江苏省南通市崇川区人民法院  民 事 判 决 书 (2018)苏0602民初1367号 原告：吕春林，男，1966年9月19日出生，汉族，住东台市。 委托诉讼代理人：夏剑峰，江苏天全律师事务所律师。 委托诉讼代理人：周晓燕，江苏天全律师事务所律师。 被告：南通市老年康复医院，住所地南通市北郭新村16号。 法定代表人：姜敏辉，该医院院长。 委托诉讼代理人：孙勇，北京市炜衡(南通)律师事务所律师。 第三人：张立平，男，1957年12月15日出生，汉族，住东台市。 委托诉讼代理人：金星，东台市五烈法律服务所法律工作者。 原告吕春林与被告南通市老年康复医院(以下简称康复医院)医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年3月21日立案后，依法适用简易程序于2018年5月2日公开开庭进行了审理，审理过程中本院依原告吕春林申请依法追加张立平作为本案的第三人参加诉讼。本案经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，分别于2018年7月9日、9月25日、11月12日、11月23日公开开庭进行了审理。原告吕春林的委托诉讼代理人夏剑峰、周晓燕，被告康复医院的委托诉讼代理人孙勇到庭参加诉讼，第三人张立平的委托诉讼代理人于2018年7月9日到庭参加诉讼，此后经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吕春林向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告赔偿原告32937.23元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中原告吕春林变更诉讼请求为：1.请求依法判决被告赔偿原告吕春林多支出的注射用头孢他啶（赛之迅）医药费9404.4元，注射用骨肽（唛金沥）医药费6124.8元，莫西沙星注射液医药费1890元，合计17419.2元；2.诉讼费用（含鉴定费用）由被告承担。事实和理由：2015年8月3日，原告发生交通事故，被送至被告处接受治疗，后原告向事故肇事者张立平诉讼主张赔偿。在案件审理过程中，张立平对被告用药合理性提出质疑，并申请鉴定。受东台市人民法院委托，盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所对原告治疗期间的用药合理性进行评定，认为原告在被告治疗期间的抗生素用药合理性仅为30%，其余70%为欠合理用药，原告无奈，遂撤回该部分用药的诉求。原告认为，原被告之间已经建立了医疗服务合同关系，被告应当依法对原告的伤情进行适当的治疗。被告在对原告治疗期间过度使用抗生素类用药，给原告造成了经济损失，依法应当承担赔偿责任。 被告康复医院辩称，原告在2015年8月3日因交通事故外伤在该院进行治疗，因为外伤较严重，受伤患肢末梢血运差，有截肢的可能，患者要求保肢，经住院70天左右治疗，原告康复出院，未截肢。被告认为在整个治疗过程中，用药都是合理的，且用量都在合理范围内，不存在不合理用药，因此，原告的诉讼请求理由不能成立，应当驳回。 第三人张立平述称：1.本案中原告吕春林的诉讼请求与第三人张立平没有关联。2.第三人张立平与原告吕春林之间的机动车交通事故责任纠纷一案已经处理结束，原告吕春林与第三人张立平之间就交通事故所产生的一切权利义务已经终结。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 诉讼中，原告吕春林还提供了盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所作出的盐阜司法［2016］临鉴字第184号《用药合理性评定司法鉴定意见书》以及关于该鉴定的补充鉴定意见。证明，经过东台市人民法院委托盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所对原告在被告处治疗期间的用药合理性进行鉴定，鉴定结论为其中用药的抗生素类和骨肽类用药使用周期过长、用量过大，其合理性仅为30%。而结合用药明细，抗生素类和骨肽类用药的总额为47053.19元。 经质证，被告康复医院认为，该鉴定意见并不是由被告方参与申请鉴定，也未对该鉴定意见进行质证，同时该鉴定意见在形式上、程序上也不符合法律的规定，主要是补充鉴定意见中从内容和形式都不符合法律规定。首先，该补充鉴定意见没有鉴定人的签名，另外该意见中已经明确表述“对上述药物合理使用量及周期本所不能精准评定，同时……30%左右为宜”，这样的表述是没有根据的。在事实上也是无法操作的。比如在本案中庆大霉素注射液是5个数量，按照它的说法30%是无法操作的。所以这样的只是以30%或者70%的结论是没有任何依据，用药在抢救时是需要的。鉴定机构在评估用药量时应该有具体的方法和依据，而不是估算一定的比例。要求在本案中对吕春林在2015年8月3日至2015年10月16日入院治疗期间的抗生素类及骨肽类药物的使用合理性及用药周期用药量是否超过规范进行鉴定。 第三人张立平认为，该证据由法院审查，与第三人张立平没有关联，因为该道路交通事故纠纷经东台市人民法院主持调解，张立平与吕春林之间的权利义务已经全部终结。所以无论本案的结果如何都对第三人张立平不产生影响。 诉讼中，被告康复医院还提供了医疗费用统计表、住院病案包括入院记录、病程记录、有关手术的相关材料、检验报告单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录、手术同意书、麻醉同意书、医患合约、住院须知、安全告知等反映原告吕春林治疗过程的证据。 经质证，原告吕春林认为，对于其中手术同意书、麻醉同意书、医患合约、住院须知、安全告知等由吕春林或其家属黄澄英所签署的部分真实性、关联性、合法性均没有异议。对该病案中的其余资料真实性、关联性、合法性均有异议。该份病案资料系被告单方制作且从2015年至今没有封存，不应当作为被告主张用药合理性并申请重新鉴定的鉴定依据。对于病程记录中的尾页黄澄英签字是被告医方对患者进行手术所进行的讲解，黄澄英的签字是对被告讲解手术的情况表示认可，但是对整个病程记录不予认可。原告创口出现脓肿需要使用抗生素，阜宁司法鉴定所鉴定书中也对此予以肯定，但是并不需要如此大的剂量，并且从被告方提交的长期医嘱和临时医嘱来看，也没有需要大剂量使用抗生素的记录。因此不同意将被告方提交的病案资料作为申请重新鉴定的依据。对于被告提供的费用大项统计表应该以原告的用药清单为准。这是被告自行统计的，真实性不予认可。 经质证，第三人张立平认为，对于被告康复医院所提供的证据由法院进行审核。被告所提出的鉴定范围包括两项，一项是抗生素类，另一项是骨肽类。这两项所包含的范围应当是盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所在补充鉴定中所明确的药品名称。 本院认为，对于原告吕春林提供的盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所作出的盐阜司法［2016］临鉴字第184号《用药合理性评定司法鉴定意见书》以及关于该鉴定的补充鉴定意见。因该鉴定意见系在吕春林与张立平、中国人民财产保险股份有限公司东台支公司机动车交通事故责任纠纷一案审理过程中所形成，本案被告康复医院非因自身原因未能参与该案诉讼，故其对该鉴定意见及补充鉴定意见提出异议，并提供相应证据要求重新鉴定的申请本院应予准许。 对于被告康复医院提供的病案资料，原告吕春林虽然对其中部分资料的真实性不予认可，但并未能提供证据或理由说明被告康复医院提供的该部分证据存在篡改、伪造的情形，况且，原告吕春林对于其受伤、进行手术治疗等基本情况亦予认可，原告吕春林提供的用药明细清单等证据双方均无异议，并亦作为鉴定的材料。在此情况下，本院认为上述证据可以作为对用药合理性进行重新鉴定的参考资料。 根据当事人的陈述和上述经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年8月3日7时20分，张立平驾江苏Ｊ×××××0号小型方向式拖拉机，东台市路交叉路口东400米由北向南进入道路过程中，与沿金海路机动车道由东向西行驶的吕春林驾驶的电动自行车碰撞，致吕春林受伤，电动自行车损坏。经东台市公安局交警大队认定：张立平负主要责任，吕春林负次要责任。上述拖拉机在中国人民财产保险股份有限公司东台支公司（以下简称人民财保公司）投保交强险，事故发生在保险期间内，事发后，张立平为吕春林垫付11000元。事故发生后，吕春林当日在东台市人民医院治疗，后又转院至康复医院治疗。其中在康复医院治疗的期间为2015年8月3日至2015年10月16日，其间进行了左足第一跖骨切开复位植骨内固定手术，出院诊断为左足第1、5跖骨骨折、外伤证（会阴部），其间在康复医院共发生医疗费用92492.24元。 2016年3月25日，东台市人民法院立案受理了原告吕春林与被告张立平、人民财保公司机动车交通事故责任纠纷一案，原告吕春林在该案中要求张立平赔偿医疗费、交通费等各项经济损失合计96894.47元，人民财保公司在保险限额范围内承担替代赔偿责任。诉讼过程中，张立平对于吕春林医疗费的合理性提出异议，并申请鉴定，经鉴定，盐城市阜宁县人民医院司法鉴定所于2016年6月15日作出盐阜司法[2016]临鉴字第184号《用药合理性评定司法鉴定意见书》，鉴定结论为：吕春林因交通事故致左足第1、5跖骨骨折，会阴部皮肤破损等。其损伤后的治疗所选用药物基本合理，其中抗生素及注射用骨肽、脾多肽注射用量偏大、周期偏长（欠合理）。2016年10月25日作出盐阜司法[2016]临鉴字第184号《补充鉴定意见》，进一步明确：其本次损伤所用药中抗生素类包括：注射用头孢他啶（塞之迅）、（奥立妥）奥硝唑氯化钠注射液、注射用万古霉素、莫西沙星注射液、庆大霉素注射液、头孢地尼胶囊。骨肽类药物包括：注射用骨肽、脾多肽注射液。关于上述药物合理的使用量及周期该所不能精确评定，因为当时伤情及治疗情况现该所无法准确了解。通过其书面病史资料分析，该所认为上述药物中使用为部分合理，以30%左右为宜。在该案审理过程中，吕春林撤回了其主张医疗费中抗生素类和骨肽类用药70%的损失32937.23元（47053.19元×70%）的诉讼请求。东台市人民法院经审核认为医疗费票据为102234.47元，其中：抗生素类和骨肽类药物费用47053.19元，根据鉴定意见以及补充意见，该院认定合理的医疗费损失为69297.24元（102234.47元-47053.19元×70%）。遂认定，张立平驾驶机动车发生交通事故，致吕春林受伤，经公安机关认定此事故张立平负主要责任，吕春林负次要责任，故张立平对造成吕春林的损失应当承担相应赔偿责任。江苏Ｊ×××××0号小型方向式拖拉机在人民财保公司投保了交强险，故吕春林的医疗费损失69297.24元应由人民财保公司在交强险（医疗费用赔偿部分）范围内赔偿10000元。对超过交强险限额的部分59297.24元（69297.24元-10000元），由于本案系机动车与非机动车之间发生的事故，张立平系机动车方且负事故的主要责任，故由张立平承担75%的民事赔偿责任，为44472.93元（59297.24元×75%）。对于吕春林的其他诉讼请求，该院依法不予支持。张立平为吕春林垫付的11000元，直接抵算其赔偿款。遂于2016年11月18日作出（2016）苏0981民初2134号民事判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司东台支公司于该判决生效之日起30日内在交强险责任限额范围内赔偿原告吕春林因交通事故造成的医疗费损失合计10000元；二、被告张立平于该判决生效之日起30日内赔偿原告吕春林因交通事故造成的医疗费损失合计33472.93元（不含已垫付的11000元）；三、驳回原告吕春林的其他诉讼请求。 2017年10月9日，东台市人民法院立案受理了原告吕春林与被告张立平、人民财保公司机动车交通事故责任纠纷一案，吕春林在该案中要求判令人民财保公司、张立平赔偿吕春林因交通事故造成的后续医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金等各项损失合计134200元。该案经该院主持调解，当事人自愿达成如下协议：一、被告中国人民财产保险股份有限公司东台支公司于2018年1月4日前一次性赔偿原告吕春林因交通事故造成的各项损失合计10900元；二、被告张立平于2017年12月26日前一次性赔偿原告吕春林因交通事故造成的各项损失（含案件受理费、鉴定费）合计16000元；三、如被告张立平未能按期足额履行上述第二条确定的义务，则原告吕春林即可按20000元（本协议达成后已履行的部分相应扣减）申请人民法院强制执行；四、原、被告之间因本起交通事故所产生的一切权利、义务就此终结；五、案件受理费2984元，减半收取1492元，由原告吕春林负担。 本案中经本院委托，常州市德安医院司鉴定所于2018年8月27日作出德安司鉴所[2018]临鉴字第1224号司法鉴定意见，依据送审的吕春林的康复医院长期医嘱单、二级明细清单，对照《中华人民共和国药典》（2015版）及江苏省卫生医疗行业法律法规、诊疗常规对其住院医疗费用中的抗生素及骨肽类药物使用合理性（用药周期、用药量是否超过规范）进行重新审核，认定：1.被鉴定人吕春林2015年8月3日至2015年10月16日在康复医院住院治疗，诊断为“左足第1、5跖骨骨折，外伤症（会阴部）”，于2015年8月19日行左足底血肿切开引流术治疗，并于2015年9月29日行“左足第一跖骨骨折切开复位内固定术”等治疗，术后予以抗炎、脱水、活血、抗凝等治疗。2.骨肽类药物：调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，以及调节钙、磷代谢，增加骨钙沉积，防治骨质疏松作用。骨肽注射液用量10-20ml/日静脉滴注，15-30天为一疗程。3.抗生素类药物：注射用头孢他啶，本品可用于敏感革兰阴性杆菌所致败血症、下呼吸系感染、腹腔胆系感染、复杂性尿路感染和严重皮肤软组织感染等，用量每日4～6克，分2～3次静滴或静注，疗程10～14日；莫西沙星属于喹诺酮类药，0.4g莫西沙星注射液在临床试验中最多用过14天。4.临床长期医嘱中注射用骨肽100mg，2015年8月3日至2015年9月29日，每日1次静滴；注射用骨肽较常规用药多用27天。临床长期医嘱中注射用头孢他啶（赛之迅）3克，2015年8月3日至2015年9月14日，每日2次静滴；较常规用药多用14天。2015年9月29日手术后用药属常规用药。临床医嘱中的莫西沙星注射液0.4g，每日1次静滴属常规用药。故综合分析认为被鉴定人本次损伤为骨科治疗范畴，就诊科室合理，其损伤临床主要针对抗感染、消肿、促进骨折愈合对症治疗。根据其治疗原则所选用的抗生素类、骨肽类药物基本合理。其治疗过程中注射用骨肽（100mg），每日1次，较常规用药多用27天，注射用头孢他啶（赛之迅）3克，每日2次，较常规用药多用14天。审核意见为：1.注射用骨肽（100mg），每日1次，较常规用药多用27天；2.注射用头孢他啶（赛之迅）3克，每日2次，较常规用药多用14天；3.余用药属常规正常用药，符合用药规范。被告康复医疗支付此次鉴定鉴定费1924元。 经质证，原告吕春林对司法鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，但对其关联性和鉴定结论的合理性、客观性有异议。认为该鉴定意见书中没有对脾多肽注射液的用药合理性作出说明和分析；对于骨肽类用药唛金沥的剂量问题不明确；对于抗生素类的头孢他啶，鉴定结论认为合理的疗程为10-14天，但即使剔除了鉴定结论认为多用了14天之外，鉴定结论认为合理的使用期限却长达28天，仍然属于超期用药；对于抗生素类的莫西沙星，鉴定意见书中提及到的0.4g的莫西沙星注射液在临床使用中最多用14天，在审核意见中认为莫西沙星的使用是合理的，实际上莫西沙星使用是不合理的，多用了7支；此外对于被告提供的作为鉴定依据使用的长期医嘱单的真实性有异议。至于鉴定费应由被告自行支出。 被告康复医院对于鉴定意见书的真实性、关联性没有异议。但认为审核意见中多用的天数是相对于常规用药而言，但本案与常规有较大的不同，本案中原告吕春林因为交通事故首次就诊是东台市人民医院，因为有截肢的可能，所以转院到被告医院，原告的病情显然要比常规情况严重得多，否则也不需要进行转院。因此在实际治疗当中注射用的骨肽以及注射用的头孢他啶较常规多用，应当是在合理的范围之内。因为首次就诊的医院已经发现了可能的截肢结果，而现在原告保留了患肢，基本康复，应当说比常规多用都是在合理的范围内。 诉讼过程中，原告吕春林补充提交了住院病人费用一日一清清单，鉴定机构作出了补充说明供本院参考：1.脾多肽注射液可用于原发性和继发性细胞免疫缺陷病(如湿疹、血小板减少、多次感染综合症等)、呼吸道及肺部感染、可在放化疗引起的白细胞减少症、白血病、再生性障碍贫血、淋巴瘤及其他恶性肿瘤、改善肿瘤患者恶变质、改善术后或重症患者身体虚弱时辅助使用。被鉴定人中年男性，根据实验室及器械检查：2015年8月3日血常规：细胞计数3.81*1012/L↓，血红蛋白116g/L↓，中性粒细胞比值82.11%↑，淋巴细胞比值12.12%↓。2015年8月4日免疫检验报××肝表面抗原132.5ng/ml↑。生化检验报告：前白蛋白179.5mg/L，总胆红素27.4umol/L/↑，直接胆红素9.5umol/L↑，空腹血糖6.4mmol/L↑，尿酸104.9umol/L↓，生化检验报告：钾3.00mmol/L↓，钙2.01mmol/L。生化检验报告：凝血酶原时间13.2sec，活化部分凝血活酶时间39.9sec↑，纤维蛋白原2.02g↓，根据上述情况予以调节骨代谢，加强营养注意末梢血运等治疗，应用脾多肽4ml肌肉注射，每日一次，(2015年8月4日至2015年9月5日)为常规治疗用药，属合理用药。2.关于骨肽类药物的应用：药典中的骨肽注射液为每支10ml含量为50mg，静脉滴注每日1次，每次10-20ml(50-100mg)；本次审核用药为注射用骨肽(唛金沥)规格为每支25mg，每次用100mg(4支)，(2015年8月3日住院病人费用一日一清)2015年8月3日注射用骨肽(唛金沥)按常规用药多用了4支(每支25mg)，合计211.20元。2.关于治疗中的抗生素注射用头孢他啶(赛之迅)的应用问题：治疗过程应分为二个阶段：第一阶段为2015年8月3日至2015年9月28日，左足第1、5跖骨骨折保守治疗、左足底血肿切开引流治疗；第二阶段为2015年9月29日至2015年10月16日，左足第一跖骨骨折切开复位内固定术等治疗。在第一阶段治疗中(2015年8月3日至2015年9月13日)初期行保守换药等治疗，后期行切开引流治疗，故应用抗生素应为28天，(40-28=14)本鉴定书中对抗生素(赛之迅)应用的分析是正确的。2015年8月3日每日住院病人费用一日一清记录为注射用头孢他啶(赛之迅)13支，除去1支皮试用，比常规用药多用6支；2015年9月30日住院病人费用一日一清记录为注射用头孢他啶(赛之迅)7支，除去1支皮试用，应为常规用药；共较常规多用(14×6+6=90支)×46.1元。3.关于抗生素莫西沙星注射液应用问题：莫西沙星注射液常规用药为每日一次，每次0.4g，静脉滴注，总疗程为14日；2015年9月14日至2015年9月22日及2015年9月29日至2015年10月8日，共用了19天，多用了5天；2015年9月14日住院病人费用一日一清记录为莫西沙星注射液(0.4g:20ml/支)2支，2015年9月29日住院病人费用一日一清记录为莫西沙星注射液(0.4g:20ml/支)2支，较常规用药都多用1支(0.4g)。共较常规多用(5支+2支=7支)1890元。 经质证，原告吕春林对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，但认为在该证据的说明部分有一些计算错误，请求法庭根据原告所提供的一日一清的清单以及相关药品使用的合理期限和剂量进行综合计算。 被告康复医院对于原告吕春林提供的住院病人费用一日一清清单以及对鉴定机构作出的补充说明的真实性都没有意见，对于补充说明中有两个问题：1.他在审定药物用量时是根据的住院病人费用一日一清清单，这是不专业的，因为住院病人费用一日一清清单是护士拿药的费用记录，而用药的记录是住院的病历医嘱记录，因为护士拿药时考虑到后面有周末或者是一些节假日，急诊药房和住院的药房是不一样的，节假日只有急诊药房才可以拿药，所以护士会根据医嘱提前把要用的药一起拿过来，一日一清清单只是交费的清单，不是当日的实际用药情况记录。2.回函中对于原来鉴定内容的说明可以使用公章来回复，但对于原来鉴定意见的实质修改，应当要有原鉴定人签字确认，针对该回函当中的用药量，被告补充药品的说明书来加以说明，根据注射用头孢他啶说明书，它的用法用量中正常情况和鉴定意见和回函中所说的用量一致，但说明书中的第三点，对于某些危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染，用量是可以增加的，吕春林属于铜绿假单胞菌感染；根据莫西沙星的说明书，因为原来鉴定意见和回函中都认为莫西沙星使用总的疗程是14天，但该说明书的用法和用量当中最长的是可以使用7-21天，对于复杂性皮肤和皮肤组织感染都是7-21天，所以以14天为总疗程的说法是与说明书不相符合的。 对于被告康复医院补充的药品说明书，经质证，原告吕春林认为：1.两份说明书的真实性无法考证。2.说明书上所提及的用药仅仅是制药单位针对于这个药品的使用说明，但是在临床之中药物该怎么使用还是应该根据鉴定机构所采用的中华药典的标准来认定。3.假设说明书系真实的，那么在说明书中也仅仅是针对药物的使用提供了一个区间值，而鉴定机构所认定的合理用药期限在该区间之内。 本院认为，针对上述双方围绕鉴定意见补充提交的证据，双方对于其真实性无异议，或未能提供证据对其真实性予以反驳，故本院对于上述证据的真实性予以确认，至于对鉴定意见及补充意见是否采纳，本院将根据上述证据嗣后综合认定。 本院认为，原告吕春林在因道路交通事故受伤后转入康复医院治疗，原、被告之间形成医疗服务合同关系，被告康复医院在进行诊疗过程中除应尽力挽救患者的生命与健康外，同时也应该遵照药典以及相关医疗行业法律法规、诊疗常规的规定，避免过度医疗给患者造成不必要的经济负担和身体负担。对于本案中原告吕春林存疑的用药合理性问题，本院委托了相关鉴定机构进行了鉴定，鉴定机构在鉴定过程中并非简单对照医嘱对用药情况进行统计，而是根据原告吕春林的病情、检验报告、《中华人民共和国药典》、江苏省卫生医疗行业法律法规、诊疗常规等对用药的合理性（同药周期、用药量是否超过规范）进行了重新审核，故本院对于该鉴定意见中陈述的合理的疗程、剂量予以采纳。至于原告吕春林在本院中提供的住院病人费用一日一清清单，经本院统计并经原、被告双方确认，与原、被告双方提供的病人二级明细清单中的总计用量一致，故本院对于住院病人费用一日一清清单中的用药总量予以确认。至于该清单是否表明系当日患者的实际用量，原、被告意见不一，对此本院认为，首先，该清单的名称为“费用”清单，其中记载的日期为“费用日期”；其次，从清单中记载的数量来看，有时为负数。显然，上述清单不可能是作为患者当日实际用药的记录，而只能作为结算医疗费用的凭证，故用药的合理性不能硬性套用该清单按日确认，而应根据使用该种药物的总量，结合鉴定意见中确认的合理疗程、剂量来综合考量。对于被告康复医院依据药品说明书来反驳鉴定意见的问题，本院认为，药品使用说明书中记载的仅是推荐用量，而且是根据不同的病症确定不同的剂量，例如注射用头孢他啶说明书中，其中“用法用量”中记载：1.败血症、下呼吸道感染、胆道感染等，一日4～6g，分2～3次静脉滴注或静脉注射，疗程10～14日。2.泌尿系统感染和重度皮肤软组织感染等，一日2～4g，分2次静脉滴注或静脉注射，疗程7～14日。3.对于某些危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染和中枢神经系统感染，可酌情增量至一日0.15～0.2g/kg……而根据被告康复医院提供的长期医嘱单，对于注射用头孢他啶（赛之迅）的用量为3gBID（即每日二次）静滴，与鉴定意见中的用量每日4～6克，分2～3次静滴或静注相一致。盐酸莫西沙星注射液的说明书中对于成人使用的剂量、疗程给出的通常使用剂量为0.4克（口服或作为静脉滴注），每24小时一次，根据不同感染类型，治疗持续时间为5～21天，其中复杂性皮肤和皮肤组织感染的治疗持续时间为7～21天，其余感染类型最长为14天。被告康复医院在本案中未能提供证据证明吕春林的感染类型为“复杂性皮肤和皮肤组织感染”，也没有提供充分证据证明总疗程需超过鉴定意见中确认的14天，故本院对于被告康复医院的上述反驳意见不予采纳。 基于上述认定，本院对于原告吕春林变更后的诉讼请求中所涉及的注射用头孢他啶（赛之迅）、注射用骨肽（唛金沥）以及莫西沙星注射液的用药合理性问题确认如下： 1.注射用头孢他啶（赛之迅），规格为每支1g，每支单价46.1元，每天使用6支。在2015年8月3日至2015年9月28日期间可分为左足第1、5跖骨骨折保守治疗及左足底血肿切开引流治疗，可使用两个疗程，应为28天，168支（28×6），实际使用253支，除一支用于皮试外，多使用84支（252-168），多支出医药费3872.4元（84×46.1）；2015年9月29日至2015年10月16日期间为左足第一跖骨骨折切开复位内固定术等治疗，可使用一个疗程，应为14天，84支（14×6），实际使用85支，除其中一支用于皮试外，其余部分未超额使用。故本案中因超额使用注射用头孢他啶（赛之迅），原告吕春林多支付了医药费3872.4元。 2.注射用骨肽（唛金沥），规格为每支25mg，每支单价52.8元，每天使用4支，最多使用30天，120支（30×4），实际使用232支，多使用112支，多支付医药费5913.6元（112×52.8）。 3.莫西沙星注射液，规格为每支0.4g，每支单价270元，每天使用1支，最多使用14支，实际使用21支，多使用7支，多支付医药费1890元（7×270）。 以上合计，原告吕春林在本案所涉的被告康复医院诊疗过程中，因被告康复医院不合理用药多支付了医药费11676元，应由被告康复医院赔偿，原告吕春林的诉讼请求中该部分合理的部分，本院依法应予支持。至于被告康复医院在本案中支出的鉴定费1924元应作为诉讼费一并处理。第三人张立平经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，不影响本案的审理。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条、《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条规定，判决如下： 一、被告南通市老年康复医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告吕春林11676元。 二、驳回原告吕春林的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费235.5元、鉴定费1924元，合计2159.5元，由原告吕春林负担712元，被告南通市老年康复医院负担1447.5元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费235.5元(户名：江苏省南通市中级人民法院，账号46×××655，开户行：中国银行南通市濠南路支行)。 审 判 长  吴陈根 人民陪审员  陈海清 人民陪审员  陆 燕 二〇一八年十一月二十四日 书 记 员  高玲玲