浙江省绍兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙06民终3838号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地浙江省绍兴市越城区梅龙湖路**财智大厦******财智大厦**，统一社会信用代码91330600747022363L。 负责人：唐守林，总经理。 委托诉讼代理人：周甲笑，男，1988年9月19日出生，汉族，住浙江省杭州市下城区。 委托诉讼代理人：李春萍，女，1984年2月15日出生，汉族，住浙江省绍兴市越城区。 被上诉人（原审原告）：汤雪云，女，1974年1月29日出生，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区。 委托诉讼代理人：王晶，浙江近远律师事务所律师。 委托诉讼代理人：文彬之，男，1975年3月10日出生，汉族，户籍所在地浙江省绍兴市越城区，现住浙江省绍兴市柯桥区，系被上诉人丈夫。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司因与被上诉人汤雪云人身保险合同纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2020）浙0602民初4762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.由被上诉人承担本案的一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审法院事实认定错误。被上诉人应属于故意不如实告知，而非重大过失不如实告知。1.根据被上诉人的病历资料及一审法院所查明的事实，被上诉人的母亲、姑姑及五个姐妹均患有肺部肿瘤疾病，属于家族病史。而被上诉人早在2015年已经就有肺结节、钙化灶等情况，且一直在医院定期检查。由于家族里面最后都发展成为肺癌，被上诉人作为一个成年人，从其主观的认知上可以判断，其对于自己疾病的发展是有一定的预期。2.2018年10月25日被上诉人在中山大学附属第一医院检查发现“双上肺多发散在磨玻璃样小结节，左肺上叶尖小片状影，性质待定……”等。2018年10月29日再次在中山大学附属第一医院进行了核医学PET-CT检测，检测结果显示原告“双上肺多发磨玻璃影、双肺多发微小实性结节、右肺中叶内段及左肺下舌段纤维灶、右肺下叶钙化灶”。上述情况被上诉人在投保时均未如实告知。而核医学PET-CT检测的费用大概在1万元左右，一般人不会去做该项检测，除了有严重肺部疾病的患者，被上诉人既然选择做该项检测，说明其对自己肺部疾病及未来的发展是有一定预知的。一审法院也认定被上诉人存在病情持续稳定观察的可能性，那么也就说明投保前被上诉已经存在肺部疾病，也是明确知晓的。3.被上诉人是在2018年10月29日做完核医学PET-CT检测发现自己肺部疾病有恶化的倾向后，主动来到保险公司对其原有停效保单做复效的过程中购买了涉案的平安福保险产品。如果原投保的保单不复效，后续发生保险事故保险公司是不承担保险责任的，这也是为什么被上诉人会在检测后短短数日就来保险公司申请复效，以及购买涉案的保险。本次案涉保险的投保时间是在2018年11月16日，也就是在医学PET-CT检测后保单复效的时间段，且该保险属于被上诉人主动投保，购买的保额为100万。在公司对其健康事情进行询问时，其故意隐瞒了肺部疾病的情况（一审法院已认定该事实），结合上述的实际情况及主观保单复效和投保的动机来看，其不存在重大过失的客观依据。4.根据最高人民法院的理解与解释，“故意不告知”指义务人知悉某重要事实存在，并明知隐匿该事实，或就该事实为不实之说明时，将影响保险人为危险之估计，而有意为之的一种心理状态；但不以必须具有以有害于保险人并图自己或他人利益之意思为必要。其包含明知该事实、明知该事实为重要事项、有意不告知。本案被上诉人明知自己患有肺部疾病，其母亲、姐妹等多位家族成员患有肺癌，而被上诉人来保险公司办理保单复效的目的就是为了肺部疾病发展为肺癌获得保险金，新投保时在公司询问的情况下，又隐瞒不告知肺部疾病的事实，完全符合故意不告知的构成要件。一审法院认为不能以被上诉人最后确认为肺癌推定其应该预料到病情的严重后果来认定其属于故意不如实告知，从而得出其应该属于重大过失的不如实告知，该推理逻辑颠倒、错误，故导致其认定错误。二、一审法院适用法律错误。一审法院认定事实错误，基于此错误事实，其适用法律错误。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。 汤雪云辩称，上诉人的上诉事实和理由没有依据，一审法院事实认定清楚，判决正确。1.关于为什么投保涉案保险，被上诉人是在办理之前的一份平安康顺终身女性重大疾病保险合同复效时认识被告业务员车伟灿，当时业务员在大厅向被上诉人推销涉案的平安福19终身寿险，之后业务员还到被上诉人家里介绍保险业务，业务员告诉被上诉人这份保险非常实惠和划算，办理手续也简单，业务员会办好，被上诉人只要签字就行，另外经过公司的专项体检，只要体检通过就没问题，上级审核并缴费后就可以了，三个月后如出现重疾，就可以理赔，理赔手续办理也简单，被上诉人在慎重考虑后决定购买这份保险。2.关于投保过程的办理，被上诉人按照业务员的指引配合办理投保手续，对被上诉人来说确实简单，因为所有操作均是业务员办理的，最后只是让被上诉人签字，整个投保过程并没有对被上诉人有过具体事项的询问，被上诉人也不清楚要告知什么具体内容，所以上诉人认为的故意不告知的说法并不成立。3.关于2018年10月被上诉人在中山大学附属第一医院所做的检查仅是一次健康检查，且检查结果并未有异常。被上诉人本身文化水平低，且并非保险行业的专业人员，主观上并不存在故意。4.从举证责任上来说，上诉人的主张没有任何事实依据，应承担举证不能的后果。综上，上诉人没有尽到一个谨慎保险人的应尽义务，没有对询问内容向被上诉人进行详细说明和提示，也未提供相关的证据证明被上诉人存在故意不履行告知义务、故意骗保的情况，根据保险法第十六条规定，应当依法退还保费。上诉人的上诉请求不能成立，要求依法驳回上诉，维持原判。 汤雪云向一审法院起诉请求：一、被告立即退还保险合同号码为×××68投保主险为平安平安福19终身寿险的保费60710.18元；二、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年11月16日，原告汤雪云作为投保人在被告处投保平安平安福19终身寿险，被保险人为汤雪云，生存保险金受益人为汤雪云，保险合同号码为×××68，合同成立日为2018年11月16日，合同生效日为2018年11月16日15:00。投保主险为平安福19（1324），保险期间为终身、交费年限为20年，基本保险金额为1010000元，保险费26462元。附加长险为平安福肿瘤18（1294），保险期间为终身，缴费年限为20年，基本保险金额为1000000元，保险费为8400元；长期意外13（1120），保险期间为26年，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为615元；平安福重疾19（1325），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为1000000元，保险费为18800元；轻症30豁免Ｃ（1289），保险期间同主险，交费年限为19年，保险费为4244.46元；豁免Ｃ19（1327），保险期间为终身，交费年限为19年，保险费为98.72元。附加一年期短险为建享人生Ｂ（522），基本保险金额／份数为5份含可选，保险费为873元；住院日额18（571），基本保险金额／份数为30份，保险费为1050元；意外医疗Ｂ（528），基本保险金额／份数为30000元，保险费为167元。首期保险费合计为（年交）60710.18元。原告已支付该保险费。原告在该保险的人身保险投保书投保人声明处签字。该保险投保前，原告曾应被告要求于2018年11月8日至绍兴市中医院体检，体检项目为采血、心电图、Ｂ超、尿检、普检，原告在健康检查报告书询问事项声明处签字。上述保险投保书及健康检查报告书中关于“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”，及近亲属患病情况的事项所选内容均为“否”。2019年3月5日，原告因发现肺部肿物5月余，入住中山大学附属第一医院治疗，出院诊断为双肺结节（性质待定）。2019年3月25日，原告因左上肺结节入住中山大学附属肿瘤医院，2019年4月8日出院诊断为左上肺腺癌。其后，原告向被告提出理赔申请。被告于2019年6月5日结案，向原告出具《理赔决定通知书》一份，载明经审核，被保险人投保×××68号保险单前以及在2018年11月2日办理Ｐ124900001432344号保险单复效手续前，存在异常健康状况，而投保人未如实告知，严重影响了本公司的处理决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条及保险合同的相关约定，决定解除×××68、Ｐ124900001432344保险合同并不退还保险费，解除上述保险合同后不予承担保险责任。另查明，2018年10月25日，原告在中山大学附属第一医院所做的数字化放射诊断报告书诊断为：1.双上肺多发散在磨玻璃样小结节，左肺上叶尖后段小片状影，性质待定，建议复查；2.右肺中叶、左肺上叶下舌段节段性肺不张；3.双肺多发微小结节影，考虑炎性结节；4.右肺下叶前基底段小钙化灶；5.副脾。2018年10月29日，原告在中山大学附属第一医院所做的核医学ＰＥＴ-ＣＴ检查报告单印象为：1.双上肺多发磨玻璃影，代谢未见异常，对比2015-7-22ＰＥＴ／ＣＴ无明显变化，建议复查；2.双肺多发微小实性结节，考虑炎性病变，建议随诊；右肺中叶内段及左肺下舌段纤维灶；右肺下叶钙化灶；3.松果体区钙化灶；结节性甲状腺肿；双侧乳腺增生；轻度脂肪肝；肝Ｓ7小囊肿；副脾；右肾小结石；子宫右侧壁肌瘤（紧贴内膜），代谢活跃，建议妇科超声复查；4.双侧骶骼关节面改变，代谢未见增高，考虑致密性骨炎；多个椎体骨质增生；5.余所见部位ＰＥＴ／ＣＴ显像未见异常代谢病灶。原告曾于2019年7月4日向该院起诉被告，要求赔付平安福保险金。该院于2019年9月30日出具（2019）浙0602民初6636号民事判决书，认为原告未将自身检查结果及家族史告知被告，足以影响被告是否承保或提高保险费率，被告可以解除合同并拒绝给付保险金，故判决驳回了原告要求赔付平安福保险金的诉请。原告不服该判决，上诉于绍兴市中级人民法院，该院于2020年4月29日出具（2019）浙06民终4509号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 一审法院认为，本案争议焦点为原告未履行如实告知义务属于故意还是重大过失的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第五款的规定，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，2018年10月25日和2018年10月29日的检查报告虽显示肺部有“多发磨玻璃样小结节（多发磨玻璃影）、肺不张（纤维化）、双肺多发微小结节影（多发微小实性结节）、右肺下叶小钙化灶”等描述，但上述诊断亦有“性质待定，建议复查，考虑炎性病变”等描述，且其中一项描述为“双上肺多发磨玻璃影，代谢未见异常，对比2015-7-22PET/CT无明显变化，建议复查”，故检查报告虽有影像学意义上的病情诊断，但均非确诊事项，检查是对前后病情进行观察的一种手段，仅能根据常识认为可能随着病情发展会有不同后果产生，并不能预料到一定会有严重后果；同时，2019年3月5日原告系因肺部肿物入院，后以双肺结节（性质待定）诊断出院；直至2019年3月25日再次以左上肺结节入院，在该次住院时才被诊断为左上肺腺癌，故原告的病情未经确诊前具有不确定性；而且原告在投保时接受了被告规定的体检，因此综合上述分析及现有证据，该院认为原告在投保时虽对检查报告是清楚的，但检查报告中“对比2015-7-22PET/CT无明显变化”的描述说明该项检查系原告自行所做身体检查，且部分病情与2015年7月22日的检查无明显变化，存在病情持续稳定观察的可能性，不能从结果上往前推就此认定在检查后投保时原告预料到病情的严重后果（一定会发展成肺癌）而故意不告知，原告未履行如实告知义务应认定为重大过失。故，原告主张退还保险费60710.18元的诉请，该院予以支持。被告认为其为被告主体错误的意见，该院认为原告确系在被告处投保，被告在（2019）浙0602民初6636号生效案件中应诉且并未提出主体抗辩，被告具备法律规定的主体资格，故该院对被告的该辩称意见不予采信。被告认为原告主张退还保费已超过三个月除斥期间的意见，该院认为法律规定的三个月期间系针对解除合同的异议期间作出的规定，针对解除合同事宜，原告在收到拒赔通知后已向法院提起（2019）浙0602民初6636号民事诉讼，故该院对被告的该辩称意见不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司应于判决生效之日起三十日内退还给原告汤雪云保险费人民币60710.18元。案件受理费减半收取659元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司负担，于判决生效之日起七日内向该院交纳。 二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。 本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，关于被上诉人未履行如实告知义务属于故意还是重大过失的问题，本案中，被上诉人于2018年10月25日和2018年10月29日的检查报告虽描述有一定病情，但亦有“性质待定”“建议复查”等并非已确诊的表述，其中“对比2015-7-22PET/CT无明显变化”的表述说明与2015年7月22日的检查无明显变化，可见当时病情处于持续稳定观察中，检查报告系为观察病情，并不能仅以此预料被上诉人已患有严重疾病；且被上诉人2019年3月5日入院出院时均无左上肺腺癌的诊断，2019年3月25日入院时也尚未确诊为左上肺腺癌，住院期间才被确诊，故此前病情具有不确定性；此外，被上诉人投保时亦接受了上诉人规定的体检。综上，被上诉人虽清楚其检查报告，但不能以之后的结果推定其投保前即已预料到病情严重后果，故一审法院认定被上诉人未履行如实告知义务并非故意应属重大过失，并对被上诉人要求上诉人退还保费的诉请予以支持并无不当。 综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1318元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  姚 瑶 审 判 员  梅 云 审 判 员  茹赵鑫 二〇二一年一月十二日 法官助理  王宇宁 书 记 员  孙心怡