山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2018)鲁02民终1498号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司。主要负责人：李仁斌，经理。委托诉讼代理人：戴杰，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：秦靖靖，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：国恩诚。法定代理人：国鑫。法定代理人：李娜。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司（以下简称平安公司）因与被上诉人国恩诚保险纠纷一案，不服山东省青岛市即墨区人民法院(2017)鲁0282民初9362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月2日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被保险人国恩诚于2017年6月27日因患××住院，入院记录记载：患儿1周前无明显诱因出现咳嗽，××收入院治疗。被保险人此次住院治疗乃是患病医疗，××，上诉人拒赔符合保险合同条款约定。××是由意外呛奶导致，证据不足，认定事实有误。另外，一审判决对被保险人的住院日期认定为17天，计算有误，应为16天。被上诉人国恩诚辩称，其投保涉案保险，确因意外事故导致损害，保险公司应予赔偿。国恩诚向一审法院起诉请求：判令平安公司支付保险金22452.99元并承担诉讼费。一审法院认定事实：2017年5月27日，国恩诚法定代理人李娜以国恩诚为被保险人，向平安公司投保少儿平安福17，保险期间为终身，交费年限为20年，保险金额为200000元；附加险投保健享人生A、住院日额07（5份）、意外医疗A一年期短险。平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）合同第2.1条关于保险金额约定：本附加险合同每份的保险金限额见附表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更；附表关于保险金给付限额约定：基本部分医疗费用的给付限额为3000元，其中门诊费不得超过300元；第2.2条关于等待期约定：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院（见7.4）治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付保险金的责任。这30日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害（见7.5）住院治疗无等待期；第7.5条关于意外伤害释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。平安附加住院日额医疗保险（2007）合同第2.1条关于保险金额约定：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更；第2.2条关于等待期约定：您首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病，由此而导致的住院（见7.3）治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，我们都不承担给付“住院日额保险金”的责任。这30日的时间称为等待期……续保或者因意外伤害（见7.10）住院治疗无等待期；关于住院日额保险金约定：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保险年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日；第4.1条保险费的支付约定：本附加险合同的保险费必须随主险合同保险费一同支付，不能单独支付；第7.10条关于意外伤害释义，指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。平安附加意外伤害医疗保险（A）合同第2.1条关于保险金额约定，本附加合同的保险金额等于基本保险金额，基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额；第2.2条关于意外伤害医疗保险金约定，被保险人因遭受意外伤害（见7.4）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累积给付以该年度保险金额为限；关于补偿原则约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任；第7.4条关于意外伤害释义，指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。2017年6月21日16时，国恩诚因咳嗽赴即墨妇幼保健院就诊，门诊病历载明：近4天前喝奶时呛奶，后出现咳嗽症状。诊断为：××？。由于症状未见缓解，国恩诚于同月23日赴青岛市妇幼保健院就诊，并于2017年6月27日住院治疗，入院记录现病史记载：“患儿1周前无明显诱因出现咳嗽，阵发性连声咳，病初较轻，渐加重，喉中痰鸣，有痰不易咳出，6.23来我院门诊就诊，拍胸片示双肺纹理增多，予口服‘希刻劳、小儿咳嗽糖浆’4天，无明显缓解，咳嗽加重，咳嗽后面色潮红、憋气，无发热，无呼吸困难，无口周发绀，无鸡鸣样及犬吠样咳。今来我院急诊复诊，予静脉点滴‘投保噻肟、红霉素、米乐松’抗感染1次，为求进一步治疗门诊以‘××’收入院。自患病以来，患儿精神反应可，吃奶可，时有呛奶，无呕吐，大便正常，1次/3-4天，尿量可。××。”2017年7月13日国恩诚出院，住院17日。后国恩诚法定代理人李娜向平安公司申请理赔，2017年8月14日平安公司以国恩诚不符合《意外医疗A》、《健享人生A》、《住院日额07》条款约定的给付条件为由拒赔。国恩诚一审庭审中提交的23张医疗费单据金额为10174.36元。在一审庭审中，平安公司确认如国恩诚属××，符合《意外医疗A》、《健享人生A》、《住院日额07》附加险种赔付范围和应当赔付医疗费10174.36元。一审法院认为，本案保险合同合法有效，双方应当严格履行。国恩诚喝奶时发生呛奶，符合保险条款意外伤害的界定范围，该院认定属于意外伤害。本案争议的焦点：国恩诚呛奶与其××是否存在因果关系。该院认为，国恩诚第一次病历中自诉记载，近4天前喝奶时呛奶，后出现咳嗽症状。即墨市妇幼保健院经诊断结果为：××？后因咳嗽症状加剧，国恩诚随即到青岛市妇女儿童医院，××。从其过程看，呛奶、咳嗽、××存在因果关系，因此，平安公司应当在《意外医疗A》、《健享人生A》、《住院日额07》附加险中赔付。国恩诚主张的医疗费10174.36元，扣除100元绝对免赔额，余款10074.36元未超出《健享人生A》、《意外医疗A》附加险规定，国恩诚住院日额保险金计算为850元（10元/日×5份×17住院日），亦予以支持。以上平安公司共计应支付保险理赔金10924.36元（10074.36元+850元），国恩诚主张的误工费、陪护费、交通费等其他赔付款未提交相应证据，且不属于附加险约定的赔付范围，该院不予支持，予以驳回。判决：一、平安公司向国恩诚支付保险理赔款10924.36元，于判决生效后十日内付；二、驳回国恩诚其他诉讼请求。案件受理费361元，减半收取180.5元，由国恩诚负担92元，由平安公司负担88.5元。二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，综合双方诉辩主张，本案争议焦点为被保险人国恩诚是否因呛奶导致咳嗽进而引发××住院治疗。对于被保险人国恩诚住院治疗的原因，系因呛奶后出现咳嗽后患××住院治疗，该事实已由相应医疗机构门诊病历、入院记录及诊断结论予以证明。故一审法院相应认定并无不当。从被保险人国恩诚的住院日期、出院日期来看，一审法院认定被保险人国恩诚住院治疗17日，亦无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费361元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司负担。本判决为终审判决。审判长 宿 敏审判员 汪青松审判员 谷林平二〇一八年三月三十日书记员 方高海