广东省茂名市电白区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0904民初349号原告：吴旺，男，1956年3月27日出生，汉族，住所地：广东省茂名市电白区，委托代理人：李小奇，系广东济道律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司茂名市电白支公司，住所地：广东省茂名市电白区水东镇向洋大道25号。负责人：吴振华，系该公司总经理。被告：中国人民财产保险股份有限公司茂名分公司，住所地：广东省茂名市高凉中路22号。负责人：戴光平，系该公司总经理。委托代理人：廖启康，系广东海法律师事务所律师。委托代理人：许幸，系广东海法律师事务所律师。原告吴旺与被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市电白支公司、中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴旺的委托代理人李小奇、被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司（以下简称茂名市分公司）到庭参加诉讼，被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市电白支公司（以下简称电白支公司）经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告吴旺向本院提出诉讼请求1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、门诊费、意外住院补贴共86557.3元；2.由二被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年10月12日，马小燕驾驶粤Ｋ×××××普通二轮摩托车由晏镜岭港口往G325线方向行驶，在途经上述路段时，与原告驾驶的二轮摩托车（同向行驶的车辆）发生碰撞，造成原告受伤及两车损坏的交通事故。事故发生后原告被送到电白区第二人民医院治疗，后转送到电白区中医院治疗，住院治疗30天，住院期间1人护理，出院后经司法鉴定，构成两项十级伤残。原告损失为：残疾赔偿金78760元（37684.3元/年×19年×11%）、医药费28719.5、门诊费297.3元，住院伙食补助费3000元（100元/天×30天），合计110776.8元。原告在被告处购有人身意外保险，原告因交通事故意外受伤属于意外受伤，符合保险支付的条件，被告应根据保险约定赔付相应损失给原告，根据保险合同约定被告应赔偿给原告损失为：残疾赔偿金78760元、医药费6000元、门诊费297.3元、意外住院补贴1500元（50元/天×30天），共计86557.3元。由于被告拒绝支付赔偿，特向法院提起诉讼，请人民法院依法支持原告的诉讼请求。原告吴旺就其主张，提供如下证据：1.身份证和户口簿复印件，证明原告的身份情况；2.道路交通事故认定书，证明原告因交通事故意外受伤；3.诊断证明、出院记录、收费票据、费用明细清单，证明原告因交通事故受伤住院治疗的情况；4.司法鉴定意见书，证明原告因交通事故受伤构成两项十级伤残；5.投保告知单，证明原告在被告处购有意外保险。被告电白支公司没有到庭参加诉讼，也没有提出书面答辩及提供证据材料。被告茂名市分公司提出答辩如下：一、答辩人在意外伤害保险责任赔偿限额内不承担保险赔偿责任。根据茂名市公安局交通警察支队三大队作出的茂公交认字[2017]第4409034201701605号《道路交通事故认定书》，吴旺未考取机动车驾驶资格，驾驶无号牌二轮摩托车，发生本次交通事故。根据投保人与答辩人签订的保险合同及《意外伤害保险条款》，2.2责任免除2.2.2期间除外被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（7）被保险人酒后驾驶（释义见8.7）、无有效驾驶证（释义见8.8）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.9）的机动车交通工具期间。根据事故认定书知道，原告无驾驶证，驾驶无号牌二轮摩托车发生事故，属于意外伤害保险条款约定的责任免除项目。答辩人在保险条款中就责任免除项目已用黑色加粗字体书面的形式履行明确告知的义务。并且在投保告知单中，投保人声明也明确写到，“1.本人确认销售人员已向本人出示保险条款和产品说明书，并说明保险条款具体内容及相关投保事项，同时就保险条款中关于责任免除的条款（包含但不限于责任免除、投保人及被保险人义务）内容明确说明，本人已完全理解并同意投保。”且有投保人吴旺的签名确认。二、原告的各项损失应当依法重新核定。1.医疗费28719.5元，由法院根据正规医疗票据依法核定，本案符合免责事项，答辩人依法免责。2.门诊费297.3元，由法院根据正规医疗票据依法核定，本案符合免责事项，答辩人依法免责。3.住院伙食补助费3000元，没有依据，不属于赔偿项目，依法不应支持。4.残疾赔偿金75368.6元，计算错误，原告主张按机动车交通事故责任纠纷案的残疾赔偿金的计算方式计算明显是错误的，本案是人身保险合同纠纷，涉及的保险是意外伤害保险，根据投保人与保险公司签订的保险合同及意外伤害保险条款的约定，原告的伤情是左肩关节功能障碍，根据《人身保险伤残评定标准》赔付比例是10%，本保险的保险金额为100000元，即残疾保险金为100000元×10%=10000元。本案符合免责事项，答辩人依法免责。三、答辩人依法不承担本案诉讼费用。综上所述，原告的诉讼请求不完全合理，请求法院依法审查，驳回原告不合理的诉求。被告茂名市分公司就其答辩提供如下证据：1.《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》（以下简称该保险条款），来源于被告茂名市分公司提供的保险通用条款，证明原告驾驶无牌无证的车辆，是属于合同约定的责任免除的项目；2.意外伤害保险保险单（抄件），证明原告在被告茂名市分公司投保的事实。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告吴旺于2017年1月14日购买了一款产品名称为“惠民保”人身意外伤害保险，投保人及被保险人均为吴旺，保单号码：PEAA20174409Q000E06633，销售单位：中国邮政集团公司茂名分公司，承保机构：中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司，保障内容：“1、按照《营运交通工具乘客意外伤害保险条款》：保障项目：在飞机中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥500000.00元；在火车中因意外伤害造成的身故、残疾，每人保险金额￥100000.00元；2、按照《意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000.00元；3、按照《附加超龄人员保险条款》：保障项目：扩展超龄人员；4、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥60000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%；5、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》：保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥9000.00元，每日津贴给付标准：￥50.00元，每次最高给付津贴日数：90日，总给付日数：180日。保险期间：共12个月，自2017年01月15日零时起至2018年01月15日十二时止。”2017年10月12日，马小燕驾驶粤Ｋ×××××普通二轮摩托车由晏镜岭港口往G325线方向行驶，在途经上述路段时，与吴旺驾驶的无号牌（发动机：12F02050）二轮摩托车（同向行驶的车辆）发生碰撞，造成吴旺受伤及两车损坏的交通事故。事故发生后原告吴旺被送往电白区第二人民医院治疗，后转送到电白区中医院治疗，于2017年11月11日出院，共住院30天，产生医疗费共计28719.5元，门诊费共297.3元。经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定原告吴旺之伤符合《人体损伤致残程度分级》两项十级伤残（《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》粤国司鉴所[2017]临鉴字第866号）。事故发生在保险期内，由于被告茂名市分公司拒绝赔偿，原告吴旺起诉至法院。本院认为，本案人身保险合同纠纷，原告吴旺于2017年1月14日在被告茂名分公司处投保，原、被告双方之间所签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。原告吴旺在保险期内发生交通事故，经治疗共产生医疗费28719.5元、门诊费297.3元，上述事实有茂名市公安局交通警察支队三大队出具的《道路交通事故认定书》（茂公交认字[2017]4409034201701605号）及电白区中医院、茂名市中医院出具的相关医疗收费票据为证，本院予以采信。原告出院后,于二0一八年一月二十日，经广东国泰法医临床司法鉴定所作出粤国司鉴所[2017]临鉴字第866号司法鉴定意见书，鉴定吴旺之伤符合《人体损伤致残程度分级》两项十级伤残。该《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》，广东国泰法医临床司法鉴定所及司法鉴定人具有鉴定资格和资质，程序合法，如实反映吴旺的伤残情况，能够作为本案定案的依据。被告茂名市分公司以《广东国泰法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》粤国司鉴所[2017]临鉴字第866号适用标准错误为由，申请对原告吴旺重新进行伤残评定，该申请没有事实和法律依据，本院不予支持。被告茂名市分公司主张原告吴旺因未考取机动车驾驶资格驾驶无号牌二轮摩托车发生的交通事故属于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》约定的责任免除项目，但《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》尚未送达给原告，仅仅送达一份投保告知单给吴旺，吴旺并没有在《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》上签名确认已阅读，被告茂名市分公司亦未提供相关证据证明其已就该保险条款中的责任免除条款向原告吴旺履行了提示及明确告知的义务，故被告茂名市分公司依法应承担举证不能的法律后果。因此，被告茂名市分公司应承担赔偿责任，原告吴旺请求被告支付残疾赔偿金、医疗费、门诊费、意外住院津贴的赔偿请求，本院予以支持。被告茂名市分公司承认吴旺向其投保的事实，结合保险合同的约定，被告茂名市应赔偿给原告吴旺的损失为：1.残疾赔偿金：被告主张残疾赔偿金应按照《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》约定的《人身保险伤残评定标准》赔付比例计算，由于被告茂名分公司没有履行相关保险条款的告知义务，因此残疾赔偿金应参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》计算，即78760元（37684.3元/年×19年×11%）；2.意外医疗费用补偿：6000元；3.门诊费：297.3元；4.意外住院津贴：1500元（50元/天×30天）。以上四项损失合计86557.3元。被告电白支公司无正当理由不到庭，可视为放弃抗辩的权利。综上所述，原告吴旺的诉讼请求，具有充分事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十六条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司应在本判决发生法律效力之日起十五日内向原告吴旺支付残疾赔偿金、意外医疗费用补偿、门诊费及意外住院津贴共计86557.3元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费981元，由被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司负担。该款已由原告吴旺向本院预交，由被告中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司在履行时一并支付给原告吴旺。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员  张国标二〇一八年三月三十日书记员  张 会书记员  李 敏