河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1624民初177号原告：王林章，男，1964年10月8日出生，汉族，住河南省沈丘县。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师，执业证号：14101201510306287。被告：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地：广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路**超多维科技大厦****，统一社会信用代码：91440300781368528U。主要负责人：王彤，总经理。委托诉讼代理人：韩昱汀、陈淑婷，该公司员工。原告王林章诉被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称中国人保深圳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王林章的委托诉讼代理人李新华，被告中国人保深圳分公司的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王林章向本院提出诉讼请求：1、确认被告解除保险合同（保单号码：20190421046972E）行为无效，继续履行上述保险合同，并继续履行保险合同关于保证续保条款的约定；2、判令被告向原告支付保险金91861.83元，后变更为102356.2元；3、本案的案件受理费等诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年4月21日，原告在被告处投保《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》（保单号码：20190421046972E）保险，双方建立保险合同关系。2020年8月14日，原告被诊断为“食管胸中段鳞癌”，随后原告向被告申请理赔医疗保险金，但遭到被告拒绝，并被被告解除保险合同关系。被告中国人保深圳分公司辩称：原告王林章诉我方人身保险合同纠纷一案，根据事实与法律，我方发表主要答辩意见，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。具体理由如下：一、原告在被告处投保情况：原告王林章系被保险人本人，其儿子王珂珂于2019年4月21日在支付宝上为其投保了被告的好医保·长期医疗保险产品，电子保单号：20190421046972E，保险期间为2019年4月22日至2020年4月21日，××医疗保险金、质子重离子医疗保险金。合同到期后，投保人自动进行续保，保险责任同上述一致。二、投保人未履行如实告知义务：好医保·长期医疗为互联网保险产品，由投保人在网上自助进行投保，具有保费低、保额较高的特点。根据保险的最大诚信原则，相比传统的线下投保过程由人工进行核保和要求投保人如实告知，互联网线上投保要求投保人自行认真阅读《保险条款》、《健康告知》以及《投保须知》的内容，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。首先，原告提出理赔申请后，被告委托调查公司发起调查，报告显示原告于2017年5月12日至6月1日因股骨骨折在洛阳市第一中医院住院治疗。其次，被告在好医保·长期医疗《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，并且对《健康告知》进行确认是强制性的投保流程，无法跳过。询问内容包括：请如实告知被保险人是否存在以下情况：1.被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。××，选择“有部分问题”，将会进入智能评估核保环节，该过程等同于被告对被保险人的身体健康情况提出询问并进行核保，投保人应当如实告知。如果投保人在投保时进行了如实告知且通过了智能评估，在投保完成后生成的电子保单中会有告知记录及相应的核保结论。最后，被告在健康告知环节有对未如实告知的法定后果做出说明：如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。而涉案电子保单记载内容为：投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。这一事实说明投保人实属未履行如实告知的义务。三、投保人如果如实告知原告身体状况，被告将给出不予承保的决定：原告本次出险病历入院记录“既往史”记载，原告2017年骨折的内固定尚未取出。原告2017年住院病历中记载的情况也是好转，而非痊愈。根据被告方的投保流程，如果投保人如实告知原告在投保前2年内因骨折住院，且骨折并未完全治愈，被告将直接给出不符合投保条件的承保决定。投保人将不能为本案原告进行投保。综上所述，根据《保险法》第十六条的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。本案中，被告基于投保人未如实告知，且足以影响被告同意承保的事实，而依法行使保险合同解除权，符合法律规定。原告要求被告承担保险赔付责任于法无据，请求法院将原告的诉讼请求全部驳回。原告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：第一组证据：原告身份证复印件、被告企业信用信息。证明目的：证明原被告具备诉讼主体资格。第二组证据：健康金福优享保个人医疗保险（2018款）。证明目的：证明原被告间存在保险合同关系，电子保单健康告知部分的询问内容为“被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药超过30天以上”，该询问显然属于不包括具体内容的概括性询问，保险法司法解释二第六条规定“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持”，该询问为无效询问，被告不得以此为由解除保险合同。保险合同2.5.3条和2.5.4条的约定，如原告因××住院治疗，因治疗该疾病所发生的各项医疗费用，保险公司均应承担理赔责任。第三组证据：保险合同交费截图。证明目的：证明自投保以来，原告保险合同一直按期缴费，保险事故发生时，保险合同有效。第四组证据：原告历次住院病历、医疗费单据。证明目的：证明原告2020年8月14日在河南省肿瘤医院住院治疗并被诊断为“食管胸中段鳞癌”，××，原告因该疾病已累计花费医疗费用102356.2元。根据保险合同约定，××无免赔额（电子保单第一页特别约定部分第4“本保险100种××无免赔额”），该费用属于保险合同约定的医疗保险金理赔范围，被告应当承担保险理赔责任，全额进行理赔。第五组证据：投保过程截图。证明目的：证明在投保过程中，被告没有就免责条款、免赔额、免赔率等对投保人尽到免责条款的解释说明义务，免责条款、免赔额等为无效约定，对原告不发生法律效力。第六组证据：被告拒赔并解除保险合同截图。证明目的：证明案涉保险合同已被被告违法解除。被告为证明自己的主张，向本院提供以下证据：第一组证据：电子保险单（保单号码：20190421046972E）及保险条款。证明目的：原告在被告处投保情况。第二组证据：住院病历。证明目的：原告在投保前2年内因骨折住院，且内固定尚未取出，骨折尚未痊愈，不符合投保条件，投保时未履行如实告知义务。第三组证据：投保流程图。证明目的：被告在投保环节设置有明确的、强制性的健康告知询问，且要求投保人如实告知，并根据智能核保规则即时弹出核保结论。本案投保人并未履行如实告知义务，且足以影响被告同意承保。经审理查明：2019年4月21日，王珂珂以原告王林章为被保险人在被告处投保《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》（保单号码：20190421046972E）保险，原、被告双方建立保险合同关系。合同到期后，投保人王珂珂自动进行续保，××医疗保险金和质子重离子医疗保险金，××医疗保险金保险金额为4000000元，免赔额10000元，质子重离子医疗保险金保险金额为1000000元，保险期间为1年，自2020年4月22日00时至2021年4月21日，当期保费为84.92元/月，保险费缴费方式为月缴。保险合同成立后，原告按期缴纳保费。2020年8月14日，原告王林章因病入住河南省肿瘤医院，经诊断为“食管胸中段鳞癌”，需进行手术。2020年9月16日，原告王林章出院。2020年9月23日，原告王林章向被告申请理赔，2020年10月21日，被告对该次理赔不予赔付，并通知原告解除合同。之后，投保人缴纳保费至2020年10月22日。2020年10月21日，原告王林章又入住河南省肿瘤医院，经诊断为“食管胸中段鳞癌术后”，需进行化疗。2020年12月3日，原告王林章再次入住河南省肿瘤医院，经诊断为“食管癌术后化疗后”，需进行化疗。2021年1月21日，原告王林章完成最近一次化疗。截止到2021年1月22日，原告王林章共花费医疗费用102356.2元。原告多次向被告理赔无果，提起诉讼。另查明，涉案保险合同签订过程中，产品投保电子页面《健康告知》部分的询问内容为“……被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药超过30天以上。……”被告中国人保深圳分公司向原告出具的电子保险单显示：适用条款：《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》。该电子保险单特别约定第4条约定：本保险100种××无免赔额。《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》第2.2.1条约定：保证续保期间：若投保人首次投保本保险，自首次投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间；若投保人非连续投保本保险，则自非连续投保本保险的合同生效日起，每6年为一个保证续保期间。第2.2.2条约定：保证续保权：在保证续保期间内，投保人享有如下保证续保权：1）每个保证续保期间内，被保险人按该保证续保期初约定的费率表依年龄变化缴纳相应的保险费，该保险费不因本保险的整体费率调整而改变；2）每个保证续保期间内，本公司不因被保险人的健康状况××。第2.5.3条约定：一般医疗保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：（1）住院医疗费用保险金……（2）特殊门诊医疗费用保险金……（3）门诊手术医疗费用保险金……（4）住院前后门急诊医疗费用保险金……在本合同保险期间内，一般医疗保险责任的给付以本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额为限，累计给付的一般医疗保险责任保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额时，本公司对该被保险人的一般医疗保险责任终止。第2.5.4条约定：××医疗保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，××，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金，当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后，本公司承担下列保险责任：（1）××住院医疗费用保险金……（2）××特殊门诊医疗费用保险金……（3）××门诊手术医疗费用保险金……（4）××住院前后门急诊医疗费用保险金……在本合同保险期间内，××医疗保险责任年度累计给付限额为限，××医疗保险责任年度累计给付限额时，××医疗保险责任终止。第2.5.5条约定：若被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，××且在医院接受治疗的，××之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，本公司在给付保险金时，不再扣除免赔额。第7.13条约定：××：××，应当由本公司认可的医院专科医生明确诊断。（1）恶性肿瘤。另查明，2017年5月12日至2017年6月1日，原告王林章因车辆事故造成损伤在洛阳市第一中医院住院治疗，出院诊断为：中医诊断：骨折-气滞血瘀证；西医诊断：1.左股骨骨折（术后）2.左膝软组织伤并关节积液3.左股四头肌损伤4.左膝内侧副韧带损伤5.左股骨远段骨挫伤6.左膝内外侧半月板损伤。本院认为：王珂珂为原告王林章在被告中国人保深圳分公司投保的《健康金福悠享保个人医疗保险（2018款）》系各方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，各方均应按照人身保险合同的约定行使权利、履行义务。对于原、被告双方争议的原告投保前因骨折住院是否符合投保条件、是否影响保险责任的实现，在原、被告提供的产品投保电子页面《健康告知》中，均未涉及意外伤害部分的询问告知事项，原告作为缺乏保险专业知识的一般公民，即便看到该《健康告知》内容或接受直接询问时，在其内容非明确涉及意外事故因素时，原告作出否定表示，对其而言既非重大过失，更非故意隐瞒。另外，通过对比《健康告知》中各条款内容，双方争议的该条“被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药超过30天以上”的内容与其他条款之间确实存在兜底性表述，其中的概念外延宽泛，其指向涵盖了包括一般医疗行为所包含的内容，故该争议条款应属于不包括具体内容的概括性条款。原告王林章在洛阳市第一中医院住院病历显示，其基本医疗范围为因外力撞击身体所发生的意外事故性质的身体损伤，其因果关系明显指向为身体摔伤后的身体机能发生的症状，并非自身因健康因素引起的症状。况且，原告于2020年8月14日至2020年9月16日及此后数次在河南省肿瘤医院住院诊断的病情，与原告2017年5月12日至2017年6月1日在洛阳市第一中医院住院诊断的左股骨骨折等情况，并无重复发生情形，也无证据证明存在因果关系。因此，原告对《健康告知》中的争议条款作出否定性回答，不构成重大过失或故意隐瞒。综上，原、被告签订保险合同时，在如实告知义务方面，原告并不存在重大过失或故意隐瞒行为。原告请求被告依据保险合同约定，向其支付医疗保险金，理由正当，本院予以支持。被告主张原告违反如实告知义务，进而解除合同、不予赔付，证据不足，本院不予支持。被告承保原告人身保险期间，原告因患病住院治疗，请求被告向其支付由被告承保的102356.2元医疗费，理由正当，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司解除与原告王林章签订的保险合同（保单号码：20190421046972E）行为无效，双方继续履行上述保险合同，并继续履行保险合同关于保证续保条款的约定；二、被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王林章保险金102356.2元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：94100601002505890510002。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1174元，已减半收取，由被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  黄国平二〇二一年一月二十六日书记员  马丽君