河南省汝州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0482民初71号原告:田果果，男，汉族，1986年8月21日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人:芦艺博，河南龙云律师事务所律师。被告:中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区吴淞路**，统一社会信用代码9131000073621436XH。负责人:刘余庆，系总经理。委托诉讼代理人:李可玲，河南瀛宋律师事务所律师。委托诉讼代理人:毕雪印，河南瀛宋律师事务所律师。原告田果果与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称太平洋人寿上海分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月28日公开开庭进行了审理。原告田果果的委托诉讼代理人芦艺博，被告太平洋人寿上海分公司的委托诉讼代理人毕雪印到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。田果果向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告支付原告保险金100000元（包括护理费、营养费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金、被扶养人生活费等费用）；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是被告个人意外保险单（保险单号：020421605590669）的被保险人，保险期间自2016年10月14日起至2017年10月13日止。原告于2017年5月23日22时左右骑电动车不慎摔倒，被郑州大学第一附属医院诊断为多发伤、四肢多处骨折、肋骨多处骨折、颅脑骨折、肺挫裂伤和消化道出血，并住院治疗。事故发生后，被告仅赔付了原告的医疗费和住院补贴，但拒绝赔付原告的护理费、营养费、伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、精神抚慰金、被扶养人生活费等费用。综上所述，为维护原告的合法权益，故具状诉之，望判如所诉。太平洋人寿上海分公司辩称，根据涉案保险合同《个人人身意外伤害保险（99条款）》的约定，被告在本案意外伤害保险中承担的是给付残疾保险金的责任，而并非人身损害赔偿责任。即在符合保险金给付条件的情况下，被告承担的责任仅限于保险合同约定的残疾保险金，而不包括人身损害赔偿任何其他相关费用。并且，对于伤残评定及其等级标准均应根据合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号）来确定，残疾保险金的数额按照伤残等级对应的给付比例乘以保险金额来计算。其中，伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%-10%。即十级伤残对应的给付比例为10%。综上，本案是保险合同纠纷，应依据合同约定来确定保险人应否承担保险责任以及如何承担保险责任。在原告不能提供证据证明其诉请符合保险合同约定的保险金给付条件、项目和数额标准的情况下，被告依法不应承担原告诉请的保险金给付责任。为此，特请求贵院依法查明事实并作出公正裁判。本院经审理认定事实如下：2016年10月田果果通过电子投保的方式在太平洋人寿上海分公司投保“e安怡”个人意外保险，保险单号020421605590669，保险责任及保险金额分别为：个人意外身故或残疾100000元，适用《个人人身意外伤害保险（99）条款》，附加意外医疗20000元，附加意外住院补贴30元/天；保险期间一年，自2016年10月14日起至2017年10月13日止。《个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条残疾保险金中约定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，我们依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。”2017年5月23日22时左右田果果骑电动车不慎摔倒受伤，被郑州大学第一附属医院诊断为多发伤、四肢多处骨折、肋骨多处骨折、颅脑骨折、肺挫裂伤和消化道出血，并在该院住院治疗12天，于2017年6月5日出院，花费医疗费249641.76元。依田果果诉前申请，经本院委托，平顶山金正法医临床司法鉴定所于2020年12月25日作出平金正司鉴所【2020】临鉴字第237号司法鉴定意见书，评定田果果颅脑损伤，其伤残程度构成十级伤残；田果果的误工期为300日，护理期为120日，营养期为90日。田果果为此支付鉴定费1300元、鉴定检查费573.5元。本案意外事故发生后，太平洋人寿上海分公司已按保险合同约定，向田果果理赔意外医疗费2万元、意外住院补贴360元。现双方因残疾保险金的理赔问题发生纠纷，田果果诉至本院。另查明，庭审中，太平洋人寿上海分公司主张，在田果果投保时其已对残疾保险金应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目比例赔付等限制责任条款履行了提示及明确说明义务，但其未能提供相关证据予以证明，田果果对此也不予认可，并主张该电子保单激活是由业务员代为操作。田果果与其妻子于2008年8月20日生育长子田奥明，于2011年1月22日生育次子田子明，2017年2月20日田果果与其妻子经本院调解离婚，长子田奥明由田果果抚养，次子田子明由其妻子抚养，抚养费均自理。2020年度河南省城镇居民人均可支配收入34750.34元，城镇居民人均生活消费支出20644.91元。上述事实，有田果果提供的个人意外伤害保险保险单打印件、诊断证明及病历、住院医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费及鉴定检查费票据、户口本复印件等证据，太平洋人寿上海分公司提供的个人意外伤害保险保险单打印件等证据，本院从河南省法院档案管理系统中调取的（2017）豫0482民初91号民事调解书，及庭审笔录等，在案佐证。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案中，保险合同及保险事故均发生在民法典施行前，依照上述规定，本案应适用当时的法律、司法解释的规定。本案中，田果果通过电子投保的方式在太平洋人寿上海分公司投保“e安怡”个人意外保险，双方之间形成人身保险合同关系。在保险期间内，田果果骑电动车意外摔倒受伤致残，太平洋人寿上海分公司应当按照保险合同的约定履行保险人的理赔义务。本案中，双方争议的焦点为田果果因意外伤害致残，太平洋人寿上海分公司应当理赔的残疾保险金为多少。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，《个人人身意外伤害保险（99）条款》第2.4条中约定的残疾保险金应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中所列的伤残条目比例赔付等内容，按照上述法律规定，系免责条款，太平洋人寿上海分公司负有向田果果提示并明确说明的法定义务，因其未能提供充分证据证实其已履行该法定义务，而田果果对此又不予认可，故该条款不产生效力。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”本案中，双方对于残疾保险金条款的理解发生争议。依照上述法律规定，根据公平原则，按照通常理解，残疾保险金应为：若被保险人遭受意外伤害导致伤残，保险人在保险金额范围内，按照等同于残疾赔偿金的损失数额，向被保险人给付残疾保险金。田果果系骑电动车意外摔倒受伤，其伤残程度经鉴定构成十级伤残。根据《河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）》相关规定，田果果的残疾赔偿金损失数额应按照城镇居民标准相关数据计算。因田果果与其妻子于2017年经本院调解离婚，长子田奥明由田果果抚养，次子田子明由其妻子抚养，抚养费均自理，故此对于属于被扶养人生活费部分的残疾赔偿金，应当按照田果果的被扶养人有田奥明1人，且扶养义务人仅田果果1人处理。田果果的残疾赔偿金的损失数额为：1.残疾赔偿金69500.68元（按照34750.34元/年×20年×10%计算）；2.属于被扶养人田奥明生活费部分的残疾赔偿金：18580.42元（20644.91元/年×9年×10%计算），共计88081.1元。因田果果的该88081.1元残疾赔偿金损失数额，并未超出保险合同约定的个人意外身故或残疾保险金额100000元，故太平洋人寿上海分公司应当向田果果支付残疾保险金88081.1元。对于田果果过高部分的诉讼请求，因证据和理由不足，本院不予支持。对于太平洋人寿上海分公司的答辩意见，因证据和理由不足，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内，向原告田果果支付残疾保险金88081.1元；二、驳回原告田果果的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告田果果负担149元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司负担1001元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  王少磊二〇二一年一月二十八日书记员  胡蒙蒙附本案法律依据：《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。