广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0304民初2264号 原告：石仁金，男，侗族，1949年12月17日出生，住广西龙胜各族自治县。 委托诉讼代理人：潘淑艳(曾用名：潘陆妹)，女，侗族，1987年8月20日出生，住址同上，系原告之女。 委托诉讼代理人：邵慧，广西嘉沁律师事务所律师。 被告：广西壮族自治区南溪山医院，住所地：桂林市崇信路46号。 法定代表人：杜振宗。 委托诉讼代理人：王静，该院投诉管理科干事。 委托诉讼代理人：方冠毅，该院脊柱骨科主任医师。 原告石仁金与被告广西壮族自治区南溪山医院（以下简称“南溪山医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人潘淑艳、邵慧，被告南溪山医院委托诉讼代理人王静、方冠毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失，合计126031.75元（医疗费：51663.45元、住院伙食补助费：13200元、营养费：1620元、护理费：9315元、交通费：949.5元、住宿费：12870元、误工费：36413.8元，以上各项费用待鉴定结论确定过错后计算）；2、判令被告向原告支付精神损害抚慰金30000元；3、本案诉讼费及相关鉴定费用由被告承担。事实与理由:2017年8月27日，原告因“反复左侧髋部疼痛伴活动受限1月余”到广西壮族自治区南溪山医院住院治疗。入院诊断:左侧股骨头坏死、右侧膝关节骨性关节炎、左髋部及右膝关节皮肤烫伤。诊疗检查X光片:胸部1、两××××变，不除外继发性××。2、两肺尖陈旧××变(陈旧性××？)。3、两肺尖胸膜增厚。所行检查结果未告知原告家属对将进行的手术影响力大小及可能存在的并发症。于2017年9月12日行左髋关节滑膜切除，髂胫束松解，髋关节人工全髋关节置换手术。术后原告病情稳定，于2017年9月26日出院。原告出院后第三天发现伤口感染，因在本地无法诊治，又于2017年10月1日到被告医院住院治疗。入院诊断:左髋关节置换术后感染。2017年10月4日由被告抗生素小组会诊，建议予以万古霉素抗感染治疗。鉴于原告在用万古霉素抗感染治疗中效果差，于2017年10月23日行左髋关节清创+闭式引流术。术后感染情况仍不能缓解,两次手术及术后临床检查均不排除外结核性炎。因大量使用万古霉素抗感染治疗，原告于10月29日出现胸前、腹部、上下肢皮肤红斑，轻微瘙痒;10月30日出现全身皮肤多发红疹，31日进行性加重，1日再次加重，2日出现颜面部严重水肿，11月6日医院向原告家属下发《病危病重通知书》。在原告过敏症状仍然存在，左髋仍有少量脓液流出，双下肢肿胀情况下，被告建议原告转桂林市第三人民医院治疗。桂林市第三人民医院因原告先前的过敏没有治愈，住院24天医院无法正常治疗，原告只得出院。原告回到当地(龙胜各族自治县瓢里镇)一旦服用抗结核类药物就出现过敏症状。桂林市第三人民医院建议转广西壮族自治区龙潭医院继续治疗39天。原告认为，被告在诊疗过程中，未尽到应尽诊断过程中的注意义务，术前未尽必要的诊断义务漏诊患者已经存在的××;术后感染超剂量使用万古霉素抗感染治疗导致严重过敏。被告也存在未尽到应尽的详细告知义务的过错，直接影响原告的判断选择及诊疗时机的把握。被告的行为构成医疗过错，且造成原告损害，依法应当承担民事赔偿责任。原告故诉至法院，请求判如所请。 被告辩称：1、关于延误诊疗或漏诊的问题。患者女儿潘淑艳2017年9月2日签署的《拒绝或放弃医学治疗告知书》上明确写明，被告建议行CT引导下穿刺排除××，但潘淑艳签字拒绝做该项检查，告知书中写明，拒绝或放弃医学治疗，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至导致疾病无法治愈或丧事最佳治疗机会，增加患者的痛苦等不良后果。被告应无法确诊是否为结核，只能做针对性的对症治疗。2、关于使用万古霉素的问题。被告严格根据抗生素使用原则，患者出现的过敏现象是药物不良反应所致。药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。由于病人的个体差异、病理状态或合用其他药物引起敏感性增加。3、关于出院后患者感染的原因。患者为67岁高龄患者，基础病较多，体质弱，且入院前已有左髋皮肤烫伤，手术创伤，增加了感染率。考虑继发性××诱发全身感染所致，因无法确诊，故无法跟进治疗。患者出现过敏性药疹后，我院请皮肤科、感染性疾病科、呼吸科、心内科、意见以及抗生素小组反复会诊，积极治疗。但患者多次签字拒绝抽血、吸氧等治疗手段。4、2017年11月24日经协商，被告与患者家属达成赔偿协议，减免患者第二次住院费用自费部分14227.8元，并退还住院押金5000元。协议中写明，协议生效后，双方因患者医疗纠纷引起的所有争议即告终结，患方不得就此次医疗纠纷再以任何理由和任何方式要求医方承担任何费用和赔偿。患方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他渠道追究医方及相关工作人员的一切责任。当时被告考虑到患方经济困难，且急于转专科医院治疗，当时情况也比较急，患者的委托书家属说后续会补过来，被告本着互相信任对方的原则，予以退还押金，之后也向患者及家属催要，但一直没有交过来。5、综上所诉，协议已约定患方不得就此次医疗纠纷再以任何理由和任何方式要求被告承担任何费用和赔偿。患方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他渠道追究医方及相关工作人员的一切责任。即使如通过鉴定我方存在过错，应按比例承担责任，原告住院费用应以提供的发票为准，且原告要求的护理费也没有提供相应的陪护证明。误工费部分，患者住院期间授权委托及相关告知书均有潘淑艳签字，证明住院期间的陪护多数是由原告女儿潘淑艳陪护，误工费不应参照原告儿子潘春陆的合同工资计算。 案件审理过程中，原告申请对被告在诊疗过程中是否存在过错、过错行为与损害结果之间是否有因果关系及过错参与度进行司法鉴定。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人提出异议的证据，将结合全案证据及其双方诉辩事由存在的关联性，作为本案定案的参考依据,本院经审理综合认定事实如下： 原告石仁金因“反复左侧髋部疼痛伴活动受限一月余”于2017年8月27日入被告处住院治疗。入院诊断：1、左侧股骨头坏死；2、右侧膝关节骨性关节炎？3、左髋部及右漆关节皮肤烫伤。同年9月1日诊断：“1.左股骨头缺血性坏死，2.右膝骨性关节炎，3.左髋、右膝皮肤烫伤，4.肺部感染，5.右股骨上段骨囊肿？6.右股骨头缺血性坏死？7.骨质疏松症，8.继发性××？9.低蛋白血症。”，请呼吸科会诊，诊断考虑“……3、继发性××待排。建议……2、请CT科会诊，能否行CT引导下肺穿刺；……会诊意见执行情况：患者不接受上述检查并签字认可。”。9月2日，原告之女潘淑艳在《拒绝或放弃医学治疗告知书》上签字，拒绝被告建议的CT引导下肺穿刺排除××医疗措施，该告知书上载明：“……1、拒绝或放弃医学治疗，……，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，……，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合，疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。”。9月12日，被告将原告送手术室在全麻下行左髋关节滑膜切除+髂胫束松解+髋关节人工全髋关节置换术。病理回报（左股骨头）：骨组织肌纤维脂肪组织，部分组织坏死，部分区域见炎症细胞浸润，并伴有多核巨细胞反应，局部形成似上皮样肉芽肿性结节，符合骨坏死，并肉芽肿性炎，不除外结核性炎，建议临床做结核病相关检查。患者于2017年9月26日出院，出院诊断：1.左股骨头缺血性坏死，2.右膝骨性关节炎，3.左髋、右膝皮肤烫伤，4.肺部感染，5.右股骨上段骨囊肿？6.右股骨头缺血性坏死？7.骨质疏松症，8.继发性××？9.低蛋白血症。 原告出院后第三天发现伤口感染，因在当地医院就诊效果欠佳，又于2017年10月1日因“左髋疼痛2月余，左髋关节置换术后感染5天”入被告处住院治疗，治疗上暂予广谱抗生素抗感染治疗，待续均培养结果出来后进一步调整治疗方案。10月4日，请示抗生素小组会诊调整抗菌药改用万古霉素协助治疗，10月6日，请示抗生素小组会诊意见：鉴于万古霉素无需皮试，建议继续使用万古霉素。10月23日被告对原告在腰麻下行左髋关节清创+闭式引流术。术后病理提示（髋臼组织）：软组织肉芽肿性炎，镜下见大量炎性肉芽组织及少量手术缝线，肉芽组织内见较多上皮样细胞及多核巨细胞形成的大小不等的结节，部分区域见较多中性粒细胞及组织细胞浸润，并可见炎性坏死组织，结合病史，不除外结核性炎，建议临床做相关检查。11月3日会诊记录：“患者2017.10.04-10.29应用万古霉素抗感染治疗。于2017-10-23行左髋清创术，术后病理报告提示：不排除结核病变可能。于2017-10.25-10.31应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核药物治疗。患者发热时应用过复方安林巴比妥钠治疗。患者29日开始腹部出现散在红疹，30日出现全身皮肤多发红疹，31日进行性加重，1日再次加重，今晨出现颜面部严重水肿。多次请皮联科、感染科、药剂科等相关科室会诊，应用抗过敏药物治疗，效果欠佳，病情进行性加重。……诊断:1.左髋关节置换术后感染2.过敏性皮疹3.两上肺多发结节待查:陈旧结核？肿瘤？建议:1.查胸部CT2.结核特异性细胞免疫反应3.PPD会诊意见执行情况:遵嘱执行。”、“建议：暂不予抗菌药物治疗”，11月9日，原告出院，出院时情况“目前诊断××活动期可能性极大，我科治疗上建议转桂林市第三人民医院进一步治疗明确诊断，告知患者家属病情后起接受桂林市第三人民医院进一步治疗，予办理。”。出院诊断：1.××（活动期）？2.过敏性药疹3.低钾血症4.急性肾功能不全5.左髋关节置换术后感染6.脓毒症7.肺部感染8.低蛋白血症。11月24日-12月18日，原告入桂林市第三人民医院治疗，入院诊断：1.××？2.左髋关节结核？3.左髋关节置后术。出院诊断：1.继发性××右上中左上中涂（-）初治；2.右侧腋窝淋巴结结核；3.左髋关节结核？4.左髋关节置换术后并软组织感染；5.药物性××；6.心肌损伤；7.红皮病型药疹。2018年4月14日-5月23日，原告入广西壮族自治区龙潭医院治疗，入院诊断：1.××；2.左侧髋关节置换术后伴软组织感染；3.右侧腋窝淋巴结结核。出院诊断：1.左侧髋关节结核术后并感染、瘘道；2.继发性××，左上右上，涂阴，培待，初治；3.右侧腋窝淋巴结结核；4.慢性阻塞性肺病；5.肺部感染；6.双侧胸腔积液。原告认为，被告在诊疗过程中，未尽到应尽诊断过程中的注意义务，术前未尽必要的诊断义务漏诊患者已经存在的××;术后感染超剂量使用万古霉素抗感染治疗导致严重过敏。被告的行为构成医疗过错，且造成原告损害，故诉至法院，提出前之诉请。 另查明，2017年11月24日原告之女潘淑艳与被告经协商签订《协议》：“鉴于患者石仁金于2017年10月1日到11月9日在医方就诊，入院诊断：左髋关节置换术后感染。现医患双方因患者本次治疗发生争议，但均愿通过协商解决，医患双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《民法通则》、《侵权责任法》及相关法律法规，经充分友好协商，自愿达成如下协议：一、此次患方在医方的住院费用（以住院发票为准），患方有义务履行医保统筹报销手续，除医保比例报销外的住院自费部分（已住院发票为准）由医方承担。其他费用均由患方自行承担。二、医方退还患方住院押金伍仟元（￥5000.00）。医方在患方办结出院手续后退还。三、本协议生效后，医患双方因患者医疗纠纷引起的所有争议即告终结，患方不得就此次医疗纠纷再以任何理由和任何方式要求医方承担任何费用和赔偿。患方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他渠道追究医方及相关工作人员的一切责任。四、本协议一式叁份，医方执两份，患方执壹份，自双方签字或盖章后立即生效。”。原告因左髋关节置换术后感染住院产生住院费用经医保统筹报销后自费部分为14227.8元，《协议》签订后被告未向原告收取此费用，《协议》签订当天被告退还原告住院押金5000元给原告之女潘淑艳。 再查明，2017年8月27日原告出具的《授权委托书》上载明：“受托人：潘淑艳……本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托潘淑艳、潘春陆作为我的代理人，代为行住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。（多名委托人均有同等权利）”。原告两次在被告处住院期间，拒绝或放弃医学治疗告知书、手术知情同意书、医患沟通记录表、使用自费药品、大额费用和医用耗材告知同意书等文书材料上均有潘淑艳（原告之女）或潘春陆（原告之子）签字。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害民事权益的，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，《中华人民共和国合同法》第四条规定：“当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得干预。”原告在被告处行左髋关节置换术后感染，再次住院诊疗期间发生过敏性皮疹，原告认为被告第一次诊疗期间未尽必要的诊断义务漏诊已经存在的××，术后感染治疗期间超剂量使用万古霉素导致其严重过敏，而被告则认为第一次诊疗期间已诊断考虑继发性××待排，建议行CT引导下肺穿刺，并告知拒绝该诊疗措施的后果，可原告仍然拒绝了被告的建议，术后感染诊疗期间严格根据抗生素使用原则，根据会诊意见给原告使用万古霉素，原告出现的过敏现象是药物不良反应所致，并在原告发生过敏药疹后多次会诊，积极治疗，不存在医疗过错。双方就医疗行为是否存在过错而导致原告受到损害产生了争议，并在发生争议后，于2017年11月24日由原告之女潘淑艳与被告经协商签订了《协议》，达成了解决争议的方案。现原告称该协议并非本人所签，不能代表本人意愿，但综合全案证据，潘淑艳系原告之女，在第一次住院期间，原告已出具授权委托书，授权潘淑艳代为行住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，并在拒绝或放弃医学治疗告知书、手术知情同意书、医患沟通记录表、使用自费药品、大额费用和医用耗材告知同意书等文书材料上均有潘淑艳签字，考虑到原告系67岁高龄患者，基础病较多，体质弱，手术后行动不便，鉴于其与潘淑艳系父女关系，在医患双方发生争议时，由其女儿出面与被告协商解决乃人之常情，被告有理由相信潘淑艳取得了原告的相关授权，故对被告所称家属说委托书后续会补来的说法予以采信，潘淑艳的行为构成表见代理，该《协议》真实合法有效，效力及于原告本人。原告称该《协议》并非其真实意思表示，但未能提供证据予以证实。鉴于《协议》中约定了争议解决方案，被告亦依约未收取原告第二次诊疗期间的住院费用并退还了住院押金，且双方约定协议生效后，医患双方因医疗纠纷引起的所有争议即告终结，患方不得就此次医疗纠纷再以任何理由和任何方式要求医方承担任何费用和赔偿。患方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他渠道追究医方及相关工作人员的一切责任。故对原告在本案审理过程中申请的医疗司法鉴定，本院认为没有必要启动。基于诚实信用原则，对原告要求被告承担医疗损害造成的各项损失合计126031.75元、精神损害抚慰金30000元的请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国合同法》第四条、第六条、第八条、第四十九条之规定，判决如下： 驳回原告石仁金的诉讼请求。 本案案件受理费1710元（原告已预交），由原告石仁金负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费3420元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审判员 李 清 二〇一八年十一月十一日 书记员 文若诗