陕西省延安市中级人民法院民事判决书 （2021）陕06民终7号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司延安分公司。住所地:延安市宝塔区。负责人：梁伟华，该公司经理。委托代理人：李京涛，陕西嘉岭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郝娟娟，女，汉族，1980年1月12日出生，陕西省延川县村民，现住该村。上诉人中国人寿保险股份有限公司延安分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人郝娟娟保险合同纠纷一案，不服延安市宝塔区人民法院（2020）陕0602民初4660号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、请求依法撤销延安市宝塔区人民法院（2020）陕0602民初4660号民事判决，改判上诉人不承担任何赔偿责任。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决对于案件事实认定不清，被上诉人故意隐瞒病史的事实确实存在，依照保险条款的约定上诉人不应承担任何赔偿责任。二、一审法院适用法律错误，上诉人并非侵权关系中的侵权人，依据法律规定与合同的约定，误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费不属于保险赔偿范围，判决明显错误，同时未考虑合同约定免赔额等，请求予以改判。郝娟娟辩称，一审判决正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。郝娟娟向一审法院起诉请求：一、请求判决被告赔偿原告医疗费160583.34元、营养费550元、住院伙食补助费990元、误工费1320元、护理费1320元、交通费1000元；二、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月8日，原告在被告处投保了国寿如E康悦百万医疗保险（A款），合同编号为2108610703982650009794，保险期间自2018年7月9日至2019年7月8日，保险期间届满后双方续保一年，保险期限延续至2020年7月9日。保险条款第四条约定，本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食和其他费用之和；保险条款第五条约定，医疗费用保险金＝每次发生的属于本保险合同责任范围的医疗必需且合理的医疗费用－从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径获得的医疗费用补偿等。2019年8月10日，原告经解放军第四军医大学唐都医院诊断为蛛网膜下腔出血、右侧后交通动脉瘤，原告住院治疗11天，花去医疗费160583.64元，通过城镇居民医疗保险报销78179.13元，原告实际支付82404.21元。原告出院后向被告申请理赔，原告提交材料申请理赔后，被告审阅材料展开调查核实发现，原告投保前的2011年5月21日—27日在延安大学附属医院因孕产妊娠、双胎（1死胎）、高血压3级住院治疗，被告遂于2019年9月20日向原告送达拒绝给付保险金通知书，告知原告故意隐瞒严重疾病，带病投保，属于被告免责范围，拒绝给付医疗费、不退换保险费，保险合同同时终止。原告对保险公司的拒赔不服，故提起诉讼。另查明，原告郝娟娟于2020年10月13日经延安大学附属医院诊断为：9年前，妊娠时发现高血压，生产后，血压恢复正常，未行特殊治疗，亦无异常不适，近期复诊检查。一审法院认为，本案的争议焦点为，原告是否故意隐瞒患病历史，被告应否承担给付保险金的责任。本案保险合同的期间为2018年7月9日至2020年7月9日，原告的疾病发生在2019年8月10日，在保险期间内。原告能否获得保险金取决于其是否故意隐瞒事实，不履行如实告知义务。原告的如实告知义务以被告的明确询问为前提，被告曾向原告询问过是否曾患有或治疗过高血压，原告予以否认。 2011年5月21日至5月27日延大附属医院的入院、出院记录记载原告曾被诊断为高血压三级，但此次诊断的高血压三级是在原告妊娠期间产生的，原告主张为孕期妊娠高血压，与高血压不同，其投保时及投保后均未患有高血压，并且本次疾病治疗中，也未诊断出原告患有高血压或者确认本次疾病由高血压并发症引起。而且原告提供的2020年10月13日延安大学附属医院的门诊电子病例也载明：9年前，郝娟娟在妊娠时发现高血压，生产后，血压恢复正常，未行特殊治疗，亦无异常。故本院对原告主张其先前曾患有的为孕期妊娠高血压的主张予以采信。由于孕期妊娠高血压与高血压不同，被告提供的证据不能证明被告询问原告是否曾患有或治疗过的高血压包含孕期妊娠高血压，不能认定被告向原告进行了明确的询问，故不应免除被告给付原告保险金的责任。但原告诉请的营养费、交通费过高，本院认为营养费按330元，交通费按220元计算较为适宜。故被告应当在保险限额内支付原告住院医疗费用82404.21元、营养费330元、住院伙食补助费990元、误工费1320元、护理费1320元、交通费220元，以上共计86584.21元。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司延安分公司于本判决生效后十日内一次性给付原告郝娟娟保险金86584.21元；二、驳回原告郝娟娟的其他诉讼请求。案件受理费3615元，原告已预交，减半收取，实际由原告郝娟娟承担900元，被告中国人寿保险股份有限公司延安分公司承担907.5元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：上诉人人寿保险公司是否应当向被上诉人郝娟娟支付保险金；如支付，应当支付多少保险金。经查，本案中，被上诉人郝娟娟虽然于2011年5月21日在延安大学附属医院入院时诊断为妊娠高血压，但郝娟娟终止妊娠后，于同年5月27日出院时血压已恢复正常，且郝娟娟于2020年10月13日提供的延安大学附属医院的门诊电子病历显示，郝娟娟的血压在正常范围内，以此证明郝娟娟并未患有基础高血压病，郝娟娟在投保时并没有隐瞒既往病史，故人寿保险公司应当向郝娟娟支付保险金。对于人寿保险公司主张不应当赔偿《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》中医疗费免赔额10000元的问题。经查，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，人寿保险公司采用格式保险条款，但在郝娟娟投保时人寿保险公司对免责条款既未采用黑色字体予以提示，也没有向郝娟娟作明确的说明义务，故该保险条款对郝娟娟不发生法律效力。对于人寿保险公司主张的误工费、护理费及交通费共计2860元不属于保险理赔范围的问题。经查，根据《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》，双方签订的系医疗保险合同，并非其他保险合同，且该保险条款第十三条释义中约定的医疗费用，并不包括郝娟娟主张的误工费、护理费和交通费，故人寿保险公司不应当向郝娟娟支付误工费等2860元。基于人寿保险公司在一审中未明确主张不应当理赔郝娟娟的误工费等，故二审案件受理费应当由人寿保险公司负担。综上所述，人寿保险公司的上诉请求部分成立，应予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：一、维持延安市宝塔区人民法院（2020）陕0602民初4660号民事判决第二项；二、变更延安市宝塔区人民法院（2020）陕0602民初4660号民事判决第一项为：由上诉人中国人寿保险股份有限公司延安分公司于本判决生效后十日内一次性给付被上诉人郝娟娟保险金83724.21元。如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3615元，减半收取1807.5元，由被上诉人郝娟娟负担900元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司延安分公司负担907.5元；二审案件受理费1960元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司延安分公司负担。本判决为终审判决。 审  判  长   闫小虎                      审  判  员   霍雨枫                      审  判  员   牛  菲  二〇二一年一月二十七日 法官助理    杜姜陶书  记  员   路  艳     （院印）       1