四川省攀枝花市中级人民法院民 事 判 决 书(2018)川04民终209号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司，住所地攀枝花市炳草岗人民街185号。统一社会信用代码：91510400904375446C。负责人：郑旭瀚，总经理。委托诉讼代理人：谢连峰，四川民慷律师事务所律师。执业证号：15104201310462444。委托诉讼代理人：李时春，四川民慷律师事务所律师。执业证号：15104201511315824。被上诉人（原审原告）:何玉英，女，1970年11月5日出生，汉族，住四川省攀枝花市东区。委托诉讼代理人：李帮胜，四川攀法律师事务所律师。执业证号：15104200310435666。上诉人中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人民财保攀分公司）因与被上诉人何玉英保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2017）川0402民初4318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案后，依法组成合议庭，于2018年3月13日公开开庭进行了审理。上诉人人民财保攀分公司的委托诉讼代理人李时春、被上诉人何玉英及其委托诉讼代理人李帮胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财保攀分公司上诉请求：1.撤销四川省攀枝花市东区人民法院（2017）川0402民初4318号民事判决，并依法改判人民财保攀分公司赔付何玉英234568.98元；2.二审诉讼费由何玉英承担。事实和理由：1.何玉英起诉要求人民财保攀分公司赔付保险金是基于双方签订的商业保险合同，该商业保险合同条款第二十七条第二款明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。按照《国家基本医疗保险药品目录》，何玉英请求赔付的医疗费中丙类药品不属于国家基本医疗保险赔偿项目，乙类药品国家基本医疗保险承担85%赔偿，甲类药品国家基本医疗保险全额赔偿；2.《四川科博司法鉴定所司法鉴定意见书》已就被保险人支出医疗费中超过基本医疗保险同类医疗费标准的费用进行了鉴定，金额为72942.61元。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条明确规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，根据鉴定意见和司法解释，保险公司拒绝支付超出的72942.61元有事实及法律依据；3.本案保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人也参照基本医疗保险同类医疗费用标准核定给付保险金。何玉英辩称：人民财保攀分公司没有证据证明被保险人支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准。人民财保攀分公司没有对保险免责条款进行明确告知。一审法院判决正确，应驳回上诉人上诉请求，维持一审判决。何玉英向一审法院起诉请求：1.判令人民财保攀分公司支付机动车交通事故保险赔款307511.59元（包含修理费5907元和医疗费301604.59元）；2.人民财保攀分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：何玉英就其所有的川Ｄ×××××号客车在人民财保攀分公司处投保了机动车损失保险104800元、第三者责任保险50万元，以上保险项目均不计免赔，保险期间从2016年10月12日起至2017年10月12日止。2017年1月25日上午9时10分许，驾驶员杨肖驾驶川Ｄ×××××号客车从桐子林大桥往三滩桥方向行驶，行驶至M处时，撞到公路右侧边正常行走的行人黄远荣，造成行人黄远荣受伤及川Ｄ×××××号客车受损的道路交通事故。后行人黄远荣经抢救无效于2017年3月11日死亡。本次事故经攀枝花市公安局直属分局交警大队作出交通事故认定：驾驶人杨肖承担事故全部责任，行人黄远荣不承担责任。事故发生后，川Ｄ×××××号客车经保险公司定损金额为5907元。何玉英共计支付黄远荣抢救治疗费用301604.59元。何玉英就上述款项与人民财保攀分公司经协商未能达成赔偿协议，故诉至法院。一审法院认为：何玉英就其所有的川Ｄ×××××号客车在人民财保攀分公司处投保了机动车损失险、第三者责任险、车上人员险等险种并交纳了保险费用，保险期间自2016年10月12日12时起至2017年10月12日24时止属实，双方之间的保险合同关系成立且合法有效，双方均应按照合同约定严格履行各自的义务。2017年1月25日9时10分，杨肖驾驶该车发生交通事故，致车损行人黄远荣经抢救无效死亡。保险事故发生后，双方就医疗费用中涉及非国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分以及何玉英按照医嘱在医院外自行购买的部分费用的赔付发生争议。对此，一审法院认为，财产保险制度的首要作用即在于经济风险的社会化分担，投保人在与保险公司缔结财产保险合同时，其目的在于将此后一定期限内可能发生的经济风险转嫁由保险公司承担。具体到本案，人民财保攀分公司出具的机动车第三者责任保险条款中，已经说明保险责任为保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，因此何玉英对该第三者的直接损失应当承担的赔偿责任原则上均在保险范围内。现保险车辆在保险期间发生事故，致黄远荣经抢救无效死亡。抢救治疗期间医生需要根据黄远荣的伤情决定治疗方案以及具体用药，日常生活经验可知医保范围并不一定能够完全涵盖黄远荣的治疗需求。诉讼中人民财保攀分公司主张对于医保范围以外的药物费用其不应当赔付，依据是《机动车第三者责任保险条款》第二十六条“责任免除”第（六）项之约定：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。”同时，该条款第三十六条约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额”。虽然人民财保攀分公司提交证据证明其已就责任免除条款向投保人何玉英进行了明确告知，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”的规定，因人民财保攀分公司未提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故人民财保攀分公司不能援引该免责条款进行抗辩。同理，何玉英按照攀枝花市中西医结合医院的医嘱在攀枝花市明生堂医疗连锁公司购买人血白蛋白的费用也属于医疗抢救费用，应当在保险范围内予以赔偿。故，一审法院对人民财保攀分公司关于不承担医疗费中医保范围外用药和何玉英自行在医院外所购药品费用的辩解意见，依法不予采信。综上，何玉英的诉讼请求，合法有据，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于本判决生效之日起七日内赔偿何玉英车辆修理费5907元、医疗费301604.59元，合计307511.59元。本院二审期间，人民财保攀分公司围绕其上诉主张提交《四川科博司法鉴定所司法鉴定意见书》一份，拟证明何玉英主张的医疗费金额超过基本医疗保险同类医疗费用标准。何玉英质证认为，出具该份鉴定意见书的鉴定机构，不具备对基本医疗保险费用进行鉴定的资质，且鉴定内容无法达到人民财保攀分公司的证明目的，故对该份证据不予认可。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，该条款内容已经明确，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，超出同类医疗费用标准部分，保险人才可主张拒绝赔付，且由保险人承担举证责任。本案二审期间，保险公司提交的《四川科博司法鉴定所司法鉴定意见书》，从该份意见书“分析说明”部分的内容看，鉴定机构得出本案医疗项目支出中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的金额，系鉴定机构按照《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的规定，对黄远荣在住院及抢救期间发生的费用进行自费审查，将其中的自费药品、乙类药品、自费项目、比例自付项目进行统计、计算后得出，与《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定不符，不能证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。人民财保攀分公司的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，人民财保攀分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 冯明钢审 判 员 蔡林玲审 判 员 李 涛二〇一八年三月三十日法官助理 谢园玲书 记 员 杨 懿