河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终121号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司周口分公司，住所地：河南省周口市川汇区周口大道昌建大厦****，统一社会信用代码：91411600099163108D负责人：李华鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：马亚昆，河南明辨律师事务所律师。委托诉讼代理人：秦宏伟，河南明辨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:韩伟国，男，1982年1月6日出生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：马威，河南恪信律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司周口分公司因与被上诉人韩伟国保险合同纠纷一案，不服沈丘县人民法院（2020）豫1624民初4236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平财产保险有限公司周口分公司的委托诉讼代理人马亚昆、被上诉人韩伟国的委托诉讼代理人马威到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平财产保险有限公司周口分公司上诉请求：1、撤销一审判决,改判扣除被上诉人要求的不合理费用、无法律及事实依据的费用或发回重审;2、一、二审的案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清,适用法律错误,应依法改判或发回重审,具体理由如下:一、一审认定基本事实错误,被上诉人韩伟国系投保人沈丘留福镇诚信通信商行的法定代表人,也就是说原告并非雇员,而是雇主。本案的赔偿应明确雇主在本次事故中应承担的责任后,上诉人对雇主应承担的责任进行赔偿。（一）本案的保险合同系雇主责任险,承保的是被保险人的雇员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济责任;保险责任为雇主应当承担的责任,而不是承保的雇员的经济损失。保险人与承保单位属保险合同关系,上诉人与原告无直接关系,上诉人认为应该先由原告对雇主单位进行诉讼,确定雇主单位应承担相应赔偿责任后,再由雇主单位向保险公司提出索赔申请;现雇主方未承担原告的相应损失,甚至本案中原告并未将雇主列为被告,上诉人认为应追加雇主为被告,在明确雇主在本次事故中应承担的责任后,上诉人再依据保险合同的约定,在保险限额内按雇主应承担的责任比例予以赔偿。因原告系为沈丘留福镇诚信通信商行提供劳务,沈丘留福镇诚信通信商行系原告的雇主,故不足部分应由沈丘留福镇诚信通信商行进行赔偿。另外需要向法庭说明的是沈丘留福镇诚信通信商行的法定代表人系本案原告,也就是说原告并非雇员,而是雇主。(二)根据被上诉提交的2019年9月12日—2019年10月30日在沈丘人民医院住院的医疗费票据显示,该次住院总费用为37837.54元,城乡医保保险报销了23186.62元,个人支付14650.92元。其在其他保险报销后的数额应予以扣除。明确雇主在本次事故中应承担的责任后,依据保险合同的约定在保险限额内按雇主责任比例承担,超出部分上诉人不承担赔偿责任。二、上诉人通过投保单、保险条款、承保明细对保险合同的免贲条款、特别约定条款、赔付标准进行了明确提示,并书面形式加以说明,投保人确认收到后,也未提出异议,表示同意接受保险条款和保险条件的约束,因此该保险合同合法有效,双方应当按照保险条款和保险单特别约定等确定是否属于保险范围。一审法院应按照保险合同的约定判决上诉人承担责任,判决不当。具体说明如下:(一)根据承保明细表明确显示,上诉人只承保了伤亡项和医疗费项,伤亡项每人保额40000O元,医疗费每人保额50000元。每天误工费项为空白,也没有其他赔偿项目的约定,在承保明细表未列明的分项责任限额或分项责任限额为零的,表明保险人未承保该项保险责任,保险人不承担赔偿责任,因此误工费、营养、护理等费用都不属于保险责任赔偿范围。且明确写明了医疗费应扣除医疗费用免赔额200元。(二)在承保明细表上的特别约定,应该在事故发生48小时内报案,因本案被上诉人延迟报案而导致上诉人对于事故标的、性质、原因、损失程度难以确定的,上诉人对于无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任。按照该特别约定,被上诉人未在48小时内报案,上诉人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任。(三)案涉保险合同将按伤残比例赔偿作为保险条款的一部分,并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于免责条款。上诉人认为该条约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应,是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定,案涉保险合同将按伤残比例赔偿作为保险条款的一部分,并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,因此该条不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定的免除被保险人责任的免责条款,应属保险合同条款的内容。(四)一审法院判决残疾赔偿金的赔偿比例不当,应按照合同约定的八级伤残的按照限颔的10%赔偿。被上诉人构成八级伤残的鉴定标准依据的是××致残等级》(GB/T16180-2014)标准,而一审法院却按照《人体损伤致残程度分级》人身损害八级标准的赔偿比例判决,明显不当。合同条款中明确写明了伤残等级赔偿比例,八级伤残的按照限额的10%赔偿。原告提供的三川司法鉴定所司法鉴定的依据是××致残等级》(GB/T1618O-2014)标准,根据该标准构成八级伤残,××致残等级》与《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准明显不一致。三、诉讼费、鉴定费属于间接损失,上诉人不应承担。综上,上诉人认为一审法院认定的事实不清,适用法律错误,请求二审法院依法支持上诉人的诉请。韩伟国辩称：一、本案一审认定事实正确,上诉人关于不应当承担赔偿责任的陈述明显错误。1、被上诉人所购买的保险是根据周口电信公司统一部署安排所购买,周口地区电信设备安装人员的保险均是在上诉人处购买,上诉人对于此事是明知的,上诉人在收取保费之后也已经出具了保险单,其中明确载明雇员姓名为韩伟国,现上诉人不同意承担保险责任明显不当;2、从雇主责任险的性质看,雇主责任险系责任保险,是指被保险人所雇佣的员工,在受雇过程中从事保险单所载明的与被保险人的业务有关的工作时,因遭受意外事故而受伤、残废或因患有××,所致伤残或死,被保险人根据法律或雇佣合同,需负担医药费用及经济赔偿责任,包括应支付的诉讼费用,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。是以被保险人即雇主的雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤、残、××,而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任为承保风险的一种责任保险。根据《雇主责任保险条款》的规定,保险期间内,××的,可选择直接持相关材料向保险公司直接申请理赔,也可选择向雇主索赔,本案雇主责任保险(A款)条款第三条明确写明应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。3、从依法享有赔偿权的权利主体看,雇员系权利主体。在人身保险、财产保险中,当第三人发生侵权行为时,受害人是被保险人,而在雇主责任险中,受害人是雇员,不是被保险人雇主。受害人不同决定了权利主体不同:在人保、财保合同中,被保险人作为受害人是要求侵权人承担赔偿责任的权利主体,而在雇主责任险中,雇员作为受害人是权利主体,因此被上诉人有权直接起诉保险人。4、对于被上诉人在沈丘县人民医院产生的医疗费用已经报销部分,被上诉人一审诉讼时并未主张,同时一审法院也未判决,上诉人关于已经报销医疗费用应当予以扣除,没有事实及法律依据,该点上诉理由不能成立。二、上诉人并未尽到免责条款的提示义务。1、案涉保险合同将伤残比例表作为保险条款的一部分,该保险条款根据《保险法解释二》第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”,该伤残比例表作为保险条款附加部分,单方面大幅度减轻了保险人的责任,明显属于格式免责条款,一审认定该条款属于格式免责条款并无不当,因此上诉人有义务在签订保险合同时予以提示并说明,《保险法解释二》第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”因此上诉人应当对此免责条款在双方签订保险合同时已经尽到明确说明义务承担举证义务,本案一审上诉人并未提交任何证据证明已经就该保险条款进行了提示与说明,因此一审判决认定上诉人未尽到免责条款提示与说明义务进而承担保险责任完全正确。2、根据一审庭审查明事实,李贺系上诉人公司员工,上诉人一审庭审中已经明确承认,在2020年5月15日时上诉人员工李贺才通过微信方式将该雇主责任保险(A款)条款电子版发送给被上诉人,2020年6月30日上诉人工作人员马文轩再次通过电子邮箱方式将上述保险条款的电子版发送到被上诉人电子邮箱内,本案的雇主责任险是于2019年6月21日生效,上诉人是于2019年9月12日在工作过程中受伤,在发生事故之后上诉人才告知被上诉人具体保险条款内容及伤残比例赔偿表,明显违背了《保险法》第十七条规定,保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。上诉人所制作的雇主责任保险(A款)条款第十一条也明确写明保险法第十七条的内容。因此一审判决认定上诉人未尽到免责条款的提示说明义务完全正确,一审判决上诉人按照八级伤残标准的赔偿比例承担赔偿义务并无不当。3、一审被上诉人所提交的三川鉴定所得鉴定意见书是上诉人单方面委托鉴定的,现上诉人在上诉状中对于该鉴定意见提出异议明显违背诚信原则,该鉴定意见是被上诉人应上诉人要求在周口三川司法鉴定所进行鉴定,鉴定结论也是三川鉴定所直接交给上诉人,后来在一审快开庭时上诉人理赔人员才将该鉴定意见邮寄给被上诉人,同时根据雇主责任保险(A款)条款第二十七条第二款规定,××致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度,因此上诉人所委托的三川鉴定所据此依据××致残等级》标准来对被上诉人伤残等级进行鉴定并无不当,也符合雇主责任保险(A款)条款的规定。上诉人的该点上诉理由不能成立。三、误工费等属于上诉人赔偿范围。根据雇主责任保险(A款)条款第二十七条规定,对于误工费用、陪护费、床位费、伙食费、急救车品、交通费等均属于上诉人赔偿范围,同时该条明确,如雇员最终鉴定为残疾的,保险人对于残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和,以本条第(二)款计算的责任限额为限,对于陪护费、床位费、伙食费、急救车品、交通费等保险人在每人医疗费用赔偿限额内负责赔偿。因此上诉人关于不应当承担误工费、护理费等费用的上诉观点与上诉人制作的雇主责任保险(A款)条款第二十七条内容相冲突,不成立。四、被上诉人是否在48小时内报案并未增加上诉人损失或风险,上诉人关于被上诉人未在48小时内报案不应当承担赔偿义务明显不能成立。事故发生之后,被上诉人在当晚就已经电话告知投保的另外一家保险公司太平洋财险周口支公司,一审庭审时被上诉人已经提交通话记录单,可以证明此点,同时该雇主责任保险系沈丘电信公司根据周口电信总公司的统一安排部署购买,被上诉人也一直没有见过该保险单,当时发生事故时并不明知在上诉人处购买的有该保险,因此才未电话联系告知。被上诉人是否在48小时内报险并未影响上诉人对该事故标的、性质、原因、损失程度的确认,因此上诉人该点上诉理由不能成立。综上,被上诉人认为上诉人的上诉理由不能成立。请求驳回上诉，维持原判。韩伟国向一审法院起诉请求：一、请求判令被告依照保险合同约定向原告支付保险理赔款共计：155378.12元，具体如下：1、医疗费15494元（住院花费14650.92元、门诊费1043.08元）；2、误工费10460.4元（河南省上年度信息传输、计算机服务和软件业行业年收入79543元／年÷365天×48天）；3、护理费6006.8元（居民服务业45677元／年÷365天×48天）；4、住院伙食补助费2400元（50元／天×48天）；5、营养费960元（20元／天×48天）；6、救护车费用360元；7、残疾赔偿金120000元（原告经鉴定为八级伤残，根据承保明细表死亡伤残赔偿限额为400000元，此项费用为400000元×30%）；8、鉴定费1100元。二、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定的事实：2019年6月份由周口电信公司统一为包括沈丘留福镇诚信通讯商行在内的周口区域内安装维修人员在被告处代为购买雇主责任险（A款）。沈丘留福镇诚信通讯商行所投雇主责任险（A款）保险单单号68311121920190000010-001，保险单载明被保险人：沈丘留福镇诚信通信商行，保险期限自2019年6月21日至2020年6月20日（起讫两日均包括在内），责任限额：累计责任限额450000元，每次事故赔偿限额450000元，其中每人死亡伤残项下限额为400000元，每人医疗费用项下限额为50000元，同时约定每人每次事故工伤医疗费用免赔200元。保险条款适用雇主责任保险（A款）条款。同时该保单附加有雇员姓名为本案原告韩伟国。被保险人通过周口电信公司向被告缴纳了当期保费。雇主责任保险（A款）条款附录二伤残等级赔偿比例表显示八级伤残赔偿比例为10%。雇主责任保险（A款）条款对还对伤者的误工费用及医疗费用限额项下所包含的赔偿内容进行了约定。原告自述周口电信公司于2019年6月20日代为其办理保险后，于当月底将保险单及承保明细表交给了自己，相关保险合同条款是在事故发生后，自己找保险公司讨要，被告公司工作人员李贺于2020年5月15日晚上六点半通过微信发给自己的。2019年9月12日上午11:30分左右，原告在沈丘留福镇陈寨去武营路口交叉处维修瓦房庄电信通信线路故障时从梯子上掉下摔伤，被120急救车紧急送往沈丘县人民医院救治，原告伤情诊断为：“开放性右侧腓骨远端粉碎性骨折”，原告在该院治疗48天出院，原告个人支付医疗费14650.92元。原告为治疗还在沈丘县人民医院支付门诊费1401.58元。原告韩伟国未在事故发生后48小时内通知被告太平财险周口公司。2020年6月17日经被告委托，周口三川司法鉴定所于2020年6月30日作出[2020]临鉴字第574号鉴定意见书，原告的伤残程度综合评定为八级伤残。原告支付鉴定费1100元。原告因与被告协商理赔未果，提起诉讼。一审法院认为，被告太平财险周口公司向被保险人沈丘留福镇诚信通讯商行出具了雇主责任险（A款）保单承保明细表，同时该保单附加有雇员姓名即本案原告韩伟国，因此，原、被告之间存在保险合同关系，保险合同合法、有效，双方均应按照合同履行义务。原告韩伟国在保险合同有效期间因履行工作职责受伤，被告太平财险周口公司应在保险合同责任限额内履行赔偿责任。依据相关法律规定及保险合同条款约定，被告太平财险周口公司应赔偿的项目及数额为：1、伤残赔偿金，原告为八级伤残，合同约定伤残限额为400000元，该项费用为400000元×30%，计款120000元；2、误工费10460.4元（河南省上年度信息传输、计算机服务和软件业行业年收入79543元／年÷365天×48天）；3、医疗费用，住院治疗费14650.92元，门诊费1401.58元，合计16052.5元，扣减200元免赔费为15852.5元；4、护理费6006.8元（居民服务业45677元／年÷365天×48天）；5、住院伙食补助费2400元（50元／天×48天）；6、交通费360元。上述各项费用共计155079.7元，该款应由被告太平财险周口公司赔付原告韩伟国。被告辩称伤残赔偿比例应按合同附录二约定的10%进行赔付，不能采信，因为被告太平财险周口公司仅向本案被保险人出具了保险单及承保明细表，未向被保险人出具保险合同条款，因此被保险人无法得知相关保险条款的规定，且该规定显系减轻保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，被告保险公司也无证据证明向被保险人进行提示或明确说明该合同内容，因此该规定对被保险人不发生法律效力。关于原告未在48小时内向被告报险问题，原告因履职受伤的事实清楚，虽未在48小时内向被告报险，但并不影响被告对该事故标的、性质、原因、损失程度的确认，因此该问题并不影响被告向原告进行赔付。被告的其他辩称理由也因缺乏相应的事实和法律依据，无法采信。综上，原告诉请被告太平财险周口公司支付相应保险金有事实和法律依据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第一百一十六条第二项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告太平财产保险有限公司周口分公司于判决生效之日起十日内向原告韩伟国支付保险金155079.7元。本案受理费1704元（已减半收取），鉴定费1100元，由被告太平财产保险有限公司周口分公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。经二审庭审查明的事实与一审查明的事实相一致。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为上诉人应否承担保险责任，若承担，赔偿范围是哪些，一审认定的范围是否正确。人身保险合同是指以自然人的生命和身体健康为保险标的的保险合同。本案中，周口电信公司为其下属机构雇员投保的雇主责任险系人身保险的一种，雇员为被上诉人韩伟国，虽然承保明细表上载明被保险人为沈丘留福镇诚信通信商行，但根据人身保险合同的性质及《中华人民共和国保险法》第三十一条之规定，本案保险合同的被保险人应为雇员即被上诉人韩伟国。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条之规定，被上诉人韩伟国有权利要求上诉人向其承担保险责任。关于赔偿范围及赔偿金额问题，一审认定的住院治疗费为14650.92元，系被上诉人个人支付金额，并未将医保报销金额计算在内。上诉人上诉称，应当按照保险合同的约定确定保险范围及赔偿比例，但其未提交任何证据证明其向投保人出具了保险合同条款，该上诉理由不能成立，本院不予采信。被上诉人虽未在48小时内向上诉人报险，但并未影响上诉人对涉案事故标的、性质、原因、损失程度的确认。因此，该问题不能成为上诉人不承担保险责任的理由。综上所述，上诉人太平财产保险有限公司周口分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2050元，由上诉人太平财产保险有限公司周口分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈晓军审判员  胡体兵审判员  杜文杰二〇二一年一月十九日法官助理方贝贝书记员王明涵