广东省新丰县人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0233民初48号原告：陈某，男，2018年1月11日出生，汉族，广东省新丰县人，住新丰县。法定代理人：刘某，女，1981年9月26日出生，汉族，广东省信宜市人，现住新丰县，系原告的母亲。委托诉讼代理人：林红福，广东秦唐律师事务所律师。被告：新丰县人民医院，住所地：新丰县丰城街道东风路**。法定代表人：谭建民，院长。委托诉讼代理人：罗小武，疾控科主任。委托诉讼代理人：邓华明，广东厚载律师事务所律师。原告陈某与被告新丰县人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈某的法定代理人刘某及委托诉讼代理人林红福，被告新丰县人民医院的委托诉讼代理人罗小武、邓华明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿暂计76176.04元（包括医疗费56026.04，住院伙食补助费15500元，交通费4650元、护理费、营养费、残疾赔偿金，精神损害抚慰金及后续治疗费等待司法鉴定后再在本案中确定具体数额，上述暂计76176.04元）；2.判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。案件审理期间，原告变更诉讼请求为：1.请求判令被告赔偿原告损失共计743547.78元（其中营养费5000元、住院伙食补助费24400元、交通费7320元、医疗费75925.08元、护理费1005120元、鉴定费18836元、残疾赔偿金962360元、精神抚慰金50000元，诉讼请求当中已扣除被告应当承担的比例）；2.判令本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告的母亲刘某从2017年6月30日第一次在被告处进行孕检，之后也一直在被告处进行孕检，预产期是2018年1月21日，2018年1月11日凌晨3时30分许原告的母亲刘某被送到被告处待产，当值医生安排抽血和Ｂ超检查后进入产前区等待，当值医生整理好资料后强烈要求原告签名进行顺产，当时刘某就表示反对，不同意顺产，要求进行剖宫产，但是最终被告医生还是要求刘某顺产，直到2018年1月11日下午4时许，小孩才出生，一出生就没有了呼吸，重度窒息，经抢救复苏后转送至广东省妇幼保健院进行治疗。2018年2月8日从广东省妇幼保健院出院后入院被告处进行治疗，入院西医诊断为：1.新生儿缺血缺氧性脑病；2.新生儿败血症；3.肺炎；4.颅内感染；5.新生儿重度窒息；6.卵圆孔未闭；7.动脉导管未闭；8.三尖瓣返流；9.甲状腺功能低下；10.营养不良；11.先天性喉喘鸣；12.上消化道出血。共住院44天。2018年3月26日原告再次入院被告处治疗，入院西医诊断为：1.新生儿脑病后遗症；2.肺炎；3.先天性喉喘鸣；4.先天性心脏病、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、三尖瓣返流；5.甲状腺功能低下；6.营养不良。入院后给予抗感染、吸痰、护胃、脑康复等治疗，于2018年5月4日出院，出院西医诊断为：1.新生儿脑病后遗症；2.肺炎；3.先天性喉喘鸣；4.先天性心脏病、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、三尖瓣返流；5.甲状腺功能低下；6.营养不良；7.上消化道出血。共住院39天。2018年6月4日原告再次入院被告处进行治疗，入院西医诊断为：1.胃出血；2.新生儿脑病后遗症；3.先天性喉喘鸣；4.先天性心脏病、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、三尖瓣返流；5.甲状腺功能低下；6.营养不良。入院后给予护胃治疗，于2018年6月8日出院，出院西医诊断为：1.胃出血；2.新生儿脑病后遗症；3.先天性喉喘鸣；4.先天性心脏病、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、三尖瓣返流；5.甲状腺功能低下；6.营养不良；共住院4天。2018年1月11日转送到广东省妇幼保健院进行治疗，入院诊断为：1.新生儿重度窒息；2.新生儿缺血缺氧性脑病；3.应激性高血糖状态。入院后予以监测生命体征，呼吸机辅助通气，亚低温治疗、抗感染、预防出血、止血、营养心肌、解痉、光疗退黄、输注人体免疫球蛋白提高免疫力、营养脑神经、补充左甲状腺素、口服铁剂及各类维生素等对症处理治疗，于2018年2月8日出院，出院诊断为：1.新生儿缺血缺氧性脑病；2.新生儿败血症；3.颅内感染；4.新生儿重度窒息；5.应激性高血糖状态；6.卵圆孔未闭；7.动脉导管未闭；8.三尖瓣返流；9.心肌损害；10.新生儿肺不张；11.低钠血症；12.新生儿黄疸；13.代谢性酸中毒；14.右肺突变；15.喉炎；16.甲状腺功能减低；17.肾上腺血肿？共住院28天。原告因缺血缺氧性脑病后3个月于2018年5月4日到广东三九脑科医院入院治疗，入院诊断为：1.缺血缺氧性脑病；2.上呼吸道感染；3.先天性喉软骨软化；4.听力异常。入院后，查听脑干反应显示“双侧异常听性脑干反应”，可视诱发电位显示“双侧正常视诱发电位”，诊断如上，给予加强营养脑神经，促进大脑发育等药物治疗，配合康复治疗，提高智力，以及语言开发及训练，配合运动治疗，电疗、针灸、按摩等康复治疗，加强早起运动康复训练，改善四肢运动功能，经过住院治疗，于2018年5月18日出院，出院诊断为：1.缺血缺氧性脑病；2.上呼吸道感染；3.先天性喉软骨软化；4.听力异常。共住院14天。原告因缺血缺氧性脑病后6个月于2018年7月13日到广东三九脑科医院（第二次）治疗，入院诊断为：1.缺血缺氧性脑病；2.先天性喉软骨软化；3.听力异常。入院后，诊断如上，给予加强营养脑神经，促进大脑发育等药物治疗，配合康复治疗，提高智力，以及语言开发及训练，改善四肢运动功能，经过住院治疗，于2018年7月28日出院，出院诊断为：1.缺血缺氧性脑病；2.先天性喉软骨软化；3.听力异常。共住院15天。原告因缺血缺氧性脑病后9个月于2018年10月29日到广东三九脑科医院（第三次）入院治疗，入院诊断为：1.大脑性瘫痪；2.先天性喉软骨软化；3.听觉异常；4.蛋白质-能量营养不良。入院后，诊断如上，给予加强营养脑神经，促进大脑发育等药物治疗，配合康复治疗。提高智力，以及语言开发及训练，配合运动治疗。电疗、针灸、按摩等康复治疗，加强早起运动康复训练，改善四肢运动功能，经过住院治疗，于2018年11月9日出院，出院诊断为：1.大脑性瘫痪；2.先天性喉软骨软化；3.听觉异常；4.蛋白质-能量营养不良；共住院11天。二、被告在诊疗过程中的过错：1.被告在产妇待产过程中及发现胎儿有异常情况后，没有对羊水进行观察，存在严重过错。该产妇系羊水偏少胎儿脐带绕颈的高危妊娠产妇，在待产过程中应当对羊水情况予以密切观察，但是医方在整个产程中都没有进行阴道检查对羊水情况进行观察，特别是在胎心出现异常以后，胎儿宫内窘迫，是缺氧严重的表现，在产程中若仔细观察，是可以发现异常的，因此，医方未对羊水情况进行观察，存在严重过错，是对胎儿宫内情况关注不足的表现；2.在胎儿宫内窘迫时被告未及时采取措施，延长了胎儿宫内缺氧的时间，存在严重过错。根据临床学知识，急性胎儿窘迫的处理，应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态，包括（1）一般处理；左侧卧位，吸氧，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱；（2）病因治疗；（3）尽快终止妊娠；宫口未开全应立即行剖宫产指征：胎心率＜120ｂｐｍ或＞180ｂｐｍ，伴羊水污染ＩＩ度；羊水污染ＩＩＩ度，伴羊水过少；胎儿电子监护ＣＳＴ或ＯＣＴ出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血ＰＨ＜7.2。本案中产妇是羊水偏少的高危妊娠产妇且胎儿脐带绕颈，提示可能存在胎儿窘迫，应当引起高度重视，由于医方对胎儿窘迫的病情缺乏充分评估，对于病情的严重程度认知不足，没有及时正确把握剖宫产指征及时机，错过了救治时机，存在严重过错；3.被告采取的分娩方式明显错误，羊水过少后分娩方式应首选剖宫产，而医方仍坚持为产妇选择了阴道分娩，在分娩方式选择方面存在明显不当，医方存在严重过错。根据临床学知识，Ｂ超检查羊水最大暗区垂直深度≤2ｃｍ为羊水过少，羊水指数≤8ｃｍ为可疑羊水过少，≤5ｃｍ诊断为羊水过少，羊水过少（正常胎儿）合并胎盘功能不良，胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术，本案中根据2018年1月11日Ｂ超检查，羊水最大深度2.0ｃｍ，羊水指数约4.55ｍｍ，均提示羊水偏少根据Ｂ超结果，产妇入院时为羊水过少，且胎儿脐带绕颈一周，在胎儿脐带绕颈一周且羊水过少后分娩方式应首选剖宫产，而医方仍坚持为产妇选择了阴道分娩方式，在分娩方式选择方面存在明显错误，未根据产妇的具体情况改变分娩方式，存在未尽到必要的注意义务；4.被告有向产妇就分娩方式和建议分娩方式告知义务，但医方未对阴道试产与剖宫产的利弊关系及风险告知孕妇方，使孕妇及其家属对分娩方式失去充分选择权，故医方存在告知不明。本案中未见有详细病情告知和谈话记录，医方并没有第一时间向产妇及家属告知病情，在产妇强烈建议剖宫产的情况下，仍然对产妇进行阴道分娩，这与医方自身对胎儿宫内缺氧的病情缺乏判断有关，是导致产妇没有及时进行剖宫产的最大原因，由于医患双方沟通不理想，直接影响剖宫产手术的实施，故医方存在告知不明。三、原告遭受的严重损害，被告在对产妇诊疗过程中存在对高危妊娠产妇重视不够，未对产妇羊水情况进行密切观察，对胎儿窘迫的病情缺乏充分评估，对病情的关注和严重程度判断不足，就剖宫产手术问题与患方沟通不充分，未能及时正确把握剖宫产指征及时机的过错，该过错延误了胎儿窘迫的抢救，导致原告现在是大脑性瘫痪，先天性喉软骨软化，听觉异常，被告的诊疗行为给原告造成了极大的身体和精神痛苦。四、原告遭受的损害与被告诊疗行为之间存在因果关系。综上所述，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，其诊疗行为不符合相应的诊疗规范，医务人员在诊疗活动中未尽与当时医疗水平的相应的诊疗义务，对原告的身体及精神造成了严重的损害，且原告遭受的损害与被告的诊疗行为之间存在因果关系，应当依法承担相应的侵权责任，因此，为了维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，恳请法院判如所请。被告新丰县人民医院辩称，答辩人在对患方的分娩医疗全过程，已尽到与当时当地医疗水平相应的诊疗义务，答辩人医疗全过程不存在过错，被答辩人目前的不良结果与医疗行为也并无因果关系，原告认为医疗机构存在过错的主张及其诉讼请求答辩人医疗损害赔偿，缺乏事实依据，科学依据和法律依据。答辩人请求法院依法审理查明案件有关事实，依法作出公平公正的审判。一、医方对患方（包括孕产妇）的诊疗救治经过简述。孕妇刘某，女，36岁，住院号:300331，新丰县丰城松园村人。2018年1月11日04时19分因“停经38＋3周，下腹痛2＋ｈ，伴阴道流水约1ｈ”步行入院。孕期在本院及外院产检未发现明显异常情况，孕中期因“先兆早产”在本院住院安胎1周治疗痊愈，是经产妇。过去病史方面，其本人有ａ-地中海贫血，丈夫有β-地中海贫血（孕期未做胎儿地贫基因诊断），Ｇ4Ｐ1（2009年06月18日孕37＋周在丰城医院行胎头吸引产娩出一活男婴，重3500ｇ，健在）。入院体查：宫高＊腹围32＊100ｃｍ，ＬＯＡ位，胎心音140次／分，可扪及宫缩20-35＂／3-4＇，骨盆外测24-26-18.5-8.0ｃｍ；阴查：宫颈居中，质中，宫颈管未消退，宫口开1＋ｃｍ，先露Ｓ-3，胎膜破，羊水清，宫颈Ｂｉｓｈｏｐ评分3分；入院Ｂ超示：宫内妊娠38＋周（临床孕周），单活胎，胎方位：ＬＯＡ，羊水指数4.5ｃｍ；胎盘成熟度：Ⅱ度中；胎儿脐带绕颈一周；胎儿部分肠管回声增强，胎儿脐动脉血流指标正常；胎心监测疑反应型，建议结合临床。入院诊断：1.孕4产1宫内妊娠38＋3周ＬＯＡ单活胎先兆临产，2.羊水过少？3.脐带绕颈？4.不良孕产史，5.高龄经产妇，6.胎儿发育畸形？7.α-地中海贫血。入院后签署试产知情同意书后本院妇产科人员密切观察产程及胎儿情况，包括使用胎监观察，均未发生明显异常。产妇12:30疼痛难忍，要求剖宫产手术。医务人员评估产妇情况，因暂无明显手术指征，建议继续阴道试产。13:35时行人工破膜，见羊水清，量约100ｍｌ。15时05分宫口开全，胎心音126-140次／分，16时00分娩顺产一活男婴（即本案原告陈某），重3.0ｋｇ，新生儿有重度窒息，头顶部见一4Ｘ5ｃｍ大小产瘤，1分钟阿氏评分1分（心率1分），经产科、儿科等多学科参与新生儿复苏抢救后5分钟阿氏评分4分、10分钟阿氏评分6分，并转广州医院进一步诊疗，2018年2月8日广东省妇幼保健院出院诊断：1.新生儿缺血缺氧性脑病，2.新生儿败血症，3.颅内感染，4.新生儿重度窒息，5.新生儿肺不张，6.右肺实变，7.甲状腺功能减低，8.肾上腺血肿？9.应激性高血糖，10.卵圆孔未闭，11.动脉导管未闭，12.三尖瓣返流等。产妇产程中曾要求剖腹产，医生因产妇无医学剖腹产指征，经与产妇及其家属交代病情，产妇签名同意继续阴道试产。产后诊断：1.孕4产2宫内妊娠38＋3Ｗ顺产单活婴2.羊水过少3.脐带绕颈4.高龄经产妇5.新生儿重度窒息6.不良孕产史7.α-地中海贫血8.胎儿发育异常？目前，产妇康复良好；新生儿（即原告陈某）之后多次先后在本院及外院住院康复治疗。二．答辩人认为，医方对孕产妇刘某的接产诊疗、对新生儿的抢救行为基本符合医疗规范常规要求，已尽到与当时当地同级别医疗机构合理水平的诊疗义务；也已依照法律法规及诊疗规范的要求进行了病情告知及分娩方式风险告知；在新生儿出生时的窒息，进行了紧急的抢救处理，并及时转送上级医疗机构继续救治。原告方目前的身体健康问题，主要在于其自身的先天因素，也与医疗科学上的局限性及未知风险有关。1.本院对该产妇的产检、分娩，对新生儿的抢救均符合规范常规，已尽到与当时当地、二级甲等医院能力水平相应的诊疗义务。2.产妇产程中均无绝对剖腹产手术指征，产程无延长，建议继续试产符合诊疗常规规范要求。3.产检及治疗中医务人员已遵循告知义务，其夫妻双方患有地中海贫血史，产妇有不良孕产史，未对胎儿进一步行宫内诊断，未明确胎儿是否有先天性疾病，理应对自身行为负责。4.本新生儿出生后在广东省妇幼保健院等医疗单位检查诊断明显存在颅内感染，先天性心血管、呼吸系统疾病，甲状腺功能减低、遗传病基因等多种先天性疾病，在生产过程中耐力较差，明显存在本身多种疾病对自身的影响，导致发生新生儿重度窒息等。这些母体因素及其宫内先天因素是本医案新生儿的不良情况的根本原因。三、答辩人对广东华生司法鉴定中心的医疗损害鉴定意见认为“次要因素、过错参与度为35%（供法院参考）”有异议：次要因素的责任比例范围21～40%；该鉴定意见建议的过错参与度35%确实过重；答辩人请求人民法院综合分析考虑本案其他证据材料，依法从轻作出符合事实、医学科学及公平合理比例范围的定责处理。具体如下：1.关于鉴定意见书所分析的过错与不足的分析认定问题，被告方已基本尽到与当前医疗水平相应的合理诊疗救治义务，即使有不够完善之处，其不足程度明显较轻；2.经答辩人书面质询，广东华生司法鉴定中心书面答复认为，“未复查血常规”属于“不足”，此“不足”的分析，是上级医疗机构专家对答辩人医务人员的经验指导与建议，不属于医疗过错；3.经答辩人书面质询，广东华生司法鉴定中心书面答复认为，“未查脐血气分析”属于“不足”。此“不足”的分析，是上级医疗机构专家对答辩人医务人员的经验指导与建议，不属于医疗过错。四、本医案被鉴定人确实存在如下四个方面的因素属于其自身的基因或先天疾病因素，需要认真、充分、全面考虑比较，且应当依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第16条的规定，确定过错的成立以否，并充分考虑患方因素、医疗的不确定性因素、局限性因素、当时当地（粤北山区县）医疗机构级别因素，综合考虑确定其原因力及责任比例，应当在范围内从轻定责处理。1.自身存在先天发育不良，依据确切；2.ＨＩＥ的影像学表现的非典型性，临床上虽然新生儿的ＨＩＥ诊断有临产资料的依据，但并无充分的影像学依据，及其与患儿最终的脑发育迟缓、脑瘫之前的关联性依据明显不足。3.因妊娠期间反复先兆流产而需要多次安胎住院，宫内感染机会大增；从民事诉讼事实判定的盖然性分析角度来看，孕产妇宫内感染发生在其来医院分娩之前的概率明显较高；4.其宫内感染临产表现隐匿，在缺乏病理检查、新生儿脑脊液检查的前提下，临床上，在产前确实难以在产前诊疗。五、本纠纷发生之后，被答辩人继续治疗需要较大的医疗费用开支，其父母请求答辩人医院预付其在外继续治疗的费用20832元；另外，被答辩人在答辩人医疗机构的多次住院费用未结算，其个人自费部分分别是1346.88元＋2767.97元＋7692.16元＋1435.39元＋2583.48元＋2091.94元＋1440.20元＝19348.02元属于患方欠费。该二笔费用20832元＋19348.02元＝40180.02元。为避免诉累，答辩人请人民法院在本案中一并扣减处理。对本案的事实，本院认定如下：2017年10月18日至2017年10月25日，原告母亲刘某到新丰县人民医院住院治疗，初步诊断为孕4产1宫妊娠26﹢3周、先兆流产。出院医嘱：卧床休息，自数胎动，门诊定期产检、随诊。2018年1月11日04时13分，原告母亲刘某由家人陪同步行到新丰县人民医院入院待产。初步诊断：1.孕4产1宫内妊娠38＋周Ｒ0Ａ单活胎先兆临产；2.羊水过少？3.脐带绕颈？4.不良孕产史；5.高龄经产妇；6.胎儿发育畸形？7.α-地中海贫血。2018年1月11日10时15分刘某入产房，12时30分刘某要求行剖宫产，13时35分行人工破膜术，16时胎儿娩出，出生时羊水清，有脐带绕颈一周，Ａｐｇａｒ评分1分钟1分（心率1分），立即予清理呼吸道并予气管插管-复苏囊加压给氧，静脉注射肾上腺素，生理盐水10ｍｌ扩容及心肺复苏等处理后，5分钟评4分（肤色1分、心率1分、肌张力1分、插管反应1分），10分钟评分7分（肤色1分、心率2分、插管反应2分呼吸1分、肌张力1分）。考虑患儿病情危重，于2018年1月11日18时30分转送广东省妇幼保健院治疗至2018年2月8日，共住院28天，治疗费用为83677.34元，扣除基本医保统筹支付及大病医疗保险部分，个人须支付的费用为27115.56元。广东省妇幼保健院在原告入院时的初步诊断：1.新生儿窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.应激性高血糖状态。2018年2月8日，原告病情未达出院标准，家属要求出院。出院诊断：1.新生儿缺血缺氧性脑病；2.新生儿败血症；3.颅内感染；4.新生儿重度窒息；5.应激性高血糖状态；6.卵圆孔未闭；7.动脉导管未闭；8.三尖瓣返流；9.心肌损害；10.新生儿肺不张；11.低钠血症；12.新生儿黄疸；13.代谢性酸中毒；14.右肺实变；15.喉炎；16.甲状腺功能减低；17.肾上腺血肿？原告2018年2月8日从广东省妇幼保健院出院后，转回新丰县人民医院住院治疗至2018年3月24日，住院44天，个人须支付的费用为6846.88元，原告已支付5500元，仍有1346.88元未支付。2018年3月26日原告到新丰县人民医院住院治疗至2018年5月4日，住院39天，个人须支付的费用为2767.97元，原告已支付住院押金1000元，仍有1767.97元未支付。2018年5月4日原告到广东三九脑科医院住院治疗至2018年5月18日，住院14天，个人支付的费用为3894.88元。2018年6月4日原告到新丰县人民医院住院治疗至2018年6月8日，住院4天，个人支付的费用为553.8元。2018年7月13日原告到广东三九脑科医院住院治疗至2018年7月28日，住院15天，个人支付的费用为4432.42元。2018年10月29日原告到广东三九脑科医院住院治疗至2018年11月9日，住院11天，个人支付的费用为6680.93元。2019年1月25日原告到新丰县人民医院住院治疗至2019年2月4日，住院10天，个人支付的费用为2009.43元。2019年2月15日原告到新丰县人民医院住院治疗至2019年3月7日，住院20天，个人须支付的费用为8192.16元，原告已支付住院押金500元，仍有7692.16元未支付。2019年5月2日原告到新丰县人民医院住院治疗至2019年5月14日，住院12天，个人须支付的费用为1925.39元，原告已支付住院押金500元，仍有1425.39元未支付。2019年7月24日原告到新丰县人民医院住院治疗至2019年8月10日，住院17天，个人须支付的费用为2583.48元，原告已支付住院押金1000元，仍有1583.48元未支付。2019年12月15日原告到新丰县人民医院住院治疗至2019年12月31日，住院16天，个人须支付的费用为2591.94元，原告已支付住院押金500元，仍有2091.94元未支付。2020年1月6日原告到新丰县人民医院住院治疗至2020年1月9日，住院3天，个人支付的费用为709.29元。2020年4月28日原告到新丰县人民医院住院治疗至2020年5月9日，住院11天，个人须支付的费用为1940.2元，原告已支付住院押金500元，仍有1440.2元未支付。（原告个人须支付的住院治疗费用为72244.33元，原告实际支付的费用为54896.31元，仍有17348.02元未支付。）2018年3月至2021年1月，原告到新丰县省妇幼保健院、新丰县妇幼保健院门诊101次，医疗费用为13753.5元。外购药物及医疗用品7275.27元。在原告住院治疗期间，被告向原告预付了治疗费20832元。2019年1月4日，原告向本院提起诉讼，主张前述诉求。本案在审理过程中，依照原告的申请，本院摇珠选定广东华生司法鉴定中心对新丰县人民医院在对被鉴定人陈某及其母亲刘某的诊疗行为中是否存在过错；如果存在过错，其过错与目前后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2019年6月20日，广东华生司法鉴定中心组织原告与被告进行听证，听取双方陈述意见。2020年8月26日，该鉴定所作出《司法鉴定意见书》［粤华生司鉴中心（2020）医鉴字第78号］，鉴定意见的分析说明中指出：1.根据鉴定材料，被鉴定人之母刘某2018年1月11日04:19以“停经38＋3周，下腹痛2＋ｈ,伴阴道流水约1ｈ”主诉入院，专科检查示宫颈居中，质中，宫颈管未消退，宫口开1＋㎝先露Ｓ-3；2017年12月29日彩色多普勒检查报告单示羊水最大深度约3.5㎝，羊水指数8.6㎝；2018年1月11日04:56彩色多普勒检查报告单示羊水最大深度2.0㎝，羊水指数4.5㎝，提示羊水量明显减少。结合临床体征、Ｂ超检查结果，被鉴定人之母刘某符合胎膜早破诊断标准，医方未给予阴道酸碱度测定、未给予胎膜早破诊断，存在过错。2.根据鉴定材料，被鉴定人之母2018年1月11日入室胎心监测（起始时间03:59，持续时长24分59秒）示仅有一次胎心加速，其余胎心基线平直，提示可疑胎儿宫内窘迫图形，属于Ⅱ类图形，需要持续进行胎心电子监护并再次评估。医方未给予其持续胎心电子监护并再次评估，存在过错。3.根据鉴定材料，医方给予其体温、脉搏、胎心率监测符合诊疗常规，但未进行胎儿电子监护及复查血常规检测评估绒毛膜羊膜炎的可能，存在不足。4.根据鉴定材料，被鉴定人之母2018年1月11日04:19以“停经38＋3周，下腹痛2＋ｈ,伴阴道流水约1ｈ”主诉入院，属于足月胎膜早破，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎等；若无剖宫产指征可在破膜后2-12ｈ内积极引产。被鉴定人之母1月11日入室胎监不能排除也不能确诊胎儿窘迫，医方评估不足，继而存在未及时改变分娩方式的不足。5.根据鉴定材料，被鉴定人之母2018年1月11日04:19以主诉阴道流水约1ｈ，破膜超过12个小时应使用抗生素预防产妇、胎儿感染。1月11日15时左右胎儿娩出前，医方未及时使用抗生素预防感染，存在过错。6.根据鉴定材料，2018年1月11日16:00被鉴定人娩出，新生儿出生记录中Ａｐｇａｒ评分表1分钟评1分（仅心率1分）；二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Ａｐｇａｒ评分要结合血气结果作出窒息的诊断，医方未立即给予其脐动脉血气分析，存在不足；对于未取得脐动脉血气分析结果的低Ａｐｇａｒ评分的病例，Ａｐｇａｒ评分≤3分列入严重新生儿窒息；故被鉴定人符合严重新生儿窒息诊断标准。7.根据鉴定材料，被鉴定人娩出后Ａｐｇａｒ评分表1分钟评1分（仅心率1分），依据新生儿复苏步骤，医方予被鉴定人清理呼吸道、呼吸囊正压人工呼吸、心肺复苏治疗、肾上腺素药物治疗等措施，经复苏治疗后5分钟评分4分、10分钟后评分6分，医方新生儿复苏措施符合诊疗常规。8.根据鉴定材料，现有影像学资料未体现缺血缺氧性脑病的典型特征；结合被鉴定人之母胎膜早破，被鉴定人出生后严重窒息，转院途中出现嘴角抽动、眼睑抽动、反应迟钝、精神困倦等症状特征，并持续至24ｈ以上；2018年1月12日胎盘病理诊断报告单提示轻度局灶急性绒毛膜炎；2018年1月13日脑电图提示重度异常新生儿脑电图等症状体征、检查结果，不排除被鉴定人存在ＨＩＥ可能。9.根据鉴定材料，被鉴定人新生儿时期即出现相关症状体征；目前鉴定材料中无证据证实被鉴定人存在进行性疾病所致的中枢性瘫痪或一过性发育落后；故被鉴定人符合脑瘫的诊断标准。综上所述，新丰县人民医院对被鉴定人陈某及其母亲刘某的诊疗活动中存在未给予其胎膜早破诊断、未给予持续胎儿电子监护、未积极引产、未及时应用抗生素预防感染的过错；存在未复查血常规检测、未行脐动脉血气分析的不足；其过错导致未能发现可能存在的异常胎心监护图形、未尽可能降低宫内感染的风险，与被鉴定人脑瘫后果之间存在因果关系。综合考虑现代医学科学的局限性、被鉴定人目前后果的多因性（自身存在发育不良、影像学表现的非典型性、宫内感染发生时间的不确定性）、医学的局限性、医疗机构的等级等因素，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的规定，医方诊疗活动中的过错与被鉴定人陈某的脑瘫后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度为21%-40%），建议过错参与度以35%为宜。鉴定意见为：1.医方新丰县人民医院对被鉴定人陈某及其母亲刘某的诊疗活动中存在过错。2.医方新丰县人民医院对被鉴定人陈某及其母刘某的诊疗活动中的过错与被鉴定人脑瘫后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度为21%-40%），建议过错参与度以35%左右为宜。鉴定费为16100元鉴定意见作出后，新丰县人民医院认为：一、对人民法院委托鉴定的鉴定程序无异议；二、对鉴定意见分析认为的“过错与不足”部分内容以及“建议过错参与度为35%”有异议。关于鉴定意见书所分析的过错与不足的分析认定问题，被告方已基本尽到当前医疗水平相应的合理治疗救治义务，即使有不够完善之处，其不足明显较轻，而鉴定机构所认为的大部分“过错”实际依据不充分：1.鉴定意见认为医方“给予其胎膜早破、未积极引产”不能成立，不能作为认定过错的依据。2.鉴定意见认为“未给予持续胎儿电子监护”存在过错问题，鉴定机构应考虑当时当地的实际情况，不宜对此作出“过错”认定。3.鉴定意见认为医方“未及时使用抗生素”问题存在过错，实际情况是，破膜后12小时左右，胎儿将近娩出的情况下，并无强制性要求立即使用抗生素的强制性规范要求，鉴定意见对此作出“过错”鉴定意见不能成立。4.鉴定意见认为“未复查血常规”存在过错问题，被告方认为并无强制性要求此种情况下应当复查血常规，鉴定意见对此作出“过错”鉴定不能成立。5.鉴定意见认为“脐血气分析”存在过错问题，被告方认为并无强制性要求此种情况下应当“脐血气分析”，鉴定意见对此作出“过错”鉴定不能成立。针对被告对鉴定意见的异议，本院去《函》鉴定机构。2020年9月28日，鉴定机构对新丰人民医院的异议作出书面回复。一、关于胎膜早破问题：1.鉴定意见书第8页第1项已表述，胎膜早破是指胎膜在临产前发生自发性破裂……2.医方1月11日05:22知情同意书上明确记载合并足月胎膜早破。3.入院专科检查示宫缩持续20-35秒，间歇3-4分钟，宫颈未消，宫口开1+cm,胎先露S-3,提示产妇未临产。4.入院主诉为“阴道流水约1小时”。5.候产记录亦有多处记录胎膜破裂。6.医方应给予阴道酸碱度测定、阴道液涂片等相关检查明确诊断；本纠纷事实为医方未行相关辅助检查，但结合临产特征、B超检查结果，被鉴定人之母符合胎膜早破诊断标准。二、关于引产措施，鉴定意见书第11页第4项已有表述，足月胎膜早破且无剖宫产指征者破膜后2-12小时内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率。三、鉴定意见书第9页第2项已有表述。在第八版《妇产科学》第149-152页同样提到，胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失，综合考虑临床情况，持续胎儿监护、采取其他方法来判定胎儿有无缺氧。本案产妇入院时医方已给予电子胎儿监护，证明医方并非条件有限、缺乏相应设备，故，在入室胎监提示可疑胎儿宫内窘迫图形时，应给予持续胎心电子监护并再次评估。四、被鉴定人之母1月11日03时胎膜早破，应在1月11日15时之前，应用抗生素。五、关于绒毛膜羊膜炎的监测问题，现阶段虽无强制性规范要求必须复查血常规，但本案被鉴定人之母胎膜早破、胎监异常、未应用抗生素预防感染是客观存在的，故，结合其个体情况应复查血常规。且鉴定意见认为医方未复查血常规属于不足，而非过错。六、鉴定意见第12页第6项已有表述，在二级及以上或有条件的医院生后即刻应做脐动脉血气分析，Apgar评分要结合血气结果作出窒息的诊断。且鉴定意见认为医方未行脐动脉血气分析属于不足，而非过错。2020年9月11日，本院根据原告的申请，摇珠选定中山大学法医鉴定中心对原告伤残等级、后续治疗费、护理期、护理依赖程度、营养期进行鉴定。2020年10月10日，中山大学法医鉴定中心来《函》本院，表示被鉴定人的护理期限及后续治疗费用，在相应鉴定项目中无具体的明确意见，故暂不予受理上述两项委托项目。2020年12月23日，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心（2020）临鉴字第Ｌ70133号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：陈某符合《人体损伤致残程度分级》一级伤残；属完全护理依赖。鉴定费为2736元。另查明，陈某父亲陈加伟，母亲刘某是新丰县丰城街道鲁古村村民，1997年2月开始在新丰县县城居住。本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷案件。本案的争议焦点：一、被告对原告母亲及原告的诊疗行为是否存在过错，被告的医疗行为和原告损伤的后果之间是否存在因果关系，过错参与度；二、原告方损失的认定。一、关于被告对原告母亲及原告的诊疗行为是否存在过错，被告的医疗行为和原告损伤的后果之间是否存在因果关系，过错参与度问题。本案审理过程中，经当事人申请，本院委托广东华生司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错，被告的医疗行为和原告损伤的后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行了司法鉴定，鉴定机构组织医患双方听证，结合临床诊疗规范，对患者就诊过程的病历资料进行全面分析、综合判断，最终形成鉴定意见。鉴定人还对当事人的质询，进一步进行了分析说明，其鉴定程序合法，鉴定结论有理有据，本院予以采纳。由于被告对原告及其母亲的诊疗过程中存在过错与不足，其过错导致未能发现可能存在的异常胎心监护图形、未尽可能降低宫内感染的风险，为此本院认定被告的诊疗行为与原告脑瘫后果之间存在因果关系。虽然被告的诊疗行为存在一定的过错与不足，综合考虑现代医学科学的局限性、原告目前后果的多因性、当地医疗水平的实际情况以及医疗过失本身并非故意伤害等因素，本院对鉴定机构认定被告的过错参与度为35%的意见予以采纳。二、关于原告方的损失认定问题。本案审理过程中，经当事人申请，本院委托中山大学法医鉴定中心对原告的伤残等级、后续治疗费、护理期、护理依赖程度、营养期进行鉴定。中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定结论理据充分，当事人对此亦无异议，本院予以采纳。根据原告的诉讼请求、被告的答辩意见及双方的举证情况，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》的规定，本院认定原告的损失如下：1.医疗费：原告住院医疗费72244.33元、门诊费用13753.5元、外购药物及医疗用品费用7275.27元，有原告提交的《广东省医疗保险异地就医医疗费用结算单》、《韶关市城乡居民医疗保险结算表》、发票等予以证实，本院予以确认；2.住院伙食补助费：原告住院244天，住院伙食补助费为24400元；3.交通费：原告未提交相关交通费支出的票据，但是原告因就医确实需要支出一定费用，本院酌情认定交通费5000元；4.营养费：由于原告已构成一级伤残，本院酌情认定营养费5000元；5.护理费：原告护理费包括评残前护理费和定残后的护理费。对于原告评残前的护理费计算，由于原告2018年1月11日出生后就出现新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿败血症、颅内感染、新生儿重度窒息、应激性高血糖状态、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、三尖瓣返流、心肌损害、新生儿肺不张、低钠血症、新生儿黄疸、代谢性酸中毒、右肺突变、喉炎、甲状腺功能减低、肾上腺血肿等病症，至评残之日即2020年12月23日，一直需要有人专门护理，为此原告要求按每天120元计算护理费的请求本院予以支持。对于原告定残后的护理费计算，原告已构成一级伤残，属完全护理依赖，原告请求被告赔偿20年期间的护理依赖费用，该项费用系原告日后生活期间因护理所发生的费用，考虑到本案的实际情况，评残后的护理期限先行支持十年，超出此期间的护理费,原告可视实际情况另行主张。故对原告的护理费计算为:（1076天×120元/天）+(365天/年×120元/天×10年)=567120元；6.残疾赔偿金：原告2018年1月11日出生，其父母自1997年2月开始在新丰县县城居住，原告要求按照城镇标准计算残疾赔偿金962360元，符合法律规定，本院予以支持；7.精神损害抚慰金：原告要求赔偿50000元，依照本次事故发生的原因及损害后果、各方的责任及当地生活水平，本院酌定精神损害抚慰金为20000元。以上1-6的损失共计为1657153.1元（93273.1元+24400元+5000元+5000元+567120元+962360元），被告承担35%的赔偿责任即为580003.59元，加上精神损害抚慰金20000元，被告应向患方赔付600003.59元，扣减被告已向原告支付的20832元以及原告应向被告支付的医疗费17348.02元外，被告仍须赔偿原告561823.57元。综上所述，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告新丰县人民医院在本判决生效后十五日内赔偿原告陈某561823.57元；二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11235.5元，由原告陈某负担1817.5元，由被告新丰县人民医院负担9418元；鉴定费18836元，由被告新丰县人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审 判 长  丘福源人民陪审员  潘晓环人民陪审员  黄文锦二〇二一年一月二十九日法官助理潘淑郡书记员李蕊