山东省汶上县人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0830民初691号原告：刘宜军，男，1965年12月2日出生，汉族，农民，住山东省济宁市汶上县。委托诉讼代理人：李婷，汶上县法律援助中心律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地为山东省济宁市高新区金宇路北、科苑路西办公楼，统一社会信用代码为91370800747801607L。负责人：李菲，总经理。委托诉讼代理人：张玉华，山东圣和律师事务所律师。原告刘宜军与被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2018年3月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘宜军的委托诉讼代理人李婷，被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的委托诉讼代理人张玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘宜军向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告保险公司支付保险金、保险费1万元；2.依据合同约定豁免保险费，合同继续履行；3.诉讼费用由被告方承担。诉讼过程中，刘宜军变更诉讼请求：1.依法判令被告保险公司支付保险金、保险费10784.20元；2.依据合同约定豁免保险费，合同继续履行，被告退还已收取的保险费1172元；3.诉讼费用由被告方承担。事实和理由：2011年10月6日，原告刘宜军与中国平安人寿保险股份有限公司签订人身保险合同，缴费20年终身保险，××保险及豁免保险费的条款，合同生效后，原告方依约按时缴纳了保险费用。2016年10月12日，原告刘宜军经北京大学国际医院确诊为结肠癌，实施了手术治疗，××保障范围。原告刘宜军进行理赔时，被告方虽同意理赔但未足额赔付，且依合同约定应当豁免的保险费用亦未豁免。中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，1.原告方要求1万元的保险金、保险费没有依据。2011年10月6日，原告刘宜军为自己投保鸿鑫（1万元）、附加意外（3万元）、无忧意外医疗（1万元）、住院费用2份、住院日额4份、豁免A。根据原告刘宜军投保的险种分析，原告刘宜军治疗结肠癌，仅能获赔住院费用险和住院日额险，对于上述保险金，被告方已全部赔付完毕，且原告刘宜军未身故也未意外受伤；2.原告刘宜军要求豁免保费及继续履行合同没有事实和法律依据。原告刘宜军虽患有结肠癌，××豁免保费险，而是附加豁免保险费定期寿险，该险种豁免保费条件为“被保险人因疾病或遭受意外伤害，××确诊之日或意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附残疾程度表所列的一、二、三级残疾的，××确诊日或意外伤害发生日以后的各期保险费。”原告刘宜军虽患有结肠癌，但并未构成残疾，故不符合豁免保险费的条件。另外，被告方并未解除合同，故没有继续履行合同的必要。综上所述，原告刘宜军的诉请，没有事实和法律依据，请求依法驳回原告刘宜军的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2011年10月6日，原告刘宜军作为投保人和被保险人与中国平安人寿保险股份有限公司签订人身保险合同一份，由中国平安人寿保险股份有限公司承保平安鸿鑫终身寿险即鸿鑫04（77701），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为1万元，保险费为586元/年，平安附加豁免保险费定期寿险即豁免A，保险费为48.46元/年；平安附加意外伤害保险即意外08（518），基本保险金额为3万元，保险费为54元/年；平安附加意外伤害医疗保险即意外医疗A（527），基本保险金额为1万元，保险费为102元/年；平安附加住院费用医疗保险即住院费用A（507）2份含可选，保险费为640.50元/年；平安附加住院日额保险即住院日额07（516）4份，保险费为152元/年，各保险险种应交纳的保险费合计为1582.96元/年，保险合同成立及生效日均为2011年10月6日，生存保险金受益人为原告刘宜军，身故保险金受益人为张玉芝。合同生效后，原告刘宜军足额缴纳了保险费。其中，平安附加住院费用医疗保险（A）条款约定，“被保险人因疾病或意外经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出且必要的上述各项费用的80%给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一个保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。每份对应的每次住院相应项目的给付限额分别为医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费用1500元、器官移植手术费用10000元。”平安附加住院日额医疗保险（2007）条款约定，“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。被保险人因意外经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。每次意外住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一个保单年度内，住院日额保险金给付天数最多可达180日。”平安附加豁免保险费定期寿险（A，2004）条款约定，“被保险人因疾病或遭受意外伤害，××确诊之日或意外伤害发生之日起180日造成本附加险保险合同所附残疾程度表所列一、二、三级伤残的，××确诊日或意外伤害发生日以后的各期保险费。本附加险保险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。”2015年6月11日至29日，原告刘宜军因病在汶上县人民医院住院治疗18天，主要诊断为结肠恶性肿瘤，共花费医疗费30050.09元，其中床位费为1080元。2015年6月29日至7月12日，原告刘宜军因病在济宁医学院附属医院住院治疗13天，主要诊断为吻合口漏，其他诊断包括继发腹腔感染等，共花费医疗费61256.93元，其中床位费为180元。2015年7月12日至8月25日，原告刘宜军因病在北京大学国际医院住院治疗44天，主要诊断为有半结肠切除术后，其他诊断为腹腔积液、吻合口痿，共花费医疗费118169.66元，其中床位费为3192元。2016年10月12日至11月19日，原告刘宜军因病在北京大学国际医院住院治疗38天，主要诊断为结肠癌术后（回肠道口状态），其他诊断为切口疝、低蛋白血症、肠梗阻，共花费医疗费68614.63元，其中床位费为1064元。自2015年6月29日至2016年3月5日，原告刘宜军因病分八次支付门诊费8514.50元。原告刘宜军的疾病经确诊后，于2015年10月12日交纳保险费1582.96元，于2016年12月12日交纳保险费1831.96元，其中平安鸿鑫终身寿险两年的保险费共1172元。2015年9月21日，被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司作出理赔决定书，共通过银行转账方式向原告刘宜军赔付医疗费5033.24元、床位费172.70元、非器官移植手术费用2958.24元、住院日额保险金2880元、××住院日额保险金3000元，共计14044.18元。2017年2月21日，被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司作出理赔决定书，共通过银行转账方式向原告刘宜军赔付医疗费5200元、床位费370.69元、非器官移植手术费用3000元、住院日额保险金1400元、××住院日额保险金1520元，共计11490.69元。本院认为，根据原告刘宜军的陈述、被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的答辩及原告刘宜军提交的《人身保险合同》等证据，足以认定原、被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，不违反相关法律、行政法规的强制性和禁止性规定，依法应当认定为合法有效，双方均应当按照保险合同的约定履行各自的义务，原告刘宜军应当承担按时、足额交纳保险费的责任，被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应当承担当保险合同约定的事由出现后，在没有保险合同约定的免赔情形的情况下，及时对原告刘宜军的损失进行理赔的义务和责任。根据被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司提交的结案时间为2015年9月21日的理赔决定通知书，原告刘宜军住院治疗期间共应支付床位费1080元，而原告刘宜军投保有两份平安附加住院费用医疗保险，每次住院所对应的床位费的每份限额为300元，两份的限额为600元，原告刘宜军应负担的床位费数额已超过上述限额的要求，应当由被告方按照最高限额依据保险合同和条款约定的比例给付相应的保险理赔款，被告方接到原告方的理赔申请后，已向原告刘宜军支付保险理赔款172.70元，还应支付307.30元（600元×80%-172.70元）。原告刘宜军住院治疗期间共应支付非器官移植手术费10999.84元，而原告刘宜军投保有两份平安附加住院费用医疗保险，每次住院所对应的非器官移植手术费的每份限额为1500元，两份的限额为3000元，原告刘宜军应负担的非器官移植手书费用数额已超过上述限额的要求，应当由被告方按照最高限额给付相应的保险理赔款，被告方接到原告方的理赔申请后，已向原告刘宜军支付保险理赔款2958.24元，还应支付41.76元（3000元-2958.24元）。自2015年6月29日至2016年3月5日，原告刘宜军因病分八次支付门诊费8514.50元，该宗门诊费的数额已经超过了原告刘宜军与被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司投保的平安附加住院费用医疗保险每份所对应的100元的赔偿限额，应当由被告方按照最高限额依据保险合同和条款约定的比例给付相应的保险理赔款，被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应赔偿原告刘宜军的门诊费为160元（100元/份×2份×80%）。被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应支付的保险理赔款数额以本院审核认定的为准，原告刘宜军多请求的部分，没有事实根据和法律、合同依据，且未提交相应证据予以证明，本院依法不予支持。原告刘宜军与中国平安人寿保险股份有限公司签订的《人身保险合同》第1页记载，平安附加豁免保险费定期寿险（A）附加于原告刘宜军投保的平安鸿鑫终身寿险（分红型）。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”在庭审过程中，原、被告双方对于平安附加豁免保险费定期寿险（A,2004）条款第2.1条“保险费豁免”的条款有不同理解，原告方认为应否豁免保险费与原告刘宜军是否构成伤残无任何关系，而被告方认为原告方虽患有结肠癌，但并未构成残疾，不符合豁免保险费的条件。平安附加豁免保险费定期寿险（A,2004）条款第2.1条约定，“被保险人因疾病或遭受意外伤害，××确诊之日或意外伤害发生之日起180日造成本附加险保险合同所附残疾程度表所列一、二、三级伤残的，××确诊日或意外伤害发生日以后的各期保险费。本附加险保险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。”被保险人因疾病××确诊之日与被保险人因意外伤害并自意外伤害发生之日起180日造成附加险保险合同所附残疾程度表所列一、二、三级伤残之间均使用“或”，按照通常理解，“或”字前后两项内容为并列关系，××确诊之日豁免保险费，也可以自被保险人因意外伤害并自意外伤害发生之日起180日造成附加险保险合同所附残疾程度表所列一、二、三级伤残时豁免保险费，被告保险公司的辩解意见，没有事实根据和法律、合同依据，本院依法不予采纳，原告刘宜军提出豁免保险费并由被告方退还已交纳的两年保险费，同时继续履行双方之间保险合同的请求，事实清楚、证据确实充分，依法应予支持。综上所述，被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司应当支付原告刘宜军保险理赔款的数额为509.06元，原告刘宜军多请求的部分，没有事实根据和法律、合同依据，本院依法不予支持。原告刘宜军提出豁免保险费并由被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司退还两年保险费1172元并继续履行《人身保险合同》的请求，事实清楚、证据确实充分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、三十条规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘宜军保险理赔款509.06元并退还原告刘宜军已交纳的保险费1172元，共计1681.06元；二、原告刘宜军与被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于2011年10月6日签订的《人身保险合同》继续履行，豁免原告刘宜军在《人身保险合同》继续履行期间内，每年交纳平安鸿鑫终身寿险（分红型）保险586元保险费的义务。三、驳回原告刘宜军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由原告刘宜军负担25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担25元（原告刘宜军已预缴的部分，待执行时一并结算）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  张涛二〇一八年三月二十七日书记员  田婷