山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁13民终7937号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司。住所地：北京市延庆区东外大街****。统一社会信用代码：91110229MA002UYU1Q。负责人：钟诚，总裁。委托诉讼代理人:高国梁，山东崇则律师事务所律师。委托诉讼代理人:张令东，山东崇则律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：李瑞，男，1977年8月1日出生，汉族，住山东省郯城县。委托诉讼代理人：许祥伟，山东元开律师事务所律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（下称安心财保公司）因与被上诉人李瑞财产保险合同纠纷一案，不服山东省郯城县人民法院（2018）鲁1322民初3703号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。安心财保公司上诉请求：1.撤销一审判决第一、二项，驳回被上诉人的该两项诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审适用法律错误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条规定：因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。该解释第一条明确了侵权行为或者其他致害原因导致权利人发生损害，才能适用本解释。保险公司对被保险人没有任何的侵权行为或者其他致害原因，不能适用本司法解释的相关法律规定。本案属于保险合同法律关系，应按合同约定和保险法的相关规定裁判。李瑞的伤残赔偿金的计算不能适用上述司法解释，应适用《人身保险伤残评定标准》的规定。《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，且该标准是国务院保险监督管理机构明令要求保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准，人身保险合同的鉴定标准应适用行业标准《人身保险伤残评定标准》，只有被保险人达到该标准所列伤残程度，上诉人才给付伤残保险金。被上诉人提交的《伤残鉴定报告》鉴定标准并非此标准，与合同约定不符，被上诉人的鉴定时间与《道路交通事故受伤人员评定》所规定的治疗终结的评定时机也不相符。被上诉人并未提交充分证据证明其构成了《人身保险伤残评定标准》规定的十级伤残，故上诉人不应承担赔偿责任。被上诉人与上诉人存在保险合同关系，受合同法保护。《中华人民共和国合同法》第六条规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。根据安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）正文第五条保障内容第二款载明伤残评定应适用《人身保险伤残评定标准》(中保协发(2013)88号）。被上诉人未依据保险合同内容行使权利，不仅违反了合同法的诚实信用原则，也违反了《保险法》的最大诚信原则。被上诉人即使构成十级伤残，根据《人身意外伤害保险条款（2016版）》正文第五条第二款的约定及《保险法》的公平原则，也应根据被上诉人伤残十级的情况结合保险金额50000元来按比例赔付，即赔付50000元×10%，为5000元。综上，一审法院判决上诉人支付被上诉人意外伤残保险金50000元属于适用法律错误，应予撤销。二一审认定事实不清。据《附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》正文第一条约定，上诉人对超出医保范围的服务项目类、非疾病治疗项目类、诊疗设备及医用材料类以及治疗项目类费用无赔付义务，被上诉人并未提交相关用药及其他费用清单。据《附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第二条第六款之约定，被上诉人在有条件通知上诉人的情况下，未通知上诉人及征得上诉人同意，即转院治疗，上诉入对其转院后的医疗费用无赔付义务。据《附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》正文第五条第二款之约定，该附加险系费用补偿型合同，该约定符合法律规定，不属于免责条款，应当对被上诉人产生效力。被上诉人若医疗费部分已经得到赔偿，再次赔付违反了保险法的补偿原则。综上，法院在未查明被上诉人花费医疗费用是否超出保险范围、未查明被上诉人是否以其他途径得到医疗费补偿的情况下，即判决上诉人承担该部分保险责任，认定事实不清，应予撤销。综上，一审法院判决上诉人支付被上诉人意外伤残保险金50000元、医疗保险金9950元错误，请二审法院依法撤销该两项判决，并改判驳回被上诉人的该两项诉讼请求。上诉人另补充如下上诉意见：根据保单特别约定第1条，本保险仅承保1-3类的人员，即“一般职业中001机关、团体、公司中的000102维修工、司机（外勤）（2类）”，“5交通运输业中501陆运中050103出租车司机（3类）”之类，而根据被上诉人的受伤原因及起诉状内容“原告驾驶货车在内蒙古乌拉特前旗发生交通事故”可知被上诉人的职业属于职业分类表中的“5交通运输业中501陆运中050108长途客货运输车司机及随车人员”，系第6类人员。第6类人员工作危险性大大高出了1-3类人员。被上诉人投保的职业类别仅为1-3类，被上诉人在投保时有隐瞒事实、故意不履行如实告知义务的情况。根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，上诉人不应承担保险理赔责任。李瑞辩称：一、一审判决中关于李瑞伤残赔偿金计算适用法律正确，上诉人主张适用《人身保险伤残评定标准》无事实与法律依据。上诉人对被上诉人虽没有侵权行为或其他致害原因，但因双方建立了保险合同关系，对被上诉人所受侵害具有赔偿义务，属《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿义务人无疑，一审判决适用该解释确定被上诉人伤残赔偿金，适法正确。《人身保险伤残评定标准》是中国保险业协会发布的行业标准，该标准不是法律、法规规定的标准，其所规定的评残标准及所列伤残程度对应的保险金给付比例并不具有当然的法律效力。实际上，本案保险条款中约定的上述事项皆为免责条款，在上诉人未尽到提示与明确说明义务的情况下，该条款对被上诉人不生效力（该部分内容被上诉人在一审中已进行详细阐述，在此不再展开），为此，被上诉人提交的《伤残鉴定报告》鉴定标准合法有效，《伤残鉴定报告》作为上诉人赔付保险金的依据完全正确。退一步讲，即使不能按照侵权责任法及其相关司法解释确定伤残赔偿金，因比例赔付条款的不生效力，上诉人也应按照保险合同约定的保险金全额进行赔付。二、一审判决认定事实正确，上诉人诉状所述不属实。《附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第一条约定：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除保险合同中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。该条款并没有约定非疾病治疗项目类、诊疗设备及医用材料类以及治疗项目类费用无赔付义务，并且“符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”规定显然属于免责条款，上诉人没尽到提示与说明义务，对被上诉人不生效。《附加意外伤害医疗费用保险条款（2016版）》第二条第六款、第五条第二款之约定，都是免除上诉人责任的免责条款，因上诉人没尽到提示与明确说明义务，不能对被上诉人产生效力。三、保单特别约定第1条1-3类人员为何种人员保险单上并未明确载明，并且在投保过程中上诉人并没有就被上诉人为何种职业进行询问与调查，被上诉人没有如实告知的义务，也没有故意隐瞒的行为，且该特别约定为免责条款，被上诉人并没尽到提示与明确说明义务，该约定对被上诉人不生效，上诉人据此拒绝履行赔付义务无事实法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，请法院依法驳回上诉人上诉请求。李瑞向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金69000元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：对原告向被告投保人身意外伤害保险、保险事故发生于保险期间等当事人双方没有争议的事实，予以确认。庭审中原告围绕其诉讼请求提供了、道路交通事故认定书、住院病历、诊断证明、医疗费单据、司法鉴定意见书，证明原告因交通事故意外受伤，住院治疗22天，共花医疗费51567.84元，其损伤经鉴定构成十级伤残。被告对上述证据虽部分提出异议，但未提供充分证据证明其诉讼主张，亦未对原告的伤情申请重新鉴定，故对原告提供的上述证据的效力依法予以认定，对上述证据证明的案件事实予以确认。另查明，原告户籍登记住址为郯城县××李林村，但自2010年1月13日起在郯城城区居住至今，具体住址为郯城县城区郯东路66号1幢2层3单元201室。一审法院认为：原告向被告投保人身意外伤害保险并于被告订立保险合同，合同的订立系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方当事人均应依约履行。保险事故发生后，原告作为被保险人享有保险利益，被告应当依照保险合同约定和法律规定，对原告相关损失予以赔付。对于原告主张的意外伤残保险金，原告虽系农村人口，但在郯城城区居住生活已逾八年，应当按照城镇居民标准计算后，在保险金额范围内予以支持；对于原告主张的意外伤害医疗费用保险金，在保险金额范围内予以支持；对于原告主张的住院生活津贴保险金，根据原告实际住院时间按照保险合同约定的标准计算。综上所述，原告要求被告支付保险金的诉讼请求，根据审查确认的金额予以支持，对超过部分不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条规定，判决：一、被告安心财保公司支付原告李瑞意外伤残保险金50000元；二、被告安心财保公司支付原告李瑞意外伤害医疗保险金9950元（10000元-免赔额50元）；三、被告安心财保公司支付原告李瑞住院生活津贴保险金1100元（50元×22天）；四、驳回原告李瑞的其他诉讼请求。上述一、二、三项均于判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2835元，由被告安心财保公司负担。本院二审期间，上诉人提交职业分类表（2016年版）一份，证明被上诉人的职业为050108长途客货运输车司机及随车人员，属于危险系数第6类人员。经质证，被上诉人对该证据的真实性、合法性、关联性均有异议：（1）被上诉人职业并非上诉人所说第5类人员，而应属于一般职业，公司司机属于外勤人员，职业属于承保范围；（2）即使被上诉人职业属于第5类，因在承保过程中上诉人并未就被上诉人职业进行询问调查，被上诉人无告知义务，保险合同合法有效；（3）承保过程中上诉人就被上诉人承保职业未作出提示与明确说明，保单中的对承保职业的特别约定对被上诉人不生效。被上诉人提交案例一份，该证据来源于最高人民法院官网，根据证据中的案例五，在保险人对比例赔付的免责条款未尽到提示与说明义务的情况下，应按照保险金全额承担赔偿义务。经质证，上诉人认为该证据为打印件，真实性不认可，即使该案例真实存在，也并非法律强制性规定，与本案无关联性。本院经审查，双方对对方提交的证据均不予认可，双方提交的证据均系打印件，上诉人所提交的职业类别表本身不能证实投保人投保时上诉人已向其提供该证据，被上诉人提交的证据与本案无关联性，故对其证据效力均不予采信。二审查明，被上诉人提交的山东医专附属医院司法鉴定所作出的医专司鉴所（2018）临鉴字第487号司法鉴定意见书5分析说明2载明：被鉴定人左胫骨平台凹陷骨折、左髌骨骨折致左膝关节功能部分丧失，经测量查表计算，左膝关节丧失功能达25%以上，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.11条之规定，其损伤构成十级伤残。一审中，针对法庭询问“医疗费通过其他途径报销了吗”的问题，被上诉人回答“没有”。其余查明的事实与原审查明的事实相一致。本院认为，当事人双方对涉案保险合同的效力均无异议，本院予以确认。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条关于“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对安心财保公司的上诉请求范围进行审查，对于双方当事人未提出上诉的问题不予审查。针对双方在二审中的诉辩主张，本案争议的主要焦点问题是：一、一审适用法律是否错误；二、一审判决上诉人承担意外伤残保险及意外伤害医疗保险的保险责任是否适当。关于焦点一，本案系保险合同纠纷，应依据合同法及保险法的相关规定进行审理，一审法院虽在本院认为部分表述“对于原告主张的意外伤残保险金，原告虽系农村人口，但在郯城城区居住生活已逾八年，应当按照城镇居民标准计算后，在保险金额范围内予以支持”，但一审判决系依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条的规定作出本案判决。上诉人上诉称李瑞的伤残赔偿金的计算不能适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，一审法院适用法律错误，与上述事实不符，不能成立。关于焦点二，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，合同所附《人身保险伤残评定标准》有比例给付的内容，应当认定为系免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。一审中，被上诉人提交了山东医专附属医院司法鉴定所作出的医专司鉴所（2018）临鉴字第487号司法鉴定意见书证实其损伤构成十级伤残。上诉人上诉称被上诉人的伤情不构成《人身保险伤残评定标准》载明的十级伤残标准，上诉人不承担赔偿责任，但其在一审中未就此申请重新鉴定，一审法院根据上述鉴定意见书认定被上诉人的伤残等级并无不当。上诉人上诉称即使被上诉人构成十级伤残亦应按照合同约定比例赔付，但至本院二审期间，上诉人未举证证实就保险合同中有关比例赔付的相关约定向投保人履行提示或者明确说明义务，因此，该保险合同中有关比例赔付的约定不产生效力。故一审判决上诉人在意外伤残保险责任限额内承担赔偿责任符合法律规定，上诉人据此免责的上诉主张不能成立，本院不予支持。对于意外伤害医疗费用，一审中被上诉人提交了医疗费用发票证实其支出医疗费用51567.84元，上诉人对上述费用虽有异议，但未提交相反证据，一审法院在意外伤害医疗保险责任限额10000元内判决上诉人承担赔偿责任9950元，被上诉人未提出上诉，本院对此予以确认。上诉人上诉称根据特别约定，被上诉人的职业类别不在承保范围之内，被上诉人对此不予认可。本院认为，上诉人未举证证实在投保人投保时向其询问了职业类别并就相关免责特别约定履行了提示和明确说明义务，故其据此免责，依据不足，不能成立。综上所述，安心财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2835元，由上诉人安心财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  邵泽毅审判员  王海涛审判员  赵修娜二〇一八年十一月二十六日书记员  倪美丽