南通市崇川区人民法院 民 事 判 决 书 (2016)苏0602民初3540号 原告：蒋咏梅，女，1969年6月8日生，汉族，住南通市通州区。 原告：蒋春光，男，1973年2月14日生，汉族，住南通市通州区。 上述两原告委托诉讼代理人：陈健，北京市隆安（南通）律师事务所律师。 被告：南通大学附属医院，住所地南通市崇川区西寺路**。 法定代表人：高建林，院长。 委托诉讼代理人：沙震宇，该院医务人员。 委托诉讼代理人：张裕东，该院医务人员。 原告蒋咏梅、蒋春光与被告南通大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告蒋咏梅、蒋春光及其委托诉讼代理人陈健、被告南通大学附属医院的委托诉讼代理人沙震宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蒋咏梅、蒋春光向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿两原告228749元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：患者蒋祯琪（已故）系原告蒋咏梅、蒋春光的父亲，2015年9月16日，患者蒋祯琪因门（急）诊诊断“肺占位”进入被告处治疗。2015年9月23日在CT室行“左上肺块穿刺活检+微波消融术”手术，同年11月21日凌晨死亡。被告经治医师在手术前未对本病例进行充分分析，告知原告患者适合进行消融手术治疗，并在患者蒋祯琪的肺功能未做检查的情况下即安排手术。手术在被告CT1室进行了一个小时左右，医师讲机器坏了，蒋祯琪在无任何防护措施的情况下等待二十多分钟后被搬动到CT2室，进行了十几分钟后，等待十多分钟又回到CT1室手术。蒋祯琪在术后即出现气血胸，明显系手术前安排准备不充分，就盲目上手术，且手术操作不当，损坏了血管。手术记录记载手术者为靳勇，但其未在手术记录上签名，另一处单子记载手术操作医师为仲楼、曹飞，两处记载不符。患者术后出现胸部剧烈疼痛等反应，当班医师处置不当，给以杜冷丁止痛，掩盖了病情，错过了最佳救治时机，6小时后，患者出现心梗，呼吸衰竭，被转至ICU，后于2015年11月21日去世。被告在患者治疗过程中存在严重过错，致使患者过早离世，对原告造成巨大伤痛，应承担相应赔偿责任。本案虽经两次鉴定，但原告不认可鉴定结论中轻微责任的认定，认为被告应承担同等责任。 被告南通大学附属医院辩称：认可两级医学会的鉴定意见书。针对该患者心肺方面的高危因素，入院后进行了认真评估及相应的检查处置，住院期间也多次和患方沟通相应诊疗风险，并征得其同意。故在患者诊疗过程中，没有违反医疗原则。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：关于南通医损鉴（2016）038号医疗损害鉴定书及江苏医损鉴（2017）096号医疗损害鉴定书，两次鉴定均系法院委托，对该鉴定的真实性，本院予以确认。至于是否采信鉴定书内容在争议焦点处具体阐述。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月14日，患者蒋祯琪（1942年12月生）在上海85医院做PET-CT检查显示：1、左肺上叶尖后段肿块，FOC摄取增高，考虑周围型肺癌，伴右肺门淋巴结转移；两肺多发血行转移。……2、两肺肺气肿伴多发肺大泡。左肺上叶下舌段慢性炎症。冠状动脉部分钙化。3、慢性胆囊炎。……4、前列腺增生伴慢性炎症，…5、左侧人工假关节置换术后。……。6、……。老年脑，脑内多发缺血梗塞灶，部分为脑软化灶。 2015年9月16日，患者蒋祯琪因主诉“体检发现肺占位半月”入住被告南通大学附属医院，入院初步诊断为“肺占位”，并于同年9月23日在CT室行左肺肿块穿刺活检+微波消融术。2015年9月25日患者出现急性心肌梗死、急性左心衰、呼吸衰竭，予经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗凝、扩冠等治疗。同年10月2日转入ICU治疗，病情稳定后于同年10月29日转回胸外科继续抗凝、营养等治疗。同年11月21日，患者血压降低，心率减慢，经抢救无效死亡。 诉讼过程中，本院依法委托南通市医学会对被告南通大学附属医院对蒋祯琪的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系、医疗过错行为在损害后果中的原因力大小进行鉴定。2017年1月19日，南通市医学会出具南通医损鉴（2016）038号医疗损害鉴定书。该鉴定书第七项“分析说明”中陈述：综上所述，患者蒋祯琪的诊疗过程中，手术符合适应症，无明确的禁忌症，手术并发症的处理，以及急性心血管事件的救治过程中无明显的过错。但是，对患者的知情告知不充分，尤其是该手术属姑息性治疗，未明确告知。对患者心血管事件高危因素的评估也显不足，存在过错，过错对患者死亡有一些影响。第八项“专家意见”为：医方医疗过错行为与患者死亡有一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。原告蒋咏梅、蒋春光对该鉴定结论不服，申请重新进行医疗损害鉴定。2017年11月3日，江苏省医学会出具江苏医损鉴（2017）096号医疗损害鉴定书。鉴定书第八项第3小点“医方在诊疗行为中存在的过错”：（1）结合患者入院时的病情，微波消融术应系姑息性处理方案，治疗效果有局限性。乙方未能将上述情况详实的告知患方，使患方对于手术的实际效果有了过高估计。（2）结合本病例，患者有心血管事件的高危因素（高龄、糖尿病及高血压等），射频消融术可以作为诊疗方案之一，但入院后未作出认真评估；且从更高、更好的诊疗要求方面上分析，医方在经皮肺穿刺结果未回的情况下选择射频消融术有不妥之处，医方对于手术风险性及手术对患者获益性等方面未能充分权衡。鉴定书第八项第4小点“因果关系分析”指出：（1）患者系在自身病理高危因素的基础上出现急性左心衰竭，导致多脏器功能衰竭致死。（2）……患者本身疾病基础及自身身体状况系最终死亡的重要因素。医方在接诊患者期间，选择行微波消融术有指征，无明确禁忌症。对3.5cm的肺部肿瘤采用单针一次治疗，未违反诊疗常规。由于射频治疗本身就可能引起气胸、血胸，医方对于手术并发症的处理和急性心血管事件的救治过程中未出现明显的原则性错误；但医方对于手术的利弊方面未能充分把握，且未将该方面内容作为重点详实地与患方进行沟通，对于患者入院时的高危因素未做充分评估，诊疗思维上存在一定程度的松懈，其过错增加了手术风险，故也与患者最终因心血管意外事件死亡之间存在一定的因果关系，建议医方承担责任的原因力大小为轻微因素。鉴定书第九项“专家意见”为：南通大学附属医院诊疗行为中存在的过错与患者蒋祯琪死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。 另查明，患者蒋祯琪（已故）与张宏如（已故）系夫妻关系，共生育原告蒋咏梅、蒋春光两人。本案于2016年6月30日立案，张宏如曾作为本案原告参与本案的诉讼过程，后其于2017年10月18日去世，庭审中原告蒋咏梅、蒋春光自认张宏如未留下遗嘱。 本院认为，本案的争议焦点为：一、患者死亡与被告的诊疗行为间存在因果关系的原因力大小、被告方应当承担的赔偿比例；二、原告的合理损失如何确认。对上述争议焦点，本院评判如下： 一、患者死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系的原因力大小、被告方应当承担的赔偿比例。 本案中，南通市医学会、江苏省医学会先后作出鉴定报告，均认定被告在诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。原告对鉴定结论中原因力为轻微因素的鉴定结论有异议，申请鉴定专家出庭。庭审中，江苏省医学会指派鉴定专家唐进、潘永久出庭接受质询，对原告的异议作出如下答复：1.被告在2015年9月16日患者入院记录的体格检查部分载明“心前区无隆起，心率每分钟70次，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音”，2015年9月16日被告对患者进行心脏彩超检查，诊断意见为：各心腔及大血管内径未见异常，左心室舒张期顺应性减退，彩色血流未见明显异常。以上诊断均表明，被告在患者术前进行过心脏方面的评估，但检查结论不能认定患者因有冠心病或者严重的心功能障碍从而构成手术的禁忌症。被告方在术前认为患者一般情况良好，没有对患者做心肺功能检查，故鉴定意见认为被告方虽进行了心脏方面的评估，但没有作认真评估，存在一定的过错。2.认定医方占轻微因素，是因为导致患者死亡的最主要原因是冠心病，疾病造成的原因力不能归结于医方。医方在对患者进行射频消融手术治疗前，患者本身没有针对冠心病需进行治疗或预防性治疗的指征。即便患者通过PET-CT认定有冠心病，但据病历记载，术前没有预防性治疗冠心病的指征，医方没有进行预防性治疗是没有过错的。3.PET-CT提示患者有肺大泡，但患者本身存在的肺大泡、老慢支、肺气肿等，并不构成对这次手术的绝对禁忌症，只是增加了可能的风险。正因为患者的情况不宜采取外科手术，所以更应当采取消融等风险相对较小的方法治疗，前述疾病属于不可逆的疾病状态，经过治疗也不可能好转，而恶性肿瘤又不能长期的等待，故医方选择的消融手术时机没有过错，患者本身的状态增加了手术的风险，术后并发的气胸血胸也主要是患者本身疾病所致。4.对肿瘤的治疗，一般的原则是取得恶性肿瘤的病理结果才进行创伤性治疗，但如果对PET-CT或其他血化验报告的结果比较确认，临床医生认为是恶性肿瘤的，同时取病理和进行治疗是可以的，没有禁止性规定。本例术后证实是恶性肿瘤，故不能认定医方在没有取得病理的状态下进行手术存在过错。 本院认为，南通市医学会、江苏省医学会依据法院委托进行鉴定，两鉴定机构及鉴定人员均具备相应的鉴定资格，鉴定程序符合法律规定，两次鉴定结论一致，且江苏省医学会的鉴定人依法出庭接受质询，对原告的答复亦有理有据，故两次鉴定结论可以作为本案的定案依据，本院依法予以采信。原告主张被告对其过错应承担同等责任，但未提供相应证据反驳该鉴定结论，对该主张，本院不予采信。至于原告诉称的被告在对患者进行消融手术治疗时因机器故障致违反手术规程，对患者的最终死亡存在过错的主张，本院认为，被告对该事实未予认可，原告对其主张的事实未提供相应证据证明，且未举证证明该事实与患者的死亡结果存在因果关系，故对该主张，本院不予采信。根据鉴定报告，被告在诊疗过程中存在过错，该过错与患者的死亡间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。结合患者所患疾病的病情特点、就诊情况、被告诊疗行为存在的过错程度，本院酌定被告对原告的损失承担15%的赔偿责任。 二、原告的合理损失如何确认。 对于原告主张的各项损失，本院核定如下： 1.医疗费，原告明确对医疗费另案主张，本院不予理涉； 2.住院伙食补助费、营养费，原告主张住院伙食补助费、营养费均按全部住院期间66天计算，被告抗辩称患者住院系治疗自身原发疾病，对以上费用不认可。本院认为，患者虽因治疗自身疾病入院，但根据鉴定报告，被告未将微波消融术治疗局限性的情况详实告知患方，对患者有心血管事件的高危因素未做认真评估，诊疗思维上存在一定程度的松懈，其过错增加了手术风险，且与患者最终因心血管意外事件死亡间存在一定的因果关系。故本院认可住院伙食补助费、营养费按住院66天计算，原告主张住院伙食补助费1188元、营养费792元尚属合理，本院予以照准； 3.死亡赔偿金，蒋祯琪死亡时72周岁，按照上一年度城镇标准43622元计算8年，本院认定死亡赔偿金为348976元； 4.丧葬费，按照上一年度职工月平均工资标准计算6个月，本院认定丧葬费为36342元； 5.精神损害赔偿金，结合患者年龄和就诊的具体情况、医院过错行为以及被告诊疗行为对两原告精神上造成的伤害，本院酌定两原告的精神损害抚慰金10000元。 6.护理费，患者共住院66天，其中2015年10月2至29日期间入住ICU病房，无需单独护理，其余住院期间为38天，法院酌定两人护理，按照每人每天100元的标准计算，护理费应为7600元（38天×100元/天×2）； 7.交通费，考虑患者住院时间及两次鉴定的情况，本院酌定交通费为1000元。 8.参与处理后事人员误工费、交通费，处理丧葬事宜人员产生误工及交通费用实属必然，本院酌定2000元。 9.鉴定费，庭审中原、被告认可为5400元（2200+3200元），本院予以确认，该费用属于诉讼参与人辅助诉讼的费用，应计入诉讼费用一并处理。至于原告蒋咏梅、蒋春光申请鉴定人到庭接受询问的费用3000元，应当由两原告自行承担。 综上，原告的损失为住院伙食补助费1188元、营养费792元、死亡赔偿金为348976元、丧葬费为36342元、护理费7600元、交通费1000元、参与处理后事人员误工费等损失2000元，上述各项损失合计人民币397898元，被告对此承担15%的赔偿责任即59684.7元，被告还应赔偿两原告精神损害抚慰金10000元；上述各项费用合计为69684.7元。至于张宏如的诉讼权利，依据张宏如在诉讼中与原告蒋咏梅、蒋春光共同提交的户籍底册及原告蒋咏梅、蒋春光庭审中对张宏如未留下遗嘱的自认，张宏如身故后的法定继承人应为原告蒋咏梅、蒋春光，其诉讼权利、义务依法由原告蒋咏梅、蒋春光承继。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条之规定，判决如下： 一、被告南通大学附属医院于本判决发生法律效力起十日内一次性赔偿原告蒋咏梅、蒋春光69684.7元。 二、驳回原告蒋咏梅、蒋春光的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1474元、两次鉴定费5400元、合计人民币6874元，由原告蒋咏梅、蒋春光负担5268元，被告南通大学附属医院负担1606元，鉴定人出庭费3000元由原告蒋咏梅、蒋春光负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费1474元。户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65。 审 判 长  毛策骏 审 判 员  姚 丽 代理审判员  王雅清 二〇一八年三月三十日 书 记 员  童 莉