广东省广州市黄埔区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0112民初14511号原告：秦锦宜，女，1968年9月25日出生，汉族，住广州市黄埔区，被告：中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司，住所地海南省海口市龙华区海秀大道**海南农垦商业中心********。负责人：何飙。委托诉讼代理人：张展，广东粤茂律师事务所律师。原告秦锦宜与被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称太平洋财保海南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭审理了本案。原告秦锦宜、被告太平洋财保海南分公司的委托诉讼代理人张展到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告秦锦宜的诉讼请求：1、判决被告支付原告已发生保险费42726元；2、判决被告承担本案诉讼费。事实与理由：经“轻松保”工作人员推荐，原告于2020年3月18日与被告签订《保险合同》，因原告年龄偏大，不熟悉手机相关操作，《保险合同》系由“轻松保”工作人员协助原告完成签订，原告对《保险合同》相关条款内容不了解。原告与被告之间签订的《保险合同》所附的保险条款系格式条款，《保险合同》相关条款的内容，特别是有关责任免除和投保人、被保险人义务部分，被告及负责销售其保险产品的“轻松保”工作人员未向原告履行告知义务。被告及“轻松保”工作人员针对有关情况提出的询问，原告均已如实告知，并依照《保险合同》约定按时足额缴纳保费。保险事故发生后，原告已在《保险合同》约定的时间内报案，但被告于2020年7月8日以原告未如实告知投保前已罹患腰椎盘突出、类风湿性关节炎为由，向原告出具《解除合同及拒赔通知书》。实际上，被告从未针对前述疾病的有关情况对原告提出询问，原告对未向被告告知有关情况的事实不存在故意或过失等过错，且原告投保时被告未对原告健康状况进行调查。发生保险事故的疾病不属于被告责任免除范围内的疾病，且与前述腰椎盘突出、类风湿性关节炎并无关联。因此，被告不能免除赔偿责任，被告提出解除合同及拒赔的行为已然构成违约。原告与被告多次协商无果，故根据《保险法》和《民事诉讼法》相关规定向法院提起诉讼，请求依法判决。被告太平洋财保海南分公司书面答辩称：一、原告投保时未履行如实告知义务，隐瞒了其投保前已罹患腰椎间盘突出和类风湿性关节炎的病情。被告已经依法解除了与原告的人身保险合同，被告对于原告的医疗费用不应承担保险责任。二、退一步讲，即使认定被告要承担保险责任，对于原告诉请的医疗费427726元，被告不予认可。1、按照保险单和保险条款的约定：医疗费用免赔额为1万元；有社会医疗保险但就诊时未使用的，赔付比例为60%，其他情况赔付比例为100%；对于门诊医疗费，只报销住院前后7天的门诊医疗费。2、原告未按照保险合同条款约定提供病历材料，部分医疗费没有提供发票等凭证；原告提供的材料未能证实住院日期，无法证明门诊费用是否发生在住院前后7天内，被告对该部分门诊费用不予认可；原告诉请的部分门诊费用没有使用社会医疗保险报销，对于该部分费用，即使最终认定属于保险责任范围，被告的赔付比例也只是60%。因此，即使最终认定被告要承担保险责任，按照保险合同约定，被告赔付的保险金的计算方法为：每次就诊应当给付的保险金=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔偿余额）×赔付比例，被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围的医疗费用-被保险人从社会医疗保险获得的费用补偿。原告围绕诉讼请求依法提交了解除合同及拒赔通知书、微信转账凭证、账单详情、被告业务员与原告的微信聊天记录、个人高额医疗保险保险单、保险条款、医疗收费收据、出院证、病历作为证据。被告围绕答辩意见依法提交了公估报告、询问笔录、授权委托书、医保记录、健康告知书、关于秦锦宜核保的相关记录作为证据。本院依法组织双方质证，对当事人有争议的证据，本院认定如下：1、对于原告出示的医疗收费证据，虽然有部分未提供转账记录和发票等付款凭证，但上述费用的产生与本院查明事实可以相互印证，且原告出示的单据上加盖有医院印章，足以证明其客观真实性，费用亦具体翔实、金额合理，产生时间在保险事故发生期间，故本院对原告主张实际产生的医疗费用均予以采信；2、被告提交的健康告知书载有类风湿性关节炎和椎间盘突出症不符合承保要求的内容，但并未有原告签字，虽然被告称原告通过手机投保的操作流程中有免责条款和健康告知书的界面，需要原告点击同意后才能进行后续投保流程，但是被告未有提交原告完整的投保流程，据原告当庭陈述，投保时保险中介通过微信与其沟通，只是问其有无三脂高、糖尿病、高血压等慢性疾病史，并未告知承保条件是不能患有类风湿性关节炎和椎间盘突出症，原告表示未曾见过该份健康告知书，被告亦无法举证证明有向原告出示并释明，故本院对被告提交的该份证据不予采纳。本院经审理查明事实如下：2020年3月17日，原告秦锦宜通过保险中介的协助进行手机操作，向被告太平洋财保海南分公司投保了一份个人高额医疗保险（H2017），保险单号为AHAN02UI8020PAAA420L。保险单载明被保险人为秦锦宜，保险期间自2020年3月18日0时起至2020年3月18日0时止，保险费为1248元。保障内容包括：一般医疗保险金，保险金额为300万元/人;重大疾病医疗保险金，保险金额为300万元/人；重大疾病保险金，保险金额为1万元/人。医疗保险金年免赔额为1万元/人，100%给付。特别约定第2点约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔偿。明知告知第1点载明保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果。秦锦宜表示是在申请理赔后才收到太平洋财保海南分公司发送的电子版保险单及保险条款。《中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）条款》第2.3条约定自本合同生效之日起30日为疾病观察期。合同第2.5条保险责任约定：一般医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因患疾病，在指定医疗机构接受治疗的，我们依照下列约定给付一般医疗保险金：1、住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医疗诊断必须住院治疗的，住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用。……2、指定门诊医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：门诊肾透析费；门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用；器官移植后的门诊抗排异治疗费；门诊手术费。3、住院前后门急诊费用，被保险人在住院前后各7日内，与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用，不包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费、门诊手术费。对于因上述各类治疗发生的合理且必要的医疗费用，我们按本合同约定的保险金计算方法，在基本保险金额内给付一般医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度基本保险金额。重大疾病医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因首次发病并被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在指定医疗机构接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到基本保险金额后，我们依约给付重大疾病医疗保险金。重大疾病保险金：被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因首次发病并被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按本合同约定的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金。第2.6条保险金计算方法约定每次就诊应当给付的保险金=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔偿余额）×赔付比例。被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围的医疗费用-被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得的费用补偿。当某次就诊保险责任范围内的医疗费用＞年免赔额余额时，本次赔付金额＞0，当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔余额时，本次赔付金额＝0。如投保时被保险人有社会医疗保险，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该赔付比例为60%；在其他情况下，该赔付比例为100%。第2.8条责任免除约定对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任，其中包括椎间盘突出症。第6.1条明确说明与如实告知约定如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。第7.7条重大疾病约定本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接收下列手术：7.7.1恶性肿瘤……。2020年6月16日，原告在中山大学附属第一医院东院确诊患有肺部恶性肿瘤。原告于2020年6月17日向被告报案索赔。被告委托了大童保险公估有限公司对原告病情进行核实并排查既往症，公估结论显示原告就诊情况属实，经排查医保和居住地附近医院，未发现原告投保前有相关既往病史的住院和门诊就诊记录，报告显示原告在广州开发区医院南岗医院的就诊记录中包含有腰椎间盘突出和类风湿性多部位关节炎。2020年7月8日，被告向原告作出《解除合同及拒赔通知书》，以原告未如实告知投保前已罹患腰椎间盘突出、类风湿性关节炎为由，拒绝承担赔偿责任，要求解除保险合同并原路退回保险费1248元。原告在广州医科大学附属肿瘤医院进行治疗，于2020年6月23日入院，于2020年7月8日出院，医疗费用共计83788.96元，其中医保支付44818.65元，原告个人支付38970.31元。原告还因为相关检查和药费使用医疗卡支付了部分门诊费用，包括在中山大学附属第一医院东院于2020年6月8日个人缴费1084.48元、于2020年8月1日个人缴费60.65元；在广州中医药大学第一附属医院于2020年7月19日个人缴费464.57元；在广州医科大学附属肿瘤医院于2020年7月8日个人缴费491.63元，于2020年7月31日个人缴费10元，于2020年8月3日个人缴费1062.5元。本院认为：被告太平洋财保海南分公司接受原告秦锦宜的投保后，秦锦宜与太平洋财保海南分公司之间即形成保险合同关系，编号为AHAN02UI8020PAAA420L的个人高额医疗保险（H2017）保险单系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，属合法有效的合同，双方均应当按照相应的保险条款全面履行自己的义务。本案的争议焦点在于太平洋财保海南分公司是否有权解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定以及案涉个人高额医疗保险（H2017）条款第6.1条的约定，投保人负有如实告知义务，否则在足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况下，保险人有权解除合同。本案中，太平洋财保海南分公司以秦锦宜未如实告知其患有腰椎间盘突出和类风湿性多部位关节炎而解除保险合同，但是，太平洋财保海南分公司并未证明其曾向秦锦宜出示并释明健康告知书，无法证明如实告知义务的内容亦不能证明秦锦宜未尽如实告知义务，故太平洋财保海南分公司并不能据此享有合同解除权，其于2020年7月8日向秦锦宜发出的《解除合同及拒赔通知书》不能发生解除合同的法律效力。秦锦宜在投保后被确诊患有肺部恶性肿瘤，属于保险条款第7.7条约定的重大疾病。在保险人发生保险事故后，除有合法的免责事由外，太平洋财保海南分公司应当依约支付保险金。对太平洋财保海南分公司答辩理由，本院回应如下：第一，个人高额医疗保险（H2017）条款第2.8条责任免除中包含了椎间盘突出症，该保险条款属于免除或减轻保险人责任的条款，保险人依法应就上述条款向投保人履行提示说明义务。太平洋财保海南分公司提交的保险单明示告知栏中虽载有“保险人已向投保人说明保险合同的条款内容，并就免除保险人责任的条款进行了明确说明，投保人已了解该条款的真实含义和法律后果”等提示，但该保险单上并无秦锦宜签字确认，也并无证据证实太平洋财保海南分公司在秦锦宜投保时向其送达保险单及保险条款并就免责条款履行明确说明义务，故上述免责条款对秦锦宜不具约束力，太平洋财保海南分公司并无据此拒赔的权利。第二，根据医疗费收据可知，秦锦宜在就医时确有使用社会医疗保险，根据保险条款第2.6条约定，太平洋财保海南分公司应在扣除免赔金额10000元后进行100%赔付，其要求按照60%的比例赔付，并无依据。第三，关于理赔金额。首先，秦锦宜支付的住院医疗费用38970.31元，扣除免赔金额10000元后，太平洋财保海南分公司应当赔付28970.31元；其次，秦锦宜支付的门诊费用，仅有2020年7月8日在广州医科大学附属肿瘤医院的个人缴费491.63元属于保险条款第2.5条约定的住院前后各7日内的门急诊费用，太平洋财保海南分公司应当予以赔付；最后，保险条款第2.5条约定被保险人在疾病观察期后首次发病并被确诊初次发生合同约定的重大疾病，保险人应按合同约定给付重大疾病保险金10000元，故太平洋财保海南分公司还应向秦锦宜支付重大疾病保险金10000元。上述理赔金额共计39461.94元（28970.31+491.63+10000），因太平洋财保海南分公司单方向秦锦宜退回保险费1248元，基于诚实信用及公平合理原则，本院在此予以抵扣，故太平洋财保海南分公司应向秦锦宜支付保险理赔金38213.94元。秦锦宜诉请的超出部分，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司于本判决生效之日起十日内向原告秦锦宜支付保险理赔金38213.94元；二、驳回原告秦锦宜的其他诉讼请求。案件受理费434元，由原告秦锦宜负担46元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担388元。（该案件受理费原告已预付，原告秦锦宜同意由被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司在履行生效判决时向其迳付388元。）如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  李娜二〇二一年一月七日法官助理王春梅书记员廖茜茹（代）附一：本裁判所依据的主要法律《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。附二：申请执行事项根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定：“申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。”