浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0502民初4019号 原告：黄某2，女，1981年3月26日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 原告：黄某1，男，2005年9月6日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 法定代理人：黄某2（系原告黄某1之母），女，1981年3月26日出生，汉族，住浙江省湖州市吴兴区。 上列两原告共同委托诉讼代理人：徐俊新，浙江广诚律师事务所律师。 原告：巢苏银，男，1943年11月29日出生，汉族，住江苏省常州市新**。 原告：顾纪英，女，1947年12月26日出生，汉族，住江苏省常州市新**。 原告：巢镇，男，1990年6月13日出生，汉族，住江苏省丹阳市。 上列三原告共同委托诉讼代理人：张琪，江苏瀛尚律师事务所律师。 被告：民生人寿保险股份有限公司湖州中心支公司，住所地浙江省湖州市吴兴区人民路**湖州苏宁电器广场**。 负责人：郑盛瑞，该公司总经理。 委托诉讼代理人：沈燕萍，女，该公司员工。 委托诉讼代理人：郑德标，浙江法君律师事务所律师。 原告黄某2与被告民生人寿保险股份有限公司湖州中心支公司（以下简称民生人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年8月10日立案受理后，依法适用简易程序于同年10月12日第一次公开开庭进行了审理。原告黄某2的委托诉讼代理人徐俊新与被告民生人寿保险公司的委托诉讼代理人郑德标到庭参加诉讼。因黄某1、巢苏银、顾纪英、巢镇与本案有利害关系，本院于2020年11月5日依职权追加该四人为本案共同原告，于同年12月18日第二次公开开庭进行了审理。原告黄某2、黄某1的共同委托诉讼代理人徐俊新，原告巢镇及原告巢苏银、顾纪英、巢镇的共同委托诉讼代理人张琪，被告民生人寿保险公司的委托诉讼代理人郑德标到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄某2、黄某1、巢苏银、顾纪英、巢镇起诉称：2006年11月22日，黄某2的丈夫巢建国向被告投保了保单号分别为86330520060210007440、86330520060210007441的两份人寿保险，被保险人为巢建国。险种分别为：1.民生康顺意外伤害保险，保额为10万元，保险期限为一年，保费为每年200元；2.民生康泰重大疾病两全保险，提前给付特约，保险期限为三十年，保额为5万元，保费为每年2315.5元；附加住院医疗保险，保费为200元；附加意外伤害医疗保险，保费35元。巢建国投保后，及时缴纳了首期保费，上述保险合同生效的日期均为2006年11月23日零时。此后每年续保，及时缴纳保险费。2018年12月19日，被告开具了最近一期的上述两保险的保险费发票，分别为200元和2690.5元。巢建国平素身体健康，无任何疾病。2019年4月22日16时左右，巢建国在其经营的湖州城区巢兴汽车灯具总汇内工作时，意外被人发现躺在地上，全身抽搐，不省人事。被人报警后，110和120先后赶到现场，120医生到场后确认巢建国已经死亡，并被120紧急送到附近的中国人民解放军第九八医院（现为中国人民解放军陆军第七十二集团军医院）进行抢救。当日16时55分，巢建国经抢救无效被宣布临床死亡，死亡原因为“呼吸心跳停止”。巢建国出险后，原告及时向被告报案，被告要求原告提供相关资料向其索赔。2019年4月23日，巢建国的户口被丹阳市公安局注销。同年4月25日，巢建国的遗体在常州市殡仪馆被火化。因巢建国在投保时并未指定受益人，故按照法律规定所有的第一顺序继承人向被告申请保险金的理赔。同年6月3日，各继承人一致同意由黄某2代为向被告申请理赔，理赔款项统一支付至黄某2的银行账户。各继承人按照被告的要求填写了声明，提供了相关理赔资料。同年6月5日，被告向黄某2的农业银行账户支付了保单号为86330520060210007441保单项下民生康泰重大疾病两全保险的保险赔偿金5万元，但未按照保单号为86330520060210007440保单合同的约定赔付民生康顺意外伤害保险的保险赔偿金10万元，亦未作出任何告知和说明。现原告诉至法院，请求判令：1.被告支付原告意外伤害保险赔偿金10万元；2.本案诉讼费由被告承担。 被告民生人寿保险公司答辩称：（一）被保险人巢建国身体未遭受外来致害物对其身体造成明显、剧烈地侵害的客观事实，不能认定为遭受意外伤害，即不是民生康顺个人意外伤害保险的保险责任范围。根据《民生康顺个人意外伤害保险条款》第十四条第一项身故保险金的规定，被保险人在本合同有效期内遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的，本公司按保险单载明的本合同保险金额向受益人给付身故保险金，本合同终止。因案涉意外伤害保险所承保的风险是意外伤害，原告向被告主张给付意外身故保险金，该主张的成立应满足意外伤害存在、死亡损害后果及意外伤害与损害后果之间具有因果关系。保险条款对“意外事故”的定义为“指外来的，非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件”。根据湖州市公安局吴兴区分局出具的《法医学尸体检验记录》，尸检的结果为“全身体表检验无外伤”，故巢建国在身故前未遭受外来致害物的伤害。结合报警人陆先生的录音、巢建国的儿子向被告报案时的陈述及110出警记录排除他杀等证据，亦证实巢建国未遭受意外伤害。另，巢建国的死亡原因为各种疾病，不符合意外事故需“非疾病”的表征。户籍注销证明载明巢建国的死因为“各种疾病死亡”，居民死亡医学证明书证明死因为“呼吸心跳停止”，巢建国的继承人提交给被告的理赔申请书中有关出险原因均填写为“疾病”，巢建国的病历卡载明死因为“呼吸心跳停止”、“心源性猝死”、“脑中风”。因此，巢建国的死因非意外事故，即不是民生康顺个人意外伤害保险的保险责任范围。（二）被告已履行应尽的告知义务。个人保险投保单首页第一条有提示投保人详细阅读保险条款，特别是保险责任、责任免除、合同解除权等规定，在充分理解条款含义并认真权衡自己的保险需求和交费能力后再作出投保决定。投保单的最后一页的投保人、被保险人声明及授权，巢建国签字确认对投保险种的保险条件尤其是保险责任、责任免除、合同解除权及保险费自动垫交等规定均已理解并同意接受。（三）被告对巢建国投保的民生康泰重大疾病两全保险，已按保险金额进行了赔付。巢建国的死因虽不属于意外事故，但属于民生康泰重大疾病两全保险的保险责任范畴，故被告已向原告赔付全额保险金5万元。综上，巢建国并不是因意外事故死亡，不在民生康顺个人意外伤害保险的保险责任范围内，被告无须承担保险责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。 本院审理查明：2006年11月22日，巢建国在被告处投保民生康顺个人意外伤害保险、民生康泰重大疾病两全保险及提前给付特约保险、附加住院医疗保险、附加意外伤害医疗保险。被告向巢建国出具了保单号为86330520060210007440的民生康顺个人意外伤害保险的保险单及86330520060210007441民生康泰重大疾病两全保险的保险单。其中的民生康顺个人意外伤害保险的保险金额为10万元，被保险人为巢建国，未约定受益人，保险单生效日期为2006年11月3日零时，保险期间为一年。针对上述两份保险及附加险，巢建国在其身故前每年按期交纳保险费。 《民生康顺个人意外伤害保险条款》第十四条有关身故保险金的约定为“被保险人于本合同有效期内遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的，本公司按保险单载明的本合同保险金额向受益人给付身故保险金，本合同终止”。该份保险合同对“意外事故”解释为“指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。”对“意外伤害”解释为“指因遭受意外事故并以此为直接且单独原因导致的身体伤害（包括残疾、身故、烧伤、重要器官切除）。” 2019年4月22日15时58分许，一陆姓案外人发现巢建国在自己经营的店内不省人事，遂拨打110报警。110接警后，湖州市公安局吴兴区分局朝阳派出所（以下简称朝阳派出所）处警民警赶赴现场。经120救护医生现场判断，巢建国已无生命体征。救护车将巢建国送往中国人民解放军第九八医院（现为中国人民解放军陆军第七十二集团军医院）继续抢救，后经抢救无效于当日死亡。门诊病历中初步诊断一栏有记录“1.呼吸心跳停止；2.心源性猝死？”。当日，经朝阳派出所委托，湖州市吴兴区公安司法鉴定中心对死者进行法医学尸表检验，检验结果为全身体表无外伤。经公安机关现场勘验、法医检验及派出所民警现场走访调查，确定死者为巢建国，初步排除他杀。同年4月23日，中国人民解放军第九八医院（现为中国人民解放军陆军第七十二集团军医院）出具居民死亡医学证明书，证明巢建国死亡时间为2019年4月22日，死亡原因为“呼吸心跳停止”。同日，巢建国的户口被丹阳市公安局注销，注销原因为“各种疾病死亡”。同年4月25日，巢建国的遗体在常州市殡仪馆被火化。 2019年4月23日，巢建国的儿子即本案原告巢镇向被告电话报案。电话中，被告接线员询问“巢建国是疾病住院的，还是意外受伤的”，巢镇答“他就意外没有了，意外走掉了”。接线员接着询问“他是疾病身故还是意外呢”，巢镇答“他就睡睡觉就走掉了，这个算……”。接线员继续询问“还是不清楚，是不明原因，睡着了就身故了？在家里身故的吗”，巢镇答“对”。后经询问其他问题，接线员告知巢镇报案已作登记，后续需向被告提交受益人身份证、银行卡、死亡证明或者户籍注销证明，具体理赔结果以理赔告知为准。同年6月3日，原告黄某2、巢苏银、顾纪英、巢镇共同向被告提交理赔申请书，并出具继承人声明，一致同意被告将理赔款以银行转账形式汇入黄某2的银行账户后，再由原告黄某2、巢苏银、顾纪英、巢镇自行协商分配。同年6月5日，被告出具了人身保险理赔批单，并向黄某2支付了保单号为86330520060210007441保单项下民生康泰重大疾病两全保险的保险赔偿金5万元，但未赔付保单号为86330520060210007440保单项下民生康顺个人意外伤害保险的保险赔偿金10万元。现原、被告就该民生康顺个人意外伤害保险的理赔事宜协商未果，纠纷成讼。 诉讼中，被告提交巢建国住院病历一份。该病历资料显示，巢建国曾因右腰腿痛半月于2016年9月30日在湖州市中医院住院治疗；既往史记载，其体质一般，有高血压病史2年，规则口服压氏达片，自诉血压控制可；否认其他疾病史。 另查明，巢苏银系巢建国之父，顾纪英系巢建国之母，巢镇系巢建国之子。巢建国与黄某2于2016年再婚。黄某1出生于2005年9月6日，系黄某2的儿子、巢建国继子。巢建国在再婚前后至身故前，与黄某2已共同抚养黄某1多年。 以上事实由原告提交的保险单、保险费发票、营业执照、报警记录、居民死亡医学证明书、户口注销证明、继承人声明、人身保险理赔批单等证据及被告提交的理赔报案人巢镇电话录音、理赔申请书、巢建国死亡当日的门诊病历、巢建国在湖州市中医院治疗的住院病历、法医学尸体解剖记录等证据，结合原、被告的当庭陈述予以证实。 本院认为：巢建国向被告投保了民生康顺个人意外伤害保险，该保险合同合法有效，当事人应按约履行。现巢建国死亡，因其未指定受益人，故黄某2、黄某1、巢苏银、顾纪英、巢镇作为巢建国的法定继承人，享有保险金受偿请求权。本案争议焦点为，被保险人巢建国的死亡是否属于民生康顺个人意外伤害保险所承保的责任范围。 本案原告已提交初步证据证明巢建国的死亡情况，其死亡符合普通公众对意外死亡的通常理解。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”2019年4月22日，巢建国在其经营的汽车配件店内被人发现异常，经案外人报警，公安机关及医院急救人员先后赶赴现场。经公安机关侦查及委托法医进行尸表检验，初步排除他杀。同时，结合医院出具的居民死亡医学证明书记载死亡原因为“呼吸心跳停止”，巢建国当日的门诊病历记录“心源性猝死？”，可知医院未能明确巢建国死亡的真正原因。在公安机关、医院均未明确巢建国死因的情况下，巢建国的死亡是突然的、非本意的，符合普通公众对于意外死亡的通常理解。原告对此已尽到初步的举证义务。 保险合同系专业性、技术性较高的格式合同，在原告已尽到初步证明义务的情况下，被告若认为巢建国的死因非意外事故，则其应承担相应的举证责任。原告巢镇在巢建国死亡次日向被告报案。根据其与被告接线员的对话，可以看出巢镇并不清楚巢建国身故的具体原因，接线员对此亦知晓，并向巢镇作了再次确认。后接线员告知其后续需要向被告提交相关理赔资料用于申请保险理赔，而未就死因这一影响保险理赔的关键事项作进一步的提示说明或确认。被告明知原告不清楚巢建国的具体死因，但亦未告知原告要求尸检，应对巢建国死因无法查明承担举证不能的后果。被告辩称巢建国的死因系各种疾病，但其提交的巢建国死亡当日的门诊病历、巢建国在湖州市中医院治疗的住院病历、法医学尸体解剖记录等证据无法巢建国系因其自身疾病而死亡，本院对被告的该项抗辩意见，不予采信。 综上，本院认为巢建国的死亡属于民生康顺个人意外伤害保险的保险责任范围，对原告主张被告赔付身故保险金10万元的诉讼请求予以支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条之规定，判决如下： 被告民生人寿保险股份有限公司湖州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄某2、黄某1、巢苏银、顾纪英、巢镇保险赔偿金100000元。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2300元，减半收取1150元，由被告民生人寿保险股份有限公司湖州中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审 判 员  陈 洪 二〇二一年一月二十日 法官助理  史菊芳 书 记 员  林 娥