河南省济源中级人民法院行 政 判 决 书（2018）豫96行终37号上诉人暨诉讼代表人（一审原告）陈建祥，男，汉族，1952年2月10日出生，身份证号:410826195202105019，住孟州市西虢镇西虢村友谊区8号。诉讼代表人郭先太，男，汉族，1947年5月13日出生，住孟州市。诉讼代表人李德芳，男，汉族，1947年12月27日出生，住孟州市。委托代理人杨志军，河南涛声律师事务所律师。被上诉人（一审被告）孟州市社会医疗保险中心。住所地：孟州市东黄河大道003号。法定代表人吕宏凯，主任。委托代理人耿福生，该中心工作人员。上诉人陈建祥因与被上诉人孟州市社会医疗保险中心（以下简称孟州医保中心）社会医疗保险行政给付一案，不服济源市人民法院（2018）豫9001行初57号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭对本案及另外17起同类型案件进行了合并审理。上诉人暨诉讼代表人陈建祥、诉讼代表人李德芳、郭先太及委托代理人杨志军，被上诉人孟州医保中心法定代表人吕宏凯、委托代理人耿福生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明：陈建祥原系孟州市平原农药有限责任公司（以下简称孟州平原公司）职工，2012年4月退休，2010年8月由原单位孟州平原公司办理了城镇职工基本医疗保险，并享受基本医疗保险个人账户资金待遇。从2013年8月开始，孟州医保中心因孟州平原公司欠缴职工基本医疗保险，而未向陈建祥的基本医疗保险个人账户划入资金。2018年3月12日，陈建祥等26名退休职工分别向孟州医保中心递交申请书，要求孟州医保中心按照规定为其基本医疗保险个人账户划入资金。2018年5月28日，孟州医保中心作出《关于对李德芳等26名退休人员申请书反映医疗保险待遇问题的答复》,主要内容为：（一）符合城镇职工医疗保险政策规定的19名退休人员(含陈建祥)在单位欠缴医疗保险费期间其应享受的由统筹基金支付的医疗保险待遇不受影响，即按照《焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（焦政[2000]24号）第三十一条规定，统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费。（二）按照河南省人民政府《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（豫政[1999]38号）第二部分（五）项中规定，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。该意见第二部分（七）项中规定，退休人员要按不低于职工的最高划入比例，由单位缴纳部分为其建立个人账户。由于孟州平原公司没有按政策规定按时足额缴纳基本医疗保险费，无法为退休人员划入个人账户资金。……（四）针对孟州平原公司欠缴的医疗保险等各项社会保险费，其中心将继续结合、督促征收部门依法进行追缴。一审法院认为：根据河南省人民政府《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（豫政[1999]38号）的相关规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成；职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户支付范围和职工年龄构成等情况确定，最高不得超过40%；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾；退休人员要按不低于职工的最高划入比例，由单位缴纳部分为其建立个人账户。从中可以看出，在职职工的基本医疗保险个人账户资金来源于两个方面，一个是职工个人缴纳的全部基本医疗保险费，另一个是用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分，而退休人员的基本医疗保险个人账户资金因个人不缴纳基本医疗保险费而只能来源于用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分。本案中，陈建祥系孟州平原公司已办理医保退休手续的退休人员，按照规定，其个人不再缴纳基本医疗保险费，其基本医疗保险个人账户资金只能来源于用人单位即孟州平原公司缴纳的基本医疗保险费中的一部分。在正常情况下，用人单位足额及时地缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构也会及时地按照规定标准为退休人员的基本医疗保险个人账户逐月划入资金。本案面临的问题是，在用人单位欠缴基本医疗保险费的情况下，社会保险经办机构是否应当无条件地为退休人员的基本医疗保险个人账户逐月划入资金。由于退休人员的基本医疗保险个人账户资金只能来源于用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分，那么，在用人单位欠缴基本医疗保险费的情况下，社会保险经办机构就无从为退休人员的基本医疗保险个人账户划入资金。本案中，根据孟州医保中心提交的证据，陈建祥的用人单位孟州平原公司从2011年7月开始就欠缴医疗保险费，因此，孟州医保中心并不是主观上故意不去为陈建祥的基本医疗保险个人账户划入资金，而是客观上因没有资金来源而无法为陈建祥的基本医疗保险个人账户划入资金。陈建祥认为孟州医保中心在用人单位欠缴基本医疗保险费的情况下仍应为其基本医疗保险个人账户划入资金，没有法律和政策依据，其诉讼请求该院不予支持，但孟州医保中心在用人单位孟州平原公司足额补缴基本医疗保险的情况下应当及时地按照规定标准为陈建祥的基本医疗保险个人账户划入资金。综上，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告陈建祥的诉讼请求。上诉人陈建祥不服一审判决，上诉请求撤销一审判决，改判孟州医保中心履行法定职责，从2013年9月开始给予补划个人账户资金。主要理由：其是符合国家医疗保险政策退休的人员，应当享受医疗保险待遇，退休后与原用人单位终止劳动合同关系，原用人单位是否给在职职工缴纳基本医疗保险与其享受医疗保险待遇没有法律上的利害关系，也没有法律规定医疗保险经办机构可以中止其享受基本医疗保险待遇，而且，按照《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》第十条规定，其享受的医疗保险待遇不受影响。被上诉人孟州医保中心辩称，按照政策规定，上诉人退休后基本医疗保险的个人账户，应由单位缴纳部分为其建立划入，与单位仍然存在不能割舍的权利义务关系，单位欠缴医疗保险费期间，无法为上诉人的个人账户划入资金，《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》第十条，是指由统筹基金支付的定点医疗机构住院费和门诊慢性病医疗费，其一直确保上诉人享受了该项待遇。请求驳回上诉、维持原判。本院二审查明的事实与一审一致。本院认为：按照《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国社会保险法实施细则》、《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》、《焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》的相关规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄累计缴费达到国家规定年限的退休后不再缴纳基本医疗保险，按照国家规定享受基本医疗保险待遇，但是，医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行；焦作市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限是男满30年，女满25年，采用单缴费基数缴费，即在职职工缴纳基本医疗保险费，符合医保政策规定的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费（含单位缴纳部分）；基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，由医疗保险机构统一管理；用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；退休人员的个人账户以本单位在职职工平均缴费基数作为个人划账基数，按3.7%的比例，由医疗保险经办机构按月划入。基本医疗保险政策性强，参照焦作市城镇基本医疗保险的相应规定，职工按政策退休后，尽管退休人员和用人单位均不再为退休人员缴纳基本医疗保险费，但是退休人员的个人资金账户构成，依然是来自用人单位每月缴纳的在职职工基本医疗保险费，并由医疗保险机构按月按比例划入，用人单位是否按时足额缴纳基本医疗保险费，直接影响退休人员的个人账户。本案中，上诉人隶属于焦作市，应当执行焦作市人民政府制定的相关政策，上诉人退休后，已经享受基本医疗保险个人账户资金至2013年8月份，但是，因用人单位孟州平原公司之后没有按时足额缴纳基本医疗保险费，孟州医保中心无法向个人账户划入资金，因此，在上诉人提出划拨申请后，孟州医保中心明确答复无法划入，并无不当，上诉人请求判令孟州医保中心给予其个人账户划拨资金，缺乏事实和法律法规以及政策依据。上诉人关于用人单位是否缴纳基本医疗保险费与其没有法律上利害关系的理由，不能成立。《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》第十条“符合医保政策规定已办理医保退休手续的退休人员，单位欠缴医疗保险费期间其应享受的由统筹基金支付的医疗保险待遇不受影响。”是指基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，不受影响，个人账户资金由孟州医保中心直接划拨，不能通过统筹基金支付，上诉人的该项主张，系理解有误。综上，一审判决认定事实清楚、处理结果正确，本院应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不能支持。但是，孟州医保中心应当在用人单位缴纳基本医疗保险费后，及时向上诉人划拨个人账户资金。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人陈建祥负担。本判决为终审判决。审 判 长  任秀娥审 判 员  谢高锋代理审判员  刘生亮二〇一八年十一月十六日书 记 员  李明昊