江苏省兴化市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏1281民初3856号原告：蔡卫红，男，1950年8月10日出生，汉族，住兴化市。委托诉讼代理人：王亚武、成华，兴化市安丰法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司，统一社会信用代码913212007344308004，住所地泰州市鼓楼南路**。负责人：徐飞，总经理。委托诉讼代理人：高震生，男，该公司运营部经理。委托诉讼代理人：高押华，北京盈科（泰州）律师事务所律师。原告蔡卫红与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称太平洋人寿泰州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月9日立案后，依法适用普通程序，于同年9月24日公开开庭进行了审理。原告蔡卫红及其委托诉讼代理人王亚武、成华，被告太平洋人寿泰州公司的委托诉讼代理人高震生、高押华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡卫红向本院提出诉讼请求：判令太平洋人寿泰州公司立即给付身故保险理赔款560000元，并承担本案的诉讼费用。事实和理由：蔡某系残疾人。2019年，兴化市残疾人联合会（以下简称兴化残联）为包括蔡某等在内的残疾人向太平洋人寿泰州公司投保《心连心-残疾人综合保障计划A款》责任保险，约定保险期间自2019年8月1日0时起至2020年7月31日24时止或保险合同列明的终止性保险事故发生时止，其中蔡某的意外身故保险金为560000元。2019年12月5日上午，蔡某在家意外跌倒致头部受伤死亡。我系蔡某父亲，为蔡某唯一法定继承人。2020年3月3日，我向太平洋人寿泰州公司申请理赔。同年3月27日，太平洋人寿泰州公司作出《理赔决定通知书》，拒绝理赔，理由为蔡某死因不明。然蔡某在家跌倒，头部受伤死亡之事实，公安机关、医疗机构均已证明，蔡某所在村民委员会及村民皆可作证，死因明确，符合《心连心·残疾人综合保障计划A款》约定的保险责任，太平洋人寿泰州公司理应理赔。综上所述，为维护自身合法权益，特具状诉至法院，恳求判如所请。被告太平洋人寿泰州公司辩称，1、本案涉及保险项目中如因意外伤害导致身故，理赔保险金为20000元，非蔡卫红诉请的560000元。本案涉及的保险项目为《兴化市残疾人意外伤害综合保险项目》，系兴化残联实施的一项重大民生工程，为兴化市残疾人提供的一份免费保险保障。经政府采购公开招标，最终确定由我方等在内的四家保险公司共同承保，我方为首席承保人，蔡某为符合条件的被保险人，保险费为40元／人，投保人为兴化残联。从本保险项目的保险协议、投保单、保险单、服务手册等材料中可以看出，本保险项目的意外身故保险金为20000元，蔡卫红诉请的意外身故保险金560000元的依据为蔡某的一份《团体人身保险被保险人凭证》，此份凭证应当是因为系统出错，将20000元错误地打印成560000元，很明显，560000元不应当成为蔡卫红诉请的金额，不但与上述材料中意外身故保险金约定的金额不一致，也不符合市场规律，毕竟40元的保险费不可能获得560000元的意外身故保险金的保障。2、蔡某是否属于因意外伤害导致的死亡，并没有证明，从现有材料，我方只能做出蔡某死因不明拒赔的理赔决定。蔡某于2019年12月5日上午独自在家中死亡，当天傍晚其家属才报警，《接处警工作登记表》及《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的死亡原因系根据蔡某家属表述所记载，并非根据相关机构鉴定所作出，不能作为认定蔡某系因意外伤害导致死亡的依据，我方不能依据案涉保险合同予以理赔。综上所述，如蔡某因意外伤害导致身故，蔡卫红诉请的保险金额应当为20000元，而非560000元，且蔡某死因不明，我方不应当理赔，因此，请求法院驳回蔡卫红的诉讼请求。经审理查明，通过政府招标采购，兴化残联（投保人，甲方）与太平洋人寿兴化支公司、中国人民财产保险股份有限公司兴化支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司兴化支公司、中国平安财产保险股份有限公司兴化支公司（共同保险人，乙方）及江泰保险经纪股份有限公司泰州分公司（保险经纪人，丙方）于2019年7月26日签订1份《保险协议》，主要约定：甲方为兴化市辖区内持二代残疾证的全体残疾人（含重残人员）向乙方投保意外伤害保险、意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴保险、意外重症护理补贴保险，其中意外伤害保险的身故、伤残保险金各为20000元／人／年，太平洋人寿兴化支公司为首席承保人；保险合同由本保险协议及形成协议的其他有关文件、保险服务协议、保险单、保险条款和批单等组成，前述文件互为补充和解释，如有相互矛盾之处，以本协议为准；本协议包含3个保险期间，每个保险期间为一个自然保险年度，自签订协议之日起计算；保险费为40元／人／年，总计为1200000元，由甲方于本协议签署后按每一个保险期间一次性缴纳；首席承保人在每月28日前将上一月度26日至本月25日案件理赔相关材料及清单发送各共保体，各共保体成员在收到理赔相关材料后尽快录入系统，在次月25日前将应分摊赔款交付首席承保公司；本协议的适用保险条款为《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加（2008）团体意外伤害保险条款》、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款》，其中意外伤害保险责任中的意外伤害身故责任约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含）内，因该意外伤害导致身故的，乙方按意外伤害身故保险金额给付约定的意外伤害身故保险金，对该被保险人的此项保险责任终止。2019年7月31日，兴化残联向太平洋人寿泰州公司递交《团体人身保险投保单》、《团体保险投保特别声明》、《被保险人清单》各1份，前述材料载明：被保险人计30349人，其中蔡某的序号为6317，残疾类别为精神，残疾等级为2级，身故受益人为法定；《心连心（2008）团体意外伤害保险》的个人保额为20000元／份；保险费计1233960元；保险期间自同年8月1日0时起至2020年7月31日24时止或合同列明的终止性事故发生时止。次日，太平洋人寿泰州公司向兴化残联签发了《团体人身保险保险单（含附件被保险人清单）》，保险单载明：投保人兴化残联；险种名称《心连心-残疾人综合保障计划A款》；被保险人蔡某等计30349人，其中蔡某的凭证号为C02215320750897；保险费40元／人，总计1233960元；保险期间自同年8月1日0时起至2020年7月31日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日2019年8月1日；基本保障（意外身故保险金）适用《（2008）团体意外伤害保险条款》，保险金额计606980000元。2019年12月5日17时55分许，蔡卫国向兴化市公安局安丰派出所报警称，中圩卫生院东边桃花巷内蔡卫红家里有亲戚早上忽然死亡，因有保险要报警。民警于当日18时许到达现场，经了解得知，死者蔡某（男，居民身份证号码，住兴化市，系残联人，因今天早上在兴化市中圩集镇家里跌倒，导致死亡，死者家属对死者死亡原因无异议。同年12月6日，中圩卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，该证明（推断）书载明，死者姓名蔡某，死亡日期同年12月5日，死亡地点家中，死亡原因跌倒致头部外伤。同年12月10日，蔡某被安丰派出所注销常住户口。后蔡卫红向太平洋人寿泰州公司申请理赔。2020年3月27日，太平洋人寿泰州公司向蔡卫红发出1份《理赔决定通知书》，内容为，经审核，资料显示，蔡某死因不明，未符合保险单项下《心连心·残疾人综合保障计划A款》保险责任，对本次理赔申请作拒赔处理。《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》第2条第1款保险金额约定，本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。另查明，蔡卫红与包粉香于1978年结婚，婚后生一子蔡某，包粉香于1985年病故，后蔡卫红未再婚，蔡某一直未婚。2019年12月24日，兴化市程关西社区居民委员会出具1份《证明》，内容为，兹有兴化市程关西居民蔡某于2019年12月5日意外死亡。又查明，2020年1月8日，太平洋人寿泰州公司就蔡某的出险经过向蔡卫红进行了询问，蔡卫红陈述，2019年12月5日早上7点多，我因要送客就出门了。到8点左右，有邻居看到蔡某出门上厕所。9点左右，村主任来送快递，来喊了他的，他也答应了。10点左右，我回到家就发现他倒在房间地上，仰面倒地，后脑勺着地，左太阳穴有黑印，现场无血迹，然后我就喊救命，有邻居听到后就到旁边的中圩卫生院喊来范如元医生抢救，但人已无呼吸已死亡，到晚上报警。人没有送到卫生院。再查明，蔡卫红现持有的凭证号为C02215320750897的《团体人身保险被保险人凭证》载明，被保险人蔡某的保险费为40元，意外身故保险金为560000元。太平洋人寿泰州公司提交的与该凭证号相同的《团体人身保险被保险人凭证》载明，被保险人蔡某的保险费为40元，意外身故保险金为20000元，另凭证号为C02215320750895、C02215320750896、C02215320750898、C02215320750899的《团体人身保险被保险人凭证》载明的4名被保险人的保险费均为40元，意外身故保险金均为20000元，《兴化市残疾人意外伤害综合保险服务手册》保障内容部分载明的意外身故保险金为20000元／人／年。以上事实，有蔡卫红提供的《残疾人证》、《团体人身保险被保险人凭证》（凭证号C02215320750897）、《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》、《受益人信息登记表》、《接处警工作登记表》、《居民死亡医学证明（推断）书》、《户口注销证明》、《理赔决定通知书》各1份，《证明》3份，太平洋人寿泰州公司提供的《团体保险业务审批单》、《保险协议》、《政府采购合同》、《兴化市残疾人意外伤害综合保险服务手册》、《团体人身保险投保单》、《团体保险投保特别声明》、《被保险人清单》、《团体人身保险保险单（含附件被保险人清单）》、《询问笔录》各1份，《团体人身保险被保险人凭证》5份，以及当事人当庭陈述等证据予以证实。本院认为，本案的争议焦点为，1、蔡某是意外死亡还是死因不明。2、蔡卫红主张的意外身故保险金560000元是否成立。关于第一个争议焦点。本院认为，本案现有证据足以证明蔡某系因意外伤害所致死亡，太平洋人寿泰州公司关于蔡某属于死因不明的抗辩不能成立。⑴、蔡卫红提供的《接处警工作登记表》载明蔡某系在家里跌倒导致死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明蔡某的死亡地点为家中、死亡原因为跌倒致头部外伤，前者为公安机关经了解得知所形成，后者为医疗机构所出具并有医师范如元的签名，两者相互印证。⑵、太平洋人寿泰州公司作为己方证据的《询问笔录》中也显示蔡某当时倒在家中房间地上，仰面倒地，后脑勺着地，左太阳穴有黑印，现场无血迹。至于太平洋人寿泰州公司所称的蔡某并未送医，是因为医师范如元在对蔡某检查后发现其已无生命体征。关于第二个争议焦点。本院认为，蔡某的意外身故保险金应为20000元，蔡卫红依据《团体人身保险被保险人凭证》（凭证号C02215320750897）主张意外身故保险金560000元不能成立。⑴、保险协议明确约定，保险合同由本保险协议及形成协议的其他有关文件、保险服务协议、保险单、保险条款和批单等组成，前述文件互为补充和解释，如有相互矛盾之处，以本协议为准，现蔡卫红现持有的《团体人身保险被保险人凭证》载明的意外身故保险金为560000元，与保险协议约定的保险金额20000元／人／年不符，根据上述约定，应以保险协议约定的20000元／人／年为准。⑵、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十四条规定，“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证记载的内容为准。”本案中，投保单记载的个人保额为20000元／份，根据该司法解释的规定，也应以投保单记载的20000元为准。⑶、保险合同为双务合同，保险费与保险赔偿金为对价关系，保险人依据投保人告知的情况，评估危险程度而决定是否承保以及收取保险费的多少。本案中，兴化残联为其辖区内持二代残疾证的全体残疾人（含重残人员）计30349名向太平洋人寿泰州公司等4家保险公司投保意外伤害保险等保险，约定保险费为40元／人／年，据此，各被保险人对应的意外身故保险金也应相同，现蔡卫红所持有凭证号为C02215320750897的《团体人身保险被保险人凭证》记载的蔡某意外身故保险金为560000元应为保险公司在出具凭证系统出错所致。综上所述，被保险人蔡某在保险期间内因遭受意外伤害导致身故，太平洋人寿泰州公司应当按照约定的意外身故保险金额20000元承担保险责任。保险合同载明的受益人为法定受益人，被保险人蔡某死亡后，蔡卫红作为蔡某遗产的第一顺序法定继承人，享有要求太平洋人寿泰州公司支付保险金的权利，故太平洋人寿泰州公司应给付蔡卫红意外身故保险金20000元，对蔡卫红超出该部分的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条、第四十二条第一款第（一）项，《中华人民共和国继承法》第十条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后10日内赔付原告蔡卫红意外身故保险金20000元。二、驳回原告蔡卫红的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9400元，原告蔡卫红负担9065元，余款335元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司负担，原、被告应负担的部分，于执行过程中分别缴纳本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时按《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费9400元。审 判 长  陈丙荣人民陪审员  朱 健人民陪审员  江海涛二〇二一年一月八日法官 助理  李 敏书 记 员  吕海平