湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2021）鄂28民终130号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司，住所地恩施市施州大道****，统一社会信用代码：9142280088301187X4。负责人：王辉，公司经理。委托诉讼代理人：严奉天，湖北雄视律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：许培军，男，1988年7月20日出生，汉族，住湖北省巴东县。委托诉讼代理人：黄在军，巴东县阳光法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司因与被上诉人许培军人身保险合同纠纷一案，不服湖北省巴东县人民法院（2020）鄂2823民初525号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回许培军的诉讼请求（金额146475.54元），由许培军承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：涉案建筑工程已经竣工，保险合同已终止，许培军装修自己的房屋时并不是保险合同约定的施工人员，也不在保险合同约定的施工范围内；一审法院计算保险金错误，根据保险合同及保险条款的约定，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司只应按照10%的比例赔偿。许培军辩称，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司主张房屋修建完毕不属实，许培军受伤时房屋建设行为正在进行，在一审时已有相关房屋建设的务工人员出庭作证；购买保险时，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司告知许培军保险范围包括主体和装修，如果一年时间不够，还可以延期；一审法院对保险金的裁判恰当无误。许培军向一审法院起诉请求：判令中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司给付许培军保险理赔款260201.43元，其中：医药费33194.43元、护理费939.2元、误工费3756.8元、伤残赔偿金213208.6元（含被扶养人生活费75388.6元）、住院期间伙食补助费1000元、营养费900元、交通费1000元、精神抚慰金5000元等。一审法院认定事实：2018年4月23日，原告许培军因在巴东县溪丘湾乡后坪村二组修建私房向被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司申请建筑施工人员团体意外伤害保险，被告于2018年4月23日出具《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，保险单约定保障内容：1、意外身故、残疾给付，每人保险金额￥600，000.00元，每次意外伤害限额：￥1,800,000.00元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50，000.00元，每次事故门、急诊限额：￥500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%。保险期间：自2018年04月24日零时起至2019年04月23日二十四时止；特别约定：被保险人为该工程的施工人员，我公司只承担该施工合同所列明的施工区域范围内的施工人员意外伤害及医疗责任。2019年1月22日，原告在其修建的房屋厨房内安装橱柜时，其左手手指被切割机割伤。原告受伤后随即送往宜昌市三峡大学附属仁和医院住院治疗。入院诊断：左手开放性损伤，左手中指完全离断伤，左手食指环指小指血管神经肌腱损伤。原告于2019年2月1日出院，共花医疗费43194.43元。出院医嘱：全休一月、术后15天伤口拆线，3-4天换一次药，一个月后拆除外固定，两个月后复查X线，不适随诊。2019年8月9日，恩施施南法医司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定，作出鄂恩施施南鉴[2019]临鉴字第808号司法鉴定意见书，原告的伤残程度被鉴定为9级。另查明，原告长期从事建筑行业工作，其私房修建没有承包给他人，由其自己承建。原告受伤后于2019年1月22日向被告报案，被告并于当天进行了现场查勘。现原告向被告申请保险赔付，被告拒不履行赔付义务。原告为维护自身合法权益，向法院提起诉讼，请求依法裁判。一审法院认为，建筑施工人员团体意外伤害保险是一种以团体方式投保的人身意外伤害保险，是以人的身体为保险标的的保险。承保建筑施工人员团体意外伤害保险的保险公司向被保险人或受益人承担的保险责任应为给付保险金。根据双方当事人的诉辩意见、庭审陈述及辩论观点，本案争议的焦点：一是被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司是否承担保险理赔责任；二是本案的赔偿范围和数额如何确定。分别评判如下：一、被告是否承担保险理赔责任原告许培军在被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，并缴纳了全部保险费，被告为其签发了保险单，双方之间已形成保险合同关系。该保险合同不违反法律、法规的强制性规定，应属有效合同，对双方当事人均有约束力，理应按照合同约定全面履行义务。原告因自身长期从事建筑行业工作，在自建私房中，既是房主又是施工人员，原告在安装自建房橱柜时受伤属施工合同中列明的施工区域范围内，且在保险期间内受伤，符合建筑施工人员团体意外伤害保险理赔条件，被告理应在保险范围内给付保险金。二、本案的赔偿范围和数额确定根据被告给原告出具的《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，以及《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版），原告所受伤害应赔偿医疗费和残疾保险金。其计算方式为：1、医疗费。原告主张的住院医疗费33194.43元，有三峡大学附属仁和医院住院医疗费发票、病历资料等证据证实，按照保险单中意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%的约定，应计算为[33194.43元（住院医疗费）－100（免赔额）]×80%=26475.54元；2、残疾保险金。根据原告提供的恩施施南法医司法鉴定所的鉴定，原告伤残程度按照《人身保险伤残评定标准及代码》的规定评定为9级，符合《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》（2012版）的评定要求，根据保险单中残疾给付每人保险金额600000元，每次意外伤害限额1800000元的约定，应计算为保险金额600000元×20%（9级伤残）=120000元。原告要求被告赔偿护理费、误工费、被抚养人生活费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神抚慰金的请求，不符合保险合同约定，不予支持。被告辩称原告不属于保险合同约定的被保险人对象，原告未在事故发生后24小时内报案造成的损失和后果由其本人负责的理由不成立，因被告未提供证据证实其辩称理由。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司于判决生效后10日内支付原告许培军医疗费26475.54元、残疾保险金120000元，共计146475.54元。案件受理费5204元，减半收取2602元，由被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担1615元，由原告许培军负担987元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。二审中，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司认为一审判决确定的20%赔偿比例是正确的。双方当事人对一审判决认定的事实均无异议，本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司是否应当承担保险责任？本案中，2019年1月22日涉案事故发生后，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司保险销售人员王华到事故现场进行了查勘，并形成了查勘记录，该记录载明“许培军私房主体已修建完成，正在进行室内清洁工作和厨房橱柜灶具安装……许培军受伤情况属实，属于保险责任范围，应予以赔付。”可见，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司的保险销售人员认为装饰装修工程也属于保险责任范围，与许培军的主张能够相互印证，因此本院对中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司关于许培军投保的建筑工程项目只包含主体工程的主张不予支持。随卷《团体建筑施工人员意外伤害保险风险问询表》载明工程承包方式为自建，在房屋建设过程中，许培军既是房主，也实际参与建设。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建设施工人员意外伤害保险条款（2012版）》1.2条、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》特别约定第一点，结合审理查明的客观事实，足以认定许培军为涉案工程的施工人员，属于保险合同约定的被保险人，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司不予理赔依据不足，本院不予支持。综上，中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3230元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担。本判决为终审判决。审判长  聂礼刚审判员  谭 云审判员  李志华二〇二一年一月二十七日书记员  黄 骏