重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0105民初4932号原告：谭某，男，1984年9月17日出生，汉族，住重庆市永川区。委托诉讼代理人：周文兵，重庆市永川区来苏法律服务所法律工作者。被告：中美联泰大都会人寿保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区东升门路61号（金融城2号T2号塔楼）31层，统一社会信用代码915001057717982255。负责人：熊孝中，总经理。委托诉讼代理人：王世碧，重庆君毅律师事务所律师。委托诉讼代理人：魏任忠，重庆君毅律师事务所律师。原告谭某与被告中美联泰大都会人寿保险有限公司重庆分公司（以下简称中美联泰重庆分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谭某的委托诉讼代理人周文兵到庭参加诉讼，被告中美联泰重庆分公司的委托诉讼代理人王世碧、魏任忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭某向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险赔款40万元。事实和理由：2015年8月27日，原告在被告处投保了倍如意两全保险及附加倍如意长期意外伤害保险，每期保险费1260元，保险期间在交纳首期保险费后20年。依照约定，在保险期内，原告发生意外伤害事故，被告最高赔付身故或残疾保险金100万元；如发生水路公共交通意外按最高赔付金额的5倍赔付。2015年10月19日，原告驾驶自有的面包车在重庆市永川区境内发生交通意外事故，导致左手拇指开放性粉碎性骨折。2016年1月14日，原告委托重庆市永川区司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》鉴定为9级伤残。同年2月，原告向被告提出理赔申请，被告调查后，单方认定原告驾驶的车辆后座处于撤除状态，属于营业性用车，不属于保险合同约定的“自驾车”定义。2016年2月17日，被告向原告出具理赔通知书，仅赔付意外伤残伤害保险赔款205040元。原告认为，保险合同合法有效，原告在使用车辆的过程中未从事任何非法载客或非法载货的行为，仅作为自驾代步的交通工具使用，符合“自驾车”的定义和范围，被告应当按照合同约定3倍标准给付赔付，故诉至法院。被告中美联泰重庆分公司辩称，原告所受伤害不是合同约定的意外伤害事故，根据保险合同对意外伤害事故的规定以及道路交通事故的规定，永川区吉安派出所不具有管辖交通事故责任认定书，其出具的交通事故证明不能等同于交通事故责任认定范围，不能证明原告遭受的伤害系意外伤害事故导致的。本案所涉交通事故没有附带照片证明原告所受伤害系交通事故，本案中没有提供相关的照片证明案发时的真实情况，保险人不承担赔偿责任。原告诉称的在事故发生地导致左手拇指粉碎性骨折不符合常理和逻辑。被告拒赔的理由是原告驾驶的面包车后座处于拆除状态，属于盈利性车辆，不是保险赔付的车辆。本院经审理确认以下事实：2015年8月27日，原告在被告处投保倍如意两全保险和附加倍如意长期意外伤害保险，保险期间、交费期间为20年、10年，每期保险费1260元，其中附加倍如意长期意外伤害保险金额100万元；保险合同自收到首期保险费后开始生效。保险条款载明，若被保险人发生意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身体伤残的，且该伤残属于中国保险行业协会、中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，见附表）（以下简称“本标准”）中所列的伤残项目的，根据该伤残项目所对应的给付比例乘以本附加合同载明的保险金额给付意外伤残保险金，主合同和本附加合同同时终止；若被保险人驾驶或乘坐自驾车（见释义）时发生公共交通管理部门认定的意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身故或伤残的，除给付上述意外身故保险金和意外伤残保险金外，将按上述意外身故保险金或意外伤残保险金同等金额的两倍额外给付自驾车交通意外身故保险金或自驾车交通意外伤残保险金。因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，不承担给付保险金的责任：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无有效行驶证（见释义）的机动车。意外伤害事故，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。自驾车，指符合以下规定的车辆：（1）符合汽车分类国家标准（GB/T3730,1-2001）中的乘用车定义；（2）所有权属于机关、团体、企事业单位或个人（包括向银行贷款购车）所有的非商业盈利性用途汽车；（3）主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品；（4）包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位的乘用车。人身伤残程度划分为1-10级，最终为1级，伤残程度第1级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第10级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2015年11月13日，永川区公安局吉安派出所出具《交通事故证明》，载明，2015年10月19日21时许，谭某驾驶渝C9XXXX微型普通客车行驶至重庆市永川区吉安镇金门村岩湾煤矿路口路段时，由于操作不当，造成该车翻于路边山沟中的交通事故，该事故造成车辆受损及谭某本人受伤，此次事故由谭某承担全部责任。2015年12月30日，谭某委托重庆市永川区司法鉴定所进行伤残程度鉴定，载明医院诊断为左手拇指近节指骨开放性粉碎性骨折等；伤残评定9级。事故发生后，原告向被告提出理赔。2016年2月15日，被告工作人员向原告作了访谈，原告陈述，事故发生在晚上8点过一点，当时车上就其一人，行驶至三叉路口时发现路面有东西，躲避之时车子冲到了20多米高的山岩下面，车速50-60㎞/小时；醒来后拨打了110，吉安派出所的人将其送到了吉安卫生院；2014年7、8月份，车子借给朋友做烧烤开了两个月；其经营一家商贸店卖装修材料，还经营一家彩票店，车子上的部分座位拆下来，其平时驾驶渝C9XXXX汽车送货。2016年2月17日，被告向原告出具理赔通知书，载明，原告于2015年10月19日发生车祸，并于事后提出了意外伤残索赔申请，经核实，同意赔付意外伤残保险金205040元，赔付后保险合同终止。另根据调查，了解到原告驾驶的车辆不符合合同中“自驾车”的定义，因此，自驾车交通意外伤害保险金不予赔付。另查明，谭某持有C1D型驾驶证。渝C9XXXX微型普通客车所有人是谭某，核载7人。被告之前向原告赔付的205040元，其中20万元是意外伤残保险金，另5040元与本案索赔无关。庭审中，被告对9级伤残评定无异议，但认为根据事故现场情况，原告仅有一个拇指受伤与常理不符，对原告伤残与事故之间的因果关系存有异议并申请司法鉴定。在本院支持下，双方选定重庆市弘正司法鉴定所为进行鉴定，鉴定机构以无法准确判断是否存在同样可导致此损伤结构形成的其他受伤方式为由，决定终止鉴定。庭审中，被告陈述，交通事故证明应由交警部门出具，吉安派出所出具的事故证明不能证明原告受伤系意外事故导致，而且吉安派出所出具的事故证明上也没有经办人员的签名，被告曾去吉安派出所调取事故发生后的报警材料，但吉安派出所没有该部分材料；事故车辆是营运性质，不应按照驾驶自驾车发生意外事故的标准赔付。原告陈述，原告受伤后报警，吉安派出所出警处理，吉安派出所是有权对交通事故进行处理的。上述事实，有保险合同、理赔通知书、事故证明、驾驶证、行驶证、司法鉴定意见书、访谈笔录及当事人陈述在卷佐证，并经当庭质证，足以认定。本院认为，原、被告之间保险合同关系成立，合法有效，双方应当按照约定履行各自义务。被告出具的理赔通知书中认可了原告诉称的意外事故，且进行了理赔，该内容与访谈笔录、事故证明以及原告入院口述载明的内容相符，因此，本院对原告诉称的事故发生的过程予以确认，被告应当依照约定履行赔付义务。原告驾驶的汽车发生意外事故，发生事故之时原告并无驾车营运的行为，被告亦未举证证明事故发生之时车辆用于营运，故被告拒绝支付剩余保险赔偿金的辩解意见，不成立，本院不予支持。综上，原告要求被告支付保险赔偿金40万元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条和《中国人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中美联泰大都会人寿保险有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内向原告谭某支付保险赔款40万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3650元，由被告被告中美联泰大都会人寿保险有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 李 韶二〇一八年十一月二十六日书记员 宁芸茜