河北省邯郸市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀04民终6259号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司磁县支公司。住所地：邯郸市磁县磁州镇友谊大街与平安路交叉口东南角磁县中盛国际商贸广场****。 主要负责人：李至伟，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王娜，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：王建彬，河北盛仑律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨存义，男1959年10月22日出生，汉族，现住邯郸市冀南新区。 委托诉讼代理人：陈发金，河北天汉律师事务所律师。 原审被告：中国人寿股份有限公司河北省分公司。住所地：石家庄市裕华西路**。 负责人：王吉山，该公司总经理。 上诉人中国人寿保险股份有限公司磁县支公司（以下简称人寿磁县支公司）因与被上诉人杨存义及原审被告中国人寿股份有限公司河北省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服邯郸市磁县人民法院（2018）冀0427民初1712号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2018年10月18日立案后，依法组成合议庭不开庭审理了本案。本案现已审理终结。 人寿磁县支公司的上诉请求：1、依法撤销邯郸市磁县人民法院（2018）冀0427民初1712号民事判决，依法改判或发还重审；2、本案一、二审诉讼费用由杨存义承担。主要的事实与理由：一、一审法院认定基本事实不清。本案的法律关系是保险合同，我方是否承担保险责任应以合同约定为准，本案所涉保险合同的承保内容为“意外伤害保险，保险金限额100000元，保险情形为伤残或死亡；意外伤害医疗保险，保险金限额10000元；意外伤害住院定额给付30元/日，每次住院的给付数以九十日为限，且每个保单年度累计给付数以一百八十日为限。”杨存义主张的误工费、护理费、精神损害抚慰金等，并不在保险合同的承保范围内。一审法院在没有查清事实的情况下，擅自增加保险合同内容，判决我方承担合同之外的责任，不仅认定基本事实不清，更违反了法律规定。二、一审法院适用法律错误。本案系保险合同纠纷，我方并没有造成杨存义人身损害，而一审法院却根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，判决我方承担侵权赔偿责任，显然属于适用法律错误。三、我方已尽提示和说明义务。一审庭审中，我方与杨存义均提交“国寿相伴卡”卡单，该卡单内容系本案所涉保险利益条款中免责部分的汇总，其本身存在目的就是在尽提示和说明义务，况且该卡单上也有杨存义签名，故我方已尽提示和说明义务，本案所涉权利义务应按照合同执行。四、本案存在第三方垫付或支付杨存义人身损害损失，根据合同约定，该部分应予以扣除。综上所述，一审法院认定基本事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法查明事实，依法改判或发还重审，以维护我方的合法权益。 杨存义答辩称，一、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。我方与人寿磁县支公司对合同中“意外伤害保险金额100000元；意外伤害医疗保险金额10000元；意外伤害住院日定额给付金额30元／日”的条款无异议，但双方对意外伤害保险及意外伤害医疗保险承保的项目有异议。杨存义依据《中华人民共和国侵权责任法》规定的被侵权人赔偿项目的范围，向人寿磁县支公司主张医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金。杨存义主张的各项费用是由于意外伤害造成的法定损失，故人寿磁县支公司应当就以上杨存义的损失承担承保责任。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、人寿磁县支公司对免除保险人责任的条款未尽到提示和告知说明义务，该条款对杨存义不产生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十三条和第十七条的规定，保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人寿磁县支公司未尽到提示和告知义务，杨存义按通常理解和法律规定向人寿磁县支公司主张因意外伤害遭受的各项损失应当得到法律支持。三、本案属于合同纠纷，杨存义因第三方的侵权得到的赔偿与本案无关，人寿磁县支公司应当按合同约定承担保险责任。杨存义基于合同关系主张人寿磁县支公司理赔杨存义的各项损失，因第三方侵权获得的赔偿与本案无关，更不能做为人寿磁县支公司拒赔的理由，何况第三方未足额赔偿杨存义的各项费用。人寿磁县支公司拒赔理由是基于未尽提示和告知说明义务的条款免除或减轻其保险责任，因此人寿磁县支公司的主张不应得到法律支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。 杨存义向一审法院起诉请求：判令人寿磁县支公司支付保险金63140.47元。 原审法院认定的事实：2016年11月10日，杨存义向人寿磁县支公司购买的一份保险期间为l年的格式“国寿相伴卡”上“保险金额”部分载明：意外伤害保险金额100000元；意外伤害医疗保险金额10000元；意外伤害住院日定额给付金额30元/日。另在该“国寿相伴卡”上载明：国寿相伴卡采用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。杨存义所购买的“国寿相伴卡”上摘录的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》“保险责任”部分载明：二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》“保险责任”部分载明：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。以上所述摘录于“国寿相伴卡”上保险责任部分的免除或减轻保险人责任的两个格式条款，均未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。2017年3月24日，杨存义发生交通事故后住院治疗14天，伤残等级等赔偿项目的鉴定意见为：十级伤残一处，误工期限180天，护理期限60天。峰峰矿区人民法院作出的（2017)冀0406民初1847号民事判决，对杨存义的各赔偿项目确认的金额为：医疗费25871.93元；误工费18000元；护理费5882.47元；残疾赔偿金23838元；精神损害抚慰金5000元。杨存义诉讼请求的标的额63140.47元，具体包括：医疗费10000元、住院日定额给付保险金420元；误工费18000元；护理费5882.47元；残疾赔偿金23838元；精神损害抚慰金5000元。本案保险公司拒赔事由如其所辩。以上为本案事实，均有相应证据在卷佐证。 原审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等．免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该司法解释第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》“保险责任”部分载明的“被保险人遭受意外伤害导致身体伤残的，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”和《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》“保险责任”部分载明的“本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。依照上述保险法司法解释的规定，均属于“免除保险人责任的条款”，依法应在杨存义投保时，保险人应在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。本案中的保险人提供的格式条款对被保险人的伤残程度、赔付比例及医疗费用均作出限定，限定情况又未向杨存义予以提示，该部分约定不产生效力。按照通常理解和法律规定，杨存义因交通事故所致十级伤残属于人身意外伤害范畴，医疗费用在第三人垫付后仍有权要求保险公司赔付，保险人提出根据保险合同的约定，医疗费用已由第三人垫付，保险公司不应承担保险责任的理由，因该约定无效，不予采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。杨存义诉请赔偿的相关项目及金额，合法有据，予以支持。因与杨存义成立保险合同关系的相对方为人寿磁县支公司，杨存义诉请人寿河北分公司承担责任的依据不足，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司磁县支公司于本判决生效后十日内向杨存义支付保险金63140.47元；二、驳回杨存义的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1379元，由中国人寿保险股份有限公司磁县支公司负担。 二审期间，各方当事人均未提交新的证据。 二审查明事实，中国人寿保险股份有限公司国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款中附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，量轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金额给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为105，每级相差10%。 本院查明的其他事实与一审查明一致。 本院认为，意外伤害保险条款中的保险责任明确约定，被保险人遭受意外伤害，并且该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体致残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同的保险金额乘以该伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本院认为，该条款是对伤残保险金给付方式进行的约定并不是合同约定免责条款。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》明确约定伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。结合本案而言，杨存义伤残等级为十级伤残一处，根据以上约定，杨存义对应的赔偿比例应为10%，因此，杨存义意外伤害保险金额为10000元（100000元×10%＝10000元）。 关于人寿磁县支公司是否应支付杨存义的意外伤害医疗保险金。本院认为，《国寿附加绿舟意外费用补偿给付医疗保险利益条款》第四条保险责任约定，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿或给付部分经及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险。也就是说，该保险金具有填补性质，只有在杨存义穷尽其他手段后仍得不到赔偿后，人寿磁县支公司才能给付该保险金。而本案中，杨存义虽然因事故共造成医疗费损失为29271.93元，但是该费用已经被邯郸市峰峰矿区人民法院（2017）冀0406民初1847号判决确定由中国人民财产保险股份有限公司邯郸市分公司及庞芳给付杨存义23490.35元，没有得到补偿的剩余款项5781.58元，人寿磁县支公司理应按照合同约定支付。 关于人寿磁县支公司是否应支付杨存义的意外住院定额保险金。该保险条款第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。杨存义因事故共住院14天，意外伤害住院日定额给付金额为30元/日，人寿磁县支公司理应支付保险金为420元（30元×14天＝420元）。综上，人寿磁县支公司理应支付杨存义的保险金数额共计为10420元（10000元+420元+5781.58元＝16201.58元）。 综上所述，原审判决认定事实不清，适用法律错误，理应纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下： 一、维持磁县人民法院（2018）冀0427民初1712号民事判决第二项； 二、变更磁县人民法院（2018）冀0427民初1712号民事判决第一项为：中国人寿保险股份有限公司磁县支公司于判决生效后十日内向杨存义支付保险金16201.58元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1379元，由中国人寿保险股份有限公司磁县支公司负担353元，剩余1026元，由杨存义负担；二审案件受理费1380元，由中国人寿保险股份有限公司磁县支公司负担353元，剩余1027元，由杨存义负担。 本判决为终审判决。 审判长  王志敏 审判员  聂亚磊 审判员  郭 晶 二〇一八年十一月二十八日 书记员  赵宇帆