湖北省孝昌县人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0921民初68号原告刘秀琼。死者罗亚洲之妻。原告罗胜芳。死者罗亚洲之长。原告罗胜红。死者罗亚洲之次。原告罗敦冬。死者罗亚洲之长子。原告罗秋香。死者罗亚洲之三。原告罗广。死者罗亚洲之次子。委托代理人柳永进，湖北正堂律师事务所律师。代理权限：代为参加诉讼，变更、放弃诉讼请求，调解，代收法律文书。被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地，武汉市江汉区建设大道518号招银大厦27楼。代表人张小春。委托代理人杨楠。代理权限：代为参加诉讼，承认、反驳对方诉讼请求，调解，上诉，代收法律文书。原告刘秀琼、原告罗胜芳、原告罗胜红、原告罗敦冬、原告罗秋香、原告罗广与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财保湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗胜红及六原告共同委托代理人柳永进、被告平安财保湖北分公司的委托代理人杨楠均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘秀琼、原告罗胜芳、原告罗胜红、原告罗敦冬、原告罗秋香、原告罗广等六人向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告方支付意外身故保险金50000元。2.由被告承担诉讼费用。事实和理由：2017年2月26日，原告罗胜红在被告平安财保湖北分公司处投保《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险》，并交纳了保险费365元。2017年7月25日，原告罗胜红的父亲罗亚洲在家中田地劳作时意外摔倒，经抢救无效死亡。2017年7月26日，原告罗胜红随即向被告报案，并通知被告工作人员到现场勘查。之后，按照被告工作人员的要求，提供了全部理赔材料。但被告以不能确认死亡原因为由而拒赔。罗亚洲摔倒死亡完全符合个人意外伤害保险条款第十二条关于“意外伤害”的释义，理应赔付意外伤害身故保险金50000元，被告拒赔无理。为维护原告方的合法权益，现向法院起诉，请求人民法院依法裁决。原告方提交了如下证据：证据一、六原告的身份证、亲属关系证明。拟证明六原告的主体资格；证据二、电子保单、保险条款。拟证明原告罗胜红在被告处投保《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险》的事实；证据三、火化证明、死亡医学证明书、病历。拟证明罗亚洲因意外摔倒死亡的事实；证据四、索赔告知书、拒赔通知书。拟证明原告申请理赔，被告拒赔的事实；证据五、微信聊天记录。拟证明原告罗胜红通知被告工作人员尽快到现场勘查，但被告方因自身原因没有及时到场核查；其中罗亚洲的照片面部有明显伤痕，可以佐证摔伤事实。被告平安财保湖北分公司辩称：根据原告方提供的证据，证明罗亚洲是在家中田地劳作时倒地死亡，非意外事故导致死亡。且罗亚洲本身车主致命疾病，所以排除意外事故导致死亡。故，请求法院驳回原告方的诉讼请求。被告平安财保湖北分公司提交了如下证据：平安财保索赔申请书一份。拟证明被告平安财保湖北分公司进行了勘查。双方当事人围绕本案事实，提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对原告方提交是证据一、证据二，被告无异议。对证据三中的火化证明被告无异议；对死亡医学证明书有异议，认为卫生院不具备死亡原因鉴定资质，死亡原因为意外摔伤死亡不符合常理，死者本身有尿毒病史，而且没有外来伤害，可以证明是非外力原因导致死亡；对病历真实性和关联性均不认可，病历形式不正规，真实性无法核实，且无法证明与事故原因、死亡原因有任何联系。对证据四索赔告知书、拒赔通知书的真实性无异议，认为拒赔通知书中拒赔的理由“不能确认死亡原因”只是其一，另一个拒赔原因是本次事故明显不是意外事故。对证据五聊天记录、死者照片的真实性无异议，认为公司理赔人员于2017年7月27日前往勘查，但现有证据表明此次事故非意外导致，事后勘查不影响保险责任核定。对被告提交的索赔申请书表格的真实性原告方无异议，但认为，被告工作人员勘查时，原告方如实告知事故经过及后续抢救处理。被告工作人员仅仅查看了死者照片，没有到120急救中心调取相关资料。本案诉讼双方对对方提交证据的真实性均无异议，只是对证据效力和证明目的认识不一致。对有争议的证据，本院评判如下：本案事故发生在农村田野，村卫生室第一时间出诊抢救是必然的、唯一途径，因客观条件限制，病历的规范性不能与大型医院相比，但病历记载的是抢救第一现场事实，对村卫生室出具的病历本院予以认定。死亡医学证明（推断）书系罗亚洲死亡后，孝昌县周巷镇中心卫生院和孝昌县公安局周巷派出所共同出具的，是罗亚洲死亡结果的证明，其注明的死亡原因依病历推断，是客观事实，本院亦予以认定。故对原告提交证据三本院予以确认。原告提交的证据四系被告出具的索赔告知书、拒赔通知书，被告辩称漏述拒赔原因，但至本案诉讼阶段未见被告更正，对其辩称本院不予支持。原告提交证据五聊天记录，详细记载了原告方要求被告及时勘查的事实，本院予以确认。被告提交的索赔申请书表格中，出险原因和经过部分详细描述了事故发生、抢救经过，双方无异议，本院确认。本院经审理认定事实如下：2017年2月26日，原告罗胜红在被告平安财保湖北分公司处投保了平安家庭财产保险，合家欢卡电子保单载明的信息有：保单号59095800190010375404；投保险种有平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）、平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险、安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险；保险期间自2017年03月06日零时起至2018年03月05日二十四时止。2017年7月25日凌晨，罗亚洲下田地干农活，中途回家一次；七点二十分左右，再次下地干农活。原告刘秀琼八点左右回家，没有见到罗亚洲，便下地寻找，找到农田时，发现罗亚洲面部朝下，躺在农田水沟中，翻转罗亚洲后发现嘴中有泥土、面部有摔伤痕迹。刘秀琼无法扶动罗亚洲，便回村中叫邻居帮忙，同时通知村医罗显名，并拨打120呼救。罗显名诊断后，确认罗亚洲死亡，约半个小时后，120到达现场，也宣布罗亚洲无生命体征，确认死亡。2017年7月26日，原告罗胜红一直与被告平安财保湖北分公司理赔人员王仁联系报案，并通知勘查，告知罗亚洲火化时间。王仁称无法赶到，通知原告罗胜红要准备的理赔材料，回复“我明天过去”。7月27日上午，罗亚洲火化。7月27日下午两点，王仁赶到六原告家中，根据原告方叙述制作了索赔申请书表格，填写了出险原因和经过，原告刘秀琼确认后签字，原告罗胜红在被保险人处签字。王仁当时向原告罗胜红下达了索赔告知书。此后，原告罗胜红按照王仁要求提供了理赔材料，并一直与王仁联系，催促理赔。2017年8月21日，被告平安财保湖北分公司向原告罗胜红下达了拒赔通知书，拒赔原因为“此案由于被保险人原因导致我司无法核实事故原因”。以上事实，原、被告双方无异议，双方举证亦可证明，本案予以确认。因索赔无果，原告方于2018年1月8日向本院提起诉讼，请求判令被告支付保险金50000元，并承担诉讼费用。本院认为，本案诉讼双方对投保事实、保险合同效力、罗亚洲的死亡事实均无异议，争议的焦点为：1.罗亚洲的死亡是否构成保险合同约定的保险事故；2.被告平安财保湖北分公司的拒赔程序是否正当，理由是否符合合同约定。针对本案焦点，本院评判如下：1.对罗亚洲死亡的认定。原告方认为，原告提供的罗亚洲照片、村卫生室病历、周巷镇卫生院出具的死亡证明等资料，可以证明罗亚洲是因为意外摔倒导致的死亡，符合《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险条款》第十二条关于“意外伤害”的释义，构成合同约定的保险事故。被告平安财保湖北分公司认为，卫生院不具备鉴定资质，其出具的证明只是说明了死亡结果。病历的内容无法表明是外力原因导致的死亡，除非原告有证据可以证明死者系外伤导致的死亡，否则此事故不能定义为意外死亡。本院认为，就保险责任免除，《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险条款》第五条列举了不给付保险金的7种情形，罗亚洲的死亡不在其中，本案构成保险合同约定的保险事故。该《条款》第十一条第一项身故保险金申请中载明：“……保险金申请人申请身故保险金时，为确定身故原因，保险人有权要求由司法鉴定机构对事故原因进行鉴定，如进行尸体检验等。”。被告出具拒赔通知书前，一直没有主张对死亡原因进行鉴定，结合被告举证的《索赔申请书》中“出险原因和经过”的记录，视为对罗亚洲意外死亡原因的认可。对被告辩称罗亚洲的死亡不能定义为意外死亡，本院不予支持。2.本案的理赔程序和对被告拒赔的认定。原告方认为，原告罗胜红及时通知了保险公司，告知了火化时间，要求王仁尽快到场勘查。王仁在时间充足的情况下，既未赶到现场，也未与原告方协商暂缓火化，如果被告认为无法核实事故原因，也是自身原因导致的，不能归责于原告方。原告方已尽通知义务，按照被告要求提交了索赔材料，被告拒赔无理。被告平安财保湖北分公司认为，现有证据表明，罗亚洲非意外事故死亡，被告工作人员何时到场勘查，对事实的结果和事故认定没有任何影响。被告于报案后30日内发送拒赔通知书，符合《中华人民共和国保险法》的规定和要求。本院认为，就投保人义务，《平安家庭财产保险（家庭综合保障专用）附加个人意外伤害保险条款》第十条第一款仅仅规定了在事故发生后48小时内及时通知保险人的要求。原告方已尽到通知义务，而且在罗亚洲火化前一直与被告理赔人员王仁沟通，要求及时勘查。索赔时，原告方按照被告要求提交了相关材料，被告应当诚实守信，及时理赔。被告下达的拒赔通知书中的拒赔理由“由于被保险人原因导致我司无法核实事故原因”，与本院查明的事实不符，本院不予支持。综上所述，原、被告双方签订的保险合同意思表示真实，符合相关保险条款的规定，该保险合同合法有效，应当履行。本案保险事故成立，原告方按照被告要求提交了相关事故材料，被告应当按照诚实信用原则，勘查后及时支付保险金。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第二十三条规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内向原告刘秀琼、原告罗胜芳、原告罗胜红、原告罗敦冬、原告罗秋香、原告罗广支付因罗亚洲死亡的保险金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 员 丁耀东二〇一八年三月二十六日法官助理 黄书芳书 记 员 殷熙瑞