河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1425民初5432号原告：谢寅知，男，1990年12月29日出生，汉族，住河南省虞城县。委托诉讼代理人：陈法制，河南卓衡律师事务所律师，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：张永峰，河南卓衡律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码：91310000733370906P，住所地上海市黄浦区中山南路**。法定代表人：潘艳红，总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告谢寅知与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年11月24日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理，原告谢寅知委托诉讼代理人陈法制、被告太平洋公司委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢寅知向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金145,000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年6月9日2时左右，原告谢寅知驾驶豫Ｎ×××**号车辆行驶至西藏自治区墨竹××县境内，由于操作不当致使车辆驶入路边沟内发生保险事故，造成原告谢寅知与段胜全严重受伤，车辆损坏。该车辆在被告太平洋公司处投保了“司乘无忧E”人身意外伤害保险，其中意外伤害保险金额500,000元，意外伤害住院医疗保险金额50,000元，日住院补贴金额150元。本案保险事故发生后，原告谢寅知被送往医院救治，现虽已治愈出院，但仍因损伤落下残疾。对于依照保险合同约定应当给付的保险金，原告谢寅知申请索赔时，被告太平洋公司拒绝给付。综上，被告太平洋公司的行为违反合同约定，侵犯了原告合法权利。为维护原告合法权益，特提起诉讼。被告太平洋公司辩称，在涉案保险事故真实发生、不存在免责免赔事项，同时满足保险条款约定赔付的情况下，被告太平洋公司同意依法依约向原告谢寅知赔付保险金。本保险承保的为两座及以下货运车辆，意外伤害保险金额500,000元，在计算意外伤害保险金时，应当依照保险条款约定和人身保险伤残评定标准及代码，根据原告谢寅知的伤残等级按比例进行赔付，如伤残十级应为500,000的10%，即50,000元保险金。住院医疗保险金的限额50,000元，免赔额为100元，赔付比例为90%。对于原告谢寅知已经获得的医疗保险或第三方赔付应当从被告太平洋公司的理赔款中予以扣除。日住院补贴金额为150元每天，以180天为限，护理费、误工费、被扶养人生活费均不属于保险责任范围，被告太平洋公司不予承担。根据原、被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告谢寅知要求被告太平洋公司赔偿保险金145,000元是否有事实和法律依据？原告谢寅知为证明其主张，提交以下证据：1、身份证、户口本，证明原告谢寅知及其父母、子女的基本情况。2、事故证明书，证明2020年6月9日凌晨2点，在西藏自治区墨竹××县境内，原告谢寅知驾驶豫Ｎ×××**号重型车辆，因操作不当发生单方交通事故，造成车辆损坏、原告谢寅知和乘车人段胜全严重受伤。3、行车证、驾驶证、从业资格证，证明本案保险事故发生时，原告谢寅知具有合法驾驶资格，事故车辆处于合法年审状态。4、医疗费票据，证明原告谢寅知因本案事故受伤住院治疗支付医疗费65,727.77元。5、住院病历，证明原告谢寅知受伤住院治疗17天及治疗情况。6、伤残鉴定结论书、鉴定费票据，证明原告谢寅知的损伤构成十级级伤残，需要一人护理60天，原告谢寅知为此支付鉴定费1,300元。7、保险单，证明原告谢寅知所驾驶的豫Ｎ×××**号重型车辆，在被告处参保了“司乘无忧E”团体意外伤害险，伤残项保险金额500,000元，住院医疗保险金额50,000元，住院补贴金额150元/天。被告太平洋公司对原告谢寅知提交的证据1没有异议。对证据2，事故证明书真实性没有异议，但是该事故证明书不能还原事故发生的经过及后果，不能取代交警部门出具的事故认定书，原告谢寅知应当依法向法庭提交事故认定书。对证据3，真实性没有异议。对证据4，真实性没有异议，但医疗保险金应当考虑免赔额和赔付比例，同时，若原告谢寅知从社会医疗或其他侵权第三人处获得赔偿，应当从本案中予以优先扣除。对证据5，真实性没有异议。对证据6，真实性没有异议，对证明目的有异议，首先本次鉴定所适用的并非保险合同约定的人身保险伤残评定标准及代码。原告谢寅知存在两个伤残的情况下，以最高级伤残进行理赔，如果法庭认定鉴定的合理性，伤残保险金仅为500,000元的10%，也就是50,000元。护理费不在保险合同约定赔付范围，护理期限的鉴定结果与本案没有关联性。鉴定费非保险承保范围，被告太平洋公司不予承担。对证据7，真实性没有异议，但请法庭注意保单中特别约定的内容，在审理本案中重点考虑。被告太平洋公司为证明其主张，提交以下证据：1、团体人身保险保单一份，证明保险金的限额及保单中特别约定内容的说明。2、司乘人员团体意外伤害保险条款一份，证明伤残保险金的赔付内容。3、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款一份，证明医疗保险条款约定内容。原告谢寅知对被告太平洋公司提交的证据1，真实性没有异议，但保险单上特别约定中的免责内容，由于被告方没有履行明确说明义务，该内容不能作为本案保险合同的内容，也不具备任何法律效力。对证据2、3有异议，保险合同成立时被告太平洋公司并没有将该条款交付投保人，该条款不属于保险合同的组成部分，且没有投保人签字确认。被告太平洋公司提交的三份证据均没有证明伤残保险金应当按照伤残等级的系数乘以最高保险金额计算给付，也没有约定伤残赔偿的内容只包含伤残赔偿金，而不包括误工费、护理费及被扶养人生活费，故原告诉请被告给付保险金包括误工费、护理费、扶养费合法有据。本院对原告谢寅知提交、被告太平洋公司没有异议的证据1、2、3、5、6、7，证据4中的西藏自治区墨竹××县人民医、西藏军区总医院治疗费收费票据，予以采信，对证据4中的其他票据，与本案没有关联，不予采信。被告太平洋公司提交的证据能够证明商丘陆航运输有限公司为豫Ｎ×××**车辆在被告处投保意外伤害保险、意外伤害住院医疗保险，予以采信。依据上述有效证据，结合当事人的陈述，本院确认以下案件事实，2020年6月9日凌晨2时，豫Ｎ×××**号车辆在西藏自治区墨竹××县境内发生车辆单方交通事故，造成原告谢寅知和另一乘车人段胜全受伤。原告谢寅知受伤后被送往西藏自治区墨竹工卡县人民医院急救，支出医疗费1,024.35元，当天转院至西藏军区总医院治疗17天，支出医疗费64,887.72元。后经本院委托商丘木兰法医临床司法鉴定所鉴定，原告谢寅知外伤致左侧肱骨大结节骨折切开复位内固定术后伴左侧肩关节丧失功能达31%，构成十级伤残，原告谢寅知为此支出鉴定费1,300元。另查明，涉案车辆在被告处投保有“司乘无忧E”人身意外伤害保险。该保险产品以车为投保单位，仅承保核定载员数为2座及以下的货运车辆，按照投保车辆座位数进行承保，每车每年赔付人数以核定座位人数为限（最高2人）。保险期间自2019年7月20日至2020年7月19日，其中意外伤害保险金额500,000元，意外伤害住院医疗保险金额50,000元，意外医疗免赔额100元，赔付比例90%，日住院补贴金额150元。原告谢寅知兄弟姐妹共三人。母亲刘素玲1964年7月15日出生，长子谢俊宇2012年9月8日出生，长女谢雨沫2015年8月25日出生。本院认为，原告谢寅知所属单位商丘陆航运输有限公司与被告太平洋公司签订的司乘无忧E团体人身保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效。商丘陆航运输有限公司按合同约定向被告交纳了保险费，被告太平洋公司应按合同约定承担保险责任。原告谢寅知要求被告太平洋公司支付保险金的请求，合法有据，本院予以支持。具体金额为意外伤害保险金52,457.32元[原告谢寅知残疾赔偿30,327.5元（15,163.75元/年×20年×10%）；被扶养人生活费：母亲刘素玲7,697.33元（11,545.99元×20年×10%÷3人），长子谢俊宇5,773元（11,545.99元×10年×10%÷2人），长女谢雨沫8,659.49元（11,545.99元×15年×10%÷2人）]；意外伤害住院医疗保险金50,000元[（65,912.07元-100元）×90%，限额赔偿50,000元]；日住院补贴2,550元（150元/天×17天），合计105,007.32元。原告谢寅知诉请的护理费、误工费双方没有约定，不属于被告赔偿范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一款第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起五日内支付原告谢寅知保险金105,007.32元；二、驳回原告谢寅知的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,200元，由原告谢寅知负担800元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担2,400元；鉴定费1,300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。上诉人应从递交上诉状之日起7日内向河南省商丘市中级人民法院交纳上诉费3,200元。户名：河南省财政厅非税收入财政专户；账号：41×××01；开户行：中原银行郑州商务外环路支行；汇款用途：上诉费+（2020）豫1425民初5432号，并将交费凭证提交本院查验，逾期视为放弃上诉。审 判 长  田仲秋人民陪审员  陈慧敏人民陪审员  李巧芝二〇二一年一月十八日书 记 员  张展博