烟台市牟平区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0612民初1888号原告：王美翠，女，1964年6月28日出生，汉族，住烟台市福山区。委托诉讼代理人：徐寿刚，山东绍元律师事务所律师。被告：滨州医学院烟台附属医院，住所地烟台市牟平区金埠大街***号。组织机构代码：08718416-3。法定代表人：王强，院长。委托诉讼代理人：杨杰勇，男，系被告单位医生，住烟台市牟平区。委托诉讼代理人：矫志勇，山东众成清泰（烟台）律师事务所律师。原告王美翠与被告滨州医学院烟台附属医院（以下简称滨医烟台附院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2017年7月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王美翠及其委托诉讼代理人徐寿刚、被告滨医烟台附院委托诉讼代理人杨杰勇、矫志勇到庭参加诉讼。本案××已审理终结。原告王美翠向本院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告各项损失合计43965元；2.本案诉讼费用由被告负担。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.原告的损失如下：医疗费26457.89元、误工费4651元、护理费5669元、住院期间伙食补助费840元、交通费300元、鉴定费6370元、调取病案费用97元，上述损失合计44384.89元，要求被告按70%的责任比例赔偿原告；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年7月22日，原告因××在被告处住院治疗，被告进行了相应手术后给原告造成巨大伤害，经原告起诉，法院作出（2016）鲁0612民初1068号民事判决，认定被告医疗行为存在过错，并赔偿了原告先前的损失。××原告又进行了手术治疗，被告应当赔偿各项损失。被告滨医烟台附院辩称，在（2016）鲁0612民初1068号案件中，原告因膀胱修补术已被评定为10级伤残，应视为医疗终结。本次原告起诉要求被告赔偿的损失是因膀胱阴道瘘造成的，原告在2015年8月11日住院治疗时的手术是切除双侧附件及子宫，手术中烟台山医院的大夫在分离时将原告的膀胱造成破裂，又为原告行膀胱修补术。原告的膀胱阴道瘘是由烟台山医院的膀胱修补术未成功而再次手术。综上原告的损失不应由被告承担，请求驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告王美翠经期腹痛1年，逐渐加重，××合并腺肌瘤，建议介入治疗。2015年7月22日原告以“××”住入被告滨州医学院烟台附属医院，2015年7月23日被告对原告实施双侧髂内动脉、子宫动脉行造影检查，并行子宫内动脉栓塞术，2015年7月31日原告出院。2015年8月11日原告因子宫动脉瘤栓塞术后下腹痛19天住入烟台市烟台山医院，××介入术后感染，因宫内组织坏死严重，烟台山医院于2015年8月21日为原告实施手术治疗，术中见盆腔内广泛粘连封闭，大网膜、肠管、膀胱与子宫双侧附件广泛致密粘连，将子宫包括，钝锐性分离粘连，左侧附件区后方流出脓性分泌物，子宫浆膜层与直肠壁粘连致密，子宫浆膜层破损，发××子宫肌层全层坏死变软，呈灰白色，表面附着脓性分泌物，呈恶臭味，双侧附件形态正常，膀胱壁增厚充血，与宫颈致密粘连。烟台山医院分离中膀胱破裂，见破口处缺血坏死，膀胱粘膜呈灰白色，表面附着脓性分泌物。烟台山医院遂对原告行经腹全子宫切除、双侧附件切除、盆腔粘连松懈处、膀胱修补术。术后拔除尿管后，发××阴道内有清亮液体存在，后经注入美兰证实存在膀胱阴道残端瘘，给予持续导尿，拟半年后行手术治疗。2016年3月14日原告再次住入烟台市烟台山医院，行CT检查示左侧输尿管增厚，提示存在感染。××治疗。2016年11月28日原告第3次住入烟台市烟台山医院，于2016年12月5日行膀胱镜下膀胱阴道瘘修补﹢左输尿管狭窄段切除吻合﹢膀胱悬吊术。术后给予积极抗感染、增强免疫、保护脏器功能、稳定内环境、营养支持、对症换药等治疗。术后原告腹胀、腹痛明显，拍片提示肠梗阻，子留置胃管、胃肠减压后症状缓解。××理诊断：（输尿管壁）送检管壁组织伴出血退变，局灶见少许挤压的尿路上皮。拔除尿管后自行小便顺畅，未再有阴道溢液情况，腹部伤口愈合良好，医××出院。案件审理过程中，原告王美翠与被告滨医烟台附院均申请做相应的司法鉴定。依据本院的委托，青岛正源司法鉴定所做出青正司鉴[2018]法临鉴字第175号司法鉴定意见书，鉴定意见书的内容如下：（前略）三、资料摘要（一）滨州医学院烟台附属医院2015-7-22至2015-7-31住院病历病案号：00021952姓名：王美翠性别：女年龄：51岁2015-7-22入院记录主诉：经期腹痛渐进性加重1年。××病史：患者1年前出××经期腹痛，逐渐加重。2天前于烟台毓磺顶医院行腔内彩超提示××合并腺肌瘤，建议介入治疗。今日来我院要求行介入术，××”收入院。专科检查：宫颈光滑、肥大，子宫前位，约50余天孕大，质韧，活动可，无压痛，双附件区未扪及明显异常。辅助检查：2015-7-20腔内彩超：诊断：××合并腺肌瘤。初步诊断：××2015-7-23血管造影和介入治疗记录单术前诊断：××造影和治疗方法：双侧髂内动脉、子宫动脉DSA检查；双侧子宫动脉栓塞术。造影剂总量：碘海醇注射液约60ml。手术过程：……引入5FVER导管分别选择性及超选择性行双侧髂内动脉、子宫动脉DSA检查。动脉期双侧子宫动脉迂曲，分支增多紊乱，实质期可见片状浓染，静脉期回流通畅，未见异常引流。随后经导管分别于双侧子宫动脉用PLM与碘化油乳剂栓塞末梢血管床，复查DSA浓染消失，然后用高压明胶海绵颗粒栓塞2、3级血管，栓塞满意后复查DSA示子宫动脉血流基本阻断，手术顺利。术毕拔管，加压包扎，送返病房观察。术中反应及主要处理：患者于栓塞时血压升高193/109mmHg、心率68次/分给予硝酸甘油片0.5mg舌下含化、阿托品0.5mgimst。初步印象：1、××变，符合子宫肌瘤的DSA表××。2、双侧子宫动脉栓塞术2015-7-31出院记录诊疗经过：于7月23日在局麻下行双侧髂内动脉、子宫动脉DSA检查，随后于双侧子宫动脉用PLM与碘化油乳剂栓塞末梢血管床，复查DSA示子宫动脉血流基本阻断，手术顺利。术侧肢体制动12小时，绝对卧床24小时。术后预防感染、补液、镇痛、保护胃黏膜等对症、支持治疗。××患者恢复良好。出院诊断：××（二）烟台市烟台山住院病历病案号：642114（1）第1次（2015-8-11至2015-9-8）住院病历2015-8-11入院记录主诉：子宫动脉瘤栓塞术后下腹痛19天。××病史：19天前因“××”于滨州医学院烟台附属医院行双侧子宫动脉栓塞术，术后给予预防感染，镇痛等相关治疗后出院，术后持续性下腹痛，阴道流出少量血水，色暗红，腥臭味，××治疗4天，效果欠佳。昨日于毓璜顶医院复查B超：宫体中央大片状强回声，建议进一步治疗。××来我院，××介入术后感染”收入院。专科检查：未查辅助检查：2015-8-10B超：宫体中央大片状强回声。毓璜顶医院初步诊断：××介入术后感染2015-8-20。××、宫腔内组织局部坏死严重，××治疗难以彻底纠正病情，与患者及家属交代病情后，其要求行全子宫切除手术。2015-8-2014:36术前小结手术指征：1、××介入术后感染，××症期，宫腔内组织局部坏死严重，手术为主要治疗手段。××患者。阴道内见较多黄色稀薄脓性分泌物，腥臭味，宫颈管内见一肿物，直径约3cm，质软糟脆，表面附着脓胎（苔）。2015-8-21手术记录术前诊断：××介入治疗后并感染术中诊断：××介入治疗后坏死并感染；盆腔粘连手术名称：经腹全子宫加双侧附件切除术加盆腔粘连松解术加膀胱修补术手术经过：。洗手探查：盆腔内广泛粘连封闭，大网膜、肠管、膀胱与子宫双侧附件广泛致密粘连，将子宫包括，子宫约2.5个月妊娠大小，钝锐性分离粘连，左侧附件区后方流出脓性分泌物，子宫浆膜层与直肠壁粘连致密，子宫浆膜层破损，发××子宫肌层全层坏死变软，呈灰白色，表面附着脓性分泌物，呈恶臭味，双侧附件形态正常，膀胱壁增厚充血，与宫颈致密粘连。排垫肠管，钳夹、切断、10号丝线缝扎两侧子宫圆韧带；钳夹、切断、10号丝线双重缝扎两侧骨盆漏斗韧带，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱困难，请泌尿外科张主任上台协助手术，分离中膀胱破裂，破口长约5cm，见破口处缺血坏死，膀胱粘膜呈灰白色，表面附着脓性分泌物，锐性下推膀胱达宫颈外口水平以下；请普外科王大夫上台协助分离直肠与子宫后壁的粘连，直肠浆膜层出血，给予间断缝合止血。钳夹、切断、10号及7号丝线双重缝扎两侧子宫动脉、静脉；钳夹、切断、10号丝线贯穿缝扎两侧子宫骶、主韧带。纱布环绕宫颈，切除全子宫，阴道置稀碘伏纱布1块。连续缝合阴道残端，2-0吸收线连续缝合膀胱破口处，并加固一层。间断缝合前后腹膜，清点、冲洗，术优康1支防粘连，腹腔放引流管1枚，逐层关腹。术毕取出阴道纱布。2015-8-26病理诊断：（全切子宫+双附件）子宫内膜、大部分子宫肌壁及宫颈组织退变坏死，伴多片状急性细胞浸润，子宫双侧附件区部分组织退变坏死，××细胞浸润，部分动脉管腔内见蓝染无定形物，局灶见输卵管结构。（膀胱组织）部分组织为膀胱壁组织，各层结构尚清，部分为平滑肌组织，××细胞浸润，并见多灶性钙化，××细胞及灶性钙化。方主任医师查房分析，××理，××症，患者术后未通气，××症刺激胃肠，引起胃肠功能恢复减慢有关，××患者减少饮水量，适当活动，联系普外科，给予肛管扩张诱导通气治疗。密观病情变化2015-8-2717:15会诊记录××患者，考虑粘连性肠梗阻？建议：1、暂给予禁饮食、静脉营养、抑酸、插胃管。2、腹部立位平片。3、肥皂水灌肠。4、患者低钾低钠，调整电解质。5、××患者病情允许多下床活动。2015-9-4患者今日拔除尿管后自诉阴道留液，行妇科检查见阴道内大量清亮液体。故再次导尿后向膀胱内注入美兰，半分钟后见蓝色液体自右侧阴道残端流出，考虑膀胱阴道残端瘘。方主任医师分析：考虑膀胱修补的切口未愈合，尿液漏出后浸泡阴道残端，形成膀胱阴道瘘，暂继续持续导尿，拟周一请泌尿科张主任医师会诊。2015-9-8出院记录诊疗经过：。于2015-8-21在气管插管全麻下行经腹全子宫加双侧附件切除术加盆腔粘连松解术加膀胱修补术。术后给予抗菌素静滴治疗感染、促术后康复治疗。患者术后出××不全性肠梗阻，给予对症治疗后，肠功能逐渐恢复正常。患者于2015-9-4拔除尿管后发××阴道留液，考虑膀胱组织坏死出××膀胱阴道瘘，给予持续导尿，请泌尿外科会诊，建议半年后行膀胱修补术。出院诊断：1、××介入术后感染；2盆腔粘连；3、膀胱-阴道瘘出院情况：一般情况良好，持续导尿。进行膀胱造影，符合膀胱阴道瘘。出院医××：1、注意休息，预防感染，增强营养。2、禁止性生活、盆浴、游泳。3、2月后门诊复查。4、阴道流血多等异常及时就诊。5、泌尿外科随诊。（2）第2次（2016-3-14至2016-3-22）住院病历2016-3-14入院记录主诉：介入治疗后膀胱瘘半年余。××病史：患者半年前行“双侧子宫动脉栓塞”治疗，术后持续下腹疼痛，逐渐加重，来我院妇科，××介入治疗后感染”，住院后行“经腹全子宫+双侧附件切除术+盆腔粘连松解术+膀胱修补术”。术后因阴道漏液行膀胱造影示“膀胱瘘”，一直导尿治疗，今日再次复诊，以“膀胱瘘”收入院。专科检查：阴道外口潮湿，指检进入约5cm在前壁触及直径约0.5cm缺损，稍触痛。初步诊断：膀胱瘘2016-3-22出院记录诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，尿分析：白细胞92.30个/ul、红细胞30.20个/ul，CT提示符合膀胱阴道瘘CT表××，左肾及输尿管积水，左输尿管壁略增厚，提示感染。××治疗控制感染，××治疗，必要时择期手术治疗。出院诊断：1、膀胱瘘；2、泌尿道感染；3、左肾积水；4、肝囊肿（3）第3次（2016-11-28至2016-12-22）住院病历2016-11-28第3次入院记录主诉：介入治疗后膀胱瘘1年余。专科检查：。阴道外口潮湿，双合诊进指约8cm在阴道前壁触及约直径0.8cm缺损，轻度触痛。辅助检查：2016-3-18增强CT示：符合膀胱阴道瘘CT表××，左肾及输尿管积水。初步诊断：1、阴道膀胱瘘；2、子宫切除术后状态2016-12-5手术记录术前、术中诊断：膀胱阴道瘘；左输尿管狭窄手术名称：腹腔镜下膀胱阴道瘘修补+左输尿管狭窄段切除吻合+膀胱悬吊术手术经过：。见膀胱内输尿管间嵴后方约2.5厘米膀胱阴道瘘，右侧输尿管口距离膀胱阴道瘘口约0.5厘米，喷尿清，左侧输尿管口看不清，未见喷尿。切开瘘口，游离阴道壁及膀胱壁，以1号倒刺线连续缝合关闭阴道瘘口并包埋。游离出左侧输尿管，见左侧输尿管积水扩张，与周围粘连严重，沿左侧输尿管向下钝锐性结合游离，见左输尿管于髂总动脉水平下方约5厘米处严重粘连狭窄。在狭窄部上方剪开左侧输尿管，向下切开狭窄段长约2厘米，输尿管壁整体僵硬弹性差，在左输尿管内插入7FD-J管备用。1号倒刺线连续缝合膀胱切口，过程中注意保护双侧输尿管结构。切除左侧输尿管狭窄段1.0cm，两断端修剪成V型瓣状，以4-0微荞线间断吻合，吻合口无狭窄、无张力。固定各引流管，逐层缝合关闭脐下切口，缝合各Trocar口，覆盖无菌敷料，各引流管接无菌引流袋。术毕。2016-12-22出院记录诊疗经过：。2016-12-5行腹腔镜下膀胱阴道瘘修补+左输尿管狭窄段切除吻合+膀胱悬吊术。术后给予积极抗感染、增强免疫、保护脏器功能、稳定内环境、营养支持、对症换药等治疗。术后腹胀、腹痛明显，拍片提示肠梗阻，予留置胃管、胃肠减压后症状缓解。病理诊断：（输尿管壁）送检管壁组织伴出血退变，局灶见少许挤压的尿路上皮。拔除尿管后自行小便顺畅，未再有阴道溢液情况，腹部伤口愈合良好，医××出院。出院诊断：1、膀胱阴道瘘；2、左肾积水；3、左输尿管狭窄；4、子宫切除术后状态；5、××变；6、腰3椎滑脱；7、脂肪肝；8、肝囊肿；9、胆囊结石；10、××；11、十二指肠憩室出院医××：1、注意休息；2、继续口服药物巩固治疗：头孢地尼；通便灵胶囊；舒泰清；3、泌尿外科随诊，术后2个月复诊拔除输尿管导管，如有发热、明显腹痛腹胀、尿急、尿痛、肉眼血尿、阴道流血、溢液等不适，及时来院复诊。（4）第4次（2017-1-14至2017-1-18）住院病历2017-1-14入院记录主诉：膀胱阴道瘘术后右侧腰肋部绞痛3小时余。××病史：患者1月前因“膀胱阴道瘘”于我院行腹腔镜下膀胱阴道瘘修补+左输尿管狭窄段切除吻合+膀胱悬吊术，术中留置双J管2根，手术顺利，××对症支持治疗，术后腹胀、腹痛明显，拍片示肠梗阻，予留置胃管、胃肠减压后症状缓解，拔除尿管后自行小便顺畅未再有阴道溢液情况，腹部刀口顺利拆线愈合良好，顺利出院。自上次出院后，病情稳定，一般情况可，伴间断淡红肉眼血尿及双侧腰部间断隐痛，活动后明显。3小时余前患者无明显诱因出××右侧腰肋部绞痛，阵发性加重，伴恶心，呕吐，至烟台桃村中心医院就诊查泌尿系超声示“双侧输尿管及膀胱置管术后，右肾积水”，给予肌注山崀菪碱对症治疗，症状略减轻，特来我院就诊，门诊以“膀胱阴道瘘术后”收入院。专科检查：。右肾区叩痛，右侧输尿管走行区压痛。辅助检查：2017-1-14泌尿系超声示：1、双肾输尿管及膀胱置管术后2、右肾积水，烟台桃村中心医院。初步诊断：1、右侧腰肋部疼痛待查泌尿系结石？右肾积水：2、膀胱阴道瘘术后2017-1-18出院记录诊疗经过：入院后完善相关检查，尿液分析+沉渣分析：白细胞70.20个/ul、红细胞32690.30个/ul，输尿管CT示膀胱阴道瘘术后改变，××解痉止吐对症治疗，于2017-1-16在表面麻醉下行膀胱镜拔除双侧双J管，操作顺利，拔出后患者未再有腰腹部疼痛，排尿正常，复查尿分析基本正常，期间请妇科会诊协助诊治，恢复良好。出院诊断：1、右肾积水；2、膀胱阴道瘘术后影像科CT诊断报告：影像号：32015025840报告日期：2017-12-22扫描部位CT（螺旋CT)输尿管（增强扫描）膀胱阴道瘘术后：左侧输尿管中段管壁显示稍增厚，增强扫描后明显强化；右侧输尿管走行自然，管腔无扩张及软组织肿块影；双侧输尿管通常（畅），延迟扫描见造影剂通过。左肾体积明显缩小，实质变薄，肾盂略扩张较前片（2017-1-14）减轻。意见：膀胱阴道瘘术后改变；左侧输尿管中段管壁稍增厚。（三）2016-10-18烟台正贺司法鉴定所[2016]临鉴字第1167号司法鉴定意见书鉴定意见：滨州医学院烟台附属医院在对被鉴定人王美翠的诊疗过程中存在过错，建议参与度为60-80%。由医疗过错导致的双侧附件及全子宫切除均构成VI级伤残。由医疗过错导致的膀胱破裂修补构成X级伤残。因医方过错所致误工时间为150日，1人护理60日。四、鉴定过程1、检验方法按照《法医临床检验规范》（RB/T192-2015)对被鉴定人王美翠进行检验。2、体格检查被鉴定人女性，神志清楚，陈述清楚，反应可，查体合作，步入检查室。腹平坦，右下腹见一长1.5cm切痕，脐下见一长4cm纵行切痕，其旁2cm切痕。下腹见一长11cm横行手术切痕。右下腹见3处各长1cm的引流切痕。3、阅片所见2016.3.17（32015025840）CT片示增强扫描左肾盂及左输尿管中上段扩张积水，下段显示不清，膀胱内可见造影剂充盈，后壁凹凸不平并见条状造影剂影向阴道延伸，阴道内见造影剂充盈，符合膀胱阴道瘘表××。2017.1.14（32015025840）CT片示右肾增大，肾盂及输尿管扩张，双侧肾盂输尿管及膀胱内管状影。2017.12.22（32015025840）CT片示左肾体积明显缩小，肾实质变薄，肾盂略扩张，符合肾萎缩。左侧输尿管显示层面较同层面右输尿管略细。左侧输尿管中段管壁稍增厚，右侧输尿管走行自然，双侧输尿管畅通，可见造影剂影。五、分析说明根据提供的病历资料介绍，并参考司法鉴定听证会上医患双方的陈述，本所鉴定人经过认真咨询妇科、泌尿外科临床医学专家，结合本所鉴定人与专家咨询意见，××对滨州医学院烟台附属医院在针对被鉴定人王美翠的医疗活动中，是否存在过失行为，过失行为与损害后果之间是否存在因果关系，参与度等委托鉴定事项以及有关焦点问题等，综合分析评定如下：（一）根据被鉴定人的病史，临场表××以及辅助检查的结果，涉案医院为被鉴定人作出的“××”术前诊断成立。为其实施双侧髂内动脉、子宫动脉DSA检查及双侧子宫动脉栓塞术符合医学原则。（二）介入治疗是融合了内科药物治疗、外科手术治疗及医学影像学的一种特殊的治疗体系，发展极为迅速。妇科血管性介入治疗技术发展非常迅速，××的治疗提供了新的方法。介入治疗技术在妇产科日趋广泛运用，该技术的并发症逐渐增多，并被人们重视栓塞引起的并发症主要为栓塞综合征（疼痛、发热等表××）、阴道分泌物增多、对子宫卵巢功能的影响、异位栓塞、神经损伤等。动脉内栓塞治疗最严重的并发症治疗是异位栓塞。常见于：栓塞剂选择不当；××变供应动脉；注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂反流，引起非靶器官组织的栓塞、缺血、坏死。如膀胱、直肠的局部坏死，输尿管的损伤、坏死，卵巢功能的损伤；栓塞剂通过动静脉短路进入静脉。一般而言，行子宫动脉栓塞术引起异位栓塞导致组织坏死的可能性较小，而行髂内动脉栓塞术时，由于其栓塞范围较广，若栓塞剂选择不当则可导致非靶器官（如膀胱、直肠、输尿管）的栓塞、坏死。（××并发症治疗学》军事医学科学出版社，北京，2008-9：第1版，P44、45）在外科手术中，尤其是腹腔、盆腔手术中，××变组织与周围正常组织粘连严重，致使解剖结构不清楚，而手术途径正确，手术操作规范，××变组织周围的脏器。在这种情况下，医务人员不应承担责任，属于难以避免的手术并发症，是××有条件下难以防范的手术并发症。在认定为难以避免的手术并发症时，医务人员必须无过失，其诊疗行为必须符合诊疗常规。（三）过失行为与因果关系分析1、术后抗感染措施不够积极、妥当。相关材料已陈述较多，人民法院也据此作出判决、并执行，故不再赘述。2、栓塞治疗存在不足，存在异位栓塞情况。（1）2015-7-23被鉴定人在涉案医院实施双侧髂内动脉、子宫动脉DSA检查及双侧子宫动脉栓塞术，术后出××感染，于2015-8-21在烟台市烟台山医院行经腹全子宫、双附件切除等手术治疗，术中分离时膀胱破裂长5cm，“见破裂口处坏死缺血，膀胱粘膜呈灰白色，表面附着脓性分泌物”，该手术记录表明被鉴定人膀胱局部存在缺血、坏死，而导致膀胱局部缺血坏死的原因则应考虑涉案医院为被鉴定人实施的双侧子宫动脉栓塞术时，存在异位栓塞，导致膀胱组织局部缺血坏死，分离局部缺血坏死的膀胱组织，极易发生组织破损，此为过失行为。该过失行为与被鉴定人膀胱局限性缺血、坏死，以致膀胱破裂之间存在因果关系，考虑到栓塞剂可通过动静脉短路进入静脉，考虑到医疗行业的高风险性、××救人，以及涉案医院为我国城乡比较基层一级医疗机构，其医疗水平、医疗条件均有较大的局限性等诸多因素，综合分析评定，参与度拟以56%－75%为宜。（2）关于左侧输尿管狭窄段切除后吻合+膀胱悬吊术。被鉴定人2016-12-5在烟台市烟台山医院行膀胱镜下膀胱瘘修补、左侧输尿管狭窄段切除吻合、膀胱悬吊术，术中见左侧输尿管于髂总动脉下方约5厘米处严重狭窄，狭窄长度约2厘米，输尿管壁整体僵硬弹性差，××理检查示出血退变，局灶见少许积压的尿路上皮。相关检查并未发××存在泌尿系结石，故认为导致被鉴定人左侧输尿管狭窄、僵硬、左肾积水的原因主要与输尿管管壁退变有关，也不完全排除与泌尿系感染有一定的因果关系。导致被鉴定人左输尿管退变的原因仍考虑与涉案医院在对被鉴定人在2015-7-23实施双侧髂内动脉、子宫动脉DSA检查及双侧子宫动脉栓塞术中实施栓塞治疗存在不足，存在异位栓塞情况，此为过失行为；该过失行为导致供应左输尿管局部组织的小血管栓塞，使输尿管局部组织缺血、僵硬、弹性差，进而狭窄；该过失行为与被鉴定人不得不遭受左侧输尿管狭窄段切除后吻合、膀胱悬吊术之间存在因果关系，参与度拟以56%－75%为宜。（四）有关焦点问题。在司法鉴定听证会上，涉案医院述称：被鉴定人已经通过司法鉴定确定医疗过错及伤残等级，司法鉴定确定伤残等级后应视为治疗终结。对此，本所鉴定人认为：治疗终结是指损伤及其并发症达到临床治愈或临床稳定。司法鉴定确定伤残等级之后，一般应视为治疗终结，但发××或出××新的与医疗过失有因果关系的损害后果时，可以酌情再次进行医疗过错鉴定，并评定伤残等级。（五）被鉴定人2016年11月和2017年1月在烟台山医院住院治疗的用药是否合理鉴定1、被鉴定人因左输尿管狭窄于2016年11月在烟台市烟台山医院行左侧输尿管狭窄段切除后吻合、膀胱悬吊术。术后给予抗感染、增强免疫、保护脏器功能、稳定内环境、营养支持、对症换药等治疗。术后腹胀、腹痛明显，拍片提示肠梗阻，予留置胃管、胃肠减压后症状缓解。①根据“帐页”中所列的药物，对照长期和临时医××单，显示其所有用药均有医××。为临床医师依据病情需要而发生的、符合治疗原则、是合理的。②经审查未发××不合理用药。2、被鉴定人因膀胱阴道瘘术后右侧腰肋部绞痛3小时余于2017年1月14日入院，××解痉止吐对症治疗，于2017-1-16在表面麻醉下行膀胱镜拔除双侧双J管，操作顺利，拔出后患者未再有腰腹部疼痛，排尿正常，复查尿分析基本正常，期间请妇科会诊协助诊治，恢复良好于1月18日出院。①根据“帐页”所列药物，对照医××单，显示其所有用药均有医××。为临床医师依据病情需要而发生的、符合治疗原则，是合理的。②经审查未发××不合理用药。（六）伤残等级鉴定被鉴定人王美翠因××介入治疗后膀胱瘘1年余入院，经影像学检查示左肾及输尿管积水，诊断为：左输尿管狭窄，并行左输尿管狭窄段切除后吻合+膀胱悬吊术。本次阅片示左肾盂及左输尿管中上端扩张积水，下段显示不清；复查片示左侧输尿管中段管壁稍增厚，双侧输尿管畅通，可见造影剂影，左侧输尿管可见层面较同层面右输尿管略细。此损害结果参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准之规定，目前未构成伤残。（七）休治时间、护理人数及护理时间（2016年11月和2017年1月在烟台市烟台山医院住院治疗）1、被鉴定人于2016年11月28日至2016年12月22日在烟台市烟台山医院住院期间行左输尿管狭窄段切除吻合+膀胱悬吊术。此损害结果参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.7.3条之规定，其误工（休治）时间自住院之日起为60－150日，其护理时间自住院之日起为45－60日。建议其护理人数为1人。2、被鉴定人2017年1月14日至1月18日在烟台市烟台山医院住院行膀胱镜拔除双侧双J管。其误工及护理时间涵盖在以上所定的期限内，不予重复。六、鉴定意见（一）根据××有鉴定材料，滨州医院院烟台附属医院在针对被鉴定人王美翠的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与被鉴定人膀胱局限性缺血、坏死、膀胱破裂以及左侧输尿管狭窄段切除后吻合、膀胱悬吊术之间存在因果关系，参与度拟以56%－75%为宜。（二）被鉴定人王美翠2016年11月和2017年1月在烟台市烟台山医院住院治疗的用药是合理的。（三）被鉴定人王美翠左侧输尿管狭窄段切除吻合、膀胱悬吊术后目前未构成伤残。（四）被鉴定人王美翠2016年11月和2017年1月在烟台市烟台山医院行输尿管手术。其误工（休治）时间自住院起为60－150日，其护理时间自住院之日起为45－60日。建议护理人数为1人。对于上述鉴定结论，原、被告双方均无异议。原告主张各项损失如下：1.医疗费26457.89元；2.误工费4651元，按农村居民年人均收入标准计算4个月（13954元÷12个月×4个月）；3.护理费5669元，原告住院期间由其儿子林海护理，林海系城镇居民，按城镇居民年人均收入标准计算2个月（34012元÷12个月×2个月）；4.住院伙食补助费840元（28天×30元）；5.交通费300元；6.鉴定费6370元；7.调取病案费用97元。经质证，被告除对原告主张的误工时间、护理时间及交通费数额有异议外，其他均无异议。被告并提出被告为鉴定交纳鉴定费7800元，要求原告按比例承担。对被告主张的鉴定费数额，原告无异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案经青岛正源司法鉴定所司法鉴定，原、被告对鉴定结论无异议且鉴定结论不违反法律和行政法规的规定，本院对青岛正源司法鉴定所出具的司法鉴定结论予以认定。青岛正源司法鉴定所鉴定结论认为，被告在给原告诊疗过程中，术后抗感染措施不够积极、妥当，栓塞治疗存在不足，存在异位栓塞情况等，被告滨医烟台附院在针对原告王美翠的医疗活动中存在过失行为，该过失行为与原告在烟台山医院治疗过程中出××的膀胱局限性缺血、坏死、膀胱破裂以及左侧输尿管狭窄段切除后吻合、膀胱悬吊术之间存在因果关系，参与度拟为56%－75%。结合本案的实际情况，本院认定被告对原告的人身损害损失承担70%的责任。依据司法鉴定结论，本院结合本案的实际情况，认定原告休治时间4个月、护理时间2个月为合适。故对原告主张损失中的医疗费26457.89元、误工费4651元、护理费5669元、住院伙食补助费840元、鉴定费6370元、调取病案费用97元，本院予以认定。对于原告主张的交通费300元，虽然原告未提交证据，但其所主张的交通费数额符合常理且不显失公允，本院亦予以认定。至于被告主张的鉴定费7800元要求原告按比例承担，符合法律规定，本院予以支持。对被告主张涉案纠纷已经过司法鉴定确定医疗过错及伤残等级，应视为治疗终结，本院认为：治疗终结是指损伤及其并发症达到临床治愈或临床稳定，司法鉴定确定伤残等级之后，一般应视为治疗终结，但发××或出××新的与医疗过失有因果关系的损害后果时，可以酌情再次进行医疗过错鉴定。而涉案纠纷系新的与医疗过失有因果关系的治疗或与治疗有关的行为，不适用治疗终结原则，故被告上述主张于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条规定，判决如下：被告滨州医学院烟台附属医院赔偿原告王美翠经济损失31069.40元（44384.89元×70%）；原告王美翠支付被告滨州医学院烟台附属医院鉴定费2340元（7800元×30%）；上述一、二项兑除后，被告滨州医学院烟台附属医院赔偿原告王美翠经济损失28729.40元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元减半收取450元，由原告王美翠负担190元，被告滨州医学院烟台附属医院负担260元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  尹书秋二〇一八年三月二十六日书记员  宋春露