贵州省凯里市人民法院民 事 判 决 书（2020）黔2601民初16844号原告：贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司,住所：贵州省贵阳市南明区遵义路67号。统一社会信用代码:915200002144132305。法定代表人：傅亚松。委托诉讼代理人（特别授权）：李周平，男，1954年3月29日出生，汉族，贵州省凯里市人，公司职工，住凯里市。被告：鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司，住所：贵州省黔东南苗族侗族自治州凯里市韶山北路隧道口西侧凯里供电局小十字营业厅二楼。统一社会信用代码：91522601322465871T。法定代表人：金福生。委托诉讼代理人（特别授权）：顾鹏宇，男，1992年4月29日出生，汉族，贵州省开阳县人，公司职工，住贵阳市云岩区。原告贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司（以下简称：建工集团三建公司）与被告鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司（以下简称：鼎和财保黔东南支公司）责任保险合同纠纷一案，本院2020年11月13日立案受理后，依法适用简易程序于同年12月30日、2021年1月5日公开开庭进行审理。原告委托诉讼代理人李周平与被告委托诉讼代理人顾鹏宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告建工集团三建公司向本院提出诉讼请求有：1、判令被告向原告支付保险理赔款293533元及原告支付的诉讼费5562元、执行费5875元、医疗费26000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2017年5月14日，原告因承建贵州侗乡产业示范区侗乡生态康养公园项目，于2017年6月22日与被告签订《建筑施工人员团体人身意外伤害保险合同》，合同约定承保主险为建筑施工人员团体人身意外伤害保险，附加险为建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗保险条款，付款方式按工程造价6800000元计费，保险费为85000元，保险期间为2016年6月22日至2017年12月17日等。合同签订后，我公司依约交纳了保险费85000元。2017年11月1日上午9时，原告施工员梁义和与工友在涉案工程项目一标段工地锯木板时，不慎将左手腕割伤，当即被送往黎平县诚德医院住院治疗45天，原告支付了其医疗费26000元。事后，梁义和经贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所鉴定，其右手肌瘫构成8级伤残，误工期270天，护理期150天，营养期60日。原告曾多次与被告协商保险理赔事宜，但被告以各种理由拒绝赔付，梁义和遂将原告诉至从江县人民法院。从江县人民法院在审理后，作出了（2019）黔2633民初617号《民事判决书》，判决我公司赔付梁义和残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、交通费、鉴定费，共计293533元，并承担案件受理费5562元。该案已被从江县人民法院强制执行完毕，我公司为此还支付了执行费及迟延履行金。因我公司完成赔偿，被告理应按照保险合同约定履行理赔义务。为此，特诉至人民法院，以维护我公司合法权益。为证明诉请成立，原告向本院提交的证据有：《营业执照》、《居民身份证》、《建筑施工人员团体人身意外伤害保险合同》、《明细表》、《司法鉴定书》、《（2019）黔2633民初617号民事判决书》、《医疗费用发票》。被告鼎和财保黔东南支公司辩称：保险合同依法成立,并无效力瑕疵,各方当事人均应当遵照执行。原告诉请的赔偿标准、赔偿项目并不符合保险合同的约定，应当按照保险合同的约定进行理赔。原告要求被告承担诉讼费、执行费并无法律及事实依据，应有原告自行承担。同时，原告先行赔偿的残疾赔偿金的定残标准不符合保险合同约定的定残标准，我公司不予认可。为证明辩解理由成立，被告向本院提交的证据有：《建筑施工人员团体人身意外伤害保险保单》及《明细表》、《团体保险投保特别声明》，《建筑施工人员团体人身意外伤害保险保单明细表（抄件）》、《人身保险伤残评定标准》复印件。经审查：对于当事人各方均没有争议的事实，本院予以确认。对有争议的事实，根据各方当事人的诉辩意见以及提交的证据，对本案事实确认如下：2017年6月22日，原告与被告签订《建筑施工人员团体人身意外伤害保险投保单》，合同约定：承保项目贵州侗乡产业示范区侗乡生态康养公园，承保主险为建筑施工人员团体人身意外伤害保险，附加险为建筑施工人员团体人身意外伤害保险附加医疗保险条款，按工程造价6800000元投保，保险费为85000元，保险期间为2016年6月22日零时起至2017年12月17日二十四时止，身故/伤残保险金限额500000元/人，医疗保险金限额50000元/人等。同时，保单《明细表》另特别约定有发生保险事故后，申请理赔时需提供当地安全生产监督部门出具的事故的证明，本保险合同意外医疗保险金每次事故扣除人民币100元后按90%赔付等。合同签订后，原告依约交纳了保险费85000元。2017年11月1日上午9时，原告的员工梁义和在贵州的施工中，因与工友在使用电锯作业时，不慎被电锯割伤，当即被送往黎平县诚德医院住院治疗45天，原告为之支付了医疗费25168.84元。2019年12月28日，梁义和经贵阳市第一人民医院法医司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定梁义和右手肌瘫为8级伤残，误工期270天，护理期150天，营养期60日。事后，原告多次与被告协商保险理赔事宜未果，梁义和遂将原告诉至从江县人民法院。2020年6月27日，从江县人民法院在审理后，作出了（2019）黔2633民初617号《民事判决书》，判决原告赔付梁义和残疾赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、交通费、鉴定费，共计293533元，并承担案件受理费5562元。该判决生效后，因原告未依法履行生效判决的内容，被从江县人民依法强制执行案件赔偿款293533元、诉讼费5562元，并承担了执行费4386元，迟延履行利息1489元，共计304970元。本院认为：《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”之规定，原告与被告所签订《建筑施工人员团体人身意外伤害保险投保单》，原告作为涉案项目的劳务用工单位，符合涉案保险合同中约定的受益理赔主体，对其雇佣的工人梁义和在施工作业中发生的人身意外伤害赔偿责任享有保险利益。根据审理查明的事实，原告在申报理赔的金额被拒后，依照从江县人民法院（2019）黔2633民初617号《民事判决书》，已先行赔付了赔偿款项，且赔偿数额在合同约定的伤残赔偿限额内，则被告的理赔条件已经成就，应依约向原告承担建筑施工人员团体人身意外伤害保险的理赔责任。关于原告主张（2019）黔2633民初617号案件所支付的诉讼费、执行费，因不属于保险合同理赔的范围，本院不予支持。原告所主张的医疗费26000元，从其提供的医疗票据来看，梁义和在黎平县医院就症治疗的住院票据仅为25168.84元，其余票据的金额为鉴定伤残等级时所产生的鉴定费用，该鉴定费已经在（2019）黔2633民初617号案件予以处理，属重复主张，本院不予支持，被告实际的理赔额为应318701.84元（293533元+25168.84元）。关于平安财保云南分公司抗辩的意见，本院作如下评析：一、关于被告提出的伤残等级鉴定问题。庭审中，被告委托诉讼代理人对梁义和的伤残等级提出异议，认为其定残标准不符合保险合同的约定，应当适用《人身保险伤残评定标准》，并向本院申请了司法鉴定的申请书，但从双方提交的证据来看，原告在投保时所签署的保单文件中，并无有关人身意外伤害适用《人身保险伤残评定标准》的约定，虽在申请鉴定时向本院提交了《建筑施工人员团体人身意外伤害保险保单明细表（抄件）》及《建筑施工人员团体人身意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》文本，但该文本不属于原告投保单中的构成文件，也未有原告的签章。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于对〈中华人民共和国保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”，而被告在庭审中并未举证证明其已尽到上述法定义务。因此，被告提出对伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，于约无据。本院不予支持。二、涉案保单的理赔保险责任范围是否仅限于伤残（或死亡）赔偿金、医疗费用的问题。关于被告委托诉讼代理人提出的除伤残赔偿金及医疗费外，其余有关护理费、营养费、误工费等赔偿项目均不在保险合同约定的理赔范围，不负赔偿责任。本院认为，结合原告签署的保单文件中，并无上述免赔项目的约定，既便有免赔约定，也有违投保人投保涉案险种的初衷，故对其抗辩意见，本院不予采纳。综上所述，基于原、被告之间建立的雇主责任保险关系，原告对所聘用的工人在劳务作业时所发生保险事故在承担了用工主体的赔偿责任后，被告应依约对原告承担理赔责任。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九十条之规定，判决如下：一、鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司于本判决生效之日起十日内支付贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司赔偿款（梁义和保险事故）318701.84元。二、驳回贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司的其余诉讼请求。若义务人未按照本判决确定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取3132元，由贵州建工集团第三建筑工程有限责任公司负担132元，由鼎和财产保险股份有限公司黔东南中心支公司支付3000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本。同时，在上诉期限内，直接向上诉法院预交上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。本判决生效后，如负有履行义务的一方当事人不履行义务，享有权利的一方当事人可在判决书确定的履行期限届满之日起，两年内向本院申请强制执行。逾期，本院依法不予保护。审判员  毛丽艳二〇二一年一月十一日书记员  唐 琦