河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终3564号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。住所地：许昌市魏都区府前路恒达相府独立商业**楼和**楼南侧东起**第5-8间。负责人：常波，该公司经理。委托诉讼代理人：许立庆，女，1986年6月12日出生，汉族，住河南省内黄县。被上诉人(原审原告)：王秀君，女，1974年4月20日生，汉族，住河南省襄城县。委托诉讼代理人：张田，河南名人律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人王秀君人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初5562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人许立庆、被上诉人王秀君及其委托诉讼代理人张田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉请求：1、撤销许昌市魏都区人民法院（2020)豫1002民初5562号民事判决书，改判或者发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定被上诉人所患××不属于保险合同约定的“既往症”属于明显的事实认定错误。根据被上诉人在郑州大学第一附属医院的病历显示“因同房后出血四年,加重两个月入院。”可以看出，××已经长期存在，并且符合保险合同中对既往症的约定。根据保险合同中既往××或症状,通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。(2)在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;(3)在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”本案中,通过查阅被上诉人的病历可以看出,被保险人阴道出血的症状近几年持续存在,符合合同中既往症的定义。一审法院事实认定错误。二、一审法院认定被上诉人未就免责条款向投保人进行提示说明，属于事实认定错误。首先,涉案保险合同中对既往症这一免责条款用加黑、加粗、阴影等手段向投保人进行提示。其次,在签订保险合同时，其公司强制性弹出保险合同条款供投保人进行阅读，并且上诉人的保险代理人也会就保险合同条款向投保人进行再次的解释说明，尤其是合同免责条款。综上，一审法院事实认定不清，适用法律及判决错误,请求二审依法改判上诉人不承担保险责任。王秀君辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正合理，应依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。1、上诉人对保险合同中约定的既往症并无明确标准，仅是格式化条款，被上诉人住院病历明确显示其在身体出现不适后未在意、未检查，被上诉人系女性，处于更年期前后，根据女性生理特征并未在意身体状况，也未进行过相关体检及任何治疗，被上诉人无法得××，不属于保险合同约定的既往症。一审法院对此认定事实正确。2、上诉人并未提供相关证据在订立保险合同时针对保险条款对被上诉人进行了解释说明等行为，故上诉人并未对免责条款尽到提示义务，该免责条款不生效，一审对此认定正确。王秀君向一审法院起诉请求：1、判令被告履行合同；2、判令被告支付原告第一次治疗产生的保险金暂计54914.92元；3、本案诉讼费用等由被告承担。一审法院认定事实：2020年3月1日，原告王秀君与被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订保单号为P320000036777193人身险保险单一份。该保险单保险项目为平安e生保医疗保险，保险期间为1年，基本保险金额为2000000元，年免赔额10000元，恶性肿瘤津贴保险金10000元。原告王秀君在投保时缴纳了保费594元。保险的生效时间为2020年3月2日。2020年5月13日，原告王秀君因身体不适入住襄城县人民医院，入院记录显示患者6年前于同房后出现阴道出血，出血量明显少于平时月经量，未在意；出院诊断为宫颈恶性肿瘤。2020年5月16日，原告王秀君入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：宫颈癌。2020年5月20日，原告在郑州大学第一附属医院进行了静脉港置入术。2020年6月14日，原告王秀君第二次入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：宫颈鳞CA第一次化疗后，入院初步诊断宫颈鳞癌ⅡA2期第一次化疗后。2020年7月12日，原告王秀君第三次入住郑州大学第一附属医院，被诊断为：宫颈鳞CAIIA2期术后1次化疗后（术前1次化疗并4次内放）。原告王秀君四次住院治疗，除去新农合外共计花费54914.92元。被告以原告所患××属于保险条款约定的免责事项之既往症为由，拒绝赔付，原告诉至法院，引起本案纠纷。另查明，平安e生保医疗保险条款约定，因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往××引起的相关费用。既往症，××或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。一审法院认为，原告王秀君与被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的保险合同已于2020年3月2日生效，该保险合同是双方当事人真实意思的表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，依法应予保护。关于被告否承担赔偿责任的问题。原告住院病历记载“患者6年前于同房后出现阴道出血，出血量明显少于平时月经量，未在意”，以上情况并不当然符合保险合同条款“未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”的约定，即被告主张原告患有既往症没有事实依据。即便原告患有保险合同条款中的“既往症”，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险公司应当尽到对免责条款进行提示的义务，并对已经尽到提示义务承担举证责任。被告未提供其对投保人尽到了提示义务的证据，不能认定该公司就免责条款对投保人尽到了提示义务，故该免责条款不生效。被告的辩称理由不能成立。由于合同约定“年免赔额10000元，恶性肿瘤津贴保险金10000元”，本案原告被诊断为宫颈恶性肿瘤，因此原告要求的医疗费在扣除免赔额10000元外，在增加恶性肿瘤津贴保险金10000元，应由被告赔付原告保险金54914.92元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，依法判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效之日起十日内支付原告王秀君保险金54914.92元。案件受理费1173元，减半收取计587元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人是否承担本案的保险责任。本案保险合同中约定被保险人患既往症保险公司不予赔偿的内容系格式免责条款，根据法律规定，上诉人应在订立合同时提醒投保人注意，并对条款的概念、性质及法律后果向投保人作明确的说明或特别的解释；“既往症”作为专业的医学术语及保险行业术语,投保人很难准确理解其具体概念和范围,上诉人虽然在释义部分将其解释为“第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。××症,××症属于普通人医学常识应当知晓约定模糊，无法明确区分标准；且王秀君2020年5月13日的入院记录仅记载其对6年前的症状未在意；作为普通人不足以判断王秀君是××，无法认定王秀君的上述症状属于合同释义规定的既往症；上诉人一审提交的电子投保书还是以格式条款的形式记载，不显示保险公司是以何种形式向投保进行了解释、说明条款的概念、法律后果等，不足以证实投保人因保险人的明确说明而明了免责条款，故上诉人对免责条款的内容未尽到明确说明义务，本案保险合同约定“既往症不予赔偿”的免责条款不产生效力，上诉人据此拒绝赔偿缺乏依据，本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1173.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王五周审判员孙根义审判员李艳伟二〇二一年一月二十五日法官助理丁盈盈书记员党李阳执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口