江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏03民终8800号上诉人（原审被告）：徐州市某某医院。法定代表人：刘某3，该医院院长。委托诉讼代理人：崔某某，男，1960年2月12日，徐州市某某医院法律顾问，汉族，住徐州市。被上诉人（原审原告）：刘某1，女，2014年9月27日出生，汉族，住徐州市贾汪区。法定代理人：刘某2，系刘某1之父，1978年2月15日出生，汉族，住徐州市贾汪区。法定代理人：张某，系刘某1之母，1980年10月4日出生，汉族，住徐州市贾汪区。委托诉讼代理人：张某，江苏某某律师事务所律师。上诉人徐州市某某医院（以下简称盐诚医院）因与被上诉人刘某1医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市贾汪区人民法院（2015）贾少民初字第00044号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人盐诚医院法定代表人刘某3及其委托诉讼代理人崔某某，被上诉人刘某1的法定代理人张某及委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2014年9月27日至9月29日，张某在盐诚医院住院生育刘某1。刘某1于2014年9月27日17时00分出生后，于2014年9月28日18时47分急诊转入徐州市贾汪区人民医院住院治疗，10月6日10时20分出院，合计住院治疗8天，产生医疗费合计10575.52元，其中新型农村合作医疗报销5896.51元，被诊断为：新生儿××、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、臂丛神经损伤、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、新生儿病理性黄疸。另，刘某1治疗期间在徐州市贾汪区人民医院支出医疗费合计1189.9元。刘某1于2014年11月3日在徐州市儿童医院进行肌电图检查，并于2014年11月、12月在该院门诊治疗，支出医疗费合计4402.8元，肌电图报告单提示其右臂丛神经源性损害生理表现。刘某1分别于2015年1月13日至1月15日（住院治疗2天，产生医疗费16689.08元+15.5元）、2015年5月18日至5月21日（住院治疗2.5天，产生医疗费15009.33元+14元）、2017年5月15日至5月17日（住院治疗1.5天，产生医疗费16242.24元+22元）在复旦大学附属儿科医院住院治疗合计6天，支出医疗费合计47992.15元，被诊断为右臂丛神经损伤（右产瘫）。刘某1的近亲属支出住宿费合计702元，支出交通费合计3679元。刘某1于2015年1月12日在复旦大学附属华山医院分别支出医疗费159.50元、300元；2015年5月18日在复旦大学附属华山医院支出医疗费158元；2017年5月15日在复旦大学附属华山医院支出医疗费430元、318元；2015年12月16日在徐州市贾汪区人民医院支出医疗费108元；2015年4月24日在徐州市贾汪区人民医院支出医疗费55元；2015年2月9日在徐州市××贾汪镇卫生院支出医疗费90元；2014年9月28日在徐州矿务集团第二医院支出医疗费76元；2014年11月6日在徐州矿务集团第二医院支出医疗费162元。以上合计1856.5元，均系刘某1为治疗涉案伤情支出的费用。一审法院另查明，盐诚医院持有中华人民共和国医疗机构执业许可证，有效期自2015年4月20日至2018年4月19日，法定代表人系刘某3，主要负责人系鹿某某。张某系刘某1之母，刘某2系刘某1之父，自2014年4月起居住于徐州市××楼××单元××室。张某于2007年5月18日核发贾汪区被征地农民基本生活保障卡，刘某2于2010年3月1日核发贾汪区被征地农民基本生活保障卡。刘某1的各项赔偿标准，应按照城镇居民人均可支配收入或支出标准进行计算。在一审法院审理过程中，2015年4月29日，刘某1申请对以下事项进行鉴定：“1.被告的医疗行为是否存在过错；2.原告目前损害后果是否构成伤残及伤残等级；3.原告目前损害后果与被告医疗行为之间是否存在因果关系；4.被告是否应对原告目前损害后果承担责任及责任程度。”一审法院依法移送徐州市医学会鉴定，徐州市医学会于2015年7月28日等多次出具关于中止刘某1医疗损害鉴定的函，释明因刘某1对盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料的真实性有异议，决定暂时中止医疗损害鉴定。2016年10月29日，刘某1对盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料申请进行以下事项鉴定：“1.病案25页《临时医嘱单》中3处医师签名“郝某某”三字是否为同一人书写；2.病案26页《临时医嘱单》中3处医师签名“郝某某”三字是否为同一人书写。”2016年12月28日，苏州同济司法鉴定所作出苏同司鉴所[2016]文司鉴字第579号司法鉴定意见书认定：“1、送检的住院病案材料第25页的《临时医嘱单》上前两处“郝某某”签名字迹是同一人书写，第三处“郝某某”签名字迹与前两处不是同一人书写。2、送检的住院病案材料第26页的《临时医嘱单》上前两处“郝某某”签名字迹是同一人书写，第三处“郝某某”签名字迹与前两处不是同一人书写。”刘某1支出笔迹鉴定费4000元。2017年2月15日，刘某1自愿申请撤回医疗损害技术鉴定，申请对其伤残等级、护理依赖、营养期限进行鉴定。2017年4月1日，徐州市医学会作出关于刘某1的专家会诊意见，认定刘某1右上肢伤残等级为六级，达不到护理依赖程度，其营养期自出院后60日为宜。刘某1支出医疗事故技术鉴定费2200元。2017年6月16日，一审法院依职权申请徐州市医学会对以下事项进行鉴定：“1.被告盐诚医院提交的张某生育原告刘某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签名的真实性不予确认的情况，对本案医疗损害鉴定是否有实质性影响。2.如果对本案医疗损害鉴定有实质性影响，导致鉴定不能，请回函至本院。3.如果对本案医疗损害鉴定无实质性影响，请对以下事项进行鉴定：（1）被告盐诚医院的医疗行为有无过错；（2）被告盐诚医院的医疗行为与原告刘某1的人身损害后果之间是否存在因果关系及参与度大小。”2017年8月7日，徐州市医学会作出关于不予受理刘某1医疗损害鉴定的函，释明因鉴定材料存在很大争议，决定不予受理。盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料中，2014年9月27日病程记录倒数第一行、第二行内容“要求顺产，后果自负”“刘某2”“2014.9.27”，系刘某2于2014年9月27日刘某1出生后书写。刘某1向一审法院提出的诉讼请求为：1.盐诚医院赔偿刘某1医疗费67214.63元、住院伙食补助费950元、营养费2701.8元、护理费3040元、交通费3709元、住宿费902元、鉴定费6200元、残疾赔偿金401520元、精神损害抚慰金50000元，合计536237.43元；2.案件受理费由盐诚医院负担。盐诚医院辩称：盐诚医院在接诊张某生育刘某1的过程中，按照相关的操作规程进行诊疗，未伪造张某生育刘某1的住院病案材料，不应承担本案医疗损害鉴定不能进行的责任。刘某1的法定代理人要求顺产，拒绝盐诚医院提出的行剖宫产手术建议，盐诚医院没有过错，不应对刘某1的损害后果及损失承担赔偿责任。刘某1的诉讼请求，无事实和法律依据，请求依法驳回刘某1的诉讼请求。一审法院认为：关于盐诚医院是否应承担责任及承担责任比例的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。在因医疗行为引起的侵权纠纷中，医疗机构是否应承担赔偿责任及如何承担赔偿责任，应根据医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错的程度予以确定。对此，人民法院可以委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，在不具备鉴定条件的情况下，应当根据医疗的具体情况及相关的法律规定予以认定。医疗机构提供虚假病历资料，使得患者无法举证证明医疗机构有过错，或使得医疗机构不能证明其没有过错，应认定医疗机构有过错。本案中，因盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”的签名存在两种不同的书写笔迹，且郝某某在诉讼过程中死亡，无法向其核实相关情况，亦无法通过鉴定等方式查明住院病案材料中“郝某某”的签名，哪些系郝某某本人所签。经一审法院依职权提交徐州市医学会进行鉴定后，徐州市医学会释明因鉴定材料存在很大争议，决定不予受理。即本案因盐诚医院提交的张某生育原告刘某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签名的真实性存疑，导致本案医疗损害鉴定不能进行，使得刘某1无法举证证明盐诚医院有过错，亦使得盐诚医院不能证明其没有过错，盐诚医院应承担举证不能的法律后果，即推定对刘某1之母张某的医疗行为存在过错，且该过错与刘某1的损害后果之间存在因果关系；因本案医疗损害鉴定不能进行，使得刘某1、盐诚医院均不能证明因盐诚医院的过错导致刘某1的损害后果所应承担的责任比例，盐诚医院亦应承担举证不能的法律后果，即推定其对刘某1的损害后果承担全部赔偿责任。针对盐诚医院称其提交的张某生育刘某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签名的真实性存疑，不影响病历实质内容，盐诚医院不应承担本案医疗损害鉴定不能责任的抗辩意见，一审法院经查认为，医疗机构主张病历的涂改、添补部分并不影响病历实质内容的，应当对涂改、添补部分不影响病历实质内容承担举证责任。本案中，盐诚医院并未举证证实，且经一审法院依职权提交徐州市医学会进行鉴定后，徐州市医学会作出不予受理决定，导致本次医疗损害鉴定不能进行。对盐诚医院的上述抗辩意见，不予采纳。针对盐诚医院称刘某1的法定代理人要求顺产，拒绝盐诚医院提出的行剖宫产手术建议，盐诚医院没有过错，不应对刘某1的损害后果及损失承担赔偿责任的抗辩意见，一审法院经查认为，盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料中，2014年9月27日病程记录倒数第一行、第二行内容“要求顺产，后果自负”“刘某2”“2014.9.27”，系刘某2于2014年9月27日刘某1出生后书写。且根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，患者有损害，医疗机构不承担赔偿责任，但医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。本案因盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签名的真实性存疑，导致本案医疗损害鉴定不能进行，使得刘某1、盐诚医院均不能证明因盐诚医院的过错导致刘某1的损害后果所应承担的责任比例，盐诚医院亦应承担举证不能的法律后果，推定对刘某1的损害后果承担全部赔偿责任。故盐诚医院的上述抗辩意见，不予采纳。二、关于本案纠纷应适用《医疗事故处理条例》还是应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》问题。本案因盐诚医院提交的张某生育刘某1的住院病案材料中，主治医师“郝某某”签名的真实性存疑，导致本案医疗损害鉴定不能进行。依据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任比例按照完全责任判定。本案中，盐诚医院不能提供医疗事故技术鉴定所需要的病历材料，导致鉴定不能进行，盐诚医院对张某住院生育刘某1的医疗行为应承担医疗事故责任。关于本案是否应当适用《医疗事故处理条例》的问题，一审法院认为，盐诚医院是取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，与刘某1之母张某形成医疗服务合同关系，由此发生的纠纷属于医疗事故纠纷。本案应当按照《医疗事故处理条例》的规定确定赔偿项目和标准，而不适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定。三、关于盐诚医院应赔偿刘某1的损失项目及数额问题。根据《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条、第五十二条的规定，盐诚医院应赔偿刘某1的损失项目和数额依法计算为：1.医疗费，按照刘某1治疗涉案伤情所发生的医疗费用计算为66016.87元（10575.52元+1189.9元+4402.8元+47992.15元+1856.5元）。因刘某1主张的医疗费中包含新型农村合作医疗报销的5896.51元，刘某1应返还社保部门。2.住院伙食补助费，按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，依法计算为50元/天×14天=700元。3.陪护费是指患者在治疗、康复过程中需要专人陪护所产生的费用损失，人民法院应结合患者的病情及治疗、康复情况，参照患者就诊的医疗机构所出具的意见，综合认定陪护期间。本案中，因刘某1就医时年纪尚幼，住院期间需要专人陪护，且需二人陪护，刘某1除在徐州市贾汪区人民医院住院治疗8天、在复旦大学附属儿科医院住院治疗6天外，又曾多次在徐州市儿童医院、复旦大学附属华山医院等医疗机构治疗涉案伤情，结合刘某1的病情及治疗情况，按照2016年度徐州市职工月平均工资4526元的标准计算，刘某1主张陪护费3040元，未超过法定标准，予以支持。4.残疾生活补助费，根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过五年。刘某1右上肢伤残等级为六级，且其尚年幼，一审法院依法支持其15年的残疾生活补助费，按照2016年度江苏省城镇常住居民人均生活消费支出26433元/年的标准，依法计算为396495元（26433元/年×15年）。5.精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。刘某1右上肢伤残等级为六级，且其尚年幼，其精神损害抚慰金依法计算为39649.5元（26433元/年×1.5年）。6.交通费，按照患者或近亲属实际必需的交通费用计算，凭据支付。本案中，刘某1的近亲属带其就医，实际支出交通费合计3679元，有相关票据予以证实，予以支持。7.住宿费，按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。本案中，刘某1的近亲属带其就医，实际支出住宿费合计702元，未超过医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准，有相关住宿费票据予以证实，予以支持。以上合计510282.37元，由盐诚医院一次性支付。因《医疗事故处理条例》未规定营养费，刘某1主张盐诚医院赔偿其营养费损失，没有法律依据，不予支持。一审法院遂判决：一、徐州市某某医院于本判决生效后二十日内赔偿刘某1医疗费66016.87元、住院伙食补助费700元、陪护费3040元、残疾生活补助费396495元、精神损害抚慰金39649.5元、交通费3679元、住宿费702元，合计510282.37元；二、驳回刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。盐诚医院不服，向本院提起上诉称：1.《临时医嘱单》中“郝某某”的签字是否为其本人所签，不影响鉴定。本案的关键证据是没有争议的入院录、产程记录、用药清单等，完全可以做鉴定。一审法院因为刘某1不认可签名，就全盘否定病历真实性，直接适用《侵权责任法》第58条，属于认定事实不清，适用法律不当。2.刘某1因为签字问题不同意鉴定，应当由其承担不利法律后果。3.2014年9月27日病程录中“要求顺产，后果自负”“刘某2”的签字，即使是在刘某1出生后补签，也可以反映真实情况，不能推定签字内容造假。4.徐州市医学会仅根据刘某1对病历真实性有争议，就做出不受理的决定，违反相关法律规定。综上，一审判决举证责任分配不当，认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院查明事实，依法改判或发回重审。刘某1答辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉理由没有事实及法律依据，请依法驳回上诉人的上诉请求。二审期间，双方均未提供新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为：一、关于病历中“郝某某”的签字是否影响责任认定问题。病历中“郝某某”的签字是否为本人书写与责任的认定有因果关系。首先，是否为“郝某某”本人书写，关系到对张某进行诊治的医生是否具备资格的问题；其次，在一审法院向徐州市医学会提出的鉴定申请中，一审法院明确鉴定事项为：如果主治医师“郝某某”签字的真实性对本案医疗损害鉴定无实质性影响，请对以下事项进行鉴定……。徐州市医学会认为因鉴定材料存在很大争议，决定不予受理。即徐州市医学会最终决定不予受理，应是签字问题与鉴定存在关联性。二、关于举证责任的承担和责任认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任比例按照完全责任判定。本案中，鉴定材料存在很大争议的原因在于“郝某某”的签字存疑，而签字存疑的原因在于盐诚医院未按照规定填写病历资料，由于盐诚医院的该过错行为最终导致鉴定未能进行，致使刘某1无法证明盐诚医院医疗行为有过错，故不能鉴定的原因不是刘某1一方造成的，所以应由盐诚医院承担举证责任。2014年9月27日病程录中“要求顺产，后果自负”“刘某2”的签字经刘某1举证已证明该签字是在刘某1出生后所签，所以该签字不能免除盐诚医院的责任。盐诚医院没有证据证明其医疗行为不存在过错，亦没有证据证明刘某1存在过错，故一审法院判决由盐诚医院承担举证不能的法律后果、承担全部责任是正确的。综上，盐诚医院的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8902.82元，由徐州市某某医院负担。本判决为终审判决。审判长  吴艳丽审判员  黄 博审判员  谢立华二〇一八年三月十四日书记员  刘 硕