黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初1573号原告:葛会英，女，1949年11月3日生，汉族，现住齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：王巍，该公司法律顾问。原告葛会英与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年6月25日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，由审判员张丽超担任审判长，并主审本案，与审判员王丽环、人民陪审员李润荣共同参加评议，并于2018年11月16日公开开庭进行了审理。原告葛会英的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告葛会英诉称：2017年1月3日原告葛会英经被告人寿保险齐分公司业务员的推荐购买了被告保险公司的“安心卡”意外伤害保险，约定意外伤害残疾保险金额为15,000.00元/份；意外医疗保险限额为5,000.00元/份、意外伤害住院日定额保险金20元/天；投保人与被保险人均为原告葛会英,保险期间自2017年1月4日至2018年1月3日止。原告已按时缴纳保险费并已经激活保险卡。2017年4月15日18时左右，葛会英发生非本人责任的交通事故意外受伤，导致葛会英“颈脊髓损伤、腰部挫伤、骶尾部外伤、右膝外伤、右膝半月板损伤”等，在齐齐哈尔市医学院附属第三医院住院治疗共计161天，花费医疗费共计55,377.09元，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，葛会英所受损伤评定九级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且医疗费对于第三方已给付部分保险公司不承担给付责任。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告人寿保险齐分公司按保险卡约定向原告支付意外伤害残疾保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、意外伤害住院日定额3,220.00元（161天*20元），以上合计23,220.00元；请求判令本案诉讼费由被告承担被告人寿保险齐分公司辩称：1.根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，其方不承担残疾赔偿金的赔偿责任；2.被保险人葛会英系因交通事故意外受伤，根据合同的约定，医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告已获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益，其方也不应承担医疗保险金的赔付责任；3.原告自行激活保险卡并依据保险合同索赔，即表明其已理解并认可保险合同及其条款，保险条款合法有效，应按条款履行；4.原告诉讼主张伤残的依据为在交通事故程序中委托，被告方未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害被告方合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据；5.因本案不是因被告方拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告方损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。原告为证实自己观点，向本院提交证据如下：1、安心卡及由此生成保险责任信息1份，证实原告与被告之间存在保险合同关系以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险卡中并未体现任何有关伤残的给付需依照《人身保险伤残评定（行业标准）》给付，以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。2、道路交通事故认定书、医疗费票据、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书。证明原告于保险期间发生非本人主要责任交通事故意外受伤，在齐齐哈尔市医学院附属第三医院住院治疗共计161天，花费医疗费共计55,377.09元，经齐齐哈尔市第一医院法鉴定所鉴定葛会英所受损伤评定九级伤残。被告对以上证据的真实性无异议。提出原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定的《人身保险伤残评定（行业标准）》评定伤残等级，原告所受伤害不符合《人身保险伤残评定（行业标准）》，其公司不承担给付责任。该条款约定系对保险责任的约定并非免责条款。原告医疗费部分已经由第三方给付完毕，其公司不承担给付责任。被告为证实自己观点，向本院提交证据如下：1、中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款；2、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》；3、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗利益条款》；4、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。证实该条款是保险合同内容之一，双方均应按照该条款执行。原告所受伤害不符合该条款中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。其公司不承担给付责任。原告对证据的真实性没有异议，但称对于保险条款内容被告并未进行主动出示以及向投保人履行明确的说明义务，保险条款本身不能证明说明义务的履行。经审查，原、被告提交的上述证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。经审理查明：原告葛会英于2017年1月3日在被告人寿保险齐分公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险（保险卡号51×××79），该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，保险合同生效日期为2017年1月4日，保险费为100.00元/份，意外伤害身故保险金额30,000.00元、意外伤害残疾保险金额15,000.00元、意外伤害医疗保险金额5,000.00元、意外伤害住院日定额给付保险金20.00元/日。投保人与被保险人均为原告葛会英。其中保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2017年4月15日18时许，葛会英发生非本人责任交通事故意外受伤，被送往齐齐哈尔市医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确诊为“颈脊髓损伤、腰部挫伤、骶尾部外伤、右膝外伤、右膝半月板损伤”等，住院治疗161天，支出医疗费55,377.09元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所认定，葛会英所受损伤评定为九级伤残。上述事实，有原、被告提交的上述证据及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告葛会英所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，被告虽抗辩依网上激活已完成提示，但未提供证据证明通过激活完成提示告知义务，不足以认定被告已尽到对责任免除条款的提示及明确说明义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力，故被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金15,000.00元/份范围内对原告葛会英进行赔偿。被告关于原告伤残等级鉴定系在交通事故程序中委托，被告方未参与鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，不应作为定案依据的辩解，因被告对其提出的抗辩未提供证据予以证实，亦未向本院提出重新鉴定的申请，故对被告的辩解不予支持。原告葛会英因意外伤害支出的医疗费用为55,377.09元，其投保的意外伤害医疗保险金额共计5,000.00元，已超出其投保的意外伤害医疗保险金限额，故该项被告应按5,000.00元予以赔偿。原告实际住院161天，被告应按意外伤害住院日定额20元/日，即3,220.00元给付意外伤害住院定额补助。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告葛会英意外伤害残疾保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、意外伤害住院定额3,220.00元，合计23,220.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费381.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  张丽超审 判 员  王丽环人民陪审员  李润荣二〇一八年十一月二十六日书 记 员  李 晶附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。