江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终4352号上诉人（原审被告）：宿迁市第二医院有限公司，住所地江苏省宿迁市宿城区市府东路**。法定代表人：吴元楷，该院院长。委托诉讼代理人：魏云松，江苏大楚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：宿迁市第一人民医院，住，住所地江苏省宿迁市宿支路**/div>法定代表人：吴小雨，该院党委书记。委托诉讼代理人：庄保山，江苏瀛玺律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王庆侠，女，1937年2月5日出生，住江苏省宿迁市宿城区。被上诉人（原审原告）：黄金荣，女，1957年7月19日出生，住江苏省宿迁市宿城区。被上诉人（原审原告）：黄金华，女，1960年2月28日出生，住江苏省宿迁市宿城区。被上诉人（原审原告）：黄金星，男，1966年6月18日出生，住江苏省宿迁市宿城区。被上诉人（原审原告）：黄金章，男，1968年1月24日出生，住江苏省宿迁市宿城区。五被上诉人共同委托诉讼代理人：傅广宇，江苏钟山明镜（宿迁）律师事务所律师。五被上诉人共同委托诉讼代理人：张欣欣，江苏钟山明镜（宿迁）律师事务所律师。上诉人宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院因与被上诉人王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2019）苏1302民初8698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月30日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。宿迁市第二医院有限公司上诉请求：1.依法改判宿迁市第二医院有限公司给付王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章38435.27元；2.本案二审诉讼费用由王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章承担。事实和理由：1.王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章亲属住院期间的医疗费系其亲属对自身疾病产生的治疗费用，宿迁市第二医院有限公司不应当承担该部分医疗费1121.59元；2.因宿迁市第二医院有限公司在本次医疗损害中承担轻微责任，王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章产生的精神抚慰金3600元不应当由宿迁市第二医院有限公司承担。宿迁市第一人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章对宿迁市第一人民医院的诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章承担。事实和理由：宿迁市第一人民医院在对黄某振的诊疗过程中不存在过错，诊疗行为符合相关诊疗规范。淮安市医学会出具的医疗损害鉴定意见书及回复函存在鉴定程序不当，无鉴定标准，鉴定结论缺乏规范性、科学性和公正性，不能作为证据使用。1.该鉴定意见书及回复函均无鉴定标准支持，均是鉴定人员的个人主观意见，而非依据相关的诊疗规范进行的客观评价。2.回复函适用的《单病种质量管理手册2.0版》不具有客观性、统一性，不符合法律规定及相关部门规定，不能作为鉴定依据。同样适用的葛均波书写的《内科学》系高等学校的教材，具有明显的主观意愿，更不具备客观性、科学性。以上均不能作为评价医疗行为是否存在过错的依据。被上诉人王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章二审辩称，鉴定报告已明确指出宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院在对黄某振的治疗过程中存在过错，故其上诉请求均不能成立，请求二审法院驳回上诉。针对宿迁市第二医院有限公司的上诉请求，宿迁市第一人民医院二审辩称，宿迁市第二医院有限公司的上诉请求与宿迁市第一人民医院无关，请求二审法院依法判决。针对宿迁市第一人民医院的上诉请求，宿迁市第二医院有限公司二审辩称，认可鉴定报告中对宿迁市第二医院有限公司责任部分的认定。王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章向一审法院起诉请求：1.要求宿迁市第二医院有限公司赔偿王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章各项损失64738.74元、宿迁市第一人民医院赔偿王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章各项损失97108.11元，具体明细如下：医疗费8623.15元、营养费450元（30元/天×15天）、住院伙食补助费600元（40元/天×15天）、护理费2098.19元（51056/365元/天×15天）、交通费500元、死亡赔偿金262300.8元【（23836+5636）×1.78×5】、丧葬费43295元、精神抚慰金50000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出5000元；2.鉴定费12700元、诉讼费由宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院负担。一审法院认定事实：2019年2月23日，黄某振（居民身份证号码）因“反复咳嗽咳痰1月余，加重伴气喘1天”至宿迁市第二医院有限公司住院治疗，入院诊断：1.肺部感染；2.脑梗死；3.高血压3级（很高危）；4.冠心病；5.痛风；6.肾功能不全。后患者家人要求出院，于2019年3月1日出院，出院医嘱：转至上级医院继续治疗。黄某振在宿迁市第二医院有限公司治疗花费4044.43元，医保统筹支付2922.84元，个人支付1121.59元。2019年2月28日，黄某振至宿迁市第一人民医院住院治疗，患者治疗效果较差，预后极差，持续昏睡，患者家属要求出院，于2019年3月9日出院，出院诊断：心功能不全、心功能IV级、肺部感染、高血压病3级危组、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌损害、慢性肾功能不全（肾衰竭期）、高钾血症、酸中毒、贫血、流行性感冒（甲型流感）。黄某振在宿迁市第一人民医院治疗花费27130.59元，医保统筹支付20597.48元，个人支付6533.11元。2019年3月9日，黄某振去世，宿迁市宿城区幸福社区卫生服务中心出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡原因为尿毒症。因黄某振家属和宿迁市第二医院有限公司就医疗事故存在争议，宿迁市卫健委委托宿迁市医学会就医疗事故争议进行技术鉴定，并于2019年5月22日出具《医疗事故技术鉴定书》，就该起事故因果关系及责任程度分析认为：患者高龄，基础病较多，肺部感染诱发呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等多器官功能衰竭是其死亡的主要原因，即使医方对患者急性心力衰竭及时诊断、规范治疗，并严密监测肾功能情况，也未必能挽回患者生命。但医方在对患者的诊疗过程中对急性心力衰竭认识不足，未能严密监测患者肾功能、电解质及24小时出入量情况，对患者多器官衰竭发展也有一定影响，故医方承担轻微责任。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章与宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院就医疗损害赔偿协商未果，故而成讼。一审审理中，王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章申请对宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院诊疗行为是否存在过错、因果关系及原因力大小进行鉴定，经一审法院委托，淮安市医学会于2020年6月24日出具《医疗损害鉴定意见书》，分析说明：（一）宿迁市第二医院……2.医方存在过错（1）入院时医方未进行影像学（胸部及心脏）及病原学检查；（2）医患沟通不到位，病程记录患者拒绝相关检查，但未见知情同意书；（3）病情监测及护理不到位；（4）使用依那普利与螺内脂联合治疗不合理。3.因果关系分析患者入院时未进行胸部影像学检查，未能掌握患者肺部感染严重程度，抗生素的选择及用量具有一定盲目性。患者在治疗过程中，医方未监测患者24小时出入量、电解质、肾功能情况，也未及时行心脏彩超检查以了解心脏功能情况，以致未采取相应的治疗措施，与患者心力衰竭、肾脏衰竭病情加重存在一定因果关系。患者高龄，合并有神功能不全，医方使用依那普利与螺内脂联合治疗不合理，与患者血钾升高存在一定的因果关系。（二）宿迁市第一人民医院……2.医方存在过错（1）吗啡使用质证不明确，用法不合理；（2）降压处理不到位；（3）肺部感染治疗不力；（4）病情监测不到位。3.因果关系分析患者出现烦躁不安，医方使用吗啡持续泵入镇痛、镇静不合理。住院期间患者血压波动大，最高217/92mmHg，最低100/52mmHg，且大部分时间血压明显高于正常值，医方未予有效处置。患者肺部感染以及发热持续3天以上，医方未进行多学科会诊，未采取有效治疗措施。患者出现神志变化后，医方未做血气分析、头颅CT等检查，未能明确患者神志变化的原因，未能采取相应诊疗措施，与患者病情加重存在一定因果关系。综上所述，结合现有资料以及现场调查，患者系3月9日8时自动出院，当日23时于家中死亡，出院后具体情况不详。宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院的过错行为，于患者住院期间病情加重存在一定因果关系，鉴定专家组考虑患者死亡与其病情加重相关，故宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院对患者的死亡承担次要责任。建议宿迁市第二医院有限公司责任比例40%，宿迁市第一人民医院责任比例60%。宿迁市第一人民医院对上述鉴定意见有异议，认为《医疗损害鉴定意见书》，1.鉴定程序不当；2.鉴定依据明显不足，缺乏正当性、公正性；3.鉴定结论与宿迁市医学会鉴定结论存在矛盾，要求重新鉴定。一审法院组织质证后，于2020年8月18日发函至淮安市医学会，要求其对宿迁市第一人民医院提出的异议，进行回复。淮安市医学会于2020年9月9日复函称，（一）吗啡使用指征不明确，用法不合理。患者3月7日出现谵妄状态，给予吗啡持续泵入0.196ug/kg.min，相当于1mg/h。鉴定专家组认为：1.谵妄是一种意识障碍，不是吗啡适应症，吗啡室镇痛。该患者谵妄或烦躁，吗啡不适用。2.该患者高龄86岁，合并肾衰，即使应用吗啡，也要充分考虑以上方面因素，且为持续泵入，要适当调整剂量，另要考虑患者痰不易咳出（吗啡抑制呼吸），造成肺部感染不易控制。3.吗啡为毒麻药品，有严格的使用规定应签署知情同意书，但根据法院提供的鉴定材料中未见有该患者签署的知情同意书。4.宿迁市第一人民医院提供的材料中列举很多吗啡使用说明书，未涉及老年病人，尤其是超高龄人及肾衰竭CRRT的患者，因患者肝肾功能减退或受损，吗啡代谢产物有肾脏排泄，肾衰时此功能受损，致蓄积其副作用增强，呼吸抑制，痰不易咳出，肺部感染严重。5.对血流动力学不稳定和肾功能不全病人应使用芬太尼或瑞芬太尼替代吗啡，更为合理。（二）降压处理不到位……（三）肺部感染治疗不力……（四）病情监测不到位……宿迁市医学会的医疗事故鉴定中，宿迁市第二医院有限公司为被鉴定的唯一医疗机构。贵院委托的医疗损害鉴定医疗机构为宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院两家医院。因此，鉴定结论无矛盾一说。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，宿迁市第二医院有限公司在黄某振入院时未行影像学及病原学检查、医患沟通不到位、病情监测及护理不到位、使用依那普利与螺内脂联合治疗不合理，诊疗行为存在过错。宿迁市第一人民医院吗啡使用指征不明确、降压处理不到位、肺部感染治疗不力、病情监测不到位，诊疗行为存在过错。结合淮安市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》，本院认定宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院对王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章的损失承担30%的赔偿责任，其中宿迁市第二医院有限公司承担12%责任，宿迁市第一人民医院承担18%责任。关于王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章的损失，一审法院确认如下：1.医疗费7654.7元（1121.59元+6533.11元），有医疗费发票在卷佐证，予以确认。宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院的诊疗行为共同导致损害结果，故宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院抗辩对其在相应医院的医疗费承担责任，不予支持。2.住院伙食补助费，黄某振于2019年2月23日至3月9日出院，住院治疗14天，支持住院伙食补助费560元（40元/天×14天）。3.营养费，支持420元（30元/天×14）。4.护理费，结合黄某振住院情况，酌定支持护理费1260元（90元/天×14天）。5.交通费，王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章未提供交通费发票，酌定150元。6.死亡赔偿金，王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章主张死亡赔偿金262300.8元【（23836+5636）元/年×1.78×5年】，宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院均无异议，予以确认。7.丧葬费43295元，符合法律规定，予以支持。8.精神抚慰金，结合侵权行为及损害后果，酌定精神抚慰金30000元。9.受害人近亲属办理丧葬事宜的合理支出，酌定3000元。10.鉴定费11000元，有鉴定费发票在卷作证，予以确认。上述损失合计359640.5元。由宿迁市第二医院有限公司负担43156.86元（359640.5元×0.12）、宿迁市第一人民医院负担64735.29元（359640.5×0.18）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、宿迁市第二医院有限公司于判决生效之日起十日内赔偿王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章43156.86元；二、宿迁市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章64735.29元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1209元，由宿迁市第二医院有限公司负担484元，由宿迁市第一人民医院负担725元。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人宿迁市第一人民医院提交南京市医学会于2018年5月16日出具的医疗损害鉴定意见书，旨在证明医疗损害意见书的分析说明中应当包含医院的处理情况及处理情况违反了哪些相应的规范，进一步证实淮安市医学会出具的医疗损害鉴定意见书不符合规范。上诉人宿迁市第二医院有限公司质证认为，由法院依法裁判。被上诉人王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章质证认为，南京市医学会和淮安市医学会同属于区域性协会，南京市医学会出具的医疗损害鉴定意见书对淮安市医学会出具的医疗损害鉴定意见书无指导意义，对该份证据不予认可。本院认为，宿迁市第一人民医院提交的证据中涉及的病情与本案所涉病情不同，该证据与本案一审鉴定报告之间不具备参照对比性，故对该份证据本院不予采信。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，予以确认。本案二审的争议焦点为：1.淮安市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中涉及宿迁市第一人民医院的鉴定结论应否予以采信；2.宿迁市第二医院有限公司应否承担王庆侠、黄金荣、黄金华、黄金星、黄金章因案涉事故该医院产生的医疗费，及精神损害抚慰金。关于争议焦点1。本院认为，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院在审理案件过程中认为待证事实需要通过鉴定意见证明的，应当向当事人释明，并指定提出鉴定申请的期间。当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。根据该规定，当事人对鉴定意见有异议，应当提出初步的证据证明鉴定意见在程序上或实体上存在瑕疵。本案一审诉讼中，为查明宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院对黄某振的诊疗行为是否存在过错、因果关系及原因力大小，一审法院对该事项依法委托鉴定，宿迁市第一人民医院对鉴定机构的选定程序，鉴定机构及鉴定人员的资质均未提出异议，但认为鉴定过程中鉴定机构分析方法不规范、结论依据不具备科学可靠性、规范性及合理性，对此应提供反驳的证据。而宿迁市第一人民医院提交的南京市医学会出具的医疗损害鉴定意见书与本案无关联性，亦无法证明一审鉴定报告不具备规范性。本院认为，一审鉴定报告即淮安市医学会出具的医疗损害鉴定意见书及回复函由具备鉴定资质的专家鉴定组意见构成，而专家鉴定组系依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。专家鉴定组已针对宿迁市第一人民医院的诊疗行为存在的过错方面作出了详细的分析说明，并指出了相应的规范依据。故宿迁市第一人民院上诉以该鉴定意见系专家的个人主观意见，不具备科学性及规范性等理由认为该医疗损害鉴定意见书不应予以采信的理由不能成立。综上，宿迁市第一人民医院未提供证据或专业依据推翻鉴定机构作出的鉴定结论，亦未提供证据证实鉴定机构所作出的鉴定意见书符合《最高人民法院》第四十条规定的情形之一，故宿迁市第一人民医院主张鉴定机构作出的鉴定结论不应予以采信，要求二审法院重新鉴定，无事实依据，对其该项上诉主张，本院不予支持。关于争议焦点2。本院认为，医疗事故赔偿，应当按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算。本案中，宿迁市第二医院有限公司在对黄某振的诊疗过程中存在过错行为，并最终造成黄某振死亡结果，且宿迁市第二医院有限公司并未提供充分证据证明在黄某振在该医院的医疗费用系原发病治疗费用，故对宿迁市第二医院有限公司要求扣除在该医院产生的医疗费用，本院不予支持。因宿迁市第二医院有限公司在对黄某振的诊疗过程中存在过错行为，故宿迁市第二医院有限公司应当赔偿精神损害抚慰金，宿迁市第二医院有限公司上诉称因其仅承担轻微责任故而不应承担精神损害抚慰金的主张，无法律依据，本院不予支持。综上，宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人宿迁市第二医院有限公司、宿迁市第一人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  吴振环审判员  殷志浩审判员  孙 笑二〇二一年一月十一日书记员  吴 刚