吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉08民终127号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司。 负责人：王金来，系总经理。 委托诉讼代理人：杨阳，该公司职员。 委托诉讼代理人：马超，该公司职员。 被上诉人（原审原告）：路海涛，男，1986年2月14日出生，汉族，无业，住白城市洮**。 委托诉讼代理人：罗志龙，吉林高军律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人路海涛人身保险合同纠纷一案，不服吉林省白城市洮北区人民法院（2020）吉0802民初4568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托诉讼代理人杨阳、马超，被上诉人路海涛的委托诉讼代理人罗志龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿保险公司上诉请求：1.撤销白城市洮北区人民法院作出的（2020）吉0802民初4568号判决;2.依法改判驳回被上诉人的诉讼请求;3.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：白城市洮北区人民法院认定法律事实不清。1.一审法院认为被上诉人未告知2015年8月的住院情况，因该次住院的确诊疾病与被上诉人发生的保险事故无关，且其中的“谷氨酰基转移酶”指标异常超出被上诉人的医学知识认知，因此认定为被上诉人不存在故意或重大不如实告知询间事项，上诉人无权行使解除权，理赔决定书中针对案涉保险合同拒付解约的决定无效。针对此项认定，上诉人反驳如下：2020年2月13日，被上诉人投保建立案涉保险合同，上诉人在《人身保险投保书》询问事项第6项设置了“过去五年内是否曾住院检查或治疗。”的健康告知项目，被上诉人选择的是“否”，表示自己在投保前5年内没有住过院。然而，被上诉人曾在2015年8月7日-11日因“特指急性胃炎”在白城市医院住院治疗，此次住院发生在投保前5年内，完全在告知范围内。所以，被上诉人确实存在未如实告知询问事项的情况。可是，《保险法》第16条赋予的保险公司因投保人未如实告知而享有解除保险合同拒付保险金的权利是有前提条件的，就是要求投保人未如实告的情况足以影响保险公司决定是否承保或提高保费。被上诉人在2015年8月的住院病历中确诊的疾病“特指急性胃炎”确实不足以影响承保，但是在此次住院被上诉人所作的血清检验报告单中，“谷氨酰基转移酶”这项指标出现显著异常，该指标的参考值为7-60，被上诉人的实测结果高达388，而“谷氨酰基转移酶”是测定肝部病变的重要指标，被上诉人的数值突破正常值上限超过6倍就表示被上诉人有预示病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的可能。从被上诉人2020年8月18日-9月22日在白城市医院确诊“肝硬化失代偿期”、“肝衰竭”、“肝性脑病”的病历看，被上诉人在2020年8月18日刚入院就对血清做了“血脂六项”和“肝功2”的检查，其中“谷氨酰基转移酶”这项检查项目仍然异常，数值高达293，远超正常值范围，这也与2015年的检查结果呼应关联。正如一审法院所言，被上诉人的医学知识很可能不能清楚认知“谷氨酰基转移酶”的数值异常产生的严重后果，但是投保前5年内是否住院治疗完全在被上诉人的认知范围，况且保险合同是典型的射幸合同，保险事故发生与否、会发生何种保险事故本身就是不确定的，不能因为“特指急性胃炎”与“肝硬化”无关就不告知2015年8月的住院病历。一旦被上诉人在投保时告知了2015年8月的住院病历，上诉人会自行审核该病历的情况，从而自行判断是否有影响承保的情况，上诉人也没有奢求被上诉人能够清楚认知“谷氨酰基转移酶”的数值异常背后的深层结果，所以上诉人是以被上诉人重大过失不如实告知为由，行使了拒付解约的权利，同时向被上诉人退还了全部保费。2.一审法院在判决中认定上诉人行使解除权无效，判决上诉人继续履行合同，给付保险金150,000.00元，却对上诉人退还的4237.78元保费未予处分。针对此项认定，上诉人反驳如下：上诉人针对案涉保险合同是以被上诉人重大过失不如实告知行使保险合同解除权并拒付保险金的，上诉人也依照《中华人民共和国保险法》第16条第5款的规定向被上诉人退还了全部保险费4237.78元。但是，一审法院仅是判决上诉人向被上诉人赔付保险金150,000.00元，却未对退还的保费有明确处分，使得被上诉人既获得了保险金又取回了保险费，这对上诉人极为不公。另外，《中华人民共和国保险法》第38条规定，“保险公司对人寿保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付”，所以，上诉人也不存在另行起诉索回保险费的可能。因此，一审法院对保险费的忽略处分，造成了上诉人的额外损失，属于明显的事实认定不清。 路海涛辩称：1.路海涛已经进行了如实告知义务。路海涛在投保时,由平安保险公司的业务员周非凡询问路海涛问题,路海涛已经如实告知住院事实,告知周非凡2017年10月份因为交通事故住院的事实,至于保险业务员周非凡在告知单是如何记录的，路海涛并不知情。周非凡记录完毕后，只是要求路海涛本人签名,路海涛就按照周非凡指引的位置在询问单上签上自己的名字。另外,在路海涛的保险合同第90页至92页中,保险公司询问的所有事项也一一做了回答。依据保险法第十六条规定订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。(法律规定的仅限于保险人提出询问的事项,而保险人没有提出询问的,投保人或者被保险人就没有告知的义务。)2.对于平安保险公司提出的4237.78元应当在理赔时予以扣除,路海涛没有异议。 路海涛向一审法院起诉请求：1.判令被告继续履行保险合同并给付保险金150,000.00元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由:2020年2月13日原告与被告签订《平安大福星终审寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同，合同生效时间2020年2月13日12:33分，保费4,237.78元。合同签订后，2020年8月18日原告感觉肚子疼进入白城市医院住院，白城市医院诊断:肝硬化失代偿期、肝衰竭、自发性腹膜炎、脾功能亢进、低钾血症、低钠血症、低氯血症、贫血、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高钾血症、肝肾综合征、肝性脑病。以上病症均属于保险责任范围。2020年9月22日因没钱就医而出院，出院后向被告申请索赔，被告拒不支付保险金150,000.00元。经协商未果，故此诉至人民法院，望判如所请。 一审法院认定事实：路海涛向法庭提供了如下证据：1、原告身份证复印件一份。证明原告主体身份。被告质证无异议。2、保险合同一份。证明原、被告之间存在保险合同关系。被告质证无异议。3、中国工商银行股份有限公司白城经济开发区支行打出的路海涛借记卡账户历史明细清单一份。证明原告已缴纳保费。被告质证无异议。4、白城市医院住院病历及出院诊断书各一份。证明原告治疗过程及其病症属于保险范围。被告质证无异议。 5、原告陈述：我主张被告保险金150,000.00元，是该保险合同当中第一页保险项目当中，附加长险当中大福星重疾（1381）终身30年，保险金150,000.00元，主张的150,000.00元是该项目。被告质证没有异议，理赔的项目是附加险中第28号疾病（慢性肝功能衰竭失代偿期）。上述证据均为书证，具有证据属性，经被告质证无异议，符合证据规则规定，故，法院予以采信。 中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司向法庭提供了如下证据：1、投保资料一份。证明原告路海涛与被告在2020年2月13日建立了保险合同关系，在人身保险投保书询问事项第六大项，即您过去五年内是否曾住院检查或治疗，路海涛选择否，表示其投保前五年内未曾住院检查或治疗。原告质证对证据没有异议。对证明的问题有异议。上一次住院并未在投保合同当中体现，而且上一次住院是主要诊断特急性胃炎与本次肝病没有因果关系。2、路海涛在2020年8月18日至9月22日在白城市医院治疗的住院病例一份。证明2020年8月18日至9月20路海涛患肝硬化失代偿期肝衰竭肝性脑病在白城市医院住院治疗。 原告质证无异议。3、路海涛在2015年8月7日在白城市医院治疗的住院病例一份。证明2015年8月7日至11日，路海涛曾在白城市医院因特急性胃炎住院治疗，在其血清检验报告单中在谷氨酰基转移酶这项指标中出现显著异常，该指标的参考值为7到60，路海涛的实测结果高达388。原告质证对证据真实性没有异议，对证明问题有异议。认为该份证据主要治疗的是特急性胃炎，与本次住院发生的肝病无因果关系。4、理赔申请资料一份。证明路海涛在2020年10月10日向公司申请理赔大福星重疾。原告质证无异议。5、理赔决定通知书和快递物流截图各一份。证明2020年11月5日公司作出解除保险合同，拒绝给付保险金，退还全部保险费4，237.78元的决定，邮寄理赔决定通知书的快递于2020年11月发出，于2020年11月7日签收。原告质证认为，对该组证据的真实性无异议。对证明问题有异议。该理赔决定通知书不符合解除合同的基本形式要件。上述证据均为书证，具有证据属性，符合证据规则规定，故，法院予以采信。 一审法院认为，本案的法律关系是保险合同纠纷。本案争议的焦点是：1、原告在签订保险合同时是否履行了如实告知义务；2、被告解除保险合同的抗辩是否符合法律规定；3、原告是否发生了保险事故；4、原告主张被告继续履行保险合同及给付保险理赔金150，000.00元的请求是否符合法律规定。根据原告陈述，被告答辩，围绕本案争议的焦点问题，法院综合评判认为：一、原告在签订保险合同时是否履行了如实告知义务。2020年2月13日原告与被告签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同，合同生效时间2020年2月13日12：33分，保费4,237.78元。原告路海涛与被告在2020年2月13日建立了保险合同关系，在人身保险投保书询问事项第六大项：您过去五年内是否曾住院检查或治疗，路海涛选择否，表示其投保前五年内未曾住院检查或治疗。被告抗辩主张认为，2015年8月7日至11日，路海涛曾在白城市医院，因特急性胃炎住院治疗，在其血清检验报告单中在谷氨酰基转移酶这项指标中出现显著异常，该指标的参考值为7到60，路海涛的实测结果高达388。替代血清检验报告单中，在谷氨酰基转氨酶各项指标中出现显著异常，而谷氨酰基转氨酶是测定肝部病变的重要指标，原告隐瞒了此次住院情况，与本案高度相关，如果原告在投保时如实告知，公司在承保时考虑原告出险的概率远超一般客户，从而在决定是否在承保方面作出特殊考虑。原告在投保时向公司隐瞒了足以影响公司决定投保时导致公司没有发现原告在投保前五年就出现了引发肝病的重大隐患。被告对其抗辩主张未向法庭提供原告属保险范围内的重大疾病住院史的证据，不能证明原告故意隐瞒或者因重大过失隐瞒重大疾病及五年内是曾住院检查或治疗情况。庭审中，经询问原告，原告称对血清检验报告单中在谷氨酰基转移酶数据变化不知情。2015年8月7日至11日，原告路海涛在白城市医院住院，是因急性胃炎住院治疗，不属重大疾病，也不是做体检，原告不可能关注各项指标异常变化。原告是不具有医疗常识的普通人，其对血清检验报告单中“谷氨酰基转移酶”这项指标中出现显著异常（即该指标的参考值为7到60，路海涛的实测结果高达388。），不可能判断出肝部会产生肝硬化的严重后果。综上，原告不存在故意隐瞒或者因重大过失隐瞒未如实告知的情形。故，法院认定原告在签订保险合同时履行了如实告知义务。被告抗辩主张原告签订保险合同时未履行如实告知义务，没有事实根据，法院不予支持。二、被告解除保险合同的抗辩是否符合法律规定的问题。2020年2月13日原告与被告签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同，合同生效时间2020年2月13日12:33分，原告交纳了保费4,237.78元。原告路海涛与被告在2020年2月13日即建立了保险合同关系。2020年11月5日被告作出解除保险合同、拒绝给付保险金、退还全部保险费4,237.78元的决定通知书，邮寄理赔决定通知书的快递于2020年11月发出，2020年11月7日原告签收。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响决定是否同意呈报或者提供保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道由解除是由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前的发生的保险事故，不承担或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”因原告不存在故意隐瞒或者因重大过失隐瞒如实告知的情形，原告在签订保险合同时履行了如实告知义务，故，被告于2020年11月5日作出解除保险合同的理赔决定通知书，对原告不发生法律效力。原、被告于2020年2月13日签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同继续合法有效。三、原告主张被告继续履行保险合同及给付保险理赔金150，000.00元的请求是否符合法律规定的问题。原、被告于2020年2月13日签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同，因不符合解除条件，未予解除。该合法继续有效。根据《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”原告与被告签订保险合同后，原告履行了交纳保险费义务，故，原告主张继续履行保险合同的诉讼请符合法律规定，法院予以支持。2020年2月13日原告与被告签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同，合同生效时间2020年2月13日12:33分，保费4,237.78元。2020年8月18日原告感觉肚子疼进入白城市医院住院。白城市医院诊断：肝硬化失代偿期、肝衰竭、自发性腹膜炎、脾功能亢进、低钾血症、低钠血症、低氯血症、贫血、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高钾血症、肝肾综合征、肝性脑病。以上病症均属于保险疾病范围。保险合同当中第一页保险项目当中，附加险当中大福星重疾（1381）终身30年，保险金额为150,000.00元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”原告保险事故发生在保险期限内，故，原告主张被告给付保险金150，000.00元的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。综上所述，法院为保护当事人的合法权益。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条和《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决：1.原告路海涛与被告中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司继续履行2020年2月13日签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同；2.被告中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司于判决生效后3日内给付原告路海涛保险金150,000.00元。案件受理费1,650.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司白城中心支公司负担。 本院二审期间，路海涛出示了在2017年10月6日在白城中医院因交通事故住院病例一份，证明路海涛向保险公司业务员周非凡告知了住院的情况。经质证，平安人寿保险公司对证据无异议。由于该份证据不能证明路海涛向保险公司业务员周非凡告知了住院的情况，因此，对路海涛要证明的问题不予采信。 二审查明，2020年2月13日路海涛与平安人寿保险公司签订《平安大福星终身寿险》、《平安附加大福星提前给付重大疾病保险》等保险合同，保险单号P08000002076422和P080000020077401号。约定投保险种为主险大福星(1380),保险期间终身,交费年限30年,基本保险金额160,000.00元,保险费2,048.00元;附加险包括大福星重疾(1381),保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额150,000.00元，保险费1,455.00元;豁免C120J（1384J）,保险期间同主险，交费年限29年，保险费61.08元；轻症10豁免（1385），保险期间同主险，交费年限29年，保险费205.70元；福星轻症（1382），保险期间终身，交费年限30年，保险金额30,000.00元，保险费468.00元。合同生效时间2020年2月13日12:33分，保险费合计4,237.78元。在人身保险投保书询问事项第六大项"您过去五年内是否曾住院检查或治疗"，路海涛选择"否"，表示其投保前五年内未曾住院检查或治疗。2020年8月18日路海涛感觉肚子疼进入白城市医院住院。白城市医院诊断：肝硬化失代偿期、肝衰竭、自发性腹膜炎、脾功能亢进、低钾血症、低钠血症、低氯血症、贫血、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高钾血症、肝肾综合征、肝性脑病。以上病症均属于保险责任范围。2020年10月10日路海涛出院后向平安人寿保险公司申请索赔，平安人寿保险公司拒不支付保险金150,000.00元。2020年11月5日，平安人寿保险公司作出《理赔决定通知书》，并向路海涛送达。《理赔决定通知书》内容为：1.解除P08000002076422号保险单并通融退还保险费处理，其中：（1）主险《大福星》通融退还2048.00元；（2）附加险《大福星重疾》通融退还1455.00元；（3）附加险《豁免C120J》通融退还61.08元；（4）附加险《轻症10豁免》通融退还205.70元；（5）附加险《福星轻症》通融退还468.00元。2.P080000020077401号保险单，按《e生保条款》计算给付一般医疗保险金473.84元，该保险单合计给付473.84元。该案件共计给付保险金473.84元，退还保险费4237.78元。本公司作出上述决定的理由是，经审核被保险人投保P08000002076422前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。 另查明，2015年8月7日至11日，路海涛曾在白城市医院，因特急性胃炎住院治疗，在其血清检验报告单中在Y-谷氨酰基转移酶这项指标中出现显著异常，该指标的参考值为7到60，路海涛的实测结果388。2017年10月6日路海涛因交通事故在白城中医院住院，住院期间所作的血常规、尿常规、血糖、肝功检查，结果有多项指标不正常，其中谷氨酰转肽酶指标448、丙氨酸氨基转移酶87，显著高于正常值。 本院认为，路海涛主张其在投保时，将在2017年10月6日因交通事故住院的事情告诉了保险公司业务员周非凡，是周非凡没有如实填写。首先，对路海涛的该项主张，依据现有证据不能认定；其次，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第三条第二款：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签章或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”的规定，路海涛承认在投保申请确认书上的签名，是其本人签字，并且交纳了保险费，现有证据不能证明保险公司业务员周非凡存在违反保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形，因此，在投保申请确认书中如实告知事项，应认定是路海涛的真实意思表示。依据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”的规定，投保时平安人寿保险公司向路海涛询问您过去五年内是否曾住院检查或治疗的事项是明确具体的，路海涛二审辩称没有询问该事项，没有事实依据。路海涛在投保前五年，有过两次住院治疗，没有如实告知保险公司，违反了如实告知义务。因此，平安人寿保险公司在法定期限内通知路海涛解除合同，退还保险费，符合法律规定。 综上，原审认定事实不清，适用法律错误，应予纠正。上诉人的上诉理由成立，应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第三条第二款，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、第二十八条规定，判决如下： 一、撤销吉林省白城市洮北区人民法院（2020）吉0802民初4568号民事判决； 二、驳回路海涛的诉讼请求。 一审案件受理费1,650.00元、二审案件受理费3,300.00元，由路海涛负担。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  赵 亮 审判员  刘 昕 二〇二一年一月二十八日 书记员  潘海峰