江苏省南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初458号 原告：章成勃，男，1949年3月30日出生，汉族，住江苏省淮安市。 委托诉讼代理人：蔡海涛，江苏山阳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邱杰，江苏山阳律师事务所律师。 被告：南京脑科医院，住所地江苏省南京市。 法定代表人：刘宏毅。 委托诉讼代理人：李卫林，男，该院医务处工作者。 委托诉讼代理人：潘宴青，男。 原告章成勃与被告南京脑科医院（以下简称脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告章成勃及其委托诉讼代理人邱杰，被告脑科医院的委托诉讼代理人李卫林、潘宴青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告章成勃向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费89720.35元、住院伙食补助费1640元、护理费73000元、营养费5400元、残疾损害赔偿金377713.15元、残疾辅助器具费11300元、交通费5363.5元、食宿费2991元、打印费907.5元、后续治疗费280607.6元、以上共计848643.1元，按照20%的赔偿比例主张169728.62元；2.被告赔偿原告精神损害赔偿50000元；3.被告承担鉴定费14000元。事实与理由：2010年11月，原告因自觉胸闷加重，到江苏省中医院查胸部CT，显示慢性阻塞性肺病、两肺多发大疱。后原告入住南京市胸科医院（以下简称胸科医院）治疗，于2010年11月23日在全麻下行“左肺大疱切除术”，术后原告出现持续创面漏气，发炎等症状。2011年3月24日，原告在胸科医院进行第二次手术，在全麻下行“右肺大疱切除+胸膜固定术”，术后原告出现创面漏气及皮下气肿。2011年4月7日早晨，原告突发左侧肢体肌力丧失，不能言语，大小便失禁，转入ICU抢救。2011年4月8日晚，原告恢复神志，呼吸功能逐渐恢复，于2011年4月10日拔除气管插管，转回胸外科继续治疗。经治疗后，原告上肢仍不能活动，并见肌肉萎缩。原告认为由于胸科医院的不当操作，不仅增加了医疗费等各项费用，也给原告的身体带来了二次伤害。故原告提起本案诉讼，请求支持原告的诉讼请求。 被告南京脑科医院辩称，1.原告于2010年和2011年两次在被告处住院治疗，在诊疗过程中，被告严格按照诊疗规范开展相关手术和治疗，原告出现的上肢不能活动的并发症属于自身原有疾病的并发症，与被告的诊疗行为无因果关系；且在出现并发症后，被告采取了积极的治疗措施，有效控制了原告疾病的发展和影响。故被告在诊疗过程中并不存在过错，不应承担损害赔偿责任。2.原、被告曾在相关部门的组织下就赔偿问题进行协商，但分歧较大，于2016年1月4日在南京市鼓楼区医患纠纷人民调解委员会（以下简称鼓楼医患调解委员会）终止调解。2016年11月25日，原告再次申请至鼓楼医患调解委员会调解，但因双方关于赔偿数额的分歧较大，被告决定终止调解。此后，原告并未再向被告主张损害赔偿责任。原告于2020年1月10日提起本案诉讼，距离上次与被告协商已经超过三年的诉讼时效。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：因南京市医疗资源布局的调整，南京市胸科医院于2018年与南京脑科医院完成归并整合，合并后名称为南京脑科医院。 原告自2004年开始出现干重活、劳累后胸闷、气喘，休息后可自行缓解。原告于2010年10月26日因“劳累后胸闷、气喘”到胸科医院门诊就诊。2010年11月16日因“反复咳嗽、咳痰、气喘五年，加重三月”住院治疗，2010年11月23日行全麻下左侧肺大疱切除术，术后原告出现创面持续漏气，予抗炎、胸腔内注入粘连剂等治疗，三周后拔除胸管，术后恢复良好，于2010年12月15日出院。 2011年3月21日原告再次入住胸科医院，3月24日行全麻下右侧肺大疱切除+胸膜固定术，术后抗感染等治疗。原告出现创面漏气及皮下气肿，予调整胸管位置，保持引流通畅，加强营养支持促进创面愈合。 2011年4月7日晨原告突发神志不清，左侧肢体肌力丧失，不能言语，大小便失禁，考虑脑血管意外可能性大，请脑科医院神经内科会诊，行头颅CT检查未见脑实质明显异常，可见颅底积气；再次请神经内科会诊，予抗凝、活血化瘀、改善脑循环等治疗并转入ICU。当天夜间原告多次出现癫痫样大发作，病情呈进行性恶化，急行气管插管、呼吸机辅助通气。4月8日晚原告恢复神志，4月9日下午顺利拔除气管导管，4月13日转回胸外科继续治疗。原告仍有持续创面漏气，经治疗逐渐好转，4月30日拔除胸腔引流管。经治疗，原告左下肢已可随意运动，左上肢仍无法活动，后于2011年5月13日出院。 原告认为胸科医院在诊疗过程中存在过错，两次手术，不仅无治疗效果，反而导致原告脑梗塞，左侧肢体偏瘫，生活不能自理，故要求胸科医院赔偿。为此，双方多次沟通，但未能达成一致意见，并于2016年11月在鼓楼医患调解委员会终止调解。此后，原告于2017年、2018年、2019年向南京市卫生和计划生育委员会、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省卫生健康委员会信访，但均未能解决争议。 期间，南京市鼓楼区卫生局于2011年11月就本案病例委托南京医学会进行医疗事故争议技术鉴定。南京医学会于2012年5月7日出具医鉴［2011］187号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：根据临床资料及现场调查分析，患者（即原告，下同）“两肺多发大疱”诊断明确，医方（即胸科医院，下同）两次手术指征明确，手术方案符合医疗常规，手术操作规范，且术前履行了书面告知义务。根据影像学资料及患者目前症状、体征，肺大疱切除治疗有一定效果。患者第二次手术后出现漏气、气肿属于手术并发症，医方予更换引流管、皮肤切开减压排气等处理符合医疗常规。患者第二次术后发生脑梗死不排除与脑血管基础病变、气肿等因素有关，亦属于少见并发症，医方及时请外院神经内科会诊并予脱水、活血化瘀、脑保护等治疗，处理符合医疗常规，目前左侧肢体轻度偏瘫属于脑梗死后遗症。医方在整个医疗过程中无违反诊疗规范、常规的过失行为。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。 因原告不认可南京医学会的鉴定意见，南京市鼓楼区卫生局于2013年12月委托江苏省医学会行医疗事故再次技术鉴定，原告预交鉴定费3200元。江苏省医学会于2014年4月1日出具江苏医鉴［2013］132号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：患者因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气促五年”入院，胸部CT示：慢性阻塞性肺病、两肺多发大疱、陈旧性结核灶，对于体积较大的肺大疱引起胸闷、气促、呼吸困难症状，应考虑手术治疗。医方手术指征明确，采用分期手术切除肺大疱方案符合医疗常规，2011年11月23日行左肺大疱切除术操作规范，对于术后可能出现的漏气情况术前进行了沟通并履行书面告知，术后也进行了有效处理。根据患者第二次书面血气分析：动脉血氧分压154mmHg，动脉血二氧化碳分压41mmHg，动脉血氧饱和度99%（非吸氧），说明第一次手术后肺通气功能已经明显改善。患者第二次入院要求行右侧肺大疱切除有相对适应症。患者第二次手术后出现漏气、气肿属于手术并发症，医方予更换引流管、皮肤切开减压排气等处理符合医疗常规。根据术后多次CT检查结果，手术有一定效果，但老年慢性支气管炎所致肺大疱难以手术彻底切除，同时亦会有新的大疱形成。患者本人自入院后已经签署授权委托书委托其子章艳青、章艳飞选择和决定签署有关医疗活动的同意书，故医方与患者代理人签署的知情同意书不能视为违反患者本人意愿。患者第二次术后发生脑梗死属于少见并发症主要与脑血管基础病变有关，在此基础上发生脑梗死的诱因是多方面的，既有患者疾病自身的因素如：患者术后创伤引起疼痛应激反应，术后长时间卧床引起的血管收缩，血流速度缓慢；也有医方在术后处置不当的因素如：在患者引流量大、饮食减少、血容量减少的情况下，医方补液量不足，不当使用利尿剂使血液浓缩，包括血凝酶的应用也增加了脑梗塞的风险。在患者发生脑梗死后，医方及时请外院神经内科会诊，并加强抗感染、化痰、活血化瘀、脑保护等治疗，处理符合诊疗常规，左侧肢体偏瘫有一定程度的好转。综上，根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。 原告对江苏省医学会的鉴定意见仍有异议，就本案争议也未能通过诉讼外方式予以解决。2020年1月，原告诉至本院，诉讼过程中，原告申请医疗损害鉴定，被告认为江苏省医学会的鉴定意见可作为审理依据，不应再行鉴定。原告在未能同意其医疗损害鉴定申请的情况下，申请江苏省医学会的鉴定专家出庭接受质询。本院联系江苏省医学会，该会表示只接受委托单位的请求，而本院并非事故技术鉴定的委托单位，专家出庭接受质询事宜未能成行。 为保障当事人的诉讼权利，根据原告的申请，本院于2020年6月委托苏州大学司法鉴定中心就本案病例进行医疗损害鉴定，并就原告的伤残等级、营养期、护理期进行鉴定。鉴定前，原告曾就知情同意书和授权委托书上的按印、签名真实性提出异议，但经释明后，其表示不申请鉴定，后本院将被告提交的住院病历移交鉴定机构作为鉴定依据。原告预交此次鉴定费10800元。苏州大学司法鉴定中心于2020年11月出具苏大司鉴中心［2020］医损鉴字第66号医疗损害鉴定意见书，意见如下： 一、关于医方的诊疗行为及因果关系分析。 1.根据患者病史、症状体征及辅助检查结果，其“双侧肺大疱、慢性阻塞性肺病、肺气肿”等临床诊断成立。医方给予先后两次实施“肺大疱切除术”，手术指征明确，诊疗过程符合医疗常规。第一次术后复查影像片示病灶切除满意，患者恢复良好。 2.送检材料显示，医方于第二次手术前进行了医患沟通（《医患沟通备忘录》），并签署《肺大疱切除术知情同意书》，告知了手术相关风险，有患者家属签字及授权委托书，履行了告知义务。 3.送检病历原件中有2011年3月22日血气分析报告，该报告显示结果在临床上可以出现。患者术前无明显手术禁忌，第二次手术方案选择合理，手术过程顺利。 4.患者术后发生创面漏气、皮下气肿，是肺大疱切除手术的常见并发症。医方经调胸管位置，保持引流通畅等对症处理后，创面漏气、皮下气肿逐渐吸收好转。 5.患者于第二次手术后13天发生脑梗塞为手术少见并发症，与多方面因素有关。可能与患者自身因素（30年烟酒史）、术后卧床（病情需要）、补液量不足、饮食减少、止血药的使用等因素均存在一定的关联性。审查长期及临时医嘱单，医方术后补液量不足，不当使用利尿剂使血液浓缩，包括血凝酶的应用也增加了脑梗塞的风险。医方在术后处置方面没有尽到足够的注意义务，存在一定的过错。 6.患者发生脑血管意外后，医方多次请神经内科会诊并给予抗凝、活血化瘀、改善脑循环等对症治疗，病情加重后转入ICU抢救治疗，经治疗后患者病情恢复尚可。患者目前遗留左侧肢体偏瘫为脑梗塞的后遗症。 综上所述，患者术后发生脑梗塞为手术少见并发症，难以完全避免。医方在对患者的诊疗过程中，术后处置方面存在一定过错，与患者术后发生脑梗塞等损害后果之间存在一定的因果关系，建议为轻微因素。 二、伤残等级 鉴定时检查患者神清语明，精神可，呼吸稍促对答切题，轮椅推行入室，查体合作。头颅无畸形，双眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，口角无明显歪斜。双侧胸壁腋下方手术瘢痕遗留，另有多处引流瘢痕遗留。右侧上下肢肌力5级，左上肢肌力2-3级，左下肢肌力2级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。根据目前情况，比照《医疗事故分级标准（试行）》标准（三级伤残）第19条之规定，患者目前遗留左侧肢体偏瘫（肌力3级以下）评为三级伤残。 三、关于营养期、护理期：根据其病情、治疗及目前恢复情况，比照（GA/T1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7条、第4.9条、第7.4条、第7.6.2条及附录A.6条之规定，针对医方的诊疗过错因素综合考虑，本次鉴定建议给予180日营养支持及两年一人护理为宜。 综上，鉴定结论：1.胸科医院在对原告的诊疗过程中存在一定的过错，与原告术后发生脑梗塞等损害后果之间存在一定的因果关系，建议为轻微因素；2.原告目前遗留左侧肢体偏瘫（肌力3级以下）评为三级伤残；3.针对胸科医院的诊疗过错因素，本次鉴定建议给予180日营养支持及两年一人护理为宜。 经质证，胸科医院对上述鉴定结论无异议；原告对伤残等级和营养期、护理期的认定没有异议，但认为原因力认定过低，并就术后肺部感染、肺功能影响等问题提出异议。就原告提及的上述问题，本院要求鉴定机构解释、说明，鉴定机构回复称：①关于肺部感染：肺部感染为胸部手术的常见并发症之一，第一次手术的术前知情同意书已告知术后可能发生肺炎、肺不张等风险，且患者第一次手术后病情恢复良好；②2011年3月21日胸部CT报告见多发肺大泡，两上肺见斑条影，右下叶基底段见小片影，印象示右下肺少许感染，通常，对体积大的肺大疱，特别对反复并发自发性气胸或继发感染者，应考虑手术治疗，少许肺部感染并非肺大疱手术的禁忌症；③关于肺功能：患者本身存在肺部病灶，需行手术治疗，对其肺功能会造成一定影响，本次鉴定不宜对其肺功能进行伤残等级评定；④鉴定所涉及病历资料均为委托方提供，对于患者所提医方擅自开启封存档案、修改病历内容等不属于本次鉴定范围。 对于上述回复意见，原告仍有异议，认为血气分析报告结果不科学，根据入院病历和出院病历记载，是病情好转还是病情加重，不明确；等等。 关于各项损失，双方意见如下： 1.医疗费。原告2010年和2011年两次在胸科医院住院治疗，2010年的医疗费为41842.67元，2011年的医疗费为47877.68元，合计89720.35元。扣除报销部分，原告两次住院实际支付的医疗费分别为16458.52元、17139.39元。庭审中，原告表示不再主张已报销部分的医疗费。被告认为根据鉴定意见，原告2010年住院期间，被告诊疗行为并无过错，故不同意将2010年的医疗费纳入本案赔偿范围，仅同意将2011年的医疗费17139.39元纳入本案赔偿范围。 2.护理费。原告主张按照100元/日计算两年为73000元。被告无异议。 3.住院伙食补助费。原告主张按照20元/日计算，两次住院共计82天，合计主张1640元。被告认为第一次住院治疗期间，被告的诊疗行为无任何过错，仅同意将第二次住院期间的伙食补助费1060元（20元/日×53日）纳入本案赔偿范围。 4.营养费。原告主张按照30元/日计算180天为5400元，被告没有异议。 5.残疾赔偿金。原告主张377713.15元［（23836+5636）元/年×1.78×9年×0.8］。被告没有异议。 6.残疾辅助器具费。原告主张两次购买电动轮椅的费用5200元及两次购买制氧机的费用6100元。被告认为制氧机的作用主要是缓解原告肺部疾病，原告双肺质量本身较差，手术已经缓解了相应肺功能，故制氧机的费用不应纳入赔偿范围。电动轮椅的费用请求法院依法酌定。 7.交通费。原告主张治疗期间的交通费及其自2011年出院后至今因维权需要而产生的交通费共计5363.5元。被告不同意赔偿原告主张的因维权产生的交通费，仅同意赔偿因治疗产生的原告本人及必要的陪护人员的交通费。 8.食宿费。原告主张治疗期间的食宿费及其自2011年出院后至今因维权需要而产生的食宿费共计2911元。被告不同意赔偿原告主张的因维权产生的食宿费，其认为原告提供的食宿费发票均是2014年以后的发票与诊疗无直接关联。 9.打印费。原告主张维权打印费907.5元。被告认为与治疗无关，不同意赔偿。 10.其他医疗费。原告主张2011年在胸科医院出院后，继续治疗产生的医疗费280607.6元。被告认为胸科医院为被告实施肺部手术并无过错，术后原告肺部恢复良好，鉴定意见认定的胸科医院的过错仅是在脑梗塞的防免上存在过错，故被告应赔偿的后续治疗费用也仅限于脑梗塞后遗症的相关治疗费用，认可门诊医疗费1957.09元（含2011年在胸科医院治疗时请脑科医院会诊的100元会诊费）。原告多次住院是因为肺部疾病、上呼吸道感染等与脑梗无关的疾病，不属于被告应赔偿的范围。 11.精神损害抚慰金。原告主张50000元。被告认为根据伤残等级以及原因力比例，应该在40000元的基础上根据责任比例进行确定。 上述事实，有当事人陈述；原告提供的病历资料、医疗费发票、医疗费用报销结算凭证、江苏省医学会出具的医疗事故技术鉴定书信访回复意见、辅助器发票、食宿费发票、打印费发票；被告提供的住院病历、南京医学会出具的医疗事故技术鉴定书；以及苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书、本院开庭笔录等予以证实。 本院认为，《中华人民共和国民法总则》规定,向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年；诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案中，原告于2011年出院后，原、被告双方就本案医疗损害责任纠纷曾多次沟通，但未能达成一致意见，双方于2016年11月在鼓楼医患调解委员会终止调解。但此后，原告并未终止主张权利，在2017年至2019年期间，原告每年均向南京市卫生和计划生育委员会、江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省卫生健康委员会信访，接访单位也就争议问题与被告进行沟通，故原告并不存在怠于行使权利的行为，原告在诉讼时效期间内积极主张权利，被告的时效抗辩，本院不予采纳。 医疗机构在对患者诊疗过程中，医患双方的合法权利均受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告主张被告存在医疗过错，应当承担举证证明责任。由于涉及医学专门性问题，原告申请对此进行鉴定，本院依法委托苏州大学司法鉴定中心进行了鉴定。原告虽对病历部分提出异议，但其并未提供证据证明被告存在伪造、篡改病历情形，鉴定机构根据病历资料及查体情况出具的鉴定意见书程序合法，有事实依据，本院予以采纳。 关于被告诊疗行为过错问题。本院认为：1.根据双方提供的病历资料，被告对原告“双侧肺大疱、慢性阻塞性肺病、肺气肿”等临床诊断成立；术前行医患沟通并签署肺大疱切除术知情同意书（有原告签署的授权委托书及被授权的家属签字），明确告知手术存在的相关风险；医方给予先后两次实施“肺大疱切除术”，手术指征明确，手术过程也未见违规之处；第一次术后复查影像片示病灶切除满意，患者恢复良好。2.第二次术后，原告发生脑梗塞，该并发症的发生可能与原告自身因素（30年烟酒史）及术后卧床（病情需要）等因素相关，被告应充分考虑到上述情况，密切观察原告病情发展，合理补液和使用利尿剂及血凝酶，但被告在术后处置方面没有尽到足够的注意义务，存在过错。3.脑血管意外发生后，被告积极抢救，对症治疗，并无过错。 关于诊疗行为与原告脑梗塞的因果关系及原因力大小问题。本院认为：原告术后发生脑梗塞为手术少见并发症，难以完全避免，被告在对原告的诊疗过程中，术后处置方面存在一定过错，与原告术后发生脑梗塞的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。结合本案的实际情况，本院确定被告对原告术后发生脑梗塞的损害后果承担20%的赔偿责任。 关于原告主张的各项损失，本院认定如下： 1.医疗费。原告第一次住院（2010年）治疗期间，被告诊疗行为并无过错，故第一次住院的医疗费，不应纳入本案赔偿范围。第二次住院（2011年）医疗费17139.39元纳入本案赔偿范围。 2.护理费。双方一致确认为73000元，本院予以确认。 3.住院伙食补助费。原告第一次住院（2010年）治疗期间，被告诊疗行为并无过错，故第一次住院的住院伙食补助费，不应纳入本案赔偿范围。第二次住院53日，按双方一致确认的20元/日的计算标准，住院伙食补助费应为1060元。 4.营养费。双方一致确认为5400元，本院予以确认。 5.残疾赔偿金。双方一致确认为377713.15元，本院予以确认。 6.残疾辅助器具费。制氧机系辅助治疗肺部疾病的医疗器械，而被告对原告肺部疾病的治疗并无过错，故制氧机的费用不应由被告赔偿。原告术后发生脑梗导致其左侧肢体偏瘫，客观上需要使用轮椅代步，故原告主张的两次购买电动轮椅的费用5200元应纳入本案赔偿范围。 7.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本案中，根据原告病情、住院及门诊治疗情况，本院酌定原告及其必要的陪护人员的交通费为3000元。 8.食宿费。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，根据原告病情、治疗情况，本院酌定住宿费和伙食费为2000元。 9.打印费。原告主张的打印费，没有法律依据，本院不予支持。 10.其他医疗费。被告仅是对于原告术后发生脑梗塞存在过错，故对原告后续治疗中与脑梗塞的治疗无关的费用，如肺部疾病、上呼吸道感染等，不应纳入本案赔偿范围，纳入赔偿范围的费用应为1957.09元。 上述费用合计486469.63元，20%的比例应为97293.93元。关于精神损害抚慰金，考虑到本案实际情况，结合本案原告目前遗留左侧肢体偏瘫（肌力3级以下）三级伤残的损害后果、被告的过错程度、被告承担侵权责任的能力、本地平均生活水平以及原告的精神痛苦等，本院酌定精神损害抚慰金为15000元，故被告合计应赔偿原告112293.93元。 综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释［2003］20号）第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释［2001］7号）第十条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下： 一、被告南京脑科医院于本判决生效之日起五日内一次性赔偿原告章成勃112293.93元；       二、驳回原告章成勃的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费1498元，减半收取749元，鉴定费14000元，由原告章成勃负担受理费268元、鉴定费5400元，由被告南京脑科医院负担受理费481元、鉴定费8600元（鉴定费原告已经预交，被告在履行上述给付义务时，一并加付鉴定费8600元）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  颜敏 二〇二一年一月二十六日 书记员  王菲