天津市第二中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）津02民终7431号 上诉人（原审原告）：韩月霞，女，1970年6月2日出生，汉族，中冶天工集团有限公司检修分公司职员，住天津市津**。 委托诉讼代理人：胡明春，天津瀛略律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：韩旭亮，男，1968年6月1日出生，汉族，无职业，住天津市津**。 委托诉讼代理人：胡明春，天津瀛略律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：韩旭东，男，1965年11月4日出生，汉族，中冶天工集团天津分公司第二工程建筑公司职员，住天津市津**。 委托诉讼代理人：胡明春，天津瀛略律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：天津市津南区咸水沽医院，住所地天津市津**咸水沽镇津沽路**。 法定代表人：薛春晓，院长。 委托诉讼代理人：王桂峰，男，该医院质控办主任。 委托诉讼代理人：王丽婷，上海锦天城（天津）律师事务所律师。 上诉人韩月霞、韩旭亮、韩旭东因与被上诉人天津市津南区咸水沽医院（以下简称咸水沽医院）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市津南区人民法院（2018）津0112民初2518号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月15日立案后，依法组成合议庭，于2018年11月9日公开开庭进行了审理。上诉人韩月霞、韩旭亮、韩旭东及其委托诉讼代理人胡明春，被上诉人咸水沽医院的委托诉讼代理人王桂峰、王丽婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 韩月霞、韩旭亮、韩旭东上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持上诉人在一审中的诉讼请求或发回重审；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、医疗纠纷诉讼是一种特殊的民事诉讼，此类诉讼自身强烈的复杂性决定其审判程序不适用于简易程序，在一审过程中，上诉人明确提出本案应当转为普通程序进行审理，原审法院没有予以理睬。上诉人认为原审法院违反最高院的规定，适用简易程序审理本案，属于程序违法。二、原审判决认定事实不清。1、上诉人在原审庭审中当庭变更的数额、事实及理由，被上诉人当庭进行了答辩，原审判决没有涉及，属于遗漏诉讼请求及事实。2、原审判决以鉴代审，没有依法查明案件事实，分清责任，维护上诉人的合法权益。3、天津市医学会的鉴定分析意见中医方在诊疗过程中存在两点不足，被上诉人未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，依法应当承担赔偿责任。4、天津市医学会的鉴定意见是民事诉讼中的证据，并非鉴定结论。天津市医学会医疗损害鉴定办公室给法院的回函，就案件相关问题进行答复，属于补充鉴定的一种形式，该答复仅有天津医学会医疗损害鉴定办公室加盖的印章，没有相关专家的签字，不能作为补充鉴定意见使用。5、(2016)津0112民初00129号民事判决存在诸多问题，不应直接引用该判决。6、被上诉人擅自盗刷韩存文医保卡进行医保报销，上诉人多次提出医院的违法违规行为，一审法院未做任何调查和取证。7、被上诉人自始至终未封存病历，存在篡改病历事实。根据相关规定应当承担赔偿责任。8、患者入院有新发脑梗，被上诉人未告知患者家属，患者呕吐被上诉人也没有通知患者家属，被上诉人未尽到说明告知义务，根据法律规定应承担赔偿责任。9、被上诉人存在滥用药物的问题。10、患者呕吐物化验为阳性，证明呕吐物有血，患者究竟哪里出血？鉴定报告中就此问题没有作出任何解释。11、被上诉人过度治疗，给患者输入大量液体之后，患者陷入休克昏迷，各器官水肿导致呼吸衰竭，直至死亡。 咸水沽医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。 韩旭东、韩旭亮、韩月霞向一审法院起诉请求：1.判令咸水沽医院赔偿韩存文自行支付的医疗费32662.57元、从韩存文医保卡中报销的230000元；2.判令咸水沽医院赔偿死亡赔偿金218550元；护理费70000元；精神损失费100000元；营养费20000元；住院伙食补助费10000元；吸痰器、雾化器、制氧机、褥床、气垫、料理机、一次性尿垫共计40000元；交通费6450元；鉴定费3500元；3.诉讼费用由咸水沽医院承担。 一审法院认定事实：韩存文主因左肢活动不利4小时，于2015年10月1日至咸水沽医院脑系科住院治疗。头颅CT显示脑软化灶。入院诊断：右侧脑梗塞、高血压病2级（极高危组）、脑梗塞后遗症、症状性癫痫。入院后进行了血、尿常规，血凝血功能，生化等化验，查头部MRI显示右侧基底节区新发脑梗塞。予抗血小板聚集，改善循环，营养支持，抗动脉硬化，稳定斑块及化痰等治疗，下胃管鼻饲饮食。2015年10月3日23:00韩存文呕吐1次，为咖啡样胃内容物，量约50ml，胃管内抽出咖啡样，量约50ML予禁食水，肠胃减压，奥美拉唑钠静脉输液保护胃粘膜，急查胃内容物潜血回报阴性。ICU会诊后考虑存在休克，I型呼吸衰竭，麻醉科行气管插管，简易呼吸机辅助呼吸，多次吸痰。2015年10月4日04:00韩存文血压99/63mmhg，化验显示低钾，予氯化钠+氯化钾补液，多巴胺维持血压，带气管插管后转ICU继续治疗，ICU诊断重症××，全身炎症反应综合症，脓毒血症，脓毒性休克，急性呼吸衰竭，对其进行呼吸机辅助呼吸，气管镜吸痰，抗炎，化痰及对应治疗（根据体温单记载当日液体入量达到10480ml）后，韩存文病情稳定，于2015年12月30日出院。出院诊断：重症××急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症脓毒性休克、I型呼吸衰竭、双侧胸腔积液、侵袭性念珠菌病、冠状动脉脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性左心衰竭、心律失常、阵发性心房纤颤、窦性心动过速、急性脑功能障碍、急性肝功能衰竭、多脏器功能不全综合征(MODS)、高血压病2级(很高危组)脑梗塞、症状性癫痫、低蛋白血症、急性胃粘膜病变出血、动脉硬化闭塞症、急性肾前性肾功能不全、右肾结石、胆囊炎、腹腔积液、胆管结石、梗阻性黄疸、饥饿性酮症、低T3综合征、血小板减少症、轻度贫血、电解质代谢紊乱、重度低钾血症、低钠血症、低氯血症、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、乳酸性酸中毒、高钠血症脑梗塞后遗症、口腔溃疡、过敏性皮炎。自此韩存文进入咸水沽医院ICU过度病房治疗，2016年1月24日韩存文离开咸水沽医院，但未办理出院手续。2016年4月25日，一审法院作出(2016)津0112民初00129号民事判决书，该生效判决书认定韩存文在咸水沽医院期间共发生医疗费300278.51元，其中韩存文支付押金32000元，社保报销192917.41元，韩存文尚欠咸水沽医院治疗费75361.1元，韩存文及其法定继承人尚未履行该民事判决书所确定的履行事项。韩存文与咸水沽医院曾就本案争议的纠纷到天津市医疗纠纷人民调解委员会进行调解，但未达成一致意见。2016年6月11日，韩存文于家中死亡，死亡证明中记载的死亡原因为脑栓塞后遗症。2018年4月13日，天津市医学会对韩旭东及咸水沽医院之委托诉讼代理人王桂峰进行谈话，其均认可通过一审法院质证的病历的真实性，认可作为鉴定的依据。为证明以上事实韩月霞、韩旭亮、韩旭东提交录音光盘1份、押金条6张、死亡证明1份、CT片子14张、X光片子3张、影像学报告1份、费用清单15张，被告提交了病历10册、住院病案1册、(2016)津0112民初00129号民事判决书1份，一审法院依法调取的天津市医疗纠纷人民调解委员会调解笔录4份、天津市医学会医疗损害技术鉴定调查谈话笔录1份，双方对上述证据均认可真实性，一审法院予以确认。咸水沽医院提交的脑系科病房及楼道监控、ICU监护单符合证据的法定形式，一审法院对上述证据的证明效力予以确认。韩月霞、韩旭亮、韩旭东提交的整理笔记系个人整理，不符合证据的法定形式，对该证据的证明效力不予确认。 经韩月霞、韩旭亮、韩旭东申请，一审法院依法委托天津市医学会对咸水沽医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错与韩存文目前情况是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定，天津市医学会于2018年4月27日作出了天津医鉴(损害)[2018]040号医疗损害意见书。韩月霞、韩旭亮、韩旭东对该意见书不认可，认为咸水沽医院的病历没有及时封存，不能保证客观真实；鉴定时抽取了神经内科专家进行鉴定，与本案无关；鉴定报告中对于韩存文由于何种原因造成的吸入性××及相应的抢救行为等没有做出合理解释；韩存文2015年10月3日呕吐咖啡色胃内容物没有做出合理解释；奥扎格雷钠等药物使用及抢救时大量输液是否妥当的问题。韩月霞、韩旭亮、韩旭东申请天津市医学会对其上述问题做出书面回复，2018年7月16日，天津市医学会医疗损害鉴定办公室就上述问题进行了书面回复回答“人民法院转至该会的相关病历材料经过当事人双方的质证，且在2018年4月13日医患双方谈话过程中当事人均表示对病历材料无异议；该会系根据韩存文的就诊经过及医患双方的争议要点进行的专家抽取，且在抽取前向医患双方告知了专家组专业构成并有双方签字；根据韩存文的病历可知其入院前存在严重的脑梗死等脑部症状，而吸入性××的常见原因就包括意识模糊、卧床、脑梗死等多种原因，鉴定意见中亦明确记载了医患双方均不能提供证据证实吸入性××是由于喂水导致的；韩存文呕吐咖啡色胃内容物后，咸水沽医院考虑存在胃出血，进行相应的药物治疗符合相应的诊疗规范；咸水沽医院对韩存文的药物治疗及输液治疗后韩存文病情趋于稳定，说明咸水沽医院抢救措施得当。一审法院对天津市医学会医疗损害鉴定办公室书面回函进行审阅并结合双方的陈述，可以认定鉴定部门较完整的解答了韩月霞、韩旭亮、韩旭东对鉴定意见书的质疑，且该鉴定意见书系一审法院依法委托作出的，韩月霞、韩旭亮、韩旭东未提出足以推翻该鉴定意见书的证据或意见，故一审法院对于该鉴定意见书的证明效力予以确认，对该鉴定意见书载明的“医方的诊疗无违法违规行为，虽存在不足，但与患者的病情恶化致最终死亡无因果关系”的鉴定意见予以确认。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员是否应承担赔偿责任，应根据医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与患者所受损害是否存在因果关系来确定。本案的争议焦点为：1、医方诊疗行为是否存在过错，是否与韩存文死亡存在因果关系；2、原告主张的各项诉请是否合理合法，是否应予以赔偿。根据一审法院依法委托的具有相应鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见书可知韩存文的病情恶化致最终死亡并不是咸水沽医院的诊疗行为造成的，咸水沽医院的诊疗行为也不存在违法违规行为，二者之间不存在因果关系，韩月霞、韩旭亮、韩旭东主张咸水沽医院就其诊疗行为对韩存文造成的损害承担赔偿责任，于法无据。对于韩月霞、韩旭亮、韩旭东要求重新鉴定的主张，由于一审法院依法委托的鉴定程序符合法律规定，作为鉴定依据的病案等证据经过双方质证认可，选取鉴定人的过程双方亦全程参与并签字确认，韩月霞、韩旭亮、韩旭东亦未提供相应证据证明该鉴定意见书存在问题，故不符合重新鉴定的条件，一审法院不予支持。综上所述，韩月霞、韩旭亮、韩旭东的全部主张，一审法院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：“驳回韩月霞、韩旭亮、韩旭东的全部诉讼请求。案件受理费3840元，减半收取1920元，由原告韩月霞、韩旭亮、韩旭东负担。” 本院经审理查明，2016年4月11日，韩存文向一审法院提出诉讼请求：判令咸水沽医院赔偿医疗费32000元及陪伴费、伤残赔偿金等经济损失。韩存文去世后由其继承人韩月霞、韩旭亮、韩旭东参加诉讼，韩月霞、韩旭亮、韩旭东于2018年6月5日庭审中变更诉讼请求为：1.判令咸水沽医院赔偿医疗费32662.57元；2.判令咸水沽医院赔偿死亡赔偿金218550元，护理费70000元，精神损失费100000元，营养费20000元，住院伙食补助费10000元，吸痰器、雾化器、制氧机、褥床、气垫、料理机、一次性尿垫共计40000元，交通费6450元，鉴定费3500元；3.诉讼费用由咸水沽医院承担。韩月霞、韩旭亮、韩旭东于2018年8月7日庭审中变更诉讼请求第一项为：判令咸水沽医院赔偿韩存文自行支付的医疗费32662.57元、从韩存文医保卡中报销的230000元。韩月霞、韩旭亮、韩旭东就两次增加诉讼请求部分向一审法院缴纳了案件受理费。 二审中，当事人没有提供新证据。本院二审经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员是否有过错，涉及医疗专业知识，应根据专业医疗机构鉴定给予的鉴定意见予以确认。本案中，上诉人主张被上诉人诊疗行为存在过错，并提出医疗损害鉴定申请。原审法院根据其鉴定申请委托天津市医学会进行鉴定，鉴定中双方均认可经过一审法院质证的病历的真实性，并作为鉴定的依据。上诉人主张被上诉人篡改病历，本院不予采信。天津市医学会出具医疗损害意见书并就上诉人提出的质疑进行了答复，上诉人没有提供足以推翻的证据。天津市医学会出具的医疗损害意见书中，鉴定结论明确为“医方的诊疗无违法违规行为，虽存在不足，但与患者的病情恶化致最终死亡无因果关系。”上诉人要求被上诉人对韩存文死亡的损害后果承担赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。 经审查，韩月霞、韩旭亮、韩旭东在原审庭审中变更诉讼请求，并就其变更诉讼请求部分缴纳了案件受理费，一审法院不存在遗漏诉讼请求的问题。原审法院审理本案程序合法。上诉人主张原审法院未适用普通程序审理本案，程序违法，没有法律依据，本院不予支持。 综上所述，韩月霞、韩旭亮、韩旭东的上诉请求，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3818元，由上诉人韩月霞、韩旭亮、韩旭东负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  王教柱 审 判 员  李国敏 代理审判员  闫 萍 二〇一八年十一月三十日 法官助理史凡凡 书记员王琰