河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫07民终232号上诉人(原审被告)：国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地河南省新乡市牧野大道**清韵花园****楼**。负责人：焦晓东。委托诉讼代理人：王婷，河南金合力律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：赵宝华，男，1976年12月31日出生，汉族，住河南省。委托诉讼代理人：马铭静，河南乾川律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称国华人寿新乡中心支公司）因与被上诉人赵宝华健康保险合同纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2020）豫0702民初5260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。国华人寿新乡中心支公司的委托诉讼代理人王婷，赵宝华及其委托诉讼代理人马铭静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。国华人寿新乡中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回赵宝华全部诉讼请求。事实及理由：1.赵宝华隐瞒病情不符合保险理赔条件，国华人寿新乡中心支公司不应当承担理赔责任；2.国华人寿新乡中心支公司已尽到提示说明义务，免责条款发生效力。赵宝华辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求依法驳回上诉、维持原判。赵宝华向一审法院起诉请求：1.判令国华人寿新乡中心支公司支付赵宝华疾病保险金60000元；2.判令国华人寿新乡中心支公司依据人身保险合同的约定豁免赵宝华投保的保单号为4107001910003749的保险费，自赵宝华被确诊（2020年3月20日）合同约定的××之日起至合同约定履行期间止；3.判令国华人寿新乡中心支公司继续履行与赵宝华签订的保险单号为4107001910003749的人身保险合同；4.本案诉讼费用由国华人寿新乡中心支公司负担。一审法院认定事实：2019年6月21日，赵宝华在国华人寿新乡中心支公司投保了国华康运一生重大疾病保险A款一份。合同记载：人身保险单生成时间为2019年6月21日13：00，生效日期为2019年6月22日零时；保险合同号为4107001910003749；投保人与被保险人均是赵宝华；身故受益人为苗长英，收益顺序为1，受益比例为100％；保险期间为终身；基本保险额为300000元，交费年期为20年，期交保险费为11412元，交费方式为年交。××保险金：××，我们按本合同基本保险金额的20％给付××保险金。××豁免保险费：××，则自确诊日后首个本合同的保险费约定支付日开始，直至本合同最后一次保险费约定支付日止，我们豁免前述期间本合同的应交保险费。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。××的同时或之前，××，××保险金，××相应的保险责任。××包含经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或其他影像学检查被确诊为××变，并实际接收了手术或放射治疗：有脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤。赵宝华于2019年6月21日交纳了保险费11412元。2019年6月25日，赵宝华在国华人寿新乡中心支公司提供的投保确认单、人身保险投保提示书、电子投保确认书上签字确认。随后，国华人寿新乡中心支公司也对赵宝华做了投保电话回访。2020年3月20日至2020年4月8日，赵宝华在新乡医学院第一附属医院就诊并住院治疗二十天，被诊断为蛛网膜囊肿。出院后，赵宝华向国华人寿新乡中心支公司申请理赔，国华人寿新乡中心支公司于2020年4月27日出具了《理赔决定通知书》，具体为：解除保单号4107001910003749的保险合同，不予给付保险费，退还所交保险费。原因如下：未如实告知。被保险人赵宝华在订立合同时存在既往病史，未如实告知，严重影响我司承保决定，根据《中华人民共和国合同法》第十六条规定：做出解除保险合同、不予承担解除合同前给付保险金的决定。赵宝华于2017年11月17日在新乡市第一人民医院做CT影像诊断报告得到的诊断意见为：1、考虑右侧颞极前蛛网膜囊肿；2、空泡蝶鞍。一审法院再查明，蛛网膜囊肿是一种良性的脑囊肿，××的范围。一审法院认为，赵宝华与国华人寿新乡中心支公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，符合相关法律规定，合法有效。该合同对双方具有约束力，双方当事人均应依约履行。经庭审查明，双方争议的焦点在于赵宝华是否存在隐瞒病情，国华人寿新乡中心支公司对免责条款和事由是否尽到了明确说明义务，以及是否能因免责条款不承担赔偿责任。对于国华人寿新乡中心支公司辩称的赵宝华投保前已患病，隐瞒病情故意不履行如实告知义务，法院认为国华人寿新乡中心支公司提交的赵宝华于2017年体检做的CT影像诊断报告得到的诊断意见为“考虑右侧颞极前蛛网膜囊肿”，只能证实其在新乡市第一人民医院进行过检查，不能证实赵宝华在投保前即被确诊患有××之一，故不存在故意隐瞒病情、不履行如实告知义务的情形。另赵宝华依约交纳了保费，国华人寿新乡中心支公司同意承保，国华人寿新乡中心支公司在投保前应认真审核被保险人的身体健康情况，在认为被保险人身体健康状况××，现国华人寿新乡中心支公司收取了保费并同意承保，应视为投保人符合投保条件，在发生保险事故后，应按保险合同的约定承担给付保险金等相关责任。对于免责条款，法院认为案涉《人身保险合同》所附的保险条款是由保险人单方提供的格式文本，条文众多、内容复杂，常人难以读懂。虽赵宝华在《国华人寿保险股份有限公司移动电子投保确认书》中书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容，国华人寿新乡中心支公司也提交电话回访录音以证明其尽到了明确说明义务。但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，保险人不仅应就免除保险人责任的条款的概念、内容、法律后果以书面或口头形式进行明确说明，还应达到具有一般知识与智力水平的一般保险外行人所能理解的程度，而国华人寿新乡中心支公司并无证据对其履行了明确说明义务予以证明，故该免责条款不产生效力，国华人寿新乡中心支公司应当按约对赵宝华进行理赔。综上，对国华人寿新乡中心支公司上述抗辩意见不予采纳，其应按合同约定赔偿赵宝华保险金60000元（基本保险金额300000元×20％=60000元），并根据附加投保人豁免条款，免除自赵宝华确诊日后首个合同的保险费约定支付日（即2020年6月21日）起至合同约定最后一次保险费约定支付日（即2039年6月21日）止的保险费，被豁免的保险费视为已交纳。基于以上论述理由，国华人寿新乡中心支公司提出已退还保单现金价值，双方合同已经解除，权利义务消灭的抗辩意见，法院不予采纳。综上，对赵宝华诉请，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，一审法院判决：一、国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于判决生效之日起三日内支付赵宝华理赔款60000元；二、国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司豁免赵宝华自2020年6月21日之日起至2039年6月21日止保险费，视为已交纳；三、国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司继续履行与赵宝华签订的国华康运一生重大疾病保险A款保险合同（保险单号为4107001910003749）。案件受理费1300元，因适用简易程序减半收取650元，由国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司承担。二审期间，双方均无新证据提交。本院查明事实与一审查明一致。本院认为，双方当事人均认可本案争议焦点为投保前赵宝华是××及投保时是否隐瞒了该病情。本案中，1.赵宝华曾于2017年11月到新乡市第一人民医院就诊，CT报告诊断显示“考虑右侧颞极前蛛网膜囊肿”，但并未对此进行确诊。因此赵宝华投保前并未患有××，投保时也不存在隐瞒该项病情的情形。2.双方保险合同“如实告知义务”条款约定，“如果投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，保险公司可以依约不承担保险责任并有权解除合同”，因此，若投保人存在隐瞒相关病情检查情况，也应当以故意或重大过失为前提。3.××、症状并不明显，同时CT报告时间距赵宝华投保长达三年之久且“考虑右侧颞极前蛛网膜囊肿”系专业术语。因此，即使赵宝华投保时未告知“考虑右侧颞极前蛛网膜囊肿”情况，国华人寿新乡中心支公司也无证据证明系投保人故意或重大过失所致。综上，一审法院根据现有证据，综合认定赵宝华并未患有××且未隐瞒××情况，于法有据、并无不当。综上，国华人寿新乡中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由国华人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 翟 晓审判员 马兵务审判员 王 娜二〇二一年一月二十六日法官助理马晓怡书记员温源源