关系承担举证责任。 因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会和江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见均认为被告在诊疗过程中虽有不足之处，但与患者何竹兰死亡结果无因果关系。四原告对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对两级医学会的鉴定意见，本院予以采信。根据鉴定意见，患者系高龄病人，既往有多重基础性疾病，脑梗死面积较大，病情发展较快，最终死亡系自身疾病发展的自然转归。被告在诊疗过程中虽有对病情预后严重性认识不充分、抗血小板聚集药物治疗不合理、不严谨、出入量计算不准确等过错，但与患者死亡结果无因果关系。四原告主张，被告为患者使用抗凝药物晴尔（奥扎格雷钠注射液）及为患者进行鼻胃插管存在过错，与患者死亡结果存在因果关系。就此本院认为，根据鉴定意见，患者的多次头颅CT片示患者病情符合脑梗死进展的影像学改变，并无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗塞的临床表现，与使用抗凝、抗血小板聚集药物治疗并无关联；而被告在患者入院后予以胃管鼻饲，系患者因临床诊断后循环脑梗死，并伴有吞咽功能障碍，为保障患者摄入足够的营养、水分和药物而采取的诊疗措施，符合诊疗常规。患者在鼻饲后出现呕吐，系脑疝、颅内高压所致。故对四原告的主张，本院不予采信。 医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，本案中，四原告未能举证证明被告对患者何竹兰的诊疗行为存在与其死亡后果有因果关系的过错，故对四原告要求被告赔偿其各项损失的主张，本院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 驳回原告何养然、何景辉、何珍芝、何桂芝的诉讼请求。 案件受理费3681元减半收取1840.5元，鉴定费5400元，合计7240.5元，由四原告负担（四原告已预交）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 员  贲小青 二〇一五年十一月五日 见习书记员  范 园