新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院 民 事 判 决 书 （2021）新40民终94号 上诉人（原审原告）：蔡秀兰，女，1938年7月12日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 上诉人（原审原告）：陶君，男，1963年1月27日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 上诉人（原审原告）：陶杰，男，1965年3月26日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 上诉人（原审原告）：陶强，男，1971年7月6日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市。 以上四上诉人共同委托诉讼代理人：陶娟，女，1968年4月4日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区塔城地区乌苏市。 上诉人（原审原告）：陶娟，女，1968年4月4日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区塔城地区乌苏市。 被上诉人（原审被告）：伊犁哈萨克自治州奎屯医院，住所地新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯市塔城街**。 法定代表人：胡兰玉，该医院院长。 委托诉讼代理人：刘丽萍，新疆翰兴律师事务所律师。 上诉人蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强因与被上诉人伊犁哈萨克自治州奎屯医院（以下简称伊犁州奎屯医院）医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区奎屯市人民法院（2019）新4003民初1182号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月2日立案后，依法组成合议庭，于2021年1月15日公开开庭进行了审理。上诉人陶娟并作为蔡秀兰、陶君、陶杰、陶强的委托诉讼代理人、被上诉人伊犁州奎屯医院的委托诉讼代理人刘丽萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强上诉请求：撤销一审判决第一项，改判伊犁州奎屯医院赔偿其各项损失231,928.63元。事实和理由：1.一审依据伊犁州医学会出具的医疗事故技术鉴定书作出判决，系认定事实错误。庭审中，伊犁州奎屯医院第二代理人透析治疗室主任肖爱国“均认可伊犁州奎屯医院在对陶贵宗治疗过程中存在诸多严重过错即认可透析设备存在严重质量问题，导致陶贵宗体内进入空气，形成栓塞，直接死亡及病例中多出手写签名存在虚假”的事实，一审对上述事实不予认定，依据“虚假”病历及伊犁州奎屯医院单方提供的“瑕疵”证据形成的医疗事故技术鉴定书，判令伊犁州奎屯医院仅承担10%责任有误，伊犁州奎屯医院应当承担全部赔偿责任。本案中，陶贵宗在透析治疗身体出现异常时恰恰发生在液体滴完后，透析室的医护人员并没有采取任何有效措施，未能及时采取管路补液或及时关闭输液器，让陶贵宗左侧卧等合理措施，陶贵宗出现的异常症状是空气栓塞的临床典型症状，但在护士排气失败、更换新的管路后，仍无法正常透析治疗。由此可见，伊犁州奎屯医院的透析治疗设备存在严重质量问题，致使空气进入患者体内，形成栓塞，伊犁州奎屯医院未及时采取有效补救措施，存在重大诊疗过错。2.其各项诉请合理、合法，伊犁州奎屯医院应当予以全部赔偿。由于伊犁州奎屯医院的过错行为导致五位上诉人失去至亲，精神损害抚慰金30,000元的请求应当得到支持。 伊犁州奎屯医院辩称，患者陶桂忠入住医院后，其对陶贵宗诊断正确，积极采取抢救措施，从患者入院到死亡不到24小时，院方已经对治疗存在的风险告知家属，家属也已在告知书上签字。在医疗事故鉴定书中明确说明，患者死亡原因是因为高龄，多脏器衰竭，鉴定书仅对沟通不到位划分了责任，院方不存在其他任何过错。鉴定书给双方送达后，蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强并没有对鉴定不服，也没有在15日内提出再次鉴定的申请。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强向一审法院起诉请求：判令伊犁州奎屯医院赔偿其医疗费6626.30元、死亡赔偿金149,785元（29,975元×5年）、丧葬费34,000元、误工费3000元，交通费1000元、精神损害抚慰金30,000元。庭审中，变更死亡赔偿金为163,820元、丧葬费为37,728.5元、误工费为4410元，增加鉴定费2000元、律师代理费10,000元。 一审法院认定事实：陶贵宗在伊犁州奎屯医院住院病案显示如下：2016年3月31日14时36分，陶贵宗以咳嗽、咳痰、纳差、双下肢浮肿一周为主诉，到伊犁州奎屯医院急诊科就诊，急诊以“肾衰竭”收入该院肾病科住院治疗。入院时，患者家人代诉患者于入院前一周因受凉后出现咳嗽、咳少量白黏痰，有痰不易咳出，食欲差，双下肢凹陷性浮肿，……，在兵团奎屯中医院住院治疗（具体不详），效果欠佳，上述症状逐渐加重，出现嗜睡、胸闷、气喘、不能进食，为进一步诊断及治疗立即送来治疗。病程中，患者精神差，饮食、入眠差，大便正常，尿少。既往史：曾患疾病有脑梗死及高血压病，病史10年，未正规服药。陶贵宗入院后于肾病科常规机护理，报病危，心电监护，吸氧，留置导尿、完善辅助检查……。明确诊断：1．多脏器功能衰竭；2．肺部感染；3．脑梗死后遗症；4．高血压病3级-极高危；请呼吸科会诊BNP、PCT、痰病原学、完善肺部CT检查、予抗炎、化痰治疗，防止痰堵窒息，观察患者尿量变化，头孢曲松钠抗炎，还原性谷胱甘肽保肝、前列地尔改善肾脏微循环治疗，2016年3月31日予大剂量呋塞米静推利尿后效果差，2016年4月1日予血液透析治疗，反复向患者家人交代病情，患者病情危重，随时有生命危险可能，做血液透析时有生命危险可能，患者表示理解并签字。密切观察病情变化。患者于2016年4月1日14时20分左右行血液透析时呼吸不均匀出粗大呼吸转入叹气样呼吸，出现血压下降，心电监护示心率56次/分，呼吸21次/分，血压78/46mmHg，血氧饱和度测不出，昏迷状，呼之不应，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，双肺呼吸音低，予肾上腺素1mg静推，患者家属拒绝抢救，于2016年4月1日14时37分大动脉搏动消失，心电图呈一直线，通知死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断：1．多脏器功能衰竭；2．肺部感染；3．脑梗死后遗症；4．高血压病3级-极高危；5．呼吸、循环衰竭。陶贵宗在伊犁州奎屯医院住院病案中，有陶贵宗给陶娟出具的一份授权同意书，载明其委托陶娟作为其在伊犁州奎屯医院诊疗期间的代理人，代其行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。2016年3月31日，陶娟在伊犁州奎屯医院住院患者健康教育记录患者家属栏上签字，该记录显示的教育时间为2016年3月31日，教育内容有住院病人须知、疾病知识、检查情况、药物知识、饮食等。伊犁州奎屯医院住院病历中医患沟通知情谈话记录，该记录载明，陶贵宗，男，肾病科，病案号：201605727。一、入院诊断……；二、入、住、出院时病情介绍及治疗建议……；三、主要高危因素及可能出现的并发症：老年男性、高血压、肾衰、脑梗，发生高血压危象、脑卒中、心力衰竭、肾功能恶化、电解质紊乱、感染甚至猝死等可能；四、采取的治疗及检查方案：1．肾病科常规级护理，报病危，心电监护，吸氧，留置导尿；2．急查血常规、生化、凝血全项、床旁心电图，予头孢曲松钠抗炎，还原性谷胱甘肽保肝、前列地尔改善肾脏微循环治疗；3．请上级医师指导治疗；五。医疗风险、药物不良反应：原有病情加重或恶化的风险；有发生药物过敏等不良反应。……，该知情谈话记录患者委托人处有陶娟的签字，医师处有于荣的签字。2016年3月31日，伊犁州奎屯医院给陶贵宗的家属下达了病危（重）通知书，载明：患者陶贵宗经积极抢救，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（重）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救……。该病危（重）通知书上有伊犁州奎屯医院医生于荣及陶娟的签字。2016年4月1日，陶娟在陶贵宗的血液透析深静脉置管同意书（患者或）近亲属处签字，于荣在治疗医师处签字。该同意书上载明：陶贵宗，术前诊断：多脏器功能衰竭，根据您的病情，需要行血液透析治疗，故您需要实施深静脉置管术，建立血液透析通路，该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及其某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：1．误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2．血气胸：穿刺部位局部血肿、皮下气肿；局部感染或败血症；淋巴瘘；周围组织、神经损伤；心律失常；3．穿刺不成功：导管遗留、堵塞、滑脱；4．血栓形成及栓塞；上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管再次置管。我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意进行深静脉置管术。我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师有遇到紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在穿刺开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。伊犁州奎屯医院陶贵宗血液净化治疗知情同意书载明：患者陶贵宗因多脏器功能衰竭须行血液透析治疗，该治疗需进行体外血液循环，技术难度大，操作复杂，因此向患者及家属告知以下情况：（一）可能发生下列并发症和意外：1．病人对透析器（血滤器）膜材料可能生物不相容，导致过敏反应：轻者头晕、口麻、眼花、咽痒、恶心、呕吐等，重者胸闷、紫绀、低血压、休克等；2．抗凝剂可能导致出血倾向，如皮肤、新鲜创口，严重者颅内、消化道等大出血；3．失衡综合症，轻者头疼、呕吐、血压升高，严重者抽搐、昏迷。透析器、管路中凝血，纤维素形成、失血、偶有血栓脱落，导致肺梗塞等意外；4．血液净化中可能发生低血压、呕吐、寒颤、穿刺血肿等较常见的并发症；5．中心静脉留置导管并发症：局部血肿、出血（甚至内腔大出血）、感染、管子滑脱、导管血流量不足、血气胸、心律紊乱、血管狭窄、深静脉血栓形成等；6．心律失常、休克，偶有心跳、呼吸骤停等；7．感染、低温、营养物质丢失，血小板减少；8．由于当前科技水平的限制，可能感染经血传播疾病，如肝炎（乙肝、丙肝）等；9．其他不可预见的意外。血液净化中心医护人员会尽力采取积极的防止措施，尽量减少和避免并发症，但由于全世界医疗水平有限，仍不能完全解决上述问题，仍可能发生严重的甚至危及生命的情况，尤其在高龄、体弱、重危的患者，甚至发生与血液净化无关的意外，一旦出现上述情况，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠，如不同意治疗，医院绝不勉强。（二）因消耗品成本较高，长期透析治疗费用昂贵，复用血液净化所需的消耗品可提高透析器膜的生物相容性，避免或减少膜导致的过敏反应，降低血透治疗成本，但复用透析器可能导致透析效率下降、对消毒剂过敏反应，偶有引起致热源反应及感染等副作用；（三）……；（四）……；以上情况已经详细向患者及家属说明，如完全理解以上四条，愿意遵守医院及血液净化中心各项管理制度，请签字为证。该同意书家属签字处有陶娟的签字，日期为2016年4月1日。2016年9月7日，伊犁州卫计委委托伊犁哈萨克自治州医学会（以下简称伊犁州医学会）就伊犁州奎屯医院对患者陶贵宗在治疗过程中的诊疗活动，是否构成医疗事故进行鉴定，该医学会作出了伊医鉴［2016］XX号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明的分析意见：经专家组成员分析一致认为：1．目前透析机有空气报警装置，空气栓塞致使原因可能性没有；2．患者多脏器衰竭，高钾，代酸，无尿，有做血液透析指征；3．相关辅助检查欠缺，没有完善，病情评估不做位；4．医患双方沟通不到位，未做尸检告知；5．患者死亡原因是由于高龄，多脏器衰竭，电解质紊乱有直接因果关系，与医方的过失行为存在间接责任。该鉴定书载明的鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。该鉴定书备注有：如当事人对本次鉴定不服，可自收到本次鉴定书之日起15日内，向原委托单位提出再次鉴定的申请。奎屯市公安局团结路派出所出具的户口注销证明载明：陶贵宗，死亡日期2016年4月1日，住址新疆奎屯市**，户号XXX。该户号显示为非农业户口。第七师东晖苑社区服务办公室出具证明，载明兹有第七师东晖苑社区服务办公室管理的退休人员陶贵宗，其父陶清顺、母亲宫本英分别于1986年和1978年去世，蔡秀兰系陶贵宗之妻，陶君系陶贵宗之长子，陶杰系陶贵宗之次子，陶强系陶贵宗之三子，陶娟系陶贵宗之女儿。除蔡秀兰、陶君、陶杰、陶强、陶娟五人直系亲属外，陶贵宗再无其他继承人。陶贵宗在伊犁州奎屯医院住院期间共产生医药费4396.3元，报销金额2144.06元，个人负担2252.24元。蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强因本案产生律师代理费10,000元。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为伊犁州奎屯医院对陶贵宗在治疗过程中的诊疗活动是否存在过错，若存在过错，其过错参与度的大小应为多少。根据伊犁州医学会出具的医疗事故技术鉴定书上载明的分析意见及鉴定结论，伊犁州奎屯医院作为医疗机构，在对患者陶贵宗的诊疗过程中存有相关辅助检查欠缺、病情评估及医患双方沟通不到位，故其医疗行为存在一定的过错，其医疗行为与陶贵宗死亡之间存在间接因果关系，故伊犁州奎屯医院应承担赔偿责任。蔡秀兰等虽认可医疗事故技术鉴定书的真实性，但并不认可该鉴定书，认为鉴定书未告知其可以提出复核。因鉴定书上明确书写有“可自收到本次鉴定书之日起15日内，向原委托单位提出再次鉴定的申请。”故蔡秀兰等上述主张不能成立。蔡秀兰等主张伊犁州奎屯医院在给陶贵宗做透析治疗时，透析机的管子里进有空气伊犁州奎屯医院应对陶贵宗的死亡承担100%的责任，因伊犁州医学会出具的医疗事故技术鉴定书上明确载明有“透析器有空气报警装置，空气栓塞致使原因可能性没有”，其上述主张无证据证实，不能成立，不予支持。伊犁州奎屯医院在陶贵宗做血液净化治疗透析前，已将相关风险对其本人及家属进行了告知，综合伊犁州医学会医疗事故技术鉴定书鉴定结论，酌定伊犁州奎屯医院赔偿蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强损失的10%。蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强主张的各项损失，认定如下：1．医疗费4396.3元，其主张的该费用已报销2144.06元，医疗费2252.24元（4396.3-2144.06）系陶贵宗住院期间实际产生的医疗费用，予以认定，超出部分，不予支持；2．死亡赔偿金163,820元（2018年城镇居民年人均可支配收入32,764元×5年），不违反法律规定，予以认定；3．丧葬费37,728.5元，其主张的丧葬费未超过38,354.5元（2018年在岗职工年平均工资76,709÷12×6），不违反法律规定，予以认定；4．误工费4410元，该损失以新疆维吾尔自治区2018年在岗职工年平均工资76,709元÷365×6（2人3天），即1261元，予以认定，超出部分不予支持；5．交通费1000元，无证据证实，不予认定，以上各项损失合计205,061.74元，根据伊犁州奎屯医院的过错程度，伊犁州奎屯医院应赔偿蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强20,506.17元，（205,061.74×10%），予以支持，超出部分，不予支持。关于蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强主张精神抚慰金30,000元的诉请，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”伊犁州奎屯医院的医疗行为虽存在过错，但系导致陶贵宗死亡的间接原因，该行为未导致蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强严重的精神损害，故对精神抚慰金的诉请，不予支持。蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强主张的律师代理费10,000元，根据其诉讼请求成立部分，对其中800元，予以支持，超出部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：一、伊犁哈萨克自治州奎屯医院于判决生效之日起五日内赔偿蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费等各项损失共计20,506.17元；二、伊犁哈萨克自治州奎屯医院于判决生效之日起七日内支付蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强律师费损失800元；三、驳回蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强的其他诉讼请求。案件受理费减半收取889元（蔡秀兰已预交），由蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强负担818元，由伊犁哈萨克自治州奎屯医院负担71元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点是：一、案涉医疗事故技术鉴定书能否作为认定案件事实的依据；二、在本案中伊犁州奎屯医院应否承担全部的赔偿责任。 关于争议焦点一。蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强上诉主张伊犁州医学会作出的医疗事故技术鉴定书不能作为认定案件事实的依据。经审查，本案患者陶贵宗死亡后，医患双方就伊犁州奎屯医院是否存在医疗过错产生分歧。2016年9月7日，伊犁州卫计委委托伊犁州医学会就伊犁州奎屯医院对患者陶贵宗在治疗过程中的诊疗活动，是否构成医疗事故进行鉴定，2016年11月15日，伊犁州医学会作出伊医鉴［2016］XX号医疗事故技术鉴定书，专家组成员分析一致认为患者死亡原因是由于高龄，多脏器衰竭，电解质紊乱有直接因果关系，与医方的过失行为存在间接责任等。结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。该鉴定意见书送达医患双方后，蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强未在自收到鉴定书之日起15日内，向原委托单位提出再次鉴定的申请。一审审理中，蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强亦未申请进行司法鉴定，二审上诉认为不应采信该医疗事故技术鉴定书，但未提交该鉴定存在程序严重违法及鉴定意见明显依据不足的证据，故本院对蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强的该项上诉主张不予支持。 关于争议焦点二。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务工作人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。结合本案，根据伊犁州医学会医疗事故技术鉴定意见，可以认定伊犁州奎屯医院对患者陶贵宗的诊疗过程中存在一定不足，但患者陶贵宗的死亡主要与其高龄，多脏器衰竭，电解质紊乱，病情危重等综合情况有关，蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强虽主张透析设备存在严重质量问题，患者体内进入空气，形成栓塞，导致陶贵宗直接死亡，但根据案涉医疗事故鉴定专家组成员分析一致认为目前透析机有空气报警装置，空气栓塞致使原因可能性没有，蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强未提交证据证明其事实主张，应承担举证不能的不利的后果。故一审法院根据伊犁州医学会医疗事故技术鉴定意见院方对本起医疗事故承担轻微责任，认定伊犁州奎屯医院承担10%的赔偿责任并无不当。蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强要求伊犁州奎屯医院承担全部赔偿责任没有事实及法律依据，本院不予支持。蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强上诉主张其关于精神损害抚慰金30,000元的诉求应当得到支持，对此，一审法院已经阐述，伊犁州奎屯医院的医疗行为虽存在过错，但系导致陶贵宗死亡的间接原因。本案根据伊犁州奎屯医院的过错程度、侵权场合、行为方式，一审法院对精神损害抚慰金的诉求未予支持并无不当。 综上所述，蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4779元，由蔡秀兰、陶君、陶杰、陶娟、陶强负担。 本判决为终审判决。 审判长  芦梦璇 审判员  刘云龙 审判员  李 政 二〇二一年一月二十五日 书记员  王雪纯