通辽铁路运输法院 民 事 判 决 书 （2020）内7104民初429号 原告：吉春峰，男，1979年9月2日出生，汉族，出租车司机，住内蒙古自治区通辽市，公民身份号码×××。 委托诉讼代理人：包福林，内蒙古赢图律师事务所律师。 委托诉讼代理人：冬梅，内蒙古赢图律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司科尔沁区支公司。 负责人：陈亮，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王湛波，该公司工作人员。 原告吉春峰与被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁区支公司（以下简称人寿保险科区公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吉春峰及其委托诉讼代理人冬梅，被告人寿保险科区公司的委托诉讼代理人王湛波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吉春峰向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告意外伤残保险金50,000元，意外医疗费11,883.87元，合计61,883.87元；2、要求本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月16日，原告在被告处投保了一份意外保险,保险险种为意外伤残保险金50,000元，意外医疗保险金15,000元，保险期间自2019年3月16日至2020年3月15日止。2019年8月6日5时许,原告与黄海峰驾驶×××号小车生交通事故，造成原告受伤。事故发生后，原告在奈曼旗医院进行急诊治疗，在通辽市医院进行住院治疗22天，经诊断为：胸4、5、6椎体压缩性骨折，肺挫伤，花费医疗费11,883.87元。原告在保险期间内发生意外伤害，被告应当在依据保险合同支付原告保险理赔金。综上,原告为维护自身的合法权益提起诉讼，请求依法支持其各项诉讼请求。 被告人寿保险科区公司辩称，对保险及出险事实认可，但是按照合同约定，其伤残赔偿保险金应当按照保险金额乘以被保险人的伤残等级对应的比例20%计算，即保险金额50,000元乘以伤残等级比例系数的20%，为10,000元。医疗费在扣除原告通过其他途径赔付后的余额，在其医疗保险金的限额内予以赔付。 本院经审理认定事实如下：2019年3月16日，通辽市科尔沁区木里图镇计划生育办公室在被告人寿保险科区公司处为包括原告吉春峰在内的8985人投保了意外伤害保险，投保单号码为1211191590005417，险种名称为“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013）”版，保险期自2019年3月16日起至2020年3月15日止。原告吉春峰保险费为30元，对应的保险金额为意外身故、残疾最高50,000元，意外医疗15,000元。保险合同号为2019152303867400000742。 投保单位通辽市科尔沁区木里图镇计划生育办公室在被保险人清单信息确认书（新单）上盖章，确认“本投保人已收到贵公司送达的保险合同，保险合同号码为121119150005417，保险合同中被保险人清单信息与我单位投保时提供的电子清单数据一致。”同时，投保单位通辽市科尔沁区木里图镇计划生育办公室在投保声明书上盖章，声明内容为“我单位以团体投保方式，在贵公司为原告投保保险（投保单号码：1211191290005417）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人田庆余作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任”。 《国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条“保险责任”中约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依以下约定承担保险责任。一、意外伤害保险责任：被保险人自该意外伤害之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。保险条款后附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中约定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一到十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对于的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。二、意外伤害医疗保险责任：（一）本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得的补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付医疗保险金。 2019年8月6日5时许，黄海峰驾驶×××号小型轿车沿开八线由西向东行驶至开八线67KM处时，与由东向西行驶原告吉春峰驾驶的×××号重型半挂牵引车（后悬挂×××）相撞，致黄海峰死亡，原告吉春峰受伤。本事故发生在保险期间内。 事故后，原告吉春峰在奈曼旗人民医院门诊检查并于当日转至通辽市医院住院治疗22天，经诊断为胸4、5、6椎体压缩性骨折、肺挫伤。后经奈曼旗人民法院委托，吉林公正司法鉴定中心作出吉公正司鉴中心[2019]临鉴字第1756号司法鉴定意见书，鉴定原告吉春峰胸椎骨折的损伤后果构成九级伤残。 原告因本次事故共花费医疗费11,883.87元。通过诉讼方式，原告吉春峰已获得侵权方赔偿11,318.70元，尚有565.17元未获得赔偿。 上述事实有保险合同送达书汇交件，被保险人清单，道路交通事故认定书，奈曼旗人民医院门诊票据，通辽市医院门诊票据、住院费票据、诊断证明书、住院病历、病人费用清单，司法鉴定意见书，奈曼旗人民法院民事判决书，汇交申请书，投保声明书，被保险人清单信息确认书，国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）条款及原、被告的当庭陈述等予以证实，本院予以采信。 本院认为，投保人通辽市科尔沁区木里图镇计划生育办公室在被告人寿保险科区公司处为原告吉春峰投保的意外伤害保险系双方真实意思表示，内容不违反法律及行政法规的强制性规定，该合同合法有效。同时，被告人寿保险科区公司在诉讼过程中，提供了相应的证据证明其已向投保人送达了保险合同，并将各被保险人必须表示同意并知悉的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向投保人单位指定的工作人员进行了详细说明，本案中保险合同及所涉保险条款对被保险人发生法律效力，合同各方当事人应严格按照保险合同及保险条款的约定行使权利、履行义务。在保险期间内，被保险人吉春峰因遭受意外伤害住院接受治疗，支出了必要的医疗费用，并因此导致了身体残疾，保险合同约定的保险事故已经发生，被告应按照保险条款的约定向原告承担给付意外残疾保险金及意外医疗保险金的责任。对于意外残疾保险金的数额，因保险条款中已经明确约定了按照被保险人意外伤害保险金额乘以被保险人伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金，该约定内容并未在保险公司应承担的保险责任范围内减轻或排除其应承担的责任，不属于保险法中的免责条款，系属双方自愿签订，内容不违反法律规定，应认定为合法有效。故被告应以合同记载的意外伤残保险金额为基数，按照原告构成的伤残程度等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。本案中，原告吉春峰意外残疾保险金额为50,000元，其伤残等级为9级，对应的伤残给付比例为20%，故原告应获得的意外残疾保险金数额为10,000元（50,000元×20%=10,000元）。对于意外医疗保险金数额，因保险条款中明确约定了保险人仅对被保险人未获得补偿或给付的部分承担给付保险金责任，故原告应获得意外医疗保险金数额应扣除其已通过诉讼途径获得的赔偿金额，经计算为565.17元（11,883.87元-11,318.70元=565.17元）。以上两部分保险金数额合计为10,565.17元。综上所述，原告吉春峰提出的诉讼请求，部分与法有据，予以支持。对于原告超出保险合同及保险条款约定的诉请内容，本院不予维护。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁区支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告吉春峰保险金10,565.17元（包括意外残疾保险金10,000元，意外医疗保险金565.17元）； 二、驳回原告吉春峰的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费673.55元，由原告吉春峰负担518.55元，由被告中国人寿保险股份有限公司科尔沁区支公司负担115元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。 审判员  冯晓宇 二〇二一年一月十一日 书记员  齐文笈 附判决适用的法律条款： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。