浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终9908号 上诉人（原审被告）浙江省人民医院，住所地杭州市下城区上塘路158号。 法定代表人葛明华，院长。 委托代理人高飞、潘俊，北京德恒（杭州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）郑菽敏，女，1971年6月20日出生，汉族，住杭州市西湖区。 委托代理人郑建民，系郑菽敏胞弟。 被上诉人（原审原告）郑建民，男，1972年11月11日出生，汉族，住杭州市西湖区。 上诉人浙江省人民医院（以下简称省人民医院）因与被上诉人郑菽敏、郑建民医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2019）浙0103民初5323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月4日受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序由审判员李国标独任审理。本案现已审理终结。 原审法院认定：患者张利花，女，1948年7月6日出生，汉族，住杭州市西湖区××镇××村，系郑菽敏、郑建民的母亲。张利花因“反复胸痛7年余”于2018年9月7日至省人民医院诊治，当日省人民医院门诊以“冠状动脉性心脏病”收治入院治疗。2018年9月10日，省人民医院对患者张利花行选择性冠状动脉造影术，术中穿刺过程中，张利花突发意识丧失，呼叫不应。经神经内科会诊，行头颅ＣＴ检查后显示“左侧额顶颞叶及半卵圆区脑出血考虑，局部脑疝形成”。又请神经外科会诊后，经与其家属沟通行颅脑内血肿清除术。术后转入ＩＣＵ监护治疗。2018年10月4日，张利花出现心率下降，继至出现心跳停止，氧饱和度测不出等症状。后张利花家属考虑预后问题，要求放弃治疗，自动出院。当日，张利花在家中死亡。张利花在省人民医院住院期间共计支出医疗费141676.43元。郑菽敏、郑建民于2019年8月27日起诉请求判令省人民医院赔偿医疗费141676.43元、护理费4914元、家属误工费4914元、住院伙食补助费1350元、死亡赔偿金611720元、丧葬费33216元、交通费10000元、鉴定费36000元、精神损害抚慰金100000元、律师代理费20000元。本案原审审理过程中，原审法院根据郑菽敏、郑建民的申请，委托湖北诚实计算机司法鉴定所对张利花的电子病历进行鉴定，鉴定结论为：省人民医院保存的关于患者张利花的医疗办公系统数据（电子病历）存在有修改、删除、增加、篡改、伪造行为，该电子病历不完整、不真实。另查明，郑菽敏、郑建民为本案诉讼已支出律师代理费20000元、电子病历鉴定费36000元。 原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。省人民医院的保存的患者张利花的手写病历资料中存在涂改，输血治疗同意书家属签名处或由医院医务人员签字，或签字人身份不明，电子病历鉴定前后提供的病历打印件不一致，经湖北诚实计算机司法鉴定所鉴定，省人民医院保存的电子病历存在修改、删除、增加、篡改、伪造行为，该电子病历不完整、不真实，存在过错，原审法院依法推定省人民医院针对患者张利花的诊疗行为有过错且最终导致张利花死亡后果的发生，故省人民医院应对患者张利花死亡后果承担民事赔偿责任。关于患者张利花医疗损害赔偿问题：1、对郑菽敏、郑建民主张的医疗费、护理费、家属误工费、住院伙食补助费，原审法院认为张利花因患冠状动脉性心脏病在省人民医院住院27天，虽原审法院推定省人民医院的诊疗行为有过错，但该过错与张利花患病本身并无因果关系，郑菽敏、郑建民亦未举证证明医疗费用存在明显不合理性，故郑菽敏、郑建民的上述请求原审法院不予支持；2、对死亡赔偿金，郑菽敏、郑建民主张611720元，按浙江省2019年城镇居民人均可支配收入60182元计算，应为601820元，超过部分原审法院不予支持；3、丧葬费，郑菽敏、郑建民主张33216元，未超过标准，原审法院予以支持；4、交通费，郑菽敏、郑建民主张10000元，原审法院根据张利花出院回家后即死亡的情况，原审法院酌定支持500元；5、鉴定费，郑菽敏、郑建民主张36000元具有事实依据，且省人民医院存在修改、删除、增加、篡改、伪造电子病历的行为，原审法院予以支持；6、精神损害抚慰金，郑菽敏、郑建民主张100000元，患者张利花的死亡后果给郑菽敏、郑建民等亲属造成一定的精神痛苦，原审法院酌定支持50000元，超过部分原审法院不予支持；7、律师代理费，郑菽敏、郑建民主张20000元，该费用并非必要的费用，且无约定，原审法院不予支持。综上各项，原审法院确定郑菽敏、郑建民因张利花治疗死亡所产生的赔偿损失合计为721536元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十四条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效后十日内赔偿给郑菽敏、郑建民死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计721536元；二、驳回郑菽敏、郑建民的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5219元（郑菽敏、郑建民预交65795元），由郑菽敏、郑建民负担1211元，由浙江省人民医院负担4008元。 宣判后，省人民医院不服，向本院提起上诉称：一、上诉人系严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定及《病历书写基本规范》对病历进行正常完善，所有修改内容均符合诊疗的客观事实，不存在伪造、篡改病历的行为，一审判决认定事实错误。在一审审理过程中，因两被上诉人对案涉病历真实性提出异议，经委托湖北诚实计算机司法鉴定所对电子病历是否经过伪造、篡改进行鉴定，该鉴定机构于2020年3月25日作出鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》，其鉴定结论为：上诉人保存的电子病历存在修改、删除、增加、篡改、伪造行为，该电子病历不完整、不真实。该《司法鉴定意见书》为一审法院判令上诉人承担赔偿责任的主要依据。但上诉人认为，该《司法鉴定意见书》鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足并且错误，不能予以采信，理由如下：（一）上诉人与被上诉人均未在场见证鉴定机构现场提取鉴定材料的全部过程，被上诉人郑建民也对本次取样内容有异议，认为不能作为检材，鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》鉴定程序严重违法。2019年12月26日，湖北诚实计算机司法鉴定所指派成俊、伍红华两位鉴定专家前往上诉人处提取鉴定材料。在提取鉴定材料的过程中，两人多次表现出着急与不耐烦，表示他们要赶火车，并告知如果超过赶火车的时间，那么即便没有提取完毕也将终止提取。在提取患者张利花的电子病历资料的过程中，被上诉人郑建民多次对提取内容产生质疑，但两位鉴定专家未采纳其意见。同时，为了加快提取速度，在电子病历资料尚未提取完成的情况下，两位鉴定专家又以要赶火车为由，要求上诉人的代理人与被上诉人郑建民带伍红华前往心内科提取张利花2018年9月10日在DSA手术造影透视视频录像资料，而成俊独自一人在上诉人信息科提取张利花的电子病历资料。至上诉人代理人与被上诉人郑建民回到信息科时，成俊称已经完成电子病历资料的提取，并要求上诉人代理人与被上诉人郑建民在《鉴定、取证及调查记录》上签字确认见证了提取病历数据后便匆匆离开了。而事实上，上诉人代理人与被上诉人郑建民都没有亲眼见证提取张利花电子病历的完整过程，只是为了配合鉴定顺利进行而签了字。根据《司法鉴定程序通则》第24条之规定“经委托人同意，司法鉴定机构可以派员到现场提取鉴定材料。现场提取鉴定材料应当由不少于二名司法鉴定机构的工作人员进行，其中至少一名应为该鉴定事项的司法鉴定人。现场提取鉴定材料时，应当有委托人指派或者委托的人员在场见证并在提取记录上签名。”由此可见，该鉴定机构现场提取鉴定材料的程序严重违法。同时，被上诉人郑建民于2020年1月10日通过“浙江移动微法院”上传了《关于电子病历检材的说明》，也明确载明……硬把我支开去采集PACA数据。等我回来后，又急忙让我签字”等细节，该说法与上诉人所述一致，也可以证明其未在场见证提取病历的过程。同时，在被上诉人郑建民提交的《关于电子病历检材的说明》中，其也明确表示：认为本次提取的电子病历不具备真实性，不能作为鉴定的最终检材。在双方当事人未现场见证提取鉴定材料的过程，同时一方又对鉴定材料有异议的情况下，鉴定机构仍然以此为检材进行鉴定是明显的程序违法，得出的鉴定结论也必然是错误的，不能予以采信。（二）鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》的鉴定结论明显依据不足并且错误。1.该鉴定意见不符合《数据库数据真实性鉴定规范》之“客观描述”要求，不能予以采信。数据库数据真实性鉴定应当符合司法部颁布的SF/ZJD0400001-2014《电子数据司法鉴定通用实施规范》、SF/ZJD0402002-2015《数据库数据真实性鉴定规范》。鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》也载明其鉴定方法为上述两个规范，且在该鉴定机构于2020年4月22日向原审法院作出的《异议回复函》中，再次明确本次鉴定是遵守《数据库数据真实性鉴定规范》的。根据《数据库数据真实性鉴定规范》第6条之规定，“鉴定意见是对数据库中的数据是否经过修改及修改情况进行客观描述”。因“修改”属于中性词，而“伪造”、“篡改”属于贬义词，带有明显的主观评价。故根据《数据库数据真实性鉴定规范》，鉴定意见不应当对修改及修改情况是否属于伪造、篡改进行主观评价。而依照该《司法鉴定意见书》，所有关于“伪造”、“篡改”、“重大修改”的判断，均属于鉴定机构进行客观描述即“部分病历存在修改的情况”之后，又通过漏洞百出的逻辑推理作出的判断，明显属于主观评价，完全不符合《数据库数据真实性鉴定规范》对于鉴定意见的规范性要求。同时，根据《电子数据司法鉴定通用实施规范》第“6.4鉴定方法”之规定“因优先使用以国家标准、行业标准或地方标准发布的发放。当没有以国家、行业、地方标准发布的方法时，可根据具体鉴定要求，参照权威组织、有关科学书籍、期刊公布的方法时，可根据具体鉴定要求，参照权威组织、有关科学书籍、期刊公布的方法，自行设计制定适用的鉴定方法。自行制定的鉴定方法，在使用前应通过司法主管部门组织的专家确认。”由此可见，《数据库数据真实性鉴定规范》作为行业标准，应当优先使用。虽然案涉《司法鉴定意见书》载明其鉴定方法为《数据库数据真实性鉴定规范》，但从本次鉴定报告的内容和结论来看，该鉴定结果显然没有使用该规范，其实际鉴定方法是自行设计制定的，而其也未在《司法鉴定意见书》及《异议回复函》中就自行制定的鉴定方法已通过司法主管部门组织的专家确认进行解释说明并提供证明材料。故案涉鉴定意见不能予以采信。其次，该鉴定机构在《异议回复函》中认为，因被上诉人委托事项为“对数据是否被篡改、伪造”进行鉴定，故作出“篡改”、“伪造”的评价是符合委托要求和法律规定的，这明显与《数据库数据真实性鉴定规范》对于鉴定意见的“客观描述”要求不符。鉴定机构在明知道《数据库数据真实性鉴定规范》的情况下，应当向被上诉人进行释明，即鉴定结论只能是病历是否被修改，而无法判断是否伪造、篡改。如被上诉人继续坚持原来的鉴定事项，则不应当接受委托。这才是正确的做法。2、该鉴定机构仅为电子数据鉴定机构，而判断病历是否伪造、篡改需具备专业医学知识并取得相关医学鉴定资质，该鉴定机构完全不具备相关医学知识、医学鉴定资质及鉴定能力根据湖北省司法厅向湖北诚实计算机司法鉴定所颁发的《司法鉴定许可证》，其业务范围为电子数据。同时，根据湖北省司法厅向成俊、伍红华两位鉴定专家颁发的《司法鉴定人执业证》，两人的执业范围为电子数据。然而判断病历是否经过伪造、篡改涉及医学鉴定范畴，需具备专业医学知识及医学鉴定资质，湖北诚实计算机司法鉴定所作为电子数据鉴定机构，两位鉴定专家作为计算机领域的专家，显然是不具备相关专业知识和鉴定能力的，在一审过程中也从未向上诉人出具过任何医学鉴定资质。作为电子数据鉴定机构，其鉴定结论应当只能是原始电子病历的形成时间、修改时间、修改内容等，而不应该也没有能力对这一修改是否属于篡改、伪造作出判断。从文义理解，“篡改”是指通过作伪的手段改动原文或歪曲原意，“伪造”是指造假以欺骗别人，两者都是无中生有，明显是欺骗性质。“修改”的概念应当大于“篡改”“伪造”，其内涵除“篡改”、“伪造”之外还包括但不限于建立在事实基础之上的正常更改、删除和完善。那么对于病历的修改来讲，同样包括篡改、伪造以及在事实基础之上对于病历的合理修改、精简与完善。上诉人认为，判断病历尤其是电子病历是否经过篡改、伪造是个非常科学及复杂的过程，不仅需要具备电子数据专业知识，更需要具备专业的医学知识以及对患者病情、病史的深入了解，还需要询问医患双方的意见，看医疗机构对于病历的修改是否能够作出合理解释并拿出相应证据，必须要在这些基础上才能作出综合判断。同时鉴于医学领域的专业性，这一判断也只能由专业的医疗鉴定机构作出。反之，如果没有电子数据鉴定机构在前期就电子病历是否进行过修改、修改时间及具体修改内容作出判断，那么医疗鉴定机构也不具备判断电子病历是否经过篡改、伪造的基础与条件。因此判断电子病历是否经过篡改、伪造，理论上需要电子数据鉴定机构和医疗鉴定机构的共同参与才能得出科学、正确的结论。另外，关于电子病历是否完整的问题，只涉及专业医疗知识，只能由专业的医疗鉴定机构直接作出判断，电子数据鉴定机构无权鉴定也不具备鉴定能力。经上诉人组织相关专家审阅该《司法鉴定意见书》，可以判断该鉴定机构根本不具备相应的医学知识。理由如下：第一，在“3.3多条病程记录有修改行为”的“3.3.1术前小结”中，该鉴定机构认为上诉人将“泰嘉抗血小板”改成了“氣比格雷抗血小板”，事实上“泰嘉”与“氯比格雷”就是同一种药，只是一个是商品名，一个是化学名。第二，在“3.3.10疑难危重病例讨论记录”中，该鉴定机构认为上诉人将“抗凝药”改为“抗栓药”属于实质性改变，但从大范围上来讲，这两种药物所起的作用是类似的。抗凝药是通过抗凝血来防止血栓形成。从本质上讲，抗凝药属于抗栓药。第三，在“3.3.12查房病程记录”中，鉴定机构认为上诉人将“邦达”改为“特治星”，属于对药品名称进行修改，属于篡改，但实际上“邦达”和“特治星”的药品成分是一样的，只是一个是国产，一个是进口。该鉴定机构在完全不具备专业医学知识的情况下，又没有征询上诉人的意见，也没有给上诉人合理解释的机会，就径直越过其电子数据鉴定的业务范围，作出“上诉人存在篡改、伪造病历的行为”明显是依据不足的，结论明显错误，严重误导法院裁判。3、上诉人存在修改病历的行为，但所有修改内容均符合诊疗的客观事实，属于根据病历书写规范对病历的正常完善，不存在伪造、篡改病历及重大修改的行为，该《司法鉴定意见书》的鉴定结论与客观事实不符，明显错误。经上诉人组织相关专家审阅该《司法鉴定意见书》，认为上诉人存在修改病历的行为，但所有修改均循序客观、真实、完整、规范原则，对于其提出的全部问题，上诉人在一审中发表了充分的质证意见并提交了书面质证意见，但一审判决不仅未采纳，甚至在判决书中只字未提，现上诉人再次就鉴定机构提出的问题一一回复如下：（1）关于“3.1电子病历的病程时间可任意修改。”该两条危急值报告处理记录的内容是完全真实的，实际是由医生于2018年9月19日17时左右记录，但因医生在记录时回想起实际获得检查结果的时间分别为2018年9月19日10时12分左右、2018年9月19日14时05分左右，根据危急值管理制度，故将病程时间改为实际获得检查结果的时间即2018年9月19日10时12分、2018年9月19日14时05分。（2）关于“3.2病程记录有伪造行为”。2018年9月11日8点42分及2018年9月11日11点36分输入的两条病程记录内容是客观真实的，真实反映了患者张利花的手术过程。因当时是在深夜紧急抢救，医生第二天回想起需要对手术中的关键细节进行补充记录，以便对病程记录予以完善，就如实进行了补记，依据来源于当时记录的抢救记录。同时将病程时间改为前天晚上即2018年9月10日20点40分、2018年9月10日21点15分，该两个时间点实际发生了该两条病程记录记载的情形。对于时间的修改是为保持病程记录的连续性与客观性。关于2018年9月11日8点42分病程记录中记载“未用肝素”，而在费用汇总清单中有3支肝素钠的情况，因根据诊疗常规，行冠脉造影之前需要将肝素提前打开做准备，后来因张利花在穿刺过程中就突发昏迷，实际未作冠脉造影，肝素也未使用。但因肝素已打开，已无法退药，所以费用汇总清单中有记录。鉴定机构以“肝素的使用表述自相矛盾，就认定病程记录不真实，属后期伪造”是完全与事实不符的。关于护理记录表记载“请假时间为2018年9月7日11点30分至2018年9月10日8点30分”，而2018年9月10日9点26分、2018年9月10日9点33分录入两条查房记录，并分别将时间修改为“2018年9月8日12点13分、2018年9月9日9点26分”的问题，因2018年9月8日、2018年9月9日是双休日，医生没有上班，事实上无法通过电子病历系统书写查房记录。同时，2018年9月8日、2018年9月9日这两天，根据医院管理规定，原则上是不允许患者请假外出的，但患者经医生与护士劝阻仍然执意外出，故只能在患者外出期间对患者进行电话联系，进行术前宣教并询问患者这两天的身体状况，患者也回复“我现在感觉都好的。”上述电话联系的内容及患者的回复在护理记录中都有记录。医生于2019年9月10日即周一上班后，根据电话联系的情况，录入了两天的查房记录，并把病程时间修改为2018年9月8日12点13分、2018年9月9日9点26分。同时，从2018年9月10日9：26分插入的查房记录内容来看，实际上没有体现任何有关于查房的内容，均是对于患者病情的分析和患者请假之前的检查报告情况，检查报告均有据可查。同时，从2018年9月10日9：33分插入的查房记录内容来看，记载的“患者无胸闷胸痛气急，无头晕头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，神志清，精神可，眼……”，查体情况是根据2018年9月9日护士对于患者的电话询问进行的记录，与患者这两天的身体状况是完全相符的。而此条查房记录的其他内容也均是患者请假之前的检查报告情况及病情分析，没有任何伪造之处。同时，根据病程记录记载，上诉人医生于2018年9月10日16：58分即手术前几个小时又对患者进行了身体检查，患者身体状况仍然是无异样。鉴定机构仅仅通过比对护理记录和查房记录的时间，发现存在不一致的情况，而对护理记录中的电话联系情况视而不见，也未考虑医生休息日的情况进行综合判断，就直接认定2018年9月8日12点13分、2018年9月9日9点26分的两条查房记录是伪造的，这种鉴定方法是极不严谨、科学的，鉴定结论也是错误的。（3）关于“3.3多条病程记录有修改行为”。对于“3.3.1术前小结”的确进行了修改，但这是对于病历的正常精简、完善，且内容均符合客观事实。该鉴定机构认为上诉人将“泰嘉抗血小板”改成了“氯比格雷抗血小板”，事实上“泰嘉”与“氯比格雷”就是同一种药，只是一个是商品名，一个是化学名。同时，修改时又增加了“术中给予肝素针抗凝治疗”，这恰恰可以证明病程记录的真实性，如上诉人伪造、篡改病历，应当将这句话删除才对，否则是对上诉人不利的。同时，本次修改的时间本身就是发生在手术之前。对于“3.3.2入院记录”的确进行了修改，但这是对于病历的正常精简、完善，且内容均符合客观事实。本次修改主要删除部分5年前第一次冠脉CTA报告的具体内容并加以概括。因该报告已时隔5年，对于本次诊断的参考作用不大，故对具体内容进行部分删除并加以概括，属于精简。同时又增加了近期第二次冠脉CTA报告的具体内容，属于对入院记录的完善，不存在伪造的情况，也不属于重大改变，事实上也不可能伪造与重大改变，因为两次冠脉CTA均有报告可查，病历的修改完全是建立在报告基础之上，是客观存在的结果。鉴定机构以“与修改前的内容相比，在患者病情诊断内容上有重大改变，修改的时间间隔较长，修改时间点也很特殊，故综合判断上述行为属于篡改”完全属于在不具备医学知识又不了解患者过往病史的情况下，仅凭“修改时间在患者出现危急情况之后的2小时”而进行主观猜测，完全没有事实根据，鉴定结论是完全错误的。对于“3.3.3转科记录”的修改是客观存在的，内容是增加了“颈动脉硬化”、“甲状腺结节”、“肝囊肿”3种疾病的诊断。这一修改是出于病历完整性的考虑，该3种疾病的是客观存在的。同时增加这3种疾病的诊断与患者的后面的病情变化完全没有关系。对于“3.3.4接科记录”的修改是存在的，修改内容均是客观真实的。经上诉人专家组讨论认为，所有修改都是正常的病历完善行为，并且没有重大的或者实质性的改变。鉴定机构认为上诉人对心率、呼吸、血压等重要数据进行了修改，事实上对于以上数据的检测是动态的，取值的时间点不同，数据也必然不同。鉴定机构判断“修改后的内容与修改前相比有重大改变”说明其明显不具备医学知识，根本看不懂病历。同时又以修改的时间点及修改次数作为判断依据，认定属于实质性篡改完全是其主观猜测，根本站不住脚。对于“3.3.5病程记录”的修改是存在的，删除的内容是CT结果，该结果是客观存在的，可以查CT报告。增加的内容也是客观事实。本次修改属于正常的病历完善。对于“3.3.6病程记录”的修改是存在的，删除的内容在2018年9月14日13点46分的病程记录中已有记载，属于重复内容，故予以删除，增加的内容即给予患者氨基酸+中长链脂肪乳也是客观事实。经查长期医嘱单，2018年9月15日确实对患者执行了复方氨基酸+中长链脂肪乳。根据鉴定意见，上诉人从未对长期医嘱单进行过任何修改。本次修改属于正常的病历完善。上诉人已在一审中提供了该长期医嘱单作为补充证据，一审法院也对形式真实性予以确认。对于“3.3.7查房病程记录”的修改是存在的，修改内容均是客观事实，也没有实质性改变。对于查房分析中“2018年9月11日经查床旁胸片：两肺野纹理增多....”增加这一内容是因根据上诉人抗生素管理规定，使用抗生素必须有相应理由。另外，对于将“替考拉宁”修改为邦达针[哌拉西林/他唑巴坦]是发现笔误而进行纠正。经查长期医嘱单，2018年9月16日确实实际使用药物为邦达针[哌拉西林/他唑巴坦]。且经本次鉴定，上诉人从未对长期医嘱单、临时医嘱单进行过任何修改。这几次修改属于正常的病历完善。上诉人已在一审中提供了该长期医嘱单作为补充证据，一审法院也对形式真实性子以确认。对于“3.3.8病情处置记录”的修改是存在的，修改内容是增加了药物的使用效果并告知家属，均为客观事实，属于正常的病历完善。对于“3.3.9全院大会诊”的修改是存在的，修改内容包括个别参加会诊人员姓名，因当时记录人并不完全知道个人参加会诊人员姓名，事后知道就进行了更正。另外并无重大修改，修改内容也是符合客观事实。这几次修改都属于正常的病历完善。对于“3.3.10疑难危重病例讨论记录”的修改是存在的，修改内容是将“抗凝药”改为“抗栓药”，从大范围上来讲，这两种药物所起的作用是类似的。抗凝药是通过抗凝血来防止血栓形成。从本质上讲，抗凝药属于抗栓药。鉴定机构认为将“抗凝药”改为“抗栓药”属于实质性改变，这充分说明其明显不具备专业医学知识。同时又以修改时间跨度大为由，判断属于篡改行为，完全是没有根据的主观猜测，结论完全是站不住脚的。对于“3.3.11危急值处置病程记录”的修改是存在的，增加内容即暂给予复方氯化钠针+氯化钾针静脉滴注是客观事实。经查临时医嘱单，2018年9月24日医生确实开了复方氯化钠针+氯化钾针并且执行了药物。这份鉴定报告显示，上诉人未对临时医嘱单进行过任何修改。本次修改内容属于对病历的正常完善。对于“3.3.12查房病程记录”的修改是存在的，上诉人将“邦达”改为“特治星”，实际上“邦达”和“特治星”的药品成分是一样的，只是一个是国产，一个是进口，没有实质区别。同时又增加了对特治星的用法用量。经查2019年9月21日的查房记录，已明确记载了更换药物的原因，即因医院药房药品品规更换，将邦达针[哌拉西林/他唑巴坦]改用为[特治星哌拉西林/他唑巴坦]治疗。另外，上诉人将“提示抗感染治疗有效”修改为“根据细菌学培养，目前药敏结果敏感”，在医学上“有效”与“敏感”是同一意思，只是用“敏感”一词更为精准。除此之外也没有其他重大或实质性修改，所有修改均是建立在客观事实上的病历完善。鉴定机构认定上诉人对药品名称及用药剂量进行修改，充分说明其明显不具备专业医学知识。同时又以修改时间均在查房2天之后，判断属于篡改，又是完全没有根据的主观猜测，鉴定结论也完全是错误的。对于“3.3.13查房记录”的修改是存在的，修改内容是将“神志不清”修改为“昏迷”，实际上两者是同一意思，只是用昏迷更为精准。另外，对“他唑巴坦”的用法进行了删除，属于对查房记录的精简，因医嘱中有该药物的用法，且上诉人未对医嘱进行修改。本次修改属于对病历的正常完善。对于“3.3.14查房记录”的修改是存在的，修改内容为增加了辅助检查报告以及家属告知，增加内容均为客观事实，属于对病历的正常完善。（4）关于“输血记录有伪造和篡改行为”。经核查，患者确实在2018年9月15日、2018年9月22日进行过两次输血，实际记录时间为2018年9月18日、2019年9月25日。因实际输血时间分别为2018年9月15日、2018年9月22日，故在记录时将时间改为实际输血时间，这是符合客观事实的。上诉人已于2019年4月26日向一审法院及被上诉人提供了张利花的电子病历打印件，其中已包含2019年9月22日的血液出库报告单，该血液出库报告单记载的血量3U与输血记录中标示的血量3U是完全一致的，被上诉人的代理人当庭签收了该份病历。另外，关于输血前的血常规、生命体征以及输血后的生命体征等均有监测数据可查，均是客观事实。鉴定机构以“2018年9月22日血液出库报告单显示的出库血液量与第二次输血记录中标示的3U不一致，而这次的输血记录是在3天后补写的”为由，认为第二次输血记录有篡改行为，完全是其不负责任的主观猜测，明显与事实不符。另外，该鉴定机构又以“纸质病历中没有2018年9月15日第一次输血的血液出库报告单，而输血记录是3天后补写的”为由，认定第一次输血记录是伪造的，该鉴定结论也是错误的。上诉人在收到鉴定报告后向一审中提供了2018年9月15日的血液出库报告单，而且该报告单的出库血液量与申请数量是一致的，均为4U，可以证实2018年9月15日的输血行为是真实存在的，输血记录也是客观的。事实上，上诉人已于2019年4月26日向一审法院及被上诉人提供了患者张利花的电子病历打印件，该病历中也已包含2018年9月15日的血液出库报告单，被上诉人的代理人当庭签收了该份病历。（5）关于“DSA手术造影透视视频录像的鉴定”。因患者张利花在2019年9月10日在导管室行右侧桡动脉穿刺过程中，突发意识丧失，没有进行冠脉造影，所以没有DSA手术造影透视视频。另外，该手术室也未装有监控。上诉人已先后两次就该手术室是否装有监控问题提供了情况说明。（6）关于“部分医嘱的内容不完整”。经核实，护士仅对执行药物进行签名，对于“X线”、“B超”、“心电圈”等检查类的，因不是其操作的所以不需要签名。另外，对于2018年9月10日21点18分开始，护士没有对部分药物的执行进行签名，据了解，患者病危后由急诊科紧急抢救，但因为当时患者尚属心内科，药物也是由心内科医生开的，实际由急诊科护士临时执行，此时急诊科护士没有签名权限。（三）《电子病历应用管理规范（试行）》允许上诉人医生对病历进行修改，同时案涉电子病历的修改时间也符合《电子病历应用管理规范（试行》的时限要求根据《电子病历应用管理规范（试行）》第16条之规定：“电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。”该条说明医生是可以在医疗机构授予的修改权限范围内，本着客观、真实、准确、完整、规范的原则，对病历进行修改。同时，《电子病历应用管理规范（试行）》第17条规定：“电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。”根据该条规定，医生最晚在患者出院前均可对病历进行修改而无需征得医务部门同意。患者张利花实际出院时间为2018年10月4日，而根据《司法鉴定意见书》，医生最后一次修改时间是2018年9月27日10点43分，是在《电子病历应用管理规范（试行）》规定的修改时限范围内。二、一审法院不同意将本案移送医疗损害鉴定机构进行医疗损害鉴定，剥夺了上诉人的诉权，明显程序违法无论从程序上还是实体上，鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》都明显是一份漏洞百出、极不科学的鉴定报告。两位计算机领域的专家，在既不具备医学知识，又不了解本案患者病史、病情的情况下，无法能够判断病历的真伪。即便是不具备法律常识的人也无法信服，一审法院又如何能够来信。何况上诉人在收到鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》后，发表了充分的质证意见，对于鉴定报告中提出的所有问题均进行了合理解释并提供了证据，足以推翻该《司法鉴定意见书》。在鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》明显不能予以采信，而一审法院在不具备判别本案医疗过错的医学知识的情况下，应当就本案移送医学鉴定机构进行医疗损害鉴定，明确上诉人对于本案患者诊疗过程中的过错及责任划分问题，从而进行裁判。如果鉴定机构认为没有双方一致认可的病历而拒绝受理，上诉人认为一审法院应当向鉴定机构明确用目前的病历进行鉴定，因为鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》是根本站不住脚的，上诉人所有对于病历的修改内容均符合诊疗的客观事实。上诉人同意将鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》作为检材也一并提交医疗损害鉴定机构。上诉人认为，一审法院不同意将本案移送医疗损害鉴定机构进行医疗损害鉴定，无法明确上诉人的过错及责任问题，也剥夺了上诉人的诉权，系明显的程序违法。三、鉴于上诉人不存在伪造、篡改病历行为，故不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推定上诉人有过错，一审判决适用法律错误。一审法院判令上诉人承担赔偿责任的主要依据为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在本案中，上诉人既没有违反法律法规定的诊疗规定，同时在一审中法院及被上诉人多次要求上诉人提供病历，上诉人均予以积极配合，不存在隐匿或者拒绝提供病历的情况，更没有伪造、篡改或者销毁病历的行为。因此，上诉人不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗过错的任何一种情形。一审法院在未查明事实的情况下，径直采纳鄂诚实[2019]电子鉴第142号《司法鉴定意见书》，导致事实认定错误，而事实认定错误最终导致适用法律错误。综上，上诉人请求撤销原审判决，改判上诉人不承担赔偿责任。 被上诉人郑菽敏、郑建民答辩称：一、上诉人称：鄂诚实［2019Ｊ电子鉴第142号《司法鉴定意见书》鉴定程序违法，理由不成立。1、本案中关于鄂诚实［2019］电子鉴第142号《司法鉴定意见书》由上诉人及被上诉人共同确认，共同同意申请经法院委托的合法司法鉴定机构出具，一审法院公开开庭质证，确认三性，程序合法。2、上诉人在一审中申请了鉴定人出庭质询及要求重新进行电子病历司法鉴定申请，在2020年5月6日庭审质证鄂诚实［2019］电子鉴第142号《司法鉴定意见书》时，上诉人当庭提出要求放弃鉴定人出庭质询的申请。法官当庭确认三性，驳回其要求重新进行电子病历司法鉴定申请。当庭上诉人及被上诉人都未对《司法鉴定意见书》鉴定意见提出异议。上诉人当庭还要求及同意用鄂诚实［2019］电子鉴第142号《司法鉴定意见书》鉴定意见，作为检材送医学司法鉴定。本次上诉状中又再次确认同意用鄂诚实［2019］电子鉴第142号《司法鉴定意见书》鉴定意见作为检材。以上证据充分说明上诉人对湖北诚实司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，是没有异议的。3、湖北诚实计算机司法鉴定所在2020年4月22日回复函中：在收到下城区人民法院转来的浙江省人民医院的《重新鉴定申请书》及浙江省人民医院寄来的《纠正鄂诚实［2019］电子鉴第142号《司法鉴定意见书》错误的报告。现就医院提出的异议回复如下中第2条答复，在提取电子病历资料的过程中，鉴定人成俊本人全程一直都坐在电脑前面，没有中途离场，并且全程都有医院信息科的工作人员在旁边监督，可以调取医院信息科的视频查看。成俊和伍红华早就有任务分工，成俊负责提取电子病历资料，伍红华负责调取手术视频资料。鉴定人、医院、患者家属三方原商定于2019年12月26日上午9：00开始取证，但是由于医院的违约，一直拖到当天下午的14：15分开始取证，在等待的这个时间段中，鉴定人成俊和伍红华的确催促过申请人，希望医院配合取证，不要拖延时间，但是没有说过“如果超过赶火车的时间，那么即使没有提取完毕，也将终止提取”这样的话，更没有以此要挟申请人。医院的故意拖延行为，虽然造成鉴定人成俊和伍红华购买火车票退票的事实，但二个鉴定人并没有因此影响取证。在取证过程中，履行的全部手续均合理合法，提取的资料是直接从医院电子病历系统中拷贝出来的，是真实的原始材料，无任何修改。并且在提取完成后，让医院代表与患者家属在提取记录表（鉴定报告图13所示）签字。提取的数据文件当面计算哈希值，同时双方也在打印后让医院代表与患者家属在打印出来的哈希值表上签字，如鉴定报告的图11、图12所示。从而固定了电子证据，签字就代表双方对提取过程和取证内容的认可，具有法律效力，因此医院的主张不成立。4、上诉人用郑建民于2020年1月10日上传的《关于电子病历检材的说明》作为证据，证明郑建民本人也同意其所述，郑建民在一审庭审已作说明，郑建民再次重申是上诉人故意曲解郑建民的意思，郑建民不同意上诉人所述。二、上诉人称存在修改病历的行为，但所有修改内容均符合诊疗客观事实，根据病历书写规范对病历的正常完善，不存在伪造、篡改病历及重大修改的行为，该《司法鉴定意见书》的鉴定结论与客观事实不符，明显错误。上诉人的理由不成立。1.鉴定报告指出林敬阳和王海清医师的两条查房记录属于伪造。病历书写是通过医务人员问诊、查体、诊断、治疗等医疗活动，形成医疗活动记录的行为，有医疗活动才有医疗记录，查房是医生对住在病房的患者的病情进行检查的过程。护理记录清楚地表明9月8号和9月9号患者并不在医院，上诉人提交的上诉状中也写有“2018年9月8号，2018年9月9号是双休日，医生没有上班”，患者不在医院，医生又没有上班，查房活动是不可能实施的，所以就不应该有查房记录，但病历中却出现了这两天的查房记录，这属于无中生有，无中生有的东西就是伪造。上诉方主张：护士在患者外出后与患者有过电话联系和记录，然后周一上班的时候医生根据电话联系的情况书写了两条查房记录。护士只是与患者张利花进行了简单的术前宣教，不涉及查房内容，患者也只是回了一句“我现在感觉都好的”，医生在周一上班的时候就根据这些护士记录来撰写查房记录，经对比，这两种记录的内容没有任何交集，因此医院的主张不成立。而且这种不是根据医生真实的查房活动来撰写查房记录的行为严重违反了《电子病历应用管理规范（试行）》第12条的规定：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。另外，9月9日的查房记录中有“今日查房，患者无胸闷胸痛气急，无头晕头痛，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：神志清，精神可，眼不突，口唇无紫纯，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哆音，心界不大，心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿”，这种内容只有医生对患者进行当面检查才能得出，但实际上患者外出不在病房，而医生在周末休假，这种检查是不可能发生的，因此上述检查内容属于伪造是铁证如山。2.鉴定报告指出“入院记录”有篡改行为。上诉人在一审提交的“重新鉴定申请书”及二审上诉状中承认入院记录有修改行为，主要是修改了患者5年前的旧冠脉ＣＴＡ报告，增加了新的冠脉ＣＴＡ的内容，并认为那只是病历的正常精简与完善，同时承认旧的ＣＴＡ报告“对本次诊断的参考作用不大”。但鉴定报告指出本次修改是在患者入院3天之后做出的，而且是在患者发生病危后2小时左右，根据《病历书写基本规范》第17条规定，入院记录应在患者入院后24小时内完成，本次修改已大大超过了时限，属严重违规行为。同时，入院记录的核心内容有大量修改，也违反了《电子病历应用管理规范（试行）》第12条的规定：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。《病历书写基本规范》第四条对入院记录的内容有严格而广泛的要求，它应当正确地反映患者所患疾病的全貌，为医师设计合理的治疗方案提供可靠的参考，而原始入院记录记载的是患者5年前的冠脉ＣＴＡ报告内容，院方也承认其参考作用不大，因此原始入院记录根本没有真实地反映患者当前的身体情况，不能对医师设计和执行手术方案提供有用参考，对患者极为不利。实际上，患者在入院前三天已经做了冠脉ＣＴＡ检查，原始入院记录却没有及时地把该检查结果记载下来，而是拖到患者手术病危后才紧急录入，这是没有尽到责任，对患者治疗有严重负面影响。上诉人辩称修改电子入院记录是对病历的精简和完善，但打印出来的纸质档入院记录不会显示修改痕迹和修改时间，所以反映不了，直到手术之前，医生掌握的仍然是患者5年前的旧冠脉ＣＴＡ报告的事实。医生连患者当前的病情状况都没有掌握清楚，如何确认病人是否真正需要开展手术，如何能做好手术。郑建民通过咨询医学专家向其提供患者病历资料、检查特别是在上诉方医院内做的5年前冠动脉ＣＴＡ及2018年9月4日冠状动脉ＣＴＡ检查的结果让其对比诊断，医学专家发现患者病情没有太大变化，患者通过长期服用波立维等药物病情没有加重是相对稳定的。医学专家还告诉郑建民“你母亲通过继续或调整药物治疗及加强自身调理，病情是可以控制及好转”。因此，不是所有的修改都是为了精简和完善病历，有的修改是为了掩盖真相和医生的失职行为。因此，“入院记录”的修改行为属于篡改是完全正确的。3.病程记录有伪造行为。上诉人在起诉书中主张：2018年9月10日20：40的病程记录是依据当时的抢救记录在第二天补录的，内容真实可信，不属于伪造。鉴定报告指出这条病程记录实际上是2018年9月11日8：42录入的，两者相差12余小时，医院承认修改了病程时间，说是为了保持病程记录的客观性和连续性。但关键病程记录的病程时间修改会破坏电子病历的真实性，因为打印出来的纸质病历只显示修改后的病程时间，不显示实际的录入时间，也不显示修改痕迹，病程记录是严格的规定要求及时、完整地记录的。同时在时间和内容方面打断了病程记录的连续性和逻辑性，上诉人辩解是医生忙于抢救，遗忘了某些细节，所以第二天才补记了“未用肝素”的病程记录，但鉴定报告指出，在2018年9月10日22：15：41，即患者手术病危约2小时的时候“入院记录”被医生修改，3天前的入院记录都没有忘记赶着修改，刚刚做的手术用了哪些药品却忘了及时记录。由于患者在手术过程中引起的病情，没有及时记录也就无法为第一时间参与抢救的医护人员提供正确病情信息，患者也就不会被及时得到有效救治，造成患者脑出血后被引起脑疝形成成为必然。王海清、林敬阳等人在患者手术后次日还特别强调未用肝素。第二天补这条现场手术记录医生林敬阳，并没有参与患者手术及抢救，王海清在张利花手术出事后是继续进行另一台手术，也没有参与抢救。而且郑菽敏也在当时手术及抢救现场，事后王海清等人只是忙着用补病历当成现场参与抢救。“入院记录”指出，患者在5年前来就诊时，门诊就给予“立普妥＋波立维”长期治疗，它们分别是降脂药物和抗凝药物，这说明患者5年来长期进行降脂、抗凝治疗，患者入院前也是按医嘱坚持服用。在本次药费清单中还发现患者入院时又被开了阿司匹林和氯毗格雷（泰嘉）国产，对于己70岁妇女患者并且长期服用波立维（进口的氯毗格雷）病人，郑建民通过咨询医学专家知道，阿司匹林＋氯毗格雷这是一套常见的双抗药物，用于预防血栓形成。而肝素纳是一种抗凝血药物，是非常强的抗凝药，与双抗药物合用会形成强大的抗凝血效果及引起患者大出血后无法止血风险。在冠脉造影手术中，因操作不当或抗栓用药不当，造成患者大出血的事故全国每年并不少见。肝素纳说明书明确强调：1、静滴首次最大剂量5000-10000单位，四小时后才可重复使用；2、定时测定凝血时间，术前术中应进行凝血监测检查，但王海清等人没有给患者进行此项目任何必要的检查；3、60岁以上老年人，尤其是老年妇女对该药较敏感，用药容易出血，应减量并加强用药随访。药费清单中还发现了造影剂“碘海醇”，但没有见到退费记录，药费清单作为证据在一审审理经过当庭质证上诉人及被上诉人双方均无异议，法院确认三性。上诉人在一审答辩及二审上诉状中均未提到，碘海醇未被患者实际使用了的表述。碘海醇在所有的病程记录中也没有提到未使用碘海醇，因此可以推断、确定碘海醇已被使用。经过咨询医学专家及查询药品法定说明书，碘海醇是冠状动脉造影时用的造影剂，腆海醇的使用顺序在肝素纳之后。而肝素纳是在手术刚开始就会被使用，穿刺过程中就由连接的三通管留置针一头中直接注入患者挠动脉血管中，由此可以反推断出及确认肝素钠己使用。因此医院主张的“未用肝素”不能成立，由此可以进一步推断，医生在患者病危12小时后突然新增的“未用肝素”的病程记录并且篡改病程时间，就是为了掩盖肝素使用不当造成患者大出血的事实。4.接科记录有篡改行为。从鉴定报告列出的证据可以看出，接科记录短时间内反复修改了6次，但是修改后的内容与修改前相比有重大差异，足以改变患者家属、法宫、医学专家对患者当时病情变化过程的认知，这种修改符合篡改的基本特征，被鉴定为篡改是合理的。5.“抗凝药”改成了“抗栓药”、抗凝治疗改成抗栓治疗属于篡改行为。给患者用药是一个重要的病历内容，吃错了药可能会有生命危险，这也是个普通人都熟悉的常识性问题。药品类型的改变，或者用药量的改变，都可能会导致治疗结果有所不同，通过咨询医学专家，抗凝和抗栓在用药和治疗对象上是存在较大差异的，因此这次修改属于篡改是合理的。6.查房记录有篡改行为。上诉人主张“邦达”与“特治星”药品成分是一样的，只是一个为国产，一个是进口，不同意因为药品名称以及用药剂量作了修改而认定本条查房记录有篡改行为。实际上，国产药和进口药是不同的厂家生产，生产工艺，生产设备难免有所不同，不可能保证药品成分和药品质量是完全一样，治疗效果也有差别，要不然就不会有那么患者在两者市场零售价有巨大差异还非要买进口药了。郑建民经过咨询医学专家，用药剂量对患者的治疗也有很大影响，例如“肝素钠”等抗凝血剂用量太多，就容易导致患者大出血死亡。因此，本次修改属于篡改是合情合理的。7.输血记录有篡改和伪造行为。上诉人在一审答辩意见申请重新电子病历司法鉴定中主张：2018年9月22日输血记录中3Ｕ是申请血液量，并非实际出库血液量，实际出血液量是1.5Ｕ，有当天的血液出库单为证，同时新提供了2018年9月15日的血液出库单，上面载明血液出库量为4Ｕ，与当天输血记录上的记载一致，因此反对输血记录有篡改和伪造的鉴定意见。鉴定报告只对当时的检材负责，当时的检材中并没有2018年9月15日的血液出库报告单，这天的输血电子记录就没有证据支持，属无中生有，因此，鉴定意见给出的“伪造”是合理的。另外，上诉人在一审法院转发给各方当事人鉴定报告书后提交的血液出库报告单是2020年4月9日才打印的，血液出库报告单上打印时间其实是发血（报告）时间（却用来证明2018年9月15日出血报告单）。这张单子上报告时间同时为2018年09月15日16：49分，发血时间却是同时为2020年04月09日13时42分（但患者于2018年10月4日己病亡）的二份血液出库报告单上，配血和发血都是“李育”一个签名，下面却没有输血护士输血前、输血时双核对双签名，《临床输血技术规范》第二十五条明确规定：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，第六条：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医疗职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。取血和发血必须双核对后双签名确认才能发血。第二十九、三十、三十五条：临床医护士人员输血前、输血时双核对双签名，输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中。通过这两份输血记录单的发血时间及没有医护人员输血签字，就可以清楚看到上诉方没有医护人员执行输血，也不可能给患者进行此次输血。特别是病历中记载的所谓患者此次已被输血的输血记录，是没有患者输血前必须要求患者家属签名同意后才能输血的《输血治疗同意书》。８．部分医嘱的内容不完整。医嘱也是病历的组成部分，现在的电子医疗管理系统都有完善的质量控制功能，只要正确操作，完全可以有效地保证电子病历的完整性，不会无故地发生病历内容空缺，这种医嘱填写不全的情况，应属于医疗工作没到位，不负责任。也真实反映了上诉人的代表王海清、林敬阳当时没有给予患者进行抢救，所以才会出现只有以上两人用药医嘱而缺少护士执行医嘱记录签名（记录），医嘱必须要有护士执行才能实施这临床常规及医院核心制度。９．电子病历存在较多的违规行为。上诉人多次强调自己严格按《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》来书写和修改病历，但是从鉴定报告指出的一系列问题来看，上诉人并没有做到这一点，反而存在许多违规行为。三、上诉人拒绝提供关于张利花“ＤＳＡ手术造影透视视频及其它相关检查影像资料”。患者张利花手术当天，就算如上诉人狡辩如此，上诉人给张利花进行介入手术中只有进行穿刺过程，但在浙江省××室血管造影机操作规程中：1、每月开机前手术室、控制室、设备间温度20－25，相对湿度40－60。2、开机：按控制台上的开机按钮一键开机，开机后先检查透视和曝光功能，确认机器正常运行后再安排病人上床检查治疗。3、确认高压注射器运行正常，与机器联动功能正常。4、核对病人相关资料和要求手术项目，输入病人信息。5、根据病人的手术项目选择相应程序，设定程序参数。6、根据手术项目摆好位置，告知检查注意事项，必要时进行呼吸训练。７、按医嘱选择注射速度、总量等，造影过程中注意观察病人反应。８、手术结束后，确保图像己存档，如记录到光盘，成功传到工作室或ＰＡＣＳ。以上操作规程清楚表明张利花当天ＤＳＡ手术过程中，就算只有穿刺过程，张利花只要进入手术间躺上手术台，血管造影机就开始工作，也就会有记录，区别只是因为手术时间有长短、记录长短而已。通过当班护士孙秀华亲手记录的介入诊疗患者交接记录单，患者准备开始手术是18：30分，手术开始20：10分，患者出事是20：45分，也就是说患者被手术了足足35分钟，而穿刺正常只需１分钟不到就可完成，再通过药费清单中造影剂碘海醇的被使用，可以确定的看到患者冠状动脉造影也是被完成。而上诉人却反复强调只进行了穿刺，患者一开始就突发症状，他们肝素没使用，造影没开始，等于患者躺上手术台后就突然出事。而通过该记录能够清楚看到张利花手术当天真实的手术过程，上诉人本来只需提供以上资料就可以证明其证言，但上诉人为达到隐瞒患者被其医生人为不慎操作造成脑出血真相，就用患者张利花ＤＳＡ手术影像资料的电子病历是由心血管科保存为由拒绝向患者家属、法院、鉴定机构提供其保存的患者在ＤＳＡ手术有关电子病历资料。四、上诉人称不存在伪造、篡改病历行为，故不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定上诉人有过错，一审判决适用法律错误。理由不成立。五、上诉人认为一审法院不同意将本案移送医疗损害鉴定机构进行医疗损害鉴定，剥夺了上诉人的诉权，明显程序违法。上诉人的理由不成立。综上，被上诉人认为一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉人所有请求。 上诉人省人民医院在二审期间提供如下证据：1、《浙江省物价局、浙江省卫生核计划生育委员会关于调整和完善公民临床用血价格的通知》1份，欲证明根据浙江省公民临床用血收费标准，每单位的悬浮红细胞价格为220元，即收费清单中标示的输血费单价110元是0.5U的价格，同时100ml新鲜冰冻血浆的价格是50元，所以输血费1655元是包括7U的悬浮红细胞以及230ml的新鲜冰冻血浆的价格。上诉人不存在多收、少收输血费用，不存在伪造输血记录的行为；2、《临床输血技术规范》1份，欲证明根据该规范，并未规定配血人与发血人不能是同一人，上诉人的输血行为符合临床操作规范。 被上诉人郑菽敏、郑建民的质证意见为：对证据1、2的真实性没有异议。 被上诉人无新证据提供。 本院的认证意见为：对上诉人提供的证据的真实性予以确认。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。 本院认为：原审法院据以认定的鉴定意见书系根据当事人的申请委托有鉴定资质的湖北诚实计算机司法鉴定所鉴定作出的，上诉人与被上诉人并无证据证明鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等法定情形，故原审法院对该鉴定意见书予以采纳并无不当，本院对上诉人要求重新鉴定的申请亦不予准许。该鉴定意见书认为上诉人保存的电子病历存在修改、删除、增加、篡改、伪造行为，该电子病历不完整、不真实，存在过错，故原审法院推定上诉人对患者张利花的诊疗行为有过错且最终导致张利花死亡后果的发生，并判决上诉人承担张利花死亡的全部赔偿责任亦无不当。二审期间，上诉人申请对其诊疗行为有无过错，治疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小鉴定，因一审系适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，认定上诉人具有全部过错，故无需另行对前述事项进行司法鉴定，本院对上诉人该鉴定申请不予准许。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4008元，由上诉人浙江省人民医院负担。浙江省人民医院于本判决生效之日起十五日内来本院退费。 本判决为终审判决。 审判员  李国标 二〇二一年一月二十日 书记员  徐亚萍