河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)冀06民终5909号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司雄县支公司，住所地河北省雄县温泉路。法定代表人：李德明，该公司经理。委托诉讼代理人：赵天琪，女，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王领弟，女，1951年5月7日出生，汉族，住雄县。委托诉讼代理人：高立柱，河北高立柱律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘红雨，男，1980年3月11日出生，汉族，住雄县，系王领弟之子。委托诉讼代理人：高立柱，河北高立柱律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司雄县支公司因与被上诉人王领弟、刘红雨人身保险合同纠纷一案，不服河北省雄县人民法院（2018）冀0638民初880号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司雄县支公司的上诉请求：一、依法撤销雄县人民法院作出的（2018）冀0638民初880号民事判决书，依法进行改判。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决判令上诉人赔偿医疗费用7774.54元，意外身故保险金60000元是错误的。1、刘福群在我公司投保的是中老年专享意外保险，试用的条款为意外伤害身故保险条款（2009版）及附加意外伤害医疗保险条款（2009版）。意外身故保险的保险责任为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险合同给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。其中意外伤害见（保险条款释义6.3）是指以外来的，突发的，非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告提交的病例中显示刘福群因意外倒地昏迷4小时，首先没有客观事件导致其摔倒也没有造成身体上的外伤，而是导致的昏迷。伤者摔倒的后果是直接昏迷，通常摔倒都会有磕伤，碰伤等身体的外伤，病例中又写明原告患心脏病3年并进行支架手术，诊断为伤者的病情为大面积脑梗？根据伤者的昏迷情况及伴有呕吐，病例中记载不排除大面积脑梗。一审法院称保险公司认为刘福群死于疾病事实不清，因廊坊第四人民医院出具的病例中对大面积脑梗，心源性晕厥等无法确诊。不能证实其是疾病导致的死亡。但对于吸入性××，肾功能紊乱等疾病可以确诊，也就是表明刘福群的昏迷时伴有疾病的表现，不确诊是什么疾病导致的昏迷，只是医院的技术手段问题，而不能以此认为刘福群非疾病死亡是意外导致的死亡。有些意外死亡事故为不明原因的心脏骤停，还没来得及送医院检查，已死亡，但本事故中伤者的死亡原因可以确定，而且有疾病的表现征兆，也不能认定为意外事故。死者在廊坊第四人民医院只住院1天，医院向家属交代病情后，劝阻无效家属自动要求出院，对于大面积脑梗医院无法确诊属于哪种疾病而认定伤者非疾病导致的死亡，因此刘福泽的死亡系疾病所致，虽然是突发的，但不是外来因素所致的而是自身疾病发展到一定阶段导致的，故不属于意外险的保险责任。2、不能仅凭病例中写明意外摔倒而将该事故定性为意外事故，医院只是医疗机构况且医院未出具相关的死亡证明证实其死亡原因，原告也未做相关的死亡原因鉴定。缺少关键证据，一审法院在事实认定不清，证据不足的情况下判令我公司在保险限额内赔偿原告损失不符合相关法律规定。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，二审法院应在查清事实后，依法改判。王领弟、刘红雨辩称，请驳回上诉人的上诉请求，维持雄县人民法院（2018）冀0638民初880号民事判决。一、依据事实认定刘福群是意外昏迷倒地死亡的，不能查明刘福群是自身疾病致死的。而刘福群在上诉人处投保了中老年人意外伤害保险。二、事故发生后，保险公司到场勘查，但没有尽到现场对保险事故作勘查、核定和定性之义务，而主张事故不属于其保险范围的，不予支持。双方采用其提供的格式条款订立的保险合同，如对合同条款有争议的，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上所述，请驳回被答辩人上诉请求，维持雄县人民法院（2018）冀0638民初880号民事判决书。王领弟、刘红雨向一审法院起诉请求：请判令被告给付原告保险赔偿款67774.54元，被告承担诉讼费用。一审法院认定的事实，2017年10月23日，刘福群（已死亡）在被告人投保了中老年人意外伤害保险，其中医疗费用补偿30000元、身故给付60000元，保单号PECK201713063806M00027，保险期间为2017年10月23日至2018年10月22日。2018年3月22日，刘福群的家属发现刘福群昏倒在地，经送医抢救无效于2018年3月23日死亡，死亡原因廊坊市第四人民医院诊断证明书中未确定。为抢救刘福群，原告支出医疗费7774.54元。刘福群的全部第一顺序继承人为二原告。上述事实，有原告提交的昝岗派出所亲属关系证明、居民死亡医学证明、居民死亡殡葬证、廊坊市第四人民医院诊断证明书、收费票据及庭审笔录证实。一审法院认为：原、被告之间的保险合同关系成立，双方享有的权利和义务应受法律保护。原告意外死亡在保险期内并造成损失，有医院的诊断证明、医药费票据等证实，予以认定。被告应当按照保险合同中的约定履行保险责任。刘福群生前在被告处购买了中老年人意外伤害保险一份，故原告要求被告支付医疗费用7774.54元、意外身故保险金60000元，予以支持。被告称刘福群系疾病死亡，证据不足，不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司雄县支公司给付原告王领弟、刘红雨医疗费7774.54元、意外身故保险金60000元，两项合计67774.54元。限本判决生效后五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审无异。本院认为，保险合同关系成立，双方享有的权利义务应受法律保护。保险事故发生后，当事人应当依照保险合同的约定行合各方权利和义务。被上诉人及时向上诉人报案，已经依法完成了出险后自己应尽的义务。关于上诉人主张刘福群的死亡原因不能证明系意外所造成的，其公司不应承担保险责任的问题。上诉人公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第4.1对意外伤害作出释意：“意外伤害，是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，本案中，上诉人认为刘福群的死亡不能证明系意外伤害造成；被上诉人认为刘福群的死亡系出乎意料，双方对意外伤害释意产生争议。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款不两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。刘福群倒地昏迷送廊坊市第四人民医院抢救，该医院诊断证明书载明：“1、昏迷待查：大面积脑梗塞？心源性晕厥？缺血缺氧性脑病？2、吸入性××3、电解质紊乱-低钾血症4、肾功能异常5、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架术后心律失常-心房颤动”，最终，昏迷原因未确诊，死亡原因亦无诊断，但不能排除晕厥后呕吐所致窒息系其死亡的诱因之一，不能查明刘福群是自身疾病所导致死亡，故刘福群的死亡系出于意外更符合通常理解，一审判决据此认定上诉人给付被上诉人医疗费及意外身故保险金并无不妥。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司雄县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1494元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司雄县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 欧阳正丽审判员 刘  斌审判员 赵 春 林二〇一八年十一月三十日法官助理严波书记员李莞雯