河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫09民终589号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地濮阳市金堤中路633号，统一社会信用代码：91410900755174754Q。负责人：王金超，该公司总经理。委托诉讼代理人：张国相，河南金谋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘运龙，男，汉族，2003年04月23日出生，住濮阳县。法定代理人：刘洪林，男，汉族，1973年7月20日出生，住濮阳县，系刘运龙父亲。委托诉讼代理人：邢成亮，濮阳县城关镇法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人刘运龙人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2017）豫0902民初11495号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、请求撤销濮阳市华龙区人民法院（2017）豫0902民初11495号民事判决，改判上诉人承担28000元。2、一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人投保的系意外伤害费用补偿医疗保险，其医疗费部分上诉人已另案全额赔付，本案中不应重复赔偿，双方签订的保险合同为补偿性医疗保险，该类型的保险应根据被保险人的实际医疗费用支出进行赔付。2、伤残赔偿金应按保险合同的约定进行赔付,依照该合同约定，人寿保险公司应承担刘运龙残疾赔偿金28000元。一审判决多出的部分，人寿保险公司不应承担。3、人寿保险公司在刘运龙和学校投保时都尽到了说明告知义务。刘运龙辩称：1、被上诉人此次由自己出钱100元投保的国寿学生儿童意外伤害保险，另案处理的是校方为学校学生投保的国寿校园意外伤害险，该两个保险投保人不同，保险费出资不同，保险费额不同，被保险人对两个保单都享有理赔的权利，故此次一审法院判决的医疗费不是重复给付。2、上诉人在上诉状中引用的保险条款是无效条款，该条款均是保险公司的格式条款，应做出对上诉人不利的解释。故请求驳回上诉，维持原判。刘运龙向一审法院起诉请求：2016年11月3日，第二节晚自习后，刘运龙与同学到宿舍楼洗头，当上至四楼楼梯处，因有水刘运龙意外摔倒摔伤，致使左肾破裂。经濮阳市油田总医院抢救治疗，左肾被切除，住院19天，花费医疗费15700元。后经新乡医学院司法鉴定中心鉴定被评为七级伤残。刘运龙曾作为投保人在人寿保险公司投保国寿学生儿童保险，保险责任为意外伤残70000元，意外医疗补偿10000元，××住院费用补偿5000元。刘运龙向人寿保险公司申请理赔，人寿保险公司拒绝赔付。为维护刘运龙合法权益，请求依法判令人寿保险公司赔付刘运龙意外伤残保险金70000元、意外伤害费用补偿医疗保险金10000元、××住院费用补偿医疗保险金5000元，并由人寿保险公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年9月1日，席国胜为包括刘运龙在内的300名学生在人寿保险公司投保国寿学生儿童定期寿险（A）款，保险金额21000000元；国寿学生儿童伤残意外伤害保险，保险金额21000000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）款，保险金额3000000元；××住院费用补偿医疗保险，保险金额1500000元。保险单特别约定：被保险人为初中生，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A）医疗保险金的给付比例为80%，免赔额为50元；××住院费用补偿医疗保险保险金的给付比例为70%，免赔额为100元，观察期为0天，均参加医保。保险合同期间为2016年9月1日至2017年8月31日。国寿学生儿童意外伤害保险（2013）保险责任包括：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附件）的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款保险责任包括：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患××，在二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。××住院费用补偿医疗保险保险责任包括：在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后因患××，在二级以上（含二级）医院或公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，被告承担如下××……另查明，2016年11月3日晚自习下课后，刘运龙在回宿舍上楼过程中摔倒。随即被送往濮阳市油田总医院住院治疗，诊断为：左肾挫裂伤，腹部闭合伤，左下肢皮肤挫伤，住院19天，2016年11月22日出院，花费医疗费15709.87元。经刘运龙申请，经一审法院委托新乡医学院司法鉴定中心对刘运龙伤残级别及以后出院护理依赖程度、护理期限进行鉴定。2017年5月12日，该鉴定机构作出豫新乡医学院司鉴中心（2017）临鉴字第542号鉴定意见书，结论为：刘运龙腹部损伤致左肾切除的伤残等级为七级，出院后护理依赖程度为部分护理依赖，护理期拟为60日。上述事实，有当事人陈述、保险单据、保险条款、诊断证明、拒赔通知书等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。投保人以刘运龙为被保险人在人寿保险公司投保，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，人寿保险公司应当按照合同约定承担保险责任。刘运龙在保险期间发生意外事故，构成伤残，根据国寿学生儿童意外伤害保险的约定，人寿保险公司应当赔偿伤残保险金，但人寿保险公司辩称应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的残疾程度，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，一审法院认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条之规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。根据根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。而人寿保险公司提供的国寿学生儿童意外伤害保险条款中关于按照“行业标准及该标准确定的残疾等级对应的给付比例”进行赔付的问题向刘运龙尽到了明确说明义务，该条款不产生效力。因此刘运龙应当参照2016年河南省城镇居民人均可支配收入27232.92元/年的标准，根据伤残程度按照20年的40%计算伤残保险金为217863.36元，应当由人寿保险公司在保险金额内赔偿原告保险金70000元。××住院费用补偿医疗保险保险金10000元，根据保险单约定保险金的给付比例为80%，而保险条款约定的计算方式为扣除其他途径赔付的部分余额的80%赔付，对此，刘运龙不予认可，人寿保险公司亦未能提供证据证明已就保险单约定的不同计算方式向投保人履行了明确说明义务，因此该条款不产生效力。人寿保险公司应当赔偿刘运龙15709.87元的80%为12568元，刘运龙主张10000元，一审法院予以确认。对于刘运龙要求人寿保险公司支付××住院费用补偿医疗保险5000元的请求，不符合保险条款约定的赔付范围，一审法院不予支持。综上，人寿保险公司应赔偿刘运龙保险金合计80000元。（70000元+10000元）根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司于本判决生效后十日内支付原告刘运龙保险金80000元。二、驳回原告其他损失请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费962元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担905元，原告负担57元。本案二审审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为，刘运龙、人寿保险公司之间人身保险合同内容不违反法律规定，意思表示真实，为有效合同。关于人寿保险公司上诉称医疗费部分其已另案赔付，本案不得重复赔付的理由，本院认为，刘运龙与人寿保险公司之间存在两份不同的意外伤害保险，该两份意外伤害保险均为有效合同，人寿保险公司均应承担赔付责任，对于人寿保险公司的该项上诉理由本院不予支持。关于人寿保险公司上诉称伤残赔偿金应按保险合同的约定进行赔偿及已尽到明确说明告知义务的理由，本院认为，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。人寿保险公司提供的证据不足以证明已就扣除其他途径赔付的部分，余额按比例赔付的免责条款向投保人履行了明确说明义务，该免责条款对刘运龙不产生效力，对于人寿保险公司的上诉理由本院亦不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1100元，由中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 敏审判员 孔德军审判员 杨 浩二〇一八年三月二十八日书记员 张梦珂