贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黔03民终6407号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司习水支公司，住所地贵州省遵义市习水县东皇镇矿中路，统一社会信用代码：915203309150030881J。负责人：何俊，经理。委托诉讼代理人：林永强，贵州佳信律师事务所律师。上诉人（原审被告）：贵州省习水县泰龙煤业有限公司，住所地贵州省遵义市习水县民化乡群新村，统一社会信用代码：91520000680182839D。法定代表人：胡昌安，经理。委托诉讼代理人：冯锐，男，1980年12月7日生，汉族，贵州省习水县人，住贵州省习水县，该公司职工。被上诉人（原审原告）：陈良法，男，汉族，1974年9月25日出生，贵州省习水县人，住习水县。上诉人中国人寿保险股份有限公司习水支公司（以下简称人寿保险习水支公司）、贵州省习水县泰龙煤业有限公司（以下简称泰龙公司）因与被上诉人陈良法保险纠纷一案，不服贵州省习水县人民法院（2018）黔0330民初2201号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月1日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人人寿保险习水支公司上诉请求：一、将贵州省习水县人民法院（2018）黔0330民初2201号民事判决第一项改判为一次性伤残就业补助金由泰龙公司承担；二、一二审诉讼费由陈良法、泰龙公司承担。事实与理由：首先，根据一审查明的事实，本案当事人均统一本案的保险合同适用遵义市人民政府相关文件的规定，本案保险合同期间为2015年1月1日至2015年6月30日，陈良法解除劳动合同的时间是在保险合同到期之后的2015年11月24日。根据遵义市安全生产监督管理局、遵义市人力资源和社会保障局、中国人寿保险股份有限公司遵义分公司以遵安监发（2011）199号文件、遵安监发（2015）7号文件，对于一次性伤残就业补助金有明确规定：七至十级工伤职工劳动合同期满或自愿与用人单位解除或终止劳动合同，并终止工伤保险关系；由工伤补充保险资金支付一次性伤残就业补助金。根据上述文件规定，人寿保险习水支公司支付一次性伤残就业补助金需要两个构成要件：1、被保险人有伤残；2、被保险人与用人单位劳动合同期满或自愿与用人单位解除或终止劳动合同。对于保险而言，取得保险赔偿的前提是保险责任达成的条件在保险期限内，否则保险人不承担保险责任。且上述两个条件没有必然联系，即被保险人伤残，不会必然导致劳动合同的解除。本案中，尘肺病的发展是一个缓慢的过程，其伤残只能以鉴定时间作为其伤残时间，人寿保险习水支公司认可陈良法的伤残是在保险期内，但终止劳动合同并不在保险期内。因此，人寿保险习水支公司不承担保险责任。按时市政府的文件要求，泰龙公司应按时持续投保本保险，但泰龙公司在2015年6月30日到期后未继续投保。因此，泰龙公司应当自行承担不良后果。综上，请求二审法院依法改判。上诉人泰龙公司上诉请求：一、撤销贵州省习水县人民法院（2018）黔0330民初2201号民事判决第二项，将本案发回重审或改判由人寿保险习水支公司向陈良法支付停工留薪期工资3200元，泰龙公司仅承担陈良法的复查费2244元；二、一二审诉讼费由陈良法、人寿保险习水支公司承担。事实与理由：一、一审法院认定陈良法停工留薪期为五个月，没有法律依据，明显过高。陈良法患职业病被查出来后，没有住院治疗，仍然在从事体力活动，收入没有受到影响。参照《贵州省工伤留薪期分类目录》及案例，职业病七级工伤，一般不超过两个月，一审法院认定陈良法享受五个月停工留薪期工资明显过高；二、陈良法的停工留薪期工资应当由人寿保险习水支公司支付，且按保险合同的约定为3200元。1、停工留薪期工资与停工留薪期工资一次性补贴是同一概念，即职工患职业病后，没有上班导致职工待遇受到损失而给予的一次性补贴；2、泰龙公司基于遵安监发[2015]7号文件的强制规定，为了保证职工患工伤后赔付利益能实现，于2015年1月1日在人寿保险遵义支公司处购买了《补充工伤保险》，根据保险合同的约定，泰龙公司承担的赔付风险已转移由人寿保险习水支公司，应由其替代赔付。且保险合同第一条第1款明确约定，七级工伤留薪期工资一次性补贴为3200元，现一审法院未按照保险合同约定，存在适用法律和认定事实错误。且一审法院同时也没有在判决书中阐述留薪期工资我方赔付后可以向人寿保险习水支公司主张，导致我方购买的险种没有完全得到赔付而利益失衡，即便陈良法主张的停工留薪期工资超出保险合同约定的数额，也应由人寿保险习水支公司按约定赔付后，再由我方承担差额部分；3、关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案，陈良法完全知晓其内容且在方案上签字，应视为其认可该方案的赔偿标准，停工留薪期的工资标准应按该方案的规定执行。综上，特提起上诉，请求二审法院予以改判。被上诉人陈良法辩称：一审认定事实清楚，人寿保险习水支公司未按法律规定赔付，停工留薪工资应是12个月，一审支持了5个月。被上诉人陈良法向一审法院起诉请求：一、判令泰龙公司赔偿与陈良法于2016年5月20日签订的《工伤保险待遇赔偿协议》中第二条第三款、第四款所约定工伤（七级）伤残待遇中停工留薪期工资19777.5元（3955.5×5个月），一次性伤残就业补助金47466元（3955.5×12个月），交通费、复查费2304.00元，共计69547.5元；二、判令人寿保险习水支公司将第一项请求中的款项在承保责任范围内直接赔偿给陈良法；三、诉讼费用由泰龙公司、人寿保险习水支公司负担。一审法院认定事实：陈良法2013年与泰龙公司形成劳动关系，2013年4月至2015年4月在泰龙公司从事井下采掘工作，2015年5月18日被贵州航天医院以（贵航医）职诊字﹝2015﹞第0202号职业病诊断证明书，诊断为煤工尘肺壹期，2015年5月25日，陈良法向遵义市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，2015年7月8日，遵义市人力资源和社会保障局以遵市人社工认字﹝2015﹞80244号认定工伤决定书，认定陈良法患职业病，认定为工伤。2015年11月11日，遵义市劳动能力鉴定委员会以NO:20152838《遵义市劳动能力鉴定结论书》鉴定为伤残七级。2015年11月24日，陈良法与泰龙公司终止劳动合同。2015年12月1日，遵义市工伤保险伤残（工亡）待遇处理决定书NO:2015123249，明确陈良法本人缴费月基数为3550.50元，事故当月及前11月平均工资为3550.50元，事故发生日期为2015年5月18日，2015年12月14日习水县社保局向陈良法发放了一次性伤残补助金46153.90元，鉴定费320.00元，一次性医疗补助金47466.00元。2015年1月26日，遵义市安全生产监督管理局、遵义市人力资源和社会保障局、中国人寿保险股份有限公司遵义分公司联合发布遵安监发﹝2015﹞7号《关于煤矿企业工伤保障工作有关事项的通知》（以下简称《通知》）及（附件）《关于调整遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》（以下简称《方案》），《通知》第二条：“严格执行市人民政府遵府发﹝2009﹞25号文件，煤矿企业必须为从业人员办理工伤保险和补充工伤保险，并足额缴纳保险费”，《方案》第1条，停工留薪期工资和住院护理费补贴：工伤职工或近亲属凭《工伤认定书》、工伤保险待遇拨付单、疾病诊断证明书、出院小结原件（或复印件）到各县（区、市）支公司办理。工伤职工被诊断为职业病住院治疗的，在被诊断为职业病当年首次住院治疗，给予停工留薪期工资和住院期间护理费一次性补贴。（1）停工留薪期一次性补贴，职业病标准为“…七级伤残3200元…，第2条，一次性伤残就业补助金：“…七级至十级工伤职工劳动合同期满或自愿与用人单位解除或终止劳动合同，并终止工伤保险关系。由保险公司支付一次性伤残就业补助金。标准为：以解除或终止劳动关系时遵义市上年度职工平均工资为基数，按照工伤职工距法定退休年龄的剩余月数计算，…七级伤残最高12个月，最低4个月”“2014年1月1日起，新发生的工伤事故或续保企业新发生的职业病、旧伤复发按照本《方案》执行”。2015年4月16日，泰龙公司与人寿保险习水支公司签订《保险合同》（保险合同号：2015-522132-845-70000011-9），投保险种为：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）（保险金额60800000.00元）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额29400000.00元），保险合同约定：合同生效日为2015年1月1日，合同期满日为2015年6月30日，被保险人数400人。签订保险合同当日，泰龙公司足额缴纳了保险费112500.00元。2015年11月24日，泰龙公司与陈良法签订《工伤保险待遇赔偿协议》：“第一条，乙方系甲方雇员，于2015年5月18日经贵州航天医院诊断为煤工尘肺壹期，经遵义市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残，按职业危害防治法之规定，甲方报销医疗费1444.00元，治疗往返车费及补助费、复查费、入出院车费及补助费共计800元，甲方扣除借款后支付给乙方。第二条，双方依据有关法律规定，甲方已为乙方参加工伤保险，乙方工伤待遇按照习水县工伤保险理赔标准支付给乙方，按解除合同的标准计算如下：⑴、伤残七级一次性伤残补助金以工伤保险核定支付额直接支付到乙方提供的账户；⑵、本次工伤甲方同意乙方是申请，解除或终止劳动用工合同，伤残医疗补助金待遇按工伤保险核定赔付标准直接支付到乙方提供的账户；⑶、本次工伤解除劳动合同一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费等（甲方已为乙方参加补充保险）按照遵义市社保局、遵义市安监局、中国人寿保险公司遵义分公司、遵安监发（2015）7号文件规定由人寿保险公司核定赔付额，直接划拨到乙方账户（乙方承担提供资料的责任）；⑷、乙方七级伤残按照职业危害法和工伤保险条例，本次工伤支付报销医疗费、治疗往返车费及补助费、复查费、入出院车费及补助费，共计2244.00元，由甲方据实支付。伤残鉴定费320元，乙方在交社保待遇申请时一并提交票据，由社保统一支付乙方；第三条、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在协商自愿的情况下签订本协议，本协议签订后，双方按本协议条款约定内容执行，如一方违约。赔偿守约方经济损失；第四条、本协议自双方签字或者盖章之日起生效，具有法律效力。任何一方不得反悔。本协议一式二份，甲、乙双方各执一份”。一审法院认为：陈良法与泰龙公司在2015年11月24日前，存在劳动合同关系，2015年5月18日陈良法被诊断为职业病尘肺壹期，2015年7月8日认定为工伤，2015年11月11日评定为伤残七级，因此，其应当享受相应工伤待遇，习水县社保机构已经向其计发一次性伤残补助金和一次性医疗补助金，由于按照遵安监发（2015）7号文件及其附件《方案》规定，泰龙公司向泰龙公司、人寿保险习水支公司投保职工补充工伤保险，已经与保险公司协商指定与其具有劳动关系的陈良法等人为被保险人，办理补充工伤保险的《方案》规定，停工留薪期工资一次性补贴和一次性伤残就业补助金由保险公司直接向工伤职工支付，因此，泰龙公司、人寿保险习水支公司应当按《方案》规定标准赔付陈良法停工留薪期工资的一次性补贴3200.00元，但陈良法在本案中未主张停工留薪期工资一次性补贴，而是主张停工留薪期工资，而停工留薪期工资并不属于《方案》规定的应由保险公司赔付的范围，因此应当由泰龙公司承担，陈良法的停工留薪期计算到鉴定前为五个月，因此，停工留薪期工资为3955.5×5=19777.50元；陈良法已经与泰龙公司解除劳动关系，因此，保险公司应当按《方案》规定赔付其一次性伤残就业补助金，陈良法一次性伤残就业补助金的计算为3955.5元×12个月=47466.00元；陈良法主张的交通费、复查费也不属于《方案》规定的由保险公司赔付的范围，应当由泰龙公司承担，因泰龙公司对陈良法主张的数额2244.00元予以认可，因此，应当予以支持；对泰龙公司所持应当依据与陈良法达成的赔付协议及保险合同约定，由人寿保险习水支公司承担全部赔付责任的意见，无事实和法律依据，不予采纳；对人寿保险习水支公司所持其不是本案适格主体及应由人寿保险习水支公司对赔付数额进行确定的意见，因《规定》及《方案》已经对补充工伤保险的赔付对象、内容、方式等作出明确约定，应当作为泰龙公司向人寿保险习水支公司投保时双方之间作出的约定内容，其中已经明确工伤职工的一次性伤残就业补助金由保险公司支付，陈良法的计算标准也未超出《方案》规定，故不予采纳。综上所述，为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国民法总则》第六条，第七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第三十九条第一款规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司习水支公司于本判决生效后一个月内支付陈良法一次性伤残就业补助金47466.00元；二、贵州省习水县泰龙煤业有限公司于本判决生效后十五日内支付陈良法停工留薪期工资19777.50元，交通、复查费2244.00元，共计22021.50元；三、驳回陈良法的其余诉讼请求。案件受理费769.00元，由中国人寿保险股份有限公司习水支公司负担400.00元，贵州省习水县泰龙煤业有限公司负担369.00元。本案二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院在二审中查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点是：一、人寿保险习水支公司是否应承担向陈良法支付一次性伤残就业补助金的保险责任；二、泰龙公司是否应向陈良法支付停工留薪工资。针对争议焦点一，根据泰龙公司与人寿保险习水支公司于2015年4月16日签订的《保险合同》，泰龙公司在人寿保险习水支公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B）型（2013版）及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险期间为2015年1月1日至2015年6月30日，被保险人为包含陈良法在内的400名员工。人寿保险习水支公司作为团体险的保险人，在保险期间内发生保险事故应当承担保险赔偿责任。本案中，陈良法于泰龙公司存在劳动合同关系，属于《保险合同》约定的被保险人。陈良法于2015年5月18日在贵州航天医院诊断为煤工尘肺壹期，并于2015年11月11日经遵义市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残七级。陈良法被诊断患尘肺病的时间是在保险期间内，属于《保险合同》所约定的保险期间内发生的保险事故，人寿保险习水支公司应当按照合同约定承担保险赔偿责任。至于人寿保险习水支公司提出的泰龙公司与陈良法解除合同的时间为2015年11月24日，已超出保险期间的上诉意见，因陈良法被确诊患尘肺病的时间是2015年5月18日，其确诊患病的时间是在保险期间内，故对该上诉意见本院不予采纳。根据遵安监发[2015]7号文件及《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》关于一次性伤残就业补助金的规定，人寿保险习水支公司应在最高12个月、最低4个月的范围内向陈良法承担支付一次性伤残就业补助金的责任，一审法院以泰龙公司与陈良法解除劳动合同时遵义市上年度职工平均工资为基数，判令人寿保险习水支公司向陈良法支付12个月的一次性伤残就业补助金47466元并无不当。针对争议焦点二，根据遵安监发[2015]7号文件及《关于遵义市部分高风险行业补充工伤保险赔偿标准调整方案》，人寿保险习水支公司应承担的补充工伤保险责任包括：停工留薪期工资一次性补贴、住院期间护理费一次性补贴、一次性伤残就业补助金、职工因工死亡补偿金、工伤抢救交通补贴。其中，七级工伤的停工留薪期工资一次性补贴为3200元，停工留薪期工资一次性补贴是为了使工伤职工更好享受工伤保障、由人寿保险习水支公司所承担补充工伤责任。本案中，陈良法主张的是五个月的停工留薪期工资，根据《工伤保险条例》第三十三条“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇”之规定，停工留薪期工资是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗期间，由用人单位所支付的工资，与停工留薪期工资一次性补贴是不同的概念。一审法院根据陈良法确诊患尘肺病的时间、与泰龙公司解除劳动合同的时间，判令泰龙公司向陈良法支付5个月停工留薪期工资符合法律规定。综上所述，上诉人人寿保险习水支公司、泰龙公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3076元，由中国人寿保险股份有限公司习水支公司负担1538元，由贵州省习水县泰龙煤业有限公司负担1538元。本判决为终审判决。审判长  文小琼审判员  袁晶晶审判员  陈 娜二〇一八年十一月十五日书记员  刘守迪