福建省莆田市城厢区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）闽0302民初3314号 原告：王清芳，男，汉族，居民，住所地莆田市城厢区。 委托诉讼代理人：陈龙釒监，莆田市法律援助中心法律工作者。 委托诉讼代理人：陈伟国，福建升恒律师事务所执业律师。 被告：莆田市第一医院，住所地福建省莆田市城厢区龙德井。统一社会信用代码：123503004885885644。 法定代表人：许志扬，该院院长。 委托诉讼代理人：姚春兰、韩兰梅，福建凌龙律师事务所执业律师。 原告王清芳诉被告莆田市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王清芳及其委托诉讼代理人陈龙釒监和被告莆田市第一医院的委托诉讼代理人韩兰梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王清芳向本院提出诉讼请求：1.判令莆田市第一医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等经济损失合计446620.75元；2.莆田市第一医院承担本案的案件受理费。事实和理由：其系死者王秀美的丈夫。2015年11月19日，王秀美因病到莆田市第一医院治疗。经拍片检查后，医院告知王清芳等家属是否作手术治疗，王清芳等家属不同意手术治疗并要求保守治疗。但之后医院仍对王秀美进行了脑部手术治疗，并在手术期间多次威胁王清芳等家属。随后医院对王秀美作咽喉手术失败后还故意隐瞒病历、弄虚作假，同时拒绝家属探望王秀美。直到别人已进去探望二十多分钟了，医院才让王清芳等家属进行探望。探望期间，王清芳等家属发现王秀美脖子肿胀严重、呼吸极度困难且床上全是排泄物，但却没有医护人员在场。直至王清芳找到护士才联系到医生。医生这才要求家属将王秀美拉到一楼拍片检查。次日院方却告知家属王秀美救不活了。王秀美自2015年11月29日上午9点停止自主呼吸就已死亡了，王清芳原想把遗体留在医院等待解决，但因农村习俗和亲朋反对，王清芳只能将未断气的王秀美接回家，当晚9点左右王秀美即去世。次日，王秀美被火化。王清芳认为院方在治疗过程中存在：1、在抢救初始王清芳忘带银行卡导致钱不够缴纳医药费，院方却以此拒绝治疗，造成延误治疗4小时；2、王秀美家属一直要求保守治疗，后院方在明知王秀美儿子王伟雄不能代表全家人意见签字的情况下仍对王秀美行脑室穿刺引流手术，此为不尊重家属意愿，同时院方告知手术主刀医生是王国锋医生、主治医生佘国林是第一助手，但在手术中院方以次充好、擅自变更主刀医生为佘国林，并对王秀美家属故意隐瞒，导致手术失败；3、根据2015年11月20日的CT扫描报告，王秀美的病情有所好转，不存在需要手术治疗的情况，但院方仍对其进行手术治疗，若能尊重家属意愿予以保守治疗，王秀美也不可能死亡；4、在王秀美头部大量出血的情况下，院方医生又陆续行腰穿、气管切开手术，王秀美做完气管切开手术的当天下午14点就出血，但院方没有及时止血而是直到次日凌晨5点才对其用血凝酶止血，造成王秀美因流血过多于11月29日上午9点停止自主呼吸；5、院方医生在诊疗过程中多次对患者家属吵架、威胁，并拒绝家属探视，家属在再三要求探视后才被允许进入病房探视，但探视时家属发现院方未尽护理职责导致王秀美病床上全是大便，同时医护人员均不在岗；6、其于2015年11月28日即要求封存病历，但院方不及时封存病历，次日才封存病历，并篡改病历、弄虚作假；7、院方用药不透明且存在反复用药、胡乱用药，并错误使用甘露醇等药物、并大量使用呋米塞等药物等等重大过错，造成王秀美病情加重直至死亡，应对王秀美的死亡负全部责任。综上，请求判如所诉。庭审期间，王清芳还主张：院方提供的手术同意书及各种告知书、通知书等严重侵犯了患者的合法权益，属违法行为，请求法院确认该手术同意书及各种告知书、通知书等中的免责条款和王伟雄“代表全家同意手术”的签名均是无效并予以撤销。 莆田市第一医院辩称：一、王秀美因突发人事不省约6小时入院，经答辩人医生系列检查后，发现王秀美患有脑干出血、高血压3级（级高危）、吸入性××、肾功能不全等严重疾病，具有手术指征，对此答辩人经王秀美家属同意后多次行必要性手术，多次会诊，挽救患者生命，故答辩人一直及时诊疗、对症治疗，医疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错；王秀美的死亡原因系其自身多发严重疾病导致的，与答辩人无关。王秀美入院当日经系列检查确定病因后，院方即开具止血药药方，待患者将相关药品交付医生后，院方即予及时止血；患者入院当日即有手术指征，但家属拒绝手术，次日院方根据临床情况及复查颅脑CT发现患者脑室扩大，脑室梗阻越发严重。后经患者儿子（成年家属）王伟雄签字同意后，院方采取侧脑室外引流术，该手术为神经外科二级手术，由主治医师即可独立完成，后应患者要求该手术实际为王国锋医生主刀、佘国林第一助手及张伟强三位医生共同完成，院方系因记录惯例才在病程记录中将主刀医生记载为主治医生佘国林，不存在擅自更换主刀医生的情况，且该手术顺利、效果良好；之后院方进行的腰椎穿刺测压手术和气管切开术都是因患者病情需要而实施的，且均经患者家属同意，手术过程顺利，未见明显出血；2015年11月28日下午14:10分患者出现皮下气肿、切口渗血，故院方对患者予以呼吸机辅助呼吸，行血气分析并复查CT并请胸外科会诊，予以白眉蛇毒血凝酶IKU等药物处理，不存在延迟使用止血药物及气管增大未及时抢救的情况；患者入住的重症医学科，按照相应的探视制度，应当按床号轮流探视，且患者自身疾病较多，故会存在大小便失禁的情况，而患者流血、呼吸障碍是因为肺部胸腔疾病、肾功能不全导致凝血功能障碍有关，同时院方必须根据患者的临床和疾病更换药物，不存在胡乱用药的情况。治疗期间，答辩人一直及时诊疗、对症下药，极力挽救患者生命，不存在杜撰、篡改病历，也不存在任何治疗过错。本案院方和患者家属共封存病历二次；第一次封存病历时患者还在住院，因治疗尚未结束，故只封存部分病历，患者出院后院方对相关医疗病历进行完善，故出现前后两次封存病历中表述用词差异，但意思表达完全一致。二.王清芳的赔偿项目标准偏高，且答辩人的医疗行为不存在任何过错，王秀美的死亡结果与答辩人无关，答辩人对王清芳的赔偿要求不负赔偿责任。三、王清芳要求确认手术同意书等材料中的免责条款和王伟雄签名无效，与本案无关。该手术同意书为国家卫生计生委员会统一印制，是院方的声明及提示，并非双务合同。双方医疗合同是自愿签订，不存在法定撤销事由，若王清芳对该医疗合同有异议，应另案处理。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和本院经审查确认的证据，本院认定事实如下： 王清芳系王秀美的丈夫，王伟雄（1982年9月2日出生）、王伟杰（1984年8月7日出生）、王伟鹏（1986年8月16日）系王清芳和王秀美的儿子。2015年11月19日，王秀美因突发人事不省被人发现后呼120救护车送往莆田市第一医院急诊。当日住院，入院诊断：1、脑干出血；2、多发性脑出血并破入脑室；3、梗阻性脑积水；4、高血压3级（级高危）；5、吸入性××；6、糖尿病；7、精神障碍。2015年11月20日，王伟雄在手术同意书上签字并注明“代表全家同意手术”，后莆田市第一医院对王秀美行双侧脑室外引流术。之后王秀美于同月27日被行腰椎穿刺、于同月28日被行气管切开术。2015年12月1日，王秀美家属为其办理出院手续。出院诊断为：1、脑干出血；2、多发性脑出血并破入脑室；3、梗阻性脑积水；4、高血压3级（级高危）；5、吸入性××；6、糖尿病；7、精神障碍；8、肾功能不全；9、肺部感染；10、上消化道应激性溃疡并出血；11、贫血；12、凝血功能障碍；13、脑干功能衰竭。王秀美住院12天，共花费医疗费57663.95元。后王秀美死亡，遗体于2015年12月2日火化。王清芳与莆田市第一医院分别于2015年11月29日12时、2015年12月10日17时30分对王秀美在莆田市第一医院的病历两次进行封存。 2017年7月13日，王清芳与王伟雄、王伟杰、王伟鹏共同向本院提起本案诉讼，并申请减、缓、免交受理费。后本院准许王清芳缓交受理费。之后王秀美的家属王伟雄、王伟杰、王伟鹏、王淑霞向本院表示自愿放弃参加本案诉讼和放弃相应实体权利，且若法院判决莆田市第一医院应对王秀美的死亡负赔偿责任，则赔偿款全部归王清芳所有。 本案审理过程中，王清芳申请对以下事项进行鉴定：1.莆田市第一医院在诊疗王秀美的过程是否存在过错；2、莆田市第一医院对王秀美的诊疗过错行为与王秀美的死亡是否具有因果关系；3、若有因果关系，则参与度为多少。后本院依法选定并委托福建正泰司法鉴定中心、福建南方司法鉴定中心先后对莆田市第一医院在诊疗王秀美过程中是否存在过错、若有过错则该过错与王秀美的损害结果（含死亡）是否存在因果关系、过错参与度进行鉴定。但该二鉴定机构均以王秀美遗体已火化且未行解剖病理检查致死亡原因不明、无法完成委托事项为由退回鉴定。为查清本案事实，本院依职权向莆田市第一医院医生王国锋了解情况。经询问，王国锋表示其于2015年11月20日为王秀美行双侧脑室外引流术，该手术其系主刀医生，佘国林是第一助手，张伟强第二助手；该手术是二级手术，主治医生佘国林可独立完成，后应王秀美家属要求才由自己主刀。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件中,原则上应当由患者一方承担对医疗机构存在医疗过错及该医疗过错与损害后果之间存在因果关系的举证责任。王清芳主张莆田市第一医院在诊疗过程中存在延误治疗、不尊重家属意愿治疗、延迟用药、错误用药的过错导致王秀美病情加重直至死亡，但未能提供证据证明该用药是否妥当、王秀美的死亡与该用药是否具备因果关系；因医疗行为具有未知性、特异性和专业性特点，不能仅凭一般认知来认定是否存在诊疗过错，而本案中王秀美遗体未行解剖病理检查即被家属办理火化造成相关司法鉴定无法进行，故本院认为王清芳的该主张缺乏依据，不予采纳。针对双方争议的莆田市第一医院是否存在未经患者家属同意即变更双侧脑室外引流术主刀医生的问题，本院认为根据本院向王国锋调查了解的情况，结合病历中《手术CHA安全确认核查表》、《手术护理记录单》、《手术记录》的记载，可以认定该双侧脑室外引流术的主刀医生为王国锋，故本院对王清芳关于院方擅自将佘国林变更为该手术的主刀医生的主张不予采纳。针对双方争议的本案病历是否存在篡改的问题，本院认为根据两次封存病历的内容、封存时间及本案其他证据，体现该两份病历中2015年11月28日、29日的《病程记录》未完全一致（其中第二次封存病历中关于这两日的记录明显增多）、均没有封存患者王秀美于2015年11月28日进行CT检查报告，且封存病历中的《长期医嘱单》与院方提供给王清芳的《长期医嘱单》存在部分差异（其中封存病历中的记录较多），而莆田市第一医院未能对此作出合理说明，故本院认为莆田市第一医院对上述不一致的病历内容存在篡改，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，依法推定莆田市第一医院存在过错。 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后进行尸检，拒绝或者拖延尸检，影响对死因判定的，应由拒绝或者拖延的一方承担责任；而本案系因王秀美家属的原因才导致王秀美遗体未经检验即火化造成无法对死因、因果关系等进行鉴定，莆田市第一医院对本案无法鉴定不存在过错，结合本案的实际案情并参考患者王秀美生前的病情，本院酌情认定由莆田市第一医院承担本案25%的赔偿责任。对于王清芳主张的赔偿项目及数额，本院予以分析认定如下：王清芳主张医疗费59447.95元，其中57663.95元有莆田市第一医院出具的费用清单、医疗费发票为据，本院予以确认；王清芳主张死亡赔偿金为13793元／年×20年=275860元、住院伙食补助费为30元/天×12天=360元、交通费20元/天×12天=240元和丧葬费30000元，均合法有据，本院予以确认；王清芳主张住院期间护理费125元/天×12天×2人=3000元,但未能提供证据证明需要二人护理，本院依法调整为护理费应为125元/天×12天=1500元；王清芳主张精神损害抚慰金8万元，本院酌情认定为6万元。上述本院认定的各种费用共计人民币425623.95元。综上，本院认为莆田市第一医院应赔偿给王清芳425623.95元×25%=106405.99元。王清芳请求法院确认手术同意书及各种告知书、通知书等中的免责条款无效并撤销，按照法律规定，医务人员在诊疗过程中应当依法履行说明病情、医疗措施、医疗风险等说明义务，患者签署手术知情同意书等材料不意味着医疗机构在诊疗过程中的免责，该材料仅能体现医务人员是否依法履行上述说明义务，且王清芳的该请求与本案属不同法律关系，本院对此不予处理；其还要求确认王伟雄“代表全家同意手术”的签名系无效并要求法院予以撤销，因手术前王秀美已处于昏迷状态，院方无法直接向患者履行说明义务并征求本人是否手术，而王伟雄系王秀美的儿子且是成年的近亲属，院方依据王伟雄的签字意见进行手术并无不当，故本院对王清芳的该请求不予采纳。王清芳关于莆田市第一医院存在其他过错的主张缺乏依据，本院不予采信。莆田市第一医院的其他辩解缺乏依据，本院亦不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条第一款、第五十八条第三项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、莆田市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿王清芳医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计人民币106405.99元; 二、驳回王清芳的其他诉讼请求。 案件受理费2583元，由王清芳负担1967.6元，由莆田市第一医院负担615.4元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 申请执行的期间为二年。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。 审 判 长  谢倩倩 人民陪审员  郑育顺 人民陪审员  郭加跃 二〇一八年三月十九日 书 记 员  吴进伟 附本案相关的法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 -9-