安徽省六安市金安区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖1502民初3392号 原告：六安市光圣水泥制品有限公司，住所地六安集中示范园区松林南路，统一社会信用代码91341502567545167D。 法定代表人：程跃权，执行董事。 委托诉讼代理人（特别授权）：尚泓，六安市金安区。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司，住所地六安市经济技术开发区东城路南段六安市理会门窗公司综合楼**，统一社会信用代码91341500675869062G。 负责人：王周杨，经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：鲍炳虎，安徽寻求律师事务所律师。 原告六安市光圣水泥制品有限公司（以下简称光圣公司）与被告保中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司（以下简称人寿财险）保险合同纠纷一案，本院于2020年7月10日立案受理后，由审判员吴旭东依法适用简易程序，于2021年1月13日公开开庭进行了审理。原告光圣公司的法定代表人程跃权、委托诉讼代理尚泓，被告人寿财险的委托诉讼代理人鲍炳虎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告光圣公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付保险赔偿金400000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月22日，原告在被告处购买了雇主责任保险。约定被告承保原告雇员人数10人（包括伤者李大海），每人责任限额40万元，累计赔偿限额400万元，保险期限：自2017年8月23日0时起，到2018年8月22日24时止。原告按约缴纳了保险费6800元。保险期内，原告雇员李大海在上班途中发生交通事故。后李大海为工伤索赔向六安市金安区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁要求确认劳动关系，该案又经历一审、二审。2020年4月21日，经六安市中级人民法院调解作出（2020）皖15民终676号民事调解书，原告一次性赔偿李大海各项损失合计40万元。事后原告向被告申请理赔，被告以李大海无证驾驶、驾驶车辆为套牌车，属于保险合同中约定的不予理赔事项为由拒绝理赔。原告认为投保时被告并没有向原告提供保险合同，有无该项约定原告不清楚。即使存在，该条款亦属于格式条款中的免责条款，根据《中华人民共和国合同法》第39条规定，“提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款”。现双方争议无法处理，特具状诉至法院。 原告光圣公司为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据一、原告营业执照复印件，证明原告基本信息； 证据二、被告营业执照信息，证明被告基本信息； 证据三、雇主责任保险保险单（抄件）、雇员明细表、保险发票、电子回单，证明1、证明雇主责任保险签单时间、保险期限、保险限额、李大海系原告参保雇员的事实；2、证明原告已缴纳保险费的事实。 证据四、民事判决书、民事调解书、转账流水，证明1、李大海交通事故发生不承担任何责任，2、事故发生后车辆保险单的保险人也是被告，同一单位，证明了被告对所有事实清晰明确；3、判决书上明确了李大海道交的伤残等级，4、一审判决金额是远远高于理赔金额。 被告人寿财险辩称：1、保险合同约定如果被保险人或其雇员有违法行为，按照保险合同保险人免责，在本案中伤者李大海无证驾驶无号牌摩托车即无证驾驶机动车违法，按照保险合同约定，保险公司不承担赔偿责任（保险条款第6条第6款）；2、本案中伤者评定的伤残是按照道交标准鉴定的，但双方之间的保险合同约定是按照工伤标准进行定残（第28条第2项伤残A）；3、保险合同特别约定在出险后应当在48小时内通知保险公司报案，故意或者重大过失未及时通知致使保险公司的性质、原因，导致损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任；4、本案诉讼费用属于保险事故产生的间接损失，不属于保险人理赔的范围，保险公司不应负担；5、原告投保的雇主责任险每次事故每人赔偿最高限额为40万元。 被告人寿财险为支持其抗辩意见，向本院提交如下证据：雇主责任险保险单及雇主责任险保险条款，证明1、每次事故每人最高赔偿为40万元，同时保险单特别约定出险后48小时内应当向保险公司报案，否则对于无法查明的损失保险公司不承担保险金的给付，本案由于李大海不配合进行工伤鉴定，导致无法确定其真实损失，责任不在保险公司，保险公司有权拒赔；2、根据保险合同的约定伤者的伤残应当按照工伤标准进行鉴定，鉴定完成后再按照保险合同约定的比例计算最终的赔偿数额；3、本案被保险人的工作人员，由于无证驾驶无号牌机动车已经严重违法，按照保险合同第6条第6款，保险公司有权拒赔；4、依据保险合同的约定即使法院认为保险公司应当赔偿，也不承担本案的间接损失及精神损失。 被告人寿财险对原告提交证据的质证意见为：对证据一、二、三的三性无异议；对证据四的证明目的有异议，认为判决书中明确记载伤者李大海系无证驾驶无号牌机动车，属于违法或者违规行为，按照保险合同约定，被保险人的工作人员犯罪或者违反法律法规的，保险人有权拒赔，此外判决书中是按照道交标准进行定残，与本案的保险合同标准定残标准不一致，本案应当按照工伤标准确定伤残等级，再按照伤残等级确定的百分比乘以每人限额赔偿总额40万确定赔偿数额，此外保险公司在举证期限内已申请对伤者进行工伤鉴定，由于其李大海原因造成无法鉴定与保险公司无关；投保人应当在事故发生时48小时内及时报案，进行相关治疗或者鉴定，保险公司一直没有收到相关报案，直到李大海起诉肇事方，恰巧该肇事司机在我司投保，方才直到保险事故的发生。 原告光圣公司对被告提交证据的质证意见为：被告举证的保险合同条款未加盖光圣印章，可以确定为被告确实没有将保险合同递交原告：因为被告为了完善自身保险人的法定义务，在需要加盖投保人印章的地方均已加盖印章，而保险合同条款并没有。 本院对原、被告双方提交证据作如下认证：原告提交的四组证据本身均客观真实，可以证明原告在被告处投保雇主责任保险保险，以及其雇员李大海在上下班途中发生工伤事故产生纠纷的相关事实，本院对上述证据的证据效力及证明力予以认定。被告人寿财险提交证据保单及保险条款，本身客观真实，本院对该份证据的证据效力及相应的证明力予以认定。 根据上述对证据的分析认定，结合庭审中双方当事人的陈述，审理查明的事实为： 原告光圣公司系经营商品混凝土等业务的营利法人。2017年8月23日，原告为包括李大海在内的10名公司员工向被告人寿财险投保雇主责任保险，每人身故／死亡责任限额为400000元，总计保险金额为4000000元，保险期限自2017年8月23日至2018年8月22日。原告投保项目的人寿财险雇主责任保险（A）条款第六条约定“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；”第二十八条约定：“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（二）伤残：A依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。”该保险合同附录2伤亡赔偿比例表所载伤残程度为一级至十级伤残，相对应栏的“保险合同约定每人伤亡责任限额百分比”分别为100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%。下方注“本表所列伤残级别与《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）中所列标准一致。 另查明，2017年12月26日7时2分，周文武驾驶皖Ｎ×××××小型轿车，沿六安市金安区卅铺镇龙舒路由东向西行驶至安徽泓济环境科技有限公司门前路段右转弯时，与由东向西行驶上下班途中的原告公司工作人员李大海驾驶的无号牌（挪用皖Ｎ×××××号牌）普通二轮摩托车发生碰撞，致李大海受伤、车辆受损的交通事故。2018年3月6日，六安市公安局交通警察支队三大队出具六公认字［2018］第00356号《道路交通事故认定书》，认定周文武负事故全部责任；李大海无责任。事故发生后李大海四次住院分别诊断为：1.颅内多发性脑挫伤、左侧额颞部急性硬下血肿、右侧枕骨骨折、前颅底骨折、右侧中颅底骨折、气管切开术后；2.颅脑损伤后遗症、双侧颅骨缺损、气管切开术后；3.颅内损伤后遗症、言语障碍、颅骨修补术后；4.颅内损伤后遗症、由于活动能力降低而需要帮助。原告共住院346天，后期门诊共支付医疗费208259.19元（周文武垫付3500元、人寿财险垫付10000元）。2019年1月15日，经原告委托安徽高诚司法鉴定所出具［2019］精鉴字第1908号《司法鉴定意见书》：李大海目前的精神状态为脑外伤所致重度智能损害，不能完全独立生活，需经常有人监护。2019年1月16日，经原告委托该鉴定所出具［2019］临鉴字第1846号《司法鉴定意见书》：1.李大海因交通事故所致颅脑损伤，目前遗有重度智能减退，不能完全独立生活，需经常有人监护构成三级伤残；2.李大海误工、护理、营养至评残前一日；3.李大海为完全护理依赖。因周文武驾驶的皖Ｎ×××××小型轿车在人寿财险投保有交强险和不计免赔第三者责任险100万元，李大海于2019年4月3日向本院以周文武、人寿财险为被告提起机动车交通事故责任纠纷诉讼。2019年5月31日，本院作出（2019）皖1502民初2471号民事判决书，判决“一、被告中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告李大海医药费、住院伙食补助费、营养费10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿误工费、护理费、护理依赖费用、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、交通费110000元，在交强险财产损失赔偿限额内赔偿车损2000元，合计122000元（含保险公司垫付医疗费10000元）。二、被告中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司在第三者责任险限额内赔偿原告李大海医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、护理依赖费用、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、车损合计1000000元。三、被告周文武赔偿原告李大海医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、护理依赖费用、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、车损合计200626.71元（含被告周文武垫付医疗费3500元）。” 再查明，本次事故发生后，因李大海向原告光圣公司以劳动关系索赔，2019年7月5日，光圣公司向本院提起劳动纠纷诉讼，诉请判决确认光圣公司与李大海之间不存在劳动关系。案经审理，本院于2019年9月29日作出（2019）皖1502民初4307号民事判决书，判决光圣公司与李大海之间存在劳动关系。光圣公司不服该判决提起上诉，二审过程中达成调解协议，六安市中级人民法院据以作出（2020）皖15民终676民事调解书，内容为“一、六安市光圣水泥制品有限公司于2020年5月26日前一次性了断性赔偿李大海各项损失合计400000元（李大海获得赔偿后不得向六安市光圣水泥制品有限公司主张任何权利），如六安市光圣水泥制品有限公司逾期未履行，则按照450000元执行；二、双方当事人就本案无其他争议。”光身公司履行上述赔偿义务后，于2020年6月30日向本院提起保险合同纠纷诉讼。 还查明，本案诉讼过程中，被告人寿财险于2020年8月3日向本院提出司法鉴定申请，请求对李大海伤残等级按照工伤标准进行重新鉴定。本院对此予以准予，后因李大海拒不配合导致司法鉴定工作无法进行，本院鉴定委托部门已终止该司法鉴定程序。 本院认为：本案基本事实清楚，根据原、被告诉辩意见，争议的主要焦点在于被告人寿财险提出的三项拒赔理由能否成立。关于拒赔理由一，被告提出李大海在事故中违法驾驶机动车，保险公司主张根据相应的保险合同条款有权拒赔，本院对此认为，交警部门已经认定周文武在交通事故中负全责，李大海虽有无证驾驶两轮摩托车的违法行为，但与伤害后果之间无直接因果关系，且该行为本身并非严重违法行为，保险公司依据该格式条款排除对方合同主要权利不应予以支持；关于拒赔理由二，被告指出原告未按照保险合同履行及时通知义务，原告虽无证据证明其在事故发生后及时通知被告，但该起事故本身事实清楚，无可归咎于原告原因导致保险事故事实不清的情形，被告该项主张亦不能成立；关于拒赔理由三，1、被告主张保险合同约定伤残责任限额赔偿标准为工伤标准，本院在诉讼过程中根据被告申请已启动对李大海工伤伤残等级司法鉴定程序，因李大海拒不配合导致鉴定工作无法进行，原告对此无过错；2、如本案保险合同排除道交伤残标准的适用，并以此构成拒赔条件，则保险公司在原告投保时候针对其提供的格式条款负有充分的提醒投保人注意和告知义务，但被告对此未能举证其履行该项义务，且查明李大海工伤等级同样亦是保险人应尽义务，被告明知保险事故发生后亦一直未通知李大海进行工伤伤残等级鉴定，现以此拒赔与诚实信用原则不符；3、虽道路交通伤残鉴定与工伤伤残鉴定在适用对象、条件、标准上存在不同，但根据常识可知，《道路交通事故受伤人员伤残评定》鉴定标准严于《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》标准，按照道交伤残标准确定理赔金额并不会损害保险公司合法权益。综上三点，为充分保护投保人享有的的保险利益，本院酌情依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对李大海司法鉴定确定的三级伤残结论，按照保险合同该约定的65%责任赔偿限额比例，确定被告应赔付原告的保险赔偿金为260000元。 据此，依照《中华人民共和国民法典》第一百一十八条、第一百七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告六安市光圣水泥制品有限公司雇主责任险理赔款260000元； 二、驳回原告六安市光圣水泥制品有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7300元，减半收取3650元，由原告六安市光圣水泥制品有限公司负担1650元，被告中国人寿财产保险股份有限公司六安市中心支公司负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  吴旭东 二〇二一年一月二十六日 书记员  李 伟 附本案适用法律条文： 《中华人民共和国民法典》第一百一十八条民事主体依法享有债权。债权是因合同、侵权行为、无因管理、不当得利以及法律的其他规定，权利人请求特定义务人为或者不为一定行为的权利。 第一百七十六条民事主体依照法律规定或者按照当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。 《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。