江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终3730号上诉人（原审原告）:南通市江海公路工程有限公司，住所地南通高新区朝霞路**。法定代表人：丁华，董事长。委托诉讼代理人：刘春建，江苏金平川律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南通中心支公司，住，住所地南通市人民中路**/div>负责人：孙学理，总经理。委托诉讼代理人：姜丁丁，男，中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司职员。上诉人南通市江海公路工程有限公司（以下简称江海公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称太平洋财险南通中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院(2020)苏0602民初1844号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。江海公司上诉请求：撤销一审判决，改判支持我司一审的诉讼请求；一、二审案件受理费由太平洋财险南通中心支公司承担。事实和理由：一、一审判决认定张某甲并非案涉保险合同的被保险人，属认定错误。1.案涉保险条款第二条第一款约定，本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。但案涉投保单、保险单的“特别约定”栏内均载明“意外伤害50万，医疗5万，被保险人为建筑工人”，投保单更是以手写文字予以特别约定。因此，案涉投保单、保险单对被保险人范围已作出特别约定，属另有约定情形。张某甲确属案涉工程项目中的建筑工人，其作为案涉保险合同的被保险人身份适格。2.案涉保险条款载明的“被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”系格式条款，该约定并未明确指向65周岁（含）的具体对应日为年龄上限。按一般人的通常理解，可以理解为涵盖了整个65周岁期间，只要不超过66周岁即可。张某甲出生于1952年10月10日，我司于2018年9月13日投保时，张某甲的实足年龄为65周岁期间，不超过66周岁。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式条款出现两种理解和解释时，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，但一审判决对上述条款未按通常理解去解释，更没有考虑对合同条款有两种解释的，应当作出有利于被保险人的解释。3.案涉保险条款第二条第一款内容的设计，对投保人的理解产生一定误导。而在交纳保费不变的情形下，以超过65周岁对应日和不是直接的用工主体作为不予赔付的标准，实为减轻保险公司保险责任的条款。参照江苏省高级人民法院（2015）苏审三申字第0015号民事裁定的裁判精神，可以认定该条款为免责条款。因太平洋财险南通中心支公司未就该条款尽到明确说明义务，该条款不产生法律效力。4.一审判决认定张某甲的用工单位系南京筑通公路养护工程有限公司（以下简称筑通公司），从而认定其不是案涉保险合同适格被保险人。我司认为，抛开保险条款中对雇佣关系的理解，基于上述第1、3点的事实和理由，也已表明一审判决对此事实认定错误。二、太平洋财险南通中心支公司违反最大诚信原则。本案一审诉讼前，我司曾向太平洋财险南通中心支公司申请理赔，该司经过审核后，对张某甲系案涉保险合同的适格被保险人从未有过异议，其最终答复是上级公司无人审核签字放款，建议我司通过诉讼方式解决支付理赔款的流程。但诉讼过程中，太平洋财险南通中心支公司却违背事实真相，作出违反最大诚信原则的表述，从而导致一审法院认定事实和适用法律错误。综上所述，张某甲系案涉保险合同的被保险人，且我司受让全部保险金请求权合法有效。太平洋财险南通中心支公司辩称：一、江海公司错误曲解了保险条款的除外约定。案涉保险条款第二条第一款的本意是除另有约定外，还必须年龄和身体均符合条件，且与投保人存在雇佣关系才是适格的被保险人。除另有约定与保险条款约定的年龄及雇佣关系等条件是并列关系，而不是排斥关系。因此，被保险人必须具备以下条件：一是要求年龄在16周岁与65周岁之间。张某甲生于1952年10月10日，其于2017年10月10日已年满65周岁。案涉保险责任的起点时间为2018年9月14日，至此，张某甲已经超过65周岁，不属于适格的被保险人。二是要求与投保人存在雇佣关系。张某甲系与筑通公司存在雇佣关系。江海公司提供的证据证实张某甲系筑通公司的人员，由筑通公司支付工资。事故发生后，筑通公司与张某甲亲属签订赔偿协议，足以证明张某甲与江海公司之间无雇佣关系，而是与筑通公司之间存在雇佣关系。依据保险条款第二条第一款的规定，张某甲不属案涉保险合同的被保险人。三是在特别约定中，强调了三个要点：意外伤害50万，医疗5万，被保险人为建筑工人。但这个约定包含在保险条款对投保人的条件之内，并没有否定关于投保人的雇佣关系和年龄要求。二、保险人是基于双方合同的约定承保，没有违背诚实信用原则。张某甲不是被保险人，其死亡后由筑通公司而非江海公司进行善后赔偿。江海公司明知张某甲不是被保险人，却申请保险理赔，有违诚信诉讼原则。三、案涉保险条款第二条第一款不是免责条款。该条款约定的是被保险人的条件，不是约定的免除保险责任的条件。综上所述，张某甲不是本案适格被保险人，江海公司也不是保险金请求权适格的债权受让人，其提起本案诉讼，主体不适格。请求驳回上诉，维持一审判决。江海公司向一审法院起诉请求：判令太平洋财险南通中心支公司立即向其给付保险金50万元。一审法院认定事实：2018年9月13日，江海公司为无锡至南通过江通道公路接线工程XT-NT4标路面工程的施工向太平洋财险南通中心支公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）和附加意外伤害医疗保险（2016版），被保险人人数共20人，其中建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）保险责任为基本保障，保险保额50万元/人。保险期间自2018年9月14日00:00:00起至2019年11月24日00:00:00止。在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款中载明，本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。被保险人的年龄以周岁计算，投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明。保险责任中的基本保障系指在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担身故保险责任和残疾保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按照保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。合同释义部分载明，周岁系指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。合同未附明确的被保险人名单。2019年6月4日13时20分左右，魏亮驾驶苏Ｃ×××**重型载货专项作业车在南通市通州区平潮镇锡通高速公路四标段工地内倒车时，该车后部左侧与正在该路段施工作业工人张某甲（1952年10月10日出生，身份证号为）使用的鼓风机后面发生碰撞，致张某甲倒地后其身体又被苏Ｃ×××**重型载货专项作业车的左后轮碾压，造成张某甲受伤后于当日死亡。南通市通州区公安局交通警察大队于2019年6月19日出具交通事故认定书，认定魏亮承担事故的全部责任。2019年6月6日，筑通公司作为甲方与王某、张某乙、张某丙、张某丁作为乙方在南通市通州区社会矛盾纠纷调处中心（以下简称调处中心）达成调解协议，约定：1.张某甲在医院抢救费用由甲方承担。2.甲方一次性赔偿乙方死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、交通费、误工费等各项损失合计人民币100万元整。3.甲方为张某甲缴纳的人身意外商业保险理赔所得归甲方所有。乙方提供相关资料及一切便利，积极协助甲方到保险公司进行保险理赔……。江海公路提供了两份加盖了调处中心印章的收款收据，均载明为张某甲死亡赔偿款，金额分别为95万元、5万元，客户名称均为筑通公司。张某甲生前户籍所在地在徐州市贾汪区，该村村民委员会在受益人关系证明上加盖印章，受益人关系证明上载明所有身故受益人/法定继承人为王某（配偶）、张某乙（儿子）、张某丙（女儿）、张某丁（女儿）。2019年10月14日，中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司出具拒赔通知书，载明2019年6月4日发生在无锡至南通过江通道公路北接线的张某甲被苏Ｃ×××**碾压身故事故的索赔要求，该案出险原因不属于保单责任，根据保险条款规定拒赔。2020年1月31日，筑通公司出具情况说明一份，载明江海公司系案涉建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的投保人，向保险公司办理理赔的具体事宜均由江海公司实施，筑通公司确认将与本次保险事故相对应的全部保险金请求权由江海公司行使，不再向本次保险事故的保险人主张权利。当事人双方对以下事实存在争议：1.案涉工程施工中江海公司与筑通公司的关系；2.张某甲的用工单位；3.江海公司向太平洋财险南通中心支公司投保时张某甲的周岁年龄有无超过65周岁。对于第1项争议事实，江海公司提交了工程分包合同以证明其在取得案涉工程后将部分施工内容分包给筑通公司，因该分包合同没有落款时间，故太平洋财险南通中心支公司认为合同形成时间不能确认，也不能确认筑通公司何时开始分包江海公司的工程。对此，一审法院认为，虽然工程分包合同未有落款时间，但合同约定的项目为无锡至南通过江通道公路接线工程XT-NT4标，与江海公司向太平洋财险南通中心支公司投保的工程项目一致，结合交通事故认定书载明事故发生在南通市通州区平潮镇锡通高速公路四标段工地内，为高架正在施工路段，且事故发生后系筑通公司与张某甲继承人签订调解协议并由筑通公司给付赔偿款，一审法院对江海公司取得案涉工程后将工程分包给筑通公司进行施工的事实予以确认。对于第2项争议事实，江海公司提交了张某甲2018年8月至11月的工资明细表、银行回单、转账交易单，证明张某甲自2018年8月起一直在案涉工程项目从事相关建筑劳务工作，并认为张某甲系筑通公司带到江海公司工地进行现场作业，接受江海公司管理，工资系由江海公司通过筑通公司进行发放，江海公司与张某甲存在事实上的用工关系。太平洋财险南通中心支公司对上述证据的真实性不予认可，且认为工资支付不能确认为案涉工程上所付的工资，亦不能证明张某甲2018年8月即在筑通公司上班，并提出从上述证据可见张某甲不是江海公司员工。对此，一审法院认为，上述证据江海公司均提交了原件，太平洋财险南通中心支公司虽表示对证据真实性不予认可但未提交反驳证据，故一审法院对上述证据的真实性予以确认。但上述证据显示，张某甲在筑通公司工人明细清单中，工资亦系筑通公司账户支付，均指向张某甲系筑通公司工作人员。一审法院同时注意到，在江海公司提交的工程分包合同中载明，其支付给筑通公司的工程进度款，筑通公司应优先解决民工工资和职工生活费用及工程材料款……如果发生因拖欠民工工资和材料款而影响工程正常施工的情况，江海公司有权直接代筑通公司支付，并从工程款中扣除……。由此可见，筑通公司承包江海公司工程之后，工人工资系由筑通公司负责发放，即便出现江海公司付款也仅是代为支付，故一审法院确认张某甲的用工单位系筑通公司。对于第3项争议事实，江海公司认为在其投保时，张某甲实际年龄刚满65周岁不超过65周岁。经查，江海公司与太平洋财险南通中心支公司之间的保险合同于2018年9月13日成立，张某甲于1952年10月10日出生，案涉保险合同释义部分载明，周岁系指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄，据此，2017年10月10日张某甲即满65周岁，2018年9月13日双方保险合同成立之日张某甲已超65周岁，江海公司所称与事实不符，一审法院不予采纳。一审法院认为，本案争议的焦点为：张某甲是否为案涉保险合同的被保险人，是否能成为适格被保险人。在案涉建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款中明确载明，本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。因双方并未另有约定，故案涉团体人身意外伤害保险的被保险人应满足以上4个条件。双方对张某甲在施工现场从事施工工作以及身体健康情况未有异议，但在江海公司投保时，张某甲已满65周岁，已超出保险条款约定的被保险人年龄限制，且张某甲的用工单位系筑通公司，故张某甲并非案涉保险合同的适格被保险人。江海公司称拒赔通知书上张某甲前有括号，括号内有被保险人字样，即说明张某甲系被保险人，太平洋财险南通中心支公司提出该文本为统一格式。因该文本上仍有空白横线处未有填写，拒赔理由处也是选择勾选，太平洋财险南通中心支公司所述具有可信度，故一审法院对江海公司的该项意见不予采纳。据此，张某甲并非案涉保险合同的被保险人，故太平洋财险南通中心支公司无需承担保险责任，江海公司所称的权益转让没有合同基础，对江海公司的诉讼请求，一审法院不予支持。判决：驳回江海公司的诉讼请求。案件受理费8800元，减半收取计4400元，由江海公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理，对一审法院认定的案件基本事实予以确认。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为:张某甲是否系案涉保险合同的被保险人，太平洋财险南通中心支公司在本案中应否承担保险责任？本院认为，江海公司系依据建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），向太平洋财险南通中心支公司主张保险理赔责任。该保险的投保人系江海公司。保险条款第二条第一款约定：除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。该条款是对作为案涉保险的主被保险人的条件的约定，不属《中华人民共和国保险法》第十七条规定的免除保险人责任的条款，太平洋财险南通中心支公司无需履行提示及明确说明义务。江海公司的相应主张不能成立，本院不予采信。根据上述条款的约定，除另有约定外，作为案涉保险的主被保险人需同时满足以下条件：1、年龄在16周岁（含）至65周岁（含）；2、身体健康的能正常工作或劳动；3、与投保人存在雇佣关系；4、在投保人的施工现场从事管理和施工。本案中，江海公司提供的工人工资明细表、银行回单、转账交易均显示张某甲的工资系由筑通公司发放。案涉事故发生后，筑通公司亦即与张某甲的第一顺序继承人达成调解协议，由筑通公司一次性赔偿张某甲的第一顺序继承人相关损失100万元，并已实际支付。上述事实足以证明与张某甲存在雇佣关系的系筑通公司，而非江海公司。案涉保险合同并未对“被保险人与投保人存在雇佣关系”这一条件另作约定，故因张某甲与江海公司不存在雇佣关系，其不是案涉保险合同的适格主被保险人，太平洋财险南通中心支公司在本案中不应承担保险责任。即使江海公司对案涉保险合同中约定的65周岁有不同理解，亦不影响太平洋财险南通中心支公司在本案中不承担保险责任的结论。综上所述，江海公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8800元，由南通市江海公路工程有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘丽云审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二一年一月二十九日书记员  杨 茜