湖南省长沙市天心区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0103民初10989号原告：湖南鲁湘混凝土有限公司，住所地湖南省长沙市雨花区跳马镇白竹村茉莉冲村民小组156号。法定代表人：尹芳兰，董事长。委托诉讼代理人：颜曙明，湖南弘一律师事务所律师。委托诉讼代理人：李宇，湖南弘一律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市天心区芙蓉南路一段828号杰座大厦301-B号。负责人：谢杲，总经理。委托诉讼代理人：任勇，男。原告湖南鲁湘混凝土有限公司（以下简称鲁湘公司）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称太平洋人寿长沙公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年11月26日受理后，依法适用简易程序，于2020年12月15日公开开庭进行了审理。原告鲁湘公司委托诉讼代理人颜曙明、李宇，被告太平洋人寿长沙公司委托诉讼代理人任勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲁湘公司向本院提出如下诉讼请求：1、依法判决被告太平洋人寿长沙公司支付原告鲁湘公司意外保险赔偿金200000元，意外医疗费用19150.40元，意外住院日津贴2100元；2、依法判决被告太平洋人寿长沙公司承担本案全部的诉讼费用。事实与理由：原告鲁湘公司在被告太平洋人寿长沙公司投保团体人身保险，投保人数14人，每人意外伤害保险金额为200000元、意外医疗费用为20000元。在保险期间，原告鲁湘公司员工许平红上班时意外摔伤，构成八级伤残。保险事故发生后，原、被告就赔偿数额不能达成一致，故诉至法院，望判如所请。被告太平洋人寿长沙公司辩称：1、原告鲁湘公司为团体保险的投保人而非受益人，无权主张保险赔偿。2、原告鲁湘公司主张的保险金赔付金额不符合双方保险合同的约定，具体而言：意外残疾保险金应依照保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》按比例赔付；医疗费应依照保险合同约定在医保政策范围内赔付。本院经审理认定事实如下：原告鲁湘公司为包括许平红在内的14人向被告太平洋人寿长沙公司投保（2008）团体意外伤害保险（意外身故保险金额和意外伤残保险金额共用保额200000元）、附加（2008）意外伤害团体医疗保险（保险金额20000元、免陪额100元/次、赔付比例80%）、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险（保险金额18000元、津贴额100元、津贴天数限制180天）；保险期间自2018年10月24日零时起至2019年10月23日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2018年10月24日，原告鲁湘公司向被告太平洋人寿长沙公司支付了保费。原告鲁湘公司述称许平红为其员工，在上班时意外摔伤，被告太平洋人寿长沙公司对此未提出异议。许平红因2018年11月3日双跟骨粉碎性骨折在长沙市年轮骨科医院住院治疗21天，行双足跟骨折闭合复位克氏针内固定术，支出医药费16150.14元。2019年3月19日，湖南迪安司法鉴定中心作出司法鉴定意见书（湘迪安司鉴中心[2019]临鉴字第140号），评定许平红为八级伤残，根据被鉴定人的情况，仍需营养、康复等治疗及定期复查等，建议其后期费用预计需要3000元，或以实际发生的有效合理性医药票据为准。原告鲁湘公司向被告太平洋人寿长沙公司理赔未果，遂诉至本院。本案开庭审理过程中，被告太平洋人寿长沙公司提交《（2008）团体意外伤害保险条款》，该条款附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但被告太平洋人寿长沙公司未举证证明就免除保险人责任的条款向原告鲁湘公司进行了提示和说明。经本院释明后，被告太平洋人寿长沙公司补充提交一份微信聊天记录截图，但该聊天记录并无对保险人免责条款提示和说明义务的内容。本案审理过程中，许平红向本院出具书面意见，载明：将“本人本次保险事故相对应的全部保险金请求权全部转让给公司（鲁湘公司），由公司行使”。本院认为：原、被告之间的保险合同合法有效，当事人应当按照约定全面履行各自的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”许平红系团体意外伤害保险的受益人，将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给作为投保人的原告鲁湘公司，符合法律规定，原告鲁湘公司有权向被告太平洋人寿长沙公司提起保险金给付之诉。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告太平洋人寿长沙公司没有举证证明就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向原告鲁湘公司提示和说明，投保单、保险单、保险条款也没有依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，或保险人就免责条款以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不产生效力。许平红在上班时意外摔伤，经湖南迪安司法鉴定中心评定为八级伤残，原告鲁湘公司诉请支付被告太平洋人寿长沙公司支付意外残疾保险赔偿金20万元，在保险金额范围内，本院予以支持。原告鲁湘公司诉请的医疗费用19150.40元，包括在长沙市年轮骨科医院住院治疗医药费16150.14元以及湖南迪安司法鉴定中心评定的后期预计费用3000元；根据（2008）意外伤害团体医疗保险保险金额、免陪额、赔付比例的约定，医疗费用本院支持12840.11元[（16150.14元-100元）*80%]；后期预计费用3000元因双方并未约定，本院不予支持。被告太平洋人寿长沙公司辩称，医疗费应依照保险合同约定在医保政策范围内赔付，但其提交的保险条款以及原告鲁湘公司提交的投保单、保险单均无此约定，该辩称意见本院不予采信。原告鲁湘公司诉请的意外住院日津贴2100元，许平红在长沙市年轮骨科医院住院治疗21天，符合意外伤害住院补贴团体医疗保险给付的约定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长沙中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告湖南鲁湘混凝土有限公司意外残疾保险金200000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长沙中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告湖南鲁湘混凝土有限公司意外意外医疗费用12840.11元；三、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长沙中心支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告湖南鲁湘混凝土有限公司意外意外住院日额津贴2100元；四、驳回原告湖南鲁湘混凝土有限公司的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务或其他义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。本案适用简易程序，受理费减半收取2309元，由原告湖南鲁湘混凝土有限公司承担66元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司长沙中心支公司承担2243元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 员  陈 希二〇二一年一月十四日法官助理杨微代理书记员  彭幼华