浙江省嘉兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙04民终2987号上诉人（原审原告）：张志勇，男，1969年2月3日出生，汉族，住安徽省利辛县。上诉人（原审原告）：闫素勤，女，1968年12月26日出生，汉族，住安徽省利辛县。被上诉人（原审被告）：平湖市中医院。住所地：浙江省平湖市当湖街道当湖西路**。统一社会信用代码：12330482471140894D。法定代表人：陈广平。委托诉讼代理人：史剑虹，浙江浙平律师事务所律师。上诉人张志勇、闫素勤因与被上诉人平湖市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省平湖市人民法院（2019）浙0482民初2482号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张志勇、闫素勤上诉请求：撤销原判，改判平湖市中医院全额赔偿张志勇、闫素勤全部经济损失1573193.2元，并全额承担精神损害抚慰金50000元及鉴定费12240元，以上合计1635433.2元，由平湖市中医院承担一审、二审全部诉讼费。事实和理由：一审认定的责任比例有失妥当，本次医疗侵权事故中平湖市中医院未尽到主要义务，在整个事故中存在过失，应承担主要责任，一审仅判令平湖市中医院承担50%的赔偿责任，实为不妥。2019年5月19日21时02分，张登升因醉酒被送往平湖市中医院，刚进医院时，张登升心率、血压、呼吸均处于正常水平。21时18分，张登升开始打点滴，此时仪器上显示各项人体指标正常，出现呕吐现象。21时45分，医生多次建议张登升做ＣＴ检查。张登升在行ＣＴ检查过程中面部朝上，身体平躺，处于固定状态，身旁无护士陪同。在检查过程中，意外发生，张登升开始呕吐，胸腔与头部有明显的起伏。当时张登升同事发现情况后立即对正在操作检查的医生叫停，但检测依旧进行。ＣＴ检查结束后病人的情况非常不好，开始出现呼吸不畅，并被送入急诊室。此时张登升胸部发青、发紫，已有窒息症状。平湖市中医院医生称是气管堵塞，经插管抢救，效果不佳，后戴上呼吸机，连上监测仪器，成了窒息病危状态。后张登升生命体征不断下降，陷入深度昏迷。在平湖市中医院治疗三天情况未见好转，转入上海市××人民医院就诊。张登升在该院入院时，已窒息后昏迷三天，瞳孔对光反射为阴性，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，缺氧缺血性脑病，多脏器功能衰竭。2019年5月29日，张登升呼吸心跳骤停，医院给张登升做了心脏复苏，经过近一周住院治疗，张登升病情并无改善，医院告知病人入院时已是脑死亡状态。2019年5月29日，张登升逝世。一审期间张志勇、闫素勤与平湖市中医院就张登升死亡原因、平湖市中医院的诊疗行为是否存在过错、平湖市中医院诊疗行为与张登升死亡之间是否存在因果关系及参与度共同申请一审法院进行司法鉴定，鉴定机构出具鉴定意见认定平湖市中院诊疗过程中存在过错，在医患沟通方面也存在过错，平湖市中医院诊疗行为与张登升的死亡后果存在因果关系。本案中张登升醉酒系出于社会交往之必须，并非有意将自己处于危险状态之中，醉酒是本案侵权损害发生的诱因，但不宜直接认定被侵权人对该侵权损害的发生存在过错，张登升来到医院之后，一直处于配合医院的状态，医院方多次强烈要求之下才做ＣＴ检查。张志勇、闫素勤认为平湖市中医院给张登升做ＣＴ的目的，是贪图经济利益，并非为张登升的生命安全才建议行ＣＴ。平湖市中医院在行ＣＴ检查前未进行充分风险评估，也未与陪护人员充分沟通及告知做ＣＴ过程中会出现风险和严重的后果，未采取防护救治措施，更未能尽责及时救治，导致悲剧发生。平湖市中医院辩称，张志勇、闫素勤认为一审认定责任比例有失妥当，并无事实及法律依据。一、张志勇、闫素勤承认一审中事实认定准确。二、鉴定机构出具的司法鉴定意见书的鉴定结论认为医方的诊疗行为与张登升的死亡后果之间存在同等因素的因果关系，张志勇、闫素勤认可鉴定意见。平湖市中医院认为鉴定结论论证理由充分，程序符合规范，鉴定结论符合医学认知，具有客观性、公正性。一审认定平湖市中医院就张登升的死亡承担同等责任，有充分的事实依据及法律依据。三、我国侵权责任法规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，引发张登升呕吐继而误吸继发吸入性肺炎的根本原因是其处于醉酒状态。张登升作为完全民事行为能力人，应当知道过量饮酒的危害，故其自身也应承担一定责任。而且，胸部CT提示左肺大片炎症，提示在CT检查前已存在左侧肺部误吸，也是其自身造成的。四、张登升起病危，平湖市中医院采取的急救措施虽然符合诊疗规范，但由于误吸所致吸入性肺炎救治难度较大，所以治疗效果不佳。五、本案因张志勇、闫素勤未保留张登升的尸体，未进行尸检，难以从根本上明确张登升的死亡原因，故张登升死亡原因不明，司法鉴定意见也仅是专家对平湖市中医院过错造成可能损害的一种可能性推断。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。张志勇、闫素勤向一审法院起诉请求：一、判令平湖市中医院赔偿张志勇、闫素勤医疗费67778.2元；二、判令平湖市中医院赔偿张志勇、闫素勤丧葬费33115元；三、判令平湖市中医院赔偿张志勇、闫素勤死亡赔偿金1148740元；四、判令平湖市中医院赔偿张志勇、闫素勤精神损害抚慰金50000元；五、判令平湖市中医院向张志勇、闫素勤支付律师费20000元；六、本案全部诉讼费用由平湖市中医院承担。一审庭审中，张志勇、闫素勤变更上述第三项诉讼请求为：判令平湖市中医院赔偿张志勇、闫素勤死亡赔偿金1472300元。一审法院经审理认定事实：一、患者张登升的治疗经过2019年5月19日晚，患者张登升与其同事一起聚餐。后因醉酒，其同事拨打120后，张登升于当晚21时左右被送往平湖市××室治疗。就诊初，张登升呈醉酒昏睡状，其体格检查结果为：瞳孔光敏，心律齐，两肺未及啰音。后平湖市中医院医务人员将张登升的病症诊断为醉酒并进行了醒酒、护胃等对症治疗。21时16分许，张登升出现呕吐症状，医方建议行ＣＴ检查。21时49分许，张登升进行了头部及肺部ＣＴ检查。ＣＴ检查结果为：颅脑ＣＴ平扫未见明显异常。左肺下叶大片炎症。在行ＣＴ检查过程中，张登升病情突然加重，医方对其进行气管插管、心肺复苏等抢救治疗。5月20日8时44分许，医方对张登升行气管镜下吸异物治疗，左肺吸出较多粘性半流质物体，另吸出一些颗粒状（约米粒大小）固体。同日19时28分许，张登升被收入平湖市中医院ICU处进行住院治疗，入院诊断结果为：窒息、吸入性肺炎、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、高乳酸血症、心脏停搏复苏成功、缺氧缺血性脑病。5月21日12时许，张登升从平湖市中医院处出院，出院诊断结果与入院诊断结果一致。张登升从平湖市中医院处出院后，即被送往上海市××人民医院治疗并于5月22日13时26分许被该院收治入院治疗。入院诊断结果为：缺氧缺血性脑病、吸入性肺炎、多脏器功能衰竭、酒精中毒。5月29日16时许，因家属放弃治疗，张登升从上海市××人民医院出院。当日夜晚，张登升死亡。二、医疗损害鉴定结果2019年7月11日，张志勇、闫素勤、平湖市中医院申请就张登升的死亡原因、平湖市中医院的诊疗行为是否存在过错等事宜进行鉴定。一审经审查后予以准许，并委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定。2020年8月25日，苏州大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为：（一）关于张登升的死亡原因据送检病历记载，患者病情加重后次日行纤维支气管镜下吸异物治疗，左肺吸出较多粘性半流质物体，另吸出一些颗粒状（约米粒大小）固体。结合案情、临床经过及鉴定听证会专家意见，患者符合因醉酒后误吸继发吸入性肺炎，最终因缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭而死亡。（二）关于平湖市中医院的诊疗行为及因果关系分析1.患者醉酒后出现意识不清（酒精中毒）入院，入院时查体：血压110/65mmHg，血氧饱和度95%。瞳孔光敏，心律齐，两肺未及啰音，其生命体征尚平稳，医方急诊给予醒酒、护胃、对症治疗，并建议行头胸部CT检查鉴别诊断，符合诊疗常规。2.患者入院时医方检查两肺未及啰音，无明显误吸表现。本例CT检查过程较为短暂，胸部CT提示左肺大片炎症，提示在CT检查前已存在左侧肺部误吸，但对于具体误吸时间尚无法确认。CT检查过程中因头部固定，出现呕吐致再次误吸加重吸入性肺炎程度的可能性大。根据病历资料、监控视频及陈述材料显示，患者入院后21:16左右有呕吐现象。护理记录单记载行CT检查前（21:42）经皮脉氧饱和度80%，行CT检查存在风险，但医方在进行检查前未进行充分的风险评估，未与陪护人员充分沟通和告知，未采取防护措施，导致患者在CT检查（送检路上或CT检查）时发生呕吐误吸致窒息，存在过错。3.医方陈述CT检查时有监护仪，但没有相关监护记录，存在过错。4.患者病情突然加重后，医方给予紧急抢救治疗，相应治疗措施符合诊疗规范要求。但误吸所致吸入性肺炎的救治存在一定难度。5.就诊过程中病历书写、医患沟通、医嘱等方面的记录存在一定缺陷。综上所述，张登升符合因醉酒后误吸继发吸入性肺炎，最终因缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭而死亡。平湖市中医院在对张登升的诊疗过程中，在进行CT检查前未进行充分的风险评估，未与陪护人员充分沟通和告知，未采取防护措施，导致患者在CT检查（送检路上或CT检查）时发生呕吐误吸致窒息，存在过错，同时在医患沟通方面也存在过错，医方的诊疗行为与张登升的死亡后果之间存在因果关系，建议为同等因素。三、与赔偿金额有关的相关事实2018年1月起，张登升随其父母在上海虹口区生活，并在上海市虹口区康合食品店实习至2018年6月。2018年7月至事发时，张登升在上海亦乐佳实业有限公司从事客服工作。张志勇、闫素勤系张登升父母。张登升未婚未育。一审又查明，一审委托苏州大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定产生的鉴定费共计12240元，由张志勇、闫素勤预交10800元，平湖市中医院预交1440元。平湖市中医院至今未向张志勇、闫素勤支付任何费用。一审法院经审理认为，一、赔偿责任问题。本案存在请求权竞合情形，经一审释明后，张志勇、闫素勤明确其提起本次诉讼，是基于平湖市中医院是造成张登升死亡的侵权者而进行的侵权之诉，而不是基于与平湖市中医院之间的医疗服务合同关系进行的违约之诉，故评判平湖市中医院的责任负担问题，应从侵权责任角度出发，即是否存在损害事实、侵权人是否有过错、侵权行为与损害结果之间是否存在因果关系。平湖市中医院对张登升已死亡的客观事实无异议，因此评判平湖市中医院责任问题，应以平湖市中医院诊疗行为是否存在过错及平湖市中医院的诊疗行为与张登升的死亡是否存在因果关系为考量标准。医疗行为的专业性决定只有具有相关专业知识的人员才能对患者的伤亡原因、医疗行为有无过错、因果关系等提供专家分析意见。为此，经张志勇、闫素勤、平湖市中医院同意，一审委托苏州大学司法鉴定中心就相关问题进行了司法鉴定，苏州大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认为，平湖市中医院在对张登升的诊疗过程中，在进行CT检查前未进行充分的风险评估，未与陪护人员充分沟通和告知，未采取防护措施，导致张登升在CT检查时发生呕吐误吸致窒息，存在过错，平湖市中医院的诊疗行为与张登升的死亡后果之间存在因果关系，建议为同等因素。一审认为，苏州大学司法鉴定中心就本案进行的医疗损害鉴定程序规范，论证理由充分，鉴定结论符合医学认知，具有客观性、公正性，且张志勇、闫素勤、平湖市中医院对该鉴定结论均无异议，故予以采信，一审认定平湖市中医院应就张登升的死亡承担同等责任。就责任比例而言，首先，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”本案中，引发张登升呕吐继而形成误吸继发吸入性肺炎的根本原因是张登升处于醉酒状态，张登升作为完全民事行为能力人应该知道过量饮酒的危害，故其自身也应承担一定责任。其次，诚如苏州大学出具的司法鉴定意见书所言，张登升起病急，平湖市中医院采取的急救措施虽然符合诊疗规范，但由于误吸所致吸入性肺炎的救治难度较大，故治疗效果不佳；最后，本案因未行尸检，难以明确张登升死亡原因。换言之，由于患者死亡原因不明，故平湖市中医院的上述过错与患者死亡之间的因果关系参与度实已无法查实，鉴定意见实为专家的一种可能性推断。综上，结合医方的过错程度、侵权手段、侵权后果等因素，一审酌定平湖市中医院承担50%的赔偿责任。二、死亡赔偿金的适用标准问题张志勇、闫素勤认为，本案应按照2019年度上海市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金。平湖市中医院则认为，本案应按照2019年度嘉兴市农村居民人均纯收入计算死亡赔偿金。据此，一审认为，死亡赔偿金是按城镇标准还是按农村标准计算，不能简单地以公安机关的户籍登记为依据。而应当结合患者住所地、经常居住地、主要收入来源地等因素综合判断。如患者的收入主要来源于农业收入，则适用农村标准；如患者的收入主要来源于非农收入，则适用城镇标准。另，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第一款规定：“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。”本案中，张志勇、闫素勤提供的证明、劳动合同、微信转账明细及一审制作的调查笔录已形成了一个完整的证据链，该证据链足以证明张登升生前经常居住地为上海且收入主要来源于非农收入，故本案中应按照2019年度上海市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金。三、张志勇、闫素勤所受经济损失的计算（一）死亡赔偿金。死亡赔偿金计算方法为“上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×赔偿年限”，如上所述，2019年度上海市城镇常住居民人均可支配收入73615元，故死亡赔偿金为1472300元（73615元/年*20年）。（二）医疗费、丧葬费。张志勇、闫素勤主张的医疗费67778.2元、丧葬费33115元未超过相关法律规定，予以确认。（三）律师费。张志勇、闫素勤主张律师费20000元，该损失与张登升死亡之间无因果关系，故就张志勇、闫素勤的该项诉请不予支持。综上，张志勇、闫素勤的经济损失共计1573193.2元，平湖市中医院在其责任范围内承担50%的赔偿责任，即786596.6元。患者张登升死亡给张志勇、闫素勤精神带来较大痛苦，故张志勇、闫素勤要求支付精神损害抚慰金的诉请予以支持。结合平湖市中医院的赔偿责任比例，一审酌定平湖市中医院在其责任范围内承担25000元。另司法鉴定费用合计12240元，根据平湖市中医院的医疗过错程度，一审酌定由张志勇、闫素勤及平湖市中医院各半负担（张志勇、闫素勤预交10800元，平湖市中医院预交1440元）。据此，一审根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、平湖市中医院于判决生效后十日内赔偿张志勇、闫素勤各项经济损失及精神损害抚慰金共计811596.6元；二、司法鉴定费用合计12240元，由张志勇、闫素勤、平湖市中医院各半负担（张志勇、闫素勤已预交10800元、平湖市中医院已预交1440元）；上述两项折抵后，平湖市中医院在判决生效后十日内支付张志勇、闫素勤816276.6元。三、驳回张志勇、闫素勤的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8616元，减半收取4308元，由张志勇、闫素勤负担2180元，平湖市中医院负担2128元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张登升的死亡原因、诊疗行为有无过错及因果关系等问题属于医疗专业性问题，需通过专家鉴定予以明确。一审委托苏州大学司法鉴定中心就张登升的死亡原因、平湖市中医院的诊疗行为是否存在过错等事宜进行司法鉴定，鉴定意见书载明“患者醉酒后出现意识不清（酒精中毒）入院……医方急诊给予醒酒、护胃、对症治疗，并建议行头胸部CT检查鉴别诊断，符合诊疗常规……”据此，平湖市中医院建议行CT检查的诊疗行为符合诊疗常规，张志勇、闫素勤主张张登升死亡系因平湖市中医院错误地进行CT检查而导致，缺乏依据。张志勇、闫素勤上诉所称平湖市中医院还存在行CT检查前未进行充分风险评估、未充分告知风险、未采取防护救治措施等行为，鉴定意见中已对平湖市中医院的上述诊疗过错行为进行了认定，并据此对医方诊疗行为与张登升死亡后果之间的因果关系予以认定。张登升的醉酒行为仅是产生误吸继发吸入性肺炎的原因，这也是入院治疗的起因，不能将入院前的醉酒行为认定为患者在诊疗中的过错，但张登升的醉酒状态一定程度上会影响医生的判断、病情评估及并发症的诊断，且因其处于醉酒状态，临床症状不典型，增加了病情诊断难度。苏州大学司法鉴定中心综合考虑医方的诊疗过错、张登升病情的救治难度以及张登升醉酒对诊疗行为的影响等因素，建议平湖市中医院的诊疗过错行为与张登升死亡后果之间的因果关系为同等因素，该专业意见应予尊重。一审依据鉴定结论，综合考虑平湖市中医院的过错程度、侵权手段、侵权后果等因素，酌情认定平湖市中医院承担50%的赔偿责任，并依据上述赔偿责任比例及张志勇、闫素勤因张登升死亡而产生的精神痛苦情况，酌情认定平湖市中医院承担25000元精神损害非抚慰金，并无不当，本院予以维持。张志勇、闫素勤要求平湖市中医院全额赔偿其经济损失及精神损害抚慰金，缺乏依据，不予支持。关于鉴定费及诉讼费的分担。一审根据平湖市中医院医疗过错的程度，酌情认定由张志勇、闫素勤及平湖市中医院各半负担鉴定费，并根据双方当事人的胜、败诉比例对诉讼费用的分担进行处理，并无不当，张志勇、闫素勤上诉请求平湖市中医院承担本案全部鉴定费及诉讼费的上诉理由，缺乏依据，不予支持。综上，张志勇、闫素勤的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4453元，由上诉人张志勇、闫素勤负担。本判决为终审判决。审 判 长  谭 灿审 判 员  倪 勤审 判 员  王世好二〇二一年一月二十八日法官助理  王旖辰书 记 员  王若赟书 记 员  胡玉婷14-15-