河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫13民终30号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**号。社会统一信用代码：91410000869975138L。负责人：王新生，公司经理。委托诉讼代理人：贺玉平，河南鼎新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：林均玲，女，汉族，1963年4月10日生，住南阳市卧龙区。被上诉人（原审原告）：王林，男，汉族，1986年5月3日生，住南阳市卧龙区。上列二被上诉人委托诉讼代理人：王志文，河南定信律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审第三人）：中原银行股份有限公司镇平支行。住所地：镇平县府前路。统一社会信用代码：914113245885975053。负责人：苏鹏晋，任行长。委托诉讼代理人：陈梦、王烽羽，公司工作人员。代理权限为一般代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司为与被上诉人林均玲、王林、中原银行股份有限公司镇平支行人身保险合同纠纷一案，不服南阳市卧龙区人民法院（2017）豫1303民初5718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月2日立案后，于2018年2月8日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人贺玉平、被上诉人王林及被上诉人王林、林均玲的委托诉讼代理人王志文、被上诉人中原银行股份有限公司镇平支行的委托诉讼代理人陈梦、王烽羽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：改判驳回王林、林均玲的诉讼请求。事实与理由：1、被保险人不属于意外死亡，××死亡，不属于保险事故。2、上诉人收到的诉状中诉讼请求为：“请求依法判令被告向二原告赔付保险金120万元。”一审庭审中王林、林均玲也没有变更诉讼请求。而且，中原银行股份有限公司镇平支行在一审庭审中表示其不作为有独立请求权的第三人参与诉讼，不提独立请求权。因此，原判违背了不诉不理的基本原则。3、王林、林均玲起诉保险公司赔偿保险金120万元，其主体资格不适格。根据保险合同约定，在合同中约定的受益人是“向被保险人发放贷款的金融机构”，即中原银行股份有限公司镇平支行。而中原银行股份有限公司镇平支行在诉前已向上诉人提出理赔申请，上诉人已向其出具了拒赔通知书。故王林、林均玲不能作为主张权益的主体。林均玲、王林答辩称，一审认定事实清楚，程序合法，判决正确，应予维持。中原银行股份有限公司镇平支行辩称，1、被保险人王道方系突发意外死亡，属于保险事故，即使与医院过错有关，也是意志之外的不可控因素。本公司为第一受益人，保险金应由本行受偿。3、医患关系与保险公司赔付保险金没有必然联系。林均玲、王林向一审法院起诉请求：判决中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向林均玲、王林赔付保险金120万元，并承担诉讼费。事实与理由：2016年5月，中原银行股份有限公司镇平支行与王道方签订借款合同，王道方向该行借款120万元，借款期限自2016年5月27日起至2017年5月27日止。同日，王道方按该行要求向中国人寿保险股份有限公司河南省分公司投保人身意外伤害保险(安心贷险)，保单号为6367410400038805。保单载明，意外伤害保险金额为120万元，第一受益人为“向被保险发放贷款的金融机构”。投保后中国人寿保险股份有限公司河南省分公司指定的开户行即中原银行股份有限公司镇平支行直接从王道方账户划付保险费3600元并出具收款收据。2016年9月3日王道方身亡。根据《国寿小额贷款借款人意外伤害保险(2014)版利益条款》简介和投保单规定，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应向中原银行股份有限公司镇平支行赔付保险金120万元。2017年5月27日，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向中原银行股份有限公司镇平支行出具“拒绝给付保险金通知书”。故林均玲、王林提出诉讼。一审法院认定的事实：2016年5月，中原银行股份有限公司镇平支行与王道方签订借款合同，王道方向该行借款120万元，借款期限自2016年5月27日起至2017年5月27日止。同日，王道方按该行要求向中国人寿保险股份有限公司河南省分公司中国人寿保险股份有限公司河南省分公司投保人身意外伤害保险(安心贷险)，保单号为6367410400038805。保单载明，意外伤害保险金额为120万元，第一受益人为“向被保险发放贷款的金融机构”，保险期间同借款期间。约定如被保险人发生意外身故的，保险人按约定的保险金额扣除伤残保险金后的余额向受益人支付身故保险金。合同对意外伤害进行释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。投保后，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司指定的开户行即中原银行股份有限公司镇平支行直接从王道方账户划付一次性保险费3600元并出具收款收据。2016年7月15日，王道方以“左耳听力突然听力下降1周”到南阳市中心医院耳科住院，经检查诊断为神经性耳聋，进行改善微循环治疗，无改善。住院1周后做头部MRI显示双侧顶枕叶、脑干、右侧小脑半球信号异常，提示多发脑梗塞，转入神经科住院，给予抗凝、改善微循环等治疗，并行高压氧、糖皮质激素等改善耳聋症状，治疗效果差。7月30日做肺部CT显示右肺下叶少许炎性改变，使用抗生素治疗，8月17日出现发热、咳嗽、咳痰半胸闷、气喘，听诊双肺呼气音粗，有湿罗音和哮鸣音，考虑肺部感染，调整抗生素为哌拉西林，以后肺部感染持续加重，治疗效果差，于2016年8月30日转郑大一附院治疗。诊断为肺部感染，但病情持续加重，给予抗感染、××丙球冲击治疗，并呼吸机辅助，仍无效，于2016年9月3日出院后死亡。出院诊断：重症肺炎、呼气循环衰竭、脑梗塞。2016年9月29日，经南阳市卫生局委托，南阳医学会作出鉴定：因无尸检材料，根据鉴定资料及现场提问，分析患者死于呼吸循环衰竭；医方存在（1）使用激素时间过长，（2）对病情变化、治疗方案及药物副作用沟通不到位，（3）发现肺炎后对××的发展和转归认识不足，对病情评估不够等过错；医方的过错与患者肺部感染死亡有一定因果关系，承担次要责任。王道方生前仅偿付了已发生的利息，但本金120万元未还，银行向保险公司提出理赔申请后，保险公司予以拒赔。林均玲、王林系王道方的配偶和儿子。一审法院认定上述事实，有当事人陈述、保单、贷款合同、病历、鉴定书等证明，并经庭审质证记录在卷。一审法院认为，王道方与保险公司签订人身意外伤害保险合同，约定如被保险人发生意外身故的，保险人按约定的保险金额向受益人支付身故保险金，则双方保险合同关系成立，如保险事故发生，保险公司应承担保险责任。虽然保险合同约定的第一受益人为银行，但保险人向银行承担保险责任，也即向被保险人承担，林均玲、王林作为被保险人的继承人，在事实上已进入保险合同法律关系中。基于被保险人与受益人银行之间的债务关系，如保险人不向受益人履行保险责任，受益人银行将直接要求被保险人的继承人即林均玲、王林在继承遗产范围内承担责任，在受益人银行怠于提起诉讼的请况下，林均玲、王林要求保险公司向受益人履行保险责任，同样属于为自己的利益要求义务方履行义务的诉讼，且受益人未放弃实体权利，故林均玲、王林具有主体资格。关于王道方死亡是否属于合同约定的意外伤害，保险条款解释：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。从该解释看，意外伤害的条件为（1）非本意性、外来性、突发性，即超出预料的外来突发伤害；（2）××性伤害。上述条件中前者为内涵性条件，后者为外延性条件，即不可控制的外来突发伤害事件为其本质内涵，××导致的事件虽然也属于前者的外延范畴，但应排除在外。××导致的伤害排除在外，是因为××是人的身体自身变化或身体与自然环境相互作用的结果，××，如高血压导致脑溢血，则具有自身的固有性，不属于外来伤害，××，如感冒，也具有一般意义上的自然性，同样不宜归属意外伤害的范畴，如不将这些因素排除在外，××导致的伤害列入保险事故的范畴，对保险公司来说是不公平的。但对意外的、突发的、××，如因职业暴露意外感染××，因突发误入黄曲霉素导致肝癌等，××，××，其更具有意外伤害的成分，××的名义排除在保险事故之外，则对被保险人同样是不公平的。这种情况属于保险公司以格式条款排除自己责任的条款，不应认可其效力。本案中，根据鉴定可以看出，王道方是因肺部感染导致呼气循环衰竭死亡。开始王道方是突发耳聋，进行改善微循环治疗，同时为了改善耳聋，过长时间使用激素，导致抵抗力降低，从而引发肺部感染，感染持续加重，最终抢救无效死亡。神经性耳聋不是导致死亡的原因，为治疗耳聋，使用激素，导致抵抗力降低，从而使感染的机会增多。为治疗××使用激素，使用激素可能导致感染，但也不是必然会导致感染，因此这种情况下的感染具有机会性和获得性，具有意志之外的原因。从神经性耳聋到永久性耳聋，是可预料到的事件，但从神经性耳聋到肺部感染死亡，由于因果联系遥远而复杂，我们不能要求一般人具有预料这些事实的能力，从公平角度考虑，宜归属于意志之外的原因。因此，王道方因神经性耳聋住院，因使用激素导致肺部感染死亡，后者不是神经性耳聋的必然结果，而属于治疗过程中的意外因素，可归属于特定条件下的机会性、获得性伤害事件，不同于正常生活中感冒引发肺炎死亡，因该事件导致的呼气循环衰竭死亡，××的范畴，应属于保险合同中的意外伤害，让保险公司承担保险责任，符合公平原则。××做进一步解释，如上所述，××、××，也包含外来的、意外的、××，后者具有意外伤害的特征，保险合同属于格式合同，在存在解释模糊的情况下，根据合同法的规定，从公平角度考虑，应作出不利于保险公司的解释，即应将后者排除在免赔的范围之外。本案保险合同中的免责条款共有11条，××导致的意外死亡排除在免赔的范围之外，王道方在治疗过程中形成了特定的身体条件，从而意外地引发了机会性、获得××，不属于日常生活中的肺炎，××导致的意外。免赔条款第8条规定：“被保险人未遵医嘱，私自使用药物导致的身故，保险公司不予赔偿”，王道方在治疗过程中完全按医院的方案治疗，最终因感染肺炎呼气衰竭死亡，不属于免赔的情形。医院是否有过错并承担责任，医院是否应预料到，属另一法律关系，不影响对一般人而言的意外伤害事件的认定，与保险公司的理赔无关。王道方生前仅偿还了利息，未偿还本金，身故保险金为120万元，受益人为中原银行股份有限公司镇平支行，故保险公司应向该行支付120万元。综上，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条，判决：限判决生效后三十日内，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司支付中原银行股份有限公司镇平支行保险金120万元。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15600元，减半收取7800元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担。二审期间，上诉人提交南阳市中心医院的病历一份，证明2014年11月1日至17日，王道方因脑梗塞在该院住院治疗；另提交张爱娜证言一份，证明上诉人与中原银行签订了保险兼业代理合作协议，本案保险合同由中原银行办理，说明义务在中原银行，不在上诉人。林均玲、王林、中原银行股份有限公司镇平支行对此的质证意见是：真实性无异议，与本案无关联性。合议庭对此的认证意见：王道方虽有脑梗塞病史，但不能说明其死亡属于自然死亡；本案保险合同由中原银行办理，但中原银行系代理上诉人办理，如未尽说明义务，责任仍应由上诉人承担。二审查明的事实与一审相同。本院认为：本案当事人争议的焦点为:1、被保险人王道方的死亡是否属于意外死亡，是否属于保险事故。2、原审判令中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向中原银行股份有限公司镇平支行支付赔偿金，程序是否合法。3、王林、林均玲是否具备原审原告的主体资格。对于上述第1、3点，一审法院已作详尽评述和认定，而且一审法院的评述和认定符合事实和法律规定，本院予以确认，此不赘述。对于上述第2点，被上诉人、原审第三人中原银行股份有限公司镇平支行在一审庭审中明确表示：“保险金应优先赔偿王道方在我行欠下的债务……要求保险公司按照保险约定将保险金支付给我行。”本案中，中原银行股份有限公司镇平支行依照保险合同，具有有独立请求权的第三人的资格，××例构成一级甲等医疗事故，而该医疗事故又不在保险合同约定的上诉人的免赔范围，则有权请求上诉人依照保险合同的约定向其支付赔偿金。故一审法院判令中国人寿保险股份有限公司河南省分公司向中原银行股份有限公司镇平支行支付赔偿金，具有事实和法律依据，程序合法，是适当的。因此，上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉意见本院不予采纳。综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉理由不能成立，应予驳回。原审认定事实清楚，程序合法，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费15600元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱宜山审判员  张继强审判员  刘建华二〇一八年三月八日书记员  刁 艳