镇江市润州区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏1111民初1167号原告岳龙英，女，汉族，1949年1月12日生，户籍地镇江市。原告田明珠，男，汉族，1974年7月5日生，住址同上。两原告共同委托诉讼代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。原告田琴，女，汉族，1970年8月22日生，户籍地镇江市。被告镇江市第一人民医院，住所地镇江市电力路**。法定代表人朱夫，该院院长。委托诉讼代理人程群、吴超，江苏恒强律师事务所律师。原告岳龙英、田明珠与被告镇江市第一人民医院（以下简称一人医）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月15日立案受理后，于2018年4月23日依法追加田琴作为本案的原告参加诉讼，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告田明珠及原告田明珠、岳龙英共同委托诉讼代理人黄洪根，被告一人医委托诉讼代理人程群到庭参加了诉讼，原告田琴经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告岳龙英、田明珠诉称，原告的亲人田志平于2017年2月8日在被告一人医处就医，诊断为胃癌。被告于2017年2月10日进行了手术治疗，术前放置了临时起搏器。2月13日患者从ICU转入普通病房，医生直接拔除了临时起搏器，其后田志平几分钟就出现了神志不清，呼之不应，经抢救无效死亡。原告认为，被告的过错行为导致了田志平的死亡。故现要求被告赔偿原告营养费500元、住院伙食补助费500元、交通费2000元、护理费1500元、死亡赔偿金218110元、丧葬费39133.5元、家属处理丧葬事宜的误工费交通费10000元的70%以及医疗费42257元、精神抚慰金50000元、鉴定费24400元，共计306877.45元。原告田琴既不愿意参加诉讼，又不放弃实体权利。被告一人医辩称，本病例起诉前经过了镇江市医学会、江苏省医学会医疗事故鉴定，被告同意按江苏省医学会鉴定意见，承担次要责任，诉讼中鉴定意见认定被告承担同等责任没有依据，因此被告只应承担原告损失的30%；患者利用医保支付的费用不属于患者实际损失，患者医疗费用原告只能主张其自付部分，其他赔偿标准过高。经审理查明，田志平（生于1937年11月16日）因“中上腹隐痛1月余”于2017年2月8日入住被告一人医胃肠外科。患者一月前无明显诱因出现中上腹部隐痛不适，呈嘈杂样隐痛，程度轻，饱餐后明显，拌反酸、嗳气；胃镜示（贲门-胃体）齿状线处可见一大小约1.5×1.5㎝隆起性肿块，表面粗糙，质地组织脆，接触易出血，胃体粘膜充血水肿，粘膜变浅，充气扩张性差；活检病理诊断：（贲门）高级别上皮内瘤变，（胃角）轻度慢性浅表性胃炎，（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎。2月8日超声胃镜诊断：贲门胃体癌（T3-4），慢性胃炎-胃窦萎缩。入院诊断：贲门癌，予完善相关检查。肺功能示：肺通气功能属正常范围，通气储备严重损害；超声心动图示：左室舒张功能减退；胸、腹部CT平扫+增强示：贲门胃体小弯侧胃壁增厚，符合胃癌改变，两下肺、右中肺小结节，左上××症，两肺纤维灶；心电图示：窦性心动过缓（心率51次/分），阿托品试验阳性。2月9日下午，患方签署《手术同意书》，拟于次日行“根治性全胃切除术”。当日16:30时心血管内科会诊建议：完善动态心电图检查；若患者同意，行心脏临时起搏器植入术。2月10日11:20时在全麻下行“临时起搏器植入术”，手术经过顺利，设置起搏频率80次/分。当日13:00时在全麻下行“根治性全胃切除术”，手术用时3小时30分钟，经过顺利；术后患者转入ICU监护，予稳定内环境、抗感染、营养支持等治疗。2月13日患者神志清楚，生命体征平稳，转回普通病房继续治疗。患者14:00时许转回胃肠外科，心内科会诊拔除临时起搏器。15:10时患者突发神志不清，呼之不应，心率进行性下降，血压下降，颈动脉搏动消失；予气管插管呼吸气囊辅助呼吸、胸外按压、肾上腺素、多巴胺等抢救。15：45时患者恢复自主呼吸，血压130/70㎜Hg左右，心率140次/分左右，神志昏迷，生命体征极不稳定，再次转入ICU。转入诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、心率失常；予呼吸机辅助呼吸、维持循环、抗感染、亚低温脑保护等治疗。当日18:30时再次在局麻下行“临时起搏器植入术”。患者意识无明显改善，瞳孔散大，光反应消失，血压依赖大剂量升压药物维持；2月16日17:20时心电监护可见起搏信号，未见起搏心律，血压及指脉氧测不出，经抢救无效，于18:08时宣告临床死亡。被告一人医收取医疗费89369.09元，其中患者支付42257.08元，医保统筹支付47112.01元。原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致患者田志平死亡后果。经双方委托，镇江市医学会进行医疗事故鉴定。该会于2017年8月3日作出镇江医鉴[2017]015号医疗事故技术鉴定书，认为本病例不属于医疗事故。其后，镇江市卫生和计划生育委员会委托江苏省医学会再次进行医疗事故鉴定。该会于2017年9月21日作出江苏医鉴[2017]077号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：患者入院诊断“贲门癌”正确，有手术指征；2月10日行“根治性全胃切除术”手术方式正确，手术经过顺利；术后（2月13日）心内科会诊，患者自主心率84次/分，窦性心律，无起搏器依赖，医方拔除临时起搏器可行。医方主要存在以下过错行为：1、患者高龄，外科手术创伤大，患者术前存在窦性心动过缓，阿托品试验阳性，心内科会诊建议行24小时动态心电图检查未予执行，术前对心脏病变的严重程度和性质评估不足；2、2月13日拔除临时起搏器后不久，患者即发生心率、血压进行性下降，意识丧失。复苏成功转入ICU后行心电图检查见广泛ST-T改变，明确提示左主干病变引起广泛心肌缺血，同时送检血肌钙蛋白高达18.8ng/ml（正常值0-0.04）。医方未采取有针对性诊疗措施如急诊PCI。患者高龄、家属自述平日身体健康，心脏疾病症状隐匿，患者有严重冠心病及传导系统心肌脂肪浸润。在外科手术创伤应激状态下，突然发生大面积心肌梗死，预后极差。患者自身疾病的严重性是死亡的主要原因，但医方的过错行为（评估不足、措施不力）与患者的死亡也有一定因果关系。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。原告岳龙英、田明珠支付了鉴定费用。原告对医疗事故技术鉴定书结论不服，在诉讼中提起医疗损害鉴定，经本院委托南京医学会于2018年10月9日作出医损鉴[2018]063号医疗损害鉴定意见书，分析说明认为：患者“贲门癌”诊断明确，有手术治疗指征。患者心电图提示窦性心动过缓，阿托品试验阳性，为保障手术安全，术前行“临时起搏器植入术”有指征。医方术前未遵心内科会诊意见完善动态心电图检查，对该患者潜在冠心病的可能性认识不足，术前对心脏病变的程度及性质评估不充分，临时起搏器植入后设置起搏频率80次/分的依据不足，对该患者而言偏快，可增加心脏负荷。医方行“根治性全胃切除术”无绝对手术禁忌证，手术方式选择未违反常规，手术操作未见违规之处。患者术后入ICU监护治疗，生命体征平稳后于2月13日转回普通病房，根据ICU期间检测心率情况，转回普通病房后心内科会诊拔除临时起搏器有指征，操作未见违规之处。患者拔除临时起搏器短时间内突发神志不清，心跳呼吸骤停，心肺复苏成功后转入ICU进一步抢救。患者心电图检查提示广泛ST-T改变，且肌钙蛋白明显增高，临床应考虑急性心肌梗死，左主干病变可能性大，医方对此认识不足，以致未能及时采取针对性的诊治措施，如急症PCI。因果关系分析认为：患者死亡原因为严重冠心病、传导系统心肌脂肪浸润致急性心功能衰竭。患者拔除临时起搏器后突发急性心肌梗死，系自身潜在严重冠心病急性发作，与拔除临时起搏器无明确因果关系。患者高龄，潜在严重冠心病（冠状动脉节段性粥样硬化、管腔狭窄Ⅲ级），加之因恶性肿瘤需行手术治疗，自身因素是其死亡的基础因素。医方在术前评估及处理、术后抢救治疗方面存在过错，与患者死亡存在一定因果关系。患者自身因素和医方过错因素对患者死亡的原因力大小难以区分。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为同等因素。原告岳龙英、田明珠支付鉴定费用10000元。对此鉴定意见，被告有异议。其认为南京医学会在分析说明中对于医方可能存在的过错与江苏省医学会的医疗事故鉴定中分析意见一致，故南京医学会鉴定意见将医方过错的原因力由次要加重至同等，没有事实依据。另查明，岳龙英系田志平妻子，田明珠、田琴系两人子女。本院认为，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。患者死亡后，其近亲属有权请求医疗损害赔偿。关于被告的诊疗行为是否存在过错问题，本院认为，经医疗损害鉴定确定，被告对患者田志平的诊疗行为存在过错，上述过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。被告虽对鉴定意见存有异议，但没有提供足以反驳的相反证据和理由，故对于南京医学会的鉴定意见，本院予以采信。被告过错与田志平损害结果之间的原因力为同等，参考案件实际情况，本院酌定被告对此应承担50%的赔偿责任。原告在本案中申请鉴定共支付10000元，予以认定。其主张诉前进行医疗事故鉴定的费用，与本案并非同一法律关系，故本案不予处理。对于原告各项损失，本院认定如下：1、医疗费：结合患者病历材料、医疗费发票，患者个人支付的医疗费，认定为42257.08元。对于原告称，医疗费用中医保统筹支付相当于患者应承担的医疗费部分，没有法律依据，本院不予支持；2、住院伙食补助费：患者住院10天，按50元/天，计500元；3、营养费：患者住院10天期间需加强营养，按35元/天，计350元；4、护理费：患者住院10天期间需护理，按120元/天，计1200元；5、交通费：酌情支持600元；6、死亡赔偿金：结合患者田志平生前的生活情况，可按城镇标准计算，同时田志平生于1937年11月出生，可计算5年，计43622元/年×5年＝218110元；7、丧葬费：可按上一年度职工年平均工资计算6个月，即39133.5元；8、家属办理丧葬事宜支出误工费、交通费：酌情支持5000元。以上损失307150.58元，由被告承担50%，即153575.29元，被告还应赔偿原告精神损害抚慰金25000元，共计178575.29元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告镇江市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告岳龙英、田明珠、田琴各项损失178575.29元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2034元、鉴定费10000元，共计12034元，由被告镇江市第一人民医院承担6017元，原告岳龙英、田明珠、田琴承担6017元（原告岳龙英、田明珠已预交案件受理费并支付鉴定费，故被告应将负担的诉讼费用连同上述应付款一并给付原告岳龙英、田明珠）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。（附上诉须知）审 判 长  潘丁亮人民陪审员  沈永平人民陪审员  孙海芬二〇一八年十一月十五日书 记 员  王 媛