江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏07民终2875号上诉人（原审被告）：连云港经济技术开发区中云社区卫生服务中心。住所地：连云港市开发区中云街道松花江路**。法定代表人：田敬步，该中心主任。委托诉讼代理人：金立静，该中心职工。委托诉讼代理人：朱江，江苏苍佑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张巧华，女，1963年2月14日生，汉族，住连云港市开发区。被上诉人（原审原告）：车良全，男，1987年4月10日生，汉族，住连云港市开发区。被上诉人（原审原告）：车良友，男，1990年5月2日生，汉族，住连云港市开发区。三被上诉人的共同委托诉讼代理人：王广灿，江苏道忠律师事务所律师。上诉人连云港经济技术开发区中云社区卫生服务中心（以下简称中云卫生服务中心）因与被上诉人张巧华、车良全、车良友医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省连云港经济技术开发区人民法院（2019）苏0791民初1689号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中云卫生服务中心不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决第一项，依法改判驳回被上诉人要求上诉人承担赔偿责任的一审诉讼请求或将本案发回重审，本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其主要理由是：1.一审判决采信南通三院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》理由不符合法律规定。第一，一审仅以鉴定人员具备相应资质、鉴定程序合法采信鉴定报告依据不足；第二，上诉人两次提出重新鉴定申请，并提出了充分质疑理由，鉴定机构对于上诉人质疑的书面回复依据不足且错误百出，应重新鉴定；2.一审审理程序违法，在上诉人对鉴定机构的书面回复仍有异议的情况下，没有通知鉴定人出庭。张巧华、车良全、车良友发表答辩意见称，上诉人的上诉不符合法律规定，建议驳回上诉。张巧华、车良全、车良友向一审法院起诉请求：1.责令中云卫生服务中心赔偿医药费等各项损失471065.64元；2.诉讼费、鉴定费由中云卫生服务中心承担。一审法院认定事实：2019年6月19日14时左右，车某因胸部疼痛至中云卫生服务中心就诊，由医生金立静接诊。金立静称当时车某因左胸部心前区被顶了一下，外表有不规则微肿，按压有痛感。车某在中云卫生服务中心做了心电图检查和DR检查，心电图检查结果为正常心电图，DR检查报告为胸廓对称，两肺纹理清晰，未见明显实质浸润；两侧肺门和纵膈影无异常改变；心脏大小，形态在正常范围内；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利，胸部未见明显异常改变。金立静医生初步诊断为软组织挫伤，开具活血止痛胶囊两盒并记载于门诊病例和处方笺。张巧华、车良全、车良友称2019年6月20日下午14时许车某因胸口疼痛，前往刘元洋诊所，该诊所医生当即建议将车某送往连云港市第一人民医院或连云港市东方医院进行检查和治疗。张巧华、车良全、车良友提供的病历显示车某下午16:44在连云港市东方医院就医，经连云港市东方医院抢救治疗，花抢救费2004.87元，经抢救无效，亲属放弃抢救，车某于当日死亡。连云港市东方医院的诊断证明书载明车某死亡原因为呼吸心跳骤停。一审法院另查明，张巧华、车良全、车良友系车某的第一顺位继承人。中云卫生服务中心为事业单位法人，业务范围包括内科、外科等。金立静具有执业医师资格，并具有社区副主任医师资格。根据江苏省统计年鉴，2019年全省居民人均可支配收入中的工资性收入为23836元、经营净收入为5636元；2019年全省居民人均生活消费支出为26697元；2019年全省平均负担系数为1.78元。2018年全省在岗职工平均工资为86590元。本案在一审审理过程中，张巧华、车良全、车良友申请对中云卫生服务中心的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与车某的死亡是否存在因果关系及过错在损害后果中的原因力大小进行鉴定。一审法院依法委托南通三院司法鉴定所进行鉴定，2020年5月11日，南通三院司法鉴定所出具｛通三院司鉴所[2020]医损鉴字第11号｝司法鉴定意见书，结论为：中云卫生服务中心的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小介于次要至同等之间，建议参与度以40%为宜。张巧华、车良全、车良友支付鉴定费10200元。中云卫生服务中心对鉴定结论不予认可，认为鉴定意见书形式上不符合要求。鉴定结论依据明显不足，理由如下：1.中云卫生服务中心病历书写属于《病历书写基本规范》的范畴，而且病历书写并无不当，与患者死亡无因果关系。2.中云卫生服务中心接诊医生了解病情及体格检查后，开具了心电图、DR胸片检查，已经怀疑到心脏疾病的可能，已尽到了应尽的义务。接诊医生在收到心电图检查报告单和DR胸片报告单后，认为心脏疾病的可能不能排除，极力劝患者到上级医院进一步检查，中云卫生服务中心现有的医疗条件下也尽到了应尽的义务。鉴定结论前面认为应高度怀疑心肌梗塞的可能，后面又认为是冠脉病变引起的猝死概率极高，前后自相矛盾。3.关于未尽到告知义务。鉴定意见书认为对于疑似存在心脏问题的患者，因自身医疗水平有限，存在诊断或治疗困难时，应该告知患者到上级医院进一步检查，但提供的病历中未有让患者到上级医院检查的记录。中云卫生服务中心认为对门诊就诊病人，对有疑问而不能确诊的病人，建议去上级医院进一步检查时，通常情况下，都给予患者口头医嘱，而较少在门诊病历中体现。即使在三级医院，多数情况下也是口头医嘱。门诊接诊医生向患者及陪同亲属交待患者病情及注意事项。4.关于因果关系分析，中云卫生服务中心认为，患者来中云卫生服务中心首次就诊是因外伤引起的疼痛，在依常规进行心电图、DR胸片检查结束后，接诊医生建议患者去上级医院作进一步检查，以排除心脏潜在性、隐藏性风险。在患者极力要求下，接诊医生开具了活血止痛胶囊，但还是一再嘱咐患者到上级医院作进一步检查。然后患者离开后，未听从首诊医生劝告，没有到上级医院作进一步检查，也未到中云卫生服务中心进行复诊，而是回家后继续从事劳动，直到病情加重期间还去了其他诊所进行治疗，危急才到连云港市东方医院就诊。从19日下午离开中云卫生服务中心，到次日下午4点多，20多个小时的时间，患者没有去上级医院检查，这期间发生了什么，中云卫生服务中心不得而知。综上，南通三院司法鉴定所的鉴定意见是不恰当的，中云卫生服务中心不能接受，患者没有尸检，死亡原因无法确认，更谈不上原因力大小分析，鉴定结论是建立在鉴定机构推测的基础之上，无法反映客观事实。中云卫生服务中心坚持申请重新鉴定。对中云卫生服务中心的质证意见，南通三院司法鉴定所予以回复：1.鉴定意见书封面为司法部发布的统一格式，司法鉴定许可证号码是司法行政部门批准从事司法鉴定的机构编号。2.收费依据为江苏省发展和改革委员会、江苏省司法厅联合发布的“苏发改收费发[2019]708号文件”。3.没有认定病历书写不规范与患者死亡之间存在因果关系。心电图诊断错误问题，根据医方检查的心电图，该心电图不是正常心电图，至于错误报告为正常心电图是机器生成问题还是医生问题，都属于医方的责任。鉴定中没有发现任何劝说患者到上级医院检查。鉴定意见中前面认为应高度怀疑心肌梗塞的可能与后面分析考虑冠脉病变引起的猝死并不矛盾。冠状动脉粥样硬化性心脏病本身就可以出现心肌梗塞。心肌梗塞仍属于冠脉病变范围之中。4.根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，对于未尸体解剖的，可以进行临床死亡原因分析，并在此基础上进行因果关系及原因力大小的分析。中云卫生服务中心对南通三院司法鉴定所的复函仍有异议，坚持要求重新鉴定。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人民事权益,应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中根据南通三院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》及《函》可以证实中云卫生服务中心的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系。中云卫生服务中心对鉴定结论有异议，一审法院要求南通三院司法鉴定所对中云卫生服务中心提出的异议予以复函。中云卫生服务中心对南通三院司法鉴定所回复的《函》仍有异议，坚持要求重新鉴定。根据相关规定，提起重新鉴定应具有明确的前提条件：(1)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(2)鉴定程序严重违法的;(3)鉴定结论明显依据不足的;(4)鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中,南通三院司法鉴定所具备相应的鉴定资格，其作出的鉴定意见程序合法,鉴定人员亦具有相应的鉴定资格,并已对中云卫生服务中心提出的问题进行了解释说明,故对中云卫生服务中心要求重新鉴定，不予采纳。对南通三院司法鉴定所认为中云卫生服务中心的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小介于次要至同等之间，建议参与度以40%为宜的鉴定结论，予以采信。关于张巧华、车良全、车良友主张的损失，一审法院认定如下：1.医疗费1965.9元，因该费用非因本次侵权行为造成的损失，不予支持。2.死亡赔偿金1049203.2元[(23836+5636)×1.78×20年]、丧葬费43295元（86590÷2），符合法律法规相关规定，予以支持。3.精神损害抚慰金张巧华、车良全、车良友主张70000元，一审法院酌定50000元。4.张巧华、车良全、车良友主张办理丧事事宜费用3000元，没有提供证据证明，不予支持。5.张巧华、车良全、车良友主张鉴定费10200元，由鉴定费发票证实，且系因本次事件造成的实际损失，予以确认。以上合计1152698.2元，由被告承担461079.28元（1152698.2×40%）。综上，一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、中云卫生服务中心于判决生效之日起十日内赔偿张巧华、车良全、车良友461079.28元；二、驳回张巧华、车良全、车良友其他诉讼请求。案件受理费8366元，由张巧华、车良全、车良友负担167元，由中云卫生服务中心负担8199元。本院二审审理期间，上诉人中云卫生服务中心向本院提交通报一份，证明南通三院司法鉴定所曾经因违规行为被司法局进行过处罚；被上诉人张巧华、车良全、车良友发表质证意见称，该证据系网上下载，通报内容与本案无关，通报的时间是2015年。张巧华、车良全、车良友未提交新证据。上诉人中云卫生服务中心申请鉴定人员出庭，并依照鉴定机构的要求，预交鉴定人员出庭费用4000元。经本院通知，鉴定人员徐某、钱某出庭就本案的专业性问题接受质询。对于上诉人提出的鉴定意见书格式及封面问题，鉴定人员称，鉴定意见书有统一的格式，其出具的鉴定意见书严格按照格式执行，鉴定意见书没有封面，是因为在新的规定出具前，有一段时间鉴定意见书没有封面，但并不影响鉴定意见的专业性，鉴定机构对一审法院的回函中关于封面问题的阐述，是因为没有注意到封面是否存在的问题；关于死亡原因等问题，鉴定人员坚持鉴定意见及其书面回函的观点，认为鉴定机构作出的鉴定意见书是有专业依据的；同时，鉴定人员明确，在作出原因力大小的判定时，已经充分考虑了医疗机构自身的级别和医疗水平。上诉人认为鉴定人员的回答不足以说服上诉人，首先，关于鉴定意见书封面及许可证号的问题，当庭回答与回函不一致，证明鉴定机构不严谨、不负责；其次，鉴定结论是建立在相关专家推定之上的，作出的结论明显依据不足；最后，鉴定人员出庭的鉴定费用过高。被上诉人认为鉴定意见书是科学、客观、公正的，鉴定人员在庭审中的陈述均是客观的、科学的，其认可鉴定人员的陈述，对鉴定结论没有异议。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者车某曾在中云卫生服务中心就诊，后在连云港市东方医院抢救无效死亡，经患者家属申请、一审法院委托，南通三院司法鉴定所针对中云卫生服务中心诊疗行为是否存在过错、过错与患者死亡之间有无因果关系、原因力大小出具鉴定意见书。中云卫生服务中心对鉴定意见书有异议，并在本院审理期间申请鉴定人员出庭接受质询，上诉人中云卫生服务中心认为鉴定人员的答复不能消除其疑问，但其并没有足够证据推翻鉴定意见书作出的专业性结论，人民法院依据鉴定意见书确认过错、因果关系及原因力大小，符合法律规定。综上，上诉人中云卫生服务中心的上诉没有事实和法律依据，本院依法不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8366元（连云港经济技术开发区中云社区卫生服务中心已预交），鉴定人员出庭费用4000元，均由连云港经济技术开发区中云社区卫生服务中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 万子榕审 判 员 黄 宇审 判 员 朱培培二〇二一年一月十八日法官助理 宋继林书 记 员 董小倩法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，依照以下情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……