广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤09民终1570号上诉人（原审原告）：茂名市得劳斯集装箱有限公司，住所地茂名市茂南区羊角镇爱群村委会交椅岭村（高水路与领征汽车城正南路边）。法定代表人：黄日红，总经理。委托诉讼代理人：李亚汉，广东普罗米修（茂名）律师事务所律师。委托诉讼代理人：田益民，广东普罗米修（茂名）律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，住所地茂名市高凉中路22号。负责人：戴光平，总经理。委托诉讼代理人：许幸，广东海法律师事务所律师。委托诉讼代理人：廖启康，广东海法律师事务所律师。上诉人茂名市得劳斯集装箱有限公司（下称得劳斯公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（下称人保茂名公司）财产保险合同纠纷一案，不服广东省茂名市茂南区人民法院(2018)粤0902民初561号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。得劳斯公司上诉请求:一、撤销广东省茂名市茂南区人民法院(2018)粤0902民初561号民事判决；二、依法改判人保茂名公司在雇主责任保险责任限额内赔偿得劳斯公司198952元。三、本案一、二审等一切相关费用由人保茂名公司承担。事实和理由：第一，本案保险合同中关于根据被保险人伤残等级按比例赔付的内容并未规定在合同的责任免除部分，而是在合同的赔偿处理部分即合同的第二十九条第二项及合同附件《伤亡赔偿比例表》中，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，比例赔付应认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。根据该规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应尽到提示和明确说明两项义务，否则该免责条款不发生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条则对上述两项义务的具体认定标准作了明确规定。人保茂名公司提供的《雇主责任保险条款（2004版)》关于按比例赔付的内容作为合同一般条款规定在赔偿处理和附件中，这种概括性提示和说明并不能证明其已就比例赔付的内容和后果对投保人进行了提示和明确说明。事实上，人保茂名公司也没有在得劳斯公司投保及保险合同成立时就免责事项进行提示和明确告知，该条款不发生效力。伤亡责任保险金不应该按每人最高责任限额800000元的4%计算，而应该按伤亡造成的实际损失全额赔付。另，根据茂名市电白区劳动人事争议调解仲裁院作出的《仲裁裁决书》{电劳人仲案终字[2017]13号}对本案保险事故的各项损失费用已作出具体认定，其中伤残部份包括了一次性伤残赔偿金及一次性伤残就业补助金。明显,一审法院根据双方保险合同的无效条款只确认了伤残赔偿金是错误的认定。第二，从订立保险合同的目的和本案所涉按比例赔偿的合同条款内容看，得劳斯公司向人保茂名公司投保雇主责任险，其目的在于其雇员在遭受意外事故或患有职业性疾病时，依法应当由其承担的赔偿责任通过保险公司的理赔而得到部分或者全部的补偿。本案中，得劳斯公司为投保雇主责任险向人保茂名公司交纳了高额保险费，但按照合同条款第二十九条第二项及合同附件《伤亡赔偿比例表》的约定，得劳斯公司的员工构成九级伤残，仅能获得每人伤残责任限额的4%的理赔款。而得劳斯公司已支付各项费用198952元。得劳斯公司作为投保人，其合同权利和义务明显失衡，而人民财险茂名市分公司通过按比例赔付的合同条款和附件内容，免除了其依法应当承担的主要合同义务，使得得劳斯公司订立保险合同的目的不能实现，依照《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，上述按比例赔付的条款应认定无效，人保茂名公司理应全额赔付得劳斯公司的损失。第三，电劳人仲案终字[2017]13号《仲裁裁决书》对本案保险事故的各项损失费用已作出具体认定。根据《雇主责任保险条款（2004版）》第二十七条的规定，得劳斯公司在本案主张的各项损失金额的认定应以仲裁裁决为基础。第四，一审判决对误工补助费的认定不正确。误工补助费是指赔偿义务人应当向赔偿权利人支付受害人从遭受伤害到完全治愈这一期间（误工时间）内，因无法正常从事工作而实际减少的收入。本案误工补助费应该按《仲裁裁决书》认定的得劳斯公司已经实际支付的停工留薪期工资25200元计算。第五，根据保险合同约定，本案得劳斯公司为了确定赔偿金额进行仲裁所支出的执行费为人保茂名公司承担的法律费用。人保茂名公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法予以维持。得劳斯公司向一审法院起诉请求：一、判令人保茂名公司在雇主责任险保险责任限额内赔付得劳斯公司198952元（包括医疗费88975元、仲裁裁决书认定的其他费用108450元、执行费1527元）；二、本案诉讼费等一切费用由人保茂名公司承担。一审法院认定事实：2015年12月6日，黄日红为凌国荣等5人在人保茂名公司投保了雇主责任险，每人伤亡赔偿限额800000元，累计赔偿限额4000000元；每人医药费用赔偿限额100000元，医疗费用累计赔偿限额500000元。黄日红缴付保险费后，人保茂名公司向黄日红出具了雇主责任险（2004版）保险单，保险单后附有相应的保险条款。上述保险的保险期限自2015年12月7日零时起至2016年12月6日二十四时止。保险单中有特别约定：1.每人每次事故的医疗费绝对免赔额为扣减100元后再按90%赔付。雇主责任保险条款（2004版）主要内容为：1.本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审判的劳动者。2.在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。3.在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（二）伤残，永久丧失部分工作能力的，依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助。4.在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的医疗费用，保险人按照本保险合同约定的下列医疗费用责任限额内据实赔偿：医药费、陪护费、伙食费。5.伤残赔偿比例表，伤残程度为九级伤残的，保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为4%。2016年5月3日，凌国荣在得劳斯公司处工场吊装集装箱上车出货时，不慎从箱顶摔下而受伤，后到茂名市中医院住院治疗，共住院110天，用去医疗费88975元，该费用已由得劳斯公司支付。茂名市电白区人力资源和社会保障局对凌国荣2016年5月3日受到的事故伤害认定为工伤。茂名市劳动能力鉴定委员会于2017年1月25日评定凌国荣残疾等级为九级。凌国荣与得劳斯公司存在事实劳动关系。凌国荣工作期间的工资收入为3600元/月。一审法院认为，关于得劳斯公司与人保茂名公司之间是否存在保险合同关系的问题。本案中，涉案的雇主责任保险（2004版）虽由黄日红与人保茂名公司之间签订，但黄日红为得劳斯公司的法定代表人，凌国荣经茂名市电白区劳动人事争议调解仲裁院认定与得劳斯公司存在事实劳动关系，凌国荣并非黄日红的工人雇员，人保茂名公司亦未能提供证据证明凌国荣与黄日红之间存在雇佣关系或劳动关系，再加上，黄日红作为得劳斯公司法人在本案中亦未主张权利，综上，应认为黄日红投保时是履行公司法人的职责，代得劳斯公司向人保茂名公司投保涉案保险。涉案的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容并不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同。得劳斯公司、人保茂名公司双方均应按照合同约定履行各自的义务。关于涉案医疗费88975元是否应当按照保险单的特别约定来赔付的问题。人保茂名公司主张该医疗费应当按照特别约定先扣减100元后再按90%赔付。该特别约定为免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由于在本案中，人保茂名公司未能提供证据证明其已履行了提示、解释说明的义务，故该免责条款不产生法律效力，人保茂名公司主张按特别约定计算赔付医疗费理由不成立，一审法院不予支持。关于人保茂名公司应赔付款项如何确定的问题。得劳斯公司主张根据仲裁裁决书计算赔付款项并要求人保茂名公司支付执行费1527元，不符合保险合同的约定，一审法院不予认可。本案应根据保险合同的约定计算赔付款项。1.医疗费用部分，一审法院核对医疗费88975元、住院伙食补助费3850元，护理费11000元，上述费用合计103825元，如前所述，应由人保茂名公司根据保险合同的约定在每人医疗费用责任限额100000元内据实赔偿，即由人保茂名公司赔付100000元给得劳斯公司。2.伤残部分，应根据保险合同的约定，按伤残赔偿比例表计算赔付数额。得劳斯公司被评定为九级伤残，每人伤亡责任限额的百分比为4%，故该项费用由人保茂名公司赔付32000元（800000元×0.04）给得劳斯公司。误工补助费，人保茂名公司主张应按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，但人保茂名公司未能举证证明当地政府公布的最低生活标准的具体数额，故应按凌国荣的实际资收入即3600元/月计算误工补助，从住院第6天开始计算共计105天，故误工补助为12600元（3600元/月÷30天×105天），伤残部分合计44600元。综上，人保茂名公司共应赔付144600元给得劳斯公司。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第二十七条第三款的规定，判决如下：限人保茂名公司在判决生效后十日内支付保险金144600元给得劳斯公司。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。因适用简易程序减半收取的案件受理费2140元（得劳斯公司已预交），由得劳斯公司负担585元，人保茂名公司负担1555元。人保茂名公司应负担的受理费用，限人保茂名公司在判决书发生法律效力之日起七日内交纳相应金额到指定账户（账户名称及账号详见一审法院另行送达的缴费通知书）。逾期不交纳的，依法强制执行。得劳斯公司已预交应由人保茂名公司负担的诉讼费用1555元，一审法院予以退还。本案二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点问题为一审判决认定的保险赔偿金额是否正确。得劳斯公司上诉称本案伤残赔偿金额应按伤亡造成的实际损失即32400元全额赔付，一审判决认定事实错误。经查，涉案雇主责任保险条款（2004版）第二十九条第（二）项B款中主要载明的是比例赔付和免除或者减轻保险人责任的内容。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，人保茂名公司未能提供证据证明其已向投保人履行了提示以及明确的说明义务，故涉案雇主责任保险条款（2004版）第二十九条第（二）项B款对得劳斯公司不发生法律效力，本案的伤残赔偿保险金应按伤残的实际损失进行赔偿。根据茂名市电白区劳动人事争议调解仲裁院作出的电劳人仲案终字[2017]13号《仲裁裁决书》的认定，凌国荣一次性工伤伤残补助金为32400元，在人保茂名公司未提供证据推翻该仲裁裁定认定赔偿金额的情况下，本院确认凌国荣的伤残赔偿金为32400元。由于得劳斯公司已将该32400元支付给凌国荣，因此人保茂名公司应当赔付该32400元给得劳斯公司。至于得劳斯公司上诉主张人保茂名公司应按涉案劳动仲裁裁决书中确认的凌国荣的一次性工伤医疗补助金7200元、一次性伤残就业补助金28800元及停工留薪期工资25200元向其赔付的问题，本院认为，从涉案保险条款约定的保险责任范围来看，涉案保险合同的赔偿范围并未包括被保险人工作人员的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及停工留薪期工资，一审判决认定凌国荣的误工补助为12600元并判令人保茂名公司赔付给得劳斯公司并无不当，本院予以维持。得劳斯公司该上诉主张没有依据，本院不予支持。综合上述认定以及一审判决认定的其他事实，人保茂名公司应赔付145000元（包括医疗费88975元、住院伙食补助费3850元、护理费11000元共103825元，以100000元为限；伤残赔偿金32400元；误工补助12600元）给得劳斯公司。另外，得劳斯公司上诉主张的执行费1527元应否支持的问题。经查，得劳斯公司因被强制执行茂名市电白区劳动人事争议调解仲裁院电劳人仲案终字[2017]13号《仲裁裁决书》而支付了1527元的执行费用。本院认为，该1527元执行费用是得劳斯公司怠于履行生效仲裁裁决书才导致产生的费用，应由其自行承担，故劳斯公司该上诉主张没有依据，本院不予支持。综上所述，得劳斯公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、变更广东省茂名市茂南区人民法院(2018)粤0902民初561号民事判决为：限被上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司在本判决发生法律效力后十日内支付保险金145000元给上诉人茂名市得劳斯集装箱有限公司；二、驳回上诉人茂名市得劳斯集装箱有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2140元，由上诉人茂名市得劳斯集装箱有限公司负担580元，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担1560元；二审案件受理费1159元（上诉人茂名市得劳斯集装箱有限公司），由上诉人茂名市得劳斯集装箱有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈春何代理审判员  赖慧嫦代理审判员  巫 钊二〇一八年十一月九日书 记 员  梁 哲速 录 员  吴锦丹