贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）黔03民终38号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司，住所地贵州省贵阳市南明区机场路**亨特国际金融中心********，统一社会信用代码：91520100565001860H。负责人：马云飞。委托诉讼代理人：徐东昇，贵州正哲律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：詹琼琼，女，2002年8月27日生，汉族，贵州省绥阳县人，住贵州省绥阳县。委托诉讼代理人：刘佳佳，贵州文乡律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称人民人寿保险公司）与被上诉人詹琼琼人身保险合同纠纷一案，不服贵州省绥阳县人民法院（2020）黔0323民初1302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人人民人寿保险公司上诉请求：一、撤销贵州省绥阳县人民法院（2020）黔0323民初1302号民事判决，将本案发回重审或依法改判；二、一二审诉讼费由詹琼琼承担。一、原判决关于“詹琼琼所患胆管囊状扩张症（Iva型）不能确定是否为先天性疾病”、“被告并不能证明詹琼琼所患疾病属于保险合同的免责情形”的事实认定错误、适用法律错误。根据案涉保险合同第7.15条的约定，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定，该病属于“先天性畸形、变形或染色体异常”，系保险合同约定的免责情形。1、两份案涉保险合同第7.15条均约定“先天性畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定”，该约定合法有效，其目的即是为了按照国际公认的卫生信息标准分类，确定先天性畸形、变形或染色体异常的疾病种类，法院应当依法予以认定并使用。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是世界卫生组织（WHO）依照疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统，是国际公认的卫生信息标准分类，我国是世界卫生组织成员国，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）是我国应用国际疾病分类工作的法律依据，我国已对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）内容作出公示，任何普通人均可以公开查阅，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中与本案有关内容为“第十七章先天性畸形、变异和染色体异常。Q44胆囊、胆管和肝的先天性畸形”，据此能够确认詹琼琼所患先天性胆管扩张（董式分型D1）/胆管囊状扩张症（Iva型）即该章节中的“胆囊、胆管和肝的先天性畸形”。2、根据《胆管扩张症诊断与治疗指南（2017版）》、《外科学》（人民卫生出版社、第9版）的记载，詹琼琼所患胆管囊状扩张症（Iva型）是小儿先天性胆管扩张症（又称胆管囊肿）的一种Todani分型——Iva型，即肝内外胆管多发性囊状扩张，该疾病是临床上最常见的一种先天性胆道畸形。上述结论也有陆军军医大学第一附属医院（西南医院）的临床诊断证明佐证，该医院诊断意见为：先天性胆管扩张（董氏分型D1型）。另外，一审法院询问詹琼琼治疗医院科室医生的《询问笔录》不应予以采信，彭慈军、兰天罡两位医生作为医学专业人员，其未能依据《胆管扩张症诊断与治疗指南（2017版）》规定，就詹琼琼所患疾病如实、全面地回答法院询问，也未在笔录中签字，该《询问笔录》不能作为认定本案事实的依据。二、原判决关于“电话回访中保险公司工作人员未向詹琼琼说明该疾病属于先天性疾病、属于保险公司的免责情形”的事实认定错误、适用法律错误。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）共有三卷，投保时被保险人有无“先天性畸形、变异和染色体异常”以及其他保险合同责任免除条款约定的情况存在不确定性，在订立保险合同时，无法也没必要逐一解释说明，一审法院要求保险人将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于“先天性畸形、变异和染色体异常”的定义和分类向投保人作出说明，属于不恰当地增加了保险人的义务，并无法律依据且不具有可操作性。三、保险人已就责任免除条款尽到了提示和明确说明义务。投保单证、保险条款中均对相应责任免除条款使用了黑色、加粗字体等明显标志，投保人在案涉《保险合同》人身保险投保提示尾部“投保人声明”处均签名确认：“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人投保了保险条款并单独就责任免除条款作出了明确说明，本人已认真阅读并理解上述《人身保险投保提示》内容”，故应依法认定保险人已履行了保险免责条款的提示和明确说明义务，相应免责条款合法有效。综上，特提起上诉。被上诉人詹琼琼辩称：一、詹琼琼购买的保险合同合法有效，人民人寿保险公司应按照合同约定履行合同，支付詹琼琼轻症理赔金3.4万元，并豁免从2019年12月22日以后的各期保险费，且享有正常缴费保险合同的权益。詹琼琼的父亲詹登洪分别于2017年8月22日、2018年9月15日为詹琼琼购买了人保寿险无忧人生重大疾病保险，保险期间为终生，缴费年限为20年，保险金额分别为7万元、10万元。每年缴纳保险费1064元、2020元，且购买了人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险每年276元。保险范围为：重疾赔偿保险金额终止；轻症以三次不同范围赔偿，出现一次轻症豁免各期保险费，且权益与正常缴费的保险合同相同。詹琼琼属于合同中轻症疾病18项，胆道重建手术轻症赔付标准，应按照约定分别赔付保险金额的20%，并豁免从2019年12月22日以后的各期保险费，且享有正常缴费的保险合同权益。二、人民人寿保险公司提出詹琼琼患有合同中第7.15条约定免责条款情形一事，依法不能成立。首先，詹琼琼并未患人民人寿保险公司所称的“先天性畸形、变异和染色体异常”，陆军军医大学第一附属医院放射科MRI诊断报告单中临床诊断并未明确表示詹琼琼确诊为先天性胆管囊肿，事实上，詹琼琼经遵义医学院附属医院肝胆胰科，并经主任医生彭慈军、主治医生兰天罡、住院医师段玉灵诊治，出院诊断为胆管扩张症（Iva型），其他诊断为慢性胆囊炎、右肾小囊肿。其次，代理人查阅了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），从查阅资料看，并没有胆管扩张症（Iva型），经原审法院向詹琼琼的诊治医生调查也能得知，詹琼琼并不是先天性疾病，医学界也并未将所有的胆管疾病都确定为先天性畸形、变异和染色体异常。至于人民人寿保险公司提出已终止合同的意见，本案不符合终止合同的条件，詹琼琼在购买保险时并不存在疾病，同时保险公司工作人员在电话回访中也未向投保人或被保险人说明该疾病属于先天性疾病。综上，一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人詹琼琼向一审法院起诉请求：一、确认所签订的保险合同有效；二、要求人民人寿保险合同赔付保险合同约定的轻症理赔金34000元；三、要求人民人寿保险公司继续履行合同，并豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费，且享有正常缴费的保险合同权益；四、诉讼费由人民人寿保险公司承担。一审法院认定事实：1、2017年8月21日，詹琼琼父亲詹登洪与人民人寿保险公司签订了保险合同，保险合同号：520142395963008，其中险种为人保寿险无忧人生重大疾病保险，被保险人为詹琼琼，保险期间为终身，保险金额为70000元。其中保险合同2.4条保险责任第二款轻症疾病保险金第一项：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”。第四款轻症疾病豁免保险费“被保险人因遭受意外伤害或本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（一种或多种），我们豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。”。合同2.5条责任免除第（二）项：“因下列情形之一，导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，我们不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任：第（8）小项：“遗传性疾病（见7.14），先天性畸形、变形或者染色体异常（见7.15），但本合同另有约定的除外”。发生上述情形，本合同终止，中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司将退还本合同的现金价值。合同7.15先天性畸形、变形或染色体异常“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”。7.19条第18项胆道重建手术：“因胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须由专科医生认为是医疗所需的情况下进行。胆管闭锁不在保障范围内”。2、2018年9月14日，詹琼琼父亲詹登洪又与人民人寿保险公司签订了保险合同，保险合同号：520144040867008，险种为1、人保寿险无忧人生重大疾病保险（至尊版），被保险人为詹琼琼，保险期间为终身，保险金额为100000.00元；2、人保寿险附加投保人豁免保险费重大疾病保险，被保险人为詹琼琼，保险期间为终身，保险金额为2020.00元。其中保险合同2.4条保险责任第四款轻症疾病保险金第一项：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.22）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，每种轻症疾病限给付一次，给付后该种轻症疾病保险金保险责任终止，本合同继续有效。”。第六款重大疾病或轻症疾病豁免保险费：“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日内因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病（一种或多种），我们豁免被保险人重大疾病或轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同”。合同2.5条责任免除第（二）项：“因下列情形之一，导致被保险人发生重大疾病、少儿特别重大疾病、老年特别重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，我们不承担给付重大疾病保险金（包括重大疾病保险金、少儿特别重大疾病保险金、老年特别重大疾病保险金和轻症疾病保险金）、重大疾病或轻症疾病豁免保险费的责任：第（8）小项：“遗传性疾病（见7.14），先天性畸形、变形或者染色体异常（见7.15），但本合同另有约定的除外。”发生上述情形，本合同终止，人民人寿保险公司将退还本合同的现金价值。合同7.15先天性畸形、变形或染色体异常“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”。7.22条第18项胆道重建手术：“因胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须由专科医生认为是医疗所需的情况下进行。胆管闭锁不在保障范围内”。3、2019年9月20日，詹琼琼到陆军军医大学第一附属医院（西南医院）放射科检查，临床诊断：先天性胆管囊肿？检查项目：磁共振胰胆管水成像。诊断意见：1、提示先天性胆管扩张（董氏分型Ｄ1型）；2、右肾小囊肿。4、2019年12月21日，詹琼琼在遵义医学院附属医院住院治疗，入院诊断为：1、胆管囊肿（ＩＶ型），2、慢性胆囊炎，3、右肾小囊肿。2019年12月30日，詹琼琼进行手术，手术名称：开腹左半肝切除＋肝外胆管囊肿切除＋胆肠吻合＋胆囊切除术。2020年1月9日，詹琼琼康复出院，出院诊断为：1、胆管囊状扩张症（Ｉｖａ型），2、慢性胆囊炎，3、右肾小囊肿。另遵义医学院附属医院住院病案首页记载：“主要诊断确诊日期2019年12月22日”。5、2020年4月27日，詹琼琼的母亲张兴会代詹琼琼向人民人寿保险公司申请人身保险理赔。2020年5月7日，人民人寿保险公司向詹琼琼出具《理赔拒付通知书》，拒赔理由为“根据条款责任免责免除：先天性疾病、先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括××和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；我公司不承担给付保险金的责任”。人民人寿保险公司退回保险金1523.91元。6、2020年9月22日，经原审法院工作人员向遵义医科大学附属医院肝胆胰科医师彭慈军、兰天罡询问，二位医师均称：现在并没有先天性胆管扩张症的说法，现在认为应称为胆管扩张症，对于詹琼琼所患胆管囊状扩张症（Ｉｖａ型）是否为先天性疾病不确定，该病是否为先天性疾病在学术上都还存在争议。另查明，詹琼琼的母亲张兴会原系人民人寿保险公司保险代理人员。上述保险合同（保险合同号：520142395963008），保险合同（保险合同号：520144040867008）系张兴会办理。一审法院认为，詹琼琼父亲詹登洪为詹琼琼健康向人民人寿保险公司购买人身保险，双方签订的保险合同，是双方的真实意思表示，未违反国家法律法规的禁止性规定，合法有效，应受法律保护。合同约定被保险人为詹琼琼，故詹琼琼有权向人民人寿保险公司主张其权利。本案双方争议的焦点为詹琼琼所患疾病是否属于先天性疾病。人民人寿保险公司主张根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）Q44项内容,确定胆管囊状扩张症（Iva型），属于先天性疾病,但其提交的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）尚不足以证实胆管囊状扩张症（Iva型）必然是先天性疾病。虽然詹琼琼到陆军军医大学第一附属医院（西南医院）放射科检查，临床诊断：“先天性胆管囊肿？”，但该诊断带有“？”，也不能明确表示詹琼琼确诊为“先天性胆管囊肿”。结合双方签订的保险合同中并未注明胆管囊状扩张症（Iva型）是先天性疾病，且经原审法院询问詹琼琼治疗医院科室的医师的医疗意见，也并不能确定该病是为先天性疾病。虽然人民人寿保险公司对詹琼琼进行过电话回访,但回访中保险公司工作人员亦未向詹琼琼说明该疾病属于先天性疾病,属于保险公司的免责情形。詹琼琼的父亲詹登洪作为普通投保人不具备识别胆管囊状扩张症（Iva型）是否系先天性疾病的专业判断能力。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供或者不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，人民人寿保险公司并不能证明詹琼琼所患疾病胆管囊状扩张症（Iva型）属于保险合同的免责条款的免责情形。故原审法院对詹琼琼要求人民人寿保险公司赔付保险合同约定的轻症理赔金的主张予以支持，其中保险合同（保险合同号：520144040867008），保险金额为100000.00元，按照轻症理赔金20%计算，故该份合同人民人寿保险公司应给付20000.00元；另一份保险合同（保险合同号：520142395963008），保险金额为70000.00元，按照轻症理赔金20%计算，故该份合同人民人寿保险公司应给付14000.00元，故原审法院对詹琼琼要求人民人寿保险公司赔付34000.00元的诉讼请求予以支持。由于保险合同（保险合同号：520142395963008）、（保险合同号：5201440408670080中均约定合同继续有效，豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后合同的各期保险费。已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同”，结合遵义医学院附属医院病案中已确认诊断日期2019年12月22日，故原审法院对詹琼琼主张要求人民人寿保险公司继续履行保险合同，并豁免被保险人轻症疾病初次确诊之日以后本合同的各期保险费，且享有正常缴费的保险合同权益的诉讼请求予以支持。对于人民人寿保险公司主张该合同已经终止的答辩意见，詹琼琼所患疾病并不属于免责情形，故并不符合合同约定的终止条件，故原审法院对人民人寿保险公司合同终止的答辩意见不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、确认中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司保险合同（保险合同号：520142395963008）有效；二、确认中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司保险合同(保险合同号：520144040867008)有效；三、由中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司赔付詹琼琼轻症理赔金34000.00元，限于本判决生效后十日内支付；四、中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司继续履行保险合同（保险合同号：520142395963008）及保险合同(保险合同号：520144040867008)，并豁免詹琼琼20**年12月22日以后的各期保险费，詹琼琼享有正常缴费的保险合同权益。案件受理费650.00元，减半收取325.00元，由中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，本院在二审中查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案争议的焦点是：人民人寿保险公司是否应向詹琼琼支付轻症理赔金34000元。詹琼琼父亲詹登洪分别于2017年8月21日、2018年9月14日与人民人寿保险公司签订了两份保险合同，以詹琼琼为被保险人向人民人寿保险公司投保了人保寿险无忧人生重大疾病保险，保险金额分别为70000元、100000元。根据《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》第2.4条“被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因意外伤害以外的原因，初次被确诊患有本合同约定的轻症疾病（见7.19）（一种或多种），我们按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本合同继续有效”之约定，在被保险人詹琼琼被确认患有约定的轻症疾病的情况下，人民人寿保险公司应按保险金额的20%给付轻症疾病保险金。詹琼琼因病于2019年9月20日到陆军军医大学第一附属医院放射科检查，临床诊断为“先天性胆管囊肿？”，诊断意见为“1、提示先天性胆管扩张（董氏分型Ｄ1型）；2、右肾小囊肿”。2019年12月21日，詹琼琼在遵义医学院附属医院住院治疗，并于2019年12月30日进行了开腹左半肝切除＋肝外胆管囊肿切除＋肝外胆管囊肿切除＋胆肠吻合＋胆囊切除术。詹琼琼出院诊断为“1、胆管囊状扩张型（Ｉｖａ型）；2、慢性胆囊炎；3、右肾小囊肿”。根据《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》第7.19条“轻症疾病指被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术：……18.胆道重建手术：因胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须由专科医生认为是医疗所需的情况下进行。胆道闭锁不在保障范围内”之约定，詹琼琼因所患疾病在遵义重建手术，该胆道重建手术属于《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》所约定应按保险金额20%给付保险金的轻症疾病，故人民人寿保险公司作为保险人应向詹琼琼支付轻症疾病保险金34000元。至于人民人寿保险公司提出詹琼琼所患疾病属于先天性畸形、变现或染色体异常，应免除保险人责任的上诉意见。人民人寿保险公司在《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》第2.5条责任免除第（二）款第（8）项中约定“因下列情形之一，导致被保险人发生重大疾病或轻症疾病、达到重大疾病或轻症疾病状态以及进行手术，我们不承担给付重大疾病保险金、轻症疾病保险金及轻症疾病豁免保险费的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常，但本合同另有约定的除外”，同时，根据《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》第7.15条“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”之约定，人民人寿保险公司在合同中约定因先天性畸形、变形或染色体异常导致的疾病，其不承担给付保险金的责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，人民人寿保险公司在保险条款中关于先天性畸形、变形或染色体异常不承担给付保险金的责任的约定属于免除责任条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示和明确说明义务。本案中，人民人寿保险公司仅在《人保寿险无忧人生重大疾病保险条款》在责任免除条款中对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行了加黑加粗，但条款中仅载明“先天性畸形、变形或染色体异常”以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准，未以列举式或添加合同附件的方式对其约定和说明，该免责条款具有高度的概括性和不确定性，对于哪些疾病属于应当免除责任的“先天性畸形、变形或染色体异常”没有明确约定和具体指向，该免责条款不能达到明确、具体的要求，也使得投保人难以准确预测获赔范围及该免责条款的内涵与外延，故本院认为人民人寿保险公司对该免责条款未尽到明确说明义务，故免责条款不生效。对人民人寿保险公司提出的该上诉意见，本院不予采纳。至于人民人寿保险公司提出本案存在变更诉讼主体的程序问题的上诉意见。在本案起诉时，所列原告为詹琼琼父亲詹登洪，但一审法院在2020年7月7日庭审时向詹登洪释明后，将詹琼琼列为原审原告，人民人寿保险公司亦同意变更诉讼主体，并不存在程序违法的情形，故对该上诉意见本院不予采纳。综上所述，上诉人人民人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费650元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。本判决为终审判决。审判长  袁晶晶审判员  梁华勇审判员  娄 强二〇二一年一月二十七日法官助理聂敏杰书记员刘守迪