上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0106民初11692号原告：戴济平，女，1954年4月8日出生，汉族，住本市闵行区。原告：夏芝，女，1981年9月30日出生，汉族，住本市闵行区。两原告共同委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。被告：复旦大学附属华山医院，住所地本市。法定代表人：毛颖，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。原告戴济平、夏芝诉被告复旦大学附属华山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月30日立案后，依法适用普通程序。2020年3月31日至同年8月13日上海市医学会接受委托进行医疗损害鉴定。本院于2020年9月11日公开开庭进行了审理。两原告及其共同委托诉讼代理人徐刚、被告的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费14,378.90元、住院伙食补助费400元、护理费2,000元、营养费800元、死亡赔偿金1,325,070元、丧葬费57,481元、交通费5,000元、家属误工费3,720元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费20,000元、鉴定费6,500元。审理中，原告变更主张交通费1,000元。事实与理由如下：患者夏马扣为原告戴济平之夫、原告夏芝之父。2016年10月28日，患者因腹痛伴发热2天入住被告消化科，经上腹部CT检查示内胆管积气；胆囊区多发致密影伴积气，右上腹部结构模糊，胆囊结石伴胆囊感染化脓？胆总管下端结石可能。当日ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)示梗阻性黄疸，胆总管多发结石；肝内外胆管明显扩张，置入鼻胆管一根。入院诊断：胆总管结石伴胆管炎、胆囊结石、十二指肠球部溃疡、慢性胃窦炎。之后于11月3日第二次ERCP示胆总管多发结石，肝外胆管明显扩张，经EST(内镜十二指肠乳头括约肌切开术)+ERBD(内镜鼻胆管引流术)后，取出大量碎石，无法托出剩余结石，终止取石，置入鼻胆管一根，患者于11月5日出院，口服药物治疗。11月17日，患者再次入住被告普外科，11月21日接受第三次ERCP，行第二次EST+ERBD，取出4枚碎石。11月24日患者接受全麻下腹腔镜下胆囊切除术、腹腔探查术，医方术中根据所见高度怀疑有内瘘形成，决定中转开腹行胆囊切除术，见胆囊体部与横结肠形成内瘘直径3cm，行横结肠瘘口修补术，11月25日2：00手术结束，术后带右侧股静脉中心静脉置管。之后两日内，患者排尿少，远远低于入量(补液)，有腹胀不适渐加重，腹部膨隆，家属多次联系医生，均表示没有呕吐发热即无问题，未观察患者。11月27日2：00多，家属接到临床病友家属电话，告知患者情况不好，家属赶到医院时，患者已被给予心电监护、面罩吸氧。医方进行了一系列的检查并心内科会诊后，考虑充血性心力衰竭可能，心梗、肺栓塞不能排除。约3：00告病危，请呼吸科会诊，诊断气促待查，肺栓可能。咨询血管外科，建议当日行滤网置入术，防血栓继续脱落。7：25，患者突发意识丧失，被告实施了抢救，9：26宣告临床死亡。死亡原因：肺动脉栓塞、呼吸衰竭、循环衰竭、脑血管意外不除外。以上诊治，原告自付医疗费14,378.90元。原告认为，被告在11月21日为患者实施第三次ERCP及11月25日为患者行深静脉粉穿刺置管术并未告知患方，疏于履行告知义务，侵犯患者知情同意权；术后对患者明显的异常情况未予重视和处理，延误时机，致病情持续恶化直至死亡，存在医疗过错，应承担赔偿责任。为支持上述主张，原告申请司法鉴定，对形成时间分别在11月21日和11月25日《复旦大学附属华山医院ERCP知情同意书》(以下简称《ERCP同意书》)《复旦大学附属华山医院深静脉穿刺置管术知情同意书》(以下简称《深静脉置管同意书》)上患者签名进行笔迹鉴定。司法鉴定科学研究院出具鉴定意见书，认定上述两份检材上的需检“夏马扣”签名不是其本人所写。同时原告申请进行医疗损害鉴定，上海市医学会于2020年7月20日出具鉴定意见，分析认为：1.诊断不完整、治疗方案有欠缺：……。根据患者的各项检查，需考虑胆囊结肠内瘘。医方自2016年10月28日至11月24日诊断未考虑胆囊结肠内瘘并及时实施开腹手术，而在开腹手术前先后施行了三次ERCP术及一次腹腔镜术，医方对患者外科疾病的诊断及处置有欠缺。拟定腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊结肠瘘需中转开腹，医方术中未向患方告知中转开腹手术，告知有欠缺。但施行开腹手术系患者自身疾病所需。2.深静脉穿刺置管有适应证：患者胆道疾病需施行外科手术，术后短期内无法正常饮食，且术前存在低蛋白血症，术后需肠外营养支持，故深静脉穿刺置管有适应证。深静脉穿刺置管属于有创性操作，应取得患方知情同意后实施。……。3.术后处置有欠缺：2016年11月24日术后患者诉不适，医生未在患方表述不适时每次到床边给予诊察，不符合医疗规范。11月26日晚患者诉胸闷不适呼叫医生，医生未及时行相关检查予以鉴别诊断。11月27日……。根据患者临床病程，老年病人、有外科手术史、中心静脉置管、卧床时间长，出现胸闷气促需与肺栓塞、急性心衰、心肌梗死相鉴别；医方查D二聚体明显8mg/L升高，心电图无心梗表现，血压较前显著下降(……)，血液动力学出现改变，氧饱和度下降，此时需疑诊急性肺栓塞，且下肢深静脉超声提示右下肢深静脉血栓形成。根据《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》(以下简称《急性肺栓塞专家共识》)，应启动可疑高危急性肺栓塞患者的紧急诊断流程。除低分子肝素抗凝之外，应采取血液动力学、呼吸支持和再灌注治疗如溶栓(介入溶栓或静脉溶栓)治疗。患者氧饱和度下降时，再灌注治疗及气管插管欠及时，医方的处置欠缺在一定程度上影响了治疗效果。4.患者病程中生命体重不稳定，未能行肺动脉CTA，符合临床常规。根据《急性肺栓塞专家共识》，不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器，故医方未置入下腔静脉滤器不违规。5.老年、外科手术、中心静脉置管、卧床时间长均是肺栓塞的易患因素之一。患者施行外科大手术、留置中心静脉置管及卧床系治疗自身疾病所需，此为发生肺栓塞的原因；深静脉血栓脱落导致肺栓塞较难预测，且死亡率高；此为导致患者死亡的主要原因。医方对外科疾病的诊断、治疗及术后并发症处置有欠缺，也与患者死亡有一定关系。据此评定：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.华山医院在医疗活动中存在对外科疾病的诊断、治疗及术后处置有欠缺的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付了上述鉴定的鉴定费6,500元。针对上述鉴定意见，原告认为：首先，司法鉴定确定了被告没有向患方履行深静脉置管术的告知义务，而医疗损害鉴定中明确此为有创手术，需要患方同意方可实施，故被告应当就此承担责任。其次，医疗损害鉴定虽然认定被告存在医疗过错，但就过错责任认定偏轻。患者在初诊时即行CT检查，已提示患者存在胆囊结肠内瘘，应当外科开刀予以处理，但被告没有作出相应诊断，反而让患者在两个月时间内进行了三次ERCP，在行腹腔镜手术发现瘘后开腹，致本可及时纠正的疾病被拖延，病程延长，患者卧床时间长，并非患者自身疾病所致，而是被告过错所致。结合鉴定分析认为医方的其他过错表现，与其评定的原因力大小不相符合。综上，坚持要求被告承担全部的赔偿责任。被告辩称，对原告主张的患者在被告处进行诊治的过程及其所自付的医疗费均无异议，对司法鉴定意见不予承认，但不申请重新鉴定，亦不承认就第三次的ERCP和深静脉置管术未向患方进行告知。对医疗损害鉴定意见予以承认，认可根据该鉴定意见承担相应的赔偿责任。针对原告主张的由于ERCP的实施导致卧床时间久从而成为肺栓塞的成因，被告认为并不能成立，患者存在胆管瘘，即便初诊后立即进行开腹手术治疗，术后卧床1个月亦属正常，并非因为实施了ERCP才导致患者卧床，事实上，实施ERCP后卧床时间比开腹手术后卧床时间短。关于深静脉置管，鉴定意见也明确有手术指征，即便认定被告未履行告知义务，侵犯的是医疗伦理权，相对于损害后果的发生，其责任有限。根据医疗损害鉴定意见，患者发生肺栓塞的原因是老年、外科手术、静脉置管、卧床时间，鉴定评定医方过错是患者死亡的次要原因，已充分考虑患者原有疾病和被告过错行为的参与因素，结合司法实践，被告承认承担30%的赔偿责任。对原告主张损失构成，被告不持异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方无争议的关于患者在被告处诊治的事实及原告方医疗费、鉴定费支出的事实，本院均予以确认，对司法鉴定意见书、医疗损害鉴定意见书，本院予以采信。本院认为，就被告医疗行为所存在的过错，该过错在损害后果中所占的原因力，有医疗损害鉴定意见给出了详细的分析与评定，本院在此不再赘述。关于被告应当承担的医疗损害责任比例，则应当结合被告医疗行为过错的程度以及该过错在损害后果的原因力大小综合考虑认定。本案中，根据鉴定分析，被告的过错首先表现在鉴别诊断不完整，治疗方案不当。被告对患者进行了CT并生化等系列检查，从检查结果中应当考虑患者胆囊结肠内瘘而未考虑，屡次实施ERCP，没有考虑该治疗手段对患者的效果，最后行腹腔镜下胆囊切除术，术中高度怀疑内瘘再转开腹，使原本可以及时修正的疾患拖延了近一个月。患者所患疾病并非疑难杂症，被告对该疾病的鉴别诊断过错，明显与被告的诊疗水平不相符合。被告的过错其次表现在术后处置，一是医生在患者表述不适时未按规范到患者身边诊察。二是11月27日2：00以后，根据患者病程发展，医方对患者急性肺栓塞的处置与《肺栓塞专家共识》规范要求不符，相应的医疗措施未实施或实施不及时。医方术后的医疗过错并不涉及鉴别诊断，仅是医生诊疗行为未达到规范要求，此当属可以避免的过错。凌晨往往是医疗机构医疗应急处置能力最薄弱时段，但不能因此作为医疗机构减轻责任的理由。综上，本院认定被告的过错程度较高。关于医疗过错与损害后果的原因力大小，鉴定意见仅给出了次要原因的概述，如何确定原因力大小，本案中应当从患者死亡的原因进行分析。根据鉴定意见，患者深静脉血栓脱落导致肺栓塞较难预测，死亡率高，此为患者死亡的主要原因，医方术后过错的医疗行为有一定的关系，即意味着原因力较小；从肺栓塞形成来说，老年、外科手术、中心静脉置管、卧床时间长又都是肺栓塞的易患因素之一，而这些因素中仅卧床时间长与医疗行为过错有一定因果关系，其余因素均属患者自身原因。被告抗辩患者初诊即行开腹手术，仍需卧床1个月，并无充分证据，但患者因被告鉴别诊断不当延长治疗周期显而易见。如此，被告过错医疗行为对患者死亡的影响相对较弱，原因力大小当处于次要原因的常规数值之下。至于原告主张被告未履行深静脉置管术前告知义务，侵犯知情同意权一节，鉴于鉴定意见已明确深静脉置管术在本病例中属于必须实施的手术，原告亦无证据表明在目前医疗水平下有可替代治疗方法并适用于患者，即在深静脉置管术的实施与否问题上，除非患方放弃治疗，否则并无选择。故被告虽有未履行告知义务之过错，然该过错与目前深静脉置管术的实施没有因果关系，该过错不列入侵权责任过错程度衡量因素，但被告仍应承担医疗服务合同瑕疵履行的违约责任。为避免累讼，此违约责任在本案中一并处理，加入被告赔偿责任比例考量中。综上分析，本院酌定由被告承担35%的赔偿责任。原告主张由被告赔偿其全部损失没有依据，本院不予支持。关于损失构成，被告对原告主张的损失范围无异议，本院予以确认。除鉴定费外，损失金额总计1,474,849.90元。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款及2009年《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告戴济平、夏芝各项损失516,197.47元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费6,500元，由被告复旦大学附属华山医院负担。案件受理费18,073.65元，由原告戴济平、夏芝负担8,961.97元，由被告复旦大学附属华山医院负担9,111.68元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  刘 薏审 判 员  郭 芬人民陪审员  施立富二〇二一年一月二十日法官 助理  欧阳彬书 记 员  欧阳彬附：相关法律条文一、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条……民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。