上海市普陀区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0107民初21537号原告：张某，女，2007年9月28日出生，汉族，户籍地安徽省涡阳县。法定代理人：韩某(原告张某之母)，女，1985年5月1日出生，汉族，户籍地安徽省涡阳县。委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。被告：上海市儿童医院，住所地上海市普陀区。法定代表人：于广军，院长。委托诉讼代理人：杨喆，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。原告张某与被告上海市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年10月20日受理后，依法适用简易程序，于2020年12月14日公开开庭进行了审理，原告张某的法定代理人韩某及其委托诉讼代理人孙乐民，被告上海市儿童医院的委托诉讼代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某向法院提出诉讼请求：1.要求判令被告赔偿原告医疗费人民币89772.97元(以下币种均为人民币)、护理费3100元、营养费1240元、住院伙食补助费620元、交通费6047.50元，上述费用的50%由被告承担；2.被告赔偿原告鉴定费3500元、律师代理费15000元、精神损害抚慰金20000元；3.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年11月4日，原告因上吐下泻于当晚在原告当地卫生所打点滴，次日有所好转。2017年11月6日，原告双眼看近处看不清，看远处可以看清。2017年11月7日原告至涡阳县北大医院检查。2017年11月18日，原告至安徽省儿童医院，检查出淋巴结发炎、窦性心律、三度房室阻滞、交接区逸博节律，医生建议前往北京或者上海治疗。2017年11月24日，原告至被告处就诊，在进行了心电图后被告要求原告住院观察，经过24小时动态心电图检查，心电图仪器监护，被告建议安装起搏器，原告同意手术，被告当天将原告收治入院。11月24日至12月5日期间，医生未开具任何治疗、提升心率或者治疗头痛的药物。2017年12月5日，原告行心脏起搏器植入术，次日早上，被告称起搏器没有达到双腔起搏的效果需要重新手术调整，于2017年12月11日对原告行心脏起搏器导线调整术。2017年12月21日拆线时伤口流出黄色液体，当天原告出院。因伤口无法愈合，原告于2017年12月29日回到上海。2017年12月30日，被告将原告收治入院，12月31日行第三次手术，为左侧胸壁清创缝合术，2018年1月3日出院。术后伤口一直不愈合、红肿，持续有一年时间，期间原告不断在被告处挂号、门诊就医。原告伤口的面积大、丑陋，中间皮肤很薄。原告认为第一次植入术的操作不当，导致了第二次需要行导线调整手术，第二次手术的操作不当，导致了感染，感染后没有治疗，在不符合出院条件的情况下让原告出院。2017年12月31日的手术创面没有做细菌培养，清创不利，导致在此后的一年时间中原告多次就诊。被告的告知不全面，没有告知会导致多次感染，重复手术，且病史记录资料有缺失、避免了对被告不利的记载。目前原告伤口很大，可能需要进行第四次手术，学业受到了耽误。原告的心脏起搏器在八年至十年左右需要再更换，可能还要做手术，原告原来手术位置处的皮肤已经很薄了，可能没有位置去做手术，原告是无法接受的。原告为维护原告自身权益，原告诉至法院，请求判如所请。被告上海市儿童医院辩称，经过长宁区医学会鉴定，起搏器的调位是目前医疗条件下不可避免的情况，原告出现的术后感染和导线移位与被告的医疗行为之间没有因果关系。术后，根据出院小结，原告在第一次出院时伤口干燥、不存在感染，也没有渗液情况。被告已经在告知书中告知了原告可能产生术后感染、起搏器移位、伤口疤痕增生影响美观等可能，被告尽到了告知义务，患者家属签字表示同意，因此原告陈述的事实与理由在鉴定中已告诉了医学会的专家，被告的诊疗行为没有导致原告出现术后感染和导线移位，故被告不同意原告的全部诉讼请求。赔偿项目：医疗费的真实性和金额均予以认可，不认可关联性；护理费、营养费未经过期限鉴定，对原告主张的期限不予认可，标准同意护理费按照每天40元、营养费每天40元、住院伙食补助费每天20元的计算标准；交通费发票的真实性认可，但部分交通费发票的日期与就诊日期不符，不认可关联性。鉴定费和律师代理费发票的真实性认可；原告未构成伤残，不认可精神损害抚慰金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人下列无异议的事实，有当事人的当庭陈述以及病史资料、医疗损害鉴定意见书等证据在案佐证，本院确认如下：原告张某于2017年11月24日因检查发现心律失常入住上海市儿童医院。现病史：患儿约20天前因头痛10余天就诊于安徽省儿童医院，期间心电图示窦性心律；三度房室传导阻滞；交界区逸搏心律。病程中无胸闷胸痛心悸、无气促喘急等，平素运动耐量可，无运动后乏力、气促。拟“心律失常”收治入院。入院查体：神清，呼吸平稳，反应可。双肺呼吸音粗，未及明显啰音；心音有力，心率53次/分，律不齐，未及病理性杂音。(安徽儿童医院)辅检提示心超示左室舒张末期内径稍大，二尖瓣轻度反流，左心室收缩功能正常范围。2017年11月27日24动态心电图提示总心搏数65962次。1、窦性心律+异位，平均心室率45bpm，最慢心率心室律32bpm(Ⅲ-AVB，交界性逸搏心律)，最快心率心室率84bpm(Ⅲ-AVB，交界性心动过速)，2、全程Ⅲ-AVB。3、室性早搏有18个。4、无缺血性ST-T段改变。入院诊断：心律失常、Ⅲ房室传导阻滞(先天性)。据24小时动态心电图报告，结合术前禁忌症后拟行心脏起搏器植入术。查胸片示两肺纹理增多，心影未见增大。2017年12月4日家属签署心导管介入治疗和使用植入医疗器械知情同意书。在心脏起搏器植入术手术知情同意书中记载手术风险及并发症：麻醉意外；造影剂过敏反应；心脑血管痉挛、破裂；穿刺部位局部血肿、血管损伤破裂、血管瘤、血栓形成；心脏穿孔、动静脉瘘；心律失常、甚至心衰；术后感染，甚至败血症；其他难以预料的意外情况。2017年12月5日在全麻下行心脏起搏器植入术，术后诊断：永久性起搏器植入成功。予局部压迫止血，Ⅰ级护理，心电、血氧、血压检测，术后患儿体温正常，无青紫。心率90次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度96%。观察局部有无渗血渗液及红肿。2017年12月8日胸片示两肺肺纹理增多，心影增大。2017年12月11日家属签署心脏起搏器导线调整术手术知情同意书，其中记载手术风险及并发症：麻醉意外；造影剂过敏反应；心脑血管痉挛、破裂；穿刺部位局部血肿、血管损伤破裂、血管瘤、血栓形成；心脏穿孔、动静脉瘘；心律失常、甚至心衰；术后感染，甚至败血症；其他难以预料的意外情况；其他无法预料的风险和意外情况。2017年12月11日，行心脏起搏器导管调整术，手术顺利，术后无发热，未见残余分流，大动脉搏动正常，伤口干燥，无渗血渗液。患儿心率65次/分，律齐，呼吸18次/分，血氧饱和度96%。2017年12月18日术后心超示二尖瓣轻度反流，右室内可见搏导线影，左心室收缩功能正常范围。术后心电图报告窦性心律，起搏器功能良好。2017年12月21日原告出院，当日体温正常，神清，呼吸平稳，反应可。无头痛、乏力。嘱心内科随访(心超及心电图)。2017年12月30日原告因起搏器植入术后发现伤口异常2天再次入住被告，常规抗感染，全麻下行左侧胸壁清创术，术后予美平抗感染，无发热，伤口干燥，无渗血渗液，2018年1月3日出院。出院时呼吸平稳无咳喘，无紫紺。左侧胸口处可及一8cm左右手术伤口，无渗血渗液，伤口愈合良好。2018年2月26日，原告因间断头痛3个月至解放军总医院小儿内科就诊，查体：神清，精神可，血压121/85mmHg，副鼻窦区无压痛，左侧前胸部可见3cm术后疤痕，愈合可，语言流利，对答可，心率85次/分，律齐，四肢活动可，肌力肌张力正常，双侧膝腱反射(+)。辅检头颅CT未见异常；TCD示椎基底动脉及双侧大脑中动脉血流速度增快。诊断头痛待查。予口服对症治疗(盐酸氟桂利嗪胶囊、谷维素)。2018年3月5日超声右心造影、经食道超声心动图检查，均未见明显异常；予口服托吡酯胶囊。2018年7月16日原告至被告门诊，左前臂安装起搏器后时有渗出。目前无明显渗出，皮下触及线头。处理：观察，切口再整合。2019年11月19日，安徽省儿童医院超声诊断报告提示心脏起搏器植入术后，心内结构未见明显异常。在本案诉讼调解期间，经原告申请，原、被告一致同意，本院委托上海市长宁区医学会就被告上海市儿童医院在对患者张某诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害，人身损害等级和医疗过错的责任程度等进行医疗损害鉴定，该医学会于2019年12月13日出具沪长医损鉴[2019]012号医疗损害鉴定意见书，分析说明载明：2017年11月24日患儿因心律失常、Ⅲ房室传导阻滞入住儿童医院，医方根据检查报告，结合临床症状于12月5日予以安装心脏起搏器治疗，12月11日完善心脏起搏器导管调整术，术后起搏器功能良好。12月21日出院。1周后发现伤口异常再次入院，予左侧胸壁清创术，术后伤口愈合良好。目前情况稳定。根据送鉴材料，阅片，现场调查，专家组分析认为：1、诊断明确，心脏起搏器植入术有指征。根据患儿病史，心电图及动态心电图检查提示窦性心律+异位，平均心室率45bpm，最慢心室率32bpm(三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律)，结合临床症状(头晕、头痛等)，诊断为心律失常，三度房室传导阻滞，医方尽到术前告知义务，予行永久性心脏起搏器植入术方法正确，此手术也是目前三度房室传导阻滞患者的首选治疗。2、术后处理情况。据现场阅片调查，患儿心脏起搏器植入术后第三天，胸片检查发现心房导线脱位，医方给予心脏起搏器导线调整术合理、适当，术后予投保曲松钠抗感染治疗，患儿左侧胸口处伤口愈合良好，体温正常，起搏器功能良好予出院；12月30日因伤口异常(溃破)再次入院，心血管儿内科即请胸外科行左侧胸壁清创术，术后予美罗培南抗感染，局部外敷用药，伤口经换药后愈合可，无渗血渗液，检查起搏器功能正常。医方术后治疗措施符合诊疗常规。3、医方在诊疗过程中存在以下过错：①病史书写不规范。医方病史书写过于简单，如手术记录未能体现手术过程，第二次行心脏起搏器导线调整术病程记录未见相关描写。②告知不够详尽。医方术前虽有手术告知，家属也知情签字，但对心脏起搏器植入术后患儿可能出现的导线移位，伤口感染，愈合不良等未予充分解释，造成患方不理解。但以上过错与患儿术后感染、伤口延迟愈合不存在因果关系。临床上心脏起搏器植入术后发生囊袋感染、导线移位尚不能完全避免。4、患儿目前情况。根据近期外院检查结果及现场医学体检，患儿目前起搏器功能正常，伤口愈合良好，无再次手术必要。鉴定意见：1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、儿童医院在医疗活动中存在病史书写不规范、告知不够详尽的过错，但与患儿张某术后感染、伤口延迟愈合的后果不存在因果关系。原告对沪长医损鉴[2019]012号医疗损害鉴定意见书存在异议，申请重新鉴定，经原、被告一致同意，本院委托上海市医学会就被告上海市普陀区人民医院在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害、若构成医疗损害，人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度等进行医疗损害鉴定。后原告于2020年9月28日撤回要求上海市医学会鉴定的申请，原告确认不再要求上海市医学会进行鉴定，且明确对原告的护理期、营养期亦不申请进行期限的鉴定。本院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。就被告对原告实施的医疗行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害等问题，本院委托上海市长宁区医学会进行了鉴定，鉴定意见为：本例不属于对患儿人身的医疗损害。被告对上述鉴定意见予以认可，原告对上述鉴定意见真实性无异议，但认为其中记载的“如手术记录未能体现手术过程”，根据手术记录诊疗规范，手术记录是手术的依据，手术的主要步骤必须体现在手术记录中，原告有理由认为被告第一次手术失败、导线放错了位置，其中记载的“告知不详尽”，如果被告详尽告知愈合不良、长达一年的情况，原告不会选在被告处手术的，故认为被告的手术不当与原告的损害后果之间存在直接因果关系。本院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。根据医疗损害鉴定意见书的分析说明中载明的意见，鉴定意见为不属于对原告人身的医疗损害，本院对医疗损害鉴定意见书的鉴定意见予以采纳；原告上述提出的这些说法，主要立足于在鉴定意见书中“医方在诊疗过程中存在过错”的内容，但是在鉴定意见中已明确“儿童医院在医疗活动中存在的过错与患儿张某术后感染、伤口延迟愈合的后果不存在因果关系”，故原告所主张的上述过错与损害后果之间存在直接因果关系的说法，缺乏依据，本院难以采纳。原告要求被告承担医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、律师代理费和精神损害抚慰金的各项诉讼请求，均缺乏事实与法律依据，本院对此不予支持。当然，本院认为，在鉴定意见书中载明“儿童医院在医疗活动中存在病史书写不规范、告知不够详尽的过错”，此系被告在医疗活动中存在的不足，虽然根据鉴定意见书，上述过错与原告的损害后果之间不存在因果关系，但本院全面考量整个医疗过程及案件实际情况，原告年幼，且已经历了三次手术，对原告的身心产生了一定的影响，被告应对原告作出适当补偿以衡平双方当事人的利益，据此，本院酌情确定被告补偿原告10000元。至于鉴定费，本院结合本案的实际情况，酌情确定由被告承担。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及2010年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、驳回原告张某的全部诉讼请求；二、被告上海市儿童医院应于本判决生效之日起十日内补偿原告张某10000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费3500元(原告张某预付)，由被告上海市儿童医院负担。案件受理费2022元(原告张某预付)，减半收取计1011元，由原告张某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  吴文俊二〇二一年一月十八日书记员  张俊逸附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、2010年《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。