重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0103民初18306号原告：唐义恒，男，汉族，2017年3月16日出生，住四川省荣县长山镇滨河南路155号附109号，公民身份号码510321201703160078。法定代理人:唐勇，男，汉族，1983年8月25日出生，住四川省荣县长山镇滨河南路155号附109号，公民身份号码510321198308256913。委托诉讼代理人：田圆，北京天驰君泰（重庆）律师事务所律师。被告：重庆医科大学附属儿童医院，住所地重庆市渝中区中山二路136号，统一社会信用代码1250000450405742J。法定代表人：李秋，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托诉讼代理人：李谧，员工。原告唐义恒诉被告重庆医科大学附属儿童医院（以下简称重医儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告唐义恒的法定代理人唐勇及委托诉讼代理人田圆，被告重医儿童医院的委托诉讼代理人陈启明、李谧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告唐义恒向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗费86389.48元、住院伙食补助费24天×100元/天=2400元、护理费150元/天×24天=3600元、误工费214元/天×59.5天=12733元（监护人因孩子生病治疗维权等事务从单位请假误工59.5天）、营养费5000元、住宿交通费8120元、残疾赔偿金37939元/年×20年×0.5=379390元、后续治疗费5000元/年×16年=80000元、鉴定费1900元，上述费用共计579532.48元由被告承担60%的责任即为347719.49元，另加精神损害抚慰金30000元，共计支付377719.49元。事实及理由：2017年10月16日，原告因左冠状动脉右室瘘入住被告治疗，同月18日被告对原告行右冠状动脉右室瘘介入堵闭术，术前原告无主动脉月瓣重度返流，在行介入堵闭术过程中，由于被告疏忽大意，误伤原告邻近器官主动脉瓣造成主动脉瓣、二尖瓣组织损失，主动脉重度返流，二尖瓣轻中度返流等严重后果。2017年10月19日，被告对原告行主动脉瓣成形术予以弥补，原告于同年11月1日出院，出院后多次门诊随访。2019年5月24日至同年6月1日，原告再次入住被告单位治疗。出院后原告定期到被告门诊科室复诊多次。原告与被告协商赔偿无果后通过法院主张权利。经法院委托，重庆法正司法鉴定所分别于2019年6月20日、2019年9月18日出具司法鉴定意见，认定被告对原告的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错，且其过错占原告损害后果的同等因素原告伤残等级为六级，需定期随访治疗。原告认为被告应对其过错行为给自身造成的损害承担责任，现要求被告赔偿。被告重医儿童医院辩称，原告因发现心脏杂音两月，于2017年10月16日入重医儿童医院，入院前于门诊心脏彩超检查，提示左侧冠状动脉右室瘘，患儿平时有多汗，活动后有气促，收入住院行介入治疗。2017年10月18日，行左侧冠状动脉右室瘘封堵术，手术成功。术后主动脉瓣反流，有所好转。重医儿童医院认为医院的诊疗行为不存在过错，请求人民法院依法裁判。经审理查明，2017年9月26日，唐义恒前往重医儿童医院门诊就医，门诊病历记载：主诉：发现心杂音1周；病史：自幼反复咳嗽、流鼻涕，哭吵后气促、面色发绀，平时吃奶中断，多汗，精神食欲不好；主要诊断：冠状动脉-右心室瘘，建议：回家后如出现：哭吵不安、呕吐、腹痛、腹泻、精神萎靡、呼吸困难，面色难看、易惊、四肢抖动、请立即到医院就诊，住院诊疗。处置：心脏彩超……。本次门诊产生医疗费592.87元，由唐义恒支付。2017年10月16日，唐义恒入重医儿童医院住院治疗，于2017年11月1日出院。重医儿童医院出院记录记载：主诉:发现心脏杂音2月，入院诊断:1、左侧冠状动脉-右室瘘；2、左侧冠状动脉瘤样扩张；3、轻度贫血；出院诊断:1、主动脉瓣返流；2、左侧冠状动脉-右室瘘；3、左侧冠状动脉瘤样扩张；4、右位主动脉弓；5、二尖瓣返流(轻一中度)；6、三尖瓣返流(轻度)；7、肺动脉瓣返流(轻度)；8、轻度贫血；9、支气管炎；10、念珠性间擦疹；入院时情况:患儿以心脏杂音为主要表现，查体:体温36.8℃，呼吸34次/分，心率116次/分，发育正常，营养良好，精神反应可，神志清晰，面色可，无脱水貌。无皮肤黄疸，无水肿，皮肤弹性好，全身无大理石样花纹，无皮疹，无皮肤化脓病灶，无色素沉着，全身无脱屑。双侧颈部可扪及数个直径约0.3cm×0.3cm的淋巴结，可活动，无压痛。腋下及腹股沟淋巴结未扪及，可活动，无压痛。唇红，湿润，唇周无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体未见，无渗出物附着，无杨梅舌。双肺呼吸音稍粗、对称，双肺未闻及干湿罗音。心音有力，节律整齐，胸骨右缘2-4肋间可闻及Ⅱ/Ⅵ级连续吹风样杂音，以舒张期明显。腹软，肝脏肋下触及0.5cm、质地软、边缘锐、表面光滑、无触痛，脾脏肋下未触及，全腹无包块，腹部按压无哭吵。肢端暖，四肢肌力、肌张力正常；诊治经过:辅助检查:……主要治疗:10.18行左侧冠状动脉右室瘘介入堵闭术，10.19行主动脉瓣成形术(心包片重建)、右侧胸腺切除、心包引流。予头孢替安、头孢唑肟钠抗感染:米力农、多巴胺+多巴酚丁胺改善肺循环;洛丁新改善心机重塑;螺内酯、氢氯噻嗪利尿；保护脏器、雾化、止咳、化痰等对症支持治疗；出院时情况:患儿现偶有咳嗽，轻微痰响，无喘息、呼吸困难，无发热，无浮肿、少尿，精神奶量可，大小便未见明显异常。查体:体温36.7℃，呼吸40次/分，心率152次/分，精神反应可，神志清晰，无脱水貌。口唇红润，面色稍苍白，无发绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心音有力律齐，未闻及杂音。腹软，肢端暖，四肢肌张力正常，活动可。双侧足背动脉搏动对称。胸部切口敷料清洁干燥，未见渗血渗液；出院医嘱：1、随访指导:出院后1月，3月，6月，12月后心内科专科门]诊随访心脏体征、心脏彩超、心电图等。1月后首次随访。术后3月内避免剧烈活动及感染。1周后门诊随访穿刺点、胸部切口情况；2、用药指导:……；3、教育指导:1.混合喂养，注意添加适宜辅食;2.避免去人群拥挤的地方，注意避免交叉感染……。本次住院产生医疗费73669.12元，由唐义恒支付了40000元，尚欠33669.12元未支付。2019年5月24日，唐义恒再次入重医儿童医院住院治疗，于2019年6月1日出院。重医儿童医院出院证记载：入院诊断：1、主动脉瓣返流(中-重度)；2、二尖瓣返流(中度)；3、三尖瓣反流(轻-中度)；4、慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)；5、左侧冠状动脉瘤样扩张；6、右侧冠状动脉扩张；7、左侧冠状动脉右室瘘介入堵闭术后；8、主动脉瓣成形术后。出院诊断:1、主动脉瓣返流(中-重度)；2、二尖瓣返流(中度)；3、三尖瓣反流(轻-中度)；4、慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)；5、左侧冠状动脉瘤样扩张；6、右侧冠状动脉扩张；7、左侧冠状动脉右室瘘介入堵闭术后；8、主动脉瓣成形术后；9、手足口病。入院情况:患儿因“活动后乏力3+月，多汗1+月”入院。入院查体:体温36.7℃，呼吸27次/分，心率120次/分，体重11kg。神清，面色红润，无脱水貌。无皮肤黄疸，无水肿，全身无大理石样花纹，全身无皮疹。唇红，湿润，唇周无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体I度，无渗出物附着，无杨梅舌。双侧呼吸音对称、稍粗，双肺无干湿啰音。左侧心浊音心音有力，节律整齐，胸骨右缘第2肋间及胸骨右缘第3肋间可闻级Ⅱ-Ⅲ/IV级舒张期吹风样心脏杂音。腹软，肝脾肋下未及，全腹无包块，全腹无压痛，无肌紧张，无反跳痛。肢端暖。双下肢无水肿。入院前辅助检查:……。诊疗经过:……主要过程:入院后予唯嘉能保心，螺内酯、氢氯噻嗪、贝纳普利、地高辛口服调节心脏功能，阿司匹林口服抗凝等对症治疗。出院时情况:现患儿无发热、咳嗽，无面色苍白、多汗，无神萎，无吐泻，精神食欲可，二便止常。查体:体温36.9℃，呼吸28次/分，心率112次/分。神清，面色红润，无脱水貌。下唇可见数个红色疱疹，无破溃，双侧手掌、左侧足底及肛周可见数个散在分布红色斑丘疹。唇红，湿润，唇周无紫绀，口腔粘膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体I度。双侧呼吸音对称、稍粗，双肺无干湿啰音。心音有力，节律整齐，胸骨右缘第2肋间及胸骨右缘第3肋间可闻级Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ级舒张期吹风样心脏杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无包块，全腹无压痛，无肌紧张，无反跳痛。肢端暖。出院医嘱：1、随访指导:心内科门诊长期随访心脏体征、心脏彩超、心电图、地高辛血约浓度等，1月后首次随访，根据随访情况调整口服药物用量。感染科门诊随访手足口病情况，注意患儿有无神萎、呕吐、惊跳、气促等症状，如出现上述表现请立即就诊；2、用药指导:……；3、教育指导:予接触隔离2周，避免受凉，避免去人群聚集处。本次住院产生医疗费3293.97元，由唐义恒支付。唐义恒向本院申请医疗过错诉前鉴定，双方当事人协商一致选择重庆法正司法鉴定所作为医疗过错鉴定机构后，本院依法委托重庆法正司法鉴定所进行鉴定。重庆法正司法鉴定所于2019年6月20日出具司法鉴定意见书，该意见书分析说明为：一、关于患儿唐义恒家属等所述后果:1、术前(9.26)心脏彩超未见主动脉瓣返流的证据。2、未查见术前可引起主动脉瓣中重度返流自身疾病。3、2017-10-18左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术，手术记录记载术后超声及造影提示主动脉瓣有返流;术后第一天B超提示主动脉瓣返流(重度);转入心外科，10-19手术记录进一步证实血性心包积液10ml，右冠状动脉瓣完全撕脱约2/3，左冠状动脉瓣后缘少许撕脱。综上，从发生时间间隔前后连续性，从解剖位置比邻上，从发生机制上，可以推定患儿家属等所述主动脉瓣返流后果继发于左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术，为医源性损伤。行主动脉瓣成形术子以弥补，目前提供资料显示多次门诊随访等仍存在主动脉瓣返流(中度)。二、重医儿童医院对患儿唐义恒的诊治过程中存在未尽到完全注意义务的过错。1、正如心导管检查及造影术前手术知情同意书告知一样，“由科室根据手术类型自行完善，内容较多时可添加附页”“我院的替代方案，有如下可供选择，方案(空白)”10月17日手术同意书无针对该冠状动脉右室瘘手术并发症特异性风险具体说明和替代方案抉择。2、本例主动脉瓣成形术探查发现左单只冠脉，右冠状动脉起源左冠，患儿先心病，冠状动脉瘘，冠状动脉瘤，冠脉开口畸形，复杂罕见血管畸形，且年龄小，造成手术困难，并发症风险增加，是可以预见的医疗结局，医院方术前手术同意书、术中谈话沟通情况存在不足。三、以医院方的过错和患儿自身疾病手术风险系导致其所述后果的同等原因认定为宜。1、患儿复杂罕见冠状动脉起始及中末端开口以上畸形，此冠脉畸形可严重影响心脏发育及结构功能情况，手术指针明确;介入手术成功封堵了该瘘口畸形。2、冠状动脉瘘存在开胸手术和介入治疗不同方式，无论怎样的手术方式，都可能存在严重并发症;随着结构性心脏病的介入手术开展和技术成熟，介入治疗为较可靠的首选方案，虽然创伤小，但手术难度大，加上无统一的封堵器材和操作方式，系列分析较少，目前尚无统一的操作规范和诊疗指南，这是目前医学的局限。3、《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”;医院方在左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术告知不全面，存在不足，一定程度上影响患方知情选择。4、主动脉返流后果与医源性操作存在相关性，有自身疾病手术风险难以避免一面;亦有医疗风险告知不充分，影响患方知情选择;难以量化其作用力的大小，本着民事风险对等原则，故以医院方的过错和患儿自身疾病手术风险系导致其所述后果的同等原因认定为宜。鉴定意见：1、重医儿童医院对唐义恒的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错；2、以重医儿童医院的过错和患儿自身疾病手术风险系患方所述后果的同等原因认定为宜。本次鉴定产生鉴定费9000元，由重医儿童医院垫付。后唐义恒又申请对其伤残等级、后续医疗费进行鉴定，双方当事人协商一致选择重庆法正司法鉴定所作为鉴定机构后，本院依法委托重庆法正司法鉴定所进行鉴定。重庆法正司法鉴定所于2019年9月18日出具司法鉴定意见书，该意见书分析说明为：……目前主动脉瓣成形术后，超声示主动脉瓣返流（中-重度），根据超声检查结果、患儿生长发育（2岁5月11kg）及活动情况（活动后劳累）等情况，目前患儿心功能Ⅱ级，故其伤残等级属六级；2、被鉴定人目前仍存在主动脉瓣关闭不全，儿童处于发育期，残情不固定，损害为进行性的，以后是否需要手术治疗，依病情发展情况再行评定；根据目前情况，患儿需定期复查、对症等门诊随访治疗，所需费用按重庆市三甲医院收费标准测算约为3000-4000元/年。鉴定意见：1、唐义恒目前伤残等级属六级；2、唐义恒需定期复查、对症等门诊随访治疗，费用约为人民币3000-4000元/年。本次鉴定产生鉴定费1900元，由唐义恒垫付。庭审中，唐义恒举示了门诊医药费专用收据6张（2017.9.26）、门诊医药费专用收据2张（2017.10.23）、门诊医药费专用收据2张（2017.11.8）、门诊医药费专用收据1张（2017.11.14）、门诊医药费专用收据3张（2017.12.5）、门诊医药费专用收据4张（2017.12.6）、门诊医药费专用收据7张（2018.1.29）、门诊医药费专用收据7张（2017.5.8）、门诊医药费专用收据7张（2018.9.3）、门诊医药费专用收据3张（2018.11.12）、门诊病人明细表4张（2018.11.12）、门诊医药费专用收据7张（2019.2.20）、门诊医药费专用收据7张（2019.5.20）、门诊医药费专用收据1张（2019.5.30）、门诊医药费专用收据12张（2019.12.10）、门诊医药费专用收据10张（2019.7.1）、门诊医药费专用收据2张（2019.7.9）、门诊病人明细表1张（2019.7.9）、门诊医药费专用收据10张（2019.9.2）、门诊医药费专用收据3张（2019.9.3）、门诊医药费专用收据6张（2019.12.9）、门诊医药费专用收据5张（2019.12.10）、门诊医药费专用收据6张（2020.4.13）、门诊医药费专用收据3张（2020.4.14）、门诊医药费专用收据6张（2020.7.20）、第2次住院医药费专用收据1张（2019.5.21）、四川大学华西医院门诊票据1张，拟证明唐义恒产生累计门诊费用9426.39元，产生第2次住院医药费3293.97元。重医儿童医院质证对本组证据真实性无异议，金额以门诊及住院医药费专用收据为准，请法院依法核对，没有票据的不予认可。2019年9月18日之后的门诊费用属于续医费，应当以鉴定意见进行计算。另，双方当事人同意就欠付医疗费在本案中一并处理。另查明，唐勇与曾雪梅于2015年结婚，2017年3月16日生育唐义恒，唐勇与曾雪梅于2018年9月19日离婚。唐勇、唐义恒均系城镇户口。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。原《中华人民共和国侵权责任法》规定：侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告重医儿童医院对患者唐义恒实施的诊疗行为是否具有过错、患者唐义恒在医疗过程中是否受到损害、其自身疾病的参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告重医儿童医院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，经鉴定，重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见书分析说明已明确指出，一、关于患儿唐义恒家属等所述后果:1、术前(9.26)心脏彩超未见主动脉瓣返流的证据。2、未查见术前可引起主动脉瓣中重度返流自身疾病。3.2017-10-18左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术，手术记录记载术后超声及造影提示主动脉瓣有返流;术后第一天B超提示主动脉瓣返流(重度);转入心外科，10-19手术记录进一步证实血性心包积液10ml，右冠状动脉瓣完全撕脱约2/3，左冠状动脉瓣后缘少许撕脱。综上，从发生时间间隔前后连续性，从解剖位置比邻上，从发生机制上，可以推定患儿家属等所述主动脉瓣返流后果继发于左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术，为医源性损伤。行主动脉瓣成形术子以弥补，目前提供资料显示多次门诊随访等仍存在主动脉瓣返流(中度)。二、重医儿童医院对患儿唐义恒的诊治过程中存在未尽到完全注意义务的过错。1、正如心导管检查及造影术前手术知情同意书告知一样，“由科室根据手术类型自行完善，内容较多时可添加附页”“我院的替代方案，有如下可供选择，方案(空白)”10月17日手术同意书无针对该冠状动脉右室瘘手术并发症特异性风险具体说明和替代方案抉择。2、本例主动脉瓣成形术探查发现左单只冠脉，右冠状动脉起源左冠，患儿先心病，冠状动脉瘘，冠状动脉瘤，冠脉开口畸形，复杂罕见血管畸形，且年龄小，造成手术困难，并发症风险增加，是可以预见的医疗结局，医院方术前手术同意书、术中谈话沟通情况存在不足。三、以医院方的过错和患儿自身疾病手术风险系导致其所述后果的同等原因认定为宜。1、患儿复杂罕见冠状动脉起始及中末端开口以上畸形，此冠脉畸形可严重影响心脏发育及结构功能情况，手术指针明确;介入手术成功封堵了该瘘口畸形。2、冠状动脉瘘存在开胸手术和介入治疗不同方式，无论怎样的手术方式，都可能存在严重并发症;随着结构性心脏病的介入手术开展和技术成熟，介入治疗为较可靠的首选方案，虽然创伤小，但手术难度大，加上无统一的封堵器材和操作方式，系列分析较少，目前尚无统一的操作规范和诊疗指南，这是目前医学的局限。3、《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”;医院方在左侧冠状动脉右室瘘介入封堵术告知不全面，存在不足，一定程度上影响患方知情选择。4、主动脉返流后果与医源性操作存在相关性，有自身疾病手术风险难以避免一面;亦有医疗风险告知不充分，影响患方知情选择;难以量化其作用力的大小，本着民事风险对等原则，故以医院方的过错和患儿自身疾病手术风险系导致其所述后果的同等原因认定为宜。该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。综上，本院认为，重医儿童医院在对唐义恒的治疗过程中有过错，结合本案具体情况，本院确认被告重医儿童医院承担50%的赔偿责任。关于医疗费，唐义恒2017年9月26日产生的门诊医疗费发生于其住院手术治疗之前，本院不予支持。结合相关票据及其他证据，本院确认其门诊医疗费为5895.43元，另其第一次住院医疗费为73669.12元，第二次住院医疗费为3293.97元，上述医疗费合计为82858.52元，2019年9月18日之后的门诊医疗费本院计作续医费进行计算；关于后续医疗费，结合鉴定意见及原告伤情，本院确认4000元/年，结合原告伤情及本案具体情况，本院暂支持5年，共计20000元；关于住院伙食补助费，本院确认为60元/天×24天=1440元；关于营养费，本院酌情主张2000元；关于残疾赔偿金，结合鉴定意见，确认为37939元/年×20年×50%=379390元；关于原告主张的护理费，本院确认为120元/天×24天=2880元；关于其主张的监护人误工费，未能举示充分证据证明其监护人存在误工损失，本院不予支持；关于交通住宿费，本院酌情主张2000元；关于鉴定费，结合相关票据及当事人陈述，本院确认为10900元。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费82858.52元、后续医疗费20000元、住院伙食补助费1440元、营养费2000元、残疾赔偿金379390元、护理费2880元、交通住宿费2000元、鉴定费10900元，合计501468.52元,由重医儿童医院赔偿50%即250734.26元。关于精神损害抚慰金，本院结合本案具体案情，酌情支持精神损害抚慰金10000元。故被告重医儿童医院共计应向原告唐义恒赔偿260734.26元，但应当扣除重医儿童医院垫付的9000元及唐义恒拖欠的第一次住院医疗费33669.12元。综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，原《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属儿童医院在本判决生效后十日内赔偿原告唐义恒218065.14元；二、驳回原告唐义恒的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的利息。本案受理费减半收取3483元，由原告唐义恒负担1183元，由被告重庆医科大学附属儿童医院负担2300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  来攀峰二〇二一年一月二十八日书记员  马 红