河南省温县人民法院民 事 判 决 书(2018)豫0825民初669号原告：杨向东，男，1971年11月16日出生，汉族，住温县。委托诉讼代理人：姬国群，温县第四法律服务所法律工作者。执业证号：03910162被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市解放区建设中路602号福润苑小区2号商业楼。统一社会信用代码：91410800737410880L（1-1）诉讼代表人：尚海燕，总经理。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。执业证号：14108200910450093原告杨向东与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称：太平洋人寿焦作支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月18日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨向东的委托诉讼代理人姬国群，被告太平洋人寿焦作支公司的委托诉讼代理人彭松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨向东向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在原告投交各项保险范围内赔偿原告各项费用26147.53元（人身意外伤害保险限额内10000元、祥和幸福保意外伤害保障计划险限额内赔付住院补贴1200元、意外伤害致残住院费1000元、意外伤残保险金4800元、附加安心住院各项费用9147.53元）2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年7月7日，原告在被告处投保安行宝两全保险、个人意外伤害保险、祥和幸福保意外伤害保障计划及附加安心住院费用医疗保险，原告按约向被告支付了保险费。2017年5月18日，原告在家洗澡时不慎滑倒致原告右侧胫骨远端粉碎性多处骨折，住院治疗17天，支付医疗费10761.80元。原告的伤情诉前经温县人民法院委托司法鉴定为十级伤残，原告支付检查费、鉴定费768.50元。被告应根据保险合同约定在保险限额内支付原告保险金。被告太平洋人寿焦作支公司辩称，原被告之间存在人身保险合同关系，原告主张的各项费用不符合保险合同约定，被告愿意在保险责任范围内依约承担赔偿责任。原告为支持其诉讼请求提供证据及被告质证意见：1.人身保险合同一份，证明原被告存在人身保险合同关系的事实。2.温县人民医院住院病历一份、住院证、诊断证明、出院证、住院收费票据各一张，证明原告的伤情、住院治疗情况及支付费用的事实。3.司法鉴定意见书一份、检查费、鉴定费票据三张，证明原告伤残等级为十级的事实及原告支付检查费、鉴定费的事实。被告对证据1真实性无异议，质证认为根据保险合同第15页个人意外伤害保险保险金额为10000元，根据保险合同第18页个人意外伤害保险条款第2.4条第3款被保险人遭受意外伤害应当依据人身保险伤残评定标准进行伤残评定，并根据评定结果按所应该给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。根据保险合同第25页祥和幸福保意外伤害保障计划包括意外伤害住院补贴及意外伤害身故、残疾，根据保险合同第28页意外伤害保险条款第2.4条第3款第4款，该保险合同的残疾保险金计算同样依据保险行业评定标准的鉴定结论乘以保险金额给付残疾保险金，根据保险合同第35页附加安心住院费用医疗保险（B款），被告的保险责任包括检查费、床位费等分项住院费用共计10000元整，根据保险合同第38页附加安心住院医疗费用保险条款第2.4条，该保险金应当按85%在各项费用保险金额内给付保险金，且该保险合同属于补偿性保险合同，在计算给付保险金应当扣除被保险人从其他途径所取得的补偿或赔偿，包括基本医疗保险已付费用应予扣除，根据原告提交的收费票据显示此次住院原告个人花费金额为4438.2元，与原告主张10000元不符，被告经计算应赔付1998.01元。对证据2无异议，但医疗费票据中显示原告有职工医保相关医疗费用已部分报销，在计算医疗保险金时应予扣除。对证据3真实性无异议，根据保险合同约定对原告伤残评定应当依据人身保险伤残评定标准，而鉴定机构适用人身损伤程度标准，被告认为该鉴定意见书不适用于本案。被告为支持其诉辩意见提供证据及原告的质证意见：焦作市中级人民法院（2016）豫08民终2277号民事判决书一份，证明意外伤害保险金按保险金额乘以伤残等级计算保险金的方式非免责条款，保险人依法不负有法定的如实说明义务。2、2014保险行业人身保险伤残评定标准，证明根据该标准伤残等级十级对应的保险金给付比例为10%。原告质证认为1号证据系复印件，与本案无关。2号证据系复印件，不予质证。证据分析与认定:原告所举证据经被告质证其对证据的真实性无异议，本院对原告所举证据的真实性予以确认。被告所举焦作市中级人民法院判决书与本案不具关联性。被告所举人身保险伤残评定标准虽系复印件，但该伤残评定标准在（2001）短期意外伤害保险条款中残疾保险金载明的赔付标准一致，即：伤残等级一级赔付比例100％，十级赔付比例10％。故对该证据予以采信。根据原被告陈述及有效证据，本院确认案件基本事实如下：2016年7月6日，原告作为投保人及被保险人向被告投保了个人人身保险，并签署了投保单，载明：主险为安行宝两全保险，保险费1778元及附加险个人意外伤害保险一份，保险费23元；附加安心住院费用医疗保险（B款）一份，保险费391元；祥和幸福意外伤害保险保障计划，保险费100元；保险期间一年，交费年限10年。同年7月7日，原被告签订了保险单四份，其中个人意外伤害保险保险单载明：保险金额10000元。保险条款载明：身故保险金10000元，残疾保险金按伤残等级乘以赔付比例10％计算保险金，即一级伤残为100％，十级伤残为10％）。祥和幸福保意外伤害保障计划保单载明保险金额：意外伤害住院补贴（适用《太平如意（2001）短期意外伤害保险》条款B款），100元/天×12/天；意外伤害身故、残疾（适用《太平如意（2001）短期意外伤害保险》条款B款）48000元。保险条款载明“保险金额为：意外伤害保险金额40000元；意外伤害住院医疗保险金额1000元，其中医疗保险金项下载明：医疗保险金给付设有A款和B款两种方式，A、按实际支付医疗费用的80％予以赔偿。B、在意外伤害住院医疗保险金额内按住院天数每天补助100元。附加安心住院费用医疗保险（B款）保单载明：保险责任名称、赔付比例、保险金额：其他住院医疗费用，85％，2000元；检查费，85％，1000元；床位费，85％（平均每日限额20元），1000元；手术费，85％，5000元；治疗费，85％，1000元。保险条款载明：本附加险合同属于补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。原告已按约向被告支付了保险费。2017年5月18日，原告在家洗澡时不慎滑倒造成原告右侧胫骨远端粉碎性多处骨折，并住院治疗17天，医疗费用总计14846.77元，其中床位费408元、化验费242元、诊察费255元、治疗费1745元、手术费672元、护理费216元、卫生材料费10171.83元、西药费873.54元其他费37.40元。原告经职工医保报销9214.87元，实际支付5631.90元。2017年11月29日，原告为确定伤残等级，诉前向本院申请司法鉴定，本院根据原告的申请委托焦作太极法医临床司法鉴定所对原告的伤残程度进行司法鉴定。同年，12月15日，焦作太极法医临床司法鉴定所作出太极司法鉴定所[2017]临鉴字第95号司法鉴定意见书，确定原告的伤残等级为十级。原告支付检查费68.5元、鉴定费700元。保险事故发生后，原被告就赔付事宜协商未果，为此，原告诉至本院。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告杨向东与被告签订的安行宝两全保险及附加个人意外伤害保险、安心住院费用医疗保险、祥和幸福保意外伤害保障计划A保险系签约双方当事人的真实意思表示，合法有效。双方均应按照合同的约定，履行合同义务。原告提供的有效证据，能够证明其在保险期间内因发生意外伤害事故，致使右侧胫骨远端粉碎性多处骨折，原告住院治疗17天，支付医疗费14846.77元，扣除报销部分，原告实际支付医疗费5631.90元的事实及原告的伤残程度为十级的事实。故被告应按照保险合同的约定，在保险金额内支付原告保险金。原告要求被告在人身意外伤害保险限额内支付保险金10000元，在祥和幸福保意外伤害保险限额内赔付住院补贴1200元、住院费用1000元、意外伤残保险金4800元；在附加安心住院费用医疗保险的限额内支付保险金9147.53元的诉讼请求，与合同约定不符，本院不予支持。被告应按合同约定在个人意外伤害保险金额内支付原告保险金1000元；在祥和幸福保意外伤害保险保障计划保险金额内支付住院补贴保险金1200元，伤残保险金4800元；在附加安心住院费用医疗保险金额内赔付原告保险金4787.12元（5631.90元×85％）。原告为确定伤残程度而支付的检查费、鉴定费，依法应由被告承担。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”、第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”的规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于判决生效后十日内在个人意外伤害保险金额内支付原告保险金1000元；在祥和幸福保意外伤害保险保障计划保险金额内支付住院补贴保险金1200元，伤残保险金4800元；在附加安心住院费用医疗保险金额内赔付原告保险金4787.12元。二、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于判决生效后十日内支付原告杨向东鉴定费、检查费768.5元。三、驳回原告杨向东的其他诉讼请求。如义务人未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费454元，减半收取227元，由原告杨向东承担120元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司承担107元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。本判决生效后，当事人必须自觉履行，如一方拒绝履行，对方当事人可在判决书所确定的履行期间届满之日起两年内向本院申请执行，逾期本院将依法不予强制执行。审判员  王鸿元二〇一八年三月九日书记员  许甜甜