北京市第三中级人民法院民 事 判 决 书（2018）京03民终14568号上诉人（原审原告）：马书林，男，1961年2月10日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京安贞医院，地址北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。上诉人马书林因与被上诉人首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗服务合同纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2017）京0105民初37599号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。马书林上诉请求：1.撤销一审判决；2.判令安贞医院承担马书林的住院医疗费166618.54元，误工费40000元。事实与理由：一、安贞医院声称做了心脏起搏器手术后，马书林的头晕症状就会消除，而马书林术后又多次发生头晕症状，心脏起搏器植入是无效的；二、马书林为此次手术花费了巨资，植入起搏器后给日常生活造成了诸多不便，判决补偿金额不足以弥补其损失。安贞医院辩称，不同意马书林的上诉请求，同意一审法院判决。马书林向一审法院起诉请求：判令安贞医院赔偿医疗费166618.54元、误工费40000元（误工期自2016年1月至2016年12月）。一审法院认定事实：2016年1月6日，马书林因头晕至安贞医院处就诊，当日的超声心动诊断报告提示“非对称性肥厚型心肌病（静息非梗阻性）、左房增大、二尖瓣返流（中度）、左室舒张功能减低”；次日，马书林在安贞医院处进行影像检查，诊断为“前降支中远段及相应对角支肌桥”。2016年1月18日，马书林主因“发作性晕厥半年”在安贞医院处住院治疗，入院诊断为“非对称性肥厚型非梗阻性心肌病；心律失常（窦性心动过缓、阵发性房性心动过速、多源性室早）”；住院期间在1月26日进行了心脏起搏器手术治疗，并于1月29日出院；马书林产生住院医疗费166618.54元，个人自付金额为132038.48元。2016年2月29日、3月8日、3月14日、3月28日，马书林均因头晕门诊就诊。2016年6月至2018年1月，马书林多次以脑供血不足、缺血性脑血管病门诊就诊。本案中，马书林主张其在安贞医院处就诊过程中，安贞医院的医生告知马书林需植入心脏起搏器，以便改善头晕、防治猝死；但其植入心脏起搏器后，头晕症状并无改善，心脏起搏器也一直没有工作；安贞医院没有向马书林告知清楚植入心脏起搏器的原因和作用，而且植入心脏起搏器后的效果也和医生在术前告知的不同，所以马书林认为安贞医院存在误诊误治、过度医疗，为其植入了不该植入的心脏起搏器。为证明上述主张，马书林申请进行司法鉴定。经双方当事人同意后，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定事项：1.安贞医院对马书林的医疗行为是否符合规范、是否有违反医疗服务合同义务、是否有误诊误治的行为；2.如有，与马书林所主张的头晕症状是否存在因果关系和责任程度。北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定，作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第256号司法鉴定意见书，马书林为此支出鉴定费15000元。该鉴定意见书分析说明部分如下：1.送检病历材料显示，被鉴定人马书林因发作性晕厥半年就诊首都医科大学附属北京安贞医院，医院根据患者病史，入院时症状体征以及辅助检查结果初步诊断为“非对称性肥厚型非梗阻性心肌病；心律失常（窦性心动过缓、阵发性房性心动过速、多源性室早）”具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。2.送检病历材料记载，医院于2016-01-18给予患者进行介入性操作术前谈话并告知相关风险及并发症情况符合医学告知程序性要求。但就进行起搏器植入原因、目的以及针对患者病情特点等未能书面体现，提示不符合《中华人民共和国侵权责任法》相关要求，对患者了解其病情特点以及起搏器植入原因、目的具有一定不利影响。2016-01-26给予患者实施心脏起搏器手术治疗，术后给予切口换药等对症治疗。本案医患意见陈述上，就起搏器植入目的双方陈述不一，患方提出医方告知起搏器植入可解决其晕厥情况，而医方陈述起搏器植入系防范患者晕厥出现心源性猝死。因此双方产生纠纷，上述情况系客观事实部分，需法庭审理明确。3.关于被鉴定人晕厥问题根据《神经病学》教科书，晕厥是由于大脑半球及脑干血液供应减少导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。其病理机制是大脑及脑干的低灌注。晕厥的发生不是一个单独的疾病，是由于多种病因引起的一种综合征。本案医院给予患者起搏器人植入以及相关检查，可排除心源性晕厥表现。后期患者多次就诊提示其晕厥与脑供血不足或缺血性脑血管病具有相关性，另首都医科大学宣武医院血管超声检查报告单载，超声提示：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（单发）、右侧锁骨下动脉狭窄（50-69%）、右侧锁骨下动脉盗血（隐匿型），上述结果亦可导致患者出现脑缺血表现。综上，首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人马书林的诊疗过程中对其入院病情诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，给予患者实施手术治疗以及术后对症治疗符合临床诊疗常规。但在术前知情告知方面存在一定不足，对患者方了解其病情特点以及起搏器植入原因、目的具有一定不利影响。就现有材料而言未见明显因起搏器植入以及诊疗工作所致损害后果表现。因此，本案医院的诊疗工作在告知方面存在过错，对于告知过错在因果关系判断方面，从法医学技术评价非常困难，鉴于告知过错是否对患者知情同意权的侵权行为，属于法学上判断范畴而非单纯法医学判断。马书林认可该鉴定意见；安贞医院对鉴定意见有异议，不认可其存在告知不足；经询，双方均表示不申请鉴定人出庭质证，亦不申请补充鉴定或重新鉴定。关于误工费，马书林称其系出租车司机，月收入约三、四千元，后因手术未能解决头晕问题，其亦无法正常工作，现单位每月仅发放500多元的工资，为此，马书林提交了其名下交通银行账号为×××的交易清单，显示在2016年1月至2018年8月每月“代发工资”金额为511元。安贞医院认可上述银行交易清单的真实性，但对证明目的不予认可，主张马书林的证据不能显示其存在误工损失。一审法院认为：当事人对自己的主张有责任提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案马书林主张医疗服务合同之诉由，鉴于其与安贞医院之间形成了医疗服务关系，其主张的医疗服务合同法律关系成立。本案当事人争议的焦点在于安贞医院是否履行了医疗服务合同的义务即其医疗行为是否符合诊疗常规，是否尽到了相应的告知义务及注意义务，是否给马书林造成了损害后果。经鉴定，鉴定意见明确安贞医院在对马书林的诊疗过程中存在医疗告知方面的过错，安贞医院虽对该鉴定意见有异议，但未举证推翻，故法院采信该鉴定意见，认定安贞医院存在医疗告知过错。但依据鉴定意见书，安贞医院在对马书林的诊疗过程中，对其入院病情诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，给予马书林实施手术治疗以及术后对症治疗符合临床诊疗常规；且就现有材料而言未见明显因起搏器植入以及诊疗工作所致损害后果表现；故马书林要求安贞医院承担赔偿责任，法院不予支持。但考虑安贞医院在术前知情告知方面存在一定不足，对马书林了解其病情特点以及起搏器植入原因、目的具有一定不利影响，法院认为可由安贞医院对马书林方进行适当补偿，具体金额由法院酌定。一审法院判决：一、首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效后七日内支付马书林补偿款二万元；二、驳回马书林的全部诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费15000元，由马书林负担7500元（已交纳），由首都医科大学附属北京安贞医院负担7500元（马书林已支付，首都医科大学附属北京安贞医院于判决生效后七日内直接支付给马书林）。一审案件受理费4400元，由马书林负担（已交纳）。二审中，双方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，法院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，马书林主张安贞医院的医疗行为不符合诊疗常规，为其安装心脏起搏器不具有必要性，且给马书林造成了损害后果。鉴定意见书明确记载“首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人马书林的诊疗过程中对其入院病情诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，给予患者实施手术治疗以及术后对症治疗符合临床诊疗常规”，马书林在一审中对该鉴定意见表示认可，且无证据证明该鉴定意见具有以下之一情形：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故对于该鉴定意见本院予以采信。据现有材料而言未见明显因起搏器植入以及诊疗工作所致损害后果表现；故马书林要求安贞医院承担赔偿责任，一审法院不予支持无误，本院予以确认。一审法院鉴于安贞医院在术前知情告知方面存在一定不足，判定由安贞医院对马书林方进行适当补偿，本院予以支持。综上所述，马书林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4400元，由马书林负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长  杨路审判员  孙妍审判员  薛妍二〇一八年十一月二十六日法官助理吴琳书记员陆九阳