广东省广州市南沙区人民法院民 事 判 决 书(2018)粤0115民初5318号原告：温明康，男，汉族，1945年4月4日出生，住广东省广州市南沙区，委托代理人：陈杰发，广州市南沙区法律援助处律师。被告：番禺市虎门石矿场，住所地广东省广州市南沙区南北台，统一社会信用代码9144011519142813X6。法定代表人：唐衍斌。委托代理人：李观敏，广东丰信律师事务所律师。原告温明康诉被告番禺市虎门石矿场社会保险纠纷一案，本院于2018年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告温明康及其委托代理人陈杰发，被告番禺市虎门石矿场的委托代理人李观敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告于1982年入职被告处工作，1997年双方解除劳动关系。在双方劳动关系存续期间，被告未为原告参加社会保险。离职时，被告没有为原告作离职前的健康检查。2010年8月2日，广东省职业病防治院因原告于1982年至1997年8月在被告工作中接触粉尘，确诊原告为职业病（矽肺叁期）。2011年12月22日，广州市南沙区人力资源和社会保障局认定原告的情况属于工伤，工伤责任主体为被告。经过广州市劳动能力鉴定委员会的初次鉴定和复查，2012年5月11日，广州市劳动能力鉴定委员会认定原告的劳动功能障碍程度（伤残等级）为“三级”。因被告没有依法为原告参加社会保险，导致原告不能正常办理伤残退休手续，进而未能参加南沙区职工基本医疗保险。因原告的涉案职业病仍在持续中，还没有痊愈。原告为此付出了医疗费用。为维护自己的合法权益，故起诉至本院请求判令：1、被告向原告支付因其未依法为原告参加社会保险而导致原告的损失，即为治疗原告职业病而实际产生的医疗费用3928.4元；2、被告承担原告从2018年9月起参加广州市南沙区职工基本医疗保险的费用（现标准为每月最低443.79元），直至原告的职业病痊愈为止。被告番禺市虎门石矿场辩称：一、双方的劳动关系于1997年已经合法解除。结合《广东省工伤保险条例》第29条以及《广东省工伤保险条例》第65条规定，被答辩人不适用于本规定，办理基本医疗保险的前提条件是办理伤残退休手续。但被答辩人被鉴定为劳动障碍伤残叁级之时已经达法定退休年龄，根本就已经不具备办理伤残退休手续的条件。被答辩人客观上不具备办理伤残退休的条件，产生该客观情况的原因与答辩人无关。即使要缴纳医疗保险费用，该费用也不应当由被答辩人承担。二、1997年，双方解除劳动关系。解除劳动关系后，2012年5月11日广州市劳动能力鉴定委员会认定劳动功能障碍程度为伤残叁级，无护理等级。从上述事实可知，双方的劳动关系解除在先，劳动障碍伤残鉴定在后（当时被答辩人已达法定退休年龄）。《广东省工伤保险条例》第29条第2款适用的前提条件：是其本人被鉴定为劳动障碍伤残等级叁级，其未达法定退休年龄，同时要求退出工作岗位、终止劳动关系。本案中其双方劳动关系合法解除在前，鉴定伤残等级之时被答辩人已达法定退休年龄，不符合办理伤残退休手续和基本医疗保险的条件。三、另外，根据《广东省工伤保险条例》第65条规定，达到法定退休年龄人员不适用本规定，被答辩人被认定为职业病时间是2010年8月2日，被鉴定为伤残叁级的时间是2012年5月11日。被答辩人被发现职业病的时候就已经达到法定退休年龄，客观上已经退休，客观上就已经无法办理伤残退休手续，也就是说办理基本医疗保险的前提条件在发现职业病的时候就已经不成立。从《广东省工伤保险条例》第65条就可以得知，被答辩人被发现职业病鉴定为伤残等级叁级的同时选择退出工作岗位的前提应当是未达法定退休年龄。否则，无法办理伤残退休手续。根据上述意见，答辩人认为缴纳职工基本医疗保险的条件已经不复存在。退一万来说，即使本案符合征缴基本医疗保险，根据《工伤保险条例》、《社会保险法》、《广州市社会医疗保险条例》等相关规定可知，征缴职工基本医疗保险费用属于社会保险部门的职责，不属于法院受理案件的范围。四、基本医疗保险费用征缴由社会保险部门或地税部门负责征缴，本案被答辩人径自向答辩人主张职工基本医疗费用，显然没有任何法律依据。若支持被答辩人的请求，将会违反法律规定严重损害答辩人的合法权益以外，而且严重损害国家社会保险基金的利益。而且，根据《广州市社会医疗保险条例》第十一条规定，因被答辩人已达法定退休年龄，不符合购买职工基本医疗保险的条件，但其本人户籍在广州市，其本人也已经购买参加本市城乡居民社会医疗保险予以报销相关费用。在（2013）穗中法民一终字第4140号《民事判决书》（详见该判决书第7页）中，被答辩人作为上诉人当时陈述：“因上诉人现在已经68岁不能再补买基本医疗保险，只能通过购买其他医疗保险代替。上诉人现时的医疗保险是由政府帮助购买的，……”可知，职工基本医疗保险适用的前提条件是未达法定退休年龄，被答辩人认为其无法办理伤残退休手续的原因在于被答辩人没有依法为其购买社会保险的观点不成立。而且，被答辩人可能已经购买或可以购买其他医疗保险予以保障。五、被答辩人在1997年与答辩人解除劳动关系之后，在其他单位任职工作。根据被答辩人的观点，其不能购买职工基本医疗保险，是因为答辩人没有及时为其购买社会保险，之前其在其他单位任职的时候也没有购买社会保险，即使退一万步来讲，伤残退休成立，那么与被答辩人也无关。关于被答辩人主张的医疗费用，依据《广东省工伤保险条例》第65条，被答辩人已达法定退休年龄，产生相关费用，不应再适用《广东省工伤保险条例》来主张治疗费用。而且，被答辩人提交的医疗相关病历、单据，没有显示因工伤复发原因医院使用了任何的治疗手段，没有产生任何实际的治疗费用，答辩人认为属于性质上属检查费用，不应当视为治疗费用，根据《广东省工伤保险条例》第36条，该费用不应当由被答辩人承担。从被答辩人提交的票据上可知，被答辩人已经在享受医疗保险待遇，自行购买了户籍地退休医疗保险险种，费用已报销。没有理由也没有依据再重复向答辩人主张该费用。综上，答辩人认为被答辩人的主张没有法律依据和事实依据，贵院应当依法驳回被答辩人的诉讼请求。原告温明康提交证据：广州市南沙区劳动人事争议仲裁委员会《不予受理通知书》、广州市南沙区劳动人事争议仲裁委员《证明》、（2013）穗中法民一终字第4140号《民事判决书》、病历及相关医疗报告单、医疗费票据、广州市一体化统筹区2018社保年度社保缴费基数上下限清单。被告番禺市虎门石矿场提交证据：《执行结案确认书》。根据原告、被告的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告于1982年入职被告处工作，双方于1997年解除劳动关系。在双方劳动关系存续期间，被告一直没有为原告购买社会保险。原告离职时，被告也没有为原告作离职前的健康检查。2010年8月2日，广东省职业病防治院确诊原告为职业病（矽肺叁期），得病原因是原告于1982年至1997年8月在被告工作中接触粉尘所致。2011年12月22日，广州市南沙区人力资源和社会保障局认定原告的情况属于工伤，工伤责任主体为被告。经过广州市劳动能力鉴定委员会的初次鉴定和复查，2012年5月11日，广州市劳动能力鉴定委员会认定原告的劳动功能障碍程度（伤残等级）为“三级”。原告于2018年7月27日就其与被告因医疗费、交通费、医疗保险费用而引发的争议向广州市南沙区劳动人事争议仲裁委员会提请劳动仲裁。经该委审查，原告本次仲裁请求涉及争议是达到法定退休年龄后发生，根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十一条规定，该委决定不予受理。因此，原告遂提起诉讼。经查，原告已自费参加城镇居民基本医疗保险。经核对，原告本次为治疗其职业病而实际产生的医疗费用为2778.22元（已剔除医保报销部分）。本院认为，本案为社会保险纠纷。依照《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。”的规定，本案属于人民法院受理案件的范围。经审查，原告温明康的情况属于工伤，工伤责任主体已被广州市南沙区人力资源和社会保障局认定为被告番禺市虎门石矿场。原告在入职后因被告未能按时为其参加职工医疗保险，导致其患病后进行治疗期间未能及时足额享受医疗保险待遇，被告应当承担由此产生的赔偿责任。关于未能享受职工医疗保险待遇的医疗费损失金额。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条之规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。职工医疗保险费属于预交保险费，不能通过事后补缴享受补缴前的医疗保险待遇。缴纳职工医疗保险费是被告的法定义务，因被告未为原告缴纳职工医疗保险费，在原告生病后导致其享受不到应有的补贴，即使原告自行参加城镇居民医疗保险，而职工医疗保险的补贴高于城镇居民医疗保险的补贴，其中有部分差额也即原告可以享受的补贴，为原告的损失，所以被告未履行缴纳职工医疗保险义务而导致原告损失发生，对该损失被告应负全部责任。因此，被告答辩称原告已经在享受医疗保险待遇，自行购买了户籍地退休医疗保险险种，费用已报销，没有理由也没有依据再重复向被告主张该费用的理由不成立，本院不予采纳。本案中，原告提供的医疗费单据均为2017年9月至2018年8月期间形成的（确诊为职业病后产生），其内容与就诊医院、地点、人数、次数相符合，虽并非每笔支出均有相关病历或费用清单佐证，但至今并无证据证明其部分医疗费用是用于其他疾病的诊治。结合日常生活经验法则，应对上述个人支出的2778.22元医疗费予以确认。由于无论是参加职工医疗保险还是城镇居民医疗保险，就诊产生的医疗费用中，个人均应承担相应的一部分，该费用并不能报销。因此，上述2778.22元医疗费并不能全额报销，也即不应由被告全额赔偿。鉴于本案无法一一厘清该费用差额，故只能酌情按原告自负20%处理，即上述费用原告自负555元，余款2223元（取整）由被告予以赔偿。关于原告要求被告承担原告从2018年9月起参加广州市南沙区职工基本医疗保险的费用（现标准为每月最低443.79元）的问题。由于原告患有职业病，需要经常复诊、检查及治疗，但其已过法定退休年龄，现已无法参加职工基本医疗保险。原告此举的目的，是要求被告参照上述标准支付一定的金钱，让其用于缴交其他医疗保险。鉴于原告的医疗费损失可以通过由被告按实际情况予以赔偿的方式解决，其有相应的救济途径。故此再额外增加被告的费用负担，显然不合理。况且原告新的医疗费用尚未产生，实际未发生的医疗费用或其他费用不应由被告承担。因此，原告要求被告按上述标准支付（承担）费用，并无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条,《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告番禺市虎门石矿场在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告温明康在本案起诉前治疗职业病而产生的医疗费用2223元；二、驳回原告温明康的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10元，由被告番禺市虎门石矿场负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  刘国恒二〇一八年十一月十四日书记员  游佳男