江苏省昆山市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0583民初17031号原告：朱雪荣，男，1961年10月7日生，汉族，住所地江苏省昆山市。委托诉讼代理人：陈磊，上海天璇律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨贝贝，上海天璇律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：韩小伟，江苏华庭律师事务所律师。原告朱雪荣与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年11月17日公开开庭进行审理。原告朱雪荣的委托诉讼代理人陈磊、杨贝贝，被告安心公司的委托诉讼代理人韩小伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告继续履行与朱敏在2019年6月21日签订的保险单号为6010008070001190000004377的《癌症医疗保险》，要求被告按照合同在原告确诊后一年内的费用均予以报销；2.判令被告安心公司赔偿原告医疗费209903.76元；3.判令被告支付原告律师费20000元并承担本案诉讼费用。事实和理由：2019年6月21日，原告朱雪荣的女儿朱敏作为投保人与被告安心公司签订《癌症医疗保险合同》(保险单号为：6010008070001190000004377)。该合同约定原告为被保险人，保险期间为一年，自2019年7月7日起至2020年7月6日止。2020年2月27日，原告被诊断为(ES1)腺癌，已花费医疗费共计约20万元。2020年3月15日原告向被告提出理赔申请，2020年6月10日，被告做出《理赔决定通知书》，以原告“投保前两年曾住院，与投保时健康告知情况不符”为由拒绝理赔。原告为理赔事项，遂诉至法院。被告安心公司辩称，被告认为投保人在投保时对投保人的健康状况没有如实告知，被告拒绝赔偿；如果法院认定被告方应该赔偿，那赔偿的计算公式应该按照保险条款约定的方式；原告主张的律师费要求被告方承担，没有法律依据。本院经审理查明：2019年6月21日，原被告形成保单号为6010008070001190000004377的癌症医疗保险电子保险单，载明投保人为朱敏，被保险人及受益人为原告朱雪荣，保险期间自2019年7月7日起至2020年7月6日止，保障责任载明为癌症确诊费用保险金、癌症治疗费用保险金2000000元，适用条款处载明《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》。原告投保时显示健康告知内容，显示说明投保人应在对所有被保险人健康/职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务，投保人承诺完全知晓所有被保险人健康/职业状况，若被保险人健康/职业状况与上述告知内容不符，安心公司有权不同意承保；若发生保险事故，安心公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费，其中投保人确认被保险人以下情况全部符合中，被保险人目前及过往未患有或未被怀疑患有疾病内容包括肿瘤标记物或病理学检查异常，该项健康告知对肿瘤标记物的说明为甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌抗原125(CA125)、癌抗原199(CA199)、癌抗原15-3(CA15-3)、癌抗原50(CA50)、糖类抗原242(CA242)、胃癌相关抗原(CA72-4)、铁蛋白(SF)、β2微球蛋白β(2-MG)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状细胞癌抗原(SCCA)、核基质蛋白-22(NMP-22)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)，人绒毛膜促性腺激素(HCG)。《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款》载明，自本保险合同生效之日起90日为等待期；在本保险合同有效期间内，经医院的专科医生确诊初次患有癌症的，保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任；被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径(包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等)取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症确诊费用保险金，其中被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为100%，未从社会基本医疗保险、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为50%；被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症，对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用，保险人在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或其他途径(包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等)取得的医疗费用补偿后，对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金，其中被保险人已从社会基本医疗保险(含新型农村合作医疗)、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为100%，未从社会基本医疗保险(含新型农村合作医疗)、公费医疗或商业保险机构费用补偿型产品获得费用补偿的，给付比例为50%；对于上述两项费用，若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构)获得赔偿的，保险人在扣除其他途径已获得的赔偿后，对于剩余部分费用根据本保险合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例进行赔偿；若被保险人癌症治疗仍未结束或癌细胞转移的，保险人将继续承担本条款下的保险责任，最长不超过自癌症初次确诊之日起一年的时间；在下列期间发生的或因下列情形之一导致的癌症确诊或治疗医疗费用支出，保险人不承担保险金给付责任：……被保险人在本保险合同生效前所患癌症或出现的症状、体征，但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费；保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务，保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务；保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。2020年2月27日，原告朱雪荣经苏州大学附属第一医院诊断，病理诊断为（ES1）腺癌，部分呈微乳头亚型。原告为此向被告申请索赔，2020年6月10日，被告出具理赔决定通知书，显示出险时间为2020年3月15日，载明关于6010008070001190000004377保单下的索赔申请，经审核，鉴于被保人投保前两年曾住院，与投保时健康告知情况不符，投保人未履行如实告知义务，安心公司对于本次索赔申请不承担给付保险金的责任。6月15日，被告安信公司形成癌症费用电子批单，显示经安心公司审核，因6010008070001190000004377号保险合同的投保人投保时存在未展行如实告知义务的情形，影响安心公司承保该保险合同的决定，经与投保人协商一致，安心公司及投保人同意该保险合同自2019年7月7日0分0秒起解除，退回保费471元。双方协商未果，原告遂向本院起诉而引起纠纷。另查明，2017年12月30日，原告朱雪荣经昆山市第一人民医院诊断，显示临床诊断为肺大疱。再查明，昆山市社会保障基金管理中心多次出具昆山市基本医疗保险报销结算凭证，截至报销日期为2020年11月3日的结算凭证，显示2020年10月31日前原告总医疗费用合计260859.69元，其中统筹支付金额合计76797.66元。又查明，原告为本次诉讼产生律师费20000元。庭审经询问，各方当事人陈述如下：原告解释称，关于住院史，被告没有特别询问，原告也没有特别告知，原告认为没有告知义务；正常情况被告方应该询问原告，并且对于医学专业词汇进行解释，因为超过了正常人的认知范围，而保险人作为专业机构在投保时有解释义务，原告查看了电子健康告知内容，以一般人的认知能力理解下签订了合同；原告通过手机签订合同，没有业务员，健康告知内容系签订过程中跳出来的条款，不需要实际打开，勾选我已阅读就可以，具体过程记不清了；原告的每笔医药费均经过社保报销，被告应按照合同约定承担自原告确诊后一年内经社保报销后剩余部分的100%的赔付义务，本案主张赔款系计算至2020年10月31日部分，此后部分，本案暂不主张；主张律师费没有合同依据；被告拒赔通知已超过了法律规定的三十日期间。被告解释称，不确定原告通过网络还是APP平台购买，无法当庭操作，如果以手机客户端购买，健康告知书需要阅读完成后才能进行下一步操作；在投保人投保时，安心公司已向投保人交付保险产品条款，并提示投保人仔细阅读保险条款中关于责任免除、电子保单特别约定等内容，产品页面中也详尽地展示了产品保障内容，履行了相应的告知义务，根据后台系统显示，保险人对健康告知询问内容回复为“否”，并未告知被告病理学检查异常情况，被告据此拒赔；律师费没有合同约定，不应由被告负担，起诉后被告未支付过赔款。以上事实有电子保单、癌症医疗保险条款、健康告知书、肺大疱诊断报告、ES1腺癌诊断报告、理赔决定通知书、癌症费用电子批单、住院收费票据、昆山市基本医疗保险报销结算凭证、律师委托代理合同、发票及当事人陈述在案佐证。本院认为，原被告签订人身保险合同，系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效，双方均应恪守。原告作为被保险人，在保险期间内发生合同约定的重大疾病,被告安心公司应按约履行赔付义务。被告安心公司辩称投保人未履行肿瘤标记物或病理学检查异常的如实告知义务，据此要求解除合同并拒绝赔付。本院认为，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案保险合同系通过电子形式签订，保险人仅通过电子途径向投保人询问，其中告知内容中关于肿瘤标记物的详细说明并不包含原告病史肺大疱，同时，被告关于病理学检查异常事项未予明确说明，就普遍医学认知，亦无法明确原告病史是否属于该项告知范围，故被告主张投保人未予如实告知，依据不足；此外，原告病史为肺大疱，该项疾病与此后所患腺癌之间，并不能体现直接关联性,是否告知也不足以影响安心公司决定是否同意承保或者提高保险费率,不影响双方间人身保险合同的效力,故被告的该项抗辩意见，依据不足，本院不予采纳，被告仍应按合同约定履行赔付义务。现原告已于2020年2月27日确诊为腺癌，经昆山市社会保障基金管理中心确认，2020年10月31日前产生总医疗费用为260859.69元，统筹支付金额合计76797.66元，对此被告亦未提出明确异议，本院依法予以确认，故依据保险合同约定，安心公司应对原告扣除从社会基本医疗保险获取费用补偿部分按给付比例100%进行赔付，经核算，被告应赔偿原告保险金184062元，上述金额不超出保险限额，本院依法予以支持，原告诉请超出部分，本案暂不支持。原告主张被告在原告确诊后一年内的费用均予以报销，但该部分主张涉及未实际发生内容，且金额亦无法确认，本案暂不予处理，若产生纠纷，当事人可另行起诉。关于原告主张的律师费20000元，双方并未予以明确约定律师费承担，且律师费损失并非必要发生的费用，故原告要求被告承担律师费损失的诉请，依据不足，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条之规定,判决如下:一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内继续履行原被告于2019年6月21日签订的保险单号为6010008070001190000004377的癌症医疗保险合同。二、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱雪荣保险金184062元。三、驳回原告朱雪荣的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按本判决履行义务，权利人可以依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定在法定期限内向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。执行期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算，法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算，法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。案件受理费4748元，减半收取2374元，由原告朱雪荣负担469元，由被告安心财产保险有限责任公司负担1905元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。审 判 员 赵雅婷二〇二一年一月十四日法官助理 张 颖书 记 员 俞 林