江苏省徐州市云龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0303民初3936号原告：刘广芝，女，1967年6月19日生，汉族，住徐州市铜山区。委托诉讼代理人：王成惠，徐州市铜山区同人法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地徐州市建国东路**。负责人：钟小白，该公司经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。委托诉讼代理人：尚小凯，江苏盈灿律师事务所实习律师。原告刘广芝诉被告中国人寿财产保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年8月4日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘广芝及委托诉讼代理人王成惠，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人史再静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告给付保险金872056.6元。2、诉讼费由被告承担。事实及理由：原告于2018年9月7日在被告处购买《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》保险，保险单号为218320317982650638774,双方签有保险合同，原告按合同约定交纳了保险费，合同约定受益人为原告，合同第四条约定对与被保险人每次住院，自住院之日起实际发生并支付的医疗必须切合理的本合同约定的住院费用本公司按照本合同医疗费用保险计算方法约定给付住院医疗费保险金。原告因乳腺癌2020年4月13日入住徐州医科大学附属医院住院治疗13天，花费医疗费44104.60元，出院后，花费化疗费25200.95元，扣除农保报销的费用，原告自己承担52205.66元。2018年至2019年原告在被告处购买二份《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险》保险，保险单号分别为2019320317305300037966和2020320317305300040931保险单。后又购买《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险》保险，原告按照合同约定交纳了保险费。双方签订了保险合同，收益人为原告，原告2020年4月13日入住徐州医科大学附属医院住院治疗13天。原告出院后，按合同约定向被告中请给付保险金872056.6元，但被告拒绝给付理由是因原告在签订保险合同时，隐瞒了患有甲亢疾病，事实是原告从未患过此病。综上，原告在被告处购买保险事实清楚有保险合同和保险单为证，被告没有理由拒付保险金，请求依法支持诉求。被告人寿保险公司辩称，原告作为销售人员，为自己办理上述保险时，未履行如实告知义务，违反了保险法的规定和保险合同的约定，且未如实告知的事由足以影响是否成立该保险，在我司知道解除事由后在法定期限内，已经解除了案涉保险合同，且已将所收保险费退回原告，故我司不应承担理赔责任。我司不应承担诉讼费。本院经审理认定事实如下：2018年9月5日，原告在被告人寿保险公司处投保国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），被保险人为原告，保险金额为15000元。在投保单“告知事项”下病史询问中，“G糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退”一项原告勾选“否”。国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第七条“保险责任”中约定：“在本附加合同保险期内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最终复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……”2018年9月5日，原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），被保险人为原告，保险金额为2050000元。在投保单“告知事项”下病史询问中，“G糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退”一项原告勾选“否”。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款约定：“……第四条保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方式的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因病在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法、血液透析、腹膜透析或肾移植手术后抗排异治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的特殊门诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付特殊门诊医疗费用保险金。……二、恶性肿瘤医疗费用保险金被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日限制）后因初次（按本合同约定续保的，不受初次的影响）确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，本公司首先按照本条第一款给付一般医疗费用保证金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到一般医疗费用年限额后，本公司按照下列约定给付恶性肿瘤医疗费用保险金：（一）恶性肿瘤住院医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构诊断必须住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医疗费保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费保险金。（二）恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法，对其每次门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，本公司按照本合同医疗费保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤住院医疗费保险金。……三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日限制）后因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）医院经专科医生明确诊断必须住院治疗的，本公司对被保险人在保险期间内按因恶性肿瘤实际住院天数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。在每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金以恶性肿瘤住院定额给付年限额为限。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费计算方法一、保险金额本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限；恶性肿瘤医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的恶性肿瘤医疗费用保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨两个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。二、给付比例本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法在本合同保险期间内，本公司对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的一般医疗费用和恶性肿瘤医疗费用给付医疗费用保险金的计算方法如下：医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×赔付比例。……”2019年2月22日，原告在被告处投保国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，被保险人为原告，保险金额为20000元。在投保单“告知事项”下病史询问中，“G糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退”一项原告勾选“否”。国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险利益条款中约定：“……七、保险责任在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日限制。……”2020年4月13日，原告刘广芝因患乳腺癌入徐州医科大学附属医院住院治疗，诊断为：左侧浸润性乳腺癌（T2N1M0），于2020年4月26日出院，住院共计13天。2020年5月25日至5月28日、2020年6月19日至6月22日、2020年7月17日至7月20日原告再次在徐州医科大学附属医院住院治疗。共花费医疗费69305.55元，其中通过医保基金报销17099.89元，原告自行承担52205.66元。原告住院后，多次向被告要求理赔医疗费。2020年5月29日，被告向原告发出《解除保险合同通知书》，载明：“……刘广芝女士提交的关于被保险人刘广芝的理赔申请已于2020-05-15收悉。1、2019320317546015040074国寿祥瑞终身寿险2、2020320317305300040931国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险3、2019320317305300037966国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险4、2018320317315300324585国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）5、2018320317316300324591国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）6、2018320317559015352165国寿福终身寿险（至尊版）7、2020320317546015052891国寿祥瑞终身寿险经核实：因投保前有甲亢病史，投保时未如实告知，故拒付保险金，合同终止。（退还保费）据以上原因，根据《保险法》相关规定，我们遗憾地通知您：自2020-05-29起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。……”同日，被告向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，并退还原告保费共计11412.42元。2020年6月23日，被告向原告发出《解除保险合同通知书》，载明：“……刘广芝女士提交的关于被保险人刘广芝的理赔申请已于2020-06-17收悉。2018320317982650638774国寿如E康悦百万医疗保险（A款）经核实：甲亢不符合投保条件。据据以上原因，根据《保险法》相关规定，我们遗憾地通知您：自2020-06-23起解除上述保险合同，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任。……”同日，被告向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，并退还原告保费2297元。被告提交徐州市中心医院的门诊登记查询记录一份，其中登记号为0003907054的就诊记录显示病人姓名为刘广芝，身份证号为，就诊时间为2017年11月15日，就诊科室为方便门诊，诊断为原发性甲状腺机能亢进症，缴费方式为自费。原告于庭审中提交徐州医科大学附属医院内分泌实验室检验报告单及2020年4月13日因乳腺癌入院治疗的病案材料，其中均显示原告甲状腺机能正常，没有甲亢病史。原告陈述称：“我的包曾经丢过，我没有去过中心医院进行相应检查，也没有甲亢病史。有可能有人持原告的身份证到该医院开过药。”被告未提交其他证据证实刘广芝存在甲亢，亦未提交其他证据证实原告住院期间中存在治疗甲亢用药。本院认为：原告刘广芝与被告人寿保险公司签订的国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，对双方当事人均具有约束力。原告已依据合同约定给付保险费，被告亦应按照合同约定承担保险责任。被告主张原告存在隐瞒甲亢病史的情形应予拒赔，但对此被告并未向法庭举证充分证据予以证实。被告虽举证徐州中心医院方便门诊诊断记录及取药记录，但取药记录所显示既有治疗糖尿病的药物又有治疗甲亢的药物，且原告于庭审中提交徐州医科大学附属医院内分泌实验室检验报告单及2020年4月13日因乳腺癌入院治疗的病案材料，其中均显示原告甲状腺机能正常。被告未能举证充分证据证明原告在投保前患有甲状腺技能亢进症，未能证明原告在投保时故意隐瞒自身病情或因重大过失未如实告知病情，对被告的该主张本院不予支持。被告不应以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同，被告应当继续按照合同约定向原告支付保险金。按照国寿如E康悦百万医疗保险（A款）合同约定，被告应承担原告住院期间自行支付的医疗费52205.66元，但应扣除免赔额1万元。按照国寿福终身寿险（至尊版）、国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）合同约定，被告应支付原告保险金15000元。按照国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险合同约定，被告应当支付原告保险金20000元。扣除被告已返还的保险费13709.42元后，被告还应向原告支付63496.24元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司徐州市分公司于本判决生效之日起十日内，支付原告刘广芝保险金63496.24元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1980元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司徐州市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长  刘新未人民陪审员  刘淑艳人民陪审员  杨盛华二〇二一年一月七日书 记 员  迟崇禹