上海市崇明区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0151民初3854号原告：盛佩玉，女，1959年8月6日生，汉族，住上海市崇明区。原告：施州，男，1984年2月26日生，汉族，住上海市宝山区。两原告共同委托诉讼代理人：豆润昕，上海致格律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：窦玉波，上海致格律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司，住所地上海市崇明区。负责人：许尧生。委托诉讼代理人：辛剑飞，上海市华通律师事务所律师。原告盛佩玉、施州与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司(以下简称为人保崇明支公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月22日立案后，依法适用简易程序，于同年6月23日组织双方进行证据交换，后依法转为普通程序，并于2020年12月23日公开开庭进行了审理。原告盛佩玉、施州及两原告的委托诉讼代理人豆润昕、窦玉波，被告的委托诉讼代理人辛剑飞到庭参加证据交换和庭审。本案现已审理终结。原告盛佩玉、施州向本院提出诉讼请求：判令被告支付两原告保险金20万元，并承担本案诉讼费。事实和理由：被保险人施炳坤系上海崇明生态城镇房地产开发有限公司(以下简称为崇明某公司)工程部工作人员，崇明某公司于2019年9月在被告处为施炳坤投保了《团体意外伤害保险》，保险期间为2019年9月27日零时起至2020年9月26日二十四时止，未指定受益人。2019年12月8日，施炳坤从公司下班回家，途中步行至崇明区星火路时因撞击到街边空调外挂机而跌倒造成面部着地跌伤。据目击者所述，被保险人跌倒后曾尝试着爬起站立，失败后又一次跌倒在地直至被送就医并于上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急诊室不幸离世，随后医院于2019年12月8日出具了被保险人《居民死亡医学证明书》。两原告在崇明某公司的帮助下及时向被告联系保险理赔事宜，但被告在未派遣任何员工前往及了解事实的情况下便草率地口头作出拒赔。两原告认为，被保险人不幸离世属于意外事故，属于保险合同约定的给付保险金的情形。为维护原告合法权益，故诉至法院。被告人保崇明支公司辩称，对原告诉称的施炳坤与被告之间的保险合同关系没有异议，但施炳坤的死亡原因为“猝死”，根据保险合同约定，“猝死”属于免责事由，故不同意原告的诉讼请求。经审理查明，本院确认如下事实：施炳坤，男，1955年3月12日生，生前系崇明某公司外聘人员。原告盛佩玉系施炳坤的妻子，施州系施炳坤的儿子，施炳坤的父亲施某于1986年6月3日死亡，母亲黄某于2000年6月6日死亡。2019年9月12日，崇明某公司为施炳坤等26人投保团体意外伤害保险，施炳坤为被保险人之一，未指定受益人。《保险单》载明，鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等)，愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保团体意外伤害保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任……按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额20万元，保险期间自2019年9月27日零时起至2020年9月26日二十四时止。《团体意外伤害保险条款》2.1条“保险责任”约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.3)，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。第2.1.1条“身故保险责任”约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按照保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第2.2条“责任免除”部分第2.2.1条“原因除外”约定，被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见8.5)……。该条内容字体已加黑。第8.3条“意外伤害”约定，指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。第8.5条“猝死”约定，外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。2019年12月8日晚19时15分左右，施炳坤步行至崇明区城桥镇八一路星火路路口处跌倒，后现场人员报警后，由120救护车送至上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急诊，并于当晚死亡。2019年12月8日晚21时11分，事发目击者许双玲至上海市公安局崇明分局城桥派出所做《询问笔录》，其称：2019年12月8日19时15分许，我在星火路上停车，我看见一名男子从八一路转到星火路的上街沿上，他扶着一棵树，人有点像脑梗一样的，有点站不稳的情况，之后他放开那棵树的时候人就朝前摔了一跤，前额撞在地上，脚稍微动了一下之后就不动了……他当时人比较摇晃，还在拍手，可能之前摔过。施炳坤2019年12月8日《病历》记录显示，被发现呼吸、心跳骤停20分钟余，患者20分钟前被路人发现跌倒路边，呼吸、心跳骤停后拨打120送本院救诊，呼吸心跳为0，脉搏摸不到，血压测不出，深昏迷，右侧额部见约1.5cm×1.2cm左右皮肤破损，局部渗血，双瞳孔放大，对光反射消失……抢救无效，宣告死亡，家属在抢救现场，拒绝尸体解剖。2019年12月9日，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院出具《居民死亡医学证明》，载明死亡原因“猝死”。2019年12月11日，施炳坤遗体被火化。2020年11月6日，本院至上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，对开具《居民死亡医学证明》的张某医生做笔录，其称《居民死亡医学证明》上的“猝死”是指死亡原因不明，当时家属拒绝做尸检，所以无法查明死因。另查明，2019年12月9日，施州通过微信将施炳坤《居民死亡医学证明书》发送给崇明某公司工作人员茅某。2019年12月16日，施州通过微信问茅某：“茅叔，麻烦帮我盯一下保险员，希望明天(周二)之前有一些反馈，材料是上周二提交的”。茅某回复：“好的”。庭审中，原告表示，2019年12月8日即向被告报案，被告于次日告知原告拒赔。2019年12月30日，施州通过微信问：“茅叔，麻烦把保险公司反馈文件先拍照发我一下”。茅某将《拒赔通知书》发送给施州，内容为：“我司中国人民财产保险股份有限公司上海分公司，就您出现口头报案案件，出险日期：2019年12月8日，出险地点：上海市崇明区城桥镇星火路，出险原因：猝死，根据团体意外伤害保险条款，猝死属除外责任，故不能受理。”上述通知落款时间2019年12月9日。同日，施州通过微信问茅某：“这张是上周五给你的？”茅某回复：“上周五，日期特地提前的，时间落款没关系的。本来跟你一起去，你说在上海，而且你又说让我们公司出面去拿书面的回复，所以上周五下午我去了保险公司三楼，找到了理赔部梅经理，本来当天交给你的”。以上事实,由原告提供的常住人口登记表、户籍证明、户口簿、结婚证、独生子女证、《外聘人员用工协议》、团体意外伤害保险保险单、团体意外伤害保险条款、居民死亡医学证明书、门急诊就医记录册、遗体火化证明、询问笔录、事发路口监控录像光盘、拒赔通知书、微信聊天记录，以及被告提供的保险条款等证据，本院所做《调查笔录》以及当事人的当庭陈述予以佐证。本院认为，涉案保险合同合法有效，两原告系被保险人的法定继承人，是保险合同的法定受益人，有权主张保险利益。本案的主要争议焦点在于：1.保险条款中“猝死”不赔的免责条款是否有效；2.被保险人的死亡是否属于意外伤害的保险范围。针对第一个争议焦点，本院认为，根据我国保险法及其司法解释的规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标致作出提示的，应当认定其履行了提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，应当认定保险人履行了明确说明义务。本案中，涉案《团体意外伤害保险条款》2.2.1条“被保险人因下列原因而导致的身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任……(8)疾病，包括但不限于高院反应、中暑、猝死(释义见8.5)”字体已经加黑，原告当庭陈述其提交法院的保险条款复印件来源于投保人，故可以认定，投保时保险人已经交付该条款，并尽到了提示义务。《团体意外伤害保险条款》第8.5条“猝死”是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡，该条对猝死的含义进行了说明。此外，在《团体意外伤害保险保险单》首部也明确了“投保人已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容”，原告也未能提供证据证明投保人对保险单中的此项记载内容提出过异议。综上，本院认为，原告关于免责条款不产生效力的意见，本院不予采信。针对第二个争议焦点，本院认为，根据保险条款约定，在保险期间内因遭受意外伤害事故导致身故，保险人依约给付保险金；意外伤害具有外来的、突发的、非本意的和非疾病四个因素，且该客观事件为直接、单独原因致害。据此，只有在被保险人身故原因同时符合外来的、突发的、非本意以及非疾病的上述四种情形才属于保险人承担保险责任的范围。本案中，被保险人站不稳倒地，送医抢救不治死亡，虽然救诊记录显示右侧额部有1.5cm×1.2cm左右皮肤破损，但现已无法进一步确定其系因自身疾病死亡，还是因倒地后与地面撞击导致死亡。因此，原告仍应就“外来的”、“非疾病”因素承担举证责任。原告在明知具有涉案保险，且未能确定“猝死”原因的情况下，于2019年12月11日将遗体火化，导致无法进一步确定被保险人死亡的具体原因，应对此承担不利后果。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告盛佩玉、施州的全部诉讼请求。案件受理费4,300元，由原告盛佩玉、施州负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 长  倪叶平审 判 员  王 彪人民陪审员  叶 佳二〇二一年一月二十七日书 记 员  田春锋附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。……二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。