河南省泌阳县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1726民初209号原告：王新建，男，1961年8月2日出生，汉族，住河南省泌阳县。委托诉讼代理人：柴林辰，河南博涛律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司，住所地河南省泌阳县迎宾路北段东侧。负责人：田杰，任经理。委托诉讼代理人：武桂芳，河南文苑律师事务所律师。原告王新建与被告中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司（以下简称人民财险泌阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月8日立案，依法适用简易程序于2021年1月15日公开开庭进行了审理。原告王新建及其委托诉讼代理人柴林辰，被告人民财险泌阳公司的委托诉讼代理人武桂芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王新建向本院提出诉讼请求：1.判令被告理赔原告保险费用56906.56元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告年事已高，为保障自己的权益，在被告处买有“人人安康”百万医疗保险的险种，××的报销医疗费。原告于2018年5月体检身体右下肺有结节后，随即就在郑州市××大学第二附属医院做手术，在做手术时医院才发现是肺癌，随即就给摘除了。后原告在该医院先后化疗共5次，总共花去12万多，医疗报销后原告自费的钱共计56906.56元。后原告与被告因理赔剩余医疗费的事一直协商未果。综上，原告在被告处买有险种，××报销医疗费，现原告的情况符合险种理赔的条件，但被告直到现在也没有给原告理赔任何的医疗费。为保障原告的合法权益特具文起诉，请求法院判如所请。被告人民财险泌阳公司辩称，本案不属于保险责任，保险公司不应赔偿原告的医疗费，理由如下：1.原告是在体检中发现自己有结节，××投保。2.原告在等待期内已经确诊属于癌症，根据保险条款2.2.2项下规定，保险公司不应赔偿。3.保险公司不承担本案的诉讼费用。请求法院依法驳回原告的诉请。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：2018年3月28日，原告王新建作为投保人与被告人民财险泌阳公司订立保险合同，为其在被告人民财险泌阳公司处投保“人人安康”百万医疗保险，保障内容含恶性肿瘤医疗费用补偿，保险金额1000000元，等待期30日，给付比例100%；保险期限自2018年3月29日零时起至2019年3月28日二十四时止；保险费1420元。其中保险条款中2.1.3保险金给付标准（3）为：若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，对于确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同的全部医疗费用，保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*100%。还查明，2018年5月21日，原告到郑州大学第二附属医院就医，门诊诊断为右下肺结节后（辅助检查为舞钢市人民医院2018.05.18胸部CT），遂即入院治疗，并于2018年5月24日手术。术后诊断为右肺下叶原位腺癌等，后于2018年6月4日出院，出院医嘱显示三周后复诊，不适随诊。此次住院治疗个人支付医疗费共28796.49元；2018年7月2日，原告又到郑州大学第二附属医院就医进行化疗治疗，后于2018年7月12日出院，出院医嘱显示三周后复诊，不适随诊。此次住院治疗个人支付医疗费共5111.52元；2018年7月31日，原告又到郑州大学第二附属医院就医进行化疗治疗，后于2018年8月7日出院，出院医嘱显示三周后返院行下一周期化疗。此次住院治疗个人支付医疗费共5545.67元；2018年9月2日，原告又到郑州大学第二附属医院就医进行化疗治疗，后于2018年9月12日出院，出院医嘱显示三周后复诊，不适随诊。此次住院治疗个人支付医疗费共5002.6元（12655.35元-7652.99元）；2018年10月15日，原告又到郑州大学第二附属医院就医进行化疗治疗，后于2018年10月24日出院，出院医嘱显示4-6月后复查、行辅助化疗，不适随诊。此次住院治疗个人支付医疗费共6922.99元；2019年3月4日，原告又到郑州大学第二附属医院就医进行化疗治疗，后于2019年3月13日出院，出院医嘱显示三周后复查、行辅助化疗，不适随诊。此次住院治疗个人支付医疗费共5527.53元。原告王新建因向被告申请理赔未果，遂向本院提起诉讼形成本诉。上述事实，有当事人提供的保险单、病例、医疗费票据、当事人陈述等证据予以证实。本院认为，原、被告之间的人身保险合同系双方的真实意思表示、自愿签订，不违背法律规定，且双方均无异议，应为依法成立的有效合同。保险合同成立后，投保人按照约定交付了保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。原告被确诊患右肺下叶原位腺癌并进行治疗后，原告王新建作为被保险人有权要求被告人民财险泌阳公司承担保险赔偿义务。关于被告主张的原告××投保及在等待期内发病而不应理赔的主张。本案中，保险单显示原告系保险期限自2018年3月29日起，等待期为30日，给付比例100%。而原告系因2018年5月18日在舞钢市人民医院体检有异后,于2018年5月21日到郑州大学第二附属医院就医手术后才确诊。因此，被告的该免赔主张理由不能成立，本院不予采纳。同时，《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”涉案保险合同系格式合同，被告作为格式合同的制作者，应对合同中的相关条款和责任免除条款部分作出解释说明，特别是免责条款部分更要逐项做出解释说明及提示。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对合同中约定的免责条款的概念、内容以及法律后果等，应当以书面或口头形式向投保人作出解释，以达到使投保人知悉该免责条款的真实含义和法律后果，且该解释时间应当在订立合同前或订立合同时，其目的即是让投保人对该合同赋予自己的权利和相应免责后果的知晓以便对自己是否选择缔结该合同产生指导，否则该免责条款部分即属无效约定。本案中，保险合同订立时，被告作为保险人并未提供任何相关证据证明其已经在投保单或者保险单等其他保险凭证上对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定，应当认定其未履行保险法第十七条第二款规定的提示义务。因此，被告其他关于不承担给付保险金责任的辩称不能成立。综上所述，原告王新建因治疗而个人支付的医疗费用共计56906.56元（28796.49元+5111.52元+5545.67元+5002.36元+6922.99元+5527.53元），应当由被告人民财险泌阳公司按100%比例予以理赔。因此，原告请求被告给付保险金56906.56元于法有据，本院予以支持。关于诉讼费用，应当根据《诉讼费交纳办法》第二十九条的规定确定如何负担，故被告关于不承担诉讼费的辩称理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司于本判决生效后十日内给付原告王新建保险金共计56906.56元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费611元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判员  谭自豪二〇二一年一月二十五日书记员  王浩然