通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）内7104民初67号原告：李俊德，男，公民身份号码×××，汉族，无职业，住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：孙福桩，北京道成（通辽）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区尚志大街93号。负责人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：王巍，该公司工作人员。原告李俊德与被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称人寿黑龙江公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年1月19日立案受理，依法由审判员姚宏波适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李俊德的委托诉讼代理人孙福桩、被告人寿黑龙江公司的委托诉讼代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李俊德向本院提出诉讼请求：1、请求被告中国人寿黑龙江公司在保险责任限额内赔偿原告意外伤害残疾金50000元、意外伤害医疗费10000元、意外伤害住院津贴1150元（50元×23天），总计61150元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：2017年1月3日，原告通过北京美联盛航电子商务有限公司代理在被告投保意外伤害保险。保险责任："《意外身故/残疾险》保险金额50000元；《意外伤害医疗险》保险金额1万元；《意外伤害住院津贴》50元/天。"保险服务有效期为2017年1月7日至2018年1月6日。2017年7月30日18时55分许，董志斌驾驶蒙GXXXX学号牌小型轿车沿东查干村油漆路山由南向北行驶至付家菜馆门前时，与沿东查干村油漆路山由北向南左转弯行驶的李俊德驾驶的三轮电动车相撞，致李俊德受伤，车辆受损。当日，李俊德被送往通辽市医院住院治疗。出院诊断："左膝关节开放伤、头部外伤、蛛网膜下腔出血、右侧4-12肋骨骨折、肺挫伤。"共住院23天，花费医疗费共计31354.16元。经通辽市秉信司法鉴定所鉴定李俊德的伤残等级为十级。被告人寿黑龙江公司庭审答辩称，对原告与我公司保险合同成立的事实、原告在交通事故中受伤及治疗的事实均无异议。但对原告伤残等级有异议，原告伤残鉴定系单方委托行为，其在鉴定机构的选择上从未与我公司进行沟通协商，且整个鉴定过程我公司也未曾参与，我公司对鉴定过程的真实性与合法性无法确认，故对原告伤残等级为十级的鉴定结论不予认可。另对医疗费、住院津贴有异议。致原告受伤的此次事故为交通事故，原告医疗费用已得到第三方的足额赔付，人身保险属于补偿性保险，根据损失补偿原则，被保险人因保险事故而遭受损失时，其从保险人处所能获得到赔偿只能以其实际损失为限。原告已在第三方处获得足额赔偿的部分不存在实际损失，补偿也无从谈起，因此我公司不应承担给付意外伤害医疗保险金的责任。由于原告对我公司主张理赔的基础是原告与我公司的人身保险合同关系，因此，我公司对于原告所主张的"意外伤害残疾保险金"应按此合同约定的范围及标准进行赔偿。根据合同约定，被保险人发生意外造成伤残的，应依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》向我公司进行索赔，而原告向我公司申请理赔的款项与数额，严重与合同约定内容不符。保险作为一种射幸合同，应遵循合同法的基本原则，双方在平等自愿的前提下所签订的合同内容应予以充分的尊重和履行，故我公司要求以合同约定为准，对于原告无理无据的主张，我公司不予赔付。另，在投保过程中我公司对于双方的权利义务以及具体的理赔使用标准，均已明确的写明该份保险卡上，对于保险责任理赔适用标准，我公司已明确告知说明义务且要求客户在了解服务内容及项目的情况下进行网上激活，该份保险合同才能生效，因此保险卡充分证明原告的内容也能证明我公司在投保过程中履行了应有的义务。本院经审理认定事实如下：2017年1月3日，原告李俊德通过北京美联盛航电子商务有限公司代理在被告人寿保险黑龙江公司处投保"兄弟同心盛航会员救助服务卡"受赠意外伤害保险，保险单号×××，×××。其中意外身故/残疾保险金额50000元，意外伤害医疗保险金额10000元，意外伤害住院津贴50元/天，全年限90天。保险期间2017年01月07日至2018年01月06日。2017年7月30日18时55分许，董志斌驾驶蒙GXXXX学号牌小型轿车沿东查干村油漆路由南向北行驶至付家菜馆门前时，与沿东查干村油漆路由北向南左转弯行驶的李俊德驾驶的三轮电动车相撞，致李俊德受伤，双方车辆受损。2017年8月2日，通辽市公安局交通管理支队事故大队作出通公交认字[2017]第21071号道路交通事故认定书，认定董志斌、李俊德负同等责任。原告李俊德受伤后，被送往通辽市医院住院治疗23天，被诊断为：1、左膝关节开放伤，2、头部外伤、脑震荡、蛛网膜下腔出血，3、右侧多发肋骨骨折、肺挫伤。共花费医疗费31354.16元。2017年9月18日，经通辽市秉信司法鉴定所作出通秉司法鉴定所[2017]临鉴字第0495号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人李俊德，因交通事故手上造成右侧4-12肋骨骨折，其伤残等级评定为十级伤残。另查明，被告提供的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》中约定"第五条，保险责任：在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：......二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金......"附表1中十级伤残对应的给付比例为3%。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》中约定"第四条，保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明......"。上述事实，有原告提供的兄弟同心服务卡及电子凭证单、道路交通事故认定书、诊断书、病历、医疗费收据、[2017]临鉴字第0495号司法鉴定意见书等证据予以证实，结合原被告当庭陈述，对以上证据均予以采信。被告提举国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款各一份，用以证明该条款为双方发生争议时具体合同内容，本院认证为该证据属于格式免责条款，被告不能举证对医疗费适用补偿原则及伤残赔偿金按比例给付的格式条款对投保人尽到提示及明确说明义务，故对被告以该证据欲证明的问题，不予采信。本院认为，投保人与被告订立的意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，予以确认。关于原告伤残等级及伤残赔偿金给付问题。原告自行委托的通辽市秉信司法鉴定所具有合法鉴定资质，所适用的伤残鉴定标准系国家标准，而被告提出的合同约定的残疾标准系行业标准，国家标准高于行业标准，故鉴定机构作出的鉴定结论书具有证明力，予以采信。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"被告提供的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》排除了被保险人依法享有的权利，且人寿黑龙江公司并未提供充分证据证明其对该条款尽到了告知和解释说明义务，故该条款不产生效力。人寿黑龙江公司应当在保险金额内承担责任，伤残保险金的给付数额计算为65950元（32975元/年×20年×10%），已超过伤残保险限额50000元，对原告主张50000元伤残保险金予以支持。关于原告医疗费是否适用补偿原则问题。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。虽然《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为"公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿数额"，且保险人应提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。被告人寿黑龙江公司并未提供证据予以证明，且在其提供的格式条款中将"其他商业保险机构"的赔偿款也予排除，排除了被保险人应享有的权利。故人寿黑龙江公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，其应在保险金额范围内向李俊德支付意外医疗保险款10000元及住院津贴1150元（23天×50元）。对原告李俊德的该项诉请予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司给付原告李俊德保险金61150元（意外医疗费用补偿10000元、住院津贴1150元、意外身故残疾给付50000元），于本判决生效后立即履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费664.37元，由被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  姚宏波二〇一八年三月二十三日书记员  杨 宁附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。