湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂01民终10963号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市江岸区中山大道**武汉天地-企业中心**大厦******。负责人：杨建，该公司总经理。委托诉讼代理人：李善飞，该分公司员工。委托诉讼代理人：李倩，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王诗琴，女，1994年11月27日出生，汉族，住武汉市硚口区，委托诉讼代理人：刘红喜，湖北地久律师事务所律师。原审第三人：李明撼，男，1991年3月16日出生，汉族，住武汉市硚口区，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）与被上诉人王诗琴及原审第三人李明撼保险纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院作出的（2020）鄂0102民初153号民事判决，向本院提起上诉。本案依法组成合议庭，本案现已审理终结。上诉人平安人寿湖北分公司上诉请求：1、撤销武汉市江岸区人民法院作出的（2020）鄂0102民初153号民事判决书，2、改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；3、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：对于一审判决认定的事实和归纳的争议焦点，上诉人认为没有问题，但是对于法律适用，上诉人认为存在多处问题。一、对于合同效力的评判存在错误。一审判决认定王诗琴为被保险人，并非保险合同一方当事人，故无权确认争议保险合同的效力，驳回王诗琴第一项诉求是准确的。但其对于合同效力的评判存在明显法律适用的错误。首先，就是因为李明撼在投保时存在故意隐瞒既往病史的事实，故上诉人是在重大误解的情形下承保了争议合同，原承保条件并非上诉人真实意思表示；其次，如实告知义务是投保人在投保时的法定义务，李明撼的行为明显违反了《保险法》的法律强制性规定。因此，按照合同法的法律渊源，此类情形应属于可撤销的合同，而非合法有效的合同。具体到特别法《保险法》十六条的规定，则是撤销权和法定解除权竞合，作为对此类不诚信行为的惩罚。故上诉人认为，此处对于合同效力的评判存在错误。二、对于本案解除行为合法性评判存在法律适用错误。一审判决认定了投保人李明撼在保险人询问下，并未向保险人履行告知义务。但在后续中却引用完全无关的《保险法》第十七条免责条款的相关规定，属于明显的法律适用错误。实际上，如实告知义务来源于《保险法》第十六条的规定，包括如实告知义务的履行及其法律后果。上诉人亦正是依据《保险法》第十六条的规定行使的合同解除权，拒绝给付保险金同样属于不实告知行为的法定后果。不能简单认为只要保险公司拒绝赔付就属于适用免责条款的规定。事实上，上诉人在整个庭审过程中，亦没有以免责条款为由来进行抗辩。正是因为条款明显适用错误，导致后续整个投保过程的论述均围绕所谓的免责条款说明义务而来，更是在论述中否认了网络投保流程效力，实际与本案的争议焦点已经南辕北辙。故得出错误的判决结论。三、二审裁定的发回理由为事实不清，仅认为原一审判决对部分证据未予査明，而并非法律适用错误。综上，一审判决应当在查明事实的基础上，适用《保险法》十六条及相关法律规定来进行综合评判。既然投保人的不实告知行为确实存在，就应当按照法律规定判决支持保险人行使合同解除权，驳回被上诉人的全部诉求。被上诉人王诗琴辩称，答辩人认为被答辩人上诉所依据的事实和理由均不能成立，均应依法驳回其上诉请求。答辩的理由分述如下，1、答辩人认为一审判决认定事实基本清楚，判决适用法律正确。2、答辩人与被答辩人于2017年9月26日形成保险合同关系，本案的李明撼作为投保人依约履行了投保交费义务，作为保险人的被答辩人应当依照合同承担保险责任。具体到本案的保险责任就是承担答辩人被确诊为右侧甲状腺癌的医疗费及重大疾病保险金。被答辩人的上诉请求不能成立的。3、被答辩人以投保人未履行如实告知义务，应当承担保险责任。答辩人发生病变也是在其投保近两年的时间才发生的。被答辩人在一审提交的证据不能证明被答辩人履行了免责条款的告知义务。4、《保险法》第十七条明确规定，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、其他保险凭证上作出足以引起投保人并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，对该条款不产生效力。而在本案一审、原二审的整个审理过程中，作为答辩人以及李明撼向法院提交了被答辩人的业务员王娇与答辩人的所有微信聊天记录，微信聊天记录均能反映被答辩人是先行的保单，并未向答辩人及李明撼履行书面的告知义务。5、《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。那么按照最高人民法院的相关司法解释，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。如果保险公司当初未提出具体的询问或者保险公司明知投保人未履行如实告知义务，仍然签有保险合同收取保险费的，事后由于答辩人投保人未履行如实告知义务为由来解除保险合同逃避保险责任的，不符合法律规定。答辩人认为被答辩人上诉是没有事实和法律依据的。为此，请求驳回被答辩人的全部上诉请求。原审第三人李明撼：同被上诉人王诗琴的意见。王诗琴向一审法院提出诉讼请求：1、认定王诗琴与平安人寿湖北分公司于2017年9月27日签订的《平安平安福终身寿险（2017）终身险》人身保险合同合法、有效；2、平安人寿湖北分公司向我支付住院期间的医疗费用23919.21元及重大疾病保险金300000元；3、本案诉讼费由平安人寿湖北分公司承担。一审查明事实：2017年2月11日，王诗琴在武汉市第一医院进行2017年职工体检，其中B超提示：甲状腺内多发实质性结节，甲状腺囊性结节，建议进一步检查或定期复查。2017年9月26日，李明撼以王诗琴为被保险人，向平安人寿湖北分公司投保人身保险，险种有主险平安福17（1204），基本保险金额为310000元，保险期间为终身，交费年期30年；附加险平安福重疾17（1205），基本保险金额为300000元，保险期间为终身，交费年期30年；附加险长期意外13（1120），基本保险金额为300000元，保险期间48年，交费年期30年；附加险豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限29年，保险费55.36元；附加一年期短险包括健享人生A（521）6份含可选，保费521.5元；住院日额07（516）10份，保费170元；意外医疗A（527）40000元，保费258元。根据条形码为000400465718410的《人身保险投保书（电子版）》记载：“健康告知”项下关于被保险人“05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”“08您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？……D.消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、××（请注明类型）、××或××病毒携带、多囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血……”等询问，李明、地中海贫血……”等询问末尾处“投保人、被保险人声明和授权”载有“1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2.本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实……如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”。《人身保险（个险渠道）投保提示书》亦对投保人应如实告知、保险人对免责条款和合同解除条款已明确说明等进行了提示。投保书显示，2017年9月26日，李明撼在其上投保人处、王诗琴在其上被保险人处分别进行电子签名。2017年9月27日，平安人寿湖北分公司承保并出具《人身保险合同》（编号：P090000020610762），保险合同成立日为2017年9月27日，生效日为2017年10月1日0:00，生存保险金受益人王诗琴，身故保险金受益人法定。《平安平安福终身寿险（2017）条款》“明确说明与如实告知”约定，保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同。如果投保人因故意不履行如实告知义务，对于本主合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》《平安附加住院日额医疗保险（2017）条款》中“明确说明与如实告知”与上述主险条款约定一致。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定，“明确说明与如实告知”适用主险合同条款。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第1.1条约定，与恶性肿瘤相关的疾病属于合同保障的重大疾病。《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条“基本部分”约定“住院费用保险金”为“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元（其中门诊费不得超过300元）”。“可选部分”约定“非器官移植手术费用保险金”为“被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支付的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，非器官移植手术给付保险金的限额为1500元”。《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》第2.1条“保险金额”约定“本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并与保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。”第2.2条“住院日额保险金”约定“被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。……在每一保单年度内，‘住院日额保险金’给付天数最多可达180日。”“重大疾病住院日额保险金”约定“被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生‘重大疾病’且必须住院治疗，我们除给付‘住院日额保险金’外，还按日额保险金给付‘重大疾病住院日额保险金’。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，‘重大疾病住院日额保险金’给付天数最多可达90日。”2017年9月28日，李明撼在《保险合同回执》上进行电子签名，确认收到号码为P090000020610762的保险合同，且合同上所列各项内容无误。合同签订后，李明撼缴纳了2017年、2018年两期保险费，每期均为7397.86元。2019年3月11日至2019年3月19日，王诗琴在协和医院住院治疗，住院期间进行“双侧甲状腺全切除+双侧中央组淋巴结清扫+引流术”，出院诊断为右侧甲状腺癌合并结节性甲状腺肿。住院期间，花费医疗费共计23919.21元，其中自费费用2357.42元，医保支付16919.26元。2019年3月20日，王诗琴向平安人寿湖北分公司申请理赔，该公司于2019年4月15日作出理赔决定：以被保险人王诗琴投保前存在疾病病史，而投保人李明撼在投保时未如实告知，严重影响承保决定为由，根据《中华人民共和国保险法》第十六条解除P090000020610762保单项下平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）、平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）、平安附加住院日额医疗保险（2017），不予退还保险费及给付保险金。李明撼、王诗琴于2019年4月17日收到该通知。一审法院认为，李明撼与平安人寿湖北分公司签订了保险合同，平安人寿湖北分公司依约收取了保险费并出具了保险单，双方之间的保险合同依法成立，保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。王诗琴作为被保险人，享有保险金请求权，但并非保险合同的一方当事人，因此一审法院对王诗琴的第一项诉讼请求不予支持。本案的争议焦点为平安人寿湖北分公司的询问是否明确、具体；投保人是否履行了如实告知义务；平安人寿湖北分公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效。关于平安人寿湖北分公司的询问是否明确、具体以及投保人是否履行如实告知义务的问题。本案中，平安人寿湖北分公司提供的格式询问事项包括“您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史？……D.消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、××（请注明类型）、××或××病毒携带、多囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史……G.内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血……”，该询问内容、地中海贫血……”不存在概括性询问。王诗琴、李明撼在询问中均选择了“否”并签字。但王诗琴在投保前当年的体检报告显示其存在甲状腺囊性结节、甲状腺内多发实性结节，碳-14呼气试验阳性等问题，因此一审法院认为，在保险人询问下，投保人并未向保险人履行告知义务。关于平安人寿湖北分公司解除保险合同并不予赔付的行为是否合法有效的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，能否直接导致平安人寿湖北分公司免赔的法律后果，关键在于平安人寿湖北分公司是否已履行提示义务。诉讼中王诗琴及李明撼均主张投保时保险代理人并未进行提示，而平安人寿湖北分公司则主张本案保险合同系采用网络自助投保的方式签订的，不需要保险代理人询问。对此，一审法院认为，根据法律规定，采用任何形式订立的保险合同均要求保险人主动履行提示义务，通过网络订立的保险合同也不例外，且相较于传统的面对面投保模式，网络投保具有即时传送、环节清晰可控、信息量大而成本低等优势，保险人更应该利用网络投保的优势提供更直观、更规范的提示义务，如投保过程中将保险条款的阅读程序设置于投保流程的主线中，通过主动弹出保险条款网页、设置保险条款的强制停留阅读时间、完成全部保险条款阅读进度后方可进入下一环节等方式，体现保险人履行提示义务的主动性，并保证达到引起投保人注意的效果。但在本案诉讼中，平安人寿湖北分公司的委托诉讼代理人当庭无法打开投保链接，平安人寿湖北分公司亦未提供证据证明其通过网络订立保险合同时，保险人已通过设置网络投保流程来主动、规范的履行提示义务，且未进一步提供证据证明李明撼已实质阅读保险条款，在此情况下，仅有李明撼、王诗琴在投保书上的签名，不足以证明平安人寿湖北分公司已主动、规范履行了提示义务，因此，平安人寿湖北分公司主张的免责条款不产生法律效果，平安人寿湖北分公司解除保险合同的行为没有事实和法律依据，平安人寿湖北分公司应当在保险责任范围内对保险事故履行赔付义务。根据本案保险合同的约定并结合王诗琴的诉讼请求，对王诗琴要求给付的重大疾病保险金300000元的诉讼请求，一审法院予以支持。对王诗琴要求给付医疗费用23919.21元的主张，根据人身保险费用补偿原则，保险人应赔付的范围应扣除医保支出、自费费用，因此平安人寿湖北分公司应向王诗琴支付医疗费用4642.53元[23919.21元-2357.42元-16919.26元]。综上所述，王诗琴的诉讼请求，一审法院予以部分支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审法院判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司应于本判决生效之日起十日内向王诗琴支付重大疾病保险金300000元；二、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司应于本判决生效之日起十日内向王诗琴支付医疗费用4642.53元；三、驳回王诗琴的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6159元，由中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。二审查明事实与一审查明一致。二审期间，各方当事人未提交新证据。本院认为，李明撼与平安人寿湖北分公司签订的保险合同系各方真实意思表示，合同未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。各方应依合同约定履行义务。虽本案中投保人李明撼在投保时未如实主动告知被保险人王诗琴的既往病史，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，并不能免除保险人向投保人对于格式免责条款应履行的提示义务。上诉人平安人寿湖北分公司并无证据证明在投保人李明撼投保过程中，对于格式免责条款已向投保人李明撼进行提示或明确说明，并达到引起李明撼注意的效果，故，平安人寿湖北分公司主张的免责条款不产生法律效果，对平安人寿湖北分公司的上诉请求不予支持。综上，一审判决适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6159元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘 隽审判员 蹇鹏飞审判员 李 娜二〇二一年一月二十五日书记员 徐 刚