云南省玉溪市江川区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0421民初566号原告：奎吉珍，女，1952年9月12日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市江川区。委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师。原告：汤瑞，女，1990年1月20日出生，汉族，农民，住云南省玉溪市江川区。委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师被告：玉溪市江川区人民医院，住所地：云南省玉溪市川区大街街道湖滨路北段14号。法定代表人：李有宏，院长。委托诉讼代理人：侯存艳，女。委托诉讼代理人：刘学武，云南滇玉律师事务所律师。原告奎吉珍、汤瑞与被告玉溪市江川区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月27日立案后，依法适用普通程序，于2021年1月12日公开开庭进行了审理。原告汤瑞及原告奎吉珍、汤瑞委托诉讼代理人金尚江、被告玉溪市江川区人民医院委托诉讼代理人刘学武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告奎吉珍、汤瑞向本院提出诉讼请求：判令被告玉溪市江川区人民医院赔偿原告奎吉珍、汤瑞下列费用的60%，共计373735.72元，包括：1.2019年4月10日至4月23日、2019年11月3日在被告处两次治疗产生的医疗费5916.10元、护理费1729.97元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元；2.死亡赔偿金36238元／年×13年=471094元；3.精神抚慰金50000元；4.处理丧葬事宜误工费2162.46元；5.因治疗、鉴定、丧葬事宜支出的交通费、食宿费3000元。案件受理费、鉴定费由被告玉溪市江川区人民医院负担。事实及理由：原告奎吉珍系汤汝能妻子，汤瑞系汤汝能女儿。汤汝能曾因“发现血糖升高8年，双下肢酸软、乏力半年”于2019年4月10日到被告玉溪市江川区人民医院住院治疗。住院期间行相关检查示：血生化脂蛋白为372MG／L；心脏彩超示：室间隔增厚、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左室舒张功能指标减低；颈部血管彩超示：双侧颈总动脉内中膜增厚并较多斑块形成。CT示：右侧基底节区及左侧辐射冠区脑梗塞征象。以上检查均提示存在动脉粥样硬化的表现，但汤汝能2019年4月10日至4月23日在被告处住院治疗期间，被告未对汤汝能的异常指标引起重视，也未对汤汝能的动脉粥样硬化作过任何诊断、治疗。被告的上述过错导致了在出院时汤汝能仍然不知道自己已经患上冠心病，并直接导致汤汝能第二次入院时，被告未能及时发现汤汝能存在严重冠心病，在一定程度上使汤汝能失去了及时诊断、治疗的机会。被告的上述行为存在严重过错。汤汝能于2019年11月3日15时19分因“上腹、脐周疼痛伴恶心、呕吐、腹泻1天”到被告处就诊，汤汝能先到住院部，但因住院部无床，遂让汤汝能到急诊科输液治疗。当日17时40分在输注“乳酸钠针、氯化钾针”时汤汝能突发意识不清，伴抽搐，经抢救无效，同日宣布临床死亡。死亡诊断为：1.冠心病可能、心源性猝死；2.电解质紊乱？3.糖尿病急性代谢紊乱？4.急性呼吸循环衰竭；5.2型糖尿病；6.急性胃肠炎；7.高血压3级、很高危；8.腹部术后。对此次诊疗，被告存在严重过错：1.在没有任何依据的情况下两次为汤汝能补充了大量钾，导致血钾严重超标，加速了病情发展；2.在抢救过程中未注意并防止食物反流导致通气不佳，直接影响了抢救效果；3.被告有可能隐藏了病历资料中的《气管插管记录》，导致法院、鉴定机构无法完整的了解诊疗经过，应推定被告有过错。事后，双方委托昆明医科大学司法鉴定中心对死亡原因鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人汤汝能（男，67岁）死亡原因为冠心病发作致急性心肌梗死、心力衰竭死亡”。患者自发疾病不是法律上担责分责的事由，且汤汝能积极配合治疗，不存在任何过错，不应承担任何责任。综上，被告在诊疗过程中，未尽到相应义务，违反诊疗常规，疏忽大意，其医疗行为存在明显过错，并由此造成了严重损害后果，给原告造成极大的精神伤害，应对产生的损失承担60%的赔偿责任。被告玉溪市江川区人民医院辩称：第一，原告家属汤汝能死于其原发疾病，与医院的诊疗行为没有必然的因果关系；第二，原告将2019年4月、11月治疗原有疾病产生的医疗费共计5916.10元及护理费、住院伙食补助费、营养费列入赔偿范围没有法律依据；第三，原告主张按照60%的比例计算赔偿没有事实与法律依据；第四，即便按照鉴定意见医院的过错参与度仅为35%-45%，按照医科大学的尸检报告汤汝能系因原发疾病死亡，医院不存在过错，原告主张精神抚慰金无事实与法律依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据：原告提交的二原告身份证复印件、居民死亡医学证明、亲属关系证明、被告统一社会信用代码、病案首页、昆明医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、医院监控视频、汤汝能在被告处治疗的医疗发票3张、鉴定费发票及被告提交的汤汝能于2019年11月3日就医后原被告封存的病历资料、昆明医科大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书、视频资料、2019年4月患者汤汝能住院病历资料（住院病案首页及附页、住院通知、出院记录、入院记录、病程记录、住院患者风险评估表、病情告知与沟通记录、医患双方不收和不送“红包”协议书、2型糖尿病资料5页、多普勒超声检查报告单3份、动态血压监护报告、血压数据表、CT诊断报告单、DR诊断报告单、检验报告、护理记录单、血糖记录表、长期医嘱单、体温单），本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院综合认定如下：一、原告方提交的居住证明、结婚证、房屋所有权证、国有土地使用证、城镇企业职工领取养老待遇证明、汤汝能银行流水、汤瑞的劳动合同书及工资银行流水，证据来源、形式合法；证据之间能够相互印证形成证据链，内容真实，与案件有关联性，对上述证据的证明力予以确认。医疗费票据3张（金额5916.10元），被告方对其合法性、真实性无异议，对关联性有异议。该费用与案件的关联性及是否属于赔偿范围，本院在后一并评判。交通食宿费票据23张，不能证实其用途，与案件是否有关联性无法确定，其证明力不予确认。关于丧葬支出的误工费、交通费、住宿费金额，本院根据案件实际酌情确定。二、被告提交的输液处方笺、就诊信息、《医疗争议阶段处理协议》、尸检费发票、遗体接运费、冰冻费发票，证据来源、形式合法、内容真实、与案件有关联性，其证明力予以确认。三、云南春城司法鉴定中心出具的云春鉴（2020）医鉴字第194号《法医临床鉴定意见书》，原告方无异议。被告方提出如下异议：1.鉴定意见分析说明中提出被鉴定人曾因“发现血糖升高8年，双下肢酸软、乏力半年”于2019年04月10日入江川区人民医院，住院期间行相关检查示:2019年4月12日血生化脂蛋白为372mg/L,2019年4月11日心脏彩超示:室间隔增厚、二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能指标减低。2019年4月21日颈部血管彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚并较多斑块形成。CT示：右侧基底节区及左侧辐射冠区脑梗塞征象。以上检查均提示存在动脉粥样硬化的表现，同时结合被鉴定人长期存在糖尿病、高血压等高危因素，院方应对上述异常引起重视，进一步复查明确相关诊断并给予相应治疗。查阅病历记录，未见院方有相应诊断、治疗、也未见其告知及转诊的相关记录，在一定程度上使患者失去了及早诊断及及早治疗的机会，存在过错。对上述鉴定意见，被告方认为出院记录和病情证明均向患者告知了病情和可能存在的风险，病程记录中也有相关诊断及治疗记载。患者签名的《病情告知与沟通记录》，关于预后及可能存在的风险部分也载明了出现心脑血管意外及其它不可预知风险。鉴定意见与案件事实不符。2.鉴定意见提出医院诊断患者存在高钾血症与事实不符，医院从未下过高钾血症致心跳骤停的依据及诊断。3.鉴定意见提出医院在抢救过程中未注意并防止食物反流导致通气不佳，影响了抢救效果，并提出因病历资料中缺失《气管插管记录》，无法对插管前是否清理气道，插管过程中是否压迫环状软骨避免食物反流，气囊膨胀是否完全封闭气管及插管之间的腔隙以避免食物反流等过程进行评价。鉴定意见认为医院对此存在过错与事实不符。在抢救过程中医院已防止食物反流，无吸引操作。4.鉴定意见认为：江川区人民医院在对被鉴定人汤汝能的诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，属次要因素，考虑参与度为35%-45%。该鉴定意见与事实不符，医院诊疗过程不存在过错，与损害后果之间不存在因果关系，参与度为零。理由如下：对汤汝能在输液过程中出现心脏骤停后，医院积极抢救，组织多科室会诊，在抢救过程中没有违反抢救操作规程。汤汝能死亡系自身所患疾病“冠心病发作致急性心肌梗死、心力衰竭”所致。昆明医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见也认为汤汝能死亡原因为冠心病发作致急性心肌梗死、心力衰竭无死亡。本院认为，《病情告知与沟通记录》“预后及可能存在的风险”于2019年4月10日入院当日作出，当日的诊断为：2型糖尿病；3级高血压，很高危。所作诊断均是基于入院时病情作出，未涉及冠心病，且血生化脂蛋白检测是在2019年4月12日进行,心脏彩超示:室间隔增厚、二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能指标减低是在2019年4月11日得出，颈部血管彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚并较多斑块形成是在2019年4月21日得出。以上检查均提示汤汝能存在动脉粥样硬化的表现，同时结合患者长期存在糖尿病、高血压等高危因素，医院应对上述异常引起重视。现有病历资料证实在相关检查作出后，医院没有进行病情告知及进行了相应诊断、治疗或者告知转诊。鉴定意见认为被告方在一定程度上使患者失去了及早诊断及及早治疗的机会，存在过错，依据充分。被告方的辩解缺乏事实依据，不能成立。被告认为抢救过程中已实施防止食物反流病历资料中无记载，且与解剖中发现气管、双侧支气管内存在大量胃内容物，支气管、肺内支气管内可见食物残渣，气管粘膜淤血的事实不符，不予支持。综上，鉴定人具备相应资格、鉴定程序合法、鉴定意见依据充分，云南春城司法鉴定中心出具的云春鉴（2020）医鉴字第194号《法医临床鉴定意见书》的证明力，本院予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告奎吉珍系汤汝能妻子，汤瑞系汤汝能女儿。汤汝能曾因发现血糖升高8年，双下肢酸软、乏力半年于2019年4月10日至4月23日到被告玉溪市江川区人民医院住院治疗。住院期间行相关检查示：血生化脂蛋白为372ＭＧ／Ｌ；心脏彩超示：室间隔增厚、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左室舒张功能指标减低；颈部血管彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚并较多斑块形成。ＣＴ示：右侧基底节区及左侧辐射冠区脑梗塞征象。入院诊断：2型糖尿病。出院诊断：2型糖尿病；高血压3级，很高危；肺炎、前列腺增生；慢性支气管炎、腔隙性脑梗塞；高同型半胱氨酸血症；腰椎体退行性改变，Ｌ3／4，Ｌ4／5，Ｌ5／Ｓ1间盘膨隆；××小三阳；右肺上叶多发结节。出院情况：患者血糖控制理想，临床症状减轻，但血压波动。汤汝能支出医疗费5841.88元。2019年11月3日15时19分，汤汝能又因“上腹、脐周疼痛伴恶心、呕吐、腹泻1天”到被告玉溪市江川区人民医院就诊，后到急诊科输液治疗。当日17时40分在急诊科输注“乳酸钠针、氯化钾针”时汤汝能突发意识不清，伴抽搐，经抢救无效后，当日宣布汤汝能临床死亡。死亡诊断：1.冠心病可能、心源性猝死；2.电解质紊乱？3.糖尿病急性代谢紊乱？4.急性呼吸循环衰竭；5.2型糖尿病；6.急性胃肠炎；7.高血压3级、很高危；8.腹部术后。原告支出门诊费74.22元。2019年11月5日，原被告双方达成《医疗争议阶段处理协议》：由医方支付患者尸检费用、尸体运输费、尸体保存费。被告玉溪市江川区人民医院支出尸体解剖费17000元、遗体接运费、遗体冰冻费2380元。同日，昆明医科大学司法鉴定中心接受原被告双方委托，对汤汝能死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：“被鉴定人汤汝能（男，67岁）死亡原因为冠心病发作致急性心肌梗死、心力衰竭死亡”。在案件审理过程中，原告向本院提出司法鉴定申请：1.玉溪市江川区人民医院为汤汝能实施的诊疗行为有无过错；2.玉溪市江川区人民医院的诊疗行为与汤汝能的损害后果（死亡）之间是否存在因果关系及原因力大小；3.玉溪市江川区人民医院是否尽到说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务。本院准许后委托玉溪市中级人民法院司法技术处委托鉴定机构进行鉴定。玉溪市中级人民法院司法技术处委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：玉溪市江川区人民医院在对汤汝能的诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间存在因果关系，属次要因素，考虑参与度为35%-45%。原告方支出鉴定费10000元。另查明，汤汝能，男，1951年12月20日出生，住所地为玉溪市江川区。自2015年4月至2019年11月3日，与女儿汤瑞在江川区居住生活。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任一般适用过错责任原则，侵权构成要件为：一是医疗机构和医务人员实施了诊疗行为；二是诊疗行为给患者造成了损害；三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系；四是医疗机构及其医务人员在实施诊疗行为时有过错。医疗机构及其医务人员是否有过错，判断的标准是其是否达到了法律法规、操作规程或者作为一个诚信善意之人的行为所要求的注意程度。如果医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即有过错。医务人员的注意义务就是尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。尽到诊疗义务的一个重要方面，是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。但医务人员的诊疗义务并非与合法合规完全等同。一个医务人员应当具有的诊疗水平，并非完全能被法律、行政法规、规章及诊疗规范的有关要求所涵盖。医务人员完全遵守了具体的操作规程，仍有可能作出了事后被证明是错误的判断和行为。医疗行为的未知性、特异性和专业性，决定了不能仅凭事后被证明是错误来认定医务人员存在医疗过错。关键是要看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误。因此，诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为义务或不作为避免患者受到损害的义务。法律、行政法规、规章及诊疗规范规定了具体要求的诊疗行为，医务人员均应遵守，不应因地区、资质不同而有所差异，有些基本操作亦应如此。有的诊疗行为，则应考虑地区、资质的差别。一般的，普通医务人员应尽到下列注意义务：有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术；有义务使用同一地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中使用的注意和技术；有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，玉溪市江川区人民医院2019年4月在为汤汝能诊疗的过程中，相关的检查提示存在动脉粥样硬化的表现，结合患者长期存在的糖尿病、高血压等高危因素，通过谨慎注意，医务人员应重视并向患者说明病情，进一步复查明确诊断并给予相应诊疗。在不具备诊疗条件的情况下，医方负有转医义务，包括转医说明义务和运送义务。即医务人员对本领域之外或本人能力之外的患者有作出转医说明义务，应向患者说明建议转医的原因和必要性，以及患者病情危重无法自行赶到有条件治疗的医院时，有义务将患者安全、快速转运到该医院。上述事项，现有病历资料证明医务人员没有向患者说明病情及进一步复查明确诊断并给予相应诊疗，或者履行了转医说明义务，导致患者失去了及早诊断、治疗的机会。玉溪市江川区人民医院医务人员在实施的诊疗的过程中存在一定的过错。此外，玉溪市江川区人民医院在抢救汤汝能过程中未注意防止食物反流导致通气不佳，影响了抢救效果，也存在过错。综上，玉溪市江川区人民医院在为汤汝能实施的诊疗的过程中存在一定的过错，其过错与汤汝能的死亡之间存在一定因果关系。原告主张玉溪市江川区人民医院侵权应承担医疗损害赔偿责任符合侵权的构成要件，本院予以支持。考虑到汤汝能的死亡原因除了医务人员的过错以外，主要系其自身的疾病所致。因此，玉溪市江川区人民医院应对汤汝能的死亡后果承担次要责任。赔偿范围及标准《中华人民共和国侵权责任法》第七章规定了医疗损害责任，但没有明确规定医疗损害赔偿范围和标准，与其他侵权类型一样，应统一适用《中华人民共和国侵权责任法》关于赔偿范围和标准的有关规定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”综上，原告的赔偿范围包括：1.死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，汤汝能生前连续在城镇居住生活多年，死亡赔偿金应按城镇居民人均可支配收入计算为：36238元／年×12.17年（死亡时67岁零10个月）=441016.46元；2.丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算53257元；3.精神抚慰金，原告因被告的过错致汤汝能在诊疗中死亡产生的精神损害，属于法律规定的严重精神损害，原告主张赔偿精神抚慰金符合法律的规定，予以支持。其主张50000元的抚慰金过高，本院根据侵权人的过错程度（次要因素）、侵害的手段（医疗过失）、场合、行为方式，侵权行为造成的后果（死亡），侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地生活水平等因素，确认原告的精神抚慰金为20000元。4.处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费，本院结合案件实际酌情确定为3000元。原告主张的汤汝能二次诊疗产生的医疗费属于治疗其原有疾病产生的费用，该费用的支出与被告的过错行为无因果关系，医疗费及因此产生护理费等相关费用不属于医疗损害的赔偿范围，该部分费用不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告玉溪市江川区人民医院于判决生效后十日内赔偿原告奎吉珍、汤瑞死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费共计497273.46元的40%，即198909.38元；二、被告玉溪市江川区人民医院于判决生效后十日内赔偿原告奎吉珍、汤瑞精神抚慰金20000元；三、驳回原告奎吉珍、汤瑞的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6906元，由原告奎吉珍、汤瑞负担2323元，被告玉溪市江川区人民医院负担4583元；鉴定费10000元，由被告玉溪市江川区人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。审 判 长  汪鸿泳人民陪审员  刘双会人民陪审员  杨 艳二〇二一年一月二十八日书 记 员  张箐敏