河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1104民初3865号原告：林佳，女，1987年3月7日出生，汉族，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：和芳，河南汇恒律师事务所律师。委托诉讼代理人：段素敏，河南汇恒律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司漯河中心支公司，住所地漯河市郾城区嵩山东支路东侧岷江路北侧建业智慧港（摩尔时代）**第****。负责人：彭善华，该公司总经理。委托诉讼代理人：余治平，该公司员工。委托诉讼代理人：吴斌，河南汇纳律师事务所律师。原告林佳与被告太平人寿保险有限公司漯河中心支公司（以下简称太平人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月3日立案受理后，依法由审判员张耀轩适用简易程序独任审判，2020年12月21日公开开庭进行了审理。原告林佳的委托诉讼代理人和芳、段素敏、被告太平人保公司委托诉讼代理人余治平、吴斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林佳向本院提出诉讼请求：1.判令被告依照007394551173008号保险合同中太平福禄终身××保险的约定支付原告保险金100000元；2.007394551173008号保险合同中太平超e保2019医疗保险的约定支付原告保险金43963.85元；3.本案诉讼费由被告承担。在诉讼过程中，原告林佳增加诉讼请求：9835.11元。事实与理由：2020年2月27日，原告丈夫刘勇成作为投保人，原告作为××保险，太平超e保2019医疗保险、太平药无忧药品费医疗保险，附加太平附加幸福关爱豁免保险费定期寿险，保险保险合同编号007394551173008。2020年9月8日，原告经湖北省肿瘤医院诊断患乳房恶性肿瘤，截止起诉前，共住院治疗3次，合计住院天数20天，合计花费57246.93元，属于保险合同的理赔范围，但是被告太平人保公司拒绝赔付。原告认为，原告与被告订立保险合同后，原告按照合同约定支付了保险费，保险合同合法有效，被告理应按照保险合同的约定履行各项义务，现被告却不予受理，为维护自身合法权益，原告根据《民事诉讼法》第119条的规定诉至贵院，恳请贵院查明事实后支持原告的诉讼请求。原告林佳对自己提出的主张，向法庭提供以下证据：证据组一1、保单号为007394551173008人身保险合同保单，用以证明2020年2月27日，原告丈夫刘勇成作为投保人，原告作为被保险人，在被告太平人保公司投保太平福禄终身××保险，太平超e保2019医疗保险、太平药无忧药品费医疗保险，附加太平附加幸福关爱豁免保险费定期寿险，保险合同编号007394551173008，2、保单号为007394551173008人身保险合同中太平福禄终身××保险条款1份，用以证明（1）原告已确诊的病情符合该保险条款中关于××的规定情形，被告应当依约向原告支付保险金，（2）依据该保险条款第五条“基本保险金额”、第七条“保险责任”、第三十四条的约定，在本保险合同期间内，被告应该承担给付原告100000元保险金的保险责任，3、保单号为007394551173008人身保险合同中太平超e保2019医疗保险保险条款1份，用以证明依据该保险条款第六条“保险金额”和第八条“保险责任”以及合同附表的规定，在本保险合同期间内，被告应该在××医疗年限额内给付原告住院医疗费用和住院期间300元/天的××住院津贴费用，以上3份证据共同证明原告的投保情况；证据组二病例5份、住院费用总清单4份、医疗费票据4张、医疗费票据复印件1张及微信聊天记录2页，用以证明原告自2020年9月8日经湖北省肿瘤医院诊断为乳房恶性肿瘤后，截止到目前为止，共住院5次，住院天数为26天，住院津贴26天*300元/天=7800元，个人自费46098.96元；证据组三理赔决定通知书，用以证明原告患病后依据保险合同约定向被告申请理赔后，被告就太平福禄终身××保险、太平超e保2019医疗保险和太平药无忧药品费医疗保险分别作出解除保险合同并拒付的理赔决定。针对原告林佳提供的证据，被告太平人保公司的质证意见为：对证据组一真实性无异议，但对证明问题有异议，该组证据中的投保单健康告知询问事项第10项明确显示对投保人进行了询问，在询问其是否患有××、乳腺肿瘤、××时，投保人勾选的均为“否”，投保确认书亦有投保人的签字确认，并且阅读了保险条款，足以证明投保人对投保条款明确知悉，根据太平保险条款地24条以及超e保条款第20条，均明确了投保人应如实告知的义务，本案中原告在患有××的情况下，依然隐瞒病情，保险人有权依法解除合同且不承担保险责任；对证据组二真实性无异议，但因投保人存在未如实告知的情形，保险人不承担保险责任，诉请中原告并未主张住院津贴，因此其津贴保险人也不予承担；对证据组三真实性无异议，恰好证明保险人在收到投保人的理赔申请时，在法定期限内行使了合同解除权。被告太平人保公司辩称，一、投保时，原告林佳已于2018年10月患有××，投保人没有履行如实告知义务，涉案投保人刘勇成于2020年2月25日，为原告在被告处投保“太平福禄终身××保险”、“太平超e保2019医疗保险”等，2018年10月，原告在在漯河市中心医院检查，双侧乳腺增生样改变，双侧腋窝淋巴结可见，在询问记录中原告也承认曾在漯河中心医院就诊，通过彩超检查乳腺问题，后期吃药治疗，投保人在明知原告曾治疗××的情况下，仍在人身保险投保单询问事项中未如实告知，未将真实健康情况如实告知被告，违背了诚实信用原则；二、根据涉案条款约定保险人有权解除合同并不承担给付保险金的责任，该条款与保险法相印证，明确了保险人与投保人的法定义务，并非免责条款，××保险条款24条及太平超e保2019医疗保险条款20条“明确说明与如实告知义务”均约定：若投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费率的，保险人有权解除合同等，针对本案中投保人未履行如实告知义务的情形，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任，涉案条款明确了投保人如实告知的义务，且与保险法16条相印证，属于投保人的法定义务，并非免责条款；三、被告在投保人投保时尽到了提示、明确说明等相关义务，在签订保险合同时，保险人已对保险条款和责任免除条款对投保人进行了多次讲解，在投保人明确知悉后，才确认投保，并由投保人在投保确认书、送达通知书、等文书上签名确认，在客户投保过程说明书中，投保人对上述事实也做出了明确回答，因此投保时，被告对投保人尽到了提示与明确说明义务。综上，原告的诉请无事实和法律依据，请求驳回其诉讼请求。被告太平人保公司针对其辩称意见及对反驳原告林佳的诉讼请求所依据的事实，向法庭提供以下证据：证据组一电子投保单、确认书、送达通知书、新契约回访问卷各1份，用以证明1、2020年2月25日，刘勇成为原告在被告处投保“太平福禄终身××保险”、“太平超e保2019医疗保险”等保险，保险代理人系张方方，2、上述投保材料均由投保人刘勇成签字确认，在回访问卷中投保人对此作出明确肯定回复。足以证明：投保时，保险人已经将保险条款、免责条款、保险内容及保险风险等对投保人进到了提示与明确说明的义务，投保人对保险条款明确知悉，3、投保时，××，在投保单的“询问事项”第10项，是否患有××、乳腺肿瘤、××？投保人勾选的为“否”；证据组二林佳超声检查报告单、林佳的询问记录、客户投保过程说明书各1份，用以证明1、原告2018年10月2日在漯河市中心医院超声检查，检查结果系：双侧乳腺增生样改变，双侧腋窝淋巴结可见，2、原告承认曾在漯河中心医院就诊，通过彩超检查乳腺问题，后期吃药治疗，3、投保人刘勇成明确表示，投保时，保险人询问了身体健康情况，并在多次讲解如实告知、责任免除条款后，购买了该保险，投保单及投保单38字风险提示均是其本人签字，健康告知栏也是亲自勾选，证明投保时，××的事实，未履行如实告知的义务；证据组三太平福禄寿终身××保险条款、太平超e保2019医疗保险条款各1份，××保险条款24条及太平超e保2019医疗保险条款20条“明确说明与如实告知义务”均约定：若投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费率的，保险人有权解除合同等，该条款明确了投保人如实告知的义务，且与保险法16条相印证，属于投保人的法定义务，并非免责条款，针对本案中投保人未履行如实告知义务的情形，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任。针对被告太平人保公司提供的证据，原告林佳的质证意见为：对证据组一及证据组三真实性无异议，但对该两组证据的证明问题有异议，1、通过送达回证可知，被告向原告送达保险合同的具体时间为2020年2月28日，而保单合同的签订时间为2020年2月25日，因此足以说明被告在原告林佳投保时并未向原告出示解释说明所有的保险内容及免责条款，2、电子投保单显示的乳腺炎、××，被告在林佳投保时并未就该种××要求林佳履行说明义务，因此林佳不存在未如实告知的情况，第一组证据中的回访问卷真实性无法确认，我方不予质证；对证据组二彩超报告单真实性、合法性不予认可，询问笔录庭后与林佳本人核实，就询问笔录内容来讲，可证明两个问题，1、询问内容3可以看住被告在此次向林佳询问时，问的是是否具有乳腺问题，与投保时询问事项10内容不一致，2、通过询问笔录可以看出，林佳不存在故意不如实告知的情况，因为询问笔录如果是本人签署，就能够表明林佳在被告保险公司没有任何证据的情况下，并且是在理赔时，将自己的乳腺问题主动的向保险公司做了陈述，如果林佳本人存在故意不告知的情况，作为一个稍具备常识人，在投保时故意不告知，反而在理赔时主动说出乳腺问题，让自己得不到理赔款，是说不通的，因此是被告保险公司未就告知事项向林佳作出清晰通俗易懂的询问，这个责任应当由被告保险公司承担，客户投保说明是在2020年10月10日，也就是跟被告提供的询问笔录时间是一致的，足以说明被告保险公司是在理赔事故出现之后为了达到不予理赔的情况后补的。根据双方当事人的诉辩主张意见、提供证据质证认证情况及庭审查明，本院确认以下事实：1、2020年2月25日，原告丈夫刘勇成作为投保人、原告林佳作为被保险人在被告太平人保公司投保太平福禄终身××保险①（基本保险金额100000元、终身）、太平超e保2019医疗保险（1年）、太平药无忧药品费医疗保险（1年）、附加太平附加幸福关爱豁免保险费定期寿险①（1年），保险合同编号为007394551173008，××医疗年限额内给付住院医疗费用和住院期间300元/天的住院津贴费用，双方签订的人寿保险电子投保确认书中记载：投保人刘勇成、被保险人林佳、代理人张方方，合同生效日期为2020年2月26日零时，刘勇成交纳了双方约定的保险费用，原告林佳称被告太平人保公司送达保险合同的具体条款时间为2020年2月28日；2、2020年9月8日，原告林佳经湖北省肿瘤医院诊断为乳房恶性肿瘤后，截止开庭审理时共计住院5次，医保报销外自费费用为45998.96元；3、被告太平人保公司提供的电子投保单、确认书、送达通知书、新契约回访问卷，证明（1）2020年2月25日，刘勇成为原告在被告处投保“太平福禄终身××保险”、“太平超e保2019医疗保险”等保险，保险代理人系张方方，（2）上述投保材料均由投保人刘勇成签字确认，在回访问卷中投保人对此作出明确肯定回复。足以证明：投保时，保险人已经将保险条款、免责条款、保险内容及保险风险等对投保人进到了提示与明确说明的义务，投保人对保险条款明确知悉，（3）投保时，××，在投保单的“询问事项”第10项，是否患有××、乳腺肿瘤、××？投保人勾选的为“否”，提供的林佳超声检查报告单、林佳的询问记录、客户投保过程说明书，证明（1）原告2018年10月2日在漯河市中心医院超声检查，检查结果系：双侧乳腺增生样改变，双侧腋窝淋巴结可见，（2）原告承认曾在漯河中心医院就诊，通过彩超检查乳腺问题，后期吃药治疗，（3）投保人刘勇成明确表示，投保时，保险人询问了身体健康情况，并在多次讲解如实告知、责任免除条款后，购买了该保险，投保单及投保单38字风险提示均是其本人签字，健康告知栏也是亲自勾选，证明投保时，××的事实，未履行如实告知的义务，对此，原告林佳不予认可；4、2020年10月29日，原告林佳向被告太平人保公司提出理赔申请时，被告太平人保公司以“投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费）”为由作出拒绝赔付通知书，双方酿成纠纷，形成本诉；5、原告林佳认为，被告太平人保公司在原告林佳投保时并未向其出示解释说明所有的保险内容及免责条款，且电子投保单显示的乳腺炎、××，被告太平人保公司在原告林佳投保时并未就该种××要求其履行说明义务，因此原告林佳不存在未如实告知的情况；6、原告林佳对其增加诉讼请求的部分按照规定补交了增加诉讼请求部分的诉讼费；7、经调解，原、被告双方未达成共识。上述事实，有当事人的陈述与自认、起诉状、答辩状、身份证复印件、授权委托书、营业执照副本、法人身份证明、执业证件、出庭公函、保险单据、保险合同、住院病历、费用清单、医疗费用票据、确认书、送达通知书、超声检查报告单、林佳的询问记录、客户投保过程说明书、拒绝赔付通知书、庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为，本案原告林佳作为被保险人在被告太平人保公司投保太平人寿保险，××保险①（基本保险金额100000元、终身）”、“太平超e保2019医疗保险（1年）”、“太平药无忧药品费医疗保险（1年）”、“附加太平附加幸福关爱豁免保险费定期寿险①（1年）”，在双方的保险单及保险合同均明确记载，本院予以确认。综合本案，争议的焦点为：原告林佳的诉讼请求能否得到支持即被告太平人保公司拒绝赔付的理由是否成立。首先，人身保险合同是以人的寿命或身体为保险标的的保险合同，是投保人与保险人约定当被保险人发生死亡、伤残、××或生存到约定的年龄、期限时保险人根据约定承担给付保险金责任的协议，××保险合同、住院费用医疗保险合同以被保险人因××需要医疗或造成残疾或收入损失等为保险责任的人身保险合同?，该合同系民商事合同的一种，属于有名、要式、诺成、射幸、定额保险合同，理应受民商法的规范和调整；其次，本院认为，1、从投保的单据、签字确认及回答问题分析，2020年2月25日，“电子投保确认书”中明确载明投保人刘勇成，“人寿保险电子投保单”中所涉及提问及回答的问题，回答人系刘勇成，项目内容“询问事项”第10项记载“您是否患有××、乳腺肿瘤、××？您的家庭成员中是否患过乳腺癌？被保险人、投保人勾选的为‘否’”，投保人刘勇成的签字确认及回答问题应当也必须是真实的，2、从民商事活动基本要求的诚实信用原则分析，刘勇成作为投保人、原告林佳的丈夫，同时，刘勇成作为完全民事行为能力人、理性自然人所作出的承诺及问题回答应当符合事实，作为丈夫的刘勇成对妻子林佳是××，肯定是明知的、熟悉的，如其否认不明知、不熟悉，则明显违背通常认知及社会经验法则，3、从本案时间查清的事实分析，被告太平人保公司作为保险人，在刘勇成投保时对其所提问的问题及刘勇成所回答的问题，并没有做实质性、进一步的调查与审查，而是基于诚实信用原则信服投保人刘勇成，事实上，2018年10月，原告林佳在漯河市中心医院检查，双侧乳腺增生样改变，双侧腋窝淋巴结可见，在询问记录中原告林佳也承认曾在漯河中心医院就诊，通过彩超检查乳腺问题，后期吃药治疗，投保人刘勇成在明知原告林佳曾治疗××的情况下，在人身保险投保单询问事项中未如实告知，未将真实健康情况如实告知被告太平人保公司，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”根据上述法律规定，综上，刘勇成作为投保人明知原告林佳患有××却故意不履行如实告知义务，因此，被告太平人保公司作为保险人不承给付保险金的责任，并不退还保险费；再者，刘勇成作为投保人与被告太平人保公司签订的“太平超e保2019医疗保险（1年）、太平药无忧药品费医疗保险（1年）、附加太平附加幸福关爱豁免保险费定期寿险①（1年）”，是双方的真实意思表示，不违反国家法律法规的强制性规定，故，原告林佳与被告太平人保公司之间保险合同关系合法有效，具体理由：1、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”涉案合同中，被告太平人保公司对投保人刘勇成在投保单的“询问事项”第10项“是否患有××、乳腺肿瘤、××？投保人勾选的为‘否’”内容进行概括性询问，××”的具体范围及含义、内容进行明确、详细表述，亦未对“乳腺炎、乳腺肿瘤、××”等异常项是否影响保险人承保，予以明确约定，被告太平人保公司辩称足以影响其承保的意见不成立，2、根据该解释第五条的规定，“应当如实告知”应当限定为投保时投保人明知的事项，所谓投保人明知，指投保人通过某种方法或者手段实际了解的有关情况和事实，应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实，而不应包括“应知”的事实，如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务，投保人作为非医学专业人员，在没有经过医院的专业检查及医生诊断作为依据的情况下，单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定检查结论“双侧乳腺增生样改变，双侧腋窝淋巴结可见”，就推定明知原告林佳患有××，虽原告林佳在检查后进行了服药治疗，但要求其认识到“双侧乳腺增生样改变，××，有失公允，3、在签订合同时，原告林佳并未确诊为××，不足以影响被告太平人保公司决定是否同意承保，4、经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检”的相关及必要责任，签订保险合同前，完全可以通过要求对被保险人进行“健康体检”等适当方式作出是否仍继续与投保人签订保险合同或者提高保费的决定，保险公司为减少其运营成本，仅以投保人未如实履行告知义务而作出免赔决定，显然加重了投保人的义务，将射幸合同的风险转移至投保人处，违背保险公司运营的经营理念，综上，被告太平人保公司辩称在××医院费用保险范围内不承担赔付的理由不成立，因此，被告太平人保公司应当赔付原告林佳医疗保险费用共计53798.96元（39063.85元+6935.11元+300元/天×26天）；第四，被告太平人保公司要求解除双方之间的保险合同，其请求符合本案实际及法律规定，本着节约司法资源、减少诉累的原则，本案一并处理并予以支持。努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，是每位司法者的工作目标，从弘扬社会主义核心价值观、社会主义文明新风尚及传播社会主义法治精神的基本要求与理念出发，人民法院通过裁判的目的与宗旨在于为人民群众定分止争、化解矛盾、案结事了，并通过法庭的调解与释明，进一步防止矛盾激化、减少诉累，以节约司法资源，给社会提供一个正确的导向、良好信息及价值理念。秉持诚实信用、合理信赖、行为善意原则及恪守执业道德、行业规范，不仅是中华民族千年来的传统美德及社会提倡的正能量，而且也是以德治国、依法治国的基本要求，民商事活动及交易各方均要严格遵循这一原则，总之，不能给任何一方当事人传达一个错误信息，使其误认为只要提出主张、抗辩，就必然导致或者产生合同相对方履行、不履行、减轻或者免除其应承担责任、义务的法律后果。对于人民法院的裁判，当事人无论是否接受，但要体现司法的人性关怀及法律刚性下的人文温度。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第六条、第七条、第四百九十七条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，判决如下：一、解除投保人刘勇成与被告太平人寿保险有限公司漯河中心支公司于2020年2月25签订的“太平福禄终身××保险①（基本保险金额100000元、终身）”保险合同；二、被告太平人寿保险有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内在保险限额内赔付原告林佳医疗保险费用共计53798.96元；三、驳回原告林佳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3920元，减半收取1960元，被告太平人寿保险有限公司漯河中心支公司负担660元，原告林佳负担1300元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份及副本一式十份，上诉于河南省漯河市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省漯河市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行，否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，权利人应在本案生效判决规定的履行期限满的最后一日起二年内向本院申请执行，逾期则视为放弃权利。审判员  张耀轩二〇二一年一月二十七日书记员  王红起