重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2018)渝01民终501号上诉人（原审原告）：李军，男，1970年5月3日出生，汉族，无固定职业，住安徽省淮北市，现住重庆市沙坪坝区。委托诉讼代理人：葛云侠(李军之妻)，无固定职业，住重庆市沙坪坝区。委托诉讼代理人：钱为民，重庆国彦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：重庆市沙坪坝区人民医院，住所地重庆市沙坪坝区小新街44号，统一社会信用代码12500106450437269F。法定代表人：陈世斌，重庆市沙坪坝区人民医院院长。委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师(重庆)事务所律师。委托诉讼代理人：程昌平，国浩律师(重庆)事务所律师。上诉人李军因与被上诉人重庆市沙坪坝区人民医院（以下简称沙区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2017）渝0106民初2074号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月17日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷，依法询问各方当事人及其委托诉讼代理人。现已审理终结。上诉人李军上诉请求：撤销原判，依法改判支持上诉人一审诉讼请求，本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决认定事实有误。被上诉人未对上诉人进行仔细诊断、也未按护理标准要求进行观察护理，存在过错，给上诉人身体造成严重伤害，一审中上诉人举示病历、证人证言为证，但一审均未全面审查。2.调解协议系上诉人家属在受欺骗的情形下签订，经上诉人申请，依法应予撤销，且该证据不能作为定案依据。被上诉人沙区人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，被上诉人不存在医疗过错，请求驳回上诉，维持原判。原审原告李军向一审法院提出诉讼请求：1.撤销李军与沙区人民医院签订的《人民调解协议书》；2.由沙区人民医院赔偿李军续医费14万元、精神损害抚慰金6万元，共计20万元；3.诉讼费由沙区人民医院承担。一审法院审理查明：2016年8月8日8时8分，李军因“头痛1周，加重伴头昏、恶心、呕吐、乏力2小时”到沙区人民医院处门诊治疗，经查体、CT检查后，诊断为：腔隙性脑梗塞、高血压，高尿酸血症。院方予以硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀、天麻素注射液、阿魏酸钠等治疗。同日11时许，李军外出检查时再次感头昏、头痛、全身大汗、恶心、呕吐不适，立即送回病房休息，约10分钟后症状缓解，支持治疗，嘱患者休息，吸氧，待症状缓解后再外出检查。2016年8月8日17时许，李军因“头昏、头痛5天，加重伴恶心、呕吐11小时”转入沙区人民医院内二科住院治疗，入院后完善相关检查（结果未回），予以甘露醇脱水降颅内压、疏血通改善循环、天麻素改善头昏头痛等对症治疗。口服尼莫地平片降压。建议患者行腰穿检查明确病因，患者拒绝检查，要求转上级医院进一步治疗，于2016年8月9日12时14分出院，诊断为：1、腔隙性脑梗死；2、颅内感染？；3、高血压病。出院医嘱为转上级医院进一步治疗。李军在沙区人民医院处就医共计支付治疗费5939.70元。2016年8月10日，李军因“头痛4天，左侧肢体乏力1天余”到第三军医大学第一附属医院门诊治疗，诊断为：脑血管意外；××、胸腔积液；高血压病。建议完善检查后，由神内科会诊。当日，李军转入该院神经内科住院治疗76天，于2016年10月25日出院，诊断为：1、脑梗死；2、高血压病（3级，极高危组）；3、肺部感染；4、偏瘫（左侧）。李军在该院治疗共计支付治疗费123228.30元。2017年1月17日，双方在重庆市沙坪坝区医疗纠纷人民调解委员会主持下达成《人民调解协议书》，协议约定：1、由沙区人民医院退还李军在该院处产生的医疗费用4562元，另从人道主义出发补偿李军5438元，共计壹万元。2、沙区人民医院支付上述费用后，此纠纷得以彻底解决。该协议签订后，沙区人民医院向李军支付了10000元。诉讼期间，根据李军申请，一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心就沙区人民医院对李军诊疗行为是否存在过错、医疗过错与李军损害后果之间是否存在因果关系等进行司法鉴定。该所于2017年9月1日出具西政司法鉴定中心[2017]鉴字第0943号司法鉴定意见书，载明：第一，根据患者就诊时及转西南医院后的病史、临床表现、体征及辅助检查结果，诊断“高血压病（3级极高危组）、腔隙性脑梗塞”明确。第二，腔隙性脑梗塞是常见的脑血管疾病之一，临床上对于该疾病目前尚无有效的治疗方法，与脑梗死相似，在综合治疗机个体化治疗的基础上，强调加强病因治疗，预防再次发病。第三，根据病理记录显示，患者就诊时无明确脑梗塞的神经定位体征，且起病时间模糊，溶栓指征不明确，无溶栓的治疗指征。第四，医方接诊后进行了相应的检查，并予以降压、降脂、活血、抗凝、脱水等对症支持治疗，处理措施符合脑血管意外处理常规；第五，患者目前损伤后果系其自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为关系不明确。综上所述，沙区人民医院对李军的诊疗行为无过错。李军支付鉴定费6000元及鉴定人出庭质询费400元。庭审中，李军对鉴定结论提出异议，主张沙区人民医院篡改病历，病历上关于2016年8月9日出院情况记录的肌力V级与李军实际情况不符，李军转入西南医院后肌力为Ⅱ至Ⅲ级；另病历记载李军系特1级护理，但实际并未对李军实施该级别护理。李军申请鉴定人彭某出庭接受质询，鉴定人陈某据医嘱认定院方系1级护理，每4小时监测一次，从监测情况看其体温和血压相对平稳，李军肌力下降是事实，但病历上反应病情没有明显变化或恶化，治疗过程也符合基本治疗规范。沙区人民医院方主张李军系高血压Ⅲ级极高危，随时可能发生脑梗塞或脑出血死亡，临床上难以预防，院方只能针对性对症治疗。因双方分歧较大，调解未成。一审法院认定上述事实，有经一审庭审质证、认证的当事人陈述，李军提供的住院病历、门诊病历、人民调解协议书、证人证言，沙区人民医院提供的封存病历等证据证明。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人应当对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明的，应当承担不利的后果。关于沙区人民医院对李军的诊疗行为是否存在过错以及与李军出现脑梗死是否有因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，只能借助医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。西南政法大学司法鉴定中心具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。李军虽对鉴定结论提出异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由，对其异议不予采信。鉴定机构作出的鉴定结论显示沙区人民医院的诊断明确，并予以对症支持治疗，处理措施符合脑血管意外处理常规，李军目前的损害后果系其自身疾病发展的结果，沙区人民医院对李军的诊疗行为不存在过错。李军主张沙区人民医院存在篡改病历资料的情形，但未举示充分的证据加以证明，对其主张不予采信。故对李军要求沙区人民医院承担赔偿责任的请求，缺乏相应的事实依据和法律根据，不予支持。对李军要求撤销双方于2017年1月17日达成的《人民调解协议书》的请求，因沙区人民医院对李军的诊疗行为不存在过错，李军未能举示充分的证据证明该协议存在法定可撤销的情形，故对该项请求不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回李军的全部诉讼请求。案件受理费1100元，减半交纳550元，鉴定费6400元，合计6950元（李军已预交），由李军负担。二审审理期间，上诉人李军申请对沙区人民医院的诊疗行为是否存在过错及与损害后果的因果关系进行重新鉴定，并申请西南政法大学司法鉴定中心的鉴定人对鉴定意见进行补充说明。鉴定人彭某在二审审理中作出说明：腔隙性脑梗是脑梗塞的一种类型，脑梗后，病情随时变化，病人肌力存在出院后发生下降的可能性；李军的医嘱为一级护理，按规定是每小时巡视一次，巡视中发现特别情况需作记录，但不要求每次巡视均作记录。院方是否每小时均进行了巡视，从病历资料中无法认定，但从出院记录看，病人出院时病情稳定。经二审审理，原审法院认定的事实与本院所查明一致，本院予以确认。上诉人李军另支付鉴定人作证产生的费用400元。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷案件涉及医学专业知识，关于医疗机构在诊疗行为中是否存在过错的问题，专业鉴定机构作出的鉴定意见这一证据对于人民法院查清案件事实具有重要证明作用。西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见系由具有司法鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，亦无相反证据加以推翻，故本院对此予以采信。上诉人李军关于重新鉴定的申请，因不符合重新鉴定的条件，本院不予准许。根据该鉴定意见，沙区人民医院对李军的诊断明确，诊疗措施符合规范，患者目前损伤后果系其自身疾病发展的结果，与医方的诊疗行为关系不明确，从而认定沙区人民医院对李军的诊疗行为无过错。因此，根据现有证据，不能证明沙区人民医院在对李军的诊疗行为中存在过错，上诉人未尽到其证明责任，其诉讼请求难以得到支持。其要求撤销与沙区人民医院达成的调解协议亦无相应的事实根据和法律依据。关于上诉人李军提出的上诉理由，现无证据证明沙区人民医院对病历进行过篡改，鉴定人亦证实脑梗病人的肌力程度存在短时间发生变化的可能。沙区人民医院在对李军护理过程中，虽据护理记录表显示，并无每小时均作记录，但根据规范，每小时作巡视后，如无特别情况可不作记录。现双方对于院方是否每小时均进行巡视各执一词，但并无证据证实此节与李军现有病情之间存在因果关系。因此，上诉人李军的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人李军的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1100元，鉴定人作证产生费用400元，均由上诉人李军负担。本判决为终审判决。审判长 张 力审判员 李立新审判员 吴长渝二〇一八年三月二十三日书记员 陈 思