南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏0106民初5966号 原告：成宏，男，汉族，1970年11月29日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 原告：成立群，男，汉族，1994年7月22日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 委托诉讼代理人：成宏，男，系成立群父亲。 原告：管继红，女，汉族，1946年12月31日出生，居民身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住南京市。 委托诉讼代理人：成宏，男，系管继红女婿。 被告：南京医科大学第二附属医院,住所地南京市。 法定代表人：顾民。 委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陶伟。 原告成宏、成立群、管继红与被告南京医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年7月6日受理后，依法适用简易程序于2020年8月11日、2021年1月19日公开开庭进行了审理。原告管继红、成宏暨成立群的委托诉讼代理人、被告南医大二附院的委托诉讼代理人刘炫、陶伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失1063402元，具体项目为医疗费27464.6元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费49334.5元，合计1126002.3元，原告主张被告承担90%即1013402.07元，以及精神损害抚慰金50000元。 事实与理由：患者张雯系原告成宏之妻，成立群之母，管继红女儿。2018年9月18日，张雯因更年期反应到南医大二附院心血管科就诊，在治疗过程中，检查到垂体腺瘤，但张雯没有临床反应。2018年9月25日张雯出院时，心血管科建议去脑神经科就诊。2018年9月28日，张雯去被告脑神经科就诊，接诊医生李英斌告知必须要做手术，并表示不是大手术，手术过程中不需要备血。张雯遂在次日下午4点进行了手术，手术过程中大出血，直至当晚快十点才出手术室。而张雯当时的状态是没有意识，李英斌解释可能是麻醉原因。但原告成宏当时就发现患者右侧肢体均无反应，而左侧肢体有反应，而李英斌对成宏提出的问题没有重视，也没有及时做CTA检查。夜间联系李英斌，他以第二天有手术需要休息为由，拒绝到医院观察患者病情。一直至9月30日上班后，在成宏的一再要求下，医生才安排CTA检查，检查结果是左颈动脉已经形成梗阻，同时大脑大面积脑梗，随后做介入术，终因血栓形成过大过久，无法完成手术，接着又行开颅手术，术后病人一直处于昏迷状态。最终患者于10月4日上午去世。原告认为，被告存在以下过错：1、检查提示患者的垂体腺瘤没有出现占位病变，未见受压移位，血管走行自然，患者也没有出现异常的临床症状，医生提出必须手术，而没有提出其他的治疗方案；2、垂体腺瘤微创手术是临床上很成熟的手术，患者的各项检查、生理解剖结构均符合手术条件，而手术中出现大出血，系手术操作失误；3、术后患者出现右侧肢体均无反应的情况下，没有立即做CTA检查，以便及时行介入手术。原告认为，被告过错与患者最终死亡具有直接因果关系，应承担相应责任。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求判如所请。 被告辩称，被告对患者的诊断明确，患者具有手术指征，被告的诊疗行为是否存在过错，应由第三方鉴定机构进行评判。 根据当事人陈述和经本院审查确认的证据，本院认定事实如下： 患者张雯,1969年11月生，系原告成宏之妻，成立群之母，管继红女儿。 2018年09月18日，患者张雯因“心慌胸闷两年”入住被告心内科，临床诊断为冠状动脉硬化、心律失常、颈椎病，病程中查MR垂体增强提示垂体大腺瘤，请神经外科会诊建议可行手术治疗，患者于09月25日出院。 2018年09月28日，患者因“检查发现垂体占位1周”入住被告脑外科。既往史：既往“颈椎病”史10年；否认“糖尿病，高血压，脑梗死”病史，有结核病史30余年，否认“肝炎”等其他传染病史，否认重大手术及外伤史，否认药物食物过敏史，无输血史，预防接种随社会。专科检查：神志清楚，精神可，查体合作，问答准确。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。诊疗计划：1、神经外科护理常规，健康宣教；2、完善相关检查，协助诊疗；3、完善术前准备，排除手术禁忌症，择期手术。09月29日16:30在全麻下行经鼻内镜下垂体占位切除术，术中从右侧鼻孔进入，右侧蝶窦前壁粘膜成瓣切开并推向斜坡隐窝。分离并暴露骨性鼻中隔部分，暴露双侧蝶窦开口后磨开部分骨质进入蝶窦，进而暴露鞍底。磨开鞍底骨质，切开鞍底硬膜后暴露肿瘤，肿瘤呈灰黄色，患者硬膜切口出血较多见，应用液体止血海绵止血，患者血压收缩压降至50mmHg，急查血色素60g/L，立即予静脉扩容，输注悬浮红细胞8U+同型血浆900m1，血压逐渐升至110/60mHg，待术野无明显出血、生命体征平稳后继续手术，将肿瘤切除至正常鞍隔及垂体，两旁至海绵窦，术野仔细止血后使用强生止血胶封堵。后再次以凡士林纱条填塞右侧鼻腔。术中出血约2000m1，切除肿瘤送病检，术后患者自主呼吸恢复，血压维持在120/70mHg，血色素78g/L，意识浅昏迷，予保留气管插管转回神经外科监护病房。复查CT提示垂体占位术后改变，气颅，左侧大脑半球脑肿胀，左侧基底节区稍高密度影，出血？左侧侧脑室体部旁稍低密度影，脑梗死？患者意识障碍考虑脑灌注不足，脑缺血缺氧性损害引起，严密监测生命体征及血色素、内环境等各项指标，继续予输血、补液、改善脑循环、调整内环境稳态、防治并发症等处理，密切观察患者病情变化。09月30日14:04:07，现查脑CTA提示左侧颈内动脉闭塞，汇报上级医生，与家属沟通过后予急诊局麻备全麻下行全脑血管造影术+颈内动脉取栓术，16:30开始手术，术中以Seldinger改良法穿刺右侧股动脉，插入导丝、导管鞘，经鞘插入导管，将单弯导管头分别超选至右侧颈内动脉及左侧颈总动脉，碘克沙醇造影，见右侧颈内动脉显影良好，前交通开放可见右侧颈内动脉通过前交通向左侧供血，左侧大脑前、大脑中动脉显影。左侧颈总动脉造影见左侧颈内动脉海绵窦段以远不显影，造影剂置留，考虑闭塞，遂尝试开通。导引导管置于左侧颈内动脉起始部，首先在导引导管内缓慢推注尿激酶10万单位，复查造影见血管无改善。再次导引导管内缓慢推注尿激酶10万单位，复查造影见血管无改善。重复使用尿激酶10万单位后复查造影血管闭塞无改善后，尝试机械开通。微导丝带微导管超选颈内动脉海绵窦以远未成功，反复尝试，并更换微导管后仍无法导丝导管到位，与家属交代病情后决定放弃开通。手术顺利，麻醉满意，术后患者带管至手术室进一步手术抢救。20:20在全麻下行去骨瓣减压术。术后予白蛋白、甘露醇脱水降颅压、静脉补液补钾、减少钠摄入，调节内环境平衡，加强营养支持等。10月02日晨，患者持续高热，体温波动在39℃以上，心率快，波动在140-170次/分，血压低，呼吸急促、费力，呼吸频率达45次/分，氧饱和度波动在92%-97%。查体：神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，肢体刺痛反应差。立即予呼吸机辅助呼吸，静脉补钾，调整内环境平衡，输血、静脉补液扩容，请ICU会诊，予去甲肾上腺素升压，减少钠摄入，充分液体复苏等。10月03日02:31:53，患者夜间突发胸部及腹部多发出血点，查血小板低、凝血功能异常，考虑DIC，请ICU会诊，予输注血小板、血管活性药物维持，加快补液、纠正低钾血症、高钠血症、对症等处理。07:43:38，患者现心律突然降至49次/分，并持续波动在60次/分以下，予肾上腺素静推。10月04日05:59，患者突发心跳呼吸骤停，血压测不出，立即予以床边心肺复苏，持续胸外按压、肾上腺素静推，于06:03心跳呼吸恢复。患者后多次出现心跳呼吸骤停、血压测不出等，12:03，立即予床边心脏按压，并大剂量肾上腺素静脉泵入，患者心率未恢复，持续胸外心脏按压30分钟，患者无自主心率，查床边心电图示直线，相关情况告知患者家属，家属同意停止心肺复苏，12:35宣布患者死亡。死亡诊断：脑疝，心肺功能衰竭，垂体占位术后，左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑半球脑梗死，去骨瓣减压术后，弥漫性血管内凝血，肺炎，胸腔积液，冠状动脉硬化，颈椎病。死亡原因：脑疝、心肺功能衰竭。 案件审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，该机构于2020年11月24日出具了[2020]医损鉴字第241号鉴定意见书。鉴定书分析说明部分载明： （一）医方医疗行为评价 医方心内科对患者的诊疗过程符合规范，下述均针对医方脑外科诊疗情况： 根据患者病史、临床辅助检查，结合医方诊疗记录及医患双方陈述情况分析，医方诊断“垂体腺瘤”成立，有手术适应症，术前签署了手术同意书，对术中可能发生大出血及其他相关并发症进行了告知，选择“经鼻内镜下垂体占位切除术”可行。但是，医方诊疗行为存在以下过错（不足）： 1、术前准备欠充分。患者入住脑外科前在心内科行调脂、改善循环等治疗，医方术前未充分评估心内科用药后行有创手术治疗可能发生的情况，手术略显仓促；未见关于备血的相关记录。 2、医患沟通欠充分。术前未与患者及家属详细沟通关于治疗方案的选择；患者术中出血量大，未见医方告知相关情况的记录；首次术后当天查头颅CT提示左侧大脑半球脑肿胀，未见医方与家属沟通相关病情的记录。 3、术中使用过多可吸收止血流体明胶。术中使用20余支止血流体明胶，不排除会压闭血管。 4、行CTA检查欠及时。患者首次术后查头颅CT提示左侧大脑半球脑肿胀，医方未及时行CTA检查以明确脑肿胀原因。 5、行左侧颈内动脉开通术欠妥当。在超过取栓时间窗的情况下行开通术存在风险，医方亦未充分评估开通后产生缺血再灌注对脑组织进一步损伤的风险。 6、病历记录不规范。如：（1）医方在病历材料中多处未签字；（2）术后关于双侧瞳孔大小的记录前后存在矛盾等。 （二）因果关系及原因力大小分析 患者因“检查发现垂体占位1周”于2018年09月28日至医方脑外科住院治疗，临床诊断为“垂体腺瘤”，行“经鼻内镜下垂体占位切除术”治疗，术中出血2000ml，术后CT提示左侧大脑半球脑肿胀，次日行CTA提示左侧颈内动脉闭塞，行“脑血管造影术+左侧颈内动脉开通术”、“去骨瓣减压术”手术治疗，后发生多次心跳呼吸骤停，于10月04日中午经抢救无效死亡。 患者死亡后未行病理检验，不能在法医病理性层面明确患者的具体死亡原因，尤其是各组织器官的病理变化，对完整评价医方诊疗行为是否存在缺陷、不足及过错具有一定的影响。根据现有鉴定材料及医患双方陈述意见，考虑患者符合垂体腺瘤切除术后发生左侧大脑半球脑肿胀，继发脑疝、多器官功能衰竭而死亡。 颅内肿瘤切除手术的手术难度大，手术风险大，存在较多难以完全避免的并发症，如出血、感染、神经系统损伤等。本案中，本所分析认为，患者术中发生大出血与术中血管损伤有关，术后发生脑梗死与血管损伤及压迫有关。医方上述过错，如：术前准备欠充分、发生脑梗死后行CTA检查欠及时、行左侧颈内动脉开通术欠妥当等，对患者的死亡存在作用。但是考虑到术中发生出血属于颅内手术难以完全避免的并发症，且患者存在冠状动脉硬化、颈内动脉斑块等自身血管因素。故本所分析认为，医方上述诊疗过错行为对患者死亡的原因力为同等因素。 （三）鉴定意见 南京医科大学第二附属医院对张雯的医疗行为存在过错，其过错行为与患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素。 经质证，原告认为鉴定意见认定的原因力过轻，患者死亡是被告的手术操作失误造成的，与患者的血管因素无关；被告对鉴定意见予以认可。 上述事实，有当事人陈述，住院病历、出院记录、鉴定意见书等证据证实。 本院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。本案医疗纠纷经南京金陵司法鉴定所进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定所依据的材料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断。本院对该鉴定意见予以采信。根据鉴定意见，被告对患者的死亡后果承担50%的赔偿责任。关于原告的损失，根据原告提交的证据和相应的规定，本院依法认定为医疗费27464.6元、死亡赔偿金1049203.2元、丧葬费49334.5元，合计为1126002.3元，被告承担其中的50%为563001元。精神损害抚慰金，根据被告医院的过错及患者的死亡后果，本院酌情认定为40000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告成宏、成立群、管继红各项损失合计603001元； 二、驳回原告成宏、成立群、管继红的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6531元（原告已预交）减半收取3265.5元，由原告负担1558元，被告负担1707.5元；鉴定费14760元（原告已预交），由被告负担。       如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审判员  王素平 二〇二一年一月二十五日 书记员  石 芳