湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂06民终326号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地襄阳市樊城区解放路拉美步行街特******。法定代表人：杨妮，任该公司经理。委托诉讼代理人：王群，湖北高见律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张莉萍，女，1983年3月21日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：乔方，湖北鸣天律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称太平洋人寿襄阳支公司）因与被上诉人张莉萍人身保险合同纠纷一案，不服湖北省枣阳市人民法院（2020）鄂0683民初2629号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋人寿襄阳支公司的委托诉讼代理人王群、被上诉人张莉萍及其委托诉讼代理人乔方到庭接受询问。本案现已审理终结。太平洋人寿襄阳支公司上诉请求：1、依法撤销（2020）鄂0683民初2629号民事判决，发回重审或改判驳回被上诉人张莉萍原审诉讼请求；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人张莉萍承担。事实和理由：一、原审判决认定事实不清，判决上诉人支付被上诉人保险金100000元及利息损失没有事实和法律依据。被上诉人张莉萍在投保时没有履行如实告知义务，故意隐瞒了高血压病史，上诉人有权解除双方的保险合同，不承担保险金给付责任。上诉人提交的第三方公估公司的公估报告足以证明被上诉人在投保前已有高血压病史，并非一审法院认定的投保后发现于2019年9月确诊患有高血压疾病，但其在投保单上第二部分健康告知事项第5条B、高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）——选项却勾选了“否”，存在故意隐瞒行为，该隐瞒行为足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率。根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的相关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，上诉人有权解除与被上诉人之间的保险合同，且已解除。二、被上诉人张莉萍因终末期肾病住院要求上诉人进行理赔没有依据。被上诉人在投保前已有2级高血压病史，2级或3级高血压往往都会伴随有靶向器官的损伤，即引起心脏、脑、肾脏方面的并发症，被上诉人的终末期肾病即是长期患有高血压引起的并发症，因其在投保时没有如实告知其患有高血压病史，上诉人根据双方保险合同的约定及保险法的规定有权解除合同、予以拒赔。三、原审法院对上诉人提交的公估报告中查明的被上诉人在投保前即有高血压疾病就医史的事实视而不见，认定被上诉人投保后被发现于2019年9月确认患有高血压疾病明显偏袒被上诉人一方。张莉萍辩称，一、原判认定事实清楚，证据确实、充分，适用法律正确，判决上诉人太平洋人寿襄阳支公司支付给张莉萍保险金10万元及利息，有事实和法律依据，上诉人诉称既没有事实根据，也没有法律依据。二、张莉萍因终末期肾病住院要求上诉人进行理赔，既有事实根据，也有合同依据和法律依据，上诉人应当守约、守信，及时理赔，扶危济困，这才符合射幸合同的特点和我国保险法的相关规定。原审判决公平公正，合理合法，请求驳回上诉，维持原判。三、上诉人与被上诉人之间有两个案件，还有一个2628号民事判决，也是同样的事实，那个判决已经生效并履行，因此生效的判决对本案也是一个证据，2628号上诉人并未上诉，承认了全部事实并理赔，对同样的事实，上诉人因本案赔偿数额为10万元就提起上诉，显然不当。张莉萍向一审法院起诉请求：一、判令太平洋人寿襄阳支公司向张莉萍支付保险赔偿金10万元及利息损失（自2019年11月1日起，按年利率6%计算）；二、诉讼费用由太平洋人寿襄阳支公司承担。一审法院认定事实：2019年3月11日,张莉萍及其丈夫程红兴经太平洋人寿襄阳支公司业务员田玉婷推荐，在田玉婷及其他保险工作人员的协助下，通过手机APP，以电子投保方式，在该公司投保了《金诺优享重大疾病保险》10份，保险单号：200081902044171，投保人为程红兴，被保险人为张莉萍，合同生效日为2019年3月11日，保险期间：自2019年3月11日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。交费方式：按年（19次交清），保险金额为10万元（10000元/份×10份），每期保费为3060元。《金诺优享重大疾病保险》保险条款2.3款保险责任为：身故保险金或全残保险金、重大疾病保险金、特定疾病额外给付保险金。其中重大疾病保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止：（1）本合同的基本保险金额（2）被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时本合同保险单的现金价值。9.1款明确说明与如实告知，订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生法律效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。9.2款我们合同解除权的限制，本保险条款“9.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。2019年9月21日至同年9月30日，张莉萍在襄阳市中心医院住院治疗9天，出院诊断为：1.慢性肾脏病CKD5期、肾性贫血、肾性骨病、血液透析状态、高钾血症、代谢性酸中毒；2.急性左心衰竭；3.胸腔积液；4.腹腔积液；5.低蛋白血症；6.高血压3级、很高危组；7.高胆固醇血症；8.高尿酸血症；9.泌尿系感染；10.血小板减少。后张莉萍认为其病情符合《金诺优享重大疾病保险》保险条款中11.1.6终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）及11.1.105严重心胸衰竭心胸再同步治疗（CRT）、12.1.36慢性肾功能衰竭等重大疾病，向太平洋人寿襄阳支公司申请理赔。太平洋人寿襄阳支公司于2020年5月9日出具理赔决定通知书（赔案号WUH203000007863），函告张莉萍：解除保险合同，不承担保险金给付责任，依据是客户未如实告知。由此，产生本案纠纷，张莉萍于2020年6月15日向一审法院提起诉讼。同时查明：在投保时，张莉萍对涉案投保单“健康告知事项”栏第5项“关于是否曾有下列症状、曾被告知患者有下列症状或疾病接受治疗”部分勾选“否”。2019年9月，张莉萍在枣阳市中心卫生院及枣阳市第一人民医院住院治疗时，被检查出患有高血压病。另查明：张莉萍在向太平洋人寿襄阳支公司投保《金诺优享重大疾病保险》的同时，亦向该公司投保了《乐享百万医疗保险》（2018）一份，保险金额为100万元，保险期限自2019年3月11日至2020年3月10日。上述认定的事实有张莉萍举证的身份证、保险合同、襄阳市中心医院病历资料、太平洋人寿襄阳支公司提交的投保单、保险单、保险合同条款、理赔决定通知书及开庭审理笔录等证据在卷予以证实。一审法院认为：依法成立并生效的合同对双方当事人均具有法律约束力。张莉萍的丈夫程红兴在太平洋人寿襄阳支公司处投保《金诺优享重大疾病保险》并交纳了保费，太平洋人寿襄阳支公司向其签发了保单，双方之间的保险合同成立并生效，对双方当事人均具有法律约束力，双方应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。双方当事人在保险合同中将终末期肾病约定为保险范围，张莉萍作为被保险人被确诊患有该病症，有权作为本案原告向太平洋人寿襄阳支公司主张理赔权利。太平洋人寿襄阳支公司以张莉萍未履行如实告知义务为由，主张不承担保险责任的理由依法不能成立。对此，一审法院评析如下：《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”虽然张莉萍对涉案投保单“健康告知事项”栏第5项“关于是否曾有下列症状、曾被告知患者有下列症状或疾病接受治疗”部分勾选否，且投保后被发现于2019年9月确诊患有高血压疾病，但太平洋人寿襄阳支公司提交的公估报告等证据不足以证实张莉萍投保前曾患有高血压病，以及投保时存在故意或者因重大过失未如实告知的行为，对此，太平洋人寿襄阳支公司应当承担举证不能的法律后果。即使张莉萍存在投保时未如实告知的情形，张莉萍因终末期肾病等疾病住院治疗，无证据证实其投保前的高血压疾病对案涉保险事故即终末期肾病的发生有必然的因果关系，并不足以影响太平洋人寿襄阳支公司决定是否同意承保或者提高保险费率。故太平洋人寿襄阳支公司以张莉萍未如实告知为由解除保险合同无事实及法律依据，其向张莉萍发出的理赔决定书不能产生解除合同的效力，仍应对发生在保险期间的保险事故承担保险责任。综上，张莉萍诉请太平洋人寿襄阳支公司支付保险金10万元符合法律规定，一审法院予以支持。依照保险法的规定，保险人应在收到给付保险金的请求后，最迟应在三十日内作出核定并在与权利人达成赔偿协议后十日内予以支付保险金。太平洋人寿襄阳支公司逾期支付保险金，属违约行为，张莉萍要求其承担逾期支付保险金期间的利息损失，符合法律规定，一审法院酌情予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：太平洋人寿襄阳支公司支付张莉萍保险金100000元及利息损失（利息以10万元为基数，自2020年5月9日开始至实际付清之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率计算），于判决生效后十日内付清；案件受理费1150元，由太平洋人寿襄阳支公司负担，于判决生效后十日内交纳。本院二审期间，当事人未提交新证据。经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为,被上诉人张莉萍的丈夫程红兴在上诉人太平洋人寿襄阳支公司处投保《金诺优享重大疾病保险》并交纳了保费，太平洋人寿襄阳支公司向其签发了保单，双方之间形成合法有效的保险合同关系，双方均应按照合同约定履行。双方当事人在保险合同中将终末期肾病约定为保险范围，张莉萍作为被保险人被确诊患有该病症，其有权向太平洋人寿襄阳支公司主张理赔权利。本案的争议焦点为上诉人太平洋人寿襄阳支公司以张莉萍未履行如实告知义务为由，主张不承担保险责任是否成立。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，上诉人太平洋人寿襄阳支公司未提交证据证明其对投保人程红兴进行了询问以及询问的范围和内容。被保险人即本案的被上诉人张莉萍称投保时系用手机电子投保，由上诉人太平洋人寿襄阳支公司的员工操作，保险人的员工未对张莉萍进行询问，只是在填完后让张莉萍签字。上诉人未提交证据证明投保系由投保人程红兴或被保险人张莉萍进行操作。而在投保信息填报完毕后，上诉人太平洋人寿襄阳支公司亦未对被上诉人张莉萍是否患有高血压病进行核实。根据上述事实及法律规定，上诉人太平洋人寿襄阳支公司上诉称张莉萍在投保时没有履行如实告知义务，没有相应的证据证实，亦与法律规定不相符，本院不予采信。故上诉人上诉称其与被上诉人之间的保险合同已经解除，其不应当承担支付被上诉人保险金及利息的理由，与本案查明的事实不符，本院不予支持。至于上诉人太平洋人寿襄阳支公司上诉称被上诉人张莉萍的终末期肾病是长期患有高血压引起的并发症，没有相应证据证实，本院不予采信。综上所述，太平洋人寿襄阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1150元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王剑波审判员  刘茂强审判员  余以祥二０二一年一月二十八日书记员  闫梦颖