北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0105民初44797号原告：侯某1，男，2016年5月5日生，汉族，住北京市东城区。法定代理人：王某（系原告之母），女，住北京市东城区。法定代理人：侯某2（系原告之父），男，住北京市东城区。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。被告：北京华信医院（清华大学第一附属医院），住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊6号。法定代表人：类延旭，党委书记。委托诉讼代理人：郭肖健，北京人富律师事务所律师。委托诉讼代理人：金宏伟，女，北京华信医院（清华大学第一附属医院）职员。原告侯某1（以下简称原告）与被告北京华信医院（清华大学第一附属医院）（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，由审判员独任审理，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人侯某2、委托诉讼代理人孙俊楠，被告的委托诉讼代理人郭肖健到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿我1.医疗费379962.27元；2.护理费1906740元；3.住院伙食补助费17400元；4.交通费22800元；5.营养费136200元；6.残疾赔偿金1476980元；7.残疾辅助器具费427500元；8.病历复印费48元；9.精神损害抚慰金150000元。以上诉讼请求共计4517630.27元，按照70%计算为3162341.19元。事实和理由：本案根据北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心作出的京网协鉴定中心[2019]计鉴字第80号司法鉴定意见书，明确了被告伪造篡改病历的事实。即便按照被告完全篡改伪造的所谓病历，北京中正司法鉴定所作出的中正司法鉴定所[2019]临鉴字第3258号司法鉴定意见书，也明确了被告存在“告知不充分”“术前未请呼吸科、感染科等科室会诊，未充分评估患儿手术耐受能力”“第一次转入普通病房的时机欠妥”“对患儿病情变化重视不足，未及时完善检查，查找原因，也未及时转回ICU严密监护”“延误抢救时间，抢救不到位”“未及时请会诊、完善检查，处理抽搐症状”等一系列过错，直接导致原告脑瘫、缺血缺氧性脑病等严重损害后果。如果根据被告篡改伪造前的病历，其责任当然更重，应承担全部责任，但为了便于案件处理，我们根据其伪造篡改病历的事实和北京中正司法鉴定所根据伪造病历认定同等责任的意见，主张医院承担70%的责任，故要求被告赔偿：1.医疗费379962.27元，凭票计算；2.护理费1906740元，包括定残前的护理费275880元（自2016年10月8日计算至2020年6月30日，按照220元/天的标准，按1人计算）和定残后的护理费1607100元（自2020年7月1日其计算20年）；3.住院伙食补助费17400元（按照100元/日的标准，住院时间174天）；4.交通费22800元，系估算；5.营养费136200元，按照100元/天的标准，自2016年10月8日计算至2020年6月30日；6.残疾赔偿金1476980元，按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元计算20年，按照赔偿指数100%；7.残疾辅助器具费427500元，包括一次性尿垫和一次性尿裤，根据中正司法鉴定意见书（一次性尿垫3个/晚，一次性尿裤6个/日），参照《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》的标准（均为750元/人/月），自2016年10月计算至2022年7月1日止；8.病历复印费48元，凭票计算；9.精神损害抚慰金15万元，以上诉讼请求共计4517630.27元，按照70%责任比例计算为3162341.19元。被告辩称，不同意原告的所有诉讼请求，原告起诉事实有误，我院对原告的医疗行为没有医疗过错，原告受到损害与我院的诊疗行为没有因果关系。原告的诉讼请求没有事实和法律上的依据，请求驳回原告全部诉讼请求。具体而言：一、我院诊疗行为合法合规、无过错，原告损害后果与我院诊疗行为不存在关联性，原告诉讼请求无事实和法律依据，我院不应承担该侵权责任。1．我院诊疗行为符合医疗法律法规及诊疗护理常规，无过错。首先要明确，在评价医院诊疗行为时，应尊重医疗行为中存在一定的科学风险性，在鉴定意见评价时应当遵循过程客观标准，而非结果主义，不能以治疗结果未达到患者预期就认定医院存在过错。我院在诊疗过程中，系根据当时患者的情况及现有的病理数据进行处置，在符合用药或手术的指征的情况下，我院己在诊疗规范和操作指引的前提下进行处置。原告诉称鉴定意见书中所述我院的医疗过错，我院均不予认可，且己在本案前序程序中予以陈述及举证。我院依法依规进行诊疗后，不能以患者后续症状出现好转、反复或加重来证明医院存在过错。我院诊疗行为均符合医疗规范，并不存在过错。另外，关于病历问题，需要说明的是，根据鉴定意见，患者病历部分记录创建后未进行修改，部分记录后期进行修改、补充和完善，且该病历归档后未进行修改。本案病历修改均发生在归档前，属于尚未归档的运行病历。根据《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范（试行）》规定，病历包括病程记录、医嘱、护理单、病理资料等在医疗活动过程中形成的资料。病历归档前，医生有权对病历进行审查，发现遗漏进行补充和完善，符合病历书写基本规范，且补充内容与医嘱及护理记录等记录内容一致并可相互印证，该修改符合诊疗实际情况，并不存在无中生有、虚构事实等篡改、伪造情形。2.原告损害后果存在较大的先天性遗传风险。原告诉状中声称“患儿仅为很轻的先天性心脏病，现代医疗技术完全能够顺利治愈。”但我们首先需要明确，在原告2016年10月8日入院时，即被诊断为先天性心脏病，室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉高压（重度），且生长发育严重迟缓（出生时3.1公斤、5月龄仅4.8公斤）。考虑患儿为试管婴儿，患有严重的先天性心脏病，生长发育严重迟缓，且其母患有妊娠期糖尿病，并结合当前医疗科研成果，先天性心脏病、试管婴儿、产妇产前等因素均已被研究证实属于引起脑瘫的重要因素，且很大几率导致神经系统发育异常（如小头畸形等），而脑瘫儿童先天性畸形的发生率远高于一般人群，神经系统发育异常与先天发育明确相关（相应证据已在鉴定意见质证环节出具，且我院已就该情况向鉴定人进行质询），研究表明很多先天性脑瘫的患者在半岁或者1岁的时候才慢慢出现症状，并逐渐加重。本案原告的病情发展亦与最近研究成果一致。原告的脑瘫、小头畸形等损害的原因应当考虑其先天遗传原因，而鉴定意见过错分析中并未就该因素予以考虑，鉴定意见该部分不具有参考性。3．原告之损害与我院诊疗行为之间不具有因果关系。对于鉴定意见书中关于因果关系及参与度的分析，我院均不予认可，且已在前序程序中就鉴定意见书中各项内容提出我院的意见及证据。我院诊疗行为合法合规，无过错。且原告从我院出院后，赴北大一院、三博医院等医疗机构就诊，并实施开颅手术。其损害后果是否与其后续治疗行为有关联尚无明确结论，亦未有确切评价，我院对于鉴定意见书认定的参与度表示无法认同，无法作为本案认定依据。二、关于原告主张之医疗费等相关费用的答辩。1．医疗费：根据原告提供的治疗费收费凭证，经核实：（1）其医疗费已经医保报销14682.64元，商业险赔付21180.94元；（2）2017年4月8日前发生的床位费应按照24元／日标准计算，超出部分（华信医院2640元+北大一院3520元，共计6160元）应由原告自行承担：（3）原告2016年12月13日、2016年12月19日、2017年2月5日、2017年1月30日、2017年11月15日费用（共计1918.29元）均无相应票据证明，相应费用无法证明与本案有关；（4）原告2017年1月9日相关费用未提供相应处方及票据，相应费用（26095.45元）无法证明与本案有关。（5）原告尚欠付我院医疗费40898.22元未予支付。（6）被服押金200元与医疗费无关。上述金额应当予以扣除。2.护理费：本案中对于原告主张的已发生护理费，原告未提供相应护理费票据，亦未证明原告家属有因护理误工的情况，未提供证据证明其有误工损失，且原告在ICU病房无需额外护理，原告该项费用应不予支持。对于后续护理费，应当自原告定残之日起，按照120元／日标准计算。3.住院伙食补助费：无异议。4.交通费：原告未提供任何票据，该项主张不认可，应不予支持。且原告主张每天往返100元，明显过高。从原告住址去各医疗机构出租车费金额如下：（1）北京大学第一医院，单程里程：7.2公里，单程金额：26元，门诊次数：30次，金额1560元，住院天数34天，金额1768元，合计3328元；（2）首都儿科研究所附属儿童医院，单程里程：5.4公里，单程金额：21元，门诊次数：11次，金额462元，住院天数0天，金额0元，合计462元；（3）首都医科大学三博脑科医院，单程里程：30公里，单程金额：112元，门诊次数：1次，金额224元，住院天数0天，金额0元，合计224元；（4）北京华信医院，单程里程：6.2公里，单程金额：23元，门诊次数：3次，金额138元，住院天数73天，金额3358元，合计3496元；（5）北京博爱医院，单程里程：19公里，单程金额：64元，门诊次数：1次，金额128元，住院天数67天，金额8576元，合计8704元，以上共计16214元。5.营养费：营养费应根据医疗机构及鉴定机构意见给付。原告病历及鉴定意见中均未出具营养意见，且未提供相应证据证明其存在营养费损失，该项主张应不予支持。6.残疾赔偿金：应当按照北京市2019年全市居民人均可支配收入67756元计算，7756×20×100%=1355120元。7.残疾辅助器具费：根据鉴定意见，原告是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，需根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准，且该鉴定意见所列项目及数量仅为参考值。对于原告主张的残疾辅助器具费中己发生的应当按照实际票据金额主张，但原告未就该项费用提供证据；具体残疾辅助器具配备亦无相应适格证据，原告该项主张应过高且无依据，应不予支持。8.病历复印费：原告损失非我院过错导致，该复印费与我院无关，应不予支持。9.精神损害抚慰金：原告主张过高，我院已尽到诊疗义务，我院对于原告之损害并无过错且原告存在过错，我院不予认可，该项费用应不予支持。续发生费用应待原告实际发生后主张。我院对原告主张之赔偿不予认同。如法院依法认定我院仍需承担责任的，我院应按照合法合理确定的责任比例承担。如上所述，为维护被告合法权益，请法庭依法确认本案侵权要件及合理费用，并驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：原告于2016年10月8日因“发现心脏杂音5月”入住被告处，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉高压。行相关检查，于2016年10月17日行“室间隔缺损修补术+房间隔缺损修补术+PDA结扎术”，术后诊断为：先天性心脏病，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，重度肺动脉高压。2016年12月20日，原告出院，出院诊断为：先天性心脏病，房间隔缺损，室间隔缺损，肺动脉高压，缺血缺氧性脑损伤？癫痫，脑积水。原告实际住院73天。当日，原告入北京大学第一医院住院治疗。入院诊断：癫痫，先天性心脏病术后，缺血缺氧性脑损伤？硬膜下积液，智力运动发育落后。行相关检查，予以对症支持治疗，于2017年1月9日出院，出院诊断为：癫痫局灶性发作；先天性心脏病术后；硬膜下积液；缺血缺氧性脑损伤？智力运动发育落后。出院医嘱为：继续住院治疗。原告实际住院20天。当日，原告再次入住于北京大学第一医院，入院诊断：癫痫，先天性心脏病术后，缺血缺氧性脑损伤？硬膜下积液，智力运动发育落后。行相关检查，于2017年1月10日行双侧硬膜下积液开窗冲洗，左侧硬膜下腔腹腔分流术。2017年1月20日，原告出院，出院诊断为：癫痫局灶性发作；先天性心脏病术后；硬膜下积液；缺血缺氧性脑损伤？智力运动发育落后。出院医嘱为：休息，继续口服抗癫痫药物及心血管药物，小儿神经内科及心外科随诊，1个月复查头颅CT，复诊，随诊。原告实际住院11天。2017年9月5日，原告入北京博爱医院住院行康复治疗。2017年11月11日，原告出院，出院诊断为：1.脑性瘫痪痉挛型双瘫GMFCSⅣ级智力损伤语言损伤；2.癫痫；3.小头畸形；4.先天性心脏病术后；5.左侧硬膜下控腹腔分流术后。出院医嘱：坚持康复训练：具体见处方。规律服用抗癫痫药物，预防癲痫发作；定期复查头颅影像学检查，定期门诊随诊。原告实际住院67天。2017年9月24日至9月25日、2018年12月16日至12月17日、2020年4月21日，原告因复查脑电图分别在北京大学第一医院住院1天，共计住院3天。另查，原告户籍所在地为河北省秦皇岛市卢龙县。就有争议的事实和证据，本院认定如下：一、关于鉴定问题（一）关于电子病历的鉴定案件审理中，经原告申请，本院依法委托北京通达首诚司法鉴定所对“原告在被告住院期间的下述电子病历的生成时间、生成后的改动情况（即改动时间和改动内容）：1.2016年10月14日15：14术前讨论；2.2016年10月17日13:25手术记录；3.2016年10月17日13:30-2016年10月26日11:10病程记录”进行鉴定。2018年9月4日，北京通达首诚司法鉴定所作出《司法鉴定退案函》，以“我所相关检验设备仪器损坏，不具备完成上述鉴定要求的能力”为由，予以退案。后，本院依法委托北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。2019年6月27日，北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心作出京网协鉴定中心[2019]计鉴字第80号《北京网络行业协会电子数据司法鉴定中心司法鉴定意见书》（以下简称80号鉴定意见书），鉴定意见为：在被告的电子病历系统中发现与原告（ID：2472422）相关的术前讨论、手术记录、病程记录共83个。电子病历于2017年1月27日00:10:01归档之后，未发现病历修改痕迹。相关电子病历记录的记录人、病历生成时间、生成后的改动情况详见附件一。根据附件一，原告相关电子病历中部分记录存在如下情况：1.病历输入时间早于病程记录时间；2.病历输入时间晚于病程记录时间；3.病历输入后又对部分内容进行修改。原告为此预付鉴定费20000元。原告认可该鉴定意见书，主张该鉴定意见书证明被告的病历明显存在篡改、伪造和虚假记录的情况，不应作为检材进行鉴定，应推定其承担全部责任。被告认可该鉴定意见书的真实性，不认可鉴定结论，主张其在归档前对电子病历的部分修改、补充和完善符合诊疗规范和电子病历规范，对鉴定不产生实质影响，即使存在时间不一致的情况，也不属于改造和篡改。即使认定病历有伪造和篡改，也不能直接认定患者有损害。被告虽不认可鉴定结论，但未提供证据予以反驳，故本院对该鉴定意见书予以采信。（二）关于过错、因果关系及参与度等事项的鉴定案件审理中，经原告申请，本院依法委托北京中正司法鉴定所对“1.被告对原告的医疗行为是否存在过错；2.若存在医疗过错行为，该过错行为与原告的损害后果（脑瘫、癫痫、缺氧性脑病、硬膜下积液、智力低下、运动低下）之间是否存在因果关系及责任程度；3.被告的病历书写、修改行为是否存在违反《病历书写基本规范》等法律法规之处；如存在违反《病历书写基本规范》等法律法规之处，对鉴定结论有无实质性影响及影响是什么；4.原告的伤残等级；5.原告的残疾辅助器具；6.原告的护理依赖程度；7.原告的护理人数；8.原告的后续治疗项目及费用”进行鉴定。2020年3月12日，北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所[2019]临鉴字第3258号《北京中正司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称3258号司法鉴定书），鉴定意见为：（一）北京华信医院在对被鉴定人侯某1的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；3.术前未见医方请呼吸科、感染科等相关科室会诊，协助诊治，充分评估患儿手术耐受能力，存在不足；4.第一次转入普通病房的时机欠妥；5.对患儿病情变化重视不足，未及时完善检查，查找原因，也未及时转回ICU严密监护，存在不足；6.延误抢救时间，抢救不到位；7.未及时请会诊、完善检查，处理抽搐症状，存在不足。（二）医方上述医疗过错行为中的第l项与被鉴定人侯某1的损害后果之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项、第7项与被鉴定人侯某1的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。（三）北京华信医院病历书写不规范，但对鉴定结论没有实质性影响。（四）被鉴定人侯某1的伤残等级属一级。（五）被鉴定人的目前情况属完全护理依赖，护理人数原则上为1人，有临床医嘱的可遵临床医嘱适当增加至2人。（六）被鉴定人侯某1身体残疾，后期需要严格注意以下事项：1.防治癫痫；2.预防感染。根据侯某1目前情况及防止可能出现的并发症，其终身存在医疗依赖，其康复治疗是一项长期而艰苦的工作，需根据治疗效果确定具体的治疗时间，因此，具体治疗方案和费用建议根据国家三级甲等医院专家治疗意见及实际支出审定。后续检查及治疗项目本所建议见表1、表2、表3，供参考。（七）被鉴定人侯某1身体残疾需借助辅助器具提高生存质量，但辅助器具的使用需根据侯某1的身体状况及恢复状况综合考虑，即需结合临床医师及OT师、PT师的综合意见最终确定侯某1是否适合配备残疾辅助器具及具体配备哪些辅助器具，因此具体方案建议根据国家三级甲等专科医院的康复医师及相关技师提出的治疗方案为准。本所建议见表4，供参考。其中“五、分析说明”部分载：……（二）关于北京华信医院对被鉴定人侯某1诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析……需说明的是，本所仅能依据目前的病历材料进行鉴定，医方若进行的电子修改，本所无法进行评价……（六）依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等，建议被鉴定人侯某1后期需要严格注意以下事项：1.防治癫痫；2.预防感染。根据侯某1目前情况及防止可能出现的并发症，其终身存在医疗依赖，其后续检查及治疗项目包括：1.治疗项目(1)癫痫治疗方面：坚持服药，控制癫痫症状发作；(2)康复治疗方面：坚持按疗程康复；2.必要的检查及用药项目；具体项目及次数如下（表1）：编号项目名称次数1数字视频脑电图检测次/3-6个月2肝、肾功能检查次/3-6个月3全血细胞分析次/3-6个月4血药浓度测定次/3-6个月5头颅MRI检查次/年6抗癫痫药遵医嘱3.康复治疗项目及疗程，具体如下：18周岁前康复治疗项目（表2）：编号项目名称次数1OT次/2-3天2PT次/2-3天3语言治疗次/天4感觉统合治疗次/天5水疗次/天6注意力训练次/天7按摩2次/天8音乐次/天9教育次/天10床位费实际发生18周岁前每年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）。18周岁以后康复治疗项目（表3）1OT2PT3语言治疗4水疗5理疗6按摩7床位费18周岁以后每2年住院治疗及功能训练1个疗程（1个疗程3个月）……（七）被鉴定人的残疾辅助器具的分析……以下仅作参考：（表4）编号项目名称使用年限1轮椅1年（18岁以前）2轮椅3年（18岁以后）3坐厕椅3年4淋浴椅3年5防褥疮坐垫2年6矫正鞋（单）1年（18岁以前）7矫正鞋（棉）1年（18岁以后）8轮式助行器1年（18岁以前）9轮式助行器4年（18岁以后）10一次性尿垫2-3个/晚11一次性尿裤3-6个/日12进食类自助具、衣着类自助具、洗漱类自助具待患儿恢复可借助专用器具进食、穿衣、洗漱时使用，每3年更换一次原告为此预付鉴定费23450元。双方当事人均认可3258号司法鉴定书的真实性，但不认可鉴定结论，均申请鉴定人出庭接受质询，被告申请专家辅助人出庭。北京中正司法鉴定所派鉴定人王岩、刘刚出庭接受了质询，对原告、被告及其申请的专家辅助人李洪银、靳永强提出的问题进行了答复，原、被告分别为此预付鉴定人出庭费2000元。原告不认可鉴定人的出庭答复，主张1.本案中被告存在篡改、伪造和虚假记载电子病历的情况，鉴定意见系根据篡改伪造后的电子病历出具的，不能完全反映本案中被告的责任程度；2.原告目前损害后果完全由被告的诊疗过错行为导致，故被告应承担全部责任。被告不认可鉴定人的出庭答复，主张原告系试管婴儿，其母亲为妊娠性糖尿病，原告存在先天性神经系统发育异常可能性非常大，该因素应在鉴定结论中予以考虑，其诊疗行为不存在过错。针对原、被告上述意见，本院分别于2020年9月28日和11月16日向北京中正司法鉴定所发出《咨询函》，就相关问题进行询问。2020年12月16日，北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所[2020]鉴字229号《关于对侯某1鉴定案件的说明》（以下简称229号说明），答复称：“被告部分病历的‘输入时间’晚于‘记录时间’，部分病历的‘输入时间’早于‘记录时间’，且部分病例存在修改痕迹的情况不违反《电子病历基本规范（2010）》之相关规定。对鉴定意见不产生实质性影响”；北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所作出[2020]鉴字230号《关于对侯某1鉴定案件的说明》（以下简称230号说明），答复称：1.原告的损害后果与其母孕期因糖尿病住院情况无关；2.医方入院查体未见患儿存在先天性神经系统发育异常情况；3.原告系试管婴儿，原告母亲为妊娠性糖尿病对鉴定结论无实质影响。原告认可230号说明，不认可229号说明，主张2010年电子病历基本规范已经失效，根据《关于印发电子病历引用管理规定（试行）》的规定，病历书写规范适用于电子病历，本案中被告对电子病历的修改不是合理修改，属于篡改病历，应承担全责。被告认可229号说明，不认可230号说明，主张其诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。双方当事人均申请重新鉴定。经审查，原、被告的重新鉴定申请均不符合法律规定，故对原、被告的重新鉴定申请，本院均不予准许。3258号司法鉴定书、229号说明、230号说明系有资质的鉴定机构作出，原、被告虽对鉴定意见不认可并申请重新鉴定，但未提供证据证明鉴定机构在作出鉴定结论中存在违反相应规范的情形，不符合法律规定的重新鉴定的情形；原告虽对229号说明不认可，被告虽对230号说明不认可，但双方当事人均未提供证据予以反驳。故对3258号司法鉴定书、229号说明、230号说明，本院予以采信。二、关于原告主张的各项赔偿项目及赔偿标准就原告主张的各项赔偿项目：关于医疗费。原告提交住院预收金收据、门诊收费收据、发票、理赔给付通知书、理赔医药费分割单（显示自付部分共计378719.27元，部分医疗费已经商业保险报销），证明其医疗费损失。被告认可证据的真实性，但主张1.其医疗费已经医保报销14682.64元，商业险赔付21180.94元；2.2017年4月8日前发生的床位费应按照24元／日标准计算，超出部分（华信医院2640元+北大一院3520元，共计6160元）应由原告自行承担；3.原告2016年12月13日、2016年12月19日、2017年2月5日、2017年1月30日、2017年11月15日费用（共计1918.29元）均无相应票据证明，相应费用无法证明与本案有关；4.原告2017年1月9日相关费用未提供相应处方及票据，相应费用（26095.45元）无法证明与本案有关。5.原告尚欠付我院医疗费40898.22元未予支付。6.被服押金200元与医疗费无关。上述金额应当予以扣除。被告提交住院病人费用结算单，用以证明原告欠付医疗费40898.22元。原告认可该证据的真实性，认为原告脑瘫系被告过错医疗行为所致，故该部分费用应由被告全部承担，即便按照鉴定意见，也应按责任比例分担。结合双方意见及所交证据，经核实，原告共发生个人自付部分的医疗费损失376800.98元。关于残疾赔偿金。原告主张按照2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元标准计算。就此，原告提交证据1.原告之父侯某2的劳动合同，显示侯某2于2012年5月28日与北京凯协宾馆有限公司签订无固定期限劳动合同，该公司经营地址为东直门外胡家园小区23号，侯某2住址为东城区东外大街33号502；2.2020年6月8日，加盖有北京市东城区东直门街道胡家园社区居民委员会公章的《证明信》，载：“侯某2，男，……其劳动合同显示自2012年5月28日至今，一直居住于胡家园社区东外大街33楼502室”；3.原告及侯某2、王某（系原告之母）暂住证，均显示有效期为2020年4月26日至2021年4月26日，居住地址为北京市东城区胡家园；4.2015年至2019年期间侯某2、王某的北京市社会保险个人缴费信息对账单，显示侯某2及王某自2015年1月至2019年12月均有缴费记录，以上证据均为原件，用以证明原告出生后一直随其父侯某2、其母王某在北京居住生活。被告认可证据的真实性，但主张侯某2劳动合同中住所地与居住证和证明信地址不同，劳动合同落款处无签订日期，内容由圆珠笔和签字笔不同笔迹书写，居住证日期与就诊时间不符，相应的居委会证明、居住证及劳动合同是否真实存疑。以上证据均为原件，本院对该四组证据的真实性予以采信。关于复印费，原告提交发票原件1张（北京大学第一医院，其他费，48元），用以证明病历复印费损失。被告主张该费用非被告医院产生，与被告无关，不应承担。该发票为原件，本院对其真实性予以采信。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗机构承担侵权责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，为查明是否满足上述要件，本院依法委托北京中正司法鉴定所对原告申请事项进行鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，建议被告占同等原因。关于原告主张的被告篡改、伪造、虚假记录电子病历，应推定被告承担全部责任一节，首先，80号鉴定意见书已经认定，被告部分电子病历在归档前确存在输入时间晚于记录时间、输入时间早于记录时间、输入后又进行修改的情况；其次，根据相关规范，电子病历录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，故本案中被告在录入电子病历时确存在不规范之处。但是，根据229号说明，上述不规范之处不违反相关规定，对鉴定意见不产生实质性影响。且，现有证据不足以证明该不规范行为与其损害后果之间存在因果关系。故，本院认为，被告在本案中存在的录入电子病历不规范的行为对3258号鉴定意见不产生实质性影响，本院将在确定责任比例时对上述行为予以综合考虑。综上，本院结合鉴定意见书、原被告当庭陈述、被告书写及录入病历不规范等情形确定由被告按照50%的责任比例予以赔偿。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。就原告主张的各项赔偿项目：关于医疗费。原告自行投保的商业保险，系基于其已经支付的保险费用而获得，不影响本案相关损失的赔偿数额。故本院结合原告提交的证据，按照责任比例抵扣原告欠付被告的医疗费后，确定由被告赔偿医疗费167951.38元。关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员没有收入或者雇佣护工的，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。关于定残前的护理费（2016年10月8日至2020年3月11日）。原告虽未提供证据证明其护理情况，但结合本案情况，原告的病情确需护理。原告主张按照1人护理（护理费220元/天）计算具有合理性，本院予以支持，并按照责任比例确定被告赔偿定残前护理费137500元（1250天*220元/天*50%）；关于定残后的护理费，3258号司法鉴定书认定原告系完全护理依赖，护理人数原则上为1人。原告主张按照1人护理（护理费220元/天）计算具有合理性，本院予以支持，但原告主张的护理期间过长，本院综合考虑本案情况，确定由被告以220元/天的标准乘以1人乘以5年，按照责任比例赔偿200750元（220元/天*1人*5年*365天*50%）。综上，被告应赔偿原告护理费338250元（137500元+200750元）。关于住院伙食补助费。原告的此项主张于法有据，本院确定由被告以100元/天标准乘以原告住院时间174天计算，按照责任比例确定由被告赔偿8700元（100元/天*174天*50%）。关于交通费。原告未提供证据证明其因就医实际发生的费用，但原告的病情及损害后果确需就医治疗，本院结合原告就医的时间、次数、地点以及被告的责任比例酌定被告赔偿原告交通费2500元。关于营养费。原告确需加强营养，但主张营养费标准过高，综合考虑本案情况，本院确定由被告赔偿原告营养费6000元。关于残疾赔偿金。原告提供证据证明原告自出生起即随其父母居住生活在北京，故本院确定由被告以2019年北京市城镇居民人均可支配收入73849元计算20年，按照原告伤残等级、被告责任比例确定由被告赔偿738490元（73849元*20年*50%）。关于残疾辅助器具费。考虑到原告的损害后果及3258号司法鉴定书，一次性尿垫、一次性尿裤确系其必要支出，原告主张参考《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》计算上述费用具有合理性，本院予以支持。但原告主张期限过长，本院予以调整，并确定由被告按照各750元/月的标准，乘以责任比例，赔偿原告2016年10月8日至2025年10月7日期间的一次性尿垫及一次性尿裤费用81000元（750元/月*2*9年*12个月*50%）。如原告后续仍有相关费用支出，可另行主张。关于病历复印费，系原告的实际支出，被告应按责任比例赔偿24元。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2003〕20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：一、被告北京华信医院（清华大学第一附属医院）于本判决生效之日起七日内赔偿原告侯某1医疗费十六万七千九百五十一元三角八分、护理费三十三万八千二百五十元、住院伙食补助费八千七百元、交通费二千五百元、营养费六千元、残疾赔偿金七十三万八千四百九十元、残疾辅助器具费八万一千元、病历复印费二十四元、精神损害抚慰金七万元；二、驳回原告侯某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费43450元，由被告北京华信医院（清华大学第一附属医院）负担[原告侯某1已预交，被告北京华信医院（清华大学第一附属医院）于本判决生效之日起七日内支付给原告侯某1]。鉴定人出庭费4000元，由原告侯某1负担2000元（已交纳）；由被告北京华信医院（清华大学第一附属医院）负担2000元（已交纳）。案件受理费32099元，由原告侯某1负担18251元（已交纳），由被告北京华信医院（清华大学第一附属医院）负担13848元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判员 于 婷二〇二一年一月二十六日书记员 刘冠男