山东省滨州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)鲁16民终267号 上诉人（原审原告）：王春英，女，1958年2月19日出生，汉族，住山东省无棣县。 上诉人（原审原告）：李芳芳，女，1985年5月2日出生，汉族，住山东省无棣县。 上诉人（原审原告）：高某1，男，2009年6月22日出生，汉族，住山东省无棣县。 上诉人（原审原告）：高某2，女，2018年10月10日出生，汉族，住山东省无棣县。 以上两上诉人法定代理人：李芳芳，系高某1、高某2之母。 以上四上诉人委托诉讼代理人：李群，山东民杰律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司，住所地：山东省滨州市黄河五路**。 负责人：刘艳玲，该公司经理。 委托诉讼代理人：王**光，公司员工。 委托诉讼代理人：韩勇超，公司员工。 上诉人王春英、李芳芳、高某1、高某2因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司（以下简称人民财产保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省无棣县人民法院（2020）鲁1623民初3135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 王春英、李芳芳、高某1、高某2上诉请求：1.依法撤销（2020）鲁1623民初3135号民事判决，改判支持上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，被上诉人应承担赔付上诉人10万元保险金的合同义务。一、涉案保险合同关于“猝死免赔”免责条款不发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被上诉人一审期间虽提交了投保单以及汇泰公司出具的投保人声明书,但投保单上以及投保人声明书上只有汇泰公司加盖的公章，并无具体办理投保手续人员的签名，亦没有告知各被保险人的证据。因猝死属于死亡的一种表现形式，存在多种诱发因素。案涉上述免责条款约定将猝死纳入疾病的范围，按照一般理解存有争议，对该免责条款，被上诉人没有提供证据证明在投保时向投保人作出常人能够理解的解释说明的证据，被上诉人提供的证据不足以证明其已就上述免责条款的概念、内容及法律后果对投保人、各被保险人履行了明确说明义务，故上述免责条款不产生法律效力。二、被保险人高阳的死亡不属于保险合同约定的免责情形，被上诉人应当予以赔偿。世界卫生组织对于猝死的定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而死亡。”且《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》明确猝死的原因包括病理性和非病理性，病理性的，诸如心血管疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病等内部原因；非病理性的，诸如精神过度紧张、暴饮暴食、过度疲劳、冷热刺激等外部原因。病理性原因导致的猝死不属于意外伤害保险的承保范畴，而非病理性原因导致的猝死应当属于意外伤害保险的承保范围。本案虽然无棣县人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中载明高阳的死亡原因为猝死，但是猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。而且高阳系在去无棣县医院途中死亡，无棣县人民医院出具的死亡医学证明是在未对高阳的死亡原因进行鉴定的基础上作出的推断。被上诉人也无证据证明高阳猝死的诱因系疾病引发，高阳猝死也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳等因素。涉案保险条款的特别约定：职业代码为田径运动员，高阳作为田径运动员被汇泰公司允许参加本次马拉松比赛，足以证明高阳并不存在身体疾病，而且岔尖边防派出所出具的出警证明也能证明，高阳系发生意外死亡，并非自身疾病引起死亡。且原审将证明被保险人身亡是否属于保险责任范围的举证责任分配给上诉人，属于举证责任分配错误。本案高阳的死亡属于意外伤害保险的承保范围，被上诉人应当予以赔付。退一步讲，即便本案不能确定高阳死亡原因，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，原审法院迳行判决驳回上诉人的诉讼请求，亦适用法律错误。 人民财产保险公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人已就“猝死免赔”免责条款向投保人汇泰控股集团股份有限公司(下称“汇泰公司”)进行了提示说明。汇泰公司作为投保人在投保单投保人处盖章，同日向被上诉人出具投保人声明书，声明被上诉人的销售人员已将被保险人知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向其单位经办人作了详细说明，且汇泰公司已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准投保。故作为投保人的汇泰公司已明确自认对于保险合同的内容被上诉人方已向其作了详细说明。上诉人并非涉案险种的投保人，对于投保人已自认的事实其否认及质疑没有任何意义。二、山东省高级人民法院民二庭“关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答”第12条“猝死”是否属于意外伤害保险的保险责任范围回答为“世界卫生组织对“猝死”的定义为:平素身体健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡，故疾病与猝死之间存在因果关系。目前保险业对意外伤害的定义为，被保险人遭受“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”客观事件。因此，除非保险合同有特别约定，“猝死”并不属于意外伤害保险的保险责任范围。”被上诉人与投保人签订的保险合同保险条款2.2.1被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任…(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见8.5)。8.3条意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使受到的伤害。8.5条猝死:外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。故保险合同己明确约定猝死不属于保险责任，没有特别约定猝死属于保险责任，在合同已约定猝死不属于保险责任的情况下，上诉人亲属己被诊断为“猝死”的情形下，被上诉人按照保险合同约定不承担赔偿责任合理合法。 王春英、李芳芳、高某1、高某2向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令被告履行保险合同约定支付保险金100000元；2.诉讼费及其他费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告王春英系高阳的母亲，李芳芳系高阳的妻子，高某1、高某2系高阳的子女。2020年9月20日，汇泰控股集团股份有限公司（以下简称汇泰公司）在被告人民财产保险公司处投保了团体意外伤害保险一份，并由人民财产保险公司为汇泰公司出具了投保单一份，汇泰公司在投保人处盖章确认。同日，汇泰公司为人民财产保险公司出具了投保人声明书，声明保险公司的销售人员已将被保险人知晓并同意保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明，而且我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准投保。2020年9月21日，汇泰公司缴纳了保险费2100元，人民财产保险公司开始承保，并出具了保险单一份，该保险单载明的被保险人共210人，其中包括四原告的近亲属高阳。该保险单约定了保障内容：第**被保险人，人数210人，按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元，特别约定：职业代码为田径运动员，保险期间为2020年9月21日零时起至2020年9月27日二十四时止。团体意外伤害保险条款第2.1条保险规定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害（释义见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人按照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.1在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2.2.1被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任……（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.5）。8.3条意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。8.5条猝死：外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。2020年9月21日18时57分，无棣县人民医院门诊诊断病历载明，高阳的诊断结果为猝死。无棣县人民医院出具了居民死亡医学证明（推断）书一份，载明高阳的死亡日期为2020年9月21日，死亡地点为来无棣县医院途中，死亡原因为猝死。2020年9月29日，无棣县殡仪馆出具了《火化证明》，高阳于2020年9月29日在该单位火化。2020年10月16日，岔尖边防派出所出具了出警证明一份，2020年9月21日19时52分，该所接110指令称，群众王浩然报警：北海新区脊岭岛马拉松比赛现场，我表兄弟参加活动时发生意外，现已确认死亡。 一审法院认为，汇泰公司与人民财产保险公司签订的《团体意外伤害保险》，系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。四原告的近亲属高阳系该保险合同的被保险人，其在保险期间内身故，四原告作为其法定继承人，享有保险权益，故其作为本案原告提起诉讼，主体适格。本案的争议焦点为高阳在参加马拉松比赛中猝死，被告人民财产保险公司是否应承担保险责任？本案中，无棣县人民医院出具了居民医学死亡证明，证实高阳的死亡原因为猝死。猝死仅是死亡的一种表现形式，并不能证实死亡的直接原因。汇泰公司投保的保险为意外伤害保险，该意外伤害保险的保险条款中对意外伤害作出了明确释义，是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，因此，只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才属于保险责任范围，缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。同时，从涉案保险条款来看，“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。本案中，被保险人高阳在保险期间内猝死，但仅是说明了高阳死亡的形式，四原告并未举证证明高阳死亡的原因；四原告诉求被告人民财产保险公司赔付高阳的身故保险金，其对高阳是否因意外伤害死亡以及死亡与该意外伤害间的因果关系负有举证责任，四原告提交的证据不足以证实被保险人高阳系因意外伤害而死亡，故其诉求被告人民财产保险公司承担赔付责任，证据不足，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回原告王春英、李芳芳、高某1、高某2的其他诉讼请求。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由原告王春英、李芳芳、高某1、高某2负担。 二审中，当事人没有提交新证据，本院二审查明的事实与一审一致。 本院认为，汇泰公司与人民财产保险公司于2020年9月20日签订《团体意外伤害保险》，该保险合同约定具体明确，符合法律规定，双方应共同遵守。汇泰公司作为投保人为该保险出具投保声明书，声明销售人员将被保险人必须知晓并同意的相关条款及事项向投保人作了详细说明，其已将包含责任免除等在内的相关保险条款告知各被保险人，免责条款应具有法律效应。该团体意外伤害保险2.2.1责任免除条款约定，被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：(8)疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见8.5)。保险条款对“意外伤害及“猝死”进行了明确释义，8.3条意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使受到的伤害；8.5条猝死:外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。无棣县人民医院出具了居民医学死亡证明，证实被保险人高阳的死亡原因为猝死，符合意外伤害保险条款中免责条款的约定，上诉人关于高阳系非病理性原因导致的猝死保险公司应承担赔偿责任的主张证据不充分，本院不予支持。 综上，王春英、李芳芳、高某1、高某2的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人王春英、李芳芳、高某1、高某2负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李添珍 审 判 员 张发荣 审 判 员 宋 洁 二〇二一年一月二十九日 法官助理 张红娟 书 记 员 陈 晓