重庆市垫江县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）渝0231民初2460号 原告：重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司，住所地重庆市垫江县桂溪街道人民东路**，统一社会信用代码91500231709417364U。 法定代表人：任飞，执行董事兼经理。 委托诉讼代理人：谭克兵，职工。 委托诉讼代理人：谭文胜，重庆乾乙律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司，，住所地重庆市垫江县南阳西路**临街**统一社会信用代码9150023106616434XT。 负责人：张越，经理。 委托诉讼代理人：胡明，重庆渝锦律师事务所律师。 原告重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司与被告阳光财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年6月12日立案后，依法适用简易程序。本案因鉴定需要，不宜适用简易程序，本院遂于2020年10月12日裁定将本案转为普通程序，于2020年11月18日公开开庭进行了审理。原告重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司的委托诉讼代理人谭克兵、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司的委托诉讼代理人胡明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告意外伤害残疾赔偿金及医疗费85,814元。事实和理由：2016年11月初，原告在被告处为易大胜等员工投保了团体意外伤害保险，保险单号为10502700201600XXXX，保险期间自2016年11月10日0时至2017年11月9日24时止。2017年8月24日，在重庆市垫江县102省道142公里处，易大胜驾驶的渝A0XX**号客运车辆与龙海波驾驶的云AFXX**号车辆相撞，造成易大胜受伤的交通事故。2019年5月22日，重庆市垫江县劳动能力鉴定委员会作出垫江劳初鉴字{2019}24号《初次鉴定结论书》，鉴定易大胜为伤残X级。2020年3月，原告一次性支付易大胜赔偿金85,814元；2020年5月28日，易大胜承诺将上述保险合同的所有权利转让给原告，易大胜本人放弃对被告的追索权。被告于2020年5月29日收到上述保险合同权利转让通知书。由于被告拒绝履行团体意外伤害保险赔偿金赔付义务，原告为维护自身合法权益，特诉自贵院。 被告答辩称，1.原告在被告处投保团体意外伤害险属实，其中团体意外伤害残疾每人保额400,000元、医疗险10,000元，赔付比例为80%，免赔额为100元；2.对驾驶员易大胜受伤无异议；3.团体意外伤残保险责任是依据人身保险伤残标准，赔付的金额以伤残等级的系数乘以赔付限额来确定，不是依据伤残受害人责任来确定；4.申请对伤者按照伤残等级评定标准进行鉴定，但伤者拒不配合鉴定，应由原告承担举证不能的法律后果5.工伤保险赔偿所依据的伤残等级不等于意外伤害保险赔偿所依据的伤残等级。 经审理查明，案外人易大胜系原告员工。原告为包括案外人易大胜在内的62名员工在被告处购买了有效期为2016年11月10日0时至2017年11月9日24时、受益人为法定受益人的团体意外伤害保险，保险单号为105602700201600XXXX；该《团体意外伤害保险条款（2014版）保险单》显示，意外伤害身故险和意外伤害残疾险的单人保额为400,000元，意外伤害医疗险的单人保额为10,000元，其中意外伤害医疗险的赔付比例为80%，免赔额为100元；该保险单特别约定合理医疗费是指被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条第（二）项残疾保险责任载明，被保险人遭受意外事故所导致的残疾应当符合《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）。 2017年8月24日，案外人易大胜因交通事故受伤后，被送往重庆市垫江县中医院住院治疗，其出院诊断为右侧第6肋骨骨折和左肺挫伤，住院期间案外人易大胜的医疗费共计8,178.86元。2018年9月19日重庆市垫江县人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（垫人社伤险认字〔2018〕132号），认定案外人易大胜在前述事故中受到伤害为工伤。2019年5月22日，重庆市垫江县劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》）（GB/T16180-2014）作出《初次鉴定结论》，认定案外人易大胜在前述事故中所受右侧第6肋骨骨折和左肺挫伤为伤残X级。 2020年3月16日，重庆市第三中级人民法院作出（2019）渝03民终1936号民事判决书，维持了此前垫江县人民法院作出的（2019）渝0231民初3813号关于由原告支付案外人停工留薪期工资9,600元、一次性伤残补助金23,590元、一次性工伤医疗补助金13,156元、一次性伤残就业补助金39,468元、鉴定费400元的判决结果。 2020年5月27日，案外人易大胜与原告作出《保险合同权利转让通知书》，通知被告案外人易大胜将105602700201600XXXX号保险合同的权利转让给原告，转让后案外人易大胜放弃对被告相关款项的追索权；同日，该通知书交由韵达快递投递。 2020年7月16日，被告书面申请对案外人易大胜因交通事故所受伤害按照《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）进行伤残等级鉴定；本院收到该鉴定申请后，通知双方当事人对司法鉴定所需的相关证据进行了质证，随即委托重庆市獒鉴司法鉴定所进行鉴定；2020年9月16日，因案外人易大胜拒绝接受司法鉴定所需要的检查，重庆市獒鉴司法鉴定所向本院出具《关于易大胜终止鉴定告知书》，退回了我院的该项司法鉴定。 诉讼中，原告主张案外人易大胜的8,178.86元医疗费中，有6,952.03元属于必要合理的且符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。嗣后，被告出具说明认可了原告的前述主张。 以上事实，有原、被告的陈述、保险单、判决书、《认定工伤决定书》等证据在卷佐证并经庭审质证，足以采信。 本院认为，原、被告双方的主要争议在于被告是否应当向原告承担保险金赔付义务。本案中，原告以案外人易大胜等62名员工为被保险人，在被告处投保了意外伤害身故和意外伤害残疾为主险及意外伤害医疗为附加险的团体意外伤害保险；根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款“投保人对下列人员具有保险利益：……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”的规定，涉讼保险合同订立时案外人易大胜系原告的员工，原告具有保险利益；此外，该合同未违法法律的禁止性规定，该保险合同依法有效。前述保险合同签订后，原告依约向被告缴纳了相应金额的保险费，故被告应当按照保险合同的约定在保险事故发生后向受益人赔付保险金。被保险人易大胜在2017年8月24日发生的交通事故中受伤并产生了8,178.86元医疗费用，重庆市垫江县人力资源和社会保障局依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》）（GB/T16180-2014）标准认定案外人易大胜为X级伤残；根据涉讼保险合同签订时所依据的《团体意外伤害保险条款（2014版）》，被保险人的伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）进行认定，故在原告无证据能够证明案外人易大胜所受伤害符合《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）的情形下，本院对原告请求被告承担意外伤害残疾保险金赔付责任的诉讼请求不予支持；案外人易大胜受伤后在医疗机构共产生医疗费用8,178.86元，诉讼中双方当事人均认可其中的6,952.03元，属于涉讼保险合同约定的必要合理的且符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，因此按照涉讼保险合同的约定，被告应当赔付的意外伤害医疗保险金为5,481.62元[（6,952.03元-100元）*80%]。因案外人易大胜在保险事故发生后，将其对被告的保险金请求权转让给了原告，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”的规定，在无证据证明案外人易大胜所享有的保险金请求权属于不得转让的情形下，本院对原告请求被告支付该部分保险金的诉讼请求予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司在本判决生效后十日内支付原告重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司保险金5,481.62元； 二、驳回原告重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司的其它诉讼请求。 如果被告阳光财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,946元，由被告阳光财产保险股份有限公司重庆市垫江支公司负担125元，由原告重庆市汽车运输集团垫江运输有限责任公司负担1,821元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。 审 判 长  王贤凡 人民陪审员  谭大军 人民陪审员  王佑强 二〇二一年一月二十一日 法官 助理  邱竟翔 书 记 员  冷雨灿