浙江省海盐县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0424民初4401号 原告：马仁华，女，1944年4月25日出生，汉族，住浙江省海盐县。 委托诉讼代理人：徐刚、栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。 原告：朱文伟，男，1970年6月20日出生，汉族，住浙江省海盐县。 委托诉讼代理人：徐彩群，女，1972年4月21日出生，汉族，住浙江省海盐县，系原告朱文伟妻子。 委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。 原告：朱文史，女，1972年9月22日出生，汉族，住浙江省海盐县。 委托诉讼代理人：徐刚、栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。 被告：海盐县中医院。住所地：浙江省海盐县武原街道朝阳东路**。统一社会信用代码：12330424471030126A。 法定代表人：顾永良，常务副院长。 委托诉讼代理人：王建根，浙江浙博律师事务所律师。 被告：上海市胸科医院。住。住所地：上海市徐汇区淮海西路**一社会信用代码：12310000425012875U。 法定代表人：潘常青，院长。 委托诉讼代理人：童剑云、童湛谦，上海市康正律师事务所律师。 原告马仁华、朱文伟、朱文史与被告海盐县中医院、上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月21日以（2019）浙0424立预154号案件受理，并根据原告申请委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。后于2020年11月24日正式立案受理，依法由审判员王东月适用简易程序于2020年12月29日公开开庭进行了审理。原告马仁华、三原告共同委托诉讼代理人徐刚、原告朱文伟委托诉讼代理人徐彩群、被告海盐县中医院委托诉讼代理人王建根、被告上海市胸科医院委托诉讼代理人童湛谦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求（变更后）：1、被告海盐县中医院赔偿三原告各项损失合计185005.29元，被告上海市胸科医院赔偿三原告各项损失338342.16元（被告海盐县中医院对其中被告上海市胸科医院应承担的尸检费15000元承担连带赔偿责任）；2、本案诉讼费、鉴定费由二被告承担。事实和理由：原告马仁华之夫，原告朱文伟、朱文史之父朱林坤，平素健康状况良好。朱林坤既往每年定期在被告海盐县中医院体检，一直未被发现和告知特殊异常。直到2018年8月在海盐县中医院再次体检后，被告知胸片发现“右下肺团块影”，建议CT检查。随后患者行CT检查，报告示右下肺见团块影，考虑右下肺占位。为进一步诊疗，8月17日患者入住上海市胸科医院，初步诊断为右下肺占位待查。8月20日下午，医生为患者行“CT引导下肺穿刺术”。患者回到病房后出现胸闷，其后胸闷加重伴气促。晚上患者出现晕厥。23时21分被告医生宣告患者死亡。医方死亡诊断为：1、急性心梗；2、右下肺占位待查；3、高血压；4、Ⅱ型糖尿病；5、脑梗后；6、肺梗？肺出血？根据以上诊疗过程结合医学科学原理，原告方认为：1、患者每年定期在被告海盐县中医院体检，直到2018年8月份的体检才被告知肺部有团块影，需CT检查。而此时肺部的肿瘤已经较为巨大。结合肺部肿瘤的生长速度和趋势，故应当考虑海盐县中医院在患者前期的体检中未能及时发现和诊疗患者肺部肿瘤，漏诊漏治，致使患者病情恶化，增加了后续诊疗的难度和风险，预后差。2、被告上海市胸科医院在经皮肺穿刺活检术时操作不当致患者术后胸腔大量出血、胸闷、冠心病发作，且其后对于患者明显异常体征未予必要的鉴别诊断和处置，延误了诊疗时机，最终导致患者死亡。三原告主张因朱林坤死亡遭受的损失为：医疗费7743.31元（该项于庭审时撤回）、死亡赔偿金441690元（按照上海市上一年度人均可支配收入73615元，计算6年）、丧葬费57481元（按照上海市上一年度平均工资114962元，计算6个月）、住院伙食补助费100元、营养费200元、护理费750元、交通费5000元、家属处理丧葬事宜误工费3720元、精神损害抚慰金70000元、尸检费15000元、律师费25000元。上述各项损失中，死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、家属处理丧葬事宜误工费，由被告海盐县中医院承担30%的赔偿责任，被告上海市胸科医院承担50%的赔偿责任；精神损失抚慰金由被告海盐县中医院承担20000元，被告上海市胸科医院承担50000元；律师费由海盐县中医院承担10000元，上海市胸科医院承担15000元；尸检费15000元由被告海盐县中医院和上海市胸科医院承担连带赔偿责任。 被告海盐县中医院答辩称，原告主张的赔偿标准、赔偿项目、赔偿范围有部分不合理，由法院依法认定。答辩人对朱林坤的死亡没有直接责任，愿意在法律规定的范围内承担相应的民事责任。 被告上海市胸科医院答辩称，原告的诉请部分不合理，本案经浙江大学司法鉴定中心鉴定，被告的责任在30%左右，答辩人愿意承担25%的赔偿责任。对原告诉请的赔偿项目与金额部分有异议。 本院经审理，查明本案事实如下： 朱林坤自2014年至2018年每年7月份左右在被告海盐县中医院参加健康体检。2018年度的体检中，朱林坤体检报告中记载“两肺纹理增多，右下肺团块状影：建议CT检查，注意预防呼吸道感染，呼吸科诊治”。2018年8月13日，朱林坤至海盐县人民医院行CT检查，显示“两肺纹理增深，右下肺占位，请结合临床，进一步检查；两侧胸膜增厚，右侧一肋骨骨质异常”。2018年8月17日，朱林坤至被告上海市胸科医院就诊，并于2018年8月20日下午14时左右在该医院行CT下肺穿刺，术后朱林坤突发不适，经抢救无效于当日23时死亡。2018年8月24日，第二军医大学长海医院对朱林坤进行尸检，尸检报告显示死亡原因为：患者有突发晕厥，全身湿冷，血压下降，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、avfST段弓背向上抬高以及频发室颤等病史。尸检见冠状动脉左旋支及左前降支均为Ⅲ度以上狭窄，并见左心室心肌细胞变性、较多大小不一的纤维化病灶，结合临床病史及尸检所见，考虑患者的直接死亡原因为冠状动脉性猝死。另外尸检见右侧胸腔积血共约550ml，尸检未见纵膈移位及右肺萎陷等病变，故认为右侧胸腔积血非直接致死原因，不排除较大量的胸腔积血为引起死亡的次要因素。 朱林坤死亡后，其家属认为二被告对朱林坤的死亡负有责任，于2019年6月21日起诉至本院。案件审理过程中，根据原告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对二被告的诊疗行为是否具有过错、诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年8月20日，浙江大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书一份，该意见书记载：1、海盐县中医院在朱林坤进行健康体检过程中，2014年、2015年胸部正位片显示右侧胸膜肥厚钙化，给予建议复查胸片等，基本尽到相应的注意义务；但在2016年、2017年胸部正位片显示有右下肺钙化灶考虑外，在右下肺已显示较明显的组织块影并呈进行性增大、密度进行性增高的情况下，未能及时发现并提出相应建议，以致到2018年胸部正位片显示明显的右下肺团块阴影，建议CT检查。经CT检查证实，右下肺占位病灶位置与2017年胸片显示肿块影位置一致。因此，海盐县中医院在朱林坤健康体检过程中，未尽到充分的注意义务，在2016年、2017年朱林坤胸部正位片显示右下肺较明显的组织块影并呈进行性增大、密度进行性增高的情况下，未能及时发现健康威胁并提出合理建议，该院医疗行为存在过错，与朱林坤右下肺病灶进行性发展并危害其健康的后果之间存在一定的因果关系。该过错与朱林坤所患右下肺肺癌（上海市胸科医院穿刺活检病理诊断）的诊治之间无因果关系，但与朱林坤经检查被发现肺癌病灶发展的后果之间有一定的因果关系，即若无该过错，存在更早些时间发现病灶、更早些时间得到治疗的可能性（或然性）。2、朱林坤所患右下肺占位病变，为明确诊断，进行病灶穿刺活检，具有手术指证，术前准备较完善，并取得患方知情同意。记录显示穿刺顺利，术后3小时余患者突发右侧胸闷，测血压110/65mmHg，较入院时有明显降低，予低流量吸氧处理，患者术后突发病情变化未能引起医护的足够重视，未能考虑穿刺术后并发活动性出血及针对性处理。又过了近3小时（20:12），朱林坤下床大便时突发晕厥，大汗淋漓，全身湿冷，虽然神志清，能正确对答，但心率120次/分、血压91/54mmHg、脉搏76次/分，脉搏短促，氧饱和度98%，已发生了休克，急查床边心电图示Ⅱ、Ⅲ、avfST段弓背向上抬高；床边胸片（20:46）示：右侧大片状高密度影。此时，根据临床表现及其他检查结果应能明确诊断：右侧胸腔穿刺术后继发胸腔积血、失血性休克，合并急性心肌缺血表现或急性心梗可能。必须进行有效止血和积极抗失血性休克及改善心肌缺血等急救处理。然而，医护没有采取相应的急救措施，仅予以右旋糖酐40氨基酸注射液静滴扩容治疗。因而未能有效地获得救治效果，致使有可能挽救朱林坤生命的机会进一步丧失。术后8小时左右（22:15），心电监护提示：血压116/64mmHg，心率89次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度99%。行急诊床边胸腔B超检查过程中再次突发晕厥，心电监护提示：心率200次/分，律不齐，室颤，呼吸停止，经抢救无效死亡。综上，上海市胸科医院在朱林坤的诊治过程中，未尽到充分的注意义务，在朱林坤因右侧胸腔（右下肺）穿刺术后发生活动性出血的过程中，未能及时有效的处理，以致发生失血性休克，并猝发心脏源性猝死，使有可能挽救朱林坤生命的机会逐步丧失。故该医院行为存在过错。该院医疗过错和朱林坤自身心脏血管病变与其死亡后果之间均存在间接因果关系。分析原因力，结合尸体检验明确的死亡原因，医院医疗过错在死亡后果中起促发或诱发作用，建议上海市胸科医院医疗过错在朱林坤死亡后果中的参与度为30%左右。鉴于原告方认为浙江大学司法鉴定中心的上述鉴定意见对被告海盐县中医院的诊疗过错与朱林坤死亡之间的因果关系及参与度未予明确，本院向该鉴定中心发函询问。该中心于2020年11月10日向本院回函，该函件内容为：海盐县中医院的医疗过错发生在朱林坤体检过程中，事实上未参与朱林坤死亡事件的发生，故不存在明确的因果关系。海盐县中医院医疗过错，与朱林坤右下肺病灶进行性发展并危害其健康的后果之间存在一定的因果关系，可以认为医方对患方的健康权构成侵权；朱林坤因患肺部疾患，海盐县中医院体检没有及时发现，对其健康质量及生存机会造成一定危害，比照其就诊遭遇不幸的诱发因素，健康侵权赔偿可考虑相当于其死亡20%左右的贡献概率。 另查明，朱林坤出生日期为1944年4月4日。原告马仁华系朱林坤妻子，二人生育原告朱文伟、朱文史。朱林坤除三原告外无法定继承人。三原告支出了尸检费15000元、鉴定费7800元。另外三原告因诉讼支出律师代理费25000元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。三原告的近亲属朱林坤在二被告处先后接受健康检查以及治疗，由此与二被告分别建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，以医疗行为有过错以及过错与损害结果之间存在因果关系为基本条件。本案中，浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见书中明确了二被告的诊疗过错，并明确了被告上海市胸科医院的过错与朱林坤死亡之间具有因果关系，因此，被告上海市胸科医院应当对朱林坤的死亡后果承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，本院认为虽然朱林坤死亡的直接原因系其自身的心脏疾病，但朱林坤猝发心脏源性猝死，与其右侧胸腔（右下肺）穿刺术后发生活动性出血的过程中，被告上海市胸科医院未能及时有效的处理，以致发生失血性休克有较大关系，被告上海市胸科医院的过错行为发生多次，本有可能挽救朱林坤生命，故本院确定由被告上海市胸科医院对三原告损失承担35%的赔偿责任。至于被告海盐县中医院的过错，虽与朱林坤的死亡之间不具有直接因果关系，但是其过错行为导致了朱林坤拖延治疗，而且从鉴定意见书中明显可以看出2016年、2017年连续两次体检，海盐县中医院本应给予朱林坤健康提醒及建议，而未为之，此期间时间跨度较大，从朱林坤的年龄、病情发展以及死亡原因等因素考虑，浙江大学司法鉴定中心作出了“可考虑相当于其死亡20%左右的贡献概率”的鉴定意见，故被告海盐县中医院对于朱林坤死亡的损害后果亦应当承担赔偿责任。根据鉴定意见，本院确定被告海盐县中医院对原告损失承担20%的赔偿责任。 关于三原告遭受的物质损失，二被告对其主张的住院伙食补助费100元、营养费200元、护理费750元、家属办理丧葬事宜误工费3720元、尸检费15000元均无异议，本院予以认定。对于原告方主张的死亡赔偿金和丧葬费，二被告认为应当按照浙江省的标准计算，本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号）第二十四条规定，两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准，该款适用的前提条件是被侵权人同时请求两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任。而本案中，海盐县中医院依法应当承担赔偿责任，故本案不适用上述法律规定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）的相关规定，死亡赔偿金、丧葬费等应按照受诉法院所在地标准认定。故本院对于原告方主张的死亡赔偿金认定为376194元(62699元/年×6年)，丧葬费认定为36039元。对于原告主张的交通费，二被告认为过高，且原告未提交任何凭证，本院认为，朱林坤因病至上海住院，其死亡后家属往返上海办理相关事宜，加上家属办理丧葬事宜支出的交通费用，原告方虽未提供凭证，亦应当得到合理支持，本院对此酌定为3000元。关于原告主张的律师费，因不属于法定赔偿项目且双方对该费用的承担未进行约定，故本院不予认定。综上，三原告各项物质损失为435003元，原告的上述损失中尸检费15000元系查明死亡原因支出，该费用应当由被告上海市胸科医院承担。其他费用由被告海盐县中医院承担20%赔偿责任，即84000.60元，由被告上海市胸科医院承担35%的赔偿责任即147001.05元。另三原告作为朱林坤的近亲属，朱林坤的死亡必然对三原告造成严重的精神伤害，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释[二〇〇一]七号）之规定，在确认被告应承担的精神损害抚慰金时应当结合被告过错程度、侵权行为所造成的后果、被告的经济能力、当地平均生活水平等因素确定，故本院依据上述因素，酌定被告海盐县中医院赔偿三原告精神损害抚慰金10000元，被告上海市胸科医院赔偿三原告精神损害抚慰金17500元。对于原告因鉴定支付的费用7800元，根据鉴定结论，由被告海盐县中医院承担3120元，被告上海市胸科医院承担4680元。综上，被告海盐县中医院应当赔偿三原告97120.60元，被告上海市胸科医院赔偿三原告损失184181.05元。对原告超出部分的诉请，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条第三款、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释[二〇〇一]七号）第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告海盐县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿三原告马仁华、朱文伟、朱文史损失97120.60元； 二、被告上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿三原告马仁华、朱文伟、朱文史损失184181.05元； 三、驳回三原告的其他诉讼请求。 如果二被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1508元，由三原告马仁华、朱文伟、朱文史负担720元，被告海盐县中医院负担271元，被告上海市胸科医院负担517元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。本案生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行裁判文书确定的义务。逾期未履行的，应在逾期后三日内向本院报告财产状况。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。 审判员  王东月 二〇二一年一月二十五日 书记员  马亚军