湖北省崇阳县人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂崇阳民初字第01575号原告：余志清，男，1969年1月6日出生，汉族，住崇阳县，系受害人汪望桃之夫，原告：余容，女，1991年5月10日出生，汉族，住崇阳县，系受害人汪望桃之女，原告：余秀，女，1989年8月24日出生，汉族，住崇阳县，系受害人汪望桃之女，原告：余聪，女，1993年1月15日出生，汉族，住崇阳县，系受害人汪望桃之女，委托诉讼代理人：黄锦旗，湖北顺风律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄锦光，湖北顺风律师事务所律师。被告：崇阳县人民医院。住所地：崇阳县天城镇。法定代表人：张祖德，该院院长。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院。住所地：武汉市硚口区解放大道**。法定代表人：王伟，该院院长。委托诉讼代理人：王兵，该院医生。委托诉讼代理人：贾永萍，北京盈科（武汉）律师事务所律师。被告：广东省中医院。住所。住所地：广东省广州市越秀区大德路**div>法定代表人：陈达灿，该院院长。委托诉讼代理人：朱德全，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。原告余志清、余容、余秀、余聪与被告崇阳县人民医院（以下简称县医院）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）、广东省中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月24日立案后，依法适用普通程序，于2018年10月9日公开开庭审理了本案。原告余志清、余秀及四原告的委托诉讼代理人黄锦旗、黄锦光，被告同济医院的委托诉讼代理人王兵、贾永萍，被告广东省中医院的委托诉讼代理人朱德全，到庭参加了诉讼。被告县医院经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告余志清等向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院依法判决被告赔偿原告各项损失598818.81元。庭审中，原告变更该项诉讼请求，要求赔偿损失717765.63元；2.本案鉴定费、诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年12月初，原告亲属汪望桃在崇阳县人民医院体检时发现肝功能异常。12月4日，汪望桃到被告同济医院住院治疗，经诊断为“肝内胆管结石”。12月12日，被告同济医院对汪望桃进行“胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术”。术后检查示：原发性胆汁性肝硬化，慢性胆囊炎。汪望桃在被告同济医院住院治疗22天后，于12月24日出院。2014年12月29日，汪望桃突起畏寒、高热、寒战，伴腹胀，全身皮肤粘膜黄染，血压稍有下降，在被告崇阳县人民医院经泰能抗炎、激素等治疗。2014年12月31日，汪望桃再次转往被告同济医院行PTCD及抗炎，病情无明显好转，细菌培养示鲍曼不动杆菌感染。在汪望桃病情未得到控制的情况下，被告同济医院要求汪望桃出院。2015年1月22日，汪望桃因一直发热、腹痛转往被告广东省中医院，经该医院检查，CT显示汪望桃胆囊窝包裹性积液。1月30日，被告广东省中医院对汪望桃行“剖腹探查，胆总管切开取石（高位胆管切开取石+胆管整形修补）+胆道镜检查+肠粘连松解术”，术中见胆囊窝包裹性积脓约200毫升，内含大量结石，与胆总管相通，见肝总管及胆总管十二指肠上段胆管前壁缺损，缺损范围超过胆总管周径1/2，长度红4厘米，肝内胆管大量脓苔附着，胆管壁糜烂。汪望桃在被告广东省中医院住院治疗21天后出院。2015年2月13日，汪望桃入被告崇阳县人民医院住院治疗63天，于4月17日出院。同年8月11日，汪望桃入被告广东省中医院住院治疗6天，于8月17日出院。同年9月7日到13日、9月28日到10月4日，汪望桃因发热腹胀两次到崇阳石城镇卫生院进行治疗共13天。同年10月5日，汪望桃再次到被告崇阳县人民医院住院9天，因病危于10月14日出院。汪望桃自2014年12月4日至2015年10月14日前后在三被告医院住院治疗149天，其他医院住院13天，医疗费用高达285259.87元，但汪望桃还是于10月18日不幸去世。原告认为，三被告在为原告治疗过程中存在不同程度的过错，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致汪望桃病情反复出现并发症而不幸死亡的严重后果。为此特提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告同济医院辩称，一、患者汪望桃两次入院，各项检查、治疗，严格按照医疗原则进行，符合医疗规范，不存在医疗过错，其损害后果与同济医院的医疗行为之间不存在因果关系。患者汪望桃分别于2014年12月3日-12月24日，2014年12月31日-2015年1月22日两次入住同济医院，住院期间根据患者病情，行“胆囊切除，胆管切开取石+T管引流术”。参照人民卫生出版社第8版《外科学》教材，“临床症状反复发作者应手术治疗，原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染病灶，恢复和建立通畅的胆汁引流、预防结石的复发。手术方法包括：1.胆管切开取石是最基本的方法。2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄，结石病灶的处理方法。当0ddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。适应症为：1)胆管狭窄充分切开后整形，肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者；2）Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张，无狭窄者；3）囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后；4）为建立皮下空肠盲襻，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者；5)胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物返流反复发作胆管炎者。”据此，根据患者病情，行“胆囊切除，胆管切开取石+T管引流”（胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术即胆管切开取石）是最佳方案。理由如下：1.鉴定意见书第7页“结合患者病情及术后相关病案资料，院方给予其治疗可先行选择药物保守治疗及调整饮食等支持治疗为主。”患者在同济医院的诊疗经过：2018年12月3日入院科室为感染科，入院后已先行选择了药物保守治疗及调整饮食等支持治疗，在治疗一周黄疸无缓解，经院方共同会诊后，方根据患者病情决定转胆胰外科行治疗。契合鉴定意见，符合诊疗规范；2.胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术与肝管空肠Roux-en-Y吻合是两种不同的手术方式，患者的病情不具备做肝管空肠Roux-en-Y吻合术的适应症（详见第8版《外科学》教材引用）；鉴定意见书第7页中“如需手术治疗，参照人民卫生出版社第8版《外科学》教材关于肝内胆管结石的手术方法，治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合手术，而多采用肝管空。由此可见，院方选择不考虑胆肠吻合是符合医疗常规的”与“但应当结合患方术中所见及时与其家属沟通，在胆囊切除+胆总管探查术打管引流术的基础上施行更为复杂的肝管空肠Roux-en-Y吻合术，避免结石清理不彻底等症状。”实为自相矛盾、断章取义、以偏概全。根据患者病情若行肝管空肠Roux-en-Y吻合术，必需切掉部分肝脏，不仅不能将患者的结石彻底清理，而且可能会导致患者出现肝功能衰竭或术后吻合口不通畅，导致病情更难处理，进而引发更严重的后果；3.院方在术前已向患者及家属告知病情及可能的手术情况，患者家属表示了解并签字。详见1002380355-1病历《普通外科手术同意书》及《手术不良后果及医疗风险告知内容》，手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；10、术中放置T管引流，术后多次行胆道镜检查、治疗可能；11、术后肠粘连、肠梗阻，腹腔感染可能；13、如肝门部胆管狭窄，需行胆管总管切除、胆肠吻合；14、有切左肝可能。4.患者死亡是由于其疾病本身的必然后果及患者家属不配合医院治疗方案，坚持已见的后果。二、答辩人不认可武汉普爱司法鉴定所出具的鉴定意见，其结论相互矛盾，错误理解教科文献资料，答辩人将根据书面质询回复意见，提交具体的重新鉴定申请。三、被答辩人索赔的项目无事实与法律依据，且超过法定标准。被答辩人赔偿清单所列项目及提供证据材料所示，未提供相关资料佐证与本次医疗纠纷相关联。医疗费缺乏票据原件，无法证明实际支付，同时也不能证明与本次医疗纠纷的关联性；伙食费、营养费无医嘱；误工费、护理费系重复计算；交通费不能证明与本次医疗纠纷的关联性且未提供有效证据；精神损害抚慰金与主张死亡赔偿金重复，不应支持；丧葬费、处理后事误工费重复计算；死亡赔偿金计算标准过高；其他与诊疗行为无关，不应纳入赔偿范围。综上所述，原告的诉请与事实不符，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告广东省中医院辩称，我院对患者汪望桃的诊疗过程中未违反医疗卫生管理法律、诊疗常规，不存在医疗过错和过失行为，患者2次住院出院时病情稳定，出院后病情复发及发展应该与其自身疾病发展有关，与我院的诊疗行为无因果关系，原告要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法庭查明上述事实，驳回原告对我院的诉讼请求。被告县医院未答辩，亦未提供证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对于原告提供的证据4，即汪望桃的有关医疗费票据，被告同济医院的质证意见：1.对其中同济医院的结算证明单的真实性无异议，但该医疗费中已在新农合报销的18627元应予扣除；2.对其中同济医院的39051.37元的医疗费票据，认为是复印件，不予认可；3.对其他医院的医疗费票据，认为与其无关，不予质证；4.有关外购药品证明，不是正规发票，或无医嘱证明，不予认可；5.交通费与我无关，不予质证。被告广东省中医院的质证意见：1.对其中结算证明单的真实性无异议，但纳入赔偿的部分应以个人实际支出部分为准；2.对其中无原件的票据不予认可；3.对我院的医疗费票据的真实性无异议，但赔偿数额应扣除报销部分；4.对崇阳石城镇卫生院的票据的真实性无异议，但对其关联性不予认可；5.对其中复印病历的费用，认为不应纳入赔偿范围；6.交通费与我无关，不予质证。本院认为：1.受害人汪望桃因肝内胆管结石在县医院、同济医院、广东省中医院、石城镇卫生院治疗，各医疗机构的诊疗行为均为治疗同一疾病，治疗的最终结果为不治身亡，因此，各医疗机构发生的医疗费用均与本案存在关联性；2.受害人因农村合作医疗保险报销医疗费用，属于另一法律关系，不因此减轻或免除侵权人的赔偿责任，因此被告同济医院、广东省中医院要求扣除受害人已报销的医疗费用，没有法律依据，本院不予支持；3.有关正规医疗费票据复印件，经核实，与相关病历、医疗费用清单相一致，可以认定。外购药品费用，因无医疗机构的证明，亦非正规发票，本院不予支持；4.关于复印费，与本案有关联性，本院予以认定；5.有关火车票，系受害人汪望桃及其作为护理人员的原告余志清到广东省中医院治疗往来一趟的费用，与本案有关联性，应予认定。关于本案武汉普爱法医鉴定所司法鉴定意见书的认定。本院认为：1.关于鉴定机构的鉴定资质问题。武汉普爱法医鉴定所是经湖北省司法厅核准登记具有法医临床鉴定资质的司法鉴定机构，其鉴定人员亦具有相应的鉴定资质，本鉴定委托鉴定的事项为有关医疗机构在对受害人汪望桃治疗过程中是否存在医疗过错及其过错参与度，其鉴定的主要内容是医疗机构的诊疗行为是否符合医疗规范、是否存在过错，上述鉴定主要属于法医临床鉴定的范围。当然，同属于法医类鉴定的法医临床与法医病理之间自有其内在的关联性，法医临床鉴定中可能涉及病理分析，法医病理鉴定中亦不可避免的涉及对临床事项的审查认定，两者不可能完全割裂、对立。一个法医类的鉴定是属于法医临床鉴定，还是法医病理鉴定，应根据其鉴定的主要内容来进行区分。本案法医鉴定的主要事项属于法医临床的范围，当属于法医临床鉴定，因此武汉普爱法医司法鉴定所对本鉴定具有鉴定资质。2.关于鉴定结论。鉴定认定同济医院、县医院、广东省中医院的诊疗行为基本符合诊疗规范，但同济医院对患者的诊疗过程存在手术方案欠妥当、病历记录欠仔细的轻微过错，上述认定事实清楚，言之成理。根据2015年10月14日县医院的出院诊断，同济医院对汪望桃的直接损害后果为，“肝硬化并腹腔感染、肝肾综合征、电解质紊乱”。该诊断间接宣判了汪望桃的死亡结果，家属被迫放弃治疗接受这一结果，同月18日汪望桃在家死亡。因此，同济医院的诊疗过错与汪望桃的死亡后果之间因果关系明确。据此，鉴定结论认定同济医院对汪望桃的诊疗行为存在过错、过错参与度为B级有事实和法律依据。综上所述，本案司法鉴定意见书，是人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由，本院可以认定其证明力。被告同济医院申请重新鉴定缺乏事实与法律依据，本院不予准许。根据当事人自认的事实和经审查确认的证据，本院可以认定以下事实：受害人汪望桃系原告余志清之妻，原告余容、余聪、余秀之母。2014年12月3日,受害人汪望桃因肝功能异常，到被告同济医院住院治疗，经诊断为“肝内胆管结石”。同年12月12日,被告同济医院对汪望桃进行“胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术”。术后病检提示：1.符合原发性胆汁性肝硬化（活动期）病变；2.慢性胆囊炎。汪望桃住院治疗21天，于同年12月24日出院，花费医疗费58348.14元。同年12月29日，汪望桃突起畏寒、高热、寒战伴腹胀，全身皮肤粘膜黄染，血压下降，入住被告县医院治疗，住院2天，花医疗费3307.1元。同年12月31日，汪望桃因病重再次转往被告同济医院治疗，于2015年1月9日行PTCD术，经结症治疗，住院22天，花费医疗费39051.27元。因病情无明显好转，汪望桃于同年1月22日出院转入被告广东省中医院治疗，中医诊断为黄疸病，同年1月30日行“剖腹探查，胆总管切开取石（高位胆管切开取石+胆管整形修补）+胆道镜检查+肠粘连松解术”。术中见胆囊窝包裹性积脓约200毫升，内含大量结石，与胆总管相通，见肝总管及胆总管十二指肠上段胆管前壁缺损，缺损范围超过胆总管周径1/2，长度约4厘米，肝内胆管大量脓苔附着，胆管壁糜烂。汪望桃在被告广东省中医院住院21天，花费医疗费105361.94元。2015年2月13日，汪望桃转入被告县医院住院治疗63天，花费医疗费27353.9元，于4月17日出院。同年8月11日，因病情反复汪望桃又回被告广东省中医院住院治疗6天，花费医疗费14361.32元，于8月17日出院。同年9月7日到13日、9月28日到10月4日间，汪望桃因发热腹胀两次到崇阳石城镇卫生院进行治疗共13天，分别支付医疗费1347.66元、833.94元。同年10月5日，汪望桃再次到被告县医院治疗。同月14日，因汪望桃病情加重，被告县医院向家属下达病危通知书，建议转上级医院治疗，但家属要求放弃治疗出院。出院诊断：肝硬化并腹腔感染、肝肾综合征、电解质紊乱。汪望桃此次住院治疗9天，花费医疗费8847.1元。2015年10月14日，汪望桃因病死亡。诉讼过程中，本院根据原告方的申请委托武汉普爱法医司法鉴定所，对同济医院、县医院、广东省中医院为汪望桃治疗过程中是否存在医疗过错及其过错参与度等相关争议问题进行了鉴定。鉴定分析说明:根据送检临床病历资料，结合被鉴定人病情进展、相关医学知识及双方陈述意见，综合分析如下：1.被鉴定人汪望桃于2014年12月3日因“体检发现肝功能异常14月余”到华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，诊断为“肝内胆管结石”，并于2014年12月12日行“胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术”，术后病理检查结果为：原发性胆汁性肝硬化、慢性胆囊炎，2014年12月24日出院。后于2014年12月31日因“胆道术后18天，发热寒战6小时”到同济医院就诊行PTCD术，冲洗时有泥沙样胆汁及黑色结石冲出，2015年1月1日血培养及1月12日行胆汁培养为鲍曼不动杆菌。被鉴定人于2014年12月29日-2014年12月31日、2015年2月13日-2015年4月17日、2015年10月5日-2015年10月14日共三次入住崇阳县人民医院治疗，入院后予以泰能抗炎、激素、抑酸护胃、护肝、补液、营养支持、换药等支持对症治疗。被鉴定人于2015年1月22日因“胆管切开取石术后1月余，发热伴身目黄染加重1月”到广东省中医院住院治疗，并于2015年1月30日行“胆管切开取石术（高位胆管切开取石+胆管整形修补）+胆道镜检查术+肠粘连松解术”，术中见肝总管及胆总管十二指肠上段胆管前壁缺损，缺损范围超过胆总管周径1/2，长度约4cm，胆管壁水肿增厚，于2015年2月11日出院。后于2015年8月11-8月17日再次入院，入院后予护肝、抗感染、补液等治疗。2.关于医疗损害责任的评定。同济医院、崇阳县人民医院、广东省中医院在对被鉴定人汪望桃提供诊疗的过程中，院方能依据病史、体格检查及辅助检查对患者诊断明确、予以相关支持对症治疗，院方上述诊疗行为基本符合诊疗常规。但是，同济医院对患者的诊疗过程亦存在以下过错：（1）院方手术治疗方案欠妥当。被鉴定人术前黄疸症状明显并进行相关检查临床诊断为继发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石肝病，院方行“胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术”，应考虑到患者自身免疫力较差，极易发生腹腔感染等手术并发症。如患者术后第17天出现畏寒寒战等症状，T管24小时引流胆汁约10ml（考虑肝胆管引流不通畅），2015年1月1日血培养及1月12日行胆汁培养为鲍曼不动杆菌（患方家属放弃同济医院抗菌治疗方案），加之被鉴定人2015年01月30日在广东省中医院行“胆管切开去取石术（高位胆管切开取石+胆管整形修补）+胆道镜检检查术+肠粘连松解术”中证实发现腹腔粘连、胆窝脓肿、胆总管缺失、腹腔严重感染等。结合患者病情及术后相关病案资料，院方给予其治疗可先行选择药物保守治疗及调整饮食等支持治疗为主。如需手术治疗，参照人民卫生出版社第8版《外科学》教材关于肝内胆管结石的手术方法，治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合手术，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。由此可见院方选择不考虑胆肠吻合是符合医疗常规的，但应当结合患方术中所见及时与其家属沟通，在胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术的基础上施行更为复杂的肝管空肠Roux-en-Y吻合手术，避免结石清理不彻底等症状。（2）病历记录欠仔细。院方在2014年12月10日手术同意书中载明“本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点”，整个病案中未见可行的治疗方案、替代方案具体指什么方案，没有书面记载。同济医院2014年12月9日病程记录中记载：皮肤、巩膜无黄染，但是在患者2014年12月3日入院后查体均记载有皮肤巩膜可见明显黄染且临床诊断为继发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石。同济医院2014年12月31日患者第二次住院入院记录中记载：头部巩膜：正常、腹部手术疤痕：无，但患者腹部已行手术且其病程记录中均记录有皮肤、巩膜黄染的情况。综上所述，分析认为：同济医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系。基于人民法院鉴定委托要求，并结合院方的诊疗水平及被鉴定人自身所患疾病的特点等因素，参照鄂司鉴协[2018]8号文件《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》第十八条之规定，院方过错行为与损害后果之间负有轻微责任，院方过错参与度为B级（参与度理论数值范围1-20%），建议院方医疗过错参与度系数值为20%。鉴定结论为：华中科技大学同济医学院附属同济医院对被鉴定人汪望桃的诊疗行为存在过错，过错行为与被鉴定人的损害后果之间负有轻微责任，院方过错参与度为B级（参与度理论数值范围1-20%），建议院方医疗过错参与度系数值为20%。原告为此支出鉴定费15000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照《2018年湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，结合当事人的诉讼请求，核定原告方的损失为：1.医疗费266859.87元（258812.4+8047.47）；2.住院伙食补助费7850元（50×157）；3.护理费30776.07元（35214÷365×319）；4.营养费2355元（住院天数157×15）；5.交通费5000元（根据住院时间和地点等因素酌定）；6.精神损害抚慰金20000元；7.丧葬费27951.5元；8.死亡赔偿金276240元；9.处理丧葬事宜误工费1964.79元（按7人3天计算34150÷365×3×7）；10.鉴定费15000元；11.复印费57元，合计654054.23。关于原告主张汪望桃误工费的请求，汪望桃因自身疾病住院后无法劳动，故原告主张其误工费的请求，本院不予支持。本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经法医司法鉴定，被告同济医院对受害人汪望桃的诊疗过程中存在手术治疗方案欠妥当、病历记录欠仔细的轻微医疗过错，且其过错与汪望桃的损害后果存在因果关系，因此被告同济医院应当承担与其过错相适应的民事赔偿责任，本院根据鉴定机构的鉴定意见，认定其承担责任的比例为20%。被告县医院、广东省中医院对汪望桃的诊疗行为符合医疗规范，不承担民事责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决如下：一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院赔偿原告余志清、余容、余秀、余聪的损失634054.23元（精神损害抚慰金除外）的20%，即126810.85元；二、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院赔偿原告余志清、余容、余秀、余聪的精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告余志清、余容、余秀、余聪的其他诉讼请求。上述给付内容，限本判决生效后七日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10900元，由原告余志清、余容、余秀、余聪承担7700元，被告同济医院承担3200元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。审 判 长  黄望良人民陪审员  蔡阳峰人民陪审员  陈其华二〇一八年十一月二十一日书 记 员  郭剑鑫