大连市西岗区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0203民初4050号原告董洋，男，1975年4月16日生，汉族，中国工商银行股份有限公司大连市分行员工，住大连市沙河口区。被告大连医科大学附属第一医院，统一社会信用代码：12210000422436306Q，住所地大连市西岗区中山路222号。法定代表人张卫国，该院院长。委托代理人李平，辽宁青松律师事务所律师。原告董洋与被告大连医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告董洋，被告大连医科大学附属第一医院的委托代理人李平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告14岁（1989年）因病到被告处实施了胃穿孔修补手术。术后第三天，被告发现原告胃壁两处穿孔只缝合了一个，导致原告高位肠瘘、酸中毒休克、弥漫性腹膜炎，虽经两次手术保住了性命，但给原告造成了不可治愈的后遗症。1990年，经大连市医疗技术鉴定委员会鉴定，原告术后患有腹腔广泛性肠粘连、肠胖、不完全肠梗阻、××、习惯性便秘等不可治愈的功能障碍，构成三级乙等医疗责任事故，要长期用药以缓解症状。医疗事故责任认定后，原告一直在被告处免费康复。2008年被告无故终止了对原告的治疗，故原告诉至法院，要求被告进行赔偿并承担后续的治疗费用。2009年大连市中级人民法院委托大连中山法医司法鉴定所对原告的病情进行了司法鉴定，该所出具了中山法医司法鉴定所司法意见书，认定原告七级伤残，并明确了后续治疗方法及用药范围。大连市西岗区人民法院作出了（2008）西民初字第2617号判决书，判决被告支付原告残疾赔偿金、精神抚慰金共536400元。后续治疗费用待实际发生后另行主张。被告不服上诉至大连市中级人民法院，大连市中级人民法院维持了一审判决。此后，原告分别于2015年2月、2017年1月、2018年1月就支付后续实际发生的治疗费用，向大连市西岗区人民法院提起诉讼。大连市西岗区人民法院和大连市中级人民法院均支持了原告合理诉请。对于2018年1月的诉讼二审终审后，被告向辽宁省高级人民法院申请了再审，辽宁省高级人民法院驳回了被告的再审申请。自2018年1月诉讼后，至2020年5月20日原告又支付后续治疗药费288788.60元，门诊诊疗费2183.51元，住院治疗费30201.66元，因住院而产生了误工费85242.34元。故诉至法院，请求判令被告赔偿截止2020年5月20日的后续治疗药费288788.60元，门诊诊疗费和住院治疗费32385.17元以及误工费85242.34元。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。对于用药合理性以及被告当时医疗行为造成原告的肠胃道损害至今30余年后是否仍要后续治疗、治疗方案有无变化需要鉴定。经审理查明，1989年10月11日下午2时许，原告因右上腹刀刺伤2小时后到被告处就诊，被告诊断为：右上腹刀刺伤肝破裂？胃肠破裂？并急诊行剖腹探查术、胃修补术，术中只修补了胃前壁3.0cm裂口。术后原告一直腹痛、排尿困难，后呼吸急促、腹痛加重、腹部隆起，继而脉增快至120次/分、四肢发冷、血压下降，被告考虑感染性休克，弥漫性腹膜炎，于10月13日3时30分再行剖腹探查，术中发现胃前壁原修补处缝合良好，于其对面后壁见一1.5cm长裂口，又行修补及引流术。术后原告处于严重感染性休克，经积极抗感染、抗休克支持治疗，于同月16日3时10分病情得到控制，休克得到纠正，但腹部胀痛。随后出现肠瘘，继之出现应激性溃疡、血清性××、盆腔脓肿。1989年11月24日被告再行脓肿切开引流术，控制了感染，肠瘘得以闭合。原告出现广泛肠粘连致时常腹痛、左上腹膨隆，肠袢形成，习惯性便秘，常须服用麻仁滋脾丸、酚酞等药物通便。原告一直在被告处定期用药至2008年3月7日，所用药品为麻仁软胶囊、金水宝口服液、气滞胃痛冲剂。此后至2013年8月20日，为治疗广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，血清性××等病症，原告所支付的医疗费用于购买尼美舒利（止痛）、金水宝胶囊、麻仁滋脾丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、磷酸铝凝胶洁维乐、奥美拉唑镁肠溶片、阿莫西林、利巴韦林、派罗欣等药物以及在大连市第六人民医院的检查和用药。1990年8月22日，大连市医疗技术鉴定委员会作出大医鉴字[1990]第3号医疗事故鉴定书，鉴定委员会分析意见为：经治医师以原告饱腹，被“水果刀”刺伤，而未了解病人受伤姿势，刀刺方向及“水果刀”形态和大小，主观臆断认为，胃后壁无刺伤而没有探查胃后壁，未彻底清除胃内之物就缝合了胃前壁伤口，违背了手术常规，术后又没有认真观察病情变化，致使第二次手术时间拖延36个小时，使病人愈后受到影响。参加鉴定的专家一致认为：胃后壁裂口与胃前壁裂口是一次性形成的，由于第一次手术的疏漏，胃后壁的刀口没有及时修补，是导致病人一系列不良后果的主要原因；第一次手术后没有认真观察病情变化，而延误了第二次手术时机，是造成病人愈后不良的又一因素。这两个问题都是比较明显的医疗过失。该病人虽经医护人员努力挽救了生命，但仍有腹腔粘连，左上腹形成粘连性肠袢，时常腹痛，习惯性便秘等功能障碍，已经构成医疗事故。结论：三级乙等医疗事故。2008年，原告诉至本院，要求被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等损失。诉讼中，本院通过大连市中级人民法院司法技术处委托大连中山法医司法鉴定所对原告的伤残程度等事项进行法医学司法鉴定。大连中山法医司法鉴定所鉴定后认为：被鉴定人腹部外伤术后出现感染性休克，应激性溃疡，血清性××，盆腔脓肿，先后手术三次。目前遗有广泛肠粘连，经常腹痛，左上腹包块（粘连性肠袢），排便困难，合并有血清性××，已构成三级乙等医疗事故，构成七级伤残；合理医疗，依据临床诊断，其医疗用药属合理；营养，因创伤及反复手术消耗，目前遗有肠粘连，不全肠梗阻，其处于生长发育阶段，建议予以适当营养补偿按3年计算；陪护，建议入院后2人陪护3月，1人陪护至出院（挂床期间不予陪护）；胃炎与应激性溃疡的因果关系，胃炎的病因至今并不完全清楚，不能排除与应激性溃疡有关；后续治疗，慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血××炎××肝）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理。后大连中山法医司法鉴定所又对后续用药进行了补充鉴定：一××肝的药物治疗及检查××肝目前治疗无确切有效的药物，建议按专科医师意见治疗。化验检查费用建议：血常规、肝、肾功，肝、胆、脾超声三个月一次；抗原、抗体、病毒定量、肝纤维化，每半年一次。如有异议按实际发生给付。二、对于胃肠道用药，原则上应针对病因治疗。对症治疗应尽量以其毒副作用及不良反应为要。阿莫西林、奥美拉唑，对肝肾功等有副作用，均不宜长期使用。具体不良反应事项，详见其药物说明书。本院于2013年9月2日作出（2008）西民初字第2617号民事判决，认为被告的医疗行为存在过错且医疗过错与原告的损害后果间存在因果关系，并支持了截止2013年8月20日原告支出的合理医疗费用，对于原告主张一次性给付以后的全部费用因未实际发生且不确定因素较多，未予支持，告知原告可以在实际发生后就合理部分另行主张。被告不服，提起上诉，大连市中级人民法院作出（2013）大民一终字第1758号民事判决，予以维持。2015年2月，原告为后续治疗费用诉至本院，本院作出（2015）西民初字第1581号民事判决，判令被告赔偿原告自2013年8月20日至2015年1月20日的合理医疗费损失128112元。被告不服，提起上诉，大连市中级人民法院作出（2015）大民一终字第1559号民事判决，予以维持。2017年1月，原告再次为后续治疗费用诉至本院，本院以案件需要鉴定而原告不予配合为由作出（2017）辽0203民初665号民事判决，驳回原告的诉讼请求。原告不服提起上诉，大连市中级人民法院作出（2017）辽02民终6910号民事判决，认为没有证据证明案件存在人民法院应当准许鉴定的法定情形，一审以案件需要鉴定而原告不予配合为由驳回原告的诉讼请求不当，故撤销了原审判决，改判被告赔偿原告自2015年1月21日至2017年1月20日止后续治疗费266647.85元、胃肠治疗仪4856元，共计271503.85元。2018年6月，原告又为后续治疗费用诉至本院，本院作出（2018）辽0203民初2698号民事判决，判决被告赔偿原告2017年1月21日至2018年1月21日期间发生的医疗费155416.90元、发生的门诊及住院费12435.96元、误工费10203元。被告不服，提起上诉，大连市中级人民法院作出（2018）辽02民终7619号民事判决予以维持。被告不服终审判决，申请再审。理由是：“二审判决对我院提出对2015年1月21日至2017年1月20日期间是否应进行后续治疗及用药合理性的司法鉴定申请不予支持，系认定事实不清，适用法律错误。首先，本案所引用的(2008)西民初字第2617号民事案件进行的鉴定结论，该鉴定结论效力仅启止于该案的审理，而董洋已经26年的治疗，是否还需要后续治疗，应当进行鉴定。其次，我院提出鉴定申请，已进行了详细的论述，且董洋只提供购药发票，没有购药医嘱、处方及购药小票，无法证明其购药的合理性。第三，法院并非专业机构，在没有第三方意见的情况下，不具备对鉴定申请理由不能成立的判决能力。第四、法院认为我院的申请没有依据，也应当予以释明，非不以释明而直接改判，损害了我院的诉讼权利，系程序违法”。辽宁省高级人民法院作出(2018)辽民申648号民事裁定，认为：第一，董洋与大连医科大学附属第一医院因医疗损害赔偿一案，1990年8月22日经大连市医疗技术鉴定委员会作出大医鉴字［1990］第3号医疗事故鉴定书，结论为三级乙等医疗事故，此鉴定结论是对大连医科大学附属第一医院认定构成医疗事故。第二，司法机关出具的鉴定意见书载明:传染病院会诊意见，目前公认的资料治××肝的药物为干扰素、肌酐及利肝泰等药物，目前国内尚无有效确切的治疗方法。普外科专家意见：病人为伤后粘连性肠梗阻，一方面在饮食上受限，同时谨防可能出现的肠梗阻呈“较窄性”，反复手术造成的“断肠综合症”营养不良及需小肠移植等，治疗费用无法估计。消化内科意见：合理饮食，应用肠道润滑剂，麻仁胶囊、福松等，保肝治疗。对后续治疗问题，鉴定意见书中载明：慢性胃炎、术后肠粘连、排便困难，左胸膜粘连，输血血××炎××肝）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理。依据该鉴定意见，董洋需要后续治疗，且后续治疗方案按医院专科意见即为合理。第三，大连市西岗区人民法院（2008）西民初字第2617号民事判决、（2015）西民初字第1581号民事判决及大连市中级人民法院作出（2013）大民一终字第1758号民事判决，（2015）大民一终字第1559号民事判决中对董洋所用案涉药品的用药合理性均作出了认定。第四，本次诉讼服用的药物说明书载明均与肝、胃、肠有关，符合鉴定机关出具的鉴定意见之合理用药范畴。第五，大连医科大学附属第一医院在一、二审及本次申请再审中，均提出董洋的病情变化及用药量的合理性，但均未能提供充分的证据证明其提出的异议存在，仅属于其的抗辩及申请再审意见。裁定驳回了被告的再审申请。另查,原告在2018年1月21日至2020年5月20日期间购买磷酸铝凝胶、金水宝胶囊、乳果糖、泮托拉唑、开塞露、奥美拉唑、谷胱甘肽、尼美舒利、阿莫西林、麻仁润肠丸、丹佛胃尔康、参梅养胃颗粒、法莫替丁、兰索拉唑、复方鳌甲软肝片、双环醇、复方益肝灵、六味五灵、阿托代他汀等药物，所花费的费用为288788.60元。又查，原告自2018年1月21日至2020年5月20日期间在大连市第六人民医院、大连大学附属中山医院、大连医科大学附属第二医院门诊治疗，共支出诊疗费2183.51元；在大连大学附属中山医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中医医院共住院四次，支出住院医疗费为30201.66元。原告因住院治疗并诊断书需要休息无法上班，单位扣发其基本工资456元，绩效工资84786.34元，合计85242.34元。本院所确认的上述事实，有原告提交的（2008）西民初字第2617号、（2013）大民一终字第1758号、（2015）西民初字第1581号、（2015）大民一终字第1559号、（2017）辽0203民初665号、（2017）辽02民终6910号、（2018）辽0203民初2698号、（2018）辽02民终7619号民事判决书和(2018)辽民申648号民事裁定书、大连海王星晨医药有限公司药费发票、门诊收费票据、住院收费票据、出院小结、诊断书以及中国工商银行大连市分行误工收入证明等证据材料及当事人陈述笔录在案为凭，上述证据已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千一百七十九条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因此，本案原告向法院提出要求被告赔偿后续治疗费以及因误工而减少的收入符合法律规定。根据双方的诉辩主张，本案争议的焦点应是:原告是否仍需后续治疗以及后续治疗费的支出是否合理。关于原告是否仍需后续治疗一节，根据大连市医疗技术鉴定委员会鉴定意见“术后原告出现肠瘘，继之出现应激性溃疡、血清性××、盆腔脓肿并休克，虽经医护人员努力挽救了生命，但原告仍有腹腔粘连，左上腹形成粘连性肠袢，时常腹痛，习惯性便秘等功能障碍”和大连中山法医司法鉴定所鉴定意见“后续治疗，慢性胃炎，术后肠粘连，排便困难，左胸膜粘连，输血型血清××（××）均有后续治疗指征，建议按专科意见处理”的记载，原告因被告的医疗过错所受损害须终生治疗，原告的后续诊疗行为符合司法鉴定机关给出的医疗意见，被告作为三级甲等医疗机构，对上述鉴定结论的医学意义和法律意义应当是明知的，却在历次诉讼中以此为由拒绝承担民事责任，有违诚实信用原则。因此被告对原告后续治疗所持异议不能成立，被告要求重新鉴定的申请，本院不予支持。关于原告支出的后续治疗费是否合理一节，经审查原告提交的购药发票明细、出院小结以及诊断书等相关书证，结合原告历次诉讼的请求和本次诉讼的治疗时间段，本次原告提起诉讼要求被告赔偿其2018年1月21日至2020年5月20日后续治疗的医疗费，无论是用药范畴及药物名称均未超出鉴定用药范围，本院认定原告支出的后续治疗费用合理，被告对后续治疗费的合理性所提异议不能成立。原告后续治疗费的合理以及不予准许被告的鉴定申请的具体理由在本院以及大连市中级人民法院、辽宁省高院人民法院的历次诉讼中均有详细的论述，本案不再赘述。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条之规定，判决如下：一、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋2018年1月21日至2020年5月20日期间支出的后续治疗药费288788.60元。二、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋2018年1月21日至2020年5月20日期间支出的门诊诊疗费2183.51元、住院医疗费30201.66元，合计32385.17元。三、被告大连医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告董洋2018年1月21日至2020年5月20日期间的误工费85242.34元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7600元（原告已预交），由被告大连医科大学附属第一医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。申请执行期限为二年。审 判 长  杨 晶人民陪审员  房金燕人民陪审员  杨新国二〇二一年一月四日书 记 员  张 颖