北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京01民终664号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街****。法定代表人：韩刚，董事长。委托诉讼代理人：牛钰，北京市大都律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于涛，男，1976年3月17日出生，汉族，住甘肃省武威市凉州区。被上诉人（原审原告）：于念元，男，1952年2月25日出生，汉族，住甘肃省武威市凉州区。二被上诉人共同的委托诉讼代理人：李永生，北京浩云律师事务所律师。二被上诉人共同的委托诉讼代理人：王妤，北京浩云律师事务所实习律师。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称安心财险）因与被上诉人于涛、于念元健康保险合同纠纷一案，不服北京市延庆区人民法院(2020)京0119民初6411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月14日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，本案现已审理终结。安心财险上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回于涛、于念元的一审诉讼请求；诉讼费由于涛、于念元承担。其上诉理由主要是：一审法院认定事实不清，适用法律错误。安心财险在投保保险页面告知，必须符合未有肿瘤标记物检查异常才能满足投保条件。被上诉人投保时没有尽到如实告知义务，隐瞒了自身潜在健康风险，根据保险条款安心财险有权不履行赔付义务，并有权解除合同。于涛、于念元答辩称，同意一审判决。安心财险的上诉理由没有证据支持，请求维持一审判决。安心财险没有进行保险合同有关术语的解释和免责条款的告知。于涛、于念元向一审法院起诉请求：1.要求确认于涛与安心财险签订的保险合同有效，安心财险解除行为无效；2.要求判令安心财险支付于涛、于念元保险金59500.26元。庭审过程中，于涛、于念元撤回第一项诉讼请求，变更为：要求判令安心财险支付于涛、于念元保险金59500.26元。一审法院认定事实：1.2018年11月20日，于涛与安心财险通过网络方式签订癌症医疗保险合同，合同约定：被保险人和受益人为于念元，保险期间自2018年11月21日00时00分00秒起至2019年11月20日23时23分23秒止，保险责任限额（含癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金）为200万元。2.2019年3月3日，于念元到新疆乌鲁木齐喀什西路慈铭门诊部体检。根据体检报告，于念元内科未见异常，肿瘤检测各项目（含癌胚抗原）结果值均在参考区间内。3.2019年8月2日，于念元生病住院，住院结算单显示：“20190809出院；冠状动脉粥样硬化性心脏病；…就医总费用6744.51元，个人支付2454.64元”。2019年8月21日、9月23日、10月26日、11月12日、12月8日以及2020年1月3日，于念元进入新疆医科大学附属肿瘤医院治疗，出院诊断证明书均载明，于念元患有食管胃连接处恶性肿瘤。医疗费收据显示，于念元在此期间共花费医疗费用53282.62元。此外，于念元还于2019年9月分别在新疆百草堂医药连锁经销有限公司、新疆济康大药房医药连锁有限责任公司购买了3000元和763元的药品。于涛、于念元称，前述药品系用来治疗食管胃连接处恶性肿瘤用。4.于念元治疗期间，于涛、于念元向安心财险提出赔付申请。安心财险于2019年10月11日作出理赔决定通知书，载明：“经审核，鉴于根据第三方调查显示被保险人投保前2012年5月14日在中国人民解放军第474医院病历检查癌胚抗原值8.7ng/ml，违反健康告知第一条中肿瘤标记物异常，不符合投保条件，投保人未履行如实告知义务，根据保险法相关规定：本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任”。5.2019年10月8日，江苏乐凡保险公估有限公司向安心财险出具《于念元调查报告》，并附照片。其中，照片“中国人民解放军第四七四医院住院志”载明，于念元癌胚抗原8.7ng/ml，最后诊断为双肺慢性炎症、双肺胸膜下小结节灶（炎性肉芽肿？）。一审法院认定上述事实的证据有，于涛、于念元提供的癌症医疗保险电子保险单、诊断证明、诊断报告单、出院记录、住院病人费用清单、住院结算单、收费票据、于念元2019年3月30日的体检报告、保险理赔决定通知书，安心财险提供的于念元调查报告、理赔决定通知书以及当事人陈述等。一审法院认为，于涛、于念元与安心财险之间的保险合同是当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应系合法有效，双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务。本案争议焦点主要在于安心财险能否以于念元2012年的癌胚抗原值较高而在签订保险合同时未行使告知义务为由拒绝赔付。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。结合双方当事人的陈述及提交的证据，第一，根据安心财险提交的第三方调查报告，于念元在2012年5月14日被医院检查出癌胚抗原值较高，但后续检查结果均未指向于念元患有癌症类病症；第二，于念元曾于2019年3月30日进行体检，体检结果显示其癌胚抗原值正常；第三，安心财险未提交有效证据证明于涛投保时，其对于念元健康检查情况进行过询问，以及对免除自身责任的条款给予提示及明确说明。于涛作为非医疗专业的普通消费者，基于一个普通人的知识和社会经验限度，为体检健康的于念元投保，而安心财险未能提交证据证明其曾对于念元历史检查结果进行过询问，故安心财险关于于涛未履行如实告知义务而拒绝理赔的抗辩，该院不予采信。于念元患食管胃连接处恶性肿瘤发生在保险期限内。根据保险单约定，保障责任包括癌症确诊费用保险金和癌症治疗费用保险金，合计责任限额为200万元。对于发生在保险期间内的保险事故，安心财险应当在此限额内进行赔偿，经核算，合理的赔偿金额为53282.62元。因案涉保险合同的被保险人是于念元，于涛仅为投保人，故保险金的请求权人应为于念元，而非于涛。于涛、于念元主张赔付款项中，2019年8月2日产生的2454.64元医疗费用，2019年9月9日和9月23日于新疆百草堂医药连锁经销有限公司、新疆济康大药房医药连锁有限责任公司购置的药品费用3763元，其均未提交证据证明与本案的关联性，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条第一款、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、安心财险于判决生效后七日内支付于念元保险赔偿金53282.62元；二、驳回于涛、于念元的其他诉讼请求。二审期间，各方当事人未提交新证据。本院经审理，对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，安心财险既未提交证据证明其就“未有肿瘤标记物检查异常”之保险术语向于涛、于念元进行了解释和说明，亦未提交证据证明其就保险合同的免责条款向于涛、于念元进行了解释和说明。现安心财险以于念元曾被医院检查出癌胚抗原值较高为由，认为投保时于涛、于念元未履行如实告知义务，并以此拒赔的上诉主张，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，安心财险的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1288元，由安心财产保险有限责任公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 员 李春华二〇二一年一月二十八日法官助理 马云辉书 记 员 原 月