四川省攀枝花市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川04民终1236号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司，住所地四川省攀枝花市**炳草岗人民街**。统一社会信用代码：915104007358669999。 负责人：于革，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：孙祥云，四川三才（盐边）律师事务所律师。执业证号：15104201310974885。 被上诉人（原审原告）：谢永春，男，1991年1月15日出生，汉族，住四川省米易县。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司（以下简称太平洋保险攀枝花支公司）因与被上诉人谢永春保险合同纠纷一案，不服四川省米易县人民法院(2018)川0421民初792号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月10日立案后，依法组成合议庭，于2018年11月15日公开开庭进行审理，上诉人太平洋保险攀枝花支公司的委托诉讼代理人孙祥云、被上诉人谢永春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 太平洋保险攀枝花支公司上诉请求：1.请求撤销四川省米易县人民法院(2018)川0421民初792号民事判决，改判驳回谢永春的诉讼请求；2.一二审案件受理费由谢永春承担。事实与理由：1.谢永春系一审法院的工作人员，与该院的审判人员均是同事关系，本案一审法院审理本案可能影响本案的公正审理，一审法院的审判人员应自行回避。一审法院未回避，属于程序违法；2.谢永春要求太平洋保险攀枝花支公司承担保险责任是依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险》和《综合意外伤害保障计划（B款）.保障88》，按照上述两份保险合同的约定，保险公司承担保险责任的前提是被保险人在保险期间内发生“意外伤害”。“意外伤害”定义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，由这种意外伤害导致的死亡属于保险人应给付“提前给付重大疾病保险”以及“综合意外伤害”两份保险金的范畴。案涉保险合同的被保险人谢清洋在2018年4月22日系“外出时突发头晕摔倒，伤后即见左额部一5cm皮肤裂伤出血、左颧部挫伤及双侧鼻出血”，被送往医院住院治疗，同月23日在攀枝花市中西医结合医院手术治疗，手术治疗结束后近39小时死亡。出院诊断：中医诊断：中风病；西医诊断：蛛网膜下腔出血、脑出血等。综合本案证据，谢清洋头晕是其自身疾病所致，头晕是摔倒的原因，摔倒导致其“左额部一5cm皮肤裂伤出血、左颧部挫伤。”“头晕”不符合保险合同约定的“意外伤害”，不属于保险合同约定的赔付范围；3.谢永春在太平洋保险攀枝花支公司购买的险种为“金佑人身终身寿险（分红型）”、“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”、“综合意外伤害保障计划（B款）.保障88”，第一个险种为主险，后面两种险种为附加险。“金佑人身终身寿险（分红型）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险”是1：1搭配售卖。按照保险合同约定，如果被保险人在保险期间患“提前给付重大疾病”保险条款约定的特定疾病时，可申请保险人按照有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金，给付后，此项责任终止，附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。本案中，谢永春在申请理赔时，主险保险金和20%提前给付重大疾病保险金是重合的，因此保险人没有先进行附加险赔付再在主险中扣减相应金额后赔付，而是作为主险一并赔付。本案被保险人死亡已达到了主险赔付条件，保险公司将主险金额全部赔付给了被上诉人，对附加险种20%保险金就不应支付了。因此，太平洋保险攀枝花支公司不应支付谢永春特定疾病提前给付保险金1万元。 谢永春辩称：1.谢永春虽曾系一审法院临聘书记员，但是在2018年4月25日已与一审法院解除了劳动合同关系。谢永春于2018年5月31日提起本案诉讼是离职后的行为，不属于应该回避的情形；2.谢永春提供的报警记录、医院病历、保险合同等一套相关证据，医院病历载明谢清洋的死亡原因系脑出血，虽然攀枝花市中西医结合医院载明头晕后摔倒，但本案中证据应以报警记录及米易县人民医院病历为准，上述证据显示谢清洋摔倒后致头部受伤送医，根据证据高度盖然性、优势证据原则，报警记录上显示谢清洋摔倒的地点系工地，在摔倒之前依旧在劳作，从概率上讲摔倒导致脑出血的概率远远大于脑出血导致摔倒的概率。在保险公司无明确、充分的证据证明谢清洋系疾病身故的情况下，法院应根据现有证据认定法律事实，即摔倒系谢清洋身故的主要原因。摔倒系意外事件，属于保险合同约定的赔付范围；3.谢永春虽然只签订了一份保险合同但其中包括三个险种，三个险种都有各自明确的保费、条款且有不同的保险单号码，在理赔时应该分别对应三种保险。因此保险人应当支付“提前给付重大疾病保险金”1万元；4.保险公司认为谢清洋不属于意外事故导致身亡，按照现行法律及司法解释的规定，对是否为“意外”采用的认定方法是近因原则。本案已查明事实反映，谢清洋摔倒后送医院抢救无效去世，时间仅仅相隔两天，从病历反映摔倒3小时之后谢清洋便陷入深度昏迷，因为摔倒送医院抢救昏迷后死亡，所以摔倒是谢清洋去世决定性、有效性的原因，系近因，而摔倒系意外。综上，谢清洋满足意外身故保险金的理赔条件。 谢永春向一审法院起诉请求：1.请求判令太平洋保险攀枝花支公司按照合同约定支付谢永春特定疾病提前给付保险金1万元。2.请求判令太平洋保险攀枝花支公司按照合同约定支付谢永春意外身故保险金5万元。3.案件受理费由太平洋保险攀枝花支公司承担。 一审法院认定事实：2013年10月2日，谢永春作为投保人，谢永春的父亲谢清洋作为被保险人，与太平洋保险攀枝花支公司签订《人身保险合同》（保险合同编号：240081302791017），谢永春为其父亲谢清洋投保了金佑人生终生寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B款）.保障88三种保险。2013年10月9日，太平洋保险攀枝花支公司向谢永春出具了三种险种的《个人人身保险保险单》（保险单号码分别为No.200000113005750772、No.200000113005750771、No.200000113005750770）和保险条款。三份《个人人身保险保险单》均载明：保险人谢永春；被保险人谢清洋；被保险人投保年龄45周岁。其中，金佑人生终生寿险（分红型）的《个人人身保险保险单》载明：保险期间为自2013年10月02日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效时间为2013年10月02日；交费方式为按年（10次交清）；每期保险费为RMB3705.00元；投保份数为5.000份；给付日期为详见条款；给付方式为详见条款；年度红利分配方式为增额红利；保险金额为RMB10000.00元/份×5.000份=50000.00元；保险责任与责任免除为详见条款。《金佑人生终生寿险（分红型）条款》中载明的保险责任为“在本保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金或全残保险金：(1)若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残:……②被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止；(2)若被保险人在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按己支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。” 附加金佑人生提前给付重大疾病保险的《个人人身保险保险单》载明：保险期间为自2013年10月02日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效时间为2013年10月02日；交费方式为按年（10次交清）；每期保险费为RMB845.00元；投保份数为5.000份；给付日期为详见条款；给付方式为详见条款；保险金额为本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额；保险责任与责任免除为详见条款。《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》中载明的保险责任为“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：……特定疾病提前给付保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病(无论一种或多种，下同)，或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较远者为准)之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病，我们按本附加险合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金于重大疾病保险金受益人，若本附加险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。本附加险合同特定疾病提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止，本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。”“本附加险合同所保障的特定疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：轻微脑中风指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病‘脑中风后遗症’的给付标准。……脑垂体癌、囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。(1)脑垂体瘤;(2)脑囊肿;(3)脑动脉瘤、脑血管瘤。” 综合意外伤害保障计划（B款）.保障88的《个人人身保险保险单》载明：保险期间为自2013年10月02日零时起至2014年10月01日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效时间为2013年10月02日；交费方式为一次性；保险费为RMB88.00元；保险金额为意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）RMB3000.00元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》）RMB50000.00元；保险责任与责任免除为详见条款；特别约定续保详见投保人签署的自动续保特约。在《人身保险合同》第50页“个人人身保险投保单”中，投保人在一年期短期险是否选择自动续保中选择了“是”。《个人人身意外伤害保险（99）条款》中载明的保险责任为“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：身故保险金若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，我们按保险金额给付身故保险金。” 合同签订后，谢永春从2013年至2017年均按照合同约定向太平洋保险攀枝花支公司履行了缴纳三种保险的保险费。 2018年4月22日11时，被保险人谢清洋被发现在米易县草场乡克朗村时光水街工地一堆矿石旁路边“俯身睡在地上，头部有血迹”。经米易县人民医院初步诊断，谢清洋的病情为蛛网膜下腔出血、额部皮肤裂伤。同日，谢清洋被转入攀技花市中西医结合医院接受治疗，该院入院诊断为中医诊断：中风病（气滞血瘀症）；西医诊断为蛛网膜下腔出血（hunt-hess评分四级）、脑出血（脑室血肿铸型）、前交通动脉瘤（前交通动脉瘤？)、高血压3级（很高危组）、皮肤裂伤（左侧额部皮肤裂伤）、高血脂症。出院诊断为中医诊断：ICD诊断中风病（气滞血瘀症）；西医诊断：ICD诊断蛛网膜下腔出血（hunt-hess评分四级）、脑出血（脑室血肿铸型）、前交通动脉瘤、高血压3级（很高危组）、皮肤裂伤（左侧额部皮肤裂伤）、吸入性××、贫血、凝血障碍、低蛋白血症。因病情危重，医治无效，谢清洋于2018年4月24日17时临床死亡。2018年4月25日，攀技花市中西医结合医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》（编号20180066），证明谢清洋的死亡原因为脑出血。 经谢永春申请，太平洋保险攀枝花支公司于2018年5月29日向谢永春给付金佑人生终生寿险（分红型）“满18周岁，生效日起180日后因非意外伤害导致身故”理赔金额51414.77元、“（生效或复效一年后）重疾或身故关爱金”理赔金额2467.91元，合计赔付金额53882.68元。 一审法院认为，本案谢永春、太平洋保险攀枝花支公司对双方之间存在人身保险合同的事实无异议，一审法院予以确认，双方应严格履行合同约定的义务。现双方对被保险人谢清洋的死亡原因是否是意外伤害发生争议，进而对附加金佑人生提前给付重大疾病保险和综合意外伤害保障计划（B款）.保障88保险是否应当理赔发生争议。 对此谢永春提交了米易县公安局草场派出所的现场记录和攀技花市中西医结合医院的相关病历记录，证实被保险人因为受伤入院（左侧额部皮肤裂伤、5cm），入院后诊断存在中风病、脑出血、前交通动脉瘤等重大疾病，并符合《人身保险合同》中附加金佑人生提前给付重大疾病保险和综合意外伤害保障计划（B款）.保障88保险理赔的相关约定，而太平洋保险攀枝花支公司虽然反驳主张被保险人是非意外伤害身故，但未提供证据予以证明被保险人属于非意外伤害身故的事实，以及被保险人身故不属于综合意外伤害保障计划（B款）.保障88保险条款中双方约定的理赔条件，其应当承担举证不能的法律后果。 同时，根据双方签订的《人身保险合同》，谢永春投保了金佑人生终生寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B款）.保障88三种保险，三种保险各有各的保险条款，保险责任也不相冲突，合同中也没有约定投保人享受其中一种保险后就不能再享受其他两种保险。 再者从投保人的角度出发，投保人同时购买三种不同的险种，就是为了在被保险人发生合同约定的可能发生的三种不同的事故时，获得相应的保险利益保障，因此在本案中，尽管只发生了一个保险事故，但是该事故同时符合保险合同中三种保险约定的理赔条件，太平洋保险攀枝花支公司应当分别按照三种保险的保险条款进行理赔。因其已经按照《金佑人生终生寿险（分红型）条款》对金佑人生终生寿险（分红型）保险进行理赔，现仅需按照《附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款》《个人人身意外伤害保险（99）条款》进行理赔，对太平洋保险攀枝花支公司辩称其已经对附加金佑人生提前给付重大疾病保险进行理赔的主张，与本案查明的事实不符，一审法院不予支持。对太平洋保险攀枝花支公司辩称谢永春存在隐瞒被保险人疾病，太平洋保险攀枝花支公司不应当承担理赔责任的主张，因太平洋保险攀枝花支公司未提供隐瞒的证据，且根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，即使谢永春存在隐瞒情形，本合同成立已经超过二年，被保险人仍应当承担赔付责任。 综上，一审法院对谢永春的诉讼请求予以支持，对太平洋保险攀枝花支公司的抗辩主张不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十六条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定判决如下：一、由中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司支付谢永春特定疾病提前给付保险金10000元；二、由中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司支付谢永春意外身故保险金50000元。上述款项限于本判决生效后十五日内给付。 二审期间，谢永春提交了《解除劳动合同通知书》一份，拟证明其于2018年4月25日与四川省米易县人民法院解除了劳动合同关系，至本案诉讼时，其已不是一审法院的工作人员。太平洋保险攀枝花支公司对该份通知书的真实性无异议，但认为该份证据证明了谢永春与一审法院法官及书记员曾是同事关系，属于应当回避的情形。谢永春还提交米易县人民医院出具的《住院病案首页》《24小时内入出院记录》《出院记录》《出院证明书》及《攀枝花市医疗保险管理局关于市长信箱[020180718175158]号来信的答复》等证据，拟证明谢清洋系因摔倒送医。太平洋保险攀枝花支公司对以上证据的真实性不予认可，亦认为其不能达到谢永春的证明目的。本院认为，经审查，《住院病案首页》《24小时内入出院记录》《出院记录》《出院证明书》等证据加盖有“米易县人民医院病案专用复印章”，太平洋保险攀枝花支公司虽不认可证据真实性，但未提交反驳证据，对以上证据及太平洋保险攀枝花支公司无异议的《解除劳动合同通知书》本院依法予以采信。《攀枝花市医疗保险管理局关于市长信箱[020180718175158]号来信的答复》内容与本案争议问题无关联，在此本院不予确认。一审审理查明的事实与二审审理查明的事实一致，本院予以确认。同时，二审查明以下事实： 谢永春与四川省米易县人民法院于2018年4月25日解除劳动合同关系。米易县人民医院攀枝花市中心医院米易分院《24小时内入出院记录》《出院记录》载明：入院前2+小时，患者摔倒致额部流血及头痛。 本院认为，本案二审争议焦点为：一、本案一审程序是否违法；二、谢清洋的死亡是否属于保险合同所约定意外伤害致死的情形；三、保险公司是否应支付特定疾病提前给付保险金1万元，对此本院评判如下： 关于一审程序是否违法的问题。本院认为，虽然谢永春曾系一审法院工作人员，但在本案诉讼发生时，其与一审法院已解除劳动合同关系，一审法院审判人员与谢永春已无同事关系，一审法院审判人员不属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条规定的应当自行回避的情形，保险公司在一审时也未申请回避。一审程序合法，太平洋保险攀枝花支公司上诉理由不成立，本院不予支持。 关于谢清洋的死亡是否属于保险合同所约定的意外伤害致死的情形问题。本院认为，对于此焦点问题，双方当事人争议的核心是，谢清洋的死亡是因摔倒致其脑出血死亡还是其自身疾病引发头晕摔倒后致其脑出血死亡。双方对自己所主张的事实，应各自举证证明。谢清洋摔倒后第一时间被送往米易县人民医院救治，该院出具的《24小时内入出院记录》《出院记录》《出院证明书》，均记载谢清洋因摔倒致头痛入院，谢永春所示证据已经证明谢清洋摔倒引发头痛的事实。而保险公司仅凭攀枝花市中西医结合医院出院证记录“突发头晕摔倒”内容，不足以认定谢清洋系因“自身疾病致头晕摔倒”的事实成立，亦不能排除摔倒对谢清洋死亡的作用，保险公司的主张不能成立，本院不予支持。本案查明事实符合保险合同所约定的意外伤害致死的情形，保险公司依法应予赔付。 关于保险公司是否应支付特定疾病提前给付保险金10000元。本院认为，《人身保险合同》第13页附加金佑人生提前给付重大疾病保险个人人身保险保险单载明“保险金额本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额”，金佑人生终身寿险（分红型）条款第2.1条载明“保险金额（1）本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额……（2）本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币10000元。”，根据上述保险合同约定内容，谢永春所投保的附加金佑人生提前给付重大疾病保险的保险金额为主险即金佑人生终身寿险（分红型）的保险金额，本案中，被保险人身故后，保险公司已按照金佑人生终身寿险（分红型）所约定的保险金额予以赔付，故谢永春要求保险公司支付“提前给付重大疾病保险金”1万元，不符合双方合同约定内容。太平洋保险攀枝花支公司的该项上诉请求成立，本院予以支持。一审法院判决太平洋保险攀枝花支公司支付该笔费用不当，本院予以纠正。 综上所述，太平洋保险攀枝花支公司的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持（2018）川0421民初792号民事判决第二项，即“由中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司支付谢永春意外身故保险金50000元”； 二、撤销（2018）川0421民初792号民事判决第一项，即“由中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司支付谢永春特定疾病提前给付保险金10000元； 三、驳回谢永春的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 一审案件受理费650元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司负担520元，由谢永春负担130元；二审案件受理费1300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司攀枝花中心支公司负担1040元，由谢永春负担260元。 本判决为终审判决。 审判长  王金涛 审判员  冯明钢 审判员  蔡林玲 二〇一八年十一月十五日                                                                                                                      法官助理苏祥伟                                                                                                                      书记员    郭成