广东省雷州市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0882民初2283号原告：李某某，女，1939年****出生，汉族，住广东省雷州市××××××××××，公民身份号码440××××××××××××044。委托诉讼代理人：梁肖丹，广东大展律师事务所律师。被告：雷州市白沙卫生院，住所地广东省雷州市××××××××××。统一社会信用代码124××××××××××××568。法定代表人：李玉潭，该院院长。委托诉讼代理人：官佐伟，广东宏东律师事务所律师。原告李某某与被告雷州市白沙卫生院（以下简称白沙卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月8日立案，因案情较为复杂，转为适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某某的委托诉讼代理人梁肖丹、被告白沙卫生院的委托诉讼代理人官佐伟到庭参加诉讼。现本案已审理终结。李某某向本院提出的诉讼请求：1.判令被告向原告赔付各项损失费用共216759.07元；2.判令被告承担本案的诉讼、鉴定、保全等一切费用。事实与理由：李某某于2019年9月3日因不慎摔倒，到被告处治疗，被诊断为左桡骨开放性骨折入院治疗，但被告主治医师李敏仅采取手法复位外敷中草药、夹板外固定等进行治疗，但未对原告的开放性骨折开具、注射破伤风抗毒素，导致原告受伤部位(左前臂肿胀)、感染、破伤风，病情加重，在2019年9月10日出院到湛江中心人民医院诊治，又到湛江岭南医院住院，2019年9月11日转至广东医科大学附属医院ICU救治至今，并被诊断为破伤风、左前臂开放性骨折、肺部感染等。原告因开放性骨折到被告诊治，但被告未根据诊疗常规，为其注射破伤风抗毒素，导致原告感染被诊断为“破伤风”。且经查询，李敏仅为执业助理医师，依法不能担任主治医师。被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规和规范，损害了原告的身体健康，对原告造成了各项人身损失：(1)医疗费78689.37元(2)按医嘱购买药品21702.8元(3)按医嘱购买住院用品1040.1元(4)护理费32400元(200元/天×17天+14000元+150元/天×100天)(出院后仍需护理人员，计算至出院后100天)(5)住院伙食补助费5700元(100元/天×57天)(6)交通费5310元(7)营养费2000元(8)伤残赔偿金30108.8元(18818元/年×5年×32%)(9)精神损害抚慰金25000元(10)司法鉴定费14808元。以上各项计216759.07元。对于产生的后续医疗费，原告将另行主张。原告认为被告违反诊疗常规和规范的诊疗行为，严重损害了原告的合法权益，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《医疗事故处理条例》之有关规定，特向人民法院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。白沙卫生院辩称，一、在涉案诊疗李某某过程中，未注射破伤风抗毒素，不属医疗过错行为，不应承担李某某损失。本案中，李某某于2019年9月3日因走路跌倒与其左腕肿痛、畸形、活动障碍，于当天下午14时许到白沙卫生院诊疗，诊断为左挠骨远端骨折，采取医疗措施：1.手法复位、外敷中草药、夹板外固定中西结合对症治疗。其一、上述诊疗行为并无违反常规治疗规范，因为常规治疗规范的可注射破伤风抗毒素，并不是必然(一定)注射破伤风抗毒素，而是根据伤者病情而具体确定是否注射破伤风抗毒素。其二、李某某被诊断为左腕肿痛、畸形、活动受限与注射破伤风抗毒素要求存在不一致的情形，即李某某在白沙卫生院诊疗过程中尚未发生“创口深、污染严重”的情形。其三、李某某于2019年9月10日出院后转院至湛江市区各医院治疗后，才发生破伤风感染，这与白沙卫生院的诊断行为无关。综上，李某某于2019年9月10日以后发生的破伤风感染，与上述诊疗行为无关，不应承担由此产生相应治疗破伤风感染的费用。二、1.对原告提出医疗费用78689.37元没有异议；2.对按医嘱购买药品21702.8元有异议,不能认定；3.对按医嘱购买住院用品1040元有异议，不认可；4.对护理费有异议，住院200元/天过高，应是100元/天，17天与后面的100天有异议，结合涉案鉴定意见仅仅是51天，100天包含出院以后的护理，没有法律依据，与鉴定报告不符。鉴定意见书确定无需护理依赖，与鉴定不符；5.对伙食费应为51天，不应为57天；6.交通费由法院依法酌情认定；7.营养费无异议；8.伤残赔偿金对18818年收入有异议，原告是农村居民，事故发生在2019年应当按照2018年17168元/年计算；9.对精神损害抚恤金不认可，原告是八级伤残，伤残等级必须达到4级以上才能请求赔偿精神损害赔偿金，原告这项请求我方不认可；10.司法鉴定费14808元，请法庭依据原、被告在本案发生过程中的过错程度确定。最后，依据涉案司法鉴定意见书第一项的确定，建议我方在涉案医疗过错参与度为61%至90%的意见，我方认为赔偿给原告方的全部损失应当在70%内赔偿给原告方，因为原告在变更诉讼请求中没有依据鉴定书确定的过错度，而是请求法院判决我方承担全部费用，与依据不符。三、助理医师李敏对李某某履行诊疗行为，是其有合法的诊疗资质，请予认定。李某某于2019年9月3日至2019年9月10日，在白沙卫生院医疗接受诊疗过程中，是由主治医师谢子发、执业助理医师郑耀淼、执业助理医师李敏共同组成诊疗组对其实施诊疗行为，属于一般诊疗行为，完全是合法的。李某某诉称:“李敏仅为执业助理医师，依法不能担任主治医师”，这一诉称理由是错误的。其一、李敏于2007年12月26日依法攻取“执业助理医师”资格，专业为“社区医学”，类别：临床。2009年，由雷州市卫生局给李敏颁发“执业助理医师证书”。2017年1月11日，经雷州市卫生和计划生育局，变更执行范围为：全科医学专业。其二、依照《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下、在医疗、预防、保健机构中按其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊断的情况和需要，独立从事一般的执业活动。故李某某诉称的助理医师李敏依法不能担任主治医师的诉称理由是错误的。综上，为保护其的合法权益不受损害，特作上述答辩的事实与理由，请予依法驳回原告的诉讼请求及由原告承担本案诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据。经本院庭审质证，依据民事证据规则认证如下：双方所提供证据均系客观真实，并与本案事实相关联，其来源合法，证明的内容亦能相互印证，形成了完整的证据锁链，具有证据能力，故本院均予采信。另，经双方当事人的申请，本院委托广东中鼎司法鉴定中心所出具鉴定意见书，经当事人质证，符合法律规定，予以采信。虽然李某某对上述鉴定意见提出异议，但未提出符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定的情形，亦未提出反证的证据以证明鉴定意见的虚假。同时，鉴定人已出庭作出进一步的解释、说明实际情况，故应当采信该鉴定意见的结论。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月3日，李某某不慎摔倒受伤。随即，李某某前往白沙卫生院接受住院治疗。住院后，白沙卫生院对李某某的相关检查，入院予手法复位外敷中草药、抗感染、消肿、改善循环等对症治疗。现左前臂肿胀明显，轻压剧痛，考虑病情发展会导致骨筋膜室综合症，告知家属病情的变化及不可预测的风险，建议转至上级医院治疗，表示理解，予以办理转院手续。出院诊断：左尺桡骨远端骨折。于2019年9月10日办理出院手续，共产生医疗费3885.73元。2019年9月10日，李某某先转至湛江中心人民医院接受治疗，共产生医疗费317.25元；同日，其再转至湛江岭南医院继续治疗，共花费医疗费3326.14元。其间断出现颈部强直，面部咬肌痉挛，张口困难，偶有双下肢抽搐，考虑为破伤风感染，目前我院暂无法处理破伤风感染，予建议转上级医院治疗。出院诊断：1.左尺桡骨远端开放性骨折并伤口感染2.重度骨质疏松症。2019年9月11日，李某某转院到广东医科大学附属医院（危重医学科）予以救治，经诊断为：1.细菌性肺炎2.左前臂开放性骨折3.破伤风4.双下肢静脉血栓。李某某至2019年9月20日止产生住院费7409.93元，根据医院外购处方药品（果胶、力全平、人血白蛋白）共花费13898元及生活用品等花费共计744.8元，自行购买药品制剂肠内营养混悬液共计1848元，于2019年9月26日出院，住院天数：15天。2019年9月26日，李某某再次在广东医科大学附属医院（感染内科）住院治疗，经诊断为：1.破伤风2.肺部感染3.左上肢开放性骨折。其于2019年10月21日出院，住院天数：25天。2019年10月30日，李某某第三次前往广东医科大学附属医院（骨科）住院治疗，经入院诊断为：1.左侧肱骨头下粉碎性骨折2.左尺桡骨折术后。其于2019年11月8日办理出院结束治疗，住院天数：9天；共产生医疗费51301.02元。根据本院的委托，2020年9月16日，广东中鼎司法鉴定中心对李某某的相关事宜进行司法鉴定且出具意见认为：1.雷州市白沙卫生院对李某某的医疗行为存在过错，相关医疗过错因素是导致李某某损害结果的主要因素，建议其医疗过错参与度为61%-90%。2.被鉴定人李某某左肩关节行假体置换术后符合九级伤残，左腕关节基本固定在伸直位0度符合八级伤残。3.被鉴定人李某某左侧人工肱骨头置换术后致九级伤残、左尺桡骨远端骨折后致八级伤残的损害后果与医方医疗行为不存在因果关系。4.被鉴定人李某某无需护理依赖。5.被鉴定人李某某2019-09-11至2019-10-21在广东医科大学附属医院的治疗费用与本案产生的破伤风疾病的医疗费用存在关联，2019-10-30至2019-11-08所产生的医疗费用与破伤风疾病的医疗费用无关。李某某为此支付鉴定费14808元。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。李某某不慎跌倒致受伤而到白沙卫生院求医，双方建立了医疗服务关系。白沙卫生院诊疗过程中，违反医学原理，未予破伤风抗霉素治疗，只对李某某行手法复位外敷中草药等治疗，导致感染破伤风，造成伤害。经司法鉴定，广东中鼎司法鉴定中心认定白沙卫生院的相关医疗过错因素是导致李某某损害结果的主要因素，建议其医疗过错参与度为61%-90%。但是医院承担赔偿责任的范围还需要结合医院的过错程度、过错行为对损害后果原因力的大小、双方当事人经济能力、医疗卫生事业的发展需求等多种因素来决定。本案中，白沙卫生院作为乡镇级医疗机构对此伤口处理具有相应医疗能力，但不予破伤风抗霉素治疗而感染的医疗过错明显，直接扩大感染风险，结合司法鉴定建议意见，酌定医疗过错参与度为75%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于医疗损害责任的归责原则的规定，白沙卫生院因其过错医疗行为致李某某遭受相关人身损害应承担民事赔偿责任。此次医疗事故给李某某造成的各项损失，应根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定，李某某受赔偿范围和数额如下：一、医疗费。受害人李某某提交由医院出具收费票据，住院费用清单及住院病历等材料，医疗费合计金额为29581.85元[多次住院总费用14939.05元（白沙卫生院3885.73元+湛江中心人民医院317.25元+湛江岭南医院3326.14元+广东医科大学附属医院住院费7409.93元截至2019年9月21日）+外购药品费用13898元及生活用品花费等共计744.8元（广东医科大学附属医院医嘱明确需要外购的药品）]，有治疗记录，本院予以支持。对于李某某于2019年10月30日至2019年11月8日在广东医科大学附属医院住院期间所产生医疗费51301.02元，经司法鉴定认定该医疗费与破伤风疾病没有关联性，故本院不予采纳。李某某自行购买药品制剂肠内营养混悬液共计1848元，缺乏相关医嘱根据，本院亦不予采纳。二、护理费。护理费赔偿的前提是，受害人受到损害，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人进行护理。是否需要护理，应当有医疗单位或鉴定机构的明确意见（经司法鉴定认定李某某无需护理依赖）。证明需要陪护的，予以赔偿，没有必要的，则不予赔偿。本案中，李某某均未能提供相关住院证明及医嘱等相关证据予以佐证，缺乏事实根据，对此费用的主张不予支持。三、营养费。确定营养费最重要的根据是受害人的伤残情况，参考依据是医疗机构的意见。本案中，白沙卫生院的过错医疗致李某某感染破伤风而接受住院治疗（因治疗破伤风疾病实际住院天数为48天，即2019年9月3日至2019年10月21日），亦需要补充营养利于医疗治疗。因此，本院酌情确定其此项费用为960元（20元/天×48天）。四、就医交通费。根据受害人伤情、住院治疗的时间及地点等本案实际，确定此项费用为1440元（30元/天×48天）。五、住院伙食补助费。李某某该项费用为4800元（100元/年×48天）。六、残疾赔偿金。根据司法鉴定意见，李某某左侧人工肱骨头置换术后致九级伤残、左尺桡骨远端骨折后致八级伤残的损害后果与医方医疗行为不存在因果关系，故其主张残疾赔偿金缺乏事实根据，不予支持。七、精神损害抚慰金。白沙卫生院对李某某的人身侵权造成损害，酌情赔偿精神抚慰金10000元。八、鉴定费。李某某所支付鉴定费14808元属于医疗事故所产生必要诉讼费用的损失，该项费用予以支持并同本案案件受理费一并处理。由此可知，李某某因白沙卫生院的过错医疗行为而产生损失合计46781.85元，其中白沙卫生院应对李某某的人身损失赔偿数额为35086.39元（46781.85元×75%）。综合上述，白沙卫生院的过错医疗行为侵害李某某的合法权益，应承担相应的赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决如下：一、限被告雷州市白沙卫生院于本判决生效之日起十日内向原告李某某赔付人身损失费35086.39元；二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4551.39元及司法鉴定费14808元，共计19359.39元（李某某已预交），由原告李某某负担16225.72元，由被告雷州市白沙卫生院负担3133.67元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长  谢克健人民陪审员  杨志成人民陪审员  杨智杰二〇二〇年十二月二十七日书 记 员  彭 琳附：相关的法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。