北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2015）西民初字第35910号原告：刘永强，男，1961年5月26日出生，汉族，北京菜市口百货股份有限公司职工，住北京市西城区。原告：刘永，男，1967年1月24日出生，汉族，无业，住北京市东城区。原告：刘永祥，男，1957年5月27日出生，汉族，无业，住北京市丰台区。原告：刘兰敏，女，1955年7月7日出生，汉族，无业，住北京市西城区。被告：首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**。法定代表人：赵国光，院长。委托诉讼代理人：白家琪，女，该单位职工。委托诉讼代理人：王子榃，北京市华卫律师事务所律师。原告刘永强、刘永、刘永祥、刘兰敏诉被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘永强、刘永、刘永祥、刘兰敏，被告宣武医院之委托诉讼代理人王子榃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘永强、刘永、刘永祥、刘兰敏向本院提出以下诉讼请求：要求判令被告赔偿四原告医疗费92198.73元、护理费17622.40元、住院伙食补助费1600元、丧葬费68632元、交通费1888元、死亡赔偿金312030元、精神损害抚慰金120万元、北京经济适用房一居室的经济损失60万元。诉讼费由被告承担事实与理由：四原告为患者刘新赏之子女。2015年1月1日，患者刘新赏因为胸痛、心慌、喘息至良乡医院就诊，医院给患者做了CT检查，诊断为“胸部主动脉夹层”，良乡医院说看不了相关疾病，让患者转院。当天晚上患者到被告医院诊治，心外科医生看了良乡医院的病情简介和CT后，作出诊断为外院CT（无平扫片），升主动脉近主动脉弓处可疑凝血管夹层，但形状不典型（不除外伪影及斑块影），目前诊断升主动脉夹层不明显，必要时复查CT（平扫）加强。由于医生当时说不像主动脉夹层，没有对患者的主动脉夹层进行检查治疗，只是输液治疗患者的喘息和心慌。2015年1月15日，宣武医院呼吸科以“慢性阻塞性肺病急性加重”收住患者住院。1月17日，医生认为患者病情较前有所好转，把患者从重症监护室转入普通病房。1月20日，因为患者吃不下东西，只能和牛奶、米汤，这才引起医生注意，1月21日上午，医生对患者进行胸部CT检查，当天“心脏科医生会诊诊断：慢性主动脉夹层Ⅰ型”然而医生当天却没有告诉患者家属，直到1月23号医生才告诉家属确属于主动脉夹层。2015年1月25日，患者病情恶化，左侧肩背痛。当天晚上，心外科医师“建议继续保守治疗主动脉夹层，向家属交代病危”。1月26日，医生给患者下了《病危（重）通知书》。此后医生消极不作为，既不给患者转科或者行手术，也不给患者联系转院，只是消极对患者进行保守治疗。因为患者重度贫血，2月14日医院给患者输了红细胞；2月17日，医院又给患者输入血小板凝血、止血，然而都没有作用。2015年2月19日下午，患者最终因主动脉破裂出血死亡。宣武医院对患者的诊断为：慢性阻塞性肺病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、主动脉夹层Ⅰ型、贫血、血小板减少、低钾血症、腹腔积液、高血压等。原告认为宣武医院对患者的主动脉夹层诊断失误、漏诊、误诊，致使患者的主动脉夹层没有得到及时的诊断和手术治疗，构成医疗过错，导致患者病情恶化，给患者造成了损害。主动脉夹层是致命急症，医生确诊患者主动脉夹层后，没有给患者家属及时交代病情。医生明知患者有动脉继续撕裂的可能，明知患者病危，需要手术治疗，却不给患者转科手术，不给联系转院，放任患者的主动脉夹层从胸部扩展、撕裂到腹部，眼看着患者病情越来越严重。宣武医院消极不作为，致使患者最后主动脉破裂出血死亡，构成严重医疗过错。患者去世前几天，腹部疼痛，腹部膨隆，右腰部可见大片瘀斑，右腋后线上至第十肋下，下至髂嵴上缘，色紫红，表明患者出血，患者在不到一个月时间内，由中度贫血变成重度贫血，说明患者不是老年人常见的缺铁性贫血，而是持续小出血，说明患者是死于主动脉夹层破裂，而不是死于慢性阻塞性肺病急性加重。被告医院完全有能力通过手术对患者进行治疗，然而却没有治疗，导致患者死亡，宣武医院的诊疗对患者的死亡有直接因果关系。宣武医院用药错误，使用人血白蛋白等禁忌药，导致患者病情持续加重。四原告认为被告医院存在严重过错，应该承担相应的赔偿责任。四原告因赔偿问题与被告医院协商未果，故诉至法院，要求法院判如所请。被告宣武医院答辩称，患者在我医院就诊经过属实。我们的诊疗行为符合规范，不存在过错。患者患有主动脉夹层这种死亡率极高的疾病，且年龄较大并伴有多种基础疾病，其死亡是其自身疾病的发展转归，患者死亡的损害后果与我院的诊疗行为之间不存在因果关系，不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明:四原告为患者刘新赏之近亲属。患者刘新赏于1934年5月14日出生。2015年1月1日，患者刘新赏胸痛、心慌、喘息至良乡医院就诊，行CT检查后诊断为主动脉夹层Ⅱ型、破裂出血可能，心包积液，左侧胸腔积液，胸主动脉及腹主动脉局限性夹层动脉瘤。动脉粥样硬化性血管病表现，食道裂孔疝，肝囊肿。当天晚上患者至宣武医院急诊检查，该医院病历记载为外院CT怀疑夹层动脉瘤来我院，患者近期慢喘、喘息，呼吸困难，无胸部病史，无近期脑缺血表现。外院CT升主动脉可疑血管夹层，但形状不典型，不除外伪影及斑块影。2015年1月15日至2月11日，患者入住被告医院住院治疗，入呼吸科重症监护室，行相关检查，给予特级护理、低盐低脂饮食、吸氧，美士灵抗感染，沐舒坦化痰，多索茶碱平喘等基础对症治疗，1月16日，患者出现胸痛症状，心电监护，给予异舒吉扩冠治疗，心内科会诊，加用美托洛尔12.5mgbid、加用普伐他汀20mgqn。1月17日患者病情好转后转入呼吸科一病区，继续给予患者美士灵2gq12h、利复星0.4gqd抗感染、沐舒坦、易维适化痰，布地奈德及异丙托溴铵雾化吸入抗炎化痰、呋塞米利尿、异舒吉扩冠等治疗，并严格控制血压。2015年1月20日请影像科主任审阅患者院外强化CT后考虑升主动脉存在部分造影剂充盈缺损，考虑存在主动脉夹层。请心脏外科会诊病人，诊断为:COPD、升主动脉扩张，主动脉夹层?高血压病。建议:1.控制血压，加用氨氯地平5mgqd;2.建议复查胸主动脉CTA。因考虑到患者存在主动脉夹层，有动脉继续撕裂的可能，如果行CTA检查有加重动脉夹层撕裂的风险，且入院前已经做过CTA，故暂时不再进行外出CTA检查，严格控制血压保守治疗。2015年1月21日主管医生陪同患者行心脏彩超，提示“主动脉夹层I型可能性大”。心脏科医生会诊诊断:慢性主动脉夹层(DebakeyⅠ型)，慢性阻塞性肺疾病急性加重，高血压2级(极高危)，冠心病。意见:1、控制血压及心率，必要时止痛。加用拜心同30mgQD及倍他乐克缓释片47.5mgQD。2、必要时可行主动脉CTA检查明确病变范围。3、与家属交待风险，随诊。遂加用倍他乐克缓释片、拜新同及亚宁定控制血压治疗。2015-1-22患者因白蛋白低(26.4g/L)连续输注白蛋白3天。2015-1-23血管外科医生会诊病人，会诊诊断:主动脉夹层(DebakeyⅠ型)。建议:1)，患者心肺功能差，患方手术态度不积极，要求保守治疗。2)注意控制血压，随诊。2015-1-25日下午患者突然出现血压、血氧饱和度下降，停用压宁定，将异舒吉减量，并予多巴胺微量泵入，佳乐施维持胶体渗透压、开通静脉通路补充葡萄糖或糖盐，维持晶体渗透压，并改用可调式面罩吸氧。请心内科及心外科二线急会诊，心内科会诊意见如下:维持生命体征，吸氧监护;目前房颤和基础疾病及高龄有关，治疗基础疾病，如血压稳定可考虑给予可达龙静点;如有胸闷发作，可予硝酸甘油静点。心外科会诊意见如下:患者高龄，建议继续保守治疗主动脉夹层，向家属交代病危。目前血压低，已经给予升压治疗，我科无特殊意见。均同意目前治疗。此次抢救在滕国杰主治医师指导下，薛淞住院医师、陈洪云护士及王淑婷护士参与下完成。此后患者血压波动较大，持续应用多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，并不断调整用药剂量。此外，患者还出现了急性肾衰竭，心力衰竭、呼吸衰竭等多器官功能衰竭症状，停用利复星，并将美士灵减至1gq12h，因患者营养状态差给予卡文静脉营养治疗。2015-1-28将美士灵改为噻吗灵1gq12h抗感染治疗。2015-1-29家属将患者吸氧面罩摘除清洁口腔时心电监护示患者血氧饱和度突然降至56%，立即给予患者面罩吸氧，氧流10L/min，并将可拉明、洛贝林微量泵调至6m1/min，约5分钟后患者血氧饱和度仍升高不明显，故改为储氧面罩吸氧，并给予患者可拉明、洛贝林各一支静推，约10分钟后，患者血氧饱和度升至90%，但可闻及明显痰鸣音，予患者负压吸痰，共吸出淡黄色粘稠痰约5ml。约17:00，心电监护示患者血氧上升至95%，以上抢救在李艳主治医师指导下进行，董星彤住院医师、于春妮护士参与抢救。此后患者血压逐渐稳定，遂逐渐将血管活性药物减量至停用，且肾功能逐渐恢复。2015-2-2患者出现房颤，给予可达龙持续静脉泵入。2015-2-3因患者间断发热，将抗生素改为比阿培南0.3q12h。此后患者未再发热。2015-2-5患者二氧化碳潴留较前明显好转，停用呼吸兴奋剂。2015-2-6患者仍为房颤律，但心率较前减慢，故将可达龙改为0.1gtid口服。2015-2-7患者转为窦性心律，继续口服可达龙治疗。复查血气示二氧化碳潴留较前加重，血小板异常减少，凝血示D二聚体升高。加用呼吸兴奋剂促进二氧化碳排出。2月11日出院，出院诊断为主动脉夹层DebakeyⅠ型，慢性阻塞性肺疾病急性加重、高血压2级，极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、贫血中度、低蛋白血症、急性肾功能衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭、高钠血症。次日又入住被告医院呼吸科，入院后给予吸氧、比阿培南抗感染、沐舒坦化痰、异舒吉扩冠、呋塞米利尿等治疗，因患者入院时存在低蛋白血症，贫血并出现血小板减少等，间断给予输血及血小板治疗，并更改抗生素为一君，2015年2月19日晨起患者出现下颌呼吸，心电监护:HR82次/分，BP96/46mmHg，SPO2(储氧面罩Fi0256%)可维持在90%以上，血气:PH7.107，PCO2136mmHg，患者血气示严重呼吸性酸中毒，故予患者鼻导管10L/min吸氧，继续呼吸兴奋剂泵入，予患者翻身后血氧掉至79%，不能上升，为保证血氧，再次更换为储氧面罩(5L/min)吸氧，血氧可维持在90%，并于当日12:40心电监护示:HR51次/分，BP68/35mHg，SPO288%(储氧面罩5L/min)，予患者肾上腺素1mg静推，多巴胺调至20ug/minkg维持血压及心率，并于2小时内再次静推肾上腺素1mg3次，继续呼吸兴奋剂泵入兴奋呼吸中枢，约15:46，患者心率、血压、血氧均降至0，颈动脉波动消失，瞳孔散大，心电图示直线，医生宣布临床死亡。原告认为被告医院存在的主要过错为：被告在患者住院期间用药错误,错误使用佳乐施并输入白蛋白，导致患者病情发展并且加重，医生2015年1月9号接到住院许可证之后没有安排住院，没有尽到注意义务，到1月15号才住院。住院后医生只针对处慢阻肺，忽视了主动脉夹层，没有请心外科会诊，属于误诊漏诊。主动脉夹层应该手术治疗，被告医院治疗方案错误。对患者从重症监护室转到普通病房。给患者输入白蛋白3天，但是白蛋白的禁忌有出血，血压高的不能输入白蛋白。被告医院于1月22号当天决定连续输入3天白蛋白，涉嫌故意伤害。没有做加强CT。对病历中的知情同意告知单中，“刘永强”的签字不认可，认为不是本人所写。告知单本身违反法律规定。被告医院针对原告的意见称：原告陈述与事实不符，患者为年事已高，多种疾病患者，且各种疾病均十分凶险，我院在对患者的诊断及治疗均符合诊疗常规，使用药物不存在错误，患者家属拒绝接受手术治疗，并且在知情同意告知单上签字，虽然原告不认可签字为其本人所写，但多次鉴定均无反证，应视为其真实意思表示。患者死亡为其多种疾病综合作用发展转归，与我院的诊疗行为不存在因果关系。我院不存在诊疗过错，不同意原告的全部诉讼请求。诉讼中，原告对被告提交的住院病历中知情同意告知单中刘永强字样的签名不予认可，申请笔迹鉴定，本院先委托法大法庭科学技术鉴定研究所对本案进行笔迹鉴定。2017年12月28日，该鉴定机构出具情况说明，称因于2017年11月17日通知原告缴费后，原告一直未缴纳鉴定费，故予以退案处理。后本院摇号确认北京华夏物证鉴定中心对告知单中笔迹继续进行鉴定。2018年7月27日，该鉴定中心致函我院，称：我中心专家在7月19-20日，对2015年1月15日知情告知单中刘永强的签字与病历材料中刘永强的签字进行比对检验，倾向认为两者在“刘永强”的签名字迹书写特征基本一致。随后我中心鉴定人与原告刘永强本人进行电话沟通，但刘永强本人坚持认为告知单中签字不是本人所写，并且情绪激动，如果鉴定意见认为是其本人所写，一定要讨一个说法。因当事人不能理性对待鉴定意见，本着对案件负责的态度，决定终止审理本次鉴定，且不再受理。后查明本案相关事实，本院与鉴定中心多次沟通，鉴定中心同意以会检鉴定形式对笔迹再次进行鉴定。2018年9月27日，该鉴定中心致函我院，称原告刘永强不同意会检鉴定，并提交《对组织专家会检鉴定的意见》，华夏鉴定中心于其他鉴定机构鉴定专家沟通后，其他鉴定机构鉴定人均表示不能参加此次鉴定，故对笔迹鉴定进行退案处理。关于被告医院是否存在诊疗过错行为，诊疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及参与度鉴定问题，本院委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，2018年7月5日，该鉴定中心致函本院，称因双方对鉴定材料存在争议，终止鉴定工作。原告主张的医疗费提交医疗费票据复印件。原告主张的住院伙食补助费按照患者住院天数每日50元主张。原告主张的护理费、交通费均未提交证据。原告主张的丧葬费主张为68632元。原告主张的死亡赔偿金系按照北京市城镇居民人均可支配收入标准计算。原告主张精神损害抚慰金120万元。原告主张因患者去世导致不能分配经济适用房的损失60万元。上述事实，有双方当事人陈述、函、病历、诊断证明、检查报告单、护理记录等证据材料在案佐证。本院认为，当事人应当对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实承担举证责任。当事人没有证据或者提出的证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，本院先后委托法大法庭科学技术鉴定研究所、北京华夏物证鉴定中心对本案进行笔迹鉴定，委托北京华夏物证鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。在鉴定程序中，本院多次向原告释明在鉴定过程中应遵守的相关义务，不应出现以不当行为干扰鉴定程序的现象，否则应承担不利的后果，但在笔迹鉴定中，原告刘永强不能理性对待鉴定结论，第一次鉴定未按时缴纳鉴定费，第二次鉴定时对北京华夏物证鉴定中心的鉴定人进行倾向性意见表达，并在被告知不利的可能性后果后，情绪激动，甚至言语威胁，并称如果鉴定结论是其所写，一定要讨一个说法。原告刘永强的行为，已经严重违反了鉴定程序。因医疗损害过错鉴定因当事人的扰乱行为已客观无法继续进行，本院不再组织双方进行医疗损害过错鉴定，四原告应该承担举证不能的后果。本院审阅病历及相关材料后，未发现明显违背医疗规范的诊疗行为，对被告的诊疗行为是否存在过失亦无法径行进行认定。本院依据现有证据无法认定被告诊疗存在过错。原告对其主张的各项诉讼请求除医疗费出具复印票据外，其他诉讼请求亦未提交相应证据佐证。原告应就无法证明被告宣武医院存在诊疗过错承担举证不能的不利后果。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告刘永强、刘永、刘永祥、刘兰敏的全部诉讼请求。案件受理费25152元，由原告刘永强、刘永、刘永祥、刘兰敏负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照自动撤回上诉处理。审 判 长  闫召光人民陪审员  刘志远人民陪审员  孙明德二〇一八年十一月二十三日书 记 员  陈凯枫