宁夏回族自治区银川市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）宁01民终4487号 上诉人（原审原告）：王某1，住宁夏回族自治区银川市。 委托诉讼代理人：王某2、朱某，北京市盈科（银川）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司宁夏分公司。 负责人：戈某。 委托诉讼代理人：成某，住宁夏回族自治区银川市。 上诉人王某1与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司宁夏分公司（以下简称大地财险宁夏分公司）保险合同纠纷一案，上诉人因不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2019）宁0104民初17503号民事裁定，向本院提起上诉。本院经审理后作出（2020）宁01民终1402号民事裁定，裁定撤销原裁定，指令宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院审理。宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院依法组成合议庭审理后作出(2020)宁0104民初4636号民事判决。上诉人王某1仍不服该判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案后,依法组成合议庭，经过阅卷审查、询问当事人、核对案件事实及证据，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，决定对本案不开庭审理。本案现已审理终结。 上诉人王某1向本院提出上诉请求：依法撤销银川市兴庆区人民法院(2020)宁0104民初4636号民事判决，依法改判，支持王某1的诉讼请求。事实与理由：王某1所在单位与大地财险宁夏分公司于2017年1月签订教职员工校（园）方责任保险，保险期间自2017年1月1日0时至2017年12月31日24时止，合同约定医疗责任限额40000元，伤残责任限额400000元。2017年10月30日6时51分，王某1在上班途中，骑自行车沿金凤区尹家渠街西侧由北向南行驶至悦心桥路段时，遇李翰臣骑制动性能不合格的自行车沿尹家渠街西侧非机动车道由南向北逆行时，发生两车碰撞，致使王某1头部坠地、身体受伤及自行车受损。后经银川市公安局交通警察支队金凤区交警一大队处理，认定李翰臣对上述事故承担全部责任。2017年12月18日，银川市人力资源和社会保障局认定王某1为工伤。2018年7月16日，宁夏医科大学法医鉴定中心鉴定王某1双耳听力障碍≥91dBHL，构成四级伤残，“左侧部分面瘫”构成十级伤残。王某1花费医疗费443612.01元。而大地财险宁夏分公司仅向王某1支付保险金110000元。王某1认为根据保险法司法解释二第九条的规定，保险人提供的是格式合同，对教职员工校园方责任保险合同条款第三十条伤残等责任限额比例没有作出足以引起投保人注意的提示，该条款不发生效力，保险人应当全额赔偿保险金，而该条款约定法律费用由保险人承担，王某1不应承担。 大地财险宁夏分公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判，驳回上诉人的上诉请求。 王某1向一审法院提出诉讼请求：判令大地财险宁夏分公司向王某1支付保险赔偿金325870元，并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实如下：王某1系银川市第二十四中学教师。2017年3月29日，银川市第二十四中学向大地财险宁夏××校）方责任保险，并签署《投保人声明》1份，载明：“1.投保人银川市第二十四中学已经向本保险人投保校（园）方责任保险，投保人本人（单位）已经仔细阅读《校（园）方责任保险条款》，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保；2.本投保单、保险标的明细表及相关附件材料均如实填写和提供，同意以上述材料作为订立保险合同的依据；3.如果不能按照约定的付费期限和金额缴纳保险费，保险人将按照保险事故发生前所缴纳的保费占应缴纳保费的比例承担保险责任；4.同时投保人确认保险人已完成以下明示告知义务：（1）将本保险单请投保人核对，如有错误立即通知保险人进行书面批改，（2）详细说明所附保险条款，特别是有关责任免除和被保险人、投保人义务部分。”大地财险宁夏分公司于当日签发单号为PZCJ201764010112000088的《校（园）方责任保险单》1份，载明：“鉴于投保人已向本保险人投保校（园）方责任保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照《校（园）方责任保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭；与本保险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分；被保险人为银川市第二十四中学，每次事故责任限额为88400000元，其中每人责任限额为400000元，财产责任限额为0元，保险费为11050元，保险期间为12个月，自2017年1月1日零时起至2017年12月31日24时止。”该保险单“特别约定”处载明：“1.每人赔偿限额明细为伤亡责任限额400000元，医疗费用责任限额40000元，额外费用责任限额2万/人，最高赔偿限额为每人400000元；2.在保险期限内，各被保险人（单所学校）的注册教职工发生变动时，需及时通知本公司并办理相关批改手续；3.教职工清单详见附表；4.本保险适用大地财险（备-责任）（2010）主28号-教职员工校（园）方责任保险条款；5.投保人未按本保险合同约定交付保险费，对实际交付保险费之日起以前发生的保险事故保险人不承担保险责任。”银川市第二十四中学按照约定向大地财险宁夏分公司交付了保险费。上述保险合同所适用的《教职员工校（园）方责任保险条款》系由大地财险宁夏分公司提供的格式条款，该条款第一条规定，为了保障被保险人因其教职员工（包括教师、实习教师、后勤员工、临时工）遭受意外事故或患职业性疾病而依法应承担的经济赔偿责任能够获得补偿，特制定本保险。第四条规定，在保险期间内，被保险人的教职员工因下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：……（二）在上下班途中遭受交通事故或意外伤害，……。第五条规定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下统称“法律费用”），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。第六条规定，对被保险人因本保险合同第四条所列保险事故而承担的下列各项经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内负责赔偿：（一）身故赔偿金，（二）伤残赔偿金，（三）额外费用，（四）医疗费用，（五）法律费用。第七条规定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人或其教职员工的故意行为或违法行为，（二）战争、类似战争行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、反恐怖活动、暴动、动乱、内乱、骚乱，（三）核爆炸、核辐射、核污染及其它放射性污染，大气、土地、水污染及其它各种污染，（四）行政行为或司法行为。第八条规定，被保险人的教职员工因下列原因造成人身伤亡的，保险人不负责赔偿：（一）职业病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此接受医疗、诊治，（二）自残、自伤、自杀、打架、斗殴、酒后驾驶及无合法有效驾驶证照驾驶各种机动车辆，（三）因非职业原因受酒精或药剂的影响。第九条规定，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人应当承担的合同责任，但无合同存在时仍应当由被保险人承担并应列入本保险责任的不在此限，（二）劳动和社会保障部颁布的《工伤保险药品目录》规定之外的医药费用，（三）配置假肢、假眼、假牙、矫形器和轮椅等辅助器具发生的费用，（四）精神损害赔偿，（五）任何间接损失，（六）本保险合同中载明的免赔额。第十一条规定，本保险合同的责任限额包括累计责任限额和每人责任限额；每人责任限额又分为每人身故责任限额、每人伤残责任限额、每人额外费用责任限额、每人医疗费用责任限额和每人法律费用责任限额；各项责任限额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。第十二条规定，每次事故每人免赔额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。第三十条规定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人与索赔人协商并经保险人确认，（二）仲裁机构裁决，（三）人民法院判决，（四）保险人认可的其他方式；在按照上述方式之一确定被保险人对教职员工的经济赔偿责任后，保险人对每位教职员工的实际赔偿金额还应在此基础上扣减保险合同中载明的每次事故每人免赔额后再予以赔偿；保险人对每位教职员工的赔偿金额还应符合以下约定：（一）身故（包括法院裁定的宣告身故）赔偿金，以保险合同中载明的每人身故责任限额为限；（二）伤残赔偿金，按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，对照国家标准化管理委员会发布的职工工伤与职业病致残等级标准（以下简称为《致残等级标准》）确定的伤残等级后，在各伤残等级对应的每人伤残责任限额内支付伤残赔偿金，各伤残等级对应的每人伤残责任限额=该伤残等级在下列“伤残等级责任限额比例表”中所对应的比例×每人伤残责任限额，其中“伤残等级责任限额比例表”载明四级伤残等级的比例为60%，十级伤残等级的比例为5%；伤残项目对应《致残等级标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级，如果两项同级，以该级别的上一级为伤残等级，伤残项目对应《致残等级标准》三项以上者（含三项），以上等级中的最高级别的上一级为伤残等级；（三）额外费用，被保险人的教职员工因本保险合同第四条列明的原因导致其暂时丧失劳动能力，并持续五天以上（不包括五天）无法工作的，保险人负责赔偿应由被保险人承担的缺岗期间的用于聘请其他人员暂时接替该教职员工所花费的额外费用，并按以下公式计算：职业性疾病或伤残的教职员工的申报月工资标准/30×（职业性疾病或伤残的教职员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔偿天数为365天，且以保险合同中载明的每人额外费用责任限额为限；（四）医疗费用，保险人赔偿必需的、合理的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（每次事故每人最高赔偿人民币500元）、医药费，保险人不承担护理费、陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费及空调费等其他费用，除紧急抢救外，受伤教职员工均应在二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构就诊，保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险合同中载明的每人医疗费用责任限额为限；（五）法律费用，被保险人实际支付并事先经保险人书面同意的，与保险事故直接相关的诉讼费、律师费、仲裁费以及其他必要的、合理的费用，保险人将按照本保险合同的约定，在保险合同中载明的每人法律费用责任限额内负责赔偿；（六）赔偿金的给付，1.在每次事故中，被保险人为任一教职员工申请赔付身故赔偿金的，如果此前保险人已赔付了伤残赔偿金，则保险人对该教职员工的赔偿总额以其相应的身故赔偿金或伤残赔偿金的高者为准，2.保险人在本保险合同项下一次或多次对被保险人的每位教职员工的分项赔偿金额分别不得超过保险合同载明的每人身故责任限额、每人伤残责任限额、每人医疗费用责任限额、每人额外费用责任限额和每人法律费用责任限额，各分项责任限额不可相互调剂使用，保险人一次或多次赔偿的金额达到分项责任限额时，该分项的赔偿责任终止，3.保险人在本保险合同项下支付的累计赔偿金额不超过保险合同中载明的累计责任限额。第三十一条规定，被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人对该教职员工应负的赔偿责任确定的，据被保险人的请求，保险人直接向该教职员工赔偿保险金；被保险人的教职员工因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该教职员工赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。第三十二条规定，被保险人教职员工在保险合同期间内，因第三方全部或部分责任导致的意外事故所致身故、伤残，保险人按以下约定负责赔偿：（一）第三方未赔偿其依法应付的赔偿金，保险人按本保险合同的约定计算赔偿金额，（二）第三方已赔偿其依法应付的赔偿金的：1.第三方承担的本保险合同责任范围内的赔偿金低于按本保险合同约定计算的赔款金额，保险人负责赔偿按照本保险合同的约定计算的赔偿金与第三方已付的本保险合同责任范围内的赔偿金的差额部分，2.第三方承担的本保险合同责任范围内的赔偿金高于按本保险合同的约定计算的赔款金额，保险人不再支付赔款，（三）保险人在核定赔款金额时，有权相应扣减被保险人已从责任方取得的赔偿金额，被保险人在保险人向其赔偿保险金后，从有关责任方取得的任何款项或财物，应及时移交给保险人，被保险人为此支出的合理费用可以从追回款项或财物的价值中扣除。第三十三条规定，发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则保险人按照本保险合同的责任限额与其他保险合同和本保险合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任，其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。 2017年10月30日（星期一）6时51分，李翰臣骑自行车沿尹家渠街西侧非机动车道由南向北行驶至悦心桥路段时，遇王某1骑自行车由北向南行驶至此发生碰撞，造成王某1、李翰臣受伤、两车受损的道路交通事故。该事故经银川市公安局交通警察支队金凤区一大队处理，认定李翰臣承担全部责任，王某1无责任。上述交通事故发生后，王某1被送往宁夏回族自治区人民医院救治，于2017年10月30日至11月27日住院治疗28天，支出门诊医疗费2727.42元、住院费29594.67元。2017年11月27日至12月12日，王某1转入宁夏医科大学总医院心脑血管医院住院治疗15天，支出住院医疗费4292.66元。2017年12月15日，王某1转入上海虹桥医院检查治疗，支出医疗费8653.24元。2017年12月20日至2018年1月4日，王某1转入复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗15天，被诊断患者因外伤致双耳不可逆永久性无法恢复听力，并行“左侧人工耳蜗植入术”，支出医疗费198231.28元。2018年4月11日至4月19日，王某1再次转入复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗8天，并行“右侧人工耳蜗植入术”，支出医疗费200112.74元。此外，王某1分别于2017年12月21日、2018年1月24日、2018年3月7日支出辅助器具人工耳蜗外机、助听器及医疗配件费用85000元、9200元、2200元，合计96400元。王某1治疗期间，雇请银川市金凤区祝君康服务中心护工护理164天，支出护理费32340元。在王某1接受治疗期间，李翰臣的监护人李联合支付医疗费用共计30000元。2018年7月9日，银川市医疗保险事务管理中心经过核定后通过工伤保险基金向王某1支付一次性伤残补助金114129.75元。 2017年12月28日，银川市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定王某1在上班途中发生上述事故所受到的伤害为工伤。2018年4月28日，银川市劳动能力鉴定委员会确定王某1的工伤伤残等级为四级。2018年7月16日，经宁夏医科大学法医司法鉴定中心对王某1伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人王某1“双耳听力障碍≥91dBHL”构成IV（四）级伤残；“左侧部分面瘫”构成X（十）级伤残。后经银川市第二十四中学同意，王某1向银川市第二十四中学申请保险理赔，大地财险宁夏分公司向王某1支付了保险金114129.75元。2019年9月17日，银川市医疗保险事务管理中心经过核定后通过工伤保险基金向王某1支付346664.04元，其中一次性伤残补助金5434.75元，药品费、检查费、治疗费、手术费、材料费、门诊费用及其他费用合计338766.04元。现王某1因要求大地财险宁夏分公司继续理赔保险金未果，为此诉至一审法院。 一审法院认为，银川市第二十四中学与大地财险宁夏分公司订立的校（园）方责任保险合同合法有效，双方均应严格按照约定履行各自的义务。银川市第二十四中学按照约定向大地财险宁夏分公司交付了保险费，当发生约定的保险事故后，大地财险宁夏分公司应当按照约定承担支付保险金的责任。虽然案涉保险合同约定的被保险人为银川市第二十四中学，该保险的目的是保障被保险人因其教职员工遭受意外伤害事故或患职业性疾病而依法应承担的经济赔偿责任能够获得补偿，保险人的责任为当被保险人的教职员工在保险期间内因在上下班途中遭受交通事故或意外伤害，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人按照约定负责赔偿，但是根据宁夏回族自治区银川市中级人民法院（2020）宁01民终1402号民事裁定，王某1在案涉保险合同的承保范围之内，且王某1向大地财险宁夏分公司主张保险金已经取得被保险人即银川市第二十四中学的同意，故大地财险宁夏分公司应当按照约定向王某1支付相应保险金。对大地财险宁夏分公司在原一审中提出的被保险人为银川市第二十四中学，王某1与大地财险宁夏分公司无保险合同关系，大地财险宁夏分公司也非侵权方，请求驳回王某1诉讼请求的辩解意见，一审法院不予采纳。关于大地财险宁夏分公司应当支付的保险金金额。首先，王某1于2017年10月30日（星期一）在上班途中发生交通事故受到伤害，构成“双耳听力障碍≥91dBHL”构成IV（四）级伤残、“左侧部分面瘫”构成X（十）级伤残及工伤伤残等级四级，属于《教职员工校（园）方责任保险条款》第四条规定的保险事故。因王某1在本案中主张的费用并无银川市第二十四中学聘请其他人接替王某1所花费的额外费用及法律费用，故大地财险宁夏分公司应当按照《教职员工校（园）方责任保险条款》第六条的规定，在责任限额内就伤残赔偿金、医疗费用支付相应保险金。其次，案涉保险合同约定每人伤亡责任限额为400000元，虽然王某1在上述交通事故中受到的伤害构成“双耳听力障碍>91dBHL”构成IV（四）级伤残、“左侧部分面瘫”构成X（十）级伤残，并构成工伤伤残等级四级，但伤残项目实为两项，故根据《教职员工校（园）方责任保险条款》第三十条的规定，大地财险宁夏分公司应当按照伤残等级四级所对应的比例向王某1支付伤残赔偿金的保险金240000元（即400000元×60%）。再次，根据《校（园）方责任保险单》中“特别约定”处的约定，每人的医疗费用责任限额为40000元，而王某1在上述交通事故中受伤后，因治疗花费的医疗费用已经超过了40000元，故大地财险宁夏分公司应当在医疗费用责任限额内向王某1支付医疗费用的保险金40000元。最后，因案涉保险合同并未约定每次事故每人责任免赔额，本案中亦不存在《教职员工校（园）方责任保险条款》约定的保险人责任免除的情形，故大地财险宁夏分公司应向王某1支付保险金280000元（即240000元+40000元），由于大地财险宁夏分公司已经向王某1支付保险金114129.75元，剩余保险金165870.25元（280000元-114129.75元）应由大地财险宁夏分公司支付给王某1。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条的规定，判决：大地财险宁夏分公司于判决生效之日起十日内支付王某1保险165870.25元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6188元，由王某1负担3039元，大地财险宁夏分公司负担3149元。 二审期间，双方当事人均未提交证据。 二审查明事实同一审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，案涉校（园）方责任保险的投保人为银川市第二十四中学，投保人投保时向大地财险宁夏分公司签署了《投保人声明》，该声明载明：“投保人本人（单位）已经仔细阅读《校（园）方责任保险条款》，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”据此，应当认为大地财险宁夏分公司对《教职员工校（园）方责任保险条款》第三十条已履行了提醒注意义务和合理的说明义务。故王某1关于该条款未作出足以引起投保人注意的提示，不产生效力的上诉理由，本院不予采纳。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项、第一百七十四条、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6188元，由上诉人王某1负担。 本判决为终审判决。 审判长 杜 欣 审判员 程改焕 审判员 何 玲 二〇二一年一月八日 书记员 王丽蓉 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； …… 第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。 第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。