广东省湛江市赤坎区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0802民初3171号原告:李湛平，男，1974年9月19日出生，汉族，户籍地址广东省湛江市赤坎区××××××，公民身份号码440××××××××××××410。委托代理人：郑春宇，广东韬宇律师事务所律师。委托代理人：陈明熠，广东韬宇律师事务所实习律师。被告：泰康在线财产保险股份有限公司，住所地武汉市江岸区××××××××浙商大厦36层。法定代表人：YANAGIBANOBUYUKI。委托代理人：袁婉媚，广东向宁律师事务所律师。委托代理人：余健湛，广东向宁律师事务所律师。原告李湛平诉被告泰康在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日受理后,依法适用简易程序，由审判员陈建文独任审判，并公开开庭进行了审理。原告李湛平的委托代理人郑春宇、陈明熠及被告泰康在线财产保险股份有限公司委托代理人袁婉媚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李湛平诉称：2020年4月16日，原告通过手机互联网腾讯微保平台在被告处投保了微医保▪百万医疗险（升级版），保单号为：600××××××××××200G0210204924639，被保险人未原告本人，保险期间为2020年4月17日至2021年4月16日，其中保单保险责任有：1、重大疾病医疗保险金，年度累计保险金额6000000元，无年度免赔额；2、附加重大疾病住院津贴保险金，100元/日，年度累计保险金额18000元；其中重大疾病医疗保险金的赔偿比例第2点为：被保险人以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔偿比例为60%。2020年6月9日，原告因身体不适，前往湛江中心人民医院住院检查，产生检查费用1077.60元。后原告在湛江中心人民医院住院治疗4天，产生医疗费6323.35元，出院诊断为：1、降结肠腺癌；2、肝内多发占位；转移瘤；3、双肺多发结节：转移瘤，出院医嘱建议继续肿瘤内科诊治。为了接受进一步治疗，原告于2020年7月1日前往广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗，诊断病情为：降结肠中分化腺癌cT4NxM1b（肝、肺）IV期，并在该院住院治疗22天，产生医疗费68469.57元。2020年8月3日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天，产生医疗费15008.16元。2020年8月17日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天，产生医疗费11857.59元，住院化疗期间遵医嘱购买化疗靶向药贝伐珠单抗注射液，支出3000元。2020年8月31日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天，产生医疗费10658.04元，住院化疗期间遵医嘱购买化疗靶向药贝伐珠单抗注射液，支出3000元，购买注射用福沙匹坦双葡甲胺，支出498元。2020年9月14日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天，产生医疗费16103.71元，住院化疗期间遵医嘱购买化疗靶向药贝伐珠单抗注射液，支出3000元。原告病情好转出院后，按照被告要求提供相关索赔资料，但被告于2020年9月22日作出解除保险合同通知，拒不按照保险合同约定向原告支付保险金。被告的行为已严重侵犯了原告的合法权益。鉴于此，请求法院：一、依法确认被告泰康在线财产保险股份有限公司于2020年9月22日作出解除与原告保险合同（保单号600××××××××××200G0210204924639）的行为无效。二、判令被告泰康在线财产保险股份有限公司继续履行保险合同。三、判令被告泰康在线财产保险股份有限公司向原告支付医疗保险金83397.61元、住院津贴保险金5400元，合计88797.61元。四、判令本案所有诉讼费用由被告泰康在线财产保险股份有限公司承担。被告泰康在线财产保险股份有限公司辩称：一、原告投保时存在故意不履行如实告知的义务，违反《保险法》第16条规定，由于保险合同是作为一个射性合同，保险人是否承保以及如何确定保险费取决于投保人如实告知相关事项，根据本案事实，原告在手机端平台投保时，对健康告知页面所列举的健康情况是没有尽到如实告知的义务，尤其第三条，原告投保时的过去一年内是否存在腹痛、便血的问题上存在故意违反如实告知义务，根据原告2020年6月13日的湛江中心人民医院入院时主诉两个月前无故出现腹痛、大便偶然伴有暗红色血块，原告在2020年4月17日投保，但其在2020年4月13日前已经知道自己有腹痛、便血的情况，很明显原告是明知而故意不告知，违反《保险法》规定的投保人的法定义务，故意隐瞒其健康情况。二、原告、被告双方的保险合同已经依法解除，权利、义务已经终止，原告无权要求被告赔偿保险金。根据《保险法》第十六条规定，原告作为投保人及被保险人，故意未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿保险金的责任。三、原告的诉讼请求没有事实依据及证据支持，与法相悖。此外，关于原告主张保险金83397.61元不符合保险条款约定。门诊医疗费1077.6元没有病历、报告单等证明就诊时间。外购用药3次共9000元没有医嘱和医生出具证明，保险金需扣除10000元免赔额后才进行赔偿，费医保用药的医疗费需扣除。经审理查明，2020年4月16日，原告李湛平通过手机互联网微保平台在被告泰康在线财产保险股份有限公司处投保了微医保▪百万医疗险（升级版），保单号码：600××××××××××200G0210204924639，被保险人为原告李湛平本人，保险期间为2020年4月17日至2021年4月16日，保单订明：一般医疗保险金为3000000元，年免赔额10000元；重大疾病医疗保险金、附加恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的保险金额为6000000元，无年度免赔额；附加重大疾病住院津贴保险金为100元/日，累计以180日为限，年度累计保险金额18000元；被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单按照应赔付金额的60%进行赔付。保险合同成立后，2020年6月9日，原告因身体不适，前往湛江中心人民医院进行检查，为此产生检查费用1077.60元。其后，原告在湛江中心人民医院住院治疗4天（2020年6月13日-2020年6月17日），产生医疗费6323.35元，原告经诊断为：1、降结肠腺癌；2、肝内多发占位；转移瘤；3、双肺多发结节：转移瘤，出院医嘱建议继续肿瘤内科诊治，不适随诊。为了接受进一步治疗，原告于2020年7月1日前往广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗，诊断病情为：降结肠中分化腺癌cT4NxM1b（肝、肺）IV期，于2020年7月15日接受结肠支架植入术，于2020年7月20日接受化疗，并在该院住院治疗22天（2020年7月1日至2020年7月23日），产生医疗费68469.57元，出院医嘱建议：1、继续口服改善贫血治疗；2、注意休息调理；3、出院1周返院复查治疗，不适随诊。2020年8月3日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天（2020年8月3日至2020年8月10日），产生医疗费15008.16元，出院医嘱建议：1、注意休息调理，继续口服生血宝改善血细胞，保持大便通畅；2、1周后返院复查治疗；3、不适时随诊。2020年8月17日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天（2020年8月17日至2020年8月24日），产生医疗费11857.59元，住院化疗期间遵医嘱购买化疗靶向药贝伐珠单抗注射液，支出3000元，出院医嘱建议：1、注意休息调理；2、出院后返院住院治疗，不适随诊。2020年8月31日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天（2020年8月31日至2020年9月7日），产生医疗费10658.04元，住院化疗期间遵医嘱购买化疗靶向药贝伐珠单抗注射液，支出3000元，购买注射用福沙匹坦双葡甲胺，支出498元，出院医嘱建议注意休息调理，出院后返院住院治疗，不适随诊。2020年9月14日，原告遵医嘱继续在广东省农垦中心医院湛江肿瘤医院住院治疗7天（2020年9月14日至2020年9月21日），产生医疗费16103.71元，住院化疗期间遵医嘱购买化疗靶向药贝伐珠单抗注射液，支出3000元。原告经治疗产生相关医疗费用，遂于2020年8月26日按照保险合同条款并提供相关资料向被告进行索赔，但被告收取原告的资料后，于2020年9月22日作出解除保险合同（600××××××××××200G0210204924639）通知，拒绝向原告理赔支付保险金。原告、被告双方为此产生纠纷，原告遂诉至本院。另查明，原告当时以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊并结算。本院认为，被告是经国家有关部门核准登记成立的保险机构，依法有权开展保险业务。原告通过网络平台在被告公司处投保了微医保▪百万医疗险，向被告支付了保险费，被告亦同意承保，双方确立了人身保险合同。该合同内容没有违反国家法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，对原告、被告双方均有约束力，应得到遵照履行。人身保险合同成立后，在保险期间，被告未能按照合同约定承担赔付保险金责任，其行为已构成违约。原告因患有降结肠腺癌，符合保险合同条款中重大疾病的范畴，属于重大疾病医疗保险金及附加恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金、重大疾病住院津贴保险金的赔付范围。原告因患病治疗支出医疗费用138996.02元，其当初以参加社会医疗保险身份投保，但未以社会医疗保险身份就诊并结算，原告要求被告按照应赔付金额的60%即83397.61元（138996.02元*60%）以及住院津贴保险金5400元（100元/天*54天）进行赔付的请求合法有据，本院予以支持。被告以原告在投保时故意隐瞒便血、腹痛等情况，不履行如实告知义务，违反《保险法》的规定，要求解除双方订立的人身保险合同的抗辩意见缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。此外，原告在医院门诊的治疗有医疗费单据佐证，外购药品有医生的医嘱证明证实是必须使用，且重大疾病医疗保险金没有一万元的年免赔额。基于此，对被告提及的其他抗辩意见，本院亦不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、确认被告泰康在线财产保险股份有限公司于2020年9月22日作出解除与原告李湛平订立保险合同（600××××××××××200G0210204924639）的行为无效。二、限被告泰康在线财产保险股份有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告李湛平支付医疗保险金83397.61元、住院津贴保险金5400元，合计88797.61元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1009.97元，由被告泰康在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湛江市中级人民法院。审判员  陈建文二〇二一年一月十五日书记员  黄宇靖附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。〈中华人民共和国保险法〉第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。