江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初525号原告：谈建卫，男，1969年11月2日生，汉族，住江苏省溧阳市。原告：高珊，女，1970年11月16日生，汉族，住江苏省溧阳市。委托诉讼代理人：武源，江苏当代国安律师事务所律师。委托诉讼代理人：张国花，江苏当代国安律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路**。法定代表人：唐金海，院长。委托诉讼代理人：周春高，男，1976年12月3日出生，汉族，江苏省人民医院介入科医生，住南京市鼓楼区。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告谈建卫、高珊与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2018年1月5日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告谈建卫、高珊及其委托诉讼代理人武源、张国花、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人周春高、张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谈建卫、高珊向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费31572.98元、住院期间伙食补助费60元、护理费300元、交通费3564元、丧葬费39134元、死亡赔偿金872440元，总计费用的70%、精神损害抚慰金5万元；判令被告承担鉴定费、鉴定差旅费2900元及本案受理费。事实及理由：两原告婚生子谈嵩，于1995年8月4日生，福州大学大四学生，2017年2月17日13时许因胸闷气喘呼吸不畅，入住溧阳市人民医院诊治，该院诊断为：心肌炎？心肌病？ACS？当日经内科讨论决定转上级医院治疗，15时47分后派救护车于18时08分许送至被告急诊科收治。被告予心电图、验血及输液，当日23时许以无床位为由，嘱患者暂住院外附近旅社，次日再予安排住院。患者病历示：2017年2月18日11时11分入院，初步诊断为胸闷待查：病毒性心肌炎？急性冠脉综合征？肺栓塞？被告按照心肌炎治疗至2017年2月20日因D-二聚体持续阳性，始查心超、肺部CT，提示患者大面积肺栓塞。被告当晚手术无效，患者死在手术台上。原告认为被告误诊致使患者死亡，应当承担相应责任，遂于2017年3月向贵院起诉。鉴于本省医疗损害鉴定管理办法于2017年11月23日起施行，原告遂撤诉后重新起诉，便于委托医疗损害司法鉴定，查明事实，厘清责任。现重新起诉，请求支持原告的诉讼请求。被告江苏省人民医院辩称:确认患者谈嵩在被告处治疗的基本事实，原告主张的各项赔偿数额待举证时再具体发表意见。本案涉及的专业医学知识法院受理后先后进行两次医疗损害鉴定，目前现有的两次鉴定中，南京医学会没有认定被告过错与患者死亡存在因果关系，但徐州医学会认定被告承担轻微责任，原告现主张70%的赔偿责任与鉴定意见不符，故被告不予认可，具体责任比例应符合轻微责任的责任区间，介于5%-15%，请求法院对本案依据事实依法判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。通过证据交换及质证，双方对以下事实无异议：2017年2月17日中午，患者谈嵩突感胸闷、胸痛至当地医院急诊，心电图示：窦性心律，ST-T改变，胸部CT示左肺下叶小片炎症。当日18时许患者至被告处急诊，主诉：“胸闷、胸痛6小时”，心电图示：窦性心律，ST-T改变（较前无明显变化），心肌标志物示：肌钙蛋白263.2ng/L；血常规示：白细胞11.50×109/L，中性粒细胞82.2%。予磷酸肌酸等输液治疗，请心内科会诊，初步诊断：病毒性心肌炎？冠心病？呼吸道感染？。予吸氧、监护、告病重，阿司匹林口服等处理，因心内科暂无床位，嘱急诊留观，后患者及家属要求回家，告知相关病情及风险后，患方签字离院。2月18日11时11分，患者入住被告妇幼心血管内科。查体：血压110/73mmhg，血氧饱和度95%，精神欠佳，搀扶入病房，口唇无紫绀，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心前区无隆起，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，D-二聚体7.07ng/L，超敏肌钙蛋白T228.8ng/L，NT-proBNP2789ng/L，初步诊断：胸闷待查：病毒性心肌炎？急性冠脉综合征？肺栓塞？。予心电监护及保护心肌、抗凝（达肝素钠5000IU每十二小时一次）、抗血小板聚集、抗感染等治疗。2月19日查房，被告考虑病毒性心肌炎可能性大，不能完全除外肺栓塞，继予抗凝等治疗。当日复查D-二聚体5.27ng/L，超敏肌钙蛋白T202.1ng/L，2月20日患者卧床休息时无明显胸闷气急，稍下床活动仍有胸闷气急，心率105次/分,血压108/73mmhg。查超声心动图示：中度三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压，少量心包积液（右房右室稍增大，EF68.1%）；急查肺动脉CTA未双侧肺动脉主干、右上肺动脉局部分支、右下肺动脉局部分支、左上肺动脉及右下肺分支内充盈缺损。诊断肺栓塞，请介入科会诊，建议继续抗凝治疗，急诊行肺动脉造影和下腔静脉滤器植入及肺动脉溶栓术，当日19时40分患者在局麻下行介入治疗，下肢静脉造影见左侧股浅静脉显影不佳，局部见充盈缺损。考虑为静脉血栓形成，行“下腔静脉滤器转入术”，术中肺动脉造影提示右上肺中上肺野及左肺上肺野均未显影，余肺野肺动脉分支内亦可见充盈缺损，考虑为大面积肺动脉栓塞，经导管进入rt-PA约20mg，在溶栓药注射近结束时，患者突发心跳骤停，结束介入手术，予胸外按压、简易呼吸器辅助通气等抢救。20时52分心电监护示恢复窦性节律，但呼吸微弱，脉氧及血压进行性下降，予持续胸外按压及升压、扩容等抢救，20时54分患者出现心率下降，有短暂三度房室传导阻滞，再次出现心脏停搏，继续胸外按压，20时58分行气管插管、呼吸机辅助呼吸。患者经抢救无效，至23时10分仍无自主心跳及呼吸，直至死亡。原告认为被告存在过错，于2017年3月向本院提起诉讼。在该案审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。本院委托南京医学会进行该项鉴定，支出鉴定费用7800元。该会组织鉴定后认为医方存在延误诊断的过错，但诊疗期间采取了抗凝治疗措施，且至明确诊断时仍未丧失积极治疗时机，其过错与患者死亡之间不存在因果关系。由于本省医疗损害鉴定管理办法于2017年11月23日起施行，原告遂撤诉后于2018年1月再次起诉，并申请重新鉴定。本院接受原告的申请后委托徐州市医学会进行。该会接受委托组织专家进行鉴定后，认为被告存在以下过错：1、患者临床表现存在胸闷、胸痛症状，入院当日D-二聚体7.07ng/L，NT-proBNP2789ng/L；心电图示：窦性心律，ST-T改变；护理记录提示患者心率增快、血氧饱和度下降，医方在临床已考虑肺栓塞可能并行抗凝治疗的情况下，未及时行相应辅助检查（如超声心动图、肺动脉CTA等）以鉴别诊断，至2月20日放行超声心动图、肺动脉CTA检查诊断患者肺栓塞，在一定程度上延误了患者肺栓塞的诊断。2、根据《内科学（第八版）》，肺血栓栓塞的抗凝治疗中，低分子肝素须按体重给药，其中达肝素钠的用法为：100anti-XaIU/Kg，每十二小时一次，不同厂家制剂需参照其产品使用说明。专家组参考达肝钠注射液（法安明）说明书后认为，根据病历资料记载，该患者体重为75kg，使用达肝素钠治疗肺血栓栓塞推荐用量应为7500IU，每十二小时一次，2月18日患者入院后医方予达肝素钠5000IU（法安明），每十二小时一次。医方使用达肝素钠剂量略低于推荐用量。就因果关系作出如下分析：1、患者死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因不明，根据现有资料，专家组临床考虑患者死亡原因为大面积肺动脉栓塞。2、根据《内科学（第八版）》，由于肺血栓栓塞的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故肺血栓栓塞的检出率较低。该患者临床症状不典型（临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见约20%的患者），且年轻、无相关诱因（常见诱因包括制动、创伤、肿瘤等），增加了诊断难度。3、根据《内科学（第八版）》，溶栓治疗主要适用于大面积肺血栓栓塞病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），溶栓的时间窗一般定为14天，溶栓应尽可能在肺血栓栓塞确诊的前提下慎重进行。该患者2月20日卧床休息时无明显胸闷气急，下床活动仍有胸闷气急，心率105次/分，血压108/73mmhg。查肺动脉CTA示双侧肺动脉主干、右上肺动脉局部分支、右下肺动脉局部分支、左上肺动脉及左下肺分支内充盈缺损，诊断肺栓塞，当日19时40分在局麻下行介入治疗，医方行介入治疗不违反医疗原则。4、大面积肺血栓栓塞病情变化快，预后差，临床死亡率大于15%，同时肺血栓栓塞的症状多样，缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。该患者系中-高危肺栓塞病人，病情较重，有死亡风险，患者入院后医方应用低分子肝素抗凝，患者入院后至介入治疗前临床症状无明显变化，在介入治疗过程中患者病情突变死亡主要是其自身病症所致。医方存在延误诊断及治疗药物用量不足，对患者病情发展有一定影响，与患者死亡有一定因果关系。其原因力大小为轻微因素。被告对该鉴定意见无异议。原告不认可该鉴定意见中原因力的认定，申请专家出庭接受质询，并支出费用2900元。鉴定机构派出相关人员出庭接受了质询。由于原告并未就上述鉴定意见中存在鉴定程序及鉴定依据方面的缺陷提供相应证据，本院对徐州市医学会上述鉴定意见予以采信。患者谈嵩在被告处治疗期间共支出医疗费29282.16元。被告对原告主张的住院伙食补助费60元、护理费300元、交通费400元、死亡赔偿金872440元、鉴定费10000元、鉴定人员出庭费用2900元、精神损害抚慰金50000元的数额均无异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人死亡的，尚须赔偿死亡赔偿金、丧葬费等。原告认为被告的医疗行为中存在过错，是造成患者谈嵩死亡的主要原因，就此本院委托徐州市医学会进行了相应鉴定，鉴定意见认为被告存在一定医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。由于该鉴定意见的做出无鉴定程序及鉴定依据方面的瑕疵，相关鉴定人员也到庭接受了质询，原告也未能提供相关证据反驳鉴定意见，本院对徐州市医学会的鉴定意见予以采信。根据本案具体情形，被告承担18%的赔偿责任。就本案损害赔偿范围：原告主张医疗费31572.98元，提供了医疗费票据及就医资料，其中包括了患者谈嵩在溧阳市人民医院就医产生的费用2290.82元，该费用不应计入被告应予赔偿的医疗费范围，对在被告处发生的医疗费29282.16元，可纳入损害赔偿范围。被告对原告主张的住院伙食补助费60元、护理费300元、死亡赔偿金872440元的计算数额无异议，可纳入损害赔偿范围。原告庭审中主张交通费400元，后变更为3564元，其中包括患者谈嵩就医所产生的交通费用以及其死亡后亲属处理丧葬事宜所产生的费用，本院酌定该项费用为1500元。丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张该项费用39134元，并无不当，本院予以支持。原告主张精神损害抚慰金50000元，根据本院具体情形，本院酌定为12000元。综上，被告应赔偿原告医疗费29282.16元、住院伙食补助费60元、护理费300元、交通费1500元、丧葬费39134元、死亡赔偿金872440元、合计942716.16元中的18%，计169688.91元，另加精神损害抚慰金12000元，合计181688.91元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告谈建卫、高珊人民币181688.91元；二、驳回原告谈建卫、高珊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3714元、鉴定费10000元、鉴定人员出庭费2900元，合计16614元（原告已预缴），由原告谈建卫、高珊负担6900元，被告江苏省人民医院负担9714元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  胡 斌人民陪审员  黄燕明人民陪审员  童爱珍二〇一八年十一月十五日书 记 员  张奕琪履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。