江苏省徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0311民初4138号原告：杨慧，女，1968年1月21日生，汉族，住江苏省丰县。委托诉讼代理人：王玉峰，江苏红杉树律师事务所律师。被告：徐州市第六人民医院，住所地本市淮海西路***号。法定代表人：张永，院长。委托诉讼代理人：魏贤英，江苏元封律师事务所律师。原告杨慧与被告徐州市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月28日立案后，依法适用简易程序，于2018年1月29日公开开庭进行了审理。原告杨慧及其委托诉讼代理人王玉峰，被告徐州市第六人民医院的委托诉讼代理人魏贤英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨慧向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费7630.4元、误工费2860元（26天×110元/天）、护理费2600元（26天×100元/天）、住院伙食补助费1300元（26天×50元/天）、营养费884元（26天×34元/天）、交通费300元、精神抚慰金50000元，鉴定费4400元，参加鉴定交通费613元，合计70067元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：1997年3月3日，原告因腰骶部包块28年、左下肢有时麻木到被告处就医，被告以腰骶脊髓脊膜膨出症、腰骶脊柱裂将原告收住院。被告在完善各项检查后，于1997年3月14日为原告行脊髓脊膜膨出切除修补术，术中改变手术方案，改为硬膜外脂肪瘤摘除术。术后原告持续发热，手术切口持续渗液，经治疗好转于3月29日出院。出院后，原告感左下肢麻木至被告处复诊，被告未作特殊处理，仅告知过一段时间会慢慢康复。此后，原告病情逐渐加重，由双下肢麻痛发展为双脚下垂。2014年4月4日，原告到徐州市中心医院就诊，被诊断为双侧腓总神经？？原告认为，原告在被告处手术后出现双足下垂，被诊断为腓总神经麻痹，系因被告手术过错造成，由此给原告造成身心伤害，应由被告承担相应的赔偿责任。被告徐州市第六人民医院辩称，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，原告没有证据证明其损害后果与被告的医疗行为之间有因果关系，被告不应承担本案民事赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。根据原、被告举证、质证以及双方当事人陈述，本院确认如下事实：1997年3月3日，原告杨慧因“腰骶部包块28年，左下肢麻木，活动障碍半年”入住被告徐州市第六人民医院。门诊诊断为腰骶脊髓脊膜膨出症、腰骶脊柱裂。徐州市第六人民医院对原告所作的首次病程记录记载：1997年3月5日：患者入院第3天，仍感左下肢麻木，肌力稍差……MRI回报L3-5隐性脊柱裂合并脂肪瘤，脊髓低位、栓系，进一步完善术前检查。1997年3月10日：患者病情稳定，左下肢麻木，活动量稍大时感左肢无力……进一步加强术前准备，并与附院倪鸣山主任联系。1997年3月14日：患者病情稳定，未予特殊治疗，术前检查已完善，请示胡永柱主任，定于明日下午2时在全麻下行腰骶部脊髓脊膜膨出切除修补术。其后，原告杨慧家属曹亮在“拟施手术方式为脊髓脊膜膨出切除修补术”的手术前小结家属意见栏内签署“同意手术”的意见。徐州市第六人民医院手术记录表显示：手术时间为1997年3月14日，入院诊断：腰骶脊髓脊膜膨出症、脊柱裂，术后诊断：隐性脊柱裂、硬膜外脂肪瘤，手术名称：硬膜外脂肪瘤摘除术。术后予抗炎、止血、脱水，营养神经细胞及支持、对症处理。1997年3月26日病程录载：患者一般情况好，不发热，可下床活动，左下肢麻木感消失，外伤口愈合良好，达临床治愈出院，嘱定期门诊随诊。原告杨慧于1997年3月29日办理出院手续，此次住院治疗花费医疗费5966.02元。日期为1998年4月10日、姓名为杨慧并加盖徐州市第六人民医院门诊收费专章的门诊收据载明西药费139.44元；落款日期为1998年4月13日的徐州市第六人民医院放射科会诊单记载：姓名杨慧，病历摘要左下肢麻木半年、肌力正常。其上加注“肌电图”字样。但上述治疗无病历记载且未见肌电图检查报告。2005年4月3日，原告杨慧就诊于中国人民解放军第九七医院，门诊病历载：主诉腰椎术后6年，双下肢麻痛3年。建议MRI检查。后原告未按医嘱进行检查。2014年4月4日，原告杨慧就诊于徐州市中心医院，门诊病历载：主诉：双脚下垂10余年。体检：双足下垂。诊断：双侧腓总神经麻痹。查肌电图示双侧腓总神经运动传导速度均未引出。原告此次就诊花费医疗费202元。2016年3月16日，徐州市中心医院出具的MR会诊诊断报告书记载：患者杨慧、检查部位腰椎，诊断意见：腰椎椎体轻度骨质增生、椎间盘髓核变性；腰4/5椎间盘轻度突出，腰2-4椎体术后改变；硬膜囊变形，后缘异常信号，考虑脂肪瘤伴脊髓栓系可能，所见脊髓下段萎缩、局部脊髓空洞，骶管囊肿。原告此次诊疗产生医疗费520.4元。2015年10月22日，原告杨慧以徐州市第六人民医院为被告诉至本院要求判令被告赔偿医疗费7110元及其他损失。该案审理过程中，本院依原告杨慧的申请委托徐州市医学会对被告徐州市第六人民医院为原告杨慧实施的医疗行为是否存在过错、原告杨慧的损害后果与该医疗行为是否存在因果关系以及原告杨慧的伤残等级进行鉴定。徐州市医学会于2016年3月16日出具徐州医损鉴[2015]116号《医疗损害鉴定书》，结论为：患者杨慧双侧腓总神经损伤与医方的医疗行为无因果关系。该鉴定书分析说明部分的内容为：1、1997年3月3日患者因“腰骶部包块28年，左下肢麻木，活动障碍半年”入住医方。诊断腰骶部脊髓膜膨出症，腰骶脊柱裂。拟1997年3月14日行脊髓脊膜膨出切除＋修补术。3月14日行硬膜外脂肪瘤摘除术。3月29日患者出院。2014年4月4日患者因双脚下垂10余年至徐州市中心医院门诊就诊，查肌电图示双侧腓总神经运动传导速度均未引出。诊断双侧腓总神经麻痹。2、根据患者腰骶部包块28年，左下肢麻木，活动障碍半年病史；查体见腰骶部可见5×7cm包块质软、不活动、无明显波动，包块中份见一凹陷大约0.5cm大小、触之可及柱状骨质，左下肢稍细、肌力Ⅳ＋级；查MR示：L3-5隐性脊柱裂合并脂肪瘤。医方入院诊断腰骶部脊髓脊膜膨出症，腰骶脊柱裂明确。有手术指证，术中未发现脊膜膨出，根据术中所见，仅行硬膜外脂肪瘤切除术，术式选择合理。3、医方在诊疗过程中存在的过错：医方医疗文件书写不规范，如患者复诊时医方未书写门诊病历。4、因果关系分析：（1）患者目前双侧腓神经损伤考虑可能与患者原发的脊柱裂、脊髓栓系、脊髓空洞等原发疾病的进展有关。（2）根据病程记录记载，1997年3月26日患者双下肢肌力Ⅴ级、肌张力正常、3月29日出院当天病程记录患者麻木感消失；至2014年4月4日外院诊断双侧腓总神经损伤，无证据证明患者目前症状与医方手术有关。原告杨慧为此鉴定支付鉴定费2200元。2016年4月19日，原告杨慧以需要完善证据材料重新鉴定为由申请撤回对该次起诉。2017年6月28日，原告杨慧以诉称理由再次起诉来院，要求判令被告徐州市第六人民医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、鉴定费等合计70067元。被告徐州市第六人民医院应诉后以辩称理由不同意原告的诉讼请求。本案审理过程中，本院依原告杨慧的申请依法委托江苏省医学会对1、徐州市第六人民医院对杨慧的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错；2、徐州市第六人民医院对杨慧的医疗行为如有过错，过错行为与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系及其原因力大小进行鉴定。江苏省医学会于2017年12月29日出具江苏医损鉴[2017]228号《医疗损害鉴定书》，其专家意见为：徐州市第六人民医院在接诊患者杨慧期间的诊疗行为存在过错，但现有资料提示其过错与患者目前状况之间无因果关系。该鉴定书分析说明部分对医方的诊疗行为分析如下：（1）住院病历记载患者杨慧因“腰骶部包块28年，左下肢麻木半年”于1997年3月3日入住徐州市第六人民医院。鉴定会现场患者诉因左下肢稍细就诊，其余未见不适。此次入院查体见腰骶部5×7cm包块，质软，无明显波动，触之可及柱状骨质，左下肢稍细、肌力Ⅳ＋级；外院查MR提示腰3-腰5隐性脊柱裂合并脂肪瘤。专家鉴定组现场阅片时发现1997年MRI成像并不清晰，考虑硬件水平的限制，故当时医方诊断“腰骶部脊髓脊膜膨出症、腰骶脊柱裂”可行，有手术指征，未见手术禁忌症。（2）手术记录提示术中只见脂肪瘤，未发现脊膜膨出，医方遂行硬膜外脂肪瘤切除术，此手术方式选择合理。（3）根据术中所见，医方修正诊断“隐性脊柱裂、脂肪瘤（硬膜外）”可行，未违反诊疗常规；认定医方在诊疗过程中存在的过错为：（1）患者于1997年3月3日入院，其后腰椎MRI检查示腰3-腰5隐性脊柱裂合并脂肪瘤；3月14日医方拟行“脊髓脊膜膨出切除＋修补术”。医方对脂肪瘤未予以关注，未在手术预案中记载相应的处理措施，未以书面的形式向患方告知相关病情；此外，医方在术中未与患方沟通的情况下改变原定手术方案，侵犯了患方的知情选择权。（2）病历书写、管理不规范。如1997年3月14日病程记录记载定于明日下午2时行修补术，但实际上当日已行手术治疗。病历中未见请外院医师来院手术的相关医政手续。此外，患方鉴定会现场诉术后不久即又感下肢麻木，曾多次至医方复诊。现有病历提示患者曾于1998年4月13日至医方行肌电图检查，医方在患者复诊时未书写门诊病历。从更高、更好的诊疗要求上看，医方的出院医嘱内容太过简略，其中未见有针对性的后续康复指导建议；对医疗行为与原告的损害后果的因果关系分析为：（1）根据2014年4月4日外院肌电图检查提示的“双侧腓总神经麻痹”，结合现场对患者的体检，双侧腓总神经损伤基本成立。（2）医方在接诊患者期间，初步诊断可行，有手术指征。专家鉴定组注意到，出院记录中描述医方术中切除硬膜外脂肪瘤时，并未打开硬脊膜，故可排除术中损伤神经的可能；病程记录反映3月26日患者双下肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，3月29日出院当天患者麻木感消失，证明手术达到了治疗的目的。但是，医方术前未能针对脂肪瘤给出处理意见；术中未发现脊膜膨出，予以硬膜外脂肪瘤切除术，医方未将此情况在术中及时告知患方；在病历书写方面亦存在不规范之处。（3）专家鉴定组通过审查现有资料及鉴定会现场对医患双方的调查认为目前缺少客观依据证明患者术后即出现异常症状，故患者目前症状应与医方术中操作无相关性；虽然医方存在上述过错，但其过错不是影响患者目前病情的因素；结合1997年3月4日MRI及2016年3月16日MRI检查结果，临床推断患者目前双侧腓总神经损伤与其自身隐性脊柱裂，脊髓空洞及脊髓栓系等原发疾病进展之间的可能性最大。原告杨慧为此次鉴定支付鉴定费2200元。经质证，原告对该鉴定意见形式上的真实性没有异议，但对鉴定意见中认为被告的医疗过错行为与原告的损害后果不存在因果关系持有异议，认为：第一，专家鉴定组通过审查现有资料及鉴定会现场对医患双方的调查，认为目前缺少客观依据证明患者术后即出现异常症状而认定患者目前症状应与医方术中操作无相关性，也就是说如果有客观依据能够证明原告术后即出现异常症状就与被告的手术操作有相关性；第二、从专家鉴定组认定的被告存在病历书写不规范且在原告术后复诊时没有书写病历记录的过错来看，原告术后出现异常症状没有被客观记录，因此造成的无法认定因果关系的后果应由被告承担；第三、该鉴定意见能够证明被告存在侵犯原告知情选择权的过错。经质证，被告对鉴定结论真实性无异议，主张根据鉴定结论因果关系分析，能够证明医方术中切除硬膜外脂肪瘤时并未打开硬脊膜，可以排除术中损伤的可能；同时可以证明手术达到了治疗的目的。医方的诊疗行为没有过错，患者的损伤结果也与医方没有因果关系。鉴定意见中所称客观依据并不是指书面的材料而是指患者自身身体的客观性，原告对此的质证意见系其单方理解、没有法律依据。本院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错或者医务人员在诊疗行为中未尽到与当时的医疗水平相适应的治疗义务造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。构成医疗损害侵权责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害后果之间具有因果关系，医疗机构及其医务人员存在过错。本案中，徐州医损鉴[2015]116号《医疗损害鉴定书》、江苏医损鉴[2017]228号《医疗损害鉴定书》分别系由徐州市医学会与江苏省医学会依本院的委托作出，其用于鉴定的资料均经原、被告质证确认，故上述《医疗损害鉴定书》可以作为本案的定案依据。上述《医疗损害鉴定书》虽然认为被告存在为原告实施手术的过程中未与原告方沟通即改变原定手术方案而侵犯原告方知情选择权（江苏省医学会）以及病历书写、管理不规范的过错，但均认为被告诊断原告“腰骶部脊髓脊膜膨出症、腰骶脊柱裂”可行，有手术指征，且在手术中未发现脊膜膨出后根据术中所见只行硬膜外脂肪瘤切除术的手术方式选择合理，未违反诊疗常规；至于原告目前的损害系双侧腓总神经损伤，原告在被告处实施手术病历记录中载明被告为原告行手术切除硬膜外脂肪瘤时并未打开硬脊膜而被江苏省医学会排除术中损伤神经的可能，两级医学会鉴定意见均认为其双侧腓神经损伤最大可能与患者原发的脊柱裂、脊髓栓系、脊髓空洞等原发疾病的进展有关。故徐州市医学会专家意见为杨慧双侧腓总神经损伤与医方的医疗行为无因果关系；江苏省医学会专家意见为徐州市第六人民医院在接诊杨慧期间的诊疗行为虽然存在过错但现有资料提示其过错与患者目前状况之间无因果关系。依上述鉴定意见，被告徐州市第六人民医院虽然在接诊杨慧期间的诊疗行为存在过错，但被告对原告诊疗过程中并无违法诊疗行为，且原告杨慧目前双侧腓总神经损伤与被告的诊疗行为之间也不存在因果关系，故被告徐州市第六人民医院无需对原告杨慧承担基于医疗损害侵权赔偿责任。考虑到被告徐州市第六人民医院在接诊原告的诊疗行为确实存在诸如侵犯原告方知情选择权以及病历书写、管理不规范的过错，故可由被告徐州市第六人民医院适当承担本案的诉讼费用及鉴定费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条的规定，判决如下：驳回原告杨慧的诉讼请求。案件受理费400元，减半收取200元，鉴定费4400元，合计4600元，由原告杨慧负担1600元，被告徐州市第六人民医院负担3000元（此款原告已预交，被告负担部分于本判决生效后十日内支付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  郑凤金二〇一八年三月十四日书记员  邱 媛