新疆维吾尔自治区哈密市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）新22民终57号 上诉人（原审被告）：哈密市第二人民医院（哈密市肿瘤医院），住所地新疆维吾尔自治区哈密市伊州区复兴北路**。法定代表人：张鹏，院长。委托诉讼代理人：徐晓琴，新疆恒生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴建辉，男，1974年3月7日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新经济开发区。被上诉人（原审原告）：吴风云，女，1973年8月8日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。委托诉讼代理人：李攀技（系吴风云之夫），男，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。被上诉人（原审原告）：李攀技，男，1980年11月14日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区哈密市伊州区。上诉人哈密市第二人民医院（以下简称第二人民医院）因与被上诉人吴建辉、李攀技、吴风云医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区哈密市伊州区人民法院（2020）新2201民初1015号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，于2021年1月19日公开开庭审理了本案。上诉人第二人民医院的委托诉讼代理人徐晓琴，被上诉人吴建辉、李攀技到庭参加诉讼。本案现已审理终结。第二人民医院上诉请求：撤销哈密市伊州区人民法院（2019）新2201民初2501号民事判决，改判驳回吴建辉、李攀技、吴风云不合理部分的诉讼请求。事实与理由：一、一审判令第二人民医院医疗行为过错参与度为80%，无事实和法律依据。1．本案是医疗事故纠纷，医疗行为是否存在过错，过错参与度为多少是一个相对比较专业的问题，一审开庭时鉴于案件专业性比较强，一审法院委托新疆祥云司法鉴定中心进行鉴定，接受委托后双方按照鉴定程序的要求将双方手头的所有证据提交司法鉴定中心，鉴定中心根据病案以及相关事实最后作出医疗行为过错参与度为50%的鉴定意见，双方对鉴定意见都不予认可，且都提出了理由，人民法院根据双方的意见，认为鉴定意见确实错误的话，应该委托重新鉴定，而不是主观的随意判定过错参与度为80%，如果人民法院本身就医疗事故的过错能够做出判断，那么当初鉴定的意义何在。2．人民法院认定第二人民医院过错参与度为80%的理由是：鉴定机构在50%参与度判断时考虑到本案没有进行尸检，死亡原因不明，所以对鉴定机构做出50%的过错不予认可，换言之也就是说人民法院认为导致受害人死亡的原因80%在第二人民医院，但没有说明理由。在没有尸检的情况下做出50%过错推断本身就是不对的，然而人民法院在没有任何理由且不具备医疗专业知识以及论述的情况下，无理由的判定第二人民医院的医疗过错为80%错误。二、一审判令80,000元的精神抚慰金明显过高。1．本案受害人最后抢救无效去世，这是上诉人乃至任何人都不愿意看到的，但是受害人之所以去医院治疗是因为自己口服大量的扑尔敏而引起的，第二人民医院的初衷是为了救治受害人，而不是要害受害人。2．根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金，根据本条规定患者死亡，给对方精神上造成损害，但精神损害抚慰金的赔偿方式就是死亡赔偿金，本案对方已经主张了死亡赔偿金，再主张精神抚慰金不合理。3．即便是一审认为本案还应当赔偿精神抚慰金，但是关于精神抚慰金多个地方高级人民法院都做出了相关的规定，对于死亡的，最高不高于5万，且这些地方人均生活水平都高于本地，所以一审判令本案精神抚慰金为8万明显过高。吴建辉、李攀技、吴风云共同辩称，一审判决无论是程序还是实体，都完全合法，并不存在第二人民医院所陈述的无事实依据和法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，处理正确。吴建辉、李攀技、吴风云向一审法院起诉请求：判令第二人民医院向吴建辉、李攀技、吴风云支付医疗损害赔偿金共计861,605.74．元（其中医疗费11,740元、住院伙食补助费360元、营养费75元、护理费943.14元、误工费6,287.6元、死亡赔偿金693,280元、丧葬费41,026元、鉴定费7,394元、交通费500元、精神损害赔偿金100,000元）。一审法院认定事实：2020年1月31日14时10分左右，患者吴思诺因自服扑尔敏200片（具体规格不详），1小时后家人发现将其送至第二人民医院处急诊科治疗，急诊科为患者施以催吐、洗胃、灌肠、抑酸及静脉补液等治疗，之后，急诊科以“药物中毒”将吴思诺转至内分泌科进一步治疗。患者吴思诺在内分泌科住院期间，第二人民医院于2020年1月31日22：40分，2月1日9：20分、17：30分，2月2日11：00、17：00，2月3日9：30分为患者吴思诺共进行六次血液灌流。2020年2月3日第二人民医院为患者进行第六次血液灌流时于12：20分患者吴思诺突然出现意识丧失呼吸骤停，面色青紫、四肢抽搐，小便失禁等情况。经抢救无效，于当日18：50分宣布死亡。在药物中毒及其他血液净化治疗适应症的疾病时，血液净化治疗是一种有效的手段，在疾病治疗中可能起到积极的作用。血液净化（血液灌流）治疗是一种特殊的体外循环治疗，可能发生急、慢性的并发症如下：1．呼吸心脏骤停；2．肌肉痉挛及抽搐；3．低血压或高血压、心率失常、心力衰竭、心肌梗塞；4．首次使用综合症、失衡综合症、电解质酸碱平衡紊乱；5．脑出血，局部或全身出血倾向；6．在治疗过程中须充分抗凝，应用抗凝剂后增加患者皮肤黏膜、内脏器官出血的风险。抗凝不充分可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失；7．过敏反应、发热反应等；8．溶血、出血、严重感染等；9．透析过程中发生空气栓塞或其他栓塞；10．血液传播性疾病（乙肝等各型肝炎、梅毒、艾滋病）、慢性并发症及其他不良反应……。吴思诺进行的六次血液灌流中仅有2020年1月31日签署了血液净化治疗知情同意书。吴思诺进行的六次血液灌流的医嘱记录单中，前五次均有心电图监测记录，第六次无该项记录，经询问该科室主任，其陈述第六次血液灌流时未对患者施以心电图监测。2020年2月1日11：05患者住院科室主治医师赵继霞首次查房并病情评估记录为：患者心慌、四肢发僵减轻，间断四肢不自主抖动明显减轻，无意识障碍，无胸闷、气憋、无大小便失禁；体格检查：神志清，精神差，对答应题，双侧瞳孔等大同圆，直径约4㎜，对光反射灵敏，可正确回答问题，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心音有力等，查房指示：继续予血液灌流；2020年2月2日13：06患者住院科室副主任医师唐良志首次查房并病情评估记录为：患者心慌、四肢发僵及间断四肢不自主抖动症状已缓解，无意识障碍，无胸闷、气憋、无大小便失禁，体格检查为神志清，精神差，对答应题，双侧瞳孔等大同圆，直径约3㎜，对光反射灵敏，可正确回答问题，双肺呼吸音清，未闻及罗音，律整齐，心音有力等神志清；查房指示：继续予以血液灌流，静脉补液，防止电解质紊乱治疗，检测生命体征平稳，病情好转，今日停病危。2020年2月3日9：40日常病程记录为：患者无心慌、胸闷、无四肢僵硬及肢体活动障碍，无意识障碍，无胸闷、气憋，无大小便失禁，患者无明显不适症状，继续血液灌流治疗，续观。当日13：20抢救记录为：12：20血液灌流结束时（患者）突然出现意识丧失、呼吸心跳骤停，面色青紫、四肢抽搐、小便失禁，查体：呼之不应。血液净化记录单显示：患者吴思诺在第一次血液灌流后于2020年2月1日来月经，第二人民医院在血液灌流治疗中使用抗凝药物并逐渐减少用量。2020年2月4日患者吴思诺生父吴建辉在尸体解剖告知书上签署“不同意尸检”的意见。吴建辉、李攀技、吴风云申请对第二人民医院为患者吴思诺诊疗过程中是否存在医疗行为过错、医疗行为过错与患方吴思诺死亡是否存在因果关系及损害后果与医疗行为过错参与度进行评定。一审法院依法委托新疆祥云司法鉴定所进行鉴定，2020年6月10日，新疆祥云司法鉴定所出具［2020］号临鉴字143号鉴定意见书，鉴定意见书分析说明中载明：一、根据病史资料及法医临床学检验，文证审查分析认为：其他：血液灌流能够吸附氨基酸，尤以对芳香族氨基酸吸附量最大，对甲状腺激素T3、T4生长激素及胰岛素等激素也有吸附作用，如长期使用应提高警惕，及时补充或纠正。由吸附材料引起的其他不良反应因灌流器洗涤不良、残存醛以及气泡过多，可引起溶血、头痛，甚至空气栓塞等。本例患方口服扑尔敏片200片，半小时后出现症状和体征，1小时后送往医院立即给予催吐、洗胃、灌肠、抑酸及静脉补液等抢救治疗。口服扑尔敏片过量的症状包括轻度的焦虑、心动过速和（或）高血压一般出现于急性过量4-8小时则可逆的，通常不需要治疗，而患方虽然出现症状和体征，但经医方门诊治疗，口服毒物已部分清除，故患方入院后给予血液灌流治疗存在适应症，血液灌流一般药物中毒经一次治疗即可被清除，中毒量大或胃内残留药物继续吸收，脂溶性药物从脂肪组织释放入血等因素可以导致治疗后药物浓度反弹并再次出现症状，需要重复治疗2-3次，且患方治疗过程中肝、肾、心脏功能基本正常，在没有药物血液检测的情况下，明显存在血液灌流超量；医方在对患方的诊疗过程中，急诊门诊未按《病历书写基本规范》要求进行客观、真实、准确、及时、完整、规范书写门诊病历。因此，医方存在违反《病历书写基本规范》第二章的医疗行为过错；医方在对患方诊疗过程中应向患方进行病情全面详尽告知，并向患方或者患方家属就患方病情、治疗的方法及治疗过程中发生的危险事项及并发症对患方及家属进行详细、系统、全面说明及告知，即对有关疾病诊断，包括医师所知道的以及医师应当知道的，医师所建议使用的处置措施的目的和方法，建议采取处理措施的好处和风险、以及可以选择的其他替代处置的方法，以及在治疗中出现的并发症和对机体损害的诊断和治疗方法，而医方为患方诊疗过程中，未适时详尽告知患方病情治疗可替代治疗方案，医方应逐次进行告知各种治疗方案的利弊，以及上述病情出现的损害情况，因此，医方存在未尽全面详尽知情告知义务的医疗行为过错；医方在为患方的诊疗过程中，应对患者病情采取高度重视，在采取医疗行为时应达到谨慎的注意义务，避免造成机体二次损害，即充分体现医疗行为谨慎的注意义务，医疗注意义务分为医师对结果预见义务和对结果回避的义务。医师对结果的预见义务，是指医师应集中注意力，保持足够的小心谨慎，预见其医疗行为将发生损害后果的可能性义务；医师对结果回避的义务，是指医师预见到医疗行为将会产生的损害结果，应放弃该医疗行为或竭尽其注意并采取安全措施的回避损害后果发生的义务，医方在血液灌流过程中应避免操作失误，即在患方经期，血液灌流减少抗凝药物的用量，可能发生医疗损害的后果，医方应回避损害后果的发生，因此，医方存在未尽危险注意义务的医疗行为过错。其鉴定意见为：一、医方（哈密市第二人民医院）在为患方（吴思诺）的诊疗过程中，医方存在血液灌流超量治疗，违反《病历书写基本规范》第二章，未尽全面知情告知义务，未尽危险注意义务的医疗行为过错。二、医方医疗行为过错与患方目前后果（死亡）间存在“临界性”因果关系，医疗行为过错参与度为50％。鉴定书送达后，双方对鉴定意见均提出异议，鉴定机构予以答复。鉴定费7,300元由吴建辉、李攀技、吴风云预交。吴思诺系在读大一学生。其在第二人民医院处住院三天产生医疗费11,740元。住院期间，由吴风云护理，护理假用年休假抵扣。吴思诺于2001年5月28日出生，吴建辉系吴思诺生父，吴风云系吴思诺生母，李攀技系吴思诺继父。2011年7月5日，吴建辉与吴风云签订离婚协议书并在哈密市民政局办理离婚手续，吴思诺由吴风云抚养。吴风云与李攀技于2012年3月8日登记结婚。一审法院认为，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害，医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者吴思诺因过量自服扑尔敏被送至第二人民医院处救治，2020年2月3日18：50分宣布死亡的事实一审法院予以确认。本案争议的焦点问题是：一、第二人民医院在对吴思诺的诊疗过程中是否存在过错；二、如存在过错，其过错与吴思诺的损害后果是否存在因果关系及过错参与度；三、吴建辉、李攀技、吴风云主张的各项赔偿损失是否合理。针对上述问题，吴建辉、李攀技、吴风云提出鉴定申请，法院委托新疆祥云司法鉴定所进行鉴定，其鉴定为第二人民医院在吴思诺的诊疗过程中存在过错，其过错与吴思诺的死亡损害后果之间存在“临界性”因果关系，医疗行为过错参与度为50％。双方对上述鉴定结论不予认可并提出异议，新疆祥云司法鉴定所针对异议作出了异议复函，对第二人民医院的过错行为的因果关系作了进一步解释说明。根据吴思诺住院病案显示，吴思诺就诊后，第二人民医院为其进行了六次血液灌流，仅签署一份血液净化治疗知情同意书；第二人民医院在2020年2月3日最后一次血液灌流过程中未对患者施以心电图检测仪器；患者吴思诺在第一次血液灌流后于2020年2月1日来月经，第二人民医院在血液灌流治疗中使用抗凝药物并逐渐减少用量；2020年2月2日13：06患者住院科室副主任医师唐良志首次查房指示：继续予以血液灌流，静脉补液，防治电解质紊乱治疗，检测生命体征平稳，病情好转，今日停病危。而在之后又进行了两次血液灌流，导致患者吴思诺在第六次血液灌流中死亡的事实，因第二人民医院未尽全面知情告知义务，未尽危险注意义务，存在血液灌流超量治疗，故第二人民医院对吴思诺的医疗行为过错应负主要责任。鉴定机构仅以患方拒绝尸检，认为至目前吴思诺的死亡原因不明确，作出行为过错与患方目前后果（死亡）间存在“临界性”因果关系，医疗行为过错参与度为50％的鉴定结论，一审法院对此不予采信，一审法院确定其过错参与度为80％。关于吴建辉、李攀技、吴风云主张的各项赔偿损失是否合理。关于吴建辉、李攀技、吴风云主张的各项经济损失一审法院认定如下：1．医疗费11,740元。2．伙食补助费360元；3．营养费75元；4．护理费674.4元；5．误工费4,496元；6．死亡赔偿金693,280元；7．丧葬费41,026元；8．交通费500元；9．精神损害抚慰金80,000元；10．鉴定费7,300元；综上，第二人民医院应当赔偿吴建辉、李攀技、吴风云各项损失合计681,661.12元（752076.4×80％＝601,661.12元＋80,000元）。遂判决，第二人民医院赔偿吴风云、李攀技、吴建辉医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费各项损失合计681,661.12元，于判决生效之日起十日内付清。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以支持。本院认为，本案的主要争议焦点是，一、第二人民医院应否承担责任比例问题。二、精神抚慰金数额是否适当的问题。一、关于一审法院责任划分比例是否适当的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，吴思诺就诊后，第二人民医院为其进行了六次血液灌流，并对其进行的六次血液灌流中仅有2020年1月31日签署了血液净化治疗知情同意书。进行的六次血液灌流的医嘱记录单中，前五次均有心电图监测记录，第六次无该项记录，经询问该科室主任，其陈述第六次血液灌流时未对患者施以心电图监测。患者吴思诺在第一次血液灌流后于2020年2月1日来月经，第二人民医院在血液灌流治疗中使用抗凝药物并逐渐减少用量；2020年2月2日13：06患者住院科室副主任医师唐良志首次查房指示：继续予以血液灌流，静脉补液，防治电解质紊乱治疗，检测生命体征平稳，病情好转，今日停病危。而在之后又进行了两次血液灌流，导致患者吴思诺在第六次血液灌流中死亡的事实。鉴定机构认为，医方医疗行为虽然存在医疗行为过错，但患方拒绝尸检至目前患方死亡原因不明确为由，医疗行为过错参与度为50%明显不当。根据以上案件事实一审法院认为，因第二人民医院未尽全面知情告知义务，未尽危险注意义务，存在血液灌流超量治疗，故第二人民医院对吴思诺的医疗行为过错应负主要责任并无不当。一审法院按照第二人民医院的过错程度承担80%的责任适当，本院予以维持。二、关于精神损害抚慰金是否适当问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平。一审法院根据本案案情、第二人民医院的过错程度、受诉法院所在地的平均生活水平等因素，酌定第二人民医院承担80,000元的精神抚慰金并无不当，本院予以维持。综上，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，处理妥当。故对哈密市第二人民医院的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10,616元，由哈密市第二人民医院（哈密市肿瘤医院）负担。本判决为终审判决。审  判  长   刘刚审  判  员   哈得尔江玉努斯审  判  员   阿不都如苏力达尔古西二 〇 二 一 年 一 月 二 十 九 日法 官 助 理   李伟书  记  员   车蕾