杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0102民初5125号 原告：吴为明，男，1950年12月1日出生，汉族，住浙江省海盐县。 原告：吴萍，女，1976年2月15日出生，汉族，住浙江省海盐县。 原告：吴江峰，男，1980年2月25日出生，汉族，住浙江省海盐县。 三原告共同委托诉讼代理人：庞建雄，浙江海威特律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市上城区解放路**。 法定代表人：王伟林，院长。 委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。委托诉讼代理人：解先宽，男，该院医生。 原告吴为明、吴萍、吴江峰与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，曾组织双方进行证据交换，并于2020年12月22日公开开庭进行审理。原告吴为明及三原告的共同委托诉讼代理人庞建雄、被告的委托诉讼代理人徐江陵、解先宽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴为明、吴萍、吴江峰提起的诉讼请求为：1.被告赔偿原告医疗费438465.16元、丧葬费36039元、死亡赔偿金662002元、住院伙食补助费1020元、交通费680元、住宿费10800元、精神损害抚慰金50000元及调取材料刻录光盘费用1165元，共计1202451.16元中的60%计721470.7元；2.本案诉讼费用由被告承担。 本院经审理查明：原告吴为明、吴萍、吴江峰分别为患者夏关宝的配偶及子女。2019年6月17日，患者因“胸背痛3月余”入住被告浙江大学医学院附属第二医院骨科。现病史：患者3月余前咳嗽后出现胸背部疼痛，无双下肢疼痛，无二便障碍，无腹痛腹泻，无胸闷气促。门诊就诊，行CT检查示：胸11椎体压缩骨折，胸10-11棘间韧带撕裂可能。胸椎退行性改变，骨质疏松。现患者为求进一步治疗，门诊拟“胸椎骨折”收住入院。患病来，神志清，精神可，胃纳，大小便无殊，体重无明显变化。既往否认“高血压”、“心脏病”、“冠心病”、“肾炎”、“脑血管意外”、“慢性支气管炎”、“糖尿病”等病史，十余年前因“食管癌”行手术治疗，数月前因“甲状腺癌”行手术及放疗，否认其他重大手术外伤史。查体：T37.2°C，P69次/分，R16次/分，BP132/77mmHg，神清，精神软，心肺听诊无殊，无腹部肌肉紧张。颈椎、腰椎棘突无压痛，胸椎棘突压痛明显。双下肢肌力V级，感觉无明显减弱，双侧膝腱反射无亢进，巴氏征阴性。初步诊断：1.陈旧性胸椎骨折；2.甲状腺癌术后；3.食管癌术后。入院后积极完善各项术前准备工作，排除手术禁忌行择期手术处理。6月18日血常规：白细胞计数3.1X109/L，中性粒细胞百分比68.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数163X109/L。血沉17mm/h。超敏C反应蛋白0.73mg/L。6月19日，被告对患者家属告知拟行胸椎骨折后凸畸形截骨矫形内固定术，告知术中术后风险，其中包含术后局部或全身感染及术后肺部感染、呼吸衰竭、需气管插管及监护治疗，严重者危及生命，并告知可内科保守治疗。患者家属表示病情了解、风险已知，选择手术，并签字确认。6月20日被告为患者在气管插管全麻+切口局封的方式下行“[腰椎]脊柱后凸截骨矫形内固定术（胸椎椎骨楔形截骨术+胸椎椎弓根钉内固定术）”，术前半小时予克林霉素0.9g静滴once预防感染。手术时间：09：40-14：55。术中剥离椎旁肌肉，暴露T8-L2关节突及椎板，在T8-T10、T12-L2两侧椎弓根各置入螺钉两枚，共12枚螺钉，C臂机透视位置良好。以咬骨钳咬除T11棘突，超声骨刀去除T11椎体椎板，暴露脊髓，开路器确定双侧椎弓根，以磨钻于双侧椎弓根处磨锉，做楔形截骨，操作中注意充分保护脊髓及神经根。截骨完毕，两侧连接杆固定，截骨处充分加压，拧紧螺母，C臂机透视位置良好，生理盐水冲洗创口。以先前去除的椎体骨碎屑充分植入锥体旁，放置引流管1根，逐层缝合。术中出血量约500ml。术后予克林霉素0.9gbid预防感染，补液，护胃、镇痛等治疗。6月21日患者无发热，诉伤口稍有疼痛，评分2分。手术切口敷料包扎妥，少量渗液，负压引流管固定妥。6月21日06：00护理记录：伤口引流管去负压引流，术后共引出血性液体约200ml。血常规：白细胞计数10.1X109/L，中性粒细胞百分比94.7%,血红蛋白l08g/L,血小板计数100X109/L。C反应蛋白57.6mg/L。6月22日患者诉腹胀，无畏寒发热等不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹胀，无明显压痛、反跳痛。手术切口敷料包扎妥，少量渗液。予通便治疗，停克林霉素针。6月22日16：00护理记录：伤口引流管部位暗血性引流液量160ml。6月23日06：35护理记录：患者腰背部伤口引流管24小时共引流出暗血性液体150ml，班内增加50ml。6月23日患者诉腹胀，无明显发热寒战、胸闷心悸等不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平软，无明显压痛、反跳痛。术区包扎固定妥，切口无异常渗出。继续予通便排气治疗，拔除引流管指导功能恢复锻炼，防止深静脉血栓形成。6月24日凌晨患者主诉透气不顺畅，有恶心无呕吐，伤口渗液明显。予特级护理，心电监护，5升/分吸氧。心率109次/分，血压104/69mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度98%。查心电图示窦性心动过速。复查血常规：白细胞计数6.4X109/L，中性粒细胞百分比93.3%，血红蛋白96g/L，血小板计数112X109/L。C-反应蛋白211.lmg/L。血气分析：血液酸碱度7.398，氧分压76.8mmHg，二氧化碳分压30.5mmHg，全血乳酸2.8mmol/L。D-二聚体2200ug/L。6月24日查体：神志清，精祌软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹胀，无明显压痛、反跳痛。术区包扎固定妥，切口无异常渗出。肢体末端感觉、血供良好。予克林霉素0.9gbid抗感染，呋塞米针、尤明针对症治疗。查胸部CT示：两肺散在渗出，两侧胸腔积液、部分包裹，邻近部分肺组织膨胀不全。予超声引导下胸腔穿刺置管引流术。18：10心率119次/分，呼吸24次/分，血压106/60mmHg，患者仍略有胸闷不适。20：08心内科会诊：建议完善12导心电图，复查心超；记尿量，维持出入量平衡，酌情使用利尿剂；目前肺栓塞不能排除，建议完善肺CTPA。予记24小时出入量，开具肺动脉及支气管动脉CTA检查医嘱。6月25日，患者诉胸闷气促症状较前无缓解。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧胸腔穿刺管一根，引流通畅，引流出1000ml黄色胸水，腹胀，无明显压痛、反跳痛。手术切口敷料包扎妥，无明显渗出，继续予抗生素抗感染治疗，继续予吸氧护胃止痛补钾等对症支持治疗，嘱患者积极术后功能锻炼。并予禁食，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液对症治疗。同日傍晚复查血常规：白细胞计数3.8X109/L，中性粒细胞百分比96.3%，血红蛋白92g/L，血小板计数94X109/L。C反应蛋白249.4mg/L。D-二聚体6650ug/L。生化示白蛋白30.2g/L，谷丙转氨酶11U/L,谷草转氨酶18U/L，肌酐68umol/L，葡萄糖3.92mraol/L，钾3.28mmol/L。16：13患者心率快，尿量少，予呋塞米注射液及倍他乐克片对症治疗。17：30心率126次/分，呼吸22次/分，氧饱和度99%。患者精神软，自觉胸闷程度未加重，呼吸自觉较前费力，予面罩5L/分吸氧。血气分析：血液酸碱度7.213,氧分压134.OmmHg，二氧化碳分压40.0mmHg，全血乳酸4.1mmol/L。19：20ICU会诊后改用美罗培南1.0q8h抗感染治疗，万汶等补液治疗。22：00心率132次/分，呼吸30次/分，血压110/66mmHg，氧饱和度99%。患者精神软，呼吸困难费力，感胸闷明显，痰不能咳出。23：00心率132次/分，呼吸24次/分，血压98/61mmHg，氧饱和度98%。患者仍胸闷明显，电话联系ICU医生。23：12患者当日总尿量600ml，予呋塞米注射液静注。23：43接ICU医生电话，怀疑肺栓塞可能，建议肺动脉造影。6月26日03：00心率132次/分，呼吸26次/分，血压105/64mmHg，氧饱和度99%。患者夜间基本无法入睡，感胸闷气促明显，伤口仍有渗出。06：17血气分析：血液酸碱度7.183，氧分压103.0mmHg，二氧化碳分压37.7mmHg，全血乳酸5.2mmol/L，全血碱剩余-13.5mmol/L，实际碳酸氢根浓度13.6mmol/L。予5%碳酸氢钠注射液150ml对症治疗。07：24心率141次/分，呼吸26次/分，血压100/60mmHg，氧饱和度97%。呼叫RRT。07：42心电图报告示：窦性心动过速，左壁导联低电压，下壁可疑异常Q波。予呋塞米静推、倍他乐克片口服。复查血常规：白细胞计数3.9X109/L，中性粒细胞百分比94.0%，血红蛋白100g/L，血小板计数46X109/L。C反应蛋白223.2mg/L。降钙素原6.061ng/ml。07：58外出行CT肺动脉造影；08：38患者返回病房，呼之不应。T37.0°C，心率130次/分，呼吸25次/分，血压86/50mmHg，氧饱和度100%。患者昏睡，GCS评分7分，双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝。08：40心率130次/分，呼吸25次/分，血压79/52mmHg，氧饱和度99%。储氧面罩5L/分给氧。08：41予呋塞米针20mg静推。08：46心率134次/分，呼吸23次/分，血压80/48mmHg，氧饱和度100%。医嘱予去甲肾上腺素维持血压。08：51皮囊辅助通气。08：53气管插管。08：57患者意识逐渐转清，能睁眼。09：10送至ICU。转出诊断：1.陈旧性胸椎骨折术后；2.甲状腺癌术后；3.食管癌术后；4.双侧胸腔积液；5.肺栓塞？6.低钾血症。转入ICU时患者镇静状态，PASS评分-3中度镇静；瞳孔等大，左/右2/2mni，对光反射双侧灵敏。气管插管接呼吸机通气，Fi0240%，模式A/CCVC），PEEP5cmH20，氧饱和度100%。生命体征不稳定，血压120/70mmHg（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min）。查体：全身皮肤无花斑、无黄染、无皮疹，腰背部切口有渗液，予换药，左腰部大片瘀斑，听诊：两肺呼吸音对称，粗，未闻及湿罗音；心律齐，瓣膜听诊未闻及病理性杂音，右侧胸腔引流管一根接袋；腹无膨隆，触诊：软。双下肢无水肿。病理征均阴性。四肢可见活动。入科诊断：1.陈旧性胸椎骨折术后，切口感染；2.休克：感染性休克；3.肺部感染，胸腔积液；4.代谢性酸中毒高乳酸血症；5.低血糖；6.甲状腺癌术后；7.食管癌术后；8.低钾血症。予气管插管呼吸机辅助通气、有创动脉血压监测、PICC0监测、CRRT改善内环境，每小时尿量、胸腔闭式引流，留取血培养、创口培养，予镇静、镇痛、液体复苏、纠酸、血管活性药物维持血压、护胃、化痰等治疗，并予美罗培南lgq8h、替考拉宁经验性抗感染治疗。6月26日胸水涂片找到革兰阳性球菌。6月27日患者腰背部切口有渗血，予换药，切口周围皮肤稍有发红，无明显肿胀。6月28日患者背部仍有渗液，周围红肿，皮温正常，创面分泌物培养提示敏感金黄色葡萄球菌，痰培养、胸水培养提示表型相同金黄色葡萄球菌，克林霉素耐药，己予替考拉宁抗感染，可覆盖该细菌。患者有植入物，需警惕植入物感染。继续目前抗感染方案。患者停用镇静24小时后仍意识不清，双侧病理征阳性，颈项强直，中枢神经系统受累首先考虑，予复查头颅CT。6月30日患者背部切口仍有渗液渗出，予以凡士林纱布+纱布换药。CRRT维持，继续美罗培南+替考拉宁抗感染。头颅CT提示右侧半卵圆中心、右顶叶、右侧侧脑室旁脑梗死，但颅内感染无法完全除外。心超未见明显瓣膜赘生物。7月1日予停用替考拉宁，加用万古霉素联合达托霉素抗感染。7月2日拔除右侧胸腔引流管。7月4日停镇静，GCS评分：E4自动睁眼VT气管插管M3刺痛屈曲。予拔除气管插管。7月5日患者肌酐高，肾功能不全，停静脉用万古霉素，改用替考拉宁4**mgql2h抗感染。7月6日患者意识障碍，呼吸形式节律严重异常，再次气管插管。7月7日抗生素调整为万古霉素0.5Qd+头孢他啶lgql2h。7月10日患者背部切口渗出、流脓，检查示CRP、PCT升高。间羟胺剂量增大，考虑切口感染加重，近日血小板稳定，停用万古霉素更改为利奈唑胺600mgql2h抗感染。行“背部清创、引流术”。术中见皮下大量脓性坏死物聚集，切口四周皮肤自皮下组织层潜行撕脱，内固定物牢固，未见松动，脊柱骨质未见异常。7月11日停利奈唑胺片，改用万古霉素抗感染。7月12日加用达托霉素0.5mg静滴qd抗感染。7月13日查体：腰背部切口敷料干洁无渗出，伤口引流管内有混浊暗红色液体引出。血常规：白细胞计数9.9X107L，血红蛋白72g/L，血小板计数24X109/L。C反应蛋白128.9mg/L。降街素原3.262ng/ml。7月16日背部切口仍有引流液，伤口加强换药，必要时再次清创。查脊柱和盆腔CT示：胸11椎体压缩骨折内固定术后复查，术区软组织稍肿胀，较（2019-07-03）胸椎CT所示有所好转。7月17日患者创口培养仍为金黄色葡萄球菌，且背部切口仍有引流液，引流液混浊，继续引流，加强换药。患者感染源头为背部切口，且为胸椎内固定术后，有植入物，感染严重，骨科医师明确内固定不适宜取出。血常规：白细胞计数15.2X109/L，血红蛋白80g/L，血小板计数35X109/L。C反应蛋白134.3mg/L。降钙素原2.852ng/ml。患者9：00开始出现心率增快、血压下降，下腔1.1cm，昨液体负平衡，考虑容量不足，结合患者炎症指标再次升高，不排除感染加重，感染性休克的可能，予补液，去甲肾上腺素升压。继续头孢他啶+万古霉素+达托霉素抗感染。继续CRRT治疗。7月18日查体患者腰背部切口敷料干洁无渗出，骶尾部有红肿，有浊性液体渗出。患者骶尾部有感染，骨科医生床边查看考虑与手术切口之间皮肤无殊，暂不考虑手术后创面蔓延。普外科会诊查体骶尾部大小10X10cm包块，压之波动感，表面破溃，血性液体挤出，予加强伤口护理，留细菌培养，局部换药。7月19日家属要求转至当地医院继续治疗，予出院。出院诊断：1.陈旧性胸椎骨折术后术区清创术后深部切口感染；2.感染性休克多脏器功能不全呼吸循环衰竭肝肾功能不全凝血功能紊乱血小板减少症；3.肺部感染；4.肠道感染（好转）；5.脑梗死颅内感染？6.代谢性酸中毒高乳酸血症；7.甲状腺癌术后；8.食管癌术后；9.贫血；10.低蛋白血症。出院时患者昏迷，GCS评分：2-1-1；瞳孔等大，左/右2/2mm，双侧对光反射迟钝；气管插管接呼吸机通气，Fi0240%，模式A/C（VC），PEEP5cmH20，SP02100%。生命体征：呼吸28次/分，脉搏110次/分，体温37°C，血压110/50mmHg（去甲肾上腺素0.23Ug/kg/min）。伤口引流暗红色浑浊液体。查体：全身皮肤黄染，双下肢散在瘀点瘀斑，听诊：两肺呼吸音对称、粗，未闻及干湿啰音；心律齐，瓣膜听诊未闻及病理性杂音；腹无膨隆，肠鸣音3次/分，触诊：软。腰背部切口干洁无渗出，骶尾部有红肿，有浊性液体渗出，四肢末梢浮肿。病理征双侧阳性。7月19日11：45患者被转至海盐县人民医院ICU，予抗感染、抗休克等治疗。7月20日13：54患者突发心跳骤停，心电图一条直线，宣布死亡。 审理中，本院委托杭州市医学会对涉案诊疗行为是否存在过错，与患者死亡后果是否存在因果关系进行医疗损害鉴定，该会出具的杭州医鉴[2020]0072号医疗损害鉴定书的鉴定意见认为被告的医疗行为存在过错，与患者的死亡之间有一定因果关系，应承担轻微责任。 另查明：患者在被告医院住院治疗期间，共产生医疗费438465.16元，其中自理自负156432.55元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中，原告陈述的被告的过错点：1.被告在手术过程及术后没有履行法律规定的义务造成患者的感染；2.针对患者出现感染采取的诊疗措施不到位，导致出现一系列的临床病理症状；3.症状产生后没有引起医方的高度重视，对出现的对应症状没有尽到很好的诊疗义务，导致患者肾功能衰竭，致使患者最终死亡；4.医方在诊治过程中，对患者病情发展未对患者家属及时告知，没有将治疗措施等对患者进行充分沟通。被告认为：1.诊断明确，手术方式选择合理，已尽到了充分的告知义务；2.手术时机合理，术后感染属于难以避免的手术并发症；3.“拔出引流管”时机符合诊疗常规；4.患者病情出现变化时的诊疗措施符合常规。针对上述争议焦点，本院委托具有临床鉴定资质的杭州市医学会对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定，该会接受委托后，召开医疗听证会，听取双方陈述后进行充分地讨论形成杭州医鉴[2020]0072号医疗损害鉴定书。原告虽对该鉴定意见书有异议，并要求鉴定人出庭接受质询，本院结合鉴定人庭审中陈述的观点意见，认为原告对鉴定意见书的质疑仅为个人观点，并未提交相关证据佐证该鉴定意见缺乏科学性，故本院对该份鉴定意见书予以确认。 鉴定意见认为本例患者因“胸背痛3月余”入院，诊断：陈旧性胸椎骨折明确，有胸椎手术指征，无手术禁忌。术前有相关知情同意告知，包括可能出现术中术后风险并告知内科保守治疗等替代方案，患者家属选择手术治疗。被告选择行“脊柱后凸截骨矫形内固定术（胸椎椎骨楔形截骨术+胸椎椎弓根钉内固定术）”的手术方式恰当，未发现术中操作违反常规。关于手术时间，本次手术时长5小时15分，在此类手术常规手术时间范围内。因手术时间超过3小时，在术中追加克林霉素一剂次预防感染，术后继续予克林霉素预防感染的措施符合医疗常规。6月23日（术后第三天）拔除手术创口处引流管。脊柱手术后常规于术后1-3天拔除引流管。根据6月23日06：35护理记录：患者腰背部伤口引流管24小时共引流出暗血性液体150ml，其引流量不多，拔除引流管后被告也予多次换药，保持手术切口处干洁。6月22日患者出现腹胀，6月24日出现气促，逐渐加重，伴胸闷。肺部CT示胸腔积液，被告加用克林霉素抗感染治疗，行胸腔穿刺置管引流术。6月25日患者胸腔穿刺术后胸闷气促症状无缓解。炎症指标较前升高，并出现心率快，尿量少。被告予升级抗生素、万汶扩容等治疗。但未考虑到患者当时己存在感染性休克、分布性休克，未予进一步加强抗休克治疗，存在过错。6月26日患者病情加重后予转ICU。转入ICU后予呼吸机支持，积极抗感染，CRRT，液体复苏、纠酸、血管活性药物维持血压等治疗。被告在患者转入ICU后的治疗未见延误。认为本例患者因未行尸检，死因无法明确，根据现有资料，临床死因考虑为手术切口感染后血行播散，感染性休克致全身多脏器功能衰竭；术后感染为手术难以完全避免的并发症。本例患者出现术后感染与其年龄大，手术创面大，手术时间长，有恶性肿瘤疾病史等因素相关；金黄色葡萄球菌感染后病情进展迅速；在患者出现腹胀胸闷等症状、炎症指标明显升高后，若被告能够更积极、更早处理感染性休克可能会影响患者的预后。 结合鉴定结论与本案事实，本院认为被告为患者施行手术已采取预防感染措施，术后仍发生感染与患者自身体质及手术难度相关联，系手术难以完全避免的并发症，发生并发症后，被告虽采取一系列的治疗措施，但存在不积极、不及时的情形，影响治疗效果，应对患者最终的死亡承担25%的赔偿责任。根据原告的诉请，对原告主张的死亡赔偿金662002元、丧葬费36039元、医疗费438465.16元、住院伙食补助费1020元、交通费680元，予以支持，对原告主张的办理丧葬事宜的合理支出考虑三人三天为1368元，对精神损害抚慰金认定10000元，对住宿费、调取材料刻录光盘费不予支持，综上对原告主张的各项损失，被告应赔偿294893.54元。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴为明、吴萍、吴江峰医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金共计294893.54元； 二、驳回原告吴为明、吴萍、吴江峰的其他诉讼请求。 如被告浙江大学医学院附属第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理费15121元，应收取5507.5元，由原告吴为明、吴萍、吴江峰负担3259元，浙江大学医学院附属第二医院承担2248.5元。鉴定费5400元，由原告吴为明、吴萍、吴江峰负担4050元，被告浙江大学医学院附属第二医院负担1350元，鉴定人出庭费1000元，由原告吴为明、吴萍、吴江峰负担。 原告吴为明、吴萍、吴江峰于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江大学医学院附属第二医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提供副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇二一年一月十九日 书记员  李 超 14- 13-