文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初9088号原告：汤淑玲，女，汉族，1962年11月14日生，居民身份证号码******************，住南京市。委托诉讼代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。委托诉讼代理人：左思成，江苏圣典律师事务所实习律师。被告：南京医科大学第二附属医院，住所地南京市。法定代表人：顾明。委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。委托诉讼代理人：李英斌，男。原告汤淑玲诉被告南京医科大学第二附属医院（以下简称二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，因案情复杂需要鉴定，又适用普通程序公开开庭进行了审理。原告汤淑玲的委托诉讼代理人龚拥军、左思成到庭参加诉讼，被告二附院的委托诉讼代理人刘炫、李英斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费290578.65元、住院伙食补助费9414元（18元×523天）、营养费20920元（40元×523天）、护理费104600元（200元×523天）、后续护理费365000元（200元×365天×5年）、器具费8442.6元、残疾赔偿金697952元（43622×16年）、精神抚慰金50000元，合计1547107.25元，被告承担70%的责任，即被告赔偿1082975.08元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2017年5月4日晚22时许原告因“头痛、呕吐2小时”到被告处就诊，头颅CT示蛛网膜下腔出血，由急诊收住该院脑外科住院。5月5日2点做脑CTA报告：左侧颈内动脉颅内段动脉瘤可能性大，建议DSA检查。医师让家属赶快筹钱决定给原告行脑动脉瘤介入栓塞术。5日9时许行“全脑血管造影术+脑动脉瘤介入栓塞术”。术后15:26复查脑CT报告：1.颅内动脉瘤术后改变；2.蛛网膜下腔出血较前略有进展。6日11:10脑CT报告：左侧额、顶、颞叶新发大面积脑梗死，中线结构居中。7日9:43脑CT报告：左侧额、顶、颞叶大面积脑梗死，左侧脑室受压变窄，较前进展，中线结构右移。8日14:32脑CT报告：较前片（2017-05-07）左侧脑室受压变窄，较前进展，中线结构右移。9日10:30医师给原告局麻下行腰穿术，15:30送CT室检查，16:00送回病房后原告突发昏迷，双侧瞳孔不等大。19:00在全麻下急行开颅去骨瓣减压术。经抢救治疗，原告已恢复意识，现仍需要康复治疗。原告方认为，被告对于原告治疗方式选择未尽告知义务；手术方式选择不当；末尽谨慎注意义务，疲劳操作，手术操作不符合规范，造成原告大面积脑梗死；处置不当，对颅高压实施腰穿并搬动作CT检查，导致原告发生脑疝，必须立即做开颅减压手术，造成严重损害后果。被告的医疗行为存在过错，且与患者目前的损害后果之间存在直接的因果关系，应当承担相应的赔偿责任。为了维护合法权益，原告提起诉讼。被告二附院辩称：被告认可鉴定意见书，认为被告是轻微因素，同意承担15%的赔偿责任。本案原告和被告围绕诉讼请求和答辩意见分别提交证据。原告提交证据主要有：1、原告在二附院的门诊病历、出院记录、X片；2、南京医学会医疗损害鉴定书；3、江苏省医学会医疗损害鉴定书；4、医疗票据，金额285868.65元；5、器具费8300元；6、南京两江司法鉴定所司法鉴定意见书。被告提交原告病案。本院组织当事人进行了证据交换和证据质证。被告对原告提交的证据的真实性均予认可，坚持答辩意见；原告对被告提交的证据亦予认可。对各方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者汤淑玲，女，55岁，因“头痛、呕吐2小时”于2017年5月4日23:44时入住二附院脑外科。入院查体：GCS11分，神志嗜睡，精神差，呼唤睁眼，应答不切题，查体配合差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，颈强直（+），四肢肌张力正常，四肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出；头颅CT示：蛛网膜下腔出血；头、颈CTA示：左侧颈内动脉颅内段动脉瘤可能性大，建议DSA检查；入院诊断：蛛网膜下腔出血、动脉瘤破裂。入院后告病危，予止血、抗血管痉挛、控制血压、营养神经等治疗。5月5日晨患者出现意识障碍加重，GCS9分，神志昏迷；上午急诊在全麻下行“全脑血管造影+动脉瘤介入栓塞术”，术中见左侧颈内动脉眼动脉至后交通动脉开口段巨大动脉瘤一枚，瘤体直径15.3mm，且动脉瘤远端的大脑中动脉、大脑前动脉狭窄改变，行栓塞治疗；术后造影提示动脉瘤不显影、载瘤动脉显影良好，头颅CT示：颅内动脉瘤术后改变，蛛网膜下腔出血，较前略有进展。15:40时患者安返病房，予营养神经、抗血管痉挛等治疗。16:30时患者偶有烦躁，继续观察病情；19:30时较烦躁，予艾贝宁治疗后症状缓解；23:30时起呈昏睡状态。5月6日上午查头颅CT示：左侧额、顶、颞叶脑梗死，较前为新发，蛛网膜下腔出血，较前吸收；予双重抗血小板聚集、脱水降颅压、脑保护等治疗。5月7日行腰椎穿刺检查，有淡红色血性脑脊液流出，测压380单位。5月7日、5月8日复查头颅CT较前相仿。5月9日上午再次行腰椎穿刺检查，测压390单位。当日16:00时许患者突然双侧瞳孔不等大，头颅CT提示脑疝；急诊在全麻下行“左侧去骨瓣减压术”，术后予营养神经、脱水降颅压等治疗。术后复查头颅CT提示中线结构逐渐复位，腰椎穿刺检查提示脑脊液压力降至正常范围。患者时有发热，予抗感染等治疗；5月15日办理周转入院手续。患者并发颅内感染及肺部感染，经治疗后逐渐控制。患者病情逐渐平稳，于6月27日出院，出院时查体：GCS13分，头部切口愈合可，减压窗压力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，左侧肢体肌力5级，刺痛后右上肢肌力2级、右下肢肌力3级，生理反射存在，右侧病理征阳性；建议进一步行康复治疗。审理中，原告申请对被告医疗行为是否存在过错，如有过错，与原告损害后果是否存在因果关系及原因力大小，伤残等级进行鉴定。2017年12月13日，南京医学会出具医损鉴[2017]157号医疗损害鉴定书，分析说明：患者因“头痛、呕吐2小时”于2017年5月4日夜间急诊入院，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，头、颈CTA提示左侧颈内动脉颅内段动脉瘤可能性大；根据临床表现及影像学检查所示，医方诊断“蛛网膜下腔出血、动脉瘤破裂”成立，告病情危重，予脱水、营养神经、控制血压等对症处理，符合诊疗常规。患者颅内动脉瘤破裂，5月5日上午急诊在全麻下行“全脑血管造影术”，提示左侧颈内动脉眼动脉至后交通动脉开口段巨大动脉瘤，有介入手术治疗指征；开颅夹闭手术和介入栓塞手术均为可选择的治疗方案，医方术前关于手术方案选择告知不完善，但所选介入栓塞治疗针对该例颅内动脉瘤更为适宜。根据5月5日介入手术记录及影像光盘，医方手术者具备资质，介入操作及术中用药未见违规之处，无术中栓塞正常颅内血管的依据，患者颅内动脉瘤成功栓塞，载瘤动脉血运基本恢复，达到预期治疗效果。患者5月6日上午头颅CT检查提示左侧额、顶、颞叶脑梗死，较前为新发，结合临床，大面积脑梗死诊断明确。患者发生大面积脑梗死，考虑为自身疾病（自发性蛛网膜下腔出血）及脑血管条件较差的基础上，介入栓塞手术可能并发血栓形成而继发，属于医疗风险范畴，医方《手术知情同意书》关于相关风险履行了书面告知义务。根据护理记录，患者术后当晚表现烦躁，予镇静对症治疗未违反医疗原则，但临床对病情观察不细致，鉴别诊断措施不够及时。患者明确大面积脑梗死后，医方予双重抗血小板聚集、脱水降颅压、脑保护等治疗，符合诊疗常规，但两次行腰椎穿刺不够慎重；患者发生严重大面积脑梗死是其发生脑疝的根本因素，不排除腰椎穿刺为诱发因素。患者明确脑疝后，医方行“左侧去骨瓣减压术”有手术指征，手术解除了脑疝。根据现有资料及现场调查，患者后经康复治疗，目前遗留轻度意识障碍及右侧肢体偏瘫；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。患者并发严重大面积脑梗死，是其目前损害后果的根本因素；医方在术后处理方面存在一定过错，不排除对目前损害后果有一定影响，考虑为轻微因素。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。原告交纳鉴定费2200元。原告对该鉴定意见不服申请重新鉴定，2018年4月11日江苏省医学会出具医损鉴[2018]033号医疗损害鉴定书，分析说明：（一）医方在诊疗过程中存在的过错。1、患者介入栓塞术后，当晚即表现为烦躁，予镇静剂对症治疗虽未违反医疗原则，但临床对病情观察不细致，鉴别诊断措施不够及时。2、患者并发大面积脑梗死后，与患方沟通不及时。3、患者颅高压的情况下，再次行腰椎穿刺脑脊液检查不够慎重。（二）因果关系和责任程度分析。I、根据患者介入术后的临床表现，结合术后头颅CT复查情况，分析认为患者左侧额、顶、颞叶大面积脑梗死系左侧颈内动脉巨大动脉瘤破裂、介入栓塞手术及术后并发血栓形成而继发。临床上是可以预见，但也是难以完全避免的并发症，《手术知情同意书》关于相关风险已履行了书面告知义务：即使是手术操作过程中的意外事件，也属于医疗风险范畴。2、患者介入术后并发严重的大面积脑梗死是其发生脑疝的根本因素，不排除医方早期观察的不细致及腰椎穿刺脑脊液检查的不慎重可能为加重和/或诱发因素。3、患者并发严重的大面积脑梗死、脑疝形成，经去骨瓣减压手术及后期康复治疗，目前遗留轻度意识障碍、右侧肢体偏瘫及完全性失语，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。4、综上所述，医方诊治过程中存在一定过错，与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。专家意见参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成三级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。原告交纳鉴定费10000元。原告申请护理期限、护理依赖、营养期限鉴定，2018年10月31日，南京两江司法鉴定所出具两江司鉴所[2018]临鉴字第382号司法鉴定意见书，鉴定意见为，被鉴定人汤淑玲需要完全护理依赖，护理期限为自发病之日起至其恢复生活自理能力时止；营养期限为自发病之日起至本次评定前一日止。原告交纳鉴定费2420元。审理中，原告申请江苏省医学会的鉴定专家到庭接受询问，庭审时，江苏省医学会的一位鉴定专家到庭答复，到庭答复主要内容有：鉴定意见书遗漏2根动脉在栓塞后不显影，但未陈述对鉴定结论的影响（后本院询问原告是否要求江苏省医学会鉴定专家对此出具书面意见，原告认为不需要）；鉴别诊断措施不够及时会导致处理不够及时；患者大面积脑梗死系左侧颈内动脉巨大动脉瘤破裂、介入栓塞手术及术后并发血栓形成而继发，未否定在术中；鉴定意见书对轻微因素判定明确是综合考虑；对值班后能否手术并没有法律规定。原告交纳专家出庭费2000元。双方认可本案医疗费285868.65元、住院伙食补助费9414元、器具费8300元、残疾赔偿金697952元。原告主张营养费20920元（40元×523天）；被告认可营养期限为523天，但营养费标准每天应为20元。原告主张护理费104600元（200元×523天）；被告认可护理期限为523天，但护理费标准应为每天100元。原告主张后续护理费365000元（200元×365天×5年）；被告认为护理费标准每天为100元，后期护理期限为3年。原告主张精神抚慰金50000元；被告同意赔偿12000元。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案原告认为被告是主要责任，并要求被告承担70%的赔偿责任；被告认为是轻微责任，并认为是15%的赔偿责任。对此，本院认为，本案经南京医学会及江苏省医学会鉴定，鉴定意见均为，医方存在医疗过错行为与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素，患者伤残等级为三级。原告提出的问题，江苏省医学会的鉴定专家到庭进行了答复，故本院采纳医学会医疗损害鉴定书鉴定的一致的意见，即医方存在医疗过错行为与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素，患者伤残等级为三级。参考鉴定意见，本案患者的基本情况，被告诊疗过程等综合因素，被告宜对原告因此产生的损失承担20%的赔偿责任。关于原告的损失：1、双方认可本案医疗费285868.65元、住院伙食补助费9414元、器具费8300元、残疾赔偿金697952元，本院予以确认。2、原告主张营养费20920元（40元×523天），被告认可营养期限为523天，但营养费标准每天应为20元，本院认为，营养费标准每天宜为30元，营养费为15690元（30元×523天）。3、原告主张护理费104600元（200元×523天），被告认可护理期限为523天，但护理费标准应为每天100元，本院认为，综合本案案情，护理费标准每天宜为120元，护理费为62760元（120元×523天）。4、原告主张后续护理费365000元（200元×365天×5年），被告认为护理费标准每天为100元，后期护理期限为3年，本院认为，综合本案案情，护理费标准每天宜为120元，后期护理期限宜为5年，后期护理费为219000元（120元×365天×5年）。5、原告主张精神抚慰金50000元，被告同意赔偿12000元，综合本案案情，本院予以确认。综上，原告的损失为1298984.65元，被告应赔偿259796.93元（1298984.65×20%），被告还应赔偿精神抚慰金12000元，合计为271796.93元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院》第一条、第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款、第七十六条的规定，判决如下：被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告汤淑玲271796.93元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。本案受理费5792元，鉴定费16620元，合计22412元，由原告负担11206元，由被告负担11206元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并支付该款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  高 臻人民陪审员  应伍君人民陪审员  朱宝源二〇一八年十一月二十七日书 记 员  汪秋银