福建省屏南县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽0923民初1434号 原告：陈英，女，1986年6月3日出生，汉族，福建省屏南县人，住屏南县。 法定代理人：陈兴化（陈英父亲），住屏南县。 委托诉讼代理人：陈秋华，福建风岚律师事务所律师。 被告：屏南县总医院（屏南县医院），住所地屏南县古峰镇长汾社区梨园路120号，统一社会信用代码12352228490566436A。 法定代表人：蔡奇志，院长。 委托诉讼代理人：吴晓丽，福建亚太天正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张玉珍，女。 原告陈英与被告屏南县总医院（屏南县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年9月29日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陈英的法定代理人陈兴化、委托诉讼代理人陈秋华，被告屏南县医院委托诉讼代理人吴晓丽、张玉珍等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈英向本院提出诉讼请求：判令屏南县总医院（屏南县医院）赔偿其各项经济损失合计384121元（其中医疗费5026.63元、误工费38366.46元、护理费41472元、住院伙食补助费16200元、营养费16200元、残疾赔偿金182480元、鉴定费5750元、培植试管婴儿费用100000元合计405495元，被告按过错参与度75%承担赔偿责任为304121元，另加精神损害赔偿金80000元，总计384121元）。事实和理由：原告陈英先后于2020年2月5日、2月15日、2月29日、3月2日四次在屏南县总医院进行早孕相关检查，其中彩超检查三次，附带妊娠相关血液、体液等检查四次，并于2020年3月2日为陈英建立母婴保健手册，检查过程中屏南县总医院均告知检查结果系正常怀孕，并未诊断或告知有存在宫外孕。直到2020年3月11日夜间，陈英因腹内大出血及失血性休克，送至屏南县总医院抢救，最终行剖腹探查术+右侧输卵管切除术，术后诊断为右侧输卵管壶腹部妊娠破裂、失血性休克，导致宫内胎儿死亡，行羊膜腔穿刺引产术。造成陈英右侧输卵管被切除、宫内胎儿死亡的严重后果。不仅如此，陈英自3月11日入院进行剖腹探查术后至8月20日出院，其腹部手术刀口久治不愈，先后共进行了4次对刀口重新切开缝合的手术，对陈英造成了严重的二次损伤和心理创伤。这是一起医疗过错行为，但被告不予认可。为此，双方共同委托福建南方司法鉴定中心进行鉴定，南方司法鉴定中心2020年8月25日分析认定：1.妊娠早期超声检查存在漏诊、误诊。原告因怀孕先后三次到被告医院进行超声波检查，2020年2月29日第三次行胎儿NT三维彩超示：宫内单胎早孕（约11周4天），三次超声检查均未提示右侧输卵管壶腹部宫外妊娠。被告医院不仅未能及时发现，终止宫外妊娠，也使得宫外妊娠致破裂后，腹腔内大出血的病因不能及时明确诊断，不能采取针对性的治疗方案，只能选择“剖腹探查”，术区扩大造成患者身体更大损害，危及孕妇的生命安全、宫内胎儿妊娠环境存在漏诊、误认，存在过错。2.血库备血不足，手术不及时，长时间缺血缺氧致宫内胎儿死亡，存在过错。原告于2020年3月12日00：58时入院，至3：15时开始手术，因被告医院血库备血不足，临时派车到宁德市调血来回往返二次，因不明原因出血，没有备血的情况下不敢进行手术。被告方作为通过评审的二级乙等医院，院内血库未保持最佳库存血量，不能满足临床需要，使手术未能及时进行，加重患者大出血休克病情，长时间缺血、缺氧致宫内胎儿死亡，存在过错。 屏南县总医院在患者陈英的诊疗过程中存在的上述过错，与患者陈英右侧输卵管壶腹部宫外妊娠破裂、腹内大出血、失血性休克、切除右侧输卵管、宫内胎儿死亡等具有一定因果关系，其参与度约为65%-75%。陈英受医疗损害的后果构成九级伤残。 根据《中华人民共和国民法总则》及人身损害赔偿司法解释规定，以及2019年度福建省统计局公布的各行业平均工资标准，经测算，陈英造成的经济损失如下：1.医疗费：5026.63元（31300.74元-26274.11元）；2.误工费：按农林牧渔工资61785元/年×162天＝38366.46元；3.护理费66815元/年×162日＝41472元；4.住院伙食补助费：100元/日×162日=16200元；5.营养费：100元/日×162日=16200元；6.残疾赔偿金：45620元/年×20年×20%＝182480元；7.鉴定费：5750元；8.试管婴儿费用约100000元；9.精神损害赔偿金80000元。共计485495元。除其中精神损害赔偿金应全额赔偿外，其余按被告过错参与度75%测算为304121元，合计384121元。 屏南县总医院辩称：首先，1.其作为二级乙等医院，为患方诊疗的医务人员有相应的资质，并非如鉴定机构所述的执业医师超执业地点行医，其已提供了相应的证据证明医务人员陈小清并无超执业地点行医，其营业执照当时已经做了一些相应的变更。2.陈英因宫外孕破裂于2020年3月12日凌晨到其单位就医，院方施行的手术是剖腹探查术+右侧输卵管切除术，在手术当中并未见到右侧输卵管壶腹部的破裂处有明显的绒毛组织以及胚胎，术后在病理镜下才发现宫外孕位置有绒毛组织，此时才确诊说这属于宫内跟宫外合并的妊娠，说明患者陈英宫外孕的妊娠天数是远远小于宫内妊娠，因为当时宫内胎儿已经有13周大小。院方认为这是符合宫内宫外异期怀孕的特征。对于宫内宫外异期的妊娠可以分为异期着床跟同期着床两种，而原告陈英这种是属于异期着床，就是受精卵在宫内着床以后母体又继续排卵，第二次排出的卵子刚好又受精成了胚胎，这时候因为输卵管的蠕动减少，才导致第二次的受精卵不能按期到达宫内致宫外着床，造成宫内宫外异期妊娠。事实上，这种情况的发生率是非常低的，也就是说目前为止它的发生率可能只有三万分之一。3.根据了解，原告陈英在其单位进行首次超声检查时就一直在吃促进排卵的药，导致卵巢发生多个排卵，所以容易导致宫内宫外异期的怀孕。4.超声医学分册里面讲述，即便是超生医学检查，也不能确诊所有的异位妊娠。何况原告陈英的发生率是三万分之一的宫内宫外异期妊娠，其单位作为县级的二级乙等医院，已经尽到了跟其医疗水平相对应的诊疗义务，不能过分的苛求作为二级乙等的县级医院有更高的医疗水平和诊疗能力。5.鉴定意见书指出包括陈英提出的院方血库备血不足，手术不及时的意见也是错误的，其已申请重新鉴定并说明了理由。其次，对于原告陈英要求赔偿的数额偏高。其中，陈英本人属于残疾，不存在误工，而且原告选择适用农林牧渔业的工资计算，这种选项也是错误的。护理费偏高，住院伙食补助费、营养费只能按照出差人员的补助标准计算，残疾赔偿金是其自身原因造成的，鉴定费应当按比例承担，试管婴儿费是未来预期的并未实际发生，不能予以支持，按照现有的过错参与度75%计算数额偏高，与事实不符。应当等待重新鉴定意见作出后再予以重新核算。至于精神损害赔偿金，也属偏高，应以实际的鉴定结果为准。 本案争议焦点：1.被告屏南县总医院就原告陈英在其机构接受诊疗过程中是否存在过错；2.当事双方共同委托的福建南方司法鉴定中心作出的鉴定意见是否客观真实，足以采信；3.原告陈英主张的损害赔偿项目及数额如何确定。 围绕诉辩意见，原告陈英向法庭提交了证据一超声检查报告及母子健康手册，以证明其多次到屏南县总医院进行早孕检查，均未提示宫外妊娠，系漏诊、误诊，院方存在过错。证据二屏南县总医院的入出院记录、手术记录等诊疗资料，以证明其因宫外妊娠破裂、腹内大出血行剖腹探查术+右侧输卵管切除术，最终导致宫内胎儿（妊娠13周以上）死亡，造成其人身损害。证据三医疗费票据、结算表，以证明医疗过程中扣除报销之外，其自费支付了5026.65元。证据四鉴定费发票，以证明在双方共同委托鉴定过程中，其支付了一半鉴定费用5750元。因屏南县总医院当时不认可其存在过错才共同委托鉴定并由双方各出一半鉴定费的，但鉴定意见已认定院方存在过错，那么该鉴定费应当由院方承担，而不应当由无过错方的其来承担。证据五司法鉴定意见书，以证明屏南县总医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，该过错与其右侧输卵管壶腹部宫外妊娠破裂、腹内大出血、失血性休克切除右侧输卵管，宫内胎儿死亡等具有因果关系，参与度为65%-75%。此外，原告方提交了陈英的残疾人证复印件，以证明陈英系二级智力残疾人，故而由法定代理人代为诉讼。 屏南县总医院质证认为：一、对原告方证据一的真实性无异议，但对证明内容有异议。1.该证据证明患者陈英系智力障碍，且有高血压病史，因陈英智力障碍，入院时其本人无法主诉病史及当时病症，且无法正常配合查体，需由其家属代为陈述，导致接诊医师对患者病情的诊断和治疗带来更多困难。2.患者陈英在院方处例行产检期间，院方均按照诊疗规范，建议患者完善各项检查，合理用药。3.《超声医学分册》有“超声检查不能诊断所有的异位妊娠”的描述，由于患者陈英系发生率为1/15000-1/30000的“宫内、宫外异期复孕”，为患者诊疗的院方的医护人员已尽到与其医疗水平相对应的诊疗义务和注意义务，不能过份苛求作为二级乙等的县级医院有更高的医疗水平和诊疗义务。二、对原告方证据二的真实性无异议，对证明内容有异议。1.患者陈英系“宫内宫外异期复孕”，是其自身“宫外孕”破裂出血导致其右侧输卵管被切除。2.对于同时有宫内和宫外妊娠的患者来说是牵一发而动全身的，无论是神经系统还是循环系统，没有一个器官或一个系统是独立存在的。母体每一个系统的改变都可能导致宫内胎儿的意外或死亡。因此患方的“宫外孕”及“宫内胎儿的流产”与院方的正常诊疗行为没有直接因果关系。三、对原告方证据三的真实性无异议。鉴定费发票虽然陈英未提交原件，但这是确有的事实，院方会认可的。但鉴定费当时双方约好各承担一半，那么陈英所出这一半就不应当由院方承担。至于医药费，应当以重新鉴定的结果予以认定。四、对原告方证据五的真实性无异议，对证明内容有异议。1.本案鉴定检材仅是截止到2020年3月19日的部份被封存病案，并不是患者陈英整个住院期间的完整病案，患者陈英是2020年8月20日出院的，且鉴定检材未经双方质证。2.院方已递交了重新鉴定申请书，并详细陈述事实和理由。 原告方针对被告的质证意见辩驳认为，鉴定意见是院方将所有病案资料封存后提交给由双方共同委托的鉴定机构的，鉴定机构组织了听证会并在此基础上作出的鉴定意见。当时病案封存的是3月19日，鉴定意见所述的过错的形成均发生于此前，后期因伤口不能愈合导致出院时间延后没有关联。原告陈英入院出现出血性休克，无法回答问题。陈英的智力残疾与超声检查是否宫外孕没有及时发现没有任何关联。 屏南县总医院提交证据一陈英住院期间的完整病案复印件（被封存的部份病案，双方此前已共同开封），以证明：1.患者陈英为妊娠合并智力障碍，“高血压”病史多年，无规律服药，无监测血压。2.患者陈英送医前3小时已出现无明显诱因的下腹部疼痛，后由120救护车接送入院，因患者智力障碍，入院时患者本人无法主诉病史及当时病症且无法正常配合查体，需由其家属代为陈述，导致接诊医师对患者病情的诊断和治疗带来更多困难。3.患者陈英是于2020年3月12日0：58时入院，入院后行多项检查后发现患者血压为82/40mmHg（低于正常血压，有休克的可能）、脉搏140次／分钟（正常60-100）、呼吸23次／分钟（正常16-20）、血红蛋白为98g/L（正常110-150），痛苦表情，睑结膜重度苍白。4.B超辅助检查发现“腹盆腔无回声区（有可能有积血）、右侧腹腔片状高回声区（怀疑有血块）、子宫后方高回声区（性质待定，也是怀疑有血块）。5.初步诊断：（1）腹内大出血原因待查；（2）失血性休克；（3）失血性贫血；（4）早期妊娠；（5）高血压病。6.患者陈英急诊入院当晚并未按常规先入住病房，而是从急诊通道直接送入手术室。7.在手术室观察期间完善了需在病房完成的各项检查及病情评估：如生命监测（连接心电监护仪、血氧饱和度测定仪、动态血压测定仪、体温测定等）、吸氧、备皮、输液、清毒、各项抽血检查、血型配对、备血、留置尿管、换手术衣、腕带，纠正休克（建立静脉通路、输液、给氧、改善血氧血压等）、密切动态观察（如测量患者的各项生命体征及查看监护仪的工作状态）等。8.由于准备剖腹探查术前已经由麻醉师建立了良好安全的静脉通入及氧气吸入、心电监测等，在等待剖腹探查的过程中（相对于先送至病房完善各项检查及病情评估、会诊后再联系手术室，其后再移转至手术室的其他患者），患者陈英的血氧饱和度和血压等各项生命体征相对是更正常安全的。9.患者陈英当时的血红蛋白为98g/L（考虑为失血性贫血），根据其专科情况和妇产科彩超检查情况，认为患者陈英腹腔内的出血是一个动态的过程，需要一个动态的观察，必须要有足够的血源准备才能在手术中立于相对安全的位置。10.临床医师在评估了患者的输血临床指征后，按照临床输血流程进行了输血前的告知，并由患方签署《同意书》，同时输血科也进行了相应的血型配对工作。11.在手术室及时输入2000毫升的复方氯化钠、1000毫升的血浆代用品“羟乙基淀粉”、400毫升血红蛋白（合计3400毫升），出入量基本持平。12.术后当天下午再次输入400毫升血红蛋白，根据患者陈英的临床表现和血常规、血氧饱和度等检查来看，在后续的治疗中不需要大量紧急输入血红蛋白，但事实证明手术后的第二天3月13日10：51的血红蛋白为88g/L，手术后的第三天3月14日11：06的血红蛋白为86g/L,均超出临床输血指标。13.患者陈英当天凌晨行“剖腹探查术+右侧输卵管切除术”，手术中未见右侧输卵管壶腹部有明显绒毛组织及胚胎组织，手术后在病理镜下才发现绒毛组织，确诊宫内、官外合并妊娠。14.据妇产科学所述，输卵管壶腹部“官外孕”的患者，一般在停经8周（56天）左右的时候，就会出现输卵管破裂的情形。据此推算患者“宫外妊娠”（约56天即孕8周）天数远远小于“宫内妊娠”（孕13周2天大小）天数，二者孕期相差5周2天，符合“宫内宫外异期复孕”的特征。综上所述，患者陈英因自身的“宫外孕”破裂导致了右侧输卵管被切除，而对于同时有宫内和宫外妊娠模式的患者来说牵一发而动全身，无论是神经系统还是循环系统，没有一个器官或一个系统是独立存在的。母体每一个系统的改变都可能导致宫内胎儿的意外或死亡。因此患方的“宫外孕”及“宫内胎儿的流产”与院方的正常诊疗行为没有直接因果关系。证据二屏南县总医院的医疗机构执业许可证、事业单位法人证书，以及为陈英诊疗的相关医护人员七人的《医师执业证书》复印件，以证明：1.院方作为二级乙等医院，为患者陈英诊疗的医护人员已尽到与本院当时的医疗水平相对应的诊疗义务和注意义务，何况本案的患者陈英系发生率为1／15000-1/30000的“宫内、宫外异期复孕”。2.多普勒超声检查医生陈小清于2019年7月29日已变更执业地点至屏南县总医院（屏南县医院），并未超执业地点行医，不存在过错。3.为患者陈英诊疗的其他医师，也均有相对应的执业医师资格和准确的本院执业地址，无超执业地点行医的行为。证据三检测卡（抗人球蛋白检测卡等）说明书，以证明血红蛋白输入前需行不规则抗体及血型检测，时间至少需33分钟以上，而进行交叉试验也至少需31分钟以上，这个过程需要64分钟以上。证据四院方血库血液库存量及用血记录表，以证明：1.院方自2019年4月1日至2020年3月31日，合计一年52周的血液库存量及用血量是充足的，其中O型血的周用血量平均为8.5单位。2.患者陈英入院的当天凌晨，医院的血液库存量也是充足的，O型血的库存达6个单位1200毫升，当天凌晨又从宁德血站紧急调取了8个单位（1600毫升）的O型血，也就是说当天共有14个单位合计2800毫升的O型血可备用，当天的O型血库存量比平均周用血量还多1100毫升。3.患者陈英术中及术后共输血4个单位（800毫升），当天院方的血液库存量足够满足患者陈英的临床需要，不存在血库备血不足。而根据卫生部的《输血指南》，红细胞输注指征一般为血红蛋白 原告方质证认为，被告提供的这些病历材料的真实性没有异议，这些病历是被告自己制作的，亦无法提出异议。但这此病历材料不足以证明其证明对象。首先，院方认为其智力障碍、有高血压病史、无规律服药、无监测血压等，均与本案的医疗损害没有关联性，本案是因为院方在孕早期超声检查中没有检出其有宫外孕而导致一系列的损害，与其病史或存在智力障碍等没有关联。院方述说其入院时无法陈述，这是因其入院时壶腹部大出血、失血性休克，根本无法陈述，必然是家属代为陈述的。其当时失血性休克、失血过多，肯定血压偏低，都是客观的事实，但不能证明院方主张的其单位在诊疗过程中没过错。特别是证据一之第十四项证明内容即院方认为产妇宫外孕是在停经8周左右会出现输卵管破裂的情形，然后又推算其在2月29日的时候孕期才8周，院方认为其宫内、宫外异期复孕是院方的一个主观推测，没有科学依据。院方第五点认为原告所受的损害都是因为其自身宫外孕导致的，也与客观事实不符，因为其与院方最终共同委托的南方司法鉴定中心出具的鉴定意见已经明确是因院方的过错造成其一系列医疗损害的发生。至于院方提交的欲证明院方医护人员未超执业地点执医的第二组证据与本案的医疗损害其实没多大的关联性，因为院方当时在听证的时候未向鉴定机构出示关联的执业医师后面变更的材料，也未做出说明，而当时院方提交给鉴定机构的这些医生执业证件的地点就是不一样，故鉴定机构只是针对这个客观事实做出了一个评判。院方依据证据三检测说明书认为术前血液检查一定要在64分钟以上，这一点其有异议。若是这样，像其这样大出血，送到医院急诊的，按院方的意思是要经过60分钟以后才能动手术，要不然都不能动手术，显然是不符合常规常理的。作为医院，也应看患者的病情轻重缓急，院方这样的陈述是有悖常理。院方依据证据四血液入库、使用情况登记表主张手术当天医院备血充足，甚至以此作为理由认为鉴定机构的鉴定结论错误并要求申请重新鉴定，显然是不能成立的。因为院方在鉴定机构听证过程中，回复鉴定机构关于“为什么00点58分进去到3点15分才进行手术”的发问时，明确答复“因为不明原因出血，备血不足不敢进行手术，要等待血液”。这个是院方当时听证过程中所作陈述，作为今天出庭的院方律师，当时也在听证会上，是非常清楚的，现在却连客观事实都予以否认，显然是推卸责任。不管院方年平均血库备血量是否充足，只要院方当天备血不足，而且在等待备血的时候两次要求其家属紧急去宁德市调血，故就诊过程中就是等待血液调回来才进行的手术，严重备血不足是客观不可否认的事实。因此，院方要求重新鉴定的理由是不成立的。 被告在质辩过程中，承认当时家属负担了专门送血的车费。 因被告屏南县总医院对双方共同委托的福建南方司鉴中心［2020］临鉴字第939号法医临床司法鉴定意见书于2020年10月27日提出异议并申请重新鉴定。本院依法通知鉴定人陈泉、邓兴旺出庭作证，并接受了双方当事人的质询述称：其是于2020年7月23日接受医患双方即屏南县总医院与陈英的法定监护人陈兴化的共同委托就医方是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度，陈英的伤残评定等，于同日召开由双方当事人及其代理人参加的听证会。根据双方提供的2020年3月20日之前的病历等材料，以及医患双方陈述，分析认定：1、医方三次超声检查且在宫外孕不低于6周+3天的情况下仍未提示右侧输卵管壶腹部宫外妊娠，致不能及时发现并终止宫外妊娠，也使得宫外妊娠导致破裂后，腹腔内大出血病因不能及时明确诊断，作出针对性治疗，只能选择剖宫探查，术区扩大造成患者身体更大损害，危及孕妇的生命安全、宫内胎儿妊娠环境，存在漏诊、误诊，存在过错。2、血库备血不足，手术不及时。医方陈述“患者2020年3月12日0：58时入院，3：15时开始手术，5：15时手术结束，术前等血液备血，因为不明原因出血，在没有备血的情况下不敢手术”。因院方血库未保持最佳库存血量，使手术未能及时进行，在诊疗过程中没有及时剖腔抽血、止血，加重患者大出血、休克的病情，长时间的缺血、缺氧致宫内胎儿死亡存在过错。3、执业医师在2020年2月15日、3月13日对陈英进行多普勒超声检查时不在其执业医师备案的执业地点，属超执业地点行医，存在过错。4、病历书写不规范，存在瑕疵，但重要的是出血怎么治疗，这才是参与度的重要评估点。此外，患方也存在长期服用促排卵的药物，促使卵巢发生多个排卵，导致发生多胎、宫内宫外异期复孕的风险增加。患者宫内宫外孕是其自身多种因素作用形成的。综此，医方的过错对于损害后果发生的参与度为65-75%。并根据人体损伤伤残等级第5.9.5分级评定标准，输卵管切除的对应评定为伤残九级。此外，输卵管切除是不可逆不可再生的，因而之后的住院治疗跟这一损害后果是没有关联的。至于是否还有受孕能力，理论上仅有一侧输卵管的若卵巢能够排卵，仍有受孕可能，具体到本案患者，其本身患有不孕症，能否怀孕还得看临床治疗的情况，但另一侧仍有宫外孕的风险，一定要监测观察。 就鉴定意见的适用，原告方质证认为，整个鉴定程序是合法的。该鉴定意见系双方共同委托的，受托的鉴定机构南方司法鉴定中心组织双方进行了听证，鉴定人员具有鉴定资质。故鉴定结论是客观真实的，可以作为定案依据。 屏南县总医院质证认为，鉴定意见部分真实，部分不真实。1.鉴定意见中称超声医学检查的医生超执业地点执业，院方提交的执业医师证，可证明在陈英发病前即2019年7月29日，已经变更到屏南县医院执业了，不存在执业医师超执业地点行医问题。2.院方是及时动手术的，备血也是充足的，其实医学上的备血是包括交叉验血型，期间要等待一个多小时等。3.鉴定的病历检材不完整，仅有2020年3月20日之前的病历资料。因此，院方不存在超执业地点行医，备血不足、手术不及时等问题，坚持要求重新鉴定。 经审核，屏南县总医院对陈英提供的上述证据的真实性均无异议，但对上述证据能否证明其有过错提出异议，特别对据以认定本案医疗机构是否有过错的鉴定意见以对患者进行超声医学检查医务人员不存在超执业地点执业，不存在漏诊、误诊；院方及时手术，备血充足；据以鉴定的病历检材不完整，无后续治疗的病历资料为由提出异议并要求重新鉴定。原告方对屏南县总医院提供的证据材料的真实性基本无异议，但对其证明对象均有异议。从争议的焦点问题来看，屏南县总医院提供大量的证据材料的意图在于证明陈英的人身损害系自身原因造成，与其正常的诊疗行为无因果关系。而本案的医疗损害赔偿争议在诉前双方当事人已经共同委托鉴定人作出了鉴定意见，并把2020年3月20日之前的病历资料等作为鉴定材料进行了分析研判。本院在诉讼过程中依法通知鉴定人到庭就鉴定意见形成过程进行了详尽说明，并接受了异议人屏南县总医院的质询。可以看出上述异议在鉴定机构组织的听证过程中已经提出相关意见，鉴定人是在知悉相关意见的前提下进行了评估之后才作出的结论性意见。屏南县总医院在诉讼过程中再次提出的相关意见以及相应的证据，不足以推翻鉴定人关于其在对陈英进行妊娠早期超声检查中存在漏诊、误诊，手术不及时等过错的认定，其关于院方备血充足的意见亦与其自认的患者家属承担临时调血车费的事实相抵触。至于屏南县总医院提出的患者陈英2020年3月20日之后的病历资料未纳入鉴定材料的意见，因该部分病历资料仅仅是陈英术后恢复过程中住院病历以及处理手术创口的记录资料，不影响鉴定意见对于医疗过错以及右侧输卵管切除，宫内胎儿死亡等不可逆损害后果所造成的损害程度等事实的认定。此外，对于屏南县总医院提出的陈英属不孕患者，长期服用促排卵药物，并且导致其宫内、宫外异期妊娠，陈英的“宫外孕”及“宫内胎儿流产”与院方的正常诊疗行为没有直接因果关系的抗辩意见，鉴定意见书已经考虑到患者宫内宫外孕在早孕检查前已经形成，且与自身多种因素作用有关，而在医方过错参与度中已经作出了评价，该评价亦同时否定了屏南县总医院关于与其正常诊疗行为没有直接因果关系的抗辩意见。综此，被告屏南县总医院关于重新鉴定的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2019〕19号）第四十条规定的应当准许重新鉴定的条件，以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）第十五条关于当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见是否足以采信的规定，不予采纳。福建南方司鉴中心作出［2020］临鉴字第939号法医临床司法鉴定意见书的鉴定人员具有相应资格，鉴定程序合法，鉴定意见客观真实，应予以采信。 关于损害赔偿项目以及数额的认定问题。被告屏南县总医院除对医疗费支出无异议外，对误工费认为属残疾人没有误工，其余认为偏高，但其未能提供陈英完全丧失劳动能力的证明，其余偏高没有提出具体辩驳理由，原告陈英要求按相近行业的平均工资以及住院天数计算误工费、护理费并无不当，可以认定。住院伙食补助费、营养费，原告主张按每天100元计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）关于该两项的相关规定，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，酌定每天60元更为合理，由此该两项均为9720元。残疾赔偿金根据鉴定意见书评定的伤残等级，原告主张的数额可予以认定。鉴定费，原告支出的数额双方无异议，且其在计算医方应承担的赔偿比例时已将相关项目累计后，按医方过错参与度进行了折算，可依原告的主张予以认定。所谓的试管婴儿费，是指采用人工方法让卵细胞与精子体外受精，并进行早期胚胎发育，然后移植到母体子宫内发育而诞生婴儿所应当支出的费用。是否实施这项生殖技术，保障原告生养子女的愿望，应当根据陈英的身体健康恢复状况，以及其本次术后自身孕产能力的康复效果，根据临床医学的诊察评估方可确定，应属功能康复和后续治疗费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十九条第二款规定，应待实际发生后另行起诉，但医患双方应相互配合，做好这一过程中的医学观测。精神损害抚慰金，按照2019年度城镇居民人均消费性支出30946元标准，并参照《医疗事故处理条例》第五十条第十一项关于造成残疾的，赔偿年限最长不超过3年的规定，根据陈英受医疗损害致九级伤残的损害后果，宫内胎儿死亡的精神痛苦程度，以及医方在本起医疗损害赔偿责任纠纷中的过错参与度，酌情测算为32000元。 据此，本院对本案事实认定如下： 2020年2月5日、2月15日、2月29日、3月2日，陈英到屏南县总医院进行孕早期相关检查，其中彩超检查三次，第四次附带妊娠相关血液、体液等检查。2020年3月2日，屏南县总医院为陈英建立母婴保健手册。在上述孕早期检查过程中，屏南县总医院出具的诊断报告等均告知陈英系正常怀孕，并未诊断或告知其存在宫外孕。2020年3月12日0：58时，陈英因腹内大出血、失血性休克等被送至屏南县总医院诊疗，后于3：15时行剖腹探查术+右侧输卵管切除术。术后胎儿彩超检查显示胎死宫内，于2020年3月16日在B超定位下利凡诺羊膜腔注射引产术，并住院治疗休养至8月20日出院，共住院治疗162天，陈英自负医疗费5026.63元。 其间，陈英法定监护人陈兴化与屏南县总医院就屏南县总医院对陈英的诊疗行为是否存在医疗过错，过错与陈英的损害后果之间是否存在因果关系及参与度，以及陈英伤残等级等专门性问题，于2020年7月23日共同委托福建南方司法鉴定中心进行鉴定，福建南方司法鉴定中心在组织本案医患双方听证后，于2020年8月25日作出南方司鉴中心［2020］临鉴字第939号法医临床司法鉴定意见书，认定屏南县总医院在陈英的诊疗过程中存在漏诊、误诊，手术不及时等过错，其过错与陈英右侧输卵管壶腹部宫外妊娠破裂、腹内大出血、失血性休克切除右侧输卵管、宫内胎儿死亡等具有一定因果关系。陈英是不孕症患者，长期服用促排卵药增加多胎、宫内宫外异期复孕风险，其宫内宫外孕在早孕超声检查前已经形成，与其自身多因素作用亦有一定关系。医方过错参与度约为65%-75%。陈英右侧输卵管缺失，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.5.5条规定，构成九级伤残，宫内胎儿死亡的后果，未达到伤残等级标准。 根据福建省相关统计数据，福建省2019统计年度的城镇居民人均可支配收入为45620元/年，农林牧渔业的平均工资为61785元/年，居民服务业、修理和其他服务业的平均工资为66815元/年。由此，本案给原告造成的其他经济损失为:（1）误工费38366.46元，（2）护理费41472.38元，（3）住院伙食补助费9720元，（4）营养费9720元，（5）残疾赔偿金182480元，（6）鉴定费5750元，合计287508.84。加医疗费支出5026.63元，累计经济损失292535.47元。上述损失按照屏南县总医院的过错参与度75%计算，确定其负担219401.60元。此外，精神损害抚慰金为32000元。总计251401.60元。 本院认为，公民的身体健康权应受法律保护。陈英在屏南县总医院的诊疗过程中，因屏南县总医院经医疗损害司法鉴定确定的过错，所造成的经济损失251401.60元，屏南县总医院应予以赔偿。双方争议的问题在前文中已作评价，不再赘述。原告请求的其余赔偿额，除后续治疗费与康复费可待实际发生后另行起诉外，不能认定部分予以驳回。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第一条、第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔2001〕7号）第十条、第十一条，《医疗事故处理条例》第五十条第十一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2020〕17号）第十五条第二款、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2019〕19号）第四十条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、第二十八条规定，判决如下: 一、被告屏南县总医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈英的各项经济损失251401.60元； 二、驳回原告陈英的其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7062元，由陈英负担2440.02元，屏南县总医院负担4621.98元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省宁德市中级人民法院。 审 判 长  章发敏 人民陪审员  李志成 人民陪审员  宋秀娟 二〇二一年一月二十一日 法官 助理  陈 亮 书 记 员  周玲艳 执行提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 附判决所适用的法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 法释[2003]20号《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。 本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。 本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 “上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。 法释〔2001〕7号《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。 《医疗事故处理条例》第五十条第十一项精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 法释〔2020〕17号《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。 当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。 第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。 第二十六条本院以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准。 本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。 法释〔2019〕19号《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许： （一）鉴定人不具备相应资格的； （二）鉴定程序严重违法的； （三）鉴定意见明显依据不足的； （四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。 存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。 对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。 重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。 民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。 第二十八条本规定自2021年1月1日起施行。 本规定施行后，人民法院尚未审结的一审、二审案件适用本规定。