湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘04民终124号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司，住所地河南省周口市中州路**。主要负责人：姚勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：资运冬，湖南教正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王美英，女，1966年7月30日出生，汉族，户籍所在地湖南省耒阳市，现住湖南省耒阳市。委托诉讼代理人：许小飞，湖南优驰律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：河南省铭洋物流有限公司，，住所地河南省周口市鹿邑县涡北镇产业集聚区志元大道南侧法定代表人：朱春花，该公司执行董事。被上诉人（原审被告）：刘向飞，男，1981年9月1日出生，汉族，住河南省鹿邑县。委托诉讼代理人：向小春，湖南居安律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司(以下简称人保财险周口市分公司)因与被上诉人王美英、河南省铭洋物流有限公司(以下简称铭洋公司)、刘向飞机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省耒阳市人民法院（2020）湘0481民初7564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，经合议庭决定不开庭审理了本案。本案现已审理终结。人保财险周口市分公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：一、一审判决未依据保险合同约定及相关法律规定扣减王美英非医保用药，适用法律错误；二、《道路运输从业人员管理规定》第六条三款规定，经营性道路客货运输驾驶员和道路危险货物运输从业人员必须取得相应从业资格，方可从事相应的道路运输活动。据此，《机动车综合商业保险条款》第二十四条(二)6约定，驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿。故其公司在商业三者险限额内不承担赔偿责任。王美英辩称，请求维持一审判决。刘向飞辩称：1、一审就医疗费的认定及判决均具有事实和法律依据；2、一审法院判决人保财险周口市分公司根据合同约定及法律规定依法承担本案商业三者险保险责任具有事实和法律依据。铭洋公司未予答辩。王美英向一审法院起诉请求判令：1、铭洋公司、刘向飞、人保财险周口市分公司共同赔偿王美英的损失212534元（医药费41108.69元、住院伙食补助费3400元、营养费4500元、后期取内固定费用12000元、残疾赔偿金159368元、精神损害赔偿金10000元、护理费15030元、误工费32950元、交通住宿费2000元、鉴定费2200元），人保财险周口市分公司在保险责任范围内直接向王美英承担赔偿责任，精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付给王美英；2、本案诉讼费由铭洋公司、刘向飞、人保财险周口市分公司承担。一审法院认定事实：豫Ｐ5××**重型半挂牵引车和豫Ｐ××**车系刘向飞出资购买，分别登记在铭洋公司和项城市德隆汽车运输有限公司名下，并分别挂靠于该二家公司名下经营货运。刘向飞为豫豫Ｐ5××**型半挂牵引车向人保财险周口市分公司投保了交强险和责任限额为100万元且不计免赔的商业三者险，保险期间均自2019年5月20日起至2020年5月19日止。2020年4月29日10时45分许，刘向飞（持Ａ2型驾驶证）驾驶豫豫Ｐ5××**型半挂牵引车牵引豫豫Ｐ××**装载塔吊钢构（两侧各超宽22ＣＭ），沿国道107线由南往北行驶至Ｇ107线1958ＫＭ＋500Ｍ耒阳花伴里小区路段时，超越相同方向徐传余饮酒后驾驶的在该路段路口停车准备左转弯的无牌正三轮载货摩托车（搭载徐传余之妻即王美英）时，豫Ｐ豫Ｐ××**载的塔吊钢构外侧与无牌正三轮载货摩托车侧面相撞，造成无牌正三轮载货摩托车受损、王美英、徐传余受伤的交通事故。耒阳市公安局交警大队于2020年5月12日作出第430481120200000080号道路交通事故认定书，认定刘向飞负本次事故的同等责任，徐传余负事故的同等责任，王美英不负事故责任。王美英受伤后在耒阳市人民医院等地治疗，住院34天，出院诊断：1、腰3椎体爆裂性骨折；2、腰左侧横突骨折；3、腰5骶1椎体挫伤；4、多处软组织挫伤；5、××。产生的总医疗费为41108.69元，其中刘向飞垫付了15000元。经王美英委托，衡阳市衡州司法鉴定所于2020年8月10日作出衡州司鉴所［2020］临鉴字第Ｗ140号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1、被鉴定人王美英的伤残程度评定为九级伤残；2、被鉴定人王美英的误工期为180天、护理期为90天、营养期为90天；3、后期取内固定费用12000元（含后期复查费）。王美英已支付鉴定费2200元。另查明：王美英自2017年6月1日起居住在耒阳市城区。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，在明确侵权责任的成立以及范围的基础上，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定，由侵权人予以赔偿。同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，本次交通事故发生于机动车与机动车之间，经耒阳市公安局交警大队认定，刘向飞负同等责任，王美英之夫徐传余负同等责任，王美英不承担责任，各方对此无异议，故依照该认定结论确定双方的民事责任。刘向飞为豫Ｐ5豫Ｐ5××**挂牵引车向人保财险周口市分公司投保了交强险及责任限额为100万元且不计免赔的商业三者险，故王美英的合理损失，应先由该保险公司在交强险责任限额内予以赔偿，超出交强险责任限额的部分，由刘向飞、王美英之夫徐传余各分担50%，其中由刘向飞分担的部分，仍由人保财险周口市分公司在商业三者险责任限额内根据保险合同承担赔偿责任，如还有不足，则由刘向飞赔偿，铭洋公司基于挂靠关系对该部分负连带责任。参照湖南省统计局公布的本案法庭辩论终结时的上一统计年度即2019年度的相关统计数据，结合本案事实和证据并根据相关法律规定，对王美英的损失确定如下：1、医疗费53108.69元（已实际发生的41108.69元据医疗费票据确定，后续治疗费12000元参照鉴定意见确定）；2、住院伙食补助费3400元（100元／天×34天）；3、营养费，参照鉴定机构评定的营养期90天，酌定按20元／天的标准计1800元；4、护理费，参照城镇私营单位居民服务和其他服务行业从业人员年平均工资39552元的标准按1人计算，结合鉴定机构评定的护理期90天计9753元（39552元／年÷365天×90天）；5、误工费，参照湖南省城镇私营单位农、林、牧、渔业从业人员年平均工资34778元的标准，结合鉴定机构评定的误工期180天计17151元（34778元／年÷365天×180天）；6、交通费酌定为1000元；7、残疾赔偿金159368元（39842元／年×20年×20%）；8、精神损害抚慰金酌定为10000元；9、鉴定费2200元，上列1-9项合计257780.69元，其中第1-3项58308.69元属交强险医疗费用赔偿限额项目，因超过了赔偿限额，先由人保财险周口市分公司赔偿1万元；第4-8项197272元属交强险死亡伤残赔偿限额项目，亦超过了赔偿限额，先由人保财险周口市分公司在该限额内赔偿11万元。王美英未获交强险赔偿的137780.69元（257780.69元-10000元-110000元），按照前文责任比例划分，由徐传余分担50%计68890.35元（137780.69元×50%），由刘向飞分担50%计68890.34元（137780.69元×50%）。徐传余分担的部分，因王美英系徐传余之妻，未向徐传余提出诉讼请求，故对该部分本案不作处理。刘向飞分担的68890.34元，未超过人保财险周口市分公司承保豫Ｐ5豫Ｐ5××**挂牵引车商业三者险且不计免赔的100万元限额，仍由该保险公司在商业三者险责任限额内根据保险合同约定直接向王美英赔偿68890.34元。刘向飞分担的责任部分，已由人保财险周口市分公司赔偿，故刘向飞、铭洋公司无需再另行承担赔偿责任。因事发后，刘向飞为王美英垫付了15000元，为减少诉累，实现案结事了，对先行支付的部分应予扣减，核减后，人保财险周口市分公司还应向王美英支付赔偿金173890.34元，向刘向飞支付保险金15000元。王美英要求刘向飞赔偿损失212534元（含刘向飞垫付的15000元）中的188890.34元，并由人保财险周口市分公司承担保险责任的诉讼请求，具有事实依据，符合法律规定，予以支持；过高部分及其他诉讼请求不符合法律规定，不予支持。人保财险周口市分公司关于应核减王美英医疗费中的非医保费用及不承担鉴定费赔偿责任的反驳主张，不符合法律规定，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条第一款、第二款、《最高人民法院》第十六条、《最高人民法院》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司赔偿王美英的损失173890.34元（刘向飞垫付的15000元已核减）；二、中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司向刘向飞支付保险金15000元；三、驳回王美英的其他诉讼请求。上列第一、二项，限判决生效之日起20日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（自觉履行的，可将标的款付至耒阳市人民法院标的款账户，户名：耒阳市人民法院执行案款专户；账号：8335********；开户行：华融湘江银行耒阳支行。付款时需注明案号）本案案件受理费4488元，减半收取2244元，由刘向飞负担。王美英已垫付2244元，刘向飞应在执行中清偿。在本院二审期间，各方当事人均没有提交新证据。本院对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：1、人保财险周口市分公司是否应当承担非医保用药费用；2、人保财险周口市分公司是否应当在商业三者险限额内承担赔偿责任。针对上述争议焦点，本院评析如下：一、关于人保财险周口市分公司是否应当承担非医保用药费用的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。在本案中，人保财险周口市分公司既未举证证明其与投保人有关于按照基本医疗保险标准核定医疗费用的约定，亦未举证证明王美英支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对人保财险周口市分公司提出应扣减非医保用药费用的主张，本院不予支持。二、关于人保财险周口市分公司是否应当在商业三者险限额内承担赔偿责任的问题。人保财险周口市分公司上诉主张，根据商业保险合同第二十四条(二)的约定，驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证或者其他必备证书，不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用，保险人均不负责赔偿。其已经按照法律规定对免责条款向投保人均作了重要提示及明确说明，免责条款应具有法律约束力。经审查，人保财险周口市分公司并未提供保险条款，即使在保险条款中有上述约定，但该条款是保险人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与投保人协商的免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第一款之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。人保财险周口市分公司在该条款中未明确“许可证书”、“其他必备证书”具体为何种证书，也未明确“交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”是指驾驶员的从业资格证，且不能证实就上述免责条款对投保人尽到合理提示和明确说明义务，又不能证明投保人在商业三者险条款上签字或盖章认可，同时，刘向飞无从业资格证并未加重保险人在本案中的承保风险，故该免责格式条款对投保人不发生法律效力，因此人保财险周口市分公司应当在商业三者险限额内承担赔偿责任。故人保财险周口市分公司关于其不应当在商业三者险限额内承担赔偿责任的上诉主张不成立，本院不予支持。综上所述，人保财险周口市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4488元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  文 芳审判员  王海华二〇二一年一月二十五日法官助理邓雍书记员张蕾