北京市西城区人民法院民 事 判 决 书(2020)京0102民初30287号原告：于某1，女，2013年8月30日出生，汉族，学生，住北京市丰台区。法定代理人：于某2（原告之父）。委托诉讼代理人：霍金朋，北京市常鸿律师事务所律师。委托诉讼代理人：程雅英，北京市常鸿律师事务所实习律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：郭玉涛，北京市格丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：李婷，北京市格丰律师事务所实习律师。原告于某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人寿北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于某1之法定代理人于某2及委托诉讼代理人霍金鹏、程雅英，被告平安人寿北京分公司之委托诉讼代理人郭玉涛、李婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。于某1向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告2017年医疗费10029.9元、2018年医疗费24259.5元、2019年医疗费30000元、2020年医疗费1730元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年8月22日，于某2与被告签订保险合同，为原告投保了主险平安守护星少儿两全保险，平安附加长险少儿重疾，基本保额为20万元、豁免重疾、意外医疗3万元，合同35-42页内容为平安附加意外伤害医疗保险条款。原告于某1于2016年9月发生意外事故致使双耳失聪，为治疗共花费66019.4元，符合平安附加意外伤害保险的赔偿标准。于某2向保险公司提出理赔，被告拒绝，双方产生争议。于某2为原告于某1投保保险的目的在于能在发生保险合同约定的保险事项时，及时获得理赔，最大程度保护孩子的权益。然而，被告在原告于某1发生重大疾病之后以各种借口推脱拒赔，于某2不得已采取诉讼手段，最后获得法院支持得以维护自身合法权益。现被告对其符合附加意外伤害医疗保险范围的医疗费同样拒赔。故原告诉至法院。平安人寿北京分公司辩称，不同意原告的诉讼请求。2014年8月22日，于某2为于某1投保平安守护星少儿两全保险，基本保险金额16000元；附加少儿重大疾病保险（2014），保险金额20万元；附加一年期意外伤害医疗险（A），基本保险金额3万元。2017年6月，于某1被诊断为双耳极重度感音神经性耳聋。2018年1月9日，原告起诉被告，以于某1发生重大疾病即双耳失聪为由，要求被告支付20万元保险赔偿金。2018年5月28日，法院判决支持原告诉讼请求，被告按照重大疾病的保险责任赔付原告20万元保险金。在前述诉讼中，原告曾提出“在保险合同生效期间，原告发生合同约定的重大疾病，即双耳失聪，符合保险约定的赔偿标准”。法院判决书也认可“于某1是初次患有双耳失聪这一重大疾病”。因此，于某1双耳失聪是由于重大疾病，而非意外伤害。而《附加意外伤害医疗保险（A）》所承保的是因意外伤害而产生的医疗费，而非重大疾病所产生的医疗费。因此，原告所主张的医疗费不构成本案意外伤害保险的保险事故。即便原告认为于某1是因意外伤害导致的双耳失聪，保险合同中，意外伤害医疗保险责任的范围是“事故发生之日起180日内”。原告称事故发生时间是2016年9月-10月，那么对应的保险责任最大范围是“2016年9月至2017年4月”期间。而原告所主张的全部医疗费对应的票据日期，均不在上述保险责任期间内，被告不应承担赔偿保险金的责任。本院认定事实如下：2014年8月22日，于某2为原告向被告投保人身保险，于某2与被告签订保险合同（合同号为P010000007993665），保险单载明，投保人于某2，被保险人原告，保险合同成立及生效日为2014年8月22日0时，投保主险为守护星，保险期间为终身，缴费年限20年，基本保险金额16000元，保险费6169.6元；附加长险为少儿重疾14，保险期限为终身，缴费年限20年，保险金额20万元，保险费1640元；附加一年期短险（平安附加意外伤害医疗保险），保险金额3万元，保险费297元，保险对象为被保险人；相关附件载明了主要保险利益摘要、现金价值与减额交清保额等。平安附加意外伤害医疗保险（A）条款载明：本附加险合同的保险期间为一年，每一保险期间届满之前，若未收到投保人不再继续投保的书面通知，则视作投保人申请续保，若保险人审核同意续保，在此后一个保证续保期间内，投保人按时支付续期保险费，则本附加险合同将延续有效；意外伤害医疗保险金条款载明：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。意外伤害的释义为指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。于某2按约定交纳了上述平安附加意外伤害医疗保险相应保费，未有逾期交纳情形，意外伤害医疗保险正常续保。保险责任项下段前的“意外伤害医疗保险金”、文中的“意外伤害”均加黑标明。人身保险（个险渠道）投保提示书载明：请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。您若对条款内容有疑问，您可以要求我们的代理人进行解释。电子投保申请确认书载明，本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人以提供本人所投产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解释条款进行了提示和说明。本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。末尾有于某2手写内容，即本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。另查，原告主张，保险合同期间，2016年9月原告玩滑梯时摔伤导致双耳失聪，治疗支出相关费用，并据此要求被告按平安附加意外伤害医疗保险合同约定赔付保险金。为此，原告提供了住院病历、费用票据。其中，首都医科大学附属北京友谊医院住院病历显示，原告先后两次在该院进行手术治疗的情况。第一次治疗情况：原告于2017年3月27日入院，2017年4月1日出院，门诊诊断和出院诊断均为双耳感音神经性聋（极重度）。2017年3月29日，进行双侧人工耳蜗植入术。病历记录中载明：病史陈述者患者家属，现病史：6月前，患者滑楼梯时摔伤左侧颞部，不伴头晕、恶心、呕吐，7天后发现患者对听力反应不敏感，来医院门诊，诊断为双耳极重度感音神经性聋；既往史一栏载明曾于6月前有头部外伤史。第二次治疗情况：原告于2017年6月5日入院，于2017年6月12日出院，出院诊断双耳极重度感音神经性聋、双耳人工耳蜗植入术后、双耳人工耳蜗植入术后电极故障；病历记录载明现病史：患者出生后第一次听力筛查未通过，第二次于儿研所行听筛左耳未通过，右耳通过，后对声音有反应，9月前，患者滑楼梯时摔伤左侧颞部，不伴头晕、恶心、呕吐，7天后发现患者对听力反应不敏感，当大声喊时，才略有反应。遂先后就诊于同仁医院，北京儿研所诊断为重度感音神经性耳聋；既往史部分载明患者曾于6月前有头部外伤史。原告提供的费用票据显示，2017年9月25日至2020年1月16日期间，以原告名义支出的保育教育费、培训费、代收伙食费、检查费、治疗费等费用。针对原告的意见及证据，被告表示，病历的真实性认可，证明目的不认可，原告所称意外伤害过程仅在病历中个人陈述部分有记录，并无医院诊断结果，不能认定原告双耳失聪系意外事故所致。费用票据的真实性均认可，但证明目的不认可。票据显示的支付日期均都不在原告所称事故发生后180日内，不符合合同约定的保险责任范围。对此，原告表示，被告主张事故发生后180日范围内支出的约定系免责条款，被告未尽提示说明义务，该约定不生效。被告则表示，我方强调的条款系确认保险责任范围的条款，并非免责条款，无需进行原告强调的提示、说明义务。原告未就其主张的双耳失聪系意外摔伤所致提供其他证据。再查，本次诉讼前，原告曾以人身保险合同纠纷为案由起诉被告，要求被告支付保险金20万元。2018年5月28日，北京铁路运输法院作出（2018）京7101民初31号民事判决书，认定原告是初次患有双耳失聪的重大疾病，判决被告在重大疾病保险项下给付原告保险金20万元。该判决已生效，被告已向原告给付保险金20万元。本院认为，本案所涉平安附加意外伤害医疗保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，对双方均有约束力。于某2作为投保人按期向被告交纳相应保费，本院对此不持异议。本案争议焦点在于，原告本案主张赔付的费用是否在意外伤害医疗保险合同约定的赔付范围。根据合同约定，被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们（即被告）就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。该部分条款系该保险合同对保险责任范围的约定，而非对责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，不因原告所述未尽提示、说明义务而无效。不仅如此，相应条款对意外伤害医疗保险金、意外伤害等内容进行了标黑加粗，电子投保申请确认书部分确定对条款进行了说明，亦有投保人于某2手写的确认阅读保险条款等的内容，故本院认定被告已经就保险合同中保险责任条款进行了说明，相关条款属有效条款。原告主张，上述保险责任条款属格式条款中免除保险人责任的条款，主张被告未进行提示、说明从而条款无效的意见，本院不予采纳。根据上述查明的事实，原告自述摔伤事故发生在2016年9月，而其提供的票据系2017年9月25日至2020年1月16日期间产生相关费用的票据，已超出上述保险合同约定的被告应承担赔付责任的范围。原告要求被告赔付相关费用的诉讼请求，缺乏事实基础及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告于某1的诉讼请求。案件受理费725元，由原告于某1负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员  杨成龙二〇二一年一月十四日书记员  张志毅