南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初5717号 原告：周玉田，男，汉族，1958年2月13日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省新沂市。 原告：任神龙，男，汉族，1989年12月2日出生，居民身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省新沂市。 原告：任宇娇，女，汉族，2013年10月22日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省新沂市。 法定代理人：任神龙，男，系任宇娇父亲。 原告：任君毅，男，汉族，2015年11月29日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住江苏省新沂市。 法定代理人：任神龙，男，系任君毅父亲。 以上四原告共同委托诉讼代理人：郭志杰，江苏金渠律师事务所律师。 被告：南京鼓楼医院，统一信用代码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住所地南京市。 法定代表人：韩光曙。 委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。 原告周玉田、任神龙、任宇娇、任君毅与被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年6月30日受理后，依法适用简易程序于2020年8月6日、2021年1月14日公开开庭进行了审理。四原告的共同委托诉讼代理人郭志杰、被告南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告南京鼓楼医院赔偿原告各项损失654209.24元，具体项目如下：医疗费23835.98元、住院伙食补助费750元（50元/天×15天）、护理费1500元（100元/天×15天）、营养费750元（50元/天×15天）、死亡赔偿金1117248元[其中任宇娇抚养费26225元×（18-7）/2=144237.5元，任君毅抚养费26225元×（18-5）/2=170462.5元]、丧葬费49334.5元、交通费5000元、近亲属办理丧葬事宜的误工费7000元、患者周海芹的误工费3000元，总计1208418.48元，被告承担其中的50%为604209.24元，以及精神损害抚慰金50000元。 事实与理由：2019年10月，周海芹因左侧牙疼到当地医院检查，发现左侧桥小脑角占位，此时患者除了左侧牙疼外无任何症状，身体状况良好。后周海芹通过手机搜索到南京鼓楼医院宣传称患者病症在其医院通过手术可100%根治。随后周海芹在其丈夫陪伴下在南京鼓楼医院挂号门诊就诊，接诊医生明确告知患者通过微创手术可以根治，微创手术系小手术无任何风险，一周根治，无任何风险。同时要求周海芹尽快入院治疗，以免错过早期治疗时机。同时反复强调患者情况不严重且手术系无风险，建议采取微创治疗。2019年11月06日患者在家人陪同下至被告处入院接受治疗。被告进行各项检查之后确定患者可以进行手术，为了确保手术成功更高，同时痛苦系数更小，在被告极力劝说下周海芹及其家人同意采取微创治疗方案。2019年11月18日周海芹月经期结束后被告安排进行左侧桥小脑角占位切除术，实行神经导航下颅内病灶切除术。手术过程中医生出现严重失误，致使周海芹的脑干大出血、小脑半球出血，又无法采取正确的止血措施，致使周海芹直接死于手术台上。被告的疏忽大意致使一条鲜活生命无辜死亡，周海芹一双年幼子女失去母亲陪伴，年迈父亲失去女儿供养。四原告认为被告在治疗中存在多处失误，措施不当，延误抢救时机，最终导致原本可以治愈的疾病变成致命伤害。原告与被告就治疗措施不当进行协商，起初被告态度尚可，随后百般推倭，对于此原告深感愤恨。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告南京鼓楼医院辩称，医方的医疗行为不存在过错，符合规范。患者术前检查提示颅内占位，有手术指征，术前与患者和家属交待了手术风险并告知手术可能发生的并发症，手术方案的制订及操作均符合规范；患者术中脑干出血，医方也向患者家属交待了二次手术及手术风险，签署了手术同意书后再次行手术治疗，术后患者生命体征不平稳，医院也请了相关科室进行会诊指导抢救；患者于2019年11月20日死亡，是由于手术的并发症所造成的，医方认为在诊治过程中各项操作符合规范，患者死亡与医方的医疗行为没有因果关系。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告周玉田系患者周海芹的父亲，原告任神龙系患者周海芹的丈夫，原告任宇娇、任君毅系患者周海芹的子女。 患者周海芹，女，1992年1月出生。2019年11月6日患者因“左侧牙疼1月余伴感觉麻木”入住南京鼓楼医院神经外科。患者一月多前无明显诱因下出现左侧牙疼，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木乏力，至当地医院就诊后拔除智齿仍未好转,查头颅MR平扫提示左侧桥小脑角占位。既往有剖宫产手术史、“甲亢”病史。入院查体:T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP125/73mmhg，专科检查:双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常。头颅MRI平扫（11月4日，医方）示:左侧桥小脑角区占位。入院诊断:左侧桥小脑角占位；甲亢碘131治疗后。 入院后积极完善相关检查，明确占位性质，排除手术禁忌。11月7日查体:左侧轻度面瘫，额纹对称，伸舌无偏斜，四肢肌力V级，肌张力正常。头颅CTA示:左侧桥前池及鞍上池占位，胆脂瘤?;基底动脉及双侧大脑后动脉穿行于病灶内。MRI及CT无内听道扩大表现。甲功八项示:促甲状腺激素〈0.005mIU/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸11.2pmol/L↑，游离甲状腺素28.8pmol/L↑，抗甲状腺过氧化酶抗体148IU/mL↑。 11月8日内分泌科会诊建议:如条件许可，查甲状腺B超;患者轻度甲亢，手术风险中等;1月复查甲功，内分泌科随诊，暂继续完善相关检查，限期手术治疗，继观。 11月10日行第1次医患沟通:该患者符合临床路径入径条件，已入径管理，已告知患者。（无患方签字。） 11月17日病程记录:患者左侧面部疼痛服药后较前好转，无肢体麻木，无畏寒发热、恶心呕吐等。自诉月经周期已结束。患者现一般检查完善，无明确绝对手术禁忌，患者手术风险较大，甲状腺亢进可能术中及术后出现相关生命体征变化，完善术前签字后积极准备。 11月17日《手术知情同意书》告知:根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前诊断为:左桥小脑角占位，由于病情需要，经治医生建议于2019年11月18日，拟行左桥小脑角占位切除术。手术可能发生医疗风险:手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息手术或仅作探查;肿瘤组织血供丰富，术中有大出血可能，心跳呼吸骤停可能，危及生命，必要时输血;手术治疗有创伤性，术后脑肿胀难以避免，如肿胀严重，可能危及生命，脑肿胀或脑出血后因脑脊液循环受阻可能发生脑积水，必要时需脑室穿刺外引流或脑室腹腔分流二次手术可能;等。备选治疗方案:保守治疗。 11月18日09:00-15:50患者在全麻下行“神经导航下左侧桥小脑角占位切除术+头部脑膜修补术+脑干血肿清除+去骨瓣减压术”，术中发现硬膜压力高、脑压稍高。暴露桥小脑角区占位，呈灰白色，有包膜，珍珠样，占位向上压迫三叉神经及岩静脉，向下压迫后组颅神经及小脑后下动脉，肿瘤包膜呈分房样，占位推挤压迫并包裹面听神经，与面听神经粘连较密切，并小脑组织部分粘连，切开肿瘤包膜，在囊内分块切除占位，占位体积缩小至较满意。保护脑干，小脑组织，脑血管，后组颅神经并分离肿瘤边界。仔细分离面、听神经，内听动脉和肿瘤并切除内通道内肿瘤。术中切除显微镜下可见的肿瘤，用大量生理盐水冲洗创腔至冲洗水清亮，见小脑搏动明显，伴有轻度膨出，遂急查头颅CT提示脑干出血，遂急诊再次原入路进颅，切除小脑外侧1/3挫伤组织，分离面听神经与脑干粘连，脑干外造瘘0.5cm，见部分血肿位于脑干中央，吸引器保护脑干周围组织后清除部分血肿，未见明显活动性出血，创面内彻底止血。手术顺利，出血600ml，输血红悬2u，血浆500m1，冷沉淀6u。患者未经麻醉复苏返NIU病房，予预防感染、补液等对症治疗，监测生命体征变化。 术中患者家属再次签署《手术知情同意书》，告知:根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查。目前诊断为:左侧桥小脑角占位切除术后出血，由于病情需要，经治医生拟行颅内血肿清除术去骨瓣减压。手术仍有可能发生如下医疗风险:手术有创伤性，可能发生重要功能区，重要神经血管损伤，术中死亡，或术后昏迷、偏瘫、失语、甚至死亡可能；肿瘤内侧为脑干，外侧为小脑组织，手术治疗有创伤性，术后脑肿胀难以避免，如肿胀严重，可能危及生命;术者视术中情况，并充分评估，为留存生命，必要时可能及时终止手术，在与家属协商后，保留更改手术方案的权利；其他无法预料的情况等。 当日麻醉记录单记载:08:40HR50次/分；11:40-11:55频发室早12:05HR130次/分;12:20血压140/110mHg；12:55-13:00带管出室急诊CT；13:40CT示脑干出血回手术室继续手术;15:55出手术室。 麻醉术后访视记录记载:返回病区时病情:BP122/85mmlg，HR61次/分，R12次/分，SP02100％，麻醉状态。麻醉后第一天随访:生命体征平稳，意识清醒。 12:47临时医嘱:头颅平扫CT（加急）;15:51临时医嘱:头颅平扫CT（加急）。 20:22病程记录:术后处理措施:1.严密监测生命体征，有情况及时处理；2.予止血、脱水、防止应激性溃疡、镇吐等治疗，予防止并发症治疗，予营养神经治疗；3.复查头颅CT，加用激素防止神经水肿等治疗。心肌酶（急诊）示:肌酸激酶201U/L↑,肌酸激酶MB同工酶37U/L↑。血清B型钠尿肽（BNP）（急诊）示:B型尿钠肽181pg/ml↑。 11月19日病程记录:患者今日术后第一天，病情危重，血压在持续升压药泵入况下维持在110/70mmHg左右，心率波动较大，在110-170bpm之间，自主呼吸微弱，吸机持续辅助呼吸，血氧饱和度约97％-99％，头部引流管通畅在位，引流约150ml淡血性液体。查体:神志呈深昏迷，GCS评分5分，刺痛双上肢过伸，双瞳孔散大固定无光反，直径约7mm，直间接光反射均无，四肢肌张力低，左下肢肌力Ⅱ级，余肌力I级,病理反射未引出。现术后脑干出血，出血量较多，生命体征不平稳，需积极予以生命持治疗，注意内环境稳定，积极与患者家属沟通病情，患者预后极差，虽积极治疗，仍随时可能出现呼吸心跳停止，密观。 11月20日10:05病理报告提示:（左桥小脑占位）:符合胆脂瘤。 20:30危急值记录:B型尿钠肽1870pg/ml↑。危急值原因分析:患者深昏迷，脑干控制功能紊乱，心脏储备功能不佳，在持续快心率及重负荷作用下出现心衰。处理措施：控制液体入量，请相关科室会诊予以对症控制心率治疗。注意出入量及血管活性药物应用，患者预后极差，向患者家属沟通病情并解释。 20:40重症医学科会诊记录:患者上午心率增快至160次/分，下午出现室颤，经除颤、CPR等复苏一小时余，目前心率220次/分，去甲上腺素11ug/kg.min多巴胺10ug/kg.min泵入下血压135/60mmHg，昏迷，呛咳反射存在，呼吸及辅助呼吸。处理：复查血气分析，了解内环境有无酸中毒，必要时纠酸等对症处理；心脏科会诊，调整抗心律失常药物处理；内分泌科会诊，了解是否存在甲亢危象等；家属交代病情危重，恶性心律失常原因不明，可能与中枢、心脏原发等有关，随时可能再次心跳停止。 21:30心内科会诊记录:患者目前心动过速药物及电复律均不能终止，考虑和使大剂量血管活性药物存在一定关系，注意维持电解质平衡，利尿，可给予可达龙静滴，和患者家属交代病情，预后极差。 23：40患者抢救无效死亡。死亡记录记载：死亡诊断：左侧桥小脑角胆脂瘤；甲亢碘131治疗后；脑干出血；中枢性呼吸衰竭；循环衰竭。死亡原因：中枢性呼吸衰竭，循环衰竭。 患者周海芹住院期间共自负医疗费23835.98元，其中含伙食费507元。 案件审理中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2020年7月10日出具了鉴[2020]医损鉴字第088号鉴定意见书。原告为此支付鉴定费11000元。 鉴定书分析说明部分载明： （一）医方的诊疗行为分析 1.患者2019年11月6日因“左侧牙疼1月余伴感觉麻木”入住医方南京鼓楼医院神经外科。医方根据患者的病史及实验室检査结果（头颅MR平扫提示左侧桥小脑角占位、甲亢病史），入院诊断“左侧桥小脑角占位；甲亢碘131治疗后”成立。根据患者头颅CTA检查结果（左侧桥前池及鞍上池占位，胆脂瘤?），临床症状（左侧面部疼痛，轻度面瘫），有行手术治疗的指征。 2.入院后医方完善了相关检查，请内分科会诊，排除手术禁忌，且行相应的沟通后手术，诊疗行为符合临床诊疗常规规范。 3.医方术中发现脑干出血可能，急诊行头CT提示脑干出血后，经家属签署手术同意书后急诊行脑血肿清除术+去骨减压术，符合临床诊疗规范。 4.回顾医方对患者的诊疗经过，存在如下过错: （1）根据现有病历资料，医方在患者术前未进行术前讨论和小结，存在术前评估不到位，对患者手术欠重视的过错。 （2）根据麻醉记录和手术记录（11:40-1:55频发室早；12:05HR130次/分;12:20血压140/110mmHg），患者术中出现血压波动及小脑膨出时，医方未及时探查，一直到12:55-13:00才让患者带管出室急诊CT，13:40根据CT提示脑干出血才回手术室继续手术，此诊疗过程中医方存在对术中呼吸、心率、血压的改变未能重视，对脑干出血发生的可能性认识不足的过错。 （3）病历书写不规范。①医方将术后送检材料名称“左侧桥小脑角占位”写为“右侧桥小脑角占位”。②患者术后始终处于昏迷状态，但医方术后第一天访视记录为意识清醒。③根据医方11月18日12:47临时医嘱:头颅平扫CT（加急）、15:51临时医嘱:头颅平扫CT（加急），病案中缺少两次影像检查报告单，存在不足。 （4）根据现有资料，医方虽对患者进行过四次医患沟通，但记录中只有医方签名，缺少患者或其家属签名。在死亡通知单等记录中也仅记“家属拒绝签字”，医方存在沟通告知不到位的过错。 （二）因果关系及原因力大小分析 1.患者死亡后未行尸体病理解剖，故确切死亡原因无法明确。根据现有病历资料，临床分析考虑患者系脑干、小脑出血引起中枢性呼吸衰竭、循环衰竭导致死亡可能性大。 2.胆脂瘤在颅内占位性病变的发病率为1%-2.4%，而40%-50%的胆脂瘤发生于桥小脑角区。胆脂瘤多数为良性肿瘤，呈膨胀性生长，手术完全切除瘤体及瘤壁是术后胆脂瘤不复发的唯一方法。桥小脑角肿瘤位于后颅窝，位置深，与脑干、小脑及周围的颅神经解剖关系复杂，手术难度大，术中可因对脑干、小脑及周围颅神经的牵拉而造成损伤，导致术后出现相关的多种严重并发症。术中并发症主要是由于大出血或急性脑干梗塞所致的死亡，但极为罕见。术后早期并发症一般在术后28小时以内，主要有术腔出血，其次是原发或继发性脑干损伤，小脑水肿及脑室高压等。 根据现有病历资料分析，患者左桥小脑角占位切除术关颅前出现脑干出血，系手术相关并发症，目前资料无患者自身脑血管病变、凝血功能障碍相关性疾病等自身原因的依据。根据麻醉记录提示患者术中发生脑干出血前于11：40-11：55频发室早，12：05HR130次/分，12：20血压140/110mmHg（术中最高压），考虑患者出现血压、心率波动及频发室早与手术操作、患者对手术操作敏感性等因素有关。从患者术中情况变化的时间及可能与出血相关因素角度分析，不能排除脑干出血与术中血压、心率波动有关。医方在患者术中出现血压波动及小脑膨出时，应立即探查原因，及时鉴别诊断。但医方一直到12：55-13：00才让患者带管出室急诊CT,13:40根据CT提示脑干出血才回手术室继续手术，此诊疗过程中医方对脑干出血发生的可能性认识不足，因而存在延误治疗的可能。 3.综合分析，患者术中脑干、小脑出血系该类手术可以预见但难以完全避免的并发症，且患者自身存在甲状腺功能亢进，手术风险较大，一旦发生，死亡率较高。医方术前已进行风险告知，但根据现有资料不能排除患者出现脑干、小脑出血引起中枢性呼吸衰竭、循环衰竭导致死亡与医方手术操作有关，且医方在术中鉴别诊断不到位，认识不足，一定程度上延误了对脑干出血的及时治疗，故酌定原因力大小为次要原因。 （三）专家意见 医方的诊疗行为存在过错，与患者的死亡有因果关系，其原因力大小为次要原因。 经质证，原告对鉴定书认定的医方过错予以认可，但认为原因力过低，被告至少承担50%的责任；被告对鉴定意见有两点不认可，一是手术记录中患者12时20分出现血压升高，小脑膨出，12时55分出手术室行急诊CT，间隔30分并不是延误治疗，患者在手术中发生状况，出手术室检查需对切口、麻醉、心率等做相应的处理，仅30分钟后被告认为没有延误治疗；二是鉴定人认为患者出现血压波动及小脑膨出时，医方应立即探查原因，但当时患者在术中镜下并未出现明显的活动性出血，CT也未见术区出血，当时可见的仅是脑干出血带来的间接征项，由于脑干功能的重要性，只有在明确出血时才能切开，不能盲目进行查看，虽然医方已经高度怀疑颅内出血，但是必须通过CT检查明确后才能进行处理，所以医方行CT检查没有过错。法庭在裁判责任比例时应考虑到上述两点。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、医疗损害鉴定意见书、医疗费票据等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经江苏省医学会鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，本院对该鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告存在的过错对患者死亡的原因力为次要因素，考虑到鉴定书分析的被告过错的具体情况，本院酌情确定被告对原告的损失承担45%的赔偿责任。关于原告的损失，本院依法认定为医疗费23328.98元、住院伙食补助费90元（30元/天×3天）、营养费90元（30元/天×3天）、护理费600元（200元/天×3天）、死亡赔偿金1117248元、丧葬费49334.5元、交通费2000元、近亲属办理丧葬事宜的误工费5000元，上述费用合计1197691.48元，被告承担45%为538961元。精神损害抚慰金，根据被告的过错程度以及患者死亡的后果，本院酌情认定为50000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周玉田、任神龙、任宇娇、任君毅各项损失合计588961元（其中任宇娇抚养费64906.88元，任君毅抚养费76708.13元）； 二、驳回原告周玉田、任神龙、任宇娇、任君毅的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3500元减半收取1750元（原告已预交），由被告南京鼓楼医院负担；鉴定费11000元（原告已预交），由被告南京鼓楼医院负担。       如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二一年一月二十七日 书记员  石 芳