天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2018）津01民终1117号上诉人（原审原告）：天津市源利泰金属制品有限公司，住所地天津市静海区蔡公庄镇蔡公庄村南3公里。法定代表人：王慧元，总经理。委托诉讼代理人：张馨，天津朗文律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区南门外大街380号。负责人：李英建，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该公司工作人员。上诉人天津市源利泰金属制品有限公司（以下简称“源利泰公司”）因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称“人寿保险天津分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2017）津8601民初1279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人源利泰公司上诉请求：1．撤销一审判决第一、二项，改判被上诉人支付上诉人团体意外伤害保险金60000元、意外费用补偿团体医疗保险金23741.14元、住院定额给付团体医疗保险金450元（合计84191.14元）；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定仲裁调解书项目中，与伤残相关的项目仅有一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金两项，属于认定事实不清，适用法律错误。根据《工伤保险条例》第三十三条、第三十七条的相关规定，职工因工致残应该享受的待遇包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，所以仲裁调解书认定的四项赔偿事项皆属于伤残赔偿范围，所以一审判决只认定其中两项为伤残赔偿范围属于适用法律错误。二、上诉人与被上诉人签订的保险合同中的“特别约定”中明确约定“如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付”。上诉人已向被上诉人提供了仲裁调解书，而该仲裁调解书确认的工伤赔偿款的最终金额为60000元，故被上诉人应按双方签订的保险合同的约定向上诉人支付伤残赔偿金60000元。一审法院仅按其中一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金两项另行计算被上诉人的赔偿金额，属于认定事实不清。被上诉人人寿保险天津分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：一审中被上诉人主张上诉人对特别约定的理解违反了法律强制性规定，被上诉人认可按照比例进行赔付。现被上诉人认可一审法院按照裁决书确认的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金给付保险金。源利泰公司向一审法院起诉请求：1．判令人寿保险天津分公司在《国寿绿洲团体意外伤害保险》保险责任范围内给付源利泰公司保险理赔金60000元，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》保险责任范围内给付源利泰公司保险理赔金23741.14元，住院定额给付团体医疗保险金450元，以上共计84191.14元；2．本案诉讼费用由人寿保险天津分公司承担。一审法院认定事实：2014年9月3日，源利泰公司在人寿保险天津分公司投保人身保险一份（合同号2014-120223-845-70000647-0）。合同生效日为2014年9月3日，合同期满日为2015年9月2日，被保险人数为30人，合同中被保险人名单中包括张义和。该合同保障险种包括：1．国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额每人600000元，该保险条款约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。伤残等级十级给付比例为3%”；2．国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人100000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在每次扣除免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金”；3．国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额每人9000元。该保险条款约定的保险责任是：“在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同次住院”。上述条款在名词释义中均对“意外伤害”解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害属于意外伤害”。同时双方在保险合同书的第八页备注栏签有“特别约定”，内容为：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险无免赔按100%给付，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每日补贴50元，最高给付180天。被保险人的员工发生伤残或死亡的，被保险人索赔时若未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。申请同期增减人项目。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付，申请同期增减人”。经天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会查明，张义和系源利泰公司员工，于2014年3月入职，2015年7月24日在工作中受伤，经医院诊断为右肘开放伤，右肱三头肌断裂，右尺神经损伤。2016年4月8日天津市静海区人力资源和社会保障局认定张义和属于工伤，停工留薪期为1.5个月。2016年8月29日天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定对张义和的右臂进行鉴定，鉴定结论为伤残十级。后经张义和申请，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会于2017年5月25日作出仲裁调解书，由源利泰公司支付张义和一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资各项工伤赔偿款60000元。另查明，张义和在医院住院治疗期间，还产生医药费23741.14元，由源利泰公司垫付。庭审过程中，张义和出庭明确表示自愿将向人寿保险天津分公司索赔的权益转让给源利泰公司，其不再向人寿保险天津分公司主张。上述事实，有源利泰公司、人寿保险天津分公司提交的证据及当事人庭审陈述意见在卷佐证。一审法院认为，源利泰公司与人寿保险天津分公司之间的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，予以确认。本案的争议焦点是：1．本案源利泰公司是否享有保险金请求权；2．本案人寿保险天津分公司是否应当承担保险赔偿责任及保险责任范围。对此分析如下：第一，根据相关法律规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中，张义和为源利泰公司与人寿保险天津分公司所签团体意外保险合同中的被保险人，该合同未指定受益人，而根据保险法的规定，被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。故在未指定受益人的情况下，被保险人亦有权转让保险金请求权。张义和将保险权益转让给源利泰公司享有系其真实意思表示，不违反法律法规的相关规定，应予支持。故本案源利泰公司是适格的主体。第二，源利泰公司与人寿保险天津分公司之间的团体意外保险合同所承保的险种包括因意外伤害致残、意外医疗费用及意外住院定额补助三种，张义和作为被保险人因工负伤，属于意外伤害的范畴，应为保险合同约定的保险事故，故保险公司应按照保险合同的约定承担赔偿责任。具体的赔偿项目及方式在各险种所对应的条款中均有约定，但是双方同时又签有特别约定，因此特别约定应当优于格式保险条款的效力，应先于适用。（一）“特别约定”中明确“被保险人发生伤残或死亡的，如果未向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书的。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。如果已向保险人提供劳动仲裁调解书、裁决书或法院判决书则按照劳动仲裁调解书、仲裁书或法院判决书最终裁定的赔偿金额赔付。”那么关于已向保险人提供劳动仲裁文书，如何理解赔付范围及比例的问题，一审法院认为，国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）所保障的为被保险人因意外导致伤残或身故的风险，伤残的具体为以致残等级对应一定的给付比例，内涵意义完全体现为残疾赔偿金。而“特别约定”中的内容与此亦是一致的，如果未经裁判，伤残等级就以约定的赔付比例进行赔偿，如果经过裁判，就以裁判中与伤残赔偿相关的内容为依据进行赔偿，即最终裁定的赔偿金额指的是最终的因残疾而产生的直接相关赔偿金额。本案源利泰公司所提供的仲裁调解书项目中，与残疾相关的项目仅有一次性伤残补助金及一次性伤残就业补助金两项，故人寿保险天津分公司应当给付上述两项之和。张义和在职期间平均工资为4500元，认定工伤为十级，根据《工伤保险条例》及天津市有关规定，其一次性伤残补助金应为31500元（4500元×7个月）、一次性伤残就业补助金应为14058元（4686元＜2014年度天津市职工月平均工资＞×3个月），人寿保险天津分公司应给付源利泰公司共计45558元。（二）国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下，依据对应的保险条款及“特别约定”，人寿保险天津分公司应当承担医疗费用无免赔按100%给付。本案中，被保险人张义和因治疗医疗费用23741.14元，人寿保险天津分公司主张应扣除非医保用药后赔偿源利泰公司，该抗辩意见不符合双方合同约定，不予采纳。人寿保险天津分公司应当按照被保险人实际发生的医药费用数额予以给付。（三）国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险险种下，依据对应的保险条款及“特别约定”，人寿保险天津分公司应当承担的保险责任为定额给付住院每日50元。本案中，被保险人张义和因意外伤害住院治疗9日，故人寿保险天津分公司应当承担9×50﹦450元的保险给付责任。综上所述，一审法院对源利泰公司请求人寿保险天津分公司支付意外伤残保险金45558元、意外医疗费用保险金23741.14元、意外住院定额给付保险金450元的诉讼请求予以支持，对源利泰公司的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于判决生效之日起十日内给付原告天津市源利泰金属制品有限公司意外伤残保险金45558元、意外医疗费用保险金23741.14元、意外住院定额给付保险金450元，以上共计69749.14元；二、驳回原告天津市源利泰金属制品有限公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费952元，由源利泰公司负担163元（已交纳），由人寿保险天津分公司负担789元（经源利泰公司同意，其预交的费用不再办理退费手续，人寿保险天津分公司负担的费用于判决生效后十日内直接给付源利泰公司）。二审中，当事人双方均未提交新的证据，本院确认的事实与一审法院确认的事实一致，在此不再赘述。本院认为，上诉人认为按照《工伤保险条例》的相关规定，其在一审中主张的“一次性工伤医疗补助金”和“停工留薪期工资”应当得到支持。本院认为，本案当事人双方所签订的《国寿绿洲团体意外伤害保险》系真实意思表示，其中对各自权利义务约定明确。上诉人主张的“一次性工伤医疗补助金”和“停工留薪期工资”等保险权利未经当事人双方约定，其诉讼主张缺乏事实依据，本院无法支持。综上，上诉人源利泰公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费161元，由上诉人天津市源利泰金属制品有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭 捷代理审判员  魏晓川代理审判员  王 欣二〇一八年三月二十六日法官 助理  高彦军书 记 员  李 霞附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……