海南省海口市美兰区人民法院民 事 判 决 书（2015）美民一初字第1990号原告：徐培源，男，汉族，1991年5月27日出生，住海南省海口市秀英区。委托代理人：徐仁智，男，1966年6月8日出生，系原告徐培源的父亲，住海南省海口市秀英区。委托代理人：符慧宇，海南大华园律师事务所律师。被告：新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司，住所地：海口市美兰区国兴大道7号新海航大厦11层。负责人：郭伯维，该司总经理。委托代理人：李方，海南瑞来律师事务所律师。原告徐培源诉被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年9月1日受理后，依法由审判员何新独任审判，于2015年10月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人徐仁智、符慧宇及被告委托代理人李方到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐培源诉称：方萍与原告徐培源系母子关系。2012年5月29日，方萍在被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司投保新光海航福享今生两全保险（分红型），附加福享今生重大疾病保险。被告以格式合同予以承保，保险合同号码：802610000006687，保险合同生效日为2012年5月29日。合同约定：身故受益人为徐培源，保险期间20年，交费期限10年，新光海航福享今生两全保险（分红型）的基本保额20万元，每年保险费13160元，累积生息；新光海航附加福享今生重大疾病保险的基本保额20万元，每年保险费940元，主险和附加险合计每期保险费14100元。合同中还约定，被保险人身故，被告按基本保险金额给付身故保险金。截至2013年5月21日，方萍已交了2年保险费共计28200元。2013年8月7日，方萍呼吸心跳骤停死亡。原告及时通知被告进行理赔，但被告拒绝理赔。2015年7月7日，被告作出《理赔决定通知书》，以“投保人因重大过失未履行如实告知义务”为由拒付保险金，并通知解除上述两保险合同，退还保单现金价值28200元。2009年，方萍确实曾因脑梗塞住院治疗，但出院时已治愈。根据有关法律规定，被告不得解除保险合同。为维护原告合法权益，特诉请判令：1、判令被告向原告给付原告母亲方萍的身故保险金20万元；2、诉讼费由被告承担。被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司辩称：一、投保人存在未履行如实告知义务的行为。1、根据原告提交的证据可知，投保人方萍在购买案涉保险之前患有脑梗塞、乙肝及高脂血症，但其在投保时故意隐瞒该部分事实，属于未履行如实告知义务。2、答辩人直到2015年6月11日接收受益人提交的《理赔保险金申请书》及附件材料，在对保险资料进行审核时方才得知投保人之前患有脑梗塞、乙肝及高脂血症，方萍不属于答辩人的可承保对象。综上，在签订保险合同时，投保人未履行如实告知义务是导致案涉人寿保险合同解除的根本原因。二、答辩人依据《保险法》及《保险条款》之规定，解除人寿保险合同，合法有据。1、新光海航人寿保险有限责任公司《关于下发“电话行销核保总则（第五版）”及“电话行销投保细则（第五版）”的通知》【新光海航业[2013]12号】第1.9之1.9.5.1项中明确规定，脑梗塞、乙肝及高脂血症属于“拒保疾病或情况”。本案中，因投保人患有脑梗塞、乙肝及高脂血症，答辩人按照该规定不得对其进行承保。2、根据《新光海航福享今生两全保险（分红型）条款》第9.1条及《新光海航附加福享今生重大疾病保险条款》第8.3条“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”之约定，投保人在投保过程中隐瞒患有脑梗塞、乙肝及高脂血症的事实属于该约定所提及的情况，答辩人有权解除人寿保险合同。三、答辩人无需承担给付保险金的责任。1、《保险法》第16条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2、《新光海航福享今生两全保险（分红型）条款》第9.1条以及《新光海航附加福享今生重大疾病保险条款》第8.3条约定“如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”3、答辩人在审查受益人提交的《理赔保险金申请书》及附件材料时发现其患有脑梗塞、乙肝及高脂血症，且投保人未履行如实告知义务的这一行为，对案涉保险合同的成立及保险事故的发生均具有严重的影响，保险公司无需对合同解除前的保险事故承担给付保险金的责任。4、另外，《新光海航附加福享今生重大疾病保险条款》第3.2条约定“投保人或受益人在保险事故发生后未及时通知保险公司，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对于无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”本案中，投保人方萍于2013年8月7日死亡，由于受益人未能依据保险条款约定在事故发生后10日内向保险公司告知事故情况，导致保险公司无法对投保人死亡的性质、原因及损失程度作出判断。据此，答辩人也无需对该次事故承担保险责任。综上所述，答辩人作出解除合同、退还保险费且不承担给付保险金的通知，合法有据。本案原告要求答辩人承担支付保险金的责任的诉讼请求，依法应当予以驳回。经审理查明：2012年5月29日，投保人方萍向被告购买新光海航福享今生两全保险（分红型）及新光海航附加福享今生重大疾病保险，双方为此签订了格式的保险合同（保险合同号码：802610000006687），上述保险产品系通过电话行销的渠道进行销售。保险合同包括保险单、保险条款等组成部分。其中在被告出具的保险单中载明，保险合同生效日为2012年5月29日，方萍在投保时的被保险人为其本人，指定的身故受益人为其儿子即原告徐培源；新光海航福享今生两全保险（分红型）的保额为人民币20万元，保险期间20年，缴费期限10年，保险费年交13160元；新光海航附加福享今生重大疾病保险的保额为人民币20万元，保险期间20年，交费期限10年，保险费年交940元。在新光海航福享今生两全保险（分红型）条款中载明，被告就方萍的有关情况提出询问，方萍应当如实告知，如故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同；如故意不履行告知义务，对合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，如因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；被告在合同订立时已经知道方萍未如实告知的情况的，被告不得解除合同，发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任。上述条款的字体被告均作了加黑加粗处理。在新光海航附加福享今生重大疾病保险条款中，如实告知条款的内容与前述保险条款相一致。被告同时还向方萍出具了打印好的《投保单》，其中在健康告知栏中被保险人声明的第4项曾经或当前未有以下疾病或情况包括脑梗塞、乙肝、高脂血症等病症。2012年6月1日，方萍在被告出具的《保险合同回执联》上签名，并照着打印的“本人已阅读保险条款、产品说明书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”这一段内容在回执联上原文抄录。投保后，方萍按约定向被告交纳了第1年及第2年的保险费合计28200元，保险费交至2014年5月29日。2013年8月7日，方萍因呼吸心跳骤停死亡。2015年6月11日，原告向被告申请理赔，被告于2015年7月7日出具《理赔决定通知书》，以投保人因重大过失未履行如实告知义务为由，解除其与方萍签订的保险合同，并退还给原告28880.45元（含保单现金价值28200元及保单红利680.45元）。由于被告对方萍死亡的保险事故拒绝进行理赔，原告诉至本院，遂成讼。在诉讼中，被告确认如方萍的情况符合理赔条件，其应付的身故保险赔偿金为20万元。另查明，2009年5月19日，方萍因脑梗塞在海南省农垦总医院住院治疗。2009年7月20日，方萍出院，其出院诊断为脑梗塞（治愈），高脂血症（好转），乙肝病毒携带者（其他）。此外，根据被告自2013年2月开始执行的《电话行销核保总则》（第五版）的规定，脑梗塞、高脂血症、乙肝均属于拒保疾病或情况之列。本院所确认的上述事实，有《新光海航人寿保险有限责任公司保险合同》、保险条款、保险单、投保单、保险合同回执联、续期交费提醒函、红利派发通知书、保险费发票、《理赔决定通知书》、海口市120急救中心院前病情告知书、海南省农垦总局医院住院病案首页、出院小结、死亡医学证明书、《电话行销核保总则》以及当事人的陈述笔录等在案为凭。这些证明材料经庭审质证和本院的审查，可以作为认定本案事实的依据。在审理过程中，被告提供了两段电话录音资料，在电话中被告的电话营销员询问方萍是否患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脏病、肾病、肝病、中风、感染艾滋病毒，方萍回答没有。被告欲证明其在签订保险合同前询问过方萍的身体状况，方萍否认患有上述疾病。原告对该证据的真实性、合法性均有异议，认为被告的电话营销员在询问是否曾经患有相关疾病或症状时使用了诱导式的问话，方萍才回答没有，电话营销员在电话中也没有明确提到是否患有脑梗塞、高脂血症及乙肝，电话营销员没有说明对所询问的问题要如实告知以及不如实告知的法律后果，不能证明已履行明确说明的义务。本院认为，方萍是通过电话销售的渠道购买了涉案的保险产品，电话营销员在电话中对投保人的身份证号码及住址等信息进行核对，投保人陈述的身份信息与方萍的相一致，结合本案双方签订了保险合同的事实，该录音资料应为真实，对其真实性予以确认，方萍的如实告知义务应以被告的电话营销员询问的范围和内容为准。本院认为：一、关于保险合同效力问题。方萍与被告签订《新光海航人寿保险有限责任公司保险合同》，向被告购买保险产品，双方形成保险合同关系。该保险合同是双方真实的意思表示，主体适格，内容未违反法律法规的强制性规定，应属有效合同，受法律保护，双方应按合同全面履行各自的义务。方萍在购买保险时指定的身故受益人为原告，在其病故后，原告有权提起本案诉讼，主张保险利益，故原告在本案中主体适格。二、关于方萍是否履行如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案方萍是通过电话行销渠道购买了被告的保险产品，被告的电话营销员在电话中询问了方萍的健康状况，方萍的如实告知义务应仅限于电话营销员询问的范围和内容。根据被告提供的电话录音资料显示，其电话营销员在电话中询问方萍的健康状况时，仅询问是否患有恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脏病、肾病、肝病、中风、感染艾滋病毒，方萍作了否定回答。虽然2009年5月至7月期间，方萍因脑梗塞在海南省农垦总医院住院治疗，方萍的出院诊断记录为脑梗塞（治愈），高脂血症（好转），乙肝病毒携带者（其他）。但由于电话营销员未对方萍是否患有脑梗塞及高脂血症进行询问，故方萍对其患有上述病症不负有如实告知的义务，其仅就乙肝病毒携带者这一病症负有如实告知的义务。方萍在电话中未能对此如实告知，应视为方萍未尽到如实陈述的义务。对于方萍未如实告知的行为属于故意还是重大过失的问题，因被告的电话营销员是在电话中进行健康状况的询问，且询问时是将数种疾病合并询问，此种电话问答的方式不同于书面询问的方式，没有给予方萍充足的时间对询问内容进行分辨，在此情形下，会影响到方萍对询问内容的关注程度，从而疏于对询问事项进行审查，故本案方萍应属于重大过失未履行如实告知义务，被告在《理赔决定书通知书》中也对此予以认定。三、关于原告主张的保险赔偿金问题。本案被保险人方萍死亡后，被告在原告申请理赔时做出《理赔决定通知书》，解除保险合同，将保险费及红利退还给原告，不予理赔。《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。虽然乙肝属于被告在电话行销核保时拒保的疾病或情况之一，方萍投保时对其健康状况未作如实陈述，但本案保险合同生效日为2012年5月29日，期间方萍已交纳了二年的保险费，被告做出《理赔决定通知书》是在2015年7月7日，自合同成立之日起已超过二年，按照上述规定，被告不得解除合同，对于发生方萍死亡的保险事故，被告仍应承担保险责任。按照保险单的约定，方萍发生保险事故的保额为20万元，被告庭审中对此保额也予以确认，故被告应按约定支付给原告保险赔偿金20万元。基于被告已退还给原告保险费及未领取的红利合计28880.45元，该部分费用应予以扣除，被告实际应支付的保险赔偿金为171119.55元。原告主张被告支付赔偿金20万元，对于超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第三款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司须于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告徐培源保险赔偿金人民币171119.55元；二、驳回原告徐培源的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2150元，由原告徐培源负担310元，被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司负担1840元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审判员  何新二〇一五年十一月十三日书记员裴静静速录员王佩附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。