湖南省湘潭县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0321民初2485号原告：马丹枫，男，1989年4月8日出生，汉族，湘潭县人，农民，户籍地湘潭县，现住湘潭县。委托诉讼代理人：王海林，湖南泽一律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市雨花区芙蓉中路三段**新芙蓉之都商务楼********。负责人：梁军，该公司总经理。委托诉讼代理人：唐宇频，男，1978年3月30日出生，汉族，湘潭市人，住湘潭市岳塘区。该公司员工。委托诉讼代理人:张伟平，女，1972年1月23日出生，汉族，湖南省浏阳市人，住长沙市岳麓区。该公司员工。原告马丹枫与被告阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称阳光保险）保险纠纷一案，本院于2020年11月4日立案受理后，本院依法适用简易程序，于2021年1月11日公开开庭进行了审理。原告马丹枫及其委托诉讼代理人王海林，被告阳光保险的委托诉讼代理人唐宇频、张伟平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告马丹枫向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照单号8026000139507238的保险单及对应保险条款约定向原告支付300000元保险金；2、判令被告按照单号802600014141××××的保险单及对应保险条款约定向原告支付9277元及保险期间剩余时间内将发生其他保险金3208.66元；3、要求恢复两份保险合同的效力；4、判令被告承担本案的全部案件受理费。事实与理由：原、被告双方于2020年1月签订两份保险合同，原告缴纳保险费后，被告向原告签发两份保险单，保险单号分别是8026000139507238和802600014141××××。2020年8月原告被查出患上慢性肾炎：肾功能不全ＣＫＤ5期，肾性贫血，肾性高泄压……，需规律血夜透析（每周三次）。根据8026000139507238号保险单对应的保险合同条款，被告应当向原告支付300000元保险金；根据802600014141××××号保险单，被告应承担扣除基础免赔部分后已发生的9277元医疗费及后续将发生的医疗费。但原告按照约定申请保险金时，遭被告拒绝，原告为维护自身的合法权益，特诉至人民法院。被告阳光保险辩称：1、原告马丹枫于2020年1月1日在我司分别投保（投保人、被保险人为同一人）《阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险》一份，保额30万，保费7230元；《阳光人寿融和（家庭版）医疗保险》，保额200万，保费534元。原告投保时在投保单号为100598203121××××和100598203122××××的电子投保单的“健康信息告知”栏接受书面询问：“8.您在五年内是否接受过住院治疗？两年内是否接受过门诊治疗？六个月内是否持续超过一周有下列病症：体重下降、盗汗、头痛、发热、腹泻、咳血、血尿、肿块、息肉、结节、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂？两年内是否进行体检且结果异常？”时勾选“否”，也没有在“告知信息及备注栏”做任何说明，且原告进行了签字确认。马丹枫因慢性肾炎等就医治疗出院后，于2020年9月7日向我司申请融和医疗费用理赔。经我司理赔调查，原告在投保前于2019年12月27日在湘潭县中医医院进行体检（体检号1912270009），体检的肾功能项结果为“尿素氮：本次体检结果10.50↑，参考范围1.7～8.3mmol/L；肌酐：本次体检结果379.9↑，参考范围60～120umol/L；尿酸：本次体检结果532.6↑，参考范围202～416umol/L；”湘潭县中医医院在体检报告内出具“肌酐偏高”的检查结果，并做出“肾功能不全时，此项会增高，若同样反映肾功能的尿素氮检查正常则暂不宜下结论，建议择日复查。若尿素氮、肌酐均增高多见于肾功能不全，建议您至医院肾病科进一步诊治。”的建议。因原告该次体检结果中肾功能指标明显异常，且伴蛋白尿，考虑肾损，综合该体检报告调查结果、原告投保资料、保险合同及提交的理赔材料等，我司于2020年9月18日决定对保单号802600013950××××、802600014141××××（投保单号为100598203121××××和100598203122××××）的原告两份保单解约拒保，我司在原告采用电子投保方式投保时已通过投保单号为100598203121××××和100598203122××××的电子投保单“投保提示”书面告知原告，我司已尽到提示义务。通过调取核心系统记录，原告投保时影像为其本人，确认投保时为原告使用移动电子设备操作，投保时通过电子投保单书面告知是其真实意思。原告明知自己于2019年12月27日在湘潭县中医医院完成体检检查的情况下，在投保我司《阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险》和《阳光人寿融和（家庭版）医疗保险》两份健康保险时，接受书面具体询问的第8项时勾选“否”，也没有在“告知信息及备注栏”做任何说明，且原告在投、被保险人签章处进行了签字确认。原告在投保时明知其投保两份健康保险前所做身体检查的事实及检查项有明显异常结果的情况，应当要如实告知我司。原告违反如实告知义务，足以影响我司是否同意承保等核保决定。我司有权解除原告两份保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上，请求贵院驳回原告的诉讼申请。原当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：被告对原告所举第一、二组证据无异议，但认为该两份保险合同的解除是根据《中华人民共和国保险法》第十六条赋予的法定权利，与保险赔偿无关，因该两份保险合同系原、被告所签订的，故本院予以确认。对被告所举第一组证据，原告对该组证据的真实性、合法性无异议，但对证明目的有异议，认为在健康信息告知栏第8条中的四个问题，只有两个答案即“是”或“否”，原告在勾选是是按照多数问题回答的，因该组证据系原、被告签订的电子投保单，故本院予以确认；对第二组证据中提到的如实告知义务中没有告知合同解除的条件，没有做到重点提示，不能达到被告的证明目的，因该组证据系保单的保险条款与原告提供的一致，故本院予以确认；对第四组证据，原告对该组证据的真实性、合法性无异议，但对证明目的有异议，认为体检报告所提示的异常有三项与本案有关，这三项都标识偏高，而不是超高，原告不是明知自己的健康出现问题，所以不能推断原告隐瞒了事实，因该组证据系原告的体检报告，故本院予以确认；对第五组证据，原告对该证据的真实性无异议，但认为系原告单方出具的，对该证据内容不予认可，原告对该证据的真实性无异议，故本院对该证据的真实性予以确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定法律事实如下：2020年1月1日，原告通过手机ＡＰＰ与被告订立了《阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险》的电子投保单，注明：“基本保险额300000元，保险费7230元，保险期间终身，交费期间20年，投保人马丹枫，被保险人马丹枫，身故受益人易知敏……。”被告于2020年1月3日向原告出具了保险单号为：802600013950××××的保险单及《阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险条款》。2020年1月1日，原告通过手机ＡＰＰ与被告订立了《阳光人寿融和（家庭版）医疗保险》的电子投保单，注明：“首期保险费用合计534元，投保人马丹枫，被保险人马丹枫……。”被告于2020年1月8日向原告出具了保险单号为：802600014141××××的保险单，该保险单注明：“核定后的保险费534元，保险期间1年，交费期间1年。”及《阳光人寿融和（家庭版）医疗保险条款》，该《条款》附件一，保障明细表第二：“医疗费用年度基础免赔额［保险计划一（1人）为8000元］”。原告已向被告支付前述两份保险单的保险费合计7764元。2020年8月13日，原告因身体不适在湘潭市中心医院住院至2020年8月29日，经湘潭市中心医院诊断为：“慢性肾炎，慢性肾功能不全CKD5期，肾性贫血，肾性高血压，高血压性心脏病，左房、左室扩大，心功能3级，高钾血症，高磷血症，代谢性酸中毒，动静脉内瘘成型后……。”原告因此次住院个人支付住院费9277元。2020年9月1日至2020年9月9日，原告在湘潭圣康医院住院8天出院诊断为：“慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压”个人支付了3208.66元。原告已被告拒绝理赔为由，诉至本院。另查明，原告于2019年12月27日于湘潭县中医医院进行体检，湘潭县中医医院作出了健康体检报告，体检异常总结：1、超重；2、近视眼；3、甘油三酯增高；4、总胆固醇偏高；5、尿酸偏高；6、肌酐偏高；7、尿素氮偏高。再查明，被告于2020年9月18日作出《阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书》，该通知书明确：“被保险人马丹枫经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，解除802600014141××××、802600013950××××号保险合同，退还人民币柒仟柒佰陆拾肆元整（￥7764.00元），歉难给付保险金……。”被告于2020年9月21日向原告银行账户转账7764元。本院认为，投保人马丹枫与被告所签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，合同合法、有效。投保人马丹枫依约缴纳了保费，双方应按照保险合同的约定享受权利并履行义务。保险合同订立时，投保人的告知义务仅限于保险人询问范围和内容；从被告出具的电子投保单上的健康信息告知第8项，保险的询问为：“您在五年内是否接受过住院治疗？两年内是否接受过门诊治疗？……两年内是否进行体检且结果异常？”四项问题，而答案为“是”或“否”，原告选择了“否”，以上足以证明被告未履行审查义务，从客观上会使投保人，被保险人产生“询问事项仅为流程，不重要的心理”，被告在核保过程中存在明显过错。原告于2020年8月29日因被诊断为慢性肾炎，慢性肾功能不全CKD5期符合双方约定的重大疾病的承保范围，被告应按约定向原告承担理赔义务。被告以原告曾于2019年12月27日进行过健康体检，体检异常总结中有甘油三酯增高，尿素氮偏高，肌酐偏高未向被告履行书面如实告知义务为由拒绝向原告理赔并自行解除与原告签订的保险合同并退还保险费，其行为不公，与《中华人民共和国保险法》精神明显相悖，因原告致病在保险期内，故被告应承担理赔责任。被告应向原告承担重大疾病保险理赔金300000元，医疗保险理赔款12485.66元-医疗费用年度基础免赔额8000元=4485.66元。综上依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第三十条之规定，判决如下：一、确认原告马丹枫与被告阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司签订的保险单号为802600014141××××、802600013950××××的保险合同有效；二、由被告阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后十日内向原告马丹枫支付重大疾病保险金300000元；三、由被告阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效后十日内向原告马丹枫支付医疗保险金4485.66元；四、驳回原告马丹枫的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5940元，减半收取2970元，由原告马丹枫负担20元，被告阳光人寿保险股份有限公司湖南分公司负担2950元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。审 判 员  曾 平二〇二一年一月二十八日代理书记员  赵颖熙附：本判决引用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。