山东省威海市环翠区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1002民初4356号原告：宫铭阳，男，2016年10月30日出生，汉族，住荣成市虎山镇。法定代理人：毕金静，女，1983年3月11日出生，汉族，住址同上，无业，系原告之母。委托诉讼代理人：王生，山东望生律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司威海中心支公司，住所地威海市环翠区环翠楼办事处。负责人：王胜超，总经理。委托诉讼代理人：刘文凯、高影，公司员工。原告与被告人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员姜云浩适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宫铭阳之法定代理人毕金静及委托诉讼代理人王生，被告之委托诉讼代理人刘文凯、高影到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告给付原告保险金20万元及利息。原告主张的事实与理由：2017年2月20日，宫洪女在被告处投保了富德生命康健无忧A款重大疾病保险及附加长期意外伤害保险，并缴纳了保费4055元。2017年3月26日，宫洪女下楼时不慎摔倒，后自行到好当家职工医院治疗，并未做全身检查，X光片显示宫洪女肋骨骨折，后在家休养。2017年4月3日18时，宫洪女之母发现其在家无意识，呼叫不醒，送至医院已无生命体征。原告之母毕金静当晚拨打被告报案电话，被告未要求保留尸体，亦无查勘现场，后以猝死不属于意外伤害为由拒赔原告损失，故提起诉讼，请求处理。被告辩称，宫洪女之死并非保险合同约定的“意外”，属于保险人免责范畴，且被告已按照保险合同给付了非意外身故保险金，履行了保险义务，保险合同终止。经审理查明，2017年2月20日，原告之母毕金静在被告处为原告之父宫洪女投保“富德声明康健无忧A款”重大疾病保险（基本保险金额10万元）、富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款，基本保险金额1万元）、富德生命附加住院每日补贴医疗保险（A款，基本保险金额100元）、附加富德声明附加长期意外伤害保险（基本保险金额10万元），保费共计4055元，缴费周期：年交。该保险单同时载明：投保人毕金静，投保年龄33岁；被保险人宫洪女，投保年龄35周岁；受益人宫铭阳，系被保险人子女，受益份额100%。主险富德生命康健无忧A款重大疾病保险条款第五条保险责任约定：在本保险合同有效期内，被告承担如下保险责任：一、非意外伤害身故或全残保险金给付。1、若被保险人自本保险合同生效之日起180日之内，非因意外伤害事故（释义二）导致身故或全残，本公司将按本合同实际缴纳的保险费（释义三）给付非意外伤害身故或全残保险金，本合同终止。2……。二、意外伤害身故或全残保险金给付。1、……。2、若被保险人于年满18周岁之后，因意外伤害事故（不含猝死）导致身故或全残，本公司将按本合同基本保险金额给付意外伤害身故或全残保险金，本合同终止（该处“不含猝死”未作加深处理）。三、重大疾病保险金给付（缩略）1、被保险人于合同生效（复效）后180天内发生重大疾病，被告公司按照实际交纳的保险费给付重大疾病保险金，合同终止；2、被保险人于合同生效（复效）后180天后确诊发生重大疾病，被告公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止；3、若被保险人因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的重大疾病，被告公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险合同终止。4、本合同定义的重大疾病应符合合同第二十二条重大疾病定义，或达到该些重大疾病状态，或接受该些重大疾病之手术，并经明确诊断。上述身故或全残保险金与重大疾病保险金，本公司仅给付其中一项。在重大疾病保险条款第六条责任免除项内容中，未载有“猝死”。附加险富德生命附加长期意外伤害保险条款第五条保险责任约定：在本保险合同有效期内，被告承担如下保险责任：意外身故保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180天内因该意外伤害事故导致身故，本公司将按照本附加合同的基本保险金额各付意外身故保险金，本附加合同终止。但若被保险人身故前本附加合同已有意外伤残保险金给付，则本公司将按照本附加合同的基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。……六、责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的；……六、被保险人猝死，殴斗……。释义中对猝死的描述为：猝死：指外表看似健康的人由于潜在的疾病或功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。保险合同签订后，原告交纳了保费4055元。2017年3月26日14时许，宫洪女在楼下遇到其二位同学，邀请到楼上做客，敲门家中无应答，遂跑步到楼下车内取钥匙，不慎在楼梯处摔倒滚落，当时口部流血，自称无大碍。次日，宫洪女腹部疼痛，到荣成市好当家职工医院诊治，经拍片发现左侧第五肋骨肋弯处骨折，其妻子毕金静随即询问了涉案保险销售员吕英霞住院花费事宜。后宫洪女未进一步检查，做简单包扎后正常生活。2017年4月3日下午，宫洪女因身体不适独自在家休息，18时许其母亲于花回家发现其呼叫不应，19时10分医务人员到场，抢救半小时后宣布宫洪女临床死亡。2017年4月4日零时58分，毕金静拨打被告报案电话39秒。凌晨3点13分，宫洪女遗体送殡仪馆火化前，毕金静再次拨打该电话与客服人员进行沟通，报案称4月3日晚宫洪女在家中摔倒疑似窒息死亡，准备火化，并强调是否需要等待理赔人员与其沟通后再火化，客服人员未正面回答该问题，但告知毕金静理赔需要火化证、居民医学死亡证明等材料，随后死者家属将遗体火化。荣成市好当家集团职工医院为宫洪女出具的居民死亡医学证明（推断）书载明：死亡时间2017年4月3日，死亡地点家中，死亡原因：猝死（原因待查）。2017年5月26日，被告为原告送达理赔决定通知书，按照原告交纳的重大疾病保险费3000元为标准赔付原告身故保险金，并终止重大疾病保险合同。原告对该理赔结果不服，于2017年8月23日提起诉讼，请求处理。对上述无争议的事实，本院予以认定，相关证据存卷佐证。诉讼中，原告自愿放弃要求被告支付逾期理赔利息之诉讼请求。被告为证明投保单上的文字为原告本人所签，提交2017年3月1日保险售后电话录音一份，在该录音中毕金静自称收到了保险条款，投保单上的文字为本人所签。质证后，原告认为，保单上的文字确为毕金静本人所签，但只是应保险销售人员要求填写相关文字内容，其余内容原告均不知情，没有收到保险条款。被告为证明投保人毕金静收到了保险条款，提供签署日期为2017年2月27日的保单回执（公司留存联），该回执上投保人声明载明：本人已收到保险合同及附保险单、保险费发票、现金价值表、保险条款、投保单影印件等相关材料，并确认1、保险合同材料装订齐全…、2、已详细阅读保险合同相关内容…3、保险公司已经对保险合同各项内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率…履行了提示和明确说明义务，本人对上述条款真实含义和法律后果均已明了和认可。备注：请务必在收到保险合同后再确认签收此电子回执！质证后，原告认为，该保单回执上的“毕金静”与投保单上的“毕金静”有肉眼可辨的区别，并非毕金静本人的字迹，无法证明被告将保险条款交付给投保人及对投保人履行了明确说明义务。被告在本院规定的时间内未申请对该字迹进行鉴定,故本院认定对该证据上的“毕金静”并非其本人所签。上述事实，有当事人陈述、投保单、保单回执、证人证言等在案佐证。本院认为，保险合同成立后，投保人缴纳保费，保险人按照约定承担保险责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者或者口头的行驶向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。关于被告提交的保险销售录音、投保单的问题。保险法司法解释二第三条规定，投保人或投保人的代理人在订立保险合同时没有亲自签字或盖章，而由保险人或保险人的代理人代为签字或盖章的，对投保人不生效，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为对其代签字或者盖章行为的确认。该条法律规定着眼于订立保险合同时，对于保险合同是否成立与投保人如实告知义务是否履行之考量，而本案考量的是被告是否对原告尽到了提示和明确说明义务。原告认可本人在投保单上签字，但投保人签字之效力应及于确认保险合同之成立，欲考察被告对原告是否已经尽到了提示和明确告知之义务，应主要从保险条款的给付、提示、解释等相关方面审查。本案保单回执上的签字并非投保人毕金静所签，无法证明投保人收到了保险条款及被告对投保人进行提示和明确说明。虽然2017年3月1日被告对原告进行电话回访时自称收到了保险条款，对免责事项知晓，但保单回执上明明不是本人签字，原告却予以认可，对被告的其他问题漫不经心回答符合普通公众投保后的心理常态，故该电话回访录音无法证明被告将保险条款送达给投保人。关于本案猝死免责之条款对投保人不生效，被告应当按照保险合同的约定，向原告赔付保险金。关于本案宫洪女之死是否属于意外的问题。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。宫洪女摔伤6天后死亡，其死亡与摔伤是否存在因果关系需专业法医通过解剖尸体等科学手段才能够得出结论，好当家职工医院在出具的居民死亡医学证明（推断）书中虽然写明死亡原因为“猝死”，但还附加写明“原因待查”，故宫洪女虽然其伤势较轻，但无法完全排除因脏器损伤血液栓塞等原因导致死亡之可能性。投保人毕金静在宫洪女尸体火化前曾再三询问被告的客服人员是否需要保留尸体待被告勘查人员到来，但被告未能给予明确答复，且告知申请理赔需火化证，投保人自然尊重死者入土为安，导致本案现无法查清宫洪女之死亡与摔伤之间是否存在因果关系，其举证不能的不利后果应当由被告承担，被告亦无其他证据证明宫洪女的死亡非属于意外原因，故应按照发生意外的保险事故承担保险责任。关于被告赔付的保险金数额的问题。根据保险合同约定，重大疾病保险条款中约定了发生意外导致死亡，被告公司应当按照基本保险金额10万元给付保险金；附加长期意外伤害保险条款中亦约定了发生意外导致死亡，被告公司按照基本保险金额10万元给付意外伤害保险金，故被告应当给付原告保险金共计20万元，被告已经给付了3000元，还需给付197000元。综上，原告要求被告承担保险责任之请求，与法有据，本院予以支持。原告自愿放弃要求被告支付逾期赔付利息之请求，符合权利自治原则，本院予以照准。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司威海中心支公司于本判决生效后10日内赔付原告宫铭阳人身保险理赔金197000元。案件受理费2150元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  姜云浩二〇一八年三月二十七日书记员  丛 菲