云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）云09民终60号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司。经营场所：云南省临沧市临翔区世纪路中段北侧大朝山临沧基地1-2层。负责人：杨彦涛。委托诉讼代理人：陶玉琴，女，云南聚盈（凤庆）律师事务所律师。委托权限：一般授权委托。被上诉人（原审原告）：李昌国，男，1957年12月9日出生，汉族，云南省耿马自治县人，务农，住云南省临沧市耿马自治县。原审第三人：长沙玉诚环境景观工程有限公司耿马分公司，经营场所：云南省临沧市耿马自治县勐撒岔路口环卫站内。负责人：杨锋。原审第三人：耿马傣族佤族自治县住房和城乡建设局。住所地：云南省临沧市耿马自治县爱华路9号。法定代表人：俸立进，党组书记、局长。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司（以下简称：人寿保险公司）因与被上诉人李昌国、原审第三人长沙玉诚环境景观工程有限公司耿马分公司、原审第三人耿马傣族佤族自治县住房和城乡建设局（以下简称：耿马住建局）意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省耿马傣族佤族自治县人民法院（2020）云0926民初833号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判；2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、第三人耿马住建局购买了主险团体人身意外伤害保险，保障范围分别为死亡伤残和意外医疗，保险合同约定在保险期限内被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人按约定给付保险金，保险金指死亡赔偿金或者伤残赔偿金。被上诉人主张的误工费、营养费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神抚慰金不属于意外伤害保险合同约定的赔付范围。二、一审法院以免责条款需向被保险人说明条款的内容为由，认为上诉人未对免责条款进行提示或者说明义务，免责条款不生效，上诉人需对所有项目进行赔偿。但是上诉人认为合同条款不等干免责条款，要不要购买保险，购买哪一种保险是双方合意的结果，而购买的险种是合同成立必须要件，若购买的保险及具体内容不明确，合同根本无法成立。被上诉人的单位在为其购买保险时选择的就是团体意外伤害险，该险种就明确因意外构成伤残的，按照残疾程度对应的比例来赔付相对应的残疾赔偿金，十级就是10%，且仅赔偿伤残赔偿金，其他的费用并不在赔付的范围内。即便有其他费用，赔付金额也不超过其赔偿的10%即50000元。并且此案中被上诉人受伤不存在上诉人、及第三人侵权行为，而一审法院按照侵权责任判令上诉人承担赔偿责任明显法律适用不当。一审法院无视合同条款，按照一般人身损害赔偿标准来计算伤残赔偿金，还裁判上诉人承担误工费、护理费、营养费，特别是精神抚慰金，违背双方合同约定，违反意思自治原则。三、被上诉人的伤情不构成十级伤残。上诉人受伤部位是锁骨，锁骨本身对于人体关节的活动和功能程度就无太大作用，被上诉人骨折经过术后以及恢复，断端位置对线良好，不可能导致关节功能受限。另，根据被上诉人到医院检查确诊为锁骨中段骨折，中段位置并非关节面，而鉴定书中评残依据为骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失，将中段与关节面等同明显不妥。且在为相应鉴定行为时仅仅只有鉴定机构和被上诉人在场，没有之外的任何第三方参与，因此无法保证鉴定过程及结果的客观公正性。再者，经咨询其他鉴定机构，均认为被上诉人的情况应当构不成伤残。鉴定机构关于其构成十级伤残的鉴定结论依据不足。综上所述，本案中，上诉人已经按照合同约定赔付医疗费用，已履行赔付义务，在本案当中不应承担赔偿责任。李昌国辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。长沙玉诚环境景观工程有限公司耿马分公司无答辩意见。耿马住建局辩称：一、耿马住建局对一审判决书认定是法律事实无异议。二、耿马住建局仅为涉案保险合同的投保人，按照保险合同约定，赔付责任应由上诉人承担。三、上诉人的赔付范围和具体责任由人民法院依法确定。李昌国向一审法院起诉请求：1.判令被告在共保份额的团体人身意外伤害保险范围内赔偿原告78,804.79元（庭审中由80,468.12元变更为78,804.79元）；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：2018年3月15日，投保人耿马县住建局为原告李昌国在内的131人（被保险人），在保险人中国人寿财产保险股份有限公司云南省分公司投保了《团体人身意外伤害保险》，其中死亡伤残赔偿限额为500,000元，意外伤害医疗费用赔偿限额为30,000元。保险合同的有效期为一年，自2018年3月18日0时起至2019年3月17日24时止。2019年3月6日，原告在家上厕所时因头晕眼黑而跌倒，致左侧锁骨粉碎性骨折，左侧第2根、第3根、第4根肋骨骨折，右肾萎缩，在耿马县人民医院住院治疗14天后出院（于2019年3月7日入院，于2019年3月21日出院）。2020年6月2日，耿马县人民医院出具《护理证明》，证明原告在住院治疗的14天中，需设护理1人。出院后应注意事项为：“1.出院后继续门诊随访换药治疗，五天后拆除患肩切口缝线，注意保护患肩，避免意外伤害；三个月内患肩勿负重及剧烈运动，避免再次骨折，积极行患肩关节功能锻炼促康复。患肢伤口需保持干燥，清洁促愈合。2出院后第1、第2、第3个月复查X光线片，了解骨折愈合情况。视骨折愈合情况，适时遵医嘱行手术取出患肢骨折内固定物。3.不适随诊。”出院后一年的2020年4月11日，原告单方向云南永鼎司法鉴定中心对其伤情进行伤残等级评定，2020年4月24日，该司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：李昌国的伤残等级评定为十级。原告支付鉴定费1000元。庭审时，原告患肢骨折内固定物尚未取出。另查，原告李昌国原系耿马县住建局下属的环卫站的劳务工人，从事清运工作，2018年6月1日，耿马县住建局与长沙玉诚公司签订了《政府采购合同协议书》，耿马县住建局将“耿马县环卫作业、绿化管护及路灯管护一体化服务项目采购”承包给长沙玉诚公司。合同签订后，原告与耿马县住建局之间的劳务关系随合同的签订转到长沙玉诚公司。一审法院经审理认为，意外伤害保险合同纠纷是以被保险人遭受外来突发的意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同产生的纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，保险人（被告人寿财产保险公司）向投保人（第三人耿马县住建局）提供的是格式条款，应当向投保人履行相关的“提示、说明”义务，并举证证明，而庭审中被告人寿财产保险公司并未提供证据证明其尽到了明确告知义务，故被告辩称的第十级伤残等级对应按比例赔付50,000元，以及误工费、营养费、护理费、住院期间伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金不在理赔范围的答辩意见本院不予采纳，其举证材料的免责事由条款不发生法律效力。本案中，原告李昌国系被保险人，作为保险人的被告理应对意外受伤致残的原告在其承保范围内进行合理赔付。对剩余尚未理赔的款项支持：1.伤残赔偿金65,228.4元予以支持；2.对原告诉请的误工费6586.67元，由于原告受伤后无法劳作，致使其产生误工损失，误工费参照原告在长沙玉诚公司务工时的工资标准，结合出院医嘱及住院天数予以计算，故对6586.67元的误工费予以支持；3.营养费700元予以支持（50元/天×14天）；4.对护理费，酌情按照每天100元予以支持1400元（100元/天×14天）；5.住院期间的伙食补助费1400元予以支持（100元/天×14天）；6.鉴定费1000元予以支持；7.精神损害抚慰金本院酌情支持1000元。以上七项合计77,315.07元。对原告诉请的合理部分77,315.07元予以支持，对超出部分不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十二条的规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司赔付原告李昌国伤残赔偿金、误工费、营养费、护理费、住院期间的伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金共计77,315.07元，该款限于本判决发生法律效力后三十日内一次性付清。二、驳回原告李昌国的其他诉讼请求。案件受理费1812元，由原告李昌国负担71元、被告中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司负担1741元。在二审诉讼过程中，中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司、李昌国、长沙玉诚环境景观工程有限公司耿马分公司、耿马傣族佤族自治县住房和城乡建设局均未提交新证据。经二审审理查明，一审认定的事实属实，本院予以确认。本案的争议焦点为：一、被上诉人李昌国的伤情是否构成十级伤残；二、案涉保险合同约定伤残保险责任条款，即“保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”是否属于免责条款；三、人寿保险公司是否已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务。现评析如下：一、关于被上诉人李昌国的伤情是否构成十级伤残的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定，“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”本案中，出具司法鉴定意见书的云南永鼎司法鉴定中心具有相应鉴定资质，上诉人无充足的证据或理由否定鉴定意见。故，一审采信鉴定意见，认定被上诉人李昌国的伤情构成十级伤残并无不当。人寿保险公司上诉认为李昌国不构成十级伤残，无事实和法律依据，不能成立，本院不予支持。二、关于案涉保险合同约定伤残保险责任条款，即“保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”是否属于免责条款的问题；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，人寿保险公司在案涉保险中约定的伤残保险责任条款，应当认定为免除保险人责任条款。三、关于人寿保险公司是否已经对保险条款尤其是责任免除条款履行了提示和明确说明的义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，人寿保险公司未能提交证据证明其已就前述按比例赔付条款尽到了说明、提示义务，故该免责条款不产生效力。综上所述，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1812元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司临沧市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  段晓玲审判员  张建红审判员  赵艳洁二〇二一年一月二十八日法官助理莫莲书记员梁蓉