山东省青岛市中级人民法院 民 事 裁 定 书 （2021）鲁02民终260号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世贸国际广场**楼3-703至717、3-801至817。 主要负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：刘玳源，山东环周（威海）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：青岛功成劳务服务有限公司，，住所地莱西市龙口路洙河花园门面房**** 法定代表人：任东，总经理。 委托诉讼代理人：张振业，北京市京师(青岛)律师事务所。 委托诉讼代理人：刘善鹤，北京市京师(青岛)律师事务所。 上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿公司）与被上诉人青岛功成劳务服务有限公司（以下简称功成劳务公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省莱西市人民法院（2020）鲁0285民初2214号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 农银人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当，应予撤销，理由如下：本案所涉合同因投保人功成劳务公司德州分公司违背了诚实信用原则，订立合同时其对被保险人不具有投保利益，根据《保险法》第三十一条之规定，保险合同属于无效合同。2018年10月，功成劳务公司德州分公司作为投保人向上诉人投保了团体人身保险，在投保时称被保险人张泽述系其雇员，双方因此形成劳动关系。但根据被上诉人的起诉，投保人与被保险人并不存在劳动关系。一审法院认定功成劳务公司与张泽述具有劳务派遣关系，属于事实认定不清。被上诉人并未提供工资发放流水、考勤记录等证据证明与被保险人张泽述存在劳务派遣关系。且功成劳务公司德州分公司与功成劳务公司并非同一主体，一审法院认定功成劳务公司德州分公司的投保行为系功成劳务公司的意志，没有事实依据。综上，投保人功成劳务公司德州分公司与张泽述不具有保险利益，保险合同无效。本案被上诉人主体不适格，无权提起木案保险金请求，应当驳回起诉。本案所涉保险合同的险种系团体人身意外保险，具有明显的人身属性，显然是为了赔偿被保险人因意外伤害造成的损失，一审法院认为保险金请求权是普通的财产权可以转让属于认定不当。另外，被上诉人与被保险人并不存在劳动关系，被保险人张泽述在未获得赔偿的情况下将保险金请求权转让给被上诉人，明显损害了被保险人自身的合法权利。本案被保险人伤残鉴定标准适用错误，上诉人主张按照人身保险标准鉴定有事实依据，一审法院却认定“根据保险单的特别约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)评定，该约定系双方的真实意思表示，合法有效。”本案所涉的《特别约定》具有两个版本，两个版本的内容均是由投保人提供，在2017年8月之前适用的是只有两条约定的版本，在9月之后，增加了第三条，这也说明第三条约定是双方在履行合同过程中，根据实际情况又增加了具有明确第二条约定的适用标准和履行基础的条款。因此，被保险人在未进行工伤认定的前提下就不能依据工伤标准进行伤残等级鉴定，应按照合同约定的人身保险标准重新鉴定。上诉人已就投保人及其关联的投保企业的违法行为进行报案，济南市公安局于2020年4月26日告知上诉人，功成劳务公司、山东产联、山东劳联、德州通然等四家关联公司因涉嫌非法经营一案，认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，已正式立案。该四家公司是否构成刑事犯罪将直接影响本案保险合同的效力及责任承担等问题，本案的认定必须以刑事案件的侦查及判决结果为依据，上诉人请求一审法院依法中止本案的审理有事实和法律依据。请求撤销原判决，依法改判或发回重审。补充上诉理由：上诉人认为一审法院认定涉案事故发生后被保险人了解赔偿金额，并自愿将保险金额转让给被上诉人，这一点事实不清。本案被上诉人是在一审庭审过程中申请的对被保险人进行伤残司法鉴定，而转让协议是在诉讼前，所以说本案被保险人签订涉案债权转让协议，是否了解具体应该赔偿多少，是否是被保险人真实的意思表示，无法确定。而且人身保险有很强的人身专属性，如果不确定是否是被保险人的真实意思表示，就存在相应的道德风险。另外，本案被上诉人因为投保事宜已经被公安机关立案侦查，从现有阶段的查明来看，被上诉人对本案的被保险人不享有保险利益，涉案保险合同也不向被保险人，也不应该承担赔偿责任。所以本案被上诉人的主体就存在不适格，即使适格上诉人也不应该赔偿任何的赔偿责任。 功成劳务公司辩称：1.涉案保险合同合法有效，上诉人对被上诉人负有赔付义务。被上诉人已经提供充分的证据证明保险合同的成立、劳动关系的有效建立、事故确实发生等事实，上诉人应当依据双方之间特别约定、合作协议、保险合同条款向原告履行赔付义务。2.伤残鉴定标准应当按照工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》评定，该鉴定标准应当以特别约定（合作协议、附件一特别约定）为准。合作协议是保险合同之外的特别约定，鉴于保险合同一般条款系上诉人上级公司统一制定的格式模板，上诉人在现实操作中不能直接修改，只能通过合作协议或者特别约定对一些特别事项进行单独约定，因此，当上述特别条款与合同格式条款出现冲突时，应当优先适用特别条款，确定双方的权利义务。此外上诉人对附件一特别约定条款第三条内容的理解和陈述有误，混淆了“伤残鉴定标准”与“工伤评定标准”的概念，“工伤评定标准”是法定的，适用工伤劳动能力鉴定标准《GB/T16180-2014》，不能由双方进行约定。3.上诉人所述的刑事立案与本案这一具体个案不具有关联性。功成公司作为投保人，上诉人作为保险人，即一个买保险的一个卖保险的，这种简单的保险买卖合同关系，不可能构成非法经营，因此该非法经营犯罪与本案不是同一法律关系的经济犯罪。本案完全可以通过法庭调查确定不存在违法犯罪行为，并适用《最高人民法院关于在审理经济纠纷中涉及经济犯罪的规定》第十条规定，案件应当继续审理。在保险利益转让时，被保险人已经对赔付金额有所了解，因为保险合同约定的赔付标准以及劳动能力鉴定登记的确定标准都是一致且恒定的，被保险人对自己的伤情是了解的，因此对赔付金额是有合理预期的。综上所述，请求法院依法驳回上诉人的诉讼请求。 功成劳务公司向一审法院起诉请求：1.判令农银人寿公司赔偿166692.45元,含医疗费5572.45元、住院津贴1120元、九级伤残赔偿金160000元；2.诉讼费用由农银人寿公司负担。 一审法院认定事实：2018年10月13日，功成劳务公司德州分公司与农银人寿公司签订《团体人身保险保险单》，约定：“被保险人数：1159，合同效力起止时间：2018年10月1日零时至2018年10月31日二十四时；承保险种：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），总保额927200000元（每人限额80万元）；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），总保额231800000元（每人限额20万元）；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），总保额185440元/天（每人160元/天）；保险计划（A）：适用于劳务输出：农银团体意外伤害保险（险种编码6801），保险金额800000元；农银附加团体意外伤害医疗保险（险种编码7802），保险金额200000元，赔付比例100%；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（险种编码7814），保险金额160元/天。特别约定：1.附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付；2.评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔；3.九级伤残，赔付比例为20%。”该保单附被保险人清单，张泽述在保险清单范围内。 之后，功成劳务公司与张泽述签订《劳务派遣劳动合同书》，约定“功成劳务公司派遣张泽述在青岛昊天轻钢建材有限公司的岗位从事操作工工作，期限自2018年8月31日至2020年3月1日”。 2018年10月29日，张泽述在工作中摔伤脚部，伤后被送往莱西市中医医院治疗，诊断为：右胫骨下端骨折、右距骨骨折、高血压，住院治疗7天，支付医疗费5562.45元。 一审庭审中，功成劳务公司申请对张泽述伤残等级进行鉴定，原审法院依法委托莱西市市立医院法医司法鉴定书进行鉴定，该机构于2020年7月10日出具司法鉴定意见书1份，鉴定意见为“张泽述的损伤程度为九级伤残”。 2020年3月2日，张泽述与功成劳务公司签订《债权转让协议书》，约定：张泽述将其对农银人寿公司享有的保险金请求权（基于保险合同向保险公司主张赔付医疗费、住院津贴、伤残保险金）转让给功成劳务公司，功成劳务公司同意受让，张泽述同意农银人寿公司直接向功成劳务公司支付保险金。 诉讼过程中，农银人寿公司向原审法院提交书面申请，因功成劳务公司涉嫌非法经营，被济南市公安局立案调查，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条、《关于审理经济纠纷案件涉嫌经济犯罪若干问题的通知》第11条之规定，申请中止本案审理。 原审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、本案是否应中止审理；二、本案保险合同是否有效；三、功成劳务公司是否具有本案的原告主体资格；四、张泽述的损失数额。 关于争议焦点一，农银人寿公司称，功成劳务公司德州分公司因为没有任何保险利益关系的人向其公司投保，涉嫌非法经营而报案，且已被济南市公安局立案，本案因此应中止审理。本院认为，功成劳务公司德州分公司为张泽述等人在农银人寿公司投保团体意外险，系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，且功成劳务公司德州分公司已全额缴纳保费，保险合同成立。而功成劳务公司（包含德州分公司）是否涉嫌非法经营与本案的保险合同纠纷无关，其要求中止审理于法无据，对其该主张，原审法院不予采纳。 关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，投保人功成劳务公司德州分公司以自己的名义与农银保险公司订立保险合同，在合同履行过程中，农银人寿公司及被保险人张泽述均未提出异议。且功成劳务公司德州分公司作为功成劳务公司的分支机构，其从事民事活动所产生的民事责任由功成劳务公司承担，因此，可以认定功成劳务公司德州分公司的投保行为系功成劳务公司的意志，而功成劳务公司与张泽述具有劳务派遣关系。综上，投保人功成劳务公司德州分公司为张泽述订立的保险合同合法有效。对农银人寿公司提出投保人功成劳务公司德州分公司不具有保险利益，保险合同无效的意见，原审法院不予采纳。 关于争议焦点三，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”《最高人民法院关于适用的解释（一）》第十二条规定，“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。”团体意外险系人身保险，属于上述不能转让的债权，但该不能转让应理解为在保险事故发生前、请求权不能确认的情况下不能转让。本案中，张泽述与功成劳务公司的债权转让发生于保险事故后，此时的保险金请求数额已知，是一种普通的财产权的转让，不属于法律禁止的不得转让的权利。虽张泽述庭前未将债权转让通知农银人寿公司，但受让人功成劳务公司直接起诉农银人寿公司，农银人寿公司在接到起诉状等诉讼文书时，视为履行了通知义务，该转让行为对农银人寿公司发生法律效力。综上，功成劳务公司作为债权人提起本案诉讼，具有适格的原告主体资格。 关于争议焦点四，根据保险单的特别约定，评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，该约定系双方的真实意思表示，合法有效。现张泽述构成九级伤残。庭审中，根据保险单特别约定1的约定，张泽述的医疗费应扣除自费药。农银人寿公司提交了自费药明细，功成劳务公司未提交相反的证据予以反驳，故对自费药明细，原审法院予以认定。因此，张泽述损失为：医疗费为5562.45元、伤残保险金为16万元（80万元×20%）、住院津贴1120元（160元/天×7天），自费药为897.8元。 综上，农银人寿公司应支付功成劳务公司保险金165784.65元（5562.45元+16万元+1120元-897.8元），其请求的过高部分，原审法院不予支持。其要求农银人寿公司支付利息，于法无据，该院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第七十三条、第七十九条、第八十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、三十一条，《最高人民法院关于适用的解释（一）》第十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、农银人寿公司于判决生效之日起10日内支付功成劳务公司保险金165784.65元；二、驳回功成劳务公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1816元，由农银人寿公司负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。农银人寿公司提交济南市公安局经济侦查支队于2021年1月15日向青岛莱西市人民法院出具的函件，该函件进一步明确了包括被上诉人在内的四家公司，私设保险产品赚取保险费差价，以及截留保险金，而且为不具备保险利益的人投保。功成劳务公司质证意见：真实性无法确认，请法庭予以核查。该函的就接收单位是莱西市人民法院，并非上诉人。该证据上也没有莱西市人民法院的档案章，上诉人不应当持有该文件，对文件的合法性、关联性不予认可。该函所指向的犯罪行为，与本案无关。 本院二审查明：2021年1月15日，济南市公安局经济犯罪侦查支队向原审法院发函，《关于对等四家劳务公司已立案侦查的函》，载明：山东劳联和业人力资源管理有限公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司、功成劳务公司、德州通然人力资源服务有限公司等四家劳务公司非法开展代理保险业务，涉嫌非法经营。四家涉案公司向农银人寿保险股份有限公司山东分公司德州中心支公司谎称其有众多员工需要投保团体意外伤害保险业务，在未取得保险经营业务、经营保险代理业务、经营保险经纪业务资质的情况下，从农银人寿公司处获取低额保费后，向社会众多不特定的企业高价销售其私设的保险产品，该保险产品的赔偿标准低于农银人寿的保险产品，而后将众多不具备保险利益的人员打包在内，在农银人寿德州中心支公司投保，以达到截留保费、截留保险金的非法目的。其还以自己私设的保险产品名义开展销售及理赔等商业保险业务。四家涉案公司作为投保人为与其无任何劳务派遣关系的人投保，向农银人寿保险股份有限公司山东分公司谎称是其劳务派遣的员工，被保险人实际的工作单位，甚至都不知道，其员工在农银人寿投保，只知道涉案公司以自己的名义设立的所谓保险产品。发生保险事故后，涉案四家公司通过以被保险人受益人的名义进行理赔诉讼，将理赔款转入投保人账户，最终实现其赚取保费差价，截流被保险人保险金的非法目的。上述四家涉案公司涉嫌非法经营罪，我局于2020年4月6日立案侦查，对于四家涉案公司是否存在保险诈骗及其他犯罪情节，我单位正在进一步侦查。 本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为：《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条规定：“人民法院作为经济纠纷受理的案件，经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的，应当裁定驳回起诉，将有关材料移送公安机关或检察机关。”功成劳务公司既是案涉保险合同保险利益请求权的受让人也是案涉保险合同的投保人，公安机关已经就其涉嫌非法经营犯罪进行立案侦查，并对其是否存在保险诈骗及其他犯罪情节正在进行进一步侦查，本案涉嫌经济犯罪，应当裁定驳回功成劳务公司的起诉。 综上，依照《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条的规定，裁定如下： 一、撤销山东省莱西市人民法院（2020）鲁0285民初2214号民事判决； 二、驳回青岛功成劳务服务有限公司的起诉。 一审案件受理费1816元，退还青岛功成劳务服务有限公司。农银人寿保险股份有限公司山东分公司预交的二审案件受理费3634元，予以退还。 本裁定为终审裁定。 审判长  陈晓静 审判员  林伟光 审判员  刘昭阳 二〇二一年一月二十二日 书记员  方高海 书记员  韩 平