北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初27466号原告：谭兴刚，男，1981年4月8日出生，汉族，厦门市宇凯工贸有限公司职员，住厦门市集美区。原告：姚雅春，女，1982年9月6日出生，汉族，厦门市宇凯工贸有限公司职员，住厦门市集美区。以上二原告之委托诉讼代理人：马翔燕，北京至普律师事务所律师。以上二原告之委托诉讼代理人：景成坤，北京至普律师事务所实习律师。被告：首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路56号。法定代表人：倪鑫，院长。委托诉讼代理人：佟秋平，北京市中允律师事务所律师。委托诉讼代理人：焦安夏，女，该院医生，联系地址同单位。原告谭兴刚、姚雅春与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称：儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案原告谭兴刚、姚雅春之委托诉讼代理人马翔燕、景成坤，被告儿童医院之委托诉讼代理人佟秋平、焦安夏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭兴刚、姚雅春向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿医疗费35024.74元、死亡赔偿金886188元、丧葬费30479.70元、交通费28.80元、亲属办理丧葬事宜的交通费7053.60元、精神损害抚慰金200000元；2、被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实与理由：患儿谭博义于2017年1月9日出生，二原告系谭博义父母。2018年5月18日，患儿因发热12天、间断皮疹8天就诊于厦门大学附属第一医院，临床诊断：传染性单核细胞增多症、脓毒血症（病毒性）、病毒性脑炎、支气管炎等。后经治疗，病情无好转，于2018年6月1日转至上海复旦大学附属儿科医院，经治疗病情有所好转。2018年6月29日，原告为让患儿得到更好治疗就诊于被告处，入院后初步诊断为噬血细胞综合症、肺炎；经治疗无明显好转，于2018年7月4日行纤维支气管镜检查，过程中患儿经口鼻流出大量鲜血，随后由被告实施抢救，但因抢救不及时、操作粗暴、操作方式有误，导致患儿于同日16时10分左右死亡，死亡诊断为肺出血。现原告认为，被告在对患儿的诊疗过程中没有尽到审慎注意义务：在患儿存在间断躁动、阵发咳嗽、血小板低的情况下行支气管镜检查，违反诊疗规范，出血后延误抢救时间，最终导致患儿抢救无效的死亡后果。现为维护合法权益，诉至法院，望判如所请。被告儿童医院辩称，经诊断，涉案患儿所患病症为：噬血细胞综合征、重症肺炎。根据入院检查，患儿肺部感染严重且存在气道堵塞，如不找出严重感染的原因，将肺炎治愈，则导致后续对噬血细胞综合征的治疗无法开展，因此决定对患儿进行电子支气管镜检查。在行上述检查前，我院对患儿家属进行了风险告知、征得了知情同意；检查过程中，操作规范；探查时，发现患儿肺部有坏死阻塞物且肺部呈空洞状态，考虑系真菌引起的感染且已侵蚀肺部动脉血管，因此没有进行原计划的灌洗治疗；后由于患儿咳嗽导致大血管破裂、出血，瞬间出现循环衰竭，故在尽力抢救后仍无法挽回生命。现被告认为，医方对患儿的诊疗行为不存在过错，患儿死亡是其自身病症导致，不同意原告的全部诉讼请求；退一步讲，即使依照鉴定结论，仅认定医方对患儿行支气管镜检查以后的医疗行为负有过错，因此原告主张患儿行支气管镜检查前的医疗花费，缺乏依据，不同意赔偿。根据双方当事人陈述及经审查确认真实性的证据，本院认定事实如下：患儿谭博义于2017年1月9日出生、2018年7月4日死亡，二原告系谭博义父母；谭博义为外埠农业户籍，跟随二原告在福建省厦门市集美区长期居住、生活。2018年4月左右，患儿无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，每日热峰1-2次，无皮疹及出血点，不伴咳嗽、流涕、腹痛、腹泻等，就诊于当地医院，经血常规检查，考虑为上呼吸道感染，予头孢类抗生素抗感染治疗5天，效果欠佳，为求进一步治疗，就诊于厦门市儿童医院。入院后，经血常规、血生化检查，予舒普深抗感染及保肝治疗，效果欠佳，发热加重，并出现下肢、腹部、颜面部散在红包皮疹，局部融合成片，纳食较前变差，并出现肝脾进行性肿大，复查血常规，查肝功、凝血功能，考虑为传染性单核细胞增多症，遂加重阿昔洛韦抗感染，并予丙种球蛋白静点调节免疫，效果欠佳，皮疹加重，并出现巩膜黄染。2018年5月18日患儿入住厦门大学附属第一医院，经血常规、肝功、脑脊液检查，考虑为：传染性单核细胞增多症（EB病毒感染）、病毒性脑炎、支气管炎、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症、胆汁淤积症，予更昔洛韦联合头孢噻肟钠静点抗感染，甲强龙静点抗炎，保肝、利肌、降颅压对症治疗；复查血常规、血生化，查铁蛋白、骨髓细胞学检查，考虑为噬血细胞综合征，调整用药为地塞米松，患儿仍反复发热，并出现咳嗽症状，伴咳痰，无喘息，皮肤黄染较前加重，肝脾回缩。2018年5月28日患儿就诊于复旦大学附属儿科医院，经血常规、血生化、肺CT检查，考虑为噬血细胞综合征，予地塞米松静点化疗、血液净化治疗，患儿发热好转，并行两次依托泊苷静点化疗，化疗后出现骨髓抑制，予输血及血小板对症治疗；后患儿发热加重，口服布洛芬退热效果欠佳，伴有排黑便，复查血常规，考虑为化疗后骨髓抑制、肠道感染，予禁食、抗感染、成分输血、补液等治疗，发热、腹泻症状逐渐好转。2018年6月29日，患儿为求进一步治疗以噬血细胞综合征收治于被告医院，经检查初步诊断为：噬血细胞综合征、肺炎；于同年7月4日行电子支气管镜检查，过程中患儿咳后出现大出血，经抢救无效死亡，死亡原因为肺出血，死亡诊断为：噬血细胞综合征、EB病毒感染相关噬血细胞综合征、家族性噬血细胞综合征、恶性肿瘤相关噬血细胞综合征、重症肺炎、肺出血、失血性休克、心跳呼吸骤停、肝功损害、心肌损害。诉前，经原告申请，双方当事人选定，本院委托北京中衡司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与原告损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年1月19日鉴定单位出具鉴定意见书，鉴定意见为：“首都医科大学附属北京儿童医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属同等原因”，并分析说明认为：“（一）关于首都医科大学附属北京儿童医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、2018年6月29日被鉴定人主因‘间断发热近2月’就诊于医方，缘于2月前无明显诱因出现发热，血常规及多项生化指标异常，并出现下肢、腹部、颜面部散在红包皮疹，肝脾进行性肿大，巩膜黄染，就诊于多家外院，考虑传染性单核细胞增多症（EB病毒感染）、病毒性脑炎、支气管炎、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症、胆汁淤积症，予抗感染、保肝、利肌、降颅压等对症治疗，未见明显好转，行骨髓细胞学检查可见异型淋巴细胞，考虑为噬血细胞综合征可能性大，予地塞米松静点化疗、血液净化治疗病情有好转，开始给予依托泊苷化疗，被鉴定人发热加重并伴有黑便、血象异常，考虑为化疗后骨髓抑制、肠道感染，予禁食、抗感染、成分输血、补液等，为求进一步治疗入医方诊治。入院后查体：T37.80℃P136次/分R27次/分BP90/145mmHg；神清，精神反应弱，全身皮肤黄染，全身散在陈旧性暗红色皮疹，局部脱皮，双侧颈部及腋下可及数枚肿大淋巴结，约0.5×0.5cm，咽部粘膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺听诊呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，肝肋下4cm，脾肋下1cm，诊断：噬血细胞综合征，肺炎。给予监测体温、生命体征，严记出入量，完善各项检查，对症支持治疗，向家长交代病情，医方以上诊疗过程符合诊疗规范。2、被鉴定人入院后复查sCD25、结合铁蛋白及甘油三酯仍明显升高，复查骨髓细胞学检查可见吞噬细胞，NK细胞活性降低，故考虑噬血细胞综合征病情活动，继续给予化疗。查体左肺偶可闻及粗湿啰音，考虑肺部病变严重，肺部CT提示左上肺过度充气，有左支气管阻塞可能，决定行支气管镜灌洗以通畅支气管，改善通气，同时做灌洗液培养明确病原，按药敏调整抗感染治疗。于2018年7月4日15：08开始行纤支镜检查，纤维支气管镜进入气道后依次探查，主气道、右侧支气管未见发育异常，探查左侧支气管时可见左上舌开口处有黄白色坏死样物阻塞，15:11被鉴定人咳嗽后镜下可见大量鲜血涌出，心率180次/分，呼吸45次/分，经皮氧饱和度95%，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音消失，考虑血管破裂出血，立即按大咯血应急预案处理，同时电话联系重症医学科、麻醉科参加，联系输血科紧急配血，气管内给予肾上腺素、蛇毒血凝酶，垂体后叶素2u静推，生理盐水500ml快速静点扩容，同时气囊加压给氧、心外按压，心肺复苏等，麻醉科医生立即气管插管，被鉴定人仍无自主心率，经继续予心肺复苏1小时，生命体征没有恢复，宣布临床死亡，死于肺出血。被鉴定人肺部病变严重，有支气管梗阻征象，行纤支镜检查有指征，无禁忌症，但该检查为侵入性操作，未见医方术前就检查过程中可能出现的风险进行告知；在为被鉴定人行纤支镜检查过程中突发气管内大量鲜血涌出，不能完全排除操作不当损伤血管的可能，医方存在过错。（二）关于首都医科大学附属北京儿童医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人主因反复发烧多次就诊于外院，诊断为噬血细胞综合征等，行化疗后出现骨髓抑制，经治疗有所好转，为进一步治疗就诊于医方，因肺部病变重给予纤支镜检查，过程中突发大出血，经抢救无效死亡。因未做尸检具体死亡原因无法明确。噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），是由于多种致病因素导致机体免疫调节紊乱，巨噬细胞和T细胞过度增殖、活化和高细胞因子血症，引起全身炎症反应和多脏器功能损害的一组综合征。本病好发于婴儿和儿童，复发率和死亡率高。由病毒、支原体、细菌、真菌等感染诱发的称之为感染相关性HLH。HLH总体预后比较差。本例被鉴定人为噬血细胞综合征患者，肺部感染较重，有行纤维支气管镜检查指征，但医方检查前未告知相关风险；检查过程中突发大出血，不能排除操作不当的相关性；医方存在过错，与被鉴定人的死亡有一定因果关系。综合分析，被鉴定人自身疾病较重，需要行该项检查，检查过程中突发大出血为该项操作难以完全避免的并发症，被鉴定人自身存在一定不利因素。”上述鉴定意见作出后，被告对鉴定结论提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。庭上，被告针对：医方行支气管镜检查前的诊疗行为是否存在过错、从哪些方面认定医方诊疗行为存在过错等问题向鉴定人提问；北京中衡司法鉴定所指派鉴定人周淑清、郭秀改出庭，针对被告质询问题进行答复，表示：医方行支气管镜检查前的诊疗行为没有发现存在过错；因支气管镜检查为介入检查，现没有证据显示医方在检查前曾向患儿家属进行风险告知，患儿死亡后也没有就是否要进行尸检向患儿家属进行告知，导致无法查明出血原因，不能排除出血与医方诊疗行为的相关性，故作不利于医方的鉴定结论。庭审后，原告针对患儿进行支气管镜检查前存在间断躁动、阵发性咳嗽、血小板低的情况，医方行该项检查是否不当，向鉴定单位提出书面质询；鉴定机构回函表示：被鉴定人有支气管镜检查指征，因烦躁已给予镇静剂治疗，可行支气管镜检查，检查过程被鉴定人亦没有烦躁表现；被鉴定人因肺部感染而产生咳嗽，阵发性咳嗽不是支气管镜检查的禁忌；被鉴定人术前血小板不低。被告补充提交向原告进行尸检告知的视频，并指出患儿病历中附有行电子支气管镜检查的知情同意书，已向患儿家属告知检查风险及并发症，并征得患儿家属知情同意，诊疗行为不存在过错；原告对视频的真实性不持异议，表示尸检应由医疗机构提出并签署尸检同意书，从视频中可以看出患儿家属对患儿死因提出异议，但对是否进行尸检没有达成一致意见，医方没有对尸检的注意事项、机构及拒接、拖延尸检的不利后果向患儿家属继续说明，故应由医方承担尸检不能的不利后果，对知情同意书不予认可，该知情同意书中载明的患者姓名非患儿本人，且被告不能提供该知情同意书的原件，故不认可；诉讼中，被告未能提供上述知情同意书原件。现原告对鉴定意见书及鉴定单位回函的真实性不持异议，鉴定结论不认可，认为患儿行支气管镜检查前存在间断躁动、阵发性咳嗽、血小板低的情况，医方没有进行有效治疗及择期检查，且检查过程中造成医源性损伤，与患儿死亡存在直接因果关系。被告对鉴定意见书及回函的真实性不持异议，对鉴定结论不认可。诉讼中，原告就主张的医疗费出示在被告处住院结算清单及厦门市医保受理单，证明经医保报销后的个人医疗费支付金额为35024.74元；被告对证据的真实性予以认可，关联性不认可，认为行支气管镜检查前的诊疗行为不存在过错，对应医疗费用应由原告自行承担。原告就主张的交通费出示北京市内通勤打车票、地铁充值发票和亲属办理患儿丧葬事宜的飞机票订票截图及乘客信息（包含二原告及患儿奶奶、姥姥、姑姑、姑父的交通的花费），金额分别为：48元、11756元；被告对该组证据不予认可，认为行支气管镜检查前的交通花费应由原告自行承担，家属因办理丧葬事宜产生的交通费已通过丧葬费进行补偿，且患儿奶奶、姥姥、姑姑、姑父非法定监护人，产生的交通花费与本案无关。原告就主张的死亡赔偿金计算标准出示居住证、营业执照副本，证明患儿随二原告长期居住于福建省厦门市集美区，二原告收入来源于非农业；被告对居住证的真实性不持异议，认为营业执照副本与本案无关联。上述事实，有住院病历、门诊病历、鉴定意见书及回函、鉴定费发票、住院费用结算清单、厦门市医保受理单、视频录像、户口簿、居住证、出生医学证明、死亡证明、打车发票、地铁充值发票、飞机行程单、营业执照副本、双方当事人陈述等证据在案佐证。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽前述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，针对被告的诊疗行为是否存在过错，经原告申请，本院启动司法鉴定程序进行认定。程序上，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定过程合法；内容上，鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告，可以作为本案认定事实的主要参考依据。根据鉴定意见指出的被告诊疗过错，本院结合查明事实认为：被告在对患儿谭博义实施特殊检查前，应当履行说明义务并取得患儿近亲属的明确同意，被告虽表示曾向患儿家属告知检查风险及并发症，并取得患儿家属的知情同意，但未能据此向法庭充分举证，不能证明已尽到说明义务，存在一定过错。相应，根据被告提交的视频光盘，原告在被告知可进行尸检查明患儿死因后，未在对应期限内提出尸检请求，对不能确定患儿死亡与被告诊疗行为是否存在因果关系的不利后果，亦负有一定责任。故综合患儿自身疾病、被告诊疗过错以及不能尸检所产生的法律风险承担，鉴定单位确定被告对患儿死亡的损害后果承担同等责任的意见，依据充分，原因力认定适当，本院予以采纳，并确定被告对原告合理损失承担50%的赔偿责任。就赔偿项目及金额的确定：医疗费部分，根据查明事实及鉴定意见，被告对患儿行支气管镜检查未尽告知义务，侵犯了患儿及家属的知情权，故应按责任比例对患儿进行支气管镜检查相关及后续抢救等医疗行为产生的花费承担赔偿责任；由于上述费用难以从已经医保报销的住院花费中剔除，故本院对原告主张作整体确认，被告应赔偿金额为17512.37元。原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，于法有据；根据查明事实，患儿跟随父母长期在外埠城镇居住，父母收入来源于非农业，故对应赔偿标准应参照城镇居民标准计算，经核算本院确认被告应赔偿金额分别为26542元、738490元。原告主张的交通费部分，其中因就医产生的北京市内通勤花费，考虑存在往返花费，现原告主张金额相对合理，本院予以确认，金额为48元；因办理丧葬事宜产生的患儿近亲属交通费，于法有据，但范围限于患儿父母、祖父母，故对原告主张的合理部分本院予以确认，金额为6260元，经核算被告应赔偿交通费总金额为3154元。原告主张的精神损害抚慰金，有事实及法律依据，本院予以支持，结合被告过错程度，确定赔偿数额为60000元。原告主张的鉴定费，于法有据，被告应当按照责任比例分担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告谭兴刚、姚雅春医疗费17512.37元、丧葬费26542元、死亡赔偿金738490元、交通费3154元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费7500元，以上共计853198.37元；二、驳回原告谭兴刚、姚雅春的其他诉讼请求。如果被告首都医科大学附属北京儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7530元，由原告谭兴刚、姚雅春负担4530元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担3000元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  邹 冉二〇二一年一月十二日法官助理  岳佩柔书 记 员  孙 萍