丽水市莲都区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙1102民初3255号 原告：翁美华，女，1970年7月18日出生，汉族，住松阳县。 委托代理人（特别授权）：陶松生，浙江万申佳律师事务所律师。 被告：丽水市人民医院，住所地：丽水市莲都区大众街15号。组织机构代码证：47231064-8。 法定代表人：黄刚，院长。 委托代理人（特别授权）：林栋、黄琳，浙江晟耀律师事务所律师。 原告翁美华为与被告丽水市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2018年5月15日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员练卿独任审判，在审理过程中，因鉴定中止审理，后于2018年9月26日公开开庭进行了审理。原告翁美华及其委托代理人陶松生，被告丽水市人民医院的委托代理人林栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告翁美华诉称：一、患者宫颈癌行全子宫切除术，致膀胱一破口。原告翁美华因接触性阴道流血，到医院检查，行宫颈TCT提示ASC-H；HPV基因全套提示HAV16阳性。经进一步检查，宫颈活检组织分析，诊断为：子宫颈鳞状细胞癌。2015年5月12日，原告到丽水市人民医院住院治疗。病理诊断：1、宫颈内生型中-低分化鳞状细胞癌，浸润深度〈1/2肌层，未见明显穹窿侵犯，左、右宫旁软组织未见癌累及，阴道壁切缘阴性；2、（左盆腔）10颗、（右盆腔）5颗淋巴结均未见癌转移；3、多发性平滑肌瘤；4、分泌子宫内膜；5、左输卵管及卵巢组织，右输卵管及卵巢组织。入院诊断；宫颈癌IB期。出院诊断：宫颈癌IB期；子宫肌瘤；胆囊息肉，右肺结节。手术前全面检查，排除手术禁忌后，原告于2015年5月15日上午在全麻下行腹腔镜下广泛全子宫、双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+膀胱修补术+右侧输尿管双J管置入术。术中见右侧输尿管入口处膀胱与阴道前壁粘连致密，术中请泌尿外科医师会诊在膀胱壁有1cm大小破口，用3-0可吸收线连续缝合膀胱壁。被告在手术过程中存在误伤膀胱的手术失误。在被告的诊疗记录有：“术中见右侧输尿管入口处膀胱与阴道前壁粘连致密”；但没有“粘连分离、防继发性粘连、从尿道口置入输尿管导入膀胱，插入两侧输尿管”等手术措施，存在膀胱破口修补手术不当。二、患者膀胱阴道瘘，再次手术治疗。原告宫颈癌术后漏尿，于2015年8月3日到被告门诊做妇检，诊断膀胱阴道瘘，建议住院手术修补；同日在该院住院，因手术难度大，被告建议到上级医院治疗，原告遂于同年8月6日出院，到上级医院手术治疗。2015年8月28日，原告到浙江省人民医院治疗，原告经该院泌尿外科及妇科会诊考虑“尿瘘”，CTU提示膀胱阴道瘘，瘘口位于膀胱后壁（右输尿管开口下方处），原告被收入泌尿外科住院治疗。患者经完善检查排除禁忌后，于2015年9月1日，对原告给予行腹腔镜膀胱阴道瘘修补术+双侧输尿管置管术。术中观察发现瘘口位右侧输尿管口外侧约1cm处，大小约1.5cm，其周围粘膜炎性水肿，左侧输尿管可见喷尿，右侧双J管留置。原告手术顺利，术后抗炎对症治疗。经手术治疗，阴道无尿液流出，膀胱阴道瘘修补成功，于2015年9月7日出院，后因感染住院治疗一次。三、膀胱壁出现破口，系手术误伤，与该伤相关的医疗费、误工费等支出望被告承担。宫颈癌是生殖系统疾病，而膀胱阴道瘘系泌尿系统疾病，膀胱壁出现1cm大小破口系在宫颈癌全子宫切除手术时误伤。故对膀胱破口行膀胱修补术+右侧输尿管双J管置入术。该治疗费不应当由原告负担，后因破口修补不成功，原告为治疗膀胱阴道瘘住院三次，费用被告应当承担。综上，原告认为，原告患生殖系统疾病，手术失误致膀胱出现一破口，请泌尿外科医师会诊后，进行膀胱修补。破口未修补好，手术失败，患膀胱阴道瘘。原告在身体、精神上承受了巨大的痛苦。为治疗该病，原告在经济上的损失，被告应当承担过失责任，给予赔偿。为此，请求：一、要求被告丽水市人民医院赔偿原告翁美华医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费共计50117.38元[医疗费39529.58元、护理费3975.90元（132.53元/日×30天）、住院伙食补助费900元（30元/日×30天）、营养费900元（30元/日×30天）、交通费836元、误工费3975.90元（132.53元/日×30天）]；二、要求被告丽水市人民医院承担本案鉴定费、诉讼费。 被告丽水市人民医院辩称：一、原告膀胱破口并非因被告为原告行全子宫切除术手术失误所致，被告在行全子宫切除术与分离膀胱粘连中并不存在任何过错。2015年5月12日，原告因身患宫颈癌在被告处行全子宫切除术。被告在术前已充分告知原告手术中可能出现的意外和风险（除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（3）术中电或机械损伤周围脏器（如肠管、膀胱、输尿管、大血管及神经等）……（6）如术中发现其他异常则行相应的处理，必要时请其他科室大夫上台手术……）及手术后可能出现的意外和并发症，原告在知情同意书上签字确认。术中发现原告右侧输尿管入口处膀胱与阴道前壁粘连病情、术后可能血尿、感染等可能情况及时告知家属，经家属陈芳签字同意后进行手术。原告膀胱破口是膀胱与阴道前壁之间的粘连和术中电或者机械损伤周围脏器，属于风险范围内，并非手术失误。术后未见不良反应。根据权威机构临床统计，宫颈癌的根治术中，膀胱的损伤率是0.4%-3.7%。在整个手术过程中，被告均严格按照医疗规范进行，并不存在任何过错。且原告在2015年5月23日出院时，腹腔引流液肌酐化验正常，术后14天拔除尿管后小便自解。故被告在行腹腔镜下广泛全子宫、双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术与分离膀胱粘连中并不存在任何过错，原告膀胱破口并非因被告为原告行腹腔镜下广泛全子宫、双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术与分离膀胱粘连中失误所致，而是原告自身疾病（即司法鉴定意见书中：肿瘤病灶对周围组织的浸润粘连）本身对人体的损害和手术因素造成的，非被告“手术失误”，故被告不应承担赔偿责任。二、原告未遵医嘱，自行夹闭尿管定期开放，使膀胱充盈扩张从而导致再损伤可能。放疗期间，原告曾请假回家休息，并未遵医嘱，自行夹闭尿管定期开放，使膀胱充盈扩张从而导致膀胱再损伤可能。一般2周-4周内要进行放疗，避免癌细胞扩散、对癌细胞进行消杀，以达到手术预期效果。2015年6月1日，原告开始接受放疗。放疗前，放疗科医生详细告知原告放疗可能存在尿瘘，需要再次手术修补的可能，但原告仍坚持要求放疗，并签字确认。放疗一周后发现膀胱阴道瘘。按照被告使用的放疗剂量和时间均不足以对组织造成严重的损伤进而发生“瘘”，原告发生膀胱阴道瘘系自身疾病原因所致，即肿瘤病灶对周围组织的浸润粘连。三、浙江大学司法鉴定中心出具的《法医学临床鉴定意见书》结论“患者所发生‘瘘’的主要原因还是疾病（肿瘤病灶对周围组织的浸润粘连）本身对人体的损害和手术因素造成的”的结论予以认可。但对鉴定书中提及的被告在治疗中所存在的不足，被告需补充如下：1、“手术时间与放疗时间间隔较短”问题：被告手术时间与放疗时间间隔16天，没有相应规则明文规定手术时间与放疗时间应当至少间隔多少天，但一般应在30日内进行放疗或者2周-4周内。2、“术前考虑不够充分，以至于在术中发现子宫颈周围存在较为严重的粘连，……”补充：在术前术中被告均是按照诊疗规范进行，原告在术前的检查中并未显示膀胱粘连症状，而在腹腔镜下广泛全子宫是检查确认膀胱粘连的症状，在“腹腔镜下广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清除术”的手术中，见右侧输尿管入口处膀胱与阴道前壁粘连致密，术中请泌尿外科医生会诊，置入右侧输尿管双J管，再分离膀胱粘连，均是按照诊疗规范进行，被告并不存在任何过错，不应承担赔偿责任。且结合2015年5月14日《病程记录：手术前小结、谈话与审批》第2页也提及并考虑到“如术中发现其他异常则行相应的处理，必要时请其他科室大夫上台手术。”综上所述，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。 经审理本院认定的事实如下：2015年5月12日，原告翁美华因患宫颈癌IB期到被告丽水市人民医院住院治疗，并于2015年5月15日行全子宫、双附件切除术及盆腔淋巴结清术。在手术前被告医生对原告及家属进行了术前谈话，告知手术中及手术后可能出现的意外、风险和并发症，包括术中电或机械损伤周围脏器（如肠管、膀胱、输尿管、大血管及神经等）可能，手术后并发症中包括尿瘘。被告在手术过程中，发现右侧输尿管入口处膀胱与阴道前壁粘连致密，术中行右侧输尿管双J管置入术。放置双J管置入术中与原告家属陈芳进行谈话，将病情、风险进行告知，家属要求放置右侧输尿管双J管。在膀胱镜下置入右侧输尿管双J管，再分离膀胱粘连，分离粘连后发现膀胱壁有一1cm大小破口，后行膀胱修补术。术后，被告对原告家属陈芳进行术后谈话，并将手术方式（包括膀胱修补术）、麻醉方式、病灶所见、术后可能产生的并发症、术后治疗措施、注意事项等告知原告家属。原告手术后于2015年5月23日出院，花去住院医疗费27486.30元。2015年5月23日，原告到被告处进行放疗，放疗过程中因膀胱阴道瘘停止放疗，于2015年6月10日出院。2015年8月3日，原告因膀胱—阴道瘘再次到被告处住院，于2015年8月6日出院，花去医疗费1923元。2015年8月28日，原告为补瘘到浙江省人民医疗住院治疗，于2015年9月7日出院，原告为此花去医疗费21816.02元。2015年11月19日，原告因慢性膀胱炎到松阳县中医医院住院治疗，于2015年12月1日出院，花去医疗费4867.51元。因尿瘘，原告到丽水市人民医院及松阳县中医医院门诊检查，花去门诊费用900.80元。 原告认为尿瘘因被告过错造成，于2016年3月22日起诉至本院，该案在审理过程中，原告向本院申请医疗过错鉴定，本院依法委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。在鉴定过程中，原告于2017年12月4日向本院提出撤诉申请，并经本院予以准许，同时本院未终止鉴定程序。原告后因与被告的医疗过错纠纷于2018年5月15日再次起诉至本院，本院因涉案纠纷的鉴定结论尚未作出于2018年5月23日对本案作出中止审理的裁定。浙江大学司法鉴定中心于2018年5月18日经过听证程序，并于同年6月11日，作出浙大司鉴中心[2018]临鉴（医）字第25号法医临床鉴定意见书，认为原告翁美华在放疗一周后出现的膀胱阴道瘘与放疗无关，因翁美华所接受的放疗剂量和时间均不足以对组织造成严重的损伤进而发生“瘘”，患者所发生“瘘”的主要原因还是疾病（肿瘤病灶对周围组织的浸润粘连）本身对人体的损害和手术因素造成的。被告丽水市人民医院在针对翁美华的治疗中所存在的不足，一是手术与放疗时间间隔较短；二是术前考虑不够充分，以至于在术中发现子宫颈周围存在较为严重的粘连，才决定采取置放右侧双J管的措施。至于术后患者发生“膀胱阴道瘘”，认为还是属于手术并发症。鉴于被告医院在诊疗中存在的不足，建议被告医院承担轻微责任，参与度（作用力）10%左右为妥。原告因鉴定支付鉴定费5000元。 本院采信并据以认定上述事实的证据有原告提供的原告身份证、被告组织机构代码证、门诊病历、住院记录、病情处理意见书、医疗发票、雌性生殖系统与泌尿系统图片，原告申请鉴定人员骆啸及蒋青出庭的证人证言，被告提供的原告2015年5月12日住院病历、2015年5月14日病程记录、手术前小结、谈话与审批、2015年5月15日病程记录、术后谈话记录、2015年5月23日住院病历、第二次入院记录、2015年5月25日病程记录、丽水市人民医院放射治疗知情同意书、诊疗知情同意记录、2015年5月30日病程记录、浙江大学司法鉴定中心[2018]临鉴（医）字第25号法医临床鉴定意见书及当事人庭审陈述。 本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告因患宫颈癌IB期到被告丽水市人民医院住院进行手术治疗，在手术后出现膀胱阴道瘘，经本院委托浙江大学司法鉴定中心作出鉴定意见，认为该“瘘”发生的主要原因还是疾病本身对人体的损害和手术因素造成，术后患者发生“膀胱阴道瘘”，认为还是属于手术并发症，同时建议被告医院承担轻微责任，参与度（作用力）10%左右为妥。根据该鉴定意见，结合本案的客观实际，被告对原告手术后发生膀胱阴道瘘存在一定过错，应承担相应的损害赔偿责任，本院酌定以承担15%的赔偿责任为妥。原告认为该鉴定意见书在原告撤诉后作出，不能作为本案的定案依据予以认定，本院认为，原告撤诉系自愿撤诉同时对本院委托的鉴定机构继续鉴定并无异议，并在其再次起诉后参与了鉴定机构的听证程序，听证程序中也未对鉴定机构继续鉴定的行为提出异议，后原告因对鉴定意见不服，提出重新鉴定，对此本院认为浙江大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，程序合法，鉴定结论不存在依据明显不足，不予重新鉴定，故本院认为该鉴定意见，可以作为本案的定案依据。原告在庭审中主张鉴定意见依据的病历系伪造，但不能提供证据予以证实，在鉴定交换证据时亦未提出该观点，故对原告主张的该意见，不予采纳。至于原告主张的各项损失是否合理，本院认定如下：原告主张医疗费39529.58元，结合鉴定结论，其中在被告处就医的门诊费22.5元因发票时间无法确定应予扣除外，其余费用39507.08元，本院认定系原告因膀胱损伤的治疗费予以认定；护理费、营养费，因原告不能提供证据证实原告因瘘住院期间需要护理及加强营养，故不予认定；住院伙食补助费，根据原告住院原因，对原告因补瘘（2015年8月3日到丽水市人民医院住院3天、2015年8月28日到浙江省人民医院住院10天）、尿道感染（2015年11月19日到松阳县中医院住院12天）住院的天数总计25天，按每日30元计算，共计750元，予以认定；交通费，原告未提供相应的票据，以合理住院期间25天，按每日10元计算，计250元，予以认定；误工费，以合理住院期间25天，按每日132.3元计算，共计3307.50元，予以认定。以上原告各项合理损失共计43814.58元。因此，被告丽水市人民医院应承担15%的赔偿责任，即人民币6572.19元。原告为鉴定医疗过错所支付的鉴定费5000元，本院考虑原告的实际情况，结合鉴定结论，酌情由被告负担2000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下： 一、被告丽水市人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告翁美华各项损失共计6572.19元； 二、驳回原告翁美华的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1053元，减半收取526.50元，由原告负担456.5元、被告承担70元。鉴定费用5000元，由原告负担3000元，被告负担2000元（原告已垫付，由被告于判决生效之日起十五日内直接径付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员  练 卿 二〇一八年十一月十二日 代书记员  蓝祖仙