四川省眉山市中级人民法院行 政 判 决 书(2018)川14行终16号上诉人（原审原告）范树清，男，生于1952年12月7日，汉族，住四川省眉山市东坡区。委托代理人范智贤（系范树清之女），生于1981年11月16日，汉族，住四川省眉山市东坡区。被上诉人（原审被告）眉山市东坡区医疗保险管理中心。住所地，四川省眉山市东坡区杭州路**号。法定代表人袁继辉，主任。委托代理人赵戈鸣，眉山市东坡区。委托代理人蒋贵春，四川维是律师事务所律师。上诉人范树清因与被上诉人眉山市东坡区医疗保险管理中心（以下简称东坡区医险管理中心）社会保障行政给付一案，不服四川省眉山市彭山区人民法院（2017）川1403行初31号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审查明，范树清系四川省眉山市东坡区松江镇五里村2组农村居民。2014年、2015年范树清参加眉山市东坡区新型农村合作医疗保险并交纳个人应缴费部分。2015年10月1日，范树清无证驾驶三轮摩托车与杨绍辉驾驶的普通客车发生交通事故,范树清受伤。2015年11月30日，眉山市公安局交通警察支队直属二大队作出《道路交通事故认定书》，认定范树清的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定，承担此次事故的同等责任。范树清受伤后，经医治花去医疗费280556.78元。在扣除自费药68335.66元后，余下214601.08元经生效民事判决确认，由中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司赔偿10000元、眉山市展通公交客运有限公司和杨绍辉赔偿102300.54元，范树清自行承担102300.54元。2017年7月6日，范树清向东坡区医险管理中心申请报销因本次交通事故引发的医疗费用140278.24元。东坡区医险管理中心收到该申请后，电话答复范树清不予报销。范树清又于2017年7月16日向东坡区医险管理中心邮寄再次申请书。东坡区医险管理中心收到该申请书后，于2017年8月14日作出《眉山市东坡区医疗保险管理中心关于范树清〈申请书〉的回复》（以下简称《回复》），该《回复》认为：根据范树清提供的眉公（交直二）认字【2015】第2228号《道路交通事故认定书》，范树清2015年的违法行为是导致交通事故的原因，范树清入院治疗费用是因交通事故、违法行为等所致，按文件规定不予报销。范树清对该《回复》不服，提起诉讼，请求：1、判决撤销2017年8月14日东坡区医险管理中心作出的《回复》；2、判决东坡区医险管理中心在法定期限内对范树清申请报销医疗费用重新作出处理。原审另查明,根据川劳社发（2000）11号、川卫办发（2010）100号、眉府办发（2015）54号、眉东府发（2005）21号、眉卫发（2014）86号、眉东人社发（2015）2号文件规定，因违法行为、交通事故发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗支付、补偿范围。原审认为，本案焦点为：一、东坡区医险管理中心于2017年8月14日作出的《回复》是否合法、是否应予撤销；二、范树清请求东坡区医险管理中心在法定期限内对其申请重新作出处理的理由是否成立。依照《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第二十四条、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发（2003）3号）第六条之规定，国务院授权县级人民政府制定新型农村合作医疗的具体方案。眉山市东坡区人民政府于2005年12月16日制定了《眉山市东坡区新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》，该文件规定车祸伤、或其它责任事故造成的伤害不属于新型农村合作医疗补偿范围；《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》规定交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的费用基本医疗保险不予支付，眉山市人民政府作出的眉府办发（2015）54号文件也有类似规定。而且，川卫办发（2010）100号、眉卫发（2014）86号文件规定，交通事故所产生的医疗费用新型农村合作医疗不予支付。虽然范树清已按规定交纳了2014年、2015年新型农村合作医疗个人应缴费部分，属于新型农村合作医疗参加人员，但由于范树清要求东坡区医险管理中心报销的费用是因交通事故发生的医疗费用，根据以上文件规定，因交通事故发生的医疗费用，不属于新型农村合作医疗补偿范围和基本医疗保险基金支付的范围,故东坡区医险管理中心作出的《回复》内容适用法律、法规正确，其行为符合法定程序,范树清请求撤销《回复》的理由不成立，该院不予支持;其请求东坡区医险管理中心在法定期限内重新作出处理的理由也不成立，该院不予支持。原审遂依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回原告范树清的诉讼请求。上诉人范树清上诉称，上诉人申请报销的医疗费用不是应当由第三人负担的医疗费用，而是超过第三人责任的医疗费用。依照《社会保险法》第三十一条第一款第二项、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款、第三条之规定，被上诉人东坡区医险管理中心应当作出予以报销的处理决定。在《社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》施行后，被上诉人依据国办发（2003）3号文件、以及省、市、区规范性文件作出不予报销决定，属于适用法律错误。依照《中华人民共和国立法法》之规定，在没有法律、行政法规、地方性法规规定的情况下，省、市、区文件不能设定减损公民权利的规范。请求撤销原判及东坡区医险管理中心作出的《回复》，并判决该中心在法定期限内重新作出处理决定。被上诉人东坡区医险管理中心辩称，上诉人范树清系交通违法行为导致的交通事故，依照省、市、区相关部门作出的规范性文件，其医疗费用不属于报销范围。《社会保险法》第三十一条第一款第二项所指基本医疗保险基金，包括职工基本医疗、城镇居民基本医疗保险基金。依据《社会保险法》第二十四条之规定，新型农村合作医疗的管理办法由国务院规定。上诉人范树清参加的是新型农村合作医疗，其申请报销费用不适用《社会保险法》第三十一条第一款第（二）项及《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款的规定。被上诉人作出的《回复》适用法律正确。原审认定事实清楚、适用法律正确、判决恰当。请求驳回上诉人的上诉并维持原判。本院经审理查明，一、为整合区级医疗保险经办机构，2017年6月9日，中共眉山市东坡区委机构编制委员会办公室以眉东编办（2017）59号文件确定，将东坡区新型农村合作医疗管理中心职责划入东坡区医险管理中心；二、根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发（2003）3号）、以及《四川省新型农村合作医疗制度试点工作意见》（川办法[2003]24号）之规定，眉山市新型农村合作医疗制度试点工作开始于2003年，并于之后在全市范围内逐步建立和完善。2016年1月12日，国务院作出《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，决定整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2015年10月10日，眉山市人民政府办公室以眉府办发（2015）54号文件，决定建立全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度并公布实施。其中，眉府办发（2015）54号文件规定，医疗保险缴费时间为每年9月1日至12月20日，保险有效期为次年1月1日至12月31日。本院经审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据各方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是，1、上诉人范树清在2015年10月1日因交通事故受伤产生的医疗费用是否应由新型农村合作医疗基金予以报销？2、东坡区医险管理中心于2017年8月14日作出的《回复》是否合法？对此，阐述理由如下：关于焦点“1”，本院认为，首先，《社会保险法》规定基本医疗的范围包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、以及新型农村合作医疗制度。范树清在2015年10月1日因交通事故受伤时，其参加的是新型农村合作医疗保险，而非职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。《社会保险法》第三十条第一款、《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第一款规定所指的基本医疗保险基金并不包括新型农村合作医疗保险。范树清因交通事故受伤所产生医疗费用的报销应当依照当时施行的与新型农村合作医疗有关的法律、法规及规范性文件执行。同时，《社会保险法》第二十四条第二款规定，新型农村合作医疗的管理办法由国务院规定。因此，新型农村合作医疗制度施行的依据是国务院规定以及与之相配套的地方性规范性文件；其次，2016年1月12日，国务院作出《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，决定整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。眉山市人民政府亦以眉府办发（2015）54号文件整合全市范围内城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，在全市范围内开始实施全市统一标准的城乡居民基本医疗保险制度。参照眉府办发（2015）54号文件规定，眉山市城乡居民医疗保险参保人员的保险有效期从2016年1月1日起计算。范树清因交通事故受伤的时间为2015年10月1日，其产生的医疗费用不属于城乡居民医疗保险范围；第三，眉山市新型农村合作医疗制度试点工作开始于2003年，在2003年至2015年这一时间段内，眉山市新型农村合作医疗工作的试点、施行主要依据是国务院、四川省政府、眉山市政府、眉山市东坡区政府等政府部门的规范性文件。上述规范性文件均规定了交通事故产生的医疗费用在新型农村合作医疗基金内不予支付、补偿。综上，上诉人范树清在2015年10月1日因交通事故受伤产生的医疗费用不应当由新型农村合作医疗基金予以报销。关于焦点“2”，本院认为，2017年6月，东坡区新型农村合作医疗管理中心职责划入被上诉人东坡区医险管理中心，故被上诉人对上诉人范树清因新型农村合作医疗费用报销的申请具有审核及答复的法定职权。被上诉人于2017年7月16日收到上诉人的再次申请后，在合理期限内作出书面《回复》，该《回复》决定认定事实清楚、适用的规范性文件正确，决定不予报销上诉人范树清在2015年10月1日因交通事故受伤产生的医疗费用正确、合法。综上，上诉人范树清的上诉理由及上诉请求不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚、适用法律正确、判决驳回上诉人的诉讼请求正确，应予以维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费50元，由上诉人范树清负担。本判决为终审判决。审判长  陈继兵审判员  高 莉审判员  姚俊辉二〇一八年三月十六日书记员  张梦蝶