湖北省孝感市孝南区人民法院民 事 判 决 书(2018)鄂0902民初588号原告：周卓清，男，1957年12月13日出生，汉族，住湖北省孝昌县。委托诉讼代理人：周正天、丁犟，湖北律之心律师事务所律师。代理权限为代为参加庭审，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提出反诉或上诉，代签法律文书等。被告：中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司，住所地：孝感市北京路69号。负责人：彭松林。委托诉讼代理人：熊春锋，该公司员工。代理权限为参加庭审，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解，提出反诉或上诉，代签法律文书等。原告周卓清与被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2018年1月18日立案，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周卓清的委托诉讼代理人丁犟、被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司的委托诉讼代理人熊春锋到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告周卓清向本院提出诉讼请求：1，判令被告支付原告理赔金共计174356元（医疗费15212元、后期治疗费1500元、伤残赔偿金120000元、住院伙食补助费850元、营养费4500元、误工费23237元、护理费8057元、交通费1000元）；2，本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年3月8日，湖北远大建设集团有限公司在被告处投保了平安建设工程团体意外保险伤害保险包含意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗险种，保险期间自2016年3月8日开始，工程项目名称为孝感市新华沙沟社区DF4#-GF7＃楼工程。2017年2月28日下午4时，原告在该工地做工时因突发意外致原告手掌被机器割伤，原告受伤后在孝感市第一人民医院住院治疗17天，己支出医疗费15212元，诊断为“左手掌部分离断伤，左拇长伸肌腱、拇短伸肌腱断裂，左桡神经浅支断裂，左第一掌骨开放性骨折”，经鉴定原告伤情构成九级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔请求，被告拒不理赔。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院支持原告诉请。被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司辩称：1、基于跟远大公司自愿签订保险合同，意思表达清楚，双方自愿，我司认为应当按照合同约定赔偿。2、合同明确规定伤残1-7级的赔偿，我们认为7级以下不属于保险赔偿范围。3、保险合同约定应按保协会伤残评定标准进行赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月7日，湖北远大建设集团有限公司作为投保人在被告处办理了《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单》（后简称保险单），该保险单的主要相关内容为：生效日期2016年3月8日，投保险种/保障计划为平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗，保险期限720天。特别约定：1,工程名称：沙沟新社区GF4#-GF7＃楼工程，工程地址：湖北省孝感市新华街沙沟社区；2，保额：平安建筑工程团体意外伤害保险60万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险3万元/人；3，被保险人年龄为16一65周岁；6，本保险仅承保被保险义在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故…；10，本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应为准。湖北远大建设集团有限公司在《中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》（后简称投保单）、《中国平安财产保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险单客户回执表》（后简称回执表）上签章。2017年2月28日下午4时，原告周卓清在沙沟新社区DF4#-GF7＃楼工地做工时因突发意外被电锯割伤左手，被送往孝感市第一人民医院住院治疗，2017年3月17日出院，用去医疗费15212.03元。2017年9月27日，孝感精诚法医司法鉴定所依照周卓清委托做出了《孝感精诚法医司法鉴定所司法鉴定意见书》（后简称意见书），鉴定意见：1，依照2016《人体损伤致残程度分级》之规定，被鉴定人周卓清人体损伤已构成九级伤残；2，自受伤之日起，误工期180日，护理期90日，营养期120日；3，前期医疗费凭医疗机构的收据作为赔偿依据；出院后续康复性治疗费预计1500元。后原告索赔无果便诉至本院。本院认为，投保人湖北远大建设集团有限公司对沙沟新社区DF4#-GF7＃楼工程的劳动者具有保险利益。投保人与被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司办理的保险单是双方真实意思表示，不违反法律或者社会公共利益，双方之间形成了保险合同关系，该合同合法有效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告周卓清在沙沟新社区DF4#-GF7＃楼工程工作期间意外受伤，其具有被保险人资格，系依合同的约定、保险法的规定享有保险金请求权的人。本案争议的焦点问题：《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》（后简称保险条款）是否发生效力。根据相关法律规定，保险人有向投保人明确说明保险条款内容的告知义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。原告周卓清认为，被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司没有依法对保险条款进行特别提示，保险条款不发生效力。被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司认为，该保险条款产生效力。本院认为，被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司在与投保人湖北远大建设集团有限公司签订投保单时就保险条款尽到了告知义务、提示义务，并提供保险单、投保单、回执表等证据予以证明，保险条款发生效力。根据保险单上特别约定10，及保险条款第五条（二）伤残保险责任：在保险期间，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列比例乘从意外伤害保险金额给付伤残保险金。（三）医疗保险责任：在保险期间，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十八条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”的约定，现原告周卓清要求被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司承担伤残保险责任及请求给付伤残赔偿金120000元的主张，应提供原告周卓清符合保险合同约定达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度的伤残鉴定诊断书等证据，由于原告周卓清提供的意见书不符合保险条款的约定，不能作为理赔的证据，应承担举证不能的法律后果。原告周卓清要求被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司承担医疗保险责任及请求给付医疗费15212元、后期治疗费1500元、住院伙食补助费850元、营养费4500元、误工费23237元、护理费8057元、交通费1000元的主张，经本院核定，被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司应承担的医疗保险责任的意外伤害医疗保险金为100元+（15212元-100元）*80%=12189.6元，原告周卓清超出本院核定意外伤害医疗保险金的项目及数额的主张，不符合合同的约定。综上所述，原告周卓清的诉讼请求，本院部分予以支持；被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司的第1、第3要点辩论意见，符合合同约定及法律规定，本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条、第二十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：一.被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司于本判决发生法律效力之日起十内支付给原告周卓清保险金12189.6元；二.驳回原告周卓清其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3787元，由原告周卓清负担3682元，被告中国平安财产保险股份有限公司孝感中心支公司负担105元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审 判 长  陈南新人民陪审员  鲁 露人民陪审员  余培华二〇一八年三月二十九日书 记 员  田 蜜本案引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。