文书内容河南省襄城县人民法院民 事 判 决 书            案由:人身保险合同纠纷              适用程序:      简易程序              案号：（2020）豫1025民初3916号                              当                  事                  人                          原            告              原告：王瑞贞，女，汉族，1972年12月23日生，住河南省襄城县茨沟乡朱窑村，身份证号码：4104261972********。      委托代理人：余晓辉，河南金泰律师事务所律师。                              被            告              被告：天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称“天安人寿郑州公司”），住所地：郑州市金水区经三路北段**院**楼金印现代城第**。      负责人：徐英俊，任该公司总经理。      委托代理人：张楠、罗茜，该公司员工。                  诉讼请求              一、要求被告赔偿原告意外伤害医疗保险金、伤残保险金、住院津贴保险金、司法鉴定费（含鉴定检查费）等费用共计95248.8元。      二、诉讼费由被告承担。                              案      件      事      实                                                                  案                        件                        事                        实              2018年11月24日8时分许，杨晓峰驾驶豫D089**号小型轿车沿襄城县金襄大道由南向北行驶至茨沟乡朱窑村路段处时，与王瑞贞驾驶的二轮电动车相撞，造成两车不同程度损坏、王瑞贞受伤、乘坐二轮电动车的刘爱兰当场死亡的道路交通事故；该事故经襄城县公安交警大队认定：杨晓峰负该事故的主要责任；王瑞贞负该事故的次要责任；刘爱兰无责任。      同日，原告王瑞贞被送往许昌龙耀医院住院治疗，经该院诊断为：1、上颌骨骨折；2、下颌骨骨折；3、右侧锁骨骨折等。于2019年2月15日出院，共住院83天，花费医疗费105082.72元。      2019年10月28日，原告王瑞贞到许昌龙耀住院治疗，经该院诊断为：上颌骨、下颌骨骨折术后内固定遗留；右侧锁骨骨折术后内固定遗留；预激综合征。于2019年11月5日出院，共住院8天，花费医疗费7030.4元。      2020年4月25日，原告在许昌市中心医院门诊花费548.8元。      2020年4月25日，经原告王瑞贞申请，受襄城县人民法院委托，许昌重信司法鉴定所对原告王瑞贞的伤残等级进行鉴定，并于2020年4月29日作出许重司鉴所[2020]临鉴字第85号司法鉴定意见书：被鉴定人王瑞贞左上颌骨粉碎性骨折固定治疗术后及下颌骨体粉碎性骨折固定治疗术后遗留功能障碍伤残等级评定为九级、5枚牙齿缺失4枚牙齿折断伤残等级评定为十级；被鉴定人王瑞贞之损伤护理期评定为90日、误工期评定为150日。原告支付鉴定费1300元。      庭审中，被告天安人寿郑州公司同意原告住院津贴按30元/天计算。      另查明，原告王瑞贞在被告天安人寿郑州公司购买了保险合同号为：04200000000206659的全家宝产品，合同成立日期为：2017年12月6日，保险期间：1年，保险费合计：100元；其中天安人寿无忧意外伤害保险意外伤害伤残保险金80000元、天安人寿附加无忧意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险金8000元（免赔额200元/次、赔付比例90%）、天安人寿附加无忧意外伤害住院津贴医疗保险意外伤害住院津贴保险金5400元……                                                            裁                  判                  理                  由                                                                                          裁判理由              被告天安人寿郑州公司辩称：一、原告本次诉求金额无法律依据及合同依据。1、意外伤残金应按照伤残系数百分比赔付；2、我司未见原告医疗费发票原件，无法核实真实性。二、我司与王瑞贞之间成立的保险合同不属于免责条款，而应属于保险责任的范畴，不应适用《保险法》17条的规定产生我司的提示和说明义务。三、我司与原告之间的免责条款有效成立，双方均应当遵守合同条款约定。      本院认为：依法成立的合同对双方当事人均具有法律约束力。2017年12月6日,王瑞贞以自己为被保险人在天安人寿郑州公司投保的全家宝是双方在平等、自愿、协商一致的基础上签订的保险合同,合法有效。王瑞贞向保险公司交纳了保险费用,在其出现意外事故后,保险公司应当按照保险合同的约定向受益人支付保险金。虽然本案涉案保单特别约定显示“该业务承保1-6类职业，理赔时无忧意外伤害保险、无忧意外医疗保险、无忧意外伤害住院津贴医疗保险按照被保人出险时职业类别进行赔付：1-3类职业类别100%赔付，4类职业70%赔付，5类职业50%赔付，6类职业30%赔付”及天安人寿无忧意外伤害保险条款2.3.2意外伤害伤残保险金显示“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准与代码》（详见释义）中所列的伤残条目，本公司依照该行业标准规定评定原则进行伤残评定，并按评定结果所对应的给付比例乘以本合同保险金额给付意外伤害伤残赔偿金……”之内容，但保单并未载明职业类别的具体分类标准，且保单及保险条款均无原告王瑞贞签名捺印，上述条款实质上是一种免除保险人责任的格式条款,该条款排除了被保险人依法获得赔偿的主要权利,并不具有平等协商性,保险人应负提示说明义务。因保险人既未在保单中以明显区别于其他内容的字体、符号等对上述特别约定进行提示，亦未提交充足证据证明被保险人在投保操作过程中对相应保险条款、职业类别、理赔需知等内容进行了阅读，故保险公司应按约在保险金额范围内赔偿原告的各项损失。      关于原告主张的营养费、住院伙食费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、交通费、司法鉴定费在其投保的保单基本保险金额中并未约定，故对上述费用不予支持，但原告住院期间的住院津贴应按30元/天计算。                                    赔偿项目              医疗费              105082.72元+7630.4元+548.8元=113261.92元，本次交通事故原告王瑞贞负次要责任，其自行应承担的医疗费为（113261.92元-10000元）×30%=30978.58元，由被告天安人寿郑州公司在保险限额内赔偿8000元。                  住院津贴              30元/天×（83+8）天=2730元                  伤残赔偿金              34200.97元/年×20年×21%=143644.07元，由被告天安人寿郑州公司在保险限额内赔偿80000元。                  综上，被告天安人寿郑州公司共应赔偿原告各项损失共计8000元+2730元+80000元=90730元。                  判      决主文                                          判                  决                  主                  文              综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第二条之规定，判决如下：      一、被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告王瑞贞各项损失共计90730元。      二、驳回原告王瑞贞的其他诉讼请求。      如果未按照判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。      案件受理费2182元，减半收取1091元，由原告王瑞贞负担61元，被告天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担1030元。      如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。      期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行。否则，本院将根椐对方当事人的申请予以强制执行。当事人应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，在法定期限内申请执行，逾期不申请，本院将视为放弃权利。                                 审 判 员     王 晓 莉      本件与原件核对无异       二〇二一年一月十九日      书 记 员     刘 琳 贝