广东省深圳市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）粤03行终69号上诉人（原审原告）刘保军，男，汉族，1989年2月5日出生，身份证住址河南省通许县。委托代理人毛敏，广东天梭律师事务所律师。被上诉人（原审被告）深圳市福田区卫生健康局，住所地广东省深圳市福田区福保街道福民路123号区委机关大楼22楼。法定代表人董宏伟，系该局局长。委托代理人黄山石。委托代理人雷丁一，广东宽和律师事务所律师。被上诉人（原审被告）深圳市卫生健康委员会，住所地广东省深圳市福田区南园街道深南中路1025号新城大厦9楼南楼、10楼至14楼。法定代表人罗乐宣，系该委员会主任。委托代理人张琴。委托代理人李家宏，广东万诺律师事务所律师。上诉人刘保军因诉深圳市福田区卫生健康局行政处理决定及深圳市卫生健康委员会行政复议决定一案，不服广东省深圳市盐田区人民法院（2019）粤0308行初1890号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。经审理，原审判决查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，本案中刘保军向深圳市福田区卫生健康局投诉深圳市福田区第二人民医院伪造、篡改病历。深圳市福田区卫生健康局经调查作出回复称目前暂未发现深圳市福田区第二人民医院在用药记录上存在故意篡改的证据，暂时无法认定深圳市福田区第二人民医院的行为构成伪造、篡改病历，并认定该机构在补充书写病历时存在未按照规定注明补记情况、未在抢救结束后6小时内予以完善的问题，已立案拟给予行政处罚。刘保军对该回复不服提起行政诉讼。本案审查的深圳市福田区卫生健康局作出的涉案回复的合法性。案件涉及的主要分歧在于原病历与新病历存在差异，该差异是否构成伪造、篡改。深圳市福田区卫生健康局对两份病历的差异进行了调查。参与抢救的住院医师李某某于2018年7月24日的询问笔录称：“原病历是自己记录的，因情况紧急而转院又需要，在经过紧张、高强度的抢救之后，根据我的一个大概回忆记录的，还没来得及审核，认为这只是一个草稿不是病历，还没有完成，因此就没有签名或者审核。而新病历也是自己记录的，陈某某、郭某某等现场参与抢救的人员审核。”妇产科主任陈某某于2018年7月24日的询问笔录称：“原病历是李某某记录的，因情况紧急而转院又需要情况介绍，在交接的过程中，李医生匆忙之下在手术室内简单写了一个简要病史情况，没有让我们提供病历资料，不是一个规范性的医疗文书，因此还没来得及审核。一般时间允许的情况下，我们会审核和签名，但当天情况紧急，而且我们病史情况还没写完，病人就马上转院走了。原病历不是完整的医学文书，更不是病历，只是基于回忆写的一个简要情况。”深圳市第二人民医院妇产科主任赵某某于2018年8月27日的询问笔录称：“当时病人的情况很危急，我们正在行子宫全切术。因为术后需要转到深圳市第二人民医院，我们就让深圳市福田区第二人民医院写个病情介绍。只是要一个简要的病史情况，并没有要求提供规范的、完整的病历资料。大概七点半左右，我到了之后马上准备做子宫全切术，手术持续了大约一个多小时。大概是手术结束以后转院之前，我们说让深圳市福田区第二人民医院写个病情介绍，然后他们医院的一个住院医师去打印了原病历，后来她也跟随我们救护车一起去了深圳市第二人民医院。原病历不是完整的医学文书，更不是病历，只是写的一个简要情况。”上述陈述对本案中存在差异的两份病历来源的说明具有可信性，未见“伪造、篡改病历”的事实。关于刘保军在上诉状提及的原病历与新病历具体内容不一致的问题，深圳市福田区卫生健康局也分别进行了调查。第一，关于心电监护数据不一致的问题。原病历为“BP测不出，P6-8次/分，HR110”，新病历为“BP75/57mmHg，Pl04次/分”。深圳市福田区卫生健康局对该问题进行了调查，发现心电监护仪未见患者张某某的心电监护记录，龚某某、陈某某、贺某某对数据保存时间作出陈述，心电检测记录保留时间一般只有一个半月左右。李某某在2019年1月16日询问笔录中称“病人当时发病时，我第一时间让护士去测血压，当时考虑患者在抽搐，所以第一次是没有测出的，第二次测量时发现血压BP75/57mmHg，准确来讲前后两份病历中对于血压的描述并不是同一个时间节点的”。深圳市福田区卫生健康局据此认定不能证明该机构故意篡改病历中的血压值。第二，关于硫酸镁的有无使用问题。原病历记载有硫酸镁，而新病历没有硫酸镁的用药记录，但医嘱和护理记录都有。深圳市福田区卫生健康局对该问题进行了调查，经核对临时医嘱单、护理记录单、陈某和陈某某的询问笔录、郭某某于2019年1月18日的询问笔录、李某某于2019年1月18日的询问笔录，认定硫酸镁为漏记但有使用。第三，关于考虑羊水栓塞的时间矛盾问题。原病历记载7：00电话请示市二医院后考虑羊水栓塞可能性大。新病历记载6:04家属呼救后经检查考虑产后子痫可能，不排除羊水栓塞。李某某于2018年7月24日的询问笔录称“6:04那时候家属呼救时，因为患者只是在抽搐，在当时我的判断是子痫，于是给予相应的解痉措施。羊水栓塞是随后二线医生郭某某观察到患者应用镇静解痉药物后，症状无明显改善，已考虑不排除羊水栓塞可能。”李某某于2019年1月18日的询问笔录称“就是在二线医生郭某某来之前，我是有考虑到羊水栓塞的。但是因为经验不足，不太肯定，所以只给了基础用药，二线医生郭某某来了之后，更加肯定了对羊水栓塞的判断。”郭某某于2018年11月13日的询问笔录中称“地塞米松等抗过敏及缓解肺动脉高压的措施就是抢救羊水栓塞的措施。我问李某某的时候，她已经使用了。准确来讲，我就问了李某某地塞米松给了没有，她说已经给了，然后我说把罂粟碱也给上。”第四，关于地塞米松的使用时间矛盾问题。原病历记载6:20，新病历记载6:04。深圳市福田区卫生健康局就该问题调查询问了多名医护人士。李某某于2019年1月16日的询问笔录称：“临时医嘱单上写的地塞米松执行时间是6:06分，这个时间点是第一批抢救用药起始时间，地塞米松在第一批抢救用药里，自己在抢救过程中并不是做一个动作就看一次手表的，没能将每种药物记录到具体时间，所以只能将第一批用药等开在了6:06的时间点上，表达的意思是这个时间点开始我接下来的一系列用药。至于原病历中加载的地塞米松静推时间写6:20是估计的，并不准确。6:04是发病时间，中间有抢救过程，所以不能是6:04马上用药，因为地塞米松我在用的时候没有记录时间。”郭某某于2019年1月18日的询问笔录中陈述“我到场后问李某某地塞米松用了没，她回答用上了。因为当时询问过病人家属病史情况，我到场后怀疑是羊水栓塞，所以问了这句话。”另，根据监控视频可以看出郭某某大约于当天6:15到达现场。第五，关于甘露醇注射液的有无使用问题。新病历有记载，护理记录也有。住院病人费用清单没有该药收费项目。深圳市福田区卫生健康局经检查护理记录单和询问李某某，确认使用了甘露醇，但存在遗漏记载及收费。第六，关于病历修改时间的矛盾问题。原病历截止修改时间为2018年3月25日9时49分32秒，新病历截止修改时间为2018年3月26日02时06分35秒。深圳市福田区卫生健康局经查该机构妇产科计算机中的病历系统，可见修改痕迹及修改时间。深圳市福田区卫生健康局认定病历中记载的“8:20”是指事件发生时间，而不是书写时间，新病历是在抢救结束后对抢救过程的记录，是对原病历的补充和完善，但该机构在补充和完善时没有注明补记录的情况，且最终形成的新病历超过抢救结束后6小时之外。第七，关于哌替啶的有无使用问题。原病历记载有哌替啶，新病历没有记载。李某某在2018年7月24日的笔录中表示原病历关于哌替啶的记载系笔误。第八，关于氨茶碱的有无使用问题。原病历记载有氨茶碱，新病历没有记载。李某某在2018年7月24日的笔录中陈述“当时我听到的医嘱是有下达静脉推注氨茶碱，当时后来我中途离开，患者因情况有变化需应用肝素，氨茶碱实际没用上。后来因为病人需要立即送往手术室做子宫切除，氨茶碱没来得及用。我回来的时候，病人已经准备推往手术室，当时我以为已经执行”。护士余某某于2018年7月24日的笔录中陈述“氨茶碱已经配置好了，但是实际没有执行。一开始准备用的，后来因为患者伤口出血，于是用了肝素就没有使用氨茶碱。后来上级医生说要立即进行手术，氨茶碱就没有再用了。”妇产科主任陈某某于2018年7月24日的笔录中陈述“氨茶碱的口头医嘱是我下达的，但是在静脉推注罂粟碱的过程中发现患者有出血，于是怀疑有DIC可能便赶紧采用肝素。氨茶碱后来就没来得及用了。”第九，关于阿托品剂量的矛盾问题。原病历记载阿托品剂量10mg。新病历记载0.5mg。李某某表示是笔误，剂量是0.5mg，科室也没有10mg一支的包装，护士也不可能连续抽取20支而没有疑问。麻醉科主任陈某某在2018年11月13日的笔录中陈述“临床上基本上没有10mg的阿托品，一般都是0.5mg规格的单位。”妇产科主治医师在笔录中也表示临床上没有10mg的阿托品。药剂科主任叶仕锋也表示单位近年来只有采购阿托品0.5mg一支的规格。第十，关于用药时间和用药顺序问题。深圳市卫生健康委员会在第一次行政复议程序中提到“对于硫酸镁、地塞米松等药物的使用情况和用药时间和先后顺序等,有关医护人员的陈述不一致，且与新抢救记录、护理记录单、现场手写口头医嘱单记载的内容不一致，新抢救记录和转院记录记载的内容也不一致”的问题。深圳市福田区卫生健康局进行了重新调查，向内科主治医师朱某某、护士申某某、住院医师李某某、妇产科助产士陈某、妇产科主任陈某某、妇产科主治医师郭某某、护士余某某等人就相关问题进行了调查。护士申某某于2019年1月16日的询问笔录中确认了手写口头医嘱单中自己记载的内容的真实性。住院医师李某某于2019年1月16日的询问笔录中确认了手写口头医嘱单中6:33之前的记录系自己记载。护士余某某于2019年1月18日的询问笔录中确认了护理记录单的真实性。有关硫酸镁、地塞米松的使用相关情况也在调查笔录中得到了确认。本院在认真仔细审核上述证据的基础上认为，涉案原病历的形成有其特殊的背景，存在时间上的仓促性（病人需要立即转院，要附上病情介绍），内容上的概括性（字数不多，不够详细），用途上的特定性（当时书写的最直接目的是供上级医院后续治疗参考），程序上的未完整性（由一名医生书写，没有来得及经其他医护人员审核和签名）。涉案新病历是在医疗行为结束后，医护人员集体审核、签字的基础上形成，新病历自身也并非属于伪造、篡改的病历。《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（八）项规定，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第三十三条规定，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。本案中，原病历与新病历之间确实存在不一致，新病历也存在未按照规定注明补记情况、未在抢救结束后6小时内予以完善等问题，但综合深圳市福田区卫生健康局全面调查的证据材料，无法得出深圳市福田区第二人民医院存在伪造、篡改病历的结论。深圳市福田区第二人民医院在病历管理不规范的问题，深圳市福田区卫生健康局也已经作出了相应处理。深圳市福田区卫生健康局作出的涉案复函，并无不当，本院予以确认。深圳市卫生健康委员会作出的涉案行政复议决定，程序合法。本院亦予以确认。刘保军还主张深圳市福田区卫生健康局属于以同一事实和理由作出相同或相似的行政行为，违反法律规定。本院认为，深圳市福田区卫生健康局在第一次回复被复议机关撤销以后，又重新进行了调查，根据再次调查的事实情况并结合之前的调查情况作出涉案回复，并不违反法律规定。刘保军的上诉请求缺乏事实根据和法律依据，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费人民币50元，由上诉人刘保军承担。本判决为终审判决。审判长  王成明审判员  杨宝强审判员  王强力二〇二一年一月十二日书记员  林 艾