黑龙江省虎林市人民法院民 事 判 决 书（2021）黑0381民初3号原告：杨卓尔，女，汉族，2004年8月24日出生，虎林市第一中学学生，住虎林市。法定代理人：杨某（系原告父亲），男，汉族，1974年10月24日出生，住虎林市。委托诉讼代理人：潘国德，虎林市中心街道法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司鸡西市分公司，住所地黑龙江省鸡西市鸡冠区中心大街**（原**）。负责人：李仁鹏，该公司经理。委托诉讼代理人：张洋，男，汉族，该公司员工。原告杨卓尔与被告中国人民财产保险股份有限公司鸡西市分公司（以下简称：鸡西人民财产保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨卓尔的法定代表人杨某及其委托诉讼代理人潘国德、被告鸡西人民财产保险公司的委托诉讼代理人张洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨卓尔向本院提出诉讼请求：1.被告鸡西人民财产保险公司给付原告杨卓尔保险金60000元；2.诉讼费由被告鸡西人民财产保险公司负担。事实和理由：2017年8月31日，原告杨卓尔在被告鸡西人民财产保险公司处投保学生、幼儿意外伤害保险，附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版），其中疾病住院费用补偿保险，保险费60元，约定保险金额60000元，每次免额100元。双方签订保险合同后，原告杨卓尔依约交纳保险费。2018年1月12日，原告杨卓尔因心力衰竭入住牡丹江医学院红旗医院治疗，于2018年1月16日出院，住院4天，支出住院医疗费17730.73元。因病情严重，于2018年1月16日转院至哈尔滨市儿童医院住院治疗12天，于2018年1月28日出院，支出住院医疗费22790.20元。2018年4月17日，原告杨卓尔以肥厚性心肌病入住哈尔滨医科大学附属第二医院，住院治疗3天，于2018年4月20日出院，支出住院医疗费4577.28元。2018年5月11日，原告杨卓尔以肥厚型心脏病入住哈尔滨市儿童医院，治疗6天，于2018年5月11日出院，支出住院医疗费8539.02元。2018年5月13日，原告杨卓尔以上呼吸道感染入住哈尔滨市儿童医院，治疗13天，于2018年5月26日出院，支出住院医疗费46088.10元。2018年6月21日，原告杨卓尔以肥厚性心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ级入住华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗60天，于2018年8月20日出院，支出住院医疗费304324.97元。至此，原告杨卓尔2018年共住院六次，支出住院医疗费404050.30元。此后，原告杨卓尔根据保险合同约定向被告鸡西人民财产保险公司申请给付疾病住院医疗保险，被告鸡西人民财产保险公司于2019年4月1日向原告杨卓尔出具非车保险拒赔通知书，以原告杨卓尔在华中科技大学同济医学院附属协和医院发生的事故不属于保险责任赔偿范围为由拒绝给付保险金。原告杨卓尔认为，原告杨卓尔按照合同约定向被告鸡西人民财产保险公司缴纳保险费，经被告鸡西人民财产保险公司审核认为原告杨卓尔符合承保条件，并向原告杨卓尔签发保险单，被告鸡西人民财产保险公司理应按照保险单载明的保险期间承担保险责任。被告鸡西人民财产保险公司拒绝给付保险金的理由不能成立，故原告杨卓尔诉至法院。鸡西人民财产保险公司辩称，原告杨卓尔的病情系在投保前就已经存在，属于带病投保，因此被告拒赔合情合理，请求法院驳回原告杨卓尔的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交证据一、杨某与杨卓尔户口登记簿一份，证实原告与法定代理人是父女关系。被告不持异议，本院予以确认。2.原告提交证据二、保险单四份及拒赔单一份，证实原告在被告处投保学生幼儿意外保险、附加学生、幼儿疾病住院医疗保险被告公司拒绝赔付。被告对证据真实性不持异议，拒赔通知书及涉及本案事故发生时的保单与本案有关联性，其他三组证据与本案无关，证明不了证明目的。被告对该证据的真实性不持异议，本院对该组证据的真实性予以确认。3.原告提交证据三、学生幼儿安康保险投保回执单一份，证实原告在被告公司投保，回执单是原告的老师拿着让原告带回家让家长填写的，被告公司没有业务员向原告讲解投保的相关条款和规定，更没有向原告释明原告有病不能投保，这个保险是班主任代办的过程。被告对证据的真实性不持异议，对证明目的持有异议，依据保险法司法解释二第三条规定，原告的法定代理人代为签字的行为合法有效，该证据证明不了待征问题。被告对该证据的真实性不持异议，本院对该份证据的真实性予以确认。4.原告提交证据四、病例首页六份及住院票据六份，证实原告在保险期间患病经过6次不同医院住院，花费医疗费用40余万元。被告称2018年6月21日至2018年8月26日湖北省的住院收费票据复印件，因加盖了虎林市医保局的业务专用章，故对该证据的真实性无异议，对其他证据因均是复印件对真实性不认可，如原告庭后能补盖医保局业务专用章，经法庭核实后对真实性认可不要求质证，对证明目的有异议，该证据能证实原告已经获得赔偿，因医疗费属于财产性损失，不应获得重复赔偿。因此该组证据证明不了待证目的。原告庭后向本院提交加盖虎林市医疗保障服务中心公章的病例首页六份及住院票据，经本院对真实性核实后，该组证据符合证据的形式要件，本院对该组证据的真实性予以确认。被告鸡西市人民保险公司未向本院提交证据。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：杨卓尔与黄鑫系母女关系，杨卓尔与杨某系父女关系。2017年8月31日，原告杨卓尔的母亲黄鑫通过虎林市第一中学与被告鸡西人民财产保险公司签订保险单号为PECL201723030000000175-000335的《学生、幼儿意外伤害保险》保险单一份，保险期限为2017年8月31日至2018年8月30日，保险单约定：投保人黄鑫，被保险人杨卓尔，受益人法定，学生、幼儿安康保险条款（2009）为意外身故、残疾、烧伤给付，疾病身故给付，每人保险金额55000元，保险费22元。附加学生幼儿意外伤害医疗保险（2009版）为意外医疗费用补偿、每人保险金额5000元，保险费18元，给付比例80%，每次事故、急诊限额500元，每次事故免赔额50元。附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）为疾病住院费用补偿，每人保险金额60000元，保险费60元，每次事故免赔额100元。原告已交纳保险费100元。2018年1月12日至2018年1月16日，原告杨卓尔入住牡丹江医学院红旗医院治疗，诊断为心力衰竭、肥厚性心肌病、心律失常、心功能Ⅱ级、二度Ⅰ型房室阻滞，××、心肌损害、头痛原因待查，原告共住院4天，花费住院医疗费17730.73元。2018年1月16日至2018年1月28日，原告杨卓尔转院至哈尔滨市儿童医院住院治疗，诊断为肥厚性心肌病、心律失常、心功能不全、支气管××、遗传代谢病待排，原告共住院12天，花费住院医疗费22790.20元。2018年4月17日至2018年4月20日，原告杨卓尔入住哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，诊断为肥厚性心肌病、心脏扩大、心功能Ⅱ、Ⅲ级（NYHA分级）、心律失常、短阵室性心动过速、Ⅱ度-型房室传导阻滞、发热待查，原告住院治疗3天，花费住院医疗费4577.28元。2018年5月5日至2018年5月11日，原告杨卓尔入住哈尔滨市儿童医院住院治疗，诊断为肥厚性心肌病、心功能不全、心功能Ⅳ级，原告住院治疗6天，花费住院医疗费8539.02元。2018年5月13日至2018年5月26日，原告入住哈尔滨市儿童医院住院治疗，诊断为上呼吸道感染、肥厚性心肌病、心功能不全、心律失常、阿斯综合征，原告住院治疗13天，花费住院医疗费46088.10元。2018年6月21日至2018年8月20日，原告入住华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，诊断为肥厚性心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ级、心脏移植状态、高血压病、高脂血症、肝功能受损，原告住院治疗60天，花费住院医疗费304324.97元。原告杨卓尔共住院六次，花费住院医疗费404050.30元。原告根据保险单向被告索赔，被告人民保险公司拒不赔付，于2019年4月1日为原告出具非车保险拒赔通知书一份，主要内容为：被保险人杨卓尔，非常遗憾地通知您，根据有关法律与保险合同的规定，我公司保单PECL201723030000000175项下承包的出险人为：杨卓尔于2018年6月21日在华中科技大学同济医学院附属协和医院发生的事故不属于保险责任赔偿范围，对此我公司不能给予赔付，请给予理解。原告的父亲杨某在被保险人处签字，被告在保险人处加盖公章。现原告提起本案诉讼。另查明，杨卓尔在虎林市城乡居民基本医疗保险报销医疗费用80000元。本院认为，健康保险合同是以被保险人的患病、分娩及因此而引起的残废或者死亡为保险标的，当被保险人遭受前述疾病方面的保险事故时由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。本案中，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款之规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者，投保人黄鑫系杨卓尔母亲，故黄鑫为杨卓尔投保健康保险合同具有保险利益，本院予以确认。黄鑫为杨卓尔投保学生、幼儿意外伤害险附加学生、幼儿疾病住院医疗保险，并已缴纳了保险费100元，鸡西人民财产保险公司出具本案保险单，且庭审中被告鸡西人民财产保险公司对其与黄鑫签订的学生、幼儿意外伤害险保险单附加学生、幼儿疾病住院医疗保险（保险单号：PECL201723030000000175-000335）均无异议，故本案保险合同成立且生效。被告鸡西人民财产保险公司关于杨卓尔病情系在投保前就已经存在，属于带病保险，因此其公司拒绝理赔合情合理的抗辩主张，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第六条第一款之规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。现鸡西人民财产保险公司无证据证实杨卓尔投保本案保险时，其对杨卓尔的既往病史进行了询问，其应当承担对其不利的法律后果，故鸡西人民财产保险公司应当按照本保险合同的约定承担保险责任，杨卓尔在保险期限内发生疾病，住院治疗，被告鸡西人民财产保险公司应当按照约定履行赔付义务。本案保险单中每次事故免赔额100元系免除保险人责任的条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告鸡西人民财产保险公司在对杨卓尔进行投保并出具保险单时，其无证据证实向杨卓尔对此条款作出明确说明或提示，故其该项每次事故免赔额100元对杨卓尔不产生效力。鸡西人民财产保险公司关于杨卓尔已经在医保局获赔，因医疗费属于财产性损失，不应获得重复赔偿，因杨卓尔在虎林市医疗保险局仅报销80000元基本医疗费用，杨卓尔支出的实际住院费用为404050.30元，故被告的该项主张，本院不予采信。综上，原告杨卓尔要求鸡西人民财产保险公司赔付保险金60000元的诉讼请求，理由正当，有法律和事实依据，本院予以支持。综上所述，杨卓尔的诉讼请求，有法律和事实依据，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，判决如下:被告中国人民财产保险股份有限公司鸡西市分公司于本判决生效后五日内支付原告杨卓尔保险金60000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取计650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司鸡西市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鸡西市中级人民法院。审判员  张丹二〇二一年一月二十一日书记员  王然附件本案判决所依据的法律条文《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款由具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。