广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书(2015)东一法南民二初字第722号原告金璐，女，1986年9月21日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，原告胡玉玲，女，1966年2月27日出生，汉族，住湖南省衡阳县，原告戈时桂，女，1930年3月28日出生，汉族，住湖南省郴州市北湖区，三原告共同委托代理人谭卫星，系广东方中天律师事务所律师。三原告共同委托代理人林燕华，系广东方中天律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市南城区莞太大道168号太平洋保险大厦一层、六至十三层，注册号：（分）441900000676294。负责人何晓东。委托代理人罗海龙，广东君政律师事务所律师。委托代理人梁嘉雄，广东君政律师事务所实习律师。原告金璐、胡玉玲、戈时桂诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月13日受理后，由代理审判员朱昉适用简易程序，于2015年9月16日公开开庭进行了审理。三原告共同委托代理人林燕华及被告委托代理人罗海龙、梁嘉雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年12月11日江西建工第二建筑有限公司为其在广东省××××巷头商贸工程投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害险和附加意外伤害医疗险。保险有效期为2013年12月12日至2015年6月12日。主被保险人是与投保人江西建工第二建筑有限公司存在雇佣关系的在巷头商贸城工程工作的人员。2014年12月21日，江西建工第二建筑有限公司巷头商贸城工程工人金玉强在工作中突然跌倒导致晕厥，后送大朗医院抢救无效死亡。根据大朗医院医学证明书诊断可能属于心源性猝死。金玉强出事后，投保人已立即通知被告，被告后以金玉强家属不同意对金玉强进行尸体鉴定，无法判定金玉强猝死是否属于意外伤害事故，拒不理赔。原告认为金玉强在工作中因突然跌倒后抢救无效死亡，属于因意外伤害导致的突然死亡，被告拒不理赔的行为已侵犯了原告的合法权益。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请求判令：1、被告支付原告保险理赔金300000元及利息（以300000元为本金，按银行同期贷款利率，自起诉之日起计，应计至实际清偿之日）；2、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称，一、本案事故不属于基本保障的身故保险责任范围，原告诉求依据不足。本案保险责任类型为基本保障，基本保障的身故保险金给付的保险责任范围仅是指被保险人发生意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次事故为直接原因身故。本案被保险人死亡原因不属于条款约定的“意外伤害”，事故发生过程根本不存在有“外来的”伤害情形。二、原告向被告请求身故保险金，有义务举证被保险人遭受意外伤害且以该意外伤害为直接原因身故。因被保险人家属拒绝对死者进行死因司法鉴定，导致保险人只能依事故过程判断，而事故发生过程并无意外伤害客观事件，被告有权拒付身故保险金。综上，请法院依法驳回原告诉请。经审理查明，2013年12月11日，投保人江西建工第二建筑有限公司为其在广东省××××巷头商贸工程投保。投保的险种名称为：1、建筑工程施工人员团体人身意外伤害险，保障为基本保障，保额为300000元/人；2、附加意外伤害医疗险，保障为意外医疗，保额为50000元/人。保险有效期为2013年12月12日至2015年6月12日。被保险人100人。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条约定：“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。一、基本保障（一）在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。……”第二十七条约定“除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：……意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”2014年12月21日，江西建工第二建筑有限公司巷头商贸城工程工人金玉强死亡。当日的《东莞市大朗医院院前急救病例》反映到现场时已死亡，院前诊断为“心跳呼吸骤停，心源性猝死？”；《东莞市大朗医院的死亡医学证明书》载明死亡原因是“心源性猝死？”。2015年1月8日大朗派出所出具的《证明》载明“2014年12月21日16时许，金玉强先生在东莞市大朗镇巷头村巷头商贸城工地内工作时突觉身体不适昏倒在地上，工地的同事见状马上报大朗医院120到现场进行抢救，经现场抢救无效死亡，后我所工作人员及分局技术员到现场进行了调查，排除他杀的可能。”2015年1月14日，金玉强遗体火化。2015年5月4日，被告向江西建工第二建筑有限公司、金玉强家属发出结果通知书，告知“经我司理赔部工作人员调查取证，被保险人金玉强在进行作业时因身体不适突发晕倒，经大朗医院120抢救无效后死亡，死亡原因为猝死。因金玉强家属不同意对金玉强进行尸体鉴定，无法判断金玉强猝死是否属于意外伤害事故，无法判断是否属于保险责任。……因此，我公司正式通知贵司金玉强身故一案，歉难赔付。”根据被告员工在被保险人金玉强去世后与金璐、蒋某做的询问记录，以及蒋某在本案中的证人证言，反映在2014年12月21日16时左右，蒋某发现金玉强在大朗巷头商贸城工地倒下，当时金玉强在拉斗车（金玉强在工地负责倒混泥土），蒋某马上跑过去，发现金玉强已经昏倒，神志不清、嘴唇发青，蒋某遂拨打了120，在等待120急救车过程中几名工人一起将金玉强移到旁边。蒋某称当时并未看到金玉强有明显外伤或出血。原告及蒋某均称金玉强身体状况一直挺好，未知有疾病。被告主张其员工在2015年1月8日已经询问金璐是否同意对金玉强的尸体解剖鉴定死亡直接原因，金璐在司法鉴定通知书及询问笔录上均确认不同意进行尸体解剖鉴定，被告只能依事故过程判断，而事故发生过程并无意外伤害客观事件，没有外来因素，金玉强昏倒是其自身突发疾病导致的，故被告有权拒付身故保险金。被告为此提交了金璐及蒋某的询问笔录以及金璐签名的司法鉴定通知书。其中金璐的询问笔录最后有手写字迹“以上描述的内容属实，保险公司理赔人员已将需要鉴定金玉强死亡直接原因的司法鉴定相关事宜已告知本人，由于本人家里风俗习惯，本人不同意我父亲金玉强的尸体进行解剖鉴定”。蒋某的询问笔录最后有手写字迹“保险公司理赔人员已将需要鉴定金玉强死亡直接原因的司法鉴定相关事宜已告知本公司，由于死者家属考虑当地风俗不同意金玉强的尸体解剖”。司法鉴定通知书载明“为明确事故原因，确保客观、公正、及时的作出理赔决定，双方共同委托公安局司法机构或具有相关资质的机构对被保险人发生保险事故的主要原因/伤残等级进行司法鉴定，鉴定项目为金玉强的尸体解剖鉴定死亡直接原因。该司法鉴定结论将作为本次保险事故理赔的重要依据。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险金申请人对保险事故原因及事故性质负有举证义务。如果你拒绝司法机关对被保险人的事故原因/伤残等级进行司法鉴定，您将承担理赔决定所引起的法律后果。”原告确认上述询问笔录及司法鉴定通知书的真实性，但称询问笔录时被告虽然告知了需要鉴定的原因，但没有明确告知原告不鉴定将导致理赔失败，当时被告员工说理赔是没有问题的，原告是在被告员工误导的情况下签的笔录；此外，原告称不清楚司法鉴定通知书是否收到，当时材料很多，但确认签名真实性。证人蒋某也确认询问笔录是其签署，但称其签笔录时被告并未告知如果不做尸检就不理赔，被告员工也没有说可以理赔，只是问证人情况。本案中，原告主张被保险人金玉强死亡前仍正常工作，无身体异常，是在拉车的过程中摔倒在地而导致的突发死亡，该死亡是突发且非被保险人意愿的，应属于保险条款第五条第一项身故保险责任中约定的遭受意外伤害事故导致的死亡；且根据保险法第31条的规定，原被告对保险合同的意外伤害产生分歧的，应从保障被保险人的利益角度进行解释，根据被告提供的合同条款并没有排除心源性猝死的免责约定，心源性猝死是死亡形式而非最终的死亡原因，被保险人在工作中受到突然摔倒这一外因的影响导致的死亡，被告应当理赔；而原告在被保险人发生意外之后已及时通知被告并告知被告相关情况，被告作为保险人对保险事故的性质及原因具有相应的调查及举证责任，是否进行尸检并非确定死亡原因的唯一方式，且被告没有明确告知原告如不尸检将无法得到理赔。原告根据中国的社会风俗习惯，在不清楚相关后果的情况下没有同意尸检，属于情理之中，被告不应将责任推给原告。另查，原告金璐是金玉强女儿、原告胡玉玲是金玉强配偶、原告戈时桂是金玉强母亲，并有原告提交《亲属情况证明》为证。以上事实，有原告提交的亲属情况证明、人身保险单及保险条款、死亡医学证明书、东莞市殡仪馆火化证明、东莞市殡仪馆收费凭证、户口注销证明、结果通知书；被告提交的投保单、金璐的笔录、司法鉴定通知书、东莞市大朗医院院前急救病历、蒋某的笔录、派出所证明;证人蒋某的证人证言，以及本院庭审笔录等附卷为证。本院认为，投保人江西建工第二建筑有限公司为其在广东省××××巷头商贸工程的工人金玉强向被告投保，并签订人身保险单及保险条款，双方成立有效的人身保险合同关系。本案投保的保险责任属于建筑工程施工人员团体人身意外伤害险，保障为基本保障。对于原告诉请，本院评析如下：首先，《东莞市大朗医院院前急救病例》及《东莞市大朗医院的死亡医学证明书》反映死亡原因是“心源性猝死？”，后加有问号表明对心源性猝死存疑；大朗派出所出具的《证明》也仅反映排除他杀，并未明确金玉强的具体死亡原因，因此仅凭上述证据不能认定金玉强具体的死亡原因。其次，原告及证人蒋某均称金玉强没有疾病史，身体状况一直很好，现也未有证据反映金玉强曾患有疾病，从金玉强死亡的事件经过看，金玉强为突发倒地，未见出血或疾病病发症状，故不能确定金玉强的死亡即是疾病导致。再次，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款，保险人认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知受益人补充提供。金璐、蒋某的询问笔录及蒋某证人证言未反映2015年1月8日被告告知原告必须进行尸体解剖才能明确直接死亡原因，司法鉴定通知书也未明确告知拒绝尸体解剖即无法索赔，而被告也未通过其他方式及时核定原告的索赔请求，直至2015年5月4日被告才通知原告无法索赔，被告未履行保险人应尽的告知义务。本案中，被告未能举证其主张的金玉强死亡系因疾病或其他非意外伤害因素导致，被告应对此承担相应不利后果，并承担保险金的赔付责任。三原告为金玉强的法定继承人，故对于原告诉请被告支付保险金300000元，以及按中国人民银行同期同类贷款基准利率，从起诉之日2015年8月13日起计算利息至实际清偿之日止，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司在本判决发生法律效力之日起五日内向原告金璐、胡玉玲、戈时桂支付保险金300000元及利息（以300000元为本金，按中国人民银行同期同类贷款基准利率，从2015年8月13日起计至实际清偿之日止）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为2900元，三原告已预交，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。代理审判员 朱 昉二〇一五年十一月三日书 记 员 梁家玲附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。