江苏省常熟市人民法院 民 事 判 决 书 （2020)苏0581民初14983号 原告:永方业纤维制品（常熟）有限公司，住所地常熟市支塘镇任阳凤泾村（任窑路1号），统一社会信用91320581MA1MPYHC4P。 法定代表人:张小勇,该公司总经理。 委托诉讼代理人:季建平，江苏世纪天合律师事务所律师。 被告:天安财产保险股份有限公司常熟支公司，住所地常熟市海虞北路33号裕坤美城大厦604、605，统一社会信用代码91320581737841648Y。 负责人:郏小东,该公司经理。 委托诉讼代理人:钱傅鹏，天安财产保险股份有限公司苏州中心支公司员工。 原告永方业纤维制品（常熟）有限公司（以下简称永方公司）诉被告天安财产保险股份有限公司常熟支公司（以下简称天安常熟支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年11月26日立案受理后，依法适用简易程序于2020年12月24日公开开庭进行了审理。原告永方公司的委托诉讼代理人季建平、被告天安常熟支公司的委托诉讼代理人钱傅鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告永方公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告保险金共计104596.24元,其中医疗费34550.24元、伤残赔偿金5万元（50万元×10%）、工伤津贴18000元、陪护费2046元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告向被告购买雇主责任险，保险期间为2017年8月22日起至2018年8月21日止。2017年10月27日，原告在保职工余桂兰，在原告处工作过程中受伤。2020年2月11日常熟市第一人民医院司法鉴定所根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，出具鉴定意见书，余桂兰构成九级伤残，误工期为伤后210日，护理期为伤后120日，营养期为伤后90日。原告承担了余桂兰治疗产生的所有费用以外，还另外支付了余桂兰赔偿款6万元。原告将保险理赔款资料交付被告后，被告以职工超过退休年龄为由对于残疾赔偿金只同意赔偿2.5万元。原告要求按照保险约定全额赔付，协商未果，向法院起诉。 被告天安常熟支公司辩称：对伤残鉴定报告不认可，对鉴定报告的适用的标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）认可，认为伤残应按10级计算，伤残赔偿金赔偿2.5万元；医疗费应先剔除非医保用药10%，再扣除免赔额100元，医疗费赔偿30995.22元；工伤津贴若原告提交已支付伤者的凭证，可以赔偿9000元（标准为100元/天×90天）；陪护费认可650天（50元/天×15天），以上合计愿意赔偿65645.22元。 经审理查明：2017年8月21日，被告向原告签发了永方公司作为投保人及被保险人、保单号为6613233150120170000055的雇主责任保险保险单，内容为：“六、保险期间365天，自2017年8月22日零时起、至2018年8月21日二十四时止。七、主险信息：标的信息：投保人数10人，责任类别：每人伤亡赔偿限额50万元，费率1.6‰，保险费8000元；累计伤亡限额500万元；每人医疗费限额5万元，费率2‰，保险费1000元，累计医疗费限额50万元；每人每天工伤津贴100元，每人工伤津贴赔偿期限180天，每人累计工伤津贴18000元；每人赔偿限额55万元；每次事故赔偿限额550万元……九、总保险费9000元……十二、特别约定：1.本保单负责赔偿的医疗费用为当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，医疗费用每次事故绝对免赔额为100元；2.误工补助每人每天100元，每次事故绝对免赔5天，最高赔付180天；3.本保单不承担诉讼费用；4.发生保险事故后，投保人、被保险人或受益人应在48小时内向保险公司报案；5.本保单约定残疾给付标准：……九级10%，十级5%……十三、适用条款，主险条款，雇主责任保险条款。”余桂兰（身份证号码××）在原告投保的10名员工名单中。 雇主责任保险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门和台湾地区)因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……；第四条约定：保险人对于第三条列明事故的赔偿项目如下：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）医疗费用；（四）工伤津贴；第二十八条约定：被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金；第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险按以下方式和标准计算赔偿：……（二）伤残赔偿金：伤残程度从高到低分为一至十级，分别依据劳动能力鉴定部门出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额乘以本条款所附《伤残等级赔偿限额比例表》规定的比例计算伤残赔偿金。本合同项下的伤残等级评定依据为国家发布的《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）（以下简称《伤残鉴定标准》），伤残项目对应《伤残鉴定标准》两项者，如果两项不同级，以级别高者为伤残等级；如果两项同级，以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者（含三项），以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。但无论如何，伤残等级不得高于上表中所规定的一级。（三）医疗费用：赔偿必要的、合理的在医院治疗的治疗费用，医疗费用须符合国家基本医疗保险和工伤保险药品目录以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围，具体包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费……本条款项下保险人的赔款金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）工伤津贴：……除保险单另有约定外，工伤津贴最长赔付天数为180天，且在该雇员评定伤残等级或医疗期满后，本项赔偿责任终止，以先到者为准。 2017年10月27日，永方公司员工余桂兰因在干活时受伤，至任阳卫生院就诊，花费医疗费120.3元。后余桂兰至人民医院治疗，被诊断为右侧胫骨中下段开放性粉碎性骨折，于2017年11月2日进行切开复位内固定术手术，后于2017年11月12日出院，上述期间合计花费医疗费26253.04元。2019年6月16日，余桂兰至支塘人民医院治疗，进行右胫骨内固定取出术手术，后于2019年6月26日出院，上述期间合计花费医疗费6010.71元。在治疗期间，余桂兰多次至任阳卫生院、人民医院、支塘人民医院就诊，合计花费医疗费2166.19元。上述合计花费医疗费34550.24元。 2019年10月8日至11月12日期间，余桂兰花费护理费2046元，原告于2017年11月12日向奥美林物业管理公司的职工微信支付2048元，2017年11月12日，奥美林物业管理有限公司出具收款收据，载明收到2019年10月8日至11月12日期间的陪护费2046元。 2020年1月15日，永方公司委托第一人民医院司法鉴定所对余桂兰的伤残程度、误工、护理、营养时限进行鉴定，2020年2月11日，第一人民医院司法鉴定所出具常熟一院司鉴所[2020]临鉴字第23号司法鉴定意见书，载明：1.按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）的标准，被鉴定人余桂兰因在干活时致右侧胫骨中下段开放性粉碎性骨折，其损伤已构成九级伤残。2.参照《人身伤害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）之规定，建议其误工时限为伤后210日，伤后120日予以1人护理；伤后90日予以营养支持。余桂兰支付鉴定费2100元（伤残程度鉴定1200元、误工、护理、营养时限评定900元）。 另查明：2020年6月5日，永方公司（甲方）与余桂兰（乙方）签订赔偿协议一份，载明：乙方系甲方员工，于2017年10月27日在甲方处工作时受伤，乙方现已治疗结束，医疗费花费34524.14元，护理费3100元，由甲方已全部支付。在此期间甲方另支付乙方工伤赔偿款28000元。2010年1月15日甲方委托第一人民医院司法鉴定所对乙方的伤情依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定，鉴定为9级伤残，误工210天，护理120天，营养90天。现双方协商达成如下协议：第一条：甲方一次性赔偿乙方97624.14元，上述费用包括医药费、因伤产生的伤残赔偿金、护理费、营养费、误工费（工伤津贴）。扣除已支付的65624.14元，甲方于本协议签订之日起60日内再支付乙方32000元。第二条：乙方对上述赔偿方案表示同意，乙方在收到上述赔偿后，甲乙双方因此次事故所产生的纠纷一次性了结，双方再无纠葛，乙方不得以任何理由向甲方纠缠，如乙方违反上述约定甲方有权要求乙方返还上述赔偿款项。甲方落款处加盖永方公司公章，乙方落款处余桂兰签字并捺印。 2017年3月27日至2019年6月25日，余桂兰及家人向永方公司出具领（付）款凭证21张，合计领取原告支付的22000元。 余桂兰另向原告出具收条三张，分别载明“已收到永方公司支付的2017至2020工伤期间赔偿款28000元整”、“2020.07.06收到永方公司支付的2017-2020工伤赔偿款10000元整”、“2020.08.10收到永方公司支付的2017-2020工伤赔偿款22000元整，所有工伤赔偿款已全部结清，合计人民币6万元整。” 审理中，原告确认赔偿协议中的97624.14元包含医疗费34524.14元、三次现金支付余桂兰的6万元及护理费3100元。6万元中28000元是受伤之后原告支付余桂兰的生活费、工资的总和，包含21张领款凭证合计的22000元及现金支付的余桂兰6000元。原告另于2020年7月6日2020年8月10日分别支付余桂兰1万元、22000元，故余桂兰向原告出具了三张收条，合计金额6万元；护理费3100元中的2046元是原告直接支付奥美林物业管理公司，剩余1054元因余桂兰老公在家陪护，原告系现金支付，没有凭证，现明确陪护费仅主张2046元。另根据保险条款，陪护费同意免赔5天，医疗费同意扣除免赔额100元。 以上事实，有营业执照副本、雇主责任险保单、发票、雇主责任保险条款、司法鉴定意见书、江苏省医疗门诊收费票据、门诊病历、出院记录、住院费用清单、费用汇总清单、收款收据、诊断证明书、领（付）款凭证、账户明细对账单、证明、收条、赔偿协议、农行账户活期交易明细清单、微信转账截屏、照片、司法鉴定许可证打印件以及庭审笔录等予以证实。 本院认为：永方公司与被告签订的雇主责任保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行各自义务。永方公司将余桂兰在内的雇员向原告投保雇主责任险，余桂兰在保险期间内发生工伤，属于保险合同约定的保险责任，原告有权要求被告按照保险合同约定承担赔偿保险金的责任。 对于原告主张的医疗费34550.24元，被告主张应扣除非医保用药10%，本院认为根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。故对于余桂兰基本医疗保险范围外的医疗费用支出，被告应按照基本医疗保险范围内同类医疗费用标准赔付。本案中被告主张扣除非医保费用，但未举证扣除的非医保费用所对应的基本医疗保险范围内的同类医疗费用的标准，故其关于余桂兰的医疗费应扣非医保费用的主张，缺乏法律依据，本院不予采信。因保险条款约定医疗费用每次事故绝对免赔额为100元，且原告不持异议，故原告主张的医疗费，本院支持被告赔付34450.24元。 对于原告主张的伤残赔偿金，本院认为案涉司法鉴定意见书根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）认定余桂兰损伤构成九级伤残，该鉴定标准被告并无异议，本院对该司法鉴定意见书予以采信，故原告主张的伤残赔偿金5万元，本院予以支持。对于原告主张的工伤津贴，案涉司法鉴定意见书建议余桂兰误工时限为伤后210天，本案保险单约定误工补助每人每天100元，每次事故绝对免赔5天，最高赔付180天，原告亦同意扣除免赔5天，故原告主张的工伤津贴，本院支持17500元[（180天-5天）×100元/天]。对于原告主张的陪护费，因保险条款第二十九条第三款对医疗费的赔偿范围包含住院期间的陪护费，本院酌情支持1500元（15天×100元/天）。 综上，按照保险合同约定，被告应赔付原告的损失合计103450.24元，但因原告根据与余桂兰签订的赔偿协议实际仅赔偿余桂兰97624.14元，且明确上述总损失项下护理费3100元中的1054元不再主张，故本院支持被告应赔付原告保险金96570.14元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下： 被告天安财产保险股份有限公司常熟支公司于本判决生效之日起十日内支付原告永方业纤维制品（常熟）有限公司保险理赔款人民币96570.14元。上述款项如采用转账方式支付，请汇入原告指定账户（户名：永方业纤维制品（常熟）有限公司；账号：10×××33；开户银行：常熟农商行任阳支行）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取人民币1196元，由原告负担89元，被告天安财产保险股份有限公司常熟支公司负担1107元。（原告同意其预交的案件受理费中的1107元由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付） 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。（户名：苏州市中级人民法院,开户行：中国农业银行苏州苏福路支行,账户：10×××76） 审 判 员  李 丽 二〇二一年一月二十九日 法官助理  于 涵 书 记 员  晋佳瑾 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》 第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。