海南省海口市美兰区人民法院   民事判决书   （2014）美民医初字第31号   原告：李某，女，1985年5月3日出生，汉族，住海口市，公民身份号码：×××。   原告：梁某，男，1977年6月20日出生，汉族，海口市，公民身份号码：×××。   两位原告共同委托诉讼代理人：岑某，海南京园律师事务所律师。   被告：海口市妇幼保健院，住所地海口市国兴大道文坛路6号，医疗机构执业许可证登记号：400014460101310531。   法定代表人：吴某，院长。   委托诉讼代理人：许某，该院妇产科主任医师。   委托诉讼代理人：郑某，北京德和衡（海口）律师事务所律师。   原告李某、梁某诉被告海口市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，分别于2014年7月2日、2018年10月29日公开开庭进行了审理。原告李某、梁某及其委托诉讼代理人岑某，被告海口市妇幼保健院的委托诉讼代理人许某、郑某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。   原告李某、梁某向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿两原告医疗费3484.5元、精神损害抚慰金15万元，总共153484.5元；2、诉讼所产生的费用由被告承担。本案第二次庭审过程中，原告将其第1项诉讼请求变更为：请求法院判令被告赔偿两原告医疗费1043.55元、精神损害抚慰金15万元   事实与理由：两原告系夫妻关系，2014年2月22日凌晨2点40分患者李某因停经39周，腹部阵痛伴随阴道流水两小时，到海口市妇幼保健院解放东路产科办理入院手续。入院时在该院作了检查，被告称一切正常。但是入院后的李某腹痛难忍，家属多次找医生护士交涉，于是被告给李某注射了消炎针和安定，当时主治医师说产妇需要休息，注射安定休息后有力气生孩子。之后李某就陷入了昏睡状态，医生护士均在之后两个小时的时间里对李某不闻不问。直到15点30分，在家属的提醒下，护士检查发现胎心减慢，降至40-60次，但是医生护士还是没有采取什么措施，直到16点胎心音完全消失，16点45分彩超显示，宫内胎，单死胎。之后产出一名体重2.95公斤，身长50厘米的死婴，外观没有任何的异常。如果不是医院的不当治疗行为，孩子应该能健康的活着。被告极度不负责的行为给两原告造成了痛苦，因为失去孩子，心情极度糟糕，每天以泪洗脸。基于以上情况，两原告提出如上诉讼请求，请求判如所请。   被告海口市妇幼保健院辩称：一、产妇李某到被告医院接受诊疗的基本情况。产妇李某因“停经39周，腹部阵痛伴阴道流水2+小时”于2014年2月22日入住被告医院待产。入院时宫高34cm，腹围90cm，胎方位：LOA，头先露，不规则宫缩，胎心音140次/分已破膜，羊水清，PH≥7.5，肛查：宫口开0cm,S_2，结合产妇本孕情况、现病史、既往史等综合情况，初步诊断产病情为：1、G1P0孕39周LOA先兆临产；2、胎膜早破；3、α地中海贫血。   二、被告对产妇李某的诊疗行为已然尽到了与当时医疗水平相应的诊疗水平，整个医疗行为不存在任何过错，不存在违背诊疗规范的行为，更不存在原告所称的“极度不负责任”的情形。2014年2月22日12:30，产妇李某胎膜破裂超过12小时，目前规则宫缩，胎心音138次/分，律齐，羊水清，被告医师给予静滴五水头孢唑啉钠预防感染治疗。同日14:00，产妇李某现有规则宫缩8小时，胎心音140次/分，律齐，已破膜，羊水清，常规消毒下阴查：外阴发育正常，阴道通畅，宫口开1+cm，宫颈较厚，头先露，S_2，已破膜，见羊水流出，色清。骨盆内测量：趾骨弓不低，角度≥90度，骶趾内径12.5cm，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可容三指，尾骨不翘，活动尚可。因产妇李某规则宫缩时间已8小时，精神紧张，较疲劳，宫颈厚，其自诉近两天睡眠欠佳，被告医师给予地西泮注射液10mg静推镇静及软化宫颈治疗，并随时注意观察胎心音、胎动、羊水及宫缩情况。当日15：40产妇李某出现胎心音减慢，40-60次/分，律不齐，考虑可能为脐带受压或脐带脱垂引起的急性缺氧，常规消毒下行阴检：外阴发育正常，阴道通畅，宫口开1+cm，宫颈较厚，头先露，S-2，已破膜，见羊水流出，色清，触摸宫口四周未触及脐带。骨盆内测量：趾骨弓不低，角度≥90度，骶趾内径12.5cm，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹可容三指，尾骨不翘，活动尚可。被告主任医师根据病情变化快，考虑脐带因素造成的“胎儿窘迫”可能性大，嘱产妇李某改变体位、吸氧、给予静推地塞米松磷酸钠注射液10mg+10%葡萄注射液40ml+维生素C注射液1.0提高胎儿对缺氧耐受性，同时向产妇李某及其家人交代病情：因胎心较慢，随时可能胎死宫内，现如剖宫产术新生儿可能重度窒息，脑瘫，新生儿死亡等风险。产妇及家属表示了解病情，同意被告医师继续观察胎心音。15:50，产妇李某经上述处理后胎心音仍慢，胎心音波动于30-40次/分，律不齐，被告医师再次将病情向产妇及家属交代，并告知产妇胎心音仍慢，无好转迹象，不排除随时胎死宫内可能，现行剖宫产手术已来不及，产妇及家属表示理解，同意被告医师继续观察胎心音，并申请彩超了解宫内情况。16:00，未闻及胎心音。16:30，彩超显示：宫内死胎，羊水过少。17:30，产妇李某30”/5’，强度弱。因宫内死胎，宫缩较弱，产程无进展，考虑“继发性宫缩乏力”，在产妇及家属的同意下给予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素注射液2.5u静滴，并注意宫缩剂产程进展情况。综上，被告对产妇李某的诊疗行为完全符合卫生管理法律、法规和诊疗常规，整个诊疗行为不存在任何过错，更不存在原告所称的“极度不负责任”的情形。   三、产妇李某及其家属与被告对于胎儿死亡的原因存在重大异议的情况下，却拒绝对胎儿进行尸检，此行为存在重大过错，依法理应承担全部的责任。在产妇李某胎儿死亡后，由于医患双方对于胎儿死亡的原因存在重大异议，被告极力要求对胎儿进行尸体解剖检查，进而查明胎儿死亡的真正原因，但原告却以种种理由搪塞推脱，并表示不同意对胎儿进行尸体解剖检查。依据《医疗事故处理条例》第十八条第一款“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”及第三款“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”之规定，鉴于尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗责任争议具有其独特的无法替代的作用，对于拒绝或者拖延尸检行为的法律责任是明确的。因此，原告作为拒绝尸检的一方，依法理应承担由此造成的全部责任。   四、被告的整个诊疗行为不错在任何过错，换言之，被告不存在向原告进行赔偿的前提，原告所主张的赔偿项目没有事实和法律依据。在医疗行为中的过错责任纠纷中提供诊疗方需要向患方赔偿的前提条件是诊疗行为存在过错。本案中，被告对于产妇李某的诊断、治疗方法和过程完全符合医疗卫生管理法律、法规及其他规范性文件规定的治疗规范，整个诊疗行为不存在过错，亦不存在向原告进行赔偿的前提。   综上所述，被告对于产妇李某的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任，原告拒不配合胎儿死亡原因尸检的行为存在重大过错，依法理应承担全部的责任。恳请贵院根据上述事实和法律，依法判决，以维护被告合法权益。   经审理查明：产妇李某因“停经39周，腹部阵痛伴阴道流水2+小时”于2014年2月22日2时40分入住海口市妇幼保健院，入院诊断为：G1P0孕39周LOA先兆临产、胎膜早破和α地中海贫血。当日15时30分产妇发生胎心音减慢至40-60次/分，考虑胎儿窘迫，给予改变体位、吸氧和用药后胎心仍慢，无好转迹象，继续观察胎心音，16时未闻及胎心音，16时30分彩超提示宫内死胎。2014年2月24日15时10分予缩宫素静滴加强宫缩后顺娩一死成熟男婴，产妇于2014年2月26日出院。胎儿娩出后未行尸检。原、被告确认，原告李某在被告处花费住院费用4819.7元，其中生育基金报销4335.35元，个人自付484.35元。原告入院待产之前还分别作了3次门诊检查，共计花费门诊医疗费559.2元。   本案审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与其损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第50号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对李某的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：   1、对李某胎儿的死亡原因进行复核。根据委托方提供的病历资料，结合临床专家会诊意见，认为被鉴定人李某的胎儿符合因发生急性胎儿宫内窘迫而死亡。但李某的胎儿死亡后没有进行尸检，根据现有的材料，无法确定造成胎儿宫内窘迫的原因。   2、关于入院后引产问题的争议。根据临床指南，胎膜早破，孕36周后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产。审阅病历资料，产妇因“停经39周，腹部阵痛伴阴道流水2+小时”于2月22日2时40分入院候产，入院诊断为G1P0孕39周LOA先兆临产和胎膜早破。分析认为，产妇入院时诊断为足月胎膜早破，至2月22日12时胎膜早破已达12小时，此时产妇具有引产治疗的指征，按照临床常规，医方应给予引产处理，但病历资料显示医方当时并未进行引产，故认为医方在产妇入院后未积极引产，违反临床常规，存在过错。   3、关于胎心监测问题的争议。根据临床知识，电子胎儿监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。   根据《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”。胎心电子监护图系客观病历资料，是证明胎儿分娩当时情况的重要客观证据，按照法规要求，医方应妥善保管该时间段的电子胎心监护图。   根据临床知识，产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。对于可疑的胎儿窘迫者应行连续胎心监护。根据病历资料，产妇在2月22日15时30分胎心率突然下降至40-60次/分，提示产妇可能发生急性胎儿窘迫，按照临床常规，医方应给予电子胎儿监护仪实施连续胎心监护。临时医嘱单显示2月22日2时40分医方下达胎监的医嘱，3时执行医嘱。但委托方提供的病历资料中缺乏该时间段的胎心监护图，无依据证实医方当时进行了电子胎儿监护，故认为医方未善尽关注义务，未实施连续胎心监护，存在过错。   4、关于地西泮使用问题的争议。根据药典，地西泮是苯二氮卓类镇静安眠药，注射给药时容易引起呼吸抑制、低血压、肌无力、心动过缓或心跳停止。审阅病历资料，产妇因“停经39周，腹部阵痛伴阴道流水2+小时”入院候产，分娩过程产妇精神紧张，较疲劳，宫颈厚，临时医嘱单显示2月22日14时下达静脉地西泮注射液10mg，14时执行。分析认为，有使用该药物的适应征，且未发现药物的绝对禁忌征，故医方使用该药物并未违反临床常规。但是，由于静脉注射该药物存在胎儿发生呼吸抑制、心动过缓或心跳停止的风险，故医方在产妇静脉使用地西泮时应给予谨慎的关注，密切监测胎儿胎心的变化，如使用电子胎儿监护仪连续观察。但病历资料显示医方在使用地西泮后并未使用电子胎儿监护仪加强胎心监护，故认为医方未善尽关注义务，在静脉注射地西泮后未密切监测胎心，存在过错。   5、关于实施剖宫产问题的争议。根据临床知识，急性胎儿窘迫如无法即刻阴道自娩，且有进行性胎儿缺氧和酸中毒的证据，一般干预后无法纠正者，均应尽快手术终止妊娠，宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩者，应立即行剖宫产。审阅病历资料，产妇因“停经39周，腹部阵痛伴阴道流水2+小时”入院候产，15时30分胎心率突然下降至40-60次/分，给予改变体位、吸氧、静脉注射地塞米松和维生素C等处理后胎心率仍慢，说明产妇分娩过程发生急性胎儿窘迫，且经一般干预措施无效，胎心率未好转，提示胎儿缺氧严重，属于胎儿危险征，具有立即终止妊娠的指征，但产妇宫口尚未开全，无法即刻阴道自娩，故该产妇需行急诊剖宫产手术结束分娩。但是病历资料显示从15时30分突发胎心率下降至16时未闻及胎心音这长达半小时的时间里，医方并未实施急诊剖宫产术结束分娩，故认为医方在产妇发生急性胎儿窘迫时未进行急诊剖宫产手术，违反临床常规，存在过错。   6、关于护理分级合理性问题的争议。根据卫生部2011年制定和颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》中分级护理制度(试行)指出：病情稳定，仍需卧床的患者可以确定为二级护理。审阅病历资料，产妇因“停经39周，腹部阵痛伴阴道流水2+小时”于2月22日2时40分入院候产，入院诊断为G1P0孕39周LOA先兆临产、胎膜早破和α地中海贫血，长期医嘱显示2月22日2时40分开具二级护理。分析认为，产妇入院时病情尚稳定，但需卧床待产，医方开具二级护理符合产妇病情和法规，不存在过错。   综上，分析认为，医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）产妇入院后未积极引产；（2）未给予电子胎心监护，未连续监测胎心变化；（3）使用地西泮后未密切监测胎心；（4）发生急性胎儿窘迫时未进行急诊剖宫产手术。   该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海口市妇幼保健院在李某的诊疗过程中存在过错，其过错行为体现在：（1）产妇入院后未积极引产；（2）未给予电子胎心监护，未连续监测胎心变化；（3）使用地西泮后未密切监测胎心；（4）发生急性胎儿窘迫时未进行急诊剖宫产手术。”   本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错等问题。本案审理过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构的诊疗过程以及患者的身体损伤进行全面了解，并进行分析和评价。两份司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原、被告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第99号的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对李某、梁某实施的医疗行为存在过错。   二、关于被告过错与原告损害后果之间有无因果关系、过错参与度，以及被告是否应当承担民事赔偿责任的问题。根据鉴定意见，医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）产妇入院后未积极引产；（2）未给予电子胎心监护，未连续监测胎心变化；（3）使用地西泮后未密切监测胎心；（4）发生急性胎儿窘迫时未进行急诊剖宫产手术。本院认为，被告上述过错行为是造成胎儿死亡的重要因素，与胎儿死亡的损害后果之间存在因果关系。同时，考虑本案胎儿死亡后没有进行尸检，不能排除胎儿自身存在先天发育异常的例外情形。鉴于此，李某、梁某的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合本案未作尸检的情形、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担50%的民事赔偿责任，由原告自行承担50%的损失。   三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。患者自付医疗费1043.55元，被告承担50%赔偿责任即521.78元（1043.55元×50%）。   由于被告的医疗行为存在过错，并且该过错行为与胎儿死亡的损害后果存在因果关系，给产妇及其家属造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张15万元的赔偿数额过高，故本院依法酌定调整为6万元。   综上，原告主张被告赔偿医疗费、精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即60521.78元（521.78元+60000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：   一、被告海口市妇幼保健院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告李某、梁某医疗费、精神损害抚慰金合计60521.78元。   二、驳回原告李某、梁某的其他诉讼请求。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费1274元（原告预付），由原告负担772元，被告负担502元；医疗过错司法鉴定费15100元（原告预付），由原告负担7550元，被告负担7550元。   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。   审判长 庄鑫斌   人民陪审员 黄亚六   人民陪审员 李炳雄     二O一八年十一月五日   书记员 李平湖   速录员 郑惠丹   附：相关法律及司法解释条文   《中华人民共和国侵权责任法》   第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。   ……   第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。   第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。   第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。   《中华人民共和国民事诉讼法》   第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。······   第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。   《最高人民法院关于   确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》   第八条……   因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。