江西省上高县人民法院民 事 判 决 书（2015）上南民初字第110号原告：上高县瓯益塑料制品有限公司，住所：上高县芦洲工业区。组织机构代码证：06971084-4。法定代表人：张明益，该公司总经理。委托代理人：陈晖，上高县昌平法律服务所律师，特别代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司上高支公司。地址：上高县城学园路。法定代表人：李卫国，该公司经理。委托代理人：黄敏，江西阳宇律师事务所律师。一般代理。原告上高县瓯益塑料制品有限公司（下简称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司上高支公司（下简称被告）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员晏胜民适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈晖、被告的委托代理人黄敏均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年6月20日，原被告双方签订了一份雇主责任保险合同，在该保险合同中约定，在保险期内被保险人的工作人员在工作过程中如有发生事故，根据法律规定应当由用人单位承担的经济赔偿责任，被告按照保险合同约定负责全部赔偿。保险期限从2014年6月21日至2015年6月20日止，赔偿限额为医疗费4万元，伤亡责任限额为20万元。原告依约履行了合同义务并支付了保险费用给被告，双方确定了保险合同关系。2014年7月2日上午，原告公司员工左仁立在修理机器时，被高压油管打伤两小腿，当场鲜血直流。后被立即送往上高县人民医院住院治疗，医疗费花费7万多元，该部分费用全部由原告支付。2015年1月19日左仁立向上高县人力资源和社会保障局申请工伤认定，2015年3月9日被认定为工伤。2015年4月22日左仁立的伤情经过宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成8级伤残。后来，原告与受害职工左仁立达成一致赔偿协议，按照法律规定赔偿了左仁立的所有损失。原告在赔偿了左仁立损失后，向被告申请理赔，然而被告却不按保险合同约定进行理赔，且赔偿数额太低，原告无法接受。被告的行为属于严重违法行为。所以，原告为了维护自身的合法权益不受侵害，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、《合同法》第八条、第六十条及其它相关法律规定，特诉至法院，要求法院支持原告诉请。被告辩称：一、原告所诉被告是否承担雇主责任保险责任待审判后再确认；二、原告诉求按工伤赔偿项目和标准要求被告承担雇主责任及保险责任显然违反了雇主责任保险合同条款的约定；三、原告所诉伤残鉴定适用工伤标准是错误的，已向法庭申请重新鉴定；四、本案所涉雇主责任保险系分项限额保险，即医疗费是4万元，死亡伤残是20万元，其中医疗费陪护费及伙食费、就诊的交通费用都属于医疗费的范畴，其中医疗费要按照工伤保险待遇的标准核减非医保费用，误工费保险公司按条款来说应当以住院的天数来评定，标准应该按照我县的最低生活标准来计算；伤残赔偿系数应当按照九级伤残来赔偿，也就是系数的4%；五、诉讼费不承担。经审理查明，2014年6月20日，原、被告双方签订了一份雇主责任保险合同，在该保险合同中约定，在保险期内被保险人的工作人员在工作过程中如有发生事故，根据法律规定应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。保险期限从2014年6月21日至2015年6月20日止，赔偿限额为医疗费4万元，伤亡责任限额为20万元。2014年7月2日上午，原告公司（被保险人）员工左仁立在维修机器时，不慎被高压油管击倒，后被立即送往上高县人民医院治疗，经过两次住院（共计115天）治疗。被诊断为1、左侧腓总神经中一重度损害；2、左胫神经轻度损害；3、右腓总神经中一重度损害；4、左胫骨中下段骨折左胫骨平台骨折术后；5、右胫腓骨中下段开放性骨折术后。共花去医疗费74135.08元，该费用全部由原告支付。2015年1月19日左仁立向上高县人力资源和社会保障局申请工伤认定，2015年3月9日被认定为工伤。2015年4月22日左仁立的伤情经过宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成8级伤残。本案在审理过程中，被告以最高人民法院（2013）他8复函的规定对该鉴定结论不服，要求按《道路交通事故受伤人员伤残评定》或《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，本院口头告知被告因最高人民法院（2013）他8复函是在非工伤的情况下应适用，而本案中的受伤人员是工伤，并且《雇主责任保险条款（2004版）》第十八条也规定了按工伤标准进行伤残鉴定，因此不予准许被告进行重新鉴定。2015年5月4日，原告与受害职工左仁立达成工伤赔偿协议，一次性赔偿左仁立271446.23元。原告在赔偿了左仁立损失后，向被告申请理赔，然而被告却不按保险合同约定进行理赔，且赔偿数额太低，原告无法接受。因此诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费74135.08元、护理费10098.15元（115天×87.81元/天）、住院伙食补助费2300元（115天×20元/天）、营养费2300元（115天×20元/天）、一次性残疾补助金（11个月）、一次性医疗补助金（10个月）、一次性就业补助金（21个月）共42个月本人工资147000元（3500元/月×42月）、停工留薪33833元（290天×3500元/月÷30天）、鉴定费240元、邮寄费40元、交通费500元合计270446.23元中的236311.15元。另查明，2014年过完年后，左仁立开始进入原告公司上班，约定月工资3500元。被保险人的工作人员有包括左仁立等24人。以上事实，有医疗费发票、出院小结及疾病证明书、工伤认定书、伤残鉴定结论书、雇主责任保险单（2014版）和上高县瓯益塑料制品有限公司雇主责任保险名单、工伤赔偿协议书及收条、鉴定费发票、交通费发票、邮寄费发票工资表三份、原、被告的陈述等证据佐证。本院认为，原告与被告保险公司订立的雇主责任保险系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效。原、被告双方应该按照合同的约定履行各自的义务。同时，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。保险合同属于典型的格式合同，因为所有的保险条款都是保险公司事先拟定好的，投保人不能也无法与之协商。本案中，被告以保险条款中规定了医疗费、陪护费及伙食费、就诊的交通费用都属于医疗费的范畴，其中医疗费要按照工伤保险待遇的标准核减非医保费用；误工费应当以住院的天数来评定，标准应该按照我县的最低生活标准来计算以及伤残赔偿系数4%且应当按照九级伤残来赔偿，这些条款是违反诚实信用原则的，也是违反法律规定的条款，其目的是减轻被告所应承担的保险赔偿责任。同时，雇主责任保险的保险责任与《工伤保险条例》的工伤认定适用相同的情形。因此，本案可以适用工伤职工享受工伤保险待遇，但以不超过保险限额为准。原告所实际承担的医疗费74135.08元，被告应按保险限额赔偿原告40000元；原告没有正式发票的交通费500元，本院不予支持。其余损失，符合法律的规定，也没有超过保险伤亡责任限额200000元，经计算，被告应赔偿原告的损失为：医疗费40000元、护理费10098.15元（115天×87.81元/天）、住院伙食补助费2300元（115天×20元/天）、营养费2300元（115天×20元/天）、一次性残疾补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金共42个月本人工资147000元（3500元/月×42月）、停工留薪33833元（290天×3500元/月÷30天）、鉴定费240元、邮寄费40元、合计235811.15元。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条、《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十二条、《中华人民共和国保险法》第二条、十四条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上高支公司在本判决生效后五日内给付原告上高县瓯益塑料制品有限公司保险赔偿款235811.15元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4840元，由原告承担10元，被告承担4830元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。（在递交上诉状之日起七日内，须交上诉案件受理费至江西省宜春市中级人民法院。户名：江西省宜春市中级人民法院，账号14×××48，开户行：中国农业银行宜春市分行袁山支行。如逾期不缴纳，按自动撤回上诉处理）。代理审判员  晏胜民二〇一五年十一月四日书 记 员  晏 松