河北省宽城满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0827民初575号原告：宽城满族自治县中医院，住所地：宽城满族自治县教育园区法定代表人：张国银职务：院长委托诉讼代理人：孙世兴，男，河北伸正律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘占敏，男，河北伸正律师事务所实习律师。被告：永安财产保险股份有限公司承德中心支公司，住所地：承德市下二道河子汇丰园小区一号楼底商法定代表人：董广智职务：总经理统一社会信用代码：91130802785702466U委托诉讼代理人：王文莲，女，河北建兴人和律师事务所律师。原告宽城满族自治县中医院与被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称“永安财保承德支公司”）保险纠纷一案，本院于2018年1月25日立案后，依法适用简易程序，于2018年3月14日公开开庭进行了审理。原告宽城满族自治县中医院的委托诉讼代理人孙世兴、刘占敏，被告永安财保承德支公司的委托诉讼代理人王文莲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告宽城满族自治县中医院向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告应赔的保险费10000元；2、要求被告给付代理费3000元；3、一切诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年3月11日，患者叶小珍因第二胎宫内孕4个月计划外妊娠申请引产。行引产术后，2014年3月13日出院。出院后阴道出血，7天复查考虑宫颈内有残留，于门诊行吸宫治疗后，回家休息；期间仍有阴道出血，再来院复查，接诊医师未行超声检查直接开口服药嘱患者回家续用。后到承德上级医院诊察，住院行宫腔镜手术治疗。申请人认为接诊医师在诊疗过程中存在不足。2014年6月16日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解一次性给付患者10000元赔偿。原告于2013年11月21日，在原告处投了医疗责任保险，事故责任发生在保险期内，被告理应承担保险责任。原告将报销的材料交到被告的业务员手里，可至今不予理赔，故依法呈诉。被告永安财保承德支公司辩称，不同意原告的诉讼请求，请法院依法驳回，具体理由如下：一、原告起诉已经超过诉讼时效。本案保险事故发生在2013年11月21日，被告至今没有收到原告提供的索赔申请及相关单证，原告在2018年1月25日起诉已经超过诉讼时效。二、原告提供的鉴定意见通知书不是合法的索赔依据。根据《医疗事故处理条例》的规定，作出医疗事故认定的主体，必须是设区的市级及省、自治区、直辖市直接管辖的地方医学会组织专家作出，本案作出医疗事故认定的主体宽城县医疗事故技术鉴定委员会不是作出事故认定的合法主体。根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，医疗事故鉴定书应当符合法律形式，在鉴定书中应当附有据以作出鉴定结论的资料，如病例、对患者的告知，同时应对鉴定过程予以充分说明，本鉴定书在形式上不具有合法性。三、宽城县医疗纠纷人民调解委员会作出的《人民调解协议书》不是合法的索赔依据，依据双方签订的保单及投保时对原告进行告知的责任保险条款规定，在原告与患者进行调解时必须有被告全程参与，在被告没有书面同意的情况下，原告对患者作出的承诺、赔偿等不能约束被告，该调解书中载明的1万元赔偿款被告不予认可。依据保险条款第23条第六款规定，被保险人向保险人请求赔偿时应提交的材料第六款规定：调解书作出的主体是医疗行政部门，并非调解委员会，人民调解委员会作出的调解书不具有法律效力，非有效索赔依据。原、被告双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告出示证据如下：1.尾号为0005的保险单。证明双方承保的医疗责任险及保险单注明索赔提供材料时提供卫生行政部门出具医疗责任认定书、鉴定书等其中的一项即可赔付。而涉案鉴定意见通知书就是被告工作人员承认的卫生行政部门出具的医疗责任认定，这是按照被告方人员要求作出的。2.编号为201404号医疗事故技术鉴定意见通知书。证明本案患者叶小珍由于四级医疗事故，原告方负主要责任。3.编号为2014009号人民调解协议书。证明本次医疗事故经调解，原告向患者赔付1万元。4.2014年6月16日叶小珍出具的收据及原告支付叶小珍赔偿款的现金支票存根。证明原告对叶小珍的赔付情况。5.患者为赵翠莲的县医院理赔完成的相关材料3页以及2013年7月3日县医院的记账凭证。证明在2013年保险年度内县医院的患者发生医疗事故后就是按照宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故技术鉴定通知书来完成理赔的。被告根据上述理赔材料向县医院支付了赔偿款11000元。6.代理费3000元的委托代理合同。证明代理费的金额。7.证人郝某的证人证言。证明原告的报险情况及向被告提出保险索赔的过程。被告质证认为：1号证据保单特别约定第8条中被告认可的医疗责任认定书作出的主体应为医疗行政部门而非医疗技术鉴定委员会。2号证据卫生行政部门与医疗鉴定委员会是两个不同主体，该鉴定书作出的主体不合法，形式内容也不合法，具体原因在答辩中已经陈述。3号证据调解书并非如原告陈述在被告认可情况下才与患者达成协议并支付的，该调解书在没有被告全程参与并书面同意情况下达成的赔偿项目被告不予认可。4号证据没有异议，但是该款项是医院自行向患者支付，不能约束被告。5号证据赵翠莲理赔材料，被告已经向保险公司查找档案，将这份材料全部卷宗调出后与原告的材料相互对照。依照保险公司行业惯例，赔偿必须具备特定相关材料，原告的材料中没有索赔申请，该份证据不能证明被告应向原告支付本案所涉及的保险款项。对6号证据真实性没有异议，但是原告需提供证据证明已经实际支出代理费的证据。7号证据证人陈述是医院赔付完后立马组卷然后报给相关人员，如果保险公司全程参与的话，对于赔偿，保险公司应当予以同意的，也不会到现在都没赔偿。证人陈述保险公司人员已经先后四次到患者家庭进行走访，走访时间是医院赔偿完后，走访内容是调解赔偿的数额，所以如果保险公司参与调解就无需走访或者走访也只需要核实获赔数额。赔偿材料交到魏海民手里这一说法，我方将进行核实。被告出示证据如下：承德市第三医院（被告的被保险人之一）于2014年发生保险事故后向被告提出理赔申请，被告予以赔偿的全部卷宗材料。用以证明被告在经营过程中是严格按照保险条款第23条的约定要求被保险人提供相关材料并予以赔偿的。原告质证认为：对该组证据关联性不予认可。与本案没有关系。被告进行理赔所需要的材料如何准备是被告向保户的告知义务，本案中原告已经出示了大量证据包括证人证言，均能证实所有相关材料已经提供给被告，这些材料是被告工作人员认可的索赔材料，那么如果在原告提交的索赔材料中被告认为有些是不符合合同约定的，那么被告必须举证证明曾向原告送达过书面的补正通知。本院综合原、被告的当庭陈述、永安财产保险股份有限公司医疗责任保险单、医疗责任保险条款的内容认为，郝某、魏海民作为永安财保承德支公司的业务人员，其行为能够代表承德支公司。保险事故发生后，被告永安财保承德支公司的业务人员魏海民、郝某代表公司实施了收取索赔材料、参与调解等行为，其间、之后被告均未对代收材料提出任何异议，庭审中被告质证认为宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会不具备鉴定资质，该质证意见本院不予认可。综上所述，1-5号证据以及7号证据具备证据的真实性、合法性、关联性，本院对原告出具的上述证据予以采信。被告对6号证据提出异议，认为仅凭授权合同无法证明代理费用已实际发生，结合原、被告的当庭陈述及《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十七条的规定，本院认为被告方的异议成立，原告提供的6号证据不能实现其证明目的。对被告出示的承德市第三医院于2014年向被告提出索赔的卷宗材料，本院认为，该卷宗非本县区内医疗事故索赔材料，与本案缺乏关联性，且无法证明该卷宗的形成过程是否涉及材料补正等问题，故被告不能达到其证明目的，对该证据不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告宽城满族自治县中医院于2013年11月21日向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司投保医疗责任保险，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司承保后向原告发放医疗责任保险单（保险单后四位0006）和医疗责任保险条款。医疗责任保险单载明：投保人、被保险人均为宽城满族自治县中医院，主险名称为基本险，累计赔偿限额为2000000.00元、每次事故赔偿限额为200000.00元、每人赔偿限额为200000.00元、每人法律费用赔偿限额为30000.00元，保险期间12个月，自2013年11月21日零时起，至2014年11月20日二十四时止，索赔方式为期内索赔制。特别约定：1.投保人与被保险人已收到本保险条款：对于保险条款尤其是责任免除部分，投保人及被保险人已熟知并认可，在收到本保险单三日内无异议，视为接受本公司保险合同。2.投保人在保险期间起期以后交付保险费的，本公司自收到保险费次日零时起承担保险责任，保险期限止期不变。3.本保险每人医疗责任赔偿限额为20万元。4.本保单没有追溯期。5.保险人全程参与被保险人与患者的调解及处理过程，非经保险人书面同意，被保险人做出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定；不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。6.按照保险人要求理赔资料齐全后，结案时间不超过保险届满之日第365日。7.被保险人按保险人要求报送索赔材料后，保险人一个月内给付赔付资金到位，保险人如拒赔或延期赔付，必须向被保险人书面说明原因。8.保险人在赔付被保险人医疗事故时，被保险人需提供：卫生行政部门出具的医疗责任认定书、中华医学会鉴定书、司法医学鉴定书中的其中一项即可赔付。9.本单仅承担《医疗事故条例》中列明的属于医疗事故造成的损失。10.本单适用的条款永安财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》。核保：高雨柯制单：邹庆伟经办：郝某。《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》规定：“……第三条在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担经济赔偿责任的以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。1.医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；2.医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务，造成患者损害的；3.因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿的……第四条保险事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用（以下简称施救费用），保险人也负责赔偿。保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，本保险也负责赔偿。……第二十六条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其代理人与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。……第二十七条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，在医疗责任赔偿限额之外计算，但不得超过本保险单中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年3月11日，患者叶小珍因第二胎宫内孕4个月计划外妊娠申请引产。行引产术后，2014年3月13日出院。出院后阴道出血，7天复查考虑宫颈内有残留，于门诊行吸宫治疗后，回家休息；期间仍有阴道出血，再来院复查，接诊医师未行超声检查直接开口服药嘱患者回家续用。后到承德上级医院诊察，住院行宫腔镜手术治疗。患者认为接诊医师在诊疗过程中存在不足。2014年6月1日，经宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，宽城满族自治县中医院在诊疗过程中对叶小珍病情的误诊误治属于四级医疗事故，原告负主要责任。事故发生后，原告宽城满族自治县中医院向被告进行了报险，被告工作人员郝某、魏海民代表公司对保险事故进行了查勘，并将收取的关于叶小珍与宽城满族自治县中医院的医疗事故索赔材料进行核查后报给了上级公司。2014年6月16日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解一次性给付患者10000元赔偿，被告永安财保承德支公司工作人员郝某在场参与了调解。永安财保河北省公司理赔部先后四次对涉案事故进行了调查核实，并于2017年与宽城满族自治县中医院协商就中医院于2013年11月21日至2014年11月20日保险期间内发生的保险事故进行赔付，但双方就赔偿数额未达成一致意见。被告永安财保承德支公司至今未发放理赔款，也未对原告提交的索赔材料提出书面异议。本院认为，原告宽城满族自治县中医院与被告永安财保承德支公司之间订立的医疗责任保险合同合法有效。涉案医疗事故发生在保险期间，且受害方在保险期间内向原告提出了索赔，故原告要求被告承担保险责任合法有据。被告主张原告未向其提供报险材料，且涉案医疗事故认定主体不适格，但综合原、被告的当庭陈述、涉案医疗责任保险的经办人郝某的证人证言等证据可以证实原告方向被告方提供了报险材料，其中包括郝某代表被告参与下的原告与受害人达成的人民调解协议且已实际履行完毕的材料，被告方未在合理期限内要求原告方补充材料、也未对医疗事故责任认定主体提出异议。原告报险后，被告未按照合同约定在收到原告方提交的索赔材料后一个月内给付赔付资金，亦未向原告书面说明原因。被告在理赔程序中表现极为不负责，先是对原告方提交的报险材料不置可否，而后以其内部层级核赔的方式长期拖延支付赔款，在庭审中更是言行不一，先是答辩意见中主张其未收到过原告的索赔材料，而后在证人郝某出庭作证后改变说法为需要向其员工核实并提出原告提交的索赔材料里没有索赔申请，其行为严重背离事实，是严重违约行为，有违保险行业诚实信用原则，极大地损害了原告的合法权益，在保险行业起到了一个极其负面的影响。基于上述事实，本院对被告在庭审中提出的关于医疗事故责任认定主体、医疗事故调解书的作出主体不适格等抗辩理由不予支持。被告提出原告方的请求超过了诉讼时效，本院认为，原告方在报险后一直积极与被告方协商赔付问题，其间被告有严重拖延赔付的行为，原告在2017年与被告协商无果的情况下提起诉讼并未超过诉讼时效，原告要求被告依据人民调解协议确定且实际履行的赔款金额给付保险金的诉讼请求符合保险条款规定，本院应予支持。关于原告要求被告承担代理费的请求，根据《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条、第二十七条关于法律费用的规定，原告方需要举证证明保险事故发生后，在诉讼前原告方已经经保险人书面同意支付法律费用并且保险费用已经实际发生，但原告方未能提出相关证据加以证明，应当承担举证不能的法律后果。因此，原告方要求被告承担代理费的诉讼请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十六条第一款、《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、由被告永安财保承德支公司于本判决生效后十日内支付原告宽城满族自治县中医院保险理赔款10000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费125.00元，减半收取62.5元由被告永安财保承德支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。审判员  柳秀山二〇一八年三月十六日书记员  张清华