苏州市姑苏区人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏0508行初250号 原告姚兴妹，女，1972年1月10日生，汉族，住苏州市吴江区。 委托代理人何志乔，苏州市吴江区同里法律服务所法律工作者。 被告苏州市吴江区社会保险基金管理中心，住所地苏州市吴江区开平路**。 法定代表人嵇敏雁，主任。 委托代理人张玉华，江苏震宇震律师事务所律师。 原告姚兴妹因认为被告苏州市吴江区社会保险基金管理中心（以下简称吴江社保中心）不履行行政给付法定职责，向本院提起行政诉讼。本院于2020年7月23日立案受理，并于次日向被告寄送起诉状副本及应诉通知。本院依法组成合议庭，于2020年9月11日公开开庭审理了本案。原告姚兴妹的委托代理人何志乔，被告吴江社保中心法定代表人嵇敏雁及委托代理人张玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告姚兴妹诉称：2018年6月7日，原告姚兴妹驾驶二轮电动车在上班途中，与马启虎驾驶的鲁Ｑ×××××轻型普通货车相撞，造成车辆受损、原告倒地受伤的交通事故。苏州市吴江区公安局交通警察大队（以下简称吴江交警大队）根据事故情况作出第320509120180000576号《道路交通事故认定书》（以下简称《道路交通事故认定书》），认定马启虎负事故全部责任。原告在苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）住院治疗期间，医疗费共计327493.83元。经单位申报工伤，苏州市吴江区人力资源和社会保障局（以下简称吴江人社局）作出苏吴江人社工认字〔2018〕2751号认定工伤决定书（以下简称2751号认定工伤决定书），认定原告受到的上述伤害属于工伤。后苏州市劳动能力鉴定委员会认定原告的伤残等级符合捌级。原告就交通事故所造成的损失曾于2019年7月30日向苏州市吴江区人民法院（以下简称吴江法院）提起民事诉讼，但考虑到肇事者的实际履行能力及车辆只投保交强险的实际情况，原告对于医疗费的赔偿部分仅就交强险限额10000元要求肇事者及肇事车辆所投保的保险公司给予赔偿，对尚余的医疗费316205.74元，原告认为因属于工伤而可以在社保基金中予以赔付。2020年4月20日，原告的用人单位向被告提交《吴江区工伤保险待遇申请审核表》及相关材料（含民事调解书)，但被告却以应提供第三人拒不支付工伤医疗费用的相关材料为由，退回全部材料。原告无奈于同年4月23日向吴江人社局局长反映情况。被告于4月30日向原告邮寄《补正材料告知书》，要求原告重新提出先行支付申请。原告于5月12日再次向被告邮寄《工伤保险待遇先行支付申请书》，但被告仍以《补正材料告知书》的方式予以推托，故原告请求判令被告向原告先行支付医疗费用316205.74元，并立即支付一次性伤残补助金51770.40元，合计367976.14元；本案诉讼费用由被告承担。 原告向本院提供以下证据：1.（2019）苏0509民初10596号民事调解书（以下简称10596号民事调解书）、（2019）苏0509民初10596号民事裁定书（以下简称10596号民事裁定书），证明原告在民事诉讼中主张的医疗费金额为11288.09元；2.医疗费发票四十三张，证明剩余医疗费金额316205.74元应由被告先行支付。原告另提供江苏省昆山市人民法院（2017）苏0583行初136号行政判决书以证明被告适用法律错误。 被告吴江社保中心辩称：原告要求被告对医疗费进行先行支付不符合法律规定。《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第四十二条、《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《先行支付办法》）第四条及《苏州市人力资源和社会保障局关于转发省人力资源和社会保障厅的通知》（苏人保规[2011]16号，以下简称《16号文》）第二条第二款规定，由于第三人原因造成工伤，由工伤保险基金先行支付工伤医疗费用的前提条件是第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人。本案中，马启虎是否会向姚兴妹支付工伤医疗费用，应由生效的民事判决书或民事调解书和人民法院出具的执行终止裁定书加以证明。姚兴妹未向被告提交相关法律文书，仅以其自行判断马启虎不具实际履行能力为由，要求被告先行支付工伤医疗费用，不符合法律规定，故被告不能向其先行支付医疗费用。综上，被告请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告在法定期限内向本院提交如下证据：1.姚兴妹的居民身份证，证明原告的身份信息；2.姚兴妹的个人参保证明，证明原告系参保职工；3.《道路交通事故认定书》，证明交通事故的时间、地、地点任划分等情况；4.2751号认定工伤决定书，证明原告被依法认定为工伤；5.苏吴江工初〔2020〕251号苏州市劳动能力鉴定结论通知（以下简称251号劳动能力鉴定结论通知），证明原告的伤残等级被认定为捌级；6.10596号民事调解书、民事裁定书，证明马启虎赔偿原告医疗费等各项损失117700元，扣除垫付款32700元，剩余为85000元；阳光财产保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称阳光财保临沂支公司）在交强险范围内赔偿原告医疗费等各项损失118000元，扣除垫款10000元，剩余为108000元；7.吴江区工伤保险待遇申请审核表，证明原告单位于2020年4月20日为其申请工伤保险待遇；8.《请立即进行工伤保险待遇理赔的函》，证明原告于2020年4月23日书面要求吴江人社局审核申请后在七日内予以赔付；9.补正材料告知书（2020年4月30日），证明被告要求原告补正提交《工伤保险待遇先行支付申请书》等材料；10.《工伤保险待遇先行支付申请书》，证明原告于2020年5月12日向被告邮寄申请书，要求先行支付医疗费用和一次性伤残补助金；11.门诊病历、出院小结、医疗费发票及清单，证明原告受伤后的治疗及医疗费用情况；12.补正材料告知书（2020年5月14日），证明被告于2020年5月14日再次要求原告补正相关材料。被告提供的法律法规及规范性文件依据有《社会保险法》第四十二条，《先行支付办法》第四条、第十条，《工伤保险条例》第三十七条及《16号文》。 经庭审质证，原告对被告所举证据6的证明目的有异议，认为民事裁定书中原告主张的医疗费为11288.09元，对其他证据无异议。 被告对原告所举证据的证明目的不予认可，强调原告在民事诉讼中主动放弃部分权利，不属于第三人不支付或者无法确定第三人的情形，且调解金额中包含的医疗费金额并未予以明确，有关医疗费的金额也有待进一步核实。 本院对上述证据认证如下：原、被告所举证据内容真实、来源合法，且与本案审查存在关联性，本院均予以认定。 经审理查明，原告姚兴妹为苏州市吴江区屯村实验小学参保职工。2018年6月7日，原告驾驶二轮电动车在上班途中与马启虎驾驶的轻型普通货车相撞，致原告倒地受伤，后被送至苏大附一院住院治疗。同年7月6日，吴江交警大队出具《道路交通事故认定书》，认定马启虎承担本次事故全部责任。2018年10月9日，吴江人社局依申请作出2751号认定工伤决定书，认定原告所受上述伤害属于工伤。苏州市劳动能力鉴定委员会于2020年4月8日作出251号劳动能力鉴定结论通知，核准原告的伤残等级符合捌级。 2020年4月20日，原告所在用人单位填写《吴江区工伤保险待遇申请审核表》，并向被告吴江社保中心提交材料申请赔付。同年4月23日，原告向吴江人社局提交《请立即进行工伤保险待遇理赔的函》，要求立即审核理赔材料并在七日内予以赔付。被告于2020年4月26日收悉，后于同年4月30日出具《补正材料告知书》，要求原告补充提交《工伤保险待遇先行支付申请书》、第三人拒不支付工伤医疗费用的相关材料、职工本人银行卡复印件、工伤医疗费发票、病历、出院小结、住院清单等材料原件及复印件。原告于2020年5月13日向被告邮寄《工伤保险待遇先行支付申请书》，要求先行支付医疗费用316025.74元，立即支付一次性伤残补助金51770.40元，合计367976.14元并附银行卡、民事调解书、民事裁定书、门诊病历、出院小结、医疗费发票及清单等材料复印件。次日，被告再次出具《补正材料告知书》，要求原告继续补正材料，待齐全后携带有效身份证件至社保经办机构办理手续。因认为被告未履行法定支付义务，原告诉至法院，提出前述诉请。 另查明，2019年7月30日，姚兴妹以马启虎、阳光财保临沂支公司为被告，向吴江法院提起机动车交通事故责任纠纷民事诉讼，请求判令两被告赔偿原告医疗费11288.09元、住院伙食补助费2050元、营养费6550元、误工费20000元、护理费15720元、残疾赔偿金220925.74元（其中被扶养人生活费22685.74元）、精神抚慰金10500元、交通费1000元、鉴定费3060元，合计291093.83元。在审理中，经法院调解，三方自愿达成调解协议。吴江法院于2019年9月5日出具10596号民事调解书予以确认，又于9月24日出具民事裁定书予以更正，约定由马启虎赔偿姚兴妹医疗费等各项损失117700元，阳光财保临沂支公司在交强险范围内赔偿姚兴妹医疗费等各项损失118000元。 在本案审理中，经被告督促，原告用人单位于2020年9月20日为原告申报一次性伤残补助金。同年10月9日，被告向该单位转账支付，因账户异常导致交易失败。在通知单位修改账户信息后，被告于11月4日将一次性伤残补助金48041.4元支付至吴江经济技术开发区财政局非税收入专户。鉴于被告已支付上述费用，原告于2020年12月18日向本院申请撤回判令被告支付一次性伤残补助金51770.40元的诉讼请求。 本院认为，根据《工伤保险条例》第四十六条、《先行支付办法》第四条的规定，吴江社保中心作为工伤职工用人单位所在地社会保险经办机构，对职工提出的工伤医疗费用先行支付及工伤保险待遇支付申请，负有法定审查及处理职责，系本案适格被告。 本案争议焦点在于原告向被告提出的先行支付工伤医疗费用的申请是否符合法定条件。《社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《先行支付办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。另据该办法第九条的规定，个人或者其近亲属提出先行支付工伤医疗费用申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，原告姚兴妹系因交通事故而受伤，对方车辆驾驶人马启虎负事故全部责任，其作为肇事方，依法应承担姚兴妹的医疗救治费用。经查，原告在交通事故责任纠纷民事案件中主张的医疗费为11288.09元，与其他费用合计为291093.83元，而与对方达成的调解协议中约定由马启虎及保险公司支付医疗费等各项损失合计235700元，可见原告在民事案件中实际并未主张全部医疗费，且经调解又自愿作出部分让步，系对获得由第三人支付工伤医疗费用合法权益的自愿放弃，不属于第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的情形，故原告要求社会保险基金先行支付其工伤医疗费用的申请不符合法定条件。被告吴江社保中心在规定期限内对原告申请作出书面回复，告知原告现有申请材料不符合支付条件并要求其予以补正，已履行法定审核及答复职责，原告要求被告履行先行支付义务的理由不能成立。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告姚兴妹的诉讼请求。 案件受理费人民币50元，由原告姚兴妹负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费人民币50元。 审 判 长  金丽婷 人民陪审员  常云霞 人民陪审员  张玉鹏 二〇二一年一月十二日 书 记 员  王梦珂