广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初38639号原告：黄泽雄，男，1964年10月30日出生，汉族，住广东省云浮市云城区。原告：黄艳文，女，1968年10月16日出生，汉族，住广东省云浮市云城区。原告：黄艳云，女，1972年2月20日出生，汉族，住广东省云浮市云城区。原告：黄泽辉，男，1975年3月29日出生，汉族，住广东省云浮市云城区。四原告的共同委托诉讼代理人：肖永胜，广东华生律师事务所律师。被告：云浮市云城区人民医院，住所地广东省云浮市云城区高峰街环市中路西北侧，统一社会信用代码12445302456506181L。法定代表人：黄国飞，院长。委托诉讼代理人：黄百谠，北京市盈科（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李富文，男，1977年11月28日出生，该院医生，联系地址。被告：广州军区广州总医院，住所地广东省广州市越秀区流花路111号，统一社会信用代码732961130。法定代表人：刘坚，院长。委托诉讼代理人：丁洪亮，男，1978年2月24日出生，该院普外科主治医师，联系地址。委托诉讼代理人：强增华，男，1995年8月20日出生，该院医疗科助理，联系地址。原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉诉被告云浮市云城区人民医院、广州军区广州总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄泽雄、黄泽辉及其与原告黄艳文、黄艳云的共同委托诉讼代理人肖永胜，被告云浮市云城区人民医院的委托诉讼代理人黄百谠、李富文，被告广州军区广州总医院的委托诉讼代理人强增华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉共同诉称：2017年2月23日，胡桂英因跌倒致左部疼痛、活动障碍至被告云浮市云城区人民医院住院治疗，准备于2017年2月28日进行手术。2017年2月27日，被告云浮市云城区人民医院对胡桂英进行清洁灌肠，由于采取措施不当，致使胡桂英肠穿孔，腹部胀满不适，次日情况恶化，手术无法进行。2017年3月10日，胡桂英到被告广州军区广州总医院就诊。2017年3月13日，专家会诊诊断为直肠穿孔，后经治疗仍未好转。因直肠穿孔术后四周、呼吸困难并低血压一周，胡桂英于2017年4月14日入住中山大学附属第六医院，经救治无效于2017年4月21日16时58分宣告临床死亡。2017年5月24日，中山大学法医鉴定中心出具《鉴定意见书》，作出胡桂英死亡符合肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡的鉴定意见。原告认为造成胡桂英肠穿孔只能是被告云浮市云城区人民医院，因其对胡桂英清洁灌肠措施不当造成肠穿孔，并由于误诊甚至隐瞒病情才使胡桂英没得到及时救治而死亡。胡桂英至被告处就诊，原本是想治疗跌倒造成的骨折，结果骨折没有治好，反而肠穿孔而死，被告应当承担赔偿责任。胡桂英的父亲胡孟锐于1994年2月16日去世，母亲范春娣1970年12月20日去世，丈夫黄德地于2009年2月3日病故，胡桂英生前生育过四个子女，分别是四原告。为维护原告的合法权益，故起诉请求法院判令二被告连带赔偿原告：1.医疗费385265.6元；2.死亡赔偿金204875元；3.丧葬费47500元；4.住院伙食补助费5700元；5.护理费11400元；6.陪人广州住宿费37800元；7.交通费15000元；8.鉴定费34000元；9.精神损害抚慰金150000元；10.复印费537元，合计892077.6元。被告云浮市云城区人民医院辩称：一、被告云浮市云城区人民医院具有相应医疗诊疗资质，诊疗行为没有违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范。被告云浮市云城区人民医院是经云浮市云城区卫计局核准成立的合法医疗机构，具备开展正常外科诊疗活动的资质。参加本次诊疗活动的医务人员均具备相应的资质，具有相应专业技术职称及执业资格。被告云浮市云城区人民医院的诊疗行为没有违反诊疗规范。患者胡桂英因跌倒致左髋部疼痛、活动受限8小时于2017年2月23日16:26入院，入院诊断为左股骨颈骨折、高血压病3级（极高危组）。入院后完善相关检查，2017年2月27日经术前讨论，决定于2017年2月28日8:30行左股骨颈骨折人工股骨头置换术。2017年2月27日20:30，患者诉排便困难，开塞露塞肛后症状未明显缓解，21:18患者诉腹胀，予1:1000肥皂水作术前清洁灌肠，于21:30排出大便约50g，腹胀较前减轻。2017年2月28日早上查房患者无腹胀，无腹痛，术前因心率过快，复查心电图为“窦性心动过速，频发房性早搏”，遂取消手术，邀请内科会诊，予美托洛尔控制心率，营养心肌治疗。2017年3月1日患者脐周间中有绞痛，排黄色稀烂便3次，伴中低发热，检查大便常规未见异常，体温降至正常。2017年年3月2日至2017年3月6日，患者体温基本正常。2017年3月2日至2017年3月10日，患者无腹痛。2017年3月8日检查大便未见异常。2017年3月9日胸部正侧位片（坐位），未见有膈下游离气体。2017年3月10日转至被告广州军区广州总医院进一步治疗，离开被告云浮市云城区人民医院当日体查腹软，无压痛、反跳痛。二、胡桂英的损害结果为其疾病所致，与被告云浮市云城区人民医院的医疗行为没有因果关系。1.术前灌肠，符合诊疗规范：患者胡桂英左股骨颈骨骨折明确，拟定于2017年2月28日8:30行“人工股骨头置换术”。但在2017年2月27日20:30，患者诉排便困难，给予开塞露塞肛后，症状未明显缓解，21:18患者诉腹胀。因手术切口位于髋部，为防止术中因麻醉而肛门括约肌松弛，病人在术中排便，造成污染。在开塞露后症状未见明显缓解的情况下，进行术前灌肠清洁，符合诊疗规范。2.灌肠行为规范，并无不当：2017年2月27日晚行术前灌肠，使用一次性灌肠冲洗器（配有专用灌肠液体1000毫升），生产厂家是广州花山医用塑料厂，2016年5月17日生产，有效期2年，其规格及软硬度均合乎相关规定。当日操作护士的现场考核和笔录，未发现违反灌肠操作规程。使用的胶质灌肠器，润滑肛门肛管，缓慢进入肛管，手感无阻力，进管深度7—8cm。第一次灌进1:1000肥皂水300毫升，病人有便意排出淡黄色水便约200毫升。30分钟后，再次灌进1:1000肥皂水约300—400毫升。病人做完第二次灌肠出现心率失常的不适症状，就停止灌肠。当时1000毫升灌肠液体仍有300—400毫升未用完。3.灌肠效果良好，患者并无损伤：2017年2月28日早上查房胡桂英无腹胀，无腹痛。从灌肠到转院，除2017年3月1日患者诉脐周间中有绞痛之外，均没有诉左下腹部疼痛。2017年3月1日及3月8日检查大便未见红细胞及白细胞（即没有便血），2017年3月9日胸部正侧位片（坐位），未见膈下游离气体。被告云浮市云城区人民医院灌肠效果较好，没有造成患者损伤。4.停止手术原因：原定2017年2月28日行股骨颈骨折人工股骨头置换术，因病人出现心率失常等不适症状，停止手术。5.患者肠穿孔与灌肠无关：2017年2月27日患者清洁灌肠后，未见活动性创伤出血，且大便常规检查未见红细胞及白细胞，可排除灌肠导致的医源性机械损伤可能。患者胸部正侧位片未见有膈下游离气，亦可排除肠穿孔。清洁灌肠至患者被发现肠穿孔，相隔16日，不可能是被告云浮市云城区人民医院的灌肠导致的急性肠穿孔。2017年3月10日患者胡桂英转入被告广州军区广州总医院的体格检查时“腹部正常，腹式呼吸存在，腹壁静脉无扩张，未见肠形及蠕动波。无压痛及反跳痛，未触及腹部包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音”；入院记录记载“患者自患病以来，精神好，体力正常，食欲正常，睡眠正常。体重无明显变化，大小便正常”。同月11日上午被告广州军区广州总医院的腹部平片（卧位片）也未发现“气腹”，手术记录并没有载明肠穿孔的具体位置，没有直肠或乙状结肠穿孔的依据，只是记载回肠与盆腔粘连。这与尸解结论“空肠、回肠管壁肿胀，部分肠段之间粘连，回肠见两处缝合口，长度均为2cm，分别缝合4针和5针”基本一致。即使肠穿孔的位置在“乙状结肠”，根据人体解剖，乙状结肠离肛门口有15厘米以上。灌肠肛管只进入肛门口7-8厘米，不可能到达乙状结肠。6.患者肠穿孔的原因分析：导致患者胡桂英肠穿孔原因可能由于消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及自发性、外伤性等原因引起。结合胡桂英在被告云浮市云城区人民医院住院的情况分析，患者转院后才发现急性肠穿孔，可能是由于患者发生骨折后机体应激，激素改变且全身状况较差等自身因素引起。综上，被告云浮市云城区人民医院对患者胡桂英的整个诊疗过程没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；被告云浮市云城区人民医院根据诊疗规范及执业经验在现有的医疗条件下，进行了相应的检查、诊断、治疗，尽到了临床医学应尽的注意义务。被告云浮市云城区人民医院在胡桂英的诊疗过程中不存在过错行为，转院后发生急性肠穿孔可能机体应激、全身状况较差等自身因素引起。根据前后两组专家的综合分析意见和结合尸解报告，胡桂英肠穿孔引发腹腔内感染性休克死亡，与首诊医院的诊疗行为不存在因果关系，首诊医院不应承担责任。被告广州军区广州总医院辩称：一、被告广州军区广州总医院对于患者的病情诊断明确、治疗合理，未有误诊情况发生。患者在2017年3月10日转入我院后，我院首诊医师已经根据原告（患者家属）代述立即予以相关腹部超声、X线平片检查，并立即请普通外科、消化内科会诊检查，根据专科意见，于201年3月13日行腹部CT检查明确诊断。2017年3月15日根据直肠穿孔的治疗原则实施规范化手术治疗，术中可见“大量脓性液及粪水样液约2000ml，乙状结肠以上肠管扩张”，引出盆腔脓性液及粪水样液，盆腔脓腔内行双氧水、碘伏及盐水冲洗，放置多功能管一根。该手术“剖腹探查，结肠造瘘、远端封闭术”实施全过程均严格按照国家相关规范化要求操作。手术操作规范，过程顺利。术后予以规范的抗感染及专科围手术期治疗。后患者由于高龄，身体基础情况不佳，感染加重，并发肺部感染，2017年4月7日转入骨科监护病房，也按照国家脓毒症、感染性休克、重症××等相关治疗指南治疗。2017年4月14日原告主动要求转至中山大学第六附属医院治疗。我院在该治疗过程中，并无延误、失误。二、被告广州军区广州总医院并未隐瞒患者相关病情。患者入院后，我院一方面积极组织医疗力量予以救治，一方面积极与原告沟通，告知病情进程，安抚家属情绪。患者2017年3月10日转入我院，经我院检查、会诊后2017年3月12日下达病重通知告知原告病情情况；2017年3月15日我院拟行“剖腹探查，结肠造瘘、远端封闭术”手术，术前告知原告病情与手术详情，预告手术风险，原告表示理解，并签署手术知情同意书；术后至转院期间也未间断与原告的沟通。患者在我院诊治期间，我院充分的保障了患者及原告的知情权，未隐瞒任何病情。纠纷发生后，我院按照规定及时封存患者病历。在信息上未有任何篡改与隐瞒。因此，在整个医疗诊治过程中，我院的诊断明确，治疗方案规范，护理得当，手术方式的选择符合国家相关诊疗规范；患者在院诊治期间，我院按照规章制度悉数告知患者及其家属病情情况，充分确保了患者及其家属的知情权得以实现，操作流程符合规定，未有信息病情上的隐瞒，故请求驳回原告有关要求我院负连带赔偿责任的诉讼请求。经审理查明：2017年2月23日，患者胡桂英因跌倒致左髋部疼痛、活动障碍8小时至被告云浮市云城区人民医院处住院治疗。2017年2月27日，被告云浮市云城区人民医院对胡桂英进行清洁灌肠。2017年3月10日，胡桂英转入被告广州军区广州总医院处住院治疗。2017年3月15日，被告广州军区广州总医院对胡桂英行行剖腹探查术+结肠造瘘+远端封闭术。2017年4月14日，胡桂英转入中山大学附属第六医院（广东省胃肠肛门医院）。2017年4月21日，胡桂英被宣布临床死亡。2017年5月24日，中山大学法医鉴定中心出具编号为中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10348号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为胡桂英符合肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡，原告为此已支付鉴定费10000元。据被告云浮市云城区人民医院住院病历（病案号：201702283）记载：住院日期2017-02-23至2017-03-10；患者胡桂英，女，77岁；主因跌倒致左髋部疼痛，活动障碍8小时入院。既往患有高血压病10余年，于7年前患“脑出血”住院治疗治愈出院。入院查体：T37.0℃，P88次/分，R20次/分，BP170/102mmHg。精神尚可，神清语利，痛苦面容，车床入院。口角无歪斜，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，腹软，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。左下肢内收外旋缩短畸形，左腹股沟内侧压痛，纵向叩击痛+，双侧腘动脉、足背动脉搏动稍弱。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：X线示：左股骨颈骨折。入院诊断：1）左股骨颈骨折（GardenIII型）；2）高血压病3级，极高危组。诊疗经过：入院后完善血常规、电解质、肝肾功能、心电图、心脏彩超、髋部CT等检查，给予使用气垫床，左下肢皮套牵引，负重3kg，监测血压，消肿，改善循环等治疗。2017-02-23血常规：白细胞9.04×109/L，中性粒细胞93.2%。C反应蛋白10mg/L。2017-02-26血常规：白细胞5.40×109/L，中性粒细胞73.4%。2017-02-27进行术前讨论，建议行左人工股骨头置换术。2017-02-289:57患者昨夜诉大便困难，伴腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无肛门停止排便排气，予开塞露塞肛后症状无缓解。予1:1000肥皂水清洁灌肠后水样便排出，出现寒战查体未见异常。予腹胀症状缓解。今早无诉腹痛，无腹胀。体查：神清，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心率100次/分，律齐，无病理性杂音。急查心电图示：窦性心动过速，频发房早。邀请内科会诊，取消手术。10:34血常规：白细胞2.84×109/L，中性粒细胞80.7%。13:22C反应蛋白95mg/L。21:21血常规：白细胞4.24×109/L，中性粒细胞81.8%。21:27C反应蛋白130mg/L。2017-03-01患者诉脐周间有绞痛，家属代诉排黄色稀烂便3次，发热，最高体温达39℃，予降温治疗后可降至正常。便常规阴性。目前消化道细菌性腹泻暂无客观证据支持，考虑病毒性消化道疾病可能性大，予补液，退热等对症支持治疗。2017-03-02患者无诉腹痛，无发热，排黄色稀烂便2次，胃纳，精神较前明显好转。2017-03-04患者无诉腹痛，无发热，排黄色稀烂便1次，胃纳，精神较前稍差。血常规：白细胞6.55×109/L，中性粒细胞83.9%。C反应蛋白117mg/L。2017-03-05患者间有咳嗽，有痰难咳出，无诉腹痛，无发热，胃纳，精神较前稍差。2017-03-07患者间有咳嗽，有痰可咳出白色粘液痰，无发热，胃纳，精神较前好转。体查：神清，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，心率92次/分，律齐，无病理性杂音。2017-03-08血常规：白细胞12.17×109/L，中性粒细胞88.5%。便常规阴性。C反应蛋白118mg/L。2017-03-09患者昨晚体温波动在37℃-38.5℃之间，无明显咳痰，无腹痛，胃纳，精神可。体查：神清，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音，心率88次/分，律齐，无病理性杂音。胸部正侧位示：双下肺感染，建议治疗后复查。2017-03-10患者无发热，无肢体麻木，胃纳，精神尚可。体查：神清，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，心率90次/分，律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。左下肢内收外旋缩短畸形，左腹股沟内侧压痛，纵向叩击痛+，生理反射存在，病理反射未引出。现患者及其家属要求到上级医院进一步治疗，予签字出院。据护理记录显示：2017-02-26患者三日未排大便。患者间中咳嗽，咳痰，痰液粘稠难以咳出。2017-02-27患者仍未排大便。21:18患者诉腹胀，无腹痛，予清洁灌肠。21:30患者已排大便1次，量约50g，诉腹胀较前减轻。22:00嘱患者开始禁饮禁食。2017-02-2800:05患者诉寒战，予对症处理。00:35患者诉无寒战。08:30心率122次/分。11:30体温38.7℃。20:20体温39.4℃。2017-03-01白天体温逐渐降至正常，10:51诉寒颤等不适，予对症处理，21:00体温38.5℃。当日出现多次排黄色烂便。2017-03-02患者无发热，仍有排黄色烂便。2017-03-0519:46患者诉咳嗽，痰液难咳出。2017-03-07开始再次发热。出院诊断：1）左股骨颈骨折（GardenIII型）；2）高血压病3级，极高危组；3）慢性支气管炎急性发作；4）心律失常，频发房性早搏，偶发室性早搏；5）低钾血症；6）低蛋白血症；7）陈旧性××。据广州军区广州总医院住院病历（病案号：620629）记载：住院日期2017-03-10至2017-04-14；入院情况：胡桂英，女，77岁。主因摔伤后左髋部骨折1月余入院。现病史记载术前2017-02-27给予灌肠，灌肠后患者腹部胀满不适，灌肠当日、次日解清水样便，每日约10次左右，后大便次数减少，变为粘液状。入院查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，BP114/70mmHg。神志清晰，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，听诊肺部有啰音，心率80次/分，心律规则，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部正常，腹式呼吸存在，腹壁静脉无扩张，未见肠形及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，Murphy征阴性，腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。左髋部稍肿，未见明显畸形，左髋部压痛明显，左股骨大粗隆处叩击痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节主动活动受限。入院诊断：左股骨头坏死。诊疗经过：入科后拟行骨科手术，2017-03-11胸部CT示：考虑双侧胸腔积液、双肺部分膨胀不全，伴右肺感染等。2017-03-12患者由于腹胀，神志淡漠，由骨科普通病房转入骨科监护室，入科查体：神志淡漠，腹胀，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音无，血压、心率无明显异常。予以禁食、抗感染，效果差。2017-03-13腹部CT示：盆腔肠管上述表现，需鉴别感染与肠穿孔可能等。2017-03-14患者昨晚高热39.5℃，精神差，呼之勉强有反应，双肺听诊少许啰音，腹胀，肠鸣音弱，全天解出数次红色果冻样便。2017-03-14消化科会诊：听诊肠鸣音弱，触诊全腹压痛明显，局部存在反跳痛。2017-03-15患者神志差，腹胀，查体：压痛明显，Murphy征（－），直肠指检提示，高度怀疑肠穿孔。于2017-03-15急诊行剖腹探查术+结肠造瘘+远端封闭术。术中探查所见：腹腔腹水，约400ml，肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、胃、空肠无异常，回肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠均未见明显肿瘤，部分回肠与盆腔粘连，盆腔高度隆起，子宫、附件及直肠上移，盆腔质地硬、张力大，内大量脓性液及粪水样液约2000ml，乙状结肠以上肠管扩张，直径约6cm。行结肠造瘘+远端封闭术，放置多功能引流管一根。术后诊断：1）盆腔感染；2）直肠穿孔；3）左股骨头坏死。术后继续予行抗感染、维持水电解质平衡等治疗，病情平稳后转入骨科，给予禁食禁水、胃肠减压、静脉营养、抗感染、营养心肌、活血化瘀抗血小板凝聚及对症等治疗。2017-04-07患者出现呼吸困难，予以气管插管，抢救后，转入骨科监护室，并予以呼吸机辅助呼吸。2017-04-08晨患者再次出现心率增快，血压下降，高热40℃，予以抗感染、血管药物维持心率、血压等对症支持治疗。出院情况：患者神志清，无发热，经口气管插管+呼吸机辅助呼吸（可间断脱机），心率、血压可自主维持在正常范围，腹部造瘘口排泄通畅，肛门仍有脓性分泌物排出。出院诊断：1）直肠穿孔；2）股骨颈骨折；3）高血压；4）感染性休克；5）肺部感染；6）腔隙性脑梗。据中山大学附属第六医院（广东省胃肠肛门医院）住院病历（住院号：0000159948）记载：住院日期：2017-04-14至2017-04-21；入院情况：胡桂英，女，77岁。主因直肠穿孔术后4周，呼吸困难并低血压1周入院。入院查体：T36.7℃，P110次/分，R23次/分，BP93/45mmHg。神志浅昏迷。骶尾部可见11cm×15cm不可分期压疮，左足跟有3cm×4cm结痂压疮。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少量湿啰音，心率110次/分，心律整齐。气管插管呼吸机辅助呼吸状态，腹壁平坦、下腹可见一正中手术疤痕，长约12cm，左下腹可见造口，有少量黄色粪性液体排出，未见胃肠型及蠕动波。腹软，压痛（+）、反跳痛（+）、未扪及腹部肿块，移动性浊音（+）。肛检：肛周未见瘘口、脓肿、破溃、未见痔脱出，指检进指顺利，肛门较松弛，粘膜粘（较）松弛，距肛缘2.5cm直肠后壁可扪及一约1.5cm破口，内有一空腔，未触及底部，指套退出有脓性液体，肛门可见脓性粘液排出。入院诊断：1）直肠穿孔术后并盆腹腔感染，盆腹腔积脓待排；2）感染性休克；3）结肠造口状态；4）肺部感染；5）骶尾部压疮；6）左侧股骨颈骨折；7）高血压病。诊治经过：入院后予以完善检查，予以高级生命支持、稳定内环境、营养支持、化痰、抑酸等，并予以亚胺培南+利奈唑胺抗感染治疗，同时积极处理感染灶。2017-04-14中午外科床旁经肛门放置思华龙负压引流管一条，可引出脓性液，下午行B超引导下盆腹腔积液穿刺引流术，左髂窝引出脓性液。2017-04-16更改抗感染方案为替加环素+亚胺培南+卡泊芬净。腹部CT示左下腹结肠造瘘术后改变，局部未见明确异常。腹盆腔散在多发腔样灶，考虑炎性积液与脓肿相鉴别，腹膜炎，腹盆腔较多积液。2017-04-17急诊行“剖腹探查+肠粘连松解+腹腔置管引流术”，术中发现腹腔粘连严重、肠管水肿明显、血运可。保护肠造口分离肠管与腹壁的粘连及肠管间的粘连，发现右下腹肠壁间形成肠间脓肿约3×2×3cm，内有脓苔，清除脓苔。分离肠粘连时肠壁浆肌层破损三处，予浆肌层间断缝合修补破损。上腹因粘连严重，未行分离探查。找到乙状结肠、上段直肠后切开该处侧后腹膜，发现直肠系膜后方骶前大脓腔形成，内有大量脓苔及坏死组织，清除部分脓苔及坏死组织、冲洗脓腔，腔内见自肛门放置的思华龙管。术后患者出现循环波动，凝血功能障碍，可见各引流管及结肠造瘘引出血性液，予以输血等治疗，患者尿量偏少行CRRT治疗。术后第二日患者凝血功能较前稍好转，但血小板仍偏低，循环逐渐趋于稳定，引流液培养结果提示多重耐药鲍曼不动杆菌，抗生素已覆盖。2017-04-21凌晨患者再次出现血压明显下降，并伴有血氧饱和度下降，PICCO提示外周血管阻力降低，提示感染性休克，予以积极液体复苏及调整血管活性药物用量、调整呼吸机参数等治疗。16:58患者大动脉搏动消失，心音消失、瞳孔散大固定，心电监护示一条直线，最终宣布临床死亡。死亡诊断：1）多器官功能障碍（循环、凝血、肾、呼吸）；2）感染性休克；3）直肠穿孔术后盆腹腔积脓并肠间脓肿形成；4）失血性休克；5）肺部感染；6）骶尾部压疮；7）结肠造口状态；8）左股骨颈骨折；9）高血压病。死亡原因：感染性休克；多器官功能障碍综合症（循环、凝血、肾、呼吸）。诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就下列事项进行鉴定：云浮市云城区人民医院、广州军区广州总医院对胡桂英进行的诊疗过程（特别是2017年2月27日云浮市云城区人民医院对胡桂英清洁灌肠时）是否存在过错，是否存在误诊、漏诊等过错；云浮市云城区人民医院、广州军区广州总医院的过错同胡桂英直肠穿孔及直肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡是否存在因果关系，原因力大小，参与度大小。为此原告已预付鉴定费24000元。2018年8月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具编号为（京）法源司鉴[2017]医鉴字第915号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：1.关于云浮市云城区人民医院医疗行为（1）依据病历记载，患者为老年女性，2017-02-23因外伤致左股骨颈骨折收入被告医院，患者现病史、既往史、入院查体和影像片符合左股骨颈骨折、高血压病3级极高危组诊断。股骨颈骨折包括非手术治疗和手术治疗，其中65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，由于股骨头的血液循环已严重破坏，股骨头坏死发生率很高，多采用人工关节置换术治疗。复阅患者2017-02-23影像片，符合GardenIII型股骨颈骨折特点具有手术适应证，患者无手术绝对禁忌证，故医院给予患者左下肢皮牵引，完善术前检查，拟定行左人工股骨头置换术，符合医学治疗原则。（2）医院拟定2017-02-28对患者行手术治疗。2017-02-26护理记录反映患者入院三日未排大便，给予饮食指导；2017-02-27夜患者诉大便困难，伴腹胀，予开塞露后症状无缓解，医院予1:1000肥皂水灌肠。患者入院后三日未排大便，与老年人外伤后卧床肠蠕动减慢、进食减少等因素有关，此类老年患者入院后医院应注意饮食、排便情况，及时给予口服缓释促排便药物，避免出现便秘问题。审查病历材料，入院早期医院未能关注患者排便情况，2017-02-26护理记录患者三日未排大便，反映医院在患者入院后早期对老年卧床患者防范便秘方面存在医疗工作不足。（3）医院给予患者开塞露后效果不好，给予肥皂水灌肠方法促进排便、清洁肠道、改善患者腹胀症状，未违反医学治疗基本原则。在灌肠操作方面，对老年人应注意低压力、慢流速、低液量，而肛周皮肤损伤、肠道粘膜损伤、肠穿孔等是此类治疗的并发症。医院应在灌肠治疗前向患方进行告知，操作前耐心向患者做好解释，取得患者配合，插管前充分润滑肛管前端，操作时动作轻柔，顺应肠道的解剖结构，缓慢插入，尽量避免反复插管，插入深度要合适等。审查病历材料，灌肠前未见医院向患方告知灌肠相关事项的书面记录，也未见患方签字同意实施操作的书面记录，不符合告知工作要求。对于灌肠过程，患方陈述与医院病历记录存在事实争议。患方陈述23:00多护士为患者灌肠，灌肠到700ml时患者主诉不适，停止灌肠并拔管，00:30医生询问排便情况后，护士再次插管，插管过程中患者严重疼痛，灌了一会儿患者全身发抖等。该事实争议超出法医学技术鉴定评价范畴，请法庭进一步质证确定。该事实争议，对鉴定评价医院实施灌肠操作具有一定影响。本次鉴定依据病历记录分析：医院于2017-02-27夜间给予清洁灌肠后，患者排出水样便约50g，诉腹胀减轻，后续出现寒战予对症处理（医嘱见盐酸异丙嗪25mg肌注），2017-02-28早晨心电图示窦性心动过速、频发房性早搏，当日发热体温最高39.4℃（见体温单），上述记录提示患者在灌肠治疗后出现临床病情变化；灌肠后患者出现反复水样便的情况，便常规检查未提示有细菌性腹泻特点；患者灌肠后缺乏腹部体征检查，2017-03-10出院前腹部无压痛及反跳痛，反映腹部体征早期不典型；后续2017-03-14患者排数次红色果冻样便，2017-03-15手术探查见盆腔高度隆起，盆腔质地硬、张力大，内大量脓性液及粪水样液约2000ml，反映患者已出现肠粘膜充血、水肿、出血、坏死的病理改变，盆腔大量积脓积液，提示肠管损伤已有一段时间。上述医学记录反映，医院在实施灌肠操作过程中存在出现患者肠道损伤的高度可能性，此后随着肠道损伤炎症反应加重，腹膜炎体征从早期不典型至典型表现，而患者感染症状也呈逐步加重表现。肠道穿孔的临床诊断也得以明确。因此，医院在实施灌肠操作的技术方面存在医疗工作不足。（4）病历记录患者灌肠后有感染病情加重特点，表现为有反复发热，血常规异常，C反应蛋白明显升高，提示明显感染病情。患者有咳嗽、咳痰症状，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，复阅2017-03-08胸片与2017-02-23比较，提示肺部感染有加重征象，故医院考虑肺部感染未违反医学诊疗原则。但患者在灌肠后有病情变化，出现反复腹泻症状，医院未能加强对腹部体征的检查，未能邀请消化科、普外科会诊协助诊治，未能考虑进行腹部CT或超声检查，存在对患者病情分析不充分的医疗工作不足。2.关于中国人民解放军广州军区广州总医院医疗行为（1）患者因有外伤骨折病史收入骨病关节科病区，入院后检查提示感染病情，医院完善胸部CT、腹部CT和超声，邀请消化科、普外科会诊，考虑肠穿孔，于2017-03-15行剖腹探查术，术中行结肠造瘘+远端封闭术，术后控制感染、营养支持等治疗符合患者病情治疗原则。（2）2017-03-15手术中见盆腔内大量脓性液及粪水样液约2000ml，说明肠穿孔致腹腔感染。从后续2017-04-17中山大学附属第六医院手术记录记载，患者腹盆腔有脓性坏死组织，说明医院在对腹盆腔脓液清理、引流方面存在一定的医疗工作不足。3.关于因果关系综上分析，（1）云浮市云城区人民医院在对患者胡桂英的诊疗过程中入院后对患者防范便秘的医疗措施存在不足；在对患者实施灌肠操作方面，操作前未见告知记录，操作技术方面不足致肠道损伤，灌肠后针对患者病情变化在完善腹部CT或超声检查，以及邀请相关科室会诊方面存在不足，故医院诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定因果关系。此外，对于操作过程的事实争议，尚需法庭进一步审理确定。（2）广州军区广州总医院对患者胡桂英的诊疗过程中，在腹盆腔脓液清理、引流方面存在一定的医疗工作不足，故医院诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）尸检报告死因鉴定意见，患者符合肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡；（2）现有医学资料反映患者符合灌肠操作致肠道损伤特点；（3）患者早期腹部体征不典型；（4）患者年龄、骨折卧床因素，增加肺部感染几率和控制难度；（5）两家医院的医疗过错；（6）两家医院的医疗水准；（7）灌肠操作事实争议，需法庭进一步审理确定。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：1.云浮市云城区人民医院对患者胡桂英的诊疗行为存在医疗过错，与患者胡桂英损害结果具有一定因果关系，从技术鉴定立场分析建议为次要-同等因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。2.广州军区广州总医院对患者胡桂英的诊疗行为存在医疗过错，与患者胡桂英损害结果具有一定因果关系，从技术鉴定立场分析建议为轻微因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。原告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：三性均无异议。鉴定结论对二被告有所保留，减轻了二被告的责任。其中鉴定书第9页第4段认为被告云浮市云城区人民医院在为患者灌肠操作过程中……高度可能性，可见患者死亡就是被告云浮市云城区人民医院造成的，鉴定结论违背了该观点，次要至同等因果关系范围对于被告云浮市云城区人民医院的责任是有所减轻，高度可能性应该承担主要责任即90%。其次，该结论也减轻了被告广州军区广州总医院责任，鉴定书第10页倒数第2段（2）点被告广州军区广州总医院处对患者诊疗过程中……医疗工作不足，原告认为鉴定结论与该分析说明对应的结论有鉴定的情形，按照分析来看，被告广州军区广州总医院不单单在清理过程存在不足，还存在误诊、感染导致死亡的过错，被告广州军区广州总医院处对患者死亡承担次要责任即10%。被告云浮市云城区人民医院对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：三性均无异议，但对第1点鉴定结论有异议，明显加重了其医院责任，鉴定报告第7页第5段患者死亡原因肠穿孔……肺部感染至感染性休克死亡，按照二个死亡原因，应各占一半的死亡原因因素，对肠穿孔后并发腹膜炎的死亡原因只应承担50%责任，但报告认为其医院承担90%不符合事实，患者在其医院出院时并未产生脓性腹膜炎，至于肠穿孔是否在其医院发生尚有争议。鉴定报告第8页分析说明都存在加重其医院责任的情形，第（1）点认可；第（2）点最后一句话有异议，理由是患者入院便秘二、三日是很正常的，认为其医院存在工作不足的说法是错误的，即使工作不足，与患者的损害结果也无因果关系；第（3）点第8页最后1段对前2行认可，但从第3行在灌肠操作方面……要合适等有异议，这段是描述灌肠应如何操作，对其医院操作没有表态，应加多一句话肯定其医院就是这样做的做法，第（3）点中第9页第1段称不符合告知工作要求，病历已详细记载，家属已签字，其医院已尽到告知义务，另灌肠根据规定也不需要单独进行书面告知，如果没有特别情况不需要特别记录，鉴定分析与诊断要求不符，护理安全知情同意书中第6项灌肠安全已书面告知，但鉴定机构没有采纳或注意该项记录。鉴定报告第9页第2、3段描述双方对灌肠过程有争议，护士怎么操作其医院有记载，患者也有描述记载，这段应由法院进一步查明，但第4段查明倒向了患方，争议过程应该以医院记录为准而不是以患方陈述为准，记录是书面证据，患者描述是口头说的，带有主观色彩，鉴定分析没有将其医院的护理记录进行客观分析和采纳，其医院主张灌肠时间应按护理记录时间21时18分开始，而患方陈述是23时，之间存在较长的时间差异，这说明患方陈述不准确，患方认为灌肠时间很快，但实际上其医院灌肠时间很慢，患方陈述患者严重疼痛，但实际上在护士记录中是没有发生的，患者的陈述不客观，即使患者陈述是客观，要考虑到灌肠会弄到髋关节骨折移位疼痛发生的，而不是因为灌肠而导致疼痛；第9页第4段总结和第3段分析相差甚远，第4段第1句话非常不客观，而根据第3段第1、2行清洁灌肠后患者排出水样便约50克，诉腹胀减轻，其医院认为这是灌肠后正常反应，不应由此推断存在肠道损伤高度可能性，第3段第2行所称后续出现寒战，该寒战的表现对于灌肠操作是正常反应，不应由此推断出有肠道损害高度可能性，第4段第2句随着肠道损伤炎症反映加重……所依据第3段第3行2017年2月28日早晨……出现临床病情变化，其医院认为心动过速体温升高与灌肠有关联，骨折后体温升高是很正常的，出现反复水样便后其医院立即进行了便常规检查，没有发现细菌性腹泻特点，即没有炎症，第4段第2行称随着肠道损伤炎症反应加重不知从何而来，第4段第3个总结腹膜炎体征从早期不典型至典型表现，这句话对应第3段2017年3月10日出院前腹部无压疼……早期不典型，说明出院前都属于早期不典型，看不出来有肠穿孔，与其医院无关，第4段最后一句因此……医疗工作不足这句话不知从何而来。鉴定报告第10页第1段倒数2行对未考虑进行CT或超声的检查不恰当，其医院认为灌肠后无典型症状，没有必要进行CT或超声检查，即使在被告广州军区广州总医院处做了CT检查也查不出来。被告云浮市云城区人民医院同意承担次要责任，按20%计算。被告广州军区广州总医院对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：真实性、合法性无异议。被告广州军区广州总医院没有责任。鉴定报告第10页第2点第（2）第3、4行分析称清理存在对腹盘腔脓液清理、引流方面存在一定的医疗工作不足与事实不符，患者是高龄患者，易感体质；肠穿孔位置比较隐秘，没有发现具体肠穿孔位置，可能是因为肠穿孔再次导致脓性感染，并不是引流不足。原告与被告广州军区广州总医院表示不申请重新鉴定，被告云浮市云城区人民医院以鉴定机构在分析说明中没有考虑到的情况及存在不客观的事实认定情形为由申请重新鉴定，本院当庭以被告云浮市云城区人民医院的申请不符合法律规定为由对其重新鉴定的申请不予采纳。原告就其主张提交了以下证据予以佐证：1.收费票据、汇总表、发票；2.云浮市云城区人民医院病历；3.广州军区广州总医院病历；4.中山大学附属第六医院病历；5.死因鉴定意见书；6.2017年2月23日广东省医疗收费票据2张（个人金额共计283.5元）。被告云浮市云城区人民医院、广州军区广州总医院对上述证据的真实性均无异议，但认为证据6属于本案纠纷发生之前产生的费用而不应计算入本案医疗费中。被告云浮市云城区人民医院就其抗辩意见提交以下证据予以佐证：1.医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、法定代表人身份证明；2.苏志玲、李福文、李俊达资质；3.住院病历，原告、被告广州军区广州总医院对上述证据的真实性均无异议。被告广州军区广州总医院就其抗辩意见提交病历一本予以佐证。原告、被告云浮市云城区人民医院对上述证据的真实性均无异议。原告主张医疗费385265.6元，其中被告云浮市云城区人民医院医疗费用11163.99元（其中10880.49元是住院费用，差额是门诊费用，自费2555.39元，已报销8325.1元；另283.5元是原告的补充证据产生的费用，全部自费），被告广州军区广州总医院处医疗费217023.41元（个人自费金额80732元，医保统筹支付136291.41元，费用结算单记载217023.45元，但实际缴纳了217023.41元，因此，原告的诉讼请求作相应调整，调整按减0.04计算），中山大学附属第六医院医疗费157078.16元（总费用151692.56元，记账费用为101475.99元，个人自付费用50216.57元；再加上4张收费票据共3835.6元，全部自费；另1550元是在中山六院住院期间需要用人凝血酶原复合物药，医院只有3瓶不够用，原告就在外面的医药公司购买，但没有开具发票）。二被告表示对于没有发票的1550元医疗费不予确认，对其他费用数额予以确认。原告主张死亡赔偿金204875元，按五年计算，计算标准为40975元/年。二被告表示同意按五年计算，标准由法院确定。原告主张丧葬费47500元，发票不齐全，以法律规定为准。被告云浮市云城区人民医院表示按法定计算。被告广州军区广州总医院处表示以发票为准。原告主张住院伙食补助费5700元，在被告云浮市云城区人民医院住院15日、在被告广州军区广州总医院处住院35日，在中山大学附属第六医院住院7日，共计57日。被告云浮市云城区人民医院对住院57日无异议，标准由法院计算。被告广州军区广州总医院处对住院共57日无异议，但只同意按在其医院住院期间的日数计算。原告主张护理费11400元，卧床病人必须24小时陪护，每人12小时符合常理，需2人护理。二被告表示应以1人计算，标准由法院处理。原告主张陪人广州住宿费37800元，陪护人员为患者的媳妇林洁丽、女儿黄艳云，发票不齐全，应按法律规定计算，为此提交了住宿费票据（显示住宿费分别为675.73元、626元、240元、6170元）予以佐证。二被告表示不同意该费用，如果支持该费用则可以按原告提供的住宿费发票计算。原告主张交通费15000元，由于患者死亡前去三家医院治疗，有4个子女照顾和探视患者，3个在云浮，1个在深圳。二被告表示金额偏高，由法院酌定。原告主张尸检鉴定费10000元和医疗损害责任鉴定费24000元，并提交了鉴定费发票予以佐证。二被告表示以发票为准。原告主张精神损害抚慰金150000元。二被告表示金额偏高，由法院酌定。原告主张复印费537元。二被告表示不同意。另查，据冷水滩区岚角山街道杨司江村村民委员会出具的证明显示，胡桂英的父亲胡孟锐于1994年2月16日去世，母亲范春娣1970年12月20日去世。据户口薄显示，胡桂英的丈夫黄德地于2009年2月3日病故。据云浮市云城区高风街高峰社区居民委员会出具的证明显示，胡桂英生前生育过4个子女，分别是原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”事实上，在原、被告均同意的情形下，本院在公平公开公正基础上以摇珠方式选定并依法委托具有合法资质的北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，该鉴定中心已对二被告对原告的诊疗行为（特别是2017年2月27日被告云浮市云城区人民医院对胡桂英清洁灌肠）是否存在在误诊、漏诊等过错以及过错与胡桂英直肠穿孔及直肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡是否存在因果关系及原因力与参与度大小进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,原、被告也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，被告云浮市云城区人民医院提出重新鉴定申请缺乏依据，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效，相关鉴定意见可作为本案处理依据。本案的争议焦点是二被告对原告所实施的诊疗行为（特别是2017年2月27日被告云浮市云城区人民医院对胡桂英清洁灌肠）是否存在误诊、漏诊等过错，其过错与胡桂英直肠穿孔及直肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡是否存在因果关系及原因力大小。患者胡桂英年龄较高，且骨折卧床时长，增加肺部感染几率和控制难度，其自身高血压等等基础疾病与损害后果具有直接的因果关系。该因素在确定二被告的诊疗行为及相关过错时应着重考虑。针对被告云浮市云城区人民医院对胡桂英的诊疗行为，本院作如下分析：在原告至被告云浮市云城区人民医院处就诊后，该医院根据主诉、临床病史和相关检查结果，拟对患者胡桂英行行左人工股骨头置换术、给予肥皂水清洁灌肠及在出现肺部感染加重症状时考虑肺部感染符合医学常规和医学诊疗原则。其一，从胡桂英2017年2月23日影像学片显示，其符合GardenIII型股骨颈骨折特点具有手术适应证，而股骨颈骨折包括非手术治疗和手术治疗，其中65岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，由于股骨头的血液循环已严重破坏，股骨头坏死发生率很高，多采用人工关节置换术治疗，故被告云浮市云城区人民医院给予胡桂英左下肢皮牵引，完善术前检查，拟定行左人工股骨头置换术，符合医学治疗原则。其二，胡桂英有咳嗽、咳痰症状，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音，前后胸片提示肺部感染有加重征象，故被告云浮市云城区人民医院考虑肺部感染未违反医学诊疗原则。其三，被告云浮市云城区人民医院给予胡桂英开塞露后效果不好，给予肥皂水灌肠方法促进排便、清洁肠道、改善腹胀症状，未违反医学治疗基本原则。由此可见，被告云浮市云城区人民医院对胡桂英的上述诊疗行为符合医学常规和医学诊疗原则。但被告云浮市云城区人民医院在诊疗过程中尤其是对胡桂英清洁灌肠的操作不当导致了损害后果的发生，未严密观察病情并及时追踪情况，对原告可能出现肠穿孔及感染的风险意识不足，对病情的判断和处置存在以下不足：其一，被告云浮市云城区人民医院对胡桂英防范便秘方面存在不足，根据病历及护理记录，胡桂英入院后三日未排大便，但现有证据无法显示被告云浮市云城区人民医院有关注排便情况，存在不足；其二，被告云浮市云城区人民医院对实施灌肠告知方面存在不足，被告云浮市云城区人民医院应在灌肠治疗前向胡桂英进行告知，操作前耐心向患者做好解释，取得胡桂英配合，但现有证据无法显示被告云浮市云城区人民医院在灌肠前有向胡桂英告知灌肠相关事项的书面记录，也未见胡桂英签字同意实施操作的书面记录，存在不足；其三，被告在实施灌肠操作方面存在不足，被告云浮市云城区人民医院于2017年2月27日夜间给予清洁灌肠后，胡桂英排出水样便约50g，后续出现寒颤，次日早晨心电图示窦性心动过速、频发房性早搏，当日发热体温最高39.4℃；灌肠后胡桂英出现反复水样便的情况，便常规检查未提示有细菌性腹泻特点；胡桂英出院前腹部无压痛及反跳痛，反映腹部体征早期不典型；胡桂英排数次红色果冻样便，后续手术探查见盆腔高度隆起，盆腔质地硬、张力大，内大量脓性液及粪水样液约2000ml，反映胡桂英已出现肠粘膜充血、水肿、出血、坏死的病理改变，盆腔大量积脓积液，提示肠管损伤已有一段时间；由此可见，被告云浮市云城区人民医院在实施灌肠操作过程中存在出现胡桂英肠道损伤的高度可能性，此后随着肠道损伤炎症反应加重，腹膜炎体征从早期不典型至典型表现，而胡桂英感染症状也呈逐步加重表现，被告云浮市云城区人民医院存在不足；其四，被告云浮市云城区人民医院对胡桂英灌肠后的病情分析不充分，存在不足；胡桂英在灌肠后有病情变化，出现反复腹泻症状，被告云浮市云城区人民医院未能加强对腹部体征的检查，未能邀请消化科、普外科会诊协助诊治，未能考虑进行腹部CT或超声检查，存在对胡桂英病情分析不充分的医疗工作不足。综上，虽然被告云浮市云城区人民医院根据主诉、临床病史和相关检查结果拟对胡桂英行行左人工股骨头置换术、给予肥皂水清洁灌肠及在出现肺部感染加重症状时考虑肺部感染符合医学常规和医学诊疗原则，但被告云浮市云城区人民医院在对胡桂英的诊疗过程中对胡桂英防范便秘、实施灌肠告知、实施灌肠操作、灌肠后病情分析等方面均存在过错，与胡桂英肠穿孔后并发化脓性腹膜炎及肺部感染致感染性休克死亡存在直接的因果关系，且为同等因果关系，结合本案的具体情况，本院酌情确定被告云浮市云城区人民医院对此承担45%的赔偿责任。针对被告广州军区广州总医院对胡桂英的诊疗行为，本院作如下分析：胡桂英因有外伤骨折病史收入骨病关节科病区，入院后检查提示感染病情，医院完善胸部CT、腹部CT和超声，邀请消化科、普外科会诊，考虑肠穿孔，行剖腹探查术，术中行结肠造瘘+远端封闭术，术后控制感染、营养支持等治疗符合患者病情治疗原则。术中见盆腔内大量脓性液及粪水样液，说明肠穿孔致腹腔感染，从后续中山大学附属第六医院手术记录记载显示胡桂英腹盆腔有脓性坏死组织，说明被告广州军区广州总医院在对腹盆腔脓液清理、引流方面存在一定的医疗工作不足。由此可见，被告广州军区广州总医院的诊疗行为存在医疗过错，与胡桂英的死亡结果具有一定因果关系，但上述诊疗行为仅为腹盆腔脓液清理、引流等后续处理方面，并非直接造成损害后果，相关因果关系为轻微，结合本案的具体情况，本院酌情确定被告广州军区广州总医院对此承担10%的赔偿责任。至于人身损害赔偿项目及金额，本院作如下分析认定：1.医疗费。原告提交的广东省医疗收费票据、住院费用明细清单、发票等可证明在被告处治疗期间所花费的医疗费，二被告对除没有发票予以佐证的1550元及本案纠纷产生之前发生的医疗费283.5元不予确认外，而该二项费用缺乏证据或不属于本案医疗费处理范畴，本院对此不予认可；二被告对其他医疗费均予以确认，由此计算得医疗费为383432.1元。但人身损害赔偿具有填补性质，医疗费应扣减公费医疗或医保统筹等部分，即以个人自付部分为准，胡桂英在被告云浮市云城区人民医院、广州军区广州总医院及案外医院中山大学附属第六医院处个人自付医疗费金额为137339.56元（按2555.39元+80732元+50216.57元+3835.6元计）；胡桂英在被告广州军区广州总医院及案外医院中山大学附属第六医院处个人自付医疗费金额为134784.17元（按80732元+50216.57元+3835.6元计）。2.死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金按五年计算，计算标准为37684.3元/年。而胡桂英为非农业家庭户口，二被告亦表示同意按五年计算，并未对计算标准提出异议，故死亡赔偿金应按上一年度全省城镇居民人均纯收入40975元/年为计算基数，而胡桂英死亡时已75周岁以上，由此计算得死亡赔偿金为204875元（按40975元/年×5年计）。3.丧葬费。胡桂英死亡后在广州市火葬场管理所火化，故丧葬费以上一年度全省国有单位在岗职工年均工资93569元为基数乘以6个月计算得46784.5元（按93569元/年÷12个月/年×6个月计）。4.住院伙食补助费。胡桂英在被告云浮市云城区人民医院住院15日、在被告广州军区广州总医院处住院35日、在中山大学附属第六医院住院7日，住院伙食补助费按100元/日计算，故与被告云浮市云城区人民医院有关联的住院伙食补助费按57日计算得5700元（按57日×100元/日），与被告广州军区广州总医院有关联的住院伙食补助费按42日计算4200元（按42日×100元/日）。5.护理费。胡桂英在被告云浮市云城区人民医院住院15日、在被告广州军区广州总医院处住院35日，在中山大学附属第六医院住院7日，护理费按100元/日计算，原告主张按二人计算缺乏依据，故与被告云浮市云城区人民医院有关联的护理费按57日计算得5700元（按57日×100元/日），与被告广州军区广州总医院有关联的护理费按42日计算4200元（按42日×100元/日）。6.陪人广州住宿费。胡桂英及近亲属到二被告及中山大学附属第六医院就诊必定产生相应的住宿费，而原告提交的票据显示其共支付住宿费7711.73元（按6170元+240元+675.73元+626元计），故住宿费以此为准，对于原告无提供发票的住宿费，本院不予支持。7.交通费。原告主张交通费15000元，但未能一一提供交通费票据予以佐证，而胡桂英及近亲属到二被告及中山大学附属第六医院就诊必定产生相应的交通费，故本院酌情确定交通费按5000元赔偿。8.鉴定费。原告已支付尸检费用10000元及医疗损害责任鉴定费24000元，鉴定费按本院确定的赔偿责任比例负担，即被告云浮市云城区人民医院负担鉴定费15300元（按34000元×45%计），被告广州军区广州总医院负担鉴定费3400元（按34000元×10%计），剩余鉴定费15300元由原告自行负担。9．复印费。原告所支付的复印费并非人身损害法定赔偿项目，属于诉讼成本，双方亦未有相关约定，即使原告确实支出复印费，但因缺乏法律依据，本院对此不予支持。另关于精神损害抚慰金。胡桂英的死亡确实给亲属带来伤痛和精神损害，但原告诉请的精神损害抚慰金数额过高，且在死亡赔偿金中已得到了一定程度的补偿，故本院酌情确定精神损害抚慰金按55000元赔偿，其中被告云浮市云城区人民医院赔偿45000元，被告广州军区广州总医院赔偿10000元。由此计算得被告云浮市云城区人民医院应赔偿原告246199.86元[按（医疗费137339.56元+死亡赔偿金204875元+丧葬费46784.5元+住院伙食补助费5700元+护理费5700元+陪人广州住宿费7711.73元+交通费5000元）×45%+精神损害抚慰金45000元+鉴定费15300元计]；被告广州军区广州总医院应赔偿原告54155.54元[按（医疗费134784.17元+死亡赔偿金204875元+丧葬费46784.5元+住院伙食补助费4200元+护理费4200元+陪人广州住宿费7711.73元+交通费5000元）×10%+精神损害抚慰金10000元+鉴定费3400元计]。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条第（二）项、第十一条之规定，判决如下：一、被告云浮市云城区人民医院在本判决发生法律效力之日起七日内，一次性赔偿原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉246199.86元。二、被告广州军区广州总医院在本判决发生法律效力之日起七日内，一次性赔偿原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉54155.54元。三、驳回原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4960元（原告已预交），由原告黄泽雄、黄艳文、黄艳云、黄泽辉共同负担2232元，被告云浮市云城区人民医院负担2232元，被告广州军区广州总医院负担496元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  何碧华人民陪审员  曹鸿燕二〇一八年十一月二十七日书 记 员  潘有芳