文书内容苏州市姑苏区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0508民初6236号原告：王家登，男，1942年8月4日出生，汉族，住苏州市姑苏区。原告：王智华，男，1966年4月26日出生，汉族，住苏州市姑苏区。原告：王智群，男，1969年1月17日出生，汉族，住苏州市姑苏区。原告：王智梅，女，1964年7月31日出生，汉族，住苏州市姑苏区。委托诉讼代理人：徐刚，代理上述四原告，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：栾晓丽，代理上述四原告，上海市中天阳律师事务所律师。被告：苏州大学附属第一医院，住所地苏州市姑苏区十梓街**。法定代表人：刘济生，该院院长。委托诉讼代理人：张奕，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。原告王家登、王智华、王智群、王智梅与被告苏州大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月14日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月17日、12月30日公开开庭进行了审理。原告王智华、王智群及四原告的共同委托诉讼代理人徐刚、被告苏州大学附属第一医院的委托诉讼代理人张奕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王家登、王智华、王智群、王智梅向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失合计1111212.71元。二、本案诉讼费、鉴定费12900元由被告承担。事实和理由：原告王家登之妻，原告王智华、王智群、王智梅之母陈桂芳，76岁，平素身体健康。2019年4月10日患者陈桂芳因右下肢麻木入住苏州市中医医院，考虑腰椎间盘突出。住院后行头颅CTA示：基底动脉瘤样扩张，医生建议转院，4月22日患者出院。4月28日患者入住被告苏州大学附属第一医院十梓街院区介入科，入院查：神志清，精神好，自主体位，步入病房，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，心肺（一）。入院诊断为：基底动脉夹层。4月29日查头颈部CTA+CTP发现：升主动脉级主动脉弓局限性夹层；迷走右锁骨下动脉(右锁骨下动脉起至胸主动脉，并走行于食管后方)。检查后医生告知：患者有主动脉夹层，建议出院并到上海的医院就诊。4月30日患者被安排出院。患者出院后，家属因不知上海哪家医院擅长主动脉夹层的治疗，故希望先通过询问本地医生了解情况。为此，5月1日患者就诊于被告总院心脏大血管外科孟某副主任医生处。孟医生直接告知家属：你这个情况如果到了上海，可能转一圈还会回到我这边，现在上海医院也经常请我去做手术。病人的主动脉夹层需要微创手术治疗，就是支架费用在25万，你们能承受吗?当时家属听到孟医生讲得十分自信和干脆，感觉运气很好，就表示：只要能做好手术，钱没有问题。当天孟医生就将患者收入心脏大血管外科住院。5月6日，被告为患者行“胸主动脉夹层腔内修复术+双侧锁骨下动脉开窗及支架植入术+双侧颈动脉开窗及支架植入术”，术中行胸主动脉造影，造影显示升主动脉远段有局限性夹层，右侧锁骨下动脉异位开口于降主动脉。先后于降主动脉、主动脉弓、双侧颈动脉、双侧锁骨下动脉植入支架，植入支架后发现左侧锁骨下动脉近端局部受压及破损，行左椎动脉与左颈总动脉端侧吻合，并于左侧锁骨下动脉再次植入支架。术后患者无法进食，胸闷气促，5月8日行CT检查示：主动脉假腔仍可见，气管居中，食管管腔扩张，可见内容物影。诊断：食管扩张，请结合临床必要时进一步检查。对此医生并没有及时鉴别诊断，没有分析和考虑食管问题。直到5月9日晚行大血管CTA后，24时左右医生才谈话告知：食管被支架夹住，需要进行二次手术。5月10日4时25分患者入手术室，被告为患者行“胸腔镜检查+食管颈部离断术+腹腔镜下食管下段离断术+空肠营养管造瘘术+主动脉造影术+胃镜检查”。术中见食管中上段管腔受压，食管黏膜有缺血坏死表现。术后患者开始出现发热、肺部感染等临床表现。5月15日查血管CTA示：升主动脉周围可见等高密度影环绕，增强后可见少许造影剂渗出，两肺下叶部分膨胀不全，两侧胸腔内积液，食管扩张。5月22日上海市胸科医院赵医生会诊后，医生行“旷置食管残端造瘘术”。6月10日被告请中山医院的两位医生给患者进行手术。术前会诊意见：患者感染严重，考虑为食管坏死导致纵隔感染引起脓毒血症。预期保守治疗不佳，手术治疗清除食管坏死组织，并对颈部食管残端造瘘。当晚行“胸段食管切除术+颈部食管残端造楼术”。6月22日，患者被转入感染科。6月25日4时53分，患者被宣告死亡，死因为：肺部感染，脓毒血症，胸腔积液，食管狭窄，胸部食管旷置造瘘术后。根据以上患者诊疗过程，结合相关诊疗常规，医学科学原理，原告方认为：一、被告针对患者的病情选择行“胸主动脉夹层腔内修复术+双侧锁骨下动脉开窗及支架植入术+双侧颈动脉开窗及支架植入术”不符合诊疗规范，且未考虑患者血管解剖结构异常的禁忌证。二、被告在患者术后无法进食，提示食管狭窄梗阻，且影像片也提示食管扩张时疏于鉴别诊断，延误了诊疗时机，导致受压食管未能及时得到松解，持续受压进而坏死。三、被告第二次手术选择“食管旷置术”，手术方案严重错误，致使患者后续重症感染，且未能及时处理，病情恶化进而死亡。综上所述，被告在患者诊疗过程中存在严重不负责任、违反诊疗常规之处，应就患者的死亡承担完全责任。为了维护自身的合法权益，原告提起诉讼。被告苏州大学附属第一医院辩称，赔偿的具体标准要有相应法律依据及相应证据证明。请法院在30%的责任比例内进行判决。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了病历材料、医疗费票据、鉴定意见书、鉴定费发票等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1、王家登系患者陈桂芳配偶，二人生育王智华、王智群、王智梅三个子女。陈桂芳于2019年4月28日至被告苏州大学附属第一医院介入科住院治疗，后于5月1日转至该院心脏大血管外科，入院诊断为主动脉夹层(StanfordA型)、基底动脉夹层、高血压病等。后医方于5月6日行“胸主动脉夹层腔内修复术+双侧锁骨下动脉开窗及支架植入术+双侧颈动脉开窗及支架植入术+左椎动脉至左颈总动脉转位术+主动脉造影术”，又于5月10日行“胸腔镜检查+食管颈部离断术+腹腔镜下食管下端离断术+空肠营养管造瘘术+主动脉造影术+胃镜检查”。两次手术后陈桂芳因感染严重，病情危重，经持续治疗后于2019年6月25日死亡。期间原告方合计支出医疗费685795.41元（含外购药费用及会诊费），合计住院56天。2、本案在审理中经原告方申请，本院委托江苏省人民医院司法鉴定所进行医疗损害鉴定，委托鉴定事项：苏州大学附属第一医院对陈桂芳的诊疗过程中是否存在过错，过错与损害后果之间有无因果关系、如有因果关系，则原因力大小。江苏省人民医院司法鉴定所于2020年9月18日出具省人医司鉴所[2020]医损鉴字第16号司法鉴定意见书，分析说明。（一）诊疗过程的分析。1.患者陈桂芳因“发现主动脉病变”于2019年5月1日入住苏州大学附属第一医院，医方根据患者主诉、现病史、专科情况以及影像学检查，入院诊断为主动脉夹层(StanfordA型)、基底动脉夹层、高血压病等，诊断明确，有手术指征，术前检查未见明显手术禁忌症，经与患者家属沟通后，医方予行“胸主动脉夹层腔内修复术+双侧锁骨下动脉开窗及支架植入术+双侧颈动脉开窗及支架植入术+左椎动脉至左颈总动脉转位术+主动脉造影术”，手术方式不违反诊疗常规；术后予以监控血压、抗凝、抗感染等治疗，符合诊疗常规。2.患者术后第二天进食后有呕吐，医方予禁食处理，2019年05月9日复查CTA提示食管扩张，医方考虑患者迷走的右锁骨下动脉植入支架后致食管受压导致扩张，请会诊后考虑有食管受压坏死风险，经由患者家属沟通告知手术风险后，于2019年5月10日急诊行“胸腔镜检查+食管颈部离断术+腹腔镜下食管下端离断术+空肠营养管造瘘术+主动脉造影术+胃镜检查”，患者支架植入术后食管受压，系此类手术少见并发症，可预见但难以防范。3.患者术后持续发热，医方予以引流、抗感染等对症治疗，效果不显，请院外会诊考虑食管坏死导致纵隔感染引起脓毒血症，预期保守治疗效果不佳，手术治疗清除食管坏死组织，并对颈部食管残端造瘘，才能解决主要感染源，但手术风险极大，经与患者家属沟通并签署手术知情同意书后，于2019年6月10日行“胸段食管切除术+颈部食管残端造瘘术”，术后病理回报食管慢性炎症伴局部溃烂、溃疡形成、坏死及异物巨细胞反应。后患者感染情况进行性加重，最终于2019年6月25日经抢救无效死亡。死亡原因院方分析考虑系脓毒血症，多次血培养、痰培养、伤口分泌物培养示××克雷伯杆菌(耐药)、嗜麦芽窄食单胞菌、屎肠球菌等多种耐药菌感染，后出现感染性休克，酸中毒，心跳骤停导致死亡。关于医方在诊疗过程中存在的过错：1.患者术前检查提示右锁骨下动脉迷走，医方针对迷走右锁骨下动脉行支可能致食管受压，术前、术中、术后认识不到位；术后患者出现架植入术后，呕吐等症状，虽有禁食处理，但医方未能高度重视，未分析原因，未能及早进行鉴别诊断以明确。2.医方针对患者食管受压坏死，急诊行探查手术，术前计划“若发现食管缺血坏死，则加行食管部分切除+食管至胃吻合术”，最终未能行坏死食管切除，存在不妥，且术中变更手术方案告知不充分。3.此后患者病情逐渐加重，医方针对患者纵膈感染的外科处理措施不够积极。关于因果关系和原因力分析和鉴定意见：患者陈桂芳因主动脉夹层(StanfordA型)于医方处行介入手术治疗，术后因血管支架压迫食管，造成食管缺血坏死，继发纵膈感染，最终因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。鉴于患者主动脉夹层诊断明确，病情凶险，手术指征明确，术前检查未见明显手术禁忌症，医方选择腔内修复术，手术方式可行；因右锁骨下动脉迷走导致支架植入术后并发食管受压坏死，系临床少见的可预见但难以完全防范之并发症；食管受压坏死后继发纵膈感染，临床实践中处理困难；且患者高龄，大手术后对机体打击大，故患者发生死亡主要系自身疾病病情严重、术后出现少见并发症所致。医方存在的过错也与患者病情逐渐加重，直至死亡存在一定因果关系，原因力为次要原因。原告方支出鉴定费12900元。3、本案在庭前质证时原告方要求被告提供两次手术中介入和造影影像资料，被告表示无法提供影像资料，并愿意承担如不能鉴定导致的不利后果。鉴定机构受理该鉴定后被告明确向鉴定机构表示可以补充提供两次手术中介入和造影影像资料，鉴定机构向本院发函要求被告方补充提供相应影像资料，并表示听证会现场专家表示在介入影像学电子资料缺失的情况下，现有送鉴资料基本能够满足鉴定条件。后因原告方对被告补充提供的影像资料真实性不予认可，该影像资料未送交鉴定机构。原告方认为该鉴定意见缺失相应影像资料，且患者2019年5月6日术后（应当为5月7日，鉴定意见书记载为5月8日）呕吐情况的记录时间有误，对鉴定结论不予认可。被告对于鉴定意见无异议。鉴定机构复函称之前鉴定机构已明确告知相关专业听证专家表示在介入影像学电子资料缺失的情况下现有送鉴资料基本能够满足鉴定需求，因后续未能补充提交相关影像资料，故以现有材料进行鉴定工作。关于术后患者呕吐时间记录系因护理记录为手写病历，可能辨认时出现误差，时间应为2019年5月7日，该内容对本案鉴定意见没有影响。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中医方虽未提供两次手术相应的影像资料，但鉴定机构明确在缺失相关影像资料的情况下现有送鉴资料基本能够满足鉴定条件，且鉴定结论对于医方过错及相应因果关系论述较为充分。本院对该鉴定意见予以采信。本案中鉴定机构的鉴定结论认为医方的过错与患者的死亡存在因果关系，原因力为次要原因，但医学鉴定结论中的责任认定与民事侵权赔偿中的责任认定并非一定等同。综合考量被告在诊疗行为中的过错以及未能及时提供相应影像资料的情况，本院酌情确定由被告对原告方各项损失承担50%的赔偿责任。原告方各项损失及认定：            具体项目              原告主张              本院认定                  医疗费              685795.41元              685795.41元                  住院伙食补助费              2800元（50元/天计算56天）              2800元                  营养费              2800元（50元/天计算56天）              2800元                  护理费              10152元（按66169元/年，计算56天）              6720元（120元/天计算56天）                  交通费              5000元              2000元                  残疾赔偿金              262300.8元              262300.8元                  精神损害抚慰金              50000元              50000元                  丧葬费              49334.5元              49334.5元                  家属处理丧葬事宜误工费              3030元（3人半个月，参照最低工资2020元/月的标准）              2100元（3人7天，酌情按照100元/天的标准）                  律师费              40000元              不予支持                  总损失1063850.71元              由被告苏州大学附属第一医院承担50%赔偿责任，即531925.36元。      依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条的规定，判决如下：一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王家登、王智华、王智群、王智梅各项损失合计531925.36元。二、驳回原告王家登、王智华、王智群、王智梅的其他诉讼请求。案件受理费5956元，适用简易程序减半收取2978元，鉴定费12900元，由原告王家登、王智华、王智群、王智梅负担8002元，被告苏州大学附属第一医院负担7876元，被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原告王家登、王智华、王智群、王智梅。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  丁春雷二〇二一年一月二十八日书记员  王艳雯