江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0682民初7570号原告：杜国华，男，1963年10月30日生，汉族，住如皋市。委托诉讼代理人章炎卿，如皋市正义法律服务所法律工作者。被告：永安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区峨山路******。法定代表人：徐振裕，经理。委托诉讼代理人王子上，上海市中天阳律师事务所律师。原告杜国华与被告永安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称保险公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年9月15日立案，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告杜国华的特别授权委托诉讼代理人章炎卿、被告保险公司的特别授权委托诉讼代理人王子上到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告保险残疾赔偿金10万元。事实和理由：被告上海双手建筑工程有限公司于2018年3月8日承接了安徽来安区域研发示范区项目的工程，2018年6月11日在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，并签订了保险单号为23101015060007180000019的保险合同，被告承保的险种主险为建筑工程团体人身意外伤害保险(2010)版，每人限额为100万元、附加险附加意外伤害医疗费用保险，每人限额为5万元。保险期限为2018年5月23日零时至2019年5月22日二十四时止，保险金额3675万元。保险范围：施工区域为来安区域研发示范区项目所在地。2018年8月1日14时许，原告在来安项目工地干活时，在三楼施工的工友季冲从第一层脚手架上摔落时，原告在二层脚手架上奋力抢救正往下掉的工友季冲，在救人程中脚部受伤，经治疗诊断为左下肢静脉血栓。事故发生后，原告所受损失因未能获得赔偿诉至法院，诉讼中经通州区人民法院委托南通市第三人民医院司法鉴定所对受害人杜国华所受伤害进行伤评残定，鉴定结论为十级伤残。原告认为：上海双手建筑工程有限公司在被告保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险(2010)，该合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告杜国华作为工地干活的工人，在干活期间受伤，经南通市第三人民医院司法鉴定所作出10级伤残的鉴定结论，而被告提供的建筑工程团体人身意外伤害保险(2010版)条款中所适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》【保监发(1999)237号】也已作废，并无十级伤残的标准划分，原告参照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》前言第3条2、3款中规定，“将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻是十级。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”现原告的伤残为十级，故被告应按保险金总额100万元的10%比例赔偿，即10万元的伤残保险金，据此特具状贵院，请求依法判决。被告保险公司辩称：1、没有看到相应的被保险人名单，对已赔付的医疗费用保留提起反诉或另行起诉的权利。2、根据被告与案外人上海双手建筑工程有限公司保险合同特别约定第五条，不承担投保人将工程转分包后转分包施工团队的保险责任。通过原告提供的（2020）苏06民终640号民事判决可知，双手建筑公司将劳务转包给没有资质的赵中华，而原告杜国华系赵中华所聘用的员工。故根据保险合同约定，保险人不承担保险责任。3、根据原告诉状所称人身保险残疾程度与保险金给付比例表已作废，按现有条款的人身保险伤残评定标准，原告伤残是左下肢功能障碍，是工伤评定的十级标准。而根据现行的2013年的人身保险伤残评定标准，其中关于下肢结构损伤的十级只有四种，原告未构成相应的伤残等级，故保险人也不承担相应的赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。原告提交了身份证复印件、被告企业信用信息公示资料、建筑工程团体人身意外伤害保险单及保险条款2010版打印件、（2020）苏06民终640号民事判决书原件、司法鉴定意见书、永安保险公司理赔解释函以及银行交易明细打印件、保监会（2013）46号文打印件，被告提交了投保单打印件、人身保险伤残评级标准打印件。本院经审查，双方提交的证据符合证据三性，本院予以认定并在卷佐证。经审理查明，2018年6月11日，上海双手建筑工程有限公司在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险一份，保险单载明工程名称为来安区域研发示范区项目，投保险种为建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版）（每人保险金额为100万元）、附加意外伤害医疗费用保险（每人保险金额为5万元），保险期间为2018年5月23日零时起至2019年5月22日24时止。永安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2010版）中第二条被保险人载明：凡年龄在16周岁至65周岁（含16周岁及65周岁），身体健康、能正常工作或劳动的，在建筑工程施工现场从事建筑管理或施工作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，经保险人审核同意，均可以作为本保险的被保险人，但必须在投保人投保时提供的被保险人清单之列。第六条保险责任载明：在本合同保险期间内，被保险人在保险合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及与建筑施工有关的工作，或在施工期限指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：（一）身故保险责任……（二）残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《比例表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。第二十三条保险金申请载明：保险向保险人申请给付保险金时，应提供以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金申请……（二）残疾保险金申请（1）……（5）二级以上（含二级）或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。2018年3月8日，上海双手建筑工程有限公司将来安区域研发示范区项目中的劳务部分承包给赵中华，并与赵中华签订了《来安区域研发示范区项目外装立面幕墙工程劳务分包合同》。2018年，原告受赵中华雇请，在安徽滁州市来安县来安研发示范区项目幕墙安装工程从事外装修。2018年8月1日下午14时左右，原告在三层脚手架的第二层操作平台施工，其同事季冲在第一层操作平台施工，因季冲所在第一层脚手架铁丝网松动，季冲从第一层脚手架摔倒到第二层脚手架上的操作平台，并且上半身已摔出第二层平台外，杜国华见状急忙趴在第二层脚手架操作平台上按住季冲的脚，防止季冲继续朝地面摔下，在此过程中，杜国华脚部受伤。次日，杜国华在赵中华的陪同下至来安县当地诊所治疗。后因伤情加重，杜国华于2018年8月18日至南京医科大学第二附属医院治疗，诊断为左下肢深静脉血栓。同月19日，杜国华又至南通大学附属医院住院治疗，诊断为“左下肢深静脉血栓形成(急性期)”，行下腔静脉滤器置入术+吸栓术，于同年8月29日出院。同年9月17日，杜国华又至南通市第一人民医院住院治疗，行下腔静脉滤器取出术，于2018年9月20日出院。杜国华向南通市通州区人民法院起诉，要求判令赵中华赔偿损失93000元，上海双手建筑工程有限公司承担连带责任。审理中，南通市通州区人民法院依杜国华的申请，委托南通三院司法鉴定所就杜国华的伤情进行鉴定，该所于2019年7月18日出具司法鉴定意见书，意见为“1、杜国华左下肢深静脉血栓形成诊断成立，2018年8月1日外伤为左下肢静脉血栓形成的次要因素。2、杜国华左下肢功能障碍评定为十级伤残，误工期限以180日为宜，护理期限以90日为宜（其中2人护理15日，1人护理75日），营养期限以90日为宜。建议上述伤残等级、误工期限、护理期限以及人数、营养期限以40%左右列入赔偿范围为宜。”审理中，杜国华曾就该事故向来安县人力资源和社会保障局申请工伤认定，2019年10月21日，该局以不符合《工伤保险条例》第十七条规定为由，决定不予受理，并向杜国华送达了工伤认定申请不予受理决定书。后，南通市通州区人民法院出具（2019）苏0612民初1960号民事判决书，判决赵中华赔偿杜国华损失121100.32元，上海双手建筑工程有限公司对该义务承担连带责任。杜国华不服一审判决，上诉至南通市中级人民法院。2020年6月28日，南通中院出具（2020）苏06民终640号民事判决书，判决撤销南通市通州区人民法院（2019）苏0612民初1960号民事判决书，赵中华赔偿杜中华损失228035.91元，上海双手建筑工程有限公司对该给付义务承担连带责任。另查明，被告曾向杜国华出具理赔解释函，该函右上方载明“被保险人：杜国华身份证号：投保人：上海双手建筑主被保险人姓名：杜国华”，内容载明被告赔偿杜国华就诊于南通市第一人民医院、南通大学附属医院、南京医科大学第二附属医院的各项医疗费用合计7078.274元。原告庭审中亦确认被告已依据附加意外伤害医疗费用保险（每人保险金额为5万元）赔偿原告该笔医疗费用。再查，2013年6月4日，中国保监会向各保险公司、中国保险行业协会发出保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知第三项载明中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。行业协会应请相关专业组织或者专业鉴定机构对行业标准进行论证，并将论证结果向社会公示。行业协会应根据实际情况建立科学调整机制。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。第五条载明需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。第六条载明自本通知下发执行之日起，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监会[1999]237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协议、中国法医学会联合制定了人身保险伤残评定标准（行业标准）。2020年9月15日，杜国华诉至本院，要求被告给付意外保险赔偿金10万元。庭审中，被告未提供投保单原件及被保险人名单。其提供的投保单打印件中特别约定第五条载有“不承保投保人将工程转分包后，转分包施工团队的保险责任”。本院认为，双方对保险合同关系的成立、案涉意外事故的事实、事故发生在保险期间内没有异议，本案的争议焦点为原告是否是被保险人？如果是被保险人，被告能否依据特别约定免除保险责任？原告的残疾程度应按何种标准确定？关于第一个争议焦点，本案系上海双手建筑工程有限公司投保于被告处的建筑工程团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用保险，原告已提供了被告出具的理赔解释函，该函中明确被保险人为原告，且被告已按理赔解释函的金额向原告赔付医疗费用7078.274元，现被告抗辩称其不清楚原告是否在被保险人名单中，但未提供被保险人名单等证据予以反驳，对该抗辩本院不予采纳。本院依法认定原告系案涉保险的被保险人。关于第二个争议焦点，被告现依据投保单打印件中特别约定第五条所载“不承担投保人将工程转分包后转分包施工团队的保险责任”抗辩其不应承担案涉保险责任，但未能提供投保单原件以供本庭核实投保单的真实性，且该特别约定条款系减轻或免除被保险人责任的格式条款，被告未举证证明其已就该条款尽到明确提示及解释说明义务，应由其承担举证不能带来的不利后果，故被告不能依据特别约定予以免除保险责任。关于第三个争议焦点，商业保险合同是以双方当事人意思自治、缔约自由的原则订立。即双方在保险合同应明确约定人身保险伤残赔付标准，且均应按约履行。结合本案，案涉保险合同于2018年投保而成立，合同中约定适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，已于2013年6月4日由中国保监会发出保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》予以废止。但根据保险条款第23条第二项残疾保险金申请的第五点“二级以上（含二级）或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书”可知，保险合同约定原告在申请残疾保险金时，可以依据司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书向保险公司主张，故原告现依据南通三院司法鉴定所出具的司法鉴定机构主张原告伤残等级为十级，不违反保险合同的约定。被告抗辩应按合同未约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）进行残疾程度的确定，无事实和法律依据，本院不予采纳。另，人身保险伤残评定标准系行业标准，对被保险人获得意外伤害保险金的范围和数额进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，规定的伤残标准明显狭窄于司法鉴定标准，在未约定的情况下适用该标准，于法无据。综上，原告主张十级伤残，并按保险金额100万元*10%为10万元，本院应予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内给付原告杜国华保险金人民币10万元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告永安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费2300元。审 判 长  储祥源人民陪审员  李美云人民陪审员  汪 平二〇二一年一月二十七日法官 助理  刘 娟书 记 员  林 莉