湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂08民终70号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市掇刀区虎牙关大道**飞扬新天城****，统一社会信用代码91420800760667457X。负责人：段志玲，总经理。委托诉讼代理人：刘莉莉，女，系该公司员工。委托诉讼代理人：刘军，湖北新天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘银萍，女，1968年3月8日出生，汉族，住荆门市东宝区。委托诉讼代理人：张全军，男，1952年7月4日出生，住湖北省荆门市东宝区，系刘银萍表哥。上诉人新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称新华保险公司）因与被上诉人刘银萍人身保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2020）鄂0802民初1614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日受理后，依法组成合议庭，于2021年1月13日对双方进行了询问。上诉人新华保险公司的委托诉讼代理人刘莉莉、刘军，被上诉人刘银萍的委托诉讼代理人张全军，到庭参加询问。经合议庭评议，本案现已审理终结。新华保险公司上诉请求：1、撤销原判，改判驳回刘银萍的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由刘银萍负担。事实和理由：一、一审法院适用法律错误，导致判决结果错误。本案应适用《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二十二条，但一审法院却适用了与案件审理没有任何关系的保险法第十条、第二十三条。同时第二十三条有多个款项，一审法院并未指明其依据该条哪款而为判决，也没有对新华保险公司提交的证据进行采信的阐述。结合本案，刘银萍作为新华保险公司的保险营销员，对保险条款的约定是知悉且非常了解的，其应知晓医疗费收据的重要性，更不会将重要的原始凭证丢失。依据保险条款第十三条第（3）、（4）项之约定，其在申请理赔时应提供医疗费收据的原件或开具的医疗费用报销分割单原件。该约定同时也符合法律的规定及保险条款的其他约定。医疗费属财产损失，若无法提交医疗费收据原件可能造成医疗费多次报销，让投保人获得超过事实损失的利益。一审法院在未排除刘银萍是否已经从其他途径获得赔偿的前提下，依据其提交的医疗费发票复印件判决保险公司赔付，有悖法律原则。在刘银萍暂未提交医疗费发票原件且其称原件丢失的情况下，依据保险法第二十六条之规定，刘银萍完全可以在五年内寻找到票据原件后向新华保险公司理赔。二、即便刘银萍未获赔，一审法院判决赔付的金额亦有误。依据保险合同第六条保险责任第二款、第十六条第五款的约定，应扣除自费等相关费用按比例进行赔付，但一审法院未予扣除。综上，一审判决适用法律错误，判决错误，请求二审法院予以纠正。刘银萍答辩称，就发票丢失其确有错误，其多次与新华保险公司协商并提出就发票的丢失可以登报，但保险公司不同意，在协商无果的情况下才向法院起诉。对于哪些部分可以报销其也不清楚，对于不能报销的部分新华保险公司列出明细，其可以不向保险公司主张赔偿。刘银萍一审提出诉讼请求：1、判令新华保险公司向其支付保险金4033.1元及经济损失5000元；2、本案的诉讼费由新华保险公司承担。一审法院认定：2019年9月3日，刘银萍在新华保险公司投保了健康无忧D款重大疾病保险（保额60000元），附加特定心脑血管疾病保险（保额50000元），附加住院无忧医疗保险（保额10000元），附加意外伤害保险（保额100000元），附加（2014）B款意外伤害医疗保险（保额10000元），保险合同次日生效，保险期间自2019年9月3日至2020年9月3日。其中《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第六条约定保险公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。2020年4月18日，刘银萍因“口干一周”在荆门市第二人民医院住院治疗6天，花费医疗费共计8640.42元，医保报销后剩余4033.1元。一审法院认为，本案的争议焦点为刘银萍在未提交医疗费票据原件的情况下，新华保险公司应否支付其医疗保险赔偿金。虽然刘银萍无法提供医疗费原始票据，但根据其提供的住院病历资料及医疗费票据（复印件加盖了医院印章），能够认定刘银萍支付医疗费的真实性。即使刘银萍与新华保险公司签订的《新华人寿保险股份有限公司附加住院无忧医疗保险利益条款》第十三条规定了申请保险金时需提供医疗费用收据原件，但该条款仅是对理赔时当事人需提供的申请资料的约定，并不包含被保险人不提供医疗费原始收据，免除保险人责任的意思表示，该条款非免责条款，故新华保险公司不能以此为由拒绝承担保险赔付责任。关于刘银萍主张的经济损失5000元，因其未能提交相应证据证明其实际损失，故对该项诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司于判决生效之日起十日内赔付刘银萍医疗保险费4033.1元；二、驳回刘银萍的其他诉讼请求。案件受理费50元减半收取25元，由刘银萍负担13元，新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担12元。二审中，新华保险公司提交中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》，拟证明1、医疗保险实行补偿医疗的规定；2、费用补偿型医疗保险给付保险金的金额不能超过被保险人实际发生的医疗费数额。刘银萍查看该办法后表示，对该文件不了解，保险公司依法应当赔偿其该赔偿的部分。本院认为，该《健康保险管理办法》系中国银行保险监督管理委员会发布的部门规章，系属法律渊源之一种，因其颁布实施的周知性，无需对其内容进行举证证明，因此对其不作为证据审查。二审查明，原判认定事实属实。本院认为，二审双方争议：1、刘银萍不能提供医疗费票据原件的情况下，保险公司能否对医疗费进行理赔；2、应否从医疗费中扣除自费部分。（1）没有票据原件能否理赔新华保险公司以案涉保险条款第十三条第（3）项、第（4）项之约定，主张因刘银萍不能提供医疗费票据原件，其可拒绝赔偿保险金。案涉保险条款第十三条第（3）项、第（4）项约定，申请保险金时，需提交医疗费用收据原件。如部分医疗费用已由公费医疗、基本医疗保险支付，则还须提供公费医疗、基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明。保险法第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”依据该规定，并结合保险条款第（3）项之内容，新华保险公司要求刘银萍提交的医疗费收费票据原件应是为确认损失程度的证明资料。但保险法第二十二条第一款仅规定申请理赔时应提交此等资料，对于证据的形式（原件还是复印件）则未作出明确要求。鉴于，1、刘银萍提交的医疗费收费票据虽为复印件，但其上由荆门市第二人民医院加盖财务专用章，且其金额有住院费用明细清单相印证，故刘银萍因住院支出医疗费8640.42元，且由医保报销后剩余费用4033.1元应属实。损失既已确定，则新华保险公司之赔偿责任应可确立。2、案涉保险条款虽约定申请理赔时需提交医疗费用收据原件，但对不能提交原件之后果未予约定。考虑到保险法第二十二条对申请理赔的证明和资料也未作形式上的明确要求，因此，难谓此情形下保险公司即得以此拒绝赔付。3、本案就刘银萍所请求之保险金而言，其已完成主张及证明责任，新华保险公司所持刘银萍可能已持票据原件自他处获赔之抗辩，系以消灭对方之请求为目的，此情形下，应由新华保险公司就其抗辩进行举证证明，而本案中新华保险公司未提交证据证明其所抗辩之事实。故对新华保险公司上诉所主张的不予赔付保险金的请求，不能予以支持。（二）应否扣除自费部分新华保险公司主张，刘银萍提交的住院费用明细清单上记载的“乙类20%”是指由患者承担20%的费用，依据案涉保险条款第六条第2款及第十六条“释义”中“医疗必需且合理”及“住院医疗费用”的定义，应自医疗费中扣除“乙类20%”的自费部分，其金额共计587.44元。刘银萍则不同意扣除该部分费用，并称其购买该款保险时其在保险公司的同事向其告知如发生保险事故，医疗费一半由医保报销，一半由保险公司赔偿。案涉保险条款第六条第二款的内容为：如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必需且合理的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。第十六条“释义”中对“医疗必需且合理”定义为：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。“住院医疗费用”则定义为被保险人住院期间实际发生的符合当地基本医疗保险基金支付范围的费用。考虑到，案涉保险条款第六条在对保险责任进行约定时，并未约定被保险人医疗费中的“乙类20%”不在保险赔偿范围内，所谓“乙类20%”应予扣除系对保险条款第六条第2款中“符合当地基本医疗保险基金支付范围”进行解释后的结果，因此不能认定双方间有“乙类20%”费用扣除的约定，对新华保险公司的该项上诉请求，不能予以支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司荆门中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 俊审判员 马晶晶审判员 王小云二〇二一年一月二十六日法官助理孙亚芬书记员肖洋