吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）松民一终字第1299号上诉人（原审被告）：吉林石油集团有限责任公司，住所地吉林省松原市宁江区锦江大街1号。法定代表人：张德有，总经理。委托诉讼代理人：易梦秋。委托诉讼代理人：刘凤录，吉林石油集团有限责任公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：李芳。委托诉讼代理人：张福义。上诉人吉林石油集团有限责任公司（以下简称矿医院）因与被上诉人李芳医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省松原市宁江区人民法院（2016）吉0702民初1729号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人原委托诉讼代理人张贵福（参加了第一次庭审）、上诉人委托诉讼代理人易梦秋与刘凤录（参加了第二次庭审）、被上诉人委托诉讼代理人张福义到庭参加诉讼，本案现已审理终结。吉林石油集团有限责任公司上诉请求：驳回李芳的诉讼请求。事实和理由：（一）吉林公正、一诺司法鉴定中心的鉴定意见没有科学依据，不能作为证据使用。1.矿医院不存在伪造医疗文证。李芳就医时使用的是其夫张福义的医保卡，因怕违反医保政策，其就诊时挂号时提供就是“张福义”的自然情况。2.李久行头CT检查后，会诊医生要求患者住院治疗，但其家属拒绝，仅同意留观，门诊病历手册中有上述记载，患者病历中现病史已经记录，有患方确认签字。3.患者办理入院手续时，在急诊室静点尚未结束，故继续应用留观期间药物及用药记录单，不存在文书造假的问题。4.李芳的整个就诊过程已经如实记录在门诊病历手册中，就诊后交由患者家属保管，应由患者提供，不存在违反《病历书写规范》的问题。（二）矿医院对患者的诊断正确，治疗及时不存在过错。1.头部核磁检查根据患者的实际情况决定，并不是脑梗塞患者急性期必需的检查项目。2.即便矿医院存在过错，患者自身疾病应当是内在的、主要原因，医院的过错应当是外在的、次要或轻微原因。3.医院是否伪造医疗文证，应当由法院认定。鉴定人认为医院伪造医疗文证应当拒绝鉴定，而不应拒此便认定医方承担主要责任。（三）鉴定意见认为李芳构成四级伤残没有客观依据，没有科学性，应不予采信。患者出院时右侧上、下肌力5-级，如排除新发脑梗死疾病，患者右侧肌力不可能为4级。鉴定人只凭主观检查结果，就认为患者构成四级伤残的鉴定意见没有科学依据。（四）李芳的起诉已经超过诉讼时效。患者于2014年4月1日治疗后，应在一年内提起诉讼，李芳于2016年4月6日提起诉讼已超过诉讼时效。（五）原审判决对医疗费、误工费保护存在错误。李芳没有提供病历及正规发票，证明其因治疗脑梗死而发生12405.74元医疗费；李芳没有提供其因伤致残导致其误工的证明，且李芳为宁江区信用社职工，不存在误工的问题。综上所述，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判。李芳答辩称，（一）吉林公正、一诺司法鉴定中心的鉴定意见依据充分，而且一审鉴定人出庭接受质询，更充分证明了鉴定意见有充分的科学依据。病历女用男名；CT检查结果要24小时后才能显示；李芳入院时间和用药时间矛盾；矿医院对患者的整个就诊过程的记载前后矛盾。（二）矿医院对患者的诊断错误，治疗不及时，存在严重错误。鉴定意见及鉴定人答复都已经确定矿医院违反了医疗文献中的治疗原则；矿医院存在严重的医疗过错，才导致李芳没有得到及时有效的治疗。（三）李芳的四级伤残鉴定意见依据充分。李芳出院时完全不能自理，确定4级伤残是完全正确和科学的鉴定。（四）诉讼时效应当从知道或应当知道权利被侵害时起计算，本案应从鉴定意见作出之日起计算，未超诉讼时效。（五）原审对李芳的医疗费、误工费保护没有错误。（六）李芳属于大部分不能自理，2016年松原地区平均工资56098元×40%×20年×12月=538464元，上述款项亦应予保护。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉无事实及法律依据，请求驳回上诉，维持原判。李芳向一审法院起诉请求：请求判令被告赔偿医疗费165207.08元、护理费3722.4元（124.08元×15天×2人）、伙食补助费1500元（100元×15天）、误工费230094.54元（275.46-33）元×949日、交通费1184元、残疾赔偿金336138.04元（24900.86元×20年×70%）、精神抚慰金50000元、住宿费2222元、鉴定费7830元，以上合计797898.06元的90%，即承担718108.25元。一审法院认定事实：张福义与李芳系夫妻。李芳因右侧肢体活动不灵活伴头晕，发病时右手可持重物，可举过头，可独立行走，右足可抬离地面50CM，持续时间约2小时，症状无明显缓解，于2014年4月1日19时40分许以张福义名字（李芳无医保，借用其夫张福义的医保卡）到矿医院门诊就诊，20时行头部CT，CT检查无异常，首诊诊断为：“高血压”，20时40分给予对症静脉输液治疗，22时2分许给予阿司匹林肠溶片口服，24时许行头MRI检查,共支付门诊费835.09元。李芳于2014年4月2日7时50分入矿医院住院治疗，诊断为：“多发性腔隙性脑梗死，3级高血压（极高危险组）”，住院13天，全程二级护理，支付治疗费4479.17元，4月15日好转出院。诉中，李芳申请医疗过错及伤残等级鉴定，吉林公正司法鉴定中心于2016年9月9日作出司法鉴定意见书，鉴定意见：“矿医院对李芳的医疗行为存在过错；其过错与损害后果之间存在一定因果关系；过错责任程度为主要责任。”；吉林一诺司法鉴定中心于2016年11月3日作出司法鉴定意见书，鉴定意见：“李芳右侧肢体偏瘫已构成四级伤残。”李芳共支付鉴定费7830元。经庭审质询，矿医院对上述鉴定意见有异议，经其申请，鉴定人赵守明、贾志涛出庭接受质询，鉴定人的意见是李芳到医院治疗用张福义的名，女用男名，典型的违法医疗原则。李芳病发当天20时到医院，先给拍的CT，处理情况是拒绝住院，在处置栏是院方所写，非患者所写，对脑血栓早期诊断是不可能的，而核磁是诊断血栓、脑梗死的最好记载。CT在24小时后方能显示，呈现模糊效应，而核磁能早期体现，医院有核磁和CT，高血压容易导致缺血性改变，医院近4小时后给予核磁检查。医疗文献记载：对于脑梗死也称缺血性脑血管病的治疗原则是：“对疑似卒中的患者需要进行生命体征的估值，判断是否需要紧急处理的情况，判断病情的严重程度和可能的血管分布，随后立即进行影像学检查和相关试验检查，由于溶性治疗时间窗窄，应争取60分钟内完成上述评估、检查及给予治疗”。由此可以认定矿医院对李芳的治疗违反了医疗文献中的治疗原则，未能及时对李芳脑梗死做出及时的诊治，是一种医疗过错行为。根据医院的病历，对李芳进行活体检查，李芳右侧上、下肢肌力4级，右侧偏瘫，综合考量，参照《道路交通受伤人员伤残评定》第4.4.1.c条规定，李芳右侧肢体偏瘫构成四级伤残。另查明，李芳出院后遵医嘱有变化随诊，自2014年6月至2016年10月间支付检查费合计7091.48元。一审法院认为，李芳因右侧肢体活动不灵活伴头晕，发病时右手可持重物，可举过头，可独立行走，右足可抬离地面50cm，持续时间约2小时，症状无明显缓解于2014年4月1日到矿医院门诊治疗，经吉林公正司法鉴定中心鉴定，矿医院的诊疗行为存在医疗过错；过错与损害后果存在因果关系；过错为主要责任。矿医院对该鉴定意见有异议，认为医院不存在伪造医疗文证，对患者诊断正确，治疗及时，鉴定没有科学依据，不应采信。即使存在医疗过错，患者自身疾病是内在的主要原因。医院的过错是外在的、次要的或轻微原因，认定承担主要责任没有事实和科学依据。一审法院认为，鉴定机构作出的鉴定结论是在双方当事人公平参与下做出的，该鉴定程序合法、事实认定清楚明确、客观真实，具有证明效力，应予以采信。矿医院的抗辩意见不成立，不予采信。经吉林一诺司法鉴定中心鉴定，李芳构成四级伤残，矿医院对该鉴定意见有异议，认为鉴定意见没有客观检查依据，没有科学性，应不予采信。一审认为，该鉴定程序合法、事实认定清楚明确、客观真实，具有证明效力，应予以采信。矿医院的抗辩意见无事实和法律依据，不予采信。据此矿医院依法应赔偿因医院医疗过错给李芳造成的损失即承担70%的赔偿责任，李芳自行承担30%的责任。因李芳未提供证据证明其有固定职业，故对其请求赔偿的误工费应参照2016年度吉林省人身损害赔偿标准中“居民服务、修理和其他服务业”年31535元、月2627.92元标准计算。另根据出院医嘱及李芳的实际病情，其误工损失可保护至评残前一日即2016年11月2日核人民币81465.44元（31535元×2年零7个月）。李芳请求赔偿误工费230094.54元（275.46-33）元×949日无事实依据，不予支持。医院医疗过错行为确给李芳造成了一定的精神损害，根据本案事实，对于李芳请求赔偿的精神损害抚慰金依法保护3万元为宜。对于李芳请求赔偿的交通费、住宿费，根据本案事实，一审酌定保护1000元、1800元为宜。李芳的合理损失为医疗费12405.74元、伙食补助费1300元（13天×100元）、护理费1570.66元（13天×120.82元）、残疾赔偿金348612.04元（24900.86元×20年×70%）、误工费81465.44元、交通费1000元、宿费1800元、精神抚慰金30000元、鉴定费7830元，合计485983.88元。以上赔偿款由矿医院赔偿给李芳340188.72元（485983.88元×70%)。李芳自行承担145795.16元（485983.88元×30%)。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，参照《吉林省高级人民法院关于2016年度人身损害赔偿执行标准的通知》的规定，判决如下：“（一）被告吉林石油集团有限责任公司于本判决生效后立即给付原告李芳赔偿款340188.72元。（二）驳回原告李芳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之决定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6733元，被告吉林石油集团有限责任公司负担4713元（6733元×70%)，原告李芳负担2020元（6733元×30%)。”本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院对原审查明事实予以确认，根据两审庭审内容及相关举证情况，李芳在矿医院就诊情况如下：1、就诊前出现眩晕等症状持续约2小时（患者自述）；2、2014年4月1日20：00，以张福义名字到矿医院门诊就诊；3、4月1日20：09，行头部CT检查，结果“未见明显异常”，首诊诊断为：“高血压”；4、4月1日20：40，给予对症静脉输液治疗；5、4月1日22：02，给予阿司匹林肠溶片口服；6、4月1日23：59许行头MRI检查，核磁检查头MRI片见左基底节区可见斑片状稍高信号影；7、2014年4月2日7时50分，入矿医院住院治疗，诊断为：“多发性腔隙性脑梗死，3级高血压（极高危险组）”，李芳在门诊治疗与正式办理入住医院手续期间，始终未离开医院；8、2014年4月15日，李芳出院。9、2016年9月9日，吉林公正鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见：“矿医院对李芳的医疗行为存在过错；其过错与损害后果之间存在一定因果关系；过错责任程度为主要责任。”10、2016年11月3日，吉林一诺司法鉴定中心作出司法鉴定，确定李芳构成四级伤残。本院认为，根据双方当事人的举证及诉辩内容可以确认，脑梗塞抢救治疗的最佳期间为病发后3-4小时，而脑梗塞需确诊后才可进行对症治疗，本案中，李芳20：00到达矿医院，头部CT检查“未见明显异常”，即未能直接确诊为脑梗塞，约4个小时后才经“头MRI检查”确诊，由此，可以矿医院在治疗李芳疾病期间确实存在延误治疗的可能，一审期间，吉林公正司法鉴定中心通过双方听证、各类医疗文证资料摘要等确认矿医院对李芳的医疗行为存在过错；其过错与损害后果之间存在一定因果关系；过错责任程度为主要责任。该鉴定意见客观真实，矿医院虽提出异议，但其二审中提交的吉林大众司法鉴定所司法鉴定意见书系其单方委托作出的鉴定，鉴定检材未经当庭质证，鉴定机构亦非抽签选取，鉴定程序存在瑕疵，该鉴定意见不能当然对抗吉林公正鉴定中心作出的司法鉴定，吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见应当予以采信。关于矿医院诉讼时效的抗辩，经审查，本案双方当事人之间的纠纷确定始于吉林公正司法鉴定中心于2016年9月9日作出的司法鉴定意见书，该时间点才可以视为权利人知道或应当知道权利被侵害的起始时间，因此矿医院关于时效的抗辩，不予支持。关于李芳医疗费数额认定的问题，经核查，李芳2014年4月1日门诊835.09元，2014年4月2日至4月15日住院费4479.17元，2014年6月至2016年10月间检查费7091.48元，以上合计12405.74元。上述款项发生于李芳病后的诊治过程，矿医院虽对上述款项提出异议，但未能提出充分证据予以反驳，故对一审认定的上述医疗费用，本院予以确认。关于矿医院对吉林一诺司法鉴定中心对李芳伤残情况作出的鉴定报告提出的重新鉴定申请，二审庭审中，矿医院明确放弃该项申请，是其真实意思表示，应予确认。关于李芳的误工损失如何认定的问题，矿医院以李芳系宁江区信用社职工为由，认为李芳不存在误工的问题。对此，本院认为，侵权人承担的是侵权赔偿责任，而受害人是否有固定工作、工资是否重复发放，系受劳动合同法与社会行政法相关规定调整的范畴，不受侵权法的约束，即便受害人的工资没有因当事人误工而未予发放，也不能免除侵权人的赔偿责任。因此，矿医院的此项抗辩亦不能成立。根据李芳一方提供的工资单，李芳的工资数额并不固定，经核算，李芳在本起纠纷发生前三年的年工资总额超过按照“居民服务、修理和其他服务业”标准计算的数额，而李芳在一审判决后并未提起上诉，应当视为其对一审判决的认可，故对一审对李芳此项损失的认定，亦应予确认。综上所述，吉林石油集团有限责任公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6733元，由上诉人吉林石油集团有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  韩方德审判员  冷晓峰审判员  李 铭二〇一八年三月七日书记员  刘秀君