河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终9517号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司。法定代表人：郑国如，该公司董事长。委托诉讼代理人：阮玉磊，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王玉平。委托诉讼代理人：赵晓阳、徐强，河南五明律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：洛阳市涧西区锦云水电安装队，住所地：洛阳市涧西区谷水秦岭南路85-6号房。经营者：李兴伟。被上诉人（原审被告）：李兴伟，男，汉族，1975年12月15日生，住河南省伊川县。原审被告：都邦财产保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地：洛阳市西工区九都路58号春蕾大厦一楼东厅、八楼东厅。负责人：杨刚胜，该公司总经理。委托诉讼代理人：阮玉磊，该公司员工。上诉人都邦财产保险股份有限公司（以下简称都邦保险公司）因与被上诉人洛阳市涧西区锦云水电安装队（以下简称锦云安装队）、李兴伟、王玉平及原审被告都邦财产保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称都邦保险洛阳中心支公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市涧西区人民法院（2020）豫0305民初5242号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，依法审理了本案。本案现已审理终结。都邦保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人诉讼请求，一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，本案上诉人与各被上诉人之间案由不同，不应一并审理。本案中，王玉平作为洛阳市涧西区锦云水电安装队的员工，王玉平与锦云安装队之间为提供劳务者受害责任纠纷，而王玉平所在单位锦云安装队在都邦保险公司处购买的是团体意外险，故王玉平与都邦保险公司之间属于保险合同纠纷，案由不同不应一并审理。在一审中王玉平诉请案由为“生命权、健康权、身体权”，都邦保险公司在一审中已向法院提出本案以该案由审理并不合适。事实上，团体意外险承保责任是被保险人发生意外伤所遭受的损失，而并不是以被保险人的生命、身体、健康作为承保对象。故一审法院以案由为“生命权、健康权、身体权”将提供劳务者受害责任纠纷与保险合同纠纷在同一庭审中审理，都邦保险公司认为不符合法律规定。二、一审法院判决与认定事实前后矛盾，武断判决。一审法院认定“意外伤害残疾赔付标准，按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中意外伤害残疾一至十级，对应给付比例分别为意外伤害保额的100%逐级下降至10%”。这段话表明，法院认定若被上诉人王玉平评定伤残，其伤残鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），但洛鑫正司鉴定所【2020】临鉴定第124号司法鉴定意见书中评定王玉平伤残等级所用的伤残鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，该评定标准与本案涉及保险合同中评定伤残所用标准不符，且与一审法院认定事实情况不符。且在一审庭审中，都邦保险公司提交了一份河南唯实司法鉴定中心的司法鉴定意见书，该鉴定意见书中，被上诉人王玉平于2019年8月12日在该鉴定所评定伤残等级，依据保险合同约定的鉴定标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），王玉平为10级伤残。故上诉人认为洛鑫正司鉴定所出具的司法鉴定意见书与涉案保险合同约定的鉴定标准不符，若上诉人应承担被上诉人的损失应当按照被保险人在河南唯实司法鉴定中心鉴定的10级伤残为准。三、一审法院对被上诉人的损失认定有误。因本案涉及提供劳务者受害责任纠纷与保险合同纠纷，法院认定被上诉人王玉平的损失为医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、残疾赔偿金、被扶养人生活费、护理费、误工费、鉴定费等共10项损失项目，根据保险合同约定，上诉人在保险责任内承担的费用为医疗费及伤残保险金，且赔付伤残保险金的伤残评定标准应《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）。剩余诸如住院伙食补助费、营养费、交通费、精神抚慰金、被扶养人生活费、护理费、误工费、鉴定费等费用均不在保险合同保障范围内，不应由都邦保险公司承担。故都邦保险公司应承担的费用为王玉平的医疗费18983.59元及10级伤残保险金80000元。王玉平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，都邦保险公司的上诉理由不能成立，请求驳回其上诉，维持原判。一、王玉平一并起诉，并不违反法律规定，一审法院合并审理，程序合法，都邦保险公司的上诉理由不能成立。首先，根据最高人民法院关于印发修改后的《民事案件案由规定》的通知（法【2011】42号）第三部分，适用修改后的《民事案件案由规定》时应注意的几个问题第3条规定，“同一诉讼涉及两个以上的法律关系的，应当以当事人诉争的法律关系确定案由，均为诉争法律关系的，则按诉争的两个以上法律关系确定并列的两个案由。”该部分第5条规定，“当事人起诉的法律关系与实际诉争的法律关系不一致的，人民法院结案时应当根据法庭查明的当事人之间实际存在的法律关系的性质，相应变更案件的案由。”本案王玉平、锦云安装队、李兴伟、都邦保险公司都是保险合同的当事人，锦云安装队是投保人，投保的目的是在保险事故发生后由保险人都邦保险公司分担损失，意外伤害险的赔偿顺序是先由保险人赔偿，有不足部分由侵权人赔偿，王玉平是被保险人，在保险事故发生后通过诉讼向保险人和侵权责任人一并主张权利是合理的，一审法院认定本案涉及两个案由，即保险合同纠纷和提供劳务者受害责任纠纷，判决首先由被告保险公司赔偿，不足部分由被告洛阳市涧西区锦云水电安装队、李兴伟赔偿，是为了减少各方当事人的诉累，符合法律规定，没有侵犯各方当事人的合法权益。其次，没有明确的法律规定两个案由不能进行并案审理，是否需要并案关键在于案件审理的需要，决定权在法院。如果并案有利于查清事实，提高审判效率，维护公平正义，当然应该并案审理。对本案而言，并案有利于节约司法资源，提升诉讼效率，减少诉讼成本，交通事故案件和保险合同纠纷案件在我国已经实现了并案审理，本案与机动车交通事故责任纠纷同属侵权责任纠纷，可以参照已经形成的且被证明十分有效的审判方式即并案方式进行审理，而不是人为拆分为两个案件，拖延诉讼进程，浪费司法资源，增加诉讼成本。一审法院关于鉴定标准和赔偿项目的认定适用法律正确，应予维持。首先，都邦保险公司主张王玉平应根据保险合同约定按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定，该主张不应支持，理由为《人体损伤致残程度分级》是由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部颁布的对所有人体损害致伤（工伤除外）的统一鉴定标准，于2017年1月1日实施，都邦保险公司在保险单中约定意外伤害残疾赔付标准按照《人身保险伤残评定标准及代码》，该标准由中国保险行业协会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布，既没有向投保人明确说明，且在《人体损伤致残程度分级》之前，该约定与有关法规不符，没有法律效力。并且，《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准及代码》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款，该种剥夺削弱投保人、被保险人合法权利的格式条款，理应被认定无效。其次，本案洛阳鑫正法医临床司法鉴定所系由各方当事人在法院的组织下共同选取的鉴定机构，其出具的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，鉴定结论有依据，在一审中都邦保险公司也认可该《司法鉴定意见书》的真实性、合法性，并且其也未提交证据推翻该鉴定结论，故应当维持该结论。再次，本案涉及保险合同纠纷和提供劳务者受害责任纠纷，一审法院并没有将二者赔偿标准进行混同。一审法院按照保险合同纠纷适用合同约定，判决都邦保险公司承担医疗费31761.77元、意外伤害残疾保险金24万元、住院津贴保险金8400元。按照提供劳务者受害责任纠纷适用侵权法律法规规定，确认王玉平的具体损失为312804.48元，先由都邦保险公司基于保险合同赔偿王玉平后，不足部分由锦云安装队、李兴伟承担。锦云安装队辩称，尊重一审判决，服从一审判决。同意王玉平针对都邦保险公司的答辩意见。李兴伟辩称，尊重一审判决，服从一审判决。同意王玉平针对都邦保险公司的答辩意见。王玉平向一审法院起诉请求：一、判令被告锦云安装队、李兴伟赔偿原告医疗费、伙食补助费、营养费、交通费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费等各项损失合计320701.36元；二、判令被告都邦保险公司、都邦保险洛阳中心支公司在保险责任限额内依法承担赔偿责任；三、本案诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。一审法院认定事实：王玉平系锦云安装队的一名雇工。2019年1月24日，王玉平在工作中被钢筋扳手碰伤眼睛。事故发生后，王玉平被送往河南科技大学第一附属医院住院治疗，2019年3月7日出院。2020年3月6日，王玉平再次到河南科技大学第一附属医院住院治疗，2020年3月16日出院。2020年3月25日，王玉平又到河南科技大学第一附属医院住院治疗，2020年3月30日出院。锦云安装队为王玉平垫付住院医疗费用18983.59元，王玉平自行支付住院医疗费用11634.53元（9786.41元+1848.12元），门诊费用及外购药费用1143.65元。此外，锦云安装队还向王玉平支付现金5000元、微信转账5500元。锦云安装队作为投保人在都邦保险公司投保团体意外伤害保险（每人保险金额80万元）、附加团体意外伤害医疗保险（每人保险金额15万元）、附加团体意外伤害住院安心保险（每人保险金额36000元），保险期限为2018年3月4日至2019年3月3日，王玉平是被保险人之一。上述保险保单中特别约定：1、被保险人因遭受意外伤害事故，在保险人指定或认可的医院治疗，对事故发生之日起180日内所支出的必要且合理的，符合当地政府颁布的基本医疗保险金报销范围内的医疗费用，保险人在扣除其他社会渠道获得的补偿后，对剩余部分按照100%比例给付保险金。2、被保险人因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内，因该事故在保险人指定或认可的医院住院治疗的，保险人按被保险人的实际住院天数乘以约定的日住院津贴给付意外住院津贴保险金，全年累计不超过180天。3、意外伤害残疾赔付标准，按照《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）中意外伤害残疾一至十级，对应给付比例分别为意外伤害保额的100%逐级下降至10%。关于上述特别约定中载明的住院津贴标准，都邦保险公司称每天为200元。本案在诉讼过程中，经法院委托，2020年6月9日洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对王玉平的伤残等级及出院后的护理期限、误工期限作出洛鑫正司鉴所[2020]临鉴字第124号司法鉴定意见书，鉴定意见为：左眼无光感，评定为八级伤残。2019年3月7日出院后的护理期以8-18天为宜，需1人护理，误工期以118-138天为宜；2020年3月30日出院后的护理期以16-26天为宜，需1人护理，误工期可至本次鉴定评估前一日。王玉平为此支付鉴定费1300元。另查明，王玉平的母亲赵秀兰1929年1月27日出生，赵玉兰有六个子女。一审审理过程中，王玉平明确其赔偿清单如下：医疗费12174.18元、误工费35304元、护理费14250元、营养费1140元、住院伙食补助费2850元、残疾赔偿金205205.82元、被扶养人生活费32957.36元、精神损害抚慰金15000元、交通费500元、鉴定费1300元、邮寄费20元，以上数额共计320701.36元。一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。本案中，王玉平在从事雇佣活动中受伤，锦云安装队作为雇主应当承担赔偿责任。锦云安装队系个体工商户，不具有独立的法人地位，李兴伟作为锦云安装队的经营者，应当承担赔偿责任。锦云安装队作为投保人在都邦保险公司投保团体意外伤害保险及相关附加险，本案的事故发生在保险期限内，都邦保险公司应当按照保险合同的约定承担赔偿责任。本案既涉及侵权责任法律关系，又涉及保险合同法律关系，王玉平选择一并起诉，为避免当事人诉累，本案亦一并处理。关于原告的合理损失，认定如下：医疗费31761.77元（18983.59元+11634.53元+1143.65元）、住院伙食补助费2850元、营养费1140元、交通费500元、精神抚慰金15000元、残疾赔偿金205205.82元、被扶养人生活费5492.89元（21971.57元/年×5年×0.3÷6人）、护理费14250元、误工费35304元、鉴定费1300元，共计312804.48元。锦云安装队辩称另外向王玉平垫付医疗费1108元，仅提供诊断证明书，不能证明其主张，一审法院对该项意见不予采纳。根据保险合同的约定，都邦保险公司应根据团体意外伤害保险赔偿王玉平保险金24万元（80万元×30%）、根据附加团体意外伤害医疗保险赔偿王玉平医疗费31761.77元、根据附加团体意外伤害住院安心保险赔偿王玉平住院津贴8400元（200元/天×42天）。扣除都邦保险公司赔偿的金额外，锦云安装队应赔偿王玉平32642.71元（312804.48元-240000元-31761.77元-8400元）；因锦云安装队为王玉平垫付医疗费18983.59元、并向王玉平支付现金10500元，则锦云安装队还应赔偿王玉平3159.12元（32642.71元-18983.59元-10500元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、都邦财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔偿王玉平意外伤害残疾保险金24万元。二、都邦财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔偿王玉平医疗费用保险金31761.77元。三、都邦财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔偿王玉平住院津贴保险金8400元。四、洛阳市涧西区锦云水电安装队、李兴伟于判决生效之日起十日内向王玉平赔偿3159.12元。五、驳回王玉平的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3055元，由都邦财产保险股份有限公司承担2955元、洛阳市涧西区锦云水电安装队、李兴伟承担100元。本院二审查明事实除与一审查明事实一致外，另查明：1.涉案《都邦尊享团体意外保障计划（电子保单）》“特别约定”项中约定,“3.被保险人因遭受意外伤害事故，在二级及以上公立医院住院治疗的，对事故发生之日起180日内所支出的必要且合理的医疗费用，保险公司在扣除被保险人自其它社会渠道获得的补偿后，对符合当地政策颁布的基本医疗保险保险范围内的医疗费用承担保险责任。5.本保单在涉及意外残疾事宜时，任何情况下均以保险监管部门颁发的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）作为评定标准，按照一至十级残疾，对应残疾保险金给付比例分别为意外伤害保额的100%逐级下降至10%。”以上两款内容未在保险合同免责条款项下,且没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示。2.王玉平的医疗费数额总计为31761.77元（18983.59元+11634.53元+1143.65元），王玉平起诉医疗费金额为12778.18元（11634.53元+1143.65元），扣除了锦云安装队垫付的18983.59元。本院认为：都邦保险公司上诉主张本案系提供劳务者受害责任纠纷，其与王玉平之间为保险合同纠纷，案由不同不应一并审理，对此本院认为，王玉平受雇于锦云安装队，后者为其在都邦保险公司投保团体意外伤害保险，事故发生在保险期限内，王玉平是保险金的被保险人和受益人，且王玉平在起诉时明确列明都邦保险公司为被告并请求其承担保险责任，故一审法院在本案中判决由都邦保险公司在保险责任限额内承担保险责任不仅有利于矛盾纠纷的化解,且减少了当事人的诉累,符合法治精神和诉讼经济原则，并无不当，都邦保险公司该上诉主张依据不足，本院不予支持。关于王玉平的伤残等级认定标准，及都邦保险公司应承担的赔偿范围，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此涉案保险合同中关于残疾等级认定标准的内容以及都邦保险公司关于赔偿范围仅限于医疗费和残疾赔偿金，不包含被扶养人生活费、鉴定费及营养费等其他费用的赔偿责任等主张，均属于免除或者减轻保险人赔偿责任、排除被保险人相关权利的格式条款所载内容，现都邦保险公司未能证明其以书面或者口头形式就涉案保险合同中的免除或减轻保险人责任的条款向投保人作出提示或明确说明，一审法院认定该《保险条款》中的相关条款不产生效力并无不当。一审法院采信洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，并以此计算残疾赔偿金并无不当。都邦保险公司上诉主张赔偿范围应仅限于医疗费和伤残赔偿金的依据亦不充分，本院不予支持。一审法院对王玉平各项损失的计算标准及认定数额均无不当，都邦保险公司按照保险合同赔偿王玉平后，不足部分由锦云安装队、李兴伟承担。王玉平在起诉时已扣除锦云安装队垫付的18983.59元，且都邦保险公司应承担的赔偿数额未超出王玉平的损失。综上，都邦保险公司的上诉请求依据不足，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5550元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇二一年一月十八日法官助理卢媛媛书记员刘伟琳