文书内容广东省广州市南沙区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0115民初9517号原告：黎晓莉，女，1993年4月3日出生，汉族，住广州市从化区，委托诉讼代理人：冯峰、俞华澄，北京蓝鹏（合肥）律师事务所律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广州市南沙区海滨路171号南沙金融大厦11楼1101-J88，统一社会信用代码91440101MA59J70Y58。法定代表人：曾明光。委托诉讼代理人：胡序言、杨柳，四川路石律师事务所律师。原告黎晓莉诉被告复星联合健康保险股份有限公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月2日受理后，依法适用简易程序，于2020年1月12日公开开庭进行了审理。原告黎晓莉的委托诉讼代理人冯峰、俞华澄，被告复星联合健康保险股份有限公司的委托诉讼代理人胡序言、杨柳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2018年12月28日，原告在被告处投保了保单号为W86180002560873的复星联合康乐一生重大疾病保险以及W86180002561585的复星联合康乐一生投保人豁免重大疾病保险，投保人为黎晓莉，被保险人为黎晓莉。保险合同于2018年12月28日零时生效，缴费年限为30年，基本保险金额为60万元。原告依约交纳了两期保费合计10611.22元，履行了支付保险费的义务。2019年8月3日，原告因“右耳突发性听力下降半耳闷8天”入住海南医学院第一附属医院进行治疗；2019年8月16日出院诊断为突发性耳聋（右）；2020年3月3日，经海南省耳鼻咽头颈外科医院检查，右耳99dBnHL刺激未能引出V波；2020年4月27日PTA检查报告确定右耳PTA极重度性听力下降。原告经医院确诊病情完全达到《复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）条款》2.3.2及附表二17）的单耳失聪约定标准。原告在保险事故发生后，向被告提出理赔申请，但被告《保险法》第十六条的规定，以投保人未如实告知“在投保前1年内累计投保重疾险产品保额累计超过100万”为由，解除保险合同。原告认为被告解除人身保险合同，不符合《保险法》第十六条的规定，被告仍应按保险合同约定支付保险金18万元，并且豁免主合同以及附加合同的保险合同自被保险人确诊之日至本合同最后一次保险费约定交纳日止的各期保费。原告起诉，请求判令：1、原告与被告于2018年12月28日订立的人身保险合同（保单号W86180002560873)继续有效；2、被告向原告支付轻症保险金18万元；3、被告依据保险合同条款第2.3.3条轻症疾病豁免保费约定，豁免自被保险人确诊之日起至最后一次保险费约定支付之日止的续期保险费；4、被告承担本案的诉讼费用。被告辩称：黎晓莉违反法律规定，故意未履行如实告知义务，根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，人身保险合同以寿命和身体为保险标的。了解被保险人的真实情况，是保险公司作出是否承保或提高保险费率的重要前提。因此《保险法》第十六条第一款明确规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”即保险人有询问的权利，投保人有如实告知义务。在保险人作出询问的情况下，投保人应当遵循最大诚信原则、履行如实告知的法定义务，据实回答保险人的询问，断不应作出与事实相反的告知。黎晓莉向复星联合健康保险股份有限公司（以下称复星联合保险公司）投保时，复兴联合保险公司就黎晓莉的有关情况以书面形式提出了询问，其中健康告知第四项询问为：“4、您是否在投保或复效时被拒保，延期，加费或除外责任承保？或最近年累计投保重疾险产品保额超过100万？”，黎晓莉的回答为“否”。但是，据不完全统计，黎晓莉投保重疾险的真实情况如下：            序号              保险公司              投保时间              保额              累计保额                  1              和谐健康保险股份有限公司              2018/12/20              20万                                2              瑞泰人寿保险有限公司              2018/12/21              50万                                3              百年人寿保险股份有限公司              2018/12/26              50万                                4              复兴联合健康保险股份有限公司              2018/12/27              60万              180万                  5              信美人寿相互保险社              2019/1/8              50万                                6              中国人民人寿保险股份有限公司              2019/1/16              50万                                7              中国人民健康保险股份有限公司              2019/1/16              50万                                8              弘康人寿保险股份有限公司              2019/1/18              60万                                9              昆仑健康保险股份有限公司              2019/1/18              50万                                10              阳光人寿保险股份有限公司              2019/1/19              50万              490万                  11              国华人寿保险股份有限公司              2019/2/1              60万                                12              中美联泰大都会人寿保险有限公司              2019/2/12              50万                                13              爱心人寿保险股份有限公司              2019/2/14              50万                                14              长城人寿保险股份有限公司              2019/2/14              85万                                15              北京人寿保险股份有限公司              2019/2/15              80万                                16              复星保德信人寿保险有限公司              2019/2/26              50万              865万                  17              众安在线财产保险股份有限公司              2019/3/6              10万                                18              海保人寿保险股份有限公司              2019/6/18              5万              880万                  19              天安财产保险股份有限公司                                                由上表可知，黎晓莉在2018年12月20日至2019年1月19日的一个月时间内分别在10家保险公司投保重疾险，累计保额达490万元；在2019年2月1日至2019年2月26日不到一个月的时间内又分别在其他6家保险公司投保重疾险，累计保额增至865万元；此后又陆续投保，累计保额至少已达880万元。黎晓莉就单一险种，集中在短期之内，向至少18家保险公司分散投保，且累计保额可能超过1千万。如此短期集中，分散投保的方式完全违背常理常情。黎晓莉在向复星联合保险公司投保案涉保险时，其最近1年累计投保重疾险的保额已超过100万，但黎晓莉并未如实告知上述情况。复星联合保险公司对其进行电话回访时，黎晓莉再次明确表示两份保险的投保单、投保提示书、健康状况等信息都是由其亲自确认过的。上述情况足以说明黎晓莉故意未履行如实告知义务。复星联合保险公司有权解除合同，不承担给付保险金及豁免保费的责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”对于保险人在投保单上列出的询问事项，投保人应当根据诚实信用原则，根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。保险合同为射幸合同，被保险人是否已经参加其他人身保险的情况，是保险人正确认定承保风险，决定是否承保和如何确定承保保险费率的重要依据。投保人是否对有关情况作出如实说明，直接影响到保险人测评和评估承保风险并决定是否承保。本案中，黎晓莉在投保时1年内累计投保的重疾产品保额达120万元（不包含正向复星联合保险公司投保的60万元），已超过复星联合保险公司明确要求告知的100万元限额，如果得知实情，必然会影响复星联合保险公司的核保决定。据此，复星联合保险公司有权依法解除保险合同。保险法第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”黎晓莉本次诉称的疾病（单耳失聪）发生于保险合同解除前，故复星联合保险公司不承担给付保险金的责任。经审理查明：2018年12月27日，原告作为投保人通过线上投保方式与被告（保险人）签订了一份保单号为W86180002560873的复星联合康乐一生重大疾病保险（C款升级款）的保险单，被保险人为原告，保险金额为60万元，每期保险费为5142元，缴费年限为30年，缴费频次为年交，合同生效日期为2018年12月28日。同日，原告向被告缴纳了5142元的保费。《复星联合健康保险股份有限公司保险合同》中，第2.3.2条中载明“被保险人在保险期间内因意外，或在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊首次发生本合同列明的一种或多种轻症疾病，本公司按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金”，该条提到的轻症疾病包括单耳失聪；第2.3.3条第一款载明“被保险人在保险期间内因意外，或在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次初次发生本合同列明的一种或多种轻症疾病，则自确诊日后首个本合同的保险费约定缴纳日开始，直至本合同最后一次保险费约定交纳日止，本公司豁免前述期间内本合同应交纳的保险费。本公司视豁免的保险费为已交纳的保险费，本合同继续有效”；“健康告知”栏目中以黑体字载明：“如申请投保人豁免保费附加险，须对投保人健康状况进行告知。投保人应在所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。如被保险人健康和职业状况有下述告知内容不符：（1）本公司有权不同意承保或解除合同；（2）如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，对于故意不如实告知的，不退还保险费”。“健康告知”栏目中第4条载明“您是否在投保或复效时被拒保、延期、加费或除外责任承保？或最近一年累计投保重疾险产品保额超过100万？”，下方选项有“部分为是”和“以上全否”。投保时针对的“健康告知”栏目中的询问事项，原告勾选“以上全否”。2019年1月3日，被告客服对原告进行电话回访，其中客服问“好的，如果有遗漏可能会影响合同效力。请问投保时您是否已经了解这两份保险产品的合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容，您了解吗？”，原告回复：“嗯，了解”。2019年8月3日，原告因不适到海南医学院第一附属医院住院治疗。2019年8月5日，海南医学院第一附属医院出具的疾病证明诊断原告为突发性耳聋（右）。2020年3月3日海南省人民医院出具的疾病证明书诊断原告为感音神经性耳聋（右）。后原告向被告申请理赔。2020年3月11日，被告委托案外人大童保险公估有限公司对原告投保资料进行核实。2020年3月16日，案外人赵小琳对原告进行了询问并制作了《询问笔录》，问原告：“有无社保新农合？其他商保？”原告答：“有东澳镇新农合，不清楚购买时间；有于2015年购买新华保险重疾险，2019年2月阳光重疾险，2019年1月大都会重疾险，因本次出险都有申请理赔，还未赔付”。该《询问笔录》落款处有原告签名及摁手印。2020年4月8日，被告向原告出具《不予赔付通知书》，说明：“根据您提供的理赔申请资料，并经核实，发现：您投保之前1年内累计投保重疾险产品保额超过100万。以上情况，您在投保时未如实告知，对我司的当时的承保决定产生了重大影响。根据保险法第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否决定同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”据此，我司审慎做出如下决定：自始解除相应保险合同（保单号：W86180002560873），并退还所缴纳保费10284元，并对本次理赔申请歉难给付”。被告提交了单方制作的证据《黎晓莉投保重疾险情况统计表》，其中注明原告分别于2018年12月20日、2018年12月21日、2018年12月26日在和谐健康保险股份公司、瑞泰人寿保险有限公司、百年人寿保险股份有限公司投保保额为20万、50万、50万的重疾险产品，合计120万。原告的质证意见中未对前述投保情况真实性提出异议。本院认为：本案为健康保险合同纠纷。原被告双方签订案涉保险合同，系双方真实意思表示，依法成立生效。我国保险法第十条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。因此，原被告双方均应按照诚实信用原则履行各自义务。本案争议焦点主要有：一、原告是否违反告知义务；二、被告是否有权解除案涉保险合同；三、被告应否向原告支付保险金18万元；四、原告是否享有保费豁免权。关于原告是否违反告知义务的问题。根据我国保险法第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，被告主张原告在2018年12月27日前曾在三家保险公司投保重疾险产品共计保额120万元，原告未提出异议，本院对该事实予以确认。被告在“健康告知栏目”中以黑体字提示了免责条款，原告庭审中亦表示全部勾选为否才能进入下一步流程，可见原告并非没有注意到该免责条款，且在后续被告公司人员电话回访时确认了解了保险责任和责任免除的相关内容。因此本院认定，被告已尽了提示义务，原告主张被告对“健康告知”栏目内容未尽提示义务为由缺乏事实依据，本院不予支持。原告于2018年12月27日与被告签订保险合同时，在被告于“健康告知”栏目询问“您最近一年累计投保重疾险产品保额超过一百万？”时，原告勾选“以上全否”，隐瞒了原告此前在3家保险公司投保重疾险产品保额超过100万元的事实，显然违反了如实告知的法定义务。关于被告是否有权解除案涉保险合同的问题。根据我国保险法第十六条第二款的规定：“投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据法律规定，本案中被告享有解除权有两个条件：一、原告在未履行如实告知义务在主观方面存在故意或重大过失；二、原告未履行如实告知义务足以影响被告决定是否承保或者提高保险费率。首先，原告在向被告投保时，原告对于其已在其他三家保险公司投保重疾险产品保额超过了100万的事实是明知的，但为了投保成功而隐瞒该事实，有违诚实信用原则，本院认定原告系故意未履行前述如实告知义务。其次，保险合同作为转移和分散风险的手段，是通过风险的大小和性质来决定保险人是否承保以及费率的高低、责任的范围等。由于保险人对保险标的危险程度通常无法全面了解，投保人告知真实状况对保险人判断风险大小和性质具有重要意义。从保险行业惯例看，对于连续在多家保险公司投保的保额超过一定数额，保险公司通常会从严处理，加强对投保人的状况如健康情况、经济情况等的核查，进而确定承保或者提高保费费率与否。本案中，若原告投保时如实告知其已在多家保险公司投保超过100万时，会导致被告提出核查原告情况进而提出拒绝承保或者提高保费。最后，本院认为原告故意未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否承保或者提高保险费率，故被告有权解除案涉保险合同。关于被告应否向原告支付保险金18万元的问题。根据我国保险法第十六条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同……”自案涉保险合同生效之日即2018年12月18日起，至2020年4月8日，未超过两年。被告在收到原告理赔申请后，2020年3月16日委托案外人对原告进行现场询问在其他保险投保情况，2020年4月8日向原告出具《不予赔付通知书》，通知原告解除案涉合同，未超过三十日，应视为被告已于法定期限内行使了合同解除权。根据我国保险法第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”案涉保险合同因原告故意不履行如实告知义务而解除，现原告主张被告按照案涉保险合同约定支付保险金18万元，于法无据，本院不予支持。关于原告是否享有保费豁免权的问题。根据我国合同法第九十七条规定：“合同解除后，尚未履行的，终止履行……”。案涉保险合同已于2020年4月8日解除，尚未履行的终止履行。原告主张依照案涉保险合同第2.3.3条约定享受保费豁免权，缺乏法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十六条第一款、第二款、第三款、第四款，《中华人民共和国合同法》第九十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决以下：驳回原告黎晓莉的诉讼请求。案件受理费1950元由原告黎晓莉负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  崔剑二〇二一年一月二十七日法官助理吴媚书记员张**