吉林省桦甸市人民法院行政判决书（2021）吉0282行初5号原告：邱某，桦甸市金沙镇人民政府职员，户籍所在地吉林省桦甸市，现住吉林省桦甸市。被告：桦甸市社会保险事业管理局，所在地吉林省桦甸市永吉街永和委**。法定代表人：明某，局长。委托代理人：刘某1，该局工伤保险科科长。委托代理人：李某，吉林桦远律师事务所律师。原告邱某因对被告桦甸市社会保险事业管理局不履行给付工伤保险费的法定职责不服，于2021年1月8日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，依法由审判员王冰茹适用简易程序公开开庭进行了审理。原告邱某、被告桦甸市社会保险事业管理局的委托代理人刘某、李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2020年9月，原告邱某向被告桦甸市社会保险事业管理局提出申请要求给付工伤保险金，被告桦甸市社会保险事业管理局口头答复不同意给付。原告邱某诉称，2019年11月27日8时许，刘某2驾驶×××号小型普通客车沿桦甸市人民路平安保险公司门前由西向东左转弯驶入人民路时，与沿人民路由北向南陈铁驾驶的×××号小型越野客车相撞后，陈铁车辆驶向对向车道与沿人民路由南向北邱某驾驶的×××号小型轿车相撞，造成原告及车上乘客徐海龙受伤。经桦甸市公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定，原告无责任。原告受伤后在桦甸市人民医院进行了住院治疗，其中原告住院22天，支出医疗费用8772.4元。治疗结束后，由刘某2车辆所投保交强险的中国平安财产保险股份有限公司为原告赔付了部分财产损失2000元（最高限额），全部伙食费2200元，部分医疗费1100元（超交强险限额），部分护理3238.6元，合计赔付8538.6元。由陈铁车辆所投保交强险的中国太平洋财产保险股份有限公司为原告赔付了部分医疗费300元（超交强险无责赔付限额），剩余护理费323.85元，合计赔付623.85元。2020年5月8日，因原告属上班途中发生的交通事故，所以被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤，认定工伤决定书编号为桦市人社工认字【2020】069号。2020年9月，原告按照工伤医疗费报销流程，曾先后多次到桦甸市社会保险事业管理局申请报销原告剩余医疗费约7372.4元（因被告未受理审核，故不能准确列明应报销金额），但均被被告以应由第三方赔偿为由予以否决。综上所述，原告认为自身所受到的事故伤害既然已经被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤，那么被告就应该为原告报销剩余医疗费用中可报销部分。现请求人民法院依法公正判决，以维护原告的合法权益。被告桦甸市社会保险事业管理局辩称，邱某2019年11月27日，在上班途中发生交通事故（刘某2驾驶×××号小型普通客车沿桦甸市人民路平安保险公司门前由西向东左转弯驶入人民路时，与沿人民路由北向南陈铁驾驶的×××号小型越野客车相撞后，陈铁车辆驶向对向车道与沿人民路由南向北邱某驾驶的×××号小型轿车相撞），桦甸市公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定原告无责任。因原告属上班途中发生交通事故，被桦甸市人力资源和社会保障局认定为工伤，其遭受的事故伤害属于由第三方原因造成。1、按照吉林省实施《工伤保险条例》办法第五章第四十九条“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金）、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额。”之规定，原告未能提供第三方赔付说明以及保险公司赔付相关明细清单，我方无法进行相关费用支付。2、按照吉林省社会保险事业管理局工伤保险业务经办基础操作手册，工伤保险医疗待遇核准支付业务中第四项第三条经办人需提供材料，“其他事故类：法院判决书原件及复印件或仲裁判决书原件及复印件（必要件）、第三方赔付明细（必要件）”之规定，原告未能提供我局经办所要求提供的必要件，我方在经办必要件不全条件下不能进行相关业务受理。3、原告申请报销剩余医疗费7372.4元，此款项系未提供相关材料后经审核后数额，故原告主张的报销额度属于不合理请求。4、原告未向法院对第三方提起民事赔偿诉讼，第三方不存在拒不执行法院判决的行为，不满足《社会保险法》第四十二条中所规定的先行支付条件。综上所述，原告的主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告邱某系桦甸市金沙镇人民政府职员。2019年11月27日8时许，邱某驾驶×××号小型轿车上班途中，刘某2驾驶×××号小型普通客车沿桦甸市人民路平安保险公司门前由西向东左转弯驶入人民路时，与沿人民路由北向南陈铁驾驶的×××号小型越野客车相撞后，陈铁车辆驶向对向车道与沿人民路由南向北邱某驾驶的×××号小型轿车相撞，致使邱某受伤。邱某于2019年11月27日至2019年12月19日在桦甸市人民医院住院治疗，经诊断为头部外伤、胸部外伤、左膝部外伤、颌面外伤。经桦甸市公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定，邱某无责任。2020年5月8日，桦甸市人力资源和社会保障局作出桦市人社工认字[2020]069号认定工伤决定书，结论为：邱某的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第（六）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。2020年9月，原告邱某要求被告桦甸市社会保险事业管理局履行支付工伤保险费用义务，被告拒绝履行，原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告给付原告工伤保险费7372.40元。以上事实有当事人提交的中国平安保险股份有限公司机动车辆保险人伤费用清单、机动车辆强制保险赔款计算书、赔款通知书、中国太平洋财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险损失计算书、道路交通事故认定书、认定工伤决定书、出院诊断书、住院病历、用药清单、检查报告单在案佐证。被告桦甸市社会保险事业管理局对上述原告提供的证据无异议，本院对上述证据的真实性予以采信。被告对原告提供的证据桦甸市林业工作站管理总站[事业在职]人员工资信息明细表的真实性无异议，但认为与本案无关联性。本院对原告提供的证据桦甸市林业工作站管理总站[事业在职]人员工资信息明细表不予采纳。本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原告邱某因第三人交通事故受到伤害，在第三人未支付医疗费的情况下，原告向被告要求履行工伤保险待遇义务，符合上述规定，原告主体资格适格。同时，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”被告桦甸市社会保险事业管理局依据《吉林省实施办法》第四十九条规定，不同意履行给付原告邱某工伤保险待遇的行政行为，与上位法有冲突，系适用法律错误，属于违法的行政行为，被告的抗辩意见本院不予支持。综上，桦甸市社会保险事业管理局应当履行重新审核并给付原告工伤保险费用的法定义务。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，判决如下：责令被告桦甸市社会保险事业管理局于本判决生效后30日内对原告邱某医疗费用进行审核，并对符合规定的医疗费用予以给付。案件受理费50.00元由被告桦甸市社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判员 王冰茹二〇二一年一月二十七日书记员 范晓菲