山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁01民终1470号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司，住所地济南市。负责人：李亚力，总经理。委托诉讼代理人：宋培凤，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈飞，山东齐鲁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：山东明威起重设备有限公司，住所地济南市。法定代表人：魏希书，总经理。委托诉讼代理人：王璇，山东洞察律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司（以下简称人保济南分公司）因与被上诉人山东明威起重设备有限公司（以下简称明威公司）保险纠纷一案，不服济南市章丘区人民法院（2016）鲁0181民初5784号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保济南分公司上诉请求：一、撤销（2016）鲁0181民初5784号民事判决，依法改判；二、本案诉讼费用由明威公司承担。事实和理由：一审判决判令人保济南分公司赔偿明威公司伤残保险金120000元、医疗保险金13399.12元，人保济南分公司认为以上判决内容有误，理由如下：一、一审判决认定案外人伤残等级有误。一审判决据以认定案外人王崇凤构成七级伤残的证据，是案外人于广学单方委托鉴定机构作出的鉴定意见，该鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）》进行了鉴定。而依据保险合同约定，明威公司向人保济南分公司进行保险理赔，应当依据《人身保险伤残评定标准（JR/T0083-2013）》对受伤员工的伤残等级进行鉴定。明威公司与案外人王崇凤之间是劳动合同关系，而明威公司与人保济南分公司之间为保险合同关系，两者不应混为一谈，不应当直接使用相同的伤残评定标准。一审庭审中，人保济南分公司对鉴定所依据的标准不服，提起了重新鉴定申请，我方认为，一审判决采纳了标准错误的鉴定意见，属认定事实不清。二、一审判决认定保险责任限额有误。根据本案保险合同《雇主责任保险条款（2004版）》及附录2的约定，即便王崇凤构成七级伤残，也应当在保险限额的15%以内进行赔付。本案保险限额为30万元，则人保济南分公司应当在30万元的15%以内，即4.5万元以内对明威公司进行赔付。明威公司在各项投保文件中均进行了签章，确认其知悉条款内容。一审判决认定保险条款无效，系认定事实错误。此外，根据合同特别约定部分，医疗保险有100元绝对免赔额，应当在人保济南分公司的赔偿款中予以扣除。综上，请求撤销一审判决，依法改判。明威公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。明威公司向一审法院起诉请求：1.请求判令人保济南分公司赔付明威公司保险金232915.12元；2.诉讼费用由人保济南分公司承担。一审法院认定事实:1.2015年6月30日，明威公司从人保济南分公司处购买了雇主责任险（2004版），其中伤亡责任保险每人责任限额30万元；医疗费用责任保险每人限额3万元，保险人数包括王崇凤等120人；保险期间为1年，自2015年7月2日至2016年7月1日。2.2016年3月4日，序号为48的明威公司职工王崇凤在工作时伤及右手，伤后在章丘市中医院接收治疗，共花费医药费13399.12元。3.2016年5月27日，经章丘市司法鉴定所鉴定，王崇凤构成七级伤残，误工期为伤后120日，护理期为伤后60日，需1人护理，营养期为伤后60日。上述事实，由双方提供的上述证据及陈述予以证实，经审查，双方所提供的证据合法有效，一审法院对上述证据及事实依法予以确认。一审期间，明威公司明确其诉讼请求为：医药费13399.12元，伙食补助费450元，营养费1800元，误工费12000元，护理费5160元，一次性伤残补助39000元，一次性工伤医疗补助63466元，一次性伤残就业补助97640元。共计232915.12元。一审法院认为，双方之间存在保险合同关系，合法有效，双方均应按合同约定全面履行各自的义务。保险事故发生后，明威公司有权向人保济南分公司申请赔偿保险金，人保济南分公司则应按保险合同的约定向明威公司承担赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。人保济南分公司申请对王崇凤之伤重新鉴定，证据不足，一审法院依法不予准许。本案中人保济南分公司辩称应当根据保险条款第二十九条及附录2，按照赔偿限额的15%进行赔付，应当认定为保险法规定的免除保险人责任的条款，人保济南分公司未提交相应证据证实已经按照法律规定采取足以引起投保人注意的方式对明威公司履行了关于保险条款尤其是责任免除部分的提示和明确说明义务，故该免责条款对明威公司不产生效力，人保济南分公司应当就明威公司此次保险事故给予赔偿。关于医疗费，王崇凤受伤共花费医疗费13399.12元，未超出医疗费用责任限额，人保济南分公司应予赔偿。关于伤残赔偿金，根据司法鉴定书结论，王崇凤所伤构成七级伤残，故人保济南分公司应当按照保险限额40%的比例对明威公司的损失进行赔偿，即30万元×40%=12万元。关于明威公司超出部分的诉讼请求，无合同与法律依据，证据不足，一审法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司于判决生效之日起十日内赔付山东明威起重设备有限公司医疗费13399.12元。二、中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司于判决生效之日起十日内赔付山东明威起重设备有限公司伤残保险金12万元。三、驳回山东明威起重设备有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费4794元，由山东明威起重设备有限公司负担2048元，由中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司负担2746元。二审期间，当事人均未提交新证据。经审理本院认定，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。保险人人保济南分公司与投保人山东明威于2015年6月30日签订《雇主责任保险（2004版）保险单》时，应一并提供包含免责条款内容的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》，并对该条款中的免除责任的内容应向投保人作出提示和明确说明。本案中，含免责事由的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》无投保人的任何签章，投保单签订日期为空白，保险单载明保单生成时间、收费确认时间、保单打印日期均为2015年7月1日。人保济南分公司亦没有提交证据证明签订合同时曾向谁告知“责任免除条款”，以上事实充分证明投保时保险人并未向投保人出具《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》，人保济南分公司也并未提供证据予以证明向投保人做出足以引起投保人注意的提示，故本院认为，人保济南分公司未履行提示和明确说明义务，故免责条款不产生效力。其中保险单保障内容中载明的“每次事故每人医疗费用免赔额100元”根据上述法律规定，属于“免除保险人责任的条款”，故本院不予支持。在一审中，人保济南分公司提交了《鉴定申请书》一份，申请对案涉当事人王崇凤的伤残程度进行鉴定。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。人保济南分公司对该评估报告没有足够的证据足以反驳，故一审法院不予准许重新鉴定并无不当。王崇凤单方委托济南章丘司法鉴定所对自己的伤情进行鉴定并不违反法律规定。本案审理过程中，人保济南分公司对该鉴定意见不予认可，认为一审法院应按照保险合同约定的伤残标准进行评定。但该项伤亡赔偿比例表在包含免责条款内容的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》部分，伤亡赔偿比例表为免责条款，保险人有义务对此做出特别说明。人保济南分公司未履行提示和明确说明义务，故免责条款不产生效力。因此，一审法院依据上述该《鉴定意见书》认定正确，本院予以维持。综上，人保济南分公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4794元，由中国人民财产保险股份有限公司济南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李志忠审判员  杨 莉审判员  韩 梅二〇一八年三月二十一日书记员  韩卓典