湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）湘04民终12号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市耒阳市支公司，住所地湖南省耒阳市五里牌街道办事处金碧花苑**门面****。负责人：肖用清，该公司经理。委托诉讼代理人：尹佳丽，该公司法务。被上诉人（原审原告）：文建平，男，1952年11月25日出生，汉族，住湖南省耒阳市。委托诉讼代理人：尹中，衡阳市雁峰区衡州法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：耒阳市环境卫生管理处，，住所地湖南省耒阳市大桥路**法定代表人：欧阳静，该处主任。委托诉讼代理人：谢勇，湖南湘德律师事务所律师。原审被告：李秋良，男，1981年8月8日出生，汉族，湖南省耒阳市人，住湖南省耒阳市灶市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市耒阳市支公司（以下简称人寿财险耒阳支公司）因与被上诉人文建平、耒阳市环境卫生管理处（以下简称耒阳市环卫处）、原审被告李秋良机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省耒阳市人民法院（2020）湘0481民初928号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭。经过调查、询问当事人，经合议庭决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财险耒阳支公司上诉请求：１、撤销湖南省耒阳市人民法院（2020）湘0481民初928号民事判决第二项或者发回重审。2、本案二审诉讼费由文建平、耒阳市环卫处承担。事实与理由：一、文建平诉请金额为234963元，医疗费仅诉请文建平自行垫付的21306.83元，其诉请求未要求将耒阳市环卫处垫付的款项一并处理，再者，根据《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第六款之规定，超出《道路交通事故临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。二、鉴定费不属于直接损失，一审法院判决人寿财险耒阳支公司承担鉴定费不当。三、二审诉讼费用应按上诉请求数额交纳受理费。文建平辩称：1、文建平起诉时因不清楚耒阳市环卫处垫付的医药费用的情况，故未将该费用列入起诉范围，一审判决将耒阳市环卫处垫付的医药费一并处理符合法律规定；2、本案中文建平的用药是医院确定的，非其自主选择，再者本案系交通事故损害纠纷，与医保没有关系，不应当适用医保赔付标准，人寿财险耒阳支公司应在保险责任范围内全额赔偿医药费用；3、鉴定费属于文建平的直接损失，人寿财险耒阳支公司应予以赔偿。耒阳市环卫处未予答辩。李秋良未予答辩。文建平向一审法院提出诉讼请求：1、李秋良、耒阳市环卫处一次性向文建平支付赔偿款234963元（医疗费21306.83元、住院伙食补助费8700元、营养费4500元、残疾辅助器具费688元、护理费30194元、残疾赔偿金215784元、精神损害抚慰金20500元、交通费5000元、财产损失2000元、鉴定费1600元）；法庭辩论终结前，文建平将残疾赔偿金增加了11093元，变更后的诉请总金额变更为246056元；2、人寿财险耒阳支公司在交强险和商业三者险责任范围内承担对文建平的赔偿责任；3、本案诉讼费由李秋良、耒阳市环卫处、人寿财险耒阳支公司承担。一审法院认定事实：2019年7月4日17时10分，文建平驾驶电动自行车沿Ｓ320省道由东往西行驶，至Ｓ320线151公里＋800米耒阳市白沙棚户区路口路段左转弯时，遇李秋良（持Ｂ2型驾驶证）驾驶湘Ｄ8××**自卸低速货车沿Ｓ320省道由西往东行驶，两车避让不及相撞，造成两车受损，文建平受伤的交通事故。文建平受伤后，当日被送往南华大学附属南华医院诊治，出院诊断为：1、重型颅脑损伤：1）右侧额颞顶叶脑挫伤；2）右侧额颞顶部硬膜下血肿；3）创伤性蛛网膜下腔出血；4）左侧颞顶骨骨折；5）头皮挫裂伤。2、胸部闭合性损伤:1）双侧肺挫伤；2）左侧气胸。从2019年7月4日入院至2019年9月6日出院，住院治疗64天，用去住院医疗费233379.7元，其中文建平自付7430.7元，其余及门诊医疗费3053.74元均已由耒阳市环卫处垫付，耒阳市环卫处还支付了文建平住院伙食补助费、营养费等2000元，共计垫付231002.74元。文建平于2019年9月6日再次在该院住院至2019年9月29日出院，住院治疗23天，花去医疗住院费15401.14元、门诊费等5905.69元、残疾辅助器具费688元。文建平二次住院共花去医疗费257740.27元，共住院87天。2020年1月8日，文建平委托衡阳市云集司法鉴定所对人体损伤伤残等级、三期进行评定，该所于2020年1月10日作出衡云集司鉴所［2020］临鉴字第04号司法鉴定意见书，评定文建平：1、一个伤残程度为7级；一个伤残程度为10级；2、护理期180日，营养期90日。文建平支付鉴定费1600元。2019年9月4日，耒阳市公安局交通警察大队依法作出第4304811201900001151号道路交通事故认定书，认定李秋良及文建平负本次事故同等责任。另查明，1、李秋良驾驶的湘Ｄ8××**自卸低速货车系耒阳市环卫处所有，李秋良系耒阳市环卫处的职工，事发时正在从事工作任务。耒阳市环卫处为该车向人寿财险耒阳支公司投保了交强险及限额50万元且不计免赔的商业三者险，保险期间自2018年7月19日至2019年7月18日止。本次事故发生在有效保险期内。2、文建平系非农业家庭户口，有退休养老金。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，在明确侵权责任的成立以及范围的基础上，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，李秋良系耒阳市环卫处的职工，事发时正在完成工作任务，由此造成对文建平的损害，应由所在单位即耒阳市环卫处承担责任，李秋良无需承担侵权责任。本起交通事故发生在机动车与非机动车之间，并经公安交警部门认定，李秋良与文建平负事故的同等责任，各方当事人对此并无异议，故本案依照该认定结论再参照《湖南省实施（中华人民共和国道路交通安全法）办法》第三十八条“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故……机动车一方负同等责任的，承担百分之六十”的规定，确定耒阳市环卫处与文建平的侵权责任比例为6:4。耒阳市环卫处为涉案事故车辆向人寿财险耒阳支公司投保了交强险和限额50万元且不计免赔的商业三者险，故文建平的合理损失，应先由人寿财险耒阳支公司在交强险限额内承担赔偿责任；不足部分，由耒阳市环卫处与文建平按责任比例分担，其中耒阳市环卫处分担的部分，仍先由人寿财险耒阳支公司依照保险合同的约定在商业三者险限额内赔偿，如还有不足，则由耒阳市环卫处赔偿。参照湖南省统计局公布的本案辩论终结前的上一年度即2019年度的相关统计数据及双方提供的证据，依照相关法律规定，确定文建平的损失为：1、医疗费257740.27元；2、住院伙食补助费8700元（100元/天×87天）；3、营养费1800元（20元/天×90天）；4、残疾辅助器具费688元；5、护理费，按湖南省城镇私营单位居民服务业从业人员年平均工资39552元的标准计算180天，为19505元（39552元/年÷365天×180天）；6、残疾赔偿金，文建平系非农业家庭户口，应按城镇居民人均可支配收入39842元计算，但至定残之日止，文建平已有68周岁，故残疾赔偿金计算12年；文建平有二处残疾，按多等级伤残计算，为200804元[39842元/年×12年×（40%+2%）]；7、酌情确定精神损害抚慰金20000元；8、酌情确定交通费2000元；9、鉴定费1600元。文建平请求的财产损失2000元，因未提供证据证实，不予计算。文建平的损失共计512837.27元，其中第1-3项计268240.27元属交强险医疗限额赔偿项目，因超过了赔偿限额，先由人寿财险耒阳支公司赔偿10000元；第4-8项计242997元属交强险死亡伤残限额赔偿项目，也因超过赔偿限额，先由人寿财险耒阳支公司赔偿110000元。文建平未获交强险赔偿的部分392837.27元（512837.27元-10000元-110000元），由耒阳市环卫处分担60%即235702.36元（392837.27元×60%），因未超出人寿财险耒阳支公司承保涉案事故车辆50万元且不计免赔的商业三者险限额，仍全部由人寿财险耒阳支公司赔偿。文建平分担40%即157134.91元（392837.27元×40%）。耒阳市环卫处分担的侵权责任，已全部由人寿财险耒阳支公司赔偿，无需另行承担赔偿责任。人寿财险耒阳支公司共应向文建平赔偿损失355702.36元（10000元+110000元+235702.36元），核减耒阳市环卫处已为文建平垫付的费用231002.74元，实际需向文建平支付赔偿款124699.62元（355702.36元-231002.74元），向耒阳市环卫处支付231002.74元。文建平要求耒阳市环卫处赔偿损失246056元以及未提出诉讼请求，但已由耒阳市环卫处垫付的费用231002.74元，合计477058.74元中的355702.36元，并由人寿财险耒阳支公司承担保险责任的诉讼请求，符合法律规定，予以支持；过高部分及其他诉讼请求不符合法律规定，不予支持。人寿财险耒阳支公司关于核减文建平医疗费中20%非医保费用及不承担鉴定费赔偿责任的反驳主张，不符合法律规定，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十四条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第二项、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条第一款、第二款、《最高人民法院》第十六条、《最高人民法院》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市耒阳市支公司赔偿文建平损失124699.62元（耒阳市环境卫生管理处垫付的231002.74元已核减）；二、中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市耒阳市支公司支付耒阳市环境卫生管理处保险金231002.74元；三、驳回文建平的其他诉讼请求。上述第一、二项，限在判决发生法律效力之日起20天内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4824元，减半收取2412元，由耒阳市环境卫生管理处负担2000元，文建平负担412元。本案二审期间，上诉人人寿财险耒阳支公司提供了常德市杏德司法鉴定所的司法鉴定意见书及鉴定费用发票，拟证明文建平因交通事故受伤所产生的医疗费用有49440.9元超过医保支付范围。经过庭审质证，文建平认为，对该证据的合法性有异议，本案事故并非医患纠纷而是交通事故，该证据与本案没有关联性，不能作为本案的证据认定。本院经审查认为，上诉人人寿财险耒阳支公司提供的该两份证据只能认定非医保费用，不能认定过度医疗情况，故对该证据不予采纳。一审查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是：1、一审判决是否超过文建平诉讼请求？2、文建平超出基本医疗保险部分费用，人寿财险耒阳支公司是否应赔偿？3、鉴定费应否由人寿财险耒阳支公司承担？针对上述争议焦点，本院评析如下：一、关于一审判决是否超过文建平的诉讼请求的问题。文建平起诉时虽然仅就其自己垫付的医疗费用进行了起诉，这是基于其没有耒阳市环卫处垫付的费用发票，也不清楚耒阳市环卫处为其垫付的费用明细，在一审法院审理过程中，耒阳市环卫处向一审法院提供了其垫付费用的相关票据，一审法院基于全案事实一并处理的原则予以认定并判决并无不当。故对人寿财险耒阳支公司上诉称一审法院的判决超过文建平的诉讼请求的上诉理由，本院不予支持。二、关于文建平超出基本医疗保险部分费用，人寿财险耒阳支公司是否应赔偿的问题。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。如果保险公司按照商业性质收取高额保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利，违背了合同权利义务对等的原则。人寿财险耒阳支公司的交强险及商业第三者责任保险保单特别约定第７条虽然有保险公司对非医保用药部分不予理赔的约定。但是，“非医保不赔”条款与《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》的规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十九条亦作了相同的规定。同时，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。故人寿财险耒阳支公司提出的医疗费应扣除非医保用药的意见于法无据，亦不予支持。三、关于鉴定费应否由人寿财险耒阳支公司承担的问题。本院认为，鉴定费是为了查明事实、保险标的所受的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”之规定，保险公司应承担鉴定费。故人寿财险耒阳支公司上诉提出其不应承担鉴定费用的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，人寿财险耒阳支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4824元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司衡阳市耒阳市支公司负担。本判决为终审判决。审判长  罗润成审判员  文 芳审判员  王海华二〇二一年一月二十一日法官助理周隽斓书记员张蕾