山东省青州市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0781民初4448号 原告：张兴金，女，1965年12月25日出生，汉族，住山东省青州市。 原告：赵明建，男，1991年2月21日出生，汉族。 原告张兴金、赵明建的共同委托诉讼代理人：魏洪斌，山东齐鲁律师事务所律师。 原告张兴金、赵明建的共同委托诉讼代理人：彭飞，山东齐鲁律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市朝阳区朝外大街****************，统一社会信用代码91110105661572858F。 负责人：刘光辉，该公司总经理。 委托诉讼代理人：张楠，山东春水律师事务所律师。 第三人：山东昌利建设工程有限公司，住所地山东省济南市槐荫区经十路**财富壹号广场，住所地山东省济南市槐荫区经十路**财富壹号广场****** 法定代表人：刘永恒，该公司总经理。 委托诉讼代理人：姜涛，山东荣清律师事务所律师。 原告张兴金、赵明建与被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司（以下至判决主文前简称人寿财险北京公司）、第三人山东昌利建设工程有限公司（以下至判决主文前简称昌利建设公司）责任保险合同纠纷一案，张兴金、赵明建于2020年8月10日以中国人寿财产保险股份有限公司（以下简称人寿财险公司）为被告、昌利建设公司为第三人向本院提起诉讼，本院于同日立案受理后，原告张兴金、赵明建于2020年11月11日向本院递交申请，请求追加人寿财险北京公司为被告参加诉讼，并申请撤回对人寿财险公司的起诉。本院审查后依法追加人寿财险北京公司为本案被告，裁定准许两原告撤回对人寿财险公司的起诉，并于2020年12月18日、12月26日两次公开开庭进行了审理。原告赵明建及两原告的共同委托诉讼代理人彭飞，被告人寿财险北京公司的委托诉讼代理人张楠，第三人昌利建设公司的委托诉讼代理人姜涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张兴金、赵明建向本院提出诉讼请求：1、判令被告向两原告支付伤亡责任保险金80万元、医疗费用责任保险金6.5万元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：第三人承接了山东省青州市弘润西厂至安阳河排水工程，赵某（张兴金之夫、赵明建之父）系第三人雇员。2020年4月2日，第三人向被告人寿财险北京公司投保了雇主责任保险，赵某在其雇员名单内。保险合同约定，人身伤亡责任为每人伤亡责任限额80万元，医疗费用责任为每人医疗费用责任限额20万元，保险期间自2020年4月3日0时至2020年4月30日24时。2020年4月29日5时44分许，赵某驾驶二轮摩托车上班途中与钟志书驾驶的电动三轮车发生交通事故，致赵某受伤，后经抢救无效死亡。同年6月5日，青州市公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定赵某负事故同等责任。事故发生后，第三人及时向被告报案，要求被告给付原告保险金，但被告人寿财险北京公司以各种理由拒绝给付。为此，两原告诉至法院，请求法院依法支持两原告的诉讼请求。 被告人寿财险北京公司辩称：赵某不是在其受雇佣期间从事保险合同约定业务过程中遭受工伤致身体伤害，原告提出的诉讼请求不属于案涉雇主责任险的保险范围，被告不应承担向两原告支付保险金的责任，请求法院依法驳回两原告的诉讼请求。 第三人昌利建设公司述称：赵某系在受雇于第三人期间上班途中发生交通事故遭受伤害经抢救无效死亡，属于案涉雇主责任险的保障范围，被告应当承担保险赔偿责任；两原告与第三人的赔偿责任通过达成赔偿协议而得以确定，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，原告有权要求被告直接向其支付相应保险金，第三人对此无异议。 本院经审理认定事实如下：第三人昌利建设公司承揽了中化弘润石油化工有限公司青州西厂区至安阳河排水工程，施工地点位于山东省青州市高柳镇。赵某（公民身份号码）生前受雇于第三人昌利建设公司，从事道路养护工作，系原告张兴金的丈夫、赵明建的父亲；赵某的父亲母亲均已去世，原告赵明建系赵某和张兴金的独子。 2020年3月31日，山东汇投宝人力资源有限公司（以下简称汇投宝公司）作为投保人，以包括汇投宝公司在内的80家企业为被保险人，向被告人寿财险北京公司投保雇主责任险。被告同意承保，并签发单号为815162020110112000366的保险单，保险期间自2020年4月1日0时至2020年4月30日24时；保障范围为：保障被保险人的雇员在受其雇佣期间，从事保险单所载明的业务遭受工伤所致身体伤害（包括因此引起的死亡），对被保险人因此依法应承担的经济赔偿责任，保险公司依据保险合同的各项约定，按照被保险人所选择的保障项目，以保险单所载责任限额为限承担相应的赔偿责任；赔偿限额：每人伤亡责任限额80万元，每人医疗费用责任限额20万元，误工费限额100元/人/天（免赔两天），住院津，住院津贴赔付标准60元/人/天天），保险费57266元；雇员人数为2119人，人员清单详见附件。保险单特别约定载明：1、投保人按月向保险人申报人员清单，保单保险期限为一个月，每月出单，保单明细上必须体现雇佣人员信息；2、工亡赔付最高80万元，赔付标准按照《工伤保险条例》赔付；3、伤残赔付根据所选方案匹配伤残等级赔偿限额比例表，按照对应的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》执行；4、误工费按照每人每天100元赔付，赔偿限额以180天为限，免赔天数2天；5、住院津、住院津贴赔偿标准每人每天60元额180天为限，免赔天数2天，单次不超过90天；6、医疗费用按照国家《工伤保险诊疗项目目录和药品目录》标准执行；7、承保人员类别均为一至四类人员（四类人员占比超过总投保人数40%的部分，基础报价需要加收20%的保费），出险理赔时须核实出险员工的人员类别，若为五类（含五类）人员以上的，保险公司有权拒绝理赔。承保人员年龄在16周岁至65周岁之间，承保人员类别鉴别标准以中国人寿财产保险股份有限公司《职业类别分类表》为准；8、保险公司在理赔时，无需投保人出具劳动部门工伤认定的相关证明材料，事故的性质由保险公司及甲方据实判定。双方对事故性质有争议的，以劳动部门的认定或乙方指定的鉴定机构结论为准；9、月保单不支持批退人员及替换人员；10、每份保单下的实际用工单位全部为共同被保险人；11、保险事故发生后，被保险人应在出险后48小时内及时报案，节假日顺延至工作日报案，积极履行出险后的通知义务，超过48小时报案的，视为投保人、被保险人放弃索赔，保险人有权拒绝赔付；12、本方案不承保高处作业职业。高处作业：凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业；13、本计划医疗相关保障及住院津贴赔付限定为中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院或保险公司认可的其他医疗机构；14、急诊费用限制约定：出险治疗必须至二级及以上公立医院，如急诊至二级以下公立医院（需医保医院）治疗，只限出险当日500元以下紧急治疗；15、雇员因扭伤、拉伤发生的医疗费用，自身疾病48小时内导致工亡的，保险人对伤情有疑议的，以劳动部门出具的工伤认定或乙方指定的鉴定机构结论为准；16、本方案不承保职业病相关赔偿；17、无证驾驶或操作机动车、特种设备、摩托车等交通工具或设备，属于被保险人重大过失，本方案不承担相关赔偿；18、兹双方同意，本保单伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定，伤残等级比例为一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%；19、单个用工单位1-3类非生产性岗位实际年龄在66-70岁的人员可按该单位首次投保人数的5%投保，且不含猝死赔偿责任，并约定死亡伤残、医疗费用赔偿限额为协议方案的一半，误工费、津贴按照协议方案约定不变，超出此限制承保的雇员，被保险人自愿放弃索赔权利，且保险人不予赔偿；20、单个用工单位5类人员可按该单位1-3类首次投保人数的5%投保，超出此限制的雇员，被保险人自愿放弃索赔权利，且保险人不予赔偿。 2020年4月1日，汇投宝公司受包括第三人昌利建设公司等31家企业的委托，以包括第三人在内的31家企业为被保险人，向被告人寿财险北京公司投保雇主责任险，被告同意承保，并签发保险批单，该保险批单载明：保单号815162020110112000366，批单号71516202011011200036601；批文如下：兹经投保人申请，保险公司同意自2020年4月2日0时起至2020年4月30日对保险单作如下批改：被保险人雇员增加1297人，保费增加30340.80元，本保险单所载其他条件不变。该保险批单所附的被保险人雇员名单显示，赵某系第三人昌利建设公司的公路养护工。 《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》第一条规定，本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条规定，中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）的各类企业、有雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体、学校均可作为本保险合同的被保险人。第三条规定，本保险合同所称工作人员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。第四条规定，在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或者死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（六）在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（九）原在部队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第五条规定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定的限额也负责赔偿。第六条规定，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人及其代表的故意行为；（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（五）行政行为或司法行为；（六）被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的；（七）被保险人的工作人员醉酒导致死亡的；（八）被保险人的工作人员自残或者自杀的；（九）在工作时间和工作岗位，被保险人的工作人员因投保时已患有的疾病发作或分娩、流产导致死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。第七条规定，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人的承包商工作人员的人身伤亡；（二）被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由被保险人承担的经济赔偿责任不在此限；（三）罚款、罚金及惩罚性赔款；（四）精神损害赔偿；（五）间接损失；（六）被保险人的工作人员因保险合同列明情形之外原因发生的医疗费用；（七）本保险合同中载明的免赔额。 2020年4月29日6时0分许，钟志书驾驶电动三轮车沿山东省青州市仰天山路由南向北行驶至刘早村东铁路桥北约40米处时，与由南向北直行的赵某驾驶的鲁Ｇ×××××号二轮摩托车发生道路交通事故，致赵某受伤经抢救无效死亡、车某。同年6月5日，青州市公安局交通警察大队作出第370781120200000225号道路交通事故认定书，认定钟志书违反《中华人民共和国道路交通安全法》第五十七条“驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机动车道内行驶；在没有非机动车道的道路上，应当靠车行道的右侧行驶”的规定，负事故同等责任；认定赵某违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行”、第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速”、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第十六条“机动车应当从注册登记之日起，按照下列期限进行安全技术检验：（四）摩托车4年以内每2年检验1次；超过4年的每年检验1次”的规定，负事故同等责任。 事故发生后，赵某被120急救车送往青州市人民医院住院治疗，医院经“颅脑+胸部+腹部CT”检查，诊断结论为：创伤性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性脑疝、颅骨多发骨折、睾丸挫伤并鞘膜积血、软组织挫伤（头部、右肘及右上臂）等。当日，医院对其行开颅血肿清除+去骨瓣减压术（左），术后带气管插管回ICU继续抢救治疗，但因伤势过重抢救无效，于2020年5月6日4时15分死亡。医疗费共计61917.82元。 2020年12月24日，第三人昌利建设公司（甲方）与原告张兴金、赵明建（乙方）签订协议书一份。该协议载明：“乙方家属赵某于2020年4月29日在上班途中发生交通事故抢救无效死亡，现甲乙双方就死者赵某的赔偿问题，达成协议如下：一、乙方家属赵某于上班途中遭受非本人主要及以上责任的交通事故抢救无效死亡，甲方认可赵某系向甲方提供劳务的雇员，应当按照相关法律规定，向乙方承担赔偿责任，其中死亡赔偿金846580元、丧葬补助金34568元、医疗费61917.82元，以上共计943065.82元。二、甲方已通过山东汇投宝人力资源有限公司在中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司投保了雇主责任保险，赵某在甲方雇员保单内，保险期自2020年4月2日0时至2020年4月30日24时，其中伤亡责任限额为80万元、医疗费用责任限额为20万元。三、本协议签订后，甲方未按本协议第一条约定承担赔偿责任的，乙方有权以保险人为被告，向青州市人民法院提起民事诉讼。四、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力，经甲方盖章乙方签字后生效。甲方：山东昌利建设工程有限公司（盖章）乙方：赵明建、张兴金（分别签字）2020年12月24日”。 本院同时认定下列事实：赵某生前居住于山东省青州市王坟镇赵黄马村，其前往案涉工作地点的路径为：出村后沿青州市五孙路向北行至凤凰山××路后，沿凤凰山××路东行至与仰天山路交叉路口，沿仰天山路向北行至国道309线后，东行至国道××与××交叉口，再沿青垦路北行至其工作地点。案涉事故发生地点位于该条路径途中。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定，投保人提出投保要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。第三款规定，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。本案中，第三人昌利建设公司通过汇投宝公司向被告人寿财险北京公司投保雇主责任保险，被告同意承保，并签发保险单，投保人交纳了保险费，该保险合同依法成立，且不存在无效之情形，本院依法确认该合同合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款的规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案所涉及的雇主责任保险即属于责任保险的范围，被保险人的雇员赵某因上班途中发生同等责任的交通事故致伤经抢救无效死亡，原告张兴金、赵明建作为其全部的法定之第一顺序继承人，依法享有案涉保险合同所约定的相关保险权益。综合三方当事人的诉辩主张，三方当事人特别是原被告之间的主要争议为，被告应否承担给付两原告相应保险金的赔偿义务？如应当承担，其数额如何确定？ 关于该争议问题。《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。第二款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中，两原告与第三人对赵某系第三人的雇员，其于2020年4月29日上班途中发生同等责任的交通事故致伤经抢救无效死亡的事实均无异议，被告虽然对此项事实持有不同意见，但未提供相反证据予以证明。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，被告应当承担对己不利的法律后果。因此，根据《中国人寿财产保险股份有限公司雇主责任保险（A）条款》第四条第六项的规定，本院确认赵某因交通事故受伤经抢救无效死亡的事件属于保险条款约定的保险事故范围，该事故发生在保险期间内，也不存在保险合同约定的免除保险人责任的情形，故被告应当依约承担相应的保险赔偿责任。被告所持的不承担保险赔偿责任之抗辩主张，于法相悖，本院不予采纳。 根据本案两原告与第三人签订的赔偿协议的约定，第三人应当赔偿两原告死亡赔偿金（一次性工亡补助金）846580元、丧葬补助金34568元、医疗费用61917.82元。前两项费用均系根据《工伤保险条例》第三十九条的规定精神和相应计算标准计算得出，且属于案涉保险合同约定的每人伤亡责任限额80万元所涵盖的范围，但因该项保障的最高限额为80万元，故本院对原告主张的该项保险金80万元予以支持。关于医疗费用，原告的近亲属赵某在青州市人民医院住院治疗期间的医疗费用共计61917.82元，该数额未超出案涉保险合同约定的每人医疗费用责任限额20万元，故本院对两原告主张的该项费用支持其中的61917.82元；其余部分，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张兴金、赵明建保险金861917.82元； 二、驳回原告张兴金、赵明建的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6225元（已减半），原告张兴金、赵明建负担22元，被告中国人寿财产保险股份有限公司北京市分公司负担6203元。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件各一份；单位上诉的，应同时提交加盖公章的（法定）代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  孙勇 二〇二一年一月二十六日  法官助理 项在亮  书记员 王凯歌