南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初5615号 原告：刘齐，男，汉族，1967年4月27日出生，居民身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省姜堰市。 委托诉讼代理人：刘宏俊，上海锦天城（南京）律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，统一信用代码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住所地南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告刘齐与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月28日受理后，依法适用简易程序于2020年8月6日、2021年1月12日公开开庭进行了审理。原告刘齐的委托诉讼代理人刘宏俊、被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告南京鼓楼医院赔偿原告各项损失902712元，具体项目如下：医疗费237888.56元、护理费838800元、住院伙食补助费23700元、误工费29450元、营养费29450元、护理用品费35488.2元、残疾赔偿金839362.56元、残疾辅助器具费6428元、交通费1700元，上述费用合计2156781元，原告按40%主张即862712元，以及精神损害抚慰金40000元。 事实与理由：2019年2月17日，患者刘齐因“突发腹背部疼痛9小时”由当地医院紧急转至南京鼓楼医院，拟“胸腹主动脉瘤”收住院。入院后进一步确诊为主动脉夹层（StanfordB型）。3月1日12:45分，在全麻下施行“主动脉腔内修复术”，手术历时13小时35分，于3月2日02:20分结束。当天上午拔除气管插管，10:30分患者诉左侧肢体麻木，11:05分患者呼之不应，血压测不出，紧急气管插管后神志转清，但出现双下肢及左上肢瘫痪。复苏后急查CT示腹盆腔及右肾周积血，大量输血仍不能维持血压，16:56分一度低至58/23mmHg，血红蛋白下降，最低达69g/l。经控制血压，积极输血等措施，出血得以控制，但瘫痪无好转，4月24日出院。当地医院康复治疗一年余，目前仍无明显好转。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告南京鼓楼医院辩称，被告诊断明确，患者具有手术指征，手术方式选择正确，相关的手术风险及并发症已经向患者告知，并经患者签字同意，患者术后第一天清醒，并脱机拔管，随后出现意识丧失，伴血压下降，医院积极抢救，患者出现左上肢及下肢瘫痪，属于手术后并发症，医院的抢救治疗过程符合规范，被告不应承担损害赔偿责任。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者刘齐，男，51岁，因“突发腹背部疼痛9小时”于2019年2月17日入住南京鼓楼医院心胸外科。患者当日零时突发腹背部疼痛，疼痛性质剧烈，至当地医院就诊；查胸部、上腹部CT平扫示：胸主动脉改变考虑胸主动脉夹层动脉瘤，胸主动脉:腹主动脉管径达2:1。患者既往有高血压、糖尿病、房颤病史。 入院查体：脉搏50次/分，血压146/85mmHg，神志清，精神萎，平车入院，双侧颈动脉搏动存在、强度对称，心率74次/分，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢暖，四肢肌力正常，双侧桡动脉搏动可及，双侧股动脉搏动可及、对等，双侧足背动脉搏动正常；急诊CT主动脉重建（胸腹）示：降主动脉局部动脉瘤伴附壁血栓形成；入院诊断：胸腹主动脉瘤、心房颤动、高血压病（极高危组）、糖尿病。入院后予心电监测及控制血压、心率等对症支持治疗，完善相关检查，拟择期手术。患者病情稳定，相关检查未见明确手术禁忌。 3月1日12:45时在全麻下行“主动脉腔内修复术”；术中经股动脉送入导丝入双侧肾动脉，取先健30×200mm支架，体外预先开窗并缝合裙边后重新装载，经股动脉导丝导引送入腹主动脉，部分释放，经腋动脉送入导丝及鞘管入支架内通过腹腔干动脉及肠系膜上动脉开窗进入血管，进一步释放支架远端，同法超选右侧肾动脉，左侧肾动脉未能成功超选；经腋动脉鞘管沿导丝送入覆膜支架，腹腔干动脉及肠系膜上动脉分别植入10×60mm及10×80mmFluency覆膜支架，右肾动脉植入7mm×5cmVB覆膜支架，内衬0mlink8mm×39mm裸支架，完全释放主动脉支架，沿导丝送入先健34×160mm主动脉支架，近端置于左锁骨下动脉开口以远并释放，再送入先健32×160mm支架，近端置于胸主动脉支架内，远端置于腹腔干动脉分支支架上方，释放支架；左肾动脉经股动脉导丝植入7mm×10cmVB覆膜支架，内衬AbsolutePro10cm裸支架；再次行主动脉造影，显示支架原端造影剂微量渗漏，双肾动脉显影，肠系膜上动脉及腹腔干动脉显影。3月2日02:20时手术结束，术后患者转入监护室，予机械通气及抗感染、抗凝等治疗。患者神志肌力渐恢复，08:20时血气分析示：pH7.448、PCO228.8mmHg、PO2131.9mmHg、Hct30.0%、tHb8.9g/dL、Lac3.3mmol/L、BE-3.78mmol/L；08:40时拔除气管插管。当日上午查血常规示：白细胞13.9×109/L、中性粒细胞89.3%、血红蛋白99g/L；09:11时血气分析示：pH7.423、PCO228.8mmHg、PO2109.4mmHg、Hct29.5%、tHb8.8g/dL、Lac4.6mmol/L、BE-5.19mmol/L。09:30时心率143次/分、血压112/66mmHg，10:00时心率184次/分，予可达龙控制心率治疗。10:30时患者心率193次/分、血压105/56mmHg，诉左侧肢体麻木。11:05时患者突发意识不清，呼之不应，血压测不出；予肾上腺素等抢救，11:09时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。11:20时患者意识清醒，右上肢肌力Ⅲ级，其余肌力0级；急查CT提示盆腔及右肾周积血。患者双下肢及左上肢瘫痪，考虑低血压造成脊髓缺血所致，予适当提高血压等处理。3月4日18:30时行腰大池引流，有淡红色脑脊液流出，大概45滴/分，引流淡血性脑脊液约20ml。3月6日下午拔除气管插管。患者并发腹膜后出血，经抗感染、床边血滤、营养神经等治疗后，生命体征平稳，双下肢及左上肢瘫痪无好转。4月24日患者出院，转回当地医院继续康复治疗。 患者转至泰州市姜堰中医院，长期住院康复治疗；2020年5月29日出院记录：左上肢肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅴ级，因肌张力高，下肢肌力无法测评。 案件审理中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京医学会进行鉴定，南京医学会于2020年10月23日出具了医损鉴[2020]059号鉴定意见书。原告为此支付鉴定费11000元。 鉴定书分析说明部分载明： （一）医疗过错分析 患者因“突发腹背部疼痛9小时”于2019年2月17日入院，外院CT提示“胸主动脉改变考虑胸主动脉夹层动脉瘤”，急诊CT主动脉重建提示“降主动脉局部动脉瘤伴附壁血栓形成”；根据病史、临床表现及相关影像学检查，医方诊断为“胸腹主动脉瘤”明确；患者并非“主动脉夹层（StandfordB型）”。 医方予心电监测及控制血压、心率等治疗，择期手术，处理符合诊疗常规。主动脉腔内修复术是该患者胸腹主动脉瘤的首选治疗方案，患方签署了《手术知情同意书》；医方关于“保守治疗”的选择亦履行了告知义务。 医方于3月1日行手术治疗，手术方式选择符合常规，手术者具备资质；根据手术记录，医方根据具体病变情况置入相应支架，手术操作未见违规之处。 患者术后转入监护室，予机械通气及抗感染、抗凝等治疗，处理符合诊疗常规。患者拔管前后血气分析提示存在循环不稳定征象，逐渐加重，医方拔管时机选择不够慎重，对病情重视不足。 3月2日11:05时患者突发意识不清，呼之不应，血压测不出，医方予对症抢救，符合抢救原则，复苏成功。患者清醒后双下肢及左上肢瘫痪，医方考虑低血压造成脊髓缺血所致，予适当提高血压等处理符合常规，但至3月4日18:30时行腰大池引流，降低脑脊液压力的措施不够及时。 患者术后血红蛋白较前有所下降，病情变化后急查CT提示盆腔及右肾周积血；医方予保守治疗未违反常规，且与患方进行了相应沟通，保守治疗有效，局部出血得到控制。 综上，医方在患者术后病情的认识及处理方面存在医疗过错。 （二）损害后果分析 患者主动脉腔内修复术后双下肢及左上肢瘫痪，经后续治疗，左上肢肌力有所改善；根据相关康复病历及现场医学检查，患者目前表现为双下肢截瘫伴左上肢肌力减退，参照《医疗事故分级标准（试行）》，伤残等级为三级。 （三）因果关系分析 患者目前损害后果符合主动脉腔内修复术后脊髓缺血所致。 脊髓缺血是主动脉腔内修复术难以完全避免的严重并发症；患者同时并发局部出血，对脊髓缺血的程度有促进加重作用。 患者主动脉疾病复杂，治疗困难，手术创伤大，相关并发症风险高，是其目前损害后果的根本因素。 医方在患者术后病情的认识及处理方面有一定医疗过错，不排除对患者的转归存在不利影响，考虑与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。 （四）鉴定意见 医方存在医疗过错行为，与患者目前损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。 经质证，原告对鉴定意见有异议，对医疗过错分析第3点“手术操作未见违规之处”不认可，并非手术做的好，而是手术记录写的好，实际上手术操作有失误，手术后出血，低血压，不利于脊髓的血供，影响脊髓功能；对医疗过错分析第6点“患者术后血红蛋白较前有所下降……医方予保守治疗未违反常规”不认可，术后血红蛋白较前不是“有所下降”，而是“大幅明显下降”，血压一度低至休克，4天之内输血5000ml等于全身换血一次还多，所谓的“保守治疗有效”是以脊髓缺血损伤、瘫痪为代价的，如果积极手术治疗，脊髓缺血是可能改善或避免的。综上，轻微因素的鉴定意见是避重就轻，被告手术操作不当，致患者术后大出血，低血压休克，加重脊髓缺血损伤，与患者瘫痪之间具有因果关系，应承担次要乃至同等责任。故原告申请由北京或上海司法鉴定机构对本案进行重新鉴定。 被告对鉴定意见没有异议，认为原告的异议不成立，手术记录就是反映术中的情况，原告没有证据证明医方的手术操作失误，术后出血是所有外科手术都会出现的并发症，术前医方已经充分告知；关于原告认为的血压低至休克，此时医方是给予升压到正常水平，根据病程记录，医方进行控制血压，此时患者已经出现脊髓问题，与患者脊髓缺血和加重脊髓缺血是无关系的；关于手术止血，当时患者处于抗凝状态，手术风险极大，没有手术指征。 案件审理过程中，原告同时申请对其的误工期、护理期、营养期、护理人数及护理依赖程度进行鉴定。本院于2020年12月3日委托南京正泓司法鉴定所进行鉴定，该所于2020年12月21日出具了司法鉴定意见书。鉴定意见为：1、被鉴定人刘齐误工期自2019年4月24日起、至本次评定前一日为宜，护理期自2019年4月24日起、至本次评定前一日为宜，营养期自2019年4月24日起、至本次评定前一日为宜。住院期间予2人护理，出院予1人护理。2、被鉴定人刘齐在护理期限结束后需要的护理依赖程度为完全护理依赖。原告为此支付鉴定费2420元。经质证，原、被告对该鉴定意见均予认可。 另查，原告在2019年2月17日至4月24日南京鼓楼医院住院期间共发生医疗费用531012.93元，其中材料费301536.15元，个人自负187915.88元。原告在2019年4月24日至12月10日、2020年3月17日至9月22日泰州市姜堰中医院住院康复治疗期间共自负医疗费49972.68元。 原告主张的医疗费损失为237888.56元（187915.88+49972.68），被告认为原告在被告处发生的医疗费用是治疗原告原发病的，不应计算为原告的损失；原告主张护理费838800元，计算方法为按自南京鼓楼医院出院至评残前住院期间421天两人护理每人每天180元，出院期间168天1人护理每天180元，以及评残后10年期间1人护理每天180元，被告认可原告计算的评残前护理天数，但认为应按100元每天计算护理费，评残后的长期护理期限不应超过5年；原告主张住院伙食补助费按每天50元住院474天计算为23700元，被告认为在被告处住院天数不应计算在内，且应按30元每天计算；原告主张误工费按江苏省批发和零售行业在岗职工2019年平均工资89214元误工589天计算为143964.5元，提交原告妻子从事水产品零售的个体工商户营业执照以及社区出具的原告与妻子共同经营水产销售的证明，被告认为不能证明原告也从事水产销售；原告主张营养费按每天50元营养期589天计算为29450元，被告认可营养费天数，但认为应按每天30元计算；原告主张残疾辅助器具费6428元、残疾赔偿金839362.56元，被告予以认可；原告主张护理用品费按每天8.33元计算评残前589天和评残后10年的费用，以及褥疮气垫177.42元，被告认为评残后的护理用品费期限不应超过5年，其余认可；原告主张交通费为出院回家发生的500元、春节回家发生的200元以及参加两次鉴定发生的1000元，被告认为参加鉴定发生的交通费应由原告自负。原告主张被告承担上述费用40%的赔偿责任，被告认为按照鉴定意见其承担的是轻微责任。原告主张精神损害抚慰金40000元，被告认为过高。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、南京医学会的医疗损害鉴定意见书、南京正泓司法鉴定所的司法鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳，对原告要求重新鉴定的申请不予准许。根据鉴定意见，被告存在的过错对患者目前损害后果的原因力为轻微因素，考虑到鉴定书分析的被告过错的具体情况，本院酌情确定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。 关于原告的损失，根据原告提交的证据以及被告的质证意见，本院认定如下：1、医疗费，鉴于原告在被告处住院期间的医疗费主要为治疗原发疾病产生，本院酌情认定治疗脊髓缺血引起的双下肢及左上肢瘫痪产生的自负医疗费为70000元，自被告处出院产生的医疗费49972.68元，本院依法认定；2、护理费，按照鉴定意见，自被告处出院至评残前住院期间护理费为101040元（120元/天×421天×2人），自被告处出院至评残前出院期间护理费为30240元（180元/天×168天×1人），评残后计算5年护理费为328500元（180元/天×365天×5年），5年以后的护理费原告可待期满后另行主张；3、住院伙食补助费12630元（30元/天×421天）、营养费17670元（30元/天×589天）、残疾辅助器具费6428元、残疾赔偿金839362.56元、交通费700元；4、误工费，按照2019年度城镇私营单位居民服务业年平均工资46156元计算为74481.87元（46156÷365×589）；5、护理用品费20286.04元（8.33元/天×589天+177.42+8.33元/天×365天×5年）。上述费用合计1551311.15元，被告承担其中的20%为310262.23元。精神损害抚慰金，根据被告的过错程度以及患者的伤残后果，本院酌情认定为20000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘齐各项损失合计330262.23元；       二、驳回原告刘齐的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2457元（原告已预交），由原告刘齐负担1432元，被告南京鼓楼医院负担1025元；鉴定费13420元（原告已预交），由原告刘齐负担6710元，被告南京鼓楼医院负担6710元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二一年一月二十九日 书记员  石 芳