山东省潍坊高新技术产业开发区人民法院 行 政 裁 定 书 （2020）鲁0791行初76号 原告张振和，男，1963年9月13日出生，汉族，住潍坊市坊子区。 委托代理人刘会彬，男，1982年7月10日出生，汉族，住潍坊市坊子区，系原告女婿。 被告潍坊市医疗保障局，住所地潍坊高新区东风东街**阳光大厦，统一社会信用代码：11370700MB2857331P。 法定代表人陈延爱，局长。 出庭负责人邱垒，该局副局长。 委托代理人史洋，山东求是和信（潍坊滨海）律师事务所律师。 委托代理人张成斌，该局科长。 被告潍坊市人民政府，住所，住所地潍坊市胜利东街**机构代码：00428316-7。 法定代表人田庆盈，市长。 委托代理人刘林。 原告张振和不服被告潍坊市医疗保障局（以下简称“市医保局”）、被告潍坊市人民政府（以下简称“市政府”）医疗报销行为、行政复议决定，向本院提起行政诉讼。本院于2020年11月20日立案后，同日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年12月17日公开开庭审理了本案。原告张振和的委托代理人刘会彬与被告市医保局的出庭负责人邱垒、委托代理人史洋、张成斌与被告市政府的委托代理人刘林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 2020年2月28日，原告张振和向潍坊市医疗保险中心申请报销医疗费用，经潍坊市医疗保险中心审查核实后，于2020年3月10日向原告张振和建设银行卡支付报销医疗保险金49006.84元。原告申请行政复议，2020年6月28日，被告市政府作出潍政复决字〔2020〕第142号行政复议决定，维持上述医疗费用报销行为。 原告张振和诉称，2019年12月29日至2020年1月23日期间，原告在山东大学齐鲁医院住院治疗，花费医疗费123005.03元。入院初期，原告方咨询要求联网结算，被告所属医疗保险中心答复称不符合联网条件，告知原告出院后提供材料手工报销。经原告申请，2020年3月6日，被告所属潍坊市医疗保险中心为原告报销医疗费49006.84元。根据《社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第二十九条“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”的规定，被告所属医疗保险中心在手工报销时违法扣除40%的医疗费不予报销，其行为已经侵害了原告的合法权益。原告申请复议，复议决定认定被告市医保局未为原告联网保销、扣除医疗费，并无不当。被告以人社局的两份通知对抗《社会保险法》第二十八的规定。原告是在国家规定的定点医疗机构住院治疗符合应报销范围。被告认定的原告住院医疗费用列入基本医疗保险基金、医保规定范围的应为93315.98元，仅对原告应保险范围的60%按88%进行报销，尚有37356.39元未按88%报销。原告已支付费用本应通过联网报销，因被告市医保局行政不作为、乱作为，造成原告不能享受国家的医疗保险政策。要求确认市医保局的报销行为违法，返还原告超出医保范围垫付的医疗费用，判决撤销潍政复决字（2020）第142号行政复议决定。 原告张振和向本院提交了以下证据：1、医疗保险费用报销单，证明40%医疗费用被告市医保局未予报销。2、《社会保险法》第二十八条，证明原告在国家规定的定点医院住院治疗，所花费费用属统筹范围内的，被告市医保局应从医疗保险基金中支付。 被告市医保局辩称，一、本案医疗保险待遇支付的经办机构是潍坊市医疗保险中心，市医保局作为被告主体不适格。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第七十二条规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。……。”第七十四条规定：“社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。……。”第八十三条规定：“……用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者行政诉讼。……。”根据以上规定，社会保险经办机构是具有社会保险服务及社会保险待遇支付职责的主体。本案中，潍坊市医疗保险中心系由市医保局和潍坊市委机构编制委员会批准设立的医疗保险机构，是可以独立承担责任的事业单位法人，主要行使《社会保险法》第八条及第七十四条法律授予的职权，享有诉讼主体资格。本案原告要求支付医疗保险待遇并非市医保局的职责范围，而是潍坊市医疗保险中心的职责范围，且本案被诉行政行为由潍坊市医疗保险中心作出。二、潍坊市医疗保险中心已向原告支付医疗保险报销费用，不存在原告主张的不作为情形。原告于2020年2月28日向潍坊市医疗保险中心申请报销医疗费用，经潍坊市医疗保险中心审查核实后，于2020年3月10日向原告支付报销的医疗保险金49006.84元，已经履行了给付义务。三、潍坊市医疗保险中心作出的报销行为认定事实清楚，证据确实充分。原告已经参加职工医疗保险，于2020年2月28日向潍坊市医疗保险中心申请报销医疗费用并提供了相关材料。通过原告提供的材料可以看出，原告于2019年12月29日至2020年1月23日期间，因病在山东大学齐鲁医院住院治疗，医疗费用共计123005.03元。原告未按《潍坊市人民政府关于印发〈潍坊市城镇职工医疗保险实施办法〉的通知》（潍政发〔2010〕9号）第四十条的规定办理市外异地就医转诊手续即自行济南就医。根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）第三条第三款“针对省内异地就医人员，符合条件的参保人员，经同意异地就医后，参保地经办机构将人员信息通过省级平台传送给就医地经办机构。”的规定，原告未向潍坊市医疗保险中心履行转诊的报送手续，无法将原告信息通过省级平台传送给济南当地的经办机构，进而导致其医疗保险不能联网结算。只能由原告先行垫付，后由潍坊市医疗保险中心按照规定给予报销。原告所花费医疗费用中29689.05元不予报销，应先行扣除，其中包含25334.24元不符合医保报销范围的项目和4354.81元按规定政策范围内自负的项目。《关于调整完善基本医疗保险有关政策的通知》（潍人社字〔2018〕5号）第一条规定：“职工医保参保人员未按潍政发〔2010〕9号第三十三条、第四十条、第四十一条，……办理异地就医备案登记或转诊手续发生的异地住院医疗费用，符合我市医保规定范围的部分，个人先自负40%，剩余部分再分别按我市职工医保、居民医保三级医院就医的待遇标准执行。”根据上述规定，原告未办理异地就医备案登记或转诊手续，符合我市医保规定范围的金额为123005.03元（总费用）-29689.05元（不符合我市医保规定范围的费用及应按比例自行承担的费用）=93315.98元，原告应自行承担40%即93315.98元×40%=37326.39元，剩余部分55985.59元，按我市职工医保三级医院就医待遇标准执行。按照《关于发挥基本医疗保险杠杆作用促进做好分级诊疗试点工作的通知》（潍人社办〔2016〕3号）第二条第（二）款的规定，原告在本医疗年度系第三次住院，三级医疗机构起付标准为300元。原告发生的符合规定的住院医疗费用在2万元以上，且适用的在职职工三级医院就医待遇的报销系数为88%，故最终医保应报销金额为：（55985.59元-300元）×88%=49006.84元。四、潍坊市医疗保险中心作出的报销行为程序合法适当。原告于2020年2月28日提供报销材料，潍坊市医疗保险中心当日受理，继而进行调查、审核，于2020年3月10日将医保报销费用给付至原告账户。五、潍坊市医疗保险中心作出的报销行为适用法律及规定正确。潍坊市医疗保险中心审核认定支付给原告的医疗保险费用符合《社会保险法》的规定，已按照规定对于原告符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用从基本医疗保险基金予以支付。在全国医疗保险制度实施的过程中存在着大量的实际问题，为了解决这些实际问题，各统筹地区的医疗保险行政机关均制定了相应的医疗保险政策，每个统筹地区的医疗保险政策可能都不尽相同，甚至于基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准都不完全一致。在此情况下，对于非统筹地区即异地就医如何实施医疗保险制度，《社会保险法》并未具体规定。《潍坊市人民政府关于印发〈潍坊市城镇职工医疗保险实施办法〉的通知》（潍政发〔2010〕9号）对此类情况进行规范，并未违反法律规定。对于其未规定的本案所涉情形，由具有社会保险政策制定职权的人社部门发布《关于调整完善基本医疗保险有关政策的通知》（潍人社字〔2018〕5号）、《关于发挥基本医疗保险杠杆作用促进做好分级诊疗试点工作的通知》（潍人社办〔2016〕3号）对其进行规范并无不当，潍坊市医疗保险中心使用该政策性规定合法合规。《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）第三条第三款规定“针对省内异地就医人员，符合条件的参保人员，经同意异地就医后，参保地经办机构应将人员信息通过省级平台传送给就医地经办机构，各统筹地区要建立规范的异地就医报送办法。”从上述规定可以看出，在医疗保障制度实施过程中确实存在本案所涉及的异地就医如何进行处理的问题，仅依据《社会保险法》的相关规定不能实际解决。潍坊市医疗保险中心在对原告医疗保险待遇的审核认定中所依据的政策性规定，均系具有制定职权的机关作出，未违反法律法规的规定，适用合法正当。综上所述，市医保局作为本案被告主体不适格，潍坊市医疗保险中已经履行法定职责，无不作为情形。请求依法驳回原告的起诉。 被告市医保局向本院提交了以下证据、依据：1、《中华人民共和国社会保险法》第八条、第七十二条、第七十四条、第八十三条，证明保险待遇的认定及支付均系社会保险经办机构的职责，而被告医保局并非社会保险经办机构，医保局主体不适格。2、《关于设立潍坊市医疗保险中心的通知》（潍编〔2019〕6号），证明参保人员医疗费用的认定及结算系潍坊市医疗保险中心的主要职责。3、《关于印发〈潍坊市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（潍办字〔2019〕33号），证明参保人员医疗费用的认定及结算并非被告职责。4、潍坊市医疗保险中心法人证书一份，证明潍坊市医疗保险中心系独立的事业单位法人，应当以医疗保险中心作为本案被告，原告起诉市医保局主体错误。5、山东大学齐鲁医院出院记录一份，6、山东大学齐鲁医院诊断证明一份，7、山东大学齐鲁医院病人费用清单（含药品）9份，8、山东省医疗住院收费票据1份，5-8号证据证明原告因病到山东大学齐鲁医院住院治疗，共花费123005.03元。9、潍坊市职工医保医疗费用结算申报表一份，证明原告自认未办理转诊，自行济南就医，未按《〈潍坊市城镇职工医疗保险实施办法〉的通知》（潍政发〔2010〕9号）第四十条的规定办理市外异地就医的手续，潍坊市医保中心亦未收到转诊材料。10、社保业务平台关于原告参保信息的截图，证明经潍坊市医保中心查询，原告已参保职工医疗保险，可以按规定享受医疗保险待遇。11、潍坊市城镇职工医疗费报销审核表一份，证明系潍坊市医保中心对原告所提供的证据按规定进行审核后所作出，原告所花费医疗费用中有29689.05元不予报销应先行扣除，其中包括25334.24元不符合医保报销范围的项目和4354.81元按规定政策范围内自付的项目。12、中国农业银行客户收付款入账通知，证明潍坊市医保中心对原告提供的材料按规定进行审核后，向原告支付49006.84元医疗保险金。13、潍坊市统一医疗保障经办服务办事指南1份第75页，证明如需转外就医的条件系参保人在当地具备相应出外转院资格的定点医院办理转诊手续；转诊医院上传参保人转诊信息至医保经办机构，由其备案。14、《关于印发〈山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）〉的通知》（鲁人社发〔2010〕47号），15、《关于印发〈山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录〉和〈山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围〉的通知》（鲁劳社〔2001〕2号），14-15号证据证明潍坊市医保中心按照该规定对原告申请报销的材料予以审核，以确认不属于医疗保险报销范围的项目。16、潍坊市城镇职工基本医疗保险医疗费用报销单一份，证明潍坊市医保中心在审核原告资料后按程序作出费用报销单。17、《潍坊市人民政府关于印发〈潍坊市城镇职工医疗保险实施办法〉的通知》（潍政发〔2010〕9号）第三十三条第一款、第四十条，证明按照该通知的相关规定，出现本案所涉及的市外异地住院情形，原告应当履行相关程序。18、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）第三条第三款，证明针对省内异地就医人员，符合条件的参保人员，需要经同意才能异地就医，同意异地就医的才可能通过省级平台将人员信息传送给就医地经办机构；另证明全国各地不同的统筹地区都需要制定异地就医报送办法，并按此执行。19、《关于调整完善职工医疗保险有关政策的通知》（潍人社〔2013〕22号）第四条，20、《关于调整职工基本医疗保险有关政策的通知》（潍人社〔2013〕90号）第二条，19-20号证据证明9号证据中4354.81元，按规定政策范围内由原告自付项目的承担比例依据。21、《关于印发潍坊市人力资源社会保障局（潍坊市外国专家局）主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（潍政办发〔2017〕22号），证明潍坊市人社局的职责中包括建立健全城乡居民基本医疗保险体系并负责管理，拟订城乡社会保险及其补充保险政策、标准并组织实施，拟订各项社会保险政策并逐步提高基金统筹层次等，其有权制定涉及本案被告提交的证据中所涉及的相关政策性规定。22、《关于调整完善基本医疗保险有关政策的通知》（潍人社字〔2018〕5号）第一条，证明按照该通知的相关规定，原告未办理异地就医备案登记或转诊手续，符合我市医保规定范围的金额为123005.03元（总费用）-29689.05（不符合我市医保规定范围的费用及应按比例自行承担的费用）=93315.98元。在此基础上，原告应自行承担40%，即93315.98×40%=37326.39元，剩余部分金额为55985.59元按我市职工医保三级医院就医待遇标准执行。23、《关于发挥基本医疗保险杠杆作用促进做好分级诊疗试点工作的通知》（潍人社办〔2016〕3号）第二条第二款，证明按照该通知的相关规定，原告在本医疗年度系第三次住院，三级医疗机构起付标准为300元，原告发生的符合规定的住院医疗费用在2万元以上，且适用的在职职工三级医院就医待遇的报销系数为88%，则医保应报销金额为55985.59元（剩余部分金额）-300元（起付标准）×88%=49006.84元。 被告市政府辩称，一、涉案行政复议决定程序合法。被告于2020年4月30日收到原告的行政复议申请材料，5月6日向市医保局发送提出行政复议答复通知，2020年5月15日收到提交行政复议答复通知及证据材料，符合《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定。被告对提交的证据材料，进行了认真审查，于2020年6月28日作出涉案行政复议决定并依法邮寄送达，符合《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的规定。二、涉案行政复议决定事实清楚、适用法律正确。根据当事人提交的证据材料，经审查认为，原告为潍坊市城镇职工医疗保险参保人员，在未经转诊的情况下，于2019年12月29日直接到山东大学齐鲁医院就诊。市医保局依据《关于调整完善基本医疗保险政策通知》、《关于发挥基本医疗保险杠杆作用促进做好分级诊疗试点工作的通知》的相关规定对原告职工医保报销行为并无不当。被告依据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定作出了维持决定。综上所述，涉案复议决定认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求依法驳回原告的诉讼请求。 被告市政府向本院提交了以下证据：1、行政复议申请书及收到证明；2、提出行政复议答复通知书；3、行政复议答复书；4、行政复议决定书及EMS详情单；1号-4号证据证明行政复议程序合法。 经庭审质证，（一）关于原告张振和提交的证据，被告市医保局质证意见如下：对1号证据真实性无异议，对证明目的有异议，扣除40%医疗费系医保中心按照被告所提供的22号证据进行扣除，扣除该部分费用符合该规定的要求，并非原告所主张的乱作为。2号证据系法律规定，但该法律规定对于社会保险制度实施过程中所遇到的统筹地区和非统筹地区医疗保险制度的实施并未具体规定，在实施过程中通过被告所提交的18号证据也可以看出在山东省内异地就医的人员与在潍坊市本地就医政策并不相同，因此在社会保险法并未具体制定实施政策的前提下，人社部发布部门规章统筹地人社部门制定相应的政策性规定，并未违背社会保险法的规定。被告市政府的质证意见同被告市医保局的质证意见。 （二）关于被告市医保局提交的证据、依据，原告张振和质证意见如下：对1-4号证据真实性无异议，2号证据中明确设立潍坊市医疗保险中心为被告市医保局下属一类事业单位，原告认为被告市医保局主体适格。对5-23号证据真实性无异议，13号证据指南中明确表示该证据为服务指南，服务并无行政强制性约束，且该指南第75页明确记载转诊手续由其备案，请法庭查明备案有无法律强制性约束。17号证据，被告市医保局在原告住院时具有第40条规定的审批权，其中记载社保经办机构补办审批手续，与13号证据相悖。18号证据，该文件明确表明了经同意后联网结算，但是并无任何条款规定，被告市医保局依据所述的22号证据让原告自行承担医疗费40%的合法性。21号证据，被告市医保局陈述是拟定而并非制定，该证据第2条第4项权限是拟定医疗保险政策，而不是制定，只有向有权制定下发条款的机构建议而不是作出，被告市医保局依据21号证据制定了22号通知，在法律没有授权的情况下，根据该通知侵害了原告的合法权益，即扣除了40%的医疗费用不予报销，且该通知系内部通知，并不是法律规定的法律法规或者部门规章，对原告没有约束力。被告市政府的质证意见如下：对1-4号证据无异议。被告市医保局于2020年5月15日提交行政复议答复书及证据材料时，在答复书第一页明确答复称被申请人即本案市医保局具有为申请人张振和报销医疗费法定职权，主体适格。根据被告市医保局提交的1-4号证据该报销实际职权应由潍坊市医疗保险中心行使，但市医保局作为医疗保险中心的主管部门自认具有相应职权，亦无不当。对5-23号证据无异议。 （三）关于被告市政府提交的证据，原告张振和对1-4号证据无异议。被告市医保局的质证意见如下：对1-4号证据无异议。市医保局在行政复议中提交了行政答复，但是在该行政答复所载明的主体适格的依据中没有医保局是适格主体的体现，在行政复议时市医保局对涉及案件的行政主体问题法律规定确未查清，导致主体认识错误，现予以纠正，医疗保险中心是社会保险法授权行使本案涉及行政事项的职责主体，应由其独立承担行政责任，应作为本案的适格被告。 本院对上述证据认证如下：（一）关于原告张振和提交的证据：1号证据来源合法，内容真实，能够证明潍坊市医疗保险中心对原告医疗费用核算报销的具体情况，确认为有效证据；2号社会保险法系法律依据，适用于本案。(二)关于被告市医保局提交的证据、依据：1-4号证据能够证明潍坊市医疗保险中心系依法成立的社会保险经办机构，确认为有效证据；5-12号、16号证据系原告报销医疗费用提交、审核、支付的相关材料，确认为有效证据；13-15号、17-23号证据系潍坊市医疗保险中心办理医疗费用报销所依据的规范性文件，适用于本案。（三）关于被告市政府提交的证据：1号-4号证据来源合法、内容真实，且与本案有关联，能够证明行政复议经过的全部程序，确认为有效证据。 经审理查明，原告张振和系潍坊市城镇职工医疗保险参保人员，2019年12月29日至2020年1月23日因病在山东大学齐鲁医院住院治疗，合计花费医疗费用123005.03元。2020年2月28日，原告向潍坊市医疗保险中心申请报销上述医疗费用。经审核，潍坊市医疗保险中心于2020年3月10日向原告张振和建设银行卡支付报销医疗保险金49006.84元。原告认为报销比例过低，申请行政复议，被告市政府于2020年6月28日作出潍政复决字〔2020〕第142号行政复议决定，维持上述医疗费用报销行为。 经依法告知，原告方明确表示不同意变更被告为潍坊市医疗保险中心。 本院认为，潍坊市医疗保险中心是经机构编制管理机关批准成立的医疗保险经办机构。本案中，原告张振和向潍坊市医疗保险中心申请报销其住院医疗费用，材料审核以及报销医疗费用的支付均由潍坊市医疗保险中心具体负责完成。 《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第八十三条第二款规定：“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”根据上述法律规定，原告张振和对涉案医疗费用报销行为不服，应当以作出该行政行为的潍坊市医疗保险中心为被告。被告市医保局作为本案被告主体不适格。本庭告知原告变更本案被告为潍坊市医疗保险中心，原告方表示不同意变更，应依法驳回其起诉。 综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第二十六之规定，裁定如下： 驳回原告张振和的起诉。 如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  李 吉 人民陪审员  李乃广 人民陪审员  李忠成 二〇二一年一月八日 书 记 员  邱 玲