黑龙江省农垦中级法院民 事 判 决 书（2020）黑81民终835号上诉人（原审被告）：黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院，住所地黑龙江省农垦红兴隆管理局局直西两公里处。法定代表人：李正全，该医院院长。委托诉讼代理人：燕俊杰，黑龙江旗舰律师事务所律师。委托诉讼代理人：聂炜，该医院普外中心主任。被上诉人（原审原告）：刘波，女，1962年1月18日出生，汉族，无职业，住黑龙江省宝清县。委托诉讼代理人：于寨凡，哈尔滨市香坊区法坛法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：哈尔滨市南岗区哈影医院，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区学府路125-9号。法定代表人：贺芳，该医院院长。委托诉讼代理人：刘占山，黑龙江卓鑫律师事务所律师。委托诉讼代理人：王洪善，该医院副院长。被上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第二医院，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区保健路148号。法定代表人：焦军东，该医院院长。委托诉讼代理人：刘占山，黑龙江卓鑫律师事务所律师。上诉人黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院（以下简称红兴隆中心医院）因与被上诉人刘波、哈尔滨市南岗区哈影医院（以下简称哈影医院）、哈尔滨医科大学附属第二医院（以下简称医大二院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省红兴隆人民法院（2017）黑8103民初1826号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。红兴隆中心医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判红兴隆中心医院不承担责任。事实与理由：一、一审判决依据的（2019）临鉴字第5558号《司法鉴定意见书》，缺乏科学性、客观性及公正性，不应作为认定本案事实及责任的依据。《司法鉴定意见书》对刘波宫颈癌分期为ⅠA1期的认定缺乏事实依据，宫颈癌分期认定错误。认定红兴隆中心医院对刘波的诊疗行为存在医疗过错，缺乏事实及医疗规范依据。鉴定意见与分析说明相互矛盾，关于案涉三家医院的医疗过错参与程度划分比例显失公平；二、一审判决采信鉴定意见，缺乏程序性依据。鉴定人对当事人针对《司法鉴定意见书》内容提出的异议问题拒绝答复，违反了鉴定人的法定义务。一审法院在鉴定人拒绝履行法定义务的情形下未履行通知义务，采信鉴定意见并直接作出判决，缺乏事实及程序依据，同时使当事人丧失了质证程序中的诉讼权利。刘波辩称，该案经黑龙江省农垦中级法院按法律规定及程序委托上海司法鉴定科学研究院（以下简称科学研究院）进行鉴定，其司法鉴定人均为获得职业资格的鉴定专家。该鉴定程序合法，司法鉴定的提请、决定、委托、受理、事实、听证及一审法院对鉴定依据的质证等均符合《中华人民共和国民事诉讼法》及《证据规则》的规定。该案鉴定标准符合国家法定标准或部门标准，鉴定意见及依据均在《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》、《人体损伤致残程度分级》的规定范围内。且《司法鉴定意见书》具备法律规定的文书格式及必备内容，符合证据要求及法律规定。因此，该鉴定程序内容及结论均合法、透明，鉴定意见符合现实情况。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。哈影医院辩称，红兴隆中心医院认为鉴定结论不真实导致判决不公平的论述是错误的，该鉴定意见是在黑龙江省内无法做出的情况下，由法院委托科学研究院作出，该鉴定结论客观详细的描述和评价了案涉三家医院所存在的医疗过错，本案的关键在于红兴隆中心医院对刘波的放疗过程违反了临床诊疗规范，刘波的病历门诊手册上，虽记载了要放、化疗，但作为诊疗结构，首先要做相关检查，结合临床及刘波身体状况充分考虑放、化疗的禁忌症和适应症。本案中，红兴隆中心医院扩大了适应症，没有考虑禁忌症，导致刘波形成膀胱阴道瘘。刘波自2013年身患妇科疾病已达七年之久，作为有良知的医生及医疗机构，应正确面对现实，检讨医疗行为，尽管鉴定结论认定哈影医院承担25%责任，但考虑刘波的伤害后果，哈影医院服从一审判决。医大二院辩称，同哈影医院答辩意见，服从一审判决。刘波向一审法院起诉请求：1．红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院分别按过错参与程度比例承担赔偿责任，各项损失分别为：医疗费49,102.22元，误工费67,478.79元，护理费59,431.64元，营养费24,000.00元，住院伙食补助费10,700.00元，伤残赔偿金470,364.00元，精神损害抚慰金50,000.00元，被抚养人生活费33,690.80元，后续外购医药费54,517.08元，后续外购辅助器具费50,537.15元，交通费7,581.00元，住宿费5,540.00元，鉴定费21,200.00元。红兴隆中心医院按过错参与程度35%赔偿316,449.94元，哈影医院按过错参与程度25%赔偿226,035.67元，医大二院按过错参与程度10%赔偿90,414.27元。一审法院认定事实：2013年5月7日，刘波在红兴隆中心医院检查出宫颈癌后，于2013年5月8日至2013年5月23日在哈影医院住院治疗15天。2013年6月5日至2013年6月24日在红兴隆中心医院共放疗14次。2013年7月1日至2013年7月9日，因膀胱炎、宫颈癌术后在医大二院妇产科住院治疗8天。2013年12月22日至2014年1月13日因肾盂积水、尿道感染在医大二院泌尿外科住院22天。2014年3月22日至2014年4月1日，因泌尿系感染、肾功能不全、宫颈癌术后在红兴隆中心医院住院治疗10天。2014年10月8日至2014年10月22日，因输尿管狭窄、肾盂积水、子宫颈恶性肿瘤在医大二院住院治疗14天。2015年4月22日至2015年5月3日，因子宫颈恶性肿瘤、尿管狭窄、慢性肾功能不全在医大二院住院治疗11天。2015年9月21日至2015年9月30日，因膀胱阴道瘘、子宫颈恶性肿瘤、泌尿道感染在医大二院住院治疗9天。2015年11月26日在北京301医院就诊，2015年11月30日至2015年12月18日，因膀胱阴道瘘、泌尿道感染、肾功能不全在医大二院住院治疗18天。以上刘波实际住院107天，共计支出医疗费49,102.52元。经黑龙江省农垦中级法院委托，科学研究院作出司鉴院［2019］临鉴字第5558号《司法鉴定意见书》认定：红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院在对刘波实施诊疗过程中存在医疗过错。红兴隆中心医院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系次要原因，过错参与程度拟为35%左右；哈影医院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系次要原因，过错参与程度拟为25%左右；医大二院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系轻微原因，过错参与程度拟为10%左右。刘波目前遗留肾功能重度下降及永久性输尿管腹壁造口的后遗症分别构成人体损伤四级、五级残疾。医疗损害后休息360日，营养240日，护理210日－240日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案经科学研究院鉴定，认定红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院在对刘波实施的诊疗过程中存在医疗过错。红兴隆中心医院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系次要原因，过错参与程度拟为35%左右。哈影医院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系次要原因，过错参与程度拟为25%左右。医大二院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系轻微原因，过错参与程度拟为10%左右。刘波目前遗留肾功能重度下降及永久性输尿管腹壁造口的后遗症分别构成人体损伤四级、五级残疾。医疗损害后休息360日，营养240日，护理210日－240日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院对此虽有异议但未提供充分的反驳证据。因此，上述鉴定意见符合实际情况，予以确认。综合刘波损害的实际情况及鉴定意见，认定红兴隆中心医院应按35%份额承担赔偿责任，哈影医院应按25%份额承担赔偿责任，医大二院应按10%份额承担赔偿责任。各项损失认定如下：刘波主张的医疗费49,102.22元，误工费67,478.79元（2019年黑龙江省职工平均工资68,416.00元/年÷365天×360天），护理费59,431.64元（2019年黑龙江省居民服务业平均工资65,339.00元/年÷365天×107天×2人+2019年黑龙江省居民服务业平均工资65,339.00元/年÷365天×1人×118天），住院伙食补助费10,700.00元（100.00元/天×107天），鉴定费21,200.00元，残疾赔偿金470,364.00元（2019年黑龙江省城镇居民人均可支配收入30,945.00元/年×20年×76%），事实清楚、证据充分、请求合理，予以支持；主张的营养费24,000.00元，应支持的合理部分为12,000.00元（50元/天×240天），过多部分，不予支持；主张的被扶养人（父母）生活费33,690.80元，因刘波没有提供充分证据证明被抚养人属于丧失劳动能力又无其他生活来源，该主张缺乏充分的事实依据，不予支持；主张的交通费7,581.00元，因交通费是指受害人及其必要的陪护人因就医或者转院治疗实际发生的费用，以正式票据为准且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，根据刘波提供的交通费票据，符合法律规定应当支持的部分为769.00元，其他交通费票据因无法证实与本案的关联性，且红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院均不认可，故不予支持。主张的住宿费5,540.00元，无法律依据，不予支持；主张的外购医药费54,517.08元，外购辅助器具费50,537.15元，红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院对治疗的必要性和合理性虽有异议，但未提供反驳证据，刘波提供正式票据证实已发生的费用数额为10,383.50元，应予支持；主张的精神抚慰金50,000.00元，酬情支持40,000.00元。以上应支持的合理部分共计741,429.15元。综上，刘波要求红兴隆中心医院赔偿的各项损失，应支持的部分为259,500.20元（741,429.15元×35%），要求哈影医院赔偿的各项损失，应支持的部分为185,357.29元（741,429.15元×25%），要求医大二院赔偿的各项损失，应支持的部分为74,142.92元（741,429.15元×10%），其他诉讼请求因没有提供充分证据证实，不予支持。判决：一、红兴隆中心医院赔偿刘波259,500.20元，于判决生效之日起10日内履行完毕；二、哈影医院赔偿刘波185,357.29元，于判决生效之日起10日内履行完毕；三、医大二院赔偿刘波74,142.92元，于判决生效之日起10日内履行完毕；四、驳回刘波对红兴隆中心医院、哈影医院、医大二院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,129.00元，由刘波负担1,823.00元，由红兴隆中心医院负担4,153.00元，哈影医院负担2,966.00元，医大二院负担1,187.00元。二审期间，本院组织各方当事人对科学研究院作出的《情况说明》进行了质证。红兴隆中心医院的质证意见为：《情况说明》缺乏客观真实性，即科学研究院出具《情况说明》的时间为红兴隆中心医院收到一审判决书后提交上诉状前，不存在二审法院在此期间向鉴定机构提出要求回复的可能性；《情况说明》作为证据进入二审诉讼程序，不具有合法性；《情况说明》缺乏医疗科学、医疗规范依据和公正性。刘波质证意见为：科学研究院的《情况说明》具有专业性，红兴隆中心医院无相反依据证明鉴定结论不合理，因此《司法鉴定意见书》及《情况说明》应作为本案的有效证据。哈影医院质证意见为：哈影医院对科学研究院作出的《情况说明》的真实性及关联性均无异议。红兴隆中心医院违反最基本的诊疗常规和规范，对刘波实施放疗时，未对其进行相关检查，亦未考虑患者短时间内刚刚做完“子宫全切除术、双侧附件切除术、淋巴结清扫术”这一实际情况，未结合临床，扩大了放疗的适应症，没有顾忌禁忌症，即未对放疗可能对患者盆腔其他脏器的损伤进行必要的评估，从而造成了患者的膀胱阴道瘘。中级人民法院拥有对外委托鉴定的权利，科学研究院的《情况说明》严谨，全面，充分，详实说明了刘波膀胱阴道瘘形成的原因。该《情况说明》合法有效，可以作为佐证支持一审判决。医大二院质证意见为：与哈影医院质证意见一致。本院认证意见为：科学研究院于2020年7月16日依据红兴隆中心医院提出的异议向委托人黑龙江省农垦中级法院进行书面答复并无不当。该《情况说明》对《司法鉴定意见书》进行了解释和说明，认为红兴隆中心医院所述病理分期为ⅡB2期的依据不足。刘波宫颈癌分期为ⅠA1期的可能性较大。红兴隆中心医院未对刘波的病情进行准确的评估，亦未进行完善的放疗前检查，同时其对于刘波进行放疗属于对于放疗的适应症掌握不够严格，应属医疗过错。且刘波其后出现双侧输尿管下段梗阻并肾功能损伤及膀胱阴道瘘的原因较为复杂，系多因一果所致，综合考虑各家医院的医疗过错及刘波的自身因素，同时考虑放射损伤因素比重略高，故认为哈影医院的医疗过错与刘波的损害后果之间存在因果关系（系次要原因）、红兴隆中心医院的医疗过错与刘波的损害后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为35%左右）、医大二院的医疗过错与刘波的损害后果之间存在因果关系（系轻微原因）。对于该情况说明，红兴隆中心医院并未提供证据予以否定，因此，本院对该《情况说明》予以采信。二审查明事实与前述一审判决认定的事实一致。本院认为，本案争议焦点为：红兴隆中心医院是否应赔偿刘波259,500.20元。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条：人民法院收到鉴定书后，应当及时将副本送交当事人，对于当事人的异议，人民法院应当要求鉴定人作出解释、说明或者补充。本案中，科学研究院作为鉴定机构对红兴隆中心医院关于《司法鉴定意见书》提出的异议进行了《情况说明》，认为红兴隆中心医院未对刘波的病情进行准确的评估，亦未进行完善的放疗前检查，同时其对于刘波进行放疗属于对于放疗的适应症掌握不够严格，应属医疗过错，刘波其后出现双侧输尿管下段梗阻并肾功能损伤及膀胱阴道瘘的原因较为复杂，系多因一果所致，综合考虑各家医院的医疗过错及刘波的自身因素，考虑放射损伤因素比重略高，故认为红兴隆中心医院的医疗过错与刘波的损害后果之间存在因果关系（系次要关系，过错参与程度拟为35%左右）。该《司法鉴定意见书》及《情况说明》主体合格、内容详尽充分、程序合法，无充分证据证明鉴定人未出庭接受质询影响判决结论，即在红兴隆中心医院未提出足以反驳的证据及理由否定鉴定结论的情况下，人民法院依据专业的鉴定意见进行责任划分并无不当。因此，一审判决以《司法鉴定意见书》为依据，认定红兴隆中心医院医疗过错与刘波损害后果之间存在因果关系，系次要关系，过错参与程度拟为35%，应赔偿刘波259,500.20元正确，本院予以支持。综上所述，红兴隆中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,129.00元，由上诉人黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院负担。本判决为终审判决。审判长  李单丹审判员  周志强审判员  董力源二〇二一年一月十四日书记员  高 晗