湖北省随州市曾都区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂1303民初3364号原告殷浩洋（曾用名殷骄阳），男，1998年2月9日出生，汉族，住随州市曾都区。委托诉讼代理人董自先，随州市忠信法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。统一社会信用代码91420000877599005E，住所地：武汉市武昌区丁字桥路**。负责人白凯，总经理。被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司。统一社会信用代码9142130072611359XT，，住所地：随州市烈山大道**负责人鲍述，总经理。委托诉讼代理人韩琳，系人寿保险随州公司的理赔主管。委托诉讼代理人董立，湖北神农律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告殷浩洋与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称：人寿保险湖北公司）、中国人寿保险有限公司随州分公司（以下简称：人寿保险随州公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告殷浩洋的委托代理人董自先、被告人寿保险随州公司的委托代理人董立到庭参加诉讼，被告人寿保险湖北公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原告殷浩洋诉称，我的母亲张敏生前于2018年3月12日在被告人寿保险随州公司购买了《国寿百万如意行两全保险及国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》；同年5月30日又购买了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》。母亲向被告人寿保险湖北公司支付了上述保险的保费。2019年2月2日，母亲张敏在随州市××都区棉纺路段被三轮车撞伤后入院治疗，花费巨额的医疗费。因母亲一直处于植物人状态，母亲在住院治疗期间，被告人寿保险随州公司仅在康悦百万医疗险中赔付了213137.64元，在百万如意行两全保险中赔付了2.9万元，剩余的款项被告未予赔偿。为了维护原告的合法权益，特请求人民法院依法判令被告在康悦百万医疗险中赔付医疗费356250.45元、护理费931340元、营养费22500元；在百万如意行两全险中赔付基本保险金10万元、意外伤害住院保险金2.3万元。本案的诉讼费用由被告承担。被告人寿保险随州公司辩称，原告之母张敏生前系本公司的保险业务员，其在本公司购买了《国寿百万如意行两全保险、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》及《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》属实。其中，百万如意行两全险中病故和意外伤害身故给付保险金为10万元，因意外伤害住院定额给付医疗保险金为200元/天，每一保单年度以180天为限；康悦百万医疗险中一般医疗费用年限额为100万元、每年度免赔额为1万元。被保险人以有医保身份投保，并以有医保身份就诊或结算的，本司给付比例为100%。如被保险人以有医保身份投保，但未以有医保身份就诊或者结算的，我司给付比例为60%。张敏生前以有医保身份投保，却以无医保身份就诊、结算，故本司给付张敏的赔偿比例应为60%。本司先行给付的242137.64元应从给付款项中予以扣减。综上，原告的诉讼请求已超出合同约定的数额，请求法院不予支持。被告人寿保险湖北公司未向本院提交证据及答辩意见。经审理查明，人寿保险随州公司系人寿保险湖北公司的下设分支机构，隶属于人寿保险湖北公司。2018年3月12日，原告殷浩洋之母张敏与被告人寿保险随州公司签订了《国寿百万如意行两全保险、国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》（以下简称：百万“如意行两全险”、“如意行意外伤害住院险”）一份。投保人、被保险人均为张敏。“如意行两全险”约定：保险金额为10万元、保险期限为30年、交付方式为年交。保险责任对身故及意外伤害身故或身体高度残疾给付保险金进行了约定，且只给付一次，即保险金额为10万元。“如意行意外伤害住院定额医疗险”第五条保险责任约定“被保险人遭受意外伤害，…按本附加合同基本保险金额的2‰乘以住院天数给付意外伤害住院保险金。在每一保单年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一百八十日为限。意外伤害住院保险金根据实际住院日期所在保单年度计算各自保单年度的累计住院给付天数。”同年5月29日，张敏又与被告人寿保险随州公司签订了《国寿如E康悦百万医疗保险（a款）》（以下简称：“康悦百万医疗险”）。投保人及被保险人仍为张敏。合同约定“保险金额为205万元、保险期间为一年。保险责任约定“一般医疗费用保险金包含住院医疗费、特殊门诊医疗费、住院前后门（急）诊医疗费、门诊手术医疗费共四项保险金。本合同约定的住院费用指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。保险金额、年免赔额、给付比例及医疗费保险金的计算方法约定“一般医疗费用年限额为100万元，给付比例为100%，如被保险人以有社会基本医疗保险（以下简称为医保）身份投保，但未以医保身份就诊或者结算的，给付比例为60%。年免赔额为1万元，年免赔额指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担。其他费用指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费、床位费及膳食费等以外的费用：……；（3）病室治疗费、医生诊查费、护理费。”合同签订后，张敏按照合同的约定向被告人寿保险湖北公司支付了保费。2019年2月2日，案外人李先国驾驶三轮摩托车在随州市××青年路大润发路段与步行的张敏发生相撞，造成张敏受伤的交通事故。后随州市公安局交警支队四大队认定李先国负事故的全部责任，张敏无责任。张敏先后在随州市中心医院、随州市中医医院、曾都医院住院治疗402天，花费医疗费583677.21元（含门诊费用14289.12元）。2020年4月2日，张敏的伤情经随州市中心医院法医司法鉴定所鉴定，结论为：张敏系植物生存状态，四肢瘫，为一级伤残，生存期需要完全护理依赖，误工期为720日，营养期为450日。张敏住院期间，被告人寿保险随州公司在“康悦百万医疗险”中仅赔付213137.64元，在百万“如意行两全险”中赔付2.9万元。后原告因赔偿事宜协商未果，遂诉至本院。庭审中，原告增加诉讼请求，增加张敏的门诊医疗费14289.12元，将护理费931340元变更为77800元。另查明，张敏于2020年9月28日病故。张敏生前育有一子即原告殷浩洋，其父母及丈夫均已去世，原告殷浩洋系本案保险合同的受益人即法定的第一顺序继承人。张敏生前属低保人员，持有社会救助证，参保险种为城乡医保，医疗参保编号为100051054078。因张敏系交通事故受伤，其医疗费非医保险报销的范畴，其就诊、结算时以无医保身份就诊、结算。上述事实，有原被告在庭审中的陈述、保险合同、保险费票据、事故认定书、医疗费票据、出院记录、司法鉴定书、社保及医保凭证、救助证、理赔核定通知书、火化证明等证据材料在案佐证。本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。张敏生前与被告人寿保险随州公司签订的“如意行两全险”、“如意行意外伤害住院医疗险”及“康悦百万医疗险”系当事人真实意思表示，该合同约定的内容未违反有关法律、法规等禁止性规定，合同合法有效。张敏生前已按合同约定缴纳了保费，被告承保后应当按照保险合同的约定承担保险责任。本案争议的焦点为：一、被告在“康悦百万医疗险”中按100%还是60%比例赔付张敏的医疗保险金问题？二、张敏的住院天数应当按照225天还是原告诉请的260天计算？首先，“康悦百万医疗险条款”第五条给付比例虽约定投保人以有医保身份投保，但未以医保身份就诊或者结算的，给付比例为60%。但张敏系交通事故导致其意外受伤，因交通事故造成的医疗费用不属于医保报销的范围，系政策性规定，并非张敏故意不以有医保身份就诊、结算。张敏的医疗费用不受该条的限制，给付比例应为100%。即被告应赔付张敏医疗费用360539.57元（583677.21元-10000元-213137.64元）。对原告主张按100%比例赔付其医疗费的诉讼请求，本院予以支持。张敏受伤住院期间，一直处于植物生存状态，其生存期确需人完全护理。原告主张被告给付张敏的护理费于法有据，且“康悦百万医疗险”中亦有约定，但原告请求数额过高。庭审中，原告仅提供了支付张敏护理费的三份证明，但无付款凭证及其他相关证据相印证，其护理费的计算标准应当按照2020年湖北省道路交通事故损害赔偿“居民服务和其他服务业42677元/年”的标准计算，张敏于2019年2月2日入院治疗至2020年9月28日病故，共600天。因张敏生存期为完全护理依赖，故其护理费应为70154元（42677元/年÷365天×600天）。原告主张被告在“康悦百万医疗险”中支付张敏的营养费22500元，因张敏的出院记录医嘱中及司法鉴定书均载明张敏需加强营养，且合同中亦有约定，故营养费（膳食费）22500元（450天×50元）亦应予支持。被告应在“康悦百万医疗险”中支付张敏的护理费70154元、营养费22500元。原告请求被告在“百万如意行两全险”中支付张敏的保险金10万元及意外伤害住院保险金2.3万元，因“百万如意行两全险”已约定身故或高度残疾保险金额为10万元，故对原告主张被告赔偿张敏意外身故保险金10万元的诉讼请求本院予以支持。张敏因意外伤害于2019年2月2日入院治疗，“意外伤害住院定额给付险”已约定“在每一保单年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以180天为限。本公司按本附加合同基本保险金的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金（即200元/天）。”张敏自2019年2月2日至2019年3月18日住院时间45天，应计算在2018年3月12日至2019年3月11日的保单年度内。张敏于2019年3月18日以后至2020年3月20日住院时间，应计算至2019年3月12日至2020年3月11日的保单年度内，住院天数按180天计算。故张敏的实际住院天数应为225天（180天+45天），而非原告诉请的260天。故张敏2019年、2020年期间的住院医疗保险金应实为16000元｛（225天×200元/天）-29000元｝。被告人寿保险随州公司隶属于被告人寿保险湖北公司，其系非独立的法人单位，故被告人寿保险湖北公司对原告的各项经济损失承担连带赔偿责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释三》第九条第二款第二项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司随州分公司于本判决生效之日起十五日内在《国寿如E康悦百万医疗保险（a款）》中赔付原告殷浩洋之母张敏的医疗费360539.57元、护理费70154元、营养费22500元；在《国寿百万如意行两全保险》中赔付原告殷浩洋之母意外身故保险金10万元；在《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》中赔付原告殷浩洋之母张敏的意外伤害住院保险金16000元，合计569193.57元；被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司对上述款项承担连带赔偿责任。案件受理费9491元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，预交上诉案件受理费，款汇法院诉讼费汇缴财政专户，开户银行：随州市农行开发区支行，账号：17×××80。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  靳鹏程二〇二一年一月六日书记员  李运莲