江西省高安市人民法院民 事 判 决 书（2021）赣0983民初185号原告：汤某某，男，汉族，住江西省高安市。被告：某某保险有限责任公司江西分公司，住所地：江西省南昌市。法定代表人：刘某某，该公司总经理。委托代理人：熊某某（公司员工），男，汉族，住江西省南昌市东湖区。委托代理人：杨某（公司员工），男，汉族，住江西省樟树市。原告汤某某（以下简称原告）与被告某某保险有限责任公司江西分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告汤某某，被告委托代理人熊某某、杨某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告在本案保险的责任限额内赔付原告住院费48757.98元、护理费3200元、伙食费1600元,合计人民币53557.98元;2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在2018年9月4日通过被告业务员邓某在被告处购买一份“泰康尊享B+医疗保险”,保险合同号：1837XXXX,交费方式每年。当时交费1312元，2019年9月30日交费2133元，2020年10月19日交费2133元。2020年12月4日被告下达健康险核保通知单，2020年12月15日下达终止续保合同通知单。原告住院报案目的只有一个，就是住院费用有理赔的可能，绝对无理赔的住院报案只能给原告带来时间和金钱的浪费，没有任何价值，原告于2018年12月住院3天，费用4640元，远低于合同中免赔额10000元，被告绝对无理赔，所以不报案是合理的，被告以未报案挑起事端是无赖耍滑头行为。原告2018年12月3日至2018年12月6日住院诊断为肺栓塞是事实又不是秘密，被告一查便知，原告没有任何隐瞒。若2019年9月5日被告审核认为原告得过肺栓塞病不符合续保条件，可以书面告之，且不再收保费，经过双方协商同意可以终止合同。但事实情况是2019年9月5日审核通过，并于9月30日收取了保费，那就表示肺栓塞病不影响续保，否则当时就会下达拒保通知单。而且在2020年9月5日被告再次审核通过，并于2020年10月19日收取了保费，那么表示该合同通过了2年审核期。被告再无理由终止合同的权利，可是在2020年11月16日原告发生了保险事故要理赔，被告却说重新审核，审核拒赔合同终止，如此来说只要不发生理赔事故审核就通过了。保费照收，发生了理赔事故两次审核都可作废，可以重新审核，结果就是拒赔，合同终止。原告认为被告这是霸王行为，拒赔和终止合同都是无理要求，应当全额理赔合同继续。为了维护原告的合法权益，原告诉至法院。被告辩称，原告于2018年9月4日在我司投保“泰康健康尊享B+医疗保险”,被保险人为本人，期缴保费1312元，缴费期间一年，保险期间一年，保单于2018年9月5日正式生效。被保险人于2018年12月3日至2018年12月6日期间在南昌大学第一附属医院诊为肺栓塞、肺部感染、胸膜炎(左)、高脂血症，但原告并未告知被告。2020年10月30日，被保险人又因肾病综合征、心绞痛、十二指肠球部溃疡、肝囊肿以及脊椎退行性病变在南昌大学第一附属医院接受治疗，并向被告申请理赔。我司依据保险合同约定，以被保险人2018年12月诊断有肺栓塞等疾病为由，对其投保的一年期医疗险在2019年9月5日后的续保年度作出不再接收续保的决定。原告违反合同约定义务，被告依据保险合同约定终止续保合同的行为合法有效。被保险人于2018年12月3日至2018年12月6日期间在南昌大学第一附属医院诊为肺栓塞、肺部感染、胸膜炎(左)、高脂血症，但原告违反合同约定的通知义务，并未将病情告知被告，导致被告后续在不知情的情况下继续承保该续保合同。依据《泰康健康尊享B+医疗保险条款》4.3第二款约定：“保险事故发生后，您或者被保险人未按本合同的要求及时通知我们，导致我们在不知情的状况下承保该续保合同的，我们有权对该续保合同重新审核，并根据审核结果决定是否变更继续投保条件或者解除该续保合同”。被告依据合同约定有权在原告未尽到通知义务的情况下，重新审核该续保合同，并对其投保的一年期医疗险在2019年9月5日后的续保年度作出不再接收续保的决定，被告也因此无需被保险人在2020年10月发生的保险事故承担赔偿责任。本案认定事实如下：2018年9月4日，原告在被告处购买了“泰康健康尊享B+医疗保险”，双方签订保险合同，保险单号为1837XXXX,被保险人为原告，保险期间一年，期交保费1312元，保单自动续期，保险金额/档次为计划一-有社保。计划一内容为：保障计划，二级及以上社保定点医院（不含附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），年度给付限额50000元，年度基础免赔额10000元，住院保险金床位费及膳食费日限额1000元等。该保单于2018年9月5日生效，2019年9月30日原告向被告续交保费费2133元，2020年10月19日交费2133元。2018年12月3日，原告因病在南昌大学第一附属医院住院治疗，于2018年12月6日出院，出院诊断为肺栓塞、肺部感染、胸膜炎（左）、高脂血症。后原告未向被告主张理赔。2020年10月30日，原告因病在南昌大学第一附属医院住院治疗，于2020年11月16日出院，住院医疗费为84569.95元，医保统筹支付26493.46元，大病支付17072.89元，原告个人支付41003.6元。出院诊断：肾病综合症、心绞痛，十二脂肠球部溃疡，肝囊肿，颈椎退行病变。2020年11月30日，原告因病在江西中医药大学附属医院住院治疗，于2020年12月15日出院，住院医疗费为19107.55元，医保统筹支付6606.17元，大病支付4744元，原告个人支付7757.38元。出院中医诊断：肾水病，脾肾气虚症，西医诊断：1、肾病综合症，特发性膜性肾病，2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，3、十二脂肠球部溃疡，4、冠状动脉支架植入后状态。原告向被告报案并提出理赔，被告提出原告在投保时未告知2018年患肺栓塞住院，原告违反了如实告知义务，决定终止续保合同。被告于2020年12月4日、12月15日制作了终止续保合同通知单后以邮寄的方式向原告发送该两份通知单，原告未在通知书上签字，被告未向原告退回保费。原告向被告主张理赔未果，故诉至本院。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议，投保人按约负有支付保险费的义务，保险人按约负有承担赔偿或者给付保险金责任的义务。本案中，原、被告签订的保险合同系双方自愿达成，合法有效，双方均应按约履行。被告以原告未告知2018年患肺栓塞为由终止双方续签合同，本院认为，原告在2018年住院费用在免赔年度基础免赔额10000元以内，原告没有主张理赔符合其对合同条款的正常理解。在原告自动续保费前，被告就原告的情况可以提出询问并进行审核，但被告并未就此进行询问，原告作为普通自然人并不能预料到该患病与续保之间存在因果关系，不能就此认定原告违反如实告知义务。原告在2020年两次住院病情出院诊断与2018年的出院诊断，系两类病症，没有直接的关联性。被告在收到终止通知后未进行确认，视为不同意被告单方终止合同。被告单方终止续保合同不符合法律规定和合同约定的终止合同事由，本院不予支持，被告仍应按合同约定向原告理赔。原告在两次住院原因基本相同，且间隔未超过30天，按合同约定视为同一次住院。原告个人支付的医疗费48760.98元，已扣减从医保统筹、大病医保获得的医疗补偿费用，且该费用大于年度基础免赔额10000元，因此被告应按合同约定100%给付上述医疗费。原告主张的伙食费1600元，结合原告的住院天数及住院伙食实际需求，本院予以认定。原告主张的护理费，按照合同约定系住院治疗期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用，包括各级护理、重症监护与专项费用。原告的护理费共计1115元（480+635）均计入在医疗费用中，故对原告另行主张的护理费3200元，原告未提供证据证明该费用系另行支付的护士护理费，对该费用本院不予支持。上述原告合理费用共计50360.98元（48760.98+1600），在被告承保的医疗保险年度给付限额500000元以内，被告应向原告理赔该款项。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第四百六十六条、第五百零二条第一款、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告某某保险有限责任公司江西分公司于本判决生效之日起十日内向原告汤某某支付保险理赔款50360.98元；二、驳回原告汤某某其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1139元，减半收取569.5元，由被告某某保险有限责任公司江西分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费。款汇江西省宜春市中级人民法院。户名：江西省宜春市中级人民法院，账号：14×××07，开户行：中国农业银行宜春经济开发区支行。如逾期未缴纳，按自动撤回上诉处理）。审判员  梁克诚二〇二一年一月二十七日书记员  石晓霞