江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初12391号 原告：樊蓓，女，1996年4月21日生，汉族，住江苏省句容市。 委托诉讼代理人：樊家青（系樊蓓之父），男，住江苏省句容市。 委托诉讼代理人：胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。 被告：江苏省人民医院，住所地南京市。 法定代表人：唐金海。 委托诉讼代理人：陈浪，男。 委托诉讼代理人：张伟，江苏新高的律师事务所律师。 原告樊蓓与被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告樊蓓及其委托诉讼代理人樊家青、胡小栋，被告省人民医院的委托诉讼代理人陈浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告樊蓓向本院提出诉讼请求：判令被告省人民医院向原告樊蓓赔偿各项损失240751元（含医疗费249487.72元、误工费81000元、护理费36000元、营养费24000元、住院伙食补助费10040元、交通费3000元、住宿费3000元、残疾赔偿金419680元，合计826207元的25%；精神损害抚慰金20000元；鉴定费14200元）。事实与理由：2018年12月7日，原告因“小脑出血”入住被告处住院治疗，于12月16日行“脑室钻孔伴脑室引流术”，12月24日拔出侧脑室引流管后导致原告双侧脑室积血，后经治疗于2019年1月31日出院。原告出院后，多次在外院康复治疗，目前病情已经稳定，但仍有吞咽困难、构音困难、共济失调步态等后遗症。原告认为，被告在12月24日拔除引流管时动作粗暴，导致侧脑室出血，具有过错，与原告目前损害后果存在因果关系，故原告诉至法院，请求法院依法处理。 被告省人民医院辩称，被告对鉴定结论予以认可，依法承担相应赔偿责任。原告主张的部分费用超出法定的损失范围，请求法院依法认定并在责任范围内判决。 本院经审理认定事实如下：2018年12月7日5点左右，原告樊蓓在无明显诱因下突发头痛伴恶心呕吐，120送至句容市人民医院，头颅CT示：左侧小脑类圆形高密度影，血肿影？占位不除外。四脑室内积血等，后救护车送至被告省人民医院急诊，神经外科会诊后拟诊“小脑出血”收入院。12月11日，原告在全麻下行“颅内动静脉畸形辅助栓塞术”，术中左侧椎动脉血管造影示：小脑动静脉畸形，由多支血管供血，大小约3.5cm×2.5cm；考虑患者仍有残存动静脉畸形，于12月12日在全麻下行“小脑半球病变切除术”，术后神志清楚，稍烦躁。12月16日头颅CT示双侧侧脑室扩大、脑积水，当日下午急诊行“脑室钻孔伴侧脑室引流术”。12月24日，拔出侧脑室引流管，拔管后患者意识较前变差，神智昏迷，复查CT示：颅内动静脉畸形辅助栓塞术后，术区见金属影，左侧小脑半球见低密度水肿带……右侧额叶片高密度影，较大截面积约2.7cm×1.8cm，周围伴片状低密度影，较前稍明显，考虑出血，周围伴脑组织水肿；出血破入两侧侧脑室，第三、第四脑室，较前新发……顶部软组织肿胀，于急诊下再次行“脑室钻孔伴侧脑室引流术”。2019年1月2日，患者呼吸道分泌物多，请耳鼻喉科会诊后于次日在全麻下行气管切开术。1月10日夹闭脑室引流管，患者无意识变化，后行腰大池穿刺置管，引出清亮脑脊液后拔除脑室引流管，患者生命体征平稳。1月30日腰大池引流不畅，通管无明显改善，考虑蛋白沉积堵塞管道，遂决定重置腰大池引流管，复测脑脊液未见明显异常。1月31日患者从省人民医院出院，出院情况：生命体征平稳，血压126/75mmHg，腰大池在位引流畅；查体：神志浅昏迷，手指可配合稍作活动，左侧手指活动度较差，光反稍迟钝，四肢肌力及肌张力无异常等。出院诊断：1.小脑出血；2.小脑动静脉畸形；3.脑积水；4.脑室出血；5.肺部感染期。出院医嘱：1、康复医院进一步治疗。2、腰椎穿刺点（即两侧髂脊连线中点……）予以缝合，出院后一周视情况拆线。3、带腰大池引流管出院，注意护理……神经外科随诊，视脑康复情况再决定行侧脑室分流手术。 当日原告转至南京悦群医院继续康复治疗，入院诊断:1.小脑出血术后；2.小脑动静脉畸形；3.脑积水，入院后予以抗感染、化痰、营养神经、改善脑循环、心电监测、高压氧及康复治疗，后于2019年2月11日出院后转入中国人民解放军第四五四医院继续住院，入院诊断：小脑出血术后；小脑动静脉畸形；脑积水；脑室出血；肺部感染；高血压病（高危），入院后予以改善神经代谢、改善循环，活血化瘀、降压、化痰等治疗处理，2月15日在全麻下行“脑室腹腔分流术”，拔除腰大池外引流管，后于2019年2月26日办理出院手续后重新入院，予以高压氧、理疗、改善神经代谢、改善循环、降压、化痰等治疗处理，后于2019年3月15日出院。 此后原告在多家医院继续行康复治疗，分别为：2019年3月15日至4月28日在句容市人民医院住院治疗；2019年7月11日至8月8日在崇明社区卫生服务中心住院治疗；2019年8月8日至8月22日在句容市人民医院住院治疗；2019年8月22日至9月21日在崇明社区卫生服务中心住院治疗；2020年4月8日至4月23日在中国人民解放军东部战区空军医院住院治疗；2020年4月24日至5月20日在江宁医院住院治疗。 审理中，经原告樊蓓申请，本院依法委托南京康宁司法鉴定中心就被告省人民医院在对原告樊蓓的医疗行为中有无过错、原告的损害后果与医疗过错行为的因果关系及原因力大小、原告的伤残等级、营养期、护理期、误工期进行鉴定。原告预交鉴定费14200元。2020年11月13日，鉴定机构对原告行法医学检查，原告在家人搀扶下步入检查室，查体见：神志清，对答切题（声音轻细），查体合作，宽基步态，睁眼行走不稳，不能并足站立，双侧眼球活动正常，水平眼颤存在，伸舌居中，颈软，项部正中于枕结节向下检见10.5cm×0.3cm纵形疤痕，顶部正中检见3.5cm×0.5cm疤痕，右侧颞顶部检见3.5cm×0.3cm疤痕，颈下部于胸骨上凹上方检见3.5cm×1cm疤痕，右侧乳突后方检见6.5cm×0.1cm疤痕，乳突向下可见一条形凸起，走行于皮下，于右侧颈肩交界处进入躯干部；四肢肌力肌张力正常，未引出病理反射。2020年12月3日，南京康宁司法鉴定中心出具康宁司鉴中心[2020]医鉴字第27号医疗损害鉴定意见书，分析意见认为： （一）诊治概要。2018年12月7日早晨5点左右，患者因无明显诱因下突发头痛伴恶心呕吐，120送至当地医院，头颅CT示：左侧小脑类圆形高密度影，血肿影?……四脑室内积血……转至医方急诊，神经外科会诊后以“小脑出血”收住院。12月11日DSA脑血管造影示：左小脑动静脉畸形，行“颅内动静脉畸形辅助栓塞术”，12月12日行“小脑半球病变切除术（左侧）”，术后患者烦燥；12月16日患者意识减退，头颅CT示侧脑室扩大脑积水，当天行“脑室钻孔伴脑室引流”，术后神志转清；12月24日上午9时许拔除引流管后10分钟左右患者神志昏迷，头颅CT示双侧脑室积血，当天中午再行“脑室钻孔伴脑室引流（双侧）”；2019年1月3日因呼吸道分泌物多（肺部感染），耳鼻喉科会诊后行气管切开，机械辅助通气，1月10日夹闭脑室引流管后，行“腰大池穿刺置管引流”，患者生命体征平稳；1月30日重置“腰大池穿刺置管”；1月31日出院。 后患者至多家医院接受高压氧、康复及针对肺部的抗感染等治疗。其中：2019年2月15日于解放军第四五四医院行“脑室腹腔分流术”，脑积水较前好转；3月15日自解放军第四五四医院（第二次住院）出院时，患者可遵嘱动作，如点头、摇头、抬高肢体等；4月23日在句容人民医院拔除气管切开套管；2020年4月24日至5月20日入住江宁医院诊治。 （二）关于医方的诊疗行为评价。根据患者病史、主诉、头颅CT及血管造影检查所见，医方诊断“左小脑动静脉畸形”明确，行手术治疗具有指征；术式选择“颅内动静脉畸形辅助栓塞术+小脑半球病变切除术”可行；复查头颅CT示侧脑室扩大脑积水，当天行“脑室钻孔伴侧脑室引流”具有指征，术后神志转清；针对患者于拔除引流管后神志昏迷，复查头颅CT示右侧额叶片状新发出血并破入脑室后，当天中午急诊再次行“脑室钻孔伴侧脑室引流（双侧）”未违反治疗规范；针对患者呼吸道分泌物多，考虑肺部感染，耳鼻喉科会诊后行“气管切开”及机械辅助通气治疗未违反治疗规范；1月10日夹闭脑室引流管后，患者无意识变化，行“腰大池穿刺置管引流”等辅助治疗符合治疗常规；1月30日重置“腰大池穿刺置管”未违反治疗常规；患者于第二次“脑室钻孔伴侧脑室引流”术后呈浅昏迷状态，医方继续予以抗感染、化痰、护胃等对症支持治疗未违反治疗常规；医方于1月10日夹闭侧脑室引流管后，行“腰大池穿刺置管引流”及1月30日重置“腰大池穿刺置管”等治疗措施符合治疗常规。但是，医方在实施拔除侧脑室引流管的治疗过程中存在如下过错行为： 1、对拔除脑室引流管治疗的评估欠充分。根据病历记录，12月23日侧脑室引流液为淡血性，结合12月24日上午10时40分头颅CT提示“右侧额叶片状高密度影，周围伴片状低密度影，较前新发，考虑出血，周围伴脑组织水肿，出血破入两侧侧脑室，第三、第四脑室，较前新发”及2018-12-2409:00、2018-12-2410:30两次病程记录内容分析，医方未能高度关注患者颅内新发出血灶及引流液的性状，未能对实施拔除引流管的治疗进行充分评估。 2、对拔管后患者病情突变的处置略迟缓。根据病历记录，12月24日上午9时许拔除，10分钟左右，患者意识不清，医方于10时15分头颅CT检查（10时40分报告）及12时15分行“脑室钻孔伴侧脑室引流（双侧）术”。根据病历记录的时间分析，医方对患者于拔除引流管后出现意识不清病情的处置略迟缓。 3、对拔管前的患者血压调控效果不理想。根据护理记录，患者于12月17日至22日期间的血压波动较大（详见护理记录）。据此，虽然此期间血压不稳定对24日拔管后患者病情突变基本无影响，但是医方在此期间未能调控好患者的血压，同时未能邀请心内科等专家会诊，协助调控血压，稳定病情，存在过错。 4、履行知情权告知义务欠充分。针对涉及患者的脑出血、脑室积血病情的治疗，仅告知钻孔引流，未告知替代治疗方案，如去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术及钻孔血肿抽吸术，等等。 （三）因果关系及原因力大小分析。根据患方陈述、医方及外院诊治记录及本次鉴定中的法医学检查所见，患者患先天性“左小脑动静脉畸形”，畸形血管自发性破裂出血就诊，入住医方后接受“颅内动静脉畸形辅助栓塞+小脑半球病变切除术”治疗，术后再发生右侧额叶片状出血，并破入脑室。经医方两次“脑室钻孔伴侧脑室引流”、两次“腰大池穿刺置管引流”、针对呼吸感染实施的“气管切开”及“脑室腹腔分流术”等手术治疗，以及医方抗感染、化痰、护胃和外院行高压氧、康复等治疗，患者病情稳定。目前患者意识清楚，精神可，应答切题（声音轻细），查体配合，宽基步态，睁眼行走不稳，不能并足站立，双侧眼球活动正常，水平眼颤存在，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常。导致患者目前遗留的声音轻细，宽基步态，行走不稳，不能并足站立，双侧眼球水平眼颤（以小脑功能障碍所致共济失调步态为主。下同）等损害后果的基础性重要原因是患者自身疾病因素，即其存在先天性小脑动静脉畸形，畸形血管破裂出血，接受小脑半球（左）切除手术后，必然遗留小脑原有血管病变所致共济失调步态等严重功能障碍。当然，医方在患者接受小脑半球（左）切除术后，未能充分评估患者当时病情；在患者继发脑出血、脑室积血等病情后，给予引流管拔除之治疗实属不当，并在患者于拔管后出现神志不清、在头颅CT明确诊断后行再次手术欠及时；且对患者于首次手术治疗前对其血压调整欠关注，未能及时调整其血压。故医方上述诊疗过错行为与患者上述损害后果之间存在一定的因果关系，医方上述诊疗过错行为的原因力大小为轻微因素。 医方履行知情权告知义务欠充分之瑕疵与患者损害后果之间无因果关系。 （四）关于患者伤残等级及误工期、护理期、营养期评定。目前患者存在遗留的小脑功能障碍之损害后果。依据《医疗事故分级标准（试行）》三级乙等第10条之规定，患者存在的小脑半球（左）切除后共济失调步态达到七级残疾。 患者于2018年12月7日因“小脑出血”、“小脑动静脉畸形”入住医方，12月11日、12日先后接受“颅内动静脉畸形辅助栓塞术”、“小脑半球病变切除术”，术后针对脑积水行“脑室钻孔伴脑室引流”，12月24日拔除引流管后出现神志昏迷，头颅CT示右侧额叶片状出血并破入脑室（积血），再行“脑室钻孔伴脑室引流（双侧）”，后两次行“腰大池穿刺置管引流”及针对呼吸感染实施的“气管切开”及抗感染、化痰、护胃等治疗，患者病情稳定，2019年1月31日；出院后外院行“脑室腹腔分流术”、高压氧、康复和针对肺部感染的抗感染等治疗，至5月20日自江宁医院出院，临床症状基本稳定，身体逐步康复。据此，在患者损害后果发生后的住院治疗及出院恢复期间需要休息，存在误工；在恢复期间其一般日常生活需要他人帮助，存在护理；同时需加强营养以促进损伤愈合与身体恢复。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）4.7.3、4.9及附录A.2、A.5、A.8等相关规定，结合患者脑出血（积血、积水）治疗经过、临床愈合规律及实际恢复情况，建议患者樊蓓误工期限自损害后果发生后至鉴定之日止为宜，护理期限以损害后果发生后240日为宜，营养期限以损害后果发生后240日为宜。 最终鉴定意见为：（一）省人民医院的诊疗行为存在过错，与患者樊蓓损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。（二）患者樊蓓小脑半球（左）切除后遗留共济失调步态达到七级伤残；其误工、护理和营养期限分别为540日、240日和240日。 经本院组织质证，原、被告对鉴定结论的真实性、关联性予以认可，但原告认为鉴定书中所指被告诊疗行为的过错与原告损害后果的原因力为轻微因素及伤残等级为七级伤残均过轻，请求法院按照鉴定结论确定责任比例上限确定赔偿责任。被告省人民医院对鉴定结论无异议。 被告对原告主张的医疗费249487.72元、残疾赔偿金419680元无异议，对于原告主张的其他损失存在不同程度的异议，就此本院认定如下： 1.误工费。原告提交了其受伤前半年的工资流水，按150元/天的标准主张误工费81000元。被告对原告的工资流水真实性无异议，具体标准请求法院酌定。就此本院认为，根据原告受伤前的工资流水,其受伤前月工资在4千元至5千元左右不等，其按150元/天的标准主张误工费并无不当，故其误工费可认定为81000元（150元/天×540天）。 2.护理费。原告按150元/天的标准主张240天的护理费，被告对天数无异议，标准请求法院酌定。根据原告的伤情，其护理难度较大，本院对原告主张的护理费标准150元/天予以认定，故其护理费应计算为36000元（150元/天×240天）。 3.营养费。原告按100元/天的标准主张240天的营养费24000元，被告对营养期无异议，但认为标准过高。结合鉴定结论和原告的病情，本院酌定原告的营养费为12000元（50元/天×240天）。 4.住院伙食补助费。原告按照40元/天的标准主张260天的伙食补助费10400元。被告对住院天数无异议，但认为标准过高。结合本地区实际情况，本院对原告主张的住院伙食补助费予以认定。 5.交通费。原告提供了部分交通费票据，酌情主张交通费3000元。考虑到原告多次异地就诊等事实，本院酌定其交通费为2000元。 6.住宿费。原告主张其异地就医时亲属产生的住宿费用3000元，但未提供相应证据。就此本院认为，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，其实际发生的住宿费的合理部分应予赔偿。但本案中原告一直住院治疗，其主张的住宿费并非其本人发生，故对其住宿费的主张，本院不予认定。 本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。本案中，原告患先天性“左小脑动静脉畸形”，因畸形血管自发性破裂出血就诊，入住被告处接受“颅内动静脉畸形辅助栓塞+小脑半球病变切除术”治疗，但被告在诊疗过程中，存在对拔除脑室引流管治疗的评估欠充分、对拔管前患者血压调控效果不理想、对拔管后患者病情突变处置略迟缓等过错，上述诊疗过错行为与患者目前损害后果之间存在因果关系。考虑到本案实际情况并结合相关鉴定结论，本院酌定被告省人民医院对原告樊蓓的损害后果承担20%的赔偿责任。 根据上述分析，原告的各项损失应认定为医疗费249487.72元、残疾赔偿金419680元、误工费81000元、护理费36000元、营养费12000元、住院伙食补助费10400元、交通费2000元，合计810567.72元，被告省人民医院应按20%的比例予以赔偿即162113.54元。原告另主张精神抚慰金20000元，结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及原告的精神痛苦等，本院酌定精神损害抚慰金为18000元，故被告合计应赔偿原告180113.54元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释[2001]7号）第十条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下： 一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告樊蓓各项损失180113.54元； 二、驳回原告樊蓓的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1604元，减半收取802元，鉴定费14200元，合计15002元，由原告樊蓓负担152元，被告江苏省人民医院负担14850元（原告樊蓓均已预交）。       如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员 贲   小   青 二〇二一年一月二十一日 书记员 郑璐瑶