北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初33567号原告：朱博，男，1957年3月31日出生，汉族。原告：朱元达，男，1997年2月14日出生，汉族。二原告委托诉讼代理人：徐庆武，北京市众明律师事务所律师。二原告委托诉讼代理人：赵建立，北京市众明律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路**，石景山京原路**。法定代表人：张金保，理事长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京中医医院，住所地北京市东城区美术馆后街****；北京市东城区台基厂3号；丰台区西三环南路9号。法定代表人：刘清泉，院长。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏非，男，该院主治医师。原告朱博、朱元达（以下均简称姓名，合并提及时称二原告）与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）、首都医科大学附属北京中医医院（以下简称中医医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理，二原告的委托诉讼代理人徐庆武、赵建立，朝阳医院的委托诉讼代理人童云洪，中医医院的委托诉讼代理人韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出如下诉讼请求：判令朝阳医院、中医医院赔偿医疗费25113.7元、交通费9230.72元、住院伙食补助900元、护理费1470元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1364605.84元、精神损害赔偿200000元。事实和理由：2018年6月1日，朱博之妻、朱元达之母李某某因发热前往朝阳医院就诊，急诊室开洛索洛芬钠片一盒，医嘱为一次一片。服用一次后，李某某于2018年6月2日开始出现腹胀、恶心、排尿困难、憋喘等症状，于6月4日凌晨再次前往朝阳医院就诊，经输液治疗症状无明显缓解，急诊医生会诊开药后安排回家留观，并嘱咐6月6日复查。2018年6月5日早晨，李某某在家昏迷摔倒，立即送往中医医院就诊，李某某被先后送往ICU、CCU治疗，并于6月13日离世。我们认为，李某某平时身体健康，朝阳医院在第一次诊断时仅认为发热并开止痛药物，对药物不良反应没有预估、告知；第二次诊断室没有准确评价药物不良反应导致的症状，两次会诊无视肝肾心脏各项指标的重大异常，安排回家留观，处置错误，耽误治疗时机。中医医院误诊为喘病、脱症，用药错误并存着丢失病历的违规行为，与朝阳医院共同造成了李某某死亡的不良后果。朝阳医院辩称，不同意二原告的诉讼请求。2018年6月1日李某某因发热来我院就诊，查体体温38.8℃，我院根据病情完善血常规、腹部+盆腔CT等检查，未见明显异常，根据病情开具洛索洛芬钠片（单次剂量60mg，每日三次）对症治疗。患者离院后自行加用退烧药（具体不详）。6月4日凌晨患者因腹胀、恶心、少尿、轻度喘憋等再次来院，积极完善相关血常规、尿常规、生化等检查，诊断：发热、腹胀原因待查，泌尿系统感染、肾功能不全、血尿、肝功能损害、CK升高、喘憋，根据诊疗常规和规范予以静脉注射等对症治疗，患者病情好转稳定后要求离院到外院治疗。外院治疗情况我院不详，根据患者提交证据，患者于2018年6月13日死亡，死亡原因：暴发性心肌炎。我院认为，我院根据患者病情予以相关检查，同时根据常规予以洛索洛芬钠片治疗，并无过错。患者第二次来院就诊时我院也积极予以对症治疗。患者暴发性心肌炎病情不典型，临床上难以早期发现并对症处理，更何况后续患者并未在我院继续治疗，我院客观上也无法进一步检查和诊断，因此患者死亡系自身原发疾病所致，我院诊疗行为并无过错，不构成侵权，不承担赔偿责任。中医医院辩称，不同意二原告的诉讼请求。2018年6月5日李某某因“发热5天，发现肌酐升高伴少尿，憋喘3天”在我院ICU住院治疗。患者入院时休克状态，并伴有急性肾功能不全等症状，应予积极抗休克治疗。患者病情持续进展，多次全院会诊后考虑暴发性心肌炎，后虽经积极抢救，患者于6月13日下午发生多器官功能衰竭等，家属表示之情理解，放弃进一步抢救措施，患者临床死亡。1.我院诊断正确，患者入院时中医诊断包括喘病、脱症符合医学常规。患者为老年女性，入院时喘憋是多种急慢性病的一个症状。患者急性起病，发病急骤，初期发热、喘憋气促，为气阴两虚脱症之象。我院作出的中医初步诊断正确无误。2.我院用药符合常规。3.我院不存在丢失病历的情况。患者在我院ICU治疗陈述病史时，曾出示过朝阳医院急诊病历，我院将朝阳医院治疗情况如实记录在现病史中，患者并未将朝阳医院病历交给我院进行保管，我院负有保管义务，更不存在丢失病历的情况。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据和事实，本院认定事实如下：李某某与朱博系夫妻关系，二人共同生育一子朱元达。李某某之父母已先于李某某去世。2018年5月22日至24日，李某某曾在朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心就诊，取血样、尿样进行7向化验检查，在5月22日血清检查中，提示CK肌酸激酶233.0，CK-MB肌酸激酶同工酶9，尿酸456，葡萄糖6.20。上述检验指标中与心功能有关的CK值略超出正常范围，CK-MB绝对值尚在正常范围内，CK-MB/CK值在交界状态。2018年6月1日李某某因发烧入朝阳医院急诊室治疗。朝阳医院进行腹部、盆腔CT检查和血常规检验。血常规检验结果显示：白细胞总量及中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞分类比例基本正常。临床诊断为发热，基于洛索洛芬钠片口服治疗。2018年6月4日李某某再次入朝阳医院急诊室治疗，检验结果示：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶、r-谷氨酰转肽酶、尿素氮、肌酐等明显高于正常参考值，诊断：腹胀、泌尿道感染、肝功能损害、发热。给予口服和注射液药物对症治疗。2018年6月5日李某某因“发热5天、发现肌酐升高伴少尿、喘病3天”入中医医院治疗。当日心内科会诊考虑存在心肌炎的可能性。6月6日查房考虑“不能除外暴发性心肌炎”。6月7日“暴发性心肌炎明确”，考虑行ECMO（体外膜肺氧合），药学会诊“可考虑外用抗病毒药物”。6月8日医嘱“注射用美罗培南，注射用盐酸万古霉素”。患者于6月8日转入CUU，一直处于药物镇静状态，6月13日下午心率血压等进行性下降至临床死亡。审理过程中，经二原告申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所对朝阳医院、中医医院的医疗行为是否存在过错，如果有过错，该过错与李某某的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定。北京民生物证科学司法鉴定所作出京民司鉴[2019]临鉴字第472号司法鉴定书，鉴定意见：1.朝阳医院在为李某某实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者损害后果中的原因力程度，鉴定为“次要原因”或“轻微原因”。因鉴定缺少朝阳医院门诊病历，鉴定人对李某某将2018年5月22日进行的检验报告是否提供给朝阳医院接诊医生复阅的事实，且由此事实所形成的医患争议无法进行辨识。（1）若朝阳医院接诊医生诊疗活动中对2018年5月22日的检验报告进行了审阅，但在6月1日的诊疗活动中，未能结合该检验报告中已显示的有可能存在心肌损害的异常指标对患者心功能状态进行复查，便为患者给予对心功能有不利影响的洛索洛芬钠片治疗；特别是在6月4日已查见患者与心功能有关的肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶等检验指标明显异常的情况下，仍未能结合患者5月22日的检验报告对患者的心功能状态进行深入检查诊断，未能据以采取必要的医疗措施，则存在未尽到必要义务的注意义务之医疗过错。考虑到暴发性心肌要前期症状和感冒、腹泻等症状相似，以及该病自身具有极高的凶险性等因素，朝阳医院诊疗活动中存在的未尽到必要的注意义务之医疗过错，在损害后果中的原因力程度，可鉴定为“次要原因”。（2）朝阳医院接诊医生诊疗活动中未见到2018年5月22日的检验报告，上述医疗过错在患者损害后果中的原因力程度，可鉴定为“轻微原因”。2.中医医院在为李某某实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者损害后果中的原因力程度，鉴定为“轻微原因”。依据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》（中华医学会心血管分会精准医学组等，2017）要求，对暴发性心肌炎的医疗，以严密监护、对症和支持治疗、尽早抗病毒治疗、生命支持治疗等为基本治疗措施。中医医院在考虑到患者存在暴发性心肌炎的可能时，未能尽早给予联合抗病毒治疗，存在未尽到必要的注意义务之过错。暴发性心肌炎起病急骤，病情进展极其迅速，很快会出现循环衰竭、呼吸衰竭、肝肾衰竭。同时，暴发性心肌炎研究资料较少，目前尚无有效的救治方案，早期病死率极高。据此医学研究资料，结合患者入院时病情已十分危重，中医医院采取了积极的抢救措施等医疗过程实际，综合分析，中医医院存在的未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患者损害中的原因力程度，可鉴定为“轻微原因”。二原告对该鉴定意见书的鉴定结论提出异议，并提出书面质询，北京民生物证科学司法鉴定所接受了当事人的质询并进行了书面答复。一、鉴定机构在认定原因力时对洛索洛芬钠片副作用的考量问题。洛索洛芬钠片对肝肾功能的影响主要是长期连续服用时产生的积蓄性损害，该要的代谢和排泄很快，在肝肾功能正常的情况下，连续口服不超过5天，都不会产生药物蓄积。二、朝阳医院未对患者留院治疗的过错问题。2018年6月4日患者第二次就诊时，乙方对患者进行了多项检查，并先后请泌尿科、外科、内科多位专家进行会诊并实施急诊输液治疗，因肾病科没有床位，告知了患者当天无法收治入院，在该次门诊诊疗中，除存在未能对患者的心功能状态进行深入检查的疏忽性过室外，未查见明显过错。三、暴发性心肌炎致死率问题。暴发性心肌炎的死亡率极高，本案患者最终死亡的主要原因是暴发性心肌炎演化转归的结果。本机构对朝阳医院医疗过错的原因力程度鉴定是综合分析考量的结果，并非人为减轻医院应承担的责任。朝阳医院对该鉴定意见书的鉴定结论提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询，北京民生物证科学司法鉴定所指派鉴定人侯占山出庭接受了当事人的质询并进行了相应的答复。一、在缺少朝阳医院急诊病历的情况下，鉴定人对朝阳医院的诊疗行为进行评价的依据是什么？鉴定人回复：虽然在鉴定中没有看到朝阳医院的急诊病历，但是中医医院的现病史中对朝阳医院门诊病历中的主要内容均有摘录；经过仔细比对，与二原告从朝阳医院调取的检验结果报告单等材料也可以形成印证；同时，医患双方在鉴定听证会上也陈述了观点。鉴定人综合中医医院现病史记载、朝阳医院检验结果报告单和医患双方陈述意见对朝阳医院的诊疗行为进行综合评价。二、患者就诊科室为急诊室，急诊的作用是缓解症状，为查找病因赢得时间。鉴定人认为患者2018年6月1日第一次到朝阳医院就诊时即存在心肌损害指标的依据是什么？鉴定人回复：CK指标异常通常提示患者心肌或骨骼肌存在病变，CK-MB指标则对心肌损伤的敏感性更高。根据患者2018年5月22日的检验结果，CK指标异常，CK-MB指标处于正常与异常的交界状态，也并非完全正常，在患者没有明显骨骼肌损伤（如剧烈运动、肌肉挤压等）的情况下，提示可能存在心肌损伤的问题，需要进行监测。患者第一次到朝阳医院就诊时的检验结果报告单仍然提示CK指标异常，指标异常持续存在，医院应当高度警惕心肌损伤，朝阳医院没有尽到注意义务，存在过错。根据朝阳医院在2018年6月1日是否看到了5月22日的检验结果，过错程度有所区别。三、朝阳医院为患者开具洛索洛芬钠片是否符合规范？鉴定人回复：洛索洛芬钠片属于抗炎药物，具有解热镇痛的作用，具有可能导致心肌损害或血栓形成的副作用，对心肌损伤有不利影响。导致发烧的诱因多种多样，不同病因对应不同处理手段。医院的职责在于尽力查明发热原因并对症下药。本案患者在发热和CK指标异常已经持续若干天，不能排除心肌损伤的情况下，使用洛索洛芬钠片应当慎重，朝阳医院在没有清晰辨识患者症状的情况下直接给予洛索洛芬钠片治疗，存在过错。四、患者未进行尸检，如何确定死亡原因为暴发性心肌炎？患者死亡原因与朝阳医院诊疗行为是否有因果关系？鉴定人回复：患者死亡后未进行尸检，死亡原因相对不明，在此情况下，鉴定机构对死亡原因的确定通过以下方式确定：由法医判断根据现有资料是否具备死因推断的基本条件，并在听证会上询问医患双方意见，是否同意法医以推断的方式判断死亡原因。如果双方同意，则鉴定继续进行；如果不同意，则缺乏鉴定基础，鉴定终止。患者后期存在严重感染，感染系由心衰导致，鉴定机构对患者临床指标、检验报告、死亡讨论记录等医疗资料进行综合分析，最后确定患者死亡原因为暴发性心肌炎的可能性最大，因此鉴定结论是具有客观材料支持的。另查，审理中朝阳医院认可患者来院就诊时，曾出示过2018年5月22日至24日的检验报告单，但认为报告单上显示各项指标正常，患者因为发热就诊，做了血常规和CT检查之后，对症开了退烧药。二原告主张中医医院病历管理不规范，存在丢失病历的事实和伪造病历的可能。1.二原告主张中医医院在治疗过程中将朝阳医院的门诊病历收走，后丢失，并提交2018年9月4日谈话录音作为佐证，二原告主张对方系中医医院ICU主任，录音显示“朝阳医院的医生医嘱目前找不到了，我该当时要回来给你……”。中医医院对录音证据不予认可，并主张将患者外院治疗情况如实记录在现病史中，但未收取外院病历，亦不负有保管外院病历的义务。2.二原告主张2018年7月3日前往中医医院复印病历时发现该院仍未将病历转至病案室，病历管理混乱。中医医院主张患者离世后，患方家属未办理结算手续，二病历归档流程是患方办理结算，之后病历首页会形成条形码，科室将病历转到病案室，病案室扫描条形码归档。患者于2018年8月18日办理结算，故7月复印病历时病历尚未归档。3.二原告主张存在客观病历未复印的情形，中医医院主张2018年7月患者家属复印了病历的客观部分，不存在遗漏。4.二原告主张病例中心电图存在姓名、年龄、性别与患者不符的问题。中医医院主张心电图机器为单机版，未联网，因医生未重新设置参数，所以部分基本信息与患者不一致，但是心电图报告都是现场打印后直接粘贴在记录单上，记录单上有患者的基本信息，不会出现错误。5.二原告主张中医医院未提示家属进行尸检确定死亡原因，中医医院主张如果家属对于死亡原因有异议，则需要询问是否同意尸检，而当时二原告对于死亡原因并无异议，且2018年6月患者死亡时，《医疗纠纷预防和处理条例》尚未颁布施行，当时并未强制要求医院的尸检告知义务。二原告主张医疗费支出25113.7元，并提交相应票据及病历，证据显示中医医院医疗费个人自付金额22213.58元，购买安宫牛黄丸药费2695元，中医医院病历2018年6月11日“刘清泉院长指示予血必净净点化瘀解毒，安宫牛黄丸+中药汤剂醒神开窍。”朝阳医院认可中医医院医疗费票据真实性，对购买安宫牛黄丸的票据不予认可，主张与本案无关；中医医院认可医疗费票据真实性，认可该院出具了使用安宫牛黄丸的医嘱，但表示不清楚使用剂量及方式。二原告主张交通费支出9230.72元，李某某住院期间按照每天50元标准主张交通费，另有朱元达往返澳大利亚办理丧葬事宜的机票费，并提交如下证据佐证：一、代订机票款发票，显示名称“ZHUYUANDA”，金额5848元；二、电子客票行程单，显示始发地/目的地为首都机场/布里斯班，时间7月11日，机票款1T；三、机票预订回单（英文）。朝阳医院和中医医院对上述证据的真实性与关联性均不认可。二原告主张按照每天100元标准计算9天的住院伙食补助，朝阳医院和中医医院对计算标准无异议，主张住院天数为8天。另查，中医医院住院费用清单及病历中显示李某某入院日期2018年6月5日，出院日期2018年6月13日，共8天。二原告主张分别按照每天170元和160元标准计算住院期间护理费用，朝阳医院和中医医院对此不予认可，并请求根据实际发生的护理费计算，且患者一直在重症监护室，不需要家属护理。经询，二原告未明确护理费计算基数的主张依据。二原告主张按照8467元为标准计算丧葬费，朝阳医院和中医医院对计算标准无异议，但主张对患者死亡不存在过错。二原告主张按照以2020年城镇居民人均可支配收入为基数计算死亡赔偿金，因法庭辩论终结时尚未发布相关标准，故参考2019年北京市居民人均可支配收入67756元，在此基础上上浮1.06%，作为死亡赔偿金的估算基数。朝阳医院和中医医院对该主张不予认可。二原告主张精神损害赔偿20万元，朝阳医院和中医医院均主张上述金额过高，应当酌减。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任。医疗机构承担赔偿责任需满足以下构成要件：患者有明确的损害后果；医疗机构的医疗行为存在过错；损害后果与过错医疗行为之间存在因果关系。根据相关规定，患者应就其存在损害后果，医疗机构的医疗行为存在过错以及与损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。一般情况下，患者应通过申请进行相关医疗损害鉴定的方式完成上述全部或部分举证责任。本案中，经二原告申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所对朝阳医院、中医医院的医疗行为是否存在过错，如果有过错，该过错与李某某的损害后果之间是否存在因果关系及过错责任程度进行鉴定。鉴定意见：1.朝阳医院在为李某某实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在患者损害后果中的原因力程度，鉴定为“次要原因”或“轻微原因”。若朝阳医院接诊医生诊疗活动中对2018年5月22日的检验报告进行了审阅，可鉴定为“次要原因”。2.中医医院在为李某某实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患者损害中的原因力程度，可鉴定为“轻微原因”。该鉴定结论系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，本院采信该鉴定结论。关于二原告主张中医医院病历保管混乱、丢失朝阳医院门诊病历等问题，首先，二原告提交证据不足以证明中医医院存在丢失患者朝阳医院门诊病历之行为，且鉴定机构亦就此进行说明，中医医院在现病史中对朝阳医院诊疗过程主要内容均有记录，并有朝阳医院化验单向佐证；其次，中医医院病历中确存在心电图显示患者信息与真实信息不一致的情形，该院在病历制作中存在瑕疵，但该瑕疵不足以对诊疗行为构成严重影响，故二原告以此要求中医医院承担全部责任，依据不足。本院综合考虑鉴定报告意见、患者病症和病情发展、朝阳医院和中医医院的诊疗过程等因素，依法认定朝阳医院为李某某实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，对损害后果发生的责任承担比例为30%；中医医院为李某某实施诊疗活动中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错，对损害后果发生的责任承担比例为10%。患者在中医医院治疗期间支出医疗费22213.58元，本院予以采信；关于购买安宫牛黄丸的费用，确有证据证明与患者疾病治疗相关，二原告主张存在合理性，本院亦予以采信。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。二原告提交的发票与中文电子客票行程单未形成关联，外文证据未附中文译本，本院对上述证据的关联性难以采信。考虑到患者前往多家医院就医，必然存在交通费支出，故本院酌定交通费损失200元。二原告主张按照每天100元的标准计算住院伙食补助，具有合理性且朝阳医院与中医医院予以认可，本院不持异议，并依法根据患者住院天数计算住院伙食补助金额800元。二原告未举证证明护理费支出，二原告关于护理费主张缺乏事实依据，本院不予支持。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。二原告主张丧葬费金额和标准具有合理性，本院予以采信。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者殁年61周岁，户籍性质为城镇居民，本院根据法庭辩论终结时间以2020年度城镇居民人均可支配收入为基数依法确定死亡赔偿金金额，并以当事人主张为限，二原告主张的死亡赔偿金数额不高于本院依法核算的金额，本院采信二原告的主张。上述医疗费、交通费、住院伙食补助、丧葬费、死亡赔偿金由朝阳医院和中医医院根据责任比例予以赔偿。患者病故，亲属精神遭受一定痛苦，应当予以抚慰，但二原告主张的精神损害赔偿金额过高，根据医方过错程度，本院酌情调整为朝阳医院赔偿3万元、中医医院赔偿1万元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告朱博、原告朱元达医疗费、交通费、住院伙食补助、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿共计462395元；二、被告首都医科大学附属北京中医医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告朱博、原告朱元达医疗费、交通费、住院伙食补助、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿共计124132元；三、驳回原告朱博、原告朱元达的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19669元（二原告已预交），由二原告负担11801元，被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担5901元（于本判决生效后七日内支付二原告），被告首都医科大学附属北京中医医院负担1967元（于本判决生效后七日内支付二原告）。司法鉴定费20000元（二原告已预交），由二原告负担12000元，被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担6000元（于本判决生效后七日内支付二原告），被告首都医科大学附属北京中医医院负担2000元（于本判决生效后七日内支付二原告）。鉴定人出庭费1000元，由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员 汪 洋二〇二一年一月二十九日书记员 唐阁丽