江苏省丹阳市人民法院民 事 判 决 书（2015）丹商初字第0962号原告于正举。委托代理人邹明，丹阳市经民法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司，地址：丹阳市新民中路23号。负责人周荣强，该公司总经理。委托代理人陈秋华，该公司职员。委托代理人许培，江苏君合力律师事务所律师。原告于正举与被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年8月5日立案受理后，依法由代理审判员吴业男适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人邹明、被告委托代理人许培到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告于正举诉称，2014年10月31日上午九时许，原告在丹阳市练湖新城社区装璜施工时不慎从六楼摔下受伤。后经丹阳市人民医院治疗，共花去医疗费22389.20元。原告出院后，经丹阳市中医院司法鉴定所鉴定，原告的伤情已构成人体损伤十级伤残。原告在被告处投保了安心卡A款意外伤害保险。原告诉请判令被告按照保险合同约定支付意外伤害残疾赔偿金10000元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院保险金360元（20元／天×18天），并承担本案的诉讼费用。原告向本院提交了以下证据：证据一、保险合同一份（2013版安心A卡）、保险费发票一张，证明：原告在被告处投保了安心卡A款保险，并缴纳了保费210元，双方之间的保险合同成立。证据二、丹阳市公安局练湖派出所出具的情况说明一份，证明：2014年10月31日，原告在装潢施工时不慎从六楼摔下致受伤的事实。证据三、丹阳市人民医院的病历及出院记录、医疗费发票一组、淮安区新型农村合作医疗住院补偿结算单一张，证明：原告受伤后住院治疗18天，共花去医疗费23389.23元；原告通过新型农村合作医疗获得补偿6776.77元。证据四、丹阳市中医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份，证明：原告因该起事故受伤，已经构成人体损伤十级伤残。被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司辩称，对原告在被告处投保的事实没有异议，但原告的职业属于涉案保险当中的免赔工种。被告在接受原告所在的装璜公司提供的投保人员名单后将保险卡交给了原告，并告知原告此保险需要原告自己激活，但是如不属于保险卡中可投保群体，就不能投保，被告将按约定退还原告相应的投保费用。原告明知其职业属于免陪工种仍然激活保单，被告不应当承担赔付保险金的责任。被告向本院提供了人身保险伤残评定标准（行业标准）一份，证明如被告需承担保险责任，就原告主张的意外伤害残疾赔偿金部分，应按伤残等级程度所对应的保险金给付比例乘以保险金额计算。经审理查明，2014年10月，原告向被告处投保了安心卡A款保险一份，并向被告缴纳了保险费210元。被告收取保险费后，向原告交付了安心卡A款保险卡一张。保险卡载明了安心卡A款保险的适用条款（简介）、投保范围、保险金额、保险期间、激活方式等内容。其中适用条款约定：安心卡（A款）采用《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》、《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》；投保范围载明：凡年龄在18周岁至65周岁，身体健康、能正常学习、生活、工作或劳动者者，可作为保险人，但从事海上渔业所有人员、建筑工人中的钢架架设工人、楼宇拆除工人、木匠、安装工人、油漆工。职业的人员不能通过本卡投保。保险金额载明：意外伤害残疾赔偿金额10000元、意外伤害医疗保险金额5000元、意外伤害住院日定额给付金额20元。特别约定条款载明：如被保险人参加公费医疗、社会医疗保险、对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例为90%；如被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险、对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例为70%。保险期间约定为1年。此外，《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》简介部分载明：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）的规定，按照本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》简介部分载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》简介部分载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按照住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以90日为限……。合同签订后，原告于2014年10月11日，对投保的保险进行了激活。2014年10月31日，原告在丹阳市练湖新城社区参与装潢施工，装卸废水泥块时，不慎从六楼摔下，导致受伤，后原告被送至丹阳市人民医院进行住院治疗18天，期间共花去医疗费23389.23元。治疗结束后，原告通过淮安区新型农村合作医疗取得住院参合补偿6776.77元，余款16612.46元未获补偿。原告向被告主张保险金未果，于2015年8月5日向本院提起诉讼，要求被告给付保险金15360元，并承担本案的诉讼费用。以上事实，由原告向本院提供的证据及双方当事人的陈述所证实。本院认为，第一、原告于正举向被告投保安心卡（A款）保险，被告收取原告缴纳的保险费后，向其出具了保险单，两者之间的保险合同关系依法成立并生效。保险合同生效后，原告在保险期间内发生意外事故，导致身体受伤后，依据保险合同的约定要求被告承担保险赔付责任。被告辩称，原告明知自身所从事的职业属于其所购保险的免赔工种，仍然激活保单，被告不应当承担赔付保险金的责任，但是被告未能举证证明其在承保时已对被告所从事的职业性质履行了审查核实义务，也未能举证证明已就原告购买的安心卡（A款）保险的投保范围向原告进行了明确说明，且被告在收取保险费也已向原告出具保险卡，被告的主张，不符合法律规定，本院不予采信。被告应当按照保险合同的约定向原告履行相应的保险赔付义务。第二、关于被告应当承担保险赔付责任的范围。原告受伤后，住院治疗18天，期间共花去医药费23389.23元，后原告通过新型农村合作医疗获得补偿6776.77元，余款16612.46元未获补偿；且原告的伤情已构成人身损伤十级伤残的事实清楚，被告也没有异议，本院予以确认。原告主张，被告应当赔付原告意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院定额给付360元。依据原告所投保的安心卡（A款）保险所适用的《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》及《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，原告要求被告支付意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院定额给付360元的请求符合法律规定和保险合同的约定，本院予以支持。原告同时主张，被告应当全额赔付意外伤害残疾保险金10000元，因为其在投保时被告并未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款一并交付原告，也未就该部分内容向原告履行明确说明义务，且被告出具的保险卡中也没有明确保险金按照伤残程度给予赔付的具体比例，故该部分条款对原告不产生法律效力。本院认为，被告出具的保险合同（2013版安心A卡）《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》简介部分已经明确载明被告承担意外伤害残疾保险金的计算方法为：应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；该部分约定仅是对被保险人发生意外伤害事故导致伤残后，伤残保险金计算方法的约定，不属于免除被告保险责任的条款，故对合同双方均具有法律效力。因此，原告主张的意外伤害残疾保险金部分计算错误，原告要求被告全额赔付意外伤害残疾保险金10000元的主张不能成立，被告应当赔付原告的意外伤害残疾保险金的金额应为1000元（10000元×10%）。综上，被告应当赔付原告保险金应为意外伤害残疾保险金1000元、意外伤害医疗保险金5000元、意外伤害住院定额给付360元，合计6360元。故对原告要求被告给付保险金6360元的诉讼请求，符合法律规定和合同约定，本院予以支持；对于超出6360元的部分，本院不予支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司丹阳支公司于本判决生效后十日内给付原告于正举保险金6360元。二、驳回原告于正举的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取92元，由原告负担67元，由被告负担25元（此款原告已垫付，本院不再退还，原告承诺同意由被告直接支付或申请法院执行后再支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时向该院（开户行：工商银行镇江市永安路分理处，帐号：11×××61）预交上诉案件受理费。代理审判员  吴业男二〇一五年十一月二十六日书 记 员  束永辉附本判决法律条款：《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。