湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂13民终837号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司，住所地：随州市曾都区汉东路**。负责人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：李典龙、程程，该公司员工。被上诉人（原审原告）：万天凤，女，1958年3月24日出生，汉族，住随县。系死者邹子平之妻。被上诉人（原审原告）：邹有福，男，1982年7月26日出生，汉族，住随县。系死者邹子平长子。被上诉人（原审原告）：邹有兵，男，1989年3月14日出生，汉族，住随县。系死者邹子平次子。三被上诉人的委托诉讼代理人：苏长金，湖北常泰律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称人保财险随州市分公司）因与被上诉人万天凤、邹有福、邹有兵人身保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2018）鄂1303民初1840号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保财险随州市分公司的委托诉讼代理人李典龙、程程，被上诉人万天凤、邹有福、邹有兵的委托诉讼代理人苏长金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。人保财险随州市分公司上诉请求：依法撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：邹子平在湖北茂盛生物有限公司宿舍内洗澡时，意外摔倒，昏迷不醒，经诊断为脑溢血。脑溢血是自身存在的疾病，不会为外伤诱发，根据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版）》2.3责任免除2.3.1原因除外(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。据当时邹子平医院病历，邹子平有饮酒史，在抢救过程中多次出现呕吐，考虑存在饮酒后洗澡会造成血压上升，导致脑溢血发作。邹子平因疾病死亡不属于保险责任，上诉人不应承担赔偿责任。万天凤、邹有福、邹有兵辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。万天凤、邹有福、邹有兵向一审法院起诉请求：请求判令被告立即给付邹子平意外身故保险金20万元并承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2017年6月13日，湖北茂盛生物有限公司以邹子平等50名员工为被保险人，在被告人保财险随州市分公司投保了团体意外伤害保险，保险单号为：PEAC201742130000000053，保险单主要内容为：投保人信息：湖北茂盛生物有限公司。被保险人信息：被保险人共50人，详见《被保险人及受益人名单》。受益人信息：1、身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。保障内容：第**被保险人，人数50人：1、按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额：￥200000.00元，每次意外伤害限额￥200000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥20000.00元，每次事故门、急诊限额￥500.00元，每次事故名赔额￥100.00元，给付比例：80.00%；3、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥18000.00元，每人每日津贴给付标准：￥100.00元，每次免赔日数：3天，每次最高给付津贴日数：60日，总给付日数：180日。保险期间：共12个月，自2017年6月17日0时起至2018年6月16日24时止。2018年2月3日，邹子平在湖北茂盛生物有限公司宿舍内洗澡时，意外摔倒，晕迷不醒，被立即送往随州市中心医院抢救，该院病历载明：“患者入院前1小时洗澡时摔倒在地，被患者工友发现时呼之不应，……遂立即急呼患者家属，送入我院，入院途中患者反复出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无胸闷、心悸，伴小便失禁，行头颅CT提示脑出血。”2018年2月7日邹子平因抢救无效死亡。邹子平死亡后，原告邹有福作为受益人向被告理赔，2018年3月13日被告人保财险随州市分公司向邹有福下达了拒赔通知书，内容为：“邹有福非常遗憾地通知您，根据有关法律与保险合同的规定，我公司保险单PEAC201742130000000053项下，于2018年2月3日发生邹子平意外事故，导致死亡，报案号REAB201842130000002396，不属于保险责任赔偿范围。对此我公司不能给予赔付，请予理解。据《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院医疗保险条款（2009版）》2.3责任免除2.3.1原因除外（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。邹子平为疾病死亡，故不属于保险责任。”原告遂诉至法院。一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。湖北茂盛生物有限公司以邹子平等50名员工为被保险人，在被告人保财险随州市分公司投保团体意外伤害保险，并按约定交纳了保险费,被告人保财险随州市分公司应当按照保险合同约定承担保险责任。死者邹某在保险期间内因洗澡时意外摔倒，导致脑出血经抢救无效死亡，属意外事故导致身故，符合保险单保障内容第1项中约定的身故保险金给付条件，被告人保财险随州市分公司应当按保险单约定向原告给付身故保险金200000.00元。被告人保财险随州市分公司辩称，邹某因病死亡,非外伤死亡，属于责任免除事由，因此不承担保险责任。一审法院认为：首先，邹子平在公司宿舍洗澡时不慎摔倒这一事实有湖北茂盛生物有限公司出具的事故经过、邹子平工友王典万证人证言、随州市中心医院病历记录为证，结合邹子平生前工作状况、身体状况、洗澡时宿舍地面湿滑、邹子平倒地后的姿态等客观情况，足以证实邹某生前在公司宿舍洗澡时不慎摔倒后导致脑出血晕迷不醒被送往随州市中心医院抢救无效后死亡。被告认为邹某因脑出血导致摔倒，但其未提供相应的证据证实，不予支持。其次，被告在向原告邹有福下达的拒赔通知书明确确定邹某因意外事故导致死亡。第三，被告适用《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》载明的免责条款免除其保险责任，但是涉案保险单明确载明身故保险金系按照《团体意外伤害保险条款》确定，《意外伤害保险条款》及《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》均不适用于身故保险金给付的。同时被告亦没有提供证据证实其向投保人提供了《团体意外伤害保险条款》，对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款依法不产生效力。综上，被告辩称的理由依法不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十二条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起五日内向原告万天凤、邹有福、邹有兵给付邹子平意外身故保险金20万元。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。二审中，当事人没有提交新的证据。经审理查明，一审判决认定“2018年2月7日邹子平因抢救无效死亡”无医疗机构出具的证明外，其他事实属实。另查明，随州市中心医院对邹子平作出的出院记录中记载：入院时间为2018年2月3日18时33分，出院时间为2018年2月7日9时33分。出院诊断为：1.左侧丘脑、脑室大出血、脑疝；2.高血压病3级，很高危组；3.脑动脉硬化；4.肺部感染。出院原因为：自动出院。本院认为，本案争议的焦点是邹子平的死亡原因是被上诉人主张的意外摔倒还是上诉人主张的疾病造成的？被上诉人主张邹子平因洗澡意外摔倒，其提交了邹子平生前同事的证言和医疗机构就诊病历。证人证言反映，其同事没有亲眼看见邹子平摔倒的过程，只是好像听到有人摔倒。医院的就诊病历中关于“患者入院前1小时洗澡时摔倒在地”的记载亦源于他人的陈述，且邹子平并无证据证明在住院期间已死亡，其出院记录为“自愿出院”，故被上诉人提交的上述证据不足以证明邹子平洗澡时意外摔倒而导致其死亡。被上诉人提交的医院的诊断证明仅能证明邹子平因突发疾病入院进行抢救，但不能证明邹子平因疾病死亡，亦不能由此推定邹子平的死亡是由疾病单独造成的。上诉人主张邹子平因疾病死亡，没有提交充分的证据予以证明。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日作出核定，但合同另有约定的除外。”可见，对保险事故或出险事件的确认，遵循的是双方举证原则，即索赔方的举证责任在先，以力所能及为限；保险人在索赔方提供初步证据后应提供相关证据证明其主张。本案中，被上诉人作为受益人提供了其力所能及的证据，但因邹子平摔倒无目击证人，从而导致被上诉人举证不能。因邹子平的死亡从现有证据上不能证明其在医院死亡，故医疗机构也没有出具死亡证明。邹子平已火化入土，从而导致上诉人不能以技术手段查实邹子平死亡的具体原因，故上诉人与被上诉人举证不能原因分别系客观因素、他人因素，而非自身因素造成的。综上，上诉人和被上诉人提交的证据均具有盖然性，被上诉人诉求的损失是由意外摔倒而导致突发疾病或者因突发疾病而导致摔倒的事实难以查清，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，综合本案的案情，本院酌定上诉人按保险赔偿限额的60%予以赔付，即200000元×60%﹦120000元。上诉人的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销随州市曾都区人民法院（2018）鄂1303民初1840号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于本判决生效之日起十五日内向被上诉人万天凤、邹有福、邹有兵支付保险金120000元。三、驳回被上诉人万天凤、邹有福、邹有兵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，由被上诉人万天凤、邹有福、邹有兵负担。二审案件受理费4300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 袁 涛审判员 吕丹丹二〇一八年十一月二十六日书记员 谢 菡