中华人民共和国 山东省邹平市人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1681民初149号 原告：明文峰，男，1968年1月8日出生，汉族，居民，住邹平市。 委托诉讼代理人：李邦广，山东详度律师事务所律师（特别授权代理）。 被告：中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司，住所地滨州市黄河五路**，统一社会信用代码91371600866917987Y。 负责人：刘艳玲，公司经理。 委托诉讼代理人：史新芳,山东法之名律师事务所律师(特别授权代理)。 原告明文峰与被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司（以下简称人保滨州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月5日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月19日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人李邦广、被告委托诉讼代理人史新芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告明文峰向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险赔偿金17099.88元；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年6月29日，被告向原告推销“人人安康”百万医疗保险险种。经被告工作人员推销解释，双方订立“人人安康”百万医疗保险第PWBK201837233015M00038号保单。2019年5月26日，原告因不稳定心绞痛在邹平市人民医院住院治疗，经诊断后进行行冠状动脉造影、球囊扩张、支架植入术治疗，支出医疗费用46018.43元。合作医疗报销后自负27099.88元。原告出院后向被告提出保险理赔，被告以原告2级高血压、糖尿病不符合投保条件拒绝赔付。依据《民事诉讼法》及相关司法解释规定，被保险人所在地人民法院有权管辖。为此，原告依法诉致贵院，请求依法裁处。 被告人保滨州分公司辩称，原告涉案病历入院诊断高血压病（3级很高危），另出院诊断2型糖尿病，原告对于自身的身体状况不可能不知晓，在明知患有高危高血压病及2型糖尿病的情况下，在被告对投保“人人安康”百万医疗保险人员所做的健康问卷调查时否认存在上述疾病，作出虚假的承诺，违反了最大诚信原则，故意不履行如实告知义务，影响了被告决定是否承保及是否增加保费。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定及双方保险合同约定，被告对于原告的经济损失不承担给付保险金的责任，且不退还保费，诉讼费由原告自行负担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告明文峰围绕诉讼请求提交以下证据：证据1.“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）1份；证据2.邹平市人民医院住院病案1份、山东省医疗住院收费票据1张、邹平市人民医院住院病人费用明细清单1份、滨州市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单1份、邹平市人民医院门诊部证明单1份；证据3.人保滨州分公司《拒赔/拒付通知书》1份。 人保滨州分公司对原告以上证据的质证意见：对证据1-3本身的真实性无异议，但是证据2住院病案显示了原告患有3级高危高血压病及2型糖尿病，也就是说原告在投保之前就存在上述病症，而该病症的存在，人保滨州分公司对于原告的投保是拒绝的，因原告未如实履行告知义务，导致被告进行了承保。 被告人保滨州分公司向本院提交以下证据：证据1.中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险投保单（个人）1份、中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险健康问卷1份；证据2.中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款1份。 原告明文峰对被告以上证据的质证意见：对证据1真实性无异议，但是原告在签署被告的健康问卷时并没有高血压、糖尿病等既往病史，已经如实回答了健康问卷。原告糖尿病、高血压是在2019年5月份才发生的疾病，因此，原告没有隐瞒任何病情；对证据2真实性无异议，保险条款第2.2.1（5）条是约定的保险资格之前既往症，但是原告在投保之前并没有糖尿病和高血压，被告也不能证明2019年5月份原告发生的糖尿病和高血压是原告的既往病。 本院认为，原被告提交的证据均客观真实，来源合法，与本案待证事实相关联，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月29日，原告明文峰与被告人保滨州分公司签订“人人安康”百万医疗保险保险单（保单号为PWBK201837233015M00038），投保人及被保险人均为明文峰，保障内容为“一般医疗费用补偿，保险金额1000000.00元,等待期：30天；免赔额：1万元；给付比例100%”，“恶性肿瘤医疗费用补偿，保险金额1000000.00元，等待期：30天；给付比例100%”，保险费860元，保险期间为1年，自2018年6月30日零时起至2019年6月29日二十四时止，缴费日期：2018年6月30日。保险单特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算的，保险金给付比例为60%。中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款（注册号：C00000232512018053104441）第2.2.1条约定：“被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症（释义见8.26）及保险单中特别约定的除外疾病；”第8.26条约定：“既往症指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：1.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。”。 原告明文峰在被告人保滨州分公司提供的“人人安康”百万医疗保险健康问卷尾部“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合？”的“是□”选项处划“√”进行填写，并在“投保人签字”处签名，落款时间为2018年6月29日。该健康问卷中注明：“尊敬的客户：为了维护您的权益，投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）本保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。……4.被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：恶性肿瘤（包括原位癌、白血病）、……2级或以上高血压（收缩压大于等于160mmHg或舒张压大于等于100mmHg）、糖尿病（不包括妊娠糖尿病但产后恢复正常的情形）、……职业病、智能障碍”。 2019年5月26日，原告因身体不适到邹平市人民医院检查，诊断为不稳定型心绞痛。在邹平市人民医院住院病案首页(病案号：635867，姓名：明文峰)“出院诊断”栏载明：“主要诊断：不稳定型心绞痛，其他诊断：高血压病（3级很高危）、2型糖尿病”。2019年5月26日至2019年5月30日期间，原告到该医院实际住院治疗共计4天，花费医疗费46018.43元，其中由滨州市城乡居民基本医疗保险统筹报销19949.54元，原告自负总额26068.89元，原告就诊住院治疗期间发生在上述保险期间内。后原告要求被告按保险单约定给付保险金，被告于2020年6月20日向原告出具《拒赔/拒付通知书》，以“明文峰不符合签订的‘人人安康’百万医疗保险健康问卷中被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：2级或以上高血压（收缩压大于等于160mmHg或舒张压大于等于100mmHg）、糖尿病”为由拒绝赔付原告，双方因此发生纠纷，致原告诉至本院。 本院认为，原被告对于签订险种为“人人安康”百万医疗保险的事实没有异议，签订涉案保险单是双方当事人的真实意思表示，本院予以确认。双方争议的焦点问题是：原告明文峰投保时是否违反了如实告知义务，被告人保滨州分公司是否因此免除赔付责任。 庭审中人保滨州分公司陈述其免赔的理由为：原告于2019年5月26日21时因病入住邹平市人民医院，出院日期为2019年5月30日10时，住院病案首页“出院诊断”栏目中载明“主要诊断：不稳定型心绞痛，其他诊断：高血压病（3级很高危）、2型糖尿病”，投保人明文峰故意隐瞒了在投保之前存在3级高危高血压病、2型糖尿病的事实，在2018年6月29日签字的“人人安康”百万医疗保险健康问卷中的承诺为虚假陈述，在上述健康问卷中的填写与事实不符，系未如实告知。根据双方签订的保险单及相应保险条款约定，明文峰在获得被保险资格前所患的既往症及保险单中特别约定的除外疾病而支出的医疗费用，被告根据人人安康医疗保险条款第2.2.1（5）条约定不承担给付保险金的责任。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（法释[2013]14号）第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。上述规定表明，投保人如实告知的范围以保险人的询问事项及其本人就询问事项的知悉内容为界。本案中，投保人明文峰就被告制作的“人人安康”百万医疗保险健康问卷，在“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合？”的“是□”选项处划“√”进行填写并签字，双方存在争议的为该份问卷第4项“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况”中的“2级或以上高血压（收缩压大于等于160mmHg或舒张压大于等于100mmHg）、糖尿病（不包括妊娠糖尿病但产后恢复正常的情形）”。 原告于2018年6月29日与被告签订涉案保险单并在上述健康问卷签字做出承诺之日至本案中2019年5月26日原告住院治疗作出诊断之日，中间间隔331天之久，签订涉案保单时原告已满50周岁，原告身体状况在此期间内存在可能发生变化的情形，亦符合常理，庭审中被告陈述原告在签署保险单时，被告未要求原告同时提供相关的体检报告等材料，被告亦未提交其他证据证明原告在投保前（2018年6月29日之前）的身体健康状况如何，从《中华人民共和国保险法》第十六条的立法本意看，投保人的如实告知义务，主要是作为保险人测定风险的客观需要。对于保险人来说，其完全有能力对投保人填写的健康问卷情况进行核实，对被保险人的健康状况进行测定。本案中，被告在原告投保时怠于履行对其如实告知义务的审查，在无证据证明原告系出于故意或重大过失的情况下，由此造成的后果应由被告自行承担。故被告主张原告在投保之前就存在“3级高危高血压病、2型糖尿病”等病症属于主观推断，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。因此，被告辩称原告签署投保单时违反如实告知义务，证据不足，对原告在保险期间内发生的保险事故造成的合理经济损失，被告应当予以给付保险金。 截至2019年5月30日原告出院，原告支出的医疗费用，在扣除滨州市城乡居民基本医疗保险统筹报销19949.54元后，原告自负医疗费用共计26068.89元，该费用系原告治疗疾病支付的必要的合理费用，发生在保险期间内，且未超出保险理赔限额，合法有据，被告应予赔付。扣除约定免赔额10000元后，被告尚应给付原告保险金16068.89元。原告请求中超出此数额部分，不属于保险赔偿范围，本院不予支持。 综上所述，原告明文峰的部分诉讼请求，合法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》（法释[2013]14号）第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告明文峰保险金16068.89元； 二、驳回原告明文峰的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取114元，由被告中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 本判决生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效法律文书为准），负有履行义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判员  李翔鸿 二〇二一年一月二十日 书记员  孙瑶瑶