山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁06民终139号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台高新区科技大道**创业大厦西塔**。负责人：王永进，总经理。委托诉讼代理人：女，上诉人公司员工。被上诉人（原审原告）：孙喜明，男，1960年4月23日出生，汉族，住山东省文登市。委托诉讼代理人：秦雷雷，山东齐鲁（烟台）律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人孙喜明意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台高新技术产业开发区人民法院（2020）鲁0692民初425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不合理。1.被上诉人系发生道路交通事故，经交警部门认定肇事车辆负事故的全部责任，伤者的医疗费应由对方机动车全额承担，不予报销的部分系被上诉人自行放弃，对于伤者自行放弃的部分上诉人不予承担。即使法院判决上诉人承担该部分损失，也应按照保单约定的每次事故免赔100元按80%赔付。2.根据省高院意见《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的解答》保险合同中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，按照伤残比例赔付不属于免除保险人责任的条款，无需提示和明确说明。根据条款约定意外伤残保险责任，是指保险期间内，被保人遭受意外伤害事故，因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据伤残等级对应的给付比例乘以残疾保险金，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。一审法院委托鉴定中心依据《人身保险残疾评定标准》对伤者的伤残进行重新鉴定，经鉴定中心评定被上诉人构成8级伤残，故伤残保险金金应按照保额5万乘以伤残30%计算为15000元。3.伤者出险时为拖拉机驾驶员，需要核实伤者是否具有有效驾驶证及有效行驶证。因为根据保险条款第七条约定：被保人无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动交通工具遭受伤害导致残疾的，保险人不承担给付保险金责任。伤者出险时为拖拉机驾驶员，根据条款约定的职业类别为3类，根据条款约定3类职业整体损失赔付比例为80%。综上，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人孙喜明答辩，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的上诉请求，维持原判。根据上诉人主张的医疗费的免赔属于减轻保险人责任的条款，上诉人没有证据证实已经进行了明确的提示和说明，且被上诉人也从未表示过放弃医疗费，上诉人没有证据证实该事实。被上诉人作为伤者在入院治疗时也没有用药选择权，因为本次意外事故产生的医疗费用属于上诉人的赔偿范围。另外，被上诉人在投保时并未收到保险条款，且根据一审中上诉人提交的条款也未对相关的比例赔付的条款进行加粗加黑，根据山东省高院关于审理保险合同纠纷案件的相关意见以及最高院关于适用保险法若干问题的解释等文件，比例赔付以及免赔率免赔额均属于免责条款，而上诉人主张依据的山东省高院意见对本案不具有参考性，没有约束力。被上诉人在投保时已经确定职业类别为普通一般买卖属于一类职业，而上诉人以事故发生时的状态定义被上诉人的职业类别，明显不合理且有违公平。孙喜明向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告损失55153.05元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告在被告处购买个人人身意外综合保险一份，保险单号为E2300011102015308224，保险期间自2015年7月21日零时起至2016年7月20日二十四时止。其中意外伤害医疗费用保额10000元，意外伤残保额50000元。2015年9月12日，原告驾驶小型方向盘式拖拉机与案外人刘雷礼驾驶的车辆发生碰撞，致使原告受伤。事故发生后，原告持理赔材料数次到被告处理赔未果。为了维护原告的合法权益，现起诉至贵院，请求人民法院判如所请。一审法院认定事实：原告在被告处购买了“E盛太平卡D款”保险（保单号为：E23000111020153083224），包括意外伤残保险50000元保额，意外伤害医疗费用10000元保额，被投保人职业类别为15-一般买卖（零售批发业）1501-买卖1501027-2-农具商，保险期间自2015年7月21日零时起至2016年7月20日二十四时止。2015年9月12日，原告驾驶的鲁A1690**号小型方向盘式拖拉机与刘雷礼驾驶的鲁Ｑ×××**拖鲁Ｑ×××**号重型普通半挂车发生碰撞，致使原告受伤。事故发生后，原告入院治疗共花费医疗费用36615.05元，中国人寿保险公司为其理赔33542元，剩余3073.05元未理赔。原告于2017年8月16日委托山东永鼎司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，山东永鼎司法鉴定中心于2017年8月24日出具司法鉴定意见书，依据《人体损伤致残程度分级》之规定，原告构成九级伤残。原告支出鉴定费2080元，原告主张该费用由被告承担。被告对山东永鼎司法鉴定中心的鉴定依据有异议，认为不应当依据《人体损伤致残程度分级》进行鉴定，应当依据保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，原告的伤残等级应为十级，原告自行委托鉴定的费用不应由被告承担，并向法院申请重新鉴定。经法院委托烟台衡信司法鉴定中心鉴定，烟台衡信司法鉴定中心于2020年10月9日出具衡信司鉴中心[2020]临鉴字第493号司法鉴定意见书，依据《人身保险伤残评定标准》之规定，原告构成八级伤残。一审法院认为，原告在被告处投保意外险，双方成立了保险合同关系，合法有效，双方均应遵照执行。现原告在保险期间内发生意外伤害，要求被告理赔，于法有据，法院予以支持。原告主张被告赔付医疗费用3073.05元，被告主张该费用属于保单中意外伤害医疗费用的适用条款《附加意外伤害医疗费保险条款（2013版）》第四条第（七）款规定的“被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目”，属于责任免除，且即使赔付，根据电子保单关于意外伤害医疗费用的约定，每次事故免赔100按80%赔付。法院认为，根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。现被告未提供证据证明其向原告明确提示并告知该免责条款，且原告共花费医疗费用36615.05元，现就其未获理赔部分3073.05元向被告主张赔付，未超过保险合同约定的意外伤害医疗费用限额，于法有据，法院予以支持。原告主张被告应当赔付伤残赔偿金50000元，被告主张应当赔付伤残赔偿金的金额为4000元。法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”根据山东省统计局公布的数据，2019年山东省城镇居民人均可支配收入为42329元，且原告年龄未超过六十周岁，根据法院委托的烟台衡信司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，原告的伤残等级为八级，故伤残赔偿金应为253974元（42329*20*30%=253974），超过意外伤残保险50000元限额，原告按照限额50000元主张，于法有据，法院予以支持。原告主张被告应向其支付鉴定费用2080元，法院认为，原告自行委托鉴定机构进行的鉴定，系原告为证明其主张、履行其自身举证义务而支出的费用，且被告对该鉴定意见不予认可，并经法院委托重新进行了鉴定，因此该费用应由原告自行承担，对原告该项主张法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：一、被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司于判决生效之日起十日内向原告孙喜明支付医疗费用3073.05元、伤残赔偿金50000元，以上合计53073.05元。二、驳回原告孙喜明的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1179元，由原告孙喜明负担44元，由被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担1135元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与原审一致。本院认为，被上诉人在上诉人处投保了意外伤残保险，并按约支付了保费，双方形成了合法有效的保险合同关系。现本案二审焦点问题在于上诉人应如何承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被上诉人未能提供证据证实其已将涉案保险条款交付给了被上诉人，并就合同内容向投保人即被上诉人履行了一般说明义务。亦未能提供证据证明对涉案保险合同免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务。故上诉人主张按照保险合同条款中《人身保险残疾评定标准》的比例赔付被上诉人伤残保险金，证据不足，理由不当，本院不予支持。上诉人以被上诉人无证驾驶发生保险事故，主张依据保险合同条款的约定其不应承担保险责任，但上诉人未能提供证据证明就法律禁止性规定作为免责条款，已向投保人履行了提示义务，故上诉人该上诉主张本院不予支持。上诉人主张被上诉人在另案中主动放弃部分医疗费赔偿，对此未能举证，本院不予支持。上诉人主张的被上诉人医疗费每次事故免赔100按80%赔付，属于保险法规定的免责保险人责任的条款，上诉人对此未向投保人尽到提示和明确说明义务，故其主张本院不予支持。上诉人主张被上诉人属于3类职业，整体损失赔付比例为80%，依据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1127元，由上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 张建庆审判员 张秀波二〇二一年一月二十九日书记员 董昭懿