四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终141号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段****。 主要负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈瑶，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：卢国兴，男，1968年7月出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：孟淑蓉，四川竹都律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘松，四川竹都律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）因与被上诉人卢国兴意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院(2020)川1527民初1885号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回卢国兴的一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由卢国兴承担。事实和理由：一审判决适用法律错误。1.无机动车驾驶证驾驶机动车属于法律法规所明确禁止的，人寿保险四川分公司将无机动车驾驶证驾驶机动车行为作为合同免责事由，只需要尽到提示义务即可，而不需尽到告知说明义务。2.一审判决认定了卢国兴与胡泽高形成了委托关系，法律后果应该由卢国兴承担，即应当认定保险公司就免责条款对卢国兴尽到了提示义务，保险公司不应承担赔偿责任。3.若二审法院认定人寿保险四川分公司应承担保险责任，按照保险合同约定，也只应按照对应伤残等级赔付保险金16000元。4.对应的住院费用，保险公司也只承担补充赔偿责任，卢国兴已经在交通事故中获赔的部分应予扣除。 卢国兴辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回人寿保险四川分公司的上诉。 卢国兴一审诉讼请求：1.判决人寿保险四川分公司支付卢国兴机动车驾驶人员意外伤害保险金160000元、住院津补2310元，医疗费10000元，共计172310元；2.案件受理费由人寿保险四川分公司负担。 一审法院认定事实：2018年9月26日，卢国兴在人寿保险四川分公司保险公司投保吉祥宝Ｄ2（Ａ1型）保险。保险单号：114451000543××××，该保险单载明“国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额10800元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额10000元，国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额160000元。投保人及被保险人均为卢国兴，保险费合计200元，保险期限自2018年9月26日至2019年9月25日。”2019年2月25日18时30分许，案外人黄勇驾驶川ＱＳ××××号轻型普通货车由巡司镇驶往蒿坝镇方向，行驶至巡牛路17ＫＭ＋800Ｍ处与对向驶来由卢国兴驾驶的无号牌普通摩托车相撞，致使无号牌普通摩托车与停在道路左侧（巡司至蒿坝）由李其均驾驶的川Ｑ6××××号小型轿车相撞，造成卢国兴受伤、三车不同程度受损的道路交通事故。2019年3月11日，筠连县公安局交通管理大队作出第511527120190000037号道路交通事故认定书，认定黄勇承担本次事故主要责任，李其均、卢国兴共同承担本次事故次要责任。事故发生后，卢国兴先后在筠连博康医院、宜宾蜀南医院治疗，共计住院77天，花费医疗费87267.54元。2019年11月18日，宜宾新兴司法鉴定中心对卢国兴的伤残等级、后续医疗费进行鉴定，鉴定为：1.左髋关节评定为十级伤残、肋骨骨折评定为十级伤残；2.后续医疗费22000元。2020年4月22日，宜宾市中级人民法院以（2020）川15民终510号民事判决书认定卢国兴因本次交通事故共计需医疗费109267.54元，卢国兴在交通事故中承担15%的责任。卢国兴自行负担13390.13元（109267.54元×15%＝13390.13元）医疗费用。 一审法院认为，卢国兴在人寿保险四川分公司处投保的吉祥宝D2(A1型)意外伤害保险是双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。本次交通事故发生在保险期限内，人寿保险四川分公司应按照保险合同的约定给予卢国兴赔偿。结合卢国兴、人寿保险四川分公司之间的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、人寿保险四川分公司业务员胡泽高代替卢国兴操作投保并激活的行为是作为卢国兴代理人购买保险还是作为公司员工销售保险。胡泽高作为公司业务员的职责就是销售保险，在购买保险的过程中帮助卢国兴完成购买程序、激活保险都是业务员胡泽高使用自己的手机全程操作。在庭审中胡泽高也作证表示是代表公司销售保险。人寿保险四川分公司业务员胡泽高代替操作并激活的行为，虽然有受卢国兴委托的因素，但该行为客观上是人寿保险四川分公司为销售保险的帮助行为，应认定为公司员工销售保险行为。二、人寿保险四川分公司是否对免责条款进行明确的说明、告知义务。人寿保险四川分公司作为保险人,是专门从事保险业务的专业部门,依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”规定，应对投保人在投保过程中对免责条款等履行明确的告知及说明义务。而本案中，人寿保险四川分公司并未提供证据证明在卢国兴投保过程中将保险合同的免责条款、保险金给付比例条款对卢国兴履行了充分的告知及说明义务。免责条款免除了保险人的责任，人寿保险四川分公司未举证证明其将该条款对卢国兴尽到了告知说明义务，该免责条款对卢国兴不发生法律约束力。人寿保险四川分公司辩称卢国兴曾经多次到人寿保险四川分公司处购买保险，人寿保险四川分公司曾经多次告知过卢国兴保险条款和免责条款，不能证明本次保险中人寿保险四川分公司尽到了告知说明义务，对人寿保险四川分公司的辩称意见，一审法院不予采纳。发生合同约定的事故或达到合同约定的期限，保险人都要给付保险金,人寿保险四川分公司应按照保险单上载明的国寿绿舟意外伤害保险金160000元赔付卢国兴，卢国兴案涉交通事故自行承当医疗费用13390.13元,人寿保险四川分公司应按照保险单上载明的国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10000元赔付卢国兴，卢国兴对国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金主张按合同约定最低标准30元/天计算,不违反法律规定，卢国兴住院医疗77天，卢国兴要求人寿保险四川分公司支付国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2310元，一审法院予以支持。 综上所述，卢国兴要求人寿保险四川分公司支付国寿绿舟意外伤害保险金160000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2310元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10000元的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定,判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付原告卢国兴国寿绿舟意外伤害保险金160000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2310元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10000元，合计支付172310元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3746元，减半收取计1873元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。此款已由原告卢国兴预交，判决生效之日起十日内由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司径行支付原告卢国兴。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，二审中主要争议焦点为：一、无证驾驶机动车情形保险人是否绝对免赔；二、比例赔付条款是否系免责条款。 针对本案的争议焦点一，即无证驾驶机动车情形保险人是否绝对免赔的问题。无证驾驶机动车属于违反法律法规的禁止性规定，法律、行政法规的禁止性规定不同于法定免责条款。法定免责条款是法律明确规定“保险人不承担保险责任”的规定，对法定免责条款保险人无需进行提示或说明，即只要发生法定免责事由，保险人即免除保险责任。而法律、法规的禁止性规定是命令当事人不得为一定行为的法律规定，属于禁止当事人采用特定模式的强制性规范。在禁止性规范中，行为人违反法律的规定，应根据该规定的立法目的受到相应的行政处罚或刑事处罚，如保险人并未将禁止性规定情形作为免责事由，则禁止性规定行为的违反不会直接导致免除保险责任的法律后果。换言之，保险人如未将禁止性规定情形作为免责事由向投保人进行提示，投保人即便知道禁止性规定的内容，也无从知悉违反禁止性规定将导致保险人免责。因此保险人必须对以禁止性规定情形作为免责事由的格式条款进行提示。本案中，结合投保过程来看，保险人并未提供证据证明其就提示免责条款向投保人尽到提示义务。故关于保险人主张投保人系无证驾驶机动车应予免除其保险责任的上诉理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点二，即比例赔付条款是否属于免责条款的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”保险合同订立时，应当兼顾保险人和投保人利益，合理分担双方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。审查案涉争议保险条款是否属于免责条款，不能仅依据条款中“给付比例”字样，就认定该条款属于司法解释所规定的“比例赔付”条款，因客观、全面分析该条款的本意是确定保险人的保险责任范围，还是免除或减轻保险人的保险责任。首先，从条款内容体系分析，保险人提供的保险合同格式文本中，案涉争议条款归于保险责任条款项下，该条款意在明确明确保险人的保险责任范围及相应的保险金给付标准；其次，案涉争议条款体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度轻重与保险人给付保险金责任相对等，避免伤轻伤重均得到等额赔付所易引发的道德风险，兼顾了保险人和被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失。亦即案涉争议条款不属于免责条款，保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务，作为保险合同的组成部分对当事人具有拘束力。人寿保险四川分公司主张按照对应伤残等级比例给付保险金的上诉理由符合合同约定，本院予以支持。亦即卢国兴的意外伤残保险金为160000元×10%=16000元。 综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省筠连人民法院（2020）川1527民初1885号民事判决； 二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内支付卢国兴国寿绿舟意外伤害保险金16000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金2310元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险金10000元，合计支付28310元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 一审案件受理费3746元，减半收取1873元由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担873元，卢国兴负担1000元；二审案件受理费3746元由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1746元，卢国兴负担2000元。一审案件受理费卢国兴已预交，二审案件受理费中国人寿保险股份有限公司四川省分公司已预交，各方当事人表示同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由卢国兴将应由其负担的部分径行支付中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二一年一月二十七日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪