江西省吉安市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）赣08民终2555号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司遂川县支公司，住所地遂川县工农兵大道30号，统一社会信用代码913608276885100247。负责人：冯国华，该公司经理。委托诉讼代理人：吴霜，该公司职员。被上诉人（原审原告）：刘智华，男，1961年9月1日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：彭启明，男，1982年12月22日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：遂川县人民政府信访局，住所地遂川县工农兵大道9号。法定代表人：刘巍，该局局长。委托诉讼代理人：曾玉明，江西金秋实律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司遂川支公司，住所地江西省吉安市遂川县工农兵大道27号，注册号360827120000611。负责人：李彦杰，该公司经理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司遂川县支公司（以下简称人寿财保遂川支公司）因与被上诉人刘智华、彭启明、遂川县人民政府信访局（以下简称遂川县信访局）、中国人民财产保险股份有限公司遂川支公司（以下简称人民财保遂川支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服遂川县人民法院（2018）赣0827民初103号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年11月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财保遂川支公司上诉请求无须返还遂川信访局垫付医疗费180242.18元。事实和理由：遂川信访局以刘智华的名义通过遂川医保部门报销了相关医疗费用，根据侵权责任法的利益填平原则，遂川信访局不能通过保险公司再得回垫付款。否则，医疗保险机构若就违规报取的医疗费再向上诉人追偿，上诉人对该部分违规报销的医疗费将承担双重赔偿。遂川信访局辩称：对于刘智华的医疗费用损失，侵权方人寿财保遂川支公司应全额赔偿，侵权赔偿与医保报销属不同的法律关系，答辩人是否医保报销与上诉人应承担的侵权责任无关，也未加重侵权方人寿财保遂川支公司的赔偿责任。刘智华、彭启明、人民财保遂川支公司均未答辩。刘智华一审起诉请求判令彭启明、遂川信访局、人民财保遂川支公司、人寿财保遂川支公司赔偿其损失1156508.33元。一审法院认定事实：2017年1月5日17时许，彭启明驾驶驾驶赣Ｄ×××××小型轿车沿X813由遂川大汾镇往遂川城行驶，行驶至X813线11km+66m交叉路口路段时与刘智华驾驶的赣Ｄ×××××二轮摩托车相撞，造成刘智华受伤和两车受损的交通事故。同年2月22日，遂川县公安局交通警察大队认定：彭启明承担此次事故的全部责任，刘智华不承担此次事故的责任。事发后，刘智华被送往遂川县人民医院抢救，用去治疗费3124.45元。因病情严重，当日又转入赣州市人民医院治疗，同年5月21日出院，用去治疗费225524.79元。出院后，又陆续到赣州市人民医院门诊治疗，用去治疗费3439.61元。本案受理后，刘智华申请智力伤残等级、肢体伤残等级及护理依赖程度等事项鉴定，后一审法院委托相关机构进行鉴定。2018年2月13日，吉安精神医学司法鉴定所评定：刘智华目前符合颅脑外伤所致中度智能损害的诊断；颅脑损伤所致中度智能损害与车祸直接相关。预交鉴定费1409元。同年4月12日，江西神州司法鉴定中心评定刘智华的医疗费用为225524.79元，其中超出国家基本医疗保险同类医疗费用的金额为8407.06元，未见明显无关联性用药费用，用去鉴定费3500元。同年4月23日，该中心又评定，刘智华肢体损伤的伤残等级为五级；智力损伤的伤残等级为五级；后续治疗费18000元；自受伤之日起，误工损失日评定至本次定残前一日、营养期为180日（含住院时间）；存在部分护理依赖，用去鉴定费4600元。另查明，彭启明的驾驶行为为遂川信访局履行职务，事发时，肇事赣Ｄ×××××小车在人民财保遂川支公司投保了交强险，在人寿财保遂川支公司投保了商业三者险，商业三者险的保险金额为1000000元，且购买了不计免赔，事故发生在保险期限内。事发后，人民财保遂川支公司先行垫付医疗费10000元，人寿财保遂川支公司先行垫付医疗费30000元，除门诊治疗费3439.61元由刘智华自行支付后，剩余治疗费全部由遂川信访局先行垫付。参照江西省相关统计数据，对刘智华的经济损失核定为：医疗费232088.85元、后续治疗费18000元、误工费47593.26元、定残前护理费19318.71元、定残后护理费518480元、住院伙食费4080元、营养费5400元、残疾赔偿金174794.40元、轮椅费380元、交通费酌定3000元、住宿费酌定600元、精神损害抚慰金30000元，以上合计1053735.22元，不含鉴定费9509元。一审法院认为，彭启明驾驶机动车行经交叉路口时未确保安全，未保持安全车速，未让正常行驶的车辆先行，造成事故，经交警部门认定，负事故的全部责任，故其依法应对刘智华的经济损失承担全部赔偿责任。因彭启明的驾驶行为系履行职务，故其应承担的责任由遂川信访局承担。因事发时，彭启明驾驶的赣Ｄ×××××小车在人民财保遂川支公司投保了交强险，在人寿财保遂川支公司投保了商业三者险，事故发生在保险期限内。因此，事故损失应先由人民财保遂川支公司在交强险赔偿限额内予以赔偿，不足部分，再由人寿财保遂川支公司在商业三者险内根据保险合同予以赔偿，如还有不足则由遂川信访局予以承担。因遂川信访局与人寿财保遂川支公司签订的商业三责险条款明确约定：“……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。……不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”因此，该部分损失应由遂川信访局赔偿。关于刘智华的生活护理及护理用具费用、房租费、快递费是否计算的问题，一审法院认为，刘智华的生活护理及护理用具费用因支持了护理费，而其他费用因无医嘱或相关鉴定意见，故不予支持，只认定轮椅费380元属必需发生的费用，予以支持；房租费因支持了护理人员的护理费，故不重复计算，只支持转院时需发生的住宿费，酌定600元；快递费因鉴定时可自行带去CT片，故不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、人民财保遂川支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿刘智华10000元，在伤残赔偿限额内赔偿110000元，合计120000元，核减先行支付的医疗费10000元，尚需赔偿110000元。二、人寿财保遂川支公司在商业三者险范围内赔偿刘智华745085.98元，核减先行支付的医疗费30000元，尚需赔偿715085.98元。三、遂川信访局赔偿刘智华非医保用药费用8407.06元，品对已支付的188649.24元后，由人寿财保遂川支公司返还遂川信访局180242.18元。四、驳回刘智华的其他诉讼请求。二审期间，人寿财保遂川支公司提交刘智华的住院费用补偿结算单1份，拟证明刘智华的医药费用213020.59元，已通过医保报销193103.16元。遂川信访局质证后认为该证据为复印件无复核人和领款人签字，与本案无关联。本院认为，该份证据为复印件，无法与原件核对，真实性不予认可，不予采信。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：本案争议焦点是人寿财保遂川支公司应否返还遂川信访局垫付医疗费180242.18元。刘智华因本次交通事故发生的医疗费共计232088.85元，人民财保遂川支公司在交强险限额内垫付10000元医疗费，人寿财保遂川支公司在商业三者险范围内垫付医疗费30000元，刘智华自行支付门诊治疗费3439.61元，剩余治疗费188649.24元全部由遂川信访局先行垫付，各方当事人对遂川信访局垫付的188649.24元医疗费均无异议，本院予以确认。因遂川信访局已为肇事的赣Ｄ×××××小车投保交强险及限额为100万元的商业三者险，事故发生在保险期限内。对刘智华交强险医疗费项下1万元外的其他医疗费，人寿财保遂川支公司应在商业三者险承担责任。遂川信访局已垫付刘智华188649.24元医疗费，核减其应承担的8407.06元非医保用药费用，遂川信访局多垫付的180242.18元医疗费理应由实际赔偿义务主体即人寿财保遂川支公司予以返还。人寿财保遂川支公司上诉主张遂川信访局通过遂川医保部门为刘智华违规报销相关医疗费用，其无需返还遂川信访局垫付医疗费。本院认为，即使本案存在违规报取医疗费的情形，遂川医保部门就违规报销的医疗费应向遂川信访局或刘智华追偿，人寿财保遂川支公司无需为刘智华报销医疗费的行为而向遂川医保部门承担责任，故人寿财保遂川支公司亦不能以此为由减轻其在本案中应承担的保险理赔责任。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，人寿财保遂川支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3905元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司遂川支公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗良华审判员  胡文君审判员  李伟杰二〇一八年十一月十九日法官助理王拯书记员纪慧