吉林省桦甸市人民法院行政判决书（2021）吉0282行初4号原告：徐某，户籍所在地吉林省桦甸市，现住吉林省桦甸市。被告：桦甸市社会保险事业管理局。所在地吉林省桦甸市。法定代表人：明某，局长。委托代理人：刘某1，该局工伤保险科科长。委托代理人：李某，吉林桦远律师事务所律师。原告徐某因对被告桦甸市社会保险事业管理局不履行给付工伤保险费的法定职责不服，于2021年1月7日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，依法由审判员毛长斌适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐某、被告桦甸市社会保险事业管理局的委托代理人刘某、李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年9月，原告徐某向被告桦甸市社会保险事业管理局提出申请，要求给付工伤保险费15633.15元。被告在原告起诉之前未作出处理决定。原告徐某诉称，2019年11月27日8时许，刘某2驾驶×××号小型普通客车沿桦甸市人民路平安保险公司门前由西向东左转弯驶入人民路时，与沿人民路由北向南陈铁驾驶的×××号小型越野客车相撞后，陈铁车辆驶向对向车道与沿人民路由南向北邱昌山驾驶的×××号小型轿车相撞，造成邱昌山及车上乘客原告徐某受伤。经桦甸市公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定，原告所乘坐的车辆无责任。原告受伤后在桦甸市人民医院进行了48天的住院治疗，共计支出医疗费用18066.45元。治疗结束后，由刘某2车辆所投保交强险的中国平安财产保险股份有限公司为邱昌山赔付了全部伙食费2200元，部分医疗费1100元（二人合计超交强险赔付限额），部分护理费3238.6元。为原告赔付了全部伙食费4800元，部分医疗费1900元（二人合计超交强险赔付限额），部分护理费7066.03元，合计赔付13766.03元。由陈铁车辆所投保交强险的中国太平洋财产保险股份有限公司为邱昌山赔付了部分医疗费300元（二人合计超交强险无责赔付限额），剩余护理费323.85元。为原告赔付了医疗费700元（二人合计超交强险无责赔付限额），剩余护理费706.6元，合计赔付1406.6元。2020年5月8日，因原告属上班途中发生的交通事故，故被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤，认定工伤决定书编号为桦市人社工认字[2020]070号。2020年9月，原告按照工伤医疗费报销流程，曾先后多次到桦甸市社会保险事业管理局申请报销剩余医疗费，但均被被告以应由第三方赔偿为由予以否决。2020年10月末，原告参加了由桦甸市人力资源和社会保障局组织的工伤职工劳动能力鉴定，被评定为伤残九级。在准备参鉴材料时，原告又按照相关参鉴要求于2020年10月27日在桦甸市中医院进行了X光检查，支出医疗费用166.7元。此部分医疗费用在向桦甸市社会保险事业管理局提出报销申请后，也被被告以上述同样理由予以否决。综上所述，原告认为自身所受到的事故伤害既然已经被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤，那么被告就应该为原告报销剩余医疗费中可报销部分。现请求人民法院依法公正判决，判令被告支付原告工伤保险费约15633.15元（因被告未受理审核，故不能准确列明可报销金额），以维护原告的合法权益。被告桦甸市社会保险事业管理局辩称，徐某2019年11月27日乘坐邱昌山驾驶的小轿车（×××），在上班途中发生交通事故（刘某2驾驶×××号小型普通客车沿桦甸市人民路平安保险公司门前由西向东左转弯驶入人民路时，与沿人民路由北向南陈铁驾驶的×××号小型越野客车相撞后，陈铁车辆驶向对向车道与沿人民路由南向北邱昌山驾驶的×××号小型轿车相撞），桦甸市公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定原告无责任。因原告属上班途中发生交通事故，被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤，其遭受的事故伤害属于由第三方原因造成。1、按照吉林省实施《工伤保险条例》办法第五章第四十九条“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金）、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额”之规定，原告未能提供第三方赔付说明以及保险公司赔付相关明细清单，我方无法进行相关费用支付。2、按照吉林省社会保险事业管理局工伤保险业务经办基础操作手册，工伤保险医疗待遇核准支付业务中第四项第三条经办人需提供材料，“其他事故类：法院判决书原件及复印件或仲裁判决书原件及复印件（必要件）、第三方赔付明细（必要件）”之规定，原告未能提供我局经办所要求提供的必要件，我方在经办必要件不全条件下不能进行相关业务受理。3、原告申请报销剩余医疗费15633.15元，此款项系未提供相关材料后经审核后数额，故原告主张的报销额度属于不合理请求。4、原告所提及准备鉴定材料拍片所支出166.7元，按我局系统业务流程，需将前置业务办理完结，经审核符合报销条件后按规定支付。故原告主张的此报销额度，系倒置业务流程，故属不合理请求。5、原告未向法院对第三方提起民事赔偿诉讼，第三方不存在拒不执行法院判决的行为，不满足《中华人民共和国社会保险法》第四十二条中所规定的先行支付条件。综上所述，原告的主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，徐某系桦甸市公吉乡人民政府职员。2019年11月27日8时许，徐某乘坐邱昌山驾驶的×××号小轿车在上班途中，刘某2驾驶×××号小型普通客车沿桦甸市人民路平安保险公司门前由西向东左转弯驶入人民路时，与沿人民路由北向南陈铁驾驶的×××号小型越野客车相撞后，陈铁车辆驶向对向车道与沿人民路由南向北邱昌山驾驶的×××号小型轿车相撞，造成邱昌山、徐某受伤。2019年12月18日，桦甸市公安局交通管理大队作出桦公交认字[2019]第M010号道路交通事故认定书，认定原告徐某无责任。2020年5月8日，桦甸市人力资源和社会保障局作出桦市人社工认字[2020]070号认定工伤决定书，认定原告的事故伤害为工伤。原告在保险公司获得了部分理赔费用。2020年9月，原告向被告提出医疗保险待遇请求权时遭到拒绝，原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告支付原告工伤保险费用15633.15元。以上事实有当事人提交的中国平安财产保险股份有限公司机动车辆保险人伤费用清单、机动车辆强制保险赔款计算书、赔款通知书、中国太平洋财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险损失计算书、道路交通事故认定书、认定工伤决定书、出院诊断书、住院病历、用药清单、吉林省医疗机构住院收费专用票据、工伤职工劳动能力鉴定表在卷佐证。被告桦甸市社会保险事业管理局对上述原告提供的证据无异议，本院对上述证据的真实性予以采信。被告对原告提供的证据桦甸市林业工作站管理总站[事业在职]人员工资信息明细表的真实性无异议，但认为与本案无关联性。本院对原告提供的证据桦甸市林业工作站管理总站[事业在职]人员工资信息明细表不予采纳。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定：“国家建立基本养老保险，基本医疗保险，工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会物质帮助的权利。”及第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告桦甸市社会保险事业管理局享有法律赋予的辖区内医疗保险待遇支付义务，被告主体资格适格。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”同时，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原告徐某经桦甸市人力资源和社会保障局认定为因工负伤，医疗费用依法应当由第三人（侵权人）负担，在第三人（侵权人）未支付的情况下，根据上述法律法规的规定，原告徐某工伤所支出医疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，应当从工伤保险基金支付。因此，被告参照地方规章及文件不予给付原告工伤保险待遇的行政行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》等法律的规定，系适用法律错误，属于违法的行政行为，原告请求判令被告给付工伤保险费用有事实和法律依据，其主张应予支持。被告依法审核后应当履行给付原告工伤保险费的法定义务，保护徐某工伤保险待遇合法权益。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，判决如下：责令被告桦甸市社会保险事业管理局自判决生效之日起30日内对原告徐某医疗费用进行审核，并对符合规定的工伤保险费用予以给付。案件受理费50元，由被告桦甸市社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 毛长斌二〇二一年一月二十六日书记员 王瑞雪