江西省赣州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）赣07民终4210号 上诉人（原审被告、反诉原告）：高校园区管理处虎形村卫生室，地址：赣州蓉江新区赣州师院斜对面虎形翰林康居小区。 负责人：陈武。 上诉人（原审被告、反诉原告）：陈武，男，1966年3月28日出生，汉族，住赣州市章贡区。 上诉人共同的委托诉讼代理人：高佳福，江西正制律师事务所律师。 被上诉人（原审原告、反诉被告）：黄建华，女，1981年12月27日出生，汉族，系宗谱荣的妻子，现住赣州蓉江新区。 被上诉人（原审原告、反诉被告）：宗家雪，男，1952年12月19日出生，汉族，系宗谱荣的父亲，住赣州蓉江新区。 被上诉人（原审原告、反诉被告）：吴作炳，女，1952年12月19日出生，汉族，系宗谱荣的母亲，住赣州蓉江新区。 三被上诉人共同的委托诉讼代理人：刘春，赣州蓉江新区法律援助中心指派律师。 上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武因与被上诉人黄建华、宗家雪、吴作炳医疗损害责任纠纷一案，不服江西省赣州经济技术开发区人民法院（2018）赣0791民初1243号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月14日立案后，依法组成合议庭，以询问调解方式进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任；2.依法撤销《医疗纠纷赔偿协议》；3.本案一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决不公，偏袒被上诉人，错误认定《医疗纠纷赔偿协议》合法有效，请求二审法院予以撤销。该协议不符合协议的法定形式要件，被上诉人仅在协议中要求上诉人赔偿49万元，既没有向上诉人列明各赔偿项目和赔偿标准，也没有告诉人上诉人该49万元是如何计算的，上诉人是在完全不知情的情况下被迫签订的，违背了上诉人的真实意思表示。上诉人要求撤销协议符合《中华人民共和国合同法》第五十四条的规定。二、一审判决认定事实不清，证据不足。一审判决认定上诉人陈武存在过错无事实依据。上诉人不存在修改处方笺的行为；上诉人履行了询问病史的职责；一审法院未查明医疗过错与患者死亡是否存在因果关系及责任大小；一审法院认定上诉人放弃医疗事故鉴定证据不足，认定上诉人拒绝在医疗事故鉴定申请书上签字无事实依据。双方选择到赣州市医疗纠纷调解中心进行调解本就是自愿的，不是医疗纠纷调解的必经程序，调解中心只是建议双方进行鉴定，当事人有权选择鉴定也有权选择不进行鉴定。上诉人在一审期间申请医疗事故鉴定，未获准许，明显偏袒被上诉人。三、一审判决适用法律错误、程序违法。 被上诉人黄建华、宗家雪、吴作炳辩称，从案件事实及现有的证据来看，均可以确定上诉人存在违反“诊前应当询问患者既往病史”诊疗规范的情况下，对糖尿病患者宗谱荣使用大剂量的葡萄糖，且在事发后恶意修改相关病历资料意图逃避责任，存在医疗过错。在能够确定上诉人存在医疗过错的情况下，双方就赔偿事宜签订的《医疗纠纷赔偿协议》具有目的正当性。结合双方签订的时间、地点和现场环境，可以确定是双方合意达成的，协议合法有效，对双方均具有法律约束力。上诉人主张协议存在协迫的情形，请求撤销，应承担相应的举证责任。双方的权利义务应依据协议予以界定，充分尊重双方达成的协议。在双方达成一致赔偿意见且形成书面协议的情况下，上诉人违背诚信原则拒不履行协议约定的义务，被上诉人亦同意进行鉴定，并向赣南医学院司法鉴定中心足额缴纳了鉴定费，上诉人却在鉴定中心当场反悔，拒不在申请表上签字，致使鉴定无法进行。后上诉人在一审期间申请鉴定，一审法院不予以准许，有事实依据。上诉人存在医疗过错确认无疑，双方对赔偿数额达成一致协议，没有必要进行司法鉴定。一审判决适用法律正确，程序合法。 被上诉人黄建华、宗家雪、吴作炳向一审法院起诉请求：1．判令虎形村卫生室、陈武支付黄建华等人赔偿金计490000元；2．本案的诉讼费由虎形村卫生室、陈武承担。一审期间，上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武提起反诉，请求：1．判令撤销陈武与黄建华等人于2018年5月4日签订的《医疗纠纷赔偿协议》；2．本案诉讼费用由黄建华等人承担。 一审法院认定事实：黄建华的丈夫宗谱荣（即宗家雪、吴作炳之子）生前长期、多次在虎形村卫生室看病治疗。2018年5月2日16时许，宗谱荣因感冒到虎形村卫生室看病治疗，陈武用葡萄糖注射液对宗谱荣（糖尿病患者）进行了注射。后宗谱荣治疗回家休息，因身体不适于当日24时许送至赣州市人民医院进行紧急抢救无效死亡。2018年5月3日14时许，黄建华等人到虎形村卫生室要求陈武出具治疗处方，陈武不同意将处方笺原件交给黄建华等人，重新誊写了处方笺1份交给黄建华等人，该处方笺显示葡萄糖用量为500ml。但陈武提供的原处方笺复印件显示，陈武留底的处方笺存在涂改的痕迹，葡萄糖用量从500ml被改为了200ml。2018年5月4日15时许，黄建华等人在虎形村卫生室与陈武就赔偿事宜达成协议，并由陈武书写《医疗纠纷赔偿协议》1份。双方约定，由陈武对此次医疗后果承担责任赔偿宗谱荣家属490000元，于2018年5月10日前支付250000元，于2019年1月28日前支付240000元。因黄建华认为陈武自书协议字迹潦草，遂由黄建华重新誊写1份，陈武签字并加盖手印确认。上述两份协议，陈武手写的协议由陈武本人留底，黄建华誊写、陈武签字并加盖手印的协议由黄建华等人保存。陈武出具协议后，以上洗手间为由缓和气氛。后陈武认为其是在被胁迫的情况下签订的《医疗纠纷赔偿协议》，于2018年5月6日向高校园区派出所报案，派出所对陈武作了询问笔录。2018年5月7日，陈武向潭口卫生院汇报此事，案涉药物、原处方笺等被依法封存。2018年5月9日上午，双方在蓉江新区社会事务管理局的主持下进行调解，但因双方分歧较大无法达成调解。后双方又在赣州市医疗纠纷调解中心调解无果，赣州市医疗纠纷调解中心告知双方需共同委托司法鉴定中心进行司法鉴定，黄建华等人于2018年5月10日向赣南医学院司法鉴定中心缴纳了鉴定费7000元，但因陈武拒绝在鉴定申请书上签字而未能鉴定。 赔偿协议书签订后，陈武未按照约定支付赔偿款，黄建华等人与陈武多次协商未果，因而提起本案诉讼。双方在庭审中对事情经过等均作了陈述。黄建华等人认为陈武对宗谱荣的死亡存在过错，赔偿协议的签订不存在胁迫的情形，整个协议签订过程应当被虎形村卫生室的监控摄像头记录下来，要求陈武按照赔偿协议向其支付相应款项；陈武认为其治疗行为对宗谱荣的死亡不存在过错，其系按诊疗规范进行的治疗，无需承担责任，《医疗纠纷赔偿协议》系在被胁迫的情形下签订的，提起反诉要求撤销双方之间的《医疗纠纷赔偿协议》，对黄建华等人关于监控摄像头的陈述回复称虎形村卫生室的摄像头早已损坏，并申请调取宗谱荣的病历、处方原件，申请对其医疗行为与宗谱荣的死亡进行过错责任的司法鉴定。 一审法院认为，本案的争议焦点是陈武在本次医疗事故中是否存在过错、双方于2018年5月4日签订的《医疗纠纷赔偿协议》是否有效以及陈武应否向黄建华等人支付赔偿款的问题。一、关于陈武在本次医疗事故中是否存在过错的问题。陈武称其是按照诊疗规范对宗谱荣进行治疗，并询问了宗谱荣是否存在既往病史，在宗谱荣否认其存在既往病史的情况下才进行的治疗，并申请对其医疗行为与宗谱荣的死亡进行过错责任鉴定。一审法院经审查认为，1．按照诊疗规范，陈武应当在诊疗过程中明确询问患者有无既往病史，并依据《医疗机构病历管理规范》和《病历书写基本规范》将病历以书面形式记录在病历材料中，宗谱荣生前多次在其卫生室看病治疗，陈武理应对宗谱荣的既往病史进行询问并作记录，而陈武提供的病历资料均未显示其有按诊疗规范对宗谱荣的既往病史作询问并记录。2．陈武提供的原始处方笺复印件显示，该份处方笺存在有修改的痕迹。根据相关规定，处方书写要求字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。而陈武提供的原处方笺复印件显示，其修改处并未签名并注明修改日期。3．关于鉴定问题。赣州市医疗纠纷调解中心调解时，告知双方需共同委托进行司法鉴定，在黄建华等人已缴纳鉴定费的情况下，陈武拒绝在鉴定申请书上签字导致未能进行鉴定，应视为放弃鉴定的权利，其现又申请鉴定，一审法院不予准许。因此，陈武在治疗糖尿病患者宗谱荣时，既未询问其既往病史并按规范作相应记录，修改处方笺时也未按规范进行注明，其医疗行为存在过错。二、关于2018年5月4日双方签订的《医疗纠纷赔偿协议》是否有效的问题。陈武辩称赔偿协议并非其真实意思表示，系在被胁迫的情况下签订的《医疗纠纷赔偿协议》。根据《中华人民共和国民法总则》第一百四十八条规定，“一方或者第三方以胁迫手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受胁迫方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销”，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第六十九条规定，“以给公民及其亲友的生命健康、荣誉、名誉、财产等造成损害为要挟，迫使对方作出违背真实的意思表示的，可以认定为胁迫行为”。一审法院认为，黄建华等人与陈武于2018年5月4日签订的《医疗纠纷赔偿协议》有效。黄建华等人与陈武签订《医疗纠纷赔偿协议》的目的，是解决当事人之间的医疗纠纷，合同目的具有正当性，其结果也符合公平原则的要求。之后黄建华等人因与陈武之间存在医疗纠纷而要求陈武签订赔偿协议，是其依法享有的权利，不存在手段上的非法性。同时，陈武为避免出现更大矛盾及由此带来的不利影响而签订《医疗纠纷赔偿协议》，是陈武基于自身利益考虑自愿作出的决定，并非是受胁迫的结果。陈武辩称黄建华等人到虎形村卫生室要求其赔钱、赔命、情绪激动，宗家雪、吴作炳以死相逼，其与黄建华等人签订《医疗纠纷赔偿协议》是受胁迫的结果，但并未提供充分证据证明黄建华等人确有上述行为。陈武在黄建华等人称可查看虎形村卫生室监控以查明事实时，回复称监控早已损坏，一审法院无法据此查明案件事实。据陈武自述其在签订协议后以上洗手间为由缓和气氛，可见黄建华等人并未限制其人身自由，其有充足的时间报警处理。陈武在《医疗纠纷赔偿协议》签字并按手印的行为，应视为其对上述协议的认可；其仅以其签订协议两天后的报警记录及派出所作的询问笔录来证实其签订协议是受胁迫的结果，一审法院不予采信。三、关于陈武应否向黄建华等人支付赔偿款的问题。依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案事故发生后，黄建华等人与陈武就赔偿事宜达成协议，协议内容不违反法律规定，该协议依法成立并发生法律效力。黄建华等人据此要求虎形村卫生室、陈武支付赔偿款于法有据，一审法院予以支持。双方签订的《医疗纠纷赔偿协议》约定了赔偿款的支付方式，即于2018年5月10日前支付250000元，于2019年1月28日前支付240000元，一审法院予以认可。判决：一、限被告（反诉原告）高校园区管理处虎形村卫生室、陈武于判决生效后十日内向原告（反诉被告）黄建华、宗家雪、吴作炳支付赔偿款250000元；剩余240000元赔偿款于2019年1月28日前付清；二、驳回被告（反诉原告）高校园区管理处虎形村卫生室、陈武的全部反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费8650元，反诉案件受理费300元，合计8950元，由被告（反诉原告）高校园区管理处虎形村卫生室、陈武负担。 本院二审期间，上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武围绕上诉请求依法提交了以下证据：证据1.江西三和医药有限公司销售复核清单（从2017年12月24日-2018年4月21日），拟证明上诉人购进的药品中没有500ml规格的葡萄糖注射液，只有250ml的葡萄糖注射液，不存在上诉人向宗谱荣注射500ml葡萄糖注射液的事实。证据2.急诊抢救记录单（根据本院向上诉人委托诉讼代理律师出具的调查令，由上诉人代理律师持调查令向赣州市人民医院调查取得），拟证明宗谱荣在抢救之前就已经死亡，疾病诊断证明书不能证明宗谱荣的死因和宗谱荣的死亡与上诉人的医疗行为之间存在因果关系。本院组织当事人进行了质证。证据1无其他证据佐证，不足以证明相关事实；证据2与本案没有关联性，上述证据本院均不予采信。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武在其与被上诉人黄建华、宗家雪、吴作炳发生医疗纠纷以后，对死者宗谱荣在其诊所诊疗期间形成的处方笺进行涂改，存在明显不当，可视为对病历进行篡改，足以认定上诉人存在一定的过错。上诉人陈武与被上诉人黄建华、宗家雪、吴作炳均为完全民事行为能力人，具有完全的认识和辨认能力，可以独立进行民事活动，对各自从事签订协议等民事行为将要产生的法律后果应有充分的思想认识。在上诉人对宗谱荣的诊疗行为存在一定过错的情况下，上诉人与被上诉人就宗谱荣死亡赔偿事宜达成一致意见，并签订《医疗纠纷赔偿协议》，应视为双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有法律效力。上诉人主张协议是在对方胁迫下签订并显失公平，但未提交充足的证据予以证明，本院不予采纳。 关于鉴定问题，在赣州市医疗纠纷调解委员会的建议下，被上诉人曾申请赣南医学院司法鉴定中心进行鉴定，并缴纳了鉴定费，上诉人亦到场。因上诉人不配合，拒不在鉴定申请书中签字，导致鉴定无法进行。上诉人虽然在二审期间再次申请重新鉴定，但未提出证据保全申请。一审宣判后被上诉人已将死者宗谱荣的尸体进行火化，将死者入土为安。本案在客观上已无法对死者的死亡原因进行鉴定。本案鉴定不能主要是上诉人的原因造成的，被上诉人在鉴定问题上并无明显过错，相应的不利后果应由上诉人承担。 综上所述，上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8650元，由上诉人高校园区管理处虎形村卫生室、陈武负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  沈象筠 审 判 员  李 平 审 判 员  宋玉玲 二〇一八年十一月二十八日 书 记 员  刘恒芬 代理书记员  姚冰霞