浙江省高级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙民再字第41号抗诉机关：浙江省人民检察院。申诉人（一审原告、二审上诉人）：俞民宏。被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：中国人民解放军第一一三医院。法定代表人：张益明。委托代理人：刘星明。委托代理人：张帅军。俞民宏与中国人民解放军第一一三医院（以下简称一一三医院）医疗损害责任纠纷一案，宁波市中级人民法院于2014年1月20日作出（2013）浙甬民一终字第727号民事判决，已经发生法律效力。俞民宏不服，向本院申请再审。本院于2014年5月9日作出（2014）浙民申字第192号民事裁定，驳回其再审申请。俞民宏仍不服，向检察机关申诉。浙江省人民检察院于2014年11月24日作出浙检民（行）[2014]33000001131号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2015年2月10日作出（2015）浙民抗字第7号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。浙江省人民检察院指派代理检察员南庆明、董燕飞到庭。俞民宏以及一一三医院的委托代理人刘星明、张帅军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2013年4月1日，俞民宏起诉至宁波市江东区人民法院称，其于2012年6月15日因腹痛恶心两天到一一三医院就诊。该院初步诊断为：1.右输尿管上段结石伴右肾积水；2.右肾小囊肿；3.左肾结石；并在住院病员病情告知书中记载病情：1.双腰部酸胀疼痛2天；2.我院B彩查提示：右输尿管上段结石（约12mm），右肾集合分离14mm，右肾中部可见一大小约6mm×5mm的囊性回声，左肾结石（约6mm）。为此，其当天即住院行右输尿管上段结石EWSL1次，住院两天后出院。出院诊断仍为：1.右输尿管上段结石伴右肾积水；2.右肾小囊肿；3.左肾结石。2012年6月23日，其按医嘱再次到一一三医院复查。该院腹部正位片检查结论：腹部未见明显阳性结石。其当时不清楚该手写的病历，直到7月10日重新打印，才看清上述检查结论。如果其当时就看清病历，就不会让一一三医院进行碎石手术了。一一三医院在没有任何有关右肾结石报告及确诊右肾结石的情况下，未向俞民宏进行病情及手术告知，就对其进行了体外冲击波碎石治疗，导致其右肾血肿。俞民宏于2012年6月28日到一一三医院检查，CT检查显示：右肾体积明显增大，周围可见弧带状高密度影……，右肾中下部实质内可刚见一斑片状稍高密度影，右侧肾周筋膜增厚，其下部可见少许液性低密度影……。为治疗血肿其先后住院78天。一一三医院2012年6月23日的治疗行为违反诊疗常规，剥夺了俞民宏对病情的知情权及治疗方案的选择权，同时还伪造俞民宏的签名，存在过错，请求判令一一三医院赔偿俞民宏经济损失共计145600元，其中医疗费27000元，误工费72000元，住院伙食补助费2340元，住院期间护理费9360元，交通费2500元，营养费5000元，精神损害抚慰金25000元，鉴定费2400元。一一三医院一审答辩称：首先，一一三医院的医疗过错与俞民宏的人身损害后果间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。2012年6月23日一一三医院凭碎石机下定位确诊右肾结石予以碎石，虽然存在程序上的过错，但次日CT及B超检查提示俞民宏右肾结石存在，大小约8mm×10mm，间接提示了6月23日存在右肾体外冲击波碎石的指征，所以程序上的过错并未影响俞民宏治疗方式的选择，术后出现右肾包膜下血肿的主要原因是体外冲击波碎石治疗后的并发症，临床上难以避免，术前一一三医院也已书面告知俞民宏存在并发症的可能。其次，俞民宏计算的赔偿数额错误。医疗费27000元没有相关凭据；工资收入无法确定，也无医疗机构出具的误工时间证明；俞民宏住院是为了治疗原发病，不存在住院伙食补助费；护理费没有相应的护理证明和护理时间等依据；交通费过高，且与就诊时间不符；营养费无相关机构提供的营养意见为证；精神抚慰金过高。宁波市江东区人民法院一审查明：2012年6月15日，俞民宏因“右输尿管上段结石伴右肾积水”入住一一三医院，入院后在X线定位下行右输尿管上段结石冲击波碎石治疗一次，后于2012年6月17日出院。2012年6月23日，俞民宏再次入住一一三医院，查KUB报告：腹部未见明显阳性结石。一一三医院医生复读后认为存在右肾结石，当日再次对俞民宏在X线定位下行右肾结石冲击波碎石治疗一次。2012年6月24日，俞民宏诉右腰部酸胀伴轻度尿频尿急，CT平扫示：右肾包膜下血肿，予止血、抗炎等保守治疗。经治疗后，俞民宏于2012年7月26日出院。后其两次入住一一三医院进行右腰部康复理疗等治疗。2012年11月22日，医患双方共同委托宁波市医学会进行医疗损害鉴定。2012年12月11日，宁波市医学会出具甬医学鉴[2012]181号医疗损害鉴定书一份，鉴定结论认为一一三医院在医疗活动中存在医疗过错，但与俞民宏的人身医疗损害后果不存在因果关系。应俞民宏申请，该院依法委托金华精诚司法鉴定所对一一三医院编号为205871的第二次住院病案中告知书、住院病员病情知情书、有创诊疗操作知情书中的“俞民宏”及“同意”是否系俞民宏本人所签进行笔迹鉴定。2013年7月1日，金华精诚司法鉴定所出具精诚[2013]文鉴字第89号《文书鉴定司法鉴定意见书》一份，其中鉴定意见认为：一一三医院编号为205871的第二次住院病案中告知书、住院病员病情知情书、有创诊疗操作知情书中的三处“俞民宏”签名字迹及两次“同意”手写字迹系俞民宏本人所签；其中分析意见认为：检材字迹与样本字迹间符合特征数量较多，且多为稳定独特的个性特征，属本质性符合，质量高，反映了同一人的书写习惯。另查明，俞民宏为治疗、鉴定支出医疗费、鉴定费等费用。宁波市江东区人民法院一审认为，俞民宏因病到一一三医院就医，与一一三医院间存在医疗服务关系。医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情、医疗风险和诊疗方案等情况，按规定填写并妥善保管病历资料。虽然根据宁波市医学会的鉴定意见，本案中医方的诊疗过失与俞民宏的损害结果没有因果关系，但一一三医院在对俞民宏的治疗中未能确诊病情即予以治疗，虽有俞民宏签字的相关告知书，但在病情及手术告知过程中仍缺乏与俞民宏的细致沟通及详尽解释，在一定程度上导致俞民宏对医院的医疗水平和医生的职业道德产生质疑，考虑到患者为此支出的医疗费、鉴定费等费用，以及司法鉴定的奔波亦使俞民宏精神上和物质上都遭受了一定的损失，故一一三医院应对俞民宏予以相应的补偿。该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条的规定，于2013年8月12日作出（2013）甬东民初字第475号民事判决：一、一一三医院补偿俞民宏20000元，于判决生效后十日内付清；二、驳回俞民宏的其他诉讼请求。本案受理费3212元，减半收取1606元，由俞民宏负担1456元，一一三医院负担150元。鉴定费3960元，由俞民宏负担。俞民宏不服，提起上诉称：1.一审法院认定事实不清。一一三医院在没有任何有关右肾结石的检查报告以确诊右肾结石的情况下就对俞民宏进行了体外冲击波碎石治疗，且未向俞民宏告知病情和手术情况，并伪造2012年6月23日“有创诊疗操作知情书”上俞民宏的签字，严重违反了诊疗常规及相关法律法规，该过错是导致俞民宏右肾血肿的原因，理应承担相应的赔偿责任。2.金华精诚司法鉴定所出具的笔迹鉴定结论与事实不符，不能作为认定事实的依据，申请重新鉴定。请求撤销一审判决，依法改判支持俞民宏全部诉讼请求，并由一一三医院承担笔迹鉴定费3960元及本案一、二审诉讼费。一一三医院二审辩称：一审法院认定事实基本清楚，证据充分，但适用法律错误，请求二审予以纠正。1.一一三医院对俞民宏的诊疗行为和治疗行为符合诊疗常规，不存在过错。2.一一三医院主要是对俞民宏的右肾结石进行碎石治疗，出血属于碎石治疗并发症的一种，后来一一三医院对俞民宏亦进行了及时、正确的治疗，本案并无侵权损害后果存在。3.根据宁波市医学会鉴定结论，一一三医院的治疗行为与俞民宏的人身损害后果之间不存在因果关系，因此一一三医院不需要承担赔偿责任，也无补偿责任，一审判决一一三医院补偿俞民宏20000元缺乏法律依据，属于适用法律错误。4.本案鉴定机构有相应的资质，鉴定程序合法，鉴定结论准确，俞民宏申请重新鉴定缺乏依据。5.俞民宏主张的赔偿项目大多缺乏证据证明，且费用计算过高。请求二审法院查清事实后改判。宁波市中级人民法院二审过程中，俞民宏对金华精诚司法鉴定所出具的精诚[2013]文鉴字第89号文书鉴定司法鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定。该院依法通知鉴定人毛某到庭接受质询。二审认定的事实与一审认定的事实一致。宁波市中级人民法院二审认为：俞民宏主张一一三医院在对其进行治疗的过程中存在明显过错，该过错与损害结果之间存在因果关系，应对其损害后果承担侵权责任。宁波市医学会出具的甬医学鉴[2012]181号医疗损害鉴定书认为一一三医院在俞民宏2012年6月23日就诊时复查腹部平片报告未明确诊断右肾结石的情况下，未进一步予以CT或B超等检查，仅凭碎石机下定位确诊右肾结石予以碎石，存在程序上的过错。但2012年6月24日经CT及B超检查提示俞民宏右肾结石存在，大小约8mm×10mm，间接提示2012年6月23日存在右肾体外冲击波碎石治疗的指征，故该过错未影响俞民宏碎石治疗方式的选择。术后俞民宏出现右肾包膜下血肿的原因考虑为肾结石体外冲击波碎石治疗后并发症，临床上难以完全避免，术前一一三医院已将术中可能发生的并发症书面告知俞民宏，俞民宏同意治疗并签字。因此，虽然一一三医院在医疗活动中存在医疗过错，但与俞民宏的人身医疗损害后果不存在因果关系。俞民宏亦未提供其他证据证明一一三医院的医疗过错与其所主张的损害后果之间存在因果关系，因此一审法院认为本案中一一三医院的诊疗过失与俞民宏的损害结果没有因果关系并无不当。俞民宏主张一一三医院住院号为205871的第二次住院病案中告知书、住院病员病情知情书、有创诊疗操作知情书中的“俞民宏”及“同意”系一一三医院伪造其签字，一审法院依法委托金华精诚司法鉴定所进行笔迹鉴定，鉴定后金华精诚司法鉴定所出具的精诚[2013]文鉴字第89号文书鉴定司法鉴定意见书认为一一三医院住院号为205871的第二次住院病案中告知书、住院病员病情知情书、有创诊疗操作知情书中的三处“俞民宏”签名字迹及两次“同意”手写字迹系俞民宏本人所签。二审中，根据鉴定人毛某出庭接受质询的情况，俞民宏对该笔迹鉴定结论的异议，依据不足，不予采纳。虽然一一三医院的诊疗过失与俞民宏的损害后果没有因果关系，但一一三医院在未能确诊病情的情况下予以治疗，与患者沟通不足，在一定程度上导致俞民宏对医院的医疗水平和医生的职业道德产生质疑，考虑到俞民宏为此支出的医疗费及进行多次鉴定的费用，俞民宏在精神上和物质上都遭受了一定的损失，故一一三医院应对俞民宏予以相应的补偿。一一三医院自愿免除俞民宏所欠3次住院医疗费用共计20303.44元，并同意一次性补偿俞民宏经济损失20000元，故一审判令一一三医院补偿俞民宏20000元并无不当，二审予以确认。综上，上诉人俞民宏之上诉，证据不足，不予支持。一审法院对本案事实认定清楚，程序合法，判决无误。该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，于2014年1月20日作出（2013）浙甬民一终字第727号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3212元，由俞民宏负担。浙江省人民检察院抗诉认为：1、原判对相关事实的举证责任分配错误。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，患者对医疗过错承担举证责任，医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。本案中，在俞民宏2012年6月23日就诊时复查腹部平片报告未明确诊断右肾结石的情况下，一一三医院未进一步予以CT或B超等检查，仅凭碎石机下定位确诊右肾结石予以碎石，存在明显违反诊疗规范的过错，原判亦已确认；但原判又认为“俞民宏未提供其他证据证明一一三医院的医疗过错与其所主张的损害后果之间存在因果关系”，其实就是将因果关系的证明责任分配给俞民宏，违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》上述规定，属于举证责任分配错误。2、原判采信了医疗损害鉴定书不存在因果关系的结论不当。经审查，6月23日DR检查报告单载明：“检查方法：腹部正位片（KUB）检查所见：肠气体重叠显示欠清，余泌尿系未见明显阳性结石影。印象：腹部未见明显阳性结石，请结合临床，必要时进一步检查。”6月24日CT及B超检查报告单上均无宁波市医学会出具的甬医学鉴[2012]181号医疗损害鉴定书引述的“右肾结石存在，大小约8mm×10mm”该项数据，不能反向逆推2012年6月23日俞民宏存在右肾体外冲击波碎石治疗的指征。故上述医疗损害鉴定书关于“一一三医院在医疗活动中存在医疗过错，但与患者俞民宏的人身医疗损害后果不存在因果关系”这一结论不宜采信。综上，在确定一一三医院在医疗活动中存在医疗过错，一一三医院又不能有效举证该过错与俞民宏右肾血肿这一损害结果间不存在因果关系的情况下，应由一一三医院承担举证不利的后果，承担与诊疗过错相应的医疗损害赔偿责任。申诉人俞民宏的申诉理由与检察机关抗诉意见基本一致，另补充申诉认为：金华精诚司法鉴定所出具的笔迹鉴定结论与事实不符，不能作为认定事实的依据，应重新鉴定。请求撤销原判，改判支持申诉人的全部诉讼请求。一一三医院答辩称：1、原判举证责任分配正确。在原审中，一一三医院提供了俞民宏的相关检查报告以及宁波市医学会出具的医疗损害鉴定书，证明一一三医院的诊疗行为与俞民宏的损害结果之间不存在因果关系，一一三医院已经尽到了举证责任。2、涉案医疗损害鉴定书系一一三医院与俞民宏共同委托宁波市医学会鉴定后出具，宁波市医学会具有相应的鉴定资质，鉴定结果也无不当，原判予以采信正确。3、一一三医院不存在伪造病历以及俞民宏签字的行为，原判采信金华精诚司法鉴定所出具的笔迹鉴定结论正确。4、俞民宏并未证明自己受到损害，且诉讼请求明显过高，原审过程中一一三医院也已免除其医疗费用，其诉讼请求缺乏事实和法律依据。综上，请求维持原判。本案再审庭审中，俞民宏提交了宁波市医学会医学鉴定办公室于2014年7月1日出具的函一份，该函系俞民宏就涉案医疗损害鉴定书向宁波市医学会提出异议后，宁波市医学会医学鉴定办公室向其出具的回复。经质证，一一三医院认为，该函明确说明了宁波市医学会的鉴定专家系根据CT片测算出2012年6月24日俞民宏右肾仍存在大小约8mm×10mm的结石，因此涉案医疗损害鉴定书确认上述事实是正确的。本院认为，该函真实性可以确认，从其内容看，宁波市医学会鉴定办公室对医疗损害鉴定书中确认“2012年6月24日患者右肾仍存在大小约8mm×10mm的结石”这一事实，作了具体说明和解释。因此，该函属于涉案医疗损害鉴定书的补强，可以作为再审证据予以认定。对原判查明的事实，再审予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。双方主要争议在于一一三医院是否具有过错以及其医疗过错与俞民宏的损害后果之间是否存在因果关系。对此，宁波市医学会甬医学鉴[2012]181号医疗损害鉴定书认为，一一三医院在俞民宏2012年6月23日就诊时复查腹部平片报告未明确诊断右肾结石的情况下，未进一步予以CT或B超等检查，仅凭碎石机下定位确诊右肾结石予以碎石手术，存在程序上的过错。但次日经CT及B超检查，提示俞民宏右肾结石确实存在，大小约8mm×10mm，间接提示6月23日存在右肾体外冲击波碎石治疗的指征，故该过错未影响患者治疗方式的选择。最终的鉴定结论为一一三医院在医疗活动中存在过错，但与俞民宏的人身医疗损害后果之间不存在因果关系。现检察机关抗诉以及俞民宏申诉认为涉案医疗损害鉴定书确认“经6月24日CT及B超检查提示患者右肾结石存在，大小约8mm×10mm”这一事实缺乏依据，但宁波市医学会医学鉴定办公室于2014年7月1日出具的书面回复已就此作了解释说明，鉴定机构根据6月24日肾脏CT平扫片确认上述事实，具有相应依据。由于涉案医疗损害鉴定书所涉的鉴定机构和鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定程序并不违法，且不存在鉴定结论缺乏依据的问题，原判予以采信并据此认定一一三医院的诊疗过错与俞民宏的损害结果没有因果关系这一事实，符合民事诉讼证据的采信规则，并无不当。检察机关关于原判举证责任分配错误的抗诉意见，不予采纳。至于金华精诚司法鉴定所出具的司法鉴定意见书是否应予采信的问题。经查，该鉴定书所涉的鉴定机构和鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论也有充分依据。原审诉讼中双方当事人已就该鉴定意见书充分质证，二审庭审中法院也依法通知鉴定人到庭接受质询，从质证以及质询的情况看，该鉴定意见书并不存在经质证不能作为证据使用的情形，原判予以采信并无不当。现俞民宏又以其实际并未在第二次住院病案中告知书、住院病员病情告知书、有创诊疗操作知情书中签字，鉴定结论错误为由申请重新鉴定，但并未提供证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定情形，对其申请不予准许。俞民宏主张上述文书中的“俞民宏”签名字迹及“同意”手写字迹系一一三医院伪造，缺乏事实依据。综上，原判认定事实清楚，程序合法，检察机关抗诉和申诉人申诉意见不能成立，不予支持。在一一三医院自愿免除医疗费的基础上原审再判令其补偿俞民宏20000元，符合本案实际，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：维持宁波市中级人民法院（2013）浙甬民一终字第727号民事判决。本判决为终审判决。审判长    陈建勋代理审判员谢静华代理审判员刘伟英二〇一五年十一月三日书记员来益芸