山东省平度市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0283民初10634号原告：许良和，男，1954年11月10日出生，汉族，住平度市。原告：许向杰，男，1982年09月12日出生，汉族，住平度市。原告：许朋，男，1989年09月15日出生，汉族，住平度市。委托诉讼代理人：曲晓飞，山东北峰律师事务所律师。委托诉讼代理人：万晓燕，山东北峰律师事务所实习律师。被告：平度市人民医院，住所地:平度市扬州路**，统一社会信用代码：12370283427880852K。代表人：*，院长。委托诉讼代理人：陈吉才，山东天正平律师事务所律师。原告许良和原告许向杰、原告许朋与被告平度市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告损失1128252.63元。【1、医疗费26033.13元，2、误工费1224元(102元/天×12天)，3、住院伙食补助费1200元(100元/天×12天)，4、护理费1224元(102元/天×12天)，5、死亡赔偿金1035196元(54484元/年×19年)，6、丧葬费34395.5元(68791元÷2)，7、殡葬费480元，8、精神损害抚慰金10000元，9、交通费500元，10、鉴定费15000元，11、差旅费3000元】。事实与理由：许良和与姜月花系夫妻关系，两人生育两个儿子，即长子许向杰、次子许朋。2018年7月8日，姜月花因病到被告平度市人民医院住院治疗，经诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病等。2018年7月19日，被告平度市人民医院安排日本专家为姜月花进行冠脉PCI手术治疗，术后姜月花感觉不适经多次反映，被告于次日6时30分自行为姜月花进行手术，当日8时55分结束抢救，并宣告姜月花临床死亡。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，被告在对于姜月花进行的两次手术中存在重大过错，导致死亡结果的发生。原告认为被告应承担全部赔偿责任。被告平度市人民医院辩称，本案经法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2019）医鉴字第502号鉴定意见书，鉴定意见为：平度市人民医院的诊疗行为存在医疗过错，该过错医疗行为与姜月花的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。根据鉴定意见，答辩人应承担的赔偿责任比例为50%，原告要求答辩人承担全部赔偿责任没有法律依据。三原告围绕其诉讼请求提供以下证据：一、平度市同和街道办事处寨里屯村村民委员会出具的证明及户口本，证明三原告主体适格，均系姜月花的继承人；二、医疗保险费用结算单，证明姜月花住院花费医疗费金额；三、平度市人民医院出院记录及居民死亡医学证明（推断）书、丧葬费收据；四、青岛市尸体解剖检验中心病历报告单、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书；证据三、四证明姜月花于2018年7月8日入院，同年7月20日在人民医院去世，住院时间12天，最终因被告的过错行为导致死亡。被告平度市人民医院质证意见：对以上所有证据的真实性无异议，但根据鉴定意见，被告方应承担50%赔偿责任。对于原告主张的损失：误工费不应赔偿，因姜月花已满60周岁。交通费、差旅费重复，差旅费没有证据证明，原告去北京做鉴定认可，我方认可差旅费1500元。丧葬费与殡葬费重复，殡葬费应包含在丧葬费中，不应另行主张。死亡赔偿金应赔偿18年。对其他没有异议。被告平度市人民医院提交以下证据：一、医疗机构执业许可证2页；二、卫生部《医疗机构手术分级管理办法》；三、山东省医疗机构手术分类编码及手术分级管理目录；以上证据证明2014年10月24日平度市人民医院取得综合介入诊疗技术。三原告质证意见：1、对被告提交的医学专业性较强的证据有异议，证据不能证明被告具有案涉手术的相关资质。2、鉴定意见中不仅仅是过错问题，还有资质问题，若无资质，对死亡结果应承担全部责任。而被告并无相关资质，故应承担全部责任。3、姜月花所做的手术是在术前预约日本专家亲自做的，由此可推断出被告并无此项手术的资质。且被告在术前、术中、术后存在过错行为，日本专家手术撤离后，被告又为姜月花植入支架。根据侵权责任法的规定，被告应就其过错承担责任。综上，被告应当姜月花的死亡承担全部责任。根据当事人无异议的证据，结合当事人的陈述，本院确认以下事实：原告许良和与姜月花系夫妻关系，两人生育两个儿子，即原告许向杰、原告许朋。姜月花于1956年11月22日出生。被告平度市人民医院系全民三级乙等综合医院。2018年7月8日，姜月花到被告平度市人民医院住院治疗，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合症，心功能III级（NYHA分级），高血压病3级，慢性胃炎。经与姜月花亲属沟通，2018年7月19日，被告平度市人民医院在日本专家的指导下为姜月花进行了冠脉PCI手术，术中给予前降支植入4枚支架。术后次日凌晨5时10分，姜月花反映胸痛不适。被告平度市人民医院与姜月花亲属沟通病情，需立即行冠状动脉造影术对冠状动脉进行复查。6时30分，姜月花进入导管室进行急诊冠状动脉造影+支架植入术，术中姜月花出现心跳骤停，抢救于8时55分结束，被告平度市人民医院宣告姜月花临床死亡。出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支+左主干病变），急性心肌梗死，高血压病3级很高危，心功能IV级，慢性胃炎。2018年7月26日，平度市卫计委委托青岛市尸体解剖检验中心对姜月花病理进行鉴定，同年8月10日，该中心作出病理报告，病理诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉左前降支狭窄Ⅲ级，支架置入术后，并血栓形成;左旋支狭窄IV级;右冠状动脉狭窄IV级并斑块内出血;室间隔及左心室侧壁心肌梗死并室间隔、左心室侧璧、乳头肌陈旧性心肌梗死。2.高血压，高血压性心脏病，高血压性肾病。3.重度肺淤血，肺水肿，片状肺出血，病变可符合心力衰竭病理改变。4.主动脉粥样硬化。5.基底动脉粥样硬化。6.中度脂肪肝。7.降主动脉外膜片状出血;左肾下极脂肪囊及左侧肾盂脂肪组织内片状出血。8.中度脑水肿，脑膜组织水肿。9.肝脏、脾脏、肾脏组织淤血。10.胰腺组织自溶。心脏大体解剖:冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉均见管壁增厚，管腔偏心性狭窄，质地硬;左前降支自开口处见长6cm网状金属支架，支架尾端见灰红色血栓样物长约lcm。升主动脉及主动脉弓见灰黄色斑块，质地硬。降主动脉外膜见9x6cm灰红色出血区。室间隔近左心室心内膜下见4x0.5cm灰白色质韧区;左心室侧壁及乳头肌处见2x0.8cm、3x1.5cm灰白色质韧区。镜下观察:部分心肌细胞肥大，部分心肌纤维萎缩。室间隔近左室壁心内膜下、左室侧壁及乳头肌处部分心肌纤维坏死，间质见较多淋巴细胞、吞噬含铁血黄素的组织细胞、个别嗜中性粒细胞等炎细胞浸润;部分区域心肌间质纤维组织增多，并玻璃样变性，瘢痕形成。冠状动脉左前降支内膜增厚，粥样斑块形成，管腔偏心性狭窄，狭窄范围约70%;支架内血栓样物构成于纤维蛋白网、附壁的白细胞及网络的大量红细胞;左旋支内膜增厚，粥样斑块形成，周围见较多慢性炎细胞浸润，斑块内见含铁血黄素及再通现象，并钙盐沉着，管腔偏心性狭窄，狭窄范围约95%;右冠状动脉内膜增厚，粥样斑块形成，周围较多慢性炎细胞浸润，斑块内见出血，并钙盐沉着，管腔偏心性狭窄，狭窄范围约90%。升主动脉、主动脉弓及降主动脉内膜增厚，粥样斑块形成，并胆固醇结晶和钙盐沉着，降主动脉外膜片状红细胞漏出。根据当事人的申请，并由当事人共同选定，本院于2019年6月26日委托北京法源司法科学证据鉴定中心对平度市人民医院的医疗行为有无过错、过错与姜月花的死亡后果之间是否有因果关系及参与度进行鉴定。2020年7月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见书载明：(一)关于患者的病情特点和死因。根据送检材料，本案患者为中老年女性，1年前开始反复出现活动后及前半夜胸痛，持续时间长，可达数小时，病情可自行好转，未行心血管相关检查及治疗。患者具有高血压病史3年，亦未服药及正规诊治。此次因持续胸痛4小时无缓解就诊，心肌标志物均明显升高。2019-07-11行冠脉造影术示:左主干中段50%狭窄;前降支中段95%狭窄;回旋支中远段长狭窄病变，最重处狭窄达80%;右冠脉中段完全闭塞，来自前降支及回旋支的侧枝循环供应右冠远段血流。以上情形表明患者因急性冠脉综合征发作就诊，虽然其临床表现仅为偶发的胸痛等症状，但辅助检查结果表明其存在左主干病变及严重的三支病变，且已出现心肌损害及心功能不全，具有高度危险性，需及时接受积极医学干预，如不及时手术可能发生猝死。另外由于患者自身的血管病变相当严重，无论采取何种血运重建措施，均具有较高的手术风险，易于出现不良并发症。本案患者死亡后进行了尸体解剖，尸检记录显示患者冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉均见管璧增厚，管腔偏心性狭窄，质地硬;左前降支术中植入的网状金属支架内见灰红色血栓样物，心肌多处梗死灶。根据送检病历资料结合尸检所见，本案鉴定认为患者符合在冠脉多支病变的基础上出现急性支架内血栓形成导致循环呼吸衰竭死亡的特点。（二）被告医院诊疗行为评价。1.查看送检病历材料，本案患者以“反复胸痛1年，加重4小时”为主诉就诊，医院根据病史、症状、体征及辅助检查做出急性冠脉综合征初步诊断并制定诊疗计划，进一步完善检查，符合一般临床处置原则。2.根据《内科学》教科书，急性冠脉综合征/不稳定型心绞痛的治疗主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)，治疗措施包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险程度分层进行有创治疗。在经皮冠状动脉介入治疗方面，应依据GRACE评分系统危险分层决定是否行早期侵入治疗。早期侵入策略分为急诊(140分或肌钙蛋白增高或ST-T动态改变的患者，建议早期(24小时内)行冠脉造影及血运重建术。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》指出，在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果(1,A)，根据即刻和1hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI.建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(I，A)。采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG).对于首诊非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI;高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI;中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PC;低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。(1)送检病历记载，患者2018-07-08-18:13入院，医院给予Ⅰ级护理、持续吸氧心电监护等，给予确酸外山梨嘴芮物静脉注射等抗心肌快血药物应用，给予阿司匹林、波立维等抗血小板治疗，给予肝素抗凝治疗，给予阿托伐他汀调脂治疗，以上措施符合急性冠脉综合征一般治疗及药物治疗的原则。(2)如前所述，冠心病的诊治具有相应的时效性，需要及时明确病情严重程度，按照轻重缓忽采取不同治疗措施。医院未及时对患者病情进行GRACE风险评分，不利于对患者进行病情分级。患者心肌标记物cTnT已出现明显增高，提示患者病情具有高度危险性，应当及时实施血运重建治疗。3.审查送检病历材料，医患双方于2018-07-10-08:30签暑冠脉介入检查与治疗知情同意书，列明拟行“冠状动脉造影+经皮冠脉球囊成形或支架”;2018-07-11上午10时行冠脉造影术，术中示患者冠脉存在多支病变，当日10:35告知替代治疗方案，包括单纯药物治疗、药物治疗加支架治疗以及药物治疗加冠状动脉搭桥术，家属拒绝行冠状动脉搭桥术，选择行药物治疗加支架治疗。如前所述，本案患者具有及时接受血运重建治疗的指征，且首选冠脉搭桥手术。以上诊疗经过显示，医院告知的替代方案，患方拒绝冠脉搭桥术治疗。但需要说明，(1)在术中告知替代方案，时机欠妥;(2)医院在患者入院后第4天为患者实施冠脉造影检查，及时性不足:(3)医院当日未实施介入治疗，与告知内容不符。医院以上措施不符合诊疗要求，不能满足患者病情治疗需要。4.根据送检病历，医患双方于2018-07-20再次签署冠脉介入检查与治疗知情同意书，2018-07-19下午18时30分为患者实施介入手术治疗。术中在前降支远端出现夹层，共植入4枚支架;2018-07-20-0636医忠沟通替代治疗方案，包括单纯药物治疗。药物治疗加支架治疗以及药物治疗加冠状动脉搭桥术，家属拒绝行冠状动脉搭桥术，选择行药物治疗加支架治疗。关于以上诊疗:(1)同意书风险告知中未涉及血管夹层的相关内容；(2)术中造影见前降支远端狭窄严重，该部位植入2枚支架的必要性值得商榷；(3)该同意书的签署时间晚于手术时间，以上情形表明医院在告知程序及术中操作方面均存在缺陷。5.根据送检病历材料，患者218-07-19晚出现血压降低，医院给予对症治疗，患者2018-07-20凌晨03:29出现胸痛，医院给予药物对症治疗，患者于05:10再次胸痛，医院考虑支架内血栓形成，当日06：35行急诊冠脉造影+支架植入术，患者06:45出现心跳骤停。(1)支架内血栓形成是高死亡率的并发症，预防措施包括术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，选择合适的介入治疗方案，支架贴壁要尽可能良好，尽量减少支架两端血管的损伤;术后充分使用DAPT。介入手术护理记录单显示，术中应用肝素钠25000U，由于无术中ACT维持情况数据，无法评估术中抗凝药物应用情况;另外本案患者住院期间仅于2018-07-09进行一次凝血功能检测，此次手术前后均未复检患者凝血功能，亦对鉴定评估医院抗栓治疗效果造成不利影响。(2)患者手术时间长，接近3小时，术后2小时余出现血压低，医院给予对症治疗，符合一般处置原则，但考虑到患者的手术情况，若能进步完善检查，则更有利于及时明确病情。病历显示，患者次日凌晨出现的胸痛，心电图检查存在异常改变，结合其手术情况，不排除血管内血栓形成，医院此时应考虑给予冠脉造影检查明确病情，病历记载，医院给予杜冷丁对症止痛，虽然可缓解患者症状，但也会掩盖真实的病情。后续病历显示，患者系急性支架内血栓形成，虽经积极治疗，患者最终死亡。6.关于医院是否具备开展PCI治疗的资质，属于卫生行政部门管理范畴，可请法庭审理查明。综上所述，医院在对患者姜月花的诊疗过程中，对患者病情评估存在不足，未能及时给予有效的血运重建;在病情治疗方案及手术风险的告知方面存在不足；手术持续时间长，术中支架植入操作规范性值得商榷，围术期及术中的抗凝治疗措施有效性存疑；另外围术期病情处置亦存在一定的延误，故医院的诊疗行为存在过错，与姜月花的死亡后果之间存在一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最困难和争议的工作;本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件中过错程度评定需要考虑因素有:(1)患者自身病情严重，无论何种治疗措施，均具有相当的难度和风险;(2)医院存在的过错;(3)医院的级别及诊疗水平;(4)法庭对部分事实的审理确认情况。基于以上因素的分析，本次鉴定认为平度市人民医院的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与姜月花的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。鉴定意见：平度市人民医院的诊疗行为存在过错，该过错的医疗行为与姜月花的死亡后果之间存在因果关系，因果关系原因力程度评价从技术鉴定评价立场建议为同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的民事过错程度和赔偿程度。姜月花在平度市人民医院住院12天，共花医疗费82177.44元，其中医疗保险支付56144.31元，姜月花自己负担26033.13元。三原告支付鉴定费15000元。本院认为，当事人争执的焦点是：一、被告平度市人民医院是否具有冠脉PCI治疗的资质；二、被告平度市人民医院应承担全部过错责任还是50%的过错责任；三、三原告主张的损失是否符合法律规定。对于焦点一，被告平度市人民医院提交医疗机构执业许可证、卫生部《医疗机构手术分级管理办法》、山东省医疗机构手术分类编码及手术分级管理目录证明其于2014年10月24日取得综合介入诊疗资质。本院认为，被告提交的证据系医疗卫生主管部门颁发的执业许可和相关法规，故证据的证明力，本院应予以确认。被告提交的证据足以证实其具备冠脉PCI治疗的资质的事实。对于焦点二，原、被告对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见书均无异议，故北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书的证明力，本院予以确认。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，本院认为，被告平度市人民医院对姜月花的诊疗行为存在过错，且过错的医疗行为与姜月花的死亡后果之间存在因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，被告平度市人民医院应当对姜月花的死亡承担赔偿责任。综合姜月花自身病情、被告的医疗级别和诊疗水平、因果关系原因力等因素，本院认为，被告平度市人民医院应当对姜月花的死亡承担50%的民事赔偿责任。三原告主张被告应承担全部赔偿责任，本院不予支持。三、关于三原告的损失。被告对三原告主张的医疗费26033.13元、住院伙食补助费1200元、护理费1224元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费15000元无异议，且经本院审查符合法律规定，故本院予以确认。对于误工费。虽然姜月花死亡时已年满61岁，三原告主张误工费1224元并不违背法律规定，故三原告的请求，本院予以支持。对于死亡赔偿金。姜月花死亡时已年满61岁不满62岁，故三原告主张死亡赔偿金按照19年计算符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，故三原告主张死亡赔偿金1035196元，本院予以支持。对于丧葬费。三原告主张丧葬费34395.5元符合法律规定，本院予以支持。丧葬费系对死者殡葬所产生的费用的赔偿，三原告再主张殡葬费480元，不符合法律规定，本院不予支持。对于交通费和差旅费。三原告主张交通费和差旅费3500元，没有提交证据证明，但被告同意差旅费按照1500元计算，三原告亦表示同意，故本院确认交通费和差旅费为1500元综上，三原告的损失医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费（包括差旅费）共计为1115772.63元，由被告平度市人民医院赔偿557886.32元；精神损害抚慰金10000元，由被告平度市人民医院全额赔偿，不按照赔偿责任比例分担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平度市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告许良和原告许向杰、原告许朋损失567886.32元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告许良和原告许向杰、原告许朋的其他诉讼请求。案件受理费14954元，由三原告负担5475元，由被告平度市人民医院负担9479元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  李卫东人民陪审员  刘焕阁人民陪审员  于洪展二〇二一年一月二十五日书 记 员  王 欣附：平度市人民法院帐户信息：户名：平度市人民法院开户行：青岛农商银行平度李园支行账号：98206205000087800014332打款时请注明案号及审判长姓名