北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2018）京01民终1454号上诉人（原审原告）：马某，女，2007年8月30日出生，汉族，住北京市丰台区。上诉人（原审原告）兼马某法定代理人：杨君（马某之母），1981年5月20日出生，汉族，住北京市丰台区。上诉人（原审原告）：唐淑珍，女，1942年9月3日出生，汉族，住北京市丰台区。以上三上诉人之委托诉讼代理人：吕纯杰，北京元合律师事务所律师。以上三上诉人之委托诉讼代理人：房博，北京元合律师事务所实习律师。上诉人（原���被告）：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。法定代表人：乔杰，院长。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人杨君、唐淑珍、马某因与上诉人北京大学第三医院（以下简称北医三院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第13863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，经双方当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。杨君、唐淑珍、马某上诉请求：二审法院对（2014）海民初字第13863号民事判决书作出改判；判决北医三院赔偿医疗费18828.37元、死亡赔偿金734720元，丧葬费42503.5元、被抚养人抚养费502257元、精神损害赔偿金200000元，以上各项共计1498308.87元；判决一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由为：上诉人认为马力接受手术太匆忙，马力未按要求戒烟就手术；马力入院后心率曾出现问题，但是医院选择了让其跑步提高心率的方法，其认为这种心脏检查的方法不适用于手术前，有北医三院利用其专业进行推脱责任的嫌疑；心电监护仪无法显示马力术后的身体状况，护士在术后记录的所有手术期的病历记录其有理由认为是伪造的虚假病历，并且也因此不能让医生了解马力术后身体的实际情况，这与后来马力的死亡有直接关系；当天病房没有值班医生，医院的管理问题，造成抢救的延误。杨君、唐淑珍、马某不同意北医三院的上诉意见。北医三院上诉请求：依法改判或将本案发回重审。理由为：��审法院认定事实错误，鉴定程序违法；责任分配不当，因果关系认定缺乏依据。北医三院不同意杨君、唐淑珍、马某的上诉意见。杨君、唐淑珍、马某向一审法院起诉请求：1、北医三院赔偿医疗费18828.37元、死亡赔偿金734720元、丧葬费42503.5元、被抚养人生活费155460.5元、精神损害赔偿金200000元；2、北医三院承担本案全部诉讼费。一审法院认定事实：2013年8月16日，马力因“右上肢麻木疼痛4月”前往北医三院就医。经检查，诊断马力为“神经根型颈椎病”，需住院治疗。当日，北医三院为马力开具处方“沐舒坦”。2013年8月19日，马力再次前往北医三院就诊并收住入院。2013年8月20日，北医三院为其行“颈前��5-7间盘切除，cage植入，钛板固定术”。当日术后13时22分，马力全麻完全清醒。19时20分，遵医嘱停止监测吸氧。当日21时20分许，马力突然出现呼吸困难，意识丧失。北医三院急予简易呼吸机辅助通气，吸痰，心肺复苏持续胸外按压术，予阿托品、肾上腺素、多巴胺、呼吸兴奋剂等抢救用药；请相关科室急会诊；向患者家属交代病情，下病危通知，通知医务处；持续胸外按压、行气管插管术，有创呼吸机辅助通气。间断予阿托品、肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠等抢救用药。于2013年8月20日23时3分，宣布患者马力临床死亡。次日，北医三院开具《诊断证明书》，上载“死亡诊断：猝死，窒息可能性大；神经根型颈椎病颈前路术后”。后，未对马力进行尸检。本案中，杨君、唐淑珍、马某申请就北医三院对马力的诊疗行为有无过错、���果关系及责任程度进行鉴定。北京市海淀区人民法院委托北京天平司法鉴定中心进行本次鉴定。该鉴定机构于2015年3月5日出具了《法医学鉴定意见书》（北天司鉴【2014】临鉴字第2131号，以下简称《鉴定意见》），鉴定意见为“北医三院对被鉴定人马力的诊疗行为不存在过失，与其损害后果无因果关系”。该《鉴定意见》中“分析说明”的主要内容为：“（一）被鉴定人马力的诊疗经过概况（略）（二）被鉴定人马力自身病情评估及死因分析……经审阅被鉴定人马力就医资料，综合其病史，临床症状、体征及影像学检查所见，被鉴定人马力神经根型颈椎病，颈5-7椎间盘突出临床诊断成立。……综合上述表现，目前颈部血肿压迫、窒息、心源性猝死、脑血管意外、肺栓塞等均不能合理解释其死亡原因，由于被鉴定人马力死后未行法医病理学尸检，现无法认定确切的死亡原因。（三）对北医三院诊疗行为的评估：1.北医三院收治被鉴定人马力后，经查体及辅助检查，诊断其为神经根型颈椎病，颈5-7椎间盘突出，诊断明确。被鉴定人入院前行保守治疗无效，症状逐渐加重，影响日常生活，医方拟行手术治疗指征明确，术式选择合理，术前检查充分。术前针对该手术存在的风险进行了必要的告知。2.术后医方对被鉴定人马力生命体征变化、四肢神经功能状况及引流管情况进行了密切观察。期间被鉴定人曾床上坐起进食，医方即刻协助患者卧床，嘱勿再坐起，并查看引流、伤口敷料及患者症状体征。被鉴定人马力出现异常后，医方及时予以抢救，抢救措施对症合理，符合医疗常规。被鉴定人马力死亡后，医方建议进行尸检，尽到了必要的告知义务。3.医方病历书写中存在部分笔误，如手术记录中部分椎体名称书写错误，但经审查就医资料，上述瑕疵对医方诊疗行为并未产生影响，尚不构成过失。（四）北医三院对马力的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与损害后果是否存在因果关系及参与度的分析：被鉴定人马力所患神经根型颈椎病，颈5-7椎间盘突出临床诊断成立，行保守治疗无效，症状逐渐加重，并影响日常生活，医方拟行手术治疗指征明确，术后医方进行了密切观察并及时抢救，被鉴定人死亡后医方建议尸检，上述操作均符合医疗常规，审查未见不合理之处，由于患方未采纳医方尸检建议，无法认定被鉴定人马力确切死亡原因，故参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发【2009】5号，以下简称《医疗鉴定意见》）相关规定，北医三院对被鉴定人马力的诊疗行为不存在过失，与其损害后果无因果关系。”后，杨君、唐淑珍、马某补充提交北医三院骨科制作的《颈椎手术前后注意事项指导手册》（以下简称《指导手册》），上载“颈椎病患者必须戒烟，严重吸烟者（20支/天以上）必须提前1-2周戒烟，使呼吸道经过自洁，咳痰明显减少以后，才能接受手术”。杨君、唐淑珍、马某认为北医三院开具处方时间为2013年8月16日，手术时间为2013年8月20日，不符合上述“必须提前1-2周戒烟”的要求，且2013年8月19日病历所载“吸烟20年，已戒烟，口服沐舒坦1周”与上述事实不符。北医三院认为《指导手册》仅是向不特定对象发放的科普材料，不属于医疗规范或诊疗常规，病历所载“吸烟20年，已戒烟，口服沐舒坦1周”系患者本人主述，“沐舒坦”非处方药，服用沐舒坦的时间与手术之间无因果关系。为此，双方均同意以《指导手册》作为补充证据材料，移送鉴定机构进行补充鉴定。北京天平司法鉴定中心于2015年11月23日出具了《法医学补充鉴定意见书》（北天司鉴【2015】临鉴字第1687号，以下简称《补充鉴定意见》），补充鉴定意见为“北医三院对被鉴定人马力的诊疗行为存在过失及一定程度的因果关系，医方承担轻微责任为宜”。该《补充鉴定意见》中“分析说明”的主要内容为：“（二）北医三院对马力的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与损害后果是否存在因果关系及参与度的分析（补充）1.经审查最新补充的《指导手册》，结合被鉴定人马力门诊及住院病案。医方2013年8月19日住院病历中个人史记载被鉴定人马力口服沐舒坦1周与8月16日开具处方时间存在矛盾。依据目前鉴定资料，被鉴定人马力2013年8月16日应用沐舒坦，至2013年8月19日入院，8月20日手术，时间间隔不足一周，与该手册要求存在矛盾。2.被鉴定人马力于北医三院就诊过程中，医方给出的指导手册内容与其具体操作不一致，参照《医疗鉴定意见》第三（二）2款、三（四）3B款之规定，北医三院对被鉴定人马力的诊疗行为存在过失及一定程度的因果关系，医方承担轻微责任为宜。”对于该《补充鉴定意见》，北医三院提出书面异议，要求北京天平司法鉴定中心就“未服用沐舒坦及未戒烟是否属于骨科手术禁忌症”等十项问题予以答复。北京天平司法鉴定中心于2017年10月23日出具书面答复，主要内容为：“鉴定依据所包括内容，我中心鉴定意见书中已经予以明确指出，即：参照《医疗鉴定意见》，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等”；“我中心鉴定意见书中并未认定医方违反了诊疗规范。该份宣传资料（即《指导手册》），为医方制作，但医方并未遵照执行，而《医疗鉴定意见》第三（二）2款之规定：依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要的注意义务。医方属于此种情况”；“我中心鉴定意见书中并未指出医方违反手术禁忌”；“医方个人史记录与在该院的实际用药时间存在矛盾，该情况是客观存在的”；“我中心在鉴定意见书中并未认定被鉴定人死亡��因”。经查，杨君系马力之妻，唐淑珍系马力之母，马某系杨君与马力之女。马力在北医三院住院期间，共花费医疗费52513.11元，其中个人应付金额为18828.37元。马力去世后，杨君、唐淑珍、马某自述花费丧葬费42503.5元，并提交了北京市殡葬行业统一收费专用收据及发票，证明其支付墓穴租赁费、殡葬服务费等共计33643.5元，差额部分无法提供票据。本案中，杨君、唐淑珍、马某垫付鉴定费20000元。本案中，杨君、唐淑珍、马某主张北医三院赔偿医疗费18828.37元、死亡赔偿金734720元、丧葬费42503.5元、被抚养人生活费155460.5元、精神损失赔偿金20万元。对于上述各项，北医三院均以该院不存在医疗过错为由不同意承担赔偿责任。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实���责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。本案中，北京市海淀区人民法院依法委托北京天平司法鉴定中心进行本次鉴定，该鉴定机关具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的材料真实，鉴定程序合法，故北京市海淀区人民法院认为北京天平司法鉴定中心为本案出具的《鉴定意见》、《补充鉴定意见》及就书面异议作出的书面答复等相关鉴定意见能够作为本案认定事实的证据材料予以采信。基于上述鉴定意见可以认定北医三院在涉诉诊疗行为中存在一定过失，该过失与马力死亡的损害结果之间存在一定因果关系。具体至过错程度，法院将结合北医三院的医疗过失行为性质、患者的损害后果、鉴定意见中明确的责任程度、患者的原发疾病及手术风险、患者突然出现呼吸困难意识丧失的时点及其危重程度等因素综合判定北医三院应当就马力死亡承担10%的赔偿责任。即北医三院应按该责任比例向杨君、唐淑珍、马某赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损失赔偿金等费用中的合理部分。具体至赔偿数额，杨君、唐淑珍、马某主张的医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费标准并无不当，法院予以支持，其中，被抚养人生活费计入死亡赔偿金，但对其主张的责任比例超出法院认定的部分，不予支持。丧葬费部分，以票据显示的金额为基数。同时，考虑到马力去世的确会使杨君、唐淑珍、马某承受巨大痛苦，故法院将酌情判定北医三院向杨君、唐淑珍、马某支付一定的精神损害赔偿金。��鉴定费，由于北医三院存在一定过失，故法院判令由其承担本案全部的鉴定费。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条之规定，判决：一、北京大学第三医院向杨君、唐淑珍、马某赔偿医疗费1882.84元、死亡赔偿金89018.05元、丧葬费3364.35元、精神损害赔偿金20000元，合计114265.24元，均于本判决生效后十五日内支付；二、驳回杨君、唐淑珍、马某的其他诉讼请求。一审案件受理费一万八千二百八十四元，由杨君、唐淑珍、马某负担一万六千四百五十六元（已交纳九千一百四十二元，余款七千三百一十四元于本判决生效后七日内交纳）；由北京大学第三医院负担一千八百二十八元（于本判决生效后七日内交纳）。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。杨君、唐淑珍、马某提交医院封存监测仪的封存证明原件，北医三院对该证据真实性没有异议。北医三院未提交新的证据材料。本院同意原审法院经审理查明认定的事实。上述事实，有双方当事人在原审法院、本院经质证、认证的证据及在本院的陈述在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京天平司法鉴定中心为本案出具的《鉴定意见》、《补充鉴定意见》及就书面异议作出的书面答复等相关鉴定意见，系具备相应资质的鉴定机构在鉴定程序合法有效的前提下出具的第三方专业意见，原审法院据此对鉴定机构的鉴定意见予以���纳，并无不妥。北京天平司法鉴定中心为本案出具的《鉴定意见》、《补充鉴定意见》及就书面异议作出的书面答复等相关鉴定意见认为北医三院对被鉴定人马力的诊疗行为存在过失及一定程度的因果关系，医方承担轻微责任为宜。原审法院参考上述意见，根据本案现有证据，考虑本案实际情况，认定北医三院就马力死亡承担10%的赔偿责任，按该责任比例对杨君、唐淑珍、马某的相关合理损失承担相应赔偿责任，并考虑北医三院过错程度对杨君、唐淑珍、马某主张的精神抚慰金酌定赔偿，并无不妥，本院予以维持。杨君、唐淑珍、马某上诉认为马力接受手术太匆忙，马力未按要求戒烟就安排急忙手术；马力入院后心率曾出现问题，但是医院选择了让马力跑步提高心率的方法，其认为这种心脏检查的方法不适用于手术前，有北医三院利用其专业进行推脱责任的嫌疑；心电监护仪无法显示马力术后的身体状况，护士在术后记录的所有围手术期的病历记录其有理由认为是伪造的虚假病历，并且也因此不能让医生了解马力术后身体的实际情况，其认为这与马力的死亡有直接关系；当天病房没有值班医生，医院存在管理问题，造成抢救的延误的上诉意见，未提供相应的证据予以证明，本院不予采纳。北医三院上诉认为一审法院认定事实错误，鉴定程序违法；责任分配不当，因果关系认定缺乏依据的上诉意见，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。综上所述，杨君、唐淑珍、马某及北医三院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原���。二审案件受理费二万零八百七十元，由杨君、唐淑珍、马某负担一万零四百三十五元（已交纳），由北京大学第三医院负担一万零四百三十五元（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 杨跃进审 判 员 李纪红审 判 员 谷世波二〇一八年三月二十一日法官助理 仇芳芳书 记 员 杨梦琳附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。”