吉林省白城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）吉08民终18号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司镇赉支公司。住所地，吉林省镇赉县永安西路8号。 法定代表人：王丙南，该支公司负责人。 委托诉讼代理人：常升旺，吉林金辉律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宋奥，男，1971年3月16日生，汉族，公务员，现住吉林省镇赉县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司镇赉支公司（以下简称人财保险镇赉支公司）因与被上诉人宋奥保险纠纷一案，不服吉林省镇赉县人民法院（2020）吉0821民初2054号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人财保险镇赉支公司的委托诉讼代理人常升旺，被上诉人宋奥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人财保险镇赉支公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求。事实和理由：第一、原审判决认定事实错误。被上诉人主张的赔付的医疗费用是治疗其投保前既往病症的费用支出,不属于本案医疗保险的保险责任范围，上诉人不应负给付保险金之责任。根据《人人安康医疗保险条款》第2.1.1条、第2.2.1条关于一般医疗保险责任范围的约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过本保险合同约定的等待期后罹患疾病在医疗机构的普通部接受治疗的,对于其累计支出的必需且合理医疗费用，保险人按照保险金给付标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。对被保险人因治疗投保前既往病症支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任”。本案保险合同保险期间为2020年3月24日至2021年3月23日,约定等待期30天。而根据被上诉人吉大一院住院病案记载,被上诉人在2020年2月就已因心前区刺痛反复发作而服药治疗，此后又因该病症就诊于镇赉县人民医院和吉大一院,由此产生了被上诉人在本案中索赔的医疗费用。依据现有证据，案涉被上诉人疾病（心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病)虽系保险期间内确诊并住院治疗，但并非保险期间内罹患，明显属于保险合同约定责任除外的“既往病症”。原审认定被上诉人在投保时未患前述心脏疾病与病历记载不符,据此判决上诉人给付保险金存在明显错误。第二、原审判决关于保险金数额的计算违背保险合同约定。本案被上诉人主张的是一般医疗费用补偿,按照保险单载明的免赔额及前述《人人安康医疗保险条款》第2.1.1条约定，在计算保险金时应以被保险人实际支出的必要合理医疗费用为基数,扣除约定的免赔额10,000.00元。被上诉人实际支出医疗费14,098.71元，即便假定不存在上诉人免赔事由，上诉人应付保险金也应计算为4,098.71元。综上，请支持上诉人的请求。 宋奥辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，应当维持。我在投保前并不知道我得了心脏病，我就是觉得胃疼，吃的也是治疗胃病的药物，如果我知道我得的是心脏病，我不可能为了得到几千块钱的保险费而不顾自己的生命危险。另外投保的时候保险公司人员并没有向我们说明存在免赔额，所以保险公司主张的不成立。 宋奥向一审法院起诉请求：请求判令被告立即理赔原告保险金款项17,203.80元，明细如下:一、医疗费用、治疗费、药品费、手术费、床费等:14,098.71元(923.44+13,175.27)。二、护理费用:2,105.09元(161.93元/天*7天+161.93元/天*3天*2人）。三、膳食费:1,000.00元(100元/天*10天）。四、救护车使用费。事实与理由：2020年3月23日原告在被告处投保了中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险，并交纳了保险费用，原告住院治疗疾病后按照保险条款的约定被告应理赔原告款项17,203.80元，但是被告却以其自己推断的原因拒绝理赔，原告为维护自己的合法权益特诉至贵院，请求贵院判令被告立即理赔原告保险金款项17,203.80元，望能维护。 一审法院认定事实：2020年3月23日原告在被告处投保了中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险，保险年限及支付周期均为1年，基本保险金额为200万元，原告已交付保险费用。2020年8月14日至8月21日，原告因病在镇赉县人民医院住院治疗7天，诊断为不稳定型心绞痛及冠状动脉粥样硬化性心脏病。2020年8月24日至8月27日，原告又在吉林大学第一医院住院治疗3天，经吉林大学第一医院确诊为不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级等疾病。原告第一次住院治疗花费医疗费3,398.48元，职工医疗保险支付2,475.00元，自费支付923.44元。第二次住院花费医疗费49,285.76元，职工医疗保险支付36,110.49元，自费支付13,175.27元。原告向被告申请理赔，被告以原告在投保前有既往病史为由拒绝理赔。中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”医疗保险条款第2.1.1.1条对被保险人接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用包括床位费；手术费；重症监护室床位费；护理费；膳食费；治疗费；药品费；救护车使用费。现被告以原告住院天数超过180天为由拒赔原告部分医疗费用，原告诉至法院。根据释义8.14条膳食费：指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内，根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。释义8.15条护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。释义8.20条救护车使用费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用，救护车的使用仅限于同一城市中的医疗转运。现原告诉至法院，要求被告理赔各种费用共计17,203.80元［一、医疗费用、治疗费、药品费、手术费、床费等:14,098.71元（923.44＋13,175.27）。二、护理费用:2,105.09元（161.93元／天＊7天＋161.93元／天＊3天＊2人）。三、膳食费：1,000.00元（100元／天＊10天）。四、救护车使用费等。 一审法院认为，原告在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，并按期缴纳保费，原告在保险期间内被诊断患不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级等疾病并住院治疗，根据保险合同的约定，被告应对原告治疗时发生的必需且合理的住院医疗费用予以理赔。经审查，原告在投保时，并未患不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级等疾病，无上述疾病就医治疗的病史，且被告未能提供原告存在免除其理赔责任的证据。故法院认为，被告称原告投保前所患既往病症，属于责任免除范围，不予赔付的拒赔理由无事实依据，其拒赔理由不成立，被告应向原告承担保险合同约定的赔付责任。对医疗费用的主张。原告提供的医疗费票据和用药明细，根据保险条款约定，亦属于必需且合理的住院医疗费用，被告应予赔付。在扣除职工医疗保险后被告应赔付原告医疗费用14,098.71元（923.44元＋13,175.27元）。对护理费2,105.09元的主张。根据保险条款的约定，护理费指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。现原告每次住院费用均包含相应护理费用，在医疗费确认的数额中已包含护理费，原告另行主张护理费缺乏合同依据，法院不予支持。对膳食费1,000.00元的主张。膳食费指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。在原告提供的医疗费票据中未做单独款项列出，说明该费用已合并在病房费等其他款项内。现原告住院期间的膳食费在医疗费部分已经处理完毕，且原告根据人身损害赔偿标准中伙食补助费的标准计算膳食费无法律依据，故法院对原告此项请求不予支持。救护车使用费，原告未提供实际支出证据，亦无具体请求数额，对此请求法院不支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，一审判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司镇赉支公司于判决发生法律效力之日起十日内赔付宋奥医疗费用14,098.71元；二、驳回宋奥的其他诉讼请求。案件受理费230.10元，减半收取115.05元，由中国人民财产保险股份有限公司镇赉支公司负担76.23元。宋奥负担38.82元。 本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的相关事实予以确认。另查明，《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》第8.26条约定，既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗末间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失,有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生,未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。 本院认为，关于宋奥主张赔付的医疗费用是否属于治疗保险条款所约定的“既往症”的问题。根据《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》中第8.26条对“既往症”的释义，人财保险镇赉支公司提交的证据不足以证明宋奥在获得被保资格前患有既往症或符合保险条款中关于“既往症”释义的疾病，故本院对人财保险镇赉支公司的主张不予支持。 关于保险金数额应否扣除免赔额10,000.00元的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，人财保险镇赉支公司未提交的证据证明对免赔额的规定内容作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故本院对人财保险镇赉支公司的这一主张不予支持。 综上所述，人财保险镇赉支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费230.10元，由中国人民财产保险股份有限公司镇赉支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  张国君 审判员  刘 昕 审判员  赵 亮 二〇二一年一月十四日 书记员  潘海峰