安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）皖1502民初5685号 被告：王化全，男，汉族，1971年2月12日出生，初中文化，本市裕安区人，住安徽省六安市裕安区。 委托诉讼代理人：徐广捌，安徽庆同律师事务所律师。 被告：中国人民健康保险股份有限公司六安中心支公司，住所地安徽省六安市球拍路人保大厦**，统一社会信用代码9134150039954042X9。 法定代表人：杨航，该公司总经理。 委托诉讼代理人：徐娜娜，该公司法律合规负责人。 第三人：六安市金运通物流服务有限责任公司，住所地安徽省六安经济开发区东城路，统一社会信用代码91341500060802785D（1-1）。 法定代表人：王春，该公司经理。 原告王化全与被告中国人民健康保险股份有限公司六安中心支公司（下称健康保险六安支公司）、第三人六安市金运通物流服务有限责任公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年9月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告、原被告的委托诉讼代理人、第三人均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告王化全向本院提出诉讼请求要求被告健康保险六安支公司赔偿医疗费22770.05元、误工费16137元、护理费1196元、营养费270元、住院伙食补助费270元、交通费180元、残疾赔偿金63280元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费700元计109803.05元并承担本案诉讼费，诉讼过程中将上述赔偿项目变更为支付意外伤害医疗保险金、意外伤残保险金、一般住院日额保险金和必要费用。事实与理由：第三人长期雇佣原告从事物流车辆驾驶工作。2016年5月20日，第三人为原告及其他工人在被告处购买了团体人身意外伤害保险。2016年11月8日11时许原告到皖西学院食堂送货下车过程时从驾驶室跌落地面受伤，原告当即到六安市人民医院检查治疗，经检查医生告知原告回家保守治疗。因伤势没有不见好转，原告遂2016年11月19日住院治疗，2016年11月24日出院。因内固定在位，2018年6月27日，原告再次到六安市人民医院治疗，取出内固定，原告住院4日，于2018年7月1日出院。原告身体因意外事故受到的伤害发生在保险期间内，依法被告应当承担赔偿责任，故请求判如所请。 被告健康保险六安支公司辩称，我公司无原告事故发生后的报案记录，无原告申请理赔记录，原告直接起诉不符合合同约定的理赔流程，原告诉请项目与保险责任不符，应以保险责任为准。 第三人六安市金运通物流服务有限责任公司未作辩述。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据本院确认的证据，结合当事人当庭陈述，确认下述事实： 原告王化全长期受雇第三人六安市金运通物流服务有限责任公司从事物流车辆驾驶工作。2016年5月20日，第三人在被告健康保险六安支公司处为原告等18人购买了“短期团体医疗保险”《保险单》，保险期限自2016年5月20日至2017年5月19日，该保单共保险种三项：一、保额为30万元的“福佑相伴人身意外团体意外伤害保险”A计划，该计划保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生日起180日内因该次意外伤害事故直接导致伤残或身故，保险人以保险金额为限支付意外身故保险金或按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的等级支付意外伤残保险金；二、保额4万元、免赔额100元、100％比例赔付的“守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险”A计划，该计划保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，在医院急诊或普通病房住院治疗，每次事故发生之日起180日内产生的合理且必须的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用（包括床位费、药品费、护理费、诊疗费、治疗费、检查化验费、手术费），保险人以保险金额为限，扣除免赔额后，按约定比例支付意外伤害医疗保险金；三、“守护专家住院定额团体医疗保险”A计划三档，该计划保险条款约定，该计划保险责任分为基本部分和可选部分，《保险单》约定保险人只承担基本部分，且只承担因意外伤害导致的意外补贴责任，每日补贴120元、前三天免赔、最高180天。该计划保险条款约定基本部分保险责任为被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次入住医院第四天按150元/日支付一般住院日额保险金。 2016年11月8日11时许，原告王化全送货至皖西学院食堂，下车时从驾驶室跌落地面受伤。原告当即到六安市人民医院检查，摄片提示“右桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折”，原告行“手法复位后石膏托固定”后回家保守治疗，花去检查费147元。2016年11月19日原告不见伤势好转遂住院治疗，2016年11月21日原告行“右桡骨远端粉碎性骨折切开复位钢板内固定术”，花去治疗、检查费18389.23元，2016年11月24日出院，出院医嘱肢体不负重3个月、建议休息3个月，待骨折愈合后二期手术取出内固定。2018年6月27日原告再次入住六安市人民医院治疗，行“右桡骨内固定物取出术”，花去治疗费8400元，原告个人实际支付4233.82元，2018年7月1日出院。2018年7月10日经安徽皖西司法鉴定所鉴定，原告之伤符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》10级伤残，原告花去鉴定费700元。现原告向被告索赔未果遂诉请判如所请。 本院认为，原告王化全与被告中国人民健康保险股份有限公司六安中心支公司签订的“短期团体医疗保险”《保险单》均合法有效，双方均有全面履行合同的义务。原告王化全发生了意外伤害的保险事故，其请求被告全额支付医疗费、交通费、护理费、营养费、住院伙食补助费，与《保险单》约定不符，依约营养费、住院伙食补助费不属意外伤害医疗保险金计付范围，交通费可视为急救车费核定为180元，医疗费核定为22770.05元，护理费核定为1094元（44353元/年÷365天/年×9天）计款24044.05元，应以保险金额4万元为限，扣除免赔额100元后，按约定100％支付原告意外伤害医疗保险金23944.05元。关于双方争议的2018年6月27日原告住院医疗费4233.82元、护理费486元，本院考虑保险事故发生后原告首次住院治疗时该损害即已发生，且损失相对确定，因原告未行“右桡骨内固定物取出术”或鉴定损失额致该损害的损失数额确定于180天外，即损害发生于180日内，属于180天内发生的合理且必须的医疗费用，被告辩称该费用发生自保险事故发生日已超约定的180天，不应计入意外伤害医疗保险金数额，本院不予支持；原告伤情构成人身保险十级伤残，原告请求残疾赔偿金依约保险人应以保险金额30万元为限按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的等级10级支付意外伤残保险金30000元；鉴定费700元系事故损失确定所支付的必要的、合理的费用，依法应由保险人承担；原告二次住院9天，一般住院日额保险金从每次住院第4天计算为3天360元，被告应予支付。原告请求被告支付误工费16137元、精神损害抚慰金5000元，无合同约定，依法本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条第三款、第四十八条、第六十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王化全意外伤害医疗保险金23944.05元、意外伤残保险金30000元、一般住院日额保险金360元计款54304.05元； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告王化全鉴定费损失700元； 三、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处；帐号2000，0533，1263，1030，00×××55；收款单位：六安市金安区人民法院。 案件诉讼费2500元减半收取1250元，由原告王化全、被告中国人民健康保险股份有限公司六安中心支公司各半负担625元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  陶宝华 二〇一八年十一月十九日 书记员  张帮荣 附：法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第三十一条第三款订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 第四十八条保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 二、《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。