文书内容重庆市开州区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0154民初7053号原告：郑某，女，1973年9月4日出生，汉族，住重庆市开州区。委托诉讼代理人：陈爱忠，重庆市万州区牌楼法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区邹容路153号，统一社会信用代码915000007339836650。负责人：马欣，系该公司总经理。委托诉讼代理人：甘涛，男，1980年3月28日出生，汉族，住重庆市南岸区。委托诉讼代理人：向然，女，1985年6月13日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。原告郑某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司保险纠纷一案，本院于2020年10月26日立案受理后，依法适用简易程序于2020年12月2日公开开庭进行了审理，原告郑某的委托诉讼代理人陈爱忠、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司的委托诉讼代理人甘涛、向然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑某向本院提出诉讼请求：1.被告按合同约定支付原告保险赔偿金45321.90元；2.诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2018年3月2日通过手机网络投保的方式在中国太平洋人寿开州购买了一份乐享百万保险，保险期间为2018年3月2日至2019年3月1日，保险期间为一年，合同到期后自动续费一年。2019年11月2日，原告在北京昌平北城中医医院诊断为：1.甲状腺肿物；2.甲状腺功能亢进症，并进行相应治疗。2020年1月6日至2020年1月8日在成都西部甲状腺医院进行继续治疗。两次治疗结束后，原告向被告位于开州的支公司申请理赔，但被告口头告知原告提交的病历显示“慢性萎缩性胃炎2年”为由拒绝赔付。被告提供的单号为XA24851223950的快递，既不能直接证明该份快递的内容，也不能证明系原告本人签收。该快递单号网上查询信息显示“本人签收：舒金永”，该签收人与原告没有任何关系，原告并不认识该签收人，因此，对原告不产生任何法律效力。原告购买保险时如实告知了身体状况，不存在被告所称的带病投保，被告仅凭不受原告主客观控制的病历资料中主述就认定原告在投保前未如实告知身体状况证据太单一，没有其他任何证据予以佐证。本案被告所作出的理赔决定是基于报案号为CHQ203000006456的保险事故，但该报案号中的保险事故与原告的保险事故完全不符，该报案号所发生的保险事故与本案原告没有任何关系，保险公司以与被保险人无关的事故为由要求被保险人承担相应后果，严重违背事实依据做出的单方面的理赔决定不应作为本案的证据。保险法第十六条第二款规定，保险合同的解除权自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。原告因甲状腺肿物于2019年11月2日至2019年11月8日在北京昌平北城中医医院住院治疗，原告在住院治疗期间将住院情况电话告知保险业务员，保险业务员于2019年11月7日以投保人彭建的名义向被告报案，报案号为CHQ195000042226，即被告已于2019年11月7日知晓，截止法院开庭审理之日原告并未收到被告送达的解除保险合同通知，因此被告已丧失合同解除权。原告两次住院治疗产生的合理合法的医疗费用按照合同约定被告应当承担赔偿责任。乐享百万医疗保险(H2018)的被保险人仅限于已参加公费医疗和社会医疗保险的人，社会医疗保险普通人的理解为职工医保或居民医保，且条款中保险公司关于医疗金的计算均扣减通过社会医疗保险获得的医疗费用，因此，对居民而言只要是医保能够报销的医院都属于保险公司的保障范围。原告两次住院的医疗机构均纳入国家医疗保险定点医疗机构。被告拒绝原告的保险理赔所依据的保险合同条款是对高等病房的约定，并非对就诊医院的约定。原告在第一次住院期间就向保险公司报案，如果保险公司认定原告所就诊的医疗机构不符合合同约定，有义务告知原告转入符合合同约定的医疗机构，但被告并未履行该义务，即视为保险公司对其就诊医院的认可。另外，保险公司未对被保险人做保险前健康检查，其对保险期间发生的任何伤害没有任何理由拒赔。为维护原告的合法权益，特诉至法院，望予支持。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司辩称，2018年3月1日，我司收到彭建为其妻子郑某投保我司乐享百万的投保要约(手机网络投保)，经我司询问后其根据原告的健康状况，充分理解保险条款的情况下发出投保要约，我司根据其告知情况及最大诚信原则于2018年3月2日同意承保，合同约定保险期间从2018年3月2日起至2019年3月1日止，续保情况详见特别约定。2019年2月19日，彭建向我司提出投保要约，与我司形成了合同编号为040081901216757的保险合同，我司承保了原告的乐享百万医疗保险，但不是续保，是新保，保险期间从2019年3月2日起至2020年3月1日止。与我司建立合同关系的并非原告，原告在本案保险合同中的身份为被保险人。2020年4月7日，我司收到原告因疾病甲状腺肿物向我司提交住院治疗的理赔申请，根据其提供的住院记录慢性萎缩性胃炎2年，与投保人彭建在告知原告健康状况时描述不符，具体在健康告知第5条是否患有胃炎、胰腺炎等消化性疾病，其告知为否，原告和彭建对该情况进行了确认并签字。另外，原告提供的住院病历及发票为北京昌平北城中医医院，该医院为民办医院，根据保险法司法解释（三）的相关规定，原告此次在北京昌平北城中医医院住院治疗不符合双方合同条款中明确约定的定点医疗机构，该医院并非合同约定的公立医院，且该医院也未满足相应的资质标准。原告在两家医院住院的情况不符合保险合同关于在指定医院治疗的约定。故我司于2020年4月20日以客户未如实告知为由作出不退还保险费、保险合同终止的理赔决定。我司除口头告知原告理赔决定外，同时于2020年4月20日作出理赔决定书，以邮政挂号信的形式寄给原告，原告于2020年4月21日17时3分签收了我司寄送的理赔决定书。理赔决定书明确根据相关法律规定及条款约定解除了保险单号尾号为6757的保险合同，不承担相应保险责任，并不退还保险费。综上，原告的诉求没有法律依据作为支撑，请求法院驳回原告的诉求。根据原告郑某和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司的陈述、举证、质证以及本院的认证情况，确认以下法律事实：2018年3月1日，彭建在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司为原告郑某投保爱无忧两全保险(2.0版)、附加爱无忧防癌疾病保险（2.0版）、祥宁幸福保意外伤害保障计划和乐享百万医院保险（H2017A），保险合同编号为04001183567871。乐享百万医疗保险（H2017A）的保险期间自2018年3月2日0时起至2019年3月1日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为542元，合同生效日为2018年3月2日，给付日期详见条款，给付方式详见条款，投保份数为1份，基本保险金额为1000000元/份×1份=1000000元，保险责任与责任免除详见条款，特别约定：续保详见投保人签署或通过电话、网络、手机、微信等其他合法有效的方式确认的续保特约。个人人身保险产品投保提示书第二部分健康告知事项第5条内容为：“是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：A、……D、肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝脾肿大、胆嚢炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃炎、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等消化系统疾病……被保险人处选择的否。”个人人身保险产品投保提示书第七部分内容为：“声明与授权1.被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称本人）已认真阅读了投保提示书，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。2.本人对本投保单与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任……”投保人彭建在个人人身保险产品投保提示书尾部投保人处签名，原告郑某在个人人身保险产品投保提示书尾部被保险人处签名，签署日期：2018年3月1日。2019年2月，彭建在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司为原告郑某投保了乐享百万医疗保险(H2018)，保险单号为040081901216757，保险期间自2019年3月2日0时起至2020年3月1日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为一次性，保险费为601元，合同生效日为2019年3月2日，投保份数为1份，给付日期详见条款，给付方式详见条款，基本保险金额为1000000元/份×1份=1000000元，保险责任与责任免除详见条款，特别约定详见保单特约附页。中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险(H2018)条款约定：“2.1基本保险金额：本合同的基本保险金额按份计算，每份为100万元。2.2保险期间：本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。2.3续保：您可在本合同1年保险期间届满时提出续保申请。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期间届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算。若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受续保申请。2.4保险责任：本合同的重大疾病医疗保险金责任分为计划一和计划二，由您在投保时选择其中一种计划投保，您选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们根据您的选择承担保险责任：一般医疗保险金若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期，下同）后因意外伤害以外的原因患疾病，在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房，下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额为限，按下述保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金：（1）住院医疗费用指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后患疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。（2）门诊手术医疗费用。（3）住院前后门诊急诊医疗费用指被保险人住院治疗前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗的，被保险人支付的合理且必要的门诊急诊医疗费用（不包括门诊手术医疗费用）。我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金以本合同基本保险金额为限。特定疾病医疗保险金……重大疾病医疗保险金（计划一）……重大疾病医疗保险金（计划二）……保险金计算方法：各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×60%。（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人：应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×100%。2.5免赔额本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为1万元。2.6费用补偿原则本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。6.1明确说明与如实告知……我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费……”2019年11月2日，原告郑某入北京昌平北城中医医院住院治疗至同月8日出院，产生医疗费40961.38元，其中医保报销10229.50元。诊断：1.甲状腺肿物；2.甲状腺功能亢进症；3.心律失常(窦性心动过速)。北京昌平北城中医医院入院记录病史既往史：消炎药过敏（具体不详）；慢性萎缩性胃炎病史2年；否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认食物过敏史；否认手术史及外伤史；否认输血及献血史。2020年1月6日，原告郑某入成都西部甲状腺医院住院治疗至同月8日出院，产生医疗费40983.31元。诊断：1.甲状腺结节；2.甲状腺功能亢进症；3.甲状腺相关性眼病；4.窦性心律失常。2020年9月9日，原告郑某在重庆市开州区人民医院作电子胃镜检查，电子胃镜检查报告显示内镜诊断：慢性非萎缩性胃窦炎、胃窦息肉，建议：择期切除。2020年4月7日，原告郑某向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司申请理赔，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于2020年4月20日作出理赔决定通知书，内容为：“尊敬的客户您因CHQ203000006456事故提出的理赔申请，本公司审慎核定您所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，对您此次理赔申请作出如下处理：解除下列保险合同保单号为040081901216757，险种代码及名称为乐享百万医疗保险(H2018)，保单处理意见为不退还保险费，处理依据为客户未如实告知。不承担下列保险合同保险金给付责任保单号为040081901216757，险种代码及名称为乐享百万医疗保险（H2018），保单效力为保险合同终止，理赔决定依据为非保险责任（其他）。若您对上述内容有任何疑义，请与我公司客户服务部门及时取得联系，寻求进一步解释。若您对我公司的解释仍有异议，您可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。”2020年4月20日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司通过邮政国内挂号信函将上述理赔决定通知书寄出，寄出时书写的收件人为郑某，通过查询显示：重庆市，已签收，本人签收：舒金永，投递员：张理忠，电话：1363827XXXX。以上事实，有原告郑某和被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司的陈述以及保险单号为040081901216757的电子保单、中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险(H2018)条款、重庆市开州区中医院电子胃镜检查报告单、成都西部甲状腺医院医疗费发票、成都西部甲状腺医院门诊病情证明书、成都西部甲状腺医院住院病人结算单、住院病人明细单、出院证明书、病历、北京昌平北城中医医院医疗费票据、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表、北京昌平北城中医医院住院病人明细单及病历、郑某的个人人身保险保险单、人身保险理赔申请书、理赔决定通知书、国内挂号信函收据等证据在卷予以证明。前述证据经本院审核认定，符合证据的真实性、合法性和关联性，本院依法予以采信。本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。彭建于2018年3月1日在被告处为原告投保了乐享百万医疗保险(H2017A)，2019年2月，彭建又为原告在被告处投保了乐享百万医疗保险（H2018），被告同意承保并收取了保险费、签发了保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案的争议焦点为被告的拒赔理由能否成立。本院认为，被告的拒赔理由不能成立。理由如下：一、被告以原告在北京昌平北城中医医院既往病史有“慢性萎缩性胃炎病史2年”认为原告未履行如实告知义务。本院认为，投保人彭建和被保险人郑某作为不具有专业医疗知识的普通人，其主观上对身体机能产生的异常感觉并不必然导致客观上病态改变，疾病的确认应以医院的诊断为准，而被告并未提交医院的诊断证明书证明原告在投保前曾被确诊过患有慢性萎缩性胃炎。根据乐享百万医疗保险(H2018)条款的约定及保险法的规定，只有在投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同。本案投保人投保时未告知尚未经过医院确诊的只是在之后治疗甲状腺肿物等疾病病历上记载的既往病史中的慢性萎缩性胃炎，还不足以构成故意或者重大过失，故被告解除合同不符合法定或约定条件。二、乐享百万医疗保险（H2018）条款约定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案保险投保时原告没有确诊患有慢性萎缩性胃炎，投保人不具有重大过失，即使原告曾患有慢性萎缩性胃炎，但对其保险事故发生的甲状腺结节、甲状腺功能亢进症、甲状腺相关性眼病和窦性心律失常没有严重影响，因此被告通知解除合同并拒绝支付保险金的行为也不符合合同的上述约定。三、《中华人民共和国合同法》第九十六条规定：“当事人一方依照本法第九十三条第二款、第九十四条的规定主张解除合同的，应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的，可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。”本案被告提交的国内挂号信函收据和查询记录只能证明被告将理赔决定通知书邮寄给郑某，但查询记录显示“重庆市，已签收，本人签收：舒金永，投递员：张理忠，电话1363827XXXX”，由此签收记录可以看出并不是原告郑某或者投保人彭建签收的理赔决定通知书，故被告提交的证据并不能证明合同已经解除。四、被告辩称原告在北京昌平北城中医医院和成都西部甲状腺医院住院治疗不符合双方合同条款中明确约定的定点医疗机构，北京昌平北城中医医院并非合同约定的公立医院，且该医院也未满足相应的资质标准。本院认为，（一）被告辩称原告投保的乐享百万医疗保险（H2018）不是续保，是新保，根据被告的该辩称，那么乐享百万医疗保险（H2018）不能适用乐享百万医疗保险（H2017A）条款，而应当适用乐享百万医疗保险（H2018）条款。从原告提交的乐享百万医疗保险（H2018）条款可以看出，该条款只有“在我们指定医疗机构普通病房（不包括特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP病房、干部病房，下同）接受治疗的”内容，并无被告指定医疗机构范围的相关内容。被告只提交了乐享百万医疗保险（H2017A）条款，并未提交证据证明2019年投保乐享百万医疗保险（H2018）时对指定医疗机构的范围进行了约定，被告应当承担举证不力的不利后果。（二）北京昌平北城中医医院和成都西部甲状腺医院到底是公立医院还是私立医院，以及该两家医院属于什么等级，被告也未提交证据证明予以证明，即被告未提交证据证明原告住院治疗的医院不符合保险合同中被告指定医院的条件，被告对此亦应当承担举证不力的不利后果。（三）即使原告住院治疗的医院不符合乐享百万医疗保险（H2018）条款中关于指定医院的约定，那么关于指定医院的约定也属于保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款，被告对于该条款的内容应当以书面或口头形式向投保人作出明确说明，被告提交的证据并不能充分证明其履行了明确说明义务，被告应当承担举证不力的不利后果。综合以上三点，本院对被告辩称原告在北京昌平北城中医医院和成都西部甲状腺医院住院治疗不符合双方合同条款中明确约定的定点医疗机构的抗辩理由不予采信。原告在北京昌平北城中医医院和成都西部甲状腺医院的两次住院治疗均在保险期间内，其确诊的疾病属乐享百万医疗保险(H2018)的保险责任范畴，被告应当承担给付保险金的责任。从原告提交的重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表可以看出原告在投保时已经参加社会医疗保险，故其保险金应当按照乐享百万医疗保险（H2018）条款第2.4保险金计算方法第（1）条的约定“对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额）×100%。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额）×60%。”计算保险金。原告在北京昌平北城中医医院住院治疗产生的医疗费为40961.38元，医保已经报销10229.50元，根据上述约定及双方约定的免赔额为10000元，对于该笔医疗费被告应当给付原告的保险金为（40961.38元-10229.50元-10000元）×100%=20731.88元。原告在成都西部甲状腺医院住院治疗产生的医疗费40983.31元未在社会医疗保险获得报销，对于该部分医疗费被告应当给付原告的保险金为40983.31元×60%=24589.99元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内给付原告郑某保险金45321.87元；二、驳回原告郑某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费934元，减半收取467元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员  向 红二〇二一年一月十八日法官助理  王兴佳书 记 员  陈 璐