北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0102民初31153号原告：杨千，男，1965年5月17日出生，汉族，抚顺石化公司退休职工，住河北省保定市涞水县。委托诉讼代理人：成福阁（原告之妻），住河北省保定市涞水县。委托诉讼代理人：刘明明，北京京驰律师事务所律师。被告：涿州市医院，住所地涿州市范阳西路**。法定代表人：韩联合，院长。委托诉讼代理人：王金艳，女，涿州市医院心内科副主任。委托诉讼代理人：任焱辉，河北博典律师事务所律师。被告：中国医学科学院阜外医院，住，住所地北京市西城区北礼士路**/div>法定代表人：胡盛寿，院长。委托诉讼代理人：姜睿，男，中国医学科学院阜外医院医师。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。原告杨千与被告涿州市医院、中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。成福阁、刘明明、王金艳、任焱辉、朱丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨千向本院提出诉讼请求：判决涿州市医院赔偿原告医疗费126909.22元、住院伙食补助费2100元（涿州市住院10天，阜外医院住院11天）、护理费6300元（21天×300元/天）、营养费2100元（21天×100元/天）、交通费273元、餐饮费479元、住宿费514元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费26500元。事实和理由：2016年5月30日，原告因活动时气短、乏力，加重4-5天，到涿州市医院就诊，经该医院超声检查结果为：先天性心脏病；房间隔缺损（继发孔型）；右心、左房大；主动脉及其分支增宽；右室流出道增宽；主动脉瓣反流（轻度）；肺动脉瓣反流（轻度）；二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全（中-重度）；三尖瓣关闭不全（重度）；肺动脉高压。但是该医院仅以先天性心脏病、房间隔缺损？、心功能Ⅲ级（NYHA分级）收治入院，并于2016年6月4日为原告实施房间隔缺损封堵术，原告于2016年6月9日出院，出院诊断为：先天性房间隔缺损、先天性心脏病、心功能Ⅲ级、全血细胞减少。出院后，原告病情并未得到缓解，于2016年6月13日再次到涿州市医院复查，超声检查提示：房间隔缺损封堵术后；房水平可见左向右残余分流；右心、左房大；主动脉及其分支增宽；右室流出道增宽；主动脉瓣反流（轻度）；二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全（重度）；三尖瓣关闭不全（中-重度）；肺动脉高压（中度）。经该院医生提示，原告得知涿州市医院在治疗时忽略了二尖瓣、三尖瓣脱垂伴关闭不全等问题。原告无奈于2016年6月21日至阜外医院就诊，被告知由于封堵器植入，会造成主动脉管反流，问题严重应尽快住院手术治疗。原告遂于6月23日办理了住院，入院诊断：先天性心脏病术后；主动脉瓣轻中度关闭不全；二尖瓣中重度关闭不全；二尖瓣瓣叶脱垂；心脏扩大；肺动脉高压；完全性右束支传导阻滞。阜外医院为原告行二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、主动脉瓣置换术、封堵器取出术、房间隔缺损修补术，2016年7月5日原告出院。综上，涿州市医院在对原告的诊治过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，对原告诊疗行为存在漏诊、漏治、诊断错误等过失，造成原告术后病情并未好转，不得不再次进行手术治疗，故原告提起本案诉讼。涿州市医院辩称，本案鉴定意见明确我院对原告的房间隔封堵术未对原告造成明确的损害后果，原告至阜外医院治疗时病历显示原告没有任何心衰加重的情况。原告在阜外医院行瓣膜成形、置换术和房间隔缺损修补术为自身疾病治疗所需，经过治疗病情得以改善，根据鉴定意见，原告在阜外医院的手术治疗与我院进行的房间隔缺损微创封堵术没有因果关系，并不是我院对原告的手术导致原告在阜外医院二次手术治疗。综上，根据鉴定意见，除原告主张的在我院发生的医疗费25406.28元外的其他所有诉求项目均与我院无关，不同意赔偿。阜外医院辩称，认可本案鉴定意见，根据鉴定意见我院没有诊疗过错，本案原告对我院也无具体诉讼请求，故我院不应该承担本案任何费用。本院经审理认定事实如下：2016年5月30日，原告主因“活动时气短、乏力1年，加重4—5天”至涿州市医院住院治疗，经相关检查诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、心功能Ⅲ级(NYHA分级)；2016年6月4日，涿州市医院为原告行房间隔缺损封堵术；2016年6月9日，原告出院，实际住院10天。出院诊断：1、先天性心脏病房间隔缺损(继发孔型)心功能Ⅲ级(NYHA分级)；2、全血细胞减少。2016年6月23日，原告主因“活动后心慌胸闷一年”至阜外医院住院治疗，经相关检查诊断为：先天性心脏病术后主动脉瓣轻中度关闭不全二尖瓣中重度关闭不全二尖瓣瓣叶脱垂；心脏扩大；肺动脉高压；完全性右束支传导阻滞。2016年6月29日，阜外医院为原告行主动脉瓣置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形术。2016年7月5日，原告出院，实际住院11天。出院诊断：先天性心脏病术后主动脉瓣轻中度关闭不全、二尖瓣中重度关闭不全、二尖瓣瓣叶脱垂，心脏扩大，肺动脉高压，完全性右束支传导阻滞。原告认为涿州市医院、阜外医院对原告的上述诊疗行为存在过错，导致原告相关损失，涿州市医院、阜外医院不认可原告该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就涿州市医院、阜外医院对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与原告主张的损害后果之间有无因果关系及参与度等事项进行司法鉴定。经北京市高院电脑摇号系统随机确认，本案由中天司法鉴定中心进行上述事项的鉴定。2018年1月31日，该鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，认定：阜外医院对原告的诊疗过程符合医疗规范。涿州市医院在对原告的诊疗过程中存在未尽到充分说明义务、房间隔封堵术治疗方案选择不当的过失，该过失虽未对原告造成明确的损害后果，但增加了原告不必要的医疗费用。上述鉴定意见书作出如下分析说明：1．原告因活动后胸闷气短、乏力就诊于涿州市医院，临床查体：双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿罗音，胸骨左缘第3—4肋间可闻及5／6收缩期杂音，并可触及震颤；心脏彩超提示：先天性心脏病，房间隔缺损(继发孔型，房间隔中部连续性中断，剑下双房切面缺口约28mm，大动脉短轴切面缺口约23mm)，右心、左房大，主动脉及其分支增宽，右室流出道增宽，主动脉瓣返流(轻度)，肺动脉瓣返流(轻度)，二尖瓣前叶脱垂伴关闭不全(中一重度)，三尖瓣关闭不全(重度)，肺动脉高压(中重度)；心脏造影提示：房间隔缺损伴右房右室增大，肺动脉高压形成。依据上述查体情况和辅助检查结果，提示原告存在房间隔缺损、二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻度返流、肺动脉瓣轻度返流等多发心脏畸形。依据涿州市医院的病历资料显示，医方仅就房间隔缺损的病情及医疗措施向原告说明，关于心脏瓣膜病的诊疗措施未向患者说明，提示医方未尽到充分的说明义务，存在过失。2．房间隔缺损是最常见的成人先天性心脏病。只要超声检查有右室容量负荷增加的证据，就应尽早关闭缺损。治疗方法包括介入治疗和外科开胸手术两种。介入治疗适应证：(1)通常年龄≥3岁；(2)继发孔型ASD直径≥5mm伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流ASD；(3)缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣≥7mm；(4)房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径；(5)不合并必须外科手术的其他心脏畸形。介入治疗禁忌症：(1)原发孔型ASD及静脉窦型ASD；(2)感染性心内膜炎及出血性疾患；(3)封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；(4)严重肺动脉高压导致右向左分流；(5)伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；(6)近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者；(7)患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡；(8)左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。原告有活动时气短、乏力的临床症状，心功能NYHA分级为Ⅲ级，不仅存在先天性心脏病房间隔缺损(继发孔型)，同时伴有心脏联合瓣膜病：二尖瓣脱垂伴中重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、主动脉瓣轻度返流、肺动脉瓣轻度返流。针对原告病情，涿州市医院未邀请心外科医师共同讨论治疗方案，采取房间隔缺损封堵术存在手术禁忌，治疗方案选择不当，存在过失。3．原告房间隔封堵术后不久转至阜外医院治疗，针对原告病情，医方采取二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、主动脉置换术、封堵器取出术、房间隔缺损修补术，术中见右心、左房中度扩大，左室轻度扩大，二尖瓣重度返流，瓣环扩大，瓣叶脱垂，三尖瓣重度返流，瓣环扩大，主动脉瓣中度返流，瓣叶菲薄，瓣叶脱垂。医方手术适应证存在，手术过程顺利，术后原告恢复良好出院。医方对原告的诊疗过程符合医疗规范。4．原告房间隔缺损封堵术前心脏彩超检查提示：房间隔缺损、主动脉瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣前叶脱垂伴中一重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压81mmHg；房间隔缺损封堵术后第17天阜外医院的超声心动图检查提示：房水平分流消失，二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣中大量返流，主动脉少中量返流，肺动脉高压74mmHg；房间隔缺损封堵术后第25天行二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、主动脉置换术、封堵器取出术、房间隔缺损修补术治疗上述心脏畸形；行房间隔缺损封堵术未出现穿刺部位出血及血肿、肺栓塞、机械性溶血、严重心律失常、心脏瓣膜损伤、心包填塞、心肌穿孔等手术并发症。据此，分析认为原告行瓣膜成形、置换术和房间隔修补术为自身病情治疗所需，经过治疗病情得到改善，房间隔缺损封堵术未对原告造成明确的损害后果。诉讼中，原告对上述鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人按照本院通知到庭就原告提出的相关专业问题进行了答复，鉴定人再次明确：根据原告病情，涿州市医院对原告实施手术治疗不当；但是原告在阜外医院的治疗系针对其自身疾病的治疗，并不是涿州市医院不当手术治疗所导致；涿州市医院的治疗并未对原告造成明确的损害后果；如果原告在涿州市医院手术治疗后未及时到阜外医院进行后续手术，那么因封堵术改变了患者血流，确实会存在原告身体损害风险；涿州市医院的不当治疗导致原告在涿州市医院产生不必要的医疗费用。针对原告就涿州市医院诊疗行为是否对其造成明确损害后果的问题，阜外医院陈述：原告封堵物放置时间较短，手术取出比较方便，在阜外医院实施相关手术过程中取出原告体内封堵物没有增加医疗费用。针对上述鉴定意见及鉴定人出庭质询意见，原告、涿州市医院、阜外医院均发表了质证意见：原告认为：根据鉴定意见，涿州市医院在整个诊疗过程中都存在过错，原告对此无异议。根据鉴定意见，在涿州市医院存在封堵器错误植入原告身体的情况下，因为原告及时至阜外医院手术治疗才导致原告没有明确的损害后果，同时鉴定人质询意见亦明确如果原告不及时将封堵器取出会存在发生损害的风险，造成更为严重的后果。所以，原告认为不能否定系涿州市医院的错误诊疗行为直接导致原告需要到阜外医院进行二次手术取出封堵器。阜外医院在对原告手术治疗过程中因发现返流程度为重度，补充手术内容，最终改变了部分手术内容。由此可见，鉴定意见并未针对该部分问题进行分析，鉴定意见存在疏漏。鉴定人质询意见明确涿州市医院错误植入封堵器，但是又提及涿州市所在的封堵术应该和后续阜外医院的手术一起考虑和实施，鉴定人的质询意见自相矛盾。综上，原告不认可关于涿州市医院诊疗行为未给原告造成明确的损害后果的鉴定意见。涿州市医院认为：鉴定意见比较客观的分析了整个过程，对鉴定意见最终意见认可。鉴定意见分析认为原告在阜外医院所有手术为治疗其病情所需，我院封堵术未对原告造成损害后果，对此分析我院没有异议，由此说明原告在阜外医院产生的一切费用与我院无关。鉴定意见对原告当时血小板重度减少情况未予以关注，原告当时情况是不耐受开胸手术，鉴定意见对我院手术没有肯定。我院对鉴定人出庭接受质询的部分答复有异议，原告手术禁忌为相对禁忌不是绝对禁忌，是因为患者血小板严重减少，开胸手术风险大，术后抗凝风险高，因此我院选择先做一种心脏畸形的微创手术，封堵术是让异常血流恢复正常，我院不认为会产生不良后果，从原告心脏彩超可以看出，我院手术对原告还是有一定意义的。我院对鉴定人其他质询意见无异议，鉴定人质询意见再次明确了我院诊疗行为未对原告造成明确后果，原告终身查血等后续费用也是在阜外医院术后必须的，不是我院造成的。阜外医院主治大夫也说明了封堵伞取出简单不产生什么费用。阜外医院认可上述鉴定意见及鉴定人出庭质询意见。另，根据原告提交医疗费票据及新农合住院补偿结算清单，原告个人实际支付涿州市医院医疗费合计25406.28元，支付涞水县医院、阜外医院医疗费合计95400.83元。原告垫付本案鉴定费25000元、鉴定人出庭质询费1500元。此外，原告还提交：1、住宿费发票，用于证明其亲属陪护原告至阜外医院就医产生的住宿费。2、食品费及餐饮费发票，用于证明在本市的餐饮费支出。3、出租车发票、公交车车票，用于证明在本市的交通费支出。本院认为：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。在诉前鉴定程序中，应原告申请，经双方当事人共同选定鉴定机构，本院依法委托相关鉴定机构对宣武医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。针对当事人异议，鉴定人应原告申请到庭接受了质询并就原告问题进行了逐一答复。本院认为，鉴定意见及其相关答复意见在逐项分析评价涿州市医院诊疗行为的基础上认定了涿州市医院诊疗行为是否存在过失及其是否给原告造成明确的身体损害后果等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分。原告虽然仍然对鉴定意见持有异议，但是未能提供充分有效证据证明其相关异议主张；涉诉鉴定意见制作程序合法，现没有足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故本院对上述鉴定意见予以采纳。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在涿州市医院治疗期间存在相关手术禁忌症，涿州市医院选择封堵术治疗存在明显过失，致使原告经历了一次对其整体病情治疗没有明显积极意义的心脏手术，故原告在涿州市医院发生的医疗费应当由涿州市医院自行承担。本院同时注意到，虽然原告通过后续阜外医院的手术治疗后未发生明确的身体损害后果，但是考虑原告身体状况，涿州市医院的错误诊疗行为使得原告面临了不必要、不合理的术中、术后并发症等医疗风险，涿州市医院的诊疗行为无疑会给原告造成较大的精神痛苦，故原告关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，本院予以采纳，具体数额由本院根据案情酌定。同理，原告主张在涿州市医院住院治疗期间的住院伙食补助费、营养费、护理费具有一定合理性，本院予以采纳；住院伙食补助费根据原告在涿州市医院住院治疗天数及国家相关标准确定；原告未提交其实际支出营养费、护理费的证据，本院结合住院治疗天数、相关物价水平等酌定。根据原告出示的餐饮费、住宿费、交通费等票据，原告主张的该几项费用均系在京就医期间发生，结合上述分析意见，难以认定与本案具有关联性，故原告相关主张，本院不予采纳。本案鉴定费，均系为查明案件主要事实支出的必要、合理费用，并已由原告实际垫付，鉴定意见认定涿州市医院存在明显诊疗过失，故相关费用应由涿州市医院承担。原告对鉴定意见持有异议并申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人接受质询后明确坚持其原鉴定意见，故鉴定人出庭质询费应由原告自行承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告涿州市医院赔偿原告杨千医疗费25406.28元、住院伙食补助费1000元、营养费500元、护理费1500元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费25000元，以上合计73406.28元。二、驳回原告杨千的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4174元，由原告杨千负担2592元（已交纳），由被告涿州市医院负担1582元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  马维洪人民陪审员  李海黎人民陪审员  赵 霞二〇一八年十一月十五日书 记 员  任 杰