北京市平谷区人民法院民 事 判 决 书（2015）平民(商)初字第8199号原告于会民，男，1964年10月12日出生。身份证号：×××被告中国人民财产保险股份有限公司北京市平谷支公司，营业场所北京市平谷区平谷镇府前西街16号。组织机构代码：80292XXXX负责人马淑红。委托代理人王九胜，女，1969年4月25日出生，中国人民财产保险股份有限公司北京市平谷支公司员工，住该公司。原告于会民与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市平谷支公司（以下简称人保支公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序由代理审判员董小明独任审判，公开开庭进行了审理。原告于会民，被告人保支公司的委托代理人王九胜到庭参加了诉讼，本案现已审理完毕。原告于会民起诉称：原告在被告处为车辆×××投保了交强险及商业险，其中第三者责任保险保险金额为500000元及不计免赔特别条款。保险期一年，自2013年9月26日至2014年9月25日止。2014年7月15日，×××车辆在平谷区北二环路鑫润美陶瓷板材店门北侧与行人李风兰发生交通事故，事故造成行人李风兰受伤。事故发生后，原告立即向被告报险。经交警对事故作出认定，×××一方承担事故全部责任。事发后，原告将李风兰送至北京市平谷区医院治疗，共住院12天。李风兰所有医疗费用、陪护费、住院伙食费等支出均由原告垫付。原告在被告处投保了第三者责任保险以及不计免赔险，依据相关法律以及保险条款，被告应当赔偿原告为治疗伤者所支出的医疗费用等经济损失。故原告诉至法院，要求判令被告赔偿原告为治疗伤者所垫付医疗费用：49953.75元（检查费2562.29元，住院费47391.46元，存入60000元，退费12608.54元）、护理费980元、住院伙食费600元、营养费386.77元。以上费用共计51920.52元。针对被告辩称门诊费139.58元、住院费12201.11元不在国家基本医疗保险范围内，不同意赔偿的问题，原告认可门诊费139.58元、住院费用12201.11元不在医保范围内。但称其投了不计免赔率特约条款，被告应按中国人民财产保险股份有限公司直通车机动车保险条款（以下简称直通车机动车保险条款）第十六条的内容，因原告负全部责任，第三者责任保险免赔率为20%，被告应对不在医保范围内的金额12340.69元的20%免赔，80%应赔偿给原告，即应该赔偿原告9872.54元。针对被告辩称营养费、住院伙食补助费过高的问题，原告同意营养费按照330元主张，住院伙食补助费按照550元主张。原告于会民向本院提交以下证据予以证明：1、商业险、交强险保险单，证明原告在被告处投保情况。2、交通事故认定书一份，证明事故发生情况及原告负事故担全部责任。3、银行消费凭证二张，消费小票一张，证明原告在平谷区医院为伤者李风兰交费及为其购买营养品的费用。4、医院住院费发票一张、检查费用发票六张、护理费发票一张、诊断证明及病例、门诊处方共14张，证明为李风兰治疗的过程。5、聘用护工的委托协议书一份，证明支出的聘用护工的费用。6、住院费用清单一份，检查报告单一份，证明经李风兰受伤情况。7、驾驶证、行驶证，证明原告有有效驾驶证、行驶证。8、直通车机动车保险条款，证明按照十六条之规定，对不在医保范围内的80%，被告应该赔偿。9、李风兰住院病历（依原告申请，本院调取），证明李风兰住院治疗情况。被告人保支公司答辩称：原告所述的投保情况属实，事故发生经过属实，发生交通事故在保险期间内，对伤者李风兰的治疗情况认可。但是原告没有证据证明支出过费用，故不同意赔偿。对伤者李风兰的住院费发票、住院清单、检查费用发票、诊断书、病历、门诊处方、检查报告单等的真实性认可，但李风兰的医疗费用中，门诊费139.58元、住院费用12201.11元不在国家基本医疗保险范围内，不同意赔偿。依据是机动车第三者责任保险条款第二十七条及直通车机动车保险条款第三十九条之规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。直通车机动车保险条款第十六条是特指项，针对侵权人事故责任比例的补偿，不是原告理解的含义。对聘请护工协议书及护理费发票的真实性认可，原告主张的住院伙食补助费过高，住院11天，一天按照50元计算，一共550元。原告主张的营养费，应按一天30元计算，一共330元。被告向本院提交以下证据予以证明：1、医保外医疗费计算详单一份，证明应该扣除的费用。2、机动车第三者责任保险条款，证明按照第二十七条被告方只支付基本医疗保险范围内的数额。3、投保单，证明投保人责任免除条款声明下有原告本人签字，其认可投保内容。双方当事人对本案以下涉及争议焦点的证据存在异议：被告对原告提交的证据1的真实性认可，但称据机动车第三者责任保险条款第二十七条及直通车机动车保险条款第三十九条规定只在国家基本医疗保险范围内的医疗费用进行理赔。对证据3的真实性认可，关联性不认可。对证据4真实性认可，但门诊费139.58元、住院费用12201.11元不在医保范围内。本院经认证认为，对原告提交的证据1、2、4、5、6、7、8、9，被告提交的证据，具有真实性、合法性，且与本案存在关联性，本院予以认定；对原告提交的证据3，本院结合其他证据综合予以判定。本院根据上述认证查明：2013年9月11日，原告为车牌号为×××的北京现代BH7164MY轿车在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险及盗抢险、自燃损失险、第三者责任保险、司机责任险、玻璃单独破碎险、机动车损失保险等，并约定了不计免赔率特约条款。其中，第三者责任保险的保险金额为50万元。交强险和商业保险单记载：被保险人于会民，使用性质家庭自用，保险期间自2013年9月26日0时起至2014年9月25日24时止，初次登记日期2009年9月27日。特别约定：本保险车辆车主高兰霞。交强险中特别约定：×××车辆进行交强险保费减免等内容。机动车第三者责任保险条款第二十七条及直通车机动车保险条款第三十九条之规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。2014年7月15日10时50分左右，于会民驾驶车牌号为×××车辆在平谷区北二环路鑫润美陶瓷板材店门北侧由南向北倒车过程中车辆左后与由西向东行走的行人李风兰发生身体接触，造成李风兰受伤。事故经北京市公安局平谷分局交通支队认定于会民负事故全部责任，李风兰无责任。事故发生后，原告报险，当日原告将伤者李风兰送往北京市平谷区医院门诊治疗，经诊断为右肩，肘关节软组织损伤。后李风兰因右肩袖损伤，右肘软组织损伤于2014年7月26日至2014年8月6日住院治疗，共计住院11天。原告提交的门诊收费票据显示支出检查费、药费等共计2562.29元，住院收费票据显示支出住院费47391.46元。本院于2015年11月13日找到伤者李风兰，李风兰称2014年7月15日于会民将其撞伤后，给其支付过医疗费，住院押金是于会民交的，出院结算也是于会民结算的。期间自己也支出过费用，但自己支出的费用的票据在自己手中，票据在于会民手中的就说明费用是于会民支付的。在住院期间于会民给其100多元用于买饭，后给其充了500元饭卡。在住院期间有一个女同志带着各类水果去看过她，水果多少钱不知道，应该是于会民让该女同志去看她的。原、被告对李风兰的该陈述均认可。以上事实有原、被告提交的上述证据，双方的当庭陈述意见等在案佐证。本院认为：原告与被告签订的保险合同，是双方的真实意思表示，且未违反国家法律法规的强制性规定，应属有效合同。有效成立的合同对缔约双方均具有法律约束力，双方应当按照约定履行合同义务。在保险期间内，投保车辆发生交通事故给第三者造成损害时，被告应在保险限额内承担保险责任。被告主张保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，在医保范围外的部分不予赔偿，原告称自己投了不计免赔条款，对医保范围外的部分，被告应该赔偿80%。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。被告机动车第三者责任保险条款第二十七条及直通车机动车保险条款第三十九条之规定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款减轻了被告的责任，可以认定为免责条款。本案所涉保险合同条款内容是被告为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未与对方协商的条款，属于被告事先制定的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人对自己是否尽到明确说明义务负有举证责任。本案中原告认可投保人声明处签名及经保险人明确说明，本人已充分了解责任免除条款的内容系本人书写，原告认可被告已经向其释明，故认为被告已经尽到明确充分的说明义务。故被告的辩解成立。原告主张的住院伙食补助费550元、营养费330元被告无异议，本院予以确认。原告主张的护理费980元，被告认可护理费票据的真实性，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市平谷支公司于本判决生效后十日内给付原告于会民保险赔偿金三万九千四百七十三元零六分；二、驳回原告于会民的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费五百四十九元，由原告于会民负担一百三十一元（已交纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市平谷支公司负担四百一十八元（于本判决生效后十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。代理审判员  董小明二〇一五年十一月二十五日书 记 员  冯舒怡1