四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2018)川01民终15549号 上诉人（原审被告）：成都金牛真爱医院有限责任公司。住所地：四川省成都市金牛区西安南路**。 法定代表人：苏美珍，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：元建国，四川博绅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈莉，四川博绅律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：胡文学，男，1962年5月29日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：宋成，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谭光建，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：胡小平，男，1988年3月28日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：宋成，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谭光建，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：胡中容，女，1991年5月2日出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：宋成，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谭光建，北京市中伦文德（成都）律师事务所律师。 上诉人成都金牛真爱医院有限责任公司（以下简称真爱医院）因与被上诉人胡文学、胡小平、胡中容医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2016）川0106民初9410号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月9日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 真爱医院上诉请求：撤销原审判决并发回重审，对四川西南司法鉴定中心的鉴定意见进行复核鉴定，对过错与损害结果的因果关系进行鉴定，不采纳鉴定意见。事实和理由：一审判决以鉴代审，认定事实错误，遗漏重要事实，程序错误，适用法律错误。一、一审判决依据的鉴定意见存在严重错误。1.鉴定意见认为真爱医院使用头孢呋辛、帕珠沙星两种抗生素联合静脉滴注欠规范，是专业知识错误，因帕珠沙星不是抗生素。头孢呋辛和帕珠沙星联合应用符合用药规范，是临床上常用的配伍。2.鉴定意见认为真爱医院没有心电图机、没有气管插管条件、没有心电监护仪，是事实认定错误。真爱医院有上述设备，这些都是医院的常规设备。鉴定意见认为真爱医院没有上述设备，当患者病情变化没能提供更完善的处理和急救措施存在过错，这是急救专业知识的错误，案涉病例根本不需要上述设备。3.鉴定意见遗漏因果关系这一重要委托事项。4.根据四川华西法医学鉴定中心的结论，死亡原因符合右侧卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血情况下，因心肌病致急性心功能不全死亡。其损害事实是心肌病急性心功能不全，而造成损害事实的原因是右侧卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血，与鉴定意见认定的所谓过错没有关系，不可能对损害事实加重或者减轻。因此，鉴定意见认定为过错与损害之间参与度45%-55%缺乏依据。二、鉴定人不具备相应的鉴定能力。1.质询时鉴定人不能回答什么是抗生素，不能回答头孢呋辛、帕珠沙星的作用机理，还错误认为帕珠沙星是抗生素，甚至将属于喹诺酮类的帕珠沙星认定为氨基糖苷类。证明鉴定人根本不懂抗生素，所以不具备抗生素方面的鉴定能力。2.案涉病例是心脏性猝死，鉴定人员给出的急救措施是“首先应进行心电监护、评估患者的呼吸、心跳、血氧饱和度、脉搏，根据脉搏情况判定是否需要升压药及查血之类的”，这是极其错误的。正确是急救措施是：立即识别心搏骤停、立即人工胸外按压、开通气道、人工呼吸、速快除颤、肾上腺素1㎎静推并3-5分钟重复。鉴定人缺乏急救的知识，根本不懂急救医学，所以不具备急救方面的鉴定能力。3.心脏病病理变化：部分心肌细胞坏死断裂，心肌细胞波浪状变Ⅲ级，心传导系统纤维化。质询时鉴定人不能回答这些病理变化的意义。前述病理变化中心肌细胞坏死断裂需要10小时，心肌细胞波浪状变Ⅲ级需要8小时，心传导系统纤维化则至少需要数月。患者从入院到死亡约5小时，说明损害在入院前就开始了，无证据证明入院后加速或加重了这种损害。因此鉴定人不具备病理学方面的鉴定能力。三、一审判决程序违法，以鉴代审，认定事实错误。1.由于鉴定意见存在严重错误及重大遗漏，鉴定人接受询问不是回答错误就是不能回答，真爱医院当庭提出质疑，但一审法院认为所涉问题太专业、听不懂，要求真爱医院提交书面意见。真爱医院于是提出复核鉴定申请，但一审法院不同意真爱医院的申请，直接导致事实认定错误，作出不公正的判决。2.鉴定意见遗漏了因果关系这一重要委托事项。3.成都中医药大学附属医院（以下简称中医附院）也是抢救的医疗机构，全部抢救过程1小时25分，真爱医院抢救了7分钟，中医附院抢救了1小时18分，抢救无效死亡。根据中医附院的抢救记录，其诊断和抢救措施与真爱医院一致，如果按鉴定人的认定，中医附院也存在过错。真爱医院申请追加中医附院为当事人，但一审法院凭借120记录不予准许，审判程序违法。4.一审法院对鉴定意见的错误不予审理，全面采信鉴定意见，明显以鉴代审。 胡文学、胡小平、胡中容辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。鉴定专家认为没有支持使用抗生素的依据，更没有联合用药的依据，因此认定医方用药错误。鉴定专家在听证会上询问了当事医生，医生回答没有相应设备。鉴定意见没有遗漏因果关系的鉴定。中医附院的120记录载明到场时患者已经死亡，显然与本案无关。虽然患者存在盆腔包块、心脏病等病史，但不足以致命。真爱医院明知患者存在心脏病史的情况下安排手术，缺乏风险评估，违规联合使用抗生素输液，增加心脏负担，诱发病情恶化，输液中，没有观察病情，抢救慌乱，延误抢救时机。鉴定意见客观公正，应当予以采纳。 胡文学、胡小平、胡中容2016年11月10日向一审法院起诉请求：判令真爱医院赔偿损失650596元：医疗费763元、误工费200元、护理费200元、交通费100元、丧葬费25233元、死亡赔偿金524100元、精神损害抚慰金100000元。 一审法院认定事实：康坤仁，女，汉族，1967年4月8日出生，户籍所在地为四川省江安县桐梓镇革新村小石盘组，系城镇居民。胡文学系康坤仁之夫，胡小平、胡中容系康坤仁之子女。 2016年10月15日，康坤仁因小腹痛疼前往成都金牛华协医院有限责任公司（后依法更名为真爱医院，以下统称真爱医院）就医，并支付医疗费763.4元。在输液过程中康坤仁昏迷，后经抢救无效死亡。 康坤仁在真爱医院诊断为：1.盆腔包块，2.盆腔炎，3.扩张性心脏病，4.病窦综合征。处理：1.对症处理，2.建议转上级医院手术，3.已经联系上级医院等待转院。处方载明，……临床诊断：盆腔炎，盆腔包块待查，1.0.9%氯化钠注射液250ml×1瓶，250mlivgtt，注射用头胞呋辛钠0.75g×2瓶，甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液100ml×2瓶。康坤仁在真爱医院的病历载明，……2016年10月15日12：56，首诊医生接到家属通知病人昏迷立即到现场，现场见病人呼之不应，查见病人脉搏细弱，立即更换0.9%NS并静肪推注肾上腺素1mg，胸外心脏按压，测生命体征，体温35.9℃，血压未测出；12：58，麻醉师到场，给与吸氧等抢救；12：59，主治医师到场，未测出血压级微弱心跳，给与肾上腺素1ml；13：03，120到场由120指挥抢救。 中医附院于12：59接120通知后，于13：02到达现场进行抢救，抢救记录载明：到达现场，患者平卧于病床，意识丧失、呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，直径约6mm，主动脉搏动消失；现场真爱医院医务人员在场；立即予以胸外心脏按压，置喉罩，联接呼吸机，肾上腺素1mg静推，准备除颤；此后肾素每3分钟静推；13：20分……同时予以除颤，期间多次与患者家属及真爱医院医务人员（沟通），患者无生命迹象，家属情绪激动，无法接受，抢救至13：50，患者呼吸及心跳均未恢复……呼吸机氧源耗尽……持续胸外心脏按压，抢救至14：20分，期间多次吸痰，吸到大量血色分泌物，至14：20分，患者呼吸心跳仍未恢复，患者大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，直径约6mm，光反射消失，心电图呈一等电线，患者已死亡；死亡原因：呼吸循环衰竭、猝死…… 2016年10月17日，真爱医院、胡小平共同委托四川华西法医学鉴定中心对康坤仁的尸体解剖明确其死亡原因。2016年11月7日，四川华西法医学鉴定中心鉴定：康坤仁死亡原因符合在右侧卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血情况下，因心肌病致急性心功能不全死亡。真爱医院支付了鉴定费19000元。康坤仁死亡后，真爱医院支付了遗体接送费等共计4980元、殡葬礼仪服务费17660元，并向胡小平支付了生活住宿补助费3000元。 一审诉讼中，一审法院依法委托四川西南司法鉴定中心对真爱医院的诊疗行为是否存在过失，过失与损害结果之间是否存在因果关系，真爱医院是否应当承担责任及责任程度进行鉴定。2017年9月21日，四川西南司法鉴定中心出具鉴定意见，“分析说明”载明，1.根据康坤仁2016年10月15日在真爱医院的主诉“小腹疼痛1＋天”，既往史“2016年8月25日在院外查见扩张性心脏病，××病毒携带者”，妇科查体“阴道：畅，见分泌物色稍黄，宫颈：充血，潮红明显，扪及下腹部包块约小西瓜大小，压痛”，结合B超检查“盆腔囊性占位，盆腔积液”，初步诊断：1.盆腔包块；2.盆腔炎；3.扩张性心脏病；4.病窦综合征，给予“头孢呋辛、帕珠沙星”两种抗生素联合静脉滴注，其抗生素使用欠规范（如用药方案、用药途径等），存在过错；2.根据康坤仁四川省人民医院病历记载“扩张性心肌病（B期），EF值下降性心衰，心功能Ⅰ-Ⅲ级，子宫切除术后左侧巨大囊性占位”等，结合真爱医院门诊病历既往记载“患者于2016年8月25日在院外查见扩张性心脏病，××病毒携带者”，B超提示“盆腔囊性占位”，真爱医院知晓康坤仁患有严重心脏疾病及盆腔囊性占位，但在提供的真爱医院病历资料中未见对其相关病情严重性的评估及医方自身医疗条件的局限性与患者的基础性心脏病可能存在猝死的严重后果向患者告知的记录，也未见医方在患者进行诊疗过程的观察记录，存在过错；3.根据尸检报告“康坤仁死亡原因符合在右侧卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血情况下，因心肌病致急性心功能不全死亡”，正如医方所诉，患者卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血等均为心脏骤停（猝死）的诱发因素；故医方在收治此类患者应能评估到患者自身疾病的严重性，医方称自身设备中没有心电图机，没有气管插管条件，没有心电监护，故当患者病情变化时没能提供更完善的处理及急救措施，存在过错；4.关于医方资质问题，请向当地卫生行政管理部门核实；综上所述，康坤仁的死亡考虑为自身基础疾病（心肌病），在右侧卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血诱发急性心功能不全所致；真爱医院在对康坤仁的治疗行为中存在过错，可能影响患者存活的机会，建议过错参与度为45%-55%。胡小平垫付了鉴定费10000元。 一审庭审中，经真爱医院申请，具有鉴定资格的鉴定人员郑娇出庭予以说明，鉴定人员主要陈述称：鉴定机构根据陈述会的提问，确认真爱医院无心电图机、心电监护仪及气管插管仪；抗生素包括抗菌药物，鉴定机构鉴定时参考了《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》；心脏猝死是不可预见的，根据康坤仁的病情，可能存在猝死的风险，真爱医院条件有限，未对病患心脏病进行相关处置，但应当告知病患风险，对方可有选择权；根据病历记载的病患情况，鉴定机构认为需要的急救措施首先应该进行心电监护，评估患者的呼吸、心跳、血氧饱和度、脉搏，根据上述指标进行相应抢救，比如进行气管插管或正压通氧，根据脉搏的情况判定是否需要升压药及查血之类的；在所有病历材料中未见120抢救1小时的相关记录，120到场时的相关情况也不清楚，根据患方陈述120到场时患者已无脉搏、无心跳、无呼吸；病人康坤仁有基础性心脏疾病，在真爱医院就医前，曾到四川省人民医院就诊，诊断为扩张性心肌病，EF值下降性心衰，心功能二-三级，表明当时病人具有严重的心脏基础疾病，还有左侧巨大囊性占位，具有蒂扭转的风险，本次在真爱医院以小腹疼痛就诊，根据之前的诊断加上本次的就医的主诉及症状，应当考虑到可能存在卵巢蒂扭转的可能，该病的处理方式需急诊手术，结合患者存在心脏基础疾病，治疗风险高，应至条件较好或能够两种病合并治疗的综合医院进行治疗；由于真爱医院不具有做该类手术的条件，患者在该院就诊延误了其最佳治疗时机，故鉴定机构认为康坤仁的死亡与真爱医院的过错行为具有因果关系；扩张性心肌病是进展性的疾病，即使治好了，后期也会继续发展；等等。真爱医院垫付了鉴定人员出庭费用300元。 一审法院认定以上事实，主要采信了常住人口登记卡、门诊病历、120抢救记录、司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、收条等证据和庭审笔录。 一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”经四川西南司法鉴定中心鉴定，真爱医院的诊疗行为主要存在以下过错：1.抗生素使用欠规范，存在过错；2.病历资料中未见对其相关病情严重性的评估及医方自身医疗条件的局限性与患者的基础性心脏病可能存在猝死的严重后果向患者告知的记录，也未见医方在患者进行诊疗过程的观察记录，存在过错；3.当患者病情变化时没能提供更完善的处理及急救措施，存在过错。鉴定机构认为，康坤仁的死亡考虑为自身基础疾病所致，但真爱医院在对康坤仁的治疗行为中存在过错，可能影响患者存活的机会，建议过错参与度为45%-55%。故真爱医院作为医疗机构，对康坤仁的诊疗活动存在过错，结合医疗侵权行为的归责原则，案件综合情况，酌定真爱医院承担50%的赔偿责任。真爱医院申请进行司法鉴定复核，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，且鉴定人员亦依其申请出庭接受质询，故对真爱医院的申请，不予准许。 关于真爱医院提出追加中医附院为第三人的申请，根据一审庭审查明事实及中医附院的120记录，该医院医护人员到场时，康坤仁“意识丧失、呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，直径约6mm，主动脉搏动消失”，故对真爱医院的请求不予准许。 一审法院对康坤仁死亡的损失确定如下：医疗费763元、丧葬费27212.5元（54425元/年÷2）、死亡赔偿金566700元（28335元/年×20年）；四川华西法医学鉴定中心鉴定费19000元、四川西南司法鉴定中心鉴定费10000元、鉴定人员出出庭费用300元，合计623975.5元。真爱医院应承担311987.75元。精神损害抚慰金酌定为25000元，故真爱医院应承担336987.75元。扣除垫付的鉴定费及鉴定人员出庭费用19300元，以及遗体接送费4980元、殡葬礼仪服务费17660元、生活住宿补助费3000元，真爱医院应向支付292047.75元。胡文学、胡小平、胡中容另主张真爱医院赔偿误工费、护理费、交通费，因未提交相应证据予以证明，不予支持。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、真爱医院于判决生效之日起十日内向胡文学、胡小平、胡中容赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计292047.75元；二、驳回胡文学、胡小平、胡中容的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3653元，由真爱医院负担。 二审中，当事人均无新证据提交。本院认定以下事实：帕珠沙星属喹诺酮类抗菌药。鉴定意见记录专家询问医方：是否有心电监护？有无气管插管？是否有心电图检查；医方均回答没有。本院查明的其他事实和采信的证据和一审法院查明的事实和采信的证据一致，对一审法院已经查明的事实，本院予以确认。 本院认为，根据双方的主张，本案争议的焦点是：1.是否遗漏必要的诉讼参加人；2.真爱医院是否承担侵权责任。对争议焦点，本院分述如下： 遗漏当事人问题。真爱医院主张中医附院应作为第三人，民事诉讼的第三人是指与案件存在直接利害关系的人，中医附院确实参与了抢救，但中医附院的抢救行为发生在康坤仁已经病发昏迷的情况下，说明最终致康坤仁死亡的原因已经产生，没有其他证据证明与中医附院的抢救行为有关，尚不能确定中医附院与本案有直接利害关系，一审法院不准许追加并无不当。真爱医院的该项上诉理由没有事实和法律依据，本院依法不予支持。 双方争论主要集中在过错及因果关系程度的鉴定意见上，鉴定意见明确了真爱医院存在三项过错行为，一是头孢呋辛、帕珠沙星两种抗生素联合静脉滴注，其抗生素使用欠规范；二是诊断、评估、观察及告知不足；三是缺乏设备，抢救不足。帕珠沙星是喹诺酮类抗菌药，并非抗生素，鉴定机构认定为两种抗生素联合滴注，明显与事实不符，在此基础上得出的抗生素使用欠规范的结论明显不能成立。真爱医院因自身条件限制，在已经知道出康坤仁有心脏病及右侧卵巢囊性占位性质待诊的情况下，只针对康坤仁的盆腔炎进行输液治疗，而没有及时告知康坤仁转院治疗，当时康坤仁生命体征稳定，不存在限制转院的情形，在输液过程中，康坤仁因右侧卵巢巨大多房性囊肿急性蒂扭转伴出血情况下，导致心肌病致急性心功能不全死亡。简言之，康坤仁自身存在可能导致死亡的严重疾病，真爱医院已知这些疾病存在，但自身存在医疗条件不足，又没有及时告知转诊或转院，可能延误疾病治疗时机，影响生存机会。同时，真爱医院虽然不是没有心电图机等设备，但对本就存在心脏病的康坤仁没有进行心电监护和心电图检查，不符合诊疗常规，也会影响真爱医院医务人员对康坤仁疾病情况的评估和判断。因此，鉴定意见评定的真爱医院存在疾病评估不足和告知不足的过错结论成立。鉴定意见中参与度的评价即是因果关系程度的鉴定，不存在遗漏鉴定事项的情形。 康坤仁死亡的结果与真爱医院对其疾病评估不足和告知不足的过错相关，真爱医院应当承担与其过错相关的赔偿责任。真爱医院的过错情形少于鉴定意见评定的过错情形，鉴定意见对过错的评定部分不当，参与度应当作相应调整。疾病治疗是医学科学问题，最好的治疗效果是应该的追求结果，但并不能强求医疗机构必须治好一切疾病，康坤仁死亡的根本原因是自身疾病突发，真爱医院的过错行为的原因参与度只应当是次要原因。综合案件情况，本院确定真爱医院承担30%的赔偿责任。按照一审判决确定的康坤仁死亡的物质损失623975.5元，由真爱医院按30%比例赔偿187192.7元，根据损害结果和因果关系程度等因素，本院确定精神损害抚慰金20000元。扣除真爱医院垫付的鉴定、遗体接送、殡葬服务等费用44940元，真爱医院还应赔偿162252.7元。 综上，真爱医院的上诉请求部分成立，对符合法律规定部分予以支持。一审判决认定主要事实清楚，但判决赔偿比例不当，应予纠正。依照《依照中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，裁定如下： 一、撤销成都市金牛区人民法院（2016）川0106民初9410号民事判决； 二、成都金牛真爱医院有限责任公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿胡文学、胡小平、胡中容医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金共计壹拾陆万贰仟贰佰伍拾贰圆柒角（小写¥：162252.7元）； 三、驳回胡文学、胡小平、胡中容的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3635元，由胡文学、胡小平、胡中容负担2544.5元，成都金牛真爱医院有限责任公司负担1090.5元。二审案件受理费2085元，由成都金牛真爱医院有限责任公司负担1282元，胡文学、胡小平、胡中容负担803元；多预交的二审案件受理费1568元予以退回。当事人应分担的诉讼费用，在履行判决义务时一并结算支付。 本判决为终审判决。 审判长  谷金霞 审判员  唐 健 审判员  徐苑效 二〇一八年十一月二十五日 书记员  孔冬梅