河南省汝阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0326民初120号原告：杨素贞，女，1971年1月4日生，汉族，住汝阳县。委托诉讼代理人：张天法，男，1967年8月21日生，汉族，住汝阳县。系原告杨素贞舅舅，特别授权代理。被告：长生人寿保险有限公司河南分公司，统一社会信用代码：91410100MA46N56L94，住所地：郑州市金水区红专路**********部分。负责人：贾永斌，该公司总经理。委托诉讼代理人：李青，该公司员工。特别授权代理。原告杨素贞与被告长生人寿保险有限公司河南分公司（以下简称长生人保河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2021年1月11日公开开庭进行了审理。原告杨素贞及其委托诉讼代理人张天法，被告长生人保河南分公司委托诉讼代理人李青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨素贞向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告提前给付××轻症保险金63000元，并豁免2020年以后各期保险费，保单继续有效；2、判令被告退还2期所交的3份保费10194元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年6月18日、2019年6月25日，原告杨素贞和被告一次订立“长生人寿保险合同及附加提前给付××保险”个人人身保险合同，保额合计180000元。保单号分别为：0720000359、0720000358、0720000415。保险期间均为合同生效之日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。合同签订后，原告按合同约定及时缴纳保费。2020年3月15日原告在汝阳县中医院被诊断为脑梗塞住院治疗，出院后向被告申请理赔，被告以原告为腔隙性脑梗塞为由拒绝支付保险金。故提起诉讼。被告长生人保河南分公司辩称：原告投保属实，但原告本次病情不符合案涉保险合同约定的轻症保险金提前给付条件，因此被告不应当支付保险金，也不能豁免保费，应驳回原告的诉求。理由是：被告接到原告理赔申请后，即委托第三方对原告本次病情是否符合理赔条件进行调查，结论是原告2020年3月20日的住院病历属于腔隙性脑梗塞，案涉合同明确约定轻微脑中风中腔隙性脑梗塞不在理赔范围内。原告2020年9月28日CT检查报告显示为多发性脑梗塞，该诊断距今未满180天，未再次进行复查，不符合“轻微脑中风”的赔付标准的约定。对于原告主张退还保费，按照合同约定，只有首次确诊达到理赔条件被告才能退还。原告的首次确诊并未达到理赔条件，故该期保费不应退还。本院查明：2019年6月17日、2019年6月24日，杨素贞向长生人保河南分公司投保长生福（御享版）××保险合同3份，交纳首期保费1133元、3398元、5663元计10194元。2019年6月17日、2019年6月24日，长生人保河南分公司向杨素贞出具编号分别为：0720000359、0720000358、0720000415的《保险单》，载明：投保人为杨素贞，被保险人为杨素贞；保险期间自2019年6月18日零时、2019年6月25日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式为按年15次交清，每期保险费1133元、3398元、5663元计10194元；基本保险金额总计18万元。长生福（御享版）××保险合同第三条保险责任一、××保险金载明：……。若本合同有效，且被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因首次发病，××（无论一种或多种，下同），××给付标准，××保险金。××保险金的给付次数以一次为限，××的保险责任终止。××保险金累计给付次数以三次为限，给付比例依次为35%、40%、45%，××确诊之日的间隔日期须至少为九十日。××保险金累计给付次数达到三次时，本项保险责任终止。八、豁免保险费载明：若本合同有效，且被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因首次发病，××、××，××之日起的下一个保险单周年日及以后各期本合同应交的保险费，本合同继续有效。本合同各项保险责任的等待期均为自本合同生效日或复效日（以较迟者为准）起九十天。第七章附表一：××种类表第三‘轻微脑中风’，指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，并住院接受治疗，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后神经系统功能障碍程度未达到《附表三：××种类表》“脑中风后遗症”或《附表二：××种类表》“中度脑中风后遗症”的给付标准。短暂性脑缺血发作（TIA）和腔隙性脑梗塞不在保障范围内。原告杨素贞于2020年3月15日至2020年3月25日在汝阳县中医院住院治疗，住院病案首页出院诊断显示，××，西医诊断为脑梗死。经CT检查，结论为：右侧顶叶梗塞。2020年4月8日汝阳县中医院补开的诊断证明书载明，诊断意见为“1、脑梗塞，2、××，3、颈动脉动脉硬化，4、高血压III（极高危），5、××，6、主动脉瓣和三尖瓣的疾患，7、稳定性心绞痛”。原告于2020年9月28日到汝阳县人民医院螺旋CT复查，报告单显示，检查部位为：颅脑，平扫；检查意见：考虑多发脑梗死，请结合临床及相关检查。2020年10月12日，杨素贞向长生人保河南分公司申请理赔，被告委托广州市高澜保险公估有限公司对杨素贞的住院情况及诊断进行调查，结论：杨素贞在汝阳县中医院的CT检查影像显示为腔隙性脑梗塞，在汝阳县人民医院的CT检查报告显示为多发性脑梗塞。依据此调查结果，2020年11月11日，被告以杨素贞不符合“轻微脑中风”的赔付标准为由拒赔。原告提起诉讼。庭审中，被告提出待杨素贞2020年9月28日的颅脑CT提示脑梗塞满180天后经复查仍为脑梗塞，可根据合同约定理赔。原告不予认可，称其2020年9月28日的颅脑CT报告即是发病后180天所作的复查诊断结论，符合合同约定。另查明，2020年6月19日，被告从原告建设银行尾号为6795银行账户扣划保险费5663元；2020年7月14日被告从原告邮政储蓄银行尾号为222账户扣划保险费1133元、3398元计4531元。本院认为：本案系人身保险合同纠纷。当事人的争议在于原告杨素贞符合××提前给付保险金、保险费豁免的保险合同条款约定条件，即杨素贞是否首次被确诊为轻微脑中风。根据保险条款约定，轻微脑中风指确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后神经系统功能障碍程度未达到《附表三：××种类表》“脑中风后遗症”或《附表二：××种类表》“中度脑中风后遗症”的给付标准。杨素贞的汝阳县中医院住院病历的CT报告单与出院诊断能够相互印证，足以证实其于2020年3月15日被确诊为脑梗塞。2020年9月28日汝阳县人民医院16排螺旋CT检查报告单显示，诊断结论为：多发脑梗死。两份CT报告单的结论并不矛盾，恰恰能够印证杨素贞在确诊180天后脑部未遗留明确异常，符合保险条款关于轻微脑中风的定义标准。长生人保河南分公司依据广州市高澜保险公估有限公司调查结论，认为杨素贞在汝阳县中医院的CT检查影像显示为腔隙性脑梗塞，该调查结论不足以否认2020年3月15日杨素贞被确诊为脑梗塞的事实。故被告辩称原告二次检查确诊尚不足180天，不符合赔付标准的意见，本院不予采纳。综上，杨素贞符合××提前给付保险金、豁免后期保险费的约定条件。因保险合同的基本保险金额为18万元，根据保险合同条款约定，××提前给付保险金的数额为基本保险金额的35%计63000元，××的保险责任终止。同时长生人保河南分公司应按合同条款约定豁免杨素贞确诊后下一个保险单周年日即2020年6月18日、2020年6月25日及以后各期保险费，合同继续有效，被告已收取原告2020年度的保险费计10194元应予退还。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十九条、第五百零二条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条规定，判决如下：一、被告长生人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告杨素贞轻症病保险金63000元，××的保险责任终止。二、保险单号为0720000359、0720000358、0720000415的《长生长生福（御享版）××保险》保险合同继续有效，被告长生人寿保险有限公司河南分公司豁免原告杨素贞自2020年6月18日、2020年6月25日及以后应交纳的各期保险费。三、被告长生人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内退还原告杨素贞的2020年保险费计10194元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计815元，由被告长生人寿保险有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。审判员  任素梅二〇二一年一月二十六日书记员  王亚东