广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）青民一初字第353号 原告：黄美兰，女，1963年11月20日出生，壮族，住南宁市。 委托诉讼代理人：杨势芳，广西共恒律师事务所律师。 委托诉讼代理人：伍文砚，广西共恒律师事务所律师。 被告：广西医科大学第一附属医院，住所地：南宁市双拥路**。 法定代表人：曾志羽，院长。 委托诉讼代理人：黄玉斌，该院普通外科主任医师。 委托诉讼代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。 案由：医疗损害责任纠纷 适用程序：普通程序 立案时间：2015年1月16日 开庭时间：2018年3月29日 当事人到庭情况： 原告方：委托诉讼代理人杨势芳到庭。 被告方：委托诉讼代理人黄玉斌、董毛金到庭。 原告诉请要点 诉讼请求：1、判令被告赔偿原告经济损失61867.03元，其中医疗费52867.03元、住院伙食费补助4000元、营养费4000元、交通费：1000元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。当庭增加诉讼请求：请求判令被告增加赔偿原告残疾赔偿金207180元、误工费92528元、护理费92528元、精神损害赔偿金10000元。各赔偿项目的计算方式及标准：医疗费按收据计算；伙食补助费按100元/天，计算40天；营养费计算标准与伙食补助费一致；交通费酌情提出；残疾赔偿金10359元×20年=207180元，护理费和误工费按照2017年度广西农牧渔业的年收入38069元，计算2014年11月25日至2017年4月18日共875天，38069元÷12÷30×875=92528元。 事实和理由：2014年11月19日，原告黄美兰因反复右上腹痛入被告医院住院治疗，原告经检查诊断为胆囊结石。被告未告知要行腹腔镜胆囊切除手术，术前也未提示术后会出现脑出血疾病的手术风险。2014年11月24日，被告对原告行腹腔镜下胆囊切除手术，术毕原告回到病房休息，根据医嘱，原告应在术后几个小时内醒过来，但过了将近一天后，原告家属多次呼唤，原告也未醒来。2014年11月25日下午17点36分，行头颅CT检查才发现原告头颅左侧基底节出血，且直到2014年11月28日，被告才对原告进行钻孔血肿引流术，经过该手术后，现原告病情诊断为：右偏瘫、失语、脑出血、胆囊结石手术后。被告对本案患者实施的诊疗行为存在如下过错（过失）：1、术前检查准备不充分，患者11月19日入院，医方凭借10月21日做的腹部B超对患者进行诊断，检查不充分，大大增加的手术风险；2、医方长期医嘱及临时医嘱关于11月24日21时手术前的记录几乎没有，说明医方术前对患者没有护理、检查、医嘱不到位；3、术前用药不充分，医书说：术前给药阿托品、哌替啶、对过度紧张者给予地西洋，对血液粘稠度高的患者，为预防术中、术后发生脑梗死等严重并发症，麻醉开始前给予肝素抗凝，但是根据医方手术过程记录未用过这些药物；4.术中记录不充分，医书说腹腔镜胆囊切除手术是一种潜在危险的手术，医方应录下手术过程，将所制作的手术影像提供给鉴定机构；5.术后发现和治疗不及时，患者是24日晚上21时49分做手术，家属从早上6点多开始叫她，都没有反应，后一直找医生直到下午16时53分才做CT平扫，17时36分才看到患者脑出血，根据医嘱，患者属于一级护理，但是医方未按一级护理要求观察患者，延迟发现加重了患者的病情；6.患者25日18时左右确诊脑出血，但医方迟迟不做手术，原安排27日做，后推迟到28日16时30分才做，延误了患者病情，患者术后出现的偏瘫和失语与医方的过失行为有直接因果关系；7.病历资料记载不真实，麻醉访视记录显示：2014年11月25日18时随访患者生命征平稳，神智清醒，肢体感觉正常，麻醉相关病发症无，与事实严重不符，事实上，当患者已经处于严重昏迷状态、高烧38度、生命垂危的境地；PCA治疗观察记录显示25日18时拆除PCA①患者无不良反应，但事实上患者处于嗜睡，过度镇静状态。原告认为，原告系因胆囊结石而住院治疗，其自发病以来，精神、食欲、睡眠均可，体重无明显变化，大小便正常，除腹腔B超提示胆囊结石，胃镜检查提示十二指肠球部多发性息肉、慢性浅表性胃窦炎外，各项体检都正常，说明无其他生理性和病理性疾病，但是原告做了腹腔镜下胆囊切除手术后，出现右偏瘫、失语、脑出血等损害后果，被告在诊疗过程中存在过错，原告遭受的损害与被告诊疗行为存在直接因果关系，被告应对原告的损害后果进行赔偿。 被告答辩要点 被告辩称：一、根据南宁市、广西两级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》均证实，我院对患者的诊疗行为不构成医疗事故，患者的损害后果与我院的诊疗行为之间没有因果关系。我院不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，我院不存在医疗过错，不应承担本案的赔偿责任。二、我院对患者的诊断正确。手术指征明确，未发现明显手术禁忌症，手术方式选择恰当。诊疗过程符合规范，不存在过程，已为两级医疗事故技术鉴定书所证实。患者于2014年10月开始，无明显诱因反复出现右上腹痛，无恶心、呕吐、便血。经门诊治疗症状可缓解，但反复发作。胃镜提示：十二指肠球部多发性息肉、慢性浅表性胃窦炎。排除右上腹疼痛系胃溃疡引起。门诊B超检查提示胆囊结石。入院腹部CT平扫未见胆道扩张。手术后切开胆囊可见胆囊结石，可证实胆囊结石的诊断。有症状的胆囊结石，是明确的手术指征。入院后给予完成血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、CT等术前检查，均未提示手术禁忌症。目前腹腔镜胆囊切除术是症状性胆囊结石病的首选治疗方法。我院手术操作规范，手术过程顺利，术中并无意外情况，术后复苏返回病房。三、我院已尽到如实告知义务。明确诊断后，我院医务人员在术前与患者家属沟通，将手术并发症及术中术后可能合并、出现不可预见性的意外，包括心脑血管意外在内等风险详细告知患者及家属。在充分沟通后，患者及其家属表示理解、知情，并签署手术、麻醉同意书。四、患者脑出血是一种自发性的脑血管病，与我院的诊疗行为之间没有因果关系，我院不应承担本案的赔偿责任。腹腔镜胆囊切除术是目前应用最广泛、最成熟的微创手术之一。手术本身创伤小，痛苦轻，对机体的内环境干扰少。手术本身不会造成脑出血。患者手术过程顺利，术中无明显出血，血压无明显波动。无手术相关的并发症发生：如胆管、腹腔内血管、肠损伤及术后腹腔内出血等。脑出血常发生于50岁以上，少数在安静状态下发病，一般无前驱症状，发病亦无规律。对于脑出血高危因素的人群，任何时间、任何地点都有发生脑出血的可能，其临床表现因出血部位不同而症状不同。患者诊断左侧基底节区出血明确，诊断采取保守治疗措施是及时得当的，经治疗症状也是好转的。患者存在的失语、偏瘫症状系脑出血疾病本身所致，和出血部位相符，并非钻孔手术所致。五、我院对患者发生脑出血意外诊断及时，采取的措施及时恰当，符合诊疗规范。由于麻醉药物的代谢因人而异，术后患者神志恢复时间各有不同，大多数数小时内即可恢复，部分患者的恢复时间较长，甚至长达十几小时直至数天，常有懒言、嗜睡状态。在本案患者术后24小时内，医师发现其神志恢复欠佳，嗜睡。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射号，血压正常，并无典型脑出血的症状。患者术前同意安装病人自控镇痛（PCA），术后有使用镇痛药的情况，部分镇痛药本身是麻醉药，常有嗜睡的副作用，与患者家属沟通，患者表现可能与麻醉药物代谢有关，需密切观察病情变化，并请麻醉科人员术后随访。为慎重起见，当天进行CT检查（2014.11.25，16：53临时医嘱，17：25检查），及时发现了脑出血。及时请神经外科和神经内科会诊后即转专科神经外科治疗（2014.11.25，18：56临时医嘱），给予监护、脱水、护胃、营养神经、应用止血药等治疗，并密切观察。2014.11.27患者精神较前有好转。2014.11.28在局麻下行钻孔血肿引流术。脑出血有非手术治疗及手术治疗，并非所有病人均需手术甚至急诊手术的方式来进行。本案患者神志嗜睡，但能遵嘱动作，颅内血肿量为29.7ml无中线移位，左侧基底节区脑出血，选择保守治疗是恰当的。鉴于手术引流可促进血肿排出与吸收、减轻血肿对脑组织的毒性作用，充分与患者家属沟通，经患者家属同意，对患者进行了简单有效的钻孔血肿引流术，术后引流效果不错，故在脑出血后选择的治疗方案及手术时机均正确。 事实认定 一、患者黄美兰在被告处的治疗过程 患者黄美兰（即原告），因“反复右上腹痛1月余”于2014年11月19日16时24分入住被告广西医科大学第一附属医院西院普外科，患者2014年10月21日在门诊检查胃镜示：十二指肠球部多发性息肉，慢性浅表性胃窦炎。B超示：胆囊结石。入院查体：T36.6℃，P81次/分，R20次/分，BP117/75mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，腹软无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛。入院诊断：胆囊结石。入院后检查血常规示（2014年11月20日）：白细胞计数5.3×109/L，中性粒细胞比率57.6%；红细胞计数4.14×1012/L，血红蛋白116.7g/L；血小板193.7×109/L。上腹CT示（2014年11月22日）：肝、胆、胰、脾CT平扫未见病变。经患者签字同意，被告医方于2014年11月24日21时49分在全身麻醉下行经脐径路腹腔镜胆囊切除术。术中见“胆囊无明显增大，胆囊壁稍增厚，胆囊和大网膜、周围肠管有轻度粘连，胆总管无明显扩张，剖开胆囊可见两颗小结石，大小约0.4cm及0.3cm”。手术顺利，术后病理示：胆囊粘膜慢性炎。11月25日术后发现患者神志恢复欠佳，16时53分开出医嘱送头颅CT检查，结果示：左侧基底节区脑出血（出血量29.7ml）。医方请神经外科会诊，并与患者沟通病情下病危通知，于2014年11月25日18时56分转神经外科，转入查体:患者意识朦胧，感觉性和运动性失语，可遵嘱动作，左侧肢体肌力3级，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级。转入后予以无创脑水肿监测、生命征监测，给予甘露醇和甘油果糖氯化钠脱水、单唾液酸四已糖神经节苷脂钠营养神经、护胃等治疗。医方于11月28日17时43分经患方签字同意予行钻孔血肿引流手术，手术顺利。12月5日复查颅脑CT示：左侧基底节区脑出血引流术后，出血较前吸收，左侧额区少量硬膜外积液。经治疗患者意识清醒，语言欠流利，能遵嘱动作。12月10日患者转康复科，给予针灸理疗等综合康复治疗，患者病情有所好转，与2014年12月29日出院，出院时情况：混合性失语，上肢活动不能，下肢能来回屈伸，穿矫形鞋能在搀扶下平地上缓慢行走，过膝伸步态，右肢肌体张力稍高，burnstorm右上肢2手下肢4，踝背伸2级，感觉减退，坐位3级,站立1级，步行2级ADL45分。2015年11月30日患者申请残疾人证显示残疾等级为贰级。 二、医疗过错及因果关系鉴定 原被告双方经协商，确定委托南宁市医学会就被告广西医科第一附属医院的整个诊疗及手术行为与患者术后产生的脑出血、右偏瘫、失语及胆囊结石等损害后果是否存在因果关系，是否存在过错，如有过错，过错程度如何进行医疗事故技术鉴定。2017年3月7日，南宁市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》【南宁医鉴[2016]49号】，该鉴定书内容为:……八、对鉴定过程的说明。……医患双方对专科设置均无异议，均未要求回避专家。……九、分析意见：（一）根据《外科学》（人民卫生出版社第8版）第445页“胆囊结石诊断首先超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%”、“CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查”，结合患者“反复右上腹痛1个月余”的历史病史及2014年10月21日彩超结果，患者诊断为胆囊结石明确。（二）根据《外科学》（人民卫生出版社第8版）445页“对于症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除手术治疗，与开腹胆囊切除相比同样有效，且具有恢复块、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点”，结合患者病史，有手术指征，术前检查无手术禁忌证。术中所见“胆囊和大网膜、周围肠管有轻度粘连，剖开胆囊可见两颗小结石，大小约0.4cm及0.3cm”亦证实了术前诊断。术前医方与患方签署手术同意书，同意书中告知了手术风险等相关内容。履行了知情告知义务。医方与2014年11月24日21时49分在全身麻醉下予行经脐径路腹腔镜胆囊切除手术，手术方式、手术时机符合诊疗常规。根据术前医嘱及手术记录，医方术前用药、麻醉及手术操作符合诊疗常规。（三）根据《广西壮族自治区医疗机构病历书规范与管理规定》（广西壮族自治区卫生厅编第三版）“护理记录适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者”患者术前病情稳定，长期医嘱为二级护理，故在手术前可不用写护理记录。医方术前2014年11月19日进行了护理风险评估，实施护理和安全措施，符合诊疗常规。（四）根据麻醉记录，2014年11月24日23时35分拔出气管导管时患者手有握力，患者方陈述患者出手术室时能认人，已经达到麻醉苏醒状态。因患者术后使用镇痛泵同时具有镇静作用，导致医方对判断患者神智有一定影响，医方按照一级护理对患者进行观察和护理，11月25日16时50分发现患者仍嗜睡，与16时53分开出医嘱送头颅CT检查，结果显示患者左侧基底节区脑出血（出血量29.7ml），经观察病情无进展，结合神经系统检查，医方给予脱水降颅压、止血、营养脑神经等保守治疗，与11年28日予行钻孔血肿引流术，采取的综合治疗措施符合诊疗常规。（五）脑出血原因复杂，该患者脑出血原因不明，属现有医疗技术条件下发现难以预测、难以防范的不良后果。患者脑出血并未为丘脑基底节，根据《外科学》（人民卫生出版社陈孝平主编）“丘脑和苍白球区深部脑内血肿或出血破入脑室者，手术效果不佳”、“手术目的是清除血肿，解除脑压迫，降低病死率，减少植物生存”,因此患者预后与其脑出血部位有关，其目前的偏瘫和失语与医疗行为无因果关系。十、结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。 因原告对南宁市医学会作出的上述鉴定书不服，向上一级机构即广西医学会申请进行重新鉴定，2017年8月29日，广西医学会作出了《医疗事故技术鉴定书》【广西医鉴[2017]27号】,该鉴定书内容为:……八、对鉴定过程的说明。……医患双方均要求回避当事医院专家。……九、分析意见。根据委托单位及医患双方当事人体功能的材料、陈述和答辩，鉴定会上专家组成员对医患双方相关人员的询问和了解，专家组讨论分析认为：患者黄美兰，女，1963年11月20日出生，现年53岁。因“反复右上腹痛1月余”于2014年11月19日16时24分入院医方普外科，此后出现脑出血，治疗期间医方的医疗行为不存在过失，具体分析如下。(一)患者因反复右上腹痛1月余”于2014年11月19日入院，2014年10月21日在门诊检查胃镜显示：十二指肠球部多发性息肉，慢性浅表面性胃窦炎。B超显示：胆囊结石。入院查体：T36.6℃，P81次/分，BP117/75mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，腹软无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛。入院诊断：胆囊结石。医方诊断“胆囊结石”成立，B超检查是临床诊断胆囊结石的首选方式。患者有“在全身麻醉下行经脐路腹腔镜胆囊切除术”的手术指征，无绝对禁忌症。术前履行了相关手术风险的告知义务，患者患者签字同意手术。医方选择的麻醉方式符合常规，其麻醉药物及药物剂量符合常规。术中见“胆囊无明显增大，胆囊内壁稍增厚，胆囊和大网膜、周围肠管有轻度粘连，胆总管无明显扩张，剖开胆囊可以见两颗小结石，大小约0.4cm及0.3cm”。医方手术操作符合常规。术后病理示：胆囊粘膜慢性炎。(二)医方术后常规复苏，约1小时后患者初醒，能接受医生指令，手握有力，符合气管插拔除条件拔出气管插管，观察无明显异常症状，带术后止痛PCA回病房。(三)根据医方记录，患者手术结束后与2014年11月24日23时59分回到病房，护士25日0时10分至5时10分，连续监测生命体征6小时均正常，报告医生，医嘱继续观察，并给予心电监测加强对生命体征的监护。当日16时患者仍处于嗜睡状态，并有发热，体温38.2℃，医方16时53分开出医嘱送头颅CT检查，结果示：左侧基底节区脑出血（出血量约29.7ml）。医方请神经外科会诊，并与患方沟通病情下病危通知，与2014年11月25日18时56分转神经外科，转入查体：患者意识朦胧，感觉性和运动性失语，可遵嘱动作。(四)患者转入神经外科后，医方予以生命征和无创脑水肿监测，给予甘露醇和甘油果糖氯化钠脱水、单唾液酸四已糖神经节苷脂钠营养神经、护胃等治疗。经上述保守治疗至11月28日，患者病情无好转，经患方签字同意，医方于11月28日17时43分行钻孔血肿引流术，12月5日复查脑颅CT示：左侧基底节区脑出血引流术后，出血较前吸收，左侧额区少量硬膜外积液，经治疗患者意识清醒，语言欠流利，能遵嘱动作。医方上述医疗行为不违反医疗规范。(五)患者腹腔镜胆囊切除手术后出现的脑出血原因不明，属现有医疗技术条件下难以预测、难以防范的不良后果。十、结论。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三款的规定，本病例不属于医疗事故。 在本案的庭审过程中，原告主张上述两级医学会的鉴定程序不合法，并当庭向本院申请进行医疗过错鉴定，因原告未能提供充分证据证明本案存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条规定的进行重新鉴定的情形，故对于原告的该项鉴定申请，本院未予准许。 三、其他事实 患者黄美兰为多重残疾人，残疾类别：言语肢体，残疾等级：一级，残疾人证号：4526241963××××××××71Ｂ1。 裁判理由 本院认为，本案的争议焦点是被告对患者黄美兰即原告实施的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者出现的脑出血、右偏瘫、失语及胆囊结石的损害后果之间是否存在因果关系。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，医疗机构在医疗活动中应遵守医疗卫生管理法律、法规以及诊疗规范和常规，尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，及时对患者作出诊断，并及时施以正确的治疗手段，否则，应对其过错行为造成患者人身损害的后果承担相应的法律责任。鉴于医疗损害纠纷涉及医学专业知识，医学这门科学还存在不少未知领域，而且，因患者个体存在差异，诊疗过程中会出现不同的医疗风险，故涉及医疗行为的待证事实，具有高度的专业性和科学性，有必要通过进行鉴定来认定。本案中，原被告经协商确定由南宁市医学会进行医疗事故技术鉴定，后因原告不服提出申请，广西医学会再次进行了医疗事故技术鉴定。原告虽主张上述两级医学会的鉴定程序不合法，但未能提供充分的证据予以证明，应承担举证不能的法律后果。上述两级医学会作出的鉴定意见，依法具有相应的证明力，原告虽对两份鉴定意见持有异议，但未能提供足以推翻的相反证据，故本院对上述两份鉴定意见予以确认。两级医学会鉴定意见均认为：本案病例不构成医疗事故，被告为原告所实施的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与原告所主张的损害后果之间不具有因果关系。原告主张被告侵害了其合法权益，应承担民事赔偿责任，依据不足，故对于原告的各项诉讼请求，本院均不予支持。 裁判结果 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 驳回原告黄美兰的全部诉讼请求。 本案案件受理费8262元，由原告黄美兰负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，并预交上诉案件受理费。逾期未预交又不提出减交、缓交、免交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 长  孙 妍 人民陪审员  罗瑞安 人民陪审员  周 娟 二〇一八年三月三十日 书 记 员  林冬旭 附：相关的法律条文 一、《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 二、《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许： （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的； （二）鉴定程序严重违法的； （三）鉴定结论明显依据不足的； （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。 对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。