河南省内黄县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0527民初5170号原告：马志宏，男，1962年4月15日生，汉族，住内黄县。委托诉讼代理人：王志华，河南高陵律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）正光北街与才高街交汇处众茗大厦B座第7、8、9层。负责人：刘涛，职务总经理。委托诉讼代理人：张森，女，1985年1月31日生，汉族，住，系职工。委托诉讼代理人：卫豪，男，1990年8月3日生，汉族，住，系职工。原告马志宏与被告天安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称天安人寿河南分公司）保险纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马志宏的委托诉讼代理人王志华、被告天安人寿河南分公司的委托诉讼代理人张森、卫豪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告马志宏向本院提出诉讼请求：1．请求判令被告依法赔付原告保险金45000元；2．诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年经被告业务员多次向原告妻子姜景梅介绍天安人寿健康易享医疗保险，后原告妻子姜景梅作为投保人，在被告处购买了天安人寿健康易享医疗保险，保险合同于2020年5月25日成立，投保人为姜景梅，被保险人为原告马志宏。合同签订后，投保人姜景梅缴纳了1085元的保费，后2020年6月份感觉牙疼，检查后7月份在北京协和医院治疗，经医院诊断为：左下颌鳞癌，原告治疗花费近十万元，出院后向被告申请理赔，被告以不构成赔偿条件为由拒赔，原告认为原告情况符合保险合同约定的基本医疗报销后赔付比例100％，且业务员多次承诺赔付情形。现为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。被告天安人寿河南分公司辩称，基本案情为姜景梅（马志宏配偶）于2020年5月25日在我司为马志宏投保天安人寿易享医疗保险。2020年6月9日马志宏在安阳市第六人民医院被诊断为左侧下颚牙龈癌，后来我司申请理赔，由于其属于等待期内出险，不属于双方约定的保障范畴，我司按合同约定不承担给付保险金的责任。1、原告本次理赔事故不在保险合同的保障范围，其诉求并无法律及合同依据。本案中，姜景梅为原告所投保险生效日期为2020年5月25日，原告被确诊的时间是2020年6月9日，在合同生效的30日内发生了本次保险事故，根据合同约定，该30日为等待期，原告在等待期内发生的保险事故，我公司不承担赔偿责任；2、我司与投保人之间的免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款的约定。（1）我司已依据法律规定履行了提示义务；（2）我司已按照法律规定履行了书面说明义务。我司与投保人签署合同时出示对免责条款做出了明显标注的合同并对其解释说明，投保人在健康易享个人业务投保单上亲笔签字确认,应当认定我司已经履行了说明义务。且在我司与其之间的回访录音中，投保人明确表示了解产品的合同条款等内容，我司也明确提示其所投保的产品有等待期，等待期内我公司不承担给付保险金的责任，其对该问题给予了肯定。证实，我司已经按照法律规定对免责条款履行了提示和说明义务，免责条款有效成立。按照双方签订的合同约定，原告本次申请的理赔事故不在双方约定的保障范围内，原告本次诉求无任何法律及合同依据，请求法院驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2020年5月25日，姜景梅作为投保人为原告马志宏在被告天安人寿河南分公司处投有天安人寿健康易享医疗保险，保险期间为1年，××保险金额为1000000元，××保险金额为1000000元，交费期间为1年，保险费为1085元。保险合同成立后，原告按照合同约定向被告缴纳了保险费用1085元。该保险条款第2.3.2条关于一般医疗保险金规定：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生××并因该××在本公司认可医院（详见释义）接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金”；第2.3.3条关于重大××医疗保险金规定：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或于本合同等待期后初次发生（详见释义）本合同所指的重大××（详见释义）并因该××在本公司认可医院接受治疗的，本公司首先按照本条款第2.3.2条的约定给付一般医疗保险金，当本公司累计给付金额达到一般医疗基本保险金额后，本公司再对下列1-4类费用，××医疗保险金”；第2.3.4条关于赔付比例规定：“若被保险人已通过基本医疗保险（详见释义）、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%；若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60%”。2020年6月27日，原告马志宏因身体不适到北京协和医院住院治疗，实际住院13天，花费医疗费共计101553.22元，经过城镇职工医疗保险报销后，个人实际支付金额为44906.37元。出院诊断为：左下颌鳞癌、牙龈癌T4N2M0？中央型颌骨癌？双侧上颌窦炎、27牙周炎。原告出院后，向被告保险公司申请理赔，被告以原告在等待期内出险不构成赔偿条件为由拒绝理赔。另查明，原告于2020年6月7日在安阳市第六人民医院作病理诊断，根据该报告单显示，原告送检的左侧下颌牙龈肿物的病理诊断为（左侧下颌牙龈）高分化鳞状细胞癌。以上所述，有原告提供的保险单、保险合同、住院病历、申请的证人的当庭证言，被告提供的原告申请理赔的材料、投案涉保险单、个人投保单、回访录音、保险条款，结合当事人相互印证的陈述证实，且所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的根据。本院认为，本案的争议焦点是原告诉请被告给付保险金是否符合保险合同约定和法律规定。2020年5月25日，姜景梅作为投保人为原告马志宏在被告天安人寿河南分公司处投有天安人寿健康易享医疗保险，保险期间为1年，××医疗基本保险金额均为1000000元。2020年6月27日，原告马志宏因身体不适到北京协和医院住院治疗被诊断为左下颌鳞癌、牙龈癌T4N2M0？中央型颌骨癌？双侧上颌窦炎、27牙周炎，原告所患××发生在保险期间内，且属于保险合同约定的赔偿范围，被告依法应当按照保险合同的约定向原告给付医疗保险金。被告辩称的原告××发生在等待期内，即条款约定的“自本合同生效之日起30日内为等待期。××，由此导致的住院（详见释义）治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后门急诊治疗的，无论治疗过程是否延续至等待期之后，本公司都不承担给付保险金的责任”，该条款属于法律规定的免除保险人责任的免责条款,被告保险公司依法应当在签订保险合同时对免责条款向投保人尽到提示和解释说明义务。被告通篇罗列合同条款及免责条款,并不足以引起投保人的注意。另，根据证人的当庭证言显示，被告公司的工作人员在原告投保时并未对免责条款进行明确告知，原告亦不认可投保单上的签名系其本人所签，且被告并未提供其他证据证明其在投保人签订保险合同时履行了对免责条款内容明确的解释说明义务,所以,该免责条款并不产生法律效力，被告辩称的原告××发生在等待期内，被告不予赔偿的意见，依法不能成立，本院不予采信。原告诉请被告赔偿医疗保险金共计44906.37元，符合法律和合同约定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告天安人寿保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效之日起十日内给付给原告马志宏医疗保险金44906.37元；二、驳回原告马志宏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费463元，由被告天安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安阳市中级人民法院。审判员  郭卫锋二〇二一年元月五日书记员  康中亚