贵州省黔西县人民法院民 事 判 决 书（2018）黔0522民初4325号原告：胡国友，男，汉族，1976年11月21日出生，贵州省黔西县人。委托代理人：车润泉，黔西县大关法律服务所法律工作者。被告：天安财产保险股份有限公司毕节中心支公司。住址地，贵州省毕节市碧阳大道贵阳银行19楼。负责人：张静，系该公司总经理。委托代理人：钟莉娟，系该公司员工。委托权限为特别授权。原告胡国友诉被告天安财产保险股份有限公司毕节中心支公司（以下简称“天安财保毕节支公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年8月29日立案受理后，依法由审判员张凯适用简易程序公开开庭进行了审理。原告胡国友及其委托代理人车润泉，被告天安财保毕节支公司委托代理人钟莉娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡国友诉称，2018年3月30日，我与被告签订《愉快人身意外伤害保险合同》，合同有效期自2018年3月31日起到2019年3月30日止。合同约定的意外伤害保险、意外残疾每人给付保险金额60000.00元，意外医疗保险给付5000.00元，该项免赔额约定为50，给付比例90，意外伤害住院医疗补贴5400.00元。2018年4月10日，我驾驶二轮摩托车行经雨羊线6公里加300米处时发生交通事故，责任认定我承担本次事故全部责任。我受伤后在黔西县人民医院住院治疗2天后转贵阳市第六人民医院住院治疗36天，支付医疗费98626.88元，我的伤情经鉴定为九级伤残。按照保险合同约定，被告应当给付我意外伤害保险金额60000.00元，意外住院津贴5400.00元，意外医疗保险金额5000.00元，共计70400.00元。现我提起诉讼，要求，1、要求被告赔偿我意外残疾、意外医疗、意外住院医疗补助共计人民币70400.00元；2、案件受理费由被告承担。为支持自己的诉讼请求，原告胡国友向本院提交了下列证据：1、原告身份证复印件，用以证明原告主体身份信息；2、道路交通事故认定书，用以证明原告负全责；3、医疗发票，用以证明原告住院花费金额98626.88元4、贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定意见书，用以证明评定为伤残九级；5、黔西县人民医院及贵阳市第六人民医院住院病历，用以证明原告伤情；6、愉快人身意外伤害保险单，用以证明意外残疾赔付60000.00元，医疗费5000.00元，意外住院津贴5400.00元。被告天安财保毕节支公司辩称：2018年10月10日原告因交通事故造成伤残，原告在我公司购买的愉快人身意外保险，经计算，医疗费限额为5000.00元，对医疗费无争议，原告伤残等级为九级，伤残特别约定按等级赔付每个等级以6000.00元递增，即赔付12000.00元，原告住院38天，每天30元为1140.00元，原告按保险合同职业类别为四类职业，赔付保险金额需乘以50%才是最后的赔付金额，故最后赔付金额为9070.00元。为支持自己的抗辩主张，被告天安财保毕节支公司在举证期限内向本院提交下列证据：意外伤害保单有特别约定，用以证明应按保单上的特别约定赔付原告。经庭审质证，被告天安财保毕节支公司对原告胡国友提交法庭的1、2、3、4、5、6号证据无异议。原告胡国友对被告天安财保毕节支公司提交法庭证据有异议，认为该保险购买以后，未向原告释明保险单上的特别约定，保单是笼统的，对于一般人不能很好理解，我方认为此保单不能作为赔付依据。经本院认证，本院对原被告均不持异议的证据予以确认。对被告天安财保毕节支公司提交法庭的意外伤害保单，其认为有特别约定，应按保单上的特别约定赔付原告。经审查，该投保单显然是天安财保毕节支公司在合同签订前预先打印出来，且未经投保人填写具体信息，符合《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款“为了重复使用而预先拟定”的规定，且天安财保毕节支公司亦未提交证据证明其方就“特别约定”的内容与原告进行过协商，该“特别约定”的内容属于格式条款，本院对其证明目的不予采信。本案当事人争议的焦点是：该涉案保险合同所涉及的赔付费用应如何计算。经审理查明：2018年3月30日，原告胡国友与被告天安财保毕节支公司签订《愉快人身意外伤害保险合同》，合同有效期自2018年3月31日起到2019年3月30日止。《愉快人身意外伤害保险合同》约定的愉快人身意外伤害保险意外残疾、意外烧烫伤保险金额60000.00元；愉快人身意外医疗保险金额5000.00元，该项免赔额为50%，给付比例90%；意外伤害住院医疗补助保险意外住院津贴保险金额5400.00元。2018年4月10日，原告胡国友驾驶二轮摩托车行经雨羊线6公里加300米处时，因超车时与向福玲驾驶的贵Ａ×××××小型面包车发生碰撞肇事。此次事故经黔西县公安局交通警察大队认定，原告胡国友承担此次事故的全部责任，驾驶人向福玲无事故责任。原告胡国友受伤后在黔西县人民医院住院治疗2天后转贵阳市第六人民医院住院治疗36天，支付医疗费用98624.76元。2018年7月20日，经贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定，原告胡国友的伤残为九级伤残。另查明，此次事故发生时，原告胡国友所购买的《愉快人身意外伤害保险合同》尚在保险期限内。本院认为，本案属意外伤害保险合同纠纷。关于涉案保险单的“特别约定”问题，原告胡国友所持涉案投保单（正本）中并无被告天安财保毕节支公司辩称的“特别约定”，被告天安财保毕节支公司提供的保险单中第九条属于免除保险人保险责任的条款，该内容是被告天安财保毕节支公司预先拟定并以固定格式列出，属于格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。即保险公司在订立保险合同时对免责条款未尽提示说明义务的，应承担保险责任。本案中，被告天安财保毕节支公司出具的给原先胡国友的保险单中并无“特别约定”，即使其提供的保险单第九条“特别约定”与本栏其他条款在字体、字迹、符号等方面并无区别，不足以引起投保人注意，被告天安财保毕节支公司也未提供其他证据证明其已经通过其他书面或口头形式向投保人履行了提示和明确说明义务，以使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果，故不能认定被告天安财保毕节支公司履行了保险法所规定的提示和明确说明义务。综上，本院认为被告天安财保毕节支公司就投保单中的“特别约定”的免责条款对投保人未履行提示及明确说明义务，该免责条款未生效。同理，被告天安财保毕节支公司所辩解的原告伤残等级为九级，伤残特别约定按等级赔付每个等级以6000.00元递增，即赔付12000.00元，原告住院38天，每天30元为1140.00元，原告按保险合同职业类别为四类职业，赔付保险金额需乘以50%才是最后的赔付金额，因被告天安财保毕节支公司均没有对原告胡国友进行免责条款的说明及赔偿数额的相应计算规定，本院对被告天安财保毕节支公司的辩解意见不予支持。根据原被告签订保险合同的约定，被告天安财保毕节支公司应向原告胡国友支付愉快人身意外伤害保险意外残疾、意外烧烫伤保险金额60000.00元；愉快人身意外医疗保险金额4500.00元（5000.00元×90%）；意外伤害住院医疗补助保险意外住院津贴保险金额5400.00元。以上赔偿金额共计69900.00元。原告胡国友因此次事故造成的损失已超过保险总额，故只能在其保险限额予以判决。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司毕节中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告胡国友69900.00元。案件受理费3120.00元，减半收取1560.00元，被告天安财产保险股份有限公司毕节中心支公司负担1000.00元，原告胡国友负担560.00元。如果未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状（附电子光盘），并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。逾期不提出上诉，则本判决发生法律效力。权利人可从判决生效之日起二年内向本院申请强制执行。审判员  张凯二〇一八年十一月二十八日书记员  谢悦