重庆市渝北区人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0112民初20585号原告：袁光华，男，1951年9月20日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。委托诉讼代理人：袁里，男，1981年1月19日出生，汉族，住重庆市大渡口区，系袁光华的儿子。被告：永诚财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝**青枫北路******，统一社会信用代码91500000683909028F。负责人：叶向红，总经理。委托诉讼代理人：马建兰，泰和泰（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨举，男，1983年8月21日出生，汉族，住重庆市渝**，系该公司员工。原告袁光华与被告永诚财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称永诚保险重庆分公司）保险纠纷一案，本院于2018年9月20日立案受理后，依法由审判员肖雯雯独任审判，适用简易程序于2018年10月22日公开开庭进行了审理。原告袁光华的委托诉讼代理人袁里，被告永诚保险重庆分公司的委托诉讼代理人马建兰、杨举到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告袁光华向本院提出诉讼请求：1、要求被告按照保险合同约定的条款赔偿医疗费64168.61元、住院期间护理费390元，共计64558.61元；2、被告向原告的投保人袁里赔偿因处理此事而产生的误工费940元(5天)、车费500元(5天)，共计1440元；3、案件受理费由被告承担。事实和理由：原告袁光华通过投保人袁里于2017年7月31日以微信转账的方式将保费支付给永诚财产保险股份有限公司重庆分公司的员工杨举，为袁光华购买了永诚财产保险股份有限公司重庆分公司的医疗保险产品“优e保”。保险投保的操作流程是杨举于2017年8月1日通过在手机APP上操作购买，原告及投保人袁里并不知情，只以收到电子保单确认为投保成功。原告于2018年6月10日在中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院，手术成功出院后，向被告永诚保险重庆分公司提交资料进行保险理赔，保险公司以投保前投保人未如实告知过往疾病史为由，做出了拒赔和拒续保的决定。投保人向永诚财产保险股份有限公司95552热线进行投诉，该公司理赔部许姓工作人员对医疗保险中过往病史向投保人进行了解释，提出了临床治愈的概念，并给出了如果重庆分公司的工作人员在投保过程中存在过失的情况，保险公司会继续履行保险合同的答复。同时，投保人也向上级监管部门银保监会12378热线投诉了此事，责成永诚保险重庆分公司对此事进行调查回复，然而永诚保险重庆分公司在收到投诉的第二天就来到投保人的单位，在并未开展任何调查的情况下，以一定圆满解决好为诱饵，让投保人办理了撤销投诉的手续。原告认为，被告在整个投保、理赔和处理投诉的过程中，存在严重的欺骗行为，拒不履行保险合同给原告及投保人造成了经济损失，应当承担赔偿责任。为维护原告合法权益，依照《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等规定提起诉讼。被告永诚保险重庆分公司辩称，1、投保人袁里是在明知保险合同内容以及原告的病情属于保险公司不予赔偿的情况下投保的，因此，保险公司不应当承担赔偿责任。原告通过投保人袁里向本公司员工杨举咨询购买“优e保”产品事宜，袁里在前期咨询该投保事宜时，杨举明确告知袁里，如果有既往病症的，既往病症“优e保”不予赔偿，但患有其他疾病是可以赔付的，并将“优e保”保险条款发给了袁里，告知袁里请仔细阅读条款和除外责任条款。之后，袁里阅读保险条款和责任免除等内容，也通过对比市场上各医疗保险产品后，为其父母购买本公司“优e保”产品，购买成功后，投保人袁里收到了电子保单确认投保成功。原告于2018年5月12日因脑膜瘤复发前往陆军军医大学第二附属医院住院治疗，治疗结束后向本公司提出理赔申请，本公司经查询原告的住院病历并委托专业调查机构调查发现，原告因脑膜瘤于2009年1月12日在第三军医大学附属新桥医院进行过手术治疗，本次病发为脑膜瘤复发后的术后治疗。根据保险条款第七条第七款约定，属于既往病症，为保险除外责任，同时投保时，投保人知道被保险人袁光华此病症为除外不赔项目。2、投保人在投保过程中向本公司陈述了被保险人有既往病史，本公司的经办人告知投保人有既往病史属于该款保险的除外责任，对该份保单投保过程和保险合同的内容，特别是责任免除部分内容，本公司已经尽到了明确告知义务，投保人在明知既往病症属于保险公司不赔的情况下仍然选择投保，因此，发生保险事故后，保险公司不应当承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告袁光华于2009年1月12日至2009年2月2日在解放军第三军医大学新桥医院住院治疗，诊断为右侧顶部占位性病变，右顶矢状窦旁脑膜瘤。2009年2月2日的出院医嘱为“1、注意休息。2、定期复查随访。3、密切观察伤口情况，若有不适，及时就医。”2017年7月3日，袁里（系袁光华之子）通过微信向永诚保险重庆分公司工作人员杨举咨询为其父母购买疾病方面的保险，杨举向其推荐了“优e保”个人医疗保险，并称每年只要续保，不管赔没赔付，可以一直保到80岁。袁里告知杨举其母亲患有糖尿病，其父亲的头部在几年前做了一个良性瘤，纤维瘤的手术。2017年7月4日，杨举在微信中告知袁里：“有既往病史，遇到同病情是不赔的，但是遇到其他情况是要赔的。”袁里问以什么作为证明，杨举告知以医院档案资料作为证明。袁里问是不是APP直接购买，杨举回复如果用APP购买，需要安装点东西，就将需要安装的内容截图发给了袁里，并将“优e保”个人医疗保险APP购买操作界面发送给了袁里，让袁里点一下，能不能买，如果可以的话，直接买就是。袁里随即回复杨举：“糖尿病买不起呀”，杨举又将优e保个人医疗保险（2017版）条款电子版本发送给了袁里，让其看条款、责任免除，看清再下手，并称其在开车，现在没法看，毕竟是新的产品，其这两天还未仔细研究。2017年7月27日，杨举在微信中告知袁里：“你们妈妈的保险费是一样的2021，2021*2*0.78=3150，只需付这样多保费就行了”，袁里于2017年7月31日在微信中回复杨举：“好的，你直接操作。”杨举随即回复“对”，然后袁里就将3150元保费转账支付给了杨举。之后，杨举通过操作APP为袁光华购买了优e保个人医疗保险，购买成功后，袁里收到了被保险人袁光华投保成功的信息，信息内容显示有被保险人袁光华的身份证号码以及保单号。在APP上购买优e保个人医疗保险，其操作流程是点击“立即购买”，然后对《健康告知》进行点击操作，可以点击选择“部分是”或者“全否”，只有点击选择“全否”后，才可以继续进行下一步操作，填写投保人信息、被保人信息，并对“我已阅读并同意《保险条款》、《购买须知》和《投保人声明》”进行点击，然后点击“立即支付”，完成付款后，投保成功。该份《健康告知》载明内容有：“1、被保险人职业是否不属于《永诚人身意外伤害保险职业类别表》中的1-4级人员？2、被保险人现时是否正进行任何健康咨询、药物治疗、外科手术，但不包括普通感冒、流感或敏感症；或考虑在短期内寻求诊疗、检查、测试、住院治疗或外科手术？……7、被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，或舒张压大于100mmHg），冠心病，心肌病，心肌梗死，脑梗死，脑出血，脑外伤后遗症，风湿性心脏病，心功能不全二级（含）以上，……糖尿病，阿尔茨海默病……？”前述《投保人声明》中载明：“2、根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，数据电文是合法的合同表现形式。本人接受永诚财产保险股份有限公司提供的电子保单作为本投保书成立的合法有效凭证，具有完全证据效力。3、本人已认真阅读并理解《永诚财产保险股份有限公司优e保个人医疗保险（2017版）条款》《购买须知》全部内容，并确认本人无健康告知中所列任一情况。”永诚保险公司《优e保个人医疗保险（2017版）条款》第七条约定：“因下列情况之一导致或在下列期间被保险人支出医疗费用的，或发生如下损失或费用的，保险人不承担保险金给付责任：……7、被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”。该条款释义部分中载明：“22、【既往症】指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病。通常有以下情况：（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”杨举在APP上操作为袁光华购买案涉保险时，对于《健康告知》点击选择的是“全否”。2018年5月12日，袁光华到第三军医大学第二附属医院住院治疗，被诊断为双侧顶部脑膜瘤术后复发，原发性高血压，于2018年6月8日出院，产生医疗费共计116818.56元，扣除医保保险费用后，个人支付了62927.1元，并另外支付了护工服务费390元。袁光华向永诚保险重庆分公司提出理赔申请，永诚保险重庆分公司对袁光华的情况进行调查后，于2018年6月27日作出《理赔决定通知书》，以袁光华提供的2018年5月12日在新桥医院住院病历中载明术后诊断为“双侧顶部脑膜瘤术后复发”，而脑膜瘤临床上属于脑部良性肿瘤，属于优e保投保中健康告知第七条“被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌）”应当如实告知的内容，但袁光华在投保过程中在健康告知中均选择“否”，如当时能如实告知，该公司将不会同意袁光华的投保，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，对袁光华的合同作出解除保险合同，保单自始无效，全额退还保费的决定，并对袁光华的本次索赔不承担相关保险责任。之后，永诚保险重庆分公司将前述《理赔决定通知书》送达给了袁光华，袁光华认可其是在2018年6月27日后7天内收到的，具体收到时间已记不清了。袁光华不认可解除保险合同，于2018年9月20日向本院提起本案诉讼。2018年10月24日，被告永诚保险重庆分公司将保费2021元退还给了原告袁光华。还查明，被告举示的被保险人袁光华的保险单（抄件）载明承保机构为涪陵支公司，保险期间自2017年8月1日0时0分0秒起至2018年7月31日23时59分59秒止，恶性肿瘤医疗保障的保险金额为300万元，一般医疗保障的保险金额为300万元。被告陈述因当时经办人杨举是永诚财产保险股份有限公司涪陵支公司的工作人员，所以将袁光华的保险计入了涪陵支公司名下，袁光华交纳的保险费，杨举直接支付进入了被告永诚保险重庆分公司的账户，永诚财产保险股份有限公司涪陵支公司是永诚保险重庆分公司的下属支公司，原告起诉永诚保险重庆分公司，被告有资格参与诉讼。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条中规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，从在APP上操作购买优e保个人医疗保险的操作流程设置来看，在投保人点击“立即购买”后，投保人需要对《健康告知》中载明的问题进行回复，然后填写投保人信息、被保人信息、阅读保险条款、购买须知、投保人声明等，并支付保费后投保成功。由此可见，投保人在APP上操作完成购买优e保个人医疗保险的过程，正是投保人与保险人以电子数据交换的形式正式订立优e保个人医疗保险合同的过程，投保人在APP上操作完成电子交易信息后，双方的保险合同才完成订立。而APP操作过程中的《健康告知》则是保险人在保险合同订立过程中，就保险标的或者被保险人的有关情况提出的正式询问，投保人应当如实告知。根据APP操作流程设置，如果被保险人一旦存在《健康告知》中所列任一情况，都无法继续完成投保操作，换言之，被保险人一旦存在《健康告知》中所列任一情况，保险人就不同意承保。根据查明的事实，虽然投保人袁里曾于2017年7月3日告知保险公司工作人员杨举其母亲患有糖尿病，其父亲袁光华的头部在几年前做过一个良性瘤手术，但是袁里是在向杨举咨询购买保险过程中告知的。杨举在与袁里的沟通过程中，告知了袁里既往病史保险不赔，并于2017年7月4日将用于购买优e保个人医疗保险的APP发送给了袁里，让袁里点一下，能不能买，如果可以的话，直接买就是。袁里随即回复杨举：“糖尿病买不起呀”。从袁里的回复可以确定袁里在APP上进行了优e保个人医疗保险购买的操作，对在APP上进行购买优e保个人医疗保险需要对《健康告知》进行点击操作以及被保险人一旦存在《健康告知》所列情况，则无法继续进行购买操作是明知的。投保人袁里在明知其父亲袁光华曾患有良性肿瘤以及被保险人一旦存在《健康告知》中所列情形将无法进行投保的情况下，仍坚持为袁光华购买优e保个人医疗保险，于2017年7月31日向杨举支付保费，并让杨举直接进行操作。袁里让杨举直接进行操作实质是委托杨举代为操作。杨举虽然是保险公司工作人员，但其是受投保人袁里的委托，代为在APP上完成了为袁光华投保优e保个人医疗保险的操作。杨举在APP上为袁光华投保优e保个人医疗保险的操作过程中，对保险人提出的《健康告知》询问点击选择“全否”，未如实告知被保险人袁光华存在《健康告知》第7条中列明的“被保险人目前或过往是否患有良性、恶性肿瘤”的情况，应当视为投保人袁里未如实向保险人告知被保险人袁光华的健康状况。因此，被告永诚保险重庆分公司有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，解除与袁光华订立的优e保个人医疗保险合同。被告永诚保险重庆分公司已经将解除保险合同的决定通知书送达给了原告袁光华，故双方之间的保险关系自袁光华收到《理赔决定通知书》之日起已经解除，被告永诚保险重庆分公司不应当向原告袁光华承担保险责任。因此，原告袁光华要求被告永诚保险重庆分公司支付医疗费用64558.61元并赔偿投保人袁里误工费940元、车费500元的诉讼请求，本院依法均不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第十条、第十一条、第九十四条、第九十六条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第五条、第六条规定，判决如下：驳回原告袁光华的全部诉讼请求。案件受理费1450元，减半收取725元（原告已预交），由原告袁光华负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员  肖雯雯二〇一八年十一月二十八日书记员  李爱芳