河南省通许县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0222民初3602号原告：桑海宽，男，汉族，1978年12月10日生，住河南省通许县。委托诉讼代理人：刘辉，系河南经东律师事务所律师，代理权限特别授权。被告：国泰财产保险有限责任公司，住所地：上海市杨浦区黄兴路221号E座（1181幢）。统一社会信用代码91310000710935628W。法定代表人：韩歆毅，任董事长职务。委托诉讼代理人：陶静，系河南豫北律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告桑海宽诉被告国泰财产保险有限责任公司（以下简称“国泰财险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李文宪适用简易程序公开开庭进行了审理。原告桑海宽及其委托诉讼代理人刘辉、被告国泰财险公司委托诉讼代理人陶静均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告桑海宽向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告健康福重疾险保险金30万元；2、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2019年通过支付宝在被告处购买了“健康福重疾险”，每期保费56.7元。其中，××保险的保险金为人民币30万元，保险期间自2019年10月24日至2020年10月23日。2020年9月14日，原告因病入住通许县人民医院，经诊断原告患有心肌梗死，××的理赔范围，被告应当依法对原告赔偿重大××保险金。2020年9月26日原告依合同约定向被告申请理赔，但被告于2020年10月20日作出不予理赔的通知书。原告认为，被告拒绝向原告给付保险金的行为违反法律规定，其行为侵犯了原告的合法权益，故原告依法对被告提起诉讼，望判令如诉。被告国泰财险公司辩称，一、原告在我司投保的健康福重疾险,应提供相应的理赔材料、病历、片子等需符合保险条款的约定，需符合重疾险的赔付条件，我司才能在法律法规规定内和保险条款的约定承担责任。二、根据条款约定急性心肌梗塞需满足至少三个条件，1、典型临床表现，例如急性胸痛等。2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞。3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。4、发病90天后经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。原告本次病历未诊断急性心肌梗死，不符合公司的理赔条件。我司本次不承担赔偿责任。三、本案为人身保险合同纠纷，保险责任当中没有诉讼费的规定，诉讼费我司不予承担。经审理查明，原告桑海宽于2019年10月23日通过支付宝在被告国泰财险投保健康福重疾险，被保险人为原告桑海宽，受益人为被保险人本人。该保险生效日为2019年10月23日，保险期间为自2019年10月24日零时零分零秒起至2020年10月23日23时59分59秒止，××保险金的基本保险金额为300000元，每期保费为56.7元，缴费方式为一次性。××保险条款第六条，在本合同保险期间内，被保险人在等待期后，××，××保险金，同时本合同终止。该条款释义部分第五条。（2）急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1)典型临床表现，例如急性胸痛等；2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。（30）严重冠心病，××变（至少一支血管管腔减少75%以上和其他两支血管管腔减少到60%以上）。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉，不包含前降支、回旋支及右冠状动脉的分支血管。”2020年9月14日原告桑海宽因病入住通许县人民医院，经诊断为冠状动脉造影术后、急性冠状综合征、陈旧性心肌梗死。原告出院后，向被告国泰财险公司提出理赔申请。2019年12月24日，被告国泰财险公司向原告桑海宽出具理赔决定通知书，通知书载明被告国泰财险公司以原告桑海宽本次出险住院病历所记载的××情况不符合条款约定的保险责任为××保险金。庭审过程中，原告桑海宽认为在被告国泰财险公司提供的网络平台上投保时，投保人只要点击“我要投保”、“同意并继续”、“确认无以上问题”等即可进行投保单的后续过程。因此认为被告国泰财险公司没有对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故其免责条款在本案中应是无效的。另查明，2021年1月6日，本院依职权对通许县人民医院王东生医生进行询问，其表示桑海宽所患的陈旧性心肌梗塞系由急性心肌梗塞演变而来，急性心肌梗塞最少一周以后会形成陈旧性心肌梗塞。以上事实，有保险合同、投保演示界面、住院病历、诊断证明、出院证、询问笔录等在卷佐证。本院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案争议的焦点为：网络投保时被告是否尽到提示和说明义务，原告桑海宽患××理赔条件，被告应否予以理赔？关于保险人在投保人投保时是否履行了提示和说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”；第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案属健康保险合同纠纷，被告作为保险人，××”的含义和条件向原告作出充分的提示说明。本案中，因采用国泰财险公司提供的格式条款订立的保险合同，被告在保险条款中对于重大××的范围限定为100种，××缩小为“急性心肌梗塞”并进一步又对“急性心肌梗塞”设定了理赔条件，构成了实质上的免责条款，故被告应举证其对哪些××属于承包范围内的100种重大××以及重大××之一“急性心肌梗塞”的理赔条件对投保人进行了提示和说明。被告举证了投保过程的演示图，但原告质证并当庭演示，被告的详细保险条款需要投保人主动点击网页中“《保险条款》”的小字方可弹出阅读，如投保人不点击时，××理赔条件的保险条款并不会主动弹出，投保人只需点击下方“我要投保”即可继续投保。应当认定被告并未主动向投保人出示保险条款，保险人未尽到提示和解释说明义务，有违诚实信用原则，被告关于重大××的免责条款对原告不产生效力。关于原告桑海宽患××理赔条件，被告应否予以理赔。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。××种，所以不是医学上的专门术语，就通常理解，应当指因病情严重导致对患者的身体健康和正常生活影响重大的××，并遵循合同的解释原则及通行的普通公众的理解和认知。本案中，原告桑海宽所患××为急性冠状综合征、陈旧性心肌梗死，从患病部位为心脏以及一般人的认识来看，××，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”经本庭对通许县人民医院医生询问，原告所患的陈旧性心肌梗塞，系由急性心肌梗塞在短期内演化而成，符合现有医学理论和医学常识，应认为原告达到了重大××理赔标准。另外，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”原告虽然发病时未及时前往医院治疗导致其诊断为“陈旧性心肌梗塞”，但应当认为其在“陈旧性心肌梗塞”之前大概率患有“急性心肌梗塞”。综上所述，本院酌定被告国泰财险公司承担70%重大××保险金的赔付责任，即210000元（300000元×70%）。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百九十八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、十三条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：被告国泰财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内赔付原告桑海宽重大××保险金210000元。如未按本判决指定的履行期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行债务期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告桑海宽负担870元，被告国泰财产保险有限责任公司负担2030元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员  李文宪二〇二一年一月二十七日书记员  李慧洁