吉林省白山市浑江区人民法院民 事 判 决 书（2015）浑民二初字第1034号原告张占涛，男，1987年11月15日生，汉族，无职业。委托代理人王文君，吉林审航律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司白山市分公司负责人于洪生，该公司总经理。委托代理人索世林，吉林万秋律师事务所律师。原告张占涛诉被告中国人民财产保险股份有限公司白山市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员马恩鹏独任审判，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王文君、被告的委托代理人索世林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告所在单位中国建筑股份有限公司鹤大高速公路建设项目靖通段ZT12标段于2014年6月28日在被告处投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》，交纳保费389053.33元，保险期间一年。被告向投保人及被保险人送达了保险单，保险单中特别约定部分明确约定：医疗费用每次事故扣除100元免赔额后赔付比例80%；每人意外伤害60万元，每人医疗费用5万元。在保险期间内被保险人因意外伤害所致身份致疾的，按行业标准《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）给付伤残保险金。2014年10月31日（保险期间内），原告在保险约定的施工路段内（十二标段三工区）施工时发生意外，造成左手近节指骨开放性骨折，左中指近节开放粉碎性骨折，左中指掌指节掌侧皮肤软组织缺损，先后二次在白山市江源区人民医院住院治疗34天。目前原告左中指掌指节掌侧皮肤软组织缺损，示指、中指、近是关节、中指掌指关节功能丧失。治疗终结后原告所在单位向被告申请保险理赔并要求依据保险单中约定的标准对原告的伤残程度进行评定等级，被告拒绝为原告委托评残。原告伤残程度经吉林佳昌司法鉴定中心出具吉佳司鉴中心（2015）法临鉴字第211号司法鉴定意见评定九级伤残。综上，原告目前的伤害程度已达到保险单中约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）中规定的九级伤残等级，被告理应按保险合同约定给付医疗保险金和伤残保险金，被告拒绝支付保险金的行为已构成违约。因此，原告现依据我国《民事诉讼法》之规定诉至法院，请求依法判令被告给付意外医疗保险金24793.53元、伤残保险金12万元。后增加主张鉴定费1580元。被告辩称：鉴定结论评定的伤残等级过高，理由是鉴定结论是依据第二、第三、第四手指功能受限作出的鉴定结论，而实际上原告只有食指和中指受伤，故申请重新鉴定。法庭审理过程中，原告为证明其事实主张，举证如下：1、保险单一份，证明发生事故后意外医疗扣除100元免赔额后按80%给付，意外伤害所致残疾的按行业标准、人身保险伤残评定标准给付伤残保险金，原告在保险期间内发生保险事故，被告应按合同约定给付意外医疗保险金和意外伤残保险金。2、2015年6月12日鹤大高速公路建设项目靖通段ZT12标段出具的证实材料一份，证明原告系保险合同约定的被保险人，在保险期间内发生的意外伤害。3、住院收费专用票据、药费清单、住院病案、护理证明各一份，证明原告在2014年10月31日发生意外伤害事故后在江源区人民医院住院治疗20天，支付医药费26223.61元。4、住院收费专用票据、药费清单、住院病案、护理证明一份，证明原告2015年1月19日因该起事故在江源区人民医院住院二次治疗14天，支付医药费4868.30元。证据3、4证明原告因该起事故共支出医疗费31091.91元，依据保险合同约定扣除100元免赔额，按80%比例被告应给付意外医疗保险金24793.53元。5、吉林佳昌司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书一份，证明原告因该起意外伤害依据合同约定的伤残评定标准鉴定为九级伤残，被告应依据合同约定给付伤残保险金12万元。根据人身保险伤残评定标准，伤残程度划分为一至十个级别，每级相差10%，原告评残为九级，应按照合同约定的意外伤害伤残保险金总额60万元20%给付，即12万元。6、增值税普通发票一份，证明被告经鉴定机构鉴定达到九级伤残，支付鉴定费1580元，应由被告承担。被告质证：对证据1、2、3、4的真实性及所证明问题均无异议。对证据5的真实性无异议，但鉴定结论依据第二、第三、第四手指功能受限作出，实际上原告只有食指和中指受伤，评定的伤残等级过高，被告申请重新鉴定。对证据6的真实性无异议，但合同只约定赔偿医疗费及伤残保险金，没有约定被告承担鉴定费，故不同意承担该费用。被告未举证。关于本案证据本院认证如下：关于原告提交的证据1、2、3、4，被告均无异议，经审核均予以采信。关于证据5，示、中指受伤与二、三、四指功能受限之间并不冲突，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，除鉴定人资质或鉴定程序违法等情形外，当事人对鉴定结论有异议，应当提出合法依据和合理理由，本案中被告虽有异议，但未提供反驳证据，故对该证据予以采信。关于证据6，发生事故后理赔时，应先由被告就原告伤情是否构成伤残进行评定和答复，无证据表明其已履行该职责，原告因此所支出费用须由被告承担，故予以采信。根据当事人的起诉、答辩、陈述、举证、质证、以上认证和辩论，本院对以下案件事实予以确认：原告系中国建筑鹤大高速公路项目ZT12标段三工区劳务协作单位保定市达通公路工程有限公司施工人员，于2014年10月31日在上述项目三工区拌合站涵洞预制盖板吊装时因意外致左手受伤，当日即至白山市江源区人民医院住院救治，于11月20日出院，诊断为“左示指近节指骨开放骨折、左中指近节指骨开放粉碎骨折、左中指尺侧指神经血管离断、左中指桡侧指神经血管挫伤、左中指掌指关节关节囊缺损、左中指掌指关节掌侧皮肤软组织缺损”，期间支出医疗费26223.61元。后又于2015年1月19日至该院住院治疗，2月2日出院，诊断为“左中指近节指骨骨折术后、屈指肌腱粘连、左手掌瘢痕挛缩”，期间支出医疗费4868.30元。应原告申请，本院依法委托吉林佳昌司法鉴定中心就其伤情进行伤残等级评定，该中心出具吉佳司鉴中心（2015）法临鉴字第211号法医临床司法鉴定意见书，认定原告左手损伤达九级伤残，因此项鉴定支出鉴定费1580元。2014年6月26日，中国建筑鹤大高速公路项目ZT12标段项目经理部就中国建筑鹤大高速公路项目ZT12标段投保《团体建筑施工人员意外伤害保险》和《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》等险种。主要条款约定计费方式按计建筑工程项目总造价，保险期间从2014年6月28日至2016年12月31日止。医疗费用每次事故扣除100元免赔额后医疗赔付比例80%，每人意外伤害赔偿限额60万元，每人医疗费用赔偿限额为5万元，每次事故赔偿限额为28万元。综上所述，本院认为，事发保险期间，原告就其所支出费用和伤残情况已完成举证责任，被告应依条款约定予以理赔，经计算原告所主张数额无误，故对原告诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司白山市分公司于本判决发生法律效力后立即赔付给原告张占涛意外医疗保险金24793.53元和伤残保险金120000元，合计144793.53元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3196元减半收取，由被告中国人民财产保险股份有限公司白山市分公司承担1598元。鉴定费1580元，由被告中国人民财产保险股份有限公司白山市分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。审判员  马恩鹏二〇一五年十一月九日书记员  张婷婷