河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫1002民初4777号原告：杨晨恩，男，汉族，2014年7月21日生，住许昌县。法定代理人：杨振超，男，汉族，1990年6月19日生，住许昌县，系原告父亲。委托诉讼代理人：徐丽娜，河南国银（许昌）律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市东城区建安大道以南、三里桥街以西金石假日广场6幢1层107，东起二单元7层701.负责人：秦亚军，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李贺耀，河南中砥律师事务所律师。委托诉讼代理人：张建锋，男，汉族，1970年10月28日生，住河南省许昌市魏都区，系该公司员工。原告杨晨恩与被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年8月7日办理了民调手续，后于2018年9月7日将该案进入诉讼程序，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨晨恩的委托诉讼代理人徐丽娜，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿许昌支公司）的委托诉讼代理人李贺耀、张建锋均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨晨恩向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险金10000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年6月26日，投保人杨广伟为原告在被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司投保祥和万家两全保险（分红型）、住院费用医疗保险（2017）和附加08定期重大疾病保险，其中住院费用医疗保险保险金额10000元，保险期限是一年，但投保人在保险期间届满时按该合同约定续保。2017年7月26日，原告至北京美尔目医院就医，经诊断“右眼牵拉性视网膜脱落、右眼永存原始性玻璃体增生症”原告住院治疗6天，支付医药费25071.23元。根据住院费用医疗保险2.3条款约定，被告应当承担保险责任，但原告向被告理赔时，遭被告拒赔。无奈特诉至法院，望支持原告的诉讼请求。被告新华人寿许昌支公司辩称，1、本案保险投保人在投保时向保险公司提供的材料称自己与被保险人系父子关系，但本案原告在第一次起诉时被告才发现，两人并非父子关系，而是祖孙关系，被保险人父母健在，投保人与被投保人不存在抚养关系，根据《保险法》第三十一条规定，投保人并非被保险人父母，且被保险人父母健在，投保人与被保险人之间不存在抚养关系，那么投保人对被保险人不具有保险利益，该合同无效；2、保险合同涉及的主线以死亡为给付条件，根据《保险法》第三十三条，除父母外，任何人不得为未成年人子女投保该类保险，本案投保人与被保险人之间不存在保险利益，且投保人将自己列为身故受益人，违法法律规定，存在道德风险，《保险法》解释三第三条规定，人民法院在审理人身保险案件时，应主动审查投保人订立保险合同时具有保险利益，本案中合同无效，是自始无效，溯及既往，原告的诉讼请求没有事实及法律依据；3、被告在原告第一次起诉后，已将投保人投保的全部费用退还投保人，保险合同无效，即使保险合同成立，根据合同约定，只有在二级及以上的医院治疗才会理赔，原告治疗医院是一级医院，不符合合同约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、被告对原告提交的户口簿的真实性无异议，本院对投保人杨广伟与原告系爷孙关系的事实予以确认；2、被告对原告提交的保险合同的真实性无异议，本院对该合同的真实性予以确认；3、被告对原告提交的许昌市人民医院的诊断书及北京美尔目眼科医院住院病历的真实性无异议，本院对该组证据的真实性予以采信；4、被告对原告的证人证言有异议，原告未提交相关证据对证人证言予以辅证，且证人并非合同中所显示的业务员，对该证据本院不予采信。经审理查明：原告杨晨恩系投保人杨广伟孙子，2015年6月26日，投保人杨广伟为原告杨晨恩在被告新华人寿许昌支公司投保，同日合同成立。投保人杨广伟投保的项目为祥和万家两全保险（分红型）、住院费用医疗保险（2007）和附加08定期重大疾病保险，其中住院费用医疗保险（2007）的保险金额为10000元，保险期间自2015年6月27日零时起至2016年6月26日二十四时止，保险费330元，交费方式一次交清，投保人杨广伟按约定缴纳了保费并每年续保。2017年7月26日至2017年8月1日，原告杨晨恩在北京美尔目医院住院治疗，实际住院6天，支出西药费281.32元，材料费9090.44元，床位费462元，护理费180元，检查费366.5元，治疗费14.5元，手术费14361.47元，其他315元。原告就住院医疗费用要求被告理赔，被告以原告就诊医院为一级医院，不属于承保范围拒绝理赔，原告曾于2018年5月10日诉至本院后撤诉，又于2018年8月7日就理赔事宜再次诉至本院。另查明，2018年7月4日，被告将原告缴纳的保费全部退至投保人杨广伟的银行账户。本院认为：一、合同效力的认定（一）、投保人杨广伟与原告杨晨恩系祖孙关系，投保时提交户口簿为父子关系，投保人杨广伟不具有有关投保法律规定的专业知识，若无业务员解释，其不可能辨别自身是否具有对原告杨晨恩的保险利益，故对投保人资格审查的义务应由被告新华人寿许昌支公司承担。（二）、法律之所以对无民事行为能力人投保以死亡为给付条件的合同进行限制，是为了保护未成年人的生命安全，从上述立法目的分析，出于对未成年子女利益保护角度，法律允许父母为其未成年子女投保死亡险不仅包含父母自身投保的情况，亦应包括父母同意他人投保的情况，因为在未成年人的父母同意并进行把关后，他人投保的道德风险已被防范，能够产生与父母投保相同的效果，故被告辩称因投保人杨广伟不具有保险利益保险合同无效，本院不予采纳。（三）、依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中，原告第一次起诉又撤诉后，被告新华人寿许昌支公司将保费退还至投保人杨广伟，主张保险合同已解除。投保人杨广伟在投保时提交的投保材料虽有涂改现象，但根据上述法律规定，被告新华人寿许昌支公司截止合同成立二年时（2017年6月27日）未行使合同解除权。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条之规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”，根据该条规定，对于被告新华人寿许昌支公司的辩解理由不能成立，被告新华人寿许昌支公司的解除权已过除斥期间而消灭，保险合同有效。二、原告杨晨恩所投保住院费用医疗保险（2007），保险单采用的是被告提供的格式条款，其中保险内容对被保险人就诊医院进行限制，排除了部分被保险人获得住院费用医疗保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中认可医院名录提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，且原告住院治疗的费用发生在保险期间内，故被告新华人寿许昌支公司应当在住院费用医疗保险金10000元的范围内对原告杨晨恩进行理赔。三、原告杨晨恩的损失为：西药费281.32元，材料费9090.44元，床位费462元，护理费180元，检查费366.5元，治疗费14.5元，手术费14361.47元，其他315元，共计25071.23元。根据合同约定，住院床位费保险金每日给付限额为20元，按照实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金；住院杂项费及手术费保险金如被保险人不是以城镇职工基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元的部分，按照比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。根据合同约定，被告应给付的住院床位费保险金为120元（20元×6天）；住院杂项费及手术费保险金按照住院杂项费及手术费保险金给付比例表计算为19398.31元（5000×70%+5000×75%+10000×80%+4609.23×90%），两项共计19518.31元，超出承保保险限额，故被告新华人寿许昌支公司应当支付原告杨晨恩保险金10000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条，判决如下：本判决生效之日起十日内，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原告杨晨恩保险金10000元。案件受理费50元，适用简易程序减半收取25元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  韩志华二〇一八年十一月三十日书记员  张培雯