文书内容湖北省武汉市江岸区人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂0102民初3846号原告：徐立，男，1981年5月25日出生，汉族，住湖北省武汉市江岸区。委托诉讼代理人：韩裕雷（一般授权代理），湖北今天律师事务所律师。委托诉讼代理人：周和（一般授权代理），湖北今天律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街**。负责人：郭少军，总经理。委托诉讼代理人：张一庆（特别授权代理），北京市逢时律师事务所律师。第三人：新华联控股有限公司，，住所地北京市通州区外郎营村**院**楼**法定代表人：傅军，董事长。委托诉讼代理人：蔡军（特别授权代理），男，新华联控股有限公司员工。委托诉讼代理人：张凯强（特别授权代理），男，新华联控股有限公司员工。原告徐立诉被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月30日立案后依法适用简易程序于2020年9月24日公开开庭进行了审理。庭后本院依法追加新华联控股有限公司（以下简称新华联公司）为第三人参加诉讼。因当事人争议较大，且案情复杂，但法律适用明确，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》之规定，本院裁定转为适用普通程序独任审理，并于2020年11月25日公开开庭审理本案，原告徐立的委托诉讼代理人韩裕雷、周和，被告人保北京分公司的委托诉讼代理人张一庆及第三人新华联公司的委托诉讼代理张凯强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐立向本院提出诉讼请求：1.判令人保北京分公司支付保险金124,457.18元（人民币，下同）；2.判令人保北京分公司按照保险条款约定支付住院补贴12,400元（以200元/天计算，住院62天共计12,400元）；3.判令人保北京分公司按照保险合同的约定为我续保；4.判令本案诉讼费用由人保北京分公司承担。诉讼中，原告徐立将第1项诉讼请求变更为：依法判令被告支付保险金175,432.08元；将第2项诉讼请求变更为：请求依法判令被告按照保险条款约定支付住院补贴26,600元（以200元/天计算，住院133天共计26,600元）。事实与理由：2019年9月11日，我与人保北京分公司签订了保险合同编号为：PWBK201911019572Z00730的《中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险合同》。随即我按照合同的约定缴纳了保险费，人保北京分公司向我出具了该保险合同的保险单（电子保单）。2019年12月初我因听力突发问题前往武汉协和医院治疗，并于当月15日入住协和医院做了外耳道肿瘤切除术（右侧）的手术，后收到医院病检结果确诊为“（右外耳道）鳞状细胞癌”；2019年12月30日进行PET-CT检查，诊断：考虑鼻咽癌，建议进一步活检检测，后病检结果确诊“原发性鼻咽癌”，我遂于2019年12月28日按照人保北京分公司理赔程序向其申请理赔。但在我按要求多次提交材料后，却于2020年7月9日收到人保北京分公司依据《健康问卷》第4条（被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：良性肿瘤）的规定，以我的门诊病历中曾出现不符合健康问卷的良性肿瘤为由，不予赔付的《拒赔/拒付通知书》。我自从确诊癌症后，多次入院接受放疗、化疗治疗，身体和精神均受到了极大的折磨。为维护合法权益，根据保险合同约定，诉至法院。被告人保北京分公司辩称，1.关于投保情况，徐立所述与客观事实严重不符。2018年5月徐立所在单位新华联公司为其员工的意外健康等事项与新华联保险经纪有限公司（以下简称新华联经纪公司）以及我公司共同签订了保险协议，约定新华联公司为员工购买医疗险、交通工具意外伤害险等，由新华联经纪公司具体办理投保事宜，保险公司进行承保。因此本案涉及的相关保险是新华联公司及新华联经纪公司作为投保方并且由该单位缴纳保费与我司共同订立保险合；2.保险协议约定了责任范围，特别强调了在投保时，需要加盖丙方公章的投保单、投保声明书，最重要的是要求被保险人本人签字并回答健康问卷。需要强调的是在保险协议中约定了期限，同时约定了该涉案保险不是保证续保合同。3.我公司所提交的保险单记载保额是2,000,000元，实际上在2018年保险协议下约定的1,000,000元，2019年将保额提高至2,000,000元。涉案保险事实上是新华联公司在2019年9月5日向我公司提出批改申请，即将原来所有的员工投保办理了退保，同时在2019年9月15日重新续保。但本案保险合同，由于徐立入职较晚，2019年9月15日徐立首次进行投保，其保单中明确记载了一般医疗费是免赔10,000元。根据保险条款的约定，分为一般疾病和恶性肿瘤，并约定了如何理赔及其所需材料，徐立诉请金额的计算方式存在错误；4.由于新华联公司作为投保人及订立保险合同一方当事人，在新华联公司与人保北京分公司签订保险合同时其就清楚涉案保险不属于续保合同。故徐立诉请要求续保没有事实和法律依据；5.本案涉案保险合同在订立时要求徐立必须填写调查问卷，徐立没有如实向被告告知，调查问卷第四项涉及是否出现过良性肿瘤问题，其填写“否”。我公司在调查问卷中已明确告知不如实告知将承担理赔不能的后果。在徐立提出索赔时，经过人我公司核查2016年8月3日徐立在湖北省肿瘤医院进行了检查，诊断意见显示其肝右页有血管瘤，故徐立在调查问卷中隐瞒了曾患有肿瘤的重要事实。6.根据徐立自认的事实和提交的证据看，徐立在订立合同时是作为投保方的参与人，徐立在涉案合同订立时同时作为投保人和被保险人。7.关于拒赔的法律依据和事实依据，徐立作为积极参与保险合同订立的投保方，徐立在健康问卷中没有履行保险法规定的如实告知义务，徐立清楚未如实履行告知义务产生的法律后果，根据保险法第16条的规定，我公司拒赔有事实依据和法律依据，故我方有权依照保险合同约定予以拒赔。第三人新华联公司述称，1.我司与人保北京分公司签订保险协议投保百万险，约定投保人为我司，被保险人为我司高级管理人员，合同签订后，我司依约向人保北京分公司支付保险费；2.徐立与人保北京分公司的保险纠纷，不应判决对我司不利事项。我司已尽到投保并缴费的基本义务，涉案纠纷不应产生对我司不利的影响。经审理查明：2018年5月，甲方新华联公司与乙方人保北京分公司金融街营业部、丙方新华联经纪公司签订《新华联控股有限公司高管人员意外健康险项目保险协议》，约定：保险项目新华联公司高管人员百万医疗（高保额医疗险）、交通工具意外险、特定严重疾病住院补贴；本协议签订后，乙方在收到丙方提供的加盖甲方公章投保单、团体投保声明书及被保险人签字回答的健康问卷等投保资料的3个工作日，乙方根据丙方提供的投保资料出具全额保险单和全额发票，并于10个工作日将保险单和发票交付被保险人；如甲方有新入职高管人员，可通过丙方向乙方递交投保资料，乙方在收到投保资料后3个工作日内出具保险单（交通工具意外险和特定严重疾病住院津贴出具批单）和发票，如甲方高管人员增加次数频繁，丙方可按月将甲方新入职高管投保资料发至乙方；乙方将设立专人为本项目服务专员，服务专员的工作包括并不限于上门收送承保、理赔材料、咨询、投诉、协助处理保险事宜等；甲方自收到乙方出具的保险单和发票15日内一次性交付保险费；被保险人在投保时，应在乙方提供的健康问卷中明确既往病史情况，投保前的既往病史及既往疾病所导致的疾病和并发症不属于保险责任范围，无法进行理赔，既往病史指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状；本协议如有未尽事宜，经甲乙丙三方协调后可随时以书面形式修改或补充，并作为本协议的组成部分；乙方按本协议出具的保险单及本协议附件的内容与本协议冲突之处，以本协议内容为准，本协议另有明确约定的情况除外。该协议还附有各类保险条款。2016年8月3日，徐立在湖北省肿瘤医院门诊进行腹部MB平扫和增强扫面，检查结果显示为肝右叶血管瘤。2019年6月10日，中国人民财产保险股份有限公司提供的《“人人安康”百万医疗团体保险健康问卷》上载明：投保人新华联公司，被保险人徐立、被保险人身份证/证件号码，被保险人年龄38岁；问卷中包括4.您目前及过往是否出现下列疾病、症状或情况？a）良/恶性肿瘤…在内的8项提问全部作了否定勾选，徐立在健康问卷被保险人签名处签字确认。2019年9月5日，新华联公司向人保北京分公司发起《批改申请（含附件）》，要求将其公司去年增员员工于2019年9月15日办理批退，并于同时重新续保。申请附件员工清单列表中显示：“38.徐立身份证男38岁责任起期2019/5/28”。2019年9月11日，人保北京分公司承保并出具《保险告知函》及《“人人安康”百万医疗保险保险单（电子保单）》。告知函记载，保险单号：百万医疗PWBK201911019572Z00730、交通意外PEJP201911010000000046及PEAC201911010000002064、特定严重疾病住院补贴PEAC201911010000002065；被保险人：徐立；专项服务人员联系方式：1.姓名陈玉娟、单位名称新华联经纪公司、手机号133××××****，2.姓名魏彤、单位名称人保财险、手机号135××××****；保障项目：百万医疗（高额医疗险）包括一般疾病保险2,000,000元、恶性肿瘤2,000,000元，合计4,000,000元；交通意外保险包括飞机1,000,000元、火车轮船200,000元、营运机动车100,000元、驾驶乘坐非营运机动车100,000元；特定严重疾病住院补贴包括意外身故、残疾10,000元及特定严重疾病住院补贴200元/天，最高赔付180天；保险期间：百万医疗2019年15日零时起至2020年9月14日二十四时止；其他2019年8月1日零时起至2020年7月31日二十四时止。“人人安康”百万医疗保单载明：保险单号为PWBK201911019572Z00730；投保人及被保险人为徐立；保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天给付比例100%）及一般医疗费用补偿（等待期30天给付比例100%免赔额10,000元），每人保险金额均为2,000,000元，均适用中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款；保险期间自2019年9月15日零时起至2020年9月14日二十四时止；保险费合计480元；特别约定：被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。中国人民财产保险股份有限公司《人人安康医疗保险条款》约定：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成；对被保险人有保险利益的团体或自然人作为投保人；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后罹患疾病在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4（其中2.1.1.1为住院医疗费用、2.1.1.2为特殊门诊医疗费用、2.1.1.3为门诊手术费、2.1.1.4为住院前后急诊医疗费用）中必需且合理医疗费，保险人按照2.1.3保险金标准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金；在保险期间内，被保险人自获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后首次发病并被专科医生确诊为恶性肿瘤，在中华人民共和国境内二级或二级以上公立医院的普通部接受治疗的，保险人先按照2.1.1的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人在本保险责任项下，对于被保险人支出的2.1.2.1-2.1.2.4（其中条款2.1.2.1为恶性肿瘤住院医疗费用、2.1.2.2为恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、2.1.2.3为恶性肿瘤门诊手术费用、2.1.2.4为恶性肿瘤住院前后门诊医疗费用）中必需且合理的、未在2.1.1一般医疗保险责任项下获得赔偿的医疗费用，按照2.1.3保险金给付标准的约定，在恶性肿瘤医疗保险金额范围内计算并给付保险金；被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满次日起延长至出院之日止，但最长以30日为限；被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗时，发生的必需且合理的门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；被保险人因恶性肿瘤；被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的门诊治疗且必须接受恶性肿瘤门诊手术时，发生的必需且合理的手术费；被保险人因恶性肿瘤接受符合本保险合同约定的住院的，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受符合本保险合同约定的门急诊治疗时，发生的必需且合理的恶性肿瘤门急诊疗法费用（但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术费用）；本保险合同期满前，投保人可向保险人申请续保；对于每一被保险人在保险期间内累计支出的符合本保险合同约定的医疗费用，（1）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金＝（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例，（2）若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金＝（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额-免赔额）×给付比例；若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之前发生的医疗费用，保险人仍按照上述公式计算保险金，但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在计算保险金时，不设置免赔额，保险金＝（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。中国人民财产保险股份有限公司《附加住院津贴保险条款》约定：本条款是主险合同的附加险条款；本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起90日后（如主险为团体保险，则被保险人自获得被保资格之日起90日后）患有疾病（续保者不受90日规定的限制）并因该疾病在保险期间内入住医院机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院日数，保险人按照《津贴给付表》的约定给付住院津贴保险金。2019年12月初，徐立因听力突发问题前往华中科技大学同济医院附属协和医院住院治疗，后又多次在湖北省肿瘤医院住院治疗。徐立门诊就医及住院治疗具体情况如下表（其中华中科技大学同济医院附属协和医院门诊及住院费用已扣除中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司赔付的住院费用2,803.95元、门诊费用900元）。表一：住院明细表            住院时间              天数              总费用（元）              自付（元）                  2019年12月15日-24日              9              18,801.73               6,146.21                  2020年1月6日-21日              15              15,682.31              5618.26                  2020年3月2日-20日              18              27,908.97              7,204.77                  2020年4月1日-6日              5              14,392.08              3,833.40                  2020年4月23日-27日              4              17,521.25              5,341.58                  2020年5月22日-25日              3              9,287.41              2,722.77                  2020年6月10日-15日              5              11,799.57              3,155.92                  2020年7月3日-6日              3              11,949.20              2,601.38                  2020年7月24日-9月23日              61              90,513.83元              15,954.17                  合计                      123天               52,578.46      表二：门诊费用清单            门诊医院              就诊日期              金额（元）                  协和医院              2019年12月11日、24日、27日              9,126.81                  2020年1月2日              179                  2020年4月14日              200                  肿瘤医院              2020年2月3日              3,486.50                  2020年3月2日、31日              876                  2020年4月22日、26日              35,989.92                  2020年5月21日、22日、25日              36,060.18                  2020年6月9日、10日、15日、24日              977.52                  2020年7月2日、22日              121.69                  2020年8月4日              35,836                  合计              122,853.62      2019年12月至2020年6月期间，徐立配偶分别与新华联经纪公司陈玉娟、人保北京分公司魏彤通过微信沟通理赔申请事宜，其中与魏彤2020年4月24日聊天记录显示，徐立配偶“保险9月份到期以后还能不能续保呢？如果条款允许续保，集团万一今年没有保险福利，我们能否个人自己续保呢？”—魏彤“今天和经纪公司也沟通了这个问题，续保应该没什么问题”—徐立配偶“现在因为武汉公司疫情原因，状况有点特殊，万一集团不继续续保了，可以我们个人自己续保吧”—魏彤“集团投保没问题，个人续保我需要跟保部门确认，保险周期没结束，我估计现在他们也给不了确定意见”。对于徐立的理赔申请，人保北京分公司于2020年6月22日作出《拒赔/拒付通知书》，载明：经调查核实，北京市分公司金融街营业部中介业务二部承保“人人安康”百万医疗保险第PWBK201911019572Z00730号保单项下的赔偿申请，根据有关法律和保险合同的规定，不属于保险责任范围。请谅解，具体理由为：根据健康问卷，第4.被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：良性肿瘤（不包括子宫肌瘤、乳房纤维瘤、卵巢良性肿瘤、卵巢囊肿、皮下脂肪瘤）。2020年6月30日，徐立收到人保北京分公司发送至其手机的短信信息：经核查发现您于2016年8月3日在湖北省肿瘤医院门诊进行腹部MB平扫和增强扫面结果显示为肝右叶血管瘤，属于良性肿瘤，依据健康问卷4的规定，门诊病历中明确过往曾出现过不符合健康问卷的良性肿瘤，故此案不能正常赔付。徐立因对理赔结果有异议故而提起本案诉讼。另查明：涉案保险费系由新华联公司向人保北京分公司支付。上述事实，有《新华联控股有限公司高管人员意外健康险项目保险协议（含保险条款）》《批改申请》《健康问卷》《保险告知函》《人人安康医疗保险单（电子版）》《不予赔付短信》《拒赔/拒付通知书》、门诊费用清单及费用清单、微信聊天记录，以及当事人陈述等证据在案佐证，并经庭审质证，本院予以确认。徐立提交的保险业内人士意见及湖北省肿瘤医院专家意见，不符合证据形式要件，本院不予采信。本院认为，本案争议焦点为：一、涉案保险合同的投保人是徐立还是新华联公司；二、人保北京分公司是否应当给付保险金以及赔付数额。对此，本院分述如下：首先，关于投保人的问题。第一，《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。虽然涉案保险单上记载的投保人为徐立，但新华联公司与新华联经纪公司及保险公司签订《新华联控股有限公司高管人员意外健康险项目保险协议》已约定，乙方按本协议出具的保险单及本协议附件的内容与本协议冲突之处，以本协议内容为准，即保险单内容与保险协议不一致的，应当以保险协议为准，保险协议中已明确约定新华联公司为投保人；第二，徐立虽然主张自己是投保人，但其与人保北京分公司及新华联公司一致确认是新华联公司支付的涉案保险费，且从其配偶与保险公司人员微信聊天可证实，其已认可本次保险系由徐立单位新华联公司投保；第三，《健康问卷》已载明涉案保险产品为“人人安康”百万医疗团体保险，既是团体保险则投保人应为单位而非职工个人。综上，本院认定涉案保险的投保人为新华联公司。徐立作为被保险人而非投保人，无权提出续保的请求，故本院对徐立要求人保北京分公司为其续保的诉讼请求不予支持。其次，关于人保北京分公司是否应当给付保险金以及赔付数额的问题。人保北京分公司以被保险人徐立未如实回答健康问卷第4项关于良性肿瘤的提问，认为徐立未履行如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条拒赔于法有据。对此抗辩观点，本院不予采纳，理由如下：第一，如前述所，涉案保险的投保人为新华联公司，而非被保险人徐立，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，即法律规定的健康事项如实告知的义务主体为投保人，徐立作为被保险人即使未履行如实告知义务，也无法援引《中华人民共和国保险法》第十六条予以拒赔；第二，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。本案中，即使如人保北京分公司所主张的系由投保人新华联公司委托其职工徐立代为回答健康问卷的提问，被保险人徐立的健康问答可视为投保人的健康告知行为。人保北京分公司依据保险法第十六条第四款拒赔，但其并未在拒赔的同时行使合同解除权，故本院对该抗辩观点不予采纳；第三，健康问卷上明确记载如果被保险人未如实告知，则保险人不承担责任，即使按照保险协议的约定归于免责事由，但人保北京分公司并未举证证明就该免责条款履行了提示与明确说明义务，该免责条款依法不产生效力。综上，本院认定人保北京分公司拒赔理由不成立，其应当向被保险人徐立给付保险金。关于赔付的金额，虽然保险单及条款约定了先按照一般医疗保险责任金额计算，即应扣减10,000元免赔额，但人保北京分公司未举证证明就该免赔额履行了提示与明确说明义务，故该免赔额条款亦不产生效力。根据双方保险合同的约定，徐立可获赔的百万医疗保险金为：52,578.46元+122,853.62元＝175,432.08元。关于住院补贴费用，徐立共住院123天，住院补贴应为200元/天?123天＝24,600元。综上所述，徐立的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第十条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起三日内向原告徐立支付保险金175,432.08元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起三日内向原告徐立支付住院津贴24,600元；三、驳回原告徐立的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,737元，由被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判员  尹代媛二〇二一年一月二十七日书记员  张亚丽