江苏省无锡市梁溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0213民初8317号原告:林伟，男，1991年1月26日生，汉族，住无锡市梁溪区。被告：平安健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市玄武区长江路**德基大厦**********。委托诉讼代理人：刘炎、魏雨亮，该公司员工。原告林伟与被告平安健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林伟，被告保险公司的委托诉讼代理人刘炎、魏雨亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林伟向本院提出诉讼请求：1，判令保险公司向林伟理赔医疗费3533.56元；2，诉讼费由保险公司承担。事实和理由：林伟向保险公司投保人身保险合同，被保险人为林伟。在合同有效期内，林伟因右上颌囊肿住院治疗，合计支出医疗费29151.47元，其中社保报销14210.92元、自费14940.55元。林伟于2020年5月18日向保险公司提出理赔申请，申请理赔账单金额为29151.47元，保险公司向林伟出具理赔通知书称“合理费用未达年免赔10000，歉难给付”，林伟认为在治疗过程中，根据医院开具的《手术耗材选购单》，购买了一次性使用钻头等手术耗材计5144元，其中购买一次性使用钻头手术耗材产生的费用4900元是手术治疗必须产生的费用，且外购医疗器械不属于合同约定的赔付除外情形，该费用应当认定为合理费用，加上已认定的合理费用8633.56元，合计13533.56元，扣除10000元免赔额后，保险公司应赔付3533.56元。被告保险公司辩称：保险合同条款约定材料的出具单位必须为医院，申请保险金时需提交医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单，林伟所提交理赔材料中金额为4900元美敦力刀头的销售方是上海乐意企业发展有限公司，不符合对医疗费用原始凭证出具单位为医院的规定，该部分不予理赔，扣除不合理费用，在本次保单年度中，林伟的合理费用低于10000元，未达年度免赔额，赔付金额为0，要求驳回林伟的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告林伟向被告保险公司投保了“人身保险合同”，被保险人、受益人为林伟，保险合同生效日为2019年4月24日，保险期间1年，基本保险金额2000000元。该保险合同约定：2.3条保险责任：一般医疗保险金，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在等待期后医患疾病，在本主险合同约定的医院接受治疗产生如下医疗费用的，保险公司依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金：1，住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院内发生的合理且必要的住院医疗费用，保险公司按照本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金，对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，保险公司仍然按照约定的而方法计算并给付一般医疗保险金；2，特殊门诊医疗费用…；3，住院前后门诊急诊医疗费用，被保险人在住院前7日内或出院后30日内，与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用，保险公司按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金…。医疗保险金计算方法：被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿等；如投保时被保险人以有社会医疗保险或公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的则赔付比例为60%，其他情况下，该赔付比例为100%。3.3条保险金申请需提供下列证明和材料：1，保险合同；2，受益人的有效身份证件；3，医院出具的负有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；4，医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出院小结、检查检验报告及药品明细处方；5，医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单…；6，所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。在释义中7.8条住院医疗费用指被保险人期间在医院发生的医疗费，包括：1，床位费；2陪床费；3，重症监护费；4，护理费；5，膳食费；6，检查检验费…；7，治疗费，指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的而费用项目划分；…10，手术费，指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等。保险金年免赔额为10000元等内容。2020年4月，林伟因病前往上海市第六人民医院治疗，其中住院期间为2020年4月20日至2020年4月24日。此后，林伟就产生的医疗费用于2020年5月18日向保险公司申请理赔，保险公司向林伟出具理赔通知书，明确林伟申请理赔账单金额为29151.47元，其中社保支付14210.92元，不合理费用为：1，2020年4月23日5144元；2，2020年4月8日18元、801.99元；3，2020年4月9日18元、250元；4，2020年4月11日25元、50元，合计6306.99元；并在备注中明确：门诊04／08／2020、04／09／2020、04／11／2020非住院前7天费用，04／23／2020上海乐意企业发展有限公司非定点医院，且外购医疗器械不在保障范围，合理费用未达年免赔10000，歉难给付。该理赔通知书所涉“5144元”中的4900元系林伟根据上海市第六人民医院医生医嘱于2020年4月23日向上海乐意企业发展有限公司购买的美敦力刀头61HS，用于手术使用。诉讼中，林伟认可不合理费用为：1，2020年4月23日5144元中的244元；2，2020年4月8日18元、801.99元；3，2020年4月9日18元、250元；4、2020年4月11日25元、50元；合计1406.99元。本院认为，保险公司承保林伟人身保险，根据保险合同约定应对林伟在保险期间内所产生的、合理的住院医疗费用及住院前后门诊急诊医疗费用等费用扣除免赔额后予以理赔。根据《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款由两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。保险合同中虽然对“住院医疗费”中的“治疗费”、“手术费”等作了释义，但该释义双方存有争议，本院认为应依法律规定作出对被保险人或受益人有利解释，且外购的“美敦力刀头”确是林伟在住院手术过程中所必需产生的手术耗材，应在住院医疗费用范畴，属于合理费用；保险公司又称根据合同约定保险金申请需提供“医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单”等材料，本院认为该条仅是对理赔保险金时需提供材料所做的具体要求、说明，并非对理赔范围的约定，对该项抗辩意见，本院不予采纳。综上，保险公司应理赔的保险金为3533.56元（账单金额29151.47元-不合理费用1406.99元-社保支付14210.92元-年免赔额10000元），林伟的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第一条第二款之规定，判决如下：平安健康保险股份有限公司江苏分公司自本判决发生法律效力之日起十日内支付林伟3533.56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元（已减半收取）由平安健康保险股份有限公司江苏分公司负担，该款已由林伟垫付，平安健康保险股份有限公司江苏分公司自本判决发生法律效力之日起十日内直接支付给林伟。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 员  刘 坚二〇二一年一月十九日法官助理  王荣荣书 记 员  卢潇潇本案援引法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行前款规定义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被西安人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。