文书内容江苏省太仓市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0585民初4759号原告：唐宝云，女，1949年12月11日出生，汉族，住江苏省太仓市。原告：唐国良，男，1969年12月20日出生，汉族，住江苏省太仓市。原告：唐月珍，女，1973年6月30日出生，汉族，住江苏省太仓市。委托诉讼代理人：王俊勇（代理上列三原告），太仓市浏河法律服务所法律工作者。被告：太仓市第一人民医院，住所地江苏省太仓市城厢镇常胜南路**。法定代表人：张瑜，院长。委托诉讼代理人：顾斌，江苏新中远律师事务所律师。原告唐宝云、唐国良、唐月珍与被告太仓市第一人民医院（以下简称“人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月21日立案受理后，依法适用简易程序,于2017年9月25日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本院依法适用普通程序，于2018年2月11日和2018年3月16日公开开庭进行了审理。原告唐宝云、唐国良、唐月珍以及三原告的委托诉讼代理人王俊勇，被告人民医院的委托诉讼代理人顾斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐宝云、唐国良、唐月珍向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告医疗费231698.41元、护理费2000元、营养费1000元、住院伙食补助费1000元、交通费1400元、死亡赔偿金436220元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费36342元、办理丧事误工费750元、被扶养人生活费98563.40元、病历复印费518.60元，合计859492.41元。事实和理由：原告唐宝云、唐国良、唐月珍分别是死者唐惠明的妻子、儿子和女儿。2017年6月28日，唐惠明感觉腹部疼痛不适至太仓市新湖卫生院就诊，在服用该院配的胃药后，次日未见症状好转，且有加重态势，并出现小便不畅等症状。2017年6月30日上午，唐惠明在其子即原告唐国良的陪同下至被告人民医院泌尿科就诊。因唐惠明病因一时无法查清，诊治医生建议其住院观察。唐惠明接受医生建议于当日在被告处办理了入院手续，其住院后病情继续加重。经被告处普外科医师会诊，初步诊断唐惠明为因阑尾穿孔引发的腹腔感染，需要立即手术。在术前经化验检查，发现唐惠明血糖较高，手术医师告知家属只能通过微创手术取出阑尾消除炎症。在征得家属同意后，被告医生对唐惠明在全麻下经腹腔镜探查，对其行阑尾切除术，术中发现腹腔中有大量脓性渗液。按照医学诊疗规范，此时手术医师应当立即告知家属，若腹腔中的脓性液体不及时清除会产生的严重后果，在此基础上应当建议家属由医生对唐惠明进行剖腹检查进一步查明病因，以便及时消除唐惠明体内炎症。但被告处手术医生并未按此程序操作，且在手术前也未告知家属，若术中遇特殊情况可以采取的可行性替代治疗方案，正是由于被告处医生在术前未考虑周全的治疗方案，术后也未采取有效的对症治疗方案，更未及时提醒唐惠明家属选择高一级的医院进行转院治疗，以致术后唐惠明被转入重症监护室后病情不但未好转，反而加重。待唐惠明家属发现情况不妙，于2017年7月8日将唐惠明转入上海长海医院进行抢救时，该院专家告知因被告人民医院治疗不当导致患者错过了最佳的治疗时间，该院已经无能为力了。最终，唐惠明因病情继续恶化，于2017年7月22日上午10时左右死亡。原告认为，唐惠明的死亡与被告的医疗过错存在密不可分的关联性，即被告对唐惠明的死亡负有不可推卸的责任。三原告为维护自身合法权益，根据侵权责任法等法律规定，请求法院依法作出公正判决。被告人民医院辩称：1、根据鉴定结论，被告在本起医疗纠纷中的责任是轻微次要责任，根据实践情况，轻微责任承担的比例一般不会超过10%，次要责任承担的比例一般在20%到40%之间，请求法院结合实际情况及鉴定结论在轻微到次要责任之间判定被告所应承担的责任责任比例。2、对原告主张的护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、办理丧事误工费、被扶养人生活费、病历复印费没有异议。认可唐惠明医疗费总额为241698.41元，扣除原发性疾病治疗需要花费的10000元后金额为231698.41元，故对原告主张的医疗费损失231698.41元无异议，但唐惠明尚欠在被告住院期间的医疗费37213.96元，该款应从被告的赔偿金额中扣除。对于原告主张的交通费，请求法院酌情判定。经审理查明：2017年6月28日，唐惠明因“近日食后上腹饱胀”至太仓市新湖卫生院就诊，临床诊断胃炎等。因疗效不佳，唐惠明于2017年6月30日至被告人民医院门诊治疗，唐惠明入院主诉“尿频尿痛排尿不畅一月”，近一周症状加重，排尿费力，伴有下腹酸痛等不适。经门诊B超检查，唐惠明双肾输尿管未见异常，残余尿20ml，拟诊“前列腺增生、高血压、糖尿病”收住入院。入院后被告人民医院对唐惠明予以相关检查，经普外科急会诊，诊断唐惠明为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、阑尾炎。被告人民医院于当日对唐惠明行腹腔镜下阑尾切除术，术中证实坏疽性阑尾炎伴穿孔，术后收入重症医学科。2017年7月8日，唐惠明现昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，其家属要求转上海长海医院治疗。被告告知转院途中风险，家属表示理解并签字后转院，出院诊断为感染性休克、急坏性疽性阑尾炎伴穿孔、急性弥漫性腹膜炎、呼吸衰竭、肝肾功能不全、脑梗塞等。2017年7月10日，唐惠明入住上海长海医院，入院查体“神志模糊，腹部膨隆等”，入院诊断为坏疽性阑尾炎伴穿孔术后、复杂性腹腔感染、MODS、急性肾功能不全、急性呼吸功能不全、急性心功能不全等。上海长海医院对唐惠明予抗感染、补充白蛋白、维持水电解质平衡及酸碱平衡等对症治疗，腹腔引流液培养提示铜绿假单胞菌感染、痰培养提示烟曲霉，血培养查见头状葡萄球菌，经联合抗感染治疗后，唐惠明病情仍无好转。2017年7月20日，上海长海医院为唐惠明行支气管切开术，见较多黄痰。2017年7月22日，唐惠明病情危重，其家属要求转至当地医院继续治疗，在归途中去世。原告唐宝云、唐国良、唐月珍分别为唐惠明的妻子、儿子和女儿。2017年8月21日，三原告以人民医院在治疗唐惠明的过程中存在诊疗过错为由诉至本院，要求赔偿。审理中，三原告申请就被告人民医院对唐惠明的诊疗行为是否存在医疗过错以及该过错与唐惠明死亡之间是否具有因果关系进行司法鉴定。本院根据原、被告的意见，依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。南京医科大学经审查材料、补充材料以及听证、专家合议，于2018年1月8日出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明中：1、对医方诊疗行为的评价如下：医方在明确诊断后，考虑到患者既往有糖尿病史，剖腹手术不利于术后切口恢复等因素，采用“腹腔镜下阑尾切除术”，并无不当。术后转入ICU予以严密生命体征、心电监护、呼吸机辅助呼吸、补液扩容、联合血管活性药物抗休克、血流动力学监测、补充人血白蛋白、床边CRRT清除炎症介质等治疗，基本符合诊疗原则。根据送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方存在如下诊疗过错：（1）、术式选择上的告知义务履行不完善：医方在术前未就可采取手术方式与患方进行沟通，让患方进行选择，而只在“手术同意书”中告知患方“拟行腹腔镜探查术”、需要时行“中转开腹”；（2）对病情严重程度认识不足和沟通不够：医方在术前对手术预后盲目乐观，如在术前小结“手术指征及病情评估”项下记载为“弥漫性腹膜炎诊断明确，无合并其他疾病，术后恢复好”；另医方在术前诊断急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、消化道穿孔，患者有明显病危征象的情况下，未及时下达病危通知；（3）术前准备不充分，术中优化措施不力。术前小结“心电图”项下为空白；术前未对少尿作鉴别诊断，在实验室检查结果，强烈提示肾前性氮质血症的情况下，未做补液试验；术前未积极行体液复苏；（4）入ICU后早期扩容不力，入ICU输液2500ml，直至2017年7月1日才开始大量扩容；（5）术中及术后未及时送脓液培养，延缓目标抗生素使用。2、因果关系及原因力。患者死亡后未做尸体解剖，确切的死亡原因不明。但根据临床资料、医患双方陈述及现场调查，临床考虑其死亡原因为：坏疽性阑尾炎穿孔、复杂性腹腔感染、脓毒症、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。医方的诊疗过错行为，可能与患者死亡原因相关的，主要涉及三个方面，一是手术对病灶的处理：根据医方手术记录记载，医方在手术过程中按规范对病灶进行了处理，术中吸尽了腹腔内的脓液、并用“大量清水反复冲洗腹腔”，由于患者死亡之后没有进行尸体解剖，现没有证据表明医方存在手术过失；二是体液复苏不力：医方在术前、术中及术后早期的扩容不足，有可能对手术效果及术后复苏产生一定的不利影响；三是手术前后采取的抗感染治疗措施：由于医方术前对预后评估盲目乐观，对术后及时采取目标抗生素进行抗感染治疗准备不足，术中及术后未及时做腹腔脓液培养，延缓了目标抗生素的使用，有可能在一定程度上影响术后的抗感染治疗效果。患者为老年患者，反应能力差，临床症状不典型，早期诊断较为困难。术前已因感染性休克，出现明显的病危征象，术后持续处于意识障碍状态，感染难以控制，救治难度大，预后差，死亡率极高。根据送鉴材料、医患双方陈述及现场调查综合分析，认为患者自身疾病发生发展的不良转归是导致死亡的主要的、根本性的原因；医方的诊疗过程，如体液复苏不力、术中及术后未及时做腹腔脓液培养，延缓目标抗生素使用是患者死亡的轻微-次要原因。鉴定意见为：根据现有资料，人民医院对患者唐惠明诊疗过程中存在过错；医方的诊疗过错与患者的死亡有一定的因果关系，为轻微-次要原因。原告为此次鉴定向南京医科大学司法鉴定所支付鉴定费10500元。上述鉴定报告出具后，原、被告均表示无异议。为进一步确定人民医院的诊疗过程与唐惠明死亡之间的因果关系情况，本院向南京医科大学司法鉴定所发函，咨询“轻微-次要原因”的含义。该所于2018年2月13日向本院回复，称“轻微-次要原因”是指医方的诊疗过错在患者死亡中的原因力大小介于轻微至次要之间，即轻微以上，次要以下。审理中，原告称其主张的交通费包含唐惠明就医的交通费600元以及火化的交通费800元，并提交了盖有太仓市双凤镇新湖金泉花圈店发票专用章的定额发票8张，每张金额为100元。原告陈述就医的交通费发票没有留存，现只有火化发生的交通费，当时需要运送尸体火化，所以在花圈店叫了一辆车，产生了800元交通费。被告对火化交通费的票据不认可，但表示相信原告确实发生上述两笔费用，请求法院酌情判定原告的交通费损失。另，原告确认：1、唐惠明的医疗费总额为241698.41元，扣除正常的治疗费用10000元，被告应赔偿原告医疗费231698.41元；2、241698.41元医疗费金额中尚有37213.96元未向被告实际支付，故原告同意将该37213.96元医疗费从被告应赔偿原告的损失中予以扣除。以上事实有原告唐宝云、唐国良、唐月珍提交的常住人口登记表、户口注销证明、出院记录、手术记录、检查报告单、医疗费票据、住院病人结算发票、病历、病人费用清单、证明、医嘱单，被告人民医院提交的唐惠明的病案材料，南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、回复函、结算票据，当事人陈述等在卷佐证，本院予以认定。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书和回复函，被告人民医院在对唐惠明诊疗过程中存在过错，其过错与唐惠明的死亡存在轻微-次要原因，故被告人民医院应承担相应的赔偿责任。结合被告人民医院存在的过错情况以及其过错与唐惠明死亡之间的因果关系联系程度，本院酌情认定被告人民医院承担30%的赔偿责任。对于原告主张的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、办理丧事误工费、被扶养人生活费、病历复印费，被告均无异议，本院予以确认。关于交通费，原告明确表示其主张的交通费包括因就医支出的交通费600元和火化支出的交通费800元。其中，后者属于丧葬费的范畴，不应重复计算；而唐惠明住院以及转院治疗均需支出相应的交通费，原告主张的600元亦在合理范围之内，故本院确定原告的交通费为600元。因此，原告的损失总金额为858692.41元。因此，被告人民医院应当赔偿原告损失257607.72元（858692.41*30%）。由于原告主张的医疗费金额中包含唐惠明尚欠付被告人民医院的医疗费37213.96元，故扣除该费用后被告人民医院还应支付原告损失220393.76元。综上，被告人民医院应赔偿原告唐宝云、唐国良、唐月珍损失220393.76元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、第十六条规定，判决如下：被告太仓市第一人民医院于本判决生效后10日内赔偿原告唐宝云、唐国良、唐月珍损失220393.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4597元，鉴定费10500元，合计15097元，由原告唐宝云、唐国良、唐月珍负担3418元，由被告太仓市第一人民医院负担11679元。上述费用原告已预交，本院不再退还，被告负担负担部分由其在履行本判决时一并支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院（开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76）预交上诉案件受理费。审 判 长  王 坤人民陪审员  张美仙人民陪审员  王玺铭二〇一八年三月三十日书记员陈忆