河北省保定市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀06民终159号 上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北京市朝阳区朝阳门北大街**中国人保寿险大厦****。 法定代表人：肖建友，该公司董事长。 委托诉讼代理人：张立烨，河北匡合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨叶，河北匡合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：赵亮，男，1980年5月6日出生，汉族，住河北省保定市莲池区。 委托诉讼代理人：张晓艳，河北日方昇律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许哲，河北日方昇律师事务所律师。 上诉人中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人赵亮人身保险合同纠纷一案，不服河北省保定市莲池区人民法院（2020）冀0606民初4118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人人寿保险的委托诉讼代理人杨叶，被上诉人赵亮的委托诉讼代理人张晓艳、许哲通过互联网庭审方式到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 人寿保险上诉请求：1.撤销河北省保定市莲池区人民法院（2020）冀0606民初4118号民事判决；改判上诉人不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人发生意外后未及时通知上诉人，从而错过酒精检测时间，导致上诉人在一审中未提交医疗机关或公安机关直接认定被上诉人酒精摄入过量的证据。根据保险法及保险条款的规定，被上诉人违背了保险事故及时通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，上诉人不承担给付保险金责任。二、被上诉人发生意外伤害系酗酒导致，属于上诉人责任免除情形，不应承担赔偿责任。三、上诉人将免责事由告知被上诉人的父亲赵学民，其同意上诉人拒赔的处理意见。可知赵学民是知道被上诉人在醉酒的情况下发生意外，从而才同意上诉人的处理意见。同时因赵亮长期昏迷，对于案涉保险合同二次续保是否是赵亮本人的意思表示存疑。 赵亮辩称，上诉人的上诉理由不能成立，依法不应支持。被上诉人不存在故意或重大过失未通知上诉人的情形。被上诉人在事故发生后，已经通知了上诉人。上诉人拒赔的理由为被上诉人酒精摄入过量，而非因被上诉人未及时通知，现在又以此主张拒赔，依法不能成立。而且上诉人至今没有提交医疗机构或者公安部门判定被上诉人的酒精摄入过量的证据，理应承担不利后果。根据河北大学附属医院的诊断记录，赵亮在2019年1月17日二次续保前已经有意识且能说话。请二审依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 赵亮向一审法院起诉请求：1.判令人寿保险支付赵亮保险金185078.96元；2.本案诉讼费由人寿保险承担。 一审法院认定事实：2018年1月17日，赵亮在人寿保险处投保了人保寿险关爱康健医疗保险，合同生效日为2018年1月18日。合同约定：被保险人和受益人均为赵亮本人；保险期间为1年；年度保险金给付限额为20万元，年免赔额为1万；对于赵亮在保险期间内因意外伤害住院治疗发生的合理且必要的医疗费用，以及合同到期前发生的且延续至本合同到期日后30日内的合理且必要的住院医疗费用，人寿保险按照合同约定的计算方法，在保险金给付限额内承担给付住院医疗保险金的责任；因酗酒导致被保险人发生医疗费用的，人寿保险不承担给付保险金的责任；酗酒指酒精摄入过量……酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。在合同到期前，赵亮缴纳续保费用进行了续保，续保合同生效日为2019年1月18日，保险期间为1年。2018年10月12日，赵亮自行摔倒造成损伤，先后至中国人民解放军第二五二医院、河北大学附属医院、首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗。自2018年10月12日至2020年2月26日，住院期间累计产生医疗费682210.52元，赵亮通过社会医疗保险等途径获得补偿477131.56元，自费205078.96元，其中2020年1月15日至2020年2月26日赵亮第十次住院期间，共计花费医疗费140789.38，基金支付118363.58元，赵亮个人支付21246.28元。 一审法院认为，赵亮在人寿保险处投保了人保寿险关爱康健医疗保险，并按照约定缴纳了保险费用，双方签订的保险合同合法有效，对双方均具有法律约束力。人寿保险主张赵亮发生意外伤害系其酗酒导致，人寿保险不应承担给付保险金责任，因人寿保险未提交医疗机构或公安机关认定赵亮酒精摄入过量的相关证据，该主张一审法院不予采纳。人寿保险主张应计算自2018年1月17日至2020年2月16日产生的医疗费用，因赵亮提交的第十次住院的医疗费票据无法区分每天的具体费用，根据住院天数，酌定扣减5058.64元。人寿保险应在保险金给付限额内扣除免赔额20000元及合同到期后产生的医疗费用，支付赵亮保险金，共计205078.96元-20000-5058.64元＝180020.32元。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第二十三条之规定，判决：“一、被告中国人民人寿保险股份有限公司于本判决生效后七日内给付原告赵亮保险赔偿金180020.32元；二、驳回原告赵亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2001元，由原告赵亮负担55元，被告中国人民人寿保险股份有限公司负担1946元。” 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。被上诉人赵亮提交拨打人寿保险电话的截图打印件一份，用以证明事故发生后，赵亮的家人在其保管的资料中发现案涉保险单据，赵亮的前妻武小青于2018年10月25日通过武小青本人手机给人寿保险0312-3316567拨打电话，人寿保险回复让先救伤者；另武小青于2018年12月13日再次给人寿保险拨打电话要求理赔，询问如何准备资料，人寿保险均作出了答复。上诉人人寿保险质证并发表质证意见：对被上诉人方报险经过的真实性予以认可，但被上诉人所述在2018年10月25日向保险公司电话报案，距离意外事故发生已有13日，已经超过酒精检测的最佳时间，根据我国保险法第二十一条以及案涉保险条款5.2之规定，被上诉人违背了保险事故及时通知义务，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，上诉人不承担给付保险金的责任。因上诉人对被上诉人陈述报险经过的真实性无异议，本院对上述证据予以确认。 对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审查明的的事实予以确认。另查明，案涉意外事故发生后，赵亮一方于2018年10月25日电话通知上诉人。 本院认为，被上诉人赵亮与上诉人人寿保险签订的保险合同是双方的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，本院予以确认。上诉人认为二次续保并非赵亮本人的意思表示，但未提交证据证明其主张成立，本院不予采信。被上诉人发生保险事故后，上诉人应当按照合同约定履行理赔义务。二审中，上诉人主张被上诉人因酗酒导致意外发生，属于保险合同约定的责任免除情形，拒绝承担保险责任。且被上诉人在意外发生后没有及时报险，导致保险事故的性质、原因难以确定。本院认为，根据医疗机构的诊断记录，被上诉人发生意外事故之初意识朦胧，客观上无法立即向人寿保险报险，被上诉人一方根据找到的保险单据于事故发生后第13日通知上诉人合乎常理，且上诉人没有提交证据证明被上诉人存在故意或重大过失未及时通知上诉人的情形。案涉保险条款7.15约定，酗酒指酒精摄入过量，酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。上诉人主张被上诉人因酗酒导致意外发生，但未提交医疗机构或公安部门认定赵亮酗酒的证据。而解放军第二五二医院的入院记录和中华路派出所出具的《证明信》和《证明》均没有认定赵亮存在酗酒情形。故一审法院对上诉人关于被上诉人因酗酒导致意外事故发生的主张不予采信，并无不当。虽然被上诉人的父亲赵学民同意上诉人方拒赔的意见，但赵学民并非案涉保险合同的当事人，在没有赵亮明确授权的情况下，赵学民作出的意思表示不能代表赵亮本人。故人寿保险不能据此免除保险责任。 综上所述，人寿保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2001元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王红哲 审 判 员 翟乐光 审 判 员 陈 宁 二〇二一年一月十九日 法官助理 臧海月 书 记 员 王翔翔