河南省郏县人民法院民 事 判 决 书河南省郏县人民法院民事判决书（2021）豫0425民初2号原告：刘拴营，男，1964年5月15日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：刘欢欢（系刘栓营女儿），女，1987年4月17日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：黄亚男（系刘栓营儿媳），女，1996年12月21日生，汉族，住河南省郏县。被告：阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地河南省平顶山市湛河区神马大道与开源路交叉口东南角瑞旌，瑞鑫苑商住楼1层101铺及2层201铺。统一社会信用代码91410400783403497F。主要负责人：屈晓临，总经理。委托诉讼代理人：朱燕，河南物华律师事务所律师。原告刘拴营与被告阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司(以下简称阳光财险平顶山公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月18日公开开庭进行了审理。刘拴营的委托诉讼代理人刘欢欢、黄亚男，阳光财险平顶山公司的委托诉讼代理人朱燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘拴营向本院提出诉讼请求：1.判令阳光财险平顶山公司支付刘拴营医药费、护理费、津贴补助费等共计134130.62元；2.判令阳光财险平顶山公司恢复刘拴营和阳光财险平顶山公司保险合同权利并继续承保至刘拴营80岁；3.判令阳光财险平顶山公司承担本案诉讼费、律师代理费。事实与理由：2018年11月30日，刘拴营和阳光财险平顶山公司签订了一份爱健康个人中高端医疗保险合同，保额6000000元，保费年998元，2019年11月30日又续保一年，保单号8819112016183192587。2020年7月，刘拴营因病在郏县第二人民医院住院9天，花费7433元，个人承担2887.40元，2020年8月20日，刘拴营又因胸闷入住郑州大学第一附属医院，经诊断为1.××；2.××；3.心脏扩大全心增大查因，并于2020年9月4日做了“主动脉瓣和升主动脉置换和冠脉移植术(Benta11手术)，共花费273051.20元，刘拴营个人承担124443.22元。刘拴营在郏县第二人民医院住院(6月23号入院至7月1号出院)9天，住院津贴每天200元，护理费每天200元，共计3600元，在郑州大学附属医院住院33天，护理费和住院津贴每天400元，计13200元，二项共计144130.62元。根据以上实际，阳光财险平顶山公司应支付刘拴营各项支出共计134130.62元，但阳光财险平顶山公司平顶山支公司以刘拴营有“高血压”病史为由拒绝赔付。该公司电子保单第二条(d)项规定有高/低血压收缩压90mmHg-160mmHg，舒张压60mmHg-100mmHg为例外事项，仍可进行投保，刘拴营虽然有高血压，但为轻度，在不服药的情况下，低压没有超过95mmHg，高压没超过135/mHg，服药后正常80mHg-120mHg，没有因为血压高住过院，且该公司的合同为制式(格式)合同，办理保险时该公司也没有尽到告知义务，所以阳光财险平顶山公司公司平顶山支公司拒绝赔付刘拴营的保费，其给出的理由与情不符，与法无据，请求判令阳光财险平顶山公司公司平顶山支公司支付刘拴营合同规定的相关款项，并承担本案诉讼费，同时支付刘拴营聘请律师费用。刘拴营提供的证据有：一、电子保单，证明投有保险；二、××身份证复印件，证明××身份；三、保险公司拒赔通知书，保险公司拒赔；四、郑大第一附属医院(郑东院区)诊断说明书，××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；五、郑大第一附属医院(郑东院区)出院证明书，××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；六、郏县第二人民医院住院结算单，××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；七、郑大第一附属医院(郑东院区)住院收费票据；××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；八、郏县第二民医院住院病案；××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；九、郑大第一附属医院(郑东院区)住院病案；××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；十、郑大第一附属医院(郑东院区)病人费用汇总明细清单；××人病情、治疗费用、入院天数、护理等级；十一、爱健康个人中高端医疗保险条款，证明条款中含有护理费；十二、刘拴营（××)儿子(××)的工资证明，证明护理津贴费用计算；十三、2018年入保电子保单，证明高血压可入保。阳光财险平顶山公司辩称，刘拴营的诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，应当予以驳回。刘拴营在投保时带病投保，有高血压既往史长达十年，根据刘拴营与阳光财险平顶山公司之间签订的保险合同，本事故不属于保险责任，阳光财险平顶山公司不应承担刘拴营的相关费用，刘拴营的主张过高和缺乏事实依据的不应当得到支持。刘拴营的事实和理由部分提到阳光财险平顶山公司不应未尽到告知义务不属实，并称其高血压是轻度也不属实。阳光财险平顶山公司庭后提供的证据有：刘拴营与阳光财险平顶山公司签订的爱健康个人中高端医疗保险条款（2019版）的投保声明、投保须知、特别约定及保险条款。证明刘拴营已经明知上述内容，阳光财险平顶山公司已经将上述内容送达给刘拴营。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2018年11月29日，刘拴营为自己在阳光财险平顶山公司投保了爱健康个人中高端医疗保险条款（2017版）的3份主险（包含一般医疗保险金责任、恶性肿瘤医疗保险责任、恶性肿瘤住院津贴保险金责任）及1份附加险（阳光健康管理服务），其中，一般医疗保险金责任的保额为1000000元，免赔额为10000元，赔付比例为100%。保险期间为2018年11月30日至2019年11月29日，刘拴营支付保险费998元。阳光财险平顶山公司向刘拴营提供的电子保单的健康告知栏显示：“……2.被保险人过去一年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病历检查等）。如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：……（d）高/低血压：收缩压90mmHg-160mmHg、舒张压60mmHg-100mmHg；……”保险到期后，刘拴营续保了爱健康个人中高端医疗保险条款（2019版）的2份主险（包含一般医疗保险责任、××医疗保险责任）及2份附加险（质子重离子医疗保险责任、阳光健康管理服务），其中，一般医疗保险责任的保额为1000000元，免赔额为10000元，赔付比例为1。保险期间为2019年11月30日至2020年11月29日，刘拴营支付保险费1078元。阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款第六条约定：“保险责任……（一）一般医疗保险责任在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患××需在医院接受治疗的，保险人对下述四类费用，按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任：1.住院医疗费用指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。……对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。……”该条款第七条约定：“免赔额由××与保险人在订立合同时协商确定，并在本合同中载明。本合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额。”该保险条款第八部分“释义”的第四条约定：××指等待期（续保不受此限）后被保险人所患××或症状，但不包括此合同生效前、等待期内已经接受××或症状。”该条款第十二条：“续保本合同保险期间届满15日内（含第15日），××可向保险人申请续保本合同。续保不再计算等待期。续保时保险人根据被保险人年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人续保时的费率。费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况××。在××接受费率调整的前提下，保险人方可为××办理续保手续。……”。保险条款的投保须知第3条：“被保险人：（1）年龄在28天至60周岁身体××能正常工作、生活，且为1-4类职业（具体以《阳光财产保险职业类别表》为准）的自然人。可续保至100周岁。……”投保前，刘拴营曾有轻微××史，但未进行过门诊及住院治疗。2020年6月23日，刘拴营因病入住郏县第二人民医院进行住院治疗，被诊断为：1.左肩关节囊肿；2.××；3.左侧肱二头肌长头肌腱腱鞘、肩峰三角肌下滑囊积液；4.心肌缺血。共住院8天，花费医疗费10320.4元，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付2887.4元。2020年8月26日，刘拴营因病入住郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：1.××；2.××；3.心脏扩大全心增大查因。实际住院32天。花费医疗费273051.20元，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付124443.22元。后刘拴营向阳光财险平顶山公司提出理赔，2020年12月9日，阳光财险平顶山公司以刘拴营投保前未尽到如实告知义务为由拒绝理赔并解除合同。另查明，刘拴营对阳光财险平顶山公司庭后提交的证据不予认可，认为投保声明、投保须知、特别约定及保险条款中均不是刘拴营本人的签字。阳光财险平顶山公司未提交其他证据予以佐证。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方均应按照合同约定行使权力、履行义务。刘拴营在阳光财险平顶山公司共投保了爱健康个人中高端医疗保险条款（2019版）的2份主险（包含一般医疗保险责任、××医疗保险责任）及2份附加险（质子重离子医疗保险责任、阳光健康管理服务），并约定了免赔额等，是双方真实意思表示，系有效合同，对双方均具有约束力。刘拴营于2020年6月23日入住郏县第二人民医院住院治疗，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付2887.4元。于2020年8月26日入住郑州大学第一附属医院进行住院治疗，经城乡居民医疗保险报销后，个人自付124443.22元。符合阳光财产保险股份有限公司个人医疗费用保险条款第六条一般医疗保险责任的给付条件，阳光财险平顶山公司应当在扣除免赔额10000元后对刘拴营自付的部分按照100%的比例给付保险金，即：124443.22元+2887.4元-10000元=117330.62元。关于阳光财险平顶山公司辩称刘拴营投保前患有××，未尽到如实告知义务的问题。首先，刘拴营在投保前，确实曾有××史，但未进行过门诊及住院治疗，说明刘拴营的××症为轻微。其次，刘拴营在2018年初次投保时的电子保单的健康告知事项中有“……被保险人过去一年内未发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病历检查等）。如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：……（d）高/低血压：收缩压90mmHg-160mmHg、舒张压60mmHg-100mmHg；……”，投保前，刘拴营认为自己的血压的高低血压在上述范围之内。再次，阳光财险平顶山公司提供的保险合同中虽然签有刘拴营字样，但刘拴营并不认可该签字为本人所签，阳光财险平顶山公司亦未提供其他证据佐证，不能由此认定保险公司就健康事项等问题向刘拴营进行了询问，也不能认定阳光财险平顶山公司就免责事由尽到了告知及明确说明义务。故阳光财险平顶山公司的答辩理由本院不予支持，阳光财险平顶山公司应当承担相应的保险责任。关于刘拴营要求判令阳光财险平顶山公司继续承保至刘拴营80岁的诉讼请求，因订立合同需双方达成一致意见，故对该部分诉讼请求本院无法支持。关于刘拴营要求阳光财险平顶山公司支付住院津贴及护理费的诉讼请求，因无相关证据予以证实，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决书生效后十日内支付刘拴营理赔款117330.62元；二、驳回刘拴营的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2983元，减半收取1491.5元，由阳光财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担1305元，由刘拴营负担186.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审判员  陈丽丽二〇二一年一月二十一日法官助理郜凯琼书记员李兰兰附法律条文：《中华人民共和国民法典》第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同××人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指××人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。