河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫01民终1294号上诉人（原审原告）：耿某，男，1979年8月18日出生，汉族，住河南省登封市。委托诉讼代理人：耿武杰，河南鑫苑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，住所地北京市东城区朝阳门北大街**。负责人：郭少军，总经理。委托诉讼代理人：张亚飞，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。上诉人耿某因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称财产保险北京市分公司）财产保险合同纠纷一案，不服河南省登封市人民法院（2020）豫0185民初5053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法采取独任审理方式进行了审理。本案现已审理终结。耿某上诉请求：撤销一审判决，并改判为被上诉人向上诉人给付保险赔偿金20万元。本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人向上诉人给付的保险金应当是200000元,而不是一审判决认定的30000元。《手术意外伤害保险保险单》约定的保障项目有:手术诊疗医疗意外身故给付保险金额200000元。本案中,被保险人确属手术诊疗医疗意外身故,应当由被上诉人给付保险金200000元。一审法院以保险单中特别约定条款:手术后意外身故(住院期间)保额30000元,从而认定被保险人不属于给付保险金200000元的情形,而属于给付保险金30000元的情形，属于事实认定不清。1、双方订立的保险合同是格式合同,但保险人却未依法向投保人说明合同的内容。2020年8月31日中午12时许,郑大一附院胃肠科医生电话通知上诉人去医生办公室。上诉人到了医生办公室后,当时有两名工作人员,其中一人说,手术前都需要买保险,不买保险不方便安排手术,上诉人表示可以。另一名工作人员称“手术意外死亡赔付20万,意外伤残赔付10万,出现并发症赔付3万,有A、B两种方案,A方案交保费1600元,B方案交2000元,B方案赔的多”,说完随即就把一张空白投保单递给上诉人,指示上诉人在投保人处及被保险人两处签字。上诉人签名,交钱后,该工作人员说加微信,等保险单等手续办好后发给上诉人,上诉人就离开了。随后,当日下午17:51分,该工作人员将《保险单》、《投保单》(除上诉人签名的字外,其余内容被上诉人自己填写)、《手术诊疗医疗意外条款》、《胃肠保险责任内容列表给付比例表》一并通过微信发送给上诉人,并称“保单、条款及责任列表已发给投保人:耿某,被保险人:屈某,请查收!”。双方签订保险合同的地点是在医生办公室,被上诉人工作人员(保险员)着装与医院工作人员没有差异,且保险员没有表明自己是保险员的身份,致使上诉人认为保险员是医院工作人员,出于对医护人员的职业信赖,上诉人直接遵照其指示在投保人及被保险人处签字并交纳了保险费。保险员是在保险合同订立后,才向上诉人发送保险单等一系列保险相关的文件,上诉人收到该一系列保险文件时才知道当天中午在医生办公室让签字交费的工作人员是医护人员而是保险员。被上诉人未在订立保险合同前、订立保险合同时向投保人完整的说明保险合同的内容,而是在保险合同订立后通过微信向上诉人推送保险合同的内容,将其保险人对保险合同内容的法定提示、说明义务违法转变为了投保人的事后阅读、理解、知情义务。2、保险单中“特别约定”部分的条款属于保险人的免责条款,被上诉人作为保险人未尽到法律规定的提示和明确说明义务,该条款对上诉人不产生效力。保险单中特别条款约定的“术中意外身故(含麻醉)”、“术后意外身故(住院期间)”对保险单中主条款约定的“手术诊疗医疗意外身故”进行了限制性解释,两者存在差异,属于医学专业问题,超出了普通投保人所能尽到的理解和注意义务,且被上诉人未对上诉人尽到明确告知说明义务。保险单中涉及“术中意外身故(含麻醉)”的特别约定条款属于影响投保人决定投保与否的关键信息,其实质上产生了部分或者绝对免除保险人赔偿责任的后果,故保险单中“特别约定”涉及的条款应认定为免责条款。对于免责条款,保险人应当主动履行提示和说明义务,并作出足以引起投保人注意的提示,以达到投保人完全知悉条款含义、全面认知保险责任,从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。被上诉人于保险合同签订前、保险合同签订时均未履行该提示、明确说明义务,且没有向上诉人表明其是保险员的身份,致使上诉人投保时以为其是医院的工作人员。投保单除上诉人按照被上诉人保险员的指示签名外均系被上诉人补充完整，投保单所有内容均是以普通印刷字体印刷,并无加黑加粗或其他特别提示,保险单、投保单及相关保险条款均系保险合同订立后向上诉人通过微信一次性推送,其将保险人法定的提示和明确说明义务违法的转变为投保人的阅读及理解义务,以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释,导致合同双方信息不对等,不能视为保险人履行了提示和说明义务。所以,保险单中特别约定的免责条款对上诉人不产生效力。3、保险单中有加黑加粗字体标明了“保障项目”,该保障项目清晰、明确的记载:“手术诊疗医疗意外身故给付200000元”,故应当依据该约定认定被上诉人向上诉人给付保险金200000元。二、一审认定基本事实错误导致适用法律错误。1、《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立保险合同,保险人与投保人、被保险入或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中,上诉人作为投保人与被上诉人作为保险人,双方订立手术意外伤害保险合同,采用了保险人提供的格式条款合同。保险单主文中用加黑加粗字体明确了“保障项目”,且约定有“手术诊疗医疗意外身故给付保险金额200000元”,同时,保险单特别约定部分却对前述保障项目的相关约定进行了限制解释,该限制解释属于影响投保人决定投保与否的关键信息,该限制解释实质上产生了部分或者绝对免除保险人赔偿责任的后果，故保险单中“特别约定”涉及的条款应认定为免责条款。对于免责条款,保险人应当主动履行法定的提示和说明义务,并作出足以引起投保人注意的提示,以达到投保人完全知悉条款含义、全面认知保险责任,从而决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。但被上诉人作为保险人就前述“特别约定”的条款未能履行法定的提示和明确说明义务,故该“特别约定”对上诉人不发生效力。上诉人要求被上诉人按照保险单中保障项目约定给付保险金200000元具有充分的事实依据和法律根据,依法应当得到支持。财产保险北京市分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。耿某向一审法院起诉请求：1．要求被告履行保险合同，按约定给付保险金20万元；2．本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2020年8月23日，原告的母亲屈某因病在郑州大学第一附属医院住院治疗，经诊断为：食道癌。2020年8月31日，原告与被告签订《手术意外伤害保险保险单》，原告为其母亲屈某（被保险人）投保手术意外伤害保险，手术名称：腹腔镜食管癌根治术，具体保障项目有：1．手术诊疗医疗意外身故给付，每人给付保险金额200000元；2．手术诊疗医疗意外残疾给付，每人给付保险金额100000元；3．手术诊疗医疗意外并发症给付，每人给付保险金额30000元。特别约定：术中意外身故（含麻醉）保额200000元；术后意外身故（住院期间）保额30000元；手术意外伤残保额100000元；手术意外并发症保额30000元。保险费2000元，保险期间为：2020年9月1日7时至2020年10月1日7时，补充说明：自被保险人接受本保险单约定的胃肠外科手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时为准。受益人为耿某。2020年9月1日9:42分至14:02分，屈某在郑州大学第一附属医院全麻下行“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”。手术记录显示，屈某的手术过程顺利，生命体征平稳，患者清醒后安返病房监护室。2020年9月5日，屈某出现发热、痰多、排痰困难、低氧血症、病情危重转至呼吸ICU科室进行治疗。2020年9月18日，××危，主治医师与屈某的家属反复沟通病情，告知屈某食管癌术后，合并重症肺炎、ARDS、××，病情复杂、危重，预后差，家属表示知情、理解。家属经商议后于2020年9月27日要求出院，郑州大学第一附属医院办理了出院手续。出院诊断为：1．重症肺炎；2．急性呼吸窘迫综合症；3．食管鳞状细胞癌术后；4．食管胸膜瘘；5．右侧脓胸；6．双侧胸腔积液、双侧胸腔置管引流术后；7．右侧气胸；8．心律失常：快速心房纤颤、频发室性早搏；9．电解质紊乱；10．低蛋白血症；11．高血压II级，很高危；12．2型糖尿病；13．结肠息肉、管状腺瘤；14．陈旧性脑梗塞；15．贫血；16．肌间静脉血栓形成。出院医嘱：建议至当地医院继续治疗。家属遵医嘱于当日下午18：20分许由郑州市君鹏爱心医疗救护服务有限公司救护车护送至家中。至家中后，屈某由该救护公司配备必要的医护人员、医疗器械进行监护、检测，于当日下午19：40分许死亡。一审法院认为，原告与被告签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。根据合同约定，原告为其母亲屈某在郑州大学第一附属医院接受“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”投保了手术意外伤害保险，如出现术中意外身故（含麻醉）、术后意外身故（住院期间）或手术意外伤残及手术意外并发症，原告作为受益人，有权依约获得相应赔偿。根据原审法院查明的事实，2020年9月1日，屈某接受“腹腔镜食管癌根治术+经胸腔粘膜烙断术+经胸腔镜胸导管结扎术”时并未发生保险合同约定的术中意外身故（含麻醉），因此，不符合保险合同约定的每人给付保险金额200000元的约定。但根据保险合同的约定，术后意外身故（住院期间）保额30000元，保险期间为自被保险人接受本保险单约定的胃肠外科手术当日进入手术室开始，终止时间为医嘱载明的出院当日24时。本案中，被保险人屈某在2020年9月27日出院当天19：40分许在家中去世，符合保险合同中关于术后意外身故（住院期间）保额30000元的约定，故原告要求被告向其支付保险金20万元，原审法院支持3万元，对多出的部分原审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司应于本判决生效之日起五日内向原告耿某支付保险金30000元；二、驳回原告耿某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，减半收取2150元，由原告耿某负担1827元，被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担323元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实相一致。本院认为，耿某上诉称财产保险北京市分公司应向其给付保险金200000元。财产保险北京市分公司对此不予认可。本案中，双方签订的涉案保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。依据本案查明的事实，不足以认定屈某去世符合保险合同约定的每人给付保险金额200000元的约定。对耿某的上诉理由，本院不予采信。综上所述，耿某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人耿某负担。本判决为终审判决。审判员 高 镭二〇二一年一月二十七日书记员 禄亚楠