山东省烟台市莱山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0613民初1897号原告：马婷婷，女，1990年12月26日出生，汉族，住烟台市福山区。委托诉讼代理人：于红霞，山东大炜律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地，烟台市莱山区迎春大街**（润华大厦）**。统一社会信用代码：91370600735766808A。负责人：张洪滨，总经理。委托诉讼代理人：宫兵，山东康桥（烟台）律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑乔，山东康桥（烟台）律师事务所律师。原告马婷婷与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人于红霞，被告委托诉讼代理人宫兵、郑乔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马婷婷向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告住院医疗费用47667.02元；2、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年5月22日，原告在被告处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、心安?怡住院费用医疗保险（H2014）等险种，其中心安?怡住院费用医疗保险（H2014）的保费为每年一交，保险费为555元/年，保险金额为100000元。原告自2016年起至今按时足额缴纳保费，2019年5月21日，被告自原告银行账户足额扣除保费共计4365元，其包括心安?怡住院费用医疗保险（H2014）费用。后原告因系统性红斑狼疮于2019年8月30日至2019年9月17日在烟台毓璜顶医院住院治疗、2019年9月23日至2019年9月27日在北京协和医院住院治疗，共花费住院医疗费71339.49元，个人负担部分共计47667.02元。原告理赔时被告拒绝赔付，原告无奈起诉至法院，请求判如所请。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，对双方的保险合同关系无异议，但引起原告主张费用的疾病是在保险条款约定的90天疾病观察期内确诊的，故被告对该疾病的相关医疗费用不承担保险责任。本院经审理认定事实如下：一、2016年5月21日，原告在被告处为自己投保金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、个人意外伤害保险及心安?怡住院费用医疗保险（H2014）三险种，其中心安?怡住院费用医疗保险（H2014）的保险金额为3档100000元，保险期间为一年，自2016年5月22日起至2017年5月21日止，一年期短期险选择自动续保，续期交费形式为银行转账。原告缴纳保费后，被告向原告出具《人身保险合同》一册。上述《人身保险合同》中《心安?怡住院费用医疗保险（H2014）条款》第2.4条约定：“在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：住：住院医疗保险金若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日0日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，住院医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）……本合同药品费分项给付限额按基本保险金额的50%确定。”条款第2.6条约定：“责任免除对下列费用或因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担保险责任：（1）……（9）被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾，但我们在承保时已知晓并作出书面认可的除外；（10）被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症、但宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外；（11）……”条款第6条约定：“急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制，但经急救病情稳定后，须转入我们指定医疗机构治疗，否则我们对被保险人于病情稳定后在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。”保险条款还约定了其他相关事项。上述《人身保险合同》中指定医院名录包括烟台毓璜顶医院，未包括北京协和医院。上述保险合同到期后自动续保，2019年5月，被告自原告账户扣除保费合计4365元，其中包括住院医疗保险费用680元。二、2016年6月25日，原告因病至烟台毓璜顶医院住院，经治疗于2016年7月18日出院，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮、继发溶血性贫血、继发抗磷脂综合征、肺栓塞、肝功能异常，2、肺部感染。2019年8月30日，原告再次因病至烟台毓璜顶医院住院治疗，经治疗于2019年9月17日出院，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮、继发溶血性贫血、继发抗磷脂综合征，2、中孕，3、呼吸道感染。出院记录中载明“……患者病情控制不佳，家属要求出院并前往上级医院继续治疗，今日办理出院。……出院医嘱：……3、尽快外院就诊”。本次治疗共花费38694.06元，其中个人负担金额为30323.02元。2019年9月23日，原告入北京协和医院住院，入院科别为产科中心。入院记录载明：“2019-9-16再次发热，为求进一步诊治转至我院急诊……，2019-9-18多科会诊意见：考虑患者近期SLE活动，有生命危险，有终止妊娠指征。患者及家属要求放弃保胎。”原告于2019年9月23日进行引产手术，并于当日晚转入重症医学科外科病房，次日上午转出。原告经治疗于2019年9月27日出院，出院科别为免疫内科。出院诊断为：系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、抗磷脂综合征、肺拴塞史、肺部感染、宫内孕20+5周，3/0（药流+清宫术）。本次治疗共花费32645.43元，其中个人负担金额为17344元。三、原告主张，上述两次住院费用中个人负担金额合计47667.02元，该费用应由被告向原告赔付，但原告申请理赔后，被告于2020年6月1日出具理赔决定通知书，拒绝理赔。被告辩称，根据保险条款第2.4条及2.6条第九项约定，被保险人自本合同生效之日起90日后患疾病的，被告不承担保险责任，原告所主张的在烟台毓璜顶医院、北京协和医院治疗的系统性红斑狼疮疾病已于2016年6月确诊，系2016年5月22日原告第一次投保涉案险种后90天内确诊，故上述住院费用被告不予承担；其次，原告在北京协和医院支出的医疗费实际上是怀孕流产费用，根据保险条款第2.6条第十项的约定，被告无须承担保险责任；最后，根据保险合同中指定医院名录，北京协和医院不属于双方约定的指定医院，原告亦未以合理有效的方式告知被告并征得被告同意，且合同约定经急救病情稳定后应转入指定医疗机构治疗，否则保险人不承担保险责任，故该院发生的医疗费用被告有理由拒绝赔付。为证明已对免责条款履行提示和明确说明义务，被告提交个人人身保险投保单打印件一份，称投保单同时装订于原告持有的保险合同中，可以证明被告已经将保险条款、产品说明书等相关内容告知原告，原告亦已仔细阅读并知晓保险条款内容。投保单第七部分“声明与授权”载明：“1、被保险人或其法定监护人及投保人已认真阅读了投保提示书，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议”，同时载有原告手写电子签名。原告对投保单的真实性予以认可，但认为投保单是原告在投保时根据被告的要求填写，不能证明被告已就免责条款对原告进行了明确说明。针对被告的抗辩主张，原告称，首先，被告未在原告投保时就本次拒赔理由所涉免责条款向原告进行提示和明确说明，且本案中原告主张的费用并不是单纯治疗2016年观察期内发现的疾病而发生，是治疗因怀孕引起的多种疾病所产生的费用；其次，原告并非自愿进行药物性流产，而是在治疗疾病的过程中不得已为之，故该项费用被告没有理由拒赔；最后，被告关于原告未在指定医院就诊的免责理由亦不成立，一是被告未在原告投保时明确说明非指定医院就诊的不理赔，二是原告之所以到北京协和医院就诊，是因为病情所需，原告在烟台毓璜顶医院治疗过程中病情并未好转，反而加重，因存在生命危险不得已转至北京治疗，该危急情况下，原告没有时间和精力请求被告的同意。被告对原告陈述的两次住院治疗的病症系怀孕引起，以及流产是为治疗疾病不得已为之没有异议，但认为恰可以说明原告主张的医疗费用是由系统性红斑狼疮导致，属于免责情形。本院认为，原、被告之间系人身保险合同法律关系。双方签订的保险合同系当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告提交的证据可以证明其因病入两院治疗而发生医疗费用，其中个人负担金额为47667.02元的事实，被告对此亦无异议，本院对此予以确认。本案的焦点问题是被告提出的抗辩主张是否成立。首先，关于原告所患系统性红斑狼疮确诊于疾病观察期故被告不承担保险责任的主张。本院认为，根据保险条款续保无疾病观察期的约定，即使原告入院治疗的疾病确诊于疾病观察期内，其本案主张的住院医疗费用也应属于被告的保险责任范围内；同时，根据保险条款中住院医疗保险金责任条款的表述，涉案险种的保险标的是投保人因病或意外伤害而发生的住院医疗费用，并非特指因治疗某种疾病而发生的住院医疗费用，故虽然原告入院治疗的疾病确诊于疾病观察期内，但其于续保期间入院治疗而产生的医疗费用应属于被告的保险责任范围，本院对被告的上述抗辩主张不予支持。其次，关于原告怀孕流产费用属于免责情形的主张。本院认为，原告系于危及生命的情况下接受的清宫手术，该情形并不属于保险条款中约定的免责情形，根据同一条款中“宫外孕、意外伤害所致的流产或分娩除外”之免责例外的精神，原告支出的相关费用应属于被告的保险责任范围，本院对被告该项免责主张不予支持。最后，关于原告未于指定医院接受治疗故因此发生的费用被告不予承担的主张。本院认为，烟台毓璜顶医院出院记录中“患者病情控制不佳”、“尽快外院就诊”的内容，北京协和医院入院记录中“有生命危险，有终止妊娠指征”的内容，以及原告曾转入重症医学科外科病房的事实可以证明原告病情的危重，根据保险条款中“急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制”的约定，被告该项抗辩主张亦不成立。因此，本院对原告要求被告赔付住院医疗保险金47667.02元的诉讼请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司赔付原告马婷婷住院医疗保险金47667.02元，于本判决生效之日起十日内履行。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费496元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  程晓娜二〇二一年一月七日书记员  任玉玲