文书内容江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0106民初6204号原告：马芳，女，1970年6月3日生，汉族，居民身份证号码******************，住安徽省淮北市。委托诉讼代理人：孙婷婷，江苏斯维斯律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈勇，江苏斯维斯律师事务所律师。被告：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市。法定代表人：唐金海。委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。委托诉讼代理人：王聪。原告马芳与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月22日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马芳及委托诉讼代理人孙婷婷、陈勇，被告江苏省人民医院委托诉讼代理人张伟、王聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费27717.02元，及残疾赔偿金、护理费、营养费等共计316544元；2、被告承担本案诉讼费、鉴定费用。事实与理由：原告于2017年5月18日进入被告河西分院乳腺病科进行治疗，就诊当天进行了“左侧乳腺肿物穿刺术”检查，5月19日穿刺病理常规检查报告单显示：“浸润性癌”。5月22日对病理号：W1707818的石蜡切片进行了免疫组化病理检查，在该份检查结果尚未出来的情况下，5月23日主治医生就安排原告做了左乳癌改良根治术，切除了原告左乳及腋窝淋巴组织。然而，5月22日送检的穿刺标本的诊断结果是：修正病理号：W1707818报告，本例应为“恶性淋巴瘤B细胞源，具体类型待大标本进一步明确”。同一份穿刺标本在同一家医院居然被诊断出“浸润性癌”和“恶性淋巴瘤”两种完全不同的结果。正是被告错误诊断，造成原告被错误切除了左侧全部乳房及腋下淋巴。被告错误诊断及治疗给原告身心造成极大伤害，故诉至法院，请求判令所请。被告江苏省人民医院辩称，认可原、被告之间存在医疗服务合同关系，也认可原告诉状中描述的基本诊疗经过，对于原告诉状中所认为被告医院存在的诊断和手术失误的问题，综合原告在被告医院的诊疗经过，最终明确诊断原告为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，该类淋巴瘤属于乳腺的恶性肿瘤的一种，被告术前行的穿刺检查以及术后检查，两者的诊断存在一定的误差属于常理，但是不管是穿刺所行病理结论还是术后大病理提示的弥漫大B细胞淋巴瘤，这两种病理的诊断结果都是乳腺的恶性肿瘤，从患者健康以及今后的生活考虑，都需要行根治性手术治疗，因此被告为患者进行的手术没有违反诊疗原则，也没有违背患者的实际病情，因此，对于原告所称的被告诊断及治疗错误无事实依据，请求法院依法查明事实，驳回原告诉请。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年5月18日，原告因“发现左乳肿块一月余”前往被告处诊疗。病史记载：一月前自摸发现“左乳肿块”，乳腺B超（2017-05-11，外院）示：左乳外上象限见一大小为70*56*25低回声形态不规则，BI-RADS4A类。专科检查：双乳对称，左乳外上象限可及扪及一肿块大小约7cm×6cm，活动度欠佳，界限欠清，质地韧，无压痛。初步诊断：左乳肿块。当天行“左乳肿块穿刺活检术”；5月19日病理诊断：（左乳肿块穿刺标本）浸润性癌；5月23日行“左乳癌改良根治术”；5月26日病理回报5月22日送检的左乳肿块穿刺标本免疫组化结果修正HE报告为恶性淋巴瘤，B细胞源性，具体类型待大标本进一步明确；5月26日病理回报5月24扫送检左乳改良全切标本：恶性淋巴瘤，B细胞源性，具体类型待免疫组化进一步明确；5月31日病理回报5月26日：本例为弥漫大B细胞恶性淋巴瘤，非生发中心来源，示高增殖指数。2017年6月5日转入血液科进一步治疗；6月6日予以CT检查示：左乳恶性淋巴瘤术后，左侧乳腺缺如。两侧颈部血管鞘周围、颌下、左侧颏下、左锁骨上窝见多发结节样淋巴结，较大者约1.2*7.7cm。纵膈及两侧腋窝见多发结节样淋巴结，较大者直径约2.0*1.3cm。两肺下叶陈旧灶。两下肺局部胸膜增厚粘连。肝左叶血管瘤。肝囊肿。右肾囊肿；6月7日患者拒绝行骨穿检查了解疾病分期，要求出院回当地继续治疗；6月8日办理出院。在上述治疗期间，原告花费医疗费27710.71元。案件审理中，原告就被告的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；患者的伤残等级申请鉴定。本院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行该项鉴定。经鉴定，南京康宁司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，该鉴定书对被告予以原告诊疗行为分析为：（1）病理诊断的问题，疾病诊断是临床治疗前提。病理诊断是对许多疾病的确诊、治疗方案的选择和预后的判断，具有重要的甚至是决定性意义。但是，病理诊断不是唯一的诊断，存在一定局限性，因为一种病变可以有不同的形态表现，不同的病变又可以有相同或相似的形态表现。原告在被告处的病理诊断经过：5月19日（左乳肿块穿刺标本）浸润性癌；5月26日病理回报5月22日送检的（左乳肿块穿刺标本）免疫组化结果修正为恶性淋巴瘤，B细胞源性，具体类型待大标本进一步明确；5月26日病理回报5月24日送检左乳改良全切标本：恶性淋巴瘤，B细胞源性，具体类型待免疫组化进一步明确；5月31日病理回报5月26日：本例为弥漫大B细胞恶性淋巴瘤，非生发中心来源，示高增殖指数。鉴于肿瘤穿刺标本、HE常规病理检验的局限性及免疫组化的时间性，结合弥漫大B淋巴瘤和浸润性乳腺癌的病理学特点，该院对被鉴定人马芳的病理诊断经过符合诊疗规范。（2）临床诊断经过及治疗方式选择的问题，①2017年5月18日因“发现左乳肿块一月余”入院，病史记载：一月前自摸发现“左乳肿块”，乳腺B超（2017-05-11，外院）示：左乳外上象限见一大小为70*56*25低回声形态不规则肿块。专科检查：左乳外上象限可及扪及一肿块大小约7cm×6cm，活动度欠佳，界限欠清，质地韧。初步诊断：左乳肿块。被告根据原告的现病史、症状体征以及乳腺B超所示，初步诊断“左乳肿块”合理。②5月18日行左乳肿块穿刺活检术；5月19日病理诊断：（左乳肿块穿刺标本）浸润性癌；5月20日病程记录记载“患者病理明确诊断左乳浸润性癌，考虑患者肿块大，建议行辅助治疗，患者要求先行手术治疗，嘱继续完善辅助检查及术前准备，明确有无手术禁忌”。因穿刺标本病理具有其局限性，医方于5月20日根据穿刺标本回报病理结果表述“病理明确诊断左乳浸润癌”欠妥，对相关的风险未予以告知。2017年5月23日医方予以马芳行“左乳癌改良根治术”。但是术前仅有左乳肿块的查体、院外乳腺B超检查及穿刺病理检查，无相关的区域淋巴结状态、全身情况等全面系统（如胸部CT、PET-CT等影像学检查）的术前评估，医方未尽到一般通常的谨慎注意义务，存在过错。对于被告的诊疗行为过程中存在的问题与原告的损害后果之间的因果关系及参与度分析为：原告“左乳癌改良根治术”后转入血液科行CT检查时发现其“两侧颈部血管鞘周围、颌下、左侧颏下、左锁骨上窝见多发结节样淋巴结，较大者约1.2*7.7cm;纵膈及两侧腋窝见多发结节样淋巴结，较大者直径约2.0*1.3cm等"。可见，医方术前未完善检查与原告的淋巴瘤的病情未得以及时诊断存在一定因果关系，与其左乳切除存在一定因果关系。鉴于乳腺弥漫大B淋巴瘤在临床及病理类型中罕见，诊疗上存在技术难度，以及手术切除也是治疗乳腺原发性淋巴瘤方法之一。因此，建议被告诊疗行为过程中存在的未尽谨慎注意义务过错与原告行左乳癌改良根治术（左侧乳房及腋下淋巴切除）存在因果关系，责任程度为次要，参与度以20%-30%为宜。关于原告的伤残等级，该鉴定中心认为，经检查，结合病史记录证实，原告行“左乳癌改良根治术”，目前呈左乳恶性淋巴瘤术后，左侧乳房缺如状态。按照《人体损伤致残程度分级》5.8.3.4）的规定，原告左侧乳房完全缺失构成八级残疾。另，“腋下淋巴切除”无相关评定条款，遂未予以评定。鉴定意见：1、被告诊疗行为过程中存在未尽谨慎注意义务过错，该过错与原告左侧乳房及腋下淋巴切除存在次要因果关系，建议参与度以20%-30%为宜；2、原告左侧乳房完全缺失构成八级残疾。对于上述南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见，原告提出如下异议：1、被告出具的第一份诊断报告显示为浸润性癌，其可供选择哪些诊疗方案。2、鉴定意见中认为被告存在未尽注意义务的过错，具体过错表现在哪里。3、被告为何在术前检查结果未出来的情况下做手术。为此，原告申请鉴定专家出庭接受质询。后鉴定专家到庭陈述，浸润性癌的诊疗方案以临床诊断为主，根据每个病人的具体病情而定，有多种方案可以选择；被告在案涉诊疗过程中的过错具体为，患者在术前未完善全身状态的检查，辅助检查上也欠妥，如完善检查，术前可能会发现患者的其他的疾病；穿刺标本常规病理回报为浸润性乳腺癌，与患者沟通，术前患者在手术确认单、手术知情书上均签字予以确认。对于鉴定专家的意见及鉴定意见，原告认为，对于鉴定报告中认定被告诊疗行为存在未尽谨慎注意义务，与患者损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素的结论不予认可；被告在此次诊疗行为中存在的过错为，在免疫组化病理检查报告尚未出来的情况下，仅凭穿刺检查报告作出原告患有浸润性癌的结论，并在此基础上作出左乳房全部切除的诊疗方案，被告的这一过错并不是影响到发现原告存在其他疾病的可能，而是直接导致原告被错误诊断乃至错误治疗，因此原告认为认定被告承担次要责任，参与度为20%至30%过低；但对于认定原告构成八级伤残予以认可。被告则对南京康宁司法鉴定中心的鉴定意见无异议。案件审理中，经原告申请，本院于2018年9月24日依法委托南京康宁司法鉴定中心对原告护理期、误工期、营养期进行评定。该司法鉴定中心于2018年10月19日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、原告误工期限以共计120日为宜，护理期限以共计30日为宜，营养期限以共计60日为宜。原、被告对于上述三期鉴定意见均无异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本次纠纷系医疗损害责任纠纷，判断医方是否构成侵权，应以相关专业鉴定机构的鉴定意见为依据。本案中，原告认为被告在案涉医疗行为中存在过错，就此本院依法委托南京康宁司法鉴定中心进行了相应鉴定，对于南京医学会的鉴定意见，原告虽然提出个人观点，但并未有证据相印证，且鉴定意见中对原告的质疑亦做分析和认定，即被告的责任为，其在诊疗行为过程中存在未尽谨慎注意义务过错与原告行左乳癌改良根治术（左侧乳房及腋下淋巴切除）存在因果关系。对此鉴定结论本院予以采信。根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院酌定被告对原告的损害后果承担30%的赔偿责任。就本案损害赔偿的范围。1、关于原告主张医疗费27710.71元，因有票据为证且实际发生，本院予以确认，该费用可纳入损害赔偿范围。2、关于营养费，鉴定意见书认定营养期限为60天，鉴于原告经鉴定构成八级伤残，根据其病情严重的实际情况，本院酌定营养费为1200元（20元/天×60天）。3、关于原告主张护理费，因鉴定意见书认定护理期限为30天，故护理费为3000元（100元/天×30天）。4、关于原告主张误工费，庭审中，原告主张其长期从事餐饮业，应按照41315元／年标准每年误工费，本院认为，由于原告未提供入院治疗前从事职业的相关证据，但原告又系城镇常住居民，故本院酌定以城镇常住居民人均可支配收入为计算误工费的依据，但该标准高于41315元／年，因此，应以原告主张的41315元／年计算误工费，因鉴定意见书确定误工期限为120天，故该费用应为13583元（41315元÷365天×120天）。5、关于住院伙食补助费，原告住院治疗22天，酌定住院伙食补助费为440元（20元/天×22天）。6、关于交通费，原告虽未提供票据，但根据本案事实情况，本院酌定交通费为100元。7、关于残疾赔偿金，鉴定意见认定原告伤残等级为八级，原告系1970年6月3日出生，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入43622元/年计算，残疾赔偿金应为261732元（43622元/年×20年×30%）。8、关于精神损害抚慰金，由于原告伤情构成八级伤残，本院酌情认定精神损害抚慰金为15000元。综上，根据前述赔偿比例，本院依法确定被告应赔偿原告医疗费、营养费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金，合计92329.71元（307765.71元×30%），另加精神损害抚慰15000元，总计107329.71元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告马芳各项损失合计人民币107329.71元；二、驳回原告马芳其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费400元、鉴定费13400元，合计13800元（原告已预缴），由原告负担9660元，被告负担4140元（被告于本判决生效后十五日内一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  周子川人民陪审员  陈耀芳人民陪审员  王 焰二〇一八年十一月三十日书 记 员  罗 欣