安徽省芜湖市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）皖02民终283号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市蜀山区。主要负责人：邓蕴，该公司总经理。委托诉讼代理人：王宁，安徽元贞律师事务所律师。委托诉讼代理人：张申俞，安徽元贞律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔依婷，女，1990年9月14日出生，汉族，住安徽省芜湖市镜湖区。委托诉讼代理人：李雨，安徽铭诚律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司安徽分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人崔依婷保险合同纠纷一案，不服安徽省芜湖市镜湖区人民法院(2017)皖0202民初5413号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月16日立案后，依法组成合议庭，因当事人未提交新证据，故不开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回崔依婷的诉讼请求。事实和理由：崔依婷首次发病时间为2016年4月21日（皖南医学院第二附属医院体检，彩超报告书提示：左侧甲状腺结节8×6mm），在等待期内，2017年5月21日为确诊时间，并非发病时间，保险公司可以拒赔。崔依婷辩称，保险公司并未提交2016年4月21日的体检报告，即使存在该报告，甲状腺结节与甲状腺肿瘤没有必然的因果关系。请求二审法院驳回上诉，维持原判。崔依婷向一审法院起诉请求：判令保险公司给付其重大疾病保险保险金10万元，附加住院费用保险金2000元，附加手术费补偿医疗保险金2000元，附加住院津贴医疗保险金2700元，合计106700元。一审法院认定事实：2016年3月22日，崔依婷的丈夫秦修璋（投保人）为崔依婷（被保险人）在保险公司处投保太平福佑金生终身寿险（分红型）（基本保额10万元），附加太平附加福佑金生重大疾病保险（基本保额10万元）等保险，保险年限为终身，投保人于3月23日支付保费，保单于2016年3月23日零时生效，保单的生存受益人为崔依婷。同年12月9日，崔依婷的丈夫秦修璋（投保人）为崔依婷（被保险人）在保险公司（保险人）处投保太平综合意外伤害保险（基本保额10万元），附加太平附加住院费用补偿医疗保险2007（基本保额2000元）、太平附加手术费补偿医疗保险2007（基本保额2000元）、太平附加住院津贴医疗保险2006（基本保额20元）等保险，保险年限为1年，投保人于12月10日支付保费，保单于2016年12月10日零时生效，保单的生存受益人为崔依婷。2017年5月21日，崔依婷入住皖南医学院弋矶山医院，于5月23日进行手术，术前诊断左侧甲状腺占位，术后病理诊断为甲状腺恶性肿瘤，5月26日出院。崔依婷此次住院共花费住院费用12807.78元，其中包含手术费用4850元，已由医保统筹支付9831.37元，崔依婷自行支付2976.41元。出院后，崔依婷就所投各项保险向保险公司申请理赔，保险公司仅在附加福佑金生重大疾病保险中赔偿崔依婷6438元，其余均未赔偿。另查明，《太平人寿保险有限公司太平附加福佑金生重大疾病保险条款》第六条约定：自本附加合同生效日零时起90日为等待期；第七条约定：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止；第十七条约定重大疾病的种类及定义，列明重大疾病50种，第一项为恶性肿瘤。《太平人寿保险有限公司太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款》第四条约定：在本附加合同保险期间内，且本附加合同有效，如果被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，我们按以下约定承担保险金给付责任：如果被保险人在申请该次住院费用补偿金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。每次疾病或意外事故的住院费用补偿金，最高以本附加合同的基本保险金额为限。《太平人寿保险有限公司太平附加手术费补偿医疗保险2007条款》第四条约定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故经医院进行手术治疗，我们对已支出的、必须且合理的实际手术费用按以下约定给付手术费补偿金：如果被保险人在申请该次手术费用补偿金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次手术治疗的实际手术费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。每次疾病或意外事故的手术费补偿金，最高以本附加合同的基本保险金额为限。《太平人寿保险有限公司太平附加住院津贴医疗保险2006条款》第四条约定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，被保险人每次住院我们按实际住院天数与3天之差乘以基本保险金额给付住院津贴保险金，即住院津贴保险金=（实际住院天数-3天）×基本保险金额。一审法院认为，崔依婷的丈夫秦修璋向保险公司投保太平福佑金生终身寿险（分红型）、太平附加福佑金生重大疾病保险、太平综合意外伤害保险、太平附加住院费用补偿医疗保险、太平附加手术费补偿医疗保险、太平附加住院津贴医疗保险等各项保险，双方形成保险合同关系，受保险合同条款约束。崔依婷作为上述保险的被保险人及生存受益人，有权在发生保险事故后向保险公司申请理赔。太平附加福佑金生重大疾病保险的合同于2016年3月23日生效，崔依婷于2017年5月入院治疗后诊断为甲状腺恶性肿瘤，该时间已经超过了保险合同约定的等待期且发生在保险期间内，保险公司应当依据保险合同约定按基本保险金额10万元向崔依婷给付重大疾病保险金。投保人投保距崔依婷发现疾病有一年多时间，投保人在投保时所作的健康告知不能预见之后的疾病，因此不能以此认定投保人未履行如实告知义务，对保险公司的该答辩意见不予采纳。根据相关保险合同条款的约定，手术费补偿金与住院费用补偿金计算方法一致，而崔依婷的手术费包含在住院费用中，因此手术费补偿金和住院费用补偿金的可以一并计算，总计上限为4000元，根据保险条款计算的手术费补偿金和住院费用补偿金共计2678.77元（2976.41元×90%）未超过上限，予以支持，住院津贴保险金为40元[（5天-3天）×20元]。以上保险金共计102718.77元（10万元+2678.77元+40元），扣除保险公司已经理赔的6438元，其还应向崔依婷理赔96280.77元（102718.77元-6438元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十条第一款规定，判决：保险公司于判决生效后十日内支付崔依婷保险赔偿金96280.77元。案件受理费2434元，减半收取1217元，由崔依婷承担119元，保险公司承担1098元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明：案涉保险条款对“发病”注释为“指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，综合双方当事人举证、质证及诉辩意见，本案二审争议的焦点为：一、等待期条款的性质；二、被保险人崔依婷是否在等待期内“首次发病”。关于焦点一。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《解释（二）》）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉等待期条款强调投保人“首次发病”在该期限内保险人不承担相应的赔付责任，究其本质，其属于免除保险人责任的条款。关于焦点二。《解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明，必须达到常人能够理解的程度。案涉保险条款中的等待期内“首次发病”的内容，具有一定的专业性，保险人并未举证证明其已尽明确说明义务。且《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司主张崔依婷首次发病时间为2016年4月21日的依据为皖南医学院第二附属医院体检报告，但其并未提交该报告，故对其主张的该事实，本院不予采信。即使保险公司能够提交该体检报告，基于上述理由，应当认定报告所载的“左侧甲状腺结节”与案涉保险条款所注释的“被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”的“发病”之涵义并不相符。故保险公司关于被保险人崔依婷在等待期内“首次发病”的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2434元，由上诉人太平人寿保险有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 文 勇审判员 朱莉娟审判员 吕 斌二〇一八年三月二十六日书记员 徐 希附：本案适用法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第一款：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；