北京市石景山区人民法院民 事 判 决 书(2015)石民（商）初字第3641号原告蔡子钦，女，1984年4月24日出生。委托代理人刘洪岩，男，1983年2月2日出生。被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。负责人苏少军,总经理。委托代理人张岩，北京东远鹤錡律师事务所律师。原告蔡子钦与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋北分公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员宋颖独任审判，适用简易程序于2015年8月27日公开开庭进行了审理。后经法定程序组成由法官冉悦担任审判长，法官宋颖、王家同参加的合议庭，并适用普通程序于2015年11月17日公开开庭进行了审理。原告蔡子钦的委托代理人刘洪岩、被告太平洋北分公司的委托代理人张岩到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告蔡子钦起诉称：2012年3月23日，蔡子钦驾驶车辆与第三人徐雅娟发生碰撞，致使其受伤住院。经交支队认定，蔡子钦对本次事故负全部责任。徐雅娟住院期间的所有费用及财产损失蔡子钦先行垫付，后多次向车辆投保的保险公司即太平洋北分公司进行理赔，但太平洋北分公司一直拒绝进行足额赔偿，故诉至法院。诉讼请求：1、判令太平洋北分公司在交通事故责任强制险及机动车第三者责任保险限额范围内向蔡子钦支付保险金共计人民币42420.35元，包括太平洋北分公司同意支付及不同意支付的各项医疗费用共计39570.35元、伙食费1050元、护理费1800元；2、案件受理费由太平洋北分公承担。原告蔡子钦向本院提交以下证据予以证明：证据1、保险单复印件，证明双方存在保险合同关系；证据2、交通事故认定书复印件，证明蔡子钦在交通事故中负全责；证据3、伤者徐雅娟出具的收条、刷卡凭条、住院餐费收据、护理费收据及发票、住院预交金收据等支出凭证，证明蔡子钦向徐雅娟支出42420.35元；证据4、太平洋北分公司出具的机动车事故费用核损单、出险车辆信息表、石景山医院诊断证明书、(2013)石民初字第7894号民事判决书原件、(2013)石民初字第7894号案件档案材料（病历手册、住院病案）、门诊挂号收据原件、部分门诊费收据，证明太平洋北分公司同意赔付蔡子钦18295.21元；证据5、太平洋北分公司未采纳的医疗费收据，证明太平洋北分公司拒绝理赔的事实及数额。被告太平洋北分公司答辩称：认可与蔡子钦之间的保险关系。此前交通事故责任纠纷的诉讼中，经鉴定评定，受伤的第三人徐雅娟医疗期为100-120天，有关伤情与交通事故参与度为10%-20%，根据蔡子钦提交的医疗票据核算，仅同意赔付18295.21元。其余的超过合理医疗期的医疗费12706.8元、合理医疗期以内的自费药金额6890.94元、医疗期以内的仅有医疗费金额无用药明细的1677.4元，均不同意赔付，因为三者险条款第14条中有明确约定，仅在医保范围内进行赔付，没有用药明细的，无法确定与事故的关联性。另，蔡子钦主张的数额里还有护理费和住院期间的伙食费，其中伙食费部分同意按照每天50元、住院20天的标准赔付1000元，护理费仅同意赔付有发票的600元，只有收据的1200元不同意赔付。被告太平洋北分公司向本院提交以下证据予以证明：证据1、（2013）石民初字第7894号民事判决书，证明徐雅娟的合理医疗期为100-120天及部分疾病与交通事故的参与度为10-20%，另证明，事故发生日期为2012年3月23日,按合理医疗期120天计算，2012年7月23日之后的费用均超出合理医疗期；证据2、机动车事故费用核损单，证明合理医疗期内，蔡子钦向徐雅娟支付的自费药数额为6890.94元；证据3、太平洋北分公司制作的医疗费核算单，证明经太平洋北分公司核算，徐雅娟合理医疗期外的医疗费为12706.8元，合理医疗期内无用药明细的医疗费为1677.4元，对此部分金额均不予赔付。经本院庭审质证，双方当事人对原告蔡子钦提交的保险单、交通事故认定书、出险车辆信息表、石景山医院诊断证明书等、医疗费收据；被告太平洋北分公司提交的(2013)石民初字第7894号民事判决书原件、机动车事故费用核损单、医疗费核算单的真实性、合法性、关联性均无异议，本院予以确认。双方当事人对以下涉及本案争议焦点的证据持有异议：一、蔡子钦提交的证据3即伤者徐雅娟出具的收条、刷卡凭条、住院餐费收据、护理费收据及发票、住院预交金收据等支出凭证，证明蔡子钦向徐雅娟支付的各项费用。太平洋北分公司对该组证据与本案的关联性及证明目的不予认可，认为无法确认与交通事故的因果关系。本院认为，上述收条、刷卡凭单及各项收据均发生于徐雅娟住院及治疗期间，但经询问，蔡子钦主张以所有医疗费收据、住院餐费收据及护理费票据作为计算保险赔偿金的依据，故对于该组证据，本院仅对其中的住院餐费收据、护理费收据及发票与本案的关联性予以确认，至于能否达到蔡子钦的证明目的，将在本院认为部分进行论述。本院根据上述认证查明：车牌号为×××的丰田小客车系蔡子钦所有，2012年2月4日，蔡子钦就上述车辆向太平洋北分公司分别投保机动车交通事故强制保险（以下简称交强险）、第三者商业责任保险（以下简称三者险）和不计免赔险条款等险种，其中三者险的赔偿限额为500000元。上述保险的保险期间均自2012年2月4日零时起至2013年2月3日二十四时止。2013年3月23日8时30分许，蔡子钦驾驶投保车辆与行人徐雅娟接触，造成徐雅娟受伤。北京市公安局公安交通管理局石景山交警支队北辛安大队对此次事故作出事故认定，蔡子钦对该起交通事故负全部责任，徐雅娟无责任。事故发生后，徐雅娟被送至北京市石景山医院，并于2012年3月23日至2012年4月12日住院治疗，期间产生各项医疗费用、伙食费及护理费。庭审中，蔡子钦提交了伙食费收据一张，金额为1050元、护理费收据一张，载明日期为3月23日至4月2日，金额为1200元、护理费发票一张，金额为600元。经询问，蔡子钦主张以太平洋北分公司对医疗费的各项核算数额作为计算其诉讼请求中医疗费部分的依据。另查，徐雅娟曾以机动车交通事故责任纠纷将蔡子钦、太平洋北分公司诉至本院，案件审理过程中，北京民生物证科学司法鉴定所出具鉴定报告，认定徐雅娟因此次交通事故的医疗期为100日-120日，各方当事人对该鉴定结论均不持异议。本院于2014年8月20日作出（2013）石民初字第7894号民事判决书，判令太平洋北分公司赔偿徐雅娟误工费12250元交通费200元、营养费800元。该判决现已生效并履行完毕。此后，蔡子钦持各项医疗费、伙食费、护理费等票据向太平洋北分公司理赔，未获足额赔付，故产生本案诉讼。再查，太平洋北分公司提供的第三者商业责任险保险单正面写明有明示告知：请您详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容。保险单后附的机动车第三者责任保险条款第十四条记载：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目、和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。庭审中，太平洋北分公司主张在签发保单和保险条款时已向蔡子钦进行了提示，理赔时医疗费部分仅按国家基本医疗保险的标准核定，但未能提供相应证据。上述事实，有各方当事人提交的上述证据和当事人陈述意见在案佐证。本院认为，蔡子钦为车牌号为×××的丰田轿车向太平洋北分公司投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险等险种及不计免赔条款，双方形成保险合同关系，该合同系双方自愿签订，不违反国家法律、法规的强制性规定，应属有效。太平洋北分公司理应对投保车辆在保险期间内发生的保险事故所造成的损失依约进行赔付。现蔡子钦已按交通事故责任认定赔偿了伤者徐雅娟相关费用，太平洋北分公司应在交强险各分项赔偿限额内就蔡子钦承担的损害赔偿责任予以赔付，不足部分依据商业三者险予以赔偿。现太平洋北分公司同意理赔医疗费18295.21元，但对超过合理医疗期的医疗费、合理医疗期以内的自费药金额、无用药明细金额、伙食费及无发票部分护理费均不同意赔付，对此本院认为：首先，（2013）石民初字第7894号机动车事故责任纠纷中，已就伤者徐雅娟的伤情进行了司法鉴定，认定其因此次交通事故的医疗期为100日-120日，太平洋北分公司以120日计算徐雅娟的医疗期并核算相关费用，且各方当事人对此均无异议，据此，徐雅娟在上述医疗期外支出的医疗费用12706.8元，太平洋北分公司有权拒绝赔付，本院对太平洋北分公司的该项答辩意见予以采信。第二，关于医疗费中的自费用药部分6890.94元，太平洋北分公司主张根据商业三者险保险条款中第十四条之约定，对于医保范围外的数额不予赔付。对此本院认为，在治疗过程中伤者及被保险人并无法即时判断何种药品及治疗方法属于医保范围内，另外，如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需使用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗。且医保范围外的医疗费用不予理赔，应属于减轻或免除保险公司保险责任的情形，保险公司应就免责条款向投保人进行明确说明。本院注意到，太平洋北分公司向王永刚交付的商业险保险条款中，关于医保范围外医疗费不予理赔的第十四条并未进行加黑突出标注，显然并未尽到明确提示义务。庭审中，太平洋北分公司亦未能提供证据证明其已就此部分免责条款明确说明，故其上述答辩意见，本院不予采信，太平洋北分公司应当就此部分医疗费向蔡子钦予以赔付。第三，关于无用药明细部分医疗费1677.4元，虽医疗费收据中并未体现具体用药品类，但上述费用确系发生于徐雅娟的合理医疗期间，且太平洋北分公司并无证据证明此部分费用与交通事故无关，故太平洋北分公司应就此部分费用进行理赔。最后，住院期间伙食费及护理费一节，蔡子钦提交的收据及发票中，均加盖有相关医院食堂及家政服务公司的印章，此系徐雅娟在住院治疗期间的合理支出，现蔡子钦已先行支付，太平洋北分公司理应对其予以理赔。至此，蔡子钦要求太平洋北分公司赔付保险金42420.35元，其中超出合理医疗期的医疗费用，无事实和法律依据，故本院仅对其诉讼请求的合理部分予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告蔡子钦保险赔偿金二万九千七百一十三元五角五分；二、驳回原告蔡子钦其他诉讼请求。如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费八百五十八元（原告蔡子钦已预交四百二十九元），由原告蔡子钦负担二百五十七元（已交纳），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担六百零一元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费（到本院领取交费通知），上诉于北京市第一中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 冉 悦代理审判员 宋 颖代理审判员 王家同二〇一五年十一月二十日书 记 员 曾 扬