广西壮族自治区桂平市人民法院民 事 判 决 书（2018）桂0881民初1号原告：洪达旺，男，1980年3月17日出生，汉族，住桂平市。委托诉讼代理人：欧锐湛，广西理维律师事务所律师。原告：洪达志，男，1974年3月9日出生，汉族，住桂平市。被告：华安财产保险股份有限公司贵港中心支公司（统一社会信用代码：914508007689414226），营业场所：贵港市金港大道市工商局西侧A-07第1-5层。负责人：李志斌，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张仕泉，男，1984年7月26日出生，汉族，桂平分公司员工，住桂平市。原告洪达旺与被告华安财产保险股份有限公司贵港中心支公司（以下简称华安保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年1月2日立案后，依法适用简易程序，原告洪达志以其系本案合同投保人及被保险人，本案处理结果与其利害关系为由，申请参加本案诉讼。本院经审查认为洪达志的申请符合法律规定，依法追加其为本案原告参加诉讼。分别于2018年1月30日、2月2日公开开庭进行了审理。原告洪达旺及其委托诉讼代理人欧锐湛、原告洪达志，被告华安保险公司的委托诉讼代理人张仕泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告洪达旺向本院提出诉讼请求:1.华安保险公司在承保桂R**号轻型普通货车的第三者责任商业保险限额范围内返还洪达旺已代其赔偿给伤者甘雪芬的经济损失21162元给洪达旺；2.本案受理费由华安保险公司负担。事实和理由:2016年9月16日18时55分，洪达旺驾驶桂R**号车由桂平市石龙镇往白沙方向行驶，至桂平市厚禄乡厚禄粮所路段，洪达旺驾车在道路左侧行驶，与对向驾驶桂R**号车的案外人甘雪芬发生碰撞，造成甘雪芬受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。本次事故经桂平市交警大队作出浔公交认字【2016】091601号道路交通事故认定书，认定洪达旺负本次事故的全部责任，甘雪芬不负本次事故的责任。甘雪芬受伤后被送到贵港市人民医院住院治疗，共用去医疗费141296.63元，该费用由甘雪芬支付22196.68元，保险公司垫付10000元，洪达旺垫付109100元。洪达旺垫付的109100元，保险公司已返还87938元给洪达旺，保险公司尚未返还洪达旺垫付款21162元（109100元-87938元）。甘雪芬在本事故的经济损失，保险公司就法院作出的（2017）桂0881民初4329号民事判决书履行完毕。洪达旺认为，本次事故属洪达旺过错造成，对伤者甘雪芬的经济损失应由洪达旺承担全部责任。由于洪达旺驾驶的桂R**号车在华安保险公司投保有交强险和商业险，且本次事故发生在保险期间，因此，根据保险合同约定，第三者甘雪芬的经济损失应由华安保险公司在保险限额范围内赔偿。甘雪芬的经济损失并未超保险责任限额范围。因此，洪达旺代保险公司垫付给甘雪芬的医疗费应由华安保险公司返还给洪达旺。原告洪达志诉称，其同意洪达旺的诉讼请求，洪达旺驾驶的桂R**号车属于其本人所有，其在华安保险公司投保有交强险和商业险。但是发生本次交通事故后，为伤者甘雪芬支付的医疗费109100元均是洪达旺垫付，保险公司只是赔付了部分垫付款，剩余21162元尚未赔付，因此，华安保险公司应将洪达旺垫付的21162元医疗费赔付给洪达旺即可。华安保险公司在向其推销车辆交强险和商业险时并没有展示相关的保险合同免赔条款具体内容，其只是在合同签字交保费。保险公司也未能明确哪一部分属于非医保用药，作为伤者亦不可能限制医生对其用药种类，洪达旺代其向保险公司申请赔付时也没有明确放弃垫付款21162元不再向保险公司追索。因此，保险公司应赔付洪达旺已垫付的医疗费21162元给洪达旺。被告华安保险公司辩称,1、本案前期洪达志、洪达旺就其所支付的109156元医疗费向华安保险公司申请索赔，经公司审核该费用中非医保费用为21217.89元，经与被保险人洪达志及司机洪达旺沟通达成调解协议：同意华安保险公司扣除非医保用药21217.89元后赔偿给洪达志87938.79元。2、本案中华安保险公司交强险已赔偿118910.55元，商业险赔偿117394.79元，合计236305.34元。根据《广西壮族自治区高级人民法院关于审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题的解答》第五点“保险合同约定‘医保外用药不予赔偿’的条款属于免责条款，在保险公司尽到提示义务和说明义务的情况下，该条款有效，商业三者险保险公司主张在赔偿医疗费用数额中扣除医保外用药并能提供证据证明的，应予支持。”华安保险公司将医保外用药不予理赔，列入保险免责条款，符合《最高人民法院关于＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款事由，保险人对该条款做出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定。在本案中，涉案《机动车综合商业保险条款（2014版）》的免责条款均使用了蓝色字体做了提示，保险人已在保险单中“投保人声明”一栏以书面形式、蓝色字体提示投保人注意责任免除条款，并且投保人也已签字，证明华安保险公司尽到了免责条款提示的义务。符合《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人的责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。因此，根据《保险法》司法解释（二）第十条、第十一条的规定，结合商业保险条款免责规定，华安保险公司已履行免责条款提示义务。洪达志与洪达旺向华安保险公司提交的索赔申请书也明确表示了扣除非医保部分的意愿，华安保险公司也根据申请书进行了赔付，可认定洪达旺已明确了解扣除非医保用药医疗费的事实。综上所述，华安保险公司扣除非医保用药部分费用不再进行赔付。3、华安保险公司不承担本案的诉讼费用。交强险条款第十条第（四）项规定，因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险公司不负责赔偿和垫付。经审理查明,本院认定如下事实:2016年9月16日18时55分，洪达旺驾驶洪达志的桂R**号车由桂平市石龙镇往白沙方向行驶，至桂平市厚禄乡厚禄粮所路段，洪达旺驾车在道路左侧行驶，与对向驾驶桂R**号车的案外人甘雪芬发生碰撞，造成甘雪芬受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。本次事故经桂平市交警大队作出浔公交认字【2016】091601号道路交通事故认定书，认定洪达旺负本次事故的全部责任，甘雪芬不负本次事故的责任。甘雪芬受伤后被送到贵港市人民医院住院治疗，共用去医疗费141296.63元，该费用由甘雪芬支付22196.68元，保险公司垫付10000元，洪达旺垫付109100元。洪达旺垫付的109100元，华安保险公司已经赔偿87938给被保险人洪达志，尚欠21162元未赔偿。洪达志为桂R**号车辆向华安保险公司购买交强险与商业险，华安保险公司仅将保险单交给洪达志保管，记载有保险条款内容的保险合同未交付给洪达志。洪达旺驾驶桂R**号车辆发生的交通事故，经本院于2017年11月15日作出（2017）桂0881民初4329号民事判决书，判令华安保险公司应当在承保桂R**号轻型普通货车的第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿经济损失106910.55元给甘雪芬，在第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿经济损失38056.68元给甘雪芬。该判决义务已经履行完毕。但该判决书认为洪达旺主张华安保险公司应支付未付的21162元问题，由于该主张属于另一法律关系，不是该案处理范围，而且洪达旺已向华安保险公司主张了索赔，若洪达旺认为华安保险公司应予返还的，可另案向义务人主张权利。后经洪达旺向华安保险公司追索未果，遂向本院起诉。本院认为,关于华安保险公司应否赔付21162元医药费给洪达旺、洪达志的问题。双方对洪达旺垫付109100元医疗费救治伤者甘雪芬，华安保险公司已赔付部分垫付款87938元给洪达志的事实均认可，本院予以确认。由于洪达旺驾驶的桂Ｒ**号车在华安保险公司投保有交强险和商业险，本次事故发生在保险期间，所以华安保险公司应当在交强险和商业险范围内赔偿给伤者甘雪芬，不足部分再由洪达旺赔偿。华安保险公司在与投保人签订保险合同时，其未能举证证明是否已经向投保人洪达志作提示或者明确说明保险合同中免除保险人责任的条款，保险合同中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，保险人应对该条款的内涵及外延进行明确的解释和界定，投保人于何种情况下、何种范围内其得以免除自身责任。而国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，以及劳动和社会保障部门根据此决定制定的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，该目录的标准并不明确划一，各省（自治区、直辖市）对于其中的乙类药品均有调整的权利，从“国家基本医疗保险的标准”也得不出医保用药的固定标准。事实上保险人自身亦难以明确其理解的保险条款中所谓的“医保用药”范围及界定。况且该类案件一般均需申请鉴定才能确定医保外用药的范围，那么保险公司又如何能对医保外用药免赔的条款进行明确的说明义务；国家基本医疗保险与商业保险有着本质的区别。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而商业险是商业性的合同，保险人收取的保费金额远远高于国家医疗保险费用。若“医保外用药”不予理赔，就明显降低了保险的风险，减轻了保险人的义务，限制了投保人的权利，与合同法诚信原则相违背。再者由提供格式合同一方的保险公司对伤者审核用药问题，有失公允，伤者在治疗疾病需要用到何种药物是由医生根据病情决定，并非伤者及投保人所能控制。若保险公司对伤者审核哪些是自费用药，也加大了投保人的义务，明显属于限制投保人权利，显失公平。因此华安保险公司主张扣除非医保用药费用的抗辩理由不成立。洪达旺、洪达志向保险公司申请理赔时也没有明确21162元放弃要求理赔。因此，华安保险公司应当赔付洪达旺垫付的21162元医疗费给洪达志，庭审中，洪达志明确表示由保险公司直接赔付21162元给垫付人洪达旺，本院予以照准。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司贵港中心支公司应赔付21162元给原告洪达旺。本案受理费164元(立案时已按简易程序减半收取，原告已预交)，由被告华安财产保险股份有限公司贵港中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期届满后七日内预交上诉案件受理费328元，款汇至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院；开户行：农行贵港分行；账号：20×××16。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。审 判 员 黄云英二〇一八年三月一日代书记员 李珊珊