四川省自贡市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)自民三终字第165号上诉人（原审原告）曾旭川，男，2004年7月3日出生，汉族，住四川省自贡市大安区三多寨镇杨柳村*组**号。法定代理人曾雨峰（曾旭川之父），男，1979年6月29日出生，汉族，户籍地四川省威远县靖和镇石岭村*组**号。法定代理人曾秀英（曾旭川之母），女，1982年7月1日出生，汉族，住四川省自贡市大安区三多寨镇杨柳村*组**号。委托代理人李斌，男，1964年3月14日出生，自贡仲裁委特聘仲裁员，住四川省自贡市汇东宏伟公寓*楼附*号，系自贡市法律援助中心推荐。被上诉人（原审被告）中德安联人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区浦东南路360号新上海国际大厦2楼A区、C区及37楼A区、38楼A区。法定代表人李子民，董事长。委托代理人李艳兰，女，1985年9月12日出生，壮族，住广西省武鸣县两江镇群英村李英屯60号，系公司员工。上诉人曾旭川因与被上诉人中德安联人寿保险有限公司（简称中德公司）人寿保险合同纠纷一案，不服四川省自贡市大安区人民法院（2014）大民二初字第352号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人曾旭川的委托代理人李斌，被上诉人中德公司的委托代理人李艳兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2010年6月20日，曾旭川的父亲曾雨峰通过其供职的四川志远保险代理公司自贡分公司，向中德公司提交了一份序号为060001172316的《人身保险投保单（全家保）》，拟分别以曾雨峰作为主被保险人投保主险为安联超级随心两全保险及附加险（略）、以曾秀英作为第二被保险人投保附加险（略）、以曾旭川作为第三被保险人投保安联附加安康延年重大疾病保险、安联附加安康守护意外伤害医疗险、安联附加安康如意住院费用医疗险的人身保险。该投保单记载了包括投保须知“……1.(注：加粗字体)请认真阅读保险条款，特别是关于保险责任、免除保险责任、犹豫期、退保等关键信息的条款，并全面理解所要投保的产品。……”、投保人、被保险人以及受益人信息“1.“投保人/主被保险人曾雨峰（注：已略去个人信息）；2.第二被保险人（只能投保附加险）曾秀英（注：已略去个人信息）3.第三被保险人（只能投保附加险）曾旭川（注：已略去个人信息）；……”、投保计划“……第三被保险人（注：即曾旭川）附加险：安联附加安康守护意外伤害医疗险、基本保险金额3000元、类型A；安联附加安康如意住院费用医疗险、基本保险金额3000元、类型A；安联附加安康延年重大疾病保险、基本保险金额50000元、保险期间1年、保险费支付期1年”以及投保人、被保险人声明“（注：均为加粗字体）：……3.在本人（我们）决定投保之前，中德安联已向本人（我们）提供并出示了保险条款，对保险责任、免除保险责任、犹豫期等关键条款作了重点提示，并已向本人（我们）就保险条款的全部内容，特别是犹豫期及其权利、免除保险责任条款及相关退保规定。……6.本人（我们）在本投保单上的签名即为对本投保单上所述全部事项的同意、确认和授权，特别是委托自动扣缴应交保费的授权。……”等主要内容。投保人曾雨峰在该投保单上书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人/主被保险人一栏以及第三被保险人/法定监护人一栏签名，曾秀英也在第二被保险人/法定监护人一栏签名。同时，曾雨峰还在该投保单的保险营销员一栏签名。中德公司对曾雨峰提交的投保单进行核保后，于2010年7月2日向曾雨峰出具了编号为000000762899的《保险单》：“投保人/主被保险人：曾雨峰，其他被保险人：曾秀英、曾旭川；保单生效日：2010年6月28日；主险名称：安联超级随心两全保险（分红型）,首期保险费2001.37元……保险期间20年，保险费缴费期5年，……；首期保险费合计：3319.17元，交费方式：年交，交费方法：银行转账，（其他被保险人及所适用的具体险种及具体内容请详见所附后页）；特别约定栏：【批注】……【安联超级随心两全保险（分红型）】满期金领取计划：……；注：1.投保人有权在收到保险单的一定时间内申请撤销保单，如何行使该权利请参阅相关保单条款。……3.本合同的保险费约定支付日为保险费支付期内的保单周年日。……；……被保险人曾旭川附加险名称：1.安联附加安康延年重大疾病保险，基本保额50000元，保险期间1年；2.安联附加安康守护意外伤害医疗险（A型），基本保额3000元，保险期间1年；3.安联附加安康如意住院费用医疗险（A型），基本保额3000元，保险期间1年；……”。该保险单有中德公司加盖的公章。另，中德公司还向曾旭川出示并交付了《安联附加安康延年重大疾病保险条款》和《安联附加安康如意住院费用医疗保险条款》。该两种附加保险的保险条款均包含了附加合同（即该两种附加险）的成立与生效、附加合同的构成、投保范围、保险期间、犹豫期、保险责任、责任免除以及如何支付保险费、如何申请领取保险金等内容。其中，《安联附加安康延年重大疾病保险条款》还在“第二部分我们（注：即中德公司）提供的保障”中的“2.4重大疾病的定义”一节中载明了：“本附加合同承保三十一种重大疾病，共分为两类，即统一定义的重大疾病和自行定义的重大疾病。被保险人患有符合以下定义所述条件的疾病，应当由相应的专科医生明确判断。一、统一定义的重大疾病以下二十四种重大疾病的名称及定义均出自中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》：……;二、自行定义的重大疾病。以下七种重大疾病由于没有行业统一的名称和定义，为自行定义的重大疾病。……30.系统性红斑狼疮。由于病理性自身抗体和免疫复合物的沉积破坏了血管和细胞而导致的一种自体免疫性疾病。由于系统性红斑狼疮会损害肾功能而导致狼疮肾炎，世界卫生组织根据肾脏活检结果将狼疮肾炎分成Ⅰ型到Ⅵ型六种类型，但本附加合同仅承保导致世界卫生组织（WHO）狼疮肾炎分类的Ⅲ型到Ⅵ型的系统性红斑狼疮。……其他类型的狼疮，例如盘状红斑狼疮或那些只影响血液和关节的红斑狼疮，不在保障范围内。……”。《安联附加安康如意住院费用医疗保险条款》也在“第二部分我们（注：即中德公司）提供的保障”中的“2.2保险责任”一节中载明了：“（1）在本附加合同有效期内，我们承担下列保险责任：A型保障：若被保险人因意外事故或在等待期满后出现疾病症状或体征，经医院医师诊断必须住院的，若被保险人以当地社会医疗保险参保人员身份住院，我们以其每次住院实际支付的合理医疗费用为基础，按照当地社会医疗保险支付办法规定的个人自负部分扣除被保险人已从他人、工作单位、医疗保险机构、社会福利机构或其他商业保险机构取得的赔付后的金额给付住院费用保险金。若被保险人未以当地社会医疗保险参保人员身份住院，则我们以其每次住院实际支付的合理医疗费用扣除被保险人已从他人、工作单位、医疗保险机构、社会福利机构或其他商业保险机构取得的赔付后的金额的80%给付住院费用保险金。每次住院的给付金额不超过保险单所载的本附加合同的基本保险金额，且每个保单年度内发生的所有保险事故所对应的给付金额累计不得超过保险单所载的本附加合同的基本保险金额的五倍。……（3）被保险人因同一意外事故或疾病或其引起的并发症须住院两次或以上者，若前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过九十日，均视作同一次住院。”前述的投保单、保险单、附加险保险条款均作为了中德公司与投保人曾雨峰之间的保险合同的主要构成。在此后的数个保险年度中，被保险人（即曾旭川）曾旭川因患颈淋巴结炎、免疫性血小板减少症等疾病先后数次住院治疗，中德公司均按照合同约定的条款对曾旭川分别予以理赔并通过银行转账的方式支付了保险金。2013年12月26日，曾旭川因病在四川大学华西第二医院住院治疗，被首次诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染”，至2014年1月20日好转出院,住院医疗费用57225.64元，扣除医保报销后曾旭川实际支出30688.03元。2014年5月5日，中德公司在审核理赔申请及证明材料后，作出了《理赔决定通知书》，同意按照保险合同中约定的附加险“安联附加安康如意住院费用医疗保险”、以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染”的疾病，确定向被保险人（即曾旭川）“按保额3000元赔付”，并通过银行转账的方式将该保险金3000元划付至投保人曾雨峰的银行账户。此后，曾旭川因“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染”多次住院治疗。其中，在2013—2014保险年度内其他（即2013年6月28日至2014年6月28日期间）住院治疗的情况为：2014年1月27日至1月28日，在四川大学华西第二医院住院治疗，住院医疗费为1155.74元；2014年2月14日至2月18日，在自贡市第四人民医院住院治疗，住院医疗费为849.01元，扣除医保报销后曾旭川实际支出617.21元；2014年3月1日至3月2日，在四川大学华西第二医院住院治疗，住院医疗费1174.74元；2014年4月4日至4月8日，在自贡市第四人民医院住院治疗，住院医疗费1333元，扣除医保报销后曾旭川实际支出759.91元；2014年5月2日至5月3日，在四川大学华西第二医院住院治疗，住院医疗费1503.67元。在2014—2015保险年度（即2014年6月28日至2015年6月28日期间）住院治疗的情况为：2014年7月4日至7月8日，在自贡市第四人民医院住院治疗，住院医疗费714.90元，扣除医保后曾旭川实际支出526.74元；2014年7月28日至7月29日，在四川大学华西第二医院住院治疗，住院医疗费1831.57元；2014年11月27日至12月3日，在自贡市第三人民医院住院治疗，住院医疗费1818.49元，扣除医保后曾旭川实际支出1042.99元；2015年6月16日至6月20日，在自贡市第三人民医院住院治疗，住院医疗费1711.66元，扣除医保后曾旭川实际支出902.75元；6月20日至6月27日，在四川大学华西第二医院住院治疗，住院医疗费4116.63元。其间，曾雨峰作为投保人以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染”的疾病，分别向中德公司提出“安联附加安康延年重大疾病保险”及“安联附加安康如意住院费用医疗保险”的理赔申请，要求中德公司支付保险金。2014年7月19日，中德公司对以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染”的疾病、按“安联附加安康延年重大疾病保险”的理赔申请审核后作出了《理赔决定通知书》：“尊敬的客户：……在收到您提交的关于以下保险合同的理赔申请后，我们进行了审慎的复核。但是，由于您未能提供保险合同的要求提供相关证明与材料，导致我们无法根据现有的资料作出相应的理赔决定，因此我们暂时退还您此次的理赔申请。您也可以在理赔材料准备齐全后，再次向本公司提出理赔申请。……”。2014年9月6日至9月14日，曾旭川因急性支气管炎在自贡市第四人民医院住院治疗，并以该疾病向中德公司提出了“安联附加安康如意住院费用医疗保险”的理赔申请。同年10月20日，中德公司经审核后作出了《理赔决定通知书》，同意按照保险合同中约定的附加险“安联附加安康如意住院费用医疗保险”、以“急性支气管炎”的疾病，确定向被保险人（即曾旭川）给付“住院费用：2641.53-470.2自费-1196.87医保报销=974.46元”，并通过银行转账的方式将该保险金974.46元划付至投保人曾雨峰的银行账户。2014年10月21日，中德公司对以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染”的疾病、按“安联附加安康如意住院费用医疗保险”的理赔申请，作出了《理赔决定通知书》：“尊敬的客户：……在收到您提交的关于以下保单的理赔申请后，我们进行了审慎的复核。现很遗憾地通知您，由于2013年/12/26-2014/1/20、……、7/28-7/29多次住院，间隔均未超90天，视为同一次住院，因2013.12.26-2014.1.20.已赔满保额，本次住院无剩余保额，本次歉难给付保险金。……保险合同号为：000000762899；附条款：被保险人因同一意外事故或疾病或其引起的并发症须住院两次或以上者，若前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过九十日，均视作同一次住院。每次住院的给付金额不超过保险单所载的本附加合同的基本保险金额。……”。现曾旭川提起诉讼，要求判决中德公司给付安联附加安康延年重大疾病保险金50000元及利息、安联附加安康如意住院费用医疗保险金26000元及利息以及承担本案诉讼费。原审法院认为，第一，本案涉诉的保险合同中，投保人曾雨峰为其具有保险利益的儿子（曾旭川）曾旭川投保的附加险，属于附加合同（即各附加险的保险条款）载明的内容，并且在曾雨峰向中德公司提交的投保单中也进行了明确；第二，中德公司作为保险人，其提供的投保单、出具的保险单以及保险条款中，以加粗字体等足以引起一般投保人注意的文字，对保险责任范围、免除或减轻保险人责任等关键条款作出了明显的提示，依法可以确定中德公司履行了保险合同格式条款的说明、提示义务；第三，投保人曾雨峰作为代理涉案商业保险的保险代理公司的保险营销员，对涉诉保险的认知与理解应当超过一般保险客户；第四，投保人曾雨峰作为曾旭川的法定代理人，在其填写的投保单中“投保人、被保险人声明”一栏，对中德公司作为保险人以加粗字体向投保人重点提示与说明的字段之后，自书了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”予以确认；第五，从保险单所记载的、涉及曾旭川的内容来看，仅记载了附加险的险种名称、保费、保额、保险期间等基本的、简要的内容，若不结合各附加险保险条款等其它保险凭证则无法确定各附加险完整的、具体的内容。故曾旭川认为中德公司未在投保时向其提供并出示保险条款以及以中德公司对保险合同的免责条款未尽到说明义务为由，认为保险合同中的免责条款对曾旭川无效的主张与查明的事实不符，不予支持。据此，本案涉诉的保险合同，其构成包含投保单、保险单、保险条款（附加保险合同）等文件，且均应作为保险合同当事人履行义务、享受权利的合法依据。综上，曾旭川的法定代理人曾雨峰作为投保人，向中德公司填写并提交人身保险投保单、中德公司经核保后向曾旭川出具保险单以及曾旭川向中德公司支付保费、中德公司受领保费并同意承保的行为，均系双方的真实意思表示，且不违反法律规定，中德公司与投保人曾雨峰之间的保险合同依法成立并生效。该保险合同属于人身保险，包含了主合同（主险种）和附加合同（即各附加险保险条款）两大部分，曾旭川作为被保险人，其人身受该人身保险合同的保障，依法享有保险金请求权。在合同约定的保险事故发生后，原、中德公司均有义务遵照法定以及合同约定的程序、标准、方式，履行各自的义务并享受权利。一、关于曾旭川诉请由中德公司给付安联附加安康延年重大疾病保险保险金50000元及利息的主张。原审认为，曾旭川与中德公司双方对曾旭川患“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎”没有争议，但对于该疾病是否属于保险合同约定的、应由中德公司承担保险责任的疾病的范畴有争议。根据涉诉保险合同中，从“安联附加安康延年重大疾病保险条款”所约定的内容来看，中德公司作为保险人对重大疾病的承保范围中包含了“系统性红斑狼疮”类疾病，但该条款还明确约定了“本附加合同仅承保导致世界卫生组织（WHO）狼疮肾炎分类的Ⅲ型到Ⅵ型的系统性红斑狼疮”。本案中，曾旭川未对所患的系统性红斑狼疮、狼疮肾炎的具体类型举示相关证据，同时在诉讼过程中，曾旭川在经原审释明后仍未申请司法鉴定以确定该疾病的医学类型。故中德公司在复核曾旭川所患该疾病的理赔申请与有关证明材料后，向投保人明示了“未能提供保险合同的要求提供相关证明与材料，导致我们无法根据现有的资料作出相应的理赔决定”，以及“可以在理赔材料准备齐全后，再次向本公司提出理赔申请”，从而作出了不予理赔决定的行为符合法律规定以及保险合同有关条款的约定，予以支持。据此，曾旭川诉请中德公司给付安联附加安康延年重大疾病保险保险金50000元及利息的主张没有完整且充足的事实依据，其理由亦不能成立，故不予支持。二、关于曾旭川诉请中德公司给付安联附加安康如意住院费用医疗保险金26000元及利息的主张。双方的争议焦点是如何解释与理解该附加险保险条款“第二部分我们提供的保障”中“2.2保险责任A型保障”一节的条款：1、“（1）……。每次住院的给付金额不超过保险单所载的本附加合同的基本保险金额，且每个保单年度内发生的所有保险事故所对应的给付金额累计不超过保险单所载的本附加合同的基本保险金额的五倍。”；2、“（3）被保险人因同一意外事故或疾病或其引起的并发症须住院两次或以上者，若前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过九十日，均视作同一次住院。”。原审认为，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定条款的真实意思；对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中，该附加险的保险条款系由作为保险人的中德公司向投保人以格式条款的形式提供，并对中德公司应当承担的保险责任进行了约定。对保险条款约定的“保险责任A型保障”的条文，应当首先按照文理解释的方法对该格式条款进行释义，即按照表述合同条文的文字的字面意思对该条款进行文理解释，并结合保险条款的其他条文予以理解，既不能作扩大解释而超过条款的文理解释的范畴，也不能断章取义的对条款进行解释与理解。据此，曾旭川的解释与理解为：“曾旭川因同一疾病在跨两个保险年度内多次住院，住院医疗费用总额已远远超过双方约定的每一保险年度的最高保额，故应当按照两个保险年度的最高保额之和（即30000元）作为理赔金额。同时，由于中德公司怠于履行理赔义务还应当计付利息。”，明显超过了该保险条款的文理释义的范畴，与保险合同的约定不符且没有法律与事实依据，故不予支持；中德公司的解释与理解为：“应当以相邻两次住院之间的前次出院时间与再次入院时间的间隔超过90日，方能视作两次住院；保险条款的释义只有一种，即界定为以相邻两次住院的出院日期与入院日期的间隔，而非以第一次住院的时间为起算点来确定间隔90日，否则容易造成投保人或保险人钻漏洞（投保人或者保险人就会算着日子进行理赔），也使得中德公司的调查工作变得毫无意义。”,虽包涵于该保险条款的文理解释范畴之中，但该释义不考虑保险年度作为确定保险责任的时间维度的问题。具体到本案中，曾旭川于2014年5月2日至5月3日的住院治疗与2014年7月4日至7月8日的住院治疗横跨了两个保险年度，是否考虑保险责任的时间维度会产生相异的结果。综合该附加险的保险条款来看，“A型保障”中有“每个保单年度内发生的所有保险事故所对应的给付金额累计不超过保险单所载的本附加合同的基本保险金额的五倍。”的条文，明确了一个保险年度内保险金的最高限额，该限额针对的是一个保险年度内的所有保险事故。也就是说，保险人的保险责任以及被保险人的理赔请求权均限定于“每个保单年度”内；另，根据涉诉保险合同对保费缴纳（保险人受托扣费）的约定可以看出，是采取的“一年一缴（一年一扣）”的方式，即自动续保。据此，以“每个保单年度”决定保险责任的时间维度，并未超出该条文的文理解释的范畴，是符合保险条款约定的其中一种释义。换言之，在两次住院横跨两个保险年度的情况下，该“2.2保险责任A型保障”的条款存在包涵于文理解释范畴内的两种不同的释义。原审认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。综上，根据审理查明的事实以及双方当事人无异议的相关证据，结合曾旭川（被保险人）多次住院的入出院时间、住院医疗费用、是否以医保参保人员身份住院及其结算金额以及横跨两个保险年度等实际，对曾旭川主张的安联附加安康如意住院费用医疗保险金，原审确定如下：（一）在2013—2014保险年度内（即2013年6月28日至2014年6月28日期间），曾旭川共计住院六次，每相邻两次的住院间隔均未超过九十日，该六次住院应当视为一次住院，曾旭川自行负担的实际住院费用已超过单次保险金限额（即3000元），故中德公司应当向曾旭川理赔3000元（注：中德公司已向曾旭川划付了该笔保险理赔金3000元）；（二）在2014—2015保险年度（即2014年6月28日至2015年6月28日期间），曾旭川共计住院五次：1、第一次住院（2014年7月4日至7月8日）与第二次住院（2014年7月28日至7月29日）间隔未超过九十日，应当视为一次住院。曾旭川自行负担的实际住院费用合计为2358.31元（526.74元+1831.57元）。其中，曾旭川第二次住院时是以非医保参保人员身份住院治疗，依合同约定应按住院医疗费用的80%确定保险金,即曾旭川的该两次住院医疗费用可理赔额为1992元（526.74元+1831.57元x80%），未超过单次保险金限额，故中德公司应当向曾旭川理赔1992元；2、第二次住院与第三次住院（2014年11月27日至12月3日）间隔已超过九十日，应当视为两次住院。曾旭川第三次住院自行负担的实际住院费用为1042.99元，未超过单次保险金限额，故中德公司应当向曾旭川理赔1042.99元；3、第四次住院（2015年6月16日至6月20日）与第三次住院间隔已超过九十日，应当视为两次住院；但同时第四次住院与第五次住院（2015年6月20日至6月27日）间隔未超过九十日，该两次住院应视为一次住院。曾旭川自行负担的实际住院费用合计为5019.38元（902.75元+4116.63元）。其中，曾旭川第五次住院时是以非医保参保人员身份住院治疗，依合同约定应按住院医疗费用的80%确定保险金，即曾旭川的该两次住院医疗费用可理赔额为4196.05元（902.75元+4116.63元x80%），已超过单次保险金限额，故中德公司应当向曾旭川理赔3000元。在2013—2014、2014—2015两个保险年度中，中德公司应当向曾旭川理赔的保险金合计为9034.99元（3000元+1992元+1042.99元+3000元），扣除中德公司已划付的3000元后，中德公司还应向曾旭川支付保险金6034.99元。据此，原审根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第二款、第四十一条、第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百二十五条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中德公司于本判决书生效之日起十日内向曾旭川支付安联附加安康如意住院费用医疗险的保险金6034.99元。二、驳回曾旭川的其他诉讼请求。本案诉讼费900元，由曾旭川承担800元，中德公司承担100元。宣判后，曾旭川不服原审判决，向本院提起上诉称，一、被上诉人未尽到明确说明义务。不能以“告知声明”代替“明确说明义务”，被上诉人没有将条款中关键性条款：本附加合同仅承保世界卫生组织（WHO）狼疮肾炎分类的Ⅲ型到Ⅵ型的系统性红斑狼疮以及被保险人因同一意外事故或疾病或其引发的并发症需住院两次或以上者，若前两次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，视为同一次住院等免责条款作出合理提示和明确解释。上述条款为减轻自己责任，加重对方责任，属免责条款，被上诉人未尽到明确说明义务，故属无效条款。二、根据保险合同约定，上诉人根据“安联附加安康延年重大疾病保险”的约定，应支付保险金额50000元；根据“安联附加安康如意住院费用医疗保险”的约定，保险金额每次3000元，每年累计不超过基本保额的5倍即15000元。上诉人按合同约定，第一年度住院5次，应报销7512.49元；第二年度住院5次，应予报销9409.71元，合计应报销16917.2元，减去已经报销的3000元和974.46元，还应报销12942.74元。综上，请求二审法院改判被上诉人给付重大疾病保险金50000元及利息和给付住院费用医疗保险金12942.74元；一、二审案件受理费由被上诉人负担。被上诉人答辩称，对方提出的上述两部分条款为免责条款错误，该两部分条款属规定保险责任的条款，不属于免责条款；同时，被上诉人尽到了明确说明义务。投保人本身是职业保险代理人，应非常了解所购的保险产品，其在投保人声明处签字确认自己已经阅读并了解本产品的内容。故一审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。在本院二审中，上诉人举示如下证据：1.曾旭川患红斑狼疮各部分照片22张，拟证明四川大学华西医院对其的诊断正确；2.病情证明，拟证明曾旭川患红斑狼疮的事实；3.证人证言及视听资料，拟证明对红斑狼疮的分类进行确认，就要对其进行肾穿刺，将对肾脏有不可逆转的损伤，故没有必要进行活检。被上诉人二审中举示投保人曾雨峰的保险代理人资格证及执业证，拟证明上诉人的法定代表人曾雨峰是受过专业学习，对保险产品熟悉，是自己向本人销售保险产品。被上诉人对上诉人举示的照片及诊断结论无异议，对视听资料的真实性、合法性、关联性均有异议。上诉人对被上诉人举示的证据质证认为，其真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，该证据不能免去保险人的提示义务。本院认为，对上诉人举示照片及医院的诊断结论因双方并无异议，本院予以确认；对证人证言及视听资料，因该证人未出庭作证，该证言不能作为有效证据，且该结论本身也属个人意见，不能作为曾旭川未能进行鉴定的理由，该证据本院不予采信。对被上诉人举示的证据因双方当事人对其真实性无异议，本院予以采信。本院查明的案件事实与一审查明的一致，本院予以确认。本院认为，本案双方当事人对曾雨峰以曾旭川作为第三被保险人投保安联附加安康延年重大疾病保险、安联附加安康守护意外伤害医疗险、安联附加安康如意住院费用医疗险的人身保险以及曾旭川因系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、结核感染多次住院治疗的事实无异议；对住院治疗的时间、金额、以及已经理赔的保险金也无异议。本案争议焦点为保险条款中“本附加合同仅承保世界卫生组织（WHO）狼疮肾炎分类的Ⅲ型到Ⅵ型的系统性红斑狼疮”以及“被保险人因同一意外事故或疾病或其引发的并发症需住院两次或以上者，若前两次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，视为同一次住院”的约定是否属免责条款，保险公司应否承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。所谓的免责条款应当是指在保险责任范围内，在特殊情况下发生的保险人不予理赔的条款。本案中，关于“本附加合同仅承保世界卫生组织（WHO）狼疮肾炎分类的Ⅲ型到Ⅵ型的系统性红斑狼疮”以及“被保险人因同一意外事故或疾病或其引发的并发症需住院两次或以上者，若前两次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，视为同一次住院”的条款应当属保险责任条款，即被保险人能够得到赔偿范围的条款，而非责任免除条款，故上述两条款不属于保险法规定的免责条款。上诉人主张上述条款系免责条款的上诉理由不能成立，本院不予支持。中德公司与投保人曾雨峰之间的保险合同依法成立并生效，双方应按合同约定履行自己的义务。因上诉人未能提供证据证明曾旭川所患疾病属于世界卫生组织（WHO）狼疮肾炎分类的Ⅲ型到Ⅵ型的系统性红斑狼疮，故按合同约定，上诉人要求被上诉人支付重大疾病保险保险金50000元的理由不能成立。但中德公司按合同约定应向被保险人曾旭川支付安联附加安康如意住院费用医疗险的保险金6034.99元。综上，原审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1374元，由上诉人曾旭川负担。本判决为终审判决。审 判 长  马 超审 判 员  何礼超代理审判员  杨胜果二〇一五年十一月十六日书 记 员  杨胜果