广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0703民初1309号原告：李伟华，男，1986年4月21日出生，汉族，住广东省鹤山市，委托诉讼代理人：吴礼军，广东法守律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司江门中心支公司，住所地广东省江门市蓬江区建设三路75号2幢701-703、705-710、725-731室。负责人：黄代奎。委托诉讼代理人：叶耀雄、何再文，公司员工。原告与被告人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告及其委托诉讼代理人吴礼军，被告的委托诉讼代理人叶耀雄、何再文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告保险金65000元；2、终止原告与被告签订《保险合同》；3、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2015年6月11日，原告向被告购买“健康福星增额（2014）重大疾病保险”的保险，约定基本保险金额为60000元，每年保险费3144元，交费20年，保险期间从2015年6月12日零时至被保险人终身。原告依照保险单每年交费3144元，共缴纳9432元。2017年9月22日，原告因跌倒致全身多处肿痛，到佛山市中医院诊断为：1、左锁骨远端骨折；2、左足第2跖骨远端骨折；3、全身多处软组织挫伤、挫擦伤。原告住院治疗25天。原告索赔，被告称原告的意外伤害不在理赔范围。根据保险条款，被告应支付原告赔偿金65400元，并终止保险合同。原告因此起诉。原告向本院提供的证据有：证据1、《入院登记卡》《出院记录》《疾病诊断证明书》；证据2、《保险合同》。被告辩称，1、原告因意外伤害导致的伤害未达到合同中任何关于重大疾病的约定，被告拒绝赔偿符合约定。2、保险合同条款、保险费率已经中国保监会审核备案并在中国保险行业协会网站公示，保险合同条款、保险费率符合监管规定及行业惯例。3、被告已就合同条款的内容及免责条款向投保人履行了如实告知义务。4、原告本次身体损害不属保险合同约定的重大疾病。5、原告计算的保险金额错误。6、原告无正当理由单方解除合同，将需承担退保损失。7、原告从未向被告提出索赔申请，被告对本次诉讼没有过错，不应承担诉讼费。被告向本院提供的证据有：证据1、《个人业务投保书》《业务员告知书》《人身保险投保提示书》《保单签收回执》；证据2、电话回访录音光盘及文字版；证据3、产品备案回执单。本院查明：2015年6月12日，原告与被告签订《保险合同》（合同编号：887186572383），约定原告向被告投保“健康福星增额（2014）重大疾病保险”，被保险人为原告，保费为3144元/年，需交纳20年，于每年的6月12日前交纳，基本保险金额为60000元。合同于2015年6月12日生效。原告因意外伤害（详见释义）或于该合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生该合同所指的重大疾病，被告按基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，该合同终止。合同所指的重大疾病，是指45种疾病、疾病状态或手术。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。上述《保险合同》签订后，原告依约每年支付保险费。2017年9月25日，原告因于3天前在平地走路不慎跌倒，到佛山市中医院住院治疗。2017年10月20日，原告出院，经诊断为：1、左锁骨远端骨折；2、左足第2跖骨近端骨折；3、全身多处软组织挫伤、挫擦伤。后原告向被告索赔，被告以原告的伤病没有达到《保险合同》约定的重大疾病赔付条件为由拒绝支付保险金。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。涉案《保险合同》是双方当事人的真实意思表示，内容合法，受法律保护。根据《出院记录》《疾病诊断证明书》，本院确认原告因走路不慎跌倒导致受伤。原告称其是基于遭受意外伤害而请求被告支付保险金，被告则称意外伤害要达到《保险合同》约定的重大疾病程度才能支付保险金。对此，《保险合同》第2.3.1条约定“被保险人因意外伤害（详见释义）或于该合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后因疾病，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生该合同所指的重大疾病”作为赔偿条件。从上述句子的结构来看，存在限定模糊引起歧义的情况。上述赔偿条件可作两种解释：1、因患疾病且达到重大疾病程度，或因意外伤害且达到重大疾病程度；2、因患疾病且达到重大疾病程度，或因意外伤害。即上述句子最后的“重大疾病”是否对前面的“意外伤害”予以限定存在歧义。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因原告及被告对上述《保险合同》第2.3.1条条款的理解发生争议，而该条款有两种解释，且该条款为被告提供的格式条款，故应当作出不利于被告的解释，即应解释为原告因意外而受到伤害，被告就应支付保险金。退一步说，即使《保险合同》第2.3.1条采用被告的解释，但《保险合同》第6.6条就被告承保的重大疾病的限定对原告不产生效力。《保险合同》第6.6条中将被告承保的重大疾病限定为45种。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，《保险合同》第6.6条限定载明的45种疾病、疾病状态或手术才是属于保险范围并承担保险责任的重大疾病，上述限定，是对被告承保的各种重大疾病的范围的缩小，是对被告免责范围的扩大，其实质上是免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”作为提供格式条款的被告，其未将上述对重大疾病范围进行限定的条款列入《保险合同》第2.3条“保险责任”项下及第2.4条“责任免除”项下，被告则更应就该免责的具体内容向原告作出明确提示及说明，要特别提请原告予以注意。《保险合同》第6.6条是对承保的重大疾病的表述，相关表述均没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，被告也没有提供证据证明其已对上述条款履行了提示义务。此外，虽然《个人业务投保书》的“客户投保声明”处有“贵公司已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除或者减轻保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等）。”等内容，并由原告签名确认，但相关条款的内容、项目繁多，且上述“客户投保声明”仍然是被告提供的事先拟制好的格式文件，内容也仅涉及被告已就免除被告责任的条款履行了说明义务，但对未列入《保险合同》“责任免除”项下的第6.6条是否进行了说明并不明晰，被告也没有提供证据证明原告在《保险合同》上签名时，被告确实已就承保的重大疾病的范围向原告作了解释、告知。因此，《保险合同》第6.6条就被告承保的重大疾病的限定对原告不产生效力。故即使《保险合同》第2.3.1条采用被告的解释，但原告因意外伤害导致骨折，从常人理解也应达到重大疾病的程度，被告也应支付保险金。至于被告称保险合同条款、保险费率已经中国保监会审核备案并在中国保险行业协会网站公示，本院认为，被告是否已履行上述手续与《保险合同》第6.6条是否对原告产生效力不存在关联性，被告该答辩意见不影响其对保险金的支付。关于原告应得的保险金。《保险合同》第2.3.1条约定：“被告按基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止”。《保险合同》于2015年6月12日生效，原告于2017年9月22日受伤，即原告受伤时只经过了两个整年度，故原告应得的保险金为63600元[60000元×（1＋3%×2年）]。另原告请求终止《保险合同》亦符合合同约定，本院予以支持。关于被告称原告从未向被告提出索赔申请，被告对本次诉讼没有过错的答辩意见。经双方庭审确认，事发后原告曾就本案事故向被告咨询，被告回复称原告的受伤没有达到重大疾病赔付条件，原告继而起诉。因此，原告已向被告表达了索赔的意愿，被告亦作出了拒绝赔偿的回复，即本案诉讼是因被告拒绝赔偿而引起的。被告上述答辩意见，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第九十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司江门中心支公司自本判决发生法律效力之日起十日内向原告李伟华给付保险金63600元。二、终止原告与被告签订的《保险合同》（合同编号：887186572383）。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1425元，减半收取712.50元，由原告李伟华负担15.35元，由被告新华人寿保险股份有限公司江门中心支公司负担697.15元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审判员  陈健明二〇一八年三月二十一日法官助理梁结喜书记员曾燕萍