河南省驻马店市驿城区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1702民初12224号原告：关腾园，男，2006年6月3日出生，汉族，住驻马店市驿城区。法定代理人：关振军，男，1981年7月12日出生，汉族，住驻马店市驿城区，系原告父亲。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市驿城区解放路中段**。负责人：李凯，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。原告关腾园诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称太平洋寿险驻马店支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告关腾园法定代理人关振军，被告太平洋寿险驻马店支公司委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告关腾园诉称，2018年9月份，原告在被告处投保一份保险。保险期间自2018年9月8日零时起至2019年9月7日24时止。保险责任：1、意外伤害保险责任（基本保障）分两种情况，2、意外伤害门（急）诊医疗保险责任（可选保障）分三种情况；3、定期寿险保险责任（附加险）；4、意外伤害住院补贴保险责任（可选保障），分三种情况；5、住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险）等。保险到期后，原告续交保险，续保出单时间为2019年9月8日，保险期间自2019年9月11日零时起至2020年9月10日24时止。续保保险责任不变。2019年7月19日原告意外骨折。当天晚上，到驻马店市中心医院住院治疗，经诊断，××理骨折。医院采取的措施是保守治疗，没有当即做手术。因为原告的病情迟迟得不到好转，2019年9月25日，经驻马店市中心医院转诊至郑州市中心医院手术治疗。原告住院十多天，支出住院费、治疗费35735.73元。后来经新农合报销19953.5元，剩余住院费、治疗费等各项费用15782.23元应由被告承担。原告多次要求被告赔付剩余住院费、治疗费等各项费用15782.23元，被告以各种理由推脱，拒绝赔付。为维护原告的合法权益，请求：1、依法判令被告向原告赔付住院费、治疗费等各项费用共计15782.23元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋寿险驻马店支公司辩称，保险合同的签订系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同、商业性合同，被答辩人在投保时已经阅读保险条款，被答辩人的起诉没有合同依据，请求法院驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明，投保人王歌系原告关腾园的母亲，2018年9月份，王歌以关腾园为被保险人在太平洋寿险驻马店支公司投保学平险一份，保单号为000B038D20077E6，包括意外伤害保险，保险金额为70010.50元；意外伤害门（急）诊医疗保险金额3000元；住院及重疾门诊医疗保险金额为20000元；××身故或全残保险金额为20000元；保险期间自2018年9月8日零时起至2019年9月7日24时止，保险费100元。2019年9月保险到期后，原告进行了续保，保单号为390471937580448，保险期间自2019年9月11日零时起至2020年9月10日二十四时止，保险费100元，保险责任，意外伤害保额70000元，意外伤害门急诊医疗保额3000元，住院或重疾门诊医疗保额100000元。投保人交纳了上述保险费。2019年7月19日原告关腾园意外骨折，并于当天晚上到驻马店市中心医院住院治疗，××理骨折，原告在该院住院2天后转诊至郑州市中心医院住院治疗，并在该院住院治疗13天，花费医疗费35735.73元，经驻马店市驿城区社会医疗保险中心报销补偿19953.50元，原告自付15782.23元。原告在驻马店市中心医院住院治疗所花费的医疗费已由被告进行理赔。还查明，原告母亲于2018年9月为原告所投保的学平险保险责任五、住院及重疾门诊医疗保险责任（附加险）1、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后（经本公司同意后再次投保者不受本款90日等待期的限制）初次患××，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的分级累进比例（见下表）给付保险金：（1）住院医疗费用。2、被保险人因××或意外伤害而住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第1款所列的保险责任，××住院治疗追偿可至保险期间届满之日起第30日止，意外伤害住院治疗追偿可至意外伤害发生之日起第180日止。3、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生本合同保险责任范围内的保险事故，本公司均按规定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。另查明，原告关腾园对其在郑州市中心医院治疗个人自付的医疗费15782.23元向被告太平洋寿险驻马店支公司申请理赔，被告太平洋寿险驻马店支公司以2018年的保险已经到期，本案原告系第二次住院，2018年保险期间已经届满，不属于保险条款所约定的保险期间届满时住院仍未结束，而2019年的保险属于重新投保的保险，不属于续保，保单上也进行了投保约定，××免赔，所以，无论是2018年的保险，还是2019年的保险，都不应当进行赔偿为由，予以拒赔，双方而成讼。上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人王歌以其儿子关腾园为被保险人在太平洋寿险驻马店支公司投保，被告太平洋寿险驻马店支公司接受了王歌的投保并收取了原告的保险费，双方之间的人身保险合同系当事人的真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认为有效合同，依法应予保护。双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。在保险期限内，保险人应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中原告关腾园在保险期间内发生保险事故，符合合同约定的“住院及重疾门诊医疗保险”责任范围，被告太平洋寿险驻马店支公司应根据保险合同约定，在保险责任限额内向原告关腾园支付住院及重疾门诊医疗保险金15782.23元。对被告太平洋寿险驻马店支公司以2018年的保险已经到期，本案原告关腾园系第二次住院治疗，2018年保险期间已经届满，不属于保险条款所约定的保险期间届满时住院仍未结束，而2019年的保险属于重新投保的保险，不属于续保，保单上也进行了投保约定，××免赔，所以，无论是2018年的保险，还是2019年的保险，都不应当进行赔偿为由对原告的理赔申请予以拒赔，因原告的保险事故发生在保险期间内，虽然原告第二次治疗系在2018年的保险期间之后，但不影响被告保险责任的承担，被告对该保险事故仍应承担继续给付保险金的责任。对被告太平洋寿险驻马店支公司辩称理由，因被告太平洋寿险驻马店支公司未能提供证据证明在投保时保险人向投保人履行了免责条款的提示或者明确说明义务，该免责条款依法不生效，故对被告太平洋寿险驻马店支公司的辩称理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条之规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告关腾园支付保险金15782.23元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费196元，减半收取98元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  田洪岭二〇二一年一月十三日书记员  黄 金