山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终159号 上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司山东分公司，营业场所济南市历下区龙奥西路1号银丰财富广场B栋17层。 负责人：姜楠，该公司总经理。 委托诉讼代理人：卫鹏，男，1986年3月19日出生，汉族，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：张庆营，男，1961年10月13日出生，汉族，住肥城市。 委托诉讼代理人：张钦江，山东信望律师事务所律师。 上诉人工银安盛人寿保险有限公司山东分公司（以下简称安盛人保山东分公司）因与被上诉人张庆营意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省肥城市人民法院（以下简称一审法院）（2020）鲁0983民初3929号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 安盛人保山东分公司上诉请求：一、撤销一审法院一审判决；二、依法驳回张庆营要求安盛人保山东分公司给付意外伤害保险金3万元申请。事实和理由：山东益通安装有限公司作为投保人于2017年8月28日，通过腾保保险代理有限公司济南分公司在安盛人保山东分公司处投保建筑工程团体保险一份。承保工程为山东滨农科技有限公司院内，临时维修及零星工程，项目施工人数60人。双方约定，保险合同生效日期为2017年8月30日24时起至2018年8月30日24时止，险种为“工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险”及“工银安盛人寿附加建筑工程团体意外伤害医疗保险”，保额分别为30万元/人、3万人，保费合计2394.46元。2018年8月至2020年1月期问，张庆营先后五次向安盛人保山东分公司申请理赔：2018年8月，张庆营向安盛人保山东分公司申请意外伤害医疗保险金16153.34元，安盛人保山东分公司收到张庆营2018年10月补充理赔资料后，于2018年11月14日向张庆营做出13424.7元意外伤害医疗保险金理賠决定。2019年9月，张庆营向安盛人保山东分公司申请意外伤害医疗保险金4659.57元、意外伤害伤残保险金3万元。因该部分医疗费产生在出险事件180天之外，不属于合同约定的责任范围，安盛人保山东分公司于2019年11月做出对意外伤害医疗保险金不予理赔的决定。因张庆营申请意外伤害伤残理赔金资料中缺少安监证明、且申请理赔的司法鉴定资料不符合合同约定，在经过多次沟通后，安盛人保山东分公司于2019年12月对张庆营申请意外伤害伤残理赔案件做退件处理。2020年1月，张庆营再次向安盛人保山东分公司申请意外伤害伤残保险金理赔申请，经审核张庆营提供的安监证明文件为伪造，安盛人保山东分公司以“经核实，您提供的本次索赔资料中缺少真实有效的安监证明，故我司现进行退件处理。”为由，对该理赔案件做退件处理。一审法院认定保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对各方均有法律效力，当事人应按照合同约定行使权力并履行义务，张庆营应按照合同约定的理赔条件申请理赔。安盛人保山东分公司未能够提供真实有效的安监证明文件，其理赔申请不符合合同约定的理赔条件。本案中张庆营至今未能按照合同约定提交理赔资料，甚至恶意伪造和使用国家机关证明材料。根据《中华人民共和国保险法》第二十七条，“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”综上所述，安盛人保山东分公司认为一审法院认定事实不符，请求法院支持安盛人保山东分公司的上诉请求，驳回张庆营的全部诉讼请求。 张庆营辩称，1、张庆营一审提供的相关证据足以证明意外伤害事实的发生，该意外伤害属于保险合同承保范围。2、保险合同为格式条款，安盛人保山东分公司未尽到合理提示及说明义务，相关部门的安监证明文件不是处理意外事故的必经程序，安监证明文件属于保险人自设的保险条件，该条款免除了保险人自身责任，加重了被保险人的相关责任，根据保险法的相关规定，属于无效条款。综上，请二审法院驳回上诉，维持原判。 张庆营向一审法院起诉请求：依法判决安盛人保山东分公司支付张庆营保险赔偿金34659.57元。 一审法院认定事实：2017年8月28日，山东益通安装有限公司作为投保人在安盛人保山东分公司处投保建筑工程团体保险，其中团体意外伤害保险金30万元，意外伤害医疗保险金3万元，合同生效日为2017年8月30日24时，终止日为2018年8月30日24时，投保工程名称为临时维修及零星工程，施工地址为山东滨农科技有限公司院内，工程工期自2017年8月10日至2018年8月30日，施工总人数60人，并约定出险理赔时须提供出险当月被保险人的工资单和被保险人与投保单位签订的劳动合同，意外事故或伤残出险理赔时须提供安全生产监督管理局出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。残疾保险金保险责任约定：在合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内，因遭受意外事故而导致残疾的，若被保险人自该意外伤害事故发生之日起180日内，因该意外事故致成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目者，依照评定标准规定的评定原则对其伤残等级进行评定，并在评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年本合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金。所附人身保险伤残评定标准载明：本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。意外伤害医疗保险责任约定为：在本附加合同有效期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或在施工期间指定的生活区域内，因意外伤害事故致使身体受到伤害，而前往符合条件的医疗机构进行治疗的，就该意外伤害事故发生之日起180日内，符合当地社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围以及限额的，且由被保险人个人实际支出的，必须且合理的，针对该伤害治疗的医疗费用，给付意外伤害医疗保险金。山东益通安装有限公司向安盛人保山东分公司支付保费2394.46元。2017年12月22日，张庆营因尺骨骨折在肥城市人民医院住院治疗。2018年10月29日，张庆营向安盛人保山东分公司申请支付意外伤害医疗保险赔偿金16153.34元，安盛人保山东分公司于2018年11月14日作出理赔决定向张庆营支付意外伤害医疗保险赔偿金13424.68元。2019年1月3日，张庆营因取除骨折内固定装置在肥城市人民医院住院治疗至2019年1月9日，花费医疗费4659.57元。2018年4月28日，受张庆营委托，泰安正合司法鉴定所就其伤情出具司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人张庆营因提供劳务受伤致左腕关节功能部分丧失，依照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11之规定，评定为十级伤残。2019年9月26日、10月23日，2020年1月6日，张庆营向安盛人保山东分公司提出理赔申请，安盛人保山东分公司以缺少真实有效的安监部门证明材料为由拒绝赔付。2020年8月7日，张庆营诉来一审法院要求安盛人保山东分公司赔偿医疗保险金4659.57元，意外伤害保险金30000元。案经开庭审理，因双方各持己见，致法庭调解未达成一致意见。庭审过程中，安盛人保山东分公司提交《人身保险伤残评定标准》，其中7.3条关于上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍中，10级的标准包括：一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失。 一审法院认为，安盛人保山东分公司与山东益通安装有限公司签订的建筑工程团体保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应按照合同约定行使权利并履行义务。本案中张庆营因意外事故住院治疗后向安盛人保山东分公司提出理赔，安盛人保山东分公司经审查后就相应医疗费部分进行赔付，可以证实张庆营所受伤害在投保范围内，保险人应依约定承担保险责任。关于张庆营主张的医疗保险金，一审法院认为，该部分医疗费产生在意外事故后180天之外，已超出保险责任的范围，安盛人保山东分公司不应承担赔付责任。关于意外伤害保险金，虽张庆营提交的鉴定意见所依据的标准为《人体损伤致残程度分级》，并非保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》，但该鉴定意见中陈述张庆营因提供劳务受伤致左腕关节功能部分丧失，按照《人身保险伤残评定标准》亦可评定为10级，为节约司法资源，一审法院认为可据此评定张庆营之伤构成10级伤残，安盛人保山东分公司应按意外伤害保险金赔偿比例向张庆营给付保险金30000元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条规定，判决：一、安盛人保山东分公司于一审判决生效之日起十日内，给付张庆营意外伤害保险金30000元；二、驳回张庆营的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费333元，由安盛人保山东分公司负担275元，由张庆营负担58元。 二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点为：安盛人保山东分公司是否应支付张庆营意外伤害保险金30000元。根据医疗机构的诊断和鉴定机构分析认定的张庆营左腕关节功能部分丧失，比照安盛人保山东分公司提供的《人身保险伤残评定标准》，张庆营伤情符合该行业标准中的十级伤残，一审认定张庆营之伤构成十级伤残，并无不当。安盛人保山东分公司已基于山东益通安装有限公司投保建筑工程团体保险而部分支付张庆营因案涉事故受伤所支出的医疗费，足以认定安盛人保山东分公司认可张庆营受伤系在山东益通安装有限公司投保工程范围内因遭受意外事故而受伤，因张庆营之伤已构成十级伤残，张庆营符合上述建筑工程团体保险中意外伤害保险的赔付条件，且张庆营未提交安盛人保山东分公司主张应提交的安监证明的情况，并非保险合同第五条“责任免除”约定中列明的不承担保险责任的情形，一审判令安盛人保山东分公司支付张庆营意外伤害保险金30000元，并无不当。 综上所述，安盛人保山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费666元，由工银安盛人寿保险有限公司山东分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 朱 峰 审判员 邢友峰 二〇二一年一月十四日 书记员 李争艳