吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）吉02民终469号上诉人（原审原告）：陈敏，男，1966年2月5日出生，住吉林市昌邑区。上诉人（原审被告）：吉林市中心医院，住所地吉林市船营区。法定代表人：邵明宇，院长。委托诉讼代理人：赵静岩，吉林权维律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙宇，吉林权维律师事务所律师。上诉人陈敏因与上诉人吉林市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服吉林市船营区人民法院（2017）吉0204民初2758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人陈敏，上诉人吉林市中心医院的委托诉讼代理人赵静岩、孙宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈敏向本院上诉请求：依法判令陈敏支付的司法鉴定费、鉴定人员出庭费用及律师费由吉林市中心医院负担。事实与理由：1.吉林市中心医院在给陈敏做冠脉造影术过程中，导丝折断，造成陈敏右锁骨下动脉内膜损伤，吉林市中心医院的医疗行为构成医疗损害，导致陈敏需要司法鉴定，是吉林市中心医院造成的实际损失，并且鉴定意见明确载明：陈敏需要长期服用降压、调节血脂、抗血小板及抗氧化药物，并定期复查。每月具体数额可参考实际发生为准。该鉴定是法院抽签选取的鉴定机构，依据庭审质证过的病历材料及查体作出的鉴定结论，曾被一审法院采信，但重审判决认为鉴定意见不明确，无参考价值，不予采信，进而要求陈敏承担鉴定费用。2.吉林市中心医院主张的博信鉴定所的鉴定意见，不使用庭审质证的证据，仅靠吉林市中心医院提供的未经庭审质证的伪造的病历材料，出具的与各家医院病历诊断意见不符的鉴定意见，陈敏经法庭同意要求鉴定人出庭接受质询，一审判决对该鉴定意见不予采信，因此，该鉴定人出庭费用理应由吉林市中心医院承担。3.吉林省高级人民法院《关于人身损害赔偿标准的暂行规定》（1998年164号）第十四条第五十三款规定：“受害人（被害人）委托律师代理诉讼，在国家规定的收费标准幅度内支付代理费的，根据具体案件的责任划分，确认律师代理费的赔偿数额。”《最高人民法院关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源配置的若干意见》第二十二条明确规定：“……充分发挥诉讼费用、律师费用调节当事人诉讼行为的杠杆作用……当事人存在滥用诉讼权利、拖延承担诉讼义务等明显不当行为，造成诉讼对方或第三人直接损失的，人民法院可以根据具体情况对无过错方依法提出的赔偿合理的律师费用等正当要求予以支持。”并要求追究吉林市中心医院医生伪造病历伪造检验单的刑事责任、民事责任及行政责任。吉林市中心医院辩称，陈敏的上诉事实及理由均不成立，其诉讼请求不应得到支持。1.陈敏所谓的医生伪造病例及检验单没有事实依据；2.上诉状中列举的吉林省高级人民法院《关于人身损害赔偿标准的暂行规定》已经失效，《最高人民法院关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源配置的若干意见》第二十二条与本案无关，本案不存在滥用诉讼权利等事实，故该依据不适用于本案；3.一审法院未采信陈敏申请的鉴定作为依据，且鉴定人出庭费用陈敏至今未向法院提供相关票据，故一审法院对上述费用不予支持并无不当。综上，请二审法院依法驳回陈敏的上诉请求。吉林市中心医院上诉请求：原审判决认定事实不清，适用法律错误。1.吉林市中心医院已经足额兑现了与陈敏之间的《医疗纠纷调解协议书》的全部赔偿。2.虽然此后双方签订了《补偿协议书》，但现在陈敏病情已经平稳并达到治愈，不再需要治疗。3.吉林市中心医院通过船营法院委托的司法鉴定程序合法，鉴定意见有效，且司法鉴定意见与陈敏此后的检查相互印证，应予采信。4.陈敏申请的鉴定不能作为定案依据。5.陈敏存在血管畸形现象，故损伤结果的产生与其个体因素是否有直接关系，未经鉴定前，不能直接确定全部责任由吉林市中心医院承担。6.假使陈敏确需治疗，下列费用也不能支持。①陈敏所在北京宣武医院的部分费用。2017年3月29日，陈敏在宣武医院发生了挂号费用与检查费用，可当日陈敏正在我院检查。同类情况还有2015年4月17日及2016年3月9日的挂号费及检查费。②陈敏实际诊查中与本案损伤无关的费用以及其在北京期间仅挂号但未进行实际诊查与检查的挂号费用，因不能证明所要诊查的内容是否与本案损伤的关联性，故不应由吉林市中心医院负担。③陈敏主张的2014年-2015年发生的费用不具有客观性与公平性。此期间陈敏就诊的医院多达九家，仅在北京就有六家，根本没有必要。且这六家医院开出的药品基本都是同类药品，大大超出了正常用量，且有治疗其他疾病的药品，不应由吉林市中心医院承担。另外，陪护人员在北京住宿均是单间，一方面失去了陪护的意义，另一方面也故意扩大了费用，故住宿费应按双人间支持，且离京当日的住宿费用不应支持。④陈敏主张按吉林省平均工资计算误工费不应支持。陈敏当庭承认有工作单位，但不能提供工资收入的证据，更没有提供存在实际误工损失的证据。⑤陈敏主张陪护人员的护理费不应支持。双方签订的协议及补充协议未约定对陪护人员给予护理费，且其未向法院提供陪护人员有无工作，以及是否存在实际工资损失等证据。综上，吉林博信司法鉴定中心出具的鉴定意见书已经明确陈敏已经恢复，故其主张继续治疗没有事实及证据支持，请求二审法院查清事实，驳回陈敏的诉讼请求。陈敏辩称，1.本案争议的是调解协议之后的补充协议中的后续治疗费问题，故调解协议是否履行无需答辩。2.关于是否需要继续治疗问题，协议书明确约定了后续治疗问题，不是约定未来一年的治疗费用。①博信鉴定所出具的鉴定意见书采用的材料未经法庭质证也不是法庭提供，均为吉林市中心医院的一面之词。②陈敏提交的多家医疗机构的病历显示，陈敏的检查及处方只针对医疗事故造成的右锁骨下动脉损伤，与其他疾病无关。③吉林市中心医院病历显示，陈敏在此次医疗损害发生前血压正常，也不存在高血脂症和凝血问题，无需服用相关药物。④博信鉴定所出具的鉴定意见没有任何事实依据，且与陈敏北京的检查不符，故该鉴定意见不应采信。3.陈敏在北京多家医院所做的检查显示陈敏的损害依然存在，吉林市中心医院陈述的未见异常的报告是上肢动脉，不是损害部位。4.陈敏申请的鉴定是法院抽签选取的鉴定机构，依据经庭审质证过的病历材料及查体作出的鉴定结论，并曾被一审法院采信。该鉴定结论与北京多家医院检查报告及处方相符，应依法予以采信。造成陈敏需要服用药物的责任在吉林市中心医院，双方签署的《医疗调解补充协议》明确约定了检察项目和基本用药以及吉林市中心医院承担此次医疗损害的全部责任。5.关于费用问题。①北京市宣武医院的血管超声检查需要提前预约，一般需要提前2-3个月，陈敏在宣武医院发生的超声检查费为亲友帮助预约和本人检查时预约下次，挂号检查费用均是预约时交纳，实际检查时不再缴纳费用，可以核对检查报告与费用收据。②陈敏提交的医疗票据均为诊治本案损伤病情实际发生，北京医院挂号困难，都是提前挂号，有时因上一个检查时间超出预期，导致下一个检查不能如期到达，只好改期重新挂号。③诊疗医院多并不与双方达成的协议矛盾，吉林市中心医院作为三甲医院，应当知道损伤不可能愈合，需要定期检查和服用相关药物，否则，也不可能与陈敏签订补充协议。在陈敏需要继续诊治的情况下，吉林市中心医院不予承认，陈敏只能通过增加复查医院的办法证明自己的主张。且陈敏到各家医院诊疗时的检查项目仅针对损伤部位，处方也仅针对损伤，陈敏在医疗事故发生前根本没有糖尿病，处方的药物也不是治疗糖尿病的药物。④陈敏的用药量完全合理。陈敏每次在北京开药后，一般三、四个月内不再开药，所以每年的实际用药量均不超过医嘱。⑤陈敏的住宿费用符合协议约定的事业单位差旅费标准。且根据酒店规定，十二点后离店另行计收费用，所以返程当日是否发生住宿费用取决于离京时间。6.关于误工费问题。根据法律规定，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算，一审判决合理。7.关于陪护人员费用，一审认定合理，判决正确。陈敏向一审法院起诉请求：1.吉林市中心医院赔偿医疗损害赔偿金1,079,616.40元（其中包括医疗费21,179.02元×20年=423,580.40元、伙食补助费2人×20天×100元/天×20年=80,000元、住宿费10,402×20年=208,040元、陪护费30天×214.93×20年=128,958元、误工费30天×214.93元×20年=128,958元、交通费109,680元、鉴定费1400元、律师费15,000元、鉴定人出庭费400元）；2.案件受理费由吉林市中心医院负担。一审法院认定事实：2012年10月8日，吉林市中心医院对陈敏行冠状动脉造影术，术中导丝折断，致陈敏右锁骨下动脉内膜损伤。医疗损害发生后，双方于2013年12月2日签订《医疗纠纷调解协议书》，吉林市中心医院同意赔偿陈敏人身损害赔偿金及1年（至2014年9月30日止）的后续治疗费等相关费用，共计17万元（已经给付完毕）。2013年12月3日，双方又签订《医疗纠纷调解补充协议书》，载明：吉林市中心医院（甲方），患者陈敏（乙方）、男、47岁，身份证：220204196602050932，户口地址：康庄街18号楼。患者陈敏于2012年10月08日因“左侧胸前区一过性不适”到中心医院就诊（病历号：300021212），行冠脉造影检查过程中发生导丝折断（后由经北京外聘专家取出），但操作过程中造成患者右锁骨下动脉内膜损伤形成夹层，此后患者多次到北京进行诊疗。患者陈敏根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，要求赔偿已发生各项费用及贰拾年后续治疗费用￥820,000.00元（捌拾贰万元整），2013年9月至11月经吉林市医调委多次调解，双方达成一致意见，并于2013年12月02日签订《医疗纠纷调解协议书》由甲方赔付乙方170,000.00元（拾柒万元整）作为本次医疗纠纷的全部人身损害赔偿及1年（至2014年9月30日止）的后续诊疗费用。因患者认为病情恢复及变化难以预测而无法界定“后续治疗费”，以及鉴于目前北京多家医院专家认为“患者应保守治疗、密切观察，未来需口服波利维、拜阿司匹林，可定期复查，每3-6个月复查头颈部CTA和头颈部、右侧上肢彩超，每3个月复查血脂、凝血及肝肾功能，随诊、必要时手术”等情况，为充分保护患方利益，针对“后续治疗费用”问题经双方协商，达成如下协议：一、后续治疗费用需逐年由患者选择北京、长春或吉林市的三级甲等医院进行诊疗，根据实际病情和医嘱意见进行调整，以确定口服药物种类、剂量和以上各项检查期限（后续检查中头颈部CTA项目可根据北京医生意见更改为头颈部血管核磁检查），全部费用由甲方承担，每年由甲方据实支付，甲方必要时可派出工作人员同乙方共同诊疗进行确认。二、患者可根据病情变化通过法律诉讼逐年对本次医疗纠纷有关的“后续诊疗费用”进行追诉，双方承诺对已达成的后续治疗原则不变、根据诊疗医嘱进行处理，乙方追诉时需向甲方提供病历记录、相关票据及检查结果，每年由甲方依据病历及医嘱据实一次性给付。三、乙方如因此在中心医院的诊疗行为而导致病情恶化需要住院手术治疗，届时所需的医疗费用由甲方根据治疗医院入院通知及缴费通知要求支付手术费、住院等费用，出院后据实结算。如患方病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件或患者要求时，双方经协商可共同提起“后续治疗费用司法鉴定”进行一次性解决。四、因以上诊疗需前往北京、长春进行诊疗行为产生的患者和1名陪护的交通费、住宿费、伙食补助费按照《吉林省事业单位差旅费管理办法》标准内，凭据报销；误工费（包括在吉林市诊疗）按照相关法律规定给付（北京检查时间应以每次拾天为限，长春和吉林市检查时间应以每次一天为限，如病情需要住院手术按照实际发生天数计算）。协议签订后，由于吉林市中心医院不履行协议，陈敏诉至本院。另查，2014年11月到2017年10月期间，陈敏支付后续医疗费54,947.45元、住宿费38,197元。陈敏去北京就诊治疗六次，共58天，长春就诊治疗2天，吉林市就诊治疗28天，共88天。一审法院认为，陈敏于2012年10月8日因左胸不适到吉林市中心医院就诊，吉林市中心医院在给陈敏作冠脉造影手术过程中，导丝折断，造成陈敏右锁骨下动脉内膜损伤，吉林市中心医院的医疗行为构成医疗损害。针对上述医疗损害责任，陈敏与吉林市中心医院分别于2013年12月2日和2013年12月3日签订医疗纠纷调解协议及补充协议，确定了吉林市中心医院赔偿义务。该两份协议是双方当事人真实意思表示，且不违反法律强制性、禁止性规定，合法有效。双方应按照协议约定履行各自义务。依据上述2013年12月3日的补充协议，吉林市中心医院应向陈敏支付因上述医疗损害所造成的各项后续治疗费用。陈敏主张的医药费，虽吉林市中心医院辩称部分北京医院的挂号费没有对应的车票、陈敏在北京医院挂号的同时又在本地医院挂号就诊，但去北京医院就诊提前挂号符合客观实际情况，且未超出双方协议约定的范围，故对吉林市中心医院的抗辩主张不予支持。陈敏自2014年11月到2017年10月期间共发生医疗费54,947.45元（21,173.15元+16,670.44元+17,103.86元），予以支持。陈敏主张的交通费、住宿费、伙食补助费、误工费，根据陈敏与吉林市中心医院签订的《医疗纠纷调解补充协议约书》第四条约定，陈敏前往北京、长春就诊自身和1名陪护产生的交通费、住宿费、伙食补助费按照《吉林省事业单位差旅费管理办法》标准报销，误工费（包括在吉林市诊疗）按照相关法律规定给付，故对陈敏2014年11月至2017年10月期间发生的交通费16,557元（去北京实际发生火车票6957元+市内杂费2人×80元/天×60天）、住宿费38,197元、伙食补助费12,000元（100元/天×2人×60天）、误工费18,913.84元（214.93元/天×88天）、陪护人员的误工费11,058.08元（125.66元/天×88天），予以支持。陈敏主张的陪护费，前述支持的交通费、住宿费、伙食补助费、误工费中已包含陪护人员的相关费用，故不再重复支持。陈敏主张的司法鉴定费1400元、鉴定人出庭费400元，因法院对鉴定意见未予采信，上述费用应由陈敏自行承担。陈敏主张的律师费15000元，无法律依据，不予支持。陈敏主张的2017年10月之后的各项后继治疗费用，因未实际发生，不予支持。关于鉴定意见应否采信问题，吉林正达司法鉴定中心作出的吉正司鉴中心[2015]法临鉴字第F0895号鉴定意见，意见不明确，无参考价值，不予采信。吉林博信司法鉴定中心作出的[2016]临鉴字第F047号鉴定意见，与陈敏就诊中国人民解放军总医院、北京协和医院、北京大学第三医院等医院的诊断相矛盾，据上述医院诊断，陈敏因医疗行为所受伤害依然存在，该鉴定意见结论为被鉴定人陈敏自身疾病在本次医疗纠纷后续治疗费用中所占比例或参与度为98.21%，并无锁骨下动脉入口处内膜已修复的结论性意见，不具有客观性，不予采信。关于陈敏、吉林市中心医院主张一次性解决陈敏医疗损害责任纠纷后续诊疗费问题，一审法院认为，陈敏与吉林市中心医院签订的《医疗纠纷调解补充协议约书》约定：“如患方病情平稳、临床治愈、具备终结处理条件或患者要求时，双方经协商可共同提起后续治疗费用司法鉴定进行一次性解决。”双方虽在法院主持的庭前会议中表示可以一次性解决纠纷，但双方在一次性解决纠纷的方式上存在较大分歧，未能协商一致，且双方均未提供充分证据证明双方在补充协议中约定的其他条件发生，故双方纠纷无法一次性解决。在庭审中，吉林市中心医院辩称陈敏病情已经稳定并治愈，不同意支付后续治疗费，其辩称无事实依据不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、吉林市中心医院赔偿陈敏2014年11月至2017年10月期间医疗费54,947.45元、伙食补助费12,000元、住宿费38,197元、误工费29,971.92元、交通费16,557元，共计151,673.37元，于判决生效之日起三日内给付；二、驳回陈敏的其他诉讼请求。本院二审审理期间，陈敏向本院提供如下证据：1.《吉林省高级人民法院关于人身损害赔偿标准的暂行规定》，证明陈敏提出吉林市中心医院承担陈敏律师费用有法律依据。2.长春经济开发区人民法院（2016）吉0191民初576号民事判决书，证明人身损害案件吉林市中心医院承担陈敏律师费有判例。3.陈敏发生医疗损害的住院入院记录6页，证明陈敏发生医疗损害之前血压正常、血脂和凝血各项检查正常，不需要服药治疗。4.病例补充1页和手术记录更正2页、出院记录1页、中心医院血常规2012年10月17日检验报告2页、中心医院尿常规2012年10月17日检验报告2页，证明吉林市中心医院伪造病历，伪造检验报告。本院认为，《吉林省高级人民法院关于人身损害赔偿标准的暂行规定》为1998年下发的文件，本案应适用现行的法律规定。长春经济开发区人民法院的判决与本案无关，本院不予采信。陈敏提供的入院记录系病历的一部分，本院予以采信。陈敏提供的病历补充和手术记录、出院记录、以及检验报告可以看出系吉林市中心医院出具，本院对其真实性予以采信。但上述证据均无法证明陈敏主张的吉林市中心医院伪造病历及检验报告的事实，故本院对陈敏的该主张不予确认。本院二审经审理查明，经陈敏及吉林市中心医院核对，陈敏2014年至2015年发生医疗费21,173.15元，2015年至2016年发生医疗费16,670.44元，2016年至2017年发生医疗费15,375.16元，总计发生医疗费53,218.75元。其他事实与一审审理查明的事实一致。本院认为，陈敏在吉林市中心医院就医时发生医疗事故，导致陈敏遭受损害，双方已经对损害的后果及检查治疗方式达成调解协议及补充协议，上述协议系双方真实意思表示，合法有效，医患双方均应按照协议的约定履行。根据双方签订的《医疗纠纷调解补充协议书》，陈敏的后续治疗费用全部由吉林市中心医院承担，故吉林市中心医院应给付陈敏医疗费53,218.75元。吉林市中心医院主张陈敏病情平稳达到治愈，不需要后续治疗，但其提供的司法鉴定意见书与陈敏在北京市宣武医院等医院的检查相矛盾，通过陈敏在北京各家医院的检查可以看出，陈敏的损害仍然存在，故一审判决未予采信该鉴定意见书并无不当，本院对吉林市中心医院的此主张不予支持。吉林市中心医院主张陈敏存在血管畸形现象，但其提供的病历等资料不能证明其主张的事实存在，故本院对吉林市中心医院的此主张不予支持。吉林市中心医院主张陈敏的部分费用不应支持，经双方核对，陈敏提前缴纳的各项检查费用在检查当日确实没有重复缴费，故陈敏关于先缴费后做检查的辩解成立，本院对吉林市中心医院的此主张不予支持。吉林市中心医院主张陈敏在2014年至2015年期间就诊的医院过多，没有必要，但双方签订的《医疗纠纷调解补充协议书》中明确约定了由患方选择北京、长春或者吉林市的三级甲等医院进行诊疗，并没有约定陈敏就诊的次数或者就诊医院，故本院对吉林市中心医院的此主张不予支持。关于陈敏复查的陪护人员费用问题，根据吉林市中心医院与陈敏签订的补充协议中约定：“因以上诊疗需前往北京、长春进行诊疗行为产生的患者和1名陪护的交通费、住宿费、伙食补助费按照《吉林省事业单位差旅费管理办法》标准内凭据报销”，陈敏请求的陪护人员费用符合该管理办法的规定，故一审判决支持陈敏的陪护人员费用并无不当。关于陈敏的误工费，双方在补充协议中约定按照法律规定执行，故一审判决按照法律规定支持陈敏误工费并无不当。陈敏主张应采信吉林正达司法鉴定中心作出的鉴定意见，经查，法院委托鉴定事项为后续治疗费，该鉴定书的鉴定意见为：“被鉴定人陈敏需抗凝、防止动脉粥样硬化对症治疗，其每月具体治疗数额可参照已实际发生为准。”从该鉴定意见中根本无法得出后续治疗费的具体数额，故一审判决未予采信该鉴定意见并无不当，因该鉴定发生的鉴定费用及鉴定人员出庭费用均应由陈敏自行负担。陈敏主张应支持其律师费用，根据现行的法律规定，陈敏的此主张无法律依据，一审未予支持并无不当。陈敏要求追究吉林市中心医院医生伪造检验单的刑事责任、民事责任及行政责任，该请求不属于本院二审民事案件的审理范畴，本院不予审理。综上所述，吉林市中心医院的上诉请求部分成立，陈敏的上诉请求不能成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、撤销吉林市船营区人民法院（2017）吉0204民初2758号民事判决；二、吉林市中心医院赔偿陈敏2014年11月至2017年10月期间医疗费53,218.75元、伙食补助费12,000元、住宿费38,197元、误工费29,971.92元、交通费16,557元，共计149,944.67元，于判决生效之日起三日内给付；三、驳回陈敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14,516.55元，由陈敏负担11,183.55元（陈敏已交纳1,470元），由吉林市中心医院负担3333元。吉林正达司法鉴定中心支出的鉴定费由陈敏自行负担，吉林博信司法鉴定中心支出的鉴定费由吉林市中心医院自行负担。陈敏、吉林市中心医院负担的案件受理费于本判决生效之日起三日内向一审法院交纳。陈敏缴纳的二审案件受理费220元，由陈敏负担；吉林市中心医院缴纳的二审案件受理费3333元，由吉林市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 洁代理审判员 赵 靖代理审判员 荆媛媛二〇一八年三月十六日书 记 员 王英惠