内蒙古自治区莫力达瓦达斡尔族自治旗人民法院民事判决书（2020）内0722民初2243号原告：赵艳春，女，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：周超，内蒙古诺敏律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司。负责人：赵贵文。委托诉讼代理人：徐丽，北京盈科（长春）律师事务所律师。委托诉讼代理人：苗旺。原告赵艳春诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年10月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告赵艳春委托诉讼代理人周超、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司委托诉讼代理人苗旺到庭参加诉讼。后本案转为普通程序，于2021年1月22日公开开庭进行了审理，原告赵艳春委托诉讼代理人周超、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司委托诉讼代理人徐丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵艳春诉称，一、要求被告履行人寿保险合同并一次性向原告支付保险金143365元整；二、要求被告承担本案的诉讼费用。事实与理由，2019年1月27日，原告在中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司投保了人身保险，险种分别为金诺人生重大疾病保险（2018版）、个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗费用医疗保险、乐享百万医疗保险（H2018）。上述保险的保期除金诺人生重大疾病保险（2018版）为2019年1月27日零时至终身止外，其他的三个险种期间均为2019年1月27日零时至2020年1月26日24时止。投保时原告按照保险合同约定全额缴纳了相应的保险费。2019年9月25日，原告因下腹不适在北京医院住院治疗，原告下腹不适经诊断为子宫颈癌。根据原告与被告签订的人身保险合同，子宫颈癌属于人身保险合同中的金诺人生重大疾病保险（2018版）、乐享百万医疗保险（H2018）的重大疾病保险金的赔偿范围。其中，金诺人生重大疾病保险（2018版）和乐享百万医疗保险（H2018）的基本保险金额分别为5万元和100万元。原告确诊为宫颈癌后，为了治疗先后共住院8次，共花销医院费用20余万元，根据人身保险合同中的金诺人生重大疾病保险（2018版）和乐享百万医疗保险（H2018），被告应当按照合同约定赔偿原告保险金。原告出院后要求被告保险公司按照保险合同约定支付保险金，但被告却以各种理由推脱，拒绝赔偿保险金。无奈下，原告起诉至贵院，希望贵院依法维护原告的诉讼请求。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司辩称，投保时，答辩人在投保单健康告知事项中第三部分女性补充告知第2项对被答辩人进行询问，问：是否患有乳腺纤维囊性病变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血……等其他乳房或生殖系统疾病？被保险人回答：否。而在2019年9月25日的《入院记录及出院记录》中被答辩人主诉承认“接触性出血1年余，1年前发现性交后出血，1年内间断性阴道流液，为淡黄色、量大。”未履行如实告知义务，违背诚实信用原则，增加了答辩人的风险。根据保险合同以及保险法第16条之规定，答辩人有权解除合同并拒赔保险金。2020年9月16日答辩人作出带有解除合同，拒赔保险金内容的理赔决定通知书，当日通过微信方式送达被答辩人，另外也通过快递方式邮寄给被答辩人，并将保险费退还被答辩人，保险合同已解除，答辩人不应承担保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询间的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解合同……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费……投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任……。综上，请求法院驳回被答辩人的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司出示的证据，原告对其真实性无异议，但对证明目的不予认可，对以上证据，本院予以认定采信。对于原告出示的影像资料，无法核实其真实性，本院不予认定采信。本院经审理认定事实如下，2019年1月27日，原告赵艳春在中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司投保了人身保险，第一项保险为5份金诺人生重大疾病保险（2018版），保险期限为2019年1月27日零时起至终身止。每份基本保险金额为10000元。第二项保险为1份乐享百万医疗保险（H2018），保险期限为2019年1月27日零时起至2020年1月26日二十四时止，基本保险金额为1000000元。投保后原告按照保险合同约定缴纳了相应的保险费。2019年9月25日，原告因下腹不适在北京医院住院治疗，经诊断为子宫颈癌。为了治疗先后共住院8次，共花销医院费用171415.12元。其中，原告的花销在农村合作医疗项下报销医疗费用78046.41元。2020年9月16日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条，向原告赵艳春邮寄理赔决定通知书，并退还全部保费8949元。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告赵艳春在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司处投保人身保险合同，当事人双方之间保险合同关系成立。现原告赵艳春在保险期内治疗保险合同中约定的重大疾病，产生相关医疗费用，双方对该事实无异议。但被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司抗辩称，原告在投保时未履行如实告知义务，违背诚实信用原则，已解除保险合同，不应予以赔偿。对此本院认为，根据保险条款的内容及被告出示的证据，仅能证明在投保时被告保险公司对被保险人告知事项部分进行了询问，但是保险条款中对于询问被保险人阴道异常出血的定义概念含混不清晰，保险人应当做清晰、准确的陈述和询问，并将具体询问内容向投保人充分释明。在概念与定义表述不清时，应当做出对提供格式条款一方不利的解释。同时，被告保险公司亦未提供充分证据证明其就该项条款向投保人做了充分的释明工作。故无法认定原告在就医时主诉的一年前发现性交后出血，间断性阴道流液是属于隐瞒病情，未如实告知阴道异常出血的情形。另外，被告保险公司在原告投保时亦未要求被保险人进行身体状况检查。故对被告以原告投保时未履行如实告知义务，违背诚实信用原则为由，解除保险合同拒绝理赔的抗辩理由不予支持。根据原告在中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司投保的金诺人生重大疾病保险（2018版）的保险约定，在被保险人赵艳春患有子宫颈癌后，被告应当按照保额50000元进行理赔。根据原告在中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司投保的乐享百万医疗保险（H2018）的保险约定，被保险人赵艳春治疗子宫颈癌共计花销医疗费用171415.12元，因该保险约定为费用补偿原则，去除原告在农合报销的费用78046.41元，双方认可原告自行支付的医疗费用金额为92321.16元，对于上述款项，被告应依据保险合同予以理赔。综上，被告共计应给付原告理赔款142321.16元。又因为被告已先行退还给原告保费8949元，应从理赔款中予以扣除，故被告应给付原告理赔款133372.06元。综上所述，按照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告赵艳春理赔款133372.06元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3167.26元，由原告赵艳春负担221元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司四平中心支公司负担2946.26元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判长 周浩然人民陪审员 刘长录人民陪审员 林桂杰二〇二一年一月二十五日书记员 萨 聪