山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁02民终5号 上诉人（原审被告）房美艳，女，1981年11月4日出生，汉族，住即墨市。 委托代理人张中华，男，1981年5月24日出生，汉族，住即墨市，系房美艳之丈夫。 被上诉人（原审原告）刘某1，男，2002年9月23日出生，汉族，住即墨市。 法定代理人刘某2，男，1962年8月13日出生，汉族，住址同上，刘某1之父。 委托代理人刘立菲、金京平，山东齐岳律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司，住所地：即墨市岙兰路**。 负责人栾建军，总经理。 委托代理人于杰，中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司职工。 原审被告张中华，男，1981年5月24日出生，汉族，住即墨市。 上诉人房美艳因与被上诉人刘某1、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司（以下简称保险公司）、原审被告张中华机动车交通事故责任纠纷一案，不服即墨市人民法院（2017）鲁0282民初8755号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人房美艳及委托代理人张中华，被上诉人刘某1的委托代理人刘立菲，被上诉人保险公司委托代理人于杰、原审被告张中华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 上诉人房美艳上诉请求：1、撤销一审判决第二项，改判由被上诉人保险公司赔偿刘某1医疗费24287.10元；2、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院适用法律错误导致判决错误。一审判决上诉人房美艳赔偿刘某1医疗费24287.10元错误，上诉人房美艳在被上诉人保险公司处投有交强险和100万元商业三者险及不及免赔，事故发在保险期间，依据法律规定、被上诉人保险公司应在交强险限额内赔偿全部医疗费，不足部分由承担商业三者险的被上诉人保险公司根据保险合同予以赔偿，被上诉人核减医疗费用无法律依据；二、保险法规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明保险合同中免除保险人责任条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司核减医疗费主要是依据其提供的商业第三者责任险合同，其中核减医疗费的条款实质上为隐性责任免除条款，被上诉人保险公司没有对核减医疗费的条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出说明，该核减自费药的条款对上诉人没有法律效力；一审法院认定被上诉人保险股份公司核减自药费合法，免除赔偿责任，属于适用法律错误；三、一审判决对上诉人不公，刘某1因本案事故共花费医疗费56387.48元，仅核减自费药就高达334287.10元，被上诉人核减的自费药系其单方核定的，无事实依据，在上诉人已在保险公司投有100万的商业三者险并不计免赔情况下，让上诉人赔偿高额的医疗费用，无疑免除了保险公司的责任，加重了上诉人的义务，违背了保险的初衷和意义。 被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司答辩称:一审法院认定事实清楚，适应法律正确，程序合法，应判决驳回上诉、维持原判。 被上诉人刘某1答辩称:保险公司核减自费药属于保险免责条款,其应当向投保人明确说明，保险公司不能证明其履行上述说明义务，应当承担保险责任。保险公司称该条款为一般条款，但是该条款剥夺了被保险人基本保险权利，按合同法规定属于无效条款；二审法院应依法判决。 原审被告张中华答辩理由同上诉理由。 刘某1向一审法院起讼请求：被告赔偿医疗费56387.48元、后续治疗费9000元、护理费15678元（117元×134天）、住院伙食补助费4400元（100元×44天）、交通费1000元、残疾赔偿金35938元（17969元×20年×10%）、精神损害抚慰金1000元、鉴定费2080元，共计125483.48元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司已付赔偿款10000元，尚欠115483.48元。 一审法院审理查明，2017年1月1日10时许，被告房美艳驾驶鲁Ｂ×××××号轿车沿金口镇中学后路由西向东行驶至金虎路路口处，遇原告骑二轮助力车沿金虎路由南向北行驶相撞，造成两车车损、原告受伤的道路交通事故。经即墨市公安局交警大队对该事故处理认定，被告房美艳驾车违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条之规定，被告房美艳负事故全部责任，原告不负事故责任。 事故发生后，原告被送往即墨市人民医院治疗，诊断为：1、股骨干骨折（左）；2、头皮血肿；3、脑震荡；4、膝关节后交叉韧带损伤（左），住院44天。出院医嘱：卧床休息3个月，3个月内患肢禁负重，何时负重门诊拍片告知，每月门诊复查一次。原告上述治疗共支付医疗费56387.48元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司对其中的自费药审核为34287.10元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司已付赔偿款10000元。 2017年6月7日，原告之伤经本院委托青岛正源司法鉴定所鉴定，其左下肢损伤术后目前致残程度为十级；其左股骨骨折后期取出内固定物约需7000-9000元，支付鉴定费2080元。 另查明，鲁Ｂ×××××号轿车车主为被告张中华，发生该事故期间在被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司处入交强险、1000000元商业三者险及不计免赔。 经原告与被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司商定为护理费按120天，每天100元计算；交通费按500元计算；住院伙食补助费按3300元计算。 一审法院认为，本次事故，经过公安机关处理，由被告房美艳负事故全部责任，原告不负事故责任，法院予以确认。原告所诉医疗费56387.48元、残疾赔偿金35938元（17969元×20年×10%）、精神损害抚慰金1000元、鉴定费2080元及被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司已付赔偿款10000元，事实清楚，证据充分，法院予以支持。所诉的后续治疗费过高，法院核定为8000元；所诉的护理费过高，法院核定为12000元（100元×120天）；所诉的住院伙食补助费过高，法院核定为3300元；所诉的交通费过高，法院核定为500元。综上，法院确认原告的残疾赔偿金、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计49438元，未超出交强险中死亡残疾赔偿110000元的限额，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司全部承担；原告的医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费共计67687.48元，超出交强险中医疗费用赔偿10000元的限额，因被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司已付赔偿款10000元，在交强险限额范围内不再赔偿，超出限额的57687.48元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司在商业三者险范围内赔偿33400.38元（57687.48元-24287.10元）；对医疗费中的自费药34287.10元，应在交强险中先行赔付10000元后，余款24287.10元，由被告房美艳赔偿。被告张中华作为肇事车辆车主，在本次事故中无过错，不承担赔偿责任。被告房美艳、张中华辩称，与事实相符，予以采纳。被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司不应承担诉讼费、鉴定费、精神损害抚慰金之辩称，不符合法律规定，不予采纳；其他辩称，与事实相符，予以采纳。一审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司赔偿原告各种经济损失82838.38元（交强险49438元+商业三者险33400.38元)（该款由被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司直接汇入原告法定代理人刘某2在中国邮政储蓄银行即墨市支行的62×××32账户）。二、被告房美艳赔偿原告医疗费24287.10元（该款由被告房美艳直接汇入原告法定代理人刘某2在中国邮政储蓄银行即墨市支行的62×××32账户）。三、上述一、二项于判决生效后十日内付清。四、驳回原告的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由原告负担122元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司负担955元（该款由被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司直接汇入原告法定代理人刘某2在中国邮政储蓄银行即墨市支行的62×××32账户），被告房美艳负担273元（该款由被告房美艳直接汇入原告法定代理人刘某2在中国邮政储蓄银行即墨市支行的62×××32账户）。鉴定费2080元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司负担（该款由被告中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司直接汇入原告法定代理人刘某2在中国邮政储蓄银行即墨市支行的62×××32账户）。 本院二审期间，当事人围上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 上诉人提交了《神行车保机动车保险单》一份，证明：鲁Ｂ×××××号轿车发生本案事故期间该车在被上诉人保险公司处投了交强险和100万元的商业第三者责任险及不计免赔，该保险单的特别约定栏和明示告知栏中均无投保人签字；上诉人据此证明被上诉人保险公司就免责条款未向投保人提示说明。 被上诉人保险公司提供了《神行车保系列产品》投保单和投保人声明各一份，证明：保险人已通过书面形式就免除保险人责任的条款向投保人进行了提示说明。 上诉人房美艳和原审被告张中华质证称：其未见过该《神行车保系列产品》投保单和投保人声明，该单上张中华的签字不是其本人的签字。 本院认为，被上诉人保险公司提供的《神行车保系列产品》投保单和投保人声明上均无落款时间，且被上诉人保险公司当庭不能说明该证据在什么时间、地、地点和保险公司由谁主持与投保人张中华签订的上诉人保险公司不能证明该证据的合法来源，即其无证据证明投保单上的签字是投保人张中华本人的签字。原审被告张中华当庭手写了其签字笔迹，被上诉人保险公司未申请笔迹鉴定。故对被上诉人保险公司以其提供的《神行车保系列产品》投保单和投保人声明证明保险人已通过书面形式就免除保险人责任的条款向投保人进行了提示说明的事实本院无法采信。 本院对一审法院查明的其他事实予以确认。 本案经调解，未能达成协议。 本院认为，综合上诉人上诉请求的事实与理由和被上诉人之答辩，本案在二审诉讼中各方争议的焦点为：被上诉人保险公司对受害人刘某1因本案事故支付医疗费56387.48元中的自费药审核为34287.10元，并对其中的24287.10元在商业第三者责任险中应否免予赔偿。现结合各方的诉辩主张和本案查明的事实，做以下分析认定： 本案查明受害人刘某1因本案事故治疗共支付医疗费56387.48元，被上诉人保险公司对该医疗费中的自费药审核为34287.10元，并对其中的24287.10元在商业第三者责任险中不予赔偿。上诉人主张：保险公司核减医疗费是依据其提供的商业第三者责任险合同，其中核减医疗费的条款实质上为隐性责任免除条款，保险公司没有对核减医疗费的条款作出足以引起投保人注意的提示，也没有对该免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出说明，该核减自费药的条款对上诉人没有法律效力；被上诉人保险公司主张其提供的《神行车保系列产品》投保单和投保人声明可以证明保险人已通过书面形式就免除保险人责任的条款向投保人进行了提示说明。 本院认为，被上诉人保险公司虽然在商业三者险条款第二十六条中约定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……其中第（六）款规定：超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。单从该保险条款的文字表述不能得出对交通事故中医疗费用自费药的审核及该自费药在商业第三者责任险中不予赔偿的明确约定。因保险人与投保人签订的格式合同系被上诉人保险公司制作提供，被上诉人保险公司未提供有效证据证明其在与投保人签订保险合同时就对交通事故医疗费用自费药的审核及该自费药在商业第三者责任险中免于赔偿进行了提示和明确的解释或说明，双方在对签订的格式合同条款的理解产生歧义时，应当作出不利于提供格式条款方即被上诉人保险公司的解释，故该免赔条款对投保人没有法律约束力，被上诉人保险公司的主张本院不予支持；上诉人之该上诉请求合法有据，本院应予支持。 综上所述，房美艳的上诉请求成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销即墨市人民法院（2017）鲁0282民初8755号民事判决第二项、第三项、第四项； 二、变更即墨市人民法院（2017）鲁0282民初8755号民事判决第一项为：被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司于本判决生效之日起10日内赔偿被上诉人刘某1各种经济损失107125.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 三、驳回被上诉人刘某1的其他诉讼请求。 一审案件受理费2700元，减半收取1350元，鉴定费2080元；二审案件受理费人民币407元，共计3837元，由被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司即墨支公司负担3715元，由被上诉人刘某1负担122元。 本判决为终审判决。 审判长  韩向东 审判员  于勇军 审判员  邱 彦 二〇一八年三月二十九日 书记员  朱立媛