广州铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2018）粤7101行初3277号 原告：刘龙威，男，汉族，1964年11月13日出生，住址广州市天河区。 被告：广州市医疗保险服务管理局，住所地广州市梅东路28号。 法定代表人：李程，该局局长。 委托代理人：颜德锋，该局工作人员。 委托代理人：张书豪，北京大成（广州）律师事务所律师。 原告刘龙威不服被告广州市医疗保险服务管理局（以下简称市医保局）作出的《零星报销业务受理结果告知书》，于2018年6月6日向本院提起行政诉讼，于同年6月12日补齐诉讼材料。本院于2018年6月15日受理后，依法向被告送达起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年8月16日公开开庭审理了本案。原告刘龙威，被告市医保局的委托代理人颜德锋、张书豪律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘龙威诉称：2016年11月26日，原告因胸部不适去南方医科大学南方医院就医，经诊断为主动脉硬化、迂曲、扩张，共花费7445元。当晚，原告转院到中山大学附属第三医院接受治疗，经诊断为主动脉夹层破裂和高血压三级等，住院8天共花费15985.40元。后原告向被告申请报销上述医疗保险费，被告作出涉案结果告知书，不予受理原告的报销业务。原告每年都购买社保，被告应当为原告办理医疗保险报销业务，报销原告支付的上述费用。另外，《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第三十六条第三款“在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，参保人员缴费年限可以累计，职工社会医疗保险待遇不予补付，期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担”的规定不合理，请求法院附带审查此条政策性法规的合法性。特起诉，请求：一、撤销被告市医保局作出的《零星报销业务受理结果告知书》，并判令被告市医保局报销医疗费23430.4元；二、附带审查《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第三十六条第三款的合法性。 被告市医保局辩称：一、原告要求被告支付其在2016年11月26日到2016年12月4日期间就医所产生的医疗费用的诉讼请求没有任何事实和法律依据。根据《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第三十六条的规定，如参保人超过三个月补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，只给予计算缴费年限，不予追溯享受欠缴期间的社会医疗保险待遇。其中，欠缴期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇，《广州市社会医疗保险办法》已明确规定由负有缴费义务的用人单位和个人负担。根据被告提交的原告刘龙威2015年1月至2016年12月的个人医疗保险缴费历史明细表，原告及其单位在2014年1月份起开始缴纳原告的职工医疗保险费用，但在2015年5月份停止缴纳，之后于2016年12月2日一次性补缴了欠缴的2015年5月份至2016年11月份的职工医疗保险费用。此段连续欠缴时间自欠缴之日至补缴之日已达7个月，超过3个月。根据《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第三十六条的规定，原告于2016年11月26日到2016年12月4日门诊以及住院期间所产生的医疗费用不应由被告通过社会医疗保险基金予以支付。二、《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）属于政府规章，而非《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定的规范性文件。根据《中华人民共和国立法法》、国务院《规章制定程序条例》，《广州市社会医疗保险办法》于2015年1月12日由广州市人民政府第14届149次常务会议讨论通过，自2015年7月1日施行。《广州市社会医疗保险办法》属于广州市人民政府的政府规章，而非规范性文件。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条明确规定，公民、法人或者其他组织在提起行政诉讼时可以一并向法院提出请求审查的规范性文件不含规章。综上，原告请求被告支付原告相应医疗保险待遇和附带审查广州市人民政府〔2015〕第123号令第三十六条第三款合法性的诉讼请求没有事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告的全部诉讼请求，并判决原告承担本案的诉讼费用。 经审理查明：2016年11月26日，原告刘龙威因胸部不适前往南方医科大学南方医院就医，又于当日转往中山大学附属第三医院住院治疗，住院期间为2016年11月26日至2016年12月4日。原告刘龙威在此期间共花费普通门诊医疗费7445元，住院医疗费15985.400元。2018年3月15日，刘龙威申请市医保局支付其医疗保险待遇。经查询刘龙威个人医疗保险缴费历史明细表，其2015年5月至2016年11月期间的职工医疗保险费用未及时缴纳，个人缴费及单位缴费到账时间均为2016年12月2日。被告市医保局经审核后，于2018年5月29日向原告作出两份《零星报销业务受理结果告知书》，答复刘龙威称，根据《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）的规定，参保人在欠缴之日起三个月后补缴欠缴医保费，医保待遇不予补付。原告不服上述告知书，诉至本院。 以上事实，有被告市医保局提交的刘龙威个人医疗保险缴费历史明细表、《零星报销业务受理结果告知书》，原告刘龙威提交的医疗诊断材料、广东省医疗收费票据、中山大学附属第三医院费用结算清单等证据予以证实。原、被告亦当庭陈述记录在案。 本院认为，根据《广州市社会医疗保险办法》第四条第三款的规定，社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。因此，市医保局具有主管本行政区域内社会医疗保险日常管理和服务的工作职权，有权对刘龙威请求支付职工社会医疗保险待遇的申请作出处理。本案中《零星报销业务受理结果告知书》的落款单位名称为广州市医保局天河分局，系市医保局的直属机构，根据《最高人民法院关于适用的解释》第二十条的规定，市医保局是本案适格被告。 《广州市社会医疗保险办法》第十二条第一款规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。”第三十六条第三款规定：“用人单位未按时缴纳职工社会医疗保险费的，从欠缴次月起，参保人员暂不享受职工社会医疗保险待遇；……在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，参保人员缴费年限可以累计，职工社会医疗保险待遇不予补付，期间参保人员应当享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担。”本案中，刘龙威2015年5月至2016年11月期间的职工医疗保险费用系在2016年12月2日补缴，其补缴时间自2015年5月欠缴之日起计已超过3个月。依照前述规定，该期间刘龙威应当享受的职工社会医疗保险待遇应由负有缴费义务的用人单位承担。因此，市医保局对于刘龙威请求支付的医疗保险待遇有权不予支付，本院予以支持。 《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。”本案刘龙威申请对《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第三十六条第三款的合法性进行审查，但《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）属于地方政府规章，不属于规范性审查的范围，本院依法不予审查。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告刘龙威的诉讼请求。 本案诉讼费50元，由原告刘龙威负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州铁路运输中级法院。 审 判 长  汤 倩 人民陪审员  周小燕 人民陪审员  卫瑞湘 二〇一八年十一月十三日 法官助理卢宇昕 书记员廖旭静