河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫13民终738号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地：南阳市工业南路**兴达商务**楼**。负责人：郑烨，任该公司总经理职务。委托诉讼代理人：李传军，系该公司职工。被上诉人（原审原告）：王天荣，女，汉族，1971年5月27曰出生，住河南省社旗县。委托诉讼代理人：姚江涛，河南宛东律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称百年人寿公司）与被上诉人王天荣为人寿保险合同纠纷一案，不服社旗县人民法院（2017）豫1327民初2011号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。百年人寿公司上诉称：请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，并由被上诉人负担诉讼费。理由：1、被上诉人投保前隐瞒患病事实，××属于拒保的病历，未如实告知病史影响上诉人承包或提高费率，故上诉人不予赔付；2、附加住院费用医疗保险合同的约定和条款的规定，上诉人仅对扣除医保报销和自费药后的医疗费给付保险金。王天荣答辩称：上诉人的上诉理由不能成立，请求维持原判。王天荣向一审法院起诉请求：一、判令被告赔付保险5241.45元；二、由被告承担本案诉讼费用。一审法院查明事实：2013年11月12日，投保人王天荣在被告百年人寿公司投保百年祥瑞终身寿险和百年附加住院费用型医疗保险等险种，被保险人即原告王天荣，祥瑞寿险基本保额8万元，保险期间终身，交费期间20年，年交费2752元；百年附加住院费用型医疗保险基本保额2份-A档，保险期间1年，交费期间1年，年交费405元。被告百年人寿公司向投保人王天荣出具《保险合同》，保险合同号码141××××****，保险合同生效日期为2013年11月14日，生存保险金受益人王天荣（100%)，身故保险金受益人陈冠恒（100%)。该合同同时显示百年祥瑞终身寿险（分红）条款、百年附加住院费用型医疗保险条款和个人寿险投保书。其中百年附加住院费用型医疗保险条款第2.4条内容为：在本合同有效期间内，我们承担下列保险责任：若被保险人因意外伤害或自本合同生效之日起30日后因××在我们认可的医院住院治疗的，我们根据本合同中住院医疗费用的约定范围（被保险人支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用范围），按照以下规定承担保险责任：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本合同生效之日起30日内发生××，由此而导致的住院治疗，我们不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：若被保险人已从社会医疗保险或公费医疗取得住院医疗费用补偿，我们仅对被保险人未获补偿的剩余住院医疗费用给付保险金，且不超过每次住院给付保险金的限额（该限额见附表一）……自本合同生效之日起，若本合同持续有效，且无理赔记录，我们每2年增加本合同基本保额的10%作为健康增额贺礼，但累计不超过基本保额的100%，若发生理赔，所增加的累计健康增额贺礼在以后的保单年度全部自动取消，新的健康增额贺礼重新计算。如果本合同有新增的基本保额，对于新增基本保额的健康增额贺礼，需要从新增基本保额的生效日开始重新计算。每次住院给付限额表（附表一）载明：医疗费用给付限额为：5000元x份数+健康增额贺礼（其中门诊费不超过500元）。该条款第6.1条内容为：我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。该保险条款第6.2条内容为：保险人未履行如实告知义务，我们有权解除本合同，但受以下限制：（1)该解除权自我们知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭；（2)我们在本合同订立时已经知道未如实告知的情况的，我们不得解除本合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。自保险合同签订至今，原告一直按期向被告百年人寿公司交纳保险费。原告王天荣在投保时，被告百年人寿公司的保险营销员王红在健康告知栏向投保人王天荣询问有关事项：询问事项第4项显示：您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构），投保人王天荣的回答为“否”。询问事项第6项：您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、××或手术史？若“是”，请在说明栏告知。E:××，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请注明类型），××携带、多囊肝、肝内蛆管炎、脂肪肝、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、××、××、腹部手术等。投保人王天荣的回答为“否”。王红向原告王天荣推销保险时，曾向王天荣的姐姐王天云咨询过王天荣的身体状况。得知王天荣没有生过大病后，双方签订了保险合同。原告王天荣于2017年7月5日入住社旗县人民医院，主要诊断为：急性上呼吸道感染。其他诊断为：××性肝炎。原告在该医院住院6天，医疗费用为1837.42元，其中自费196.07元，河南省城乡居民医疗保险住院补偿810.30元，实际支出医疗费1027.12元。2017年7月11日，原告王天荣遵照医嘱转入南阳医专第一附属医院住院治疗，入院诊断为：××性肝炎；上呼吸道感染。王天荣于2017年8月7日出院，在该医院住院27天，医疗费用为10271.82元，其中自费471.84元，河南省城乡居民医疗保险住院补偿6057.49元，实际支出医疗费4214.33元。原告王天荣在上述两家医院共计实际支出医疗费5241.45元。原告王天荣出院后向被告百年人寿公司申请保险理赔，被告百年人寿公司于2017年8月31日派出工作人员对王天荣进行询问并制作笔录，该笔录显示：问王天荣“你既往有慢性乙肝多长时间”？王天荣回答：“既往有乙肝我也不知道，我在10年前生孩子时，医生跟我丈夫说的，后来他也没跟我说，本次住院后，社旗县医院的医生只问我丈夫我既往××，我丈夫跟医生说我有慢性乙肝的'问王天荣“病历显示，你既往有慢性乙肝10年，××药物，是否属实？”王天荣回答：“以前没有吃药，只在今年2月份身体不适到南阳卫校检查，医生给开了治疗乙肝的药吃”。被告百年人寿公司于2017年9月11日对原告王天荣作出理赔结案通知书，拒付保险金。原告王天荣向原审法院提起诉讼。上述事实，有原告提供的身份证复印件、理赔结案通知书、调查笔录、河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据2份、王天荣在社旗县人民医院、南阳医专附属第一医院住院病历2份、保险合同及保险费交费凭证各1份及被告提供的投保单复印件、社旗县人民医院住院病历及记录、保险事故询问笔录、保险合同送达回执等证据和当事人当庭陈述在卷佐证，原审法院予以确认。原审法院认为，原告向被告购买祥瑞终身寿险（分红型）及百年附加住院费用型医疗保险，被告同意承保并签订了保险合同，该保险合同是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示，符合法律规定，属有效合同。双方均应按照该合同约定行使权力，履行义务。现原告已按约向被告支付了保险费，保险事故发生后保险公司应按合同约定给付保险金。被告辩称原告在向被告投保时没有告知被告其患有乙肝情况。但是被告没有充分证据证明原告在投保时就明知自己患有乙肝而不告知的事实，也没有证据证实原告故意不履行或者重大过失未履行如实告知义务，并足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告以原告在投保时没有告知被告患有乙肝为由拒不赔偿的抗辩主张不能成立。原告因患××住院治疗并实际支出医疗费5241.45元，属于合同约定的保险事故，被告应当赔偿原告保险金，保险合同中并未约定医疗费自费费用由被保险人自行承担，故被告关于保险金扣除自费费用的辩解意见不能成立，原审法院不予采纳。综上，原告要求被告赔付保险金5241.45元的请求，符合法律规定和双方的约定，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，原审法院判决：被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效之曰起十日内向原告支付保险金5241.45元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。二审中当事人未提供新证据。二审中查明事实与一审查明一致。本院认为，一审中被上诉人已提供王红的调查笔录，用于证明投保时工作人员未详细询问被上诉人是××，上诉人主张被上诉人存在未如实告知情形，缺乏充分依据。故对上诉人主张不予赔付的上诉理由不予支持。上诉人主张扣除医保报销费用和自费药费用，但未提供充分证据证明保险合同对此均有约定，并对相关免责条款进行提示和明确说明告知义务，故其上诉理由不能成立。综上，原判认定事实清楚，处理适当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长  李晓峰审判员  李 舸审判员  王 妮二〇一八年三月二十九日书记员  孙上兰