河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）冀09民终302号 上诉人（原审被告、反诉原告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市运河区北京路渤海紫信大厦。 负责人：李强，经理。 委托诉讼代理人：崔军平、谢晨雪，河北子帅律师事务所律师。 被上诉人（原审原告、反诉被告）：王莉丽，女，1975年9月4日出生，汉族，住河北省黄骅市。 委托诉讼代理人：田浩，河北鼎佳律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称太平洋人寿沧州支公司）因与被上诉人王莉丽保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2020）冀0983民初1956号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人寿沧州支公司上诉请求：1.请求贵院依法撤销原审判决并改判上诉人不承担保险责任；2.一、二审诉讼费及其他费用上诉人不承担。事实与理由：原审认定上诉人在知道被上诉人在投保前未如实告知事项后未在合同约定的30天内提出解除合同，故判决上诉人向被上诉人承担保险责任，无事实依据和法律依据，是错误的。1.上诉人在知道被上诉人未如实告知事项后，在30天内就提出了合同解除，一审认定上诉人未在30天内提出解除合同，并判决上诉人承担保险责任是错误的。被上诉人在收到原审法院送达的起 2 诉状、应诉通知书后，去原审法院阅卷，发现被上诉人只提交了诊断证明，没有提交住院病例，故上诉人向原审法院提交调取证据申请，要求调取被上诉人自2018年1月1日后的相关住院病例、诊断证明等资料。原审法院收到上诉人的调证申请后，让被上诉人一方将在天津肿瘤医院的住院病例发给上诉人一方。2020年的5月15日，被上诉人一方将天津肿瘤医院住院病例发给上诉人一方，上诉人在查看病例后知道了被上诉人在投保前就查出了右肺结节，但其未如实告知上诉人，违反了如实告知义务。2020年5月18日上诉人通过反诉提出解除双方保险合同的反诉请求。2020年5月27日原审法院送达该反诉状。故上诉人提出解除保险合同的时间符合保险合同约定和法律规定的保险人在知道投保人未如实告知事项后需在30天内提出解除合同的规定，解除合同反诉请求有事实依据，符合合同约定和法律规定，原审法院应依法支持上诉人的反诉请求，判决上诉人不承担保险责任。2.被上诉人向上诉人处的投保部门业务人员曹延良咨询理赔事宜不应视为被上诉人向上诉人提出了理赔申请，并进而认定曹延良知道被上诉人未如实告知事项视为上诉人知道该未如实告知事项，并判决上诉人的反诉解除合同的反诉请求不成立，故原审判决上诉人承担保险责任是错误的。（1）曹延良是上诉人公司业务部门的工作人员，负责的是投保事宜，理赔不是其职责范围，其也无权受理理赔，这点上诉人在原审开庭已进行了详细的阐述。原审认定上诉人在2019年12月份就知道被上诉人未如实告知事项是错误的。（2）上诉人部门分工明确，每个部门都有每个部门的职责，其设立的理赔部门，是专门受理被保险人理赔申请、决定理赔事宜的部门。（3）被上诉人的亲属孙景春是上诉人处业务部门的业务员，所以被上诉人对投保、理赔流程都是非常清楚的。被上诉人明知上诉人有专门的理赔部门而不向理赔部门提出申请，也不提交理赔材料。甚至在起诉后，只向法院提交诊断证明，不提交病例，这说明被上诉人不想让上诉人知 3 道她投保前未如实告知带病投保的事实。所以被上诉人是故意不通过正规途径向上诉人提出理赔，避免上诉人知道其未如实告知而拒赔。诚信是保险合同的基本原则，如果不诚信反而能获得利益，就违背保险合同及民事法律行为将诚信作为基本原则的初衷。综上原审判决上诉人承担保险责任，无事实和法律依据，请二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。 王莉丽辩称，上诉人上诉请求无事实法律依据应当予以驳回。1.上诉人在接到法院诉状后再进行反诉，主张解除合同早已超过合同约定的期限，不产生任何法律效力。虽然依据合同约定，上诉人太平洋人寿沧州支公司有权解除合同，但依据两份合同的约定，该解除权从知道有解除事由起，超过三十日不行使而消灭。2019年10月24日，曹延良添加被上诉人王莉丽为微信好友，并开始通过微信指导被上诉人提供诊断证明、用药清单、发票、身份证、银行卡、出院小结等。2019年12月10日，被上诉人王莉丽通过微信向曹延良表示要找律师，并询问不能理赔的理由是什么。曹延良通过微信告知被上诉人是带病投保，且没有如实告知。2020年3月9日，曹延良在与被上诉人王莉丽的微信聊天中明确表示录保险都问明确告知项。王莉丽提供的微信记录可以证实早在2019年10月份即王莉丽通过保险公司工作人员曹延良向保险公司申请理赔。2019年12月10日曹延良就通过微信明确告知了王莉丽不能理赔的理由。故可以认定太平洋人寿沧州支公司在2019年12月10日前就应当知道解除事由的三十日内行驶解除权，但太平洋人寿沧州支公司直至起诉后2020年5月份才提起反诉要求解除合同。虽太平洋人寿沧州支公司不认可在2019年11月至12月份王莉丽曾向其主张理赔，认为如向其公司理赔，公司会有记录，如果拒绝或解除合同也会有相关手续。但王莉丽通过保险公司职员曹延良进行了投保，再通过曹延良进行理赔亦符合常理。且曹延良为保险公司员工，其无论是知道客户投保，还是接收客户理 4 赔资料，指导客户理赔，均系职务行为。太平洋人寿沧州支公司是否有记录或是否出具拒赔文件，均不能否认其已经知道相关事实，上诉人主张其公司内部职能分工进行抗辩无依据，无论公司内部分工如何也不能对抗善意相对方。故保险公司这一抗辩意见，应当不予采信。太平洋人寿沧州支公司未在合同约定规定的期限内行使解除权，应依照合同约定，履行合同义务。故关于上诉人要求解除两份保险合同的反诉请求，应当不予支持。2.王莉丽其通过太平洋公司工作人员王景春和曹延良在线上投保了上述两份保险合同。实际上王莉丽在投保前就已经将右肺有结节的事实告知了太平洋公司员工，投保时上诉方员工并未对各项保险条款及保险人的询问范围和内容进行明确告知，只是仅仅让被上诉人在手机上签字。投保时曹延良和孙景春均在场，用他们两个手机进行投保操作的，因为王莉丽是教师是有医保的，但保单上是否存在医保在括号中也标填为（否），这也足以说明当时不是王莉丽本人进行的操作投保填空。再者通过原审中王莉丽提供的多次通话录音也可以证明，王莉丽早已告诉太平洋公司有结节的事实，只是因为保险公司人员说只要没有住院记录就可以投保，所以才进行的投保。原审中为了查明事实被上诉人王莉丽申请孙景春、曹延良到庭作证。但经法院合法传唤，孙景春、曹延良均未到庭。这也说明上诉人的员工不敢面对王莉丽进行当庭对质。也足以证明王莉丽陈述和原审认定的事实一致。3.王莉丽作为一个人民教师，谨遵诚实信用原则，然而保险合同就是最大诚信原则的最典型合同，上诉人及其员工恰恰违反了诚实信用原则。人寿保险就是保障被保险人因疾病带来的痛苦予以救济，王莉丽被查出癌症本来就是晴天霹雳，保险公司非但不支付保险理赔，还找各种理由予以推脱，严重侵害了一个癌症患者的身心健康及合法权益，请求贵院依法作出公正的裁判，维护当事人的合法权益。 王莉丽向一审法院起诉请求：1.依法判令被告太平洋人 5 寿沧州支公司在金诺优享重大疾病保险项目的责任保险限额内赔付原告基本保险金额110000元；2.依法判令被告太平洋人寿沧州支公司在乐享百万医疗保险（H2018）项目的责任限额内赔付原告64230.14元；3.本案诉讼费由被告太平洋人寿沧州支公司承担。 太平洋人寿沧州支公司向一审法院反诉请求：1.解除原被告之间《金诺优享重大疾病保险合同》和《乐享百万医疗保险合同》；2.反诉费、本诉费及其他费用由原告承担。 一审法院认定事实：2019年3月7日，原告王莉丽通过线上投保方式与被告太平洋人寿沧州支公司签订的《金诺优享重大疾病保险合同》，被保险人为原告王莉丽。该合同于2019年3月8日生效；被告太平洋人寿沧州支公司为原告出具编号为：080081901873491的人身保险合同，并将合同文本交付给原告。该合同原告投保份数11份，保险金额110000元，保险期间为被保险人终身。合同第二条第三款重大疾病保险金约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止：1.本合同基本保险金额；2.被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时，本合同保险金的现金价值。合同第九条说明告知与解除权限制第一款中载明“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费……”；第二款载明“本保险条款9.1明确说明与如实告知规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行 6 使而消灭。自本合同成立之日起超过两年的，我们不得解除合同，发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。合同第十一条重大疾病的定义中第一款第一项载明为恶性肿瘤。《金诺优享重大疾病保险合同》个人人身保险投保单中所附的健康告知事项第二条载明最近五年是否曾或正在接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果异常？原告回答为“否”。第五条是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗中第L项：恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物？原告回答为否。2019年4月4日，原告王莉丽再次通过线上投保方式与被告太平洋人寿沧州支公司签订《乐享百万医疗保险合同》，被保险人认为原告王莉丽，该合同于2019年4月5日生效。被告太平洋人寿沧州支公司为原告出具编号为：080081903238350的人身保险合同，并将合同文本交付给原告。该合同原告投保份数1份，保险金额1000000元，保险期间从2019年4月5日零时起至2020年月4日二十四时止。合同第二条第四款重大疾病医疗保险金（计划一）约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定的医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用……。合同第六条第一款明确说明与如实告知中载明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行欠款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费……”；第二款我们合同解除权的限制载明 7 “本保险条款6.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。合同第八条重大疾病的定义中第一款第一项载明为恶性肿瘤。《乐享百万医疗保险合同》个人人身保险投保单中所附的健康告知事项第二条第三款载明“过去一年内存在有下列症状：反复头痛、晕厥、……结节、……。原告回答为否。2019年10月20日至2019年10月27日，原告王莉丽入天津市肿瘤医院住院治疗，主要诊断为：右肺恶性肿瘤。病例当中“入院时情况”记载：患者王莉丽，女性，44岁，主因“查体发现右肺结节8月余”入院。原告住院医药费用医保统筹支付40769.86元，原告个人共支付62048.77元。另查，原告王莉丽主张其通过被告公司工作人员孙景春和曹延良在线上投保了上述两份保险合同。原告自认在投保前就已经检查出右肺有结节，但主张在投保前就已经将右肺有结节的事实告知了被告，投保时被告员工并未对各项保险条款及保险人的询问范围和内容进行告知，只是让原告在手机上签字。2019年10月24日，曹延良添加原告王莉丽为微信好友，并开始通过微信指导原告进行保险理赔。2019年11月26日，曹延良通过微信指导原告提供诊断证明、用药清单、发票、身份证、银行卡、出院小结等。2019年12月10日，原告王莉丽通过微信向曹延良表示要找律师，并询问不能理赔的理由是什么。曹延良通过微信告知原告是带病投保，且没有如实告知。2020年3月9日，曹延良在与原告王莉丽的微信聊天中明确表示录保险都问明确告知项。后原告诉至法院，2020年4月30日，一审法院向被告送达开庭应诉手续，被告提起反诉，一审法院于2020年5月27日向原告送达反诉状。再查，庭审中，原告王莉丽申请孙景春、曹延良到庭作证。但经一审法院合法传唤，孙景春、曹延良均未到庭。被告太平洋人寿沧州支公司主张孙景春已从被告处离职，曹延良仍在被告处工作。 8 一审法院认为，原被告争议的焦点之一，原告王莉丽是否违反了如实告知义务。原告王莉丽主张其通过孙景春和曹延良在网上进行投保，曹延良进行网上操作，原告仅在网上签名，二人均未告知健康告知事项。首先，原告王莉丽在投保前已经明知自己右肺有结节；其次，线上投保的方式决定了投保人在投保前必须阅读健康告知项并作出答复；第三，孙景春在与王莉丽的通话录音中，并未对原告所述其不知情的主张予以明确认可，曹延良在微信聊天中也明确表示录保险都要问健康告知项；第四，原告王莉丽投保后收到了纸质合同文本，两份文本当中对健康告知事项均有明确记载，原告应当能够看到健康告知事项与其自身情况不相符，从而告知被告更改合同，或在犹豫期内主动解除合同。综上，原告无论通过线上投保还是通过阅读纸质合同文本，均可以了解到健康告知事项。原告主张孙景春、曹延良未进行告知，其对健康事项不知情，证据不足，故对其主张，一审法院不予采信。原告王莉丽未尽到如实告知义务，违反了合同约定，足以影响被告太平洋人寿沧州支公司是否同意承保或提高保险费率，依据合同约定，被告太平洋人寿沧州支公司有权解除上述两份保险合同。原被告争议的焦点之二，原被告之间签订的两份保险合同是否应当解除。虽然依据合同约定，被告太平洋人寿沧州支公司有权解除合同，但依据两份合同的约定，该解除权从被告知道有解除事由起，超过三十日不行使而消灭。原告王莉丽提供的微信记录可以证实早在2019年10月份原告即通过被告工作人员曹延良向被告申请理赔。2019年12月10日曹延良就通过微信明确告知了原告不能理赔的理由。故可以认定被告太平洋人寿沧州支公司在2019年12月10日前就应当知道原告未尽如实告知义务，其应当在知道有解除事由的三十日内行使解除权，但被告太平洋人寿沧州支公司直至原告起诉后2020年5月份才提起反诉要求解除合同。虽被告太平洋人寿沧州支公司不认可在2019年11月至12月份原告王莉丽曾向其主张理赔，认为如向其 9 公司理赔，公司会有记录，如果拒赔或解除合同也会有相关手续。但原告王莉丽通过被告公司职员曹延良进行了投保，再通过曹延良进行理赔亦符合常理。且曹延良为被告公司员工，其无论是指导客户投保，还是接收客户理赔资料，指导客户理赔，均系职务行为。被告太平洋人寿沧州支公司是否有记录或是否出具拒赔文件，均不能否认其已经知道原告存在违反合同约定，未尽如实告知义务的事实。故对被告保险公司这一抗辩意见，一审法院不予采信。被告太平洋人寿沧州支公司未在合同约定的期限内行使解除权，则原被告之间的保险合同合法有效，原被告均应依照合同约定，履行合同义务。故关于被告要求解除两份保险合同的反诉请求，一审法院不予支持。被告太平洋人寿沧州支公司应依照《金诺优享重大疾病保险合同》第二条第三款的约定赔偿原告王莉丽保险金110000元；应依照《乐享百万医疗保险合同》第二条第四款的约定赔偿原告王莉丽保险金62048.77元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十六条第一款、第二款、第三款之规定，判决如下：一、被告（反诉原告）中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于判决生效后十日赔付原告（反诉被告）王莉丽保险金共计172048.77元；二、驳回被告（反诉原告）中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司的反诉请求。如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1892元、反诉费1892元，均由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担（限判决生效之日交至黄骅市人民法院,开户行：中国工商银行黄骅支行，户名：黄骅市人民法院，账号：04×××23）。 二审网络询问中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实及证据均与一审查明相一致，予以确认。 10 本院认为，关于案涉两份保险合同是否应当解除问题。依据法律及合同约定，投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。该解除权自保险人知道有解除事由起，超过三十日不行使而消灭。本案中，根据在案证据可以认定太平洋人寿沧州支公司在2019年12月10日前既已知道解除事由的存在，而其未在三十日内行使解除权，致使该项权利消灭。故，一审法院对太平洋人寿沧州支公司的反诉请求予以驳回，具有事实和法律依据，并无不当。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3784元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 常秀良 审 判 员 李 霞 审 判 员 付 毅 二〇二一年一月二十八日 法官助理 尹 昊 书 记 员 赵梦园