宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院民事判决书（2020）宁0104民初15037号原告：银川市西夏区潮庭健身中心，住所地宁夏回族自治区银川市西夏区万达广场5楼。经营者：李万兵，男，1976年2月6日生，汉族，住内蒙古自治区巴彦淖尔临河区。委托诉讼代理人：王婧芳，宁夏宁众律师事务所律师。委托诉讼代理人：张涛，男，系该中心健身职工。被告：中国人民财产保险股份有限公司银川市西门支公司，住所地宁夏回族自治区银川市解放西街西桥巷24号。负责人：杨海龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：辛婵娟，宁夏辅德律师事务所律师。原告银川市西夏区潮庭健身中心与被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西门支公司保险纠纷一案，本院于2020年12月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告银川市西夏区潮庭健身中心的委托诉讼代理人王婧芳、张涛，被告中国人民财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人辛婵娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告向原告支付保险金79262.59元、因理赔事宜发生的交通费500元、律师服务费5000元，合计84762.59元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告申请将诉讼请求中主张的保险金增加50000元。事实和理由：2018年9月10日，原告向被告购买公众责任保险一份，支付保险费5000元。保险条款约定保险期间自2018年9月30日起至2019年9月29日，每次事故每人人身伤亡责任限额为100000元，每次事故责任限额为1000000元。2019年6月2日，原告的会员王安峰在健身房摔伤，经鉴定为十级伤残，原告向被告报险，请求给予理赔，但因王安峰赔偿金额过高，未能达成赔偿协议。后王安峰以违反安全保障义务为由将原告诉至银川市西夏区人民法院，要求原告赔偿其各项经济损失共计308593.65元，原告接到传票后要求追加被告为本案被告，但未得到法院准许。2020年4月25日，银川市西夏区人民法院作出（2020）宁0105民初483号民事判决书，判决原告赔偿王安峰各项经济损失79262.59元。该案经双方上诉，银川市中级人民法院作出（2020）宁01民终2020号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。上述法律文书生效后，原告向王安峰赔偿了损失79262.59元，并要求被告予以理赔，但被告核定赔偿额为10000元。后王安峰再次起诉原告要求赔偿二次手术费及相关损失，该案经银川市西夏区人民法院调解，双方最终协议由原告赔偿王安峰各项经济损失共计50000元。原告多次要求理赔未果，故诉至法院，请求人民法院判如所请。被告辩称，一、投保基本情况。原告在被告处投保公众责任保险，保险期间为2018年9月30日至2019年9月28日，事故在保险期间，双方特别约定：每次事故每人人身伤亡责任限额为10万元，其中每人医疗费用责任限额1万元，每次事故每人医疗费用免赔额200元。二、关于本案原告主张的各项损失。1.保险金。根据《公众责任保险》约定，被告仅在约定的100000元赔偿限额内承担合理损失的赔偿责任，且医疗费用项下在扣除事故绝对免赔额200元外最高承担10000元医疗费，对于原告诉请主张的超出医疗费限额及保险责任限额部分答辩人不应承担。另外，原告未经被告书面同意作出的赔付，被告不受此约束且有权重新核定，对不属于或超出保险责任范围的，不承担赔偿责任。本案中，对于伤者王安峰构成的十级伤残，系王安峰自行委托所作鉴定，被告结合已收集的相关病案认为不能构成十级伤残，在原告与王安峰办理理赔时已明确告知该意见并要求重新进行鉴定，原告对此不予理会且自行支付了赔偿款，对于该伤残赔偿款被告不予承担。2.交通费、律师服务费。原告所主张的交通费、律师费系原告自行办理委托所产生的费用，并非必要、合理支出，原告和被告就交通费、律师费的承担也没有事前约定，该费用无论是否实际发生，被告均不予承担。3.诉讼费。根据公众责任保险条款（1999）第三条相关约定，诉讼费用未经被告书面同意，不属于被告的赔付范围，被告不应承担。综上所述，被告本着尊重客观事实的原则和应当理赔绝不推卸责任的态度，请求法院在查明案件事实，核定原告各项合理损失的情况下，结合法律规定和保险合同约定，公正判决。本院经审理认定事实如下：2018年9月10日，原告在被告处投保公众责任保险，并支付保险费5000元，被告向原告出具的保险单载明：被告同意按照《公众责任保险（1999版）条款》的约定承担保险责任，特立保险单为凭，与本保险有关的附加条款、保险凭证、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分，被保险人为原告，每次事故每人人身伤亡责任限额100000元，每次事故责任限额1000000元，每次事故每人财产损失赔偿限额10000元，每次事故财产损失免赔额1000元，累计责任限额2000000元，每次事故免赔额200元，保险费为5000元，保险期间自20189月30日零时起至2019年9月29日二十四时止支付保险费5000元。2019年6月2日，案外人王安峰在原告处健身结束后欲离开时滑到摔伤，后被送至就医。后王安峰与原告协商赔偿事宜未果，遂将原告起诉至银川市西夏区人民法院，该院经审理于2020年4月15日作出（2020）宁0105民初483号民事判决书，认定王安峰在该次事故中产生的各项损失有医疗费28435.31元、护理费16306.56元、住院伙食补助费1000元、营养费2000元、交通费1000元、伤残赔偿金63790.40元、鉴定费700元，合计113232.27元，应由原告承担79262.59元，由王安峰承担33969.68元，判决：一、原告于该判决生效之日起十日内向王安峰支付各项损失共计79262.59元；二、驳回王安峰的其他诉讼请求。原告和王安峰不服该判决，均上诉至银川市中级人民法院，该院经审理后于2020年8月25日作出（2020）宁01民终2020号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。2020年9月4日，原告向王安峰支付赔偿款79262.59元。后王安峰进行后续治疗，自2020年4月23日起至2020年12月7日期间在宁夏回族自治区人民医院就医，共计产生医疗费61507.03元。2020年9月10日，原告向宁夏宁众律师事务所支付律师代理费5000元。2020年11月26日，王安峰再次将原告起诉至银川市西夏区人民法院，要求原告支付后续治疗期间产生的全部损失118403.84元（包括后续治疗费63000元、护理费14452.60元、误工费28690.68元、住院伙食补助费1800元、营养费6000元、交通费4000元、术后购买轮椅、拐杖的费用460.59元，共计118403.84元），经该院主持调解，原告与王安峰自愿达成调解协议，约定原告向王安峰赔偿各项损失共计50000元，包括医疗费、门诊费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、购买轮椅、拐杖的费用及今后所有后续治疗费，于2020年12月5日支付5000元，下剩45000元于2021年1月15日前一次性付清，逾期付款则加付违约金5000元，原告与王安峰之间产生的纠纷一次性了结，互不追究其他责任。2020年12月5日，原告向王安峰支付赔偿款5000元。现原告以被告不履行保险义务为由诉至本院。另查明，《中国人民财产保险股份有限公司公众责任保险条款（1999版）》第三条规定，在本保险有效期内，被保险人在本保险单明细中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故早晨下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿：（一）第三者人身伤亡或财产损失；（二）实现经保险人书面同意的诉讼费用；（三）发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付的必要的、合理的费用。保险人对上述第（一）与第（二）项的每次事故赔偿总金额不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额；如本保险合同约定了每人人身伤亡赔偿限额的，保险人对每次事故每人人身伤亡的赔偿金额不超过每人人身伤亡赔偿限额。保险人对上述第（三）向的每次事故赔偿金额不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额。在保险期限内，保险人对被保险人的累计赔偿总金额不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。第六条规定，下列属于其他险种保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（五）被保险人及第三者的停产、停业等造成的一切间接损失。第九条规定，本保险单列明的或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额，保险人不负责赔偿。第十八条规定，保险人对每次事故的赔偿，以法院判决、仲裁裁决或经被保险人、受害人及保险人协商确定的应由被保险人赔偿的金额为准，但在任何情况下，保险人对本保险条款第三条第（一）和第（二）向的赔偿金额之和不超过本保险单明细表列明的每次事故赔偿限额。如本保险合同约定了每人人身伤亡赔偿限额的，保险人对每次事故每人人身伤亡赔偿的赔偿金额不超过每人人身伤亡赔偿限额。第二十一条规定，被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。诉讼中，被告提交《特别约定清单》一份，载明：“每人伤亡责任限额10万元，其中，每人医疗费用责任限额1万元，每人财产损失责任限额1万元，每次事故每人医疗费免赔额200元；每次事故财产损失免赔额1000元或损失的10%，两者以高者为准”。该清单加盖的中国人民财产保险股份有限公司银川分公司承包业务专用章（9），并非被告承包业务专用章，无原告印章或其经营者签名，且在被告留存涉案保单资料的保险单档案中亦无该份《特别约定清单》。经法庭询问，被告称其营业部的承包业务已于2019年停止，现业务已全部转至中国人民财产保险股份有限公司银川分公司办理，该《特别约定清单》是从被告公司网络上打印出来后加盖中国人民财产保险股份有限公司银川分公司的印章，被告在原告投保时将上述《特别约定清单》口头进行了说明。原告不认可该份《特别约定清单》，称原告投保时未见过该份《特别约定清单》。本院认为，原、被告之间的保险合同关系，意思表示真实，不违反法律的强制性规定，依法成立并生效。原告依约支付了保险费用，被告应当承担相应的保险责任。王安峰在原告处滑倒受伤后诉讼索赔，经银川市西夏区人民法院生效判决认定原告应当赔偿王安峰各项经济损失79262.59元。王安峰后续治疗完毕后，再次将原告诉至银川市西夏区人民法院，经该院主持调解，双方协议原告赔偿王安峰各项损失共计50000元。现原告已向王安峰赔偿共计84262.59元（79262.59元+5000元），原告按照双方的保险合同约定要求被告承担保险责任符合法律规定。被告辩称根据约定，被告仅在100000元赔偿限额内承担合理损失的赔偿责任，医疗费项下扣除事故绝对免赔额200元外最高承担10000元，超出部分被告不应承担，被告为此提交《特别约定清单》予以证明，王安峰的伤残等级未经被告核定，被告不受此约束且有权申请重新核定。原告对《特别约定清单》不予认可，称在投保时未见过。经本院询问，被告自认该份《特别约定清单》并非原告投保时出具，在被告的保险单档案中亦未留存，且被告未举证证明其在原告投保时就该份《特别约定清单》向原告进行了说明，故该份《特别约定清单》对原告不产生约束力，且王安峰的伤残等级已经人民法院生效判决予以认定，故被告的抗辩理由不成立，本院不予采纳。关于被告承担本案保险责任的范围，（2020）宁0105民初483号民事判决书对王安峰各项损失和责任承担比例进行了认定，其中除鉴定费外的其他损失均属于被告承担的保险责任范围外。原告按照该判决认定70%的责任比例支付了的各项经济损失79262.59元，扣除鉴定费490元（700元×70%），被告应当向原告支付保险金78772.59元（79262.59元-490元）。王安峰后续治疗完毕后，双方经人民法院主持调解达成了协议，约定原告赔偿王安峰各项经济损失共计50000元，包括医疗费、门诊费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、购买轮椅、拐杖的费用及今后所有后续治疗费，此后双方之间的纠纷了结。原告举证证明了王安峰后续治疗产生医疗费共计61507.03元，按前述判决认定的责任比例，原告与王安峰协议的损失赔偿总额亦属合理范围，亦属于被告应当承担保险责任的范围。综上，根据原、被告的约定，扣除每次事故免赔额200元，被告应当向原告支付保险金83572.59元（78772.59元+5000元-200元）。对原告主张超出的上述部分的保险金，因原告尚未向王安峰支付，故本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西门支公司于本判决生效之日起七日内向原告银川市西夏区潮庭健身中心支付保险金83572.59元；二、驳回原告银川市西夏区潮庭健身中心的其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西门支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2986元，减半收取计1493元，由原告银川市西夏区潮庭健身中心负担元，由被告中国人民财产保险股份有限公司银川市西门支公司负担元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。审判员 宋乔二〇二〇年十二月十九日法官助理 焦娇书记员 王欢附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。《中华人民共和国民事诉讼法》第十四条人民检察院有权对民事审判活动实行法律监督。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。履行告知书负有履行义务的当事人必须依法按期履行本法律文书确定的义务。逾期未履行的，本案申请执行后，负有履行义务的当事人应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，人民法院将依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。