浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0782民初17574号 原告：张钊，男，1984年4月28日出生，汉族，住浙江省义乌市。 委托诉讼代理人：朱旭峰，北京浩东（义乌）律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司，住所：浙江省义乌市北苑街道机场路**。 负责人：李盛。 委托诉讼代理人：施章懿，系公司员工。 原告张钊为与被告中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司（以下简称“人民财险义乌公司”）人身保险合同纠纷一案，于2020年11月5日向本院提起诉讼，本院受理后，依法由审判员俞霞珍适用简易程序于2020年12月14日公开开庭进行了审理。原告张钊的委托诉讼代理人朱旭峰；被告人民财险义乌公司的委托诉讼代理人施章懿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张钊向本院提出诉讼请求：被告依“保险合同”支付原告意外医疗费用补偿金20441.65元、住院津贴保险金3400元、意外骨折津贴保险金4000元、合计保险理赔款27841.65元。事实与理由：原告系浙江中国小商品城集团股份有限公司国际商贸城第一分公司（以下简称“商贸城第一分公司”）职工。2019年4月11日，商贸城第一分公司向被告投保《团体意外伤害身故保险、保险单》”，保险期间：2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时，原告为团体意外险被保险人之一，合同约定：受益人为被保险人本人。2019年11月1日，案外人陆桂有驾驶浙ＧＢ××××从义乌市四海大道往金华方向行驶，途径义乌市××道××路段行人斑马线时，与正行进在斑马线上的原告电动车相撞，造成两车受损及张杨（原告儿子）、原告张钊受伤交通事故。事故发生后，原告因肋骨、腓骨等多处骨折，住，住院治疗34天付医疗费共20541.65元。事后，原告依该保险合同“保障内容”中（2）、（4）、（5）条款，向被告申请理赔，但被告仅同意依《保险法》“保障内容”中（4）、（5）条款赔偿原告7400元保险金。对（2）项“医疗费”20541.65元-100元（免赔额）不同意赔偿，为维护原告合法权益，原告特具状起诉，望贵院依保险合同约定，依法判如所请。 被告人民财险义乌公司辩称，投保人商贸城第一分公司在我司投保团体意外伤害身故保险，该合同在保险期限内。根据条款约定，本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金总额以其实际支出的医疗费为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用按照合同约定承担给付保险金责任。其中原告的医疗费用已在医保范围内以及交通事故交强险、商业险内报销，故对于医疗费用我司不重复理赔，对于住院津贴保险金、意外骨折津贴保险金无异议。诉讼费我司不承担。 原告为证明自己的主张，向本院提供证据如下： 一、保险单复印件一份，证明原告系浙江中国小商品集团股份有限公司国际商贸城第一分公司的职工。2019年4月11日，商贸城第一分公司向被告投保团体意外伤害保险，保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日二十四时止，原告为其被保险人之一，且合同约定受益人为被保险人本人的事实。被告质证意见：无异议。本院对该证据的真实性、合法性及关联性予以认定。 二、（2020）浙0782民初8643号民事判决书核对件一份，证明2019年11月1日，原告张钊发生交通意外事故，支付医疗费20541.65元等事实。被告质证意见：无异议。判决书显示原告医药费已在车险以及社保内进行报销。本院对该证据的真实性、合法性及关联性予以认定。 三、门诊病历、出入院记录、检查报告单核对件各一份，证明原告因交通事故肋骨、腓骨等多处骨折住院治疗34天的事实。被告质证意见：无异议。本院对该证据的真实性、合法性及关联性予以认定。 被告为支持自己的辩解，向本院提供证据如下： 一、中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）一份，证明我司在合同中约定医药费报销采取补偿原则。原告质证意见：条款是打印件，无投保人盖章。无法看出是否向投保人送达过以及做了说明、解释义务。本院认为，该条款虽系打印件，但该保险条款在原告提供的证据一保险单中保障内容的第2项载明保险公司按照该保险合同条款对意外医疗费用进行保障，故本院对其真实性、合法性及关联性予以认定。 二、投保单、免责告知书、保险单证送达签收单（兼保险权利义务告知书）各一份，证明我司在承保时已向投保人告知条款相关内容，且投保人也盖章确认，我司已履行告知义务。原告质证意见：对证据的真实性无异议，但被告提供的证据上都没有落款时间，无法证明是什么时候进行告知的。保单也未附免责条款，故上述证据无法达到被告的证明目的。本院对该证据的真实性、合法性及关联性予以认定。 经审理查明，原告张钊系商贸城第一分公司的员工。2019年4月11日，商贸城第一分公司向被告人民财险义乌公司投保《团体意外伤害身故保险、保险单》，保险单约定：保险期间为2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时；原告张钊为该保险的被保险人之一，除身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；保障内容为：1、按照《团体意外伤害身故保险条款（2009版）》；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额￥60000元，每次事故门、急诊限额￥5000元，每次事故免赔额￥100元，给付比例100%；3、按照《附加疾病身故保险条款（2009版）》；4、按照《附加住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目为住院津贴，每人保险金额￥18000元，每人每日津贴给付标准￥100元，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数为180日；5、按照《附加意外伤害骨折津贴保险条款》，保障项目为意外骨折津贴，每人保险金额￥18000元，每人每日津贴给付标准为￥100元，总给付日数为180日；6、按照《附加医疗费用给付顺序保险条款（2009版）》。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.2条载明：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。 2019年11月1日17时许，案外人陆桂有驾驶浙ＧＢ××××车辆从义乌市四海大道往金华方向行驶，途经义乌市××道××路段行人斑马线时，与正行进在斑马线上的原告张钊电动车相撞，造成两车受损及张杨（原告儿子）、原告张钊受伤交通事故。事故发生后，原告张钊因肋骨、腓骨等多处骨折，住，住院治疗34天付医疗费共20541.65元。2020年5月13日，因前述交通事故，原告张钊向本院提起诉讼，要求案外人陆桂有及中国人民财产保险股份有限公司兰溪支公司承担赔偿责任，后本院于2020年9月7日作出（2020）浙0782民初8643号民事判决。 本院认为，商贸城第一分公司向人民财险义乌公司投保，原告张钊作为被保险人在2019年11月1日发生意外伤害事故的事实，及原告张钊主张的住院津贴保险金3400元、意外骨折津贴保险金4000元，双方当事人均无异议，故本院予以确认。本案争议焦点在于：人民财险义乌公司是否应向原告张钊支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。被告在其提供的格式条款中对“任何第三方赔偿款”理解为含人身损害赔偿金在内，有违法律规定，如格式条款含有此意的，属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。原告张钊因本次意外事故就医花去20541.65元的医疗费，被告人民财险义乌公司应在60000元的保险金额范围内扣除免赔100元予以赔付。综上，被告人民财险义乌公司应支付原告张钊的保险金数额为27841.65元（意外医疗20441.65元+住院津贴保险金3400元+意外骨折津贴保险金4000元）。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告张钊人民币27841.65元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费248元（已减半），由被告中国人民财产保险股份有限公司义乌市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 俞霞珍 二〇二一年一月二十五日 代书记员 龚 芩