福建省三明市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）闽04民终354号上诉人（一审被告）：福建省永安市燕西街道中山社区医养结合卫生服务站，住所地福建省永安市中山路***号。负责人：吴敏刚，该服务站站长。委托诉讼代理人：管昌庆、赖兴活，福建顺隆律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：魏莹，女，1989年11月27日出生，汉族，系死者刘善彩女儿，住福建省永安市。被上诉人（一审原告）：刘良波，男，1941年1月28日出生，汉族，系死者刘善彩父亲，住福建省永安市。被上诉人（一审原告）：钱美英，女，1945年9月17日出生，汉族，系死者刘善彩母亲，住福建省永安市。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：高永斌（系魏莹之夫），男，1984年6月23日出生，汉族，房管局科员，住福建省永安市。上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：陈曦，福建万天律师事务所律师。一审第三人：三明市第二医院，住所地福建省永安市燕江东路**号。法定代表人：陈少华，该院院长。委托诉讼代理人：林鸿浮，男，1969年7月27日出生，汉族，系该院重症医学科医生，住福建省永安市。委托诉讼代理人：张作东，福建永杭律师事务所律师。上诉人福建省永安市燕西街道中山社区医养结合卫生服务站（以下简称中山卫生站）因与被上诉人魏莹、刘良波、钱美英（以下简称魏莹等三人）及一审第三人三明市第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省永安市人民法院（2016）闽0481民初4420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中山卫生站的负责人吴敏刚及其委托诉讼代理人管昌庆、赖兴活，被上诉人魏莹及魏莹、刘良波、钱美英的共同委托诉讼代理人高永斌、陈曦，一审第三人三明市第二医院的委托诉讼代理人林鸿浮、张作东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中山卫生站上诉请求：撤销福建省永安市人民法院（2016）闽0481民初4420号民事判决，改判驳回魏莹、刘良波、钱美英的诉讼请求，由魏莹、刘良波、钱美英承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一审法院错误采信厦门医学会的鉴定结论，导致裁判错误，本案医学鉴定不应予以采信。一、鉴定人应当出庭，未出庭接受质询，鉴定意见不得采信并作为认定案件事实的依据。1.鉴定人必须出庭接受质询，否则鉴定意见不予采信。福建省高级人民法院《关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》、全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》、最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等的相关条款对鉴定人应当出庭接受质询均做了相应规定。2.本案医学会书面答复不合法，没有法律效力。根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条第三款的规定，鉴定人可以书面说明的限于“健康原因、自然灾害等不可抗力”或与此情形相当之客观原因，方可以书面形式说明，医学会不能出庭的理由不成立。二、鉴定意见缺乏客观公正性，存在明显错误，亦不应予采信。1.医学会鉴定意见因果关系之认定明显错误。鉴定意见是以中山卫生站过失诊疗行为“有可能”影响患者及时抢救，认定过失原因与死亡后果之间存在因果关系。因果关系是一种现象之间内存客观的联系，而不是一种想象或猜测的可能性，鉴定人因果关系的认定明显错误。2.未行法医学尸体解剖，死因不明，缺乏鉴定的前提条件。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认为：“患者刘善彩死后未行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，现有鉴定书证难以满足委托方的鉴定要求。”同为鉴定机构，经查阅全部病历资料，认为无法得出急性心肌梗死导致患者死亡的唯一结论，因此死亡原因无法明确。鉴定意见仅认为“三明市第二医院对患者刘善彩诊断‘急性ST段抬高型心肌梗死（右室+前间壁）成立’”，但根据三明市第二医院在鉴定会中提出系病毒性心肌炎致死的意见，未予阐明。根据三明市第二医院《病程记录》载：“病毒性心肌炎：也可表现为胸闷、心律失常，伴肌钙蛋白升高，但多于出现病毒感染前驱症状后1-3周出现上述表现，而该患者病情进展快，故目前暂不考虑，必要时予完善病毒抗体及相关血清检查以明确。”从此表述来看，并不能完全排除病毒性心肌炎的可能。可见，急性心肌梗死结论并不可靠。三明市第二医院认为系急性心肌梗死，亦未告知患者家属是否行法医学尸体解剖以判明死因，魏莹、刘良波、钱美英亦不持异议，等尸体火化，中山卫生站丧失异议可能的情形下，以魏莹等三人及三明市第二医院认可的死因，却由中山卫生站承担赔偿责任，显失公正。3.以病历未记载，得出对低血压未鉴别诊断，与事实不符。在鉴定会上，中山卫生站提出因为患者3日晚就诊时，主诉已发病两天，纳呆（食欲不振），亦可能造成血压低。对此，鉴定意见未予说明，但在书面答复函载：“医方在鉴定会上所陈述的患者就诊前数日未进食，门诊病历中并无相关记载可以佐证。”在鉴别低血压原因时，中山卫生站考虑系患者发病以来纳呆所致，虽病历因简单而未记录前述内容，但这一事实可以认定。从三明市第二医院入院记录可证实:“自发病以来，病人精神状况良好，体力情况良好，食欲食量差，睡眠情况差，体重无明显变化，大小便正常。”即患者发病以来“食欲食量差”。4.急性心肌梗死具体时间无法确定，无法判断中山卫生站“过失”是否与死亡存在因果关系。急性心肌梗死确切时间，对于认定中山卫生站“过失”是否会影响患者的及时抢救的前提条件，而本案无法准确认定心梗具体时间，因此认定中山卫生站因果关系缺乏事实基础。从三明市第二医院诊断内容看，无法明确具体的心梗时间，根据死心病例讨论记录宋凯鹏：“因患者病情恶化前排便史，考虑用力排便后心律出现变化引起血液动力学变化导致冠脉中血栓脱落，致右冠状动脉完全堵塞。”对此，鉴定意见未予分析论证。如果从患者就诊中山卫生站处病情分析，3日病历记载：“头晕伴乏力恶心2天。”4日病历记载：“咽喉痛，头晕伴乏力恶心2天。”依此推断，其血栓形成也应当在3日就诊前两天，即1日，即就诊中山卫生站处时已过溶栓期。而患者在中山卫生站处就诊期间，其症状并无恶化，中山卫生站用药又不会加重其病情，因此，中山卫生站并未影响其及时抢救。若系急诊前排便致血栓脱落恶化，系因其他原因介入导致死亡结果的发生，此突发外因的介入已打断了中山卫生站“过失”与死亡之间的因果链条，不应认定二者之间存在因果关系。5.中山卫生站两次告知患者到上一级医院就诊。鉴定意见书以“未建议患者转诊上级医院”为由，认定该过失与死亡存在一定因果关系。“未建议患者转诊上级医院”不符合事实，患者是在其父母陪同下，两次来中山卫生站就诊，就诊时，中山卫生站医生两次都口头叫她到医院看病，但患者以周末为由，要求本站先门诊处理。对此，患者父母知道这一建议。现以中山卫生站“未建议”为由而承担责任，显失公平。再者，门诊病历写明“随诊”，亦能够印证中山卫生站提出了就诊上一级医院的建议。事实上，患者4号从中山卫生站处就诊回家后（离开诊所时约下午1时许），下午3时后（急诊时间15：30），在病情没有恶化情形下（急诊病历未见恶化之记载），亦到三明市第二医院处再次就诊，亦证明其听从了中山卫生站的建议。综上所述，鉴定人不符合法律规定未出庭接受质询，且鉴定意见存在明显错误之处，鉴定意见不应予采信。魏莹等三人辩称，一审判决合法有据，应予维持，中山卫生站的上诉理由不成立，应予驳回。1.本案的医疗损害责任，经双方当事人同意并经一审法院委托，由厦门市医学会做出了认定，该鉴定机构、鉴定人均具备资质且委托程序合法。2.厦门市医学会做出的鉴定意见客观公正。3.厦门市医学会经向一审法院申请并经同意，以出具书面答复意见的形式接受了当事人的质询。4.一审法院是在全面充分查证了本案全部事实的基础上，参考鉴定机构做出的鉴定意见而做出客观公正的判决，根本不存在误信的问题。三明市第二医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。对于厦门医学会出具鉴定书的意见与魏莹等三人一致。魏莹等三人向一审法院起诉请求：1.判令中山卫生站赔偿医疗费、丧葬费、交通费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项经济损失751995.392元；2.本案全部诉讼费用由中山卫生站承担。后变更诉讼请求为：1.中山卫生站赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、鉴定费用等各项经济损失296193.31元。2.本案全部诉讼费用由中山卫生站承担。一审法院认定事实：患者刘善彩于2016年12月3日以“头晕、乏力伴恶心2天”为主诉就诊中山卫生站。查体温37.5℃，血压70/60mmHg；舌苔红，苔白厚；诊断：1.上呼吸道感染；2.低血压。予小柴胡颗粒、藿香正气滴丸、口服补液盐处理。2016年12月4日10：00时左右患者刘善彩以“咽部疼痛、头晕、乏力伴恶心2天”为主诉再次就诊中山卫生站。查体温36.8℃，血压76/56mmHg；诊断：1.上呼吸道感染；2.低血压。予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+丁胺卡那0.4、氨基酸注射液250ml静滴治疗，于13：00左右输液结束后离开中山卫生站。2016年12月4日15：30患者刘善彩以“全身乏力2天”急诊三明二院；主诉全身乏力伴咳嗽、咳痰、胸闷；既往有“干燥综合症、低钾血症”病史；查体：血压72/46mmHg,体温36.4℃，神志清楚，口唇紫绀；初步诊断：乏力待查；予行床边心电图示室性心动过速：肌钙蛋白：22.59ng/ml：生化：AST133U/L,HBDH472U/L,CK794U/L,CK-MB111.7U/L,K2.7mmol/L。血常规：WBC14.2×10^9/L，NE84%,Hb142g/L,PLT147×10^9/L;予补液、补钾、升压处理，拟“胸闷待查：急性心肌梗死”收往重症医学科。2016年12月4日18：25，患者刘善彩以“咳嗽、发热3天伴呕吐、胸闷2天”为主诉就诊三明二院：入院查体T:36.0℃，P:94次/分，R:21次/分，BP:91/62mmHg，SPO298%(FiO241%)，神志清楚，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音，心律不齐，呈加速性心室自主节律，心音较低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：床边心电图：室性心动过速。入院诊断：1.胸闷待查：急性心肌梗死、心功能IV级；2.阵发性室性心动过速；3.上呼吸道感染；4.低钾血症；5.干燥综合征。入院行相关检查，予抗血小板聚集、抗凝、营养心肌、补钾等治疗2016年12月5日床边心电图示：1.窦性心律；2.异常Q波QRS波：V1、V2、V3R-V5R呈qR型;3.ST段改变：V1-2、V3-5抬高约0.10-0.40mv，I、II、V3-9压低约0.10-0.30mv；T波：II、III、avF、V4-9倒置改变。考虑诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（右壁+前间壁）”。2016年12月5日21：30患者出现室性心动过速，152次/分，予利多卡因静推及多次电除颤未见改善，同日22：00患者出现呼吸浅促，45分/次，血氧饱和度下降至67%，心室率180次/分，血压测不出，意识转昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，经气管插管呼吸机辅助呼吸、升压、抗心律失常等抢救，患者病情未见改善，同日22：45心电监护示逸搏心律，经心脏按压、肾上腺素复苏等抢救，同日23：50心电监护、床边心电图示一直线，宣布临床死亡。死亡原因：急性心肌梗死。死亡诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（右壁+前间壁）、心功能Ⅳ级；2.阵发性室性心动过速；3.上呼吸道感染；4.干燥综合征；5.电解质紊乱（低钾、低钙、低磷）。经一审法院委托，厦门市医学会于2017年10月31日作出厦门医鉴（损害）［2017］43号《医疗损害技术鉴定意见书》，鉴定（专家）意见为：永安市燕西街道中山社区医养结合卫生服务站在诊疗过程中存在对患者低血压病情重视不足，未行必要的鉴别诊断，在无心电图等其他检查手段的情况下未建议患者及时转诊上级医院的过失；该过失有可能影响患者心肌梗死的及时抢救治疗，与患者最终死亡存在一定的因果关系；过错参与度为次要因素（25%）。三明市第二医院在患者刘善彩的诊断、治疗、抢救过程中不存在过错，与患者刘善彩最终的死亡结果不存在因果关系，不承担医疗损害责任。一审法院认为，患者刘善彩到中山卫生站就医，中山卫生站在诊疗过程中存在对患者低血压病情重视不足，未行必要的鉴别诊断，在无心电图等其他检查手段的情况下未建议患者及时转诊上级医院的过失，该过失与患者最终死亡存在一定的因果关系。厦门市医学会作出的中山卫生站过错参与度为次要因素（25%）。三明二院在患者刘善彩的诊断、治疗、抢救过程中不存在过错，与患者刘善彩最终的死亡结果不存在因果关系，不承担医疗损害责任的鉴定（专家）意见。依据充分，适用法律正确，予以采信。根据魏莹、刘良波、钱美英诉请和相关法律、法规规定，魏莹、刘良波、钱美英此次因医疗损害遭受的经济损失有：1.医疗费1643.74元（已扣除医保报销部分6675.02元）。2.住院伙食补助费2天（住院天数）×30元／天＝60元。3.营养费2天（住院天数）×30元／天＝60元。4.丧葬费29359.5元（58719元／年÷12个月×6个月）。5.死亡赔偿金665500元（33275元／年×20年）。6.亲属办理丧葬事宜的交通费210元（10元／天×3人×7天）。7.鉴定费2500元、鉴定交通费800元。以上1-7项合计700133.24元。中山卫生站对给魏莹、刘良波、钱美英造成的损害后果应承担25%的赔偿责任即175033.31元（700133.24元×25%），魏莹、刘良波、钱美英诉请精神损害抚慰金80000元，结合本案中山卫生站过失情节及当地生活水平等因素，酌情予以支持20000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、中山卫生站应赔偿魏莹、刘良波、钱美英医疗费1643.74元、住院伙食补助费60元、营养费60元、丧葬费29359.5元、死亡赔偿金665500元、亲属办理丧葬事宜的交通费210元、鉴定费2500元、鉴定交通费800元，合计损失700133.24元的25%即175033.31元；二、中山卫生站应赔偿魏莹、刘良波、钱美英精神损害抚慰金20000元；三、以上一、二项合计195033.31元，中山卫生站应于判决生效后十日内给付魏莹、刘良波、钱美英；四、驳回魏莹、刘良波、钱美英的其他诉讼请求。案件受理费5742元，减半收取2871元，由魏莹、刘良波、钱美英负担980元，中山卫生站负担1891元。二审中，当事人没有提交新证据。各方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。二审另查明，中山卫生站的全称为“福建省永安市燕西街道中山社区医养结合卫生服务站”，与一审判决书载明的“福建省永安市燕西街道中山社区医养卫生服务站”系同一主体。二审中，根据中山卫生站的申请并经本院通知，鉴定机构厦门市医学会指派医疗损害鉴定专家邱先辉主任医师、厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室工作人员郑永奇出庭接受当事人质询，各方当事人对出庭鉴定人的身份均无异议。到庭鉴定人所作陈述内容与涉案《医疗损害技术鉴定意见书》所载内容一致，中山卫生站认为该鉴定意见对于因果关系的判断存在错误、该鉴定意见不能采信。魏莹等三人及三明市第二医院对涉案鉴定意见无异议。二审中各方当事人争议的焦点为：中山卫生站是否应对患者刘善彩的死亡承担赔偿责任。本院认为，医疗活动具有一定的风险性，判断医疗行为是否有过错应以医生的病情诊断、治疗方案、临床操作是否符合医疗常规作为依据，依据事实判定医疗机构及其医务人员在对患者进行医疗活动时，是否已经尽到符合其相应专业要求的注意、学识、技能和医疗技术水平标准。本案中，中山卫生站是否应该对刘善彩的死亡承担赔偿责任，就要根据中山卫生站对刘善彩的诊疗行为是否存在过错以及如果存在过错，该过错与刘善彩的死亡有无法律上的因果关系。根据本案查明的事实，2016年12月3日，患者刘善彩以“头晕、乏力伴恶心2天”为主诉至中山卫生站就诊，病历资料记载其血压为70/60mmHg,2016年12月4日，刘善彩再次就诊中山卫生站，病历资料记载其血压为76/56mmHg。在刘善彩的两次就诊过程中，中山卫生站均诊断其为“上呼吸道感染、低血压”，但对刘善彩低血压病情重视不足，未进行必要的鉴别诊断，在不具备相关设备及检查手段的情况下，又未能及时向患者作出转医说明，故中山卫生站在对患者刘善彩的诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务（注意义务），存在医疗过失行为。涉案《医疗损害技术鉴定意见书》结合患者刘善彩自身病情、中山卫生站诊疗过程中存在的过失，综合分析确定中山卫生站对于患者刘善彩的死亡的过错参与度为次要因素（25%），该鉴定结论有相应的事实依据。中山卫生站上诉主张涉案《医疗损害技术鉴定意见书》不应予以采信，其主要理由为鉴定人未出庭接受质询、书面答复没有法律效力、鉴定意见缺乏客观公正性、存在明显错误。本院认为，首先，涉案鉴定机构系经各方当事人共同选定并经一审法院委托，各方当事人对厦门市医学会的资质以及涉案《医疗损害技术鉴定意见书》的鉴定人员资质、鉴定程序亦无异议，鉴定材料真实，故涉案《医疗损害技术鉴定意见书》可以作为证据采信；其次，鉴定人员在一审中虽未出庭接受质询，但厦门市医学会经一审法院同意提交了书面答复函并经各方当事人质证。二审中，依据中山卫生站申请，本院通知相关鉴定人出庭接受了各方当事人质询，本案不存在违反法定程序和侵犯当事人诉讼权利的情况；最后，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”中山卫生站未能提供证据证明涉案鉴定意见缺乏客观公正性、存在明显过错，该主张缺乏事实及法律依据。综上，中山卫生站的上诉主张不能成立，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”一审法院采信涉案《医疗损害技术鉴定意见书》关于过错参与度的意见，结合中山卫生站过失情节及当地生活水平等因素，确定中山卫生站承担相应的赔偿责任符合法律规定，本院予以确认。综上所述，中山卫生站的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4200元，由福建省永安市燕西街道中山社区医养结合卫生服务站负担。一审案件受理费的负担按一审判决执行。本判决为终审判决。审判长 王 瑞 峰审判员 吴 树 辉审判员 程 哲 明二〇一八年三月二十八日书记员 林慧（代）附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。