文书内容重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0106民初4169号原告：骆艳云，女，1998年8月1日出生，汉族，住贵州省绥阳县。委托诉讼代理人：吴娟，重庆雄明律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋亚玲，重庆雄明律师事务所律师。被告：沙坪坝区巧天医疗美容门诊部，住所地重庆市沙坪坝区小龙坎新街29号附8-2，统一社会信用代码92500106MA604NR55N。法定代表人：丁**，沙坪坝区巧天医疗美容门诊部负责人。委托诉讼代理人：陈启明，重庆炜林律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘昱伶，重庆炜林律师事务所律师。原告骆艳云与被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告骆艳云及其委托诉讼代理人吴娟、宋亚玲，被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部的法定代表人丁**及其委托诉讼代理人陈启明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告骆艳云向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费40000元、后续修复医疗费43000元、护理费1800元、误工费4500元、住院伙食补助费900元、营养费1000元，精神损害抚慰金5000元、交通费4824.5元，住宿费1762元、鉴定费9100元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年6月，原告经朋友介绍由外地来到重庆被告处进行鼻部整形手术，但效果不理想，被告对手术没有达到预期效果的情况予以认可。经双方协商，原告于2019年12月从外地来重庆被告处进行修复手术，但原告接受修复手术后仍没能纠正初次手术导致的问题，并导致鼻部歪斜，一并进行的双眼皮手术也没能成功。后原告与被告协商，要求被告解决问题，但被告一直推脱。结合在两次手术的过程中，被告由临时改变手术方案及增加手术费用、未经原告同意更换手术医生以及术后病历造假等行为，现原告对被告的医疗能力及诚信持怀疑态度。因被告一直回避不肯与原告协商解决问题，原告迟迟未能进行修复手术，现原告鼻部歪斜的问题仍没能得到解决，同时原告为维权不断往返于住地与重庆之间，已严重影响到原告的正常工作及生活。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望公正判决如请。被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部辩称，2018年6月7日原告第一次到被告医院进行鼻部整形手术属实，在整容手术之前原告曾在鼻部注射过其他隆鼻材料，当时在医院的情况是鼻部低平，鼻根部较明显，鼻背较宽，双侧鼻翼不对称，双侧鼻孔不一致，鼻头较圆钝，鼻尖较肥大，我们将各种手术方式以及术后可能出现的并发症和耳软骨、肋软骨隆鼻的效果有所不同进行了充分的沟通，原告要求行耳软骨鼻尖+假体鼻背手术，术前签订了手术知情同意书。第一次手术顺利，术后达到治疗效果后离院。2019年12月15日原告再次来院，经对比术前术后的照片证明手术效果好，但经沟通原告仍然要求行肋软骨隆鼻术+双眼皮+内眼角手术，而且要求被告予以免费，为此原告实施了手术，手术顺利，术后恢复好，拆线离院。原告实施的手术治疗符合医疗常规，不存在过错，手术没给原告造成任何损害后果。原告第二次术后数月出现鼻尖轻度偏曲为手术不能避免的并发症，与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，原告的请求不符合法律规定，请求予以驳回。本院经审理查明认定事实如下，2018年6月7日，原告前往被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部就诊，病历载明：“诊断1、低鼻，2、低鼻头，3、大鼻头”，“手术名称：双侧耳软骨隆鼻，1、鼻背硅胶假体垫高，2、鼻头收小，3、鼻尖耳软骨加高”，“植入材料：硅胶假体”，“既往病史：1、无传染病、精神病，2、鼻部线雕史”，“过敏史：无”，“价格：30000，（既有分歧28000，微信2000）”。。2018年6月8日，原告骆艳云签署《手术知情同意书》。手术记录为手写记录，载明的时间为2018年6月18日16：00，手术医生签字为丁**、姚**。术后医嘱载明的时间为2018.6.8,19:50，医生签字为姚**沙坪坝区巧天医疗美容门诊部临时医嘱单载明了6月8日至6月12日期间的用药情况，并有医师姚**和执行护士秦瑶签名。骆艳云为此支付费用30000元，其中微信微信支付2000元，通过第三方平台即有分期支付28000元。后骆艳云认为第一次手术未达到预期效果，遂于2019年12月5日再次前往被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部，该门诊部于2019年12月15日出具手术通知单，载明手术名称“双眼皮+祛皮+祛脂+内眼角，2、耳软骨综合隆鼻修复”。时间为2019年12月17日，有骆艳云签名的病历载明：“诊断:1、双侧耳软骨+鼻背假体（硅胶）综合隆鼻术后/（鼻背柳叶型硅胶假体）”；“手术名称:双眼皮+内眼角+半肋隆鼻术”；“价格：0”。另有时间为2019年12月17日，有医生丁**签名的病历载明：“主诉：耳软骨隆鼻术12+月，自觉鼻尖部高度不够，眼小及上睑部皮肤松弛”；“现病史：患者耳软骨鼻综合隆鼻术12+月，术后恢复好，鼻背形状好，但现自觉鼻尖高度不够，要求鼻尖加更高，要求切开法重睑术和内眦赘皮矫正术，今来我门诊，要求半肋软骨综合隆鼻修复抬高鼻尖。”；“专科检查：鼻背可触及，无压痛红肿，鼻尖圆钝，双侧鼻孔基本对称，鼻小柱短小，面部基本符合三庭五眼要求，余无特殊。”；“诊断：1、切开重睑成形术，2、内眦赘皮矫正术，3、双侧耳软骨+鼻尖硅胶假体综合隆鼻术后”；“处置：1、切开重睑成形术，2、内眦赘皮矫正术，3、半肋软骨鼻尖抬高术”。2019年12月17日，骆艳云签署《手术知情同意书和医疗美容服务协议》。骆艳云于2019年12月17日进行手术，麻醉方法“局麻+辅助镇静”。术后病程记录载明：2019年12月17日，10:00，近日手术后第一天，觉鼻部疼痛轻，右肋部较痛，用力呼吸时明显，但呼吸平稳，无心慌、气促等，换药见鼻部伤口干燥，无红、肿、渗液等。更换无菌敷料，继续加压包扎和维持输液抗炎防止感染。2019年12月20日10:30，术后第三天，鼻、胸部疼痛明显减轻，患者已下床行走，进食及大小便均正常，呼吸平稳，换药见伤口干燥、无红肿、渗液，鼻部继续加压包扎，胸部伤口无红肿，无菌敷料包扎，今日停止输液，嘱患者下床行走。2019年12月24日10:00，今日术后7日，患者伤口已无疼痛，鼻部肿胀明显减轻，今日拆除皮肤缝合线，伤口无红肿，渗液，无裂开，今日去除夹板固定，鼻部形态满意。2019年12月27日18:30，今日鼻部手术后10天，今日拆除鼻孔内全部缝线，伤口已愈合，鼻部肿胀已基本消退，患者鼻形态满意，今天可出院，嘱其出院后1月内不能运动及体力劳动，禁止饮酒，辛辣食品，今日出院。骆艳云未支付医疗费。审理中，根据原告申请，本院委托双方共同确定的重庆市科证司法鉴定所对“骆艳云在进行内眼角手术后是否存在内眼角分叉，沙坪坝区巧天医疗美容门诊部在内眼角手术是否存在过错，该过错与内眼角分叉是否存在因果关系，如果有因果关系，该因果关系的参与度是多少；被告两次手术是否存在过错，该过错与原告鼻尖歪、鼻小柱倒是否存在因果关系，如果有因果关系，该因果关系的参与度是多少”以及“骆艳云需要修复内眼角和鼻梁的后续修复费用”进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所于2020年9月8日作出重庆科证[2020]法临鉴字第***号和重庆科证[2020]法临鉴字第***号司法鉴定意见书。第***号鉴定意见书载明“五、分析说明：经审阅鉴定委托书、委托人目前提供鉴定材料，听取医患双方简要陈述和回答提问，综合专家组会诊意见和目前检查情况，现就委托事项分析说明如下：（一）诊疗经过及损害后果：患者因“鼻部低平，影响美观2+年”于2018年6月7日到医方急诊，应患者要求于6月8日行隆鼻美容术（无专门手术记录，仅在门诊病历中有手写手术记录，内容看不清楚且无明确手术时间和手术参加人）。6月18日手术后患者认为术后不理想，没达到预期效果。经双方协商患者于2019年12月15日再次到医方，12月17日拟行“双眼皮+祛皮+祛脂+内眼角，2、耳软骨综合隆鼻修复”，后更改为“双眼皮+内眼角+半肋隆鼻术”，即“1、切开重睑成形术，2、内眦赘皮矫正术，3、半肋软骨鼻尖抬高术”，第二次手术后，在医方观察治疗10天。患者目前情况：双眼内角较短小分叉，鼻部前端（鼻头处）向左偏斜，鼻头轻度塌陷，鼻小柱偏斜致鼻孔变形，鼻尖部可触及小结节硬质感。（二）对医方诊疗行为的评判：医方对患者的整形美容医疗方案基本符合医疗常规，履行了相关告知义务。医方对患者的美容医疗行为存在的过错或不足：1.履行告知义务不完善：术前未就手术方案和术后可能出现的不良表现向患者充分沟通。2.医疗文书制作不规范：术前无详细检验、检查记录，术中无麻醉记录、手术记录不规范。（三）诊疗行为与损害后果之间因果关系分析：医方对患者行“双眼皮术”和“隆鼻术”的诊疗过程存在履行告知义务不完善过错或不足，可能影响患者对手术方式的选择；医疗文书制作不规范过错或不足，不能证明其手术操作符合诊疗规范，不除外手术操作中存在瑕疵导致美容效果的欠佳，与患者目前双眼内眼角较短小分叉，鼻部前端（鼻头处）向左偏斜，鼻头轻度塌陷，鼻小柱偏斜致鼻孔变形损害后果存在明显因果关系，考虑为主要原因。患者对手术风险知情并且自愿选择手术治疗，亦应当承担相应医疗风险。综上所述：根据渝鉴协[2019]4号《重庆市医疗损害司法鉴定指引》二十二条“（二）主要原因。指诊疗行为存在过错，患者损害后果主要由诊疗行为造成，但存在患者自身因素，”之规定，医方对患者的诊疗行为存在履行告知义务不完善和医疗文书制作不规范的过错或不足，与患者目前双眼内眼角较短小分叉，鼻部前端（鼻头处）向左偏斜，鼻头轻度塌陷，鼻小柱偏斜致鼻孔变形的损害后果存在明显因果关系，考虑为主要原因，其过错责任参与度建议70%-80%为宜。”遂作出鉴定意见：“沙坪坝巧天医疗美容门诊部对骆艳云的诊疗行为存在履行告知义务不完善和医疗文书制作不规范的过错或不足，与骆艳云目前双眼内眼角较短小分叉，鼻部前端（鼻头处）向左偏斜，鼻头轻度塌陷，鼻小柱偏斜致鼻孔变形的损害后果存在明显因果关系，考虑为主要原因，其过错责任参与度建议70%-80%为宜。”第400号鉴定意见书载明“五、分析说明：经审阅鉴定委托书、委托人目前提供鉴定材料，结合鉴定时检查情况，现就委托事项分析说明如下：被鉴定人骆艳云因“鼻部低平，影响美观”于2018年6月7日到重庆市沙坪坝区巧天医疗美容门诊部要求行“隆鼻术”，经“双侧耳软骨隆鼻”手术，术后患者认为没达到预期效果；双方沟通后12月17日又行“1.双眼皮+祛皮+祛脂+内眼角，2、耳软骨综合隆鼻修复”，术中更改为“双眼皮+内眼角+半肋隆鼻术”，术后发现鼻尖、鼻梁、鼻小柱均歪斜，双侧内眼角分叉。经相关学科专家检查后认为：患者目前出现的鼻尖及鼻小柱偏斜，可行修复治疗，依据现有医疗技术水平和重庆市相关项目收费标准，预估后期修复费为人民币大写肆万元；其双眼内眼角分叉外观比较轻微，若需修复可考虑修复费用约2000元至3000元。”遂作出鉴定意见“被鉴定人鼻尖及鼻小柱偏斜的后续修复费用约需人民币大写肆万元；双眼内眼角分叉需修复可考虑修复费用约2000元至3000元。”上述鉴定产生鉴定费9100元，由原告骆艳云预付。庭审质证时，原告骆艳云认可该鉴定意见。被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部提出异议，认为鉴定机构的鉴定分析和结论明显依据不足：1.在鉴定时只有鉴定书载明的宋强参与鉴定听证会，而另外两位鉴定人汪平和谭泽荣没有参与鉴定程序的听证会，其鉴定行为违法了重庆市医疗损害司法鉴定指引第14条的明文规定存在鉴定程序违法。2.鉴定分析提到2018年6月8日无专门手术记录，与事实不符，在我们提供的病历资料中有2018年6月8日的手术记录，手术记录下面有手术医生的签名，因此在鉴定分析中提到的内容看不清楚，且无明确手术时间和手术参加人，与客观事实不符。鉴定机构以此作为鉴定分析的依据，明显与客观事实不符，不具有客观性。3.根据美容界专著的诊疗规范，此类手术的恢复期至少一年，原告在第二次手术后仅半年就进行相关鉴定，不符合鉴定时机。4.对医方诊疗行为评判时明确指出医方对患者的整形美容医疗方案基本符合医疗常规，履行了相关告知义务，但又作出了自相矛盾的评判，认为履行告知义务不完善和医疗文书制作不规范，即便医院存在告知义务不完善和医疗文书不规范，医方的过错与患者手术的效果之间也不存在因果关系。原告美容手术本身就存在术后软骨挛缩、鼻尖歪曲的手术风险，该手术风险不会因为告知充不充分和病历书写规不规范而引发，而是该类手术固有的无法避免的术后并发症。二者之间不存在任何因果关联，因此鉴定机构继而得出医方两点缺陷为原告眼内角较短小分叉，鼻部前端（鼻头处向左偏斜，鼻头轻度塌陷，鼻小柱偏斜致鼻孔变形）的主要因素是不能成立的，因此该鉴定明显存在逻辑分析错误，自相矛盾，不能成立。4、根据美容界专著的诊疗规范，此类手术的恢复期至少一年，原告在第二次手术后仅半年就进行相关鉴定，不符合鉴定时机。被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部遂申请鉴定人出庭接受咨询。针对被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部提出的上述异议，重庆市科证司法鉴定所的鉴定人宋强出庭接受质询，主要陈述为：1、目前尚无隆鼻手术恢复期的相关规定，鉴定时邀请的专家也未提及该问题。2、根据法院提供的鉴定依据，其中第一次手术记录是手写的，没有具体的手术开始时间、结束时间，也未记录手术参加人，手写病历内容看不清楚，虽然听证会时医方提供了该次手术记录的打印材料，但该材料并非病历，不能作为鉴定依据。第二次手术记录中没有麻醉记录和术前检查。故医方的诊疗行为不规范主要体现在病历书写不规范、无麻醉记录，根据诊疗行为的瑕疵及损害后果推断出诊疗行为存在过错。3、告知义务不完善主要体现在术前未对手术方案和手术可能出现的不良表现向患者充分沟通，侵犯了患者的选择权，医方提供给患者的告知书均是格式条款，没有就患者专门问题进行告知和解释。4、鉴定听证会有宋强和鉴定人助理两人在场，符合规定，也符合司法鉴定程序通则。庭审时，双方均认可原告第一次的手术时间为2018年6月8日。原告认为其两次手术的费用共计4万元，其中第一次手术时向被告支付3万元，因原告给被告介绍了客户，被告给原告提成1万元，该1万元抵扣了原告第二次的手术费用，故要求被告赔偿原告医疗费4万元。被告认为原告只支付了3万元医疗费，1万元提成抵扣医疗费不属实。被告另出示病历书写规范、人民卫生出版社出版的达拉斯鼻整形术书籍、中国美容医学杂志，证明病历符合规范，手术操作符合诊疗原则和常规，术后鼻子偏曲是常见的并发症。因双方争议较大，调解未果。本院所确认的上述事实,有双方当事人的陈述，原告骆艳云提供的微信聊天记录，被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部提供的病历资料，本院委托鉴定机构出具的鉴定意见等证据证明。这些证据的真实性、合法性、关联性已经当庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件。因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识和丰富的临床实践探索经验，对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时必须借助于专门的鉴定机构通过医疗损害鉴定确认等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者据此主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。即对医疗损害责任案件采用一般过错责任原则，实行的是“谁主张、谁举证”的举证原则，原告主张损害赔偿责任，应当对诊疗行为是否存在过错、损害后果以及因果关系承担举证证明责任；但基于医疗活动的高度专业性和患者举证能力不足的实际情况，原告可以通过申请司法鉴定来缓和其举证责任。本案中，根据原告骆艳云的申请，本院委托重庆市科证司法鉴定所就被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所作出鉴定意见，认为“沙坪坝区巧天医疗美容门诊部对骆艳云的诊疗行为存在履行告知义务不完善和医疗文书制作不规范的过错和不足，与骆艳云目前双眼内眼角较短小分叉，鼻部前端（鼻头处）向左偏斜，鼻头轻度塌陷，鼻小柱偏斜致鼻孔变形损害后果存在明显因果关系，考虑为主要原因，其过错责任参与度建议70-80%为宜”。上述鉴定意见经庭审质证，无证据证明存在鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足或者鉴定意见不能作为证据使用的其他情形，故本院予以采信。综上，本院综合确定被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部对原告骆艳云因此次诊疗行为所产生的损失承担70%的赔偿责任。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。关于医疗费，双方均认可原告向被告支付了30000元的费用，本院予以确认。对于原告主张其向被告介绍客户，其应得的10000元提成抵扣了第二次医疗费，故其医疗费共计40000元，但原告并未提供充分证据予以证明，本院不予认。即使原告确实应得10000元提成予以抵扣医疗费，但该费用亦不是原告实际产生的损失，本院亦不予支持。综上，原告共产生的医疗费为30000元。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告按照60元/天的标准主张住院伙食补助费符合规定，根据病历记载，原告两次手术共住院15天，原告主张住院伙食补助费为900元并无不当，本院予以支持。关于护理费，因原告未举证证明其住院期间的护理费损失，本院不予支持。关于误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间应当根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，根据病历资料，原告在被告处2次住院共15天，原告未举证证明其出院后误工的证据，故本院确定其误工时间为住院期间的15天；因原告未提供相应的证据证明其因误工而减少的收入，其主张按照100元每天计算误工损失并无不当，本院予以认可。故误工费为1500元。关于交通费，应根据原告就医治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭。因原告未举示交通费票据，其提供的购票记录无法确定与其就医的关联性，本院结合原告的就医地点、时间、次数酌情确定为800元。关于住宿费，原告未举证证明其因就医而产生住宿费的必要性以及住宿费票据，且其提供的住宿费订单无法确认与其就医的关联性，本院不予主张。关于精神损害抚慰金，因被告的过错行为，导致原告鼻部前端向左偏斜，鼻小柱偏斜导致鼻孔变形等损害后果，客观上影响了其面部形象，造成了一定程度的精神伤害，本院酌情确定精神损害抚慰金为2000元。关于鉴定费，凭票据计算为9100元。关于营养费，因原告未举证证明需加强营养，故对营养费，本院不予支持。对于后续医疗费，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一定予以赔偿。根据鉴定结论，骆艳云鼻尖及鼻小柱偏斜的后续修复费用约需人民币40000元，双眼内眼角分叉需修复可考虑修复费用约2000元至3000元，故本院酌情确认原告骆艳云的后续医疗费为42000元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、原告骆艳云产生的医疗费30000元、住院伙食补助费900元、误工费1500元、交通费800元、后续医疗费42000元、鉴定费9100元，合计84300元，其中70%即59010元由被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部赔偿，此款限被告于本判决发生法律效力之日起五日内支付原告。二、精神损害抚慰金2000元由被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部赔偿，此款限于本判决发生法律效力之日起五日内向原告骆艳云支付。三、驳回原告骆艳云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，减半收取450元，（原告已预交），由原告负担195元，由被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部负担255元。限被告沙坪坝区巧天医疗美容门诊部于本判决发生法律效力之日起五日内迳付原告骆艳云255元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 彭 真二〇二一年一月十九日书记员 黄珍妮