河南省延津县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0726民初2100号原告：李某某，男，汉族，1964年10月19日出生，住河南省延津县。委托诉讼代理人：何艳，河南思远律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司，住所地：新乡市人民东路**城管大厦综合楼，统一社会信用代码：914107007355735513886X。负责人：尚铁生，任总经理职务。委托诉讼代理人：申冲，男，汉族，1992年1月7日出生，住河南省滑县，系该公司员工。原告李某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司（以下简称太平洋豫北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年8月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李某某委托诉讼代理人何艳、被告太平洋豫北分公司委托诉讼代理人申冲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付原告“乐享百万医疗保险（H2018）”保险金19832.2元；2.判令被告继续履行与原告签订编号为42001193511938人身保险合同；3.诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年2月9日，原告的妻子申成兰经被告公司业务人员推荐，在被告公司为原告投保了合同编号为42001193511938的人身保险合同，险种分别为：1.长相伴A款终身寿险，保险终期：终身止，交费方式：按年（5次交清），保险费11340.50元/年，保险金额：50000元；2.祥和幸福保意外伤害保障计划，保险终期：2020年2月8日二十四时止，交费方式：一次性，保险费200元；3.乐享百万医疗保险（H2018），保险终期：2020年2月8日二十四时止，交费方式：一次性，保险费1242.00元，保险金额：1000000元。原告按照合同约定缴纳了保险费，合同自2019年2月9日生效，被告公司为原告出具了《中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同》，合同打印日期为2019年2月13日。2019年4月21日，原告因双髋、大腿根部紧张不适，下肢膝关节酸沉疼痛乏力到漯河股骨科专科医院就诊，经诊断为双侧股骨头坏死。原告先后在该医院住院治疗3次，共支付医疗费36424元，扣除医保报销后的医疗费个人支出共计20056.44元。原告出院后，向被告保险公司理赔，被告于2020年7月1日出具了《理赔决定通知书》两份，拒绝赔偿原告，同时被告单方面解除合同。原告为维护自身合法权益，故诉至贵院，望依法支持原告诉求。被告太平洋豫北分公司辩称，根据《保险法》第十六条规定，原告在投保前存在既往病史，被告有权解除保险合同，并不予理赔。根据原告提供的三次住院病例上均显示，在2018年1月份，至新郑市某医院核磁检查，诊断为右侧股骨头坏死，疗效不佳，症状逐渐加重。原告在2019年2月9日在被告公司投保，未如实告知，该行为足以影响被告是否承保，故根据原告的病历，被告不予理赔。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告围绕其诉讼请求依法向本院提交的证据有：1.人身保险合同一份，证明原告在被告处投保的情况，保险合同中的乐享百万医疗费超过1万元都可以报，保100种××，乐享百万保险条款包括原告的这种××；2.住院病历及相应费用结算单各三份、××保险补偿结算单一份，证明原告因病共支出36424元，扣除新农合报销的基本医疗补偿费15281.09元、××保险补偿费用1310.71元，个人自负费用为19832.2元，现自负费用部分要求被告理赔；3.理赔决定通知书一份、人身保险解除合同通知单二份，证明原告向被告理赔，被告无正当理由拒绝，并单方解除合同。4.申成兰个人中国邮政银行交易明细、账户对账单各一份，证明被告在2020年2月8日继续划扣原告的保费。被告对原告所提交证据的真实性均无异议，但对变更后的理赔金额需进一步核实。本院认为，原告提交的证据符合证据的真实性、合法性和关联性原则，本院予以确认并在卷佐证。被告依法向本院提交的证据有：1.原告住院病历（部分）复印件三份，证明原告在投保前有既往病史，既往病史与原告申请理赔一致，违反告知义务，被告不予理赔；2.保险合同回执一份、回访问卷二张，证明投保时将相关保险内容如实告知了投保人申成兰。原告对被告提交证据的质证意见：1.对住院病历复印件的真实性无异议，但对证明目的有异议，原告投保前没有患股骨头坏死方面的××，至于病历中显示在2018年1月份原告因股骨头坏死到新郑市××医院ＤＲ检查治疗情况，属于医院套用别人病历模板导致书写的错误，被告完全有条件查询到原告检查治疗的相关信息，在被告没有查到原告相关检查治疗信息，仅以病历上的错误书写对原告拒绝理赔，无事实及法律依据；2.对保险合同回执、回访问卷的真实性及证明目的均有异议，被告未提供李某某患有××的证据，不能证明李某某存在隐瞒病史的情况。本院认为，被告提交的病历复印件与原告提交的相应病历一致，且与本案关联，本院予以确认并在卷佐证。被告提交的保险合同回执、回访问卷，本院对该证据的真实性予以认定，但该证据不能证明被告已就是否存在既往病史向原告进行了询问。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：投保人申成兰及原告李某某在2019年2月8日与被告太平洋豫北分公司签订了合同编号：42001193511938的人身保险合同，该合同包括三种险种，分别为：1.长相伴A款终身寿险，保险期间自2019年2月9日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（5次交清），每期保险费11340.5元，基本保险金额50000元；2.祥和幸福保意外伤害保障计划，保险期间自2019年2月9日零时起至2020年2月8日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费200元；3.乐享百万医疗保险（H2018），保险期间自2019年2月9日零时起至2020年2月8日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式一次性，保险费1242元，基本保险金额1000000元。其中乐享百万医疗保险（H2018）条款2.4一般医疗保险金中约定，若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为××观察期，××观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患××，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费、门诊手术医疗费、住院前后门诊急诊医疗费，以合同基本保险金额为限，按保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金。保险金计算方法：对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人，申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。该条款2.5免赔额中约定，在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。除另有约定外，合同的免赔额为人民币1万元。原告李某某自2019年4月21日至2019年12月19日期间先后三次到漯河股骨头专科医院住院治疗其双侧股骨头坏死××，医疗总费用为36424元，基本医疗补偿费用合计15281.09元，××保险补偿费用合计1310.71元，原告自付费用为19832.2元。原告所患双侧股骨头坏死属于乐享百万医疗保险（H2018）条款中约定的一般医疗××，××。出院后，原告向被告太平洋豫北分公司提出理赔申请，被告太平洋豫北分公司于2020年7月1日作出理赔决定通知书，解除保单号为420011935119382的乐享百万医疗保险（H2018）保险合同，不承担相应保险责任，并于2020年7月8日作出人身保险解除合同通知单，解除保险单号为420011935119381长相伴A款终身寿险和祥和幸福保意外伤害保障计划险的保险合同。因被告不予理赔，并解除合同编号为42001193511938项下的人身保险合同，原告于2020年8月6日来院起诉，要求被告继续履行合同，并给付其保险金。另查明，被告于2020年2月8日从投保人申成兰个人银行账户中划扣乐享百万医疗保险（H2018）保费1242元，乐享百万医疗保险（H2018）进行了续保。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。本案中原告的病历中虽在入院记录中显示原告于2018年1月份到新郑市××医院ＤＲ先后检查诊为“右侧股骨头坏死”治疗，××程记录中又显示为到新乡市某医院DR检查，可见该份病历存有一定的出入。若原告在投保之前存有住院治疗其股骨头坏死的情况，则原告应存在相应的住院治疗及医疗报销记录，庭审中被告自称其能查询在医保报销过的治病记录，但被告并未提供证据予以证明原告在投保前存在诊疗其股骨头坏死的报销记录，故无法证实原告存有既往病史的事实。退一步讲，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。本案中，案涉人身保险合同系格式合同，对格式合同中的责任免除条款被告负有举证证明以足以引起投保人注意的方式提示并对该条款内容向投保人作出了明确说明。经本院当庭询问，本案被告称只是让被告业务员口头询问客户是否存在既往病史，并让客户签字，但业务员与客户具体是怎么操作、如何告知等被告表示并不清楚，被告提供的保险合同回执及回访问卷亦属于格式化且系笼统的调查回访，不足以证明向投保人明确说明了既往病史属于免责事项，故该免责条款不宜对原告发生法律效力。且被告亦未提供有效证据证明投保人在投保前故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。故案涉人身保险合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，原告要求应继续履行保险合同的诉讼请求应当依法予以支持。关于原告主张的理赔款数额，根据乐享百万医疗保险（H2018）条款中约定的一般医疗保险金的计算方法及免赔额，原告所患××，免赔额为10000元，原告医疗总费用为36424元，基本医疗补偿费用合计15281.09元，××保险补偿费用合计1310.71元，故被告应向原告支付医疗费为9832.2元（36424元-1528.09元-1310.71元-10000元）×100%。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司于本判决生效后十日内向原告李某某支付保险金9832.2元；被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司继续履行与投保人申成兰、原告李某某签订的编号为42001193511938的人身保险合同（包括保险单号为420011935119381长相伴A款终身寿险、祥和幸福保意外伤害保障计划险，及保单号为420011935119382的乐享百万医疗保险（H2018））；驳回原告李某某的其他诉讼请求。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费296元，由原告李某某负担149元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫北分公司负担147元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审 判 长  冯丽利人民陪审员  许 敏人民陪审员  屈培军二〇二一年一月二十日书 记 员  王 闯