广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0703民初607号原告:黄海文，男，1991年4月13日出生，汉族，住广东省台山市，委托代理人：李德志，广东金泽律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司，住所地广东省江门市东华二路9号。负责人：陈焯燕，该公司总经理。委托代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。原告黄海文诉被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月17日立案后，依法适用简易程序，于2018年2月7日公开开庭进行了审理。原告黄海文的委托代理人李德志、被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司的委托代理人陈永宗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付团体人身意外伤害保险中赔偿款85000元给原告；2、本案的诉讼费由被告承担。2018年2月7日，原告变更第一项诉讼请求为：1、被告给付团体人身意外伤害保险中赔偿款98000元给原告。事实和理由：2015年8月6日，邓志光驾驶粤Ｊ×××××号小轿车由水口方向往长沙方向行驶，行驶至G325线96KM＋100KM水口镇联竹路口路段，左转弯时与行驶在非机动车道内由黄海文驾驶的粤Ｊ×××××普通二轮摩托车（搭载黄绮莲）发生碰撞，造成原告黄海文受伤和两车损毁的交通事故。据交警部门认定，此次事故邓志光承担主要责任，原告黄海文承担次要责任。事故发生后，原告黄海文被送往开平市中心医院接受治疗，住院时间为2015年8月6日至2016年5月9日，共277天，已交医疗费292400元，仍欠费31658元。住院期间留陪人壹名，医嘱出院后全休半年，门诊继续治疗半年。2017年4月6日原、被告双方委托广东新会法医精神病司法鉴定所对原告进行司法鉴定，该鉴定所出具的鉴定意见为原告构成4级伤残。原告所在的工作单位江门市新会区固得机电有限公司在2015年1月7日为包括原告在内的10人购买了团体意外伤害保险，保险期间为2015年1月8日起至2016年1月7日，原告的意外事故发生在保险期间。根据该份保险单约定的保障项目，原告作为被保险人，应得到如下的赔偿：1、意外残疾：100000元×70%＝70000元；2、意外医疗费用补偿：15000元×80%＝12000元；3、门、急诊补偿：1000元；4、意外骨折津贴：9000元；5、意外住院误工费津贴：60天×50元/天＝3000元；6、意外骨折津贴赔偿：60天×50元/天＝3000元，以上六项合计98000元。原告在此次事故中受伤住院治疗，原、被告双方委托有司法鉴定资质的鉴定机构鉴定了四级伤残，鉴定结果具有法律效力，按投保人购买的团体意外伤害保险约定，原告应得到98000元的赔偿，但多次与被告协商，仍未得到以上赔偿，现根据有关《保险法》等有关法律规定提起如上诉讼，请法院依法判决。原告对其起诉的事实提供的证据有：1、原告身份证；2、被告企业信息；3、伤残鉴定委托书、精神鉴定意见书；4、团体意外伤害保险单、被保险人名单；5、人民财保团体意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、人民财保附加意外伤害住院津贴保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害骨折津贴保险条款；6、交通事故认定书；7、（2016）粤0783民初2073《民事判决书》。被告辩称：一、本案原告黄海文于2015年8月6日，因发生交通事故，致其受伤。原告方应提交交通事故的认定书和相关证明材料以核实被保险人是否存在酒后驾驶、无有效驾驶证或无有效行驶证等免责情况。根据《团体意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害骨折津贴保险条款》、《附加意外伤害住院误工津贴保险条款》，被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证或无有效行驶证属于保险免责范围。本案原告黄海文亦未提供医疗材料（包括住院记录、医疗费用单据、病历等），我公司无法确定伤者的医疗费用及其骨折情况。另外根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1.（1）及2.2款，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分已经本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。本附加险合同适用补偿原则。因此，请法院核实原告黄海文是否已就其因交通事故所发生的损失，在交通事故肇事方及肇事车辆的保险承保公司获得医疗费赔偿。若有，保险人仅对扣除被保险人已获得需补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告所主张的门、急诊补偿，该费用已包含在意外医疗费用补偿限额内。不能再行主张。三、我公司已向投保人（被保险人）提供了案涉《团体意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害骨折津贴保险条款》、《附加意外伤害住院误工津贴保险条款》，相关免责条款已用加黑加粗字体标注并向投保人进行了详细介绍和说明解释。根据法律的规定，我公司上述的条款合法有效。法律依据：1、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第10条：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第11条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。3、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第13条：投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。四、原告的伤残等级不合理。2016年7月7日，广东南天司法鉴定所鉴定报告显示被申请人智力测验总智商53，而2017年6月28日，广东新会法医精神病司法鉴定所鉴定报告显示被申请人的智力测验总智商48。所谓智力就是指人类学习和适应环境能力，智力包括观察能力、记忆能力、想象能力、思维能力。被申请人黄海文由出院至今已两年，病情已稳定，环境适应能力会加强，记忆力亦会逐渐提高，即使不提高，应该不会变差。但被申请人在广东新会法医精神病司法鉴定所的智力测验总智商反而比其第一次在广东南天司法鉴定所的智力测验总智商要低，明显不符合常理。因此，广东新会法医精神病司法鉴定所的鉴定不认可。五、诉讼费用不属于保险责任范围。本案诉讼费用不应由我方承担。被告提供的证据有：1、团体意外伤害保险保单；2、广东南天司法鉴定所司法鉴定意见书。经审理查明：江门市新会区固得机电有限公司于2015年1月7日为包括原告黄海文在内等共10人投保团体意外伤害保险，保险保障内容约定有：第1组被保险人，人数：10人：1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥100000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥15000.00元，每次事故门、急诊限额：￥1000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%；3、按照《附加意外伤害骨折津贴保险条款》：保障项目：意外骨折津贴，每人保险金额￥9000.00元，每份每日津贴给付标准：￥50.00元，总给付日数：180日；4、按照《附加意外伤害住院误工津贴保险条款（2009）版》：保障项目：意外住院误工津贴，每人保险金额￥9000.00元，每份每日津贴给付标准：￥50.00元，每次免赔日数：3日，每次最高给付津贴日数：60日，总给付日数：180日。上述保险期限自2015年1月8日零时起至2016年1月7日二十四时止。同日，江门市新会区固得机电有限公司在“投保人声明”处盖章确认被告已对其明确说明免责条款并接受上述条款。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》中2.1.2残疾保险责任约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”。上述团体意外伤害保险条款附有的《人身保险伤残评定标准》中约定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害骨折津贴保险条款》中2.1保险责任约定：“……（1）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害而造成骨折的，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴……”。上述意外伤害骨折津贴保险条款附有的《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》中约定：“序号12颅骨：骨折完全折断给付日数50日；骨折不完全折断给付日数25日；骨骼龟裂给付日数13日”。2015年8月6日，邓志光驾驶的粤Ｊ×××××号小型轿车自水口往长沙方向行驶，13时40分许行驶至线××（水口镇联竹路口路段），左转弯时与行驶在非机动车道内由黄海文驾驶的粤Ｊ×××××号普通二轮摩托车（载着黄绮莲）发生碰撞，造成黄海文、黄绮连受伤及车辆损失的道路交通事故。2015年9月8日，开平市公安局交通警察大队出具江公交认字[2015]第406号《道路交通事故认定书》，认定：邓志光驾驶机动车上道路行驶，未按操作规范安全驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，是导致此事故的一方过错；黄海文驾驶机动车上道路行驶时，不按规定车道行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十六条的规定，是导致此事故的另一方过错；无证据证明黄绮连有导致此事故的过错。依照《道路交通事故处理程序规定》第四十六条的规定，邓志光承担此事故的主要责任；黄海文承担此事故的次要责任；黄绮连不承担此事故的责任。2016年7月28日，原告黄海文以邓志光、中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司作为被告，向广东省开平市人民法院立案起诉。广东省开平市人民法院经审理查明的事实有：黄海文是江门市新会区固得机电有限公司员工。交通事故发生后原告黄海文自2015年8月6日至2016年5月9日在开平市中心医院住院治疗，出院医嘱：全休半年，门诊继续治疗半年,原告的医疗费共有324058元，原告在该案主张130058元。2016年6月12日，广东南天司法鉴定所接受委托，对原告黄海文的精神状况、伤残等级及护理依赖程度进行检验鉴定。2016年7月7日上述鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人黄海文目前患有脑外伤所致智能障碍（轻度）；被鉴定人黄海文的伤残等级为七级；被鉴定人黄海文的护理依赖程度为部分护理依赖。2017年1月18日，广东省开平市人民法院作出（2016）粤0783民初2073号《民事判决书》，判决为：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司江门中心支公司应在本判决生效之日起十日内赔偿104212.9元给原告黄海文；二、被告邓志光应在本判决生效之日起十日内赔偿433804.73元给原告黄海文；三、驳回原告黄海文的其他诉讼请求。2017年4月6日，原、被告双方共同签订《伤残鉴定委托书》，双方约定委托江门市新会法医精神病司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对伤者黄海文进行精神方面的伤残鉴定，将根据该鉴定结论进行保险理赔。2017年6月28日，广东新会法医精神病司法鉴定所出具粤新精司[2017]精鉴字第0054号《广东新会法医精神病司法鉴定所司法精神病学鉴定意见书》，鉴定意见为：根据中国精神障碍分类及诊断标准第三版（CCMD-3）的有关标准和送鉴的书证材料、调查材料及精神检查评定，被鉴定人目前的精神（智力）状态诊断为：器质性智能损害（中度）；目前构成4级伤残。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。江门市新会区固得机电有限公司为包括原告黄海文在内等共10人向被告投保团体意外伤害保险，交纳了保险费用，双方所订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律的禁止规定，是合法有效的保险合同，具有法律约束力。原告黄海文在保险期间发生意外事故，导致人身损害的发生。本案纠纷的焦点为：关于本案原告保险金的认定问题；被告应否承担本案的赔偿责任。一、关于原告保险金的认定。1、意外残疾保险金，团体意外伤害保险中的保障内容约定有：1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥100000.00元。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》中2.1.2残疾保险责任约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”。上述团体意外伤害保险条款附有的《人身保险伤残评定标准》中约定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。根据原、被告双方委托，广东新会法医精神病司法鉴定所于2017年6月28日出具粤新精司[2017]精鉴字第0054号《广东新会法医精神病司法鉴定所司法精神病学鉴定意见书》，鉴定原告黄海文为4级伤残。经双方当事人对粤新精司[2017]精鉴字第0054号《广东新会法医精神病司法鉴定所司法精神病学鉴定意见书》进行质证，被告虽然有异议，但未能提出反驳的证据，故本院采纳粤新精司[2017]精鉴字第0054号《广东新会法医精神病司法鉴定所司法精神病学鉴定意见书》，认定原告达4级伤残，故本院认定原告的意外残疾保险金为70000元（100000元×70%）。2、意外医疗费用补偿、门、急诊补偿，团体意外伤害保险中的保障内容约定有：2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥15000.00元，每次事故门、急诊限额：￥1000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%。故本院认定原告的意外医疗费用补偿为11920元〔（15000元－100元）×80%〕、门、急诊补偿为720元〔（1000元－100元）×80%〕。3、意外骨折津贴、意外骨折津贴赔偿，团体意外伤害保险中的保障内容约定有：3、按照《附加意外伤害骨折津贴保险条款》：保障项目：意外骨折津贴，每人保险金额￥9000.00元，每份每日津贴给付标准：￥50.00元，总给付日数：180日。《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害骨折津贴保险条款》中2.1保险责任约定：“……（1）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害而造成骨折的，保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折津贴……”。上述意外伤害骨折津贴保险条款附有的《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》中约定：“序号12颅骨：骨折完全折断给付日数50日；骨折不完全折断给付日数25日；骨骼龟裂给付日数13日”。故本院认定原告的意外骨折津贴为2500元（50元/日×50日）。4、意外住院误工费津贴，团体意外伤害保险中的保障内容约定有：4、按照《附加意外伤害住院误工津贴保险条款（2009）版》：保障项目：意外住院误工津贴，每人保险金额￥9000.00元，每份每日津贴给付标准：￥50.00元，每次免赔日数：3日，每次最高给付津贴日数：60日，总给付日数：180日。故本院认定原告的意外住院误工费津贴为2850元[50元/日×（60日－3日）]。综上，原告的保险金为87990元（70000元＋11920元＋720元＋2500元＋2850元）。二、关于被告应否承担本案的赔偿责任。江门市新会区固得机电有限公司为与其有劳动关系原告黄海文在内等共10人向被告投保团体意外伤害保险，且投保人江门市新会区固得机电有限公司与被保险人原告黄海文具有保险利益，该人身保险合同是合法有效的合同，应该受到法律保护。被保险人原告黄海文在保险期间遭受交通事故意外伤害，且其伤残程度及相关的要件符合合同的约定，原告主张被告在该团体意外伤害保险的责任限额内向其给付保险金，合法合理，本院予以支持。被告应向原告赔偿保险金87990元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告黄海文赔偿人民币87990元；二、驳回原告黄海文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2250元，减半收取计1125元，由原告黄海文负担115元，被告中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司负担1010元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定的期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审判员  罗虹毅二〇一八年三月二十日法官助理彭泽华书记员刘丽婷