江西省新余市渝水区人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0502民初8593号原告：李敏，男，1981年11月4日出生，汉族，住江西省新余市渝水区。委托诉讼代理人：王泉仔，江西新剑律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶永萍，江西新剑律师事务所实习律师。被告：新余市人民医院，住所地江西省新余市渝水区新欣北大道**。法定代表人：孔建伟，该医院院长。委托诉讼代理人：廖细平，该医院职员。被告：中国人民财产保险股份有限公司新余市城区支公司，住，住所地江西省新余市渝水区仙来西大道****/div>主要负责人：刘舜，该支公司经理。委托诉讼代理人：华敏，江西君越律师事务所律师。被告：恒邦财产保险股份有限公司渝水支公司，住所地江，住所地江西省新余市渝水区站前西路延伸段（南苑小镇）****v>主要负责人：宋辉，该支公司经理。委托诉讼代理人：傅玉文、肖灵芝，江西淦淦律师事务所律师。原告李敏（下称原告）与被告新余市人民医院（下称第一被告）、中国人民财产保险股份有限公司新余市城区支公司（下称第二被告）、恒邦财产保险股份有限公司渝水支公司（下称第三被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年11月2日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人王泉仔、叶永萍，第一被告委托诉讼代理人廖细平，第二被告委托诉讼代理人华敏，第三被告委托诉讼代理人傅玉文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令第一被告向原告支付赔偿款377678元；2.判令第二、三被告在保险责任范围内承担赔偿责任；3.本案诉讼费由第一、二、三被告负担。事实与理由：2018年8月，原告在新余第四医院做入职体检发现原告右上肺疑似结核。后原告在第一被告处检查诊断为右上××。2018年8月15日始，第一被告对原告按结核病治疗。2018年10月29日，原告在第一被告处做ＣＴ检查，结论为：1.右肺上中后段占位，与外院老片比较，肿块稍增大，建议进一步检查排外肿瘤；2.右侧斜裂区结节，随访。2019年1月24日，原告在第一被告处做ＣＴ检查，结论为：右肺下叶背段团块影，建议进一步做增强检查。原告在第一被告处2019年1月26日的病程记录：1月25日原告胸部平扫加增强ＣＴ结果为右肺上叶及右肺门纵膈内多发淋巴结转移，右肺上叶、下叶斜裂胸膜外结节，考虑转移可能性大，建议停用抗结核药。同日，螺旋ＣＴ检查报告为右肺上叶见一不规则分叶状肿块，检查结论为：1.右肺上叶ＭＴ并右肺门、纵膈内多发淋巴结转移；2.右肺上叶、下叶斜裂胸膜处结节，考虑转移可能性大，建议随访复查。2019年1月28日，原告去上海复旦大学附属肿瘤医院做ＣＴ导引精确穿刺，病理诊断结果：右上肺腺癌，并于2019年2月22日入院后完善相关检查，已无手术指征，建议出院后至化疗科就诊，2019年3月4日，原告出院转至上海胸科医院放疗科靶向药物治疗。2019年9月2日起针对胸部病灶予以放疗，同时继续靶向药物治疗。2019年2月，因原告与第一被告发生纠纷，新余市医疗纠纷调解委员会委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年5月24日作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第1833号司法鉴定意见书，鉴定意见为：第一被告对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议考虑医方的原因力为次要原因。2020年8月6日，该鉴定中心就西政司法鉴定中心[2019]鉴字第1833号司法鉴定意见书作出补充鉴定意见：病人的HIV检查为阳性，结核和肿瘤都易发生，第一被告的过错为未问病人有吸烟史，未注重这两个病的鉴别诊断，如在2018年8月9日和2018年10月29日两个时间节点上都未进一步作增强CT检查。2018年8月9日相对更早期，这时做外科手术效果自然更好，但该节点的诊断难度更大。同年10月29日的CT提示病灶增大，诊断更容易，且在抗结核治疗的背景上病灶继续增大，更要警惕肺肿瘤的排除，更有必要用增强CT去争取早期明确诊断。第一被告违背了循证医学的诊断原则，使病人完全丧失手术机会。对比之下，考虑上述两个时间节点的比例为同等责任（即各占一半）较为适宜。2019年12月23日，经江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定，原告的伤残等级评定为七级伤残；原告肺腺治癌后续治疗主要为继续服用阿来替尼靶向药物及定期身体复检，建议治疗费用以实际发生费用为准；原告误工期、护理期、营养期至伤残等级评定前一日止。第一被告的诊疗行为存在重大过错，该过错与原告的损害结果有因果关系，被告应当承担相应的赔偿责任。第一被告辩称，原告主张赔偿金额与事实和法律不相符，请法院依法裁决。第二被告辩称，1.第二被告承保的保险期间为2017年10月1日至2018年9月30日，原告向第一被告提出索赔的时间是2019年2月份，不在保险期间内，不符合保险条款约定其承担保险责任的情形，第二被告不应当承担保险责任；2.原告诉请金额没有事实和法律依据，即便认定第二被告应承担赔偿责任，在次要责任的情况下，第二、三被告共同承担责任比例也应是30%；3.本案是否符合理赔条件，应当提供第一被告医务人员具有相应职业资格的相关证据。综上，请求法院驳回原告对第二被告的诉请。第三被告辩称，1.案涉医疗事故始发于2018年8月，第三被告自2018年10月1日起承保第一被告医疗责任保险，第一被告此后发生的过错均是2018年8月遗留事项，应一同追溯至医疗事故始发时间，第三被告对第一被告在2018年10月1日前发生或遗留问题不承担保险责任；2.如法院认为案涉医疗损害需要分段处理，鉴于后阶段的区间涵盖在前阶段中，故第三被告认为前阶段的损失必然多于后阶段；3.原告主张的部分赔偿费用基数及责任比例没有事实和法律依据，且第三被告不承担诉讼费用及鉴定费。原告围绕其诉讼请求依法提交了以下证据：一、医疗纠纷终止调解告知书一份，用以证明：原告的损害与第一被告的诊疗行为有因果关系，该纠纷经新余市医疗纠纷调解委员会调解，未果。二、新余市人民医院检验报告单，新余市渝水区结防所病历，新余市人民医院门诊收费票据26张，复旦大学附属肿瘤医院病历、票据8张，上海胸科医院病历、门诊票据20张、住院票据1张，新余第二医院病历、门诊票据25张、住院票据2张，上海瑞金医院门诊票据2张，新钢、南昌等医院门诊票据11张，外购安圣莎药票据5张，用以证明：1.原告共计住院19天，其中2019年2月22日至2019年3月4日在复旦大学附属肿瘤医院住院10天、2019年9月2日至9月7日在上海胸科医院住院5天、2019年11月13日至14日在新余第二医院住院2天、2020年5月18日至20日在新余第二医院住院2天；2.原告共计花费医药费291,747.37元，其中，门诊27,669.42元，住院14,177.95元、外购药品249,900元；3.复旦大学附属肿瘤医院告知原告已无手术指征。三、西南政法大学司法鉴定意见书及补充鉴定意见书各一份，用以证明：1.第一被告对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与原告的损害之间存在因果关系，医方的原因为次要原因；2.被告新余市人民医院在2018年8月9日和2018年10月29日两个时间段分别在不同的保险公司投保，两个时间节点的比例为同等责任。四、江西中正司法鉴定中心司法鉴定意见书及补正函各一份，用以证明：1.原告被评定为七级伤残、原告肺腺癌后续治疗主要为继续服用阿来替尼靶向药物及定期身体复检，治疗费用以实际发生费用为准；2.误工期、护理期、营养期为伤残评定前一日即从2018年8月15日至2019年12月22日共计494天。五、交通费票据37张，用以证明：原告为此花费交通费7890.5元。六、户口本、低保证各一份，用以证明：原告女儿的抚养费应计算10年、儿子的抚养费应计算16年，因原告生病导致家庭困难。七、解除劳动合同书、原告2017年8月至2019年8月的工资流水，用以证明：原告在2014年11月至2018年7月12日期间有工作单位、有工资收入。第一被告对其主张向本院提交了保单二份，用以证明：第一被告在第二、三被告处投保了医疗保险，赔偿费用、诉讼费、鉴定费都在保险赔偿范围内。第二被告对其主张向本院提交了医疗责任保险条款一份，用以证明：1.根据保险条款约定，在保险期间内，由患者或者近亲属首次向保险人提出索赔申请，保险人才有赔偿义务，原告首次索赔时间不在第二被告保险期间内，故第二被告不应承担理赔责任；2.鉴定费、诉讼费应当事先经保险人同意才负责赔偿。本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院作如下分析与认定：一、第二被告对原告提交的第一组证据证明目的提出异议认为，该证据所反映的原告主张权利的时间为2019年3月22日，不在第二被告承保期间内，第二被告不应承担赔偿责任。本院认为，保险期间应以过错诊疗行为发生时间而不是原告主张权利的时间来判断，故第二被告的异议不能成立。二、关于原告提交的第二组证据，第一提出异议认为，新余市人民医院门诊费用为2794.03元，复旦大学附属肿瘤医院和上海胸科医院的门诊费用为5661.5元，原告的住院费用不是原告自己支付的现金，部分费用已报销，部分费用没有门诊诊断记录，与本案没有关联，并称庭后提交书面质证意见；第二被告对该证据提出异议认为，原告治疗原发性疾病及已经报销的费用不能列入赔偿范围，并称庭后提交书面质证意见；第三被告称庭后提交书面质证意见。庭审中，本院要求各被告在庭审结束后三个工作日内提交对该证据的书面质证意见，逾期将承担由此产生的对其不利后果，而各被告未提交书面质证意见，故，本院对原告该组证据予以采信。三、关于原告提交的第三组证据，第一被告对该证据真实性无异议，但认为其仅承担20%的责任；第二被告对该组证据中的补充鉴定意见提出异议认为，该补充鉴定意见书中的会诊意见已明确反映2018年8月9日该时间节点的诊断难度更大，故第一被告的过错程度更小，而10月29日诊断相对容易，最后鉴定得出的结论为同等责任是不合理的，应划分后一个时间节点为主要责任；第三被告对该组证据的证明目的提出异议，该补充鉴定意见表明的两个时间节点为同等责任，并不表示在后一节点造成的损害为承担整个损害一半理赔责任，后阶段的区间涵盖在前阶段的范围内。本院认为，各被告未提交否定该鉴定意见的证据，本院对该证据予以采信。四、关于原告提交的第四组证据，第一被告对该证据提出异议认为，原告的“三期”计算应当以实际的误工时间、实际需要护理的时间、实际应当加强营养的时间计算，原告在2018年进行肿瘤治疗之前，一直还是在工作中，也没有进行住院治疗，该段时间不应当计算“三期”；第二被告对该证据的合法性、客观性提出异议认为，伤残等级评定鉴定时没有通知第二被告，鉴定的依据也不是《人体损伤致残程度分级》，鉴定中关于日常生活能力极重度受限明显与事实不符，原告在就诊前也是正常上班，第二被告已申请对伤残等级进行重新鉴定，“三期”应当按照实际的住院天数为准，鉴定费不应由第二被告承担；第三被告对该证据提出异议认为，除同意第一、二被告质证意见外，还认为“三期”中的营养费没有事实及法律依据，医嘱中均没有需要加强营养。本院认为，各被告未提交否定该鉴定意见的证据，第二被告也未提交证据证明其重新鉴定申请符合法定情形，故本院对该证据予以采信。五、关于原告提交的第五组证据，第一、二、三被告对该证据提出异议认为，有些票据没有对应的相关诊疗记录，有一张票据金额超出正常标准，庭后提交具体书面质证意见，治疗原发性疾病的费用不应计入损失范围。本院认为，对原告有相应住院时间、疾病诊疗记录的交通费票据予以采信，否则不予采信。六、关于原告提交的第六组证据，第一被告对户口本提出异议认为，户口本签发时间为2019年8月2日，本案争议发生时间为2018年8月5日，不能证明案涉纠纷发生时相关人员属于城镇户口，应当按照农村标准计算相关赔偿费用；第二被告提出异议认为，户口本不能证明原告在事故发生前属于城镇户口且居住在城镇，低保证签发日期也是在事故发生之后；第三被告对该证据的质证意见与第一、二被告的质证意见一致。本院认为，各被告未提交证据否定原告该证据，且原告在庭审中对其异议作出了合理解释，本院对该组证据予以采信。七、关于原告提交的第七组证据，第一、二、三被告提出异议认为，工资流水截止时间为2018年11月12日，而解除劳动合同证明书上载明的解除劳动合同时间为2018年7月12日，工资流水恰证明原告在2018年10月份还领取了工资报酬，不能证明原告在事故发生后有收入损失，原告主张的误工损失没有证据证明；解除劳动合同证明书不符合证据的形式要件，没有相关负责人的签名，且该证明属于证人证言，应出庭接受各方的询问。本院认为，解除劳动合同证明书没有单位负责人或制作证明材料的人员签名，不符合法定的证据形式要件，本院对该证据不予采信。八、第二、三被告对第一被告提交的证据提出异议认为，诉讼费、鉴定费应经过其书面同意才有赔付义务。本院认为，经第二、三被告事先书面同意不应作为其承担诉讼费、鉴定费的前提条件，故第二、三被告异议，本院不予采信。九、关于第二被告提交的证据，原告提出异议认为，原告的病情误诊发生在保险期间内；第一被告提出异议认为，该证据系复印件，也未加盖公章，其真实性不清楚，该条款中第四条对诉讼费等费用的负担有明确约定，应由保险公司承担；第三被告提出异议认为，该条款属于第二被告出具的格式条款，不应作为其主张免责的依据，案涉损害发生的起始时间为2018年8月，该节点在第二被告的保险期间内，第二被告理应承担相应的保险责任。本院认为，第二被告对该证据来源是否合法未作合理解释，且未提交原件予以核对，本院对该证据不予采信。根据上述所采信的证据并结合庭审笔录，本院认定案件事实如下：2018年8月9日，原告在新余第四医院做胸部ＣＴ检查，影像学诊断为：右上肺ＴＢ？请结合临床及其他检查。2018年8月15日，原告被新余市渝水区结防所诊断为右上××。2018年10月29日，原告在第一被告处做ＣＴ检查，结论为：1.右肺上叶后段占位，与外院老片比较，肿块稍增大，建议进一步检查排外肿瘤；2.右侧斜裂区结节，隨访。2019年1月24日，原告在第一被告处做ＣＴ检查，结论为：右肺下叶背段团块影，建议进一步增强检查。2019年1月25日，原告在第一被告处做胸部平扫增强ＣＴ检查，发现原告右肺上叶见一不规则分叶状肿块，检查结论为：1.右肺上叶ＭＴ并右肺门、纵膈内多发淋巴结转移；2.右肺上叶、下叶斜裂胸膜处结节，考虑转移可能性大，建议隨访复查。原告2019年1月26日的病程记录中记载，建议胸外科舆论，暂停用抗结核药。2019年1月28日，原告在复旦大学附属肿瘤医院做ＣＴ导引精确穿刺，病理诊断结果为：右上肺腺癌，并于2019年2月22日入院后完善相关检查，已无手术指征，医院建议出院后至化疗科就诊。2019年3月4日，原告出院转至上海市胸科医院放疗科进行靶向药物治疗。2019年9月2日起针对胸部病灶予以放疗，同时继续靶向药物治疗。原告共花费医疗费291747.37元，其中门诊花费27669.42元，外购药物花费249900元，住院花费14177.95元。其中原告于2019年2月22日至2019年3月4日在复旦大学付附肿瘤医院住院10天，于2019年11月13日至14日、2020年5月18日至20日在新余第二医院住院治疗4天，共计住院14天。另查明，第一被告分别在第二、三被告处投保了医疗责任保险，保险期间分别为2017年10月1日至2018年9月30日，2018年10月1日至2019年9月30日。2019年2月27日，新余市医疗纠纷人民调解委员会委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年5月24日作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第1833号司法鉴定意见书，鉴定意见为：第一被告对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议考虑医方的原因力为次要原因。2020年8月6日，该鉴定中心就西政司法鉴定中心[2019]鉴字第1833号司法鉴定作出的补充鉴定意见为：病人的HIV检查为阳性，结核和肿瘤都易发生，第一被告的过错为未问病人有吸烟史，未注重这两个病的鉴别诊断，如在2018年8月9日和2018年10月29日两个时间节点上都未进一步作增强CT检查。2018年8月9日相对更早期，这时做外科手术效果自然更好，但该节点的诊断难度更大。同年10月29日的CT提示病灶增大，诊断更容易，且在抗结核治疗的背景上病灶继续增大，更要警惕肺肿瘤的排除，更有必要用增强CT去争取早期明确诊断。第一被告违背了循证医学的诊断原则，使病人完全丧失手术机会。对比之下，考虑上述两个时间节点的比例为同等责任（即各占一半）较为适宜。2019年12月23日，经江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定，作出的鉴定意见为：原告的伤残等级评定为七级伤残；原告肺腺癌后续治疗主要为继续服用盐酸阿来替尼胶囊靶向药物及定期身体复检，建议治疗费用以实际发生费用为准；原告误工期、护理期、营养期为伤残等级评定前一日止。再查明，原告与其配偶于2010年4月5日生育一女李若妍、于2016年9年27日生育一子李正心，且原告及李正心、李若妍均属城镇居民。本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。公民的生命健康权受法律保护，原告在第一被告处治疗，双方形成医患关系，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。经鉴定，第一被告对原告的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的损害之间存在因果关系，建议考虑医方的原因力为次要原因，本院对此予以确认，且酌情确定第一被告承担30%的赔偿责任。第一被告分别在第二、三被告处投保了医疗责任保险，且都在保险期间内，本院根据司法鉴定意见确定第二、三被告在医疗保险责任范围内各承担15%的赔偿责任。关于原告主张的各项赔偿费用，本院评判如下：1.关于医疗费291,744.37元，因原告提交了相关费用票据，且各被告对此未提出异议，故本院对该费用予以认定。2.关于残疾赔偿金292,368元（36,546元／年×20年×40%），经江西中正司法鉴定中心法医临床司法鉴定，原告的伤残等级评定为七级伤残，且原告提交了证据证明其在纠纷发生时已在城镇连续居住一年以上且主要收入来源于城镇，故原告该诉讼请求本院予以支持。3.关于被扶养人生活费118,113元【（22,714元／年×10年×40%÷2）＋22,714元／年×16年×40%÷2】，原告主张被扶养人生活费符合法律规定，根据原告丧失劳动能力程度并按本地上一年度城镇居民人均年生活消费支出标准计算，本院予以支持并计入残疾赔偿金。4.关于住院伙食补助费475元（25元／天×19天），原告主张按25元每天的标准计算住院伙食补助费符合法律规定，但原告住院天数为14天，故本院支持住院伙食补助费为350元（25元/天×14天）。5.关于营养费12,350元（25元/天×494天），原告主张营养期494天有鉴定意见为依据即2018年8月15日至定残前一天2019年12月22日共计494天，本院予以支持，但原告主张按25元每天的标准计算营养费偏高，本院支持按20元每天的标准计算营养费为9880元（20元/天×494天）。6.关于误工费127,600元（7749元/月÷30×494天），原告主张误工期494天有鉴定意见为依据，本院予以支持。因原告提供的证据不足以证明其职业及收入情况，本院参照本地上一年度城镇私营单位制造业职工年平均工资标准支持原告的误工费为64,191.58元（47,429元÷365天×494天）。7.关于护理费69,654元（141元/天×494天），因原告主张护理期494天有鉴定意见为依据，本院予以支持，但原告主张按每天141元的标准计算护理费偏高，本院参照本地上一年度服务行业工资标准支持原告的护理费为68,678元（50,744元÷365天×494天）。8.关于交通费7890.5元（票据6334.5元＋自驾车389元×4），因原告未提交自驾车就诊所花费交通费的证据，本院对自驾就诊所花用的交通费不予支持。本院结合原告就诊情况及提交的交通费票据，支持交通费为6334.5元。9.关于鉴定费12,000元，该费用系原告为确定其伤残等级所支出的合理费用且有鉴定费发票为证，本院予以支持。10.关于精神损害抚慰金12,000元，综合考虑原告的伤残等级、本地生活水平、第一被告过错程度等因素，本院予以支持8000元。本院支持原告主张的上述各项费用共计为871,659.45元。第一被告应赔偿原告损失261,497.84元（871,659.45元×30%），由第二、三被告在医疗保险责任范围内各赔偿原告损失130,748.92元（261,497.84元×50%）。综上所述，第一、二被告应在医疗保险责任范围内各赔偿原告损失130,748.92元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十六条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司新余市城区支公司应于本判决生效之日起十日内在医疗保险责任范围内赔偿原告李敏损失130,748.92元；二、被告恒邦财产保险股份有限公司渝水支公司应于本判决生效之日起十日内在医疗保险责任范围内赔偿原告李敏损失130,748.92元；三、驳回原告李敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6965元，由原告李敏负担1743元，被告中国人民财产保险股份有限公司新余市城区支公司、被告恒邦财产保险股份有限公司渝水支公司各负担2611元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省新余市中级人民法院。审 判 长  李炜晟人民陪审员  姚金凤人民陪审员  胡细莲二〇二一年一月二十九日法官助理朱秋凤书记员廖丽英