河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终4465号上诉人（一审被告）：太平人寿保险有限公司。住所地：上海市自由贸易实验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A、2804室，29-33层。法定代表人：程永红，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱变中，女，1978年10月13日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区，系太平人寿保险有限公司驻马店中心支公司员工。委托诉讼代理人：宋朵，河南周晓华律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：张霞，女，1970年3月20日出生，汉族，住河南省上蔡县。委托诉讼代理人：肖舒蕾，河南团结律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司因与被上诉人张霞人身保险合同纠纷一案，不服河南省上蔡县人民法院（2020）豫1722民初3437号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平人寿保险有限公司的委托诉讼代理人朱变中、宋朵，被上诉人张霞的委托诉讼代理人肖舒蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司上诉请求：1、撤销河南省上蔡县人民法院（2020）豫1722民初3437号民事判决，依法改判其不承担向张霞支付50000元的保险金。2、一、二审诉讼费由张霞承担。事实与理由：1、一审法院认定其与张霞的保险合同中关于重大疾病的约定属于免责条款，因其没有证据证明其尽到明确说明义务，该条款对张霞不产生效力，据此判决其承担给付保险金的责任，属认定事实和适用法律错误。2、××的范围和所需达到的条件采取明确列举的方式，××的约定不属于法律意义上的免责条款，××条款所约定的条件来分析判断，××条款系免责条款，以其未尽到明确说明义务为由认定无效明显不当。3、一审法院完全抛开双方保险合同及条款的约定，××条款的法律效力，给被保险人一个错误的引导。一审判决违背了保险所追求的价值取向，造成法律适用的不公正性。××条款的明确约定，平衡双方的正当权益，正确的适用法律，对该案作出公正的判决。张霞辩称：其在购买保险时，太平人寿保险有限公司的工作人员允诺大、××全部赔偿。其投保时身体××××后，太平人寿保险有限公司找了各种理由，拒绝理赔。其生活不能自理，至今还在医院住院，完全符合理赔条件。张霞向一审法院起诉请求：1、依法判令太平人寿保险有限公司赔偿其经济损失50000元。2、本案诉讼费由太平人寿保险有限公司承担。一审法院认定事实：2016年3月24日，张霞丈夫田春收在太平人寿保险有限公司处购买保险，被保险人为张霞，双方并签订合同，××保险（基本保险金额为50000元，保险年限终身，交费年限15年，标准保费913元，交费方式年交）。在合同签订当日，张霞缴纳了保险费6952元。××的种类及定义规定：××，××状态或在医院初次接受下列手术。××共50种，其中1-25种为2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病，该规范由中国保险行业协会制定，××。1、恶性肿瘤…2、急性心肌梗塞…3、脑中风后遗症，指因脑血管的突发病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上……”被保险人张霞在保险合同被保险人签名处签名。2019年10月25日，张霞在郑州大学第一附属医院就医，初步诊断：1.脑梗死2.××3级（极高危）3.××。2019年12月11日，出院诊断：1、脑血管狭窄2、脑梗死3、蛛网膜下腔出血4、2型××5、高血压6、卒中后抑郁。后向太平人寿保险有限公司申请理赔，太平人寿保险有××标准为由拒绝理赔，为此形成本案诉讼。一审法院认为，本案争议的是，太平人寿保险有××对张霞进行赔付。张霞与太平人寿保险有限公司签订的保险合同符合法律规定，为有效合同，合同内容对双方均有约束力。太平人寿保险有限公司作为保险人在保险事由发生后，除有合法的免责理由外，应当依约支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案中《太平附加福佑金生重大疾病保险》第十七条第3项将脑中风后遗症列为重大疾病，作为普通人来说都不难理解，但合同又作出了关于对神经系统永久性的功能障碍的附加条款，该条款用语系医学专业词汇，超出普通人所掌握的社会标准和知识水平，且太平人寿保险有限公司在投保人投保时，没有对该医学专业知识的含义及相关内容向投保人进行充分的解释和说明，从而使投保人对该项内容有全部的了解。该条款属于免除保险人责任，加重被保险人责任的条款，依照保险法的规定，保险人应当在签订合同时就该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，故对张霞的诉讼请求应予支持。××保险》险种太平人寿保险有限公司应向张霞支付保险金为50000元，对太平人寿保险有限公司辩称不应承担理赔责任的抗辩理由，不予采纳。河南省上蔡县人民法院作出（2020）豫1722民初3437号民事判决：太平人寿保险有限公司于判决生效后10日内向支付张霞款50000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由太平人寿保险有限公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，2016年3月24日，张霞之夫田春收在太平人寿保险有限公司处购买保险，被保险人为张霞，双方并签订合同，××保险（基本保险金额为50000元，保险年限终身，交费年限15年，标准保费913元，交费方式年交）。在合同签订当日，张霞缴纳了保险费6952元。2019年10月25日，张霞在郑州大学第一附属医院就医，初步诊断：1.脑梗死；2.××3级（极高危）；3.××。2019年12月11日，出院诊断：1、脑血管狭窄；2、脑梗死；3、蛛网膜下腔出血；4、2型××；5、高血压；6、卒中后抑郁。张霞与太平人寿保险有限公司签订的保险合同符合法律规定，为有效合同，合同内容对双方均有约束力。太平人寿保险有限公司作为保险人在保险事由发生后，应当依约支付保险金。保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案中《太平附加福佑金生重大疾病保险》第十七条第3项将脑中风后遗症列为重大疾病，但合同中又作出了关于对神经系统永久性的功能障碍的附加条款，该条款用语系医学专业词汇，超出普通人所掌握的社会标准和知识水平，且太平人寿保险有限公司在投保人投保时，没有对该医学专业知识的含义及相关内容向投保人进行充分的解释和说明。该条款属于免除保险人责任，加重被保险人责任的条款。依照我国保险法的规定，保险人应当在签订合同时就该条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。××保险》险种，太平人寿保险有限公司应向张霞支付保险金为50000元。因此，一审法院判决太平人寿保险有限公司向张霞支付50000元正确。太平人寿保险有限公司未提供证据证明其上诉主张，其上诉理由缺乏事实和法律依据，不予支持。综上所述，太平人寿保险有限公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由太平人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  曹宝川审判员  李 欢审判员  吕先锾二〇二一年一月二十二日书记员  郑一贵