阜新市细河区人民法院民 事 判 决 书(2018)辽0911民初52号原告王某某，女，1998年4月16日生，汉族。委托代理人齐玉阳，系辽宁恒敬（阜新市）律师事务所律师。被告某某公司。负责人白牧，系该公司总经理。委托代理人郭佳妮，系该公司法务。原告王某某诉被告某某公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某某的委托代理人齐玉阳，被告某某公司的委托代理人郭佳妮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告支付意外伤残保险金人民币20000元整；2、请求判决被告支付住院治疗保险金人民币10570.99元；3、本案诉讼费用由被告承担。原告诉讼请求第二项增加4000元，既判决被告支付意外伤害住院治疗保险金总额为人民币14570.99元。事实及理由：原告系原某某学校学生，2016年9月原告在学校投保了“学生团体意外伤害保险”，保险凭证号235****75，保险生效时间为2016年9月1日0时起至2017年8月31日24时止。2016年9月29日原告参加某某学校举办的运动会，参加跳远项目，听到腿部有声响、同时腿部疼痛，到某某甲医院就诊，诊断为右（侧）膝关节前十字韧带完全断裂，后转到某某乙医院治疗。原告住院治疗4天，共支付医疗费人民币25654.49元，其伤情经某某法院委托，某某司法鉴定所作出的（2017）司鉴字第***号司法鉴定意见书，鉴定为伤残等级为十级。被告应当按照保单第一项，幸福守护学生意外伤害保险支付保险金人民币20000元，按保单第3项幸福守护学生住院医疗保险，支付保险金20000元，但被告仅仅支付9429.01元了事。为维护原告的合法权益，诉至法院。被告某某公司辩称：答辩人请求人民法院按照保险合同约定，在保险责任范围内，给付被答辩人意外伤残保险金人民币2000元。请求人民法院驳回其他诉讼请求。1、案件基本情况。2016年9月由投保人宋某某被保险人为原告王某某，在学校投保了“学生团体意外伤害保险”，保险凭证号码：2353773075，保险合同生效时间为：2016年9月1日0时起至2017年8月31日24时止，被保险人于2016年9月29日，在运动会上比赛意外受伤，该意外伤害事故发生在保险合同有效期内。2、被答辩人主张的保险责任范围和保险金额不符合《保险法》第十八条第四款的规定，也不符合保险合同的约定，既无法律依据，也无事实根据。（一）根据《保险法》第十八条第四款的规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。因此，被答辩人错误的把保险合同中约定的最高限额理解为实际应当给付的保险金数额，不符合保险法规定。（二）根据被答辩人提供的保险单中约定，其投保的险种包含一：《幸福守护学生意外伤害保险》，保险责任为意外身故保险金和意外伤残保险金，保额累计为20000元；即最高给付20000元。根据《幸福守护学生意外伤害保险》保险条款第2.3保险责任中，意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）（见保险条款附录）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金＝保险金额（20000元）×伤残等级对应的给付比例。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中约定：将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本案中，根据某某司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，对被答辩人的伤残等级鉴定为十级。根据保险责任约定：意外伤残保险金为：保险金额（20000元）×伤残等级对应的给付比例（10%），即2000元。答辩人将依照保险责任约定给付被答辩人意外伤残保险金2000元。根据被答辩人提供的保险单中约定，其投保的险种包含二、《附加幸福守护学生住院医疗保险》，保险单中约定本保险责任的保额为20000元。根据《附加幸福守护学生住院医疗保险》条款第2.3项保险责任中的约定：住院医疗保险金系被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对其每次住院期间发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，在扣除社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分后，本公司按《附加幸福守护学生住院医疗保险金给付比例表》给付住院医疗保险金。在与被答辩人签订的保险单中，特别约定一栏中说明：险种代码为12****中，对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，在扣除100元免赔额后（参加社会医疗保险的被保险人，经报销后，取消免赔额），按照80%比例给付意外住院保险金。本案中，被答辩人住院总费用为25654.49元，根据中国医大附属第一医院出具的《病人收费清单》，并结合辽宁省劳动和社会保障厅编订的《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》，答辩人向被答辩人出具了《商业保险医疗费用审核单》，其中由被答辩人个人自费的部分金额为16225.48元，符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用为9429.01元。也就是说，符合保险责任范围的医疗费用为9429.01元，但被答辩人已就该保险事故向中国人寿保险股份有限公司阜新分公司申请理赔，根据该公司出具的《理赔核定通知书》中证明，向被答辩人给付意外伤害补偿医疗保险金，金额为4000元。根据答辩人与被答辩人之间的保险单约定，答辩人需为其给付的医疗费用保险金为：对其发生的符合投保所在地社会医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用9429.01元，在扣除社会医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分即4000元，剩余部分为5429.01元给付住院医疗保险金。被答辩人就保险单中约定的保险责任于2017年1月17日向答辩人申请理赔住院医疗费用保险金。答辩人于当日向其提供《理赔申请回执》，经审核后，于2017年1月26日向被答辩人银行账户给付理赔金5429.01元。因此，被答辩人提出的按照保险金额的全部金额给付保险金，不符合保险法的规定，也不符合保险合同的约定，不应予以支持。3、在订立保险合同时，约定的保险责任符合保险法规定，和保监会的要求；答辩人对合同内容也履行了说明义务；保险人与被保险人之间应当坚持公平原则，共同遵守保险合同的约定。被答辩人知晓该保险责任并缴纳了相应的保费，应当视为被答辩人同意保险人按照投保申请书中的保险责任履行保险义务。2016年9月1日，某某学校组织全校1995名学生，以团体形式，一同向答辩人提出投保申请，详见《汇交申请书》，申请中约定了学生们需要保险险种名称、投保人、保险金额、保险期间、并以“特别约定”的形式约定了《附加幸福守护学生住院医疗保险》的理赔标准。投保申请后附有全体投保人和被保险人名单，其中包含被答辩人。被答辩人根据保险合同的约定，支付了相应的保险费，应当视为其同意投保申请中约定的保险责任。同时，保险人向投保人签发了正式的保险单，用以说明保险合同的具体内容，被答辩人接收了该保险单并将其作为本案的证据出具。保险合同中约定的保险责任符合法律和行政法规的要求，保险人和被保险人应当按照保险责任约定履行。根据《保险法》第136条，关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。本案中，被答辩人投保的险种《幸福守护学生意外伤害保险》系经保险监管机构备案的险种，备案号为：人保健康[2013]意外伤害保险***号；《附加幸福守护学生住院医疗保险》备案号为：人保健康[2013]意外伤害保险***号。因此，该保险责任内容是不侵害被保险人合法权益，不损害社会公众利益的，符合法律、行政法规和中国保监会的有关规定。保险人使用的保险条款符合保险法规定，该保险责任内容对保险人与被保险人具有合法的约束效力，双方应当遵守。保险人与被保险人之间应当坚持公平原则。保险合同作为合同的一种类型，应当遵守《合同法》中的“公平原则”，“公平原则”要求合同双方当事人之间的权利义务要公平合理，要大体上平衡，强调一方给付与对方给付之间的等值性，合同上的负担和风险的合理分配。根据被答辩人提供的保险单可知，被答辩人缴纳的两项保险责任对应的保险费金额总计为34元/年，其中意外伤害保险费20元/年，住院医疗保险费14元/年。可见该商业保险属于学生的基础保障。以住院医疗保险为例，14元/年的保费，对应的保险理赔范围，不可能包含完全自费的医疗项目。阜新市职工医保每年个人缴纳部分的保费约400元左右/月，都尚且不报销完全自费项目，仅报销社会保险范围内的项目。更何况保费14元/年的报销范围。另外，被答辩人同时提交的另外一家保险公司理赔的意外保险金凭证中，也对符合社会医疗保险范围的费用做了划分后进行的理赔，与答辩人的理赔流程一致，也可佐证答辩人的医疗费用理赔未违反保险责任。公平原则，符合商业道德的要求。将公平原则作为合同当事人的行为准则，可以防止当事人滥用权力，有利于保护当事人的合法权益，维护当事利益。请求法院驳回被答辩人超出保险责任部分的诉讼请求。关于本案诉讼费用因答辩人对本案的争议无过错，只要被答辩人提交理赔申请材料，答辩人经核定后将按保险责任约定予以支付意外伤残保险金。因此，答辩人不予承担本案诉讼费用。综上，答辩人请求人民法院按照保险合同约定，在保险责任范围内，给付被答辩人意外伤残保险金2000元。被答辩人提出其他诉讼请求，不符合保险法规定，也不符合双方的保险合同约定，请求人民法院予以驳回。原告增加的诉讼请求4000元通过人寿保险公司给付了，被告保险人不能因保险费用报销而获利，应予减除，因此4000元不在答辩人的保险责任范围内，应予驳回。本院经审查认定如下事实：2016年9月29日，被告某某学校举行运动会，原告王某某在参加跳远项目时受伤，受伤后原告到某某甲医院进行治疗，诊断为股骨外侧踝挫伤、考虑前交叉韧带损伤、关节积液。2016年10月8日，原告王某某转院到某某乙医院，诊断为右（侧）膝关节前十字韧带完全断裂，右（侧）创伤后滑膜炎，共住院四天，住院期间一级护理一天，二级护理两天，共支付医疗费25654.49元，其中被告某某公司支付5429.01元，中国人寿保险股份有限公司阜新分公司支付4000元。原告申请伤残鉴定，经某某法院委托，某某司法鉴定所作出（2017）司鉴字第***号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王某某的伤残等级为十级。2016年9月由投保人宋雅杰（即原告母亲），被保险人为原告王某某，在某某学校组织下投保“学生团体意外伤害保险”，保险凭证号码：235*****75，保险合同生效时间为：2016年9月1日0时起至2017年8月31日24时止。《幸福守护学生意外伤害保险》意外伤残保险金保险限额人民币20000元，意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例。被告认可在保险责任范围内，给付被答辩人意外伤残保险金人民币2000元。《附加幸福守护学生住院医疗保险》条款约定：险种代码为12****自本公司对被保险人承担保险责任之日起，因遭受意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对其每次住院期间发生合理且必需的住院医疗费用扣除100元免赔额后（参加社会医疗保险的被保险人，经报销后，取消免赔额），按照80%比例给付意外住院保险金。住院医疗保险限额人民币20000元。按分级累进比例给付住院费用保险金其中10001-20000元以上部分按80%给付。被告某某公司已向原告支付人民币5429.01元，中国人寿保险股份有限公司阜新分公司已向原告支付人民币4000元。本院所确认的上述事实，有某某乙医院的住院病历、医疗费收据、住院费收据、司法鉴定意见书保险单、被告陈述、庭审笔录在案为凭，这些证明材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，原告诉请的意外伤残保险金，依据原、被告签订的《幸福守护学生意外伤害保险》保险条款，意外伤残保险金＝保险金额（保险限额人民币20000元）×伤残等级对应的给付比例（十级伤残对应的比例系数是0.1）＝2000元，故对被告认可的给付原告意外伤残保险金人民币2000元，本院予以确认。关于原告诉请的住院治疗保险金一节，《附加幸福守护学生住院医疗保险》条款险种代码为121***自本公司对被保险人承担保险责任之日起，因遭受意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对其每次住院期间发生合理且必需的住院医疗费用扣除100元免赔额后（参加社会医疗保险的被保险人，经报销后，取消免赔额），按照80%比例给付意外住院保险金。住院医疗保险限额人民币20000元。按分级累进比例给付住院费用保险金其中10001-20000元以上部分按80%给付。原告共支付住院医疗费人民币25654.49元，被告没有提供证据证明原告经过社会医疗保险报销，故应扣除100元免赔额，再按总额80%给付，其计算后给付保险金总额超过人民币20000元，故按人民币20000元给付。扣除被告已经给付的人民币5429.01元，被告还应支付人民币14570.99元。关于被告抗辩的“医保自费部分不理赔”一节，保险合同系典型的格式条款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，故对被告抗辩的医保自费部分不理赔，不予支持。另，依据《最高人民法院﹤关于保险法解释三理解与适用﹥》第十九条规定第一款，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，故对被告抗辩“医保自费部分不理赔”也不应支持。关于被告抗辩所谓的“公平原则”及“14元/年的保费对应的保险理赔范围不可能包含完全自费的医疗项目”一节，保险合同是典型的涉幸合同，不能以原告支付保费的多少对抗保险金的给付义务，应当按《附加幸福守护学生住院医疗保险》条款约定的内容及《中华人民共和国保险法》及其解释的规定履行保险合同，故对该抗辩不予支持。关于被告抗辩的“特别约定扣除和其他途径已经补偿或给付的部分”“扣除中国人寿保险股份有限公司阜新分公司已向原告赔偿的保险金人民币4000元”一节，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，举证责任在于被告，被告应当举证证明自己履行了明确告知义务，否则对原告不发生法律效力。不能以原告支付了保险费就视为其同意“特别约定”，故对被告的抗辩，不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、第十七条第二款、《最高人民法院﹤关于保险法解释三理解与适用﹥》第十九条之规定，判决如下：一、被告某某公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王某某赔偿意外伤残保险金人民币2000元；二、被告某某公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王某某赔偿住院治疗保险金人民币14570.99元；三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币564元（原告已预交），由被告某某公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。审判员  冯国颖二〇一八年三月二十日书记员  李 月