吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2021）吉03民终24号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司。法定代表人：马某。委托诉讼代理人：邱某。被上诉人（原审原告）：陈某，住吉林省四平市铁西区。委托诉讼代理人：刘某，吉林满誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：李某，系陈某女儿。被上诉人（原审被告）：朝某，住所地：吉林省四平市铁东区。法定代表人：孟某委托诉讼代理人：许某，吉林律舟律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称：人寿保险公司）与被上诉人陈某、朝某服务合同纠纷一案，不服吉林省四平市铁东区人民法院（2020）吉0303民初429号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人邱某，被上诉人陈某的委托诉讼代理人刘某、李某，朝某的委托诉讼代理人许某到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：一、依法撤销（2020）吉0303民初429号民事判决书，依法改判或发回重审；二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审法院对朝某责任认定过高。依据陈某与朝某所签订的协议约定，陈某为自理老人，不需要专人看护，朝某仅承担监管义务，同时根据朝某收取的入住费用也可以佐证其为自理老人的事实，其自己在打饭过程中摔倒受伤，朝某承担的监管不利的责任不应超过30%。二、原审法院事实审理错误。首先，我司未看到被上诉人陈某的住院等医疗票据，原审法院保护被上诉人医疗费39,570.52元不符合法律规定。其次,根据我司与被上诉人朝某签署的承保主条款第三十一条第二款规定，每次事故每位入住人员医疗费用责任限额为5万元，医疗费用包括医疗费（含因抢救所支付的医疗费）、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、康复费、后续治疗费以及必要的营养费。而原审法院保护被上诉人各项医疗费用损失75,249.84元已超过我司该项承保的5万元限额。再次，根据我司与被上诉人朝某签署的承保主条款第六条规定，发生引起保险合同项下索赔的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先未经保险人书面同意的、合理的、必要的仲裁费、诉讼费、鉴定费、律师费及其他相关费用等（以下简称法律费用），保险人不负责赔偿，本案被上诉人陈某的律师代理费，被保险人未经我司书面同意，应由被保险人朝某承担，不属于我司保险责任。陈某辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应维持原判。朝某辩称，同被上诉人陈某的答辩意见。陈某在原审法院请求：依法判令被告赔偿医疗费39,570.52元、伙食补助费2800元、营养费11,800元、残疾赔偿金30,172元、残疾辅助器具费1674.28元、交通费5000元、打印费500元、鉴定费3330元、律师费10,000元、精神损害抚慰金100,000元、护理费20,079.32元，合计：224,926.12元。事实和理由：2014年8月18日原告入住被告朝某109房间，交纳了入住费等各项费用。2020年2月22日上午10：30分左右原告在大厅坐着，打饭车到了109房间门口，原告过去打饭，工作人员小李将原告绊倒。事发后，被告工作人员将原告从地上抱起，转动原告右肩膀等部位。原告家属赶到，方将原告送到医院住院手术治疗，目前无法像原来一样独立行走、生活不能自理。此次受伤导致原告花费医药费、伙食补助费、护理费等各项损失巨大，精神遭受极大痛苦，但被告没垫付过医药费。朝某在原审法院辩称，第一，原告所提出的这些赔偿符合法律规定的，我们同意赔偿。第二，依据原告当时与被告朝某签订的这个协议，有一些事故应该由其自行承担。第三，该起事件的起因，我们认为，原告本身应该承担一定比例的责任。人寿保险公司在原审法院辩称，首先，原告起诉我公司主体错误，其无权对我公司提起告诉，被告朝某在我司投保了养老机构责任保险的事实属实，但我公司与朝某建立的系商业保险合同关系，原告陈某不是保险公司合同的投保人，我司也不是陈某的侵害人，本案并非交通事故，因此，原告陈某不能突破合同的相对性，直接起诉我司要求我公司承担保险赔偿责任。三方存在两种法律关系，只有朝某赔偿陈某后，老年公寓基于合同关系，才可以向我司进行主张，因此，法院应驳回原告陈某对我公司的告诉。其次，对于事实部分，原告与朝某签署的协议中约定，原告的护理等级为自理，因此可以认定原告为完全自理完全民事行为能力人，不需要专人陪护，且事故发生后，我公司向陈某取的笔录中记载，其是打饭时自己双脚绊倒摔倒，而非公寓人员原因所致，根据《侵权责任法》第26条的规定，假定老年公寓有过错，也应根据原告的行为，判令原告承担本次事故的主要责任。根据我司与老年公寓签署的合同约定，每次事故每位入住人员责任限额28万元；每次事故每位入住人员医疗费用责任限额5万元；且精神损害抚慰金，诉讼费、鉴定费、律师代理费不属于保险责任，我公司不予以承担。原审法院查明：2014年8月18日，原告陈某入住被告朝某，每月费用1000元。2020年2月22日上午10:30分左右原告陈某在打饭过程中摔倒，后被家属送达四平市爱龄奇医院入院治疗，诊断为右股骨颈骨折、右肱骨大结节撕脱骨折、Ⅱ型糖尿病、低蛋白血症、贫血、高血压病、腹腔积液。原告陈某于2020年3月15日出院后，到四平市第一人民医院（以下简称第一医院）住院治疗。经吉林常春司法鉴定中心鉴定：1.原告陈某右股骨颈骨折行人工股骨头置换术评定为九级伤残；2.陈某本次外伤出院后护理期评定为90日；3.陈某本次外伤出院后营养期评定为90日；4.陈某本次外伤定残后未构成护理依赖。另查明，被告朝某于2020年1月15日在被告人寿保险公司处投保养老机构责任保险。原审法院认为：一、对于原告陈某与被告朝某责任比例问题。原告陈某在被告朝某处入住，于2020年2月22日摔倒，原告陈某称其摔倒系因被告员工绊倒，并向本院申请调取当天监控录像。但因事发时间较长，无法调取事发当天的监控录像。因此，从本案双方当事人提供的证据并不能证明原告陈某是自行摔倒或是被绊倒。对于原告陈某的自理等级问题。被告朝某提出原告陈某每月缴纳管理费1000元（半自理老人每月缴纳管理费2000元），属于自理老人，按照双方签订的合同，如自理老人摔倒应自行承担责任。原告陈某承认每月缴纳1000元管理费，并对于自理管理费还是半自理条件并不知情，称被告朝某并未告知。但无论原告陈某为自理老人还是非自理老人，被告朝某作为专业扶养老人的单位，对老人的身体健康、安全保障等方面应负一定的安全保障义务，尤其对年龄较大的老人应尽更多的注意义务。本案虽原告陈某并未提供证据证明其摔伤系因被告员工绊倒，但被告朝某并未提供证据证明其已经尽到了保证老人安全的注意义务，如：并未提供证据证明当天地是否湿滑、打饭人员是否有序、拥挤等，且被告朝某作为管理者，在原告陈某摔倒后并未对监控录像进行保存用以证明其工作人员对原告陈某的摔伤是否有过错，故被告朝某应对原告陈某的受伤承担一定的赔偿责任，考虑到原告陈某摔倒的具体情况，被告朝某应承担70%的赔偿责任，原告陈某自行承担30%的责任较为合理。二、原告合理的诉讼请求应予保护。原告合理的诉讼请求如下：1.医疗费39,570.52元，对于此项费用，被告朝某认为原告陈某在第一医院的治疗费用并不应保护，因原告陈某在第一医院住院治疗并非是因为转院治疗，在第一医院并未在骨科住院治疗，而是治疗其他疾病。但从原告陈某提供的第一医院的住院病历体现，原告陈某住院治疗系因胃食管反流、右侧股骨头置换术，且在病历现病史体现“缘于入院前4天无明显诱因出现腹胀（因外伤在爱龄奇医院行股骨头置换术住院期间），为持续性，与进食无关，伴胃酸、烧心、乏力、活动时气促，上腹部不适，偶有咳嗽，咳白痰......为求系统诊治遂来我院，门诊以腹腔积液收入我科”因此，从该病例中能够体现出原告陈某在第一医院住院治疗是对四平市爱龄奇医院住院的一个延续治疗，故对于被告朝某的上述答辩医院，本院不予采信。2.伙食补助费2800元、营养费11,800元、护理费20,079.32元，鉴定费3330元，对于上述费用，经吉林常春司法鉴定中心鉴定：陈某本次外伤出院后护理期评定为90日；陈某本次外伤出院后营养期评定为90日，且原告诉请的上述费用系在合理范围内，故本院予以保护。3.残疾赔偿金30,172元、精神抚慰金100,000元，对于此项费用，经吉林常春司法鉴定中心鉴定原告陈某右股骨颈骨折行人工股骨头置换术评定为九级伤残，且原告向本院提供证据证明其本人为城镇户口，故对于残疾赔偿金30,172元本院予以保护。对于精神抚慰金，原告要求主张100,000元，结合原告陈某9级伤残，故精神抚慰金应确定为10,000元。4.残疾辅助器具1674.28元、交通费5000元、打印费500元、律师费10,000元，对于上述费用，原告提供证据证明残疾辅助器具已经发生，考虑到原告陈某股骨头置换手术，出院后确实需要辅助器具，故对于此项费用本院予以保护。对于交通费5000元，原告并未提供证据证明其损失，考虑到原告住院、出院、转院、鉴定等实际情况，保护交通费1000元较为合理。对于打印费500元，原告并未提供证据证明打印病历、票据等打印费的具体数额，但考虑到原告陈某确实产生了此项费用，故保护300元较为合理。律师费10,000元，对于此项费用，系原告合理支出，故本院予以保护。上述费用共计：127,396.12元，由被告朝某承担70%即89,177.28元。三、被告人寿保险公司在保险限额范围内承担赔偿责任。依据被告朝某与被告人寿保险公司签订的养老机构责任保险约定，主险项下每次法律费用赔偿限额为20万元；责任限额约定：“入住人员：每次事故每位入住人员责任限额28万元；每次事故每位入住人员医疗费用责任限额5万元；每次事故每位入住人员残疾辅助器具限额6000元；每次事故每位入住人员丧葬费限额3000元；每次事故每位入住人员紧急救援费用限额2000元；每次事故每位入住人员公平责任限额2万元；每次事故每位入住人员骨折补偿金限额2000元。”因此，被告人寿保险公司应在被告朝某赔偿给原告陈某的责任限额范围内对保险合同约定的范围内承担赔偿责任。被告人寿保险公司在答辩中称，精神损害抚慰金，诉讼费、鉴定费、律师代理费不属于保险责任，但根据被告朝某与被告人寿保险公司签订的养老机构责任保险单中，并未具体约定明确的保险项目，仅约定“每次事故每位入住人员责任限额28万元”，因此，对于被告人寿保险公司答辩称精神损害抚慰金不属于保险责任的答辩意见，本院不予采信。故对于医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助用器、交通费、打印费系在被告朝某与被告人寿保险公司签订的保险范围内，本院予以保护。对于诉讼费、鉴定费、律师代理费，依据该养老机构责任保险单约定，每次法律费用赔偿限额为20万元，因此对于被告人寿保险公司答辩称诉讼费、鉴定费、律师代理费不属于保险责任的答辩意见，本院不予采信。故被告人寿保险公司应在保险限额范围内对被告朝某的赔偿责任承担127,396.12元的70%即89,177.28元。原审法院遂判决：一、被告朝某应赔偿原告陈某各项损失共计89,177.28元，此款由被告中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司于判决发生法律效力后二十日内一次性支付给原告陈某。二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。案件受理费4673元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司长春中心支公司负担2029元，由原告陈某负担2644元。本院二审审理查明，陈某在爱龄奇医院、第一医院的门诊费、住院费票据共计37,372.46元。陈某提供的药品小票共计2677.14元，其中用于治疗骨折、跌打损伤、消炎补血的药品价格合计1302.14元。经本院二审审理查明的其他事实与原审查明的事实相同。本院认为：一、关于陈某摔倒事故的责任认定问题。陈某在入住朝某后于2020年2月22日摔倒，针对事故原因陈某与朝某各执己见，人寿保险公司上诉称陈某是在打饭过程中摔倒，但未能提供充分证据证明该主张，故根据现有证据无法认定陈某是自行摔倒或是被朝某的员工绊倒。陈某虽承认每月缴纳1000元管理费，但是其对自己是否符合自理条件并不了解，朝某亦未提供在陈某入住之前已向其作出说明的相关证据，而朝某作为一家专门的养老机构，负有管理、保障老年人合法权益的义务，因其服务对象较为特殊，故在服务及管理中应负有较高的注意义务。且朝某作为管理者，在陈某摔倒后并未对监控录像进行保存用以证明其工作人员是否存在过错，故原审法院综合考虑陈某摔倒的具体情况，认定朝某承担70%的赔偿责任，陈某自行承担30%的责任并无不妥，且针对该责任划分，责任人即朝某与陈某均未提起上诉，故本院对此予以确认。二、关于赔偿数额的认定问题。第一，关于原审法院保护上诉人医疗费39,570.52元是否正确的问题。根据原审庭审笔录记载，陈某已提交医疗费的相关票据，且朝某与人寿保险公司均对此发表过质证意见，故原审法院保护上述医疗费并非无据保护。陈某在本院审理时再次提交相关医疗费票据，本院对陈某在爱龄奇医院、第一医院的门诊费、住院费票据共计37,372.46元以及陈某用于治疗骨折、跌打损伤、消炎补血的药品小票合计1302.14元予以确认，上述医疗费用合计38,674.6元。陈某提供的其他购药票据，因不能证明所购药品系用于治疗此次摔伤，故本院不予保护。即陈某合理的费用为：医疗费38,674.6元、伙食补助费2800元、营养费11,800元、护理费20,079.32元，鉴定费3330元、残疾赔偿金30,172元、精神抚慰金10,000元、残疾辅助器具1674.28元、交通费1000元、打印费300元、律师费10,000元，总计金额为129,830.20元，朝某承担70%应为90,881.14元。根据原审法院认定的各项费用，其总额计算应为130,726.12元，朝某承担70%应为91,508.28元，原审法院计算为89,177.28元有误，但陈某并未提出上诉，故本院仍按原审判决的89,177.28元予以保护。第三，关于原审判决中医疗费用数额是否超过保险条款约定的承保限额以及陈某主张的律师代理费是否在人寿保险公司保险责任范围内的问题。朝某在人寿保险公司投保的吉林省养老机构综合责任保险项目的保险条款第三十一条第二项第二款约定：“医疗费用包括医疗费（含因抢救所支付的医疗费）、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、康复费、后续治疗费以及必要营养费。”第六条约定：“发生可能引起保险合同项下索赔的情形时，被保险人被提起诉讼或仲裁，事先经保险人书面同意的合理的、必要的仲裁费、诉讼费、鉴定费、律师费及其他相关费用等，保险人依照保险合同约定负责赔偿。”上述约定内容均系格式条款，提供格式条款的一方即人寿保险公司应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。人寿保险公司并未提供相关证据证明其在签订保险合同时向朝某说明上述已明显超过常人理解的医疗费用的范畴以及在未经其书面同意而产生的法律费用不属于保险责任范围，故人寿保险公司对医疗费用数额超过保险条款约定的承保限额以及律师代理费不在保险责任范围内的主张不能成立，本院对此不予支持。综上，朝某应赔偿陈某的各项合理费用的70%即89,177.28元，人寿保险公司应在保险限额范围内承担给付责任。综上，人寿保险公司的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4673元，由上诉人人寿保险公司财产保险股份有限公司长春中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏玉国审判员 谭贵林审判员 孙 鹏二〇二一年一月二十八日法官助理 肖茹钰书记员 袁洪双