广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0104民初36039号原告：肖润凤，女，1944年10月23日出生，汉族，住江西省吉安市泰和县。原告：李芬芳，女，1969年11月18日出生，汉族，住江西省吉安市泰和县。原告：李志芳，女，1976年9月10日出生，汉族，住江西省吉安市泰和县。原告：李丽芳，女，1979年2月2日出生，汉族，住江西省吉安市泰和县。原告：李丹萍，男，1971年11月14日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。原告：李祚强，男，1973年10月17日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。上述六原告的共同委托诉讼代理人：刘世峰，广东历恒律师事务所律师。被告：广州医科大学附属肿瘤医院，住所地广东省广州市横枝岗路78号，机构代码证号45535076-0。法定代表人：崔书中，院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强诉被告广州医科大学附属肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强的共同委托诉讼代理人刘世峰，被告广州医科大学附属肿瘤医院的委托诉讼代理人李立凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强共同诉称：患者李周斌体检发现肺部占位1周，因信赖被告的良好医疗技术，于2016年3月22日到被告入院检查。入院后，经各项检查，最后在被告方出具的入院记录中于2016年4月11日记载诊断为右中肺腺鱗癌。李周斌在接受被告安排的各项术前检查，其中2016年3月22日的胸部正侧位DR检查和支气管镜的检查中，均未发现其肺部有积液，在做内镜尝试活检操作中有损伤组织。2016年3月24日下午，李周斌发现自身有胸痛并伴有低烧，立即向主管医生陈述胸痛并伴有低烧，主管医生在第二日对其用止痛剂进行治疗两日。但李周斌的胸痛并伴有低烧的症状一直持续，被告的主管医生均不予理睬，并且主管医生还允许李周斌请假出院。所有术前检查均已完成，符合手术的所有条件，原定于2016年3月31日做右中肺肿瘤切除术，因李周斌持续胸痛使得坐姿不当，导致李周斌向主管医生诉有股痛，医生建议作全身PET-CT检查。2016年4月1日该结果出来显示李周斌右侧胸腔有积液、肺部感染。原定于2016年4月2日做右中肺肿瘤切除手术，主管医生以清明节放假为由，将手术推迟至2016年4月6日才做，而且该手术确是对李周斌的右肺占位的胸腔镜探查和右中肺活检术，还有因主管的严重失职，无视李周斌日日诉胸痛伴有低烧，也不对李周斌进行治疗导致其右侧胸部有大量积液的脓胸清除引流术，该手术主要是对该胸腔积液进行清除。手术不久，被告劝导李周斌2016年4月26日出院。李周斌出院后身体每况愈下，因被告的过错行为，身心受到巨大的摧残。李周斌于2016年8月23日因中风等各种并发症在江西省泰和县中医院入院治疗，后因抢救无效，该院劝导放弃治疗，李周斌于2016年8月26日死亡。故起诉请求法院判令被告向原告赔偿：1.医药费144406.23元，并赔偿精神损失费50000元；2.误工费41066元；3.护理费31600元；4.交通费5000元；5.住宿费18000元；6.住院伙食补助费4000元；7.营养费5000元；8.丧葬费46784.5元；9.被扶养人妻子生活费271782元；10.死亡赔偿金327800元。以上1-10项共计895438.73元，参照鉴定报告原因力大小50%即447719.37元，另精神损害抚慰金50000元，总计497719.37元。被告广州医科大学附属肿瘤医院辩称：不同意原告的全部诉讼请求。患者是肺癌晚期患者，争议是可以治愈性的疾病，患者2016年4月26日感染治愈出院，其死亡时间是在2016年8月26日，患者第二次住院在江西省泰和县中医院时已没有感染的体征，其死亡是病情进展所致，与被告的医疗行为不存在因果关系，鉴定机构对此也作出了认定。被告认为医疗费的参与度为10%。经审理查明：2016年3月22日，患者李周斌因右肺占位1周至被告处入院检查。入院诊断为：右肺肿物性质待查，同日行支气管镜检查，镜下未见新生物，未能取出组织送检。2016年4月5日，拟行VATS右中肺叶切除备开胸术。2016年4月6日，行胸腔镜探查+脓胸清除引流+右中肺活检术，术后抗炎、营养支持、对阵处理，术后病理回报为（右中肺肿物穿刺组织）腺鳞状细胞癌、腺癌为主。2016年4月26日，李周斌出院，出院诊断为右中肺腺鳞癌。李周斌自2016年3月22日至4月26日期间共在被告处住院35日。2016年8月26日，李周斌在外院治疗后死亡。李周斌死亡后未进行尸检。李周斌在被告处治疗前曾到江西省泰和县中医院检查，其中2016年3月14日江西省泰和县中医院CT检查报告单（CT号：125619）检查所见：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增强，右肺中叶见软组织肿块影，增强扫描明显不均匀强化，其内见坏死无强化灶，右肺中叶支气管狭窄、闭塞。双肺门不大，纵膈居中，纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液及胸膜肥厚。肝脏大小，形态正常，肝内密度均匀，未见局灶性密度异常，肝内外胆管无扩张，胰腺大小形态及密度正常，腹膜后未见肿大淋巴结。双肾见圆形低密度影无强化灶。诊断结论：1.右肺占位，考虑肺Ca，建议纤支镜及肿瘤指标检查；2.双肾囊肿；请随诊复查。广州医科大学附属肿瘤医院住院病历（病案号：79821）摘要情况记载如下：入院日期：2016年3月22日；出院日期：2016年4月26日。入院情况：因“发现右肺占位1周”入院。查体：胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常、肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。入院诊断：右肺肿物性质待查。诊疗经过：入院后完善相关检查，结核抗体测定（金标法）阴性。胸部正侧位片：1.右中肺占位，考虑周围型肺癌，不排除右肺淋巴结增大。2.心影增大，可疑左房、左室增大，请结合临床。彩超：1.主动脉硬化，左房稍大，左室心肌稍增厚—考虑高血压心脏改变二尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能正常范围；2.双肾多发囊肿，双侧肾上腺区未见异常结节声像；3.肝、胆、脾未见明显异常声像；4.颈部各分区未见异常肿大淋巴结声像。支气管镜：右中叶炎症？头颅（脑）：双侧侧脑室旁放射冠区、脑桥、小脑多发缺血、梗塞灶。轻度脑菱缩。臀部CT：左臀部软组织肿胀，炎性改变？请结合临床。PET／CT回示：1.右肺中叶软组织肿块伴异常代谢活跃性增高，考虑右肺中央型肺癌，建议活检证实；2.右前下胸膜不均匀增厚伴异常代谢性增高，首先考虑胸膜多发转移灶；3.纵隔及右肺门淋巴结肿大伴异常代谢性增高，考虑多发淋巴结转移灶；4.右侧胸腔积液，右××症，胆囊炎，双肾多发囊肿，椎体退行性变：5.全身其它部位PET／CT显像未见明显异常。排除手术禁，予（于）2016-4-6行“胸腔镜探査+脓胸清除引流+右中肺活检术”，术中清除脓液约600ml，术程顺利，患者术后恢复可。术后病理：1.冰冻后石蜡（右中肺肿物活检组织1）镜下，送检组织为坏死组织，其中散在少数异型细胞，细胞退变明显；2.冰冻后石蜡（右中肺肿物活检组织2）镜下，炎性渗出物及炎性肉芽组织中见少许低分化癌浸润；3.（右中肺肿物穿刺组织）镜下，增生的纤维组织中见低分化癌浸润，结合免疫组化结果，符合腺鳞状细胞癌，腺癌为主。免疫组化示肿瘤细胞，TTFI（多数+），NapsinA（少量+），CK7（+），p40（部分+），CK5/6（-），CD56（少数+），Syn（部分弱+），CgA（少量弱），Ki67（50%）。EGFR，KRAS未见突变。今患者术后恢复可要求出院，予以出院。出院诊断：右中肺腺鳞癌（cT4N2M0）EGFR，KRAS未见突变。出院情况：患者一般情况可，无诉特殊不适。出院医嘱：1.不适随诊；2.继续抗癌综合治疗。病程记录记载如下：2016-04-018:37今日患者诉右侧臀部疼痛，一般情况可，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体：右侧臀部可见一红肿区域，直肠指检未见明显异常。余同前。今查盆腔CT，回示：左臀部软组织肿胀，炎性改变？请结合临床。患者家属强烈要求行PET/CT检查，取消手术。今继续完善相关检查，嘱患者注意保暖，继续完善术前准备工作。2016-04-0510:06今日患者诉右臀部疼痛，体温37.9℃，余一般情况可，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，查体：同前。今查盆腔CT，回示：左臀部软组织肿胀，炎性改变？请结合临床。患者家属强烈要求行PET/CT检查，取消手术。今继续完善相关检查，嘱患者注意保暖，继续完善术前准备工作。手术知情同意书：手术前诊断：1.右中肺肿物性质待查；2.房颤。手术目的：诊断治疗。手术名称：VATS右中肺叶切除。替代方案：开胸右中肺叶切除。术中和术后可能出现以下（但不限于）手术意外或并发症：术中因解剖位置及关系变异变更术式、术后可能复发转移，肿瘤可能无法切除，脓胸……替代方案情况：患者肿瘤较大切肺门有肿大淋巴结，术中可能需要中转开胸。手术记录：术前/术后诊断：右肺肿物性质待查；手术名称：胸腔镜探查+脓胸清除引流+右中肺活检术；手术日期：2016-04-0610:01至2016-04-0612:01；手术记录：……2.进胸置胸腔镜胸内探查见：下肺萎陷可，肿瘤位于中叶与局部胸膜黏连，无胸腔积液，胸膜无明显转移结节，肺表面可见碳末沉积，肺裂发育较全。3.电刀打开粘连带，肿瘤表面可见破溃口，术中清除脓液约600ml，右中肺病变组织送冰冻病理，回示考虑恶性细胞成分居多，且完整整块切除中下肺病变困难。经蒸馏水反复冲洗胸腔，试水病灶创面无漏气。查胸腔内无活动性出血，清点纱布器械无误，分层缝合胸壁各层。结束手术。4.于第7肋间腋中线、腋后线各置胸管1根。5.出血80ml，尿量200ml，输液2200ml，术后送ICU监护治疗。内镜诊断报告单：内镜号：201603232；内镜所见：右中间支气管粘膜光滑，管腔通畅；右中叶见少许脓痰堵塞，内镜下尝试活检，未能取出组织送检。内镜诊断：右中叶炎症？护理记录：2016年3月28日17:10，T38℃，P/HR90次/分，R19次/分，指导饮温热开水，主管医生指示继续观察；2016年3月28日21:45，T37℃，P/HR86次/分，R20次/分，Bp134/82mmHg；2016年3月29日11:15，诉右胸部疼痛难忍，告知主管医生，按医嘱予止痛药物口服。检验报告：2016-04-01降钙素原1.26ng/ml（0.00-0.10），白细胞计数15.79×109/L（3.50-9.50），嗜中性粒细胞百分比86.4%（40.0-75.0），嗜中性粒细胞总数13.66×109/L（1.80-6.30）。2016-04-0613:45（接收时间）降钙素原0.15ng/ml，白细胞计数17.69×109/L，嗜中性粒细胞百分比94.8%，嗜中性粒细胞总数16.77×109/L，超敏C-反应蛋白155.4mg/L（0.0-4.0）。2016-04-07白细胞计数21.66×109/L，嗜中性粒细胞百分比94.1%，嗜中性粒细胞总数20.38×109/L。2016-04-08白细胞计数18.53×109/L，嗜中性粒细胞百分比91.5%，嗜中性粒细胞总数16.94×109/L。2016-04-09白细胞计数18.56×109/L，嗜中性粒细胞百分比90.9%，嗜中性粒细胞总数16.89×109/L，痰培养+药敏：细菌涂片检查偶见革兰氏阳性球菌。2016-04-10白细胞计数18.05×109/L，嗜中性粒细胞百分比88.6%，嗜中性粒细胞总数16.00×109/L。2016-04-11白细胞计数17.96×109/L，嗜中性粒细胞百分比86.9%，嗜中性粒细胞总数15.60×109/L。痰培养+药敏：细菌涂片检查偶见革兰氏阴性杆菌。长期医嘱单：（表格略）。武警广东省总医院PET-CT检查报告（PET-CT号：17015）摘要情况记载如下：检查日期：2016年4月1日。临床诊断：右肺肿物性质待查。图像所见：双侧胸廓对称，CT示右肺中叶支气管狭窄、阻塞，其远端可见不规则软组织密度肿块影，边界欠清，远端达侧胸壁，最大截面约7.1×6.2×8.1cm，内密度欠均匀，CT值约35～49Hu，PET相应部位可见不均匀显著异常放射性浓聚灶，SUV约2.1～7.9。CT另于右肺野可见多处斑片状稍高密度影，边界欠清，PET相应部位未见异常放射浓聚灶。CT示右前下胸膜不均匀增厚，最厚处约1.1cm，PET相应部位可见不均匀异常放射性浓聚灶，SUV约2.0～4.9。余肺内未见异常密度影，放射性分布未见异常。CT于纵膈内气管前、气管分叉前及右肺门可见多发肿大淋巴结，大者约2.5×2.3cm，PET相应部位可见程度不等异常放射性浓聚灶，SUV约0.8～1.4。食管结构与放射性分布未见异常。心脏、大血管显影未见异常。CT于右侧胸腔内可见液性密度影，PET相应部位放射性分布未见异常。PET-CT显像诊断意见：1.右肺中叶软组织肿块伴异常代谢活性增高，考虑右肺中央型肺Ca，建议活检证实；2.右前下胸膜不均匀增厚伴异常代谢活性增高，首先考虑胸膜多发转移灶；3.纵膈及右肺门淋巴结肿大伴异常代谢增高，考虑多发淋巴结转移灶；4.右侧胸腔积液，右××症，胆囊炎，双肾多发囊肿，椎体退行性变；5.全身其他部位PET/CT显像未见明显异常。江西省泰和县中医院出院记录（住院号：00261442）摘要情况记载如下：入院日期：2016年8月23日；出院日期：2016年8月26日。入院时情况：患者因“左侧肢体活动障碍3月余，加重伴神志不清3天”入院。查体：体温：38.2℃，脉搏：115次/分，血压：150/100mmHg，发育正常，营养差，神志不清，平车推入病房，查体欠合作。右侧胸背呈术后改变，胸廓对称无畸形，颈项强直，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。辅助检查：2016-08-21CT：1.右侧颞顶叶脑软化灶，与前片比较变化不明显，必要时行CT增强待排外颅内转移；2.老年性脑改变，脱髓鞘脑改变；3.右中肺CA复查：较2016-08-02增大；4.双侧胸腔少量积液，右胸膜增厚；5.肝右叶低密度灶考虑转移，建议CT增强扫描；6.少量腹水，双肾囊肿。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。入院诊断：西医诊断：1.脑梗塞；2.原发性高血压3级极高危组；3.冠心病；4.心功能不全：2-3级；5.右肺癌术后；6.癫痫。诊疗经过：入院后完善相关检查，予控制血压、改善心脑循环、营养脑细胞、降低颅内压、抗凝、支持及对症治疗。于8月26日18:30许，患者突然出现心率加快，血压及血氧降低，瞳孔散大，对光反射消失，考虑为心源性休克，给予多巴胺升压，西地兰强心，409代血浆扩容，至19:30许，患者症状未见明显好转，患者家属要求放弃继续在院抢救治疗，自动出院。出院诊断：西医诊断：1.呼吸循环衰竭；2.脑梗塞；3.原发性高血压3级极高危组；4.冠心病；5.心功能不全：2-3级；6.右肺癌术后；7.癫痫。出院时情况：患者心率加快，血压及血氧降低，瞳孔散大，对光反射消失，患方放弃继续在院抢救治疗，自动出院。2016年3月22日广州医科大学附属肿瘤医院胸部正侧位X线片（片号：0092529）1张示：右肺中叶可见团块状阴影，大小约6cm×7cm，内侧与纵膈分界不清，右侧肺门增大可见块状密度影，双侧肋膈角锐利。2016年4月1日武警广东省总队医院摄PET-CT（17015）示：右肺中叶支气管狭窄、阻塞，其远端可见不规则软组织密度肿块，边界欠清，远端可达侧胸壁，最大截面约7.1×6.2×8.1cm，内密度欠均匀，PET相应部位可见不均匀显著异常放射性浓聚灶；右侧肺野可见多处斑片状稍高密度影，边界欠清，PET相应部位未见异常放射性浓聚灶；右前下胸膜不均匀增厚，PET相应部位可见不均匀异常放射性浓聚灶；纵膈内气管前、气管分叉前及右肺门可见多发肿大淋巴结，PET相应部位可见程度不等异常放射性浓聚灶；右侧胸腔可见液性密度影，PET相应部位未见异常放射性聚集；全身其他部位PET/CT显像未见明显异常。2016年4月8日、13日广州医科大学附属肿瘤医院胸部CT片（片号61000）4张示：右肺中叶肿块较前变小，右肺野多发条索、斑片影，右后上肺内可见厚壁空洞形成，考虑为脓肿，右侧胸膜增厚，右侧肺门增大，纵膈见多发稍大淋巴结；左下肺见条索影，双侧胸腔积液。2016年4月18日广州医科大学附属肿瘤医院胸部正侧位X线片（片号：0092529）1张示：右肺中叶肿块，考虑肺癌，右侧胸膜增厚，右肺中下肺野内带见大片稍高密度影，右肺野斑片状稍高密度影，右侧肺门增大，右右侧肋膈角变钝，左肺野清晰，左侧肋膈角略钝。诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托北京明正司法鉴定中心就下列事项进行鉴定：被告对李周斌的诊疗行为是否存在过错（是否违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，是否存在消极诊疗行为）；如存在过错，与李周斌损害后果之间是否存在因果关系及因果关系类型（过错程度如何）。因李周斌死亡后没有进行尸检，原、被告均同意就现有证据进行鉴定，同意鉴定机构就现有证据进行死因推定，并愿意承担无尸检报告而产生的相关风险。为此原告已预付鉴定费17000元。2018年6月22日，北京明正司法鉴定中心出具编号为京正司鉴[2017]临医鉴字第563号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分载明：1.患者李周斌，老年男性（1944年生），2016年3月22日主因“发现右肺占位1周”入院。患者入院后，根据其主诉、临床病史和相关检查结果，医方初步诊断“右肺肿物性质待查”正确，为明确肿物性质，选用纤维支气管镜检查恰当。但该项检查属于“特殊检查”，医方应告知检查目的和相关操作风险并取得患方知情同意后方可实施，医方未与患方签署书面知情同意书，未严格履行告知义务，存在过错。根据病历记载，2015年3月22日纤维支气管镜检查过程中未发现明显新生物，仅于右中叶见少许脓痰堵塞，内镜诊断右中叶炎症？尝试活检未能取出组织送检，医方未进一步联合针吸、灌洗等手段以期提高肿瘤细胞检出率，未吸取痰液进行细菌学检查，存在瑕疵。2.根据体温单，2016年3月28日患者体温达38℃，3月29日至4月1日，医方给予头孢呋辛针静点抗感染。2016年4月1日降钙素原（PCT1.26）、血常规（WBC15.79，NEUT13.66）异常，PET-CT检查，提示患者右侧胸腔积液，右××症。根据《病人请假外出协议书》、法院质证笔录，患者家属曾代为请假离院（2016年4月1日至4月4日），医方病程缺乏相关记录，听证会上医方陈述患者未经同意自行离院且多次电话催促返院未归。针对上述情况，患者离院期间未得到医方医疗干预的归责问题属于事实认定范畴，鉴定人无法评价，请医患双方分别向法庭举证说明。根据病历记载，2016年4月1日患者因右臀部疼痛已行盆腔CT和PET-CT检查，故其4月5日病程中仍记载“今查盆腔CT，回示：左臀部软组织肿胀，炎性改变？患者家属强烈要求行PET/CT检查，取消手术”存在错误，但当日具体情况属于事实认定范畴，鉴定人无法评价，请医患双方分别向法庭举证。2016年4月5日患者返院后未见医方对其离院前存在的右××症、右侧胸腔积液等病情行针对性的体格检查及辅助检查，医方对患者右肺感染的病情观察、评估和处置不到位，存在过错。3.根据患者胸部X线片、PET-CT等影像学检查结果，考虑其为右中叶肺癌，体积较大，术前临床分期符合T4N2M1a，但缺少肿瘤的病理学诊断，存在“胸腔镜探查+右中肺活检术”相对适应证，但同时也存在右肺癌根治手术相对禁忌症。在此过程中，医患双方签署手术知情同意书，术前诊断“右中肺肿物性质待查”正确，手术目的为“诊断治疗”正确，但手术名称“VATS右中肺叶切除”欠准确，亦未将其他替代治疗方案进行充分告知，存在不足；关于脓胸、本例肿瘤较大且有肿大肺门淋巴结术中可能中转开胸、遇有紧急情况需变更手术方案等，医方进行了告知。根据手术记录，术中见“肿瘤位于中叶与局部胸膜粘连……打开粘连带，肿瘤表面破溃，并清除脓液约600ml”,患者右肺中叶肿瘤伴脓胸，不宜行肿瘤根治术，改行脓胸清除引流恰当。术中冰冻及术后病理证实患者为腺鳞状细胞癌（腺癌为主）。患者术后右侧脓胸、双侧××，给予联合应用抗生素抗感染治疗，根据病原学检查结果指导治疗，抗真菌、增强免疫力等治疗后，患者血象、降钙素原等感染指标渐平稳，感染渐控制，医方术后处置未见过错。综上所述，本例患者年龄较高（时年72岁），为肺癌晚期且合并肺部感染，自身因素和基础疾患是患者术后感染、呼吸衰竭等发生的基础原因；医方术前对患者感染情况未行再次评估，对肿瘤分期预判不足，影响了医方对患者术后并发症的预见、告知和回避。分析认为医方过错与患者术后感染及相应费用之间存在因果关系，建议因果关系类型为同等。鉴于患者离院期间未获得医方医疗干预的归责不确定性，医方过错与患者上述损害后果之间原因力大小请法庭根据庭审结果酌定。由于本例患者死后未行尸体解剖，死亡原因的病理学依据不足。但根据目前患方所提供患者死亡前外院病历记载，患者2016年8月23日主因“左侧肢体活动障碍3月余，加重伴神志不清3天”入泰和县中医院时无明显感染体征，26日病情突然变化，临床考虑心源性休克，出院后死亡。因此，就现有材料而言认定医方过错与患者死亡后果之间存在因果关系的依据不足。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见：广州医科大学附属肿瘤医院对被鉴定人李周斌的诊疗行为存在医疗过错，医方过错与被鉴定人术后感染和相应费用之间存在因果关系，建议因果关系类型为同等。原告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：对该意见书的三性均无异议；该意见书证实被告存在医疗过错，且对患者术后感染和相应费用存在因果关系，另说明患者的死亡并不排除与被告的医疗过错存在因果关系的可能，仅是因为未做尸检，医方过错与死亡之间的因果关系依据不足，鉴于患者年事已高且患重病，希望法庭酌情考虑患者的死亡与该医疗过错存在一定的因果关系。被告对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：对该意见书的真实性、合法性无异议，被告认为相应费用之间的因果关系是轻微即10%。患者是肺癌晚期患者，争议的是术后感染，感染是可以治愈性的疾病，患者2016年4月26日感染治愈出院，患者的死亡是在2016年8月26日，患者第二次住院在江西省泰和县中医院时已没有感染的体征，其死亡是其病情进展所致，与被告的医疗行为不存在因果关系，鉴定机构对此也作出了认定。原告就其主张提交了以下证据予以佐证：1.住院病历、入院记录、检查单；2.手术记录、病理科检测项目报告单、放射性CT检查报告单、出院记录；3.外出协议书；4.广东省医疗收费票据、住院费用明细清单。被告对上述证据的质证意见：对证据1-3的真实性无异议；对证据4，医疗费应按照个人自费部分计算，否则就按全额报销处理。被告就其主张提交了病历一套、医疗机构执业许可证予以佐证。原告对上述证据的真实性无异议。另查，原告肖润凤为李周斌的配偶，原告李芬芳、李志芳、李丽芳为李周斌的女儿，原告李丹萍、李祚强为李周斌的儿子。李周斌的父亲李兴海和母亲张凤秀均先于其死亡。原告主张李周斌在被告处治疗期间共花费医疗费144406.23元，为此提交了广东省医疗收费票据（日期2016年4月26日，个人缴费金额共计144406.23元）、住院费用明细清单（类别自费、住院天数35日、结算日期2016年4月26日、总费用144406.23元）。被告确认上述医疗费金额，但认为报销数额无法确定，应按个人自费部分处理，如原告不能提供相关证据则应按全部报销处理。原告补充提交泰和县医保报销经费拨款单予以证明医疗费报销情况。经查该泰和县医保报销经费拨款单，李周斌医疗费用总额144406.23元，拨款总金额57466.96元，费用负担总额86939.27元。原告主张误工费41066元，原告认为李周斌虽然已经退休、患病，但李周斌在被告处住院前可以在大街、广场拉二胡表演赚钱，每月可以赚取2000元至3000元，而原告无法证明李周斌近三年的平均收入状况，故请求按照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资93569元为基数自入院至死亡共计158日计算误工费。被告对此不予确认，并认为李周斌已经70多岁，没有工作，原告也没有举证证明被告有工作，也不符合癌症患者从业伦理。原告主张护理费31600元，按市场估算200元/日自李周斌入院至死亡共计158日计算。被告对此不予确认，并认为护理日期应为15日，患者因自身疾病而入院，而因需做引流手术而增加的才算被告护理日期，护理费标准应为100元/日。原告主张交通费酌定为5000元，没有门诊，但患者及家属从江西坐火车来回广州，每人单程火车票为200多元。被告对此不予确认，并认为可以酌定为300元。原告主张住宿费18000元，家属在广州护理患者需要住宿，但没有保留相关住宿费票据。原告主张住院伙食补助费3900元，按100元/日为基数自李周斌在被告处住院35日加上因被告医疗行为加速李周斌死亡而在江西省泰和县中医院抢救的4日。被告对此不予确认，并认为应按100元/日并按照护理费的标准计算15日。原告主张营养费5000元，没有医嘱，但李周斌年事已高，还做了开胸引流手术，对李周斌伤害巨大，被告作为过错方，应负担相应的营养费。被告对此不予确认，并认为没有相关医嘱和证据。原告主张丧葬费46784.5元。被告确认丧葬费金额，但因李周斌死亡与被告无关而不同意负担丧葬费。原告主张被扶养人生活费271782元，被扶养人是李周斌的妻子即原告肖润凤，李周斌死亡时原告肖润凤71岁。被告对此不予确认，并认为原告应提供没有劳动能力和丧失生活来源的依据，且应按照江西省农村标准，再者原告肖润凤不居住在广东，应按照江西的标准计算。原告主张死亡赔偿金327800元，按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入40975元/年为计算基数。被告则认为即使按照按基数计算亦应适用农村居民标准。原告主张上述医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金共计895438.73元，参照鉴定报告为同等因果关系，医疗过错在损害后果中的原因力大小50%，故要求被告赔偿447719.37元，另赔偿精神损害抚慰金50000元，共计赔偿497719.37元。对于损害后果，原告主张损害后果为被告的不当、错误医疗行为增加了李周斌的疼痛、加速了李周斌的死亡，也增加了李周斌实际支出的医疗费用；被告则认为李周斌自身患有癌症，其死亡不是被告的责任，而是自身疾病发展的必然。原、被告均明确没有新证据证明被告过错与李周斌死亡后果之间存在因果关系。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”事实上，在原、被告均同意的情形下，北京明正司法鉴定中心已对被告对患者李周斌的诊疗行为是否存在过错（是否违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，是否存在消极诊疗行为）；如存在过错，与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系类型（过错程度如何）进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,原、被告也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，亦未提出补充鉴定或重新鉴定申请，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。本案的争议焦点是被告对患者李周斌所实施的诊疗行为是否符合医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规；是否存在医疗过错，如有过错，是否对李周斌产生损害结果以及医疗过错与损害后果之间的因果关系大小。患者李周斌在被告就诊治疗时已患晚期肺癌且出现右××症，年龄较大，身体状况较差，病情在逐渐加重，而目前缺乏治疗肺癌晚期的药物和方案，治疗难度极大，应采取保守治疗为主，有病历、检查报告单及术后病理回报确认腺鳞状细胞癌、腺癌等予以佐证，由此可见，李周斌自身因素和患有晚期肺癌是其术后感染、呼吸衰竭甚至死亡等发生的基础原因。在患者李周斌至被告处就诊后，被告针对李周斌病情完善相关检查，根据主诉、临床病史和相关检查结果，初步诊断为“右肺肿物性质待查”正确，为明确肿物性质选用纤维支气管镜检查恰当；关于脓胸、肿瘤较大且有肿大肺门淋巴结术中可能中转开胸、遇有紧急情况需变更手术方案等，被告进行了告知，保障了患者的知情权；根据手术记录，术中见“肿瘤位于中叶与局部胸膜粘连……打开粘连带，肿瘤表面破溃，并清除脓液约600ml”,右肺中叶肿瘤伴脓胸，不宜行肿瘤根治术，改行脓胸清除引流恰当；术中冰冻及术后病理证实李周斌为腺鳞状细胞癌（腺癌为主）；李周斌术后右侧脓胸、双侧××，给予联合应用抗生素抗感染治疗，根据病原学检查结果指导治疗，抗真菌、增强免疫力等治疗后，患者血象、降钙素原等感染指标渐平稳，感染渐控制，术后处置未见过错。由此可见，被告在对李周斌的上述医疗行为符合医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规。然而被告在患者李周斌多次检查右侧胸腔积液、右××症等情况时，对李周斌可能出现肺部感染的风险意识不足，尤其在进行特殊检查、手术时未能充分保障患者的知情权和选择权，对病情的判断和处置存在以下不足：其一，李周斌入院后，被告根据其主诉、临床病史和相关检查结果，为明确右肺肿物性质选用纤维支气管镜检查，但该项检查属于特殊检查，被告应告知检查目的和相关操作风险并取得李周斌知情同意后方可实施，而被告未与李周斌签署书面知情同意书，未严格履行告知义务；其二，根据患者胸部X线片、PET-CT等影像学检查结果，考虑其为右中叶肺癌，体积较大，术前临床分期符合T4N2M1a，但缺少肿瘤的病理学诊断，存在“胸腔镜探查+右中肺活检术”相对适应证，同时也存在右肺癌根治手术相对禁忌症，在此过程中，医患双方签署手术知情同意书，术前诊断“右中肺肿物性质待查”，手术目的为“诊断治疗”，但手术名称“VATS右中肺叶切除”欠准确，亦未将其他替代治疗方案进行充分告知，存在不足；其三，被告于2015年3月22日对李周斌进行纤维支气管镜检查过程中未发现明显新生物，仅于右中叶见少许脓痰堵塞，内镜诊断右中叶炎症，尝试活检未能取出组织送检，此时被告应进一步联合针吸、灌洗等手段以期提高肿瘤细胞检出率以及吸取痰液进行细菌学检查，但现有证据未能显示被告有采取上述措施，存在瑕疵；其四，李周斌在2016年4月1日请假离院外出时存在右××症、右侧胸腔积液，而被告在李周斌于2016年4月5日返院后应对其肺部感染情况更加关注，对肺部感染的情况进一步完善检查，复查及制定个体化、有针对性的治疗方案，但现有证据未显示被告有对此进行更为细化、针对性治疗，被告对李周斌肺部感染的病情观察、评估和处置不到位，存在过错。由此可见，被告的疏忽和过错与李周斌术后感染及相应费用之间存在一定的因果关系。此外，从病人请假外出协议书可见，李周斌明知身患重病仍请假外出，放任治疗，一定程度上延误了治疗，存在一定的过错。由于患者李周斌死后未行死因鉴定，死亡原因的病理学依据不足；根据江西省泰和县中医院出院记录显示，李周斌于2016年8月23日因“左侧肢体活动障碍3月余，加重伴神志不清3天”入江西省泰和县中医院时无明显感染体征，8月26日病情突然变化，可能出现心源性休克，而出院后死亡。考虑到李周斌死亡后没有进行死因鉴定，故《司法鉴定意见书》分析认为李周斌临床考虑心源性休克并无不当。李周斌属于高龄老人，病情复杂，基础疾病较多，且患有晚期肺癌，故李周斌自身疾病的特殊性和严重性与其死亡有直接因果关系，是导致其死亡的主要因素。就现有材料而言无法认定被告对李周斌的诊疗过程中出现的上述过错和瑕疵与李周斌死亡后果之间存在因果关系，原、被告均明确没有新证据予以证明，故对于原告主张被告的医疗行为加速了李周斌死亡的意见，缺乏依据，本院不予采纳。综上分析，患者李周斌在被告就诊治疗时已患晚期肺癌且出现右××症，病情在逐渐加重，李周斌自身因素和患有晚期肺癌是其术后感染、呼吸衰竭等发生的基础原因。被告在对李周斌的医疗行为总体符合医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，但被告在李周斌多次检查右侧胸腔积液、右××症等情况时，对李周斌可能出现感染的风险意识不足，尤其在进行特殊检查、手术时未能充分保障患者的知情权和选择权，对病情的判断和处置存在不足，被告的过错与李周斌术后感染及相应费用之间存在同等因果关系，但无法证明被告的过错与李周斌死亡后果存在因果关系。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告对引起术后感染及相应费用承担50%的赔偿责任，相关费用以被告于2016年4月6日对李周斌行胸腔镜探查+脓胸清除引流+右中肺活检术后计算至李周斌出院时止，被告对李周斌死亡后果不承担赔偿责任。关于人身损害赔偿项目及数额，本院作如下分析认定：1.丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金问题。依上所述，就现有材料而言无法认定被告对李周斌的诊疗行为与李周斌死亡后果之间存在因果关系，被告对李周斌死亡后果不承担赔偿责任，而丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金均是基于死亡后果而产生，故原告主张被告支付该费用缺乏依据，本院不予支持。2.医疗费。原告提交的广东省医疗收费票据、住院费用明细清单可证明在被告处治疗期间共花费医疗费144406.23元，扣除江西省泰和县医保报销拨款后费用负担总额86939.27元，但因无法明确区分医疗费用中治疗原发性疾病及被告对李周斌实施手术等节点费用，而上述认定被告的过错与李周斌术后感染及相应费用之间存在同等因果关系，故本院酌情扣减10000元后剩余部分76939.27元的50%即38469.64元由被告承担赔偿费用。3.误工费。原告已达到法定退休年龄且享受退休金待遇，现无证据证明原告患病后仍继续工作或有获得劳务报酬，亦不符合常理，故对原告主张误工费的诉讼请求，本院不予支持。4.交通费。虽然原告并未提供交通费票据等予以证明实际支出的交通费，但李周斌从江西到广州治疗确实会产生交通费用，故本院酌定交通费为2000元，被告应承担交通费2000元的50%即1000元。5.护理费、住院伙食补助费。李周斌在被告处住院35日，但护理费、住院伙食补助费应自被告对李周斌行胸腔镜探查+脓胸清除引流+右中肺活检术后计算至李周斌出院时止，即自2016年4月6日起至2016年4月26日止共计21日，其中护理费按120元/日计算为2520元（按120元/日×21日计）、住院伙食补助费按100元/日计算为2100元（按100元/日×21日计）。被告应承担护理费2520元的50%即1260元、应承担住院伙食补助费2100元的50%即1050元。6.营养费。被告对李周斌行胸腔镜探查+脓胸清除引流+右中肺活检术，必须加强营养，故本院酌情确定营养费为2000元，被告应承担营养费2000元的50%即1000元。7.精神损害抚慰金。被告的过错与李周斌术后感染及相应费用之间存在同等因果关系，一定程度上增加了李周斌的疼痛和费用负担，也给亲属带来伤痛和精神损害，但原告诉请的精神损害抚慰金数额过高，本院酌情确定精神损害抚慰金按10000元赔偿。8.鉴定费。鉴定费按本院确定的赔偿责任比例负担，故原告负担鉴定费8500元（按17000元×50%计），被告负担鉴定费8500元（按17000元×50%计）。综上，被告应向原告赔偿费用总额为52779.64元（医疗费38469.64元+交通费1000元+护理费1260元+住院伙食补助费1050元+营养费1000元+精神损害抚慰金10000元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七、第二十八条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条的规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属肿瘤医院在本判决发生法律效力之日起七日内，一次性向原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强赔偿52779.64元。二、驳回原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2988.6元，由原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强共同负担1494.3元，被告广州医科大学附属肿瘤医院负担1494.3元。本案鉴定费17000元（原告已预付），由原告肖润凤、李芬芳、李志芳、李丽芳、李丹萍、李祚强共同负担8250元，被告广州医科大学附属肿瘤医院负担8250元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  姚敏华人民陪审员  陈丽萍二〇一八年十一月二十七日书 记 员  潘有芳