广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）桂0902民初139号 原告：何玲，女，1970年8月15日出生，汉族，住广西北流市。 原告：凌光俊，男，1999年11月30日出生，汉族，住广西北流市。 原告：凌光欣，女，1995年1月15日出生，汉族，住广西北流市。 三原告委托诉讼代理人：廖春羽，广西北流市法律服务中心法律工作者。 被告：玉林市红十字会医院，住所地广西玉林市玉州区金旺路**。登记证号：事证第**。 法定代表人：杨昭坚，该院院长。 委托诉讼代理人：唐洪武，广西桂金剑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓承能，玉林市红十字会医院神经外科主任。 原告何玲、凌光俊、凌光欣与被告玉林市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月11日立案后。依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告何及其三原告的委托诉讼代理人廖春羽，被告的委托诉讼代理人唐洪武、邓承能到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告何玲、凌光俊、凌光欣向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、鉴定费、交通费、精神损害赔偿金等共1137671.53元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实及理由：2016年10月11日，凌创因左耳听力下降，外耳道流脓入住被告医院神经外科就诊，经过左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿刺术＋右侧侧脑室穿刺外引流术等治疗，由于被告针技术不正确，没有严格消毒，引流时间不适当，拔管技能不当，导致凌创术后脑室出血，颅内感染，肺部感染，应激性上消化道出血。术后措施不力，造成凌创处于昏睡状态，生活完全不能自理，靠一根分流管维持生命，于2016年12月28日死亡。原告认为，凌创入院时查血常规、生化、肝功能、凝血功能、心电图、胸片等未见异常，输尿管、膀胱、前列腺未见异常，胆、胰未见异常，体温、脉搏、呼吸均正常，可见入院时凌创身体状态很好。治疗之前凌创只是耳疾，按常理，经过治疗应当症状减轻，而事实却恰恰相反，凌创手术拔管后，突然高热，伴寒战，呼吸费力，大汗淋漓，意识昏睡，生命垂危，把凌创有小病的人转眼之间治成了濒死之人，这绝对不是正常的治疗结果，完全是被告过错造成的。被告在治疗中存在如下过错：1、手术违反常规。侧脑室穿刺外引流术的常规操作步骤是：剃去头发，患者取仰卧位，常规消毒，选择非优势半球穿刺。穿刺部位从两眉间中点起沿线向上向后8cm处，再向非优势半球侧旁开2-2.5cm处为穿刺点，用甲紫做好标记，以2%普鲁卡因局麻，用钻颅锥先穿入头皮内至颅骨，锥头对准两耳连线的方向刺入5-6cm深（婴儿3-4cm）即达脑室内，有条件可在CT引导下进行，无条件的在刺入3cm后，每推进1cm拔出针芯，观察有无脑脊液流出。进针过程中严禁针身摆动，更不可中途改变方向，以免造成脑组织操作及出血，脑脊液引出后，固定穿刺针，将穿刺针连接消毒的封闭式引流袋。引流针头的高度应比侧脑室穿刺针的水平面高8-12cm，使侧脑室压力维持在0.96KPa（100mmH20左右）。引流管中间可接三通接头，以便向侧脑室内注药。拔除引流管前应先试行夹管1-2天，观察病人能否适应，拔管时应先夹闭此流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。根据被告提供给原告的病历资料，证明被告在行右侧侧脑室穿刺术＋右侧侧脑室穿刺外引流术的过程中穿制部位及用锥颅器在颅骨钻孔时、拔管时均违反上述常规规定，从而造成凌创脑室出血，颅内感染。2、会诊、出院违反卫生部的规定。根据被告提供给原告的病历资料看，凌创在重病时无会诊行为和会议记录，违反了卫生部《医院工作制度》第二十九条会诊制度的明确规定：凡疑难病例，应及时申请会诊。科内、院内、院外的集体会诊，做好会诊记录。出院时违反了《医院工作制度》第三十条转院、转科制度的明确规定：病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。尽管凌创家属要求出院（实际上是转院），但被告并没有给凌创办理转院手续，而是办理了出院手续，被告明知凌创病情危重，仍然为凌创办理出院手续，且未派医护人员护送，明显有过错行为。事故造成申请人的损失有：1、死亡赔偿金：30502×20年=610040元；2、丧葬费：5538×6个月=33228元；3、医疗费损失：73403.53元＋150000=223403.53元；4、护理费：20000元；5、误工费：70000元；6、住院伙食补助费：5000元；7、精神抚慰金：150000元；8、交通费：5000元；9、鉴定费：20000元；10、住宿费、伙食费：1000元，合计：1137671.53元。综上所述，凌创的死亡和是被告的过错行为造成的，医疗过错行为与凌创的损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。依据有关法律规定，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告玉林市红十字会医院辩称，1、被告在诊疗凌创过程当中，诊疗行为符合常规，疾病变化是由于综合因素造成；2、原告在凌创转出被告医院后，转到低一级的医院治疗，丧失了积极抢救机会，具有一定过错；3、原告主张的损失以及赔偿数额有部分没有法律依据。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 被告对原告提供证据一中的证据1、证据二中的证据1、2无异议，本院予以确认；被告对原告的证据一中的证据2真实性无异议，但认为该证据不能证明被告存在过错。本院认为，该证据为患者在被告医疗治疗的病历，对其真实性予以确认，但是否存在过错应根据鉴定意见确定；对原告证据二中的证据3，被告提出由法院认定，本院认为，该证据为工商营业执照，能够证明原告及患者系个体工商户；被告对原告的证据二中的证据4无异议，本院予以确认；对证据5的真实性无异议，但对数额提出异议，认为有一部分系原告代理人的交通费，代理人的交通费不属赔偿范围；对证据6，被告提出由本院认定，本院认为，该证据为案受理费收据，本院予以确认；对证据7，被告对患者在其医院的发票、清单没有异议，对在北流医院的医疗根据由法院认定。本院认为，原告的该证据均系患者凌创的医疗费发票，本院予以确认；被告对证据8的真实性无异议，本院予以确认。 原告对被告的证据1的真实性无异议，但对证明内容有异议，认为被告存在重大医疗过错；对证据2的真实性无异议。本院认为，被告的证据1为被告为患者凌创的诊疗病历，其真实性本院予以确认，但是否存在过错，应根据鉴定意见认定。证据2为医疗费用清单，其真实性本院予以确认。 综合上述证据及双方的陈述，本院认定如下事实：患者凌创因左耳听力进行性下降4年于2016年10月11日入被告医疗住院治疗。其既往有高血压病史。入院查体：155/90mmHg，其余生命体征正常；心肺腹查体未见异常；NS：神清，话畅，记忆思维正常，睁眼、皱额，双侧眼球运动正常，睫反射及角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，侧视力视野粗测正常．眼底未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，听力检查，左侧听力丧失，右侧听力正常。左面感觉稍减退，四肢无肌萎缩，双侧肢体肌力、感觉、肌张力正常。各健反射正常，左侧指鼻试验、轮替实验迟钝，闭目难立试验（+）。脑膜刺激征阴性，病理征明性。辅助检查：外院颅脑MR提示：左侧桥小脑角区占位并轻度幕上脑积水，听神经鞘瘤可能性大。入院诊断：1、左侧听神经瘤；2、脑积水；3、高血压1级（低危组）。凌创入院后查血常规、生化、肝功能、凝血功能、心电图、胸片等未见异常，B超：肝囊肿，左肾囊肿。输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。胆、胰未见明显异常。颅脑MR：左侧桥小脑角区类圆形异常信号影，直径约3.7cm,T1WI星较低信号和中等信T2WI以稍高信号影为主，增强扫描不均匀强化，左侧内听道扩大，内听神经束增租、强化，与病灶相连，邻近的左侧小脑半球及脑干受压，第四脑室受压变窄，幕上脑室扩张；左侧基底节区、双侧半卵圆中心见斑点样异常信号影，T1WI为等信号，T2WI为高信号影。10月18日送手术室在气管插管全身麻醉下行左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿术，术后复查见术区少许血肿，予止血、脱水降颅压、营养神经、预防血管痉挛、控制血压、保持右侧侧脑室通畅等处理，定期复查CT未见血肿增大；10月26日患者突然高热，伴寒战，呼吸费力，大汗淋漓，意识昏睡，较前加深，胃管有咖啡样胃液引出；急查头颅CT：两侧侧脑室稍扩张，中线结构末见移位。左侧桥小脑角区血肿无明显增大。考虑急性脑积水，急诊床边行右侧侧脑室穿刺引流，脑脊液涂片见大量革兰氏阴性杆菌，细菌培养明确为克雷伯杆菌，予抗感染；10月27日侧脑室引流管引出血性液，病情加重，复查CT证实为侧脑室出血，予气管插管，为进一步治疗转重症科。予抗感染、镇静、降颅压、营养神经、抑酸、护肝、止血、控制血压、对症治疗。病情未见好转，病情危重，随时可能颅内感染而死亡。将病情告知家属，患者家属要求出院。2016年10月30日办理出院，共住院19天。 患者凌创于2016年10月30日因“脑瘤术后神志不清12天”转入北流市人民医院治疗，入院查体：T38℃，P116次/分，R16次/分，BP161/110mmHg，深昏迷，呼吸浅弱，口唇肢端无绀，颈无抵抗，两肺呼吸音稍粗，闻及少量湿性啰音，HR112次/分，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及。潘式球蛋白定性试验+++，脑脊液总蛋白定量1.91g/L，白细胞17702×106/L，中性粒细胞0.83。入院诊断：左侧听神经瘤术后，颅内感染，脑积水，呼吸衰竭，肺部感染，高血压2级。入院后密切监测生命征，保持呼吸道通畅，器官插管呼吸机辅呼吸，脱水降颅压，营养脑细胞，控制血压，控制感染，对症支持治疗。经过治疗患者神志浅昏迷，能停机输氧观察，仍有反复热，痰有所减少，病情略有好转，11月28日家属要求神经外科治疗：抗感染、营养脑细胞、护胃、纠正电解质紊乱、纠正贫血、对症支持等治疗。12月5日拔除脑室引流管，患者反应较前淡漠，12月9日复查头CT脑室较前扩张，脑积水明显，12月10日再次床边局麻下行脑室穿刺引流术，患者仍反复发热，12月17日取尿、痰培养无细菌生长，16日、18日取的脑脊液均培养出鲍曼氏不动杆菌，多重耐药菌，对泰能耐药，建议转上级医院，但患者家属表示不同意转院，并要求办理出院。讲明后果如随时死亡，她们表示明白，仍坚持签字办理出院。患者2016年12月20日出院，共住院51天。出院情况：脑室引流管通畅，引出绿色浑浊脑脊液150mL，浅昏迷，GCS5分睁眼2语言1运动2，双侧瞳孔不等大，右直径3.0mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，左眼球固定，闭眼不全，左侧球结膜浑浊，部分破溃，左侧瞳孔直接、间接消失，颈无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及中度量湿性啰音，四肢肌张力高，肌力无法测定，双侧巴氏征阴性，出院诊断：左侧听神经瘤术后，颅内感染，脑积水，呼吸衰竭，腹部感染，高血压2级。 患者从北流市人民医院出院后转入北流市民乐镇中心卫生院，于2016年12月28日20时30分出现心跳、呼吸骤停，经抢救无效于2016年12月28日20时48分宣告临床死亡。死亡诊断：心跳呼吸骤停，多器官功能衰竭，左侧脑听神经瘤术后，颅内感染，脑积水，呼吸衰竭，肺部感染，高血压病2级，褥疮。 凌创以被告存在医疗过错为由于2016年11月29日向本院提起诉讼，本院于2017年1月11日立案。由于凌创于2016年12月28日死亡，其继承人何玲、凌光俊、凌光欣于2017年2月17日向本院申请以原告身份参加本案诉讼。 在本案审理过程中，原告何玲、凌光俊、凌光欣于2017年3月8日向本院申请进行医疗过错鉴定，经委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2018年9月20日出具司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》。该鉴定意见书分析认为：被鉴定人凌创2016年10月11日因“左耳听力下降进行性下降”入住玉林市红十字会医院，经诊断为听神经瘤等，医方予行左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿刺术等治疗，术后出现颅内出血、颅内感染等，经治疗后未见好转，转其他医院治疗后仍未控制病情，最终于2016年12月28日死亡。根据凌创入院时临床症状、体征，结合本院审阅其术前颅脑影像学资料，分析认为，玉林市红十字会医院作出“左侧听神经瘤、脑积水”的临床诊断成立，术后病理学检验结果亦支持上述诊断。凌创死亡后来行尸体解剖，其确切死因无法明确，但根据现有材料分析认为，其死亡原因主要系颅内出血、颅内感染后引起呼吸循环等多器官功能衰竭死亡。听神经瘤为良性肿瘤，可起源于位听神经分支的任何神经干上，肿瘤生长一般比较缓慢。根据肿瘤直径大小将听神经瘤分为小、中、大三种临床类型，直径＜2.5cm者为小听神经瘤，直径为2.5-4.0cm者属于中等大听神经瘤，直径＞4.0cm或肿瘤超过中线者为大听神经瘤。听神经瘤确诊后尽早施行手术治疗，在保证彻底切除肿瘤的前提下，尽可能减少肿瘤周围组织的损伤，对于小听神经瘤，不愿或不能耐受手术者，可选用γ-刀或X-刀治疗，但不适用于脑干受压或颅内压高的患者。听神经瘤生长部位险要，手术危险性大，术后可出现神经损伤、脑干损伤、脑脊液漏、颅内出血、颅内感染等并发症，但近年来，随着颅底解剖学研究的深入和显微神经外科手术技术的普及和发展，听神经瘤的手术死亡率及严重并发症已明显降低。本例中，根据凌创的术前影像学资料显示，其听神经瘤大小约4cm×3cm，并伴有肿块向右压迫脑干及左侧小脑半球等，具有手术指征，医方选择行“左侧桥小脑角区肿瘤切除＋右侧侧脑室穿刺术”的术式恰当，但是，凌创于术后第1天出现恶心呕吐等临床表现，行影像学检查即显示左侧桥小脑角血肿形成，该血肿形成时间与经治医院对其所行的肿瘤切除术联系紧密，且出血部位位于手术区城，故分析认为血肿形成与医方在术中操作不规范有关，如止血不彻底，过度牵拉压迫脑组织等。术后出见颅内出血如处理不及时会造成患者重度残疾甚至死亡，本例患者术后出血量较大（幕下＞10Ml），且术后第2天患者开始出现意识改变（从清醒到嗜睡），医方此时应尽早开颅清除血肿、去骨瓣减压以防止病情恶化，但医方并来对该颅内出血引起足够重视，治疗不够积极，存在医疗过错。同时，凌创于术后第8天出现意识加重、呼吸费力、高热等，再次行侧脑室穿刺引流术，见脑脊液混浊、淡黄色、有脓苔，经生化检查证实为革兰氏阴性杆菌，提示其颅内感染。凌创所行手术系无菌手术，对无菌要求非常高，术中应当严格无菌及规范操作，合理应用抗生素（如手术时间过长，术中应追加使用抗生素），加强脑室外引流术的护理等，以此尽到高度注意义务，本例无菌手术后发生感染，分析认为医院在围手术期操作不当，来尽到高度注意义务，存在医疗过错。当然，听神经瘤是凌创自身所患疾病，瘤体较大，压迫脑干，需要通过外科手术来治疗，且肿瘤大部分与小脑、脑干粘连严重，不能分辨正常解剖界限，在客观上增加了此次手术操作的难度、延长了手术时间，给术后避免颅内出血、感染带来了一定的困难。综上，本院分析、认为，就现有材料，经治医院在对凌创的诊疗过程中存在过错，与其术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，参与程度拟为60%~80%。其鉴定意见为：玉林市红十字医院对被鉴定人凌创的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与其死亡后果之间存在因果关系（医疗过错系主要原因，参与程度拟为60%~80%）。 对该鉴定意见，原告没有异议；被告认为，1、凌创死亡后没有进行尸体解剖，但在鉴定意见书中直接认定颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡；2、对于鉴定机构认定医院方没有对颅内出血引起重视不认可；3、对于感染的问题从病历显示，没有发现手术的操作违反了医疗常规，特别是消毒方面。患者凌创颅内感染从医学角度来看会存在两种可能，一种是由于手术消毒不彻底造成的，另一种是病人本身个体病情的变化引起的感染。由于凌创死亡以后没有进行尸检，无法确认感染来源是属于患者自身引起的还是手术引起的感染。综上，被告对患者凌创的诊疗行为不存在明显直接的过错，对鉴定意见有较大的异议。要求鉴定机构重新补充鉴定或是要求鉴定人员对被告提出的问题进行书面答复。 本院认为，司法鉴定科学研究院于2018年9月20日出具司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》系经双方共同选择，由本院委托鉴定后作出的，鉴定程序合法，内容真实。鉴定意见书认定被告对在对凌创的诊疗过程中存在过错，与其术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，参与程度拟为60%~80%。本院予以采纳。被告在庭审时要求鉴定人出庭作证已过申请期限，要求补充鉴定不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院不予支持。 本案的争议焦点为：1、被告玉林市红十字会医院在对患者凌创的诊疗过程当中是否存在过错？患者凌创的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系？2、原告的各项经济损失如何确定？3、对原告的损失被告应否承担赔偿责任？承担的比例是多少？ 对争议焦点1，司法鉴定科学研究院于2018年9月20日出具司鉴院【2018】临鉴字第1755号《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》鉴定意见认为：玉林市红十字会医院对被鉴定人凌创的诊疗行为存在医疗过错，医疗过错与其死亡后果之间存在因果关系。因此被告在对患者凌创的诊疗活动中存在过错，依法应承担赔偿责任。对被告辩称其对原告采取的各项诊疗抢救措施及时正确，不存在过错的答辩意见本院不予采纳。 对争议焦点2，对于原告的各项损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定及参照《2018年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，原告的损失为：1、医疗费，医保支付部分不能计算为原告的损失，其医疗费为138443.35元。被告提出医疗费用中有10524.58元为患者凌创出现并发症前的费用，不应计入原告的医疗费损失，本院认为，由于被告存在过错，其医疗费应全部计入原告的医疗费损失；2、误工费，患者凌创系个体工商户，赔偿标准应按批发和零售业标准计算，其住院共78天，误工费为：55481元/年÷365天×78天=11856.2元；3、护理费，凌创住院期间由何玲护理，何玲系个体工商户，赔偿标准应按批发和零售业标准计算，护理费为55481元/年÷365天×78天=11856.2元；4、住院伙食补助费，凌创住院78天，原告要求赔偿住院伙食补助费5000元未超出赔偿标准，本院予以确认；5、死亡赔偿金，凌创为个体工商户，其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，为30502元/年×20年=610040元；6、丧葬费，5538元/月×6个月=33228元；7、交通费，原告要求赔偿5000元，但其提供的交通票发票金额为2680元，本院其提供的票据，认定交通费为2680元；8、鉴定费12900元；9、住宿费436元。上述损失合计826439.75元。 对争议焦点3，本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。被告对在对凌创的诊疗过程中存在过错，与其术后发生颅内出血、颅内感染并最终导致呼吸循环等多器官功能衰竭死亡之间存在因果关系，系主要原因，其对原告的损失应承担赔偿责任。本院综合全案情况，确定被告对原告的损失承担70%的赔偿责任，即应赔偿原告各项经济损失826439.75元×70%=578507.83元。被告的过错行为致使原告遭受严重打击，精神上遭受损害，被告依法还应赔偿精神损害赔偿金给原告，但原告要求赔偿精神损害抚慰金150000元过明显过高，根据本案的具体情况，本院确定精神损害抚慰金数额为35000元。综上，被告应赔偿经济损失、精神损害抚慰金共计613507.83元给原告。原告要求赔偿伙食费相关票据证实，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下： 一、被告玉林市红十字会医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、住宿费、精神损害抚慰金共613507.83元给原告何玲、凌光俊、凌光欣； 二、驳回原告何玲、凌光俊、凌光欣的其他诉讼请求。 上述债务，被告应在本判决生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费15856元，由被告玉林市红十字会医院负担8551元，由原告何玲、凌光俊、凌光欣负担7305元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院，于上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费15856元（受理费户名：广西壮族自治区玉林市中级人民法院，账号：20×××57，开户行：中国农业银行股份有限公司玉林城东支行），逾期不交也不提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  梁代坚 人民陪审员  吴 红 人民陪审员  庞玉萍 二〇一八年十一月十三日 法官助理牟健敏 书记员陈虹坚 梁铭