山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁01民终7123号上诉人（原审原告）：李宗快，女，1942年3月25日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审被告）：济南市历下区人民医院，住所地济南市。法定代表人：王振东，院长。委托诉讼代理人：马继业，山东睿扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：张馨，山东睿扬律师事务所（实习）律师。上诉人李宗快与被上诉人济南市历下区人民医院(以下简称历下医院)医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2018）鲁0102民初908号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李宗快上诉请求：1.撤销（2018）鲁0102民初908号判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由历下医院承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审认定案件事实基本上是以济南医鉴[2017]3号《医疗事故技术鉴定书》（以下简称“鉴定书”）的分析意见为依据，而该《鉴定书》的分析意见认定本案不属于医疗事故，并不能证明历下医院的医疗行为没有过错。在审理过程中，有的事实仅凭历下医院的一面之词就定论，缺乏准确、客观的认定案件事实的依据。一审对鉴定意见的真实性不再进行查证，即作为认定案件事实的证据，违反法官独立审判的原则，不符合证据规则，鉴定结论与事实严重不符。（一）李宗快到历下医院处就诊至手术前，历下医院未按照正常程序提供相关的门诊病历。2014年3月18日，李宗快因左眼无痛性视物不清到历下医院处就诊，原本李宗快被告知每周一会有北京专家来做手术，但实际在诊疗处，主治医生告知李宗快可直接进行手术，无需等待，整个过程，李宗快均听从了医院安排，但历下医院从就诊至手术前均未提供给李宗快门诊病历，违反了正常的医疗程序。一审法院对此情况，没有做出明确的事实认定，没有判决历下医院承担赔偿责任。（二）医务人员在手术之前未履行完整的告知义务。入院后，李宗快被告知于2014年3月22日早上7点之前做手术，在此之前，主治医生仅仅告知李宗快如需做手术，需要在手术知情同意书上签字，但未将诊疗方案、可能采取的诊疗措施以及存在的风险等重要信息向李宗快详细解释。李宗快当时已经72岁高龄，按常理需在其近亲属的陪护下进行手术，为了不给李宗快造成太大的心理负担，需向其家属告知相关事项。历下医院在未履行完整告知义务的情况下草率要求李宗快在手术知情同意书上签字，手术同意书不能作为历下医院已经履行合法告知义务的证据。（三）李宗快手术时没有专业麻醉师在场为其麻醉。主治医生仅具有普通执业医师资格，不是专业的麻醉师。在手术期间，没有专业的麻醉师为李宗快进行麻醉是致使李宗快手术失败的原因之一。一审法院没有对此情况作出明确的事实认定，判决历下医院承担应有的赔偿责任。（四）李宗快在术后恢复期间被注射与手术无关的胰岛素。手术结束后，李宗快并未慢慢痊愈，反而病情加重，产生了之前没有的头晕、恶心、站立不稳等现象，这不是术后恢复期所应有的正常现象。李宗快本应住院观察，历下医院因床位紧缺等因素，多次告知李宗快回家休养，态度恶劣，以注射胰岛素相要挟。李宗快并没有糖尿病等病史，不需要注射胰岛素。一审法院对此情况没有作出明确的事实认定，历下医院并没有提供相关证据证明需要注射胰岛素的原因。（五）手术实际操作时间与手术记录不一致。李宗快做手术的实际时间是2014年3月22日早上7点，而历下医院《白内障手术记录》上的时间为2014年3月22日10点。由此可见，历下医院在手术记录上填写的时间既不真实也不客观。根据相关法律规定，历下医院有举证责任证明事实真相，否则，历下医院需要承担举证不能的不利后果。二、一审法院适用法律错误。本案的性质是人身损害赔偿的医疗纠纷，根据民事诉讼法证据规则的规定，并不完全适用《中华人民共和国民事诉讼法》第64条的规定，历下医院在《侵权责任法》第五十八条规定的三种情形下负有举证责任，否则，历下医院就应该承担举证不利的法律后果。然而，在本案中，历下医院并没有提供足够的证明其没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定进行手术并尽到了完整的告知义务。一审法院并未要求历下医院承担举证不利的法律后果，反而仅要求李宗快提供历下医院医疗行为存在过错的证据，并因此判决驳回李宗快的诉讼请求，是适用法律错误。历下医院辩称，一、一审认定事实正确。2014年3月l8日，李宗快因“左眼无痛性视物不清”至历下医院处就诊，历下医院经初步了解判断李宗快符合“光明工程”筛查条件，“光明工程”系济南市历下区民生工程，其内容包含为60周岁以上历下区户籍老人免费检查眼睛，为其中白内障患者免费提供手术治疗，为减轻李宗快经济负担，历下医院遂将李宗快纳入“光明工程”救助范围，为其免费检查、免费提供手术治疗。一审庭审前，历下医院作为医疗机构将李宗快就诊、手术、术后恢复等相关资料完整递交济南市医学会，济南市医学会于2017年3月7日出具合法《医疗事故技术鉴定报告》济南医鉴[2017]3号，明确表明：“手术过程符合医疗操作规范，未发现违反医疗卫生管理法律、法规及规章的行为。”“医方给予地塞米松静滴等药物治疗，符合眼科用药常规，用药合理，无违规行为。”并得出最终结论“乙方诊疗过程严格按照医疗规范，诊疗正确、治疗措施得当，不构成医疗事故”。此鉴定明确表明，历下医院医疗行为既不构成医疗事故，也无任何违规行为。二、一审适用法律无误。1、历下医院已充分举证，不应承担推定过错的不利后果。本案的性质是人身损害赔偿的医疗纠纷，历下医院作为医疗机构提供了“医院手术资格证明”、主治医师“医师资格证”、《医疗事故鉴定书》等证据，对历下医院医疗行为合规，未违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定予以充分证明，提交了真实的、未经篡改的与纠纷有关的李宗快病历资料。历下医院充分承担了《侵权责任法》第五十八条规定的举证责任，不应再承担推定过错的不利后果。2、李宗快对自己的诉讼请求，未提供任何证据材料予以证明。李宗快未在规定期间内提出再次鉴定的申请，客观上证明李宗快已认可本次鉴定结论，无论李宗快基于何种理由未提出再次鉴定的申请，都不能改变初次鉴定结论已生效的客观事实。李宗快当庭对鉴定结论提出异议而又不申请重新鉴定，其异议不能作为对其损害情况的证据。在李宗快充分承担举证义务的前提下，李宗快未提供任何证据证明其损害情况、对其l00万诉求也未提供计算依据，一审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。"《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，判决李宗快承担举证不能的不利后果，适用法律无误。历下医院补充意见：1、李宗快符合“光明工程”筛查条件，就诊时相关情况记录在“光明工程筛查档案"中，无需另行提供术前门诊病历。2014年3月18曰，李宗快因“左眼无痛性视物不清”至答辩人处就诊，历下医院经初步了解判断李宗快基本符合“光明工程"筛查条件，“光明工程”系济南市历下区公益工程，其内容包含为60周岁以上历下区户籍白内障患者免费提供手术治疗，为减轻李宗快经济负担，历下医院遂将李宗快纳入“光明工程”筛查范围，将其术前就诊相关记录在“光明工程档案”中，因此历下医院于术前门诊就诊时未向李宗快另行提供门诊病历。2、医务人员于术前已履行完整告知义务。李宗快一审提交的《白内障手术知情同意书》中明确载明术后可能发生的意外及并发症，李宗快本人于2014年3月20日11：00签署同意书表明同意手术，该证据足以证明李宗快已了解手术相关风险并愿意自担风险，历下医院于术前履行了完整告知义务。李宗快在上诉状中诉称其年事已高，常理应由家人陪同，医护人员需向其家人说明手术相关风险，而实际上李宗快术前并无家人陪同，则历下医院并未履行相应告知义务，实属其主观看法，无任何法理依据。医疗操作规范、医疗卫生管理法律、法规及规章中均未要求医生不能仅征得高龄患者本人同意，需向其家属阐明手术风险，案涉手术也并不属于“不宜向患者本人说明”的情况，历下医院医疗行为完全符合相关规定。3、主治医师为李宗快行局部麻醉符合规定。李宗快术中仅需行局部麻醉，眼科医生教材《实用眼科学》中详细记录了“球后麻醉”实施方式，并明确载明“全身麻醉需麻醉师实施”，实践中由具有普通执业医师资格的眼科医师可在眼科术中为患者行局部麻醉，历下医院医师行为合规。4、胰岛素的注射属正常医疗行为。李宗快上诉状中称“历下医院在其无糖尿病情况下为其注射胰岛素，使其病情加重”实属其主观臆测。事实上，历下医院为保证李宗快术后正常恢复，需应用消炎药地塞米松，为控制李宗快因大量用药导致的血糖升高，历下医院在应用地塞米松注射液时搭配胰岛素使用。历下医院搭配应用胰岛素属术后正常用药。《医疗事故鉴定书》中亦明确表示“乙方给予地塞米松静滴等药物治疗，符合眼科用药常规，用药合理，无违规行为”。此病人不是单独用胰岛素，是三磷酸腺苷辅酶胰岛素，为复方制剂，其组份为：每瓶含三磷酸腺苷二钠20mg、辅酶A50单位、胰岛素4单位。辅料为：精氨酸、右旋糖酐20。其中三磷酸腺苷二钠有改善机体代谢作用，参与体内脂肪蛋白质、糖、核酸以及核苷酸的代谢，同时又是体内能量的来源。辅酶A是体内代谢乙酰反应的辅酶，对糖、脂肪及蛋白质的代谢起重要作用。临床上俗称为能量合剂（说明书上[适应症]用于肝炎、肾炎、肝硬化、心力衰竭等疾病的症状改善），本病人5%葡萄糖250毫升中含糖12.5g，足以抵消4个单位胰岛素，并不是用胰岛素来治疗血糖高或糖尿病。5、手术实际操作时间与手术记录时间完全一致。历下医院提交的《白内障手术记录》、《手术清点记录单》、《麻醉记录单》、《手术安全核查单》可形成完整时间链，证明李宗快手术系3月22日10：00左右开始，至l0：50左右结束。李宗快所称3月22日早7点，并非《手术记录单》上应记录的手术实际开始时间。李宗快向一审法院起诉请求：1.判令历下医院赔付100万元；2、诉讼费、鉴定费由历下医院承担。一审法院认定的事实：2014年3月18日，李宗快因“左眼无痛性视物不清”入住历下医院。入院诊断为“年龄相关性白内障、人工晶体眼、屈光不正”。2014年3月22日，在局麻下行“左眼PHaco+IOL植入术”。术后给予抗炎，预防感染，于2014年3月31日出院。出院后出现视物不清、重影及视力下降。李宗快认为医院在没有麻醉师的情况下为其进行麻醉，是手术失败所致。同时，在自己血糖不高及没有糖尿病的情况下为自己使用胰岛素是诊疗失误，在没有适应症的情况下为其应用激素，导致病情加重，构成医疗事故。2017年2月7日，济南市历下区卫计委委托济南医学会鉴定委员会对历下医院的的医疗行为是否构成医疗事故进行了鉴定。2017年3月7日济南医学会出具的济南医鉴[2017]3号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为：历下医院的诊疗过程严格按照医疗规范，诊断正确、治疗措施得当，不构成医疗事故。李宗快诉至一审法院，要求依法裁决。诉讼期间，一审法院向李宗快释明，根据民诉法“谁主张，谁举证”的原则，要求李宗快针对历下医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，李宗快明确表示不申请司法鉴定。另，李宗快主张历下医院没有眼科治疗资质，为其诊治手术的两位医生郭建莲、刘朝阳无行医资格，庭审期间，历下医院出具了医院和主治医师的批文和资格证书。一审法院认为，侵权责任的构成要件包括四个方面，即损害后果、违法行为、损害后果与违法行为之间存在因果关系、行为人过错。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，李宗快主张历下医院存在过错，应当提供证据证明历下医院的医疗行为存在过错、且与患者的损害后果之间存在因果关系。根据济南医学会出具的济南医鉴[2017]3号《医疗事故技术鉴定书》，历下医院的诊疗过程严格按照医疗规范，诊断正确、治疗措施得当，不构成医疗事故。经一审法院释明，李宗快不申请对历下医院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。根据民事诉讼法第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，应当提供证据。据此，李宗快应当承担举证不能的法律后果。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决：驳回李宗快的诉讼请求。案件受理费因李宗快家庭经济困难，无收入，经一审法院院长批准，经予减免。二审期间，李宗快提交以下证据：1、山东省眼科医院住院病历及白内障摘除手术记录复印件一份，上盖有山东省眼科医院病案复印专用章。李宗快称其右眼白内障手术在山东省眼科进行，左眼是在历下人民医院做的，供法院参考。2、2017年、2018年的血液化验单。证明李宗快没有三高、没有老年病。3、山东大学齐鲁医院的病历。李宗快称该病历是其术后眼睛胀、视物不清，又到山东大学齐鲁医院去看的病历。4、李宗快在历下区医院术后查体的心电图报告，证明其查体的心电图被历下医院换了，不是其查体时候的报告。历下医院质证称：1、山东省眼科医院记录的手术是右眼，和李宗快主张受到损害的部位不是同一个眼，历下医院做的是左眼，历下医院认为该证据认为和本案没有任何关联关系，不具有可比性。2、李宗快提交血液化验单时间是2017年、2018年，历下医院手术时间是2014年，两个时间跨度较长，历下医院认为该证据与本案缺乏关联关系，更缺乏证明效力。3、根据山东大学齐鲁医院的病历记载，李宗快左右眼视力正常，一个4.9、一个4.5，没有什么问题，不能证明李宗快受到损害的相关主张。4、心电图报告一审有了，还有出院记录，一审已经提交过了。山东省眼科医院住院病历及白内障摘除手术记录是李宗快进行右眼手术时的记录，与本案无关联性，本院不予采信。血液化验单反映的是李宗快的血液健康状况，不能证明历下医院存在医疗过错。山东大学齐鲁医院的病历只能证明李宗快曾去山东大学齐鲁医院就诊，且就诊时间是2016年12月7日，距离涉案手术时间已有两年多之久，无法证明历下医院的医疗行为与李宗快主张的损害之间存在因果关系。心电图上写有李宗快的相关信息，该心电图不能证明历下医院调换其检查报告，对该证据，本院不予采信。历下医院提交：1、《光明工程复检档案》，证明历下医院术前对李宗快进行了完整合规的各项检查和诊疗。2、李宗快给历下区人民医院手写的一份材料。在这个材料当中，李宗快自己认可重影一年半后逐渐消失，红眼球两年多才退红，证明手术比较成功，李宗快术后康复良好，所主张的重影病症已经不存在。李宗快对《光明工程复检档案》不予认可。对手写的材料，李宗快陈述应当是其写的，但其不认可历下医院的证明目的。《光明工程复检档案》记载有李宗快的后附有李宗快的户口本复印件及身份证复印件，李宗快对《光明工程复检档案》不予认可，但未提交相反证据证明，故本院对该证据予以采信。综合阅读手写材料的内容可以认定，李宗快并未认可历下医院的手术效果，不能达到历下医院的证明目的，故对该证据本院不予采信。经审理本院认定，一审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，李宗快主张无麻醉师为其麻醉致其手术失败，为其注射胰岛素致其病情加重，但根据济南医鉴[2017]3号《医疗事故技术鉴定书》的分析意见及结论记载，涉案手术过程符合医疗操作规范，未发现违反医疗卫生管理法律、法规及规章的行为，医方给予地塞米松静滴等药物治疗，符合眼科用药常规，用药合理，无违规行为，涉案手术不属于医疗事故。李宗快无相关证据足以反驳该鉴定书，也未提交其他有效证据证明历下医院的医疗行为存在过错、且与其主张的损害后果之间存在因果关系，故其要求历下医院承担侵权责任，本院不予支持。李宗快是参加光明工程的病例，并非常规情形下个人去医院就诊，因而未产生门诊病历，历下医院在《光明工程复检档案》记载了李宗快的术前检查情况，住院病历和白内障手术记录中详细记载了李宗快在历下医院的诊疗及手术情况，正常记录了诊疗过程，故李宗快主张历下医院从就诊至手术前未为其提供相关门诊病历，违反正常医疗程序，本院不予采信。李宗快主张历下医院未尽完全的告知义务，手术记录填写时间不真实、客观，但在白内障手术知情同意书上有李宗快的签字，李宗快也无证据证明手术记录时间确有错误，故对其该上诉理由本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费因李宗快家庭经济困难，经本院院长批准，准予免交。本判决为终审判决。审判长  刘彦亭审判员  郭维敬审判员  赵 雯二〇一八年十一月十六日书记员  韩 笑