浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终4784号 上诉人（原审原告）：俞建樵，男，1966年5月7日出生，汉族，住上海市静安区。 被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地浙江省绍兴市越城区梅龙湖路**财智大厦******财智大厦**，统一社会信用代码91330600747022363L。 负责人：唐守林，该公司总经理。 委托诉讼代理人：华承承，男，该公司员工。 委托诉讼代理人：骆菲勤，女，该公司员工。 上诉人俞建樵因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城区人民法院（2020）浙0602民初7897号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月28日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问，本院不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 俞建樵上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判。事实和理由：一、一审认定事实错误。根据案涉保险合同约定，被上诉人应赔偿上诉人门诊费2683.71元、新冠病毒检测费201元、住院医疗费8367.73元，减去自费的104元后，实际费用为11148.44元。但被上诉人仅赔付了3244.84元，尚欠7903.6元。二、一审适用法律错误。上诉人属于没有受过文化教育的特殊群体，不可能理解案涉合同约定的权利义务。该合同中除上诉人的签名外，其余内容均非上诉人填写，一审未认定被上诉人提供的格式合同条款无效，导致判决结果严重侵犯了上诉人的合法权益。 平安人寿保险公司辩称，上诉人的上诉理由依据不足，根据案涉保险合同约定，被上诉人已按约付清了理赔款，剩余部分不在合同约定的理赔范围内。而该合同已依法成立并生效，对双方均具有约束力，故一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 俞建樵向一审法院起诉请求：判令平安人寿保险公司支付理赔款7903.6元。 一审法院经审理查明：2008年10月2日，俞建樵在平安人寿保险公司投保了平安智盈人生终身寿险（万能型），同时投保了附加智盈重疾终身寿险及附加一年期短险（附加意外08、意外医疗08、住院日额07、健享人生A）。根据双方签订的平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第1.3条约定，保险对象为不享有社会医疗保险（本附加险合同所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗保险）。第2.2条约定，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险公司按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额见附表。被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险公司按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。第7.6条约定，医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费、门诊费各项费用。第7.14条约定，每次住院期间前后各30天内因与该住院相同原因而产生的门诊费用。附表中载明，医疗费用给付限额为3000元（其中门诊费不得超过300元），非器官移植手术费用1500元，器官移植手术费用10000元。俞建樵可享的医疗保险利益为住院费用保险金限额9000元（其中门诊费不超过900元）、非器官移植手术费用限额4500元、器官移植手术费用限额30000元。人身保险投保提示载明：如您购买的产品为健康保险，则需另外注意：医疗保险按照保险金的给付性质分为定额给付型医疗保险和费用补偿性医疗保险。费用补偿性医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿性医疗保险的给付金额不会超过被保险人实际发生的医疗费用金额。在选择费用补偿性医疗保险产品时，请注意被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险，因为该类产品在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。医疗保险附加特别说明载明：对于当地正在执行的社会基本医疗保险（含公费）管理部门规定的资费检查、治疗项目和自费药品，保险公司不负给付保险金责任。医疗费用保险金适用于补偿原则，补偿原则是指若被保险/其他被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任。如果投保人投保了平安附加住院费用医疗保险（A）或者平安附加住院费用医疗保险（B），被保险人/其他被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的情况发生变化时，投保人需要及时转换险种，转换生效日为下一个保单周年日。俞建樵在平安人寿保险公司的人身保险投保书、人身保险投保提示、医疗保险附加特别说明上签字。 另查明，2020年7月30日至8月3日，俞建樵因白内障在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院治疗，共支付医疗费8367.73元（其中统筹基金支付2228.04元，个人支付6139.69元）。2020年5月28日至2020年8月12日期间，俞建樵因白内障共支出门诊费用2683.71元，其中2020年5月28日，门诊支付2407.69元；2020年8月12日，门诊支付276.02元。2020年7月28日，因新冠病毒核酸及抗体检测，门诊支付201元。2020年9月1日，俞建樵向平安人寿保险公司进行理赔。2020年9月3日，平安人寿保险公司出具理赔决定通知书，理赔结果如下：给付住院日额保险金50元；给付非器官移植手术费2342.44元；给付住院费用保险金852.4元，共计3244.84元。俞建樵已收到上述全部理赔款项。 同时查明，俞建樵投保上述保险时无社会医疗保险，但本次疾病发生时，已在绍兴市越城区参加了职工医疗险。2018年8月6日，俞建樵曾就本案所涉人身保险合同的理赔纠纷向该院起诉。 一审法院认为，俞建樵在平安人寿保险公司投保人身保险及被保险人俞建樵因病支出医疗费的事实清楚，且俞建樵在人身保险投保书、人身保险投保提示、医疗保险附加特别说明中签名，故平安人寿保险公司应当根据合同条款的约定向俞建樵赔付保险金。本案争议焦点为平安人寿保险公司支付给俞建樵的保险费是否应扣除俞建樵已从社保报销的费用。根据双方签订的平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款的约定，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额；同时医疗保险附加特别说明中也已经载明：医疗费用保险金适用于补偿原则，补偿原则是指若被保险/其他被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任。本案中，俞建樵享有社会医疗保险的情况发生了变化，已通过社会医疗保险报销了部分医疗费用，但由于其未及时转换险种，故仍应适用约定的补偿原则，平安人寿保险公司仅需在各项保险金的限额内对剩余部分承担保险责任。俞建樵认为保险条款属于格式条款且其并未仔细阅读保险人身保险合同中的相关内容，保险公司亦未就此对其明确告知。对此该院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，在俞建樵签名确认的人身保险投保提示中，保险公司已就健康保险采用加大字号、黑体加粗的方式，进行了补充提示；在俞建樵签名确认的医疗保险附加特别说明中，其签名上方，保险公司亦采用加大字号、黑体加粗的方式，对该特别说明进行了提示；上述行为应当认定平安人寿保险公司就医疗费用保险适用于补偿原则履行了提示义务。同时因俞建樵已于2018年8月就案涉的人身保险合同进行过诉讼，诉讼过程中，相关保险条款、投保提示及医疗保险附加特别说明均已进行过庭审质证，俞建樵理应知晓相关内容。因此，对于俞建樵称其不清楚相关条款内容的主张，该院不予采纳。关于保险金赔付的具体数额。根据保险条款约定，平安人寿保险公司应理赔俞建樵每次住院期间前后各30天内因与该住院相同原因而产生的门诊费用。俞建樵在2020年5月28日支付的门诊费用虽与住院相关，但该费用并不产生于住院前30日内，故俞建樵主张的上述门诊费用不符合保险条款的约定，不属于理赔范围。2020年7月28日，俞建樵因新冠病毒核酸及抗体检测而支出的门诊费用，亦不属于理赔范围。经该院核算，平安人寿保险公司支付给俞建樵的保险金，符合保险条款的约定。综上，平安人寿保险公司已按合同条款的约定足额向俞建樵支付保险金，故俞建樵主张要求平安人寿保险公司再赔付7903.6元，缺乏事实和法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决：驳回俞建樵的诉讼请求。案件受理费减半收取25元，由俞建樵负担。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 经审理，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。 本院认为，本案二审中的争议焦点主要是被上诉人是否尚欠上诉人案涉理赔款未清。上诉人以案涉保险合同中的格式条款无效为由，主张被上诉人应当向其赔付剩余的医疗费7903.6元，故研议本案的争议焦点关键在于审定案涉保险合同中的条款效力。纵观该保险合同，就双方争议部分内容，被上诉人已采取了加大字号、黑体加粗的方式进行了特别提示说明。现上诉人主张其系未受过教育的特殊群体，不能理解合同约定的权利义务，但对其签名的真实性没有异议，故被上诉人作为完全民事行为能力人，理应对其签字的行为承担法律责任。且该保险合同已在2018年8月的前案诉讼中经过了庭审质证，上诉人再以其不知晓合同内容为由在本案中提出主张，本院实难采信。故应认为，案涉保险合同合法有效，依法对双方当事人产生约束力，一审根据该保险合同的约定，认定剩余部分医疗费7903.6元不在被上诉人的本次理赔范围之内并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人俞建樵负担。 本判决为终审判决。 审判长  茹赵鑫 审判员  梅 云 审判员  姚 瑶 二〇二一年一月二十八日 书记员  张 珺 8 9