上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0109民初18494号原告：于振海,男,1965年5月10日出生,汉族,住吉林省抚松县。委托诉讼代理人：曲艳霞，河北信联律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐呈呈，河北信联律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，地址上海市。负责人：徐峰,总经理。委托诉讼代理人：朱文慧，上海市汇盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱宇峰，上海市汇盛律师事务所律师。第三人：吉林鼎湖盛源农业发展公司，住所地吉林省长春市南关区临河街南四环金色世界湾34号楼111室35号。法定代表人：尹秀芝，副总经理。委托诉讼代理人：张伟伟，男，公司员工。原告于振海与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年8月19日立案后，追加吉林鼎湖盛源农业发展公司(以下简称鼎湖公司)为第三人，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人徐呈呈律师，被告委托诉讼代理人朱文慧律师、朱宇峰律师，第三人委托诉讼代理人张伟伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付原告雇主责任保险金92,590.33元(其中伤残保险金8万元,住院药费7,336.33元,门诊药费1,554元,误工费3,100元,住院津贴600元，以上金额均已扣除绝对免赔额)。事实和理由：案外人重庆天尊企业管理咨询有限公司(以下简称天尊公司)作为投保人为鼎湖公司向被告投保雇主责任险，被保险人为鼎湖公司，保险期间自2019年8月21日零时起至2019年9月20日二十四时止，保单承保每人死亡、伤残赔偿限额80万元,意外医疗赔偿限额20万元,误工费每人100元/天,住院津贴每人60元/天，承保的雇员名单中包含原告。2019年9月12日下午3点左右,原告接受公司安排修理库房顶棚时不慎跌落,造成腰骶横突骨折、肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液，住院治疗12天,共计产生门诊及住院医疗费用8,990.33元。2019年12月16日，鼎湖公司委托吉林抚平司法鉴定所对原告所受伤害依据保险合同约定标准进行伤残鉴定,经鉴定,原告构成XXX伤残。2020年8月19日，长春市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害属于工伤。因原告向被告申请理赔未果，故原告起诉来院，要求判如所请。被告辩称：本案涉及的保险险种为雇主责任险，原告仅是雇员，而不是被保险人，与保险公司之间不存在赔偿的法律关系，原告直接起诉被告主体不适格。对原告所述发生工伤的真实性存疑,原告前期向保险公司理赔时并未提供相关劳务合同及工伤认定书，原告目前提供的劳务合同、考勤表及工伤认定书均是为了申请理赔而后期制作。投保人在被告处投保时载明的原告职业工种为果农，但原告系因修理库房屋顶时不慎跌落受伤，事故发生时从事的工作性质实为在工地上高空作业的建筑工，属于危险程度显著增加而未告知，故被告不承担保险赔偿责任。鼎湖公司同时还向中华联合财产保险股份有限公司(以下简称中华联合保险公司)投保了雇主责任险，原告已从中华联合保险公司获得理赔，不应重复进行主张。第三人称：原告系其雇佣的季节性农工，主要工作为收割玉米等农业工作及相关辅助性工作。原告发生事故后，因产生的赔偿金额较大，故其没有进行过赔付，也没有为原告购买过工伤保险。其的确同时向中华联合保险公司投保了雇主责任险，但中华联合保险公司已进行了拒赔，原告并未获得中华联合保险公司支付的保险金。原告补充意见称：发生事故时，原告与鼎湖公司已经签订了劳务合同，系鼎湖公司的雇员，工伤认定书亦可予以证明。鼎湖公司作为雇主责任险的被保险人并未向被告主张权利，也未向原告给付赔偿，故根据法律规定，原告有权直接向保险公司请求赔偿保险金。鼎湖公司曾向中华联合保险公司申请理赔，但保险公司以该事故不符合理赔条件为由，至今未对原告进行过任何款项的赔付。本院经审理认定事实如下：2019年8月20日，案外人天尊公司作为投保人为鼎湖公司向被告投保雇主责任险。被告出具《雇主责任险保单》，载明被保险人为鼎湖公司，保险期间自2019年8月21日零时起至2019年9月20日二十四时止，投保雇员工种为果农，人数67人，原告为其中之一；保单承保每人死亡、伤残赔偿限额80万元,意外医疗赔偿限额20万元,误工费每人100元/天、免赔2天、限额365天,住院津贴每人60元/天、免赔2天、限额180天；意外医疗绝对免赔额100元，100%赔付。保险单特别约定载明：伤残分十级，发生工伤事故时评残标准为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，XXX伤残赔偿比例为10%等。被告的雇主责任保险条款第三条规定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……。第二十七条规定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……(二)伤残赔偿金……B.永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参照本保单所附及赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。2019年8月10日，原告与第三人鼎湖公司签订《劳务用工合同》，合同期限三个月，自2019年8月10日起至2019年11月10日止。2019年9月12日,原告在修理仓库房时不慎跌落,造成右侧腰椎(1.2.3)横突骨折、右侧第12肋骨骨折。同日，原告被送往抚松县人民医院住院治疗，并于同年9月24日出院。出院诊断为：腰部外伤、右侧腰椎横突骨折、右侧第12肋骨骨折、胸部外伤、双肺挫裂伤、双侧胸腔积液；出院医嘱：继续卧床3周等。2020年1月7日，吉林抚平司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定原告从高处跌下，伤及胸部及腰背部，致使胸腔小量积液，造成右侧第12肋骨骨折，腰椎右侧1-3横突骨折，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为XXX伤残；2020年8月19日，长春市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，核实原告于2019年9月12日16时，在工地修防雨棚时不慎从凳子跌落至台阶，并从台阶摔下至地面，认定原告所受事故伤害为工伤。事故发生后，原告先后支付医疗费8,990.33元。另查明，第三人鼎湖公司曾向中华联合保险公司申请理赔，中华联合保险公司于2020年4月26日出具《理赔核定意见函》，以事故不符合理赔条件为由对原告理赔申请予以拒赔。以上事实，有原告提供的保单、意外事故证明、劳务用工合同、住院病历、诊断证明、医疗费明细清单、医疗费发票、工伤认定书、鉴定结论书、理赔核定意见函、非车险理赔费用分割单、考勤表，被告提供的《职业分类表》、《投保单》，及各方当事人的陈述为证。审理中，原告表示已于2019年12月23日获得中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司理赔的医疗费4,589.70元，本次诉讼仅主张未获理赔的部分。被告表示对医疗费、误工费和住院津贴金额本身不存异议，但对伤残赔偿金的金额存在异议，认为即使要赔付，也应按工伤中伤残补助金标准的10%计算，而非按照保险限额的10%计算。被告同时表示认可原告未获得中华联合保险公司赔付。原告提供事发时其修理的库房照片，照片显示该库房系一所平房，房前的水泥平台与地面存在落差。原告陈述事发时其踩踏在凳子上修理库房顶棚，凳子在使用过程中不堪重负损坏，导致原告跌落在房屋前面的水泥平台沿边，再从水泥平台上滚落导致受伤。被告认为照片显示的系民宅，并非库房，亦不是《认定工伤决定书》中载明的工地，故对该照片的关联性不予认可。第三人鼎湖公司对该照片不存异议,表示照片中的房屋为其公司存放种子、工具及各种果实的库房，原告系在进行库房修理的配套性工作时受伤。本院认为：第三人鼎湖公司与被告之间的雇主责任险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：一、原告是否具有起诉主体资格；二、原告事发时与第三人鼎湖公司是否存在真实的劳动关系；三、被告能否以原告事发时职业类别不符合保险合同约定为由予以拒赔及具体赔偿数额的计算方式。对此本院分析如下：一、关于原告的主体资格。根据《保险法》第六十五条之规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。本案中，鼎湖公司系雇主责任保险的被保险人，保险标的为鼎湖公司依法应向员工承担的赔偿责任。原告在工作中致伤，鼎湖公司对原告应负的赔偿责任确定。且鼎湖公司并未以被保险人身份向被告主张过权利，也未向原告给付赔偿，故根据法律规定，原告有权直接向保险人请求赔偿保险金，其起诉主体适格。二、关于原告与鼎湖公司之间是否具有真实劳动关系。本案所涉雇主责任险在投保时已将原告明确列于雇员清单中，被告承保时并未提出异议。原告提供了其与鼎湖公司之间的劳动合同及考勤表以证实双方之间的劳动关系，鼎湖公司对此予以确认，长春市人力资源和社会保障局针对案涉事故作出工伤认定，亦以原告与鼎湖公司存在劳动关系为前提。被告对原告与鼎湖公司之间的劳动关系予以否认，但未提供相反证据予以证明，故本院对被告的该答辩意见不予采纳。三、关于被告是否应当承担保险赔偿责任及具体赔偿数额的计算方式。被告认为投保时载明的原告职业系果农，但根据《意外事故证明》及《认定工伤决定书》，均显示原告系在修理库房时不慎跌落致伤，故原告在事故发生时从事的工作性质为工地上高空作业的建筑工，与投保时的职业类别不符，属于保险条款中约定的危险程度显著增加未告知之情形，保险公司不负赔偿责任。对此，本院认为，保险合同中并无关于出险职业与投保职业类别不相符的情况下保险公司如何界定理赔的相关约定。同时，从原告提供的库房照片来看，该库房为平房，其修缮库房雨棚的行为并不符合高空作业建筑工的定义描述，且对库房进行适当修缮亦属农工从事合理范围内的农业辅助性工作，并未显著增加工作的危险程度。虽被告对该照片不予认可，但并未提出足以反驳的理由和证据，且第三人亦认可原告系在修缮该库房时发生事故，故本院对被告该抗辩意见不予采纳。关于具体赔偿金额，被告主张伤残赔偿金应按照工伤补助金的计算方式核定，本院认为，根据保险条款第二十七条第二款B项“伤残赔偿金……参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度”的规定，应以保单约定的限额80万元计算10%的赔偿比例，即8万元。至于原告主张的医药费8,890.33元，扣除已获赔付的4,589.70元，余额4,300.63元，误工费3,100元及住院津贴600元，符合保险合同约定，且已扣除绝对免赔额，被告亦未提出实质性异议，故本院予以确认。以上数额共计为88,000.63元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告于振海保险金88,000.63元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,114.76元，减半收取1,057.38元，由原告负担52.87元，被告负担1,004.51元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  许雅芳二〇二一年一月二十六日书记员  徐 贇附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法典》第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第六十五条……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。……三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。