内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）内05民终2122号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路。负责人：冀琪斌，职务：经理。委托诉讼代理人:秦艳欣，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。委托诉讼代理人:朱立萍，北京尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：岳振义，男，1972年8月21日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区通辽市开鲁县。委托诉讼代理人：周尚，内蒙古义源律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司因与被上诉人岳振义意外伤害保险合同纠纷一案，不服开鲁县人民法院（2018）内0523民初3871号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月17日立案，并依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：要求撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人在原审提出的诉讼请求。事实与理由：原审认定:在投保时上诉人未就保险合同的免责条款、免责额、赔付比例、伤残评定适用标准等对被上诉人进行解释说明。上诉人认为,原审的上述认定缺乏事实和法律依据，具体上诉理由如下。第一，上诉人与被上诉人签订的《保险合同》，是当事人双方的真实意思表示，合同合法有效。《保险合同》中的“无忧意外13”条款2.3条款约定:被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者,我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。该合同条款对被上诉人提出的意外伤残保险金的理赔标准及计算比例，均作出明确约定。但是被上诉人在原审提出的意外伤残赔偿金请求，不是按上述《保险合同》约定的条款请求，而是按照《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》计算和主张伤残赔偿金，原审支持了被上诉人的诉讼请求。上诉人认为原审判决缺乏事实和法律依据。第二，上诉人对《保险合同》中的“无忧意外13”条款2.3条款，已经向被上诉人尽到提示和明确说明义务。《保险合同》由投保书、保险单、保险提示书以及保险合同条款等组成，上诉人根据《保险法》解释(二)的规定，通过投保人签字、黑体字阴影涂黑、电话回访等方式，已经尽到提示和明确说明义务。被上诉人以保险公司业务员没有给讲解提示、本人没有阅读、对保险条款不懂等理由认为上诉人没有尽到提示和明确说明义务;原审以上诉人提交的证据不能证明就该条款进行明确告知,条款对被上诉人不产生法律效力的认定缺乏事实和法律依据。第三，原审法院判决适用法律错误。上诉人与被上诉人签订的保险合同中约定,如被上诉人发生保险事故，符合《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者,我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。原审法院无视上诉人与被上诉人所签订的保险合同,而是按上一年度内蒙古自治区农村居民人均纯收入标准判决上诉人承担保险责任,超出当事人处分权利判案,违反法律规定。综上所述,上诉人认为,原审判决认定事实有误,适用法律错误,请求二审法院予以纠正，依法改判。被上诉人岳振义答辩称，上诉人诉称“意外伤残保险金应按照合同条款进行比例赔付”。答辩人认为，该合同条款属于免除或减轻保险人责任的条款，上诉人在一审中未提供证据证明在订立保险合同时，对答辩人就该条款进行了明确的解释说明，为此，应承担举证不能的法律后果。依据《保险法》第十七条第二款的规定：该条款对答辩人不发生法律效力，上诉人应按照保险合同的约定在保险限额内赔付答辩人。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院予以维持。原审原告岳振义向一审法院起诉请求：请求判令被告赔付原告意外伤害医疗费用10,000.00元和意外残疾保险金40,000.00元，合计50,000.00元。一审法院认定的事实：2015年1月1日，原告岳振义在被告保险公司处投保了人身保险。主险为平安智胜人生终身寿险，附加长险平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险，附加一年期短险为平安附加无忧意外伤害保险和平安附加无忧意外伤害医疗保险。其中，平安附加无忧意外伤害保险金额为60,000.00元，平安附加无忧意外伤害医疗保险金额为10,000.00元。保险合同自2015年1月1日成立并生效。生存保险金受益人为原告岳振义，身故保险金受益人为李玉琴。原告岳振义在电子投保申请确认书及人身保险（个险渠道）投保提示书上签字，并在电子投保申请确认书上亲笔抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”但在投保时，被告保险公司未就保险合同的免责条款、免赔额、赔付比例、伤残评定适用标准等对原告岳振义进行解释说明。2017年9月14日，原告岳振义干活时不慎被铁筛砸伤。原告受伤后被送到通辽市医院住院治疗16天，诊断为：1、腰4椎体爆裂性骨折；2、腰4双侧横突骨折。花费医疗费77,987.24元。2018年5月2日，通辽市医院司法鉴定中心对原告岳振义伤残等级进行评定。该所出具的通医司法鉴定中心[2018]临鉴字第137号司法鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人岳振义，雇佣活动中被铁筛砸伤致腰4椎体粉碎性骨折，轻度椎管占位，伴双侧横突骨折，经手术治疗后，其致残程度为九级伤残。原告要求被告保险公司进行理赔，被告支付原告意外伤害医疗保险金10,000.00元。另查明，2015年1月1日至今，原告岳振义一直按时足额交纳涉案保险合同保险费。一审法院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，原告岳振义在被告处投保了人身保险，其中包括平安附加无忧意外伤害保险一份。在保险期间内，原告岳振义意外受伤并导致九级伤残。因原告岳振义职业系农民，其意外伤害赔偿金应根据原告的伤残等级，按上一年度内蒙古自治区农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。被告保险公司应在平安附加无忧意外伤害保险限额内支付原告岳振义意外伤害保险金50,336.00元（12,584.00元/年×20年×20%）。被告保险公司主张应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残情况进行鉴定，并依据该标准按比例给付意外伤害保险金。本院认为，将《人身保险伤残评定标准》作为伤残等级鉴定的约定虽然不在保险合同免责条款项下，但该标准却在法定评残标准的基础上提高了伤残等级评定标准，减轻了保险人责任，加重了原告责任，属于减轻或免除保险人责任的条款。而被告提交的证据不能证明其对投保人就该条款进行了明确的解释说明，故该条款对原告不产生法律效力。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即支付原告岳振义意外伤害保险金50,336.00元；二、驳回原告岳振义的其他诉讼请求。案件受理费1,550.00元，减半收取775.00元，由原告岳振义负担245.00元，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担530.00元。二审经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。该条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”该法第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”上诉人未提供有效证明对于免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果，以书面或口头的形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,故就上诉人主张其已经尽到提示和明确说明义务的观点，本院不予支持。就上诉人主张的应依据《保险合同》中约定的意外伤残保险金的理赔标准及按比例赔偿保险金的观点，因上诉人未尽到提示说明的义务，本院不予支持。就上诉人主张原审法院按上一年度内蒙古自治区农村居民人均纯收入标准判决上诉人承担保险责任违反法律规定的观点，无事实和法律依据，原审法院判决上诉人在保险限额内赔偿被上诉人保险理赔金50000元并无不当。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  师国亮审 判 员  陈婷婷代理审判员  韦青青二〇一八年十一月十二日法官助理张振书记员王楠