辽宁省高级人民法院民 事 判 决 书（2018）辽民再297号抗诉机关：辽宁省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人、再审申请人）：杨玉存，男，1974年7月18日出生，汉族，无职业，住朝阳市双塔区。委托诉讼代理人：杨文富，系杨玉存之叔。委托诉讼代理人：杨玉兰，系杨玉存之姐。被申诉人（一审被告、二审被上诉人、被申请人）：朝阳市中心医院。住所地：朝阳市双塔区朝阳大街二段**。法定代表人：任国成，院长。委托诉讼代理人：张德伟，辽宁中平律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨东炜，医院工作人员。申诉人杨玉存因与被申诉人朝阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服朝阳市中级人民法院（2013)朝民二终字第00470号民事判决，向检察机关申诉。辽宁省人民检察院于2017年11月2日作出辽检民（行）监[2017]21000000253号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2017年12月5日作出（2017）辽民抗127号民事裁定书，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。辽宁省人民检察院指派检察员李晓光、张莫琦出庭。申诉人杨玉存的委托诉讼代理人杨文富、杨玉兰，被申诉人朝阳市中心医院的委托诉讼代理人张德伟、杨东炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。辽宁省人民检察院审查认定：杨玉存在诉讼中提供了朝阳市中心医院医生出具的临时处方笺和收费收据作为证据，朝阳市中心医院为杨玉存制作病历上的部分内容记载与临时处方笺和收费收据上的记载不符，列举如下：1、2003年9月15日的处方笺中开有Tramal，但病历中的临时医嘱单上并无记载。2、2003年9月16日的处方笺中开有善宁注射剂、奥德金注射剂、泰克胶囊，但病历中的临时医嘱单上并无记载。3、2003年9月17日的处方中开有笺中开有奥德金注射剂，但病历中的临时医嘱单上并无记载。4、2003年9月18日的处方笺中开有奥德金注射剂，但病历中的临时医嘱单上并无记载。5、2003年9月20日的处方笺中开有安痛定注射剂，但病历中的临时医嘱单上并无记载。6、2003年9月21日的处方笺中开有安痛定注射剂，但病历中的临时医嘱单上并无记载。7、2003年10月3日的处方笺中开有善宁注射剂，但病历中的临时医嘱单上并无记载。8、2003年10月10日的医疗费收据上记有输血费200元，但病历中并无输血记载。9、2003年10月21日至2003年10月22日有7张医疗费收据，为杨玉存开有各种西药和中药、但病历中的临时医嘱单上并无2003年10月20日之后用药的记载。10、2003年9月22日有2张医疗费收据，记录杨玉存在当日做了两次B超检査、一次CT检查，病历中有《彩色多普勒超声显像检查报告》。但在病历的病程记录中，对该日各项检查结果均无记录。11、2003年10月2日病历的病程记录中记载了“CT回报较前好转”，但在病历中并无该日的CT报告单。12、在杨玉存的病历中，共有朝阳市中心医院生化报告单13张，但朝阳市中心医院的医疗费收据中记载共收取化验费18次，且化验报告单的日期与收费日期均不符，还存在化验项目相同，但化验费不同的现象。该院审查认定的其他事实与朝阳市中级人民法院认定的事实一致。辽宁省人民检察院抗诉认为，朝阳市中级人民法院（2013）朝民二终字第00470号民事判决认定案件的基本事实缺乏证据证明。理由是：杨玉存在诉讼中提供的处方笺和医疗药费收据的日期均为其于朝阳市中心医院住院期间，且处方笺上有住院主治医生的签名并盖有朝阳市中心医院的公章。但处方笺所记录的诊疗内容却未体现在朝阳市中心医院提供给鉴定机构的病历中。朝阳市中心医院虽然否认处方笺和医疗药费收据的效力，但不能就病历与处方笺和医疗药费收据记载的内容不符作出合理解释亦未能提供相关证据否定处方笺和医疗药费收据的真实性。且杨玉存作为患者已经在举证能力范围内，尽到了举证责任。因此，由于本案鉴定结论所依据的病历存在伪造的可能性，进而导致作为判决认定基本事实所依据的鉴定结论不足以采信。综上所述，终审判决认为杨玉存认为其患代谢性脑病是朝阳市中心医院造成的，鉴定部门用于做医疗事故鉴定的病例不是原有病例，鉴定结论不真实，但杨玉存未能提供充分有效的证据子以证明的认定系认定案件的基本事实缺乏证据证明，导致判决结果错误。申诉人杨玉存称，同意检察机关的抗诉意见。补充认为，药费有21项不准确，病历有38项不准确。杨玉存原来就有二型糖尿病，住院时没给查，用药时应该给查。没有查血糖，一直用葡萄糖导致的酮酸中毒。38天没让吃喝，导致脑子受损，这是中国医大说的。医院没给我们提供完整真实的病历，后来的24页都是伪造的。我们手中的化验单是18个，医院是13个，医院提供的化验单和我们手中的日期对不上。朝阳市中心医院构成医疗事故，请求按照医疗事故处理条例给予赔偿。朝阳市中心医院答辩称，（一）杨玉存2003年因胆囊炎、胰腺炎住院，当时29岁，出院还是胆囊炎和胰腺炎。杨玉存对血糖的认识是错误的，从入院到出院有数次的血糖监测，且该病人肾功能损坏严重，说明其胰腺炎很重，病程长也是正常的，供给葡萄糖是身体必须，同时使用胰岛素，这是治疗过程。不存在对血糖未检测的情况。其入院主诉已腹痛两天，自己陈述生活中大量饮酒，每天能喝一斤。病志记载住院期间神经科专家进行了会诊。抗诉书所列的Tramal、善宁注射液、奥德金注射液、泰克胶囊安痛定等药物，是抑制胰腺分泌的、治疗和减轻胰腺炎、改善循环的药物有利于改善胰腺的血液恢复以及止痛的，都是针对他的疾病用药。因此，其现在的病情是其自身病情发展造成的，和医院的治疗行为无关。（二）2003年时我们医院医嘱没有电脑化，书写两次，执行医嘱本上也书写一次，实际是执行医嘱本给护士执行，病志上的封存。所以患者用药护士按执行医嘱进行用药执行。在两份医嘱中可能存在漏记，但不会不执行。第八条输血费200元是输血救助金，在医嘱这种项目是没有记录的。另外检查单据的收费是根据医生检查申请单进行的收费检查，确实存在医嘱中漏记的情况。检查完的报告由家属自行收取交给医生，有可能报告单流失缺失的情况。对于化验单不符的问题，可能是化验单开具日期和化验、交费不是一天，另外单据由患者方取出交给医生，中间可能存在丢失，对于重要的化验结果进行记录分析，不是对于每一个化验结果进行记录和分析。化验项目相同费用不同有可能是急诊和平诊的化验收费的不同，与医嘱无关。（三）病志记载存在瑕疵与制造假病志是两个不同的概念，我们坚决否认存在病志造假的情况。抗诉书列的12项没有记载问题，有的是不需要记载的，有的是记载在病程中。杨玉存也承认有的药品用了，但没有被记录在医嘱中，当时手记，存在漏记是有可能的，奥德金在遗嘱中没有记载，在病程中有记载。拍片在病志22页9月22日有多普勒检测的记载。病志记载有瑕疵不能直接导致患者病症发生，二者没有因果关系。另外，抗诉认为医嘱没有记载，病历存在伪造可能性的认定是错误的，病历是原始病志，不是伪造的，只是存在瑕疵问题。在原审申请鉴定中，杨玉存并未提出原始病志的虚假问题，是认可这份病志的。两份鉴定程序合法，双方都到场了，专家对患者也进行了检查。患者也没有提出异议，鉴定结论说明患者的疾病与中心医院没有因果关系，不构成医疗事故，应当作为证据采信。根据鉴定，朝阳市中心医院不应承担医疗损害的责任。综上，我院对患者杨玉存诊疗是正确的，最终诊断是胰腺炎，不违反常规，不存在过错，杨玉存产生代谢性脑病是患者自身原因导致的，与治疗没有因果关系，我院医疗行为不存在过错，不应承担责任，抗诉机关的诉请没有证据支持，不应支持。一审法院判决认定：2003年9月15日杨玉存因腹痛到朝阳市中心医院诊治，于当日2时30分入该院普外科住院治疗。2003年10月24日出院。出院后杨玉存分别到中国医科大学附属第一医院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京中医院等多家医院诊治。2004年10月25日，郭永旭作为杨玉存的委托代理人将朝阳市中心医院诉至本院，理由是朝阳市中心医院在为杨玉存诊疗中属于严重过错，要求赔偿。该院立案受理案号为（2004）朝双民权初字第599号。在审理过程中，因涉及专门性问题，经朝阳市中心医院申请，该院委托朝阳市医学会对该病例进行医疗事故争议技术鉴定。鉴定部门于2005年1月26日进行医疗事故技术鉴定，鉴定部门经过听取患、医双方陈述、专家对患、医双方提问等程序后于同年1月31日做出分析意见：一、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规：医方在患者杨玉存诊治过程中不存在违法、违规事实。1、医方对患者诊断及时，治疗原则正确（包托禁食水、胃肠减压、应用胰酶抑制剂、支持疗法等）。2、治疗医药应用上无对神经系统有损害的药物。3、该患者的神经系统表现可诊断为代谢性脑病。二、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系：医方的医疗行为与患者的人身损害后果无直接因果关系。三、过失行为在医疗事故损害中的责任程度：无。结论：根据《医疗事故处理条例》第2条、第33条，本病例不属于医疗事故。此鉴定报告结果出来后，该院于2005年3月13日向杨玉存的委托代理人郭永旭和朝阳市中心医院做出了送达，嗣后，郭永旭以杨玉存的名义于2005年3月15日向提出要求重新鉴定的申请，该院依法委托辽宁省医学会对此病例进行重新鉴定，鉴定部门在2006年4月5日通知医、患双方抽取专家、交齐材料及鉴定费，专家5人、患方3人、医方3人，医学会办公室工作人员2人，患方医方分别陈述及答辩、专家向医、患双方提问的过程下，2006年5月8日鉴定部门根据争议要点、医患双方提供的材料、诊治概要，分析意见：1、急性胰腺炎，诊断正确，医疗无原则错误。2、代谢性脑病（维生素B1缺乏性脑病？迟发性胰性脑病？）、脂肪肝、诊断成立。3、代谢性脑病的发生与医方治疗无明显因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本例不构成医疗事故。鉴定报告出来后，该院再次向朝阳市中心医院和杨玉存的委托代理人郭永旭做出了送达。2006年6月6日郭永旭以杨玉存名义提出撤诉，该院以（2004）朝双民权初字第599号裁定书裁定准予杨玉存撤回起诉。撤诉后杨玉存曾在朝阳市中级人民法院提起诉讼。2011年5月18日该院下达了（2011）朝民监字第00007号裁定书，指令双塔区法院再审。该院于2011年5月23日立案，案号为（2011）朝双审民初再字第00015号。审理中杨玉存撤诉，该院裁定准许杨玉存撤回其再审申请。2011年9月19日，杨玉存向该院提起诉讼，提出以上诉讼请求。一审法院认为：杨玉存诉称朝阳市中心医院在2003年9月15日至10月24日对其诊疗过程中存在严重过错，而朝阳市中心医院是否存在过错，对此专门性问题，依法应由法定鉴定部门鉴定，由于杨玉存所诉事实发生在侵权责任法颁布之前并未发生持续行为，故应适用当时的法律进行医疗事故鉴定。此纠纷杨玉存在2004年曾起诉来院，虽在委托手续上有瑕疵，但该院在审理过程中委托鉴定程序合法，委托具有鉴定资质的鉴定部门做出了两次鉴定，结论均为不构成医疗事故，且鉴定时杨玉存方也有多人到场，鉴定结论是真实可信的。对此两份鉴定结论，该院认为与事发时间近且委托程序合法，此证据依法采信，因此朝阳市中心医院的医疗也不存在过错责任。对杨玉存的诉讼请求，该院不予支持。对朝阳市中心医院提出的杨玉存的起诉已超过诉讼时效的意见，因杨玉存撤诉后又行起诉权利，诉讼时效发生中断，对此辩驳意见，该院不予采纳。经该院审判委员会讨论决定，依照《民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回杨玉存的诉讼请求。案件受理费59752元，由杨玉存负担。杨玉存不服一审判决，向二审法院提起上诉，理由是：杨玉存患代谢性脑病是朝阳市中心医院造成的，朝阳市医学会及辽宁省医学会用于做医疗事故鉴定的病例不是原有病例，鉴定结论不真实，不能作为认定案件事实的依据。请求二审法院撤销原判发回重审或依法改判。朝阳市中心医院答辩称服从原审判决。二审法院查明的事实与一审判决认定事实相一致。二审法院认为：2003年9月15日至10月24日，杨玉存在朝阳市中心医院住院治疗。杨玉存称朝阳市中心医院在诊疗过程中存在过错，要求朝阳市中心医院承担赔偿责任。一审法院在审理本案过程中委托具有鉴定资质的鉴定部门做出了两次鉴定，结论均为不构成医疗事故，且鉴定时杨玉存方也有多人到场，鉴定结论真实可信。一审法院据此判决驳回杨玉存的诉讼请求并无不当。杨玉存认为其患代谢性脑病是朝阳市中心医院造成的，鉴定部门用于做医疗事故鉴定的病例不是原有病例，鉴定结论不真实，但杨玉存未能提供充分有效的证据予以证明，故杨玉存的上诉理由无事实及法律依据，该院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费59752元，免予交纳。本院经审理，对原判查明的案件事实予以确认。本院再审认为，本案争议在于杨玉存所举证据能否否定鉴定结论，应否采纳鉴定结论作为本案判决依据。杨玉存因急性腹痛到朝阳市中心医院求治，其后又到其他医院治疗被确诊为代谢性脑病、Ⅱ型糖尿病，杨玉存认为朝阳市中心医院存在治疗过错，请求赔偿。一审法院在审理本案过程中委托具有鉴定资质的鉴定部门先后作了两次鉴定，结论均为不构成医疗事故，且鉴定时杨玉存方也有多人到场，鉴定程序合法。经审理，杨玉存提交的证据材料以及检察机关抗诉书列举的内容，表明存在朝阳市中心医院为杨玉存制作病历上的部分内容记载与临时处方笺和收费收据上的记载不符的情况。就该不符情况，朝阳市中心医院在庭审中进行了解释说明，认为抗诉书中列举的用药属于对症治疗，认可在治疗过程中病例存在漏记的瑕疵。但上述存在问题不足以推导出病历伪造，鉴定结论不能采信的结论。因此，原判以杨玉存未能提供充分有效的证据证明其患代谢性脑病是朝阳市中心医院造成的，鉴定结论不真实的主张，判决驳回杨玉存的诉讼请求，并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：维持朝阳市中级人民法院（2013)朝民二终字第00470号民事判决。本判决为终审判决。审判长 刘 晶审判员 张 昕审判员 宁久宏二〇一八年十一月二十七日书记员 孙秀玥