福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽05民终6659号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路**。 主要负责人：江龙海，该公司经理。 委托诉讼代理人：蔡书榕，福建磊德律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：王剑斌，福建磊德律师事务所执业律师。 被上诉人（原审原告）：黄耿煌，男，1965年10月16日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：马文忠，福建秦剑律师事务所执业律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称中国人寿福建公司）因与被上诉人黄耿煌保险合同纠纷一案，不服福建省永春县人民法院（2018）闽0525民初2319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人寿福建公司上诉请求：请求人民法院依法判决：1、撤销永春县人民法院(2018)闽0525民初2319号的民事判决书，并依法改判驳回被上诉人一审全部诉求。2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、《人身保险伤残评定标准（行业标准〉》系由中国保险监督管理委员会制定，全中国保险公司统一适用，上诉人于被上诉人投保时在已告知的《国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版)利益条款》中就已包含该标准内容，根本不存在未告知的情况，一审法院要求上诉人另行将中国保监会的标准重新告知被上诉人既不客观，也不符合法律规定，系错误的。首先，《人身保险伤残评定标准（行业标准〉》系由中国保险监督管理委员会制定,全中国保险公司统一适用，上诉人于被上诉人投保时就已告知，不存在未告知的情况。2014年1月17日，中国保险监督管理委员会发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知（即保监发〔2014】6号文〕，为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》，并通过了审查。自此，保险公司所有意外险产品中伤残程度及保险金给付比例就以一个全国统一的标准固定下来。本案中，2017年7月24日，被上诉人投保的《计生家庭保险【QZ100】》合同中，附带了《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》和《国寿计划生育家庭意外伤害保险(2013版）利益条款》（下简称“利益条款”），因该“利益条款”属于意外伤害保险，在该保险条款中必然已包含上述《人身保险伤残评定标准（行业标准〉》，且被上诉人投保时，保险人员已明确告知被上诉人相关的保险免责事项，被上诉人系完全同意的情况下才向保险人员缴交100元的投保费用，由保险人员打印保险单据后再由被上诉人予以签字确认。因此并不存在如一审法院所谓的“未提供已向黄耿煌送达《人身保险伤残评定标准（行业标准〉》的证据”等情形，一审法院认定事实错误，应予纠正。其次，一审法院所谓“特别是未提供对《人身保险伤残评定标准（行业标准〕》规定的给付比例己向黄耿煌作出足以引起投保人注意的提示或说明和已将该给付比例送达给黄耿煌的证据”因此该条款不产生法律效力系错误的。保险法上提示与说明义务制度设置，仅在使其显著违背了公平原则、内容不合理且未予以说明时，令该免责条款无效。上诉人在保险合同中对中国保监会的规定标准予以复述，是便于有关投保人、被保险人更加明了国家的有关规定，这对社会、投保人或者被保险人均是有利而无害。若因此而要求上诉人对此类法律、行政法规中已有的条款予以提示并明确说明，否则承担该条款不产生效力的不利后果，这相当于以合同的效力否认了法律的效力。因此，上诉人认为，对保险合同条款中记载的对法律、行政法规中免除或者限制保险人责任的条款的简单重复，保险人无需提示或明确说明，也不应因未作提示及明确而承担任何不利后果。二、一审法院判决上诉人“按照2017年福建省农村居民人均可支配收入15335元/年计算，赔偿黄耿煌保险金32670元”，不仅适用法律错误，其认定的赔偿标准也是错误的，应当予以纠正。首先，根据讼争合同约定，上诉人若需支付保险金，其额度也仅为5000元。根据被上诉人一审提供的《鉴定意见书》可以看出，被上诉人主张其伤残程度为10级。在被上诉人投保的《计生家庭保险【QZ100】》及“利益条款”的附表中，即《人身保险伤残评定标准（行业标准〕》表中有明确约定，伤残保险金是“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。根据该全国性通用的标准约定，被上诉人主张的10级伤残对应的保险金给付比例为10%，本案中被上诉人的保险金最高限额是50000元，那么，10级伤残计算的伤残保险金给付额为5000元〔计算公式为50000元*10%〕，而非被上诉人所谓的按“残疾赔偿金：32670元〔20年16335元/年〕”计算。其次，“残疾赔偿金”并不是讼争保险合同的理赔范围，一审法院适用错误的法律及司法解释，计算出的保险金数额也是错误的。一审法院所谓的按“残疾赔偿金：20年*10%*16335元/年=32670元”计算的保险金，其依据的根本就不是保险合同的约定，而是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定进行计算。讼争系保险合同纠纷并非侵权纠纷，被上诉人一审主张依据侵权责任法和相关司法解释进行经济损失的计算及要求上诉人予以赔偿的作法完全违背法律规定，而一审法院不仅予以改正，仍适用侵权法及其司法解释来计算上诉人应支付的保险金系适用法律错误。最后，一审法院判决上诉人要赔偿黄耿煌保险金32670元也是错误的。根据被上诉人主张，其系因意外而受到伤害，并不存在上诉人对被上诉人有任何的侵权行为，也未有任何的加害行为，上诉人根本无需因此承担任何赔偿责任。一审法院判决上诉人要赔偿被上诉人保险金的陈述及判决系完全错误的，应予以纠正。 黄耿煌辩称：首先，免责条款的效力问题。中国人寿保险股份有限公司福建省分公司在答辩人投保时，没有就免责条款，向作为投保人的答辩人，作出足以引起注意的提示或说明。根据黄耿煌在保险公司投保时的电子保险单，在投保人签名一栏空白，没有黄耿煌的签字。根据保险单最下面括号里的说明，投保人和被保险人同一人，可以不在被保险人处签名，但是在投保人处必须签名。没有在投保人处签名，证明保险公司没有就免责条款尽到向黄耿煌作出足以引起投保人注意的提示或说明。保险公司提出按伤残1-10级的比例，十级只能赔付10%即5000元，属于比例赔付。根据《保险法》司法解释（二）第九条的规定，比例赔付属于免责条款，根据《保险法》第十七条第二款以及《保险法》司法解释（二）第十一条第一款的规定，保险公司就该免责条款没有作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故一审判决认为比例赔付的免责条款对答辩人不产生效力是正确的。其次，保险赔偿金的数额问题。答辩人认为，该计生家庭保险的意外伤残保险金是15万元，由家庭成员平分，黄耿煌分的应该是5万元。只要黄耿煌的伤情构成伤残，就应该得到5万元的意外伤残保险金。一审法院判决保险公司赔偿黄耿煌保险金32670元是不当的，应该判决保险公司赔偿黄耿煌保险金5万元。但鉴于黄耿煌没有提起上诉，视为自动放弃。故该不当之处不在二审法院的审查范围之内。至于保险公司在上诉状中所说的“残疾赔偿金”,黄耿煌己于2018年7月30日在一审中变更了诉求，一审判决书中有明确的记载。所以，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回被答辩人的诉讼请求，维持原判。 黄耿煌向一审法院起诉请求：判令中国人寿福建公司在保险责任限额内支付黄耿煌保险金84086.57元：医疗费10956.57元、营养费1750元、住院伙食补助费510元（17×30元/天）、护理费2380元（17×140元/天）、误工费26320元（188×30元/天）、残疾赔偿金32670元（20年×10%×16335元/年）、精神损害抚慰金8000元、鉴定费1000元、交通费500元，以上合计84086.57元。诉讼过程中，黄耿煌于2018年7月13日将诉讼请求变更为：判令中国人寿福建公司在保险责任限额内支付黄耿煌保险金70870元：护理费2380元（17×140元/天）、误工费26320元（188×30元/天）、残疾赔偿金32670元（20年×10%×16335元/年）、精神损害抚慰金8000元、鉴定费1000元、交通费500元，以上合计70870元。黄耿煌又于2018年7月30日将诉讼请求变更为：判令中国人寿福建公司在保险责任限额内支付黄耿煌保险金70870元。 一审法院认定事实：2017年7月24日，黄耿煌向中国人寿福建公司投保“计生家庭保险[QZ100]”,约定保险合同生效日2017年7月25日，保险期间为2017年7月25日起至2018年7月24日，投保人黄耿煌，被保险人黄耿煌、林翠萍、黄晓军，保险责任为意外伤害身故、伤残保险金（家庭成员均分）150000元，意外伤害医疗保险金（家庭成员共享）12000元。保险费100元。特别约定：家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数。2017年10月27日，黄耿煌不慎摔伤，到德化县中医院住院治疗，被诊断为右内外后踝骨折、2型糖尿病，住院17天，花费医疗费17254.57元。2017年10月27日，中国人寿福建公司支付给黄耿煌医疗费9720.19元。2018年5月3日，福建安泰司法鉴定所鉴定，“被鉴定人黄耿煌右内外后踝骨折，行骨折内固定术等治疗，目前右踝关节活动受限，与健侧比，功能丧失70%以上，比照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.510级之规定，评定为10级伤残。”黄耿煌系永春县石鼓镇卿园村人，为农村居民。按照2017年福建省农村居民人均可支配收入16335元/年计算，黄耿煌残疾赔偿金为：16335元/年×20年×10%=32670元。 一审法院认为：黄耿煌向中国人寿福建公司投保“计生家庭保险[QZ100]”，黄耿煌在保险期间内遭受意外伤害，依法享有按照保险合同约定要求理赔的权利，中国人寿福建公司应按照约定履行赔偿义务。双方约定保险责任为伤残保险金（家庭成员均分）150000元，家庭成员均分是指每一被保险人的意外伤害保险金额等于本保险单载明的意外伤害保险金额除以本保险单载明的被保险人总人数，保险单载明被保险人共3人，因此，每一被保险人的意外伤害保险的责任限额为50000元。黄耿煌的伤情经鉴定构成十级伤残，残疾赔偿金32670元在双方约定的保险责任限额内，因此，中国人寿福建公司应赔偿保险金32670元。黄耿煌主张中国人寿福建公司应支付其他费用，依法无据，应予驳回。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十一条、第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿黄耿煌保险金32670元。案件受理费1572元，减半收取计786元，由黄耿煌负担424元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担362元。 除上诉人对一审法院认定上诉人未明确将保险金计算标准告知被上诉人及认定的保险金额提出异议外，双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，本院对双方无争议的事实予以确认。二审期间，当事人均未提交新的证据。 双方当事人争议的焦点是：保险公司应支付黄耿煌的保险金计算标准及金额。 本院认为，黄耿煌向中国人寿福建公司投保“计生家庭保险[QZ100]”，从双方提供的《电子保险凭证》的投保确认书记载“本人已仔细阅读，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款所有内容。”、“投保人与被保险人同一人时被保险人签名栏可不填写”等内容及签名情况看，黄耿煌只在“被保险人（或其法定监护人）”处签名，并未在“投保人签名”处签名。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”、第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。根据上述规定，《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第一款第（二）项记载“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按被合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”的条款属于中国人寿福建公司单方提供的格式条款，中国人寿福建公司应当向黄耿煌说明合同的具体内容，并对免责条款应当进行提示或说明。显然，上诉人提供的证据不足以证明其且已向黄耿煌送达《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，且对“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》规定的给付比例”已向黄耿煌作出足以引起投保人注意的提示或说明，故一审法院认为该条款所涉给付比例的免责条款不产生效力并无不妥。根据双方保险合同的约定，可以认定黄耿煌可取得的保险金最高限额是50000元，在一审法院委托鉴定机构按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作出10级伤残的结论后，因双方对如何确定保险金额存在争议且不能适用上诉人主张的赔付比例情况下，一审法院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，确定保险金为32670元并无不妥。《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”本案应当判决上诉人支付或给付保险金为宜，一审法院表述上诉人“赔偿”保险金虽有不妥，但并非上诉人上诉主张的承担赔偿责任，不影响案件的正确处理，故一审判决可以予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费618元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  陈锦平 审判员  何冠雄 审判员  张国琴 二〇一八年十一月十三日 书记员  郑伟江 一、引用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条:第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 -10-