四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）川15民终66号 上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区沿江路金江大厦****。 负责人：李练辉，总经理。 委托诉讼代理人：邱晨，四川蜀信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：凌晓兰，女，1981年4月12日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：黄飞，四川舟度律师事务所律师。 上诉人永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称永安财保宜宾支公司）因与被上诉人凌晓兰意外伤害险保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6541号民事判决,向本院提起上诉。本院于2021年1月11日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 永安财保宜宾支公司上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6541号民事判决,改判上诉人永安财保宜宾支公司支付被上诉人凌晓兰保险金20326.74元或者发回重审；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人凌晓兰承担。事实和理由：1.本案系保险合同纠纷，应按保险合同约定确定永安财保宜宾支公司应支付的保险金。《团体人身意外伤害保险》第3条对于附加医疗费赔付的约定是特别约定，不能认定为免责条款，永安财保宜宾支公司对此不负有说明的义务。投保人宜宾市嘉恒商贸有限公司在投保单上盖章确认并交纳保费后，保险合同成立。根据《团体人身意外伤害保险》第5条对意外伤残赔付约定，凌晓兰伤情为十级伤残，其保险金应为20万元×10%=20000元。永安财保宜宾支公司应承担的附加意外伤害医疗保险金为：总医疗费46060.5元-非医保费用26229.08元-社保已支付的19323元，剩余508.42元-100元免赔额×80%=326.74元，总保险金20326.74元。2.即使法院认定案涉特别约定和保险条款属于免除保险人责任条款，永安财保宜宾支公司对此亦尽到了明确说明的义务。投保人宜宾市嘉恒商贸有限公司在保险合同及签收回执签字，足以证实永安财保宜宾支公司就案涉特别约定和保险条款对其尽到了提示、告知及明确说明义务。3.本案为合同法律关系，凌晓兰以侵权法律关系计算保险金没有合同依据。 凌晓兰辩称，一审认定事实清楚，适用法律准确，请求二审法院维持原判。 凌晓兰向一审法院起诉请求：1.判令永安财保宜宾支公司给付凌晓兰保险金120000元（意外伤害医疗保险金20000元，团体人身意外伤害保险金100000元）；2.诉讼费由永安财保宜宾支公司承担。 一审法院认定事实：2019年9月17日，宜宾市嘉恒商贸有限公司为其公司员工在永安财保宜宾支公司投保《团体人身意外伤害保险》，保险责任为团体人身意外伤害保险200000元，附加意外伤害医疗保险20000元。保险期限为2019年9月18日零时至2020年9月17日24时，凌晓兰是宜宾市嘉恒商贸有限公司的员工，是该保险的受益人。2020年3月7日，凌晓兰不慎摔倒致右膝受伤，被送往宜宾市××人民医院住院治疗，诊断为：右胫骨平台骨折，前交叉韧带撕脱性骨折，右膝外侧副韧带损伤、右膝外侧半月板损伤。共住院20天，于2020年3月27日出院，产生医疗费总计46060.5元，医保报销后自负26737.5元。出院后，凌晓兰委托四川鑫正司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，2020年7月16日，四川鑫正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定为十级伤残。 对双方存在异议的事实一审法院认定如下： 附加意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按照80%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。 保险条款约定：被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内（含第180日）因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一的，保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以本合同列明的相应的保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。 一审法院认为，宜宾市嘉恒商贸有限公司为凌晓兰向永安财保宜宾支公司投保团体意外伤害保险（团体人身意外伤害保险金额200000元，附加意外伤害医疗保险金额20000元）并缴纳保险费，保险合同关系成立。凌晓兰在保险期间发生保险承保范围内的事故，永安财保宜宾支公司应按合同约定履行理赔义务。本案争议的焦点为：1、免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力；2、是否应理赔医疗费，具体分析如下： 针对焦点1免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，免赔额、比例赔付条款在性质上属于免除责任条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。保险人应对免责条款尽到提示、明确说明义务。本案中，永安财保宜宾支公司向一审法院提交了《保单及条款签收回执》，证明其已向投保人送达了保险条款和对免责条款尽到了明确说明义务。但案涉免赔额、比例赔付条款并未以加粗加黑等足以引起投保人注意的标志作出提示，故一审法院认定永安财保宜宾支公司对免赔额、比例赔付条款未尽到提示义务，该条款对凌晓兰不发生法律效力。 综上，对凌晓兰诉请的意外伤害保险金100000元，因永安财保宜宾支公司认可凌晓兰构成十级伤残，故一审法院对四川鑫正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》予以采信，另因比例赔付条款不发生法律效力，故永安财保宜宾支公司提出以合同约定的按比例赔付的辩称意见，一审法院不予采纳。本案法律关系系意外伤害保险合同而非机动车交通事故侵权责任，故凌晓兰按照机动车交通事故责任的法律关系计算永安财保宜宾支公司应理赔的意外伤害保险金存在不妥，但鉴于凌晓兰诉请的金额在案涉意外伤害保险20万元限额内，故一审法院对该诉请依法予以支持。 针对焦点2是否应理赔医疗费。对凌晓兰诉请的意外医疗保险金20000元，永安财保宜宾支公司辩称保险单特别约定“附加意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔额后，按照80%的比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金”，应理解为扣除非医保费用、大病统筹已报销支付的金额为基数，再扣除100元并赔付80%即326.74元。但是，凌晓兰认为若按永安财保宜宾支公司的理解计算则本保险投保便基本丧失意义，应该的计算方式为：报销剩余的费用扣除100元后理赔80%，经计算已超限额20000元，故应理赔20000元。一审法院认为，双方针对上述保单特别约定理解不一致，且该约定属格式条款，永安财保宜宾支公司并未提供充分证据证明在投保时对该条款的理解进行明确告知且条款中限定的医疗费用理赔基数与到案的医疗费发票、住院费用结算单等材料上载明的费用明细并不一致或容易理解对应，故依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对上述特别约定应作出有利于被保险人的解释，故一审法院对凌晓兰的理解予以采信，永安财保宜宾支公司应向凌晓兰赔付意外医疗保险金20000元，一审法院予以支持。 综上，永安财保宜宾支公司应向凌晓兰赔付保险金共计120000元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决：永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内赔付凌晓兰保险金120000元。案件受理费2700元，减半收取为1350元，由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：永安财保宜宾支公司应当如何赔偿凌晓兰主张的意外伤害医疗保险金及意外伤残保险金。 关于凌晓兰的意外伤害医疗保险金部分。保险合同中明确约定永安财保宜宾支公司承保的范围为符合当地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，对凌晓兰的医疗费中符合上述要求的医疗费用作为赔付范围。保险条款中未约定要将被保险人实际产生的医疗费用先扣除社保报销金额后再作为理赔基数，意外伤害医疗保险属于商业保险，其性质并不同于社保，不能以社保已报销医疗费为由，减轻或者免除保险公司应承担的理赔责任。因上述保险条款属于永安财保宜宾支公司提供的格式条款，应作出不利于永安财保宜宾支公司的解释，故本院对永安财保宜宾支公司主张的计算方法不采信。本院确认凌晓兰的意外伤害医保金为：总医疗费46060.5元-非医保费用26229.08元=19831.42元，（19831.42元-100元）×80%=15785.14元。 关于凌晓兰主张的意外伤害伤残保险金部分。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，不能仅仅依据条款中含有“给付比例”等字样,就认定该条款属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第九条第一款规定的免除或者减轻保险人责任的条款。永安财保宜宾支公司关于按照伤残等级所对应的比例给付保险金的相关内容列于《团体人身意外伤害保险》中“保险责任”项下，该条款体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度与保险人给付保险金多少相对应，避免在不同的保险事故中，当事人存在不同的伤残程度却能享受等额赔偿的情形，兼顾了保险人与被保险人双方的利益,该约定并未减轻或排除被保险人应当承担的风险与损失。因此，按照伤残等级进行比例赔付的条款不属于免责条款，保险人无需对该条款履行提示和明确说明义务，永安财保宜宾支公司将该保险条款作为本案保险合同的组成部分，该约定对凌晓兰具有约束力，永安财保宜宾支公司无需对该条款尽到提示和明确说明义务。凌晓兰的伤情为十级，永安财保宜宾支公司要求按比例理赔凌晓兰的意外伤害伤残保险金，即：200000×10%=20000元，符合保险合同约定，本院予以支持。 综上所述，永安财保宜宾支公司应当赔偿凌晓兰的保险金为意外伤害保险金医疗部分为15785.14元，伤残赔偿部分为20000元，共计35785.14元。永安财保宜宾支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6541号民事判决； 二、永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效之日起十日内赔付凌晓兰保险金35785.14元; 三、驳回凌晓兰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。 一审案件受理费2700元，减半收取1350元，由永安财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担；二审受理费2292元由凌晓兰负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 郭美宏 审 判 员 陈志彬 审 判 员 聂华竟 二〇二一年一月二十六日 法官助理 王倩影 书 记 员 徐 莲