南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初3905号 原告：陈德玉，女，汉族，1931年9月1日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 原告：马新亚，男，汉族，1957年4月28日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx,住南京市。 原告：马玲，女，汉族，1962年2月10日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 原告：马庆，女，汉族，1970年6月24日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx,住南京市。 共同委托诉讼代理人：周爱荣，江苏苏浩律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，统一信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx,住所地南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告陈德玉、马新亚、马玲、马庆与被告南京鼓楼医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年5月18日受理后，依法适用简易程序于2020年7月9日、12月24日公开开庭进行了审理。四原告的委托诉讼代理人周爱荣及原告马玲、马新亚、被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失合计为308765.8元，包括死亡赔偿金262300.8元（52460.16×5年）、护理费1050元（7天×150元/天）、伙食费210元（30元/天×7天）、营养费210元（30元/天×7天）、丧葬费43295元（86590/12×6）、交通费500元、误工费1200元（100元/天×4人×3天）。事实与理由：原告陈德玉是患者马湧的妻子，原告马新亚、马玲、马庆是患者马湧的子女，患者2019年10月28日因“反复咳嗽咳痰班发热1年余，再发5天”入住南京鼓楼医院老年科院。既往2018年12月07日因“肺部感染、呼吸衰竭”行气管切开。诊断：1.肺部感染，2.呼吸衰竭，3.酸中毒，4.心功能不全，5.高血压病3级，2.型糖尿病，7.心脏起搏器植入后，8.骶尾部、背部压疮，9.贫血，10.低白蛋白血症，11.电解质紊乱，12.消化道出血，13.高脂血脂，14.房颤伴快速心室率，15.高尿酸血症。入院后予美平+加立信+伏立康唑抗感染治疗。2019年11-01日患者解黑便，予禁食、抑酸护胃、善宁抑制肠道分泌、补液等对症治疗后未再出血。2019年11月03日患者出现高热，伴血压、血氧下降，血气提示严重酸中毒，低氧血症,严重电解质紊乱、心衰指标升高，心电图提示：房颤伴快速心室率。经与ICU会诊讨论，予吸氧、补液、血管活性药物纠正血压、碳酸氢钠碱化内环境补充电解质、小剂量利尿等抢救措施，但治疗效果不佳，最终于2019年11月04日15:15时死亡。共住院7天。死亡原因：肺部感染、呼吸衰竭、心衰、失代偿性酸中毒。 原告认为，被告在诊疗过程中有如下过错： 1、抗菌药物使用不规范。“美平+加立信+伏立康唑”三种药物均为特殊使用级抗菌药物，有特殊使用要求，需要在病原微生物培养+药敏的指导下调整使用。患者入院后首次病程记录的诊疗计划中有“痰培养”，但是医嘱无痰培养，也未查血培养。也没有按规范要求请具有特殊使用级抗菌药物权限的高级专业技术职务的人员会诊指导抗菌药物进行治疗（本次住院没有特殊使用级抗菌药物使用的会诊单）。在肺部感染没控制的情况下，患者于2019年11月03日出现高热，伴血压、血氧下降，血气提示严重酸中毒（pH7.14）提示感染加重导致感染性休克，与未进行病原微生物检测，抗菌药物使用不规范，抗感染治疗失败有关。肺部感染是主要死因。抗菌药物使用违反以下规范：（1）卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》和国卫办医发〔2015〕（43号）《抗菌药物临床应用指导原则》相关条款规定为：特殊使用级抗菌药具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。（2）《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》，要求医院获得性肺炎需要进行病原微生物检测以指导抗菌药物的使用。 2、某些药物超说明书使用。2019年11月1日14:44长期医嘱开始使用药物“艾司奥美拉唑钠（耐信）”40mgq8h（01,09,17）静脉注射，2019年11月1日17:56修改长期医嘱改为“艾司奥美拉唑钠（耐信）”40mgTID（9,15,21点）静脉注射滴，剂量过大，并且用药间隔时间错误。其用量、用法违反药物说明书。艾司奥美拉唑钠（耐信）阿斯利康制药有限公司生产，其说明书关于该药的用法描述为“对予不能口服用药的Forrest分级IIc-III的急性胃或十二指肠溃疡出血患者，推荐静脉滴注本品40mg,每12小时一次，用药5天。” 3、不规范使用中成药。2019年10月20日黄明敏医师开出长期医嘱中成药“痰热清”40ml静脉滴注。“痰热清”的功效为：清热、解毒、化痰。用予风温肺热病属痰热阻肺症，症见：发热、咳嗽、咯痰不爽、口渴、舌红、苔黄等；可用于急性支气管炎，急性肺炎（早期）出现的上述症状。药物主治功效与患者病症不符，属于用药错误。黄明敏执业类别为“临床”，非“中医”类别，无中成药处方资质。违反以下规定：国卫办医函〔2019〕558号关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知中规定：对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方。 4、消极治疗。患者存在“低蛋白血症，电解质紊乱，低钠，低钾”，入院后没有积极补充白蛋白任由浮肿加重，没有积极补钠补钾纠酸，尤其没有利用深静脉积极补钾，致出现快速房颤合并心力衰竭时未使用强心药“西地兰”洽疗以控制心率和改善心衰，任由心力衰竭发展加重（心力衰竭是主要死因之一）。没有积极营养支持。少尿时，没有计算平衡出入量。在出现严重呼吸衰竭时，在家属积极要求抢救的情况下，没有使用呼吸机积极改善呼吸衰竭（呼吸衰竭是主要死因之一），也没有转入ICU进一步救治。 5、消极会诊。2019年11月4日10:29时向ICU发出会诊请求，2019年11月4日15:15时患者死亡，2019年11月4日17:42时ICU会诊医生书写会诊意见。违反医院会诊制度。 6、ICU推诿救治。在家属要求积极抢救的情况下，2019年11月3日13:06告知家属暂时无床，至2019年11月04日15:20时患者死亡的期间内，ICU未调整床位转入治疗。 7、侵犯家属知情权。 部分知情同意书没有患者家属签字。 综上，医方未能尽可能挽救生命或延缓死亡，给患者家属造成重大精神创伤。恳请法院判如所请，以维护原告的合法权益。 被告辩称，医方的诊疗行为符合规范，患者最终死亡是由于自身疾病发展造成的，与医方诊疗行为不存在因果关系。请求驳回原告的诉讼请求。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告陈德玉是患者马湧的妻子，原告马新亚、马玲、马庆是马湧的子女。马湧，男，95岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热1年余，再发5天”于2019年10月28日周转入住南京鼓楼医院老年科。患者自2018年6月起因“肺部感染”入院治疗，病情反复，反复办理周转入院；期间出现意识障碍，并发Ⅱ型呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助通气；因神志模糊，咳痰能力差，多次撤机试验失败，予气管切开呼吸机辅助通气，后呼吸及氧合功能好转后撤机。患者长期住院，病情反复；2019年10月21日再次发热，予经验性抗感染治疗，10月23日调整为美平+加立信+伏立康唑抗感染治疗。患者平素健康状况较差，有高血压病史10余年，有2型糖尿病病史数十年，有心脏起搏器植入手术史数十年，有“褥疮植皮术”史半年余。入院查体：体温37℃、脉搏85次/分、呼吸16次/分、血压140/75mmHg，神志模糊，查体不合作，全身皮肤散在多处破溃，最大10×12cm（腰臀部），气管切开状态，套管在位，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，四肢肌力、肌张力检查无法配合，生理反射存在，病理反射未引出；入院诊断：肺部感染，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，心脏起搏器植入后，骶尾部、背部压疮，贫血，低白蛋白血症，电解质紊乱。周转入院后继予美平+加立信+伏立康唑抗感染，予禁食、心电监护及化痰、抑酸护胃、营养支持等治疗。11月1日患者再次解黑便，量约400ml，予抑制肠道分泌、抑酸护胃、输血等治疗，下病危。11月3日患者化验回报血钾2.11mmol/L、血钙1.42mmol/L，予补钾、补钙治疗。患者出现高热，伴血压、血氧下降，血气提示严重酸中毒、低氧血症、严重电解质紊乱，心电图提示房颤伴快速心室率、平均心室率148bpm，B型尿钠肽1300pg/ml；诊断考虑肺部感染、呼衰、心衰、失代偿性酸中毒，经与ICU会诊讨论，予吸氧、补液、纠正血压、纠酸等治疗。患者经治疗效果不佳，11月4日14:50时左右突发心率下降，最低至55次/分，血压最低75/39mmHg，血氧饱和度80%，呼吸8次/分；予双管面罩吸氧、呼吸兴奋等对症支持治疗，生命体征仍不能维持。15:15时患者心电呈直线，双侧瞳孔散大到边，大动脉搏动不可触及，宣布临床死亡。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京医学会进行鉴定，该机构于2020年10月15日出具了鉴[2020]医损鉴字第055号鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）医疗过错分析 患者因“反复咳嗽、咳痰伴发热1年余，再发5天”于2019年10月28日周转入住老年科，医方根据病史、临床表现及相关检查，作出相应诊断并对症治疗，进一步完善相关检查，处理符合诊疗常规。患者自2018年6月起因“肺部感染”入院治疗，病情反复，2019年10月23日起调整抗感染药物为美平+加立信+伏立康唑。此次入院为周转入院，使用抗感染药物为经验性治疗，符合临床抗感染药物使用常规。但缺乏痰等标本的培养，存在一定医疗过错。病程中患者反复消化道出血，系超高龄高危患者，医方使用“艾司奥美拉唑钠（耐信）”的剂量及用法符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》。患者肺部感染明确，医方采用中西医结合疗法，辅以中成药“痰热清”的综合治疗方案不存在违规之处。患者入院时存在低蛋白血症、电解质紊乱，医方予营养支持、补充电解质等治疗；发现低血钾时，医方结合ICU会诊意见根据尿量予补钾治疗；在病情进一步进展后，再次请ICU会诊，予对症处理，符合诊疗常规。11月4日ICU会诊后，未及时记录会诊意见不规范。 （二）损害后果及因果关系分析 患者经治疗效果不佳，11月4日14:50时左右突发心率下降，予双管面罩吸氧、呼吸兴奋等对症支持治疗，生命体征仍不能维持。15:15时患者心电呈直线，双侧瞳孔散大到边，大动脉搏动不可触及，宣布临床死亡。根据现有资料，临床分析患者死亡为在其高龄、多种疾病的基础上，综合病情发展演变所致多器官功能衰竭。患者超高龄，基础疾病较多，合并肺部感染，病情反复，难以控制，最终死亡符合自身疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。 （三）鉴定意见 医方存在一定医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。 被告对鉴定意见无异议，原告对鉴定意见有异议，申请鉴定专家出庭接受质询。1、针对原告提出的抗菌药物使用问题，鉴定专家答复为本例患者并非2019年10月28日首次入院，而是在医方有一年余的长期住院病史。病程中患者反复肺部感染多次，经抗感染等治疗得到控制。2019年10月23日再次出现发热伴咳嗽、咳痰，使用美平+加立信+伏立康唑，10月28日办理周转出入院后继续使用，且在当日请呼吸与重症医学科专家进行了会诊协助抗生素治疗，详见《抗菌药物会诊单》。从诊疗规范的角度，在经验性使用抗菌药物前应当进行痰培养等检查以进一步指导药物使用，故分析认为在此问题上存在一定过错；具体本例患者而言，其反复感染病史长，痰培养等检查的临床意义有限，且患者抗感染治疗后体温恢复正常，提示治疗有效。本例并不存在不恰当使用抗菌药物，亦无使用抗菌药物导致菌群紊乱、二重感染的依据。2、针对原告提出的耐信使用问题，专家答复为耐信即艾司奥美拉唑，该药半衰期较长，常规使用剂量为40mg，每十二小时一次。本例患者系超高龄，反复消化道出血，适当增加艾司奥美拉唑的使用量以增加治疗效果，总量在合理范围，并非过错。根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，静脉应用大剂量艾司奥美拉唑（推荐用量：静脉给予80mg，后8mg/h持续静脉输注，每日剂量可达240mg）对预防再出血有积极作用；且有研究证实大剂量静脉应用艾司奥美拉唑及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件。3、针对中药处方资质问题，痰热清属于中成药，在肺部感染的治疗过程中作为辅助用药，治疗本身不存在过错。法院提供的《关于马湧案件中黄明敏医生开具中成药资质的说明》，对资质情况作出了说明。专家组重点是从技术层面判断使用该药的合理性，至于是否违规应由卫生行政部门作出判断。根据痰热清注射液说明书，其主要中药成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。适用症：清热、化痰、解毒，用于风温肺热病痰热阻肺证。本例患者肺部感染反复，咳嗽、咳痰症状明显，且为黄脓痰，使用痰热清清肺化痰治疗，符合中医辩证用药原则。4、针对原告提出的其他治疗和抢救问题，本例患者11月3日09:34时检查提示低血钾2.11，但此前计24小时尿量仅400ml，不符合见尿补钾的静脉补钾原则。加之10月26日曾出现高血钾5.88，患者又存在酸中毒，静脉补钾导致高血钾的风险极大，ICU会诊也建议“根据尿量情况酌情补钾”。医方先后于当日10:26时、12:38时开具补钾医嘱，经管饲补氯化钾6g后17:45时复查血钾2.62，又于18:19时执行管饲氯化钾3g医嘱，应该说是积极而又安全的补钾方案，已尽到合理的诊疗义务。西地兰（去乙酰毛花苷注射液）在低钾血症患者中应慎用。患者出现快速房颤合并心力衰竭，是其综合病情发展至终末期的表现，因肌钙蛋白明显升高，血钾偏低，不宜使用洋地黄类强心药；医方使用了利尿剂对症处理，不存在过错。根据护理记录，11月4日下午的抢救过程中，患者氧饱和度一度回升至90%，此后，主要系因心力衰竭所致的心功能难以维持，其他各部脏器功能皆逐步难以维持导致的生命体征难以维持，是综合病情发展至终末期的表现。 案件审理过程中，原告变更请求权基础和诉讼请求，主张被告承担违约损害赔偿责任。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、鉴定意见书等证据证实。 本院认为，医疗服务合同是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。医疗机构及其医务人员应向患者提供与当时医疗水平相应的诊疗服务，如未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担相适应的赔偿责任。当事人对自己的主张需提交证据证明，否则应承担不利后果。 南京医学会对患者马湧的医疗损害鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，鉴定人员也出庭对原告的异议进行了详尽的答复，故本院对南京医学会出具的鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告对马湧使用的抗菌药物符合常规且有效，使用艾司奥美拉唑钠未超量，使用中成药痰热清符合患者症状，被告对患者进行了积极而又安全的补钾方案，不存在原告所述的消极治疗、消极会诊、ICU推诿救治的违约行为。患者最终死亡系自身疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。由此可见，原告诉称的被告存在的违约行为不成立，其不能证明被告对患者造成了损害，故对原告的诉讼请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：       驳回原告陈德玉、马新亚、马玲、马庆的诉讼请求。 案件受理费2151元（原告已预交），由原告承担；鉴定费11000元（原告已预交），由原告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二一年一月十三日 书记员  石 芳