山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁1003民初520号原告：李楠，男，2002年7月8日出生，汉族，住威海市文登区。委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。被告：国华人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市市中区经一路以东、经二路以南济南万达商业广场7号楼。法定代表人：朱希泉，总经理。委托诉讼代理人：周可术，山东嘉翔律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋爽，男，1992年10月7日出生，汉族，住山东省淄博市周村区，系该公司员工。原告李楠与被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李楠的委托诉讼代理人鞠传胜、被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人周可术、宋爽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李楠向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告轻症疾病保险金100000.00元(基本保险金额500000.00*20%)；2、判令被告支付原告住院费用医疗保险金10000.00元，以上两项合计金额110000.00元。事实和理由：2017年7月，原告之父李叙参为原告在被告处投保了人身保险一份。保险合同号：3710001710000158，险种名称为《国华康运一生重大疾病保险》，基本保险金额500000.00元(其中特定疾病保险金100000.00元)；《国华附加年金保险》，基本保险金额152000.00元；《国华附加住院费用医疗保险》，基本保险金额10000.00元(档次二)。2020年6月原告因升学在威海市中心医院体检时诊断为“先天性心脏病肺动脉瓣狭窄(中度)并关闭不全(轻度)房间隔缺损(继发孔)，房水平双向反流尖瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)左室假腱索”。在医生建议下2020年7月11日入住威海市中心医院治疗2天，7月12日行“肺动脉瓣扩张及房间隔缺损封堵术”，花费医疗费27933.52元，其中个人自负16045.01元。治愈后到被告处申请保险金，被告以属于“责任免除项”为由拒绝理赔，为维护原告的合法权益，故诉之贵院请求贵院依法支持原告的诉讼请求。被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，一、被保险人所患疾病系保险合同约定的责任免除的情形，其不承担给付保险金的义务。（一）根据双方签订的保险合同，被保险人所患疾病为保险合同条款中2.5责任免除中（9）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常列明的情形，故其不承担给付保险金的责任，（二）根据双方签订保险合同条款国华附加住院费用医疗保险条款2.5免责条款第16项约定：被保险人患未告知的既往症、先天性疾病、遗传性疾病导致被保险人医疗费用或门急诊费用支出的，其不承担给付保险金的责任，故不承担给付原告住院费用保险金的责任；二、保险合同为射幸合同，即一方付出一定的代价获益机会，其获益机会具有不确定性，非必然的特征。被保险人所患先天性疾病在投保前已经客观存在，如让保险公司承担已在投保前已经存在的风险则违背了保险合同为射幸合同的原则，也有损合同公平原则；三、其已履行明确说明义务，投保单中第一条“贵公司的代理人已向本人详细解释了投保险种的保险责任及责任免除条款”，落款处经投保人签字，送达通知书第一条“国华人寿保险有限公司已向本人说明保险合同的内容，本人已确认收到下列事项的告知书（一）保险责任（二）责任免除…”且告知投保人可在犹豫期内退保，落款经投保人签字，回访录音明确询问投保人是否收到保险合同，告知阅读把合同责任条款与免责条款，有问题可再次拨打电话询问，保险合同第2.5条，对于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，以加黑加粗的方式进行重点提示。综上，原告的主张不符合保险合同的约定，依据保险合同的约定被告不承担给付保险金义务。本院经审理认定事实如下：2017年7月，原告李楠的父亲李叙参为其在被告处购买了人身保险一份，人身保险单载明“保险合同号为3710001710000158，生效日期2017年7月7日零时，投保人李叙参，被保险人李楠，险种：国华康运一生重大疾病保险，保险金额500000元，保险期间终身，交费年期20年，……国华附加住院费用保险，保险金额10000元，保险期间1年，交费年期1年，保险费合计9377.8元/年，国华康运一生重大疾病保险条款2.4保险责任特定疾病保险金中按以下两者中较小者给付特定疾病保险金（1）本合同基本保险金额的20%；（2）100000元”，国华康运一生重大疾病保险条款2.5责任免除中下列情形之一，导致被保险人初次发生“特定疾病”的，不承担给付保险金的责任：（9）遗传性疾病（见9.17），先天性畸形、变形或染色体异常（见9.18）。国华附加住院费用医疗保险条款2.5责任免除，因以下情形之一，导致被保险人医疗费用或门急诊费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：（16）被保险人患未告知的先天性疾病（见7.22）。2020年6月原告在威海市中心医院体检时诊断为“先天性心脏病肺动脉瓣狭窄(中度)并关闭不全(轻度)房间隔缺损(继发孔)，房水平双向反流二尖瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)左室假腱索”，2020年7月11日入住威海市中心医院治疗，7月12日进行肺动脉瓣闭式扩张术房间隔缺损封堵术，花费医疗费27933.52元，其中个人自负16045.01元。治愈后原告到被告处申请保险金，被告向原告出具理赔决定通知书，载明：“保单3710001710000158不予给付理赔金，合同继续有效”。上述事实，有原、被告的陈述、保险合同、人身保险投保单、理赔决定通知书、住院病历、住院费用明细发票等证据证明，本院予以确认。对双方争议的事实和证据，本院列明如下：原告为证实其主张，向本院提交了保险合同一份，证实原告李楠在被告处投保的情况。经质证，被告对该证据的真实性无异议，认为根据原告提供的证据保险合同第13页第2.5项责任免除且用加黑加粗字体列明，所以被告尽了说明义务，且原告疾病属于免责范围。被告为证实其主张，提交了人身保险投保单一份、保险合同回执一份、投保提示书一份，证实被告尽了说明义务。经质证，原告对上述证据的真实性无异议，但认为并不能证明保险公司对免责条款尽到明确提示说明义务，也无法证明保险公司对原告所患先天性心脏病等相关的概念进行明确说明。本院认为，原告父亲李叙参在被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司处为原告李楠投保人身保险，在保险期间原告诊断出疾病并住院治疗，双方对于投保事实和保险金的数额均无异议，本院予以确认。双方之间的保险合同是当事人的真实意思表示，依法成立且有效，对双方均具有法律约束力。本案的争议焦点为：被告对于该免责条款是否履行明确说明义务。被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司以原告李楠所患先天性心脏病系合同约定的免责条款情形之一，且其已履行明确说明义务为抗辩事由，拒绝承担给付保险金的义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，故被告对其抗辩，应负举证义务。庭审中被告提交了投保单、保险合同回执及投保提示，证实其尽到了说明告知义务，但被告提交的上述证据均系保险公司事先拟定的格式条款，被告仅依照投保单中第三部分客户告知事项中，被保险人和投保人对所有事项均勾选了“否”，投保提示中投保人李叙参在声明下进行签字确认而认定已经尽到了说明告知义务，但被告并未提供证据证实是否对免责条款的概念、内容进行了明确告知说明，合同中虽提到先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但合同中并未对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）予以载明，被告亦未提交证据证实其对于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）向原告进行了解释告知，且先天性心脏病是否属于先天性畸形非一般人能够理解界定，故本院认为被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司对于合同中的免责条款并未对原告尽到明确说明告知义务，该免责条款不成为合同的内容，即被告不能以该免责条款主张免除保险合同义务。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款、第十三条的规定，判决如下：被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司赔付原告李楠特定疾病保险金100000元、住院费用医疗保险金10000元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由被告国华人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  王君二〇二一年一月二十七日法官助理聂玉茹书记员姜芸洁