成都市成华区人民法院行 政 判 决 书(2018)川0108行初12号原告汪家勇，男，汉族，1992年4月26日出生，住成都市新都区。委托代理人喻开富，四川信诺达律师事务所律师。被告成都市成华区医疗保险事业管理局，住所地：成都市成华区一环路东三段148号。法定代表人庹向欣，局长。委托代理人颜娅，四川善嘉律师事务所律师。第三人成都市东方电力线路构件厂，住所地：成都市新都工业东区高东路。法定代表人陈廷才，董事长。委托代理人赵绍波，四川英特信律师事务所律师。原告汪家勇诉被告成都市成华区医疗保险事业管理局（以下内容至判决主文前简称区医保局）、第三人成都市东方电力线路构件厂医保行政给付一案，本院于2018年1月16日受理后，于2018年2月23日公开开庭进行了审理。原告汪家勇及委托代理人喻开富，被告区医保局的单位负责人代丽华、委托代理人颜娅，第三人成都市东方电力线路构件厂的委托代理人赵绍波均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告汪家勇诉称，汪家勇系第三人成都市东方电力线路构件厂职工，该公司依法为汪家勇建立工伤保险社会保险关系。2014年11月25日18时，原告汪家勇在上下班途中发生交通事故受伤。经成都市新都区公安局交通警察大队认定，汪家勇在此次交通事故中无责任。2015年11月13日成都市人力资源和社会保障局作出工伤认定，认定汪家勇系工伤。后原告依法要求被告按《工伤保险条例》赔付汪家勇因工伤受伤的相关损失时，被告只支付了鉴定费300元及一次性医疗补助金47900元，被告未支付一次性伤残补助金、护理费、住院伙食补助费及未足额支付一次性医疗补助金，现差额部分为4173元。为维护自己的合法权益，特根据《行政诉讼法》等相关规定诉至贵院，请求：1、依法判令被告支付原告一次性伤残补助金47359元、护理费15120元、住院伙食补助费2520元、一次性医疗补助金4173元，共计69172元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告汪家勇为证明其诉讼主张，向法院提交了以下证据材料：1、原告身份证复印件、被告组织机构代码证、第三人营业执照复印件；2、成都市人力资源和社会保障局认定工伤决定书、成都市劳动能力鉴定意见书；3、（2016）川0114民初3457号民事判决书；4、成都市工伤保险待遇拨付确认单（复印件）；5、成都军区八一骨科医院出院证明书3份。被告区医保局答辩称，原告要求被告支付的住院伙食补助费、一次性伤残补助金已由第三方足额支付，护理费不属于被告支付范围，一次性医疗补助金已由被告足额支付，所以本案被告作出的《成都市工伤保险一次性伤残补助金审批表》合法有效，符合法律规定。1、汪家勇发生交通事故后经成都市新都区人民法院判决汪家勇的医疗费、残疾补助金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、后续医疗费、残疾辅助器具费由太平洋财险成都中心支公司和尹华高支付。2、2017年10月30日，原告向被告申请工伤保险待遇拨付，被告依法进行受理，根据《工伤保险条例》第三十七条第一项规定计算出原告应当享受伤残补助金30966元。根据《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》：“若参保职工或近亲属在获得第三人民事赔偿后，向社会保险经办机构要求支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应按《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发[2003]42号）第十条规定办理”。又根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发[2003]42号）第十条规定：“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”。本案中原告已经依法从第三人获得了民事赔偿，被告不再支付一次性伤残补助金符合法律规定。3、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第五项之规定“（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费”，所以原告要求支付护理费没有任何法律依据，理应驳回。被告区医保局为证明其诉讼主张，向法院提交了以下证据材料：1、第三人提交的相关证据材料（医院诊断报告以及票据、道路交通事故认定书（简易程序）、身份证复印件、社保卡、银行卡、认定工伤决定书、成都市劳动能力鉴定结论书、（2015）新都民初字第5118号民事判决书、（2016）川0114民初3457号民事判决书、劳动合同、记账凭证、收条；2、工伤保险待遇拨付确认单以及审批表、劳动能力鉴定费用拨付审批表；3、《工伤保险条例》第三十七条、《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发[2003]42号）、《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》；4、汪家勇的缴费明细。第三人成都市东方电力线路构件厂述称，我们依照新都区人民法院的民事判决书已经对原告进行了赔付，在本案中我们不再承担任何赔偿责任，原告在本案中也未要求我们承担赔偿责任。第三人成都市东方电力线路构件厂未提交证据。本院对原、被告提交的证据材料的真实性予以确认。经审理查明，原告系第三人的职工。2014年11月25日，原告驾驶摩托车上班，遇尹华高驾驶“×××××”重型货车，行驶至新都区××路泰兴将军街路段时，与原告坐在的停放在路边的摩托车发生碰撞，致原告受伤。经成都市公安局新都区分局交通警擦大队认定，原告无责任。原告所受事故伤害，经成都市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤致残程度七级。后原告要求被告赔付其因工伤受伤的相关损失，被告支付原告一次性医疗补助金47900元，支付第三人劳动能力鉴定费599元，作出《成都市工伤保险一次性伤残补助金审批表》，计算出原告应享受伤残补助金30966元，其它渠道支付97524元，实际拨付0元。后原告认为被告未支付一次性伤残补助金、护理费、住院伙食补助费及未足额支付一次性医疗补助金，诉至法院，请求：1、依法判令被告支付原告一次性伤残补助金47359元、护理费15120元、住院伙食补助费2520元、一次性医疗补助金4173元，共计69172元；2、本案诉讼费用由被告承担。另查明，原告受伤后提起民事诉讼，2015年11月26日，成都市新都区人民法院作出（2015）新都民初字第5118号《民事判决书》，判决：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司成都中心支公司于本判决生效后十日内支付原告汪家勇180487.44元……”第三人后又提起民事诉讼，2017年6月21日，成都市新都区人民法院作出（2016）川0114民初3457号《民事判决书》，该判决查明原告因伤分别于2014年11月25日、2015年6月10日和2015年9月10日住院治疗，分别住院83天、38天和5天；并判决：“一、确认原告成都市东方电力线路构件厂与被告汪家勇的劳动合同关系于2016年6月15日予以解除。二、于本判决生效后十日内，原告成都市东方电力线路构件厂一次性支付被告汪家勇一次性伤残就业补助金94718元，停工留薪期待遇21858元，共计116576元。三、原告成都市东方电力线路构件厂不予支付被告汪家勇一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、医疗费……”本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”原告所遭受的事故伤害，已经成都市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤致残程度七级。被告应依法支付原告住院伙食补助费和一次性伤残补助金等费用。原告提起民事诉讼，原告已经人民法院确认应获得民事赔偿。然而即使在工伤职工的诉求得到人民法院支持、获得民事赔偿的情况下，按照《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，社会保险经办机构仍然应当向工伤职工支付工伤保险待遇（但第三人已经支付的医疗费用除外）。因此，本案原告向被告申请按规定应享受一次性伤残补助金待遇和住院伙食补助费，被告应当向原告支付。其中，一次性伤残补助金根据《工伤保险条例》第三十七条规定确定标准为13个月原告工资，又根据《中华人民共和国社会保险法》第三十五条及第六十四条规定，因原告受工伤前12个月平均月缴费工资低于统筹地区职工平均工资，故按照统筹地区职工平均工资的60%计算，为2382元/月，共计30966元；住院伙食补助费按照《成都市人民政府转发省政府关于贯彻实施国务院关于修改决定通知的通知》[2011]112号第三条第二款规定以每天16元计算，共住院126天，共计2016元。《工伤保险条例》第三十四条第一款规定：“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。”原告未经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理，对于原告要求被告支付其护理费的诉讼请求，本院依法不予支持。根据《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改决定的通知》第二节第三条的规定，被告已足额支付了原告一次性工伤医疗补助金，对于原告要求被告补充支付一次性工伤医疗补助金4173元的诉讼请求，缺乏事实依据，本院亦依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条、第七十三条，《工伤保险条例》第三十四条第一款、第三十七条、第六十四条以及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，判决如下：一、被告成都市成华区医疗保险事业管理局于本判决书生效后六十日内，支付原告汪家勇一次性伤残补助金30966元、住院伙食补助费2016元；二、驳回原告汪家勇的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告成都市成华区医疗保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。（此页无正文）审 判 长  黄 洁审 判 员  李戈军人民陪审员  卢小蓉二〇一八年三月九日书 记 员  陈伟蓬附本案适用的部分法律、法规、司法解释条文：1、《中华人民共和国社会保险法》第三十五条用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（二）住院伙食补助费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；人民法院审理民族自治地方的行政案件，并以该民族自治地方的自治条例和单行条例为依据。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第六十四条本条例所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。