广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0104民初20373号原告：彭林丽，女，1984年9月16日出生，汉族，身份证住址湖南省耒阳市。原告：邓作月，男，1984年7月29日出生，汉族，身份证住址湖南省耒阳市。共同委托诉讼代理人：李飞杰，广东金桥百信律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：欧阳沿沿，广东金桥百信律师事务所实习律师。被告：广东省人民医院,住所地广州市越秀区中山二路**。法定代表人：庄建。委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙云霞，女，1967年3月18日出生，汉族，系该院工作人员，身份证地址广州市越秀区。原告彭林丽、邓作月诉被告广东省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼法程序繁简分流改革试点工作的决定》规定，本案适用普通程序独任制，由审判员毛磊进行独任审理。原告的委托诉讼代理人李飞杰、欧阳沿沿,被告广东省人民医院的委托诉讼代理人卢楚晓、孙云霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告彭林丽、邓作月诉称：2016年5月12日原告彭林丽在被告处行剖宫产手术等。原告所生育的婴儿出生后转入被告新生儿科，当日23:40分被宣布死亡。中山大学法医鉴定中心对其进行死因鉴定为符合先天性大血管异位造成全身脏器缺氧、多器官功能衰竭死亡。原告认为被告存在诊疗过错造成婴儿死亡等后果。原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼。原告方的诉讼请求为：1、被告赔偿原告死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、护理费1050元、交通费3000元、误工费2234.56元、住院伙食补助费700元、营养费1万元、精神损害抚慰金10万元、律师费6000元、住宿费6300元、鉴定费1万元，除去精神抚慰金以上合计933894.06元被告责任比例40%赔偿金额933894.06元*40%=373557.62元加上精神抚慰金10万元以上共计473557.62元；2、被告承担本案一切诉讼费用。被告广东省人民医院辩称：患儿出生后不到两个小时内突发病情变化，医方已经尽力抢救，所有抢救措施妥当不存在过错。患儿死亡与其自身复杂严重的发绀型的先天性心脏病有关。患儿在出生前进行的产前超声诊断毕竟是在母体中，不能完全确诊。所以我方认为医方在产前与产后的告知及治疗都是恰当的。我方不服华生的鉴定意见。经审理查明：两原告为夫妻关系。两人共同在广州番禺区购房生活。2016年1月8日、2016年3月24日原告彭林丽在被告处门诊治疗。2016年5月9日至5月12日原告彭林丽在被告住院进行手术。2016年6月15日中山大学法医鉴定中心对彭林丽生育婴儿进行死因鉴定。其鉴定意见为彭林丽之子符合因先天性大血管异位（主动脉异位于右心室、肺动脉异位于左心室）造成全身脏器缺氧、多器官功能衰竭死亡。以上事实由原告提供的结婚证、病历资料、房产证及鉴定意见书予以证实，双方对此均予以认可，本院对此予以确认。另查明：本院经原、被告双方协商一致同意并最终确定广东华生司法鉴定中心对本案中被告的医疗过错、因果关系及参与度鉴定。本院委托该司法鉴定机构进行鉴定。该鉴定机构于2020年3月17日作出鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见为：“1、医方广东省人民医院对被鉴定人彭林丽B及其母彭林丽的诊疗行为中存在过错；2、医方广东省人民医院对被鉴定人彭林丽B及其母彭林丽的诊疗行为中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜（供法庭参考）”。该鉴定意见书记载的基本案情为被鉴定人之母彭林丽因“…我院B超：完全性大动脉转位/室间隔缺损、永存左上腔静脉、注意主动脉弓缩窄”（彭林丽）于2016年3月24日就诊于医方广东省人民医院门诊，同年5月9日入院待产，5月12日16:29经子宫下段剖宫产术娩出被鉴定人…后转入新生儿科，同日23:40死亡。该鉴定意见书的分析说明部分记载内容有：…结合尸检结果，提示被鉴定人室间隔未见缺损、卵圆孔未闭合、冠状动脉未见明显异常。2、狭义的胎儿畸形，即胎儿先天畸形，是指由于内在的异常发育引起的器官或身体某部位的形态学缺陷，又称为出生缺陷…被鉴定人之母于2016年3月24日临床诊断为胎儿心脏畸形：完全性大动脉转位、永存左上腔静脉、注意主动脉弓缩窄。由于被鉴定人出生前明确存在器官的形态学缺陷（完全性大动脉转位），医方书面告知被鉴定人之母该病属于严重复杂先心病、有机会根治、自行决定胎儿的去留，如保留需进一步行产前染色体、基因检查等除外相关疾病，并于医方处出生，生后根据病情决定具体治疗方案，如放弃需尽早引产。上述医方的诊疗行为已尽告知义务，在被鉴定人之母产前检查的医疗行为中不存在过错…医方诊断被鉴定人之母为孕5产2宫内妊娠37+4周、LOA、未临产、凶险性前置胎盘、瘢痕子宫、胎儿复杂先心：完全性大动脉转位/室间隔缺损、××表面抗原携带者符合诊疗常规…提示被鉴定人之母存在完全性前置胎盘合并胎盘植入的可能，医方选择择期行剖宫产术终止妊娠，并于术前邀请心儿科、新生儿科、介入科、妇科会诊，制定治疗方案符合诊疗常规。结合腹主动脉下段球囊置入术+阻断术记录及剖宫产记录，未见医方在术中存在违反诊疗常规之处…一旦诊断明确，应当争取早期实施根治术。对于有严重缺氧的新生儿，可静脉滴注前列腺素E1或前列腺素E2以保持动脉导管未闭，伴代谢性酸中毒者可静脉注射碳酸氢钠。目前多主张TGA伴室间隔完整者在生后1个月内行大动脉转换术，最佳手术时间是在生后1-2周…如果无适当大小的房间隔缺损，则用前列腺素E1静注以保持动脉导管开放直至行手术治疗为止。…如果前列腺素静注无法提供适当的血液混合，则可行球囊房隔造口术。在一些医疗中心，对简单大血管转位均进行球囊房隔造口术…在另一些医疗中心，不管是否进行球囊房隔造口术，提倡在明确诊断后3-4天内进行手术…被鉴定人彭林丽B于2016年5月12日16:29经剖宫产娩出，阿氏评分1分钟7分，医方诊断为新生儿窒息（轻度），并给予面罩加压给氧抢救，5分钟评8分，查自主呼吸纤弱，予气管插管复苏囊通气，10分钟阿氏评分评10分，后转往新生儿科继续治疗。上述医方的诊疗行为符合诊疗常规…明确被鉴定人存在代谢性酸中毒，医方于17:40给予碳酸氢钠静脉滴注，18:31给予呋塞米利尿，符合诊疗常规，但存在下列过错：①在被鉴定人之母剖宫产前已明确诊断为完全性大动脉转位，医方于5月10日已邀请心儿科医生会诊，并建议被鉴定人出生后邀请心外小儿科会诊明确手术时机，但在被鉴定人入院后至死亡医方未遵会诊意见邀请心外小儿科会诊以明确手术时机、手术方案（行姑息性手术或根治手术）；②被鉴定人于18:25出现心率下降至60次/分…提示经气管插管接呼吸机辅助通气、碳酸氢钠静脉滴注纠酸后，被鉴定人缺氧情况未见改善，医方于19:22才给予前列地尔微泵滴注，存在延误治疗；③在应用前列地尔持续开发动脉导管的情况下，20:05复查被鉴定人的血气分析提示PO213mmHg，提示经保守治疗后缺氧情况未见改善，医方未迅速行球囊房隔造口术以增加氧合同时降低左心房压力。在被鉴定人出生前已明确诊断为完全性大动脉转位的情况下，医方未能在剖宫产术前作好充分准备及对症治疗方案，在被鉴定人出生后出现严重低氧血症及心力衰竭经保守治疗无效的情况下未给予外科治疗（如球囊房隔造口术），上述医方诊疗行为中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系。综上所述，医方广东省人民医院对被鉴定人彭林丽B及其母彭林丽的诊疗过程中存在未邀请心外小儿科进一步明确手术方案及治疗时机、延误使用前列地尔等诊疗过错，其过错导致被鉴定人未能尽早接受外科治疗（姑息性手术/根治性手术），降低其生存率，与被鉴定人的死亡之间存在一定因果关系。综合考虑被鉴定人罹患严重先心病、早期出现心力衰竭（左室收缩功能极度减退、LVEF：20%）、现代医学科学的局限性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜（供法庭参考）。原告方对上述鉴定意见书予以认可，被告对其有异议并申请鉴定人出庭且申请专家辅助人陈述意见。被告方主张鉴定意见书中所认定被告未及时为被鉴定人进行球囊房隔造口术，但该手术所需要的球囊导管等手术器械在我国没有相应的批文，并就此提供了医疗器械登记信息查询来证明其主张。原告的质证意见为该证据无法证明2016年是否可行该手术。鉴定人解释在2012年出版的医学著作中已介绍且有医疗机构使用。鉴定人还对其鉴定意见书中的医疗过错分析进一步解释：该患儿在出生前B超检查“临床诊断为胎儿心脏畸形：完全性大动脉转位、永存左上腔静脉、注意主动脉弓缩窄”等，在其出生后一直处于缺氧状态，故该情形需要作手术，故患儿出生后到病情突变不认可；患儿出生前已由被告确诊并建议原告邀请心外小儿科会诊以明确手术时机和方案等，患儿出现完全性大动脉转位就是应当进行房隔造口术的手术指征；该患儿病情不稳定，出生后即上呼吸机，患儿本身存在动脉导管和原有缺损使得前列地尔的使用应更提前。被告还主张房隔造口术是稳定大动脉的操作，但目前国内医方没有办法操作且其当时邀请了儿内科会诊。鉴定人解释鉴定意见书已写明最佳时间是出生后一至两周，医方在出生前已明确有心外科明确诊断方案，心内科不能代替心外科的会诊；上述过错导致患儿未及时得到治疗。被告主张上述鉴定意见书的过错认定不成立，并以该鉴定意见书明显依据不足而申请重新鉴定。原告对其重新鉴定主张不予认可。被告还解释临床超声检测当时动脉导管是开放的，且随后证明动脉导管两毫米使用了前列地尔。鉴定人回应该部分主张没有在鉴定材料中体现，且听证会上也没有被告提到该问题；没有请儿外科会诊无法判断有无转移，也没有别的治疗方法。随后被告申请的专门知识的人员陈述前期不能使用前列地尔，后期使用是为抢救病人；房隔造口术作为治疗手段之一来稳定病情，但国内没有相应器械，儿内科医生可以作出心脏外科手术的判断。最终原告主张被告承担40%的赔偿责任。被告仍坚持重新鉴定申请。关于原告所诉的各项费用方面，原告主张丧葬费为53289.5元、死亡赔偿金841320元、律师费6000元、误工费以住院七天计算原告两人的费用为2234.56元（1117.28×2）；交通费和住宿费均无票据证明，交通费3000元、住院费6300元（450元×2人×7天）；住院伙食费以彭林丽住院7天计算700元、鉴定费1万元、营养费1万元、护理费1050元（150元×7天）；另外精神损害抚慰金10万元。被告对丧葬费和死亡赔偿金的计算公式认可，但其和精神损害抚慰金过高；律师费不是法定项目、误工费没有误工证明、住院天数应是1天即患儿的1天、交通费过高应为500元；住宿费没必要产生、住院伙食补助费以1天计算、护理费应以80元为标准、营养费不认可、鉴定费票据由法院认定；另外由法院处理鉴定人出庭费2500元。本院认为：本案的争议焦点是：一、上述鉴定意见书的可采性方面；二、被告是否需要承担侵权赔偿责任及具体责任比例；三、本案各项损失如何认定。关于第一个争议焦点方面，广东华生司法鉴定中心具有相应的鉴定资质也按照法定程序接受委托并召开听证会。鉴定人到庭接受质询，也无其他鉴定程序违法之处。被告所主张的鉴定意见明显依据不足而申请重新鉴定方面，首先上述死因鉴定为双方均认可，其鉴定意见为彭林丽之子符合因先天性大血管异位（主动脉异位于右心室、肺动脉异位于左心室）造成全身脏器缺氧、多器官功能衰竭死亡。对此可以认定患儿是因缺氧导致死亡。其次医疗损害鉴定意见中对患儿出生前的医院诊疗行为和患儿转往新生儿科的诊疗行为均予以充分分析，并认定其并无违反诊疗常规之处。第三医疗过错鉴定意见书中所分析认定的医疗过错为未遵守会诊意见邀请心外科会诊以明确手术时机和方案、被鉴定人缺氧情况未见改善给予前列地尔滴注存在延误诊疗、提示经保守治疗后缺氧情况未见改善而医方未迅速行球囊房隔造口术以增加氧和同时降低左心房压力等。最终意见为在被鉴定人出生前已明确诊断为完全性大动脉转位的情况下，医方未能在剖宫产术前作好充分准备及对症治疗方案，在被鉴定人出生后出现严重低氧血症及心力衰竭经保守治疗无效的情况未给予外科治疗（如球囊房隔造口术）。结合被告所提供的病历材料记载患儿出生前即存在复杂先心：完全性大动脉转位/室间隔缺损等情况，而鉴定意见中所依据的2012年医学著作均明确了对此应进行球囊房隔造口术。且被告病历资料中记载要求心外小儿科会诊明确手术时机，但被告实际操作中并未实际要求心外小儿科进行会诊。对此被告方主张的儿内科会诊可代替儿外科会诊对此国外也是如此及球囊房隔造口术国内不存在器械而国外有此器械，没有充分证据证明其主张。至于前列地尔延误方面，被告也无提供其他补充证据或在听证会提出，鉴定人对此予以明确解释和回应。因此被告所主张的鉴定意见明显依据不足而重新鉴定没有充分证据予以证明，本院对其主张不予支持。因此上述医疗过错鉴定意见书，本院能够对此予以认定。关于第二个争议焦点方面，鉴于上述鉴定意见书能够予以采信。根据该鉴定意见书的分析认定“①在被鉴定人之母剖宫产前已明确诊断为完全性大动脉转位，医方于5月10日已邀请心儿科医生会诊，并建议被鉴定人出生后邀请心外小儿科会诊明确手术时机，但在被鉴定人入院后至死亡医方未遵会诊意见邀请心外小儿科会诊以明确手术时机、手术方案（行姑息性手术或根治手术）；②被鉴定人于18:25出现心率下降至60次/分…提示经气管插管接呼吸机辅助通气、碳酸氢钠静脉滴注纠酸后，被鉴定人缺氧情况未见改善，医方于19:22才给予前列地尔微泵滴注，存在延误治疗；③在应用前列地尔持续开发动脉导管的情况下，20:05复查被鉴定人的血气分析提示PO213mmHg，提示经保守治疗后缺氧情况未见改善，医方未迅速行球囊房隔造口术以增加氧合同时降低左心房压力。在被鉴定人出生前已明确诊断为完全性大动脉转位的情况下，医方未能在剖宫产术前作好充分准备及对症治疗方案，在被鉴定人出生后出现严重低氧血症及心力衰竭经保守治疗无效的情况下未给予外科治疗（如球囊房隔造口术），上述医方诊疗行为中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系”。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，被告应向原告承担损害赔偿责任。其次，对于具体责任比例方面，上述鉴定意见书记载“综合考虑被鉴定人罹患严重先心病、早期出现心力衰竭（左室收缩功能极度减退、LVEF：20%）、现代医学科学的局限性等因素，依据《最高人民法院关于审理医疗损害纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），医方诊疗行为中的过错与被鉴定人的死亡后果之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以30%左右为宜”。鉴于本案中医方在患儿转入新生儿科之前的诊疗行为均符合诊疗常规，而患儿本身的疾病确较凶险及特殊而对此情况所要求的手术较为紧急和复杂，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”之规定的相关法理精神，本院综合考虑全案情况酌情认定被告向原告承担的责任比例为20%。关于第二个争议焦点，因被告应向原告承担侵权损害赔偿责任，依据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定，被告应向原告承担相应的赔偿项目费用。本案中结合鉴定意见书中的过错分析认定，被告仅在患儿出生后的诊疗行为存在过错之处。因此原告所诉的损害赔偿也应以患儿出生后至其死亡期间的损失具有合理合法性而由被告予以承担。原告所主张的丧葬费、死亡赔偿金计算标准由被告认可，本院对此予以确认。原告主张的鉴定费1万元具有相应的票据予以证明，本院对此予以确认。而原告主张的律师费、营养费没有相应的证据证明或同受害人损害无关联性，本院对此不予确认。原告所诉的住院伙食补助费和护理费，应以患儿一天住院为准，本院对此认定为住院伙食补助费100元、护理费150元。交通费、误工费及住宿费，因原告方没有相关票据予以证明，鉴于原告方为患儿住院治疗、死因鉴定及办理丧葬事宜等确能产生相应费用，本院对此酌情综合认定三项费用共计4000元。综上所述，本院最终认定原告所起诉的各项费用为死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、护理费150元、交通费误工费住宿费三项共计4000元、住院伙食补助费100元、鉴定费1万元。对此应由被告承担20%的赔偿责任为181771.9元。精神损害抚慰金方面，本院根据患者损害情况、医疗过错及责任比例，根据全案情况综合考虑为2万元。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百一十八条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起五日内，被告广东省人民医院向原告彭林丽、邓作月赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费及交通费误工费住宿费等共计181771.9元，精神损害抚慰金20000元；二、驳回原告彭林丽、邓作月的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2867.79元（原告已预付4752元）和鉴定人出庭费2500元（被告已预付），由被告广东省人民医院负担受理费1221.89元、出庭费500元，由原告彭林丽、邓作月负担受理费1645.9元、出庭费2000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 毛 磊二〇二一年一月二十一日书记员 邓子君