四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终101号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司。地址：浙江省杭州市西湖区莫干路501号。 负责人：郦晓东，经理。 委托诉讼代理人：王家虎，四川发现(宜宾)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：文大华，四川发现(宜宾)律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：文四芳，女，1953年11月18日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：韦雁，福建民丰律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司（以下简称太平洋财保浙江分公司）与被上诉人文四芳意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初1879号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月11日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 太平洋财保浙江分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省长宁县人民法院(2020)川1524民初1879号民事判决，改判太平洋财保浙江分公司不予赔偿文四芳医疗费38085.56元、后续医疗费3400元、残疾赔偿金46502.4元、意外骨折保险金17000元;2.一、二审诉讼费由文四芳负担。事实与理由：1.根据保险条款约定“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则：若被保险人除合同外还可从其他保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按合同约定给付保险金。”文四芳因交通事故受伤，四川省长宁县人民法院（2019）川1524民初2259号判决书判决，保险公司赔偿其包括医疗费在内各项损失共计86817.96元，并履行完毕。文四芳医疗费损失已得到全额弥补，太平洋财保浙江分公司无需支付其医疗费用保险金。2.文四芳伤残等级是依据《人体损伤致残程度分级标准》鉴定，鉴定标准不符合保险合同约定，伤残程度不在《人身保险伤残评定标准》以内，太平洋财保浙江分公司无需支付残疾赔偿金46502.4元。3.依据《附加意外伤害骨折保险条款》第二条：在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因此致本保险合同所附《意外伤害骨折和关节脱位类型与保险金给付比例表》所列骨折或关节脱位之一的，保险人按保险单所载的该被保险人保险金额及该项骨折或关节脱位所对应的给付比例给付保险金。文四芳系胸椎骨折，对应给付比例为15%，太平洋财保浙江分公司给付其意外骨折保险金应为3000（20000元×15%）。 文四芳辩称，1.太平洋财保浙江分公司在一审中提供的证据，不能证明其对投保人、被保险人尽到告知义务，投保人对相关义务不了解；2.投保人投保个人意外伤害保险，属于人身保险，不应当使用财产损失的补偿原则；3.太平洋财保浙江分公司应当按照一审认定的十级伤残全额赔付伤残赔偿金和骨折保险金。请求依法判决。 文四芳向一审法院起诉请求：1.太平洋财保浙江分公司赔偿医疗费38085.56元、后续医疗费3400元、伤残赔偿金51502.4元、住院津贴6200元、意外骨折保险金20000元；2.诉讼费由太平洋财保浙江分公司负担。 一审法院认定事实：周敏系文四芳女儿。2019年7月26日，周敏通过网上在太平洋财保浙江分公司为文四芳投保1份国民综合意外伤害保险，投保人为周敏，被保险人为文四芳，保险期间自2019年7月29日至2020年7月29日止，保单载明:个人人身意外伤害保险(意外身故、残疾)300000元；附加意外伤害医疗保险C款(意外医疗费用)50000元；附加意外伤害骨折保险金20000元；意外伤害住院津贴保险(意外伤害住院津贴)200元/天。在特别约定中载明:本保险意外伤害住院津贴每次事故免赔天数为3天，单次事故最多为30天，累计不超过90天。2019年12月25日，四川省长宁县人民法院(2019)川1524民初2259号民事判决书确认，文四芳因意外事故住院治疗31天，垫付有医疗费38085.56元、后续医疗费3400元、残疾赔偿金46502.4元及精神抚慰金5000元。 一审法院认为，由于保险合同属于射幸合同，其主要目的在于当合同约定的特定事件出现时由保险人给付保险金。文四芳在保险期内因交通事故受伤，属合同约定中的意外事故所致的人身伤害，太平洋财保浙江分公司应当按照合同约定给付保险金。对于其提出文四芳的医疗费、后续医疗费、伤残赔偿金已在交通事故中已获得赔偿，其不应再承担给付保险金的主张，根据双方合同的约定是其应当履行的义务，其不能因文四芳已在交通事故中得到赔偿就减轻或是免除其应当赔偿责任，文四芳在交通事故中获得赔偿是侵权法律关系，而要求保险公司按合同约定履行赔付保险金属合同法律关系，二者属不同的法律关系，且其未提供证据证明应当减轻或是免除其应赔偿责任，对前述辩称意见不予采信。文四芳请求的精神损害抚慰金5000元，由于合同中未予约定，不予支持。文四芳请求的住院津贴31天，双方在合同已约定，每次事故的住院津贴免赔3天，单次事故最多30天，按28天支持。太平洋财保浙江分公司要求对文四芳伤残等级进行鉴定的申请，因其伤残等级已由四川省长宁县人民法院(2019)川1524民初2259号民事判决书所确认，对其鉴定申请不予准许。 根据本案实际情况，对文四芳诉讼请求支持如下:医疗费38085.56元、后续医疗费3400元、残疾赔偿金46502.4元、住院津贴5600元(200元/天×28天)、意外骨折保险金20000元，共计113587.96元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：一、在判决生效后十日内，由太平洋财保浙江分公司赔付文四芳保险金113587.96元；二、驳回文四芳的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2684元，减半收取1342元，由太平洋财保浙江分公司负担。前述款项文四芳已预交，太平洋财保浙江分公司直接支付文四芳。 二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、太平洋财保浙江分公司能否因文四芳从第三人处获得的侵权赔偿而减免其医疗保险金；二、十级伤残鉴定意见是否应予采信；三、残疾保险金和骨折保险金的金额认定。 关于争议焦点一，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”上述规定明确限制保险人在人身保险中行使代位追偿权，而被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。文四芳提供了另案裁判文书以证明因案涉意外事故所产生的医疗费损失，该损失金额未超过保险合同约定的医疗费用限额，太平洋财保浙江分公司不能因文四芳从第三人处获得足额医疗费赔偿而免除其保险责任。 关于争议焦点二，针对采用何种标准进行鉴定的问题。《人体损伤致残程度分级》属于多部门联合发布的标准，而《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，《人体损伤致残程度分级》的中立性、客观性优于《人身保险伤残评定标准》。《人身保险伤残评定标准》所列伤残部位及伤残情形范围有限，同样的伤残部位，存在依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》却因无对应的伤残部位鉴定为非伤残的情形。故保险合同中约定依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定实质是缩小了保险人责任承担范围，属于免责条款。 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”通过网络销售保险产品，同时满足以下条件的，可以认定保险公司履行明确说明义务：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。本案中，案涉保险系通过网络销售，太平洋财保浙江分公司提供的投保流程截图，不足以证明已同时满足前述条件，故本院确认太平洋财保浙江分公司未能履行明确说明义务，案涉保险合同中的免责条款不产生效力。太平洋财保浙江分公司要求按照《人身保险伤残评定标准》对文四芳的伤残等级进行重新鉴定，无有效合同内容予以支持，一审法院不予准许其申请，于法不悖。司法鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》标准将文四芳的伤残等级评定为十级伤残，本院予以采信。 关于争议焦点三，首先，残疾保险金的金额认定问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人、被保险人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中,关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残,由保险人进行不同额度赔付的约定,即为保险合同公平原则的体现。案涉保险合同意外伤残保险金部分约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定，对应给付比例是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于“免除保险人责任的条款”。按照残疾程度对应给付比例赔付保险金的保险条款不属于免责条款,该条款作为本案保险合同的有效组成部分对当事人具有约束力,鉴于文四芳因意外事故导致十级伤残，根据保险合同的约定，其可以按照十级伤残对应的给付比例（10%）要求太平洋财保浙江分公司予以赔付，即太平洋财保浙江分公司应给付文四芳残疾保险金30000元（300000元×10%）。 其次，关于骨折保险金的金额认定问题。如前所述，按照骨折类型对应给付比例赔付保险金的保险条款符合公平原则，亦不属于免责条款之范畴。文四芳因意外事故导致“胸5椎体压缩性骨折”，符合给付比例表中列明的骨折类型即“椎体压缩性骨折或棘突、横突或椎弓根骨折”，对应给付比例为15%，故太平洋财保浙江分公司应给付文四芳骨折保险金3000元（20000元×15%）。 综上所述，太平洋财保浙江分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省长宁县人民法院（2020）川1524民初1879号民事判决； 二、中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内给付文四芳保险金80085.56元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2684元，减半收取1342元，由文四芳负担442元，中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担900元；二审案件受理费2400元，由文四芳负担900元，中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司负担1500元。一、二审案件受理费已由文四芳预交1342元，中国太平洋财产保险股份有限公司浙江分公司预交2400元，品迭后，双方当事人各自负担已预交的案件受理费。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 陈 曦 审 判 员 张力骁 二〇二一年一月二十八日 法官助理 李利常 书 记 员 李 雪