河南省新野县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1329民初134号原告：万爱兰，女，1941年7月20日出生，汉族，住河南省南阳市宛城区。原告：万三妞，女，1951年6月6日出生，汉族，住河南省新野县。原告：万三妞，女，1952年6月26日出生，汉族，住河南省新野县施庵镇朱寨村3组。身份证号码412931195206263987。三原告共同委托诉讼代理人：杜建设,河南世长律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：杜昱星，河南世长律师事务所实习律师。被告：中国人寿保险股份有限公司南阳分公司，住所地河南省南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角。统一社会信用代码91411300X14645272X。主要负责人：陈志刚，任总经理。委托诉讼代理人：王占德，河南同心德律师事务所律师。原告万爱兰、万三妞、万三妞与被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万爱兰、万三妞、万三妞的共同委托诉讼代理人杜建设、杜昱星，被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司的委托诉讼代理人王占德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万爱兰、万三妞、万三妞向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告身故保险金10000元；2、被告支付原告保险医疗金5620元。3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月1日，新野县扶贫开发办公室为万寿点投保中国人寿“国寿农村小额团体意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险”，保单号：2019412931821400000944-9301,2019412931821400000944，其中身故保额10000元，医疗保险6000元。2019年9月6日22时14分龙建波驾驶贵Ｈ×××××号普通货车在宝安区××街道中心路与被保险人万寿点发生碰撞，造成万寿点受伤送医院抢救，2019年9月7日凌晨，万寿点意外死亡，抢救花费7126.48元。万寿点为村中五保户，无父母、妻子、子女，其三个姐为万爱兰、万三妞、万三妞。2020年7月原告向被告申请理赔，被告以万寿点无证骑电动车为由拒绝理赔，原告多次与被告沟通理赔事宜，被告均不予理会。被告的拒赔行为严重伤害了死者法定受益人的合法权益，故诉至贵院，请求判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求，根据国寿农村小额团体意外伤害保险条款第六条责任免除中第六项，被保险人酒后驾驶机动车视为责任免除的情形，本案的被保险人发生交通事故时，属于醉酒驾驶，且驾驶无临时通行牌证的轻便摩托车，属于保险合同约定的责任免除情形，关于要求赔偿医疗保险金，应当扣除基本医疗保险支付的部分后按比例给付保险金。原告围绕诉讼请求依法提交了团体保险个人凭证及被保险人身份证复印件、深圳市公安局交通警察支队宝安大队出具的道路交通事故认定书复印件、深圳市沙井人民医院的抢救病历复印件、死亡医学证明复印件、火化证复印件、亲属关系证明复印件、继承人身份证复印件，被告提交中国人寿保险股份有限公司国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款、中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款，原、被告对对方提交的证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：万寿点，男，1962年12月15日出生，汉族，住新野县××××1223，其父母均已死亡，无配偶、无子女，其大姐、二姐、三姐分别为本案原告万爱兰、万三妞、万三妞。2019年6月1日，新野县扶贫开发办公室作为投保人以万寿点为被保险人在被告处投保“国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）”、“国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险”，保险单号为2019412931821400000944。保险期间均为1年，保险金额分别为10000元、6000元，保险费分别为10元、20元，身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人，并特别约定意外医疗，使用医保就医，免赔额0元，按90%给付，未使用医保就医，免赔额100元，按80%给付，政府统一投保，要求不考虑既往病史和年龄限制，意外医疗自费药部分纳入报销范围。2019年9月6日22时14分许，龙建波驾驶贵Ｈ×××××号轻型普通货车在宝安区新桥街道中心路由北往南行驶至南环路路口直行通过时，车头与在南环路××西往东通过该路口由万寿点驾驶的无号牌电动两轮轻便摩托车左侧发生碰撞，造成万寿点受伤送往医院抢救无效于2019年9月7日凌晨死亡及两车部分损坏的道路交通事故，经深圳市公安局交通警察支队保安大队认定，万寿点未取得机动车驾驶证醉酒后驾驶未登记且无临时通行牌证的电动两轮轻便摩托车上道路行驶，未按交通信号灯指示通行及未按规定戴安全头盔，是导致此事故发生的主要原因，应承担此事故的主要责任，龙建波驾车通过路口时未注意路口交通情况，未确保安全驾驶，疏忽大意，是导致此事故发生的另一方面原因，应承担此事故的次要责任。事故发生后，万寿点被送往深圳市沙井人民医院进行治疗，因肺部外伤导致呼吸衰竭，休克并DIC，经抢救无效于2019年9月7日死亡，并支出医疗费7126.48元，另查明，该支出的7126.48元医疗费未从社会保险等机构获得理赔。三原告向被告进行理赔，被告拒赔，故三原告诉至本院。本院认为，新野县扶贫开发办公室以万寿点为被保险人在被告处投保“国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）”及“国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险”,并签订了保险合同,此合同是双方真实意思表示,符合法律规定,合法有效,对当事人均具有法律约束力，当事人应按照合同的约定全面履行义务。万寿点因交通事故死亡，其法定继承人即三原告请求被告按照合同理赔，被告辩解被保险人万寿点系醉酒驾驶无临时通行牌证的轻便摩托车，属于保险合同约定的责任免除情形，不应赔付保险金，经本院查明后认为，被告作为保险人在承保时应向作为投保人的新野县扶贫开发办公室及被保险人万寿点明确说明相关合同条款的内容,并以书面或口头形式向投保人及被保险人作出解释,以使投保人及被保险人明了相关条款的真实含义和法律后果,现被告未充分举证证明其就免责条款对投保人及被保险人尽到了提示和明确说明义务,对投保人及被保险人没有约束力,故本院对三原告请求被告赔付身故保险金10000元的诉讼请求依法予以支持，对被告的辩解意见不予采纳。对三原告按照投保的“国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险”主张的意外伤害医疗保险金额5620元,由于在保险上已经特别约定“免赔额100元,给付比例80%”，且万寿点经抢救支出医疗费7126.48元，三原告亦未就该项支出在他处进行理赔，故本院确定该笔意外伤害医疗保险金额为5621.18元【(7126.48-100)×80%】，三原告请求5620元，以三原告请求为准。综上所述，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告万爱兰、万三妞、万三妞身故保险金10000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告万爱兰、万三妞、万三妞医疗保险金5620元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费190元，减半收取计95元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  乔妍丽二〇二一年一月二十七日书记员  岳 冰