浙江省宁波市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙02民终294号上诉人（原审原告）：钱露蓉，女，1985年10月25日出生，汉族，住宁波市鄞州区。委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：宁波市鄞州人民医院。住所地：宁波市鄞州区中山东路346号、百丈东路***号。法定代表人：陆勤康，该院院长。委托诉讼代理人：毛清旭，浙江和义观达律师事务所律师。委托诉讼代理人：张志伟，浙江和义观达律师事务所律师。上诉人钱露蓉因与被上诉人宁波市鄞州人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市鄞州区人民法院（2017）浙0212民初2135号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷和询问当事人，事实已核对清楚，决定径行判决。本案现已审理终结。钱露蓉上诉请求：撤销（2017）浙0212民初2135号浙江省宁波市鄞州区人民法院民事判决，并予以发回重审；或在上诉人保留误工费、护理费、营养费、伤残赔偿金、医疗依赖费、残疾器具费等诉权的前提下，予以改判并支持上诉人一审提出的87210元医疗费、2000元交通费、35000元律师费、50000元精神损害抚慰金等诉讼请求。事实与理由：上诉人在剖宫产手术过程中，强烈感受剧痛并大叫、挣扎，随后被医生注射药物后失去知觉。术后不久发生持续性头痛，并在围手术期内发生严重的脑出血和并发脑癫痫。之后，为查明上诉人脑出血是否存在自身原因，各大医院穷尽了一切手段：其中根据被上诉人病历显示，上诉人既往体健，“否认高血压、糖尿病”，2014年5月13日入院查体BP不高（106/66mmHg），可基本排除其在生产时存在因子痛前期/子痫并发脑出血之病因；宁波市医疗中心李惠利医院选择性脑血管造影未见有血管动静脉畸形、海绵状血管瘤等；宁波市人民医院开颜术后也未见有组织病理如是否显示脑血管增生、扩张，管腔粗细不均，壁厚薄不均等畸形血管特征，故目前资料可以排除上诉人因血管畸形并发脑出血的发病因素；此外，从被上诉人及外院病历包括血液化验报告等资料分析，尚无证据证明上诉人患有血液系统疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等诱发妊娠后脑出血的高危因素存在。因此上诉人发生脑溢血只能是被上诉人实施了不当诊疗行为导致。一、本案被上诉人的诊疗行为中手术麻醉环节及围手术期内存在下列严重过错：1.被上诉人未履行谨慎注意义务，违规未给上诉人麻醉前用药，造成上诉人剖宫产术中的镇静镇痛及麻醉效果严重降低。麻醉前用药是必不可少的麻醉前准备，因此手术前必须按常规使用，这样才能预防和减少麻醉药不良反应。根据中华医学会编著的《临床诊疗指南一麻醉分册》第三章麻醉前用药的强制性规定：“部位麻醉应在术前晚口服地西泮或咪达唑仑，术前一小时肌注苯巴比妥或哌替啶或吗啡等镇静、催眠或镇痛药”。核对被上诉人的《长期及临时医嘱》、《麻醉前访视单》、《鄞州人民医院麻醉记录单》及其它所有的病历，均未发现给上诉人麻醉前使用过上述药物。因此被上诉人此节严重违反上述国家强制性诊疗指南，并且属于侵权责任法第五十四条及第五十八条第一款规定的侵权行为，被上诉人依法应赔偿上诉人的损失。2.被上诉人对上诉人实施了“活杀式”的剖宫产，直接造成上诉人术后持续头痛引发高血压性脑溢血。根据《手术记录》记载手术起始时间为9时25分，《鄞州人民医院麻醉记录单》记载的麻醉起始时间为9时25分，麻醉和剖宫产同时进行，可以推断医生是在麻醉药物没有起效之情况下，对上诉人进行的剖宫产是“活杀式”的剖宫产，且证据确凿。此节被上诉人明显违反诊疗常规，构成侵权责任法第五十四条、第五十七条、第五十八条第一款规定的侵权行为，依法应承担赔偿责任。3.术后至出院期间，对上诉人的生命体征没有任何记载，属于只重视新生儿不重视母体的认识错误，同样违反诊疗常规，构成侵权责任法第五十八条第一款规定的侵权行为。4.病历显示，上诉人术后持续三天头痛，被上诉人明知上诉人术后持续头痛，会引发高血压，而高血压会导致脑溢血，却疏忽对上诉人术后包括血压指标在内的生命体征的观察并过早让上诉人出院，造成上诉人出院后即发生脑溢血。此节被上诉人未防范的疏漏同样构成侵权责任法第五十八条第一款规定的侵权行为。以上证明被上诉人在术前用药、术中麻醉药物是否起效、术后生命体征观察不当及提前安排出院等方面存在明显的诊疗行为过错，而且上述过错与上诉人现有的损害后果之间存在直接的因果关系。凭疼痛会造成血压升高，血压升高会造成脑溢血这些生活常识就能判断。二、但是，本案的问题还有，被上诉人还明显存在下列与上诉人损害后果有直接法律上推定因果关系的过错：1.手术起始时间已无法查清。《手术记录》明明白白记载的手术起始时间9时25分，被上诉人在宁波市医学会鉴定及一审庭审中均认为是笔误，且宁波市医学会及一审法院判决均异口同声认定系笔误，造成上诉人无话可说。但对上述笔误所作的解释，被上诉人、宁波市医学会、一审法院又异口同声认为《鄞州人民医院麻醉记录单》上记载的手术起始时间是正确的。可是该记录单上记载的手术起始时间却是9时40分（也有人认为是9时30分），那么就产生了一个悖论：无论是9时40分还是9时30分，手术起始时间均晚于《手术记录》及《新生儿出生记录》上载明的新生儿出生时间9时27分。剖宫产手术新生儿出生在前，手术在后，这是完全不可能的。因此，宁波市医学会关于《手术记录》上的手术起始时间是笔误，《鄞州人民医院麻醉记录单》上手术起始时间是正确的鉴定意见是完全错误的。问题是上诉人在一审指出了这一点，一审原主审陈法官接受了上诉人的意见，提起了重新鉴定和委托鉴定机构进行文证审查，这个正确的查案方向被替换后的主审法官刻意改变了，而且其明知上诉人当庭同样提出了《鄞州人民医院麻醉记录单》上记载的手术起始时间晚于新生儿出生时间，却仍采信宁波医学会这一错误鉴定意见，上诉人认为这不是依据事实在断案，完全是在办人情案。2.麻醉方法或方式、追加硬膜外麻醉药物及浓度无法查清。根据《鄞州人民医院麻醉前访视单》、《手术记录》、《鄞州人民医院麻醉记录单》记载，本案剖宫产使用的麻醉方法或方式为腰麻（或称椎管内麻醉）。上述麻醉前访视单提示，计划用腰麻方式麻醉。上述记录显示有关腰麻的说法均来自于一个叫丁一的医生的记载。但是，关于腰麻、硬膜下联合麻醉的记载，本案中除了一审法院认定的产妇术后评估表（有四个人确认）、费用清单（一个人确认）记载外，还有手术当天上午10时一名护士在《护理记录单》记载：“腰硬联合麻醉下行剖宫产”。一审法院最终认定本案的麻醉方法为腰麻，同时又认定腰麻+硬膜外联合麻醉是笔误，我们来对比一下，关于腰麻的记载均来源于丁一医生的记载，而关于本案实际为腰麻+硬膜外联合麻醉的记载却有六个不同的医护人员签名确认，这一比六的情况下（还没考虑上诉人指控的说法），一审法院竟然枉顾事实，特别是费用清单第三页第17行列明椎管内麻醉一次，单价405元；第18行联合或复合麻醉加收68元。如此清晰的账单加价记载、众多医护人员的确认、上诉人的指控，综合起来的证据形成的举证优势，却抵不过来源于丁一医生一个人的关于腰麻的说法，而且为什么联合麻醉是笔误，连合理的解释都没有，就一口认定，这完全不是依事实在断案，只要对上诉人有利的病史记载，一审法官均予以认定笔误，上诉人认为一审判决未体现法治精神，对上诉人缺乏公正、公平。此节证明宁波医学会关于麻醉方式、用药浓度等符合规范，完全是彻头彻尾的谎话。需要指出的是，认定联合麻醉为笔误，主要是为掩盖麻醉未起效问题。判决书P5倒数第四行引用宁波医学会的答复意见为：“临床上选择腰麻后，如果麻醉效果不佳，可备用硬膜外联合麻醉”。这段文字揭示或等于承认了麻醉效果不佳，也就是没有起效。一审判决刻意认定联合麻醉为笔误，不仅仅是为了逃避麻醉效果不佳或没有起效的问题，而是回避以下两个问题：第一，回避手术医生没有探查麻醉是否起效，就直接对上诉人实施了剖宫产的问题。第二，回避了联合麻醉中，追加的硬膜外麻醉的药物是什么名称，以及该药物浓度是什么的问题。由此，我们可以分析一下可能存在的原因：被上诉人根据麻醉前访视单计划使用腰麻的方式进行麻醉，但是由于麻醉和手术同一时间进行，或可能麻醉虽然在前，但医生操作失误，麻醉注射发生移位（未注入到蛛网膜下腔）造成麻醉药物尚未起效，而手术医生疏忽，在操作中未检测产妇麻醉部位麻醉药物是否已经起效就直接进行剖宫产，且由于产妇在“活杀式”剖宫产下疼痛难忍，医生当即追加了硬膜外麻醉，而且药物的浓度可能不是常规用量，因此手术医生、麻醉医生，对手术记录、麻醉记录进行了未如实记载，而且故意使用不规范的手术起始时间的标记方法，对一些必须记载的内容，如本案中追加的麻醉药物名称、浓度以及产妇在术中是否发生特殊情况，以及离开手术室的状态等等均未作出记载，其目的是掩盖手术真相。在被上诉人无法作出合理解释的情况下，基于证据规则必须认定上诉人的指控事实成立；或者因为被上诉人根本就没有记载,造成本案中的麻醉方式及追加麻醉后的麻醉药物名称及浓度已无法查清。此节，因其未如实记载，构成侵权责任法第五十八条规定的侵权行为。3.《鄞州人民医院麻醉记录单》合法性、真实性、完整性缺失，充分说明了肇事者的违法行为状态，即不可能通过自己的书写将自己明知的违规事实予以如实记载。（1）合法性缺失。被上诉人书写的《鄞州市人民医院麻醉记录单》“格式”及“书写内容”不符合现行“《麻醉记录单》（中华人民共和国卫生行业标准WS329-2011）”标准样式及书写要求。（2）真实性缺失。3.2.1、《鄞州人民医院麻醉记录》中关于麻醉方式为“腰麻”的记载与该院多份多个医护人员记载的病史及收费明细表列明的麻醉方式存在多处不一致（不再赘述）。3.2.2、收缩压、舒张压和心率数据造假。《鄞州人民医院麻醉记录》中所记录的术中生命体征模糊不清，各时间点收缩压、舒张压和心率等均近似于一水平线上，显著违背一般的麻醉常识，反映出记录者根本未如实记录术中实际发生的情况。（3）完整性缺失。《鄞州人民医院麻醉记录》中主要或关键内容全部缺失，造成检材的完整性受到严重影响，具体如下：3.3.1、手术开始时间关键标记“⊙”缺失；3.3.2、麻醉期间有无发生并发症、突发情况等关键内容全部缺失；3.3.3、麻醉期间患者氧合、血液氧合、通气、循环、心电图等应当连续监测的指标全部缺失；3.3.4、患者术中生命体征模糊不清、离室时状况记录内容缺失；3.3.5、麻醉期间追加硬膜外麻醉药品具体用法、用量、用药浓度等主要内容全部缺失；3.3.6、产妇离开手术室后转入病房直到出院，期间血压、心率等主要监测指标全部缺失。此节，针对检材缺失，一审法院委托的浙江大学司法鉴定中心在回函中特别指出被上诉人没有作出合理解释，且认为委托法院认定《鄞州市人民医院麻醉记录单》原件的真实性与鉴定材料的真实性是不同的两个概念，由此鉴定机构根据《司法鉴定程序通则》规定，作出不能受理结论。而一审法院断章取义，完全颠倒了该鉴定机构不予受理鉴定的本意。除了上述断章取义外，需要指出的是，一审法院在判决书主文中还出现了较多的文字及认定事实错误，列举如下：（1）一审判决在主文中P2第8行：“次日，被告在腰麻麻醉下行子宫下段剖宫产术”。这其中的腰麻麻醉方式，无论在原告的起诉书以及庭审中，上诉人均没有在事实和理由中有这种说法。（2）一审判决书P3认定事实一节第二行“在腰麻下行子宫下段剖宫产”。此处认定的腰麻事实错误。（3）一审判决书P3认定事实第三行“术后一般情况可，未诉明显不适”，这与该页认定事实一节，第六行认定的产后头痛三天存在明息矛盾。（4）一审判决书P5第7行“而产妇术后评估表和费用清单记载有联合麻醉”。漏记了手术当天10时40分护理记录明确记载“腰硬联合麻醉下行剖宫产手术”。（5）一审法院引用的宁波市医学会相关的鉴定意见及答复意见，明显不符合事实。而事实是，被上诉人对已记载的部分内容，做了未如实记载。此外根据卫生部制定的麻醉记录单国家标准，在被上诉人应当记录而发生没有记录的现象，造成了麻醉关键内容或涉及本案争议焦点的内容大量缺失，鉴于一审判决书此类谬误实在太多无法一一列举。卫生部及中华医学会的相关诊疗指南明确指出，麻醉不当可以引起高血压，而高血压是脑溢血的主要原因。本案中除了麻醉不当的问题外，还存在“活杀式”剖宫产的问题，而“活杀”必然引起剧烈的疼痛，并导致脑溢血的发生。之所以延迟发生，是因为后补的麻醉药物起了一定的作用，但毕竟在麻醉药物药性退去后上诉人一直头痛不断，且由于被上诉人对上诉人术后包括血压在内的生命体征疏于观察记录，并且过早让上诉人出院，最终导致了上诉人在围手术期内发生了脑溢血。上诉人认为，被上诉人的过错及损害事实十分清楚，即便由于鉴定材料的缺失及被上诉人故意对病历作未如实记载，同样也可以推定其构成举证不能，因为浙大司法鉴定中心明确指出了被上诉人对上诉人提出的麻醉记录大量内容缺失没有作出任何合理解释，这也是鉴定意见的结论，一审法院不仅无视，而且没有节制盲目采信十分错误的宁波市医学会的鉴定意见及其回函，并拒绝上诉人关于经济损失范围的鉴定申请，完全是无视被上诉人构成侵权责任法第五十四条、第五十七条、第五十八条规定的侵权行为造成上诉人现有的损害后果，无论从事实，还是法律层面上，一审判决上诉人败诉都缺乏依据。需要指出的是，上诉人不是因为患病就医，而是因为生育孩子以产妇的身份遭受如此侵权，并遗留腿脚不便和严重的脑癫痫发作，这样严重的伤残是无法承受的，因此恳请二审法院的法官，排除干扰，依法作出经得起历史检验的判决。宁波市鄞州人民医院辩称，请求二审驳回上诉，维持原判。钱露蓉向一审法院起诉请求：1.宁波市鄞州人民医院赔偿医疗费75663.52元、救护车费160元、以及截至2016年1月康复治疗费自负部分11377.48元，共计87210元（住院伙食补助、营养费、残疾赔偿金等其他各项费用待三期及医疗依赖鉴定后一并提供）；2.宁波市鄞州人民医院赔偿精神损害抚慰金50000元。审理中，钱露蓉第一项诉讼请求增加律师费35000元、交通费2000元。一审法院认定事实：2014年5月13日，钱露蓉入住宁波市鄞州人民医院待产，次日，在腰麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，娩一成熟女活婴，术后予抗感染等治疗，术后一般情况可，未诉明显不适。2014年5月18日，根据宁波市鄞州人民医院病例记载，钱露蓉各生命体征稳定，子宫复旧良好，恶露量少，腹部切口愈合良，钱露蓉当日出院。2014年5月19日，钱露蓉因“产后头痛3天，晕厥一次伴左侧肢体偏瘫”再次入住宁波市鄞州人民医院，查体：神志清，面部痛觉左侧较右侧稍减退，鼻唇沟左侧稍浅，伸舌偏左，左侧巴氏征阳性，初步诊断：1.多发性脑出血；2.蛛网膜下腔出血；3.继发性癫痫。查头颅CT平扫报告：右侧额顶叶及左侧顶叶多发出血灶；蛛网膜下腔出血等。入院后予德ＸＸ针、氯硝安定针联合控制癫痫，予止血、护脑、脱水等治疗。2014年5月20日，钱露蓉出现言语稍含糊、左肢体偏瘫、时有恶心呕吐等症状，当日出院转入宁波市第一医院，并于次日全麻下行“开颅去骨瓣减压术，颅内压擦头植入术”。术后出现左下肢肿胀、疼痛。2014年6月1日，复查颅脑CT报告见：右侧额顶叶见大片低密度影，大脑中线结构居中，右侧上颌窦见小液平，颅内高密度影局部消失。2014年6月2日，钱露蓉从宁波市第一医院出院，出院诊断：“右顶叶脑出血；左下肢静脉血栓；吸入性××”。同日，钱露蓉转入宁波市医疗中心李惠利医院行康复治疗，于2014年7月4日出院。入院、出院均诊断为：1.右顶页脑出血开颅术后；2.左下肢静脉血栓形成；3.吸入性××。嗣后，钱露蓉先后在宁波大学医学院附属医院、宁波市康复医院、宁波市第一医院继续进行康复治疗。2014年6月12日，钱露蓉向原江东区人民法院申请对宁波市鄞州人民医院对钱露蓉分娩的诊疗活动是否存在过错，该过错与钱露蓉所患的右顶叶脑出血、左下肢静脉血栓、吸入性××之间是否存在因果关系，以及过错参与度进行司法鉴定。该院审查予以准许，并依法对外委托第三方进行了鉴定。2014年9月26日，宁波市医学会依据法院委托作出《医疗损害鉴定书》，认为：钱露蓉入院后于2014年5月14日行“子宫下段剖宫产术”有指征，手术方式正确，麻醉方式为腰麻，方式选择正确，麻醉药品的用法、用量规范，麻醉后患者生命体征稳定，医方上述处理符合诊疗规范。术后白细胞偏高为剖宫产后产褥期常见的血像征。患者出院后发作晕厥伴左侧肢体偏瘫的原因是其本身脑血管疾病所致，与医方剖宫产手术和麻醉无因果关系。后发生左下肢静脉血栓、吸入性××系脑血管疾病病情发展所致。根据患方提供资料（宁波康复医院疾病诊断证明书），目前患者生命体征稳定，左侧肢体肌力3级。关于患方所诉医方病历问题：医方麻醉记录单上手术开始时间及用药的记录是正确的，手术记录单上的手术开始时间记录有错误，系医方笔误，与患者后果无因果关系。综上，患者目前后果系本身脑血管疾病所致，与医方剖宫产和麻醉无因果关系。2015年5月11日，原江东区人民法院致函宁波市医学会，要求鉴定人员出庭接受质询，如出庭确有困难，则需书面反馈以下问题：1.本次专家类别选择是否有误；2.鉴定结论是否考虑术前麻醉实际起效问题，以及该问题对鉴定结论的影响；3.关于麻醉方式，手术记录及麻醉记录均为“腰麻”，而产妇术后评估表及费用清单记载有“联合麻醉”，是否合规，是否对鉴定结论有影响；4.麻醉记录单是否填写规范，是否影响鉴定结论；5.鉴定结论“患者目前后果系本身脑血管疾病所致，与医方剖宫产和麻醉无因果关系”的依据。2015年7月6日，宁波市医学会针对上述5点复函原江东区人民法院：1.鉴定选取鉴定科专家神经内科2人、神经外科2人、麻醉科1人符合《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》，且抽取鉴定专家方案已由患方代表在2014年9月18日签字确认；2.根据手术麻醉记录单记载，麻醉用药为0.5％布比卡因，剂量2.0ml，符合麻醉常规用药规范。患者手术前、手术中的呼吸、心率等生命体征均平稳，提示麻醉已经实际起效，手术正常进行。该问题对鉴定结论无影响；3.临床上选择腰麻后，如果麻醉效果不佳，可备用硬膜外联合麻醉，故患者“腰麻”及“联合麻醉”的麻醉方式均符合《产科麻醉临床指南》。按手术记录单及麻醉记录单记载，患者术中麻醉效果佳，故术中未追加硬膜外联合麻醉，医方术后评估表及费用清单中记载有“联合麻醉”系病历书写错误，但与患者后果无因果关系。不影响实体鉴定结论；4.麻醉记录单的填写，包括用法、用量的填写、麻醉起始时间的标注、检测内容等均正确无误，不影响实体鉴定结论；5.根据病历记载，患者在剖宫产手术麻醉期间血压、呼吸、心率等生命体征平稳，不足以导致脑出血，患者出院后发生昏厥伴左侧肢体偏瘫为产妇本身脑血管疾病（右额顶叶脑出血）所致，即产妇出院后发作脑血管疾病与医方剖宫产手术和麻醉无因果关系。2015年9月7日，钱露蓉向原江东区人民法院申请对以下事项进行鉴定：1.宁波市鄞州人民医院对钱露蓉的整个诊疗过程是否存在过错；2.钱露蓉的损害后果与宁波市鄞州人民医院的诊疗过失之间是否存在因果关系；3.若存在因果关系，宁波市鄞州人民医院是否对钱露蓉的损害后果承担责任，承担何种责任；4.对过错参与度进行鉴定。该院以摇号方式确定鉴定机构为浙江大学司法鉴定中心。2015年11月30日，浙江大学司法鉴定中心致函原江东区人民法院，要求该院核查并质证《鄞州人民医院麻醉记录》的真实性、合法性、完整性，否则将无法开展下一步鉴定工作。同日，原江东区人民法院复函浙江大学司法鉴定中心，告知：“…对麻醉记录的真实性、合法性及完整性组织双方重新质证，现已质证完毕，本院认为因医院提交有麻醉记录原件，对真实性应予认定，但麻醉记录的记载是否违反国家强制性规定，以及钱露蓉提出的缺失内容是否与其损害后果间存在因果关系，如果存在因果关系，其过错程度如何，这些问题需要贵单位进行审查认定”。2015年12月10日，原江东区人民法院组织双方当事人对《鄞州人民医院麻醉记录》的真实性、合法性、完整性进行质证。钱露蓉对该麻醉记录的真实性、合法性及完整性均有异议，认为格式及书写内容不符合卫生部颁布的麻醉记录单标准样式及书写要求。其次，记载的真实性也存疑。麻醉前访视单记载的麻醉方法为椎管内麻醉，护士记录的产妇术后剖宫产评估表中又记载为腰硬联合麻醉。宁波市鄞州人民医院费用清单记载椎管内麻醉一次，联合或复合麻醉加收一次，据此，宁波市鄞州人民医院实施的应该不是腰麻。再次，麻醉单完整性缺失，术前用药无记载，术中、术室情况以及钱露蓉血压、脉搏等生命指标未能完整记录。综上，钱露蓉认为案件鉴材大量内容缺失、不真实，无法导入实体鉴定。宁波市鄞州人民医院对《鄞州人民医院麻醉记录》的真实性、合法性、完整性均予以认可。2016年1月21日，浙江大学司法鉴定中心复函原江东区人民法院，认为：1.双方当事人对《鄞州人民医院麻醉记录》的真实性、客观性存在针锋相对的异议，且未查见法庭对此争议质证且取得明确一致性意见的资料；2.据送鉴材料显示，案件已经行二次医疗损害鉴定。在钱露蓉对鉴定结论提出异议的情况下，未见鉴定人出庭质证的资料。本次鉴定提起，宁波市鄞州人民医院明确表示不同意鉴定，法院决定重新鉴定的法律依据材料中并未体现。如果本中心贸然受理重新鉴定，既违反法律法规的要求，又让本中心在程序上冒违规鉴定并遭受当事人驳斥和第三方质疑的风险。鉴于上述情况，本中心决定不予受理。2016年3月21日，钱露蓉向原江东区人民法院提请对《鄞州人民医院麻醉记录》进行文证审查。该院予以准许，并在排除浙江大学司法鉴定中心后，摇号确定由绍兴文理学院司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1.根据现有的麻醉记录能否导入实体鉴定，如不能，写明原因；2.如麻醉记录不符合规范会对麻醉医疗行为与患者现有的损害后果间产生何种影响；3.如可以导入实体鉴定，要求对因果关系及过错参与度进行鉴定；4.对钱露蓉的伤残等级、营养期限、休息期限、护理期限、医疗依赖进行鉴定。2016年6月24日，绍兴文理学院司法鉴定中心，复函原江东区人民法院，称“因鉴定要求超出我中心鉴定范围，根据《司法鉴定程序通则》规定，退回该案”。一审法院认为，钱露蓉因分娩到宁波市鄞州人民医院就医，与宁波市鄞州人民医院间存在医疗服务关系。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应由宁波市鄞州人民医院承担举证责任。根据宁波市医学会司法鉴定中心的鉴定意见及其复函说明，以及浙江大学司法鉴定中心、绍兴文理学院司法鉴定中心给一审法院的复函，无确凿证据证实宁波市鄞州人民医院的分娩诊疗活动与钱露蓉主张的损害后果之间存在因果关系。在该因果关系尚无法确定的前提下，钱露蓉申请对其医疗损害三期及医疗依赖作鉴定，显无必要，一审法院不予准许。钱露蓉申请对麻醉记录单进行文证审查，因宁波市医学会在鉴定中已对麻醉记录单存在笔误进行了说明，认定其与钱露蓉损害之间无因果关系，故一审法院对该申请亦不予准许。浙江大学司法鉴定中心和绍兴文理学院司法鉴定中心不予受理鉴定的理由，分别是“对争议的麻醉记录未取得明确一致性意见”和“鉴定要求超出鉴定范围”，并非宁波市鄞州人民医院未提供相关资料，也并非手术记录存在问题而不能鉴定，因此宁波市鄞州人民医院不应承担举证不能法律后果。但是，鉴于宁波市鄞州人民医院在手术记录单上存在明显的记录瑕疵，从规范医院诊疗行为和避免患者对医务工作者的职业道德产生不必要的质疑出发，并考虑钱露蓉的实际损失，一审法院酌定由宁波市鄞州人民医院对钱露蓉予以适当补偿。据此,一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，作出判决：一、宁波市鄞州人民医院补偿钱露蓉60000元，限于判决生效后十日内付清；二、驳回钱露蓉的其他诉讼请求。一审案件受理费3044元，由钱露蓉负担1744元，由宁波市鄞州人民医院负担1300元。二审期间，上诉人钱露蓉向本院提供一份其在宁波市鄞州人民医院住院病人费用明细清单（复印件），拟证明该费用清单与本案的总的费用清单在5月14日手术当天是追加联合麻醉问题上是一致的，即宁波市鄞州人民医院追加了联合或综合麻醉，并增加收费68元。被上诉人宁波市鄞州人民医院质证认为，对该证据真实性无法核对，且该证据非二审期间新产生的证据，不予认可。本院认为，钱露蓉提供的其在宁波市鄞州人民医院住院病人费用明细清单，在一审审理期间，钱露蓉已向一审法院提供，该证据不能视为新的证据。被上诉人宁波市鄞州人民医院未向本院提供新的证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，根据钱露蓉的上诉请求，本案主要争议焦点是钱露蓉发生脑溢血是否是宁波市鄞州人民医院实施了不当诊疗行为所导致。针对本案争议焦点，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”本案中，宁波市鄞州人民医院对钱露蓉诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与钱露蓉发生脑溢血之间是否存在因果关系，属于医学领域的专业问题，需要鉴定机构对此作出评判。原审法院根据钱露蓉申请，委托宁波市医学会进行鉴定，宁波市医学会于2014年9月26日作出的《医疗损害鉴定书》，认为患者目前后果系本身脑血管疾病所致，与医方剖宫产和麻醉无因果关系；宁波市医学会于2015年7月6日向原审法院的复函，也明确“即产妇出院后发作脑血管疾病与医方剖宫产手术和麻醉无因果关系。”一审法院认为，无确凿证据证实宁波市鄞州人民医院的分娩诊疗活动与钱露蓉主张的损害后果之间存在因果关系，并无不当。钱露蓉再次向一审法院申请鉴定，委托鉴定单位浙江大学司法鉴定中心和绍兴文理学院司法鉴定中心分别以“对争议的麻醉记录未取得明确一致性意见”和“鉴定要求超出鉴定范围”为由，均不予受理鉴定。因此，导致“不予受理鉴定”的责任并不是宁波市鄞州人民医院单方原因造成的，不应承担举证不能法律后果。一审法院从规范医院诊疗行为和避免患者对医务工作者的职业道德产生不必要的质疑出发，并考虑钱露蓉的实际损失，酌定由宁波市鄞州人民医院对钱露蓉予以适当补偿，并无不妥。综上所述，上诉人钱露蓉的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3784元，由上诉人钱露蓉负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长  徐盛森审判员  曹 炜审判员  周 娜二〇一八年三月十二日书记员  吴佳易