河南省郑州航空港经济综合实验区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0192民初4410号原告：河南优特企业管理咨询有限公司，住所地郑州市管城区紫荆山路东、陇海路北世纪联华超市广场B座号楼1单元11层1107号。法定代表人：韩丹丹，该公司董事长。委托诉讼代理人：徐朝丽，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：许祥，北京市华联律师事务所郑州分所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司，住所地郑州市航空港区四港联动大道西侧台湾科技园5号A-1号楼2单元601室。法定代表人：于华东，该公司经理。委托诉讼代理人：关巧云，河南闻禹律师事务所律师。委托诉讼代理人：李卓，河南闻禹律师事务所实习律师。原告河南优特企业管理咨询有限公司（以下简称优特公司）与被告中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司（以下简称中联财保港区公司）保险纠纷一案，本院于2020年12月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告优特公司的委托诉讼代理人徐朝丽、许祥，被告中联财保港区公司的委托诉讼代理人关巧云到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告优特公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告关于赵东方事故的医疗费工费住院津贴、伤残赔偿金、后期医疗费等共计179736.5元；2.本案诉讼费等由被告承担。事实与理由：一、原告与被告签订了雇主责任保险合作协议，根据合同约定，原告投保雇主责任保险，被告提供相应的保险服务，包含理赔服务；二、赵东方系原告的员工，被原告派遣至河南黑豹物流有限公司工作，担任电工一职。原告为赵东方购买了雇主责任险方案二，死亡/残疾的限额是70万，医疗费用责任限额10万，误工补助每天100元，住院津贴每天60元，保险期限是自2019年3月2日零时起至2019年4月1日24时止；三、2019年3月5日10时许，赵东方在工作地点新郑市郭店镇郑新快速路与黄金大道交叉口河南黑豹物流有限公司货区装灯时没有站稳，不慎从脚手架上摔下来，随即被送往郑州市仁济医院治疗。经医生诊断为：1.左（L）侧第3肋骨骨折；2.胸6椎体骨折；3.右（R）足多发骨折；4.右（R）足跟骨粉碎性骨折。这是典型的在工作时间、工作场所，因工作原因受到事故伤害的工伤。赵东方此次工伤在郑州仁济医院治疗住院两次，2019.3.5-2019.4.9花费18314.48元，2020.2.29-2020.3.9花费8844.01元。2020年5月19日，赵东方在河南省直第三人民医院司法鉴定中心鉴定伤情，各项CT费、放射费共1534元，鉴定费1000元，5月21日鉴定中心出具鉴定意见：被鉴定人赵东方右足跟骨粉碎性骨折畸形愈合评级为十级伤残。加之多次的门诊检查、拿药费用，因此次工伤所产生的医疗费用总计花费68536.5元。经原告与赵东方的协商约定原告支付赵东方的医疗费、误工费、住院津贴、伤残赔偿金、后续医疗费等共计支付了179736.5元（医疗费68536.5元、误工补助和住院津贴11200元，后续医疗费和伤残赔偿金100000元），就此事一次性了结，互不追究任何经济及法律责任。且该费用原告已经实际支付给了赵东方；四、赵东方事故发生后，原告向被告提交理赔材料，被告通过微信发给原告一张拒赔通知书的图片，显示：事故发生时赵东方所站高度超过2米，因保单特别约定第七条：不承担以下高风险行业第（11）涉及高空、高压电行业。2020年9月24日原告向被告索要赵东方材料，被告才将拒赔通知书连同赵东方理赔材料邮寄给原告。原告认为：1、赵东方工作的公司是黑豹物流有限公司，是物流行业，并非涉及高空的行业。被告拒赔依据是：不承担以下高风险行业第（11）涉及高空，高压电行业。并不适用于赵东方，理应赔付赵东方因工伤产生的医疗、伤残等各项费用；2、原告与被告签订的《雇主责任保险合同协议》，保险条款的责任免除里面没有约定涉及高空行业会拒赔，写在特别约定里面的条款并未向原告明确告知；3、原告于2020年9月25日正式收到赵东方拒赔通知书。拒赔通知书上有明显错误：赵东方发生事故日期是2019年，拒赔通知书显示2009，然后手写改成2019。理应无效。原告多次找被告要求支付费用，被告一直拖延拒付。被告的行为严重损害了原告的合法权益，原告为维护合法权益，遂诉至法院，望判如所请。被告中联财保港区公司辩称，一、原告应当提供能够确认其与受伤害雇员即赵东方存在劳动关系的人事、薪资、劳动合同等证明，否则不属于雇主责任险的赔偿范围，被告不予赔偿。根据赵东方2020年8月4日的陈述，其自认在河南黑豹物流有限公司工作，并属于原告员工；二、原告河南优特企业管理咨询有限公司2019年2月28日在被告处投保雇主责任保险（2018）投保单一份，保险期间自2019年3月2日至2019年4月1日止。原告在投保单、投保人声明等保险合同及组成部分处均加盖有公章，承诺已对雇主责任险条款及其对应的附加险条款内容的说明和提示完全理解并无异议。根据雇主责任保险（2018）投保单的特别约定第七条：该保单不承保以下高风险行业（1）采矿业；（2）建筑业中涉高人员……（11）涉及高空、高压电的行业。根据2020年8月4日被告工作人员赵新伟与被询问人赵东方的询问笔录显示，涉案事故发生时赵东方在离地面4米多高的脚手架顶部摔下，且赵东方是站在用叉车挑着的铁架子上进行作业，根据国家标准GB3608—93《高处作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业”，也就是常说的“高空作业”。说明赵东方从事的是高空作业。因此涉案事故依法属于免赔范围，被告不应承担赔偿责任；三、根据雇主责任险保险条款第五条约定：因下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人及其雇员的重大过失或故意行为。第二十一条：在保险合同有效期内，如有雇员人数变动、雇员工种变动、新增行业类别或其他重要事项变更导致保险标的的危险程度显著增加，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。涉案人员赵东方作为一个完全民事行为能力人，事发时站在叉车挑着的铁架子上工作，且距离地面4米多高，明显增加了自己工作的危险程度，原告也并未通知被告增加保险费或者解除合同。因此即使赵东方系原告员工，但因其工作危险程度显著增加而引起的保险事故并不属于保险理赔范围。综上，原告诉求无任何事实及法律依据，也不满足被告与原告签订的保险合同约定的赔付条件，请求贵院驳回原告对被告的诉讼求。本院经审理认定事实如下：优特公司作为甲方与中华联合财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称中联财保河南公司）签订《雇主责任保险合作协议》（以下简称保险合同），主要约定：乙方为甲方办理雇主责任保险，适用条款为《雇主责任保险条款-中华财险发[2017]1033号》，雇主责任保险扩展条款。具体方案见附件；责任范围适用《雇主责任保险条款-中华财险发[2017]1033号》，雇主责任保险扩展条款；保期1个月，按月出单。按日短期费率收取保险费；保险方案二为雇主责任保障：每人死亡/残疾责任限额70万元（根据当地劳动部门或司法鉴定机构鉴定伤残等级进行赔付），每人医疗费用责任限额10万元（社保目录用药赔付，每次事故免赔额500元），误工补助100元/天，住院津贴60元/天，保费35元/月；适用1类-5类的投保职业类别，不承包以下高风险行业（11）涉及高空、高压电的行业（例如：电信高压电工程设施人员）；××致残疾等级分级》（GB/T16180-2014）执行]；伤残赔付比例···十级10%；本协议经双方盖章后从2018年8月31日零时起至2019年8月30日二十四时止。保险合同附件1主险条款第三条约定“在保险期间内，凡被保险人的员工雇员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）受雇用期间因从事被保险人的工作，而遭受××所致伤、残或死亡···保险人按照本保险合同约定负责下列赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；（四）误工费用”，第四条约定“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿”，第五条“因下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（1）投保人、被保险人及其员工雇员的重大过失或故意行为”，第十八条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知···投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费···保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任”，第二十一条“在保险合同有效期内，如有雇员人数变动、员工工种变动、新增行业类别或其他重要事项变更导致保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任”，第二十五条“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料：···（三）涉及医疗费用的，应提供二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构诊断证明及病历、用药清单、医疗费用票据、检查报告；（四）涉及残疾、死亡的，应提供保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明···(五）···赔偿协议、被保险人已支付的赔偿凭证···（六）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和材料”。2018年12月3日，优特公司作为甲方与案外人赵东方作为乙方签订《劳务协议》，主要约定：协议期限自2018年12月3日至2019年12月2日，甲方安排乙方到河南黑豹物流有限公司（以下简称黑豹公司）从事电工工作，乙方提供劳务的方式为派遣。2019年2月28日，优特公司向中联财保港区公司提交《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险（2018）投保单》（以下简称投保单），是否涉及高空作业为否，保险费11094.99元，保险期间自2019年3月1日零时起至2019年4月1日二十四时止，共1个月，主险约定每人死亡残疾责任限额700000元，每人医疗费用责任限额100000元，法律费用累计责任限额0元，每人误工费责任限额36000元···特别约定2、（1）意外医疗每次事故免赔额500元；误工补助100元/人/天，5天以上起赔，最长不超过365天；住院补贴60元/人/天，5天以上起赔，最长不超过180天；保险方案职业类别、不承包人员类别等与保险合同相同；工伤残疾鉴定所参照国家工伤保险标准（××致残疾等级分级》（GB/T16180-2014）执行）；伤残赔付比例···十级10%。优特公司在该投保单上加盖公章。2019年3月1日，中联财保港区公司向优特公司出具保单号为02194199050304G2000018《中华联合财产保险股份有限公司雇主责任保险保险单》，主要载明：被保险人名称为优特公司，雇员人数及投保人数均为318，记名投保，是否涉及高空作业为“是”，工种类别为保洁、家政人员（不涉及高空作业）保安保洁，主险类别与投保单相同，保险期间自2019年3月2日零时起至2019年4月1日二十四时止，保费合计11094.99元；特别约定与投保单相同。优特公司支付了上述保险费用并提交了《河南优特企业管理咨询有限公司雇主责任保险投保人员明细（方案二70+10）》，其中赵东方职务及工作内容为装卸工，加入保单日期为2019-3-1，备注为“增加”。2019年3月5日，赵东方在安装工作区域灯具时坠落受伤，随后送至郑州仁济医院住院治疗。2019年郑州仁济医院开具的出院证上载明：赵东方，入院日期2019.03.05，出院日期2019.04.09，住院天数35天，出院诊断为1.左（L）侧第3肋骨骨折；2.胸6椎体骨折；3.右（R）足多发骨折；4.右（R）跟骨粉碎性骨折。2020年2月29日，赵东方前往郑州仁济医院复查，郑州仁济医院于2019年3月9日开具的出院记录显示其入院日期为2020-02-29，出院日期为2020-03-09，住院天数9天，出院诊断为右侧跟骨骨折术后内固定物存留。2020年5月19日，赵东方委托河南省直第三人民医院司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。河南省直第三人民医院司法鉴定中心于2020年5月21日作出豫省直三院司鉴中心[2020]临鉴字第284号《河南省直第三人民医院司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：赵东方右足跟骨粉碎性骨折畸形愈合评为十级伤残。2020年7月16日，优特公司作为甲方与赵东方作为乙方签订《赔偿协议》与《协议书》各一份，分别载明“甲方就此事已支付医疗费用共计68536.5元，误工费补助和住院津贴11200元，并已支付；此次事故医疗费用、误工补助及住院津贴等费用一次性了结，今后乙方不得向甲方索取”“经核定甲方医疗费、误工费、伤残赔偿金等共计壹拾柒万玖仟柒佰叁拾陆元伍角（￥179736.5元），此赔款乙方已全部赔偿甲方；此事故一次性终结，此后双方互不追究任何经济及法律责任”。2020年7月18日，赵东方出具《证明》，载明：本人于2019年3月5日早10点左右发生事故伤害，导致1.左（L）侧第3肋骨骨折；2.胸6椎体骨折；3.右（R）足多发骨折；4.右（R）跟骨粉碎性骨折在郑州仁济医院住院治疗，共花费医疗费68536.5元。医疗费、误工费、住院津贴和伤残赔偿金共计179736.5元，此费用全部由河南优特企业管理咨询有限公司垫付。特此证明。事故发生后优特公司向中联财保公司申请理赔。中联财保港区公司于2020年8月5日作出《拒赔通知书》，主要载明：我公司02194199050304G2000018（保险单号）项下承保的赵东方（保险标的）于2009（手写更改为2019）3月5日10时00分，在新郑市黑豹物流××货区装灯时从脚手架摔下事故损失，经过复勘现场及对伤者进行核实，事故发生时伤者所站高度超2米，因保单特别约定第7条规定：不承担以下高风险行业第（11）涉及高空、高压电的行业，故本次事故不属于保险责任赔偿范围。对此我公司不能给予赔付。另查明，中联财保港区公司出具了落款时间为2020年8月4日的《询问笔录》载明：询问人为赵新伟，被询问人为赵东方，赵东方陈述称其为河南黑豹物流工作，主要从事电工工作，发生事故时系在脚手架上安装射灯，架子在叉车上挑着，摔下时脚距离地面4米多高，已收到赔偿款。还查明，郑州仁济医院有限公司于2019年4月12日、2020年3月9日开具了《河南增值税普通发票》两张，购买方均为赵东方，价税分别为48314.48元、8844.01元；2020年5月19日省直三院开具的《河南省医疗门诊收费票据》三张载明放射费、CT费等分别为503.5元、333.50元、697.00元。另河南省直第三人民医院司法鉴定中心于2020年5月19日开具了《河南增值税普通发票》载明购买方赵东方，鉴证咨询服务*鉴定费价税合计1000元。本案诉讼过程中，原告明确其诉讼请求构成如下：医疗费68536.5元，误工补助和住院津贴共11200元，伤残赔偿金和后续医疗费共100000元，以上共计179736.5元。本院认为，雇主责任险是指被保险人(即雇主)所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与保险人业务有关的工作而遭受××，所致伤、残或死亡,被保险人依法应承担的医药费用及经济赔偿责任,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。雇主责任保险以雇主对雇员依法应负的民事赔偿责任为保险标的。本案中，优特公司与中联财保公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按照合同约定履行自己应尽的义务。赵东方与优特公司签订劳务协议，并被派遣至黑豹公司工作，有《劳务协议》在卷为凭，二者之间存在权利义务关系，本院对案涉事故发生时优特公司作为雇主，赵东方作为其雇员的事实予以确认。故本案的争议焦点为：1.中联财保港区公司是否应当承担赔偿责任；2.如中联财保港区公司应当承担赔偿责任，数额如何确定。关于中联财保港区公司是否应当承担赔偿责任的问题。原告优特公司作为被保险人,在保险事故发生时,对保险标的具有保险利益,依法享有向被告中联财保港区公司请求赔偿保险金的权利。中联财保港区公司辩称其不应承担赔偿责任，本院不予采纳，理由如下：1.优特公司提交的证据能够认定赵东方系优特公司派遣至黑豹公司工作，属于雇主责任险的赔偿范围；2.高处作业指凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。雇主责任保险（2018）投保单与《雇主责任保险保险单》的特别约定第七条均载明“该保单不承包以下高风险行业（11）涉及高空、高压电的行业（例如：电信高压电工程设施人员）”，结合一般逻辑，高空作业与涉及高空、高压电的行业应当系不同概念，赵东方作为物流公司电工，出现偶发性高空作业系正常现象，中联财保港区公司不能以对涉及高空的行业条款免除对高空作业的赔偿义务；虽然投保单中是否涉及高空作业中为否，但《雇主责任保险保险单》中就“是否涉及高空作业”中明确载明“是”，从不利于保险人原则出发，应当视为保险人认可保险标的涉及高空作业，故即使认定涉及高空作业与涉及高空的行业系相同概念，该保险单亦将不可避免地出现自相矛盾的情况，中联财保港区公司作为保险人无法在投保人已明确声明其涉及高空作业，却未提出异议的情形下免除对被保险人负有的保险义务；3.中联财保港区公司主张以雇主责任险保险条款第五条约定第（一）项及第二十一条规定免除其保险责任，但该约定实际上是减轻保险人责任的条款,且属于被告提供的格式条款,保险人应当向投保人做特别说明和提示。在保险条款第十二条(保险人义务)中规定,订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。该约定的内容与《保险法》第十七条规定内容一致,故此,对免除保险人责任的条款,保险人对投保人作出特别提示或说明,既是合同义务,也是法定义务。庭审中,被告并未提供证据证明其履行了该告知或说明义务。在原告提供的雇主责任险保单中,该特别约定的内容也为普通字体,并未加黑或加粗,同样不能引起投保人的特别注意。中联财保港区公司亦未提供证据证明优特公司、赵东方对事故发生存在重大过失或故意行为。据此,以上约定不发生法律效力。综上所述，中联财保港区公司应当向优特公司承担赔偿责任。关于中联财保港区公司应当承担赔偿金数额的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（四）》第十九条第二款规定“被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议，未经保险人认可，保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的，人民法院应予支持”，本案中优特公司与赵东方协商一致达成赔偿协议，但中联财保港区公司不予认可，故本院重新予以核定。就医疗费，原告提供了共计58692.49元的医疗费用发票，虽然其中8844.01元的医疗费发票为复印件，但该医疗费发票的开票日期及住院号与赵东方在郑州仁济医院第二次住院病历中记载的出院日期及病案号相一致，且住院治疗必然产生住院医疗费，故对8844.01元的医疗费发票复印件，本院予以采信。因保险单、投保单等均约定有意外医疗每次事故有500元的免赔额，故中联财保港区公司应当赔付优特公司的医疗费为58192.49元（58692.49元-500元）。就误工费与住院津贴，本案中保险事故发生之日为2019年3月5日，定残之日为2020年5月21日，住院总天数共44天，结合保险标的伤情状况及住院时间，本院酌定其误工期为90天，免赔天数均为5天，故被告应赔付误工费、住院津贴共10840元[（44天-5天）×60元/天+（90天-5天）×100元/天]。就伤残赔偿金，保险标的为十级伤残，在城镇居住，故应按照2019年河南省城镇居民人均可支配收入×20年×伤残系数计算，共计68401.94元（34200.97元×20年×10%），该金额不超过保险合同中约定的赔偿限额（70万元×10%），故被告应赔付原告残疾赔偿金68401.94元。就后续医疗费，原告未提供证据证明该费用已实际发生，且该费用未在保险合同约定之中，故本院不予支持。就伤残鉴定费，该费用已实际发生，有发票单据在卷为凭，且为本案支出的必要费用，故对该笔1000元费用，本院予以支持。综上所述，被告应赔付原告共计138434.43元（58192.49元+10840元+68401.94元+1000元）依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于适用《若干问题的解释(二)》第六条、第十三条，《最高人民法院关于适用《若干问题的解释(四)》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款、第九十一条、第九十二条第一款之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告河南优特企业管理咨询有限公司138434.43元；二、驳回原告河南优特企业管理咨询有限公司的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。案件受理费3894元，减半收取计1947元，由原告河南优特企业管理咨询有限公司负担448元，被告中华联合财产保险股份有限公司郑州航空港经济综合实验区中心支公司负担1499元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省郑州市中级人民法院。上诉人应于收到交纳上诉费通知之日起七日内，向河南省郑州市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  刘峰二〇二一年一月八日法官助理张晨书记员张凌霄