河南省遂平县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1728民初11号原告胡叶，女，1965年3月3日出生，汉族，住河南省遂平县。委托诉讼代理人王东升，男，1969年1月9日出生，汉族，住河南省遂平县，系胡叶丈夫。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，营业场所：驻马店市驿城区解放路中段189号。负责人：李凯，该公司总经理。委托诉讼代理人牛琳，河南明商律师事务所律师。原告胡叶与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司(以下简称太平洋人寿保险公司)健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡叶及委托诉讼代理人王东升到庭参加诉讼，被告太平洋人寿保险公司的委托诉讼代理人牛琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡叶向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告依法承担保险责任，支付保险金额10万元；2.判令被告退还2020年保费5550元并承担本案诉讼费用。事实与理由：2009年1月4日，原告胡叶与被告太平洋人寿保险公司驻马店中心支公司签订了投保单号为210000800976072的个人人身保险合同，保险自2009年1月4日零时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止；被告保险人为原告本人，原告依约交付保险费并履行了相应的义务。2019年，原告被查出患有“胃间质瘤”，于2020年1月在北京医学科学院肿瘤医院进行了“胃间质瘤”手术，术后医生建议院外靶向药物（伊马替尼）治疗，在术前原告告知太平人寿保险业务员李秋梅保费怎么办，保险员说出院后一并退还并理赔。原告享受居民术后医生建议院外靶向药物（伊马替尼）治疗；原告享受居民医保，××保险。随后原告按保险约定交涉理赔事项，被告以病理诊断不显示“恶性肿瘤”和未行放化疗为由，拒绝赔付。经咨询，郑州肿瘤医院注册医生李保东和注册医师万相斌二人均表示，所有GIST（胃肠间质瘤）均潜在恶性，一般分为极低危、低危为良性肿瘤，中危和高危属于恶性肿瘤，原告属于中危，需长期服用靶向药物（伊马替尼）控制。另经原告本人查阅资料（见附件），显示与院方意见一致。综上所述，为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求法院依法裁决。被告太平洋人寿保险公司辩称：我公司理赔部经过对原告病历的审查，发现原告所患××并不是恶性肿瘤，而是良性肿瘤；因此，根据本案保险合同约定，××保障的范围，因此不符合保险理赔责任；故原告要求我公司承担保险金及退还保费没有任何依据，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2009年1月4日，原告胡叶投保了被告公司的《小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）》及××保险》险种；《小康之家?岁岁登高终身寿险（分红型）的基本保险金额100000元，保险期间自2009年1月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费4570元；××保险》的保险金额为：本附加合同的保险金额为所附加的主险合同的基本保险金额；保险期间自2009年1月4日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费980元；投保单号为：210000800976072；被保险人为胡叶。××保险条款》第三条保险责任约定：“在主险合同有效且本附加合同有效期间内，本公司承担下列保险责任：一、若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起180日后因意外伤害以外的原因，××（无论一种或多种，下同），本附加合同终止；（一）被保险人未满18周岁的，本公司按本附加合同保险金额的50%给付重大××保险金，并向投保人无息返还其根据主险合同与本附加合同的约定已缴纳的保险费。……（二）被保险人年满18周岁的，××保险金。主险合同继续有效，以后各期的年缴保险费不再缴纳。主险合同的基本保险金额降为零，其累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。二、若被保险人在本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）其180日内因意外伤害以外的原因被确认初次患××，主险合同与本附加合同终止，本公司向投保人无息返还其根据主险合同与本附加合同的约定已缴纳的保险费。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额和终了红利的，本公司将分别给付二者对应的现金价值。××保障须符合本附加合同条款第十三条中规定的相关定义。”；第四条责任免除条款中约定：因下列情形之一导致被保险人发生××、××状态或进行手术的，本公司不承担保险责任：“一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……八、××，先天性畸形、变形或染色体异常。××定义：××，××状态或在医院初次接受下列手术：一、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(TCD-10)的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原位癌；……（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤”。原告购买上述保险后，至2020年1月4日，已经连续缴纳保险费12年。2020年1月6日，原告胡叶以“上腹不适11个月，××变10个月”为主因，入住中国医学院肿瘤医院住院治疗，于2020年1月7日行内镜黏膜下剥离术+止血处置术，至2020年1月13日出院。2020年1月16日，中国医学科学院肿瘤医院对原告胡叶作出的病理报告单显示“病理诊断：（1）（胃体上部后壁）胃胃肠道间质瘤，肿瘤大小1.6×1.2×1.1cm，核分裂相3-6个/50HPF，未见明确坏死，危险度分级：中危。……”；2020年5月12日，原告胡叶以“早期胃癌ESD术后”为主诉在中国医学科学院肿瘤医院申请作螺旋CT头颈平扫；2020年5月28日，中国医学科学院肿瘤医院对胡叶作胃镜检查（内镜下活检），临床诊断：1、胃间质瘤，2、胃间质瘤剥离术后；同日，该院作出的电子胃镜检查报告单显示“内镜诊断：胃间质瘤内镜下治疗后4个月胃体上部后壁黏膜呈瘢痕样改变（距门齿约40cm），考虑为治疗后改变，建议追随。”2020年6月1日，中国医学科学院肿瘤医院门（急）诊病历显示患者胡叶诊断为：胃间质瘤；胃间质瘤剥离术后；处理：1、建议行格列卫400mgqd，暂定1年；2完善基因检测；3、每1-2个月后复查肝肾功能，血常规，2年内每4-5个月复查CT。2020年6月4日，原告胡叶入住驻马店肿瘤医院住院治疗，该住院病案首页显示门（急）诊诊断：胃肠道恶性肿瘤，2020年7月27日原告出院。后原告胡叶向遂平县医疗机构申请使用特定药品、××相关药品，该申请表中显示药品通用名为“伊马替尼”，药品商品名为“格列卫”；2020年8月6日、2020年9月3日，原告分两次领取了遂平县门诊特定药品、××的相关药品（格列卫）。2020年11月26日，原告胡叶在河南省肿瘤医院门诊就诊，该门诊病历显示胡叶的病史及特征为“2020年1月因胃部不适就诊查胃镜提示：胃体隆起可见低回声团块，横截面大小约18mm*15mm,成椭圆形，向腔内突起，考虑：胃肠间质瘤：在中国医学科学院行内镜下切除，××理诊断：胃胃肠间质瘤，大小约1.6m*1.2*1.1，核分裂像3-6/50HPF”，综合评估为中危险度，遂给予格列卫治疗，有中重度消化道反应，给予对症治疗后有所好转，现继续服药治疗”。同日，该医院出具的诊断证明书中显示诊断：胃肠道间质瘤（恶性肿瘤）；处理和建议：1.继续服用伊马替尼治疗；2.定期复查。2020年12月2日，中华慈善总会格列卫项目向胡叶下发“患者入组通知”及患者领药信息手册，原告胡叶获得格列卫项目本周期药品援助。原告胡叶在向被告公司申请理赔重大××保险金时，被告公司以原告所患××不是恶性肿瘤而是良性肿瘤，××理赔标准为由拒绝理赔。上为本案事实。以上事实有当事人陈述，原告提供的保险合同一份，中国医学科学院肿瘤病历一套，驻马店肿瘤医院病历一套，河南省肿瘤医院门诊病历及诊断证明书，遂平县门诊特定药品、××相关药品使用申请表及领取登记表，中华慈善总会格列卫项目患者入组通知及患者领药信息手册，百度百科中对胃间质瘤的理解与解释等书面证据材料在卷为据，业经庭审质证，足以认定。本院认为，原被告双方签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方应当共同遵守和履行。本案原告按保险合同交纳了保费，履行了合同义务，被告理应按保险合同约定履行义务。本案争执的焦点为：1、原告胡叶所患××是否属于原被告双方签订保险合同中约定的重大××；被告是否应当向原告支付重大××保险金100000元；2、原告请求被告保险公司退还2020年缴纳的保险费5550元有无事实和法律依据。针对第一个焦点，本院认为，原被告双方签订的合同条款系被告提供的格式条款，××进行单方界定，进行限缩解释。《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。具体到本案中，被告公司认为胡叶所患“胃间质瘤”不属恶性肿瘤，××的标准，而胡叶认为××即为恶性肿瘤，其提供的河南省肿瘤医院诊断证明书中不仅明确显示：胃肠道间质瘤（恶性肿瘤），其所领取并服用的伊马替尼（格列卫）也系治疗××的相关药品，胡叶所患胃肠道间质瘤属中危险度，也即恶性肿瘤；根据上述法律规定，本案应作出不利于被告保险公司的解释；且应当以投保人或被保险人对于合同的缔结目的合理期待为出发点对合同进行解释；故本院认定原告胡叶所患××。被告保险公司抗辩原告胡叶所患××不属恶性肿瘤的意见不能成立，本院不予采纳。本案保险事故符合原被告签订的××保险》条款的约定，××保险金的理赔条件。被告太平洋人寿保险公司应对本案保险事故承担赔付责任，理应依据保险合同向原告支付重大××保险金100000元。关于第二个焦点，原告请求被告保险公司向其退还2020年保险费5550元的问题；因原告于2020年1月6日入住中国医学院肿瘤医院住院治疗，其保险事故发生时间应在保险合同生效期间，原告请求退还2020年保险费则无事实依据和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告胡叶重大××保险金100000；二、驳回原告胡叶的其他诉讼请求。案件受理费2411元，减半收取1205.5元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本及交纳上诉费，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员 韩 凌二〇二一年一月二十二日书记员 刘美珠