广东省东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1971民初548号原告：卢某，女，2002年12月30日出生，汉族，住广东省东莞市万江区，法定代理人：庾某，女，1976年1月15日出生，汉族，住广东省东莞市万江区，系原告之母。委托诉讼代理人：罗远星，广东星啸律师事务所律师。委托诉讼代理人：李晓超，广东星啸律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市城区东兴路人寿保险大厦，统一社会信用代码：91441900932761344U。负责人：林鸿辉，总经理。委托诉讼代理人：陈嘉冰，女，1995年2月18日出生，汉族，住广东省广州市番禺区，系被告的员工。委托诉讼代理人：苏晓燕，女，1979年10月6日出生，汉族，住广东省东莞市南城区，系被告的员工。原告卢某诉被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李晓超、罗远星，被告的委托诉讼代理人陈嘉冰、苏晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、被告向原告支付保险金80000元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：庾某与原告系母女关系。2010年8月29日，庾某与被告签订了编号为2014441100689780692631的人寿保险合同，投保人是庾某，被保险人是原告卢某。自合同签定后，投保人庾某按约定向被告缴纳了每期保费。该保险合同项下“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”保险金额为80000元。2017年7月24日，原告感觉身体不适，被送至广州医科大学附属第三医院治疗，经医院诊断为右侧枕叶动静脉畸形，经治疗好转后，于7月30日出院，共花费医疗费65578.2元。2017年9月28日，原告再次发病，被送至广州医科大学附属第三医院治疗，经诊断为右枕叶脑动静脉畸形，经过医院治疗后于10月3日出院，共花费医疗费56365.27元。两次住院治疗共计花费医疗费121943.47元。投保人庾某及时向被告申请理赔，被告于2017年10月24日发出不予受理通知书，明确表示拒绝赔付。原告为维护自身合法权益，诉至法院请求依法裁判。被告辩称：原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，被告在核查时发现原告的情况不属于保险责任，不符合被告给付保险金的要求。一、原告所患疾病为右侧枕叶动静脉畸形，属于《国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款》第五条第十点约定的先天性畸形，且该条款第十一条释义也说明了先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织的ICD-10分类确定。附加险种《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第四条规定先天性疾病属于被告免责范围。二、原告起诉状中关于保险金计算方式有误。即使法院认定原告所患疾病不属于先天性畸形，属于被告保险责任，但根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条保险责任以及原告提供的证据保单中“特别约定”第二条规定，本案中原告的保险金计算应当先扣除免赔额及其它途径获得的赔偿（如医保等），剩余部分按照比例支付。综上，原告的诉求缺乏基本事实和法律依据，请法院依法公正判决，驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了举证质证。对当事人无异议的证据，本院予以采纳并在卷佐证。该部分证据证实如下内容：2010年8月，原告的母亲庾某向被告投保组合险种“学生吉祥卡09版E款”，被保险人为原告，险种包括“国寿学生儿童定期寿险（A款）”、“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”，其中“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的保险金额为80000元，保险期间为一年，第一年保险有效期间自2010年8月29日至2011年8月28日。保险合同生效后，庾某每年按期向被告缴纳保费190元，该保险合同至今仍处于有效期间。期间，庾某与被告协商一致，于2014年9月9日约定将“学生吉祥卡09版E款”组合险种转换为“学生吉祥卡E款（2013版）”组合险种，其中“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”的保险金额仍为80000元。“国寿学生儿童定期寿险（A款）利益条款”第五条责任免除条款以加黑字体印刷，其中第十项免责情形为“被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”；第十一条释义约定“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常，畸形、变形或者染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款”第三条约定“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”第四条约定的责任免除情形包括主合同列明的其他责任免除事项。另外，保险单背面特别约定一栏记载“住院医疗保险金和特定门诊医疗保险金免赔额为100元，超过100元以上部分，本公司在保险金额范围内按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金：1元以上至1000元部分给付比例50%，1000元以上至5000元部分给付比例60%，5000元以上至10000元部分给付比例70%，10000元以上至30000元部分给付比例80%，30000元以上部分给付比例90%。”2017年7月24日，原告到广州医科大学附属第三医院住院治疗，于2017年7月30日出院，主要诊断为“右侧枕叶动静脉畸形”，疾病编码为Q28.200，该次住院产生医疗费用65578.20元，其中医保统筹18322.34元，个人缴费47255.86元。2017年9月28日，原告到广州医科大学附属第三医院进行第二次住院治疗，于2017年10月4日出院，主要诊断为“右枕叶脑动静脉畸形”，疾病编码为Q28.301，该次住院产生医疗费用56365.27元，其中医保统筹14486.25元，个人缴费41879.02元。原告的病案资料中，检查时间为2017年7月25日的放射科数字影像检查报告单记载的检查结论第2项内容为“右侧侧脑室较左侧小，考虑先天变异”。2017年10月22日，庾某向被告提出理赔申请。被告于2017年10月24日作出不予受理通知，理由是原告所患疾病属于先天性局部脑血管发生的变异，属于先天性疾病，不符合保险责任。对当事人有异议的证据和事实，本院分析认定如下：关于原告所患疾病是否属于先天性疾病。被告提交《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）第一卷，拟证明原告所患疾病属于该统计分类中的Q28.3记载的先天性大脑动静脉畸形，符合保险条款约定的先天性畸形。原告对此回应称，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）并非规范性文件，也并非案涉保险合同附件，且被告从未对此作出任何说明。本院认为，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是国际公认的卫生信息标准分类，我国作为世界卫生组织成员国有义务遵守该规范性文件。故案涉保险合同条款约定以此文件作为疾病分类标准于法有据。原告所患疾病被诊断为“右枕叶脑动静脉畸形”，疾病编码为Q28.301，属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）记载的先天性大脑动静脉畸形，即属于案涉保险合同条款约定规定“先天性畸形”。关于免责条款的提示说明。原告主张被告从未向投保人提示或说明免责范围包括“先天性畸形”，被告抗辩称其已通过将免责条款加黑以及要求投保人书面确认的形式履行了提示和明确说明义务。被告对此提交了一份庾某签署的《意外险产品优惠转换通知书》。庾某签署该通知书并勾选了一栏“同意转换，并授权转换后产品的保险费继续从原产品的缴费账户中划转”。该通知书主文内容为转换前后的险种名称、保险金额、保费、缴费账户等信息，最末一段“本人声明与授权：1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅知并理解保险条款的全部规定”，该段内容与上下文的字体相同。本院认为，《意外险产品优惠转换通知书》的主题是被告向投保人庾某告知险种更换的相关内容，最末一段声明的内容在段落层次、字体大小粗细等方面均不足以引起投保人的注意，被告亦未通过要求投保人庾某抄写等方式作出特别声明，故该《意外险产品优惠转换通知书》不足以证明投保人庾某作出了确认被告尽到明确说明义务的真实意思表示。被告在投保人首次投保前以及产品转换前均应对保险条款尤其是免责条款进行提示及明确说明，被告对此未提供充分证据证明，应当承担举证不能的不利后果。本院认为，被告承保了以原告为被保险人的人身保险，险种包括“国寿学生儿童定期寿险（A款）”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”等，原告在保险期间因患疾病住院治疗从而产生医疗费用的事实清楚，证据充分，可以认定。根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告在与投保人庾某订立保险合同时所提供的保险条款属于格式条款，虽然有关责任免除条款已以加黑形式作出提示，但被告未提供充分证据证明其以书面或口头形式向投保人作出明确说明，故案涉保险合同的责任免除条款不产生效力。同理，保险单背面特别约定一栏中关于免赔额、比例赔付的条款亦属于“免除保险人责任的条款”，被告对此未提供任何证据证明其已尽到明确说明义务，该部分内容依法不产生效力。因此，即使原告所患疾病属于先天性畸形，被告不得援引不具有法律约束力的责任免除条款拒赔。原告因疾病住院治疗产生的医疗费用中个人缴费金额共计89134.88元，被告应当向原告赔付保险合同约定的保险金额80000元。原告的诉讼请求合法有据，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司应于本判决生效之日起十日内向原告卢某赔付保险金80000元。如未按指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为900元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司东莞分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。审判员  李春嫦二〇一八年三月二十九日书记员  陈少艳附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。