广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤07民终2676号上诉人（原审原告）：恩平意丹华服装企业有限公司，住所地：广东省恩平市新平南路**，统一社会信用代码：91440700743655729D。法定代表人：冯金帆。委托诉讼代理人：张桐枫，广东金硕律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住，住所地：广东省江门市东华二路**一社会信用代码：91440703893938281D。负责人：陈焯燕。委托诉讼代理人：陈镇成、陈永宗，均系广东华南律师事务所律师。上诉人恩平意丹华服装企业有限公司（以下简称“意丹华公司”）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称“人民保险江门分公司”）责任保险合同纠纷一案，不服广东省恩平市人民法院（2018）粤0785民初640号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。意丹华公司上诉请求：一、撤销原审判决；二、改判为人民保险江门分公司在人身伤亡责任限额范围内向意丹华公司支付保险理赔款人民币50000元；三、本案诉讼费由人民保险江门分公司承担。事实与理由：涉案的雇主责任保险合同关系建立于2015年6月，距现行的《工伤保险条例》的施行时间2004年1月1日已经过去11年的时间。2004年1月1日，经国务院修订并通过的《工伤保险条例》正式生效，该条例出台的目的在于经济社会发展迅速，工伤保险法律法规已经不适应社会测出不穷的新情况，为了适应社会发展变化的现状和克服法律的滞后性，国务院队工伤保险条例进行了适应性的修订。其中，最重要的修订是对工伤和视同工伤的情形进行了细化和范围扩大，见该条例的第十四条“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十五条：职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。”随之而来的是，市面上所有的保险公司均针对其雇主责任保险产品的理赔情形进行与《工伤保险条例》同步呼应的修改，来实现雇主责任保险的实际保险意义。对此，人民保险江门分公司也没有例外，其在2004年同步地颁布了新版的《雇主责任保险条款》，其理赔情形与2004年1月1日生效的《工伤保险条例》列举的工伤和视同工伤的情形基本一致，见条款“第四条在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（六）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（九）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。根据前文部分的条款，本案意丹华公司员工余锦盛的死亡情形完全符合理赔要求。但是，在长达十多年的时间里，人民保险江门分公司在每年的续订保险合同环节都未向意丹华公司告知雇主责任险的条款已经进行了修改和更新，依旧向意丹华公司推销1999版本的雇主责任险。因为人民保险江门分公司违背诚实信用原则的行为，导致意丹华公司无法得到恰当的保险服务或订立合适的保险合同，使意丹华公司信赖的利益遭受损失，人民保险江门分公司应当承担赔偿责任。值得注意的是，在一审庭审结束后，人民保险江门分公司的员工主动前往意丹华公司处就本次事件中的错误行为道歉。综上，请求二审法院查明案件事实和正确适用法律，依法裁判。二审期间，意丹华公司补充上诉意见如下：1、对于一审判决事实认定部分，一审法院没有确认人民保险江门分公司于2004年更新了雇主责任保险条款，但其后与意丹华公司长达10多年的保险服务过程中，人民保险江门分公司从未向意丹华公司披露该条款的重大修改这一事实，因此一审法院认定事实错误，应予纠正。2、人民保险江门分公司应当承担其在2004年修改保险条款这一重大变化的披露义务，如果人民保险江门分公司无法证明其在与意丹华公司签订保险合同的过程中已经如实保险条款的修改和更新，应承担缔约过失的责任。因为2004年的条款修改是根据工伤保险条例关于工伤范围的扩大而相应发生的。现因人民保险江门分公司没有向意丹华公司介绍保险条款的变化，导致意丹华公司未能选择合适的保险服务，进而未能得到合适的保险保障，保险合同的目的未能得到实现。无论人民保险江门分公司是基于业务员的业务不精或者故意隐瞒，人民保险江门分公司未如实披露与定约相关的重大事实，其主观过错是客观存在的。导致意丹华公司无法得到合适的保险服务，并遭遇损失。该事实也是客观存在的，两者之间存在因果关系，人民保险江门分公司应当承担相应的缔约过失责任。人民保险江门分公司辩称：1、一审判决查明事实清楚，适用法律正确，判决合理。2、本案因意丹华公司购买的1999版雇主责任保险应遭遇责任免责的情形而未能满足到意丹华公司的需求，这并非业务员的过失或者人民保险江门分公司违背诚实信用，因为当年人民保险江门分公司就雇主责任险的险种主打的产品仍然是1999版的雇主责任保险。由于购买商业保险是双方自愿的行为，出售和购买哪一款产品也是双方自行协商的结果。意丹华公司不能因没有购买到满足其需要的保险产品而要求人民保险江门分公司承担赔偿责任。意丹华公司向一审法院起诉请求：1、判令人民保险江门分公司在人身伤亡责任限额范围内向意丹华公司支付保险理赔款人民币50000元；2、本案诉讼费由人民保险江门分公司承担。一审法院认定事实：意丹华公司于2015年6月15日向人民保险江门分公司投保雇主责任保险（1999版），保险单号TZFG201544070000000454，保险期间自2015年6月18日0时起至2016年6月17日24时止，被保险对象是意丹华公司的雇员（不记名），保险责任为雇主责任，保险项目：每人伤亡赔偿50000元，每人医疗费10000元。意丹华公司未投保附加险。《雇主责任保险》特别约定的第九条约定“本保险单使用条款为雇主责任条款1999版”。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第四条规定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条保险人对下列各项不负赔偿责任：……（二）被保险人所雇用员工由于职业性疾病意外的疾病××病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任……。意丹华公司同日在《保险销售确认书》上盖印确认。2016年5月8日上午，意丹华公司的采购员余锦盛在前往广州市荔湾区佰福合成针车配件店取货途中，因突发性心律失常，于当天9时35分就诊，于12时20分抢救无效死亡，死亡原因为恶性心律失常。2016年5月20日，意丹华公司就余锦盛死亡事件向恩平市人力资源与社会保障局提出工伤认定申请。2017年8月31日，恩平市人力资源与社会保障局作出恩人社工认字B242号《恩平市人力资源与社会保障局认定工伤决定书》，认定余锦盛于2016年5月8日的死亡视同为工伤。后意丹华公司向人民保险江门分公司申请理赔雇主责任险，人民保险江门分公司于2018年4月12日发出《拒赔/拒付通知书》，告知意丹华公司关于余锦盛的保险索赔不属于保险合同约定的赔偿范围。意丹华公司遂提起本案诉讼，并提出前述诉讼请求。另，庭审中，意丹华公司确认其十多年来一直在人民保险江门分公司处投保《雇主责任保险》。一审法院认为：本案为责任保险合同纠纷。根据意丹华公司起诉、人民保险江门分公司答辩，一审法院归纳以下争议焦点：一、《雇主责任保险条款（1999版）》中的免责条款是否对意丹华公司、人民保险江门分公司具有约束力，在签订《雇主责任保险》合同时，人民保险江门分公司有无就免责事项向意丹华公司做了提示、明确说明义务，人民保险江门分公司是否存在过错；二、余锦盛的死亡事件是否适用《雇主责任保险》的免责条款，是否属于合同所约定保险责任范围。一、《雇主责任保险条款（1999版）》中的免责条款是否对意丹华公司、人民保险江门分公司具有约束力，在签订《雇主责任保险》合同时，人民保险江门分公司有无就免责事项向意丹华公司做了提示、明确说明义务，人民保险江门分公司是否存在过错。意丹华公司主张人民保险江门分公司并没有明确向意丹华公司就格式合同中的免责条款进行明示，销售确认书也没有明确的指向性，人民保险江门分公司有1999版和2004版的雇主责任保险条款，意丹华公司是于2015年6月投保，应当适用2004版条款而非1999版条款，意丹华公司未得到合适的保险服务是人民保险江门分公司的过错。人民保险江门分公司则抗辩已经履行提示、明确说明义务，对意丹华公司主张其存在过错不予确认。对此，一审法院认为，首先结合意丹华公司、人民保险江门分公司双方提供的雇主责任保险条款、人民保险江门分公司提供的雇主责任投保单、保险销售事项确认书等证据，人民保险江门分公司在保险条款中责任免除约定中已将该部分字体加黑加粗，在保险销售事项确认书上已明确注明“……已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款”，意丹华公司亦在雇主责任投保单、保险销售事项确认书上盖印确认，上述证据足以证实在签订《雇主责任保险》合同时，人民保险江门分公司已就免责事项向意丹华公司做了提示、明确说明义务。其次，意丹华公司在庭审中确认其多年来一直在人民保险江门分公司处投保同一类型保险即《雇主责任保险》，据此可认定，其对免责条款是清晰的。综上，涉案的《雇主责任保险》是意丹华公司、人民保险江门分公司双方在自愿基础上签订，相关的险种也是双方协商约定，故对意丹华公司认为人民保险江门分公司未要求其购买2004版的雇主责任保险导致其未得到合适的保险服务是人民保险江门分公司的过错的主张，理据不足，一审法院不予支持。二、余锦盛的死亡事件是否适用《雇主责任保险》的免责条款，是否属于合同所约定保险责任范围的问题。人民保险江门分公司主张余锦盛死亡赔偿不属于保险范围。意丹华公司则主张应当适用2004版雇主责任条款，且人民保险江门分公司对职业病进行了限制的解释，余锦盛因工作引发心律失常抢救无效死亡属于职业疾病，故余锦盛的死亡属于保险责任范围。对此，一审法院认为，首先，意丹华公司、人民保险江门分公司双方签订的涉案《雇主责任保险》，是双方当事人在平等自愿的基础上意思表示一致达成的契约，是合同双方的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，应受法律保护，合同各方应当严格按照合同约定履行合同的权利与义务。在签订《雇主责任保险》时，双方已经约定适用1999版雇主责任保险条款，意丹华公司现主张适用2004版雇主责任保险条款的理据不足，一审法院不予支持；其次，根据《中华人民共和国职业病防治法》规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素引起的疾病，本案中，意丹华公司是成衣制造企业，余锦盛是采购员，余锦盛的死亡是因为恶性心律失常，恶心心律失常明显不属于职业病的范围，意丹华公司认为余锦盛的死亡也属于职业病引发的主张，理据不足，一审法院不予支持。根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》第五条“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（二）被保险人所雇用员工由于职业性疾病意外的疾病××病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负赔偿责任……”之约定，以及查明的事实，余锦盛的死亡属于《雇主责任保险》第五条第（二）项所规定的情形，人民保险江门分公司无需承担赔偿责任。意丹华公司主张人民保险江门分公司支付保险理赔款50000元的诉讼请求，理据不足，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：驳回意丹华公司的诉讼请求。被告如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务的利息。本案受理费525元，由意丹华公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理，本院对一审查明的事实予以确认。另查明，意丹华公司在二审期间确认为其员工余锦盛购买了社保。本院认为：本案为责任保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，结合本案双方当事人的诉辩意见，本院对争议焦点分析如下：关于本案保险合同应适用哪个版本的保险条款问题。意丹华公司主张应适用“《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》”，而人民保险江门分公司主张应适用“《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）》”。本院认为，双方签订的保险单中已明确标示为“《雇主责任保险（1999版）保险单》”，意丹华公司以法律变化为由主张应适用中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）无依据，本院依法不予采信。故本案应适用本案雇主责任保险条款（1999版）作为当事人双方的合同条款予以依法审理。关于意丹华公司员工余锦盛的死亡究竟应归于职业性疾病所致还是应归于从事工作遭受意外所致。本院认为，从本案雇主责任保险条款（1999版）第二部分（保险责任）第四条第一款约定的内容看，雇员在受雇过程中“从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外”或“患与业务有关的国家规定的职业性疾病”所致伤、残或死亡，是对人民保险江门分公司承担保险责任的两种情形的约定，而该条款中“对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”的内容，则是对保险人承担的保险责任赔偿范围的约定，对此，应属于对该条款的通常理解。本案当事人双方对于余锦盛的死亡是否属于保险条款中究竟应归于职业性疾病所致还是应归于从事工作遭受意外所致产生不同的理解。本院认为，意丹华公司的员工余锦盛的死亡究竟应归于职业性疾病所致还是应归于从事工作遭受意外所致，根据《中华人民共和国职业病防治法》规定，余锦盛的死亡是因为恶性心律失常，恶心心律失常明显不属于职业病的范围，故本案双方争议的焦点实质是意丹华公司的员工余锦盛的死亡是否属于“从事工作遭受意外所致”。由于本案雇主责任保险条款没有对“从事业务遭受意外”作出定义，尚不能通过本案雇主责任保险条款（1999版）第四条第一款约定的有关词语本身得出结论；而从本案《雇主责任保险（1999版）保险单》前言第一段所述可以看出，在雇主责任保险合同关系成立后，保险人在收取保险费后按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任系当事人双方确立的合同目的。鉴于本案当事人双方对于意丹华公司的员工余锦盛的死亡是否属于“从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外”的情形存在不同的理解与解释，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于意丹华公司的解释；而且，由于工伤认定主管部门已经认定余锦盛的意外死亡视同工伤，意丹华公司依法并依劳动合同应承担支付其工亡的工伤保险待遇，该解释也符合当事人签订和履行本案雇主责任保险合同的目的。故人民保险江门分公司抗辩余锦盛的死亡属于责任免除情形，本院不予支持。关于人民保险江门分公司是否应当承担涉案保险责任问题。如前所述，虽然余锦盛的死亡不存在保险合同所约定的保险公司责任免除情形，但本案中意丹华公司在诉讼中确认为余锦盛购买了社保即投保了工伤保险，根据我国现行法律规定，在雇主责任与工伤保险的关系处理上，对于参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，非因第三人侵权而发生工伤事故遭受人身损害的，应当申请工伤保险赔偿。本案中，余锦盛因工死亡，因意丹华公司为其参加工伤保险，其近亲属可按照规定享受工伤保险待遇。本案所涉雇主责任保险中，保险公司赔偿的是“被保险人的员工因从事工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”，本案包括工亡抚恤金在内的相应赔偿金应由工伤保险基金给付且工伤保险赔偿完毕，意丹华公司另行给付的5万元款项不属于本案人民保险江门分公司所涉应当承担保险责任的范围，故一审法院驳回意丹华公司的诉请并无不当，本院不予支持。综上所述，意丹华公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人恩平意丹华服装企业有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 海审判员 谢敏忠审判员 张萍辉二〇一八年十一月二十日法官助理吴飞凡书记员李美茹