广东省台山市人民法院民 事 判 决 书(2015)江台法城民初字第511号原告：陈伏英，女，1968年7月2日出生，汉族，住广东省台山市台城街道办事处环市。委托代理人：李婕、陈剑雄，均系广东雄军律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司江门分公司，住所地：广东省江门市蓬江区港口一路138号。负责人：许笃鹏，系该公司总经理。委托代理人：冯秀冰，系该公司职员。原告陈伏英诉被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司（以下简称“人寿保险江门分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月25日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈伏英及其委托代理人李婕，被告人寿保险江门分公司的委托代理人冯秀冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈伏英诉称：原告是台山高业大酒店的员工。2013年10月，台山高业大酒店为包括原告在内的488名员工集体购买了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险合同期限从2013年10月26日起至2014年10月25日止。2014年8月5日，原告因交通事故受伤在台山市人民医院住院治疗13天，花去医疗费9574元。出院后，原告就此向被告人寿保险江门分公司提出理赔申请，但被告人寿保险江门分公司以原告的医疗费已由案外第三人陈文锋赔付完毕为由仅赔付了部分赔偿金510元，拒不赔付剩余费用9064元。因此，为维护自身合法的民事权益，原告特向法院起诉，请求依法判令被告人寿保险江门分公司支付保险金9064元，并由被告人寿保险江门分公司承担本案的诉讼费用。原告陈伏英对其起诉陈述的事实，在举证期限内提供以下证据：1、《陈伏英的居民身份证》、关于被告人寿保险江门分公司的《企业信息查询》复印件各一份，拟共同证明原、被告诉讼主体资格适格的事实；2、2014年8月13日的《接处警证明》复印件各一份，拟证明原告陈伏英于2014年8月5日发生道路交通事故受伤的事实；3、《江门市医疗机构门诊病历》、《台山市人民医院出院记录》、××证明书》、《广东省医疗收费票据》复印件各一份，拟共同证明原告陈伏英因交通事故受伤于2014年8月5日起至同年8月22日止在台山市人民医院住院治疗花去医疗费9574元的事实；4、《中国工商银行借记卡账户历史明细清单》复印件1份，拟证明被告人寿保险江门分公司已支付原告陈伏英保险金510元的事实；被告人寿保险江门分公司辩称：1、原告陈伏英所投保的涉案国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险属于医疗费用补偿型保险，被告仅对原告陈伏英未能获得补偿部分的医疗费用损失承担补偿责任。本案中，原告陈伏英支出的医疗费用已由案外第三人陈文锋全部支付完毕；2、涉案保险赔偿金510元，是被告根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条的规定，按合同约定的住院日定额给付金额30元／日乘以住院17天计算的。综上，被告已按照保险合同的约定履行了相应的给付义务，无需再向原告支付陈伏英其他保险金，故请求法院依法驳回原告陈伏英的诉讼请求。被告人寿保险江门分公司就其应诉答辩的事实，在举证期限内提供以下证据：1、《中国人寿保险股份有限公司团体保险投保单》复印件各一份，拟证明台山高业大酒店作为团体险投保人向被告人寿保险江门分公司投保了涉案保险的事实；2、《中国工商银行进账单（回单）》复印件一份，拟证明投保人台山高业大酒店于2015年10月25日向被告人寿保险江门分公司缴交涉案保险费的事实；3、《中国人寿保险股份有限公司投保声明书》复印件一份，拟证明被告人寿保险江门分公司已就保险合同的条款对投保人台山高业大酒店履行了明确说明和告知义务的事实；4、《在册人员清单投保方式特别约定》复印件一份，拟证明涉案保险合同的被保险人范围包括投保人台山高业大酒店的所有雇员、临时工人及实习生的事实；5、《台山高业大酒店2013年员工花名册》复印件一份，拟证明投保人台山高业大酒店的员工情况；6、《保险合同送达书（团体保险）回执（公司联）》复印件一份，拟证明投保人台山高业大酒店签收了涉案保险合同，并表示清楚保险合同相关条款内容的事实；7、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》复印件各一份，拟共同明涉案《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条明确约定了该险种适用补偿原则；8、《中国人寿保险股份有限公司理赔核定表》复印件一份，拟证明被告人寿保险江门分公司根据保险合同条款的约定支付保险金510元给原告的事实；9、《协议终结书》、《道路交通事故损害赔偿协议书》及照片复印件各一份，拟共同证明原告陈伏英因交通事故受伤住院所发生的医疗费用已由案外第三人刘文锋支付完毕的事实。经庭审质证，对原告陈伏英提供的上述第1项至第4项证据，被告人寿保险江门分公司均无异议，因此，本院对原告陈伏英提供全部证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认。对被告人寿保险江门分公司提供的上述第1项证据，原告陈伏英表示涉案《团体保险投保单》签名的仅是台山高业大酒店的员工黄菁莲，不能证明被告就保险条款对原告尽明确说明义务。鉴于原告陈伏英未对该项证据的真实性、合法性、关联性提出异议，且原告陈伏英并非是涉案保险合同的投保人，故本院对该项证据对真实性、合法性、关联性均依法予以确认；对被告人寿保险江门分公司提供的第2项证据，原告陈伏英表示对其关联性性有异议，但其未能提供充分的反驳依据，故原告陈伏英的该项异议不成立，本院对该项证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认；对被告人寿保险江门分公司提供的第3项证据，原告陈伏英表示对其真实性、合法性、关联性均有异议，鉴于《中国人寿保险股份有限公司投保说明书》有投保人台山高业大酒店的盖章确认，涉案《投保说明书》与本案具有客观关联性，故原告陈伏英的该项异议不成立，本院对该项证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认；对被告人寿保险江门分公司提供的第4、5、6项证据，原告陈伏英无异议，故本院对该项证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认。对被告人寿保险江门分公司提供的第7项证据，原告陈伏英对其真实性有异议，鉴于该项证据是被告人寿保险江门分公司提供的保险合同格式条款内容，原告陈伏英的该项异议不成立，故本院对该项证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认；对被告人寿保险江门分公司提供的第8项证据，原告陈伏英对其合法性有异议，鉴于该项证据是由被告人寿保险江门分公司单方面制作，且没有原告陈伏英的签名确认，故原告陈伏英的该项异议成立，本院对该项证据的真实性、关联性依法予以确认，对其合法性依法不予确认；对被告人寿保险江门分公司提供的第9项证据，原告陈伏英无异议，故本院对该项证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认。另，本院依被告人寿保险江门分公司的申请向台山市公安局交通警察大队调取了《道路交通事故损害赔偿协议书》复印件一份，原、被告双方对该证据均无异议，故本院对该项证据的真实性、合法性、关联性均依法予以确认。经审理查明：原告陈伏英是台山高业大酒店的员工。2013年10月25日，台山高业大酒店为包括原告陈伏英在内的488名员工向被告人寿保险江门分公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（总保险金额9760000元，平均每人保险金额为9760000元÷488人=20000元）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（总保险金额2635200元，平均每人保险金额为2635200元÷488人=5400元），保险合同期限从2013年10月26日起至2014年10月25日止。同日，台山高业大酒店依约缴交保险款527040元给被告人寿保险江门分公司。2014年8月5日0时20分许，原告陈伏英骑自行车由台山高业大酒店往通济桥方向行驶至西南路路段时，与案外第三人刘文锋驾驶的摩托车发生碰撞，造成原告陈伏英受伤及其自行车损坏的交通事故。2014年8月5日，原告陈伏英与案外第三人刘文锋经自愿协商，达成以下协议：“1、刘文锋一次性赔偿陈伏英4500元；2、陈伏英住院期间的医疗费由刘文锋负责；3、双方车辆损失由刘文锋负责修复”。交通事故发生后，原告陈伏英从2014年8月5日起在台山市人民医院住院治疗至同年8月22日出院（住院17天），共花去医疗费9574元。2014年8月22日，在台山市交警的见证下，原告陈伏英与肇事者刘文锋签订了《协议终结书》，其载明“甲方陈伏英收到乙方刘文锋应付的款项4500元，乙方已支付陈伏英住院医疗费用，原2014年8月5日在交警所立协议就此终结”。事后，被告被告人寿保险江门分公司根据《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》的约定向原告陈伏英支付保险金510元。2015年6月25日，原告陈伏英以被告人寿保险江门分公司未依约足额赔付保险金为由，向本院提起本案诉讼。另查明，台山高业大酒店于2013年10月25日盖章确认的《中国人寿保险股份有限公司投保声明书》载明“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：1016440800240619）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人黄菁莲作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐，而且就贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺在保险有效期内，凡发生被保险人以未经同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任”。2013年11月1日，台山高业大酒店的员工黄菁莲在《保险合同送达书（团体短险）回执（公司联）》签名确认“本投保人已收到贵公司业务员陈忠海送达的保险合同，包括保险单、被保险人清单、保险条款、保费发票、投保单等，并已了解和认可保险合同的全部内容……”。再查明，本案纠纷与涉案《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》和《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》有关联，与涉案《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）》无关联。其中，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限……”和第六条约定“本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明……”。但对前述“被保险人的住院日定额给付金额”，投保人台山高业大酒店在投保时并未与被告人寿保险江门分公司协商确定且在保险单上载明。本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷。涉案《中国人寿保险股份有限公司团体保险单》、《在册人员清单投保方式特别约定（2012A版）》是台山高业大酒店与被告人寿保险江门分公司双方当事人在自愿基础上协商一致的结果，是该等当事人真实的意思表示，合同有效，依法应受法律保护。合同签订后，原、被告各方理应依约积极、全面、谨慎地履行各自的合同权利与义务。庭审中，鉴于双方当事人一致确认涉案交通事故发生于涉案保险合同约定的保险期限内、原告陈伏英因交通事故受伤在台山市人民医院住院17天共花去医疗费9574元以及被告人寿保险江门分公司已支付原告陈伏英保险金510元等事实，本院对此依法予以确认。本案双方当事人的主要争议问题是：1、涉案保险合同中的保险责任及责任免除条款对原告陈伏英是否有效；2、被告人寿保险江门分公司应否给付保险金9064元的问题。针对上述第一个争议焦点问题。原告陈伏英认为其本人没有在涉案保险合同上签名，没有证据证明被告人寿保险江门分公司就涉案保险合同中的保险责任及责任免除条款向原告履行了明确说明和告知义务，故认为涉案保险合同中的保险责任及责任免除条款对其无效。被告人寿保险江门分公司认为涉案保险是投保人台山高业大酒店以团体方式投保的，保险公司已就保险合同中的保险责任及责任免除条款对投保人履行了明确说明义务和告知义务。本院认为，首先，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中，台山高业大酒店作为投保人为其488名员工购买了团体医疗保险，保险人即被告人寿保险江门分公司履行保险合同明确说明义务的对象应是保险合同的投保人台山高业大酒店，而并非是被保险人即台山高业大酒店的每个员工；其次，投保人台山高业大酒店于2013年10月25日在涉案《中国人寿保险股份有限公司投保声明书》上盖章确认被告销售人员已将被保险人必须统一并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向投保单位经办人黄菁莲作了详细说明。投保人已将有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见；再次，投保人台山高业大酒店的经办人黄菁莲在《保险合同送达书（团体短险）回执（公司联）》签名确认“本投保人已收到贵公司业务员陈忠海送达的保险合同，包括保险单、被保险人清单、保险条款、保费发票、投保单等，并已了解和认可保险合同的全部内容……”。综上，被告人寿保险江门分公司已依法对投保人台山高业大酒店履行了明确说明和告知义务，原告陈伏英以被告对合同内容及责任免除条款未作明确说明和告知义务为由主张免责条款无效，理据不足，依法不予支持。针对上述第二个争议焦点问题。首先，《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金……”。由此可见，涉案《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》属于医疗费用补偿型保险，被告依约仅对原告陈伏英未能获得补偿的医疗费用损失承担补偿责任。本案中，原、被告均一致确认原告陈伏英因交通事故住院造成的住院医疗费损失是9574元，鉴于原告陈伏英与案外第三者刘文锋于2014年8月22日签订的《协议终结书》载明“甲方陈伏英收到乙方刘文锋应付的款项4500元，乙方已支付陈伏英住院医疗费用，原2014年8月5日在交警所立协议就此终结”。本院对案外第三人刘文锋已支付原告住院医疗费用的事实依法予以确认。故根据涉案《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》的上述约定，被告人寿保险江门分公司依法无需承担支付该险种保险金的给付义务。其次，涉案《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限……。”该保险条款第六条约定：“本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明……。”本案中，原、被告均一致确认原告因交通事故受伤在台山市人民医院住院治疗合共17天、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险人均最高保险金额5400元以及涉案投保单中没有明确载明住院日定额给付的具体金额。但本案原、被告双方对上述约定条款内容在理解上存在争议：被告人寿保险江门分公司理解为合同约定按住院日定额给付的最高保险金额为5400元，最长住院天数为180天，由此推断该保险的每天住院的定额给付金额为5400元÷180天=30元/天，故按住院17天计算赔付该险种保险金510元；原告陈伏英理解为既然按照合同约定上述涉及的住院定额给付保险金每日的赔偿金额应当由投保人与保险人协商确定并在投保单上载明，但本案投保人与保险人并没有商定每日赔付的金额且在相应投保单上载明，故赔款应按最高保险金额5400元赔付。鉴于上述保险条款是被告人寿保险江门分公司一方提供的格式条款，根据该等条款约定并无法因此可确定每天的住院日定额给付保险金额必定为30元，而且该金额的具体给付数额无确定性，随意性较大，在最高赔付金额5400元的范围内，每日定额可高可低，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”的规定，对案涉每天的住院日定额给付保险金额在理解上应作出不利于被告人寿保险江门分公司一方的解释，故该每天的给付金额依法可理解为5400元÷17天=317.65元/天，故原告陈伏英根据其住院17天的事实依照合同约定要求被告人寿保险江门分公司赔付住院定额给付保险金5400元，理据充足，并无不当，本院依法应予支持。鉴于被告人寿保险江门分公司已依约赔付了510元，该公司依法尚须向原告陈伏英赔付4890元（5400元510元）。综上所述，原告陈伏英起诉请求被告人寿保险江门分公司支付保险金9064元，其中4890元部分，理据充分，依法予以支持；超出部分，理据不足，依法不予支持。为保护当事人的合法民事权益，依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司应在本判决生效之日起十日内赔付原告陈伏英保险金4890元。二、驳回原告陈伏英的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告中国人寿保险股份有限公司江门分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审 判 长  刘 伟人民陪审员  容丽云人民陪审员  陈 青二○二○一五年十一月十八日书 记 员  吴超文