建平县人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1322民初3382号原告：齐淑莲，女，1974年6月15日出生，汉族，农民，住建平县。委托诉讼代理人：张玉芹，内蒙古千孚律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区悦宾街1号方圆大厦15层。负责人：邢玉军，总经理。委托诉讼代理人：马子妹，女，1971年8月22日出生，汉族，该单位职员，住阜新市海州区。原告齐淑莲诉被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年8月25日立案受理，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告齐淑莲及其委托诉讼代理人张玉芹，被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司的委托诉讼代理人马子妹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告齐淑莲向本院提出诉讼请求：1、判令被告依法支付原告意外医疗费1万元；2、判令被告支付原告意外伤残保险金5万元；3、被告承担全部诉讼费。事实和理由:2017年9月23日，原告与被告签订了太平福家一保通卡A款保险单，投保时原告在孙学的厂子上班，从事无风险的粘条和接板工作，即保单内容的职业类别2类，保额为意外残疾险5万元，意外医疗险1万元，原告作为投保人和被保险人支付了150元保险费。保期一年，截止到2018年9月22日。2018年9月21日，原告在孙学处从事本职工作时，看到自己工作内容以外的压板上有一个板子有个缝，因当时机器未转，想着帮助往前推推，因操作人员不注意突然启动机器，意外将原告右手切断，造成原告意外重伤害，当时被送往医院救治，终因治疗不能造成重伤残，由朝阳市劳动鉴定委员会鉴定作出伤残等级为五级的鉴定结论报告，后又给原告办理了4级伤残残疾证件。住院期间，由孙学垫付医疗费76600元，原告自负医疗费16802元，总计花费医疗费费用93402元。上述事实，有诊断、病案、用药费用清单、医疗费单据、伤残鉴定结论书、伤残证等足以佐证。根据保险合同条款，原告在出险时，职业类别未作变更，仍从事签订合同时的2类风险工作，该次事故实属意外，是在理应安全情况下，好心帮助他人时机器突然启动发生的，因此应当按照保险合同规定的2类职业类别给予理赔。即应当支付给原告意外医疗险1万元，意外残疾险5万元，共计6万元。被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司辩称，根据合同规定，费用是实报实销，我们同意支付意外医疗险1万元，伤残的等级进行评价，原告的伤是属于七级，应该得到2万元保险金，诉讼费我们不承担，超过合同保障之外的诉讼费、鉴定费我们不承担。我们已经赔付了2000元，我们要求对原告的伤残等级进行重新鉴定。本院经审理认定事实如下：对于当事人没有争议的事实，本院予以确认。一、2017年9月18日，原告在被告处投保“太平福家一保通卡A款”保险。保险期限为自2017年9月23日至2018年9月22日止，职业类别为2级，保险条款为：意外伤害身故，保险金额为10万元；意外伤害残疾，保险金额为5万元；意外医疗保险，保险金额为1万元。二、2018年9月21日13时40分许，原告在工作中因操作人员突然启动机器，不慎将原告右手切断，当时被送往赤峰桥北骨科医院，诊断为右手掌断伤，住院74天，医嘱一级护理2天，其余为二级护理；支付医疗费89802.50元。三、经被告申请，双方当事人协商，朝阳市中级人民法院委托朝阳燕都法医司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，朝阳燕都法医司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残进行了鉴定，结论为：齐淑莲此伤残等级为7（七）级。被告支付鉴定费2000元。双方有争议的是：一、原告提供了朝阳市劳动鉴定委员会的“因病、因伤劳动能力丧失或致残程度委托鉴定结论通知单”，欲证明原告伤残等级为五级；被告质证意见为，本次评定的是工伤，是用人单位应该承担的工伤责任，与我们保险公司承担的不是同一法律关系，应按合同约定提供人身伤残评定的鉴定结论。二、被告提供保险合同及太平盛世意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、太平福家一保通A款产品说明、太平附加盛世意外医疗保险条款欲证明相关的保险责任范围、对应的标准、计算方式在条款中有明示；原告的质证意见为，我们只认可保险单和产品说明，其余的我们不认可。三、被告提供“个人理赔结论通知书”及加盖被告单位公章的打款凭证旨在证明已理赔给原告2000元的事实；原告质证意见为，我们与被告协商的中间搁浅了，没有我本人签字领取的凭证，我没有收到2000元的赔偿。四、被告提供原告书写的“情况说明”欲证明原告是在工厂作摆板的时候锯掉的手，与投保的职业类别不一致；原告质证意见为，是保险公司的工作人员让我这么写的，说签完字就可以理赔了，我就签字了。另查明，庭审后原告提供中国银行交易流水明细单，载明被告于2019年11月25日为原告打款2000元，原告予以认可。上述事实，有原被告的陈述，双方提交的“太平福家一保通卡A款”保险单及说明；原告提交的诊断证明书、医疗费发票复印件、住院病人费用明细单、住院病案（均加盖医疗单位公章）、朝阳市劳动鉴定委员会的“因病、因伤劳动能力丧失或致残程度委托鉴定结论通知单”；被告提供保险合同及太平盛世意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准、太平附加盛世意外医疗保险条款、“个人理赔结论通知书”、“情况说明”等在卷佐证，并经庭审质证、认证，具有证明效力，本院予以采信。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。本案争议的焦点是原告发生事故时从事的职业与投保时的职业是否一致。被告提供了原告为其出具的“情况说明”，意在证明原告发生事故时的职业与投保的职业类别不一致，从该情况说明的内容分析并不能证明原告事故发生时原告所从事的职业与投保时并不一致，被告该辩解理由无证据支持，本院不予采信。“合同法”规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。双方提供的“太平福家一保通卡A款保险单”及产品说明，并未明确职业类别的区分标准，在原告投保时被告确认为2类职业，现无法确认原告发生事故时不是从事2类职业，故应认定原告从事的是2类职业。被告提供的“太平盛世意外伤害保险条款”的释义“意外伤害”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。原告在从事工作中身体所受伤害符合保险合同中约定的意外伤害条件，被告主张的赔偿标准及数额无事实和法律依据，其主张本院不予采纳。原被告签订保险合同依法成立并有效。原告支出的医疗费用，远超出被告应理赔的医疗保险限额1万元，故原告要求被告支付意外医疗保险1万元的请求，应予支持；原告要求被告支付意外伤害保险5万元，按辽宁省2020年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据，全体居民人均可支配收入31820元计算20年，七级伤残，按40%，即31820元×20年×40%为254560元，已超出意外伤害保险的5万元赔偿限额，原告该项请求，应予支持。因被告已支付原告2000元，应予在理赔数额中予以扣除。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、的规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力后五日内支付给原告齐淑莲意外医疗保险10，000元，意外伤害保险48，000元（已扣除已支付原告的2000元），合计58,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取650元，由被告太平养老保险股份有限公司辽宁分公司负担，于本判决发生法律效力后五日内一并给付原告。鉴定费2，000元由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员  房孝林二〇二一年一月二十五日书记员  于惠颖