吉林省桦甸市人民法院行政判决书（2021）吉0282行初1号原告谭某，中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司企业管理部副部长，户籍所在地吉林省乾安县，现住吉林省桦甸市。被告桦甸市社会保险事业管理局，所在地吉林省桦甸市永吉街永和委**。法定代表人明某，局长。委托代理人李某，吉林桦远律师事务所律师。原告谭某因认为被告桦甸市社会保险事业管理局不履行工伤保险给付义务，于2021年1月5日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2021年1月7日，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2021年1月19日公开开庭进行了审理。原告谭某、被告桦甸市社会保险事业管理局委托代理人李某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年4月，原告谭某向被告桦甸市社会保险事业管理局提出申请要求给付工伤保险费，被告桦甸市社会保险事业管理局口头答复不同意给付。原告谭某诉称，2018年10月13日17时10分许，原告受单位指派在河南嵩县参加培训班返程，与他人乘坐×××号小轿车（驾驶者葛某）从吉林市开往桦甸市，在省道S206线73公里+450米，发生交通事故，造成原告颈椎骨折、手骨桡骨骨折，全身多处擦破伤。由于原告为出差期间，经单位核实，符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。事后桦甸市交警队出具事故责任认定书，葛某为全责，原告无责任。原告于2018年12月7日申请工伤认定事后，向葛某索要医药费，因葛某拒不支付医药费，不履行事故责任。原告到被告处提出报销，被告以该医药费应由第三人负担（葛某）为由，拒不报销医药费。现原告要求被告报销医药费96527.33元。故起诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。原告谭某向本院提供了以下证据、依据：1.道路交通事故认定书一份。证明2018年10月13日17时30分许，葛某驾驶的×××号小型轿车发生交通事故，原告无责任。2.认定工伤决定书一份。证明桦甸市人力资源和社会保障局作出的桦市人社工认字[2018]236号认定工伤决定书，认定原告的事故伤害为工伤。3.住院医疗费专用票据一张，金额为96527.33元。证明经核算工伤医疗保险基金应当报销96527.33元。同时证明原告受伤住院治疗发生的医疗费用。4.沈阳佳实司法鉴定所司法鉴定意见书一份。证明葛某驾驶车辆发生事故时超速，原告不承担事故责任。5.出院诊断书一份、病人费用汇总清单六页、住院病历一份。证明原告因交通事故受伤住院12天，经医院诊断为颈椎骨折脱位（C6）、桡骨远端骨折（右侧）、全身多处擦皮伤。被告桦甸市社会保险事业管理局辩称，谭某系中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司职工，2018年10月13日，谭某受单位指派在河南嵩山县参加完中国黄金集团有限公司举办的培训班返程途中，与他人乘坐×××号小轿车（驾驶员葛某）从吉林市开往桦甸市，在吉林省道S206线73公里+450米处发生交通事故，经桦甸市公安局交通管理大队道路交通事故认定书认定，葛某未取得机动车驾驶证驾驶机动车超速驾驶，承担事故全部责任。按照《吉林省实施办法》第五章第四十九条：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金）、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额”之规定，原告未能提供第三方无可供执行能力赔付情况的说明。2.按照吉林省社会保险事业管理局工伤保险业务经办基础操作手册，工伤保险医疗待遇核准支付业务中第四项第三条经办人需提供材料“其他事故类：法院判决书原件及复印件或仲裁判决书原件及复印件（必要件）、第三方赔付明细（必要件）”之规定，原告未能提供我局经办所要求提供的必要件，我方在经办必要件不全条件下不能进行相关业务受理。3.原告谭某所要求保险工伤医疗费96527.33元，系未进行报销审核医疗费用，原告主张的96527.33元属于不合理请求。4.原告谭某未向法院对第三方提起赔偿诉讼，第三方不存在拒不执行法院判决的行为，不满足《社会保险法》第四十二条中所规定的先行支付条件。综上所述，原告的主张没有事实与法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告桦甸市社会保险事业管理局未向本院提交证据，但提供了以下依据：1.《吉林省实施办法》第五章第四十九条：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费）、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金）、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额”。2.《吉林省工伤保险业务经办基础操作手册》。经庭审质证，被告对原告证据1交通事故认定书、证据2认定工伤决定书、证据5出院诊断书、病人费用汇总清单、住院病历无异议。对原告证据3住院医疗费专用票据真实性无异议，但认为报销的数额应当审核后予以确认，对原告证据4沈阳佳实司法鉴定所司法鉴定意见书真实性无异议，但认为与本案不具有关联性。本院对上述证据认证如下：原告提供的证据1-5与本案有关联性，能够证明本案相关事实，且证据来源合法，本院对原告提供证据1-5的真实性予以确认。经审理查明，原告谭某系中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司职工。2018年10月13日17时30分许，谭某受单位指派在河南省嵩县参加完中国黄金集团有限公司举办的培训班，返程的途中在吉林省道S206线73公里+450米处所乘坐的×××号轿车（驾驶人葛某）发生交通事故，致使谭某颈部、右前臂部受伤。经诊断，谭某颈椎骨折脱位、桡骨远端骨折、全身多处擦皮伤。经桦甸市公安局交通管理大队认定，葛某承担事故全部责任，谭某无责任。谭某于2018年10月14日至2018年10月26日在吉林大学第二医院住院治疗，经诊断为颈椎骨折脱位（C6）、桡骨远端骨折（右侧）、全身多处擦皮伤，共花费医疗费96527.33元。2018年12月14日，桦甸市人力资源和社会保障局作出桦市人社工认字[2018]236号认定工伤决定书，结论为：谭某受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（五）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。原告谭某要求被告桦甸市社会保险事业管理局履行支付工伤保险费用义务，被告拒绝履行，原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告给付原告工伤保险医疗费96527.33元。本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原告谭某因第三人交通事故受到伤害，在第三人未支付医疗费的情况下，原告向被告要求履行工伤保险待遇义务，符合上述规定，原告主体资格适格。同时，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”被告桦甸市社会保险事业管理局依据《吉林省实施办法》第四十九条规定，不同意履行给付原告谭某工伤保险待遇的行政行为，与上位法有冲突，系适用法律错误，属于违法的行政行为，被告的抗辩意见本院不予支持。综上，桦甸市社会保险事业管理局应当履行重新审核并给付原告工伤保险费用的法定义务。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，判决如下：责令被告桦甸市社会保险事业管理局于本判决生效后30日内对原告谭某医疗费用进行审核，并对符合规定的医疗费用予以给付。案件受理费50.00元由被告桦甸市社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判长 王冰茹审判员 毛长斌审判员 徐凤云二〇二一年一月二十五日书记员 范晓菲