四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终39号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区戎州路东段******。 负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：白勇，男。 被上诉人（原审原告）：罗仕信，男，1973年1月出生，汉族，住四川省筠连县。 委托诉讼代理人：平泽清，筠连县景阳法律服务所法律工作者。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称中华联合财保宜宾支公司）因与被上诉人罗仕信意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2020）川1527民初1753号民事判决，向本院提起上诉，本院于2021年1月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中华联合财保宜宾支公司上诉请求：1.撤销四川省筠连县人民法院（2020）川1527民初1753号民事判决，依法对本案残疾赔偿金及医疗费用予以改判；2.本案一审、二审诉讼费由罗仕信承担。事实和理由：1.本案争议的保险条款是确定保险责任条款，而非免除保险人责任条款，一审法院适用法律不当；2.医疗费用属于定额给付保险，适用损害填补原则，罗仕信产生的医疗费已从侵权人处获得足额赔偿，不应重复获赔。 罗仕信辩称，1.残疾赔偿金按合同约定给付和医疗费适用补偿原则等属于免责条款，中华联合财保宜宾支公司未对免责条款尽到明确说明义务，应当按照限额支付意外伤害残疾保险金；2.同一笔医疗费在不同的法律关系中重复获赔并不违反法律规定。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 罗仕信向一审法院提出诉讼请求：1.判决中华联合财保宜宾支公司支付罗仕信保险金24000元；2.案件受理费由中华联合财保宜宾支公司负担。 一审法院认定事实：2020年1月4日，罗仕信在中华联合财保宜宾支公司处购买了天府乐驰意外伤害保险，保险期限为2020年1月4日零时至2021年1月3日二十四时止，其中驾车时意外伤害保险金额为20000元、驾车时意外医疗保险金额为4000元。2020年3月10日12时许，案外人吴某驾驶浙Ｇ8××小型轿车由筠连镇驶往沐爱镇方向，行驶至筠落路11ＫＭ＋300Ｍ处时与同向行驶的罗仕信所驾驶的川ＱＥ××普通二轮摩托车发生刮撞，造成罗仕信受伤及两车受损的交通事故。2020年3月13日，筠连县公安局交通管理大队作出第511527120200000029号道路交通事故认定书，认定罗仕信无责任，案外人吴某承担本次事故的全部责任。罗仕信受伤后，立即被送至筠连应氏骨科医院治疗，2020年5月6日，病情好转出院，共住院治疗57天，支付医疗费7275.41元。因罗仕信、中华联合财保宜宾支公司对保险赔付未能达成一致意见，遂诉至法院。 一审法院认为，本案争议焦点为中华联合财保宜宾支公司是否应按保险合同约定按比例给付意外伤害保险金及是否应支付罗仕信意外医疗保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中华联合财保宜宾支公司需向罗仕信对合同中免除保险责任的条款尽到提示和明确说明的义务，并对其履行了明确说明义务负有举证责任。因中华联合财保宜宾支公司未举证证明其尽到了该义务，故保险合同中约定给付比例给付意外伤害保险金的条款及意外医疗保险金适用补偿原则的条款均对罗仕信不产生效力。因此，中华联合财保宜宾支公司应支付罗仕信意外伤害保险金20000元，意外医疗保险金4000元。 综上所述，对罗仕信要求中华联合财保宜宾支公司支付保险金的请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条之规定，判决：中华联合财保宜宾支公司于判决生效后十日内支付罗仕信保险金24000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费200元，罗仕信已预交，由中华联合财保宜宾支公司迳行支付罗仕信。 二审期间，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、关于按照伤残程度对应的比例给付残疾保险金的保险条款系免责条款还是责任条款，即中华联合财保宜宾支公司是否应当全额支付罗仕信残疾保险金20000元；二、中华联合财保宜宾支公司是否应当支付罗仕信医疗保险金4000元。 关于争议焦点一，罗仕信与中华联合财保宜宾支公司之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立，合法有效。罗仕信遭受意外伤害，保险人应当按约定承担支付保险金的责任。现双方就关于按照伤残程度对应的比例给付残疾保险金的保险条款系免责条款还是责任条款，即中华联合财保宜宾支公司是否应当全额支付罗仕信残疾保险金20000元，存在争议。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案涉及的保险合同中关于给付伤残保险金的约定，列明于保险合同中“保险责任”项下，而未规定在“免责条款”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，即明确保险公司在不同伤残等级的情形下，按不同伤残等级支付相应的保险金。该约定体现的是被保险人因意外伤害造成的伤残程度的重与轻和保险人赔付保险金多与少的关系，并未在保险人承保的范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人和被保险人双方利益的平衡，不能因为计算方式有比例因素就一概机械的认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律按保险金额即最高限额赔付，与公平原则相悖，因此案涉条款属于保险合同的责任条款，而非免除保险人责任的条款。同时根据本案查明的事实，罗仕信收到了《天府乐驰激活卡》，其后附有该险种所适用的保险条款。综上，中华联合财保宜宾支公司应按照保险条款的约定给付意外伤害保险金，其数额为500元（10级伤残，按20000元×2.5%）。 关于争议焦点二，案涉《中华联合财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（B款）》第三条第一款、第三款约定：“（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。（三）本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”就本案而言，罗仕信提交的正式医疗发票载明其实际产生的医疗费用为7275.41元，按照约定扣除100元免赔额后按80%的给付比例计算结果为5740.33元，超过保险限额部分不予支付，则应给付金额为4000元。同时，中华联合财保宜宾支公司未举证证明罗仕信已经从其他途径获得医疗费用补偿。因此，一审法院支持中华联合财险宜宾支公司向罗仕信支付意外医疗保险金4000元并无不当。 综上，中华联合财保宜宾支公司的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销四川省筠连县人民法院（2020）川1527民初1753号民事判决； 二、中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效后十日内支付罗仕信意外伤害保险金500元，意外医疗保险金4000元，合计4500元； 三、驳回罗仕信的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费200元，由罗仕信负担162.5元，由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担37.5元；二审案件受理费400元，由罗仕信负担325元，由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担75元。一审案件受理费200元由罗仕信预交，二审案件受理费400元由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司预交，品迭后由罗仕信径行向中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司支付287.5元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  张力骁 审 判 员  翟旭玫 二〇二一年一月十一日 法官助理  白俊楠 书 记 员  李 雪