山东省沂源县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0323民初3035号 原告：刘成云，女，1969年7月2日生，汉族，住沂源县。 委托诉讼代理人：张军，山东民意律师事务所律师。 委托诉讼代理人：左芝田，男，1970年12月14日出生，汉族，住沂源县，系原告之夫。 被告：沂源县中医医院，住所地沂源县城益民路1号。 法定代表人：王世礼，院长。 委托诉讼代理人：贾成义，山东多博仕律师事务所律师。 委托诉讼代理人：徐纪峰，男，1980年7月23日出生，汉族。 原告刘成云诉被告沂源县中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘成云及其委托诉讼代理人张军、左芝田，被告沂源县中医医院的委托诉讼代理人贾成义、徐纪峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘成云向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、生活补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等计款10万元(待鉴定后根据鉴定结果增加相应诉讼请求)；2、诉讼费、鉴定费由被告负担。原告于2021年1月8日增加诉讼请求：要求沂源县中医医院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、被抚养人生活费、保管药物必要的冰箱费、病历复印费1000元，共计420394.42元，比原诉讼请求增加320394.42元。后原告于2021年1月14日增加诉讼请求，增加感谢费66000元，增加其他赔偿金20000元，共增加86000元，共计增加至506394.42元（后续治疗费、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等本案未主张的赔偿另案主张权利）。事实与理由：2019年1月28日，原告因腹痛腹胀、身体不适首次入被告处住院治疗，经诊断为：急性肠梗阻。原告入院后，被告医务人员在未告知患者及家属详细病情和医疗措施，采取手术时未和患方及家属进行充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况，草率选择进行手术且治疗不到位。治疗不到位主要体现在未要求患者禁饮食、未采取肠胃减压、灌肠及输液等治疗方式。第一次出院后，原告因再次腹痛第二次入院治疗，二次住院期间，被告对患者违规实施钡灌肠大肠造影检查。原告两次住院治疗期间，被告医务人员均违反诊疗规范实施不必要的检查，而且原告存在合理怀疑被告医务人员有篡改病例之嫌疑。由于被告的过错造成原告血液循环系统严重破坏，致使患者消化、吸收、排泄功能破坏严重，造成患者终生服药治疗，花费巨大。原告认为：由于被告的过错行为给患者身体造成了严重的伤害，也给患者及其家人精神造成了伤害，为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、五十八条、六十三条及相关法律司法解释的规定，特向贵院提出上述诉讼请求，望依法审查予以支持为盼。 被告沂源县中医医院辩称：原告所诉部分与事实不符，被告的诊疗行为没有过错，也没有篡改病历，原告现在的身体状况是由其自身疾病造成的，与被告的诊疗行为没有因果关系，原告的诉求没有事实及法律依据，请求法庭依法驳回。 经审理本院认定如下事实：2019年1月28日，原告因腹痛腹胀、身体不适到被告处住院治疗，经诊断为：急性结肠梗阻，病案号为：165402，原告入院后，被告为原告进行“乙状结肠切开异物取出术+肠减压术”手术，原告住院治疗10天，于2019年2月7日出院。2019年3月2日，原告因腹痛再次到被告处住院治疗，经诊断为：急性结肠梗阻，病案号为：167135，原告住院治疗6天，于2019年3月8日出院。2019年3月11日-2019年3月23日，原告因肠梗阻在山东省立医院住院治疗12天。2019年10月21日-2019年10月29日，原告因肠梗阻在山东大学第二医院住院治疗8天。原告为治疗肠梗阻病情到沂源县人民医院、天和堂药店、漱玉平民大药房治疗取药。 原、被告双方医患发生纠纷，原告诉至本院后，根据原告的申请，本院对外委托鉴定如下内容：一、1、对本次诊疗过程被告的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、部门规章和诊疗护理规范、常规；2、医疗过失行为与申请人人身损害之间是否存在因果关系；3、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。二、对申请人的伤残等级程度予以鉴定。三、对申请人的后续治疗费用数额予以鉴定。四、对申请人的残疾辅助器具费用数额予以鉴定。五、对申请人的误工期限、护理期限予以鉴定。在鉴定过程中，原告认为被告对住院病案进行了多处修改，与实际治疗情况不一致，对被告提交的书面纸质住院病案不予认可，导致鉴定无法进行而被退鉴。本院根据原告的申请，本院对外委托鉴定如下内容：对沂源县中医医院提交的刘成云的两份住院病案病案号（165402、167135）记载的电子病例内容是否进行了修改和补充进行鉴定？山东省计算机司法鉴定所工作人员于2020年8月18日到被告处提取了沂源县中医医院信息系统中存储的刘成云的病案号165402、167135等数据，打包成“患者数据.rar”，于2020年10月12日出具鉴定意见:五、分析说明：病案号165402的病案首页，记载的入院时间为2019年1月28日9时，出院时间2019年2月7日9时；病案号167135的病案首页，记载的入院时间为2019年3月2日21时，出院时2019年3月8日14时。5.1提取电子数据检验情况：数据情况：1、该医院的电子病历，只保存近几天的数据库数据备份文件，不保存数据库日志备份文件。2、数据提取过程中，发现EMR4数据库中，存储病历修改日志的表EMRShowTmpLog的数据，只有2020-05-31日之后的，之前的数据全部没有。数据检验情况：病案号165402相关的数据：4、在[MEDICAL_RECORD_Log].xlsx中，记录的ADD_TIME为2019-02-13、2019-02-15、2019-04-23、2019-04-28。病案号为167135的如下文件中：4、在[MEDICAL_RECORD_Log].xlsx中，记录了ADD_TIME(加入时间)为2019-03-10、2019-03-14、2019-07-02、2019-07-09的数据。5.2纸质病历及电子数据对比检验情况：对盖有“沂源县中医医院综合档案室”公章的病历与EMR_Document.txt文件对比检验，发现病案号为165402的入院记录的“体格检查数据”有不同，具体见表1。纸质病历中的医嘱单与提取的电子数据DOC_ORDERS.xlsx(未含执行时间等信息)、IN_ORDERS.xlsx文件有部分有差异，具体见表3。综合以上检验，可以看出：1、纸质病历与电子病历有部分记载内容不同；2、电子病历数据中，记载的最后时间为2019-09-12，且存在时间为2000-12-0801：50：23，用户为100002810的异常记录。沂源县中医医院提交的病历与其信息系统数据库记载的电子病历，内容有差异，电子病历数据中记录的最后时间为2019-09-12。六、鉴定意见：经检验，沂源县中医医院后台服务器数据库中，记录电子病历修改日志的表EMRShowTmpLog中只有2020-05-31之后的数据，没有2020-05-31之前的数据；数据库数据备份文件只存储近几天的，无数据库日志备份文件，因此无法判断病历内容的详细编辑、修改形成情况。对比检验和分析送检的纸质病历、从沂源县中医医院信息系统后台服务器的数据库中提取的电子数据，给出以下鉴定意见：1、沂源县中医医院提交的纸质病历(有“沂源县中医医院综合档案室”公章)与其信息系统后台服务器数据库记载的电子病历，部分内容有差异。具体见表1、表2和表3(56页、57页和58页)及“七、附件”。2、纸质病历中，病案号165402记载的入院时间为2019-01-28,出院时间2019-02-07日，病案号167135记载的入院时间为2019-03-02,出院时间2019-03-08日。电子病历数据中记录的病案号167135的病程记录的最后保存时间为2019-07-02,其余数据中有最后时间为2019-09-12的记录，与最后出院时间2019-03-08差近6个月。电子数据中还有插入时间为2000-12-08,插入用户为100002810的异常数据。3、由于记录修改数据的数据库表及日志数据缺失，无法判断具体修改内容等。鉴定人员亦到庭陈述，可以证实：病案号165402记载的纸质病案和电子病案部分内容有差异，月经、心率、血压、体温记录不同；输血或血液制品治疗同意书纸质病例“无”、电子病例“有”。医嘱单纸质病例和电子病例比较结果也不一致。山东政法学院司法鉴定中心于2020年12月31日出具司法鉴定意见书，内容为：1、被鉴定人刘成云的肠梗阻反复发作评定为九级伤残，腹部（肠）手术评定为十级伤残（注：伤残等级鉴定仅对被鉴定人刘成云目前情况进行评定，请结合医疗损害鉴定意见使用）。2、建议被鉴定人刘成云误工期限90日，护理期限60日，营养期限120日。 根据原告提供的相关证据，对原告请求的赔偿项目和金额作如下认定： 1、医疗费：依据原告所举沂源县人民医院门诊收费单据41张金额4850元、沂源县中医医院收费单据10张金额7460.06元、山东大学第二医院收费单据3张金额6370.98元、山东省立医院收费单据3张金额11314.27元、天和堂药店收费单据27张计款32289.10元、漱玉平民大药房收费单据7张计款2228元，以上医疗费共计款64512.41元。沂源县大张庄镇松崮卫生室处方笺19张，无正式收费单据，本院不予认定。 2、住院伙食补助费：原告县内住院16天，标准为每天30元，计款480元；县外住院20天，标准为每天50元，计款1000元，共计1480元。 3、误工费：经鉴定误工期限90日，山东省2020年度农村居民人均可支配收入17775元，日均48.70元，计款4383元。 4、护理费：经鉴定护理期限60日，按照护工标准每天120元，计款7200元。 5、营养费：经鉴定营养期限120日，标准为每天30元，计款3600元。 6、鉴定费：原告鉴定三次，依据鉴定费单据，本院认定鉴定费为50360元。 7、交通费：原告主张10000元，并提交部分交通费单据，交通费酌情认定6000元。 8、残疾赔偿金：经鉴定刘成云的肠梗阻反复发作评定为九级伤残，腹部（肠）手术评定为十级伤残，山东省2020城镇居民人均可支配收入42329元，残疾赔偿金186247.60元（42329元*20年*22%）。 9、被抚养人生活费：原告刘成云母亲徐西美1935年10月19日出生，85周岁计算5年，刘成云姐妹7人，按照上年度农村居民人均消费支出12309元标准计算，被抚养人生活费1934.27元（12309元/年*5年*22%/7）。原告刘成云儿子左效成2002年4月29日出生，现已年满18周岁，已成年，原告刘成云主张为儿子左效成主张被抚养人生活费，本院不予支持。 原告要求被告赔偿保管药品必要的冰箱款20000元，认为是根据原告的要求在山东大学第二医院取的对原告治疗有效果的药品需要低温保管，根据现在市场上冰箱的价格4000元/台，每台冰箱的使用寿命4年，需要换5次，要求20000元，该请求无法律根据，本院不予支持。原告要求被告赔偿病历复印费中1036元的1000元，因未提交正式单据，本院不予支持。 原告要求被告赔偿感谢费66000元（原告陈述：其中包括感谢司法援助200元、法院200元等等60个等……，还没钱，等钱到手就感谢）、其他费用20000元（原告陈述：现在需要用山东大学第二医院的药，身体怕冷，需要到县城拿药），无事实和法律根据，本院不予支持。 以上事实，由原告提交的沂源县中医医院住院病案两份、山东省计算机司法鉴定所司法鉴定意见书一份、山东省立医院住院病案一份、山东大学第二医院住院病案一份、沂源县人民医院门诊病历三份、沂源县人民医院门诊收费单据41张、沂源县中医医院收费单据10张、山大二院收费单据3张、省立医院收费单据3张、漱玉平民大药店收费单据7张、大张庄镇松崮卫生室处方笺19张、山东省立医院、山东大学第二医院用药明细各一份、山东政法学院司法鉴定中心司法鉴定意见书一份、交通费单据一宗、原告及丈夫土地承包经营情况证明、原告母亲徐西美家庭成员组成情况证明、身份证复印件一份、居民户口簿首页复印件一份、原告的户口本、复印费收据一张、淄博市医学会的鉴定费凭证，被告提交的原告到被告处病历复印费单据3份，证人山东众阳健康科技集团有限公司的专业技术人员孙希鹏、孙广涛的证言，鉴定人员山东省计算机司法鉴定所的高级工程师郭秋香出庭陈述，以及当事人的当庭陈述在卷佐证。 本院认为：本案争议的焦点是：1、被告对原告的诊疗行为是否存有过错？2、原告的各项诉讼请求的依据？关于第一个焦点问题被告对原告的诊疗行为是否存有过错。在医疗活动中，由医疗机构制作和保管的病历资料，系记录医疗行为和医疗过程的重要资料，系对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，系判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过错以及该医疗过错在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要的依据，亦系人民法院处理医疗纠纷的重要证据，因此医疗机构应当保证病历资料内容客观、真实、准确、及时、完整。在诉讼过程中，原告认为被告对住院病案进行了多处修改，与实际治疗情况不一致，对被告提交的书面纸质住院病案不予认可。经调查被告的书面纸质住院病案由电子病例打印而来，内容应该与电子病历内容一致，基于这种思维方式，为了查清纸质住院病案是否进行了修改，本院对外委托鉴定两份住院病案（病案号165402、167135）记载的电子病例内容是否进行了修改和补充。鉴定中鉴定人员发现被告的电子病案管理不规范、不严谨，鉴定人员山东省计算机司法鉴定所的工作人员于2020年8月18日到被告处提取被告信息系统中存储的刘成云的病案号165402、167135等电子数据时发现：1、该医院的电子病历，只保存近几天的数据库数据备份文件，不保存数据库日志备份文件；2、数据提取过程中，发现EMR4数据库中，存储病历修改日志的表EMRShowTmpLog的数据，只有2020-05-31日之后的，之前的数据全部没有。这与通常的电子病案数据库不符。被告在庭审中认可按照卫生部门和医院的要求，病人住院出院后以电子病案打印出纸质病案最迟7日内归档，按照被告自己提交的病案归档表，病案号165402于2019年2月7日出院，病案于2019年2月15日归档；病案号167135于2019年3月8日出院，病案于2019年3月15日归档。经鉴定，病案号为165402的电子病案在[MEDICAL_RECORD_Log].xlsx中，记录的ADD_TIME为2019-02-13、2019-02-15、2019-04-23、2019-04-28；病案号为167135的电子病案在[MEDICAL_RECORD_Log].xlsx中，记录了ADD_TIME(加入时间)为2019-03-10、2019-03-14、2019-07-02、2019-07-09的数据，即在病人出院、病案归档后仍然多次随意增加病案内容。被告的医务工作者在病人出院、病案归档后仍然多次随意修改电子病案内容，由于记录修改数据的数据库表及日志数据缺失，无法判断具体修改内容，这样对于电子病案在纸质病案归档前是否进行了修改产生了合理怀疑，故，以电子档案打印的纸质档案的内容是否与实际诊疗情况一致存疑。鉴定部门的鉴定意见为：对盖有“沂源县中医医院综合档案室”公章的病历与EMR_Document.txt文件对比检验，发现病案号为165402的入院记录的“体格检查数据”有不同；纸质病历中的医嘱单与提取的电子数据DOC_ORDERS.xlsx(未含执行时间等信息)、IN_ORDERS.xlsx文件有部分有差异。沂源县中医医院提交的纸质病历(有“沂源县中医医院综合档案室”公章)与其信息系统后台服务器数据库记载的电子病历，部分内容有差异。综上，被告的电子病例管理不规范、不严谨，纸质病案和电子病案的“体格检查数据”、“医嘱单”内容不一致，可以认定被告在诊疗过程中对病案进行了改动。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据上述规定，本院推定被告在诊疗活动中有过错，对原告的损害承担赔偿责任。关于第二个焦点问题原告的各项诉讼请求的依据？《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告刘成云的诉讼请求符合法律规定的部分，本院依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下： 一、被告沂源县中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘成云医疗费64512.41元、住院伙食补助费1480元、误工费4383元、护理费7200元、营养费3600元、鉴定费50360元、交通费6000元、残疾赔偿金186247.60元、被抚养人生活费1934.27元，共计325717.28元。 二、驳回原告刘成云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费适用简易程序减半收取4432元，由原告刘成云负担1581元，被告沂源县中医医院负担2851元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。 审判员 李 剑 二〇二一年一月二十七日 书记员 武广超