山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁11民终245号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市秦皇岛路北、银川路西，统一社会信用代码91371100X1359700M1-1。主要负责人：孔杰，总经理。委托诉讼代理人：单洪兴，山东律苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：日照市公共汽车有限公司，住所地日照市东港区昭阳路23号，统一社会信用代码91371100613800238T1-1。法定代表人：孙开利，经理。委托诉讼代理人：高凤，山东东方太阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：李云佳，山东东方太阳律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称日照平安财险）因与被上诉人日照市公共汽车有限公司（以下简称日照公交公司）保险合同纠纷一案，不服日照经济技术开发区人民法院(2017)鲁1191民初357号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月16日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。日照平安财险上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判上诉人不赔偿被上诉人保险理赔金64781元；二、上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、第三人李春玲不是本案保险合同的被保险人，对于被上诉人自认的日照市东港区人民法院（2016）鲁1102民初3948号民事判决书中确定的赔偿，上诉人不应承担赔偿责任。首先，被上诉人为乘坐其公司公交车的808名乘员在上诉人处投保平安团体意外伤害保险及平安附加意外伤害团体医疗保险，被上诉人向上诉人出具的808名被保险人人员名单具体、准确，其中并未包含本案所涉第三者李春玲。其次，被上诉人并没有按照约定在三日内到上诉人处办理将第三人李春玲作为被保险人的变更批改手续。再次，被上诉人提交的日照市东港区人民法院（2016）鲁1102民初3948号民事判决书有重大瑕��，该判决书中所涉事故没有向交警部门报案，没有事故认定书及相关的事故证明，仅凭被上诉人与第三者李春玲的陈述及自认不能证明第三者李春玲所受伤害的原因和性质，也不能证明第三者李春玲的受伤属于保险事故。二、即使本案所涉第三者李春玲属于本案保险合同的被保险人，因为保险人已经履行完毕提示说明义务，故应按照合同约定的《残疾程度与给付比例表》评残，并按照该表约定的比例给付意外伤害残疾保险金，而不应该直接按照（2016）鲁1102民初3948号民事判决书所确定的伤残标准及数额进行理赔。日照公交公司辩称，一审判决认定事实清楚、证据充分，适用法律正确，审理程序合法，请求依法维持原判。一、上诉人对保险事故的发生提出质疑无证据支持，不能成立。涉案事故系发生于车内的意外事故，并非道路交通事故，因此无需出具道路交通事故责任认定书，无需向交警部门报案，且本案事故已经生效法律文书确认。二、上诉人称涉案第三人李春玲不是被保险人的上诉意见不能成立。首先，乘坐公交车的都是不特定乘客，不可能局限于被上诉人提交的名单中的808人，而且上诉人提供的名单来源不明确，不能证实就是被上诉人为本案保险合同所提供，上诉人的观点不符合被上诉人投保的目的和初衷。其次，保单特别约定中明确载明“对临时新增被保险人未做更换而乘车的，保险人自被保险人进入汽车车厢起承担其保险责任”，由此可见，本案所涉保险合同针对的是不特定主体，本案所争议第三人李春玲即属于临时新增被保险人之情形。再次，保险事故发生后，被保险人当日便向上诉人报案，因为当时处于国庆长假，故长假结束后上诉人及时做出了回复，应当视为被上诉人在合同约定的时间内对新增乘客履行了变更手续。三、涉案第三人李春玲的伤残等级是经日照市东港区人民法院依法委托鉴定机构作出的，鉴定程序合法，鉴定结论符合事实及法律规定。上诉人并未向被上诉人履行提示说明义务，且上诉人所主张的免责条款明显侵犯被保险人的合法权益，上诉人要求按比例赔付的主张不能成立。日照公交公司向一审法院起诉请求：1.判令日照平安财险按保险合同赔付日照公交公司因事故所致损失84330元；2.由日照平安财险承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2015年3月20日，日照公交公司为乘坐其公司公交车的808名乘员在日照平安财险处投保平安团体意外伤害保险及平安附加意外伤害团体医疗保险，日照公交公司向日照平安财险出具808名被保险人员名单并缴纳保险费，被保险人员名单中未包含涉案第三者李春玲。平安团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额共计64640000元，保险期限为12个月。平安附加意外伤害团体医疗保险的保险责任为意外住院和门急诊，保险金额共计6464000元，保险期限为12个月。日照平安财险向日照公交公司出具的保险单对上述内容作了记载，保险单中还特别约定：“1.本保单承担被保险人乘坐公交车时，进入汽车车厢起至抵达目的地走出汽车车厢为止所遭受意外伤害事故的保险责任，并根据主保险合同约定的赔偿项目承担给付保险金的责任，每人的意外伤害身故和残疾保额80000元，意外伤害医疗保额8000元。2.对临时新增被保险人未做更换而乘车的，保险人自被保险人进入汽车车厢起承担其保险责任，变更时效以3日为限，理赔时须提供有效车票。”日照平安财险向日照公交公司出具格式保险条款，日照公交公司在日照平安财险出具的投保单及“中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单客户回执表”上盖章确认。2015年10月4日上午，李春玲乘坐日照公交公司所有的19路公交车行驶至日照百货大楼站点时，因司机刹车致李春玲摔伤。李春玲于受伤当日11时入住日照市中医医院治疗，经诊断为右股骨颈骨折、××、高血压，于2015年10月14日进行了右侧全髋置换术，至2015年11月8日出院。李春玲住院期间花费的医疗费77359.41元由日照公交公司垫付。2016年4月7日，经日照人民法医司法鉴定所鉴定，李春玲右髋关节功能障碍之伤构成十级伤残。后李春玲将本案日照公交公司诉至日照市东港���人民法院，要求赔偿其经济损失152701元（含医疗费1500元、住院伙食补助费700元、护理费18500元、残疾赔偿金56781元、伤残鉴定费2220元、交通费1000元、精神损害抚慰金2000元、二次置换费用70000元。2016年8月4日，日照市东港区人民法院作出（2016）鲁1102民初3948号民事判决书，判决由日照公交公司赔偿李春玲住院伙食补助费700元、护理费15000元、残疾赔偿金56781元、鉴定费2220元、交通费800元，合计75501元（不包含日照公交公司先行垫付的医疗费77359.41元），并承担诉讼费829元。日照公交公司于2016年11月17日向李春玲账户支付75501元赔偿款及诉讼费829元。李春玲受伤后，日照公交公司曾向日照平安财险报案。2015年10月8日，日照平安财险向日照公交公司工作人员发送短信，通知已受理日照公交公司为李春玲的意健险报案，报案号为91000655478，并提示报案人提供保单号等承保信息，以便立案处理。一审法院认为，日照公交公司为乘坐其公交车的乘客在日照平安财险处投保，并缴纳保险费用，双方间保险合同关系成立。李春玲在乘坐日照公交公司的公交车时发生意外受伤，符合双方保险合同约定理赔情形，日照公交公司已向李春玲履行完毕理赔义务，有权向日照平安财险要求支付该部分保险金，且未超出保险责任限额，日照平安财险应当支付给日照公交公司。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，一审判决：一、日照平安财险于判决生效之日起七日内在意外伤害残疾赔偿金限额内支付日照公交公司���险理赔金56781元。二、日照平安财险于判决生效之日起七日内在意外伤害医疗保险金限额内支付日照公交公司保险理赔金8000元。三、驳回日照公交公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1165元，由日照公交公司负担271元，日照平安财险负担894元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。根据上诉人日照平安财险在一审提交的格式合同条款，本院查明《残疾程度与给付比例表》并未采取加粗加黑等特殊方式印刷。另查明，一审审理过程中，被上诉人日照公交公司主张其已及时向上诉人日照平安财险报案，日照平安财险并未明确予以否认仅要求庭后核实，一审法院予以准许、给出核实期限并释明若未在法庭规定期限内回复即视为放弃该权利，但日照平安财险并未向一审法院提交回复意见。本院查明的其他案件事实与一审相同。本院认为，本案双方当事人对保险合同的成立、生效和涉案第三人李春玲的损失数额及被上诉人的赔付情况无异议，本院予以确认，本案争议焦点为本案所涉事故是否系保险事故、李春玲是否系本案保险合同的被保险人、日照平安财险对日照公交公司的理赔是否应以《残疾程度与给付比例表》所载明的比例为标准。首先，上诉人日照平安财险主张日照市东港区人民法院所作出的（2016）鲁1102民初3948号民事判决具有重大瑕疵、不能以此认定李春玲受伤性质、不能认定为保险事故，但该判决已生效，在判决未撤销的情况下，一审依据该生效判决确认李春玲受伤性质为保险事故并无不当。其次，对于李春玲是否系本案所涉保险合同被保险人，合同中明确约定可以临时新增被保险人，只要在被保险人乘车后三日内通知保险人日照平安财险办理变更手续即可，故确定争议第三人李春玲是否属于本案所涉保险合同的被保险人关键在于李春玲乘车后、日照公交公司是否根据合同约定在三日内及时向保险人日照平安财险报案批改。对于事故发生后日照公交公司已及时向日照平安财险报案的主张，日照平安财险在一审中并未明确否认仅要求庭后核实，但在一审法庭给出的时间内并未提交回复意见，应认定为其已认可日照公交公司已在合同约定的三日内及时向其报案的主张，故日照平安财险主张的李春玲不属于被保险人的上诉意见不能成立，本院不予支持。最后，关于上诉人日照平安财险理赔数额是否应根据《残疾程度与给付比例表》所载明的比例确定。涉案《残疾程度与给���比例表》属于免除保险人责任的免责条款，适用前提是保险人已经向投保人履行了提示说明义务。但根据本院查明事实，《残疾程度与给付比例表》并未采取加粗加黑等特殊方式印刷，即上诉人日照平安财险未能履行完毕提示义务，则以提示义务的履行为前提的明确说明义务也不能完成，该《残疾程度与给付比例表》不能对投保人日照公交公司生效，一审判决日照平安财险按照（2016）鲁1102民初3948号民事判决书所确定的伤残标准及数额进行理赔并无不当。综上，上诉人日照平安财险的上诉理由均不能成立，应予驳回,一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1165元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  滕聿江审判员  马德健审判员  田仕杰二〇一八年三月二十八日书记员  武德娟