.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}内蒙古自治区宁城县人民法院民事判决书（2018）内0429民初5754号原告：宁城县新城医院，住所地：宁城县天义镇铁西长青街。法定代表人：白帆，系院长。委托诉讼代理人：菅来胜，内蒙古大宁律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司，住所地：宁城县天义镇长青路东侧坤都伦街北侧。负责人：郝东辉，系支公司经理。委托诉讼代理人：韦志强，内蒙古信华律师事务所律师。原告宁城县新城医院与被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司保险纠纷一案，本院于2018年10月24日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宁城县新城医院的委托诉讼代理人菅来胜、被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司的委托诉讼代理人韦志强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告宁城县新城医院向本院提出诉讼请求：依法判决被告履行医疗保险合同，支付保险金66000.00元。事实与理由：2016年1月5日原告向被告投保了医疗责任保险，约定保险期限一年(自2016年1月6日起至2017年1月5日止)，保险费17100.00元。保险单注明因原告发生的医疗责任，被告按每人200000.00元限额赔偿，累计赔偿限额为500000.00元。2016年2月29日患者范淑云因病到宁城县新城医院住院治疗，2016年3月3日原告所属大夫刘忠、孙慧清为其实施了阴式子宫全切除术+阴道前后壁修补术等治疗，2016年3月18日出院诊断为：子宫III脱垂、阴道前后壁膨出、直肠损伤修补术后。出院后范淑云于2016年6月29日至2016年7月29日到赤峰生殖健康专科医院住院治疗，出院诊断为：子宫前壁脱垂III度、子宫后壁脱垂I度、左卵巢切除术+子宫悬吊术史、全子宫切除术+肠管修补术史。2017年7月13日至2017年7月18日到北京协和医院住院治疗，出院诊断为：盆腔器官脱垂三次术后复发、阴道前壁膨出IV度、阴道后壁膨出II度、直肠损伤史、子宫全切术后。其在宁城县新城医院住院治疗期间花医疗费6649.23元，在赤峰生殖健康专科医院门诊治疗及住院治疗共花费医疗费8280.14元，在北京协和医院住院治疗花费医疗费21074.70元。范淑云治疗期间支出交通费649.00元。2017年9月29日范淑云向宁城县人民法院提起诉讼，以原告在为其提供医疗服务过程中存在医疗损害为由，要求原告赔偿其各项经济损失。宁城县人民法院受理该案后指定北京博大司法鉴定所对该案中原告的医疗行为与范淑云的伤情是否存在因果关系及范淑云的伤残等级、误工期限、医疗期限进行司法鉴定。经鉴定原告的医疗行为与范淑云的损害存在因果关系，原告的医疗行为占主要责任。范淑云的伤情构成十级伤残，范淑云的合理误工期限为120日至150日，营养期限为90日至120日。经核算，范淑云的合理经济损失合计117009.57元(其中住院治疗费36004.07元，误工费16924.50元，护理费5432.00元，营养费12000.00元，住院伙食补助费5000.00元，交通费649.00元，鉴定费l7000.00元，伤残赔偿金24000.00元)，后经宁城县人民法院调解，并以(2017)内0429民初6106号民事调解书确认原告赔偿范淑云660**.00元。其后原告要求被告履行医疗保险合同，支付保险金，被告承诺承担l5000.00元，余款拒赔。被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司辩称，原告于2016年1月5日在我公司投保医疗责任险，保险期限为12个月，自2016年1月6日至2017年1月5日，医疗责任险每人赔偿限额为200000.00元，每次事故绝对免赔额为1000.00元或损失金额的5%，两者以高者为准。我公司对原告诉求金额部分不予认可，同时我公司不同意赔付，理由是依据医疗责任保险条款第三条的约定，本保险属于保险期内索赔制，即在本合同约定的保险期间内，患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿，本案患者没有在上述保险期限内提出索赔，故我公司不再承担医疗责任险的保险赔偿责任，另本案所涉及到的鉴定费、诉讼费我公司没有书面同意承担该笔费用，故依据医疗责任险第四条之约定，我公司不承担本案的鉴定费和诉讼费。双方当事人围绕其诉讼请求和答辩意见提交了保险单、病案、医疗费收据、鉴定意见和民事调解书等证据在卷佐证。本案经审理认定事实如下：原告宁城县新城医院在被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司投保了医疗责任险，每人赔偿限额为200000.00元，每次事故绝对免赔额为1000.00元或损失金额的5%，二者以高者为准。保险期限为2016年1月6日至2017年1月5日。2016年2月29日范淑云因病到宁城县新城医院住院治疗，2016年3月3日原告所属大夫刘忠、孙慧清为范淑云实施了手术治疗，2016年3月18日出院诊断为：子宫III脱垂、阴道前后壁膨出、直肠损伤修补术后。范淑云于2016年6月29日至2016年7月29日到赤峰生殖健康专科医院住院治疗，诊断为：子宫前壁脱垂III度、子宫后壁膨出I度、左卵巢切除术+子宫悬吊术史、全子宫切除术+肠管修补术史。范淑云于2017年7月13日至2017年7月18日到北京协和医院住院治疗，诊断为：盆腔器官脱垂三次术后复发、阴道前壁膨出IV度、穹窿膨出IV度、阴道后壁膨出II度、直肠损伤史、子宫全切术后。范淑云住院治疗总计53天（宁城县新城医院住院18天+赤峰生殖健康专科医院住院30天+北京协和医院住院5天）。经北京博大司法鉴定所鉴定，原告宁城县新城医院对范淑云诊疗行为存在一定过错，其过错与范淑云损害的后果具有因果关系，原告的责任程度为主要责任，范淑云的伤残等级为十级伤残，范淑云的合理误工期限为120日至150日，营养期限为90日至120日。2018年范淑云62周岁，职业为农民，其合理经济损失：医疗费36004.07元（宁城县新城医院医疗费6649.23元+赤峰生殖健康专科医院医疗费8280.14元+北京协和医院医疗费21074.70元）、误工费16924.50元（112.83元×150天）、护理费5757.92元（108.64元×53天）、住院伙食补助费5300.00元（100.00元×53天），营养费12000.00元（100.00元×120天），伤残赔偿金22651.20（12584元/年×18年×10%），精神损害抚慰金3000.00元（30000元×10%），交通费649.00元，合计102286.69元。2018年9月6日，宁城县人民法院以(2017)内0429民初6106号民事调解书确认原告赔偿范淑云经济损失合计66000.00元。本院认为，本案为保险合同纠纷。原告宁城县新城医院在被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司投保了医疗责任险，被告进行了承保。合同签订后，原告宁城县新城医院在保险合同约定期间诊疗患者范淑云的过程中发生医疗事故，原、被告双方签订的《医疗责任保险条款》约定被保险人的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定负责赔偿。本案中，原告宁城县新城医院的医务人员因执业过失造成患者范淑云人身损害，原告应承担范淑云的赔偿责任为71600.68元（102286.69元×70%）。2018年9月6日，经宁城县人民法院调解，原告赔偿患者范淑云660**.00元，此款未超过原告宁城县新城医院应当承担的数额，此赔偿数额符合《医疗责任保险条款》的约定。被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司应按保险合同的约定在扣除免赔金3300.00元（66000.00元×5%）后向原告支付保险赔偿金62700.00元（66000.00元-3300.00元）。对被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司的答辩意见，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司在理赔限额内向原告宁城县新城医院支付保险金62700.00元，限于判决生效后立即付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费725元，邮寄费22元，合计747元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司宁城县支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员陈国文 二○一八年十一月二十五日书记员 李昌盛