山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终10851号上诉人（原审被告）：胶州市里岔镇卫生院。法定代表人：宋金来，院长。委托诉讼代理人：吕洪坤，山东万绥律师事务所律师。上诉人（原审被告）：胶州市里岔镇河北村村民委员会。法定代表人：许文林，村主任。委托诉讼代理人：于海涛，山东中信德律师事务所律师。委托诉讼代理人：王琪盟，山东中信德律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩廷来。委托诉讼代理人：张峰，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。上诉人胶州市里岔镇卫生院（以下简称里岔镇卫生院）、胶州市里岔镇河北村村民委员会（以下简称河北村村委）因与被上诉人韩廷来医疗损害责任纠纷一案，不服山东省胶州市人民法院(2015)胶民初字第2422号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月27日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷审查，本院认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，决定对本案不开庭审理，并于2018年1月19日、2018年3月22日组织当事人进行了证据和事实核对，上诉人里岔镇卫生院的委托诉讼代理人吕洪坤、上诉人河北村村委的委托诉讼代理人于海涛、王琪盟、被上诉人韩廷来的委托诉讼代理人张峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。里岔镇卫生院上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人不承担向韩廷来支付164523.39元，并驳回对上诉人的诉讼请求或发回重审；上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决事实认定不当。中大法鉴中心（2017）医鉴字第Y0921号、第L58292号鉴定意见书均不能作为本案定案依据。中大法鉴中心（2017）医鉴字第Y0921号鉴定意见书存在重大瑕疵。鉴定书是受人民法院的委托进行的医疗损害鉴定，但该鉴定书却作出了伤残等级和误工期限的鉴定结论。同时鉴定书参照适用工伤标准是错误的，××致残标准》评定其伤残，该鉴定书载明鉴定的受理日期为2017年1月12日，根据《人体损伤致死程度分级》规定，该标准已适用，故该鉴定意见书适用的法律依据不足。中大法鉴中心（2017）医鉴字第Y0921号鉴定意见依据不足。首先该意见参照适用了广东省高级人民法院的规定，不适用于本案。其次该鉴定书没有充分考虑韩廷来之前曾有原发性高血压和脑梗塞情况，单纯认定腔隙性脑梗塞的发生与河北村卫生室的治疗存在因果关系。上述两份鉴定书关于参与度的处理，没有充分考虑基层医疗机构（村卫生室）的主要职能是面向基层群众提供最基本的公共卫生医疗项目实际情况，且没有考虑本地的实际情况。根据庭审调查，韩廷来主要是××高血压导致腔隙性梗塞和脑出血，对其伤残和愈后均影响重大。即使按照该鉴定书，也认为胶州市里岔镇河北村卫生室（以下简称河北村卫生室）的过错参与度21%-40%，而一审法院却单纯的采用其参考建议而不考虑实际情况认定河北村卫生室对其医疗行为承担40%是严重错误的。2、一审判决支持韩廷来的赔偿项目没有依据或明显超出相关规定。一审判决支持韩廷来的营养费和交通费没有依据。按照一审判决，营养脑的药物和营养费是两个不同概念，且没有医疗机构出具的诊断意见和相关支出凭证。医疗费中已经医保核销的部分没有扣除。一审判决支持的精神抚慰金，即使按照一审认定的鉴定书，河北村卫生室承担次要责任，且考虑到韩廷来自身疾病和河北村卫生室主要承担基本的公共卫生职能的特点，应当不予以支持。一审支持的其他项目也没有依据或者明显不合常理。3、一审判决上诉人承担责任事实认定和适用法律错误。河北村卫生室是由河北村村委组建，所有权性质是村集体所有，法定代表人也由河北村村委村主任担任，故河北村卫生室完全为河北村村委下设的独立承担责任的机构并自行管理。上诉人并非河北村卫生室开办的单位，仅限于受胶州卫生行政主管部门的委托进行业务指导和行政管理。上诉人与河北村卫生室无任何经济上的利益往来，不承担该河北村卫生室的民事法律责任。河北村卫生室注销是基于自身原因，以自己名义提出申请，上诉人仅作为行政管理方办理相关手续而不是以上诉人名义注销其登记，其注销并不影响其自身权利和义务的承担，即由开办单位进行处理。一审判决混淆行政管理的职能关系，即上诉人作为上级行政业务主管部门审核同意其注销也产生于行政法上的范畴，是具体行政登记行为，而且也只是初步审核，本身不产生民事法律责任，最终的审批机关是胶州市卫生和计划生育局，对行政登记行为不服可以通过行政诉讼等渠道解决。一审认定的事实和判决结果相互冲突。韩廷来针对里岔镇卫生院的上诉辩称，该河北村卫生室是里岔镇卫生院管理房屋装修，使用里岔镇卫生院的病历模板，设备和医疗器械全部由里岔镇卫生院提供，药品账目和资金由里岔镇卫生院同一管理，工资由里岔镇卫生院发放，里岔镇卫生院在河北村卫生室设农村医疗合作报销站点，里岔镇卫生院存在业务管理和审批注销的职能，形式上河北村卫生室是里岔镇卫生院的一个综合科室体现。应由里岔镇卫生院承担相应的民事责任。河北村村委针对里岔镇卫生院的上诉辩称，同意韩廷来的答辩意见，应由里岔镇卫生院承担赔偿责任。理由是：1、里岔镇卫生院上诉理由中的第1、2项关于原判认定事实不当的意见，河北村村委赞同。2、里岔镇卫生院上诉理由中第3项，依据不足，应予以驳回。河北村卫生室与韩廷来之间不存在医疗关系，因韩廷来是在里岔镇卫生院在河北村所设立的医疗站医疗，河北村卫生室已经在2012年村镇医疗一体化改革中已经停业，由里岔镇卫生院将三个村的河北村卫生室医务人员纳入到里岔镇卫生院管理，并委派在河北村设立的卫生站点工作。该医疗站点是负责三个村的医疗，是里岔镇卫生院的分支机构，其人员、医药器械、药品、医疗业务、收支、工资均由里岔镇卫生院统一管理，所以，本案医疗过错是发生在里岔镇卫生院河北村医疗站点，与已经停业的河北村卫生室无关。2015年11月河北村卫生室注销时，由里岔镇卫生院注销的，河北村村委未出具任何的注销手续，也与河北村村委无关。河北村村委上诉请求：撤销原审判决，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；一审、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审判决没有客观全面的查明事实，河北村卫生室是由许文林、孙某设立，上诉人只是作为村级组织配合申请办理医疗机构手续给盖了章。2012年在政府要求村镇医疗一体化管理后，里岔镇卫生院将上诉人、前观音堂村、里岔村三个村的卫生室停业，将该三个村的医疗业务全部转到里岔镇卫生院在河北村设立的医疗站点。该站点隶属于里岔镇卫生院，负责周边村庄的医疗工作，该站点行政管理由里岔镇卫生院负责，收支财务由里岔镇卫生院的周某负责，医务人员有孙某（原河北村卫生室医生）、周兆顺（前观音堂村卫生室医生）、刘方敏（原里岔村卫生室医生），该医疗站点的处方、病历都是里岔镇卫生院的处方、病历、其医疗业务、药械、收支和人员工资均由里岔镇卫生院管理和负责。河北村卫生室2015年10月18日注销是里岔镇卫生院注销的，上诉人没有出具任何注销手续。2、原判认定事实错误。原判认为上诉人是河北村卫生室的设置单位，应对河北村卫生室造成他人损害承担连带责任，河北村卫生室在本案审理期间注销，上诉人应承担赔偿责任，上诉人认为该事实认定依据不足、是错误的，因为，河北村卫生室2012年停业，医疗业务已经转入卫生院在该村设立的医疗点，本案发生在2014年11月，是在卫生院的医疗站点发生，赔偿责任应由相应的医疗机构即里岔镇卫生院负责，与上诉人无关。河北村卫生室的注销是里岔镇卫生院的行为，里岔镇卫生院应该为其注销行为负责，原判让上诉人负责无道理。退一步讲，里岔镇卫生院在河北村设立的医疗站点是三个村的医务人员加上里岔镇卫生院的人员组成，如果让上诉人承担该医疗过错责任，那么其余两个村也应承担责任，由此也可说明，原判让上诉人在本案承担责任是理法不通的。再退一步讲，原判认定上诉人与里岔镇卫生院承担本案的医疗过错赔偿责任，不但依据不足，且未分清比例，这笼统的判决于法无据。原判对精神损害抚慰金的认定也依据不足，根据本案医疗过错40%参与度的鉴定结论及相关司法解释，精神抚慰金3万元的认定明显过高。3、原判判决上诉人在本案承担赔偿责任依据不足，显失公平。本案是里岔镇卫生院在河北村设立的医疗站点对被上诉人造成损害，河北村卫生室早在2012年即停业，且注销行为系里岔镇卫生院所为，在此情形下判令上诉人承担赔偿责任，明显依据不足且显失公平。韩廷来针对河北村村委的上诉辩称，根据卫办农卫发2010第48号文和青卫农社字2010第34号文规定，河北村卫生室设定应当由能够独立承担民事责任的单位或个人按照医疗机构管理条例和医疗管理条例实施细则有关规定申请。一审已经查明河北村卫生室由河北村村委组建，所有权性质为村集体所有，法人为河北村村委主任。河北村村委存在行政上的管理职能，也应就本案承担相应法律赔偿责任。里岔镇卫生院针对河北村村委的上诉辩称，对河北村村委要求里岔镇卫生院承担责任的部分不认可，意见同其上诉理由第3条。河北村卫生室是由河北村村委设立，行使隶属管理关系，独立承担责任。里岔镇卫生院受卫生局委托，是行政行为。河北村村委是河北村卫生室的组建机构，河北村村委对河北村卫生室行使隶属管理权。韩廷来向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项经济损失2万元。2、诉讼费用由被告承担。后在庭审中增加诉讼请求为：1、被告赔偿原告伤残赔偿金86251.20元，护理费11621.98元，误工费11621.98元，医疗费用19120.8元，住院伙食补助费2640元，营养费2000元，交通费8000元，住宿费680元，病历复印费3.2元，针灸治疗费6204元，精神损害抚慰金50000元，共计198143.16元。2、鉴定费、诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年11月13日下午，原告因身体不适到河北村卫生室治疗，河北村卫生室的医生在没有了解病史，没有查体，没有书写病历的情况下，直接对患者进行所谓通血管输液治疗。在治疗过程中，原告头痛、头晕、左侧肢体活动不灵。后经胶州市人民医院和青岛大学医学院附属医院住院治疗，诊断为脑出血、高血压，现仍遗留失语和无法正常进食功能损害。原告认为，河北村卫生室应当对原告的病情承担相应责任。被告里岔镇卫生院和河北村村委应当承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：2014年11月12日，原告韩廷来到河北村卫生室诊治，测量血压为BP180/120mmHg的情况下，予0.9%NS250ml、血塞通0.3g,5%GS250ml、香丹30ml静脉滴注及依那普利1盒，5mg口服。2014年11月13日下午四时，原告到河北村卫生室输液，输液时未进行体格检查，按照11月12日的用药继续滴注。第一瓶输到一半时，因河北村卫生室寒冷，原告带着输液针等回家继续输液，输液完毕时间在下午六时至六时半。2014年11月13日20时38分，原告在胶州市中心医院住院治疗，入院诊断为：1、脑出血（右基底节区）；2、××（3期，极高危组）；3、腔隙性脑梗塞；4、继发性癫痫？原告由此支出挂号费、磁卡费、诊疗费10元。原告在胶州市中心医院住院一天后，于2014年11月14日，转到青岛大学附属医院治疗，诊断为:1、脑出血；2、高血压。原告在青岛大学附属医院住院治疗11天，于2014年12月25日出院，支出医疗费27644.3元。后原告又分别于2015年4月15日至2015年5月12日和2015年5月12日至2015年6月5日在青岛大学附属医院住院治疗两次，入院诊断均为：脑出血。分别支出医疗费9708.57元和10400.14元。另外，原告于2016年1月15日在胶州市人民医院支出诊查费、就诊卡费4.5元。原告于2015年3月在胶州市中心医院支出病历复印费8元。在一审法院审理过程中，原告于2015年8月31日申请对河北村卫生室书写的病历中周兆顺的签名是否为本人书写进行鉴定，经一审法院委托青岛青大司法鉴定所鉴定，因河北村卫生室不到鉴定部门办理司法鉴定手续，青岛青大司法鉴定所于2015年10月20日退案。后河北村卫生室认可该病历系一人抄写，其中的一名大夫替另一名大夫签的名字。原告申请对其伤残等级和河北村卫生室实施的医疗活动是否存在过错，过错与患者损害之间的因果参与度进行鉴定。一审法院分别委托青岛万方医学司法鉴定所、青岛正源司法鉴定所鉴定，原告陈述11月13日下午4时去河北村卫生室打吊瓶，带着吊瓶回家打，输液过程中发生脑出血；河北村卫生室出具司法鉴定陈述意见称：韩廷来系本村村民，出租车司机，2014年11月13日上午因到黄岛出车，于中午12时30分许才到该所就诊，头晕症状明显改善继续给予输液治疗，于下午3时自行驾车离开。因此青岛万方医学司法鉴定所、青岛正源司法鉴定所分别予以退案。其后，原告申请对河北村卫生室针对原告的治疗行为是否存在过错与患者损害之间的因果参与度，以及原告伤残程度、护理依赖程度和护理人数、误工期进行鉴定。经一审法院委托中山大学法医鉴定中心鉴定，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心[2017]医鉴字第Y0921号鉴定意见书。该鉴定意见书出具鉴定意见为：河北村卫生室对韩廷来的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人目前后果存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，其过错参与度为40%左右。原告支出鉴定费用11100元。中山大学法医鉴定中心于2017年9月18日作出中大法鉴中心[2017]临鉴字第L58292号鉴定意见书。该鉴定意见书出具鉴定意见为：1、韩廷来符合职工工伤五级伤残；2、韩廷来的误工期评定为180日。原告支出鉴定费用1700元。一审法院认为,关于原告的损失：根据法院委托中山大学法医鉴定中心于2017年9月15日作出的中大法鉴中心[2017]医鉴字第Y0921号鉴定意见书，鉴定意见书认为河北村卫生室对韩廷来的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与被鉴定人目前后果存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，其过错参与度为40%左右。因此确认河北村卫生室对原告造成的损失承担40%的责任。原告主张按照农村居民标准赔偿伤残赔偿金为215628元（17969元×20年×60%），计算方式符合法律规定，予以支持。原告主张误工费和护理费按照2016青岛市在岗职工平均工资主张，被告里岔镇卫生院对误工费和护理费的计算标准有异议，认为应按照农村居民标准计算。经中山大学法医鉴定中心做出的鉴定意见，原告韩廷来的误工期为180天，诉讼中河北村卫生室认可原告系本村村民从事出租车司机行业，故根据实践中的交通运输行业标准，因此原告按照2016年青岛市在岗职工平均工资主张误工费29054.96元（58917元÷365天×180天），予以支持。原告未提交护理人员从事行业及工资收入等有效证据，因此原告主张护理费29054.96元（58917元÷365天×180天），计算标准过高，应按照护工的标准90元/天为宜，原告共计住院时间为65天，即5850元（90元/天×65天）；超出部分，不予支持。原告提交了相关住院发票和诊疗费发票，欲证明原告因本次事故支出医疗费47767.51元。被告里岔镇卫生院对数额无异议，但是认为从费用报销单可以看出原告支出的医药费已经由医保统筹报销的数额应当一并扣除。对此一审法院认为医疗费用系原告的实际支出，原告主张符合事实和法律依据，对原告的损失予以认可，确认原告支出医疗费用47767.51元。原告主张住院伙食补助费6600元（100元/天×66天），因原告住院的实际天数共计65天，计算为6500元（100元/天×65天）。原告主张营养费3000元，虽被告里岔镇卫生院不认可，但根据原告脑损伤的实际病情，原告系脑出血导致五级伤残，出院医嘱口服营养脑细胞的药物，因此原告主张的营养费损失，酌情支持2000元。原告主张交通费20000元，并提供了相应的交通费单据。一审法院认为，根据原告伤情及其治疗情况、鉴定需要，经审查原告能够并且已经向一审法院提交的实际支出的飞机票、火车票等费用已达10298.5元，故将交通费酌情调整为15000元。原告主张住宿费1700元，并提供了相应的住宿费发票。因原告该项支出合理，且提供了正规住宿费发票，予以支持。原告主张支付病历复印费8元，被告里岔镇卫生院不认可，因该项费用系原告的实际支出，予以支持。原告主张针灸治疗费15510元，因该项主张原告未能提供相应的治疗发票，亦未能提供该项治疗必要性的相关证明，对原告的该项主张不予支持。原告主张鉴定费用12800元，该项费用系原告的实际支出，予以支持。以上费用合计336308.47元（伤残赔偿金215628元+误工费29054.96元+护理费5850元+医疗费47767.51元+住院伙食补助费6500元+营养费2000元+交通费15000元+住宿费1700元+病历复印费8元+鉴定费12800元），应由河北村卫生室承担40%的赔偿责任，数额为134523.39元。原告主张被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元，一审法院认为原告在河北村卫生室处治疗导致五级伤残，河北村卫生室的医疗行为给原告造成了精神损害，被告应支付精神损害抚慰金，但原告主张过高，酌情将精神损害抚慰金数额调整为30000元。本案关于责任承担的主体：被告河北村村委是河北村卫生室的设置单位，所有制形式属于集体，因此被告河北村村委对河北村卫生室的对外造成他人损害的行为应当承担连带责任，鉴于河北村卫生室在本案审理期间注销，因此被告河北村村委对韩廷来的损失应当承担赔偿责任。被告里岔镇卫生院系河北村卫生室的上级主管部门，在河北村卫生室设立时报批的上级业务主管部门验收评审意见栏中的基础设施、人员资质验收评审合格后，于2008年4月22日经胶州市卫生和计划生育局批准设立；且2015年11月18日在本案审理期间，被告里岔镇卫生院同意，并上报胶州市卫生和计划生育局，以乡村医生年龄过大退出镇村一体化管理为由，将河北村卫生室注销，因此，被告里岔镇卫生院对河北村卫生室的对外造成他人损害的行为应当承担连带责任，即被告里岔镇卫生院对原告韩廷来的损失，应当承担赔偿责任。判决如下：一、被告河北村村委、里岔镇卫生院赔偿原告韩廷来各项经济损失共计134523.39元。二、被告河北村村委、里岔镇卫生院赔偿原告精神损害抚慰金30000元。三、上述一、二项合计164523.39元，由被告河北村村委、里岔镇卫生院于判决生效后十日内付清。四、驳回原告韩廷来的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4465元，由原告韩廷来负担874元，由被告河北村村委、里岔镇卫生院负担3591元。本院二审期间，上诉人里岔镇卫生院围绕上诉请求依法提交如下证据：1、2018年1月19日注销证明一份，拟证明河北村卫生室申请注销并于2015年12月23日注销完毕。2、2015年8月10日孙某申请退出乡村医生的申请书；3、里岔镇卫生院准许孙某和周兆顺退出乡医队伍的证明。4、青岛农村商业银行股份有限公司胶州里岔支行出具的“关于里岔镇乡村医生资金发放证明”、胶州市卫生和计划生育局出具的“关于河北村卫生室情况的说明”，胶州市卫生局出具的胶卫医字（2013）28号文件、青卫农社字（2013）24号文件，胶卫医字（2013）96号文件，拟证明河北村卫生室与里岔镇卫生院没有隶属关系，只是业务指导和监督，根据胶卫医字（2013）28号文中的规范管理要求，里岔镇卫生院进行六统一一体化管理。96号文工作目标、内容、人员配备、规章制度等只是对青岛市文件进一步的规定。里岔镇卫生院没有给河北村卫生室人员发放工资，只是拨付基本公共卫生项目经费和基本药物补贴。本院组织当事人对上述证据进行了质证：韩廷来质证认为，对前3份证据真实性没有异议，对河北村卫生室注销事实没有异议，从申请书可以看出河北村卫生室的上级领导有里岔镇卫生院和河北村村委，里岔镇卫生院和河北村村委都盖章同意申请，由此看出，河北村卫生室是一体化管理，同是受二上诉人的管理。对证据4中3份文件的真实性没有异议，但对证明事项有异议，根据24号文第4页载明河北村卫生室使用药品由里岔镇卫生院统一配送，第5页河北村卫生室由里岔镇卫生院实施六统一，说明河北村卫生室是由里岔镇卫生院直接领导关系，全面负责河北村卫生室的业务和管理。根据第96号文第2页最后一行，说明里岔镇卫生院对河北村卫生室职业人员具有直接的聘用、考核管理职能，对资金发放证明真实性、合法性都不予认可，因为该证明的印章形式不合法，上面盖的是业务公章系银行柜台办理业务专用章，其出具的证明效力不合法，且证明事项超出银行业务范围，至于工资是否代表资金实际用途，银行没有审查义务，也无权证明。工资是否代表实际用途需要里岔镇卫生院通过其他证据证明，如社保、工资发放证明。对情况说明的真实性、合法性不予认可，河北村卫生室由河北村村委组建，管理由卫生局委托的说法与之前3份文件相矛盾，需要上诉人明确该说明是卫生局什么部门、经办人是谁，并请经办人携带相关调查文件向法院出庭作证。上诉人里岔镇卫生院应说明河北村卫生室工作人员的工资由谁发放。河北村村委质证认为，对证据1注销证明真实性没有异议，注销时间、手续其不知道，都是里岔镇卫生院办的。对证据2的退出申请书和一体化医疗站点是两回事情，村民必须到里岔镇卫生院或站点治疗才能参加农村合作医疗。河北村卫生医疗站点是3个村组成的，是里岔镇卫生院设立的。对证据3退出证明是里岔镇卫生院出具的，真实性没有异议，是否退出是里岔镇卫生院决定，与河北村村委无关。对证据4中的3个文件河北村村委表示其并不知情，即便存在也不能证明里岔镇卫生院的主张。24号文件载明建设的河北村卫生室不是村的河北村卫生室，本案事发地点是医疗站点。里岔镇卫生院没有根据该文件建设新的河北村卫生室。河北村卫生室是否是里岔镇卫生院的应当以证据为准，应当看财务、人员管理。对资金发放证明真实性、合法性不认可，业务章不合法，银行不能对资金用途进行说明。对情况说明真实性、合法性均不认可，该文件与上述3个文件相矛盾，河北村村委原下设的河北村卫生室在2012年已经停业了，涉案的河北村卫生室是3个村的，情况说明上没有签发人，不符合常理。本院对以上证据作如下认定：针对上诉人里岔镇卫生院提交的证据1、2、3，韩廷来及河北村村委对证据的真实性均无异议，本院对该三份证据的真实性予以认定，证据4中的胶卫医字（2013）28号文件、青卫农社字（2013）24号文件，胶卫医字（2013）96号文件真实性予以认定。上诉人河北村村委提交如下证据:1、周某、孙某、周兆顺的工资明细，拟证明是里岔镇卫生院发放工资。2、申请证人孙某、周某出庭作证，拟证明是在里岔镇卫生院的治疗下发生事故。2012年河北村卫生室关闭，里岔镇卫生院下设医疗站点，应当由里岔镇卫生院承担责任。3、河北村卫生室收费收据（加盖“镇村一体化河北村中心卫生室”公章），拟证明被上诉人是在该河北村卫生室治疗疾病，该河北村卫生室属于里岔镇卫生院的门诊部，费用也是里岔镇卫生院收取。4、周某的社保明细一份，拟证明周某是里岔镇卫生院的工作人员，曾到河北村卫生室收取费用。本院组织当事人对上述证据进行了质证：上诉人里岔镇卫生院质证认为，对证据1，青岛农村商业银行股份有限公司胶州里岔支行出具的“关于里岔镇乡村医生资金发放证明”、胶州市卫生和计划生育局出具的“关于河北村卫生室情况的说明”，可以证明发放的不是工资；对证据2认为，证人与河北村村委有利害关系。一体化管理是不存在的。证人陈述与一审查明事实部分相互矛盾。对证据3的真实性不予认可，该收据的抬头是河北村卫生室，即使是真实的，也与里岔镇卫生院无关，河北村村委认为有权掌管该凭据，涉案河北村卫生室撤销后，河北村村委有监管权限，可以证实河北村卫生室还是由河北村村委管理。孙某的工作地点就是河北村卫生室，河北村村委无证据证明医疗站点的存在和场所使用，且该证据的时间是2015年与本案无直接关系。对证据4不予认可，要求法院依法核实。被上诉人韩廷来质证认为，对证据1没有异议，一审已经落实；对证据2认为，证人证言基本证明一体化管理和里岔镇卫生院管理职能。对证据3认为，被上诉人韩廷来是2014年11月在河北村卫生室治疗的，应提交该时间段的收据。对证据4要求法院核实。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2008年4月12日和2013年4月18日医疗机构申请执业登记注册书载明河北村卫生室设置单位是河北村村委，法定代表人村主任许文林，主要负责人孙集中，所有制形式集体。2015年11月18日医疗机构申请注销登记注册书载明医疗机构河北村卫生室，法定代表人村主任许文林，主要负责人孙集中，所有制形式集体，三份登记注册书的登记号均为PDY00339237028112D6001。说明上诉人河北村村委主张的医疗站点就是河北村卫生室，被上诉人韩廷来就是在河北村卫生室进行的治疗。根据文件精神，里岔镇卫生院对包括河北村卫生室在内的辖区卫生室实施“六统一”（统一规划布局、统一业务管理、统一人员培训、统一药品管理、同意绩效考核、统一补助标准）一体化管理。乡村医生实行聘用制，卫生院建立乡村医生人事档案、对其聘用、考核、奖惩等情况建档管理。社保查询表和证人证言可以证明周某曾是里岔镇卫生院的工作人员，安排在河北村卫生室负责药品、器械管理和统一收费。在孙某的银行卡历史交易明细中，注明了交易类型为“工资”，对方户名为“待转代发补贴款项”，2015年7月以后为“待转代发工资”。本院对里岔镇卫生院向周某发放工资、对孙某待转代发补贴、工资款项的事实予以确认。一审判决查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据上诉人的上诉与被上诉人的答辩，本案二审争议的焦点是：1、一审法院认定韩廷来的相关经济损失是否合理。2、河北村卫生室注销之后，其权利和义务的承继主体是谁。焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。具体到本案，上诉人里岔镇卫生院主张中大法鉴中心（2017）医鉴字第Y0921号、第L58292号鉴定意见书不能作为本案定案依据，该鉴定经过正当的检验过程，两份鉴定意见也是针对不同的鉴定要求做出的，不存在参与度和伤残等级的混同的问题。另外，《人体损伤致死程度分级》规定针对的是2017年1月1日以后发生的伤害，本案医疗损害发生在2014年11月，××致残标准》评定伤残正确。上诉人里岔镇卫生院对该鉴定意见没有提供足以反驳的相反证据和理由，一审法院采信其证明力正确，并采纳鉴定意见中建议40%的过错参与度适当，据此认定韩廷来的相关经济损失依据充分，本院予以支持。关于营养费、交通费和精神抚慰金的认定问题。一审法院根据韩廷来脑损伤的实际病情，脑出血导致五级伤残，出院医嘱口服营养脑细胞的药物，酌情支持营养费损失2000元。根据韩廷来伤情及其治疗情况、鉴定需要，参考实际花销将交通费酌情调整为15000元。鉴于韩廷来五级伤残，河北村卫生室的医疗行为给韩廷来造成了精神损害，酌情将精神损害抚慰金数额调整为30000元，均是适当的，本院予以支持。焦点二，河北村村委是河北村卫生室的设置单位，为河北村卫生室提供场所，河北村卫生室的所有制形式是集体，因此河北村卫生室受河北村村委管理，河北村村委应承担对河北村卫生室注销之后的财产清算的主体责任，并代表河北村卫生室对外行使权利、履行义务，如申请保险理赔、对外赔偿等。里岔镇卫生院不仅对河北村卫生室实施“六统一”一体化管理职责，还对乡村医生聘用、考核、奖惩等情况进行建档管理，而且对河北村卫生室进行统一收费、统一配备和使用基本药物，并且对河北村卫生室的硬件配置、工作人员待转代发补贴、工资款项。对河北村卫生室的医疗人员的诊疗水平负有业务指导职责，对河北村卫生室的医疗人员的诊疗过错进行惩戒。说明里岔镇卫生院不仅是上级行业主管单位，而且是河北村卫生室直接业务管理单位。河北村村委和里岔镇卫生院均是河北村卫生室的管理人，在河北村卫生室注销之后，里岔镇卫生院作为直接上级业务主管单位，应和河北村村委共同对河北村卫生室行使清算主体职责，共同对外承担责任。一审法院认定两者共同承担赔偿责任正确。里岔镇卫生院和河北村村委上诉主张各自均不承担赔偿责任的理由不成立，本院不予采信。综上，里岔镇卫生院和河北村村委的上诉请求均不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下:驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8330元，由上诉人胶州市里岔镇卫生院负担4165元，由上诉人胶州市里岔镇河北村村民委员会负担4165元。本判决为终审判决。审 判 长  鲁 宇审 判 员  杨海东审 判 员  于水清二〇一八年三月二十八日法官助理  吕 菲书 记 员  刘云龙书 记 员  李 勇