北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初33079号原告：刘淑芬，女，1966年1月17日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。委托诉讼代理人：任琴，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街甲20号。法定代表人：刘云军，院长。委托诉讼代理人：纪晓娜，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：孟祥海，北京法大律师事务所律师。原告刘淑芬与被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘淑芬及其委托诉讼代理人马翔燕、任琴，被告复兴医院之委托诉讼代理人纪晓娜、孟祥海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘淑芬向本院提出诉讼请求：依法判令被告赔偿原告一、医疗费71289.27元、误工费15404.25元、护理费12000元、营养费6000元、交通费1000元、住院伙食补助费2900元、残疾赔偿金295396元，上述费用总计403989.52元，按照原因力60%的责任比例请求赔偿，总计242393.71元；二、精神损害抚慰金50000元；三、鉴定费22350元。事实和理由：2013年9月9日，原告因发现子宫肌瘤伴尿频1年余入被告复兴医院住院治疗。入院诊断：子宫平滑肌瘤。既往史：2006年因子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；2009年因子宫内膜息肉、宫颈息肉行宫腔镜手术治疗。于2013年9月10日在全麻下行腹腔镜中转开腹全子宫+右侧输卵管切除+肠粘连松解术。术中见：肌瘤加大右侧暴露困难，注射垂体后叶素6u，剥除肌瘤，剥除后出血较活跃，决定改开腹手术。术中出血1000ml。病理报告为多发性平滑肌瘤、子宫腺肌瘤。于9月17日出院，出院诊断：子宫多发性平滑肌瘤、子宫腺肌瘤、右侧输卵管慢性炎。2016年7月4日，因查体发现盆腔肿物1个月入首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗，入院诊断：盆腔肿物、子宫平滑肌瘤（术后）、子宫息肉（术后）。于2016年7月13日在全麻下行盆腔病损切除术+双侧附件切除术+低位直肠前切除术+后腹膜肿瘤切除术+大网膜切除术+左肝部分切除术+肝圆韧带切除术+肠粘连松解术+腹腔热灌注化疗术。病理结果：符合腹膜播散性平滑肌瘤病伴子宫内膜移位。术后给予吸氧、多功能重症监护、抑酸、补液、抗炎等治疗。7月25日，出院。综上所述，原告认为被告医院未尽谨慎注意义务，术前评估不足，因患者曾做过腹腔镜手术，易腹腔黏连，且肿瘤过大，再次腹腔镜手术不易切除，因此被告医院选择手术方式错误，不应选择腹腔镜手术，而应当直接行开腹手术；手术操作不当，导致术中出血过多、腹腔内平滑肌瘤及子宫内膜广泛播散，不得不行二次手术治疗，且该次手术创伤较大，及仍有术后复发的可能，给原告及原告的家庭带来重大的经济损失和精神损害。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如诉请。复兴医院辩称，首先关于患者腹膜播散性平滑肌瘤的诊断问题，病人是2013年9月10号在我们医院行前子宫的切除术，当时术后的病理诊断是子宫肌壁间浆膜下的多发平滑肌瘤，子宫腺肌瘤。在术后的两年零10个月，患者又于外院进行手术，术后诊断是腹膜播散性平滑肌瘤。首先从发病的时间间隔上，后期患者的诊断与我们医院2013年的手术并没有直接的关联性。其次，这个疾病本身也是一种非常罕见的良性的实体瘤，发病率非常低，经过查阅文献2015年的权威医学杂志中国妇产科报道，全世界范围内仅有100多个该病历的文献报道。目前，该病的发病机制尚不清楚，大多数认为是与腹膜下的间叶细胞化生行激素依赖以及遗传因素有关。根据相关的文献研究报道，该病起源于良性的平滑肌组织或者是子宫肌瘤细胞，提示子宫肌瘤与该病存在同样的发病机制。因此没有证据能够表明患者后期所患的腹膜播散性平滑肌瘤，与我院2013年的手术治疗之间存在着相关性。患者2016年于外院行手术与我院的手术治疗之间也不存在因果关系。正如鉴定结论里面所陈述的该病为罕见疾病医方也是无法在术前预见的，医方的术式选择以及手术操作都是符合诊疗规范的，也不存在过错。根据民法的无过错即无责任的原则，医方认为不应该承担这个责任。第二关于患者右侧输卵管切除以及伤残的评定问题。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部以及司法部发布的2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，其中关于残疾的定义，残疾是指人体组织器官结构破坏和功能障碍以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失，结合本案需要强调的是从器官本身而言，患者的右侧输卵管因为积水属于病变的器官，而非正常的健康器官，结合现行的诊疗规范是具备切除的指征需要进行医学的切除病变器官本身是恢复集体健康状态，而非造成患者残疾，亦非给患者带来负面的损伤。此外，结合患者的年龄以及生育史，切除病变的输卵管未对患者的工作、生活以及社会能力造成明显的影响，也未影响到患者的实际收入，反之切除右侧输卵管起到了治疗疾病、恢复患者健康的目的，因此以疾病治疗为目的的这个行为不应该评定为伤残。综上，患者2016年于外院术后诊断的腹膜播散性平滑肌瘤与我院2013年的手术之间不存在因果关系，我院也不存在过错，我院对鉴定结论中患者评定为九级伤残的结论不认可。患者右侧输卵管切除是疾病因素所致的，且未对患者的工作生活和社会能力造成明显的影响，考虑到术前确实我们存在着与患者沟通告知不充分，我们同意给予患者进行适当的精神补偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和审查确认的证据，本院认定事实如下：刘淑芬系本市非农业家庭户口。2013年9月9日，复兴医院门诊以刘淑芬“子宫平滑肌瘤”收入院。2013年9月10日，复兴医院为刘淑芬行腹腔镜下全子宫切除术，右侧输卵管切除术。手术记录：于脐孔处切口，建立气腹，压力为14mmHg，进10mm戳卡，放入腹腔镜，探查盆腔：见子宫如孕11周大，活动欠佳，前壁下段与膀胱及大网膜粘连，两侧壁外突肌瘤结节约6cm，右输卵管积水，双侧卵巢与左卵管外观未见明显异常，与家属商量后签字决定行子宫切除术+右输卵管切除术，分别于左下腹进5cm戳卡两个，右下腹进5cm戳卡一个。1分离粘连、暴露左侧圆韧带及左侧附件，双极电凝配合凝切左侧输卵管系膜及根部，切除左（右）卵管，双极电凝配合凝切左侧圆韧带、卵巢固有韧带，肌瘤较大右侧暴露困难，注射垂体后叶素6u，剥除肌瘤，剥除后出血较活跃，决定改开腹手术，停气腹，缝合脐孔。取耻上2横指横形切开皮肤切口长约10cm，逐层进腹，大纱垫排垫肠管，2把弯钳钳夹右侧圆韧带，切断，10号丝线缝扎，右侧同法处理；2把弯钳钳夹卵巢固有韧带及输卵管，切断，10号丝线双重缝扎远端。打开阔韧带前叶、膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈下方，打开阔韧带后叶，分离宫旁疏松组织，三把弯钳由下而上垂直钳夹左侧子宫动脉，于2、3把钳间切断，10号丝线缝扎2次，同法处理右侧子宫动脉，2把直钳紧贴宫颈钳夹左侧主、骶韧带，切断、缝扎，对侧主骶韧带同法处理。盐水纱布包绕宫颈，于前穹隆尖刀造口至阴道，塞入一干纱布，沿穹隆完整剪除子宫，交台下。碘酒酒精消毒阴道断端，取出包绕纱布，1-0号Dexon线锁边缝合，关闭阴道断端。查各残端无出血，生理盐水冲洗盆腔致清亮，清点器械纱布无误，常规关腹。取出阴道内纱布。手术经过顺利，麻醉满意，生命体征平稳，保留尿管通畅，色清，量约150m1，术中出血1000ml。术毕安返病房。家属看后送病理。2013年9月13日刘淑芬出院，病理检查报告单诊断：全切子宫；子宫肌壁间、浆膜下多发性平滑肌瘤，部分伴血液循环障碍；子宫腺肌瘤；子宫内膜呈增生期改变；慢性宫颈炎；（右）输卵管轻度慢性炎。出院诊断：子宫多发性平滑肌瘤，子宫腺肌瘤，右侧输卵管慢性炎。2016年7月4日，刘淑芬至首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）就医，初步诊断：盆腔肿物，子宫平滑肌瘤（术后），子宫息肉（术后），入院治疗。2016年7月13日，世纪坛医院为刘淑芬进行盆腔病损切除术+双侧附件切除术+低位直肠前切除术+后腹膜肿瘤切除术+大网膜切除术+左肝部分切除术+肝圆韧带切除术+肠粘连松解术+腹腔热灌注化疗术。2016年7月20日，世纪坛医院病理检查报告单（病理号：210886）病理诊断：……，综上，并结合临床及病史，符合腹膜播散性平滑肌瘤病伴子宫内膜异位。2016年7月20日，世纪坛医院病理检查报告单病理诊断：（右盆壁肿物）梭形细胞肿瘤，肿瘤细胞无明显异型性，呈束状排列，核分裂未见，……，综上，结合病史、免疫组化结果和病理号210886，符合腹膜播散性平滑肌瘤病。在本案诉前调解期间，经刘淑芬申请，本院委托北京明正司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1.复兴医院对刘淑芬的诊疗行为是否存在医疗过错；若存在，医方过错诊与刘淑芬的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；2.伤残等级及赔偿指数；3.误工期、护理期和营养期。2019年8月16日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，就本院委托事项分析说明如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.2013年9月9日，被鉴定人刘淑芬以“发现子宫肌瘤伴尿频1年余”为主诉，就诊于首都医科大学附属复兴医院。医方经完善临床体格检查及相关辅助检查后，给予入院诊断：“子宫平滑肌瘤”成立，有手术适应证，选择行“腹腔镜下全子宫切除术”是正确的，后因术中出血活跃，转开腹手术符合医疗规范。2.2013年9月10日医方为被鉴定人刘淑芬行手术治疗过程中，将其右侧输卵管切除。虽然该项操作具备医学切除指征，但鉴定人发现，医方与患方签署的妇科手术知情同意书中，缺少右侧输卵管切除的相关告知，存在未尽到告知义务的过错。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。腹膜播散性平滑肌瘤病是一种非常罕见的良性实体瘤。其发病机制尚不清楚，目前国际上共有以下几种观点：①部分学者认为该病起源于腹膜上的多潜能干细胞，即第二苗勒氏系统化生，但尚不能明确是体内外激素水平、基因水平或是两者共同的作用；②该病好发于生育期女性，多数患者曾有妊娠、雌激素替代治疗、口服避孕药物或卵巢功能性肿瘤等引起体内雌激素水平升高的行为。终止其内源性或外源性性激素接触后，该病的自发性退化更支持了这一假说；③部分学者认为该病常合并子宫内膜异位症，形成一种更罕见的现象：由平滑肌组织和以子宫内膜为界限组成的空腔形成，类似一个正常的子官，成为类子宫肿物。原因是该病的发生与子宫内膜异位症具有相同的细胞起源，可能腹膜播散性平滑肌瘤病起源于子宫内膜异位症病灶，也可能是相同的化生分别对应不同的临床病理现象。近年来越来越多的文献报道了该病与子宫内膜异位症的相关性；④两性平滑肌瘤细胞或组织的种植及增殖是该病的主要发病原因。通过基因的克隆分析，部分学者认为：17.12.8及X染色体的变异可能意味着该疾病与子宫肌瘤有着共同的发病机制；⑤由于近年来，随着腹腔镜技术广泛开展，子宫肌瘤患者行腹腔镜子宫肌瘤剥除或次全子宫切除术后，腹膜播散性平滑肌瘤病的发病数量有所增加，故部分学者认为此病与外科手术干预可能存在关联。因此，依据现有鉴定材料及目前医疗技术水平不能完全排除该疾病的发生与医方手术操作之间存在一定的关联性。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需注意如下因素：（1）被鉴定人所患腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）非常罕见，发病机制尚不清楚；（2）医方妇科手术知情同意书中，缺少右侧输卵管切除的相关告知，存在过错；（3）患者右侧输卵管具备医学切除指征。综上所述，鉴定人经讨论、分析后认为：1.2013年9月10日，首都医科大学附属复兴医院对被鉴定人刘淑芬所行的腹腔镜转开腹全子宫切除术，右侧输卵管切除术，技术操作过程中未发现明显过错行为。患者后期所发生的腹膜播散性平滑肌瘤病属于罕见疾病，医方无法预见，故不存在未尽到告知义务的过错。就现有鉴定材料及目前医疗技术水平不能完全排除该疾病的发生与医方手术操作之间存在一定的关联性。2.首都医科大学附属复兴医院对被鉴定人刘淑芬的诊疗行为存在对右侧输卵管切除未尽到告知义务的过错，与被鉴定人刘淑芬右侧输卵管切除的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等。（三）伤残等级及赔偿指数。现被鉴定人右侧输卵管缺失，依据《人体损伤致残程度分级》（五部门联合公告，于2017年1月1日起施行）第5.9.55）条之规定，构成九级伤残，比照赔偿指数为20%。（四）误工期、护理期、营养期。根据被鉴定人治疗及实际恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第8.8.3条之规定，其误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。刘淑芬支付鉴定费22350元。另查，刘淑芬在复兴医院住院期间的医疗费为5592.59元。诉讼中，双方均无法说明刘淑芬自付医疗费的具体数额。刘淑芬在世纪坛医院住院费用为128953.18元，个人支付金额65696.68元，其工作单位北京市热力集团有限责任公司石景山分公司二次报销金额8494.31元。刘淑芬2013年的社保缴费基数为61617元。北京市热力集团有限责任公司石景山分公司为刘淑芬出具证明，内容为：“……，2013年月工资为5134.75元人民币整；在2013年9月9日至12月25日，因手术住院在家休养，未到本单位上班，共计误工106天，根据本单位规定，扣发上述期间工资。2016年月工资为10076.25元人民币整；在2016年7月4日至2016年10月25日期间，因手术住院在家休养，未到本单位上班，共计误工111天，根据本单位规定，扣发上述期间工资。”本院认为，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，相关诊疗行为与损害结果均发生在民法典施行之前，因此，应当适用当时的法律、司法解释。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。刘淑芬提供的病历材料等证据，可证实刘淑芬在复兴医院进行了诊疗。本院根据刘淑芬的申请，就本案争议的医疗损害责任问题等事项委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关鉴定材料及双方陈述意见，会同相关领域专家，作出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘淑芬2016年因腹膜扩散性平滑肌瘤病伴子宫内膜移位进行治疗，由此产生了医疗费等损失，但鉴定机构认为此为罕见疾病，复兴医院无法预见，故不存在未尽告知义务的过错，因此，刘淑芬要求复兴医院赔偿2016年医疗费，缺乏依据，本院不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。刘淑芬在复兴医院进行全子宫切除术，复兴医院在未告知的情况下将刘淑芬右侧输卵管一并切除。因此，本案双方争议的焦点为切除刘淑芬右侧输卵管是否给刘淑芬造成了损害。本院从以下两个方面分析,认为复兴医院并未给刘淑芬造成人身伤害。首先，在子宫全部切除后，右侧输卵管已失去原有器官功能。输卵管承担的是将生育受精卵运送至子宫的功能，如子宫已被切除，输卵管便也失去了原有的功能。其次，从病历检查材料看，刘淑芬右侧输卵管存在积水的情况，应当是右侧输卵管有炎症，鉴定意见也指出右侧输卵管具备医学切除指征。因此，刘淑芬要求复兴医院支付医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金，本院均不予支持。但复兴医院切除刘淑芬的右侧输卵管未取得本人或家属同意,造成刘淑芬精神痛苦亦属损害,根据本案案情,本院酌情复兴医院赔偿刘淑芬精神损害抚慰金30000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告刘淑芬精神损害抚慰金30000元。二、驳回原告刘淑芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2843元，由原告刘淑芬负担2551元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担292元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费22350元，原告刘淑芬负担20054元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担2296元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满后七日内，仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。审 判 员  韩 涛二〇二一年一月二十日法官助理  孙学武书 记 员  李 婷