上海市黄浦区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0101民初25009号原告：太仓怡盛包装材料有限公司，住所地江苏省太仓市。法定代表人：郑进忠，总经理。委托诉讼代理人：张家斌，江苏达因律师事务所律师。委托诉讼代理人：张裕有，江苏达因律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。主要负责人：毛寄文，总经理。委托诉讼代理人：李冬涛，中豪律师集团(上海)事务所律师。委托诉讼代理人：李飞，中豪律师集团(上海)事务所律师。第三人：产联(上海)人力资源服务有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区菲拉路XXX号二幢2层209室。法定代表人：吴同美，职务不详。委托诉讼代理人：张文杰，男。原告太仓怡盛包装材料有限公司(以下简称怡盛公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人保上海分公司)、第三人产联(上海)人力资源服务有限公司(以下简称产联公司)责任保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案，依法适用简易程序，于2020年11月19日公开开庭进行审理，原告怡盛公司的委托诉讼代理人张家斌，被告人保上海分公司的委托诉讼代理人李冬涛到庭参加了诉讼。产联公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼,本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告怡盛公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险理赔款106,359.12元;判令本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告通过第三人向被告投保了期限自2018年8月1日0时至2018年8月31日24时实名制的雇主责任险,投保每名员工伤残赔付80万元保额。2018年8月7日,原告的员工朱恩献在上班时被机床弹出的木板撞伤,经上海交通大学医学院附属第九人民医院诊断为面部外伤、鼻骨骨折。事故发生后,经太仓市劳动人事争议仲裁委员会于2019年11月1日作出的仲裁裁决书认定原告与朱恩献之间存在劳动关系,后经太仓市人力资源和社会保障局认定朱恩献受到的伤害为工伤并经苏州市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论认定鉴定伤残等级为拾级。原告与朱恩献达成了《赔偿协议》,并已支付赔偿款。原告已在规定期限内向被告提供了相应保险理赔材料,但被告于2020年5月28日作出了拒赔通知。综上所述,原告认为,原告与被告是合法有效的保险合同关系,朱恩献属于被告承保的雇主责任险的保险赔偿责任,应予赔偿。现原告为维护自身的合法权益,特提出上述的诉讼请求,请求贵院依法裁判。被告辩称，首先，经被告调查，朱恩献在事发时实际上为案外人太仓百年树木有限公司提供劳务。与该公司具有劳动合同关系。原告虽然提供了工伤认定书等材料，但从首次认定与更正的内容不一致的客观情况来看，该认定完全是根据原告单方提供的相关材料，认定上有随意性，不具有客观性。被告的证据足以推翻上述结论，本案的人伤事故不是发生在被保险人为原告提供劳动的过程中，不属于原告依法应当承担的赔偿责任，不属于保险理赔范围。其次，即使事故属于保险范围，根据保险合同的约定，医疗费中不属于当地工伤保险医疗范围内的部分也应当扣除。此外，对于住院津贴应当按照10.5天计算。对于原告主张的伤残赔偿金计算标准无异议。第三人产联公司述称，涉案保险是由产联公司代为投保的，第三人与原告系合作关系。原告将公司名字、客户信息、被保险人身份证信息告知我司。保险公司审核被保险人，然后就确认投保，一般会给我们确认书，我们再把确认书转给投保公司。条款在我们和原告签订的协议中记载，协议中会提到赔付额度、医疗赔付金额等内容。投保时，原告不需要提供劳动合同，出险后才需提供，由我们转交给保险公司。对于保单中特别约定第二条无异议。当事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：1.第三人作为投保人向被告投保雇主责任险，保障责任包括(1)死亡、伤残赔偿(包含工伤范畴猝死)，死亡赔付80万元/人，伤残赔付=伤残赔偿比例×80万元/人；(2)医疗费20万元/人，发票金额2000元以内全额理赔(包含自费药)，2000元以上按当地工伤保险条例理赔；(3)住院津贴：0免赔，住院补贴160元/天，累计补偿天数≤365天，按照实际住院天数赔付。保险承保明细特别约定第二款约定：工伤医疗费用在2000元以内的(含2000元)，按照医疗费用全额理赔；医疗费用在2000元以上的，按照工伤所在地《工伤保险条例》规定的医疗费用报销标准进行赔偿。雇主责任险增员缴费申报表载明朱恩献，投保单位为原告，参保时间自2018年8月1日至2018年8月31日。2019年7月1日，太仓市人力资源和社会保障局作出太工伤认字[2019]第01296号工伤认定决定书，认定朱恩献2018年8月7日受到的伤害为工伤。2019年11月11日，太仓市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书的更正决定，对工伤认定更正为：认定太仓怡盛包装材料有限公司职工朱恩献2018年8月7日在上班时被从机床弹出的木板撞伤，经上海交通大学医学院附属第九人民医院于2018年8月7日诊断为面部外伤、鼻骨骨折。2019年8月19日，(2019)工(太)第01296号苏州市劳动能力鉴定结论通知记载，单位名称太仓百年树木国际贸易有限公司，被鉴定人朱恩献，受伤日期为2018年8月7日，受伤部位面部外伤、鼻骨骨折。苏州市劳动能力鉴定委员会认定朱恩献伤残等级符合拾级。2019年11月15日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具苏州市劳动能力鉴定结论通知的更正决定，更正内容为苏州市劳动能力鉴定结论通知(2019)工(太)第01296号中“单位名称：太仓百年树木国际贸易有限公司”应更正为“单位名称：太仓怡盛包装材料有限公司”。2019年9月6日，朱恩献向太仓市劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，仲裁委查明，朱恩献于2018年5月4日进入原告公司从事锯手工作，双方订立了书面劳动合同，劳动合同的开始时间为2018年5月4日，双方在劳动合同中就工作内容、工作时间、福利待遇、劳动保护、劳动纪律等方面做了相应的约定。朱恩献在原告公司工作期间，其工作由原告厂长高利文负责安排，工资由原告出纳范桂玲通过微信转账和现金发放。2018年8月7日，朱恩献受伤。2018年9月7日，朱恩献从原告公司离职。该仲裁委确认朱恩献2018年8月7日受伤时与原告之间存在劳动关系。上海交通大学医学院附属第九人民医院病人结帐费用清单记载：姓名：朱恩献，住院号：XXXXXXXXXX，住院时间：2018年8月7日22：27：00，出院时间：2018年8月8日09：30：00；璜泾医院病人住院费用清单记载：姓名：朱恩献，入院日期：2018年8月9日，住院天数：10天。朱恩献本次事故共产生门诊费用及住院费用24,229.12元，原告另提供上海增值税普通发票两张，发票号为XXXXXXXX，金额290元，用于购买诺斯清两盒；发票号为XXXXXXXX，用于支付生活服务护理费80元。朱恩献与原告签订了《赔偿协议》，约定因2018年8月7日下午4时30分左右，朱恩献在工作中不慎被弹出来的木头插进脸部，导致脸部受伤，随即送至上海第九人民医院进行治疗，事故发生后，原告为朱恩献支付治疗费24,499.06元，住院津贴1,760元。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，现伤残等级符合十级，一次性补助伤残款95,000元，共计121,259.06元，对于这次原告一次性支付给朱恩献工伤赔偿通过银行汇款方式支付。2019年10月12日、11月10日及2020年1月21日，原告共向朱恩献转账94,000元。2020年5月28日，被告出具拒赔/拒付通知书，被告称经审核，伤者并非原告公司员工，根据相关材料，该案依据相关法律规定原告公司无需承担任何赔偿责任。本院认为，被告与第三人签订的保险合同真实、有效，对当事人具有法律约束力，各方当事人均应依该合同履行各自义务。朱恩献在保险期间受伤，经太仓市人力资源和社会保障局认定其受到的伤害属于工伤。并经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定构成拾级伤残。被告以朱恩献受伤时并非原告公司员工为由拒绝理赔。太仓市劳动人事争议仲裁委员会已就朱恩献与原告之间在事故发生时存在劳动关系进行了确认。太仓市人力资源和社会保障局及苏州市劳动能力鉴定委员会亦分别对工伤认定决定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知书中单位名称部分作出了更正决定。对此，本院予以确认。关于住院津贴，上海交通大学医学院附属第九人民医院费用清单记载朱恩献住院时间2018年8月7日22时27分，出院时间为2018年8月8日9时30分；璜泾医院病人住院费用清单记载住院时间为2018年8月9日，住院天数10天。原告要求按11天计算住院津贴，并无不当，本院予以支持。被告辩称应按10.5天计算住院津贴，但其未提供条款证明双方对于住院不足一天按0.5天计算住院津贴进行了约定，故对于被告该辩称意见本院不予采信。关于医疗费，其中外购药290元，因原告未提供对应的门诊记录，无法证明系朱恩献为涉案事故受伤而产生的必要费用，该费用在理赔金额中予以扣除。另有80元为生活服务护理费，并非医药费用。被告另主张住院费用清单及门诊费用中部分医疗支出超出基本医疗保险范围，要求予以扣除。但其未提供基本医疗保险同类医疗费用标准，本院无法核定超出部分价格，故对于被告的上述辩称意见，本院不予采信。综上，本院核定被告应予以支付的医疗费为24,229.12元。被告认可原告对于伤残赔偿金的赔偿标准，本院对于被告应支付伤残赔偿金80,000元予以确认。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条,《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告太仓怡盛包装材料有限公司支付保险理赔款105,989.12元。案件受理费2,427.18元，由原告太仓怡盛包装材料有限公司负担8.44元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担2,418.74元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审 判 员 陶卓华二〇二一年一月十二日法官助理 江凝妤书 记 员 吴成佳附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条无独立请求权的第三人经人民法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。