山东省海阳市人民法院 民 事 判 决 书 (2018)鲁0687民初173号 原告：褚伯举，男，1944年12月15日出生，汉族，农民，住海阳市。 原告：张丽丽，女，1971年4月3日出生，无业，住海阳市。 原告：褚璐璐，女，1997年10月28日出生，汉族，学生，住址同上。 三原告委托诉讼代理人：郭昊，山东信常律师事务所律师。 被告：平安养老保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区文化东路七星吉祥大厦A座。 负责人：陈永，该公司总经理。 委托诉讼代理人：泥国辉，男，1982年1月7日出生，汉族，住山东省博兴县。系该公司员工。 原告禇伯举、张丽丽、褚璐璐与被告平安养老保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告褚伯举、张丽丽、褚璐璐向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告支付三原告因被保险人褚崇建意外身故保险金人民币20万元及利息(按同期人民银行贷款利息计算，自2013年7月5日三原告向被告申请理赔时起算至被告最终赔付时止，暂计算至2018年1月4日为45886.94元)；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告褚伯举系被保险人褚崇建之父，原告张丽丽系被保险人褚崇建之妻，原告褚璐璐系被保险人之女。2012年8月31日，被保险人褚崇建所在单位海阳市奥欣制衣有限公司作为投保人向被告投保团体意外伤害保险一份，其中被保险人就包括褚崇建在内等66名员工。保险合同约定：保险期间为一年，团体意外伤害保险金人民币20万元。在保险期间内，2013年7月24日褚崇建在单位工作时发生事故导致死亡。后原告申请理赔，被告以褚崇建属于猝死拒赔，三原告认为猝死只是被保险人死亡的表现形式，并非事实上的死亡原因，该拒付理由侵害了原告的合法权益，因此诉至法院请求支持原告诉讼请求。 被告平安养老保险股份有限公司山东分公司辩称，1、通过保单可以认定被告已向投保人履行提示和说明义务，应当按照保险合同约定履行；2、原告起诉超过诉讼时效，请求法院驳回原告起诉。被保险人身故于2013年7月24日，起诉日期为2018年1月2日，已经超过保险法规定的二年诉讼时效；3、家属拒绝尸检，事故发生后被告在第一时间告知被保险人家属，为明确被保险人死亡原因和性质，需要对被保险人遗体进行检验，并告知拒绝尸检的法律后果，家属拒绝，并由原告张丽丽在司法鉴定通知上签字确认；4、事故发生后，被告委托平安数据科技有限公司刘长勇为调查人进行了调查，调查笔录显示“突然发现褚崇建倒在地上，全身抽搐，急忙叫来其他同事，发现褚崇建躺在车间地上，轻微抽搐，无出血”。通过同事的描述可以看到被保险人在死亡时没有明显的外伤痕迹和来自外伤的创伤。根据保险合同约定对意外事故的定义为：外来的、非本意的、非疾病的全身体受到伤害的客观事件。被保险人的事故没有外来因素，不符合意外事故的定义，不属于保险责任；5、根据保险法第22条规定，投保人、被保险人或者受益人对保险事故承担举证责任，原告拒绝尸检，已经错失了明确保险事故原因的最重要契机，责任在于原告，应承担举证不能的法律后果。 本案经审理本院认定事实如下： 褚崇建为原告褚伯举的儿子，原告张丽丽的丈夫，原告褚璐璐的父亲，海阳市奥欣制衣有限公司的职工。2012年8月30日，海阳市奥欣制衣有限公司为其公司包括褚崇建在内的66名职工在平安养老保险股份有限公司山东分公司烟台海阳李勇良部投保了“团体人身险投保单”。投保单载明：A、投保须知本投保单为投保人与保险公司所订立保险合同重要组成部分，请投保人认真阅读本投保单所附的产品说明书(如有)和保险条款，经保险人明确说明，在确认已充分理解保险责任、免除保险人责任的条款、保险合同解除条款等内容后再做出投保决定。一切与本投保单各事项及保险条款不相符的解释、说明及承诺、保证均属无效，敬请注意。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人和被保险人应当如实告知。……所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。订立本合同，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。投保人提出保险申请、保险公司同意承保的，保险合同成立。保险合同自保险公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载明的日期为准。被保险人可在投保时指定身故受益人，如未填写则默认未指定。B、投保单位资料投保单位全称海阳市奥欣制衣有限公司，私营企业，主营业务毛衫加工。C、投保基本资料投保日期2012年8月30日，投保性质团体，主被保险人数66人，单位趸缴传统业务短险，保费金额27720元，从保单生效日期起。特别约定(用笔书写的)：1、我司仅承担中华人民共和国境内责任；2、被保险人投保前所患的疾病或先天性传染疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；3、Ｐ0445险种保险公司仅承担意外身故责任；4、Ｐ0460险种投保残疾保障部分；5每份Ｐ0445和Ｐ0460险种共用保额1万元；6、Ｐ0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付；7、无其它特别约定。D、短期投保险种(保险责任)信息层级一：毛裤加工66人，PA006意外伤害20份，PA009意外医疗6份，PA007意外住院津贴5份，保险期限12月0天。E、长险投保险种(保险责任)信息为空白。F、团体投保人声明告知书团体告知无员工目前尚在病假中，无近一年内因患疾病而不能全勤工作或者减轻劳动量的员工；其他告知为空白。特此声明处加盖投保人单位公章并有投保单位负责人签名。声明内容：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书(如有)、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书、投保人告知材料、被保险人告知材料以及所附的被保险人清单的各项内容均真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。2012年8月30日”。盈动力套餐投保说明：意外伤害(Ｐ0445、Ｐ0460共用保额)保险责任，保险金额每份10000元，交通意外身故飞机保险责任，保险金额10000元；投保人声明处加盖投保人单位公章及2012年8月30日落款时间，投保人声明内容：本单位已阅读本投保说明并已完全理解，并愿意遵守，并承诺与主被保险人存在劳动关系。本单位及被保险人提供的各项告知及体检报告均真实、有效，本次投保人员清单中被保险人所从事的职业类别已详细列明且已经为符合参保条件的主被保险人100%投保。如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。 海阳市奥欣制衣有限公司在签订投保单的当天即交纳投保费27720元。上述投保单于2012年9月4日签单。保险单的保险期间自2012年8月31日零时起至2013年8月30日24时止，受益人法定。平安团体意外伤害保险条款第一条本保险合同由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、其它书面协议构成。第四条保险责任(一)意外身故保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第五条责任免除(十)猝死、细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外)，保险公司不承担给付保险金的责任。责任免除部分均是加粗黑体字。第十三条(一)意外身故保险金的申请由意外身故保险申请人填写意外身故保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：1、保险合同；2、申请人的有效身份证件；3、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它机构出具被保险人的死亡证明；所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。(三)保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。第十四条保险金给付本公司在收到保险金申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日作出核定。另有约定的按约定内容执行。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。第十五条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第二十二条释义意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死指貌似健康的因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。 2013年7月24日上午8时多，被保险人褚崇建在海阳市奥欣制衣有限公司一车间内突然躺在地上全身抽搐，无出血，全昏迷状态。车间主任拔打120急救，经医护人员现场抢救无效宣布死亡。青岛大学附属医院海阳分院给原告出具的居民死亡推断书载明：褚崇建，男，汉族，实足年龄39岁，死亡原因猝死，死亡时间2013年7月24日。其中在死亡原因栏目处由医生刘佳琳于2013年7月28日将呼吸心脏骤停用笔划掉写成猝死。2013年7月26日，被告委托平安数据科技有限公司的调查人员对被保险人褚崇建的死亡进行调查，建议原告通过司法鉴定确认被保险人死亡原因及性质，原告张丽丽在被告出具的司法鉴定通知书签名不能同意司法鉴定。该鉴定通知书的主要内容：本公司接到报案称，被保险人褚崇建于2013年7月24日不幸身故，谨代表平安保险公司表示诚挚的慰问。为明确被保险人的死亡原因和性质，确保客观、公正、及时的做出理赔决定，双方共同委托对被保险人发生事故的原因和死亡性质(或含原因与死亡之间因果关系的参与度)进行司法鉴定。为对被保险人的客观死亡性质进行确认，其遗体的鉴定必须是病理尸体检验，该司法将作为本次保险事故理赔的重要依据。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料。如果您拒绝司法机关对被保险人的事故原因及性质进行司法鉴定，您将承担理赔决定所引起的法律后果。原告称，被保险人于2013年8月24日火化，在殡仪馆停尸1个月是为了查明被保险人死因，但原告对其主张没有证据证实。2013年8月26日，海阳市公安局发城派出所给原告出具的死亡证明载明：褚崇建2013年7月24日因各种疾病死亡，并加盖派出所户口专用章。 庭审中原告提供的证据均是复印件，被告仅对证据中的保险单及保险条款认可，对原告所在村委的亲属关系证明及居民死亡推断证明、火化证明、死亡证明的真实性有异议。原告对被告提供的投保单、调查人出庭证言的真实性没有异议，但对证明内容有异议，主张投保单没有附保险条款，投保人虽在告知声明书中盖章确认，但并非针对免责条款，投保单并不能证实保险人对免责条款尽到明确说明和提示义务，对调查笔录和司法鉴定通知的真实性有异议，主张调查笔录不能证实褚崇建因疾病死亡，且能证明褚崇建摔倒而死亡；司法鉴定书仅张丽丽的签名，没有原告褚伯举和褚璐璐的签名，在形式上不符合要求，且司法鉴定通知书看不出不同意的法律后果，以疾病死亡拒赔是草率的、不公正的，本案非刑事案件尸检非必经程序，保险合同也没有规定，即便原告签字不同意尸检，也不能将死因无法查明的归于原告而排除被告保险事故的举证责任。原告称，其于2013年9月13日将被保险人死亡的理赔相关资料交给被告，被告至今没有理赔，也没有下达拒绝理赔决定书。被告对此不清楚，表示庭后落实原告是否申请理赔及下达拒赔通知书。原告对其向被告递交理赔申请等相关资料没有证据证实。原告主张身故保险20万元是指被保险人名下是20份意外事故保险，每份1万元，其请求的利息45886.94元是以20万元为基数，自2013年7月5日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至2018年1月4日，自2018年1月5日起的利息仍然按照人民同期贷款利率计算利息至被告最终赔付时止。庭审中，原告以笔误将利息起算时间更正为2013年7月25日，主张利息计算至2018年1月4日为45886.94元。被告称，本案不属于意外事故，被保险人是猝死，被告不应当承担赔付义务，且原告的起诉已经超过二年的诉讼时效。原告则认为本案属于被告理赔范围，被告没有尽到明确的说明及提示义务，没有超过五年的诉讼时效。自2013年10月14日至2018年1月4日以20万元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率计息为45948.08元(2013年10月14日-2014年11月22日为404天，年利率6.4%，利息14364.44元；2014年11月22日一2015年3月1日，实际天数99天，年利率6%，利息为3300元；2015年3月1日-2015年5月11日为71天，年利率5.75%，利息2268.06元；2015年5月11日-2015年6月28日为48天，年利率5.5%，利息1466.67元；2015年6月28日-2015年8月26日为59天，年利率5.25%，利息1720.83元；2015年8月26日-2015年10月24日为59天，年利率5%，利息1638.89元；2015年10月24日-2018年1月4日803天，年利率4.75%，利息21189.19元。根据法律工具利息计算软件计算的)。 本院认为，本案争议的焦点有两个，一是本案被保险人褚崇建死亡是否属于保险事故，被告是否尽到保险人的明确说明及提示义务；二是本案是否超过诉讼时效，应适用二年的诉讼时效还是五年的诉讼时效。针对焦点一，本院认为，本案是被保险人所在单位作为投保人为包括被保险人褚崇建在内的66名职工所投保的平安团体意外保险，该保险的投保人已在投保人告知声明书处盖章并签名确认，并不能充分证明保险人已经就保险合同免责条款履行明确地说明义务及提示义务，该保险合同的合同目的是投保人为了其所投保的被保险人在从事投保人的工作中或者上下班路途受到意外伤害，而减轻投保人的赔偿责任而签订的平安团体保险合同，被保险人并不知晓保险合同及其条款的具体内容，对被保险人而言没有法律上的约束力。尽管被告提供保险条款的规定，意外身故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；猝死指貌似健康的因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，但被保险人死亡的场所在投保人工作的车间内，被告并没有证据证实被保险人系因疾病死亡，被告得知事故发生后，虽然到达现场进行调查，并给被保险人的妻子送送司法鉴定通知书告知不鉴定的后果，也应查看被保险人尸体外表体征有无外伤，因其疏忽大意没有查看，因而不能排除被保险人猝死前上下班途中是否受到外伤或者猝死倒地这一突发事故身体受到撞击伤而加剧被保险人的死亡，所以不能主观臆断被保险人系死于疾病，本案不属于保险理赔范围。原告提供的居民死亡推断证明书虽然载明被保险人褚崇建是猝死，派出所出具的死亡证明是各种疾病，但由于派出所不是医疗机构或鉴定机构，其出具的证明不能证明死亡原因及性质，只能证明用于被尸体火化。司法鉴定通知书仅有张丽丽一人签名，保险人有理由相信张丽丽有代理权，张丽丽的行为符合表见代理的构成要件。针对焦点二，本院认为，根据《保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。本案被保险人褚崇建死亡在2013年7月24日，被保险人褚崇建所在单位为其投保的团体保险是人身意外伤害保险、意外医疗保险和意外住院津贴保险，而非人寿保险。因而本案适用的是《保险法》第二十六条第一款规定的诉讼时效二年。原告提供的保险条款第十五条也有诉讼时效二年的规定。因被告没有向原告下达拒绝理赔通知书，原告并不知道权利受到侵害，故被告以超过二年诉讼时效的抗辩理由不当，本院不予支持。本案意外身故的保险金为20万元，原告请求被告赔偿，符合合同约定，本院予以支持。被保险人禇崇建于2013年7月24日死亡，原告自认于2013年9月13日向被告提出理赔申请，根据《保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”的规定，保险人应当在2013年10月13日前作出核定，原告依照《保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，原告请求被告支付赔偿金的利息应自2013年9月14日起以20万元赔偿金为基数，按照中国人民银行同期货款利率计付利息至实际给付赔偿金之日止，原告请求的利息起算时间有误，以本院核实的为准。原告请求的利息低于本院核实的利息，属于原告权利的处分，本院予以认定。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十八条第二款、第二十三条之规定，判决如下： 被告平安养老保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内付给原告褚伯举、张丽丽、褚璐璐因被保险人褚崇建身故的保险金200000元，利息45886.94元，并自2018年1月5日起以200000元为基数，按照中国人民银行同期贷款利率计付利息至保险金赔付之日止。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国行政处罚法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4988元，减半收取2494元，由被告平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  孙洪杰 二〇一八年三月二十七日 书记员  张 媛