河北省宽城满族自治县人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0827民初574号 原告：宽城满族自治县医院，住所地：宽城满族自治县民族街 法定代表人：李文泽职务：院长 组织机构代码：40212932-5 委托诉讼代理人：孙世兴，男，河北伸正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘占敏，男，河北伸正律师事务所实习律师。 被告：永安财产保险股份有限公司承德中心支公司，住所地：承德市下二道河子汇丰园小区一号楼底商 法定代表人：董广智职务：总经理 统一社会信用代码：91130802785702466U 委托诉讼代理人：张建军，男，1980年6月23日生人，汉族，系该公司职员，住沧州市运河区。 委托诉讼代理人：王文莲，女，河北建兴人和律师事务所律师。 原告宽城满族自治县医院与被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称“永安财保承德支公司”）保险纠纷一案，本院于2018年1月25日立案后，依法适用普通程序，于2018年3月13日、2018年3月14日公开开庭进行了审理。原告宽城满族自治县医院的委托诉讼代理人孙世兴、刘占敏，被告永安财保承德支公司的委托诉讼代理人张建军、王文莲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告宽城满族自治县医院向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告理赔款70000元；2、要求被告给付代理费5600元；3、一切诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年5月13日，患者刘庆阳因车祸致左侧股骨干粉碎性骨折来原告处住院，患者在手术时原告操作不当致使患者左侧股骨颈骨折。2014年8月13日，经宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定原告负事故主要责任。2014年8月14日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解给付患者70000元赔偿。原告于2012年11月28日，在被告处投了医疗责任保险，事故责任发生在保险期内，被告理应承担保险责任。原告将报销的材料交到被告的业务员手里，可至今不予理赔，故依法呈诉。 被告永安财保承德支公司辩称，不同意原告的诉讼请求，请法院依法驳回，具体理由如下： 一、原告起诉已超过诉讼时效。《保险法》第二十六条规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算”。双方保单（即保险合同）约定，索赔方式为期内索赔制，即在保险期间内（2013年11月28日至2014年11月27日）。患者向医院提出有效索赔时间为保险事故发生的时间，根据诉状描述，574号（患者刘庆阳）保险事故发生日为2014年8月14日（以上是由诉状内容确定的保险事故发生日，是否确有保险事故发生，尚需原告提交有效证据）。同时，还应提交其确已向患者给付赔偿的证据，否则，依据保险法第六十五条第三款的规定，被告不应向原告赔偿保险金。原告是2018年1月8日向法院提起的诉讼，已超过诉讼时效期间。 二、双方保单特别约定部分第九条约定“本单仅承担《医疗事故处理条例》中列明的属于医疗事故造成的损失”。《医疗事故处理条例》中对做出医疗事故认定的主体、程序均作了明确规定，原告提交的宽城县医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故技术鉴定意见通知书不具有合法性。首先，依据《医疗事故处理条例》第二十一条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三条的规定“只有设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县市级地方医学会负责组织首次医疗事故鉴定工作”，宽城县医疗事故技术鉴定委员会无权做出医疗事故鉴定。其次，依据《医疗事故处理条例》第三十一条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四条、第三十五条的规定：“医疗事故技术鉴定应当制作《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书中应当包括1.双方当事人的基本情况及要求；2.当事人提交的材料和负责鉴定的医学会调查的材料；3.对鉴定过程的说明；4.医疗行为是否违反法律、法规及诊疗规范；5.医疗过失行为与人身损害的因果关系；6.过失行为在损害后果中的责任程度；7.医疗事故登记；8.对患者及护理医学的建议等。原告提交的鉴定意见通知书明显不符合法规规定，不具有合法性。 三、原告与患者达成的《人民调解协议书》非有效的索赔依据。首先，保单特别约定第5条及作出保单所依据的《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十一条约定“被保险人收到患者的赔偿请求时，应立即通知保险人，保险人全程参与被保险人与患者的调解，未经保险人书面同意，被保险人作出的任何承诺、给付、赔偿，保险人不受其约束。原告与患者达成调解协议并未通知被告参与调解，故被告不受该调解的约束。其次，保险条款第二十三条约定了被保险人向保险人请求赔偿时应提交的单证材料，除保险单正本外，还应提供：1.被保险人及相关责任人的资格、执业证明及两者的劳动关系证明。在保险合同的组成部分“被保险人场所信息”中已列明，原告共有医务人员数119人，护理人员206人，附有人员名单及科室、职称、工号，只有以上列明的人员过失行为造成的患者损害才能列入赔偿范围：2.患者完整的病例资料；3.患者及其代理人的书面索赔申请；4.事故情况说明及赔偿项目清单；5.经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书。经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁定或调解的，应提供判决、裁定文件或调解书。原告提交的调解书是由县医疗纠纷人民调解委员会作出，非县卫生行政部门作出，非有效索赔依据。 综合以上几点，请求驳回原告的诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对永安财保承德支公司承保后向原告发放的医疗责任保险单（保险单后四位0006）和医疗责任保险条款，双方当事人无异议，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人有异议的证据本院审核认定如下：1、郝仕国的证人证言。用以证明原告向被告报险后，证人郝仕国代表被告对索赔资料进行了核查，并把所有的索赔资料报到了上级公司，但是上级公司未发放理赔款，也没有提出明确异议。后被告公司理赔部先后进行了四次调查核实，调查完之后就是让等着以后一次性处理；2、县医院索赔报险登记本，用以证明被告公司人员魏海民签字收取了11份索赔的资料。3、宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会出具的编号为201414医疗事故技术鉴定意见通知书，用以证明本案所涉事故确定是医疗事故，责任方为宽城满族自治县医院。4、人民调解协议书，用以证明原告赔偿的数额。5、刘庆阳的收据和中国农业银行的转账凭证，用以证明刘庆阳收到了县医院的赔偿款；6、原告与河北伸正律师事务所签的授权合同，用以证明代理费的金额。被告提出异议认为：证人证言可以证明医院与患者达成协议时没有保险公司工作人员参与，要是参与了就没有后来省里工作人员走访患者家确定赔款金额等一系列事情。当时报险只需要宽城满族自治县医调委员会和宽城满族自治县卫生局出具的证明为准，但是无论是中医院还是县医院的案件，原告提交的东西都没有宽城满族自治县卫生局的印章，所以不能作为提起诉讼的依据。对证据的真实性和关联性均不认可。该记录没有具体记录报案情况。出险后报案仅仅是理赔的第一项程序，向保险人有效的理赔需要根据保险条款第二十三条约定提交保险中所列的材料。其中魏海民的签字，代理人不了解魏海民是谁，不知道魏海民的身份是什么，原告已经说明12份报险材料都是向郝仕国提供的，现在又说向魏海民提交材料，这是前后矛盾的。并且没有说提交了哪些报险材料。被告代理人认为有效的索赔必须是原告出具书面申请，被告向原告提交接收材料清单。鉴定意见通知书主体和内容不合法，不能作为证据使用。对调解书真实性不存异议，但是不具有合法性，首先内容描述上，在第一页最后一段是不具有合法性的，在院方不认为自己有错的情况下，应该由双方委托相关鉴定机构对医疗事件的发生原因进行鉴定，医疗纠纷调解委员会不能认定医院过错。所以这个协议不能作为申请理赔的依据。另外在保险条款第二十一条中已经明确约定，这个调解意见书是在公司没有参与的情况下做出的，是不能作为理赔的依据。对其证据真实性没有异议。对刘庆阳的收据和中国农业银行的转账凭证真实性没有异议。原告与河北伸正律师事务所签的授权合同不能证明原告已经实际支出的代理费用，没有发票证明。刘庆阳是因为交通事故住院，属于源发的骨折，并且没有提供手术记录及术前的影像资料，并不能证明骨折是手术造成的。并且该事故已由交通事故中的保险公司进行了赔付，所以我公司不应该再赔付。本院综合原、被告的当庭陈述、永安财产保险股份有限公司医疗责任保险单、医疗责任保险条款的内容认为，郝仕国作为永安财保承德支公司的业务人员，其行为能够代表承德支公司。保险事故发生后，被告永安财保承德支公司的业务人员魏海民、郝仕国代表公司实施了收取索赔材料、参与调解等行为，其间、之后被告均未对代收材料提出任何异议，庭审中被告质证认为宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会不具备鉴定资质，该质证意见本院不予认可。综上所述，1-5号证据具备证据的真实性、合法性、关联性，本院对原告出具的1-5号证据予以采信。被告对6号证据提出异议，认为仅凭授权合同无法证明代理费用已实际发生，结合原、被告的当庭陈述及《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十七条的规定，本院认为被告方的异议成立，原告提供的6号证据不能实现其证明目的。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告宽城满族自治县医院于2013年11月27日向被告永安财保承德支公司投保医疗责任保险，被告永安财保承德支公司承保后向原告发放医疗责任保险单（保险单后四位0006）和医疗责任保险条款。医疗责任保险单载明：投保人、被保险人均为宽城满族自治县医院，主险名称为基本险，累计赔偿限额为2000000.00元、每次事故赔偿限额为200000.00元、每人赔偿限额为200000.00元、每人法律费用赔偿限额为30000.00元，保险期间12个月，自2013年11月28日零时起，至2014年11月27日二十四时止，索赔方式为期内索赔制。特别约定：1.投保人与被保险人已收到本保险条款：对于保险条款尤其是责任免除部分，投保人及被保险人已熟知并认可，在收到本保险单三日内无异议，视为接受本公司保险合同。2.投保人在保险期间起期以后交付保险费的，本公司自收到保险费次日零时起承担保险责任，保险期限止期不变。3.本保险每人医疗责任赔偿限额为20万元。4.本保单没有追溯期。5.保险人全程参与被保险人与患者的调解及处理过程，非经保险人书面同意，被保险人做出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定；不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。6.按照保险人要求理赔资料齐全后，结案时间不超过保险届满之日第365日。7.被保险人按保险人要求报送索赔材料后，保险人一个月内给付赔付资金到位，保险人如拒赔或延期赔付，必须向被保险人书面说明原因。8.保险人在赔付被保险人医疗事故时，被保险人需提供：卫生行政部门出具的医疗责任认定书、中华医学会鉴定书、司法医学鉴定书中的其中一项即可赔付。9.本单仅承担《医疗事故条例》中列明的属于医疗事故造成的损失。10.本单适用的条款永安财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》。核保：高雨柯制单：邹庆伟经办：郝仕国。《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》规定：“……第三条在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担经济赔偿责任的以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。1.医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；2.医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务，造成患者损害的；3.因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿的……第四条保险事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用（以下简称施救费用），保险人也负责赔偿。保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，本保险也负责赔偿。……第二十六条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其代理人与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。……第二十七条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，在医疗责任赔偿限额之外计算，但不得超过本保险单中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。” 2014年5月13日，患者刘庆阳因车祸致左侧股骨干粉碎性骨折来原告处住院，患者在手术时原告操作不当致使患者左侧股骨颈骨折。2014年8月13日，经宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定原告负事故主要责任。事故发生后，原告宽城满族自治县医院向被告进行了报险，被告工作人员郝仕国、魏海民代表公司对保险事故进行了查勘，并于2014年8月14日收取了关于刘庆阳与宽城满族自治县医院医疗事故索赔材料，郝仕国、魏海民将索赔材料进行核查后报给了上级公司。2014年8月14日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解给付患者70000元赔偿，被告永安财保承德支公司工作人员郝仕国在场参与了调解。永安财保河北省公司理赔部先后四次对涉案事故进行了调查核实，并于2017年与宽城满族自治县医院协商就县医院于保险期间内发生的所有保险事故统一赔付，但双方就赔偿数额未达成一致意见。被告永安财保承德支公司至今未发放理赔款，也未对原告提交的索赔材料提出书面异议。 本院认为，原告宽城满族自治县医院与被告永安财保承德支公司之间订立的医疗责任保险合同合法有效。涉案医疗事故发生在保险期间，受害方亦在保险期间内向原告提出索赔，故原告在赔付受害方后要求被告承担保险责任合法有据。被告主张原告未向其提供报险材料，且涉案医疗事故认定主体不适格，但综合县医院索赔报险登记本及涉案医疗责任保险的经办人郝仕国的证人证言等证据可以证实原告方向被告方提供了报险材料，其中包括郝仕国代表被告参与下的原告与受害人达成的人民调解协议且已实际履行完毕的材料，被告方未在合理期限内要求原告方补充材料、也未对医疗事故责任认定主体提出异议。原告报险后，被告未按照合同约定在收到原告方提交的索赔材料后一个月内给付赔付资金，亦未向被保险人书面说明原因，应视为被告对原告报险材料的认可。原告方在2017年与被告协商无果的情况下提起诉讼并未超过诉讼时效，原告要求被告依据人民调解协议确定且实际履行的赔款金额给付保险金的诉讼请求符合保险条款规定，本院应予支持。关于原告要求被告承担代理费的请求，根据《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条、第二十七条关于法律费用的规定，原告方需要举证证明保险事故发生后，在诉讼前原告方已经经保险人书面同意支付法律费用并且保险费用已经实际发生，但原告方未能提出相关证据加以证明，应当承担举证不能的法律后果。因此，原告方要求被告承担代理费的诉讼请求本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十六条第一款、《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告永安财保承德支公司于本判决生效后十日内支付原告宽城满族自治县医院保险理赔款70000元。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1690.00元，由被告永安财保承德支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。 审 判 长  李玉富 审 判 员  柳秀山 人民陪审员  侯欣利 二〇一八年三月二十日 书 记 员  王兴硕 附页 一、相关法律规定： 1、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 第二十六条第一款人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 2、《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。 3、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。 二、如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，副本二份，上诉于承德市中级人民法院。如果在法定期限内不提交上诉状及预交上诉费，此判决即发生法律效力。 三、判决发生法律效力后，当事人应在法律文书规定履行期间的最后一日起计算，在二年内向本院申请执行，如在法定申请执行期限内不申请执行，则视为放弃申请执行权，本院不再给予执行。