辽宁省丹东市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）辽06民终1601号 上诉人（原审原告）：张希有，男，1932年3月10日出生，汉族，无职业，住丹东市振安区。 委托诉讼代理人：蒋光福，辽宁凡响律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区。 负责人：关北一，该公司总经理。 委托诉讼代理人：武晓彬，女，平安养老保险股份有限公司辽宁分公司员工。 委托诉讼代理人：张岩，女，平安养老保险股份有限公司辽宁分公司员工。 上诉人张希有因与被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省丹东市振安区人民法院（2018）辽0604民初506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年10月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张希有的委托诉讼代理人蒋光福，被上诉人平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人武晓彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张希有上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判被上诉人给付身故保险金30万元及意外医疗保险金1299.05元。事实和理由：一审判决认定事实错误。被保险人的死亡证明（推断）书中虽然记载其死亡原因为呼吸循环衰竭，但呼吸循环衰竭却并非单纯因为自身疾病所导致，另外还包括由于脑外伤所引起。上诉人在一审时提供的被保险人摔倒时视频记录了被保险人在试图绕过障碍物时摔倒，头部重重撞在小推车扶手上而后昏倒。该视频作为证据已明显证明被保险人是由于意外摔倒撞伤头部而最终导致死亡。被保险人的意外摔倒完全符合保险条款第十七条解释的“外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的”表象。被上诉人在一审时辩称“被保险人摔倒前存在停滞、摇晃、地面平坦等细节，明显符合疾病发病过程”，但是被保险人是残疾人士（保险人对此完全知情），停滞、摇晃本就是其日常的肢体特征，从视频可以看到，被保险人虽有残疾，但走路的速度并不慢。故不能依此认定其存在疾病发病。综上，一审判决对视频记录的被保险人头部重重一撞的实际情形视而不见，对脑外伤完全能够引起呼吸循环衰竭的医学知识不予详查，存在法律上和事实上的认定错误；一审判决适用法律存在错误。被上诉人为投保人提供的人身保险合同所载的“平安一年期团体定期寿险条款”为2009版本，根据其第四条约定“被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”。但投保单及保险单中却显示被上诉人提供的险种为“平安意外身故团体定期寿险（2013版）”。二者对保险责任的约定存在明显不同，投保人可以从保险合同中看到被上诉人对疾病身故承担保险责任，没有证据证明被上诉人向投保人对合同中所载的2009版与投保的2013版存在什么不同进行了明确的解释，投保人有理由相信投保的险种为2009版，故被上诉人应承担保险责任， 平安养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应驳回上诉，维持原判。1、上诉人提交的投保单，并不是本案涉及的投保单，也不是我方在一审陈述时举证的投保单，上诉人提交的投保单生效日期为2016年11月28日，是本次纠纷所涉及保单的上一年度的保单，与本案无关且我公司在一审中提交的保单生效日期是2017年11月27日，所以上诉人刚才提交的投保单不能作为本案的证据，与本案无关，更不能用此推翻一审判决所认定的事实。2、关于平安寿险一年仅承担意外身故责任是投保人通过特别约定在投保单中提出的，是对格式条款的变更，按照保险法司法解释二第14条规定，此类投保单非格式条款的内容优先适用。3、上诉人所述适用2013版平安一年定期寿险条款没有约定在合同中，不是合同的内容，上诉人引用不是合同内容来主张保险金没有合同及法律依据。 张希有向一审法院起诉请求：1、判令被告给付身故保险金30万元；2、判令被告给付意外医疗保险金1299.05元。 一审法院认定事实：2017年11月24日，丹东同达涂料有限公司作为投保人，为张云田等31人在被告处投保了团体人身保险，于同年11月29日签订保险单。保险项目为团体一年定期（P0410）、附加意外医疗（P0512）。保险期间为2017年11月29日至2018年11月28日。投保单及保险单均特别约定，投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病及上述疾病的并发症属除外责任；投保前已有身体残疾引发的保险事故属除外责任，P0410险种仅承担意外身故责任。因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，按其合理住院日数乘以80元给付意外住院津贴，最多给付180天。平安一年期团体定期寿险条款第四条：被保险人因意外事故或疾病身故，本公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第十三条：保险金申请由身故保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料，（四）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。第二十四条：意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2018年1月17日，被保险人张云田行走途中倒在旁边的小推车上，在送住医院的途中经抢救无效死亡，发生医疗费1299.05元。居民死亡医学证明（推断）书记载张云田死亡原因为呼吸循环衰竭。 被保险人张云田未婚，无子女，其母亲梁淑珍已去世。被保险人张云田死亡后，其父亲张希有向被告申请给付保险金，被告于2018年1月17日向张云田的家属、法定受益人发出通知，要求对被保险人张云田进行明确死因的尸体解剖鉴定，原告及张云田的其他亲属表示放弃作尸体解剖鉴定。2018年3月1日，被告向原告作出处理决定，以被保险人张云田系呼吸循环衰竭，非意外死亡为由，不予给付保险金。 一审法院认为，丹东同达涂料有限公司作为投保人，为张云田等31人在被告处投保的团体人身保险，是双方的真实意思表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，应为合法有效。按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条的规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。虽然《平安一年期团体定期寿险条款》第四条载明被保险人因意外事故或疾病身故，保险公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。但从投保单及保险单可以证明丹东同达涂料有限公司为张云田投保的仅是人身意外事故保险。故被告承担保险责任的前提是张云田的死亡符合保险条款约定的意外事故情形，即指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。根据上述法律规定及双方约定，原告作为受益人应当对本次保险事故发生的原因承担举证责任。现原告提供的张云田摔倒时的视频及居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为呼吸循环衰竭，均不足以认定张云田系因意外事故死亡。故对原告的诉讼请求，一审法院不予支持。 一审法院判决：驳回原告张希有的诉讼请求。案件受理费5820元，由原告张希有负担。 二审中，张希有提供2017年3月28日的职业健康检查表，证明被保险人张云田在身体检查显示不存在导致呼吸循环衰竭类的疾病，其身体健康。张希有申请二名证人出庭，证明张云田去世当天身体没有异常状况。结合一审视频及两名证人证言，证明死者生前是有残疾的，腿脚不方便，走路摇晃是正常状态。一审被上诉人表述其摔倒前存在停滞、摇晃是符合疾病发病过程的表述与客观事实不符，不能因走路摇晃就推定为死者在当时处在发病状态。 平安养老保险股份有限公司辽宁分公司的质证意见为对职业健康检查表的真实性、相关性有异议，该证据没有任何内容证明排除张云田未患有呼吸循环衰竭类疾病，该证据显示张云田患有脂肪肝、高血压疾病，检查时间为2017年3月，不能代表张云田2018年的身体状况，也不能证明其身体健康，不能反驳死亡医学证明认定的死亡原因，且与本案无关。对二名证人的证言的合法性、真实性及相关性都有异议。合法性方面该证人证言已经超过举证期限，没有在一审程序中出现，且不是上诉人无法获得的证据，证人证言在二审中不属于新证据，举证时间上也不符合法律规定。相关性方面证人不能从外观来判断一个人的健康状况，仅凭证人证言不能推翻抢救张云田的医疗机构出具的死因认定，且证人证明的事实也不是本案争议焦点的事实。最后，该证人证言内容没有与形成的客观证据形成印证，且证人证言有不稳定性，不能用作本案的定案依据，也不能推翻一审已经认定的事实。针对上诉人所述仅凭走路摇晃就推定张云田发病的论述不真实，我方不是仅凭走路摇晃推定发病，而是以死亡医学证明所认定的死亡原因认定，视频显示摔倒地点的地面非常平坦，地面无障碍物，张云田也没有与其他物件相碰，张云田属于自然倒地。 综合当事人的举证、质证意见，本院认证如下：上诉人提供的职业健康检查表系原件，对该证据真实性予以确认，但该证据不足以证明上诉人系因意外事故而死亡。二名出庭证人的证言无法证明上诉人系因意外事故而死亡。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案丹东同达涂料有限公司作为投保人，为张云田等31人在被上诉人处投保的团体人身保险，是双方的真实意思表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，应为合法有效。按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条的规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。虽然《平安一年期团体定期寿险条款》第四条载明被保险人因意外事故或疾病身故，保险公司按其保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。但案涉投保单及保险单可以证明丹东同达涂料有限公司为张云田投保的仅是人身意外事故保险。故被上诉人承担保险责任的前提是张云田的死亡符合保险条款约定的意外事故情形，即指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案上诉人虽然提出视频证明张云田系由于意外摔倒撞伤头部而最终导致死亡，但被上诉人为明确张云田死因，通知上诉人要求对张云田进行明确死因的尸体解剖鉴定，上诉人放弃做尸检，且居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为呼吸循环衰竭，另外，上诉人二审提供的证据及出庭证人的证言亦不足以证明张云田系因意外事故死亡，故本案证明张云田系因意外事故死亡的证据不充分。一审法院未支持上诉人的诉讼请求并无不当。上诉人的上诉请求及理由缺乏事实及法律依据，本院不予支持。 综上所述，张希有的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5820元，由上诉人张希有负担。 本判决为终审判决。 审判长  沈维刚 审判员  曹立新 审判员  姜艳艳 二〇一八年十一月二十六日 书记员  于大海