西安市雁塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）陕0113民初15037号原告：丁妍，女，1983年8月13日出生，汉族，住陕西省西安市新城区，系死者荐华之妻。原告：荐旻芊，女，2014年4月21日，汉族，住陕西省西安市新城区，系死者荐华之女。法定代理人:丁妍，女，1983年8月13日出生，汉族，住陕西省西安市新城区，系荐旻芊之母。原告：荐保才，男，1943年2月3日出生，汉族，住陕西省西安市莲湖区，系死者荐华之父。原告：杨振荣，女，1945年10月26日出生，汉族，住陕西省西安市莲湖区，系死者荐华之母。共同委托代理人：丁妍，系二原告之儿媳。被告：天安财产保险股份有限公司西安中心支公司，住所地：陕西省西安市雁塔区三、四层。负责人：孙伟东，系该公司总经理。委托诉讼代理人：薛伟，该公司员工。原告丁妍、荐旻芊、荐保才、杨振荣诉被告天安财产保险股份有限公司西安中心支公司（以下简称：天安保险公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告荐保才、杨振荣的共同委托代理人、原告荐旻芊的法定代理人即原告丁妍、被告天安保险公司的委托代理人薛伟均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。四原告诉称，因商业广告的内容视为要约，完全合法有效。其亲属荐华据此向被告投保，并履行全额支付保险金之义务。且根据法院生效的民初2147号判决书的认定，荐华的后续实际发生医疗等费用另行主张。之后因荐华病情加重，原告多次向被告方多次主张后续治疗费均被拒，而被告未有任何书面告知解释，拒不履行法律赔付义务，反而态度蛮横傲慢，导致荐华无经济来源，无法正常维系生命体征，增加了治疗项目、就诊次数、数量种类及其他就诊负担，并发症增多，还造成荐华严重精神疾病。后荐华于2020年8月8日因病死亡。为维护自身合法权益，故四原告诉至法院，请求判令：1、被告支付原告医疗理赔金161914.95元；2、本案诉讼费由被告承担。被告天安保险公司辩称，其公司前期已经认定属于保险责任，愿在剩余的个人重大医疗保险限额内根据合同约定免赔的内容计算赔偿金额。本案诉讼费不在理赔范围内，保险公司不予承担。经审理查明，原告丁妍系荐华之妻，原告荐旻芊系荐华之女。原告荐保才、杨振荣系荐华父母。2018年2月，经被告公司工作人员的介绍，荐华通过网络投保被告康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险（2017）（以下简称：案涉保险），交纳保险费1489元，被告即出具保单号码为67031XXXX3304180000003《组合产品（定额）保险单》。该保险单载明：康平重大疾病保险、个人重大疾病医疗保险的保额分别为50万元，保险期间为365日即自2018年2月6日零时起至2019年2月5日24时。保险产品适用条款为：天安财产保险股份有限公司《康平重大疾病保险》（天安财险）（备-疾病保险）（2016）（主）027号、个人重大疾病医疗保险（2017）。首次投保产品观察期为60天。康平重大疾病保险条款保障责任为：在观察期后，被保险人经中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院专科医生确诊初次患本保险合同列明的30种重大疾病种的一种或数种，保险人按保险合同所载明的保险金额给付重大疾病保险金，保险人对该被保险人的重大疾病保险责任终止。个人重大疾病医疗保险（2017）条款项下仅承担重大疾病住院医疗费用和特殊门（急）诊医疗费用。重大疾病医疗费用不限社保用药、含自费药。重大疾病医疗保险金年免赔额为1万元。被保险人应在中国境内（不含港澳台）二级或二级以上公立医院就诊，保险人给付计算公式为：当被保险人以社会医疗保险身份就诊并结算时（需经社保先行报销），保险人对被保险人超过免赔部分，按照应给付金额的100%进行赔付，即保险人应给付金额=（医疗费用-医保已报销费用-免赔额）*100%。两险种的保险条款均在“重大疾病名称及定义”中载明，慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：持续性黄疸；腹水；肝性脑病；充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。2018年10月8日，荐华经西安市华山中心医院诊断为：左侧多发性肋骨骨折、创伤性液气胸、酒精性肝硬化、腹腔积液、脑萎缩。2018年10月12日，原告前往第四军医大学唐都医院感染病科住院治疗，出院诊断为：肝硬化失代偿期、重度贫血、肋骨骨折（左第4-7肋骨）。2018年11月3日至2018年12月13日期间，原告间断性在西安市华山中心医院感染病科住院三次，前两次出院主要诊断为肝硬化失代偿期并腹水形成，第三次出院主要诊断为肝硬化失代偿期。荐华在此期间治疗共花费住院医疗费42596.92元、门诊医疗费803.66元、外购人血白蛋白5951元，其中经医保报销35042.92元，个人自付14308.66元。后因向被告提出理赔遭拒，荐华于2019年将被告诉至本院，要求被告支付保险金100万元、利息及精神抚慰金。2019年5月8日，本院作出（2019）陕0113民初2147号民事判决，认为荐华已经被诊断为慢性肝功能衰竭失代偿期，符合保险条款中因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭的情形，遂判决被告应按照保险合同约定给付荐华重大疾病保险金50万元，在重大疾病医疗保险金50万的限额内扣除保险免赔额1万元后支付4308.66元。因荐华的医疗费未实际发生达到50万元，故荐华的其余医疗费应待实际发生后另行主张。该判决作出后，双方均未上诉。判决生效后，被告于2019年5月30日向荐华支付理赔款504308.66元。自2019年4月至2020年8月9日期间，荐华共住院14次，产生住院医疗费359595.35元，其中经医保报销299018.97元，个人自付59993.29元，另产生门诊医疗费及外购药共107119.51元。2020年8月8日，荐华因肝硬化失代偿期、慢性急性肝衰竭死亡。经询，被告称保险合同约定的重大疾病医疗保险金保险免赔额1万元系一次性扣除。以上事实，有宣传页截图、住院病案、票据、保单、保险条款、民事判决书等证据及庭审笔录等在卷佐证，并经当庭质证，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。四原告亲属荐华与被告双方自愿签订保险合同，意思表示真实,未违反法律法规强制性规定,合法有效。当事人应当按照合同约定履行其义务。本案中，经生效判决认定，荐华在保险期间确诊为慢性肝功能衰竭失代偿期，符合保险条款中因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭的情形，故被告应按照保险合同约定给付荐华重大疾病保险金、重大疾病医疗保险金。荐华后续治疗又产生医疗费，现其已经死亡，且被告对此医疗费并未理赔，四原告作为其合法继承人有权依据保险合同约定要求被告继续支付。现结合四原告提交的正式票据、住院病案及双方的保险合同约定，四原告主张被告支付医疗费161914.95元，有事实和合同依据，且并未超过合同约定的限额，故本院予以支持。综上所述，依据《最高人民法院《关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十八条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司西安中心支公司于判决生效后十日内支付原告丁妍、荐旻芊、荐保才、杨振荣医疗费161914.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3538元，由被告承担。因原告已预交，故被告在给付上述款项时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 长  叱红梅人民陪审员  刘学华人民陪审员  许 璐二〇二一年一月二十五日书 记 员  田梦茹打印：相丽华校对：王景涵2021年月日送达1