北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初78178号原告：杨小辉，女，1969年5月26日出生，汉族，户籍所在地北京市朝阳区。委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。原告：徐宝艳，女，1935年9月12日出生，汉族，户籍所在地天津市河**。委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。原告：何凤山，男，1934年5月14日出生，汉族，户籍所在地天津市河**。委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。原告：何梓桐，女，2001年8月15日出生，汉族，户籍所在地北京市朝阳区。委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路**。法定代表人：张金保，理事长。委托诉讼代理人：张建军，男，1965年8月3日出生，汉族，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任医师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。原告杨小辉、原告徐宝艳、原告何凤山、原告何梓桐（以下分称姓名，合称四原告）与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。四原告的共同委托诉讼代理人王冰，被告的委托诉讼代理人张建军、童云洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。四原告向本院提出诉讼请求：1.支付医疗费4888元；2.支付交通费1000元；3.支付死亡赔偿金609804元；4.支付丧葬费9273元；5.支付被扶养人生活费30490元；6.支付精神损害抚慰金3万元；7.支付鉴定费3000元。事实和理由：死者何志强是何凤山与徐宝艳之子。何志强与杨小辉系夫妻关系，双方育有一女何梓桐。2017年5月7日，何志强因前胸、后背疼痛难忍、大汗淋漓前往被告处就诊。当日急诊张健医生安排何志强做心电图、验血等简单检查，并未要求何志强进一步检查，仅注射酸曲马多、开芬必得止疼药后告知其回家休养。5月8日上午，何志强服药后病症并未缓解，故在此前往被告处就诊，心内专家张建军接诊后，无视何志强疼痛无法走路，需做轮椅的情况，拒绝安排何志强住院检查、拒绝开具药物治疗、未能全面考虑患者病情及确诊患者病因，并声称何志强不是心肺问题，绝不会有生命危险，要求何志强回家看中医调养。后何志强只得回到家中，于5月10日凌晨因心肌梗死死亡。四原告认为，被告作为医疗机构，在诊疗过程中未能安排患者进行详细检查、未能中视患者病情、未能全面考虑患者症状斌给予有效治疗，存在严重过错，与死者的死亡后果具有因果关系。故四原告依法向法院提起诉讼，望法院支付四原告诉讼请求。被告辩称，不同意四原告的诉讼请求。四原告的诉称与事实不符，本案的基本事实如下：患者何志强，男，时年52岁。2017年5月7日患者因“胸痛3小时”来我院急诊科就诊，诉吸气时疼痛，不伴发热，无恶心呕吐，查体示血压152/100mmHg,双肺呼吸音粗、心律齐、未及杂音，腹阴性、肝脾肋下未及，我院积极予以完善血常规、心梗三项、胸片、生化全项、D-二聚体等检查，结果未见明显异常，我院予以曲马多等药物镇痛治疗，经治疗患者疼痛缓解并回家。2017年5月8日上午10:27患者因“胸痛2小时”，再次来我院急诊科，诉持续性疼痛、无恶心呕吐、无腹泻、无心悸，我院予以血常规、心电图、心梗三项、胸片、主动脉超声等检查，未见明显异常。我院予以曲马多镇痛，同时积极向患者家属交代病情，建议到专科门诊治疗。5月8日下午患者到心内科门诊就诊，根据疼痛时间持续数小时，不符合心绞痛的特点，两天心肌酶、D-二聚体均正常，复查心电图，与当日上午心电图对照无异常演变，不符合急性心肌梗死的诊断要求，故可排除心源性疼痛，考虑不除外胸膜炎或带状疱疹潜伏期所致胸痛，我院建议门诊复诊或急诊继续观察，但患者诉疼痛缓解并离院，我院向患者交代病情变化随诊。后患者并未再来我院就诊，根据患方诉称患者于5月10日在家中死亡。我们认为，患者因胸痛来我院急诊科就诊，我院积极予以各种检查，但患者检查结果未见异常，予以镇痛等对症治疗不存在过错。当患者再次来我院急诊和门诊就诊时，我院也按规范再次予以复查并继续完善相关检查，及时排查相关疾病，同意积极简易患者及时复诊和随诊，医疗行为符合诊疗规范，同时积极建议患者及时复诊和随诊，医疗行为符合诊疗规范。本案患者死亡完全是其自身原发疾病的自然转归，与我院的诊疗行为并无因果关系，我院不存在侵权，更不承担赔偿责任。另外，本案患者已经死亡，是否还有其他第一顺序继承人应当参加诉讼，也请法院查明并一并追加。由于本案发生在侵权责任法实施后，民事侵权构成要件的举证责任均在于四被告，四被告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：患者何志强系何凤山和徐宝艳之子，杨小辉与何志强于1993年12月26日登记结婚，婚后于2001年8月15日育有一女何梓桐，除本案四原告外，何志强无其他第一顺位法定继承人。何志强于2017年5月7日因剧烈胸痛就诊于被告急诊，初步诊断：胸痛，膈腧止痛剂肌肉注射，并带口服止痛药予以返家；何志强于2017年5月8日再次就诊于被告急诊，给予心电图、心肌酶等相关检查并行主动脉超声检查，未发现明显异常，再次给予肌注止痛剂，于当天下午以胸痛持续7小时就诊于心血管专科门诊，复查心电图示ST-T改变，心肌酶正常，排除心源性胸痛，未给予相关进一步检查及处置，何志强返家；何志强于2017年5月10日凌晨1时在家中如厕后突发意识丧失，紧急呼叫急救中心送至北京首都国际机场医院急诊，查体无生命迹象，经心肺复苏抢救未能成功，初步诊断：猝死，高血压病，死亡原因：急性心肌梗死不除外。另查，何志强系城镇户口。就有争议的事实和证据，本院认定如下：一、关于鉴定问题案件审理过程中，经四原告申请，本院依法委托北京中衡司法鉴定所就“1.对患者何志强的死亡原因进行推断；2.鉴定被告医院是否存在过错行为，如果存在过错行为与患者死亡后果之间的因多的因果关系及参与度”进行鉴定，四原告为此预付鉴定费15000元。2020年3月20日，北京中衡司法鉴定所作出中衡司法鉴定所[2019]临床医鉴字第233号《北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称鉴定意见），认定：“1.被鉴定人未行尸检，具体死亡原因无法明确，根据临床表现不能完全排除主动脉夹层等心血管疾病突发病情变化导致死亡。2.首都医科大学附属北京朝阳医院在对被鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。”四原告认可鉴定意见的真实性，认可鉴定结论，但称认定责任比例偏低，认为本案损害后果严重，责任比例认定应以上限为准。被告认可鉴定意见的真实性，但是不认可鉴定结论，称被告已经对患者做了有关心血管的常规全部检查，但是均无明显异常，没有进一步检查的指征，直到现在患者的死因仍然没有明确，让医生当时就明确是强人所难，认为被告不应承担责任，被告的医疗行为没有过错。被告就“1.鉴定意见中所谓“剧烈胸痛”就诊的事实依据和证据是什么？5月7日我院是否考虑和针对冠心病和心梗进行了D-二聚体、心梗三项、胸片X线等检查？鉴定书所谓的‘心血管急症’的医学依据和事实依据是什么？2.患者5月8日再次复诊时，根据患者的临床表现，我院积极复查心脏相关检查并行主动脉弓超声等检查排除栓塞、主动脉夹层等疾病，并建议患者到心内科专科就诊，检查也排除了心源性疼痛，请问鉴定所谓的‘未足够重视’的事实依据是什么？3.据机场医院的病历记载，患者是在5月10日凌晨2时许‘解小便后’出现病情变化，根本不是鉴定意见书所谓的‘如厕后’，根本不存在‘腹压增高后出现病情变化’，鉴定书对此的表述为何进行更改？患者后来是不是‘在腹压急剧增高后’才出现病情变化？有无事实依据？无论是从本案的临床表现，还是从患者的病情变化情况，或是从事实不清而依据法律进行事实推定而言，患者均不存在所谓的主动脉夹层，鉴定书所谓的‘根据临床表现不能排除主动脉夹层的可能’的事实依据和法律依据是什么？4.我院根本不存在过错，更对患者本身疑难复杂的疾病不承担任何责任，再说所谓的主动脉夹层疾病，临床上非常罕见、隐匿、凶险，死亡率极高，死亡是现代医学难以防范的，鉴定书所谓的‘轻微至次要原因’如此之高的责任程度的认定依据是什么？该‘轻微至次要原因’的责任比例范围是多少？根据本病例的事实该责任比例应多少？”申请书面质询。北京中衡司法鉴定所于2020年6月17日出具中衡临床医函（2020）第111号《复函》，对医方提出的问题回复如下：“1.被鉴定人因胸痛，两次就诊于医方急诊，每次给予止痛针注射治疗及口服止痛药物；如果胸痛不剧烈，为什么每次要打止痛针。被鉴定人就诊于医方急诊内科，医方均给予心脏方面的相关检查，说明医方考虑是心血管急症的可能。2.被鉴定人因剧烈胸痛就诊，止痛剂不能完全缓解而多次就诊于医方，心电图检查ST-T改变，伴有高血压，医方如果足够重视，应给予留观，进行心功能测定、CT或PCA检查进一步明确诊断。3.①如厕即为上厕所。被鉴定人解小便后出现病情变化，本鉴定书中写成‘如厕后出现病情变化’，不存在问题；本鉴定意见书中没有提及到腹内压增高的字样。②超声检查存在局限性，对于主动脉夹层探测可能漏诊，有效的检查应进行主动脉CT、CTA及MRA均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。医方为被鉴定人进行的超声检查结果提示了主动脉窦有增宽，医方没有进行进一步检查。4.对于医疗责任认定，是根据法院提供的鉴定资料（主要是病历），经相关专家、鉴定人结合本学科的诊疗规范等进行科学，客观分析，推断可能存在的相关性（因果关系）。本鉴定意见：客观、合理、公平、公正，本所的鉴定意见不存在过错。轻微至次要的范围是多少，由法院判断。”四原告就“1.认定的责任比例是如何确定的？该责任比例的构成有哪些？2.据家属反映，当时急诊检查的时候，接诊医师简单粗暴，没有进一步的排查及留观，您对此如何评价？3.没有做尸体解剖对本案有多大的影响，请予以说明？4.我们认为：当时医师没有做控制血压及排除主动脉夹层的检查和治疗，该行为是否应该认定为更大的责任比例？”申请书面质询。北京中衡司法鉴定所于2020年7月27日出具中衡临床函（2020）第149号《复函》，对四原告提出的问题回复如下：“l.根据被鉴定人就诊过程认定的，被鉴定人因胸痛于2019年5月7日至5月8日三次就诊于医方，给予多次心梗相关项目化验检查，均为正常；心脏彩超检查为阴性，心电图检查无心梗表现，胸片、D-二聚体等检查基本正常，各项辅助检查没有心梗的异常表现；于5月10日凌晨1时许在家突发猝死，为自身疾病所致。对于被鉴定人的胸痛止痛剂不能完全缓解，心电图ST-T改变，伴有高血压，医方未进行进一步的相关检查（如CT），未能发现被鉴定人可能潜在的心血管疾病，给予医方承担轻微至次要责任。本所建议责任比例20%（轻微责任l%-20%，次要责任20%-40%），具体由法院判定。2.陈述不作为鉴定依据。3.对于被鉴定人的疾病不能明确。4.被鉴定人2019年5月8日再次就诊时，血压139/82mmHg，不需要控制；如医方考虑主动脉是否有夹层的问题，当时给予开具CT检查申请，可能需要预约时间，所以本鉴定意见给予医方的责任程度（轻微至次要）是客观、合理的。”四原告认可中衡临床医函（2020）第111号《复函》、中衡临床函（2020）第149号《复函》的真实性，复函中表述开具CT申请可能需要预约，但是我方是急诊，所以我方认为自认比例应为45%。被告认可中衡临床医函（2020）第111号《复函》、中衡临床函（2020）第149号《复函》的真实性。经询，四原告及被告均不申请重新鉴定。鉴定意见书及上述2份复函系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，被告虽对鉴定结论不予认可，但未提供证据予以反驳。故对该鉴定意见书及2份复函，本院予以采信。二、关于四原告主张的各项赔偿项目及赔偿标准（一）关于医疗费。四原告提交北京市医疗门诊收费票据8张、中央医疗门诊收费票据2张，显示个人支付金额共计4186.23元。被告认可上述证据的真实性及关联性，但不认可证明目的，称是患者治疗自身原发疾病的费用支出。因被告认可四原告提交的上述票据的真实性及关联性，故本院对上述票据予以采信，认定患者何志强医疗费支出金额为4186.23元。（二）关于交通费。四原告主张被告应当赔偿1000元，该金额为酌算，就此未提供证据佐证。被告对此不予认可。（三）关于死亡赔偿金，四原告主张按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入67756元，由被告承担45%的责任计算20年。被告对此不予认可，不同意赔偿死亡赔偿金，称是患者的原发疾病导致的死亡，与被告无关，四原告主张的标准过高，应将城镇和农村一起计算，45%的责任比例也不合理，鉴定意见已经也给出了责任比例。（四）关于丧葬费，四原告主张按照2019年北京市城镇居民人均工资性收入41214元，由被告承担45%的责任计算6个月。被告对此不予认可，称是患者自身原发疾病造成死亡，与被告无关，不同意支付丧葬费。（五）关于被扶养人生活费，四原告主张何志强的被扶养人为其女何梓桐（出生日期为2001年8月15日），按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入67756元，由被告承担45%的责任计算2年。被告对此不予认可，不同意支付被扶养人生活费，称是患者自身原发基本造成的死亡。本院认定何志强及其女何梓桐系城镇户口，何梓桐系何志强之被扶养人，何梓桐有扶养人2名。（六）精神损害抚慰金，四原告主张被告应赔偿精神损害抚慰金3万元。被告对此不予认可，称被告不存在侵权行为，不应该支付。（七）关于鉴定费，四原告主张本案之前诉讼产生鉴定费3000元，后因被告单方面终止鉴定导致四原告撤诉，故该笔鉴定费应由被告承担。四原告就该项主张提交了北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定费发票，显示金额为3000元。被告认可该鉴定费发票的真实性，但不认可关联性及证明目的，称与本案无关，是四原告自行举证的支出。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，为查明是否满足上述要件，本院依法委托北京中衡司法鉴定所对四原告申请事项进行鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告在对患者诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。本院据此确定由被告按照20%的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿上述费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理损失。就四原告主张的各项赔偿项目：关于医疗费，本院已经认定四原告花费医疗费4186.23元，本院按照赔偿比例确定由被告赔偿医疗费837.25元。关于交通费，四原告虽未提交相应证据，但考虑何志强就医期间确有交通费发生，综合考虑本案情况，本院确定由被告赔偿原告交通费200元。关于死亡赔偿金，何志强系城镇户口，四原告主张的死亡赔偿金计算方式有误，本院予以调整，并确定由被告赔偿死亡赔偿金295396元（73849元/年×20年×20%）。关于被扶养人生活费，何志强系城镇户口，何志强之女何梓桐（出生日期为2001年8月15日）应该作为何志强的被扶养人。何梓桐另有扶养人1人，故被告只赔偿何志强依法应当负担的部分。四原告主张的计算方式有误，本院依法予以调整，并确定被告赔偿被扶养人生活费13907.4元（46358元/年×3年×20%÷2），并将此项费用计入残疾赔偿金。关于丧葬费，二原告的主张丧葬费计算方式有误，本院依法予以调整，并按照赔偿比例确定由被告赔偿丧葬费10616.4元（8847元×6个月×20%）。关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。关于北京华夏物证鉴定中心鉴定费，四原告主张该项费用由被告承担缺乏依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（法释[2003]20号）》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告杨小辉、原告徐宝艳、原告何凤山、原告何梓桐医疗费八百三十七元二角五分、交通费二百元、死亡赔偿金三十万零九千三百零三元四角、丧葬费一万零六百一十六元四角、精神损害抚慰金二万元；二、驳回原告杨小辉、原告徐宝艳、原告何凤山、原告何梓桐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10685元，由原告杨小辉、原告徐宝艳、原告何凤山、原告何梓桐负担4271元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担6414元（于本判决生效之日起七日内交纳至本院）。鉴定费15000元，由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担（原告杨小辉、原告徐宝艳、原告何凤山、原告何梓桐已预交，由被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起七日内支付原告杨小辉、原告徐宝艳、原告何凤山、原告何梓桐）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员  张佳琪二〇二一年一月二十九日书记员  王昊宇