吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉02民终2791号上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司。主要负责人：任某，经理。委托诉讼代理人：郝某，男。被上诉人（原审原告）：吴某1，男，1957年7月22日出生，住吉林省德惠市。委托诉讼代理人：吴某2（系吴某1之女），住吉林省吉林市。委托诉讼代理人：张某（系吴某1同事），住吉林省吉林市。上诉人都邦财产保险有限公司吉林市中心支公司（以下简称都邦保险公司吉林市支公司）因与被上诉人吴某1人身保险合同纠纷一案，不服吉林省吉林市船营区人民法院（2020）吉0204民初3714号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月7日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。都邦保险公司吉林市支公司上诉请求：1.撤销一审民事判决；2.一审、二审诉讼费由吴某1承担。事实和理由：吴某1二次治疗时间已超出保险期限180天，另外保险条款已规定医疗费部分应扣除100元后按照90％赔付，且只赔付基本医疗保险报销范围的医疗费用，但一审法院未予扣除，判令都邦保险公司吉林市支公司在限额内赔付2万元不合理。吴某1辩称，1.吴某1于2018年在吉林市鑫业建筑安装有限公司承建的金汇广场工地做保安工作，吉林市鑫业建筑安装有限公司在都邦保险公司吉林市支公司办理该工地的保险业务时，该公司的业务员未曾向吉林市鑫业建筑安装有限公司的相关负责人出示该保险条例，也并未明确告知伤病发生后的二次手术费需在180天内方可理赔。因吉林市鑫业建筑安装有限公司施工要求办理的保险，主要是保工地施工中所发生的意外伤害事故，其中的骨伤病例约占一半，所以如果按180天的二次手术费方可理赔的要求，吉林市鑫业建筑安装有限公司是不能承保该保险的。本案在事后进行二次手术费的理赔时，方知保险中有此条款，都邦保险公司吉林市支公司在订立保险合同时没有尽到详实告知的义务。2.吴某1的二次骨伤手术是第一次手术的正常延续，即以二次手术取出第一次手术时安装的固定夹具，以医学常规手术时限，凡骨伤二次手术医学上一般要求均是一年以上的，属于正常的手术关联延续治疗，存在无法割裂的关联。3.都邦保险公司吉林市支公司出示的《附加团体意外伤害医疗保险条例》属于格式合同，有违平等公平的法理原则。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。吴某1向一审法院起诉请求1.判令都邦保险公司吉林市支公司赔偿吴某1第一次手术费14094元、第二次手术费8835.30元，合计22929.3元；2.诉讼费由吴某1承担。一审法院认定事实：2017年10月19日，吉林市鑫业建筑安装有限公司与都邦保险公司吉林市支公司签订保险合同，吉林市鑫业建筑安装有限公司对吴某1等人进行建筑工程团体人身意外伤害保险。2018年8月13日早7点左右，吴某1在吉林市鑫业建筑安装有限公司工地巡逻时，不幸摔伤。后入住吉林市骨伤医院。吴某1遵照医嘱先后作了两次手术，共发生医药费用22929.3元。吴某1摔伤治疗完毕后，向都邦保险公司吉林市支公司主张索赔，都邦保险公司吉林市支公司给予拒绝，双方发生纠纷，吴某1诉至一审法院。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。吴某1工作单位吉林市鑫业建筑安装有限公司在都邦保险公司吉林市支公司处投保团体人身意外伤害保险，都邦保险公司吉林市支公司同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，法院予以确认。本案的争议焦点是对保险条款中保险责任条款的理解和适用。都邦保险公司吉林市支公司辩称吴某1二次手术费发生时间与事发时间相隔一年以上，都邦保险公司吉林市支公司根据保险条款约定，对吴某1第一次手术费给付赔偿，但是第二次手术费的发生已超出约定的180天，不应当进行理赔；而吴某1认为导致第二次手术费的发生已超出约定的180天，是因为吴某1遵照医嘱在受伤的一年后做第二次手术发生。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”吴某1在第一次手术预期后，其遵医嘱进行了二次手术，发生的医疗费系吴某1合理治疗伤病发生，如在都邦保险公司吉林市支公司规定的吴某1受伤发生之日起180天内进行二次手术，违背吴某1的医嘱，根据吴某1实际伤情状况（未达到成熟手术条件），手术是无法进行的。都邦保险公司吉林市支公司根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释，故对都邦保险公司吉林市支公司的辩称不予采信。因吴某1此意外伤害医疗保险赔付金额为20000元，对于吴某1的诉讼请求合理部分，予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条的规定，判决：都邦保险公司吉林市支公司于判决生效之日起三日内给付吴某1赔偿金人民币20000元。案件受理费137元，由吴某1负担18元，由都邦保险公司吉林市支公司负担119元，于判决生效之日起三日内向一审法院交纳。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，都邦保险公司吉林市支公司的上诉主张不能成立。都邦保险公司吉林市支公司上诉主张依据《都邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条之规定，吴某1二次治疗时间已超出180天的约定，不应理赔。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对合同条款有两种以上解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释，吴某1的二次手术是依据医生医嘱进行的，发生的医疗费系吴某1合理治疗伤病期间发生的，如按照保险条款规定在吴某1受伤发生之日起180天内进行二次手术，则违背了医嘱要求，故一审法院认为对保险条款的约定应作出有利于被保险人和受益人的解释，进而判决都邦保险公司吉林市支公司给付吴某1保险金20000元，并无不当。都邦保险公司吉林市支公司上诉主张保险条款已规定医疗费部分应扣除100元后按照90％予以赔付，且应只赔付基本医疗保险报销范围的医疗费用。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，《都邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》《都邦财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》均未对都邦保险公司吉林市支公司上述两项主张进行规定，且都邦保险公司吉林市支公司未能提供证据证明吴某1支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故都邦保险公司吉林市支公司的该上诉主张，没有事实及法律依据，不予支持。综上所述，都邦保险公司吉林市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由都邦财产保险有限公司吉林市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  丁照明审判员  潘军宁审判员  关 晶二〇二一年一月二十七日书记员  田乃合（此件共6页，印20份）