吉林省辽源市中级人民法院民事判决书（2021）吉04民终49号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路**（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：顾国辉，女，汉族，1977年2月20日出生，住吉省东辽县。委托诉讼代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所律师。原审被告：新华人寿保险股份有限公司吉林分公司，，住所地吉林省长春市朝阳区西安大路******负责人：陈金友，该单位副总经理。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）、因与被上诉人顾国辉、原审被告新华人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称新华人寿吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，不服吉林省东辽县人民法院（2020）吉0422民初971号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华人寿保险公司上诉请求：一、请求依法撤销东辽县人民法院作出的（2020）吉0422民初971号民事判决，并改判驳回顾国辉的全部诉请。二、一、二审诉讼费由顾国辉承担。事实和理由：一、顾国辉不符合重大疾病理赔条件，顾国辉申请理赔，有责任有义务按照保险合同约定提供能够证明其所患疾病符合理赔条件的证明材料。按照保险合同约定，需经病理学明确诊断为恶性肿瘤才符合恶性肿瘤的赔偿条件，但顾国辉所提供术前病理诊断结果并未明确。且按照常理来说，术前病理是穿刺进行检验，术后病理是切除组织后进行检验，术后病理更为准确，所以应该以术后病理报告结果为准，但顾国辉术后病理检查报告中未见癌细胞，也即明确的术后病理没有癌细胞不存在恶性肿瘤情况，我公司不应予以理赔。二、我公司按照轻症疾病给付符合保险合同约定。保险合同是在双方平等自愿的原则上订立的，双方均应该遵守，但顾国辉在术前病理诊断不明确的情况下，术后病理未见癌细胞，且按照保险合同约定，其术后病理连轻症都不符合的情况下，我公司已经在此基础上给付了轻症保险金，已经充分履行了保险合同。三、原审判决适用法律错误。保险合同第6.5.1条中明确写明恶性肿瘤指细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。该条款明确具体，不存在任何理解上的问题，顾国辉术后病理没有恶性肿瘤，我公司即不应给付保险理赔金，按照医学惯例来说，病理学诊断是诊断恶性肿瘤目前比较权威准确实用的确诊方式，不应适用《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定。综上，顾国辉未有明确的病理诊断确诊为恶性肿瘤，不满足理赔条件，新华人寿不应给付保险理赔金，请人民法院依法驳回顾国辉的全部诉求。顾国辉辩称，一、在重疾理赔材料4.3中需要提供保险合同、身份证件、保险公司认可的医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书。在材料中并未有要求需要提供明确为恶性肿瘤的病理诊断，理赔时需要的是疾病诊断书，而且也未将理赔材料限制在病理检查报告，进一步说明恶性肿瘤需要综合判断。恶性肿瘤定义中病理诊断只是检查手段，临床诊断才是确诊的依据。而且北京协和医院原院长，中国科学院院士曾益新主编的《肿瘤学》一书中同样明确恶性肿瘤的诊断是需要临床、仪器、病理的综合判断。二、新华人寿保险公司按照轻症理赔，轻症理赔同样是依照4.3中材料进行核赔。关于轻症的定义6.4.1是指经病理组织明确诊断为恶性肿瘤未达到重大病症恶性肿瘤的标准但理赔材料中只是需要病历等，可以证明新华人寿保险公司在核赔时病理诊断只是辅助手段，轻症疾病的赔付需要临床、病理等综合判断。新华人寿保险公司不应该在理赔时适用两套标准，从有利于自身的方式进行理赔。三、6.5.1应当作出有利于被保险人的解释，结合肿瘤学中关于恶性肿瘤的确诊可以证明该条意思是临床诊断是确诊方式，新华人寿保险公司的主张不符合医学临床诊疗规范，与事实相悖。新华人寿吉林分公司述称，同意新华人寿保险公司上诉意见。顾国辉向一审法院起诉请求：1．判令二被告按照保险合同约定再行支付顾国辉重大疾病保险金及关爱保险金共计65,000.00元，合同继续有效；2．判令二被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2019年9月1日，顾国辉作为投保人在二被告处投保“多倍保障重大疾病”保险，保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额50,000.00元，重大疾病保险金受益人为顾国辉。附加投保“康健华贵B款”医疗保险、附加“轻症豁免保费”疾病保险，保险期间至2038年9月1日，交费年限19年。顾国辉按期缴纳保险费用，保险费收款单位为新华人寿吉林分公司，保险合同加盖新华人寿保险公司公章。双方之间的保险合同已生效。2020年4月14日，顾国辉因宫颈局部出血就诊于辽源市中医院，经彩超检查、病理活检“宫颈癌”后建议上一级医院就诊。2020年4月21日，原告到吉林大学第二医院入院治疗，入院诊断为“宫颈恶性肿瘤”。2020年4月22日，吉林大学第二医院病理会诊意见为“HSIL／CINⅢ级，累及腺体，局灶不能除外有浸润，请结合临床”。2020年4月23日，对顾国辉行手术治疗，术后病理回报“慢性宫颈炎，鳞状上皮增生、腺体有磷化、局部伴有HSIL／CINII级，累及腺体等”。2020年4月30日，顾国辉出院，出院诊断为“宫颈恶性肿瘤（IA1期）、子宫肌壁间平滑肌瘤、左侧泡状附件”。出院后，顾国辉到新华人寿保险吉林分公司处理赔，新华人寿保险吉林分公司以顾国辉所患疾病为轻症疾病为由，支付顾国辉保险金10,000.00元。顾国辉以本次事故属于保险合同约定的重大疾病范围，应当按照保险合同约定给付重大疾病保险金50,000.00元以及关爱保险金25,000.00元为由，对二被告提起诉讼，要求二被告除已支付的10,000.00元外，另需支付保险金65,000.00元，二被告未能承认顾国辉的诉讼请求。一审法院认为，被告承认顾国辉的诉讼请求部分，不违反法律规定，法院予以支持。现双方对顾国辉作为投保人和被保险人在二被告处投保的保险合同均无异议，且双方签定的保险合同亦不违反国家强制性法律规定，双方签定的保险合同是依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，受法律保护。经法庭审理，本案的争议焦点为顾国辉所患疾病是否属于重疾保险的保险责任。顾国辉以二被告未能按照合同约定以重大疾病进行理赔并提出诉讼，已提供了其病历、诊断等相关证据，二被告对顾国辉所举证据的真实性均无异议，仅以顾国辉所患疾病不属于重大疾病为由提出抗辩并拒绝按重大疾病理赔。二被告认为恶性肿瘤指细胞不受控制的进行性增长的扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。也即顾国辉所患疾病应该满足经病理学明确诊断、肿瘤细胞不受控制的浸润破坏周围正常组织、满足ICD-10的国际统计分类这三个标准才能构成赔偿条件。一审法院认为，目前医学对于恶性肿瘤的诊断方法有多种，主要有临床诊断、手术诊断、病理学诊断等。病理学检查报告仅是依据之一。保险合同中的6.5.1条款，该保险条款系保险人提供的格式条款，该格式条款对恶性肿瘤的确诊方法有两种解释。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”故该条款应解释为恶性肿瘤的确诊需经病理学检查结果明确诊断或临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。病理学检查结果明确诊断不应作为确定恶性肿瘤的必须依据。法院注意到，患者出院诊断书上分别列明了诊治摘要、入院诊断、手术情况病理回报、术后患者情况、出院诊断等等，出院诊断是在综合了患者手术之前，手术过程和手术之后的全部医学检测和临床表现的基础上做出的最终结论。本案中，出院诊断已经确诊原告所患疾病为宫颈恶性肿瘤（IA1期）。经查，原告所患恶性肿瘤亦不存在保险合同约定的恶性肿瘤列举的除外情形。顾国辉临床上符合恶性肿瘤症状表现，虽然病理报告未有确切诊断，但依据病人客观症状及医生临床经验，吉林大学第二医院已经确诊顾国辉患宫颈恶性肿瘤（IA1期）。该情况符合保险公司重大疾病理赔标准。综上，法院认为原告所患疾病属于重疾保险责任范围，被告仅按轻症疾病赔偿原告保险金10000元，不符合双方合同约定。被告应按合同约定还需给付原告重大疾病保险金及关爱保险金共计65000元。原告顾国辉于2020年11月16日向法院提出申请，要求撤回“合同继续有效”的诉讼请求，是原告对自己权利的处分，法院予以准许。被告新华人寿保险公司具备法人资格，被告新华人寿保险吉林分公司系被告新华人寿保险公司的分公司，不具备法人资格。依照《中华人民共和国公司法》第十四条第一款：“公司可以设立分公司。设立分公司，应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。”的规定，对原告的理赔应当由被告新华人寿保险公司给付。综上所述，依照《中华人民共和国公司法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第八条、四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于判决生效之日起立即给付原告顾国辉重大疾病保险金及关爱保险金共计65000元；二、驳回原告顾国辉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1430元，减半收取计715元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，保险合同第6.5.1条约定，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。对该条存在两种理解，一种为病理学诊断与临床诊断为并列关系，即恶性肿瘤指经病理学报告诊断确诊，也可以指经临床诊断确诊，两种诊断方式满足其一即可定性为恶性肿瘤。另一种为病理学诊断与临床诊断为递进关系，即恶性肿瘤不仅要有病理学诊断，更要在临床诊断的范围内。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。对该条约定应作出有利于顾国辉的解释，即病理学诊断与临床诊断满足其一即可认定为恶性肿瘤。顾国辉投保的为重疾险，只要顾国辉所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，新华人寿保险公司即应按保险合同约定向顾国辉理赔，而不应以顾国辉是否采用了保险合同约定的诊断方式作为理赔依据。顾国辉经吉林大学第二医院出院诊断确诊患宫颈恶性肿瘤（IA1期），其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，新华人寿保险公司应按合同约定向其给付保险金。综上所述，新华人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,430.00元，由新华人寿保险公司负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长李爽审判员鲁银辉审判员温桂杰二〇二一年一月二十九日书记员 杨赫卿