江西省上饶市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）赣11民终11号上诉人（原审被告）：上饶市广丰区妇幼保健院，住所地：江西省上饶市广丰区永丰大道90附近。法定代表人：徐敏流，该院院长。委托诉讼代理人：饶明海,江西时空律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈丽丽，女，1996年10月1日生，汉族，江西省上饶市广丰区人，务工，住江西省上饶市广丰区。法定代理人：陈维东（系被上诉人陈丽丽的父亲），男，1954年8月15日生，汉族，江西省上饶市广丰区人，务工，住江西省上饶市广丰区。委托诉讼代理人：周小明，江西红源律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶盛波，江西红源律师事务所律师。上诉人上饶市广丰区妇幼保健院因与被上诉人陈丽丽医疗损害责任纠纷一案,不服江西省上饶市广丰区人民法院（2020）赣1103民初3425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上饶市广丰区妇幼保健院上诉请求：1、撤销一审判决，改判上诉人只赔偿被上诉人230,562.03元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担；3、改判上诉人只承担被上诉人陈丽丽的被抚养人生活费131,741.2元。二审期间，上诉人增加上诉请求：改判上诉人只承担被上诉人的被扶养人生活费131,741.2元。事实与理由：1、一审认定被上诉人的医疗费173,591.8元、三本病例鉴定费10,000元、精神抚慰金15,000元，存在认定事实错误。被上诉人产生医疗费173,591.8元并无原始凭据予以佐证，且报销费用达到75,843.51元，报销部分不应当作为被上诉人的损失。江西求实司法鉴定中心对三本病例鉴定结论否定了被上诉人所认为的篡改病例的主张，该笔鉴定费用10,000元应当全额由被上诉人承担，不得作为被上诉人的损失予以认定。精神抚慰金15,000元未按照赔偿责任予以承担，对上诉人显失公平；2、被上诉人的司法鉴定意见未经法院委托鉴定，缺乏公正性；3、被上诉人在分娩时出现羊水栓塞，该疾病系罕见疾病且死亡率极高，上诉人第一时间抢救到被上诉人的生命已经是奇迹，一审法院认定上诉人承担30%的赔偿比例过于偏重；4、根据2021年1月1日施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，被扶养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金。因此，被上诉人所获得的残疾赔偿金已经包含了被抚养人生活费。即使适用当时的人身损害司法解释的规定，被上诉人需要抚养的被扶养人最长年限为15年，应当分段计算，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此，被上诉人的被扶养人生活费应当为131,741.2元。被上诉人陈丽丽辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。一审中答辩人已经提交了大量的医疗费发票及医疗保险医疗费用结算单作为证据，足以证明答辩人因本案医疗事故花费医疗费用173,591.8元的事实。本案中，答辩人与医保机构之间系合同关系，与本案上诉人之间系侵权关系，二者并非同一法律关系。答辩人享有的医疗保险报销是其履行了相应的义务之后才享有的权利，不能因此减轻或免除上诉人的赔偿责任；2、对三本病历鉴定所产生的鉴定费用完全是上诉人不配合法院及鉴定部门的鉴定工作所产生。2017年10月份，答辩人因本案医疗损害责任向一审法院起诉，经一审法院多次开庭审理及答辩人向一审法院申请鉴定，期间上诉人无理由拒不向一审法院提交该三本病历材料，直至2018年11月份，上诉人才向一审法院提交，答辩人有理由怀疑该三份病历材料造假，上诉人应当对已产生的所有鉴定费用承担责任；3、答辩人因上诉人的过错致使答辩人子宫切除并身患残疾，对答辩人造成的损害是不可言喻的，因此一审法院未按照比例计算精神损害抚慰金合情合理合法，同时也彰显了法律的公平正义；4、一审中上诉人未提出重新鉴定，一方面是放弃自己的权利，另一方面也是对司法鉴定意见的默认；5、经司法鉴定科学研究院对本案“医疗过错、因果关系及参与程度”的鉴定，鉴定意见为上诉人对答辩人的医疗行为存在过错，医疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系(系次要原因，拟为20%-40%)，一审法院参考鉴定意见酌定为上诉人承担30%的责任并无不当。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。陈丽丽向一审法院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告损失、费用334,065元；2、判决被告给付原告精神损害抚慰金20,000元；3、判决被告承担原告为本次赔偿纠纷案件所垫付的鉴定费32,400元。庭审中原告将诉讼请求“1、判决被告赔偿原告损失、费用334,065元”变更为“判决被告赔偿原告损失、费用339,008.2元”合计人民币由386,465元变更为391,408.2元。一审法院认定事实：2017年1月8日，原告因临产入住被告上饶市广丰区妇幼保健院，于当天11时23分自娩出一男性活婴，11时30分胎盘自然娩出后突发昏迷，被告医护人员立即启动院内急救小组进行抢救，在全麻的情况下对原告进行子宫次全切除术。术后当晚20:48转至上饶市人民医院时仍昏迷，后行头颅CT与MRI检查显示弥漫性脑水肿，左侧大脑大面积脑梗塞，诊断为急性多发性大面积脑梗塞等，给予营养神经、降颅压等治疗后神志不清，出院时言语含糊，右侧肢体肌力4级。2017年2月8日至上饶市中医院住院，行营养神经、高压氧及综合康复训练等治疗，2017年3月9日出院时神志清，可简单言语，右上肢肌力3级，右下肢肌力5级。2017年10月份，原告以被告所采取的诊疗措施不当为由向上饶市广丰区人民法院起诉。为了明确被告医疗行为的过错程度，一审法院受理后依法委托江西求实司法鉴定中心进行鉴定。江西求实司法鉴定中心依法确定了鉴定听会召开时间，由于被告无故拒不到场参加听证会，此次鉴定最终未能完成。2018年1月30日，原告再次向法院申请委托鉴定。法院依法委托司法鉴定科学院进行鉴定。期间，被告又提交了新的病历资料(即2017年1月8日《广丰区妇幼保健院分娩记录单》、2016年1月8日《广丰区妇幼保健院产程监护记录单》、2017年1月8日《广丰区妇幼保健院产程记录》)。由于原、被告双方对该三份病例资料形成时间无法达成一致意见，故法院依法委托江西求实司法鉴定中心对该三份病历资料形成时间进行鉴定。2020年5月12日，司法鉴定科学院作出[2020]临鉴字第178号《司法鉴定意见书》，明确被告对原告的医疗行为存在过错，医疗过错与原告的损害后果之间存在一定的因果关系（系次要原因，医疗过错的参与程度拟为20%-40%）。2020年6月3日，原告损害后果经江西铭志司法鉴定中心鉴定，构成“七级伤残、误工期365日、护理期150日、营养期60日”。另查明，原告陈丽丽有一女毛欣玥（2015年11月19日生）、一子毛皓宇（2017年1月8日生），其父陈维东1954年8月15日生。一审法院认为，确认医疗机构是否对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错，其过错是否与患者的损害后果存在因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，属专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷的重要依据。本案中，一审法院委托鉴定机构做出鉴定意见，鉴定程序合法,未发现违反法律规定之处，且被告对该鉴定意见无异议，故一审法院对该鉴定意见书予以确认。鉴定结果明确为被告上饶市广丰区妇幼保健院对原告陈丽丽的医疗行为存在过错，医疗过错与原告陈丽丽的损害后果之间存在一定的因果关系[（系次要原因），医疗过错的参与程度拟为20%-40%]。根据鉴定结论，一审法院酌定被告过错程度为30%，对原告提出的损失，结合原、被告的庭审意见以及原告提交的证据确认如下：关于医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确认。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。原告陈丽丽于2017年1月8日至2017年2月16日在上饶市广丰区妇幼保健院治疗花费医疗费14,096.19元。2017年1月8日至2017年2月8日在上饶市人民医院治疗花费医疗费129,226.48元。2017年2月8日至2017年3月13日在上饶市广丰区中医院住院治疗花费17,999.98元。于2018年1月24日花费中药费4,932元，2018年3月4日花费中药费5,040元，2019年2月27日分别花费医疗费990元、465.46元、58.69元。2019年3月6日花费医疗费783.8元，以上合计173,591.8元。庭审中被告提出原告医保报销了75,843.51元，对报销的部分不应当由被告承担。一审法院认为原告虽然在医保部门报销了费用，但医保报销的费用远低于原告承担的费用，故医保报销的费用属患者自身享有的权利，不能因此减轻被告的赔偿责任。且原告的医疗费用均与此次的事故相关，因而一审法院认定原告陈丽丽花费医药费173,591.8元。关于护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原、被告对原告的护理天数150天均无异议，一审法院对护理天数予以确认。参照江西省2019年城镇私营单位居民服务、修理和其他服务业就业人员平均工资41,444元/年（即113.5元/日）的标准进行计算，即113.5元/日*150天=17,025元。对原告主张的超出部分，不予支持。关于住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，根据原告的就医地点，酌定为每天30元，故原告的住院伙食补助费为1,800元(60天×30元)。对原告主张的超出部分，不予支持。关于营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，医疗机构未出具营养费标准意见，一审法院根据原告的伤残情况酌情确定为每天20元，鉴定意见确认的营养期为60天，其营养费为1,200元(60天×20元)。对原告主张的超出部分，不予支持。关于交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭。本案中，原告提交相关交通费票据，其票据总额为1,451.7元。对原告提交的复印收据340元，其不属于交通费，不予支持。根据原告就医地点，住院天数等，发生一定数额的交通费用符合日常生活经验法则，一审法院酌定为2,500元。对其超出部分的请求，不予支持。关于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人未举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相应行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，原告没有固定收入，也未举证证明其最近三年的平均收入。参照江西省2019年度职工平均工资47,202元/年，误工期为365天。故原告的误工费为47,202元[(47,202÷365)*365]，对原告请求中超出部分，一审法院不予支持。关于残疾赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的按五年计算。原告陈丽丽身份证、住所地显示及其所在的街道居委会的证明，能够证明其居住地为城镇，应当按照当地城镇居民的相关标准计算，根据原告出生时间、伤残等级、定残时间及2019年度江西省城镇居民人均可支配收入，原告的残疾赔偿金应为292,368元(36,546元/年×8年)。关于被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，被扶养人陈维东（1954年8月15日生）、毛皓宇（2017年1月8日生）、毛欣玥（2015年11月19日），三个被扶养人的生活费为254,396.8元（22,714*13*40%/2+22,714*15*40%/2+22,714*14*40%）。关于鉴定费。原告提交的江西求实司法鉴定中心的7,300元鉴定费发票，原告提出鉴定中心已退3,000元，实为4,300元鉴定费。提交江西铭志司法鉴定中心上饶分所对伤残及三期鉴定的1,300元鉴定费票据，司法鉴定科学研究院对过错程度的鉴定的13,700元鉴定费票据，江西求实司法鉴定中心对三本病例鉴定的10,000元鉴定费票据。上述鉴定费合计29,300元，一审法院对鉴定费予以支持。关于精神损害抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，原告经鉴定构成七级伤残，给其精神上造成了一定的痛苦，是客观存在的，获得适当精神损害赔偿是合情、合理、合法的。根据精神抚慰金的数额，参考被告的过错程度及原告的伤残等级，一审法院酌定精神损害抚慰金数额为15,000元，对原告请求中过高部分，不予支持。综上所述，一审法院认定原告产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费等共计819,383.6元(173,591.8+17,025+1,800+1,200+2,500+47,202+292,368+254,396.8+29,300)。因精神损害抚慰金系对原告在此次事故所造成的精神上痛苦的抚慰，在确定该数额时已考虑被告的过错程度，不应再按30%的比例计算。故被告实际应向原告支付的各项赔偿费用为260,815.08元[(819,383.6×30%)+15,000]。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告上饶市广丰区妇幼保健院应于本判决生效后立即赔偿原告陈丽丽医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项费用共计260,815.08元；二、驳回原告陈丽丽的其他诉讼请求。案件受理费7,174元，减半收取3,587元，由原告陈丽丽负担981元，由被告上饶市广丰区妇幼保健院负担2,606元。二审法院认定事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案“医疗过错、因果关系及参与程度”经司法鉴定科学研究院鉴定，意见为上诉人对被上诉人的医疗行为存在过错，医疗过错与损害后果之间存在一定的因果关系（20%-40%)，该鉴定程序合法，应予采信，一审法院参考鉴定意见酌定为上诉人承担30%的赔偿责任并无不当。关于上诉人认为被上诉人医药费医保报销部分不应当作为被上诉人的损失的上诉理由，本院认为，上诉人系本案侵权责任主体，被上诉人的医药费应由侵权责任人根据过错比例承担，侵权责任人并不能因医保部门对医药费的报销而减轻其应承担的赔偿责任。关于被扶养人生活费问题，本院认为“被扶养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金”的理解，并不是不计算被扶养人生活费，只是残疾赔偿金或死亡赔偿金中应计算被扶养人生活费，且本案中上诉人承担的年赔偿总额累计并不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此，一审法院对被上诉人的各项损失的认定，应予维持。综上所述，上诉人上饶市广丰区妇幼保健院的上诉请求不成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费556元，由上诉人上饶市广丰区妇幼保健院承担。本判决为终审判决。审判长  聂晓红审判员  付 强审判员  徐志峰二〇二一年一月二十五日书记员  曹 颖