河南省新乡市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）豫07民终5783号 上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市人民路与劳动路交汇口金桂大厦7层。 主要责任人：李惠霞，女，1971年1月19日出生，住河南省新乡市人民路与劳动路交汇口金桂大厦7层。 委托诉讼代理人：秦俊才，河南科技通律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张东山，男，1988年10月17日出生，住河南省辉县。 委托诉讼代理人：姚广洲、常焱森，河南百泉律师事务所律师。 上诉人合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称合众保险）因与被上诉人张东山人身保险合同纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院(2019)豫0782民初6982号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月13日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案现已审理终结。 合众保险上诉请求：1、撤销河南省辉县市人民法院(2019)豫0782民初6982号民事判决书,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定:“经鉴定,案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹不是投保人王平所写,上诉人亦未能提供其他能够证明其对投保人王平就其主张的免除其责任的条款尽到提示或者明确说明义务的证据,上诉人应承担举证不能的法律后果,上诉人所主张的免除其责任的条款不产生效力”，系严重的事实认定错误。保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,对投保人只需履行提示义务,而非明确说明义务,保险人对投保人已经履行了提示义务。被上诉人持有保险合同,在保险合同签订时交纳保险费,并且投保人王平在《合众人寿保险股份有限公司保单回执》中明确确认经本人审核确认保险合同内容准确无误,该行为系对《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》上签名的追认,说明其对保险合同包括免责条款在内的全部合同内容没有异议。二、一审法院认为:“被上诉人虽然存在无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的情形,但被上诉人在案涉事故中并无责任,即被上诉人因案涉事故受伤产生的医疗费用并非因被上诉人存在上述情形所导致”,系说理错误。上诉人保险责任免除(4)约定:“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致的医疗费用支出”,并未约定出现被保险人承担责任的情形保险人才免除保险责任。该条款本就是对法律禁止情形的再次申明,其并未限制被保险人的权利。因此本案保险人免责条款的相关规定应认定为只要被保险人出现免责条款规定的情形,便应当免除保险人的责任。本案中,张东山在一审中自认因为其无合法有效驾驶证驾驶未上牌照的摩托车的行为被交警处罚,处罚原因为车证不符,处罚结果为驾驶证扣12分,学习7天,罚款100元。这也证明了张东山行为的违法性,是法律禁止的行为。三、张东山在保险合同签订时交纳保险费,并且投保人王平在《合众人寿保险股份有限公司保单回执》中明确确认经本人审核确认保险合同内容准确无误,该行为系对《个人人身险电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》上签名的追认,说明其对保险合同的全部内容没有异议,本案保险合同全部内容对投保人和保险人是有效的。 张东山答辩称，原审查明事实清楚，适用法律正确，应予维持。 张东山向一审法院起诉请求：1、要求合众保险履行保险义务，给付张东山保险金共计255911.4元；2、本案诉讼费由合众保险承担。 一审法院认定事实：2018年3月19日，投保人王平以张东山为被保险人，在合众保险处投保一份保险金额为3000000元，保险期间为一年的合众众康医疗保险合同，合同生效日期为2018年3月20日零时。合同约定，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗的，对住院期间发生的医疗必需且合理的住院医疗费用，合众保险将根据合同约定的保险金计算方法给付一般医疗保险金。保险金计算方法，每一保险期间，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗、接受特殊门诊治疗或住院前后门急诊治疗的，对于治疗期间发生的医疗必需且合理的医疗费用，合众保险将按照下列公式计算每次就诊应给付的医疗保险金：当次就诊应给付的医疗保险金=（保险责任范围内医疗必需且合理的医疗费用-任何已从基本医疗保险或公费医疗获得的补偿费用-年剩余免赔额）×对应给付条件的给付比例。年免赔额指被保险人自行承担，案涉保险主合同不予给付的部分，每一保险期间的年免赔额为1万元。对应给付条件的给付比例：被保险人投保时已参加基本医疗保险或公费医疗，但被保险人未从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿的，给付比例为60％；其他条件的，给付比例为100％。补偿原则，对于上述各项保险金，若被保险人已从其它途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含合众保险在内的任何商业保险机构等）取得补偿，合众保险将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。保险责任的免除部分约定，被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致的医疗费用支出，合众保险不承担给付保险金的责任。2018年9月1日13时许，在辉县市××路与水竹大道交叉口，朱会香持C1证驾驶豫Ｇ×××××号车由西向东左转弯行驶过程中，与张东山持C1证驾驶无牌二轮摩托车由东向西行驶时发生交通事故，造成两车损坏、张东山受伤。辉县市公安局交通警察大队认定朱会香承担事故全部责任，张东山无责任。豫Ｇ×××××号车登记所有人为冯文祥，冯文祥与朱会香系夫妻关系，该车在中国平安财产保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称平安保险公司）投保有交强险和商业三者险（保险金额为500000元，且不计免赔）。张东山受伤后，先到辉县市中医院住院治疗，入院诊断为颅脑损伤等，住院2天，住院期间支出医疗费28546元，门诊支出1834元。2018年9月3日张东山到新乡市中心医院住院治疗，入院诊断为重度颅脑损伤等，住院22天，住院期间支出医疗费83140.61元。2018年9月25日张东山到新乡市中心医院住院治疗，入院诊断为左侧胫骨骨折等，住院9天，住院期间支出医疗费92276.55元。2018年10月27日张东山到辉县市中医院住院治疗，××等，住院2天，住院期间支出医疗费194元。2018年12月2日张东山到新乡市中心医院住院治疗，入院诊断为头外伤颅骨缺损等，住院9天，住院期间支出医疗费26137.92元，门诊支出1139元。后续治疗到河南德元医药有限公司购药支出1494元。张东山以上住院共计64天，支出医疗费用共计234762.08元。张东山于2019年8月14日诉至该院，要求朱会香、冯文祥、平安保险公司赔偿其损失共计453989.8元。本院于2019年10月25日作出（2019）豫0782民初5424号民事判决，认定事故发生后，平安保险公司已支付张东山70000元，朱会香已支付张东山37950元，张东山包括医疗费用在内的损失共计394829.58元。扣除平安保险公司已支付张东山的70000元，平安保险公司应再付张东山324829.58元。朱会香已付张东山的37950元，由平安保险公司在支付张东山的赔偿款中扣除直接返还给朱会香。该院判决平安保险公司再支付张东山赔偿款共计286879.58元。后张东山不服上述判决，提起上诉，新乡市中级人民法院于2020年2月20日作出（2020）豫07民终46号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。上诉判决生效后，平安保险公司已向张东山支付了上述赔偿款。2020年8月5日至2020年8月14日，张东山因案涉事故受伤再次在新乡市中心医院住院治疗，诊断为左胫骨骨折内固定术后骨性愈合等，此期间张东山支出医疗费21149.32元。张东山因案涉事故受伤后至今未从基本医疗保险和公费医疗获得费用补偿。本案审理过程中，经张东山申请，本院委托河南公专司法鉴定中心对案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹是否为王平所写进行鉴定。该中心于2020年8月12日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为上述签名笔迹不是王平所写。张东山支出鉴定费2000元。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。该案中，投保人王平以张东山为被保险人，在合众保险处投保了一份合众众康医疗保险。张东山在保险期间内，因案涉事故受伤住院治疗，合众保险应当按照约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。合众保险辩称张东山的行为属于法律禁止的行为，即无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，该情形是案涉保险条款所约定的免除合众保险保险责任的情形，合众保险不应承担保险责任。张东山从其他赔偿责任人已经获得的赔偿或者将要获得的赔偿应当从保险理赔中扣除。首先，合众保险的上述辩解意见依据的是保险条款中免除保险人责任的条款，依照上述法律规定，合众保险应对相关条款向投保人尽到提示或者明确说明的义务。该案审理过程中，经鉴定，案涉人身保险合同中《个人人身险电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》中投保人签名处“王平”的签名笔迹不是投保人王平所写，合众保险亦未能提供其他能够证明其对投保人王平就其主张的免除其责任的条款尽到提示或者明确说明义务的证据，合众保险应承担举证不能的法律后果，合众保险所主张的免除其责任的条款不产生效力。其次，案涉保险合同保险责任的免除部分约定的是被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致的医疗费用支出，合众保险不承担给付保险金的责任。该案中张东山虽存在无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的情形，但张东山在案涉事故中并无责任，即张东山因案涉事故受伤产生的医疗费用并非因张东山存在上述情形所导致。再次，张东山已从或将从朱会香或平安保险公司获得的是朱会香承担侵权责任的赔偿款，而合众保险主张的保险条款约定的补偿原则指的是合众保险在向被保险人理赔时要扣除被保险人从基本医疗保险、公费医疗、任何商业保险机构等取得的补偿款，二者并非同一性质。综上所述，对合众保险的上述辩解意见不予采纳。合众保险在该案审理过程中虽对张东山主张的医疗费用有异议，但无正当理由未在该院指定期间内提出对张东山主张的医疗费用中哪些属于保险合同约定的医疗必需且合理的费用进行鉴定的申请，故合众保险应承担举证不能的法律后果。该案中张东山因案涉事故受伤的医疗费用共计255911.4元（即234762.08元＋21149.32元），张东山要求合众保险支付该部分保险金，具有事实及法律依据，故该院予以支持。当事人申请鉴定，申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许。合众保险申请对其提交的《保单回执》中投保人签名处“王平”是否为投保人王平所签进行司法鉴定，因合众保险需要证明的事实是合众保险就其主张的免除其保险责任的条款对投保人尽到了提示或明确说明义务，而合众保险申请鉴定的事项对证明该待证事实无意义，故该院不予准许。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条之规定，经该院审判委员会讨论决定，判决：合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效后十日内支付张东山保险金255911.4元。如果未按该判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5139元，鉴定费2000元，由合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。 本院二审期间，上诉人合众保险提交新证据：提交辉县市法院（2019）0782---5424号、（2020）46号的判决书认定医疗费234762.08元已经由保险公司承担且两份判决书已经履行到位，被上诉人已经获得了医疗费的赔偿款。本案起诉另行要求上诉人再给付医疗费234762.08元，被上诉人不能获得重复赔偿，赔偿金额中应当扣除该费用，一审中被上诉人也认可该两份判决书履行到位。 被上诉人张东山质证称，对真实性无异议，对证明目的有异议，该份判决书显示的是张东山起诉发生交通事故取得的赔偿款，与本案中保险合同纠纷不是一个法律关系，与本案没有关联性。 本院对一审查明的相关事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为，合众保险公司是否应对本案保险合同进行理赔。根据《健康保险管理办法》第二条、第四条规定,保险监管部门允许保险公司可以销售两种不同性质的医疗费用保险:一种是适用损失补偿原则和保险代位制度的费用补偿型医疗保险,另一种则是不适用损失补偿原则和保险代位制度的定额给付型医疗保险。本案中，张东山与合众保险订立的医疗保险合同第2.3条规定：“对于上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按上述约定赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。”，因此，本案保险合同应当属于损失补偿型的医疗保险合同，上诉人要求在给付本案保险金时扣除张东山已经从其他保险关系中取得的补偿，符合合同约定。 但是，保险人在向投保人推销保险险种时，应当依照诚实信用原则，全面说明其所投险种的保险目的、保险种类以及保险金额的计算方式，保险公司的提示说明义务并不仅限于免责条款；由于医疗合同赔付方式的多样性，投保人在购买保险时享有保险种类的选择权，因此保险人应如实履行上述提示说明义务，否则将导致投保人不能做出真实的意思表示，即所签订的保险合同与其保险意愿产生冲突，而此时，由该冲突造成的投保人或被保险人的损失，应当由保险人承担。结合本案中，投保人王平的签字经一审鉴定，并非王平本人签字，故保险人的提示说明义务并未全面履行，因此对于保险赔付方式的适用，应当采用不利于保险人的解释，即合众公司应当对张东山的医疗损失进行全面赔付，且原审认定赔偿金额准确，本院予以确认。 综上，原审法院查明事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5139元，由合众人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  崔海成 审判员  刘强平 审判员  王大鹏 二〇二一年一月二十日 书记员  崔 敏