河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终1521号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地三门峡市湖滨区河堤北路四街坊1号院枫桥国际商业楼1层115号和2层205、206、207号商铺。负责人：阴建华，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭勇，该公司员工。委托诉讼代理人：亢璋燚，该公司员工。被上诉人（原审原告）：卢氏县中医院。地址卢氏县城伏牛路。法定代表人：胡代群，该院院长。委托诉讼代理人：麻文波，河南洛韵律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平洋财险三门峡支公司）因与被上诉人卢氏县中医院保险纠纷一案，不服河南省卢氏县人民法院（2020）豫1224民初1579号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险三门峡支公司上诉请求：1．撤销一审判决，予以改判。2．二审诉讼费由卢氏中医院承担。事实与理由：一、第一次住院治疗原生病所有费用不应承担。二、第二次住院实际花费11759.35元，一审法院未查明事实，未将医保已报销费用扣除。三、未按责任比例判决，医责险应按医疗损失责任承担，医学会鉴定为主要责任，计算应为乘以责任比例85%，再扣除免赔；四、执行费属于被保险人未及时履行与伤者的裁定而产生的费用，与本案无关，太平洋财险三门峡支公司不应承担。卢氏中医院辩称，一、案涉医疗损害纠纷在第一次住院期间发生，且在保险期间，太平洋财险三门峡支公司理应承担赔偿责任。二、卢氏中医院在保险公司投保医疗机构执业责任险，建立了保险合同关系，医患纠纷即医疗执业责任保险事故发生后，双方共同申请三门峡市医疗纠纷人民调解委员会进行调解，并于2018年10月15日达成调解意见。卢氏中医院一次性赔偿患者李月霞各项损失54000元，并经湖滨区人民法院司法确认，送达了司法确认协议书。太平洋财险三门峡支公司也全程参与调解过程，也同意调解内容，并支付承诺54000元直接支付给患者李月霞，但太平洋财险三门峡支公司迟迟没有履行，导致受害人上访，最终持湖滨区法院司法确认协议申请法院强制执行。三、在双方建立保险合同法律关系，签订保险合同前提下，是以卢氏中医院实际支付的赔偿款54000元为理赔依据，而不是太平洋财险三门峡支公司所说的扣除医保报销部分。同理，太平洋财险三门峡支公司承担责任划分，不应当承担执行费，不能成立。请求驳回上诉，维持原判。卢氏中医院向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋财险三门峡支公司支付保险理赔款54000元及执行费用710元；2、太平洋财险三门峡支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年5月4日，卢氏中医院在太平洋财险三门峡支公司处购买医疗机构责任保险和附加诊疗意外事故保险，保险约定：1．期限一年，主险免赔额为每次事故免赔5000元或损失金额的20%，二者以高者为准；附加险每次事故免赔额为2000元或损失金额的15%，二者以高者为准（第十一条）。2．在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将根据约定负责赔偿（第三条）。3．保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本合同约定也负责赔偿，并且赔偿时不扣减免赔率（第四条、第二十七条）。4．保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：根据医疗事故处理机构的结论，结合《医疗事故处理条例》确定的项目和标准计算；仲裁机构裁决；人民法院判决；保险人认可的其他方式（第二十四条）。投保当日卢氏中医院全额缴纳保险费。2017年9月26日，患者李月霞以“绊伤后左足第2跖趾关节肿痛2月”为主诉在卢氏中医院住院治疗7天，住院期间卢氏中医院为患者李月霞实施了左足第2跖趾关节脱位切开复位内固定术，经报销后花费1327.35元，患者李月霞10月3日出院。因患者李月霞感觉长时间行走脚痛，前往洛阳正骨医院治疗。洛阳正骨医院为李月霞行“跖骨楔形截骨术、腓肠肌腱松解术”，患者李月霞住院治疗21天，花费19066.33元。出院医嘱：患肢不全负重拄双拐下床活动3个月，患肢完全负重时间根据复查情况而定。李月霞出院后认为卢氏中医院手术失败，向卢氏中医院主张赔偿。2018年10月15日，卢氏中医院与患者李月霞自愿申请三门峡市医疗纠纷人民调解委员会进行调解。2019年10月22日，三门峡市医疗纠纷人民调解委员会作出三医调【2018】第069号调解协议书，卢氏中医院与李月霞达成一致意见，卢氏中医院自本调解协议生效之日起十五个工作日内，将约定的款项一次性支付患者医疗损害责任赔偿金总额54000元，患者自愿放弃此次纠纷主张的其他权利，双方因此次纠纷所产生的权利义务关系及法律关系终止。2019年10月25日，卢氏县中医院与李月霞共同向三门峡市湖滨区人民法院申请司法确认，2019年10月29日，三门峡市湖滨区人民法院作出（2019）豫1202民特107号民事裁定书，确认三医调【2018】第069号调解协议书有效。2020年6月23日，李月霞向本院申请执行，卢氏中医院向一审法院缴纳54000元赔偿款及710元执行费。卢氏中医院以多次向太平洋财险三门峡支公司申请保险金理赔无果为由，遂诉至一审法院。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，属于保险责任的，保险人应当履行赔偿或者给付保险金义务。本案中，卢氏中医院在太平洋财险三门峡支公司处投保医疗机构责任险，保险合同成立。现卢氏中医院医务人员出现医疗事故造成患者人身损害，患者提出损害赔偿请求，根据双方签订的医疗机构责任险约定，太平洋财险三门峡支公司理应负责赔偿。但根据太平洋财险三门峡支公司、卢氏中医院签订的保险约定，卢氏中医院与患者李月霞达成的调解协议不属于仲裁裁决或生效的判决，亦未经保险人认可，故该调解协议中确定的赔偿数额不能作为太平洋财险三门峡支公司理赔的基础。一审法院将对患者李月霞的合理合法损失按照相关法律规定进行计算。同时，卢氏中医院支付的执行费用710元，符合双方签订保险的约定，太平洋财险三门峡支公司应当支付。根据卢氏中医院提交的证据，患者李月霞的损失为：1．医疗费：20393.68元（19066.33＋1327.35）；2．误工费：3503.92元（28天×125.14元/天），出院后误工费：11262.6元（90天×125.14元/天）；3．护理费：2503.92元（28天×125.14元/天）；4．营养费：560元（20元/天×28天）；5．住院伙食补助费：1400元（50元/天×28天）；6．交通费：560元（20元/天×28天），合计40184.12元。扣除免赔额20%，即8036.82元（40184.12×20%），剩余32147.3元太平洋财险三门峡支公司理应向卢氏中医院理赔。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：限中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司于判决生效后十五日内支付原告卢氏中医院保险金32857.3元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1168元，减半收取584元，卢氏中医院负担234元，中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担350元。本院二审期间，太平洋财险三门峡支公司提交卢氏社会医疗保险公司出具证明一份，证明李月霞在洛阳正骨医院住院医疗费报销情况。卢氏中医院质证称，该事实在一审时就存在，该证明不属于新证据。保险理赔应以卢氏中医院实际支付赔偿款54000元为理赔依据。本院认为，该证明加盖有卢氏社会医疗保险中心公章，能够说明李月霞2018年5月7日至5月28日在洛阳正骨医院住院医疗费18542.43元，2018年7月20日在卢氏社会医疗保险中心审核报销6783.08元，2020年8月8日，该中心将报销医疗费转入邮储银行卢氏支行，由银行代发至李月霞提供的银行账号。本院经审理查明，根据卢氏中医院一审提交的李月霞在河南省洛阳正骨医院门诊收费票据261.95元及住院收费票据18542.43元，李月霞在洛阳正骨治疗共花费18804.38元。其在卢氏社会医疗保险中心审核报销6783.08元，经计算，李月霞在洛阳正骨医院报销后花费12021.3元。故一审计算李月霞损失中医疗费部分应纠正为12021.3元＋1327.35元，即13348.65元。一审计算李月霞总损失应纠正为33139.09元。本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，三门峡市医学会医疗事故技术鉴定书，结论部分载明“本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。”经本院询问，本案双方对卢氏中医院在李月霞病例中承担85%的责任比例均无异议。本院经审理，计算李月霞总损失为33139.09元，卢氏中医院应承担85%责任即28168.23元。因卢氏中医院与太平洋财险三门峡支公司在保单中约定了医疗责任险每次事故绝对免赔额为5000元或损失金额的20%，两者以高者为准，故应扣除免赔额5633.65元。经计算，太平洋财险三门峡中心支公司应理赔卢氏中医院22534.58元。710元执行费系卢氏中医院和李月霞达成调解后，其怠于履行导致李月霞申请执行产生的费用。不符合保险条款第四条约定的“被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用”。故该笔费用应由卢氏中医院自行承担。关于太平洋财险上诉称李月霞第一次住院治疗原生病的费用不应承担的问题，因其未提供充分证据证明该情况，对该条上诉理由不予支持。综上所述，太平洋财险三门峡支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项规定，判决如下：一、撤销河南省卢氏县人民法院（2020）豫1224民初1579号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司于本判决生效后十五日内支付卢氏县中医院保险金22534.58元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1168元，减半收取584元，由卢氏县中医院负担234元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担350元。二审案件受理费621元，由卢氏县中医院负担426元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担195。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  汤静侠审判员  路增广二〇二一年一月十一日法官助理韩点书记员田雪艳