河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1002民初6915号原告:冯援辉,男,1973年2月20日出生,汉族,住所地许昌市魏都区。委托诉讼代理人:谢付宁,许昌市魏都区文峰法律服务所法律工作者。被告:中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,住所地郑州市花园路52号。负责人:朱海涛,任该公司总经理。委托诉讼代理人:黄保民,河南先利律师事务所律师。原告冯援辉诉被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司(以下简称人寿保险河南分公司)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告冯援辉的委托诉讼代理人谢付宁,被告人寿保险河南省分公司的委托诉讼代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯援辉向本院提出诉讼请求:1、确认被告解除保险合同的行为无效,继续履行合同;2、依法判令被告向原告支付医疗保险金174671.54元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元,共计179071.54元;3、诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年1月29日,原告在被告处购买了合同号为2019-411000-984-65006325-6,险种代码为984的国寿如E康悦百万医疗保险(C款),保险金额为6050000元的人身保险合同,并足额缴纳了保险费。2020年1月8日,原告因身体不适到许昌市中心医院治疗时被诊断为:胃癌,原告治疗出院后向被告申请了理赔,被告共计赔偿原告医疗费、恶性肿瘤住院日额保险金共计41344．69元。之后原告分别于2020年4月22日到中国医学科学院肿瘤医院进行治疗,住院6天,花费医疗费3947.64元,医保统筹报销了933.30元,剩余3014.34元。2020年5月28日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院4天,花费医疗费41258.77元,医保统筹报销了1927.05元,剩余39331.72元。2020年6月20日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院1天,花费医疗费24884.11元,医保统筹报销了366．18元,剩余24517.93元。2020年7月11日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院3天,花费医疗费9254.71元,医保统筹报销了2632.48元,剩余6622.23元。2020年8月5日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院1天,花费医疗费4926.67元,医保统筹报销了251.51元,剩余4675.16元。2020年8月26日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院2天,花费医疗费26134.05元,医保统筹报销了967.64元,剩余25166.41元。2020年9月18日到郑州大学第一附属医院进行治疗，住院1天,花费医疗费26123.91元,医保统筹报销了1257.10元,剩余24866.81元。2020年10月10日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院3天,花费医疗费24550.92元,医保统筹报销了1552.37元,剩余22998.55元。2020年11月12日到郑州大学第一附属医院进行治疗,住院1天,花费医疗费20684.05元,医保统筹报销了0元,剩余20684.05元。以及原告在许昌市中心医院自2020年1月8日至2020年9月30日之间治疗时花费的门诊医疗费合计为2794.34元，以上原告共计花费医疗费184559.17元医保统筹共报销了9887.63元,剩余174671.54元,合计住院22天,被告每天应支付原告恶性肿瘤住院日额保险金200元,合计被告应支付原告恶性肿瘤住院日额为4400元。2020年8月份,原告拿着以上住院手续再次向被告提出理赔申请,要求被告依据保险合同的约定,向原告支付医疗保险174671.54元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元,共计179071.54元,被告以原告在投保前患有肠粘膜内脱垂、肛周脓肿、混合痔、高血压,投保人投保时因故意未如实告知为由做出解除保险合同,终止其效力,并将不退还保险费,不予理赔的决定。原告认为,原告所患××符合保险合同的约定,原告在投保时,被告保险销售人员也没有向原告询问投保前是××,且被告解除保险合同通知书中所述原告患有××不属实,只是原告在2014年12月3日在许昌市中医院住院期间医院病历上由于医院的原因把病历打错了,且医院已做出了更正信息,原告至今也未患有××,故被告应当按照合同的约定向原告支付医疗保险金174671.54元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元,共计179071.54元,被告所做出的解除保险合同,终止其效力,并将不退还保险费,不予理赔的决定。有违事实和法律,特向贵院提起诉讼,请求贵院查明事实,依法支持原告的诉讼请求。被告人寿保险河南省分公司辩称:被告解除涉案保险合同合法有据,原告主张解除保险合同无效,没有事实理由和合同法律依据。理由如下:原告在与被告订立涉案的合同号为2019-411000-984-65006325-6的国寿如E康悦百万医疗保险(C款)之时,××的情况如实告知被告,依据涉案保险合同的约定,被告有权解除涉案保险合同并不承担给付保险金的责任。据此应当依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据,本院认定事实如下:2019年1月28日,原告冯援辉与被告人寿保险河南分公司签订了合同号为2019-411000-984-65006325-6的保险合同一份,投保人:冯援辉,被保险人:冯援辉，合同生效日:2019年1月29日,投保险种:国寿如E康悦百万医疗保险(C款),保险金额6050000元,特别约定:本产品为医疗报销型产品,本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限之和。一般医疗费用年限额为3000000元,恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元;恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险(C款)利益条款第五条第二款给付比例,“本合同约定的医疗费用给付比例为100%”;第三款年免赔额,“年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额,由被保险人自行承担,本公司不予赔偿的部分。本合同约定的年免赔额为10000元”;第四款医疗费用保险金计算方法,医疗费用保险金-(每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额)×给付比例。2020年1月8日,原告因身体不适到许昌市中心医院治疗时被诊断为:胃癌,原告治疗出院后向被告申请了理赔,被告共计赔偿原告医疗费、恶性肿瘤住院日额保险金共计41344．69元。2020年2月3日，原告通过转账支付人寿保险河南分公司续保费用1052元。2020年4月22日原告冯援辉入住中国医学科学院肿瘤医院，经中国医学科学院肿瘤医院诊断为:胃癌,于4月28日出院,住院6天,花费医疗费,(1670.53元+50元+500元+50元+1218.51元+338.6元+20元+50元+50元)=3947.64元,医保统筹支付金额933.3元,个人支付金额3014.34元。2020年5月28日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃癌术后;化疗后,于2020年6月1日出院,住院4天,花费医疗费41258.77元,医保统筹支付1927.05元,个人支付39331.72元。2020年6月20日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃癌术后;化疗后,于2020年6月21日出院,住院1天,花费医疗费24884.11元,医保统筹支付366.18元,个人支付24517.93元。2020年7月11日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃肿瘤:胃癌术后;化疗后,于2020年7月14日出院,住院3天,花费医疗费9254.71元,医保统筹支付2632.48元,个人支付6622.23元。2020年8月5日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃肿瘤:胃癌术后;化疗后,于2020年8月6日出院，住院1天,花费医疗费4926.67元,医保统筹支付251.51元,个人支付4675.16元。2020年8月26日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃恶性肿瘤术后;化疗后,于2020年8月28日出院,住院2天,花费医疗费26134.05元,医保统筹支付967.64元,个人支付25166.41元。2020年9月18日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃恶性肿瘤术后;化疗后,于2020年9月19日出院,住院1天,花费医疗费26123.91元,医保统筹支付1257.10元,个人支付24866.81元。2020年10月10日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院,被诊断为:胃恶性肿瘤术后;化疗后,于2020年10月13日出院,住院3天,花费医疗费24550.92元,医保统筹支付1552.37元,个人支付22998.55元。2020年11月2日原告冯援辉入住郑州大学第一附属医院，被诊断为:胃恶性肿瘤术后;化疗后,于2020年11月2日出院,住院1天,花费医疗费20684.05元,医保统筹支付0元,个人支付20684.05元。另，原告冯援辉2020年在许昌市中心医院花费门诊费情况如下:1月8日6元,2月15日111元、126元、61.6元、21.2元、59.5元、65元,3月12日65.6元、120.5元、33.5元、83.1元、71元、66.2元、26.6元、108元,5月21日102.5元,4月1日108元、190.84元,6月4日117.5元、69.1元、108元、112.1元、101元、26.6元,7月2日153.5元、87.5元、78元、108元、67.7元、110元,7月23日61元、0.6元,7月30日51元、11.6元、20.6元,9月30日51元、11.6元、20.6元,合计为2794.34元。原告向被告公司申请理赔,被告以被保险人投保前患有肠粘膜内脱垂、肛周脓肿、混合痔、××，投保人投保时故意未如实告知,且未告知事项足以影响被告公司决定是否同意承保,本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝理赔,并主张自2020年8月21起解除上述保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担保险责任,遂导致纠纷，诉到法院。以上事实，有双方当事人陈述、投保人与被告公司签订的保险合同、续缴保费截图、投保人的病历、医疗费发票、保险公司通知书等证据证实。本院认为,原告冯援辉与被告人寿保险河南分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示,且不违反有关法律、行政法规的强制性规定,合法有效,应受法律保护。原告已按照合同约定向被告支付了两年保险费,现被保险人在保险期限内发生保险事故,被告应按保险合同的约定向保险受益人即本案原告支付相应的保险金，并且原告因患病前期医疗费及恶性肿瘤住院日额保险金被告已按双方保险合同约定进行了理赔。因此,原告要求被告支付保险理赔款的主张,事实清楚,依法有据,本院应予支持。被告辩称投保人故意隐瞒病史的理由,与事实和法律不符,且被告提供的关于原告病历既往史记载“高血压病史一年”已经过出具医院作出了更正,加盖有医院公章和主治医生签名,被告辩称的理由,亦不足以抗辩原告的诉讼主张。故对被告的辩称理由不予采信。被告人寿保险河南分公司应按照保险合同约定赔付原告冯援辉保险金。根据保险合同特别约定,恶性肿瘤住院日额保险金为200元每曰,原告冯援辉住院9次,累计住院(6天+4天+1天+3天+1天+2天+1天+3天+1天)戶22天,住院日额保险金为(200元×22天)=4400元;原告冯援辉九次住院花费医疗费个人支付金额为(3014.34元+39331.72元+24517.93元+6622.23元+4675.16元+25166.41元+24866.81元+22998.55元+20684.05元)=171877.2元,花费门诊费金额2794.34元,根据保险条款第五条第二款、第三款、第四款规定,医疗费用保险金为(个人支付金额171877.2元+门诊费金额2794.34元-年免赔额为10000元)×给付比例100%=164671.54元。综上所述,依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司解除与原告冯援辉之间2019年1月29日生效的合同号为2019-411000-984-65006325-6的保险合同的行为无效,继续履行合同;二、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告冯援辉医疗费用保险金164671.54元、恶性肿瘤住院日额保险金4400元,共计169071.54元；三、驳回原告冯援辉的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3882元,减半收取计1941元,由原告冯援辉负担100元,由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担1841元。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  沈永祥二〇二一年一月十二日书记员  张梦柯