湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂05民终254号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部，住所地宜昌市沿江大道80-A号。统一社会信用代码91420500557027710R。负责人：刘鑫海，系公司经理。委托诉讼代理人：胡朝阳，湖北普济律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：向长平，男，1967年4月25日出生，汉族，黄花磊鑫石材厂职工，住宜昌市夷陵区。委托诉讼代理人：王玉林，宜昌市中信法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：覃婷婷，女，1990年5月7日出生，汉族,建筑行业资料员，住枝江市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部（以下简称中财保宜昌市分公司营业部）因与被上诉人向长平、覃婷婷机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市夷陵区人民法院（2017）鄂0506民初1426号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中财保宜昌市分公司营业部上诉请求：一、请求二审法院依法撤销一审判决第一项、第二项判决内容；二、请求依法改判中财保宜昌市分公司营业部在交强险、商业险范围内赔偿向长平各项损失共计145402.44元（不服金额共计14043.06元）。三、由覃婷婷承担上诉费用。事实和理由：一审法院对于中财保宜昌市分公司营业部应当赔偿的医疗费数额认定错误。中财保宜昌市分公司营业部不是直接侵权人，中财保宜昌市分公司营业部作为一审被告参加本案的审理是基于中财保宜昌市分公司营业部与车主覃婷婷签订的保险合同，该保险合同是双方真实意思的表示，且不违反法律强制性的规定，对双方当事人有约束力，应当受到法律的保护，向长平能够从中财保宜昌市分公司营业部处获得的保险金额的多少完全依赖于保险合同中所规定的内容，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”以及《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”之约定，同时，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条“同时投保机动车造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任……（二）不足部分，由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿”之规定，对于向长平的医疗费，应当严格按照中财保宜昌市分公司营业部与车主之间的保险合同的约定进行赔偿，也就是按照国家基本医疗保险的标准核定后进行赔偿，同时，中财保宜昌市分公司营业部提交的由投保人签名的《机动车保险/机动车交通事故责任强制保险投保单（正本）》、《机动车辆保险投保单附件（特别约定内容）》、《客户权益保障确认书（车险）》等证据证实中财保宜昌市分公司营业部依法对投保人就上述条款进行了提示和明确说明。因此上述“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗药品目录的赔偿金额”的条款合法有效，中财保宜昌市分公司营业部按照宜昌市基本医疗保险药品目录的相关规定，对核减金额14043.06元的医疗费用不应承担赔偿责任。根据中财保宜昌市分公司营业部对向长平提交医疗费清单，核减的书面清单已经提交法院，但是一审法院判决中财保宜昌市分公司营业部赔偿全部的医疗费，于法无据。向长平辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。覃婷婷辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。向长平向一审法院提起诉讼请求：一、判令中财保宜昌市分公司营业部、覃婷婷赔偿向长平损失共计138192元（伤残赔偿金54102元、住院伙食补助费1890元、后续治疗费20000元、误工费45000元、护理费10800元、交通费1000元、精神抚慰金3000元、鉴定费2400元）。二、本案诉讼费由覃婷婷承担。一审法院认定事实：2016年8月5日14时40分，向长平驾驶鄂Ｅ×××××号二轮摩托车由宜昌市夷陵区东湖大道往梅子垭方向行驶，途径梅子垭村路段时与被告覃婷婷驾驶的鄂Ｅ×××××号小轿车发生碰撞，造成向长平受伤及车辆受损的交通事故。后，向长平被送往宜昌市第一人民医院住院治疗，共住院63天，出院诊断为：1、左股骨干骨折；2、左胫骨平台骨折。向长平出院后经法医鉴定为10级伤残，后续治疗费20000元，误工日为300天，护理时间120天。该案发生后经交警部门认定，覃婷婷负该次事故全部责任，向长平无责任。覃婷婷在中财保宜昌市分公司营业部处购买了交强险和商业险。覃婷婷称其已垫付住院期间医疗费41255.59元，出院复查费用2006.4元，护理费3410元，交通费1150元，向长平车辆修理费1300元。中财保宜昌市分公司营业部垫付医疗费10000元。一审法院认为，覃婷婷、中财保宜昌市分公司营业部承认向长平在本案中主张的事实，故对向长平主张的事实予以确认。庭审中，向长平同意将覃婷婷已垫付的费用纳入一并调整。经庭审质证，一审法院对事故损失，依法核定如下：1、向长平住院期间医疗费及出院复查费合计53261.99元，向长平提供了出院记录、检查报告、长期医嘱单及发票，可以证明向长平伤情及支付的医药费，予以认定。2、向长平请求伤残赔偿金54102元（27051元/年×20年×10%），向长平提供的鉴定意见书已确认十级伤残，故认为系数按10%来计算符合规定。同时，向长平提供户口簿证明向长平为非农户口，应按城镇标准来计算残疾赔偿金，对向长平此项请求予以认定。3、向长平主张后期治疗费20000元、误工费45000元（300天×150元/天）、护理费10800元（120天×90元/天）。向长平主张的赔偿标准不合理之处，予以调整。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工，误工时间可以计算至定残前一日。确认向长平误工时间为216天（受伤之日起至定残前一日即186天，加上后期取内固定产生误工时间30天），向长平主张误工费按150元/天计算，并提供劳动合同书及工资报销花名册，一审法院认为不足以证明向长平工资标准，应按制造业标准即123元/天计算，向长平误工费应认定为26568元（216天×123元/天）。向长平请求护理费10800元，一审法院认为护理天数应为93天（住院63天加上取内固定30天），并按照行业标准计算，认定为8323.5元（93天×89.5元/天）。后续治疗费认定为20000元，覃婷婷提供宜昌市第一医院诊断证明书证明向长平后续治疗费为15000元，一审法院认为鉴定意见书证明力大于诊断证明书，故对此项证据不予采信。4、向长平主张住院伙食补助费1890元、交通费1000元、精神抚慰金3000元、法医鉴定费2400元，车辆修理费1300元，符合法律规定，予以确认。事故总损失确认为171845.5元。覃婷婷称其已经垫付49122元，因其中700元交通费没有证据证明其已垫付，对其已垫付费用认定为48422元，中财保宜昌市分公司营业部已经垫付10000元。中财保宜昌市分公司营业部辩称医疗费需要核减，一审法院认为，处理医保标准条款首先要区分“范围”和“标准”这两种不同的概念，“超过基本医疗保险用药范围”不同于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，而不是对超范围之外的费用一律不予赔付。因此，保险人对超标准用药承担相应举证责任，即需要在医保药品名录中找出与自费药功用、疗效相类似的药品，并需对疗效、功用、价格等举证证明，但中财保宜昌市分公司营业部未提供相应的证据予以佐证，故其辩解理由不成立，不予采信。鉴定费2400元根据保险合同约定，由覃婷婷负担。综上，向长平因交通事故受伤，覃婷婷应该予以赔偿。因覃婷婷车辆在中财保宜昌市分公司营业部投有交强险和商业险，中财保宜昌市分公司营业部应根据保险合同承担保险责任。基于前述理由，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、中财保宜昌市分公司营业部向向长平支付113423.5元（171845.5元-10000元-48422元，总损失171845.5元扣除保险公司垫付10000元，扣除覃婷婷垫付48422元）。限判决发生法律效力后三十日内履行完毕。二、中财保宜昌市分公司营业部向覃婷婷支付46022元（48422元-2400元，覃婷婷垫付48422元，扣除应由其支付的鉴定费2400元）。限判决发生法律效力后三十日内履行完毕。二、驳回向长平的其他诉讼请求。一审判决同时决定，一审案件受理费1191元（已减半），由覃婷婷负担。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为：《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，由此可见，不能简单的将超过基本医疗保险医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药和治疗范围。据此，保险人依法负有证实其拒赔的医疗费用系属超过同等疗效医保内的费用，具体而言，即保险人需要举证证实其拒赔部分不仅属于非医保范围治疗费用，而且该部分费用中已经扣除比照医保内同类医疗费用。且在此基础上保险人还应当证实其拒赔的医疗费用中涉及的用药与治疗不具有正常治疗的合理性和必要性，系属过度医疗。具体到本案，中财保宜昌市分公司营业部以“超范围”抗辩，仅仅简单将超过基本医疗保险范围的医疗费用予以扣减，不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条立法本意，未尽到法律要求的举证责任。因此，本院对中财保宜昌市分公司营业部要求核减非医保用药费用的上诉请求不予支持。综上所述，中财保宜昌市分公司营业部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部负担。本判决为终审判决。审判长  朱红洲审判员  刘 俊审判员  聂丽华二〇一八年三月二十日书记员  张 娟