河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终5265号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司，住所地信阳市浉河区湖东大道与107国道交叉口原联通办公院。负责人：焦阳，公司副总经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，公司法务。被上诉人（原审原告）:向爱荣，女，1975年10月20日出生，汉族，住湖北省汉川市。委托诉讼代理人:王守伦，河南冠南律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司因与被上诉人向爱荣保险纠纷一案，不服河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初4765号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的委托诉讼代理人刘梅芝、被上诉人向爱荣及委托诉讼代理人王守伦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司上诉请求：1、撤销河南省信阳市浉河区人民法院（2020）豫1502民初4765号民事判决第一项，改判上诉人不承担238509.83元保险金,或者发回重审（争议金额238509.83元）；2、一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案经信阳市中级人民法院（2020）豫15民终2322号民事裁定发回重审，该裁定书明确强调“因李继雄驾车后逃逸且由其儿子谎报事故原因,致使公安交通管理部门不能认定其是否饮酒驾驶，且使上诉人丧失了最佳调查举证时间，且上诉人已经提供了李继雄饮白酒半斤、酒精中毒的门诊病历，应由向爱荣举证证明李继雄没有饮酒”为由发回重审，但本案一审法院在向爱荣没有证据证明不存在饮酒的情况下直接按比例判决上诉人承担60%的保险责任，属于“使违法人获益、守法人受损”，有违社会公序良俗，且与法律规定背道而驰，不应予以支持，应予改判上诉人不承担保险责任。本案被保险人李继雄2016年10月18日在我公司投保鑫盛主险及附加意外险等。2019年10月3日李继雄驾车发生交通事故，2019年10月6日李继雄抢救无效死亡，2019年10月15日向爱荣向上诉人报案申请理赔。2019年10月25日信阳市公安交警支队浉河警务大队作出的《道路交通事故认定书》认定:2019年10月3日李继雄驾车发生交通事故受伤,发生交通事故后李继雄打电话通知其儿子李明杰赶到事故现场，李继雄与赶到现场的爱人向爱荣乘坐120到信阳中心医院就诊，李明杰在事故现场向交警报案，并在现场向交警及第三方保险公司调查人员隐瞒事故真相，谎称是其驾驶车辆发生交通事故，致使交警未能及时对李继雄进行酒精检测，事故认定书以“李继雄驾驶机动车在道路上发生交通事故后逃逸是事故的形成原因”为由认定李继雄承担事故全部责任。从上述可知，上诉人于2019年10月15日才知情李继雄发生了保险事故。后上诉人去医院核实事故原因，调查得知：李继雄于2019年10月3日驾驶机动车发生交通事故受伤后到信阳市中心医院住院治疗,2019年10月3日信阳市中心医院门诊病历记录：主诉为腹痛1小时余，现病史为患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，既往史有糖尿病史，初步诊断为腹痛，酒精中毒。2019年10月4日信阳市中心医院门诊病历记录：主诉外伤后腹胀、腹痛一天余，现病史为患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，伴恶心，既往史有糖尿病史，初步诊断为腹部外伤。根据调取的病历及询问当时李继雄的主治医生汪鑫、严爱茹及在场医务人员情况事实如下：被保险人李继雄在2019年10月3日发生交通事故后在信阳市中心医院存在两次就诊情况，李继雄在就诊时首先在外科就诊，刚开始其不愿意告诉医生受伤原因，所以外科门诊病历记载为“具体受伤过程不详”，后李继雄又转到内科治疗，在医生根据李继雄的症状表现进一步询问下，李继雄才说“晚上和朋友聚餐时饮白酒约半斤”，当时医院急诊科主任及好几位医务人员均在场。门诊病历初步诊断为：腹痛，酒精中毒。且2019年10月3日门诊病历的用药明细为：消旋山莨菪碱，泮托拉唑，纳洛酮，维生素等。目前解酒主要利用果糖有效分解和吸收酒精，如：葡萄糖；维生素缓解醉酒状态，预防酒精中毒。其中，山莨菪碱可溶于酒精，对抗酒精引起的胃肠及膀胱平滑肌收缩和血压下降，预防酒精中毒；泮托拉唑预防消化性溃疡、反流性食管炎等，可以预防酒精导致的胃肠溃疡；纳洛酮为主要用于中毒或药品成瘾等治疗，还用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制及催醒。上述给李继雄的用药明细多为解酒药剂。根据平安鑫盛终身寿险保险合同条款、平安附加住院日额保险合同条款、平安住院费用保险合同及平安附加意外伤害保险合同条款中责任免除明确规定，因下列情形之一造成被保险人住院治疗或者导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：被保险人酒后驾驶机动车。且保险人对该责任免除条款通过灰色背景标注及加粗加黑的形式尽到了明确的提示说明义务。一审中上诉人也提交了含有投保人亲笔签名的投保材料证明上诉人对责任免除条款尽到了明确的提示说明义务。从上诉人调取的病历及用药明细可知，被保险人李继雄是在饮白酒半斤后驾车发生交通事故，饮白酒半斤从刑法规定上看已经达到了醉驾的标准，双方签订的合同明确规定，饮酒驾驶机动车发生交通事故的，保险公司不承担保险责任，更何况本案被保险人已经触犯了刑法规定的危险驾驶罪。综上所述，上诉人已经有充分的证据证明被保险人系饮酒后发生交通事故，因此，上诉人不应承担保险责任，一审判决错误。二、本案李继雄在事故发生时为获得理赔目的及逃避法律责任故意逃逸，致使事故原因无法查清，根据保险法等相关法律规定，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，而不是按比例赔付。因此上诉人不应承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。根据双方签订的保险合同明确规定，被保险人和受益人在发生事故时要及时履行保险事故的通知义务。合同明确规定：请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时报案，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。本案李继雄2019年10月3日发生交通事故，2019年10月6日身故，2019年10月15日才向上诉人报案，已经超过调查取证的最佳时间，而且酒精检测的最佳时间是发生事故时，本案被上诉人及被保险人在发生事故时并未向上诉人报案，即使报警也故意隐瞒了真相。而从常理上来讲，发生单方交通事故的，正常情况下不会故意隐瞒真相的，没有这个必要，本案的特殊性就在于被保险人李继雄系饮酒驾驶，并在报案前离开事故现场，致使交警无法对其本人进行酒精检测，从而达到规避行政处罚和承担刑事责任,并获得保险理赔的目的。根据保险法的规定，因被保险人的原因致使事故原因无法查清的，并非按比例承担责任，保险人对无法确定的部分，是不承担赔偿或者给付保险金的责任的。因此，本案因向爱荣及李继雄故意隐瞒真相逃避交警酒精检测，对此造成的不利后果，应该由其自行承担。综上，李继雄饮白酒半斤是客观事实，因其未履行法律规定的及时报案义务及驾驶机动车发生事故后逃逸导致交警无法对其进行酒精检测的原因在于李继雄本人故意逃避法律责任及获得理赔的目的。对李继雄这一行为不应被社会所提倡,一审法院判决上诉人按比例承担保险责任有违公序良俗，且不符合法律规定。请求贵院依法改判,以维护上诉人的合法权益。向爱荣辩称：一、上诉人以被保险人属于保险合同中“酒后驾驶”为由拒赔，没有客观事实依据，不符合双方保险合同条款中“酒后驾驶”的约定。1、本案案由是人身保险合同纠纷。应优先适用《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》的规定，遵循双方签订的保险合同约定。在保险公司提供的格式保险合同文本中，关于“酒后驾驶”的释义有八处，均明确解释为：指经检测或鉴定，发生交通事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。根据此条款的解释，人身保险合同中“酒后驾驶”的认定机关是公安交通管理部门；认定酒驾需达到一定的标准。2、公安交通管理部门的事故认定书没有认定本案被保险人李继雄的行为是酒后驾驶。暂且不说李继雄的儿子在事故现场向交警隐瞒事实的原因，导致李继雄被认定为逃逸。保险合同中也并没有约定逃逸属于保险免赔事由。3、上诉人认为被保险人系酒后驾驶，完全是主观推断，没有充分证据证实。信阳市中心医院门诊病历（急诊科门诊）上显示有“患者晚上与朋友聚餐时饮白酒半斤”，这份证据是孤证，而且门诊病历有两个不同的版本，同样有门诊急诊医生签名的病历上则没有显示有李继雄饮酒的记载，同一矛盾的病历记载不能作为认定李继雄存在酒后驾驶的证据，更不能推定符合保险合同“酒后驾驶”的认定标准。4、再退一步讲，即便李继雄事发前一天晚上有饮酒的行为，但其本中酒后驾驶条款的认定标准，也不能认定。5、依据《中华人民共和国保险法》的规定，对保险公司提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者保险受益人对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人或受益人的解释。什么是“酒后驾驶”？具体怎样才能认定为“酒后驾驶”？本案保险合同条款有明确的解释和认定标准，而上诉人仅靠推理就认定李继雄存在酒后驾驶，予以拒赔，不遵守自己制定的保险合同条款的约定，诚信何在？还让社会大众怎样相信保险公司呢？二、一审法院依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，酌定上诉人承担60％的赔偿责任，已经很大限度的照顾了上诉人。本案被保险人李继雄死亡的直接原因是交通事故后导致创伤性小肠破裂，这种死亡本身符合意外伤害保险中意外死亡的特征，属于意外伤害保险理赔范围。保险公司对此拒赔，不符合人身保险中意外伤害保险合同缔约目的。诚然，被保险人有酒驾嫌疑无法查清，其死亡的直接原因系在医院检查治疗后又出现小肠破裂，死亡的具体原因是否为承保事故、是否存在免责事由确有无法查清的地方，一审法院据此判决，完全正确。三、保险事故发生后，被保险人李继雄死亡，全家都处于悲痛之中，但即便如此，李继雄是10月6日意外死亡，投保人是10月15日向上诉人报案，符合保险合同约定10天报案期限。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉无事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。向爱荣向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告给付平安鑫盛意外身故保险金81000元；2、判令被告向原告给付平安鑫盛附加一年期短险意外身故保险金300000元，附加一年期短险意外医疗15000元，住院费用6000元，住院日额保险金300元；3、被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2016年10月18日，原告向爱荣作为投保人，其丈夫李继雄作为被保险人在被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司处购买了平安鑫盛终身寿险（分红型，2012），保险合同号码为P320000015843518,合同成立日为2016年10月18日，合同生效日：2016年10月18日17:30，投保人：向爱荣，被保险人：李继雄，生存保险金受益人：李继雄100%，身故保险金受益人：向爱荣100%，投保主险：鑫盛12（996），保险期间为终身，基本保险金额为81000元，附加一年期短险：附加意外13（551），基本保险金额为300000元，意外医疗A(527)15000元，住院费用A(507),2份含可选，住院日额07（516），10份。主险合同条款第2.4条“因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶（见10.6）、无合法有效驾驶证驾驶……”第10.6条“酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”附加险合同条款对免责条款及释义中有与主险条款相同的约定。合同签订后原告按合同每年向被告缴纳年度保险费7274.48元，交至2019年10月18日。2019年10月3日3时，被保险人李继雄驾驶豫Ｓ×××××号小型客车沿信阳市浉河区（琵琶街）琵琶山村道路由107国道方向往琴桥方向行驶至琵琶山村道路中段限宽墩处时，与限宽墩相撞，造成车辆受损，李继雄受伤的交通事故。事故发生后，李继雄未报警，电话通知其子李明杰到事故现场，李继雄与原告乘坐120救护车到信阳中心医院急诊科就诊，李明杰留在事故现场向交警报案，后在事故现场向勘查现场的交警及保险公司调查人员隐瞒事故真相，称是其驾驶车辆发生该起事故的。被保险人李继雄检查后返家，因伤情未见好转并加重，李继雄于次日下午再次到信阳市中心医院救治，经抢救无效于2019年10月6日1时32分死亡。信阳中心医院重症医学科出具死亡诊断为：“1、创伤性小肠破裂；2、弥漫性腹膜炎；3、感染性休克；4、急性呼吸窘迫证；5、多脏器功能衰竭”。共花费医疗费41680.58元。2019年10月25日，信阳市公安交警支队浉河勤务大队于2019年10月25日作出第411502120190090090875号《道路交通事故认定书》认定，李继雄其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条“发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。”规定负事故的全部责任。另查明，发生事故后，被保险人李继雄到医院就诊。2019年10月3日，信阳市中心医院急诊科门诊病历两份，汪鑫医生接诊病历上载明“主诉：外伤后腹胀、腹痛半小时，现病史：半小时前外伤（具体受伤过程不详）后出现上腹部不适，腹痛，……”；严爱茹医生接诊病历上载明“主诉：腹痛1小时余，现病史：患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，……”2019年10月4日，信阳市中心医院急诊科门诊病历（汪鑫医生接诊）上载明“主诉：外伤后腹胀、腹痛1天余，现病史：患者晚上与朋友聚餐时饮白酒约半斤，1小时前出现上腹部不适，腹痛，……”。事故发生后，原告向被告申请理赔，2019年11月20日，被告作出《理赔决定通知书》，通知终止主险《鑫盛12》，不付保险金，退还现金价值2648.71元，给付累积红利及利息137.16元，终止附加险《附加意外13》，不付保险金，退还现金价值24.3元，不付《意外医疗A》、《住院费用A》、《住院日额07》保险金，共退还2810.17元，理由是被保险人本次事故属于上述条款约定的责任免除事项。故原告提起诉讼，请求判令支持其诉讼请求。一审法院认为，原告与被告签订的案涉人身保险合同，系自愿订立，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。本案争议焦点是，合同中约定:“酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。”公安机关交通管理部门作出的道路交通事故认定书未认定李继雄在事故中有酒后驾驶的行为。但是被保险人李继雄交通事故发生后，未及时报警、报险，其子在事故现场向交警隐瞒事故真相，因李继雄的交通违法行为致使公安交通管理部门不能认定其是否属于酒后驾驶，亦使被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司丧失了最佳调查取证时间，被保险人李继雄是否属于酒后驾驶？如是，又是否酒精含量达（超）标并因此免除被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司保险理赔责任？首先，被告作为格式合同的提供者，若对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于被告的解释。其次，从本案目前证据上看，不能排除被保险人李继雄酒后驾驶的可能性，在这种可能性下，被保险人李继雄未及时报警、报险，其子隐瞒事故真相，存在过错，现无法准确界定事故发生时其酒精含量是否达到或超过一定的标准（公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶），但亦不能排除事故发生时其酒精含量未达（超）标的可能性。被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。该院酌定支持保险理赔金238509.83元［（81000+300000+15000+6000+200）×60%-2810.17］。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告向爱荣保险赔偿金238509.83元；二、驳回原告向爱荣的其他诉讼请求。案件受理费7334元，原告负担2934元，被告负担4400元。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，向爱荣以李继雄为被保险人、向爱荣为受益人与中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司订立的案涉人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。根据公安交通管理部门作出的道路交通事故认定书查明事实以及信阳市中心医院急诊科门诊2019年10月3日严爱茹医生接诊病历、10月4日汪鑫医生接诊病历载明内容，中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司称李继雄存在酒后驾驶行为具有高度盖然性，向爱荣对事故发生后李继雄的行为不能作出合理解释说明，也未进一步举证推翻上述证据的证明力，应当承担举证不能的不利后果。酒后驾驶行为属于法律、行政法规中的禁止性规定情形，但是依据李继雄的病历、居民死亡医学证明（推断）书，李继雄的死亡原因系感染性休克、创伤性小肠破裂，而非酒后驾驶行为本身。同时，根据案涉保险合同约定，因李继雄酒后驾驶行为导致的损害结果，中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司不予赔偿保险金，但保险合同责任免除条款又约定“因意外伤害导致的伤口发生感染者除外”，故对于因酒后驾驶行为导致伤口感染并最终死亡的情形，保险公司是否赔付保险金存在两种解释。原审法院以格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的解释为由，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应的比例予以支持”规定，对向爱荣的该部分诉讼请求予以支持，并无不当。中国平安人寿保险股份有限公司与向爱荣均认可李继雄于2019年10月6日死亡、向爱荣于2019年10月15日报险，故对中国平安人寿保险股份有限公司关于“李继雄与向爱荣未及时报案义务，致使事故原因无法查清的，应承担不利的法律后果”的意见不予采纳。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7334元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  买戈良审判员  付 巍审判员  周振力二〇二一年一月十一日法官助理熊莉萍书记员邱成喆