山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁06民终250号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司，住所地：南宁市青秀区金湖路**中国人保大厦**。负责人：慈天华，经理。委托诉讼代理人：王靖，山东绍元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高学志，男，1974年12月12日出生，汉族，户籍地安徽省利辛县，现住山东省烟台市牟平区。委托诉讼代理人：张文韬，北京炜衡（烟台）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司因与被上诉人高学志意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2020）鲁0612民初1581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担被上诉人残疾赔偿金169316元或将本案发回重审。2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定上诉人没有履行提示或说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不产生效力与事实不符。首先该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不是上诉人制作，而是中国保险行业协会与中国法医学会根据保险行业的实际情况所制作的行业标准，具有普遍的适用性。该条款所述的内容是对伤残等级的标准及对该伤残等级的具体计算方法，不具有对投保人或被保险人权利的限制或剥夺，不属于必须要向投保人履行提示或说明义务的条款；其次在一审庭审中，被上诉人也说明其是通过扫描二维码进行的信息确认，亦认可投保人为其投保情况，更认可了投保人电子保单的真实性，众所周知，既然投保人使用电子保单，说明其系通过网络进行的投保，可以说明该电子保单是投保人通过自己的网络按该电子投保单点击上诉人推送的开放式链接，录入投保信息等操作的步骤一步一步激活，从而使保险合同订立、生效。该保单在激活程序中已经很清楚罗列了“产品详情”和“投保告知”之内容和操作界面。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。因此，上诉人已经履行了保险条款的提示义务和免责条款的明确说明义务。最后，投保人系上诉人处大客户，仅被上诉人一人就通过投保人向上诉人投保两份团体意外险也可以说明该事实。投保人作为大客户，其应当明确知晓和了解与上诉人保险合同的所有条款及条款内容。综上，根据保险条款附件中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的评残标准，被上诉人手部损伤不构成伤残等级。而一审判决以《人体损伤致残程度分级》标准来认定，显然不符合合同约定更没有法律依据。按照保险合同条款，上诉人拒付意外伤残保险金，理应予以支持。综上，一审法院查明事实不清，请求二审法院依法撤销一审判决，依法改判支持上诉人的上诉请求。高学志向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金169316元、住院津贴1200元;2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年7月，原告在被告处投保了两份意外伤害保险，该两份保险均约定意外伤害身故∕残疾的保险金额为100000元、意外医疗保险金额为10000元、意外住院津贴50元∕天（免赔3天），其中第一份保险的保险期间自2019年7月3日起，第二份保险自2019年7月10日起，保险期间均为一年。2019年9月2日，原告在工作过程中意外受伤，在烟台市牟平区中医医院住院治疗15天。原告治疗终结后就赔偿事宜与被告协商未果。为维护原告的合法权益具状人民法院，请求依法裁判。一审法院认定事实：2019年7月3日、7月10日原告高学志经一姓尹的保险业务人员的介绍通过微信扫二维码的方式输入个人信息并付费购买了两份意外伤害保险。2019年9月2日，原告在工作过程中意外受伤，导致左手示中指被电锯伤伴软组织、伸肌腱、指骨缺损，并在烟台市牟平区中医医院进行手术住院治疗15天，产生医疗费6160.51元。原告受伤后打被告的客服电话联系理赔事宜，并根据被告客服指导从被告的官方网站打出两份《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害他人分户单》，其所属意外伤害团体保险单号分别为PEAC201945010000000692、PEAC201945010000000747，该两份分户单均载明：“投保人为上海智联易才人力资源顾问有限公司，被保险人为高学志，意外伤害身故∕残疾的保险金额为100000元适用中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款、意外医疗保险金额为10000元适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、意外住院津贴保险金额为9000元适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版），特别约定:1、被保险人（不含残疾人士且身体健康）职业分类为一至四类，身故、伤残按等级（行标）赔付，以出险时的职业类别判定为准；……3、意外伤害住院津贴50元∕天，每次事故免赔3天，单次住院赔付限额30天，全年累计赔付90天，总保险金额4500元，以特约为准；4、本保单适用《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》；5.被保险人须在保险事故发生后48小时内通过客服热线0771－95518报案。”其中第一份保险的保险期间自2019年7月3日起至2020年7月9日止，第二份保险期间自2019年7月10日至2020年7月10日止。原告治疗终结后就赔偿事宜与被告协商未果，遂委托烟台富运司法鉴定中心对其伤情进行鉴定。2020年3月5日，烟台富运司法鉴定中心出具一份编号为烟富司鉴[2020]临鉴字第79号《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》，其上第四项“分析说明”载明：“根据现在病历材料及活体检查情况分析，被鉴定人因外伤致：左手示中指电锯伤伴软组织、伸肌腱、指骨缺损。伤后入院急诊行右手示中指电锯伤清创缝合术及对症治疗。现查检其左示指中节指骨基底部以及中指中节远段以远缺失，左手缺失评分为20分。根据《人体残疾程度分级》5.10.6.19条之规定，其左手缺失构成十级伤残。”第五项“鉴定意见”为“高学志的左手缺失构成十级伤残。”后原告诉来法院。被告提供的保险单号分别为PEAC201945010000000692、PEAC201945010000000747的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险保险单（电子保单）》载明投保人均为上海智联易才人力资源顾问有限公司，所附《被保险人和受益人明细》中有刘小红、丁肖、高学志等几百人。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.1.2条“残疾保险责任”载明：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。……”第6条“释义”的最后部分为《人身残疾程度与保险金给付比例表》，列有等级、项目、残疾程度和最高给付比例四项，其中残疾第一级包括双目永久完全失明者、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者等八种情形，其最高给付比例为100%；残疾第七级包括一手拇指或食指缺失、或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者、一手拇指及食指机能永久完全丧失者，其最高给付比例为10%。庭审中，原告释明其主张的两项保险金的计算方式为：意外残疾保险金：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，残疾赔偿金按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元∕年*20年*10%＝84658元，两份保险的保险金为169316元；住院津贴：根据保险分户单中“特别约定”第3项的规定，50元∕天*（15天－3天）＝600元，两份保险的保险金为1200元。针对上述诉请原告向法院提交《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害他人分户单》两份、住院病案一份、医药费发票三张、《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》一份。被告对上述证据的真实性没有异议，但认为通过保险分户单足以明显看出该两份保险单系电子保单，在“特别约定”和保障项目后面的“适用中国人民财产保险股份有限公司条款”里均可以看到涉案保险的适用条款，并且原告陈述其从被告官方网站打印也能说明原告应当知道相应的条款内容，更何况原告在计算住院津贴时也是按照“特别约定”的规定计算的说明其认可“特别约定”的内容；同意赔付原告主张的住院津贴1200元；对司法鉴定意见书的鉴定意见不认可，因为该鉴定适用的伤残等级标准与保险条款中约定的标准不一致，对此提出要求重新鉴定的申请；也不认可伤残赔偿金的计算方式，认为即使原告的伤情构成十级残也应当按照保险条款中约定的即保险金额的10%的比例计算保险金。被告主张涉案保险为电子保险合同，对原告名下分户单的形成及激活过程不清楚，是在接到原告的起诉状后才查到确有原告投保的两份团体意外伤害保险，但收取的保险费是上海智联易才人力资源顾问有限公司交纳的,其针对自己的抗辩主张向本院提交下了《团体意外伤害保险投保单》两份、《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险保险单（电子保单）》两份（附被保险人、受益人明细）及《团体意外伤害保险条款（2009版）》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险（B款）条款》各一份（上述材料均系打印件）。原告对上述证据的真实性无异议，但认为上述材料不能证明三份保险条款适用于本案，因为投保单以及受益人明细、保险条款等均分离,相对独立，没有投保人及保险人单位骑缝章，或者有相关的证据证明它们是投保时一次性制作完成。被告在收到本案的起诉状副本后向本院提交一份书面的重新鉴定申请书，因被告未能提供证据证明其在投保人上海智联易才人力资源顾问有限公司投保时或网上激活过程中向其提供了《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》，故其以该条款中载明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的残疾标准要求对原告的伤情进行重新鉴定的申请，于法无据，法院当庭口头裁定不予准许。一审法院认为，本案争议的焦点是被告是否应向原告给付残疾保险金。首先，通过庭审中双方当事人的陈述及保险单、分户单载明的信息可知，涉案人身保险合同的签订是通过互联网方式进行的，上海智联易才人力资源顾问有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司之间签订的团体意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该人身保险合同合法有效。对于有效的合同，双方当事人应当严格按照合同的约定行使权利和履行义务。其次，原告作为被保险人在保险期间意外受伤，属于涉案保险合同约定的保险事故。现原告提供的《烟台富运司法鉴定中心司法鉴定意见书》能够证明原告的伤情依据《人体残疾程度分级》构成十级残，其参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定计算原告残疾赔偿金为84658元,进而主张残疾保险金为84658元,因未超过保险单载明的保险金额100000元,故法院予以支持合。又因原告与被告之间存在两份保障项目一样的保险合同，故其相应的残疾保险金应为84658元*2=169316元。至于被告认为原告的伤情不构成本案保险合同所适用的《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的残疾标准，因此不应支付残疾赔偿金的主张，因该保险合同系典型的格式合同，作为格式合同提供方的被告理应就减轻或免除其责任的内容向相对方即投保人进行提示或者明确说明，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的评残标准和赔付比例属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“免除保险人责任的条款”，现被告未能提供证据证明在与投保人签订保险合同的过程中履行提示或者说明的义务，故该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》依法不产生效力，即不适用于本案原告。所以，法院对被告的该抗辩主张不予支持。至于被告同意赔偿原告的诉讼请求中意外伤害住院津贴保险金1200元的部分，不违反法律规定，法院予以支持。综上所述，原、被告之间的人身保险合同合法有效，原告出现保险事故，被告理应及时赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司于判决生效后十日内向原告高学志支付意外伤害残疾保险金169316元、住院津贴保险金1200元，合计170516元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3710元减半收取1855元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，涉案两份保险合同均系被上诉人通过网络投保，并支付的保费，该保险合同合法有效。而涉案保险合同载明的投保人上海智联易才人力资源顾问有限公司不是保费的支付主体与被上诉人之间亦不存在劳动或劳务关系，故不宜认定上海智联易才人力资源顾问有限公司为涉案保险合同的投保人，被上诉人高学志应为涉案保险合同的实际投保人。一审法院对此认定错误，二审予以纠正。本案二审焦点问题在于被上诉人是否构成伤残，上诉人应否承担保险责任。涉案保险合同条款中按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的鉴定标准进行伤残评定，排除了法律规定的其他伤残等级评定标准，可能会造成被上诉人的伤情依据其他伤残评定标准鉴定构成伤残，而依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的伤残鉴定标准不构成伤残的情形，属于减轻了保险人责任，该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。对于免除保险人责任的条款，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，以达到使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。本案被上诉人虽然是通过网络投保，但上诉人仍应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，不能因此降低提示和明确说明义务的标准和责任，不能将保险人的提示和明确说明义务转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。上诉人提供的证据不能证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款已向投保人履行了提示和明确说明义务。上诉人上诉主张其已经履行了提示和明确说明义务，理由不当，证据不足。上诉人主张被上诉人不构成伤残，其不承担伤残保险金，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决投保人主体虽认定错误，但判决结果正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3686元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市兴宁支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张建庆审判员 张秀波二〇二一年一月二十六日书记员 董昭懿