山东省微山县人民法院民 事 判 决 书(2015)微商初字第622号原告：张尊博，女，1980年10月26日出生，汉族，住山东省微山县。委托代理人：韩荣营，山东鲁飞律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地：济宁市金宇路与科苑路交叉路北裕林大厦B座。组织机构代码：747801607。负责人：李菲，经理。委托代理人：张辉磊，山东圣和律师事务所律师。原告张尊博与被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司(以下简称平安保险济宁支公司)人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告张尊博及委托代理人韩荣营，被告平安保险济宁支公司的委托代理人张辉磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张尊博诉称，原告于2011年9月5日在被告处投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），××保险、无忧意外伤害保险，无忧意外医疗保险（B）险种，并按照合同约定按时交纳保险金，××医疗保险保险金额为100000元。2014年4月16日，原告因“多关节肿痛一年余、发热3月余”到济宁医学院附属医院检查，经诊断为：系统性红斑狼疮；肝血管瘤。先后在济宁医学院附属医院住院两次、检查数次；并于住院之初就告知了被告公司业务员。后来又正式向被告提出大病医疗保险理赔要求，被告公司向原告下达了拒赔通知单，以原告的××不符合《合同》中约定的所有病症为由拒绝赔偿。此后原告又多次找被告理赔，被告的工作人员有的说应当赔偿，有的说请示请示，但始终没有赔偿。根据原被告2011年9月5日签订的《保险合同》约定，被告应当承担保险理赔责任，支付原告××保险金100000元，为维护公民的合法权益，特诉至法院，请求依法判令被告支付原告大病医疗保险赔偿金100000元并承担诉讼费用。原告为支持其诉讼请求，向法庭提交了以下证据：（一）保险合同一份。××保险，理赔金额为10万元。济宁附属医院为指定的治疗医院。××条款。原告所患××范围及条件。（二）诊断证明一份、住院病历十八张、门诊复查病历及报告单三十张。证明原告患有系统性红斑狼疮，在合同约定的济宁附属医院住院两次，检查多次，××没有根治，12月复查一次，需终身服药，××属于现赔范围。（三）理赔决定通知书一份。证明2014年8月15日被告向原告下达了拒赔偿通知，××保险条款约定的系统性红斑狼疮重疾给付标准。（四）证人刘某的出庭证言。证明刘某系被告业务员，在2011年原告办理保险时，由刘某作为业务员为其办理了投保手续，签订保险合同，当时刘某对合同涉及的保险事项说明的有关情况。被告平安保险济宁支公司辩称，原告不符合“系××标准，故被告不应支付××保险金。根据原告理赔资料分析，××保险条款约定的给付条件，特别是肾功能减弱内生肌酐清除率远远高于每分钟30mL标准。另外根据平安附加智胜人生提前给付重大疾保险条款2.2××保险金规定，××保险金给付条件，××保险金后，主保险合同基本保险金额均应相应比例的减少。综上所述，原告不符合“系××给付标准，请求依法驳回原告诉讼请求。被告为支持其答辩主张，向法庭提交了以下证据：（一）××保险合同条款一份。证明：××保险合同条款3.1条××保险金申请应提供以下证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人的有效身份证件；（3）医院出具的附有病理显微镜检查、××诊断证明书；（4）所能提供的确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。对提交资料和材料进行了明确约定。原告所理赔的系××保险合同条款第8.2条中的约定。结合原告的病历分析，其不符合内生肌酐清除率低于每分钟30mL标准。另外根据平安附加智胜人生提前给付重大疾保险条款2.2××保险金规定，××保险金给付条件，××保险金后，主保险合同基本保险金额均应相应比例的减少。（二）电子投保申请确认书一份。（三）人身保险投保提示书一份。证明：被告保险公司对保险条款及免责条款已经尽到说明告知义务。（四）人身险理赔批单一份和快件邮寄单一份证明：原告曾理赔××保险金，经被告审核因原告不符合“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”重疾标准，2014年8月15日被告作出拒付决定，并通过快件向原告邮寄了该书面决定书。经庭审质证，原被告双方对对方提供的证据的真实性均无异议，法庭对原被告双方提供的上述证据予以采信，作为认定案件事实的有效证据使用。经审理查明，原告于2011年9月5日在被告处投保了平安智胜人生终身寿险（万能型），××保险、无忧意外伤害保险，无忧意外医疗保险（B）险种。××保险的保险金额为100000元。该附加险条款第2.2条保险责任中有关××保险金规定：“被保险人经医院（见8.9）诊断初次发生‘××’，××保险金’，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、××保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分反对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终。”在该附加险条款第8.2条中列举的××共有30种，其中所列第29种××的名称和定义为：“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害。××保障仅限于女性。××，××性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断，并须同时满足下列条件：（1）临床表现至少具备下列条件的4个：蝶形红斑或盘形红斑；光敏感；口鼻腔粘膜溃疡；××或多关节痛；××；⑥神经系统损伤（××症）；⑦血象异常（白细胞小于4000/μ1或血小板小于100000/μ1或溶血性贫血）；（2）检查结果至少具备下列条件中的2个：①抗dsDNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性；④皮肤狼疮带试验（××损部位）或肾活检阳性；⑤C3低于正常值。（3）狼疮肾炎致使肾功能减弱，内生肌酐清除率低于每分钟30mL。”。合同签订后，投保人按照合同约定逐年向被告交纳了保险费。原告因“多关节肿痛一年余、发热3月余”到济宁医学院附属医院检查，经诊断为：系统性红斑狼疮；肝血管瘤。于2014年4月16日至2014年4月29日，2014年5月15日至2014年5月24日两次在济宁医学院附属医院住院治疗。并按医嘱定期进行复查。原告的××被确诊后，向被告提出理赔申请，被告于2014年8月15日向原告下达《人身险理赔批单》，××保险条款约定的系统性红斑狼疮重疾给付标准为由，拒绝给付保险金。原告于2015年8月3日向本院提起诉讼。本院认为，原被告之间签订的平安智胜人生终身寿险（万能型）及××保险合同合法有效，应受法律保护。合同签订后，原告按照合同约定缴纳了保费，被告也应当按照合同约定承担保险责任。本案原被告双方争议的焦点是原告所患××范围。本案原告被确诊的××是系统性红斑狼疮。而本案所涉的××保险合同条款列举的30种××中，其中第29种××的名称为：“系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害”。现被告以原告所患××名称不一致及未达到“并发重度肾功能损害”所具备的内生肌酐清除率低于每分钟30mL标准为由，认为原告所理赔的××不符合合同条款约定的认定××的条件。因此而拒绝理赔。对于被告的上述抗辩理由，本院不予支持。首先，本案所涉的附加提前给付型××保险合同条款列举的30种××的名称及定义，属于保险人提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。××应属于原告所确诊的系统性红斑狼疮的范围。××的标准。第二，××保险的目的来看，××时能及时从保险人处获得保险金用于救治。××的定义来看，××达到特定的严重程度时，××的条件。因此，××所作的约定，不符合投保人的投保目的。第三，中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”上述规定说明，××的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断标准应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。综上所述，原告所患××已严重危及身体××应属于保险合同约定的赔付范围。原告的诉讼请求有事实和法律依据，应当支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告张尊博××保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  邱建忠审 判 员  常成伟人民陪审员  王延河二〇一五年十一月十二日书 记 员  朱 童