河南省郏县人民法院民 事 判 决 书.（2015）郏民初字第741号原告刘晓红，女，1972年8月15日生，汉族。委托代理人时永涛，河南长顺律师事务所律师。委托代理人孙自锋，河南长顺律师事务所实习律师。被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。代表人吴同伟，总经理。委托代理人ＸＸ飞，男，汉族，1987年2月20日生，住鲁山县马楼乡政府*号院。系公司员工。委托代理人李海洋，河南前行律师事务所律师。原告刘晓红与被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月13日受理后，依法组成合议庭，于2015年7月1日公开开庭进行了审理。原告刘晓红的委托代理人时永涛，被告新华人寿保险公司的委托代理人ＸＸ飞、李海洋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘晓红诉称，刘晓红分别于2012年10月份、2012年7月份、2012年5月份、2013年8月份、2013年3月份、2013年10月份在新华保险公司投保了附加祥瑞提前给付重大疾病保险、附加08定期重大疾病保险、健康福星增额终身重大疾病保险。在履行期间，刘晓红于2014年9月15日因病在郑州大学第一附属医院治疗，确诊为I型糖尿病。刘晓红所患疾病符合保险条款所列重大疾病。根据保险合同条款的规定，新华人寿保险公司应当按合同约定支付重大疾病保险金230000元。刘晓红持有关手续到新华人寿处理赔时，新华保险公司拒绝支付保险金，实属严重违约，侵犯了刘晓红的合法权利。故诉至法院，请求：1、依法判令新华保险公司支付保险金人民币230000元；2、本案的诉讼费由新华人寿保险公司负担。被告新华保险公司辩称，投保人刘晓红所患疾病I型糖尿病，不符合双方签订的合同对I型糖尿病治疗结果的约定，而且新华保险公司和刘晓红签订的保险合同中做出来足以引起投保人注意的提示，同时刘晓红作为新华保险公司的业务员，对保险业务的开展和保险合同的签订应当按照保险业务员的规定执行。新华保险公司尽到了保险法第十七条对保险责任提示义务的规定，刘晓红作为保险公司的业务人员，应该对保险公司保险业务中保险合同对I型糖尿病的规定十分清楚，请求法院依法驳回刘晓红的诉讼请求。经审理查明，刘晓红为新华保险公司的业务员，刘晓红于2012年5月29日在新华保险公司投保了附加08定期重大疾病保险，保险合同号为886355514788，保险金额为50000元，保险期间为2012年5月30日零时起至2043年5月29日。保险条款规定：“保险责任被保险人于本合同生效（合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。5.4本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：5.4.32严重胰岛素依赖性糖尿病（I型糖尿病）由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。”2012年6月30日投保了附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险合同号为886367408086，保险金额为60000元，保险期间自2012年7月1日零时起至被保险人终身。2012年10月30日投保了附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险合同号为886416051291，保险金额为30000元，保险期间自2012年10月31日零时起至被保险人终身。保险条款规定：“2.3.1.1（2）被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止；主险合同的基本保险金额和基本保险金额对应的现金价值减少为零，本公司给付主险合同累积红利保险金额对应的现金价值及有可能分配的其他终了红利。5.5本合同所指的重大疾病，是指下列疾病，疾病状态活手术：5.5.32I型糖尿病的特征为胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的I型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入了心脏起搏器；或因坏疽自跖趾关节或以上除了一趾或多趾。2013年3月25日投保了健康福星增额终身重大疾病保险，保险合同号为886462447971，保险金额为40000元，保险期间自2013年3月26日零时起至被保险人终身。2013年8月23日投保了健康福星增额终身重大疾病保险，保险合同号886506228122，保险金额为20000元，保险期间自2013年8月24日零时起至被保险人终身。2013年9月30日投保了健康福星增额终身重大疾病保险，保险合同号886545782139，保险金额为10000元，保险期间自2013年10月01日零时起至被保险人终身，每年交保费527元，刘晓红已交两年保费。2013年9月30日投保了健康福星增额终身重大疾病保险，保险合同号886545723265，保险金额为20000元，保险期间自2013年10月01日零时起至被保险人终身，每年交保费1054元，刘晓红已交两年保费。保险条款规定：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.1重大疾病保险金被保险人本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按一下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1、基本保险金额的10%；2、本保险实际缴纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。6.5.32由于胰岛素分泌不足因其的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。以上第1至25种疾病的名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病名称和释义。第26种至第32中疾病为本公司增加的疾病类型。2014年9月15日，刘晓红因患I型糖尿病在郑州大学第一附属医院进行治疗，病历记录显示：患者以“多尿、多饮10月，间断呕吐8月”为主诉，初诊为“I型糖尿病”，于2014年9月15日收入郑州大学第一附属医院内分泌及代谢病科。治疗上，给予胰岛素泵、硫辛酸针、前列地尔针、长春西汀针、腺苷钴胺针，血糖控制平稳后，改为来得时、优泌乐笔芯（赖脯胰岛素）。2015年9月29日出院，住院14天，出院诊断：1、I型糖尿病2、肺部感染。患者一般情况可，血糖控制不平稳。出院医嘱：1、院外继续规律用药，不要自行停药：（赖脯胰岛素（优泌乐）早7U——中6U—晚6U三餐前10分钟皮下注射：（甘精胰岛素（来得时）每次18U每晚睡前10点皮下注射；（维格列汀片（佳维乐）每次50mg（1片）每次1片晚餐前口服；2、戒烟酒、低盐低脂糖尿病饮食，三餐定时定量，适当运动。3、建议应用胰岛素泵控制血糖。出院后院外每日监测血糖（三餐前、三餐后2小时、睡前血糖），每日至当地医院内分泌科调整血糖，待血糖控制平稳后，每周监测2-3天血糖（三餐前、三餐后2小时、睡前血糖），根据血糖调整胰岛素用量，避免发生低血糖。4、1月后内分泌科门诊复诊；5、如病情变化，请及时就诊。2014年10月13日、2014年11月7日、2014年11月24日、2014年12月11日、2015年1月23日、2015年3月2日、2015年3月31日、2015年5月7日刘晓红分别经郏县中医院门诊开具处方笺购买赖脯胰岛素、甘精胰岛素等注射液。后刘晓红向新华人寿保险公司申请理赔，新华人寿保险公司于2015年4月20日向李晓红出具了拒绝理赔通知书，双方发生纠纷，刘晓红诉至本院。刘晓红所患疾病不符合《附加08定期重大疾病保险条款》不符合5.4.32须满足下列至少一项条件中的一项：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。附加祥瑞提前一生终身寿险不符合5.5.32中的因严重心律失常植入心脏起搏器；或因坏疽须切除一只或以上脚趾。健康福星增额终身重大疾病保险不满足6.5.32须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。诉讼中，刘晓红提供理赔清单一份，内容为：1、2012年5月29日附加08定期重大疾病保险金：50000元；2、2012年6月30日附加祥瑞提前给付重大疾病保险保险金60000元＋768（现金价值）=60768元；3、2012年10月30日附加祥瑞提前给付重大疾病保险保险金：30000元＋399元（现金价值）=30399元。4、2013年3月25日健康福星增额终身重大疾病保险保险金：40000元×（1＋3%×1）=41200元；5、2013年8月23日健康福星增额终身重大疾病保险保险金：20000元×（1＋3%×1）=20600元；6、2013年9月30日福星增额终身重大疾病保险保险金：10000元；7、2013年9月30日福星增额终身重大疾病保险保险金：20000元。合计232967元。庭审中，新华人寿保险公司称如果符合理赔条件的话，第2项2012年6月30日附加祥瑞提前给付重大疾病保险的现金价值应为303.02元，第3项2012年10月30日附加祥瑞提前给付重大疾病保险现金价值应为126.12元。刘晓红对以上现金价值的数额予以认可。诉讼中，刘晓红申请增加诉讼请求2967元，未对增加的诉讼请求交纳诉讼费。上述事实，有刘晓红2012年5月29日投保的附加08定期重大疾病保险投保单、保险合同；2012年6月30日、2012年10月30日投保的附加祥瑞提前给付重大疾病保险投保单、保险合同；2013年3月25日、2013年8月23日、2013年9月30日、2013年9月30日投保的健康福星增额终身重大疾病保险投保单、保险合同；拒赔通知书；郑州大学第一附属医院住院病例、诊断证明，郏县中医院处方、医疗费票据。郑州大学第一附属医院住院病例、诊断证明，郏县中医院处方、医疗费票据。新华人寿保险公司提供的新华人寿《人身保险投保提示书》复印件。新华人寿《业务员告知书》复印件。新华人寿《个人业务投保书》复印件。新华人寿《附加08定期重大疾病保险条款》复印件。新华人寿《附加祥瑞提前给付重大疾病保险条款》复印件。新华人寿《健康福星增额终身重大疾病保险》复印件。个人业务保险员营销合同书双方当事人的陈述及庭审笔录在卷为凭，这些证据已经当事人质证和本院审查，可以采信。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。刘晓红与新华人寿保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对双方均具有约束力，刘晓红按照合同约定交纳了保费，发生保险事故，保险公司应按照合同约定给付保险金。本案中刘晓红所患的糖尿病符合合同条款中约定的疾病I型糖尿病，新华人寿保险公司应按照约定支付保险金。关于新华人寿保险公司称刘晓红虽患I型糖尿病，但不符合条款规定的糖尿病规定的并发症条件，而该项疾病未在中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行规定，为新华人寿保险公司自行增加的疾病类型。在保险条款中规定，被保险人还需满足初次确诊发生该项疾病，初次确诊与糖尿病并发症同时存在本身存在矛盾之处，糖尿病并发症一般需要在发病后一定的时间内才会出现。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条的规定，保险公司提供的格式条款应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。故对新华人寿保险公司的辩称理由不予支持。关于保险金的数额，应为：1、2012年5月29日附加08定期重大疾病保险金50000元；2、2012年6月30日附加祥瑞提前给付重大疾病保险保险金60000元＋303.02（现金价值）=60303.02元；3、2012年10月30日附加祥瑞提前给付重大疾病保险保险金：30000元＋126.12元（现金价值）=30126.12元。4、2013年3月25日健康福星增额终身重大疾病保险保险金：40000元×（1＋3%×1）=41200元；5、2013年8月23日健康福星增额终身重大疾病保险保险金：20000元×（1＋3%×1）=20600元；6、2013年9月30日两份福星增额终身重大疾病保险无论从缴费日2013年9月27日还是合同成立日期2013年9月30日以及合同生效日2013年10月1日至刘晓红I型糖尿病的确诊日期2014年9月15日，均不满一年，根据合同约定，两份均应为：基本保险金额的10%＋本保险实际缴纳的保险费。即（10000元×10%＋527元×2年）＋（20000×10%＋1054元×2年）=6162元。以上保险金共计208391.14元。对于刘晓红增加的诉讼请求2967元，刘晓红未缴纳诉讼费，本院不予处理。对刘晓红多诉的部分，没有法律依据，本院不予支持。故依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条、十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决书生效后十日内支付原告刘晓红保险金208391.14元。二、驳回原告刘晓红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，由刘晓红负担446元，新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担4304元，。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判长  白志强审判员  王雪云审判员  刘笑月二〇一五年十一月三十日书记员  赵 聪附法律条文：《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。