.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}甘肃省张掖市甘州区人民法院民事判决书（2015）甘民初字第3734号原告：王倩，女，汉族，1989年10月2日出生，甘肃省临泽县人，住该县蓼泉镇。原告：范有聪，男，汉族，1985年4月19日出生，甘肃省临泽县人，住该县蓼泉镇。委托代理人：王义才，甘州区东街街道法律服务所法律工作者。被告：河西学院附属张掖人民医院。地址：张掖市甘州区西环路67号。法定代表人：王海鹰，系该院院长。委托诉讼代理人：李兴禄，系甘肃金彤律师事务所律师。被告：高台县人民医院。地址：高台县城关镇南环城路1号。法定代表人：盛学亮，系该院院长。委托诉讼代理人：秦超，系该院副院长。委托诉讼代理人：李杰，系该院法律顾问。被告：临泽县蓼泉中心卫生院。地址：临泽县蓼泉镇蓼泉街。法定代表人：孔晓明，系该卫生院院长。委托诉讼代理人：余虎，系甘肃沁泽律师事务所律师。被告：临泽县蓼泉镇上庄村卫生室分室。地址：临泽县蓼泉镇堡子村村委会。法定代表人：贺成军，系该分室所长。原告王倩、范有聪与被告河西学院附属张掖人民医院（以下简称“张掖人民医院”）、被告高台县人民医院（以下简称：“高台县医院”）、被告临泽县蓼泉中心卫生院（以下简称：“蓼泉卫生院”）、被告临泽县蓼泉镇上庄村卫生室分室（以下简称：“上庄卫生分室”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月28日立案受理。依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王倩及其委托诉讼代理人王义才、被告张掖人民医院委托诉讼代理人李兴禄、被告高台县医院委托诉讼代理人秦超、李杰、被告蓼泉卫生院委托诉讼代理人余虎、被告上庄卫生分室法定代表人贺成军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结原告王倩、范有聪向本院提出诉讼请求：一、判令二被告赔偿因医疗过错致患者范某某死亡的医药费3909.50元，护理费489.64元，亲属误工费3427.48元，死亡赔偿金114720元，交通费1000元，丧葬费23480元，精神抚慰金80000元，鉴定费4300元，合计231326.62元。二、由被告承担全部诉讼费用。事实与理由：2013年4月17日，患者范某某(生于2008年11月9日，时年5岁)因患感冒，由其祖父范多明带领到被告高台县医院就医，被诊断为“上呼吸道感染、心肌炎”。因该医院诊疗不当，多次大剂量注射退热药“来比林”,使其疾病急速转化。“来比林”通用名称为“注射用赖氨匹林”。据该药说明书提示:[用法用量]:儿童:一日按体重每公斤10-25mg,分2次给药。说明书特别提示:[不良反应]6.瑞氏综合症:“12岁以下儿童应用本品可发生瑞氏综合征....有生命危险。”[儿童用药]:“一般12岁以下小儿慎用;”当时范某某体重20公斤，根据药品说明书提示，每日最大剂量不超过500mg,并分2次给药。但高台县医院在2013年4月17日10时5分一次性注射400mg，14时1分一次性注射900mg。在当日下午20时起范某某出现深度昏迷的情况下，21时23分又注射了350mg。在短短11个小时内连续注射三次，累计1650mg,是规定计量的三倍多。自当日下午20时起，范某某深度昏迷，经亲属强烈要求，于4月18日早7时许出院，转入被告张掖人民医院就医。张掖人民医院诊断为“瑞氏综合征”。据医学文献介绍，瑞氏综合征(RS)是一种严重的药物不良反应，死亡率高。本病是儿童在病毒感染(如流感、感冒或水痘)康复过程中得的罕见的疾病，以服用或者注射水杨酸类药物(如阿司匹林、来比林等)为重要病因。广泛的线粒体受损为其病理基础。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，对肝脏和大脑带来的危害最大。如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。张掖人民医院在接诊后，既然诊断范思荐为瑞氏综合征，但不仅没有采取有效的抢救措施，反而于当天13时又一次超剂量给范某某注射“来比林”500mng,使其病情急剧恶化，直接导致范某某于4月18日晚8时许死亡。原告诉前委托甘肃科信司法医学鉴定所于2014年6月5日作出鉴定。其鉴定意见为:二被告在对患者范某某因患上呼吸道感染的治疗过程中，使用来比林(赖氨匹林)注射液存在过错，其过错与范某某的死亡存在因果关系。原告认为，范某某仅仅因患普通的感冒引起上呼吸道感染，被告高台县医院却违背治疗和用药常规，不顾药品说明书的明确提示，在短短11个小时内多次大剂量注射来比林，导致其引发瑞氏综合征;而被告张掖人民医院在已明确诊断为瑞氏综合征后，又一次性注射来比林500mg,同样违背治疗和用药规范，加速了范某某病情的恶化，促进了其死亡。二被告作为公立医疗机构，其医务人员在对患者范某某的治疗过程中存在严重过错，其过错直接导致了患者的死亡。根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，应由二被告承担完全的民事赔偿责任。现原告诉请人民法院依法判令被告赔偿因医疗过错致患者范某某死亡的医药费、护理费、亲属误工费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费等各项费用231326.62元，以保护范某某及原告的合法权益。庭审中，原告变更适用2018年甘肃省交通事故损害赔偿标准，将诉讼标的额变更为652622.46元。被告张掖人民医院未递交书面答辩状，其委托代理人在庭审中口头辩称：对原告诉称我院已经诊断患者为瑞氏综合征有异议。我院诊断患者为支气管炎，对病毒性脑炎和瑞氏综合症的诊断并不是确切结果。一、患者病情危重，我院对其采取相应的相关检查及治疗措施是客观正确的。患者于2013年4月18日9时因“发热3天，昏迷半天”收住入我院儿科。入院时患儿意识不清，呈昏迷状，呼吸深快，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径大小3mm,对光反射迟钝，颈软，无抵抗，心肺听诊未见明显异常，腹部平软，肝脾肋下未触及。小便失禁，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，左侧正常，压双侧眶上神经有反应，其余病理反射未引出。辅助检查:入院后行血常规提示:WBC7.0×109/L,PLT337×109/L，NO.758，LO.194，谷丙转氨酶850U/L，乳酸脱氢酶1936U/L，羟丁酸脱氢酶1822U/L，总胆红素8.1umol/1,凝血酶原时间17.5S,活化部分凝血酶时间47.4S，血氨30umol/1.头颅CT未见明显异常，腰穿脑脊液无明显异常;患者于2013年4月18日9时入院时，病情危重，持续高热，体温在40℃以上，昏迷进行性加重，呼吸深，费力，并逐渐出现呼吸衰竭。入院后结合临床特点，病史，相关检查,初步诊断为:1.支气管炎；2.病毒性脑炎？3.瑞氏综合征？积极给予吸氧，CPAP辅助正压通气，脱水剂，抗感染，保肝，血浆支持等抢救治疗，(详见病历473158)。因患儿逐渐出现呼吸衰竭，需要呼吸支持，转ICU进一步抢救治疗。入院后我院给予积极的抢救治疗是符合临床诊治原则的。在病历中诊疗计划，鉴别诊断，谈话单，预后判断等均有详细记录。我院对患者的疾病诊治并不违反医疗常规的相关规定。二、我院对患者的治疗无不当之处。患者入院时呈持续高热，昏迷进行性加重，呼吸费力，并逐渐出现呼吸衰竭，入院后即积极抢救治疗，我院对原告诉讼书中“没有采取有效的抢救措施”不认同。患儿在入院时先后给予安乃近等退烧药，冰帽物理降温处理，仍持续高热，由于处于昏迷状态，无法口服通热药，且入院初期考虑神经系统感染，瑞氏综合征未确诊的情况下，只能使用静脉给药效果比较好的赖氨匹林，在特定情况下，无不当之处;随着对瑞氏综合征研究的深入，发现部分遗传代谢性疾病也可引起瑞氏综合征的表现，目前已知的这类疾病包括鸟氨酸氨基甲酰转移酶功能缺陷、糖原累积病a型、原发性肉毒碱缺陷、果糖1,6.二磷酸酶缺陷症、甲基丙二酸血症、了一羟一了一戊二酶血症以及中链乙酰辅酶A脱氢酶缺陷。在国外报道最多的是中链脂肪酸乙酰CoA脱氢酶缺乏症等所致二羧酸血症。近些年来北美和英国的科学家多次对出院诊断为瑞氏综合征的患者进行追踪随诊，最后仍被确诊为瑞氏综合征的患者很少，大多数被诊断为遗传代谢性病。英国科学家复查1990-1991年报告的25例瑞氏综合征患者中的12例，证实为遗传代谢性病的患者达9例。Gauthier等对49例瑞氏综合征患者进行复查，仅有1例确诊为瑞氏综合征。北美科学家联合108家儿科中心对33例出院诊断为瑞氏综合征的患者进行复查，确诊为瑞氏综合征的患者有22例;某些先天性代谢异常如支链氨基酸异常及乳酸血症、中链及短链脂肪酸代谢异常可出现高血氨、意识障碍甚至昏迷，引起瑞氏综合征的表现，称为类瑞氏综合征(Reye-likesyndrome),从严格意义上来说，这些先天性代谢异常并不属于瑞氏综合征，瑞氏综合征只是其临床表现的一种。我国近些年也不断发现有表现为瑞氏综合征的遗传代谢性疾病病例。由于目前缺乏遗传代谢性疾病诊断的相关资料，不除外其遗传代谢性疾病的可能;患者在我院住院时间较短，病情凶险，病情呈进行性加重，已处于多器官功能衰竭状态，已丧失了最佳抢救机会，赖氨匹林为入院后4小时后使用，与病情发展及导致死亡无关，我院在有限的时间及有限的医疗条件下进行的治疗方案是正确的，治疗过程无不当之处。三、患者范某某的去世与我院的医疗无因果关系。患者来我院时，持续高热，体温在40℃以上，昏迷进行性加重，呼吸深，费力，并逐渐出现呼吸衰竭，已处于多器官功能衰竭状态。患者病情及死亡是由其自身所患疾病造成，并非我院所导致;患者在我院住院期间，针对其自身疾病的临床症状及特点，我院所进行的诊断、治疗方案和措施，是符合医疗操作规范的，不存在过失行为。综上所述，患者的死亡与我院无因果关系，患者在我院诊断、治疗期间我院不存在医疗过失行为，故我院不承担责任。被告高台县医院递交书面答辩状辩称：两原告对高台县医院的起诉违反《民事诉论法》的规定，属程序违法，请依法驳回两原告对我院的起诉。患儿范某某，女，5岁，临泽蓼泉镇上庄村十二社人，患儿因“发热二天”于2013年4月17日9时40分入住我院儿科。于2013年4月18日晨6:20家属要求转上级医院行进一步诊治，我院医生同意转院。患儿亲属使用自家小车转上级医院。2013年4月18日23:45患儿亲属抱患儿来我院儿科讨说法时，我院才得知患儿已死亡。2013年4月19日，就该医疗争议在卫生行政部门的见证下，双方达成协议，由我院提供冰柜将患儿尸体存放于太平间，约定存放时间不超过一周，同时按相关规定封存了病历。后连续多天患儿亲属到我院闹访，既不同意通过尸体检验查找死因，又不通过司法途径解决。2013年4月24日，经高台县医疗纠纷人民调解委员会主持调解，双方达成调解协议，由我院给患者亲属一次性补助55000元，将患儿尸体处理完毕后，办理领款手续，协议为一次性终结处理，双方签字生效。2013年4月25日双方共同向高台县人民法院申请司法确认，高台县人民法院经审查对该协议进行了司法确认，向双方送达了(2013)高法确字第6号民事裁定书，该裁定为终审裁定。2015年1月21日原告向高台县人民法院起诉要求撤销高台县人民法院(2013)高法确字第6号民事裁定书，经审理后高台县人民法院于2015年4月2日以(2015)高民初字第324号民事裁定驳回了原告起诉。两原告不服，于2015年上诉于张掖市中级人民法院。2015年5月12日，张掖市中级人民法院以(2015)张中民终字第380号裁定，驳回上诉，维持原裁定。现两原告又将张掖市医院和高台县医院诉至贵院。综上所述事实，我院认为:根据《民事诉讼法》第124条第(五)项“对判决、裁定、调解书已经发生法律效力的案件，当事人又起诉的，告知原告申请再审，但人民法院准许撤诉的裁定除外”的规定，两原告之女死亡一事，已经由两原告亲属与我院达成协议，且该协议已经人民法院生效裁定所确认，该确认裁定两原告虽经一、二审诉讼，最终未被撤销，该裁定至今具有法律效力。因此，两原告对我院提起的民事诉讼行为，违反民事诉讼法“一事不二理”的原则，属于程序违法。请依法根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第208条第3款“立案后发现不符合起诉条件或者属于民事诉讼法第一百二十四条规定情形的，裁定驳回起诉”的规定，驳回两原告对被告高台县人民医院的起诉。另，患者到我院就诊时确实是患有上呼吸道感染、心肌炎的疾病，在我院治疗的过程中患者主要表现为高烧，对原告所诉患者4月17日10时5分注射400毫克、21时23分注射350毫克药量的情况无异议。原告诉状中称4月17日14日时注射900毫克药量的情况不属实。对张掖人民医院确定患者为瑞氏综合症有异议，对于患者具体死亡时间我们不清楚。被告蓼泉卫生院未递交书面答辩状，其委托诉讼代理人在庭审中口头辩称：患者没有在我中心卫生院看病治疗，据我方了解，原告所说的时间内是在临泽县蓼泉镇上庄村卫生室分室进行治疗的，我中心与该分室没有任何关系，该分室是相对独立的医疗机构。其诉讼请求与我中心院无因果关系，请驳回原告的诉讼请求。我们可以向法庭出示上庄村卫生室分室的执业许可证。被告上庄卫生分室未递交书面答辩状，其法定代表人在庭审中口头辩称：原告之女范某某2013年4月15日确实到我分室看过病，但她的死亡和我的治疗行为之间没有因果关系，我在治疗过程中也没有过错，治疗是规范的，用药也是合理的，所以原告的损失我不承担。本院经审理认定事实如下：患者范某某于2008年11月9日出生。原告王倩、范有聪系患者范某某父母。案外人范多明、万秀珍系患者范某某爷爷、奶奶。2013年4月15日下午6时许，患者因身体不适感冒发热，赴被告上庄卫生分室治疗，被告上庄卫生分室给予氨苄青霉素等治疗；2013年4月16日上午5时许，给予清开灵、B6、头孢等输液治疗；当日下午2时许，继续给予氨苄青霉素、柴胡、小儿退热栓等治疗。因病情未见好转，2013年4月17日上午9时许，患者赴被告高台县医院治疗，被诊断为：1、上呼吸道感染；2、心肌炎？该院临时医嘱单记载：4月17日9:59来比林针0.4g;14:00氨基比林(安痛定)针1.8m1;21:19来比林针0.35g;4月18日14:01来比林0.9g。治疗经过：患儿主因“发热2天”收住，入院后化验检查示感染重，入院后积极给予抗感染、对症处理，患儿发热仍不缓解，家属要求转上级医院行进一步治理，于2013年4月18日6:50转院治疗。原告花费医疗费575.79元。2013年4月18日上午9时许，患者赴被告张掖人民医院住院治疗，被诊断为：支气管炎；瑞士综合征？病毒性脑炎？该院临时医嘱单记载：4月18日13:00来比林0.5g，4月18日19：55，患者经抢救无效死亡。死亡原因、死亡诊断及出院诊断均为：瑞士综合征；多器官衰竭。原告花费医疗费3333.70元。2014年4月20日，原告申请甘肃科信司法医学鉴定所对：院方的医疗行为是否存在过错及其过错与被鉴定人的死亡是否存在因果关系进行鉴定。该所于2014年6月5日作出甘科信（2014）司鉴字第1025号《范某某法医临床学书证审查意见书》，鉴定意见为：根据现有鉴定材料文证审查，综合分析如下:被鉴定人范某某，女，2008年10月出生。2013年4月16日因体温升高在临泽县蓼泉中心卫生院诊治，临床诊断为上感。2013年4月17日入住甘肃省高台县人民医院，入院诊断为：上呼吸道感染；心肌炎？在治疗过程中于4月17日10:05、21:33、4月18日14:01三次使用来比林针剂0.4g、0.35g、0.9g，2次静滴1次肌注，4月17日夜间8时左右患儿意识不清，胡言乱语，于4月18日晨5时渐发展为昏迷状态，呼之不应，意识不清，体温达40℃，双侧瞳孔光敏迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性吵音，右侧巴氏征阳性，小便失禁。2013年4月18日9时入住张掖人民医院，入院诊断为：支气管炎，瑞氏综合征？病毒性脑炎？2013年4月18日19:55不治死亡。瑞氏综合征是一种严重的药物不良反应，死亡率高。以服用(使用)水杨酸类药物(如阿司匹林)为重要病因。在患病毒感染性疾病时服用(使用)水杨酸类药物(如阿司匹林)会患此病。广泛的线粒体受损为其病理基础。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。临床表现最初患儿通常不停地呕吐，其它早期症状包括腹泻、疲倦、没精神等。随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得不安、过度亢奋、神志不清、惊厥或癫痫，甚至昏迷。被鉴定人2013年4月18日张掖人民医院的死亡原因为瑞氏综合征，多脏器衰竭。分析被鉴定人2013年4月16日在临泽县蓼泉中心卫生院临床诊断为上感(病毒感染性疾病)，4月17日入住甘肃省高台县医院三次使用来比林针剂后渐发展为昏迷状态，呼之不应，意识不清，最终多脏器衰竭死亡。从病因、临床表现、病程、转归、诊断方面，张掖人民医院的诊断及死亡原因为瑞氏综合征是准确的。“来比林”也写作“来比林”，通用名称赖氨匹林，为阿司匹林和赖氨酸复盐。注射用赖氨匹林说明书载:“[不良反应]1、胃肠反应:..2.对血液系统的影响:..3.对肝肾功能的影响:..4.水杨酸反应:..5.过敏反应:..6.瑞氏综合征(Reye'ssyndrome):12岁以下儿童应用本品可发生瑞氏综合征，表现为开始有短期发热等类似急性感染症状、惊厥、频繁呕吐、颅内压增高与昏迷等。此种情况虽少见，但有生命危险。[儿童用药]一般12岁以下小儿慎用;3个月以下要儿禁用。”来比林(注射用赖氨匹林)用于解热，具有起效快，血液浓度高、毒副作用小等优点，但就药品说明书上已记载的不良反应、禁忌和儿童用药等专项注明，对于一个儿科医生来说是必须牢记的。说明书记载内容的法律作用远大于教科书、论文、专著和广告宣传。对于本药来说，儿科医生更要在熟知儿科应用范围中权衡利弊，因为除了本药以外还有很多的方法和药物可用于小儿退热。被鉴定人范某某本次患病毒感染性疾病(上感)时，在高台县医院就医过程中被使用了来比林注射液。经文证审查，来比林注射液是本案中唯一能使被鉴定人发生瑞氏综合征最后不治死亡的药物。高台县人民医院在对被鉴定人范某某的治疗中，对其使用了来比林注射液存在过错;其过错与被鉴定人范某某的死亡存在因果关系。被鉴定人范某某转院至张掖人民医院后，在就医过程中同样被使用了赖氨匹林注射液。张掖人民医院在对被鉴定人范某某的治疗中，对其使用了赖氨匹林注射液存在过错;其过错与被鉴定人范某某的死亡存在因果关系。原告支付鉴定费4300元。庭审中，因对原告庭前单方所做鉴定提出异议，被告张掖人民医院和高台县医院申请对其医疗行为是否存在过错及过错比例、患者的死亡与其诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。本院遂委托甘肃仁龙司法物证鉴定所对上述问题进行鉴定。2016年4月10日，该所作出甘仁法物（2015）临重鉴字第350号《书证审查重新司法鉴定意见》，分析说明为：“1.由于被鉴定人范某某死亡后未能及时进行尸体解剖检验，无法确定被鉴定人范某某的最终死亡原因。……3.被鉴定人范某某所患病毒性疾病(上感)时，在高台县人民医院就医过程中被使用了来比林注射液。来比林注射液是本案中唯一能使被鉴定人发生瑞氏综合征最后不治死亡的药物。高台县人民医院在对被鉴定人范某某的治疗中，使用了来比林，该药物有用药指征，但在该药使用说明书中，特别提示:不良反应第6点:12岁以下儿童应用本品可发生....有生命危险。[儿童用药]一般12岁以下儿童慎用，每日用量10-25毫克/公斤1日。患儿范某某，5岁，体重20公斤，每日最大剂量不超过500mg，应分二次给药，在2013年4月17日（更正后日期），4月18日，使用该药总用量达1650mg（更改后内容），在治疗过程中存在医方用药量不当，对其使用了超量的来比林注射液医方存在过错，其过错与被鉴定人范某某的死亡之间存在间接因果关系，其过错责任参与度为50%。4.被鉴定人范某某转院至张掖人民医院后，在就医过程中同样被使用了赖氨匹林注射液以及依然继续使用来比林，并在当日超剂量给范某某于13点一次注射来比林500mg，医方同样存在用药不当的过错，其过错与被鉴定人范某某的死亡之间存在间接因果关系，其过错责任参与度为25%。”鉴定意见为：“1.高台县人民医院在对被鉴定人范某某的诊疗过程中，存在用药不当、用药超量的过错，其过错与被鉴定人范某某的死亡之间存在间接的因果关系，其过错责任参与度为50%。2.张掖人民医院对被鉴定人范某某的治疗过程中，医方在用药剂量上同样存在过错，其过错与被鉴定人范某某的死亡之间存在间接因果关系，其过错责任参与度为25%。3.由于被鉴定人范某某死亡后未能及时进行尸体解剖检验，无法确定被鉴定人范某某的最终死亡原因。”被告张掖人民医院支付鉴定费5000元，被告高台县医院支付鉴定费5000元。因被告高台县医院对鉴定内容提出异议，2016年11月2日，该鉴定机构作出甘仁函字（2016）第127号答复，内容为：“1.该鉴定分析说明1中，由于患者没有及时进行尸检,不能确定最终其死亡原因，也无法排除其他原因。2.鉴定分析说明2中，患者入住高台县人民医院之前，在临泽县蓼泉卫生院治疗，使用过退烧药，由于没有进行过尸体解剖，也无法排除蓼泉卫生院的治疗造成患者病情加重或者死亡的原因。3.鉴定分析说明3中的第11页第8行系笔误，应更正为2013年4月17日、4月18日，第8行原书写的2013年7月17日系笔误，应更正为2013年4月17日、4月18日，分析说明3中原书写的2013年7月17日，使用该药一日总量达1650mg应系笔误，经反复核实后，应具体更正为2013年4月17日上午10:05分使用来比林针剂0.4g,21:33分使用来比林针剂0.35g，另外一次为4月18日下午14:01分肌注0.9g,应确定为总用量为1650mg。4.分析说明3中仅是认为来比林是患者死亡的原因之一，才认定了间接因果关系。5.鉴定认定了两被告均存在过量使用来比林的过错，从药量来说高台县人民医院的用量远超过张掖人民医院的用量，但无法确定其中的直接原因，因无法排除其他原因。”根据原告的陈述及鉴定机构的审查，因患者在赴高台县医院治疗之前接受过其他医疗机构的治疗，故本院依法追加蓼泉卫生院及上庄卫生分室为被告参加诉讼。庭审中，被告上庄卫生分室申请对其诊疗行为有无过错及过错比例、被鉴定人的死亡与其诊疗行为之间是否存在因果关系、其用药和诊疗行为能否引起瑞氏综合征等问题进行鉴定。本院遂继续委托甘肃仁龙司法物证鉴定所对上述问题进行鉴定。2018年9月30日，该所于作出甘仁法物（2018）临书鉴字第1194号《司法鉴定意见》，分析说明为：“……2.根据综上所述，被鉴定人范某某起病急骤，短时间内恶化，虽经三级医院诊治终因不治而亡。确切死亡原因根据所提供的材料，由于没有及时进行尸体解剖，无证据予以佐证。根据病案分析，被鉴定人范某某可能的死亡原因为病毒性心肌炎、瑞氏综合征。3.被鉴定人范某某在临泽县蓼泉中心卫生院上庄卫生所分所就诊期间，医方在对被鉴定人范某某发病两天诊疗过程中，用药不规范，对病情的危重和风险程度预计不够，尤其在使用小儿退热栓剂时，没有考虑对过敏体质的用药风险性，故诊所的用药及诊断与引起瑞氏综合征之间存在诱发的因果关系。被鉴定人范某某的死亡后果与临泽县蓼泉中心卫生院上庄卫生所分所之间存在因果关系，临泽县蓼泉中心卫生院上庄卫生所分所的诊疗行为在被鉴定人范某某就诊期间存在过错，其过错责任比例划分为15%。”鉴定意见为：“1.被鉴定人范某某的死亡原因，由于没有进行解剖，无病理依据予以佐证，故依据病案分析死亡原因可能为病毒性心肌炎？瑞氏综合征？2.被鉴定人范某某的死亡后果与临泽县蓼泉中心卫生院上庄卫生所分所的诊疗行为之间存在诱发因果关系，诊所的用药及诊断与引起瑞氏综合征之间存在诱发因果关系。3.临泽县蓼泉中心卫生院上庄卫生所分所的诊疗行为在被鉴定人范某某就诊期间存在过错，其过错责任比例划分为15%。”被告上庄卫生分室支付鉴定费8000元。庭审中，应被告上庄卫生分室的申请，甘肃仁龙司法医学鉴定所鉴定人刘同生出庭接受询问，并就原告当庭提出的询问作出以下陈述：“小儿退热栓是属于水杨酸类的衍生物。参与度15%与过错责任比例的15%是同一概念。鉴定书中“来比林注射液是诱发瑞氏综合征的唯一原因”，是指死者在高台县医院治疗时被使用了大量来比林，超过了4倍，而张掖医院在抢救过程中，未检查患儿的情况下，又使用了来比林，加速了死者的死亡。因死者死亡后没有做解剖，不能确定确切的死亡原因。我们讨论后认为死者是患有瑞氏综合征，由于该病罕见、死亡率高、发病突然，通过鉴定专家讨论，均认为是瑞士综合征。死亡原因脑水肿、肝肾功能衰竭。患者经三级诊疗机构治疗，诊疗技术、治疗措施不同，所以，治疗行为与死者的死亡之间是间接的因果关系。不是打了什么针就直接导致死亡。被告上庄卫生分室给患者使用清开灵、氨苄青霉素都是对的，使用小儿退热栓并没有超剂量；药不规范的表现是，对小儿退热栓的用药原则审查不细致；小儿退热栓含有乙酰氨基酚，是诱发瑞士综合征的药品，属于慎用药物，六岁以下儿童要慎用，在输液的过程中同时使用存在诱发因素。至于患者的过敏体质，是我们根据死者患有瑞士综合征推断出的。上庄卫生分室的过错责任是次要责任中的15%。高台县医院负主要责任，其他是次要责任。瑞氏综合征属不常见病，要做七大检查进行确诊，这国家诊疗规范规定的，但根据病史、临床症状、临床特检也可以诊断为瑞氏综合征。我们通过病例中的血常规、肝功能和血生化的检查推断出患者为瑞氏综合征。其他四项检查没有看到，病例中没有反应出来。因没有对死者进行尸检，不能明确确切的死亡原因。来比林是诱发瑞士综合征的原因之一。患者范思荣属于高危病人，高台县医院接诊后，未能按照高危病人的处理原则出诊。大剂量的使用来比林加速了被鉴定人的死亡。责任根据司法鉴定通则同等作用认定的50%。同等作用相对于患者自身的，患者自身疾病原因占25%，三家医疗机构占75%。高台县医院的诊断患者是上呼吸道感染，怀疑心肌炎，诊断是正确的。若不治疗，一周痊愈，不会导致死亡。五岁左右的儿童没有诱发因素是不会患瑞氏综合征。张掖人民医院最后诊断为瑞氏综合征、多脏器衰竭死亡，我们认为是瑞士综合征转归的结果。同时，上呼吸道感染也是诱发因素，所以患者自身疾病占25%的因素。”被告上庄卫生分室支付鉴定人出庭费3000元。另查明，2013年4月24日，患者爷爷范多明、奶奶万秀珍作为患方，经高台县医疗纠纷人民调解委员会主持，与高台县医院达成了人民调解协议书，内容为：1、医方从人道主义角度给予患方一次性补助55000元；2、患方将所有滞留人员撤离医院，运走患儿尸体处理完毕后方可办理领款手续；3、因患儿父亲远在外地，由患儿爷爷范多明、奶奶万秀珍全权代理；本协议为一次性终结处理，双方签字盖章后生效。2013年4月25日，范多明、万秀珍及被告高台县医院申请高台县人民法院对双方达成的上述调解协议进行确认。同日，高台县人民法院作出(2013)高法确字第6号民事裁定书，对范多明、万秀珍及被告高台县医院于2013年4月24日经高台县医患纠纷人民调解委员会主持调解达成的调解协议予以确认，但对协议中55000元由“补助款“更改为“补偿款”。后被告高台县医院给范有聪、万秀英给付补偿款55000元。2014年年初，因两原告均不同意上述协议内容，故将高台县医院列为被告，向高台县人民法院提起诉讼，请求撤销高台县人民法院（2013）高法确字第6号民事裁定书。案经审理，该院于2015年4月2日作出（2015）高民初字第324号民事裁定书，裁定驳回原告王倩、范有聪的起诉。后原告不服，向张掖市中级人民法院提起上诉。2015年5月12日，张掖市中级人民法院作出（2015）张中民终字第380号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原判。后原告不服，继续申诉。2015年8月13日，高台县人民法院作出（2015）高调申字第1号民事裁定书，认为：被申请人范多明、万秀珍在没有告知申请人范有聪其女范某某因病医治无效死亡的事实，在没有取得代理权的情况下，隐瞒申请人去向，擅自代理申请人处理其女死亡善后事宜，系无权代理行为，其行为无法律效力。故裁定：一、撤销本院（2013）高法确字第6号民事裁定书；二、驳回高台县人民医院、范多明、万秀珍的司法确认申请。再查明，被告张掖人民医院系原张掖人民医院，于2015年12月16日更名为“河西学院附属张掖人民医院”。上述事实，有下列证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。1、原、被告及其委托代理人的陈述；2、原告提交：人民调解协议书复印件一份；高台县人民法院(2013)高法确字第06号民事裁定书、（2015）高民初字第324号民事裁定书、（2015）高调申字第1号民事裁定书复印件各一份；张掖市中级人民法院作出（2015）张中民终字第380号民事裁定书复印件一份；高台县医院诊断证明、出院证书、住院费发票、住院病历复印件各一份（附临时医嘱单）；张掖人民医院住院病历一份（附临时医嘱单）、病危通知书复印件两份、住院费发票复印件一份；甘科信（2014）司鉴字第1025号《范某某法医临床学书证审查意见书》一份、鉴定费发票一张；上庄卫生分室处方单复印件三份；3、被告张掖人民医院提交：患者住院病历资料一套；甘仁法物（2015）临重鉴字第350号《书证审查重新司法鉴定意见》一份、鉴定费发票一张；4、被告高台县医院提交：患者住院病历原件、复印件各一套；甘仁法物（2015）临重鉴字第350号《书证审查重新司法鉴定意见》一份、鉴定费发票一张、甘仁函字（2016）第127号答复一份；5、被告上庄卫生分室提交：处方单三份；甘仁法物（2018）临书鉴字第1194号《司法鉴定意见》一份、鉴定费发票一张、鉴定人出庭费发票一张。本院认为：首先，关于原告的主张是否属于重复诉讼的问题。患者范某某死亡后，其爷爷范多明、奶奶万秀珍与被告高台县医院签订赔偿协议的行为，经高台县人民法院审理，认为系无权代理行为，无法律效力，故双方签订的赔偿协议无效。原告起诉并非重复诉讼。被告高台县医院按原协议给付给范多明、万秀英的补偿款55000元应当从被告应承担的赔偿款中扣除。其次，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者范某某因上呼吸道感染，赴被告高台县医院住院治疗，期间原告在2013年4月17日上午10:05分至4月18日上午4:01分16个小时之内三次给患者使用来比林针剂总用量达到1650mg。而来比林药品使用说明书中特别提示，不良反应有12岁以下儿童应用本品可发生瑞氏综合征，儿童用药中明确12岁以下儿童每日用量10-25毫克/公斤。被告高台县医院给患者的用药，远远超儿童的用药计量标准。庭审中，被告辩称该院临时医嘱单中“4月18日14:01使用来比林针剂0.9g”属系统补计错误，时间应为“4月18日4:01”，注射量应“0.4g”。因患者于4月18日6:49离院，当日下午14:01不可能再行治疗，但对于用药克数，被告未能提供有效证据证实其辩解。被告高台县医院在给患者的治疗过程中用药不当，超量使用来比林注射液，存在过错。患者在转入被告张掖人民医院住院治疗期间，该院初步诊断为“瑞氏综合征？”抢救过程中，在未能查阅之前治疗用药的情况下，于2013年4月18日13：00给患者继续使用来比林05.g，同样存在用药不当的过错。对于患者的死亡原因，因患者死后未能进行尸检，对导致患者死亡的直接原因不能确定，但患者患有呼吸道感染并不必然导致死亡。且患者为不满五周岁的儿童，在没有诱发因素的情况下是不会患有瑞氏综合征的。虽然对患者是否患有瑞氏综合征最终并未被确诊，但被告高台县医院和张掖人民医院在治疗过程中用过量使用来比林是客观存在的，而过量使用来比林导致患者引发瑞氏综合征的可能性也是客观存在的。在排除其他因素的情况下，鉴定机构认为被告高台县医院、张掖人民医院的治疗行为与患者的死亡之间存在间接因果关系的意见并无不妥。经鉴定，被告高台县医院的过错责任比例为50%，被告张掖人民医院的过错责任比例为25%，两被告应按照其责任比例的大小，对原告的合理损失承担相应的赔偿责任。第三，关于被告蓼泉卫生院、上庄卫生分室是否承担责任的问题。因被告蓼泉卫生院并未参与对患者的治疗，患者的死亡与其之间无因果关系，故被告蓼泉卫生院在本案中不承担责任。根据鉴定意见及鉴定人的陈述，被告上庄卫生分室对患者使用清开灵、氨苄青霉素都是正确的，使用小儿退热栓亦没有超剂量。现鉴定机构以“小儿退热栓含有的乙酰氨基酚是诱发瑞氏综合征的药品因素之一，以及医方没有考虑对过敏体质的用药风险”为由，认定被告上庄卫生分室的用药及诊断与引起瑞氏综合征之间存在诱发的因果关系，本院认为不妥。首先，小儿退热栓并非禁用药，被告上庄卫生分室给患者使用时也未超剂量。不能因药品中含有诱发瑞氏综合征的因素物质就认定为被告用药不规范。其次，对于患者是否为过敏体质，在鉴定机构的数次鉴定中并未认定过敏与患者死亡之间的关系。并且，鉴定人对患者是否为过敏体质也是推断而得，并无定论。因此，对鉴定机构认为被告上庄卫生分室应在次要责任中承担15%的过错责任的意见，本院不予采信。被告上庄卫生分室治疗行为并无过错，对原告的损失不应承担赔偿责任。同时，根据上述鉴定意见及鉴定人的陈述，考虑到患者自身疾病因素，与其死亡之间亦存在因果关系，对原告的损失按比例自行承担25%的责任。对原告各项损失的认定：1、医疗费，根据《医疗事故处理条例》第五十条第一款第（一）项的规定，原告主张的医疗费应按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。原告在高台县医院住院治疗花费医疗费575.79元，现无法区分原发病医疗费用，但被告高台县医院治疗确实存在过错。故对原告在高台县医院治疗产生的医疗费可按被告的责任比例由高台县医院承担50%即287.90元。原告在张掖人民医院住院治疗期间产生的费用3333.70元，可视为因对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用，对此，被告高台县医院应按其责任比例承担50%即1666.85元的赔偿责任，张掖人民医院按其责任比例承担25%即833.43元的赔偿责任，其余医疗费用由原告自行承担。2、死亡赔偿金，患者与原告的户籍所在地均在农村，起诉时原告亦是按照农村居民人均纯收入标准主张死亡赔偿金。后虽变更主张患者生前随原告在县城居住生活上幼儿园，但未能提供有效证据证实。故对死亡赔偿金，应按2018年农村居民人均纯收入标准8076.10元认定为161522元（8076.10元×20年）；3、丧葬费，参照2018年职工平均工资标准，认定为32863元（65726元÷2）；4、护理费，按照患者住院天数4天认定为542.56元（137.52×3天）；5、误工费，按3人7天、农林牧渔业日人均工资137.52元的标准，认定为2887.92元（3人×7天×87.50元/天）；6、鉴定费，根据原告提交的鉴定费发票，认定为4300元；7、交通费，按患者的实际治疗情况，酌情认定为500元为宜；8、精神损害抚慰金，按照被告的过错责任比例，酌情认定为：被告高台县医院承担25000元，被告张掖人民医院承担12500元；二次鉴定的鉴定费18000元、鉴定人出庭费3000元，共计21000元。其中，被告高台县医院预付5000元，被告张掖人民医院预付5000元，被告上庄卫生分室预付11000元。因被告上庄卫生分室在本案中不承担责任，故上庄卫生分室预付的鉴定费8000元，被告高台县医院承担4000元，被告张掖人民医院承担4000元。鉴定人出庭费3000元，由原告与被告高台县医院、张掖人民医院各承担1000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十一条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条、《医疗事故处理条例》第五十条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告河西学院附属张掖人民医院赔偿原告王倩、范有聪医疗费833.43元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的25%即50653.87元，赔偿原告精神损害抚慰金12500元，以上共计63987.30元，于本判决书生效后三十日内一次性付清；二、被告高台县人民医院赔偿原告王倩、范有聪医疗费1954.75元，按责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、护理费、误工费、鉴定费、交通费等损失共计202615.48元中的50%即101307.74元，赔偿原告精神损害抚慰金25000元，以上共计128262.49元，扣除被告已经赔偿给原告及其父母的55000元，下剩余73262.49元，于本判决书生效后三十日内一次性付清；三、二次鉴定费、鉴定人出庭费共计21000元，被告河西学院附属张掖人民医院承担10000元，被告高台县人民医院承担10000元，原告王倩、范有聪承担1000元；四、被告临泽县蓼泉中心卫生院、被告临泽县蓼泉镇上庄村卫生室分室在本案中不承担责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10326元，原告王倩、范有聪负担6951元，被告河西学院附属张掖人民医院负担1125元。被告高台县人民医院负担2250元。原告已交纳，被告承担的部分直接给付原告，本院收取原告的费用不再退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审判长葛小芳审判员曾丽娟人民陪审员李多福 二〇一八年十一月十四日书记员 刘珊珊注：本判决一经生效，当事人必须履行。一方当事人逾期不履行的，对方当事人可于履行期限届满之日起，在法定期间内向本院提出执行申请，逾期不提出申请的，视为自动放弃权利。【本案适用的法律法规】《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十五条承担侵权责任的方式主要有：......（六）赔偿损失；......。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收人”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。