广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0106民初4155号原告：徐州达裕船舶工程有限公司，住所地江苏省睢宁县桃园镇朱集村865号。法定代表人：李财喜。委托诉讼代理人：刘彦君，广东汇迅律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号。负责人：石合群。委托诉讼代理人：司马静，广东红棉律师事务所律师。委托诉讼代理人：何源，广东红棉律师事务所律师。原告徐州达裕船舶工程有限公司与被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员戴桂娟独任公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘彦君、被告的委托诉讼代理人何源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐州达裕船舶工程有限公司向本院提出诉请：1、被告赔偿原告保险金540500元（其中误工费40500元、意外医疗保险金10万元、六级伤残赔偿金40万元）。2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：原告与广州圆梦人力资源服务有限公司（以下简称“圆梦公司”）签订了《劳务外包服务合同》，约定由圆梦公司为原告的生产外包项目提供人力服务，代买商业保险等。后圆梦公司为原告的雇员在被告处投保了“平安雇主责任保险A条款”并缴纳了保费。唐改清于2018年4月2日入职原告，任生产工人，与原告签订劳动合同。圆梦公司就购买雇主责任险人员名单进行了批改，向被告新增了包括唐改清在内的几位雇员。后原告委托广州祺略管理顾问有限公司为其下属的员工代缴了工伤保险。2018年4月7日上午，唐改清在工作时头部撞到加强板上，致C1/2脱位、枢椎骨折、颈髓损伤、颈部外伤。后其多次在南沙中心医院、广州医科大学附属第五医院、黄埔区红山街社区卫生服务中心住院和手术治疗，原告为此支付唐改清医疗费和生活费。唐改清的受伤属于工伤，经鉴定，为六级伤残。因唐改清的工伤事故未发生在缴纳工伤保险的期间内，故广州市社会保险基金管理中心不予支付工伤待遇。原告向被告申请理赔，被告依据病历上记载的“从CT示颈椎齿状突骨折，有陈旧性可能”，认为唐改清的伤势不是由于4月7日意外造成，其系因之前的病症所导致，拒绝支付赔偿金及医疗费。原告就此询问唐改清，其称事故发生前颈椎从未受过外伤且未曾患病，一直以来身体健康。原告将该信息反馈至被告，且医疗机构诊断记载的也是“先天性齿状突骨折”，故不属于旧伤复发，应予理赔，但被告拒绝理赔。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司辩称：1.我方认可本案涉案保险关系，事故发生在保险期限内，且伤者唐改清为保险合同列明的雇员名单。2.根据保险合同约定，我方仅对伤残赔偿金、医疗赔偿金和误工费予以理赔，其中误工费，每人每天赔偿额为100元，每次不超过180天，保单约定了误工费免赔3天。根据唐改清住院记录，其于2018年4月7日到2018年4月14日在广州市南沙中心医院住院7天，后转入广州医科大学附属第五医院两次住院共56天，所以我方同意赔付按照100元/天标准计算53天误工费即5300元。关于意外医疗赔偿金，根据平安雇主责任险条款（A款）第3条，医疗费已从其他途径获得补偿的，保险人只承担就诊地社会医疗保险主管部门规定的可报销的、必要的、合理的医疗费剩余部分的保险责任，经过核定，我方认为原告所提供的医疗费发票扣除已由医保支付部分，超过本次保单意外医疗赔偿金限额10万元，故同意按照10万元扣除100元免赔额予以赔付。伤残赔偿金，我方认为按照特别约定，六级伤残为50%，伤残赔偿金按照80万元×50%，扣除40%的参与度，即为24万元，我方同意按照24万元予以理赔伤残赔偿金。经审理查明：2018年3月，案外人圆梦公司（投保人）与被告（保险人）签订《平安雇主责任险》，约定：原告为被保险人，保险期间为2018年3月30日0时起至2019年3月29日24时止；赔偿限额为死亡赔偿金（最高额赔偿限额80万元）、伤残赔偿金（最高额赔偿限额80万元，伤残赔偿金按照伤害程度与伤残赔偿金最高额赔偿限额的百分比计算，六级伤残对应百分比为50%）、医疗赔偿金（最高额赔偿限额10万元）、误工费（每人每天误工费用赔偿额100元，每次不超过180天，全年不超过365天，误工费免赔3天）。2018年4月2日，原告与唐改清签订《劳动合同》，约定唐改清自2018年4月2日起至2020年4月1日止，在原告指定的工作区域担任生产工人。2018年4月7日，唐改清在工作时头部撞到加强板。后唐改清到广州市南沙中心医院就医，并于2018年4月7日至2018年4月14日期间在该院住院治疗7天，出院诊断为C1/2脱位，枢椎骨折、颈髓损伤、颈部外伤。2018年4月14日至2018年5月27日期间，唐改清在广州医科大学附属第五医院住院治疗共43天，诊断为寰枢椎脱位并脊髓损伤、先天性齿状突骨折、寰枢椎术后伤口愈合不良，建议及注意事项为康复科继续康复治疗、术后带颈托8周。2018年11月23日至2019年1月9日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共47天，诊断为寰枢椎关节强硬。2019年1月16日至2019年1月22日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共6天，诊断为喉咽反流、寰枢椎关节强硬、寰枢椎关节术后，建议及注意事项为定期骨科及康复科就诊，不适随诊。2019年1月22日至2019年1月30日，唐改清到黄埔区大沙街社区卫生服务中心住院治疗共8天，诊断为寰枢椎关节强硬、高脂血症。2019年1月30日至2019年2月13日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共14天，诊断为右侧偏瘫、颈部脊髓损伤、CSAsiaD、寰枢椎脱位术后。2019年2月13日至2019年2月20日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共7天，诊断为右侧偏瘫、颈部脊髓损伤、CSAsiaD、寰枢椎脱位术后。2019年2月20日至2019年3月11日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共19天，诊断为颅内损伤后遗症、右侧偏瘫、颈部脊髓损伤、寰枢椎脱位术后、化脓性扁桃体炎、肝功能检查的异常结果。2019年4月1日至2019年4月6日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共5天，诊断为颅内损伤后遗症、右侧偏瘫、颈部脊髓损伤、寰枢椎脱位术后、右侧扁桃体炎、××表面抗原携带者。2019年4月6日至2019年4月25日，唐改清到广州医科大学附属第五医院住院治疗共19天，诊断为颅内损伤后遗症、右侧偏瘫、颈部脊髓损伤、AsiaDC4、寰枢椎脱位术后、××表面抗原携带者、焦虑状态。2019年5月17日至2019年5月30日，唐改清到黄埔区大沙街社区卫生服务中心住院治疗13天，诊断为慢性××、颈部脊髓损伤、寰枢椎脱位术后。2019年10月8日至2019年10月23日，唐改清到黄埔区大沙街社区卫生服务中心住院治疗共15天，诊断为颈部脊髓损伤（E级）、寰枢椎脱位、慢性××、急性支气管炎。2019年1月15日，广州市黄埔区人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》，认定唐改清受到的事故伤害为工伤。2019年9月17日，广东省劳动能力鉴定委员会作出粤劳鉴再字（2019）0779号《省级劳动能力鉴定结论》，载明：申请方唐改清在2018年4月7日所受事故伤害经鉴定，为六级伤残。原告提交广州市第一人民医院南沙医院开具的广东省医疗收费票据，显示唐改清于2018年4月14日支付医疗费9256.51元。原告提交黄埔区红山街社区卫生服务中心开具的广州市国家税务局通用机打发票、广东省医疗收费票据，显示唐改清分别于2018年8月1日、9月14日、11月4日、11月23日，支付医疗费19022.06元、13960元、12049.50元、5898.89元，共计50930.45元。上述票据显示唐改清于2018年5月28日至11月23日期间在该处出院治疗，共计185天。原告提交黄埔区大沙街社区卫生服务中心开具的广州市国家税务局通用机打发票、广东省医疗收费票据，显示唐改清分别于2019年2月1日、5月30日、10月23日，支付医疗费4311.06元、6379.99元、7668.30元，共计18359.35元。原告提交广州医科大学附属第五医院开具的广东省医疗收费票据，显示唐改清分别于2018年7月7日、2019年1月16日、1月22日、2月14日、2月20日、4月25日，支付医疗费95436.8元、21267.09元、5969.78元、15366.15元、6830.61元、15937.03元，共计160807.46元。2019年11月14日，原告向唐改清转账40万元（用途备注为支付唐改清工伤补偿金）。另：2018年8月4日，李小四出具《收条》，载明：其收到唐改清工伤生活费6700元。庭审中，原告主张唐改清住院共计369天，对被告主张三天免赔无异议。被告则认为本次事故属于一次事故，根据保险单第2页赔偿限额每人每天误工费100元、每次不超过180天的约定，被告只在180天减3天的情况下进行理赔。庭审中，双方当事人对唐改清所受事故伤害为六级伤残、意外医疗赔偿金的免赔100元均无异议。另：《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条第4点载明：被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低月工资标准赔偿误工费用，赔偿公式为：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数－5天），最长赔付天数为365天。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。若保险合同中对误工费用免赔天数、最长赔付天数等另有约定的，保险人应当承担的误工费用以本保险合同中载明的免赔天数、最长赔付天数等为准进行计算。另：被告于2020年5月19日向本院提交《鉴定申请书》，申请对唐改清的受伤与其自身疾病的因果关系及参与度进行鉴定，本院经摇珠确定广东恒鑫司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2020年9月28日，广东恒鑫司法鉴定所出具《法医临床司法鉴定意见书》，该所认为被鉴定人唐改清的受伤结果与自身疾病之间存在因果关系，鉴定意见为：被鉴定人唐改清本次的受伤结果中自身疾病为辅因（次要作用），其参与度拟21%-40%为宜。本院认为：案外人圆梦公司与被告签订的《平安雇主责任险》，约定为原告包括唐改清在内的雇员，投保平安雇主责任险，故双方的保险合同关系依法成立。现唐改清受伤，被告确认在保险期限内同意理赔，对此本院予以确认。原、被告双方对于意外医疗保险金限额10万元、免赔100元没有异议，对此本院亦予以确认，被告应向原告赔付意外医疗赔偿金99900元。关于唐改清的误工费方面。原告主张唐改清共住院369天，被告则抗辩本次唐改清的事故为一次事故，赔偿误工费上限是180天减3天计算。对此，根据被告出具的《平安雇主责任保险条款（A款）》第三条第4点明确约定，对于被保险人雇员丧失劳动能力超过五天的情况下，被告赔偿误工费的天数最长不超过365天，对此，本院予以确认；本案误工费应按最长赔付天数为365天、免赔3天，故误工费应为36200元（362天*100元/天），原告超出上述部分的诉请，本院不予支持并依法予以驳回。关于伤残赔偿金的问题。原告主张唐改清本次的受伤结果中自身疾病参与度应为21%，被告抗辩参与度应为40%，对此，结合司法鉴定意见给定的参考范围，为平衡双方的利益，本院对唐改清自身疾病参与度认定为30%，被告进行伤残赔偿金赔付时应按该比例进行折扣，双方约定六级伤残赔偿比例为50%，故被告应向原告赔付的伤残赔偿金为28万元【80万×50%×（1-30%）】，原告超出上述部分的诉请，本院不予支持并依法予以驳回。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内，向原告徐州达裕船舶工程有限公司支付意外医疗赔偿金99900元。二、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内，向原告徐州达裕船舶工程有限公司支付误工费36200元。三、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起五日内，向原告徐州达裕船舶工程有限公司支付伤残赔偿金28万元。四、驳回原告徐州达裕船舶工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9205元，由原告徐州达裕船舶工程有限公司负担1664元，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担7541元。本案鉴定费5802元，由原告徐州达裕船舶工程有限公司负担1438元，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担4364元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审判员  戴桂娟二〇二一年一月二十七日书记员  黄 娟黄雁