广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初4784号原告朱红梅，女，汉族，1983年11月23日出生，住址江西省赣州市章贡区。委托代理人佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。委托代理人李烨，北京市盈科（深圳）律师事务所实习律师。被告深圳市第二人民医院，住所地深圳市福田区，统一社会信用代码1244。法定代表人聂国辉，系该医院院长。委托代理人林俊拔，男，汉族，1986年4月19日出生，住址广东省深圳市福田区。原告朱红梅诉被告深圳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月1日受理后，依法由审判长周显榕、人民陪审员陈洁珊、罗祝红组成合议庭适用普通程序，于2018年10月18日公开开庭进行了审理，原告委托代理人佟长辉，被告委托代理人林俊拔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告因子宫肌瘤剔除术后复发于2016年11月8日入被告处诊疗，被告根据2016年10月21日中山大学附属肿瘤医院PET-CT报告与2016年10月25日中山大学附属肿瘤医院科内会诊病理报告，以“子宫恶性肿瘤”诊断收入院。2016年11月10日被告拟实施手术治疗，术前诊断：“子宫恶性肿瘤”，手术名称：“腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术+盆腔黏连松解术”，术后诊断：“1、恶性肿瘤；2、盆腔黏连。”手术报告单记录的手术过程显示：左侧卵巢与左侧输卵管包裹黏连并致密粘连于左侧肠管，全部粘连于子宫左侧壁。右侧卵巢与双输卵管大小形态正常。大网膜及结肠、直肠、小肠致密粘连于子宫左侧前后壁，与左侧盆腔致密粘连无间隙，包裹成团，直肠窝及右侧盆腔未见肠管。手术探查表明原告左侧卵巢与输卵管粘连，但右侧并没有出现相关粘连，且手术结果也强调“再探查，肠管未见损伤破口。”强调手术操作顺畅，没有损伤临近器官。术后第三天即11月13日X线误诊为：“肠梗阻”，但临床医生并没有通过其他手段排除错误诊断，按照“肠梗阻”误诊误治，也没有通过B超进一步核实与排除错误诊断，直到原告急性腹膜炎症状极其严重，在原告及家属的要求下，于11月20日20:53分床边超声检查，结合血常规中白细胞已达17.9（正常范围3.5-9.5），被告急忙剖腹探查，术前诊断“1、子宫恶性肿瘤术后；2、盆腔粘连；3、回场穿孔；4、急性腹膜炎。”手术名称：“腹腔内脓肿引流术+肠粘连松解术+回肠造瘘术”，术后诊断为：“1、回肠穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎；3、子宫恶性肿瘤术后。”由于被告实施“腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术+盆腔黏连松解术”手术造成回肠漏，加之随后的肠梗阻误诊误治，急性弥漫性腹膜炎给原告造成更加严重的损害，使本已患病的身体雪上加霜。因被告违反诊疗护理常规造成的“回肠穿孔”进而引发“回肠阴道漏”，原告身体损害进一步加重，每天处在伤痛折磨中。被告应对其手术造成的“回肠穿孔”与“回肠阴道漏”及其产生的一切后果承担全部责任。为维护原告合法权益，请求法院判令被告：1、赔偿原告款项2616738.06元（包括残疾赔偿金1058760元、被抚养人生活费1015480元、精神损害抚慰金10万元、医疗费335846.06元、交通费1068元、住院伙食补助费9000元、护理费33103元、误工费33103元、营养费27000元）；2、支付案件受理费、司法鉴定费等费用。被告答辩称，一、事实经过。2016年4月9日原告在外院行经腹子宫肌瘤剔除术。5月18日外院会诊病理切片：梭形细胞肿瘤，伴大片坏死，需鉴别平滑肌肉瘤与不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤，建议免疫组化。6月6日外院B超示：子宫体积增大，考虑肌瘤。10月21日外院PET-CT：子宫占位剔除术后，子宫壁数个病灶代谢活跃，考虑肉瘤可能性大。10月25日外院免疫组化提示镜检为平滑肌肿瘤，伴大片坏死，考虑平滑肌瘤，局部细胞增生活跃，伴局灶恶变。2016年11月8日，原告因“经腹子宫肌瘤剔除术后6+月，再发5月”入住被告妇科，入院诊断：子宫恶性肿瘤。完善相关检查后于11月10日行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术+盆腔粘连松解术，术后予静脉抗炎及对症治疗。11月13日，原告出现腹痛症状，腹部立位片考虑小肠梗阻，床边超声检查提示：腹腔暂未见明显异常，白细胞计数正常化（6.76x109/L）。请胃肠外科会诊后予禁食、灌肠通便等对症处理，术后肛门一直有排气。11月14日腹部CT考虑肠梗阻，经胃肠外科会诊考虑急性腹膜炎原因待查：1、肠管损伤？2、急性肠梗阻？根据会诊意见予对症治疗。11月16日，原告腹痛腹胀较前稍缓解，白细胞计数正常（8.90x109/L），继续请胃肠外科主任医师指导治疗。11月17日经胃肠外科指导治疗后，原告自行排便10余次。11月18日-11月20日白天，原告腹痛腹胀明显缓解，至此暂无明显证据证明原告确诊肠穿孔，且原告术后每天均有胃肠外科主任医师指导治疗。11月20日约20时，原告突发阴道内水样便，予急诊行腹腔内脓肿引流术+肠粘连松解术+回肠造瘘术；11月21日转胃肠外科予心电监护、吸氧等对症治疗，2016年12月17日出院。2016年12月27日原告因“腹胀、腹痛2天”入住被告胃肠外科，入院诊断：腹痛查因：肠梗阻。予抗炎、补液等对症治疗，2016年12月31日出院。二、被告的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，被告的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，不应承担医疗损害赔偿责任。结合原告术前检查及实际病情，经科室病例讨论，原告具备手术指征，术前已向原告详细交代病情、预后等，手术知情同意书中明确告知肠梗阻、肠瘘等风险，原告表示理解并签字同意手术。肠穿孔是腹腔镜下全子宫切除术的常见并发症之一，困难子宫发生率更是高达5.8%-16%，北京协和医院妇产科腹腔镜全子宫切除术的并发症发生率为6.8%，浙江大学腹腔镜全子宫切除术的并发症发生率为6.01%。子宫越大并发症发生率越高。欧洲妇科内镜协会关于腹腔粘连处理共识指出：粘连是腹部手术最常见并发症，有腹部手术史者是腹腔粘连的高危人群，粘连致使术野暴露困难，手术难度增大，增加腹腔镜手术并发症的发生率。有盆腔手术史及重度盆腔粘连的患者腹腔镜手术并发症发生率明显增高。腹腔镜全子宫切除术使用超声刀及双极电凝，电能操作可能引起热损伤，术中难以发现，一般在术后7-10天发生。原告发生肠穿孔的原因考虑为：（1）子宫肉瘤是一种原因不明、但生长迅速、早期诊断困难、恶性程度高、治疗效果不理想、复发率高、预后差的疾病。行子宫肉瘤剔除术后应尽早行二次手术治疗。原告在外院行子宫肉瘤剔除术后未予重视病情，术后7个月才入住被告处行二次手术治疗，使得子宫肉瘤与周围肠管浸润性生长，同时引起肠管致密黏连及肠壁被侵蚀，错过最佳手术时间，延误治疗。（2）原告患子宫恶性肿瘤，子宫肉瘤可经血行播散、直接蔓延及淋巴转移。术时子宫增大如孕3+月，手术难度大增。术中见盆腔重度粘连，致解剖结构改变。大网膜及结肠、直肠、小肠致密粘连于子宫左侧前后壁，与左侧盆腔致密粘连无间隙，包裹成团，子宫肉瘤直接蔓延浸润肠管，术野暴露困难，腹腔镜下肠管、膀胱、输尿管损伤并发症的发生率增加。（3）原告恶性肿瘤术后出现消化道症状，肠粘连分离后组织水肿，导致创面愈合不良，亦容易继发肠穿孔。综上，被告的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错,原告目前的损害后果与被告无因果关系。三、原告要求被告承担的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等费用的请求，没有事实与法律依据。如前所述，被告的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，依法不应承担任何赔偿责任。且退一步说，即便被告应承担相应的医疗损害赔偿责任，原告所请求的各项费用及数额亦缺乏法律和事实依据。1、医疗费：原告第一次住院总费用63847.38元，第二次住院总费用2218.99元，共欠医疗费用11829.46元，原告应及时向被告支付拖欠的全部医疗费。2、误工费、交通费、营养费、护理费、伙食补助等：原告治疗原发疾病子宫恶性肿瘤，本应自行承担以上费用的损失，与本案无关，其请求应予驳回。3、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、抚养费：被告的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，其请求应予驳回。综上，原告诉被告医疗损害应负民事赔偿责任的诉讼请求无事实和法律依据，恳请法院依法予以驳回。经审理查明，原告于2016年4月29日因子宫肌瘤在深圳市人民医院龙华分院行开腹子宫肌瘤剔除术。原告于2016年11月8日因“经腹子宫肌瘤剔除术后6+月，再发5+月”前往被告处住院治疗，于12月17日出院，共住院39天，入院诊断为：子宫恶性肿瘤，出院诊断为：子宫体恶性肿瘤、回肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、盆腔粘连；出院医嘱为：全休三个月；建议化疗，门诊严密随访，定期门诊复查，不适随诊；六个月后返胃肠外科行造口还纳术；适当活动、锻炼；营养饮食。原告于2016年12月27日因“腹胀、腹痛2天”再次前往被告处住院治疗，于12月31日出院，住院4天，入院诊断为：腹痛查因、肠梗阻。原告于2017年9月18日因“直肠阴道瘘和回肠穿孔行回肠双腔造瘘术后10月余”前往中山大学附属第一医院住院治疗，于9月29日出院，住院11天，出院诊断为：小肠双腔造瘘术后、回肠穿孔、回肠阴道瘘、子宫切除术后状态、双侧卵巢切除术后状态。原告于2017年10月1日因“腹胀腹痛伴肛门停止排气排便1天”前往深圳市人民医院住院治疗，于10月6日出院，住院5天，出院诊断为：急性肠梗阻、末端回肠造瘘还纳术后、子宫肌瘤切除术后；出院医嘱为：注意饮食及休息、出院后外院继续治疗，不适随诊。原告在被告处两次住院期间分别发生医疗费63847.38元、2218.99元，门诊费用22元；原告在深圳市人民医院诊治期间共发生住院费用5299.17元、门诊费用1635.3元；原告在中山大学附属第一医院诊治期间共发生住院费用50150.13元、门诊费用4074元。原告自行购买造口袋防漏贴环等用品共发生费用4655.7元。双方对诊疗经过均无异议，但原告认为被告存在诊疗不及时，诊疗方案错误等过错。原、被告双方在本院的主持下于2018年5月10日共同选定广东中一司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错、该过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系、因果关系参与度比例以及原告伤残等级进行检验鉴定。该所于2018年8月27日出具粤中一鉴[2018]临鉴字第1137号司法鉴定意见书，鉴定结论：1、深圳市第二人民医院在对被鉴定人朱红梅的诊疗过程中存在术中未请胃肠外科会诊、未适时中转开腹手术及术后未放置引流管的过错，医方的过错与患者不良后果存在同等因果关系，其责任参与度为41%-60%；2、被鉴定人朱红梅小肠部分切除术后伤残程度为七级伤残；其阴道瘘修补术后伤残程度为十级伤残。原告为此支付鉴定费16100元。原告对该鉴定意见认为关联性阐述不全面。原告认为，1、被告入院诊断原告为子宫恶性肿瘤，选择错误的手术方式是造成回肠穿孔的根源；2、被告违反会诊规定，没有邀请胃肠外科会诊，没有及时转为开腹手术以避免肠道损伤。没有告知可能发生回肠穿孔等并发症，也没有对此准备相关预案；3、被告实施的“腹腔内脓肿引流术+肠粘连松解术+回肠造瘘术”是失败的手术，不仅没有解决回肠漏的问题，进一步造成新的损害。被告对该鉴定意见有异议，并向本院申请重新鉴定。被告认为，1、本案鉴定程序违法，该鉴定意见不应作为定案依据。参与鉴定的会诊专家均系深圳市人民医院医师，与本案有利害关系，应当回避；2、被告的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错，被告的诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，不应承担医疗损害赔偿责任。对于双方提出的异议，广东中一司法鉴定中心回复称，对于患方提出的异议，该鉴定意见书已对本案关联性有详细阐述，符合鉴定依据与结论的相关性要求。对于医方提出的异议，深圳市人民医院与本案无利害关系，本所聘请深圳市人民医院专家为会鉴专家不属于必须回避人员，未违反相关规定；被告在对原告的诊疗过程中存在术中未请胃肠外科会诊、未适时中转开腹手术及术后未放置引流管的过错，鉴于患者系再次手术，术前医方已有相关告知，医方的过错与患者不良后果存在同等因果关系，其责任参与度为41%-60%。原告持有深圳市居住证，签发日期为2016年9月26日。原告于2014年6月1日与深圳市日辉商贸有限公司签订有劳动合同，在该公司担任销售部区域经理一职，每月工资约为8000元。原告的儿子钟某1，2012年1月10日出生，女儿钟某2，2013年1月26日出生，由原告及其配偶钟家伶共同抚养，均就读于深圳市龙华区光雅华龙幼儿园。原告的父亲朱文材，1944年12月6日出生，母亲刘冬女，1954年8月1日出生，由原告及朱友情两名子女共同抚养。以上事实有，病案、医疗票据、户口本、鉴定意见书等证据及庭审笔录为证。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。应该根据医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果确定医疗机构的赔偿责任。根据广东中一司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定被告的医疗过错在造成原告受伤的因果关系中参与度的比例为41%-60%，被告认为鉴定人员与本案有利害关系，且被告的诊疗过程并无过错，对此，本院认为，深圳市人民医院对于原告进行过诊治，但并无证据证明参加鉴定评估的专家对原告进行过诊疗，故本院认定该鉴定过程符合法律规定，对该鉴定结论予以采信。本院结合实际情况以及案情，认定被告应对原告的损失承担50％的赔偿责任。关于原告损失的认定，应按《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。1、关于医疗费。原告主张的医疗费均有相应票据及用药清单等予以佐证，本院予以采信。2、关于后续治疗费。原告主张后续治疗费20万元，没有相应证据予以佐证，本院对原告该项诉讼请求不予支持。3、关于精神损害抚慰金，本次事故导致原告受伤，原告因身体受伤而遭受一定程度的精神损害，本院依据本案案情及实际情况，酌定原告的精神损害抚慰金为41000元。4、关于残疾赔偿金（包含被扶养人生活费）。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知的规定，如受害人有被扶养人的，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金，故残疾赔偿金的计算包括两部分。本案中，经原告委托，广东中一司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，评定原告构成一个七级、一个十级伤残，本院对该鉴定结论予以采信。原告持有深圳市居住证，显示原告至事故发生之时，已经在深圳市工作居住满一年以上，故原告请求按照深圳市城镇标准计算残疾赔偿金，有事实和法律依据，本院予以支持。按照深圳市2018年度城镇居民人均纯收人52938元/年，自定残之日起按二十年计算，其残疾赔偿金为434091.6元（52938元/年×20年×41%）。根据原告提供的《证明》、户口本等证据，本院确认原告的母亲刘冬女、父亲朱文材，由原告与其兄二人共同承担抚养责任，原告的女儿钟某2、儿子钟某1，由原告和其配偶钟家伶共同抚养。根据深圳市2018年度城镇居民人均消费性支出38320元/年，原告母亲刘冬女，事故发生之时为62岁，原告父亲朱文材，事故发生之时为72岁，其作为被抚养人的生活费为204245.6元【38320元/年×（18年+8年）×41%÷2】，原告的女儿钟子仪，事故发生之时为4岁，原告的儿子钟庆翔，事故发生之时为5岁，其作为被抚养人的生活费为212101.2元【38320元/年×（14年+13年）×41%÷2】。因此，被抚养人生活费应为416346.8元（204245.6元+212101.2元）。5、关于伙食补助费。原告分别在深圳市第二人民医院住院两次共计43天（39天+4天）、在中山大学附属第一医院住院11天、在深圳市人民医院住院5天，共计59天。参照深圳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天.人计算，住院伙食补助费应为5900元（100元/天×59天）。6、关于营养费。原告受伤后在治疗和康复过程中必然要加强营养，结合原告实际伤情及医嘱，本院酌定营养费为1000元。7、关于误工费。原告于2014年6月入职深圳市日辉商贸有限公司，担任销售部区域经理一职，原告称其工资以现金形式发放，并提交2015年11月至2016年10月期间的工资签收表，显示上述期间，原告平均工资约为8000余元，但原告并未提交证据证明其在事故发生之后，工资收入实际减少的情形，因此，本院对原告的该项主张不予支持8、关于护理费。原告住院期间必然需要进行陪护，原告并未提交证据证明护理人员的收入情况以及因护理原告造成实际收入减少的情况，根据2018年度国有同行业在岗职工（居民服务业）年平均工资标准66426元/年，计算原告的护理费用为10737元（66426元/年÷365天×59天）。9、关于交通费。原告发生涉案交通事故后前往医院就诊，必然需要支出交通费，原告提交了部分交通费发票为证，结合原告伤情和本案案情，本院酌定交通费为1000元。10、关于鉴定费。原告因本案纠纷先行垫付鉴定费16100元，有相应鉴定意见及票据予以佐证。以上费用共计1062021.76元（135846.06元+41000元+434091.6元+416346.8元+5900元+1000元+10737元+1000元+16100元），故被告应赔偿原告531010.88元（1062021.76×50％）。原告请求过高部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告深圳市第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告朱红梅531010.88元；二、驳回原告朱红梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4183元(已由原告预交)，由原告负担846元，被告负担3337元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 周  显  榕人民陪审员 陈  洁  珊人民陪审员 罗  祝  红二〇一八年十一月三十日书 记 员 梁  裕  梅书 记 员 莫睿斯（代）