广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0111民初15575号原告阚某，女，2007年11月24日出生，汉族，户籍住址江苏省东台市，法定代理人阚某1（原告父亲），男，1971年11月1日出生，身份证住址江苏省东台市，法定代理人罗某（原告母亲），女，1968年5月2日出生，汉族，身份证住址四川省威远县，委托代理人张久丽，广东合盛律师事务所律师。被告广州市白云区第一人民医院，住所地广州市白云区机场路1128号。法定代表人刘志坚，院长。委托代理人张帆，广东邦达律师事务所律师。委托代理人陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。原告阚某诉被告广州市白云区第一人民医院（以下简称第一人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告阚某的法定代理人阚某1、委托代理人张久丽，被告第一人民医院的委托代理人张帆、陈灿芳均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告阚某诉称，我母亲罗某于2007年11月24日下午1时左右胎膜早破、羊水污染，随后我父亲将其送至广州民航医院进行分娩，到该院后医生立即为我进行检查，该院医生告知我父母，说我母亲羊水发绿，必须立即进行剖腹产，但由于当天是星期六，产科只有一名主治女医生，人手不足，并建议我父母立刻转院至被告处分娩。随即我父母便打车到被告处进行分娩，我母亲于同日19时10分在被告处通过自然分娩的方式将我娩出。我母亲罗某在分娩当天，胎膜早破、羊水污染、胎儿（我）已经缺氧，被告方应当立即为我母亲进行剖腹产，由于被告没有向我父母讲明病情危急，解释胎儿缺氧将危急健康甚至生命，导致我父母选择了自然分娩，使胎儿（我）在缺氧状态下持续四个多小时才出生，胎儿（我）因为长时间缺氧，大脑受损。我现在大脑及身体发育存在严重障碍，至今还不会说话，缺乏生活自理能力等。综上所述，被告在我母亲分娩的过程中，确实工作失误，不负责任，违规操作，存在医疗过错，并导致我大脑及身体智能发育严重不良。现为维护我的合法权益，请求法院判令：一、被告赔偿我前期治疗费8万元（自2007年11月24日计算至2014年12月1日）；二、被告向我赔偿护理费、营养费共1908000元（按照每月护理费2800元、营养费200元的标准自2014年12月2日计算至我年满六十周岁时止）。被告第一人民医院辩称，一、原告的起诉已超过诉讼时效，法庭应依法驳回其诉讼请求。原告的法定代理人在2012年之前已带原告到外院就诊，诊断为“大脑发育不全”，并且当时其主观上也认为与被告的诊疗行为有关，也即原告在2012年之前，已清楚知道其损害后果并且认定被告为侵权人，但却迟至2014年12月才向法院提起民事诉讼，其起诉已超过一年的诉讼时效，法庭应依法驳回其诉讼请求。二、我院根据产妇及原告病情，遵循诊疗规范及常规，诊疗措施得当，并无过错。（1）产妇为经产妇，入院时不存在宫内窘迫表现，无阴道分娩禁忌症，并无紧急剖腹产结束分娩的指征，我院并不存在故意隐瞒病情的行为；（2）在产妇待产过程中，被告的医护人员依常规进行胎心监测，并且进入产房后更是进行了持续的胎心监测，不存在胎儿宫内窘迫需要紧急剖腹产的指征；（三）产妇产程进展顺利，胎儿出生后不存在缺血缺氧窒息的表现，无抢救及行脑部CT检查的指征，当然也不存在告知的必要。三、根据《广州市高危妊娠管理办法》及《广州市高危妊娠评定标准（修订）》，产妇当时胎膜早破属于一般高危妊娠，我院产科有权限收治，故不存在强制转上级医院的必要。四、我院已对产妇充分履行知情告知义务。其也在知情同意书上明确记载“明白病情，要自己生”并签名。五、原告目前的损害后果与多种因素有关，我院诊疗行为不存在过错，更与原告的损害后果无因果关系。目前并无证据证明原告的损害后果与我院的诊疗行为存在因果关系。经审理查明，原告母亲罗某，于2007年11月24日13时45分因“停经40周，阴道流水4小时”入被告处住院治疗。入院查体：T36.5°C，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心肺无异常。宫高33cm，腹围94cm，胎方位LOA。胎心率140次/分。肛查宫口开1cm，S-4，胎膜已破，羊水I°污染，骨盆测量未见异常。双下肢无水肿。入院诊断：1、孕2产1宫内妊娠40周LOA先兆临产；2、胎膜早破；3、高龄产妇。产程图记载：18时30分产妇宫口开6cm。19时顺产一活女婴（原告阚某），原告出生时羊水II度混浊，出生后被告给予常规清理呼吸道、保温等处理，Apgar评分9-9-9，因四肢皮肤颜色稍苍白扣1分。出院诊断：1、孕2产2宫内妊娠40周LOA顺产；2、胎膜早破；3、高龄产妇；4、足月成熟一女活婴。原告父母在其几个月时发现“不正常”，1岁5月左右时在广州儿童医院诊断精神运动发育迟缓。期间在多家医院进行诊治。原告目前不会说话，不会吃饭，不会穿衣服，不会下蹲，不会爬行，大小便不知，生活不能自理。原告母亲的住院病案中保存了自17:18:55至18:38:02期间的电脑胎儿监护图。原告母亲于18时28分开始至29分胎心波动于104-126次/分时，医方立即予以吸氧、左侧卧位、停滴催产素，胎心回复正常。18时33分开始至34分胎心波动于100-120次/分，胎儿监护图显示18时31分至18时37分出现三次胎心率减速晚于宫缩高峰，且胎心搏动低于120次/分。候产记录中记载：18时50分，胎心108次/分。原告分别于2009年5月4日、6月3日、7月13日、10月8日在广州市儿童医院门诊就诊，诊断为精神运动发育迟缓。2011年10月25日原告前往南方医科大学珠江医院门诊就诊，病历记载：“家长发现智力发育落后、不会表达、仅能简单表达，不能单独行走。围产史：催产、羊水混浊、疑缺氧。建议：携带之前就诊所有检查材料来诊。”同月27日前往该医院继续门诊治疗，病历记载：“4岁，不会讲话。第二胎第二产，足月顺产，出生时有窒息缺氧史。1岁半才发现发育迟缓，不会爬、不会说话。一直在儿童医院治疗。经矫形鞋后行走好转。现仍不会说话，但可听懂大人指令。”诊断：大脑发育不全。同日，原告在该医院进行脑电图检查，检查报告单记载：“睡眠脑电所见：两侧半球对称性出现较多12-14Hz10-40μν睡眠纺锤波活动，波形不规整，调节、调幅不良。较多4-7Hz20-120μνθ活动及稍多2-3Hz40-160μνδ活动广泛出现各导联。全程未见发作波及局限××灶。印象：同年龄组正常范围睡眠脑电图。”2012年7月19日，原告继续在该院进行门诊治疗，病历记载：复查。有好转，神经系统检查同前。医生医嘱：继续药物治疗，加强康复训练。诊断：大脑发育不全。诉讼中，本院就南方医科大学珠江医院的门诊病历记载内容“围产史：疑缺氧”、“出生时有窒息缺氧史”向该医院进行核实。该医院复函表示经该院向经治医生了解，原告提供的门诊病历及脑电图检查报告单是真实的。“出生时有窒息缺氧史”为患儿家属的主诉。病史是指医生在与病人或知情人交谈后，将采集到的病情等相关情况所作的记录，故该病史依据患儿家属陈述记载。原告提交了其于2012年9月11日至14日在广东三九脑科医院住院期间的病历记录复印件，病历记录记载：“入院情况：患儿系足月顺产，在医院出生，出生时可能有羊水污染并可能宫内窒息，出生后哭啼声大，否认病理性黄疸。1年之后家人发现患儿智力、语言、运动功能发育迟缓，能翻身坐立，在医院进行MR等检查未见明显异常。”被告不同意病历记载内容，不确认“出生时有羊水污染，并可能宫内窒息”的事实。诉讼中，原告父母表示原告出生后不哭不闹，之后几个月手脚活动及翻身较差；出生后至1岁期间没有出现感冒或发烧，故没有病历。诉讼中，本院依法委托广东省医学会医疗损害鉴定工作办公室对医方是否存在医疗过错及原告损伤残疾程度（伤残等级）等进行鉴定。2015年8月28日，广东省医学会作出广东医损鉴［2015］012号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定书分析意见为：（一）、对医方医疗行为的分析。1、医方对产妇的诊断正确。根据产妇罗某，39岁，停经40周，阴道流水4小时，入院查体：T36.5°C，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心肺无异常。宫高33cm，腹围94cm，胎方位LOA，胎心率140次/分。肛查宫口开1cm，S-4，胎膜已破，羊水I°污染，骨盆测量未见异常。双下肢无水肿。入院后顺产一活女婴，医方诊断：（1）、孕2产1宫内妊娠40周LOA先兆临产；（2）、胎膜早破；（3）、高龄产妇。诊断正确。2、医方对产妇的治疗符合诊疗规范。①产妇入院时羊水I°污染，胎心率140次/分，行胎心监测提示反应型，无宫内缺氧表现，医方在14时30分，15时30分，16时听胎心分别为138次/分，136次/分，142次/分，均属于正常范围。产妇17时21分至17时26分、18时25分至18时38分的电脑胎儿监护图提示胎心监测反应好，无胎心变异减速、晚期减速等图形，无胎儿宫内窘迫依据，经产妇胎膜早破，已出现分娩先兆，无剖宫产指征，医方选择阴道分娩符合诊疗规范。产妇在18时30分胎心波动于104-126次/分，医方立即予以吸氧、左侧卧位、停滴催产素，胎心恢复正常，该处理正确。18时50分，胎心108次/分，此时宫口开全，S+3，已具备阴道助产的条件，10分钟后娩出一活女婴。产妇产程进展顺利。新生儿出生后Apgar评分9-9-9，新生儿无窒息表现。故医方对产妇的处理符合诊疗规范。②新生儿Apgar评分是根据新生儿娩出后1分钟、5分钟、10分钟的心率、呼吸、肌张力、刺激反射、皮肤颜色进行评分。该评分系统用于对新生儿窒息进行评价。满分为10分，8-10分为正常新生儿，4-7分为轻度窒息。新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害。该患儿出生后皮肤颜色稍苍白扣除1分。在出生后并未发生气促、发绀、呼吸困难等缺氧表现，无新生儿窒息的临床表现，故医方的评分合理。③关于患方提出医方在入院诊断中没有写明羊水I°污染的问题，鉴定专家组认为，羊水污染并非疾病诊断名称，医方并未将其列入诊断未违反诊疗规范。医方在病情记录及护理记录多处描述羊水情况，不存在未如实记载及隐瞒病情的情况。④医方与患者签署产科知情同意书，告知产妇已有羊水I°污染，并告知分娩风险，分娩中产妇及胎儿可能出现的情况，医生将根据病情进行处理等，该行为符合诊疗规范。⑤根据《广州市高危妊娠管理办法》，足月妊娠的胎膜早破属于一般高危妊娠，医方产科有收治权限。（二）、对医方的医疗行为与患儿的损害后果之间的因果关系分析。目前患儿阚某的主要表现符合1、重度智力发育迟缓，2、语言发育迟缓，3、运动发育迟缓。上述疾病的发生与多种因素有关。出生前的因素包括遗传性疾病、宫内窒息、各种中毒、宫内感染等；其中遗传性疾病占40.5%，主要的遗传疾病有染色体畸变、先天遗传代谢性疾病等。围产期的因素包括产时窒息、颅内出血、产伤。出生后因素包括脑炎、脑膜炎、脑病、惊厥后脑损伤、社会文化落后、心理损伤、脑血管病、营养不良、颅脑损伤、核黄疸、各种中毒等。根据目前资料无法确定造成患儿智力低下等表现的具体原因。患儿在娩出前无宫内窒息依据，出生后无窒息的临床表现，不支持患儿的智力低下等表现是由宫内窒息或新生儿窒息因素造成。医方在对产妇及患儿的诊疗过程中不存在医疗过错，医疗行为对患儿的损害结果无因果关系。（三）、患者的伤残等级鉴定。根据患儿阚某目前表现为重度智力缺损，日常生活需随时有人帮助才能完成，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.2.1a条，患儿阚某属于II级伤残。鉴定意见：1、广州市白云区第一人民医院对产妇罗某及患儿阚某的医疗行为不存在过错；2、患儿的损害后果与医方的医疗行为无因果关系；3、根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.2.1a条，患儿阚某属于II级伤残。为此被告支付了鉴定费7800元。原告对上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均不予确认，其认为该鉴定意见书鉴定依据不足，并忽略客观事实。其于2015年11月25日申请本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对本医案进行鉴定，本院于2015年12月1日委托该鉴定研究所进行鉴定。2017年8月10日该鉴定研究所出具《不予受理函》，主要内容是：“经审查送检材料：该患儿出生后无新生儿窒息的诊断，之后亦无颅脑损伤、缺氧缺血性脑病的依据，缺乏其连续的颅脑影像学资料，故我所难以分析本案因果关系，超出了本机构的技术条件和鉴定能力。经我所研究决定，不予受理此案。敬请谅解。”原告于同月30日申请本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本医案进行鉴定，本院于同年11月29日委托该鉴定中心对本医案进行鉴定。该中心于2017年12月6日出具退卷函，表示经研究认为，鉴定要求中所涉专门性问题超出本中心技术条件或鉴定能力，决定不予受理本案鉴定委托。2018年1月28日，原告向本院申请对其后续康复治疗费用、护理依赖程度、护理时限及后续营养费进行鉴定，本院于同日委托中山大学法医鉴定中心对原告的后续康复治疗费用、护理依赖程度、护理时限、后续营养费进行鉴定。该中心于同年2月3日出具不予受理函，答复：“因原告出生时并无颅脑损伤的临床症状体征，5岁在广东三九脑科住院期间头颅MRI未见明显异常，2015年8月28日广东省医学会的医疗损害鉴定意见书（广东医损鉴[2015]012号）记载：原告的损害后果与医方的医疗行为无因果关系。根据本案鉴定材料，我中心无法明确原告的精神状态与医方诊疗行为之间的因果关系，无法对其进行后续治疗费、护理依赖程度、护理时限及后续营养费等鉴定。受技术能力条件限制，本案委托事项超出我机构技术条件和鉴定能力。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五），此案予以退案处理。”2018年3月5日，原告申请本院委托北京明正司法鉴定中心对医方实施的诊疗行为有无过错；诊疗过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系及其原因力大小、原告的残疾等级、原告护理依赖程度、护理时限及后续康复治疗费用进行鉴定。本院于同月16日委托该鉴定中心对本医案进行鉴定。同月28日，北京明正司法鉴定中心出具不予受理通知书，经审查，答复：“此案疑难复杂，因鉴定要求超出本机构技术条件及鉴定能力范围的原因，我中心不予受理。”原告申请广东省医学会医疗损害鉴定工作办公室的五名专家鉴定人出庭作证。广东省医学会安排工作人员到庭接受了询问。原告认为鉴定人没有出庭作证，鉴定意见不能作为定案依据。被告对广东省医学会医疗损害鉴定工作办公室医疗损害鉴定意见书真实性、合法性予以确认。以上事实，有医疗损害鉴定意见书、住院病案、电脑胎儿监护图、脑电图报告单、门诊病历、不予受理函、退卷函、发票及当事人陈述等证据证实。本院认为，本案的争议焦点一，医方的诊疗行为是否存在过错。根据病历资料，产妇停经40周，阴道流水4小时，入院查体：T36.5°C，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。心肺无异常，肛查宫口开1cm，S-4，胎膜已破，医方予静脉滴催产素及吸氧等措施进行治疗。18时30分胎心波动于104-126次/分，医方立即予以吸氧、左侧卧位、停滴催产素，胎心恢复正常，该处理正确。被告医院的上述处理均符合诊疗常规。单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，但如羊水粪染伴随胎心监护存在异常，出现胎儿窘迫征象时应尽早结束分娩，避免待产胎粪吸入，造成不良后果。根据查明的事实，产妇入院时羊水I°污染，18时33分开始至34分胎心波动于100-120次/分。胎儿监护图显示18时31分至18时37分出现三次胎心率减速晚于宫缩高峰，且胎心搏动低于120次/分。候产记录中记载：18时50分，胎心108次/分。上述指标均提示患儿在娩出前有宫内缺氧的表现。在出现胎儿窘迫征象后，医方应当采取措施尽快使胎儿脱离缺氧环境。考虑18时30分产妇宫口已开6cm，经阴道分娩相对剖宫产较快，但医方仅于18时50分指导产妇屏气用力，原告于19时在会阴侧切助娩下娩出。医方未能使用其他助产分娩使胎儿尽快脱离缺氧环境，未尽合理诊疗义务，也未向原告家属告知宫内缺氧的风险、提示注意观察等事项。本案虽经医疗事故技术鉴定，但鉴定意见仅为证据之一，并非判决的唯一依据。综合考虑原告出生前后的情况及被告的诊疗行为，本院认为，被告未适当履行合理诊疗义务和风险告知义务，存在医疗过失，其过失与原告目前智力低下之间存在一定因果关系，应承担相应的医疗损害赔偿责任。考虑到原告家属在广东三九脑科医院自述原告出生后哭啼声大，缺氧表现并不明显，故综合考察被告的过失因素，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规予以综合考虑，本院酌情确定被告对原告的损害应承担30％的过错责任，被告按30%的比例赔偿原告因此所造成的损失。本案争议焦点二，被告应支付原告赔偿金额的核定。1、医疗费：原告虽主张2007年11月24日至2014年12月1日的医疗费8万元，但未能提交相应的票据，亦未能提交医院出具的医疗费证明，且被告不予认可，故其该项主张缺乏事实依据，本院不予支持。2、护理费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。……护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。因原告于2015年8月28日经广东省医学会医疗损害鉴定办公室鉴定，属于II伤残，且其生活不能自理，故原告主张其护理费合理合法，本院予以支持。根据上述法律规定，本院酌情自2015年8月29日起计算二十年。原告主张每月2800元未超过广东省护理人员收入标准，本院予以采纳。故其护理费为672000元。因原告于2015年8月28日才确定伤残等级，故其诉讼请求并未超过诉讼时效，本院对被告的相应抗辩意见不予采纳。3、营养费：原告未能提交医疗机构出具的建议，证实其需要加强营养，故其该项主张不符合法律规定，本院不予支持。综上，被告应赔偿金额为672000元×30%=201600元。本案鉴定费7800元，由原告负担5460元，由被告负担2340元，被告已垫付鉴定费7800元，故应在其赔偿额中予以抵扣，因此被告实际应赔偿原告196140元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条之规定，判决如下：一、于本判决生效之日起十日内，广州市白云区第一人民医院赔偿阚某护理费196140元。二、驳回阚某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10040元，由阚某负担8932元（于本判决生效之日起十日内向本院交纳），由广州市白云区第一人民医院负担1108元（于本判决生效之日起十日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  吴彤彤人民陪审员  陈秀娥人民陪审员  刘桂英二〇一八年十一月十二日书 记 员  何蔓茵