江苏省宜兴市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0282民初2285号原告：徐丽萍，女，1972年6月23日生，汉族，住宜兴市。委托诉讼代理人：许莉锋、闵锋，宜兴市芳桥法律服务所法律工作者。被告：华泰人寿保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市滨湖区湖滨路625-6号2层，统一社会信用代码为913202006739455786。负责人：孟军，该公司总经理。委托诉讼代理人：季伟君，该公司员工。委托诉讼代理人：赵海宏，江苏圣典律师事务所律师。原告徐丽萍与被告华泰人寿保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月7日立案受理后，依法由审判员史伟中独任审判，于2017年3月24日第一次公开开庭进行了审理。原告徐丽萍的委托代理人许莉锋，被告保险公司的委托代理人季伟君、赵海宏到庭参加诉讼。2017年5月31日本院依法组成合议庭，于2017年10月12日第二次公开开庭进行了审理。原告徐丽萍的委托代理人许莉锋，被告保险公司的委托代理人季伟君、赵海宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐丽萍诉称：她以自己为被保险人分别在2015年5月4日、2015年8月13日、2015年9月7日向保险公司投保了保险合同号为000457356689008《百万康泰终身重大疾病保险》、保险合同号为0004773521564008《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险》、保险合同号为000477352378008《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险》的三份保险合同，并如期依约缴纳了保费。2016年12月22日，无锡市第四人民医院在她手术后出具了医疗证明书，确诊她患有右乳腺癌，尚在化疗期。2017年1月17日，她向保险公司提交了重大疾病的理赔申请。保险公司于2017年2月10日向她送达了理赔结案通知书，她在收到通知书后，以书面的形式在该通知书上载明同意该理赔结案通知书决定的第一款，但对第二款她认为保险公司不能单方面无理由解除保险合同，保险公司应履行合同义务并向她足额赔付保额为100万元的1.5倍的保险金150万元。嗣后，保险公司于2017年2月17日向她赔付了保险合同号为000457356689008的《百万康泰终身防癌疾病保险（尊享版）》保险金50万元，另外保险合同编号为0004773521564008《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险》、保险合同编号为000477352378008《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险》，保险公司拒绝理赔。该起保险合同纠纷中，在她提交理赔申请后，她与保险公司之间就理赔事宜进行了数次协商，保险公司的工作人员多次与她见面及通话时用恐吓性的话语攻击她，并在理赔结案通知书中采用伪造的证明材料，造成她的亲朋好友议论纷纷，保险公司的行为严重损害了她的名誉及人格尊严权，尤其是她尚在重大疾病治疗期间，保险公司的行为造成她严重的精神困扰，故保险公司必须向她赔礼道歉及赔偿精神损害金。在该起纠纷中她并未违反如实告知义务也无故意或重大过失，故她为及时维护自己的合法权益，特诉至法院，请求判令保险公司支付她保险理赔款150万元（根据2015年8月13日签订的合同第2.3.2条的约定基本保险金40万元再加50%特定癌症保险金合计60万元，2015年9月17日签订的合同第2.3.2条的约定基本保险金60万元再加50%特定癌症保险金合计90万元）、赔偿精神损失赔偿金10万元（双方签订的合同中没有约定，根据最高人民法院审理人身损害赔偿纠纷案中的规定来确定的）、代理费5万元（保险合同中没有约定该项目，此代理费是因为保险公司的违约行为而造成她扩大的损失），共计165万元；请求判令本案的诉讼费由保险公司承担。被告保险公司辩称：保险公司已经支付2015年5月4日签订的保险合同的赔偿金50万元，该合同的纠纷已经得到解决；后两份合同徐丽萍在投保的时候，保险公司明确询问了徐丽萍是否患有乳腺疾病、是否有肿瘤，徐丽萍都予以了否认；徐丽萍于2016年12月6号、7号左右打电话向保险公司通知发生保险事故，之后保险公司向宜兴市人民医院进行了调查，发现徐丽萍于2015年1月8日在宜兴市人民医院超声波检查发现其右侧乳腺12点方向有9*7*5的结节，于2015年7月13日进行复诊的时候，超声波检查显示该位置乳腺结节已扩大为9*9*7，因此保险公司认为徐丽萍有明知自身患有乳腺疾病且已扩大、恶化的情况下隐瞒事实进行投保，而且结合徐丽萍后两份投保的时间分别为2015年8月13日，该日期恰恰是在徐丽萍复诊发现其病情恶化后投保40万元，在2015年9月7日保险公司不能确认徐丽萍是否患有乳腺癌的情况下，包括徐丽萍没有告知保险公司做过超声波检查发现有结节并且已经增大的情况下，徐丽萍更是在短时间内又追加了60万元的保险，这样的情况与常理不符，因此保险公司认为徐丽萍是在已知自身患有严重乳腺疾病的情况下隐瞒事实、恶意追加大量保费，根据保险法第16条的规定该情况属于拒赔范围。关于精神损害和律师费的问题，由于没有合同依据和法律规定，不应当予以支持。因此请求法院驳回徐丽萍的诉请。经审理查明：徐丽萍（投保人、被保险人）与保险公司分别在2015年5月4日、2015年8月13日、2015年9月7日签订了保险金额为50万的《百万康泰终身重大疾病保险》、《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险（尊享版）》、《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险（尊享版）》。2015年5月4日的《百万康泰终身重大疾病保险》，保险公司已向徐丽萍进行了赔付保险金50万元。2015年8月13日、2015年9月7日的保险合同均约定：《百万康爱终身防癌疾病保险》的基本保险金额分别为40万元、60万元，保险期限为终身，交费期间为10年，交费方式为年交，每年标准保费分别为10664元、15996元；与之相对应的《附加百万康爱两全保险》的基本保险金额分别为40万元、60万元，保险期间至65周岁，交费期间为10年，交费方式为年交，每年标准保费分别为16072元、24108元；保险公司的生效日分别为2015年9月1日零时、2015年9月18日零时；若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（比较迟者为准）起180天后，发生如下保险事故，依照下面约定承担保险责任：1、癌症保险金，若被保险人在认可的医院由专科医生确诊首次患且达到合同约定的任何一种或多种癌症，将按合同约定的基本保险金额给付癌症保险金，同时合同效力终止；2、特定癌症保险金，若被保险人在认可的医院由专科医生确诊首次患且达到合同下列的一种或多种癌症，除支付癌症保险金外，在按本合同约定的基本保险金额的50%给付特定癌症保险金，同时合同效力终止；特定癌症，针对女性被保险人，是指肺癌、乳腺癌、宫颈癌的癌症种类等。2015年9月1日、2015年9月18日徐丽萍按约分别交纳了2015年8月13日、2015年9月7日的保险合同的首期保险费26736元、40104元。又查明：2016年12月22日，徐丽萍手术后被无锡市第四人民医院确诊为右乳腺癌I期，后遂向保险公司申请理赔。保险公司于2017年2月10日向徐丽萍出具了理赔结案通知书一份，该份通知书载明：1、2015年5月4日徐丽萍以自己为被保险人向保险公司投保了保额50万元的《百万康泰终身重大疾病保险》、保额1万元的《附加意外伤害医疗保险B款》、保额1万元的《康顺无忧住院费用医疗保险》，保单于2015年5月8日生效，保险合同号为000457356689008；2015年8月13日徐丽萍以自己为被保险人向保险公司投保了保额40万元的《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》、保额40万元的《附加百万康爱两全保险》，保单于2015年9月1日生效，保险合同号为000477352164008；2015年9月7日徐丽萍再次以自己为被保险人向保险公司投保了保额60万元的《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》、保额60万元的《附加百万康爱两全保险》，保单于2015年9月18日生效，保险合同号为000477352378008。以上3份保单在投保时，徐丽萍都在《人身险投保单》“健康告知资料”的“询问事项”的第3项中都选择了“是”，告知内容为2014年11月27日在宜兴市中医院因椎间盘突出症住院治疗，其它告知均为“否”。该出院记录中记载有：彩超示双侧乳腺小叶增生。2、徐丽萍提供的2016年12月1日病历记载：因“有乳肿块一天”去无锡市第四人民医院住院并手术治疗，术后病理诊断为（右乳）浸润性导管癌，2017年1月17日徐丽萍向保险公司提交了重大疾病理赔申请资料。3、经调查确认：徐丽萍在2015年1月8日曾在宜兴市人民医院做B超发现“右侧乳腺12点钟方向距乳头约38处见大小约9*7*5的低回声结节”；2015年7月13日复诊发现“右侧乳腺12点钟方向距乳头约38处见大小约9*9*7的低回声结节”，结节较之前有所增大，超声提示“右乳腺实性结节”。综上所述，徐丽萍在三次投保时始终未告知曾发现右乳实性结节的情况，考虑徐丽萍在第一次投保时知道乳腺有“实性结节”，但并不知道该结节会继续增大，当时提交的病历描述为增生性改变，尚能理解；但对于后两份保单，在已经知道该实性结节有所增大的情况下，短期内追加重大疾病保障，在投保时仍未如实告知上述乳腺结节增大的变化，根据核保规则（行业通用规则），此项不实告知内容，足以影响当时保险公司的承保决定，如果如实告知，保险公司将对后两份保单做乳腺疾病的除外或拒保处理。因此，正常赔付第一份保险合同50万元，合同效力终止；对于后两份保险合同拒赔，解除保险合同，退还所缴保费。对此，徐丽萍在理赔结案通知书上回复：收到该理赔结案通知书，但不认可该理赔结案通知书的理赔决定，针对理赔决定的最终结果，对第一份合同没有异议，但是对于保险公司不能没有任何理由单方面解除后两份保险合同，保险公司应该继续履行，并应按后两份合同约定的赔付金额足额理赔。由此，双方当事人发生矛盾，徐丽萍诉至本院要求解决。又查明：2017年3月1日委托方徐丽萍（即甲方）与宜兴市芳桥法律服务所（即乙方）签订委托诉讼（仲裁）代理合同一份，该份合同约定：甲方与保险公司因保险合同纠纷一案，委托乙方代理诉讼（仲裁），经双方协商一致，就代理诉讼（仲裁）事项签订如下合同：乙方接受甲方的委托，指派基层法律服务工作者许莉锋为甲方与保险公司保险合同纠纷一案诉讼（仲裁）的壹审代理人；乙方实现有偿代理服务，甲方应向乙方支付诉讼（仲裁）代理费5万元，在签订本合同时一次付清或至2017年3月3日前付清，逾期乙方有权终止履行本合同等。经质证，保险公司认为：对该委托代理合同的真实性不能认可，不清楚徐丽萍是否真实支付，且徐丽萍的主张没有法律依据。审理中，保险公司针对自己的主张向本院提供了下列证据：提供1、报告日期、实际检查日期均为2016年12月1日徐丽萍在宜兴市人民医院的超声波检查一份、报告日期为2016年12月15日（实际检查日期为2015年1月8日、2015年7月13日）徐丽萍在宜兴市人民医院的超声波检查一份以及2015年1月8日、2015年7月13日检查的电脑截屏一份，证明徐丽萍在2016年12月1日的检查报告是徐丽萍本人向保险公司主张理赔的时候提供的，报告显示详见答辩意见，报告日期为2016年12月15日的超声检查报告，报告显示详见答辩意见，能够证明同一人在同样的位置发现该疾病且有增大的现象。提供2、2015年5月4日、2015年8月13日、2015年9月7日徐丽萍三份人身保险的投保单各一份，证明徐丽萍在投保时，保险公司已尽到了询问义务，同时徐丽萍否认患有乳腺疾病。经质证，徐丽萍认为：对报告日期、实际检查日期均为2016年12月1日徐丽萍在宜兴市人民医院的超声波检查报告的真实性没有异议；对2015年1月8日、2015年7月13日检查的电脑截屏的真实性有异议，该证据没有医院的医疗证明章，要求保险公司提供相关的原件；对三份投保单的真实性没有异议，手写字体较大的签名是徐丽萍本人的签名。为此，本院根据保险公司的申请，依法派员前往宜兴市人民医院调取徐丽萍于2015年1月8日、2015年7月13日、2016年12月1日在宜兴市人民医院所作的超声检查报告，经查：2015年1月8日徐丽萍的超声检查报告显示双侧乳腺符合乳腺增生病超声改变、右侧乳腺实性结节、右侧腋窝副乳；不存在2015年7月13日徐丽萍在宜兴市人民医院所作的超声检查报告；2016年12月1日徐丽萍超声检查报告显示双侧乳腺符合乳腺增生病超声改变、右乳胸壁皮下实性结节。经质证，保险公司认为：对报告的真实性没有异议，从报告的形式上可以看出在2015年1月8日发现徐丽萍右侧有9*7*5的结节，在2015年7月13日复诊的时候出现增大的现象；2016年12月1日结节已经增大到14*9，能反映出徐丽萍病程急剧发展的现象；而徐丽萍在2015年8月、2015年9月短时间内还针对癌症进行了突击增保，隐瞒了乳腺结节增大的事实，而这一事实会严重影响保险公司是否接受徐丽萍的投保；徐丽萍已经缴纳2015年度、2016年度的保险费，保险公司拒赔后于2017年2月退还徐丽萍保险费133680元。而徐丽萍认为：对报告的真实性没有异议，该报告无法证明徐丽萍本人患有乳腺癌；保险公司已退还后两份保单的保险费133680元。上述事实，有徐丽萍提供的三份保险合同及交费凭证、医疗证明书、理赔结案通知书、代理合同，保险公司提供的三份投保单、超声检查报告单，本院调取的超声检查报告及本院的庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为：徐丽萍分别于2015年8月13日、2015年9月7日向保险公司投保了基本保险金额为40万元的《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险（尊享版）》、基本保险金额为60万元的《百万康爱终身防癌疾病保险（尊享版）》及《附加百万康爱两全保险（尊享版）》，二份保险合同均是双方的真实意思表示，并不违反法律规定，故上述保险合同合法有效，应受法律保护。徐丽萍按约缴纳了2015年度、2016年度保险费，保险公司应于保险合同生效之日起180日后在本起保险事故发生即徐丽萍于2016年12月22日确诊为右乳腺癌后按保险合同的约定承担保险责任。审理中，保险公司提出徐丽萍未如实告知患有右侧乳腺结节并且在短时间内突击增保、隐瞒乳腺结节增大的事实，故而拒绝对上述两份保险合同进行理赔的主张，根据本院的调查及双方当事人的陈述，2015年1月8日经检查只能发现徐丽萍患有右侧乳腺实性结节，直至2016年12月1日检查后才发现徐丽萍右侧乳腺实性结节有增大的情况，但是这并不能说明徐丽萍投保初期时一定患有乳腺癌；同时，保险公司仅在徐丽萍第二次投保时对徐丽萍进行了体检，且保险公司对徐丽萍前后三次投保均审核通过，应当视为保险公司同意承保。故对保险公司的抗辩主张，本院不予采纳。关于精神损害赔偿金和律师费：一方面律师费双方未进行约定，是否聘请律师系当事人自己的选择且非必须产生的费用，因此徐丽萍关于律师费的诉请，本院不予支持；另一方面，徐丽萍要求赔偿精神损害赔偿金10万元的诉请，因保险合同中没有约定且徐丽萍未能提供充足的证据证明，故本案不予理涉。综上，保险公司应按保险合同的约定赔偿徐丽萍保险金150万元，徐丽萍超出上述范围的诉请，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第三十一条、第二十三条之规定，判决如下：一、华泰人寿保险股份有限公司无锡中心支公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿徐丽萍保险金150万元。二、驳回徐丽萍对华泰人寿保险股份有限公司无锡中心支公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费19650元，由徐丽萍负担1350元、保险公司负担18300元。保险公司应负担部分已由徐丽萍垫付，保险公司于本判决发生法律效力之日起10日内直接付给徐丽萍。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的相关规定，预交上诉案件受理费19650元。审判长 史伟中人民陪审员杨江人民陪审员王嘉斌二〇一八年三月二日书记员 马        一        轩