安徽省怀宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0822民初193号 原告：汪转连，女，1946年7月19日出生，汉族，住安徽省怀宁县。 原告：吴银苗，男，1971年12月12日出生，汉族，住安徽省怀宁县。 原告：吴银根，男，1978年12月12日出生，汉族，住安徽省怀宁县。 原告：吴婷婷，女，1974年7月24日出生，汉族，住安徽省怀宁县。 四原告共同委托诉讼代理人：吴谦，安徽省怀宁县洪铺镇法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司，住所地安徽省怀宁县高河镇稼先路，统一社会信用代码91340822711749923M。 负责人：汤敏波，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡俊，该公司员工。 委托诉讼代理人：黄跃武，安徽文法律师事务所律师。 原告汪转连、原告吴银苗、原告吴银根、原告吴婷婷与被告中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司（以下简称人寿保险怀宁支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案后，依法适用简易程序，于2021年1月19日公开开庭进行了审理。原告吴银苗、原告吴银根及四原告共同委托诉讼代理人吴谦，被告人寿保险怀宁支公司的委托诉讼代理人胡俊、黄跃武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 汪转连、吴银苗、吴银根、吴婷婷向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险怀宁支公司向汪转连、吴银苗、吴银根、吴婷婷给付因吴昌明意外死亡产生的保险金18870.15元（在国寿小额团体意外伤害保险的限额内支付15000元、在国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险的限额内支付3870.15元）；2.案件受理费由人寿保险怀宁支公司负担。事实与理由：死者吴昌明（公民身份号码3428211942××××××××）系汪转连、吴银苗、吴银根、吴婷婷近亲属。2020年8月8日早晨，吴昌明在安徽省怀宁县内的锻炼器材上锻炼时意外受伤，吴昌明被附近村民发现后立即被送至怀宁县人民医院救治，2020年8月10日，吴昌明经抢救无效死亡。吴昌明抢救期间的医疗费合计为19290.66元，扣除城镇职工医疗保险报销的15420.51元，个人支付的医疗费为3870.15元。因吴昌明在人寿保险怀宁支公司处投保了国寿小额团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，意外发生在保险期间内。国寿小额团体意外伤害保险、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险金额分别为15000元、6000元。人寿保险怀宁支公司未向投保人、被保险人或受益人提供保险条款，亦未向投保人、被保险人或受益人就减轻或免除条款履行提示、明确告知义务，上述保险合同的减轻、免责条款不能成为保险合同的内容。案涉事故发生后，汪转连、吴银苗、吴银根、吴婷婷多次要求人寿保险怀宁支公司支付保险金，但均遭到拒绝，故为维护自身的合法权益，故具状提出如上诉请。 人寿保险怀宁支公司辩称，1.对保险合同的成立、投保的险种及限额均无异议；2.吴昌明伤后医院诊断为左侧基底节区脑出血（大量）脑疝形成，高血压（极高危），死亡证明书上载明的死亡原因是脑挫伤，但吴昌明死亡后没有经过尸体检验，不能确定吴昌明摔倒是突发高血压导致还是意外导致的，双方约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害，因此不能认定吴昌明死亡属于保险事故，故请求法院驳回汪转连等的诉讼请求。 经审理查明：汪转连系死者吴昌明妻子，吴银苗、吴银根、吴婷婷系受害人吴昌明子女。2019年10月份，吴昌明在人寿保险怀宁支公司处投保了国寿小额团体意外伤害保险（2013版）及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，合同成立日期为2019年11月4日，保险期间为1年，其中国寿小额团体意外伤害保险（2013版）的保险金额为15000元，国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险金额为6000元，其中国寿小额团体意外伤害保险（2013版）的条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。人寿保险怀宁支公司未向投保人、被保险人或受益人提供保险条款，亦未向投保人、被保险人或受益人就减轻或免除条款履行提示、明确告知义务。2020年8月8日早晨，吴昌明在安徽省怀宁县广场的太空漫步机上锻炼时意外摔倒受伤，吴昌明在经人施救后被送至怀宁县人民医院救治，伤情诊断为：1.左侧基底节区脑出血（大量）；2.脑疝形成；3.高血压（极高危）。2020年8月8日上午9时34分，原告吴银苗就吴昌明受伤住院的事实向人寿保险怀宁支公司报案，并要求保险公司核实情况，人寿保险怀宁支公司接到报案后未派员到场。2020年8月9日，吴昌明出院，怀宁县人民医院出院记录记载“目前患者重度昏迷，大剂量升压药血压不能维持在正常范围，告知家属病情危重，预后极差，按当地风俗要求出院，签字后予以办理”。住院抢救期间吴昌明的医疗费用共计19290.66元，经城镇职工医疗保险报销后，个人支付3870.15元。2020年8月10日，吴昌明因抢救无效后在家中死亡，2020年8月10日早上8时左右，安徽省怀宁县民费某就吴昌明死亡的事实向人寿保险怀宁支公司报案，并要求保险公司核实，人寿保险怀宁支公司接到报案后未派员到场。安徽省居民死亡医学证明（推断书）载明吴昌明死亡原因为脑挫伤，该起意外事故发生在前述保险合同的保险期间内。 上述事实有当事人当庭陈述，汪转连、吴银苗、吴银根、吴婷婷身份证复印件，安徽省怀宁县民委员会出具的证明，怀宁县人民医院出院记录、门诊病历、疾病诊断书、医疗费发票、费用清单，安庆市城镇职工医疗保险报销清单，安徽省居民死亡医学证明（推断）书，死亡证明，团体保险个人凭证、国寿小额团体意外伤害保险（2013版）条款，通话录音截图，证人吴某、朱某、费某的证言等证据在卷佐证。 本院认为，双方对于前述保险合同的成立、投保的险种及限额均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为吴昌明死亡是否属于保险事故。前述保险条款对意外伤害的定义系对保险事故范围的约定，具有排他性，排除了其他意外情形免赔，系格式条款中的免责条款，人寿保险怀宁支公司未提交证据证明其就该条款履行了提示、明确告知义务，因此该条款对受益人不具有约束力，另外汪转连、吴银苗、吴银根、吴婷婷提交的证据达到高度盖然性，能够证明受害人吴昌明因意外摔倒受伤后经抢救无效后死亡，属于保险事故。人寿保险怀宁支公司未提交证据证明吴昌明死亡不是保险事故，同时案涉事故发生后，受益人已经对保险事故履行了通知义务，人寿保险怀宁支公司在事故发生当天以及吴昌明死亡当天接到通知报案电话后未到场勘验，也未要求对吴昌明死亡原因进行鉴定，应承担举证不利的法律后果，故四原告主张身故保险金15000元以及医疗保险金3870.15元均不超出保险限额，且有事实和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十一条、第二十三条、第三十一条、第四十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司在本判决生效后五日内向原告汪转连、原告吴银苗、原告吴银根、原告吴婷婷支付保险金18870.15元。 请转款开户名称：怀宁县人民法院，开户银行：中国邮政储蓄银行怀宁县支行，开户账号：100488012260010001003421）。 如果未按本判决指定期间不履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。 案件受理费272元，减半收取计136元，由被告中国人寿保险股份有限公司怀宁支公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员  江挺 二〇二一年一月二十六日 法官助理刘洲 书记员赵能静