重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书渝04民终1054号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司，住所地：重庆市沙坪坝区小龙坎新街24号，统一社会信用代码91500000902879528T。负责人：肖辉，该公司经理。委托诉讼代理人：汪榆森，重庆融益律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马泽云，男，1956年9月19日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：周柳，重庆律缘律师事务所律师。原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地：重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码91500000902834995C。负责人：周炯，该公司总经理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司（以下简称太平洋保险沙坪坝支公司）因与被上诉人马泽云、原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋保险重庆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服重庆市石柱土家族自治县人民法院(2017)渝0240民初836号民事判决，向本院提起诉讼。本院于2018年8月9日受理本案后，由本院审判员何庆华担任审判长，与审判员黄飞、彭松涛组成合议庭，于2018年9月14日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险沙坪坝支公司的委托诉讼代理人汪榆森、被上诉人马泽云的委托诉讼代理人周柳到庭参加了诉讼。原审被告太平洋保险重庆分公司经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院予以缺席审理。本案现已审理终结。太平洋保险沙坪坝支公司上诉请求：一、撤销重庆市石柱土家族自治县人民法院(2017)渝0240民初836号民事判决；二、改判上诉人仅承担残疾保险金30,000元，且不再另行支付；三、驳回被上诉人马泽云的一审诉讼请求；四、判令由被上诉人马泽云承担本案一、二审诉讼费用。事实及理由：一、被上诉人马泽云超过诉讼时效起诉，已经丧失胜诉权。保险合同纠纷的诉讼时效从保险事故发生之日起算或者应当知道保险事故发生之日起算2年。案涉保险事故发生于2014年10月2日，马泽云参与保险评残鉴定时间为2015年6月8日，但其在2017年6月19日才提起本案诉讼。其起诉时效已经超过。二、马泽云的伤残保险金应当为30,000元。首先，保险合同中附加的《法定伤残鉴定标准保险条款（2013版）》第二条规定，保险责任确定的比例给付并不属于保险法第17条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。意外伤害的残疾保险金应按第一个等级对应的系数进行测算。马泽云为八级伤残，其对应的保险赔偿系数是7.5%，伤残保险金为40万（保险金额）×7.5%＝30,000元，故只能享有30,000元的伤残保险金。其次，依照保险法第18条的规定，保险责任不同于责任免除条款，并不需要对投保人尽到提示说明义务，如将保险责任基本条款的效力否认了，其计算保险金的依据和合同内容就没有。一审判决按照人身损害赔偿的标准计算既没有法律依据，也不符合保险法的基本原理。再次，四川省岳池电力建设总公司作为投保人，在投保单中的“投保人声明”处加盖了公章，投保人对此并没有异议。一审法院没有追加其作为当事人对该事实进行查明，而直接否认保险合同的内容和效力，有违“保险法司法解释（二）”关于投保单的法律效力的规定。三、一审判决支持了马泽云的医疗保险赔偿金请求错误。梅青松已经赔付了马泽云的后续医疗费，且医疗保险金给付的最长期限是保险事故发生之日起的180日内，故保险公司不应当再支付医疗费。四、保险公司已经对马泽云的损失进行了赔付，不应再对其进行赔付，应当驳回马泽云的诉讼请求。被上诉人马泽云答辩称，第一，上诉人诉称的超过诉讼时效的理由不成立，马泽云此次伤害事故治疗终结时间为2017年3月19日，诉讼时效应该从此时起算，定残时间为2016年6月23日，申请鉴定的时间是在2017年6月初，故应该从治疗终结和定残时间计算诉讼时效，所以未超过诉讼时效；第二，保险条款中的比例赔偿条款属于免责条款性质，未经提示说明该条款对被保险人不生效。一审法院以人身赔偿标准计算是符合法律规定，合同也有约定；第三，本身医疗保险金的限额是20,000元，马泽云本人只支付了5,000元，按照保险合同的约定，一审法院严格按照保单的要求赔付3,800元，一审法院严格按照合同的特别约定判决支付3,800元。上诉人诉称涉案的医疗保险不应该赔付的理由不成立；第四，马泽云是保险赔偿金的请求权人，其有权提起本案诉讼。本案一、二审中，上诉人均承认对马泽云进行理赔，上诉人称案涉委托书系马泽云本人所签的事实不成立，上诉人对此应当举示证据证明委托的事实并不成立，同时上诉人主张已经支付了赔偿款的理由更不成立。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。原审被告太平洋保险重庆分公司未答辩。马泽云向一审法院起诉请求：1.判令太平洋保险沙坪坝支公司与太平洋保险重庆分公司连带赔偿马泽云建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险保险金、鉴定费共220,000元，后马泽云将诉讼请求变更为二被告连带赔偿原告建筑工程施工人员团体意外伤害保险233,454元、附加法定伤残鉴定标准保险233,454元，附加意外伤害医疗保险保险金20,000元。一审法院认定事实：2014年8月4日，四川省岳池电力建设总公司（以下简称岳池电力公司）作为投保人,与太平洋保险沙坪坝支公司签订保险合同，为人们投保人实施的“2014年黄水片区农网升级改造工程”投保主险为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（附加法定伤残鉴定标准保险）”、附加险为“短期意外伤害医疗保险”的人身意外伤害保险。其保单载明：“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”保额为400,000元/人，“短期意外伤害医疗保险”保额为2,000/人，保险期间为2014年8月5日至2015年1月5日。岳池电力公司在投保人签章处加盖公章，并在投保单右侧加盖了岳池电力公司骑缝章。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》（以下简称《（2013版）条款》）第十条第二款第（二）项中是关于综合保障残疾保险责任的约定，该条款载明“被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协办[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”。《（2013版）条款》第二条是关于保险责任的约定，该条款载明“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”。2014年12月2日上午10时许，马泽云在岳池电力公司承建的“2014年黄水片区农网升级改造工程”工地受伤，马泽云受伤后在石柱土家族自治县人民医院住院治疗66天，花去医疗费80,432.36元，并被诊断为右肱骨粗隆间粉碎性骨折、右髋臼后下分线性骨折、左侧气胸（肺组织压缩约为40%）、左肺下叶及上叶肺挫伤、左侧第5-8肋骨骨折，第8肋骨为多段骨折、腰1-5左侧横突骨折、左侧颞骨线性骨折。2017年3月16日，马泽云再次在石柱土家族自治县人民医院做股骨内固定物取出术，住院治疗3天，花去医疗费5,085.08元。2017年6月23日，重庆市渝东司法鉴定中心就马泽云的伤残等级作出渝东司鉴中心[2017]临鉴字第823号鉴定意见书，该鉴定意见书认定：马泽云的右下肢伤残程度系九级伤残、腰1-5左侧横突骨折的伤残程度系十级伤残、左侧第5-8肋骨骨折的伤残程度系十级伤残。马泽云系农村居民，但2007年至2014年之间其一直在城镇居住，并长期从事电力架设工程的爬杆作业。2015年2月6日，马泽云与梅青松达成《工伤事故赔偿协议书》，该协议书载明马泽云住院期间的医疗费已经全部由梅青松支付，梅青松赔偿马泽云一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期间工资、护理费、住院伙食补助费、后期医疗费等共计162,000元。保险公司向一审法院举示了岳池电力公司提交的马泽云出具的授权委托书，该委托书载明马泽云同意保险公司根据条款规定核定的金额，委托岳池电力公司收取理赔款，并且提供了支付凭证，保险公司已经向岳池电力公司支付了理赔款50,000元，但经马泽云质证，马泽云不认可授权委托书的真实性，并且否认其委托过岳池电力公司处理涉案保险事故。一审法院认为，本案争议焦点为：一、马泽云是否属于被保险人；二、涉案保险事故是否超过诉讼时效；三、按比例赔付条款对马泽云是否产生法律效力；四、涉案保险事故是否应当以建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障和附加法定伤残鉴定标准进行同时赔偿；五、被告是否应当承担理赔责任及马泽云合理损失的问题。针对以上焦点作如下评析：一、关于马泽云是否属于被保险人的问题。马泽云系在“2014年黄水片区农网升级改造工程”工地工作时受伤，马泽云并非岳池电力公司的正式员工，与岳池电力公司不具备劳动关系，马泽云仅与岳池电力公司存在劳务关系，属于雇佣人员，根据《（2013版）条款》第二条第一款的规定，与投保人存在雇佣关系的人属于被保险人，并且保险公司还就涉案保险事故进行过理赔，说明其认可了马泽云属于被保险人范畴。关于马泽云与梅青松达成的《工伤事故赔偿协议书》，并不能当然认定马泽云与梅青松之间存在雇佣关系而否定马泽云属于被保险人。“2014年黄水片区农网升级改造工程”属于专业性较强的工程项目，不允许个人承包，且《石柱县2014年农村电网升级改造工程施工合同》载明，梅青松属于岳池电力公司的负责人，因此梅青松与马泽云达成的《工伤事故赔偿协议书》属于履行职务行为的范畴，马泽云应视为岳池电力公司的雇请人员，属于被保险人。二、关于涉案保险事故是否超过诉讼时效的问题。马泽云2014年10月2日受伤后在石柱县人民医院进行手术治疗，至2017年3月16日再次进行手术治疗，此期间属于持续治疗、恢复期间，马泽云有权在治疗终结后再行主张权利，诉讼时效应从2017年3月19日起计算，本案未超过诉讼时效。三、关于《（2013版）条款》第十条第二款第（二）项的综合保障中的残疾保险责任是否对马泽云产生法律效力的问题，该条款中的残疾保险责任涉及到了按比例赔付条款，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的比例赔付条款，应当进行提示说明，而保险人在残疾保险责任条款中未进行加粗、加黑等提示说明义务，同时保险人也未提交其他证据证明其已经履行了提示说明义务，依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款对马泽云不产生法律效力。四、关于涉案保险事故是否应当以建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障和附加法定伤残鉴定标准进行同时赔偿的问题。从马泽云提供的人身保险单看，所投保的险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）综合保障、附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）法定十级伤残、附加短期意外伤害医疗保险（2013版），虽然该保单上载明有综合保障和法定十级伤残两个险种，但是结合投保单和《2013版条款》第二条可知，附加法定伤残鉴定标准保险并非一项单独存在的保险，其是依附在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障项下的一个险种，购买了附加法定伤残鉴定标准保险，其残疾鉴定标准可以采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行伤残程度评定，而不需采用建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障约定的《人身保险伤残评定标准》（中保协办[2013]88号）进行伤残程度评定，因此本案不能适用建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险综合保障和附加法定伤残鉴定标准保险进行同时赔偿。五、关于保险公司是否应当承担理赔责任及马泽云合理损失的问题。保险公司虽然向法院提交了马泽云出具的授权委托书及付款凭证，但是因该授权委托书被马泽云否认，不具备真实性，因此马泽云作为被保险人仍具有向保险公司主张保险金的请求权，保险公司已经支付的保险金可以另案追偿；马泽云的合理损失为因保险事故导致身体残疾而获得的“残疾保险金”和医疗保险金，“残疾保险金”只能依照保险合同的约定，不包含护理费、误工费、交通费等，仅包含因身体残疾而获得的赔偿金，马泽云因伤构成一处九级、两处十级伤残，残疾保险金计算为130,284元（20年×29,610元/年×0.22＝130,284元），医疗保险金根据保险合同约定限额为20,000元，但同时因医疗费属于物质损失，只能以实际损失为限，马泽云马泽云的第一次住院医疗费已由梅青松实际支付，不能再次主张，第二次住院医疗费5,085.08元保险公司应当赔付，虽然《工伤事故赔偿协议书》中对后续医疗费亦有约定，但当时医疗费并未产生，医疗费具体数额不明确，该约定应视为对马泽云损失的概括性赔付，不包含马泽云第二次住院医疗费，保险公司应赔付马泽云的第二次住院医疗费计算为3,988.06元[（5,085.08-100）×80%＝3,988.06元]。综上，保险公司未对按比例赔付条款对投保人履行提示说明义务，该条款对马泽云不生效，保险公司应当赔偿“残疾保险金”，同时由于太平洋保险沙坪坝支公司属于承保单位，根据合同相对性原理，该案应由太平洋保险沙坪坝支公司承担赔付责任。综上，遂依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司于本判决生效后十五日内赔付原告马泽云建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金3,988.06元、建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外伤害保险金130,284元，共计134,272.06元；二、驳回原告马泽云的其余诉讼请求。案件受理费7,233元，由原告马泽云负担4,778元,由被告中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司负担2,455元。二审中，双方当事人均未举示新的证据。二审查明：马泽云另行向岳池电力公司主张了工伤保险待遇，岳池电力公司也予以了赔付。本院二审查明的其余事实与一审判决确认的事实相同，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点如下：一、马泽云提起本案诉讼是否超过诉讼时效；二、保险公司是否对按比例给付残疾赔偿金条款履行了提示和明确说明义务；三、关于残疾保险金的计算和赔付；四、关于医疗险保险金请求应否支持。关于焦点一。关于诉讼时效问题，涉及到案涉责任保险的诉讼时效如何起算。《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”第二款规定：“人寿保险的被保险人或者受益人向保险请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”本案属于意外伤害保险，不是人寿保险，故诉讼时效不适用五年的诉讼时效规定，而应适用二年的诉讼时效规定。本案中，双方对诉讼时效两年并无争议，但对诉讼时效的起算点有分歧。诉讼时效的起算点就是指开始计算诉讼时效的时间。在民事诉讼如何认定诉讼时效的起算点，关键在于如何理解“知道或者应当知道权利被侵害时”。对此，分析评述如下：第一，“知道或者应当知道”。“知道”即指权利人了解权利被侵害事实，可以开始请求人民法院保护其民事权利，至于在事实上能否请求人民法院保护其权利则另当别论。“应当知道”则是一种法律上的推定，不论当事人事实上是否知道权利被侵害，只要从客观上存在知道的条件和可能性，即便权利人由于主观过错，应当知道而没有知道其权利受到侵害的，也应当作为诉讼时效的起算点。这一规定是前一规定的补充，是为了防止权利人的权利滥用，借口不知道权利被侵害而规避诉讼时效。对于保险法第二十六条所规定的诉讼时效的起算点是“知道或者应当知道保险事故发生之日”，其中的“保险事故”应当理解为被保险人各项损失确定之后。故对“保险事故”应作宽泛地理解，不能简单地理解为“事故发生之日”，而应理解为“事故发生后，责任保险中第三人请求被保险人承担的法律责任确定之后，保险人拒赔之日”。否则如果狭义地理解“事故发生之日”，则有违民法设置诉讼时效的立法本意。权利请求人不但要“知道”自己的权利受到侵犯，还要“知道”自己的权利受到侵犯的范围，否则不能认定其“知道”。本案中，事故发生在2014年10月2日，但马泽云一直在进行医疗中，至2015年6月8日才参与保险评残鉴定，故鉴定结论出来后，岳池电力公司对马泽云应承担的法律责任才得以确定和固化。马泽云也才“知道”自己权利受到侵犯的范围和具体数额，故其在2017年6月提起本案诉讼，并没有超过二年的诉讼时效。上诉人关于本案已经超过诉讼时效的上诉理由不成立。关于焦点二。保险公司是否对按比例给付残疾赔偿金条款履行了提示和明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人应对其履行明确说明义务并负举证责任。本案中，“残疾保险责任”规定在《（2013版）条款》中的“保险责任和责任免除”部分，但该部分并没有规定比例责任条款，比例赔偿规定在其所附的《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》，即“保险人按照本保险合同所附《残疾程序与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”。同时，将《残疾程度与保险金给付比例表》附在《（2013版）条款》的尾部。该条款拟定的按比例给付残疾保险金，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，是减轻或者免除保险人责任的条款。因此，太平洋保险沙坪坝支公司应当依照上述规定履行提示和明确说明义务。对该条款，保险人应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本案中，虽然投保人岳池电力公司向太平洋保险沙坪坝支公司投保时，其“投保人声明”中明确有“保险人（保险公司）提示”，岳池电力公司在投保人签单处加盖了公章。但文字载明并不能证明是否对投保人就《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》作出了书面或者口头的说明，故其称已经尽了提示说明义务的理由不成立。首先，太平洋保险沙坪坝支公司将该“减免条款”放在《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》中的“保险责任”里，容易使投保人认为该条款是设定保险人保险责任的责任条款，而并非“减轻保险人责任”的免责条款，且太平洋保险沙坪坝支公司未对有关内容的文字进行加粗、加黑等提示注意，应认定保险人未对投保人履行提示义务；其次，太平洋保险沙坪坝支公司主张在“投保人声明”处已经向投保人履行了明确说明义务，但该声明系保险人制作的格式条款，此处仅有投保人的签名或盖章并不足以证明保险人已向投保人履行了该义务。且“投保人声明”只注明了保险人对保险责任和免责条款的内容（字体加粗的内容）进行了提示，尤其是对“免责条款”进行了说明提示，但案涉的“保险责任”中关于比例赔付的规定以及给付比例表保险人均未规定在“免责条款”里。“投保人声明”栏内没有保险人按被保险人伤残程度给付部分残疾赔偿金、减轻保险人责任的解释说明内容。综上，应当认定太平洋保险沙坪坝支公司未对按比例给付残疾赔偿金条款履行了提示和明确说明义务，该条款对投保人不产生效力。故上诉人主张在投保时已提供投保人声明且履行了提示告知义务的上诉理由不成立。焦点三，关于残疾保险金的认定问题。根据《（2013版）条款》第十条“保险责任”之“2.残疾保险责任”的约定内容来看，“残疾保险金”仅针对被保险人因遭受意外伤害导致残疾的情形，且其计算标准以《残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。由此可知，“残疾保险金”仅适用于被保险人遭受伤残的情形，在被保险人虽遭受伤害但没有残疾的情况下不予考虑。由于保险公司就保险合同中的按比例赔偿内容未尽到提示说明义务，故不应当适用减责性质的比例赔偿原则，而应当结合其伤残等级程序据实测算。本案中，由于马泽云的伤残等级经鉴定为八级伤残，一审判决确定的“残疾赔偿金”并无不当。其四、关于医疗险保险金赔付问题。双方对于案涉保险合同险种有分歧。由于案涉险种中包括了附加险，即建筑工程施工意外医疗险，保险人只就在20,000元范围内承担给付医疗保险金的责任。医疗保险金的给付以保险范围为原则，且以事故受害人的实际损失为限。虽然梅青松支付了马泽云的部分医疗费，但马泽云自己也实际垫支了部分。虽然保险公司举示了《授权委托书》、《支付结果查询回单》，意在证明马泽云曾委托岳池电力公司代理其收取保险金。由于马泽云否认《授权委托书》上“马泽云”的签名由本人所签，也没有得到其他相关证据的佐证，故难以认定该《授权委托书》的合法性、客观真实性。《支付结果查询回单》客观真实，能够证明保险公司向岳池电力公司支付了50,000元保险款额，但安池电力公司是否将该款支付给了马泽云的事实无法得以佐证。综上，没有证据证明太平洋保险沙坪坝支公司已经向马泽云履行了给付20,000元医疗保险金的义务，故仍应当承担继续履行的责任。一审判决其向马泽云支付医疗保险金3,988.06元并无不当。上诉人的该上诉理由不成立。上诉人关于医疗保险金给付最长期限是意外伤害事故发生之日起的180日，续医费已经超过180日，不应当支付的上诉理由不成立。因为保险事故发生后，保险人即应当积极进行理赔，及时向投保人或者保险受益人支付医疗保险金，其没有及时履行即超出了180日，不成其为拒绝承担医疗保险金的理由，故上诉人的该上诉理由也不成立。综上所述，上诉人太平洋保险沙坪坝支公司的上诉理由不成立，其相应的上诉请求本院不予支持。一审判决认定清楚，适用法律正确。本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百四十四条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,455元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司沙坪坝支公司负担。本判决为终审判决。审判长  何庆华审判员  黄 飞审判员  彭松涛二〇一八年十一月二十八日书记员  吴遥祝