云南省昭通市中级人民法院民 事 判 决 书(2018）云06民终1962号上诉人（一审被告）镇雄县人民医院，住所地镇雄县乌峰镇西正街。法定代表人胡翊，职务院长。委托代理人张俭（特别授权），男，汉族，1980年4月16日出生，云南省镇雄县人，系镇雄县人民医院职工，住镇雄县。委托代理人常开远（特别授权），云南雄云律师事务所律师。被上诉人（一审原告）成信知，女，汉族，1953年1月10日出生，云南省镇雄县人，户籍住址镇雄县，现住镇雄县。上诉人镇雄县人民医院因与被上诉人成信知医疗损害责任纠纷一案，不服镇雄县人民法院（2017）云0627民初1241号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。一审法院经审理查明：原告成信知于2014年4月18日摔伤，当天被送到被告镇雄县人民医院处住院治疗，经该院检查诊断为右肱骨踝上骨折、右大腿皮肤软组织撕脱伤、额部及面部软组织裂伤、右侧眼眶内侧壁骨折。同年4月26日，在该院神经阻滞麻醉下行“右肱骨踝上粉碎性骨折切开复位内固定术”，手术过程中，发生克氏针断裂残留右肱骨内。原告于同年5月8日出院后右上臂剧烈疼痛，随即肿胀畸形明显，活动严重受限。原告又于2015年6月5日至13日、2016年8月12日至16日、8月17日至9月5日，先后三次到该院住院治疗36天，仍未见好转。原告向昭通市医学会申请医疗事故鉴定，昭通市医学会于2016年12月26日作出昭医会鉴字(2016)65号医疗事故技术鉴定书，结论为原告成信知的病例属于四级医疗事故，镇雄县人民医院承担主要责任。建议加强右手、右腕关节伸屈功能锻炼，加强神经营养、行康复治疗。原告的伤于2017年1月17日经昭通恒达司法鉴定所鉴定右桡神经损伤致腕关节功能丧失75%，伤残评定为八级，右肘关节丧失功能55%，伤残评定为九级，综合评定为八级伤残，后续医疗费评估为12000元，此次鉴定花去鉴定费1500元。双方就相关损失协商未果，原告遂于2017年4月17日向一审法院诉求解决。一审法院认为，原告成信知自行摔伤后被送到被告镇雄县人民医院住院治疗，经该院检查为右肱骨踝上粉碎性骨折，在该院神经阻滞麻醉下行“右肱骨踝上粉碎性骨折切开复位内固定术”，手术过程中，发生克氏针断裂残留右肱骨内。后经昭通市医学会鉴定为四级医疗事故，镇雄县人民医院承担主要责任。故原告在此次医疗过程中造成的损失，被告镇雄县人民医院依法应承担主要的民事赔偿责任。原告主张误工期为182天，从其2014年4月19日至2016年9月5日期间，先后四次在该院住院治疗56天以及到昭通抽签鉴定的情况看，依法予以保护162天，较为合理。原告主张后三次在该院住院自行支付医疗费10000元，但未提供相应的证据加以证明，被告只认可第四次住院时原告自行垫付医疗费1000元，一审法院予以保护1000元。被告镇雄县人民医院辩称原告成信知的病例属四级医疗事故，对应不构成残疾的主张，与事实不符，于法无据，不予采纳。本案原告成信知诉求赔偿精神抚慰金30000元，从其八级伤残等级以及医治历时两年余的实际情况看，酌情保护15000元。被告镇雄县人民医院辩称原告的相关损失只能按农村居民的标准计算赔偿的主张，未能提供充分有效的反驳证据加以证实，依法应承担举证不能的法律后果，对其辩解主张不予支持。根据原告从2014年1月至今和其丈夫曹明友一直居住在镇雄县的实际情况，依法应按城镇居民的标准计算赔偿相关损失。被告镇雄县人民医院辩称原告有原发损伤，治疗其原发损伤期间的相关损失应由其自行承担，根据昭通市医学会的鉴定结论，其只能承担主要责任，原告应承担次要责任的主张，根据本案原告确系自行摔伤致骨折才到该院就医的实际，予以支持，确定扣除第一次住院20天的相关费用后由被告镇雄县人民医院承担80%的赔偿责任较为合理，原告要求由被告承担全部赔偿责任的主张，依法不予支持。根据本案实际，原告成信知的相关损失为：医疗费1000元、护理费16200元（100元／天×162天）、营养费1800元（50元／天×36天）、住院伙食补助费3600元（100元／天×36天）、交通费2000元、住宿费1000元、精神抚慰金15000元、残疾赔偿金145196.10元（28611元／年×17年×30%＝145196元）、后期医疗费12000元，以上损失合计197796.10元。原告成信知的相关损失197796.10元，由被告镇雄县人民医院承担80%的赔偿责任，即158236.88元。为维护社会的安定，切实保护当事人的合法权益，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：由被告镇雄县人民医院赔偿原告成信知各种损失人民币158236.88元。限判决生效后十日内付清。缓交的案件受理费人民币4500元，已交纳的案件受理费人民币253元，合计4753元，由被告镇雄县人民医院承担3800元，原告成信知承担953元。鉴定费人民币1500元，由被告镇雄县人民医院承担1200元，原告成信知承担300元。上诉人镇雄县人民医院提起上诉称：请求撤销一审判决，发回重审。主要事实和理由：一、原判决采信昭通恒达司法鉴定中心鉴定意见书是错误的，该鉴定书不能作为本案的定案依据。上诉人与被上诉人共同委托昭通医学会作出的医疗事故责任鉴定书，是双方认可的，双方都未申请重新鉴定，应为有效，且原审已经采信。据医疗事故等级分级标准，四级医疗事故没有残疾等级。之后被上诉人自行到昭通恒达司法鉴定中心做的鉴定意见书隐瞒了做过医疗事故鉴定的事实，就是被上诉人对医疗事故鉴定有意见也应依据规定提请医学会重新鉴定或者提起诉讼后提出异议，由人民法院确定是否重新启动鉴定。原审法院采信医学会的司法鉴定书又采信恒达的鉴定意见书是矛盾的，因其鉴定结果不同，一个结论没残疾等级，一个结论八级伤残。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”规定，故该案只能采信医学会的医疗事故责任认定书，不应采信恒达的司法鉴定意见书，因其启动程序不合法。（二审中镇雄县人民医院以司法鉴定意见书“对诊疗行为与医疗损害结果的因果关系及参与度没有进行评估”为由申请重新鉴定）。二、原判决按城镇居民计算被上诉人损失错误。被上诉人不是城镇居民，其居住地牛场镇不属于城镇，是建制镇，是乡镇，是行政区划镇而不是地理意义上的城镇。《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》指的城镇是地理意义的城镇，是城市，最小的城市是县人民政府所在地。本案中，受害人虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算，被上诉人居住在乡镇，生活来源是乡镇，而不是城市。三、原判决认为该案过错责任及因果关系的举证责任在上诉人违反法律规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条二款规定：患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。故在该案中造成被上诉人的残疾等级的过错责任、因果关系依法应由被上诉人举证证明，而不是上诉人，申请重新鉴定责任应由被上诉人承担、因其提供的恒达的鉴定意见书是违法启动，不应采信。四、原判决划分责任极其不公。被上诉人的残疾等级是其原发病右肱骨踝上粉碎性骨折与医疗事故损害叠加造成的，上诉人只应对医疗事故造成的损失承担责任。五、原判决对赔偿数额计算错误。原判决没有将原发病的住院医药费用、住院费、护理费、住院伙食费等剔出，没有将医疗事故期间的住院费用计入损失是错误的。被上诉人2014年4月18日到次月8日的费用是医治被上诉人原发病的，被上诉人应自行承担。医疗事故治疗期间的费用应按比例承担。原判决对护理费、精神抚慰金等计算没有依据。被上诉人成信知作出二审答辩：一、一审法院认定事实清楚，证据充分，上诉人称一审法院认定事实有误没有任何依据。上诉人主张的昭通医学会作出的《医疗事故责任认定书》，只能作为医院方具有重大过错，承担责任的依据，而不能作为赔偿的依据。由于该医疗事故责任认定书作出的主体是昭通医学会，其中大部分专家就是从县级人民医院中抽取产生，相当于自己当运动员，自己又做裁判。如果将该认定书作为赔偿计算依据，对答辩人极为不利，更不公平。而答辩人的委托鉴定，符合法律规定。首先：答辩人在鉴定前征得被答辩人的同意；其次：一审开庭审理中，一审法官明确征求过被答辩人的意见是否重新鉴定，被答辩人明确表示不申请鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”被告否认答辩人鉴定要有充足的反驳证据，并应当申请法院重新鉴定，庭审中法庭询问被答辩人是否需要重新对答辩人的伤残等级进行鉴定，被答辩人均表示不申请重新鉴定。本案中被答辩人不认可答辩人提交的伤残等级鉴定书未提供相反证据进行反驳，故对答辩人提交伤残等级鉴定书应当予以采纳作为本案的定案依据。二、按城镇居民计算被上诉人损失完全正确。上诉人认为城镇居民只属于城市居民，纯属断章取义。城镇居民不论按照字义解释，还是文理解释，均应该包括城市及集镇所在地，而被上诉人长年与其丈夫居住在牛场镇政府家属房，于情于理都应当按照城镇居民计算上诉人的损失。三、上诉人称过错责任及因果关系的举证责任在上诉人的理由不能成立。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条明文规定：医疗机构应对下列事项承担举证责任：（一）医疗行为没有过错；（二）医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。显然该案过错责任及因果关系的举证责任完全在上诉人。综上，原审人民法院认定事实清楚，判决合法、合理。请求依法驳回上诉，维持原判。在二审诉讼过程中，双方当事人对一审认定的事实并未提出异议，故一审认定的事实予以确认。本院另查明，被上诉人成信知于2015年6月5日至13日在镇雄县人民医院住院治疗并行右侧肱骨内固定取出术；2016年8月12日至16日再次入镇雄县人民医院住院治疗再行“右肱骨内固定物取出术”“于骨髓腔内取出一枚长约1.0cm的克氏针”；2016年8月17日成信知因活动右上肢，听见“咔嚓”响声，感右上臂剧烈疼痛，随即肿胀畸形明显，活动受限，无伤口及流血，随即来镇雄县人民医院入住治疗，专科检查：右上臂下部压痛明显，可触及骨擦感及反常活动，2016年8月19日在“右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术，右桡神经探查术”，……术后成信知右拇指背伸功能差，感右拇指轻微麻木，考虑桡神经挫伤，予甲钴胺片口服，促进桡神经恢复等治疗，于2016年9月5日出院，该手术致成信知右上肢桡神经损伤。根据上诉人的上诉请求以及答辩人的答辩归纳本案二审争议焦点为：一、一审采信云南昭通恒达司法鉴定中心作出的《法医学活体检验鉴定意见书（云昭[2017]临鉴字第117号）》是否符合规定。二、一审按城镇居民计算被上诉人各项损失以及对上诉人的责任划分赔偿数额是否恰当。针对争议焦点，一审法院评判如下：一、关于一审采信云南昭通恒达司法鉴定中心作出的《法医学活体检验鉴定意见书（云昭[2017]临鉴字第117号）》是否符合规定的问题上诉人镇雄县人民医院上诉认为“原审法院采信医学会的司法鉴定书又采信恒达的鉴定意见书是矛盾的，因其鉴定结果不同，一个结论没残疾等级，一个结论八级伤残，……只能采信医学会的医疗事故责任认定书，不应采信恒达的司法鉴定意见书”。本院认为，昭通市医学会《医疗事故技术鉴定书（昭医会鉴字[2016]65号）》是由镇雄县卫生局委托鉴定，根据《医疗事故处理条例》《医疗事故分级标准（试行）》《医疗事故技术鉴定暂行办法》作出，依照《全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见（法工委复字〔2005〕29号）》“卫生部：你部2005年4月18日（卫政法函〔2005〕75号）来函收悉。经研究，交换意见如下：关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜”、《最高人民法院关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函（1989年10月10日法（行）函＜1989＞63号）》“四川省高级人民法院：你院川法研＜1989＞23号的请示经研究并征求有关部门意见，答复如下：医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。病员及其亲属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。如果当事人对卫生行政机关做出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法（试行）》的规定，按民事案件立案受理”的意见及答复，《医疗事故技术鉴定书》与《法医学活体检验鉴定意见书》的组织方式有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定，《医疗事故技术鉴定书》是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。而本案是由被上诉人成信知以赔偿医疗损害损失为由提起的民事诉讼，一审受理后以医疗损害责任纠纷立案审理，对此双方当事人均无异议。因此，一审采信云南昭通恒达司法鉴定中心作出的《法医学活体检验鉴定意见书（云昭[2017]临鉴字第117号）》符合规定。二、关于一审按城镇居民计算被上诉人各项损失以及对上诉人的责任划分赔偿数额是否恰当的问题1、适用城镇或者农村居民标准问题。上诉人镇雄县人民医院上诉认为“原判决按城镇居民计算被上诉人损失错误。被上诉人不是城镇居民，其居住地牛场镇不属于城镇，是建制镇，是乡镇，是行政区划镇而不是地理意义上的城镇。《最高人民法院民一庭关于经常居住地城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿》指的城镇是地理意义的城镇，是城市，最小的城市是县人民政府所在地”。本院认为，上诉人镇雄县人民医院对被上诉人成信知从2014年1月至今和其丈夫曹明友一直居住在镇雄县并无异议，而牛场镇人民政府职工宿舍103室位于牛场镇牛场村民委员会辖区，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定”规定，城镇居民、农村居民的收入是按照政府统计部门的统计确定，经向镇雄县统计局调查，该局于2018年11月13日出具《证明》“按照国家统计局统一使用的行政区划代码，居住在镇雄县牛场镇政府区域的，属于牛场村民委员会，……凡居住在该区域的属于乡镇集镇镇区范围，是按照城镇居民标准进行统计的”,故一审适用城镇居民标准符合法律规定。2、一审对赔偿数额是否计算错误问题。上诉人镇雄县人民医院上诉认为，原判决没有将原发病的住院医药费用、住院费、护理费、住院伙食费等剔出，没有将医疗事故期间的住院费用计入损失是错误的，被上诉人2014年4月18日到次月8日的费用是医治被上诉人原发病的，被上诉人应自行承担，医疗事故治疗期间的费用应按比例承担，原判决对护理费、精神抚慰金等计算没有依据。本院认为，一审中镇雄县人民医院认可成信知垫付医疗费为1000元，其他的均是其支付，但并没有对支付的数额以及治疗原发病的费用进行举证，更没有主张对已支付部分划分责任和剔除原发病所产生的费用。故一审根据镇雄县人民医院自认成信知垫付1000元的医疗费，克氏针断裂残留在成信知体内多次住院治疗，随后再行“右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术、右桡神经探查术”中导致成信知右上肢桡神经损伤，致使成信知仍出现右拇指背伸功能差，感右拇指轻微麻木以及到昭通抽签鉴定等事实酌情确定护理费16200元并无不当；因上诉人镇雄县人民医院的上述行为，成信知从克氏针断裂残留体内其一直遭受精神痛苦，现又因右上肢桡神经损伤再遭受精神痛苦，故一审确认精神抚慰金15000元并无不当。3、一审对责任划分是否恰当。上诉人镇雄县人民医院上诉认为，原判决划分责任极其不公，成信知的残疾等级是其原发病右肱骨踝上粉碎性骨折与医疗事故损害叠加造成的，上诉人只应对医疗事故造成的损失承担责任。本院认为，一审已根据成信知摔伤后，在镇雄县人民医院为其行手术时克氏针断裂残留体内以及后来行“右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术、右桡神经探查术”致成信知右上肢桡神经损伤等事实，确定由镇雄县人民医院承担80%的责任正确。另，本案过错责任及因果关系已由上诉人出具的昭通市医学会《医疗事故技术鉴定书（昭医会鉴字[2016]65号）》“八、分析意见：（一）镇雄县人民医院在为患者成信知提供医疗服务的过程中存在以下过失：1、在2014年4月26日行“右肱骨髁上骨折切开复位内固定术”术中发生克氏针断裂残留右肱骨内未及时采取积极有效的措施将断针取出；2、未进行有效的医患沟通，病历文书记录不完善；3、在2016年8月19日行“右肱骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术、右桡神经探查术”中导致右上肢桡神经损伤；(二)镇雄县人民医院的上述过失与患者成信知目前右上肢桡神经损伤存在因果关系；（三）镇雄县人民医院对患者成信知目前现状负主要责任”确认，本院不再评析。据此上诉人镇雄县人民医院在二审所提重新鉴定的申请本院不予准许。综上，本院认为，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人镇雄县人民医院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3800元，由上诉人镇雄县人民医院承担。本判决为终审判决。审判长  李寿斌审判员  陆 瑜审判员  颜九华二〇一八年十一月二十九日法官助理浦红英书记员赵声智