山东省青岛市市北区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0203民初10387号原告：杨珅。委托诉讼代理人：史楠，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈诗远，上海锦天城（青岛）律师事务所律师。被告：同方全球人寿保险有限公司青岛分公司，住所地青岛市市北区龙城路31号卓越世纪中心1号楼49层4906-4910室，统一社会信用证代码：91370200682564144E。代表人：张华涛，总经理。委托诉讼代理人：李浩，同方全球人寿保险有限公司青岛分公司员工。委托诉讼代理人：刘松杉，同方全球人寿保险有限公司青岛分公司员工。原告杨珅（以下简称原告）诉被告同方全球人寿保险有限公司青岛分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月3日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨珅委托诉讼代理人史楠，被告同方全球人寿保险有限公司青岛分公司委托诉讼代理人李浩、刘松杉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法确认原被告签订的9XX2号及9XX0号合同合法有效;2、依法判令合同继续履行;3、依法判令被告向原告支付保险理赔金58000元;4、本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。原告诉讼中追加诉讼请求：依法判令被告向原告另行支付重症保险理赔金29万元。事实与理由:原告于2019年10月19日投保被告同方全球「守御一生」医疗保险，保险合同编号9XX2；于2019年11月30日投保被告同方全球「康健一生」(多倍保)终身重大疾病保险，保险合同编号9XX0。合同签订后，原告依约履行了缴纳保险费的义务，被告为原告出具了保险单，原被告之间的保险合同已经生效。原告因流鼻血到医院就诊，经多次就诊查验后医院诊断为慢性肾炎综合征，属于被告理赔范。2020年4月10日，原告向被告申请疾病医疗、轻症重大疾病保险金，然而，被告向原告出具的《理决定通知书》中却以原告在投保时未告知其相关疾病为由，单方解除保险合同并拒绝赔偿。原告于2018年9月2日进行的体检中显示的“尿隐血1个加号；尿蛋白质弱阳性;尿维生素C阳性”等，多属非病态的正常现象，与保险合同“告知事项”第12条d中的“血尿”、“蛋白”等属于截然不同的医学概念，原告未予告知的上述体检结果与尿毒症的发生也并不具有医学上的直接因果关系。另外，即使是医生都无法仅根据体检报告判断当时原告患有尿毒症，作为普通人的原告更无法作出相关判断，为此原告对于在投保时不知自己患有疾病并无故意或重大过失，也就不存在违反《保险法》第16条规定的情况，被告无权解除合同。原告在初期被诊断患有“慢性肾病综合征”，符合被申请人的轻症理赔条件，于2020年4月10日原告向被告申请轻症理赔，被告却以原告在投保时未告知其相关疾病为由拒绝赔偿，原告已经提起诉讼。2020年3月24日，经青岛XX医院诊断，原告患有“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，属于合同约定的A组重大疾病，系等待期后发病。之后，原告病情加重，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗，符合该病症重症理赔的申请条件，特追加诉请，请求被告依照合同约定，在支付轻症理赔金58000元的基础上，另行支付重症理赔理赔金29万元。被告同方全球人寿保险有限公司青岛分公司辩称，1.被答辩人投保时未履行如实告知义务，答辩人有权不承担保险责任。《保险法》第十六条明确规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。以及本案所涉合同条款8.2条（两份合同该条款内容一致）第二款规定：“如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；对于合同解除前已支付的保险金，我们有权追索。”本案的投保人在《人身保险投保单》第12条b款中告知保险人无血尿、蛋白尿、尿糖、肾功能异常、尿毒症、肾炎、肾病综合症、尿路结石或畸形、反复尿路感染、肾囊肿、多囊肾、膀胱疾病、前列腺疾病、外生殖器溃疡、或其他泌尿生殖系统疾病；并在《保险合同电子送达书》中签字认可告知事项无误。保险人调查后得知：投保人2018年9月2日体检报告第三页中显示“正常人尿蛋白阴性。当尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h尿时称蛋白尿，根据尿蛋白的多少，报告从+～++++不等。”，该体检报告已经就蛋白尿、尿隐血情形明确指出后果并建议被答辩人“去医院进一步检查，查明原因”，足以引起被答辩人的注意。若投保人在存在蛋白尿时，则涉案保险合同保险公司拒绝承保。被答辩人未如实告知存在蛋白尿的行为，直接影响了保险公司即答辩人的承保决定，答辩人依据《保险法》第十六条的规定有权解除合同并拒赔。2.投保时答辩方已就保险人有权解除合同等条款向被答辩人进行了提示和明确说明。投保时我方已就保险人有权解除合同等条款向投保人以投保说明书、投保提示书的形式进行了专门说明，并在条款中对不如实告知的后果以加粗加黑的方式进行了提示，被答辩人在回执上签字确认、并通过电话回访再次确认。综上，答辩人杨珅在明知自己存在蛋白尿的情况下未向答辩人如实告知，答辩人有权按照保险法第十六条的规定以及保险合同约定的解除保险合同，并不承担保险责任。答辩人请求法院依法判决，驳回被答辩人全部诉讼请求，本案诉讼费、鉴定费由被答辩人承担。当事人绕诉讼请求及答辩理由向本院提交了以下证据：原告提交：证据一、9XX0号《同方全球人寿保险合同》，原件，共63页。证明：1、2019年11月29日，原告作为投保人、被保险人与被告签订了9XX0号“康健一生”保险合同，基本保额为29万元，该合同合法有效；2、合同第2.4条约定合同生效日起90天内为等待期；3、合同第10.13条约定“慢性肾功能障碍”属轻症疾病A组；4、合同第10.9条约定“慢性肾功能衰竭尿毒症期”属重大疾病A组；5、合同第2.5.2.1条约定，经被告指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有重大疾病，被告应按基本保险金额向被保险人给付重大疾病保险金；6、合同第2.5.3.1条约定，经被告指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有轻症疾病，被告应按基本保险金额的20%向被保险人给付轻症疾病保险金。证据二，9XX2号《同方全球人寿保险合同》，原件，共33页。证明：1、2019年10月18日，原告作为投保人、被保险人与被告签订了9XX2号“守御一生”保险合同，该合同合法有效；2、合同第2.4条约定合同生效日起30天内为等待期；3、合同第2.8条约定被告承担住院医疗保险金、住院前后门诊急诊医疗保险金、特殊门诊医疗保险金等。证据三、理赔决定通知书一份，原件，共1页。证明：被告以原告在投保前患有“肺结节、肺气肿、甲状腺右叶结节、尿蛋白阳性、尿隐血阳性”等疾病且在投保时未予告知为由拒绝理赔，要求解除9XX2号及9XX0号保险合同。证据四、原告杨珅2018年9月2日的体检报告，打印件，共12页。证明：1、体检报告中显示的“尿隐血1个加号；尿蛋白质弱阳性；尿维生素C阳性”等，是非病态的正常现象，与保险合同“告知事项”第12条d中所涉的“血尿”、“蛋白尿”不同，与本案所涉理赔事项无关。证据五、山东XX医院2020年3月11日门诊病历、青岛X医院2020年3月13日门诊病历各一份，原件，共7页。证明：原告是以“咳嗽、流鼻血”分别前往齐鲁医院与X医院检查，确诊为高血压，到此从未有医院诊断为与肾病相关。证据六、青岛XX医院2020年3月23日门诊病历，原件，共5页。证明：原告在XX医院、X医院检查流鼻血不止后依然未见效，遂在XX院做了全面检查，由此才首次在2020年3月23日的就诊中被诊断为“肾功能不全”，属于合同约定的A组轻症疾病，其首次发病日期已经超过合同约定的等待期。证据七、青岛XX医院2020年3月27日出院记录、2020年4月22日出院记录、2020年7月21日出院记录各一份，原件，共12页。证明：经青岛XX医院诊断，原告患有“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，属于合同约定的A组重大疾病，系等待期后发病。证据八，原告自2020年4月27日至2020年9月26日进行规律性透析治疗的青岛市XX医院门诊病历，原件，共28页。证明：原告被诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗，符合9XX0号合同第10.7.6约定的重症疾病理赔标准。被告提交：证据一、电子投保单1份。证明在投保单第3页B告知事项当中第12条，您是否患有或被告知患有下列疾病和症状，其中D选项中包括血尿和蛋白尿，而血尿和蛋白尿并不是一种疾病而是一种症状，与原告提交的体检报告中显示的尿隐血和尿蛋白质情况一致，原告在此处勾选否，且在起诉状中未否认该告知行为。证据二、同方全球调查报告（2018年9月2日杨珅健康体检报告）1份，6页。证明原告在2018年，身体已经出现蛋白尿、尿隐血等情况。证据三、同方全球人寿理赔决定通知书1份，1页。证明被告因原告未履行如实告知义务，决定予以解约并退还保单所交保费。证据四、同方全球人寿核保手册1份，1页。证明原告尿隐血和尿蛋白质严重影响了被告的承保决定。证据五、同方全球康健一生（多倍保）终身重大疾病保险条款1份。证明保险条款中明确约定，故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；对于合同解除前已支付的保险金，被告有权追索。以上证据本院组织当事人进行了质证，当事人无异议的证据，本院确认其效力并在卷佐证。根据本院确认效力的证据及当事人陈述，本院查明以下事实：2019年10月18日，原告作为投保人、被保险人与被告签订了9XX2号同方全球“守御一生”医疗保险合同，合同约定：保险期间2019年10月19日零时零分至2020年10月19日零时零分；保险费778元，年度给付限额200万元，合同生效日起30天内为等待期；保险责任包括住院医疗保险金、住院前后门诊医疗保险金、特殊门诊医疗保险金、恶性肿瘤额外医疗保险金等。2019年11月29日，原告作为投保人、被保险人与被告签订了9XX0号“康健一生”(多倍保)终身重大疾病保险合同，合同约定：基本保额为29万元；保险生效日：2019年11月30日零时零分；合同生效日起90天内为等待期；年缴保费8352元，缴费期间20年。保险合同约定本合同有效期间内，被告承担保险责任中包含以下项目:身故保险金，“若被保险人于等待期内因疾病导致身故，被告将向您无息返还本合同累计已交纳的保险费，本合同效力终止。若被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病导致身故，且身故时未满十八周岁，我们将按累计已交纳的保险费向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同效力终止。若被保险人因意外伤害或于等待期后因疾病导致身故，且身故时年满十八周岁，我们将按被保险人身故时本合同的基本保险金额向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同效力终止。重大疾病保险金：本合同约定的重大疾病分为A、B、C、D四组，详细疾病分组信息请见重大疾病分组（见释义）。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付达到三次时，本合同效力终止。”首次重大疾病保险金，“若被保险人于等待期内发病或被确诊患有本合同约定的重大疾病，我们将向您无息返还本合同累计已交纳的保险费，本合同效力终止。若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院（见释义）的专科医生（见释义）确诊首次患有本合同约定的重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额向被保险人给付首次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。若我们已按上述约定给付首次重大疾病保险金，则本合同的现金价值（见释义）自首次重大疾病确诊之日起降低为零，同时，第2.5.1条身故保险金的保险责任与第2.5.3条轻症疾病保险金的保险责任均终止，我们仅继续承担重大疾病保险金的保险责任。”。“第二次重大疾病保险金在我们已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自首次重大疾病确诊之日起满180天后，首次发病并被确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第二次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），给付后该重大疾病所属组别的保险责任终止。”。“第三次重大疾病保险金在我们已按本合同的约定给付首次重大疾病保险金和第二次重大疾病保险金的情况下，若被保险人自第二次重大疾病确诊之日起满180天后，首次发病并被确诊首次患有本合同约定的除首次重大疾病所属组别和第二次重大疾病所属组别以外其他组别中的任何一种重大疾病，我们将按本合同的基本保险金额向被保险人给付第三次重大疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上重大疾病时，该给付以一次为限），本合同效力终止。”。轻症疾病保险金本合同约定的轻症疾病分为A、B、C三组，详细疾病分组信息请见轻症疾病分组（见释义）。每组轻症疾病保险金的给付次数以一次为限，给付后该组轻症疾病的保险责任终止。本合同轻症疾病保险金的累计给付次数以三次为限，当累计给付达到三次时，本项保险责任终止。”。“若被保险人同时符合本合同约定的重大疾病定义和轻症疾病定义的，我们仅承担给付重大疾病保险金的保险责任。”首次轻症疾病保险金，“若被保险人于等待期内发病或被确诊患有本合同约定的轻症疾病，我们将向您无息返还本合同累计已交纳的保险费，本合同效力终止。若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次患有本合同约定的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的20%向被保险人给付轻症疾病保险金（若被保险人同时符合一项以上轻症疾病时，该给付以一次为限），给付后该轻症疾病所属组别的保险责任终止。”。关于等待期，合同约定“本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起九十天内（含第九十天）为本合同的等待期。被保险人因遭受意外伤害（见释义）而导致身故或首次发病（见释义）并被确诊患有本合同约定的重大疾病（见释义）或轻症疾病（见释义），则不受等待期的限制。”。关于如实告知义务，合同约定“如果您故意或者因重大过失未履行前条规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；对于合同解除前已支付的保险金，我们有权追索。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并在扣除已支付的保险金后退还保险费，保险费不足以抵扣已支付的保险金的，我们有权继续追索。我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”。在投保单告知事项第12“您是否患有或被告知患有下列疾病和症状，或因此接受治疗”栏，原告均选择“否”，其中，其中D选项中包括血尿和蛋白尿等。以上两份保险合同签订后，原告缴纳了保险费，被告销售人员为刘X，原告身故保险受益人亦为刘X，刘X与原告系夫妻关系。原告于2020年3月11日往到山东XX医院、2020年3月13日到青岛X医院就诊，诊断为高血压；青岛XX医院2020年3月23日门诊病历显示原告被诊断为：“肾功能不全”。青岛XX医院2020年3月27日出院记录、2020年4月22日出院记录、2020年7月21日出院记录显示：出院诊断，患有“慢性肾衰竭尿毒症期；慢性肾小球肾炎；高血压（2级极高危）；高尿酸血症；肾性贫血”。2020年4月10日，原告向被告提出原告杨珅于2020年3月27日因轻症的理赔申请，被告于2020年4月30日出具理赔决定通知书，载明：因原告在投保前已患有“肺结节、肺气肿、甲状腺右叶结节、尿蛋白阳性、尿隐血阳性”等疾病且在投保时未予告知被告，严重影响被告承保决定，予以拒付，保单9XX2及9XX0予以解除并退还保单所交保费；9031037576正常承保。被告查询的2018年9月2日原告杨珅健康体检报告中，尿隐血阳性；尿蛋白质弱阳性，体检建议“尿蛋白阳性，建议去医院进一步检查，查明原因；尿隐血阳性，建议去医院进一步检查，查明原因。”双方争议事实：原告主张：原告投保前未曾患病，也没有违反如实告知义务；原告体检报告尿蛋白+、尿隐血+，并非医学诊断，与蛋白尿并非同一概念，可能是生理性原因造成，前者是症状，并不必然导致后者之疾病；原告申请理赔的肾功能不全、尿毒症事项均是在核保等待期之后才首次诊断，符合保险合同理赔约定，且保险合同合法有效，被告应继续履行，不能单方解除合同；保险公司不应对保险条款作扩大解释，加重投保人的义务，超出了一般自然人的理解和范畴，9XX2及9XX0保险合同合法有效，被告应继续履行；被告提交的证据无法证明在原告投保时，被告已对原告明确进行了询问，无权解除合同。被告主张，原告投保时未履行如实告知义务，被告有权不承担保险责任；投保时被告已就保险人有权解除合同等条款向原告进行了提示和明确说明。投保时已就保险人有权解除合同等条款向投保人以投保说明书、投保提示书的形式进行了专门说明，并在条款中对不如实告知的后果以加粗加黑的方式进行了提示，原告在回执上签字确认、并通过电话回访再次确认。本院认为，本案争议主要焦点为，原告杨珅投保前2018年9月2日健康体检报告中，尿隐血阳性、尿蛋白质弱阳性，是否应为投保时投保人应告知事项及被告在原告申请理赔后是否有权解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。对于保险合同的签订，投保人告知事项系保险公司对合同进行风险评估并作出承保决定的重要依据。人身保险合同，如果投保人投保时已经明确患有相关疾病，保险公司作为保险人当然不能承保，否则有悖保险合同的目的。保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案原被告所签订的保险合同，在告知事项中，第12“您是否患有或被告知患有下列疾病和症状，或因此接受治疗”栏，其中D选项中包括血尿和蛋白尿等。该告知事项明确记载为“疾病和症状，或因此接受治疗”。原告该项目中均选择“否”。根据被告提交的原告2018年9月2日健康体检报告记载：原告体检尿隐血阳性；尿蛋白质弱阳性，建议去医院进一步检查，查明原因。对此事项，原告应属明知。该症状虽非确诊病症但应属于投保条款中明确的应当如实告知事项。原告主张的症状并不必然导致后者之疾病，只是单方理解，并不能否定保险合同条款约定。另，本案原告作为投保人在投保时，被告销售人员为原告妻子，对于保险条款的释明、提示及理解当事人双方应更为明确。即使原告投保时理解前述症状并不必然直接导致后者之疾病而未如实告知，原告该未如实告知事项，也足以影响保险公司对保险合同的风险评估及承保决定。原告虽然在等待期后患病，并于2020年4月10日向被告申请理赔，但被告依据查询的原告体检报告，于2020年4月30日出具理赔决定通知书。被告以因原告在投保前患有“肺结节、肺气肿、甲状腺右叶结节、尿蛋白阳性、尿隐血阳性”等疾病且在投保时未予告知被告，严重影响被告承保决定，予以拒付，保单9XX2及9XX0予以解除并退还保单所交保费。被告该理赔决定，符合保险法规定及合同约定。原告的诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告杨珅的诉讼请求。案件受理费6520元，减半收取为3260元，诉前保全申请费120元，由原告杨珅负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，缴纳上诉费，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  梁通科二〇二一年一月二十九日书记员  董淑钰