广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤03民终14751号上诉人（原审原告）：郝明军，男，1980年4月24日出生，汉族，住址广东省东莞市东城区。上诉人（原审原告）：田凤英，女，1955年8月9日出生，汉族，住址湖北省兴山县。委托诉讼代理人：郝明军，系上诉人田凤英儿子。被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市福田区车公庙绿景纪元大厦**6H.6I.6J.6K。法定代表人：谢海平。委托诉讼代理人：杨波涛，男，1989年10月6日出生，汉族，住址广东省深圳市南山区，系该公司员工。上诉人郝明军、田凤英因与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初13594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月15日立案后，依法组成合议庭审理了该案，现已审理终结。上诉人郝明军、田凤英上诉请求：1、撤销（2017)粤0304民初13594号民事判决；2、判决由被上诉人向上诉人支付医疗赔偿金人民币2万元；3、判决由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一、一审法院没有查明保险合同的购买主体、费用支付主体，仅凭一面之词认定万金知保险属于公费团体保险，严重与事实不符，对上诉人极其不公平。1、2016年4月15日，万金知的儿媳通过被上诉人提供的中国人民人寿保险股份有限公司员工综合保障项目信息系统网址××/？a=login)登录，购买感恩父母保险产品，订单编号：16041500105853，被上诉人确认定单时间为2016年04月15时15时50分22秒，自费支付保险费用1206元。被上诉人于2016年4月15日，17时50分21秒，从招商银行账号为62×××82账户中划扣款项1206元。上诉人已向法院提供了相关证据,该等客观事实竟然不予审查，对于上诉人极其不公平，而且被上诉人提供的证据已表明是自费的，明明是上诉人自己购买保险的行为，就如何活生生成为别人为上诉人买单呢？2、被上诉人在一审期间称万金知属于273人团体保险名单之列，但没有提供相应的名单。如果确实属于公费团体保险，为何不提供名单，是提供不了名单，还是向法庭虚假陈述，此等重要的事实竟然不予审查，仅凭被上诉人的一面之词就将客观事实予以否认，就将白的说成黑的，此等审查对上诉人极其不公平。二、一审法院没有查明交通事故判决书的实际赔偿情况，仅凭一纸判决书就断然认定上诉人已获得赔偿，对上诉人极其不公平。上诉人起诉时已提交交通事故司机无财产可供赔偿的证明文件(2016)粤1971执14501号文书，交通事故司机仅赔偿上诉人部分款项，并没有全部赔偿，且无可供执行财产，但被上诉人及一审法院仅凭一纸判决书就认定上诉人已得到全部赔偿，与事实严重不符，现东莞市第一人民法院正式出具执行裁定书，对(2016)粤1971执14501号执行终结执行。明确本案上诉人实际是没有得到全部赔偿。三、被上诉人免责对象错误，其免责条款对上诉人不发生法律效力。万金知不属于团体保险人员之列，被上诉人对于团体保险单的免责条款不能够当然的及于万金知的保险，两个保险就是两个不同的合同主体，公费团体险和自费险是两个不同的险种，被上诉人既没有投保，亦没有支付保费，更没有取得授权，何来用一个保险的免责去对另一个人保险免责？根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。没有证据表明被上诉人向万金知保险的投保人或其本人就免责条款进行说明，故《人保寿险附加住院团体医疗保险条款》2.3的相关内容不产生法律效力。四、交通事故赔偿项目是一个整体，没有法律规定赔偿的优先顺序，只有在受害人得到全部赔偿的情况下才算赔付完毕。交通事故司机垫付的费用只是全部赔偿费用的一部分，没有法律规定应当对应。根据《侵权责任法》第十六条的规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”上述法律规定的赔偿项目组成一个整体，并没有优先级别，在受害人只获得部分赔偿的情况下，法律并没有规定该部分赔偿具体属于那一部分，仅只是一个具体的赔偿数据，交通事故司机垫付的23289元，抵扣的是全部赔偿款的一部分，并不能够当然的认为是赔偿的医疗费，只有在受害人得到全部赔偿的情况下才能够一一对应。综上所述，上诉人认为一审法院既没有查明本案的事实，亦没有对本案做出正确的法律适用，严重损害上诉人的合法权益，对上诉人极其不公平，应当予以纠正，特提起上诉，恳请二审法律依诉请判决。被上诉人人寿保险公司答辩称：一审已查明人寿财产保险东莞分公司在交强险赔偿限额内先予承担1万元医疗费，剩余23289元由交通事故当事人廖志奎承担18631.2元，根据保险合同条款中的约定，若被保险人已经或应当从其他途径取得补偿，本公司解决剩余部分按照合同约定承担责任。被保险人已经从其他途径获得了补偿，所以我司无需承担该保险责任。上诉人郝明军、田凤英向一审法院起诉请求：1、被告向原告支付医疗赔偿金2万元；2、被告承担本案诉讼费用。原审法院查明，原告提交一份2016年4月15日原告郝明军妻子在被告处投保的订单编号为16041500105853号的人保寿险附加住院团体医疗保险（[套餐4]感恩父母）（以下简称附加住院医疗险），被保险人信息显示：配偶父亲万金知，配偶母亲田凤英。《人保寿险附加住院团体医疗保险条款》2.3住院医疗保险金约定：“若被保险人已经或应当从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任”。2016年5月15日，被保险人万金知过人行横道时发生道路交通事故，经医院抢救无效死亡。二原告向广东省东莞市第一人民法院起诉，该院作出（2016）粤1971民初13818号民事判决书，确认该案医疗费合计33289元，该案被告人保财险东莞公司在交强险医疗费用赔偿限额内先予承担10000元，剩余部分23289元，由该案被告廖志奎承担18631.2元。该民事判决书现已生效。2017年2月23日，二原告向被告申请对附加住院医疗险进行理赔，申报赔付金额33289元。2017年2月23日被告经过审核，认为根据保险合同的约定，若被保险人已经从其他途径取得补偿，被告仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。经被告核实，东莞市第一人民法院作出的（2016）粤1971民初13818号民事判决书示，本次交通事故肇事方和人保财险东莞公司合计赔付医疗费33289元，故作出拒付处理。被告提交一份团体保险投保单（A款）(以下简称团体投保单)及其与投保人中国移动通信集团广东有限公司（以下简称移动公司）签订的关爱无忧保险合同，证明被保险人万金知子女所在的移动公司向被告投保团体保险，投保人移动公司确认已了解免责条款等所有保险合同的内容。该团体投保单显示移动公司作为投保人在被告处投保团体保险，被保险人包括原告郝明军父亲万金知在内共273人，投保内容：人保寿险团体定期寿险、人保寿险附加重疾团体疾病保险A款（以下简称附加重疾险）、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）（以下简称附加意外伤害险）、人保寿险附加住院团体医疗保险（以下简称附加住院医疗险）。该保险单第八条投保人声明和授权中有加粗标红字样“请投保人确认本投保单中所有内容真实、准确、完整、且已充分了解声明和授权后签名盖章”，投保人移动公司在签名处加盖公章确认，并文字备注：本单位已了解贵公司的职业分类表，并已如实告知所有参保人员的职业类别。被告主张该团体保险的附加住院医疗险即是原告起诉的涉案保险。原告对被告提交的上述证据关联性不予认可，主张该团体保单显示被保险人为273人，原告父亲并不在其中，原告主张的涉案保险“感恩父母”是自费，并非公费的团体保险。经法院当庭询问，原告确认因通过网络投保，无法提供书面投保单予以证明。原告提交由湖北省兴山县公证处出具的公证书、湖北省兴山县黄粮镇庙淌坪村民委员会出具的亲属关系证明，证明原告郝明军是被保险人万金知的儿子，原告田凤英是被保险人万金知的妻子，原告郝明军是原告田凤英的儿子。原审法院认为，当事人对自己的诉讼主张有责任提供证据加以证明。被告在团体保险单第八条投保人声明和授权中对“请投保人确认本投保单中所有内容真实、准确、完整、且已充分了解声明和授权后签名盖章”字样加粗标红，足以引起投保人移动公司的注意，投保人移动公司在签名处加盖公章予以确认，并文字备注：本单位已了解贵公司的职业分类表，并已如实告知所有参保人员的职业类别。《人保寿险附加住院团体医疗保险条款》2.3住院医疗保险金约定：“若被保险人已经或应当从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”因广东省东莞市第一人民法院作出（2016）粤1971民初13818号民事判决书，确认该案医疗费合计33289元，该案被告人保财险东莞公司在交强险医疗费用赔偿限额内先予承担10000元，剩余部分23289元，由该案被告廖志奎承担18631.2元，该民事判决书现已生效，原告已从交强险处获赔，故被告拒赔属于双方保险合同约定的事由。且原告无证据证明涉案保险合同并非移动公司在被告处投保的公费团体保险，故应承担举证不能的诉讼后果。对于原告的诉讼主张，法院予以驳回。综上，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条第一款之规定，原审法院判决：驳回原告郝明军、田凤英的诉讼请求。案件受理费300元（已由原告预交），由原告负担。本院二审审理查明，一、上诉人二审提交一份《员工自付费保险计划投保申请书》、网上打印的投保信息，该网上打印的投保信息记载投保人为李映珍。本院询问上诉人投保是通过中国移动通信集团广东有限公司投保但自己自费还是自己直接投保，上诉人称李映珍是其配偶，投保时，中国移动通信集团广东有限公司说员工可以为家属购买保险套餐，给每个员工提供了保险公司网站的账号和密码，由员工自己进入终端上去操作填写和购买。上诉人二审还提交了一份网页打印件，显示为员工综合保障项目信息系统网页和李映珍登录该系统页面的网页。本院询问上诉人为何没有拿合同，上诉人称其当时没有考虑去拿合同。被上诉人确认涉案保险系上诉人配偶自费购买，但不确认投保人是李映珍，称根据被保险人万金知的身份证号、保单号查询到的内容是万金知属于保单号的被保险人之一，投保人是中国移动通信集团广东有限公司，员工享有福利为其家属自费购买，员工自费不等于其就是保险合同的投保人。二、上诉人确认理赔申请书上保险合同编号940002153794088就是其主张的本案保险的合同编号。被上诉人一审提交的其业务信息管理系统打印的保单信息显示，保单号码为940002153794088的保单投保人为中国移动通信集团广东有限公司，保单ID为455623212。业务信息管理系统打印的保单第一被保人列表中，显示的保单ID亦为455623212，第一被保人ID为9425627586万金知。上诉人主张这保单对应的是被上诉人所称273人的团体险保单，万金知没有包含在这273人中。被上诉人则称万金知包含在这273人中，这是中国移动通信集团广东有限公司给员工指标购买团体套餐。三、（2016）粤1971民初13818号民事判决书查明，事故发生后，万金知产生医疗费33289元，其中廖志奎垫付23289元，其余由郝明军、田凤英自行垫付。四、涉案保险条款2.3约定：“被保险人遭受意外伤害或自本附加合同生效日起15日后因患疾病在本公司认可的医疗住院治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用，按照本附加合同约定，在扣除免赔额后，按照给付比例给付住院医疗保险金……。”被上诉人二审提交情况说明称，万金知的医疗费中出诊32元、救护车费61元、担架员抬护服务（随车出诊）21元、尸体料理68元、院前急救费42元、千元以上国产材料（生物膜）10%即1251.2元，共计1475.2元不属于社会基本医疗费保险支付范围，并提交《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围》以证明深圳市基本医疗保险不予偿付的范围，主张应当扣除超出基本医疗保险支付范围的医疗费。经审查，被上诉人主张的上述医疗费项目中仅救护车费、担架员抬护服务费（随车出诊）、尸体料理费属于《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围》中明确规定深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围。五、上诉人二审提交广东省东莞市第一人民法院（2016）粤1971执14501号执行裁定书，该裁定书记载郝明军已经获得被执行人廖志奎名下财产拍卖款21146.4元，廖志奎确无其他财产可供执行，裁定终结本次执行程序。郝明军以此证明廖志奎尚未履行完毕其赔偿责任，廖志奎的医疗费赔偿责任尚未履行完毕。原审判决查明其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点一为涉案保险的投保人为何人。争议焦点二为被上诉人是否应当向上诉人支付保险金2万元。关于争议焦点一，上诉人郝明军、田凤英上诉主张被保险人为万金知的两份涉案保险的投保人为上诉人郝明军的配偶李映珍，提供了网上订单信息、《员工自付费保险计划投保申请书》、网上投保信息打印件为据，并主张该保险是李映珍自费购买。双方对于涉案保险系郝明军的配偶自费购买并无异议，本院予以确认。但涉案保险由何人缴纳保费并不能证明涉案保险的投保人就是缴纳保费的人，网上打印的投保信息中虽然记载投保人是李映珍，但被上诉人并不予以确认，上诉人亦承认是中国移动通信集团广东有限公司告知员工可以为家属购买保险套餐，给每个员工提供了保险公司网站的账户和密码，由员工自己进入到终端去操作填写和购买。因此上诉人提供的网上投保信息亦仅能证明是上诉人配偶李映珍自行填写的上述内容，上诉人提供的《员工综合保障项目信息系统》等网页资料亦印证了这一事实。而李映珍是否是涉案保险合同的投保人，上诉人并无正式的保险合同或投保单予以确认，上诉人提供的上述证据不足以证明其关于投保人系李映珍的主张。且上诉人对于其投保后为何手中没有保险合同等相关凭证的问题仅解释称当时没考虑去拿合同，亦不符合常理。而被上诉人已经提交了相应的投保单等证据并做了合理的解释，上诉人郝明军不确认被上诉人提交与涉案保险名称相同的被上诉人与中国移动通信集团广东有限公司的团体险投保单即涉案保险的投保单，不确认万金知系该团体险的被保险人之一，未提供充分的反驳证据，应承担举证不能的不利后果。故对上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。关于争议焦点二，涉案两份附加医疗保险的条款约定“若被保险人已经或应当从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。”而涉案保险的投保人中国移动通信集团广东有限公司在投保单上已经盖章确认其了解投保单的所有内容，因此该条款内容合法有效，对双方均具有约束力。从（2016）粤1971民初13818号民事判决查明的事实来看，万金知的医疗费其自费部分只有10000元，而该10000元人保财险东莞公司已经在判决生效后理赔给了郝明军。剩余医疗费23289元亦早已由廖志奎垫付，只是在该案中因为廖志奎只承担80%的责任，判决才认定廖志奎承担交强险之外的医疗费损失为18631.2元，但同时又在交强险、商业险限额外廖志奎应当承担的赔偿总数额中抵扣了廖志奎垫付的医疗费23289元，显然是将超出廖志奎应当承担医疗费的款项用于抵扣了廖志奎应当赔偿的其他损失，廖志奎应当承担的医疗费实际已经全部赔偿完毕。郝明军称廖志奎尚未完全履行完毕亦没有能力履行其全部赔偿责任，廖志奎垫付的款项不能就视作赔偿的是医疗费，但该交通事故案件已经查明廖志奎垫付23289元的性质就是医疗费，郝明军的上述主张与事实不符，本院不予支持。所以该案件中人保财险东莞公司应承担的医疗费和廖志奎应承担的医疗费已经赔偿给了郝明军，属于涉案保险合同的免赔范围，郝明军均无权依据本案保险合同向被上诉人主张理赔。而且，从上述保险条款中可知，免赔范围包含被保险人已经或应当从其他途径获得的赔偿，因此，即使上诉人认为从廖志奎应赔偿数额中抵扣的廖志奎垫付的医疗费款项不应视为赔偿的是医疗费，上诉人尚未从廖志奎处获得医疗费的赔偿，依据涉案保险合同的上述规定，交通事故判决书中认定廖志奎应承担的医疗费亦属于本案保险合同免赔的范围。但万金知应当自行承担的20%的医疗费4657.8元并未在交通事故案件中被认定有权获得赔偿，因此该笔医疗费属于涉案保险条款中被保险人已经或应当从其他途径取得补偿之外的剩余医疗费，上诉人有权依据涉案保险合同的上述规定要求被上诉人在2万元保险限额内予以赔偿。被上诉人主张万金知的医疗费中有六项超出了基本医疗保险支付范围部分，共计1475.2元，依据涉案保险合同属于免赔范围。但根据查明的事实，仅有三项医疗费共计150元属于《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围》中明确规定深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围。而且无论上述被上诉人主张的1475.2元医疗费是否均超出了基本医疗保险支付范围，从本案查明的事实来看，被上诉人万金知的医疗费共计33289元，廖志奎垫付了其中23289元，另10000元已经在交强险医疗费限额内理赔，被上诉人没有证据证明其所主张的超出基本医疗保险支付范围的医疗费数额1475.2超出了被上诉人理赔的10000元交强险医疗费限额和交通事故判决书中认定廖志奎应当承担的医疗费范围，未被包含在上述医疗费范围内，故被上诉人主张应当在本案中扣除超出基本医疗保险支付范围的医疗费，依据不足，本院不予支持。郝明军有权依据涉案保险合同要求被上诉人在保险限额内赔偿交通事故案件判决万金知应自行承担的医疗费4657.8元。综上，上诉人郝明军的上诉理由部分成立，本院部分予以支持。原审判决认定部分事实不清，处理不当，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初13594号民事判决；二、被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起五日内向上诉人郝明军、田凤英支付医疗赔偿金4657.8元；三、驳回上诉人郝明军、田凤英的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费300元，由上诉人郝明军、田凤英负担231元，由被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担69元。二审案件受理费300元，由上诉人郝明军、田凤英负担231元，由被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担69元。本判决为终审判决。审判长 黎  康  养审判员 陈  俊  松审判员 李  东  慧二〇一八年十一月十五日书记员 钟文俊（兼）附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。