江苏省南京市浦口区人民法院 民 事 判 决 书 (2017)苏0111民初8229号 原告:张维新，女，汉族，1988年11月24日生，住江苏省南京市浦口区。 委托代理人:华健，江苏海越律师事务所律师。 委托代理人:罗磊，江苏海越律师事务所律师。 被告:北大方正人寿保险有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市中山路338号。 负责人:康庚，总经理。 委托代理人:徐辉，男，汉族，1983年4月13日生，住江苏省扬州市邗江区。 张维新与北大方正人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称方正公司）人寿保险合同纠纷一案,本院于2017年10月9日立案受理后,依法由审判员张海霞适用简易程序于2017年11月8日公开开庭进行了审理。原告张维新的委托代理人华健、罗磊，被告方正公司的委托代理人徐辉均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告张维新诉称，2016年9月5日，原告与被告建立保险合同关系，投保的险种为“康怡保两全保险”，每月缴纳保费458元，基本保险金额为100000元，被保险人和受益人均为原告。保险合同生效后，原告一直按期缴纳保费，2017年7月6日，原告身体不适前往东南大学附属中大医院住院治疗，被确诊为甲状腺癌。原告于2017年7月25日向被告申请理赔，但被告拒赔并解除与原告的保险合同。故诉请至法院，请求判令被告给付原告保险金200000元并承担本案诉讼费用。 原告为支持其诉称，向法庭提供以下证据： 证据一、2017年7月6日至2017年7月16日中大医院住院病案、费用支出凭证及明细各一组，证明原告因患有重大疾病（恶性肿瘤）住院治疗并确诊，符合保险合同约定的保障范围。 证据二、被告的拒赔通知一份，证明被告拒赔，原告依法向法院提起诉讼，原告在向被告申请理赔时，完整提交了保单、病历资料（包括被告所持有的相关检查记录）。 被告辩称，一、原告主张保险金200000元无事实及法律依据，原告投保的保险合同为康怡保两全保险，附加康怡保重大疾病保险，基本保险金额为100000元，原告主张的金额超出基本保险金额；二、原告所述与事实不符，原告在明知自己身体有不适的情况下依旧进行了投保且故意隐瞒病史，违反了如实告知的义务；三、因原告未如实履行告知义务，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告为支持其辩称向法院提供以下证据： 证据一、合同回执及合同条款各一份，证明保险责任的上限为基本保险金额，原告确认投保过程并知悉产品内容。 证据二、拒赔通知书一份，证明被告已经拒赔并向原告说明理由。 证据三、浦口区中医院影像报告一份，证明原告在投保前已经有相关的病情。 证据四、销售录音一份，证明投保时被告书面询问原告疾病史，但是原告未如实告知其甲状腺病史。 被告对原告提供的证据的质证意见：对于证据一的真实性无异议，但与本案没有关联；对于证据二的真实性及关联性均无异议。 原告对被告提供证据的质证意见：证据一中合同回执为复印件，对其真实性不予确认，原告认可保险条款中关于保险责任的约定，不认可其中关于等待期以及通过条款释义限制或免除保险责任内容，通过该条款第3页保险责任约定，可以看出该保险责任含有重大疾病保险金，女性特定重大疾病保险金、高发重大疾病保险金、康复保险金，上述4项保险金第一项是以基本保额100000元为赔付标准，第二项是以基本保额的40%为赔付标准，第三项是以基本保额的40%为赔付标准，第四项是基本保额的20%为赔付标准，上述四项保险金总额为20万元，这是诉讼请求金额的来源。对于证据二中拒赔通知书认可，拒赔理由不予认可；对于证据三由于是复印件真实性无法认可；对于证据四庭后补充书面的意见。 本院认证意见：被告对原告提供证据的一真实性均无异议，且证据一显示的经医院确诊的甲状腺癌属涉案保险合同中约定的成人重大疾病的范畴，本院对该组证据关联性予以认定；被告对原告提供的证据二无异议，本院对该证据的合法性、真实性、关联性予以确认。被告已于庭后向本院提供了保险合同回执原件，经本院核对无异议，原告对保险合同无异议，本院对被告提供的证据一的合法性、真实性、关联性予以认定；被告提供的证据三中超声检查报告单显示的结果不能证明原告在投保前具有与甲状腺癌相关的疾病，且证据四亦不能证明原告违反如实告知义务（理由后文详述），故被告的拒赔通知不具有事实依据，本院对被告提供的证据二、证据三、证据四的关联性均不予认可。 经审理查明，2015年5月10日，原告于南京市××区中医院进行超声检查，超声显示双侧甲状腺切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声不均匀，甲状腺右叶见一处不规则偏低回声区，内部回声不均匀，局部可见微钙化，超声提示为甲状腺右叶不规则低回声区，考虑亚甲炎伴混合性钙化可能。2016年9月24日，原告于南京市××区中心医院进行超声检查，超声显示甲状腺切面形态不规则，右侧叶体积增大,左侧叶体积正常，表面不光滑，内部回声不均匀，其内可见多个大小不等的结节，边界欠情，超声提示甲状腺周围及双侧颈部大血管旁未见肿大淋巴结。 2016年9月7日，原告张维新向被告投保“康怡保两全保险”，被保险人为原告，基本保险金额为100000元，保险生效日为2016年9月5日，交费期间为10年，保险期间为43年，交费方式为按月交纳，每月保险费为180元。上述保险项目附加四款附加险，分别为：附加康怡保重大疾病保险，被保险人为原告，基本保险金额为为100000元，保险生效日为2016年9月5日，交费期间为10年，保险期间为43年，交费方式为按月交纳，每月保险费为242元；附加住院费用医疗保险D款，被保险人为原告，基本保险金额为为5000元，保险生效日为2016年9月5日，交费期间为1年，保险期间为1年，交费方式为按月交纳，每月保险费为18元；附加意外伤害医疗保险，被保险人为原告，基本保险金额为为10000元，保险生效日为2016年9月5日，交费期间为1年，保险期间为1年，交费方式为按月交纳，每月保险费为11元；附加每日住院补贴医疗保险C款，被保险人为原告，基本保险金额为为50元，保险生效日为2016年9月5日，交费期间为1年，保险期间为1年，交费方式为按月交纳，每月保险费为7元，上述保险项目每期缴纳保费合计458元。 附加康怡保重大疾病保险条款约定：重大疾病保险金系在等待期后，如被保险人在年满十八周岁时及以后首次发病并经医生确诊初次患有涉案附加合同附表二中所界定的重大疾病中的任何一种疾病（其中恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病），被告将按基本保险金额给付重大疾病保险金，同时该附加合同及其主合同终止。如果被保险人为女性，在等待期后，如果被保险人在年满十八周岁时及以后首次发病并经医生确诊初次患有本附加合同所界定的女性特定重大疾病中的任何一种疾病（指符原发于女性乳腺组织、子宫颈的恶性肿瘤），被告在已给付重大疾病保险金的情况下，将另外按40%的基本保险金额给付女性特定重大疾病保险金，同时本附加合同及其主合同终止。高发重大疾病保险金系在等待期后，如果被保险人在年满十八周岁时及以后首次发病并经医生确诊初次患有本附加合同内所界定的高发重大疾病中的任何一种疾病（指原发于肺组织、肝组织、胃组织的恶性肿瘤），我们在已给付重大疾病保险金的情况下，将另外按40%的基本保险金额给付高发重大疾病保险金，同时本附加合同及主合同终止。另，合同约定的康复保险金系在等待期后，如果被保险人因首次发病并经医生确诊初次患有本附加合同内所界定的重大疾病或因首次发病的疾病导致扩展性独立生活能力丧失的，被告在已给付相应的重大疾病保险金或全面保障保险金的情况下，将另外按20%的基本保险金额给付康复保险金，同时本附加合同及其主合同终止。 2016年10月14日，被告销售人员与原告进行有关健康问题的电话询问，被告销售人员询问原告最近6个月内是否曾出现持续发热、肿块、淋巴结肿大、关节痛、皮肤瘀斑等情况，原告回复没有。此外，被告销售人员就与投保有关的疾病向原告进行了询问，原告的回复均是否定的。 2017年7月6日，原告于东南大学附属中大医院住院就诊，进行甲状腺癌根治手术，并于2017年7月16日出院。该院入院记录记载：患者颈部对称，未见明显隆起，颈部皮肤无异常，未见颈静脉怒张，甲状腺右侧叶可触及蚕豆大小的包块，左侧叶可触及黄豆大小结节，质韧，活动度可，随吞咽动作上下移动，无压痛，颈部浅表淋巴结未触及肿大。 2017年7月25日，原告向被告申请理赔，被告于2017年7月31日向原告出具拒赔及解除合同通知书，被告以原告投保前已患有甲状腺疾病，且投保时未如实告知被告，严重影响承保决定为由，表示解除保险合同且不予给付保险金。 上述事实有经庭审确认的证据及当事人的陈述予以证实，本院予以确认。 本案的争议焦点为：一、原告是否违反如实告知义务，被告是否有权解除涉案保险合同；二、若合同未解除，涉案保险金数额为多少。 本院认为，一、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中被告销售人员就保险标的及被保险人的有关情况向原告提问时提及原告是否在6个月内出现持续发热、肿块、淋巴结肿大等身体状况，原告的回答是否定的，根据原告2015年5月10日在南京市××区中医院的超声检查报告显示，原告的甲状腺形态大小正常，并未出现肿块，且淋巴结并未出现异常，且被告亦未能举证证明在原告在投保前6个月内存在足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，故原告并不存在违反如实告知义务的情形，被告无权单方解除合同，涉案保险合同系双方当事人的真实意思是表示，且不违反法律、法规的强制性规定，合法、有效，双方均应遵守诚实信用原则，履行合同内容，原告在保险期内发生保险合同约定的重大疾病，被告应当按照合同约定向原告赔付保险金。 原告所患甲状腺癌系涉案保险合同约定的成人重大疾病中的恶性肿瘤，根据合同约定，被保险人在28周岁时首次发病并经医生确诊初次患有恶性肿瘤，被告需按照基本保险金额给付重大疾病保险金。原告诉请被告赔付重大疾病保险金、女性特定重大疾病保险金、高发重大疾病保险金、康复保险金，但原告所患的甲状腺癌并不符合合同约定的女性特定重大疾病或高发重大疾病，且原告在术后也不存在扩展性独立生活能力丧失的情形，不符合获赔康复保险金的条件，虽保险合同为被告提供的格式条款，但上述获赔情形定义明确，并不存在两种以上的解释，故应以合同约定为准，原告仅能就重大疾病保险的基本保险金额获赔，本院对原告超出该部分的诉讼不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下： 被告北大方正人寿保险有限公司江苏分公司于本判决生效之日起五日内支付原告张维新保险理赔款100000元； 驳回原告张维新的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费2150元（已减半收取），由原告张维新负担1075元；由被告北大方正人寿保险有限公司江苏分公司负担1075元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省南京市中级人民法院预交上诉案件受理费4300元。江苏省南京市中级人民法院开户行：中国工商银行南京市汉口路支行，帐号：43×××18。 审判员  张海霞 二〇一八年三月二十九日 书记员  徐 乔