广西壮族自治区横县人民法院民 事 判 决 书（2018）桂0127民初278号原告：闭某1，男，2003年10月19日出生，汉族，广西横县人，户籍住址广西横县。法定代理人：闭某2（与原告闭某1是父子关系），男，1978年5月11日出生，汉族，广西横县人，户籍住址广西横县。法定代理人：李某（与原告闭某1是母子关系），女，1968年8月18日出生，汉族，广西横县人，户籍住址广西横县。委托诉讼代理人：谢基令，广西辉博律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司横县支公司，住所地广西横县横州镇宝华西路001号，统一社会信用代码：914501279736000104。负责人：庞博兵，经理。委托诉讼代理人：罗伟林，男，1991年9月24日出生，居民身份证住址江西省赣州市会昌县，现住广西南宁市，系中国人民财产保险有限公司南宁分公司职员。委托诉讼代理人：黄浩林，男，1988年8月21日，居民身份证住址南宁市青秀区，现住广西南宁市，系中国人民财产保险有限公司南宁分公司职员。原告闭某1与被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司（以下简称人民财产保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月5日立案后，依法适用简易程序，于2018年2月5日公开开庭进行了审理。原告闭某1的法定代理人闭某2、李某及其委托诉讼代理人谢基令，被告的委托诉讼代理人罗伟林、黄浩林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告闭某1向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告的理赔费用共9063.22元，其中：医疗费5149.22元，住院伙食费（10+9）×100=1900元，护理费（10+9）×106=2014元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2016年8月28日，原告在村中行走不慎跌倒造成左尺桡骨下段骨折，之后，原告在横县中医医院两次住院治疗，第一次住院是治疗骨折接骨，第二次住院治疗是摘除术后固定物。在原告的两次住院治疗中，被告只赔偿了原告第一次住院治疗的医疗费，其他费用没有赔偿；原告第二次住院治疗的费用，被告拒绝赔偿任何费用。由于此次事故，原告没有得到赔偿的费用如下：第二次住院的医疗费5149.22元，两次住院伙食费（10+9）×100=1900元，两次住院护理费（10+9）×106=2014元，共计9063.22元。原告根据其向被告投保的学生、幼儿意外伤害保险保险单的内容：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元；住院费用补偿，每人保险金额30000元。鉴于以上事实，根据《保险法》、《合同法》等相关民事法律法规的规定，原告向贵院提起民事诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。原告闭某1向本院提交的证据：1.原告及法定代理人的居民身份证和户口簿复印件4份，证明原告和法定代理人身份信息以及具有适格诉讼主体；2.横县中医医院的门诊病历复印件1份，证明原告的具体受伤情况及住院手术治疗天数等过程和具体的治疗费用以及产生的护理费等；3.横县中医医院入院和出院记录以及疾病证明书复印件共3份，证明原告于2017年7月17日至7月26日在横县中医医院住院治疗9天，由此产生相应的护理费9×106=954元，伙食费9×100=900元，医疗费5149.22元等；4.横县中医医院入院和疾病证明书复印件各1份，证明原告于2016年8月28日至9月7日在横县中医医院住院治疗10天，由此产生相应的护理费10×106=1060元，伙食费10×100=1000元；5.学生、幼儿意外伤害保险保险单复印件1份，证明原告的受伤属于保险的理赔范围，住院费用补偿30000元；6.横县中医医院住院收费票据复印件1份，证明原告在第二次住院治疗开支的医疗费5149.22元未得到被告赔偿；7.中国邮政储蓄银行股份有限公司账户交易明细复印件1份，证明原告在第一次住院治疗开支的医疗费5751.08元，已得到被告保险公司赔偿;8.原告于2016年9月1日在中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司购买的学生幼儿人身意外伤害综合保险投保单及收款收据和学生幼儿人身意外伤害综合保险条款复印件各1份，证明原告于2016年9月1日已另外投保购买学生幼儿人身意外伤害综合保险以及保险条款约定事项。被告人民财产保险公司辩称，1.根据中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）第2.1.1及2.1.3的规定，原告所诉请事项不在保险期限内；2.原告主张的住院伙食费、护理费是人身损害赔偿的范围，不属本次意外事故赔偿范围，此两项不在保险约定范围内；3.广西保险行业协会的《广西学生平安保险业务服务公约》第33条的约定，被保险人在保险期内发生事故在医院就诊的费用，由该保险公司赔付，再次发生就诊费用应由投保的保险公司赔偿，被告认为原告主张的本次医疗费应由原告在2017年7月17日时购买学生、幼儿意外伤害保险的保险公司赔偿，被告不应赔偿本次原告住院的医疗费。如果原告在2017年7月17日购买有附加学生、幼儿意外伤害保险的，法院应将该保险公司追加为本案共同被告。被告人民财产保险公司向本院提交的证据：1、中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）复印件1份，证明原告的主张适用的附加学生、幼儿住院医疗保险的规定，原告的主张不在保险期限内，住院的护理费、伙食费不是保险赔偿责任。庭后，被告提供《广西学生平安保险业务服务公约》复印件1份，证明原告主张的本次医疗费应由原告在2017年7月17日购买学生、幼儿意外伤害保险的保险公司承担赔偿责任，被告不应承担赔偿原告诉请的本次住院医疗费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。综合诉辩双方的意见，本案争议的焦点：原告诉请被告赔偿的各项损失应否支持，有何事实和法律依据。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定以下法律事实：原告闭某1于2015年9月1日在被告人民财产保险公司购买中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险，根据保险单载明，保险期间自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止，其中的保险险种有，附加学生、幼儿住院医疗保险条款的住院费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故免赔额100元。原告缴纳保险费80元。2016年8月28日，原告因跌倒致左腕疼痛在横县中医医院住院治疗至2016年9月7日共10天，经诊断为左尺桡骨下段骨折，并进行左尺桡骨下段骨折切开复位内固定术，血管神经探查术，软组织封闭术，本次治疗原告开支的医疗费，被告已赔付给原告共5751.08元。2017年7月17日至2017年7月26日（共9天）原告再次到横县中医医院住院治疗，进行左尺桡骨骨折术后内固定物取术，开支医疗费5149.22元，其中医保统筹支付2692.02元，个人支付金额2457.2元。被告对原告本次住院的医疗费没有赔偿。原告于2016年9月1日在中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司购买学生幼儿人身意外伤害综合保险。被告主张本案原告的医疗费应由原告在2017年7月17日购买学生、幼儿意外伤害保险的保险公司承担赔偿责任，并向本院书面申请追加中国太平洋财产保险股份有限公司南宁中心支公司为共同被告，经本院审查，认为被告的申请理由不成立，裁定驳回被告的申请。原告闭某1，男，2003年10月19日出生，住横县，横县某中学学生。闭某2和李某是原告闭某1的父母亲。因本案的医疗费用赔偿问题，双方当事人无法协商解决，原告于2018年1月5日诉至本院，双方当事人诉辩如前。庭审中，原告主张按其购买的中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险的约定相关险种由被告承担赔偿住院医疗费，并包括住院伙食费、护理费；原告对被告提交的保险条款不认可，原告称没有收到被告的保险条款，也不清楚保险条款的内容，保险条款是格式条款，原告在投保时，被告没有对保险条款向原告履行明确说明和告知义务；被告称当时学生购买保险时是由原告的学校统一办理投保，没有证据证明是否已将保险条款送达给原告。原告认为其是向被告购买学生保险，保险单为何盖南宁市分公司的印章是保险公司内部的事情，应由被告承担赔偿义务。被告称因横县支公司没有自己承保专业章，因此，保险单上是盖南宁市分公司的印章，如果在本案中要承担赔偿责任，应由被告承担。本院认为，一、关于承担赔偿责任的主体问题。原告闭某1在被告人民财产保险公司购买学生、幼儿意外伤害保险，并已交纳保险费，双方的保险合同关系依法成立并生效。原告是该保险合同的被保险人。根据合同的相对性原则，原告的损失应由被告人民财产保险公司根据保险合同条款的约定承担相应的保险赔偿责任。二、原告的损失赔偿问题。原告称本案保险合同属格式条款，在投保时，被告没有将保险条款向原告履行明确说明和告知义务，原告也没有收到被告的保险条款，也不清楚保险条款内容；被告称没有证据证明已将保险条款送达给原告。本院认为，被告没有将保险条款送达给原告，没有对保险条款向原告履行明确说明和告知义务，原告购买学生、幼儿意外伤害保险，已缴纳保险费，有保险单为据，因此，该保险条款对原告没有约束力。原告发生的伤害是在保险期间内，原告第二次住院治疗发生的医疗费是在保险期间内受伤所导致的后续治疗费，且原告两次住院产生的医疗费总额没有超出保险赔偿限额。根据中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险保险单上附加学生、幼儿住院医疗保险条款的住院费用补偿的规定，本案原告的医疗费共5149.22元，扣除医保统筹支付2692.02元，余下个人支付的医疗费2457.2元，扣减每次事故免赔额100元后，应由被告承担赔偿责任2457.2元-100元=2357.2元。原告主张住院费用包括住院伙食费1900元和护理费2014元，与保险单上规定的住院医疗费用不相符，理由不成立，本院不予支持。被告主张根据《广西学生平安保险业务服务公约》第33条的规定，原告的损失应由其再次住院治疗时购买保险的保险公司承担责任，本院认为，该公约是保险行业内部约定，对原告没有约束力，被告的该主张，理由不充分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司赔偿原告闭某1医疗保险金2357.2元；二、驳回原告闭某1的其他诉讼请求。上述债务，义务人应于本判决书生效之日起十日内履行完毕，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。案件受理50元（原告已预交），由原告闭某1负担37元，被告中国人民财产保险股份有限公司横县支公司负担13元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。审判员  甘凤强二〇一八年三月三十日书记员  姚映涌附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。