海南省海口市美兰区人民法院民 事 判 决 书（2015）美民一初字第1922号原告：梅菊香，女，1963年9月13日出生，汉族，住江西省九江市永修县。原告：司梅，女，1990年5月30日出生，汉族，住江西省九江市永修县。原告：司某某，男，汉族，住江西省九江市永修县。上述三原告共同委托代理人：赵兵，海南昌宇律师事务所律师。被告：新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司，住所地：海口市美兰区国兴大道7号新海航大厦11层。负责人：郭伯维，该司总经理。委托代理人：李方，海南瑞来律师事务所律师。原告梅菊香、司梅、司某某诉被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2015年8月25日受理后，依法由审判员何新独任审判，于2015年10月16日公开开庭进行了审理。原告梅菊香及三原告共同委托代理人赵兵以及被告委托代理人李方到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梅菊香、司梅、司某某共同诉称：2012年6月25日，投保人司红丁与被告签订了新光海航人寿保险有限责任公司保险合同（保险合同号码：802610000007XXX），合同约定投保人向被告购买新光海航福享今生两全保险（分红型），保额为人民币30万元，保险期间20年，缴费期限10年，保险费月交2155元，并向被告购买新光海航附加福享今生重大疾病保险，该险种保额人民币30万元，保险期间20年，交费期限10年，保险费月交154元。被告向投保人出具了新光海航人寿保险有限责任公司保险单，保险单约定保险合同生效日为2012年6月25日。合同生效后投保人依约共向被告缴纳了保费计人民币36944元。2013年8月19日，投保人司红丁身体不适前往三亚市海军第425医院检查治疗，经医院诊断，投保人司红丁患支气管肺癌并胸腔积液左侧伴右侧肩胛骨、双侧肋骨多发转移，2013年8月24日投保人司红丁出院。2013年9月2日，投保人转院至南昌大学第一附属医院，该院诊断结果为左胸膜恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、骨恶性肿瘤、右侧肺栓塞等，2013年9月17日，投保人司红丁出院。2013年10月4日，投保人司红丁再次入住南昌大学第一附属医院，该院第二次诊断结果为肺恶性肿瘤、胸膜继发恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤、右肺栓塞等。投保人于2013年10月7日出院。2013年10月26日投保人司红丁第三次入住南昌大学第一附属医院，10月28日出院。2013年11月16日投保人司红丁最后一次入住南昌大学第一附属医院，因没有治疗希望，2013年11月27日出院回家疗养。2014年2月26日，投保人司红丁因病死亡。投保人自发现重大疾病后，向被告提出保险理赔要求，但被告无视投保人司红丁患重大疾病的事实，于2013年9月29日向投保人出具了新光海航人寿保险有限责任公司理赔立案号为350211000002590的《理赔决定通知书》，解除保险合同，退还投保人所交保费36944元及投保人未领取红利1015.16元，合计37959.16元，拒绝向投保人支付保险理赔金。根据以上事实，原告认为，投保人司红丁生前与被告签订的保险合同合法有效，保险合同生效后，投保人司红丁身患重大疾病并死亡，被告理应履行保险合同，全额向投保人的法定继承人支付保险理赔金，但被告违背保险诚信，违反保险合同和法律，单方面解除合同并拒绝支付原告保险理赔金，被告的行为显属违约，特诉请判令：1、被告履行与投保人司红丁签订的新光海航人寿保险有限责任公司保险合同（保险合同号码：802610000007554），赔付三原告保险赔偿金人民币30万元；2、被告承担本案诉讼费用。被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司辩称：一、投保人司红丁存在未履行如实告知义务的行为。1、根据原告提交的司红丁2013年8月19日第一次入院记录可知，投保人司红丁有一年高血压病史，患有高血压且血压指数高达150/100mmHg。2、根据原告提交的《保险单》“健康告知栏目：被保险人声明”处可知，司红丁在答辩人处购买“新光海航福享今生两全保险（分红型）”以及“新光海航附加福享今生重大疾病保险”时，谎称自己“曾经或者当前未有以下疾病或者情况：高血压（140/90mmHg以上）”，并且在2013年3月28日向答辩人申请保险合同复效时谎称自己“在目前以及过去三年内没有高血压检查项目的异常结果”。3、答辩人直到2013年9月29日接收投保人提交的《理赔保险金申请书》及附件材料，在对保险资料进行审核时方才得知投保人之前患有高血压，司红丁不属于答辩人的可承保对象。综上，在签订保险合同时，投保人未履行如实告知义务是导致涉案人寿保险合同解除的根本原因。二、答辩人依据《保险法》及《保险条款》之规定，解除与司红丁之间的人寿保险合同，合法有据。1、新光海航人寿保险有限责任公司《关于下发“电话行销核保总则（第五版）”及“电话行销投保细则（第五版）”的通知》【新光海航业[2013]12号】第1.9之1.9.5.1项中明确规定，高血压（140/90mmHg以上）属于“拒保疾病或情况”。本案中，因司红丁患有高血压，答辩人按照该规定不得对其进行承保。2、根据《新光海航福享今生两全保险（分红型）条款》第9.1条及《新光海航附加福享今生重大疾病保险条款》第8.3条“如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”之约定，司红丁在投保过程中隐瞒患有高血压的事实属于未履行如实告知义务，答辩人有权解除人寿保险合同。三、答辩人无需承担给付保险金的责任。1、《保险法》第16条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”2、《新光海航福享今生两全保险（分红型）条款》第9.1条以及《新光海航附加福享今生重大疾病保险条款》第8.3条规定“如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”3、答辩人在审查司红丁提交的《理赔保险金申请书》及附件材料时发现其患有高血压，且司红丁未履行如实告知义务的这一行为，对本案所涉保险合同的成立及保险事故的发生均具有严重的影响，根据上述法律法规及双方约定，保险公司无需对合同解除前的保险事故承担给付保险金的责任。综上所述，答辩人作出解除合同、退还保险费且不承担给付保险金的通知，合法有据。本案原告要求答辩人承担支付保险金的责任的诉讼请求，依法应当予以驳回。经审理查明：2012年6月25日，司红丁与被告签订《新光海航人寿保险有限责任公司保险合同》一份（保险合同号码：802610000007554），由司红丁向被告购买新光海航福享今生两全保险（分红型）及新光海航附加福享今生重大疾病保险。保险合同包括保险单、保险条款等组成部分。其中在被告出具的保险单中载明，保险合同生效日为2012年6月25日，司红丁在投保时的被保险人为其本人，指定的身故受益人为其法定继承人；新光海航福享今生两全保险（分红型）的保额为人民币30万元，保险期间20年，缴费期限10年，保险费月交2155元；新光海航附加福享今生重大疾病保险的保额为人民币30万元，保险期间20年，交费期限10年，保险费月交154元。在新光海航福享今生两全保险（分红型）条款中载明，本产品通过电话渠道销售；投保人在合同效力中止后2年内可以申请恢复，经双方协商并达成协议，合同效力在投保人补交保险费和其他未还款项之日起恢复；被告就投保人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知，如故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同；如故意不履行告知义务，对合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，如因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；被告在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，被告不得解除合同，发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任。在新光海航附加福享今生重大疾病保险条款中，合同效力恢复条款及如实告知条款的内容与前述保险条款相一致。投保后，司红丁开始按约定向被告交纳保险费。在保险合同的履行过程中，司红丁曾因故暂停向被告交纳保险费，中止了合同的履行。2013年3月28日，司红丁向被告的业务员李永秀出具《授权委托书》，委托其代为办理保险合同复效及交费账号变更业务。同一日，被告向司红丁出具了《健康告知书》，对投保人和被保险人的健康状况以书面形式进行询问，并预设了“是”与“否”的备选答案供司红丁勾选，被告提出的各项询问事项中包括过去3年内是否有血压检查的异常结果、是否目前患有或者曾经患有血压升高、高血压的症状、疾病等事项，在《健康告知书》中投保人和被保险人的勾选答案栏对所有询问事项均勾选了“否”。司红丁及被告的保险业务员李永秀分别在《健康告知书》落款处的投保人及被保险人一栏及代办人一栏签名进行确认。在司红丁申请的保险合同复效及账号变更业务办妥后，被告自2013年4月起继续从司红丁变更后的扣款账户中按约定扣收保险费。2013年8月19日，司红丁身体不适前往中国人民解放军第425医院住院治疗。根据医院第一次入院记录中司红丁既往史显示，司红丁发现血压高1年，最高150/100mmHg，自服“降压0号”治疗，未监测血压。2013年8月24日，司红丁出院，在其出院记录中出院诊断为：原发性支气管肺癌左侧胸腔积液（左侧）伴右侧肩胛骨、双侧肋骨多发转移；低钾血症；高血压2级。2013年8月24日投保人司红丁出院。2013年9月2日，司红丁在南昌大学第一附属医院住院治疗，于2013年9月17日出院，该院出院证明书中出院诊断结果为：左胸膜恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、骨恶性肿瘤、右侧肺栓塞。司红丁在患病期间向被告提出保险理赔请求，被告于2013年9月29日向司红丁出具了新光海航人寿保险有限责任公司理赔立案号为350211000002590的《理赔决定通知书》。该通知书的主要内容为：“根据《保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费，故公司解除保险合同，退还司红丁所交保费36944元及未领取的红利1015.16元，合计37959.16元”。之后，司红丁虽然先后数次在南昌大学第一附属医院住院治疗，但最终仍不治身亡。江苏省永修县公安局云居山派出所于2014年3月11日出具了司红丁的死亡证明信。2015年8月25日，三原告以司红丁患有重大疾病，于2014年2月26日病故，被告拒绝支付保险理赔金为由诉至本院，遂成讼。在诉讼中，被告确认如司红丁的情况符合理赔条件，其应付的保险赔偿金为30万元。另查明，司红丁与原告梅菊香系夫妻关系，双方生育有女儿司梅及儿子司某某，司红丁的父母均已死亡。此外，根据被告自2013年2月开始执行的《电话行销核保总则》（第五版）的规定，高血压（140/90mmHg以上）属于“拒保疾病或情况”之一。在庭审过程中，对于被告提供的《健康告知书》，三原告认为该告知书除了第二页最下面是司红丁的签名外，之前的笔迹与司红丁的笔迹完全不一致。这些笔迹是被告的保险代理人所填写的，这个之所以可以作为拒赔的依据，是保险代理人隐瞒、欺骗了投保人，这些内容都是由保险代理人所填写的。既然保险公司认可保险代理人代为投保人所填写的内容，那么责任就应当在被告，不应当在投保人。这等于被告放弃了对投保人身体健康状况询问的权利，这可以说明原告没有隐瞒其身体状况。对此，被告认可最后一页的签名是司红丁本人所签，其他的内容是保险代理人代写的，但被告认为其有司红丁的授权委托书，是司红丁授权保险代理人办理的各项委托事项，保险代理人所勾选的项目是代表了投保人的真实意愿。不管项目是谁勾选的，只要《健康告知书》最后一页有投保人司红丁的签名，也就表示司红丁同意该告知书。本院所确认的上述事实，有《新光海航人寿保险有限责任公司保险合同》、保险单、保险合同内容变更申请书、《授权委托书》、《健康告知书》、司红丁的病历及住院资料、《理赔决定通知书》、死亡证明信、户籍资料、婚姻登记证明、司红丁父母死亡证明、《电话行销核保总则》以及当事人的陈述笔录等在案为凭。这些证明材料经庭审质证和本院的审查，可以作为认定本案事实的依据。本院认为：一、关于保险合同效力问题。司红丁与被告签订《新光海航人寿保险有限责任公司保险合同》，向被告购买保险产品，双方形成保险合同关系。该保险合同是双方真实的意思表示，主体适格，内容未违反法律法规的强制性规定，应属有效合同，受法律保护，双方应按合同全面履行各自的义务。司红丁在购买保险时指定的身故受益人为其法定继承人，在其病故后，其配偶、子女、父母均为第一顺序的法定继承人。由于司红丁父母双亡，三原告作为其合法的法定继承人，有权提起本案诉讼，主张保险利益，故三原告在本案中主体适格。二、关于司红丁是否履行如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。虽然司红丁和被告签订保险合同时未签署《健康告知书》，但司红丁在向被告申请保险合同复效时签署了《健康告知书》。原告在庭审中对《健康告知书》中的健康询问事项系由被告的业务员代司红丁勾选答案的做法提出了质疑。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条第二款规定，保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。根据该规定，虽然是被告业务员代司红丁勾选了询问事项的否定答案，但司红丁最后在《健康告知书》上签字予以确认，原告也未能证明存在有被告的业务员欺骗司红丁、阻碍司红丁履行如实告知义务或者诱导司红丁不履行如实告知义务等违反保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定的情形，故在《健康告知书》的询问事项中勾选的内容应视为是司红丁真实的意思表示。根据司红丁2013年8月19日第一次入院记录中记载的既往史显示，其发现血压高1年，最高150/100mmHg，自服“降压0号”治疗，未监测血压。该既往史是医院根据司红丁入院时对其既往病史的自述所作的记录，应为客观、真实。司红丁在2013年3月签署《健康告知书》时，其已知晓自己患有高血压病症，却仍在《健康告知书》中签字确认未患有高血压等病症，应视为司红丁未尽到如实陈述的义务。对于司红丁未如实告知的行为属于故意还是重大过失的问题，因被告已确认是其保险代理人代司红丁在《健康告知书》的询问事项栏勾选答案，司红丁仅在最后签字确认，在此情形下，会影响到司红丁对询问内容的关注程度，从而疏于对询问事项进行审查，故本案司红丁应属于重大过失未履行如实告知义务，被告在《理赔决定通知书》中也对此予以认定。三、关于三原告主张的保险赔偿金问题。被告在司红丁发现患有肺癌申请理赔时做出《理赔决定通知书》，解除保险合同，将保险费及红利退还给司红丁，不予理赔。《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。由于高血压（140/90mmHg以上）属于被告在核保时拒保的疾病或情况之一，司红丁对其健康状况未作如实陈述，足以影响到被告对其复效的审查，从而决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告基于司红丁未如实告知的事实做出解除保险合同的决定，符合法律规定，应予支持。《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。虽然司红丁因重大过失未如实告知被告其患有高血压病症，但司红丁是因发现肺癌向被告申请理赔，被告不承担保险责任的情形是高血压病症对肺癌的发生有严重的影响，二者之间存在因果关系，但被告未能提供证据对此予以证明，被告的保险责任不能当然免除，被告仍应承担保险责任。按照保险单的约定，司红丁发生保险事故的保额为30万元，被告庭审中也予以确认，故被告应按约定支付给三原告保险赔偿金30万元。基于被告已退还给司红丁保险费及未领取的红利合计37959.16元，该部分费用应予以扣除，被告实际应支付的保险赔偿金为262040.84元。三原告主张被告支付赔偿金30万元，对于超出部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司须于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告梅菊香、司梅、司某某保险赔偿金人民币262040.84元；二、驳回原告梅菊香、司梅、司某某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2900元，由原告梅菊香、司梅、司某某负担360元，被告新光海航人寿保险有限责任公司海南省分公司负担2540元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。审判员  何新二〇一五年十一月九日书记员裴静静速录员杨婷婷二〇一五年十一月九日法官助理莫娇书记员裴静静附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第三条……保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。