贵州省贵阳市南明区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）黔0102民初7089号 原告：吴朝友，男，1965年5月13日生，汉族，住贵州省大方县。 委托诉讼代理人：赵运熹、龙红艳，贵州听君律师事务所律师（特别代理）。 被告：贵州省大方县人民医院，地址：贵州省大方县大方镇红旗小区。 法定代表人：吴光明，职务：院长。 委托诉讼代理人：夏友宪，贵州中创联律师事务所毕节分所律师（特别代理）；王勇智，大方县人民医院职工（一般代理）。 被告：贵阳市第四人民医院，地址：贵州省贵阳市南明区解放西路**。 法定代表人：杨晓秋，职务：院长。 委托诉讼代理人：张静宜，贵阳市第四人民医院职工（特别代理）；骆苏红，贵阳市第四人民医院职工（一般代理）。 原告吴朝友与被告贵州省大方县人民医院、贵阳市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吴朝友及诉讼代理人龙红艳，被告贵州省大方县人民医院（以下简称大方县医院）的诉讼代理人夏友宪、王勇智，被告贵阳市第四人民医院（以下简称第四人民医院）的诉讼代理人张静宜、骆苏红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告吴朝友向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿原告各项损失共计851759.98元[（原告总损失为1064699.98元，其中：医疗费18004.79元、误工费255708.22元、护理费207280.55元、交通费20000元、住院伙食补助费130000元、营养费130000元、残疾赔偿金250088元、被抚养人生活费18618.42元、精神损害抚慰金30000元）。总计1064699.98元×80%]。二、被告承担本案诉讼费用。事实及理由：2013年12月3日，原告吴朝友因“车祸伤致右小腿疼痛伴活动功能受限”到被告大方县人民医院治疗，入院诊断为“1、右胫骨中下段粉碎性骨折；2、右腓骨下段粉碎性骨折。”2014年6月，因“右胫腓骨内固定术后并伤口感染”遵医嘱转入遵义医学院附属医院住院治疗，2014年6月30日行“右小腿骨髓炎扩创+死骨去除+外漏钢板取出+抗生素骨水泥充填+VSD引流+皮瓣转移修复+左大腿中厚皮片移植术”后于2014年7月23日转院回大方县医院住院治疗。2014年9月2日因“右胫骨中下段感染性骨不连外固定术后并窦道形成，右小腿皮肤软组织缺损并骨质外露，右腓骨下段骨折内固定取出术后，右腓骨头陈旧性骨折”转院至被告贵阳市第四人民医院住院治疗，于2014年9月5日行右小腿创口清创+病灶骨截除+VSD负压封闭引流术；2014年9月5日及9月24日先后两次行右小腿创口清除+VSD更换术；2014年10月9日行右小腿外固定架拆除、创面清创、VSD更换术；2014年10月19日行右小腿创口清除+VSD更换术；2014年10月28日行右胫骨断段清理+远、近端截骨骨搬运+伊氏架外固定+创面VSD覆盖术，2014年11月4日开始实施缓慢牵伸延长胫骨远、近截骨段以修复胫骨骨缺损，2014年12月19日再次手术处理，术后3天开始实施牵伸延长治疗，2015年1月8日行右小腿创口清创+外固定架调整术，术后缓慢延长，2015年3月30日行右胫骨中段病灶清理+右小腿外固定架调整+创口VSD覆盖术，2015年4月7日行右小腿病灶清创+VSD更换术，2015年5月29日行右小腿外固定架调整术。后于2015年7月2日转回大方县医院住院治疗，直至2017年6月23日出院。吴朝友先后住院8次，共计住院1296天。其中第一次住院费用为18004.79元，由吴朝友自行支付。原告认为，因被告医疗过错，导致其疾病久治不愈并最终导致双腿不等长等严重后果，经贵州医科大学法医司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定意见为：1、大方县人民医院在吴朝友的诊疗过程中存在对病情未尽到高度注意义务、手术时机选择失误、未尽到相应告知义务之过错，该过错是导致被检者伤口感染经久不愈、皮肤缺损、钢板外漏、骨髓炎的主要原因，其过错责任鉴定为主要责任。2、吴朝友的伤残等级达一处七级伤残、一处九级伤残、一处十级伤残。三、吴朝友部分丧失劳动能力。四、误工期、护理期、营养期均评定为1300日。为维护原告的合法权利，特向法院提出如前诉讼请求。 被告大方县医院辩称：本案纠纷系原告因交通事故所引发的原发病，交通事故对原告造成的损害进行划分，划分后医疗过错导致的，按责任划分，该结果才符合法律的规定。原告申请鉴定后，鉴定机构作出的鉴定结论没有对代理人所陈述的交通事故及医疗事故进行划分，委托书没有要求划分外伤与医疗损害的划分，请求法院判决时考虑该因素。鉴定机构对责任作出认定，承担主要责任，但我方认为应该是承担次要责任。原告的诉讼请求，我方不太清楚，各项损失也是不清楚的，其中的医疗费18000余元，是原告在大方县通过农合医疗报销的，没有实际支付。误工费不清楚计算标准。交通费凭票据进行计算。住院伙食费过高，残疾赔偿金应当按农村标准计算。被抚养人没有计算标准，不表态。精神抚慰金过高。后续费用系第四人民医院的手术残留的，不应当由大方医院承担。在原告发生交通事故后，在大方县医院产生的住院总的费用是两笔，2013年12月3日至2014年6月16日，其中的12月3日的是10804.9元，2014年该费用原告进行报销，项其自费的只有1800余元。在2014年6月在遵义医学院附属医院治疗产生费用是42418.5元。2014年7月23日至2014年9月2日产生6824.4元是原告自费。在第四人民医院治疗费用是大方县医院支付的，之后的费用由大方县医院支付，大方县医院总共为原告支付费用是35万余元，应按照责任比例分摊的。纠纷发生之后，总共预支10.5万元的生活费用给原告，应从大方县医院支付的总费用中扣除。在其他医院住院费用是我方垫付的，应按照责任比例分摊。对鉴定意见书中的“误工期、护理期、营养期”均以实际住院天数计算，均评定为1300天，我方认为原发性疾病治疗和康复所需要的时间的误工期（休息期）、护理期、营养期，应由造成患者车祸伤的责任方来承担。因此，原告的误工期（休息期）、护理期、营养期，不能以实际住院天数来计算，而是应减去2年（730天）时间。 被告第四人民医院辩称：不同意原告的诉讼请求，原告未能举证证明我院对其医疗行为后果存在因果关系，我院依法不应承担赔偿责任。我院对原告实施的治疗方案符合其病情症状需要，原告是其他医院无法为其治疗的情况下转入我院进行治疗，在治疗过程中原告经久不愈的感染痊愈，胫骨中段原骨质缺损处断端对合良好符合诊疗规范。根据《侵权责任法》第五十四条规定，被告作为医疗机构只有在治疗活动中存在过错且患者是因为诊疗活动受到损害时才承担责任，即必须满足患者是因为诊疗活动受损、医疗机构有过错两个要件。我院与原告医疗损害责任不构成因果关系。贵医大司法鉴定（2018）临鉴字第2044号司法临床鉴定意见书明确说明，我院针对原告治疗诊断明确，在患者存在骨髓炎情况下，采用清创、病灶骨截除、骨搬运的治疗方案正确、处理得当与患者损害无因果关系。故原告在入我院治疗前即产生损害后果，同时从我院出院后又有其他治疗行为，因此，原告不能将与我院无任何关联性的损害后果归责于我院，我院诊疗行为与原告损害后果不存在因果关系的前提下，依据《侵权责任法》规定，我院依法不承担任何赔偿责任。由于不构成医疗损害，请依法驳回原告诉讼请求，诉讼费用由原告自行承担。 本院经审理查明：2013年12月3日，原告吴朝友因“车祸伤致右小腿疼痛伴活动功能受限”到被告大方县人民医院治疗，入院诊断为“1、右胫骨中下段粉碎性骨折；2、右腓骨下段粉碎性骨折。”2014年6月，因“右胫腓骨内固定术后并伤口感染”遵医嘱转入遵义医学院附属医院住院治疗，2014年6月30日行“右小腿骨髓炎扩创+死骨去除+外漏钢板取出+抗生素骨水泥充填+VSD引流+皮瓣转移修复+左大腿中厚皮片移植术”后于2014年7月23日转院回大方县医院住院治疗。2014年9月2日因“右胫骨中下段感染性骨不连外固定术后并窦道形成，右小腿皮肤软组织缺损并骨质外露，右腓骨下段骨折内固定取出术后，右腓骨头陈旧性骨折”转院至被告贵阳市第四人民医院住院治疗，于2014年9月5日行右小腿创口清创+病灶骨截除+VSD负压封闭引流术；2014年9月5日及9月24日先后两次行右小腿创口清除+VSD更换术；2014年10月9日行右小腿外固定架拆除、创面清创、VSD更换术；2014年10月19日行右小腿创口清除+VSD更换术；2014年10月28日行右胫骨断段清理+远、近端截骨骨搬运+伊氏架外固定+创面VSD覆盖术，2014年11月4日开始实施缓慢牵伸延长胫骨远、近截骨段以修复胫骨骨缺损，2014年12月19日再次手术处理，术后3天开始实施牵伸延长治疗，2015年1月8日行右小腿创口清创+外固定架调整术，术后缓慢延长，2015年3月30日行右胫骨中段病灶清理+右小腿外固定架调整+创口VSD覆盖术，2015年4月7日行右小腿病灶清创+VSD更换术，2015年5月29日行右小腿外固定架调整术。后于2015年7月2日转回大方县医院住院治疗，直至2017年6月23日出院。吴朝友先后住院8次，共计住院1296天。原告吴朝友认为，系因被告医疗过错，导致其疾病久治不愈并最终导致双腿不等长等严重后果，故向本院提起诉请如前。审理中，经原告吴朝友申请就大方县人民医院、贵阳市第四人民医院、遵义医学院附属医院对原告的诊疗行为是否存在过错；过错程度与吴朝友的损害后果是否有因果关系及原因力大小；吴朝友伤残等级；护理依赖等级鉴定；劳动能力鉴定；三期（误工期、营养期、护理期）评定等进行鉴定，本院委托贵州医科大学司法鉴定中心对此进行鉴定，该中心出具贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第2044号司法鉴定意见书，载明：“……（一）医疗过错鉴定：1、关于大方县人民医院的医疗过错鉴定：……上述过程中，大方县人民医院未对感染灶尽到高度注意义务，存在手术时机选择失误之过错，该过错是导致被检者伤口感染经久不愈、皮肤缺损、钢板外露、骨髓炎的主要原因，其过错责任建议定为主要原因；送检材料中未见相应手术知情同意书，提示医方未尽到相应告知义务。2、关于遵义医学院附属医院的医疗过错鉴定：……遵医附院予完善相关检查、术前充分准备、告知手术知情同意书并取得被检者同意签署后予右小腿……移植术，手术时间选择得当、手术方案合理、符合诊疗原则及规范。3、关于贵阳市第四人民医院的医疗过错鉴定：……贵阳市第四人民医院诊断明确、在胫骨存在骨髓炎的情况下，采用清创、病灶骨截除、骨搬运的治疗方案正确、处理得当。本次法医活检被检者右下肢较左下肢短缩约3.0cm主要系因骨缺损、骨髓炎所致，与贵阳市第四人民医院所行病灶截除、骨搬运术无因果关系。综上，大方县人民医院在吴朝友的诊疗过程中存在对病情未尽到高度注意义务、手术时机选择失误、未尽到相应告知义务之过错，该过错是导致被检者伤口感染经久不愈、皮肤缺损、钢板外露、骨髓炎的主要原因，其过错责任建议定为主要原因；遵义医学院附属医院及贵阳市第四人民医院在吴朝友的诊疗过程中诊断明确、手术时机及手术方案选择得当，尽到了相应的告知义务，诊疗行为符合诊疗常规及规范。（二）吴朝友伤残等级鉴定：被检者吴朝友因外伤及手术等治疗后目前右下肢较左下肢短缩约3.0cm已达十级伤残等级鉴定标准。被检者吴朝友因外伤及手术等治疗后目前右膝关节僵直已达七级伤残等级鉴定标准。被检者吴朝友因外伤及手术等治疗后目前右踝关节僵直、活动功能丧失已达九级伤残等级鉴定标准。（三）护理依赖等级鉴定：被检者吴朝友右下肢短缩、右膝关节、踝关节僵直并活动功能完全丧失未达护理依赖等级鉴定。（四）劳动能力鉴定：被检者吴朝友右下肢短缩、右膝关节、踝关节僵直并活动功能丧失属劳动能力部分丧失。（五）三期（误工期、营养期、护理期）评定：被检者吴朝友因外伤行手术等治疗，术后切口感染，钢板外露、骨髓炎等经多次手术及长期住院等治疗，其误工期（休息期）、护理期限、营养期限均以实际住院天数计算，均评定为1300日。原告就该鉴定书提出疑问：“（1）右小腿软组织内异物存留的具体时间、过错方、是否需要取出？（2）是否存在后续治疗费用？”鉴定机构答复：“（1）可以明确右小腿软组织内异物系贵阳市第四人民医院手术后钉皮钉存留所致。该异物位置表浅、且较小，鉴于被检者吴朝友右小腿软组织条件差，该异物亦不会导致明显不良后果，不宜取出异物；但若被检者主观意愿取除该异物，其费用约需人民币4000-5000元。（2）今后可能需康复训练及功能锻炼，因康复训练疗程较长及个体差异，对其产生的费用不能准确评估，建议以实际产生费用为准。”被告大方县医院就该鉴定书提出疑问：“（1）要求将交通事故造成的损害、残疾、三期及续医费划分的疑问？（2）关于责任比例的疑问？（3）关于手术知情同意书的疑问?”,鉴定机构答复：“（1）因委托方开具的委托书并未要求本中心划分外伤与医疗损害之间的因果关系；且吴朝友2012年12月3日遭遇的车祸伤主要导致右胫骨、右腓骨中下段粉碎性骨折，骨折断端未累及相邻关节，此类骨折经治疗及适当康复训练后，其关节活动功能多能较好恢复；另，吴朝友伤后先后就诊于多家医院、经过多次手术、术后反复感染，其目前存在的右下肢短缩已不能明确具体主要原因，不宜划分责任。（2）在已出具的鉴定书中明确指出：大方县人民医院存在的过错是导致被检者伤口感染经久不愈、皮肤缺损、钢板外露、骨髓炎的主要原因，其过程责任建议定为主要原因，其原因已在鉴定书中详细指出，在此不予重复或赘述。（3）在送检的材料中，未见2014年2月13日手术告知同意书，医疗损害司法鉴定呈送的病历资料为鉴定依据，对于未能提交相关材料，不论何种原因，一律视为未完成。”嗣后，原告吴朝友遂撤回对遵义医学院附属医院的起诉。审理中，原告对被告大方县医院借支的105000元生活费用认可，同意从总费用中扣减。被告大方县医院对原告支付的18004.79元医疗费用明确系在大方县医院住院产生，此费用原告自行结清，未通过农村合作医疗报销。被告大方县医院提出的为原告垫付的在大方县医院及贵阳市第四人民医院住院产生的治疗费36万余元，应按责任比例分担的主张，原告认为相关费用的发票不全、无详细明细清单佐证，相关费用亦未与原告进行对账确认，不同意在本院中一并扣减。 以上事实，有原、被告陈述、病历、发票、司法鉴定意见书、相关说明、身份证明及户口簿、经济困难证明等相关证据在卷作证，并经庭审质证核实，足以认定。 本院认为：2013年12月3日，原告吴朝友因“车祸伤致右小腿疼痛伴活动功能受限”到被告大方县人民医院治疗，入院诊断为“1、右胫骨中下段粉碎性骨折；2、右腓骨下段粉碎性骨折。”2014年6月，因“右胫腓骨内固定术后并伤口感染”遵医嘱转入遵义医学院附属医院住院治疗，2014年6月30日行“右小腿骨髓炎扩创+死骨去除+外漏钢板取出+抗生素骨水泥充填+VSD引流+皮瓣转移修复+左大腿中厚皮片移植术”后于2014年7月23日转院回大方县医院住院治疗。2014年9月2日因“右胫骨中下段感染性骨不连外固定术后并窦道形成，右小腿皮肤软组织缺损并骨质外露，右腓骨下段骨折内固定取出术后，右腓骨头陈旧性骨折”转院至被告贵阳市第四人民医院住院治疗，于2014年9月5日行右小腿创口清创+病灶骨截除+VSD负压封闭引流术；2014年9月5日及9月24日先后两次行右小腿创口清除+VSD更换术；2014年10月9日行右小腿外固定架拆除、创面清创、VSD更换术；2014年10月19日行右小腿创口清除+VSD更换术；2014年10月28日行右胫骨断段清理+远、近端截骨骨搬运+伊氏架外固定+创面VSD覆盖术，2014年11月4日开始实施缓慢牵伸延长胫骨远、近截骨段以修复胫骨骨缺损，2014年12月19日再次手术处理，术后3天开始实施牵伸延长治疗，2015年1月8日行右小腿创口清创+外固定架调整术，术后缓慢延长，2015年3月30日行右胫骨中段病灶清理+右小腿外固定架调整+创口VSD覆盖术，2015年4月7日行右小腿病灶清创+VSD更换术，2015年5月29日行右小腿外固定架调整术。后于2015年7月2日转回大方县医院住院治疗，直至2017年6月23日出院。其后原告与被告发生医患纠纷，故向本院提起诉讼。经贵州医科大学司法鉴定中心出具贵医大司法鉴定中心[2018]临鉴字第2044号司法鉴定意见书，鉴定意见：（一）医疗过错鉴定：大方县人民医院在吴朝友的诊疗过程中存在对病情未尽到高度注意义务、手术时机选择失误、未尽到相应告知义务之过错，该过错是导致被检者伤口感染经久不愈、皮肤缺损、钢板外露、骨髓炎的主要原因，其过错责任建议定为主要原因；遵义医学院附属医院及贵阳市第四人民医院在吴朝友的诊疗过程中诊断明确、手术时机及手术方案选择得当，尽到了相应的告知义务，诊疗行为符合诊疗常规及规范。（二）吴朝友伤残等级鉴定：被检者吴朝友因外伤及手术等治疗后目前右下肢较左下肢短缩约3.0cm已达十级伤残等级鉴定标准。被检者吴朝友因外伤及手术等治疗后目前右膝关节僵直已达七级伤残等级鉴定标准。被检者吴朝友因外伤及手术等治疗后目前右踝关节僵直、活动功能丧失已达九级伤残等级鉴定标准。（三）护理依赖等级鉴定：被检者吴朝友右下肢短缩、右膝关节、踝关节僵直并活动功能完全丧失未达护理依赖等级鉴定。（四）劳动能力鉴定：被检者吴朝友右下肢短缩、右膝关节、踝关节僵直并活动功能丧失属劳动能力部分丧失。（五）三期（误工期、营养期、护理期）评定：被检者吴朝友因外伤行手术等治疗，术后切口感染，钢板外露、骨髓炎等经多次手术及长期住院等治疗，其误工期（休息期）、护理期限、营养期限均以实际住院天数计算，均评定为1300日。故参照上述鉴定意见，并考虑原告吴朝友2012年12月3日遭遇的车祸伤主要导致右胫骨、右腓骨中下段粉碎性骨折的客观实际，本院认定被告大方县医院对原告损害承担70%的责任，被告贵阳市第四人民医院不承担责任。对相关损失费用：医疗费18004.79元，原告提交医疗票据，被告认可，本院予以确认。住院伙食补助费130000元，符合法律规定，予以确认。护理费按规定考虑1人护理为150元/天×1300天×1人＝195000元。营养费按1300天计算为1300天×100元＝130000元，符合法律规定，予以确认。原告未提供交通费票据，考虑到该案的具体情况，交通费本院酌情支持10000元。误工费，按2017年度其他服务业标准计算为：38568元/年÷365天×1300天＝137365元。残疾赔偿金29080元/年×20年×（40+2+1）%=250088元，符合法律规定，予以确认。被抚养人生活费：20348元/年×1.83年÷2人=18618.42元，予以确认。后续治疗费5000元，予以确认。精神损害抚慰金，本院酌情支持10000元。上述损失费用为：18004.79元+130000元+195000元+130000元+10000元+137365元+250088元+18618.42元+5000元+10000元＝904076.21元。被告大方县医院承担该损失的70%的责任为904076.21元×70%＝632853.35元，扣减双方认可的被告预支的生活费105000元后，被告应承担的费用为527853.3元。对于原告诉请超出部分，本院不予支持。关于被告大方县医院主张应按责任比例，扣减为原告垫付的医疗费用的主张，因未提交相关的费用清单及原始发票予以证实，且原告认为相关费用需双方进一步对账确认，故本案对此不宜一并处理。对于被告大方县医院其余辩解，于实不符，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国民法侵权责任法》第二条、第十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第三条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《中华人民共和民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告贵州省大方县人民医院于本判决书生效之日起三日内赔偿原告吴朝友各项损失共计527853.3元。 二、驳回原告吴朝友的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费15979元，由被告贵州省大方县人民医院负担10386元，由原告吴朝友负担5593元（该款原告系缓交，在执行中收取）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。 审 判 长  王荣霞 人民陪审员  杨建英 人民陪审员  程树琴 二〇一八年十一月十三日 书 记 员  谭吉利