沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0102民初2504号原告：冯鹤铭，男，2001年6月8日出生，回族，住沈阳市和平区。委托诉讼代理人：冯堂凯，男，1972年8月31日出生，回族，住沈阳市和平区，系冯鹤铭父亲。委托诉讼代理人：张宝兰，系辽宁丰华律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司，住所地：沈阳市沈河区北站二路**，统一社会信用代码：91210000817591220L。法定代表人：于青山，系该司总经理。委托诉讼代理人：余文青，系辽宁昊星律师事务所律师。原告冯鹤铭诉被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司（以下简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告冯鹤铭的委托代理人张宝兰、冯堂凯，被告保险公司的委托代理人余文青均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯鹤铭向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付残疾保险金3万元；2、要求被告给付补偿医疗保险金2万元；3、要求被告给付住院医疗保险金9万元；4、要求被告给付住院医疗保险金1万元；5、要求被告承担诉讼费、鉴定费840元、鉴定费1000元等费用。事实和理由:2018年9月1日，原告在沈阳市沈北新区读书期间，与被告签订了保险合同，分别为1、国寿学生儿童定期寿险（A款），2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），5、国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）。原告缴纳保费120元。保险合同约定保险责任保险合同约定保险责任及保险金额等。2018年12月27日早上6点多，原告意外坠楼，7点14分由120急救中心送至中国医科大学第四医院急救，诊断为胸5椎体爆裂骨折、双踝关节多发粉碎性骨折等多处伤，住院96天。住院费用为326763.27元，其中医保支付217587.7元，自费承担109175.57元。2019年4月3日至4月23日在中国医科大学附属盛京医院进行腰椎后遗症、双踝关节术后恢复20天，住院费用为9162.45元，其中其中医保支付5284.74元，自费承担3877.71元。2019年4月24日至11月3日在中国医科大学第四医院进行腰椎后遗症、双踝关节术后恢复124天，其中81天住院费用为83207.56元，医保支付56880.24元，自费承担26327.32元。其中原告在该院术后恢复43天，自费25334.66元。2020年5月6日至5月25日在中国医科大学第四医院双踝关节治疗19天，住院费用为45282.83元，其中医保支付26338.79元，自费承担18944.04元。现原告在医大四院、医大盛京医院住院治疗和康复259天，费用为489750.77，医保统筹报销306091.47，自费承担医疗费183659.3元。另原告垫付120急救中心费用1198.58元，中国医科大学第四医院急诊费用3434.38元。以上原告支付的全部自费费用共计188292.26元。原告双踝伤残鉴定等级鉴定为9级，椎管爆裂导致的脊髓损伤伤残等级尚未鉴定。原告要求被告给付保险金如下：1、按照原、被告签订的2、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险(2013版)合同附被保险人清单约定：保险金额为3万元。原告需对椎管爆裂的伤残等级鉴定后，确定具体请求数额。2、按照原、被告签订3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）)合同附被保险人清单约定：保险金额为2万元。原告在治疗和康复费用中，除医保统筹报销后自费承担医疗费188292.26元。因此被告应给付保险金2万元。3、按照原被告签订4、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）合同附被保险人清单约定：保险金数额为9万元。原告在治疗和康复费用中，除医保统筹报销后自费承担医疗费188292.26元。因此被告应给付保险金9万元。4、按照原被告签订5、国寿学生儿童意外伤害保险(2013版)合同附被保险人清单约定：保险金数额为1万元。原告在住院治疗和康复费用中，除医保统筹报销外，住院自费承担医疗费188292.26元，被告应给付保险金1万元。原告由于椎管爆裂造成瘫痪在床，大小便失禁，母亲不得不辞职全程护理和照顾，父亲边打工边照顾。原告的受伤给家庭带来了很大的精神痛苦和经济负担，原告一直在与被告协商给付保险金，但由于被告给付金额过低，原告起诉到法院，请求人民法院公正判决！被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司辩称：2018年10月22日，沈北新区第七十六中学在答辩人处投保了“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”、“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”。其中，“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”每人保额为3万元，理赔伤残赔偿金；“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”每人保额为2万元，理赔医疗费用；“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”每人保额为9万元，理赔住院费用；国寿学生儿童意外伤害保险，每人保额1万元，理赔伤残赔偿金。首先，根据原告向答辩人处提交理赔材料，并不能证明原告此次保险事故符合意外伤害的范畴，因此我公司不应承担保险理赔责任，且材料显示原告此次保险事故存在自杀的可能性，根据保险法相关规定和案涉保险合同的相关约定，此种情形符合法定的保险人责任免除范畴，因此我公司不应承担理赔责任。其次，即便原告受伤确为意外，也应根据已送达的保险合同中对高、中、小学特约内容中约定：“《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及100元免赔额后，对其余额按80%比例给付医疗保险金。”根据上述计算规则，结合医保费用计算规则，经答辩人公司核对，应赔偿医疗费15380.57元。在“《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》中约定：被保险人在参加学生儿童医疗保险的，无等待期，对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分已经100元免赔额后，对其余额按80%比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。根据上述计算规则，结合医保费用计算规则，经答辩人公司核对，应赔偿住院费49803.93元。原告第一次进行伤残鉴定的时间是2019年9月17日，第二次伤残鉴定的时间是2020年9月7日，均超出了案涉保险条款约定的鉴定期限，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款第四条第一款约定，被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内，导致身体伤残的我公司按照合同约定的比例，向其理赔伤残保险金，即被保险人应在其发生保险事故之日，也就是2018年12月27日开始180天内，也就是2019年6月27日之前进行伤残鉴定，确定伤残等级，超出该日期所做的伤残鉴定结果不符合合同约定，因此不符合我公司支付伤残保险金的条件。关于原告主张的鉴定费案涉保险合同只赔付医疗费用、住院费用还有伤残保险金，鉴定费不再案涉保险合同理赔范围内，我公司不应予以理赔，另外关于原告增加的2020年5月6日至2020年5月25日的治疗和住院费用已经超出了案涉保险合同的保险期间，案涉保险合同已经在2019年8月31日终止，因此该期间的治疗费用不在理赔范围内。我公司在投保人投保时，将书面的保险条款以及致家长的一封信送达给了原告的家长，其中载有保险条款免责条款等内容，因上述保险合同及保险条款的送达回执经被保险人法定监护人董晶确认签字，上述保险合同及保险条款的约定合法、有效。因此此次保险事故不属于我公司理赔范畴即使符合理赔条件，也应当按照上述保险合同约定计算保险金赔付金额。当事人围绕诉讼请求依法提交了保险合同、被保险人清单、住院病历首页及出院小结、医院治疗票据及明细表、报案回执、鉴定意见书、汇交申请书、致家长一封信、投保确认单（致家长一封信回执）、保险合同送达书、保险条款四份，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月22日，原告冯鹤铭在沈北新区第七十六中学就读期间，学校以冯鹤铭等658人在被告保险公司处投保了“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”每人保额3万元，理赔伤残赔偿金；“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”，每人保额为2万元，理赔医疗费用；“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”，每人保额为9万元，理赔住院费用；“国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）”每人保额为1万元，理赔伤残赔偿金。合同同时约定，医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况,由投保人在投保时与本公司协商确定并在保单上载明。保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，继续承担给付医疗保险金责任的期限为门诊治疗十五日，住院治疗九十日为限；同时造成多处伤残的按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险期间均为1年。上述四款保险保费共计120元,原告已缴纳。2018年12月27日6时许，原告意外坠楼，后沈阳市公安局沈北新区分局虎石台公安派出所接到报案排除案件性质。7点14分由120急救中心送至中国医科大学第四医院急救，诊断为胸5椎体爆裂骨折、双踝关节多发粉碎性骨折等多处伤，后又在医大盛京医院住院治疗和康复。在保险期间内扣除医保报销部分共支出164715.26元。2019年10月15日,沈阳佳实司法鉴定所鉴定意见书对原告伤情作出鉴定结论,原告右肘及右腕功能障碍、四肢肌力V级构成九级伤残，原告支付鉴定费840元。2020年10月10日，中国医科大学司法鉴定中心鉴定意见书对原告伤情作出鉴定结论,原告腰部伤残程度构成三级伤残，原告支付鉴定费1000元。原告家人与保险公司多次对保险赔偿事宜沟通未果,原告诉至本院。本院认为，原告冯鹤铭在校期间通过学校在被告人寿保险公司投保人寿保险,被保险人系冯鹤铭,事实清楚，双方形成了合法有效的保险合同关系。对双方当事人具有法律约束力,双方当事人须按合同的约定履行相应的合同义务。冯鹤铭摔伤后由学校报警并排除案件性质，在没有证据证明有排除保险责任的情况下，对被告人寿保险公司辩称事故存在保险人免除责任情形可能性的抗辩意见，本院不予采信。原告因事故住院,产生医疗费用的损失,人寿保险公司应按合同的约定履行保险赔付义务。被告人寿保险公司认为冯鹤铭自付部分的医疗费用不属于当地基本医疗保险支付范围的,应扣减后再按比例赔付。冯鹤铭所购买的上述保险的条款,系被告人寿保险公司提供的格式条款,虽在保险责任中约定了赔付的范围是符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用,但对“符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用”的约定,在合同条款中也没有标黑注明,一般人不会注意到也难以理解,被告人寿保险公司也无法提供证据证实其已向投保人作了详细的说明和解释,故应作不利于保险公司的解释,即认定个人自付部分的医疗费用应作为保险赔付的范围。因合同条款中明确约定了赔付的医疗费用范围,需扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险及其他途径已补偿或给付部分后,对其余额的费用按一定的比例进行赔付,该约定一般阅读完保险条款的投保人都会注意到并能理解,投保人董晶作为原告监护人授权并追认冯鹤铭在投保确认书中的签字,应视为其认真阅读了投保确认书中的内容,故应按合同约定比例赔付。根据“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）”利益条款第四条第一款约定“被保险人遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内，导致身体伤残的我公司按照合同约定的比例，向其理赔伤残保险金”本案中，经原告申请由人民法院委托中国医科大学司法鉴定中心2020年10月10日作出的司法鉴定意见书中，其分析说明中载明,“其受伤当天腰椎三维CT片及MRI片显示腰4、腰5椎体错位，骨折，对应节段椎管受压，现检查见双侧髋关节、膝关节肌无力5级，双踝关节不能主动活动，双小腿肌肉明显萎缩……比照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.8之相关规定，冯鹤铭要不伤残程度为三级”根据该分析说明,能够确定原告腰部伤残是由于2018年12月27日的意外事故造成,被告将鉴定机构出具鉴定意见的时间等同于原告腰部伤残形成的时间,无事实及法律依据,故对被告主张伤残鉴定超出日期不予赔付的该辩称意见,本院不予采纳。关于每个险种具体赔偿数额：意外医疗费用4632.96元（3434.38+1198.58）,根据国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的约定,由人寿保险公司按80%的比例赔付,即3706.39元（4632.96*80%）。住院费用，根据国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）约定，其中医保报销部分扣除城镇居民基本医疗保险及其他途径已补给付部分为132079.47元（109175.57+3877.71+2903.74+2741.46+2687.91+2265.44+2196.83+2044.65+2252.07+2034.09）扣除免赔100元后按80%比例赔付为105663.58元（132079.47*80%）。未使用医保部分共25334.66元（6937.8+6428.29+4709.8+4453.4+2805.37）应按照合同约定扣除免赔200元后采用分段按比例赔付的计算方式为18567.73元[（1000-200）*50%+(5000-1000)*60+(10000-5000)*70%+（25334.66-10000）*80%]。以上合计超过保额，故被告人寿保险公司应按照保额赔付住院费用90000元。伤残部分根据国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）、国寿学生儿童意外伤害保险的约定，同时造成多处伤残的按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金,结合鉴定意见书（三级伤残）与《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，应赔付原告保险金32000元（30000*0.8+10000*0.8）。关于原告主张鉴定费1840元,因属原告必要的合理支出,有事实和法律依据,本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第六十六条之规定,判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告冯鹤铭意外伤害医疗保险金3706.39元；二、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告冯鹤铭意外伤害住院保险金90000元；三、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告冯鹤铭意外伤害伤残保险金32000元；四、被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告冯鹤铭鉴定费1840元；五、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3116元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司负担2617元，由原告冯鹤铭负担499元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  臧 宁人民陪审员  魏晓萍人民陪审员  康宗秀二〇二〇年十二月三十一日法官助理张剑飞书记员李丹妮本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。