吉林省柳河县人民法院   民事判决书   （2021）吉0524民初43号   原告：赵敏，女，1976年4月13日出生，汉族，住吉林省通化市柳河县。   委托诉讼代理人：宋超，吉林法公律师事务所律师。   被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司。   负责人：梁庆英,副总经理。   委托诉讼代理人：徐丽,北京盈科(长春)律师事务所律师。   委托诉讼代理人：马增华,男,1981年4月17日出生,汉族,住吉林省通化市二道江区。   原告赵敏与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司(以下简称太平洋公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序公开本案现已审理终结。   赵敏向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险理赔款8万元(已扣除赔付过的2万元)、金佑人生重大疾病保险理赔款8万元(已扣除赔付过的2万元)、附加爱满加疾病保险理赔款10万元，共计26万元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告先后于2016年5月4日和2018年9月23日为自己投保了被告销售的保险，分别是附加金佑人生提前给付重大疾病保险、金佑人生重大疾病保险、附加爱满加疾病保险。保险期间都为终身，保险金额均为10万元。2020年7月16日原告因剧烈头痛进入吉林大学第一医院治疗，后经检查诊断为右侧脑动脉瘤及蛛网膜下腔出血，随后原告在全麻下进行了颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术。原告所患疾病属于所投保险的重大疾病，治疗结束后原告向被告申请理赔。2020年9月1日被告仅依脑动脉瘤的特定疾病保险责任，赔付附加金佑人生提前给付重大疾病保险、金佑人生重大疾病保险保险金各2万元。本案涉及的三款重大疾病保险中均将破裂脑动脉瘤作为重大疾病之一予以保障。原告因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血并在全麻下进行了颅内手术，其不仅符合被告所认为的脑动脉瘤这一特定疾病，而且还属于合同约定的重大疾病。但被告称其制定的格式合同中对该疾病的解释仅为夹闭手术而排除了栓塞手术。被告对破裂脑动脉瘤手术的限制解释不符合专业意义，违背了基本医学原则，临床医生会以先进的、科学的、合理地、风险更小的手术方式来治疗疾病。原告接受的栓塞手术其具体名称虽与夹闭手术不同，但功效是一样的。被告格式条款以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围有违医学上的通常解释。根据《保险法》第30条及《保险法司法解释二》第17条规定，保险人提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释不符合专业上通常解释的，应适用疑义利益解释原则认定原告所患疾病属保险合同所保障的重大疾病。保险合同约定当所患疾病即属于特定疾病又属于重大疾病时将直接给付重大疾病保险金，故被告应给付三款重大疾病保险金各10万元，而不只是赔付两款特定疾病保险金各2万元。   太平洋公司辩称，原告所主张的“右侧脑动脉瘤及自发性蛛网膜下腔出血，以及颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术”该疾病情况不属于保险合同约定的“破裂脑动脉瘤夹闭手术”该项重大疾病。被告不应支付重大疾病保险金。案涉金佑人生附加重大疾病保险、金诺人生重大疾病保险及附加爱满加疾病保险（方案A）保险合同系原、被告双方依法成立的合法有效的合同，双方应当遵照合同约定的内容履行。被告在保险合同中金佑、金诺、附加爱满加的保险条款中分别在第9.1.53、11.1.53、10.1.51中明确定义了破裂脑动脉瘤夹闭手术保险责任要求，“指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不再保障范围内。”原告所主张的颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术不属于夹闭手术，不属于重大疾病。被告已经在保险条款中对该项重大疾病进行了常人能够理解的解释并加黑加粗加阴影进行提示，明确指出动脉瘤栓塞手术不再夹闭手术的保障范围，不存在歧义以及违背医学上的通常解释和原则的情况。被告已经按“脑垂体瘤、脑肿瘤、脑动脉瘤及脑血管瘤”该特定疾病承担了保险责任，因原告情况不满足破裂脑动脉瘤夹闭手术要求，所以被告不承担重大疾病保险金给付责任。原告已经在投保单、保险合同回执、新契约回访中分别签字确认被告已经对保险条款所有内容，包括免除和限制保险公司保险责任的条款做详细解释和明确说明，双方应按保险条款约定的内容履行。故原告主张的情形仅满足金佑人生附加重大疾病10.1.8、金诺人生重大疾病12.1.13保险条款中约定的特定疾病范围，不应承担重大疾病保险责任。   经审理查明：2016年5月3日，原告赵敏在太平洋公司投保附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），签订了《个人人身保险投保单》,并于同日签署了《个人人身保险产品投保提示书》，又于2016年5月8日签署了《新契约回访结果》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。2018年9月22日，原告又在太平洋公司投保金诺人生重大疾病保险（2018版）、附加爱满加疾病保险（方案A），签订了《个人人身保险投保单》,并于同日签署了《个人人身保险产品投保提示书》，又于2018年9月29日签署了《新契约回访结果》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。上述三种保险的保险金额均为10万元，保险期间均为终身。其中附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）的保险条款均约定若被保险人在保险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生保险合同约定的重大疾病，保险公司将按保险合同保险金额给付重大疾病保险金。附加爱满加疾病保险（方案A）的保险条款约定若被保险人在保险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生该保险条款约定的40种疾病，保险公司将按保险合同基本保险金额给付疾病保险金。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）的保险条款在重大疾病项目中以及加爱满加疾病保险（方案A）的保险条款在40种疾病项目中均包括“破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内”。在原告签署的上述保险的《个人人身保险投保单》中均载明“被保险人或起法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议”。2020年7月16日，原告到吉林大学第一医院住院治疗3日，入院诊断为右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，入院后原告全麻下行颅内动脉瘤栓塞术,出院诊断为右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧颈内动脉脉络膜前动脉动脉瘤、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血。后经原告申请，被告于2020年9月1日向原告支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险金2万元、金诺金诺人生重大疾病保险（2018版）保险金2万元。   以上事实有原告提交的《个人人身保险保险单》三份、病例、《出院诊断书》、《领款通知书》、保险条款三份、《个人人身保险投保单》两份，被告提交的《保险投保提示书》两份、《个人人身保险投保单》两份、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》两份、《新契约回访结果》两份、保险条款三份及当事人陈述在案佐证。   本院认为：《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案原告赵敏在被告太平洋保险公司处投保了附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）、附加爱满加疾病保险（方案A），双方签订的保险合同系双方当事人真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应认定合法有效，依法成立的合同,对合同当事人具有法律约束力,当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，原告赵敏因右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血而入院治疗，出院诊断为右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤、左侧颈内动脉脉络膜前动脉动脉瘤、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，在原告的病历中未体现原告存在其他脑血管异常，故依据原告的诊疗资料,可以推定原告蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤存在因果关系,其所患疾病符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）保险条款中约定的重大疾病以及附加爱满加疾病保险（方案A）保险条款中约定的疾病。太平洋公司认为双方约定承保的是脑动脉瘤夹闭手术而非栓塞手术。对此,本院认为,上述保险是对疾病本身的保险，案涉保险条款均载明若发生合同约定的重大疾病或疾病则支付保险金，而在案涉保险条款重大疾病以及疾病分项中关于“实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”是对疾病治疗方式的限制，该条款对重大疾病或疾病的设置并不合理,按照该条款文字的理解，保险所保障的不是疾病而是治疗方式,只有在行开颅手术才满足理赔条件,对于疾病治疗方式的限制,排除了投保人享有的对疾病治疗方式的选择权，保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定,该条款应认定无效。投保人选择重大疾病险的目的,是为了在可能发生疾病时,可得到一定的经济保障,而对治疗方式的限定,显然不符合民众的通常理解和合理期待。投保人在患有重大疾病时,采取先进的、科学的、手术风险小的手术方式得到有效治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。综上,太平洋公司认为原告所患疾病不属于附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）、金诺人生重大疾病保险（2018版）的重大疾病以及附加爱满加疾病保险（方案A）的疾病保险责任范围的主张,理由不能成立,本院不予支持。故根据保险条款约定，太平洋公司应向原告支付附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）重大疾病保险金10万元、金诺人生重大疾病保险（2018版）重大疾病保险金10万元、附加爱满加疾病保险（方案A）疾病保险金10万元，共计保险金30万元，扣除被告已经支付的4万元，被告太平洋公司需再向原告支付26万元。   综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条规定，判决如下：   被告中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效后立即向原告赵敏支付保险金26万元。   如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。   案件受理费5200元，减半收取计2600元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司负担。   如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于通化市中级人民法院。   审判员 张云坤     二〇二一年一月十八日   书记员 赵思文