福建省龙岩市新罗区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0802民初7135号 原告：郭某，男，2005年7月27日出生，汉族，学生，住龙岩市新罗区。 法定代理人：吴闽（系郭某之母），女，1973年8月9日出生，汉族，居民，住龙岩市新罗区。 委托诉讼代理人：廖永红，福建欧顿律师事务所执业律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。 负责人：邓斌，总经理。 委托诉讼代理人：罗鹏，福建正廉律师事务所执业律师。 原告郭某与被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（以下简称人保龙岩市分公司）保险纠纷一案，本院于2018年9月3日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郭某的委托诉讼代理人廖永红，被告人保龙岩市分公司的委托诉讼代理人罗鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 郭某向本院提出诉讼请求：判令人保龙岩市分公司支付郭某保险金额25078.91元。 事实与理由：2017年9月1日，郭某的法定代理人吴闽为郭某购买一份《学生、幼儿意外伤害身故保险》，保险期间自2017年9月1日起至2018年8月31日止。2018年7月1日，郭某因室性心动过速入住龙岩市第一医院住院治疗，经诊断：左后分支起源特发性心动过速、房室结双径路现象、心脏射频消融术后、前降肌桥形成、心动过速型心肌病、心功能不全、心功能Ⅰ－Ⅱ级。住院治疗3天后，郭某办理出院手续，并遵医嘱到上一级医院进一步治疗。2018年7月12日，郭某入住中国医学科学院阜外医院住院治疗，于2018年7月16日局麻下行心内电生理检查，证实为室性心动过速，消融成功，于2018年7月19日出院。郭某两次住院共计花费医疗费33087.68元。根据保险合同约定，人保龙岩市分公司应赔付郭某25078.91元。2018年8月1日，郭某的母亲向人保龙岩市分公司索赔，人保龙岩市分公司的工作人员口头通知无法理赔。现郭某诉至法院，请求判如所请。 人保龙岩市分公司辩称，人保龙岩市分公司提交的《学生、幼儿意外伤害身故保险投保单》、《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》，充分说明人保龙岩市分公司已向投保人详细说明险种所使用条款，特别是保险合同的免责条款，且投保人对合同中的特别约定也是明确知道的。依据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》2.2.1（11）条约定，先天性疾病导致的保险责任，保险公司是不承担保险责任的。郭某提供的材料充分说明郭某的疾病属于先天性疾病，因此人保龙岩市分公司不承担保险责任。 本院经审理查明以下事实：2017年9月1日，郭某的母亲吴闽向人保龙岩市分公司购买《学生、幼儿意外伤害身故保险》，约定：被保险人为郭某，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自保险期间开始之日起90日后（续保者不受90日限制）患疾病在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人事先认可的医院机构进行住院治疗，对累计发生并实际支出的、符合当地政府社会基本医疗支付范围的住院医疗费用，在扣除基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额200元后，对其余额按累进比例进行赔付，比例为：200元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%，最高给付限额不超过10万元。2018年7月1日，郭某以发作性心悸1年余、再发5小时为主诉，入住福建省龙岩市第一医院，入院诊断为左后分支起源特发性室性心动过速、房室结双径路现象、心脏射频消融术后、前降支心肌桥形成、心动过速型心肌病、心功能不全、心功能Ⅰ－Ⅱ级。郭某于2018年7月4日出院，出院诊断为：左后分支起源特发性室性心动过速、房室结双径路现象、心脏射频消融术后、前降支心肌桥形成、心功能不全、心功能Ⅰ－Ⅱ级、高甘油三酯血症，出院建议为转上级医院进一步治疗，共花费医疗费2482.27元，其中统筹基金支付707.32元、个人账户支付1774.95元。2018年7月12日，郭某以发作性心悸、头晕1年为主诉入住中国医学科学院阜外医院，入院诊断为致心律失常型右室心肌病（可能性大）、心脏扩大、心律失常、持续性室性心动过速、心脏射频消融术后、冠状动脉肌桥、电复律史。郭某于2018年7月19日出院，出院诊断为心肌病（待除外）、心律失常、持续性室性心动过速、心脏射频消融术后、冠状动脉肌桥、电复律史。郭某共支付51834.17元，其中统筹基金支付20521.44元，个人账户支付31312.73元。 另，郭某与人保龙岩市分公司经核对确认郭某个人账户支付的医疗费33087.68元（1774.95元+31312.73元）中，非医保费用为5434.57元（110.45元+5324.12元）。 诉讼中，人保龙岩市分公司向本院申请对郭某于2018年7月1日、2018年7月12日住院治疗的疾病是否属于先天性疾病进行鉴定。本院依法委托福建鼎力司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。福建鼎力司法鉴定中心于2018年10月24日作出《司法鉴定不受理函》，称该鉴定要求超过其技术条件和鉴定能力，不予受理此鉴定。本院依法委托福建正大司法鉴定所对上述事项进行鉴定。福建正大司法鉴定所于2018年10月31日作出《退鉴函》，称其接到委托材料后即开展阅卷等工作，并组织讨论，认为持续性室性心动过速病理机制及发病因素复杂，无法对其病因作出判断，超出其技术条件和鉴定能力，因此无法受理该鉴定委托。 上述事实，有郭某提供的保险单、病历、出院小结、疾病证明书、福建省医疗住院收费票据、龙岩市医疗保险住院费用清单、福建省医疗机构住院费用汇总清单、诊断证明书、出院记录、中央医疗住院收费票据、北京市跨省异地就医住院费用结算单、意外健康保险索赔申请书、索赔单证交接单，人保龙岩市分公司提供的投保单、保险条款，及当事人的庭审陈述在案佐证。 本院认为，案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规，合法有效。人保龙岩市分公司主张郭某所患疾病系先天性疾病，并申请对郭某所患疾病是否属于先天性疾病进行鉴定。本院依法委托福建鼎力司法鉴定中心及福建正大司法鉴定所对上述事项进行鉴定，但福建鼎力司法鉴定中心及福建正大司法鉴定所均以超出其技术条件和鉴定能力为由退回鉴定。现人保龙岩市分公司辩称郭某所患疾病为先天性疾病，保险公司无需承担保险责任，但其未能提供证据证明该主张，结合郭某提供的其在福建省龙岩市第一医院及中国医学科学院阜外医院就医的资料均未载明郭某患有先天性疾病，故本院对人保龙岩市分公司的该项辩称不予采纳。根据《学生、幼儿意外伤害身故保险》约定，郭某支出的医疗费54316.44元（2482.27元+51834.17元），在扣除基本医疗保险21228.76元（707.32元+20521.44元）及非医保费用5434.57元后，对剩余金额27653.11元（54316.44元-21228.76元-5434.57元）按累计比例进行赔付，故人保龙岩市分公司应支付郭某20422.5元[（1000元-200元）×50%+（5000元-1000元）×60%+（10000元-5000元）×70%+17653.11元×80%]。综上，郭某的诉请部分有理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司应于本判决生效之日起十日内支付郭某20422.5元。 二、驳回郭某的其他诉讼请求。 案件受理费306元，减半收取计153元，由郭某负担23元，中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担130元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。 审判员 章    莹 二〇一八年十一月十五日 书记员 杨重苑（代） 速录员 王晓妍（代） 附： 一、主要法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法(?javascript:SLC(113980,0)?)第十七条(?javascript:SLC(113980,17)?)第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法(?javascript:SLC(113980,0)?)第十七条(?javascript:SLC(113980,17)?)第二款规定的明确说明义务。 《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 三、主动履行生效法律文书提示 （一）具有金钱给付内容的生效法律文书，履行义务人可以在生效法律文书确定的履行期间内将相应的款项通过法院转交给权利人；款项转入或存入法院指定的履行款账户后，应当及时告知案件承办人，并提供银行转入或存入凭证复印件。 履行款存入以下账户 开户单位：龙岩市新罗区人民法院 开户行：兴业银行龙岩新兴支行 账号：17×××01 支付款项时，请在摘要栏写明款项内容、案件承办人、案号、当事人姓名等。 （二）生效法律文书确定应当负担诉讼费用的当事人，应当在法律文书生效后七日内，自觉到办结案件的开票窗口开具网络版的《福建省政府非税收入缴款通知书》到代收银行缴款，缴款后及时到法院开票窗口领取相应的诉讼费票据；也可通过现场POS机刷卡直接缴款，现场领取相应的诉讼费票据。主动缴款后，应及时向案件承办人提供银行转入或存入凭证复印件，否则法院将依法定程序向当事人追缴。 （三）履行义务人未及时告知已自动履行，导致案件进入执行程序，造成的负担执行费用、列入失信被执行人名单等一切后果自负。