黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2018）黑0204民初941号原告姜明青，男，1968年2月7日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市。委托代理人宋丽融，黑龙江百发律师事务所律师。被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司，地址内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区西交界街、北大街和广场路交汇处（呼伦贝尔广厦数码大厦106号）。统一社会信用代码91150700067518568L。负责人王昭明，该公司总经理。委托代理人鄂志月，该公司员工。原告姜明青与被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称阳光人寿呼伦贝尔支公司）保险合同纠纷一案，于2018年4月9日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，由审判员张丽超担任审判长，并主审本案，与审判员王丽环、人民陪审员李润荣参加评议，于2018年9月18日公开开庭进行了审理。原告委托代理人宋丽融、被告阳光人寿呼伦贝尔支公司的委托代理人鄂志月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜明青诉称：原告姜明青的爱人龙秀梅在被告处购买了一份人身保险，具体包括“金世福终身寿险”、“附加万能重大疾病保险C款”“附加账户式意外伤害保险B款”“附加账户式意外伤害医疗保险A款”，保险单生效日为2014年10月25日。2016年4月10日，原告因意外摔伤导致其“右胫骨平台骨折”，在齐齐哈尔市中医医院住院治疗25天，共花费医疗费28,831.04元。后经鉴定，姜明青所受损伤评定为十级伤残。事故发生后，原告向被告公司申请理赔，被告仅赔付4,640.25元后，其余款项未予赔付，故原告诉至法院，请求判令被告给付意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元，鉴定费1,623.00元，共计111,623.00元；本案诉讼费用由被告承担。被告辩称，1、原告诉讼请求没有合同依据，本案中原告于2016年7月5日向被告提出理赔申请，被告于2016年7月21日根据双方签订的保险合同，给付原告保险金4,640.25元，并出具《理赔决定书》，原告在收到理赔款项后未提出异议。在双方签订保险合同时，被告已将保险条款明确告知原告。原告的诉讼请求没有依据。2、对于原告的鉴定结果不认可，根据保险条款约定，原告在事故发生之日起，180日内未提出意外伤残保险金申请，亦未提交相关材料。原告的鉴定结果是根据《人身保险伤残评定标准》(4.7.5)，经查阅，该伤残评定标准中并无这条。综上，法院应驳回原告诉讼请求。原告为证实其主张，向本院提交如下证据：医药费票据、用药明细、诊断书、病例（均为复印件），证实原告因意外事故受伤期间的实际花费，以及伤情。被告对该组证据真实性无异议，称被告已根据相关保险条款按比例给付了保险金，被告不能以对不知晓条款内容为由，要求被告重复给付保险金。鉴定费票据及鉴定意见书，证实原告伤残十级，花费鉴定费1,623.00元。被告对该证据不予认可。被告为证实其主张，向本院提交如下证据：理赔决定通知书复印件、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款》、合同变更通知书、姜明青理赔情况说明，证实被告已经根据条款给付保险金，原告知晓相关内容及扣减金额。原告对该证据真实性无异议，但理赔通知书只能证明被告赔付了意外医疗保险金，也可证明被告未按合同约定足额向原告支付医疗保险金，合同变更是在原告理赔后做出的，也可证明原告在向被告理赔时，被告是认可原告因意外受伤所花费的费用。《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款》，证实被告不认可原告伤残鉴定结果的依据。个人寿险投保书、电子投保申请确认书（有投保人签字），证实被告已履行明确说明义务。原告对证据2、3真实性均无异议，该两组证据是被告在原告投保时出具的格式性模板，原告对条款所签字的内容只能证实原告在投保时阅读过，根据法律规定，针对保险条款中免责条款应向投保人或被保险人进行提示和解释说明，同时解释说明要求对条款内容含义及其法律后果都要达到常人可以理解的程度，被告无证据证实其履行了明确说明义务，应由其自行承担后果。经审查，原、被告提交的证据均符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。经审理查明：原告姜明青的爱人龙秀梅在被告处为原告购买了阳光人寿“金世福终身寿险”，保险金额为120,000.00元，保费为6,000.00元/年，同时“附加万能重大疾病保险C款”，保险金额为50,000.00元，“附加账户式意外伤害保险B款”，保险金额为100,000.00元，“附加账户式意外伤害医疗保险A款”，保险金额为10,000.00元，投保人为龙秀梅，被保险人为姜明青，原告按时向被告缴纳了保费。保险单生效日为2014年10月25日。2016年4月10日，原告因骑自行车不慎摔倒，导致其右胫骨平台骨折，被送往齐齐哈尔市中医医院住院治疗25天，共花费医疗费28,831.04元。后经鉴定，姜明青所受损伤评定为十级伤残。事故发生后，原告向被告公司申请理赔，被告赔付4,640.25元后，其余款项未予赔付。本院认为，原、被告签订了保险合同，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告姜明青所投险种，保险合同采用的是被告阳光人寿呼伦贝尔支公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。保险合同中，虽有投保人手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，但本院认为，该行为不足以认定被告已尽到对责任免除条款的提示及明确说明义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告阳光人寿呼伦贝尔支公司应当在意外伤害保险金范围内赔偿原告姜明青共计100,000.00元。关于医疗费，本院认为，根据《保险法》的规定，人身保险不适用补偿原则，本案中，原告购买的意外伤害医疗同属意外伤害保险，其同样具有人身保险之性质，不应适用补偿原则，被告并不具备法律规定的免责理由，因原告已赔付医疗费4,640.25元，故被告应给付原告意外伤害医疗保险金5,359.75元。因被告对其提出的抗辩未提供证据予以证实，亦未向本院提出重新鉴定的申请，故对被告的辩解不予支持。因鉴定费的产生并非合同约定内容，故原告关于鉴定费的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告姜明青意外伤害保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金5,359.75元，合计105,359.75元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2,532.00元，由原告姜明青负担125.00元，由被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼伦贝尔中心支公司负担2,407.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长  张丽超审 判 员  王丽环人民陪审员  李润荣二〇一八年十一月三十日书 记 员  李 晶附：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。