湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)湘01民终134号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司长沙中心支公司，住所地湖南省长沙市天心区芙蓉南路一段**（彩虹都家园）办公楼**。负责人：胡劲峰，总经理。委托诉讼代理人：汤佳，女，1989年12月2日出生，住湖南省长沙市望城区。被上诉人（原审原告）：戴吾山，男，1941年3月6日出生，汉族，居民，住湖南省浏阳市。委托诉讼代理人：李冬平，湖南纬地律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：杨富，男，1987年6月18日出生，汉族，居民，住湖南省浏阳市。委托诉讼代理人：陶建新，浏阳市公信法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：浏阳市强辉出租车有限公司，住所地，住所地湖南省浏阳市集里办事处金沙北路**iv>法定代表人：陈静,经理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司长沙中心支公司（以下简称中华联合财保公司长沙中心支公司）因与被上诉人戴吾山、杨富、浏阳市强辉出租车有限公司（以下简称强辉公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2020）湘0181民初11830号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。中华联合财保公司长沙中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判中华联合财保公司长沙中心支公司不承担商业险赔偿责任或发回重审，并由戴吾山、杨富、强辉公司承担本案的诉讼费用。事实和理由：1、杨富有驾驶证，但无从业资格证，不具备驾驶客运出租车辆的资格。杨富在不具备基本职业素质的情况下驾驶出租汽车，增加了出租车运行的危险程度。案涉商业保险免责条款虽系格式条款，但在承保时已经向投保人提供了保险条款，并对保险责任免除条款用黑体字形式予以了提示，同时对免责条款向其作出了解释和说明，应当认定为有效条款。2、该案医药费68883.15元，经上海栈略数据技术有限公司审核不合理费用为32047.14元，一审判决仅核减8832.47元非医保用药，核减金额过少。戴吾山辩称，中华联合财保公司长沙中心支公司对免责条款未尽解释说明义务，不应免责。被害人特殊体质不是减轻侵权人及保险公司责任的理由，且一审法院在庭审中向中华联合财保公司长沙中心支公司明确释明是否申请鉴定，中华联合财保公司长沙中心支公司自己放弃鉴定，上海栈略数据技术有限公司的报告不能被采纳。杨富辩称，中华联合财保公司长沙中心支公司的上诉理由不能成立，但自愿在一审判决基础上再承担向戴吾山支付非伤医疗费943.77元的责任。强辉公司未作答辩。戴吾山向一审法院起诉请求：1、依法判令杨富、强辉公司赔偿戴吾山因交通事故受伤造成的医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金、三轮车损失、鉴定费等共计141842.6元；2、判令中华联合财保公司长沙中心支公司在保险限额内承担赔偿责任；3、本案诉讼费用由杨富、强辉公司、中华联合财保公司长沙中心支公司承担。一审判决认定事实：2019年9月19日1时34分，杨富驾驶湘ＡＸ××**小型轿车沿浏阳市荷花街道天马路由西往东行驶至早城二期小区前路段时，恰遇戴吾山在前推行人力三轮车，因非机动车道通行受阻而借用相邻的机动车道行驶。由于在相对来车灯光照射，引起视觉障碍无法判明前方情况时杨富驾车未降低行驶速度，且遇非机动车在借用机动车道行驶时未注意避让致使两车相撞，造成戴吾山受伤及两车受损的道路交通事故。本次事故经浏阳市公安局交通警察大队认定并于2019年9月26日出具浏公交认字［2019］第090513号道路交通事故认定书，认定杨富在本次事故中承担全部责任，戴吾山在本次事故中不承担责任。戴吾山受伤后于2019年9月19日至12月21日在浏阳市中医医院住院治疗93天。出院诊断：1.左股骨颈骨折；2.左眼挫伤；3.颜面部血肿形成；4.颜面部软组织挫伤；5.颅内多发腔隙性脑梗塞；6.高血压病3级，极高危组；7.瓣膜性心脏病，主动脉瓣老年退变，心功能2级；8.腰椎退变；9.双肾结石；10.双下肢深动脉粥样硬化并多发斑块形成；11.器质性精神障碍；12.前列腺增生；13.前列腺ＣＡ？出院医嘱加强营养摄入。戴吾山的伤情经长沙市浏阳河司法鉴定所鉴定并于2020年6月16日出具长浏阳河司鉴所［2020］临鉴字第341号司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人戴吾山左股骨颈骨折行人工股骨头置换术后评定为九级伤残；评定伤后休息（误工）期为270日，护理期为120日，营养期120日；评估后续医疗费为人民币3000元左右或以实际发生费用为准。戴吾山因本次交通事故受伤造成的各项损失，依照有关法律、法规和司法解释的规定，参照2020年度人身损害赔偿案件赔偿标准审查认定如下：1、医疗费68883.15元；2、后续医疗费参照司法鉴定意见认定3000元；3、住院伙食补助费5580元（60元/天×93天）；4、营养费认定3600元（30元/天×120天）；5、护理费22272元（5568元/月÷30天×120天）；6、交通费酌情认定1000元；7、残疾赔偿金39842元［39842元/年×5年×（11-9）×10%］；8、残疾辅助器具费443元；9、精神抚慰金认定10000元；10、财产损失认定100元；11、鉴定费2205元。以上损失共计156925.15元。另查明：1、杨富驾驶的湘ＡＸ××**小型轿车登记车主为强辉公司，该车辆在中华联合财险公司长沙中心支公司投保了交强险和100万元的第三者责任险以及不计免赔率险，保险期限止于2019年12月23日，本次事故发生在保险期限内。2、杨富已支付戴吾山医疗费48065.05元，护理人员护理费18600元（按照居民服务业平均工资认定93天的护理费17260.8元），住院期间伙食费2500元，购步行器215元，以上共计支付69380.05元（认定共计支付68040.85元）；中华联合财险公司长沙中心支公司已支付戴吾山医疗费20000元。3、戴吾山住院治疗和在家休息期间雇请他人护理。4、戴吾山是浏阳市饮食服务公司的退休人员。戴吾山称其受伤前在其女儿戴秋来投资经营的浏阳市淮川中心日化劳动路店从事做饭、扫地等轻体力劳动，每月工资4000元，并提交了工资表。5、中华联合财险公司长沙中心支公司提交了上海栈略数据技术有限公司于2020年11月18日出具的医疗费用审核报告，要求核减戴吾山医疗费中不合理费用32047.14元。杨富同意在交强险医疗费10000元外核减15%的非医保用药费用，即同意核减8832.47元［（68883.15元-10000元）×15%］。一审法院判决认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车交强险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本案中，由于杨富驾车因相对来车灯光照射，引起视觉障碍无法判明前方情况时未降低行驶速度，且遇非机动车在借用机动车道行驶时未注意避让致使两车相撞，造成戴吾山受伤及两车受损的道路交通事故。本次事故经浏阳市公安局交通警察大队认定并于2019年9月26日出具浏公交认字［2019］第090513号道路交通事故认定书，认定杨富在本次事故中承担全部责任，戴吾山在本次事故中不承担责任。杨富驾驶的湘ＡＸ××**小型轿车在中华联合财险公司长沙中心支公司投保了交强险和100万元的第三者责任险以及不计免赔率险，本次事故发生在保险期限内，中华联合财险公司长沙中心支公司应当在保险责任范围承担保险理赔责任。从业资格证实际上是指道路运输从业人员从业资格证，从业资格证与车辆驾驶证的不同在于，从业资格证是对从事相关运输行业驾驶员职业素养的基本评价，而车辆驾驶证是对驾驶机动车能力的认定。具有驾驶员资格，其无从业资格证并不代表其失去了驾驶车辆的资格。无从业资格驾驶机动车既不必然导致显著增加了承保车辆运行的危险程度，也不能证明不具备道路运输从业资格证与道路交通事故发生具有必然的因果关系。因此，从事运输行业的驾驶员无相关从业资格证并不能显著增加机动车发生交通事故的概率进而增大保险公司的理赔风险，保险公司如依据驾驶员未取得从业资格而免责明显有违公平。保险合同中关于从业资格证的表述为“交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证件”，该种表述内容含义不清，并未明确要求驾驶员取得何种许可证书或其他必备证件难以认定保险公司就投保人必须取得道路运输从业资格证向投保人履行了明确说明义务。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。否则，难以证明已经履行了明确告知义务。故中华联合财险公司长沙中心支公司的免责理由不能成立，其应当在商业第三者责任保险范围内承担理赔责任。关于非医保用药费用核减问题。中华联合财险公司长沙中心支公司提交的上海栈略数据技术有限公司于2020年11月18日出具的医疗费用审核报告，系其单方委托无司法鉴定资质的机构作出的结论，且杨富对该审核报告不予认可。中华联合财险公司长沙中心支公司对于非医保用药费用不申请司法鉴定机构鉴定，同时我国保险法并未规定在确定保险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减。故对上述医疗费用审核报告应不予采信。结合审判实际，按照在交强险医疗费10000元外核减15%的非医保用药费用，即核减非医保用药费用8832.47元。关于戴吾山相关损失的认定：1、根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定戴吾山因本次交通事故受伤产生医疗费为68883.15元；2、结合戴吾山的伤情和年龄状况，其后续医疗费参照司法鉴定意见认定为3000元；3、结合戴吾山的伤情和司法鉴定意见，营养费按30元/天计算120天；4、住院伙食补助费可以参照湖南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。综合考虑本市经济发展情况、市场价格、消费水平等，并参照湖南省长沙市中级人民法院相关业务指导意见，住院伙食补助费按照每人每天60元计算93天；5、戴吾山称其受伤前在其女儿戴秋来投资经营的浏阳市淮川中心日化劳动路店从事做饭、扫地等轻体力劳动，每月工资4000元，并提交了工资表，但没有提交充分有效的、客观方面的证据证明其因误工减少了收入，且戴吾山在发生本次交通事故时已年满78周岁，根据《湖南省高级人民法院审理道路交通事故损害赔偿纠纷案件的裁判指引(试行)》的有关规定，对戴吾山主张的误工费应不予认定；6、戴吾山住院期间和出院后雇请他人护理，结合护理行业的护理行情，护理费参照湖南省2019年度居民服务业职工平均工资5568元/月计算，护理时间参照司法鉴定意见共计算120天；7、结合戴吾山就医治疗天数和司法鉴定以及后续治疗的实际情况，交通费酌情认定为1000元；8、戴吾山于1941年3月6日出生，至2020年6月16日鉴定评残时已满79周岁，其残疾赔偿金按照湖南省2019年度城镇居民人均可支配收入39842元/年计算5年，伤残系数为20%；9、戴吾山因本次交通事故受伤致左股骨颈骨折行人工股骨头置换术后评定为九级伤残，其配备步行器和坐厕椅属于必然发生的费用，残疾辅助器具费认定为443元；10、戴吾山因本次交通事故受伤致左股骨颈骨折行人工股骨头置换术后评定为九级伤残，且戴吾山在本次交通事故中无责任，精神抚慰金认定为10000元；11、戴吾山推行的人力三轮车在本次交通事故中受损，有道路交通事故认定书予以确认，该项损失酌情认定为100元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、戴吾山因本次交通事故受伤造成的医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金、财产损失、鉴定费等损失共计156925.15元，由中华联合财险公司长沙中心支公司在交强险医疗费赔偿限额项下赔偿医疗费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元，在死亡伤残赔偿限额项下赔偿护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神抚慰金共计73557元（含精神抚慰金10000元），在财产损失赔偿限额项下赔偿100元，在第三者责任保险范围内替代杨富赔偿62230.68元（156925.15元-10000元-73557元-100元-非医保用药费用8832.47元-鉴定费2205元），由杨富赔偿11037.47元（非医保用药费用8832.47元＋鉴定费2205元）；二、驳回戴吾山的其他诉讼请求。该案受理费1010元，减半收取505元，由杨富负担。综上，中华联合财险公司长沙中心支公司共计应赔偿戴吾山145887.68元。杨富共计应当赔偿戴吾山11542.47元（11037.47元＋受理费505元），因中华联合财险公司长沙中心支公司已支付戴吾山医疗费20000元，杨富已赔偿戴吾山医疗费、护理费、伙食费、步行器费共计68040.85元，故中华联合财险公司长沙中心支公司从上述赔偿款中支付戴吾山69389.3元（156925.5元-20000元-68040.85元＋受理费505元），支付杨富56498.38元（68040.85元-11542.47元）。上述给付内容限该判决生效后十日内履行完毕，并将相应案款支付至戴吾山和杨富的个人账户上（户名：戴吾山，账号：6214********，开户行：中国光大银行股份有限公司长沙浏阳支行。户名：杨富，账号：6215********，开户行：湖南浏阳农村商业银行澄潭江支行）。本院二审期间，当事人均没有提交新的证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。二审期间，杨富表示自愿在一审判决基础上再承担向戴吾山支付非伤医药费943.77元的责任，并出具了书面承诺书。本院认为，本案争议焦点为中华联合财保公司长沙中心支公司在商业三责险内是否免责及医药费应如何核减问题。一、关于中华联合财保公司长沙中心支公司在商业三责险内是否免责的问题。道路运输从业人员从业资格证与车辆驾驶证的不同处在于，从业资格证是对从事相关运输行业驾驶员职业素养的评价，而车辆驾驶证是对驾驶机动车能力的认定。无从业资格证驾驶机动车不必然导致承保车辆运行危险程度的显著增加，即不会显著增加机动车发生交通事故的概率进而增大保险公司理赔的风险，故对不具备从业资格证是否应当免责，应结合保险公司是否尽到提示、解释说明义务及保险条款的约定是否具体明确等情况从严把握。涉案保险合同中关于从业资格证的表述为“交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”，该表述内容含义不清，并未明确要求驾驶员取得何种许可证书或者必备证书，不足以认定中华联合财保公司长沙中心支公司就必须取得道路运输从业资格证向投保人履行了解释说明义务。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。可见，案涉保险合同中该免责内容不能成为当事人所签合同的内容。故，中华联合财保公司长沙中心支公司提出对免责条款已经尽到了明确解释说明义务，不应在商业三责险范围内承担理赔责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。二、关于医药费核减的问题。中华联合财保公司长沙中心支公司上诉请求核减32047.14元医药费，其中包含三部分，第一部分是非伤用药943.77元；第二部分是自费项目用药29592.16元；第三部分是分类自付项目用药1511.21元。但中华联合财保公司长沙中心支公司并未提交具有相应资质的机构所出具的鉴定报告，且在一审法院向其释明是否申请鉴定时明确表示不申请鉴定，仅提供了其单方委托的不具备相应资质的上海栈略数据技术有限公司所作出的医疗费用审核报告，且其他当事人对该审核报告亦不予认可，故对该审核报告不应采信。综上，一审结合审判实际，在交强险医疗费10000元外核减15%非医保用药费用8832.47元并无不当。关于杨富自愿在一审判决基础上向戴吾山支付非伤医药费943.77元的问题，可在本案判决后的实际履行过程中一并处理。综上，中华联合财保公司长沙中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1010元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司长沙中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄学里审判员  张文欢审判员  唐亚平二〇二一年一月二十八日法官助理樊江山书记员樊江山附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。