广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0402民初38号原告：杨公容，女，汉族，1965年7月19日出生。住所地：四川省内江市东兴区。原告：张洋，男，汉族，1990年4月6日出生。住所地：四川省内江市东兴区。两原告共同委托代理人：章鹏，广东中亿律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司。住所：珠海市吉大九洲大道官村公寓综合楼第**、第**。负责人：温文翔，总经理。委托代理人：邱嘉敏，系中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司员工。委托代理人：梁秋仪，系中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司员工。原告杨公容、张洋诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司珠海中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年1月3日立案受理后，依法由审判员张美均适用简易程序公开开庭进行了审理。两原告的共同委托代理人章鹏和被告的委托代理人邱嘉敏、梁秋仪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，涉案保险事故的死者为张某（男，1964年11月2日出生，公民身份号码：），原告杨公容系死者的妻子，原告张洋系死者的儿子，张某无其他直系亲属。2014年7月30日，张某经老乡赵召金介绍，在福建名城建工有限公司（以下简称“福建公司”）承建的，位于中山市××乡镇平南村××号的骏豪名居高层住宅**的建筑工地做工。2014年7月30日下午18时左右，张某在该工地清洗车斗时突感到身体不适，于当日21时左右，被发现躺在该工地生活区附近处。事故发生后，张某经中山市××乡医院抢救无效，于当日死亡。2015年3月16日，中山市人力资源和社会保障局就上述事故作出中人社工认[2015]2801号《认定工伤决定书》，认定张某于2014年7月30日的死亡视同工伤。2013年9月10日，张某的用人单位福建公司向被告投保“建筑工程施工人员团体人身意外”险，《保险单》号为：AGUZU00C9313B000009V。《保险单》载明：被保险人人数共50人，基本保障的保额为400000元，保险期间自2013年9月10日至2014年9月10日止。张某死亡后，原告认为，死者张某的死亡系意外死亡，死亡发生在保险期限内，原告系死者的法定继承人，故被告应当向二原告给付身故保险金人民币400000元。但是，当福建公司就此保险事故向被告报案要求赔付，被告却认为张某死亡非意外伤害造成，不符合保险合同保单约定的赔偿责任，拒绝赔偿。为此，二原告诉至贵院，请求依法判令：一、被告立即向二原告给付保险金人民币400000元；二、被告向二原告支付逾期支付以上第一项从2016年7月起计至实际履行完毕之日止的利息（按年利率6%计算）；（2016年7月起计暂计至2017年12月起诉时为人民币34000元：400000×6%÷12×17，以上合计人民币434000元）；三、全部诉讼费用均由被告负担。原告提交了以下证据：1.居民身份证（两原告）；2.户籍证明；3.《公证书》；4.企业法人营业执照（福建公司）；5.企业信用信息公示系统查询信息（被告）；6.照片（死者死亡现场）；7.门（急）诊通用病历；8.《死亡医学证明书》；9.《死亡证明》；10.《认定工伤决定书》；11.《人身保险保险单》（保险单号：AGUZU00C9313B000009V）、批单2份；12.《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》；13.《理赔告知函》。被告辩称，经核实投保人：福建公司于2013年9月10日至2014年9月10日在被告投保，为骏豪名居高层住宅1-4幢为50名工人投保了建筑工程施工人员团体人身意外险，基本保障每人400000元，投保了附加意外伤害住院津贴保险100元/天，投保意外伤害医疗保险100000元。一、投保人、被保险人发生事故拒不履行保险告知义务，故意隐瞒保险人查明事故原因及性质。2014年7月30日21时已发现投保人已发现张某死亡，但直至2016年7月27日才向被告报案，此时已距法律规定超过索赔时效仅不到三天的时间，告知被告有人死亡的情况。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二十一条,投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径以及及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本次事故于2014年发生，事故在保险工地生活区内，且在事故发生后48内，属于工伤范围，根据中山市人力资源和社会保障局已认定本次事故属于工伤的责任范围，工伤决定书于2015年3月16日认定。在原告及单位均对该案处理完毕，也清楚本案不属于保险事故，为了寻求机会在时隔仅2年诉讼时效届满通知被告要求赔付。二、受害人因突然疾病死亡不属于意外伤害事故，不属于合同赔偿范围。首先根据中山市××乡医院抢救病历记载：死者侧卧于工地宿舍旁边，血压测不出，对光反射消失，无心跳呼吸同时出具的医学死亡证明，死者张某死亡原因属于“心跳呼吸骤停”，其次根据中山市人力资源和社会保障局认定工伤决定书确认，张某2014年7月30日18时左右在下班清理斗车时已经感觉身体不适，于2014年9时被发现在生活区附近，经送中山市××乡医院抢救无效，于当日死亡。从以上两项证据可以确认，死者死亡原因属于自身疾病，并不属于意外伤害。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团员人身意外伤害保险条款》第五条一款保障内容：被保险人再施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同内容承担保险金给付责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内一该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。死者本次死亡原因并不属意外伤害，且也是死于生活区附近，不属于保险责任范围。本案中无论是原告还是投保人事故后至今拒提供任何证据证明属于意外伤害，要求保险人赔偿依法无据。同时根据保险合同第二十二条第（一）款第6点，（六）建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明材料；（七）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；故本案中原告应举证证明本案属于保险责任。本案中虽然原告痛失亲属，被告深表同情，但是作为法律应严格遵循保险合同约定，对于属于保险责任被告积极履行保险责任。但是本案中从各项证据可以确认死者并不属于意外伤害范围，而是属于自身疾病范围导致突然猝死。因保险投保基础是保障建筑工人在施工现场遭受的意外伤害，像死者张某一样在工地或者回家因疾病猝死的案件也不在少数，同时工伤保险条例中也充分的保障了工人的合法权益，在法定工作时间和工作岗位，突发疾病在四十八小时内经抢救无效死亡的，应视同为工伤，故请法院查明各项事实，依据合同自治的原则，作出公平、公正的裁判，驳回原告对被告的诉讼请求。三、被告承认投保事实，但不同意理赔事实。因为原告不是适格主体，与被告不具有保险合同关系，依据的是保险条款第二条。按照保险单显示，投保人在被告投保的是基本保障，不是综合保障，这两者定义不一致。而原告是在工作场地或生活场地因突发疾病48小时内死亡，符合的是综合保障，所以不是所承保的险种范围。本案无尸检报告，导致无法查清事实。根据保险法第22条第一款规定，必须提供证明案件事实的资料等材料。由于被保险人无法进行尸检，无法查清死因，所以不属于保险理赔范围。被告提交了以下证据：1.《报案登记表》；2.《人身保险保险单》、《广东省建设工程施工合同》；3.《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》。经审理查明：2013年9月9日，福建公司作为投保人向被告投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，被告出具保险单号为AGUZU00C9313B000009V的人身保险单，该保险单记载：被保险人人数共50人（没有被保险人名单表），保单记载保险期间为2013年9月10日零时起至2014年9月10日零时止，投保险种：建筑工程施工人员团体人身意外（基本保障，保额为每人400000元），附加意外伤害住院津贴保险（意外住院津贴，保额为100元每天）……。原告明确本案诉求依据的是建筑工程施工人员团体人身意外（基本保障，保额为每人400000元）。《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第二条规定：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。主被保险人为年龄在16周岁（含）65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。第四条规定：本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人……被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……第五条规定：本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。一、基本保障：（一）在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1.身故保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并且事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。第二十七条规定：除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2014年7月30日，张某在福建公司承建的位于中山市××乡镇的骏豪名居高层住宅1-4幢的建筑工地工作，被发现躺在该工地生活区附近，后被送至中山市××乡医院，经抢救无效于当天死亡。张某死亡后，尸体已火化，没有尸检。中山市××乡医院出具《死亡医学证明书》一份，记载死者张某的死亡原因是心跳呼吸骤停。2015年3月16日，中山市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（中人社工认[2015]2801号），查明、认定如实事实：“……福建公司将其承建中山市××乡镇骏豪名居高层住宅1-4幢工程中的内墙抹灰工程分包给甄宝军。由甄宝军安排赵召金、黄泽岗等人在该工地第4幢楼进行砂浆搞拌工作。赵召金于2014年7月30日安排张某在该工地与工作。甄宝军和赵召金均未领有营业执照。……福建公司具备用人单位的资格，甄宝军和赵召金因不具备用人单位资格而属于非法用工主体，福建公司应承担工伤保险责任。张某是在工作时间和工作岗位，突发疾病在四十八小时内经抢救无效死亡的……，认定张某于2014年7月30日的死亡视同工伤……”。2015年6月11日，内江市公安局碑南派出所出具《死亡证明》一份，内容为张某于2014年7月30日因生产事故死亡。2016年7月28日，被告向投保人福建公司发出《理赔告知函》，告知投保人张某死亡非意外伤害造成，不符合保险合同保单约定的赔偿责任。两原告称张某死亡当天王美媛已通知被告，被告也派人到现场。被告主张张某与投保人福建公司没有雇佣关系，不属于被保险人，王美媛于2016年7月27日才报案，并非张某死亡当天报案，并提供《报案登记表》予以证明，该登记表显示王美媛于2016年7月27日通过电话向被告报险，表中记载张某为出险人与被保险人。至于张某的死亡原因，原告认为是心跳呼吸骤停，但不知造成心跳呼吸骤停的原因；被告认为根据《认定工伤决定书》是突发疾病，不属于基本保障的保障内容。两原告主张被告否认张某的死亡事故是基本保障的保障内容，实际上是主张免责事由，被告对该免责事由没有进行充分说明，因此不发生免责效力。另查明：原告杨公容是张某配偶，原告张洋是张某的儿子。张某的父母已死亡。本院认为：福建公司在被告处投保建筑工程施工人员团体人员意外险、附加意外伤害住院津贴保险等险种，被告经审核后向福建公司出具保险单，双方之间存在合法有效的保险合同关系。结合两原告和被告的诉辨意见和证据，分析本案的争议焦点如下：一、张某是否是涉案保险合同的被保险人。由查明的事实可知，2014年7月30日，张某在中山市××乡镇骏豪名居高层住宅1-4幢工程工地工作，并结合中山市人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》中“认定张某于2014年7月30日的死亡视同工伤”的结论以及《报案登记表》记载张某为被保险人的内容，本院认定张某是涉案保险合同的被保险人之一。故两原告作为张某的继承人，有权向被告申请赔偿保险金。二、被保险人张某的死亡是否属于意外伤害所致。从涉案保险条款第五条的内容来看，该条款明确保障内容分为基本保障和综合保障两类，这个约定属于保险责任范围性质，并非免责条款，不存在被告未就该条款履行说明义务的情形。原告索赔依据的是福建公司投保的“基本保障”，即被告仅对被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害而发生的保险事故承担保险责任。原告主张张某的死亡原因是心跳呼吸骤停，但同时指出这一内容不能显示心跳呼吸骤停的原因。原告主张的这一死亡原因显然不能显示张某系遭受“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件”导致死亡，因此原告未能举证张某的死亡属于意外伤害。相反，中山市人力资源和社会保障局在《认定工伤决定书》中明确认定张某系“突发疾病在四十八小时内经抢救无效死亡”。张某的死亡原因不属于保险合同第二十七条规定的意外伤害，所以本案不属于涉案保险合同中建筑工程施工人员团体人身意外伤害险基本保障约定的责任范围，故对两原告请求被告承担赔偿保险金及相应的利息的诉讼请求，本院全部予以驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十六条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告杨公容、张洋的全部诉讼请求。案件受理费人民币3905元，由原告杨公容、张洋负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审判员  张美均二〇一八年三月二十一日书记员  彭美美郭静