北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0105民初51568号原告：刘玉田，男，1980年11月20日生，汉族，北京汇文中学教师，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：李辰，男，1994年6月15日生，汉族，北京市京师律师事务所实习律师，住北京市朝阳区。原告：石秀（刘玉田之母），女，1951年6月15日生，汉族，河南省南阳市卧龙区靳岗乡新寺村韩庄农民，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：李辰，男，1994年6月15日生，汉族，北京市京师律师事务所实习律师，住北京市朝阳区。原告：刘玉勤（刘玉田之姐），女，1977年9月13日生，汉族，无业，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：李辰，男，1994年6月15日生，汉族，北京市京师律师事务所实习律师，住北京市朝阳区。原告：刘玉玺（刘玉田之姐），女，1979年6月15日生，汉族，个体。委托诉讼代理人：修明贺，北京市京师律师事务所律师。委托诉讼代理人：李辰，男，1994年6月15日生，汉族，北京市京师律师事务所实习律师，住北京市朝阳区。被告：中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**。法定代表人：郝捷，院长委托诉讼代理人：刘巍，北京陈志华律师事务所律师。原告刘玉玺、刘玉田、刘玉勤、石秀（以下分称姓名，合称四原告）与被告中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告刘玉田及四原告共同委托诉讼代理人修明贺、李辰，被告的委托诉讼代理人刘巍到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：要求肿瘤医院赔偿：1、医疗费84905.53元；2、护理费6750元；3、交通费2000元；4、住院伙食补助费4500元；5、丧葬费46238.5元；6、死亡赔偿金334650元；7、被抚养人生活费69316元；8、120转院费20000元，以上共计568360.03元，均按照40%责任比例主张，共计227344.01元。此外，还要求被告肿瘤医院赔偿精神损害抚慰金30000元。事实和理由：2016年4月27日，患者刘秀成因进食梗噎半年余就诊于被告肿瘤医院处，诊断为贲门癌。5月3日行食管部分、胃部分切除，食管-胃弓下吻合术+淋巴结清扫术。5月8日开始，患者持续发热。5月14日，拔除胸腔引流管，其后患者持续体温升高。5月17日再次行胸腔闭式引流术，引流液为胃内容物及脓性分泌物。5月18日患者吐血，家属告知手术医生。持续发热到5月20日，5月21日后患者间断发热，咳嗽、时有血痰，引流切口处有异味渗出液。6月8日，引流管引流物有血色，引流瓶中液体被染红，家属告知医生。6月10日8：30引流切口换药，9:10引流管引流出大量鲜血，家属告知医生。9:25值班医生仅加固缝合引流切口，引流管出血量不断增大，已灌满引流瓶。10点左右，鲜血已经溢出引流瓶。其后，患者出现寒战高热。家属将上述事实短信告知手术医生，手术医生回复知道了。次日，凌晨3点左右，患者如厕，闭式引流管引流出大量血液。3:30值班医生才到场急救，4:20进入手术室，手术探查后，被告肿瘤医院考虑为降主动脉瘘，告知家属救治无望，于当日安排患者出院，120送回老家，患者出院后即死亡。我们认为，被告肿瘤医院存在以下过错导致患者死亡：1、吻合口瘘、胸腔感染处理不得当，不及时，导致降主动脉瘘形成；2、未能重视主动脉瘘大出血前症状及体征，未能积极明确诊断，采取有效措施预防大出血的发生；3、术中操作不当，未能实施避免主动脉损伤、主动脉瘘形成的必要操作。因此，我们要求被告肿瘤医院赔偿：1、医疗费84905.53元，是患者刘秀成在2016年4月27日至2016年6月11日在被告肿瘤医院住院期间扣除医保报销后自费部分的医疗费。2、护理费6750元，患者刘秀成在2016年4月27日至2016年6月11日在被告肿瘤医院住院45天，家属护理患者，按照护理行业工资的标准150元/天，护理人数1人计算得出。3、交通费2000元，患者从外地到北京就医，陪护人员往返北京产生交通费损失，酌情主张2000元。4、住院伙食补助费4500元，按照公务员出差伙食补助每天100元的标准，乘以住院天数45天计算得出。5、丧葬费46238.5元，按照北京市2016年度北京市职工年平均工资92477元乘以0.5年计算得出。6、死亡赔偿金334650元，患者刘秀成于1951年2月19日出生，2016年6月11日去世时65岁，按照2016年度北京市农村居民人均纯收入22310元乘以15年计算得出。7、被抚养人生活费69316元，患者刘秀成的妻子石秀，于1951年6月15日出生，二人育有3个子女，石秀无生活来源，亦无劳动能力，常年患病（骨髓异常增生症），需要患者及子女四人抚养，患者死亡时，石秀64周岁，按照2016年度北京市农村居民人均消费性支出17329元乘以16年除以4个人计算得出。8、120转院费20000元，患者病危后，家属希望患者能够落叶归根，租用120救护车将患者运送回家，支出费用20000元。以上诉讼请求均按照40%的责任比例主张。此外，被告肿瘤医院作为最为全伟的三级甲等肿瘤专科医院，对患者诊疗过程中存在一系列低级过错，未尽到最基本的诊疗注意义务，导致患者死亡，给四原告造成无比沉重的精神损害，故还要求被告肿瘤医院赔偿精神损害抚慰金3万元。被告肿瘤医院辩称：一、基本诊疗经过。2016年4月27日，患者刘秀成（男，65岁）因“进食哽噎半年余”入住我院。入院诊断：1、贲门癌，化疗4周期后；2、食管胸中段癌。患者于2016年3月20日末次化疗。患者入院后我院为患者进行了相关检查，诊断明确，有手术适应症，未见手术禁忌症。于2016年5月3日，在全麻下为患者行“食管部分、胃部分切除，食管—胃弓下吻合术+淋巴结清扫术”。术中见：肿瘤位于贲门小弯侧，累及食管胸下段，大小约4.Ocm*4.Ocm*2.5cm，已侵透肌层，无外侵。胃左血管旁有数枚黑色、灰白色、质地硬的小淋巴结。手术过程顺利，置胸腔闭式引流管1根，术后安返病房。术后严密观察患者各项生命体征，随时纠正各种可能出现的并发症；严密观察胸腔引流、胃管引流情况；观察有无呼吸道感染等情况；注意监测心肺功能，并预防性应用抗生素，予抗炎及静脉营养、胃肠营养等支持治疗，根据患者病情变化适当调整用药情况。术后第8天，患者出现发热，体温最高38.7℃，行相关辅助检查并强化抗炎治疗。术后第14天检查确诊有食管—胃吻合口瘘，胸腔包裹性积液。行左侧胸腔闭式引流术，引流脓性分泌物，继续抗感染及营养支持治疗，根据患者病情变化调整用药情况。5月27日，患者体温正常。6月4日夜间，患者自己不慎将胃管及十二指肠营养管拔出约10cm，值班医生将胃管重新置入，但十二指肠营养管无法重新置入，予停止鼻饲。拟行胃镜检查并经胃镜下重新留置十二指肠营养管。6月7日，请内镜科会诊，行胃镜检查，镜下观察吻合口及胸胃未见明显瘘口，予胃镜下置胃管及十二指肠营养管。6月10日，患者诉引流管口渗血，无咯血，无呕血，手术切口无渗液。胃管引流正常颜色胃液，无出血。换药见胸腔闭式引流管口周围伤口有少许脓性分泌，渗血，无明显活动性出血，予以缝扎引流管口周围皮肤，更换敷料。其后未见引流管口周围渗血、出血。2016年6月11日3：40许，患者左胸腔闭式引流管突然引流大量血性液，引流管口周围伤口也有出血。查：患者神志清，心率140次／分，血压75/42mmHg，有少量咳血，无呕血。考虑有急性胸腔内出血，急诊行开胸探查术。术中探查发现，患者左胸内出血，源自降主动脉，出血凶猛，术中被迫予以纱布、纱布垫填压，控制出血，并通过输血补液处理后，患者生命体征暂时维持，心率130次／分，血压90/60mmHg。术中诊断：降主动脉瘘，左胸腔内大出血。向患者家属交代病情、可能采取的措施及危险性后，家属明确表示不移除填压的纱布、纱布垫，压迫止血并终止手术，决定立即回当地医院。患者保持气管插管，静脉通路、机械通气，维持麻醉状态下由120救护车送回当地医院。患者出院时呈气管麻醉状态，心率130次／分，血压95/65mmHg。二、我院在为患者刘秀成的诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当，符合诊疗操作规范；术后诊疗措施得当，抢救措施及时；患者术后发生食管—胃吻合口瘘、胸腔感染及系食管—贲门手术的常见风险并发症，也与其术前化疗影响吻合口愈合有关；患者在恢复过程中突发主动脉瘘、胸腔内大出血，系罕见的并发症，无法预料和避免。发生并发症后，我院也及时采取正确、规范、有效的处理、治疗及抢救措施。针对四原告的各项诉讼请求，不认可40%的责任比例，即使根据鉴定意见，也只是轻微责任，不应超过10%。医疗费和护理费，都是治疗患者原发疾病的费用，不同意赔偿，患者是6月11日突发大出血导致死亡，即使支持护理费，也只能支持6月11日当天的。交通费，患者到我院是住院治疗，故不同意赔偿。住院伙食补助费，只同意赔偿6月11日当天的，且每天100元标准过高，只同意每天50元的标准。丧葬费和死亡赔偿金，同意按照法律规定计算。被抚养人生活费，患者的法定抚养人应是其子女，四原告主张石秀无劳动能力，常年患病，但这不意味着应由患者抚养，且应举证证明石秀无劳动能力。120转院费，不同意赔偿。精神损害抚慰金，数额过高，不同意赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经审理查明：原告石秀与患者刘秀成系夫妻关系，刘玉田、刘玉勤、刘玉玺系原告石秀与刘秀成之子女。除本案四原告之外，患者刘玉成无其他法定第一顺序继承人。2015年11月16日，患者刘秀成因“上腹不适2月余”就诊于被告肿瘤医院，临床诊断为贲门癌，予以化疗治疗。2016年4月27日，刘秀成因“进食哽噎半年余”再次就诊于被告肿瘤医院。5月3日予以行“食管部分、胃部分切除，食管-胃弓下吻合术+淋巴结清扫术”。5月8日患者持续发烧，术后第14天，患者吻合口瘘，胸腔包裹性积液。6月11日患者出现急性胸腔内出血，予以左侧开胸探查术，术中探查发现降主动脉瘘，大出血。后转往当地医院，经救治无效，患者死亡。案件审理过程中，经四原告申请，商被告肿瘤医院同意，本院委托北京通达首诚司法鉴定所就“被告肿瘤医院针对患者刘秀成的医疗行为有无过错；如有过错，与患者刘秀成死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，北京通达首诚司法鉴定所出具京通首[2017]临床鉴字第241号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见“五、分析说明”部分为：根据提供的病历资料、双方的陈述观点，聘请相关专业专家的会诊意见，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：1.2015年11月16日被鉴定人刘秀成因“上腹不适2月余”就诊于中国医学科学院肿瘤医院，外院检查发现贲门肿物，活检病理为腺癌，临床诊断为贲门癌。胸腹部CT显示贲门癌伴腹腔、腹膜后多发淋巴结转移，予以新辅助化疗，化疗结束后复查肿瘤有所缩小，且未见明显远处转移，医方予以完善常规检查、心肺功能评估等，未有明确手术禁忌，结合患者的病史及辅助检查结果，医方于2016年5月3日予患者行“食管部分、胃部分切除，食管-胃弓下吻合术+淋巴结清扫术”，手术治疗指征明确，手术方式选择正确，医方的诊疗行为符合医疗常规。2．消化道吻合口瘘原因分析：①2016年5月8日（术后第5天），被鉴定人刘秀成体温升高，最高温度达38℃，之后连续数天患者持续发热，此时为该类消化道手术后出现吻合口瘘的易发时间；②因患者术前曾经历了化疗，术后发生吻合口瘘几率大；③5月11日医方意识到该患者为术后吻合口瘘的易发人群。根据上述因素，医方应积极寻找发热原因给予相应检查及处理，如：给患者口服美兰、泛影葡胺造影或胸部CT检查等，明确是否存在吻合口瘘。但直至术后13天（5月16日）医方才为患者行床旁胸片检查，考虑吻合口瘘，并给予对症治疗。医方在此期间对其吻合口瘘的早期诊治存在延误，该延误对患者后期恢复存在不利因素。3.2016年5月3日、5月9日及5月16日被鉴定人刘秀成血白蛋白化验数值分别为33.1、28.9及26.9g/L，呈渐进性下降的趋势，且均低于正常水平(35-51g/L)，说明医方在此期间对患者营养支持治疗不足，与患者在消化道手术后出现吻合口瘘有一定因果关系。4.2016年5月16m医方予患者行床旁胸片检查，考虑不除外吻合口瘘，予以禁食水、胃肠减压、保持胃管通畅、抗感染、补液及支持治疗，符合治疗原则。5月17日胸腔穿刺抽出灰褐色混浊积液50ml，带有少量气体，提示胸腔感染。由于消化道手术吻合口瘘会造成比较严重的污染，且胸腔引流液培养没有找到病原菌，医方仅使用二代头孢类抗生素进行经验性治疗欠妥，宜直接选择广谱的、抗菌效果强的高级别抗生素更为妥当；另在患者出现吻合口瘘之后，医方虽予以营养支持并间断输注了人血白蛋白，但化验结果显示白蛋白水平仍低于正常值。医方的上述医疗行为对患者感染的控制会产生不利影响。5.2016年6月11日晨3：40许，患者起床解便，后左胸腔闭式引流管突然引流大量血性液，引流管口周围伤口也有出血，急行“左开胸探查，止血术”，术中见降主动脉瘘出血，予以压迫止血，因出血凶猛，无法行进一步手术治疗，并于当日去世。由于消化道手术后吻合口瘘感染导致主动脉穿孔是一种十分罕见的并发症，难以预测。一旦发生救治十分困难，死亡率很高，只有及时手术干预或介入治疗方可能挽救患者生命，但因感染导致的主动脉瘘口周围组织严重水肿等，也增加了手术风险及难度。综上分析，被鉴定人刘秀成消化道手术后吻合口瘘感染导致主动脉穿孔大出血是其死亡的直接原因。医方在其诊疗过程中，当患者持续数天发热时，未尽到高度谨慎注意义务，延误了消化道术后吻合口瘘的早期诊治，术后患者营养支持不足，吻合口瘘后抗感染不利，对吻合口瘘及瘘后出现主动脉穿孔均有不利影响，与患者的死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。六、鉴定意见中国医学科学院肿瘤医院在刘秀成的诊疗过程中未尽到高度谨慎注意义务，延误了消化道术后吻合口瘘的早期诊治，术后患者营养支持不足，吻合口瘘发生后抗感染不利，对吻合口瘘及瘘后出现主动脉穿孔均有不利影响，与患者的死亡存在一定因果关系，建议医方承担轻微责任。四原告认可鉴定意见书中认定被告存在的过错，但认为责任比例过低。被告肿瘤医院不认可鉴定结论，认为患者死亡时因为突发降主动脉瘘，左胸腔内大出血，属于罕见并发症，无法预料和避免，医院不应承担责任。经询，原、被告双方均不申请重新鉴定、补充鉴定或鉴定人出庭接受质询。诉讼过程中，四原告提交河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据（内容显示：刘秀成住院日期：2016-04-27出院日期：2016-06-11住院天数：45，医疗费总金额121946.03元，自付金额84905.53元），证明医疗费损失。被告肿瘤医院认可真实性，但不认可关联性，认为是治疗原发疾病的费用，不应由医院赔偿，且该票据显示医疗费自费总金额为63426.68元。四原告提交南阳市卧龙区靳岗街道办事处新寺村民委员会出具的证明（内容显示：本村村民石秀，女，身份证号：×××，患病多年，常年用药。其本人无劳动能力，无收入来源。老伴去世，全靠子女赡养。）以及石秀病历（其中，2014年6月25日中国人民解放军总医院门诊病历显示：乏力待查；贫血；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合征—RCMD？），证明石秀无劳动能力，无收入来源。被告肿瘤医院不认可该证据的真实性和关联性，认为应当有负责人签字，并注明时间，亦未写明石秀无劳动能力的原因。即使石秀生病也不能证明其无劳动能力，根据法律规定应由子女赡养，而不是配偶赡养。四原告提交北京市救护车收费专用收据（金额20000元），证明120转院费。被告肿瘤医院认可其真实性，但不认可关联性。四原告提交龙升派出所查档证明和新寺村民委员会证明[兹证明河南省南阳市卧龙区靳岗乡新寺村韩庄30号刘秀成，身份证×××，于2016年6月11日因病去世，并于2016年6月13日在家乡下葬（土葬）]，证明刘秀成和石秀的出生日期以及刘秀成于2016年6月11日死亡。被告肿瘤医院对该证据的真实性无异议。本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，“被告肿瘤医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者刘秀成死亡之间是否存在因果关系及责任程度”，需要通过相关鉴定予以明确。根据北京通达首诚司法鉴定所作出的京通首[2017]临床鉴字第241号法医临床鉴定意见书，被告肿瘤医院对患者刘秀成的诊疗过程中未尽到高度谨慎注意义务，延误了患者消化道术后吻合口瘘的早期诊治，术后患者营养支持不足，吻合口瘘发生后抗感染不利，对吻合口瘘及瘘后出现主动脉穿孔均有不利影响，与患者死亡存在轻微因果关系。原、被告虽对鉴定意见有异议，但均未提交有效证据予以推翻，故本院采信上述鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为10%，被告对四原告的合理主张应按该比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，四原告主张于法有据，被告应按责任比例赔偿。关于护理费和交通费，四原告未提供证据予以证明，故对该两项诉讼请求，本院不予支持。关于住院伙食补助费，患者刘秀成于2016年4月27日至2016年6月11日在被告肿瘤医院住院45天。被告应按照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，乘以相应的责任比例予以赔偿。四原告主张每天100元的计算标准不高于法律规定，本院对此不持异议，确定由被告按责任比例予以赔偿。关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本院确定由被告肿瘤医院依据2016年度北京市职工年平均工资92477元计算6个月，按责任比例赔偿。关于死亡赔偿金，患者刘秀成于1951年6月15日出生，死亡时65周岁。本院确定由被告按照2016年度北京市农村居民人均纯收入22310元的标准，计算15年，再乘以10%的责任比例予以赔偿。关于被抚养人生活费，四原告提交的证据可以证明原告石秀既无劳动能力，又无生活来源，需要患者刘秀成和其余三原告抚养，故本院确定由被告肿瘤医院按照2016年度北京市农村居民人均消费性支出17329元乘以16年除以4个扶养人，按责任比例赔偿。关于120转院费，系四原告的实际损失，被告肿瘤医院应按责任比例赔偿。关于精神损害抚慰金，四原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘玉玺、刘玉田、刘玉勤、石秀医疗费八千四百九十一元、住院伙食补助费四百五十元、丧葬费四千六百二十四元、死亡赔偿金三万三千四百六十五元、被抚养人生活费六千九百三十二元、120转院费二千元、精神损害抚慰金一万元；二、驳回原告刘玉玺、刘玉田、刘玉勤、石秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费12000元，由原告刘玉玺、刘玉田、刘玉勤、石秀负担10800元（已交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担1200元（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费5160元，由原告刘玉玺、刘玉田、刘玉勤、石秀负担3837元（已交纳）；由被告中国医学科学院肿瘤医院负担1323元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈晓东人民陪审员  徐 强人民陪审员  齐 岩二〇一八年十一月五日书 记 员  于 婷