四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)川15民终165号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地辽宁省辽阳市白塔区青年街**。 主要负责人：李峰，总经理。 委托诉讼代理人：雷巧，四川丰宜律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈昌蓉，女，1954年12月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：姜治国，四川叙府律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司（以下简称中国财保辽阳分公司）因与被上诉人陈昌蓉意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初6408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国财保辽阳分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回陈昌蓉的全部诉讼请求；2.本案二审案件受理费由陈昌蓉承担。事实和理由：1.按照伤残比例支付保险金并非免责条款，中国财保辽阳分公司已经通过投保流程对其他全部免责条款进行了提示及明确说明，即使法院认定按照伤残比例支付保险金属于免责条款，也不应该忽视陈昌蓉在事故发生应当通知保险人到场这一基本合同义务。2.陈昌蓉除了自行陈述外，没有提交任何证据证明其摔伤过程，且在事故发生时，没有通知保险人到场，导致事实无法查清，无法排除具有第三方侵权人的可能性。3.陈昌蓉提交的病历明确记载，陈昌蓉在事故发生前就存在既往病史，摔伤后自行行走至医院，中国财保辽阳分公司认为陈昌蓉伤情如果构成九级伤残，是不可能自行走到医院的，故其伤残不是因本次事故导致。 陈昌蓉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回中国财保辽阳分公司的上诉。 陈昌蓉一审诉讼请求：1.判决中国财保辽阳分公司赔偿陈昌蓉保险金共计108566.38元；2.本案诉讼费由中国财保辽阳分公司承担。 一审法院认定事实：对陈昌蓉、中国财保辽阳分公司双方无争议的投保情况（投保人、保险险种及限额、保险期间、被保险人）、伤残等级（九级伤残）、医疗费7366.38元，住院12天等诉称事实，依法予以确认。对双方存在异议的事实一审法院认定如下： 一、意外事故情况。 2019年5月7日，宜宾天池医院作出《医学诊断证明书》，载明：因患者意外伤害，理赔业务要求需要上级医院开展医疗活动，特转院治疗，目前病情为腰部疼痛剧烈，活动受限。 宜宾市第一人民医院的病历载明：入院记录现病史：入院前17小时，患者走路时不慎摔倒后出现腰部疼痛……。 2020年4月14日，宜宾市翠屏区西郊街道新天社区居民委员会出具一份《证明》，载明：兹有我社区居民陈昌蓉，女，身份证号512501××××，于2019年5月7日下午外出办事，因雨天路滑，不慎仰面跌坐倒地摔伤腰部（摔伤地点：天池路天池花园小区外面一斜坡外）。三名证明人（刘永翠、刘萍、张琼）在《证明》上签字。庭审中，一审法院当庭通过电话向林萍核实情况，林萍陈述：“知道陈昌蓉是摔伤的，具体不清楚什么原因摔倒，我晓得她住院，她摔倒我没有看到，听到说的。” 二、保险条款约定情况。 保险单约定：意外医疗费用补偿（给付比例100%，单次事故门、急诊限额20000元，每次事故免赔额100元），意外住院津贴（每次免赔日数0天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日）。 一审法院认为，陈昌蓉向中国财保辽阳分公司投保意外伤害保险（意外身故、残疾给付保险金额100000元，意外医疗费用补偿保险金额20000元，意外住院津贴18000元）并缴纳保险费，双方保险合同关系成立。本案争议的焦点为1.陈昌蓉的伤残等级是否由意外造成？2.免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力；3.是否应赔付医疗费和住院津贴，具体分析如下： 针对焦点1陈昌蓉的伤残等级是否由意外造成。 陈昌蓉提供的到案证明该事实的证据有：居委会出具的《证明》、天池医院出具的《医学诊断证明书》、宜宾市第一人民医院病历，虽然无法充分证明陈昌蓉系因意外摔倒受伤，但综合考虑其庭审陈述及上述证据，因意外摔伤具有高度可能性。另中国财保辽阳分公司虽对此提出异议，但并未提供具有一定证明力的相应反驳证据，无法达到足以抵消上述证据可证明陈昌蓉因意外摔伤基本事实的高度可能性。综上，一审法院推定陈昌蓉因意外摔伤的事实成立。 因一审法院依法委托四川鼎诚司法鉴定中心对陈昌蓉伤残进行鉴定，陈昌蓉、中国财保辽阳分公司皆认可鉴定的结论，即陈昌蓉构成九级伤残，故一审法院采信四川鼎诚司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，认定陈昌蓉构成九级伤残。陈昌蓉因意外摔倒导致其伤残，该意外事故属于案涉保险理赔的范围，中国财保辽阳分公司应按照合同约定履行理赔义务。 针对焦点2免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力。一是从比例赔付条款的性质来看，免赔额、责任比例条款在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。二是从本案的投保过程来看，案涉保险险种系线上投保。网络投保过程中，被告未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此中国财保辽阳分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。三是从举证责任分配来看，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，中国财保辽阳分公司未提供证据证明在投保人投保时对免责条款尽到明确说明义务，应承担举证不能的法律后果。 综上，案涉免赔额、比例赔付条款系减轻保险人责任的保险条款，中国财保辽阳分公司未尽到提示和明确告知的义务，对投保人不发生法律效力。 针对焦点3是否应赔付医疗费。一审法院认为，法律并未禁止医疗费不能进行双重赔偿，保险合同实行谁购买谁受益，赔付后也未加重保险公司的负担；陈昌蓉购买的案涉保险为人身保险，人身保险一般不适用补偿原则。即使本案的意外医疗适用补偿原则，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。同理，中国财保辽阳分公司辩称“陈昌蓉已从其他途径获得了医疗费的赔付，中国财保辽阳分公司不应承担赔偿”，应提供证据证明已将陈昌蓉从别处得到赔付的医疗部分对应的保险费用在投保时已予以扣除，其并未提供相应证据且切实收取了该部分的保费，故应承担举证不能的法律后果。故陈昌蓉就医疗费可以得到双重赔偿。 综上，对陈昌蓉诉请的意外伤残保险金100000元，因比例赔付条款不发生法律效力，故中国财保辽阳分公司提出的按合同约定的按比例赔付的辩称意见，一审法院不予采纳，对陈昌蓉的该诉请依法予以支持。 对陈昌蓉诉请的意外医疗保险金7366.38元，因医疗费可以得到双重赔偿，故对中国财保辽阳分公司辩称陈昌蓉的医疗费已获他人赔付，中国财保辽阳分公司对医疗费不承担赔付责任的理由，一审法院不予采纳。对陈昌蓉诉请的意外医疗保险金7366.38元，因陈昌蓉实际产生的医疗费7366.38元在意外医疗保险金限额20000元内，故对陈昌蓉的该诉请，一审法院依法予以支持。 对陈昌蓉诉请的住院津贴1200元，因符合合同约定，一审法院依法予以支持。 中国财保辽阳分公司应向陈昌蓉赔付保险金共计108566.38元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八十五条、第八十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效之日起十日内赔付陈昌蓉保险金108566.38元。如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2471元，减半收取为1235.5元，由中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，二审中主要争议焦点为：一、陈昌蓉意外伤害情形是否属于保险事由；二、比例赔付条款是否属于免责条款。 针对本案的争议焦点一，即陈昌蓉意外伤害情形是否属于保险事由的问题。本案中，居委会出具的《证明》、天池医院出具的《医学诊断证明书》、宜宾市第一人民医院病历能够佐证事故发生，且事故发生在保险期间内，陈昌蓉符合保险单约定的被保险人条件，中国财保辽阳分公司应当按照合同约定承担保险责任并给付保险金。中国财保辽阳分公司虽对保险事故发生的原因提出异议，但并未提供相应证据予以证明，故对其关于案涉事故非保险事由的上诉理由本院不予支持。 针对本案的争议焦点二，即比例赔付条款是否属于免责条款的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”保险合同订立时，应当兼顾保险人和投保人利益，合理分担双方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。审查案涉争议保险条款是否属于免责条款，不能仅依据条款中“给付比例”字样，就认定该条款属于司法解释所规定的“比例赔付”条款，因客观、全面分析该条款的本意是确定保险人的保险责任范围，还是免除或减轻保险人的保险责任。首先，从条款内容体系分析，保险人提供的保险合同格式文本中，案涉争议条款归于保险责任条款项下，该条款意在明确保险人的保险责任范围及相应的保险金给付标准；其次，案涉争议条款体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度轻重与保险人给付保险金责任相对等，避免伤轻伤重均得到等额赔付所易引发的道德风险，兼顾了保险人和被保险人双方的利益，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险与损失。亦即案涉争议条款不属于免责条款，保险人无须对此条款尽到提示和明确说明义务，作为保险合同的组成部分对当事人具有拘束力。中国财保辽阳分公司主张按照对应伤残等级比例给付保险金的上诉理由符合合同约定，本院予以支持。亦即陈昌蓉的意外伤残保险金为100000元×20%=20000元。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6408号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效之日起十日内赔付陈昌蓉保险金28566.38元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 一审案件受理费2471元，减半收取1235.5元由中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担435.5元，陈昌蓉负担800元；二审案件受理费2471元由中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担1471元，陈昌蓉负担1000元。一审案件受理费陈昌蓉已预交，二审案件受理费中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司已预交，各方当事人表示同意败诉方直接向其支付，因此品迭后由陈昌蓉将应由其负担的部分径行支付中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 翟旭玫 二〇二一年一月二十六日 法官助理 黄相中 书 记 员 李 雪