江苏省张家港市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0582民初13743号原告：武汉森翔通建筑工程有限公司，住所地湖北省武汉市江岸区解放公园路**。法定代表人：张玉森，该公司董事长。委托诉讼代理人：宣超群，江苏和嘉律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，，住所地江苏省苏州市姑苏区阊胥路**负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐海，江苏梁丰律师事务所律师。原告武汉森翔通建筑工程有限公司（以下简称森翔通公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年11月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年12月16日公开开庭进行审理。原告森翔通公司的委托诉讼代理人宣超群、被告人保苏州公司的委托诉讼代理人徐海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告森翔通公司向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告理赔款115037.21元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年4月24日，江苏三安工程机械有限公司（以下简称三安公司）向被告投保了雇主责任险，原告为该保单的附加被保险人。2019年10月8日，原告员工谷建国在工作中不慎被机器绞伤左手，后经张家港澳洋医院诊断为“左手掌挫裂伴血管神经肌腱损伤、左手背热压伤”。2020年7月9日，张家港市人力资源与社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定谷建国左手外伤属于工伤。2020年9月8日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论通知书》，认定伤残等级十级。原告与谷建国达成工伤赔偿协议，除医疗费外一次性支付谷建国10万元工伤待遇。因原、被告无法就理赔金额达成一致，故原告提起本案诉讼。被告人保苏州公司辩称：原告向被告公司投保情况属实，但赔偿标准应当按照工伤的社保待遇，对超过法定责任部分不予理赔。本院经审理认定如下事实：2019年4月24日，三安公司向人保苏州公司投保雇主责任险，保险期间自2019年4月24日起至2020年4月23日止，每人每次事故免赔额50元，每人人身伤亡责任限额100万元，每人医药费用责任限额6万元。备注中约定：误工费100元/天（每月按30天计算），最高180天；伤残赔付比例按照10级10%、9级20%、8级30%。进行赔付，本保单伤残等级鉴定采用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-2014）》，每人每次事故免赔额50元，按100%赔付；本保单附加被保险人中包括森翔通公司。谷建国（居民身份证号码）在被雇佣人员名单中。雇主责任险保险条款第四条约定：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。”，第六条约定：“本保险合同约定的赔偿限额是保险人与被保险人约定的对被保险所聘用员工发生保险责任范围内的事故造成的损失予以赔偿的最高金额。”，第十条约定：“暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。”，“医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。”。2019年10月8日，谷建国在工作中不慎被卷扬机及钢丝绳挤压伤左手，当即被送至张家港澳洋医院治疗，于2019年10月22日出院，共用去医药费15037.21元，其中包括检测费1192元，检测费中又包含了住院诊查费112元和血液等项目的检验费1080元。2020年7月9日，张家港市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定谷建国左手外伤属于工伤。2020年9月8日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论通知书》，鉴定结论为：谷建国左手损伤构成十级伤残。森翔通公司（甲方）与谷建国（乙方）签订《工伤赔偿协议书》，涉案内容为：甲方已支付乙方涉案事故的全部医疗费用，除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿10万元，上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的赔偿、费用及待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。2020年10月22日，森翔通公司向谷建国支付赔偿款10万元。张家港市社会保险基金管理结算中心出具证明，证明谷建国未参加张家港市社会保险（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险）。以上事实，有保险单、保险条款、门诊病历、出院记录、医疗费发票、住院费用清单、《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》、《工伤赔偿协议书》、网上银行电子回单及本院庭审笔录等予以证明。本院认为：谷建国系在森翔通公司工作时因意外事故受伤，符合保险条款约定的“在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外所致伤残”的情形，人保苏州公司应当承担保险理赔责任，但人保苏州公司承担的保险责任范围以被保险人应承担的医疗费及经济赔偿责任的范围为限。本案争议焦点为：森翔通公司应承担的医疗费及经济赔偿责任。森翔通公司认为其应承担的医疗费及经济赔偿责任包括其已支付的医疗费15037.21元及谷建国的工伤保险待遇，工伤保险待遇包含一次性伤残补助金7500*7个月=52500元、一次性医疗补助金30000元、一次性就业补助金15000元、停工留薪期间待遇7500*3个月=22500元。森翔通公司提供了其他员工的书面证言及部分微信转账记录以证实谷建国受伤前的月平均工资为7500元。人保苏州公司对证据的真实性有异议，不认可谷建国受伤前月平均工资为7500元。人保苏州公司认可一次性医疗补助金30000元、一次性就业补助金15000元，一次性伤残补助金按2018年苏州市在岗职工平均工资7844元*60%*7个月=32944.8元，停工留薪期工资按100元每天计算3个月为9000元，医疗费认可扣除892元检测费及非医保用药后的费用。本院认为：原、被告双方对于一次性医疗补助金30000元、一次性就业补助金15000元无异议，本院予以确认。关于一次性伤残补助金，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，谷建国为十级伤残，享受7个月的本人工资计算的一次性伤残补助金，因原告提供的证据不足以证实谷建国受伤前月工资水平，本院以统筹地区职工月平均工资的60%为计算基数，认定一次伤残补助金为32944.8元（7844*60%*7个月）。关于停工留薪期工资，即保险条款中约定的暂时丧失工作能力期间的津贴，与误工费属同一性质，在保险单的备注中明确约定了误工费标准为100元/天，双方对停工留薪期3个月无异议，故该项费用金额应为9000元（100元/天*30天*3个月）。关于医疗费，关于人保苏州公司主张的扣除非医保用药后再予以赔付的抗辩，因其不能提供非医保用药清单及相应的医保内替代用药清单，本院不予支持。保险条款中虽然约定检查费以300元为限，但该约定属于减轻保险人责任的内容，未在条款中进行加粗加黑对投保人作出提示，故该内容对投保人不产生效力。因此，本院对医药费15037.21元予以支持。综上，人保苏州公司应向森翔通公司赔付保险金101982.01元（30000+15000+32944.8+9000+15037.21）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条第一款、第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《工伤保险条例》第三十七条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应给付原告武汉森翔通建筑工程有限公司保险金101982.01元，限于判决生效后10日内履行。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元减半收取计1300元，由原告武汉森翔通建筑工程有限公司负担130元，被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担1170元。被告负担部分限被告在本判决生效后十日内汇入本院诉讼费账户（账户详情见本判决所附《当事人须知》中诉讼费用之账户）。逾期不交，本院将移交执行部门强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。审判员  陈静超二〇二一年一月十三日书记员  李文君本判决附录法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《工伤保险条例》第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。