四川省资中县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川1025民初2011号 原告：刘佳，男，1991年2月25日出生，汉族，住四川省资中县。 委托诉讼代理人：李成文,内江市东兴区西林法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：张祖宗，资中县船城法律服务所法律工作者。 被告：资中县人民医院，住所地四川省资中县重龙镇迎宾路**。 法定代表人：刘晓平，院长。 委托诉讼代理人:张兆明,男,资中县人民医院工作人员。 委托诉讼代理人：王以宏，四川资达律师事务所律师。 原告刘佳与被告资中县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月6日受理，2017年12月15日本院作出（2017）川1025民初119号民事判决，原告刘佳与被告资中县人民医院不服，均向内江市中级人民法院提出上诉，2018年4月24日内江市中级人民法院作出（2018）川10民终265号民事裁定：撤销四川省资中县人民法院（2017）川1025民初119号民事判决；本案发回四川省资中县人民法院重审。2018年5月29日，本院立案受理本案后，依法适用普通程序，于2018年7月16日、2018年7月31日、2018年11月2日公开开庭进行了审理，2018年7月16日、2018年7月31日原告刘佳及其委托诉讼代理人张祖宗、李成文、被告资中县人民医院的委托诉讼代理人张兆明、王以宏到庭参加诉讼；2018年11月2日原告刘佳及其委托诉讼代理人张祖宗、李成文、被告资中县人民医院的委托诉讼代理人王以宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘佳向本院提出诉讼请求：1.判令被告资中县人民医院赔偿原告后期治疗费、交通费、住院期间误工费、护理费、住院伙食补助费、五年预期利益损失等合计541568.12元；2.案件受理费由被告负担。诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告医疗费312235.60元（其中后续费24235.60元、20年服药费252000元、后20年购药交通费36000元）、误工费174000元、护理费3862.07元、伙食补助费720元、伤残补助金264252.20元、精神抚慰金12900元、交通费5626.20元、预期利益损失1440000元、诉讼代理费17000元，合计2230596.07元。事实和理由：1991年4月9日原告之母张桂英在被告处生育原告。在分娩过程中，因使用胎头吸引器助产导致原告出生后头部变形、血肿。原告出生一个月后，因感冒发烧出现神志不清、牙关紧闭、四肢抽搐，先后被资中县计划生育指导站和空军95538部队医院诊断为继发性癫痫和癫痫。2005年9月20日和同年11月25日经四川大学华西医院头颅CT扫描检查发现原告颅内脑组织有陈旧××变。2006年7月18日原告诉至资中县人民法院，资中县人民法院作出（2006）资中民初字第779号民事判决书，判决被告承担50%的赔偿责任即50817.24元。原告不服，向内江市中级人民法院提起上诉，内江中级人民法院作出（2009）内民终字第00041号民事判决书，判决被告承担全部损失的赔偿责任即101634.47元。2015年2月原告到宜宾五粮液酒厂实习，7月应聘录用为超声波探伤检测工，月薪6000元，已工作8个月。原告在即将考证时，因癫痫病发作被五粮液酒厂认定为身体不合格，解除了合同。2016年6月21日至30日，原告在四川大学华西医院行切除陈旧性颅内淤血病变手术，产生医疗费用75487.48元。原告出生后未发生头部外伤，三代直系亲属中无癫痫病史，故推定原告出生时使用胎头吸引器导致原告头部变形、血肿致颅内伤，继而形成头颅外伤性癫痫。被告的医疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。 被告资中县人民医院辩称，原告刘佳之母张桂英在被告处分娩过程中使用胎头吸引器助产属实，但被告的医疗行为符合医疗常规。原告颅脑异常放电和癫痫疾病是其自身脑组织瘤引起。被告的医疗行为与原告的癫痫病之间无直接因果关系。原告提出的损失赔偿项目的计算标准与事实和法律依据不符，且侵权责任法中规定医疗纠纷不再使用举证责任倒置，原告未举证证明被告的医疗行为存在过错且与原告的癫痫病之间存在因果关系，被告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据，本院认定如下：1.原告刘佳提交的住院医患沟通记录与本案待证事实无关，不符合证据的关联性，不予采信；2.原告提交的车票中，本院认为原告及其近亲属往返于资中和成都的车票与本案中原告就医的事实有关联，符合证据的合法性、真实性、关联性，予以采信；原告提供的非往返于资中和成都的车票与本案中原告就医的事实无关联，不符合证据的关联性，不予采信，故认定2016年1月至2017年7月产生与住院就医等有关的交通费3776元，原告提供的车票中与住院就医无关的交通费合计4262元；3.原告提交的律师代理费发票符合证据的合法性、真实性、关联性，予以采信；4.原告提交的劳动合同书、工资表、解除劳动合同关系通知书相互印证，能够证明2015年7月7日至2016年2月21日期间原告在宜宾普什联动科技有限公司工作，并领取相应工资的事实，符合证据的合法性、真实性、关联性，予以采信；5.原告提交的误工证明，系成都华业餐饮管理有限公司芦山项目经营部出具，证明了原告之父刘勇的固定收入情况，符合证据的合法性、真实性、关联性，予以采信；6.被告提交的原告之母张桂英的住院病历，原告认为系伪造，但未提供证据予以证明，本院认为被告提交的病历原件上记录的原告的出生日期与原告的身份证虽不一致，但经查询，原告身份证记录的出生年月实为农历日期，与公历1991年4月9日系同一天，结合原、被告陈述，能够认定该病历即为原告之母张桂英分娩时的住院病历，该病历符合证据的合法性、真实性、关联性，予以采信；7.对司法鉴定意见书，原告有异议，申请鉴定人王某、黄某出庭接受质询，2018年7月16日，鉴定人王某、黄某出庭接受质询，本院认为鉴定人当庭对原告提出的鉴定受理程序、鉴定人员组成以及结论的作出等问题作出了合理解释，鉴定程序合法。根据神经病学专业知识，癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异，导致患者的发作形式不一，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作。在癫痫发病机制中，关于神经元异常放电起源需区分两个概念：癫痫病理灶和致痫灶。癫痫病理灶是癫痫发作的病理基础，指直接或间接导致痫性放电或癫痫发作的脑组织形态或结构异常；致痫灶是指脑电图出现的一个或数个最明显的痫性放电部位，痫性放电可因病理灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。研究表明直接导致癫痫发作并非癫痫病理灶而是致痫灶。癫痫的病因错综复杂，病理改变亦呈现多样化，通常将癫痫病理改变分为两类，引起癫痫发作的病理改变（即病因）和癫痫发作引起的病理改变（即癫痫发作的后果），而胶质细胞增生是癫痫发作引起的病理改变之一。本案中，司法鉴定意见之一为：“根据当事人陈述和法院调查以及目前诊断检查结果，判断被鉴定人刘佳出生时存在头皮下血肿，该产伤并非导致被鉴定人刘佳癫痫发作的原因，与癫痫发作无直接因果关系，属于胎头吸引助产的并发症。临床手术及病理检验确诊脑组织瘤是导致被鉴定人刘佳颅脑异常放电、癫痫发作的根本原因。”结合原告提供的CT、X片、病理诊断报告、神经病学专业知识及鉴定人接受质询时的陈述，本院认为司法鉴定意见中提到的脑组织瘤切除部位系神经病学理论上的致痫灶，而非癫痫病理灶，即现在医学上仅找到原告颅脑内引起癫痫发作的异常发电点，而导致原告发生癫痫病的病因尚不明确。司法鉴定意见与此结论并不矛盾，同时能够证明本案部分待证事实，符合证据的合法性、真实性、关联性，予以采信。 根据原、被告陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：1991年4月9日至1991年4月13日，原告刘佳之母张桂英在被告资中县人民医院住院生产，经行会阴侧切、胎头吸引，顺产下原告，张桂英住院病历除记载“清理呼吸道，婴儿哭声好”，“新生儿情况好”外，无其他有关新生儿的记录。原告出生后一个月出现癫痫发作症状，后分别于1998年、2003年被诊断为癫痫，2005年9月20日和同年11月25日经四川大学华西医院头颅CT扫描检查发现原告颅内脑组织有陈旧××变。2006年7月18日原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿各项损失合计163238.50元，2008年10月22日，本院作出（2006）资中民初字第779号民事判决。原告不服，向内江市中级人民法院提起上诉。2009年2月16日，内江市中级人民法院作出（2009）内民终字第00041号民事判决：“撤销四川省资中县人民法院（2006）资中民初字第779号民事判决；被上诉人资中县人民医院在本判决生效后10日内赔偿原告刘佳医疗费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神抚慰金、后期治疗费等共计101634.47元。2015年7月7日，原告刘佳与宜宾普什联动科技有限公司签订劳动合同书，原告在该公司检测岗位从事检测及其他相关工作，合同期限自2015年7月7日起至2020年7月6日止。2016年2月22日，原告因身体原因不能胜任岗位工作，提交辞职报告，与宜宾普什联动科技有限公司解除劳动关系。2016年4月19日至4月20日，原告因癫痫病在四川大学华西医院住院2天，产生住院费1292.12元；2016年6月21日至6月30日，原告因癫痫病在四川大学华西医院住院10天，并行右侧中央区癫痫病灶切除术+颅内压探头置入术，产生住院费63772.86元。2016年4月至2017年7月，原告因癫痫病产生门诊购药等费用15148.74元。2016年9月30日原告因复印病历产生费用55元。2016年1月至2017年7月原告因住院就医等产生交通费3776元。2017年6月21日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见书【鼎诚司鉴（2017）临鉴字第1385号】，鉴定意见为：“1.根据送检病历，张桂英（被鉴定人刘佳之母）在资中县人民医院生产过程中未见发现有违反医疗常规的情况，无明确医疗过错行为，但其病历记录存在瑕疵；2.根据当事人陈述和法院调查以及目前诊断检查结果，判断被鉴定人刘佳出生时存在头皮下血肿，该产伤并非导致被鉴定人刘佳癫痫发作的原因，与癫痫发作无直接因果关系，属于胎头吸引器助产的并发症。临床手术及病理检验确诊脑组织瘤是导致被鉴定人刘佳颅脑异常放电、癫痫发作的根本原因；3.被鉴定人刘佳癫痫经手术治疗后，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为十级伤残；因病灶切除，手术并发症致左上肢无力，肌力4级的伤残程度为七级；4.被鉴定人刘佳目前口服抗癫痫药物大概需要治疗费为人民币1050元/月。”被告向四川鼎诚司法鉴定中心交纳鉴定费16100元。原告向四川鼎诚司法鉴定中心交纳鉴定人出庭接受质询的误工费、汽车油费及过路费合计929元。 本院认为，1.关于被告资中县人民医院是否应当承担赔偿责任问题。原告刘佳之母张桂英在被告处经行会阴侧切、胎头吸引术顺产下原告，存在医疗行为。根据四川大学华西医院出具的出院病情证明书，原告患有癫痫病，自出生后一月起，癫痫反复发作，存在损害结果。癫痫的发病原因很多，如脑外伤、脑肿瘤、遗传因素等。从原告之母张桂英的住院病历来看，张桂英分娩时因产力欠佳，使用了胎头吸引器助产。使用胎头吸引器后，新生儿的并发症主要包括头皮撕裂、头皮挫伤、头皮下血肿、颅内出血、脑膜下出血、新生儿高胆红素血症、锁骨骨折、肩难产、外展神经麻痹、臂丛神经麻痹、视网膜出血、胎儿死亡等，而在原告之母张桂英的住院病历中未记录原告出生时存在使用胎头吸引器的并发症，病历中亦未反映出对新生儿的护理记录，司法鉴定意见中指出的病历记录存在瑕疵即指病历中的新生儿记录不全。本院认为结合原告之母张桂英的住院病历、司法鉴定意见及原告的住院病历、诊断报告，不能确定原告出生时是否存在头皮血肿、颅骨骨折、轻微皮下出血等情形，司法鉴定中得出的头皮血肿结论亦是根据病历及原告现在的身体状况予以推断，根据司法鉴定意见亦不能确定原告癫痫病病因。根据原、被告提供的证据，在不能确定原告病因的情况下，不能肯定也不能否定被告的医疗行为与原告的损害结果之间存在因果关系，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。”规定，结合医疗行为中使用胎头吸引器后对新生儿无并发症记录、原告的治疗过程、原告关于无摔伤、无家族史的陈述等，本院认定被告使用胎头吸引器助产导致原告头部外伤，进而导致癫痫，被告的医疗行为与原告的癫痫病之间存在因果关系。根据医学护理知识，使用胎头吸引器的术后护理包括密切观察新生儿头皮产瘤位置、大小及头皮有无血肿、头皮损伤及颅内出血的发生；观察新生儿面色、反应、肌张力等，并作好新生儿抢救的准备；新生儿静卧24小时，避免搬动，3天以内禁止洗头；新生儿遵医嘱肌内注射维生素K1等。本案中，医务人员在使用胎头吸引器助产后，应当在病历中记录新生儿出生时的并发症情况，并针对具体情况对新生儿进行密切观察及诊疗护理，从原告之母张桂英的住院病历来看，被告在诊疗过程中存在对新生儿护理不到位的情形。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”规定，推定被告的医疗行为存在过错。 综上，本院认为原告刘佳因被告资中县人民医院的医疗行为受到损害，被告应当承担赔偿责任。 2.关于赔偿金额问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。……”据此，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条的规定，并参照四川省2017年度有关统计数据，依法核定赔偿项目及费用如下：1.医疗费，原告在四川大学华西医院住院治疗12天，住院费合计65064.98元，2016年4月至2017年7月，原告因癫痫病产生门诊购药等费用合计15148.74元，上述两项共计80213.74元，（2009）内民终字第00041号民事判决已确定的后期治疗费56280元，应在本次医疗费中予以扣除，故认定医疗费23933.72元（65064.98元+15148.74元-56280元=23933.72元）；2.后续治疗费，根据司法鉴定意见，原告口服抗癫痫药物每月需要治疗费1050元，本院对后续治疗费酌情考虑五年，故认定后续治疗费63000元（1050元×5年×12个月=63000元）；3.误工费，根据原告住院病历，原告住院12天，出院医嘱建议休息3个月，本院认定误工天数为102天；2015年7月7日至2016年2月21日原告在宜宾普什联动科技有限公司工作，月平均收入3821.62元[（2580+2699+2905+2845+5147+5555.20+4380+4462）÷8=3821.65元]，故认定误工费17922.08元（3821.62÷21.75天×102天=17922.08元）；4.护理费，原告住院12天，由原告之父刘勇护理，刘勇每月固定收入7000元，故认定护理费3862.07元（7000元÷21.75天×12天=3862.07元）；5.交通费3776元；6.住院伙食费720元（30元/天×12天×2人=720元）；7.残疾赔偿金，根据司法鉴定意见，原告的伤残评定为七级、十级，原告在手术前有工作，应以2017年四川城镇居民人均可支配收入30727元为计算标准，（2009）内民终字第00041号民事判决已确定的残疾赔偿金30130元，应予以扣除，故认定残疾赔偿金221831.40元（30727元×20年×41%-30130元=221831.40元）；8.鉴定人出庭作证费用929元。上述项目合计335974.27元。原告主张的购药交通费36000元、预期利益损失1440000元、律师代理费17000元、病历复印费55元无法律依据，本院不予支持；（2009）内民终字第00041号民事判决中已判决被告向原告支付精神抚慰金10000元，故对原告主张的精神抚慰金，本院不予支持。原告主张的交通费中有4262元与原告就医无关联，本院不予支持。 综上所述，原告刘佳的部分诉讼请求成立，本院予以支持；原告刘佳的部分诉讼请求不成立，本院不予支持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条规定，判决如下： 一、被告资中县人民医院于本判决生效之日起十日内向原告刘佳支付医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定人出庭作证费用合计335974.27元。 二、驳回原告刘佳的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费24645元，原告刘佳负担20933元，被告资中县人民医院负担3712元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。 审 判 长 郑    斌 审 判 员 王    玫 人民陪审员 李  菊  芳 二〇一八年十一月二日 书 记 员 曹佩珊（代）