上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初13244号原告：上海竑锴钢结构有限公司，住所地上海市。法定代表人：汤水明，执行董事。委托诉讼代理人：郭庭，北京市炜衡(南通)律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市。负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：颜莉娜，上海格物律师事务所律师。委托诉讼代理人：程玮桐，上海和华利盛律师事务所律师。原告上海竑锴钢结构有限公司(以下简称“竑锴钢结构公司”)与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称“人民财保上海分公司”)责任保险合同纠纷一案，本院于2020年5月29日立案后，依法适用简易程序，后转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告竑锴钢结构公司之委托诉讼代理人郭庭，被告人民财保上海分公司之委托诉讼代理人颜莉娜、程玮桐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告竑锴钢结构公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗费53,980元、一次性伤残补助金31,500元、一次性就业补助金15,000元、一次性医疗补助金30,000元、误工费18,000元以及交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费等共计167,000元整；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告系劳动者景明旺的用工单位，委托案外人南通双龙船用配套设备制造有限公司(以下简称“南通双龙公司”)代为缴纳工伤保险，人事代理期限自2018年7月1日起至2020年6月30日。原告同时向被告购买了安全生产责任保险，保险期间自2018年9月6日起至2019年9月5日。2018年10月20日，原告与劳动者景明旺签订劳动合同，合同有效期自2018年10月20日至2019年10月19日，合同签订后，原告及时向被告申请了名单变更。2019年1月10日，景明旺在中国二十冶集团有限公司制作厂公共项目涂装车间工程工地工作时，被构件砸到右腿不慎受伤，后送往上海交通大学医学院附属第九人民医院(北部)治疗，共经两次住院治疗，两次医疗费用61,392.79元。2019年3月20日南通市通州区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定景明旺受到的事故伤害属于工伤认定范围。2019年6月19日南通市劳动能力鉴定委员会作出《南通市劳动能力鉴定结论书》，认定景明旺伤残情况为XXX伤残。之后，景明旺与原告签订《人身伤害赔偿协议书》，原告支付了总计157,000元，原告与景明旺解除劳动合同，双方再无他涉。在处理工伤事故过程中，原告向被告提出保险理赔申请，然被告至今未予赔偿，原告为维护自身权益，诉至法院，要求判如所请。被告人民财保上海分公司辩称，不同意原告诉讼请求。1、对原告与景明旺之间是否存在雇佣关系有异议，原告提供的其与景明旺的劳动合同系其事后伪造，工伤理赔的申请人也系南通双龙公司，而并非原告;2、原告提供的证据并不能证明其已经实际向景明旺进行了赔付，同时原告也已获得了伤者相应的工伤保险理赔款，不应再重复获赔；3、即便应当赔偿，也应当按照实际工伤赔偿项目重新核定，其中，医疗费用原告已实际从工伤行政部门获赔，不应该再主张，一次性伤残补助金及一次性工伤医疗补助金均应由工伤保险基金支付，无需用人单位承担，故原告也不能向保险人主张。一次性伤残就业补助金，根据《南通市工伤保险暂行办法》规定XXX伤残为15,000元；误工费根据保单约定限额100元/天*90天，减去免赔额5天，最多赔付额为8,500元，故即便被告需承担责任，本案最多赔付金额也仅为23,500元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：被告向原告签发《安全生产责任保险》，(保险单号：PZITXXXXXXXXXXXXXXXXXX)，被保险人为原告，保险期间自2018年9月6日起至2019年9月5日止。附加补充雇主责任保险，每人伤亡责任限额60万元，每人医疗费用责任限额6万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元；兹双方同意，误工费为工资补偿项目，赔付标准不高于本人实际工资水平且以保单列明的限额为限。误工费用：100元/天，每次限90天，全年限180天，免赔5天；…；兹经双方同意，被保险人的雇员在保险单有效期内增加或减少，被保险人每月度申报一次。对于在申报期内新增雇员，若发生本保险单责任范围内的事故，保险人根据保险单的规定承担赔偿责任，但被保险人需提供出险雇员为申报间隔期新增雇员的证明(如劳动用工协议等)……。《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加补充雇主责任保险条款》第六条约定：“……(二)从业人员残疾的……保险人按照主险保险合同所附残疾赔偿比例表确定对应的百分比，乘以保险单载明的每人伤亡责任限额的数额内赔偿；”2018年11月，原告向被告发送邮件，要求将景明旺增加为涉案保单的被保险员工名单中。2019年1月10日，景明旺在公司承接的中国二十冶集团有限公司制作厂公共项目涂装车间工程工地工作时不慎受伤。2019年1月10日至2019年2月22日以及2019年4月8日至2019年4月16日，景明旺分别两次入上海交通大学医学院附属第九人民医院(北部)住院治疗，分别花费53,416.22元及8,077.57元。2019年3月20日，南通市通州区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，该决定书载明的申请人及用人单位均为南通双龙公司，同时认定：2019年1月10日，景明旺在公司承接的中国二十冶集团有限公司制作厂公共项目涂装车间工程工地工作时不慎受伤……属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2019年6月19日，南通市劳动能力鉴定委员会出具《南通市劳动能力鉴定结论书》，对景明旺的伤残情况作出如下鉴定结论：拾级伤残。2019年7月12日，原告与景明旺签订《工伤赔偿协议书》一份，双方确认：原告一次性赔偿被告医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计167,000元。前期已支付102,000元。剩余65,000元未支付。签订本协议当日，原告支付50,000元。剩余15,000元，待原告领取到工伤保险赔偿后原告再进行支付。2019年8月15日，南通市通州区医疗保险基金管理中心出具《工伤保险待遇核定表》，经核定景明旺的医疗费等医疗待遇为52,882.96元、一次性伤残补助金为26,124元，合计79,006.96元，原告确认其已收到景明旺之上述工伤保险待遇款项。以上事实,由原告提供的安全生产责任保险保单、认定工伤决定书、南通市劳动能力鉴定结论书、劳动合同书、人事委托代理协议、解除劳动合同协议书、工伤赔偿协议书、转账凭证、景明旺户口簿信息、门诊病历、费用清单、疾病证明书、病假证明单、保险出险通知书、邮箱发送截屏、工伤保险待遇核定表;被告提供的《中国人民财产保险股份有限公司安全生产责任保险附加补充雇主责任保险条款》等证据及双方当事人陈述等证据为证，本院予以确认。审理中，原告表示，关于景明旺的劳动合同书，因其入职之初未签订书面劳动合同，虽然合同并非景明旺本人所签,由公司行政部门人员统一后补，但景明旺确实为原告公司员工，南通双龙公司只是代为缴纳工伤保险，在景明旺入职后，原告也第一时间向被告报备了人员变更名单。同时，原告亦提供了中国二十冶集团有限公司制作厂公共项目涂装车间劳务加工分包合同及挂靠协议书，证明景明旺受伤的涉案工程是由原告公司所承接，从而印证景明旺系原告公司从业人员。关于原告向景明旺支付款项的情况，原告表示，其公司已委托案外人徐贵安以及法定代表人汤水明为景明旺支付了医药费53,980元，原告亦转账给景明旺儿子景步进50,000元，汤水明还另行分别转账给景步进15,000元及8,500元，剩余50,000元现金支付给了景明旺,共计177,480元。原告同时确认已收到景明旺之工伤保险待遇款项79,006.96元。景明旺向本院出具书面情况说明一份，称其是2018年10月20日到原告公司工作的，在原告公司承接的在外地工地上工作，公司行政让其去签劳动合同，其觉得来回跑太麻烦，故让公司行政代签。不料想在不久之后的2019年1月，其即发生了涉案工伤事故。本院认为，原告向被告投保的安全生产责任保险(附加补充雇主责任保险)真实、有效，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应该依合同履行各自义务。本案主要争议焦点有二，一是景明旺的受伤是否属于涉案保单附加补充雇主责任保险的理赔范围；二是如属于涉案保单理赔范围，具体的赔偿标准为何。关于景明旺的受伤是否属于涉案保单理赔范围。本院认为，根据双方保险条款的约定，在保险期间内，被保险人的从业人员遭受主险生产安全事故以外的其它意外事故造成人身伤亡，保险人按照合同约定负责赔偿，同时亦约定了雇员变动条款，对于新增雇员，若发生保险单责任范围内的事故，在被保险人提供了新增雇员证明的(如劳动用工协议等)，保险人应当根据保险单的规定承担赔偿责任。现被告对景明旺是否属于原告公司的从业人员存在异议。原告为此提供了劳动合同书、解除劳动合同协议书等、与人事委托代理协议、劳务加工分包合同、挂靠协议书及景明旺出具的情况说明等证据相互印证，以证明景明旺受伤时系原告之从业人员，而被告对其所提出的异议并未提供相应的证据予以证明，因此，本院认为原告提供的证据已达到高度盖然性标准，故对于景明旺发生的涉案事故，确认属于涉案雇主责任险保险理赔范围，被告应当按照保险合同的约定进行相应的赔偿。关于具体赔偿标准：原告现认为其已向景明旺赔偿177,480元,故认为被告应当按照原告实际赔付的金额向其承担保险责任。然根据涉案合同附加补充雇主责任保险条款的约定，保险人应按照本附加险合同约定，对依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任负责赔偿，因此，根据合同约定，保险人所应承担的责任范围为依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，同时该责任亦需以被保险人已实际向伤者赔付为基础。因此，被告有权要求对赔偿金额予以重新核定。具体而言：因景明旺已被认定为工伤XXX伤残，参照《工伤保险条例》有关规定，其依法应享受工伤保险待遇，包括工伤医疗待遇及一次性伤残补助金，该两项费用已经南通市通州区医疗保险基金管理中心核定，其中一次性伤残补助金为26,124元。同时，因景明旺与原告的劳动关系于已解除，故景明旺还应享受一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，因此，根据景明旺伤残等级及当地规定的具体标准：一次性伤残就业补助金为2.5万元；一次性伤残就业补助金为1.5万元。故关于伤残责任部分，被保险人所应承担的责任金额为66,124元，其中，因原告确认其已从工伤保险行政部门处获得了景明旺的一次性伤残补助金26,124元，故该款应从原告主张的款项中予以扣除，差额为4万元，在保险合同约定的伤残责任限额内，保险人应当予以赔偿。被告认为一次性工伤医疗补助金应由工伤保险基金支付，无需由被保险人支付，然其未提供相应的证据证明工伤保险基金已向受害人支付该款项，而原告已实际向受害人支付，故被告的上述抗辩本院不予采纳。关于医疗费用，原告现举证证明其已向景明旺支付了医疗费用53,980元，亦确认其已从有关工伤社保部门获得了景明旺的医疗待遇金额52,882.96元，故其仅可就差额部分97.04元向被告主张，然根据保险合同中每次事故每人医疗费用免赔额100元的特别约定，保险人称其不需再向原告支付医疗费用的抗辩，有相应合同及事实依据,本院予以支持。另，关于误工费用，保单中对此有特别约定，即误工费为工资补偿项目，赔付标准不高于本人实际工资水平且以保单列明的限额为限。误工费用100元/天，每次限90天，免赔5天，因此，原告主张的误工费用过高，根据保单约定的误工费用限额结合景明旺的实际误工天数，本院核定误工费用为8,500元。综上，被告应支付原告保险金共计48,500元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十八条第三款、第六十五条第四款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告上海竑锴钢结构有限公司保险金48,500元；二、对原告上海竑锴钢结构有限公司的其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,850元,由原告上海竑锴钢结构有限公司负担3,443.50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担1,406.50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  戚雯霓二〇二一年一月十一日书记员  黄晓伟附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。……。第十八条保险合同应当包括下列事项：……保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。第六十五条……责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。