山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁02民终7861号 上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市**敦化路**诺德广场**26整层。 主要负责人：石昌，总经理。 委托诉讼代理人：袁正，山东德祥律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：青岛上升通信工程有限公司，住，住所地即墨市龙山街道办事处西九六夼村/div> 法定代表人：吕翠莲，总经理。 委托诉讼代理人：衣学义，山东嘉阳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：侯昕，山东嘉阳律师事务所实习律师。 上诉人信达财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称信达财险公司）因与被上诉人青岛上升通信工程有限公司（以下简称上升通信公司）财产保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市市北区人民法院（2018）鲁0203民初1031号民事判决向本院提起上诉。本院于2018年9月13日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人信达财险公司上诉请求：一、依法撤销一审判决，驳回被上诉人的上诉请求；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人已经依据保险合同的约定向被上诉人赔偿了医疗费以及伤残赔偿金，被上诉人主张的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等均不属于保险合同约定的赔偿责任范围，一审法院不顾合同及保险条款约定，错误判决上诉人承担赔偿义务，缺乏法律依据和事实依据，应当依法改正。二、双方签订的保险合同对于保险理赔范围和赔偿标准均有明确约定，对于伤残赔偿金的定义以及赔偿标准的约定清晰而明确，一审法院错误的将工伤保险中的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金同一认定为伤残补助金，错误的将工伤保险中的概念和属于直接应用于商业保险，缺乏法律依据和事实依据，严重违反法律规定，属于认定事实不清，应当依法改正。三、双方保险合同明确约定，对于受伤员工的伤残等级评定以及赔偿比例标准按照JR/T0083-2013人身保险伤残评定标准执行，该标准为中国保险行业协会和中国医学会统一制定，属于公开使用的人身损害伤残评定标准，一审法院以原告提交的条款没有附加该标准为由否决其效力缺乏法律依据和事实依据。四、被上诉人投保时，上诉人已经将保险条款交付被上诉人，且已经就条款的内容作了明确说明和告知，被上诉人理解和知晓保险条款和相关赔偿标准，一审法院以被上诉人未提交赔偿比例表就否决保险条款的效力严重违反法律规定，应当依法改正。五、停工留薪工资系被上诉人按工伤保险待遇标准给予受伤员工相关福利费用，而根据保险合同约定的误工费不等同于停工留薪工资。一审法院将误工费等同于停工留薪工资的做法，缺乏法律依据和事实依据，应当依法改正。六、部分损失计算错误，应该按照责任比例计算。综上，一审法院认定事实不清适用法律错误，特请求二审法院依法改判，维护上诉人的合法权益。 被上诉人上升通信公司答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。被上诉人购买雇主责任险的保险目的在于一旦员工发生工伤后，能工通过该保险最大限度降低损失。结合本案，本案被上诉人员工发生工伤后，根据法律规定，支付了工伤员工的停工留薪工资，该员工达到了伤残9级，被上诉人承担了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，和一次性伤残就业补助金，上述费用系员工达到伤残级别后，由单位承担的伤残赔偿金三部分共同组成。在上诉人给交付的保险条款中，并未就特别约定中的降低或者减少上人义务的责任说明或者解释，上诉人当庭提交的条款与交付被上诉人的条款并不一致，应当以交付给被上诉人的条款为准，因此，上诉人的上诉理由均不成立，请求驳回上诉人的上诉，维持原判。 上升通信公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令信达财险公司支付上升通信公司保险理赔款合计145503.60元；2.本案诉讼费由信达财险公司承担。事实和理由：2014年4月10日，上升通信公司在信达财险公司处投保雇主责任险，每位雇员死亡/伤残赔偿限额50万元，医疗费用赔偿限额5万元，保险期间为2014年4月11日至2015年4月10日。后上升通信公司员工迟松德、董德进先后于2014年10月14日、11月29日因工伤致残，并分别就工伤赔偿事宜将上升通信公司诉至即墨市劳动人事争议仲裁委员会。该仲裁委就上升通信公司与以上二员工赔偿争议分别作出裁决，裁决上升通信公司赔偿二人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、医疗费等费用。其中即劳人仲案字（2016）第574号裁决赔偿迟松德142710.54元，（2016）第572号裁决赔偿董德进136326.43元，上升通信公司现已履行上述仲裁裁决的义务。后上升通信公司要求信达财险公司按保险合同赔付，但信达财险公司仅向上升通信公司赔付二人的医疗费及一次性伤残补助金，合计理赔126402.64元，剩余一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资合计145503.60元（其中迟松德58022.40元、董德进87481.20元）未予理赔。为维护合法权益诉至法院，请求判如所请。 信达财险公司在一审中辩称，其已依据保险合同约定依法履行了赔偿义务，上升通信公司所主张的医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪工资不在雇主责任保险范围之内。上升通信公司的诉请缺乏法律及事实依据，应依法驳回。 一审法院认定事实如下： 2014年4月9日，上升通信公司为其41名员工向信达财险公司投保雇主责任险，投保的保险项目为死亡、伤残及医疗费。4月10日，上升通信公司交纳保险费，信达财险公司签发雇主责任险保险单，载明：被保险人为上升通信公司，保险期限自2014年4月11日0时起至2015年4月10日24时止。普通员工（文职，13人）死亡/伤残费用限额为每人50万元，累计赔偿限额650万元；医疗费用限额每人5万元，累计赔偿限额65万元。普通员工（生产，28人）死亡/伤残费用限额为每人50万元，累计赔偿限额1400万元；医疗费用限额每人5万元，累计赔偿限额140万元。以上两类员工共计41人，保险费合计54540元。每次事故无绝对免赔。特别约定第5款：意外医疗费用每次事故扣除100后按90%比例赔付；误工费用按青岛社会平均工资标准赔付，扣除5天，最长赔偿天数不超过365天，伤残等级评定及赔偿比例标准按照中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2013人身保险伤残评定标准执行。未尽事宜适用保险人雇主责任保险（A款）（2012版）条款。 2014年4月11日，信达财险公司签发保险批单，同意上升通信公司的上述雇主责任保险自2014年4月12日0时起，同时保险项目中的工种名称由普通员工（文职）变更为普通员工（一般员工），普通员工（生产）变更为普通员工（现场员工）。2014年4月15日，信达财险公司再次签发保险批单，同意上升通信公司的雇主责任保险自2014年4月16日0时起。信达财险公司确认的投保员工名单为41人，并写明每人按死亡伤残50万元、意外医疗5万元、误工（按青岛社平工资）标准承担保险责任。其中案涉员工董德进、迟松德均属现场员工。 雇主责任保险（A款）（2012版）条款第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或法律、行政法规规定应当认定为工伤等其他情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。第二十八条约定：……被保险人工作人员经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按伤残等级确定的伤残赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。 保险期间内，上升通信公司员工迟松德、董德进先后因工负伤。经青岛市劳动能力鉴定委员会鉴定，迟松德、董德进劳动功能障碍程度均为伤残九级。2016年12月19日，即墨市劳动人事争议仲裁委员会作出即劳人仲案字（2016）第574号、第572号裁决书，裁决上升通信公司支付迟松德一次性伤残补助金35883元、一次性工伤医疗补助金31332元、一次性伤残就业补助金10742.40元、停工留薪期工资15948元（3987元×4个月）、住院伙食补助费480元、医疗费48325.14元，支付董德进一次性伤残补助金35883元、一次性工伤医疗补助金31332元、一次性伤残就业补助金32227.20元、停工留薪期工资23922元（3987元×6个月）、住院伙食补助费380元、医疗费12582.23元。 2017年1月3日，上升通信公司与迟松德、董德进签署协议书，载明迟松德、董德进根据仲裁裁决认定的全部损失，上升通信公司扣除已经支付给二人的款项后，于签订协议当日以现金方式分别支付迟松德、董德进12万元，二人出具收条。 后上升通信公司向信达财险公司申请理赔，信达财险公司赔付了迟松德的医疗费43402.63〔（48325.14-100）×90%〕元及伤残费35883元,董德进的医疗费11234.01〔（12582.23-100）×90%〕元及伤残费35883元，共计126402.64元。 一审庭审中，信达财险公司提交雇主责任保险（A款）（2012版）条款，证明其应当按照条款所附的伤亡赔偿比例表承担赔偿责任，该表列明九级伤残对应的每人伤亡责任限额的百分比为4%。但上升通信公司提交的保险条款中并无该赔偿比例表，双方提交的保险条款其他约定内容均无异。 一审法院认为，上升通信公司在信达财险公司处投保雇主责任险，上升通信公司交纳保险费，信达财险公司同意承保并签发保险单，双方之间成立保险合同关系，且不违反法律及行政法规的效力性强制性规定，合法有效。保险期间内，上升通信公司员工发生工伤事故，其工伤等级及上升通信公司应当承担的赔偿责任均已由生效裁决所认定，现上升通信公司已经承担相应的经济赔偿责任，故其要求信达财险公司赔付相应保险金额的请求具有事实基础及法律依据。 本案争议焦点为：1.上升通信公司支付的员工一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金及停工留薪期工资是否属于信达财险公司雇主责任保险的赔偿范围。2.本案各项费用赔偿限额及赔付标准的认定。 关于焦点一，根据保险单和保险条款的约定及投保人员名单载明的保险项目及限额，可以认定信达财险公司承保的雇主责任保险范围包括死亡伤残费用、医疗费用及误工费。上升通信公司赔偿的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金均属伤残赔偿金范围，信达财险公司仅赔偿一次性伤残补助金，排除一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金赔偿责任的做法缺乏依据。停工留薪期工资系职工因工伤暂停工作接受医疗期间，由单位按原工资福利待遇所支付的工资费用。而本案保险合同约定的误工费用系指员工因伤治疗期间所产生的误工损失，故一审法院认为上升通信公司主张的停工留薪期工资应属信达财险公司的保险责任范围。信达财险公司辩称一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金和停工留薪期工资不属于其保险责任范围的意见证据不足，一审法院不予采纳，信达财险公司应当在赔偿限额范围内予以赔付。 关于焦点二，首先，上升通信公司提交的保险条款系信达财险公司所交付，且与信达财险公司出具的保险单、明细表及投保员工名单一起加盖了信达财险公司的骑缝印章，信达财险公司未举证证明该条款存在伪造、变造等情形，故对上升通信公司提交的保险条款一审法院予以采信。上升通信公司提交的保险条款中并无赔偿比例的限制，且信达财险公司已经赔付上升通信公司的一次性伤残补助金数额已经超出了其所主张的2万元（50万×4%）限额，故信达财险公司要求按照4%的比例确定案涉两员工每人伤亡赔偿限额的主张，证据不足，一审法院不予采纳。其次，保险条款中约定误工费用以每人/天按当地政府公布的最低生活标准进行赔偿，而保险单特别约定部分及投保人员名单中均写明误工费用按青岛社会平均工资标准赔付。对此一审法院认为保险条款系格式条款，信达财险公司签发的保险单中载明的特别约定条款及投保人员名单列明的赔付标准系对格式条款的变更，对双方当事人发生法律效力，信达财险公司应当按照特别条款的约定承担赔偿责任。案涉员工的停工留薪期工资按照每月3987元计算，未超出青岛社会平均工资标准，故信达财险公司应予赔付，但按照约定每人应当扣除5天的赔偿天数。保险条款中关于“保险人按伤残等级确定的伤残赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”的约定，系免除保险人责任的条款，但信达财险公司未对该条款采取加黑、加粗等方式予以提示，信达财险公司亦未证明其就该条款内容向上升通信公司作出了明确说明，故该条款不产生效力。 综上所述，上升通信公司赔付迟松德的一次性工伤医疗补助金31332元、一次性伤残就业补助金10742.40元、停工留薪期工资15283.50元，赔付董德进的一次性工伤医疗补助金31332元、一次性伤残就业补助金32227.20元、停工留薪期工资23257.50元，共计144174.60元属于信达财险公司的保险赔偿范围，且未超出保险合同约定的每人50万元的伤残赔偿限额及累计赔偿限额，一审法院予以支持。上升通信公司的其他诉讼请求缺乏依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条规定，判决：一、信达财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内赔付上升通信公司保险金144174.60元；二、驳回上升通信公司其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3210元，上升通信公司负担27元，信达财险公司负担3183元。 二审中，上诉人信达财险公司提交证据：人身伤残保险评定标准一份，该标准在保险单第13条第5.2款。被上诉人质证：对该证据的真实性没有异议，但是对证明事项有异议，在投保时被上诉人的投保意向是给已经投缴的正式员工和因各种原因未投保的员工，一旦出现工伤时能够降低被上诉人的损失，而工伤有明确的伤残评定标准，上诉人所称特别约定的条款，并未在投保时向被上诉人作出明确说明，并明确告知该标准与被上诉人的投保意向不一致。另外，根据该评定标准中的前言部分，人身伤残标准程度分为1至10级，保险给付比例为100%至10%，因此被上诉人的员工的伤残达到了9级，保险金的给付比例为20%，投保金额为50万，计算伤残赔偿金为10万，被上诉人完全可以根据保险合同的约定直接主张10万的保险理赔款，但计算工伤各项赔偿后，伤残部分不足10万，因此，按照实际损失向上诉人要求理赔款符合事实和条款依据。 本院对一审认定的其他事实予以确认。 本院认为，本案双方争议焦点为：一、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资等是否属于保险人的赔偿责任范围；二、本案受伤员工的伤残等级评定及赔偿比例标准是否应适用《人身保险伤残评定标准（JR/T0083-2013）》的规定；三、关于上诉人主张的比例赔付问题。 关于焦点一，本院认为，依据《雇主责任保险（A款）（2012版）条款》（以简称《保险条款》）第四条的约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或法律、行政法规规定应当认定为工伤等其他情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。通过一、二审审理查明的事实，本案的保险事故，已由生效的两份《即墨市劳动人事争议仲裁委员会裁决书》确认。该两份裁决书中确认了被上诉人上升通信公司对其两雇员承担的责任中，包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资。被上诉人已向受伤雇员支付了上述赔款，有权向上诉人信达财险公司进行理赔。根据《保险条款》第二十六条的约定，保险人的赔偿是以仲裁机构裁决等方式确定的赔偿责任为基础。因此，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资属于上述保险条款约定的保险责任范围。 关于焦点二，上诉人信达财险公司主张应按保险单的明细表中特别约定：伤残等级评定及赔偿比例标准按《人身保险伤残评定标准（JR/T0083-2013）》执行。本院认为，在保险实践中，保险人与投保人缔约多采取格式条款的形式，本案所涉保险合同也是格式合同。依据《中华人民共和国保险法》第二十条规定：投保人和保险人可以协商变更合同内容。双方也可以进行协商对格式条款内容的变更或补充。本案保单中记载的特别约定，就是对格式条款内容的补充，该特别约定条款作为非格式条款必须经过双方当事人的协商一致，体现双方当事人的真实意思表示。投保单是投保人在投保时签署的同意投保的书面文书，表明投保人作出投保的意思表示。而保险单是投保人提出要约保险公司同意承保后，由保险公司向投保人或被保险人出具的保险合同的正式书面凭证。本案上诉人仅在保险单中记载特别约定条款，而在上诉人提交的投保单中未记载该特别约定条款，不能证明该特别约定条款是经双方当事人协商一致的结果。因此该特别约定条款是信达财险公司单方面的意思表示，不能成为合同条款，对被保险人不发生效力。因此，本院对上诉人的该上诉理由不予支持。 关于焦点三、关于上诉人比例赔付的主张，本院认为，《保险条款》第二十八条约定：B永丧失部分工作能力：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。但上诉人向被上诉人所提供的保险合同的《保险条款》中未记载该约定的比例表，因此，上诉人主张的比例赔付没有依据，本院不予支持。 另，上诉人主张的部分损失应按照责任比例计算的主张，没有事实和法律依据，本院不予采纳。 综上，上诉人信达财产保险股份有限公司青岛分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3210元，由上诉人信达财产保险股份有限公司青岛分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈晓静 审判员  林伟光 审判员  刘昭阳 二〇一八年十一月二十七日 书记员  钟 霄 赵彩玉