贵州省铜仁市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)黔06民终289号上诉人（原审原告）：郑开松，男，1970年2月19日出生，苗族，住贵州省思南县。被上诉人（原审被告）：思南汉信混凝土有限公司，住所地贵州省思南县孙家坝镇工业园区。法定代表人：赵荣杰，总经理。委托诉讼代理人：张双红，贵州锦江河律师事务所律师。上诉人郑开松因与被上诉人思南汉信混凝土有限公司（以下简称思南汉信公司）劳动争议纠纷一案，不服贵州省思南县人民法院(2017)黔0624民初1356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月29日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。郑开松上诉请求：撤销(2017)黔0624民初1356号民事判决，由思南汉信公司承担郑开松在北京医治未能在社保局报销的医药费61740元。事实和理由：2013年3月30日凌晨郑开松加班时发现车辆有故障，当晚暴雨，公司指示郑开松开回修理，路上发生翻车事故。郑开松受伤后在思南县医院、遵义医学院治疗，因病情严重需转广州中山医院治疗，公司拒绝支付医疗费用。此后公司安排去重庆西南医院治疗，该院建议��上海第九人民医院治疗，在上海第九人民医院治疗20天后回到思南县医院，医生建议到北京解放军总医院第一附属医院（304医院）针对脊柱损伤进行治疗，公司不愿意再支付外出医治费用，2015年8月27日在相关部门的组织下双方达成协议，思南汉信公司才同意郑开松转到北京医治。根据协议，治疗期间的所有医疗费用由思南汉信公司全额垫付。医疗费用在20万元以内思南汉信公司不得中断支付，超出20万元的双方协商解决。但郑开松到北京治疗后，公司拒绝提供医疗费用，造成郑开松被304医院赶出院三次，经多次督促，公司才断断续续支付郑开松在北京的治疗费57000元，而郑开松在北京的医疗费用共计145226.83元，尚差的88226.83元是郑开松借款支付的，使郑开松背负大量外债。伤残津贴和工资在郑开松没有任何委托情况下，公司擅自付给护理人员李凤英，至今郑开松不清���公司应赔付多少伤残津贴和工资。郑开松的工伤保险待遇应当依据《工伤保险条例》规定标准计算，一审忽略思南汉信公司的赔偿责任，属适用法律错误。思南汉信公司未作二审答辩。郑开松向一审法院起诉请求：1、请求依法判决思南汉信公司赔偿郑开松损失共计1864521.89元(一次性伤残赔偿金111350元、伤残津贴181723.2元、停工留薪期工资106896元、护理费855156.8元、辅助器具费20700元、康复治疗药费91315.39元、治疗眼睛费用的后续治疗费20万元、肾衰竭并发症的后续治疗费24万元、交通费8137.5元、住宿费17829元、生活费15164元、鉴定费1850元、伙食补助费14400元)；2、判决思南汉信公司为郑开松办理2013年、2015年的基本养老保险及医疗保险。一审法院认定事实：郑开松自2012年11月起，被聘用到思南汉信公司从事混凝土罐车驾驶员工作，2013年3月30日凌晨1时20分左右，郑开松驾驶贵Ｄ×××××号重型专项作业车完成前往杭瑞高速田家坝施工现场拉料工作，返还思城途中，经过思思唐镇响水滩路段时，因下雨路滑，不慎侧翻至公路右侧40米的陡坡，导致郑开松严重受伤。后郑开松被送往思南县人民医院住院治疗，郑开松的伤情经医院诊断为：“1、腰11、12椎体爆裂性骨折伴截瘫；2、左肺挫伤；3、多发肋骨骨折；4、右侧弓颞骨骨折；5、右侧上颌窦壁、外侧壁及筛骨纸板骨折；6、右侧额骨粉碎性骨折；7、颅底骨折；8、闭合性腹内脏器伤：空腔脏器破裂？9、右眼上裂伤；10、右眼下脸缺损；11、右眼失明原因：①玻璃体出血？②创伤性视网膜脱离？③视神经损伤？”住院期间因郑开松病情加重，经思南县人民医院建议转院遵义医学院附属医院治疗。2013年4月12日，郑开松被转院至遵义医学院附属医院住院治疗，郑开松伤情经该医院诊断为：“1、胸12椎体爆裂性不稳定骨折伴脊髓腰膨大损伤（FrankelA）;2、胸11椎体附件骨折；3、闭合性胸外伤：①双肺挫伤②双侧多发肋骨骨折③双侧血胸；4、闭合性颅脑外伤：①左额叶、顶叶脑挫伤②右额部硬膜外或硬下小血肿③少量蛛网膜下腔出血④颅面骨多发骨折；5、右眼损伤并眼内感染；6肺部感染；7、创伤性精神障碍。”后郑开松先后在思南县医院、遵义医学院附属医院、广州市中山医院等住院治疗。2015年6月2日，郑开松因病情严重，经医院建议及铜仁市社会保险事业局审核同意转院到北京解放军总医院第一附属医院（304医院）治疗其脊柱损伤，因思南汉信公司不愿意承担支付继续接受治疗费用，2015年8月27日，郑开松与思南汉信公司在思南县督查局、思南县矛盾纠纷县调解中心、县人社局、县人民医院组织协调下，思南汉信��司同意转院至该医院住院治疗，双方因此签订《转院康复治疗协议》，约定：“一、转院期间往返车费、食宿费和治疗期间的护理费由患者郑开松自行支付。二、治疗期间的所有正常医疗费用由思南汉信公司全额垫付（但必须以汉信公司账户与医院账户接洽）；治疗期间，医疗费用在20万元以内思南汉信公司不得中断支付，超出20万元后双方自行协商解决。三、患者郑开松转院前必须以书面方式委托思南汉信公司办理治疗出院的一切相关手续；思南汉信公司必须指派专人前往指定医院办理治疗出院手续，并按规定凭相关票据据实报销。四、本次转院治疗终结后，患者郑开松不得以任何理由要求思南汉信公司再行垫付任何其他费用。”协议签订后，郑开松转院至该院治疗，思南汉信公司除支付了57000元医疗费后拒绝给付。后郑开松转院到思南县人民医院进行康复治疗。2013年4月1日，思人力资源和社会保障局收到思南汉信公司的工伤认定申请及相关材料后，于2013年7月19日根据《工伤保险条例》第十四条第（五）款之规定作出工伤认定决定书，认定：“郑开松同志受到的事故伤害属于工伤认定范围，认定为工伤。”思南汉信公司在收到工伤认定决定书后六十日内未向铜仁市人民政府或者贵州省人力资源和社会保障厅申请复议，或者向人民法院提起行政诉讼。2014年9月11日，铜仁市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致伤残程度鉴定》（国家标准GB／T16180-2006）b)二级4）条对郑开松因工受伤后的劳动能力作出TR201407434号劳动能力鉴定结论：“郑开松所受伤害的伤残等级为二级伤残；护理依赖需大部分护理依赖。”2015年9月24日，郑开松因身体伤残所需相关辅助器具而购买轮椅支出4900元。2016年6月1日，郑开松对其受伤后需护理信赖程度、护理及营养时限、后续治疗费用评定申请鉴定，铜仁市人民医院法医司法鉴定所于2016年6月14日作出铜仁司鉴所字[2016]第406号司法鉴定意见书，鉴定意见：（一）被鉴定人郑开松属于大部分护理依赖。（二）被鉴定人郑开松护理时限为终身、营养时限为359日。（三）被鉴定人郑开松（胸12椎体骨折内固定需行内固定取出术）的后续治疗费用为捌仟零陆拾柒元。郑开松2012年11月至2013年3月的月工资分别为：1136元、2519元、1805元、3796.82元、3530.07元，即其受伤前月平均工资为2557.2元。其住院期间、康复期间，思南汉信公司已支付郑开松受伤前未领取的工资3530元、停工留薪期间待遇（共18个月）46029.6元、支付从2013年3月30日至2013年6月止的护理费（含生活费）29210.8元、2013年7月至2013年10月按月支付护理费10000元、2013年10月至2014年9月30日按月支付护理费7000元。郑开松从2014年10月1日起，按月在思社会保险行政部门经办机构领取伤残津贴、生活护理津贴，并随社平均工资增加而增加，从2016年10月起每月从工伤保险基金中增加支付成人尿垫费1000元。2014年11月14日，思社会保险行政部门经办机构从工伤保险基金中支付郑开松一次性伤残补助金25个月的本人工资（2500.33元／月）共计62508.25元（通过银行转账到郑开松农行账户62×××72）。郑开松在领取工伤津贴期间，思南汉信公司另行支付其一次性生活补助费20000元，思残疾人联合会补助其人民币20000元、思总工会补助其3000元。另查明，思南汉信公司为郑开松从2013年1月起建立了社会保险关系，办理了工伤保险缴费手续；从2014年10月起办理了社会养老保险、职工医疗保险、生育保险缴费手续。2017年4月20日，郑开松向思劳动人事争议仲裁员会书面申请仲裁，1、请求裁决被申请人思南汉信公司赔偿并一次性支付申请人郑开松因工伤应享有的各项待遇：一次性伤残赔偿金111350元、伤残津贴181723.2元、停工留薪期工资106896元、护理费855156.8元、辅助器具费20700元、康复治疗药费91315.39元、治疗眼睛费用的后续治疗费20万元、肾衰竭并发症的后续治疗费24万元、交通费8137.5元、住宿费17829元、生活费15164元、鉴定费1850元、伙食补助费14400元，共计1864521.89元。2、请求裁决被申请人思南汉信公司为申请人郑开松办理2013年、2015年的基本养老保险及医疗保险。2017年6月13日，思劳动人事争议仲裁员会作出思劳人仲案字[2017]第23号仲裁裁决书，裁决：“驳回申请人郑开松的全部诉求。”申请人郑开松不服仲裁裁决，于2017年6月30日提起民事诉讼。一审法院认为，郑开松于2013���3月在思南汉信公司的工作时间、地点因工受伤，经思人力资源和社会保障局认定为工伤，且其劳动能力经铜仁市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残为二级伤残及需大部分护理依赖。思南汉信公司已于2013年1月起为其聘用的员工郑开松交纳工伤保险费用，建立工伤保险关系，郑开松依法享有工伤保险待遇。郑开松现不能从事劳动工作，退出工作岗位，仅主张思南汉信公司支付一次伤残补助金、伤残津贴、护理费等，不主张解除与用人单位的劳动合同关系，郑开松、思南汉信公司之间依法仍保留劳动合同关系，为此郑开松依法享受工伤待遇，从工伤保险基金中主张支付一次性伤残补助金（二级伤残为25个月的本人工资）、按月支付伤残津贴（二级伤残为本人工资的85﹪）、以及按统筹地区上年度职工月平均工资的40﹪支付其生活需大部分依赖护理的护理费。郑开松已实际��思社会保险行政部门经办机构工伤保险基金中领取一次性伤残补助金25个月的本人工资（2500.33元／月）共计62508.25元，并自2014年10月1日起按月领取伤残津贴、生活护理津贴，并随社平均工资增加而增加，从2016年10月起每月从工伤保险基金中增加支付成人尿垫费1000元，故对郑开松主张思南汉信公司支付一次性伤残补助金111350元（月工资4454元／月×25月）、伤残津贴181723.2元（月工资4454元／月×48月）的诉讼请求，系重复主张，不予支持。郑开松主张思南汉信公司支付受伤住院、康复期间停工留薪期工资106896元（4454元／月×24月）、护理费、生活费14400元的诉讼请求，依照法律规定，停工留薪期间一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不超过12个月，工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇。思南汉信公司已实际支付郑开松18个月停工留薪期间待遇46029.6元及护理、生活费，郑开松此项主张系重复主张，且超过18个月以外的6个月未经相关所在市级劳动能力鉴定委员会确认，故不予支持。郑开松主张支付辅助器具费20700元（1380元×15次）、治疗眼睛费用的后续治疗费20万元、肾衰竭并发症的后续治疗费24万元的诉讼请求，其应当按照工伤职工康复治疗及辅助器具标准的有关规定，住院后按照相关规定办理报销手续，而不应当直接向思南汉信公司主张支付，故不予支持。郑开松主张思南汉信公司支付日常在各医院、大药房购买药品和在北京康复治疗的药费共计91315.39元、交通费8137.5元、住宿费17829元、生活费15164元、鉴定费1850元、伙食补助费14400元（48月×30天／月×10元／天）]的诉讼请求，其均应当按照相关工伤职工保险条例的相关规定予以报销，向思南汉信公司主张缺乏法律依据，不予支持。综上，根据《工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条第一款第（一）（二）项、第四十八条的规定，判决:驳回郑开松的诉讼请求。案件受理费10元，由郑开松负担。二审中，郑开松提交以下证据：1、思社会保险事业局2017年1月24日出具的《工伤职工郑开松报销费用情况说明》和《工伤职工郑开松住院报销明细表》，拟证明郑开松在思社会保险事业局报销的情况及部分费用未予报销；2、思社会救助局2017年3月7日出具《证明》，拟证明郑开松系低保户。经质证，思南汉信公司对证据1的合法性无意见，郑开松在思社会保险事业局报销得到79654.57元是事实，但对未得报销的部分费用是多少不清楚。对证据2的真实性、合法性无意见，但对该证据的关联性有意见。本院对证据的分析与认定，郑开松提交的证据1来源合法，且与思社会保险事业局2017年5月4日出具的《关于思南汉信混凝土有限公司郑开松因工受伤后享受工伤保险伤残待遇情况的说明》内容和郑开松提交的医疗发票相符，予以采信。思南汉信公司对证据2的真实性、合法性无意见，予以采信。二审查明的事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点为思南汉信公司是否应承担郑开松在中国人民解放军总医院第一附属医院的治疗费61740元。郑开松受工伤，经鉴定为二级伤残，需大部分护理依赖。郑开松受伤后在中国人民解放军总医院第一附属医院治疗，产生的医治费145306.83元。根据《工伤保险条例》第三十条的规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。郑开松在中国人民解放军总医院第一附属医院的治疗费用，符合工伤保险基金支付的医疗费为77094.07元，郑开松享受住院伙食补助840元和交通费1720.50元，思社会保险事业局向郑开松支付在该院治疗享有的工伤保险待遇79654.57元。超出工伤保险支出范围的医疗费用68212.76元，思社会保险事业局未予支付。郑开松上诉提出应由思南汉信公司承担未能在思社会保险事业局报销的医药费61740元，核对郑开松提交的医疗票据，器材供应费和骨髓脐带血试剂盒费用共计61740元，经思社会保险事业局核定该费用不属于贵州省基本医疗保险三目录库统筹支付范围，郑开松使用超出医疗保险药品及医用材料目录外的药品和材料，未取得思南汉信公司的同意，亦未提供证据证明使用该药品和材料的必要性，故对郑开松要求思南汉信公司承担在中国人民解放军总医院第一附属医院的治��费61740元的上诉请求，本院不予支持。综上所述，上诉人郑开松的上诉理由不能成立，应予驳回；原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人郑开松负担。本判决为终审判决。审 判 长 张永琴审 判 员 代静云审 判 员 陈天华二〇一八年三月十三日代书记员 倪庆飚