南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2014)鼓民初字第6435号原告邹志国，男，汉族，1956年12月2日生。原告邹琦，女，汉族，1981年12月29日生。两原告共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。两原告共同委托代理人梅志华。被告江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。法定代表人王虹，职务院长。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。委托代理人陈浪，该院医务处员工。原告邹志国、邹琦与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邹琦及两原告共同委托代理人龚拥军、梅志华，被告江苏省人民医院委托代理人张伟、陈浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邹志国、邹琦诉称，患者高美子因发作性头晕于2014年9月23日到被告江苏省人民医院就诊并住院。9月25日MRI报告：“右顶部脑膜瘤”。9月29日在全麻下行幕上深部病变切除术，术后第七天（10月6日），患者出现呕吐，医院并未处理，医嘱“再观察”。10月8日出现发热伴呕吐，发热持续到10月11日，医院只对患者进行了物理降温，直到12日，再次腰穿脑脊液细胞数：15390/ul，考虑颅内感染，才对患者升级了抗生素。15日行头颅MR检查示：脑室内积脓，脑室系统扩大。患者持续发热至18日出院，于19日不幸去世。原告方认为被告术后对患者未及时尽检查义务，延误了患者的治疗时机，致使患者颅内感染严重不治去世，被告的医疗行为存在过错，且和患者的死亡存在因果关系，应当承担50%的赔偿责任。为维护自身合法权益，现原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告医疗费72380.34元、护理费2600元、住院伙食补助费468元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，合计793259.84元的50%即396629.92元，精神损害抚慰金50000元；二、被告承担本案的诉讼费用。被告江苏省人民医院辩称，一、患者高美子因阵发性头痛数十年，头昏乏力25天，入我院治疗，入院后经检查，初步诊断为右顶部脑膜瘤，我院完善各项检查，告知手术风险，在征得患者及家属同意后于2014年9月29日行全麻下肿瘤切除术，手术顺利，术后患者出现发热，我院予以对症治疗并行腰椎穿刺，提示“产酸克雷伯氏菌”感染，我院予以积极治疗，拟再行脑室钻孔外引流术，向家属交待病情及治疗费用，家属商量后决定放弃手术，后患者于2014年10月18日自动出院；二、我院整个诊疗过程符合诊疗规范，不存在延误治疗及手术不当的情况，患者术后颅内感染系颅内肿瘤切除术的常见并发症，术前已书面告知风险，家属表示理解。患者出院时，病情危重，但并非不治之症，患者家属商议后决定放弃手术治疗，后患者死亡，对其死亡后果不应当由我方承担责任。综上，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。经审理查明，患者高美子，女，1955年10月出生，原告邹志国系其丈夫，原告邹琦系其女儿。患者因“阵发性头痛数十年，头晕乏力二十余天”于2014年9月23日入住江苏省人民医院脑外科。入院查体：血压134/70mmHg，神志清楚，右侧视力仅有光感，四肢活动良好；头颅CT示；右枕叶占位；头颅MR示：右侧枕叶占位，脑膜瘤可能；入院诊断：脑膜瘤。9月25日行头颅MR3T平扫+增强示：右顶部脑膜瘤，幕上脑室轻度扩张积水。9月29日在全麻下行“幕上深部病变切除术”，术程顺利。术后患者安返病房，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，视力同术前，四肢活动良好，肌力、肌张力正常，病理反射未引出，予新泰林抗感染、脱水降颅压、止血、抗癫痫等治疗。术后复查头颅CT示：局部颅骨下见气体影，右额部颅骨下见气体积聚，右顶部术区脑实质见片状低密度影，周围见少许稍高密度影，双侧脑室系统稍扩张，中线居中。9月30日中午患者突发癫痫，予加强抗癫痫治疗。10月1日病理诊断：（右顶叶）脑膜瘤，WHOI级。10月2日复查头颅CT示：颅内积气较前明显吸收。10月5日查T31.86pmol/L。10月6日患者无明显头痛、头晕，饮食欠佳，体温不高，予切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液，无明显皮下积液。10月8日患者神志淡漠，精神萎靡，家属诉有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，继予脱水降颅压、抗癫痫、预防感染等治疗，复查血常规示：白细胞6.73×lO9/L、中性粒细胞58.20%。T32.15pmol/L↓。甲状腺功能低下体质。当晚患者体温升高，约39℃，予对症处理后好转。10月9日予切口间断拆线，切口愈合良好，未见红肿、渗液；复查头颅CT示：颅内积气已吸收，右额顶叶术区血肿基本吸收，水肿增多。10月10日患者体温升高，家属诉饮食欠佳，呕吐数次，行腰椎穿刺术，脑脊液检查示：颜色黄色，透明度清，潘氏试验阳性，细胞计数198/uL，单核20%，多核80%。当晚患者癫痫发作，体温升高达40.3℃，予抗癫痫、降温等治疗。10月11日患者精神萎靡，意识清楚，少语，能够正确示意，体温约37.6℃，右侧瞳孔1.5mm，左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，左侧上肢颤动较前减弱，左下肢肌力Ⅲ级，复查头颅CT示：颅脑术后改变，较前片相仿，脑室系统扩张。当日予切口拆线，未见红肿、渗液，有少量皮下积液，予皮下穿刺，未抽出液体，包扎；夜间切口裂开，有血性液体流出，量少，予缝合包扎。10月12日患者嗜睡，意识稍有朦胧，血常规示：白细胞28.36×lO9/L、中性粒细胞92.44%;行腰椎穿刺术，脑脊液检查示：颜色黄色，透明度浑浊，潘氏试验阳性，细胞计数15390／uL，单核15%，多核85%;停用新泰林，改用万古霉素Qd、舒普深Bid加强抗感染。10月13日脑脊液培养报告：产酸克雷伯氏菌。10月14日予美平加强抗感染治疗。当日在全麻下行“脑室钻孔伴脑室引流术”，术中切开硬膜有黄脓色物质渗出，考虑脑室积脓，脑室穿刺可能致脓肿扩散，停止进一步手术。术后予抗感染、脱水降颅压、止血、抗癫痫等治疗，当晚行气管切开术。10月15日患者腰大池引流管堵塞，予通管处理，未见明显液体流出；下午体温39.1℃，心率快，约148次/分，血压140/85mmHg，呼吸稍快；查MR示：脑室积脓，脑室系统扩大，拟急行“脑室钻孔及外引流术”，继予抗感染等治疗。血浆皮质醇测定120umol/L(170-440umol/L)↓，细胞免疫测定：淋巴细胞5.7%(20-40)↓，于10月18日自动出院。10月19日患者死亡。审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为，根据患者症状、体征及影像学检查所示，医方诊断“脑膜瘤”明确，有手术指征，无禁忌证，术式选择符合常规，手术者系主任医师，具备手术资质，手术操作未见违规之处。本例系脑膜瘤手术，手术过程中需使用人工硬膜修补缺损硬膜，存在术后中枢神经系统感染的风险；患者术后发生中枢神经系统感染属于难以防范的手术并发症，医方术前关于相关风险履行了告知义务。患者脑膜瘤位于顶叶，术前无癫痫发作史，常规在手术过程中予预防性抗癫痫治疗，医方抗癫痫治疗符合常规。医方术后长时间使用“新泰林”进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用相关规范，但未由此导致菌群失调，与发生中枢神经系统感染不存在因果关系。医方术后未及时按常规进行切口换药，但并非导致患者中枢神经系统感染的因素。患者10月8日晚出现发热，予对症处理后好转，10月10日再次发热，医方及时行腰椎穿刺，脑脊液常规未见明显异常，尚不支持中枢神经系统感染的诊断，无调整抗菌药物的依据。10月12日复查腰椎穿刺见脑脊液明显异常，医方予经验性调整抗菌药物，在10月13日脑脊液培养结果为“产酸克雷伯氏菌”后，根据药敏结果再调整抗菌药物，处理符合诊疗常规。医方行腰椎穿刺的操作者系临床研究生，未在上级医师指导下操作，不符合相关规定，不能证明腰椎穿刺的规范性，但腰椎穿刺并非导致患者中枢神经系统感染的因素。患者术后并发严重中枢神经系统感染，是导致其死亡的主要因素，如能积极救治，也有避免死亡的可能，家属放弃治疗也是患者死亡的因素。医方在诊疗过程中存在过错，但与患者死亡无因果关系。因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，医方的诊治行为存在的过错：(1)术中及术后使用新泰林15天进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用规范，且头孢不能穿透血脑屏障。(2)按常规术后48-72小时更换敷料，如切口渗液较多，术后次日需更换敷料。医方在术后第7天(10月6日）第1次更换敷料，违反诊疗常规，但无依据支持是引起中枢神经系统感染的因素。(3）医方行腰椎穿刺术系临床研究生，未在上级医师指导下进行，不符合相关规定，不能证明腰穿规范性。但第一次腰穿是在考虑到颅内感染的可能性的情况下才进行的(10月10日)，故腰穿并非导致患者中枢神经系统感染的因素；腰穿中未测初末压，未注射庆大霉素、生理盐水等，故排除逆行感染。4、因果关系分析：(1）患者术后第9天(10月8日）出现病情变化，恶心呕吐随后体温上升至39.1℃，及时查血常规及电解质、手术切口检查更换敷料，腰穿脑脊液生化常规检查及细菌培养。经验性使用万古霉素、舒普深及根据药敏调整抗生素，抗癫痫治疗及复查CT、MRI符合诊治规范。(2）在严格无菌技术下，开颅手术颅内感染发生率在2-4%。本患者易感因素有：1）高龄59岁；2）甲状腺功能偏低(T31.86-2.15umol/L），肾上腺皮质功能低下（皮质醇120nmol/L)，对手术感染应激能力差；3）细胞免疫功能降低（淋巴细胞5.7%↓抑制性T细胞18.6%↓);4)植入材料（人工硬膜修补术）系统风险难以预料。(3)根据现有鉴定资料及现场调查，患者高美子死亡原因系右顶叶脑膜瘤开颅手术后发生颅内感染，是难以避免的手术并发症。患者颅内感染的发生原因较为复杂，可能与机体抵抗力下降，手术时间较长，术中器材、填充物等污染多种因素有关。(4)由于医方在术后未及时换药，术后使用抗生素不规范等，增加了感染发生的风险，存在过错，但难以明确上述过错与颅内感染的发生存在一定的相关性。(5)患者手术切口恢复良好，无感染迹象，颅内感染属内源性感染，故医方未及时换药与颅内感染的发生无相关性。医方在术后使用抗生素上存在不规范，但对于无菌手术病人，临床上有30%的无菌手术病人可以不使用抗生素，故医方使用抗生素的不规范与颅内感染的发生也不能确定有相关性。根据现有资料，患者术后发生颅内感染不能排除与使用填充物有关，此属于医方难以避免的情形。故鉴定专家组认为医方虽然存在过错，但此过错与患者发生术后中枢神经系统感染之间无因果关系。原告对两级医学会鉴定意见中认定被告的过错与患者死亡没有因果关系有异议，认为鉴定意见中对于无因果关系的分析不符合逻辑，缺少依据。被告对两级医学会的鉴定意见无异议。原告主张医疗费72380.34元，护理费2600元，住院伙食补助费468元，鉴定费5400元，被告对数额及计算标准均无异议。原告主张死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，被告对计算标准无异议，但认为不应由被告方赔偿。上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的户口注销证明、户口簿、身份证明、出院记录、影像片、医疗费票据、领款收据、鉴定费票据；被告提供的病历资料；医疗损害鉴定书及本院庭审笔录等在案为证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本院查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会鉴定报告中的分析意见，针对被告在对患者的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，本院评析如下：医方在术后第七天第一次更换敷料，违反诊疗常规；术中及术后使用新泰林15天进行预防感染治疗，不符合抗菌药物使用规范，且头孢不能穿透血脑屏障；医方行腰椎穿刺系临床研究生，未在上级医师指导下进行，不符合相关规定。上述过错增加了感染发生的风险，不能排除对患者术后发生颅内感染的作用力。但患者高美子死亡原因系右顶叶脑膜瘤开颅手术后发生中枢神经系统感染，是难以避免的手术并发症，患者颅内感染的发生原因较为复杂，可能与机体抵抗力下降、手术时间较长、术中使用器材、填充物有关，此属于医方难以避免的情形。综合本案案情及前述分析，本院认定被告应承担15%的赔偿责任。原告主张医疗费72380.34元、护理费2600元、住院伙食补助费468元、死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元，符合法律规定且被告对数额及计算标准无异议，本院予以确认。以上各项损失共计793259.84元，被告江苏省人民医院应承担的赔偿费用为118988.98元。关于原告的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度以及原告精神痛苦，本院酌定被告江苏省人民医院赔偿原告精神抚慰金10000元。综上，被告江苏省人民医院共计赔偿原告128988.98元。据此，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告邹志国、邹琦128988.98元；二、驳回原告邹志国、邹琦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2633元，由原告邹志国、邹琦承担1869元，被告江苏省人民医院承担764元；鉴定费5400元，由原告邹志国、邹琦承担1573元，被告江苏省人民医院承担810元（上述费用原告已预交，被告应承担的费用与上述判决内容一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  张 璇人民陪审员  魏红兵人民陪审员  余秋月二〇一五年十一月十九日见习书记员  杨 菁