上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2019）沪0106民初54695号原告：张静芳，女，1950年8月6日出生，汉族，住上海市虹口区。原告：王臻，男，1979年8月12日出生，汉族，住上海市虹口区。上述二原告共同委托诉讼代理人：张锦培，男，1955年4月1日出生，汉族，住上海市黄浦区。被告：复旦大学附属华山医院，上海市乌鲁木齐路XXX号。法定代表人：丁强，院长。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。原告张静芳、王臻与被告复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年11月27日立案后，依法适用普通程序，于2020年11月17日公开开庭进行了审理，原告张静芳及二原告的共同委托诉讼代理人张锦培、被告华山医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张静芳、王臻共同向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告方各项损失费共计600,000元。事实和理由：死者王广復与原告张静芳系夫妻关系，双方婚后育有一子为原告王臻，死者王广復的父母已先于王广復死亡。王广復于2018年1月2日胸部始发水疱二枚，即去华山医院皮肤科就诊，1月8日在华山医院做病理等相关检查后确诊为大疱性类天疱疮，1月16日王广復因慢性阻肺发病和躯干四肢多发水疱，经上海市第一人民医院急诊科60mg甲强龙静脉滴注7天、二症状好转。1月23日起在华山医院皮肤科、大疱专病门诊专治。主持治疗的医师骆肖群在王广復病情平稳的情况下、主观恶意的滥用激素和细胞毒药物，致王广復免疫功能在大剂量激素和细胞毒药物的长期暴露之下几近丧尽。终使王广復在11月8日激素继发致死性肺部感染，救治无效，于11月22日在上海市仁济医院南院ICU病房临床死亡。12月5日原告请求静安区医调会调解，后因华山医院拒绝调解，终使调解不成，故提出诉请如前。被告华山医院辩称，王广復在己方医院诊治无异议，己方的诊治符合规范，与王广復的去世无因果关系，故不同意原告的全部诉请。本案诉前调解阶段，就本案所涉相关鉴材，经双方当事人质证确认无异议后，本院委托上海市杨浦区医学会进行医疗损害鉴定，该会于2020年5月21日出具鉴定意见书，鉴定意见为本例不属于对王广復的医疗损害；华山医院在医疗活动中存在：对临床激素使用过程中与患方沟通不够的医疗过错，但与王广復的死亡无直接的因果关系。原告方收到鉴定意见书后，对鉴定意见书不予认可，并对鉴定意见书提出异议，认为鉴定意见书第四项诊治摘要中记载“2018年5月17日王广復就医记录，查体见后背部仍有多枚红斑结痂，其中2枚新发红斑伴结痂，双颊粘膜白斑(霉菌)……”该段记录与王广復原始病历不一致，原始病历记载为“后背二枚红斑结痂”、“双侧颊粘膜霉菌”，且原始病历并未有“其中2枚新发红斑伴结痂”，但鉴定意见书中却有。为此，本院于2020年7月15日致函上海市杨浦区医学会请该会就此问题予以答复，该会于同年8月6日复函，说明：一、2018年5月17日关于口腔双侧颊粘膜霉菌，对于“口腔霉菌斑”临床表现即为白斑，此表述无病情加重含义。二、查体见后背仍多枚(约10枚)红斑结痂，其中2枚新发红斑(医方答辩书陈述、病历无记载)伴结痂。三、王广復在激素治疗过程中添加MTX(甲氨蝶呤)7.5mg，医方答辩陈述的用药内容与病史记载一致，至于为何添加MTX，因王广復激素反映欠佳，考虑为治疗抵抗性类天疱疮，为激素迅速减量避免激素副作用，同时在王广復肝肾功能正常范围的前提下，添加MTX治疗，医方的处理符合医疗常规。四、2018年6月14日激素剂量增加2.5mg(病史无记录)，当时王广復家属陈述此次为代配药，病史材料中未见该次患者就诊记录。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.关于诊治经过。通过鉴定意见书记载的诊治摘要，本院确定诊治经过如下：2018年1月2日患者王广復就诊被告华山医院皮肤科，考虑“大疱病可能”，予以米诺环素、烟酰胺、抗组胺药物口服，外用激素药膏，病情仍进展。2018年1月8日患者行皮肤病理检查示“表皮大致正常，真皮浅丛细血管周围小片状淋巴细胞浸润,伴稍多嗜酸性粒细胞及中性粒细胞，尤以部分乳头内炎症细胞明显；直接免疫荧光示IgG、IgM、C3基底膜沉积++++；间接免疫荧光示基底膜带1：40；ANA示1：100颗粒型”。考虑“大疱性类天疱疮”。王广復述因慢性阻塞性肺病(COPD)及皮疹加重，在外院予甲强龙60mg静滴7日。2018年1月18日王广復复诊，维续甲强龙60mg静滴治疗，其后肺部症状及皮疹病情好转。2018年1月23日王广復复诊，将甲强龙减量至40mg/日，建议王广復转诊至大疱病专病进一步治疗。2018年2月1日至2018年10月18日期间王广復先后14次在大疱专病就诊。华山医院依据王广復体重、症状及类天疱疮评分，在外用激素的基础上制定口服激素剂量，并定期随访。王广復同时存在肺部体征，既往有慢性阻塞性肺病及哮喘病史。根据临床表现、皮肤病理、免疫荧光及免疫学检查，诊断为“大疱性类天疱疮”。当时王广復已使用激素治疗，查体见全身散在红斑伴结痂，上腭数枚糜烂。2018年2月8日王广復复诊查体：躯干仍有较多红斑伴结痂，舌面数枚溃疡已结痂。肺部CT摄片见“双肺肺气肿，右肺中叶炎性增殖灶”，肺功能为弥散功能中度减退。予以美卓乐片X5盒5片每日2次口服，西维尔X2盒2片每日2次口服，氯化钾1片每日3次口服，奥克1片每日2次口服，钙尔奇-D1片每日1次口服，福美加1片每日1次口服，2周后复诊。2018年3月1日王广復复诊诉皮疹仍瘙痒，查体见躯干仍有较多红斑、结痂，舌面仍有溃疡。在原治疗基础上加用康复新及地塞米松溶液漱口。2018年4月12日王广復复诊记录，检查见左舌部白色附着物，双肺呼吸呈哮鸣音。在上述用药的基础上加予制霉菌素。2周后复诊，随访血常规、肝功能、电解质。2018年5月17日王广復就医记录，查体见后背部仍有多枚红斑结痂，其中2枚新发红斑伴结痂，双颊粘膜白斑(霉菌)；查血白细胞总数12.75X109/L(参考值3.5-9.5X109/L)，中性粒细胞84.9%(参考值40-75%)；电解质、肝肾功能在正常范围。在原激素剂量上增加甲氨蝶呤片7.5mgqw口服，予以补充叶酸，密切随访。2018年7月19日就医记录，查体可见上腭霉菌斑，舌体侧缘2枚溃疡，躯干数枚红斑伴结痂，右手部红斑、脱屑。给予美卓乐片X4盒，减量至28mg口服加甲氨蝶呤片7.5mgqw口服，停地塞米松含漱，予制霉菌素甘油漱口。2018年9月20日复诊记录，查体见躯干皮疹结痂伴色素沉着，双肺呼吸音粗。外院肺部CT摄片示“双肺内部分小支气管炎症伴粘液嵌塞，肺气肿，右肺中叶钙化灶，主动脉及冠状动脉硬化”。肺功能中度以上阻塞，小气道重度闭塞,肺的弥散功能中度减退。予美卓乐片X4盒减量为26mg口服，甲氨蝶呤片7.5mgqw口服。2018年10月18日就医记录，查体见皮疹平稳，心肺听诊无特殊。放射科复读外院(9月7日)肺部CT示“两肺透亮度下降，定期复查”。患者否认胸闷、气喘、咳嗽及咳痰，予美卓乐片X3盒量改至为24mg口服，甲氨蝶呤片7.5mgqw口服，密切随访，王广復以后未再专病复诊。2018年11月13日门急诊(仁济)就医记录，王广復发热伴咳嗽、咳痰1周，体温38.7℃，咳痰不利，呈黄粘痰，中等量，伴气急，能平卧，已治疗6天效果不佳。查神志清，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音及哮鸣音，心律齐，因病情较重，收急诊病房进一步治疗。2018年11月13日12时52分至仁济南院急诊，入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重I型呼衰；2.肺部感染；3.类天疱疮；4.脑血管瘤术后。检查，体温37℃，呼吸24次/分，血压138/72mmHg，氧饱和度90%。神清，呼吸稍促，口腔及口周溃疡，全身多处苔藓样瘢痕，背部可见皮损，双肺呼吸音低，可闻及湿性罗音及少许哮鸣音，心律齐，心率101次/分，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢可见三处部分结痂不愈合皮损，双下肢无水肿。记录，白细胞计数11.62X109/L(参考值3.5-9.5X109/L)，中性粒细胞93.79%(参考值40-75%)，血沉31.00m/H。老年患者，有长期使用激素病史，CD4阳性T细胞显著下降，给予无创呼吸机辅助呼吸/高流量吸氧，莫西沙星、头孢吡肟抗感染，伊曲康唑抗真菌，奥司他韦抗病毒，丙种球蛋白提高免疫及其对症支持治疗。2018年11月15日王广復病情逐加重，表现为呼吸急促，顽固性低氧血症，提示王广復感染加重，炎症反应剧烈，予相应处理后，病情稍稳定。2018年11月16日王广復病情再次加重，转入ICU治疗，王广復持续低氧不能纠正，故行气管插管，镇静肌松条件下呼吸机辅助通气。查床旁胸片提示两肺大片感染，不能除外诸如卡式肺孢子虫、曲霉菌等感荣，故加用SMZ，停用伊曲康唑改为卡泊芬净，并行支气管镜检查，灌洗出黏冻样痰，经培养，提示多耐药表皮葡萄球菌，根据药敏结果停用莫西沙星，改为替考拉宁。2018年11月19日王广復因气胸行胸腔闭式引流。经ICU积极抢救,王广復病情仍逐渐加重。2018年11月22日21时58分王广復突发心率下降，血压测不出，予胸外按压及间断肾上腺素静注，2018年11月22日23时27分王广復呼吸、心跳停止，血压、血氧饱和度测不出，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电图示一直线，宣布临床死亡。死亡诊断：1.肺部感染；2.急性呼吸窘迫综合征；3.II型呼衰；4.慢性阻塞性肺病急性加重；5.继发性免疫缺陷病(皮质类固醇激素所致)；6.低蛋白血症；7.气胸；8.心律失常；9.气管插管后；10.机械遗通气；11.类天疱疮；12.脑血管瘤术后。2.原告方对上海市杨浦区医学会出具的医疗损害鉴定意见书不予认可，认为该份鉴定意见书造假，同时出具病人接受糖皮质激素治疗知情同意书，认为该同意书系被告方伪造王广復签名。首先，对于所有送医学会用于鉴定的相关材料，均由本院于诉前调解阶段进行质证，经双方确认后再送鉴。该同意书未经本院予以质证，医学会不得且也未将该同意书作为本起医疗损害事故鉴定的鉴材，故该同意书不作为本案的证据。其次，原告方认为鉴定意见书造假，对鉴定意见书不予认可，并未出示相关充分有效的证据加以证明，同时在庭审时，经法庭多次询问并释明后，原告方仍不明确表示申请重新鉴定，故对于原告方不认可鉴定意见书的意见，本院不予采纳，本院对于上海市杨浦区医学会的鉴定意见书予以确认。本院认为，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错，该过错与王广復人身损害后果之间存在因果关系为构成条件。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。本案中，王广復的死亡，经过上海市杨浦区医学会主持，并经相关程序抽取专家组成专家组对本例进行医疗损害鉴定，最终做出结论本例不属于对王广復人身的医疗损害，该鉴定意见合法有效，原告虽不认可该鉴定意见，但上述已评析，故本院对该鉴定意见予以确认。同时，原告方认为华山医院具有过错，该鉴定意见书亦有记载确认华山医院在医疗活动中存在医疗过错，但与王广復的死亡无直接因果关系。根据该份鉴定意见书，确认了医疗损害侵权四个构成要件之一的因果关系断裂，原告方主张要求被告进行医疗损害赔偿的诉讼请求，本院难以支持。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、2009年《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条第一款、2015年《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：驳回原告张静芳、王臻的全部诉讼请求。案件受理费9,800元，由原告张静芳、王臻负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  金 磊人民陪审员  张庭建人民陪审员  张建生二〇二一年一月二十六日法官 助理  朱燕妮书 记 员  杨君兰附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。……二、2009年《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第六十五条当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。……四、2015年《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。