河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)豫15民终764号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司。住所地：信阳市新华西路***号。负责人：肖宏，公司经理。委托诉讼代理人：吴宗玲，河南同信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李中华，女，1965年10月11日出生，汉族，住罗山县。委托诉讼代理人：钱兵，河南金誉律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南鹭岛国际旅行社有限公司（原信阳华祥鹭岛国际旅行社有限公司）。住所地：信阳市浉河区民权路**号。法定代表人：黄文，公司经理。委托诉讼代理人：黄忠明，河南法正律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称阳光保险信阳公司）因与被上诉人李中华、河南鹭岛国际旅行社有限公司（以下简称河南鹭岛公司）保险合同纠纷一案，不服信阳市浉河区人民法院（2016）豫1502民初3811号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年2月1日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人阳光保险信阳公司的委托诉讼代理人吴宗玲，被上诉人李中华的委托诉讼代理人钱兵，被上诉人河南鹭岛公司的委托诉讼代理人黄忠明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光保险信阳公司的上诉请求：1.请求撤销原判，并改判；2.本案上诉费由二被上诉人承担。事实及理由：一审判决认定保险合同中的保险责任条款为免责条款、保险公司需履行说明义务系认定事实错误。即使上诉人需要履行明确说明义务，根据合同相对性，也仅需向合同相对方即投保人履行明确说明义务，而不是向被保险人履行说明义务；一审认定事实错误，本案是保险合同纠纷，应适用合同约定的赔偿标准予以赔付，一审判决适用侵权赔偿标准错误、判决显失公平。李中华辩称，免赔率比例给付是免除保险责任的条款，但对方没有尽到说明义务。请求二审驳回上诉，维持原判。河南鹭岛公司的辩称意见同李中华辩称意见。李中华向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告医药费5532.88元；2.请求委托鉴定部门对原告的伤残等级进行评定，并判令被告在保险理赔的范围内对原告的伤残进行赔偿；3.判决被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告李中华与被告河南鹭岛公司于2016年3月3日签订团队境内旅游合同，约定由被告河南鹭岛公司组织旅游者至云南旅游，时间为2016年3月19日至2016年3月24日，由原告委托河南鹭岛公司购买旅行人身意外险。2016年3月18日，河南鹭岛公司在被告阳光保险信阳公司处购买河南旅游意外险（信阳境内），保险期间为2016年3月19日至2016年3月24日，旅游线路为信阳至云南往返。被保险人和受益人为包括李中华在内的多名参团旅游者。保单中载明：意外伤害残疾保险金额100000元，适用条款：境内旅行意外伤害保险条款（2014版）；意外伤害身故保险金额100000元，适用条款：境内旅行意外伤害保险条款（2014版）；意外伤害医疗保险金额10000元，适用条款：阳光附加境内旅行意外伤害医疗保险条款（2010版）。特别约定：1.本保单附加意外伤害医疗保险免赔额100元，超过部分符合保险单签发地的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用在保险合同约定的限额内按90％给付。2.出险后需提供被保险人与旅行社签订的旅游协议原件。3.本保单被保险人年龄为3周岁-75周岁。4.本保单保险责任详见条款。阳光财产保险股份有限公司境内旅行意外伤害保险条款（2014版）第五条第一部分第（二）项约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并且该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（JR／T0083-2013，简称“标准”）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。《标准》前言部分第三条载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。2016年3月23日，原告李中华在随旅游团在云南丽江游览时不慎摔伤，随即被送往当地医院治疗，由被告河南鹭岛公司垫付医疗费。跟随旅行团返回信阳后，原告李中华前往解放军第一五四中心医院住院治疗，共住院11天，花费医疗费5532.88元。经本院委托信阳德正法医临床司法鉴定所鉴定，原告李中华的伤情构成十级伤残。事发后，原告李中华与被告阳光保险信阳公司就保险理赔事宜协商未果，遂诉至法院。请求判令二被告赔偿原告医疗费5532.8元，按照河南省上一年度城镇居民可支配收入标准计算的残疾赔偿金54466元。信阳华祥鹭岛国际旅行社有限公司已变更为河南鹭岛国际旅行社有限公司。一审法院认为，本案是保险合同纠纷，原告李中华作为该份旅游意外险被保险人和受益人，被告阳光保险信阳公司应按照合同约定向原告李中华理赔。本案争议焦点：意外伤害残疾保险金及医疗费应如何计算。原告请求的残疾赔偿金系依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（简称《解释》）第25条按照河南省上一年度城镇居民可支配收入标准计算，要求被告予以赔偿数额为54466元（27232.92元/年×20年×10%）。被告阳光保险信阳公司辩称，原告李中华保单中残疾赔偿金限额为100000元，原告李中华的伤情构成十级伤残，按照合同约定，给付比例为10％，故被告阳光保险信阳公司应向原告李中华支付10000元意外伤害残疾保险金。原告李中华称，被告没有履行格式合同的说明义务，故该项约定不产生效力。一审认为，境内旅行意外伤害保险条款（2014版）、阳光附加境内旅行意外伤害医疗保险条款（2010版）均系被告阳光保险信阳公司提供的格式条款，该条款的约定免除了保险公司的部分赔偿责任，按照法律规定，保险人对该免责条款有向被保险人明确说明的义务，使投保人明确该条款的真实含义和法律后果，被告没有举出已向被保险人明确说明的证据，其免除责任条款不产生法律效力。故阳光保险信阳公司应在保单的意外伤害医疗保险限额中对原告已花费的医疗费进行理赔，即为5532.88元，在意外残疾金限额中赔偿原告的残疾赔偿金54466元。判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告李中华意外伤害残疾保险金54466元，意外伤害医疗保险金5532.88元；二、驳回原告的其他诉讼请求。二审中，双方当事人没有提交新的证据。二审查明的事实与原审法院查明的基本事实一致。本院认为，保险合同中的合同主体包括投保人、保险人及被保险人。本案中，被上诉人李中华作为被保险人委托河南鹭岛公司作为投保人与保险人阳光保险信阳公司签订的旅行意外伤害保险合同依法成立并有效。被上诉人李中华在保险期间发生意外伤害，上诉人阳光保险信阳公司作为保险人应依据保险合同承担相应的保险责任。本案保险合同签订过程中，因上诉人阳光保险信阳公司未能提供出充分、有效的证据证明，其已明确告知合同相对方投保人和被保险人保险合同下的各项保险责任格式条款及责任免除条款，故不产生对抗被保险人李中华根据保险合同请求保险赔偿的法律后果。保险责任和责任免除均属于保险合同中保险人的合同义务范畴，上诉人阳光保险信阳公司应按保险合同约定，在意外残疾保险金及意外医疗保险金范围内，承担被上诉人李中华遭受的实际损失。综上所述，上诉人阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  邰本海审判员  王 朗审判员  任明乐二〇一八年三月二十六日书记员  杨晓雯