浙江省仙居县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1024民初4802号 原告：徐爱仙，女，1975年10月25日出生，汉族，住仙居县。 委托诉讼代理人：周永富，仙居县城关法律服务所法律工作者。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司台州中心支公司，住所地台州市椒江区府中路**开投商务大厦********。 法定代表人：邱灵顺。 委托诉讼代理人：李昌华，浙江永联律师事务所律师。 原告徐爱仙与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司台州中心支公司（以下简称太平洋人寿台州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2020年12月29日公开开庭进行了审理。原告徐爱仙及其诉讼代理人周永富，被告太平洋人寿台州支公司诉讼代理人李昌华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告徐爱仙向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行乐享百万医疗保险合同（保险合同编号为×××42）；2、判令被告立即理赔给原告医疗费53133.55元，重大疾病费用30000元。三、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：原、被告于2019年6月13日签订乐享百万医疗保险合同，2010年7月5日签订金泰人生（Ｂ）终身寿险，原告按规定履行了合同义务。2020年4月20日原告经浙江省肿瘤医院诊断为乳房恶性肿瘤，原告就医后到被告处理赔偿，被告借故不履行合同。关于被告提出的原位癌不在保障范围的意见，原告所患的乳房恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病范围，而且被告业务员在原告投保时也未告知所谓的原位癌不在保障范围，因此被告应该根据合同约定理赔保险金30000元。关于被告提出的原告未履行如实告知义务的意见，原告在投保前并未确诊，且投保时被告业务员也未询问原告是否患有结节等，仅询问原告是否健康，另外乐享百万医疗保险是电子投保，但除去原告签名外，其他所有步骤都是业务员操作的，保单中“健康告知事项”栏的“否”并非原告所选，因此被告无理由要求解除合同，应根据合同理赔医疗费53133.55元。 被告太平洋人寿台州支公司答辩称：1、原告于2010年7月5日在被告处投保了金泰人生（B款）终身寿险、附加金泰人生重大疾病保险，于2019年6月13日投保了乐享百万医疗保险、附加爱满加疾病保险，原告支付了保费，被告也在合同签订过程中履行了应当履行的义务。2、2019年5月，经仙居县人民医院超声检查，原告被诊断为双侧乳腺增生伴右乳多发结节、两侧腋下淋巴结显示，而原告在2019年6月投保乐享百万医疗保险、填写健康告知事项栏时，未如实告知，导致被告作出错误的意思表示承保，原告确认保险合同填写的投保资料、健康告知信息内容准确无误，并签字确认。根据相关法律规定及合同约定，被告有权拒绝理赔并解除合同。3、原告所患的肿瘤为原位癌，不属于重大疾病保障范围，不属于保险事故，因此被告无须理赔。原位癌条款约定也并非免责条款。4、关于原告要求继续履行乐享百万医疗保险合同的诉讼请求。2020年7月20日，原告向被告提出理赔申请后，被告在调查中发现原告未履行如实告知义务，故于法定期限内向原告发出理赔决定通知书，决定解除乐享百万医疗保险合同、附加爱满加疾病保险合同并退还保费，因此原告的该项诉请不能成立。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2010年7月5日，原告徐爱仙为自己向被告太平洋人寿台州支公司投保了三份金泰人生（B款）终身寿险（分红型）（以下简称金泰寿险B）及附加金泰人生重大疾病保险（以下简称附加金泰重疾），合同生效日均为2010年7月6日，基本保险金额每份为10000元，保险期间至终身。金泰寿险B保险条款约定：有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额，保险责任包括身故保险金和全残保险金。附加金泰重疾保险条款约定：在附加险合同保险期间内，且主险合同和附加险合同均有效的前提下，若被保险人因遭受意外伤害或被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种），被告按附加险合同约定给付重大疾病保险金；附加险合同约定的重大疾病保险金和主险合同约定的全残保险金不可兼得；重大疾病包含恶性肿瘤，但恶性肿瘤中的原位癌不在保障范围内。 2019年5月13日，原告经仙居县人民医院超声诊断为双侧乳腺增生伴右乳多发结节、两侧腋下淋巴结显示。 2019年6月13日，原告为自己向被告电子投保了一份乐享百万医疗保险（以下简称乐享百万）及三份附加爱满加疾病保险（方案C）（以下简称附加爱满加），合同生效日均为2019年6月14日。其中乐享百万基本保险金额100万元，保险期间至2020年6月13日二十四时止，一次性支付保险费601元，原告选择了重大疾病医疗保险金计划一。附加爱满加基本保险金额30000元（每份10000元），保险期间至终身，交费年限20年，每年保费207元（每份69元）。乐享百万保险条款约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），被告以合同基本保险金额的3倍为限，按合同约定的保险金计算方法计算并给付重大疾病医疗保险金，包括住院医疗费用和门诊手术医疗费用等；投保人有如实告知义务，如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除本合同；如果投保人故意不履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费；上述合同解除权，自被告知道有限制解除事由之日起，超过30日不行使即消灭；重大疾病包含恶性肿瘤，但恶性肿瘤中的原位癌不在保障范围内。附加爱满加保险条款关于投保人如实告知义务及被告合同解除权的约定与主险乐享百万保险条款约定一致。乐享百万《个人人身保险投保单》中第四部分“告知事项”以列表形式询问被保险人、投保人过去1年内有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查等），过去1年内存在下列症状：……肿块、结节……，原告在被保人处选填“否”。第七部分“声明与授权”中载明：……2、本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。附加爱满加《个人人身保险投保单》中第四部分“告知事项”以列表形式询问被保险人、投保人最近五年是否曾或正在接受X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查且检查结果有异常，原告在被保险人处选填“否”。第七部分“声明与授权”中载明内容与乐享百万《个人人身保险投保单》第七部分“声明与授权”中载明内容一致。 上述保险的《个人人身保险投保单》均由原告徐爱仙签名确认，同时，原告还签署了《个人人身保险产品投保提示书》及《客户权益保障确认书暨保险合同回执》。合同签订后，原告均按约缴纳了保费。 2020年4月8日-9日，原告在台州市中心医院住院治疗，出院诊断为右乳癌、左乳结节。2020年4月13日，原告在浙江省肿瘤医院门诊就诊，门诊病历中主诉及病史均记载：右乳肿块2年，诊断为乳房肿块（右乳腺癌）。2020年4月20日，原告住院治疗，并于次日行右乳癌全乳切除术（保留乳头乳晕）+前哨淋巴结活检术+右乳假体植入术。2020年4月27日，原告出院，出院诊断为乳房恶性肿瘤。在浙江省肿瘤医院住院期间，原告共花费医疗费61054.05元，其中医保账户支出7920.5元，现金支付53133.55元。2020年4月30日，浙江省肿瘤医院出具病理诊断报告单，诊断为（右乳）乳腺高-中级别导管原位癌，局灶纤维组织增生，其内可见数个异型细胞，形态考虑为间质浸润。 2020年7月20日，原告向被告提出理赔申请。2020年7月27日，被告出具《理赔决定通知书》，以原告投保前未如实告知为由解除乐享百万及附加爱满加保险合同并退还全额保费；以非保险责任为由不承担乐享百万保险合同保险金给付责任；以不符条款约定重疾给付标准为由不承担金泰寿险B、金泰重疾的保险金给付责任，两份合同继续有效。2020年7月28日，被告向原告退还了乐享百万保费601元、附加爱满加2019-2020年保费414元，合计1015元。2020年7月29日，原告签收了《理赔决定通知书》。 上述事实，有仙居县人民医院超声检查报告单，台州市中心医院住院病历，浙江省肿瘤医院门诊病历、住院病历、病理诊断报告单、住院费用汇总清单，浙江省医疗收费票据，中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同，个人人身保险投保单，个人人身保险产品投保提示书，客户权益保障确认书暨保险合同回执，太平洋人寿金泰人生（B款）终身寿险（分红型）条款，附加金泰人生重大疾病保险条款，乐享百万医疗保险（H2018）条款，附加爱满加疾病保险条款，理赔申请书，理赔决定通知书，保单状态查询及EMS物流信息等证据在案佐证。 本院认为，原告徐爱仙与被告太平洋人寿台州支公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应按照合同约定履行。本案的争议焦点有二：一是原告所患疾病是否属于保险合同约定的需理赔的重大疾病；二是原告是否履行如实告知义务，保险公司解除保险合同、退还保费并拒付保险金的行为是否有依据。 对于焦点一，被告辩称原告所患疾病为原位癌，不属保险合同约定的重大疾病（恶性肿瘤范畴），不应赔偿。本院认为，原告出院时医院诊断为乳房恶性肿瘤，被告仅凭一份打印的病理报告，不能充分证明原告患的是原位癌；即使原告所患为原位癌，属合同约定重大疾病中的除外疾病，但该约定系格式条款，属于免除保险人责任的条款，且所用文字的颜色、字体、符号均与其上下文字没有较大差异，不能引起注意。此外，原位癌作为医学上对癌症发展分期的概念，对不具备医学专业知识的普通人来讲很陌生，合同条款中没有明确对原位癌进行定义，保险公司未举证证明其签订合同时对原告专门就该格式条款及原位癌的含义作过提示或说明。因此，保险条款中将原位癌排除在恶性肿瘤之外的规定，对原告不产生效力，而保险条款明确载明恶性肿瘤属于保险合同约定的赔付范围，故对于原告所患的乳房恶性肿瘤，被告应当承担给付保险金的义务，被告的抗辩理由，本院不予采信，原告要求被告赔付30000元保险金的诉讼请求依法应予支持。 关于焦点二，被告抗辩称原告在投保时未履行如实告知义务，被告解除合同符合法律规定及合同约定。根据已经查明的事实，原告在投保乐享百万、附加爱满加一个月前经仙居县人民医院超声诊断为双侧乳腺增生伴右乳多发结节、两侧腋下淋巴结显示。但在填写投保单健康告知事项栏中，却否认其在1年内超声检查结果异常、存在乳腺增生及右乳多发结节的事实，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条对投保人所规定的如实告知义务。而原告右乳多发结节的存在与乳房恶性肿瘤的发生具有一定联系，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，因此被告有权以此为由要求解除乐享百万、附加爱满加保险合同并拒赔保险金。原告提出系被告未履行询问告知和说明义务在先，并且填写电子保单时均由被告业务员代为操作。对此本院认为，原告的该项意见与其在电子投保单上签字确认的事实不符，原告作为完全民事行为能力人对于电子投保单的签字确认应当承担相应的法律责任。故本院对原告的该意见不予采信，对原告提出要求继续履行乐享百万保险合同的诉讼请求不予支持。综上，原告诉讼请求合理部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第三十一条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2013年5月6日最高人民法院审判委员会通过）第六条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司台州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告徐爱仙保险金30000元。 二、驳回原告徐爱仙的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1878元，减半收取939元，由原告徐爱仙负担600元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司台州中心支公司负担339元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。 审 判 员 陈燕霞 二〇二一年一月二十六日 代书记员 蔡敏红