江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0902民初2547号原告:陈又新，男，1942年3月19日出生，住盐城市亭湖区。委托诉讼代理人：周伟华，男，1977年3月11日出生，住盐城市亭湖区。被告：盐城市第一人民医院，住所地盐城市亭湖区毓龙西路**。法定代表人：查文章，该院院长。委托诉讼代理人：陈天长，男，该院医患沟通办公室科员。委托诉讼代理人：邹荣，盐城中茵海华律师事务所律师。原告陈又新与被告盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年5月28日立案后，依法适用简易程序进行审理,后经批准转为普通程序并公开开庭审理了本案。原告陈又新及其委托诉讼代理人周伟华，被告盐城一院的委托诉讼代理人陈天长、邹荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈又新向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担原告后续治疗费45005.2元（225026×0.2）、护理费11552元（722×80×0.2）、营养费2166元（722×15×0.2）、住院伙食补助费4332元（722×30×0.2），合计人民币63055.2元。2、判令被告承担原告需置换的左侧人工髋关节后续治疗费12000元（6万元×0.2）。3、鉴定费2780元由被告承担。4、本案的案件受理费1298元，由被告承担。事实与理由：1、原告因为椎体终板炎于2010年6月9日入住盐城一院神经内科三病区治疗，在三个多月接受治疗的期间，原告除腰椎末端部断续有稍许疼痛外并无其他任何不适感觉。在2010年6月9日至6月19日期间，原告在被告处进行了全面体检，2010年6月17日的骨骼CT检查均显示原告股骨头正常。2010年9月20日，原告由盐城一院神经内科转入风湿免疫科进行治疗，从2010年9月20日至2011年5月4口期间，风湿免疫科主任医师对原告使用了一个疗程的双磷酸盐(帕米磷酸二钠)，同时使用了大量的地塞米松等激素药，后该科又对原告使用了五个疗程的双磷酸盐(云克)和大量的激素类药物，随着双磷酸盐药物使用疗程的增加和激素药物使用数量的增多，原告股骨头先右侧，数月后左侧由感知不适到隐隐作痛，后逐步加剧，直至全身肌肉、骨骼、颌骨疼痛，转为剧烈，同时在双磷酸盐输液过程中，多次出现全身药疹，心脏早搏等症状，在向医院主任医师反映后，置若罔闻，继续实施原既定的医疗方案，后直接导致瘫痪，无法行走。2011年1月18日在该院股骨头CT检查中发现原告双侧股骨头缺血性坏死。2、在盐城一院经过6个疗程历时8个月的治疗后，本人已经瘫痪，无奈之下去北京求治。在2011年7月12日，经中国人民解放军66400部队骨病专科医院检查，确认原告病情为:（1）、双侧股骨头坏死;（2）、双侧股骨头病理性骨折;（3）、双关节积液(大量)。12月5日该院又进一步检查诊断，在拓宽检查范围时，又发现了双髋关节性关节炎，腰椎退行性改变，根据该院要求，原告一侧股骨头已经在上海第六人民医院更换，另一侧股骨头更换也迫在眉睫，必须更换。3、早在2011年，对于双磷酸盐药物的严重不良反应，国家食品药品监督管理局就提醒广大医务人员关注双磷酸盐药物的安全性问题，警惕相关风险，证明双磷酸盐药物存在巨大的安全隐患，而被告对此置若罔闻，并不考虑该药物对原告人身损害的安全性问题，又不听原告一再反映该药物的不良反应，对申请人长期大量使用双磷酸类药物和激素类药物，特别是2010年9月20日，原告被诊断腰椎病变15、S1椎体中板炎，而被告在原告并没有双磷酸盐适应症的情况下，长期大量使用双磷酸类药物，同时大量使用激素类药，且未将药物风险告知原告，致使原告人身受到严重损害，使原告的双侧股骨头坏死，双膝关节退行性改变(见证据6)等严重的损害后果。被告错误地使用双磷酸盐，导致原告先右侧股骨头坏死，右侧股骨头病理性骨折，数月后，又致使原告左侧股骨头坏死，病理性骨折，颌骨疼痛，全身骨骼肌肉疼痛难忍，双腿关节退行性改变直至瘫痪离开市一院去北京医治等严重后果。4、被告在此过程中存在着诸多的违规过错行为:首先，被告对原告使用双磷酸盐药物决定错误。双磷酸盐药物主要适用于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移及高钙血症等疾病的治疗。但原告经过多次检查，均不存在骨破坏、骨转移等病症，这样的状况下，被告对原告使用双磷酸盐目的是什么?依据是什么?具体治疗方案是什么?原告毫不知情，这剥夺了原告的知情权。在原告根本没有双磷酸盐适应症的情况下，被告明知在双磷酸盐存有巨大的安全隐患时，仍决定使用双磷酸盐，同时使用激素类药物，明显决定错误。其次，被告在使用双磷酸盐和激素类药物的过程中未能尽到谨慎的安全注意义务。因双磷酸盐的使用造成人身损害的风险度极高(包括骨痛、肌肉痛、关节痛、腰背痛，全身疼痛、肌肉骨骼痛、骨关节痛、骨无菌性坏死、下颌骨酸痛等)，即使被告使用，也应该密切观察原告使用时的反应，尽到谨慎的安全注意义务。如正常监测原告的骨密度，观察原告使用后的反应等等。遗憾的是被告在原告出现诸多不良反应的情况下，并未终止使用该药，而是继续使用双磷酸盐和激素药，最终直接导致原告双侧股骨头坏死发生发展、变形并病理性骨折，颌骨及全身骨骼肌肉疼痛难忍，双膝关节退行性改变，髋关节积液等损害后果。双磷酸盐药物毒副作用非常严重，药物在人体内毒副作用的半衰期为10年，至今其仍在蚕食原告的肌体。再次、原告在使用双磷酸盐药物后，因疗程增加而疼痛倍加，告知医生，但医生仍未尽到谨慎的注意义务，且错误地要求原告坚持，医院存有明显过错。因此医院的种种过错行为直接导致了原告人身损害的事实，其过错行为与损害事实之间存在直接的因果关系。对此，江苏省医学会做出鉴定，结论构成医疗事故。该鉴定结论确认医院的医疗行为构成医疗事故，但我们对其医疗事故等级不予认可，明显偏轻。2019年原告起诉，盐城市亭湖区人民法院作出（2019）苏0902民初1789号民事判决书，判决书对后续治疗部分费用等被告应该承担的合计59902.5元未作处理。综上所述，被告的过错行为直接导致原告的人身损害，应当对原告的人身损害后果承担赔偿责任。请求法院支持原告的诉讼请求。被告盐城一院辩称,1、我方认为建湖县人民医院的司法鉴定书和江苏省医学会医疗事故技术鉴定书鉴定的内容之间产生矛盾，江苏省医学会鉴定书认为原告发生股骨头坏死的主要原因是自身疾病的原因，和原身疾病有关，但建湖县鉴定书认为在发生医疗损害后是因基础疾病与医疗损害后果之间相互作用反复发作导致了基础疾病逐步发展，该鉴定结论已经完全背离了江苏省医学会的鉴定意见。2、该鉴定结论中的鉴定依据不充分，并经当庭核对，原告提供的住院记录中，在鉴定书中认定为30次，但原告仅提供了25次，同时，原告所提供的相关证据未在鉴定前庭审中经过全部质证，不能作为鉴定依据，故被告对该鉴定提出重新委托其他机构进行重新鉴定。3、原告在盐东镇卫生院的相关治疗记录未经过庭审质证，不能作为鉴定的依据。4、应当剔除与本案无关的相关住院的时间段。请求法院依法处理。本院经审理认定事实如下:2010年6月9日，陈又新因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利2周”入住盐城市第一人民医院，诊断:腰椎病变。予营养神经、活血改普循环、止痛等治疗。6月17日ECT示:右股骨头略浓聚。6月19日出院。2010年7月8日因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利近1月”第2次入住盐城市第一人民医院，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎:右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。予营养神经、改善循环、脱水等治疗。7月20日出院。当日第3次入住盐城市第一人民医院，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎:右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。予营养神经、改善循环、脱水等治疗。8月6日出院。当日第4次入住盐城市第一人民医院，继予上述治疗。8月19日出院。8月31日因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利近1月”第5次入住盐城市第一人民医院，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎;右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。予营养神经、改善循环等治疗。9月20日出院。当日第6次入住盐城市第一人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎;右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。予营养神经、活血改善循环、止痛对症、康复理疗、帕米磷酸二钠静滴3日等治疗。9月25日出院。当日因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利4月”第7次入住盐城市第一人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎;右側股骨头缺血性坏死(轻度)。予对症促进成骨、支持等治疗。9月30日予氢化泼尼松20mg每日静滴。10月2日停静滴，予口服醋酸泼尼松10mg/日。10月5日CR示:右股骨头无菌坏死。10月6日出院，出院医嘱醋酸泼尼松10mg/日。2011年1月17日因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利8月”第8次入住盐城市第一人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎;右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。予营养神经、活血改善血循环、止痛对症、康复理疗等治疗。1月18日T示:双侧股骨头缺血性坏死，右侧稍明显。1月22日出院。当日第9次入住盐城市第一人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎;双侧股骨头缺血性坏死。予抗炎、改善循环、骨代谢等治疗。1月24日予99得亚甲基二酸盐1ml/日静滴10天，1月31日出院。3月1日因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利9月”第10次入住盐城市第人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎:双侧股骨头缺血性坏死。予99得亚甲基二酸盐1ml/日静滴10天二疗程、改善循环、抗炎、改善骨代谢等治疗。3月17日出院。4月19日予99得亚甲基二磷酸盐11mg静滴，4月28日停用。5月4日因“反复发作性腰腿疼痛伴行走不利近1年”第11次入住盐城市第一人民医院，诊断:双侧股骨头坏死性骨关节炎:L5、S1推体终板炎;腰推退变:L3/4椎间盘突出。予营养神经、活血改善循环、止痛、促进骨代谢等治疗。6月8日出院。6月21日因“右部疼痛6个月，左部疼痛4个月，跛行伴功能受限”入住中国人民解放军6400骨科专科医院，诊断:双侧股骨头坏死:双侧股骨头病理性骨折:双镜关节积液(大量):双关节骨性关节炎:腰椎退行性变:腰椎板闭合不全(L5-S1):双膝关节退行性变:双下肢动脉粥样硬化;脂防肝。予口服活骨丸、外用活骨等治疗。7月12日出院。后陈又新多次就相关赔偿问题与盐城一院进行沟通，但双方未能达成一致意见。2016年11月4日，盐城市卫生和计划生育委员会委托盐城市医学会进行技术鉴定。盐城市医学会出具盐城医鉴[2012]018号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：“本病例不属于医疗事故”,陈又新不服,2012年9月20日，盐城市卫生和计划生育委员会委托江苏省医学会进行再次技术鉴定。2012年12月26日，江苏省医学会出具江苏医鉴[2012]087号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：“八、分析意见：1、患者于2010年6月9日因‘反复发作性腰腿疼痛伴行走不利2周’收住盐城市第一人民医院，诊断:腰椎病变。6月17日ECT示:右股骨头略浓聚诊断:右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。2、医方在诊疗行为中存在的过错:(1)2010年9月20日第6次收住盐城市第一人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎;右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。医方予帕米磷酸二钠静滴3日等治疗。患者入院时就已诊断为右侧股骨头缺血性坏死及腰椎间盘突出症，L5、S1椎体终板炎，并不是由于骨质疏松引起股骨头缺血性坏死，而且不是由于肿瘤引起的高钙血症，使用帕米酸二钠指征不严，但仅予帕米磷酸二钠静滴3日与之后股骨头缺血性坏死逐渐加重无因果关系。(2)2010年9月25日第7次收住盐城市第一人民医院风湿免疫科，诊断:腰椎退变:L5、S1椎体终板炎:右侧股骨头缺血性坏死(轻度)。9月30日予氢化泼尼松20mg每日静滴。10月2日停静滴，予口服醋酸泼尼松10mg/日。10月6日出院，出院医嘱口服醋酸泼尼松10mg/日。医方使用的激素剂量虽在正常范围内，但在已知患者存在右股骨头缺血性坏死的情况下，仍对患者使用有可能加速股骨头缺血坏死的激素类药物，对其风险估计不足，相关副作用未向患者详细交待。(3)医方分别于1月24日、3月1日至3月12日、4月19日予99锝亚甲基二酸盐1m1/日静滴四疗程，使用该药无原则性错误，但未向患者充分告知可能出现的副作用。帕米磷酸二钠与99锝亚甲基二酸盐均为双磷酸盐，短期内应尽量避免同时应用。3、股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。激素药亦会导致本病的发生。它是骨科临床常见而又难治的慢性疾病之一。由于骨坏死常累及双侧，大部分病人最后出现关节畸形，继发性骨关节炎改变。虽然目前治疗方法众多，但疗效都不肯定。激素类药物导致股骨头坏死的情形:如因气管炎、哮嘴、风湿、类风湿、肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等，需长期服用激素类药物。激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系，与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大，剂量増减突变也是导致股骨头坏死的主要原因之一。4、患者首次入院时即存在右股骨头坏死，根据该病的临床特点，骨坏死常累及双侧，因此，患者之后发生的股骨头缺血性坏死逐渐加重主要是自身疾病的发展，与原发疾病有关。医方使用的激素虽然在种类、剂型、给药途径、时间上未违反药物使用规范，但指征不严，不能完全排除医方不当使用激素加速其病程的发展，故医方在诊疗行为存在的过错承担轻微责任。九、结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暫行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任”。陈又新对江苏省医学会鉴定的医疗事故等级不予认可。2019年2月20日,陈又新诉至本院，本院经审理于2019年8月30日作出(2019)苏0902民初1789号民事判决，认定盐城一院在对陈又新的诊疗过程当中存在一定的过错，并判决盐城一院承担陈又新各项损失20%的赔偿责任。该民事判决已发生法律效力。另查明：陈又新与治疗股骨头坏死有关的后续住院天数为261天，相关后续治疗医疗费用为80282.92元。庭审中，陈又新向本院提出申请，请求鉴定：1、人身损害后至今已发生治疗的必要性、合理性及治疗天数、各类费用的数额。2、另一侧股骨头进行更换的必要性及治疗费、康复费、残疾器具辅助费，并预交了鉴定费2780元。本院依法委托盐城市建湖县人民医院司法鉴定所法医学鉴定,该鉴定所于2020年10月23日作出建人医司鉴所[2020]临鉴字第456号法医临床鉴定意见书，认为“……总体上看，被鉴定人已高龄，原有较复杂的基础疾病，在发生医疗损害后，基础疾病与医疗损害后果之间相互作用，反复发作，导致基础疾病逐步进展，故上述这些医疗行为是必要的、合理的，最终鉴定结论为：1、陈又新人身损害后至今发生的治疗是必要的、合理的。2、陈又新有明确的左侧人工髋关节置换手术指征，所需医疗费用在6万元左右。陈又新对该鉴定结论无异议，盐城一院对该鉴定结论质证认为：1、建湖县人民医院的司法鉴定书和江苏省医学会医疗事故技术鉴定书鉴定的内容之间产生矛盾，江苏省医学会鉴定书认为原告发生股骨头坏死的主要原因是自身疾病的原因，和原身疾病有关，但建湖县鉴定书认为在发生医疗损害后是因基础疾病与医疗损害后果之间相互作用反复发作导致了基础疾病逐步发展，该鉴定结论已经完全背离了江苏省医学会的鉴定意见。2、该鉴定结论中的鉴定依据不充分，并经当庭核对，原告提供的住院记录中，在鉴定书中认定为30次，但原告仅提供了25次，同时，原告所提供的相关证据未在鉴定前庭审中经过全部质证，不能作为鉴定依据，故被告对该鉴定提出重新委托其他机构进行重新鉴定。本院对盐城一院提出的重新鉴定的申请意见未予采纳。上述事实，有门诊病历、住院治疗记录、司法鉴定意见书及当事人陈述笔录等证据证明。本院认为：公民的生命、健康权受法律保护。原告陈又新因医疗损害所造成的损失，依法应得到相应的赔偿。（一）关于过错问题。根据江苏省医学会关于“本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任”的鉴定意见及本院作出的已经发生法律效力的(2019)苏0902民初1789号民事判决，确定被告盐城一院在对原告陈又新的诊疗过程当中存在一定的过错。（二）关于鉴定结论是否采用的问题。被告盐城一院对盐城市建湖县人民医院司法鉴定所作出的建人医司鉴所[2020]临鉴字第456号法医临床鉴定意见书持有异议，本院认为，江苏省医学会鉴定意见主要是针对原告发生股骨头坏死的主要原因以及医疗行为与损害后果之间的因果关系问题，而本案的鉴定结论主要是针对原告在发生医疗损害行为后“基础疾病与医疗损害后果之间相互作用和反复发作导致基础疾病逐步进展“并继续治疗的必要性、合理性问题，上述两个鉴定意见并不重合，故被告盐城一院对本案鉴定意见提出异议，不能成立。本院对鉴定机构出具的鉴定意见书予以采纳，可以作为本案认定事实的依据。（三）关于各项损失如何确定的问题。根据鉴定机构出具的鉴定意见及相关法律规定的赔偿项目和标准确定原告后续治疗期间的各项损失。1、后续治疗费。根据鉴定机构出具的鉴定意见书以及与原告住院治疗股骨头坏死相关的医疗费用，剔除与治疗股骨头坏死无关的医疗费用后，认定原告后续治疗费用为80282.92元。2、住院伙食补助费。根据医疗资料记载，与原告住院治疗股骨头坏死相关的住院时间合计为261天，按30元/日标准计算，确定住院伙食补助费7830元。3、营养费。根据原告住院时间确定原告的营养期限为261天，按照15元/日的标准计算，确定营养费3915元。4、护理费。根据原告住院时间确定原告护理期间261天，1人护理，按照80元/日的标准计算，确定护理费20880元。5、置换人工髋关节的费用。根据鉴定结论关于“原告有明确的左侧人工髋关节置换手术指征，所需医疗费用在6万元左右”的意见，确定原告需要置换左侧人工髋关节的费用为6万元，原告可在实际发生后主张。6、鉴定费。根据原告提供的鉴定机构出具的鉴定费发票载明的金额，确定鉴定费为2780元。上述各项赔偿费用除人工髋关节置换费用外合计为115687.92元。综上所述，本院确定被告盐城一院对原告陈又新后续治疗的各项损失承担20%的赔偿责任，即应赔偿23137.58元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定，判决如下：被告盐城市第一人民医院应于本判决生效后十日内向原告陈又新赔偿23137.58元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1298元，由原告陈又新负担822元，被告盐城市第一人民医院负担476元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。审 判 长 蔡 克人民陪审员 张 瑜人民陪审员 蔡荣莉二〇二一年一月十八日法官 助理 刘梦君书 记 员 刁文娟附录法律条文1、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释﹝2003﹞20号第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因受伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。