四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0105民初8737号 原告：吴容，女，1973年4月19日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：郑明川，四川路标律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘全运，四川路标律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司四川分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段588号1栋23楼2301、24楼2401、25楼2501。 负责人：李志宣，总经理。 委托诉讼代理人：倪倩，女，1992年11月7日出生，汉族，住四川省成都市金堂县，公司员工。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师。 被告：太平人寿保险有限公司成都市青羊支公司，营业场所四川省成都市青羊区顺城大街308号（冠城广场）2-6楼、11楼、18楼。 负责人：雷凌洁。 委托诉讼代理人：倪倩，女，1992年11月7日出生，汉族，住四川省成都市金堂县，公司员工。 委托诉讼代理人：傅崇海，四川川达律师事务所律师。 第三人：王飞，男，1975年1月14日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 原告吴容与被告太平人寿保险有限公司四川分公司（以下简称太平人寿四川分公司）、太平人寿保险有限公司成都市青羊支公司（以下简称太平人寿青羊支公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后。因王飞系案涉保险合同的投保人，本院依法追加王飞作为第三人参加诉讼，并于2020年12月11日、2021年1月19日公开开庭进行了审理。吴容委托诉讼代理人郑明川，太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司共同委托诉讼代理人倪倩、傅崇海，第三人王飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 吴容向本院提起诉讼请求：1．判令太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司赔付太平附加金无忧重大疾病保险保险金200,000元；2．判令太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司赔付太平康悦医疗保险保险金97,462.23元；3．判令太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司支付资金占用损失（以297,462.23元为基数，自2018年12月22日至2019年8月19日，按照中国人民银行同期贷款利率上浮50%计算为12,885.69元；自2019年8月20日至实际支付之日止，按照全国银行间同业拆借中心贷款市场报价利率上浮50%计算，暂计至2020年6月2日为15,117.90元）。以上暂合计325,465.82元；4．本案的诉讼费、保全费等由太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司承担。事实和理由：投保人王飞以吴容为被保险人于2016年9月22日、2017年6月4日在太平人寿保险有限公司购买了《太平附加金无忧重大疾病保险》《太平康悦医疗保险》。2018年12月13日，吴容向太平人寿青羊支公司申请理赔被拒。吴容所患“尿毒症”系保险合同成立后确诊的，符合案涉保险合同的理赔范围。太平人寿青羊支公司在作出拒赔决定时并未解除合同，且本案距保险合同成立已经超过两年，太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司应按约支付保险金。 太平人寿四川分公司、太平人寿青羊支公司共同辩称：太平人寿青羊支公司与吴容并无合同关系，不应成为本案的当事人。案涉保险事故并非太平附加金无忧重大疾病保险的保险范围，太平人寿四川分公司不应承担保险责任。王飞在投保太平康悦医疗保险时，未就被保险人的身体状况向保险人进行如实告知，太平人寿四川分公司已经解除了合同，不应承担责任。即使承担责任，保险金也与吴容主张的不符。吴容主张的资金占用损失，除了计算基数问题之外，损失的起止时间也与实际情况不符。 王飞认可吴容的诉讼请求。 本院经审理查明事实如下：2016年9月22日，王飞在太平人寿四川分公司投保太平金无忧终身寿险（分红型）及太平附加金无忧重大疾病保险，电子投保单载明编号为002353313330001，被保险人吴容，保险年限保终身，交费年期20年期，保费分别为5,022元、4,212元。太平人寿四川分公司对“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病进行了询问，被保人处为“否”，投保人处为“无”。电子投保确认书载明，本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款，保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守，《人身保险投保单（电子版）投保单号》为002353313330001。王飞，吴容分别在电子投保确认书尾部签名确认。根据太平人寿保险有限公司保险单显示，合同生效日为2016年9月23日零时。太平附加金无忧重大疾病保险条款载明，自合同生效之日零时起90日为等待期，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。同时对“发病”进行定义，即：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。第十六条重大疾病的种类及定义包括“……终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），即双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。2019年5月21日，太平人寿青羊支公司出具《理赔结果通知书》，载明投保前已存在慢性肾功能不全、氮质血症期，本次申请事由不符合保险合同对“首次发病”的约定，歉难给付保险金。该理赔结果通知书于2019年5月27日通过邮寄方式向吴容进行了送达。 2017年6月4日，王飞在太平人寿四川分公司投保太平康悦医疗保险，电子投保单载明编号为004731965543001，被保险人吴容，保险年限1年期，标准保费1,458元。太平人寿四川分公司对“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病进行了询问，被保人处为“否”，投保人处为“无”。电子投保确认书载明，本人确认贵公司代理人已经向本人提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除贵公司责任的条款，保险责任等待期、保险期间、保险合同犹豫期等内容，本人已阅读保险条款，对上述事项已经充分了解并且同意遵守，《人身保险投保单（电子版）投保单号》为004731965543001。王飞，吴容分别在电子投保确认书尾部签名确认。根据太平人寿保险有限公司保险单显示，合同生效日为2017年6月5日零时。太平康悦医疗保险条款载明，自合同生效之日零时起30日为等待期，如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金：如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付，否则按实际发生的住院医疗费用按80%给付。责任免除部分约定：未书面告知的既往症导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任。既往症定义为：指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。2018年12月21日，太平人寿青羊支公司出具《理赔结果通知书》，载明康悦医疗因投保时未告知事项影响承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费），本次申请歉难给付。 2018年12月17日，吴容向太平人寿四川分公司申请理赔，理赔申请表载明申请理赔类别：住院费用/住院津贴保险金。 王飞与太平人寿四川分公司工作人员在2018年12月27日微信聊天记录如下：“你好，我是那个之前给你联系到那个太平的工作人员，之前我帮你提交了你家人的那个理赔，这边我一直没有收到消息，然后我昨天就去那个公司那个理赔部门那边去查询。然后公司理赔核保时去医院调了病例，是在投保之前检查有异常情况的，在投保的时候没有做如实告知，这边理赔部给我出具了一个报告，就是我昨晚发给你那个理赔的告知，我看到你家人这边还有一份重疾保险，然后我也去咨询了一下，这份重疾保险因为投保时间已经超过了两年，就不会再单独去审核，现在就不会因为没有如实告知影响到这份重疾”“你把拒赔报告正式文本给我一份吧”“好的，那我这边把这个报告和另外一份资料寄给你，麻烦给我一个地址”。该份证据由王飞手机微信截屏，并由吴容持有，太平人寿四川分公司将其作为证据提交，拟证明太平人寿四川分公司工作人员已经通过微信将《理赔结果通知书》送达吴容家人。吴容称，该份聊天记录主张是证明提出理赔的时间，因太平人寿四川分公司在庭审中认可了理由的时间，故未作为证据提交，但吴容在2019年5月份才收到太平人寿四川分公司邮寄的两份《理赔结果通知书》。 四川大学华西医院出具出院病情证明书，载明吴容因“血压、肌酐升高10＋年，规律透析8＋月，于2018年9月20日入院，2018年10月2日出院，出院诊断为慢性肾脏病（尿毒症）”。该院出具的吴容住院费用明细单载明，费用合计97,462.23元，其中自费金额60,693.1元。《成都市医疗保险支付结算表》载明，吴容在四川大学华西医院住院12天，住院医疗费用总额97,462.23元，个人自付金额67,324.15元。四川大学华西医院医务部出具《病人所有就诊信息》，载明吴容在2009年1月19日至2017年3月期间，多次到该院就诊，其中46次诊断信息为“肾功能不全或慢性肾功能不全”。 另查明，王飞系吴容配偶。 以上事实，有《保险合同》、《出院病情证明书》、《费用明细单》、《病人所有就诊信息》、《理赔结果通知书》、《理赔申请表》等证据及当事人陈述在案佐证。 本院认为，本案的争议焦点有四个，现分别评析如下： 一、关于太平人寿四川分公司是否应当承担康悦医疗保险保险金的赔付责任。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条款第一、二、三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。结合本案证据，本院认为太平人寿四川分公司抗辩其不应承担保险金支付责任成立，理由如下。首先，投保人王飞未就保险人就被保险人有关情况提出的询问如实告知。太平人寿四川分公司在保险合同中就吴容是否存在“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病向投保人进行了询问，投保人及被保险人均回答为“无”并在电子投保确认书中签字，王飞在之后的电话回访中也予以确认。吴容在2009年1月19日至2017年3月期间，多次到四川大学华西医院就诊，其中46次被诊断为“肾功能不全或慢性肾功能不全”。王飞作为吴容的配偶，其对吴容多次被诊断“肾功能不全或慢性肾功能不全”是明知的，其在面对保险人询问是否存在“肾炎、肾病综合症、肾功能异常”等疾病时，故意隐瞒了吴容患病的事实。其次，太平人寿四川分公司在规定的期限内解除了合同。因吴容多次被诊断为肾功能不全或慢性肾功能不全足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同。吴容于2018年12月17日向太平人寿四川分公司申请理赔，太平人寿四川分公司于2018年12月21日出具《理赔结果通知书》，以未如实告知为由解除合同并不退还保费。根据王飞与太平人寿四川分公司工作人员的聊天记录显示，该工作人员于2018年12年26日已经通过微信向王飞送达了《理赔结果通知书》并索要了王飞的邮寄地址。虽然太平人寿四川分公司未提交之后直接或邮寄送达《理赔结果通知书》的证据，但结合微信聊天记录以及吴容持有该份《理赔结果通知书》的事实，能够认定太平人寿四川分公司于2018年12月26日将解除案涉保险合同的意思表示通知了王飞，并在之后送达了《理赔结果通知书》原件。现并无证据证明太平人寿四川分公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，案涉合同订立于2017年6月，吴容于2018年12月17日申请理赔，太平人寿四川分公司于2018年12月26日将解除合同的意思表示送达于王飞，并未超过《中华人民共和国保险法》第十六条款第三款规定的合同解除时间。吴容主张太平人寿四川分公司支付康悦医疗保险项下的保险金，本院不予以支持。 二、关于太平人寿四川分公司是否应当承担太平附加金无忧重大疾病保险的保险金赔偿责任。 本案中，就重大疾病保险金的支付，太平人寿四川分公司并未以投保人未履行如实告知义务解除合同，而是依据案涉保险事故并非“首次发病”，不属于保险合同约定的保险责任范畴进行抗辩。吴容认为该条款系免除保险人责任条款，太平人寿四川分公司未就该条款进行提示和说明，条款对吴容无约束力。对此本院认为，该条款系保险人保险责任范围内的约定，并无约定在特定情况下免除保险人责任的意思表示，故应从该约定是否明确，保险事故是否属于合同约定的范围进行审查。首先，在“等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病”这段文字当中，从语法结构分析，“重大疾病”系主语，“首次发病”“医院确诊”“初次患上”等系修饰语，用来修饰、限定、说明主语“重大疾病”的品质或特征的，可以精简为“首次发病的重大疾病”。该段文字包含三层递进关系，即首先应是重大疾病，然后需要是在保险期间“首次发病”，同时还要“经医院确认”。由此可以引申出保险人不负责赔偿的情形，即非“重大疾病”或者“重大疾病”在等待期内或之前“首次发病”或者“未经医院确认”的情况下，保险人不负责赔偿。但无论从正反哪个角度，均不能得出“发生在保险合同订立之前的”、非“重大疾病”的“疾病的前兆或异常的身体状况”的“首次发病”不属于保险人保险责任的范围。其次，案涉保险合同系太平人寿四川分公司提供的格式合同，在合同中一方面将“首次发病”限定为重大疾病，另一方又将“发病”定义为“疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。导致对“首次发病”的理解存在争议，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。综上，吴容因尿毒症病症主张太平人寿四川分公司按保险合同约定支付保险金，该疾病为保险合同约定的重大疾病，且尿毒症症状是在合同约定的保险期间内经医院首次确诊的，符合合同约定的保险责任范围。至于吴容在此前患有“肾功能不全或慢性肾功能不全”等疾病，虽符合保险合同中关于“发病”的定义，但“肾功能不全或慢性肾功能不全”等疾病并非保险合同列名的重大疾病，吴容也未以此要求支付保险金，故应按通常理解对“首次发病”予以解释并作出对被保险人和受益人有利的解释，故太平人寿四川分公司应向吴容支付保险金20万元。 三、对于吴容主张要求太平人寿四川分公司支付利息的问题。本院认为，最大诚信原则是保险当事人在保险活动中应当遵守的基本原则，保险当事人应以善意、诚实、守信的态度行使权利、履行义务。在案涉保险合同的建立过程当中，投保人、被保险人违背上述原则，在太平人寿四川分公司就保险人健康问题进行询问时，隐瞒被保险人患有慢性肾病且多次就诊的事实，导致太平人寿四川分公司与之建立保险合同。虽然本案因超过法律规定的合同解除期间，太平人寿四川分公司无权解除太平附加金无忧重大疾病保险合同，本院依据合同约定判决太平人寿四川分公司就太平附加金无忧重大疾病保险支付保险金。但投保人、被保险人未履行如实告知义务的行为，客观上增加了保险人核定保险事故性质、原因的时间，故本院对吴容要求太平人寿四川分公司支付保险金资金占用费用的诉讼请求不予支持。 四、关于太平人寿青羊支公司是否应当承担赔偿保险金的责任。太平人寿青羊支公司并非案涉保险合同的被保险人，其出具《理赔结果通知书》行为仅系太平人寿保险有限公司内部各分支机构的工作分工协作，其出具《理赔结果通知书》的行为并无愿意就案涉保险事故向吴容承担责任的意思表示，吴容主张太平人寿青羊支公司支付保险金，本院不予支持。 综上，吴容的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十八条第一、二、三款之规定，判决如下： 一、太平人寿保险有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向吴容支付保险金200,000元； 二、驳回吴容的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6,182元，减半收取3,091元，由太平人寿保险有限公司四川分公司负担1,900元，由吴容负担1,191元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  罗刚 二〇二一年一月二十日 书记员  陈林