重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0103民初27222号原告：王莲花，女,1952年3月3日出生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：秦庆国，重庆志同律师事务所律师。原告：王素波，女，1978年11月8出生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：秦庆国，重庆志同律师事务所律师。原告：王延超，男，1980年6月4出生，汉族，住重庆市江北区。委托诉讼代理人：秦庆国，重庆志同律师事务所律师。原告：王俞懿，女，汉族，1985年3月2出生，住重庆市江北区。委托诉讼代理人：秦庆国，重庆志同律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYUIQ。法定代表人韩刚。委托诉讼代理人：张生龙，重庆名言律师事务所律师。诉讼委托代理人：李位竹，重庆名言律师事务所律师。原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿与被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王娟独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员骆漪担任法庭记录。原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿的共同委托诉讼代理人秦国庆与被告安心财险公司的委托诉讼代理人李位竹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿共同向本院提出诉讼请求：1、判令被告安心财险公司支付意外身故保险金400000元、意外伤害医疗保险金2714.76元、意外住院生活津贴200元，合计402914.76元；2、本案诉讼费用由被告安心财险公司承担。事实与理由：被保险人王献彬生前为重庆稚木广告有限公司的法定代表人，2018年11月28日，重庆稚木广告传媒有限公司为包括被保险人王献彬在内的6名公司管理人员及员工投保了被告安心财险公司的团体人身意外伤害保险，保险期限自2018年11月29日起至2019年11月28日止。保单约定：主险意外伤害身故、伤残保险金额为每人400000元，附加险意外伤害医疗费用保险金额为每人50000元、意外住院生活津贴为每人18000元；主险适用《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款(2016版)》，附加险适用《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)》和《安心财产保险有限责任公司附加意外住院生活津贴保险条款(2017版)》；保险受益人为法定。2019年“十一”国庆假期，被保险人王献彬回河南郏县老家探亲期间，于2019年10月10日晚下楼扔垃圾时，不慎踩空楼梯摔倒，被路过的邻居发现后，送往郏县人民医院救治。后因医治无效，于2019年10月14日死亡。事故发生后，被保险人王献彬的法定继承人向被告安心财险公司提出理赔，但遭拒赔。为此，为维护自身合法权益，特向贵院提起本诉讼。被告安心财险公司辩称，对于死者王献彬通过重庆稚木广告传媒有限公司向安心财险公司投保团体人身意外伤害身故、伤残保险附加意外伤害医疗费用、意外伤害住院生活津贴保险无异议，其中意外伤害身故、伤残险的保险金额每人400000元，意外伤害医疗费用保险金额每人50000元，意外伤害住院生活津贴保险金额每人18000元。但被保险人王献彬的死亡不属于因意外伤害导致，根据医院的住院病历记载，诊断为丘脑出血，高血压病二级极高危，医院的死亡记录明确记载死亡的原因为丘脑出血，因此被保险人的死亡是因为自身疾病所致，不属于保险责任的范围，请求依法驳回四原告的全部诉讼请求。原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿围绕诉讼请求，举示了以下证据：1、王献彬与其父母及其四原告的身份关系证明；2、王献彬身份证明、重庆稚木广告传媒有限公司工商档案；3、电子保单、被保险人及受益人名单、保险条款；4、郏县第一高级中学证明、介绍信、证人证言、证人身份证复印件；5、120接诊记录，职工、居民外伤住院调查表；6、住院证、住院病历首页、死亡记录、入院记录、出院记录；7、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、户口注销证明、埋葬证明；8、医疗费用收费单据。被告安心财险公司对上述证据1、2、3无异议。本院对原告的主体资格以及保险合同关系予以确认。被告安心财险公司对证据4不予认可，认为学校不具有证明某人发生意外伤害、事故的资质。对证人证言的三性不予认可，因证人未出庭，证言没有经过庭审质证，且证人都属于被保险人同一单位的人员。对于证据5、6、7、8的真实性无异议，但对关联性有异议，认为不能证明被保险人王献彬的死亡属意外事件，而是自身疾病所致。本院认为，结合本案各证据之间的关联性，本院对被保险人在楼梯上摔倒这一事实予以确认。被告安心财险公司围绕答辩意见举示了以下证据：1、电子保单、保险条款；2、理赔决定通知书；3、被保险人王献彬CT报告单。拟证明王献彬存在多种陈旧性疾病，其死亡系自身疾病原因导致，根据保险条款约定，不属于保险理赔范围。四原告对上述证据的关联性有异议，认为病历资料记载的死亡原因及诊断资料只是被保险人王献彬表现出来的病理特征和症状的直接反应，被告安心财险公司没有证据证明该症状对意外事故具有直接引发的作用。本院对上述证据的真实性予以确认，关联性在后论述。本院结合双方证据认定事实如下：王献彬与王莲花系夫妻关系。二人育有王素波、王延超、王俞懿三名子女。王献彬的父亲王安明于2010年8月12日死亡。王献彬的母亲刘花枝作出书面声明放弃对王献彬遗产的继承。原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿作为被保险人王献彬的法定继承人，依法享有保险金请求权。2018年11月28日，重庆稚木广告传媒有限公司作为投保人，为王献彬等6人向安心财险公司投保主险“意外伤害身故、伤残”和附加险“意外伤害医疗费用”、“意外住院生活津贴”。其中“意外伤害身故、伤残”保险金额为400000元，附加险“意外伤害医疗费用”保险金额50000元、附加险“意外住院生活津贴”保险金额18000元。安心财险公司出具电子保单，载明保险期间自2018年11月29日起至2019年11月28日止。适用条款为《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款(2016版)》、《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)》和《安心财产保险有限责任公司附加意外住院生活津贴保险条款(2017版)》；保险受益人为法定。保单中特别约定一栏载明：1、意外事故产生的合理医疗费用在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿后按100%赔付意外医疗保险金，赔付限额不超过意外伤害医疗费用的险别保额；2、意外住院生活津贴给付标准为100元/天，免赔3天，累计赔付上限180天。《安心财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款(2016版)》第五条约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，按保险合同载明的保险金额承担身故保险金给付责任。第十八条释义就意外伤害解释为：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。《安心财产保险有限责任公司意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)》保险责任第一条约定，在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起90天内，在我国境内(不包括港澳台地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：(一)对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除保险合同中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。《安心财产保险有限责任公司附加意外住院生活津贴保险条款(2017版)》第二条在保险期间内，保险人按下列约定对被保险人承担给付住院津贴的责任：(一)被保险人在保险期间内，因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区，下同)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构住院治疗，保险人按被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内的实际每次住院日数，扣除免赔天数后乘以每日住院生活津贴标准给付住院津贴。被保险人因同一意外事故多次住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90日(含90日)，视为一次住院治疗。2019年10月10日，王献彬经120急救入郏县人民医院，120接诊记录记载“内容：脑血管意外（外伤）”。入院记录主诉：突发意识模糊1小时余。病史记载：1小时前家人发现摔倒在楼梯上，随后逐渐出现意识模糊，右侧肢体尚能抬起，左侧肢体不能抬起，伴有小便失禁，当时意识模糊，无恶心、呕吐，无发热，无肢体抽搐及大便失禁。为求治疗，急呼我院，急诊做脑CT后，以脑出血收入我科……既往史：既往身体差，有“高血压”病史10年余，平时服用“三七粉”，平时服用降压药物不规律，血压控制差。有“脑梗塞”病史3年余，具体治疗不详，未遗留肢体功能障碍，未规律服药……体格检查头部：头颅大小正常，压痛不合作，无包块、凹陷。……定性诊断：混合型脑血管病，以出血性为主。依据：1、老年男性，急性动态起病。2、有“高血压、脑梗塞”病史。初步诊断：1、丘脑出血2、高血压病很高危。2019年10月14日，王献彬经治疗无效死亡。死亡原因为丘脑出血。王献彬住院期间产生医疗费15205.22元，医保统筹支付12490.46元，自付2714.76元。本院认为，依法成立的保险合同对双方当事人均有约束力，出现保险合同约定的条件后，保险公司应当按照合同约定履行义务。本案争议的焦点为：王献彬死亡是否属于保险责任赔偿范围即是否系发生意外事故导致死亡。按照保险条款约定，意外伤害是指遭受外来的、非本意的、非疾病的客观事件。从事发情况来看，王献彬在楼梯上摔倒，当时出现意识模糊，经医疗机构诊断为丘脑出血，于4日后医治无效死亡。就发生“摔倒”而言当属意外事件，不排除因摔倒而引发脑血管病变，即病案材料中所述“急性动态起病”，但王献彬确有“高血压、脑梗塞”的病史，故亦不排除起病后发生摔倒。现有证据均不能证明导致王献彬死亡的单一近因。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条之规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。综合本案具体情况，本院确定由保险人按照50%的比例给付保险金为宜。根据保险条款的约定，应纳入理赔金额有：意外死亡保险金400000元，医疗费自付部分为2714.76元，住院生活补贴200元，合计402914.76元，按照50%比例计算为201457.38元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日立即向原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿支付保险金201457.38元；二、驳回原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定期间内履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间内的债务利息。本案案件受理费减半收取3672元，由原告王莲花、王素波、王延超、王俞懿负担1836元，被告安心财产保险有限责任公司负担1836元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  王娟二〇二一年一月十日书记员  骆漪