青海省西宁市中级人民法院民事判决书（2018）青01民终1441号上诉人（原审原告）李某，男，藏族，2016年6月27日出生，公民身份号码×××，住大通回族土族自治县。法定代理人李玉贤，男，藏族，1983年9月3日出生，公民身份号码×××，大通回族土族自治县村民。系李鹏程之父。上诉人（原审原告）李玉贤，男，藏族，1983年9月3日出生，公民身份号码×××，大通回族土族自治县村民。上诉人（原审原告）毛启存，女，汉族，1984年2月7日出生，公民身份号码×××，大通回族土族自治县村民，住址同上。委托诉讼代理人赵琳，律师事务所律师。被上诉人（原审被告）大通回族土族自治县某乡卫生院，统一社会信用代码×××，住所地大通回族土族自治县朔北藏族乡阿家堡村**。法定代表人刘云，该院院长。委托诉讼代理人马卫东，律师事务所律师。上诉人李某、李玉贤、毛启存因与被上诉人大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服青海省大通回族土族自治县人民法院（2018）青0121民初1453号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，于2018年10月26日公开开庭审理了本案，上诉人李玉贤、毛启存及其委托代理人赵琳和被上诉人大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院委托代理人马卫东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李鹏程、李玉贤、毛启存上诉请求：撤销大通回族土族自治县人民法院(2018）青0121民初1453号民事判决，改判由被上诉人赔偿上诉人医疗费、交通费、护理费等各项经济损失165284.25元的70%即115698.975元；后期医疗费、康复费、特殊教育费、残疾赔偿金、残疾人辅助器具费等；精神损失费20000元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审归纳争议焦点错误，本案的争议焦点不在于上诉人李鹏程的畸形结果与朔北藏族乡卫生院的因果关系，而是上诉人李鹏程的出生给家庭造成的损害结果与朔北藏族乡卫生院之间的因果关系；2.一审判决适用法律错误，医疗损害赔偿的过错举证责任在被上诉人；3.部分事实认定错误，被上诉人提供的《孕产妇健康管理服务规范》不能证明被上诉人的诊疗行为是规范的，因此，损害结果与朔北藏族乡卫生院之间存在因果关系；4.一审法院对上诉人提出的后期医疗费等诉讼请求审而未判，程序错误；5.西法大司法鉴定中心（2017）临鉴字第174号鉴定意见书存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足、鉴定结论前后矛盾的问题。因上诉人所提后续治疗费等后续费用没有具体数额，经本院当庭释明并征求意见，上诉人李玉贤、毛启存当庭明确对后期医疗费、康复费、特殊教育费、残疾赔偿金、残疾人辅助器具费等上诉请求在本次诉讼中不再提起，表示该部分将另案起诉。被上诉人大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院针对李某、李玉贤、毛启存的上诉请求及理由，当庭口头答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人上诉请求，维持一审判决。其答辩理由：1.被上诉人作为乡级卫生机构，已经为孕妇毛启存建立了西宁市孕产妇保健手册，为产妇做了13次检查，其中有8次建议产妇去上级医院检查，尽到了诊疗义务；2.一审法院适用法律正确。侵权责任法第五十四条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这已经是谁主张谁举证的原则，故其适用法律正确；3.大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院诊疗行为和患儿出生以后，李鹏程残疾后果之间没有任何因果关系。上诉人在一审中提交了西安的鉴定结论作为证据，而在二审又否定了该证据，所述自相矛盾。综上，要求驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。李某、李玉贤、毛启存向一审法院起诉请求：1.要求大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院赔偿其各项经济损失165284.25元的70%即115698.98元；2.要求大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院赔偿其精神损失费20000元；3.后续治疗费、护理费、康复费、特殊教育费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费待鉴定做出后另行计算；4.本案诉讼费由大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院承担。原审法院认定，李玉贤与毛启存系夫妻关系，李某系李玉贤与毛启存之子。2015年11月18日毛启存怀孕11周时，到大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院进行第一次产前检查，大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院为毛启存建立了《西宁市孕产妇保健手册》，填写了孕产期保健信息卡等。2016年1月26日、2016年2月24日毛启存到大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院进行检查时，医生建议毛启存到上级医院做四维彩超。2016年2月25日毛启存到西宁市第一人民医院做超声检查，超声诊断结果为超声提示：宫内单胎妊娠、胎儿存活、胎儿发育相当于26周+1天、胎儿结构暂未见异常、单脐动脉，建议30-34周行晚期四维彩超检查等。2016年3月17日毛启存到大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院进行检查时将西宁市第一人民医院的超声检查报告单交给大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院，大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院在当天的检查记录中做了“单脐动脉”的记载。2016年3月28日毛启存到大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院进行检查时查到浮肿、羊水偏多、臀位晚孕。2016年4月1日毛启存再次到西宁市第一人民医院做超声检查，超声诊断结果为超声提示：宫内单胎晚期妊娠、胎儿存活、胎儿发育相当于31周+5天，估测胎儿体重1750g±255g，胎儿单脐动脉，胎儿血流参数暂未见异常，脐绕颈一周，羊水偏多。毛启存先后到大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院进行检查13次。2016年6月27日李鹏程出生，但双耳发育不良。随后青海妇女儿童医院对李鹏程进行了全面检查，检查结果为双侧耳廓小，外耳软组织闭锁，鼓室和鼓窦形态失常，双侧听小骨发育畸形，肋骨少一对，双侧岩乳管扩张畸形，心影大，脊柱畸形（脊柱多发椎体畸形胸椎畸形）。之后李鹏程先后在大通县人民医院、青海省妇女儿童医院、青海省红十字医院进行了住院治疗。2016年12月7日李鹏程、李玉贤、毛启存将西宁市第一人民医院起诉至西宁市城中区人民法院，要求赔偿其各项经济损失110744.78元及精神抚慰金20000元。后经西宁市城中区人民法院委托，西北政法大学司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书的鉴定意见为西宁市第一人民医院在对毛启存的诊疗活动中存在过错，该过错行为与被鉴定人毛启存之子李鹏程脊柱多发椎体畸形的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为20%-30%。2017年12月4日西宁市城中区人民法院作出（2016）青0103民初2462号民事判决书，判决西宁市第一人民医院承担李鹏程、李玉贤、毛启存各项损失中的30%即31423.23元。因李鹏程、李玉贤、毛启存不服此判决向西宁市中级人民法院提出上诉，经西宁市中级人民法院二审，认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，唯对精神抚慰金15000元按过错比例分担不当，应予纠正。故将31423.23元改判为41923.43元。2018年4月李鹏程、李玉贤、毛启存又将西宁市第一人民医院向西宁市城中区人民法院提起诉讼，要求赔偿自2017年11月9日之后产生的医疗费等以及后续治疗费、后期护理费、康复费、特殊教育费、残疾赔偿金、残疾人辅助器具费（以鉴定结论为准）。此案正在审理中。2018年5月15日李鹏程、李玉贤、毛启存向一审法院起诉，要求大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院赔偿各项经济损失165284.25元（已两次向西宁市城中区人民法院起诉的数额和向西宁市城中区人民法院第二次起诉后发生的数额）的70%计115698.98元及精神损失费20000元和其他费用。原审法院认为，本案争议的焦点是李鹏程所患疾病与大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院之间有无因果关系及李鹏程、李玉贤、毛启存的诉讼请求大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院是否进行赔偿的问题。本案是医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。毛启存孕11周时大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院给其建立了西宁市孕产妇保健手册并进行了第一次产前检查，之后李鹏程出生前共进行了13次检查，期间建议到上级医院进行检查，毛启存将西宁市第一人民医院的检查结果告知大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院后，大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院作了记载。李鹏程、李玉贤、毛启存认为将西宁市第一人民医院的检查结果告知大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院后，大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院没有向其告知单脐动脉胎儿合并其他畸形的发生率增加30%-60%的事实，没有尽到诊疗责任和告知义务，应当承担赔偿责任。根据西北政法大学司法鉴定中心对毛启存医疗过错鉴定案异议答复函所述，李鹏程所患的疾病“均系被鉴定人毛启存自身原因所致，根据目前超声检查的水平无法通过超声检查予以明确，也不存在《产前超声检查规范（2006）》和《产前超声检查指南（2012）》要求必须明确的规范之内，医方对以上各种畸形未能通过超声检查予以明确属于现行医疗水平所限，也不存在违反诊疗规范的问题，不存在医疗过错”，“被鉴定人之子李鹏程的畸形并非超声检查需排查的终止妊娠的六大类疾病，因此，医方过错不构成导致错误出生的损害后果，不存在未履行消极结果回避义务的情形。被鉴定人之子李鹏程的发育畸形，系被鉴定人自身原因所致，即便是医方有明确的检查结果，也不能使用医学手段终止妊娠，仅仅是侵犯了患方的知情权。”，且西北政法大学司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书的鉴定意见为西宁市第一人民医院的过错行为与被鉴定人毛启存之子李鹏程脊柱多发椎体畸形的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为20%-30%。对李鹏程、李玉贤、毛启存造成的损失的30%通过诉讼西宁市第一人民医院已进行了赔偿，对后继发生的尚未赔偿的损失也正在进行诉讼。综上所述，大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院对毛启存的诊疗符合孕产妇健康管理服务规范，李鹏程所患疾病不是大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院造成的，虽然没有履行好告知义务，但根据司法鉴定所造成的损失中的30%西宁市第一人民医院已进行了赔偿，李鹏程、李玉贤、毛启存再要求大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院赔偿另外的70%的损失没有事实和法律根据，李鹏程、李玉贤、毛启存也没有提交大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院有过错应该赔偿的相关依据，故李鹏程、李玉贤、毛启存的诉讼请求无法支持，应予驳回。依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：驳回李鹏程、李玉贤、毛启存的诉讼请求。案件受理费3014元减半收取1507元，予以免交。本院二审期间，上诉人李鹏程、李玉贤、毛启存围绕上诉请求除坚持一审提交的证据外，又当庭提交了李鹏程在青海省妇幼保健院做的染色体和基因检查报告单，用以证明李鹏程畸形情况，并非是由染色体及基因导致。被上诉人大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院未提交新的证据，对于上诉人二审提交的证据发表质证意见，不认可该两份检验、检查结果报告单的证明方向，认为李鹏程的畸形，究其原因无论是基因问题、遗传问题、还是发育不良等问题引起的，客观事实是其畸形并非是卫生院做B超、孕检、保健等造成的，故对该两份证据不予认可。经审理查明，原审查明的事实，经二审庭审双方当事人均无异议，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩，本案争议焦点是：1.上诉人主张的由被上诉人承担医药费、交通费、护理费等各项经济损失165284.25元的70%即115698.98元及精神损失费20000元应否支持问题。本院认为，围绕争议焦点，1.上诉人所提一审归纳争议焦点及适用法律错误以及是否违反了法定程序的问题。一审归纳的争议焦点是李鹏程所患疾病与大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院之间有无因果关系及李鹏程、李玉贤、毛启存的诉讼请求大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院是否进行赔偿的问题。上诉人二审提出本案的争议焦点不在于上诉人李鹏程的畸形结果与朔北藏族乡卫生院的因果关系，而是上诉人李鹏程的出生给家庭造成的损害结果与朔北藏族乡卫生院之间的因果关系。被上诉人认可一审归纳的争议焦点。经查，本案系医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故原判归纳本案的争议焦点正确。关于本案是否应举证责任倒置？上诉人提出一审判决适用法律错误，医疗损害赔偿的过错举证责任在被上诉人。被上诉人认为一审适用法律正确。经查，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，对于医疗损害责任纠纷，应当适用过错责任原则确定侵权责任。在证明责任上，实行一般举证责任规则，即“谁主张，谁举证”，故需由受害患者承担举证责任。因此，一审适用法律并无不当。关于本案是否违反了法定程序的问题。上诉人提出一审法院对上诉人提出的后期医疗费等诉讼请求审而未判，程序错误。被上诉人认为一审适用法律正确，无程序错误。经查，上诉人在一审庭审中明确表示放弃其第三项即后续治疗费、护理费、康复费、特殊教育费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费等诉求，主张待鉴定做出后另行计算。故一审程序合法。2.上诉人所提一审部分事实认定错误及西法大司法鉴定中心（2017）临鉴字第174号鉴定意见书存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足、鉴定结论前后矛盾的问题。上诉人称，被上诉人提供的《孕产妇健康管理服务规范》，不能证明被上诉人的诊疗行为是规范的，因此，损害结果与朔北藏族乡卫生院之间存在因果关系，被上诉人应当承担赔偿责任。被上诉人对此不予认可，认为朔北藏族乡卫生院诊疗规范，只是医疗水平所限，该院曾建议上诉人到上级医院进行检查，朔北藏族乡卫生院不存在医疗过错，李鹏程的畸形与朔北藏族乡卫生院之间不存在因果关系。经查，上诉人毛启存怀孕11周时大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院给其建立了西宁市孕产妇保健手册并进行了第一次产前检查，之后上诉人李鹏程出生前共进行了13次检查，期间该卫生院建议上诉人毛启存到上级医院进行检查，上诉人毛启存将西宁市第一人民医院的检查结果告知朔北藏族乡卫生院后，朔北藏族乡卫生院作了记载。上诉人李鹏程、李玉贤、毛启存认为朔北藏族乡卫生院没有向其告知单脐动脉胎儿合并其他畸形的发生率增加30%-60%的事实，没有尽到诊疗责任和告知义务，应当承担赔偿责任。根据西北政法大学司法鉴定中心对毛启存医疗过错鉴定案异议答复函所述，李鹏程所患的疾病“均系被鉴定人毛启存自身原因所致，根据目前超声检查的水平无法通过超声检查予以明确，也不存在《产前超声检查规范（2006）》和《产前超声检查指南（2012）》要求必须明确的规范之内，医方对以上各种畸形未能通过超声检查予以明确属于现行医疗水平所限，也不存在违反诊疗规范的问题，不存在医疗过错”、“被鉴定人之子李鹏程的畸形并非超声检查需排查的终止妊娠的六大类疾病，因此，医方过错不构成导致错误出生的损害后果，不存在未履行消极结果回避义务的情形。被鉴定人之子李鹏程的发育畸形，系被鉴定人自身原因所致，即便是医方有明确的检查结果，也不能使用医学手段终止妊娠，仅仅是侵犯了患方的知情权”，且西北政法大学司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书的鉴定意见为：西宁市第一人民医院的过错行为与被鉴定人毛启存之子李鹏程脊柱多发椎体畸形的损害后果之间存在因果关系，过错参与度评定为20%-30%。对上诉人李鹏程、李玉贤、毛启存造成的损失的30%通过诉讼西宁市第一人民医院已进行了赔偿，对后继发生的尚未赔偿的损失也正在进行诉讼。故一审认定本案事实正确。关于上诉人所提西法大司法鉴定中心（2017）临鉴字第174号鉴定意见书存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足、鉴定结论前后矛盾的问题。被上诉人认为，上诉人在一审时将该鉴定意见书作为证据提交，但在二审时又否定该鉴定意见书。经查，该鉴定机构是青海省西宁市城中区人民法院在征求李玉贤及西宁市第一人民医院同意后选定的，其程序合法。且该鉴定意见已经本院（2018）青01民终199号民事判决书予以确认，上诉人所持该鉴定意见程序违法、鉴定结论依据不足、鉴定结论前后矛盾的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原判根据“谁主张、谁举证”的诉讼原则，依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，适用法律并无不当，原判适用法律正确且不存在程序违法的情形，上诉人及其代理人的意见不予采纳。原判对于上诉人李鹏程、李玉贤、毛启存要求被上诉人大通回族土族自治县朔北藏族乡卫生院赔偿医疗费、交通费、护理费等各项经济损失165284.25元的70%即115698.98元的诉讼请求未予支持，符合法律规定，应予维持。上诉人李鹏程、李玉贤、毛启存的上诉请求应予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3014元，由李鹏程、李玉贤、毛启存承担，予以免交。本判决为终审判决。审判长 解利诚审判员 元丹措审判员 马轶强 二○一八年十一月二十日书记员 张晓元附：本案引用的法律条文原文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理。（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。