重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书(2018)渝02民终205号上诉人(原审被告)：巫山县人民医院，住所地：重庆市巫山县高唐街道广东西路168号，统一社会信用代码1250023745189172XB。法定代表人：张应春，院长。委托诉讼代理人：李勇，重庆抉择律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏传华，重庆抉择律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张科兵，男，1988年10月9日生，汉族，住重庆市巫山县。被上诉人（原审原告）：代梅梅（系张科兵之妻），女，1997年1月1日生，汉族，户籍地：湖北省云梦县，现住重庆市巫山县。上列二被上诉人之委托诉讼代理人：陈祖山，重庆江晟律师事务所律师。上诉人巫山县人民医院因与被上诉人张科兵、代梅梅医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市巫山县人民法院（2017）渝0237民初1757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月18日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。巫山县人民医院上诉的主要理由是：1、依据鉴定结论显示，上诉人在对张某某的诊疗过程中不存在过错，且张某某的死亡后果与诊疗行为之间无因果关系，上诉人不应当承担赔偿责任。2、一审为维护社会稳定判决上诉人承担10%适用法律错误。请求依法改判。张科兵、代梅梅对此辩称：1、一审事实清楚，证据充分。渝东鉴定所的两份鉴定结论相互矛盾。尸检结论为急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡，而过错因果关系的鉴定确诊受害人却是“手足口病”，二者不一致。另上诉人提供的病历不是查封的病历。2、一审根据事实判定上诉人承担10%的责任，未超出法律规定的自由裁量权。请求维持。张科兵、代梅梅一审诉称，2017年2月10日7点左右，原审原告之女张某某因发烧，抱送至巫山县人民医院就诊，当时经过医生检查初步诊断为急性支气管炎，于2017年2月10日上午9:01分钟收住入院，2月10日9:34分医患双方在沟通过程中，院方告知完善相关辅助检查后根据病情调整治疗方案，期间经过了相关的辅助检查，重新诊断为病毒性脑膜脑炎，并按病毒性脑膜脑炎进行主要治疗（这从医嘱单上记载的用药能够反映），2017年2月10日15:01分钟由普通病房转至重症监护病房，院方将这一情况告知患者家属，同时下达病危通知书，但并未口头告知转院建议，2017年2月11日早上7点左右接到医院通知前往病房，8点左右到达医院，院方宣布张某某死亡，死亡诊断为病毒性脑膜脑炎心肺多器官功能衰竭，后经重庆市渝东司法鉴定中心进行尸检、病检，结论：张某某为急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸道、循环功能衰竭死亡。巫山县人民医院对张某某的病情存在误诊误治，以及部分药物用药过量，是导致张某某死亡的主要原因，且在合理范围内医务人员责任心不强，技术不专业，巫山县人民医院医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，院方存在重大过错，患儿的死亡与诊疗行为存在因果关系。请求：1.判令巫山县人民医院赔偿治疗费3500元、交通费1200元、丧葬费31050元、误工费900元、死亡赔偿金230980元、精神抚慰金60000元、鉴定费（巫山县人民医院支付），共计327630元；2.本案诉讼费由巫山县人民医院承担。一审法院认定事实，张科兵与代梅梅系夫妻关系，婚后于2016年9月4日生育一女，取名张某某。2017年2月10日上午9时01分，张某某入住巫山县人民医院儿科治疗，张科兵向巫山县人民医院处的主治医生自诉“流涕咳嗽4天伴抽搐1次”，入院主要诊断：病毒性脑膜炎；其它诊断：呼吸衰竭，心力衰竭，心肌损害，急性支气管炎，重症手足口病？并对张某某头颅进行CT影像，诊断结果为：颅内未见确切异常，建议随访；对胸部进行DR检查，诊断结果为：‘右上肺片状高密度影，考虑胸腺，随访。并下达《病危通知书》。同日，巫山县人民医院对张某某（目前）诊断为：1.急性支气管炎，2.抽搐原因待查”；对张某某实施“腰椎穿刺术”，诊断为：病毒性脑膜炎，心肌损伤，急性支气管炎。病情危重，拟加用甘露醇30ml／次，1日4次降颅压，更昔洛韦0.05g／次,……。次日6时30分对张某某进行抢救，并三次予以肾上腺素；于2017年2月11日8时15分宣布死亡。死亡诊断：病毒性脑膜炎，呼吸衰竭，心力衰竭，心肌损伤，急性支气管炎，烫伤，重症手足口病？考虑死亡原因：病毒性脑膜炎、心肺多器官功能衰竭。2017年2月11日，张科兵与医院代表孙宗凡签订了巫山县人民医院《尸体解剖告知书》，次日，重庆市渝东司法鉴定中心受理并对死者张某某进行尸检，查明死亡原因，该鉴定中心经分析认定张某某的死亡原因符合“急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡”。于2017年3月29日作出渝东司鉴中心（2017）病理鉴字第70号《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见为：“根据对死者张某某系统的尸体检查、病理检查及法医毒物检查结果，结合其诊疗经过几临床表现综合分析，被鉴定人张某某的死亡原因符合急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡。”被告支付尸检费16000元。诉讼中，经原审原告申请对巫山县人民医院在对张某某的死亡与巫山县人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及过错责任进行鉴定。该鉴定中心分析认定为：其病检发现的支气管肺炎和间质性心肌炎以及出现的神经系统表现为重症手足口病之并发症，故患儿的直接死因为重症手足口病之并发症（即急性支气管肺炎和间质性心肌炎等）。”并于2017年8月1日作出渝东司鉴中心（2017）临鉴字第966号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“巫山县人民医院在对被鉴定人张某某诊疗过错中的医疗行为无明显过错，患儿因重症手足口病之并发症（心肌炎、支气管肺炎）死亡的不良后果与该院的诊疗过程中的医疗行为无因果关系”。巫山县人民医院支付鉴定费8500元。原审原告不服该鉴定结论，于2017年9月15日再次向一审法院申请要求对张某某的死亡与巫山县人民医院的医疗行为之间是否存在因果关系、医疗行为是否存在过错以及疾病的参与度进行重新鉴定。于2017年11月27日，原审原告以无力支付其鉴定费用而撤回对上述事项的重新鉴定。一审法院认为，公民合法的人身权益和财产权益受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身、财产的，应当承担相应的民事责任。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原审原告之女张某某在被告处接受治疗时，巫山县人民医院应根据患者病情并结合自身的医疗技术条件选择合适的治疗方案进行治疗，没有条件或治疗水平的，应当及时转上一级医院进行救治。张某某入住巫山县人民医院时，被诊断为：“病毒性脑膜炎；及其它诊断1.急性支气管炎，2.抽搐原因待查”等病症。并对张某某实施“腰椎穿刺术”，后张某某病情加重而死亡。从尸检报告中可以看出：“张某某的死亡系急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡”。而在其过错及因果关系的鉴定结论中可以看出：“张某某系重症手足口病之并发症（心肌炎、支气管肺炎）死亡”。二者的病症与病理检测结论的表述明显不一致，虽然任何重症病的患者均有可能导致其并发症（急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭）而死亡的严重后果。特别是张某某所患重症手足口病的死亡率比较高，即使巫山县人民医院确诊张某某为重症手足口病，张某某也不一定能够存活，但对诊断病症的准确，亦会采取相应的治疗方案措施的准确，从而降低患者的死亡机率。其鉴定意见中表述巫山县人民医院的医疗行为无明显过错，但巫山县人民医院并未举证排除自己没有过错；加之，在现代发达的网络时代和交通便利的情况下，巫山县人民医院没有及时联系上级医院的专科医生进行咨询或会诊，亦未及时采取相应措施转上级医院进行救治。因此，巫山县人民医院对张某某的死亡后果应承担其相应的民事责任。综上，本案不争的事实是张某某系患“重症手足口病”之并发症而导致死亡，但巫山县人民医院确诊张某某系患急性脑膜炎、急性支气管肺炎等。虽然二者之间并不矛盾，但其尸检报告与鉴定结论的病检分析的表述明显不一，特别是巫山县人民医院在诊疗过程中，未采取相应措施联系上级医院对张某某的病情进行咨询或会诊，也未及时转上级医院进行救治，让其死者的家属对此难以接受。为了维护当事人的合法权利，为了定纷止争，为了维护社会的和谐与稳定。结合本案案情和实际，确定由巫山县人民医院对张某某的死亡后果所产生的合理费用的范围内承担10%的赔偿责任；也是对死者家属心灵与精神的些许安慰。其损害后果应予赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。对于原审原告主张的各项费用，作如下评判：对于原审原告主张的医疗费3500元，因没有提供相应的票据，依法不予支持。对于原审原告主张的交通费1200元，结合原审原告住所地与医院的距离，酌定其交通费为500元。对于原审原告主张的误工费900元，结合本案的客观实际以及当事人的陈述，其误工费900元依法予以支持。对于原审原告主张的死亡赔偿金230980元和丧葬费31050元，符合法律规定，本院予以支持。据此，原审原告主张的以上合理费用共计263430元，可列入赔偿范围。结合本案客观实际及本院确定的责任比例，则由巫山县人民医院赔偿原审原告上述的各项费用共计26343元（263430元×10%）。对于原审原告主张的精神抚慰金60000元，结合本案案情，以及张某某的死亡与巫山县人民医院的诊疗行为之间不存在因果关系，故依法不予支持。对于巫山县人民医院支付的尸检费16000元，该费用发生在本案诉讼之前，且系双方当事人协商处理的结果，故该费用应由巫山县人民医院自行负担。对于巫山县人民医院支付的鉴定费8500元，因由原审原告申请对其相关内容的鉴定，结合本案案情的特殊性，确定由原审原告承担4000元，并在原审原告所获得的合理费用中予以品除；其余鉴定费4500元，则由巫山县人民医院自行负担。综上，为维护当事人的合法权利，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、由巫山县人民医院于一审判决生效之日起十日内赔付张科兵、代梅梅因张某某死亡所获得的交通费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费，共计26343元。二、驳回张科兵、代梅梅的其他诉讼请求。如果当事人未按一审判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2038元，减半收取1019元，由张科兵、代梅梅共同负担519元，由巫山县人民医院负担500元。鉴定费8500元（即巫山县人民医院垫付的）；由张科兵、代梅梅共同负担4000元，由巫山县人民医院负担4500元。二审中，本院围绕巫山县人民医院的上诉理由进行了审理。张科兵、代梅梅提出巫山县人民医院封存的病历与提交给法院及鉴定单位的病历不一致。对此，双方当事人一同前往巫山县人民医院进行了核对，材料反映不一致的有两处，其一，该份病历首页的背面未复印提交；其二，缺失临时医嘱（2月10日14时17分-2月11日7时22分）一张。经本院核实，一、该住院病历首页背面内容为张某某的部分费用清单，非临床治疗记录；二、临时医嘱齐全。关于巫山县人民医院和该病历记录一同存放的卷内资料为病历复印件及相关诉讼材料。除上诉人的上诉理由外，二审查明的其他案件事实与一审查明的一致，本院对此予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医疗机构及其医务人员的过错。本案中，巫山县人民医院与张某某之间医患关系成立，张某某在诊疗过程中死亡属实。关于巫山县人民医院的诊疗行为是否存在过错及该过错与张某某的损害后果之间是否存在因果关系两个要件，因其具有高度的专业性，依据法律规定，评判的关键须借助于专门的司法鉴定机构进行专业分析鉴定。本案中，根据张科兵、代梅梅的申请，由一审法院委托，并通过双方当事人共同选择的司法鉴定机构即重庆市渝东司法鉴定中心，在综合张某某的病历资料及相关事实的基础上，所作出的鉴定结论程序合法。张科兵、代梅梅对此鉴定结论提出异议，并主张巫山县人民医院提供的张某某病历资料存在不齐全的情况。对此，二审中，经双方当事人现场核对确认，巫山县人民医院所提供的病历资料并不存在遗漏的情形。同时，关于原判认为渝东司法鉴定中心关于张某某的死因鉴定结论即“符合急性支气管肺炎及间质性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡”与过错及因果关系的鉴定中关于“张某某系重症手足口病之并发症（心肌炎、支气管肺炎）死亡”的表述不一致，缺乏相关医学根据。鉴于张科兵、代梅梅最终撤销了对医疗过错及因果关系的重新鉴定，现既无充分证据证明巫山县人民医院的诊疗行为存在明显过错，亦无证据证明该诊疗行为与张某某的死亡存在因果关系，故原判酌情判决巫山县人民医院承担10%的赔偿责任尚缺乏事实及法律构成要件。综上，巫山县人民医院的上诉在本案中不应承担赔偿责任的理由成立。鉴于巫山县人民医院在二审中基于人道主义，自愿承担本案诉讼中所垫付的鉴定费等费用，符合法律规定，本院不再对此进行处理。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：一、撤销重庆市巫山县人民法院（2017）渝0237民初1757号民事判决；二、驳回张科兵、代梅梅的诉讼请求。一审案件受理费1019元，由张科兵、代梅梅负担；二审案件受理费2038元，由张科兵、代梅梅负担。本判决为终审判决。审判长  盛建华审判员  李遇贵审判员  黄能萍二〇一八年三月二十日书记员  何云东