重庆市大足区人民法院 行 政 判 决 书 (2020)渝0111行初103号 原告邓文兰，女，1967年10月31日出生，住重庆市渝北区。 委托代理人刘远务，重庆炜林律师事务所律师，执业证号15001201311865525。 被告重庆市大足区社会保险事务中心，住所地重庆市大足区棠香街道龙景路123号，统一社会信用代码12500111450402365L。 法定代表人蒋仕惠，该中心主任。 负责人熊多琼，该中心调研员。 委托代理人黎恒，该中心工作人员。 原告邓文兰诉被告重庆市大足区社会保险事务中心（简称大足区社保中心）工伤保险待遇认定一案，于2020年11月3日向本院提起行政诉讼。本院同年11月9日受理后，于同年11月10日向被告大足区社保中心送达了起诉状副本、应诉通知书等相关诉讼文书。本院依法组成合议庭，于2020年12月8日公开开庭审理了本案。原告邓文兰及其委托代理人刘远务，被告负责人熊多琼及其委托代理人黎恒到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 2020年10月13日，大足区社保中心作出“关于邓文兰申请工伤保险待遇的回复”，主要内容：重庆鑫炜企业管理咨询有限公司（简称鑫炜公司）于2017年2月27日至2019年10月18日期间为邓文兰参加了工伤保险。邓文兰于2020年10月12日向我中心申请支付一次性医疗补助金、辅助器具费用、2018年4月至2018年6月产生的门诊费用。因邓文兰系超龄人员，不符合一次性医疗补助金的申请条件；邓文兰的辅助器具费用系停保后产生，且未到工伤保险协议服务机构配置辅助器具，我中心不予支付上述费用。 原告诉称，2016年12月11日，鑫炜公司与原告邓文兰签订了劳动合同，并为原告参加了工伤保险。后邓文兰被派遣至重庆玛斯特公司工作。2018年2月27日13时40分左右，原告在重庆玛斯特公司上班时，右手被机械设备压伤。经送往重庆恒生外科医院住院治疗60日，诊断为右手热压伤：1、右拇指近节近端以远毁损伤；2、右中、环、小指中节近端以远毁损伤。同年3月20日，大足区人社局作出大足人社伤险认字[2018]200号《认定工伤决定书》，认定原告受伤为工伤。同年11月8日，重庆市大足区劳动能力鉴定委员会作出大足劳初鉴字[2018]561号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为:伤残五级，无生活自理障碍。2019年9月11日，重庆市大足区劳动能力鉴定委员会作出作出大足劳初鉴字[2019]413号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：确认需要配置右手半掌假肢。大足区人民法院(2019)渝011民初2793号民事判决书，本案应由被告按《工伤保险条例》规定进行支付。原告要求被告支付2018年4月至6月期间的门诊医疗费用、配置假肢费用及一次性医疗补助金。被告于2020年10月13日作出“关于邓文兰申请工伤保险待遇的回复”，不予支付上述费用。原告不服，遂提起本案诉讼，请求法院判决撤销被告作出的本案被诉回复，并责令被告支付一次性医疗补助金89712元、配置假肢费用84000元及2018年4月至6月期间的门诊医疗费用等。 被告辩称，原告于2020年10月12日提出申请，要求支付其治疗工伤医疗费用2796.20元、配置右手假肢费用16800元及一次性医疗补助金。根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发[1978]104号)第一条、《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见(二)》(人社部发〔2016〕29号)第二条之规定，达到或超过法定退休年龄，但未办理退休手续或者未依法享受城镇职工基本养老保险待遇，继续在原用人单位工作期间受到事故伤害或患职业病的，用人单位依法承担工伤保险责任。邓文兰超过法定退休年龄后发生工伤事故，应由用人单位鑫炜公司承担工伤保险责任。根据《工伤保险辅助器具配置管理办法》之规定，配置残疾辅助器具，应由经办部门核准后到工伤职工选定的工伤保险定点医院或协议服务机构进行配置，且原告配置辅助器具费用系停保后产生，工伤保险基金不应支付其配置右手假肢费用。根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条、《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十一条、《重庆市工伤保险试行办法》第三十六条之规定，邓文兰系超龄人员，不属于劳动合同期满解除或终止劳动合同的情形，工伤保险基金不应支付其一次性医疗补助金。综上，大足区社保中心不予支付原告上述工伤保险待遇。 被告在法定期限内向本院提供了如下证据： 1.国务院关于工人退休、退职的暂行办法（国发[1978]104号）第一款；以此证明女性职工的法定退休年龄是50岁。 2.人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见（二）（人社部发[2016]29号）； 3.重庆市高级人民法院《关于超过法定退休年龄的劳动者在工作中受伤有关受伤性质认定和待遇赔偿问题的会议纪要》的通知（渝高法[2015]205号）； 第2-3项证据证明超过法定退休年龄的职工发生工伤事故，其工伤保险责任应由用人单位承担； 4.《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条； 5.《劳动合同法实施条例》第二十一条； 6.《重庆市工伤保险实施办法》（渝府发[2012]22号）第三十六条； 第4-6项证据证明原告已超过法定退休年龄，系劳动合同法定终止，不属于劳动合同期满解除劳动合同的情形； 7.《工伤保险经办规程》（人社部发[2012]11号）第五十条；以此证明配置辅助器具应当经社会保险经办机构批准，并到定点协议服务机构配置； 8.《工伤认定决定书》（大足人社伤险认字[2018]200号）； 9.《初次鉴定结论书》（大足劳初鉴字[2018]561号）； 10.《初次鉴定结论书》（大足劳初鉴字[2018]413号）； 11.工伤医疗（康复）待遇申请表； 12.渝北区兴隆卫生院处方签及门诊医疗费收据（26份）； 13.重庆恒生手外科医院有限公司的医疗费发票（4份）； 14.重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表； 15.重庆奥溥假肢矫形器有限公司发票； 16.一次性医疗补助金申报表； 证明原告已向被告申请支付工伤医疗（康复）待遇、配置（更换）辅助器具、一次性医疗补助金等，并提交了2018年4月至2018年6月产生的门诊费发票共计2796.2元、配置右手假肢费用16800元。 17.邓文兰参加工伤保险登记情况，以此证明邓文兰参保状况，且现已停保。 原告向本院提供的证据与被告提供的第8-10项证据一致，以此证明原告发生工伤事故，且已经劳动能力鉴定委员会鉴定需要配置假肢；另提供了如下不同的证据： 1.大足区社保中心“关于邓文兰申请工伤待遇的回复”，以此证明原告起诉的事实存在，且符合起诉条件； 2.鑫炜公司出具的证明，以此证明原告配置假肢的时间是2018年7月31日，并不是发票上的时间，因原告在申报工伤保险待遇时，按照被告的要求，才向医疗机构要求开具的发票； 3.重庆市大足区人民法院（2019）渝0111民初2793号民事判决书； 4.重庆市大足区人民法院（2019）渝0111行初9号行政判决书； 第3-4项证据证明原告与鑫炜公司在发生工伤事故后约定解除劳动合同，且该民事、行政判决对此均予确认，双方解除劳动合同不是法定解除，被告应支付原告的工伤保险待遇由。 经庭审质证，质证情况如下： 被告举示的证据中，原告对第1-7项证据的关联性、真实性、合法性未提出异议，但认为不能达到其证明目的，认为第1项证据中，法律规定女性年满50周岁可以退休，并没有禁止其继续从事劳动的权力，原告受伤时与鑫炜公司具有劳动关系，且并未享受基本的养老待遇，原告应当享受一次性医疗补助金；第2项证据明确规定超龄人员发生工伤事故，适用工伤保险条例支付相关工伤保险待遇；第3项证据并没有指出受伤职工是否参加工伤保险，而本案原告发生工伤事故时是已参加工伤保险，被告应按照《工伤保险条例》之规定支付相关费用；第4-6项证据中，本案不予适用，原告在发生工伤事故时，与用人单位尚存在劳动关系，并未享受基本的养老保险待遇，工伤事故发生后，双方按照《工伤保险条例》之规定解除劳动合同，原告应该享受相关的工伤保险待遇；第7项证据中，原告已按照规定向大足区劳动能力鉴定委员会申请鉴定，确认需要配置右手半掌假肢，原告出院后到重庆奥溥假肢矫形器有限公司配备假肢，且该公司系工商局登记注册的正当有资质的公司，原告配置假肢的行为并无不当；另外，从节约资源角度出发，原告已经配置假肢，没必要配置第二次，被告在核定假肢费用时，可以按标准核定减少配置金额，但应向原告支付配置右手假肢所需费用；原告对第8-17项证据均未提出异议。 原告举示的证据中，被告对第1项证据无异议；对第2项证据提出异议，认为不能达到其证明目的；第3、4项证据真实，但不能达到其证明目的；另，邓文兰在重庆鑫炜公司上班时并没有超过法定退休年龄，本案不适用人社部发[2016]29号文件第二款；关于假肢配备，假肢的安装或者更换必须经区县和市级相关机构签署同意并盖章，并到社保部门的协议医院或者定点医疗机构去安装。原告虽然提交了一份表格，但只有用人单位和重庆奥溥假肢矫形器有限公司盖章，区县经办机构和市级经办机构均未签署任何意见。 经庭审质证，本院对原、被告双方提供的证据认证如下： 被告提供的第1-7项法律依据及规范性文件合法、有效，本案应予适用和参考；第8-17项证据与本案具有关联性，真实、合法，且能够达到其证明目的，本院对此予以采信。原告提供的第1项证据与本案具有关联性，真实、合法，且能够达到其证明目的，本院对此予以采信；第2项证据不具有合法性，本院对此不予采信；第3、4项证据与本案具有关联性，合法、有效，但不能达到其证明目的，本院对此不予采信。 经审理查明，原告邓文兰出生于1967年10月31日。2016年12月，邓文兰与鑫炜公司签订了劳动合同，并被派遣至重庆玛斯特公司工作。2017年2月至2019年10月期间，邓文兰以鑫炜公司职工名义参加了工伤保险，并足额缴纳了工伤保险费。2017年10月，邓文兰达到法定退休年龄，至今未办理退休和享受城镇职工基本养老保险待遇。 2018年2月27日13时40分左右，邓文兰在上班过程中，右手不慎被机械设备压伤。经送往重庆恒生外科医院住院治疗60日，诊断为右手热压伤：1、右拇指近节近端以远毁损伤；2、右中、环、小指中节近端以远毁损伤。同年3月30日，大足区人社局作出大足人社伤险认字[2018]200号《认定工伤决定书》，认定邓文兰受伤为工伤，由鑫炜公司承担工伤保险责任。同年11月8日，重庆市大足区劳动能力鉴定委员会作出大足劳初鉴字[2018]561号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为:伤残五级，无生活自理障碍。2019年9月11日，重庆市大足区劳动能力鉴定委员会作出大足劳初鉴字[2019]413号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：确认需要配置右手半掌假肢。2020年9月23日，邓文兰到重庆奥溥假肢矫形器有限公司配置右手假肢，配置假肢费用为16800元。 邓文兰认为，本院(2019)渝011民初2793号民事判决确认应由大足区社保中心按《工伤保险条例》规定支付其工伤保险待遇，遂于2020年10月12日向大足区社保中心提出申请，要求支付其2018年4-6月期间产生的门诊医疗费用2796.2元、配置辅助器具费用16800元及一次性医疗补助金。大足区社保中心收到该申请后，经核定：1、门诊费，发生额2105.6元,在药品、诊疗目录范围内医疗费用为806元，核定支付数额806元；2、辅助器具费，发生额16800元，因该费用系停保后产生，也未到工伤保险辅助器具配置协议服务机构配置，核定不予支付；3、一次性医疗补助金，因邓文兰系超龄人员在工作中受伤，不符合申请条件，核定不予支付。同年10月13日，大足区社保中心对邓文兰要求支付工伤保险待遇的申请作出回复，不予支付上述费用。原告收到该回复后不服，于2020年11月3日向本院提起行政诉讼，要求法院判决撤销本案被诉回复，并责令被告支付原告2018年4月至6月期间的门诊医疗费用2796元、残疾辅助器具费84000元（按16800元/次，更换五次计算）及一次性医疗补助金89712元等。 同时查明，2019年9月29日，鑫炜公司向大足区社保中心申请支付邓文兰工伤保险待遇。大足区社保中心核定邓文兰工伤保险待遇为：住院费22283.44元、鉴定费为400元、伙食补助费为480元、一次性伤残补助金为61101元，总计84264.44元。2020年6月29日，本院作出（2020）渝0111行初9号行政判决，由被告大足区社保中心支付邓文兰上述工伤保险待遇84264.44元，且该判决已发生法律效力。 另查明，重庆奥溥假肢矫形器有限公司不在本市工伤保险协议服务机构名单之列。 本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》（简称《条例》）第五条第三款、第四十六条第（三）项之规定，社会保险经办机构承办辖区内工伤保险事务，按照规定核定并支付工伤保险待遇。被告系社会保险经办机构，有权对辖区工伤保险待遇申请作出处理。 本案争议焦点是：1、被告应否支付原告2018年4-6月期间产生的门诊医疗费用；2、被告应否支付原告配置假肢费用；3、被告应否支付原告一次性医疗补助金。 关于焦点1：《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险服务标准的，从工伤保险基金支付。本案中，原告邓文兰系鑫炜公司职工，2017年2月至2019年10月期间参加了工伤保险，并足额缴纳工伤保险费用。在工伤保险期内，原告发生工伤事故，并已认定为工伤。2018年4-6月期间，原告因治疗工伤产生的医疗费用2796.20。经核定，原告在诊疗项目、药品目录范围内治疗工伤产生的门诊费用为806元，范围外产生的门诊费用为1990.20元。据此，原告要求被告支付门诊医疗费用806元的理由成立，本院应予支持；原告要求被告支付在诊疗项目及药品目录范围外产生的医疗费用与上述法律规定不符，本院不予支持。 关于焦点2：根据《工伤保险条例》第三十二条之规定，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。《工伤保险辅助器具配置管理办法》第十二条规定，工伤职工收到予以配置的确认结论后，及时向经办机构进行登记，经办机构向工伤职工出具配置费用核付通知单，并告知工伤职工应当到协议机构进行配置。本案中，原告在工伤保险期内发生工伤事故，已认定为工伤，且已经大足区劳动能力鉴定委员会鉴定确认需配置右手假肢。原告收到确认配置假肢结论后，在未向被告提交申请，并经被告核准配置假肢的情况下，自行到非工伤保险协议机构重庆奥溥假肢矫形器有限公司配置右手假肢。原告要求被告支付其配置假肢所花费用不符合上述法律规定的支付条件，本院不予支持。 关于焦点3：根据《工伤保险条例》第三十六条之规定，职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。对该条“职工本人提出解除或者终止劳动合同”的理解，应与《劳动合同法》第四十四条与《劳动合同法实施条例》第二十一条之规定相结合，该条规定的解除或者终止劳动合同，属于劳动合同期限尚未届满，双方约定解除或终止劳动合同的情形。本案中，原告邓文兰发生工伤事故时已达到法定退休年龄，而达到法定退休年龄系劳动合同法定终止的情形，不属于上述法律规定中“职工本人提出解除或终止劳动合同”的情形。因此，原告要求被告支付一次性工伤医疗补助金的理由不能成立，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，判决如下： 一、撤销重庆市大足区社会保险事务中心2020年10月13日作出《关于邓文兰申请工伤待遇的回复》中“不予支付2018年4月至2018年6月产生的门诊费用”的答复； 二、责令被告重庆市大足区社会保险事务中心于本判决生效之日起十五日内支付原告邓文兰2018年4月至2018年6月期间治疗工伤产生的门诊费用806元； 三、驳回原告邓文兰的其他诉讼请求。 案件受理费50元，由重庆市大足区社会保险事务中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。 审 判 长  郎 平 审 判 员  李联友 人民陪审员  黄 宏 二〇二一年一月二十九日 书 记 员  韦 凤