山西省永济市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋0881民初2740号 原告：吕胜利，男，汉族，1965年8月5日出生，住永济市。 委托代理人：李奕村，山西蒲坂律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市。 负责人：侯敬东职务：总经理 委托代理人：程吉，上海市益昌律师事务所律师。 原告吕胜利与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司（以下简称太平洋财险山西分公司）合同纠纷一案，本院于2020年11月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕胜利的委托代理人李奕村、被告太平洋财险山西分公司的委托代理人程吉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告吕胜利向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法撤销被告作出解除合同及拒付通知书，判令被告给付原告医疗费21659.53元;2.请求依法判令由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2019年3月31日，吕江悠为原告投保了被告的《中高端医疗保险》及《中高端附加住院医疗共享保额》、《住院医疗保险(H2020)》及《住院医疗保险附加医疗共享保额》、保险合同编号分别为为：ATAY4A5I3819PXXXXX学习、ATAY4A5J4920FPXXXXXX，保险期限分别为2019/03/31—2020/03/31、2020/03/31—2021/03/31。2020年6月4日，原告突然感觉左侧肢体无力，去永济崇德医院救治，原告先后在西京医院、运城市第一医院住院治疗。原告花费医疗费45079.62元。2020年8月10日，原告申请被告理赔。2020年8月21日，被告以原告投保时未尽如实告知义务为由拒赔并解除合同。原告认为投保人吕江悠在投保时已尽到如实告知的义务，被告解除合同及拒付违法。现原告为了维护自身的合法权益，依法诉至贵院，望依法判决，支持原告的诉讼请求。 庭审过程中，原告请求将被告主体由中国太平洋财产保险股份有限公司永济支公司变更为中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司，被告表示同意，本院予以准许；同时，原告将诉讼请求第一项医疗费数额由21659.53元变更为45079.62元。 被告太平洋财险山西分公司辩称：1.原告于2019年3月31日投保的中高端医疗保险及共享保险，投保经过及内容、限额均无异议；2.根据双方保险单约定，被告承担医疗费限额为除去原告应在社会医疗保险机构报销后的数额减去免赔数额2万元，剩余的住院费数额才属于被告赔付范围，门诊费用不属于被保险条款赔偿范围；3.原告在2015年11月16日因腔隙性脑梗死在永济市人民医院住院14天，而本次病发的原因也系因脑出血造成脑梗死住院治疗，原告在投保时未如实告知，故根据保险法规定被告不应承担给付责任。综上，请求驳回原告诉讼请求。 原告围绕其诉求依法向本院提交如下证据：1.解除合同及拒付通知书1份，拟证明被告解除合同及拒赔的事实。2.运城市永济市城镇职工医疗保险费用结算收据1份，拟证明原告于2020年6月4日至2020年6月8日在永济崇德医院住院治疗，共花费3880.97元，其中医保报销3030.55元，个人支付850.42元。3.空军军医大学第一附属医院病例2份、费用清单2份、住院收费票据2份、陕西省跨省异地就医住院结算单2份，拟证明原告于2020年6月9日至2020年7月15日在空军军医大学第一附属医院住院治疗，住院36天，共花费78439.05元，其中医保统筹支付38951.9元，个人支付39487.15元。4.运城市本级城镇职工医疗保险费用结算收据1份，拟证明原告于2020年7月17日至2020年9月11日在运城市第一医院住院治疗，共花费22003.51元，其中医保报销17260.56元，个人支付4742.95元。 被告的质证意见为：对原告证据1、2、3、4的真实性、合法性、关联性均无异议，但是根据保险单所记载，被告应承担的医疗费用，除报销费用后再减去1万元免赔额，剩余才属于医疗费的保险限额，但是本案中原告存在故意隐瞒2015年住院病情，未进行如实告知，根据保险法第十六条及太平洋中高端住院医疗保险第10条第二款及第11条规定，因原告故意隐瞒，被告不应承担给付保险金的责任。并提交如下证据：2015年原告在永济市人民医院住院病历一份，拟证明原告在2015年已诊断为腔隙性脑梗死，而本次住院诊断与2015年住院诊断有关联性，系2015年住院诊断病情的再发展结果。 原告的质证意见为：对被告提交的2015年原告在永济市人民医院住院病历无异议，但提出：①原告作为被保险人并不承担如实告知义务，被告也并未向原告询问过其2015年住院事实，因此原告并非故意隐瞒或因重大过失隐瞒；②案涉高端医疗保险的保险期限为2019年3月31日至2020年3月30日，该合同现已到期，现原告系依据2020年住院医疗保险申请理赔的。根据中高端医疗保险保单上特别约定第六条，原告连续投保，被告不会因为被保险人健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费，因此根据保险法相关规定，被告无权解除合同，也无权拒赔。 根据当事人的陈述以及本院确认的证据，本院对本案事实认定如下：2019年3月30日，投保人吕江悠以被告吕胜利为被保险人在被告太平洋财险山西分公司投保“中高端住院医疗保险、附加医疗共享保额保险”，并交付保险费1910元，该保险单号为ATAY4A5I3819PAAAAAXX，保障内容为“住院医疗(年免赔额：10000元/人，100%给付)及住院医疗共享保险金”，保险金额为“1000000元/人”，保险期间为366天，自2019年3月31日起至2020年3月31日止。2020年3月12日，投保人吕江悠以被告吕胜利为被保险人在被告太平洋财险山西分公司投保“住院医疗保险、附加医疗共享保额保险”，并交付保险费1651元，该保险单号为ATAY4A5J4920FPXXXXXX，保障内容为“住院医疗(年免赔额：10000元/人，100%给付)及住院医疗共享保险金”，保险金额为“1000000元/人”，保险期间为365天，自2020年3月31日起至2021年3月31日止。 2020年6月4日，原告吕胜利突然感觉左侧肢体无力，于2020年6月4日至2020年6月8日在永济崇德医院住院治疗，共花费3880.97元，其中医保统筹支付3030.55元，个人支付850.42元；于2020年6月9日至2020年7月15日在空军军医大学第一附属医院住院治疗，住院36天，共花费78439.05元，其中医保统筹支付38951.9元，个人支付39487.15元；于2020年7月17日至2020年9月11日在运城市第一医院住院治疗，共花费22003.51元，其中医保统筹支付17260.56元，个人支付4742.95元。原告住院期间自费支出医疗费共计45079.62元。 2020年8月10日，原告向被告申请理赔。2020年8月21日，被告出具一份解除合同及拒付通知书，以原告方在投保时未如实告知其曾于2015年11月16日因腔隙性脑梗死、高血压3级（极危机）事项为由，要求解除保险单号为ATAY4A5I3819PAAAAAXX、ATAY4A5J4920FPXXXXXX的两份保险合同，并且不承担向原告给付保险金的责任。 本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同的投保人及保险人均应依约承担保险责任、履行保险义务。本案的争议焦点是被告解除案涉两份保险合同是否符合法律规定以及被告是否应向原告给付保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条规定“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容”、第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。根据前述法律规定，投保人吕江悠如实告知的义务限于其在订立案涉保险合同时明知的与被保险人吕胜利有关的情况以及被告询问的范围和内容，现原、被告对询问范围及内容有争议，故应由被告负举证责任。庭审过程中，被告太平洋财险山西分公司未能提交证据证明其曾向投保人吕江悠就被保险人（即原告吕胜利）的有关情况提出询问及询问的内容，亦未提交证据证明投保人吕江悠在订立案涉保险合同时明知原告曾于2015年11月16日因病住院，故不能认定投保人吕江悠未履行如实告知义务，被告不能依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定单方解除案涉两份保险合同，故被告于2020年8月21日作出的解除案涉保险合同的行为无效，该两份保险合同对原、被告双方当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定继续履行各自的义务。现原告于保险期间因病住院治疗并自费支出医疗费共计45079.62元，属于案涉保险合同的理赔范围，虽然案涉保险单显示“免赔额：10000元/人，100%给付”，但该内容约定不明，且该内容减轻了被告的赔偿责任，被告亦未提供证据证明向投保人就该约定进行了告知，被告要求扣减10000元免赔额的抗辩理由不能成立，故被告应在责任限额内向原告支付保险金45079.62元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第五条、第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效之日起十日内向原告吕胜利支付保险金45079.62元。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费463.50元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山西分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于山西省运城市中级人民法院。 审判员  孙永杰 二〇二一年一月二十五日 书记员  范海鹏