广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0112民初1219号原告：任晓玲，女，1990年11月3日出生，汉族，住贵州省习水县。原告：叶小健，男，1985年7月10日出生，汉族，住广州市黄埔区。被告：广州医科大学附属第五医院，住所地广州市黄埔区港湾路621号。法定代表人：周新科，该医院院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：颜成熙，广州医科大学附属第五医院医务人员。原告任晓玲、叶小健与被告广州医科大学附属第五医院（以下简称“广医五院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序于2018年8月28日公开开庭进行了审理。原告任晓玲、叶小健，被告广医五院的委托诉讼代理人李立凯、颜成熙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告任晓玲、叶小健向本院提出诉讼请求：1.判令被告广医五院赔偿原告任晓玲、叶小健损失347655元（其中：医疗费13035元、护理费87966元、住院伙食补助费600元、误工费60200元、交通费1430元、营养费12000元、精神损害抚慰金100000元、后续治疗费20000元、鉴定费用4300元、丧葬费40584元、处理丧葬费事宜的合理费用7540元）；2.判令被告广医五院返还患者的门（急）诊病历（原件），退还原告任晓玲、叶小健病历复印费47.5元，追缴医院此前因复印门（急）诊病历的所有违法所得，追究相关责任人的法律责任；3.判令本案全部诉讼费由被告广医五院承担。原告任晓玲、叶小健在本案庭审过程中变更其第二项诉讼请求为要求被告广医五院退还原告任晓玲、叶小健病历复印费47.5元。事实和理由：2017年2月10日上午8时，原告任晓玲到被告广医五院产科门诊进行常规产检。在产科门诊胎监室，原告任晓玲被安排进行胎心监测。在上午8:20进行第一次胎心监测过程中，由于原告任晓玲的胎心率初始值维持在160-180之间，超过正常范围，胎监室医生怀疑胎监仪器不准确，曾先后四次重启仪器进行测量，并于上午9:00得出第一次监测报告。报告显示原告任晓玲的胎心率维持在160-180之间。产科门诊医生看到第一次胎监报告后表示受害人胎心率异常，需要缴费进行第二次胎心监护复查结果。原告任晓玲遂缴费并在上午9:40进行第二次胎心监测。在第二次监测过程中，原告任晓玲的胎心率维持在160-180之间，胎监室医生依然怀疑胎监仪器不准确，曾两次重启仪器进行测量。最终，胎监室医生通过监测原告任晓玲胎心率，得出了两张胎心率电子监护报告单。两张报告单均显示原告任晓玲的胎心率持续维持在160-180，超过正常范围。产科门诊医生看到两张报告单后怀疑胎儿宫内窘迫缺氧，安排原告任晓玲住院治疗。原告任晓玲遂前往医院产科住院部办理入院手续。当天上午11时许，住院医生接诊了原告任晓玲，在明确得知门诊医生的诊断结果后，并没有及时为原告任晓玲提供吸氧以及胎心监护，也没有询问原告任晓玲的胎动情况，而仅仅是告诉原告任晓玲“先验尿，再做B超，接着抽血，然后打吊针，打完吊针下午再进行胎心监护”的医嘱，而全过程住院医生没有如实详尽地告知原告任晓玲病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，同时也没有如实告知可能会对其产生的不利后果。原告任晓玲在毫不知情的情况下按照医生的医嘱先后进行验尿、B超、抽血、打吊针。直到下午14:44，原告任晓玲在完成上述所有医疗步骤后才得以在治疗室进行吸氧以及胎心监护。当时，原告任晓玲胎心率初始数值为160以上（维持了约15秒），接下来胎监数值在122上下徘徊（维持了约25秒），护士见状离开治疗室。半分钟后，胎监数值下降至115左右，并持续下降，胎监仪器持续报警，原告任晓玲的配偶叶小健马上联系当值护士。在听到原告叶小健的呼唤后，当值护士才从接诊台进入治疗室查看原告任晓玲的胎监情况。当时护士曾尝试调整机器的探头，试图更加准确地贴近胎心，但胎监数值依然持续下降，当时数值已经跌至50左右。原告叶小健见状非常紧张，马上询问当值护士：“会不会是机器有问题？”护士：“这个机器接触是有点问题。”原告叶小健非常紧张地说：“那有没有第二台机器？”护士：“没有了，就只有这台，你们不用紧张，没事的”。当值护士一直在尝试调整胎监仪探头（调整过程约4分钟），发现调整探头无果，于是找护士长查看原告任晓玲。护士长查看约40秒依然无法查找到问题所在，找到了住院医生进行判断，住院医生查看了约30秒，依然无果，遂找到主任医师进行查看，主任医师查看约20秒后判断患者仍然有胎心，但是非常危险，要马上送手术室处理。当天下午15:10，原告任晓玲被推进医院六楼的手术室。下午15:20，主任医师与众位医护人员走出手术室向原告叶小健表示：正当医护人员准备对原告任晓玲进行麻醉时，通过B超等相关仪器监测到胎儿已经没有了心跳，胎死腹中。当天下午17:00,在医务人员推着原告任晓玲的病床与原告叶小健共同从六楼手术室乘坐3#电梯返回四楼产科住院区的过程中，电梯发生故障：电梯已按四楼按键，但是电梯失灵，从四楼下降到二楼，再从二楼升至四楼，如此反复了3个来回，当时医务人员曾想拨打电梯门右侧警示牌上的救援电话，但是电话无法接通。原告叶小健当即提示医务人员按电梯上的警铃请求救援，警铃响起约30秒后，电梯才回到四楼。在此期间，电梯内的数字显示屏曾显示“OUT”的警示语。2017年2月12日18:05，原告任晓玲顺利通过引产的方式成功分娩。胎儿为女婴，体重2800g。通过胎儿尸体辨认，可清晰看到胎儿的脐带出现了扭转，成麻绳状，阻断了胎儿与母体的连接。2017年2月15日9:02，医院产科住院部3#电梯在原告任晓玲住院期间第二次发生电梯故障。2017年2月16日，原告任晓玲经医院诊断后符合出院条件并于下午14:00办理出院。2017年2月22日和3月1日，原告叶小健前往医院病案室，提出取回原告任晓玲门(急)诊病历（原件）和复印原告任晓玲所有住院病历的请求。病案室医生拒绝原告叶小健的请求，并展示了医院的“病例复印须知”。医生表示门诊病历（原件）和住院病历（原件）必须由医院保管，家属只能按照0.5元/张的费用标准复印病历。最后，原告任晓玲无奈地在2月22日花费了29元、在3月1日花费了18.5元复印了原告任晓玲的门(急)诊病历和住院病历。原告任晓玲、叶小健认为，被告广医五院在诊断和治疗的过程中存在重大医疗过错，表现为：1.住院医生在明确得知门诊医生的诊断结果后没有给原告任晓玲及时提供吸氧和胎心监护，在对原告任晓玲的病因并没有准确把握的情况下草率下达医嘱，并且没有如实详尽地告知病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况。更严重是在按照医嘱进行的两个多小时中，住院医生也没有巡查原告任晓玲病情情况，最终导致9个月大胎儿胎死腹中，存在重大医疗过错，并且其医疗过错行为与原告任晓玲损害后果之间因果关系十分明确；2.原告任晓玲在产科住院部治疗室进行胎心监测期间，当值护士擅自离开，并没有全程监控原告任晓玲胎心率变化情况，在胎心率出现异常的紧急情况下，浪费大量时间调整胎监仪器探头。另外，被告广医五院在出现胎心率持续低下的紧急情况下，依然要通过“护士护士长住院医生主任医师”的逐级诊断模式进行诊断，耽误了宝贵的抢救时间，存在重大医疗过错，最终导致胎儿胎死腹中，被告广医五院的医疗过错行为与原告任晓玲损害后果之间因果关系十分明确；3.2017年2月10日当天，产科门诊胎监室医生和产科住院部当值护士二人曾明确表示怀疑医院胎监仪器出现故障而试图通过重启胎监仪器和调整胎监仪器探头排除故障，但最终都因无果而浪费了宝贵的抢救时间，而医院的3#电梯在原告任晓玲住院期间曾两次发生电梯故障，反映了医院对医疗设施缺乏必要的维护，给医疗过程带来了严重的安全隐患，被告广医五院的医疗过程和设施管理存在重大缺陷与过错；4.被告广医五院在没有征得患者或者其法定代理人同意的前提下，私自扣留受害人门（急）诊病历，并违规收取病历复印费47.5元，严重违反《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第十条；5.原告任晓玲自2016年8月26日起一直严格按照被告广医五院的要求进行所有详细检查，包括参加了所有由被告广医五院开讲的相关课程，但被告广医五院直至2017年2月10日胎死腹中都没有办法诊断出原告任晓玲的胎儿存在脐带扭转的情况。原告任晓玲认为被告广医五院在整个诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告任晓玲遭受严重损害，应当承担赔偿责任。被告广医五院辩称，不同意原告任晓玲、叶小健的诉讼请求。称原告任晓玲26岁，为初产妇，G1P0，否认高血压史、心脏病史、糖尿病史及手术过敏史。因“停经35+4周，门诊胎监反应欠佳2+小时”于2017年2月10日11:00入院，孕期共产检7次，停经12周、24周曾有“上呼吸道感染”的病史，均未治疗，1周后治愈。孕早期唐氏筛查示hCGbMoM升高；孕中期唐氏筛查示21三体综合征高风险，行胎儿染色体非整倍体无创产前基因检测示均为低风险。2017年2月10日到我院常规产检，行胎心监测反应欠佳，予改变体位复查胎监胎心基线仍波动于170-175bpm,自觉胎动如常，门诊拟诊“胎儿窘迫？”收入院。孕晚期孕妇无头晕、头痛、眼花、心悸、视物不清，无发热、皮肤黄染，无腹痛、腹胀，无阴道流血、流液等不适。近日，孕期体重共增长16Kg。入院体查：T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，Bp：122/74mmHg，身高166cm，心肺听诊无特殊，产检：宫高36cm，腹围104cm，未及宫缩，无压痛，胎方位ROA，先露头，未衔接，跨耻征阴性，胎心音156次/分，规则。阴查：宫口未开，头浮，未破膜。2017年1月12日我院门诊B超：双顶径8.5cm，腹围28.3cm，股骨长6.4cm，羊水指数24.1cm，S/D:2.1。入院诊断：胎儿窘迫？；孕1产0宫内妊娠35+4周头位未临产；羊水过多？入院后查血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功均大致正常。入院当天复查B超提示：双顶径9.1cm，股骨7.0cm，腹围31.0cm，羊水指数19.8cm，羊水最大深度6.5cm，胎儿生物物理评分8分；估计胎儿体重2710g左右。胎儿小肠及结肠宽约0.5cm和1.5cm。予静脉注射果糖注射液及组合装维生素等补液改善宫内环境。入院当天14：40时护士听胎心120bpm，予中流量吸氧下持续胎心监测，14：44时胎监提示胎心逐渐减慢，最低60bpm，部分时段不能检出胎心音。在持续吸氧及静脉补液的同时，并予改变体位、摇动胎头等处理，胎心无明显改善。阴查：宫口未开，先露头，浮，胎膜未破。马上行床边超声提示胎心频率30-50次/分，弱。急性胎儿窘迫诊断明确，15:03签字同意手术。拟立即局麻下行子宫下段剖宫产术。并请超声科行急诊床边B超确认胎儿状态及儿科医师术中监产。于15:06送入手术室，15:09床边B超检查提示：胎死宫内。考虑死胎，建议孕妇行利凡诺羊膜腔穿刺引产术，尽量阴道分娩。将病情及目前处理方案告知孕妇及其家属。于2017年2月10日17:30时羊膜腔内注入利凡诺100mg，加用米非司酮片及复方益母胶囊促排胎。2017年2月12日9:55时予静推杜冷丁100mg镇静、调节宫缩处理，16:30阴查：宫口开5cm，先露头，S0，前水囊胀；行人工破膜，羊水深黄色，约100ml。18:05于阴部神经阻滞麻下以LOA娩出一死婴，体重2800g，外观无畸形，颅骨无塌陷，后羊水深黄色，质稀，量约1200ml，18:15胎盘、胎膜自然娩出，完整，约22cm*18cm*2.5cm，重700g，胎膜质脆，脐带长80cm，扭转55圈，脐带近脐缘根部处呈暗褐色。器械检查软产道，会阴I度裂伤，行会阴裂伤缝合术，产时出血200ml。产后予预防感染、促宫缩等治疗。向产妇及其家属交代目前情况后，签字拒绝行尸体解剖。胎盘送病检。分娩后诊断：死胎；孕1产1宫内妊娠35+4周枕左前死胎引产；会阴I度裂伤；脐带扭转。产后24小时出血量315ml。2017年2月14日复查血常规提示：白细胞计数15.12*10^9/L，中性粒细胞比值77.3%。2017年2月5日复查血常规：白细胞计数10.05*10^9/L，中性粒细胞比值68.1%。病理回报提示：中度急性绒毛膜蜕膜炎。产后B超提示宫颈管内异常回声，2月15日16：30-16：40在产房床边B超引导下行清宫术。清出蜕膜样组织及陈旧血块样物共约40g，术中出血20ml,予促子宫收缩处理。于2017年2月16日出院。出院后诊断：孕1产1宫内妊娠35+4周枕左前死胎引产；会阴I度裂伤；中度急性绒毛膜蜕膜炎；死胎；脐带扭转，患方签字不同意对死婴行尸解。被告广医五院认为：1.原告任晓玲因“停经35+4周，门诊胎监反应欠佳2+小时”为主诉入院，入院诊断：胎儿窘迫？；孕1产0宫内妊娠35+4周头位未临产；羊水过多？入院后被告广医五院告知分娩风险（如突然胎动消失、胎心变化继而胎心消失等等风险），孕妇决定：阴道分娩，孕妇了解病情,同意目前处理并签字确认。2.被告广医五院对原告任晓玲的处理符合规范，原告任晓玲入院后医方即予中流量吸氧，胎心音监测，予静脉注射果糖注射液及组合装维生素等补液改善宫内环境，当发现胎心异常时，医方及时做好剖宫产准备，在送入手术室行床边B超检查提示：胎死宫内，医方建议引产，孕妇及其家属表示理解并签字同意。3.被告广医五院告知孕妇家属可对死胎行尸体解剖以进一步明确死因，家属签字不同意尸检，根据相关法律、法规的规定，患方应承担未行尸解进一步明确死因的责任。综上所述，被告广医五院对原告任晓玲的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为，孕妇任晓玲婴胎死腹中可能是先天性的自然选择过程，是现有医学技术条件下难以避免的医疗风险，与被告广医五院的诊疗行为无因果关系。本院经审理认定事实如下：2017年2月10日上午，任晓玲到广医五院进行常规产检，相关胎心率监护报告结果显示，任晓玲曾分别于当天上午8时43分、9时56分进行胎心率监护，胎监反应欠佳，基线波动于170-175bpm，广医五院门诊对任晓玲诊断为：“胎儿窘迫？”。当天上午11时许，任晓玲遵医嘱住院治疗。任晓玲办理入院手续后于当天上午11时25分签署了《产科知情同意书》，该文件载明：“住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况，分娩过程顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，现告知如下，包括但不限于：…2.突然胎动消失、胎心变化继而胎心消失；3.产程中有可能因脐带异常或子宫收缩过强等问题导致胎儿缺氧、新生儿窒息、新生儿颅内出血，甚至危及胎儿生命而需要马上手术助产…”。在阴道分娩和剖宫产术的分娩方式选择上，任晓玲、叶小健选择阴道分娩，并手写“了解病情，同意目前处理”。任晓玲、叶小健均在该文件上签名，其中任晓玲还在上述“2.突然胎动消失、胎心变化继而胎心消失”旁签字。《入院记录》“现病史”显示，任晓玲孕1次，产0次，末次月经2016年6月6日，预产期2017年3月13日。早孕反应恶心，呕吐，持续2+月，否认早孕期有发热、安胎等病史。孕12周、24周患“上感”，未处理，1周后治愈。胎动始于孕4+月，孕16周在广医五院建立产检表，孕期共产检7次，7月25日暨南大学附属暨华医院B超示“宫内孕6+周左右”与停经周数大致相符。行地贫筛查、三级筛查B超、OGTT、血清总胆汁酸、游离甲功三项检查未见异常。孕早期唐氏筛查示hCGbMoM升高；孕中期唐氏筛查示21三体综合征高风险，行胎儿染色体非整倍体无创产前基因检测示均为低风险。现孕35+4周，无下腹痛、见红、阴道流水，自觉胎动如常。孕晚期孕妇无头晕头痛、眼花、心悸、视物不清等不适。近日，孕妇精神胃纳好，大小便如常，孕前体重为65KG，孕期体重共增长16KG。任晓玲入院后即进行了血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功等各项检查，并复查B超。当天11时30分的首次病程记录显示，任晓玲因停经35+4周、门诊胎监反应欠佳2+小时入院；胎心音156次/分，规则，未及宫缩；拟诊断：胎儿窘迫？；孕1产0宫内妊娠35+4周头位未临产；羊水过多？。鉴别诊断：胎儿窘迫。支持点：门诊胎监反应欠佳；不支持点：入院测胎心率为156bpm，自觉胎动如常。结论：暂不能排除，需动态观察。诊疗计划为：1.核实孕周，完善相关检查；2.向孕妇及家属交代病情；3.予吸氧、左侧卧位、静滴维生素针等改善胎盘血供处理；4.汇报上级医生指导治疗；5.明确胎儿宫内状况后适时终止妊娠。医师熊雯、副主任医师丘峻朝在该次病程记录上签名。当天上午12点的丘峻朝副主任医师查房记录载明：“入院完善相关检查，随丘峻朝副主任医师检查看孕妇后示：同意入院诊断，估计胎儿体重2500g左右；向孕妇及家属交代病情，目前不排除羊水过多，可能存在胎儿先天发育异常等；未排除胎儿窘迫，行B超检查了解胎儿及其附属物等情况。暂予中流量吸氧、左侧卧位、静滴维生素针等改善胎盘血供处理，必要时行剖宫产终止妊娠。并重点交代，在待产过程中可能出现突然胎动消失、胎心变化继而胎心消失等，其表示理解，签字同意目前处理。密切注意胎心胎动等情况”。医师熊雯、副主任医师丘峻朝在该次病程记录上签名。当天中午12时30分的丘峻朝副主任医师查房记录载明：“孕妇入院复查B超提示：双顶径9.1cm，股骨7.0cm，腹围31.0cm，羊水指数19.8cm，羊水最大深度6.5cm，胎儿生物物理评分8分；估计胎儿体重2710g左右。胎儿小肠及结肠宽约0.5cm和1.5cm。孕妇自觉胎动正常。向丘峻朝副主任医师汇报病情，指示：结合超声提示考虑胎儿窘迫诊断暂未成立，予果糖汁针及组合装维生素等补液改善宫内环境。嘱自数胎动，进食，拟补液后复查胎监。并告知病情及可能发生的情况，其表示理解”。医师余丽君、副主任医师丘峻朝在该次病程记录上签名。当天下午15时05分的丘峻朝副主任医师查房记录载明：“孕妇无腹痛，无阴道流血、流水，自觉胎动较前稍减少，无发热等不适。查体：体温正常，心肺听诊未见明显异常，腹隆，未扪及宫缩，外阴干洁。入院查：血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能均大致正常。14:40护士听胎心120bpm，予中流量吸氧下持续胎心监测，4分钟后胎监提示胎心逐渐减慢，最低60bpm，部分时段不能检出胎心音。予改变体位、摇动抬头等处理，未见明显改善。阴查：宫口未开，先露头，浮，胎膜未破，立即汇报丘峻朝副主任医师，行床边超声探头下可显示胎心搏动，频率30-50次/分，弱。丘主任指示：初产妇，现胎心异常，急性胎儿窘迫诊断明确，短期内无法经阴道分娩，立即行急诊剖宫产终止妊娠。做术前同时，向产妇及家属交代病情，胎儿宫内情况危急，随时有胎死宫内可能。并告知手术相关风险，如羊水栓塞、产后出血、损伤邻近组织、伤口愈合不良、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿湿肺等，产妇及家属表示理解，15:03签字同意手术。予完善术前准备，做好手术部位标识，拟立即局麻下行行子宫下段剖宫产术。并请超声科行急诊床边B超确认胎儿状态。请儿科医师术中监产”。副主任医师丘峻朝在该次病程记录上签名。当天下午15时20分的丘峻朝副主任医师查房记录载明：“孕妇于15:06送入手术室，15:09床边B超检查提示：胎死宫内。丘峻朝副主任医师指示：孕妇现死胎诊断明确，已无剖宫产必要。向孕妇及家属交代病情，目前诊断：死胎。并将死胎的相关处理常规分别告知孕妇及其家属，其情绪激动，予相关安抚。并同时汇报医务科余冬冬科长。余科长指示：按医疗常规进行相关处理，并做好病情沟通解释工作”。副主任医师丘峻朝在该次病程记录上签名。当天下午16时30分的病程记录载明：“孕妇及其家人情绪稳定后转回产科病房。告知死胎诊断明确，并建议行利凡诺羊膜腔穿刺引产术。告知操作相关风险：羊水栓塞、引产失败、胎盘胎膜滞留需清宫术，首次引产不成功需多次引产、继发不孕等，孕妇及家属表示理解，签字同意行羊膜腔内穿刺利凡诺注射引产术”。副主任医师丘峻朝在该次病程记录上签名。2017年2月12日19时32分的病程记录、分娩后记录载明：“产妇于11:00临产，17:20宫口全开，18:05于阴部神经阻滞麻下以LOA娩出一死婴，体重2800g，外观无畸形，颅骨不塌陷，后羊水深黄色，质稀，量约1200ml，18:15胎盘、胎膜自然娩出，完整，约22cm*18cm*2.5cm，重700g，脐带长80cm，扭转55圈，脐带近脐缘根部处呈暗褐色，器械检查软产道，会阴I度裂伤，行会阴伤缝合术，产时出血200ml，产后血压122/74mmHg，产妇于产房观察2小时。产后予预防感染、促宫缩治疗，胎盘送病检，胎膜质脆，拟出院前复查B超。向产妇及其家属交代目前情况后，其拒绝行尸体解剖，予签字。分娩后诊断：死胎；孕1产1宫内妊娠35+4周枕左前死胎引产；会阴I度裂伤；脐带扭转”。医师黄婵在该次病程记录上签名。任晓玲分娩后在广医五院实施了清宫术，术前任晓玲签署了妇科、计划生育科患者接受小手术治疗知情同意书，该知情同意书告知任晓玲术后可能会发生术后感染、宫颈或宫腔粘连、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症及其他可能性。2017年6月7日，广州市卫生和计划生育委员会就有关执业情况向广医五院医生李帅、丘峻朝、熊雯进行询问：李帅的询问笔录显示，其是广医五院规范化培训住院医师，当时正在产科轮科。2017年2月10日12时30分左右，任晓玲到产科病区医生办公室找熊雯医生时，办公室只有李帅一人在，所以就帮任晓玲查看了B超结果。李帅查看B超结果，发现胎儿的生物物理相评分是满分8分，羊水、胎儿心跳、呼吸、肌张力等情况都比较好，所以当时李帅建议任晓玲先回病房进食和营养补液。另，李帅取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业范围是妇产科专业。熊雯的询问笔录显示，其是广医五院产科的住院医师，任晓玲入院时，其曾于2017年2月10日11:38开具了“描述医嘱1次按产科常规护理”、“Ⅱ级护理1日”、“普食1天”、“中流量给氧1小时治疗bid”、“胎心监测1小时治疗bid”、“描述医嘱1次自数胎动1小时tid”、“多普勒1次q4h”、“葡萄糖注射液（10%）250ml（组合装）注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素1ivdripqd”的长期医嘱，于2017年2月10日11:39开具了“果糖注射液（普利康）12.5givdqd”的长期医嘱。并于当天11:37开具了“胎儿生物物理相评分”、“胎儿及附属物30周后”、“超声计算机图文报告”的临时医嘱，于11:38开具了“葡萄糖注射液（10%）250ml（组合装）注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素1ivdripqd”的临时医嘱，于11:41开具了“产前检查1次0”、“会阴冲洗1次0”、“注射用水500mlqd0m.d.qd”、“PCT（产科）1次0”、“CRP（产科）1次0”的临时医嘱，于2月10日11:42开具了“急诊血细胞分析”、“尿常规”、“急诊凝血4项”、“急诊肝功7项”、“急诊肾功7项”的临时医嘱。熊雯称其之所以开具上述医嘱是因为任晓玲是门诊胎监反应欠佳2+小时拟“胎儿窘迫？”收入院，所以其接诊时下达了上述吸氧、胎心监测、做B超、静脉滴注、验尿常规、验血等医嘱。做B超是为了检查胎儿及附属物情况，做胎儿生物物理相评分是为了了解胎儿状况，静脉滴注葡萄糖注射液、维生素和果糖注射液是为了改善胎盘血功能、改善宫内环境，尿常规、血常规、凝血功能、肝肾功能这些项目是入院必须检查的项目，给予吸氧、胎心监测是因为患者是拟“胎儿窘迫？”收入院，吸氧、胎心监测是诊疗规范措施。做降钙素原、C-反应蛋白项目检测是为了了解患者有无存在感染因素。熊雯称其上述医嘱均有向上级医师丘峻朝副主任医师汇报，并得到他的认可。被问及“患者任晓玲于2月10日11时左右入院，12时30分左右做完尿常规、B超等检查并开始进行静脉输液治疗，为何到14时42分以后才开始进行胎心监测和给氧”时，熊雯称是因为当时任晓玲在门诊刚做完胎心监测，办理入院时检查胎心的状态尚好，而且中午患者当时尚未进食，会影响胎心监测效果，因此我们才考虑让患者进食、输液后再进行吸氧和胎心监测。而且入院时有交代患者自测胎动，发现异常及时告知我们。熊雯还称其接诊时还嘱咐任晓玲左侧卧位、自数胎动，加强自我监护，这在《产前待产记录》中也有记录，而且患者签署《产科知情同意书》时其也跟患者强调过这些问题。另，熊雯取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业范围是妇产科专业。丘峻朝的询问笔录显示，其是广医五院产科的科室主任。其称熊雯医生在接收任晓玲后有将病情向其进行汇报，熊雯医生开具的医嘱也得到其认可。被问及“患者任晓玲于2月10日11时左右入院，12时30分左右做完尿常规、B超等检查并开始进行静脉输液治疗，为何到14时42分以后才开始进行胎心监测和给氧”时，丘峻朝称是因为办理入院时B超检查发现生物物理相评分为满分8分，而且患者自觉胎动正常，当时已是中午，患者尚未进食，会影响胎心监测效果，因此医方才考虑让患者进食、输液改善宫内环境后再进行吸氧和胎心监测。关于不同班别的上班时间和职责，从李帅、熊雯、丘峻朝的询问笔录显示：正常白班医师的上班时间是7:50至12:00,2:00至5:00，主要负责新收住院病人；一线值班医师的上班时间是7:50至第二天的7:50，主要负责病区内待产病人；住院总医师和二线值班医生的上班时间也是7:50至第二天7:50，主要负责一线值班医师和正常白班医师处理不了的疑难病例以及在手术室做手术。李帅在2017年2月10日是正常白班，余丽君是一线值班医生、熊雯是住院总医师，丘峻朝是二线值班医师。李帅称其当天上白班，负责新收病人，但因为当天新收病人比较多，熊雯医师帮其接收了该名患者。熊雯医师称其是住院总医师，中午这段时间患者任晓玲不应由其直接负责，其开具完医嘱后将患者的病情告知了一线值班医师余丽君，由一线值班医师负责中午这段时间患者的诊疗情况，有特殊情况一线值班医师会通知其，其就离开医师办公室去处理其他事情去了。2017年9月15日，广州市卫生和计划生育委员会就有关执业情况向广医五院医生余丽君、护士刘慧进行询问：余丽君的询问笔录显示，余丽君是广医五院产科的住院医师，取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业范围是妇产科专业。2017年2月10日，其是一线值班医师，当天中午12:00以后任晓玲的诊疗应该由其负责。由于其在产房忙，其与熊雯进行了电话口头交接班，双方未书写交接班记录，但熊雯将患者任晓玲的病情都向其告知。被问及“熊雯与你交接班后，你有无查看过患者任晓玲”时，熊雯称当天中午那段时间，产房特别忙，其当时一直待在产房处理病人，因从任晓玲当时的B超检查和其入院时门诊胎监结果来看，胎儿当时的情况还算稳定，所以其准备等任晓玲输完液做胎监的时候再去查看胎儿情况。后来还没等其去查看病人就接到护士的通知，说任晓玲胎监时发现胎儿情况不太好，其就马上赶去了查看患者。被问及“患者任晓玲于2月10日11时左右入院，12时30分左右做完尿常规、B超等检查并开始进行静脉输液治疗，为何到14时42分以后才开始进行胎心监测和给氧”时，余丽君称因为任晓玲在门诊刚做完胎心监测，办理入院时B超检查胎心的状态还比较好，而且中午患者当时尚未进食，会影响胎心监测效果，因此我们才考虑让患者进食、输液后再进行吸氧和胎心监测。而且入院时有交代患者自数胎动，如果有异常及时通知，患者没有提及胎动异常。刘慧的询问笔录显示，刘慧是广医五院产科爱婴区的护士，其称当天值的是A2班，值班时间是早上8:00至下午16:00，负责A2组产妇产后的护理工作，患者任晓玲所在病床是A1组负责的。患者任晓玲做完B超等检查后回到病房，抽血做PCT、CRP、血常规及凝血等项目，然后其在12:30给任晓玲进行了静脉输液，交代她有异常随时找医生护士，然后其就到产房帮忙，到大概2:30分出来，这时刚好吊针打完，其就给任晓玲拔了针，然后护士梁露丝就送她到治疗室做胎心监测了。其在为任晓玲静脉输液时，病人状态无异常，自觉无不适。上述广州市卫生和计划生育委员会就有关执业情况向广医五院医护人员的询问笔录等证据为任晓玲、叶小健提交，庭审时任晓玲、叶小健、广医五院对上述询问笔录的内容均无异议。任晓玲于2017年2月12日18:05娩出死胎后，其丈夫叶小健于当天18:20签署了尸体解剖告知书。告知书载明：“如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日。”告知书还载明：“医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题”，任晓玲方决定不同意尸检。广医五院于2017年2月13日20:50:41将胎盘送至广州金域医学检验中心检验，该检验中心于2月21日作出病理诊断报告书，载明：“胎盘一个，体积20×16×3.5cm，胎儿面光滑，胎膜暗红。脐带偏心附着，距最近边缘6.5cm，长66cm，直径1-1.5cm，扭转23圈，切开见三根管腔。母体面粗糙。1-4胎盘，5-6胎膜，7-8脐带”；“镜下描述（主要病变）：胎盘绒毛成熟，合体细胞结节增多，较多纤维素沉积。胎膜水肿，绒毛膜蜕膜见较多中性粒细胞浸润”；“诊断意见：胎盘绒毛成熟，合体细胞结节增多，较多纤维素沉积。胎膜水肿，绒毛膜蜕膜见较多中性粒细胞浸润，呈中度急性绒毛膜蜕膜炎。脐带偏心附着，脐血管2动脉1静脉”。另查明，任晓玲的产前检查记录表载明“为什么要数胎动”，其中如何鉴别胎动异常显示：“正常胎动每小时3-5次”，如果突然胎动增强或加速，称胎动急剧，胎动急剧后停止说明胎儿因急性宫内窘迫而死亡，胎儿缺氧可出现胎动减少或增加。因此，如果胎动数绝对值每小时少于3次，持续6-12小时无胎动或12小时少于10次。提示胎儿处于危急之中，需要马上就医或尽快结束分娩，所以每日数胎动是监护胎儿宫内安危最简易有效的方法”。任晓玲在广医五院就诊期间参加过该院组织的孕妇学习班，其签名确认“已教自数胎动”。广医五院的《三级医师值班及交接班制度》载明，一线值班值班时间必须在值班室留宿，不得擅自离开。患者病情变化，接通知后值班医师应立即前往诊视，并作相应处理及记录，不得开口头医嘱。每日早上交班，应将新收患者和危重患者的情况重点报告。一线值班医师遇有疑难问题时，应及时请示总住院医师或二值处理，总住院医师值班时遇到疑难问题时，应及时向上级医师或科主任请示。广州市卫生和计划生育委员会于2017年9月12日对广医五院作出《行政处罚决定书》，决定书查明广医五院存在使用注册执业范围为妇产科专业的医师熊雯超出执业范围单独为任晓玲等患者开展“降钙素原”、“C-反应蛋白”项目的临床检验并出具产科检验报告单。决定书认为，广医五院违反了《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定，对广医五院处以罚款2500元人民币。任晓玲的部分产科检验报告单中显示的采样时间为2017年2月10日“00:00:00”，在接受广州市卫生和计划生育委员会询问时，广医五院工作人员称：“医生录入检验结果时，可能认为具体时间不重要，所以在检验报告单模板上修改了日期，但没有修改具体时间。熊雯为其他患者出具的报告单上也有同样的问题，采样时间均是‘00:00:00’”。任晓玲、叶小健称其住院期间从未在66号床，但其病程记录、长期医嘱、临时医嘱等文件上记录床号为66床。广州市卫生和计划生育委员会曾就该问题询问广医五院相关医护人员，得到的回复是：任晓玲入院后被安排的床位是产科走廊的加床44床，引产后从44床调整至位于病房内的31床。后在2017年2月16日出院当天，因31床有新入院病人，护士便在医嘱系统中重新分配床位，将其床位调整为66床，以便其对账后办理出院手续。66床是流动的加床，当时是没有实际床位的，任晓玲当天也没有真正搬过去。病程记录、长期医嘱、临时医嘱等文件都是患者出院后打印归档的，护士在医嘱系统重新分床后，再从医嘱系统和病历系统（病历系统和医嘱系统是有数据关联的）中打印病历，系统便会在医疗文书中自动默认生成新调整后的床位号。为证明广医五院在诊疗行为中存在过错，任晓玲、叶小健向本院申请就：“1.广医五院对任晓玲的诊疗行为是否存在过错；2.若广医五院存在过错，广医五院的过错行为与任晓玲的医疗损害结果是否存在因果关系；3.若存在因果关系的，过错参与度是多少。”这三个问题进行鉴定。本院经过摇珠，先后确定了广东中一司法鉴定所、广东通济司法鉴定中心、广东经纬司法鉴定所，后经双方当事人选定，确定了西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，但上述鉴定机构均未受理鉴定申请。其中广东中一司法鉴定所的退件理由为：“经专家初审资料后，原告方对被告方提供资料不予认可，无法鉴定”；广东通济司法鉴定中心不予受理的理由为：“因任晓玲B未做尸体解剖，且根据现有材料无法判断其死因”；广东经纬司法鉴定所不予受理的理由为：“因被鉴定人任晓玲B死后未做尸体解剖，依据现有的病历资料无法明确死亡原因”；西南政法大学司法鉴定中心经审查，认为现因未做尸检，死亡原因难以确认，故不予受理。叶小健因本次医疗纠纷对广州市卫生和计划生育委员会信息公开答复意见不服，向广州铁路运输第一法院提起诉讼，该院2018年7月18日分别作出（2018）粤7101行初1108、1110号《行政裁定书》，均驳回了叶小健的起诉。叶小健、任晓玲因不服广州市卫生和计划生育委员会关于举报事项答复，向广州铁路运输第一法院提起诉讼，该院2018年7月18日分别作出（2018）粤7101行初1148、1149号《行政判决书》，均驳回了叶小健、任晓玲的诉讼请求。本院认为，任晓玲自怀孕起便辞职在家中休养，现怀胎九月，胎儿骤然离世，于其夫妻二人及其家人而言其中悲恸可想而知。但医疗活动不同于一般的商品服务，是高度复杂充满不确定性的，因此感性的好恶不能代替理性的分析。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。由此可见，医疗机构承担赔偿责任需以其存在过错为前提，而要判断其是否存在过错，应由患者承担主要的举证责任。在本案中，本院先后通过摇珠、双方当事人选定的方式确定了四家医疗损害鉴定机构，但全部鉴定机构均未受理本案鉴定，其中三家机构明确表示不予受理系因胎儿未作尸检、死亡原因难以确认。任晓玲、叶小健对胎儿尸检具有决定权，但其签字明确表示不同意尸检，直接导致医疗损害鉴定无法进行，无法查明广医五院是否存在过错，其应承担相应的举证不能责任。纵观全案，任晓玲在2017年2月10日上午例行产检时两次胎监均显示胎心率不正常，广医五院怀疑存在胎儿窘迫收其入院，并在办理入院手续时告知其住院分娩期间存在的风险和意外情况，其中包括了“突然胎动消失、胎心变化继而胎心消失”的情形。入院后，在怀疑胎儿窘迫的情形下，广医五院已采取胎心监护、吸氧、输液等相关医疗措施，胎儿在入院12时许的B超检查中显示胎心率回归正常范围，且10分钟胎儿生物物理评分为满分8分。在此情况下，广医五院相关医护人员认为胎儿窘迫诊断暂未成立，考虑到任晓玲尚未进食午餐可能会影响胎心监测效果的情况下，广医五院安排患者进食、输液改善宫内环境后再进行吸氧和胎心监测的处理并无明显不当。与此同时，广医五院相关医护人员告知任晓玲病情及可能发生的情况，还叮嘱其自数胎动，胎动异常时及时告知医护人员。2月10日中午12:30至14:30（医护人员为任晓玲结束静脉输液）期间，广医五院虽未有医护人员询问任晓玲病情，但任晓玲亦自觉胎动如常，未因身体不适或异常情形联系医护人员。在原被告双方均未察觉异常的情况下，胎儿情况于14:40被发现急转直下，广医五院相关医护人员虽采取了一定的急救措施，但仍未能成功施救。在此过程中，任晓玲、叶小健提交的证据不足以充分证明广医五院存在明显的直接过错。但考虑到广医五院相关医护人员存在一定的交接班不严谨、病历书写瑕疵、超范围执业、报告单时间不准确等管理失范情形，在胎儿死因不明无法完全排除广医五院过错的情况下，本院酌定广医五院承担20%的责任。关于任晓玲、叶小健的损失：医疗费7800.14元。任晓玲在2017年2月10日至2月16日住院期间共花费医疗费7800.14元，广医五院对该数额无异议，本院予以确认。对于任晓玲、叶小健主张的在广医五院整个产检期间花费的门诊产检费用为4026.56元以及其该次住院期间花费的60元护工费用和待产包280元，上述费用虽实际发生但其主张于法无据，本院依法不予支持；护理费2932.2元。任晓玲住院期间由其配偶叶小健对其进行护理，护理费应按叶小健的误工损失进行计算。叶小健提交的误工证明显示其月平均工资为14661元。经核算，该护理费为2932.2元（14661元/月÷30天×6天）。对于任晓玲、叶小健主张的产后6个月的护理费，该费用无相关医嘱支持，任晓玲、叶小健亦未提交充分的证据予以证明，本院依法不予支持；住院伙食补助费600元。任晓玲住院在广医五院住院6天，伙食补助费按100元/天计算总计为600元；误工费0元。对于任晓玲的误工费，任晓玲自述其在怀孕后即辞职回家待产，产检及住院期间并未参加工作，故其误工费主张无事实和法律依据；对于叶小健的误工费，该费用产生于任晓玲在广医五院住院护理期间，该费用已在上述护理费中体现，任晓玲、叶小健重复主张于法无据，本院依法不予支持；交通费1200元。考虑到任晓玲、叶小健在任晓玲就医、住院期间确需支出交通费用，本院酌定交通费用为1200元；营养费2000元。结合任晓玲身体状况及恢复期间确需加强营养，本院酌定该费用为2000元；后续治疗费、鉴定费。任晓玲、叶小健提交的证据不足以证明该费用实际发生或必将发生，本院依法不予支持；丧葬费。胎儿实际并未出生，任晓玲、叶小健主张的丧葬费费用缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持；处理相关事宜的费用2000元。虽未有相关票据，但广医五院同意按2000元计算，符合一般的消费水平，本院予以确认；精神损害抚慰金10000元。此事件的发生对任晓玲、叶小健而言必然会蒙受较大的精神打击，本院酌定该费用为10000元。综上，除精神损害抚慰金外，任晓玲、叶小健各项损失合计16532.34元，根据本院确定的责任分担，广医五院应向任晓玲、叶小健支付3306.5元及精神损害抚慰金10000元。关于复印费。任晓玲、叶小健在广医五院复印病历花费47.5元，该相关事宜已经行政机关核实后认为根据规定广医五院收取该费用有据可依并已向任晓玲、叶小健公示告知，任晓玲、叶小健要求退回该费用于法无据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属第五医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告任晓玲、叶小健支付医疗费等各项损失及精神损害抚慰金合计13306.5元；二、驳回原告任晓玲、叶小健的其他诉讼请求。债务人未按本判决指定期间履行给付义务的，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6515.5元，由原告任晓玲、叶小健负担6266.2元由被告广州医科大学附属第五医院负担249.3元（上述费用原告已预交，原告同意被告应承担的部分由被告向其迳付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判长  刘丽娜审判员  邓 颖审判员  梁宝姗二〇一八年十一月二十九日法官助理刘波书记员邱婧黄宝茵