贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）黔27民终1506号 上诉人（原审被告）:中国大地财产保险股份有限公司黔南中心支公司,住所地贵州省都匀市。 负责人：王盛康，该公司经理。 委托诉讼代理人：王新波，上海众华律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：贵州鑫光矿业有限公司,住所地贵州省瓮安县。 法定代表人：杨**，该公司董事长。 委托诉讼代理人：杨飞，贵州恩邦律师事务所律师。 委托诉讼代理人:万力瑛，贵州恩邦律师事务所实习律师。 原审被告：中国大地财产保险股份有限公司瓮安支公司,贵州省瓮安县。 负责人:肖和艾，该公司经理。 上诉人中国大地财产保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称“大地财保黔南公司”）与被上诉人贵州鑫光矿业有限公司（以下简称“鑫光公司”）、原审被告中国大地财产保险股份有限公司瓮安支公司（以下简称“大地财保瓮安公司”）人身保险纠纷一案，不服贵州省瓮安县人民法院(2019)黔2725民初3004号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 大地财保黔南公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销(2019)黔2725民初3004号民事判决,改判驳回被上诉人在一审中的全部诉讼请求,或者将案件发回重审；2.一审案件受理费和二审上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决对被上诉人提交的拒赔通知书、电话录音证据不符合证据规则，不应采信。2.被上诉人从未向上诉人就本案提出索赔,是径直于2019年7月8日提起诉讼。即使拒绝索赔导致诉讼时效中断,诉讼时效结束日期也为2019年6月23日,但被上诉人在2019年7月8日提起诉讼,超过了保险法2年的诉讼时效。3.一审判决被上诉人向案外人赵大军赔款的性质、内容、计算方式和标准的认定存在错误。上诉人不认可上诉人与案外人赵大军签订的赔偿协议,并主张对赔偿数额重新按照法定程序予以核定。发生保险事故时,实际员工人数超过投保人数的,保险人按照投保人数与实际人数的比例承担赔偿责任。鑫光公司职工花名册显示被上诉人实际员工人数是80人，投保人数为30人,上诉人只应按照30/80的比例承担责任。4.本案中,第三人赵大军自2016年1月起就没有参加业务工作,在保险期间内没有参加被上诉人的业务工作,不符合保险责任的构成要件。 鑫光公司、大地财保瓮安公司二审未作书面答辩。 大地财保黔南公司向一审法院起诉请求:1、请求依法判决被告向原告支付雇主责任保险金638，000元，以及医疗赔偿费13，795.17元，两项合计651，795.19元；2、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2015年6月3日，原告鑫光公司与大地财保黔南公司签订了一份《鑫光矿业有限公司合作协议》，约定鑫光公司在大地财保黔南公司处投保雇主责任险，投保方式为不记名投保，保险期间为一年，自2015年6月4日零时至2016年6月3日24时止，投保工种为磷矿井下工人雇员人数为30人，赔偿限额为每人死亡、残疾责任限额100万元／人，医疗责任限额100000元／人；投保工种为鑫光矿业选矿厂工人雇员人数为10人，赔偿限额为每人死亡、残疾责任限额60万元／人，医疗责任限额100000元／人；双方在协议中约定，在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中（包括上下班途中）从事被保险人的业务工作而遭受意外伤害或罹患国家规定的职业性疾病，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2016年6月3日，原告鑫光公司与被告大地财保瓮安公司签订了一份《贵州鑫光矿业保险合作协议》，约定鑫光公司在大地财保瓮安公司处投保雇主责任险，投保方式为不记名投保，保险期间为一年，自2016年6月4日零时至2017年6月3日24时止，投保工种为磷矿井下工人雇员人数为30人，赔偿限额为每人死亡、残疾责任限额100万元／人，医疗责任限额10万元／人，每次事故赔偿限额1000万元，年累计赔偿限额2000万元；投保工种为鑫光矿业选矿厂工人雇员人数为10人，赔偿限额为每人死亡、残疾责任限额100万元／人，医疗责任限额10万元／人；双方在协议中约定，在保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中（包括上下班途中）从事被保险人的业务工作而遭受意外伤害或罹患国家规定的职业性疾病，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；合同约定保险费共计31万元，分两期支付，第一期16万元于投保后十个工作日内汇款到保险公司对公账户，第二期15万元在10月25日前汇款到保险公司对公账户，甲方未按约定及时向乙方缴纳保险费的，乙方有权不承担保险责任。原告于2016年6月8日向被告大地财保黔南公司汇款16万元，2016年原告向被告大地财保黔南公司汇款15万元，被告大地财保黔南公司向原告出具两份雇主责任险保单，保险单号分别为ＰＺＦＧ201652011004000007、ＰＺＦＧ201652011004000008。案外人赵大军于2014年10月26日到原告鑫光公司厦安磷矿从事井下凿岩工作，2015年3月18日原告公司员工到贵州省人民医院进行职业健康体检，体检结论注明其未发现职业病。2016年2月16日，赵大军在瓮安县疾控中心体检，发现其双肺有斑点影，建议复查。2016年7月12日，赵大军因尘肺病到贵州省疾病预防控制中心附属医院住院治疗，于2016年8月24日治疗好转出院，贵州省职业病防治院于2016年8月24日出具疾病证明书，诊断赵大军为职业性矽肺叁期。2016年10月25日，黔南州人力资源和社会保障局认定赵大军于2004年3月至2014年10月在开阳磷矿从事井下采矿工作，2014年10月26日至2016年1月在原告公司厦安磷矿从事井下采矿工作，在工作中接触矽尘史，2016年8月22日经贵州省第三人民医院诊断为：职业性矽肺叁期；作为鑫光公司的职工，在工作时间、工作地点因工作原因患职业病，符合工伤认定的范围，作出黔南工决字（2016）04142号工伤认定决定书，认定为赵大军为工伤。2016年8月5日，黔南州劳动能力鉴定委员会经鉴定认定赵大军为伤残三级。2017年7月17日，原告与赵大军签订《职业病一次性赔偿协议书》，约定原告赔偿赵大军因职业病产生的一切费用（包括但不限于后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食费、营养费、一次伤残补助金、伤残津贴、停工留薪等费用）共计人民币638000元；本协议生效后，乙方不再向甲方要求任何赔偿，双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿、清楚职业病发生后法定赔偿项目和各项损害赔偿计算且调解符合国家法律规定的。后因原告未按约定向赵大军付款，赵向军于2018年5月9日向一审法院起诉，后经一审法院组织调解，双方达成调解协议，原告于2017年7月27日向赵大军38000元，于2017年11月3日向赵大军支付10万元，于2018年2月11日向赵大军支付20万元，2018年7月2日向赵大军支付30万元，赵大军于2018年7月2日向原告出具收条。因被告大地财保黔南公司仍然拒绝向原告赔偿，故原告便诉来一审法院，要求判如所请。一审法院确认上述事实，有原、被告的陈述及原告提交的《贵州鑫光矿业保险合作协议》、住院病历首页、出院记录、疾病证明书、职业病诊断证明书、证明、工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、赔偿协议书及（2018）黔2725民初1829号民事调解书、打款凭证、收条、保险合作协议、保单、中国农业银行打款凭证、增值税专用发票及被告大地财保黔南公司提供的保险合作协议、保险条款、庭审笔录、（2019）黔民申888号民事裁定书、鑫光公司职工花名册，被告大地财保瓮安公司提供的贵州鑫光矿业工人保险方案、职业病诊断证明书、贵州省疾病预防控制中心附属医院入院记录、申明等证据在卷为凭，上述证据来源合法，内容真实，与本案直接相关，经开庭质证和审查，一审法院对其证明力予以采信，用作本案定案依据。原告提交的拒赔通知书、电话录音，且二被告质证时不予认可其真实性，但经一审法院审理，该两份证据客观真实，与本案有关联，一审法院对该两份证据的证明力予以确认。 一审法院认为，原告本案中主张的损失系因其公司员工赵大军罹患职业病导致的，赵大军的职业病确诊时间应为2016年7月12日因职业病住院治疗之日。原告与被告大地财保瓮安公司签订的《贵州鑫光矿业保险合作协议》，该保险期间为2016年6月3日至2017年6月3日止，被告大地财保瓮安公司主张原告未向其交纳相应的保险费，故拒绝承担赔偿责任；原告于2016年6月8日向被告大地财保黔南公司汇款16万元，原告于2016年10月20日向被告大地财保黔南公司汇款15万元，被告大地财保黔南公司向原告出具两份雇主责任险保单，保险单号分别为PZFG201652011004000007、PZFG201652011004000008；从上述情况来看，原告与被告大地财保瓮安公司虽签订2016年6月3日至2017年6月3日期间的保险合同，但原告未向被告大地财保瓮安公司交费，故双方的保险合同关系未实际成立并生效；原告与被告大地财保黔南公司虽未签订2016年6月3日至2017年6月3日期间的保险合同，但原告向被告大地财保黔南公司交纳了保险费31万元，且被告大地财保黔南公司向原告出具了2份保单，该2份保单已经载明了保险险种为雇主责任险，投保人数分别为30人及10人，保险费用合计31万元，故原告与被告大地财保黔南公司之间的保险合同关系成立，该保险约定系双方真实意思表示，且未违反我国法律、行政法规的强制性规定，双方的保险合同关系依法成立并生效，双方当事人应该按照合同约定全面履行各自的义务。原告鑫光公司的员工赵大军因患职业病，经黔南州人力资源和社会保障局认定为工伤，并被黔南州劳动能力鉴定委员会经鉴定认定赵大军为伤残三级，一审法院对赵大军因工患职业病的事实予以确认；原告与赵大军就职业病产生的损失达成了赔偿协议，且已经一审法院（2018）黔2725民初1829号民事调解书进行确认，原告已经向赵大军支付其因职业病造成的各项损失共计638，000元，该金额未超未超出保险赔偿限额，符合保险合作协议约定的赔偿条件，大地财保黔南公司应在责任限额内予以理赔，故根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定，一审法院对鑫光公司要求被告大地财保黔南公司赔偿638，000元的诉请予以支持。关于原告要求被告支付医疗费用13，795.17元的问题，在原告与赵大军达成的调解协议中，已经明确了该638，000元系一次性赔偿其因职业病产生的一切费用，应理解为已经包含了医疗费用，故原告另外主张医疗费，一审法院不予支持。关于被告大地财保黔南公司主张原告的诉讼已经超过诉讼时效的问题，原告主张其在保险事故发生后，已经向被告大地财保黔南公司提出理赔要求，被告大地财保黔南公司虽然否认原告提供的日期为2017年12月26日的拒赔通知书系其作出，但该拒赔通知书与原告提供的客服通话录音的内容相印证，故一审法院对原告曾于2017年6月23日就其员工赵大军等人患职业病向被告方主张权利的事实予以认定，根据《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条“有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形”之规定，原告的诉讼未超过诉讼时效，一审法院对被告大地财保黔南公司的辩称主张不予采信。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条之规定，判决：一、限中国大地财产保险股份有限公司黔南中心支公司于本判决生效后十日内赔偿贵州鑫光矿业有限公司雇主责任险保险金人民币六十三万八千元（638，000元）；二、驳回贵州鑫光矿业有限公司的其余诉讼请求。案件受理费5，159元，由被告中国大地财产保险股份有限公司黔南中心支公司负担（此款原告已预交，由被告在给付前述款项时一并给付）。 经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致。 综合双方当事人在一、二审诉讼中的诉辩请求和理由，归纳本案二审主要争议焦点为：1、一审案件的证据认定是否符合规定；2、本案是否已经超过诉讼时效；3、赵大军的职业病是否发生在保险期间；4、保险金金额计算是否正确;5、大地财保黔南公司是否应当按比例承担保险责任。 本院认为，大地财保黔南公司向鑫光公司出具两份雇主责任险保单，保险单号分别为PZFG201652011004000007、PZFG201652011004000008，鑫光公司于2016年6月8日交纳保险费16万元，2016年10月20日交纳保险费15万元。结合双方于2015年6月3日签订的《鑫光矿业有限公司合作协议》以及鑫光公司与大地财保瓮安公司于2016年6月3日签订的《贵州鑫光矿业保险合作协议》的内容，大地财保黔南公司与鑫光公司的保险合同合法有效，保险期间为2016年6月4日至2017年6月3日，本院予以确认。关于一审采信拒赔通知书、电话录音等证据是否错误的问题，虽然大地财保黔南公司在一审庭审质证时表示将对这二份证据的真实性进行庭后核实，但是直到本案二审并未提供否定证据真实性的相关依据。关于鑫光公司的起诉是否超过诉讼时效的问题，鑫光公司曾于2017年6月23日主张过权利，大地财保黔南公司于2017年12月26日作出拒赔通知，鑫光公司于2018年8月起诉后撤诉，本案于2019年7月起诉，未超过诉讼时效。关于赵大军的职业病是否发生在保险期间的问题，赵大军作为鑫光公司的井下工人因职业病于2016年7月12日住院治疗，2016年8月24日被确诊为职业性矽肺叁期，发生在保险期间内。关于本案保险金金额是否准确的问题，虽然鑫光公司与赵大军签订的赔偿协议未经大地财保黔南公司核定，但是因鑫光公司未履行协议，赵大军向一审法院提起诉讼，在审理中双方经法院主持调解达成协议，一审法院作出（2018）黔2725民初1829号民事调解书，对赔偿金额进行了确认，后鑫光公司履行完毕638000元的赔偿责任。因此，一审法院认定的本案保险金金额正确。关于大地财保黔南公司是否应当按比例承担保险责任的问题，其依据《中国大地财产保险股份有限公司雇主责任保险（国内）条款》第三十二条，主张鑫光公司职工花名册80人，投保人数为30人，应当按30/80的比例承担保险赔付责任。该保险条款属限制大地财保黔南公司责任的格式条款，因未提供证据证明对该条款尽了合理的提示义务，且在一审中未就此提出抗辩；故该项上诉理由不能成立。 综上所述，大地财保黔南公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉,维持原判。 二审案件受理费10318元，由中国大地财产保险股份有限公司黔南中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  白桂刚 审判员  唐新春 审判员  陈福江 二〇二〇年八月十八日 法官助理毛辉 书记员杨洁