江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初2936号原告：郑吟秋，女，1982年8月8日出生，汉族，住南京市。原告：徐锋，男，1979年1月16日出生，汉族，住南京市。两原告共同委托诉讼代理人：马琳，江苏众盛律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，住所地南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人:葛志平,女,1970年6月1日出生,汉族,江苏省人民医院妇产科主任医师,住南京市。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。原告郑吟秋、徐锋与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2018年3月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后因案情复杂转为普通程序公开开庭进行了审理。原告郑吟秋、徐锋及其委托诉讼代理人马琳、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人葛志平、张伟，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑吟秋、徐锋向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费63768.76元、住院伙食补助费198元、营养费220元、护理费1100元、死亡赔偿金872440元、鉴定费10000元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费36342元、受害人亲属处理丧葬事宜产生的误工费和交通费5000元,上述费用总和的60%,计为648641元；判令被告承担本案受理费。事实及理由：原告郑吟秋怀孕在被告处建大卡，按时在被告处检查，大卡显示为高危产妇。原告于2017年12月19日晚18时出现无痛性阴道出血后第一时间入院检查，院方以先兆早产收治入院。20日早8点家属在门诊拿到大卡交给住院部，大卡封面标注有“帆状胎盘？”并且原告本人主诉四维检查出为帆状胎盘。入院后，原告分别于12月20日、21日、22日进行三次B超检查。20日及21日B超检查后主治医师口述确认为“帆状胎盘”。21日夜间，22日凌晨3点，原告再一次发生出血。院方仅简单做了一次胎心监护，要求等待白天主任医生查房。22日早晨查房要求原告再次B超检查是否出现胎盘早剥，B超显示无胎盘早剥，随即要求继续观察。在已经确认为帆状胎盘的情况下，原告已经2次出现妊娠晚期无痛性阴道出血症状，且没有符合先兆早产的任何特征（无宫缩、无胎盘早剥、无破膜），院方仍然没有按照帆状胎盘做鉴别诊断，更未告知帆状胎盘的出血是来自于胎儿及对胎儿可能产生的危险性。就在22日晚间21点开始，原告第三次无征兆阴道持续出血，护士多次报告，医生未到医嘱观察，后胎心监护，此时虽有胎心，已无胎动。院方拟紧急剖宫产，然而谈话过程中仍然只是强调“产前出血不排除胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、子宫破裂可能、胎儿宫内窘迫可能”这些先兆早产可能只字未提帆状胎盘以及帆状胎盘并发血管前置可能。23点57分剖宫产娩出一男婴，APGAR评分1分钟0分、抢救后5分钟4分、6分钟6分，后郑吟秋之子以新生儿重度窒息、休克、新生儿缺血缺氧性脑病、多脏器功能损害等入儿科，经住院13天后，于2018年1月5日因多脏器衰竭死亡。“剖宫产手术记录”中写到“四根粗大血管横跨胎膜，与胎盘相连，其中一根血管与胎盘连接处见陈旧性血块压迹，量约30ML”，由此可见，原告先后三次出血均为该血管出血，全部为胎儿血。一个胎儿的血容量仅仅约80-100ML/KG，总出血量超过100ML就会导致胎儿失血性休克及严重缺血缺氧脑病及死亡。原告认为，被告未尽到应有的高度注意义务，误诊、未做鉴别诊断，在排除前置胎盘、胎盘早剥，在无任何先兆早产的病态体征下仍按先兆早产处理。在明知帆状胎盘妊娠晚期无痛性阴道流血情形下未能告知病情，未依相关规范做相关检测明确，存在误诊，更未能正确及时的采取措施，违反相关诊疗规范，导致新生儿的休克及死亡，应承担相应的赔偿责任。被告江苏省人民医院辩称:就诊疗过程的处置中,被告是符合诊疗规范的,帆状胎盘的发生率只有1%,因此不推荐对其进行常规的筛查,以免增加患者的焦虑,一般是在怀孕40周左右分娩,所以对原告的分娩方面被告没有过错。一般情况下出血怀疑是胎盘早剥,原告的病例是非常罕见的,当时术前也做了B超检查,当时管床的周医生也是非常重视的,还带原告去B超室看了,当时虽然发现有帆状胎盘的可能,但根据相关医学规定,也不是必须要手术的。为原告进行手术的主刀医生是副主任医师,也有相应资质,可以胜任该手术。就被告的诊疗行为是否有过错，原告已经申请了鉴定,被告同意由第三方鉴定机构加以判定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。通过证据交换及质证，双方对以下事实无异议：2017年12月19日晚18时许，原告因“孕34+3周出现无痛性阴道出血”入住被告产科，入院诊断：G5P1孕34+3周LSCA待产，先兆早产，疤痕子宫。12月22日23时许行“剖宫产术助娩一男婴”，原告于12月30日出院，出院诊断：G5P1孕34+3周LOA已产、胎儿宫内窘迫、疤痕子宫、帆状胎盘、早产、早产儿、新生儿重度窒息、上呼吸道感染。患儿出生后因“新生儿重度窒息、休克”等病变于12月23日转入被告新生儿科救治，入院诊断：新生儿重度窒息、休克、早产儿、低出生体重儿、新生儿缺血缺氧性脑病、围生期感染、酸碱平衡紊乱、新生儿贫血、多脏器功能损害、电解质紊乱、新生儿泌尿道感染、消化道出血、肺出血、先天性心脏病（动脉导管未闭、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全）、弥漫性播散性血管内凝血【DIC】等。2018年1月5日，患儿病情无改善，家人放弃治疗出院，后患儿死亡。原告认为被告诊断行为存在过错，并与患儿的死亡存在因果关系，遂向本院起诉。本案审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与患儿的死亡后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用10000元。本院委托南京金陵司法鉴定所进行该项鉴定。该所做出如下分析：（一）关于医方诊疗行为的评估：1、关于患者产程处置。根据患者孕期产检史、本次就诊主诉、身体及辅助检查所见，医方入院诊断考虑“1、G5P1孕34+3周LSCA待产；2、先兆早产；3、疤痕子宫”明确，在完善各项检查（血、尿常规、肝肾功能、尿凝血、心电图等）的同时，给予：监测胎心胎动、吸氧、左侧卧位、卧床休息；在患者待产期间，医方及时观察患者产程进展情况，对患者阴道出血及时进行相关检查，在分析病情后暂不考虑胎盘早剥，并在患者阴道第三次出血并胎心监护发现胎儿宫内异常，具有“胎儿宫内窘迫”手术指征时，给予急诊剖宫产终止妊娠。医方上述处置符合产科诊疗原则和规范。2、关于患儿出生后处置。在患儿出生后，APGAR评分：1分钟0分、医方给予积极抢救5分钟评分5分、10分钟评分6分，在患儿临床稍显平稳时及时将其转至新生儿科诊治。医方对患儿出生的抢救治疗未违反诊疗常规。但是，医方在诊疗过程中，存在以下过错：1、未能对患者“帆状胎盘”给予充分关注和进一步确认（或否定）检验。根据医方的患者入院记录记载，患者提供的“华世佳宝系统B超提示部分帆状胎盘可能”，医方2017年12月21日9时13分29秒妇科B超声描述：胎盘脐带插入部位于胎膜内，医方2017年12月22日10时44分32秒复查妇科B超声描述：胎盘右侧壁、后壁，厚30mm，胎盘可见部分，与肌壁间未见明显异常回声，医方2017年12月22日22时33分患者病程记录记载：患者无腹痛，少量鲜红色阴道出血，量约30ml，自诉胎动每小时8次，胎心监护基线150bpm，见多次减速，最低至120bpm，变异小。查体可及不规则宫缩，分析：患者现孕34+5周，疤痕子宫，产前出血，帆状胎盘。综合上述材料，医方在产科观察中，虽然对患者患“帆状胎盘”的可能性进行了分娩前的复查，但是，患者外院和医方本院12月21日两次B超均揭示患者患有“帆状胎盘”的可能性，又在复查妇科B超的当晚22时33分的病程记录中却明确“帆状胎盘”。故医方在患者待产期间，未能对患者“帆状胎盘”给予充分关注和进一步检验，存在过错。2、履行告知义务欠充分全面。虽然医方与患方多次进行了病情危重性告知沟通，但对于“帆状胎盘”的确诊及危重性的告知沟通尚不充分全面，存在履行告知义务的欠充分全面之过错。（二）因果关系分析。本案患儿死亡后未进行尸体解剖，其病理死因尚不明确。根据医方病历记录材料分析，考虑致患儿死亡因素有：患者孕期B超揭示胎儿后颅窝增宽，不排除有胎儿胚胎期神经发育异常因素；早产儿及低出生体重儿等体弱因素；帆状胎盘内血管破裂出血致胎儿宫内窘迫及窒息因素。上列诸方面因素导致或加重新生儿重度窒息、失血性休克、新生儿缺血缺氧性脑病、先天性心脏病等，最终患儿继发全身多器官衰竭而选择放弃治疗而死亡。医方在诊疗过程中，虽然存在对患者“帆状胎盘”未能充分关注和进一步确认检验的过错，但是，医方在患者入院后完善各项检查（血、尿常规、肝肾功能、尿凝血、心电图等），给予监测胎心胎动、吸氧、左侧卧位、卧床休息，对患者阴道出血及时进行阴道检查，分析病情为暂不考虑胎盘早剥，并在患者阴道第三次出血、胎心监护发现胎儿宫内异常，具有“胎儿宫内窘迫”手术指征时，给予急诊剖宫产终止妊娠；在患儿出生后，医方对患儿出生的抢救治疗未违反诊疗常规。据此，医方上述处置符合产科诊疗原则和规范，亦未违反“帆状胎盘”临床诊疗原则和规范，即医方存在过错对患者所患“帆状胎盘”的诊断关注度不够和未能进一步确认（或否定）检验等过错，但该过错并未影响医方对患者所患帆状胎盘及相应临床症状、患儿出生后抢救等治疗行为。综上所述，患儿死亡是自身胚胎先天性发育异常因素、自身早产儿及低体重儿等体弱因素、自身帆状胎盘内血管破裂出血至胎儿宫内窘迫及窒息因素以及放弃治疗等诸多因素共同导致，与医方存在的对患者所患“帆状胎盘”的诊断关注度不够和未能进一步确认（或否定）检验等过错无因果关系。医方在对患者“帆状胎盘”确诊及危重性的告知沟通欠充分全面的过错与患儿死亡无因果关系。据此给出鉴定意见：江苏省人民医院存在对患者“帆状胎盘”的诊断关注度不够和未能进一步确认检验等过错，该过错与患儿死亡之间无因果关系。原告对上述鉴定意见不予认可，并提出若干问题要求鉴定专家予以答复。该所做出如下回应：1、关于帆状胎盘的鉴别诊断。根据病历记载，患方在入院前出现无痛性阴道流血，医方的产科检查未检及有血管前置情况，阴道检查也排除了母体阴道损伤出血、尿血等情况，且对出血来源的可能情况也给予了描述（不考虑胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂、先兆早产可能），可视为对患者病情进行了“鉴别诊断”，同时，医方管床医生专门带其去B超室进行了排除帆状胎盘的检查。但是，医方未能通过对出血来源进行检验，故医方的鉴别诊断尚不完善（详见鉴定书相关阐述）。2、关于帆状胎盘检验的规范。患方陈述材料中已经作了阐述，《妇产科学》第八版明确规定：要求取血化验做鉴别诊断以确认是母体血还是胎儿血。3、关于患儿死亡的原因分析。鉴于本案患儿死亡未能进行尸体解剖，故病理死亡原因尚不能明确。根据送检材料，鉴定人对患儿死亡原因进行了推断，即鉴定书所分析的三点死亡原因（详见鉴定书相关阐述），在三点死亡因素中，或单一因素作为致死亡原因，或共同作用导致死亡。这里特别强调，鉴定人分析形成的死亡因素是根据送鉴定的材料综合分析而得出。4、关于帆状胎盘出血与患儿死亡的关系。虽然孕妇存在帆状胎盘出血情况，且不能排除该情况与患儿死亡存在因果关系的可能性。但是，鉴于孕妇因帆状胎盘致第一次及第二次阴道出血后，医方及时的检查和观察并未发现胎儿生命体征存在异常情形，即胎儿在宫内尚属平稳状况，此时给予继续观察是符合诊疗常规的；而出现第三次阴道出血后，医方通过剖宫产结束了产程。因此，医方虽然存在对“帆状胎盘”未充分关注及进一步确认检验，但是医方针对孕妇三次出血的处理是符合诊疗原则和规范的，因而与患儿的死亡无因果关系。5、关于医方未充分履行知情告知义务。鉴定书中明确阐述了：医方存在对患者“帆状胎盘”确诊及危重性的告知沟通欠充分全面的过错。但如上所述，医方对孕妇的帆状胎盘所导致的可能后果给予了正确的处理，在帆状胎盘的治疗方面尚未发现过错因素。故告知过错并未耽误治疗，不能认定损害后果与告知存在因果关系，或诊断尚未明确但治疗正确的，亦不能认定损害后果与诊断不明确存在因果关系。当然，患方提出“如果患方提前知晓出血为胎儿血甚至威胁到胎儿的生命必然会选择立即剖宫产”之假设是合理的，但是，此假设前提仅仅是“可能会威胁到生命”，在临床实际工作还存在另外一种可能性，即：经过医方处理，胎儿目前情况还可以进行阴道试产，如果提前进行剖宫产，新生儿的身体状况可能较阴道分娩差一些，以后小孩的生长发育亦可能会差一些。患方在两难选择中如何选择，根据《妇产科学》相关理论，帆状胎盘也不是剖宫产手术的绝对指征，是否行剖宫产还需要结合产检情况、患儿监测情况综合判断。故本所鉴定意见中认定“医方在告知上存在的过错”与患儿死亡之间无因果关系。作为该答复的附件，该所提供了三位鉴定专家的咨询意见具体内容。原告仍不接受该答复，并提出重新鉴定申请，但就上述鉴定及补充意见确实存在鉴定依据方面的重大缺陷未能提供证据加以证明，故本院不准许原告提出的重新鉴定申请，并对南京金陵司法鉴定所上述鉴定意见予以采信。被告认可原告第一项至第八项诉讼请求的计算数额，不同意原告主张的诉讼请求第九项。原告就诉讼请求第九项未能提供相应证据。本院认为，医疗损害侵权责任的构成须符合以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。原告认为被告的诊疗行为存在过错，并与患儿的死亡存在因果关系，本院委托南京金陵司法鉴定所进行了相关鉴定，鉴定意见为被告存在对原告“帆状胎盘”的诊断关注度不够和未能进一步确认检验等过错，但该过错与患儿死亡之间无因果关系。据此，可以认定被告的诊疗行为虽存在一定过错，但与患儿的死亡后果之间无因果关系，本案不符合侵权法意义上的医疗损害赔偿的构成要件，对原告要求被告承担相应赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。但因被告在诊疗行为中存在部分过错行为，该过错行为虽未导致损害后果，但侵犯了原告的知情权和选择权，在客观上给原告造成一定的精神痛苦。考虑本案的实际情况，确定被告赔偿原告精神损害抚慰金25000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑吟秋、徐锋人民币25000元；二、驳回原告郑吟秋、徐锋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3643元、鉴定费10000元、合计13643元（原告已预缴），由原告郑吟秋、徐锋负担8643元，被告江苏省人民医院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 胡 斌人民陪审员 谷 淮人民陪审员 王慧琴二〇一八年十一月二十九日书 记 员 张奕琪