.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}   包头市中级人民法院   民事判决书   （2018）内02民终2366号   上诉人(原审被告)：中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司。   主要负责人：韩锐，系该公司总经理。   委托诉讼代理人：姚利俊，系该公司员工。   被上诉人（原审原告）：宋军，男，1968年7月18日出生，汉族，现住内蒙古自治区包头市。   委托诉讼代理人：张文学，内蒙古维创律师事务所律师。   上诉人中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司因与被上诉人宋军意外伤害保险合同纠纷一案，不服包头铁路运输法院（2018）内7101民初9号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。其主要上诉理由为：一审判决上诉人在团体人身意外伤害保险范围内赔偿被上诉人342144.1元存在根本错误，上诉人不应承担任何赔付责任。1.判决上诉人承担伤残赔偿金24万元错误，一审法院判决依据的伤残鉴定结论，其鉴定标准与保险合同约定的鉴定标准不符，不能作为赔付残疾赔偿金的依据。工伤鉴定标准只适用于工伤保险的赔偿，不适用于其他商业保险的赔偿，人身保险合同的伤残鉴定标准均采用由中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》。一审法院曾委托包钢医院依据《人体损伤致残程度分级》对被上诉人的伤残等级进行鉴定，结论为不构成伤残等级，但法院并未采纳该鉴定结论；2.判决上诉人承担医疗费85944.1元错误，一审时被上诉人提交的医疗费票据为复印件，且医疗费并非被上诉人实际花费。被上诉人在申请工伤保险赔偿时，医疗费已全额报销，一审法院判决上诉人赔偿医疗费严重违背了保险法及医疗保险条款中关于补偿原则的约定，导致被上诉人获得重复赔偿；3.判决上诉人承担住院补贴16200元错误，严重超出了该保险的保险责任。保险责任明确写明：“保险人按（每次实际住院数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额”给付意外住院补贴保险金。被上诉人的正确补贴金额为（54-3）×90元=4590元。综上，一审判决认定事实和适用法律均存在重大错误，未能正确理解和适用保险法、保险合同及保险条款，严重侵害了上诉人的合法权益，请求二审法院依法查明事实，支持上诉人的上诉请求。   被上诉人宋军辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律恰当。1.《人体损伤致残程度分级》适用于除职工工伤以外的所有人身损害致残程度等级鉴定，而《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》有明确的法律依据及适用范围。以上两个标准已经完全涵盖了目前所有人身损害案件的伤残鉴定，包括《人身保险伤残评定标准及代码》在内的其他鉴定标准事实上已经失去了相应的效力，应当自行废止或不再被适用。一审中，答辩人向法院申请委托相关鉴定机构对答辩人在工伤中的伤残等级进行鉴定，但鉴定机构却错误的以《人体损伤致残程度分级》为评定标准得出了错误的鉴定结论，因此该鉴定结论不能适用于本案，且答辩人在一审中并未将该鉴定结论作为证据向法庭提交，上诉人也未提出异议。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对答辩人作出的伤残等级评定与本案案情相辅相成，一审判决以此结论为依据适用到本案完全正确。2.上诉人的特别约定条款系无效条款。首先，保险条款中特别约定的《人身保险伤残评定标准及代码》是上诉人制定的格式条款，评定标准非常严苛，极大排除了被保险人的权利，减轻了保险人的责任，因此该特别约定条款无效。其次，特别约定条款既是格式条款又是免责条款，但该格式条款并未作出任何引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志的提示，上诉人在一审中也未提交证据证实其尽到了提示说明义务，因此该条款不产生效力，对答辩人没有约束力。3.《人身保险伤残评定标准及代码》由保监会发布，该标准为保险行业内部制定的相关标准，不具备普遍适用效力，不论从发布时间还是效力上看，该标准不能再被适用。4.答辩人主张的医疗费用属于上诉人的理赔范围。工伤保险和意外伤害保险中的相关费用并不适用补偿原则，两者之间不是互补关系，意外伤害保险与工伤保险可以同时受偿，上诉人的抗辩没有法律依据。综上，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，因此请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。   宋军向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿医疗费85944.1元、误工费102337.5元、住院伙食补助费5400元、营养费5400元、护理费5886元、伤残赔偿金285360元、精神损害抚慰金12000元、被抚养人生活费37820元、交通费500元、鉴定费200元，上述费用合计540847.6元；2.判令被告承担本案诉讼费。   一审法院认为，中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司承认原告宋军在本案中主张的事实，故对原告宋军主张的事实予以确认。对于被告中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司的答辩意见，原告认为被告并未向被保险人履行明确说明义务，免责条款属于格式条款，该条款不具有法律效力。庭审查明，被告未向被保险人出具保险合同及合同条款，未履行明确说明义务，故对原告的诉讼主张一审法院予以采纳。另庭审中原告宋军、被告中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司只向一审法院提交了《大地团体人身意外伤害保险单（抄件）》，一审法院依据被告提供的《大地团体人身意外伤害保险单（抄件）》上载明的保险责任《保障计划一》项下的标准确定赔偿额。被告未提交保险合同条款，对其辩称的“责任免除”部分，应承担举证不能的不利责任。   依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司于判决生效之日起十日内在大地团体人身意外伤害保险《保障计划一》项下“意外伤害”责任限额内赔付原告宋军保险金600000元×0.4=240000元，在“意外医疗”责任限额内赔付保险金85944.1元，在“意外住院补贴”责任限额内赔付90元×180=16200元。上述共计342144.1元；二、驳回原告宋军的其他诉讼请求。   本院经审理查明的事实与一审法院基本一致，本院予以确认。   本院认为，本案的争议焦点一是伤残鉴定标准的问题。涉案保险合同所附的《人身保险伤残评定标准及代码》是否对被上诉人产生效力。《人身保险伤残评定标准及代码》虽然是保险主管部门发布的一般保险条款和行业通用标准，但作为保险格式条款的组成部分，该条款的适用对构成残疾的被保险人保险利益的实现影响很大，在某种程度上降低了残疾保险金的赔付比例，限制了被保险人的残疾赔偿权利，消减了保险人应承担的残疾保险金责任。因此，按照《中华人民共和国保险法》第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第九条的规定，《人身保险伤残评定标准及代码》具有保险合同中免责条款的性质。依据该规定，保险格式条款中约定的免责条款，保险人未对投保人履行说明义务的不生效。根据审理查明的事实，上诉人没有提供证据证明对《人身保险伤残评定标准及代码》的概念、内容、及法律后果履行了明确说明义务，故应当认定该《人身保险伤残评定标准及代码》对被保险人不生效。被保险人在工作中受伤，按照工伤鉴定标准主张保险金赔付并无不妥。   本案的争议焦点二是被上诉人的医疗费在工伤保险赔偿后，是否适用保险法及医疗保险条款中的补偿原则，不能再向上诉人主张权利。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”，被保险人从工伤保险获得赔偿后，仍然可以向上诉人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。   此外，关于住院补贴的问题，经查，被保险人实际住院天数为54天，按合同约定保险补贴应为4590元。   综上所述，上诉人的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：   一、维持包头铁路运输法院（2018）内7101民初9号   民事判决第二项，即驳回原告宋军的其他诉讼请求；   二、撤销包头铁路运输法院（2018）内7101民初9号   民事判决第一项；   三、变更包头铁路运输法院（2018）内7101民初9号   民事判决第一项为中国大地财产保险股份有限公司包头中心支公司于判决生效之日起十日内在大地团体人身意外伤害保险《保障计划一》项下“意外伤害”责任限额内赔付原告宋军保险金600000元×0.4=240000元，在“意外医疗”责任限额内赔付保险金85944.1元，在“意外住院补贴”责任限额内赔付90元×51=4590元。上述共计330534.1元。   本案一、二审案件受理费13812元由上诉人负担8441元，由被上诉人负担5371元。   本判决为终审判决。   审判长 赵晓丽   审判员 杜 军   审判员 马文基     二〇一八年十一月十六日   书记员 付瑞娟   附本判决引用的法律条文：   《中华人民共和国民事诉讼法》   第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：   （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；   （二）原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；   （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；   （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。   原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。