浙江省丽水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙11民终1270号 上诉人（原审被告）：龙泉市中医医院，住所地：龙泉市贤良路**。 法定代表人：蒋加强，该医院院长。 委托诉讼代理人：叶平儿，男。 委托诉讼代理人：项晓韬，龙泉市剑川法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：王慕荣，男，1965年7月18日出生，汉族，住莲都区。 被上诉人（原审原告）：刘玉莲，女，1969年2月17日出生，汉族，住莲都区。 两被上诉人共同委托诉讼代理人：吴建波，浙江博翔律师事务所律师。 原审被告：龙泉市人民医院，，住所地：龙泉市东茶路**法定代表人：徐宇，该医院副院长。 委托诉讼代理人：陈琳海，浙江万申佳律师事务所律师。 上诉人龙泉市中医医院因与被上诉人王慕荣、刘玉莲、原审被告龙泉市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省龙泉市人民法院（2020）浙1181民初845号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年12月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 龙泉市中医医院上诉请求：1、撤销原审判决，改判驳回被上诉人针对上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审的诉讼费用判由被上诉人承担。事实与理由：首先，“必要时”的医嘱，系国际上医学医生常规使用的服药告知内容。意思为不是定期服用，而是病人针对病情需要服用的药物。原审认为上诉人的医嘱没有对“必要时”、何为“必要时”向患者释明，存在告知过错，显然是对医学、文学词语常识的片面理解和极致苛求，观点明显有误。被上诉人在原审从未对“必要时”医嘱提出告知异议，原审法院对当事人无异议的事实，自行按有异议处理，并追究责任，超过法院审理民事案件的被动性和公正性原则。其次，2019年4月8日被上诉人到上诉人处提出用药不当造成王超死亡要求解决时，就明确告知被上诉人方应通过尸检，以确定是否存在用药过错。当日在卫计委主持的调解中，卫计委调解人员也要求被上诉人予以尸检。而被上诉人却在7日后，于2019年4月9日单方自行火化了尸体，将唯一可以证明案件事实的证据灭失。被上诉人将尸体火化后，又矢口否认上诉人、卫计委调解人员告知其尸检。另外原审被告龙泉市人民医院的门诊病历显示：宣布死亡（建议尸检）。原审被告作为最后诊疗王超的医院，宣布王超死亡时已经明确告知尸检，该证据已经被原审判决采信。由此，原审认定上诉人作为医院方没有证据表明在之后的交涉过程中告知被上诉人尸检存在过错，显然不能成立。综上所述，原审判决认定的事实有误，导致判决结果偏差。为此，恳请二审法院详细研判，并依法支持上诉人所请。 被上诉人王慕荣、刘玉莲答辩称，对一审判决认定的事实认可，上诉人的上诉理由均不能成立。“必要时”是上诉人向法院提供证据显示的带有包装的药片外面写的医嘱，“必要时”属于上诉人没有明确告知病人的事项，由于上诉人没有明确告知患者如何服药，属于上诉人的过错。上诉人没有证据证实已经告知被上诉人进行尸检，被上诉人没有接到上诉人告诉尸检事项的通知，到目前为止中医院也没有向被上诉人提供王超的病历。上诉人提交的笔录，不能证实已经告诉过被上诉人对王超进行尸检的事实，上诉人的主张没有事实和法律依据。至于龙泉市人民医院的门诊病历显示建议尸检问题，被上诉人是在诉讼后才看到龙泉市人民医院的门诊病历，是在诉讼后由龙泉市人民医院提供被上诉人才看到有建议尸检，即使龙泉市人民医院告知了尸检也不能代表上诉人已经告知了被上诉人，上诉人是张冠李戴偷换概念。综上，上诉人的上诉事实依据不足，应当予以驳回。 原审被告龙泉市人民医院述称，上诉人龙泉市中医医院的上诉请求以及事实与理由部分不涉及原审被告龙泉市人民医院的实体权益，对一审判决无异议。 王慕荣、刘玉莲向一审法院起诉请求：1.确认被告龙泉市中医医院在为受害人王超诊疗过程中存在医疗过错行为，被告龙泉市人民医院未履行尸检告知义务亦存在过错，判令两被告立即赔偿原告损失1199587.53元的60%，即719752.518元。２.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告王慕荣系患者王超的父亲，原告刘玉莲系患者王超的母亲。2019年4月2日21时20分许，患者王超因咽痛伴发热1天到被告龙泉市中医医院就诊。经患者就诊流水系统查询显示，2019年4月2日21时46分，接诊医生为患者王超开具了发热三项全血检验，21时58分，患者王超拿到检验报告单，经发热三项检验，接诊医生诊断王超为急性扁桃体炎，体格检查扁桃体无肿大，开具头孢地尼分散片0.1g*6片1盒（每日3次，每次1粒，饭后服），尼美舒利片0.1g*3片（必要时，每次服1粒，饭后用温开水送服）、复方鱼腥草颗粒6g*15袋1盒（每日3次）、清热散结片0.25g*36片1盒（每日3次，每次4粒），医嘱注意休息，多饮水，不适立即就诊。王超本次就诊支出医疗费158.53元。当日晚，王超返回出租房后，服用龙泉市中医医院开具的复方鱼腥草颗粒1袋、尼美舒利片1片、清热散结片4粒后身体不适，向房东求助，其房东于2019年4月2日23时32分拨打120急救电话，23时35分，龙泉市人民医院派出救护车，23时40分，120救护车抵达现场。龙泉市人民医院院急救病历显示，患者“呼吸心跳骤停（死亡），患者呼之不应，意识丧失，呼吸无，颈动脉及桡动脉搏动消失，心音听证无，两侧瞳孔散大，对光反射消失”，给予吸氧、CPR治疗。23时47分，120救护车运送患者王超抵达龙泉市人民医院。龙泉市人民医院门诊病历显示，体格检查患者“意识丧失，双侧瞳孔0.5cm，对光消失，未闻及心音及呼吸音”，辅助检查“心电图呈一条直线”，初步诊断为“1.死亡，2.猝死？”，处理意见为“患者无生命迹象，心电图呈一直线，宣布死亡（建议尸检）”。患者王超死亡后，龙泉市人民医院联系警方及殡仪馆，由后者安排尸体的处理事宜。2019年4月3日，龙泉市公安局大沙派出所通知两原告王超死亡事宜。2019年4月9日，两原告按照农村风俗将王超遗体火化。2019年4月19日，龙泉市公安局大沙派出所出具《鉴定意见告知书》，认定王超的血样未检测出甲胺磷、乙酰甲胺磷、乐果、氧化乐果、敌敌畏、呋喃丹、毒鼠强、安定氯氮的成份，未检测出乙醇成份（含量＜10mg/100ml）。审理过程中，被告龙泉市中医医院提出申请，要求就龙泉市中医医院对王超的治疗行为是否构成过错，如有过错，其行为与王超的死亡之间是否存在因果关系，如有关系，其责任大小（参与度）申请司法鉴定，一审法院依法予以准许，并委托金华明镜司法鉴定所予以鉴定。因王超遗体已火化，死亡因果无法明确，金华明镜司法鉴定所遂将材料退回法院，终止鉴定。本次事件给两原告造成损失如下：1.医疗费：158.53元。2.死亡赔偿金：王超出生于1988年5月27日，死亡时为30周岁，两原告主张按55574元/年计算未超过上一年度浙江省城镇居民人均可支配收入标准，计算20年，该项金额为1111480元。3.精神抚慰金：15000元。4.丧葬费：两原告主张32949元，未超过上一年度浙江省全社会单位在岗职工月平均工资标准计算6个月的金额，予以支持。5.亲属处理丧葬费用的误工费：5000元。以上物质性损失共计1149587.53元，精神抚慰金15000元。另查明：王超自2017年7月起在龙泉市同心江南花园C3幢C15-18号开设龙泉市顺锦汽车贸易有限公司，经营汽车、二手车销售，二手车经纪，汽车登记业务代办服务，代办汽车上牌、年检、车辆按揭贷款手续。2018年10月起，王超在龙泉市同心江南花园C3幢C15-18号经营龙泉市顺丰汽车信息咨询服务部（个体工商户），提供汽车、二手车信息咨询服务。被告龙泉市中医医院原登记信息为龙泉市中医院，现为龙泉市中医医院，依法予以更改。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、被告龙泉市人民医院的救治行为是否存在过错及应否承担赔偿责任；二、被告龙泉市中医医院的诊疗行为是否存在过错及与患者王超死亡后果之间是否具有因果关系；三、患者王超死亡后未进行尸检，导致举证不能的责任应该由谁承担。争议焦点一：龙泉市人民医院自2019年4月2日23时32分接到120急救电话，到23时47分，120救护车运送患者王超抵达龙泉市人民医院，整个救治过程及救治行为，两原告均不持异议。根据法律规定，医疗损害责任构成要件为医疗行为、损害事实、医疗过错及损害事实与医疗过错之间的因果关系，鉴于龙泉市人民医院的救治行为无过错，故被告龙泉市人民医院不应承担损害赔偿责任。争议焦点二、三：两原告主张龙泉市中医医院在未使用其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下，直接为患者王超开具尼美舒利片，且尼美舒利口服剂并非用于患者的病症，违反国家食品药品监督管理总局发布的《国家食品药品监督管理局关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》的规定，系错误用药，存在过错。医生同时开具的四种药物混用会造成急性肝损伤，并且在开具药物前未询问患者是否有过敏史，存在过错。被告龙泉市中医医院反驳称原国家食品药品监督管理总局颁布的2015年版《中华人民共和国药典》实施晚于2011年的《国家食品药品监督管理局关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》，应当适用2015年版《中华人民共和国药典》。根据2015年版《中华人民共和国药典》，尼美舒利的适应症为“......③鼻炎、喉炎、耳炎、扁桃体炎及呼吸道感染”，且并未限制“只能在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用”，龙泉市中医医院开具尼美舒利片用于治疗患者王超的急性扁桃体炎并未超适应症范围。鉴于患者王超尸体已火化，在龙泉市中医医院的诊疗行为与患者王超死亡的损害后果之间是否具有因果关系已无法鉴定的情况下，综合案涉证据全面分析如下：首先，龙泉市中医医院开具的尼美舒利片服用时间是“必要时”，何为“必要时”，在相关的医嘱材料中均未予以释明，被告龙泉市中医医院在药物服用上存在告知过错。其次，根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定，“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查询、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”具体到本案，患者王超因急性扁桃体炎在龙泉市中医医院开具药物治疗后身体不适，送至龙泉市人民医院抢救无效死亡，在两原告对患者王超死因提出异议的情况下，龙泉市中医医院应当告知两原告有关尸检的规定。龙泉市中医医院辩称，龙泉市中医医院和原告要求卫计委的调解委员会对本案进行了调解，要求对王超的尸体进行检验，原告没有采纳，但龙泉市中医医院并未提交证据证明其曾履行过告知尸检的义务，对于该答辩意见不予采纳。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。”被告龙泉市中医医院未对两原告履行尸检告知义务，导致两原告将患者遗体火化，最终导致本案举证不能，被告龙泉市中医医院在履行尸检告知义务上存在过错。综上分析，确定由龙泉市中医医院承担30%的赔偿责任，即1149587.53元*30%+15000元=359876.26元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国药品管理法》第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条、第二十六条、第四十三条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条规定，判决：一、被告龙泉市中医医院于判决生效之日起十五日内赔偿原告王慕荣、刘玉莲经济损失共计359876.26元；二、驳回原告王慕荣、刘玉莲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10998元，减半收取计5499元，由原告王慕荣、刘玉莲共同负担2749.50元，被告龙泉市中医医院负担2749.50元。 二审中，上诉人提交如下证据：1、内科医嘱速查手册，待证“必要时”系常规医嘱，不存在医嘱不明的事实；2、医调中心笔录一份，待证上诉人对被上诉人有过尸检告知的事实。被上诉人质证认为，内科遗嘱速查手册只是学术著作，与本案不具有关联系，医嘱应当要明确不让患者引起歧义，理解上不应该有模棱两可的情形。笔录证明属于证人证言，相关人员应出庭作证，未出庭作证的证明不符合证据规则。本院经审查认为，上诉人提供的证据不属于二审新证据，且不符合证据形式要件，其待证事实，不予认定。二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，根据《中华人民共和国药典》相关内容的释义，龙泉市中医医院开具的尼美舒利片适用于治疗患者王超的急性扁桃体炎，龙泉市中医医院开具尼美舒利片并未超医药治疗范围，故在该方面上诉人不存在医疗过错。但是，对于尼美舒利片的服用时间，仍需要对患者服用药物进行“必要时”的告知释明，而龙泉市中医医院开具尼美舒利片后，并未在相关的医嘱材料中对患者王超予以告知或释明，龙泉市中医医院在对王超药物服用上存在告知过错。由于患者王超在服用药物半小时后突发死亡事件，死亡原因与龙泉市中医医院的诊疗是否具有因果关系，应当依据相应的尸检结论予以确定。但是，龙泉市中医医院在两被上诉人对王超死因提出异议的情况下，作为医院方应当履行告知有关尸检的规定，龙泉市中医医院未履行相关的告知义务，导致被上诉人将患者王超的遗体未经尸检就进行了火化，从而导致本案发生责任认定举证不能的后果。据此，一审法院认定龙泉市中医医院在履行尸检告知义务上存在过错，并综合本案实际情况酌情确定由龙泉市中医医院承担30%的赔偿责任，合理合法，处理结果并无不当。 综上，龙泉市中医医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6700元，由上诉人龙泉市中医医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 金红萍 审 判 员 汤丽军 审 判 员 刘 斐 二〇二一年一月二十日 代书记员 叶东望 代书记员 徐 璐