云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0302民初2673号原告王丕琼，女，汉族，1953年10月24日生罗平县人，住麒麟区。原告李效峰，男，汉族，1979年1月16日生罗平县人，自由职业，住址同上。二原告共同委托代理人李雪峰（系王丕琼之子，李效峰之兄，特别授权）。原告李雪峰，男，汉族，1975年10月29日生罗平县人，自由职业，住麒麟区。被告曲靖市中医医院。登记号：76386875-653030111A2101。住所：麒麟区交通路80号。法定代表人罗光雄，院长。委托代理人孙秀玲，云南王河律师事务所律师（特别授权）。委托代理人陈洪，医院职员（特别授权）。原告王丕琼、李效峰、李雪峰诉被告曲靖市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年5月17日立案受理受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李雪峰（兼原告王丕琼、李效峰代理人）、被告曲靖市中医医院委托代理人孙秀玲、陈洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王丕琼、李效峰、李雪峰诉称，患者李某（王丕琼之夫、李效峰、李雪峰之父）2017年11月14日因病到曲靖市中医医院肛肠科住院治疗，经初步会诊后，中医诊断为：锁肛痔病，血瘀痰凝；西医诊断为：1、直肠肿瘤；2、高血压二级，极高危组。住院后经综合检查确诊为：直肠中分化腺癌。患者李某的病情确诊后，被告方医生建议进行手术治疗，经李某及家属商定后同意医院进行手术治疗的方案。2017年11月24日10时进行开腹手术治疗（被告方手术记录明确书写到：手术人员：主刀王某2，助手：王某1、唐志刚、赵俊，洗手护士：蒲雪娇；手术医师：王某1）。术后的几天患者的上腹一直疼痛难忍，但护理记录仅为伤口轻微疼痛。2017年11月26日00：07分，护理记录记载：患者诉伤口疼痛剧烈，遵医嘱给予曲马多100mg肌肉注射。26日21:27分患者伤口疼痛剧烈，遵医嘱给予双氯氛酸钠利多卡因75mg肌肉注射。27日21:13分患者诉伤口疼痛较重，评分4分，遵医嘱给予双氯氛酸钠利多卡因75mg肌肉注射后疼痛缓解，评分2分。在患者李某病情没有任何好转稳定的情况下，28日被告方的医生又极其错误下达将一级护理改为二级护理的医嘱（被告没有尽到足够护理监护义务）。11月29日患者李某因病情极度恶化不得不选择进行第二次开腹手术治疗。被告方的手术记录明确记载：取腹部原切口，逐层拆线进入腹腔，探查腹盆，术中见盆底有暗褐色液体渗出，有腥臭味，腹腔、盆腔污染，探查小肠未见穿孔及肠扭转，胃无穿孔。诊断为：1、直肠癌术后并吻合口漏；2、急性弥漫性腹膜炎；3、感染性休克。决定行回肠双腔造瘘，腹腔冲洗引流，给予吸出盆底暗褐色渗液。患者李某术后病情更加恶化，于11月30日10:02分转入重症医学科。10:35分重症医学科宣布临床死亡。2017年11月30日10时35分重症医学科记录李某的死亡原因为：1、直肠中分化腺癌；2、直肠癌术后并吻合口漏；3、急性弥漫性腹膜炎；4、脓毒症；5、多器官功能衰竭综合症（肝功能不全，肾功能不全，凝血功能障碍）；6、感染性休克；7、高钾血症（而2017年11月29日11:31：27检验报告单检验结果：血清淀粉酶：694↑↑u/L，参考区35-135，超5倍，11:50:05尿淀粉酶测定（UAMY）4430↑u/L,参考区16-491，超9倍，这两项测定胰腺炎的指标说明患者术后患有严重胰腺炎，而死亡原因却没有任何记录，存在漏诊的行为）。原告认为由于第一次手术失败致使吻合口漏，进而导致各种并发症的发生：急性弥漫性腹膜炎、脓毒症、感染性休克、多器官功能衰竭综合症（严重急性胰腺炎）等；致患者李某病情进一步恶化，不得不行第二次开腹手术是致李某死亡的直接原因。而导致第一次手术失败的根本原因是：1、手术医师王某1系是一般的住院医师，其临床经验不丰富，技术水平差。并非手术记录中所记载的主刀医师是专家王某2（副院长）亲自主刀，被告方没有证据证明王某2为李某主刀手术的痕迹依据。王某2没有在手术医师一栏处签名；2、急性胰腺炎存在漏诊，被告方医生未采取相应的处置措施、未尽到法定注意义务及法定救治义务；3、2017年11月24日麻醉记录单记录手术者王某2的签名系由他人代签、伪造的；4、2017年11月29日麻醉记录单记录手术者王某2系李某死后由他人代签伪造的。综述，被告方医生在为死者提供医疗诊治过程存在严重过错。诉请法院：1、判令被告赔偿给原告所造成的经济损失711053元（医疗费43206.20元、丧葬费39452.00元、死亡赔偿金527671.20元、精神损害抚慰金100000.00元、误工费723.60元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告曲靖市中医医院辩称，曲靖市中医医院对患者李某的诊疗活动不存在过错，不应当承担赔偿责任，具体答辩如下：1、患者李某因“排便次数增多、腹痛半年余”于2017年11月14日14时28分经我院门诊检查以“直肠癌？”收住院。患者直肠中-高分化腺癌诊断明确，有手术指征，完善各项相关检查，无绝对手术禁忌症，做好术前准备，给予充分肠道准备，术前查看患者排出水样便，无粪渣，于2017年11月24日在全麻下行“经腹直肠前切除术”，术后切除直肠肿瘤组织及淋巴结患者家属过目后送病检。术后予以抗感染对症支持治疗。术后病检报告：1、（直肠）中-高分化腺癌，侵及深肌层。网膜血管见癌栓；2、（结肠端、直肠端）未见癌残留；3、送检淋巴结见癌转移，具体分组如下：“直肠上动脉旁”0/1，“直肠旁系膜”2/5，“乙状结肠系膜”为脂肪组织，肠旁1/11；4、（直肠另一位置）管状腺瘤。在2017年11月29日（术后第5天）9时，患者诉腹部疼痛不适，院方在患者诉不适后考虑：1、直肠癌术后吻合口漏，2、急性弥漫腹膜炎，后立即行“剖腹探查术”，在进行一系列对症治疗后，患者病情仍然危重，答辩人及时将病情告知患者家属，并签署病危通知书。在2017年11月30日10点出现心跳、呼吸停止，在答辩人对患者进行抢救30分钟后无效死亡。患者死亡的直接原因是脓毒症，而引发脓毒症的主要原因是术后吻合口漏，术后吻合口漏是因患者自身身体状况和本身疾病所致，也是直肠癌根治术的主要并发症之一，患者的死亡与答辩人的诊疗行为无关。患者本身为直肠恶性肿瘤晚期并直肠系膜转移，病情诊断明确，无明确手术禁忌，答辩人为患者实施直肠癌根治术，术前已按照规范做了充分的术前准备，术中按原则及规范进行操作，术后治疗得当，答辩人最后也针对患者进行积极抢救，答辩人在在此次诊疗活动无过错。2、依据《病历书写基本规范》的规定，第一助手有权利书写手术记录，记录了手术过程及诊疗行为的客观事实，麻醉记录单由麻醉医师全程记录，记录的也是从手术开始至手术结束的全过程，护理记录单仍然是由巡回护士全程记录当时手术情况，所有的记录都是王某2医师为主刀医师，而被答辩人在对病历进行质证时也认可病历书写的内容。因此，被答辩人提出的主刀医师不是王某2医师的理由不能成立，手术记录人或者书写人与病人的死亡之间无因果关系。3、2017年11月28日，患者从一级护理转为二级护理，是在病情平稳的情况下变更的，护理级别是根据患者的病情确定的，该行为符合诊疗规范，二者之间没有必然的因果关系。被答辩人认为从一级护理转为二级护理就是未尽到护理义务是不成立的。4、针对患者家属提出的漏诊胰腺炎的问题，答辩人依据北京科学技术出版社—刘凤奎、刘贵建主编《临床检验与诊断思路》第48页的内容做如下说明：“引起淀粉酶升高的原因很多，由胰腺疾病、非胰腺疾病，包括腮腺疾病，肝肾疾病，胆道疾病，消化性溃疡穿孔，腹膜炎，腹部手术术后等，淀粉酶升高不是胰腺疾病诊断的特有依据。”结合该患者情况，因腹部手术术后，肠吻合口漏，腹膜炎会导致淀粉酶升高，患者淀粉酶升高，且术中探查情况及院内会诊，针对淀粉酶升高的问题，院内已请专家会会诊，排除胰腺炎，术后复查血淀粉酶下降，不考虑急性胰腺炎。因此漏诊胰腺炎的说法不成立。综述，患者李某在曲靖市中医医院的就医过程中，医院诊疗行为规范，答辩人无过错，患者的死亡与答辩人无因果关系，请依法驳回被答辩人的诉讼请求。原告为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据：一、1、原告的身份信息3张，用以证明原告的诉讼主体资格；2、曲靖市中医医院病历资料一本共计87页，用以证明患者李某在被告处住院治疗；3、住院收费票据1张，用以证明产生的医疗费为43206.20元；4、李某生前的退休工资存折流水明细2张，用以证明李某生前有稳定的社会保障收入。二、被告曲靖市中医医院病历中存在的问题：1、2017年11月24日手术记录1张，用以证明手术医生系王某1而非专家（副院长）王某2；而2017年11月23日手术知情同意书1张2页所签订的手术知情同意书：手术负责人：王某2；术者：王某2。拟定手术日期：2017年11月24日；该手术知情同意：术中及术后可能出现的并发症，手术风险及外置办法，并未谈及告知术后吻合口漏的风险，反之吻合口不会漏，被告很有把握，证明手术失败；2、2017年11月24日麻醉记录单2张，用以证明手术者王某2、王某1、唐志刚、赵俊；王某2的签名并非本人所签而系由他人代签伪造；3、2017年11月29日麻醉记录单2张，用以证明手术者王某2的签名并非本人所签，而在李某死亡后由他人代签伪造；4、2017年11月28日至11月29日护理记录2张，用以证明术后在李某病情不稳定得情况下遵医嘱将一级护理改为二级护理（护理观察不到位），病情加重后又遵医嘱改为一级护理；5、化验单2张，2017年11月29日11：31:27检验报告单检验结果：血清淀粉酶：694↑↑u/L，参考区35-135，超5倍，11:50：05尿淀粉酶测定（UAMY）4430↑u/L，参考区16-491，超9倍。这两项测定胰腺炎的指标说明死者术后患有严重胰腺炎；6、重症医学科病房病历1张，用以证明李某的死亡原因：①直肠中分化腺癌、②直肠癌术后并吻合口漏、③急性弥漫性腹膜炎、④脓毒症、⑤多器官功能衰竭综合症（肝功能不全、肾功能不全、凝血功能障碍）、⑥感染性休克、高钾血症；7、2017年11月23日手术知情同意书2页，用以证明术者王某2签名系医师王某1伪造代签，严重违反《病历书写基本规范》第二十三条规定；8、2017年11月24日手术护理记录单1页，用以证明手术医师王某2的签名并非本人所签，而是由他人伪造代签；9、2017年11月24日手术安全核查表1页，用以证明术者手术医师王某2签名并非本人所签，而是医师王某1伪造代签。严重违反《病历书写基本规范》第二十二条（十六）的规定；10、2017年11月23日、24日术前小结1页，用以证明术者王某2签名并非本人所签，而是医师王某1伪造；11、2017年11月24日，手术部位识别标志图1页，用以证明手术医师王某2系医师王某1伪造代签；12、2017年11月29日术前小结1页，用以证明术者王某2系医师王某1伪造代签；13、2017年11月29日手术安全核查表1页，证明：手术医师签名王某2系他人伪造代签；14、2017年11月29日手术护理记录单1页，用以证明①手术医师郭红平、②第一助手王某2签名系他人代签伪造；15、2017年11月29日手术部位识别标示图以及手术护理记录单，用以证明手术医师为郭红平，而2017年11月29日所有相关记录伪造代签的术者王某2与其记录手术医师郭红平不相吻合，相互矛盾，谁真谁假难予辨认；16、化验单2页，病程记录3页，会诊单1页，用以证明2017年11月29日11点多化验报告：血清淀粉694↑↑，严重超标5个倍，尿淀粉酶测定4430↑，严重超标9个倍。主管医师不负责任，不关注该指标，拖延12个多小时（11月30日00:35分），患者休克时才请心内科会诊：休克查因（急性胰腺炎可能）；17、2017年11月23日疑难病例讨论记录4页，用以证明：①参加讨论医师6人名字均为电脑打印，未手签，其真实性无法保证、②术后予化疗可提高疗效，延长患者生存期、③危重病历讨论记录3页，参加讨论医师6人名字均为电脑打印，未手签，其真实性无法保证。经质证，被告对上述证据一中证据1、2无异议，对证据3真实性无异议，该费用为手术的基本费用，对证据4三性不予认可；对证据二中证据1-17真实性无异议，是从医院复印出来的病历，以封存病历一致。需要说明的是王某1作为主管医师，可以书写所有住院病历。关于病历签字不是手写是机打，现在所有医院病历都是电脑录入，机打后封存。原告提出的手术医生为王某1，不是王某2，王某1本身就是该次手术第一助手手术医生，手术医师王某2签字不是伪造，助手有权利书写王某2的姓名。原告认为被告针对患者漏诊，不能因为淀粉酶升高就诊断为胰腺炎。被告为支持其答辩意见，向本院提交以下证据并申请证人出庭作证：1.医疗机构执业许可证、法定代表人身份证，用以证明被告主体资格；2、①2017年11月24日曲靖市中医医院麻醉记录单、②2017年11月24日曲靖市中医医院护理记录单、③2017年手术登记本，用以证明：①麻醉全程记录手术者为王某2、②手术护理记录全程记录手术医师为王某2、③2017年11月24日患者李某直肠癌经腹直肠癌根治术术者为王某2；3、科学技术文献出版社出版的中医病历书写基本规范部分内容，用以证明麻醉医师全程记录手术实施过程；4、北京科学技术出版社出版的临床检验与诊断思路部分内容，用以证明不能单独依赖于酶值的增高而确定急性胰腺炎的诊断；5、封存的病历档案，用以证明：①被告针对患者所进行的诊疗行为符合诊疗规范、②被告针对患者的诊断明确，诊疗行为无过错、③患者的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系；6、证人证言。证人王某2出庭证实：我是医院副院长，肛肠科主任。患者李某的手术是我主刀，术前准备充分，手术过程顺利。我手术操作参照直肠前切手术，利用吻合器缝合好，按照手术就是把有癌变的肠子切除。记录上有我的名字不是我的签字，手术之前同意书由主管医生谈话记录签字，手术记录是由第一助手签字，麻醉记录由麻醉师写明手术人员。本案患者有淀粉酶升高，但淀粉酶升高并不一定是胰腺炎。并且后面我们请其他科医生交流以后排除了胰腺炎。证人王某1出庭证实：我是肛肠科住院医师，是王院长（王吉侯）的第一助手，患者李某的诊疗过程我全程参与，负责辅助工作。王某2是本病案的主刀。患者有淀粉酶是术后炎症的情况，不是作为急性胰腺炎的情况发生。并且术前也做了排除胰腺炎的情况。证人赵某出庭证实：我是麻醉医生，手术我全程参与。李某的手术是王某2医生主刀，麻醉是我全程记录的。证人浦某出庭证实：我是手术麻醉科麻醉护士。本案中患者手术是王某2做的，手术过程当中我是作为器械护士参与。经质证，原告对上述证据1、3、4无异议；对证据2中证据①无异议、证据②、③未复印过，不发表质证意见；对证据5中，11月29日病危通知书存根是晚上10点钟我父亲不行了，是我签第二张病危通知书的时候把第一张补了。对证据的真实性没有异议；证据6证人证言。对证人王某2的证言有异议，王某2不是主刀医师，对证人王某1、赵某、浦某的证言无异议。被告对证人证言无异议。通过各方当事人对上述证据的质证，本院认为，原告所举证据一中证据1、2、3被告无异议，本院予以确认，证据4对其真实性，本院予以采信；证据二中证据1-17被告对其真实性无异议，本院予以确认。被告所举证据1、3、4、5原告无异议，本院予以确认；证据2在封存病历中能印证，本院予以采信；证据6，原告对证人王某1、赵某、浦某的证言无异议，上述证人均证实王某2是李某的主刀医师，据此，证人证言，本院予采信。另说明，本案诉讼过程中，原告于2018年5月17日向本院申请对被告医院的医疗行为是否存在医疗过错、与损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定，依据双方共同选定的鉴定机构，本院委托云南鼎丰司法司法鉴定中心对原告申请事项进行鉴定，依据双方共同选定的鉴定机构，该鉴定中心于2018年7月26日以“。结合我中心技术条件以及我中心目前志科志家组组成情况，我中心不能完成委托事项”对该案作退案处理。退卷后，原告申请再次鉴定，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心对原告申请事项进行再次鉴定，该鉴定中心于2018年8月日以“因李雪峰、李效峰等人对住院病历资料的真实性不予认可，我中心无法进行相关鉴定。现进行退案处理并将相关材料及鉴定委托书予以退回。”庭审中，原告申请再次进行鉴定，因被告方提交的病历资料系经双方共同封存，经原告质证无异议，证人出庭证实：记录上有“王某2”的名字不是王某2本人的签字，手术之前同意书由主管医生谈话记录签字，手术记录是由第一助手签字，麻醉记录是由麻醉师写明手术人员。患者李某的手术是由王某2主刀。据此，病历不存在伪造等情形，且经二次鉴定均退卷，对原告再次鉴定申请，本院不予准许。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：患者李某于2017年11月14日到被告医院肛肠科就诊，经初步诊断为：1、直肠肿瘤；2、高血压。住院后经综合检查确诊为：直肠中高分化腺癌。患者李某的病情确诊后，经李某及家属商定后同意医院进行手术治疗的方案。2017年11月24日在全麻下行“经腹直肠前切除术”，术后切除直肠肿瘤组织及淋巴结患者家属过目后送病检。术后予以抗感染对症支持治疗。术后病检报告：1、（直肠）中-高分化腺癌，侵及深肌层。网膜血管见癌栓；2、（结肠端、直肠端）未见癌残留；3、送检淋巴结见癌转移，具体分组如下：“直肠上动脉旁”0/1，“直肠旁系膜”2/5，“乙状结肠系膜”为脂肪组织，肠旁1/11；4、（直肠另一位置）管状腺瘤。2017年11月29日（术后第5天）9时，患者诉腹部疼痛不适，院方在患者诉不适后考虑患者：1、直肠癌术后吻合口漏，2、急性弥漫腹膜炎，后立即行“剖腹探查术”，在进行一系列对症治疗后，患者病情仍然危重，被告医院将病情告知患者家属，并签署病危通知书。2017年11月30日10点患者李某出现心跳、呼吸停止，在进行抢救30分钟后无效死亡。另查明，本病案：手术人员：主刀王某2，助手：王某1、唐志刚、赵俊，洗手护士：蒲雪娇。记录上有“王某2”的名字不是王某2本人的签字，手术之前同意书由主管医生谈话记录所写，手术记录是由助手签字，麻醉记录是由麻醉师写明手术人员。本院认为，原告以被告医院在为患者李某治疗中，主刀医生非记录上的王某2医生，王某2的签字系伪造；漏诊胰腺炎诊断，认为被告医生在为患者提供医疗诊治过程存在严重过错。关于病案主刀医生，证人王某1、赵某、浦某出庭证实：主刀王某2。王某2出庭证实，其是李某手术的主刀医生。且相关病程记录，均记载，手术人员：主刀王某2。原告认为李某手术的主刀不是王某2医生，与本案查明的事实不符，病历不存在伪造等情形。关于原告提出漏诊胰腺炎的诊断，其依据是“2017年11月29日11：31:27检验报告单检验结果：血清淀粉酶：694↑↑u/L，参考区35-135，超5倍，11:50：05尿淀粉酶测定（UAMY）4430↑u/L，参考区16-491，超9倍”。淀粉酶升高能否诊断为胰腺炎？经参考北京科学技术出版社—刘凤奎、刘贵建主编《临床检验与诊断思路》第48页的内容“引起淀粉酶升高的原因很多，由胰腺疾病、非胰腺疾病，包括腮腺疾病，肝肾疾病，胆道疾病，消化性溃疡穿孔，腹膜炎，腹部手术术后等，淀粉酶升高不是胰腺疾病诊断的特有依据。”且针对淀粉酶升高的问题，被告院内已请专家会诊，排除胰腺炎，术后复查血淀粉酶下降，不考虑急性胰腺炎。因此，原告提出漏诊胰腺炎依据不足。综述，原告所举证据不能证明其主张，其要求被告承担赔偿责任无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：驳回原告王丕琼、李效峰、李雪峰的诉讼请求。案件受理费100元（原告预交），由原告王丕琼、李效峰、李雪峰承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。审 判 长  许宝仓人民陪审员  姜兆荣人民陪审员  袁忠林二〇一八年十一月二十七日书 记 员  张志文