山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)鲁01民终222号上诉人（原审被告）：青岛眼科医院，住所地山东省青岛市。法定代表人：史伟云，党委书记。委托诉讼代理人：孙喜华，山东德衡（济南）律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐文科，山东德衡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王立娥，女，1954年10月2日出生，汉族，住青岛市。原审被告：山东省医学科学院，住所地济南市。法定代表人：韩金，常务副书记。上诉人青岛眼科医院因与被上诉人王立娥及原审被告山东省医学科学院医疗服务合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2020）鲁0102民初4127号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。青岛眼科医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.依法改判青岛眼科医院不承担任何责任；3.由王立娥承担一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：一审法院认定事实和适用法律错误，依法应予撤销。(一)一审法院认定本案事实错误。错误1、王立娥向法院提交了两份2019年6月10日8时46分的青岛眼科医院病历，一审法院在判决书中认定的两份病历顺序错误。在判决书第4页一审法院认定的第一份病历为青岛眼科医院向王立娥出具的第二份完整有效病历，判决书第5页认定的第二份病历为青岛眼科医院向王立娥出具的第一份病历。两份病历中以青岛眼科医院向王立娥出具的第二份病历为准，一审法院将两份病历的顺序认定颠倒，对于查明本案纠纷产生了不利影响。错误2、一审法院认定王立娥向法院提交的2019年6月10日的两份病历中“现病史”内容不一致，其中一份有手写添加内容“提上睑肌肌力：OD15mm，OS15mm，2019.6.10张明红”，此处一审法院将属于专科检查的内容错误认定成了“现病史”的内容。同时通过查看两份病历可知，两份6月10日的病历关于提上睑肌肌力的检查是一致的，区别仅是青岛眼科医院向王立娥出具的第一份病历中添加了手写内容“提上睑肌肌力：0D15mm，0S15mm，2019.6.10张明红”，第二份病历上的相同内容是打印的，原因在于：6月10日当天，王立娥第一次检查结束时，因医师所开具的诊断不能满足王立娥的无理要求，王立娥到青岛眼科医院医务部进行无理投诉，医院为了和谐处理本次纠纷，再次带王立娥至接诊医师处进行现场解决。接诊医师对王立娥所说的“睁眼困难”进行检查，检查结果为“提上睑肌力OD15mm，OS15mm”，为正常范围。医师随即在第一份病历上手写补充记录，得到王立娥认可后，医师向王立娥打印出第二份病历。青岛眼科医院向其出具的第二份病历中已包含第一份病历中的手写内容，第二份病历为最终有效病历。错误3、一审法院认定王立娥提交的2019年6月19日的病历中“主诉”“既往史“的内容对6月10日病历中相应内容作出了修改且较6月10日病历增加“补充诊断”：双眼睑板腺功能障碍，双眼玻璃体混浊，属于认定事实错误。青岛眼科医院向王立娥出具的6月19日的病历并不是对6月10日病历的修改，6月19日的病历中明确写明“处理意见”为：“根据上次(此处指6月10日)就诊及辅助检查结果补充诊断如上治疗同前，不适随诊”，也就是说，6月19日的病历是补充诊断并不是补充检查，不应认定为对6月10日病历的修改；同时增加“补充诊断”中的内容“双眼睑板腺功能障碍”是因为患者王立娥双眼睑板腺检查评分为1级，可不用具体书写在病历诊断中；“双眼玻璃体混浊”为玻璃体的正常生理老化现场，也可不用具体书写在病历诊断中。上述内容青岛眼科医院已向一审法院详细说明，并不属于对6月10日病历的修改，即使存在添加的内容，也是符合规定的，不属于违规。另外王立娥向一审法院提交的6月19日的病历一张有医生签名，一张无医生签名，内容完全一致，以带有医生签名的为有效病历，另一份仅仅是打印件而已。(二)一审法院适用法律法规错误。一审法院依据王立娥向法院提交的病历认定双方之间的医疗服务行为不符合《山东省病历书写规范》的相关要求，属违约行为。一审法院的认定“属于违约行为”没有法律依据。第一，《山东省病历书写规范》是规范医疗机构如何管理病历，医务人员如何书写病历所做作出的规范，并不是规范医务人员与患者之间的医疗服务关系，青岛眼科医院与王立娥之间并不存在法定的违约或合同约定的违约情形，因此，一审法院认定青岛眼科医院违约适用法律错误。一审法院判决青岛眼科医院依据《山东省病历书写规范》及王立娥6月10日的就诊实际向其出具门诊病历，青岛眼科医院向王立娥所出具的6月10日第二份病历就是符合《山东省病历书写规范》的，再出具一份(第三份)病历是没有必要的，也是不符合规范的。第二，2019年6月10日王立娥实际就诊的情况已如实记录在了第二份6月10日的病历中，并且通过青岛眼科医院向其出具的6月19日的病历中“主诉”内容可知：王立娥认为上次(6月10日)就诊主诉与实际情况不符，要求更改上次主诉为“不想睁眼、犯困10余天”，而6月10日的病历中主诉内容为“双眼睁眼困难10余天”。这两处表达没有实质区别。卫生部的《病历书写基本規范》中第二条明确规定了“医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”，何况“不想睁眼、犯困10余天”与“双眼睁眼困难10余天”本就是同一表达。第三，一审法院判决青岛眼科医院按照王立娥2019年6月10日就诊实际向其出具病历。通过王立娥向法院提交的两份6月10日的病历可知，青岛眼科医院对王立娥的诊断处理意见并没有修改，对其诊断的结论是客观的、准确的、规范的，也没法再对病历进行修改。(三)青岛眼科医院对王立娥的诊疗过程并无违反相关规定的行为，而且诊断的处理意见也是客观的、准确的、规范的，并不存在一审法院认定的违约行为，也不应向王立娥赔偿任何费用在王立娥提起诉讼之前，其多次到青岛眼科医院及其他相关单位无理投诉，在此过程中，严重扰乱了青岛眼科医院正常的工作秩序，青岛眼科医院也多次报警处理。王立娥的诉讼请求完全没有道理，青岛眼科医院两次向其出具的6月10日的病历中，诊断的处理意见也是一致的、准确的，没有给王立娥造成任何损害，就因为王立娥认为主诉、既往史部分内容与其自己认为的内容不一致，就多次无理取闹，要求修改病历。其向一审法院所提交的交通费、住宿费等票据，都是其起诉青岛眼科医院过程中所支出的费用，这些费用的支出毫无必要，应认定为王立娥自身扩大的损失费用，不应由青岛眼科医院承担，判定应由青岛眼科医院承担相应费用并没有任何法律和合同依据。综上，青岛眼科医院向王立娥出具的门诊病历符合其就诊实际情况，王立娥所支出的费用与青岛眼科医院无关。请求二审法院查清事实，支持青岛眼科医院的上诉请求。王立娥辩称，一审法院判决正确。山东省医学科学院未答辩。王立娥向一审法院起诉请求：1.请求青岛眼科医院按王立娥2019年6月10日初诊实际出具病历和诊断；2.请求支付交通费用1472.00元，住宿费140.00元，生活补助1200.00元；3.王立娥请求上述诉讼请求第2项赔偿按照2020年7月9日庭审举证数额4115元主张，经征求双方意见均不要求再次开庭审理。一审法院认定事实：王立娥称，6月10日初诊的病历，医生问我怎么了，我说5月27日在哈尔滨看颈椎病，作核磁共振时爆炸了，之后我不想睁眼，犯困，结果当时的医生写的是“双眼睁眼困难”，我认为记录的是两回事，既往史部分“颈椎病”写成了“脊椎病”，专科检查和辅助检查结果没有如实填写，专科检查开始写的是右眼15mm，左眼15mm，后来又手写成为提上睑肌肌力：0015mm、0315mm。王立娥提供就诊时间为2019年6月10日8时46分的青岛眼科医院出具的病历两份，主要内容为。第一份：视力裸眼视力OD0.6，OS0.6，；眼压OD14.3mmHg，OS16.0mmHg。主诉：双眼睁眼困难10余天。现病史：未曾就诊。自诉10天行核磁共振检查时被崩伤后自觉双眼睁眼困难，来我院就诊。既往史：脊椎病。过敏史：无。专科检查：双眼睑结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体密度高。眼球运动（-）。提上睑肌肌力：右眼15mm；左眼15mm。辅助检查：1.#非接触眼压计（NCT）测量2.#裂隙灯检查3.#普通近视检查4.激光扫描检眼镜（双眼）5.超声检查（双眼）6.泪液功能检查（双眼）。初步诊断双眼干眼症。处理意见：1.0.1氟米龙滴眼液（氟美瞳）1.0滴/次每天4次点双眼；2.0.3玻璃酸钠滴眼液（爱丽）1.0滴/次每天4次点双眼；3.维生素A棕榈酸酯眼用凝胶（兹养）1.0滴/次每天3次点双眼；4.热敷，解释，若药物治疗无效，建议神经内科就诊，排除重症肌无力。医生签名：张明红（打印、手写各一）。第二份：视力裸眼视力OD0.6，OS0.6，；眼压OD14.3mmHg，OS16.0mmHg。主诉：双眼睁眼困难10余天。现病史：未曾就诊。既往史：脊椎病。过敏史：无。专科检查：双眼睑结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体密度高。眼球运动（-）。（此处手写添加：“提上睑肌肌力：OD15mm；OS15mm，2019.6.10张明红”）辅助检查、初步诊断、处理意见、医生签名同第一份病历内容。王立娥提供2019年6月10日青岛眼科医院泪液功能检查报告单，有“上下睑板腺检查图像评分OD：1分；OS：1分”等内容。王立娥提供2019年6月10日青岛眼科医院眼部A/B超声报告单，有“提示：符合双眼玻璃体混浊影像学特征”等内容。王立娥提供就诊时间为2019年6月19日17时19分的青岛眼科医院出具的病历两份，第一份主要内容为：视力：未查。主诉：患者于06月10日我就诊，认为上次就诊主诉与实际情况不符，要求更改上次主诉为“不想睁眼、犯困10余天。”既往史：颈椎病。专科检查：患者未查。辅助检查：未查。补充诊断：双眼睑板腺功能障碍、双眼玻璃体混浊。处理意见：根据上次就诊及辅助检查结果补充如上，治疗同前，不适随诊。医生签名：张明红（打印）。第二份内容同第一份，医生签名处有手写签名。另查明，至2020年7月9日庭审前，王立娥支出交通费等票据金额共计2453.5元。王立娥已提交2020年7月9日“青岛北站-济南站”的火车票116.5元、保险费3元。庭后，王立娥称其2020年7月9日到济南开庭，回青岛的火车票116.5元、保险费3元，打车费26元、24元、27元、23元，补助费原来说的600元，现在主张400元。青岛眼科医院称，王立娥提供的有医生手写补充检查及签名的病历单页，不是医院提供的最终病历。6月10日当天，患者第一次检查结束时，因医生所开具诊断不能满足患者无理要求，至医院医务部投诉仍未能满足时，医院为解决纠纷，再次带患者至接诊医生处进行现场解决。对于患者所说“睁眼困难”这一主观认为在进行客观检查后，接诊医生张明红检查患者结果“提上睑肌力右眼15mm，左眼15mm”，为正常范围。医生为患者病历进行手写补充记录，患者认可后，医师对当天电子病历进行补充并打印交给患者。至此患者王立娥手中持有两份病历。应以最后一次，增加补充检查的为准。由于王立娥反复到青岛眼科医院要求院方更改其病历记录，在院领导同意且符合病历书写规定及符合相关法律法规的前提下，2019年6月19日，对王立娥的门诊病历的“主诉”“既往史”按照患者要求进行了一定补充，并对诊断进一步补充。之所以6月10日病历中没写“双眼睑板腺功能障碍”是因为患者王立娥双眼睑板腺检查评分为1级，可不明确诊断；“双眼玻璃体混浊”为玻璃体的正常生理老化现场，也可不具体诊断。提上睑肌肌力检查及眼内检查、辅助检查已于6月10日检查过，且不能修改，所以6月19日的病历中没有再次书写，也是符合相关规范的。6月19日王立娥没有做检查和诊断。6月10日的病历检查记载角膜透明、前房清、瞳孔圆、晶体密度高，该描述是对患者王立娥当时就诊时客观情况的检查描述，之所以诊断为双眼干眼症，是由于对患者王立娥所做的辅助检查“泪液功能检查（双眼）”而得出的诊断结果。6月19日门诊病历中“双眼睑板腺功能障碍”是因为患者王立娥双眼睑板腺检查评分为1级，可不明确诊断；“双眼玻璃体混浊”为玻璃体的正常生理老化现场，也可不具体诊断。因此二者并没有在6月10日的病历中书写，6月19日门诊病历上的补充诊断仅是对6月10日诊断过程中可不具体诊断事项的补充而已，是符合相关规范要求的。一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”王立娥作为患者至青岛眼科医院就诊，双方由此建立医疗服务合同关系，医院有提供医疗服务的义务，患者有配合治疗并支付医疗费用的义务。《山东省病历书写基本规范》规定：“病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范”“计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”本案中，王立娥持有的2019年6月10日两份病历，“现病史”内容记录不一致，其中一份有手写添加内容：“提上睑肌肌力：OD15mm；OS15mm，2019.6.10张明红”；6月19日王立娥没有做检查和诊断，在王立娥提供的2019年6月19日病历中，“主诉”“既往史”记载内容对6月10日病历中相应内容作出修改且较6月10日病历增加“补充诊断：双眼睑板腺功能障碍、双眼玻璃体混浊”，其中一份落款处未有医生手写签名。结合王立娥陈述其2019年6月19日并未就诊，而是医护人员拿着其身份证出具病历，青岛眼科医院亦称6月19日王立娥没有做检查和诊断。上述医疗服务行为不符合《山东省病历书写基本规范》相关要求，应属违约行为，青岛眼科医院应当按照《山东省病历书写基本规范》规定出具门诊病历并对王立娥相关损失予以赔偿。关于赔偿数额，王立娥提供了交通费等票据金额共计2453.5元。王立娥已提交“青岛北站-济南站”的火车票116.5元、保险费3元，结合实际情况及王立娥提供的其他往返票据，为减轻当事人诉累，其主张将返回青岛的火车票花费116.5元、保险费3元计算在诉讼请求内，一审法院予以认定。其称因7月9日因到一审法院开庭支出出租车费，但未提供证据，结合实际情况及其提供的往次来济票据，为减轻当事人诉累，一审法院酌定该项费用以100元计。王立娥称其来济住宿支出70元，结合王立娥提供的火车票日期，其确存在留宿济南的实际，且该住宿费数额符合常理，一审法院予以认定。综上，青岛眼科医院应赔偿王立娥损失2743元。王立娥未与山东省医学科学院成立医疗服务合同关系，王立娥主张山东省医学科学院承担相应责任的诉讼请求，包括其称依据李昱手写的费用明细主张的生活补助费400元，本案不予处理，其可另行主张权利。综上，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、青岛眼科医院于判决生效之日起十日内依据《山东省病历书写基本规范》及王立娥2019年6月10日就诊实际向王立娥出具门诊病历；二、青岛眼科医院于判决生效之日起十日内赔偿王立娥损失2743元；三、驳回王立娥的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由青岛眼科医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。对一审认定的事实，本院予以确认。本院认为，《山东省病历书写基本规范》对病历书写的基本原则、计算机打印病历的编辑及修改进行了明确规定。本案中，在双方均认可王立娥只有一次就诊的情况下，王立娥持有两份病历，且“现病史”内容记录不一致，其中一份落款处未有医生手写签名。一审法院综合当事人提交的证据及庭审陈述，认定青岛眼科医院的医疗服务行为不符合《山东省病历书写基本规范》相关要求，应属违约行为，并无不当。一审法院认定的相关赔偿数额符合规定，本院予以维持。综上所述，青岛眼科医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人青岛眼科医院负担。本判决为终审判决。审判员  郭维敬二〇二一年一月十八日书记员  侯新新