山东省济南市章丘区人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁0181民初8479号原告：荆勇，男，生于1972年4月13日，汉族，居民，住济南市。委托诉讼代理人：高卫华，山东奥创律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯筱贺，山东奥创律师事务所律师。被告：某某公司，住所地济南市历下区。负责人：赵某，公司经理。委托诉讼代理人：魏某，男，生于1995年8月6日，汉族，居民，该公司员工。委托诉讼代理人：赵某，男，生于1994年11月12日，汉族，居民，该公司员工。原告荆勇与被告某某公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告荆勇委托诉讼代理人冯筱贺、被告某某公司委托诉讼代理人魏某、赵某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2019年1月13日，原告投保被告某某公司中高端医疗保险，保险期间为2019年1月14日至2020年1月14日。2019年8月31日至2019年9月17日，2019年9月17日至2019年9月30日，2019年10月17日至2019年10月22日，2019年10月30日至2019年11月2日，2019年11月7日至2019年11月12日，2019年11月28日至2019年12月3日，2019年12月18日至2019年12月24日，2020年1月10日至2020年1月17日，2020年7月24日至2020年8月5日，原告因肝恶性肿瘤到树兰（杭州）医院住院治医，共计花费791004.12元，经社会医疗保险报销后，剩余385434元应由被告进行理赔。根据中高端医疗保险条款，被保险人因疾病在二级（含）以上医院进行治疗所发生的医疗费用由保险人进行理赔。树兰（杭州）医院作为三级甲等医院，医院等级完全符合合同给定，但我到被告处理赔时，被告却以树兰（杭州）医院不符合合同约定为由不予理赔。为维护合法权益，诉至法院请求判令：被告支付原告保险理赔款385434元。诉讼费由被告承担。被告辩称：要求原告提供医疗票据和索赔材料，起诉的焦点在于争议的医院，保险合同第五部分其他事项约定，对于本保险合同约定的医院进行释义，被保险人在投保时使用的网络投保，都有保险条款及其他事项告知，必须经本保险人勾选同意后方可进行投保。对于被保险人起诉金额385434元，我公司需要审核其治疗项目及费用类别后方可进行赔付。经审理查明：2019年1月3日，原告投保被告某某公司中高端住院医疗保险，保险期间为2019年1月14日至2020年1月14日，年缴保险费529元，保险金额每人1000000元，年免陪额10000元。保险到期后，原告继续在被告外投保，保险期间为自2020年1月14日至2021年1月14日，保险内容同前期保单内容。2019年8月31日至2019年9月17日，原告在树兰（杭州）医院住院17天，花费医疗费564491.56元,经社会医疗保险报销后，原告主张个人承担333773.89元；2019年9月17日至2019年9月30日，原告在树兰（杭州）医院住院13天，花费医疗费40840.55元，经社会医疗保险报销后，原告主张个人承担12416.39元；2019年10月17日至2019年10月22日，原告在树兰（杭州）医院住院6天，花费医疗费17692.68元，经社会医疗保险报销后,原告个人承担9044.79元；2019年10月30日至2019年11月2日，原告在树兰（杭州）医院住院3天，花费医疗费1979.61元，经社会医疗保险报销后，原告个人承担906.93元；2019年11月7日至2019年11月12日，原告在树兰（杭州）医院住院6天，花费医疗费7494.19元,经社会医疗保险报销后,原告个人承担2815.72元；2019年11月28日至2019年12月3日原告在树兰（杭州）医院住院6天，花费医疗费8643.16元，经社会医疗保险报销后，原告个人承担3208.48元；2019年12月18日至2019年12月24日，原告在树兰（杭州）医院住院6天，花费医疗费8147.27元，经社会医疗保险报销后，原告个人承担3110.26元；2020年1月10日至2020年1月17日，原告在树兰（杭州）医院住院8天，花费医疗费12225.79元，经社会医疗保险报销后，原告个人承担8442.42元；2020年7月24日至2020年8月5日，原告在树兰（杭州）医院住院12天，花费医疗费29760.75元，经社会医疗保险报销后，原告个人承担11715.12元。综上，原告主张自2019年8月31日至2020年8月5日，因肝恶性肿瘤到树兰（杭州）医院住院治医共计花费791004.12元，经社会医疗保险报销后，剩余385434元由其支付。中高端医疗保险条款第十条约定，被保险人因遭受意外伤害或自等待期后因罹患疾病中华人民共和国境内在二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院治疗所发生的合理且必需的实际医疗费用。一是住院医疗费用保险金；二是补偿原则和给付标准；（二）、本合同中所指免赔额均指年免赔额，从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险所获得的补偿不可用于抵扣免赔额。另查明，树兰（杭州）医院由杭州市委批准设立，按三级甲等综合医疗机构标准规划，2015年11月30日进行医疗机构执业登记，是浙江省、杭州市医保定点医疗机构。2019年8月17日，被告向原告理赔25261.42元。2020年7月24日，被告向原告理赔28779.2元。上述事实，由原、被告陈述，原告提供的保险合同、住院病历、医疗费单据等证实。本院认为，原告向被告投保中高端住院医疗保险，经被告同意承保并签发保险单，原告亦按时交纳保费，双方之间的保险合同成立，应认定为合法有效，双方均应按合同约定全面履行各自的义务。根据庭审查明的事实，在保险期间内，原告到树兰（杭州）医院住院治疗，涉案个人支付医疗费用385434元，虽然树兰（杭州）医院不属于二级（含）以上医院，但本合同约定的其他医院指向不明。本案所涉树兰（杭州）医院系杭州市委批准设立按三级甲等综合医疗机构标准规划的医院，是浙江省、杭州市医保定点医疗机构，在肝脏治疗和移植方面比较权威，病人身患肝病，最大的愿望是尽快治愈、康复，原告选择该医疗机构治疗的原因基于对该院的信任，而保险合同约定的二级（含）以上医院及其他指定的医院，也是为了让病人选择正规医院，使病人尽快摆脱疾病，治愈康复，两者的目的是相同的。原告选择树兰（杭州）医院治疗与保险合同约定的二级（含）以上医院和本合同约定的其他医院并不冲突，其个人支付的医疗费385434元，符合涉案中高端住院医疗保险保险理赔的理念和条件，被告应予以理赔。2019年8月17日，被告向原告理赔25261.42元，按照本合同中所指免赔额均指年免赔额，从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险所获得的补偿不可用于抵扣免赔额的约定，涉案保险理赔款在于2019年1月14日至2020年1月14日的保险期间内，已有抵扣免赔额的情况下，不应再扣除年免陪额10000元。2020年7月24日，被告向原告理赔28779.2元，该理赔款所理赔的事项系发生在2020年1月14日至2021年1月14日的保险期间内，已有抵扣免赔额的情况下，不应再扣除年免陪额10000元。综上，原告主张被告理赔的医疗费375434元，应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条规定，判决如下：被告某某公司于本判决生效之日起十日内给付原告荆勇院医疗保险金385434元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费3541元，由被告某某公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  丁业群二〇二一年一月十六日法官助理李娜书记员田琳