上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2021）沪0110民初778号原告：王凤华，女，1934年8月10日出生，汉族，住上海市宝山区。委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被告：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人：孙锟，院长。委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：李向楠。原告王凤华与被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王凤华的委托诉讼代理人栾晓丽，被告新华医院的委托诉讼代理人沈涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王凤华向本院提出诉讼请求：1、判令被告按60%责任比例赔偿原告医疗费57,168.20元、住院伙食补助费1780元、营养费54,120元、护理费38,650.73元、交通费9476.13元、残疾赔偿金305,748元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金40,000元、律师费25,000元、复印费393元。后续医疗费、营养费、护理费、交通费待实际发生后另行主张。事实和理由：2017年5月3日，原告因发热并伴有腹部不适至上海市中西医结合医院就诊，该院建议原告到上级医院进一步治疗。5月15日，被告医院将原告收治入院。5月17日被告为原告行ERCP+EST+乳头肌扩张+取石+ENBD，术后原告出现腹部剧痛。5月19日原告出现黄疸，当日拔除鼻胆管。5月20日，被告再次为原告行ERCP术，术后原告出现消化道出血及血尿。5月23日被告为原告行上消化道造影术+GDA栓塞术，其后原告出现无尿，血肌酐增高，肾小球滤过率下降，被告给予利尿剂、扩血管治疗等。5月25日，被告将原告转入ICU，并发出病危通知。5月26日开始血滤治疗。6月17日，被告将原告转入肾内科，6月29日起每周二次血透。8月12日，被告要求原告出院，出院诊断：急性肾损伤，血液透析，阻塞性胆总管扩张，肝内胆管炎症，胆总管结石，ERCP术后，上消化道出血，胃十二指肠动脉栓塞术后，胆囊切除术后。原告出院后，每周血透一次。原告认为，被告为原告进行ERCP检查时扩大手术范围，为原告进行了EST手术，侵犯了原告的知情权。被告第一次为原告进行ERCP术并放置鼻胆管后未进行充分的引流，就过早拔除引流管，造成胆汁淤积黄疸加重，胰腺炎加重，不得不进行第二次ERCP，再次放置鼻胆管。被告短期内二次手术对原告的创伤造成原告发生严重的消化道出血，已经经过各种止血和输血治疗，无采用胃十二指肠动脉栓塞止血的明确指征。被告短期内为原告大量使用造影剂，显属不当，是造成原告发生造影剂肾病、严重肾功能衰竭，不得不进行透析治疗，目前原告肾小球滤过率在10ml/min以下。且被告对原告隐瞒造影剂肾病的诊断。被告导管护理不当，造成原告医源性感染。黄浦区医学会认定被告承担对等责任偏轻，被告理应按更高责任参与度承担赔偿责任。被告新华医院辩称，被告为原告行ERCP手术指征明确，术中发现胆管扩张，需要行乳头肌切开+扩张，以便取石。乳头肌切开、乳头肌扩张均属于常规操作。被告术后放置鼻胆管与原告ERCP术后胰腺炎发生并无关联性。第二次ERCP术中未发现手术部位有活动性出血，但考虑到术后观察出血情况，故放置鼻胆管。原告第一次ERCP术后出现血红蛋白进行性下降，并出现便血、肝功能轻度升高、上腹部疼痛，均符合胆道出血的诊断。由于胆道出血量较少、出血速度慢、间歇性出血的特点，在第二次ERCP中未发现活动性出血。术后经保守治疗后无好转，故行十二指肠动脉栓塞术，以减少胆道血供达到止血目的。术后，止血效果确切。被告为原告实施手术指征明确，术前告知详尽，手术操作符合医疗常规。术后原告出现血淀粉酶升高、胆道出血，均属于ERCP术后并发症，被告均给予必要和及时的处理及治疗，符合诊疗常规。外科治疗期间，未发生血压下降、失血性休克的表现，无法以肾前性因素解释肾功能不全的原因。患者出现肾功能不全可能与其高龄和个体差异有关。上海市黄浦区医学会鉴定意见确定被告承担对等责任，故被告承担赔偿责任的比例不应超过50%。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供票据的真实性及金额无异议；住院伙食补助费，计算标准无异议；营养费，同意按原告主张的计算天数，按每天20元标准计算；护理费，同意按原告主张的计算天数，按每天60元标准计算；交通费，对与就诊时间对应的交通费票据，被告予以认可，总的交通费由法院酌情确定；残疾赔偿金，对原告主张的计算年限无异议，但应按上海市全市居民人均可支配收入标准进行计算；精神损害抚慰金，对计算标准无异议，但应结合责任比例进行承担；律师费，对原告提供的律师费发票无异议，但不应由被告承担；复印费，对原告提供的票据无异议，同意据实计算。本院经审理认定事实如下：1、原告因上腹部不适10天，于2017年5月15日入住被告新华医院(普外科)。现病史：患者入院前10天无明显诱因下出现腹部不适。遂至中西医结合医院就诊，住院期间2017-5-4行腹部B超提示：胆囊切除术后，胆总管扩张；2017-5-10MRCP：胆总管可疑异常信号影伴阻塞性胆总管扩张，肝内胆管炎症；肝左叶异常信号，左肾囊灶。诊断：胆道感染，胆囊切除术后。5月16日检验报告单示：白细胞计数(全血)：6.70×109/L(参考值：4-10×109/L)、中性粒细胞%(全血)：87.4%(参考值：50-70%)、CRP(全血)：5mg/L(参考值：﹤8mg/L)、血红蛋白(全血)：124g/L(参考值：110-150g/L)；淀粉酶(尿液)干片法：236U/L(参考值：32-641U/L)；总胆红素(血清)：24.0umol/L(参考值：3.42-20.52umol/L)、直接胆红素(血清)：17.7umol/L(参考值：0-6.8umol/L)；尿素氮(血清)9.31mmol/L(参考值：2.86-7.41mmol/L)、肌酐(血清)：61umol/L(参考值：35-97umol/L)、尿酸(血清)：230umol/L(参考值：155-357umol/L)、肾小球滤过率(MDRD)：81.25ml/min等。5月17日行ERCP，造影剂为欧乃派克10ml。见胆总管直径1.2cm，其内未见明显充盈缺损，肝内胆管不扩张，左右肝管内未见充盈缺损。行乳头肌切开，乳头肌扩张，取出泥沙样结石，置ENBD。鼻胆管引流1日qd(2017-5-19止)。5月19日8：48患者诉时有腹痛，无发热等不适。血红蛋白：111g/L；淀粉酶(血浆)干片法：1071U/L(参考值：30-110U/L)；处理：患者血淀粉酶较前明显升高，考虑胰腺炎，继续予禁食，生长抑素针，氨曲南等。13：13超声意见：胆囊切除术后，胆总管扩张伴低回声区，胆泥可能，胆总管远端气体遮盖显示不清，肝、胰、脾未见明显异常。15：47检验报告单示：白细胞计数(全血)：22.70×109/L、中性粒细胞%(全血)：89.6%、CRP(全血)：33mg/L、血红蛋白(全血)：101g/L；5月20日8：37总胆红素103.2umol/L，直接胆红素93.2umol/L等；处理：患者诉腹痛不适，淀粉酶较前升高，给予泰能联合甲硝唑抗感染，拟今日行ERCP；手术经过(简)：乳头未见出血，造影剂为欧乃派克5ml。见胆总管直径1.5cm，其内未见充盈缺损。置ENBD。术后诊断：急性胆道感染ERC+ENBD。5月21日9：59无腹痛、发热等不适。白细胞计数：16.5×109/L、中性粒细胞%：89.70%；淀粉酶(尿液)干片法：4010U/L(参考值：32-641U/L)；血红蛋白：81g/L；处理：患者有少量便血，予：氨甲苯酸针、维生素K1注射液、去甲肾上腺素针等。5月23日10：07诉时有腹痛、无发热等不适。血淀粉酶(干片法)：142U/L；血红蛋白：81g/L；尿素氮：18.86mmol/L、肌酐：58umol/L、尿酸：305umol/L、肾小球滤过率：86.12ml/min；14：22患者解暗褐色稀水样便约300ml，诉时有腹痛。予：红细胞悬液2u、冰冻血浆400+200ml，凝血酶冻干粉(外用)、蛇毒血凝酶针(外用)、去甲肾上腺素、氨甲苯酸针、凝血酶原复合物等；19：48行：上消化道动脉造影术+GDA栓塞术。5月25日9：35患者诉小便量偏少，无腹痛腹胀，无发热、咳嗽。血红蛋白：98g/L。处理：患者昨日24小时尿量600ml，今晨2：00开始无小便；15：32肾脏内科会诊，诊断：少尿待查；16：55患者解小便约80ml。超声意见：双肾皮质回声增强。双侧肾动脉未见明显狭窄；19：55尿素氮(干片法)：47.0mmol/L、肌酐(干片法)：217.0umol/L、尿酸(干片法)：105.50umol/L，血红蛋白：87g/L、白细胞计数：26.14×109/L、中性粒细胞%：87.8%、CRP：23mg/L等。处理：患者补液后心率偏快(120-130次/分)，仍未解小便。肾衰不排除；21：05患者入外科ICU。5月26日9：58患者今晨体温36.2℃，昨日尿量10毫升，入水量988毫升。肾小球滤过率(MDRD)：39.89ml/min等。处理：患者目前无尿，肾功能肌酐较前明显升高，病情危重；13：00至20：00行CRRT治疗，总超滤脱水量1850ml。6月6日肾脏内科(会诊意见)：印象：ERCP术后，AKI，造影剂肾病可能，胆道方面无特殊情况下可考虑转科继续治疗。6月17日8：17患者无特殊不适主诉，目前，体温36.3℃。监测示：心率82次/分，血压151/78mmHg，血氧饱和度100%。昨日尿量645毫升，大便350g，入水量420毫升，口服770ml。处理：继续予以红细胞生成素针，琥珀酸亚；肾康、肾衰宁胶囊；头孢曲松钠等。今转肾内科。7月11日8：32患者昨日血透后出现寒战、高热，体温最高达39℃。无咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻。2017/7/10血红蛋白：88g/L，红细胞计数：2.87×1012/L，白细胞计数：9.44×109/L，血小板计数：119.00×109/L；肌酐：555umol/L、尿酸：516umol/L：肾小球滤过率(MDRD)：6.36ml/min等。处理：考虑导管感染，留血培养，予头孢曲松。7月15日18：24(阶段小结)患者尿量逐渐恢复，但仍需CRRT透析治疗(每周维持性血透2次)。目前诊断：肾功能不全，造影剂肾病等。7月31日14：24患者今日中午血透后出现高热，体温达39.4℃，考虑导管感染，予头孢曲松钠。8月8日检验科报告单(标本种类：导管头)示：鉴定结果：嗜麦芽窄食单胞菌生长。8月10日检验科报告单(标本种类：血清)示：钾：4.42mmol/L(参考值：3.5-5.1mmol/L)、尿素氮：28.27mmol/L、肌酐：487umol/L、尿酸552：肾小球滤过率(MDRD)：7.39ml/min等。8月12日原告出院。出院诊断：急性肾损伤，血液透析，阻塞性胆总管扩张，肝内胆管炎症，胆总管结石，ERCP术后；上消化道出血，胃十二指肠动脉栓塞术后，胆囊切除术后。出院带药及建议(简)：规律血透(每周1次)，定期复查。截至庭审时，原告共计自费支出医疗费57,168.02元。2、2019年4月25日，本院委托上海市黄浦区医学会对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年8月28日出具鉴定意见，分析说明为：1、根据原告的症状、体征及相关检查(2017-5-5腹部B超提示胆囊切除术后，胆总管扩张；2017-5-10MRCP：胆总管可疑异常信号影伴阻塞性胆总管扩张，肝内胆管炎症等)，被告诊断：胆道感染、胆总管结石、胆囊切除术后明确，行ERCP+乳头肌切开+取石+ENDB，具备手术指征，手术方式选择恰当。原告第二次ERCP术后出现消化道出血，给予药物止血等治疗效果不佳，DSA下行胃十二指肠动脉栓塞术治疗，符合治疗原则。2、被告存在以下过失：(1)ENBD引流管拔除时机不佳：2017年5月17日行ERCP，5月19日拔除ENBD引流管，导致胆道感染和胰腺炎病情加重，于5月20日再行ERCP手术，加大了术后出血等严重并发症发生的可能，行DSA下行胃十二指肠动脉栓塞术治疗，术后出现急性肾功能损伤，与被告的过失行为有一定因果关系。(2)被告术前告知欠充分，第二次ERCP风险更高，危险更大，未与患方进行充分沟通。但与原告的不良后果不存在因果关系。3、原告高龄合并胆道重症感染,行ERCP并发症风险增加，也是发生急性肾功能损伤的重要原因之一。鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、被告新华医院在医疗活动中存在ENBD引流管拔除时机不佳等的医疗过错，与患者王凤华的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，原告的人身医疗损害等级为二级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害被告的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3500元。鉴定意见送达原、被告后，双方均申请重新鉴定，之后又均撤回重新鉴定申请。3、2020年11月27日，本院委托上海市黄浦区医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息期、营养期、护理期进行评估。该医学会于2020年12月3日出具三期鉴定意见书，三期评估意见为：根据沪黄医损鉴[2019]003号医疗损害鉴定意见书：属于对患者人身的医疗损害，等级为二级乙等，对应XXX伤残，医方承担对等责任。排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》的相关条款，被鉴定人王凤华的1、休息期：0天。2、护理期：住院期间，护理2.5个月；出院后按每周一次血透，每年计52天护理期。3、营养期：因终身依赖血液透析治疗，生存期间长期营养。其中医疗过失参与度为对等责任。原告支付鉴定费1800元。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。上海市黄浦区医学会就本案医疗损害出具鉴定意见后，原、被告撤回重新鉴定申请，可以视为对鉴定结论的认可，该鉴定意见可以作为确定被告承担赔偿责任的依据。参照上海市黄浦区医学会的鉴定意见，被告对原告“胆道感染、胆总管结石、胆囊切除术后”诊断正确，行ERCP+乳头肌切开+取石+ENDB，具备手术指征，手术方式选择恰当。第二次ERCP术后原告出现消化道出血，被告DSA下行胃十二指肠动脉栓塞术治疗，符合诊疗原则。但被告ENDB引流管拔除时机不佳，导致胆道感染和胰腺炎病情加重，再行ERCP术，加大了术后出血等严重并发症的可能。止血手术后原告出现肾功能损伤，与被告的医疗过失存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应对其医疗过错应按责承担赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为对等责任确定为50%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为57,168.02元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准，确定为1780元；三、营养费，三期鉴定意见确定原告因终身医疗血液透析治疗，生存期间长期营养，对截至庭审之日的营养费，从原告住院之日起，按每天30元标准，计算1353天，确定为40,590元。因鉴定已排除原发疾病因素，该项费用被告应全额赔偿；四、护理费，对截至庭审之日的护理费，参照鉴定意见确定护理期限，按每天100元标准，住院期间计算75天，血透期间计算182天，共计计算257天，确定为25,700元。因鉴定已排除原发疾病因素，该项费用被告应全额赔偿；五、交通费，对截至庭审之日的交通费，根据原告血透治疗的实际需要，酌情确定为5000元；六、残疾赔偿金，参照鉴定意见确定的原告人身医疗损害等级，伤残等级系数为0.8，适用2020年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为5年，确定为305,748元；七、精神损害抚慰金，结合原告人身医疗损害等级及被告的责任程度，确定由被告赔偿原告20,000元；八、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到被告责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为8000元，由被告新华医院全额承担。九、复印费，据实确定为353元。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、一千一百八十三条第一款、一千二百一十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华医疗费28,584.01元；二、被告被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华住院伙食补助费890元；三、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华营养费40,590元；四、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华护理费25,700元；五、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华交通费2500元；六、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华残疾赔偿金152,874元；七、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华精神损害抚慰金20,000元；八、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华律师费8000元；九、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王凤华复印费353元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3240元，由原告王凤华负担494元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担2746元。鉴定费5300元，由被告上海交通大学医学院附属新华医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 员 陈海峰二〇二一年一月二十九日法官助理 包宇峰书 记 员 丁心昀附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。一千一百八十三条侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。……一千二百一十八条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。