河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1002民初6929号原告：魏长松，男，汉族，1963年2月13日出生，住河南省襄城县。委托诉讼代理人：张晓星，河南国银（许昌）律师事务所律师。委托诉讼代理人：汤青霞，女，汉族，1962年7月10日生，住河南省襄城县，系原告配偶。被告：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，营业场所：河南省许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场6幢1层107，东起二单元7层701。负责人：姜浩亮，系公司总经理。委托诉讼代理人：张建锋，男，汉族，1970年10月28日生，住许昌市魏都区，系公司员工。委托诉讼代理人：张彦涛，河南永博律师事务所律师。原告魏长松与被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿许昌中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告魏长松的委托诉讼代理人张晓星，被告新华人寿许昌中心支公司的委托诉讼代理人张建锋、张彦涛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏长松向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告依人身保险合同的规定赔付原告××保险金70000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2011年9月6日,原告购买被告处的附加08定期××保险,投保人为汤青霞,被保险人为原告,保险期限为2011年9月7日零时至2031年9月6日止。自合同签定后,原告每年按时缴纳保费。2016年2月4日,原告感觉身体不适,至襄城县中医院治疗，经医院诊断为中风，于3月11日出院。2020年9月8日,原告再次因中风病到襄城县中医院住院治疗,于2020年9月16日出院。原告患病后,及时向被告申请理赔,然而被告拒赔。为此，原告诉至本院,请求依据相关的法律规定判令被告履行合同赔付义务,并承担本案的诉讼费用。被告新华人寿许昌中心支公司辩称，一、原告的诉讼请求没有事实依据,××,不满足所投险种的保险金给付条件。原告魏长松作为被保险人在答辩人处投保的人身保险合同,包括了主险吉祥如意A款两全保险(分红型)和附加08定期××保险,附加08定期××保险条款2.3保险责任约定“在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:××保险金被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年内,由本公司认可医院(详见释义)的专科医生(详见释义)确诊初次发生本合同所指的××(详见释义),××保险金,本合同终止。1、保险金额的10%；2、本保险实际缴纳的保险费。被保险人于合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,××,××保险金,本合同终止。条款5.4对合同所指的××的定义做了明确的约定“本合同所指的××,××、××状态或手术:”,原告所诉求主张的“脑中风后遗症”为保险合同条款5.4.3约定,脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍:神经系统永久性的功能障碍,××确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。被保险人魏长松因脑梗塞(中风)、××于2016年2月4日至2016年3月11日在襄城县中医院就诊治疗,入院诊断为:中医诊断中风痰瘀阻络;西医诊断、脑梗塞、××。治疗经过为:入院后给予中风科常规护理2级护理,低盐低脂饮食,扩管脑保护,抗血小板聚集,改善脑循环,中药化痰健脾化痰、活血通络治疗。出院诊断结果为:中医诊断中风(中经络)痰瘀阻络,西医诊断:1、脑梗塞2、××。出院时情况:神志清,精神可,左侧肢体偏瘫、活动无力症状有所改善,仍遗留有左侧肢体活动强硬无力症状,查体左侧鼻唇沟对称,伸舌偏左,左侧肢体肌力3级、肌张力偏高,左侧巴宾斯基征:阳性,右侧肢体肌力、肌张力正常,右侧巴宾斯基征:阴性。舌暗,苔白腻,脉沉细。××例描述可以很清晰的认定被保险人魏长松所患××构不成5.4.3项脑中风后遗症的××状态,而且其在该次的治疗诊断后也未有任何的诊断证明其因脑梗塞(中风)引起神经系××状态存在,因此原告被诊断××不属于××状态,不满足涉案保险合同保险金给付的条件,答辩人不应承担给付保险金的责任。二、××的约定不属于免除答辩人责任的条款。××种,不是医学上的专门术语,××”这一概念做出明确的、可量化的规定,因此在订立商业保险合同时双方就有必要对“××”所包含的范围做出约定,双方签订的保险合同5.4条款是双方共同认可的对“××”概念和范围进行的约定,是对被保险人获得理赔的范围的清晰的明示,并非减轻、免除答辩人责任的条款。《中华人民共和国合同法》第62条及125条规定,当合同双方对合同条款的理解有争议的,应当根据行业通行做法及交易习惯来认定相关条款,《合同法解释二》第七条规定“下列情形,不违反法律、行政法规强制性规定的,人民法院可以认定为合同法所称“交易习惯”:(一)在交易行为当地或者某一领域、某一行业通常采用并为交易对方订立合同时所知道或者应当知道的做法”。根据上述规定应当按照保险业行业通行做法来认定相关条款,××定义使用规范》中的定义进行认定。××这一定义存在争议,即使从常人能够理解和认知的角度衡量,原告魏长松的脑梗塞(中风)治疗也是常规的药物治疗,脑梗塞(中风)该种脑血管××也是如魏长松一样过五十来岁的中老年人群普遍高发的常年慢性××,××范畴。三、答辩人已尽到了提示义务和明确说明义务在投保书中答辩人以足以引起投保人及被保险人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示,并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人、被保险人作出了常人能够理解的解释说明,投保人在个人投保书、保单签收回执都亲笔签字予以确认。而且涉案保险成立时的投保人为原告魏长松之妻汤青霞,也是本保险合同的保险公司业务人员,对于合同成立时的提示和明确说明义务应十分明知和应当遵循的基本展业要求。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务";第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务”。因此,答辩人已尽到对保险条款的提示和明确说明义务。综上述三点,本案原告即涉案保险合同被保险人魏长松所患××状态,答辩人没有给付保险金的义务,并且答辩人在投保人投保时已尽到了提示义务和明确说明义务,答辩人提供的条款合同也不存在减轻、免除保险人责任的无效条款。因此,原告诉请答辩人承担本案××保险金给付责任没有事实和法律依据,答辩人不应当对原告承担给付责任,应依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对当事人有争议的证据及事实，本院认定如下：一、被告对原告提交的病历、住院证的真实性无异议，本院对该证据的真实性予以确认；二、被告对原告提交的残疾证复印件有异议，结合原告住院病历显示原告所患××，本院对原告肢体残疾的事实予以采信；三、原告对被告提交的人身保险投保提示书复印件、个人业务投保书复印件及保险单签收回执复印件均有异议，对投保单签名系原告本人签名的事实予以认可，本院对原告在被告处投保吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期××保险的事实予以确认；四、原告对被告提交的照片有异议，被告未提交其他证据与照片相印证，该照片无法单独证明原告的身体状况，该证据本院不予采信。本院认为，汤青霞与被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的人身保险合同已于2011年9月7日生效，该保险合同是双方当事人真实意思的表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，依法应予保护。关于被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司是否应当承担给付保险金责任的问题。被告辩称“××,不满足所投险种的保险金给付条件”，本院认为，本案所涉人身保险合同第5.4条虽然明确了××的情形，但依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释”的规定，从原告患病的症状、多次检查、住院治疗等情况看，××，也符合原告的投保意图和合理期待，故被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司应当承担给付保险金的责任。关于被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司辩称“投保人汤青霞系本公司业务员且为原告妻子，其已尽到了提示义务和明确说明义务”，本院认为被告未提交证据证明已对汤青霞进行了业务培训，且对保险合同的解释说明是一种法定义务，该义务不因投保人的身份特殊而免除，被告在明知投保人为公司业务员情形下，对业务员投保是否符合投保条件未予审查即作出签单视为对该投保行为的认可，原告、被告之间的保险合同关系依法成立并有效，故被告称汤青霞熟悉保险流程及条款等内容的答辩意见不能成立，本院不予采纳。人身保险合同约定附加08定期××保险的保险金额为70000元，故被告应当支付原告魏长松保险金70000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：本判决生效之日起十日内，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司支付原告魏长松保险金70000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，适用简易程序减半收取775元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于许昌市中级人民法院。审判员  胡伟霞二〇二一年一月七日法官助理张培雯书记员韩冬