湖南省常德市鼎城区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0703民初4195号原告：陈超英，女,汉族，1959年4月7日出生，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：张丕安，常德市鼎城区蓝天法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：彭天保，常德市鼎城区蓝天法律服务所法律工作者。代理权限为一般授权代理。被告:湖南吉米番国际旅行社有限公司,住所地长沙市开福区新河街道晴岚路**北辰凤凰天阶苑********。法定代表人：邓峰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：康存维，系该公司员工。代理权限为一般授权代理。被告：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市开福区芙蓉中路一段1，住所地长沙市开福区芙蓉中路一段**华创国际广场**栋**='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>负责人：孙朝，系该公司总经理。委托诉讼代理人：刘梅，湖南和讯律师事务所律师。代理权限为一般授权代理。原告陈超英与被告湖南吉米番国际旅行社有限公司（下称吉米番公司）、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司（下称平安财险湖南公司）意外伤害保险合同纠纷一案。本院2020年11月20日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陈超英及其委托诉讼代理人张丕安、彭天保，被告吉米番公司的委托诉讼代理人康存维，被告平安财险湖南公司的委托诉讼代理人刘梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。陈超英向本院提出诉讼请求：1、请求判令二被告在保险限额内赔偿原告各项经济损失共计168636.25元（其中医药费48636.25元，已给付30000元，伤残赔偿金150000元）；2、判令二被告承担诉讼费用。事实与理由：2019年12月13日由湖南海外旅游常德有限公司组团，吉米番公司组织包机，原告参与前往泰国旅行，一同前往湖南机场股份有限公司常德桃花源机场分公司登机，原告从机场通道准备进入机舱门时，由于机场通道地毯的原因，造成原告摔倒受伤。原告在常德市第一人民医院住院治疗25天，花费医疗费48636.25元。经常德市司法鉴定中心鉴定原告的损伤已构成九级伤残。原告受伤后被告吉米番公司仅支付医疗费30000元。原告的损失多次找二被告要求赔偿，二被告互相推诿，不予赔偿。吉米番公司委托湖南省中青旅国际旅行社有限公司在平安财险湖南公司为原告购买了一份意外伤害保险。事故发生后，原告多次找平安财险湖南公司理赔，该公司置之不理。原告为维护自身的合法权益特向人民法院提起诉讼，请法院查清事实，依法支持原告的诉讼请求。陈超英为支持其诉讼请求，主要向本院提交了下列证据：一、陈超英身份证复印件;证明：原告陈超英身份信息及主体资格的事实。二、营业执照、内部企业登记基本情况表;证明：湖南吉米番国际旅行社有限公司营业执照、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司的营业执照信息，主体适格。三、常德市第一人民医院入院记录、出院记录、出院诊断证明；证明：原告受伤后在常德市第一人民医院住院治疗25天及伤情情况的事实。四、医药费发票；证明：原告受伤后花费医药费48636.25元的事实。五、常德市司法鉴定中心司法鉴定意见书；证明：原告的损伤已构成九级伤残及误工日期180日，护理期90日，营养期120日，二期行全髋翻修一次需医疗费70000元-90000元的事实。六、协议书；证明：原告受伤后被告湖南吉米番国际旅行社有限公司给原告支付了30000元医药费的事实。七、护照；证明：原告去泰国际旅游的事实。八、中国平安财产保险股份有限公司理赔通知书；证明：原告在被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司购买了意外和疾病住院和门急诊险，保单号为1207700390086624××××的是事实。被告吉米番公司辩称，1、保险公司向我公司赔付原告医疗费35412.74元,我公司已支付原告医疗费30000元。2、原告损失应当由保险公司在保额范围内按照规定赔偿；2、我公司不承担诉讼费。吉米番公司未向本院提交证据。平安财险湖南公司辩称，1、投保人湖南中青旅有限公司在我司投保了平安境外旅行意外险，其中平安附加旅行期间医疗费限额为50000元，平安境外旅行意外伤害身故和残疾保险限额为150000元，本案原告的医疗费用损失为48636.25元，保险公司已经在医疗费用保险限额内支付35412.74元，其中已经扣除了自付费用13223.51元，保险公司已就原告的医疗费在保险限额内赔付完毕。2、针对原告的伤残赔偿金，根据意外伤害保险条款第五条第二项，伤残保险责任应按人身保险伤残评定标准及代码所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，本案原告因此次受伤构成的九级伤残，按照人身保险伤残评定标准及代码九级伤残对应的给付比例为20%，根据意外身故保险金额，本案原告的伤残保险金计算为150000×20%即为30000元。3、保险公司不承担本案的诉讼费。为支持其辩解主张，平安财险湖南公司向本院提交如下证据：1、平安附加旅行期间医疗费用补偿保险条款；拟证明根据该保险条款约定第三条保险人只承担合理医疗费用，剩余部分的保险责任。2、平安境外旅行期间意外伤害保险条款：拟证明根据该保险条款第五条第二项约定，原告的伤残保险赔偿金，保险公司承担的金额为3万元。对原告提交的证据，两被告对证据1、2、3、4、5无异议。对证据6、7的关联性提出异议，认为与保险公司没有关联。对证据8质证认为，保险公司已经就原告的医疗费用在扣除自费金额后，已经理赔完毕。本院认为，原告提交的证据，符合证据的“三性”能够证明案件的事实，本院予以采信。对被告平安财险湖南公司提交的证据，原告主张认为，1、保险条款不能作为证据使用。2、投保时原告没有看到相关的条款。3、保险公司的条款是免除其自身责任，排除对方主要权利，应当认定为无效条款。保险公司的条款在有争议时，应当按照通俗来理解。本院审查认为，保险公司提交的保险条款，符合证据的“三性”本院予以采信。经审理查明：2019年12月13日由湖南海外旅游常德有限公司组团，吉米番公司组织包机，原告参与前往泰国旅行，一同前往湖南机场股份有限公司常德桃花源机场分公司登机，原告从机场通道准备进入机舱门时，由于机场通道地毯的原因，造成原告摔倒受伤。原告在常德市第一人民医院住院治疗25天，花费医疗费48636.25元（平安财险湖南公司向吉米番公司赔付35412.74元,吉米番公司向原告支付医疗费30000元）。经常德市鼎城区蓝天法律服务所委托常德市司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，结论为：1、被鉴定人陈超英的损伤后果已构成九级伤残。2、以上损伤的误工期180日、护理期90日、营养期120日。二期行全髋翻修一次预计需医疗费70000-90000元。另查明，湖南海外旅游常德有限公司组团，吉米番公司负责包机，组织原告等人前往泰国旅行。吉米番公司委托湖南省中青旅国际旅行社有限公司同业部在平安财险湖南公司为陈超英等125人投保了平安境外旅游期间意外伤害保险、平安附加旅行期间医疗费用补偿保险。其中平安境外旅游期间意外伤害保险每人保额150000元；平安附加旅行期间医疗费用补偿保险每人保额50000元。保险期间自2019年12月13日16时00分12秒至2019年12月20日23时59分59秒。吉米番公司投保时，未将保险合同条款相关内容告知原告等人。另查明，平安财险湖南公司《中国平安财产保险股份有限公司平安境外旅行期间意外伤害保险条款》第五条“保险责任”第二点约定“保险期间内，被保险人在境外旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（行业标准）》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金……”还查明，陈超英于发生事故前已经退休。还查明，2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入为39842元。本院认为,本案争议焦点：1、原告损失如何确定2、原告的损失赔偿原则。关于焦点一，即原告陈超英的经济损失的确定的问题。医疗费：48636.25元；护理费：18000元（90天×200元/天，酌定）；营养费：6000元（120天×50元/天）；住院伙食补助费：2500元（25天×100元/天）；交通费500元（酌定）；残疾赔偿金：151399.6元（39842元/年×19年×20%）；后期治疗费70000元（依据鉴定结论酌定）；精神损害抚慰金10000元（50000元×20%）。以上合计307035.85元。发生事故时原告陈超英已经退休，对其主张的误工损失，本院不予支持。对原告主张的损失共计333004.25元，本院部分予以支持。关于焦点二，即原告损失的赔偿原则。本院认为，吉米番公司为组织原告等人海外旅游，在平安财险湖南公司投保了平安境外旅游期间意外伤害保险、平安附加旅行期间医疗费用补偿保险，原告陈超英与被告平安财险湖南公司双方之间形成保险合同关系。其中平安境外旅游期间意外伤害保险每人保额150000元；平安附加旅行期间医疗费用补偿保险每人保额50000元，且陈超英受伤发生在保险期间内。经核算,原告损失为188399.6元（总损失307035.85元－前期医疗费48636.25元－后期医疗费70000元），平安财险湖南公司应在平安境外旅游期间意外伤害保险责任限额内直接赔付陈超英150000元。平安财险湖南公司辩称根据意外伤害保险条款第五条第二项，伤残保险责任应按人身保险伤残评定标准及代码所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，本案原告因此次受伤构成的九级伤残，按照人身保险伤残评定标准及代码九级伤残对应的给付比例为20%，根据意外身故保险金额，本案原告的伤残保险金计算为150000×20%即为30000元。经本院审查，该保险条款第五条“保险责任”是部分免除保险公司赔付责任的单方条款，平安财险湖南公司未提交证据证实在吉米番公司投保时，已将该保险条款的内容以书面或口头形式向投保人吉米番公司或被保险人陈超英进行明确提示和说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，故本院对平安财险湖南公司的上述辩解主张不予采纳。关于医疗费的赔付问题。被告平安财险湖南公司辩称，已经在医疗费用保险限额内支付35412.74元，其中已经扣除了自付费用13223.51元，保险公司已就原告的医疗费在保险限额内赔付完毕。本院认为，依据双方之间的保险合同,陈超英投保的平安附加旅行期间医疗费用补偿保险额度为50000元,陈超英的前期医疗费为48636.25元,平安财险湖南公司已经赔付35412.74元。故平安财险湖南公司还应当在平安附加旅行期间医疗费用补偿保险责任限额内赔付陈超英医疗费13223.51元(48636.25元－35412.74元)。对平安财险湖南公司认为应当扣减13223.51元医疗费的辩称意见，因没有事实和法律依据,本院不予采纳，对陈超英的诉讼请求本院部分予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十八条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司赔付陈超英医疗费13223.51元，在意外伤害保险责任限额内赔付陈超英150000元，共计163223.51元。上述款项于本判决生效后十日内付清。二、驳回原告陈超英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间旅行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延旅行期间的债务利息。案件受理费3672元，由湖南吉米番国际旅行社有限公司、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 长  熊学勤人民陪审员  张劲松人民陪审员  王 彬二〇二一年一月二十五日法官助理廖欢书记员刘妮兰附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第九条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第十条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第十一条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第十二条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第十八条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。第二十二条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”“农村居民人均纯收入”“城镇居民人均消费性支出”“农村居民人均年生活消费支出”“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。第二十三条精神损害抚慰金适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。