辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终15344号上诉人（原审被告）：汪东，男=，汉族，住沈阳市和平区=。=委托诉讼代理人：冯永，系辽宁成功金盟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：中意人寿保险有限公司辽宁省分公司，住所地：辽宁省沈阳市沈河区=。法定代表人：杨帆，系该公司经理。委托诉讼代理人：马扬、林健，系辽宁申扬律师事务所律师。上诉人汪东因与被上诉人中意人寿保险有限公司辽宁省分公司（简称：中意人寿辽宁公司）保险合同理赔纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2020）辽0102民初12109号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开进行了审理。案件现已审理终结。汪东上诉请求，撤销原判决，查清事实，依法驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由如下：一、原审法院认定事实不清。1、原审认定“华晨宝马汽车有限公司作为投保人在原告处为被告等人投保了中意医保补充团体医疗保险和中意综合保障团体医疗保险”，故上诉人是保险合同的受益人，保险合同的权利义务关系并不能约束上诉人。原审法院认为上诉人“超过保险约定报销不符合双方约定及法律规定”是没有事实根据和法律依据的。2、认定上诉人多开药的事实不清。2013年以来，上诉人申请报销理赔的医药费中没有一次性开药超过十四天的情况，每月开药4次是经被上诉人报销审核同意了的，上诉人既没有与被上诉人约定，也没有被告知这是不允许的，由于经过了被上诉人的审核，上诉人的得利具有合法的原因。原审法院认定“超出保险合同约定多获得理赔款122,000.04元。”的事实没有证据上的支撑，其认定的基本事实缺乏证据证明。3、认定上诉人分拆票据的事实不清。每次上诉人申请理赔款的医药费凭据都是完整的，都是将当次所有票据一起申请报销理赔，原审中被上诉人没有提供上诉人分拆票据的证据。二、原审法院不当得利的法律适用错误。1、导致被上诉人多支付122,000.04元理赔金的原因是由于被上诉人工作人员的过错。上诉人是保险合同中的受益人，不是保险合同一方当事人，被上诉人也没有就保险合同条款的具体内容向上诉人进行告知，当医药费发生后申请支付保险金时，保险人应当尽到合理的注意义务，认真审查索赔申请是否符合其与华晨宝马汽车有限公司之间保险合同的约定。上诉人没有理由知道或应当知道其取得理赔金不具有法律依据。2、上诉人取得保险理赔金之后，该笔款项又被消费掉用于购买下一次购买药品，然后又再一次报销理赔，又被消费，如此周而复始，因此以往报销理赔之所得利益早已不复存在。3、依据《中华人民共和国民法典》第九百八十六条，“得利人不知道且不应当知道取得的利益没有法律根据，取得的利益已经不存在的，不承担返还该利益的义务。”同时，依据《中华人民共和国民法典》第九百八十五条第一款第三项可知，明知无给付义务而进行的债务清偿，受损失人不得要求返还。据此，原审法院判决上诉人承担返还不当得利的民事责任明显违背法律规定，系适用法律错误。三、原审法院诉讼时效的法律适用错误。原审法院认为，被上诉人2019年升级其计算机系统后才知道上诉人超额理赔的情况，据此，被上诉人的诉讼时效应当从2019年开始起算。对此，上诉人认为，民法总则规第一百八十八条定的诉讼时效有两个起算标准，即“知道”和“应当知道”，“应当知道”是一种法律推定，指基于客观的情势及权利人的智商、经验，权利人应尽合理的注意义务，根据该注意义务，权利人应当知悉其权利被侵害的事实，但因其自身过失而未知情的，法律推定其时应当知道权利受到侵害。上诉人每次申请医药费理赔款都如实将开药的时间、金额、药品名称申报，都需要经过被上诉人的层层审批，被上诉人只需点击筛选功能就会浏览到所有申请理赔的记录，从而得知上诉人是否有所谓的超额理赔的情况，这一功能在任何一部电脑上都可以做到，并不需要系统升级。因此系统是否升级不是阻却诉讼时效开始起算时间点的客观理由。本案的诉讼时效应当从法律推定的“应当知道”之时起算，原审法院违反了诉讼时效的法律适用规则，系适用法律错误。综上，上诉人家境困难，如果没有保险报销根本无法负担长期的医药费用。如果被上诉人尽到了合理审慎的审查义务，根本不会产生如此巨额的所谓超额报销医药费。上诉人第一次申请报销时，被上诉人没有告知其不能获得理赔，这在事实上导致了上诉人强迫得利的法律后果。不当得利法律关系中，如一旦构成不当得利即不问过错一概由受益人负全部返还义务，既欠缺法律依据，混淆了不当得利的构成要件和法律效果这两个本属不同层面的问题，也违反了不当得利调节财产价值不当移动的规范意旨和价值指向。原审法院的判决应当予以撤销。中意人寿辽宁公司辩称：一审判决事实清楚、证据充分，适用法律正确。恳请驳回上诉，维持原判。事实及理由如下：一、上诉人汪东对自己超量开药、超额报销的事实明知。自2013年7月起，汪东开始超量开药，并超出理赔范围进行理赔。其每次去医院开具的医生诊断上所注明的药量多为7天或14天，从未超出14天的药量，说明其已经知晓被上诉人对于理赔金额的限制。正是为了突破这种限制，其采取每个月开药四次，每次开药14天药量的方式，每月报销两个月的药费，并将第一次和第三次一起报销，第二次和第四次一起报销，这样让不同的理赔审核人员每次最多只为其办理其中两次的理赔。这样既规避了关于每次报销金额的限制，又规避了每月总计报销的金额的限制。如果其不是对超量开药、超量报销明知，大可不必如此大费周章，只需要每次开一个月的药量，这样每月也仅需要就诊一次。上诉人多次开药的行为就是为了规避理赔审核，以达到超量开药、超量报销的目的。二、上诉人的不当得利行为一直在持续，从未中断。因此诉讼时效的起算应从最后一次超额理赔开始计算，并未超过法定的诉讼时效。自2013年7月起，至2019年10月止，上诉人每个月都在进行理赔的申报，超额报销以获取不当利益的行为也一直都在持续，从未中断，所以在计算诉讼时效时，应从上诉人最后一次申请超额报销之日起算，即2019年10月。也正是在此之前，因为被上诉人的计算机系统就行了升级，识别出来上诉人存在超量开药、超额报销的行为，并对此进行了调查，上诉人不当得利的行为才被迫停止。同时，正是由于上诉人主观上存在恶意，有目的的拆分报销以规避审核，才导致被上诉人一直不能发现上诉人的不当得利事实。正是由于上诉人的原因，被上诉人直到2019年10月才“知道”上诉人获取了不当利益。被上诉人已经尽到了应尽的注意义务，不应承担不利后果。因此原审法院关于诉讼时效的判定是正确的，适用法律是正确的，判决结果也是正确的。三、本案争议法律事实发生在《民法典》施行之前，不应适用《民法典》的相关规定。根据最高法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定第一条第一款：“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案所争议的法律事实主要发生在2013年7月至2019年10月，在民法典施行之前，因此不应适用《中华人民共和国民法典》的最新规定。原审法院适用法律正确，判决结果正确。中意人寿辽宁公司向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告向原告返还保险理赔款122,000.04元；2、判令被告承担本案诉讼费、保全费。事实和理由：原告与被告所在单位华晨宝马汽车有限公司（以下简称“华晨宝马”）是常年合作伙伴。案外人华晨宝马作为投保人在原告处投保了中意医保补充团体医疗保险和中意综合保障团体医疗保险。双方约定：被保险人在其个人保险期间内因疾病或意外伤害事故在医院或诊所接受门诊治疗而发生的且医疗必需的药品费可以向原告申请理赔，但慢性病一次性门诊开药不超过十四天。被告作为上述团体医疗险的主被保险人之一，以患有高血压、高脂血压、脑血栓等慢性病为由常年开药，并就开药所产生的费用向原告索赔。2019年，由于原告的计算机系统升级，加强了药量使用的系统识别，系统提示被告存在就诊数据异常的情况。经原告调查发现，被告自2013年7月至2019年10月期间共存在超量开药的情况156次。并且，被告通过拆分报销票据的方式将多开药量向原告申请理赔，共获得理赔款122,000.04元。原告认为，原告与案外人华晨宝马签订的保险合同对团体医疗险理赔的范围作出了明确的限定。被告在明知其超量开药部分不符合理赔条件的情况下，通过拆分报销票据的方式规避理赔人员的审核，并获得了全额理赔，该行为使原告遭受了122,000.04元的损失，而被告获得的超量开药部分的理赔款属于不当得利，应予返还。原告曾多次与被告协商，要求其返还122,000.04元，被告均以没钱为由拒绝。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。汪东一审辩称，请求法院依据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条之规定，驳回原告的诉讼请求。理由如下：一、被告取得保险理赔金是基于被保险人的法律地位。依据投保人与保险人订立的保险合同，被告作为被保险人，按照理赔流程申请保险理赔金符合保险合同的约定和《保险法》的规定，得利具有法律依据。二、被告每次开药量没有超过十四天。根据被告提供的证据，被告每次开药量均没有超过十四天的剂量。对于有时连续两天去医院开药的情况，是因被告在服用了医生的剂量后，并不能缓解因高血压等带来的头痛等症状，需要加大剂量才能得以缓解，但医生每次开药有剂量的限制，所以只能连续开药才能达到被告需要的剂量。但连续开药并不是原告的免赔理由，被告取得理赔金不属于不当得利。三、被告获得理赔金具有正当性。被告在每次申请理赔时，都按照要求填制理赔申请单，并无虚假或隐瞒事实的表述。被告收到的理赔款是经过原告一系列严格审查通过后支付的，获得理赔款具有正当性，不成立不当得利。如果原告认为每次开药应间隔一定天数，则应该在申请理赔单中要求如实填写该事项，并在当期拒绝赔付，被告将不会产生如此大剂量的开药金额，也不会有今天的诉讼，原告不严格审查而予以赔付，后起诉要求返还不当得利的行为违背了保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用的原则。四、原告的主张应符合诉讼时效的规定。不当得利的诉讼时效为三年，从知道或应当知道时开始计算。每次答辩人申请理赔时，被答辩人都应当知道该事实的存在，系统是否升级不是抗辩的理由，因此，即使答辩人构成不当得利，也只能就起诉前三年的事实进行诉讼。一审法院根据当事人提供的华晨宝马汽车有限公司员工福利商业保险合同批注、理赔资料、开药详情、超量开药理赔金额统计表、药物名称对照表、汪东保险理赔明细、调查报告、情况说明、门诊患者费用查询及当事人庭陈述等，认定事实如下：原告与被告所在单位华晨宝马汽车有限公司是常年合作伙伴。华晨宝马汽车有限公司作为投保人在原告处为被告等人投保了中意医保补充团体医疗保险和中意综合保障团体医疗保险。保险合同约定：被保险人在其个人保险期间内因疾病或意外伤害事故在医院或诊所接受门诊治疗而发生的且医疗必需的药品费可以向原告申请理赔，但慢性病一次性门诊开药不超过十四天。被告因患有高血压、高脂血压、脑血栓等慢性病，自已到医院或由他人代为购药，并就因购药所产生的费用向原告理赔。2019年，原告计算机系统升级后，发现被告就诊数据异常，经核对确认被告自2013年7月至2019年10月期间，通过拆分报销票据的方式，超出保全合同约定多获得理赔款122,000.04元。一审法院认为，根据我国法律规定，因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。本案中，被告超过保险约定报销的理赔款不符合双方约定及法律规定，原告诉求被告返还多理赔的款项，本院予以支持。关于被告提出的诉讼时效的抗辩，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算，原告于2019年因计算机系统升级才发现被告超款理赔的情况，原告发现该问题后即着手调查，且有调查报告等予以证明，故对被告的该抗辩，本院不予支持。一审法院依据《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条、第一百八十八条之规定，判决如下：被告汪东于本判决生效之日起十日内返还原告中意人寿保险有限公司辽宁省分公司保险理赔款122,000.04元；如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,370元、保全费1,130元，由被告汪东承担。本院二审期间中，各方当事人均未提交新的有效证据。本院认定事实与一审法院认定一致。本院认为：上诉人汪东系案外人华晨宝马汽车有限公司员工，基于华晨宝马汽车有限公司被上诉人中意人寿辽宁公司订立的《宝马（中国）汽车贸易有限公司员工福利商业保险合同批注》、《华晨宝马汽车有限公司员工福利商业保险合同批注》，其作为前述保险合同的受益人，有权依照合同向保险人即被上诉人中意人寿辽宁公司请求赔付其在保险合同生效期间内因疾病或意外伤害事故发生的医疗必须费用。保险合同对药量限定规定，即常见病一次性门诊开药不超过七天等规定，但上诉人在数年间，持续于同一个诊疗、用药期间内，重复就诊、开药，然后采取将医药费票据另行组合申报的方式赢取保险人的信任，实现理赔偿付。因在一个诊疗周期内连续就诊、重复开药，严重违反了中意医保补充团体医疗保险和中意综合保障团体医疗保险合同中“常见病一次性门诊开药不超过七天”等规定，故被上诉人在2019年9月发现向上诉人支付赔偿款存有差误后，于2020年7月向人民法院提起诉讼，请求撤销其因向上诉人作出的错误理赔支付行为。因《中华人民共和国民法典》第一百四十八条规定“一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销”，故被上诉人请求撤销医药费错误支付行为，主张上诉人返还理赔溢款的诉讼请求应予支持。又因《中华人民共和国民法典》于2021年1月1日施行，系处理既往民事争议的法律依据，法典第一百五十二条规定“当事人自民事法律行为发生之日起五年内没有行使撤销权的，撤销权消灭”，故被上诉人仅能就2015年7月20日以后发生的错误付款行为行使撤销权。经再次核对，在2013年7月至2019年9月期间，上诉人在被上诉人领取的保险理赔款中，共有156笔、累计金额122,000.04元，属于依照保险合同规定不应该支付的赔偿款，但于2015年7月20日后发生的保险款错误赔付仅为91笔，共计83,055.45元，故原审判决上诉人足额返还122,000.04元错误理赔款，违反法律规定，存有不当，相关判项应予纠正。本院依照《中华人民共和国民法典》第一百四十八条、第一百五十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(二)项之规定，判决如下：变更沈阳市和平区人民法院（2020）辽0102民初12109号民事判决为：汪东于本判决生效之日起十日内返还中意人寿保险有限公司辽宁省分公司保险理赔款83,055.45元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,370元、保全费1,130元，合计2,500元，由汪东承担1,650元，由中意人寿保险有限公司辽宁省分公司承担850元;二审案件受理费2,740元，由汪东承担1,820元，由中意人寿保险有限公司辽宁省分公司承担920元。本判决为终审判决。审判长 宋 刚审判员 任 江审判员 王 勇二〇二一年一月二十日书记员 宋佳娜本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民法典》第一百四十八条一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。第一百五十二条有下列情形之一的，撤销权消灭：（一）当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内、重大误解的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起九十日内没有行使撤销权；（二）当事人受胁迫，自胁迫行为终止之日起一年内没有行使撤销权；（三）当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为表明放弃撤销权。当事人自民事法律行为发生之日起五年内没有行使撤销权的，撤销权消灭。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；