广东省英德市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1881民初5636号原告：刘帮和，男，1962年12月25日出生，汉族，广东省英德市人，住广东省英德市横石塘镇建筑队，身份证号码：440××××××××××××631。委托诉讼代理人：郭必坤，广东德众律师事务所律师。委托诉讼代理人：吕伟恩，广东德众律师事务所律师。被告：平安健康保险股份有限公司清远中心支公司，地址：清远市×××××××云山诗意大厦22层办公室07、08号。负责人：张仁伟，系该公司副总经理。委托诉讼代理人：杨宝廷，北京大成（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶诗瑜，北京大成（广州）律师事务所律师。原告刘帮和诉被告平安健康保险股份有限公司清远中心支公司（以下简称平安健康保险清远中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年10月14日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘帮和的委托诉讼代理人郭必坤、被告平安健康保险清远中心支公司的委托诉讼代理人叶诗瑜均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘帮和向本院提出诉讼请求：1、判令被告依保险合同的约定支付赔偿金114374.13元。二、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年4月份，被告的业务员王艳娴多次到原告的单位向原告推销人身保险。期间，该业务员将其推销的保险合同的投保好处做了诸多宣传承诺，原告受其蛊惑，心动，同意购买其推销的险种。为此，业务员要求原告提供一张身份证复印件给她，用于查询原告以往的身体检查状况。原告依其要求提供了身份证原件及复印件给该业务员，隔日，业务员即告知原告：经查询，原告的投保申请已得到公司的批准。为此，2020年4月24日，业务员提供了一份格式化的保险合同（未提供保险条款）让原告签署，原告亦因此支付了当年保费1577元，保险合同自此成立并生效。依照上述保险合同的约定及其业务员的承诺：原告所投保的险种，如果出现了重大疾病，则对社会保险不能报销的部分，保险公司将会全额报销。不幸，原告于2020年5月30日，经南方医科大学南方医院检查，罹患肺癌，经手术治疗，于2020年7月22日出院，并应医嘱定期化疗。本次手术治疗共计医疗费307233.85元，其中，社会保险报销了192859.72元。出院后，原告就社会保险未能报销的114374.13元治疗费向被告理赔，被告忽悠了原告几天后，企图以退回保费、解除保险合同了事，被原告所拒绝。据此，被告于2020年7月30日，以原告投保前隐瞒了有Ⅱ级高血压的疾患为由，作出拒绝支付的通知书，正式拒绝了原告的理赔要求。原告认为：原、被告双方正式签订保险合同之前，被告的业务员王艳娴向原告多次发出要约，并要求原告提供身份证原件及复印件，以便于其查询原告此前的身体检查状况，原告已按被告的要求提供了相应资料以供被告查验。基于被告的同意，最终原、被告双方签订了正式的保险合同、原告亦依约支付了约定的保险费1577元。由此，原、被告保险合同关系成立并生效。被告应按合同约定对原告产生的医疗费进行赔偿，现被告以原告投保前隐瞒患有Ⅱ级高血压情形为由，拒绝支付约定的赔偿金，既不符合原告购买保险的合同目的，亦不符合合同约定的事实。况且，高血压作为一种可通过生活方式的调整而改善的疾患，原告在购买该保险时，并没有所谓的高血压，退一步说，被告作为承保人，基于对合同风险的审慎考虑，亦完全可以要求原告在投保前提供最新的体检报告，但被告并没有如此谨慎，并与原告签订了案涉的保险合同，据此，可视为被告是清楚保险合同的风险所在。再者，目前原告不幸罹患的肺癌，与Ⅱ级高血压之间并没有必然的病理关联，因此，被告拒绝对原告因罹患肺癌而产生的医疗费予以理赔有违诚信。为维护原告的合法权益，特提起诉讼。被告平安健康保险清远中心支公司答辩称，一、原告在保险合同生效前已经存在不能投保e生保2020情况，但原告并未如实告知。1、案涉保险合同生效日为2020年4月25日，但原告2017年已在英德市中医院确诊患有高血压病Ⅱ级，说明原告在保险合同生效前已患有高血压的情况。2、原告在2020年4月19日因头痛在英德市横石塘镇卫生院就诊，后2020年5月30日因“咳嗽、咳痰1年余，头痛4月余”到南方医科大学南方医院就诊，说明原告在保险合同生效前已存在不明原因反复头痛的情况。3、本案投保的“e生保2020”为网销产品，投保时必须通过网络进行“健康告知”，要求投保人履行如实告知义务。原告存在“告知内容”第3点中高血压的症状，以及第4点过去一年反复头痛的症状。根据“e生保2020”操作规则，若原告如实履行告知义务进行投保，将无法通过核保，根本无法购买涉案产品。二、原告如实告知的内容严重影响了平安公司的承保决定，根据保险合同之约定及《保险法》之规定，平安公司均有权解除保险合同并不承担赔付保险金的责任。1、“e生保2020”为网上投保保险产品，原告购买的产品保险金额高达200万元，被保险人的健康情况及既往病史是被告决定是否承保的重要判断标准。如本案投保人投保时对原告的健康情况进行如实告知，根据平安E生保的智能核保程序，平安公司是不会对原告进行承保的，这充分说明本案投保人未如实告知的行为严重影响了平安公司的承保决定。2、案涉保险合同“健康告知”及6.1“明确说明与如实告知”条款再次申明了如实告知义务，原告应当就健康告知第3点患有高血压、第4点过去一年反复头痛予以如实告知，否则根据本案保险合同“健康告知”及6.1“明确说明与如实告知”条款的约定，原告未履行如实告知义务，若发生保险事故，平安公司有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。3、根据《保险法》第16条的规定，平安公司有权解除合同并不支付保险金。三、原告所患的肺癌属于案涉保险合同约定的不承担赔付保险金责任的情形。1、案涉保险合同第2.2条约定：“除另有约定外，本主险合同生效日起来30天内（含第30天）为等待期。被保险人在投保后至等待期结束之日前确诊的疾病、发生的疾病症状、异常体征或检查指标异常，由此而导致的医疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任”。2、案涉保险合同第2.3条约定：“因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，我们不承担赔付保险金的责任：……（9）被保险人所患既往症（见7.29）及保险单中特别约定的除外疾病、等待期内出现疾病、症状或体征、等待期内接受检查单在等待期后确诊的疾病”。第7.29条约定：“既往症指在首次投保等待期结束前被保险人已经罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常由以下情况：……（3）本主险合同等待期结束前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。3、案涉保险合同于2020年4月25日生效，等待期自2020年4月25日起至2020年5月24日，原告在2020年4月19日就已因头痛在英德市横石塘镇卫生院就诊，后2020年5月30日因“咳嗽、咳痰1年余，头痛4月余”到南方医科大学南方医院就诊，说明原告在投保前及等待期已出现咳嗽、咳痰、头痛等症状。4、原告2020年7月22日被诊断为肺恶性肿瘤、多发脑转移、肺门淋巴结转移、颅内感染等病症，该病症与其在投保前及等待期内已出现咳嗽、咳痰、头痛等症状存在极强关联，以普通人的医学常识原告在等待期内应当已知道自己罹患肺部及脑部有关疾病，而且症状在等待期结束前一年多就持续存在，故平安公司对于原告在等待期内已出现症状的肺部、脑部等疾病不承担赔付保险金的责任。综上所述，原告未履行如实告知义务，严重影响了保险人决定是否同意承保或者提供保险费率，且原告在案涉保险合同约定的等待期内已出现相关症状，依据法律规定及保险合同约定，平安公司都有权解除合同并不承担赔付。本院经审理认定事实如下：2020年4月24日，原告刘帮和以其作为被保险人通过其主张为被告平安健康保险清远中心支公司的业务员王艳娴与被告平安健康保险清远中心支公司签订电子人身保险合同，保险产品为“e生保2020”，使用条款为主险：《平安e生保个人住院医疗保险》（平安健康[2019]医疗保险016号），保险期间自2020年4月25日零时起至2021年4月25日零时止。保险费为1577元，签订人身保险合同后，原告刘帮和依约支付了保险费。根据被告平安健康保险清远中心支公司提交的“e生保2020产品投保操作过程说明”，原告刘帮和在投保过程中，被告平安健康保险清远中心支公司提供的网络页面进行健康告知，写明：“投保人确认所有被保险人是否有以下情况？……3、被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤、白血病、高血压……4、被保险人过去1年内存在下列症状：反复头痛……。针对上述问题，投保人投保时告知选择如下：全部为否。投保人承诺全部告知属实。如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。”人身保险合同注明：本合同保障内容：年度总限额包括一般医疗保险金200万元，特定疾病医疗保险金（120种）200万元；保障区域：中国大陆（不含港澳台），医院范围：二级以上（含二级）公立医院普通部，年免赔额：1万元；一般医疗保险金包括：住院医疗保险金、住院前后门急诊（前后30天）、指定门诊医疗保险金100%赔付（社保罚则60%）；特定疾病医疗保险金包括：住院医疗保险金、住院前后门急诊（前后30天）、指定门诊医疗保险金100%赔付（社保罚则60%）。《平安e生保个人住院医疗保险条款》第2.2保险责任：等待期：除另有约定外，本主险合同生效日起30天内（含第30天）为等待期。被保险人在投保后至等待期结束之日前确诊的疾病、发生的疾病症状、异常体征或检验指标异常，由此而导致的医疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。被保险人在等待期内在医院就医或接受检查，无论检查结果是否发生在等待期内，因此等就医和检查所导致的所有后续医疗费用，我们都不承担本主险合同所有赔付保险金的责任。被保险人在投保后至等待期结束之日前罹患本主险合同所附特定疾病清单（详见附表2）定义的特定疾病的，我们不承担给付保险金的责任，本主险合同终止，我们向您退还所有保险费。一般医疗保险金：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院（见7.6）接受治疗产生如下医疗费用的，我们依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金。一般医疗保险金包含住院医疗保险金、指定门急诊医疗保险金和住院前后门急诊医疗保险金三个责任项目，具体如下：1、住院医疗保险金：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院（见7.7）期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们在确定免赔额已抵扣完毕后，在一般医疗保险金的给付限额内按约定的赔付比例给付住院医疗保险金。对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照上述约定计算并给付一般在保险期限内，被保险人因疾病或意外住院；累积超过180日后发生的医疗费用，不属于一般医疗保险金的保险责任范围。……2.3责任免除：因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，我们不承担赔付保险金责任：……（9）被保险人所患既往症（见7.29）及保险单中特别约定的除外疾病、等待期内出现疾病、症状或体征、等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；……6.1明确说明与如实告知：订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，并不退换保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但会退还保险费。……2017年1月15日，原告刘帮和在英德市中医院进行体检时检查出患有Ⅱ级高血压，2020年4月19日原告刘帮和因头痛到英德市横石塘镇卫生院就医，2020年5月30日，原告刘帮和因“咳嗽、咳痰1年余，头痛4月余”到南方医科大学南方医院住院治疗，诊断为：1、肺恶性肿瘤（右上肺腺癌T4N2M1cIVB期）；2、颅内感染（细菌性）……原告刘帮和主张其产生的医疗费合计307233.85元，其中医保统筹支付192859.72元，剩余部分，原告刘帮和向被告平安健康保险清远中心支公司申请赔偿，被告平安健康保险清远中心支公司收到原告刘帮和的申请后，向原告刘帮和出具《理赔通知书》，以原告刘帮和在投保前已患有Ⅱ级高血压未在投保时告知为由拒绝向原告刘帮和赔偿，并告知原告刘帮和解约及不退还保费。原告刘帮和遂向本院提起诉讼，提出上述诉讼请求。对双方有异议的事实本院认定如下：原告刘帮和有无履行如实告知义务。涉案e生保2020为被告平安健康保险清远中心支公司销售的互联网保险产品，被告平安健康保险清远中心支公司在诉讼中称采用网络智能核保系统进行核保，投保人进入其公司网站投保购买的操作页面第一页如选择投保时就必须先进行健康告知，根据被告平安健康保险清远中心支公司提供的e生保2020产品投保操作过程说明（电子打印件）中演示的投保过程可知如在投保人确认被保险人是否有以下情况中选择“部分是或全部是”进入智能核保系统中如选择存在高血压（2级及2级以上高血压）或不明原因头痛正在接受检查、治疗等情况即会导致无法投保；从原告刘帮和提交的健康告知页面打印件可以看出原告刘帮和选择的是“全部为否”。原告刘帮和在2017年的健康检查中已经得知其患有Ⅱ级高血压，其虽称在购买涉案e生保2020保险产品时由被告平安健康保险清远中心支公司的业务员王艳娴全部代操作，原告刘帮和也将其身份证原件和复印件交予王艳娴，王艳娴可通过网上系统查询其以往的就医记录，因此，其认为被告平安健康保险清远中心支公司对其患有Ⅱ级高血压是知情；原告刘帮和应对案外人王艳娴代表被告平安健康保险清远中心支公司向其进行相关询问，原告刘帮和已将其患有Ⅱ级高血压的情形告知被告平安健康保险清远中心支公司等主张提供证据予以证实，但原告刘帮和并未提供该方面的证据；因此，其主张证据不足，本院不予认定。本院认为，原、被告双方对所签订的保险合同的真实性、合法性没有异议，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，对双方均有约束力。从被告平安健康保险清远中心支公司e生保2020产品投保操作过程说明（电子打印件）中演示的投保过程可知被告平安健康保险清远中心支公司在网络核保系统中已经设置了通过提问和流程设置，向投保人进行相关询问和告知义务，该网络系统流程设置亦符合保险行业相关规定及惯例，本院予以采信，投保人在该网络系统进行投保操作时依法履行如实告知义务；原告刘帮和主张其是交由平安健康保险清远中心支公司的业务员王艳娴代为其投保e生保2020，原告刘帮和没有充分证据证明王艳娴是受被告平安健康保险清远中心支公司的委托代为接受投保，也不能证实原告刘帮和已经向被告平安健康保险清远中心支公司告知其投保前已经患有Ⅱ级高血压的信息；因此，被告平安健康保险清远中心支公司抗辩对原告刘帮和的涉案保险金不承担赔偿责任有事实和法律依据，予以采纳，对原告刘帮和诉请被告平安健康保险清远中心支公司支付赔偿金114374.13元不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定判决如下：驳回原告刘帮和的全部诉讼请求。本案受理费1293.74元，由原告刘帮和负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  李广瑶二〇二一年一月八日书记员  赖彩霞附本案适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。