阜新市海州区人民法院 民 事 裁 定 书 （2018）辽0902民初1965号 原告：郝某某，男，1959年10月7日生，汉族，现住阜新市细河区。 被告：阜新市老年医院，住所地阜新市海州区人民大街**，统一社会信用代码46430650X21090211A1001。 法定代表人：王伟杰，系该院院长。 委托代理人：石磊，系该院工作人员。 委托代理人：李宝祥，系阜新市老年医院法律顾问。 第三人：阜新市劳动人事争议仲裁院，，住所地阜新市中华路**统一社会信用代码12210900051796256F。 法定代表人：李超，系该院院长。 原告郝某某诉被告阜新市老年医院、第三人阜新市劳动人事争议仲裁院劳动争议一案，本院于2018年6月22日作出（2018）辽0902民初878号民事判决。宣判后，被告不服，提起上诉。辽宁省阜新市中级人民法院于2018年9月28日作出（2018）辽09民终1156号民事裁定，以原判决认定基本事实不清，适用法律错误为由，撤销本院民事判决，发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郝某某、被告阜新市老年医院的委托代理人石磊、李宝祥到庭参加诉讼。第三人阜新市劳动人事争议仲裁院经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郝某某诉称：原告父亲郝俊岚生前原系阜矿集团平安矿职工，1949年参加工作。1970年在工作中受伤，1981年经劳动部门评定，工伤伤残等级为四级，并批准退休。2014年11月10日，原告父亲郝俊岚因病情恶化，再次住进被告阜新市老年医院救治，在治疗过程中，被告方多次以原告父亲病情严重，被告治不了为由，要求原告父亲转院治疗。并于2014年11月17日，被告派急救车将原告转到阜矿集团总医院治疗。原告父亲在矿总院住院治疗25天后死亡，花费医疗费9059.6元。之后，在报销医疗费的问题上，被告利用各种借口推脱，拒绝支付原告父亲的医疗费。在原告多次上访催要无果的情况下，原告于2015年向第三人阜新市劳动争议仲裁院申请仲裁，在原告申请仲裁1年多的时间里，阜新市劳动人事争议仲裁院均以正在多方沟通调解为由推脱。2017年6月19日，在原告多次上访反映情况下，被告通过阜新市劳动人事仲裁院向原告支付了4529.80元（医疗费的一半）。原告对此提出异议，要求对原告父亲是否应该享有职工工伤待遇及医疗费支付一半，出示具体的法律依据及合理的解释。并要求阜新市劳动人事争议仲裁院依法对本案作出仲裁。然而，阜新市劳动人事争议仲裁院却在原告提出仲裁申请近两年后，于2017年8月24日，作出了（2017）不字第35号不予受理决定书。综上所述，原告认为，被告及第三人的行为，严重侵害了原告的合法权益。为维护公民的合法权益，特向阜新市海州区人民法院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。依法判令被告支付原告父亲的医疗费4529.80元。 被告阜新市老年医院辩称：1、原告诉求无事实和法律依据。 一是原告之父郝俊岚生前并非是经劳动部门评定为4级工伤。郝俊岚生前系平安管理站退休职工，1970年在工作中受伤，1981年经原阜新矿务局医务劳动鉴定委员会评定工伤伤残等级为4级，并批准退休，故原告诉称其父郝俊岚1981年经劳动部门评定，工伤伤残等级为4级与事实相悖。二是原告其父治疗并非是工伤旧伤复发。2014年11月10日，原告父亲郝俊岚因肺炎再次住进被告阜新市老年医院救治。因其病情加重转院至阜新矿业（集团）有限责任公司总医院治疗，该院诊断是：（1）肺炎、吸入性肺炎；（2）脑梗塞后遗症；（3）饥饿性酮症；（4）营养不良-低蛋白血症；（5）结节性囊肿。原告之父是经阜新矿务局医务劳动鉴定委员会脑外伤评定为工伤，根据老年医院和阜矿集团总医院病情诊断，原告之父并非是工伤旧伤复发治疗。然而，原告认为因其父是工伤住院治疗，应支付全部医疗费。其主张混淆了疾病与工伤治疗界限，且无证据佐证。并非是工伤所有的费用都应该报销，而应该按照三个药品目录进行审核。三是原告主张给付全部医疗费于法无据。鉴于本案因郝俊岚在阜新矿业（集团）有限责任公司总医院治疗并非是工伤治疗，根据《工伤保险条例》第三十条第三款规定：“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理”，另具《辽宁省工伤保险实施办法》第十一条、第十五条第三款之规定，工伤职工旧伤复发，需要治疗的，须经社会保险经办机构同意后，到协议医疗机构治疗之规定，原告主张被告给付全部医疗费于法无据。2、被告不应承担给付医疗费用义务。一是郝俊岚入住阜矿集团总医院治疗属于疾病治疗。根据阜矿集团总医院病志记载，入院后头CT提示：腔隙性脑梗塞，脑萎缩。并无脑外伤的改变。眼睛检查提示：眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大，对光反射正常，并不是旧伤复发（眼部相关记录附后）。又根据阜矿总医院医嘱及费用清单的佐证，治疗主要用药为消炎、平喘、祛痰，并没有治疗头、眼的用药。终因病情加重，抢救无效，宣告临床死亡。被告认为，因原告之父并非是工伤旧伤复发治疗，故被告不应承担支付其医疗费义务。二是本案伤与病界线不明，又无确认结论。原被告双方就对治疗伤与病的医疗费支付存在争议，根据现行法律和政策规定，应由劳动能力鉴定委员会确认。然而，原告误将专家组鉴定意见等同于阜新市劳动能力鉴定委员会的确认。因原告主张被告支付医疗费不符合现行法律、法规、规章之规定，其医疗费不应纳入工伤保险支付范围。三是被告已按医保机构审核数额支付了医疗费。按照现行医疗保险费用支付规定，凡发生住院医疗费用的，应经阜新市医疗保险管理中心审核后报销。本案中被告已按照阜新市人力资源和社会保障局局长办公会议纪要（第八期）议定，已支付经阜新市医疗保险管理中心核定医疗费用4529.80元，故被告无需再承担支付医疗费义务。此外，原告主张其父郝俊岚在阜新市第二人民医院门诊医疗费632元，阜新市中心医院门诊医疗费316元，无证据佐证，被告亦不应予以支付。原告诉求主张不成立，被告已履行给付义务，根据《民事诉讼法》的有关规定，依法驳回原告诉讼请求。 第三人阜新市劳动人事争议仲裁院在原审时述称，本案是破产煤矿的退休人员为解决医疗费问题发生的纠纷，不是劳动争议仲裁的范围。第三人工作范围包括劳动人事争议仲裁和人社局信访工作。第三人没有把此案按照劳动争议仲裁程序处理，而是以阜新市人力资源和社会保障局的信访机构的层面，以处理信访案件的方式来解决这起纠纷。按照信访程序阜新市人力资源和社会保障局召开了局长办公会议，并下发了2017年第8期局长办公会议纪要，依照该会议纪要，经本院于2017年6月19日支付原告其父亲的医疗费用4529.80元，当时原告对此案的处理结果是满意的，并在2017年5月26日本院的询问笔录签字认可。所以，第三人认为此案已经经过信访程序处理完毕。另外，我们支持人民法院依法、依规对本案作出更加切实、有效的处理。 经审理查明，原告父亲郝俊岚生前原系阜矿集团平安矿职工，1970年在工作中受伤，1981年经原阜新矿务局医务劳动鉴定委员会评定，工伤伤残等级为四级，并批准退休。2014年11月10日，原告父亲郝俊岚因病情恶化，再次住进被告阜新市老年医院救治，诊断为1、头外伤；2、眼外伤；3、肺内占位并感染；4、脑血栓后遗症；5、肩周炎。在治疗过程中，郝俊岚病情加重，于2014年11月17日，被告派急救车将郝俊岚转到阜新矿业（集团）有限责任公司总医院治疗，经医院诊断为1、肺炎、吸入性肺炎；2、脑梗塞后遗症；3、饥饿性酮症；4、营养不良-低蛋白血症；5、结节性囊肿。原告父亲郝俊岚在矿总院住院花费医疗费6515.98元，于2014年12月8、9日在阜新市第二人民医院门诊医药费632元（316元×2），于2014年12月25日在阜新市中心医院门诊医药费316元，于2014年11月20、21日在阜新市蓝天医药连锁有限责任公司白云新药特药分店购买白蛋白花费1240元（620元×2），总计8703.98元。郝俊岚于2014年12月12日死亡。在报销医疗费的问题上原、被告产生纠纷，原告多次到阜新市人力资源和社会保障局上访要求按照工伤医疗标准报销其父郝俊岚住院期间全部医疗费。2016年12月21日，按照信访程序阜新市人力资源和社会保障局召开了局长办公会议，并下发了2017年第8期局长办公会议纪要，该会议纪要内容为，“2016年12月7日阜新市劳动能力鉴定委员会专家组鉴定，不排除郝俊岚2014年死亡原因与原发工伤有关。会议就郝俊岚信访问题议定：由阜新市医疗保险管理中心按工伤医疗标准对郝俊岚住院期间发生的医疗费用进行核定，由阜新市老年医院将核定报销的医疗费经阜新市劳动人事争议仲裁院支付给郝俊岚家属。市劳动人事争议仲裁院做好信访稳定工作，确保郝俊岚家属就本次医疗费报销及相关问题不再上访”。经阜新市医疗保险管理中心审核报销郝俊岚医疗费用4529.80元，原告予以签字认可并同意息访。2017年6月19日原告收取了经第三人转交由被告支付的医疗费4529.80元。此后原告对此提出异议，向阜新市劳动人事争议仲裁院申请仲裁。2017年8月24日，阜新市劳动人事争议仲裁院以原告的请求不属本院受案范围为由，作出了（2017）不字第35号不予受理决定书。另查，2014年1月16日，阜新市医疗保险管理中心与阜新市矿区老年医院（现为阜新市老年医院）签订了阜新市医疗保险管理中心与工伤保险定点医疗机构协议书，确定阜新市矿区老年医院为工伤保险医疗服务机构。 上述事实，有原告及第三人的陈述、被告的答辩、工伤诊断证明书、工伤证明、阜新市职工基本医疗保险手册、阜新市老年医院病历、阜新矿业（集团）有限责任公司总医院住院病历及费用清单、阜新矿业（集团）有限责任公司总医院住院医疗费收据、阜新市第二人民医院、阜新市中心医院门诊医药费门诊治疗收据、蓝天医药发票2张、诊断书、阜新市人力资源和社会保障局局长办公会议纪要（第8期）、阜新市劳动人事仲裁院的询问笔录、关于对平安站郝俊岚报销住院费用的有关事宜说明、原告向信访提交的申请书、收条、信访事项登记表、信访事项受理告知书、信访事项处理意见书、阜新市医疗保险管理中心与工伤保险定点医疗机构协议书、阜新市劳动争议仲裁院不予受理决定书在卷佐证并经庭审质证，可以认定。 本院认为，根据国务院《工伤保险条例》的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理，工伤保险基金支付部分应当由工伤保险经办机构核定工伤保险待遇。原告父亲郝俊岚生前因工伤伤残，享受工伤医疗保险的待遇。本案被告系阜新市医疗保险管理中心确定的工伤保险定点医疗机构。郝俊岚在工伤定点医院以外的医院所花费的医疗费用是否为治疗工伤引发的疾病，需要工伤保险经办机构核定。因郝俊岚医疗费用报销问题，原告多次上访要求解决。阜新市人力资源和社会保障局在局长办公会上确定由阜新市医疗保险管理中心按工伤医疗标准对郝俊岚住院期间发生的医疗费用进行核定，由阜新市老年医院将核定报销的医疗费经阜新市劳动人事争议仲裁院支付给郝俊岚家属。经阜新市医保中心审核报销郝俊岚医疗费用4529.80元，原告予以签字认可并收取了经第三人转交4529.80元。依据《工伤保险条例》第五十五条第（五）项的规定，工伤职工或其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。现原告起诉要求被告给付郝俊岚医疗费未报销的部分，本案不属于劳动仲裁和法院民事案件受案范围，原告的诉讼请求无法律依据，本院不予支持，应驳回原告的起诉。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十四条第一项、第一百五十四条第一款第三项的规定，裁定如下： 驳回原告郝某某的起诉。 案件受理费10元，退回给原告郝某某。 如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。 审判长 贺 宁 审判员 肖红霞 陪审员 褚丽娜 二〇一八年十一月二十八日 书记员 王新宇