吉林省延边林区中级法院 民 事 判 决 书 （2020）吉75民终149号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司，住所地吉林省通化市。 法定代表人：丛培刚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙静，吉林鑫州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：于锡海，男，住吉林省安图县。 委托诉讼代理人：郑立颜，吉林郑立颜律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人于锡海人身保险合同纠纷一案，不服吉林省白河林区基层法院（2020）吉7503民初327号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人孙静，被上诉人于锡海的委托诉讼代理人郑立颜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：1、依法撤销白河林区基层法院作出的（2020）吉7503民初327号民事判决书。2、依法改判上诉人不承担保险理赔责任或发回重审。3、本案所涉诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审认定事实错误。1、原审遗漏必要诉讼当事人。本案中，吉林省鸿泰电力安装有限公司（以下简称鸿泰公司）作为涉案保险合同的投保人，为查明投保的事实真相及保险情况，应当追加为本案的当事人。2、原审认定保险责任范围和理赔金额计算方式错误。在上诉人收到鸿泰公司的投保单同意承保后，即给投保人送达了保险单及保险合同，保险责任范围即为涉案保险合同的基本保障中的残疾保险责任。本案中，涉案人身意外保险金额为60万，被保险人伤残等级经鉴定机构评定为6级伤残，对应的赔付比例为50%，故保险理赔金额应为30万元。3、根据于锡海提交的吉林中正司法鉴定所鉴定意见，被鉴定人于锡海后续治疗费约需32400元，该笔费用并未实际发生也并非必然发生，被上诉人应当在实际治疗之后另行主张。4、原审遗漏了被上诉人从事高压电工作的事实。根据被上诉人在一审中举证的投保单第二页第一行特别约定条款：如被保险人为涉及高压电的人员，本公司不负赔偿责任。根据住院病案等相关材料，被上诉人因涉及高压电工作而受伤，因此上诉人不应承担保险理赔责任。二、原审适用法律错误。1、原审《侵权责任法》和《人损赔偿司法解释》适用错误。本案是保险合同纠纷，原审判决依据侵权责任计算赔偿范围明显错误，依法应予改判。2、原审举证责任分配错误。原审认定上诉人没有提供确实充分的证据证明保险的赔付范围和额度错误。根据《民事诉讼法》第六十四条及谁主张谁举证的原则，被上诉人应当举证其受到伤害属于保险赔偿范围及保险责任的举证责任，如被上诉人无法举证，应当由被上诉人承担举证不能的后果。 于锡海辩称，一、原审认定事实正确。1、原审诉讼主体正确。投保人鸿泰公司对本案的诉讼标的没有请求权，不是必要的共同诉讼当事人，查明本案的保险事实以双方提供的保险单及相关凭证为准，而不以保险合同双方的陈述为准。2、原审认定保险责任范围和额度正确。在上诉人接到鸿泰公司的投保请求后同意承保，上诉人给鸿泰公司出具了投保单及保险清单，并未给鸿泰公司提供保险单及保险合同，也没有提供具体的保险条款，上诉人没有告知投保人被保险人只有达到伤残、死亡后保险公司才给予赔付，上诉人也没有告知投保人免责条款及减轻责任的条款，根据相关法律规定，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》对于锡海不产生效力。被上诉人在原审中主张的各项损失均属法律规定的赔偿项目，原审法院在保险赔偿限额内对被上诉人主张的相关损失予以支持并无不当。3、后续治疗费32400元必然发生，应在本案中一次性赔偿。4、被上诉人从事的不是高压电工作，在保险理赔范围内。此次触电事故不仅造成于锡海重伤，而且还造成施工人员杨玉臣死亡的后果，上诉人对杨玉臣家属已赔偿60万元，可以说明于锡海不属于从事高压电工作的人员，且在鸿泰公司投保时上诉人也没有告知涉及高压电的工作人员不予赔偿。二、原审适用法律正确。1、本案是因为侵权导致人身损害赔偿引起的保险合同纠纷，原审适用《侵权责任法》和《人身损害赔偿司法解释》正确。2、原审举证责任分配正确。根据《保险法》30条的规定上诉人应当对保险范围及保险责任提供证据，否则应承担不利的后果。 于锡海向一审法院起诉请求：1、要求保险公司赔偿基本保障赔付费和后续治疗费共计632400.00元；2、由保险公司承担诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年4月12日，鸿泰公司为于锡海在财产保险通化公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期限为2019年4月12日至2019年11月30日，主险为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险基本保障”，保险金额60万元／人，附加险为“附加短期意外医疗（13版），”保险金额5万元／人。2019年6月22日，于锡海在施工过程中触电受伤，当日被送往长春中日联谊医院住院治疗，2019年10月18日出院，同日转入白山市康宁医院住院治疗，2020年4月20日出院。 在诉讼过程中，经于锡海申请，法院委托吉林中正司法鉴定所对于锡海的伤残等级等进行法医学鉴定，结论为：1．于锡海电击伤后果构成六级伤残；2．营养期限以伤后90日为宜；3．后续治疗费约需32400.00元；4．于锡海需佩戴左前臂假肢。发生鉴定费用3450.00元。 另查明，于锡海夫妻生育一子一女，长子于翰超，2006年1月出生，长女于佳鑫，2016年3月出生。于锡海的父亲于丕元，1941年6月出生，听力一级残疾。于锡海的母亲于之花，1941年6月出生，肢体三级残疾。于锡海有一姊一妹，兄姊妹三人。 于锡海要求保险公司赔偿的项目和数额：伤残赔偿金322990.00元（32299元×50％×20年）、误工费62313.00元（207.71元×300天）、护理费46317.00元（154.39元×300天）、子女的抚养费116970.00元（23394元×20年×50％÷2）、父母的赡养费44788.00元（22394元×12年×50％÷3）、住院伙食补助30000.00元（100元×300天）、营养费9000.00元（100元×90天）、交通费2189.00元、复印费130.00元、鉴定费3450.00元、精神抚慰金50000.00元、后续治疗费32400.00元、一次更换假肢费用30000.00元，共计750547.00元。根据保险合同，要求保险公司赔偿基本保障赔付费和后续治疗费共计632400.00元。 一审法院认为，鸿泰公司以团体投保方式为于锡海投保人身意外伤害保险，于锡海已经接受，于锡海和保险公司之间形成了合法的保险合同关系。现于锡海基于保险合同，在没有保险赔偿范围和额度前提下，按照人身损害赔偿的赔付范围和规定，要求保险公司承担保险责任，法院予以支持。于锡海主张的伤残赔偿金、误工费、护理费、子女抚养费、父母赡养费、住院伙食补助、交通费等共计752547.00元，虽然有些项目计算有误，交通费等相关凭据中，没有剔除不符合相关规定的票据，但总费用仍然高于主险基本保障保险金额60万元／人；因此，于锡海要求保险公司赔偿60万元主险基本保障保险费，法院予以支持。于锡海主张的后续治疗费32400.00元，没有超过短期意外医疗附加险5万元的额度，对于于锡海的该项主张，法院予以支持。保险公司主张，于锡海的诉讼请求，超出保险赔付范围和额度，应当根据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》进行赔偿，即伤残赔偿金赔付30万元（60万元×六级伤残为50％），因于锡海没有提供医疗票据，对医疗费不予赔付。法院认为，保险公司没有提供确实充分的证据证明，在投保时已向投保人或于锡海说明或者提示了依照《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》进行赔偿，或者提供的投保单附加了该《（2013版）条款》，因此，保险公司没有提供确实充分的证据证明保险的赔付范围和额度。对于保险公司的主张，法院不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第六十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司于判决生效之日起十日内赔付于锡海基本保障赔付费和后续治疗费共计632400.00元；逾期未付，来院申请执行。案件受理费10124.00元，于锡海已预交50.00元，申请缓交10074.00元，现减半收取5062.00元，由中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人提供如下证据：1、鸿泰公司的情况说明一份、保险公司员工王莎莎与鸿泰公司法人姜艳霞微信聊天记录一份。证明鸿泰公司为于锡海投保时，保险公司没有提供保险条款，未告知免责条款及60万元当中只有达到伤残死亡才给予赔偿，2013版格式条款是上诉人在今年的2020年的6月17日保险公司工作人员通过微信转给鸿泰公司工作人员。保险公司质证称，对该组证据的真实性有异议，鸿泰公司应出庭作证，所述内容与事实不符，被上诉人提供的投保单上明确记载已收到条款并进行详细阅读。微信聊天记录无法证明其所述目的，并要求出示原件。2、中国太平洋保险理赔计算书一份，证明本次事故当中造成杨玉臣死亡，最终上诉人赔付给杨玉臣家属60万元，说明被上诉人从事的工作不属于高压电工作。保险公司质证称，对该证据的真实性无异议，但该证据与本案无关，我公司是否行使撤销理赔决定是我公司权利，并不能证明本案中于锡海属于高压电从事人员的事实，在原审判决中有明确的认定。3、于锡海本人伤残照片3页9份，证明被上诉人受伤非常严重，必须再次进行手术治疗。保险公司质证称，对该证据真实性无异议，电机烧伤已在伤残中予以评定，且并未实际发生后续治疗。本院认为，第一组证据中鸿泰公司和王莎莎未能出庭作证，无法确认其真实性，无法予以采信；第二份证据与本案没有关联性，不予采信；第三份证据只能证明于锡海伤残的事实，不能证明后续医疗费已实际发生，不予采信。 二审审理查明的事实与一审基本一致。 本院认为，本案为保险合同纠纷，鸿泰公司为于锡海等40人投保团体人身意外伤害保险，保险公司作出了保险单，保险合同关系成立。于锡海作为被保险人有权根据保险合同的约定向保险公司请求给付保险金。根据保险合同中“保险人按照本保险合同所载的被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”的约定以及司法鉴定意见书对于锡海作出的伤残等级评定计算，保险公司应向于锡海赔付保险金30万元（60万元×50%）。于锡海称保险公司未向鸿泰公司提供具体的保险条款，该保险条款对其不产生效力，但该《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》已通过网络向社会公示，且在投保单中亦已载明“本人已经收悉并仔细阅读保险条款…”,故被上诉人主张保险条款对其不产生法律效力的主张不能成立。关于后续治疗费32400.00元，因该费用尚未实际发生，而且涉案保险公司对后续治疗费如何理赔未作约定，故不予支持。另外关于于锡海主张的误工费、护理费、子女抚养费、父母赡养费、住院伙食补助、交通费等，不属于保险合同约定的理赔范围，不予支持。原审判决，适用法律不当应予纠正。 综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销吉林省白河林区基层法院（2020）吉7503民初327号民事判决； 二、中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司在本判决发生法律效力后立即给付于锡海保险金30万元。 一审案件受理费10124元，减半收取5062元，二审案件受理费10124.00元，共计15186元，由中国太平洋财产保险股份有限公司通化中心支公司负担7593元，于锡海负担7593元。 本判决为终审判决。 审判长  张松林 审判员  朴红君 审判员  于 红 二〇二一年一月二十日 书记员  翟倬慷