广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2018）粤2071民初22111号原告：龙彩源，女，1984年6月10日出生，汉族，身份证住址四川省泸县。委托诉讼代理人：何胜兰，广东孚道律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈绵，广东孚道律师事务所律师被告：中山市沙溪隆都医院，住所地广东省中山市沙溪镇宝珠西路健康街4号，统一社会信用代码12442000G191696542。法定代表人：刘学强，院长。委托诉讼代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。原告龙彩源诉被告中山市沙溪隆都医院（以下简称为隆都医院）、中山市人民医院（以下简称市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月18日立案受理后，原告龙彩源撤回对被告市人民医院的起诉。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告龙彩源委托诉讼代理人何胜兰，被告隆都医院委托诉讼代理人郑伟佳、余怀生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告龙彩源向本院提出诉讼请求：被告隆都医院赔偿原告龙彩源227112.20元。诉讼中，原告龙彩源变更其诉讼请求为：被告隆都医院赔偿原告龙彩源386222.11元（具体构成为：医疗费230494.70元、误工费15630.25元、护理费14246.33元、交通费720元、住院伙食补助费2400元、营养费3000元、残疾赔偿金384944元、被扶养人生活费275392元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费用18728元，以上合计965555.28元，按被告隆都医院承担40%责任计算）。事实和理由：原告龙彩源于2018年8月20日09:16到被告隆都医院处入院并于当日13:25顺产一男婴，但胎儿娩出20分钟后胎盘、胎膜仍无剥离征象，被告隆都医院诊断为胎盘粘连；直至13:55仍未剥离，被告隆都医院行“手取胎盘术”失败，术后诊断为胎盘粘连；16:50再次进行手术，但钳刮失败，术后诊断为胎盘植入。原告龙彩源于2018年8月22日晚上开始发烧，体温最高达40.2度，并伴随下腹部疼痛，通过彩超检查诊断为胎盘植入，但被告隆都医院对此未采取有效措施进行治疗，也未告知原告龙彩源及家属可行的处理方案。2018年8月24日01:00，原告龙彩源体温高达40.2度，被告隆都医院仍仅进行“热退”的处理，直至20:20其出现胸闷、气促，被告隆都医院才对其进行放射影像CT检查，诊断为“双肺下叶感染，右肺显著等”；22:35被告隆都医院将原告龙彩源转入ICU监护治疗，直至其出现脓毒症合并感染性休克，多器官功能衰竭，被告隆都医院才通知家属将其转院至市人民医院。原告龙彩源于2018年8月25日11:30转院至市人民医院，入院诊断为“宫腔感染、胎盘植入、感染性休克、脓毒血症？急性肾功能不全、心功能不全、急性肺损伤、弥漫性血管内凝血功能障碍？代谢性酸中毒、宫腔积血？孕2产2顺产一活男婴、重度子痫前期”。市人民医院于2018年8月30日对原告龙彩源行“次全子宫切除术”，原告龙彩源于2018年9月15日出院，出院诊断为“顺产后感染性休克、弥漫性血管内凝血功能障碍、脓毒血症、急性肾功能不全、心功能不全、急性肺损伤、宫腔感染、胎盘植入、重度子痫前期、代谢性酸中毒”。被告隆都医院在诊断出原告龙彩源“胎盘植入”后，未实时监控原告龙彩源的身体状况变化，也未第一时间向家属说明病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等情况，导致原告龙彩源因未及时切除子宫进而引起休克、感染等症状，造成原告龙彩源住院共26天并不得不支出高额的医疗费共233494.70元，扣除原告龙彩源生育及“次全子宫切除术”的手术费5582.50元后，被告隆都医院应按广东华生司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认定40%的责任比例承担赔偿责任。被告隆都医院辩称，1.其对原告龙彩源的诊疗行为符合法律法规以及诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，不应承担赔偿责任。原告龙彩源因“停经40周，阴道见红伴流水16分钟”于2018年8月20日09:16入住被告隆都医院，入院诊断为“胎膜早破、妊娠期高血压、孕2产1孕40周单活胎LOA先兆临产”。通过入院诊断及入院后完善检查，被告隆都医院对原告龙彩源的诊断明确、存在任何过错。原告龙彩源入院当天顺产一成熟活男婴，胎盘、胎膜胎儿娩出后20分钟仍无剥离征象，给予0.9%NS20m1+20单位催产素脐静脉推注。当日13：55仍未剥离，考虑胎盘粘连，14:05至14:15给予行手取胎盘术，术中孕妇诉头晕、腹痛难忍，考虑患者血压明显上升，不能耐受手取胎盘术，遂停止手术，并予急诊申请床边B超了解胎盘情况。检查会阴无裂痕、宫颈完整，产时阴道出血约100ml，继续予缩宫素促宫缩治疗，并密切注意血压及患者病情变化。16:40至16:50，经家属知情同意后行钳刮术，但未能钳出。当时B超考虑胎盘粘连可能，已向患者及家属说明病情，由于出血不多，故予以每日静滴缩宫素及外服米索前列醇片加强宫缩，给予头孢呋辛纳1.5g，每日2次静滴预防感染，治疗2天，等待子宫收缩后与胎盘错位剥离。2018年8月22日09:50复查B超显示胎盘植入，未探及明显血流信号。被告隆都医院再次向患者及其丈夫交代胎盘植入疾病本身有可能发生产后出血、宫内感染的危险，并说明目前国内有保守治疗和切除子宫两种治疗方法及每种方法的利弊，患者本人表示理解并在谈话记录上签字确认。因原告龙彩源年轻，产后一直出血不多，经患者及家属同意，暂时给予保守治疗（胎盘原位保留），在加强宫缩和预防感染的基础上，给予口服米非司酮片75mg、每日2次，以促胎盘绒毛滋养细胞变性、脱落、吸收。以上可见被告隆都医院关于患者胎盘植入的诊疗及手术过程中操作规范，应对特发状况处理及时得当，符合诊疗常规和法律法规的要求，不存在过错。从患者产后至转入ICU之前，患者没有腹痛，体格检查也未发现子宫压痛及腹部的腰痛、反跳痛。通过血象和C反映蛋白检测，8月21日至24日均有使用抗菌药物预防感染，血象提示白细胞有所下降。8月24日20:20患者诉胸闷、气促，立即请内科会诊协助诊治。患者面罩吸氧下仍诉胸闷、气促、无法平卧、无咳嗽咳痰，ICU会诊考虑脓毒症、急性呼吸窘迫综合症、宫腔感染、双肺感染。因病情危重经患者家属知情同意后转ICU进一步治疗，予加强抗感染、抗休克治疗，并请市人民医院进一步治疗。以上可见被告隆都医院一直密切监测并针对病情变化及时处理，诊疗措施符合规范、不存在任何过错。2.原告龙彩源的不良医疗后果系自身原发性疾病和病情变化导致，与被告隆都医院的诊疗行为不存在因果关系。无论是胎盘植入或宫腔感染，被告隆都医院均及时发现、规范治疗。被告隆都医院在患者病情紧急、手术指征明确的情况下，经患者知情同意后进行手术，但术中因病情变化而终止手术；后续经家属同意且考虑患者体质及年龄，被告隆都医院采取及时、得当的保守治疗措施，并予密切监测、查房等。后病情严重，被告隆都医院协助患者转上一级医院治疗。因此，患者不良的医疗后果系其自身原发性疾病和特殊体质才导致后期病情变化，与被告隆都医院诊疗行为不存在任何因果关系。3.被告隆都医院对病情已充分向患者及家属履行知情告知义务，且对不良医疗风险已尽到充分的预见、告知等谨慎注意义务，故该不良的医疗风险应当由原告龙彩源自行承担。被告隆都医院针对患者病情及诊疗措施多次与患者进行沟通，并先后对患者进行《手取胎盘术前谈话记录》《手术知情同意书》《胎盘植入谈话记录》《病危（病重）通知书》等知情告知，详细说明病情及预后，术前已将手术方式及风险、相应预案等告知患者，患者均表示理解并签字。4.关于原告龙彩源所主张的赔偿项目，原告龙彩源在被告隆都医院2018年8月20日至8月25日期间的住院总费用为11335.02元，其只缴纳了6000元，尚欠5335.02元，该费用应当在赔偿项目中扣除。关于误工期、营养期、护理期应当按鉴定结论按不超过中间数值认定，且原告龙彩源主张按城镇私营单位标准计算误工费但没有提供证据证明；护理费应按不超过120元/天计算，其按其他服务业在岗职工工资标准计算护理费没有依据；营养费的标准应当不超过40元/天。关于交通费，原告龙彩源未提交合法票据为凭证，不应支持。关于被扶养人生活费，经鉴定原告龙彩源伤残等级为7级伤残，但是并不意味着其丧失了劳动能力，故不应支持。对住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费的数额没有异议。精神损害抚慰金由法院依法认定。以上各项赔偿费用应当以不超过30%的责任比例计算。本院经审理认定事实如下：2018年8月20日09:16，龙彩源因主诉“停经40周，阴道见红伴流水16分钟”至沙溪隆都医院住院接受治疗，当天13:25经阴道顺产分娩一男活婴，胎盘、胎膜在胎儿娩出后20分钟仍无剥离征象。隆都医院给予0.9%NS20m1+20单位催产素脐静脉推注。当日13：55仍未剥离，先后行手取胎盘术、钳刮术失败，后予胎盘原位保留，B超考虑胎盘植入，予以抗炎、促宫缩等对症治疗。2018年8月24日01:00，龙彩源开始出现发热，体温最高达40.2度；20:20无诱因下出现胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，内科会诊后完善相关检查，考虑脓毒症、急性呼吸窘迫综合症、宫腔感染、双肺感染。因病情危重经患者家属知情同意后于当天22:35转ICU予加强抗感染、抗休克治疗，后出现脓毒症合并感染性休克、多器官功能衰竭、无尿、感染原因未解除，病情极其危重。隆都医院向家属交代病情，建议转上级医院进一步治疗。2018年8月25日11:30，龙彩源经120出车转至市人民医院住院，市人民医院对其行次全子宫切除术并对症治疗，龙彩源于2018年9月15日出院，共住院21天，出院诊断为“感染性休克、弥漫性血管内凝血功能障碍、脓毒血症、急性肾功能不全、心功能不全、急性肺损伤、宫腔感染、胎盘植入、重度子痫前期、代谢性酸中毒、顺产后”。2018年10月18日，龙彩源以隆都医院对其造成医疗损害为由，诉至本院，主张前述实体权利。诉讼中，本院依龙彩源的申请，委托广东华生司法鉴定中心对隆都医院的医疗行为是否存在过错、与龙彩源的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。该鉴定机构于2020年4月13日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：隆都医院对龙彩源的诊疗行为中，在助产、分娩后诊断胎盘植入、应用预防抗生素预防产褥感染等方面符合诊疗常规；但在龙彩源发生产褥感染后，未能规范监测体温、及时使用敏感相关生物标志物及时调整抗生素，存在诊疗延误的过错；其过错使龙彩源避免病情进展至感染性休克、子宫次全切除的可能性降低，与龙彩源目前后果之间存在因果关系；综合考虑到龙彩源自身存在贫血、胎盘残留和医学科学的局限性（20%～30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除）等因素，隆都医院的原因力为次要因素（过错参与度为21%～40%），建议过错参与度以30%左右为宜。另外，本院依龙彩源的申请，委托广东公量司法鉴定中心对龙彩源的伤残程度以及误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。该鉴定机构于2020年10月23日作出司法鉴定意见书，结论为：龙彩源感染性休克、弥漫性血管内凝血功能障碍、脓毒血症、急性肾功能不全、心功能不全、急性肺损伤、宫腔感染、胎盘植入、重度子痫前期、代谢性酸中毒，行次全子宫切除术，构成七级伤残；建议误工期60～90日，护理期45～60日，营养期45～60日。龙彩源、隆都医院对上述两份司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。关于龙彩源主张的赔偿项目，本院查明如下：1.医疗费230494.70元，包括在隆都医院住院产生的医疗费3000元（龙彩源已缴住院按金6000元扣除生育补贴后仅主张3000元）以及在市人民医院住院产生的医疗费227494.70元。另外，龙彩源对隆都医院主张其在该院住院产生总医疗费11335.02元不予确认，根据隆都医院提交的住院病案首页资料显示住院总费用为11267.02元，且龙彩源表示不同意在本案中一并处理未付医疗费，双方对此还存在争议。2.误工费15630.25元，龙彩源主张按2019年全省城镇私营单位就业人员年平均工资62521元/年÷360天×90天计算，对此其提交了由中山市沙溪镇红鹰制衣厂出具的工作及收入证明，该单位证实龙彩源为其正式员工，税前平均工资为5000元，但龙彩源未提交银行流水或工资签收单等佐证。3.护理费14246.33元，龙彩源称其住院期间由丈夫戴波及护工进行护理，其主张按2019年其他服务业在岗职工年平均工资85478元/年÷360天×60天计算，对此其提交了由中山市沙溪镇红鹰制衣厂出具的工作及收入证明，该单位证实戴波为其正式员工，税前平均工资为8000元，但龙彩源未提交银行流水或工资签收单及误工证明等佐证。4.交通费720元，龙彩源未提交证据，酌情主张。5.住院伙食补助费2400元，按100元/天×24天（两次住院27天-正常生育住院3天）计算。6.营养费3000元，按营养期60天酌情主张。7.残疾赔偿金384944元，按2019年全省城镇居民人均可支配收入48118元/年×20年×40%计算。8.被扶养人生活费275392元，龙彩源主张被扶养人为其女儿戴紫怡（2006年10月30日出生）、儿子戴浩宇（2018年8月20日出生）、父亲龙裕健（1961年2月28日出生）、母亲陈月芳（1962年3月26日出生），按2019年全省城镇居民人均消费性支出34424元/年×6年×40%÷2+34424元/年×18年×40%÷2+34424元/年×20年×40%÷5×2计算，并提交了户口本、广西桂平市江口镇万江村委会出具的亲属关系证明、学生证等，证实龙裕健、陈月芳生育龙彩源等子女共7人，其中儿子龙海荣为在校大学生；龙彩源与戴波生育女儿戴紫怡、儿子戴浩宇，为四川省泸县城镇户籍居民。另外，龙彩源称其弟弟龙锦鸿（2002年3月19日出生）在龙彩源损害发生之日未满18岁，没有扶养能力，但龙彩源未提交龙锦鸿的在读证明，且其表示龙锦鸿从2020年下半年开始陆续有参加工作。9.鉴定费18728元，为本案医疗损害鉴定费16100元，伤残等级及误工期、营养期、护理期鉴定费2628元。10.精神损害抚慰金20000元，酌情主张。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”因本案纠纷发生在民法典实施前，故适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定。综合双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案争议的焦点为：一、隆都医院是否应承担医疗损害赔偿责任；二、关于赔偿金额的认定问题。对此，本院分析如下。关于焦点一。本院依据龙彩源的申请，先后委托广东华生司法鉴定中心、广东公量司法鉴定中心进行医疗损害鉴定、伤残等级及误工期、营养期、护理期鉴定，鉴定机构作出的鉴定意见结论明确、依据充分，且龙彩源、隆都医院均表示对两份司法鉴定意见书予以认可，故本院对此予以采纳。医疗损害鉴定意见书认定隆都医院在对龙彩源的诊疗行为中存在诊疗延误的过错，其过错使龙彩源避免病情进展至感染性休克、子宫次全切除的可能性降低，与龙彩源损害后果之间具有因果关系，本院对该事实予以确认。考虑到龙彩源存在胎盘植入这一严重原发疾病、其自身个体体质差异以及医学科学的局限性等因素，本院结合鉴定意见以及本案实际情况，认定隆都医院的过错行为在龙彩源损害后果中的参与度为30%，故隆都医院应对龙彩源的损失承担30%的赔偿责任。关于焦点二。本案属人身损害赔偿案件，应适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）的相关规定，并以法庭辩论终结时上一统计年度即《广东省2020年度人身损害赔偿计算标准》计算人身损害赔偿数额，具体认定如下：1.关于医疗费230494.70元，龙彩源提交了医疗费票据予以证实，本院予以认定。关于隆都医院主张龙彩源尚有部分医疗费未支付，应在本案中予以扣减的抗辩意见，因龙彩源以双方对医疗费有争议为由，明确不同意一并在本案中进行处理；且隆都医院主张龙彩源支付医疗费是基于医疗服务合同关系，与本案并非同一基础法律关系。因此，本院在本案中对尚未支付的医疗费不予审查，隆都医院可另行起诉主张。2.关于误工费，龙彩源提交了单位证明证实其月均工资为5000元，其虽未提交银行流水或工资签收单佐证，但该收入水平不高于2019年全省城镇私营单位就业人员年平均工资62521元/年的标准，故本院根据其病情的严重性，酌情按5000元/月计算误工90天的误工费为15000元（5000元/月÷30天×90天）。3.关于护理费，龙彩源主张由丈夫戴波及护工护理，但未提交戴波所在单位出具的误工证明及收入减少证明，也未提交雇请护工而实际支出护理费的证据，故本院对其主张按其他服务业在岗职工年平均工资标准计算护理费不予支持。由于龙彩源病情严重，确有护理的必要，故本院酌情按55天认定其护理期，其中住院期间共26天护理费按150元/天计算，出院后29天护理费按120元/天计算，故护理费为7380元（150元/天×26天+120元/天×29天）。4.关于交通费720元，龙彩源虽未提交交通费票据证实，但该费用为其就医的必要开支，且其主张的金额也在合理的范围内，故本院予以支持。5.关于住院伙食补助费2400元，龙彩源主张按100元/天计算住院24天，本院予以支持。6.关于营养费，本院根据龙彩源的伤残程度及评定的营养期，酌情支持2000元。7.关于残疾赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，应将被抚养人生活费计入残疾赔偿金，被抚养人生活费不再单列。故残疾赔偿金包括：⑴残疾赔偿金384944元，龙彩源主张的计算方式于法无悖，且隆都医院对该数额无异议，故本院予以认定。⑵被扶养人生活费，首先，计算扶养年限应以定残之日而非损害发生之日作为时点，龙彩源于2020年10月23日被评定为七级伤残，截至定残之日龙彩源的父亲尚未满60周岁，龙彩源又未提交证据证实其父亲丧失劳动能力且无其他生活来源，故其父亲不应作为被扶养人计算被扶养人生活费。其次，因龙彩源弟弟龙锦鸿在龙彩源定残之日已年满18周岁，龙彩源未提交龙锦鸿在校读书的证据，应推定龙锦鸿已具有扶养能力。因此，被扶养人生活费（龙彩源女儿、儿子、母亲）应为182519.51元【2019年全省城镇居民人均消费性支出34424元/年×（4+7/365）年×40%÷2人+34424元/年×（16-64/365）年×40%÷2人+34424元/年×20年×40%÷6人】。综上，残疾赔偿金合计为567463.51元（384944元+182519.51元）。8.关于精神损害抚慰金，龙彩源因子宫大部分被切除构成伤残，其精神因此受到严重损害，龙彩源要求隆都医院承担精神损害抚慰金8000元（20000元×40%），本院予以支持。9.关于鉴定费，因该费用属于诉讼费用，故本院不作为龙彩源的诉讼请求进行审查，本院根据案件的具体情况决定当事人各自应负担的数额。综上，隆都医院应向龙彩源赔偿各项损失合计255637.46元【（230494.70元+15000元+7380元+720元+2400元+2000元+567463.51元）×30%+8000元】，对龙彩源主张所超出的部分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）第六条至第十二条、第十六条、第十七条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市沙溪隆都医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告龙彩源支付赔偿款255637.46元；二、驳回原告龙彩源其他的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6981元（原告龙彩源申请缓交并获本院准许），由原告龙彩源负担2269元，被告中山市沙溪隆都医院负担4712元，原告龙彩源、被告中山市沙溪隆都医院应于本判决生效之日起七日内直接向本院交纳。医疗损害鉴定费16100元，伤残等级及误工期、营养期、护理期鉴定费2628元，合计18728元（原告龙彩源已预交），由原告龙彩源负担13109.60元，被告中山市沙溪隆都医院负担5618.40元并于本判决生效之日起七日内直接向原告龙彩源返还。如不服本判决，应于本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  李静敏人民陪审员  郭晋栋人民陪审员  黄少怡二〇二一年一月十四日书 记 员  李泳瑜书 记 员  刘佩敏