文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0106民初562号原告：胡安哲，男，汉族，2017年8月7日生，住南京市。法定代理人：胡新（原告父亲），男，汉族，1979年4月16日生，居民身份证号码******************，住南京市。法定代理人：徐舒怡（原告母亲），1988年7月2日生，居民身份证号码******************，住址同上。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。被告：南京鼓楼医院，住所地南京市。法定代表人：韩光曙，职务。委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：王志群，女。原告胡安哲诉被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月7日立案受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人王金宝、孙璐到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人黎玫玫、王志群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费74236.19元、住院伙食补助费580元（20元×29天）、营养费580元（20元×29天）、护理费2320元（80元×29天）、交通费500元、精神损害抚慰金20000元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告之母于2017年8月4日23时因“1.G2PO孕39+6周待产LOA;2.妊娠合并甲状腺功能减退”入住被告产科病房，并于8月7日04:00顺娩一活男婴（即原告）。新生儿出生后呻吟，测Sp0280%左右，吸氧后无改善，送新生儿科观察，血氧饱和度下降，呼吸困难。被告对患儿实施抢救后，转东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）新生儿科继续诊治。患儿出生3小时后，因“生后反应极差伴肺出血3小时”于2017年08月07日07:09入住中大医院。患儿入院后，该院先后予呼吸机、CPAP支持呼吸，维生素Kl、止血敏联合邦亭止血，冷沉淀及血浆补充凝血因子，扩容、多巴胺及多巴酚丁胺改善循环，先后予泰能、美平、青霉素、舒萨林抗感染，磷酸肌酸钠保护脏器治疗，乐萌兴奋呼吸，欧迪美营养脑细胞，纠酸，纠正电解质紊乱及静脉营养支持，双嘧达莫抗血小板聚集等治疗。患儿于2017年8月9日出院，出院诊断为：1、新生儿肺出血；2、新生儿肺炎，胸腔积液；3、休克；4、卵圆孔未闭（0.13cm）；5、DIC;6、乳酸性酸中毒：7、代谢性酸中毒；8、新生儿应激性高血糖；9、电解质紊乱、低钾血症；10、新生儿贫血；11、新生儿高胆红素血症；12、心肌损害；13、低蛋白血症；14、高危儿。综上所述，原告认为，被告医院对产妇的产程监护存在明显不当，未能及时发现胎儿存在的宫内窘迫情形，未能及时终止妊娠；并且在患儿出生后的抢救治疗行为也存在过错，延误了对患儿病情的治疗；与患儿的损害后果之间存在因果关系，被告应当承担全部赔偿责任，现原告提起诉讼。被告鼓楼医院辩称：两次鉴定意见基本相同，被告愿意承担相应的责任，被告责任比例为40%。本案原告和被告围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。原告提交主要证据：1、鼓楼医院出院记录、中大医院出院记录，以证明原告治疗情况；2、医疗费票据74236.19元，以证明产生该医疗费；3、南京金陵司法鉴定所的鉴定意见书，江苏省医疗损害鉴定意见书，妇产科学（第8版）的材料，临床诊疗指南（妇产科学分册）的材料，以证明被告医疗行为的过错。被告提交住院病历等，以证明对患儿治疗过程。本院组织当事人进行了证据交换和证据质证。被告对原告提交的证据的真实性均予认可，坚持答辩意见；原告对被告提交的证据真实性亦予认可。对各方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：产妇徐舒怡，1988年7月生。2017年8月4日23:00因“停经39+6周，不规则下腹痛9小时”收住鼓楼医院。现病史：今日15：00无诱因出现下腹阵发性疼痛，现腹痛增强至20"/5-8'，伴少量阴道见红，无阴道流液，自数胎动好，急诊入院待产。停经期间建卡，常规产前检查，血糖、血压、胎心无明显异常，发现“甲减”病史5年余，口服“优甲乐”治疗，孕期定期监测甲功正常范围。停经晚期无头晕、眼花、皮肤痛痒、下肢水肿等不适。产科检查：宫高36cm，腹围106cm，估计胎儿大小3700g。胎方位：LOA，胎心l40次/分。胎心位置：脐左下，强度：中。先露：头，位置：S-3。衔接：定。胎膜：未破。宫颈长度：lcm。宫颈扩张：未开。髂嵴间径27cm。坐骨结节间径10.5cm，骶耻内径>11.5cm。高危因素记录：妊娠合并甲状腺功能减退。诊疗计划：1.缓解患者紧张情绪，嘱孕妇自数胎动；2.完善血常规、尿常规、凝血三项等常规检查，胎心监护了解胎儿宫内情况；与患者及家属沟通病情，现孕足月待产，无阴道分娩禁忌，建议阴道试产。患者及家属表示理解，要求阴道试产。8月5日8:5l下腹痛30s/7-8min，伴少量阴道见红，无阴道流液，自数胎动好，嘱其安静待产，适量活动，继续监测胎心及产程进展情况。8月6日9:21下腹痛30s/5-6min，伴少量阴道见红，自数胎动好，继续监测胎心及产程。23:00宫缩约20"/7'，阴道无流液。阴道检查：宫口未开。胎心监护CST提示胎心154次/分，变异好。患者诉疼痛难以忍受，无法睡眠，诉疲劳，予杜冷丁100mg肌注。8月7日3:30宫口开全。3：35破膜，羊水性状：清，前羊水量：50ml，羊水总量：正常；4：00新生儿（胡安哲）娩出，Apgar评分：1分钟9分，5分钟9分。总产程：5时5分，第一产程：4时30分，第二产程：0时30分，第三产程:0时5分。于其母早接触观察中觉新生儿呻吟，肌张力可，肤色稍紫，测心率150次/分，Sp0280%右，吸氧后无好转，遂送新生儿科观察。转入新生儿科查体见患儿呻吟吐沫，哭声畅，肤色略紫，心电监测提示血氧饱和度65%，心率139次/分，立即清理呼吸道，予复苏囊正压给氧，气管插管正压通气，间断配合胸外按压。中大医院新生儿科医护人员到场，予1:10000肾上腺素Iml气管滴入，心率仍不规则，50-120次／分，Sp02无明显改善，血压56／22（35）mmHg，血气分析提示pH6．938，BE-27mmol/L，Lac13.61mmol/L，予1：10000肾上腺素Iml静脉推注，生理盐水扩容，碳酸氢钠纠酸，多巴胺调节循环，患儿血氧饱和度逐渐上升至95-100%，心率150-160次/分。考虑新生儿呼吸窘迫综合征，心肺脏器等发育异常及遗传代谢性疾病不能排除，转入中大医院新生儿科进一步诊治。入院诊断（修正）：1、新生儿肺出血，2、新生儿肺炎，胸腔积液，3、休克，4、动脉导管未闭（0.13cm），5、DIC，6、乳酸性酸中毒，7、代谢性酸中毒，8、新生儿应激性高血糖，9、电解质紊乱：低钾血症，低钙血症，10、新生儿贫血，11、新生儿高胆红素血症，12、心肌损害，13、低蛋白血症，14、高危儿。8月29日出院。9月28日中大医院新生儿听力筛查报告单示：耳声发射（OAE）；检查果：右耳通过，左耳通过。2018年3月6日Gesell评估结果：大运动：4月，精细运动：5月，认知能力：6月，语言：6月，社交行为：6月。综合评估结果：1、徒手肌力（MMT）评测：III级。2、肌张力：上肢（正常），下肢（偏低）。3、神经反射检查：颈立直（消失），躯干立（建立），迷路立直：（建立），视性立直：（建立），降落伞反射：（建立），病理反射（未引出）。4、关节活动度：窝角（正常），足背屈角（正常），足跟碰耳（正常），内收肌角（正常）。5、坐位平衡：前方平衡反应（未建立），后方平衡反应（未建立），侧方平衡反应（未建立）：立位平衡：前方平衡反应（未建立），后方平衡反应（未建立），侧方平衡反应（未建立）。6、阵挛：踝阵挛（无）、髌阵挛（无）。7、姿势：跟腱较紧，脚尖着地。审理中，原告申请对被告医疗行为是否存在过错，如有过错，与原告损害后果是否存在因果关系及原因力大小、伤残等级进行鉴定。2018年5月23日，金陵司法鉴定所出具[2018]医损鉴字第20号司法鉴定意见书，分析说明：（一）关于医疗行为评价。1、根据患者母亲的病史、产程检查记录和本次就诊主诉，结合医方对患者母亲的身体及辅助检查所见，医方的“G2PO孕39+6周待产LOA、妊娠合并甲状腺功能减退”诊断明确，建议阴道试产具有指征，嘱其安静待产符合临床诊疗原则及规范。2、关于第一产程前期的处置。根据医方病历材料，患者入院前已有“不规则下腹痛9小时”，入院后至8月6日9时查体有“规则宫缩”，8月6日23时待产记录“规则宫缩”。据此，患者的不规则宫缩持续时间长约43小时或长约57小时。在此时间段内，医方未能通过连续的观察，了解不规则宫缩具体情况，未能及时分析成因，并结合患儿母亲所患“妊娠合并甲状腺功能”病变情况，及时给予吸氧或药物诱发规则宫缩进入第一产程等对症处置，存在过错。3、关于第一产程时间的确定及处置。根据病历记录，医方认定患儿母亲的第一产程时间为：8月6日23时（规则宫缩开始）至8月7日3时30分（官口开全），即第一产程时长4小时30分。而如上第2点分析，医方病历记录“8月6日9时查体有规则宫缩”，如果此记录属实，则第一产程时长为18小时余。虽然患儿母亲为初产妇，第一产程可能会延长，但是，医方在18小时内，未能及时发现第一产程时间过长问题，未能给予及时干预，如吸氧、持续胎心监护、药物促进产程进展以缩短第一产程时间等处置，存在过错。4、关于患儿出生后及抢救处置。根据病历记录，患儿于8月7日4时出生，Apgar评分：1分钟9分（肤色扣1分），5分钟9分（肤色扣1分），脐血血气析示：pH7.264，BE-7mmol/L，给予清理呼道等常规处置。后因患儿与母亲早接触，被发现其呻吟，肤色稍紫，查体见：肌张力可，面色紫绀，有吸气性三凹征，吸氧后无好转，遂送新生儿科观察。4时30分，Sp0265%，心率139次／分，予复苏囊正压通气给氧，再次清理呼吸道约Iml血性粘液，随后予气管插管、胸外心脏按压，至5时33分中大医院医护人员到场予T组合正压给氧、反复肾上腺素气管内滴入及静脉推注、碳酸氢钠纠酸、多巴胺维持循环等处理，患儿Sp02逐渐上升至80%以上，稳定于95-100%，心率逐步上升为120-160次／分，患儿生命体征趋于平稳。根据上列病历记录分析，在患儿出生后突然发生“新生儿呼吸窘迫综合征”病变，医方及时给予清理呼吸道、复苏囊及气管插管正压通气、间断胸外按压等常规、规范抢救等处置未违反诊疗原则和规范。（二）因果关系及原因力分析。1、关于患儿目前身体状况。患儿于2017年8月7日11时转中大医院抢救治疗，入院诊断：新生儿肺出血、新生儿肺炎及胸腔积液、休克、DIC、乳酸性酸中毒、代谢性酸中毒、新生儿应激性高血糖、低钾血症及低钙血症、新生儿高胆红素血症、心脓害和低蛋白血症等。经抢救治疗，患儿愈合后于同年8月29日出院。出院后经康复治疗，目前患儿尚未出现精神发育迟滞症状，5个月检查示：大运动3月，徒手肌力（MMT）评测为4级。提示：腰背肌肌力弱、下肢肌力弱。6个月30天检查示：徒手肌力（MMT）评测为111级，下肢肌张力偏高，提示：跟腱较紧，脚尖着地。据此，患儿在医方诊治过程中出现了因缺血缺氧致一过性的全身多器官功能障碍，如休克、DIC，乳酸性酸中毒，代谢性酸中毒，新生儿应激性高血糖，新生儿高胆红素血症，低蛋白血症，低钾血症、低钙血症以及心肌损害、胸部的损伤（肺出血、肺部感染、胸腔积液）等，经外院抢救治疗23天后痊愈出院；目前，患儿精神发育末见明显异常（智力发育情况尚无法判定），存在大运动能力发育稍滞后，下肢肌力稍弱，肌张力偏高等改变。2、关于因果关系及原因力评定。患儿上列全身多器官一过性功能障碍与其出生后发生的一过性缺血缺氧改变具有相关性，导致其一过性缺血缺氧改变的因，主要有两方面：一是患儿母亲及患儿自身存在相关疾病因素，如：患儿母亲妊娠合并甲状腺功能减退及不明原因所致的持续时间较长的不规则宫缩，患儿在宫内存在潜在感染因素及致其出生后突然发生且逐步加重的肺功能下降的潜在致病因素等；二是医方上列过错因素，如针对不规则宫缩时间较长及/或第一产程时间过长，医方关注观察不够，未能及时干预，如吸氧、持续胎心监测、药物诱发启动并促进产程进展等处置，最终未能阻止或避免胎儿宫内窒息病变的发生发展。上列两方面因素中，医方诊疗过错行为介于同等因素与次要因素之间，建议医方过错因素参与度为30-45%之间。关于残疾评定问题。目前，患儿精神发育未见明显异常（智力发育是否异常尚无法判定），存在大运动能力发育稍滞后，下肢肌力稍弱及肌张力偏高等改变。患儿上列改变与其宫内窒息具有相关性。鉴于其年龄尚未达到6周岁，尚不具备评定残疾的条件。建议：在患儿6周岁后，视其康复治疗恢复情况，确定是否进行残疾评定，并明确与医方诊疗过错行为的因果关系及原因力大小。鉴定意见：1.南京鼓楼医院诊疗行为存在过错，与患儿全身多器官一过性功能障碍存在一定因果关系，原因力介于同等因素与次要因素之间。2.建议：视患儿康复治疗恢复情况在其6周岁后评定伤残等级。原告交纳鉴定费12000元。双方对该鉴定意见不服，申请重新鉴定，2018年10月17日江苏省医学会出具医损鉴[2018]098号司法鉴定意见书，分析说明：（一）诊疗过程的分析。1、根据孕妇徐舒怡的入院主诉“停经39+6周、不规则下腹痛9小时”，结合体检、产前检查及辅助检查情况，“G2PO孕39+6周待产LOA、妊娠合并甲状腺功能减退”诊断明确。2、医方根据产科检查情况，预估胎儿中等大小，骨盆测量无特殊，无阴道分娩禁忌，建议阴道试产，嘱孕产妇安静待产，符合医疗原则。但根据产前超声检查，孕妇入院前尚存在羊水偏少的情况，医方在患者入院后未予复查，存在过错。3、关于第一产程及相关处理的争议：根据医方病历材料：孕妇8月4日深夜入院时主诉“不规则下腹痛9小时”：入院后8月6日9时21分的病程记录“现已有规则宫缩”，但无宫缩持续时长及间隔时间的记录，其后于当晚23时才有“该妇现宫缩20”/7’”的病程记录；而待产记录中8月6日22时30分才开始有“20”/5-6’”、23时“20”／7’”等“规则宫缩”的记载，此前9个时间点只有胎心记录，故相关记录均有一定的欠缺。由于22时30分查宫口未开，鉴定专家组分析认为待产记录作为客观记载，可以此作为第一产程的判断依据。孕妇于8月6日23时明确进入第一产程，考虑为初产妇，医方预计产程进展可能尚有一段时间，予盐酸哌替啶100mg肌注，未违反医疗原则。但孕妇入院时有“不规则下腹痛9小时”己提示有不规则宫缩，医方未能通过连续的观察，了解不规则宫缩的具体情况，未能及时分析原因，并结合孕妇所患“妊娠合并甲状腺功能减退”的情况，及时给予吸氧或药物诱导产生规则宫缩进入第一产程等对症处置，亦存在过错。4、该孕妇明确进入第一产程后，进展较为迅速，于8月7日01时30分宫缩“20”/4’”、宫口2+cm，03时30分宫口即开全，03时35分胎膜自破（羊水清），03时50分左右带入分娩室，04时自娩出一男婴（胡安哲）。患儿出生后Apgar评分9'-9'，在母婴接触过程中，被发现呻吟吐沫，肤色略紫，查Sp0280%左右，吸氧无好转，04时30分送至新生儿科时心电监测示：Sp0265%，心率139次/分，予保暖、复苏囊正压通气给氧：04时51分予吸痰、清理呼吸道、吸出约1ml血性粘液，04时54分气管插管，05时05分胸外心脏按压，监测Sp02无明显上升，心率波动于60-150次／分，予气管插管持续正压通气、间断胸外按压：05时33分中大医院新生儿科医护人员到场参与抢救后，予肾上腺素气管内滴入及静脉推注，扩容、纠酸及多巴胺调节循环，患儿Sp02逐渐上升至80%以上，稳定于95-100%，心率逐步升为120-160次/分，患儿生命体征趋于平稳，考虑患儿呼吸窘迫征，新生儿先天性心脏病？06时24分中大医院新生儿科进一步治疗。根据病历，结合现场调查，在转新生儿病房前的病历中无患儿出生后的相关病情观察和特殊处理的记录，反映医方对患儿的观察有欠仔细、处理措施有欠积极。患儿表现为进行性呼吸困难，转新生儿病房前、后再次清理呼吸道有欠及时，气管插管后未尽早行气道内用药。（二）因果关系及原因力分析。I、根据患儿疾病的发生、发展情况，结合中大医院出院小结中的入院情况、住院治疗经过以及入院时的胸部X线检查（两肺肺透可能性大，双侧胸膜反应），分析认为患儿出生后的“进行性呼吸困难”符合“新生儿呼吸窘迫综合症”的临床表现。2、新生儿呼吸窘迫综合症又称新生儿肺透明膜病，指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状。主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起，导致肺泡进行性萎陷。患儿刚出生时哭声可以正常，于生后4-12小时内开始出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、吸气三凹征，严重者发生呼吸衰竭。本病严重者可并发脑室管膜下脑出血、肺出血、动脉导管未闭等危及生命。患婴多为早产儿，少见于足月儿（约5%），男婴居多。足月儿的肺透明膜病可见于剖宫产和/或宫内窒息者，宫内感染者，孕妇及新生儿存在其他自身病理因素者，尚有部分原因不明。本症多为自限性疾病，能生存三天以上者肺成熟度逐渐增加，恢复希望较大。但不少婴儿因并发肺炎、肺出血、脑出血，病情继续加重，随着感染控制、出血吸收后方才好转。病情严重的婴儿大多在三天以内死亡，生后第二天的病死率最高。2、根据孕妇破膜时的羊水性状（清）、患儿出生时的Apgar评分（9'），无依据表明有胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的情况存在，也无依据表明存在宫内感染的可能。3、患儿经转中大医院抢救治疗，于同年8月29日出院。根据中大医院出院记录所记载的抢救和治疗经过，结合患儿在医方新生儿病房以及中大医院新生儿抢救室内均曾在气管插管内抽了血性粘液，分析认为患儿符合因新生儿呼吸窘迫综合症引起急性缺血缺氧进行性加重，继而并发肺出血和全身多器官一过性的功能障碍，如新生儿肺炎、休克、DIC、乳酸性酸中毒、代谢性酸中毒、新生儿应激性高血糖、新生儿高胆红素血症、低蛋白血症、低钾血症、低钙血症以及心肌损害等。导致患儿出生后发生缺血缺氧的病因，也与患儿母亲自身存在相关疾病（如：羊水偏少、妊娠合并甲状腺功能减退以及不明原因的较长时间的不规则宫缩）以及新生儿的心血管循环特点（如：动脉导管的存在和卵圆孔未闭导致）无法避免的左右分流等因素加重缺血缺氧有关。由于医方在诊治过程中对患儿出生后的病情变化的观察欠仔细、处理措施欠积极，加之患儿出现进行性呼吸困难，在转新生儿科病房前、后再次清理呼吸道均不及时，气管插管后未尽早行气道内用药，故与患儿病情加重之间存在一定的因果关系。4、综上，鉴定专家组酌定医方的过错行为的原因力大小在同等因素以下、次要因素以上。5、鉴于患儿年龄尚未达到6周岁，也由于儿童的生长发育以及治疗效果的不确定性，特别是精神和智力的发育情况尚无法判定、也不能预判，故目前不具备评定伤残的条件。专家意见：患者目前不宜评定伤残。医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要以上，同等以下因素。原告与被告各交纳鉴定费5000元。审理中，原告提出以下六个问题并认为被告是全部责任：1、第一产程应该是8月6日9时21分（病程记录有规则宫缩），而不是8月6日23时；2、新生儿是窒息，而不是新生儿呼吸窘迫综合症；3、患儿发生缺息缺氧与母亲因素无关；4、新生儿心血管循环特点不一定导致缺血缺氧；5、妊娠合并甲状腺功能减退，医方未适当做好第二产程新生儿复苏的准备；6、产妇羊水偏少不能认定为患方承担责任。被告认为，原告上述理由，鉴定意见已分析并已做出处理，被告认可鉴定意见。双方认可本案医疗费为74236.19元、住院伙食补助费580元、营养费580元、护理费2320元。原告主张精神损害抚慰金20000元；被告同意5000元。原告主张交通费500元（原告复诊20次）；被告认可复诊20次，但赔偿数额由法院依法处理。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本例先经金陵司法鉴定所，后经江苏省医学会鉴定，双方对该二份鉴定意见书的真实性不持异议，鉴定意见均为医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要以上，同等以下因素。原告虽然提出六个问题并认为被告是全部责任，针对该六个问题，因鉴定意见已分析并做出处理，故本院采纳该鉴定一致的鉴定意见，即医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要以上，同等以下因素。综合本案案情，被告宜承担45%的赔偿责任。关于原告的损失：双方认可本案医疗费为74236.19元、住院伙食补助费580元、营养费580元、护理费2320元，本院予以确认。原告主张交通费500元（原告复诊20次）；被告认可复诊20次，本院酌定该交通费为500元。原告主张精神损害抚慰金20000元；被告同意5000元，对此，本院认为，经鉴定，未对伤残等级评定，但被告同意给付5000元，本院予以准许。综上，原告的损失为78216.19元，被告应赔偿35197.28元（78216.19×45%）。被告还应给付精神损害抚慰金5000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款的规定，判决如下：被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告胡安哲35197.28元，被告还应给付精神损害抚慰金5000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案受理费818元减半收取409元，鉴定费22000元（其中双方各缴纳5000元），合计22409元，由原、被告各承担11204.5元（原告已预交17409元，被告已预交5000元，在给付上述款项时一并支付6204.5元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审判员 高 臻二〇一八年十一月十六日书记员 汪秋银