北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书(2017)京0108民初8984号原告：臧明信，男，1974年12月28日出生，汉族，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：任微，北京如信律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告臧明信与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告臧明信之委托诉讼代理人任微及被告解放军总医院之委托诉讼代理人童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。臧明信向本院提出诉讼请求：请求依法判决解放军总医院赔偿我医疗费6500元；本案诉讼费由解放军总医院承担。诉讼过程中，臧明信变更全部诉讼请求为：1、请求人民法院依法判令解放军总医院赔偿我各项损失共计670247.31元（包括在医院就诊的医疗费115647.14元、误工费45977元、护理费20160元、交通费10000元、住院伙食补助费1700元、营养费7200元、残疾赔偿金873684元、被抚养人臧某1生活费112968.8元、被抚养人王某生活费103554.73元、被抚养人臧某2生活费84726.6元、后续治疗费50000元、共计1425618.27元，按照40%的责任比例计算为570247.31元，加上精神抚慰金100000元，合计670247.31元；2、本案鉴定费18450元由解放军总医院承担；本案诉讼费由解放军总医院承担。事实和理由：2016年9月21日我因发现血尿就诊于昌平区医院，2016年9月23日入濮阳市人民医院，9月24日进行增强CT、膀胱检查+活检，CT检查结果考虑膀胱癌，膀胱活检结果低级别尿路上皮癌，待免疫组化进一步确诊。为求更好的治疗，2016年9月28日我到解放军总医院就诊，10月8日会诊结果低级别非浸润性尿路上皮癌，解放军总医院与家属谈话表示10月9日进行电切，但10月9日并未进行电切，解放军总医院称我病情已经到晚期，不需要进行电切，直接进行全切手术。2016年10月10日全麻下行机器人辅助腹腔镜膀胱根治性切除+回肠膀胱手术将膀胱、前列腺、输尿管、部分回肠切除。10月17日、10月18日病理显示经广泛取材未见残留癌，前列腺、双侧精囊腺及（左侧、右侧输尿管残端）未见癌，送检的淋巴结未见转移癌。我认为，解放军总医院在诊疗过程中，未尽到谨慎的注意义务，未给予适当的治疗措施，导致我进行不必要的全切手术，身体和精神上都受到损害。现为维护我之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。解放军总医院辩称，我方不同意臧明信的诉讼请求。臧明信的诉称与事实不符，本案的基本事实如下：患者臧明信，男，1974年12月28日生，时43岁。2016年9月23日因“尿频尿急尿痛伴血尿8天”在外院住院治疗，诉9月中旬出现持续性无痛性肉眼血尿，外院超声检查提示“膀胱占位”，膀胱镜检查提示“膀胱多发占位”，活检病理结果为低级别尿路上皮癌，在外院住院两天后患者出院。患者为求手术治疗，2016年10月2日入我方泌尿外科住院治疗，根据临床症状和检查结果，入院初步诊断膀胱癌。入院后我方积极完善各项检查，其中：静脉肾盂造影提示膀胱占位；盆腔磁共振提示膀胱左侧壁及后壁异常信号，考虑恶性病变，膀胱癌可能，累及左侧输精囊腺可能；超声提示膀胱左侧壁多发低回声节；外院病理切片会诊结果为低级别非浸润性尿路上皮癌。10月9日行膀胱镜检查术，术中见膀胱颈部和左侧壁多发菜花样肿物、基底宽，由于患者术前外院病理已明确诊断为恶性肿瘤，肿物血供丰富术后易出血，故无需再进行病理活检。根据患者病情，具有全膀胱切除手术指征，无手术禁忌症，同时患者及其家属要求行全膀胱切除手术，经科室讨论，并向患者家属交代病情和告知包括“术后病理和术前病理不同，或者术后病理未见肿瘤组织”在内的各种手术风险后，患者家属签字表示了解病情并强烈要求进行根治性膀胱全切及回肠膀胱术。10月10日患者在全麻下行机器人腹腔镜根治性膀胱全切+回肠膀胱术，手术过程顺利，术后恢复良好并于10月19日出院。术后病理诊断：膀胱经尿路上皮癌术后，尿路上皮黏膜慢性炎，部分黏膜缺失，部分上皮增生较著，经广泛取材未见残留癌。我方认为，患者术前检查和病理活检结果均已提示膀胱低级别尿路上皮癌，具有膀胱全切手术指征，同时我方术前积极告知患者家属病情，家属也表示知情并要求手术，故我方给患者行全膀胱切除术完全符合医疗常规和规范，而且术式选择合理，手术过程顺利，最后治愈出院，医疗行为不存在过错。术后病理未见到残余癌，考虑患者的微小癌组织可能已在手术前病理取材时被切除，也可能术后病理取材的样本与实际组织的自然误差，病理取材样本没有取到微小癌组织，即临床上病理阳性具有确诊意义，但病理阴性却没有排除意义，本案患者术前的病理确实见到癌组织，故患者的膀胱上皮癌诊断是明确的，术后未取到阳性样本并不能否认术前已明确诊断的阳性结果，对此我方在术前已告知该风险，家属也表示知情理解并仍强烈要求手术。因此，我方的医疗行为正确无过错，术前诊断明确，依据充分，患者膀胱切除完全是其原发癌症的正常治疗所必须，而与我方的医疗行为并无因果关系，本案我方不存在任何侵权，不承担任何责任。由于本案发生在《侵权责任法》实施之后，民事侵权构成要件的举证责任均在于臧明信，臧明信诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。对臧明信提出的医疗费只是臧明信自身的膀胱癌发生的医疗费，膀胱癌不是医院造成的，所以费用不应由我方承担，术后病理没有找到癌细胞，与本案争议焦点事实没有关系，且该费用是全部的费用不是自费部分，相关费用已经得到报销，不存在实际损失，医保报销是否可以再支持，我国社会保险法已有明确规定，侵权人不明的情况或者第三方侵权，医保先进行报销，医保机构向侵权人主张，不能重复主张得到额外利益，医保不是商业保险。误工费我方完全不认可，住院期间治疗是其自身膀胱癌发生的。交通费我方不认可，没有证据证明而且数额过高。伙食补助费我方认为是治疗自身癌症发生的，住院17天我方认可。营养费没有票据，而且80元每天也与实际实践不符，我方认为营养费每天20元。残疾赔偿金是自身疾病，是正常治疗所发生，标准应该按照农村标准进行计算。被抚养人生活费，臧某1、王某是在农村生活，应该按照农村标准来进行计算。臧某2我方认为是农村户口，应该按照农村标准来计算，但是其在北京上学，所以由法院核实。多名被抚养人生活系数已经超过总的生活标准。后续治疗费没有医嘱，我方不承担赔偿责任，由其承担，臧明信主张40%责任比例没有依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。2016年9月23日至2016年9月25日，臧明信至河南省濮阳市人民医院住院治疗，出院诊断：1.膀胱尿路上皮癌，2.泌尿道感染；出院医嘱：1、多饮水，加强营养；2、转上级医院进一步治疗；3、定期复查，不适随诊。2016年10月2日至2016年10月19日臧明信至解放军总医院住院治疗，主要诊断膀胱癌，期间2016年10月9日行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切术，2016年10月10日行机器人辅助腹腔镜膀胱根治性切除，回肠膀胱术。2018年5月28日，臧明信至首都医科大学附属北京友谊医院就诊，诊断：膀胱恶性肿瘤史，输尿管皮肤造口术后，膀胱全切术后，回肠膀胱术后。本案诉讼过程中，经臧明信申请，解放军总医院同意，本院委托北京中衡司法鉴定所对解放军总医院对臧明信的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如存在过错，明确过错医疗行为与损害后果之间的因果关系，如存在因果关系，明确责任程度；伤残等级；残疾辅助器具；误工期、营养期、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定。该所经鉴定，于2018年9月19日作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、解放军总医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系；2、其伤残等级属四级；3、建议其误工期为180日、护理期为60-90日、营养期为90日，建议护理人数为1人；4、其无需护理依赖；5、残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。双方对鉴定程序合法性不持异议。臧明信认可鉴定意见内容，但认为责任比例偏低。解放军总医院于庭审中对鉴定意见提出质询意见，北京中衡司法鉴定所对其质询意见作出了相应的补充说明。臧明信预交鉴定费18450元。关于医疗费，臧明信提交：1、解放军总医院门诊费票据100元；2、解放军总医院住院费票据106575.1元；3、友谊医院门诊票据8452.04元；4、北京山芝堂王素美诊所票据520元。对此解放军总医院认可除北京山芝堂王素美诊所票据以外所有票据的真实性，其主张对友谊医院及北京山芝堂王素美诊所费用不予认可，该费用系出院后产生，部分系用于治疗感冒，且并非解放军医院要求发生。针对在解放军总医院发生费用，解放军总医院称有部分费用已报销，只认可臧明信支出的自费部分。经本院核实，臧明信认可医疗费报销部分为42706.3元，其认可在友谊医院没有发生后续治疗的相关性病例。臧明信主张自身收入来源于城镇并要求赔偿误工费45977元，其提供河南华商电力工程有限公司北京分公司劳动合同书、营业执照及该公司出具的《证明》加以证实，其中劳动合同书约定臧明信与该公司签订固定期限劳动合同，自2013年12月1日起至2023年11月30日，营业执照载明该公司营业场所位于北京市密云县经济开发区，《证明》载明：臧明信月收入5000元，于2016年9月29日起至2018年9月30日因生病休假，在此期间共计200天未上班工作，根据本单位规定扣发其间工资及相关福利待遇45977元。就误工费用，臧明信未提交相关完税证明、工资发放记录以及社保缴纳记录。臧明信主张护理费20160元，按照护理行业工资224元/天标准计算90天护理期及护理人数1人。解放军总医院主张护理期应按60天计算，臧明信未提供护理公司开具发票或家属误工、个税减少证明，护理费标准应按照住院期间180元每天，出院后100元每天计算。臧明信主张营养费7200元，按照80元每天标准计算90天，解放军总医院主张营养费没有票据证明，应按20元每天标准计算。臧明信主张住院伙食补助费1700元，按照100元每天标准计算17天，解放军总医院认可住院天数17天。臧明信主张交通费10000元，其未提供票据，要求法院酌定，解放军总医院主张交通费没有票据且数额过高，不予认可。臧明信主张后续治疗费50000元，解放军总医院主张没有医嘱证实，对此不予认可。臧明信主张鉴定费18450元及精神损害抚慰金100000元。臧明信主张残疾赔偿金873684元，被抚养人臧某1生活费112968.8元、被抚养人王某生活费103554.73元、被抚养人臧某2生活费84726.6元，伤残赔偿系数按照鉴定意见应为70%，其中臧明信残疾赔偿金按2017年北京市城镇居民人均可支配收入计算20年，被抚养人生活费均按2017年北京市城镇居民人均消费性支出标准计算，臧某1按68周岁计算12年并除以3名抚养义务人，王某按69周岁计算11年并除以3名抚养义务人，臧某2按12周岁计算6年并除以2名抚养义务人，臧明信提供了户口本、出生证明、身份证复印件、河南省濮阳市台前县公安局侯庙派出所《证明》、河南省濮阳市台前县候寺镇邢庄村民委员会《证明》、北京市昌平区沙河地区办事处于善街南社区居委会《居住证明》、臧某2小学毕业证书、学生卡、奖状等证据加以证明，其中载明臧某1出生于1949年12月10日、王某出生于1949年5月15日、臧某2出生于2006年2月15日，派出所《证明》记载臧某1及其妻王某共有臧明信、臧著云、臧著霞三个子女，村民委员会《证明》记载臧某1、王某无劳动能力及其他收入来源，居委会2018年9月18日出具的《居住证明》记载臧明信、之妻张庆荣、之子臧孝飞、之女臧某2自2015年5月起在该社区居住至今。解放军总医院不认可上述证明的内容，其主张经常居住地应提交公安部门管理的暂住证或居住证加以证明，上述费用应按照农村标准计算，且多名被抚养人生活费系数已经超过总的标准。就责任比例，臧明信主张依据鉴定意见，解放军总医院应承担其损失40%的赔偿责任，其中精神损害抚慰金及鉴定费部分不计算责任比例，按全部数额主张。解放军总医院主张臧明信要求按40%比例没有依据，不予认可。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，为查明解放军总医院对臧明信的诊疗过程中是否存在医疗过错，经臧明信申请，解放军总医院同意，本院依法委托北京中衡司法鉴定所进行司法鉴定，该单位系经北京市司法局批准，依法设立的具有司法鉴定人执业资格的鉴定机构，鉴定所依据的证据材料均经过法庭质证并由双方当事人予以确认，现解放军总医院虽对鉴定意见的内容提出异议，但鉴定机构已就解放军总医院的质询意见作出充分说明，解放军总医院亦未提交充分有效的证据否定鉴定意见的内容与效力，故上述司法鉴定意见可以作为认定本案事实的依据。鉴定意见明确解放军总医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在医疗过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系，臧明信伤残等级属四级，误工期为180日、护理期为60-90日、营养期为90日、建议护理人数为1人，臧明信无需护理依赖，臧明信残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、后续医疗项目及费用建议以实际产生为准。综合本案具体诊疗过程及患者自身疾病等各项因素，本院认定赔偿系数为30%。就臧明信主张医疗费115647.14元，其中属于解放军总医院治疗费用合计106575.1元于法有据，扣除其已报销费用42706.3元后应为63868.8元，本院计入损失数额，对臧明信前往友谊医院及北京山芝堂王素美诊所的治疗费用，该费用发生于臧明信出院以后，其未能提供相应证据证明该费用与本案诉争诊疗行为的关联性，对此本院不予采纳。就臧明信主张误工费45977元，其仅提供了劳动合同书及公司的误工证明，未能提供相应完税证明、工资发放记录以及社保缴纳记录，对此，本院参考鉴定意见评定180日误工期，酌情按照3500元/月标准计算臧明信误工损失20712.33元（3500元/月×12月/年÷365日/年×180日）计入损失数额。就臧明信主张护理费20160元，按照护理人数1人、护理行业工资224元/天标准计算90天护理期，其未提供相应护理费票据或家属护理的完税、误工证明，臧明信主张数额过高，本院按照鉴定意见酌情参照1人护理、150元/天标准计算护理期75日，臧明信护理费11250元计入损失数额。就臧明信主张营养费7200元，按照80元每天标准计算90天，其主张数额过高，本院依据鉴定意见酌情参照50元/天标准计算营养期90日，营养费4500元计入损失数额。就臧明信主张住院伙食补助费1700元，数额合理，于法有据，本院计入损失数额。就臧明信主张交通费10000元，其未提供相应票据予以证明，但其在诊疗过程中发生交通费的支出实属必然，本院参照本案案情及当事人伤情情况，酌情认定2000元计入损失数额。就臧明信主张后续治疗费50000元，其未提供相应证据加以证实，该费用尚未实际产生，依据鉴定意见，臧明信残疾辅助器具、后续医疗依赖程度、后续医疗项目及费用建议以实际产生为准，故本院对臧明信主张后续治疗费用不予支持，其可在相关费用实际产生后另行主张。就臧明信主张精神损害抚慰金100000元，数额过高，本院酌情参照鉴定意见及当事人伤情认定臧明信精神损害抚慰金10500元，由解放军总医院予以赔偿。就臧明信主张残疾赔偿金及被抚养人生活费，依据鉴定意见，臧明信评定为四级伤残，其主张伤残赔偿系数按70%计算未超合理范围，本院予以支持，根据臧明信提供其与河南华商电力工程有限公司北京分公司签订劳动合同书、该公司营业执照及北京市昌平区沙河地区办事处于善街南社区居委会出具的《居住证明》，臧明信工作单位营业地点位于北京市密云区，臧明信所签劳动合同自2013年起至2023年止，且臧明信及其家人自2015年5月起至2018年9月18日一直居住于北京市昌平区，以上证据足以证实臧明信在城镇地区居住或工作，可以按照2017年北京市城镇居民标准计算其残疾赔偿金及被抚养人生活费。综上，就臧明信主张残疾赔偿金873684元，于法有据，数额合理，本院计入损失数额；就臧明信主张被抚养人臧某1生活费112968.8元、被抚养人王某生活费103554.73元、被抚养人臧某2生活费84726.6元，臧某1于1949年12月10日出生，臧明信定残时已满68周岁，王某出生于1949年5月15日，臧明信定残时已满69周岁，均已超过国家规定的退休年龄，臧明信主张要求臧某1、王某被抚养人生活费于法有据，本院予以支持，综合臧某1、王某、臧某2的年龄及抚养义务人情况，臧明信主张被抚养人生活费计算标准于法有据，数额合理，且年赔偿总额累计未超过2017年北京市城镇居民人均消费性支出额，本院计入损失数额。综上，臧明信的损失为：医疗费63868.8元，误工费20712.33元，护理费11250元，营养费4500元，住院伙食补助费1700元，交通费2000元，残疾赔偿金1174934.13元（873684元+112968.8元+103554.73元+84726.6元），以上费用共计1278965.26元。根据解放军总医院的30%赔偿比例为383689.58元，此外，解放军总医院应赔偿臧明信精神损害抚慰金10500元，上述各项合计394189.58元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后十日内，赔偿臧明信医疗费一万九千一百六十元六角四分、误工费六千二百一十三元七角、护理费三千三百七十五元、营养费一千三百五十元、住院伙食补助费五百一十元、交通费六百元、精神损害抚慰金一万零五百元、残疾赔偿金三十五万二千四百八十元二角四分，合计三十九万四千一百八十九元五角八分；二、驳回臧明信的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。鉴定费一万八千四百五十元（臧明信已预交），由臧明信负担一万二千九百一十五元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担五千五百三十五元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费一万零五百零二元（臧明信已预交），由臧明信负担四千三百二十六元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担六千一百七十六元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  唐 铸人民陪审员  李绥奇人民陪审员  刘良喜二〇一八年十一月三十日书 记 员  冯梦薇