广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0604民初8853号原告：张翊萍，女，汉族，1955年8月30日出生，住广东省佛山市南海区，原告：罗碧月，女，汉族，1930年10月30日出生，住江西省南昌市东湖区，委托诉讼代理人：张翊萍，基本信息同上，系原告罗碧月的儿媳妇。原告：陈宇畅，男，汉族，1987年11月19日出生，住广东省佛山市南海区，三原告的共同委托诉讼代理人:汤奇斌，广东天爵律师事务所律师。被告：佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院），住所地广东省佛山市岭南大道北81号,统一社会信用代码124406004560737936。法定代表人：王跃建。委托诉讼代理人：张春、李文心，均系广东连通律师事务所律师。原告罗碧月、张翊萍、陈宇畅诉被告佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）（以下简称“市一医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月12日立案受理后，依法由审判员谢燕贞适用简易程序独任审判，并于2017年8月9日公开开庭进行了审理。原告张翊萍、陈宇畅及三原告共同委托诉讼代理人汤奇斌、被告的委托代理人李文心到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告诉称：一、判令被告就陈某因医疗过错导致不正常死亡向原告书面赔礼道歉；二、判令被告向三原告赔偿医疗费用4269元、交通费10000元、误工费3919元、住宿费4200元、住院伙食补助费300元、死亡赔偿金695140元、丧葬费33593元、精神损害赔偿金200000元，合计951421元；三、本案诉讼费和鉴定费由被告承担。事实与理由：2017年2月17日，原告罗碧月之子、张翊萍之夫、陈宇畅之父陈某因贫血、营养不良头晕乏力就诊于被告急诊科输血，诊断为：重度贫血，泌尿系统感染，骨髓增生异常综合征。被告对陈某进行了常规血液检查，其中血小板2月17日检查为28（参考区间125-350）下降到2月18日为12，二氧化碳结果为15.1（参考区间22-29），尿素结果为23.29（参考区间2.9-8.2）。处理意见使用了用于改善脑梗阻脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发症状的长春汀注射液（锐达康），却没有采取针对上述血小板、二氧化碳、尿素等结果异常的治疗措施。2017年2月19日上午9：00左右，陈某神志清楚，乏力，原告张翊萍要求医生前去诊疗，徐医生让护工将陈某推到隔壁急诊室。当日10点左右，陈某感觉有痰吐不出来，张翊萍要求医务人员过来处理，护士对陈某插管抽痰，说痰深抽不出来，但没有医生前来处理。当日11:00左右，陈某病情没有改善、恶化，张翊萍再次要求医生前去处理，一名年轻的医生听诊后说让主任过来处理，没有向上级医生寻求会诊。13:30左右，张翊萍找到当诊主任说情况危急请求赶快去处理，但主任说要先看完其他病人才去，过了10分钟左右，主任过来听诊后（此时陈某已休克，未告知家属）立即推进抢救室，护士手忙脚乱找不到地方插生命体征仪，几分钟后插上电，体征器显示血压69/34，护士进行心肺复苏已无力挽回，陈某于14:10已死亡。张翊萍一直在场目睹整个过程，心如刀绞、痛不欲生。原告认为，陈某入院时的病情并不严重，属慢性疾病，之前专家会诊为根本没有发展到不可治疗的程度，不可能在2月19日正常死亡。陈某死亡35天之后，张翊萍到被告档案室打印病历，被告知没有陈某病历，企图隐瞒事实和真相，经张翊萍几经周折，多番努力向卫计局等相关部门信访投诉，才取得陈某的病历。原告取得病历后，发现被告具有伪造病历、伪造家属签名及治疗措施不当等严重过错，比如《气管插管术知情同意书》、《气管插管术谈话内容》、《病危通知书》等没有家属签名或伪造签名，性质恶劣。特别是让原告不能接受的是死亡证明中死亡原因：“造血系统恶性肿瘤”。陈某在之前的治疗过程中及此次入院检查中，病历中并没有显示发现造血系统恶性肿瘤，如果陈某在死亡前没有由被告检查出来，则被告负有重大遗漏检查失误；如果被告已发现检查出来，那么被告则没有如实告知和采取相应的治疗措施，同样负有重大失误。被告是三甲医院，硬软件强，如此雄厚的诊治条件，陈某却在医方一次次不负责中失去宝贵的治疗、抢救机会。被告负有不可推卸的医疗损害责任，应当赔偿陈某死亡所造成的一切损失。综上，由于被告医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了陈某治疗的宝贵时间，从而直接导致其不正常死亡，原告认为被告应当为此承担全部过失责任。根据《中华人民共和国民法通则》及《侵权责任法》之有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，讨回公道。被告辩称，一、原告诉称患者因医方“医疗过错导致不正常死亡”的情况不实。1、患者自2012年确诊“骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤”，并合有“肾病综合征”病史8年，长期服用“强的松”、“赛可平”、“胫基脲”等免疫抑制剂及化疗药物。患者罹患的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤是一组恶性克隆性髓系肿瘤，除非进行异基因造血干细胞移植，否则不可能治愈，只能通过化疗药物降低疾病相关并发症，改善生存质量和延长生存期为主要目标。患者自2016年开始对化疗药物治疗不敏感，病情控制不佳，表现为白细胞明显升高、血小板下降、重度贫血等表现，我院血液科考虑患者存在白血病转化可能，但患者一般情况差，与家属沟通其不同意骨髓检查。2017年1月26日患者在血液科住院时，医生和患者及家属沟通病情，表示“患者目前一般情况差，难以耐受化疗，以输血、对症处理为主”。当时家属签字表示理解。在2016年5月、2017年1月我院住院病历及急诊病历中多次记录患者呈“恶液质”状态，患者2017年1月-2月间即在我院反复输血4次共12单位红细胞，复查血常规很快又呈重度贫血状态。因此患者诊断“骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤”、“肾病综合征”明确。患者死亡前已处于肿瘤性疾病终末期，呈恶液质和器官功能衰竭状态。2、2017年2月17日患者再次在我院急诊就诊时，急诊诊断正确，通过对患者病情评估，即予告病重，家属签字知晓患者当时病情情况的。随后联系血液科无床位后予急诊留观候床住院，并进行血常规、急诊生化等针对性检查，在血常规提示重度贫血后即与联系输血及补液治疗等诊治过程符合原则。至于原告提及未处理血小板、二氧化碳结合力下降，尿素氮升高问题，患者上述检查结果异常是其造血系统及全身脏器衰竭表现，事实上自2017年1月开始患者上述指标多次出现异常。根据卫生部2000年发布的《临床输血技术规范》内科输注血小板指征，就诊时无出血表现，所以无输注血小板指征。二氧化碳结合力下降和尿素氮升高问题也是通过补液等综合治疗解决。因此患者2017年2月17日就诊时急诊诊治符合原则，不存在过错。3、2月19日10:00患者出现意识障碍后，医生立即进行指尖血糖检查，发现低血糖，并予以静脉输糖治疗，患者很快清醒。抢救成功后立即将患者转至抢救室进一步密切监护抢救。在13:30监测到患者血压下降后，即刻予以积极补液及去甲肾上腺素升压治疗，并及时与患者家属沟通病情，告之家属患者病危，需行气管插管等抢救措施，患者家属知晓病情，并拒绝气管插管和终末期抢救，随后患者于14:10死亡。在此过程中急诊医生在患者发生病情变化，出现意识障碍后立即进行血糖监测发现了病因，进行相应处理，患者很快清醒，诊治符合原则，抢救治疗有效。抢救成功后即将患者转入抢救室密切监护，且有两名副主任医师进行抢救治疗，医护人员密切监护患者病情变化并给予相应处理，符合原则，温宇明副主任医师在13：20向患者家属告知患者存在休克，病危。综上，患者为恶性疾病晚期、已呈恶液质，器官衰竭状态，此为死亡主要原因，临终时患者出现低血糖、休克等即为恶液质、身体机能衰竭表现。患者在急诊治疗及抢救过程中，医护人员诊断评估治疗符合原则，诊治过程多次告知家属患者病情，尊重患者家属救治意愿，遵守医疗告知制度，无医疗过错，医疗行为与患者最终死亡无因果关系。患者家属在患者病情变化时作出不做头部CT、不进行气管插管等抢救措施决定，反而可能与患者最终治疗效果存在一定关系，但当时我们只能尊重患者家属的选择。患者家属理当知晓患者病情，但罔顾事实，所述抢救过程也与实际情况不符，请法院维护医院合法权益。二、关于原告诉称特别不能接受的患者死亡原因为“造血系统恶性肿瘤”情况，患者在广东省人民医院和我院多次骨髓穿刺及基因检测，明确诊断骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤。在患者病历第二页广东省人民医院医生对患者所做诊断为“原发性骨髓增多症（骨髓增殖性肿瘤）”。骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤是一组恶性克隆性髓系肿瘤。因此患者罹患血液系统恶性肿瘤原白无误，死亡证书完全正确。原告辩称“陈某在之前的治疗过程中及此次入院检查中，病历并没有显示发现造血系统恶性肿瘤”与事实不符。三、关于原告所控“伪造病历、伪造家属签名”问题，1、请原告提供被告伪造病历的证据，否则被告保留追究原告法律责任的权利。2、患者在多次急诊就诊，医疗告知文书共有两种字体签名。患者家属质疑“伪造”的字体在1月11日病重通知书、2月8日病重通知书、2月19日12:00病情沟通、2月19日14:00病情告知（两次）、2月19日气管插管术知情同意书共有6处。急诊科医生主观上完全没有冒签患者家属签名必要，客观上根本不可能由不同医生多次以同一字体冒签患者家属签名。上述情况可能为不同患者家属在医疗告知文书上签名，建议家属间沟通确认有无上述情况，建议必要时由司法机关进行笔迹鉴定等确认。四、关于原告提出病历复印问题，2017年3月28日原告张翊萍至被告医务室投诉及要求复印并封存急诊病历，被告按照病历管理有关规定予以复印和封存，2017年3月31日原告张翊萍致电被告医务科要求复印并封存患者2009年以来在本院住院病历，2017年4月1日医院予以复印及封存，因此不存在企图隐瞒事实真相的问题。综合所述，患者诊断“骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤”、“肾病综合征”明确，死亡原因为血液系统恶性肿瘤导致的恶液质、终末衰竭状态。急诊医务人员在患者抢救过程中符合诊治原则，医疗行为符合医疗告知等核心医疗制度，无医疗过失过错行为。患者共7次在我院住院，多次在急诊诊治，医务人员可谓尽心尽力治疗、抢救，但患者为肿瘤疾病终末期，现有医疗技术无法抢救患者生命。我们充分告知患者家属病情，并尊重理解家属放弃气管插管、终末期抢救等救治意愿，但患者家属罔顾事实，提出被告负有医疗损害责任导致患者死亡及“伪造签名”等相关控诉实属无理，令医务人员寒心，请法院调查清楚，还医务人员清白，维护医院和医护人员正当权益。诉讼中，三原告提交如下证据：1、罗碧月、张翊萍、陈宇畅身份证复印件、家庭情况证明书、户口本、独生子女证、信息查询结果共7页；2、2017年2月17日佛山第一人民医院门诊病历二份共2页，检验报告单2份、心电图报告、输血/血液制品治疗同意书各二份共5页，2017年2月18日佛山第一人民医院门诊病历二份共2页；3、2017年2月19日佛山第一人民医院门诊病历二份、检查单张贴页一张；4、急诊留观护理一份共3页；5、气管插管术谈话内容、气管插管术知情同意书各一份共2页；6、病危（重）通知书、2017年2月19日病历、急诊抢救记录单及（续页）、居民死亡医学证明书各一份共5页；7、佛山市第一人民医院门诊处方明细清单6张、广东省医疗收费票据8张；8、陈某治疗现场照片二张。被告提供如下证据：广东省医疗机构门（急）诊通用病历一套59页。依三原告申请，本院依法委托广东财安司法鉴定所对2017年2月19日气管插管术知情同意书、2017年2月19日14点46秒佛山第一人民医院门诊病历上显示“张翊萍”的签名是否为张翊萍本人所签进行笔迹鉴定，该所于2017年11月17日作出粤财司[2017]文鉴字第143号《司法鉴定意见书》。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于广东财安司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，该鉴定机构具备鉴定资质，被告对真实性无异议且认可鉴定结论，三原告虽有异议，但未能举证证明该意见书存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，故本院对《司法鉴定意见书》予以采信。对被告提交的病历，有原件核对，原告张翊萍虽提出其中部分病历的签名非其本人所签，部分病历是被告伪造签名并涂改，记录不完整，病历内容有矛盾的意见，但结合广东财安司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》的鉴定结论，加之三原告并未提供其他有效的证据证实其上述提出的意见，三原告上述提出的意见没有依据，本院对被告提交的证据予以采信；对三原告提交的证据3中的检查单张贴页，因无原件核对，且被告不予确认，故本院不予采信；三原告提交的证据8，系三原告单方制作，被告不予确认，三原告亦未能提供其他有效的证据予以佐证，本院不予采信。经审理查明：2017年2月17日，患者陈某因3天前无明显诱因出现头晕，于眩晕为主，全身乏力，天旋地转感，伴恶心，无呕吐，无心悸，无颈项酸痛，发作时无耳鸣、无伴明显听力下降，无头痛，无胸痛，无晕厥，无昏迷，四肢抽搐、乏力，无发热就诊于被告市一医院急诊科。经查体，血压103/46mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，d约等于2.5mm，伸舌居中，颈软，各椎体无压痛，呼吸顺，双肺未闻及罗音，心率90次/分，律整齐，未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，反跳痛，肠鸣音存在。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性。诊断结果为重度贫血，泌尿系统感染，骨髓增生异常综合征，处理意见：检查项目：多导联心电图、常规心电图检查（床旁检查加收），检验项目：急诊生化8项组合，BCA，并在监护病房进行治疗，输注红细胞。知情告知：不适随诊。2017年2月18日，患者陈某病史同前，仍有头晕，伴全身乏力，无呕吐，无心悸，无颈项酸痛，无头痛，无胸痛，无晕厥，无昏迷，四肢抽搐，无发热。查体：血压119/72mmHg，心率76次/分，其他状态同前。诊断为重度贫血，骨髓增生异常综合征,处理意见：检验项目：BCA。在监护病房进行治疗。知情告知：继续输血治疗，急诊科留观，候床入血液淋巴科。2017年2月19日11:20，因患者陈某病情恶化，送至抢救室。11：36:36，查患者陈某血糖1.3mmol/L，予对症补充高糖后，现神志转清，呼之能应，言语清，症状好转，继续予补糖治疗，继续完善头颅CT检查排除颅内出血。侯血液科床位入院进一步治疗。诊断为慢性肾炎，低血糖，骨髓增生异常综合征。知情告知：不适随诊。14:00，肾上腺1mg，立即予胸外接压；14:00:46，患者陈某低血糖，骨髓增生异常综合征，休克，与家属说明病情危重，家属不同意气管插管以及终末抢救，后于14:10死亡。另查明，死者陈某于1957年1月24日出生，原告罗碧月系其母亲，原告张翊萍系其妻子，原告陈宇畅系其儿子。本案诉讼过程中，依原告申请，本院依法委托广东财安司法鉴定所对2017年2月19日气管插管术知情同意书、2017年2月19日14点46秒佛山第一人民医院门诊病历上显示“张翊萍”的签名是否为张翊萍本人所签进行笔迹鉴定，该所于2017年11月17日作出粤财司[2017]文鉴字第143号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为2017年2月19日气管插管术知情同意书、2017年2月19日14点46秒佛山第一人民医院门诊病历上显示“张翊萍”的签名字迹倾向认定为张翊萍所写。三原告垫付了此次笔迹鉴定费用4800元。因三原告对该鉴定意见有异议，并向本院申请重新鉴定，结合本案案情，经审查，本院对三原告的重新鉴定的申请予以准许，并依法委托广东明鉴文书司法鉴定所进行笔迹鉴定，广东明鉴文书司法鉴定所通知原告交纳鉴定费6640元，三原告于2018年1月16日向本院递交《缓交鉴定费用申请书》，以其家庭经济困难，且广东财安司法鉴定所尚未退回鉴定费用，故暂无力支付此次鉴定费用为由申请缓交鉴定费用，经本院发函至广东明鉴文书司法鉴定所，该所于2018年1月17日回函，鉴于三原告已申请缓交鉴定费，该所决定交费期限再宽限10日（从即日起至2018年1月27日止），若上述期限内，三原告仍未交纳鉴定费用，该所将依据《司法鉴定程序通则》第二十九条第四项之规定按终止鉴定处理。在此期间三原告多次要求广东财安司法鉴定所退回其垫付的第一次笔迹鉴定费用4800元，广东财安司法鉴定所于2018年1月31日回函其本案受理程序合法，鉴定过程规范，鉴定结论亦符合中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发布的《笔迹鉴定规范》（SF/ZJD0201002-2010）,因此本案理应不会退回费用，但考虑到当事人家庭经济十分困难，后续诉讼尚需费用，出于人道主义考虑，依据相关政策，该所可以免收本次鉴定费用，但需向该所提出书面申请。同时还须提供该所开具的发票原件。三原告于2018年2月8日向本院递交《退回鉴定费用申请书》，以其家庭经济十分困难，属法律援助对象，又因已申请第二次笔迹鉴定，无力再另行垫付鉴定费用，请求该所退回鉴定费用4800元。经本院发函至广东财安司法鉴定所，后该所退回三原告该次笔迹鉴定的费用。此后，三原告又于2018年3月1日向本院递交佛山市法律援助处于2018年2月26日出具的《关于请求减免司法鉴定费用的函》，经本院2018年3月5日发函至广东明鉴文书司法鉴定所，该所于2018年3月13日回函决定将笔迹鉴定费用更改为3320元，但三原告最终逾期未向广东明鉴文书司法鉴定所缴纳该笔迹鉴定费用，本院依法视为三原告放弃申请该次笔迹鉴定的权利。另，本案诉讼过程中，三原告在申请笔迹鉴定的同时申请针对被告对陈某的诊疗过程是否存在医疗过错、医疗过错与陈某的死亡是否有因果关系以及过错的参与度进行医疗损害鉴定，但因本案未对陈某进行死因鉴定，三原告不确认陈某居民死亡医学证明（推断）书上的死因，经本院过往以及本次诉讼依法逐一向入选广东法院医疗损害责任鉴定的所有鉴定机构逐一发函询问，并经双方共同排除，仅有广东通济司法鉴定中心及广东韩江司法鉴定所能够受理原告的鉴定申请，而广东韩江司法鉴定所复函中明确载明需原、被告双方共同同意由该所依据送鉴材料、在未对陈某进行死因鉴定的情况下进行医疗过错鉴定方可受理此案，因被告明确回复本院不同意广东韩江司法鉴定所进行鉴定，现仅剩唯一一家入册鉴定机构即广东通济司法鉴定中心明确表示能够受理原告的鉴定申请并已出具《关于陈某医损案件缴费通知函》，但三原告以广东通济司法鉴定中心本属地在佛山，与被告关系不得而知，与医疗事故有利害关系的鉴定机构应回避为由，一再强烈表示不同意由广东通济司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。经本院多次释明，若三原告坚持不同意由广东通济司法鉴定中心进行鉴定，将导致三原告提出的医疗损害鉴定无法进行，三原告需承担相应的法律后果，并先后多次召集双方当事人进行询问，三原告在本院制作的2018年8月15日以及2018年10月18日的《询问笔录》中均明确表示不同意由广东通济司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，认为广东通济司法鉴定中心与被告存在利害关系。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错、过错和损害之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。本案中，三原告举证的病历资料、医药费收费票据等仅能反映诊疗过程，于被告是否存在过错、被告的过错行为与死者陈某的损害之间有无因果关系不具证明力，在此情况下，不能直接推定被告存在过错，应当以专业医疗鉴定机构的鉴定结论为认定依据。三原告认为广东通济司法鉴定中心与被告存在利害关系，但并未提供充分有效的证据予以证实，如前所述，因本案仅剩唯一一家入选广东法院医疗损害责任鉴定的鉴定机构即广东通济司法鉴定中心能够受理本案的医疗损害鉴定，但三原告经本院多次释明均强烈表示不同意由广东通济司法鉴定中心进行鉴定，导致本案医疗损害鉴定无法进行，故三原告应承担举证不能的法律责任，其主张被告的诊疗行为存在过错并导致其各项损害，缺乏证据支持，其诉请被告赔偿各项损失，无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告罗碧月、张翊萍、陈宇畅的诉讼请求。本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取6657元（三原告起诉时已申请缓交），由原告罗碧月、张翊萍、陈宇畅共同负担，该款原告罗碧月、张翊萍、陈宇畅应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  谢燕贞二〇一八年十一月二日书记员  李嘉碧附引用法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。