重庆市万州区人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0101民初5109号原告：巫山县人民医院，住所地重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：张应春，院长。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司，住所地重庆市万州区高笋塘85号三峡水利大厦五楼，统一社会信用代码91500101056461164G。负责人：刘勋。委托诉讼代理人：张清漪，重庆华立万韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓钤格，重庆华立万韬律师事务所（实习）律师。原告巫山县人民医院与被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司（以下简称国任财保万州支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告巫山县人民医院、被告国任财保万州支公司到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告巫山县人民医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付赔偿款150000元、律师费12000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告在被告处购买医疗责任保险，该保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。保险单载明：保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；追溯期自2013年12月19日起至2013年12月18日止；法律累积赔偿限额130000元、法律费用每次赔偿限额13000元。保险条款载明：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，保险人书面同意的法律费用包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等。2014年4月4日，石光树、李加香以医疗损害为由向巫山县人民法院提起诉讼，要求原告承担相应赔偿责任。经巫山县人民法院主持调解，原告向石光树、李加香赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计150000元，原告因该案支付律师费12000元。原告在石光树、李加香提起诉讼时已向被告报案，并及时将索赔资料递交被告，但被告一直拒不赔付。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼。被告国任财保万州支公司答辩称，一、认可本案所涉的石广元与原告之间的医疗事故纠纷发生在被告签发的xxx号保单（2014年度保单）有效期内。二、原告提交的证据不足以认定被告应按原告的诉请承担保险赔付责任。1.被告向原告承担保险赔付责任的依据是《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定，除符合免责条款的情形外，原告必须证明其诊疗活动是导致患者人身损害后果的直接原因。而原告向患者赔付的依据是原告无法证明其在诊疗活动中不存在过错或其过错与患者的损害后果不存在因果关系，因此，原告与患者的医疗纠纷案件的调解书不能直接作为本案裁判的依据。2.原告与患者的诉讼以调解方式结案，原告是在与患者达成调解协议后才向被告报案、提交材料，致使被告无法在案件发生当时立即知晓相关情况并参与到诉讼中，被告无法确认原告与患者达成的调解金额是否合理。依据《医疗责任保险条款》第18、19、20条的约定，原告自行与患者达成的调解金额不能作为被告支付赔付款的依据，应当以实际情况由被告自行核定是否赔付及赔付金额，无法核定事故性质、原因、损失的，被告不承担赔付责任。3.鉴定报告内容前后矛盾，在死者死因不明的情况下，认定院方的诊疗行为与患者死亡后果具有因果关系的依据不足。4.即使原告的医疗行为存在一定过错，但与患者的人身损害后果无关，那么原告即使承担了赔偿责任，但该赔偿责任也不属于被告保险责任的赔付范围。三、即使最终认定被告应当承担保险赔付责任，依据投保单的约定，应扣除1000元或10%的免赔额，以高者为准，对于未实际支付的赔偿款及律师费，被告不应承担赔付责任。围绕本案诉讼请求，原告巫山县人民医院提交了保单明细表、保险条款、保费发票、司法鉴定意见书等作为证据，被告国任财保万州支公司未提交任何证据，本院依法对当事人提交的证据进行认证并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明事实如下：原告巫山县人民医院于2013年12月31日在被告国任财保万州支公司处投保医疗责任保险，并签订保险合同，保险单号码xxx。保单明细表载明：“保险期间自2014年1月1日0时起至2014年12月31日24时止；医疗机构年度基本保险费147583.58元，被保险病床数350张，每床保费421.67元；投保人数358人，年度基本保费494.99元；医务人员年度保费177206.42元；累计赔偿限额1200000元；医疗责任每人赔偿限额300000元；法律累积赔偿限额130000元；法律费用每次赔偿限额13000元；其中精神损害赔偿限额30000元；每次事故绝对免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准；实收保险费324790元。《信达财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》（以下简称《保险条款》）载明：“......保险责任第三条在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。......投保人、被保险人义务第十九条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。第二十条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；街道法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。......赔偿处理第二十四条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协议确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额的30%为限，并计算在每人赔偿限额之内。对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除保险单明细表列明的每次索赔免赔额后赔偿，最高不超过医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累积赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累积赔偿限额。第二十五条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年3月18日，石广元（系石光树、李加香之子）因“突发胸痛及呼吸困难1天”到巫山县人民医院就诊，诊断为双侧自发性气胸伴左右胸腔积液，双上肺结核，于同年3月19日13时50分在全麻下行左胸粘连松懈+左胸腔积血清除术，术中石广元出现心率下降、血压不稳等情况，巫山县人民医院在对石广元进行抢救后转入重症监护室监护治疗，后急诊转入重庆三峡中心医院外科重症监护室，在治疗过程中，石广元病情逐渐加重，经抢救无效于同年3月27日死亡出院。2014年4月4日,石光树、李加香以医疗损害责任纠纷为由向巫山县人民法院起诉，要求巫山县人民医院赔偿其医疗费、误工费、护理费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等费用共计291658元，同时，石广元、李加香申请对巫山县人民医院的诊疗行为与造成石广元死亡的后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，重庆市渝东司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》【渝东司鉴中心（2014）临鉴字第630号】，认定石广元因双侧自发性气胸术中出现麻醉并发症，发生急性左心衰、急性肺水肿、缺血缺氧性脑病致呼吸循环衰竭死亡的不良后果系自身原发性严重疾病和医疗诊疗过程中存在的医疗过失共同因素所致，与二者之间均存在因果关系，二者难以分清其主次，考虑为同等因素为宜。2014年7月21日，巫山县人民医院与石光树、李加香在巫山县人民法院的主持下调解，由巫山县人民医院赔偿石光树、李加香医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计150000元，当庭支付50000元。2014年8月18日，巫山县人民医院向石广树转账支付剩余赔偿金100000元。之后，巫山县人民医院向国任财保万州支公司申请理赔，国任财保万州支公司拒绝其理赔申请。本院认为，原告巫山县人民医院与被告国任财保万州支公司订立医疗责任保险合同，被告向原告送达保险单、保险条款等相关文件，原告按照保险合同约定足额缴纳保费，原、被告之间保险合同成立并生效。现本案争议焦点为：一、被告国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任；二、若被告国任财保万州支公司承担赔偿责任，则其应当向原告巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。一、被告国任财保万州支公司是否应当承担赔偿责任。本院认为，巫山县人民医院对其患者石广元的诊疗行为存在过失且该过失与石广元死亡之间存在因果关系的事实，已由重庆渝东司法鉴定中心作出的鉴定报告予以确认，巫山县人民医院与石广元家属石光树、李加香在巫山县人民法院的主持下调解并支付了赔偿款。根据保险条款第三条关于保险责任的约定，保险公司对被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险公司应当负责赔偿，巫山县人民医院向石光树、李加香赔偿后，申请国任财保万州支公司理赔符合保险条款的约定。二、被告国任财保万州支公司应当向原告巫山县人民医院支付的赔偿金额是多少。巫山县人民医院以民事调解书及相关支付凭证主张国任财保万州支公司向其支付赔偿款150000元，对此国任财保万州支公司抗辩巫山县人民医院未及时通知其参与诉讼，国任财保万州支公司无法确认巫山县人民医院与石光树、李加香调解的金额是否合理。本院认为，民事调解书是在人民法院主持双方查清事实的基础上达成的，具有司法确定性、权威性。同时，根据保险条款第二十七条规定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，即在人民法院主持下依法达成的民事调解书，即使没有保险公司参与，也可以作为被保险人主张赔付金额的依据，现巫山县人民医院以民事调解书主张国任财保万州支公司承担赔付责任，本院予以支持。同时根据保险合同中“每次事故决定免赔额为人民币2000元或免赔率10%，两者以高者为准”的规定，扣除10%的免赔额，国任财保万州支公司应当支付的赔偿款为13500元（15000元*90%）。对巫山县人民医院主张的律师费12000元，根据保险条款第四条规定，保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。律师费属于双方约定的赔偿项目，且巫山县人民医院举示了已支付12000元律师费的发票，该金额也并未超过单个法律费用赔偿限额，本院对此予以支持。综上所述，依照《中华人民保险法》第十一条、第六十五条第三款、第六十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司在本判决生效后十日内支付巫山县人民医院赔偿款135000元、律师费12000元；二、驳回原告巫山县人民医院的其他诉讼请求；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行的债务利息。案件受理费3540元，由被告国任财产保险股份有限公司重庆分公司万州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。自本判决内容生效后，当事人应当自觉履行判决的全部义务，一方不履行义务时，权利人可以从法律文书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请强制执行。审 判 长  魏 欣人民陪审员  董艾琳人民陪审员  何德万二〇一八年十一月二十八日法官 助理  陈思静书 记 员  王彬冰