山东省邹平县人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁1626民初3809号原告：吕强，男，1965年4月7日出生，汉族，邹平县第一中学教师。原告：吕恒，男，1975年5月29日出生，汉族，淄博市，住邹平县。原告：吕金凤，女，1968年6月25日出生，汉族，居民，住邹平县。原告：吕玉凤，女，1972年4月20日出生，汉族，鲁中职业学院教师，住邹平县。四原告委托诉讼代理人：孟丽萍(原告吕强之妻)，女，汉族，邹平县第一中学初中部医务师。被告：邹平县人民医院。住所地：邹平县。法定代表人：成延忠，院长。委托诉讼代理人：刘红星，山东励志律师事务所律师(特别授权代理)。原告吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤与被告邹平县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院作出(2016)鲁1626民初543号民事判决，被告邹平县人民医院不服该判决，向滨州市中级人民法院提起上诉。2017年9月16日，滨州市中级人民法院作出(2017)鲁16民终1261号民事裁定，撤销邹平县人民法院(2016)鲁1626民初543号民事判决，发回邹平县人民法院重审。本院于2017年10月12日立案后，依法适用普通程序，于2017年11年22日、2018年3月5日公开开庭进行了审理。原告吕强、吕金凤及四原告委托诉讼代理人孟丽萍，被告邹平县人民医院委托诉讼代理人刘红星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金各项损失共计230000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告之母袁崇美于2015年9月9日（星期三）在去老年大学学习书法的公交车上突发不适，好心人拨打120救护车，入住邹平县人民医院抢救治疗，随后去世。2015年9月11日，原告发现院方提供的用药单据存在问题。1.根据普通高等教育“十一五”国家级规划教材，全国高等学校教材供8年制及7年临床医学等专业用第2版《内科学》310页所载内容，针对心肌梗死的患者解除疼痛一项，应该应用：①吗啡或杜冷丁；②硝酸酯类；③β受体阻滞剂。在邹平县人民医院“再次答疑袁崇美家属”中也明确提及，但医院没有为病人实施。2.邹平县人民医院在患者家属已经明确告知患者有主动脉瓣狭窄的情况下，使用了肾上腺素，其违反了肾上腺素的使用禁忌症。3.根据“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材，卫生部“十二五”规划教材，全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材《药理学》第8版第82-83页的内容，医院在8：30分患者当时血压正常的情况下，使用了超出多巴胺药品使用说明书规定浓度的多巴胺。患者当时的恶心、呕吐，不能排除是多巴胺的不良反应。如此高浓度的多巴胺作用于心脏的β1受体，使心肌收缩力增强，增加收缩压，并且多巴胺促进神经末梢释放去甲肾上腺素。去甲肾上腺素使心肌收缩性加强，心率加快，传导加速，心排血量增加。另外，由于药物的强烈血管收缩作用，总外周阻力增高，增加了心脏的射血阻力。在如此药物作用下，使77岁的患者本来就不好的心脏不堪重负，脑钠肽化验结果显示患者出现心力衰竭。去甲肾上腺素对机体代谢的影响较弱，仅在大剂量时才出现血糖升高。患者本无血糖高病症，但在8：30分被输入多巴胺后，检验显示血糖值为17.07，这里边虽有疾病本身应激状态下血糖升高，亦难排除输入药物对机体代谢的影响。按照邹平县人民医院的病历记载，对照普通高等教育“十一五”国家级规划教材，全国高等学校教材供8年制及7年临床医学等专业用第2版《内科学》304页内容，患者的病情未达到心源性休克的程度。根据由人民卫生出版社出版，杨杰孚、许峰主编的《心脏病药物治疗学》（2014版）第792页内容，患者达不到心源性休克的程度。而根据《盐酸多巴胺注射液说明书》，其适应症“适用于心肌梗死、创伤、内毒素血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合症”。其注意事项“滴注本品时必须进行血压、心排血量、心电图及尿量的测定”。如果说心排血量的测定拘于条件限制，那么用于尿量测定的工具导尿包却在清退之列。在患者的原始抢救记录单中，“抢救人”一栏所记四人，在中华人民共和国卫生与计生网站上，查到具有护士资质二人，其余二人不能查到其所具备的资质。在收费清单中，邹平县人民医院清晰明了列有2次会诊记录。从八点半到九点半一个小时会诊两次。根据中华人民共和国2010年1月22日修订，自2010年3月1日起执行的《病历书写基本规范》第二章第十五条和第三章第二十二的规定，这些会诊应该体现在病历中，但是在患者的病历中没有体现。根据2009年11月26日卫生部发布的《医院投诉管理办法（试行）》第四章第25条的规定，患者家属在9月11上午去邹平县人民医院交涉“无中生有的收费”问题，临走给院方留下姓名和联系方式，院方未予及时理睬。直到患者家属9月17日就此问题再次登门拜访，院方才予以解决。2009年11月26日卫生部发布的《医院投诉管理办法（试行）》第四章第25条的规定（附件21），患者家属于9月25日送达成院长的“二问”,邹平县人民医院应该在5个工作日内予以答复患者。可是邹平县人民医院一直到10月22日才予以答复。并且10月22日下午第一次送给患者家属的材料，无落款单位和时间，患者家属追到邹平县人民医院，一再要求，才出具一份具有落款单位和时间的回复。在这个过程中，患者家属多次打电话，往返医院。院方的态度让患者家属深感遗憾。原告母亲在去老年大学学习书法的公交车上突发不适，经邹平县人民医院抢救，不幸去世。不经意的发现院方的服务，让原告对正常的就医产生了心理问题，为今后的生活埋下了巨大的隐患。基于诸上原因，原告对邹平县人民医院提起诉讼，请求依法判决。被告邹平县人民医院辩称，患者袁崇美是赶公交车过程中自身突发疾病晕倒，后有人拨打120急救，我院接电话后当即派出救护车紧急赶往现场，找到患者后紧急回抢救室抢救，发现患者已经大面积心肌梗死，采取急救措施的同时，紧急申请心内科、ICU会诊，虽经急救但因患者病情危重去世。患者去世是因自身疾病严重所致，我院积极抢救没有过错。给患者袁崇美使用多巴胺、盐酸肾上腺素符合患者袁崇美病情，未违反禁忌症。在整个抢救过程中，被告并未使用去甲肾上腺素，故原告方多次提到的去甲肾上腺素相关副作用无事实依据。原告方所指“抢救人”并非所有参与抢救人员，只是部分在场医护人员。患者自进入被告医院以来，因其病情危重，相关科室高度重视，除急诊科多名医生参与抢救外，还有心内科、ICU等科室高年资医师第一时间赶到进行会诊，并主持参与抢救。被告急诊会诊意见记录于制式会诊单上，因当时患者病情极重，进展迅速，抢救无效死亡，故会诊意见于抢救结束后补记。关于退费问题，在抢救过程中护士遵医嘱打开导尿包准备导尿时患者病情进一步加重，出现心脏骤停。积极心肺复苏时没有条件再行导尿术，遂产生了患者家属提到的费用问题，故虽未实施导尿，但一次性导尿包已打开，不能用于其他病人，后经商议并请示领导后，将部分费用清退，并非“无中生有的收费”。综上所述，原告的起诉无依据，请法院驳回其诉讼请求。原告吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤围绕诉讼请求依法提交了证据1.患者袁崇美原始诊疗记录复印件一份（与原件核对无异），证据2.患者袁崇美原始抢救记录复印件一份，证据3.临时医嘱单复印件一份（与原件核对无异）、医院答复一份，证据4.盐酸肾上腺素注射液说明书复印件一份，执行标准是中国药典2010年版第一增补本，证据5.化验单复印件四份(与原件核对无异)、盐酸多巴胺注射说明书一份、多巴胺使用浓度对比一份（自己计算）、普通高等教育十一五国家级规范教材、全国高等医药教材建设研究会规划教材、全国高等学校教材、供8年制及7年制临床医学等专业用、第2版上册内科学第296页复印件一页、《新编实用临床检验指南》第54页、第120页、《病理生理学》第194页、第195页，证据6.2015年9月17日被告方赵院长出具的退费内容复印件一份（与原件核对无异），证据7.邹平县黄山街道办事处杨堤村委会证明一份，证据8.王春文的执业范围证明网上打印件一份，证据9.2015年9月9日至2016年6月期间邹平县电视台民生频道宣传邹平县人民医院心内科的宣传片（原告代理人孟丽萍自行书写），证据10.《内科学》第236页一份。被告邹平县人民医院提交了证据1.抢救记录复印件一份、会诊记录二份，证据2.病危病重通知书一份，证据3.主要参加抢救人员医师、护士执业证书复印件八份(与原件核对无异)，证据4.刘文科荣誉证书复印件两份、毕业证书复印件一份、学士学位证书复印件一份、医师执业证书复印件一份、医师资格证书复印件一份、实习合同复印件一份（均与原件核对无异）。经质证，被告对原告提交的证据1真实性无异议。对证据2有异议，证据是复印件，不能作为定案证据，复印件的来源不明，是否涉嫌伪造虚构都不能排除，也证明不了原告方的观点。对证据3临时医嘱单复印件有异议，是否涉嫌伪造虚构都不能排除，也证明不了原告的观点。复印件上体现不出原告所说的任何内容，其证明观点不成立。对答复的真实性有异议，我方不认可，对证明观点有异议。对证据4盐酸肾上腺素注射液说明书复印件，执行标准是中国药典2010年版第一增补本有异议，证明不了原告的观点，对于相关解释在答辩中已经详细阐述。对证据5有异议，是否是原件不能确认，异议理由同证据4，复印件不能作为案件证据使用。出版的刊物仅是编者的个人观点。证明不了原告的观点，关于用药，原一审专门写过答辩状分析说明。对使用浓度对比有异议，这是原告自己书写，不属于证据范围，而且真实可靠性也不予认可。对证据6有异议，不属于乱收费，这是紧急抢救，在抢救过程中一些药物已经打开，不能再给他人使用，这种情况应该计入医疗收费，原告一直在找我方，我方就同意给原告退费，导尿包是准备给患者病情进一步加重使用，患者出现心脏骤停，积极心肺复苏时就没有条件再行导尿术，但导尿包已经打开，不能再给他人使用，但是原告方一直为了这个钱在找，为了平息纠纷，经请示给予原告退费。对证据7有异议，按照我国现行法律制度的规定，认定亲属关系的权利在公安部门，只有法定主管部门出示的证据才为准确可靠，并且原告自称他们并不是都在邹平县黄山街道办事处杨堤村，他们分别在各处居住，用村委的证明不合适。对证据8有异议，对原告的证明内容有异议，王春文医师具备执业医师资格证，并且执业医史长达十几年，属于高年资医师，执业地点与执业内容相符，执业行为符合法律规定。对证据本身有异议，网络打印无法确认真实性。对证据9有异议，不属于法律上的证据，不在法定证据范畴之内，是原告代理人自行书写，更不能成为证据，也无法证明原告想证明的观点，与本案无关联性，根据民诉法规定，代理人不能作为证人，原告不能给自己作证。对证据10有异议，上诉状中没有原告描述的情形，我方上诉状中说的第八版《内科学》236页是将上述三种疾病在同一章节内讲述，更是将不稳定性心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死合在一起讲述，足见其诊断与治疗大致相同。我方上诉状中的上诉情况陈述与236页情况相符。原告对被告提交的证据1.抢救记录复印件无异议。对会诊记录有异议，认为是院方捏造，根据原始的病历记载，并没有会诊记录，根据中华人民共和国自2010年3月1日实施的病历书写基本规范第二章第十五条、第三章第二十二条第十项规定，急会诊时，会诊医师应当在会诊发出十分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。在原始诊疗记录中都没有发现这些会诊记录，没有会诊记录这一项，在抢救记录单中也没有会诊记录这一项，所以说被告是在3月15日以后看了原告的举证材料后捏造了这一份会诊记录。在2015年9月15日前一天14号我们去急诊室查阅材料，所有的材料中没有会诊记录这一份材料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十八条，患者有损害因下列情形之一的推定医疗机构有过错：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。被告提交了这两份会诊记录，恰恰是证明了自己存在过错，就如同3月15日周礼阳来到了法庭，让我们发现周礼阳根本就没有出现在抢救现场一样，一个从来没有出现在患者袁崇美抢救现场的人宣布了患者袁崇美的死亡，医院是明显的造假。两份诊疗记录的时间分别是8点37分、8点40分，而病人在8点30分就被用上了多巴胺，大家可以看到会诊以后并没有改变治疗用药，假设会诊记录是真的情况下，这个会诊是毫无意义的，会诊记录在王冰这一份上写到患者有急性心肌梗死，面积大，但是病人的化验结果是不支持他这一说法的，这对于院方所说高年资医师对化验单所包含的意义竟然如此无知，原告深感遗憾。第二份会诊记录的会诊时间是8点40分，在这个记录中这位医生写到结合病史、临床表现、辅助检查，考虑急性心肌梗死，而患者的辅助检查D-Dimer聚体、肌红蛋白、心肌标记物测定cTnl恰恰证明了患者袁崇美不是急性心肌梗死。我们对8点40分会诊记录中的医生不能明白化验单的含义，表示遗憾。我们可以从临时医嘱单中发现王晓在8点30分就给病人用上了多巴胺，但在8点40分，王晓又被邀请会诊，此乃明显的抓灰盖屎。原告已经向法庭递交了两本书，这两本书所含的内容明确的讲述了这个化验单的含义，这个内容有原告呈献给法庭的普通高等教育十二五国家级规范教材，全国高等医药教材建设研究会规划教材，全国高等学校教材，供8年制及7年制临床医学等专业用，第2版上册内科学第296页复印件一页，原件是这样写到，心肌标志物检查、心肌血清标志物是鉴别UA和NSTEMI的主要标准。心肌标志物较传统的CK和CK-MB更敏感、更可靠，不稳定心绞痛时心肌标志物一般无异常增高，cTnT及cTnl升高表明心肌损害，尊敬的法官，你看看患者8点49分的检测报告，此项在正常范围。CK-MB和肌红蛋白所表达的含义我们已经作为证据提交给法庭，患者这两项检查也不支持心肌梗死的诊断。对证据2无异议，我们确实拿到了危通知书，但是我们不知道患者袁崇美被使用了超剂量的多巴胺，不知道多巴胺不是当时袁崇美的适用症，并不知道院方没有遵守多巴胺的使用规则，我们当时在病危通知书上签字时所不知道的，我们确实知道院方有人在为我母亲服务，我们当时是感谢了医院，是含着泪握着医生的手表示了感谢才走的，并且我母亲中间有两次呕吐，第一次是院方人员为我母亲清理的，这些我们都表示了深深的感谢。只是这一些问题的发现是后来才发现的。当时吕强曾提出转院，但院方说来不及，要求患者袁崇美在这里治疗，当时医生让吕强签字时，并没有告知吕强其如何用药、症状如何，因吕强当时紧张，只好签了字。对证据3有异议，只有原始抢救记录单中四人的资质证明与本案有关，希望医院提供抢救记录单中四人的资质证明。王春文是执业医师我们是知道的，但是他的执业范围是中医执业范围，多巴胺是西药。医院提供的资质证书，并不全面，在抢救记录单中的四个人有两人没提供，医院清楚，王春文是超范围执业。当时见证人是委托人孟丽萍，临时医嘱单是孟丽萍去拿的，孟丽萍证明当时签字的王春文并不是这个中华人民共和国医师资格证上的王春文。这就像周礼阳被发现没出现在现场一样，这又给我们送上来一个造假的证据。周礼阳不在抢救现场，在患者袁崇美抢救现场吕强、吕金凤、孟丽萍是可以证明的。被告邹平县人民医院提交的王晓、高涛、王冰、李昆朋这四个人从来就没出现在患者袁崇美的病历中，所以说这四个人的资质和本案没有任何关系，但是这四个人涉嫌共同造假，我们保留追究的权利，我们不明白邹平县人民医院为什么这样糊弄邹平县人民。王晓执业类别是临床，执业范围是外科专业，如果他参与抢救就属于超范围执业，他没有此资质。对证据4无异议，该组证据明确的告诉我们在2015年9月9日刘文科不具备医师资质。本院认为，原告提交的证据1至8及被告提交的证据，本身均客观真实，且相互印证，与待证事实相关联，本院予以确认并在卷佐证。原告提交的证据9、10，无法证实其主张，本院不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月9日，原告之母袁崇美在去老年大学的公交车上突发不适，后被120救护车送至邹平县人民医院抢救治疗。2015年9月9日8时55分，被告方医师王春文给原告方下发病危病重通知书，原告吕强、吕金凤在通知书上签名确认。根据原告提交的病历记载，患者被送到抢救室后，立即给予心电监护，心电图示心肌梗死，给予多巴胺100mg/NS500ml静滴。9时患者突发抽搐，呼吸心跳停止，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压，给予肾上腺素等强心药物治疗。9时15分患者心电监护示室颤，给予300J电除颤一次。9时30分患者面色苍白，瞳孔散大固定，胸廓无起伏等，由周礼阳医师宣布患者临床死亡。而在被告提交的抢救记录中，记载“经积极抢救由王春文医生宣布临床死亡”。在被告提交的两份会诊记录中，申请会诊的医师均系王春文。结合抢救记录、会诊记录内容，被告方参与抢救、治疗、会诊人员有刘文科、李昆朋、张杰杰、孙文蕾、王春文、高涛、王冰、王晓。被告方出具的诊疗记录显示书写人系周礼阳。从被告提交的相关人员执业证书可以看出，李昆朋、张杰杰、孙文蕾具有护士执业证书，王春文、高涛、王冰、王晓、周礼阳、刘文科具有执业医师执业证书，王春文执业范围为中医专业，高涛、王冰、刘文科执业范围为内科专业，王晓执业范围为外科专业，周礼阳执业范围为急救医学专业，但刘文科是在2016年7月8日取得医师资格证书。原告方主张当时对袁崇美进行抢救时周礼阳并未在现场，对诊疗记录中是否是周礼阳的签名原告认为与抢救无关。针对周礼阳是否在抢救现场的问题，在原审第二次开庭庭审中经询问被告方代理人，代理人回答“不清楚”，在第三次开庭庭审中针对此问题被告代理人又回答“根据病历的记录，当时周礼阳在现场”。而在本案第一次开庭中，被告代理人明确回答周礼阳参与了抢救，而且是周礼阳书写的病历。本案在第二次开庭时，本庭通知周礼阳、王春文到庭接受询问，在庭审中周礼阳最后明确回答其不在抢救现场，患者袁崇美的主治医生系王春文，诊疗记录中周礼阳的签名是其本人所签。本案在原审审理过程中，被告申请对其对患者袁崇美的医疗行为是否存在过错及该医疗行为与袁崇美死亡结果之间是否存在因果关系；假设有过错情形下的过错责任比例。因缺少袁崇美死亡后的尸体解剖报告，具体死亡原因无法明确，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对该鉴定不予受理。袁崇美死亡当日，原告方将其遗体火化。2015年9月11日原告到被告处交涉袁崇美治疗的相关问题，双方形成纠纷，致原告诉至本院。另查明，2015年9月9日8时49分，被告对患者袁崇美的动脉血进行了化验，化验结果为：proBNP2200pg/ml(参考值范围76岁以下人群参考值范围再查明，患者袁崇美，出生于1939年8月13日，2015年9月9日去世，其生前系邹平县黄山街道办事处中杨堤村村民。袁崇美父母及丈夫吕复谦均先于袁崇美去世。袁崇美与吕复谦共生育五个子女，儿子系吕翔、吕强、吕恒，女儿系吕金凤、吕玉凤。吕翔已于1993年去世。吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤均已成年。本院认为，本案争议焦点为被告在对袁崇美的抢救治疗过程中是否存在过错。一、被告对袁崇美病情诊断是否存在错误。原告认为，袁崇美所患系不稳定性心绞痛，而不是心肌梗死，依据为化验单。袁崇美的化验结果为：cTnI（心肌肌钙蛋白）二、医师周礼阳是否在抢救现场的问题。原告主张被告在对袁崇美的治疗过程中，医师周礼阳并未在现场参与治疗，被告出具的诊疗记录上虽然有周礼阳姓名，但原告认为诊疗记录是否是周礼阳亲笔所签，与周礼阳是否参与抢救无关。针对周礼阳是否在抢救现场的问题，在原审第二次开庭庭审中经询问被告方代理人，代理人回答“不清楚”，在第三次开庭庭审中针对此问题被告代理人又回答“根据病历的记录，当时周礼阳在现场”。而在本案第一次开庭中，被告代理人明确回答周礼阳参与了抢救，而且是周礼阳书写的病历。但是本案在第二次开庭时，本庭通知周礼阳、王春文到庭接受询问，在庭审中周礼阳最后明确回答其不在抢救现场，患者袁崇美的主治医生系王春文，诊疗记录中周礼阳的签名是其本人所签。医师周礼阳未在现场参与抢救的情况下，却制作了2015年9月9日的诊疗记录，并签名确认。三、医师王春文执业范围为中医专业，其参与对袁崇美的抢救治疗系超范围执业，这也违反相关的诊疗规范。综上所述，被告邹平县人民医院在对患者袁崇美进行抢救的过程中，违反相关诊疗规范的行为，足以推定被告邹平县人民医院存有过错，应当对因袁崇美的死亡给原告方造成的损失承担赔偿责任。袁崇美死亡造成的损失有：1.死亡赔偿金157725元。患者袁崇美生前系邹平县黄山街道办事处中杨堤村村民，属于城镇居民，且其死亡时76周岁，死亡赔偿金应按城镇居民收入标准计算5年，应为157725元（31545元×5年）；2.丧葬费为29098.50元；3.精神损害抚慰金20000元。原告亲属袁崇美因被告过错导致其死亡，给原告方造成精神损害，其要求精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持，结合本案实际情况，本院认为以支持20000元为宜。原告上述损失总额为206823.5元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告邹平县人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，共计206823.5元；二、驳回原告吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4750元，由原告吕强、吕恒、吕金凤、吕玉凤负担480元，被告邹平县人民医院负担4270元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。审 判 长  崔会兰审 判 员  刘 伟人民陪审员  张建林二〇一八年三月二十三日书 记 员  刘逸飞