广东省珠海市香洲区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0402民初9361号原告：王建峰，男，1974年11月18日出生，住址：河南省方城县。原告：王卫斌，女，1980年11月15日出生，住址：河南省方城县。两原告共同委托诉讼代理人：佟长辉，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：李烨，北京市盈科（深圳）律师事务所实习律师。被告：珠海市妇幼保健院，住所地：珠海市香洲区香洲柠溪路543号。统一社会信用代码：1244040055925878P法定代表人：张红忠，院长。委托诉讼代理人：李坤，湖南人和（珠海）律师事务所律师。委托诉讼代理人：马廷和，男。原告王建峰、王卫斌与被告珠海市妇幼保健院医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王建峰、王卫斌及两原告共同委托诉讼代理人佟长辉、李烨，被告珠海市妇幼保健院的委托诉讼代理人李坤、马廷和到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告向本院提出诉讼请求：判令被告向两原告赔偿以下损失：医疗费18237.6元、死亡赔偿金1104380元、丧葬费87619.5元、精神损害抚慰金150000元、护理费300元（150元×2天）、伙食补助费200元（100元/天×2天）、营养费40元（20元×2天）、交通费60元（30元×2天）、律师费80000元；案件受理费、医疗损害司法鉴定费13680元；以上损失共计1454517.1元，要求被告承担90%即1309065.39元。事实和理由如下：2018年5月13日上午10点左右，患儿王梦涵玩耍时腹部出现疼痛，原告随即将患儿送至被告处就诊。入院时，患儿腹痛剧烈，坐立不安，没有明显缓解过程，面色苍白，大汗淋漓，门诊体格检查：体温37摄氏度，心率106次/分，呼吸28次/分，血压65/35mmHg，出冷汗，四肢温，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干，肠鸣音活跃。B超显示：1.腹部胀气；2.腹部部分肠管积液；3.腹腔积液；急诊八项异常。门诊诊断：1.休克，电解质紊乱，低钾血症，高血糖；2.呕吐腹痛查因；3.急性肠胃炎。门诊建议马上收入院至PICU，PICU以“呕吐腹痛半天”为主诉收治，现病史记录患儿半天前在游乐场玩耍时不明原因突然出现腹痛，稍剧，脐周为主，具体性状不详，可自行缓解等。被告入院记录现病史中就诊情况记录与入院实际情况严重不符。体格检查显示：腋温38.5摄氏度，心率190次/分，呼吸42次/分，血压测不出；专科检查，精神稍烦躁，反应欠佳，四肢指端凉，腹部胀，肠鸣音活跃，5-6次/分。已处于典型的休克状态。PICU初步诊断：1.休克；2.低钾血症；3.呕吐查因：急性肠梗阻？急性肠胃炎？糖尿病酮症酸中毒？颅内感染？被告本应争分夺秒地针对患儿实际情况进行各种有效检查和救治，但从长期医嘱和临时医嘱、检查报告等诊疗病历显示的诸多内容来看，被告存在多处违反诊疗护理常规的行为，对患儿误诊误治，极大延误了良好的救治时机。南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书鉴定意见已明确患儿死因系“因小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，最终因多器官功能衰竭而死亡”。以上事实充分证明被告违反诊疗护理常规致使患儿王梦涵不幸死亡，请人民法院依据事实与法律公正裁决，以维护原告合法权益。原告王建峰、王卫斌就其诉称提交如下证据：1.病历；2.法医病理鉴定意见书；3.社保个人缴费信息列表；4.医疗费票据；5.身份证、结婚证、户口簿；6.居民死亡医学证明和火化证明；7.丧葬费发票、票据；8.委托代理合同和律师费发票；9.鉴定费发票。被告珠海市妇幼保健院辩称：王梦涵的病历资料显示答辩人已经严格遵循了医疗原则，没有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，医疗机构及其医务人员没有过错，不应承担赔偿责任。一、病历摘要王梦涵，4岁8月，于2018年5月13日上午在游乐场玩耍后出现腹痛，伴呕吐胃内容物，伴腹痛，面色苍白，出冷汗，无发热。2018年5月13日12:18到达急诊大厅，予以开通绿色通道，优先就诊处理，初步就诊后予抽血检查，B超。查血常规、急诊八项、血糖，大约13:00由护士带去输液室输液（0.9%氯化钠250ml+维生素B6），然后腹部B超检查，检查回来后发现患儿病情加重。14:20收入PICU进行入院监护治疗，患儿腋温38.5℃，心率190次/分，R:42次/分，BP:测不出mmHg，精神稍烦躁，反应欠佳，面色苍白，四肢肢端凉，CRT3s，为休克状态。入院后继续输液改善循环，完善肝脾彩超、腹部立位片等检查，腹部立位片示肠梗阻，请小儿外科会诊。肠梗阻是因为肠道的内容物在肠道中通过受阻所致的一种临床表现。肿瘤、畸形、肠粘连、肠扭转、肠炎、胰腺炎等内外科疾病均可引起肠梗阻。肠扭转是一种较少见的急腹症，起病突然，进展迅速，短期内可因肠坏死、休克危及生命。X光检查如发现假肿块征或咖啡豆型肠袢可提示肠扭转可能。X光显示肠梗阻对肠扭转诊断无特异性，也不是手术探查的指征(许多内科疾病也可引起肠梗阻)。另外，患儿淀粉酶增高，不能除外急性出血性坏死性胰腺炎。CT检查对肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎和一些其它原因引起的急腹症有较高的诊断价值，对判断是否该手术治疗起非常关键作用，所以CT检查对该患儿来讲是手术前的必须检查。在本病例中，结合腹部立位片无咖啡征、闭袢等肠扭转表现，不能确诊，且不能排除出血性坏死性胰腺炎（血淀粉酶845u/L,参考范围35-135），有必要行CT进一步明确诊断。患儿行腹部CT检查后回PICU，患儿突发出现心脏呼吸骤停，即予持续胸外按压，肾上腺素静推，呼吸机辅助呼吸等抢救。但患儿心跳一直未恢复，无尿，因我院没有儿童的ECMO（体外膜肺），为尽一切可能挽救患儿生命，我院联系珠海市人民医院，中山大学附属第五医院寻求ECMO支持，均无法提供。遂请距离较近的中山市人民医院提供ECMO支持。中山市人民医院ECMO团队到达后评估病情，当晚22：50予体外膜肺治疗，但经体外膜肺治疗2小时后，患儿循环无改善，无法手术，无自主呼吸、心率，于2018年5月14日凌晨1：10宣布临床死亡。死亡诊断：1.呕吐、腹痛查因：绞窄性肠梗阻？结肠扭转？急性出血性坏死性胰腺炎？2.脓毒性休克3急性肾功能衰竭4.心搏呼吸骤停与心肺复苏术5.弥散性血管内凝血6.多器官功能衰竭7.代谢性酸中毒8.电解质紊乱。二、对原告在民事起诉状中提出的质疑的回应1.根据入院病历记录，患儿2018年5月13日上午在游乐场(半天前)玩耍后出现腹痛，稍剧，伴呕吐胃内容物，精神稍烦躁，反应欠佳，四肢指端凉，毛细血管再充盈时间3秒，面色苍白，出冷汗，血压测不出，根据现病史及专科情况描述（详见入院记录），完全体现该患儿当时病情危重状态，案涉的入院记录符合病历书写规范。2.患儿到急诊就诊，我院已开通绿色通道，优先就诊处理。根据患儿病史描述及查体，入院后第一诊断为休克（详见入院记录），并在急诊输液基础上继续扩容改善休克（0.9%氯化钠注射液3小时总液体量1317.5ml，详见临时医嘱或护理记录)。3.患儿病史特点及腹部彩超及腹部立位片示均提示腹部病变可能，请小儿外科会诊。考虑肠梗阻是一种临床常见疾病，内科和外科原因均可引起肠梗阻，结合腹部立位片无咖啡征、闭袢等肠扭转表现，不能确诊，且不能排除出血性坏死性胰腺炎，建议行CT进一步明确诊断。在没有进行CT的前提下立即手术可能加重病情，甚至死于手术台。患儿行腹部CT检查后回PICU，患儿突发出现心脏呼吸骤停，经努力抢救无效后死亡。我院认为患儿死亡是病情进展太快所致，对此我院深深地表示同情和遗憾。三、答辩人对南方医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书认定答辩人在对王梦涵的诊疗过程中存在过错，其过错行为在其死亡后果中的原因力大小属于主要因素不持异议，但过错参与度应为61%。肠梗阻是因为肠道的内容物在肠道中通过受阻所致的一种临床表现。肿瘤、畸形、肠粘连、肠扭转、肠炎、胰腺炎等内外科疾病均可引起肠梗阻。肠扭转是一种较少见的急腹症，起病突然，进展迅速，短期内可因肠坏死、休克危及生命。X光检查如发现假肿块征或咖啡豆型肠袢可提示肠扭转可能。X光显示肠梗阻对肠扭转诊断无特异性，也不是手术探查的指征(许多内科疾病也可引起肠梗阻)。另外，患儿淀粉酶增高，不能除外急性出血性坏死性胰腺炎。CT检查对肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎和一些其它原因引起的急腹症有较高的诊断价值，对判断是否该手术治疗起非常关键作用，所以CT检查对该患儿来讲是手术前的必须检查。在本病例中，结合腹部立位片不能确诊，且不能排除出血性坏死性胰腺炎（血淀粉酶845u/L,参考范围35-135），有必要行CT进一步明确诊断。在没有进行CT的前提下立即手术可能加重病情，甚至死于手术台。患儿行腹部CT检查后回PICU，患儿突发出现心脏呼吸骤停，经努力抢救无效后死亡。我院认为患儿死亡病情进展太快也是非常重要的因素，对此我院深深地表示同情和遗憾。在庭审中答辩人也向法院递交了一份本医院最近5年来肠梗阻的病例作为参考，总共接手740例病例，仅两例肠扭转导致的梗阻。可见，类似病例确实是在实践医学中非常少见。（二）对原告诉请的各项损失具体数额回应如下：1.丧葬费的第二项火化费2348元应已经包含在丧葬费85271.5元里，不应该单独赔偿。2.精神损害赔偿金150000元，答辩人认为过高，应予以调整。3.律师费80000元没有法律依据，应该不予支持。综上所述，望人民法院给出公正、客观、合理的判决。被告珠海市妇幼保健院就其辩称提交如下证据：1.王梦涵的住院病历；2.被告接诊肠套叠、肠梗阻、肠扭转病例统计表。根据当事人的陈述及审查确认的证据，本院认定事实如下：原告王建峰、王卫斌系王梦涵的父母。2018年5月13日中午12:18分左右，王梦涵因呕吐腹痛由原告带至珠海市妇幼保健院急诊科就诊，予输液、B超、血生化等检查后收入PICU治疗，入院诊断：休克、低钾血症、呕吐查因；急性肠梗阻？急性胃肠炎？糖尿病酮症酸中毒？颅内感染？入院后予重症监护、扩容纠正休克状态等对症支持治疗，完善B超、X光、CT等检查，结果回报肠梗阻，18:38突然出现心脏呼吸骤停，立即床边行气管插管，持续胸外按压，于5月14日1:10经抢救无效，宣布临床死亡。病历记载诊疗过程如下：珠海市妇幼保健院门诊病历（门诊号：11695826):就诊时间：2018年5月13日14时16分，就诊科室：急诊科，姓名：王梦涵，女，4岁。主诉：呕吐腹痛0.5天。病史：呕吐腹痛0.5天，呕吐4-5次，非喷射性，无咖啡样物，大便1次，正常，无发热，小便正常。否认药物过敏史，否认G6PD缺乏。2小时前出现面色苍白，精神反应差。体格检查：体温37°C,心率106次/分，体重22千克，神智清，反应差，面色苍白，BP65/35mmHg，出冷汗，R28次/分，四肢温，CRT3秒。皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干，咽红，心肺听诊正常，腹平软，脐周稍压痛，右下腹无压痛，未扪及包块，肠鸣音活跃。辅助检查：腹部二维彩超（胃肠道、腹膜后），全血细胞五分类分析+CRP急诊8项（K、NA、CL、CA、C02CP等），葡萄糖测定（酶电极法）。诊断：1.休克，电解质紊乱，低钾血症，高血糖；2.呕吐腹痛查因；3.急性胃肠炎。处理：1、0.9%氯化钠注射液(250mliv.dripq.d.)+维生素B6注射液(lOOmgiv.dripq.d.)；3、5%葡萄糖注射液(250mliv.dripq.d.续）+10%氯化钾注射液(10mliv.dripq.d.)+10%氯化钾注射液（7.5mliv.dripq.d.);嘱托：收住PICU,吸氧。彩超提示（5-1313:59:32)：1.腹部胀气；2.腹部部分肠管积液；3.腹腔积液。珠海市妇幼保健院住院病历（住院号：0300533):王梦涵（女，4岁8个月）因“呕吐腹痛半天”于2018年5月13日14:20入院。现病史：患儿于半天前在游乐场玩耍时不明原因突然出现腹痛，稍剧，脐周为主，具体性质不详，可自行缓解，伴呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡渣样物及鲜红色样物，共4-5次，有面色苍白，出冷汗，无发热，无腹泻，遂至我院急诊，急诊予维生素B6及补液治疗对症后拟“休克、低钾血症、呕吐腹痛查因”收入我科。起病以来，患儿精神反应差，胃纳差，大便小便有解（13/59:00左右）。用药史：维生素B6lOOmg静滴。母亲有地中海贫血（静止型）。入院查体：T:腋温38.5°C，P：190次/分，R:42次/分，BP:测不出，体重：21.5kg。强迫体位，表情稍痛苦，神志清，苍白面容，精神稍烦躁，反应欠佳，重度脱水貌，对答切题，查体欠合作。皮肤粘膜苍白，甲床苍白，皮肤弹性差，皮温稍凉，未见大理石花纹，毛细血管充血时间：3秒，未见皮疹，无皮下出血点，无水肿。口唇苍白，咽稍充血，颈无抵抗。呼吸稍促，节律规则。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律整齐，未闻及早搏，心音有力。腹胀，质软，脐周有轻压痛，具体性质不详，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-)，麦氏点无压痛。肠鸣音活跃，5-6次/分。2018-5-13我院血常规(13:21)：WBC29.3×10E9/L,NE49.8%,LY43.1%,Hb159g/L,PLT413×10E9/L,CRP2mg/L；急诊八项(13:25)：血钾3.29mmol/L，血钠144.lmmol/L,血糖12.0mmol/L,二氧化碳结合力18.5mmol/L。入院诊断：1.休克；2.低钾血症；3.呕吐查因：急性肠梗阻？急性胃肠炎？糖尿病酮症酸中毒？颅内感染？入院后予告病危，重症监护，心电血氧饱和度监测等，完善相关捡查，予生理盐水（20ml/h)扩容纠正休克状态，能量合剂支持营养，补液、退热等对症支持治疗，请小儿外科及儿一科医师急会诊，密切观察患儿病情，及时调整治疗方案。15:36查房记录：患儿精神烦躁，有发热，热峰39°C，面色苍白，四肢湿冷，CRT3S。BP：105/73mmHg。血常规:WBC41.7×10E9/L,NE79.0%,LY14.7%,Hb138g/L,CRPlmg/L；急诊八项:血钾4.28mmol/L,血钠138.3mmol/L,葡萄糖15.lmmol/L,二氧化破结合力11.lmmol/L。副主任医生查看患儿后示：患儿现病情危重，目前诊断考虑：1.休克：感染性休克？患儿起病急，病程短，以呕吐及腹痛为主要表现，入院后查体见四肢肢端凉，CRT3s，血压不能测出，精神稍烦躁，反应欠隹，血常规示白细胞升高明显，故考虑；2.呕吐病因：1)急性肠梗阻：患儿有发热，有腹痛，呕吐症状，查体面色苍白，腹稍胀，质软，有轻压痛，具体性质不详，无反跳痛，追问病史，患儿游乐场玩耍（家长口述跳跳床）后突发出现呕吐，故高度警惕外科急腹症情况，请外科急会诊协助诊治。2)糖尿病酮酸中毒：患儿有呕吐，腹痛症状，血糖偏高，呼吸快，但患儿呼吸无烂苹果气味，无深大呼吸，且家族无糖尿病病史，不支持，完善尿常规，并动态监测血糖协助诊断。3)葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症：患儿起病急，病程短，查体面色苍白，需警惕溶血可能，但患儿查体面色苍白，巩膜无黄染，全身皮肤无黄染，不支持，急请儿一科会诊协助诊疗。4)颅内感染：患儿有发热，有呕吐，但呕吐非喷射性，必要时完善脑脊液检查协助诊洽。5)急性胃肠炎：患儿有发热、呕吐、腹痛，无腹泻，必要时完善腹部彩超及腹部CT协助诊治，治疗上继续予20ml/kg扩容，密观患儿呼吸、循环情况，追查小儿外科及儿一科会诊情况，必要时转科。15:40儿外科会诊意见：查体：口唇苍白，意识烦躁，腹胀，腹肌稍紧张，脐周有压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，未扪及明显包块。初步诊断：呕吐腹痛查因：肝脾外伤性出血？肠梗阻？肠扭转？处理：积极完善相关检查如血常规、肝脾彩超、腹部立位片等检查，儿外随诊。降钙素原（5-1316:42)0.31ng/ml。腹部超声(5-1317:05)：1.腹部胀气;2.腹部部分肠管积液；3.腹腔积液；4.肝内胆管管壁回声增强。腹部立位片（5-1317：27)：两膈下未见游离气体；右侧腹部见数个气液平，高低不等，呈“阶梯状”，肠腔扩张，宽窄不一；双侧腹脂线清晰；其他未见异常。诊断意见：考虑“肠梗阻”。17:25儿外科会诊意见：查体：口唇苍白，意识烦躁，腹胀，腹肌稍紧张，脐周有压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，未扪及明显包块。肛查有少量黄色软便，无血便。肝脾彩超提示腹腔积液，腹部部分肠管枳液。腹部立位片考虑肠梗阻。查看腹部立位片上腹部肠管淤张明显，可见液平。目前考虑呕吐腹痛查因：肠梗阻？急性出血性坏死性胰腺炎？肠扭转？建议进一步行腹部CT检查明确诊断，同时积极扩容、维持内环境稳定以备急诊手术。查纤维蛋白原降解产物（5-1317:30)126.8ug/ml，D-二聚体定量29.70mg/L;血常规（5-1317:39)；白细胞31.3×10E9/L,嗜中性粒细胞比例72.1%，血红蛋白113g/L,血小板341×10E9/L；血清淀粉酶(5-1318:14)845U/L；腹部CT(5-1318:55)：1.低位肠梗阻，移行段位于横结肠，结肠扭转？2.盆腹腔内大量积液；3.头颅CT未见确切异常征象。18:44抢救记录：患儿18:30行CT检查后安返病房，心电监测生命体征示P198次/分，R75次/分，BP104/64mmHg,昏睡状，四肢凉，CRT5s,全身可见大理石花纹。腹胀明显，腹肌紧张。胃肠减压引流胃液为绿色胃内容物，约20ml，即予250ml生理盐水(500ml/h)扩容，18:38突然出现心脏呼吸骤停，立即床边行气管插管，胸外按压，予1:10000肾上腺素2ml(间隔3分钟）静推，并启动呼吸机行辅助通气。抢救结果：胸外按压频率100次/分，呼吸机辅助通气下呼吸频率32次/分，血氧饱和度65-70%，四肢冰冷，CRT4S，全身可见大理石花纹。腹胀明显，腹肌紧张。血常规（5-1319:52)白细胞23.5×10E9/L,嗜中性粒细胞比例68.0%，红细胞3.08×10E12/L,血红蛋白83g/L;急诊8项（5-1320:15):血清钠i40.8mmol/L，血清钾11.90mmol/L，尿素氮10.10mmol/L，肌酐137.8umol/L;血常规（5-1321:13):白细胞14.3×10E9/L,嗜中性粒细胞比例65.5%,红细胞1.93×10E12/L,血红蛋白54g/L；血气分析(5-1321:38)：PH15mmol/L，GLU18mmol/L,BE(B)测不出。21:37查房记录:现患儿处于深昏迷状态，心肺复苏下心率波动在126-142次/分，无自主心律，无自主呼吸，入院至今无尿，反复查电解质提示高血钾，积极联系珠海市人民医院、广东省中大五院、中山市人民医院体外膜氧和血透机治疗，治疗上，继续给予心肺复苏，抗感染，0.9%生理盐水扩容250ml500ml/h扩容，红细胞悬液纠正贫血，血浆纠正凝血功能，碳酸氢钠纠正酸中毒，胰岛素降低血糖及血钾，碳酸钙静推降低血钾，患儿心肺复苏2小时多，仍无自主心率，患儿预后极差，予以患儿家属详细交代病情及预后，继观。在中山市人民医院指导下急诊于22:50行体外膜氧和治疗，结合患儿血气分析提示红细胞压积较低，给予红细胞悬液静滴改善血容量，新鲜冰冻血浆、冷沉淀改善凝血功能，白蛋白提高胶体渗透压，碳酸氢钠改善酸中毒，碳酸钙静推降低血钾。经体外膜肺复苏2小时后，患儿血氧饱和度维持在80%左右，四肢循环差，全身毛细血管充盈时间8s，患儿循环无改善，瞳孔散大，对光反射消失，不具备手术条件。经多方抢救，患儿仍无呼吸、心率，于2018-5-141:10心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因：结肠扭转？绞窄性肠梗阻？脓毒症，脓毒症休克，多器官功能障碍。死亡诊断：1.呕吐、腹痛查因：结肠扭转？绞窄性肠梗阻？2.脓毒症；3.脓毒性休克；4.心搏呼吸骤停与心肺复苏术;5.弥散性血管内凝血;6.急性肾功能衰竭；7.脑死亡？8.多器官功能障碍综合征；9.高钾血症；10.应激性高血糖。南方医科大学司法鉴定中心根据尸体解剖情况出具南方医大司法鉴定中心［2018］病鉴字第102号法医病理司法鉴定意见书，分析认为王梦涵系因小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，最终因多器官功能衰竭而死亡。本案诉讼过程中，针对原、被告双方争议的医方诊疗行为是否存在医疗过错问题，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对医方的诊疗行为是否存在过错，以及医方诊疗行为与王梦涵死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度的问题进行医疗过错鉴定。南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心［2020］医鉴字第7号医疗损害司法鉴定意见书，对医方的诊疗行为鉴定人分析认为：1)关于门诊的诊疗过程根据2018年5月13日14:16门诊记录：患儿心率偏快106次/分，BP65/35mmHg，反应差，面色苍白，出冷汗，皮肤弹性差，眼窝凹陷，予B超、血生化检查等检查，诊断：1.休克，电解质紊乱，低钾血症，高血糖；2.呕吐腹痛查因；3.急性胃肠炎。医方虽考虑休克予以补液，但未标注补液速度，无法体现休克初期快速补液的原则,现有资料亦无法明确患儿在门诊的实际输液量，无法证明医方针对患儿门诊时的休克状态给予规范、充分的扩容补液措施，存在过错。患儿急诊入院，呕吐腹痛急性起病，无基础疾病、休克表现、肠鸣音活跃等，结合B超提示腹部胀气、腹部部分肠管积液、腹腔积液，但医方未能积极完善腹部立位平片进一步明确有无急腹症、需要外科紧急处理的情况（急性肠梗阻、消化道穿孔等），并积极收住院治疗，存在过错。2)关于住院后的诊疗过程①关于抗休克处理各种休克都存在有效循环容量的绝对或相对不足，除心源性休克外，进行液体复苏是纠正有效循环血量下降、改善器官微循环灌注的首要措施。对伴有循环不良和休克的重度脱水儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液），按20ml/kg于30分钟至1小时输入。肠梗阻静脉输液要求在2-4h内基本纠正失水、酸中毒，以后按需要量，参考尿量或（和）中心静脉压继续补液。审查病历资料，患儿入院时测体温38.5°C，脉搏高达190次/分，血压测不出，强迫体位，表情稍痛苦，苍白面容，精神稍烦躁，反应欠佳，重度脱水貌，皮肤粘膜、甲床苍白，皮肤弹性差，休克诊断明确，重度脱水，不能排除肠梗阻，病情较门诊时进一步加重，医方予以告病危、重症监护、记24小时出入量、心电、呼吸、血压、氧饱和度监护、测意识、瞳孔、吸氧，并予以补液扩容治疗。护理记录单显示14:20予0.9%氯化钠注射液250ml滴注，15:00予0.9%氯化钠注射液100ml,15:30予0.9%氯化钠注射液250ml+三磷酸腺苷二钠20mg+辅酶A100U静滴，即入院40分钟入量250ml，入院后1小时10分钟入量350ml+液体（因三磷酸腺苷二钠组刚输入10分钟）。未达患儿病情所需的输液量（患儿体重21.5kg，按20ml/kg计算，30分钟至1小时需输入430ml)。且患儿入院后一直无尿，16:00可见大理石花纹，16:05意识由清醒转嗜睡，提示组织器宫灌注仍然不足，但医方未实时评估抗休克效果。故认为医方入院后对患儿的补液扩容治疗不规范，导致休克治疗效果差，存在过错。②关于肠梗阻的处理根据临床知识⑸，肠梗阻是指肠内容物的正常运行受阻，通过肠道发生障碍，由于变化快，需要早期作出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。各类型的肠梗阻均应禁食、持续胃肠减压、静脉输液等。胃肠减压等是治疗肠梗阻的主要措施之一，其目的是减轻胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁的水肿，使某些原有部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也可以使某些扭曲不重的肠袢得以复位。患儿呕吐伴腹痛急性起病，查体腹部胀，脐周有压痛，肠鸣音活跃，血白细胞严重升高（门诊29.3×10E9/L→入院后41.7×10E9/L)，腹部彩超提示肠管胀气、腹部部分肠管积液、腹腔积液，医方入院诊断中巳考虑急性肠梗阻可能，但医方在入院时仍开具普食（长期医嘱单：5月13日14:20开具，17:15停用改禁食）及补液盐口服医嘱（临时医嘱单：5月13日14:20口服补液盐1袋14.75g兑250ml温水后分次服用。口服补液盐1袋14.75g兑500ml温水后分次服用（14:30执行）），不符合肠梗阻的治疗原则。患儿病情危重，应急行会诊和积极处理，根据临时医嘱单，医方于14:30开具院内会诊医嘱（小儿外科、儿一科），但会诊实际15:30才申请，15:40小儿外科完成会诊，会诊意见考虑呕吐腹痛查因：肝脾外伤性出血？肠梗阻？肠扭转？建议积极完善血常规、肝脾彩超、腹部立位片等检查。但直至17:20才行床边腹部胸片检查，17:27回报结果提示右侧腹部见数个气液平，呈“阶梯状”，肠腔扩张，宽窄不一，考虑肠梗阻。后第二次请小儿外科会诊，会诊建议进一步行腹部CT检查明确诊断，同时积极扩容、维持内环境稳定以备急诊手术。根据临床知识，外科急腹症多数发病很急，发展很快，病情常很危重，处理的方针是及时，正确，有效。无论诊断是否正确，均应考虑病人有无急诊手术，包括开腹探查的适应证。患儿从12:18至门急诊就诊，14:20入院时血压已测不到，予补液扩容等治疗血压有所回升，但医方未积极完善小儿外科会诊及腹部立位平片，入院后患儿一直无尿，16:05意识由清醒变成嗜睡，提示病情呈进展趋势，有手术治疗适应证，但医方未考虑积极手术，而建议行腹部CT检查，18:30行CT检查后返病房（CT提示肠扭转，较腹部立位片所见进一步进展），18:38心脏呼吸骤停。综上分析，认为入PICU后医方未按诊疗规范予以禁食、胃肠减压，未及时执行小儿外科会诊及腹部立位片，影响肠梗阻早期诊断，明确肠梗阻后，又未能结合病情进展及时考虑手术治疗，存在过错。③关于邀请外院医师会诊的争议根据《医师外出会诊管理暂行规定》第四条医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意；第五条邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊,需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。经审阅鉴定材料，医方在5月13日患儿抢救过程中邀请中山市人民医院ECM0研究室程周主任医师会诊，22:40谈话记录显示患儿父亲王建峰签署同意ECM0等治疗，22:50行体外膜氧合治疗。医方的病历资料中有四份会诊邀请函，并注明本材料一式四份，须据实准确完整填写，邀请、应邀单位及医师各执一份备查，还有一份附在患者病历中。该四份邀请函均填有邀请医师和患者病历摘要记录，但“会诊理由、目的、时间、费用、联系人、联系人电话、科主任签名”栏、“医务部公章”均为空白，会诊医师程周在其中一份会诊医师意见中记录会诊意见（记录时间2018年5月14日0时0分）。现有资料中无患者家属同意邀请外院医师会诊的书面记录，会诊邀请函未盖医务部公章，认为医方邀请外院会诊不符合规定要求，存在过错。④关于镇静药物使用的争议根据病历资料记载，为镇静准备行CT检查，医方于16:50开具水合氯醛10ml灌肠、苯巴比妥lOOmgim，17:30执行（见护理记录单），18:00因患儿在检查过程中烦躁，予地西泮10mg镇静。根据药典,10%水合氯醛灌肠一次30-40mg/kg，儿童一次极量不超过lg，10%水合氯酸10ml含水合氯醛lg,地西泮静脉注射一次0.25-0.5mg/kg,一次不能超过20mg，苯巴比妥肌注常用量1次0.l-0.2g。故医方使用10%水合氯醛10ml灌肠、地西泮10mg静推、lOOmg苯巴比妥肌注均未违反单一药物的用法用量原则。但医方在半小时左右使用水合氯醛与巴比妥类（苯巴比妥）、苯二氮卓类（地西泮）三种镇静药物，这些药物均具有呼吸和中枢神经系统抑制作用，联用会使呼吸抑制的风险增加，存在过错。⑤关于病历书写根据国家卫生计生委《电子病历应用管理规范（试行）》第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。审阅本案病历资料，病历中多处医生名字旁并无该医生的电子签名、手写签名或盖章，故认为医方的电子病历管理不完善，存在过错。根据病历书写基本规范第十四条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。根据医患双方的陈述意见，患儿于5月13日12:18到达医方门诊大厅，13:21、13:25、13:59已分别出具血常规、血生化、腹部彩超结果，但医方的门诊病历记录时间为14:16，即接诊医师未及时完成病历书写；住院病历首页中“入院时间：2018年05月13日02时20分”与入院记录、护理记录单等记录的入院时间不一致；首次病程记录时间为5月13日18:32，之后的抢救记录时间为15:30，虽首次病程记录时间未超过规定时间，但未体现病程记录的连续性。综上，认为医方病历书写不符合规范要求，存在过错。3.关于医方的过错行为与患儿死亡后果之间的因果关系小儿肠扭转可在短期内发展到难以挽救的地步，手术是惟一有效的方法，关键是在扭转肠袢发生绞窄与坏死前，早期进行手术。对诊断明确或高度怀疑肠扭转者，必须迅速纠正脱水和代谢性酸中毒，在补充循环量的同时及时手术，争取早期复位，解除梗阻，以恢复肠管的血循环。即使是已发生肠坏死伴有中毒性休克的晚期病例，也无需待休克完全纠正后再手术，应在抗休克的同时进行手术，尽快解除病灶，挽救病儿生命。本例患儿因呕吐腹痛半天就诊，就诊时已有休克、白细胞升高、血钾降低，收住PICU时（14:20)病情进一步加重，入院后经系列检查及抢救后，于次日01:10死亡，患儿从就诊到死亡仅13小时，发病时间短，病情严重进展迅速。尸检发现患儿小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，最终因多器官功能衰竭而死亡。入院当日15:36医方追问病史了解到患儿症状系跳跳床后发生，肠梗阻的诊断较为明确，且患儿当时一般情况尚可，手术指征充分，如能及时手术，患儿生命极大可能得以挽救。故患儿自身的疾病特殊、进展快虽然与其死亡有一定的因果关系，但仅为导致死亡的次要因素。医方在对患儿诊疗过程中存在以下过错：1)对于急诊休克、病重患儿，无法证明医方给予规范、充分的扩容补液措施；门诊时未积极明确病因并收住院洽疗；2)对于急诊休克、病重患儿，入院后补液扩容洽疗不符合休克治疗的规范；3)入院后未按诊疗规范及时予以禁食、胃肠减压，未及时执行小儿外科会诊及腹部立位片，影响肠梗阻早期诊断，明确肠梗阻后，未结合病情进展及时考虑手术治疗；4)邀请外院会诊不符合规定要求；5)在半小时左右使用三种镇静药物增加呼吸抑制的风险；6)病历管理、书写不符合规范要求。医方对于患儿的诊疗持续违规，与患儿死亡后果存在直接因果关系，系主要因素。基于上述分析说明，鉴定机构参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%;认为医方的过错行为在患儿死亡后果中的原因力大小属于主要因素，建议参与度拟61%-90%。另查明，王梦涵在珠海市妇幼保健院的治疗费用包括门诊及住院费用共计15237.6元，其中门诊费用357.8元，住院费用14879.8元，两原告在王梦涵入院时支付了住院押金3000元，余款尚未支付。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，患儿王梦涵因“呕吐、腹痛”在被告珠海市妇幼保健院急诊科就诊后被收治入院，2018年5月14日01:10分抢救无效临床死亡。关于珠海市妇幼保健院对王梦涵的诊疗行为是否存在过错的问题，依当事人申请，本院依法委托鉴定机构进行了医疗过错鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见，认为医方存有过错，对于王梦涵的死亡后果医方的过错参与度为61%-90%。对此，本院认为，鉴定机构及鉴定人具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见客观公正，对医方的诊疗行为及存在的过错进行了专业分析，本院予以采纳。结合病历资料体现的诊疗经过以及鉴定意见，虽然患儿王梦涵的自身疾病有一定特殊性，存在进展迅速的情形，但是医方在接诊后，从门诊到住院阶段对于患儿病症的处理均存在不符合诊疗常规之处。患儿于当日中午12:18分已经到达医方门诊大厅急诊科求治，诊断无基础疾病,但有休克、肠鸣音活跃等表现，B超提示腹部胀气、腹部部分肠管积液、腹腔积液等，但医方却未能积极完善腹部立位平片进一步明确有无急腹症、需要外科紧急处理的情况。也即，从患儿入院初期的情况来看，虽然出现了急腹症的症状，但是当时患儿精神状态以及身体各项指标尚可，如果医方能及时确诊并采取恰当医疗手段进行救治，患儿的病症大概率能得到缓解，生命得以挽救。而且，儿科急腹症虽存在起病急、发展迅速的情形，但并非罕见病，被告珠海市妇幼保健院作为一家具备三甲资质的专业妇、儿科医院，理当具备处理该类病症的技术和能力。患儿被收住入院（PICU）后，多次会诊均提示警惕急腹症情况，急性肠梗阻查因等，医方应意识到患儿病症的危急性，但医方在诊疗过程中却未能采取积极、恰当的救治措施，甚至到17:27分才行腹部立位片，明确诊断意见，考虑“肠梗阻”，但是此后，医方仍未能结合患儿的病情进展及时进行手术治疗，而是继续建议患儿行腹部CT检查，直到18:30分行CT检查后，提示肠扭转，较腹部立位片所见进一步进展，导致患儿错过最佳救治时机，最终因小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，多器官功能衰竭而死亡。本院认为，医方未能尽早明确诊断、采取恰当救治措施是导致患儿病症发展至救治不能的直接及主要原因，结合鉴定意见，本院酌定医方应就其过错对患儿王梦涵的死亡后果承担90%的民事赔偿责任。对于原告方诉请的各项损失，本院核定如下：1.医疗费。原告主张的医疗费包括门诊医疗费357.8元、住院费用14879.8元，共计15237.6元，原告已经支付的包括门诊医疗费357.8元、住院押金3000元，双方均无异议，本院予以确认。2.死亡赔偿金。原告主张按照2019年珠海年人均可支配收入55219元/年计算死亡赔偿金，合理有据，予以支持，计为55219元/年×20年=1104380元。3.丧葬费。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故按照珠海国有企业在岗职工年平均工资170543元/年为标准，丧葬费计为85271.5元，原告主张的火化费以及购买丧葬用品等费用亦属于丧葬费范畴，不再另行计算。4.精神损害抚慰金。两原告痛失爱女，精神上遭受重大打击实为人之常情，参照珠海本地生活水平以及司法实践，酌情支持精神损害抚慰金100000元。5.护理费、伙食补助费、营养费、交通费。王梦涵在珠海市妇幼保健院住院2天，两原告主张的护理费300元、伙食补助费200元、营养费40元、交通费60元，金额共计600元，合理有据，被告不持异议，本院予以支持。6.律师费。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告主张被告赔偿律师费80000元，于法无据，本院不予支持。综上，核定的损失包括：医疗费15237.6元、死亡赔偿金1104380元、丧葬费85271.5元、精神损害抚慰金100000元，以及护理费、伙食补助费、营养费、交通费共计600元，合计1305489.1元，由被告珠海市妇幼保健院承担90%的赔偿责任即1174940.19元；同时，医疗费15237.6元按照责任比例原告方应承担的金额为1523.76元，两原告已付3357.8元，被告需返还1834.04元，一并结算被告珠海市妇幼保健院还应向两原告支付赔偿款1176774.23元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第十八条、第十九条、第二十一至二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告王建峰、王卫斌支付赔偿款1176774.23元；二、驳回原告王建峰、王卫斌其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币16581元（已由原告方预交），由原告王建峰、王卫斌负担1849元，由被告珠海市妇幼保健院负担14732元；鉴定费13680元（已由原告方预交），由原告王建峰、王卫斌负担1368元，由珠海市妇幼保健院负担12312元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省珠海市中级人民法院。审 判 长  王丽慧审 判 员  胡 醇人民陪审员  邱文卿二〇二一年一月二十二日书 记 员  邓淑敏杨集胜