河北省邢台市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀05民终4021号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司，住所地邢台市冶金路与建设大街交叉口东北角未来广场A-1#裙楼3层；A-2#办公楼3层；A-2#裙楼3层、5层、6层和115商铺；A-3#办公楼3层和5层房屋#。 负责人：刘瑞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：牛吉庆，该公司员工。 委托诉讼代理人：杨伟伟，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：杨叶立，女，1978年9月16日出生，汉族，住邢台市任县。 委托诉讼代理人：赵立峰，男，1975年7月26日出生，汉族，现住邢台市任县。 委托诉讼代理人：李小安，河北正杨律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司（以下简称平安寿险邢台公司）因与被上诉人杨叶立保险纠纷一案，不服河北省邢台市桥西区人民法院（2018）冀0503民初1770号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月30日立案后，依法组成合议庭，经阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安寿险邢台公司上诉请求：1、撤销邢台市桥西区人民法院（2018）冀0503民初1770号民事判决书，依法改判或将本案发回重审。2、一二审费用全部由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人所患疾病＂颇内动脉瘤＂不属于合同约定的重大疾病中＂良性脑肿瘤＂的范畴，这是一个事实问题而不是一个价值判断问题。被上诉人杨叶立在投保后患有“左侧椎动脉动脉瘤”（颅内动脉瘤），并主张该疾病符合合同重大疾病保险责任中的“良性脑肿瘤”；根据常识，仅需将其所患疾病与保险责任中的“良性脑肿瘤”的具体内容做简单对照，如果符合合同中关于“良性脑肿瘤”的释义，那么杨叶立有权主张保险金，如果不符合，向公司主张保险金缺乏合同及法律依据。根据双方之间签订的《平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险》条款对于公司承保的重大疾病“良性脑肿瘤”的释义，合同约定的良性脑肿瘤是指脑的良性肿瘤，已经引起颇内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痛及运动感觉障碍等，并危及生命。需由头颇断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子放射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。根据该释义，可以看出“良性脑肿瘤”需通过头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子放射断层扫描（PET）等影像学检查证实脑的良性肿瘤已经引起颇内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、疼痛及运动感觉障碍等，并危及生命并且至少实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术或者实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。本案中，被上诉人患病后做了CT及MRI影像检查，但无论是影像检查结果显示亦或是具体的临床表现均不符合良性脑肿瘤已经引起颅内压增高等一些列具体的临床表现，并且其最终也并没有实际实施了开顿进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术或者对脑肿瘤进行的放射治疗。显然，杨叶立的所患疾病不属于保险合同中重大疾病的保险责任范围。因此一审法院仅以“对专业性很强的疾病解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据所掌握的社会经验和知识水平来判断”，来据此认定被上诉人所患疾病属于合同约定的良性脑肿瘤，完全否定合同中关于“良性脑肿瘤”的具体约定，这种以价值判断取代事实认定的做法显然是错误的。2、一审法院完全有能力查明本案事实。本案一审庭审结束后，考虑到案件特殊性，同时为查明案情，一审法院通知双方到法院协调鉴定事宜，并且上诉人已按照一审法院要求提交了鉴定申请书，尽管被上诉人百般推脱、阻扰鉴定进行，但上诉人坚持按照法院要求进行鉴定。上诉人对于一审法院能够通过鉴定查明本案案情持合理期待。然而在鉴定之前，一审法院径直作出判决。然而一审法院的实际做法却与判决书相左，判决书中认定“对专业性很强的疾病解释只有具备相关专业知识的人才能理解，”上诉人认为既然一审法院认可是否符合合同约定疾病需通过专业部门进行查明，在专业部门未作出专业意见前一审法院直接作出关于被上诉人所患疾病符合合同约定疾病的价值判断的正确性值得商椎。3、一审法院错误的理解并适用了《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条。无论是合同法亦或是保险法关于不利解释原则的规定，具体条文均有严密的逻辑结构。即关于合同理解有两种以上解释的，首先应按照通常理解解释，通常理解解释后仍存在两种以上解释的应按照有利于非格式条款提供方的解释进行理解。一审法院在未明确通常解释的情况下，径直采取有利于投保人的解释显然是对法律的错误理解及适用。事实上本案涉及合同条文为防止出现纠纷，合同中重大疾病保险责任条款“良性脑肿瘤”具体由条款名称及具体条款的释义共同构成，按照常人理解，具体条款的释义是确定合同双方具体权利义务的直接依据。因此，只有对合同条款的释义进行通常理解予以解释后仍存在两种以上解释的情况下，才可以适用不利解释原则。遗憾的是一审法院绕过对合同中具体条款释义进行通常解释以最终确定双方之间的具体权利义务的方式，仅以“对专业性很强的疾病解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据所掌握的社会经验和知识水平来判断”，来据此认定被上诉人所患疾病属于合同约定的良性脑肿瘤，而对于合同条款具体释义置若罔顾，如此“解释”合同显然不符合立法的本意，更何况实际上根本还没有对合同条款作出通常理解解释。 杨叶立答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。一、被上诉人所患顾内动脉瘤属于保险合同约定的“脑的良性肿瘤”。合同第27/134页：我们所保障的重大疾病：28、良性脑肿瘤。重大疾病释义：保险合同第36/134页：良性肿痛：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、疼痛及运动感觉障碍，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。1、根据通常理解颅内即脑内，颅内动脉瘤当然属于“脑的良性肿瘤”。2、上诉人认可被上诉人作了CT及MRI影像检查。3、那台市人民医院颇内动脉瘤血管内栓塞手术知情同意书：载明：被上诉人诊断为：颇内动脉瘤；需要全麻下进行支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术，颅内动脉瘤也称：脑动脉瘤，脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力提高（符合合同：脑的良性肿瘤，已经引起颇内压增高）……临床上称“脑动脉瘤”。从记载内容来看该疾病危险性极大，手术风险极高，符合人们通常对“重大疾病的理解”；14条：替代手术方案：脑动脉瘤夹闭术、脑动脉瘤结扎术、脑动脉瘤包裹术等这三项均为开颅手术。4、对被上诉人实施颅内动脉瘤介入栓塞术，并非被上诉人所患疾病未达开颅程度，而是由于医学的发展，医院根据被上诉人病情作出的科学选择，不开颅，达到治愈患者的目的，上诉人限制被上诉人选择治疗方案的合同条款无效。5、被上诉人住院记录载明病情症状：“间断颈部憋涨伴右上肢酸胀二月”符合脑的良性肿瘤释义，“运动感觉障碍”，引发原因确诊为“颅内动脉瘤”。6、合同载明：“脑垂体瘤，脑囊肿，脑血管性疾病不在保障范围内。”根据360百科：“脑良性脑瘤指生长在颅内某一部位（多在脑神经组织外，组织分化良好，生长缓慢，多能根治的肿瘤。如脑膜瘤、垂体腺瘤、胚胎残余性肿瘤及血管肿瘤等，”可见脑良性肿瘤生长在颅内某一部位，包括血管肿瘤。合同：列举“脑垂体瘤，脑囊肿，脑血管性疾病不在保障范围内”并没有列举“颅内动脉瘤”，不在保障范围。二、本案不应做司法鉴定，原判适用法律正确。1、上诉人在一审庭审终结后申请鉴定，没有在举证期限内申请，应承担逾期举证的法律责任，视为其放弃举证权利。2、保险合同“平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款”，重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生本附加险约定的重大疾病，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。依照合同约定给付保险金的条件：被保险人经医院诊断初次发生＂本附加险约定的重大疾病，没有约定鉴定。3、“被上诉人认为自己所患颅内动脉瘤（临床上称：脑动脉瘤）属于重大疾病，属于脑的良性肿瘤；而上诉人认为不属于。”双方对脑的良性肿瘤理解发生争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，全国人大法工委编写的《合同法释义》：认为按照通常理解予以解释，指的是提供格式条款的对方订约能力较弱时，可以不按提供格式条款的一方的理解予以解释，而是按可能订立合同的一般人的理解予以解释。“可能订立合同的一般人”应认定为可能订立合同的一般消费者。4、本案因保险合同没有明确列举：“颅内动脉瘤”不属于脑的良性肿瘤，发生争议，属于法律问题，依法应由人民法院依法裁判。综上所述，被上诉人购买保险就是为自身健康、家庭购买保障，被上诉人患颅内动脉瘤危险性极大，为此支付了16万多元的巨额医疗费，家庭生活陷入困境。被上诉人虽未实施开顿手术，但开颅手术费用并不比不开颅低，且风险大，被上诉人有权利选择更先进的医疗方案。 杨叶立向一审法院起诉请求：要求被告平安寿险邢台公司给付原告杨叶立保险金180，000元。 一审法院认定事实：2017年3月30日，投保人赵立峰与中国平安人寿保险股份有限公司签订《人身保险合同》，被保险人为杨叶立，投保主险：平安智悦人生终身寿险（万能型）。投保人赵立峰按期缴纳保费。保险单生效日为2017年3月30日，保险期间为终身，交费年限不限，基本保险金额为200000元。其中，附加长险：智悦重疾，保险期间终身，基本保险金额180000元。在保险期内，2018年3月19日原告因身体不适入住邢台市人民医院，被诊断为：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。2018年3月20日在该院作局麻下行全脑血管造影术，术前诊断1、左侧椎动脉动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、高血压2级高危。2018年3月22日在该院作全麻下行支架辅助颅内动脉瘤介入栓塞术。术后诊断：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。2018年3月24日出院，出院诊断：1、颅内动脉瘤；2、颈椎间盘突出；3、贫血。共计住院6天，花费医疗费162288.21元。原告出院后向被告申请保险理赔，2018年5月22日，被告平安人寿保险公司以“被保险人本次事故不符合《智悦重疾》《无忧豁免C加》条款约定的重大疾病的标准”为由，向杨叶立送达了拒赔的理赔决定通知书。另查明，“平安附加智悦人生提前给付重大疾病保险条款”，第1.2条规定：重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。我们所保障的重大疾病第4类：与神经系统相关的疾病，28、良性脑肿瘤。中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院日额医疗保险（2007）条款第7条释义，其中，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。 一审法院认为，原告杨叶立与被告平安人寿保险公司于2017年3月30日签订的《人身保险合同》，双方签订合同时意思表示真实，且合同内容不违背保险法及其他法律法规的强制性或禁止性规定，合同有效。本案中，原告所患病症为颅内动脉瘤，并进行了颅内动脉瘤介入栓塞术，本院予以确认。被告辩称杨叶立患有的“左侧椎动脉动脉瘤”（颅内动脉瘤）不属于保险合同中重大疾病的保险责任范围，原告杨叶立虽未实施合同列举的开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，但手术方案是医院根据原告病症作出的科学选择，同样达到开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除，且治愈了被保险人的目的，投保人对保险利益享有合理期待。关于原告所患颅内动脉瘤是否属于保险合同约定的理赔范围内的良性肿瘤的范畴，因双方对良性肿瘤疾病的理解产生争议，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”及《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对专业性很强的疾病解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据所掌握的社会经验和知识水平来判断。因此，原告杨叶立所患颅内动脉瘤应属于保险合同中重大疾病的范畴，被告平安人寿应当在保险范围内承担理赔责任。本院依据双方约定，经审查，原告主张被告给付原告基本保险金180，000元，符合合同约定，本院予以支持。判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨叶立保险金180，000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,900元，减半收取计1,950元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，双方当事人因保险合同发生纠纷，双方当事人对其之间存在保险合同关系的事实均无异议，应予确认。双方争议的焦点为杨叶立所患颅内动脉瘤是否属于保险合同约定的赔偿范围。根据查明的事实，杨叶立在保险期内因患颅内动脉瘤、颈椎间盘突出、贫血住院治疗，并在邢台市人民医院作全麻下行支架辅助颅内动脉瘤栓塞术。邢台市人民医院对杨叶立疾病的治疗虽未实施开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，但实施了脑血管造影加颅内动脉瘤栓塞术。颅内动脉瘤栓塞术是随着医疗水平的提高而产生的一种治疗脑动脉瘤的新型方式，其治疗方式的改变并不能证明杨叶立脑瘤没有达到应当开颅治疗的程度。且杨叶立投保的是重疾保险，而非手术方式保险。原判予以确认，并无不当。此外，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。本案中，被上诉人杨叶立被诊断出“颅内动脉瘤”。对此，上诉人认为杨叶立所患疾病不属于合同约定的重大疾病，而被上诉人则认为该病当属重大疾病。双方对保险合同第十八条第9项关于良性肿瘤的约定理解上发生争议，因本案涉及的保险合同系由上诉人一方提供，应作出对上诉人不利的解释，故原审认定被上诉人杨叶立所患疾病属于保险理赔范围并无不当。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司邢台中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  许易然 审判员  刘 杰 审判员  乔 鹏 二〇一八年十一月二十九日 法官助理刘西超 书记员路敬贤