新疆维吾尔自治区吐鲁番市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）新21民终8号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司，住所地：新疆维吾尔自治区吐鲁番市高昌区老城东路南侧**鑫都大酒店。 法定负责人：李明先，系中国平安人寿保险股份有限公司支公司总经理。 委托诉讼代理人：高博，系中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司职员。 委托诉讼代理人：杜坤尧，新疆赛天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘利俊，男，1979年2月7日出生，汉族，现住新疆维吾尔自治区吐鲁番市鄯善县。 委托诉讼代理人：朱睿，新疆信达律师事务所律师。 原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司鄯善营销服务部，住，住所地：新疆维吾尔自治区吐鲁番市鄯善县新城路**/div> 法定负责人：秦建花，系公司经理。 委托诉讼代理人：刘悦，系吐鲁番市中心支公司员工。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司（以下简称平安人寿吐鲁番支公司）因与被上诉人刘利俊、原审被告中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司鄯善营销服务部（以下简称平安人寿鄯善营销服务部）保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区鄯善县人民法院（2020）新2122民初1250号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿吐鲁番支公司的委托诉讼代理人高博、杜坤尧、被上诉人刘利俊的委托诉讼代理人朱睿、原审被告平安人寿鄯善营销服务部的委托诉讼代理人刘悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿吐鲁番支公司上诉请求：一、请求二审法院依法撤销鄯善县人民法院作出的（2020）新2122民初1250号民事判决，发回原审人民法院重审或者查清事实后改判并驳回原审原告的诉求。二、由被上诉人承担相关诉讼费用。事实和理由：原审法院判令上诉人给付被上诉人100万元保险金是错误的。（一）原审法院认定上诉人不享有案涉合同的解除权，系明显错误。在案证据能够证实，被上诉人在2018年11月25日在向上诉人投保时，对于上诉人询问的以下事项（1）你过去三年内是否曾有医学检查结果异常？（2）您过去五年内是否曾住院检查或治疗？被上诉人均回答为否。上诉人向原审法院提交的日期为2014年7月22日的解放军第四七四医院住院病历，能够证实被上诉人在投保时没有履行如实告知义务，即使被上诉人在2018年11月30日进行体检显示异常，但并不能因此免除被上诉人在投保时的如实告知义务。此外，上诉人也不存在原审法院所认为的“…系其默示认可原告的不实告知…”。《保险法司法解释三》第五条规定“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”故根据被上诉人未履行如实告知的事实，并依据《保险法》第十六条和保险合同的约定，上诉人有权解除案涉保险合同且对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。（二）原审法院未查清被上诉人在2018年11月30日体检时未履行如实告知义务的关键事实。1、根据上诉人向原审法院提交的日期为2018年11月30日的《健康检查报告书》，能够证实被上诉人当时在检查甲状腺时，显示未见异常。但被上诉人于2018年12月6日在鄯善县人民医院对双侧甲状腺及颈淋巴结进行检查，诊断“甲状腺右侧叶实性占位性病变（可见钙化灶）、甲状腺左侧叶囊实性占位性病变”。根据医学常识也可知道，甲状腺在短短的六天内不可能从“未见异常”迅速演化为“甲状腺右侧叶实性占位性病变（可见钙化灶）”，同时，上诉人在一审法庭调查阶段，已明确提出了案涉《健康检查报告书》上的签字，与原告在起诉状和投保书上的签字明显不是同一个人签署，上诉人请求一审法院进一步查明该事实，但一审法院对上诉人的请求却置之不理。通过案涉《健康检查报告书》得出的结论只能是被上诉人在体检时是找人替代其体检，否则对前述病理现象无法做出令人信服的合理解释。上诉人有理由相信被上诉人是通过找人替代其体检的方式，来严重影响了上诉人的承保决定。2、根据被上诉人向原审法庭提交的证据能够证实，被上诉人在2019年7月确诊甲状腺癌，但一审法院却对2018年11月30日的《健康检查报告书》和2018年12月6日鄯善县人民医院多普勒彩超所反映的不合常理的事实，未进行任何查证，该事实直接关系到被上诉人是否履行了如实告知义务，同时也关系到上诉人是否承担保险责任。因此，上诉人请求二审将本案发回重审，要求一审法院重新查清案件的关键事实后再行判决。（三）被上诉人在保险责任等待期内发生了重大疾病，案涉保险合同应自行终止，上诉人不承担保险责任。被上诉人在保险责任等待期内的2018年12月6日已确诊了“甲状腺右侧叶实性占位性病变（可见钙化灶）、甲状腺左侧叶囊实性占位性病变”，并结合被上诉人在2019年5月27日、2019年6月20日的多次检查，到2019年7月确诊甲状腺癌，上诉人认为被上诉人在2018年12月6日已经患有甲状腺癌，只是被上诉人未及时进行化验而已。我国《合同法》第四十五条第二款规定“当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的，视为条件已成就；不正当地促成条件成就的，视为条件不成就。”综上所述，上诉人认为原审法院判令上诉人给付被上诉人1OO万元保险金是错误的，上诉人请求二审法院支持上诉人的上诉请求。 被上诉人刘利俊辩称，一、原审法院判决平安保险公司给付刘利俊100万元保险金有事实和法律依据。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。平安保险公司与刘利俊双方之间签订的保险合同已经成立并生效。平安保险公司应按照合同约定履行了支付保险费的义务。当保险事故发生后，平安保险公司应当按照合同约定全面履行支付保险金的义务。二、刘利俊并未在保险责任等待期内发生重大疾病，案涉的保险合同不应自行终止。案涉的保险合同中约定的很清楚何为重大疾病，其中包括恶性肿瘤。而刘利俊确诊恶性肿瘤的时间为2019年7月16日，2019年7月16日刘利俊才在上海华东医院确诊为右侧甲状腺恶性肿瘤。至此时间，早已过了90日的保险责任等待期。恶性肿瘤的确诊是专业的医学诊断，没有任何一项医学诊断或专家意见能确认占位性病变就是恶性肿瘤。更不能凭借平安保险公司没有医学依据的猜测认为占位性病变就等同于恶性肿瘤，更不能将保险合同中没有约定其他一般疾病单方的认定为保险合同中的重大疾病。如果按照平安保险公司的释义，最终使合同解释的结果显失公平，双方的利益不能达到大致平衡。同时，依据保险法第31条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。再者，如果刘利俊在2018年12月6日就知道或者被确诊为甲状腺恶性肿瘤，那么刘利俊是会在第一时间前往更好地医院治疗。正如在2019年7月，在新疆医科大第五附属医院检查被告知有可能是甲状腺恶性肿瘤后，刘利俊便第一时间前往治疗甲状腺恶性肿瘤更加专业、权威的上海华东医院手术治疗，而不是等待长达八个多月的时间再去。况且，恶性肿瘤的发病时间、治疗最佳时间很短，刘利俊不会因为这点保险费拿自己的生命开玩笑。刘利俊自己经营公司，经济状况非常好，在得知自己患有恶性肿瘤后有能力第一时间前往更加专业、权威的上海华东医院治疗，实际情况也是如此。三、平安保险公司违背诚实信用原则，在保险事故发生后以各种理由拒绝赔付。保险人行使解除权的前提条件为投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。首先，投保人的如实告知的范围限于对自身健康状况所知晓的情况，但根据本案查明的事实，在2018年11月25日刘利俊在平安保险公司处投保时，刘利俊对其甲状腺占位性病变不知情，是在2018年12月6日在鄯善县人民医院检查时才知晓的。刘利俊11月30日在平安保险公司指定的医院检查时检查结果为甲状腺未见异常，在此的情况下却又单方认为刘利俊此时甲状腺就已经出现问题，刘利俊作为普通公民对医学的相关专业知识并不知晓，在医院检查结果都正常的情况下刘利俊是无法知道其甲状腺占位病变，法律也不得强人所难。因此不能认定其故意或重大过失隐瞒事实、不履行如实告知义务；其次，平安公司不能证明保险公司已尽到提示和说明义务，本案投保过程的健康询问环节，其并未严格按照问卷及投保书上的问题逐个询问，而是在所有的讯问事项上均勾选的“否”。2018年11月25日平安保险公司经刘利俊业务员杨敏推销在平安保险公司处购买案涉的福满分、福满分重疾险，在平安保险公司指定的医院体检时血压、血糖等异常后增加11,300元保费的基础上，但在保险合同的讯问事项中记录血糖血脂是否异常，选项上仍然为否。后刘利俊又在2019年4月平安保险公司业务员杨敏推销下购买平安传世臻宝终身寿险时，此时平安保险公司早已知晓刘利俊血压、血糖等异常的情况下在该保险合同第26页-27页讯问事项第5项，你是否过去三年曾有医学检查（包括健康体检），8项G项是否有血液系统疾病，例如：糖尿病，14项讯问是否有机动车驾驶执照，但上述选项上均勾选的“否”。作为平安保险公司应当知道2018年11月30日，刘利俊在其指定的天山医院检查，且血压、血糖等异常。刘利俊购买的此种保险又称“百万身价驾乘险”，且在合同也有记载被保险人为驾驶员身份，但即便如此以此14项讯问是否有机动车驾驶执照勾选的还是“否”。也可说明，刘利俊在与平安保险公司订立保险合同时是处于被动且不平等的地位，平安保险公司也并未向刘利俊明确告知其讯问事项等格式条款，不管是案涉保险合同的讯问事项还是刘利俊事后购买的平安传世臻宝终身寿险当中的讯问事项不论讯问事项是什么，选项上均勾选的“否”。平安保险公司的此种格式条款，在采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵守公平原则，确定当事人之间的权利和义务，并采用合理的方式提醒对方注意免责或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。结合本案看，平安保险公司并未向刘利俊充分说明及提醒告知，对其不应发生法律效力。最后，只有在投保人刘利俊故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人平安保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同，显然本案并非此情况。综上，原判决事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有事实和法律依据，请求法院依法驳回上诉、维持原判。 原审被告平安人寿鄯善营销服务部述称，与上诉人意见一致。 刘利俊向一审法院起诉请求：1．依法判决二被告立即支付原告基本保险金1,000,000元；2．依法判决二被告承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年11月25日原告从被告处为自己购买保险，其中包括主险：福满分（1285）保险期间41年，交费年限20年，基本保险金额100万元，保险费14,300元；附加长险：福满分重疾（1286）保险期间41年，交费年限20年，基本保险金额100万元，保险费32,200元；轻症30豁免C（1289）保险期间41年，交费年限19年，保险费1,162.04元，原告投保上述险种及其他险种后，应被告要求原告到被告指定医院体检，体检发现原告血糖、血压异常。2018年12月1日被告又要求原告针对异常情况增加了11,300元保险费，被告于2018年12月5日向原告出具保单。原告2014年7月23日在解放军第四七四医院诊断为：2型糖尿病、急性肠胃炎、肾结石、肝功能异常、高脂血症，2018年12月6日原告在鄯善县人民医院检验报告显示：甲状腺右侧叶实性占位性病变、甲状腺左侧叶囊性占位性病；2019年5月原告在新疆铭嘉众惠体检中心彩超单显示：甲状腺右叶内稍低回声，甲状腺左叶内单个囊性占位并两个实性占位；2019年6月20日原告在新疆医科大学第五附属医院病理单显示：红细胞中见核异型的细胞，甲状腺乳头癌不除外；2019年7月16日上海华东医院确诊为：右侧甲状腺恶性肿瘤。原告随即向被告保险公司报案请求支付保险金未果，后诉至原审法院。 一审法院认为，2018年11月25日原告开始在被告处投保，原告购买的保险包括主险：福满分（1285），基本保险金额100万元，附加长险：福满分重疾（1286），基本保险金额100万元。在保险合同生效之前，2018年11月30日原告到被告指定的医院进行了体检，体检发现原告血糖、血压异常，甲状腺未见异常。保险合同载明：2018年12月1日原告又增加缴纳11,300元保险费。被告于2018年12月5日向原告出具保单，合同生效。对于被告是否应履行赔付义务问题。首先，被告辩称原告在投保前未履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同······”原被告签订的合同中涉及的询问事项中关于“原告目前或过去一年内是否去医院进行过门诊检查、服药、手术？过去三年是否曾有过医学检查结果异常？过去五年内是否曾住院检查或治疗问题？”投保前2018年11月30日原告到被告指定的医院进行了体检，体检单载明原告：血糖、血压异常，甲状腺未见异常。对体检情况，被告知情，但保险合同中仍然记录为“否”，证明被告知道原告身体检查有异常情况，且根据体检显示原告甲状腺未见异常，保险合同是由被告工作人员制作，原告未履行如实告知义务，被告明知并对以上选项仍勾选“否”，系其默示认可原告的不实告知，而之后原告也因其身体异常增加了相应的保费，另原告未如实告知被告其投保前其患2型糖尿病、急性肠胃炎、肾结石、肝功能异常、高脂血症等疾病，并非原告最终确诊的甲状腺肿瘤，原告所确诊疾病与未如实告知就诊病情不存在关联性和因果关系，故原告的以上未如实告知情况不足以影响被告决定是否同意承保。因此被告辩称的其根据保险法第十六条，享有合同解除权没有依据，原审法院不予支持。其次，被告辩称原告在保险责任等待期内发生重大疾病，其合同自行终止，被告不承担保险责任。保险合同载明：合同于2018年12月5日生效。合同等待期为：“从本附加险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的特定轻度重疾或重大疾病，我们不承担责任。”而被告辩称2018年12月6日原告被诊断为“甲状腺右侧叶实性占位性病变、甲状腺左侧叶囊性占位性病变。”此诊断并非保险合同中约定“特定轻度重疾或重大疾病。”虽然原告在投保后多次检查，但原告首次经确诊右侧甲状腺恶性肿瘤重大疾病是在2019年7月16日上海华东医院就医确诊，此时间已经超出了90日的等待期，因此被告的以上抗辩意见没有依据，原审法院不予支持。综上，原告依据双方签订的保险合同，主张由被告给付保险金1,000,000元，符合合同约定，原审法院予以支持。对于承担责任的主体，被告中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司鄯善营销服务部只是一个业务网点，不具有对外承担责任的资格，故对于保险金的给付义务应当由被告中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司承担。为了维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司应于判决生效之日起十日内给付原告刘利俊保险金1,000,000元。二、驳回原告刘利俊对被告中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司鄯善营销服务部的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本院二审期间，双方对原审查明事实无异议，本院予以确认。另查明，一、2019年5月8日（2019年4月），被上诉人刘利俊又在上诉人处购买平安传世臻宝终身寿险，该保险合同第26页-27页讯问事项第5项，你是否过去三年曾有医学检查（包括健康体检），8项G项是否有血液系统疾病，例如：糖尿病，14项讯问是否有机动车驾驶执照，但上述选项上均勾选的“否”。二、2018年11月30日，被上诉人刘利俊到上诉人指定的鄯善县天山医院进行了体检，体检综合健康评价：被上诉人刘利俊高血压、轻度脂肪肝、多发性双肾结石等，甲状腺未见异常。三、上诉人庭审中不能提供被上诉人刘利俊在体检时找人替代体检的证据。 本院认为，2018年11月25日被上诉人刘利俊在上诉人平安人寿吐鲁番支公司处投保，购买的保险包括主险：福满分（1285），基本保险金额100万元，附加长险：福满分重疾（1286），基本保险金额100万元。上诉人于2018年12月5日向被上诉人刘利俊出具保单，合同生效。在保险合同生效之前，2018年11月30日被上诉人刘利俊到上诉人指定的鄯善县天山医院进行了体检，体检结论反映被上诉人刘利俊患有高血压、轻度脂肪肝、多发性双肾结石等疾病，甲状腺未见异常，2018年11月30日，保险合同中涉及的询问事项中仍然记录为“否”，2018年12月1日，上诉人要求被上诉人刘利俊又增加缴纳11,300元保险费，可以认定上诉人对被上诉人刘利俊体检结果知情，2018年12月5日上诉人仍向被上诉人刘利俊出具保单，上诉人与被上诉人刘利俊订立保险合同，上诉人属于主动放弃了要求被上诉人刘利俊如实告知的权利，构成有法律约束力的弃权行为，故上诉人无权再就该事项继续主张抗辩权利。根据《保险法司法解释三》第五条第二款“保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持”的规定，上诉人无权解除其与被上诉人刘利俊保险合同。因此对上诉人主张享有合同解除权的请求，原审法院不予支持正确，本院予以维持。上诉人与被上诉人刘利俊订立保险合同于2018年12月5日生效，作为保险合同组成部分的重大疾病保险条款规定的等待期为从合同生效之日起90日内，被上诉人刘利俊首次经确诊右侧甲状腺恶性肿瘤重大疾病是在2019年7月16日上海华东医院就医确诊，此时间已经超出了90日的等待期，故不能认定被上诉人刘利俊于等待期内被诊断为甲状腺恶性肿瘤，上诉人亦不能以此主张不承担保险责任，上诉人此项上诉请求没有依据，本院不予支持。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，故对上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司的上诉请求不予支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13,800元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司吐鲁番中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王  志  红 审 判 员 常  昳  华 审 判 员 南     斐 二〇二一年一月二十九日 法官助理 侯  天  荣 书 记 员 祖克拉·牙克甫