吉林省辽源市龙山区人民法院民 事 判 决 书（2018）吉0402民初60号原告：吴艳辉。委托代理人：宋淑荣，辽源市龙山区南康法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司。法定代表人：万峰，董事长。委托代理人：闫丁，新华人寿保险股份有限公司吉林分公司职员。原告吴艳辉诉被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告吴艳辉及委托代理人宋淑荣、被告保险公司委托代理人闫丁参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴艳辉起诉称：2015年9月至2016年1月，原告在被告处投保健康无忧C款重大疾病保险合同，在2016年8月原告因感冒后打针，经查患上尿毒症，在法定时间内原告通知被告出险要求按照保险合同理赔24万元。被告通知原告透析3个月以后再理赔。原告已经透析三个多月，被告以各种理由为由拒赔。2016年期间，原告在被告处担任保险代理人时被告要求原告做身体全面健康检查后才上岗，原告健康合格后才上岗工作，被告拒绝理赔的理由没有法律依据，双方多次理赔协商未果，原告患病需要大量的医药费用，故诉至法院。诉讼请求：一、请求人民法院判令被告依照保险合同约定理赔给原告24万元；二、诉讼费用由被告承担。被告保险公司答辩称：被答辩人申请理赔疾病为投保前疾病导致，根据保险合同，保险人有权不给付保险金，请求法院驳回原告的诉讼请求。被答辩人为投保前过敏性紫癜等多项病史，违反如实告知义务，被保险人分别于2015年9月2日、10月31日、11月1日，2016年1月1日向我公司投保四份保险，但原告于2015年3月18日入住辽源市矿业集团总医院，出院诊断为过敏性紫癜（混合性），辽源市中医院2016年8月26日入院病历记载继往病史记载，继往过敏史继往过敏性紫癜病史一年，可知被保险人投保前因过敏性紫癜入院治疗，被保险人对投保告知第15条，在过去5年内，您是否除告知以外的情况入院治疗或被医生建议住院治疗或因疾病连续服药超过一个月，进行询问时被答辩人予以否认，因此原告是故意投保前病史，不如实告知。被答辩人违反如实告知义务，根据合同约定和法律规定，答辩人有权解除保险合同，不予支付保险金。根据新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款第7条规定，脱保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否承保或提高保险费率，本公司有权解除保险合同。根据中华人民共和国保险法16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人情况提出询问的，投保人应如实告知，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。原告入职我公司业务员，对其体检并不免除原告如实告知义务，因合同具有相对性，原告的体检是针对其入职，并不是针对保险合同成立，综上，被答辩人投保前疾病未如实告知，不属于保险公司责任，根据保险合同和保险法相关规定，我公司不应给付保险金，请求驳回原告的诉讼请求。在当庭质证过程中，原告向本院提交如下证据材料：1.保险合同1份，证明原告于2015年10月31日在被告处投保重大疾病保险合同。被告对真实性及证明问题均无异议。2.收据4份，证明原告分别于2015年9月2日、10月31日、11月1日，2016年1月1日在被告投保四份健康无忧重大疾病保险。被告对真实性及证明问题均无异议。3.辽源市矿医院病历，证明2015年3月18日原告入院被诊断为过敏性紫癜，经治疗后好转。被告对真实性无异议，对证明问题有异议，该病历时间是2015年3月18日，是在第一份保单投保前。原告因过敏性紫癜入院，病历未显示其是因海鲜过敏入院，入院后尿常规提示、尿蛋白、尿潜血2+，出院注意事项定期复查肾功及尿常规，证明本次入院对肾已有损害。本次出院建议转入上级医院诊治可知其出院时未痊愈。4.辽源市第二医院检验报告单、体检报告各一份，证明原告的身体状况和健康不存在重大疾病。被告对真实性无异议，对证明问题有异议，该报告单只检验血结果，未对肾功及尿蛋白进行检验，原告所患疾病为肾病，此报告单不能证明原告不存在投保前疾病。体检报告真实性无异议，但该体检报告对泌尿生殖系统未检验，无法查证其检验时肾功能是否正常。5.银行流水1份，证明2015年10月份原告在被告处领取工资。也证明原告的身体状况符合被告入职标准。被告对真实性无异议，但一份银行流水无法证明原告身体状况且原告入职我公司所做的体检与投保所需要的体检不一致，体检不免除原告的如实告知义务。6、理赔决定通知书一份，证明原告投保合同生效期限内原告患有重大疾病申请，被告理赔。被告对真实性无异议，但因原告投保前疾病未如实告知，经我公司查勘调查后其投保时不符合我公司承保条件，因原告未如实告知，本次我公司不予理赔。被告保险公司向本院提交如下证据材料：1.电子投保书、投保申请确认书、保险单、签收回执各4份，证明原告向我公司投保4份保险，保险金额共计24万元，我公司在承保前对被保险人身体健康及疾病状况向投保人进行书面询问，对于告知第15条在过去5年内您是否上述告知情况以外的疾病入院治疗或者被医生建议住院治疗或因病连续服药超过一个月，原告均予以否认。原告对真实性无异议，但认为原告不存在15项隐瞒如实告知的事项。2.业务员告知书、人身保险投保提示书各4份，证明原告为经保监局备案的业务员，可以以保险代理人身份进行展业，本案所涉4份保单均为原告自行承保，业务员为原告自己，原告对保险条款及投保流程充分了解熟知。原告无异议。3.索赔申请书1份，证明原告因肾病向我公司申请理赔。原告于2016年8月26日入院，因原告所申请理赔疾病有透析90日后才能确定我公司承保的重大疾病，8月26日后顺延90日也就是2016年11月24日原告才符合重疾理赔申请理赔条件，我们不清楚日期是不是我公司人员签写的。原告有异议，我2016年8月26日因肾病住院并打电话报险申请理赔，被告通知我透析90日后申请理赔。11月份把资料给的被告，申请理赔时不让我自己签日期，申请理赔日期不是11月24日。有长春吉大一院诊断证明原告病情已经是重大疾病。保险条款是保险公司格式条款。原告诊断出来后就告知被告理赔。在一个月内答复原告。4.辽源市矿医院病历1份，证明原告2015年3月18日因过敏性紫癜入院治疗。辽源市中医院病历1份，根据该病历中继往病史记载，原告继往过敏性紫癜病史一年，原告投保时未向我公司如实告知。原告有异议，在矿医院时孩子在哺乳期，建议用中药治疗，在中医院治疗后过敏性紫癜就好了，不存在隐瞒病情的事实。5.新华人寿保险股份有限公司个人保险基本条款1份，根据保险合同第7条约定，原告投保前疾病未如实告知，我公司有权解除保险合同，不予理赔。原告认为该条款属于格式条款，原告投保时不存在电子保单15项中的任何一项，不存在原告隐瞒病情的事实。6.健康无忧B款重大疾病保险条款、健康无忧C款重大疾病保险条款各1份，证明原告向我公司申请理赔疾病为重大疾病第6条，终末期肾病此疾病需达到尿毒症期，经诊断后已经进行至少90天规律性透析治疗或实施肾脏移植手术方符合重大疾病理赔条件。原告有异议，原告购买的健康无忧险有省级医院诊断，申请理赔时应及时给予赔付，被告让原告透析三个月延误原告最佳治疗时间。经审理查明：原告吴艳辉分别于2015年9月2日、10月31日、11月1日及2016年1月1日在被告保险公司投保四份健康无忧重大疾病保险，保单号分别为887218545928、887254150500、887255051772、887276293155，交费期间均20年，被保险人均为原告本人，合同成立后，原告按照约定交纳了保险金。保险金额共计240000.00元。2016年8月26日，原告因病到辽源市中医院就诊，经诊断为“慢性肾功能不全，尿毒症期（肾终末期疾病）”。原告向被告提出关于“重大疾病”的索赔申请。被告于2016年12月15日作出了理赔决定通知书，以原告有既往病史，投保时故意不如实告知为由，对原告的申请不予理赔，并解除主险合同并不退还保险费。另查明，原告于2015年3月18日入住辽源市矿业集团总医院，经诊断为过敏性紫癜（混合性），2015年3月23日出院。2015年6月，原告担任被告保险代理人，应被告要求，原告对身体健康检查合格后上岗工作。在原告签署的上述投保单中，销售人员均为原告本人。本院认为：本案系人身保险合同纠纷，原告在被告处投保的四份重大疾病保险合同，是双方的真实意思表示，未违反相关法律法规的强制性规定，本院予以确认。原告2015年3月患有过敏性紫癜（混合型），2016年8月被诊断为患有慢性肾功能不全，尿毒症期（肾终末期疾病），可以确定原告在投保前所患疾病与原告申请理赔的疾病不属于同一疾病，被告认为原告申请理赔疾病为投保前疾病导致，保险人有权解除合同不予理赔的抗辩理由，本院不予采信，被告应给付原告240000.00元的重大疾病保险金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司在本判决生效后七日内给付原告吴艳辉保险金240000.00元。案件受理费2450.00元由被告新华人寿保险股份有限公司负担。如果被告未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审判员  付丽梅二〇一八年三月一日书记员  丁 宁