重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2015)石法民初字第04271号原告曾文明，男，生于1968年3月7日，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。委托代理人周柳，重庆律缘律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司，住所地：重庆市石柱土家族自治县南宾镇正街40号。组织机构代码证号：71164314-1。法定代表人秦岭，该公司总经理。委托代理人唐玉峰，中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司职工。被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地：重庆市渝中区民族路23号中国人寿大厦。法定代表人周多光，该公司总经理。组织机构代码证号：90288405-2。委托代理人唐玉峰，中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司职工。原告曾文明诉被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年9月22日立案受理后，依法由审判员戴晓东独任审判，于2015年11月10日公开开庭进行了审理。原告曾文明的委托代理人周柳、被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司的委托代理人唐玉峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾文明诉称：2016年6月11日，原告与被告订立《个人保险单》，合同号2013660401667628001533，险种名称为国寿农村小额意外伤害保险，保险金额25000.00元，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，保险金额1000.00元，被告收取原告保险���35.00元。2013年l2月1日，原告在桥头乡境内发生交通事故意外受伤，事后在石柱县医院住院治疗，花去医疗费10350.60元，确诊为左手第一掌骨基底部粉碎性骨折。2014年7月20日，石柱县司法鉴定所作出鉴定：原告住院期间需一人护理，出院后需一人护理2-3月；原告出院休息5-6月才能从事轻微体力劳动；后续医疗费需5000.00元。原告因鉴定支出1800.00元鉴定费。原告此次受伤共造成原告误工6个月×30天×100.00元/天=18000.00元，护理费3个月×30天×100.00元=9000.00元。请求判决：1、由被告支付原告国寿农村小额意外伤害保险保险金25000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险保险金1000.00元，共计26000.00元；2、被告支付原告鉴定费1800.00元。被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司辩称：1、原告在保险事故发��后没有告知被告，被告对无法确定的损失部分，不承担支付保险金的责任。2、原、被告应当按照《国寿农村小额意外伤害保险》和《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》所约定的内容来履行，原告没有伤残和身故，达不到《国寿农村小额意外伤害保险条款》第四条规定的支付保险金的要求。3、即使原告的保险事故成立，被告也不应当承担意外伤害保险金25000.00元，原告的保险是XX乡政府为原告所在村的510名村民集体投保，保险费村民自己出20.00元，政府补助15.00元，村民与政府工作人员形成了事实上的委托关系，是集体投保。被告给办理投保的政府工作人员已尽到了说明和提示义务；3、原告的损失应当参照相关的保险利益条款执行，而不应当按交通事故的赔偿标准执行。经审理查明：2013年2月1日，中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司转授权中��人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司对外签发短期意外伤害保险等合同，授权期限三年。为执行石柱土家族自治县人民政府为农民工增加一道社会保障的通知，石柱土家族自治县XX乡人民政府通知村组按照村民自愿原则，宣传和收集意外伤害和意外伤害住院医疗补偿保险费，最后交政府相应办公室的人员统一将收集村民的保险费和政府的补贴交到中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司。2013年7月10日，XX乡人民政府的工作人员王某某将保费17850.00元（含村组向原告曾文明等510位村民每人收取的20.00元和乡政府补贴这510位村民每人的15.00元）交到中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司（涉案保险的销售机构），为曾文明在内的510位村民投保国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险。保险合同号为：20136604016676280001533，合同生成日期为2013年7月11日，保险期限为2013年6月12日至2014年6月11日，其中国寿农村小额意外伤害保险的保险金额为25000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额为1000.00元。2013年7月11日，被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司打印了曾文明的《个人保险单》，保险合同号为20136604016676280001533-110。2013年12月1日，原告曾文明驾驶浙FE02**的二轮摩托车与刘某某驾驶的渝HDA5**号两轮摩托车在桥头乡马鹿村相撞，导致两人受伤、两车受损的交通事故。次日，石柱土家族自治县公安局出具了《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定曾文明负本次事故的主要责任，刘某某负本次事故的次要责任。2013年12月2日，原告曾文明在重庆市石柱土家族自治县人民医院治疗，经诊断为：左手第1掌骨基底部粉碎性骨折，治疗至2013年12月3日出院，共花去���疗费1362.44元。2014年重庆市石柱司法鉴定所出具石司鉴[2014]医鉴字第142号司法鉴定意见书，给出：1、曾文明住院期间需要一人护理，出院后需要一人护理2-3个月。2、曾文明出院后需要休息5-6月才能从事轻微体力劳动。3、曾文明的后继医疗费用约需3000.00-5000.00元的鉴定意见。原告支付了鉴定费1800.00元。以上事实，不仅有原、被告双方的陈词诉辩在卷佐证，更有涉案的《个人保险单》、《道路交通事故认定书》、治疗记录和收费票据、《汇交申请书（乙）》《投保清单》、《保险合同送达书（汇交件）回执》等证据，经庭审举示双方质证后收集在卷相互印，可以认定。本案的争议焦点：一、二被告的主体资格是否适格；二、原告在本案中是个人投保还是委托他人投保。三、本案保险金的支付应当适用人身损害赔偿标准还是保险利益条款。现结合���案双方的举证情况，针对本案的争议焦点，评判如下：一、关于二被告的主体资格是否适格的问题。中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司是基于中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司的转授权从事涉案保险的销售，中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在《汇交件承保通知书》和收取的保险费用发票上加盖了公章，故根据合同的相对性原则，中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司才是本案适格的被告，中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司不是本案的适格被告。二、关于原告在本案中是个人投保还是委托他人投保的问题。被告举示的证据：1、加盖有被告公章的《汇交承保通知书》记载：汇交人为王某某，汇交人数为510人，汇交保险费17850.00元。2、加盖有被告公章的《投保清单》记载了投保单位名称为王某某，在510名村民的清单中原告曾文明的序列号为110。被告举示的这二份证据能够证明涉案的保险费是由原告所在的村组向村民收集起来后交到政府，再由政府的工作人员王某某出面将所收510位村民的保险费和政府补贴每位村民的15.00元保险费汇交到中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司，这种汇交保险费的投保方式有别于团体保险，在险种责任代码上与团体险也各不相同。政府补贴每位村民的15.00元的性质是政府给辖区村民的惠民政府，补贴给谁，补贴的钱就归谁享有。另从被告打印给曾文明的《个人保险单》也可以看出曾文明等510位村民的投保是个人投保，所以本案中原告曾文明的投保属于曾文明个人投保。被告关于原告是集体投保和委托政府工作人员投保辩称理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。原告诉其在涉案的保险合同关系中系个人投保的理由成立，本院予以支持。三、关于本案保险金的支付应当适用人身损害赔偿标准还是利益条款的问题。本案系保险合同纠纷，当保险事故发生后，应当按照双方在合同中的约定来确定保险金的支付方法。原告称被告给其打印的投保单背面只印中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款（以下简称基本条款），主张适用人身损害赔偿标准来计算支付其损失。被告辩称保险合同包括基本条款和中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险利益条款、中国人寿保险股份有限公司国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款（以下简称利益条款），主张适用两个利益条款的规定来计算支付原告的损失。两个利益条款中关于保险人责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款���应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。根据保险法第十七条第二款的规定，这些条款对投保人生效的前提条件是在订立保险合同时保险人应当尽到提示和明确说明的义务。由于本案中保险人没有与投保人见面，无法证明在订立合同时保险人已向投保人尽到了提示和说明义务。被告举示的《保险合同送达书（汇交件）》记载了被告早在2013年6月12日就将保险单、保险条款、保费发票、投保单向王某某作了送达。此送达文书时间早于被告确认的保费交纳时间、收费发票的打印时间，造假明显，对此份证据，本院不予采信。故对被告主张适用两个险利益条款来计算支付原告损失的理由，本院不予以采信。原告主张适用人身损害赔偿标准来计算支付其在本次事故中的损失，缺乏法律依据，本院不予支持。由于涉案的国寿农村小额意外伤害保险的保���金额25000.00元和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额1000.00元的支付范围双方没有明确约定，结合原告在本案中举示的医疗费超过1000.00元和其受伤后的司法鉴定意见中原告损失的中间值28000.00元（护理75天×100.00元/天、误工165天×100.00元/天、后续医疗费4000.00元）也超过了国寿农村小额意外伤害保险的保险金额25000.00元，故对原告请求被告支付26000.00元保险金的诉讼请求，本院予以支持。另，原告支付的1800.00元鉴定费是为了确定其损失额度，根据保险法第六十四条的规定，应当由被告承担。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人的义务，不是投保人、被保险人或者受益人起诉的前提条件，仅是指保险人因此对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定��，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案原告在事故后不按合同约定向保险人报案的事实成立，但被告没有举证保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的内容，故本院无法确定被告不承担支付保险金的数额。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款和《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、第六十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十日内向原告曾文明支付保险金26000.00元（贰万陆仟元）及鉴定费1800.00元（壹仟捌佰元）如果被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人��共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费496.00元，减半收取248.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员 戴 晓 东二〇一五年十一月十九日书记员 ��宋来勇