北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终1094号上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区东大街**。法定代表人：李铁军，主任。委托诉讼代理人：王京，女，中国人民解放军总医院第五医学中心员工。被上诉人（原审原告）：窦博译，男，1989年7月7日出生，汉族，住北京市丰台区。被上诉人（原审原告）：许菁婉，女，1989年9月21日出生，汉族，住北京市丰台区。上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：王家博，北京至普律师事务所律师。上诉人中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）因与被上诉人窦博译、许菁婉医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2017）京0106民初19227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭开庭对本案进行了审理。上诉人第五医学中心之委托诉讼代理人王京，被上诉人许菁婉及其与窦博译之共同委托诉讼代理人王家博到庭参加诉讼。本案现已审理终结。第五医学中心上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回窦博译、许菁婉的全部诉讼请求，并由窦博译、许菁婉承担本案诉讼费用及鉴定费。事实和理由：1.北京市尸检中心（以下简称尸检中心）出具的两份尸检报告一份未记录新生儿年龄，另一份记录的新生儿年龄为1小时，实际新生儿出生后24小时死亡。尸检报告采信的新生儿存活时间错误，严重影响了对新生儿死因的判断，符合《司法鉴定程序通则》中规定的启动重新鉴定的条件。我中心在收到第一份错误记录新生儿年龄为1小时的尸检报告后提出异议，尸检中心才又出具的没有记录新生儿年龄的报告，但两份报告其他内容完全一致。2.北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）出具的《司法鉴定意见书》，依据为存在重大瑕疵的尸检报告，违反《司法鉴定程序通则》。且该鉴定意见书全文未引用任何客观资料支持结论，仅凭鉴定人主观进行判断，不能作为定案依据。3.我院怀疑新生儿患有吡哆醇依赖性癫痫，该病属于遗传代谢病，遂向一审法院申请进行基因检测，因时间问题未能得到结果，故申请二审法院再次组织进行基因检测。窦博译、许菁婉辩称，同意一审判决，不同意第五医学中心的上诉请求。1.《司法鉴定意见》合法有效，不符合重新鉴定的法定情形。第五医学中心对鉴定意见的异议不能成立，鉴定意见书可以作为本案定案的依据。2.《尸体解剖报告书》合法有效，不存在瑕疵。本案的尸体解剖委托单位为第五医学中心，且我们也已经同意，不存在不合法的情形。3.一审法院判决第五医学中心承担次要责任，并按照25%的比例认定赔偿标准过低。4.关于遗传性代谢疾病鉴定的问题，第五医学中心上诉认为因时间问题没有得到检测结果，但是一审判决记载未能检测的原因是“现存样本浓度低”，且鉴定意见中已经对我们存在的基因型疾病进行了认定和分析，并在此基础上认定第五医学中心承担次要责任，因此没有必要再进行基因鉴定，且患儿已经火化，无法提取有效的DNA。一审中，第五医学中心提交的样本是没有经过质证的，因此一审时我们对此就不予认可。窦博译、许菁婉向一审法院起诉请求：1.判令第五医学中心按照50%的责任比例赔偿我们各项经济损失768029.51元（各项经济损失为医疗费516.46元、误工费1623.33元、护理费900.46元、交通费750元、住院伙食补助费500元、营养费700元、丧葬费53084元、死亡赔偿金1476980元，亲属为办理丧葬事宜支出的交通费、误工费1004.76元，合计1536059.01元）；2.判令第五医学中心赔偿我们精神损害抚慰金300000元；3.判令第五医学中心承担本案鉴定费用30480元及本案诉讼费用；4.判令第五医学中心承担我们己支付的律师费45000元。一审法院认定事实：因军队改革，原中国人民解放军第三〇七医院于2019年1月30日被合并为第五医学中心，以下中国人民解放军第三〇七医院均称第五医学中心。窦博译与许菁婉系夫妻。许菁婉于2017年2月18日因“停经39+2周，不规律腹痛1天”就诊于第五医学中心，入院后于2017年2月19日6:21分娩1名女活婴（许菁婉之女），Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均10分。新生婴儿记录为：活产；呼吸：自动；损伤：无；畸形：无；……肺：双肺呼吸音稍粗等。新生儿病程记录为：2017年2月19日7:27，新生儿大便未排，小便未排。嘱保暖，母乳喂养。2017年2月20日1:40，于1：30新生儿家属诉新生儿纳奶差，于昨日16:00后未进奶，嘱其人工喂养……新生儿反应可，哭声可，查体：呼吸40次／分，心率142次／分；心率齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，肺部听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹胀，叩诊呈鼓音。生理反射正常引出。新生儿腹胀引起纳奶差，予持续按摩腹部、西甲硅油1ml口服后大便通畅，腹胀稍减轻，嘱家属勤哺乳，并严密观察喂养情况。2017年2月20日1:45，新生儿纳奶差，测快速血糖，避免因低血糖导致新生儿休克，根据血糖值必要时予补液。2017年2月20日8:30抢救记录，病情变化情况：于晨起今日7:43家属诉新生儿面色发青，查新生儿面色苍白，无呼吸及心率，立即入产房至新生儿复苏台行新生儿抢救，予胸外心脏按压，正压通气并电话通知儿科医生到场抢救。……抢救35分钟，患儿无心率和自主呼吸恢复，08:22宣布临床死亡，下胃管回抽可见1ml咖啡色物质，已取血2ml拟查遗传代谢病筛查，向产妇及家属交代病情，表示理解，产妇及家属要求新生儿尸检。2017年2月26日，天津金域医学检验所出具《遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析报告》，建议与解释：1.本次结果显示多种氨基酸及酰基肉碱增高，结合临床表现，需鉴别是否为线粒体病；2.临床专家建议：进行新一代测序基因检测，以便进一步鉴别；3.请结合临床表现及其他实验室结果综合分析。窦博译、许菁婉支付检验费480元。2017年5月9日，尸检中心作出A6693号《尸体解剖报告书》，结论为：女性新生儿，因两肺多量羊水吸入、肺水肿、肺出血和先天性肺不张导致呼吸衰竭死亡。窦博译、许菁婉支付鉴定费15000元。一审审理中，经第五医学中心申请，一审法院调取许菁婉2018年12月10日至12月13日期间在北京大学第一医院产科的住院病历，在（许菁婉*孩1）2018年12月10日6:40首次病程记录中记载：“……其父母遗传咨询均为吡哆醇依赖症基因携带……”。窦博译、许菁婉申请对第五医学中心的医疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果的因果关系及责任程度进行鉴定。经摇号确定由博大鉴定所接受一审法院委托就上述问题进行司法鉴定。2019年9月19日，博大鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析意见载明：（二）关于医方的诊疗行为的评价……2.医方在2017年2月19日06时21分新生婴儿记录中记载“肺：双肺呼吸音稍粗”，但是在2017年2月19日07:27的新生儿病程记录中，未见对新生儿肺部情况、再次了解或做进一步检查的相关记载。患儿死亡后病理证实“两肺多量羊水吸入、肺水肿、肺出血和先天性肺不张”，结合医方医疗过程及新生儿病程记录情况，不排除医方注意义务不到位，存在不足。3.据2017年2月20日01:40新生儿病程记录中记载“……于01:30新生儿家属诉新生儿纳奶差，…查体：…腹胀，叩诊呈鼓音”等情况，医方给予对症处置。但是否需请儿科会诊未见分析意见；结合患儿死后尸检情况，医方应存在不足。4.新生儿出生后，医方给予新生儿Ⅰ级护理，在2月20日新生儿评估单中，护士（在新生儿呼吸、心率停止前）于02:00、06:00均有相关记录，但未见肤色的记载（及呼吸、心率的记载）。患儿19日出生后至2月20日00:00时，护理记录中未见小便情况（小便未解）的分析记录，未交接班报告医生，20日1：22才有医生检查和处理记录。结合尸检所见“两肺多量羊水吸入、肺水肿、肺出血和先天性肺不张”的病理改变，应认为医方的注意义务不到位，存在缺陷。综上所述，分析认为医方的诊疗行为应存在医疗过错；其过错与损害后果之间存在一定因果关系。（三）关于因果关系及责任程度分析。孕产妇待产分娩是高风险过程，入院后医方有相关告知及患方知情签字，孕16+周唐筛低风险，尸检报告中记载新生儿“先天性肺不张、脐静脉淤血、脐带间质大片出血、两肺多量羊水吸入”等情况，以及2018年12月10日06:40北京大学第一医院的病程记录中记载“其父母遗传咨询均为吡哆醇依赖症基因携带”的相关情况，应与新生儿死亡具有主要关联性，结合医方的过错情况，综合考虑医方的诊疗过程，建议医方的责任程度为次要责任。鉴定意见为：第五医学中心的医疗行为存在过错，其过错与损害后果之间存在一定因果关系，建议医方的责任程度为次要责任。窦博译、许菁婉支付鉴定费15000元。第五医学中心对上述鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭接受质询。第五医学中心提出以下问题：1.尸检报告前后不一致是否可以作为鉴定依据；2.鉴定意见书鉴定结论的依据是什么。鉴定人出庭回复：1.移送的两份尸检报告结论一致，死亡诊断是一致的；2.患儿出生后呼吸粗糙是不正常的现象，儿科医生对其异常情况应进行确认检查，这是医疗常规；在临床中，Ⅰ级护理就应该对生命体征进行记载，包括新生儿皮肤颜色等，本案产科新生儿入室评估单从2017年2月19日出生到20日0点没有记录有无排尿等，没有记录不能说明尽到注意义务。第五医学中心支付鉴定人出庭费1200元。第五医学中心曾申请对患儿（许菁婉之女）是否患有遗传代谢病，以及遗传代谢病的类型进行鉴定。双方经协商，同意选择安诺优达基因科技（北京）有限公司进行检测。安诺优达基因科技（北京）有限公司于2020年9月18日作退案处理，理由为：因现存样本浓度低，无法提取DNA。窦博译、许菁婉提交许菁婉住院费票据，金额为40元；提交许菁婉之女住院费票据，金额为476.46元；提交许菁婉的工资流水和社保记录，主张许菁婉住院5天，产生误工费1623.33元；提交窦博译的工资流水和社保记录，主张窦博译因对许菁婉及其女儿进行护理，产生误工损失900.46元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，许菁婉之女在第五医学中心出生后，于第二日经抢救无效死亡，尸检结论为因两肺多量羊水吸入、肺水肿、肺出血和先天性肺不张导致呼吸衰竭死亡。经鉴定，第五医学中心在许菁婉之女出生后存在双肺呼吸音稍粗的情况下，对其肺部情况未做进一步了解和检查；在新生儿评估单2月20日02:00、06:00的记录中未见肤色、呼吸、心率的记载；在许菁婉之女出生后至2月20日00:00时，护理记录中未见小便情况的分析记录等，存在注意义务不到位的过失，该过失与许菁婉之女的死亡后果之间存在因果关系。同时，考虑孕产妇待产分娩是高风险过程，结合许菁婉的孕期检查情况、窦博译和许菁婉的遗传基因检测结果、新生儿的尸检结论，应认定第五医学中心的责任程度为次要责任。综合考虑在案证据和本案案情，法院确定第五医学中心对许菁婉之女的死亡后果承担25%的赔偿责任。就窦博译、许菁婉的各项损失确定如下：关于医疗费，许菁婉之女的住院费为476.46元，法院予以支持，许菁婉主张其个人住院费损失，但未证明第五医学中心对其身体造成损害，法院不予支持；关于许菁婉主张的误工费1623.33元和窦博译主张的误工费900.46元，虽然许菁婉和窦博译均有产假和陪护假，但考虑到照顾患儿及处理患儿后续检验和尸检事宜需付出额外精力，故对其主张的误工费损失数额，法院予以支持；关于交通费，窦博译、许菁婉主张750元，数额合理，法院予以支持；关于住院伙食补助费和营养费，根据许菁婉之女的住院情况，均酌定为100元；关于窦博译、许菁婉主张的死亡赔偿金1476980元、丧葬费53084元，数额符合法定标准，法院予以支持；关于亲属为办理丧葬事宜支出的交通费、误工费，窦博译主张1004.76元，数额合理，法院予以支持；关于律师费，无法律依据，法院不予支持。上述损失共计1535019.01元，由第五医学中心按25%的比例对窦博译、许菁婉进行赔偿。关于精神损害抚慰金，窦博译、许菁婉之女在出生1天后死亡，确实给窦博译、许菁婉造成了巨大的精神痛苦，法院根据案情酌定第五医学中心赔偿50000元。据此，一审法院判决：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于判决生效之日起七日内赔偿窦博译、许菁婉损失费用383754.8元、精神损害抚慰金50000元；二、驳回窦博译、许菁婉的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审审理中，双方当事人对于一审判决已经认定的事实均无异议，本院对一审判决已经认定的事实予以确认。双方对一审判决确定的各项损失数额均无异议。第五医学中心主张，博大鉴定所严重违反司法鉴定周期的规定，但其认可并没有鉴定超期一定导致鉴定无效的规定。第五医学中心提交申请书，请求鉴定窦博译、许菁婉之女是否患有遗传代谢病，以及若患有遗传代谢病，确定遗传代谢病的类型。第五医学中心亦认可，即使患儿患有遗传代谢病，也不必然导致出生后1天即死亡，故并不能免除其责任，仅可能影响其承担的责任比例，其认为一审法院认定的责任比例过高。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。因患方对患者死因存在异议，可以申请进行尸检，以明确患者死因。本案因窦博译、许菁婉对其女死因持有异议，已经申请进行尸检。尸检中心按照规定进行了尸检并出具尸检报告。现第五医学中心虽质疑尸检报告结论的科学性和尸检中心超期出具尸检报告的程序性问题，但其并未提供足以否定该尸检报告的证据，本院对该尸检报告的证明效力予以确认。一审法院就第五医学中心的诊疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果的因果关系及责任程度，也已经委托博大鉴定所进行了司法鉴定。该所鉴定后出具了《司法鉴定意见书》，且鉴定人出庭接受了质询，针对争议问题予以解答。第五医学中心质疑司法鉴定意见书中关于尸检报告的问题，本院已经进行了论述，现不再赘述；其提出的其他质疑涉及医疗技术问题，因其并未提供相反证据，仅以其主观意见为依据，本院实难采信。且第五医学中心并不否认即便检测出窦博译、许菁婉之女患有“吡哆醇依赖性癫痫”或携带遗传代谢病基因，不必然导致其出生后1天即死亡，更不能得出其诊疗行为没有过错的结论，仅可能会对原因力大小构成影响，而博大鉴定所出具的鉴定意见书已经充分考虑了新生儿父母窦博译、许菁婉均为“吡哆醇依赖症基因携带”的情况，在此基础上对第五医学中心不当诊疗行为在新生儿死亡后果中所占原因力大小作出认定，故第五医学中心上诉提出的基因检测申请已无必要。基于上述分析，本院认为第五医学中心针对《司法鉴定意见书》提出的质疑不能成立，本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。因双方当事人对于一审判决认定的各项损失金额均予以认可，本院对此不持异议。一审判决判令第五医学中心按照25%的比例对窦博译、许菁婉的各项合理经济损失予以赔偿并赔偿精神损害抚慰金50000元，均是适当的。综上所述，第五医学中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7806元，由中国人民解放军总医院第五医学中心负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 白 松审判员 王军华审判员 刘苑薇二〇二一年一月二十八日书记员 刘 荧书记员 韩 铮