湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘01民终1617号上诉人（原审原告、反诉被告）：袁汝博，女，1989年5月30日出生，汉族，住湖南省长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：燕锦阳，湖南泽伦律师事务所律师。上诉人（原审原告、反诉被告）：黄雄，男，1985年9月22日出生，汉族，住湖南省长沙县。委托诉讼代理人：燕锦阳，湖南泽伦律师事务所律师。被上诉人（原审被告、反诉原告）：中南大学湘雅三医院，住所地湖南省长沙市岳麓区桐梓坡路。法定代表人：张国刚，院长。委托诉讼代理人：袁勋，湖南银联律师事务所律师。上诉人袁汝博、黄雄因与被上诉人中南大学湘雅三医院（以下简称湘雅三医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2015）岳民初字第07495号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。袁汝博、黄雄上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判为支持上诉人的诉讼请求，驳回被上诉人的反诉请求；2.被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审认定事实错误。（一）一审法院对被上诉人提交费用清单和费用证明予以采信，并据此认定袁汝博毛住院期间共产生医疗费169233.09元是错误的。1.这两份证据均由被上诉人单方制作提供。2.被上诉人是本案当事人，与本案的审判结果有着直接的利害关系。3.这些费用在产生之前未经上诉人确认，产生之后也未及时告知上诉人，因此这些费用是否必要产生并未经上诉人同意。4.案件审理过程中，在上诉人对该证据和费用均有异议的情况下，被上诉人并未申请法院对此进行审计鉴定。被上诉人主张医疗费是多少就多少，可不经患者监护人同意，一审法院居然支持这样的强盗逻辑，显然是错误的。（二）一审认定袁汝博、黄雄未及时进行尸检，亦未及时处理遗体，是对案件基本事实认定错误。1.进行尸检是被上诉人的责任而不是上诉人的责任，袁汝博在被上诉人处生产，孩子因治疗无效死亡，被上诉人作为医疗机构有义务进行尸检并向孩子的监护人说明死亡原因，而不应由死者监护人自己去尸检查清死亡原因。2.遗体未能及时处理不是上诉人造成的。什么时间尸检，尸检的有效期限是多久，上诉人是不知道的，但被上诉人是清楚的。在被上诉人未进行尸检的情况下，上诉人不敢擅自处理遗体，被上诉人在明知过了尸检的有效期限后未处理遗体也未通知上诉人处理遗体，因此多支出的费用应由被上诉人承担。二、一审法院适用法律错误，导致法律责任的划分错误。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条“下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”的规定，以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”的规定，国家法律对医疗侵权责任案件的举证人实行的是“举证责任倒置”的原则。在患者提交了到该医疗机构就诊、受到损害的证据，而医疗机构不能就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系举证的情况下就应该认定医疗机构承担责任。本案中，上诉人不仅提交了就诊、受到损害的证据而且还有鉴定证明被上诉人的医疗行为存在过失，被上诉人并没有举证证明“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系”。因此，一审对于袁汝博、黄雄要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求不予支持是违法的、错误的。湘雅三医院辩称，一、关于一审认定的事实，我方提交的费用清单与证明已经在一审庭审中当庭与对方核实，证明其合法性。二、关于袁汝博、黄雄未及时处理的事实，经一审法院查明，都是因为袁汝博、黄雄对其小孩置之不理，经我方多次通知才导致上述结果。三、关于适用法律的问题，侵权责任法已经对医疗损害赔偿的举证责任进行了规定，并且本次医疗纠纷已经由双方共同选定的鉴定机构对过错进行了鉴定。四、关于死亡赔偿金的问题，经双方选定的鉴定机构已经对上述问题明确说明。袁汝博、黄雄向一审法院起诉请求：1.湘雅三医院赔偿袁汝博、黄雄医疗费40000元、死亡赔偿金625680元、丧葬费26944.5元、交通费3084元、精神损害抚慰金100000元、袁汝博的营养费5000元、鉴定费14900元共计815608.5元；2.湘雅三医院承担本案的全部诉讼费用。湘雅三医院向一审法院反诉请求：1.偿还拖欠的医疗费135233.09元；2.支付住院伙食补助费16980元（30元/天×283天），护理费33960元（120元/天×283天），营养费8490元（30元/天×283天）；尿不湿费5000元，尸体保存费31400元；3.承担本案的全部诉讼费用。一审法院认定事实：袁汝博于2014年3月13日至湘雅三医院处分娩，当天产下一名男婴，刚出生就被诊断为：1.新生儿窒息；2.新生儿缺血缺氧性脑病；3.新生儿颅内出血？4.新生儿××？5.呼吸衰竭；6.新生儿败血症？7.新生儿高血糖；8.产伤致新生儿头皮血肿；9.代谢性酸中毒等疾病，后入新生儿科NICU继续治疗。因认为袁汝博毛的上述病症是由于医院方的过错导致，袁汝博、黄雄在交纳了医疗费34000元后未再交纳医疗费，袁汝博毛自出生后即在ICU病房治疗，由湘雅三医院护理，不足部分的医疗费由湘雅三医院垫付。2014年12月26日上午8时30分袁汝博毛因抢救无效死亡，袁汝博毛共住院治疗283天，住院期间共产生医疗费169233.09元。袁汝博毛去世后，遗体保存在太平间，湘雅三医院垫付了保存费31400元。在本案审理过程中，袁汝博、黄雄申请就湘雅三医院对袁汝博及其婴的诊疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与袁汝博毛的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，一审法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定费14900元由袁汝博、黄雄垫付。南方医科大学司法鉴定中心于2017年1月20日做出了南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第89号鉴定意见书，鉴定意见认为湘雅三医院在对袁汝博及其婴的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患儿损害后果（新生儿窒息、HIE及由此引起的脑损害后遗症）中的原因力大小属同等因素，建议参与度拟为41%－60%。因鉴定意见中没有明确患儿的损害后果的伤残等级，一审法院致函询问，2017年5月16日南方医科大学司法鉴定中心向一审法院出具南方医大司法鉴定中心[2017]医函字第250号答复函，指出由于患儿死后未行尸检，仅根据病历资料无法明确其确切的死亡原因或病理学死因，仅能对其临床死亡原因进行推断，考虑可能为脑损害后遗脑功能障碍、脑水肿、脑萎缩、肺部感染、呼吸循环功能衰竭。其中导致其脑损伤的原因有多种可能，如缺血缺氧性脑病、化脓性脑膜炎的后遗症、脑发育不良，参与最终患儿死亡因素也是多方面的，除疾病本身，还包括患儿家属不积极配合对患儿治疗（病历中反复记录无法联系到家属）。因此，根据现有资料，尚无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系做出明确判断，仅能就医疗过失行为与新生儿窒息及缺血缺氧性脑病之间的因果关系进行判断。即本中心对因果关系及参与度的评定也仅能针对病历所诊断的疾病损害后果：新生儿窒息及缺血缺氧性脑病，对于其所致的伤残情况无法进行鉴定。伤残鉴定不是依据某个疾病的诊断就能进行评判的，而是需要看疾病最终遗留的功能障碍或残疾程度。伤残鉴定的主体是活体，且需在医疗终结以后，经过对人体进行法医学检查，综合分析判断并根据相应的评定标准，才能做出鉴定意见。故对于已经死亡的患者无法进行伤残鉴定。即使是活体，因婴幼儿无法配合检查，也是无法进行伤残鉴定的。因此，本中心无法对患儿患新生儿窒息、HIE及由此引起的脑损害后遗症这一损害后果的伤残进行补充评定。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湘雅三医院在对袁汝博及其婴的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患儿损害后果（新生儿窒息、HIE及由此引起的脑损害后遗症）中的原因力大小属同等因素，建议参与度拟为41%－60%。一审法院酌情认定湘雅三医院对袁汝博毛的各项损失承担55%的赔偿责任。由于袁汝博毛已经去世，袁汝博、黄雄作为其监护人及合法继承人，应当承担相应的责任及获得相应的赔偿。对于袁汝博毛的各项损失，一审法院认定如下：1.医疗费，合计为169233.09元，其中袁汝博、黄雄垫付的金额为34000元，湘雅三医院垫付金额为135233.09元；根据前述的责任划分，医院应当承担55%的赔偿责任，因此，袁汝博、黄雄还应支付医疗费42155元（169233.09元×45%-34000元）；2.丧葬费，2016年度职工月平均工资为4491元/月，丧葬费应为26946元（4491元/月×6个月），根据其过错程度湘雅三医院应当承担14820元；3.交通费，一审法院酌情认定为2500元，根据其过错程度湘雅三医院应当承担1375元；4.鉴定费，根据发票为14900元，已由黄雄、袁汝博垫付，该鉴定为明确医疗过错所必须，结合鉴定意见和湘雅三医院的过错程度，一审法院酌情认定由袁汝博、黄雄承担6705元，由湘雅三医院承担8195元；5.尿不湿费，袁汝博毛共住院治疗283天，需要使用尿不湿是客观事实，该费用由湘雅三医院支出，结合其过错程度，一审法院酌情认定由袁汝博、黄雄承担1000元；6.营养费，应当由受害人主张，湘雅三医院无权主张。袁汝博产后需要加强营养符合情理，结合医院的过错程度，一审法院酌情认定由湘雅三医院承担袁汝博的营养费5000元；7.护理费，袁汝博毛出生后直至去世，一直在ICU病房治疗，ICU病房不同于普通病房，无须其他护理，护理费应当包括在住院治疗费之中，湘雅三医院在医疗费外另行主张护理费欠缺事实依据，一审法院不予支持；8.住院伙食补助费，应当由受害人主张，湘雅三医院无权主张，对湘雅三医院的该项诉讼请求，一审法院不予支持；9.死亡赔偿金，鉴定意见指出，由于患儿已经死亡且未行尸检，参与最终患儿死亡因素也是多方面的，根据现有资料，尚无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系做出明确判断，仅能就医疗过失行为与新生儿窒息及缺血缺氧性脑病之间的因果关系进行判断，且无法对患儿患新生儿窒息、HIE及由此引起的脑损害后遗症这一损害后果的伤残等级进行补充评定。对于患儿的损害后果，应当由袁汝博、黄雄承担举证责任，现因无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系做出明确判断。因此，对于袁汝博、黄雄要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，一审法院不予支持；10.遗体保存费，根据发票湘雅三医院垫付的费用为31400元。该费用并非由于医疗行为而直接导致，医患双方在发生争议后均应积极处理善后事宜，在可能进行尸检期间所支出的遗体保存费用应当由双方共同承担，多支出的费用属于不必要的损失，应当由袁汝博、黄雄自行承担，现袁汝博、黄雄未及时进行尸检，亦未及时处理遗体，产生的遗体保存费一审法院酌情认定由湘雅三医院承担11400元，袁汝博、黄雄自行承担20000元；11.精神损害抚慰金，袁汝博毛为袁汝博、黄雄的第一个小孩，出生后即患重大疾病，最终因医治无效死亡，袁汝博、黄雄遭受精神痛苦是客观事实，湘雅三医院应当支付精神损害抚慰金，结合其过错程度及本案的实际情况，一审法院酌情认定为80000元。前述湘雅三医院应当赔偿的丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、营养费、鉴定费合计为109390元（14820元+1375元+80000元+5000元+8195元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决：一、限中南大学湘雅三医院在本判决生效之日起十日内赔偿袁汝博、黄雄各类损失合计109390元；二、限袁汝博、黄雄在本判决生效之日起十日内支付中南大学湘雅三医院医疗费42155元；三、限袁汝博、黄雄在本判决生效之日起十日内支付中南大学湘雅三医院尿不湿费1000元；四、限袁汝博、黄雄在本判决生效之日起十日内支付中南大学湘雅三医院尸体保存费20000元；五、驳回袁汝博、黄雄的其他诉讼请求；六、驳回中南大学湘雅三医院的其他反诉请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案本诉案件受理费4178元，由袁汝博、黄雄承担3531元，中南大学湘雅三医院承担647元。反诉案件受理费减半收取2383元，由袁汝博、黄雄承担100元，中南大学湘雅三医院承担2283元。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为一审法院关于医疗费、遗体保存费、死亡赔偿金以及其他相关损失费用的认定是否恰当。关于医疗费，患儿在湘雅三医院住院长达9月余，势必花费数额较大的医疗费，湘雅三医院亦提交了袁汝博毛的费用清单、费用证明等拟证明患儿花费医疗费以及院方垫付费用数额，袁汝博、黄雄对此虽有异议但并未提供相反证据予以反驳，故一审法院据此认定该医疗费用总额并结合鉴定意见、本案事实等对该费用予以分摊认定并无不当，本院予以认可。关于遗体保存费，湘雅三医院已提交发票证实该费用数额，本院予以认可。因该费用并非医疗行为直接导致，一审法院考虑到医患双方在发生争议后未能积极处理善后事宜，袁汝博、黄雄未及时进行尸检，亦未及时处理遗体等情况，酌情认定由湘雅三医院，袁汝博、黄雄分摊遗体保存费并无不当，本院予以认可。关于死亡赔偿金问题，本案中，鉴定意见载明，由于患儿已经死亡且未行尸检，参与最终患儿死亡因素也是多方面的，除疾病本身还包括患儿家属不积极配合对患儿治疗（病历中反复记录无法联系到家属），根据现有资料，尚无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系做出明确判断，仅能就医疗过失行为与新生儿窒息及缺血缺氧性脑病之间的因果关系进行判断，且无法对患儿患新生儿窒息、HIE及由此引起的脑损害后遗症这一损害后果的伤残等级进行补充评定。而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，应当由袁汝博、黄雄举证证明湘雅三医院的医疗行为与患儿死亡后果之间存在因果关系，现因无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系做出明确判断，且一审法院已就袁汝博、黄雄起诉主张的医疗费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、营养费、鉴定费等费用认定湘雅三医院承担相应赔偿责任，故一审法院未予支持袁汝博、黄雄关于死亡赔偿金的主张并无不当，本院予以认可。另一审法院根据本案事实、鉴定意见以及法律规定等，就袁汝博、黄雄起诉主张的其他费用损失以及湘雅三医院反诉主张的其他费用损失进行判决，并无不当，本院予以认可。综上所述，袁汝博、黄雄的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4178元，由上诉人袁汝博、黄雄负担。本判决为终审判决。审判长  柳江华审判员  王晓虹审判员  张文欢二〇一八年十一月五日书记员  梁俊伟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。