河南省新安县人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0323民初2804号原告：陈春光，男，汉族，1979年2月25日出生，住新安县。委托代理人：高振洋，河南申慎律师事务所律师。特别授权。委托代理人：史亮，河南申慎律师事务所实习律师。特别授权。被告：中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地：洛阳市涧西区珠江路与九都路交叉口东南角中成九都城9、10幢1-7层。法定代表人：赵磊，该公司负责人。委托代理人：郭丰杰，河南规范律师事务所律师。一般代理。委托代理人：董康，男，汉族，1986年6月30日出生，住河南省兰考县。系该公司员工。特别授权。原告陈春光诉被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称平安人寿保险洛阳支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈春光的委托代理人高振洋、平安人寿保险洛阳支公司的委托代理人郭丰杰等到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2016年3月3日，我在被告处购买了主险平安福（1118）和附加长险平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）及附加1年短险意外医疗B（528）、住院费用B（508）、10份住院日额07（516），并按规定交纳了保险费5641.01元，2016年和2017年度正常续保。2018年3月，我因眼底出血住院时，体检发现心脏杂音，行心脏彩超提示二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。2018年3月26日住院治疗，4月4日在全麻体外循环下行“VSDR-TVP+临时起搏器安装术”。4月17日我办理出院手续。出院医嘱：1、1个月复诊；2、继续服用药物治疗；3、近期避免剧烈运动，注意防寒防止呼吸道感染；4、定期复查，随诊3个月。我住院后，按照保险条款要求向被告公司报告，出院后正式提出保险理赔申请，被告电话答复拒绝理赔，故向法院提起诉讼，请求判令：1、被告支付原告重大××保险金120000元，住院费用B保险金4500元，住院日额07保险金19000元，以上共计143500元。2、本案诉讼费由被告承担。被告平安人寿保险洛阳支公司辩称：一、本案合同是投保人与被保险人在平等自愿的基础上签订的，系双方真实意思表示。保险人尽到了法律规定的提示说明义务。二、原告所患××属于先天性畸形的一种，属于保险合同约定免责条款，不应予以理赔。三、原告所主张的被告没有将世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）写入保险合同责任免除条款中，以此认定被告没有尽到提示说明义务，原告的主张没有依据，也不成立。四、原告主张的住院日额不符合合同约定。经审理查明：2015年下半年开始，被告平安人寿保险洛阳支公司的业务员陈理多次到原告陈春光家做工作，让其购买平安人寿保险。2016年3月3日，被告的业务员陈理再次到原告家中，让原告妻子崔云霞阅读了电子版的“电子投保申请确认书”，“人身保险（个险渠道）投保提示书”，崔云霞在电子版上填写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并以投保人的名义签名，原告陈春光以被保险人的名义签名，双方商定原告方投保的险种为：主险平安福（1118）和附加长险平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148）及附加1年短险意外医疗B（528）、住院费用B（508）、10份住院日额07（516），并通过手机交纳保险费5641.01元。大约一周后，业务员陈理把保险费发票和纸质的人身保险合同送交给崔云霞，该合同书第一页保险单载明：投保人崔云霞，被保险人陈春光，合同生效日2016年3月3日，保费交至2017年3月3日。“平安福重疾”基本保险金额为12万元。该合同书第20页至22页“平安附加平安福提前给付重大××保险（2015）条款”约定：1.1保险责任，××，××保险。2.1责任免除，因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大××”或“特定轻度重疾”的，我们不承担给付保险金的责任：(8)遗传性××、先天性畸形、变形或染色体异常。合同书第82页至91页“平安附加住院费用医疗保险（B）条款”约定的责任免除条款与前文责任免除条款内容一致。医疗费给付限额2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元。该合同书第94页至96页“平安附加住院日额医疗保险（2007）条款”约定：2.1保险金额，每份每日人民币10元。2.2保险责任，住院日额保险金从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付。2.3责任免除条款的内容与前文责任免除条款的内容一致。上述3份合同的责任免除条款中“先天性畸形、变形和染色体异常”字体均加粗加黑。2017年和2018年，崔云霞对上述保险均续交了保险费。2018年3月26日，原告陈春光因病到郑州大学洛阳中心医院住院治疗，经诊断为：1、××；2、室间隔缺损；3、右室流出道狭窄；4、主动脉瓣关闭不全；5、心功能不全。4月4日在全麻体外循环下行“VSDR-TVP+临时起搏器安装术”。4月17日出院。2018年5月14日，原告陈春光向被告提出理赔申请，2018年5月30日被告作出理赔决定书，认为，被保险人本次事故属责任免除事项，决定退还给投保人1010.56元，原告对被告处理结果不满意，为此诉至本院。本院认为：本案属人身保险合同纠纷，涉案的平安福重疾15、住院费用B、住院日额07三份保险合同在免责条款中均约定，保险公司对先天性畸形不承担保险责任，原告陈春光经住院诊断，××，根据世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》显示，××属先天性畸形的一种，故原告所患××符合合同免责条款约定的免赔情形。本案争议的焦点在于被告在订立合同时是否对免责条款尽到法律规定的提示义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，被告的业务员陈理在原告交纳保险费时，未携带书面的保险合同，未让原告及投保人阅读保险合同的免责条款，仅让原告及投保人在其手机上的“电子投保申请确认书”和“人身保险投保提示书”上签字，而该两份电子文书中也没有免除责任条款的内容，故应当认定被告没有对免除责任条款向投保人作出明确说明。被告业务员陈理在接受本院调查时称在交纳保费前曾口头向投保人讲过免责条款的内容，该说法原告方不予认可，且被告亦无其他证据证明，本院不予采信。虽然被告向原告提供的保险合同中，在责任免除条款中对“先天性畸形”的文字进行了加粗加黑，投保人崔云霞也填写有“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，因被告业务员陈理已证明崔云霞在写上述内容时并未阅读保险条款，原告方在交纳保费一周后才见到书面保险合同，故不能以此认定被告在订立保险合同时对保险合同责任免除条款向原告方进行了提示和明确说明。综上，“先天性畸形”作为责任免除条款对原告没有约束力，被告依约应当向原告承担保险理赔责任。根据“平安福重疾15（1146）”的合同约定，被告应向原告支付该项保险金额12万元。根据“住院费用B（508）”合同的约定，被告应当向原告支付医疗费保险金额2600元，床位费保险金额300元，门诊费保险金额100元，非器官移植手术费用保险金额1500元。根据“住院日额07（516）”合同的约定，原告住院22天，其保险金额为：（22天-3天）×10元×10份=1900元。被告总计应向原告支付保险金额为126400元。关于原告要求被告支付住院日额07保险金19000元的意见，本院认为，原告计算有误，本院将其纠正为1900元。关于被告辩解保险人尽到了法律规定的提示说明义务的意见，本院认为，被告在原告购买保险前未让原告阅读保险合同的免责条款，被告的业务员陈理称口头向原告讲过免责条款的内容，该说法原告不予认可，被告亦未提供其他证据证明，故被告的该项辩解意见本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告陈春光支付保险金126400元。二、驳回原告陈春光的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1585元（已减半收取，原告已预交3170元），由被告被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审判员  吕念如二〇一八年十一月十二日书记员  司 文