河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1359号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司河南省分公司，营业场所郑州市英协路51号院7号楼，统一社会信用代码914100007805478657。负责人孟庆伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：原杰，河南豫龙律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：罗通，男，汉族，1990年1月12日出生，住河南省西平县。委托诉讼代理人：詹胜松，河南睿翼律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司河南分公司（以下简称“阳光财险河南分公司”）与被上诉人罗通人身保险合同纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初17005号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。阳光财险河南分公司上诉请求：1.撤销郑州市金水区人民法院作出的（2020）豫0105民初17005号民事判决第一项，依法改判阳光财险河南分公司承担数额为8150元；2.本案诉讼费由罗通承担。事实和理由：一审法院认定阳光财险河南分公司赔偿伤残赔偿金错误。罗通在伤残鉴定时内固定尚未拆除，必然会对关节活动造成影响，郑州华美法医临床司法鉴定所作出的鉴定报告不能作为认定事实的依据。阳光财险河南分公司在保险合同成立时已经对保险合同相关条款向河南西城天道汽车贸易服务有限公司作出解释说明，且已在投保单上签字盖章，该条款合法有效。《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条（二）约定“保险人按照该《标准》所列给付比例乘以保险单所载明的保险金额给付残疾保险金”，依据该约定，即使罗通构成伤残，阳光财险河南分公司应赔偿伤残保险金数额为1万元。罗通辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，二审法院应予驳回上诉，维持原判。罗通向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判决由阳光财险河南分公司支付罗通医疗费36506.1（后续费用待伤残鉴定后追加诉讼请求）；2.请求法院依法判决由阳光财险河南分公司承担本案诉讼费用。罗通于2020年11月25日向河南省郑州市金水区人民法院申请变更诉讼请求为：请求法院依法判决阳光财险河南分公司支付罗通理赔款112500元。一审法院依据当事人陈述、提交的证据以及庭审情况，确认以下案件事实：罗通提交郑州市公安局交通警察支队二大队2020年3月23日出具的第410102120200000090号道路交通事故认定书载明：2020年3月16日22时30分许，赵江驾驶两轮电动自行车沿河南省郑州市郑上路由西向东行驶至郑上路与西四环交叉口向西约100米处时，与沿郑上路由东向西的行人罗通相撞，发生交通事故，造成罗通受伤，事发后赵江驾车逃逸。赵江负此事故全部责任，罗通无责任。罗通提交中国人民解放军第九八八医院住院病案（病案号：558317）显示：罗通于2020年3月17日10时到院就诊，2020年3月23日15时出院。入院门诊初步诊断：右踝关节骨折。出院诊断：1．右内踝骨折；2．右前踝骨折。出院医嘱：1．加强伤口换药，隔日一次，术后14天拆除伤口减张闭合器；2．右小腿石膏固定6-8周；3．骨折愈合期间禁止右下肢负重及下床活动；4．定期来我院复查（每月一次），了解骨折愈合及指导功能锻炼；5．骨折愈合后，二次手术取内固定物；6．不适随诊。住院天数6天。罗通另提交中国人民解放军医疗住院收费票据及门诊收费票据显示：医疗费36032.6元，数字化摄影（DR）140元，X线计算机体层（CT）扫描333.5元。合计36506.1元。河南西城天道汽车贸易服务有限公司为罗通向阳光财险河南分公司处投保了意外险和健康险投保单，保险期间自2019年10月24日零时起至2020年10月23日二十四时止。险种责任有意外伤害残疾，保额100000元，意外伤害医疗，保额8000元，意外伤害住院津贴，保额4500元。投保单特别约定了被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照90％比例在保险金额内予以补偿，意外伤害住院津贴日给付金额50元，免赔天数3天，累计最高给付天数90天。依罗通申请，一审法院委托郑州华美法医临床司法鉴定所对罗通伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定，郑州华美法医临床司法鉴定所与2020年10月24日出具郑华美司鉴所[2020]临鉴字第239号司法鉴定意见书显示：罗通交通事故致右内踝骨折，右前踝骨折，经手术治疗后，右踝活动受限53％，评定为十级伤残。误工期150日，护理期60日，营养期90日。一审法院认为，河南西城天道汽车贸易服务有限公司为罗通在阳光财险河南分公司处投保了意健险组合产品，即意外险和健康险。现罗通因交通事故受伤住院，阳光财险河南分公司应在保险限额范围内对罗通因此次事故所产生的费用进行予以赔付。根据意外险和健康险投保单特别约定，医疗费超过100元部分按照90％的比例进行补偿，罗通住院花费36506.1元，其比例已超过保额范围，故意外伤害医疗8000元应予全部赔付。罗通住院6天，按照约定免赔3天，故阳光财险河南分公司应在意外伤害住院津贴限额赔付罗通150元［（6-3）×50元］。关于意外伤害残疾保险金，阳光财险河南分公司未提交证据证明其就残疾赔偿金依据保额×伤残赔偿系数计算的减轻保险人责任条款向河南西城天道汽车贸易服务有限公司作了明确说明及告知，故该条款对河南西城天道汽车贸易服务有限公司和罗通不发生效力，意外伤害残疾保险金应以《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的伤残赔偿金的计算方法进行计算，根据司法鉴定意见书显示，罗通被评定为十级伤残，故伤残赔偿金为68401.94元（原审法院参照城镇居民人均可支配收入标准及伤残系数计算伤残赔偿金为34200.97元×20年×10％）。综上，合计76551.94元。罗通诉请的其他费用，依据不足，原审法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决一、阳光财险河南分公司于判决生效后十日内支付罗通理赔款76551.94元；二、驳回罗通的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1275元，罗通承担854元，鉴定费用1400元，阳光财险河南分公司承担1821元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉《团体意外伤害保险条款（2014版）》第五条（二）约定，“在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保障金”，该保险条款系比例赔付条款，应当认定为免除保险人责任的条款。阳光财险河南分公司未能提供证据证明其在订立合同时已在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起罗通和河南西城天道汽车贸易服务有限公司注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式作出明确说明，故该条款不产生效力。一审法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的伤残赔偿金的计算方法进行计算，并无不当。综上所述，阳光财险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费356元，由阳光财产保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判员  李文兵二〇二一年一月二十九日书记员  周 晗