山东省莱阳市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0682民初1280号原告：李永君，女，1971年12月29日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：臧华建，山东梨城律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司。住所地：烟台市莱山区观海路**。负责人：黄海，总经理。委托诉讼代理人：曲荣耀，山东扬衡律师事务所律师。原告李永君与被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李永君向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款40000元；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告将诉讼请求增加至63900元。事实及理由：原告于2015年11月在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险。保险期间内2016年10月16日12时30分许，刘军强驾驶车辆发生交通事故，致乘车人李永君受伤。因原告与被告就理赔事宜协商未果，故诉至法院。被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司辩称：原告主张的伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费、鉴定费均不属于理赔范围，不予赔付；投保单中投保人签字确系原告本人所签，不认可字迹鉴定结论；对原告的伤残等级不予认可，应按照合同约定的标准进行伤残评定，按合同约定的给付比例赔付伤残赔偿金；门诊费用保险限额为500元，医疗费用应当扣除100元免赔额后按照80%赔付。本院经审理认定事实如下：1、2015年11月4日，原告李永君在被告处投保“与您同乐”意外伤害保险一份。保险期间为2015年11月5日零时起至2016年11月4日二十四时止，保障项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，其中残疾给付的保险金额为40000元、意外医疗费用补偿的保险金额为20000元。意外伤害保险条款2.1.2残疾保险责任约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。附加意外伤害医疗保险条款第2.1条保险责任第（1）项约定：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。2、2016年10月16日12时30分许，冯盼驾驶车牌号为冀Ｊ×××**、J9A93挂号重型半挂牵引车沿保沧线由西向东行驶至64KM+300M处时，与对向行驶刘军强驾驶的车牌号为鲁Ｆ×××**的重型货车发生交通事故，造成两车有损，刘军强及乘车人李永君受伤。经河间市公安局交通警察大队认定，冯盼负全部全责，刘军强及李永君无责任。3、事故发生后，原告被立即送至河间市人民医院，花费医疗费2307.58元。2016年10月17日，原告被送至山东省文登整骨医院接受治疗，住院61天，花费医疗费共计27527.85元。上述医疗费共计29835.43元。4、事故发生后，原告自行委托山东省莱阳卫生学校司法鉴定所对其伤残进行了司法鉴定，鉴定意见为：被鉴定人李永君因交通事故致面部损伤，构成十级伤残。庭审中，因被告对该鉴定意见书不予认可，依原告申请，法院委托烟台衡信司法鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定对原告的伤残程度等进行了重新鉴定，鉴定意见为：被鉴定人李永君外伤遗留面部瘢痕，评定为十级伤残。原告为此支出鉴定费1300元。5、庭审中，经原告申请，法院委托烟台衡信司法鉴定中心对投保单中“李永君”签名是否系李永君本人书写进行了鉴定，鉴定结论为：投保单中“李永君”签名不是李永君本人书写。原告为此支出鉴定费2600元。6、莱阳市统计局出具证明证实：莱阳市河洛镇唐家洼村委会所辖地域属于城镇地域，该村居民，属城镇居民。对于上述当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要事实在于：原告主张的伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费、鉴定费被告是否应予赔付；投保单上投保人签名是否是原告本人所签；是否应按照合同约定的伤残标准进行鉴定及是否应适用合同约定的赔付比例赔付残疾保险金；医疗费的赔付数额。1、关于原告主张的伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费、鉴定费被告是否应予赔付的问题。涉案保险合同的保障项目为意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，其中残疾给付、医疗费用补偿保险责任仅约定了残疾赔偿金及所实际支出的医疗费用的给付，并未约定对伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费进行赔付，上述费用并非保险责任范围，故被告辩称伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费不属于理赔范围，不予赔付，理由正当，本院予以采纳。对原告关于伙食补助费、误工费、护理费、交通费、精神损害赔偿金、后续治疗费的主张，本院不予支持。原告主张的伤残鉴定费1300元系为确定原告伤残程度所支出的必要的、合理的费用，主张的笔迹鉴定费2600元系为查明案件事实所支出的必要的、合理的费用。保险法第64条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，故该两项鉴定费应由被告承担，被告辩称鉴定费不属于理赔范围，因其未提交证据证实，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。2、关于“投保单上投保人签名是否是原告本人所签”的问题。庭审中，被告提交投保单一份，主张其已针对相关免责条款向原告进行了明确说明，原告在投保单上签字确认。对此，原告不予认可，主张投保单上投保人签字不是其本人所签。经原告申请，法院委托烟台衡信司法鉴定中心对投保单中“李永君”签名是否系李永君本人书写进行了鉴定，鉴定结论为：投保单中“李永君”签名不是李永君本人书写。但被告对该鉴定结论不予认可，辩称投保单中投保人签字确系原告本人所签。本院认为，关于字迹的鉴定意见书，系法院按照正常程序委托有资质的机构作出的，鉴定结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，本院予以采信。被告所辩，未提交证据证实，故本院不予采纳。综上，投保单上投保人签字非原告本人所签，被告未针对相关免责条款向原告进行明确说明。3、关于是否应按照合同约定的伤残标准进行鉴定及是否应适用合同约定的赔付比例赔付残疾保险金的问题。庭审中，被告不认可依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对原告的伤残进行鉴定，要求按照合同约定的伤残标准进行鉴定。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第2.1.2条约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，针对保险条款第2.1.2约定的鉴定标准及赔付比例的内容被告既未在保险合同中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未向投保人作出明确说明，即没有尽到提示和明确说明义务，故该条款对原告不产生效力，原告主张依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定其伤残等级并无不当。另关于原告伤残的鉴定意见书，程序合法，结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，本院予以采信。被告要求按照合同标准进行鉴定及主张适用赔付比例的辩解理由不能成立。综上，原告主张其伤残赔偿金应为73578元（按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入标准36789元*20年*10%），于法有据，本院予以确认。4、关于医疗费的赔付数额的问题。原告主张其花费医疗费共计29835.43元，要求被告按照意外医疗费用补偿保险金额赔付其20000元。被告辩称门诊费用只同意在保险限额内赔偿500元，住院费用应当扣除100元免赔额后按照80%赔付。本院认为，关于“免赔额、赔付比例和门、急诊限额”的约定应认定为“免除保险人责任的条款”，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，被告提供的保险条款中并未载明免赔额、赔付比例和门、急诊限额的具体内容，而仅仅是在保险单中载明，且保险条款中关于适用免赔额、赔付比例和门、急诊限额的约定及保险单中载明的免赔额、赔付比例和门、急诊限额均并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，被告也未针对免赔额、赔付比例和门、急诊限额”的约定向投保人进行明确说明，即没有尽到提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力，被告的辩解理由不能成立，故被告应按照意外医疗费用补偿保险金额赔付原告医疗费20000元。本院认为：原告与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现原告作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。原告主张其花费医疗费共计29835.43元，要求被告按照意外医疗费用补偿保险金额赔付其20000元，于法有据，本院予以支持。原告主张其伤残赔偿金应为73578元，要求被告按照残疾给付保险金额赔付其伤残赔偿金40000元，于法有据，本院予以支持。原告要求被告支付伤残鉴定费1300元、笔迹鉴定费2600元，于法有据，本院予以支持。综上，被告应赔付原告保险理赔款63900元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李永君保险理赔款63900元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费699元、速递费25元，均由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  于秀强二〇一八年十一月六日书记员  李维娜