贵州省清镇市人民法院民 事 判 决 书(2020)黔0181民初5955号原告：王洪莉，女，1992年9月30日生，住贵州省。委托诉讼代理人：张正权、解林一（实习），贵州黔春律师事务所律师。原告：冯其，男，1992年5月20日生，住贵州省。委托诉讼代理人：张正权、解林一（实习），贵州黔春律师事务所律师。被告：清镇市第一人民医院，住所地贵州省清镇市新华路145号。法定代表人：周建国。委托诉讼代理人：梁明祥、邓成毅，贵州中创联律师事务所律师。被告：贵阳市第二人民医院，住所地贵州省贵阳市观山湖区金阳南路547号。法定代表人：李昆。委托诉讼代理人：杨保俊，公司员工。原告王洪莉、冯其诉被告清镇市第一人民医院（以下简称清镇一医）、贵阳市第二人民医院（以下简称金阳医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月12日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王洪莉、冯其共同委托诉讼代理人张正权、解林一，被告清镇一医委托诉讼代理人梁明祥、邓成毅，被告金阳医院委托诉讼代理人杨保俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王洪莉、冯其向本院提出诉讼请求：1.判令二被告赔偿二原告因医疗过错导致其新生儿死亡的死亡赔偿金等共计785430元（死亡赔偿金688080元、丧葬费37245元、精神抚慰金50000元、医疗过错鉴定费10105元）。2.本案诉讼费用由二被告承担。事实与理由：王洪莉于2019年9月5日10时56分起在清镇一医住院分娩。当日起，医院对其进行全面产前检查，无任何不良和异常情况。2019年9月6日14时许，王洪莉顺利产下一名男性婴儿。因医院方所述婴儿出生后出现紧急情况，所以要将婴儿送往金阳医院，全程由清镇一医的医疗救护车送往。到达金阳医院不久后，医院医生就告知冯其婴儿已没有生命体征。因婴儿生下来为活体，并且王洪莉住院期间也一直听从配合医院进行产检等，婴儿死亡后原告当即找到被告表示对其死亡原因等有争议，然而二被告都没有书面甚至口头告知应当对婴儿进行尸检，被告没有尽到书面告知尸检的义务，这导致婴儿最终没有进行尸检。2020年10月9日，昆明医科大学司法鉴定中心作出了司法鉴定意见书，明确了被告方的具体责任。根据相关规定，二被告应当承担该案全部赔偿责任。被告清镇一医辩称：司法鉴定清镇一医没有过错责任，清镇一医与婴儿死亡没有关系，不承担赔偿责任。被告金阳医院辩称：其已向原告送达了知情告知书、尸检告知书等，家属已经签字，不同意赔偿。经审理查明，2018年3月8日，王洪莉与冯其登记结婚。2019年5月31日，王洪莉在织金县妇幼保健院Ｉ级产前超声检查，超声提示：1.单活胎中期妊娠胎位（横位），超声孕龄：23ｗ5ｄ，预产期：2019年9月22日。2.胎盘成熟度0级。2019年7月28日，王洪莉在清镇一医超声检查，常规超声提示：宫内妊娠胎位，单活胎，头位。胎儿大小相当于31周6天。脐带绕颈一周。2019年8月15日，王洪莉在清镇市镇中心卫生院彩色超声检查，超声意见：1.晚期妊娠、单活胎、头位；2.胎儿脐带绕颈。2019年9月5日10时56分，王洪莉主诉腹痛伴流液7+小时在清镇一医住院检查，首次病程记录中拟诊讨论：（一）诊断及依据：1.孕37+4周孕1产0头位；2.胎膜早破；3.继发性羊水过少。（二）鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。2019年9月6日15时00分补记抢救记录载明：抢救时间：9月6日14时22分至14时33分。抢救地点：清镇一医产房。抢救对象：新生儿。抢救经过：患儿因胎心减慢于2019年9月6日14：21产钳助产娩出，男婴，见脐绕颈一周，较紧，初评：足月儿、羊水清、无哭声及肌张力，出生后全身皮肤紫绀、心率《贵阳市第二人民医院﹒贵阳市金阳医院新生儿科危重病人抢救记录（新生儿）》载明有：姓名：王洪莉之子。性别：男。年龄：2小时。病案号：门诊。抢救时间：2019年9月6日17时30分。抢救记录：患儿王洪莉之子于2019年9月6日15：35由出生医院医务人员气管插管、面罩给氧下（氧浓度100%）转诊金阳门诊科，门诊科见患儿无自主呼吸、听诊无心率，立即予重新气管插管、复苏囊加压给氧等治疗，同时告知患儿家属冯其，并拟完善胸腹片、急诊B超，家属冯其签字拒绝，持续抢救后患儿仍无心率、呼吸，告知患儿家属病情及相关风险，不除外新生儿畸形可能等，家属表示知情理解，并床旁查看患儿及抢救情况，继续抢救，于17：05心电呈一条直线，宣布死亡。2019年9月6日17：15时，冯其在《尸体解剖告知书》上签字拒绝尸体解剖。2019年11月25日，王洪莉、冯其申请对清镇一医就新生儿诊疗行为进行医疗过错、诊疗过错行为与新生儿死亡是否有因果关系及参与度（如果有因果关系）进行鉴定。2020年10月9日，昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心[2020]（临床）鉴字第1689号《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明，根据送检文审资料结果结合专家会鉴意见综合分析认为：（一）被鉴定人王洪莉因主诉“停经37+4周，腹痛伴流液7+小时”于2019年9月5日10时56分至清镇一医就诊，入院诊断为：（1）孕37+4周孕1产0头位；（2）胎膜早破；（3）继发性羊水过少。医方予观察产程、阴道试产方案，于2019年9月6日14时21分产钳助产娩出一活男婴，新生儿出生后全身皮肤紫绀，诊断为：“（1）新生儿重度窒息；（2）新生儿呼吸困难查因：①新生儿肺炎头位；②呼吸窘迫综合征头位；③新生儿湿肺头位”，经初步抢救后于15时15分由儿科医护人员护送转上级医院。新生儿转运至上级医院后于2019年9月6日抢救无效死亡。（二）关于被鉴定人王洪莉及王洪莉之子在清镇一医的诊疗过程：1.关于入院后分娩过程：（1）根据送检病历资料记载：被鉴定人王洪莉入院时主诉为“停经37+4周，腹痛伴流液7+小时”，入院查头先露，已衔接，胎心140次/分，胎儿体重估计2700g.宫颈管未完全消失，扩张：1cm，先露S＝－2，胎膜已破，羊水清亮，骨盆测量评估均正常。医方根据入院评估入院给阴道试产、告知胎膜早破风险、观查产程进展的早期分娩方式选择符合产科诊疗规范。全国高等学校教材《妇产科学》（人民卫生出版社）第八版、第九版记载：临产前胎膜破裂对母体的影响。对母体的影响：(1)感染：宫内感染的风险随破膜时间延长和羊水量减少程度而增加。破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，超过24小时，感染增加5-10倍；(2)胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变容易发生胎盘早剥；(3)剖宫产率增加：羊水减少致使脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫需要终止妊娠时引产不易成功，导致剖宫产率加……中华医学会妇产科学分会《胎膜早破的诊断与处理指南》（2015)记载：足月胎膜早破明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后2-12h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险。足月胎膜早破的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。绒毛膜羊膜炎是胎膜早破的常见并发症，互为因果。绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局，应注意识别和预防破膜时间越长，绒毛膜羊膜炎的风险越大。……绒毛膜羊膜炎的监测：建议每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎……足月胎膜早破是B族溶血性链球菌上行性感染的高危因素是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS培养足月PROM破膜时间≥18h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。根据委托方提供的病历资料，被鉴定人王洪莉产程中破膜时间为2019年09月05日03时00分，胎儿娩出时间为2019年09月06日14时21分，破膜至胎儿娩出时间共计34小时余。被鉴定人入院时体温36.5℃，血常规白细胞计数正常，入院后破水至分娩时间长，存在宫内感染、胎儿窘迫的高风险因素，医方对胎膜早破危险性评估不足，未按相关规范要求“每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测”。在被鉴定人入院后护理记录在产程过程中均无体温记载，也未进行预防性抗生素治疗；至2019年09月06日15时21分才记载“测产妇体温38.5℃，报告医生，予抗炎对症治疗”。2019年09月07日复查血常规提示；WBC14.71×/L↑。2019年09月06日病理检查报告结论提示已存在轻度胎膜炎。在上述诊疗过程中医方存在产程过程中对胎膜早破风险评估不足，产程观察处理不到位的过错。3.根据委托方提供的病历资料，2019年09月06日13:30胎心126次/分，宫口全开；13:55,胎心90次/分；14:00,胎心102次/分；14:15胎心78次/分；14:20,胎心64次/分，产钳助产，扣合成功；14:21胎儿娩出。中华医学会妇产科学分会《胎膜早破的诊断与处理指南》（2015)记载：足月胎膜早破如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2-12h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12-18h如仍在潜伏期阶段可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。被鉴定人入院后医方予观察产程，早期静滴缩宫素、积极引产的处理符合足月早破膜早期处理流程；但在产程监测过程中至2019年09月06日13时55分出现胎心下降，医方未采取积极措施加快产程，结束分娩；14时20分才进行产钳助产，医方存在延误分娩时机的过错。3.关于王洪莉之子在清镇一医的诊疗抢救过程：全国高等学校教材《儿科学》（人民卫生出版社）第八版、第九版记载：对宫内缺氧的胎儿生后应立即进行复苏评估，并由产科医师儿科医师助产士及麻醉师共同协作进行。呼吸、心率和血氧饱和度是新生儿窒息评估的三大指标。复苏的步骤和程序是根据ABCD复苏方案，参考中国新生儿复苏项目专家组制定的《中国新生儿复苏指南》，将复苏分为以下几个步骤：第一、快速评估，第二、初步复苏包括保暖、摆好体位将新生儿头轻微拉伸、清理呼吸道。以上步骤在30秒内完成。如新生儿呼吸暂停或喘息样呼吸，心率小于100次/分应立即正压通气，无论足月儿或早产儿，正压通气要在氧饱和仪的监测指导下进行，如有自主呼吸，且心率大于100次/分可逐步减少并停止使用正压通气；无自主呼吸，不充分或心率小于100次/分，需继续使用气囊面罩或气管插管，正压通气。根据委托方提供的病历资料，2019年09月06日14时10分儿科会诊记录：王洪莉，系单胎初产妇，胎龄37+4周，目前该妇宫口全开，胎心下降至60-90次/分，拟行产钳助产。可能出现新生吸入窒息。会诊目的及要求：急请贵科产房监产。……患儿于2019年09月06日14:21产钳助产娩出，男婴，羊水清、无哭声及肌张力，出生后全身皮肤紫绀、心率医方在新生儿分娩前评估新生儿存在窒息风险，儿科医生陪产，新生儿出生后及时进行复苏抢救，气管插管正压通气，经抢救后新生儿阿氏评分有明显好转，提示早期复苏有效，新生儿转院前的抢救措施符合新生儿复苏基本流程。4.关于王洪莉之子在转院过程中的抢救监护过程：根据委托方提供的病历资料及医患双方现场陈述，患方于2019年09月06日15时13分签署转诊协议书，15时15分由医方医务人员陪同救护车转院。转院过程中患儿突发颈项强直、口唇青紫、四肢软瘫，心率持续下降至40次/分，医方予持续胸外按压配合复苏囊正压通气处理，期间新生儿出现听诊无心率，经静脉滴注肾上腺素等抢救后有好转；15时32分到达金阳医院，后新生儿经抢救无效死亡。《中国新生儿复苏指南》记载：新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。判断有效通气的方法为：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓起伏，有效的正压通气表现为胸廓起伏良好心率迅速增快。经30s有效正压通气后，如心率《中国新生儿转运指南》（2013)记载，途中病情的观察和护理转运过程中的监护治疗水平，应确保患儿的生命安全。转运过程中应注意预防各种过低症，如低体温、低血糖、低氧血症和低血压等。重点应注意以下问题：(1)将患儿置于转运暖箱中保暖，转运暖箱应与救护的纵轴方向相同，锁定暖箱的箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响。（2)注意体位，防止颈部过伸或过曲，保持呼吸道的通畅，要防止呕吐和误吸。（3)连接监护仪，加强对体温、呼吸、脉搏、经皮血氧饱和度、血压、肤色、输液情况的观察。（4)如需机械通气，推荐使用T组合复苏器或转运呼吸机进行辅助通气，注意防止脱管和气胸等并发症。（5)控制惊厥、纠正酸中毒、低血糖等，维持途中患儿内环境稳定。（6)途中如果出现病情变化，应积极组织抢救。被鉴定人王洪莉之子出生时窒息严重，经早期院内早期复苏抢救后病情有好转，但病情仍危重；医方未充分评估高危病人转运中的风险，在转运途中监护不到位，在被鉴定人病情发生变化时未及时、有效地进行气管插管等抢救措施，被鉴定人窒息、缺氧进一步加重。医方存在转运过程中对风险评估不足，病情发生变化后抢救措施不到位的过错。综上所述，医方清镇一医在对被鉴定人王洪莉的诊疗过程存在产程过程中对胎膜早破风险评估不足、产程观察处理不到位、延误分娩时机的过错；医方清镇一医在对被鉴定人王洪莉之子的诊疗过程中存在对高危患儿转运过程中的风险评估不足、病情发生变化后抢救措施不到位的过错。(三）关于因果关系及参与度的分析：根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条：鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表达诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。及全国高等学校教材《法医临床学》（第五版，人民卫生出版社）关于医疗损害因果关系的定量判定的相关描述：(1)完全责任：损害后果完全由医疗过错行为所致，医方承担全部责任。（2)主要责任：损害后果主要由医疗过错行为所致，医方承担主要责任。（3)同等责任：损害后果由医疗过错行为与患者自身疾病等因素共同所致，医方承担同等责任。（4)次要责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致，医方存在的医疗过错行为是次要因素，医方承担次要责任。（5)轻微责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致，医方的过错行为仅为诱发或加重的因素，医方承担轻微责任。（6)无责任：医方的过错行为与损害后果之间无因果关系，医方不承担赔偿责任。根据前述分析，医方清镇一医在对被鉴定人王洪莉的诊疗过程存在产程过程中对胎膜早破风险评估不足、产程观察处理不到位、延误分娩时机的过错，上述过错使被鉴定人发生宫内感染、新生儿窒息风险增高；新生儿出生后窒息严重，医方早期复苏有效，但对转运过程中的风险评估不足，监测不到位；在被鉴定人王洪莉之子病情发生变化后未进行及时有效的抢救，致新生儿窒息、缺氧加重，最终病情难以逆转。由于委托方不能提供金阳医院的抢救相关记录材料，且被鉴定人王洪莉之子死亡后未行法医学尸体解剖检验，根据现有资料不能明确其死亡原因，故无法客观判断医方诊疗过程中存在的过错与被鉴定人王洪莉之子死亡后果之间的因果关系及参与度。六、鉴定意见：1.清镇一医在对被鉴定人王洪莉的诊疗过程存在对胎膜早破风险评估不足、产程观察处理不到位、延误分娩时机的过错。2.清镇一医在对被鉴定人王洪莉之子的诊疗过程中存在对高危患儿转运过程中的风险评估不足，病情发生变化后抢救措施不到位的过错。3.被鉴定人王洪莉之子死亡后未行法医学尸体解剖检验，根据现有资料不能明确其死亡原因，无法客观判断医方诊疗过程中存在的过错与被鉴定人王洪莉之子死亡后果之间的因果关系及参与度。王洪莉支付鉴定费10105元。本院认为，本案损失：1.死亡赔偿金688080元（参照2019年度贵州省城镇常住居民人均可支配收入34404元/年乘以20年）。2.诉请丧葬费37245元（74490元÷12×6）未超计算标准，予以确认。3.精神损害抚慰金本院酌情支持40000元。4.医疗过错鉴定费10105元。上述损失合计775430元。王洪莉之子死亡后未行法医学尸体解剖检验，根据现有资料不能明确其死亡原因，无法客观判断医方诊疗过程中存在的过错与王洪莉之子死亡后果之间的因果关系及参与度。未行法医学尸体解剖检验的原因是因冯其拒绝完善胸腹片、急诊B超及尸体解剖所致，无法判断因果关系及参与度的主要过错责任在受害人，应由其承担相应的民事责任。同时清镇一医在王洪莉及王洪莉之子的诊疗过程中存在过错，清镇一医应承担相应的民事责任，综合本案基本案情，酌情由清镇一医承担本次损失775430元的30%计232629元。本案庭审中的证据不能证明金阳医院在本次诊疗过程中有过错，故金阳医院不承担赔偿责任。为此，根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金;造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第一千一百八十三条第一款“侵害自然人人身权益造成严重精神损害的,被侵权人有权请求精神损害赔偿。”第一千一百八十六条“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的,依照法律的规定由双方分担损失。”第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，判决如下：一、被告清镇市第一人民医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告王洪莉、冯其损失232629元。二、驳回原告王洪莉、冯其其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取5827元（缓交），由被告清镇市第一人民医院负担2395元，由原告王洪莉、冯其负担3432元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省贵阳市中级人民法院。逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力，原告可在二年内向本院或者向与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请强制执行。审判员  陈军二〇二一年一月二十七日法官助理高艺书记员杨泽群