.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}山西省高级人民法院民事裁定书（2018）晋民申495号再审申请人（原审被告、二审上诉人）：太谷骨科医院（原名太谷县红十字正骨医院）。地址：山西省太谷县太徐路*号。法定代表人：侯永新，该院院长。委托代理人：张继胜，山西和民律师事务所律师。被申请人（原审原告、二审上诉人）：李某，女，1977年12月1日生，汉族，湖北省十堰市人。现住太谷县，系死者黄余波之妻。委托代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。被申请人（原审原告、二审上诉人）：黄某1，女，2000年11月22日生，汉族，浙江余姚市人。住址同上，系死者黄余波之女。法定代理人：李某，系黄某1之母。委托代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。被申请人（原审原告、二审上诉人）：黄某2，男，2011年5月27日生，汉族，浙江省余姚市人。住址同上。系死者黄余波之子。法定代理人：李某，系黄某2之母。委托代理人：李继，山西泰民律师事务所律师。被申请人（原审被告、二审上诉人）山西大医院，住所地：太原市龙城大街**号。法定代表人：刘强，系该院院长。委托代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。再审申请人太谷骨科医院（以下简称骨科医院）因与被申请人李某、黄某1、黄某2、山西大医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服晋中市中级人民法院（2017）晋07民终2974号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭，对本案进行审查，现已审查完毕。申请人骨科医院向本院申请再审，请求：l、撤销山西省晋中市中级人民法院（2017）晋07民终2974号民事判决；2、改判申请人骨科医院不承担责任；3、案件诉讼费由被申请人承担。其事实与理由为：1、原判决认定的基本事实缺乏证据证明。本案死者黄余波的死亡结果与申请人的医疗行为不存在因果关系。其一，申请人具有相应的医疗行为的能力。再审申请人属于骨科专科一级医院，为黄余波实施了三级手术，但申请人实施的骨科手术治疗达到治疗效果而未见不良并发症发生，且根据卫生部关于印发《骨科医院基本标准（试行）》的通知，以及中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2010-10-26卫医政发[2010]90号文件的规定，目前我国不设一级骨科医院，也没有一级骨科医院的手术分级管理办法。申请人有进行医疗行为的能力，实际上已达到治疗效果。其二，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书中认定申请人的医疗行为与患者死亡的结果存在相应的因果关系是不正确的。申请人在给黄余波治疗过程中使用低分子肝素钙，是外科手术抗凝必须用药，申请人在患者术后给予药物预防深部静脉血栓，符合临床治疗要求，医学上并没有明确规定预防量用药必须对该药的使用进行动态监测。患者在未使用该药前，就出现了血小板减少的情形，而鉴定意见中也明确：”医学上，临床至今仍未完全究明血小板减少的相关病因，通常炎症、肿瘤、自身免疫性疾病、造血系统疾病等因素可致血小板生成障碍，血小板破坏或消耗增多；临床也存在原因不明性血小板减少情形。故血小板减少原因的判断存在复杂性和困难性，加之患者死亡后未能尸体剖验，不能对血小板减少原因在病理上进一步查明，对鉴定判断具有不利影响，以致本次鉴定需要考量血小板减少的各相关因素分析”。所以得出如下结论：⑴其血小板的减少并不能确定是使用该药所致，且致血小板降低原因众多，所以依据教科书上的理论就推测黄余波死亡是因血小板减少加重病情是不科学的；⑵鉴定机构仅以申请人未对低分子肝素钙进行动态监测造成患者血小板减少加重病情的原因没有依据。⑶根据山西大医院的检验报告单显示：在2015年5月7日4点04分，血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）已经120．3，而正常值为0-5；同时诊断颅内出血，瘤卒中?这说明死者本身存在的疾病对于死亡的结果有直接的关系；⑷死亡的原因是，在符合手术的情况下，家属放弃治疗出院，病情恶化后出院导致患者直接死亡；⑸为了确定死亡的真正原因，需要对尸体进行解剖，但死者家属拒绝在尸体解剖知情同意书上签字，导致司法鉴定中心对黄余波死亡原因及自身是否存在”瘤卒中”无法明确作出结论。综上，其认定申请人的医疗行为与患者病情恶化和死亡结果之间存在相应因果关系是没有事实依据的，鉴定中心认定的理由在科学上存在多种原因，其自身原因存疑、存在多因一果的情况下，鉴定中心仅以医学推论方式确定因果关系不严谨。另外，相应的关系并不代表就得承担55％的责任，二审法院认定患者死亡的结果主要是因医疗行为导致的是错误理解。其三，申请人已经尽到了相应的义务。根据患者的病症，申请人给患者进行颅MRl检查后，头颅MRI示：右侧额叶、左侧顶叶脑梗塞可能。申请人及时向黄余波的家属充分说明病情，建议其立即转上级医院，并积极帮助安排转往上级医院，患者家属要求转往太谷县人民医院，太谷县人民医院检查后又建议转上级医院，随紧急送往山西大医院。申请人已经尽到相应的注意义务，在其病情不稳定的情况下，及时建议患者转到上一级医院进行治疗。总之，申请人的医疗行为没有对患者造成伤害，已经尽到了相应的义务，患者的病情恶化并不是因为申请人的行为导致，行为与结果之间不存在因果关系。2、原判决适用法律确有错误。二审法院对被上诉人请求赔偿的死亡赔偿金和被抚养人生活费以城镇标准计算属于适用法律错误。其一，死亡赔偿金的赔偿标准应当根据受害人居住地和收入来源地两项标准进行认定，单一的标准认定都是不正确的，被上诉人提供的城镇居住证明真实性本身存疑，另外其收入来源地根本没有证据予以证明，所以本案中的死亡赔偿金应当按照农村标准计算。其二，残疾赔偿金已经包括了被抚养人生活费，支持死亡赔偿金就不应支持被抚养人生活费。2010年6月30日，最高人民法院为指导全国各级人民法院办理侵权案件，发出《最高人民法院关于适用若干问题的通知》法发【2010】23号，第四条规定：”人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。二审人民法院在认定支持死亡赔偿金的情况下又支持被抚养人生活费是错误的。其三，根据《诉讼费用交纳办法》第12条规定，谁主张谁负担的原则，为该案支出的鉴定费应由上述被申请人负担，因此，原审判决适用法律错误，应予纠正。综上所述，申请人的再审申请符合《民事诉讼法》第二百条第二款、第六款之规定，即原审判决认定的基本事实缺乏证据证明且适用法律错误，请求人民法院对本案再审并改判。本院经审查认为，本案属医疗损害赔偿纠纷。首先，根据北京法源司法科学证据鉴定中心对申请人骨科医院的医疗行为综合分析可知，被申请人李某之夫黄余波高坠受伤后入住申请人骨科医院接受治疗，骨科医院对其腰椎骨折、跟骨骨折的检查、诊断正确，申请人骨科医院在手术过程中为防止患者术后深部静脉血栓形成，给予其抗凝药低分子肝素钙，符合临床治疗要求，但作为专业医疗机构，在明知使用抗凝药物会导致血小板减少的情况下，使用该抗凝药物后缺乏对患者血小板计数的动态监测，患者黄余波住院期间发生颅内出血，医院对其病因认识、疾病检查的及时性以及首选检查方法上存在不足，以致未能及时明确其迟发型外伤性脑出血和血小板减少的病情，虽临床医学对于预防量用药并无动态监测的明确规定，但患者黄余波住院期间在行抗凝药物治疗后血小板减少，而申请人对此无有效监测或治疗措施的事实存在，故鉴定机构关于骨科医院的医疗行为与患者黄余波病情恶化和死亡结果之间存在相应因果关系的论证并无不当。如申请人所述，医学临床至今仍未完全究明血小板减少的相关病因，通常炎症、肿瘤、自身免疫性疾病、造血系统疾病等因素可致血小板生成障碍，血小板破坏或消耗增多，临床也存在原因不明性血小板减少情形，但申请人骨科医院在本案历审中均未就上述例外情形提供相应证据，故申请人骨科医院关于其治疗行为与患者黄余波死亡之间不存在因果关系的理由不能成立。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，被抚养人生活费和死亡赔偿金属于不同性质的损失和赔偿，二者可以合并计算，但并不能相互代替，故原终审判决关于被抚养人生活费的判决并无不当，申请人的此项再审理由亦不应支持。第三，基于患者黄余波在接受医学治疗期间死亡的事实，李某作为家属支付相应鉴定费，属于因黄余波死亡后果导致的财产损失，原审判决根据查明的侵权责任由诉讼各方按比例承担并无不当，申请人的此项再审理由依法亦不应支持。综上，申请人骨科医院的再审申请理由不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：驳回申请人太谷骨科医院的再审申请。审判长牛向宏审判员刘英审判员刘志刚二○一八年三月二十六日书记员段梦萦