陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)陕09民终114号 上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司旬阳支公司。住所地陕西省旬阳县。 负责人：鲁宏亮，公司经理。 委托诉讼代理人：鲁宁，男，公司员工。 被上诉人（一审原告）：陕西兴达实业公司旬阳分公司。住所地陕西省旬阳县。 法定代表人：李民瑞，公司负责人。 委托诉讼代理人：沈道广，陕西达衡律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司旬阳支公司（以下简称“人保旬阳支公司”）因与被上诉人陕西兴达实业公司旬阳分公司（以下简称“兴达公司”）保险合同纠纷一案，不服陕西省旬阳县人民法院（2020）陕0928民初1839号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年01月08日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保旬阳支公司上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判人保旬阳支公司不承担伤残保险赔偿金或按照《人身保险伤残评定标准》重新鉴定后，依据相应伤残等级支付伤残保险赔偿金；2.本案一、二审诉讼费用由兴达公司承担。事实与理由：按照兴达公司与人保旬阳支公司签订的雇主责任险保险单备注内容显示，被保险人的雇员遭受意外伤残的，应按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，案涉伤者詹某某适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准》进行鉴定，不符合双方约定。案涉保险条款上有兴达公司盖章确认，一审法院也认定了上述备注内容，却以人保旬阳支公司未明确告知为由认定保险单约定无效，相互矛盾。 兴达公司答辩称，案涉保险合同系人保旬阳支公司提供的格式合同，其中的伤残评定标准存在缩小伤残等级的可能，减轻了保险人的责任，双方对于伤残评定适用标准的特别约定属于免责条款，人保旬阳支公司应对该条款履行提示和明确说明义务。人保旬阳支公司虽然在保险单中对伤残评定适用标准采取字体加粗的形式进行提示，但未提供证据证明在订立保险合同时履行了提示说明义务，故免责条款对兴达公司不发生法律效力。兴达公司按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准》评定伤残等级不违反法律规定。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 兴达公司向一审法院起诉请求：依法判令人保旬阳支公司支付兴达公司保险赔偿金145103.72元。 一审法院认定事实：2018年9月30日，兴达公司与人保旬阳支公司签订雇主责任保险（1999版）保险单，约定：兴达公司聘用员工6人，每人人身伤亡责任限额600000元；每人医药费用责任限额60000元，每人医疗费用每次事故免赔100元，免赔率10%。保险费18000元，保险责任期限自2018年10月1日零时起至2019年9月30日24时止。备注：“乙方被保险人因遭受意外伤害致残，伤残鉴定后按照《人身保险伤残等级评定标准》，一级伤残100%、二级伤残90%......十级伤残10%，甲方按以上赔付比例予以承担。”字体加粗。2019年4月18日，兴达公司投保的聘用人员詹某某在井下作业时受伤，经医院诊断：头面部挫裂伤、面部多发骨折、右手第五掌骨开放性骨折、左眼眶骨折、左眼钝挫伤，住院治疗18天（2019年4月18日-2019年5月6日）。詹某某出院后，因头痛于同年5月23日二次入住旬阳县某某镇中心卫生院，住院治疗6天。詹某某先后开支医疗费25097.64元。2019年10月29日西安交通大学法医学司法鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准（GB/T16180-2014）第5.10.212条之规定，被鉴定人詹某某外伤致面部多发骨折，右手第5掌骨开放性骨折，左眼眶骨折，并给行右手第5掌骨开放性骨折清创固定+VSD负压吸引术的伤残等级分别应属九级、十级。参照4.2晋级原则，詹某某的伤残等级应属九级。 一审法院认为，本案争议的焦点为兴达公司与人保旬阳支公司约定的人身意外保险伤残评定适用标准问题。人保旬阳支公司辩称詹某某未依据双方约定的《人身保险伤残评定标准》行业标准评定伤残等级，对兴达公司申请予以拒赔，因保险合同为人保旬阳支公司提供的格式合同，其中的伤残评定标准存在缩小伤残等级的可能，减轻了保险人责任，双方对于伤残适用标准的特别约定属于免责条款，人保旬阳支公司对此条款应履行提示和明确说明义务。人保旬阳支公司在保险单中虽然对伤残评定适用标准采取字体加粗的形式进行了提示，但未提供证据证明同时履行了提示说明义务，故对其辩解意见，不予采纳，免责条款对兴达公司不产生效力；人保旬阳支公司应当按照约定的赔偿标准和限额承担民事赔偿责任。兴达公司主张由人保旬阳支公司赔偿保险金120000元符合保险合同约定，予以支持；兴达公司主张由人保旬阳支公司赔偿医疗费，一审法院以兴达公司提交的医疗费票据25097.64元为准，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、人保旬阳支公司于判决生效之日赔偿兴达公司145097.64元；二、驳回兴达公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3202.00元，减半收取计1601.00元，由人保旬阳支公司负担。 本院二审审理期间，双方当事人围绕上诉请求依法提交证据。本院组织双方当事人进行证据交换和质证。人保旬阳支公司提交案涉雇主责任保险投保单打印件，拟证明兴达公司投保时人保旬阳支公司已经明确告知了保险内容和赔偿标准，否则兴达公司不会在投保单上加盖公章。经当庭质证，兴达公司对该证据真实性予以认可，对证明目的不予认可，认为投保单上并没有约定伤残评定标准，更没有约定要按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定。 本院经审查认为，人保旬阳支公司提交的证据不能证明其在保险合同订立时已就伤残鉴定适用标准向兴达公司尽到提示和明确说明义务，故不予采信。 本院认为，兴达公司一审诉请人保旬阳支公司按照保险合同约定向其支付伤残保险赔偿金及医疗费，一审判决人保旬阳支公司支付医疗费25097.64元及伤残赔偿金120000.00元，人保旬阳支公司上诉对一审认定的医疗费数额没有异议，仅认为案涉伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》予以评定，故本案二审争议焦点为：案涉伤残等级评定标准如何适用，人保旬阳支公司应否向兴达公司支付伤残保险赔偿金120000.00元。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险公司提供的格式条款必须向投保人说明，对免除保险人责任的条款，则必须提示和明确说明，相关条款才能订入合同，作为合同的组成部分，否则不产生效力。本案中，人保旬阳支公司提供的《雇主责任保险条款（1999版）》、投保单及保险单均系格式文本，共同组成案涉保险合同。人保旬阳支公司主张其在投保时已向兴达公司就伤残鉴定适用标准进行明确说明，并在二审中提供投保单予以佐证。首先，该投保单并未就伤残鉴定适用标准进行约定，仅在“投保人声明”部分载明“保险人已向本人提供并详细介绍了《中华人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”而案涉《雇主责任保险条款（1999版）》中并未约定受伤人员要按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，更未约定《人身保险伤残评定标准》内容，故人保旬阳支公司提供的上述证据不足以证明其在保险合同签订时已就伤残鉴定适用标准向兴达公司履行了提示和明确告知义务。其次，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条规定，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或其他保险凭证载明的内容为准。本案中，虽然保险单备注部分用加粗字体载明了伤残鉴定适用标准，但投保单中并未约定该内容，兴达公司对于保险单中备注的伤残鉴定适用标准不予认可，人保旬阳支公司亦未提供证据证明保险单与投保单不一致的情形已经向兴达公司说明并经其同意，故人保旬阳支公司主张应以保险单中备注的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，不符合上述法律规定，其认为不应承担案涉伤残保险赔偿金120000.00元的理由亦不能成立，本院依法不予支持。 综上所述，人保旬阳支公司的上诉请求不能成立，本院依法予以驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3202元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司旬阳支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  程及海 审判员  刘慧琴 审判员  王 佳 二〇二一年一月二十五日 书记员  南亨莉