辽宁省庄河市人民法院民 事 判 决 书（2021）辽0283民初162号原告：徐长海，男，1978年10月1日出生，汉族，住庄河市。委托诉讼代理人：高杰，系庄河市明杰法律服务所法律工作者。被告：天安财产保险股份有限公司大连分公司。住所地：大连市沙河口区星河二街**绿城大连深蓝国际**1-4。统一社会信用代码：912102007364006056。负责人：胡熙斐，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郑岩，男，1964年2月22日出生，汉族，系该公司员工，住大连经济技术开发区。委托诉讼代理人：曹永芳，男，1978年3月31日出生，汉族，系该公司员工，住庄河市。第三人：大连程翔玻璃钢制造有限公司。住所地：庄河市新华街道徐岭社区王卧龙屯。统一社会信用代码：91210283098872092X。法定代表人：李世德，系该公司经理。原告徐长海诉被告天安财产保险股份有限公司大连分公司、第三人大连程翔玻璃钢制造有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人高杰、被告的委托诉讼代理人郑岩、第三人的法定代表人李世德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求被告按保险赔付原告经济损失142584.54元（其中住院医疗费21884.54元、伤残赔偿金81650元、二次手术费10000元、误工费13500元、护理费1950元、住院伙食补助费1300元、营养费1300元、精神抚慰金10000元、交通费1000元）；2、请求被告承担诉讼费用及鉴定费2520元。事实与理由：原告系第三人工人，第三人于2020年7月9日在被告处为原告投保了《团体意外伤害保险》，其中包含三个保险条款项目，生效时间为2020年7月10日零时起至2021年1月5日二十四时止。2020年7月10日17时30分许，原告受第三人安排，在大连金山花园小区现场工作时意外摔伤，当时胸及左腕部肿胀、疼痛、不敢活动，被送往大连市第三人民医院就诊，拍片诊断为“左桡骨远端骨折”，为方便治疗，遂到庄河市中心医院住院治疗，确诊三处骨折并手术，共住院13天，花费医疗费2万余元，且需1年后做二次手术，需要费用8000元左右，被告拒付二次手术费，也不为原告做伤残评定，损害了原告合法权益。依据相关法律规定，诉至法院，请求依法保护原告的合法权益。被告辩称，不同意原告的诉讼请求，理由如下：1、同意依据保险条款约定赔付发生在伤后180天之内的住院医疗费，超过180天的，不同意赔付；2、对于原告的伤残等级没有异议；3、二次手术费没有实际发生，且已超过了合同约定的180天，不在保险赔付范围；4、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费均不属于保险赔偿范围，被告不同意承担；5、鉴定费请法院酌定。第三人述称，保险公司应依据法律规定合理赔偿。根据原告提供的病志、用药明细、医疗门诊收费票据、保险单、司法鉴定意见书、法医司法鉴定费收据，被告提供的团体人身意外伤害保险投保单、出险抄单、团体人身意外伤害保险条款、团体意外伤害医疗保险条款等，结合当事人陈述，本院认定事实如下：2020年7月9日，第三人为包括原告在内的5名工人在天安财产保险股份有限公司大连分公司庄河市支公司综合部投保《团体人身意外伤害保险》，其中团体人身意外伤害保险的保险责任为意外身故、伤残、烧烫伤，每人保险金额50万元，团体意外伤害医疗保险的保险责任为意外医疗，免赔额50元，给付比例90%，每人保险金额5万元。保险期间自2020年7月10日零时起至2021年1月5日二十四时止。第三人投保时，特别约定“本保单适用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发）”，同时第三人在“投保人声明”处加盖公章，表明对投保须知、保险条款等内容和说明，特别是保险责任和责任免除均已了解。2020年7月10日18时30分，原告在大连市甘井子区金山花园小区地下消防水池内往上爬的时候滑下，导致胳膊受损。事故发生后，第三人向保险公司报案，保险公司出险，并形成“天安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2014版）出险抄单”，该抄单载明的业务归属机构为“大连分公司庄河支公司业务部”。后原告至大连市第三人民医院就诊，花费医疗费917.75元。随后，原告转至庄河市中心医院住院治疗13天，花费医疗费20594.79元。2020年9月11日，原告申请对伤残等级及后续治疗费进行鉴定。2020年11月30日，原告到大连九洲世纪医院进行胸部CT检查，花费372元。2020年12月8日，大连科华司法鉴定中心出具[2020]大科司临鉴字第832号司法鉴定意见书，鉴定意见为“1、被鉴定人徐长海本次外伤致左桡骨远端粉碎骨折，累及左腕关节面，目前左腕关节活动略受限，依据《人身保险伤残评定标准》，构成10及伤残；2、建议一次性给付内固定取出费用10000元或届时按实际发生给付；3、阅其委托病志材料，针对本次损伤按医嘱及处分用药、治疗属合理。”庭审中，被告提交了《天安财产保险股份有限公司团体意外伤害医疗保险条款》、《天安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，第三人称未收到该两分条款，但是对其没有异议。另查，天安财产保险股份有限公司大连分公司庄河支公司的经营范围包括对营销员开展培训及日常管理，收取营销员代收的保险费、投保单等单证，分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证，接受客户的咨询和投诉，经公司核保，营销服务部可以从事打印保单，经公司授权，营销服务部可以从事查勘理赔。且该支公司曾用名为天安保财产保险股份有限公司大连分公司庄河营销服务部。本院认为，虽然第三人在天安财产保险股份有限公司大连分公司庄河支公司综合部投保案涉保险，并打印保险单，但是庄河支公司并没有对外承保业务，且从其名称及经营范围的变化看，其办理的业务所产生的理赔应由被告授权，现被告未授权庄河支公司处理，且出庭应诉，表明案涉保险业务所产生的法律后果由其承受，故，原告要求被告承担保险理赔责任不违反法律规定。原告与被告之间形成保险合同法律关系,案涉事故发生在保险期间,保险人即被告应当按照合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。关于原告的意外伤害保险赔付金额，《天安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》载明，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故导致身体残疾的，保险人根据保险合同所约定的《伤残等级评定标准》按该标准所列给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付残疾保险金。原告依据保险合同约定的“人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发88号）”申请鉴定，大连科华司法鉴定中心出具[2020]大科司临鉴字第832号司法鉴定意见书认定原告构成10级伤残。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明:“……将人身保险伤残程度划分为一至十级……与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”因此,依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的赔偿比例,十级伤残对应的保险金给付比例为10%,依照该比例,本案应当支付的意外伤害保险金额为5万元(50万元×10%=5万元)。关于原告的医疗费用赔付金额，《天安财产保险股份有限公司团体意外伤害医疗保险条款》第五条载明，“在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，……保险人承担下列保险金给付责任：一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金……”。原告因案涉意外支付的医疗费合计为21884.54元（917.75元+20594.79元+372元），依据上述条款规定，被告应赔付原告的医疗费数额为19651.09元[（21884.54元-50元）×90%]。关于原告诉请的住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费、误工费、精神抚慰金等费用,这些费用均属侵权法律关系项下的赔付范围,如前所述,本案为保险合同法律关系,保险人应当按照合同约定给付保险金,因上述费用并无保险合同约定,因此不予支持。关于原告诉请的鉴定费，《中华人民共和国保险法》第六十四条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”。案涉的鉴定费2520元是原告为查明和确定自身伤残程度所支付的必要的、合理的费用,根据上述保险法的规定,应由被告承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司大连分公司于本判决发生法律效力之日起10日内赔付原告意外伤害保险金5万元、医疗费19651.09元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1576元，由原告负担810元，由被告负担766元；鉴定费2520元由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。审判员  李春艳二〇二一年一月二十五日书记员  王婷婷附相关法律条文：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。