河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终85号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司。法定代表人：姚勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：许全合，河南众望律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵志明，男，汉族，1972年10月19日生，住商水县。委托诉讼代理人：顾心亮，河南众望律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司（以下简称周口人民财险）因与被上诉人赵志明保险合同纠纷一案，不服商水县人民法院(2020)豫1623民初5082号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的委托诉讼代理人许全合，被上诉人赵志明的委托诉讼代理人顾心亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司上诉请求：一、依法改判上诉人对被上诉人的损失不承担赔偿责任(不服金额:166945.26元)。二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一审判决认定事实错误,适用法律不当,判决结果错误。1、被上诉人一审提交的医疗费票据能够明显看出经过了医保报销,但是,根据医保相关规定,交通事故造成的伤住院治疗的费用不符合医保的条件,这说明被上诉人的伤不是交通事故造成的,这也符合病历中显示的是被上诉人自己不慎摔倒所致的客观事实。根据双方保险合同有效组成部分的保险条款约定,上诉人只对因交通事故造成的直接损失承担赔偿责任,被上诉人的损失明显不符合这一约定,上诉人对被上诉人的损失不应承担赔偿责任。2、即使假设需要上诉人承担赔偿责任,根据保险合同约定,上诉人承担的责任是医疗费限额40000元,××赔偿金限额400000元。但是,被上诉人并没有构成××,不存在××赔偿金的赔付问题,上诉人承担的赔偿限额仅限于医疗费限额,一审判决超限额判决,明显错误。3、本案所涉保险合同是双方协商后签订的,对事实及赔偿金额的认定应依据双方签订的保险合同约定,谨遵合同约定优先原则,一审判决明显违背了这一原则。综上,特提起上诉,望判如所请。赵志明辩称，一、一审认定事实正确,适用法律正确。理由如下:1、本案为保险合同纠纷,应适用《民法典》关于合同的有关法条及《保险法》的法律规定,根据《保险法》第十四条“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中,投保人已经如约缴纳了足额保费,上诉人应承担保险责任。2、本案答辩人并未主张是交通事故造成的损害,一直陈述的都是意外事故,且根据“教职员工校(园)方责任保险保险单”特别约定一栏显示:教职工上下班途中发生意外伤害属于保险责任。本案答辩人提交的证据均能证实答辩人受伤是在上下班途中受到的意外伤害,保险公司应当按照合同约定承担保险责任。3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条“××辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的,可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准”,××辅助器具根据国家标准GB/T16432-1996《××人辅助器具-分类》是指能预防、代偿、监护、减轻或降低损伤、活动受限和参与限制的任何产品(包括器具、设备、工具、技术和软件),可以是特别生产或通用的产品。具体到本案,答辩人的安装义齿属于上述规定的××辅助器具,××辅助器具应计算到伤亡责任限额内,而不应当计算在医疗费责任限额内。4、《保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者田头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”,《保险法司法解释二》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”,在本案一审庭审中,答辩人有的仅仅是一张“教职员工校(园)方责任保险保险单”,上诉人并没有向投保人出具投保单、也没有提供格式条款及保险条款,也没有举证证明向投保人履行了明确说明义务,上诉人在没有提供投保单、格式条款的前提下不可能进一步向投保人说明合同的内容,也不可能对免除保险人责任的条款向投保人以任何形式作出任何明确说明。5、《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”、《民法典》第四百九十八条“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款”。以通常理解来说,答辩人作为一名不具备保险专业知识的自然人,根据保险单的内容以普通人的看法来说,只要是因意外受伤就能用到伤亡责任限额和医疗费用限额,即使上诉人有另外一种解释,人民法院也应当作出有利于受益人的解释,并且答辩人的诉讼请求并没有超过保险单的保险金额。6、保险合同属于射幸合同,对上诉人而言,他所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费,但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任,并且保险法的基本原则之一是最大诚信原则,在上诉人没有对投保人尽到应尽义务的前提下,还主张拒赔、免赔,显然不符合保险法的原则。况且《保险法司法解释二》的出台其中一个目的就是为了规范保险公司的理赔行为,尽可能解决与人民群众利益相关的问题,实现司法为民。因此，答辩人认为原审认定事实清楚,适应法律正确,判决结果正确,上诉人的上诉理由不能成立,请求二审法院驳回上诉,维持原判。赵志明向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、牙齿修复费用共计175014.16元，庭审中变更为177729.21元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定的事实：2019年9月2日21时许，在商水县××路，原告赵志明晚自习下课后，骑电动车返家途中不慎严重摔伤。原告受伤后于2019年9月2日入住周口市中心医院住院治疗，住院7天，经报销后住院花费2715.05元，门诊花费医疗费27282.32元（27151.6元+130.72元），在周口口腔医院门诊花费376元。原告的牙齿修复费用和更换周期经郑州义齿听力康复辅助器具鉴定有限公司作出【2020】第82号报告书显示鉴定意见为：赵志明牙齿总修复费用为人民币壹拾叁万伍仟元整（135000元），支出鉴定费10000元。又查明，原告系商水县第二高中正式教师，该学校为教师投保有教职员工校（园）方责任保险。保险期间为：自2019年8月20日零时起至2020年8月19日二十四时止；保障内容为：每人伤亡责任限额40万元，每人医疗费用责任限额40000元。另特别约定为教职工上下班途中发生意外伤害属于保险责任。另查明，①河南省2019年度城镇居民人均可支配收入标准34200.97元；②河南省2019年居民服务业和其他服务业为45677元。一审法院认为，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告赵志明因此次事故所受损失依法应当得到赔偿，因原告所在单位已经按照合同规定向被告周口人民财险交纳了教职员工校（园）方责任保险的相关费用，双方签订的保险合同已成立，且合同特别约定教职工上下班途中发生意外伤害属于保险责任，故原告的各项损失应由被告赔偿。此次事故给原告赵志明造成如下损失：医疗费30373.37元（周口中心医院住院花费2715.05元+门诊医疗费27282.32元+周口口腔医院门诊医疗费376元）、护理费875.99元（45677元/年÷365天/年×7天）、营养费140元（7天×20元/天）、伙食补助费350元（7天×50元/天）、误工费655.9元（34200.97元/年÷365天/年×7天）、交通费140元（7天×20元／天）、牙齿修复费用为135000元，以上共计166945.26元。鉴定费10000元。原告的损失并未超出保险金额，依照法律规定和双方合同约定，应由被告周口人民财险赔偿原告损失166945.26元。被告辩称鉴定费、诉讼费保险公司不承担，因本案系保险合同纠纷，系被告怠于赔偿原告损失而引起的，被告的理由于法无据，亦不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条、第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司于判决书生效后十日内赔偿原告各项损失共计166945.26元；二、驳回原告赵志明其他诉讼请求。如未按上述规定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取的案件受理费1900元，鉴定费10000元，由被告中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。经二审庭审查明的事实与一审查明的事实相一致。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，涉案教职员工校（园）方责任保险单已特别约定教职工上下班途中发生意外伤害属于保险责任，被上诉人下班途中不慎严重摔伤属意外伤害，发生在保险期间，符合保险单的特别约定，上诉人应当按照保险约定承担赔付责任。对于上诉人辩称原审判决超出赔偿限额的上诉理由，经审查，上诉人仅向投保人提供了涉案保险单，保险单中对于伤亡责任限额及医疗费用责任限额的具体包括范围未作出详细解释，上诉人无证据证明其向投保人提供了投保单、保险合同及保险条款等相关保险凭证，亦无法举证证明其就免除保险人责任的条款向投保人履行了明确说明义务。因此，上诉人的该项辩解并无证据予以支持，原审认定被上诉人损失未超出保险金额，处理适当，本院予以维持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3638元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司周口市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈晓军审判员  王红飞审判员  杜文杰二〇二一年一月二十二日法官助理魏婷书记员贾腾