浙江省宁波市江北区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0205民初4196号 原告：夏峰，女，1977年8月27日出生，汉族，住宁波市鄞州区。 委托诉讼代理人：董耀彪，浙江合创律师事务所律师。 委托诉讼代理人：仇倩蒙，浙江合创律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司，住所地：宁波市江**外马路143，**，羊山巷9，11，15，17号1-3层，统一社会信用代码：91330200734271141C。 主要负责人：高金星，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：陶士亚，女。 委托诉讼代理人：陈维云，浙江甬泰律师事务所律师。 原告夏峰与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司（以下简称太保宁波分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月13日进行诉前调解登记，案号为（2020）浙0205民诉前调2806号。2020年10月29日，本院组织双方进行证据交换，原告夏峰及其委托诉讼代理人董耀彪、仇倩蒙，被告太保宁波分公司委托诉讼代理人陈维云到庭参加诉讼。本院于2020年11月10日立案后，依法适用简易程序，于2020年11月24日公开开庭进行了审理。原告夏峰委托诉讼代理人董耀彪、仇倩蒙，被告太保宁波分公司委托诉讼代理人陶士亚、陈维云到庭参加诉讼。审理中，原、被告申请庭外和解，未果。本案现已审理终结。 夏峰向本院提出诉讼请求：被告支付保险金219463元。 事实和理由：2017年10月31日，原告在被告处购买了保单号为300081710377297的《乐享百万医疗保险（H2017A）》（以下简称乐享险），保险期间自2017年10月31日0时起至2018年10月30日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为100万元，交费方式为一次性付费，保险费为486元。该保单到期后原告进行了两次续保，保险期间至2020年10月30日24时止。 2018年5月31日，原告在被告处购买了保单号为300081804697547的《金佑人生终身寿险（分红型）B款(2017版)》（以下简称金佑险）、《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款(2017版)》（以下简称金佑附加险），保险期间自2018年5月31日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为1万元/份×10份=10万元，按年19次交清，每期保险费分别为3170元、1510元，年度红利分配方式为增额红利。 2018年12月31日，原告在被告处购买了保单号为300081812256047的《幸福安康重大疾病保险》（以下简称幸福险），保险期间自2018年12月31日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为1万元/份×10份=10万元，身故保险金（基本保障）与重大疾病保险金（基本保障）详见条款，按年20次交清，每期保险费3530元。 上述三份保险合同签订后，原告均按约支付了保险费。后原告经门诊诊断为肺原位癌，于2020年4月13日入院完善检查，确诊肺原位癌右肺上叶及下叶MIA，并于2020年4月14日进行全麻手术。后原告认为，根据上海市肺科医院病理诊断报告单可知原告实际所患的是微浸润腺癌而非原位癌。 原告及时按照保险合同向被告提出保险理赔申请并提供了相应材料，但收到被告以“投保时未如实告知，根据保险法十六条”退还保险费、解除保险合同、不承担保险金给付的通知书，被告还退还了原告保险费16962元，故本案成讼。 太保宁波分公司辩称，1.原告投保时未履行如实告知义务。原告病历显示，原告在2015年9月体检时发现右肺上叶尖段结节，右肺上叶尖段磨玻璃样影（结节灶，部分实质）。但原告在2017年10月至2018年12月投保时未如实告知被告上述病史，且在被告询问时做了否认答复。无论是在向原告提供投保提示书、投保单还是保险合同订立后的回访中，被告已明确告知原告需要如实陈述及未如实陈述的后果。本案业务员是原告母亲，与原告有利害关系，如涉案保险利益归于原告，等于原告的母亲也可获益。因此原告明知自身的如实告知义务，却故意隐瞒病史，至少具有重大过失，严重影响被告的承保决定，显著加大被告的承保风险，被告可依法拒赔。 2.原告所患肺原位癌不在涉案保险合同的承保范围内。案涉保险合同均载明原位癌不属于重大疾病，非承保范围，所涉条款均作了字体加黑加粗、背景阴影处理等足以引起原告注意的提示，且原告在投保时及回访中均确认了对保险合同条款特别是免除和限制保险人责任的条款已理解，故上述条款已经生效。即使原告所患的是微浸润腺癌，该疾病不属于恶性肿瘤，也不属于承保范围。案涉保险合同均有十天犹豫期，原告可以在犹豫期选择退保。 3.原告已经获得理赔的三份保险合同虽确针对本案疾病，但该些合同的签订日期分别在2016年2月、2017年1月、2018年2月，保险事故发生于2020年4月，相距超过2年，故被告依据保险法第16条进行了理赔。但被告在审查本案理赔时，发现原告存在前述2条问题，且本案所涉三份保险合同签订日期均在保险事故发生后的2年内，故被告于2020年6月22日作出解除案涉保险合同的书面通知，不予理赔。该通知已于同月24日送达原告，被告也退还了原告相应保险费16962元。需要说明的是，乐享险系一年一投保，最新的是2019年10月31日起效，距出险未超过2年。 综上，原告的诉请无事实和法律依据，应当予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。双方当事人对对方证据的真实性均无异议，本院对所有证据的真实性予以认定。对当事人无异议的事实，本院予以认定并在卷佐证。 根据当事人的陈述及经质证确认的证据，本院认定事实如下： 2015年9月3日，原告前往宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）进行CT检查。CT报告单载明：“右肺上叶尖段（IM13/51）见一直径约4.6mm磨玻璃样影，边缘似见细小毛刺样改变，边界欠清……初步诊断：右肺上叶尖段磨玻璃样影，建议6个月后薄层CT复查。” 2017年10月31日，原告通过被告业务员苏秀菊即原告母亲投保乐享险（投保单号为300081710377297）1份，被保险人为原告，保险期间自2017年10月31日0时起至2018年10月30日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为100万元，交费方式为一次性付费，保险费为486元。乐享险保险合同第2.3条“续保”载明：“您可在本合同1年保险期间届满时提出申请续保。在我们收到保险费并同意承保后，本合同将自1年保险期间届满之时起续保1年。若您在本合同保险期届满后30日内未提出书面续保申请，以后则按重新投保处理，疾病观察期重新计算……”第2.4条“疾病住院医疗保险金”载明：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病（该部分内容字体加上了背景阴影）……第2.4条“重大疾病医疗保险金”载明：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（该句字体加上了背景阴影），在被告指定的医疗机构的普通病房住院治疗或在指定医疗机构接受恶性肿瘤特殊门诊（不含特需门诊，本括号内字体加上了背景阴影）治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用，被告以合同基本保险金额的3倍为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）申请保险金时被告已经从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，重大疾病医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总额-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）……2.5条“免赔额”载明，除另有约定外，免赔额为1万元（该内容字体加上了背景阴影）。第6.1条“明确说明与如实告知”载明：“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”第2.7条“责任免除”载明：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任……（17）本合同约定的合理且必要的医疗费用外的其他费用……第6.2条“我们合同解除权的限制”载明：“本保险条款‘6.1明确说明与如实告知’规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。”第7.7条“药品费”载明：指住院治疗期间根据医师开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括下列药品……第7.8条“其他住院医疗费用”载明：指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。第7.8.5条“材料费”（“材料费”字体加粗）载明：“指住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内：心脏起搏器……”（“下列特殊医药……范围内”加上了背景阴影）。第7.10条“重大疾病”载明：“本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在合同有效期内经专科医生（“专科医生”加粗）明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：”第7.10.1条“恶性肿瘤”载明：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于……（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤”。上述“下列疾病不在保障范围内……患××期间所患恶性肿瘤”加上了背景阴影。第7.11条“重大疾病医疗费用”载明：重大疾病医疗费用包括重大疾病住院治疗费用及恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，重大疾病住院治疗费用指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用……乐享险个人人身保险投保单第二部分“投保事项”中，原告确认选择自动续保，该条载明：“一年期短期险选择自动续保的，投保人申请签订如下自动续保特约：1.在一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，收取保险费并出具保险凭证的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年……除保险合同另有约定外，投保人、被保险人或受益人应自其知道或应当知道保险事故发生之日起10日内以书面或电话方式通知保险人……2.出现下列情形之一的，本自动续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：（1）投保人以书面形式通知保险人解除本自动续保特约；（2）该险种已停止销售；（3）被保险人年龄超过该险种规定的投保年龄范围；（4）因被保险人职业变化等因素，经保险人审核属于不予承保的，因上述（2）、（4）项情形解除本续保特约的，保险人应书面告知投保人。3.对照上一期投保人的告知事项，若被保险人职业，参加当地公费医疗或基本医疗保险或农村合作医疗保险等状况发生变化的，投保人应在上一年保险期间届满前以书面形式告知保险人。若投保人未作书面告知的，由投保人承担未如实告知的相应法律后果。”第四部分“告知事项”载明：原告需对过去2年内ＣＴ检查结果是否提示异常、是否正在或曾经患有良／恶性肿瘤、肺纤维化、甲状腺结节等内容作如实告知；第六部分“声明与授权”（该部分字体加粗）第1条载明：“本人对告知事项栏内按‘告知说明’要求作的任何一个回答均为‘否’。如其中一项为‘是’，你公司不接受投保；如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任；第2条载明：“业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守”。原告在投保单末尾的投保人／被保险人处签名，签署时间为2017年10月31日。第一期保单到期后原告进行了续保，按约足额支付了相应的保险费用，最新一期保险期间自2019年10月31日0时起至2020年10月30日24时止。 2018年2月21日，原告前往宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）进行CT检查。同日的CT报告单载明：“右肺上叶尖段（IM14/56）见一直径约4.6mm磨玻璃样影，边缘似见细小毛刺样改变，边界欠清……初步诊断：右肺上叶尖段磨玻璃样影，请对照老片，建议随访复查。” 2018年5月31日，原告通过母亲投保金佑险及金佑附加险（投保单号为300081804697547）10份，被保险人为原告，保险期间自2018年5月31日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止，基本保险金额为1万元/份×10份=10万元，按年19次交清，金佑险每期保险费3170元，金佑附加险每期保险费1510元，金佑险年度红利分配方式为增额红利。金佑险第2.1条“保险金额”载明：本合同的有效保险金额包括基本保险金额和累积红利保险金额。第11.1条“明确说明与如实告知”除与乐享险第6.1条“明确说明与如实告知”内容一致部分外，另载明：若发生减保，减保前已支付的保险费将按减保比例相应减少。第11.2条“我们合同解除权的限制”载明：“本保险条款‘11.1明确说明与如实告知’规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”金佑附加险第2.1条“保险金额”载明：本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。第2.3条“重大疾病保险金”第（1）项载明：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，被告按本附加险合同有效保险合同给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。第9.1条“重大疾病的定义”载明：“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期内经专科医生（“专科医生”字体加粗）明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：”；第9.1.1条“恶性肿瘤”与乐享险第7.10.1条“恶性肿瘤”内容一致，也同样以字体加背景阴影方式对不在保障范围内的疾病进行了特别标注。第8.2条“适用主险合同条款”载明：明确说明与如实告知等适用主险合同条款。金佑险和金佑附加险个人人身保险投保单第四部分的“健康告知事项”第2项中，原告需告知最近五年是否曾或正在接受CT等检查且检查结果有异常；第5.C项和第5.L项载明原告需告知是否曾患慢性支气管炎等呼吸系统疾病或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、赘生物等；原告均选择“否”。第七部分“声明与授权”（该部分字体加粗）第2条载明：“本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐藏或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。”原告在投保单末尾书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签名。原告按约足额支付了相应的保险费用。 2018年9月8日，原告前往宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）进行CT检查。同日的CT报告单载明：“右肺上叶尖段见一直径约4.6mm磨玻璃样影，边缘似见细小毛刺样改变，边界欠清……对比本院2018-02-21同部位CT片，所示相仿。初步诊断：右肺上叶尖段磨玻璃样影，建议6个月薄层CT复查。” 2018年12月31日，原告通过母亲投保幸福险（投保单号为300081812256047）10份，原告为被保险人，保险期间自2018年12月31日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额1万元/份×10份=10万元，按年20次交清，每期保险费3530元。幸福险保险合同第2.3条“重大疾病保险金（基本保障）”与金佑附加险第2.3条“重大疾病保险金”第（1）项内容基本一致。第8.1条“明确说明与如实告知”与乐享险第6.1条“明确说明与如实告知”内容一致。第8.2条“我们合同解除权的限制”与金佑险第11.2条“我们合同解除权的限制”内容基本一致。第10.1条“重大疾病的定义”与乐享险第7.10条“重大疾病”内容一致。第10.1.1条“恶性肿瘤”与乐享险第7.10.1条“恶性肿瘤”条款内容一致，也同样以字体加背景阴影方式对不在保障范围内的疾病进行了特别标注。幸福险个人人身保险投保单第四部分“健康告知事项”第2项载明，原告需告知最近五年是否曾或正在接受CT等检查且检查结果有异常；第5.C项和第5.L项载明原告需告知是否曾患慢性支气管炎等呼吸系统疾病或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、结节、赘生物等；原告均选择“否”。第七部分“声明与授权”（该部分字体加粗）第2条载明的内容与金佑险和金佑附加险个人人身保险投保单第七部分“声明与授权”第2条内容一致；第10条载明：“若投保万能保险、投资连结保险……并作如下声明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。原告在投保单末尾的投保人/被保险人处签名，签署时间为2018年12月30日。原告按约足额支付了相应的保险费用。 原告分别于2017年11月11日、2018年6月10日、2019年1月5日签收了乐享险《客户权益保障确认书暨保险合同回执》（以下简称回执）、金佑险及金佑附加险回执、幸福险回执，该三份回执的第2条均载明：“请您充分了解投保单中‘投保须知’和‘声明与授权’内容，并确认已准确如实填写投保单中‘客户基本信息’、‘投保事项’、‘健康告知’及投保单的其他各项内容……”；第3条载明：“请您认真阅读并充分了解您购买的保险产品的‘保险责任’、‘理赔’……特别是‘责任免除条款’、‘犹豫期条款’及‘合同解除’的内容”，上述单引号内内容均字体加粗；末尾处载明“本人于今日收到贵公司送达的保险合同，投保单号……经核对，保险合同各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意”、“提示（“提示”字体加粗）：您通过电子签名方式签收的电子回执与纸质回执具有同等的法律效力”。原告在三份回执的投保人处均签名。2018年6月10日，被告针对金佑险及金佑附加险通过手机微信对原告进行回访并生成新契约回访结果：该回访单上设置了“1、产品说明书和投保提示的内容您都阅读并理解了吗？（传统险无产品说明书）”“2、在您的保单中列有保险责任和责任免除的内容，您都了解吗？”“5、请问投保单上的风险提示语句是您亲笔抄写的吗？”“6、请问投保单和投保提示书上是您和被保险人亲笔签名的吗？”等问题，原告均回答“是”；末尾载明“提示：您同意将微信作为新契约回访的首选方式，以上回答均由您本人亲自完成”。 2019年8月26日，原告前往宁波市第一医院（浙江大学宁波医院）进行CT检查。同日的CT报告单载明：“右肺上叶尖段血管支气管束旁见一径达7.4mm小类圆形近实性影，边缘似见细小毛刺样改变，边界尚清，边缘见小血管影，邻近区另见一磨玻璃样微结节或斑点影……对比2018-09-08本院同部位CT片，右肺上叶尖段病灶较前大致相仿。初步诊断：右肺上叶尖段小结节灶，目前病灶稳定，建议6-12个月薄层CT三维重建随访、必要时靶CT扫描。” 2020年4月6日，原告就诊于宁波市第一医院胸外科专家，报告单显示：“主诉：体检发现右肺多发结节4年余；现病史：患者2015.9体检发现右肺上叶尖段结节，后定期门诊复查，2020.3.15复查提示结节增大，密度增高，无反复发热……门诊处置：【建议及告知】进一步治疗。” 2020年4月7日，原告就诊于宁波市第一医院名医影像门诊，报告单显示：“主诉：发现肺结节4年余……诊断：（1）肺肿瘤……门诊处置：【建议及告知】1.右肺上叶肺结节靶扫描；胸外科会诊；如果发生病情变化，随时来院复诊。” 2020年4月8日，原告就诊于宁波市第一医院名医胸外科，报告单显示：“主诉：体检发现右肺多发结节4年余……门诊处置：【建议及告知】住院手术治疗。” 2020年4月13日，原告在上海市肺科医院（上海市职业病防治院）住院治疗，入院记录载明：“主诉发现肺部阴影3年余”，“现病史患者自诉于2016-06至外院就诊，胸部影像学示‘肺部阴影’……定期随访……”同月14日，原告接受胸腔镜肺叶结节段切除术VATS单孔右肺上叶尖后段切除及下叶楔形切除术，手术记录单显示“手术后诊断：肺原位癌右肺MIA”。2020年4月14日的冰冻病理诊断报告单显示“大体：右上叶尖后段。右下叶部分肺。14：40”、“病理学诊断或结论：（右上叶尖后段）微浸润腺癌，有无更多浸润待石蜡。切缘：未见恶性病变。（右下叶部分肺）微浸润腺癌，有无更多浸润待石蜡。切缘：未见恶性病变。15：00”。原告于同月18日出院，出院小结载明：“门诊诊断1.肺部结节待查2.肺原位癌”“入院诊断1.肺部结节待查2.肺原位癌”“出院诊断1.肺原位癌右肺上叶及下叶MIA”。本次住院产生的医疗费合计59450.61元（含伙食费262元，腔镜直线型切割吻合器和钉仓17760元，电动腔镜关节头直线型切割吻合器4850元，后两者记载于原告住院费用明细单“其他”项目中），医保统筹支付26345元，现金支付33105.11元。住院病案首页（质控日期为2020年4月18日）载明：门（急）诊诊断为肺部结节待查、肺部感染、肺原位癌；出院诊断为右肺下叶恶性肿瘤、双肺多发结节、肺部感染”；2020年4月22日的病理诊断报告单显示“大体：右上叶尖后段……病理学诊断或结论：（右上叶尖后段）微浸润腺癌；切缘：未见癌累及。（右下叶部分肺）微浸润腺癌；切缘：未见癌累及。” 2020年4月27日，原告在宁波市鄞州第二医院（宁波市泌尿肾病医院）住院治疗，于同年5月2日出院，入院诊断和出院诊断均为：1.胸腔积液；2.肺恶性肿瘤个人史。诊治经过为：入院后完善检查，予以抗感染、换药等对症治疗。原告住院费用合计3633.26元，医保账户支付889.33元，现金支付2743.93元。 后原告向被告提出保险理赔，被告于2020年6月22日出具《理赔决定通知书》，该通知书载明：被告解除保单号为300081710377297的乐享险、保单号为300081804697547的金佑险及金佑附加险、保单号为300081812256047的幸福险，退还保险费（乐享险542元，金佑险6340元，金佑附加险3020元，幸福险7060元），不承担上述保险金给付责任，保险合同终止，处理依据均为“投保时未如实告知，根据保险法第十六条”；原告于2020年6月24日签收上述通知书。被告分别于2020年6月24日、7月20日向原告尾号8924的工商银行账户返还保险费542元、16420元。 另查明，原告因本案疾病获得被告支付的保险金共计268001.76元，分别为： 1.保单号为300081601966081的《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》保险金21123.44元（639.11元+20484.33元），保险期间均为自2016年3月30日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止； 2.保单号为300081604924045的《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）》保险金52631.10元（1725.69元+50905.41元），保险期间均为自2016年6月30日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止； 3.保单号为300081710377463的《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）》保险金92011.84元（1019.12元+90992.72元），保险期间均为自2017年10月31日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止； 4.保单号为300081801125747的《金佑人生终身寿险（分红型）A款（2017版）》及《附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2017版）》保险金102235.38元（1132.35元+101103.03元），保险期间均为自2018年2月13日0时起至终身或本合同列明的终止性保险事故发生时止。 本院认为，本案争议焦点为：1.原告所患疾病是否属于保险范围；2.如原告所患疾病属于保险范围，原告能否要求被告理赔及理赔金额。 关于争议焦点一，原告所患疾病是否属于保险范围。 原告认为其所患疾病为微浸润腺癌，属于保险范围。被告认为原告所患疾病为原位癌，不属于保险范围，即使是微浸润腺癌，也不属于恶性肿瘤，不在保险范围内。 本院认为，原告所患疾病属于被告保险范围，理由如下： 1.关于原告所患疾病。原告所患疾病经病理学检查于2020年4月22日诊断为微浸润腺癌。原告2020年4月18日出院小结显示医院出院诊断为肺原位癌右肺上叶及下叶MIA，MIA为微浸润腺癌，而微浸润腺癌是原位癌的进一步发展，一般情况下两者非此即彼，但即使根据该出院报告，临床诊断也确认原告患有微浸润腺癌。根据原告住院病案首页载明的出院诊断内容（质控日期为2020年4月18日），原告所患疾病为右肺下叶恶性肿瘤等。 2.关于保险合同约定。根据乐享险第7.10条“重大疾病”载明的定义和第7.10.1条“恶性肿瘤”内容，金佑附加险第9.1条“重大疾病的定义”和第9.1.1条“恶性肿瘤”内容，以及幸福险第10.1条“重大疾病的定义”和第10.1.1条“恶性肿瘤”内容，上述保险合同保障的恶性肿瘤应经病理学检查结果明确诊断和临床诊断，且原位癌不在保障范围内。本案中，原告患有微浸润腺癌，医院诊断为恶性肿瘤，属于被告保险范围。被告主张原告所患微浸润腺癌不属于恶性肿瘤，与医院诊断不符，也未提供相应证据，本院不予采纳。即使原告疾病并存原位癌和微浸润腺癌，两者系同一部位的疾病，现有证据无法对相应医疗行为进行区分，在保险合同未对此进行约定的情况下，应作出有利于被保险人和受益人的解释，认定原告所患疾病在被告保障范围内。 关于争议焦点二，原告能否要求被告理赔及理赔金额。 一、关于原告能否要求被告理赔。 原告要求被告对乐享险、金佑险和金佑附加险、幸福险进行理赔。被告认为原告明知自身的如实告知义务，却故意隐瞒病史，至少具有重大过失，严重影响被告的承保决定，显著加大被告的承保范围，被告可依法拒赔。另外，本案所涉三份保险合同签订日期均在保险事故发生后的2年内，故被告作出有权解除保险合同的通知。 （一）关于乐享险 本院认为，原告可要求被告对乐享险进行理赔，被告无权解除合同，理由如下：1.在被告具体列项的疾病和身体不适情形不包含原告所患疾病的情形下，原告无法判断4.6mm磨玻璃样影是否属于应告知被告的情形。 保险法解释（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告在2017年10月31日乐享险个人人身保险投保单“健康告知事项”中，列项要求原告对过去2年内CT检查结果是否提示异常、是否正在或曾经患有良/恶性肿瘤、肺纤维化、甲状腺结节等内容作如实告知。原告于2015年9月经CT检查发现右肺上叶尖段有4.6mm磨玻璃样影即右肺上叶尖段结节，该时间点超出了2年的范围，原告无须告知。原告于2016年6月就诊时经胸部影像学显示肺部阴影，但并无证据显示医院进行了具体治疗，仅要求随访复查，而上述初步诊断与良/恶性肿瘤、肺纤维化、甲状腺结节等被告列项的具体情形均不符合，原告作为非专业人士仅凭被告“过去2年内CT检查结果是否提示异常”的概括性条款无法判断“4.6mm磨玻璃样影”是否属于需要告知被告的内容，故原告未告知被告上述情况，不属于故意或重大过失，不能产生合同解除的后果。 3.乐享险保险期间为一年，原告在个人人身保险投保单“投保单”中选择自动续保。在被告关于自动续保的格式条款中，被告并未要求原告在续保时报告除了发生保险事故外的身体健康状况，被告放弃询问的权利，应自行承担不利后果。另外，按照原“健康告知事项”的内容，原告仅需要告知2年内CT检查结果异常情况，原告最新一期乐享险续保时间距2016年6月CT检查时间已经超过3年，被告不能在新的续保的保险合同中援引之前合同所做的“健康告知事项”，不能再以此要求解除合同。 （二）关于金佑险、金佑附加险。 本院认为，原告可要求被告对金佑附加险进行理赔，被告无权解除合同，理由如下：被告在2018年5月31日乐享险个人人身保险投保单“健康告知事项”中，列项要求原告对最近五年是否曾或正在接受CT等检查且检查结果有异常、是否曾患慢性支气管炎等呼吸系统疾病或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、赘生物等作如实告知。原告除了2015年9月和2016年6月两次CT检查外，于2018年2月21日进行了CT复查，复查结果与2015年9月检查结果一致。现并无证据显示医院进行了具体治疗，仅要求随访复查，而上述初步诊断与具体列项的呼吸系统疾病、肿瘤、赘生物均不符合。需要说明的是，被告在幸福险个人人身保险投保单的“健康告知事项”中同时列明赘生物和结节，表明赘生物和结节并不相同，现被告主张原告的磨玻璃样影为赘生物，但未提供证据，本院不予采纳。根据前文论述，原告无法判断“4.6mm磨玻璃样影”属于需要告知被告的内容，原告未告知被告上述情况，不属于故意或重大过失，不能产生合同解除的后果。 （三）关于幸福险。 保险法第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本院认为，本案幸福险符合上述情形，被告有权解除合同，原告不能要求被告对幸福险进行理赔，具体分析如下： 1.原告所患结节情况为其作为投保人应当如实告知保险人的重要事项。 被告已经在幸福险个人人身保险投保单的“健康告知事项”中明确列项询问原告是否患有结节，原告应当如实告知。原告投保的幸福险以原告确诊初次发生合同约定的重大疾病作为保险事故，故原告是否患有结节与原告发生保险事故的可能性有关，系被告作为保险人决定承保及核定保险费的重要考量因素，故原告所患结节情况为投保人应当如实告知保险人的重要事项。 2.原告未履行如实告知义务具有重大过失。 原告多次检查随访的事实可知，原告应当为明知有肺上叶尖段有磨玻璃样影即肺部结节这一检查结果，也应当认识到该事实为重要事项。但当时并无具体治疗方案，而是以定期随访为主，难以推断原告一定具有有意不告知保险人的主观故意。但原告对相关询问内容未引起足够注意，对未如实告知存在重大过失，而原告此后被确诊患有微浸润腺癌，该保险事故的发生与原告未如实告知事项之间具有直接关联，原告因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响。 3.原告认为，只有在被告业务员作了指导说明和针对性询问后，投保人因某些原因未能如实告知，才构成重大过失。本案中，被告提供的格式合同，内容多且专业，在PAD上操作，字小，原告无法详细阅读，而原告母亲70岁，仅是挂名的业务员，实际业务员是原告母亲的上级周如芬，周如芬在原告签订保险合同时没有询问原告病史，导致原告告知不实，当时被告业务员要求原告全部在栏目框“否”处打钩才能通过投保，而原告在投保单“声明和授权”上签字仅仅是程序性事项，被告回访也未有实质内容，故原告不存在故意或重大过失，被告应予以理赔。 本院认为，根据保险法解释(二)第九条第二款规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。换而言之，原告因重大过失未履行如实告知义务致使被告享有合同解除权的格式条款，不属于“免除保险人责任的条款”，被告并无提示或者明确说明的义务。但在实际操作中，被告已经在投保单“声明和授权”部分、回执等中均一再以字体加粗、特别说明等方式向原告进行了提示，原告也明确表明其已经阅读保险条款等，了解“声明和授权”等的内容，如实填写“健康告知”等。退一步讲，即使上述操作系被告业务员代办，因但原告已经在投保单等保险单证上签字，且并未提供证据证明本案存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定的除外情形，被告业务员代为填写的内容包括“健康告知事项”勾选亦视为原告的真实意思表示。 4.本案不符合幸福险保险合同约定的被告解除权限制情形。 幸福险保险合同第8.2条“我们合同解除权的限制”载明：“自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。”幸福险保险合同成立日期为2018年12月31日，保险事故发生于2020年4月，未超过2年，被告的合同解除权并无相应限制。 被告于2020年6月24日向原告送达《理赔决定通知书》，认为乐享险、金佑险、金佑附加险和幸福险保险合同终止，即实质表达了解除乐享险保险合同、金佑险保险合同、金佑附加险保险合同、幸福险保险合同的意思，但因被告并无乐享险、金佑险和金佑附加险的合同解除权，其送达《理赔决定通知书》不能达到合同解除的效果，被告应对上述两个保险进行理赔。因被告享有幸福险的合同解除权，该保险合同于2020年6月24日解除。 二、关于理赔金额 1.关于乐享险 原告认为被告理赔金额为19643元（医保外医疗费29643元-1万元免赔额）。被告认为理赔金额为2977.04元（233.11元+2743.93元），第一次住院理赔金额为233.11元（住院费用合计59450.61元-医保支付费用26345.50元-22872元-免赔额1万元），222872元包括伙食费262元、吻合器和钉仓17760元、吻合器4850元；根据乐享险保险合同第7.8.5条，被告理赔的材料费单位价格在1000元以下，而原告的上述吻合器、钉仓的费用已经超过上述标准，不应理赔。第二次住院理赔金额2743.93元（住院费用合计3633.26元-医保支付费用889.33元）。 本院认为，根据乐享险保险合同第2.4条“重大疾病医疗保险金”、第2.5条“免赔额”约定、第7.11条“重大疾病医疗费用”约定，被告理赔金额=被保险人发生的合理且必要的重大疾病医疗费用金额总额（合同约定的药品费及其他住院医疗费用）-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-免赔额1万元。 根据乐享险保险合同7.7条“药品费”和7.8条“其他住院医疗费用”约定，伙食费并非被告保险范围，应予扣减。 至于吻合器和钉仓费用是否扣减，本院认为，第7.8.5条“材料费”载明：“指住院治疗期间发生一次性使用，单位价格在1000元以下的医用耗材的费用。下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内：心脏起搏器……”被告主张吻合器和钉仓的费用系保险合同约定的材料费，但该两笔费用并未记载在原告住院费用明细单的“手术材料费”一栏中，而是记载在“其他”一栏中，在被告未提供其他证据的情况下，本院无法确定上述费用系乐享险保险合同7.8.5条约定的材料费。退一步讲，即使上述费用属于乐享险保险合同第7.8.5条约定的“材料费”，该条款也不产生效力。该条款载明被告仅对单位价格在1000元以下的医用耗材进行赔付，明显属于减轻保险人责任的格式条款，被告应以合理的方式进行提示并予以明确说明。但被告仅在“材料费”标题三个字上加粗，并对同一条款下文中的“下列特殊医用材料费不在本合同保障范围内：”进行阴影处理，而对“单位价格在1000元以下”这一关系到被告理赔金额、与原告有重大利益关系的关键内容未以字体加粗、背景阴影处理等任何明显标志进行提示，与同条款其他内容的提示方式相比，根本无法引起原告注意，故根据保险法第十七条第二款规定，该条款不产生效力，被告应对吻合器和钉仓的费用进行理赔。 据此，原告2020年4月13日至2020年4月18日住院费用的理赔金额为22843.11元（住院费用合计59450.61元-医保统筹支付26345.50元-伙食费262元-免赔额1万元），原告2020年4月27日至2020年5月2日住院费用的理赔金额为2743.93元（住院费用合计3633.26元-医保账户支付889.33元），两次住院费用共计25587.04元（22843.11元+2743.93元）。 2.关于金佑险和金佑附加险 原、被告均认可金佑险和金佑附加险理赔金额为10万元，本院对此予以认定。 综上，被告应理赔金额为125587.04元（25587.04元+10万元）。被告退回原告乐享险保险费542元，退还金佑险保险费6340元，退还金佑附加险保险费3020元，因被告无权解除上述保险合同，无须退回保险费，原告庭审结束后同意相应保险费在被告赔付的保险金中扣减，为节省当事人讼累，本院予以同意。扣减后，被告应赔付的理赔金为115685.04元（125587.04元-542元-6340元-3020元）。虽然原告主张的乐享险理赔金额少于本院核定的金额，但现本院支持的理赔总额在原告诉请总额之内，为减少讼累，本院以115685.04元作为被告应支付的保险金金额。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第九条规定，判决如下： 一、中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效后十日内支付夏峰保险金115685.04元； 二、驳回夏峰其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4592元，减半收取计2296元，由夏峰负担989元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司负担1307元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 审 判 员  胡 馨 二〇二一年一月十八日 法官助理  鲍嫣楠 代书记员  邓茹梦 ? 附件一：本案引用的法律条文： 《中华人民共和国保险法》 ?第二条??本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十六条??订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 附件二：裁判履行告知书 裁判履行告知书 一、发生法律效力的民事判决、裁定和调解书，当事人必须履行。如涉款项支付的，付款义务人可将款项交付至宁波市江北区人民法院执行款专户，账号详见缴款通知书。一方当事人拒绝履行的，另一方当事人可在法律文书规定履行期间届满之日起二年内向人民法院申请执行。 二、一方当事人未按生效判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息；逾期未履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 三、对逾期不履行裁判义务的一方当事人，法院可依法将其纳入失信人名单、限制出入境、限制高消费，一方当事人属于人大代表、政协委员、党员或公务员的，将向人大、政协、纪委、组织部门通报。对有能力履行而拒不履行、逃避或规避执行的一方当事人，法院将根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。