广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤01民终19814号上诉人（一审原告）：谢丽珍，女，1948年9月29日出生，汉族，住广东省丰顺县。上诉人（一审原告）：谢伟询，男，1973年7月3日出生，汉族，住广东省丰顺县。上诉人（一审原告）：谢巧如，女，1975年11月30日出生，汉族，住广东省丰顺县。上诉人（一审原告）：谢卫武，男，1978年9月6日出生，汉族，住广东省丰顺县。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：陈康原，广东诺臣律师事务所律师。上述四上诉人的共同委托诉讼代理人：李月芳，广东诺臣律师事务所律师。上诉人（一审被告）：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广东省广州市黄埔大道**。法定代表人：徐安定，该院院长。委托诉讼代理人：乔宏宇，该院医师。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。上诉人谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武、暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）（以下简称暨南大学附属第一医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初938号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理。现已审理终结。谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武上诉请求：1.撤销一审判决；2.判决暨南大学附属第一医院赔偿物质损失718506.66元以及精神损害抚慰金100000元；3.一审、二审诉讼费用由暨南大学附属第一医院承担。事实与理由：一、暨南大学附属第一医院对患者采取左侧大脑中动脉支架植入手术违反诊疗规则。院方明知患者是高血压患者，但在术前没有对患者的血压情况作出充分分析，鉴定意见书中也指出该不足。在为患者行左侧大脑中动脉支架植入手术后，使用药物“欣维宁”予以维持手术后果，而暨南大学附属第一医院作为专业诊疗机构，明知“欣维宁”所含成分能诱发术后脑内大出血，应谨慎注意用于高血压病人。暨南大学附属第一医院在没有对患者的血压作出充分分析的情况下，对其行术后需要用“欣维宁”维持的左侧大脑中动脉支架植入手术，罔顾患者生命安全，违反患者生命健康第一的诊疗原则。二、暨南大学附属第一医院欺骗患者家属，告知采取手术发生意外的风险像“飞机失事那么小”。术前，医院有向患者家属说明患者的身体条件不适宜进行脑血管支架手术，需要加重用药后再诊疗，因此家属对该手术十分担心，再三强调，若患者不符合手术要求或危及生命危险，家属坚决不同意手术，请做保守治疗。医生告知家属，手术的确有风险，但不存在生命危险，称手术发生意外的风险“像飞机失事那么小”，但这概率竟然发生。暨南大学附属第一医院欺骗了家属，如果当初告知家属手术发生致命意外的风险是1%、5%，家属也会再三考虑是否同意手术。三、一审法院认定院方应承担的医疗责任比例不当，本案判决结果显失公平。患者住院治疗前，是一个身体精神均良好的人，家属万万没有料到医生所称的“小手术”永久夺走了亲人的性命。若患者在入院前已是一个病重的人，手术后死亡，家属绝不会责怪医院，但事实是，患者是一个各方面都正常的人，没有这次手术，患者绝不会没了生命，一审仅认定院方承担20%医疗责任，判决不公。暨南大学附属第一医院答辩称，不同意对方上诉请求。1.患者实施左大脑中动脉支架治疗符合医疗原则。2.术前谈话和知情同意书不存在欺骗和隐瞒。3.一审责任认定不合理，我方不认同。暨南大学附属第一医院上诉请求：1.改判暨南大学附属第一医院至多只需承担10%赔偿责任，改判金额为81850.67元（其中物质损失71850.67元，精神损害抚慰金10000元）；2.依法对案件受理费和鉴定费予以改判调整。事实与理由：一、广东恒鑫司法鉴定所作出的鉴定分析说明及结论缺乏科学性和严谨性。暨南大学附属第一医院对鉴定意见认定院方存在的两点过错提出异议，认为是否要进行会诊应根据患者的实际病情需要分析，而不是一概要求，相关的卫生管理法律法规也未作强制性规定。事实上患者2015年11月20日入院，入院后院方并未马上进行手术，而是进一步完善相关检查，经系统治疗符合手术要求后才于12月3日进行手术治疗。至于所谓的第二点过错更是没有医学依据，手术的长短是由患者的体质、病情、手术的方式、难度和患者的病情变化等综合因素决定，按照鉴定人逻辑长达十几小时的接台手术肯定存在过错，显然是错误的。二、一审法院不顾医学的局限性和风险性，机械地按照鉴定结论的额最高比例进行责任划分显失客观公正，不利于医学的长远发展。鉴定结论为参与度10-20%，对此院方有异议。但从医患和谐等方面考虑并未要求进行再次鉴定，一审法院未体现院方的宽容，在未进行充分分析说明的情况下就直接按照最高责任比例认定院方承担20%的赔偿责任，不是10%，显失客观公正，不顾医学的局限性和风险性，不利于医学的长远发展。谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武答辩称，不同意对方上诉请求。暨南大学附属第一医院对手术的决定是考虑不周全的，风险评估不恰当，小几率的风险事件发生了。如果没有进行手术，患者不会死亡。患者入院前生活自理，正常生活，不做手术至少能活十年。谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武向一审法院提出如下诉讼请求：1.判令暨南大学附属第一医院一次性向谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武赔偿医疗费221766.07元、护理费2520元、住院伙食补助费6300元、交通费5000元、丧葬费41433元、死亡赔偿金489895.9元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元，各项损失共计881914.97元；2.本案诉讼费用及相关鉴定费用由暨南大学附属第一医院承担。一审法院认定事实：患者谢慈启于1948年8月1日出生，农村户籍，因“半月前发作性左侧口角歪斜，语言表达不清，持续1~5秒，后出现一次呕吐，稍作休息后症状缓解，无头晕、头痛、无视物障碍，无肢体活动障碍”，于2015年11月20日入住暨南大学附属第一医院进行治疗。入院时体格检查：神志清楚，语言流利，口角无歪斜。神经系统无阳性定位体征。入住医方后给予完善检查及抗血小板、抗凝治疗，2015年12月03日在局麻下行“左侧大脑中动脉支架成形术”，患者谢慈启在术闭约3小时后出现意识障碍，CT检查显示颅内出血，医方在全麻下为其行“开颅去骨瓣减压、脑内血肿清除术、脑室外引流术”，术后因病情危重，患者谢慈启被送进中心ICU继续治疗。2015年12月11日，15时25分患者谢慈启经抢救无效宣告临床死亡。患者谢慈启共住院21天，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武共计支付医疗费用221766.07元。患者谢慈启的《神经外科手术知情同意书》载明了手术可能出现的危险有“……9.专科情况：（2）术后颅内出血、血肿或异位血肿、气颅，必要时需再次手术……上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担……”谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武谢伟询在《神经外科手术知情同意书》签字确认。患者谢慈启的《神经内科入院记录》记载，入住暨南大学附属第一医院前患者谢慈启在广东省中医院就诊，检查提示，头颅CT：1.双侧基底节区、双侧放射冠少许腔隙样脑梗塞2.侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。DSA显示“左大脑中动脉狭窄（M1段重度狭窄）”既往高血压病史16余年，血压最高为152/95mmHg，定时服用降压药。患者谢慈启的入院诊断：短暂脑缺血发作；高血压病1级（很高危）。暨南大学附属第一医院于2015年12月11日出具的《死亡记录》载明患者谢慈启的死亡原因为：多器官功能衰竭。死亡诊断：1.短暂脑缺血发作2.大脑中动脉狭窄（左侧M1段重度狭窄）3.高血压病2级（很高危级）4.左侧大脑中动脉支架植入术5.左侧额颞叶出血脑疝形成6.左额颞叶血肿清除术右侧脑室外引流术7.双侧大面积急性脑梗死8.急性非ST段抬高心肌梗死9.感染性休克。《死亡记录》另载明，家属不同意遗体解剖。根据谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武的申请，一审法院委托广东恒鑫司法鉴定所就暨南大学附属第一医院在对谢慈启的诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2018年1月23日出具穗司鉴18010170200070号《鉴定意见书》，载明结合案情综合分析如下：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情和《临床操作技术规范》《临床诊疗指南》《外科学》等相关高等学校教材及专家意见综合分析认为：1、医方对患者的医疗行为事实：（l）主要诊疗经过：……（2）医方对谢慈启的诊断及介入治疗：医方依据患者的症状、体征、既往病史及辅助检查（头颅MR灌注、颅脑DSA)，诊断为“短暂脑缺血发作；左大脑中动脉狭窄（M1段重度狭窄）；高血压病I级（很高危）”符合对该疾病的诊断。完善各项检查，并采用抗血小板、抗凝治疗，在进行支架放入治疗前再次DSA检查显示“左大脑中动脉M1段重度狭窄（次全闭塞）”，选择左侧大脑中动脉支架成形术没有违反该疾病的治疗原则。（3）关于知情告知方面：医方在手术前按医疗制度进行“术前讨论”，并签署手术同意书，履行了告知义务，且同意书中详细记录了神经介入治疗发生的神经系统并发症（脑出血），同时该同意书中也记载了“患者或其代理人只在必要、充分了解手术风险后才签署本手术同意书”。表明医方履行了应尽的介入手术告知义务。（4）关于药物欣维宁的使用：医方在介入手术前按治疗原则使用了抗血小板药物替格瑞洛和抗凝血药物阿司匹林。医方在术中造影发现支架边缘显影略粗糙，予以欣维宁6m1静推后以6m1/h维持，防止血小板聚集形成血栓，使用抗血小板药物欣维宁。欣维宁（盐酸替罗非班）抑制血小板聚集可增加出血的危险，所以禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用其出现血小板减少的患者；严重的未控制的高血压（收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg）的患者。医方在支架手术的术中术后使用欣维宁没有违反治疗原则。由于欣维宁（盐酸替罗非班）有抑制血小板聚集可增加出血的危险，使用抗血小板抗凝治疗，亦可造成患者出血时间延长，一旦发生高灌注脑出血会面临无法快速控制颅内出血的风险。2、关于损害后果分析：（1）颅内动脉介入操作两种最严重且最常见的并发症是颅内出血和缺血事件。前者是最主要的致死原因，颅内出血最常见的临床表现有突然剧烈头痛、恶心、呕吐及意识水平快速下降。怀疑颅内出血且病情许可，应行头颅CT扫描，如果出血量较大，应请神经外科干预，支架内急性血栓形成或血管痉挛都可导致缺血事件。（2）患者在进行介入手术后神志清醒，医方也注意到了控制血压（临时医嘱中收缩压控制在120mmHg左右），术闭约3小时后出现意识障碍，头颅CT显示为颅内出血，血肿量大破入脑室系统中线移位明显，脑疝形成，医方虽采取了外科手术干预，由于患者并发大面积脑缺血梗塞最终治疗无效死亡。因此，患者的损害后果主要是其介入手术后并发症的出现及发展导致的结果。3、医方在诊疗中存在的过错及因果关系分析：（1）医方2015-11-20入院记录：患者谢慈启，男，67岁。主诉：“左侧口角歪斜半月余”。既往史：高血压病史16年，血压最高为152/95mmHg，足时服用降压药，血压控制尚可。医方入院诊断：“高血压病1级（很高危）”但是患者入院后医方没有请相关专科会诊，及时对血压控制分析的书面证据可依，存在不足。（2）患者介入手术后病情发生变化，脑疝形成，直至开颅手术开始，期间时间较长，不排除对脑组织功能的进一步损害。脑出血、脑疝形成发展过程：术闭当天14:20患者出现呕吐、偏瘫等症状（双侧瞳孔等大2.5mm，对光反射存在）；15:20转出神经内科（双侧瞳孔不等大，左侧5mm，右侧2.5mm，对光反射消失）；16:00转入神经外科（双侧瞳孔不等大，左侧6mm，右侧2.5mm，对光反射消失）；16:50入手术室（双侧瞳孔散大6mm，对光反射消失），17:30手术开始相隔3小时10分，有可能使患者丧失获得最佳救治效果的时机，存在一定的过错，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。（3）因果关系：脑高灌注综合征（HPS）是在以前低灌注区由于脑血流的突然增加超过了其代谢需要而引起的一系列症状和体征，其典型的临床表现为严重的偏侧头痛、惊厥及颅内出血。有报道：“脑动脉支架成形术后CHS是一种少见及严重的疾病，需提高认识，尽早诊断，尽早治疗”。报道：“脑出血是最严重的术后并发症，死亡率高。术后脑出血并发症多见于脑血管高度狭窄在置入支架后，或年老，有明显高血压经溶栓治疗的患者”。医方存在一定的过错与患者的损害后果存在一定的因果关系，为轻微因素。综上所述：1、根据患者临床死亡诊断：短暂脑缺血发作；大脑中动脉狭窄（左侧M1段重度狭窄）；高血压2级（很高危组）；左侧大脑中动脉支架植入术；左侧额颞叶出血脑疝形成等，据此认为自身病情发生发展进程及转归是其主要因素。患者死亡后没有尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者死亡前医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。2、暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）对患者谢慈启住院治疗过程中存在的不足，其过错使患者丧失了可能获得最佳治疗效果的机会，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务，存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发〔2011〕56号十七条五款轻微因素，参与度为10-20％。鉴定意见：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）对患者谢慈启医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，参与度为10％-20％。谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武为此支付了鉴定费15000元。上述《鉴定意见书》经质证，暨南大学附属第一医院认为，请专家会诊并非强制性规定，并认为其已经在患者谢慈启达到手术要求后才实行手术，且患者谢慈启出现病情之后需要进行各种检查、会诊、确定病情以及草拟手术方案都需要时间，并非一出现病情就可以及时手术，认为鉴定机构以时间长一点就认定存在不足相当牵强；谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武对关联性有异议，认为一、暨南大学附属第一医院在对于选择左侧大脑中动脉支架植入手术违反了治疗原则；二、医方没有履行应尽的手术告知义务，损害家属的知情权；三、药物“欣维宁”应慎用于高血压病人，暨南大学附属第一医院使用该药物违反治疗原则；四、在患者发生术后病变后，医方一直在延误抢救时机，使患者丧失抢救生命的机会，未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务。针对谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武的异议，一审法院发函给鉴定机构，广东恒鑫司法鉴定所回函称，“1、关于被鉴定人谢慈启左侧大脑中动脉支架成形术问题：医方依据患者的症状、体征、既往病史及辅助检查（头颅MR灌注、颅脑DSA)，诊断为左大脑中动脉狭窄（M1段重度狭窄）。为解决左侧大脑中动脉再通，因而选择左侧大脑中动脉支架成形术没有违反该疾病的治疗原则。2、关于告知的问题：医方在同意书中详细记录了神经介入治疗发生的神经系统并发症（脑出血），同时该同意书中也记载了‘患者或其代理人只在必要、充分了解手术风险后才签署本手术同意书’。表明医方履行了应尽的介入手术告知义务。3、关于使用药物‘欣维宁’的问题：医方为防止术后血小板聚集形成血栓，使用抗血小板药物欣维宁。在支架手术的术中术后使用欣维宁没有违反治疗原则。由于欣维宁（盐酸替罗非班）有抑制血小板聚集可增加出血的危险，使用抗血小板抗凝治疗，亦可造成患者出血时间延长，一旦发生高灌注脑出血会面临无法快速控制颅内出血的风险。4、关于延误抢救时机的问题：颅内动脉介入操作两种最严重且最常见的并发症是颅内出血和缺血事件。前者是最主要的致死原因，颅内出血最常见的临床表现有突然剧烈头痛、恶心、呕吐及意识水平快速下降。怀疑颅内出血且病情许可，应行头颅CT扫描，如果出血量较大，应请神经外科干预，支架内急性血栓形成或血管痉挛都可导致缺血事件。医方为患者行‘左侧大脑中动脉支架成形术’，在术闭约3小时后患者出现意识障碍，CT检查显示颅内出血，医方在全麻下为其行‘开颅去骨瓣减压、脑内血肿清除术、脑室外引流术’。患者病情变化发生脑疝形成，医方实施开颅手术相隔3小时10分，间隔时间较长，不排除对脑组织功能的进一步损害，可能使患者丧失获得最佳救治效果的时机，存在过错，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务。”经质证，暨南大学附属第一医院对复函无异议；谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武对上述复函的关联性不予认可，认为该复函没有解答患者有没有达到手术的条件，还有有无其他的替代诊疗方案可行，其次，在复函里面只提到神经介入治疗发生的神经系统并发症、脑出血，但是病历资料和该复函都没有显示脑出血可以诱发死亡，再次，该复函明确“欣维宁”的使用是为了防止血栓的形成，但是也有可增加出血的危险，使用该药物亦可造成患者出血时间延长，一旦发生高灌注脑出血会面临无法快速控制颅内出血的风险，该复函已经明确了“欣维宁”药物有这种风险的存在，但是没有解释可否用其他的药物用于术后的维持，如果是没有其他代替药物，那么医院怎么去确认患者达到手术要求的条件，最后，暨南大学附属第一医院在患者谢慈启病变到无法挽救的地步才请神经外科专家介入，但暨南大学附属第一医院应该在患者发生病变的最迟是第二天就应当请神经外科专家对患者进行会诊，而不是第七天才请神经外科专家进行会诊。谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武主张护理天数为21天，赔偿标准为120元/天，暨南大学附属第一医院予以否认，认为12月3日患者谢慈启转入ICU后的护理费不应该支付。暨南大学附属第一医院对谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武主张的丧葬费、死亡赔偿金的标准没有异议，认为住院伙食补助费应该按100元/天、1人的标准予以计算。另查明，谢丽珍系患者谢慈启的配偶，两人生育了谢伟询、谢巧如、谢卫武三名子女,谢慈启的父母均先于其死亡。患者谢慈启去世后，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武获得了社会医疗保险报销55248.31元。一审法院认为：患者谢慈启生前与暨南大学附属第一医院形成医疗服务合同关系。患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者受到的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.诊疗行为是否存在过错。根据广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定意见，认定暨南大学附属第一医院在患者谢慈启的医疗行为中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，参与度建议以10%-20%为宜，该《鉴定意见书》由具备司法鉴定资质的鉴定机构出具，且鉴定意见就本案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论，一审法院予以确认。医疗行为都会存在医疗风险，医方在实施医疗行为前将相关风险告知患方及其家属便已是尽其告知义务。患者谢慈启手术前，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武谢伟询已经签署了手术同意书，而手术同意书中已载明施行手术可能出现的情况，并载明“一旦发生可致病情加重甚至危及生命……”现谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武主张暨南大学附属第一医院未明确提及“脑出血”会导致死亡便是未履行应尽手术告知义务系对医疗机构的过高要求，一审法院不予采信。至于谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武、暨南大学附属第一医院提出的其他异议，依据不足，一审法院不予采信。关于延误抢救时机的问题，暨南大学附属第一医院主张患者谢慈启病情变化的时候需要一定的时间进行分析和判断，但患者谢慈启出现危及生命的病情变化时，一切以患者谢慈启的生命为重，时间应当系分秒必争，时间长一点意味着患者谢慈启危险多一分，因此暨南大学附属第一医院主张时间长一点并非过错，一审法院不予认可。根据鉴定意见的分析，结合本案实际情况，一审法院酌情认定暨南大学附属第一医院对谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武的损失承担20%的赔偿责任。谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武受到的损失如下：1、医疗费，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武支付了医疗费221766.07元，有相应的票据予以证实，一审法院予以确认。但谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武已经在医疗保险报销了55248.31元，因此医疗费应为166517.76元（221766.07元-55248.31元）。2、护理费，根据病案记录，患者谢慈启于2015年12月3日转入ICU进行救治，因此对于转入ICU之后的护理费，缺乏依据，一审法院不予支持。因此护理费天数应该为13天（2015年11月20日至2015年12月3日），因此护理费应为1560元（120元×13天）。3、住院伙食补助费，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武主张住院伙食费6300元过高，一审法院不予确认，故住院伙食补助费应为2100元（100元×21天）。4、交通费，酌情额定为2000元。5、丧葬费，暨南大学附属第一医院对谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武所主张的丧葬费的计算标准没有异议，现谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武主张丧葬费41433元，符合法律规定，一审法院予以认可。6、死亡赔偿金，暨南大学附属第一医院对谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武所主张的死亡赔偿金的计算标准没有异议，现谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武主张489895.9元（37684.3元×13年），符合法律规定，一审法院予以认可。7、鉴定费，本次医案，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武支付鉴定费15000元，一审法院予以确认。以上物质性损失合计共计718506.66元，暨南大学附属第一医院承担20%即143701.33元。另本次事件导致谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武亲属死亡，给谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武的身心造成了一定的伤害，结合事故的具体原因，一审法院酌情判令暨南大学附属第一医院赔偿谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武精神损害抚慰金20000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起10日内，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武物质性损失143701.33元；二、自本判决发生法律效力之日起10日内，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武精神损害抚慰金20000元；三、驳回谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4900元，由谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武负担3580元，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担1320元。本院经审理查明，一审判决查明事实属实，本院予以确认。双方当事人在二审均未提交新的证据。本院认为，根据双方的上诉请求及答辩意见，本案二审争议焦点为暨南大学附属第一医院对患者谢慈启所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系。对此，一审法院委托广东恒鑫司法鉴定所作出司法鉴定。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对患方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。对于谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武上诉提出的对患者行左侧大脑中动脉支架手术以及使用药物欣维宁的问题，鉴定意见对此已经作出了充分的分析说明，本院对鉴定意见的分析予以采纳。至于暨南大学附属第一医院上诉提出的责任比例过高的问题，虽然患者自身病情发生发展过程及转归是引发损害后果的主要因素，但暨南大学附属第一医院的确使患者丧失了可能获得最佳治疗效果的机会，存在一定的不足，对此鉴定意见和一审法院已经作出充分，本院对此予以采信。暨南大学附属第一医院的过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，一审法院酌情认定暨南大学附属第一医院承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武、暨南大学附属第一医院既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，即对谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武、暨南大学附属第一医院的上诉请求，不予支持。综上所述，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3793元,由谢丽珍、谢伟询、谢巧如、谢卫武负担3374元，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担419元。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 苏韵怡审判员 李 婷二〇一八年十一月十九日书记员 李 爽谢丹娜