江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0102民初494号原告：张艳东，男，1975年12月15日生，汉族，住江苏省南京市玄武区。委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。原告：段志巧，女，1948年7月10日生，汉族，住江苏省沭阳县。原告：张艳红，女，1970年12月15日生，汉族，住江苏省沭阳县。原告：张艳芳，女，1976年1月8日生，汉族，住江苏省沭阳县。原告：张艳星，男，1980年7月5日生，汉族，住江苏省沭阳县。原告：张艳珍，女，1983年3月22日生，汉族，住江苏省沭阳县。上列五原告共同委托诉讼代理人：张艳东，男，住江苏省南京市玄武区。被告：淮安市第一人民医院，住所地江苏省淮安市淮阴区北京西路*号。法定代表人：孙晓阳，淮安市第一人民医院院长。委托诉讼代理人：王一兵，淮安市第一人民医院职工。委托诉讼代理人：陈晓华，男，淮安市第一人民医院职工。被告：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市中山东路***号。法定代表人：史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。委托诉讼代理人：方明，南京军区法律顾问处律师。委托诉讼代理人：任建安，中国人民解放军南京军区南京总医院主任医师。被告：沭阳县中心医院，住所地江苏省沭阳县上海南路***号。法定代表人：秦礼俊，沭阳县中心医院院长。委托诉讼代理人：孙艺，女，沭阳县中心医院职工。委托诉讼代理人：孙其生，江苏勤辉律师事务所律师。第三人：沭阳县中医院，住所地江苏省沭阳县沭城镇上海中路**号。法定代表人：陆启兵，沭阳县中医院院长。委托诉讼代理人：项红军，男，沭阳县中医院医务科科长。原告张艳东、段志巧、张艳红、张艳芳、张艳星、张艳珍与被告淮安市第一人民医院（以下简称淮安医院）、中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）、沭阳县中心医院、第三人沭阳县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月25日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张艳东及其委托诉讼代理人张云，原告段志巧、张艳红、张艳芳、张艳星、张艳珍的委托诉讼代理人张艳东，被告淮安医院的委托诉讼代理人陈晓华，被告军区总院的委托诉讼代理人方明，被告沭阳县中心医院的委托诉讼代理人孙其生到庭参加诉讼。第三人沭阳县中医院经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原告张艳东、段志巧、张艳红、张艳芳、张艳星、张艳珍向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费211330元、护理费29300元、住院伙食补助费5274元、营养费3223元、交通费5000元、丧葬费35787元、死亡赔偿金521967元、被扶养人生活费30060元、精神损害抚慰金50000元，以上损失共计891941元，要求被告赔偿356776元（891941元×40%）。事实和理由：2012年7月30日，患者张志礼因“腹痛腹胀、肛门停止排便排气”10余天至被告淮安医院胃肠外科就诊，初步诊断为：左上腹部包块伴不全性肠梗阻。2012年8月8日，被告淮安医院为原告在全麻下行“小肠部分切除术”。术中探查：患者腹腔内少量淡黄色腹水，肝胆胰脾、胃十二指肠未见异常，大网膜与近端空肠包裹成团，肠壁水肿等。术后次日，患者即反复发热，逐渐出现腹痛、腹胀、气喘，被告淮安医院予以对症处理。2012年8月20日，患者出院。同日，患者转入被告军区总院普通外科治疗,初步诊断为：腹腔感染；肠瘘；小肠部分切除术后；高血压病（2级）。2012年9月19日，患者出院。2012年12月31日，患者再次入住军区总院治疗。住院期间，军区总院为患者行“缺血闭锁小肠切除、空肠盲肠吻合术”。2013年2月6日，患者出院。此后，患者在当地医院多次住院治疗。2015年1月22日，患者死亡。原告认为，被告淮安医院在为患者行小肠部分切除术时，未探查病变部位之外的空肠和回肠，未注意肠系膜血管病变，导致患者高位肠瘘和小肠大部分坏死。被告军区总院为患者行溶栓治疗时，未对回肠动脉进行溶栓，使患者小肠坏死加重。被告的医疗过错行为与患者张志礼小肠大部分切除、最终死亡之间存在因果关系，应对患者的死亡后果承担主要责任。故诉至法院，请求依法支持原告诉讼请求。被告淮安医院辩称：1.患者在我院治疗期间，我院治疗行为符合规范，并无医疗过错。原告术后出现肠瘘系疾病并发症，术前院方已履行了告知义务，术中、术后也采取相应防范措施，其出院后到军区总院查出肠系膜上动脉栓塞，在我院的CT检查中，并未发现，何时出现肠系膜上动脉栓塞并不明确，但该疾病并非我院医疗不当导致，在我院住院期间也无相关症状出现；2.患者在多家医院多次住院以后，距我院治疗已经超过三年，其死亡是疾病本身所致，并非医疗过错引起。结合患者本身疾病的复杂性以及两级医学会的鉴定意见，我方只应对患者肠瘘的损害后果承担20-30%的赔偿责任。被告军区总院辩称：1.患者转入我院治疗时病情危重，我院对患者的诊疗符合医疗规范和医疗常规，诊断正确、治疗得当、手术适当、在整个诊疗过程中履行了相关告知义务，达到了预期的效果，我方不存在过错，不应该承担任何损害赔偿责任。综上，请求驳回原告对军区总院的诉讼请求。被告沭阳县中心医院辩称：经南京市和江苏省医学会鉴定，我方均不存在过错，我院不应承担赔偿责任。第三人沭阳县中医院述称，请求法庭按照事实，依据鉴定意见依法处理。各方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对以下事实予以认定：原告段志巧系患者张志礼配偶。原告张艳东、张艳红、张艳芳、张艳星、张艳珍系段志巧与张志礼的子女。2012年7月26日，患者张志礼因“腹痛腹胀、肛门停止排便五天”入住沭阳县中心医院普外科，入院初步诊断为：腹痛待查：不完全性肠梗阻。7月30日，患者出院。当日，患者入住淮安医院，初步诊断为：左上腹部包块不全性肠梗阻，予禁食、营养支持等治疗。8月8日，淮安医院为患者在全麻下行“剖腹探查术”，术中诊断：小肠穿孔、小肠多发憩室，行“小肠部分切除术”。患者术后反复发热，予对症治疗后体温可降至正常。8月20日，患者出院，并于当日转入军区总院普外科治疗。入院诊断为：腹腔感染、肠瘘、小肠部分切除术后、高血压病（2级）。入院后予以抗感染、营养支持、双套管持续冲洗引流等治疗。9月19日，患者出院，出院医嘱为：建议当地医院继续治疗、保持引流管通畅、定期检查血生化、继续鼻胃管肠内营养治疗等内容。随后，患者转入沭阳县中医院，予以静脉营养、鼻饲营养等治疗。12月31日，患者再次入住军区总院治疗。2013年1月16日，军区总院为患者在全麻下行“腹腔粘连松解、缺血闭锁小肠切除、空肠、盲肠吻合术”，术后予以抗感染、场外营养支持等治疗。2月6日，患者出院，出院诊断为：腹腔感染、肠瘘、肠切除术后、肠系膜血栓溶栓术后、高血压病。出院医嘱为：……继续全量肠内营养支持治疗……。2013年2月22日，患者入住沭阳县中医院，入院诊断为短肠综合症；高血压病。2013年3月11日出院诊断与入院诊断一致。2014年6月5日，患者入住沭阳县中医院治疗，入院诊断为：慢性肾衰竭CKD5期（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）、小肠大部分切除术后、肾性贫血。6月8日出院，出院诊断与入院诊断一致。此后，患者亦多次入住沭阳县中医院治疗，入院诊断未发生变化。2015年1月22日，患者张志礼死亡。本案审理中，依据原告的申请，本院依法委托南京医学会对淮安医院、军区总院及沭阳县中心医院的医疗行为是否存在过错、如有过错，则过错行为与损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会于2017年3月6日出具医损鉴[2017]011号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为：患者于2012年7月26日入住沭阳县中心医院，根据病史、临床表现及相关检查，医方初步诊断“不完全性肠梗阻”成立，处理符合诊疗常规。患者7月30日转入淮安医院，行“剖腹探查术”有手术指征，手术操作未见违规之处。术后存在腹腔感染，明确诊断肠瘘，属于手术并发症，主要与自身原发疾病有关。淮安医院围手术期营养支持、抗感染治疗措施不够得力，与并发肠瘘有一定因果关系。患者转入军区总院后，行空肠-盲肠吻合术，短肠综合征诊断成立。军区总院于2012年9月10日行DSA检查，提示肠系膜上动脉中段闭塞、血供障碍，对病情认识不足，后续处理措施不完善，有一定过错。2015年1月22日患者死亡，符合短肠综合征的转归。根据患者病史、病情演变过程及现有检查分析，患者短肠综合征考虑与肠系膜上动脉血供障碍引起肠管慢性缺血有关；肠系膜上动脉血供障碍病因较复杂，考虑与原发疾病，肠切除手术局部损失、术后并发腹腔感染及肠瘘等综合因素有关。鉴定意见为：沭阳县中心医院不存在医疗过错；淮安医院和军区总院存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素；建议在次要因素中，淮安医院承担40%，军区总院承担60%。因原告、被告军区总院对南京医学会出具的医疗损害鉴定书有异议，均申请由江苏省医学会重新鉴定。本院于2017年6月委托江苏省医学会对淮安医院、军区总院及沭阳县中心医院的医疗行为是否存在过错、如有过错，则过错行为与损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省医学会于2017年11月29日出具江苏医损鉴[2017]179号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为：患者入住沭阳县中心医院后，医方初步诊断“不完全性肠梗阻”成立，处理符合诊疗常规，诊疗行为无过错；淮安医院在诊疗中存在如下过错：（1）2012年8月8日行剖腹探查术，手术记录未记录小肠（吻合口）血供这一重要问题（2）患者于8月8日手术后持续发热，表现有感染发生，直至8月19日明确有肠瘘，医方对此认识不足，观察不仔细；患者于8月20日转入军区总院后，无进一步手术处理的指征，医方予以抗感染、营养支持、双套管持续引流等处理，符合诊疗常规，其后的诊疗行为无过错。从2014年8月13日-2014年8月22日患者在沭阳县中医院肾病科住院检查的情况来看，患者已经存在慢性肾衰竭（尿毒症期），此时的血浆白蛋白仅有轻度降低，患者的死亡是自身疾病（慢性肾衰竭）导致多系统功能障碍继发难以控制的感染所致；淮安医院的医疗行为虽存在过错，与病人的短肠综合征存在因果关系，但与患者的死亡无关。患者疾病本身的特殊性（穿孔造成局部炎症包裹肠系膜增厚缩短、解剖间隙模糊不清）给手术操作和术后观察增加了困难。鉴定意见为：沭阳县中心医院、军区总院不存在医疗过错，淮安医院存在医疗过错，与患者大部分小肠切除、遗留短肠综合征存在因果关系，原因力为次要因素，但与患者的死亡后果不存在因果关系。其人身损害后果对应《医疗事故分级标准》二级丁等，构成五级伤残。针对南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见，原告主要质证意见为：对南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见均有异议，南京医学会的鉴定意见对淮安医院存在的医疗过错分析不够全面，江苏省医学会的鉴定意见关于患者死亡原因的分析说明不客观、不科学，不能作为证据使用。如果在公证与效率之间选择，希望法院采信南京医学会的鉴定意见。被告淮安医院主要质证意见为：对南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见均不予认可，淮安医院手术操作符合规范，患者死亡与医疗行为之间不存在任何因果关系，鉴定意见分析说明中认定的医疗过错与事实不符，即便被告的医疗行为存在过错，但按照江苏省医学会的鉴定意见，被告对患者造成的损害后果也只是肠瘘，在患者被确定为肠瘘转入军区总院治疗后，肠瘘的损害后果已经得以控制，因果关系应当中断，不能将患者三年以后的治疗结果认为是被告的医疗行为所致。患者后来出现短肠综合征、缺血性肠坏死是由于其肠系膜动脉栓塞的血供障碍所致是患者自身疾病所致；根据江苏省医学会分析的被告存在的过错所对应的损害后果，患者应构成八级伤残而不是五级伤残。被告军区总院的主要质证意见为：对南京医学会的鉴定意见不予认可，患者年龄较大，入院时已病情危重，被告对患者的治疗符合医疗规范和医疗常规，治疗及时，达到了预期效果，不存在医疗过错；对江苏省医学会的鉴定意见予以认可，虽然南京医学会和江苏省医学会没有上下等级之分，但由于江苏省医学会集中了全省的医学精英，其专业性更强，鉴定结果更为权威，所以应当采信江苏省医学会的鉴定意见。关于原告的损失，原、被告各方当事人举证、质证情况如下：1.关于医疗费，原告主张211330元（已扣除报销费用），其中患者在淮安医院支出12583.63元，在沭阳县中医院支出72149.6元（其中2014年6月5日后个人支出费用为8714元），在军区总院支出108584.53元，在沭阳青伊湖农场职工医院支出1800.4元，另与2012年8月24日在江苏省润天生化医药有限公司购买人血白蛋白支出1512元，于2012年9月28日在江苏省润天生化医药有限公司江东药房购买短肽型肠内营养混悬液支出10440元，于2013年11月21日购买短肽型肠内营养剂支出共计4620元。被告淮安医院质证认为：对淮安医院和军区总院的医疗费用没有异议，对患者在沭阳县中医院和沭阳青伊湖农场职工医院治疗短肠综合征的费用予以认可，对因治疗其他疾病产生的费用不予认可，患者治疗自身疾病的医疗费用应予以扣除；对患者自行购买药品的非费用如果军区总院医病历资料中有相应的医嘱则予以认可，若没有医嘱则不予认可。被告军区总院及沭阳县中心医院未发表质证意见。2.关于死亡赔偿金，原告主张按照江苏省2016年度城镇居民人均可支配收入标准计算，共计521967元，被告淮安医院对原告的该项主张不予认可，认为原告系自身疾病导致死亡。3.关于丧葬费，原告主张35787元，被告对原告的该项主张不予认可，认为原告系自身疾病导致死亡。4.关于护理费，原告按照100元/天标准主张29300元。被告淮安医院质证意见：对护理费标准不持异议，但应扣除患者2012年8月19日之前治疗原发疾病及后期在沭阳县中医院治疗慢性肾衰竭及慢性肾衰竭引起的多系统功能障碍的护理时间。5.关于住院伙食补助费，原告按照18元/天标准主张5274元，被告淮安医院对该项主张的质证意见同对护理费的质证意见。6.关于营养费，原告按照11元/天标准主张3223元，被告淮安医院对该项主张的质证意见同对护理费的质证意见。7.关于被扶养人生活费，原告主张30060元（12883元/年×14年÷6），被告淮安医院质证认为，患者死亡时已超过60周岁，退休金只是其个人的生活保障，而不是作为扶养人的生活来源，原告的该项主张没有法律依据。8.关于交通费，原告主张5000元，被告淮安医院认为原告主张过高，3000元较为适宜。9.关于精神损害抚慰金，原告主张50000元，被告淮安医院质证认为，根据患者的伤残程度，10000元较为适宜，原告主张过高。因各方意见分歧较大，致本案调解未果。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定的证据，应当作为认定案件事实的根据。本案中，综合两份鉴定报告的分析说明意见来看，南京医学会的鉴定报告对被告淮安医院和军区总院存在的医疗过错及患者死亡原因的分析较为模糊，并不能准确反映淮安医院和军区总院存在的过错。相较而言，江苏省医学会的鉴定报告关于淮安医院和军区总院存在是否过错的分析更为具体，说理更为充分。此外，从患者的住院病历资料来看，患者于2013年2月6日自军区总院出院，出院诊断为：腹腔感染、肠瘘、肠切除术后、肠系膜血栓溶栓术后、高血压病。2013年2月22日，患者入住沭阳县中医院，入院诊断为短肠综合症；高血压病，2014年6月5日前患者在沭阳县中医院的病历资料中并无关于慢性肾衰竭（尿毒症期）的诊断和治疗。此后患者在沭阳县中医院肾脏科住院期间均包含慢性肾衰竭（尿毒症期）的诊断和治疗，且患者死亡时距离淮安医院的医疗过错发生时间已有三年之久。由此可见，江苏省医学会鉴定报告的分析说明中认定患者的死亡是自身疾病（慢性肾衰竭）导致全身多系统功能障碍继发难以控制的感染所致具有较高的可信性，淮安医院虽存在医疗过错，但是其过错与患者大部分小肠切除、遗留短肠综合征存在因果关系，与患者死亡之间没有因果关系。故本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。公民享有生命健康权，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据江苏省医学会的鉴定意见，本院酌定被告淮安医院对原告的损失承担40%的赔偿责任，被告军区总院及沭阳县中心医院不承担赔偿责任。关于原告的损失，本院认定如下：1.医疗费，经本院核算，原告举证的2012年8月20日至2015年1月29日期间的医疗费票据（已扣除统筹支付部分）金额为195118.16元。根据军区总院出院记录记载的医嘱内容，患者于2013年11月23日在江苏省润天生化医药公司江东药房购买的药品支出的4260元、于2012年8月24日在江苏省润天生化医药有限公司购买药品支出的1512元及2012年9月28日购买药品支出的10440元，均系患者治疗疾病所需产生的费用，故本院予以认定。关于被告淮安医院辩称患者治疗断肠综合征之外的其他疾病的医疗费应予以扣除的辩称意见，本院认为，因患者于2014年6月5日之后至死亡前在沭阳县中医院主要治疗的疾病是慢性肾衰竭（尿毒症期），故该期间产生的医疗费8714元（个人支付部分）应当予以扣除。但对患者在淮安医院治疗期间产生的医疗费因无法区分，且淮安医院未提供相应的证据医院证明，故本院不予扣除。本院认定原告的医疗费损失为202562.16元。2.残疾赔偿金，因淮安医院的医疗过错与患者死亡之间不存在因果关系，故本院对原告主张的死亡赔偿金不予支持，但原告可主张残疾赔偿金。参照江苏省医学会的鉴定意见，按照江苏省2017年度城镇居民人均可支配收入标准计算，本院认定残疾赔偿金数额为78519.6元（43622元/年×3年×0.6）。3.交通费，因原告未提供相应的交通费票据，且被告淮安医院对原告的主张不予认可，结合患者治疗情况，本院认定原交通费损失为3000元。4.护理费，因被告对原告主张的护理费标准不持异议，参照一般护理人员的劳务报酬市场价格，扣除患者在沭阳县中医院治疗慢性肾衰竭（尿毒症期）期间的护理期限，本院认定护理费损失为23300元（100元/天×233天）。5.营养费，因被告对原告主张的营养费标准不持异议，扣除患者在沭阳县中医院治疗慢性肾衰竭（尿毒症期）期间的住院期限，本院认定营养费损失为2563元（11元/天×233天）。6.住院伙食补助费，因被告淮安医院对原告主张的标准不持异议，扣除患者在沭阳县中医院治疗慢性肾衰竭（尿毒症期）期间的住院期限，本院认定伙食补助费损失为4194元（18元/天×233天）。7.丧葬费，因患者死亡与医疗过错之间无因果关系，故对原告的该项主张不予认定。8.被扶养人段志巧的生活费，本院认为，淮安医院的医疗过错仅与患者的五级伤残之间存在因果关系，而患者张志礼在构成伤残时已超过60周岁，并不影响其退休工资收入，亦不影响其承担夫妻之间的相互扶养义务，故原告该项主张没有依据，本院不予认定。综上，本院认定原告的各项损失共计314138.76元。根据被告淮安医院对原告损失承担40%的赔偿比例，被告淮安医院应赔偿原告125655.5元。关于精神损害赔偿金，原告主张50000元，综合考虑被告淮安医院的过错程度及患者自身情况等因素，本院酌情认定为10000元。综上所述，被告应赔偿原告损失共计135655.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告淮安市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张艳东、段志巧、张艳红、张艳芳、张艳星、张艳珍各项损失共计135655.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费590元、鉴定费4400元，合计4990元，由原告张艳东、段志巧、张艳红、张艳芳、张艳星、张艳珍负担3092元，由被告淮安市第一人民医院负担1898元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  陈 依人民陪审员  徐莹莹人民陪审员  郑 如二〇一八年三月十一日书 记 员  周 灿