上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初25259号原告：蒋云，男，1948年2月07日出生，汉族，户籍地江苏省南通市。原告：蒋建明，男，1967年9月22日出生，汉族，户籍地江苏省南通市。原告：刘建红，女，1969年12月4日出生，汉族，户籍地江苏省南通市。三原告共同委托诉讼代理人：周敏，江苏简易律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区。法定代表人：欧亚平，董事长。委托诉讼代理人：赵永宇，中豪律师集团(上海)律师事务所律师。原告蒋云、蒋建明、刘建红与被告众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安保险)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月4日公开开庭进行了审理。三原告委托诉讼代理人周敏、被告委托诉讼代理人赵永宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋云、蒋建明、刘建红向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付三原告保险金100,000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告蒋建明于2019年11月21日在被告处为其母亲刘桂珍投保了孝欣保老年人综合意外保险10万版人身意外伤害保险，保险合同期限2019年11月22日至2020年11月21日。2020年3月20日被保险人在家中晾衣服时意外摔倒，送医院抢救无效死亡。原告向被告申请保险理赔并提供相应的材料，被告于2020年6月12日以原告提供的依据不足为由拒绝支付赔偿金。三原告为维护合法权益，致讼。被告众安保险辩称，三原告提供的证据无法证明死者系由于意外事故身亡，故被告不同意承担保险理赔责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。三原告共同依法提交如下证据：1.保单，证明双方保险合同关系；2.亲属关系证明、档案底册，证明原告诉讼主体适格；3.病历、CT报告单，证明被保险人外伤入院检查治疗情况；4.户籍信息证明、居民死亡医学证明(推断)书、接处警工作登记表，证明被保险人系意外死亡；5.拒赔通知书，证明被告拒赔。被告对三原告所提交的证据发表如下质证意见：对证据1、2、5的真实性、关联性、合法性均无异议；对证据3、4的真实性无异议，但不认可证明目的。认为该两份证据仅能证明被保险人死亡，但不能证明其死亡原因。被告众安保险依法提交如下证据：调查报告，证明被保险人本次事故死亡原因不明。三原告对被告所提交的证据发表如下质证意见：对调查报告的形式真实性认可，但认为其调查内容缺乏依据，不认可证明目的。鉴于被告对三原告提交的证据1、2、5的真实性、合法性、关联性均无异议，本院对该证据的真实性及证明目的均予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对于三原告证据2、3，鉴于被告对其真实性并无异议，故本院确认其真实性，就被保险人的死因争议，本院将在判决理由部分予以阐述；2.对于被告证据，鉴于三原告对其形式真实性并无异议，本院确认其形式真实性，然其调查内容及结论缺乏相应证据予以佐证，故对其证明目的不予认可；本院查明：2019年11月21日，原告蒋建明向被告投保了《孝欣保老年人综合意外保险10万版(2018版)》。保险期间为2019年11月22日至2020年11月21日，人身意外伤害身故保险金为100,000元，被保险人为刘桂珍，身故受益人为其法定收益人。保单约定适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司老年人意外伤害保险条款》(众安备-意外【2015】主59号)。前述保险条款“2.1保证责任”约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”其中“意外伤害”的释义为：“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。”；2.2020年3月20日，被保险人刘桂珍在家中摔倒，送至如东县人民医院经抢救无效于当日死亡。医院诊断显示被保险人左侧额颞叶-基底节区血肿破入脑室系统。后如东县袁庄卫生所出具居民死亡医学证明(推断)书，载明被保险人刘桂珍死因为摔倒致使脑内出血。如东县公安局孝庄派出所2020年3月21日接处警工作表记载，原告蒋建明报警称其母亲刘桂珍昨日下午晾晒衣服时不小心摔跤，后经送医抢救无效死亡。民警到场后发现死者已入棺，原告蒋建明称其母系意外死亡，无需公安机关进行法医学鉴定。2020年8月25日，如东县公安局孝庄派出所出具户籍信息证明，载明刘桂珍户口于2020年3月21日，因颅脑损伤死亡注销。庭审中，原告确认刘桂珍尸体于死亡后三日内火化。事发后通知了保险代理人，其向被告申请理赔的申请书日期为2020年4月30日；3.2020年6月12日，被告出具理赔通知书，告知原告蒋建明，因被保险人本次发生的事故属于合同约定之意外伤害依据不足，故拒绝赔付；4.原告蒋云系被保险人刘桂珍的配偶，原告蒋建明系刘桂珍的独子，原告刘建红系刘桂珍的独女。本院认为，本案系履行人身保险合同过程产生的保险纠纷案件。被保险人刘桂珍与被告之间的保险合同关系合法、有效，合同双方的民事权利义务依法受法律保护。刘桂珍身故后,三原告有权作为刘桂珍第一顺序法定继承人主张被告履行理赔义务,本案三原告的诉讼主体资格适格。本案的主要争议焦点为：被保险人刘桂珍的死亡是否属于意外事故。就此，本院认为，根据涉案保险条款的约定，“意外事故”应为“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，而因疾病导致的身故并不属于意外伤害范畴。综合本案事故经过，首先，三原告主张刘桂珍系在家中晾衣服的过程中意外摔倒，但事发当时并无相关目击证人能予以佐证；其次，如东县人民医院出的病历显示刘桂珍颅内出血,但该记载仅为刘桂珍死亡时的结果状态,不能证明刘桂珍的死亡是因突发疾病还是意外摔伤导致；再次，如东县袁庄卫生所出具居民死亡医学证明(推断)书，载明刘桂珍死因为摔倒致使脑内出血，但该卫生所并未实际参与刘桂珍的抢救和诊断，其死因认定缺乏相应依据。派出所的相关证明亦未对刘桂珍的确切死因下定论；最后，尽管在案证据并未显示刘桂珍存在任何可能导致脑出血死亡的疾病，但同时如东县人民医院出具的诊疗报告中，亦未显示刘桂珍在事发时存在明显外伤。综上所述，刘桂珍的死因无法明确，仅能通过法医学鉴定方能查证。但刘桂珍死亡三日内即火化，其家属未要求法医学鉴定，也未及时通知被告。根据法律规定，原告方在保险事故发生后，未尽到及时通知义务，导致事故原因无法进一步查实，应当承担相应的责任。同时，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。综合本案具体情形，本院酌情认定被告应当按照50%的比例给付保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告蒋云、蒋建明、刘建红保险金50,000元；二、对原告蒋云、蒋建明、刘建红的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2,300元，因适用简易程序减半收取计1,150元，由原告蒋云、蒋建明、刘建红负担575元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担575元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 陈梦琪二〇二一年一月二十六日法官助理 沈朱杰书 记 员 沈朱杰附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。