四川省广元市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）川08民终90号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司青川分公司。法定代表人：何小芳，总经理。委托诉讼代理人：庞燕凯，太平洋保险公司广元中心支公司工作人员。被上诉人（原审原告）：赵金会，女，生于1973年1月28日，汉族，四川省青川县人，住四川省青川县。委托诉讼代理人：杜学平，四川秦兴律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：青川县坤跃建筑有限公司（下称坤跃公司）。法定代表人：赵跃。委托诉讼代理人：许继军，公司负责人。上诉人太平洋保险青川公司（以下简称太平洋保险青川公司）因与被上诉人赵金会、坤跃公司提供劳务者受害责任纠纷一案，不服四川省青川县人民法院（2017）川0822民初735号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月15日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。太平洋保险青川公司上诉请求：撤销原判，改判不承担护理费、误工费、精神抚慰金、交通费、住院伙食补助费等共计24211元；改判残疾赔偿金由56670元为30000元。事实和理由：原判认定未向投保人坤跃公司送达保险条款，对坤跃公司不发生效力，并按照30万元限额全部承担赵金会的经济损失错误。坤跃公司辩称，主要是计算方式发生争议，认为保险合同没有送给坤跃公司，应以不超过30万的限额内全部赔付。赵金会辩称，青川公司的员工出庭作证确实没有送，请依法判决。原审法院认定事实，2015年10月23日，赵金会受雇于坤跃公司，为其承建在胡小路、何帛屿秦兴街综合楼工程提供泥水抹灰劳务。2016年3月12日上午10时左右，赵金会在工作中发生安全事故，致右脚脚腕断裂。事故发生当天，赵金会被送往青川县中医院住院治疗，于2016年3月30日出院，共住院19天，花去医疗费28332.4元。经坤跃公司负责人许继军委托，2017年5月16日，广元利州司法鉴定中心对赵金会的伤情进行司法鉴定，并作出广利司鉴中心〔2017〕临鉴字第XXX司法鉴定意见书，鉴定意见为“赵金会的损伤为保险十级伤残，需后续治疗费7800-9100元”；2015年9月7日，坤跃公司就其承建的胡小路、何帛屿秦兴街综合楼工程向太平洋保险公司投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）、附加短期意外伤害医疗保险（2013版）”，保险期限自2015年9月8日至2016年8月31日。2016年4月7日，坤跃公司负责人许继军向太平洋保险公司提交了《意健险保险理赔申请书》，要求太平洋保险公司将本次事故赔偿金转入赵金会的个人账户。赵金会的损失。住院期间医疗费28332.4元，残疾赔偿金56670元(城镇居民人均可支配收入28335元×20×10%=56670元)、误工费19460元（住院19天+医嘱全休4个月120天，计139天，按2016年广元市就业人员平均工资51379元计算，51379元÷365天=140元/天，140元×139天=19460元）、护理费1881元（护理天数19天，按四川省2016年居民服务、修理和其他服务业36218元计算，36218÷365×19=1881元）、住院生活补助费570元（每天按30元计算，30元×19天=570元）、精神抚慰金2000元、交通费300元、后续治疗费7800元，共计117013.4元；赵金会租房居住于青川县乔庄镇，长期从事建筑业；2015年9月6日，坤跃公司负责人许继军在太平洋保险公司青川分公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加短期意外伤害医疗保险时，具体经办人系太平洋保险公司业务员何晓芳，何晓芳向许继军说明了保险内容、赔付范围、赔付方式，许继军在投保单上亲笔书写了“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”的声明，在向许继军移交相关手续时，未向其移交保险条款。原判认为，本案焦点在于被告太平洋保险公司对原告赵金会受损的赔付方法的计算方式。首先、被告坤跃公司与被告太平洋保险公司签订的保险合同系中国保监会审定的格式合同，合同条款本应由保险人太平洋保险公司向投保人坤跃公司提供，在合同签订过程中，保险人应当向投保人送达格式条款；其次，被告太平洋保险公司未向投保人坤跃公司送达保险条款的前提下，该保险合同的条款内容应当以保险单载明的内容为准，即建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）保额为每人每次30万元、附加短期意外伤害医疗保险（2013）保额为每人每次3万元，其中，意外医疗保险赔付方式为免赔额扣100元后按80%比例给付；第三、被告太平洋保险公司向原告赵金会赔付的方式有两种理解，第一种方式为每人每次保险赔付的总额不超过30万元，第二种方式为保险条款载明的赔付方式，十级伤残的保额为3万元，医疗费扣除15%的免赔额和100元后再按照80%比例给付。由于被告太平洋保险公司未向投保人坤跃公司送达保险条款，保险条款内约定的计算方法对投保人坤跃公司不具有约束力，本案应当采用对投保人或受益人有利的计算方法。第四、对被告太平洋保险公司“无论保险公司是否向投保人送达保险条款均不影响本案投保人购买险种的唯一性，即应当依照保险条款载明的计算方式赔付保险金”的辩称理由本院不予采纳。第五、被告太平洋保险公司应向原告赵金会赔付的保险金额为：医疗费28332.4元，后续治疗费7800元，合计36132.4元，扣除15%的免赔额后减去100元，再按80%比例给付，即24490元。残疾赔偿金56670元、误工费19460元、护理费1881元、住院生活补助费570元、精神抚慰金2000元、交通费300元，共计105371元。第六、原告赵金会的赔偿总额为117013.4元，除去被告太平洋保险公司应赔付的保险金后，被告坤跃公司应承担差额11642.4元。综上所述，原告赵金会要求被告太平洋保险公司赔付保险金本院支持105371元，未超过保单载明的最高赔付额度，差额11642.4元应由被告坤跃公司承担。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、十八条、十九条、二十条、二十一条、二十二条、二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司青川分公司向原告赵金会支付保险金105371元，限本判决生效后十日内付清；二、被告青川县坤跃建筑有限公司向原告赵金会支付11642.4元，限本判决生效后十日内付清。二审期间，双方当事人均未提交新证据。另查明，赵金会住院期间自费项目金额为1235.79元。本案二审争议焦点：太平洋保险青川公司人身意外伤害保险理赔计算方式的认定。本院认为，虽然一审期间，保险公司业务员何晓芳出庭作证证明没有将保险合同条款交给投保人，但坤跃公司在太平洋保险青川公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险时，填写了承保信息表，并在包括“已经收悉并仔细阅读保险条款、业务人员已就免责条款作出解释和说明”等内容在内的书面投保声明上盖章，应认定投保人坤跃公司知晓并接受保险条款，保险人已尽到告知和提示义务，投保人未实际收到保险条款的抗辩理由并不产生保险条款无效的结果。本案中，主要争议是结合保险合同有关理赔的格式条款内容是否存在两种以上的解释进行审查。《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》三十条规定“对格式合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，是就合同条款的理解发生争议时的解释方法所作的规定。依照双方建立的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同第十条第一款第一项、第二项约定“1、身故保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金；残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险和所附《人身保险伤残评定标准》（中包协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，坤跃公司购买建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保额300000元，按照通常的理解，导致工亡事故，应支付保险金300000元，导致残疾应对应残疾等级给付相应残疾保险金，对此条款按照通常理解并不存在两种以上解释。故虽然赵金会的伤情按照人身损害赔偿标准残疾赔偿金为56670元，但按照保险合同对应人身保险伤残评定标准7.3为10级，太平洋保险青川公司应支付的残疾保险金为保额的10%即30000元。同时，按照《中华人民共和国合同法》第四十条的规定：“格式条款具有本法五十二条和五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。本案中，附加短期意外伤害医疗保险约定：保额30000元，医疗费用在扣除100元免赔额后按80%的比例给付，护理费、误工费、精神抚慰金、交通费、住院伙食补助费等项目免赔。并非对医疗费的赔付设置不利于投保人的免赔条件，不属于本条规定的无效情形，故前述项目不属于该保险理赔的范围。另，按照坤跃公司购买的附加短期意外伤害医疗保险保额30000元的约定：保险人在社会医疗保险主管部门规定的可以报销的合理且必要的医疗费用，按每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，并未约定15%的自费项目免赔率，自费项目应据实扣减。赵金会伤后在青川县中医院治疗发生的医疗费共计36132.4元，其中自费项目为1235.79元，太平洋保险青川公司应在30000元限额内支付医疗费为（36132.4-1235.79-100）×80%=27837.3元。原判对医疗费按15%扣除没有依据，本院一并予以纠正。赵金会的赔偿总额为117013.4元，除太平洋保险青川公司应支付的保险金共计57837.3元外，其余59176.1元由坤跃公司承担。综上，上诉人太平洋保险青川公司的上诉请求成立，本院予以支持。原判认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四川省青川县人民法院（2017）川0822民初735号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司广元中心支公司青川分公司向赵金会支付保险金57837.3元，限本判决生效后十日内付清；三、青川县坤跃建筑有限公司向赵金会支付59176.1元，限本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费442元，由青川县坤跃建筑有限公司负担。一审案件受理费按原判决执行。本判决为终审判决。审判长  李开彦审判员  陈明义审判员  王振茂二〇一八年三月十六日书记员  王梦琪