北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0112民初6704号原告：王某某，女，1964年10月10日出生，汉族，北京市通州区宋庄镇大庞村农民。委托诉讼代理人：李某，男，1956年7月1日出生，XXXXXX退休干部，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：郭某某（系原告王某某之女），1984年5月17日出生，无职业，住北京市通州区。被告：中国XXXXXXXX医院，住所地北京市通州区。法定代表人：平杰，院长。委托诉讼代理人：陈某某，男，1982年4月7日出生，中国XXXXXXXX医院职工。委托诉讼代理人：刘某，男，1984年11月6日出生，中国XXXXXXXX医院职工。原告王某某诉被告中国XXXXXXXX医院（以下简称XXX医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案原告王某某及其委托诉讼代理人李某、郭某某，被告XXX医院的委托诉讼代理人陈某某、刘某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王某某向本院提出诉讼请求：1、被告XXX医院赔偿我医疗费75241.12元、住院伙食补助费1700元、护理费3400元、误工费177807元、残疾赔偿金249624元、被扶养人生活费23512.5元、残疾辅助器具费150482元、交通费2000元、鉴定费15375元，以上共计697141.62元，被告XXX医院承担其中60%的赔偿责任，另被告XXX医院应赔偿我精神损害抚慰金50000元，被告XXX医院共计应赔偿我468284.972元；2、诉讼费由被告XXX医院承担。事实和理由：我因摔伤于2016年8月17日在被告XXX医院就诊，当时我左侧大腿根部疼痛，CT显示左侧股骨骨折，但CT报告没有诊断股骨颈骨折，首诊医生诊断：左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎、骨质疏松。嘱：骨折属于裂一小缝，无需特殊处理，多休息、适当活动即可。2016年8月22日，我在XXX医院骨科专家白某某主任处复诊，仍然诊断左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎，骨质疏松。因左髋部仍然疼痛，2016年11月7日复查，X光片显示我左侧股骨颈密度增高，骨小梁欠清晰，余诸骨骨质形态结构及密度未见改变，这时我的股骨颈已经内翻畸形，骨科医生仍然诊断左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎，骨质疏松，建议多活动。2016年12月11日，我的左髋部疼痛不见好转反而加重，于是我去XXX医院就诊，该医院诊断左侧股骨颈陈旧性骨折，骨不连，建议人工关节置换术。2016年12月，我在XXXXX医院研究所附属医院进行左侧人工关节置换手术。目前我的状况是活动受限，需要轮椅出行，已经构成肢体伤残。经过我多方咨询，我目前的损害结果是由于XXX医院对股骨颈骨折误诊造成的，XXX医院存在过错。股骨颈骨折应当早期诊断，进行可靠的内固定，绝对避免负重，但是XXX医院的临床医生错误地将股骨颈骨折按照左髋部坐骨支骨折治疗，既没有向我告知股骨骨折的治疗方法与注意事项，亦没有采取任何有效的针对股骨颈骨折的治疗措施，该行为违反了股骨颈骨折的治疗规范。XXX医院错误的就诊、治疗，导致我失去了股骨颈骨折的最佳治疗方案和时机，由于我的股骨颈骨折部位不稳定、不愈合，骨折处完全断开，最终导致我的股骨头缺血坏死，不得不人工关节置换。故XXX医院的过错与我的损害结果存在直接因果关系。综上，XXX医院的诊疗行为不仅造成我身体伤残，也使我遭受了巨大的经济损失，望判如所请。被告XXX医院辩称，我院不同意原告王某某的诉求，理由如下：王某某提出的赔偿数额与项目的合法性、合理性存在瑕疵，第一，王某某的身份与宋庄是否城镇化无关，应当按照王某某的户口性质来判定；第二，我院诊断王某某是股骨颈骨折未导致其股骨头坏死，在XX医院也有相关诊断，XXXXXXXXX医学研究所对王某某的股骨头置换术属于过度医疗，这次过度医疗是产生王某某主张费用的直接原因；第三，我院认为王某某的伤残等级与残疾辅助器具费的鉴定结论与本案无关；第四，对于北京通达首诚司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》第五条第一款“其医疗行为不严谨”，第二款“与患者左股骨颈骨折移位具有一定的相关性，建议医方承担共同责任”，我院认为虽然对王某某的第三次诊断有瑕疵，但是对患者的处理符合诊疗常规。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2016年8月17日17时45分许，王某某以左髋部外伤疼痛2小时为主诉至XXX医院就诊，该院出具《门诊综合病历》，载明：“现病史：患者于2小时前不慎摔伤左髋部，即感疼痛，活动受限，未处理，家人送来我院……（建议急诊留观治疗，但患者及家属拒绝，并签字为证。）诊断：左髋部外伤左髋部软组织损伤；左股骨颈裂缝骨折？建议：对症治疗，不适随诊，3天后骨科门诊复查。”该院为王某某开具药物治疗。2016年8月22日，王某某以左髋部仍疼痛为由至XXX医院复诊，该院出具《门诊综合病历》，载明：“现病史：病史同前，左髋部摔伤后5天，现仍疼痛，盘阻塞性，跛行，无肢体麻木……诊断：左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎；骨质疏松建议：平卧硬板床，避免站立及负重，纠正骨质疏松，对症治疗，随诊。”2016年11月7日，王某某以左髋部仍疼痛为由再次至XXX医院复诊，该院出具《门诊综合病历》，载明：“现病史：病史同前，左髋部摔伤后2个月余，现仍疼痛，盘坐受限，跛行，无肢体麻木……诊断：左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎；骨质疏松建议：平卧硬板床，避免站立及负重，纠正骨质疏松，对症治疗，随诊。”该院为王某某开具药物治疗。2016年12月11日，王某某以外伤后左髋外伤4个月为主诉至北京X**医院（以下简称XXX医院）就诊，该院出具《门诊病历》，载明：“初步诊断股骨颈骨折**左侧诊疗建议：1、免负重（部分负重）。2、坚持关节功能锻炼。3、定期复查，不适及时随诊。4、住院治疗。立即到创急，请病房医生会诊”2016年12月13日，王某某进入XXXXXXXXXXX医学研究所附属医院（以下简称XX医院）治疗，被该院以左股骨颈骨折（陈旧性）收入院。王某某自2016年12月13日起至2016年12月30日止在该院住院治疗17日，并于2016年12月15日在该院行左侧全髋人工关节置换术。XX医院出具出院医嘱载明：1、建议出院后口服利伐沙斑抗血栓治疗4周，功能锻炼过程中避免盘腿、坐矮凳、翘二郎腿等防止关节脱位。2、一个月、三个月来院复诊。3、病情变化随诊。王某某共计支出医疗费75241.8元，其中人工髋关节花费42315元。2017年4月10日，王某某申请就XXX医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，则其诊疗行为与王某某损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定。北京市高级人民法院随机选定北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚鉴定所）作为上述鉴定的鉴定机构。2017年12月28日，通达首诚鉴定所出具《司法鉴定意见书》（以下简称《意见书（一）》）分析说明部分载明：1、2016年8月17日被鉴定人王某某因“左髋部外伤疼痛2小时”就诊于XXX医院门诊，行CT片检查显示有部分头下型股骨颈骨折可能性。医方诊断左髋部软组织损伤，左股骨颈裂缝骨折？并建议患者急诊留观，予活血化瘀、消肿止痛治疗，医方的门诊诊断及处置符合规范。但对于股骨颈可疑性骨折，据《临床医疗指南-骨科分册》记载：怀疑有骨折可能的患者，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔2-3周后再次摄片，以排除骨折，切不可轻易否定骨折存在。医方在本次患者的诊疗过程中，综合病历中的建议内容过于格式化，未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知，医方存在缺陷。2、2016年8月22日被鉴定人王某某因“左髋部摔伤后5天，现仍疼痛”于XXX医院复诊，体格检查时患者左髋部临床症状未见缓解，医方未经必要的辅助检查，即否定了左股骨颈可疑骨折的存在，不符合《临床诊疗指南-骨科分册》中关于如何排除股骨颈可疑骨折的记载，医方存在过失。但医方给予患者“平卧硬板床，避免站立及负重”的建议，未违反股骨颈可疑骨折的处置原则。3、2016年11月7日被鉴定人王某某因“左髋部摔伤后2个月余，现仍疼痛，盘坐受限，跛行”再次于XXX医院复诊，医方予患者行骨盆正位片检查显示左股骨颈头下异常骨致密带，骨折部位骨痂形成。据普通高等教育“十五”国家级规划教材记载：对于无移位或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗，但临床上经常遇到骨折转变成移位者，而且长期卧床易发生致命并发症，故近来多主张采取内固定，以利于病人早期活动。医方在本次诊疗过程中，遗漏了左股骨颈骨折的诊断，亦未予相应的对症处理，医方存在过失。4、2016年12月11日被鉴定人王某某因“左髋外伤4个月”就诊于XXX医院，X线片显示股骨颈骨折，移位加大，骨密度降低。初步诊断为左侧股骨颈骨折。综上分析，XXX医院在患者王某某的3次诊疗行为中存在：①在患者首次就诊中未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知；②再次就诊时未经必要的辅助检查即否定了左股骨颈可疑骨折的存在，其医疗行为不严谨。医方的上述医疗行为存在缺陷，但与患者股骨颈骨折移位加大之间无明确因果关系。③11月7日第三次门诊时遗漏了左股骨颈骨折的诊断，亦未予相应的对症处理，与患者左股骨颈骨折移位具有一定的相关性，建议医方承担共同责任。故出具鉴定意见为：1、XXX医院在患者王某某首次就诊中未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知，在其再次就诊时未经必要的辅助检查即否定了左股骨颈可疑骨折的存在，其医疗行为不严谨。2、XXX医院在患者王某某第三次门诊就诊时遗漏了左股骨颈骨折的诊断，亦未予相应的对症处理，与患者左股骨颈骨折移位具有一定的相关性，建议医方承担共同责任。王某某支出本次鉴定费用12000元。后本院向通达首诚鉴定所出具《函》，载明请该所就XXX医院的诊疗行为与损害后果之间的具体参与度给出意见。2018年7月26日，通达首诚鉴定所出具《回复函》载明：在2014年北京司法鉴定业协会京司鉴协发【2014】3号文件“关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》部分内容的通知”明确写明自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定，故此后出具的鉴定意见书中只给出责任程度，不给参与度。因此案办案需要，在鉴定意见书中……建议医方承担共同责任，对应的参与度为40%-60%。王某某对《意见书（一）》、《回复函》予以认可，XXX医院对《意见书（一）》、《回复函》真实性予以认可。2018年1月23日，王某某申请就其伤情是否构成伤残及伤残等级、赔偿指数与残疾辅助器具更换周期及更换费用（髋关节假体寿命及翻修相关费用预算）进行鉴定。北京市高级人民法院随机选定北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称司法鉴定中心）作为上述鉴定的鉴定机构。2018年3月14日，司法鉴定中心出具《不予受理鉴定通知书》，载明其决定不予受理此案，原因是无相关鉴定技术规范。后双方协商选定北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）继续进行上述鉴定，该所于2018年5月17日出具《司法鉴定意见书》（以下简称《意见书（二）》），载明：1、被鉴定人王某某的伤残等级为九级伤残。2、被鉴定人王某某的残疾辅助器更换周期及更换费用详见分析说明2。分析说明部分载明：……2、残疾辅助器更换周期及更换费用评定被鉴定人王某某左股骨颈骨折已行全髋人工关节置换术治疗，人工关节的使用寿命和多种因素有关，如患者的运动量，假体的选择等因素，经向北京市三甲医院相关专业专家咨询，建议其髋关节正常使用更换周期为15-20年；后续治疗费用建议以实际发生的合理性费用为准。王某某对此鉴定结论认可，XXX医院不认可该鉴定结论与本案具有关联性。王某某支付本次鉴定费用3150元。另查，石桂芹系王某某之母，于1933年8月29日出生，育有六名子女，其与王某某均系农业家庭户。本案审理过程中，王某某要求按照城镇居民标准赔偿其残疾赔偿金与被扶养人生活费，称其虽在农村地区居住生活，但其土地已被政府征用，并称其从事打零工的工作，但未就此提供相关证据，被告XXX医院对此不予认可。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据通达首诚鉴定所作出的《意见书（一）》、《回复函》，XXX医院对王某某的诊疗过程中存在过错，且该过错与王某某损害后果有一定的相关性，建议医方承担共同责任，对应的参与度为40%-60%，XXX医院虽主张其诊疗行为符合常规，但未能提交有效证据予以推翻，故本院采信通达首诚鉴定所作出的《意见书（一）》、《回复函》，并结合案件情况，酌定XXX医院的责任比例为50%，XXX医院应对王某某的合理损失按此责任比例赔偿。本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。对于王某某主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费，理由正当，证据充分，本院予以支持。对于王某某主张的误工费，证据不足，本院不予支持。对于王某某主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费，王某某要求按照北京市城镇居民标准计算，但经本院询问，王某某认可其在农村地区居住生活，且王某某未提供证据证明其在城区工作并达到一定期限，故王某某该主张依据不足，本院依法按照北京市农村居民标准核算，并一并计入残疾赔偿金中。对于王某某主张的残疾生活辅助具费，本院根据鉴定结论载明的更换周期及王某某的年龄、北京市居民人均寿命，结合其本次更换费用，酌定为84630元。对于王某某主张的交通费，本院根据王某某就诊次数和就诊距离，酌定为1000元。对于王某某主张的鉴定费，本院依法予以支持，但具体数额以本院核实为准。对于王某某主张的精神损害抚慰金，本院根据其实际伤情、造成伤残的后果等，酌定为5000元。对于王某某上述主张中过高部分的诉求，依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国XXXXXXXX医院赔偿原告王某某医疗费75241.12元、住院伙食补助费1700元、护理费3400元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）100095元、残疾生活辅助具费84630元、交通费1000元，以上共计266066.12元的50%，即133033.06元，于本判决生效之日起七日内执行清；二、被告中国XXXXXXXX医院赔偿原告王某某精神损害抚慰金5000元，于本判决生效之日起七日内执行清；三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15150元，由被告中国XXXXXXXX医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。案件受理费8324元，由原告王某某负担5263元（已交纳），由被告中国XXXXXXXX医院负担3061元，于本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  佘亚妮人民陪审员  岳迎文人民陪审员  谈华典二〇一八年十一月十六日书 记 员  尹博文