江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏01民终10358号上诉人（原审原告）：黄贵来，男，1970年10月25日出生，汉族，住安徽省巢湖市和县。委托诉讼代理人：吕旭辉，江苏当代国安律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡旭，江苏当代国安律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地江苏省南京市秦淮区长乐路**号。法定代表人：张颖冬，该医院院长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，1990年8月15日出生，汉族，该医院医务处员工，住江苏省南京市秦淮区。上诉人黄贵来因与被上诉人南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2016）苏0104民初12028号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月27日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人黄贵来及其委托诉讼代理人胡旭、被上诉人第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。黄贵来的上诉请求：撤销原判，依法支持上诉人一审诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定第一医院未能采取溶栓、取栓治疗措施不违反医疗常规，该认定无事实和法律依据。患者因患有动脉栓塞住院治疗，医方诊断认为需要造影手术确认栓塞位置，应当采取溶栓措施。医方在手术前对患者家属关于“患者高龄、抗凝、溶栓治疗有一定风险”已经告知，并不是在手术中告知溶栓有风险或出现不能溶栓的状况，根据手术记载，患者检查经过顺利，无明显不良反应，患者安返病房，进一步说明患者当时是完全符合采取溶栓、取栓治疗措施。医方根本没有与患方家属沟通治疗措施，其提交的患者家属拒绝手术《风险告知书》，根本没有患者家属签字，也没有上级医师和在场的其他医护人员的签字，故该证据不能证明患者家属不同意手术治疗的事实。二、第一医院医生不具备相应的医疗资质，其无资格实施腹主动脉、右下肢动脉造影术备血管成形术、支架取栓、置管溶栓手术。医院在手术过程中，还存在其他较多过错，造影手术前没有对患者进行必要的检查。第一医院辩称，经过两级医学会的专业医学鉴定，均认定医方的医疗行为并不存在过错，患者死亡系其自身疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系，医方不应承担任何责任。对于医护人员相关资质的问题，一审已向相关卫生行政部门予以核实，医院的医护人员均具备相应资质，并不存在非法行医的情况。综上，医方的诊疗行为是符合相关诊疗规范的，并不存在任何过错之处，请求驳回上诉、维持原判。一审法院认定事实：患者黄良荣，1928年8月15日出生，居民身份证号码，户籍所在地在安徽省马鞍山市和县历阳镇沈家山村委会黄村自然村20号。黄贵来系黄良荣之子，黄良荣父母及妻子张某已早于黄良荣去世。2016年2月20日，患者黄良荣因“突发右下肢疼痛伴皮温下降3天”进入第一医院介入科治疗。入院3天前患者无明显诱因下出现右下肢疼痛，伴皮温下降，皮肤紫绀，当地医院查下肢动脉超声提示右下肢动脉硬化闭塞，遂至第一医院门诊就诊，告知下肢动脉硬化闭塞伴栓塞可能及治疗方案，患者家属当时未作决定后回家，后病情无明显好转，患者及家属遂再次至门诊就诊，门诊拟“下肢动脉栓塞”收住入院。病程中出现脐周痛，伴腹泻。患者既往有心脏病、脑梗塞病史。患者入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压179/86mmHg，双侧腹股沟区皮肤无破溃，双侧股动脉搏动可及，右侧腘动脉及足背动脉博动消失，左侧腘动脉及足背脉搏动减弱，右下肢皮温下降，右下肢皮肤紫绀，足部明显；血管彩超（2016年2月18日和县人民医院）示：右下肢动脉硬化闭塞。入院诊断：下肢动脉栓塞，腹痛待查（肠系膜上动脉栓塞？），高血压2级（极高危）。入院后予抗凝、营养神经等治疗。长期医嘱单记载：2月20日16:30低分子肝素钠注射液4100国际单位皮下注射，十二小时一次；临时医嘱单记载：2月20日16:30鼠神经生长因子针30ug肌肉注射。2月20日17:00第一医院向患者家属进行病情交代，告知：患者下肢动脉栓塞病情进展迅速，可导致肢体严重缺血、坏死、功能障碍，严重者需要截肢；患者高龄、抗凝、溶栓治疗有一定风险，特别强调重要脏器出血，如脑出血，常致残、致死等内容。医患双方签字确认上述内容。2016年2月21日16时许，医患双方签署“介入（检查）治疗知情同意书”。临床诊断：下肢动脉栓塞；肠系膜上动脉栓塞？拟行介入检查（手术）名称：腹主动脉、右下肢动脉造影术备血管成形术、支架取栓、置管溶栓。本病例严重情况或特殊问题：溶栓有出血的风险。麻醉方式：局部麻醉。16:30在局麻下行“腹主动脉及下肢动脉造影”，结束时间：18:30。术中诊断：下肢动脉栓塞，肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉栓塞；双下肢动脉栓塞，双下肢动脉硬化闭塞症。患者高龄，术中配合差，家属要求保守治疗，遂予回病房后拔除导管及鞘管。术后评估：双侧腹股沟区皮肤无破溃，双侧股动脉搏动可及，右侧腘动脉及足背动脉搏动消失，左侧腘动脉及足背搏动减弱。17:50第一医院向患方交代DSA造影术结果。造影提示肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉及双下肢动脉栓塞。告知患者家属：1、患者病情危重，预后极差。2、病程中可发生肝衰竭、脾坏死、肠缺血坏死及双下肢坏死，可并发脓毒血症、中毒性休克及心脑血管意外等，直至死亡。3、溶栓治疗存在极大风险，可发生重要脏器出血，导致死亡。4、疗程中患者病情可能急剧恶化，可能需要重症监护病房治疗、普外科及血管外科等科室治疗，导致医疗费用上升。医方代书：“患者家属拒签”。18:30第一医院向患方下达病危通知书，目前诊断下肢动脉栓塞，目前病情加重趋于恶化。第一医院代书：“患者家属拒签”。上述问题汇报上级医师，并向总值班室报备。18:40第一医院请普外科会诊。18:50普外科书写会诊意见，认为患者病情重，且第一医院无有效治疗措施，建议转上级医院治疗。医方予一级护理，告病重，予以禁食。2016年2月22日00:25患者血压下降至103/45mmHg，予以佩尔泵入后血压持续下降，予以停药佩尔泵，00:50测血压113/54mmHg。下病危，改面罩吸氧，01:00予以多巴胺静脉滴注，测血压100？57mmHg，改为多巴胺泵入。02:00导尿导出约200ml尿液，持续保留导尿。继续心电监护，加大多巴胺速度。08:00第一医院向患方下达病危通知书，目前诊断下肢动脉栓塞，肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉栓塞，目前病情动脉栓塞加重趋于恶化。第一医院代书：“患者家属拒签”。08:15患者呼之不应，呈深昏迷状态，血压63/38mmHg，立即予以胸外按压，肾上腺素静脉注射等并通知麻醉科行气管插管，球囊辅助呼吸。08:33医方请ICU3科会诊。08:40-09:10ICU3科完成会诊：考虑患者大面积脑梗，脑干梗死可能性大，建议就地心肺复苏，肾上腺素等抢救措施。但患者高龄基础疾病较多，预后极差。心率及血压稳定可转入ICU进一步治疗。08:40第一医院与患者家属沟通病情。患者当日上午8时左右突发心率、血压下降，处于深昏迷状态，经胸外按压，气管插管等抢救后无明显复苏迹象，经沟通后患者家属拒绝继续抢救，签字为证。第一医院代书：“患者家属拒签”。09:20患者心电图示一条直线，大动脉搏动消失，瞳孔散大到边，宣布临床死亡。死亡记录记载，死亡原因：下肢动脉栓塞，肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉栓塞。2016年2月22日，南京市卫生和计划生育委员会委托南京市公安局物证鉴定所法医中心进行尸体解剖明确诊断。2016年6月16日，南京市公安局物证鉴定所出具宁公物鉴（验）字［2016］45号法医学尸检报告，鉴定意见为：“法医病理学诊断：（一）腹主动脉及其分支多发性动脉粥样硬化，血栓形成和栓塞，伴多脏器组织缺血，坏死改变：1、腹主动脉、腹腔干（及肝动脉、脾动脉），肠系膜上动脉、双侧肾动脉、双侧骼总动脉、双侧骼内动脉、双侧骼外动脉、双侧股动脉及双侧腘动脉等血管内见多发性粥样硬化，斑块质硬、多有钙化，部分斑块出血、表面破溃，伴血栓形成和粘附，多支血管内血栓栓塞，管腔几近闭塞，血栓未见机化改变，其中肝动脉血栓栓塞出局部血管内膜可见中性粒细胞聚集和少量成纤维细胞浸润……肝细胞广泛性坏死，伴肝淤血和多灶性出血；脾脏大块楔形贫血性梗死，梗死边缘充血和灶性出血，周边见成纤维细胞和淋巴细胞浸润，梗死处被膜增厚与大网膜粘连……（二）冠心病。（三）急性支气管炎。（四）心、脑、肝、肾、肾上腺周等脏器组织部分小动脉硬化改变。（五）两肾肾小球数量较少，部分肾小球纤维化伴周围淋巴细胞浸润……（八）左侧腹股沟针眼伴股动脉周围软组织出血，体表多处针眼、胸骨、肋骨多发性骨折伴少量出血-符合左侧股动脉穿刺、静脉注射、心脏胸外按压等治疗、抢救过程形成。”2016年7月22日，南京市卫生和计划生育委员会移交南京医学会组织医疗事故技术鉴定。2016年9月27日，南京医学会出具医鉴［2016］070号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：“患者2016年2月20日因‘突发右下肢疼痛伴皮温下降3天’入院，表现为右下肢缺血症状，外院超声检查提示右下肢动脉硬化闭塞，医方诊断‘下肢动脉栓塞’明确，结合患者病程中存在脐周痛伴腹泻，临床考虑肠系膜上动脉栓塞可能，行‘腹主动脉及下肢动脉造影’指征明确，无禁忌证，检查者具备资质，操作未见违规之处，检查前患方签署了《介入（检查）治疗知情同意书》。医方在诊疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。根据所提供的血管造影片及《法医学尸体检验报告》，患者腹主动脉及分支（肠系膜上动脉、脾动脉、肝动脉等）多发栓塞明确，亦能证实医方行腹主动脉造影的必要性。根据患者病情演变构成及《法医学尸体检验报告》，临床考虑患者死亡系多发动脉栓塞致多脏器缺血坏死所致，符合自身凶险疾病的转归，与医方造影检查不存在因果关系。”鉴定结论为：“根据《医疗事故处理条例》第二条，本例不构成医疗事故。”2016年12月2日，黄贵来诉至法院，主张第一医院对患者黄良荣治疗存在过错，并申请鉴定：1、医护人员是否具备资质，2、第一医院实施麻醉措施有无过错，3、第一医院在明确病情的前提下，是否未能及时、有效地采取治疗措施，从而导致患者病情恶化，最终造成患者死亡。第一医院辩称诊疗行为符合医疗原则及诊疗规范，患者死亡与其自身疾病的迅速发展、恶化有关，与诊疗行为无因果关系。一审法院委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。2017年4月26日，江苏省医学会出具江苏医损鉴［2017］068号医疗损害鉴定书，分析如下：2、医方的诊断、治疗：（1）患者于2016年2月20日因‘突发右下肢疼痛伴皮温下降3天’入住医方。根据临床表现（病程中出现脐周痛，伴腹泻）、体征（血压170/86mmHg，右侧腘动脉及足背动脉搏动消失，左侧腘动脉及足背动脉搏动减弱，右下肢皮温下降、皮肤紫绀）及外院血管彩超所见（右下肢动脉硬化闭塞），医方入院诊断：‘下肢动脉栓塞、腹痛待查（肠系膜上动脉栓塞？）、高血压2级（极高危）’；有行‘腹主动脉及下肢动脉造影’的指征，无禁忌症。（2）入院后医方予以抗凝及营养神经治疗。2月21日医患双方签署介入（检查）治疗知情同意书。临床诊断：下肢动脉栓塞；肠系膜上动脉栓塞？拟行介入检查（手术）名称：腹主动脉、右下肢动脉造影术备血管成形术、支架取栓、置管溶栓。本病例严重情况或特殊问题系溶栓有出血的风险。医方在征得患方的书面同意下行介入造影手术，尽到了必要的知情告知义务。（3）根据‘手术记录’记载：医方‘腹主动脉及下肢动脉造影’术中操作符合操作规范。由于术中诊断：肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉栓塞，双下肢动脉栓塞，双下肢动脉硬化闭塞，结合患者高龄；若继续行取栓或溶栓术，手术风险极大，患者有可能发生猝死或继发血管破裂出血致死，故医方仅行造影术（2月21日18:30结束）并请普外科会诊（邀请时间：2月21日18:40，普外科会诊时间：2月21日18:50），其诊疗行为未违反医疗常规。（4）依据病历记载，医方将‘腹主动脉及下肢动脉造影’所见，病程中可能出现的风险及诊疗建议以书面形式告知患方，并予患方下达病危通知书；多项医疗文书均由医方书面记载‘患者家属拒签’。医方将上述问题向上级医师汇报，并向总值班报备，符合医疗原则。（5）2月22日00:25患者病情变化，血压不稳并持续下降，医方予以面罩吸氧、多巴胺应用、保持导尿及持续心电监护。鉴于抢救效果不佳，医方予以胸外按压、肾上腺素应用并通知麻醉科行气管插管，请ICU急会诊；其中多次就患者病情与患方书面告知。纵观患者病情发生变化后医方的救治行为（2月22日06:49病程记录及2月22日10:41抢救记录），医方的诊疗行为符合抢救原则。3、相关医疗资质问题，可向卫生行政主管部门核实，此项内容不在医疗损害鉴定的范畴。4、因果关系分析：（1）根据患者尸检报告记载，（一）腹主动脉及其分支多发性动脉粥样硬化，血栓形成和栓塞，伴多脏器缺血坏死；（二）冠心病；（三）急性支气管炎；（四）心、脑、肝、肾、肾上腺周等脏器组织部分小动脉硬化改变。患者腹主动脉及分支多发栓塞明确，医方行腹主动脉造影有必要性，亦证实术中对于下肢动脉栓塞及内脏动脉多发栓塞的诊断正确，患者病情危重。依据现有资料，临床考虑患者死亡系多发动脉栓塞致多脏器缺血坏死所致，系自身凶险疾病的自然转归；且法医病理学证实血栓及栓塞形成已有较长时间，即在医方行造影前也已形成，故也与医方的诊疗行为无相对性。（2）医方在接诊患者期间，入院诊断明确，有手术指征；鉴于入院后对症支持治疗效果不明显，在征得患者的同意下行下肢动脉及腹主动脉造影术；因造影结果提示多发栓塞，若强行取栓、溶栓风险极大，医方书面告知患者风险、预后及诊疗建议;其后患者病情急剧恶化，医方在抢救的同时向患方书面告知病情，其诊疗行为符合规范。综上所述，患者的死亡系自身疾病所致，与医方的诊疗行为无相对性；现有资料未发现医方的诊疗行为存在过错。”专家意见为：“患者黄良荣的死亡与第一医院的诊疗行为之间无因果关系。”黄贵来为此支出鉴定费2200元。黄贵来不服江苏省医学会出具的鉴定意见，提出质疑：一、医护人员的职业资质应属于医疗损害鉴定范围，鉴定意见未作出判断，并不规范；二、鉴定意见分析认为“法医病理学证实血栓及栓塞形成已有较长时间，即在医方行造影前也已形成”，该认定缺乏依据；三、鉴定意见认为“因造影结果提示多发栓塞，若强行取栓、溶栓风险极大”，故未采取取栓手术；同时，鉴定意见认为“患者死亡系多发动脉栓塞致多脏器缺血坏死所致，系自身凶险疾病的自然转归”。黄贵来未能理解该认定，要求专家进一步解释；四、2016年2月21日“腹主动脉及下肢动脉造影”手术的手术者为施万印，麻醉医师也为施万印。手术医生和麻醉医生为同一人，是否违反规定，鉴定意见对此应当予以明确。黄贵来申请专家到庭接受质询，经一审法院发函联系，江苏省医学会组织专家到庭，黄贵来为此支付专家出庭费用3000元。本案一审审理期间，第一医院举证了施万印医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证以及护士项玉梅的护士执业证书等，黄贵来对证据的真实性不持异议。一审法院另发函江苏省卫生和计划生育委员会，就2016年2月21日为患者黄良荣实施“腹主动脉及下肢动脉造影”手术的医师施万印其名单是否应当至卫生行政部门备案进行了核实。江苏省卫生和计划生育委员会医政医管处工作人员回复表示“腹主动脉及下肢动脉造影手术系外周血管介入诊疗手术分级目录中的一级手术。2016年2月实施该手术时，根据卫办医政发［2012］88号文以及苏卫医政［2015］33号文的规定，开展该项手术的医生、医疗机构无需到卫生行政部门备案。”本案的争议焦点为：一、第一医院对患者黄良荣的诊疗行为有无过错，二、为患者黄良荣实施“腹主动脉及下肢动脉造影”手术的医师施万印、护士项玉梅有无相应执业资质。关于争议焦点一，一审法院认为，第一医院承担医疗损害赔偿责任的前提为其对患者黄良荣的诊疗行为存在过错，且过错与患者死亡结果之间存在因果关系。本案中，患者黄良荣离世确属不幸，法院深表同情。但医疗损害鉴定意见分析认为，“临床考虑患者死亡系多发动脉栓塞致多脏器缺血坏死所致，系自身凶险疾病的自然转归；且法医病理学证实血栓及栓塞形成已有较长时间，即在医方行造影前已形成，故与医方的诊疗行为无关联性。现有资料未发现医方的诊疗行为存在过错。黄贵来质疑鉴定意见记载的“法医病理学证实血栓及栓塞形成已有较长时间，即在医方行造影前也已形成”，认为该判断缺乏依据，同时，也对造影手术的必要性，多发动脉栓塞不溶栓是否为导致患者死亡的原因等产生疑问。鉴定专家到庭后，针对前述问题作了进一步解释。首先，血栓及栓塞形成时间的问题，专家解释：“1、关于右下肢血栓的问题和栓塞发生的时间在入院前三天已经存在，没有争议，2、关于患者全身其他动脉血栓形成时间的推断，可以从两个方面论证。第一，临床行造影时可以看见；第二，法医病理报告中已经明确。经查阅病历，患者在2016年2月21日接受“腹主动脉及下肢动脉造影”手术时诊断为：下肢动脉栓塞，肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉栓塞，可见患者的血栓栓塞发生时间早于造影时间或至少与造影时间同时。而黄贵来提供的法医短信中也提及“您父亲的血栓，至少有一部分（比如脾动脉）已经形成了有一段时间了，可能并非是在检查之后形成……”，法医学尸检报告对患者多处血栓状况也作了分析，两相结合后，可判断“（患者）血栓及栓塞形成已有较长时间，即在医方造影检查前已形成”的鉴定意见，具有事实依据，法院依法予以采信。其次，造影手术的必要性问题，医疗事故技术鉴定意见书及医疗损害鉴定意见书均对此作了分析，认为患者行‘腹主动脉及下肢动脉造影’指征明确，无禁忌症，且患方在造影手术前亦签署了《介入（检查）治疗知情同意书》”，因此，第一医院对患者行前述造影手术，并不违反诊疗规范。最后，多发动脉栓塞未溶栓的问题，医疗损害鉴定意见书分析认为“由于（患者）术中诊断：肝动脉、脾动脉及肠系膜上动脉栓塞，下肢动脉栓塞，结合患者高龄，若继续行取栓或溶栓术，手术风险极大，患者有可能发生猝死或继发血管破裂出血致死，故医方仅行造影术并请普外科会诊，其诊疗行为未违反医疗常规”。鉴定专家到庭后，进一步解释：第一，从提供材料看，当造影结果提示腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉发现广泛性血栓形成，表示病情非常严重，此时，医生需和患者家属沟通治疗方案，若家属不同意手术，则医生不再继续下一步手术。第二，假设医生未与患者家属沟通治疗方案，而单从患者黄良荣病情本身判断，溶栓与取栓的后果会如何，需要从专业角度分析：一、患者发病时间距离造影时间已有三天以上的时间；二，造影发现腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、下肢动脉均存在广泛的血栓栓塞，上述情况提示多血管多脏器血栓形成，诊断确立无误；三、患者88岁高龄，住院后已经进行了抗凝治疗，此时若对如此多的血管栓塞进行溶栓，出血风险极大，一旦出血，病人危及生命概率很高。因此，从以上几点分析，该患者病情严重，无论溶栓取栓都存在非常大的风险，其愈后效果将极差；四、反向分析，从尸检结果来看，诊疗过程中判断的血栓等问题都是存在的，还增加了两侧肾动脉血栓形成，那是更加致命性的问题存在。因此，考虑患者的病症、年龄等因素，第一医院对患者仅行造影术并请普外科会诊，其诊疗行为不违反医疗常规。关于争议焦点二，为患者黄良荣实施“腹主动脉及下肢动脉造影”术的医师施万印、护士项玉梅执业资质问题，第一医院已提供施万印的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证，及项玉梅的护士执业证书等作为证据，黄贵来对证书的真实性不持异议，但提出根据2012年《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》（卫办医政发［2012］88号）规定，“各省级卫生行政部门要按照规范要求，组织对辖区内开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医疗机构和医师进修临床应用能力评估，及时将取得三级以上外周血管介入诊疗手术资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报我部备案”，造影手术的医师名单应当向卫生部备案，否则该医师无资质从事该造影手术。一审法院经向江苏省卫生和计划生育委员会调查核实，该单位医政医管处回复表示“腹主动脉及下肢动脉造影手术系外周血管介入诊疗手术分级目录中的一级手术，2016年2月开展该手术时，根据卫办医政发［2012］88号以及苏卫医政［2015］33号文的规定，开展该项手术的医生、医疗机构无需到卫生行政部门备案。”至于护士项玉梅的执业资质，第一医院已提供了其护士执业证书作为证据，另一审法院调取了项玉梅介入诊疗技术护士资质授权申报表、外周血管病介入诊疗新技术与进展考核证书等材料，黄贵来对该证据真实性均不持异议。此外，南京医学会医鉴［2016］070号医疗事故技术鉴定书分析认为“医方诊断‘下肢动脉栓塞’明确……行‘腹主动脉及下肢动脉造影’指征明确，无禁忌症，检查者具备资质，操作未见违规之处”，因此，南京医学会在进行医疗事故技术鉴定时亦确认了相关医护人员具备资质。综上，黄贵来以医师施万印的名单未至卫生部备案、护士项玉梅没有资质为由，认为第一医院的医护人员缺乏资质而存在过错，没有事实及法律依据，法院不予支持。综上，黄贵来主张第一医院的医护人员缺乏资质，对患者黄良荣的诊疗行为存在过错导致患者死亡，并要求赔偿死亡赔偿金10万元的诉讼请求，缺乏依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十六条、第七十八条、第一百四十二条的规定，一审法院判决：驳回黄贵来的诉讼请求。案件受理费900元，鉴定费2200元，鉴定专家出庭费3000元，由黄贵来负担。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。二审中，黄贵来提交新的证据：1、和县历阳镇沈家山镇村委会的证明一份；2、公证书一份；3、黄贵来三个姐姐（黄贵芝、黄贵霞、黄贵梅）的身份证明。证明上诉人黄贵来的三个姐姐放弃诉讼权利。第一医院经质证，对上述证据的真实性无异议。以上事实，有当事人陈述、病历资料、医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证、护士执业证书、介入诊疗技术护士资质授权申报表、外周血管病介入诊疗新技术与进展考核证书、南京市公安局物证鉴定所宁公物鉴（验）字［2016］45号法医学尸体检验报告、南京医学会医鉴［2016］070号医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会江苏医损鉴［2017］068号医疗损害鉴定书、调查谈话、公证书等证据予以证实。本案二审的争议焦点为：1.第一医院的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与患者死亡有无因果关系；2.医护人员是否具有相应的执业资质。关于争议焦点1，本院认为，患者黄良荣因“突发右下肢疼痛伴皮温下降3天”入住第一医院，临床表现脐周痛，伴腹泻、体征血压170/86mmHg，右侧腘动脉及足背动脉搏动消失，左侧腘动脉及足背动脉搏动减弱，右下肢皮温下降、皮肤紫绀及外院血管彩超所见右下肢动脉硬化闭塞。入院后，第一医院予以抗凝、营养神经治疗。临床诊断：下肢动脉栓塞；肠系膜上动脉栓塞。高血压2级（极高危）。拟行介入检查（手术）名称：腹主动脉、右下肢动脉造影术备血管成形术、支架取栓、置管溶栓。在征得患者家属同意后，第一医院对患者行介入造影手术。因造影结果提示多发栓塞，若强行取、溶栓风险极大，且需要患者家属同意签字。本院认为，第一医院作为专业医疗机构，对患者的病情诊断、治疗、发展有专业的认识和判断，其在诊疗过程中诊断明确，采取的诊疗措施符合规范。两级医学会鉴定意见中已明确第一医院不存在医疗过错，与患者死亡没有因果关系，且医学会专家也出庭接受询问。患者死亡的根本原因系其年事已高，基础疾病较多，因多发动脉栓塞致多脏器缺血坏死所致，系自身凶险疾病的自然转归。上诉人黄贵来关于第一医院存在医疗过错、医方的诊疗行为与患者死亡有因果关系的上诉意见没有依据，该项主张，本院不予采信。关于争议焦点2，本院认为，一审中，第一医院已提供施万印的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证，及项玉梅的护士执业证书等作为证据，黄贵来对证书的真实性不持异议。南京医学会在进行医疗事故技术鉴定时亦确认了相关医护人员具备资质。黄贵来认为医护人员不具有相应的执业资质的上诉意见没有依据，本院对此不予采纳。综上，黄贵来的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人黄贵来负担。本判决为终审判决。审判长  何建华审判员  钱发洪审判员  宛洪顺二〇一八年三月十三日书记员  查菲菲