河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫11民终39号上诉人(原审原告)：葛群长，男，1981年3月7日出生，汉族，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：李红鸽，女，1982年3月19日出生，汉族，住漯河市召陵区，系葛群长之妻。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市郾城区邙山路**。统一社会信用代码：914111007355130770。负责人：张红，该公司总经理。委托诉讼代理人：晁颖浩，河南许慎律师事务所律师。上诉人葛群长因与被上诉人太平洋人寿保险有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋寿险漯河公司）人身保险合同纠纷一案，不服郾城区人民法院（2020）豫1103民初4454号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人葛群长的委托诉讼代理人李红鸽、被上诉人太平洋寿险漯河公司的委托诉讼代理人晁颖浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。葛群长的上诉请求：1、依法撤销漯河市郾城区人民法院（2020)豫1103民初4454号民事判决书第二项，改判被上诉人赔偿上诉人医疗保险金16981.63元或发回重审。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实严重不清，本案上诉人投保的乐享百万医疗保险（H2019)并非只是××医疗保险金计划一，对于一般医疗保险金、××医疗保险金仍然属于本保险合同应当承担的保险责任。1、根据保险合同2.4保险责任分别为：一般医疗保险金、××医疗保险金、××医疗保险金(计划一）、××医疗保险金(计划二）。××医疗保险金(计划一）、××医疗保险金(计划二）二者本保险合同约定选择其一承保，××医疗保险金（计划一）、××医疗保险金（计划二）明确了发生××是按照具体承保的计划一或者计划二承担保险责任。2、根据保险条款2.4保险责任本合同的“××医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由您在投保时选择其中一种计划投保，您选择投保的保险责任在保险单上载明。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们根据您的选择承担保险责任。从以上内容可以明确:××医疗保险金分计划一和计划二，两个选择其一投保，××住院医疗费进行赔偿。3、本案保险条款2.4××医疗保险金若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的××(无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的2倍为限，××医疗保险金：（1)住院医疗费用。××医疗保险金以本合同基本保险金额的2倍为限。从以上条款可以非常明确：××时，××赔偿条件的，仍然承担赔偿责任。本案中被保险人是脑垂体瘤，××7.1.13脑垂体瘤的标准，××医疗保险金赔付。××医疗保险金（计划一）承担保险责任，严重悖离保险合同条款，认定事实严重错误，错误曲解保险合同约定，××，为何还要在保险条款2.5免赔额中特意列明在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额0。因此一审法院认定事实严重不清，应当予以纠正。二、一审法院判决结果严重错误，被上诉人应当按照保险合同约定赔偿上诉人医疗保险金16981.63元。从一审的庭审情况可以明确被上诉人拒赔的理由是上诉人在投保时未履行如实告知义务，并不是说上诉人所患××不属于保险条款2.4的保险责任。被上诉人的业务员在向上诉人推销本保险时也是告知上诉人本保险属于住院医疗保险，只要是在投保后住院的，扣除医保报销后个人负担的医疗及免赔额，本保险都理赔。三、本案被上诉人并未将解除合同的理赔决定通知书送达给上诉人，上诉人不存在带病投保的情形，本案也不存在其他任何的免除保险责任的情形，依照保险合同约定，对于上诉人此次住院所产生的医疗费26981.63元，依照保险合同免赔额条款约定扣除10000元免赔额，被上诉人应当依法予以理赔上诉人医疗保险金16981.63元。综上所述，一审法院认定事实严重不清，适用法律严重错误，判决结果对上诉人严重不公，难以让上诉人服判，请求二审法院依法查明，并予以改判，以维护上诉人的合法权益。太平洋寿险漯河公司辩称：答辩人与被答辩人签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，保险合同为射幸合同，商业性合同，保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确评估和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。由此可见，如实告知义务是投保人应当履行的一项法定义务，投保人对保险人在投保书上列出的询问事项，均应根据自己知道或者应当知道的情况进行如实告知。经我公司核实，××，在填写人身保险投保书健康告知询问事项的相关选项时，××，因此投保人的行为已构成对保险公司的不实告知。本案投保人未尽到如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或据以确定保险费率，违反了法律及双方保险合同的约定。根据双方保险合同约定及保险法规定，我公司有权利解除本案保险合同，并不承担保险责任，我公司已经解除了本案的保险合同并将解除合同通知送达给了原告，本案保险合同已经解除。一审法院判决我公司不承担赔偿保险金责任，适用法律正确，判决结果公平公正，被答辩人的上诉理由均不能成立，请求二审驳回被答辩人的无理上诉，维持一审公正判决。葛群长向一审法院起诉请求：1.依法判令被告支付原告保险金26981.63元及住院补贴7500元；2.被告继续承保乐享百万医疗保险（H2019）；3.本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2020年2月17日，投保人李红鸽为原告葛群长在被告太平洋寿险漯河公司处投保乐享百万医疗保险（H2019）（保险单号：410012033671612），约定保险期间为2020年2月18日零时起至2021年2月17日二十四时止；交费方式为一次性交费575元；基本保险金额100万元；每日住院补贴金额每日500元；××医疗保险金为计划一。该人身保险合同签订后，投保人李红鸽已按期缴纳当期保险费575元。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2019）条款》第2.2条约定本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。第2.3条约定本合同可在1年保险期间届满时提出申请续保，在保险公司收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。第2.4条保险责任中约定本合同的“××医疗保险金”责任分为计划一和计划二，由投保人在投保时选择其中一种计划投保，投保人选择投保的保险责任在保险单上载明。第2.4.1条约定在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，根据投保人的选择承担保险责任。第2.4.1.3条××医疗保险金（计划一）约定“若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因，××（无论一种或多种，下同）在保险人指定医疗机构普通部接受治疗的，××观察期后被确诊初次发生本保险条款‘8.1××的定义’中8.1.1项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，保险人按本保险条款‘2.4.2保险金计算方法’计算并给付××医疗保险金：（1）住院医疗费用；（2）门诊手术医疗费用；（3）特殊门诊医疗费用；（4）住院前后门（急）诊医疗费用；（5）质子重离子医疗费用”。第2.4.1.4条重症监护津贴保险金约定“若被保险人因遭受意外伤害××观察期后因意外伤害以外的原因发生××，在保险人指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，保险人按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日住院补贴金额给付重症监护津贴保险金。一次或多次累计给付的重症监护津贴保险金的给付天数以30日为限。”第2.4.2条保险金计算方法约定“各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：a.申请保险金时已从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和－被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额余额）×100%。b.申请保险金时未从公费医疗、××保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额余额）×60%。对于被保险人在上海市质子重离子医院发生的质子重离子医疗费用，应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、基本医疗保险、××保险取得的医疗费用补偿金额总和－被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额余额）×100%。（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人：应当给付的保险金＝（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额余额）×100%。”第2.5条免赔额约定：“本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、××医疗保险金共用同一免赔额，××医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗、××保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在1年保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。”第2.5条费用补偿原则约定“本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从任何其他途径（包括公费医疗、基本医疗保险、××保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得补偿的，保险公司将按‘2.4.2保险金计算方法’的约定计算并在各项责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。”第6.1条明确说明与如实告知约定：“订立本合同时，保险公司应向投保人说明本合同的内容。保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司承担给付保险金的责任。”第6.2条合同解除限制约定“本保险条款‘6.1明确说明与如实告知’规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”第7.1.13条和第8.1.9条约定脑垂体瘤、脑囊肿、××，××。第9.2条释义××观察期：自本合同生效之日起30日内为××观察期，××观察期；××，××的治疗发生在××观察期内或××观察期后，保险公司均不承担任何给付保险金的责任。原告葛群长因头晕于2020年4月13日就诊于漯河市召陵区人民医院，经诊断为垂体瘤，住院治疗至2020年4月16日，住院3天；该次住院期间除去医保统筹外个人支出医疗费用828.13元。原告于2020年4月17日转入至郑州大学第一附属医院住院治疗至2020年4月29日，共计住院12天；经诊断为垂体腺瘤；该次住院期间除去医保统筹外个人支出医疗费用26153.5元。一审法院认为，一、关于涉案人身保险合同效力。《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”据以上法律规定，保险合同的当事人中，一方为保险人，一方为投保人，前者为收取保险费，并在保险事故发生后给付保险金的保险公司，后者为负有保费支付义务，出面与保险人就特定风险转移事项签订保险合同的相对人。被保险人并非保险合同的当事人，被保险人作为保险合同的关系人，其财产或者人身受保险合同保障，有保险金请求权。如上所述，投保人和保险人才是保险合同的当事人，投保人可以解除保险合同，保险人在有限的条件下可以解除合同。本案中，被告虽提供理赔决定书予以证明涉案人身保险合同已解除，但原告对此不予认可。本院认为被告作为保险人单方解除涉案人身保险合同时应向合同相对人即投保人送达相关解除通知，因被告并未提供有效证据证明已向投保人送达解除通知，故本院认定涉案乐享百万医疗保险仍然有效，被告应当继续承担约定的保险责任。二、关于被告应否向原告支付住院医疗费及住院补贴保险金。因投保人为原告投保的乐享百万医疗保险（H2019）选择投保的是××医疗保险金为计划一，根据涉案人身保险合同，原告所患××范畴、××范畴，因此原告所患××范畴；同时合同约定只有进行重症监护时才存在住院补贴，而原告未提供证据证明其存在重症监护情况，故对原告要求被告支付治疗垂体瘤支出的医疗费用及住院补贴的保险金请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司对保险单号为410012033671612的乐享百万医疗保险（H2019）在保险期间仍应承担约定的保险责任。二、驳回原告葛群长的其他诉讼请求。案件受理费480元，减半收取240元，由原告葛群长负担100元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司负担140元。二审审理查明的事实与一审查明的事实相同。本院认为，本案中，投保人李红鸽为葛群长在太平洋寿险漯河公司处投保乐享百万医疗保险，并依约缴纳的保险费，意思表示真实，保险合同成立生效。根据庭审查明事实，在保险期间内，葛群长患病住院并支付了相关医疗费用共计49876.38元，基本医疗补偿费21492.64元，其他补偿费用1402.11元，××保险补偿费用，剩余26981.63元已由葛群长个人支付完毕。××是否属于保险范围问题：保险合同2.4保险责任分别为：一般医疗保险金、××医疗保险金、××医疗保险金(计划一）、××医疗保险金(计划二）。××医疗保险金(计划一）、××医疗保险金(计划二）二者本保险合同约定选择其一承保。而本案葛群长所患××为脑垂体瘤，××医疗保险金”，故原审法院认为葛群长所患××，××医疗保险金并无不当。根据保险合同7.1条款及7.1.13条款约定，××，属于投保范围应予赔偿。应予赔偿。原审法院认为葛群长所患××不属于投保范围，属于认定事实不清，本院予以纠正。根据合同2.5约定的免赔额，葛群长住院除去基本医疗保险费用共支付26981.63元，再减去免赔额1万元，保险公司还应赔偿葛群长16981.63元。综上所述，上诉人葛群长上诉请求成立，应予支持。原审判决认定不清，应予纠正。本案经本院专业法官会议讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持郾城区人民法院（2020）豫1103民初4454号民事判决第一项；二、撤销郾城区人民法院（2020）豫1103民初4454号民事判决第二项；三、太平洋人寿保险有限公司漯河中心支公司于本判决生效后10日内支付葛群长保险金共计16981.63元；四、驳回葛群长的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费225元，由被上诉人太平洋人寿保险有限公司漯河中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  崔喜庆审判员  缑兵伟审判员  曹光辉二〇二一年一月二十六日法官助理王曼倩书记员任淑一