重庆市垫江县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)渝0231民初4272号 原告：朱崇全，男，1966年12月30日出生，汉族，居民，住重庆市垫江县。 委托诉讼代理人：邹浪，重庆智渝律师事务所律师。 被告：阳光人寿保险股份有限公司，住所地海南省三亚市迎宾路360-1号三亚阳光金融广场16层，统一社会信用代码914600006699030841。 法定代表人：李科，公司董事长。 被告：阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区华盛路10号7层1＃、2＃、4层1＃1-4单元、2＃7-9单元，统一社会信用代码915001036761227459。 负责人：宋**民，公司总经理。 二被告共同委托诉讼代理人：甘熠、王萍，系公司员工。 原告朱崇全与被告阳光人寿保险股份有限公司、阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱崇全的委托诉讼代理人邹浪，被告阳光人寿保险股份有限公司(以下简称阳光保险公司)、阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司(以下简称阳光保险重庆分公司)的委托诉讼代理人甘熠、王萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告向原告支付医疗保险金计人民币25119.3元；2、由二被告向原告支付以25119.3元为基数，自2020年9月22日起至实际清偿保险金之日止，按同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算利息；3、本案相关诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年4月11日，原告妻子陈先琼通过被告阳光保险重庆分公司的保险代理人卢琼为原告购买了《阳光人寿融和医疗保险C款》可连续续保的一年期医疗保险产品。该保险合同于2018年4月30生效，已经连续续保2次，生效至今。2020年9月4日，原告因白癜风疾病前往重庆中研皮肤病白癜风医院治疗，住院3天，共花费医疗费25119.3元。出院后，2020年9月8日，原告即通过保险代理人积极准备理赔资料，提交理赔申请。2020年9月22日，被告公司以重庆中研皮肤病白癜风医院不属于其认可的就诊医院，在此产生的一切医疗费用不属于保险责任为由拒绝承担保险责任。原告多次到被告处要求其承担保险责任，均被各种理由推诿拒绝。故诉至法院，望判如所请。 二被告共同辩称：原告在阳光保险重庆分公司购买了《阳光人寿融和医疗保险C款》可连续续保的一年期医疗保险属实，原告因白癜风疾病入住重庆中研皮肤病白癜风医院治疗，住院3天，共花费医疗费25119.3元也属实。但因重庆中研皮肤病白癜风医院不属于案涉保险合同所约定国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院。因此，原告的出险，不属于案涉保险条款约定的保险责任范围，应不予给付保险金。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下： 2018年4月11日，原告朱崇全的妻子陈先琼作为投保人，通过被告阳光保险重庆分公司的保险代理人卢琼为原告购买了险种名称为《阳光人寿融和医疗保险C款》的一年期医疗保险，被告阳光保险重庆分公司因此向投保人出具了保险单号为：802600010116XXXX的保险单。该保险单载明：“保险单生效日：2018年4月30日；投保人姓名：陈先琼；被保险人姓名：朱崇全；保险期限：1年”。 案涉《阳光人寿融和医疗保险C款》条款中：第2.1条载明“保险期限……若你在投保时选择了自动续保方式……”；第2.4条为责任免除条款，该条款载明了14项保险责任免除事项；第8.8条载明“我们认可的医院：指中国境内(不含港澳台)国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院……。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务”。 案涉保险合同于2018年4月30生效，并已连续续保2次，至原告出险时，案涉保险合同仍在保险期。 2020年9月4日，原告朱崇全因白癜风疾病前往重庆中研皮肤病白癜风医院治疗。在入院时，原告通过电话向被告阳光保险重庆分公司的保险代理人卢琼咨询：“重庆中研皮肤病白癜风医院是否属于保险公司可以进行保险理赔的治疗医院”。卢琼因被告阳光保险重庆分公司对案外另一被保险人卢某某患白癜风疾病到重庆中研皮肤病医院治疗而进行了保险理赔，明确告知原告：“到该医院治疗，保险公司可以对住院医疗费等进行保险理赔”。原告因此入住重庆中研皮肤病白癜风医院进行治疗，并住院治疗3天出院，共用去医疗费25119.3元。 2020年9月8日，原告朱崇全向被告阳光保险重庆分公司提出理赔申请，并提交了相应的理赔资料。 2020年9月22日，被告阳光保险重庆分公司的分支机构阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司向原告发出赔案号为806000000897XXXX的理赔决定通知书。该通知书载明：“……，经核实，发现被保人本次出险不属于条款约定保险责任范围……，歉难给付保险金……”。原告遂诉至法院，请求处理。 另查明，被告阳光保险重庆分公司对案外另一被保险人卢某某因患白癜风疾病到重庆中研皮肤病医院治疗而进行了保险理赔，并向卢某某实际支付了医疗保险金。 在庭审中，原告撤回了对被告阳光保险公司的起诉。并对被告阳光保险重庆分公司主张的保险金计算方式予以认可，即：若原告的案涉出险属于条款约定的保险责任范围，其医疗保险金为16836.98元。 本院认为，案涉保险合同，系投保人和被保险人朱崇全与被告阳光保险重庆分公司之间的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。综合双方当事人的诉辩主张和本案事实，本案争议的主要焦点问题为：（一）原告就诊的重庆中研皮肤病白癜风医院是否属于案涉保险合同所约定并认可的“国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院”；（二）原告就诊时，是否应对就诊医院的等级及是否属于社会基本医疗保险规定的定点医院进行审查。 （一）关于原告就诊的重庆中研皮肤病白癜风医院是否属于案涉保险合同所约定并认可的“国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院”的问题。 被告方制作的《阳光人寿融和医疗保险C款》条款中，第8.8条载明：“我们认可的医院：指中国境内(不含港澳台)国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院……。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务”。该条款属于保险合同中第8部分的释义内容，除上述内容外，未作出明确说明和列举。该条款载明的内容和词汇属于医疗卫生行政管理规范的范畴，具有极强的医疗卫生行政管理专业性，被告阳光保险重庆分公司在订立保险合同时有义务释明何谓国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院，以便原告朱崇全凭一般认知能简单快捷地明确是否属于被告认可的可理赔医院。在诉讼中，被告仅陈述通过网络查询得知原告就诊的重庆中研皮肤病医院不属于其认可的国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院，但未举示相关证据予以证明。 (二)关于原告就诊时，是否应对就诊医院的等级及是否属于社会基本医疗保险规定的定点医院进行审查的问题。 本院已查明，原告朱崇全在入院时，已通过电话的方式向被告阳光保险重庆分公司的保险代理人咨询所就诊的医院是否属于保险公司可以进行保险理赔的治疗医院。被告阳光保险重庆分公司的保险代理人因其他被保险人患相同疾病到同一医院治疗而得到了保险理赔而明确告知原告，到该医院治疗，保险公司可以对住院医疗费等进行保险理赔。原告因自己的一般认知无法判断所就诊的医院是否属于被告认可的“国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院”时，向被告的保险代理人进行电话咨询，在得到其肯定的回复后，再进行住院治疗。不管所就诊的医院是否属于保险合同约定的被告认可的医院，依法均应认定原告在就诊时，已履行了对医院等级、资质等的审查义务，且被告对原告的治疗行为和治疗医院予以了明确认可。 特别需要指出的是，被告阳光保险重庆分公司对案外另一被保险人卢某某因患白癜风疾病到重庆中研皮肤病医院治疗而进行了保险理赔，并向卢某某实际支付了医疗保险金。对一般投保人、被保险人而言，可理解为重庆中研皮肤病医院属于案涉保险合同所约定的被告认可的医院。 综上，被告阳光保险重庆分公司依法应对原告因治疗白癜风支付医疗保险金为16836.98元。关于原告朱崇全要求被告支付利息的诉请，于法无据，本院不予支持。 原告在诉讼中撤回对被告阳光保险公司的起诉，系民事权利的自由处分，且符合法律规定，本院予以准许。 依据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第伍佰零二条、第伍佰零九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下： 一、由被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司在本判决生效后10日内向原告朱崇全支付医疗保险金为16836.98元； 二、驳回原告朱崇全的其他诉讼请求。 如果被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费依法减半收214元，由被告阳光人寿保险股份有限公司重庆分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。 审 判 员 黄德彬 二〇二一年一月十五日 法官助理 王丹丹 书 记 员 谭丽媛