广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0304民初14634号原告梁婷，女，汉族，1985年8月30日出生，住址广东省深圳市福田区。原告申刘磊，男，汉族，1979年1月26日出生，住址广东省深圳市福田区。两原告共同委托代理人佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。两原告共同委托代理人李烨，北京市盈科（深圳）律师事务所实习律师。被告广州中医药大学深圳医院（福田）深圳市福田区中医院，住所地深圳市福田区，医疗机构执业许可证登记号45581。法定代表人张天奉。委托代理人王利海，广东诚公律师事务所律师。委托代理人毛东伟，女，汉族，1969年12月5日出生，住址广东省深圳市福田区。原告梁婷、申刘磊诉被告广州中医药大学深圳医院（福田）深圳市福田区中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月22日受理后，依法由审判长周显榕、人民陪审员陈洁珊、罗祝红组成合议庭适用普通程序，于2018年10月25日公开开庭进行了审理，原告申刘磊及两原告共同委托代理人佟长辉，被告委托代理人王利海、毛东伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2017年9月5日，被告梁婷因“停经40+3周，不规则下腹痛1天”入被告处待产，初步诊断：“1、孕1产0孕40+3周LOA单活胎先兆临产；2、脐带缠绕？”原告入院各项检查正常，但事实上被告对原告的入院检查存在检查不全面、不准确、不及时，发现异常情况时又没有及时处理等多项违反诊疗护理常规的系列违规行为，如在胎心监护出现异常情况时，应该及时改变分娩方式的情况下，但从被告的病历记录中没有看到采取任何有效的救治措施，更没有针对产科异常分娩时的各种情况准备相关预案，以至于发生产科常见问题时手忙脚乱，严重贻误关键的抢救时机，以至于胎儿出生时重度窒息，阿氏评分4分，被告产后诊断为：1、脐带缠绕；2、孕1产140+4LOA顺产；3、羊水过少;4、足月单活男婴;5、新生儿轻度窒息。被告没有新生儿科，应该做好应对新生儿出生后可能出现的系列急症的紧急预案，但被告没有任何应对方案，导致新生儿送至深圳儿童医院时生命体征已消失，儿童医院入院捡查:体温不升，心率与呼吸为零，血压不能测出。入院诊断：1、新生儿缺血血氧性脑病；2、新生儿重度窒息；3、新生儿胎粪吸入综合症；4、心肺复苏后。虽经儿童医院全力救治也无力回天，最后不幸死亡。以上事实充分证明被告违反诊疗护理常规致使原告的新生儿死亡。为维护原告合法权益，请求法院判令被告：1、赔偿原告款项599100元（包括死亡赔偿金973900元、丧葬费62464元、精神损害赔偿金150000元、医疗费1137.05元、伙食补助费100元，暂按50%责任计算）；2、支付案件受理费、司法鉴定费等费用。庭审中，原告变更诉讼请求第一项为：请求被告赔偿原告1286739元（包括死亡赔偿金1058760元、丧葬费75222元、精神损害赔偿金150000元、医疗费2657元、住院伙食补助费100元）。被告答辩主张，被告的诊疗行为并无过错，鉴定机构鉴定结论不能作为定案依据，应当重新鉴定。经审理查明，原告自怀孕后定期在被告处进行产检，孕程期间检查无异常记录，末次月经时间为2016年11月26日，预产期为2017年9月2日。2017年9月5日，原告因停经40+3周，不规则下腹痛1天入住被告处产科，初步诊断为：1、孕1产0孕40+3周LOA单活胎先兆临产；2、脐带缠绕？于2017年9月6日0时30分送入产房待产，1时20分查宫缩中，间歇1-2分钟，持续30秒，宫口开8cm，S+1，胎膜已破，未见羊水。胎心率65-110次/分，立即吸氧、改变体位，同时报告副主任医师，1时35分，查宫缩同前，宫口开10cm，S+2，胎膜已破，未见羊水，胎心率100-130次/分，向孕妇交代病情，胎心异常考虑脐带受压所致。指导侧卧位用力，后胎心波动在80-150次/分，持续吸氧，呼叫儿科医生到场，2时21分会阴侧切，羊水三度污染，粘稠，量少约50ml，脐带绕颈、绕身各一周、紧，顺利娩出一足月单活男婴，诊断为：1、脐带缠绕；2、羊水过少；3、孕1产1孕40+4周LOA顺产；4、足月单活男婴；5、新生儿轻度窒息。新生儿无活力，立即气管插管下行胎粪吸引、球囊面罩通气给氧、气管插管并气管插管下正压通气等抢救措施，均无改善，立即予以1:10000肾上腺素0.9ml气管内滴入，患儿心率逐渐恢复至100次/分，APGER评分1分钟、5分钟、10分钟均为4分，考虑诊断：1、新生儿轻度窒息；2、呼吸窘迫综合症？3、吸入性肺炎？4、胎粪吸入综合症？与原告协商同意后转至儿童医院进一步诊疗。患儿遂于2017年9月6日前往深圳市儿童医院住院治疗，于2017年9月7日出院，入院诊断为：1、新生儿缺氧缺血性脑病；2、新生儿重度窒息；3、新生儿胎粪吸入综合症；4、心肺复苏术后。出院诊断为：1、新生儿缺氧缺血性脑病；2、新生儿缺血缺氧性肾损害；3、新生儿缺血缺氧性心肌损害；4、新生儿胎粪吸入综合症；5、右侧气胸；6、新生儿重度窒息；7、心肺复苏术后；8、颅内出血；9、凝血功能障碍；10、动脉导管未闭；11、新生儿贫血；12、低蛋白血症；13、低钙血症；14、血便查因。深圳市儿童医院开具居民死亡医学证明，显示患儿于2017年9月7日因重度窒息死亡。原告共支付医疗费2657元。原告认为，被告存在B超误诊，未能及时发现胎儿存在脐带绕身的异常症状，在待产及分娩过程中，胎心监护显示明显异常之时，被告存在延误，未及时选用正确的分娩方案，导致新生儿存在窒息缺血情形，之后又未能采取有效抢救方案，最终导致新生儿死亡。原、被告双方在本院的主持下于2018年5月10日共同选定广东中一司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错、该过错行为与新生儿的死亡结果之间是否存在因果关系及因果关系参与度比例进行检验鉴定。该所于2018年8月31日出具粤中一鉴[2018]临鉴字第1241号司法鉴定意见书，鉴定结论为：深圳市福田区中医院在对被鉴定人梁婷之子的诊疗过程中存在对产妇分娩过程中出现胎心异常变化时未及时采取措施选择正确的分娩方式，产程中胎儿宫内缺氧时间较长，造成新生儿重度窒息，及产后对新生儿的抢救措施不力的过错，医方的过错与患儿的不良治疗后果存在全部因果关系，其责任参与度为91%-100%。原告为此支付鉴定费14980元。原告对该鉴定意见认为关联性阐述不全面。原告认为，1、胎心监护早期、多时点显示明显异常，但被告多次延误，没有及时采取剖宫产术结束分娩，致使发生胎儿在母体内重度窒息严重后果；2、被告没有新生儿科，没有对可能发生的新生儿窒息制订有效预案，转院过程中氧气袋中氧气耗尽，车上氧气瓶无法与氧气袋对接，致使新生儿缺氧达5-10分钟左右，送至儿童医院时，四大生命体征彻底消失；3、被告相关病历内容自相矛盾，与事实不符，存在虚假记录，尤其发生重度窒息后，被告采取的吸氧等治疗措施明显不当；4、被告B超诊断错误，没有及时发现羊水过少、脐带绕身一周等严重异常症状，加上羊水浑浊等因素，致使胎儿宫内缺氧时间过长，出现重度窒息；5、被告没有新生儿科，并不具备第一时间积极抢救的能力，严重耽搁救治最佳时机。被告对该鉴定意见书不予认可，并申请重新鉴定。被告认为，该鉴定结论不具有科学性，推理过程根本不符合医学专业的正向思维模式，丝毫未考虑本案中孕产妇自身生理机能及胎儿自身发育情况在损害后果发生过程中所发挥的原因力大小，而是武断、机械的推断出我院承担完全的责任。具体理由如下：一、法院在鉴定委托书中，明确提出的鉴定事项第2项为：若存在过错，被告的医疗过错行为对梁婷之子死亡结果是否存在因果关系及因果关系参与度比例是多大。但是，司法鉴定意见书中得出的鉴定意见是：医方的过错与患儿的不良治疗后果存在全部因果关系。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定“委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定”。在本案中，法院的委托鉴定事项和鉴定要求非常明确、具体，即鉴定人需要对“被告的医疗过错行为对梁婷之子死亡结果是否存在因果关系及因果关系参与度比例是多大”进行明确鉴定。但是，广东中一司法鉴定所的鉴定结论与法院委托的鉴定事项毫不相关。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条、29条之规定，由于鉴定结论与委托的鉴定事项完全不符，因此，就足以表明其根本无法对本案做出客观、科学的鉴定，就完全可以视为其根本无法根据法院的委托得出明确的鉴定结论。因此，该鉴定意见书不能作为定案的依据，应当准许我方的申请，进行重新鉴定。二、广东中一司法鉴定所鉴定结论的得出，根本没有客观、科学的推理论证过程，更没有明确指出我院的行为究竟违反了何种诊疗规范。因此，其鉴定结论不应当作为定案的依据。1、鉴定人认为，我院存在“对产妇分娩过程中出现胎心异常变化时未及时采取措施选择正确的分娩方式，产程中胎儿宫内缺氧时间较长，造成新生儿重度窒息”。我方认为，鉴定人的该观点是错误的。孕妇梁婷于2017年9月5日因“停经40+3周，不规则下腹痛1天”入院，入院查体：生命体征正常，腹部膨隆如孕足月大小，宫高35cm，腹围100cm，可扪及不规律宫缩，先露头，己入盆，FHR140次/分，肛查：宫口未开，先露头S-3，胎膜未破，宫颈BISHOP,评分6分。2017年8月29日我院B超提示：宫内单活胎，头位，脐带绕颈一周。入院胎监提示宫缩时有一次延长减速，经吸氧、改变体位后监测胎心正常，孕妇及家属要求阴道分娩，考虑其宫颈成熟，无明显阴道分娩禁忌症，给以密切观察胎心及产程进展，分别于10:30、13:00、16:30、20:40复查胎监未见明显异常。且于12:32复查B超提示，未见明显异常。产妇于9月5日21：00临产，胎心：138次/分，9月6日0:30查宫口开3cm，胎膜自破，羊水清，入产房待产，1:20胎心有频繁变异减速，经改变体位后胎心恢复波动于正常范围，1:35宫口开10cm，未见羊水，胎心率100-130次/分，变异减速频繁出现，向孕妇交代病情，胎心异常考虑脐带受压所致，指导侧卧位用力，后胎心波动在80-150次/分，予持续吸氧，呼叫儿科医师到达产房，准备尽快结束分娩，2:21会阴侧切分娩、终止妊娠。我院认为，孕妇入院时胎监出现延长减速，我们给予了足够的关注，严密监测胎心，反复复查胎监，期间胎心变异良好有加速，胎监有反应型；临产后宫缩好，产程进展好，宫口开大3cm时，胎膜自破，羊水清，胎心未见异常，进入活跃晚期宫口近开全时，胎心监护出现频繁变异减速，经过诊疗常规处理，如改变体位、吸氧等宫内复苏处理后，胎心基线恢复到正常水平，胎心有改善，产程进展好。我院医生评估产妇能在短时间结束分娩，并提前让儿科医师到产房，准备随时对新生儿进行抢救。因此，我院认为，我院在孕妇待产过程中实施的诊疗行为没有过错。2、鉴定人认为“我院对梁婷之子的抢救措施不力”存在过错。鉴定人在推理过程中认为“其后的抢救措施不力，表现为5分钟、10分钟Apagar评分没有改进，在转诊过程中患儿病情进一步恶化……”。我方认为，鉴定人以结果论英雄的思维模式，完全不符合一名医务工作者的思维模式。按照鉴定人的观点，如果患者出现不利后果，是否都可以认定为医院的诊疗行为不力呢？是否能够治愈患者是治疗的结果，“诊疗行为是否不力”是对其动态的、连续的诊疗行为是否违背诊疗规范进行的评判。如果仅仅将治疗结果作为评判医务人员医疗行为是否妥当的依据，那么，每时每刻在医院病逝的患者，是否都可以直接认定为医院的医疗行为存在过错呢？因此，我院认为，鉴定人的此种“以客观治疗结果论输赢的观点”不仅是严重错误，同时，这种思维方式的泛滥，必将严重激化日益尖锐的医患矛盾。客观上来讲，我院对患儿的抢救措施是积极的、客观的、科学的。我院在对患者进行连续的胎儿心电监护后，发现胎心波动在80-150次/分，予持续吸氧，并呼叫儿科医师到达产房，准备尽快结束分娩，并于2:21会阴侧切分娩。见脐带绕胎儿颈部及身体各1周，羊水III度污染，粘稠，量少呈颗粒状，断脐后先后吸净口鼻腔的羊水娩出胎儿，新生儿无活力，立即按照新生儿心肺复苏流程抢救，气管插管下行胎粪吸引，吸出粘稠颗粒样羊水约5ml，1分钟阿氏评分4分，立即予以球囊面罩正压通气给氧，并予以刺激后呼吸及肌张力无好转，查体：呼吸不规则，满肺可闻及痰鸣音，心率100次/分，四肢松软，偶有反应，立即予气管插管下纯氧气正压通气，后患儿心率下降至55次/分，立即予以胸外按压配合正压通气，1分钟后仍无改善，立即予以1:10000肾上腺素气管内给药，患儿心率逐渐恢复至100次/分，经儿科上级医师会诊决定立即转儿童医院，按以往我院与儿童医院的约定，应当由儿童医院派车及医师转运新生儿，但联系过程中发现，儿童医院120到南山接患儿，需50分钟才能到达我院，因此，为了抢救患儿，在立即请示上级后，由我院派120抢救车及医护人员转送儿童医院，转运过程中继续心肺复苏。综上所述，我院在胎儿娩出前，已经通知儿科医生到产房，准备随时抢救新生儿，在新生儿娩出后，严格按照新生儿窒息复苏的流程积极抢救。尽管该新生儿结局仍然不好，但是，鉴定人仅凭结果不尽如人意就武断的认为我院的抢救措施不力，而对我院的抢救措施究竟在何处违背何种新生儿心肺复苏流程只字未提。因此，我方认为，鉴定人的结论明显缺乏客观、科学的论证过程，根本不能作为定案的依据。三、广东中一司法鉴定所在鉴定过程中，根本没有考虑在多因一果的侵权责任案件中，各种因素在损害后果发生过程中分别所发挥的作用，从而分别评价其各自的原因力大小。因此，其结论是不科学的。首先，在本案中，孕妇自入院以来，入院胎监提示宫缩时有一次延长减速，经吸氧、改变体位后监测胎心正常，后，又多次出现变异减速，足以表明，孕妇自身存在生理病理改变是胎儿在母体内缺氧的因素之一；其次，患儿经我院严格按照新生儿心肺复苏流程进行积极抢救以及儿童医院积极规范抢救、治疗后病情无明显好转，不排除患儿存在遗传代谢病、重要器官(如心脑肺)发育不良等先天性疾病的可能。第三，根据我院病历资料及儿童医院病历资料显示，患儿存在复苏效果差、血氨明显升高、颅内出血、气胸及动脉导管开放等病理特征，上述证据足以提示患儿可能患先天性疾病。因此，我方认为，在本案中由于孕妇存在的自身生理病理的特点，是导致胎儿在娩出前存在宫内窒息的因素之一，同时，胎儿存在先天性疾病是其存在宫内窒息及娩出后抢救效果不好的又一因素。上述因素交织在一起，发挥不同的原因力，最终导致了不良后果的发生。因此，我方认为，鉴定人对于多因一果的医疗损害案件，无视诸多因素对损害后果的发生必然产生不同的原因力的客观事实，不仅完全不符合侵权责任法的归责原理，同时，也没有任何的医学依据。本院将被告的异议送达广东中一司法鉴定中心予以回复，该鉴定中心于2018年10月8日函复我院称，一、鉴定意见明确了因果关系及责任参与度，符合广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见相关规定；二、产妇梁婷，女，32岁，孕40+3周，孕期规范定期在被告处产检，孕期过程顺利，无妊娠合并症及并发症，先兆临产入院分娩，入院时胎监提示延长减速，分娩过程中胎心监护异常，特别是分娩前1小时胎监提示胎心最低达60-65bpm，宫口全开后胎心再次出现严重异常改变，医方并没有及时与产妇及家属交代病情（根据委托方提供的病历），未采取措施选择合适的分娩方式，产程中胎儿宫内缺氧时间过长，造成新生儿重度窒息。医方抢救措施不力表现为5分钟、10分钟Apagar评分没有改善并采取有效抢救措施，在转诊过程中患儿病情进一步恶化，到深圳市儿童医院时无心跳、无呼吸，其后的病情诊断均为重度窒息导致。三、根据委托方提供的送鉴材料，孕期规范定期在被告处产检，孕期过程顺利，无妊娠合并症及并发症，会鉴专家认为没有证据证明患儿存在先天性疾病。被告对该鉴定机构的复函不予认可。被告认为，1、广东中一司法鉴定所在回函第一项中对于我方提出的鉴定结论与法院委托的鉴定事项完全不符这一疑问，仍然没有予以明确的回答，法院委托的鉴定事项为医院的诊疗行为与患儿死亡结果之间是否存在因果关系，但是该鉴定所在回函的一部分第二段第五行中还仍然描述为医方的过错与患儿的不良治疗后果存在因果关系，被告是想在鉴定人出庭的时候当面质问鉴定人死亡结果和不良治疗后果是否是同一个法律概念，死亡结果和不良治疗后果是否是同一个医学上的概念，非常遗憾的是今天鉴定人没有出庭，我们希望下次鉴定人出庭的时候，需要鉴定人非常严谨地将二者之间的关系予以释明；2、深圳儿童医院的出院诊断明确说明患儿存在先天性导管未闭，但该回函却称“会鉴专家认为没有证据证明患儿存在先天性疾病”。因此，我方认为鉴定机构的专业水准和职业操守完全不符合法律规定；3、被告将病历原件带到鉴定所，要求鉴定专家对该病历资料中的关键证据材料及胎儿心电监护的扫描单进行完整客观分析，鉴定组专家不予采信，而仅仅凭病历复印过程中对于该胎监报告的部分进行断章取义的解读，故我方认为，鉴定组的专家不具备相关的专业知识。本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。应该根据医疗机构的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果确定医疗机构的赔偿责任。根据广东中一司法鉴定所出具的医疗鉴定意见书，认定被告的医疗过错在造成原告受伤的因果关系中参与度的比例为91%-100%，被告认为鉴定结论表述为“患儿的不良后果”不等于“患儿的死亡结果”，故鉴定机构并未按照本院委托事项进行鉴定，违反相关司法解释。对此，本院认为，该文字表述不同并不影响对于被告整个诊疗过程的理解和鉴定结论的客观性，鉴定机构的鉴定事项并不存在与本院委托事项相互矛盾或完全不符的情形，被告过分纠结于文字表述，本院对被告的该项意见不予采信。被告认为鉴定结论存在以结果倒推的情形，对于医疗机构要求过分苛刻。对此，本院认为，鉴定意见已经明确被告在诊疗过程中存在的过错，是针对产妇以及胎儿在生产过程中出现数据或表现异常时未能及时选择正确的分娩方式，以及此后对新生儿抢救不力，被告的过错行为导致了患儿因重度窒息而死亡的后果，并不存在被告主张的过分加重医院责任的情形，本院对被告的该项意见不予采信。被告认为患儿存在动脉导管未闭该项先天性疾病，而鉴定机构依然称患儿无先天性疾病，与事实不符。对此，本院认为，孕产妇在被告处规范定期产检过程中，被告并未有相应检查报告提及胎儿存在该疾病，相反，被告的检查结果均显示无妊娠合并症及并发症，孕期过程顺利，被告也未提交证据证明该疾病与导致患儿的死亡结果之间有因果关系。被告据此认为鉴定结论缺乏客观性、合理性，请求重新鉴定，不符合法律规定，本院对被告的该项意见不予采信。鉴定机构已经对于被告提出的异议进行了答复，被告申请鉴定人员出庭并无必要。综上，本院认定，本案的鉴定过程符合法律规定，对该鉴定结论予以采信。本院结合实际情况以及案情，认定被告应对原告的损失承担95％的赔偿责任。关于原告损失的认定，应按《中华人民共和国民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。1、关于医疗费。原告主张的医疗费均有相应票据及用药清单等予以佐证，本院予以采信。2、关于死亡赔偿金。两原告系城镇户口，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。本院参照2018年度深圳市居民人均可支配收入52938元/年计算死亡赔偿金为1058760元（52938元/年×20年）。3、关于丧葬费。本院参照深圳市2018年度职工月平均工资8348元标准，以6个月计算为50088元（8348元/月×6个月）。4、关于住院伙食补助费。患儿住院治疗1天，参照深圳市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准100元/天.人计算，住院伙食补助费为100元（100元/天.人×1天）。5、关于精神损害抚慰金，考虑到本次事故导致两原告之子死亡，两原告因此而遭受较大的精神损害，本院酌情认定精神损害抚慰金为10万元。以上费用共计1211605元（1058760+50088+100000+2657+100），故被告应赔偿原告1151024.75元（1211605×95％）。原告请求过高部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告广州中医药大学深圳医院（福田）应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告梁婷、申刘磊1151024.75元；二、驳回原告梁婷、申刘磊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6491元(已由原告预交)，由原告负担431元，被告负担6060元；鉴定费14980元（已由原告预交），由原告负担995元，被告负担13985元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 周  显  榕人民陪审员 陈  洁  珊人民陪审员 罗  祝  红二〇一八年十一月二十日书 记 员 梁  裕  梅书 记 员 莫睿斯（代）