河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初197号原告：王启成，男，1972年10月2日出生，汉族，住河南省沈丘县。委托诉讼代理人：李贵彬，河南裕恒律师事务所律师，执业证号：14116201010615159。委托诉讼代理人：闫卫礼，河南裕恒律师事务所律师，执业证号：14116201110989184。被告：中华联合财产保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：河南省周口市黄河路西段海燕职专办公楼，统一社会信用代码：91411600785072150C。负责人：张新黎，总经理。委托诉讼代理人：郭春明，河南天图律师事务所律师，执业证号：14116201111744267。原告王启成诉被告中华联合财产保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称中华联合财保周口中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王启成的委托诉讼代理人闫卫礼，被告中华联合财保周口中心支公司的委托诉讼代理人郭春明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王启成向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告支付原告保险理赔款（护理费、检查检验费、治疗费、诊疗费、床位费、其他住院费用）30796.46元；二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月15日，原告通过被告公司业务员修真真、王建厂在被告沈丘县代办处办理了世纪精英医疗保险，保险责任为床位费、膳食费、护理费、检查检验费、治疗费、医疗诊疗费、药品和辅料费、手术费、其他住院费用等，保额合计100万元，保险期间为2018年8月16日0时起至2019年8月15日24时止。2019年6月份，原告上楼时出现心前区不适，稍作休息症状缓解，此后上楼、饱餐、情绪激动时及夜间时常发作；2019年7月份，原告到阜外华中心血管病医院就诊，××、不稳定心绞痛等，原告因病情严重，医院要求原告住院治疗，原告住院13天，花去医疗费等费用30796.46元。原告出院后，按照被告的要求提供相关证据材料，要求被告理赔，被告予以拒绝。引起本次纠纷。综上所述，原告在投保的保险期间，××，支付检查费、治疗费等费用30796.46元，符合双方保险合同约定的保险责任范围，被告依法应当支付上述费用，被告不按照约定支付保险款项，其行为已侵犯了原告的合法权益。被告中华联合财保周口中心支公司辩称：1、请法院依法审核保险单真实性；2、即使是真实的，根据世纪精英医疗保险条款第十条的规定，本合同约定的被保险人各项就医费用必须发生在中国大陆境内二级或者二级以上公立医院，不含特需或外宾病房，原告方是在医院特需病房，不属于我公司保险范围，我公司不应承担赔付责任。原告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：第一组证据：原告的身份证复印件。证明：原告的身份信息及主体资格。第二组证据：原告的医疗保险单一份。证明：1、原告在被告处投保了世纪精英医疗保险的事实；2、证明该保险合同是被告提供的格式合同，原告委托他人在被告处投保，该保险单当时原告没有见到，也没有在其上面签字，保险业务员对该保险条款特别是免责条款也没有向原告提示、明确说明或特别解释，故免责条款、限制条款对原告不产生效力；3、证明患病住院治疗的各种费用符合约定的保险责任，被告依照该保险合同约定应当支付原告保险款项。第三组证据：阜外华中心血管医院住院病历、诊断证明书、出院证及医疗费票据。证明：1、证明原告患心脏病等疾病于2019年7月11日到阜外华中心血管病医院治疗的事实；2、证明原告在该医院住院13天，支付医疗费等各项费用30796.46元，被告对此依法应当赔偿。被告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：世纪精英医疗保险条款一份，证明：双方在保险合同中明确约定，各项就医费用必须发生在二级或者二级以上公立医院，不含特需或外宾病房。经审理查明：2018年8月15日，原告王启成在被告沈丘县代办处为其本人投保了世纪精英医疗保险，保险责任为床位费、膳食费、护理费、检查检验费、治疗费、医疗诊疗费、药品和辅料费、手术费、其他住院费用等，保额合计100万元，保险费972元，保险期间为2018年8月16日零时起至2019年8月15日24时止，年度免赔额10000元。2019年7月11日，原告王启成因病入住阜外华中心血管病医院特需一病区，××、不稳定性心绞痛等，2019年7月24日，原告王启成出院。住院期间，原告王启成花费医疗费用共30796.46元，其中医保统筹支付13729.14元，原告王启成个人支付17067.32元。原告出院后向被告理赔无果，提起诉讼。另查明，本案所涉《中华联合财产保险股份有限公司世纪精英医疗保险条款（2018版）》第三条约定：保险责任：本公司对于每一被保险人在每一保险期间内发生的，在承包责任范围内的合理且必要的医疗费用，以保单约定的各项责任的限额为限，且各项责任累计不超过保单或批注中所载明的年度限额。如果本合同终止或被保险人退出本保险，本公司所承担的保险责任也将随之终止。……在本合同保险责任有效期内，本公司承担以下保险责任：……一、住院医疗保险金：在本合同有效期内，若被保险人因疾病或遭受意外事故而入住医院治疗，则对每次住院，保险人将按住院医疗保险金计算方法，在本合同所列的各项限额范围内给付住院医疗保险金予被保险人。……第四条约定：免赔额与医疗保险金的计算方法：……二、免赔额的确定：……2.如果保单年度内从其他途径累计已经获得的医疗费用补偿金额＞年度基础免赔额，那么免赔额等于保单年度从其他渠道内累计已获得的医疗费用补偿金额。……4.其他途径获得的医疗费用补偿包含已从社会医疗保险、公费医疗、商业性医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获得医疗费用补偿。第五条约定：若被保险人的医疗费用可依法律及政府之规定有所补偿，或从其它福利计划及医疗保险计划中取得部分或全部补偿，本公司遵循损失补偿原则，仅负责补偿剩余部分，并以相应保险金额为限。第十条约定：保险事故地点限定：本合同约定的被保险人各项就医的费用均必须发生在中国大陆境内二级或二级以上公立医院（不含特需及外宾病房）。本院认为：原告王启成在被告沈丘县代办处为其本人投保的世纪精英医疗保险，系各方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，各方均应按照人身保险合同的约定行使权利、履行义务。在本案中，原告认为涉案保险合同系被告提供的格式合同，在签订该合同过程中被告未就保险条款特别是免责条款、限制条款向原告明确说明，原告发生的涉案医疗费用符合约定的保险责任。被告认为原告入住特需病房，不属于其承保范围，故拒绝向原告赔付保险金。原、被告之间的上述争议属于《中华人民共和国保险法》第三十条规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”根据通常理解，即使原告入住特需病房，也会发生相应的“合理且必要的医疗费用”，该“合理且必要的医疗费用”在保险条款第三条保险责任、第十条保险事故地点限定中有相应约定，故普通病房与特需病房在部分项目费用上应有所区别。如因原告入住特需病房而否定原告合理且必要的医疗费用的发生，有违公平原则。故对原告诉讼请求中超出“合理且必要的医疗费用”的部分本院不予支持。在本案中，因原、被告双方对于涉案保险事故“合理且必要的医疗费用”或原告入住的阜外华中心血管病医院特需一病区与普通病房的费用差额未予举证证实，本院对涉案“合理且必要的医疗费用”酌定为28000元。根据原、被告签订的保险合同中关于免赔额的约定，原告医疗费用中由医保统筹支付的13729.14元，本院相应予以扣减。故被告应当赔付原告保险金14270.86元。依据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第三十条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王启成保险金14270.86元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94100601002505890510002；二、驳回原告王启成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费285元，已减半收取，由原告王启成负担207元，被告中华联合财产保险股份有限公司周口中心支公司负担78元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  黄国平二〇二一年一月二十九日书记员  马丽君