河北省邯郸市丛台区人民法院行 政 判 决 书（2018）冀0403行初141号原告：芦亚伟，男，1957年1月13日生，汉族，现住北京市西城区。被告：邯郸市社会保险事业管理局，住所地邯郸市人民东路309号。法定代表人：李亚伟，系该局局长。委托诉讼代理人：胡志刚，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：丁彦平，男，该单位工作人员。被告：邯郸市人力资源和社会保障局，住所地邯郸市人民东路508号。法定代表人：殷立君，系该局局长。委托诉讼代理人：陈艳波，男，系该单位工作人员。委托诉讼代理人：石胜利，系北京德和衡（邯郸）律师事务所律师。第三人：邯郸钢铁集团有限责任公司，住所地邯郸市复兴区复兴路232号。法定代表人：郭景瑞，系该公司董事长。委托诉讼代理人：杨宁，男，系该公司业务员。委托诉讼代理人：王勇，男，系该公司业务员。原告芦亚伟诉被告邯郸市社会保险事业管理局、邯郸市人力资源和社会保障局为社会保险行政管理纠纷一案，本院受理后，依法向二被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书等法律文书。二被告在举证期限内向本院提交了相关证据。因邯郸钢铁集团有限责任公司与本案有法律上的利害关系，本院依法通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告芦亚伟、被告邯郸市社会保险事业管理局委托诉讼代理人胡志刚、丁彦平，被告邯郸市人力资源和社会保障局委托诉讼代理人陈艳波、石胜利，第三人委托诉讼代理人杨宁、王勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告芦亚伟诉称，原告今年5月持备案号为112号的北京住院材料到被告处报销退休职工异地住院费用11054.66元。被告以目前依然不受理邯钢2015年以后退休职工异地医保备案，原告不能享受有关待遇为由拒绝受理。原告2017年1月从邯钢退休正常领取退休金。被告拒绝申请后，原告发现被告在保险费征缴等上涉嫌严重失职及重大过错。即便是被告能够出示河北省人民政府关于邯钢可以依据该例外情形单独处置医保的文件，依据《中华人民共和国宪法》第89条规定；依据《中华人民共和国立法法》第65条、第88条、第96条第一款、第二款规定，被告也不能依据该地方行政规章对抗国务院行政法规强制性规定。除非河北省对于例外情形的善后能够与上位行政法无缝衔接，没有损害原告依据上位行政法应该拥有的的合法权益。邯郸市2001年建立医保制度，邯钢在2014年4月之前还是医保封闭运行状态,这一医保独立运行状态能在《决定》、原告提交以下证据：1、原告身份证复印件2、接收到行政复议决定书的日期证明复印件3、行政复议决定书复印件4、行政复议延期审理告知书复印件5、邯人社复决【2018】第03号决定适用法律、政策依据复印件。被告邯郸市社会保险事业管理局辩称，原告为邯钢职工，城镇职工基本医疗保险实际缴费50个月。原告2017年1月办理了正常的退休手续。但是由于该单位2014年4月才参加我市医保，单位实际缴费年限未满15年，在我市医保系统身份仍为在职参保职工。因此我局作出不予受理异地就医报销医疗费的行为，不能为其补办职工医疗保险退休异地居住人员备案手续等事项是正确的，应依法予以维持。依据《邯郸市城镇职工医疗保险市级统筹细则》第46条以及《关于印发的通知》原告此次住院的病种无法报销。《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》24、26条规定，原告不能享受正常退休人员应享受的基本医疗保险待遇，不符合办理异地居住退休职工医保条件。《邯郸市城镇职工医疗保险市级统筹细则》11条规定，不存在返还问题。原告未达到医保最低实际缴费年限，不存在全面恢复问题。被告提交1、行政复议申请书2、陆军总医院诊断证明书3、证明（邯钢离退休职工管理部）4、申请人女儿芦思文身份证复印件5、芦亚伟身份证复印件6、关于芦亚伟行政复议答复书7、《中华人民共和国社会保险法》第十六条、二十三条、二十七条、六十条；8、《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（邯郸市人民政府通知{2014}91号）；9、《邯郸市市本级城镇职工医疗保险长期慢××、急诊抢救病种目录》（邯劳社{2014}19号）。被告邯郸市人力资源和社会保障局辩称，原告为邯钢退休职工，城镇职工基本医疗保险实际缴费50个月。原告2017年1月办理了正常的退休手续。但是由于该单位2014年4月才参加我市医保，单位实际缴费年限未满15年，在我市医保系统身份仍为在职参保职工。因此邯郸市社会保险事业管理局作出不予受理异地就医报销医疗费的行为，不能为其补办职工医疗保险退休异地居住人员备案手续等事项是正确的，应依法予以维持。原告就此在2018年5月23日向我局申请复议，我局于2018年5月28日立案。2018年5月29日向邯郸市社会保险事业管理局送达了有关文书。2018年7月6日作出延期审理告知书并向当事人送达。2018年7月10日作出行政复议答复书，维持了邯郸市社会保险事业管理局作出的行政行为。我局作出的答复书认定事实清楚、证据确凿、程序合法，适用法律法规正确。请求法院予以维持。被告提交：1、行政复议申请书2、陆军总医院诊断证明书3、证明（邯钢离退休职工管理部）4、申请人女儿芦思文身份证复印件5、芦亚伟身份证复印件6、关于芦亚伟行政复议答复书7、《中华人民共和国社会保险法》第十六条、二十三条、二十七条、六十条；8、《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（邯郸市人民政府通知{2014}91号）；9、《邯郸市市本级城镇职工医疗保险长期慢××、急诊抢救病种目录》（邯劳社{2014}19号）；10、行政复议受理通知书；11、行政复议延期审理告知书及送达回证；12、行政复议决定书及送达回证第三人当庭陈述，原告2017年1月从第三人处退休并办理相关退休手续。2001年至其退休期间，第三人已按照医保的缴费规定按时对其缴纳医保费。2001年至2004年期间，第三人按照邯郸市政府要求对第三人单位的职工实行封闭式医保运行管理模式。并于2014年4月正式进入市级统筹医保。封闭式医保管理模式的意思是根据市政府要求，当本单位职工扣了医保后在我们本单位给报销医药费。进入市级统筹医保后，才正式向社会保险事业管理局缴纳医保费用。政府的政策要求我们单位进入市级统筹时间在2014年。从市政府要求我们进入医保系统后，我们才正式向社会保险事业管理局缴纳医保费用。这都是市政府的政策要求。第三人未提交证据。经庭审质证，原告对被告邯郸市社会保险事业管理局的证据质证意见为与本案无关。被告邯郸市人力资源和社会保障局对邯郸市社会保险事业管理局的证据无异议。第三人质证意见为对证据里面涉及到我公司的事实认定不予认可。原告对被告邯郸市人力资源和社会保障局证据质证意见为与本案无关。被告邯郸市社会保险事业管理局对被告邯郸市人力资源和社会保障局证据均无异议。第三人质证意见为对证据里面涉及到我公司的事实认定不予认可。被告邯郸市社会保险事业管理局对原告证据质证意见为无异议。被告邯郸市人力资源和社会保障局质证意见为：对证据3、5的关联性有异议，本案待证的事实不具有相关性，本案的争议焦点是2014年4月未纳入市级医保统筹的相关基金是否应当由医保中心支付。第三人对原告证据质证意见为：对证据3有异议，我们对复议决定的认定事实有异议。对其他证据无异议。经审理查明，原告芦亚伟系第三人邯郸钢铁集团有限责任公司退休职工，退休后随子女在北京居住。2018年1月19日因病在北京陆军总医院住院治疗。后就治疗费用问题，芦亚伟向被告邯郸市社会保险事业管理局申请报销11054.66元。被告邯郸市社会保险事业管理局认为芦亚伟的基本医疗保险实际缴费时间为50个月，不符合《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》24、26条的规定等，因此不能享受正常退休人员应享受的基本医疗保险待遇等。芦亚伟不服，于2018年5月23日向被告邯郸市人力资源和社会保障局申请复议。邯郸市人力资源和社会保障局受理后，于2018年5月29日向被告邯郸市社会保险事业管理局送达了相关法律文书。被告邯郸市社会保险事业管理局2018年6月1日作出答复并提交了相关证据。2018年7月6日，被告邯郸市人力资源和社会保障局以时间跨度长、涉及人员众多、情况复杂难以在60日内作出复议决定为由，作出邯人社复延字（2018）01号行政复议延期审理告知书，决定延期审理30日。2018年7月10日，被告邯郸市人力资源和社会保障局作出邯人社复决（2018）第03号行政复议决定书，认为第三人在2001年至2014年3月期间实行医疗保险封闭运行机制。2014年4月份起开始为其职工在市社保局办理城镇职工医疗参保手续，芦亚伟系参保人员之一，截止到2018年6月底，参保期间共计50个月。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条之规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。根据《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则>第二十四条第一款、第三款之规定，参保人员最低缴纳职工医保的年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年，其中最低实际缴费年限为15年。达到法定退休年龄时，因故不能办理退休手续的人员，可继续按照在职职工身份缴纳职工医保费，也可转为城镇居民基本医保。根据该细则第二十六条第一款第一项之规定，本细则实施前已参保的退休人员，未达到职工医保最低缴费年限的，应一次性补足所差年限的职工医保费。有单位的，由单位按本人上年度基本养老金的6.5%一次性补缴。因此，第三人为芦亚伟在邯郸市社会保险事业管理局处实际参保期间只有50个月，未为原告一次性补缴，未满最低缴费年限，芦亚伟医保信息显示在职，并不异常。办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续的前提是缴纳职工医保已达退休条件，目前芦亚伟仍为医保在职。根据《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第九条、二十五条之规定，对芦亚伟主张补办职工医疗保险退休异地居住人员备案手续的主张不予支持。认为异地就医医疗费报销需要满足已办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续或到外地出差、探亲、旅游期间，患病需急诊抢救等条件之一，认为提交的证据不满足上述条件。根据《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第四十六条第五款、第七款，《邯郸市市级城镇职工医疗保险长期慢××、急诊抢救病种目录》之规定，对芦亚伟要求报销异地住院费用的请求不予支持等。根据《中华人民共和国社会保险法》第十六条第一款、第二十三条第一款、第二十七条、六十条第一款，《邯郸市人民政府关于印发邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第九条、第十一条第二款、第二十四条第一款、第三款、和二十五条、第二十六条第一款第一项、第四十六条第五款、第七款，《邯郸市市级城镇职工医疗保险长期慢××、抢救病种目录》，《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项之规定，维持了被告邯郸市社会保险事业管理局不予报销芦亚伟异地就医报销医疗费用等的行为。原告芦亚伟不服，诉至本院。再查明，第三人自2014年4月份起在社会保险征收机构为芦亚伟缴纳基本医疗保险费用。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”。本案中，被告邯郸市社会保险事业管理局作为本地区的社会保险经办机构，具有支付社会保险费等的职责。本案所涉及的《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》系该市依据《中华人民共和国社会保险法》等制定，其对医保的缴费年限、住院医疗保险待遇的申领等规定，与上位法并不冲突，无明显违法情形。因此，被告邯郸市社会保险事业管理局依据法律规定和该细则处理本地区的医疗保险费用的给付并无不当。本案中，芦亚伟认为邯郸市社会保险事业管理局应当为其办理异地医保备案和报销异地住院费用，本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定的年限”。《中华人民共和国社会保险法实施细则》第七条第一款规定“社会保险法第二十七条规定的退休人员享受的基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行”。《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第十二条第一款规定“基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴”。2015年1月施行的《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则>第二十四条第一款、第三款规定，参保人员最低缴纳职工医保的年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年，其中最低实际缴费年限为15年。第二十六条第一款第二项规定，本细则实施前已参保实施后退休的参保人员，退休时未达到职工医保最低缴费年限的，应一次性补足所差年限的职工医保费。有单位的，由单位按相应比例补缴。不能一次性补足的，有单位的可按在职人员身份缴费并享受相应待遇，直至达到最低缴费年限后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。本案中，芦亚伟自2014年4月才缴纳基本医疗保险，依据以上规定，其缴费年限未达到规定的年限，不符合享受退休人员基本医疗保险待遇的条件，医保系统中仍显示为在职。而办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续的前提是缴纳职工医保已达退休条件，芦亚伟显然不符合此前提。因此原告要求被告邯郸市社会保险事业管理局为其办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续的诉讼请求，本院不予支持。根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》第四十六条第五款、第七款之规定，异地就医医疗费报销需是已办理职工医疗保险退休异地居住人员备案手续或到外地出差、探亲、旅游期间，患病需急诊抢救等条件。芦亚伟因病发生的费用不符合以上条件。因此，其要求被告邯郸市社会保险事业管理局报销在北京异地住院医疗费用11054.66元的请求，本院亦不支持。被告邯郸市人力资源和社会保障局受理了芦亚伟的申请后，依法向邯郸市社会保险事业管理局送达了相关文书，并依据证据材料在查明事实的基础上做出邯人社复决（2018）第03号行政复议决定书。该决定书认定事实清楚、证据确凿、适用法律适当。原告要求撤销该决定书的诉讼请求，本院予以驳回。综上，本院认为，芦亚伟的诉讼请求无事实及法律依据，理应予以驳回。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告芦亚伟的诉讼请求。案件受理费50元，由原告芦亚伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。审 判 长  王 红审 判 员  杨新凤人民陪审员  李延斌二〇一八年十一月十五日书 记 员  王 峥