陕西省西安市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）陕01民终10528号上诉人（原审被告）：西安市红会医院，住所地：西安市南稍门南郭路**。法定代表人：郝定均，院长。委托诉讼代理人：李红川，男，1961年12月9日出生，汉族，该院医生，现住该院。委托诉讼代理人：岳为，男，1984年10月15日出生，汉族，该院医务科干事，现住该院。被上诉人（原审原告）：曹斌，男，1990年8月20日出生，汉族，商洛市环保局科员，住陕西省山阳县。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹婧，女，1988年3月12日出生，汉族，山阳县十里铺街道办事处职员，住陕西省山阳县。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹可智，男，1963年4月29日出生，汉族，山阳县漫川中学教师，住陕西省山阳县。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：阮开兰，女，1946年1月28日出生，汉族，无业，住陕西省山阳县。委托诉讼代理人：安欢，陕西泽界律师事务所律师。上诉人西安市红会医院（以下简称红会医院）因与被上诉人曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰医疗损害责任纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2017）陕0103民初6237号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2017年3月24日，患者汪某以“摔伤致左肩疼痛，活动受限一年”之主诉入住红会医院运动医学肩肘病区。入院初步诊断：1、左侧肩肘损伤；2、高血压（二级，极高危）。2017年3月27日在患者签署了《住院手术同意书》后于第二天3月28日在全麻下行肩关节镜检，肩袖修补术。根据手术当日的《病程记录》中的术后小结记载：“手术顺利、术中及术后患者生命体征平稳，术后患者安返病房，给予预防感染、消肿及止痛、抗凝等对症支持治疗”。2017年3月29日术后第1天《病程记录》记载，“术后第1天，昨夜患者恶心、呕吐剧烈，生命体征平稳，请内科韩勇副主任医师会诊后：麻醉后胃肠道反应可能，给予甲氧氯普胺抑制胃肠道反应。遵嘱执行后患者症状缓解今晨患者精神可，仍诉恶心感，食纳欠佳……”。2017年3月30日患者汪某在上午10时上厕所后突然晕倒，根据当日《病程记录》记载，“术后第2天，患者精神可，食纳欠佳，未诉特殊不适……”；当日上午10时30分《病程记录》记载“患者于上午10时上厕所后突然晕倒，迅速转至病房，查体：神志清，意识尚可，问答切题，烦躁不安，诉心慌不适，皮肤湿冷，大汗淋漓……考虑肺栓塞可能，请介入科医师会诊，以安排造影、溶栓治疗……介入科袁会军副主任医师会诊后：高度怀疑肺栓塞可能，建议转入介入科行造影、溶栓治疗。”根据当日上午11时25分《抢救记录》记载，上午10时50分入介入室拟行肺动脉造影术，后经抢救无效，宣布临床死亡。患者死亡当日，其子曹斌向红会医院提交病历、病案封存申请书，申请封存病人的客观病历。同日，曹斌与红会医院代表共同签署病历封存笔录，在运动医学肩肘病区医生办公室将汪某的病历进行封存，约定：①在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真责任；②封存病历由医院保存；③因医疗事故鉴定需要或民事诉讼举证需要，共同提前启封病历。另查明，汪某自2017年3月24日至3月30日住院期间共花费医疗费25774.01元。汪某之母阮开兰系农业家庭户口，共生育子女三人，在2017年年满71岁，系汪某的被抚养人。2017年7月3日，一审法院依法受理本案，在审理过程中，曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰向一审法院提出鉴定申请，要求就红会医院对患者汪某的诊疗行为是否存在过错、其过错与患者汪某死亡的损害结果是否存在因果关系及其过错参与度进行司法鉴定。一审法院依法将鉴定相关材料送交西安市中级人民法院对外委托鉴定，2017年10月10日，陕西中金司法鉴定中心作出陕中金终字（2017）第53号《终止鉴定告知书》，内容是“汪某病案资料中缺少手术记录。现因此案病历资料不完整，致使我中心鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（六）款其它需要终止鉴定的情形之规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作”。同年12月28日，西安市中级人民法院将案卷退回一审法院。后经一审法院再次组织庭审，红会医院提交了手术记录打印件，并提出该打印件与封存病历资料病程记录中的手术小结内容基本一致，申请以手术小结的内容作为手术记录的实质内容申请鉴定，一审法院遂根据红会医院的申请将该案再次送交西安市中级人民法院对外委托鉴定，2018年5月29日陕西公正司法鉴定中心作出（编号）2018049号《终止鉴定告知书》，因原始病历资料中缺少手术记录，决定终止此次鉴定工作。6月25日，鉴定机构因原始病历资料中缺少手术记录为由，西安市中级人民法院将案件再次退回一审法院。曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰于2017年7月3日起诉至西安市碑林区人民法院提出诉讼请求：1、判令红会医院承担医疗费25774.01元，住院伙食补助费700元、营养费210元、死亡赔偿金616200元、交通食宿费5000元、护理费2722元、误工费1641元、被抚养人生活费27918元、丧葬费33716.5元、精神损害抚慰金30000元，合计743881.51元。2、诉讼费、鉴定费由红会医院承担。事实与理由：2017年3月24日，曹斌、曹婧之母、曹可智之妻、阮开兰之女汪某以“摔伤致左肩疼痛，活动受限一年”之主诉入住红会医院运动医学科肩肘病区。入院诊断：1、左侧肩肘损伤；2、高血压（二级，极高危）。2017年3月28日在全麻下行肩关节镜检，肩袖修补术。术后，患者汪某持续出现恶心、呕吐等症状，红会医院值班医师未予以足够重视，未行相关检查明确出现此类症状的原因，想当然认为系麻醉后的正常反应，仅给予保护胃黏膜等处理，次日，患者症状未见明显减轻，红会医院医师仍未予以足够重视，及时检查明确诊断，致使患者的症状始终未得到缓解。手术后第二日仍存在恶心呕吐等症状，仍未引起红会医院医生的足够重视。直到术后第三日，患者病情进一步加重，红会医院医师此时才着手进行相关检查，但为时已晚，患者汪某最终不幸身故。最后诊断：l、大面积肺栓塞；2、心律失常、心室颤动；3、左侧肩袖损伤，4、左侧肱二头肌长头肌腱炎；5、高血压（二级，极高危）。其认为红会医院的诊疗行为存在诸多过错：一、红会医院病历真实性及完整性存疑：病历未如实记载；其封存病历时红会医院隐匿重要手术记录；在2017年3月30日下午4点左右出具了晚上11点的影像片是伪造的；红会医院于2017年3月30日手术介入记录中有注入尿激酶溶栓的记载但在医嘱及收费记录中均没有，认为不应该用但红会医院用了，与患者死亡有因果关系。二、红会医院在诊疗行为中存在过错：患者在2017年3月28日手术前心电图提示窦性心律、心脏B超的问题说明患者心脏有问题，手术风险较大，红会医院本应专科会诊，术前没有全面检查及评估；根据3月30日病程记载，红会医院没有进行心电图检查，红会医院放弃就地抢救；红会医院抢救贻误时机；红会医院以肺栓塞为诊断抢救过程操作不合理。综上曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰认为红会医院的过错行为直接导致患者汪某不幸身故，给曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰带来难以弥朴的损失和精神损害。为维护其合法权益，向法院提起民事诉讼。红会医院辩称，患者汪某在红会医院处治疗具备充分的手术适应症，且治疗方案选择正确；病历中患者的主诉、病史、临床表现均根据患者口述进行记录，病情经过本着尊重客观事实的原则进行记录，病历严格按照国家规定的病历书写规范要求进行书写，不存在伪造病历；手术记录的缺失是由于各种偏差且没有经过正常的病历复印程序；影像报告出具的时间与实际检查时间不符是因为机器本身设置出现了故障，并非医院伪造所致；红会医院于2011年3月30日对患者进行抢救时实施了注入尿激酶溶栓的抢救措施，关于红会医院在诊疗行为中是否存在过错，因术前是否应该会诊是根据情况确定，患者的情况不需会诊；患者在术后出现恶心、呕吐等症状为常见的麻醉后消化道反应，并非肺栓塞的早期临床表现，已进行正确处理，且红会医院对患者的抢救不存在贻误抢救时机的情形。故红会医院认为在患者汪某的整个诊疗过程中严格按照诊疗常规规范进行的，患者为非预期临床突发死亡，红会医院不存在过错，不应承担任何赔偿责任。一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。曹斌、曹婧之母、曹可智之妻、阮开兰之女汪某以“摔伤致左肩疼痛、活动受限一年”之主诉入住红会医院运动医学科肩肘病区，在全麻下行肩关节镜检，肩袖修补术后，于手术当晚出现恶心、呕吐剧烈症状，经会诊后认为系麻醉后胃肠道反应可能，给予甲氧氯普胺抑制胃肠道反应。遵嘱执行后患者症状缓解，术后第二日患者精神可，仍诉恶心感，食纳欠佳……。术后第三天汪某在上午10时上厕所后突然晕倒，被迅速转至病房，查体：神志清，意识尚可，问答切题，烦躁不安，诉心慌不适，皮肤湿冷，大汗淋漓……红会医院考虑肺栓塞可能，请介入科医师会诊，以安排造影、溶栓治疗并高度怀疑肺栓塞可能，遂于上午10时50分入介入室拟行肺动脉造影术，后经抢救无效，宣布临床死亡。医患纠纷发生后，医患双方在第一时间进行了病历封存，双方对已封存病历的真实性不持异议。但是在所封存的病历资料存在手术记录缺失的情况下，致使鉴定申请被退回，导致本案的争议焦点：红会医院的诊疗行为是否存在过错、汪某的死亡与红会医院的诊疗行为是否存在因果关系以及原因力大小无法确认。应认定红会医院向一审法庭提交的病历资料的完整性有所欠缺，红会医院应承担对病历资料提供不完整的后果。红会医院辩称封存的病历资料中手术小结与其提交的手术记录打印件内容基本一致，应以手术小结的内容作为手术记录的实质内容进行鉴定，但该主张未经鉴定部门认可且手术记录打印件无相关医生签字认可，随意性较大，故对红会医院的该辩称理由不予采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项规定：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单……手术及麻醉记录……以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定的期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。据此，应认定手术记录属于应由医院保管的病历资料，鉴于本案的实际情况，因病历资料中缺失手术记录致使鉴定工作无法进行，应当推定红会医院对汪某的死亡存在医疗过错，关于汪某的死亡与红会医院的诊疗行为是否存在因果关系，汪某因病入住红会医院，在进行手术治疗后即发生恶心、呕吐剧烈症状，术后第三日即发生死亡的损害后果，应推定汪荣风的死亡与红会医院的诊疗行为存在因果关系。关于红会医院存在过错的原因力大小一节，结合汪某住院前即患病的客观情况以及引发肺栓塞的病因存在多种因素考虑，本着客观公正的原则，汪某的死亡原因力由其个人承担20%、红会医院承担80%的过错责任为宜。对于曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰主张的各项赔偿数额，根据本案事实，结合合理性考量，曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰实际损失为医疗费25774.01元，死亡赔偿金61200元、丧葬费33716.5元，被抚养人生活费27918元。曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰主张的住院伙食补助费，应以事故发生时每天30元的标准计算7天为210元。曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰主张的营养费，因无相关医嘱，不予支持。对交通费、食宿费因未举证，不予支持。误工费、护理费因无证据证明因误工导致收入减少的事实，不予支持。综上，曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰损失合计703818.51元，红会医院承担损失的80%，为563054.81元。对于曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰要求红会医院支付精神损害抚慰金的诉讼请求，因红会医院在对汪某的诊疗行为存在过错，导致汪某死亡的损害后果，对家属造战了必然的精神痛苦，对曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰主张的精神损害抚慰金的诉讼请求依法予以支持，具体金额酌定为20000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条第（二）项，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、西安市红会医院于本判决生效之日起十日内赔偿曹斌、曹婧、阮开兰、曹可智医疗费20619.21元、死亡赔偿金492960元、丧葬费26973.2元、被抚养人生活费22334.4元，住院伙食补助费l68元，合计563054.81元。二、西安市红会医院于本判决生效之日起十日内赔偿曹斌、曹婧、阮开兰、曹可智精神损害抚慰金20000元。三、驳回曹斌、曹婧、阮开兰、曹可智其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行上述给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11239元，由曹斌、曹婧、阮开兰、曹可智负担2432元，西安市红会医院负担8807元（此款曹斌、曹婧、阮开兰、曹可智已预交，西安市红会医院于支付上述款项时一并支付曹斌、曹婧、阮开兰、曹可智）。宣判后，红会医院不服，向本院提起上诉称，一、一审判决依据事实不清，证据不足，未查明案件事实。1、其作为公立三甲医院，没有任何理由不提供手术记录，患者行肩袖手术是客观事实，记录手术过程的有手术记录、病程中的术后小结、麻醉记录、手术护理记录等，病程记录中的术后小结与手术记录的内容基本一致，从专业角度不影响手术经过的判断，其医院病历管理采用的是电子化系统化管理，本案中只是纸质手术记录缺失，不是手术记录缺失。病历是具有体系性的，封存病历缺少纸质手术记录，但通过术后小结、麻醉记录、手术护理记录可予以佐证。在没有任何事实依据和法律依据的情况下，一审判决主观臆断，将封存病历缺少纸质手术记录等同于医疗机构隐匿病历，推定医院承担80%责任，有失公允。2、一审未查明本案事实。关于患者死亡，被上诉人认为是心源性疾病所致，而医院有明确的直接证据证明患者死因是“急性大面积肺栓塞”，在抢救过程中介入室行肺动脉造影可确诊患者为“大面积肺栓塞”，有X线片为证。也由患者存在一系列循环系统受阻后引起的右心功能障碍，也符合“急性肺栓塞”的诊断。3、一审判决认为“患者在进行手术后即发生恶心、呕吐剧烈症状，术后第三日即发生死亡的损害后果，推定患者的死亡与医院的诊疗行为存在因果关系”。从医学临床角度而言，患者术后出现恶心、呕吐症状并非肺栓塞的临床症状，而是麻醉后常见的胃肠道反应。仅凭患者术后的恶心、呕吐症状推定患者的死亡与医院的诊疗行为存在因果关系是不成立的。4、患者死因是急性大面积肺栓塞，是一种致死率极高的急性疾病。患者行肩关节镜微创局部软组织手术，未涉及到骨髓、血管神经，因此，患者因“急性大面积肺栓塞”死亡与手术无因果关系，医院不存在医疗过错，不承担责任。5、医院不存在隐匿或拒绝提供病历行为。根据《医疗机构病历管理规定》，病历分为纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。医院曾多次主张提存电子病历，但一审法院未予理睬。同时，鉴定机构以病历缺少手术记录为由终止鉴定，实质上对本案没有鉴定，推卸鉴定责任，使本案审理判决无依据。6、被上诉人对封存病历中缺少纸质手术记录负有不可推卸的责任。在一审第一次开庭前，被上诉人即明知封存病历缺少手术记录并当庭指出，是因被上诉人在医院严重干扰医疗正常工作秩序，2017年3月30日封存病历时，被上诉人家属多人高频率接触纸质病历并拍照、复印，存在被上诉人故意抽走纸质手术记录的可能。7、本案违反法律程序。本案是医疗过错损害侵权责任，应通过专业鉴定确定医院是否存在过错等问题以明晰责任。而本案两次鉴定仅以缺少手术记录而终止鉴定，严重违背客观事实，违反《司法鉴定通则》、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》相关规定。两次鉴定结论相同而依据不同。8、一审将应由被上诉人承担的举证责任分配给医院，让医院承担举证不能的后果，这是错误的。应由被上诉人承担举证不能的后果。9、一审审理程序混乱。10、一审适用法律错误。医院一直都在积极提交病历，一审判决以医院隐匿病历为由推定医院存在过错，属于适用法律错误。11、一审判决认定赔偿项目中存在错误。精神损害抚慰金认定过高。患者因肺栓塞死亡与医院手术无因果关系，医院不应承担赔偿责任。一审认定精神损害抚慰金，没有明确的计算标准和依据。患者是事业单位工作人员，是在学校授课时不慎摔伤致左肩部疼痛。患者费用应以通过工伤程序或其他程序主张，不得重复主张。上诉请求：1、查明红会医院是否存在过错，患者损害后果与红会医院诊疗行为有无因果关系及原因力大小的专门性问题，委托相关机构作出明确的鉴定结论；2、撤销一审判决，发回重审；3、上诉费全部由被上诉人承担。曹斌、曹婧、曹可智、阮开兰共同辩称，一、一审判决认定事实清楚，证据充分。根据卫生部2010年颁布实施的《病历书写基本规范》规定，手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。汪某手术时间为2017年3月28日，封存病历时间为2017年3月30日下午5时，早已超过手术记录应当完成的时间。而红会医院封存的全部原件中没有手术记录，说明红会医院存在违法行为。另外，住院病历由医疗机构保管，但封存的病历中却没有手术记录，说明红会医院刻意隐匿了手术记录。而鉴定机构因缺少手术记录而终止鉴定，导致鉴定不能的原因，是因为红会医院封存的病历中没有手术记录造成的。二、一审判决适用法律正确。医患双方共同封存的病历原件中没有手术记录导致本案鉴定两次被退回，根据侵权责任法第五十八条第二项规定，推定红会医院有过错，判决红会医院承担80%责任，并无不当。三、红会医院在诊疗活动中存在诸多诊疗过错。请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，2017年3月24日，患者汪某入住红会医院运动医学科肩肘病区，入院初步诊断为：1、左侧肩袖损伤；2、高血压（二级，极高危）。患者汪某的病历是由医患双方共同封存，由红会医院保管。红会医院认可在封存病历之前医院检查过是有纸质手术记录的。二审中，红会医院要求进行医疗过错鉴定，并提交了医院新打印的纸质手术记录。红会医院还主张一审卷宗中，2018年1月17日谈话笔录中的“李红川”三个字并非李红川本人所签，要求进行笔迹鉴定。一审判决认定其余事实属实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，患者汪某在红会医院诊疗过程中不幸于2017年3月30日死亡。在汪某死亡后，曹斌即向红会医院申请封存病历，医患双方遂共同封存病历，并保存在红会医院保管。其后，医患双方共同解封病历，发现缺少汪某的手术记录，导致鉴定机构因缺少手术记录而拒绝鉴定。汪某的病历由医患双方共同封存，在医院保存，且在封存前红会医院检查存在手术记录。因此，解封后缺少手术记录的责任应由红会医院承担。现因缺少手术记录导致鉴定不能，依据《侵权责任法》第五十八条规定，一审判决推定红会医院在对汪某的诊疗过程中存在过错，有事实和法律依据，应予维持。因红会医院在诊疗中的过错导致汪某死亡的后果，给汪某的亲属造成严重的精神伤害，一审判决红会医院赔偿精神损害抚慰金20000元，并无不当，应予维持。红会医院上诉认为四被上诉人主张的费用通过工伤程序或其他程序已经主张，但未提供证据予以证明，本院不予采信。另，一审中已经根据红会医院的申请将本案送交西安市中级人民法院再次对外委托鉴定，但因原始病历资料中缺少手术记录，鉴定机构再次终止鉴定。因此，二审中红会医院虽再次申请鉴定，但未能提交原始的手术记录，所以，对红会医院再次申请医疗过错鉴定不予准许。2018年1月17日的谈话笔录的主要内容为，红会医院在第一次鉴定被鉴定机构退回后，申请再次进行鉴定。一审法院也按照红会医院的申请再次委托鉴定。故本次谈话笔录中“李红川”签名的真实性并未影响到红会医院的权利，故对红会医院要求进行笔迹鉴定的申请不予准许。综上，红会医院的上诉请求不予支持。据此，一审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11239元，西安市红会医院已预交，由西安市红会医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  董 凡审 判 员  肖晓通代理审判员  辛 娟二〇一八年十一月二十三日书 记 员  石李婷