沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书(2020)辽0103民初3410号原告：汤洪霞。委托诉讼代理人：纪筱姣，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。原告：汤洪英。委托诉讼代理人：汤宏伟，系原告汤洪英的弟弟。委托诉讼代理人：纪筱姣，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。原告：汤宏伟。委托诉讼代理人：纪筱姣，系北京盈科（沈阳）律师事务所律师。被告：中国人民解放军北部战区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路**。法定代表人：陆辉，系该院院长。委托诉讼代理人：刘蕾，系该院副主任医师。委托诉讼代理人：李春华，系该院主治医师。原告汤洪霞、汤洪英、汤宏伟与被告中国人民解放军北部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告汤洪霞、汤洪英、汤宏伟及共同委托诉讼代理人纪筱姣、被告中国人民解放军北部战区总医院委托诉讼代理人刘蕾、李春华均到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。原告汤洪霞、汤洪英、汤宏伟向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费23219.6元、护理费2186.16元、交通费150元、住院伙食补助费570元、营养费450元、丧葬费10363.95元、死亡赔偿金56013元、复印费439元、鉴定费15000元、鉴定交通费560.5元、精神损害抚慰金15000元，以上共计123952.21元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实及理由：一、简要诊疗经过。患者汤永益于2015年6月4日以“活动后气短乏力伴反复晕厥3年，加重1年”入被告处。入院后于6月8日行单腔永久起搏器(WVIR)植入术，6月12日出院。6月30日，患者又因“反复咳嗽、咳痰30年活动后气短10年，加重4天”再次入被告处。被告予患者气管插管，7月3日拔管，拔管后患者自主咳痰能力差，7月18日出院，出院诊断：慢性支气管炎急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭；病态窦房结综合征、心脏永久起搏器留置术后；冠心病；心功能不全；高钾血症；肝功能异常；左侧肺叶切除术后；腔隙性脑梗塞。7月25日，患者因“反复咳嗽气短40年，低热，呼吸困难4天”就诊于沈阳市第四人民医院，7月26日死亡。二、根据中正司法鉴定所【2019】临鉴字第3366号鉴定意见，被告存在以下过错：1、对患者的检查措施不完善，患者因反复咳嗽、咳痰30年、活动后气短10年、加重4天入住医方，医方依据辅助检查及病史初步诊断慢性支气管炎急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、心功能不全、高钾血症等，入院胸片提示不除外右肺××或胸腔积液，建议CT检查，但在后期治疗中未见CT检查的医嘱，患者支气管炎多年，应进一步完善肺部检查，除外其他肺部病变。此视为医方对患者的检查措施不完善。2、护理不到位，患者为重症监护病人，其护理需医护人员严格注意，患者住院期间出现湿疹及阴囊裂口的情况，视为医方护理不到位。3、会诊不全面，患者多器官功能不全，医方应及时请多科室进行会诊协助诊治，如腹泻时应请消化科会诊，血小板经纠正多日仍未升至正常，应再次请血液科会诊、心内科会诊等，因此视为医方会诊不全面。4、告知不全面，医方未对患者肾衰、院内感染、腹泻、皮肤破溃和尿血进行告知，存在告知不全的情况。医方上述过错行为与患者汤永益的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微到次要原因。三、关于责任比例。原告认为，患者第二次入院时，被告未尽注意义务，没有对患者肺部详细检查，没有从根本上查找病因予以纠正，单纯抗感染对症治疗使患者离院停药后必然加重反复。而且患者在院期间感染鲍曼不动杆菌，这是一种严重的院内感染，死亡率高；根据患者出院前两天（2015年7月16日）菌培养的检验报告，患者鲍曼不动杆菌感染未愈，同时也存在一些其他基础疾病，但被告此时却要求患方出院，而且被告也没有给与患者复查以评估是否符合出院标准，患者入院后血小板下降并长期保持四十多，输血小板后仅一次升至72后未再复查，这也印证患者感染严重未好转。患方在被告未如实告知患者病情的情况下，轻信被告，但事后得知此时患者出院停药是非常危险的，患者回到家，家属发现患者皮肤大片严重破溃、褥疮、阴囊肿大、裂口，这说明被告没有给与处置，没有执行《中国卫生行业标准重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T509-2016）中规定的保持皮肤清洁、干燥、抬高床头、导管护理等可以避免院内感染的方案。皮肤破溃会加重感染，加重患者病情。而且事实证明，患者出院时病情就比较重，不符合出院标准，出院停药后病情更是每况愈下，出院7天不得不再入沈阳市第四人民医院，最终抢救无效死亡。因此，被告未予检查、治疗的过错与患者病情加重直至死亡存在直接的因果关系，严重缩短患者的生存期。若被告及时发现病因，给予治疗，或者消毒到位、严格按照护理规范操作，则可避免感染加重及死亡。鉴定机构在判定责任时考虑患方没有进行尸检，所以判定患方承担了大比例责任，但无论患者是心源性疾病死亡还是肺源性疾病死亡，被告都没有尽到诊治义务；对于肺部，被告未予行肺CT及肺功能检查等明确诊断肺部疾病；对于心脏，患者既往有心脏病史，本次住院也存在高钾和心率失常，但被告也未请专科会诊给与治疗，而且病历记载7月8日入量2712ml、出量3830ml，7月9日入量3171ml、出量5203ml，入出量差距大加重患者心脏负担，不排除对心脏等多脏器功能的损害。因此，无论是否尸检，不应降低被告责任比例。原告认为被告应当承担至少30%以上的责任。四、各项赔偿项目、数额。1、关于医疗费。患者汤永益在被告处住院发生住院票据一张、市四院住院票据二张、门诊票据八张、呼吸机票据一张，自费部分医疗费金额为77398.67元，按30%比例主张为23219.6元。2、关于护理费。患者2015年6月30日至2015年7月18日在被告处一级护理18天；2015年7月25日至2015年7月26日在市四院一级护理1天。原告主张上述护理费按照居民服务业标准计算赔偿额为52707元/年÷365天×（19×2）×30%=1646.16元。另外，患者出院时仍需每日佩戴呼吸机及专业人士吸痰，原告为患者雇佣护理人员产生实际花销1800元，1800元×30%=540元，故原告主张护理费损失共计1646.16+540=2186.16元。3、关于住院伙食补助费。患者在被告和市四院共住院19天，按每天100元标准，主张赔偿额为100元/天×19天×30%=570元。4、关于营养费，鉴于被告医嘱中有加强营养字样及每日需吃流食的客观需要等，主张赔偿额酌定为1500元×30%=450元。5、关于交通费，考虑患者住院护理等需要，故主张赔偿额酌定为500元×30%=150元。6、关于死亡赔偿金。本案系2020年1月1日以前立案的案件，故原告主张按城镇居民标准37342元/年的赔偿标准计算5年的死亡赔偿金，即赔偿额为37342元/年×5年×30%=56013元。7、关于丧葬费。因被告中国人民解放军北部战区总医院过错导致患者死亡，应当按30%的比例承担，即34546.5×30%=10363.95元。8、关于复印费。为原告为主张被告医疗行为存在过错所发生的实际损失，共计439元。9、关于精神损害抚慰金。本案患者出院时皮肤破溃严重、口腔内红肿破溃，被告对患者的护理以及患者的死亡对家庭打击很大，故原告主张被告赔偿精神损害抚慰金15000元。10、关于鉴定费、鉴定交通费，为原告为主张被告医疗行为存在过错所发生的实际损失，现已证明被告存在过错，因此上述费用非原本医疗所需的必要支出，故被告应按100%的比例承担，即为15000元+560.5元=15560.5元。被告中国人民解放军北部战区总医院辩称，我方不同意、也不认可鉴定意见。我方认为在诊疗过程中不存在任何的过错，也谈不到任何的赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对于当事人没有异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者汤永益与杨云范系夫妻关系，杨云范于2020年4月3日去世，二人育有三个子女，分别为原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英。汤永益于2015年6月4日以“活动后气短乏力伴反复昏厥3年，加重1年”为主诉入被告中国人民解放军北部战区总医院治疗，在入院记录“现病史”记载：患者3年前开始无明显诱因出现活动后气短、乏力，心悸后有偷停感，无胸闷、胸痛，3年前正常站姿时无诱因突然出现一次昏厥，因摔倒在地头部外伤，持续十几秒即恢复，未予以重视。近1年来患者自觉上述症状加重，昏厥症状反复出现，近1个月内发作2次，1周前就诊于沈阳市第四人民医院，行动态心电图等检查诊断为快慢综合症，现为进一步诊治入院。病来无发热，无头晕、头痛，饮食、睡眠可，二便正常，患者目前精神可，体力一般，咳嗽咳痰，食欲可，睡眠可，体重无明显变化，二便正常，为进一步治疗入院，最后诊断为：1、病态窦房结综合组1.1窦性心动过缓1.2快慢综合症；2、左肺全叶切除术后；3、慢性支气管炎，入院后完善相关治疗，给予克林霉素预防感染，于2015年6月8日行单腔永久起搏器（VVIR）植入术。术后患者无不适，起搏器术区愈合良好，起搏器程控参数良好。患者病情相对稳定，于2015年6月12日出院，出院情况：目前患者无胸闷及乏力主诉，查体：一般状态可，血压：135/88mmHg，左胸塌陷，右肺呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音，心率69次/分，心律不齐，未闻及杂音，双下肢无水肿；治疗效果判断：好转；出院医嘱注意休息，适量运动，避免强磁场、强电磁，避免核磁共振检查。出院后1、3、6、12个月后每年1次起搏器程控随访，如有不适即刻随诊。汤永益此次住院共计9天，护理等级为二级，饮食低盐、低脂。汤永益于2015年6月30日以“反复咳嗽、咳痰30年，活动后气短10年，加重4天”为主诉再次入被告中国人民解放军北部战区总医院治疗，在入院记录“现病史”记载：患者于1995年开始出现反复咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无咯血、无反复咯大量浓痰，多于冬季节及气候变化时发作，每年发病持续3个月，无低热、盗汗、乏力等不适，自服药物可有好转，未系统诊治。病情迁延反复，呈进行性发展。2005年在上述症状基础上逐渐出现活动后气短，可平卧，无尿少，间断双脚浮肿，无心悸及夜间阵发性呼吸困难，休息后气短可有减轻，劳动耐力逐渐下降。4天前患者再次出现咳嗽、咳白色粘痰，气短于平卧位时加重，为求进一步诊治来我院急诊科，急查气血提示：pH7.18;PCO86mmHg；HCO3-32.1mmol/L。急诊给予气管插管治疗，请我科后以“Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科。患者目前精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠差，体重无明显变化，大便正常，为进一步检查及治疗入院，最后诊断为：1、慢性支气管炎急性加重；2、Ⅱ型呼吸衰竭；3、心功能不全；4、高钾血症；5、肝功能异常；6、心脏永久起搏器留置术后；7、左侧肺叶切除术后；8、腔隙性脑梗塞；9、冠心病。入院后给予机械通气、抗感染、加强痰液引流、稳定心脏功能、加强营养支持、纠正离子紊乱等治疗，检测痰涂片、痰培养+药敏，痰培养中层生长粘质沙雷菌、鲍曼不动杆菌等，根据结果结合病情及时调整抗感染治疗。经治疗，患者病情逐渐好转，7月3日拔出气管插管，序贯无创辅助通气，7月10日更换小BIPAP呼吸机辅助呼吸，检测血气指标较好，7月17日更换自备小BIPAP呼吸机辅助呼吸，无呼吸困难，拔管后患者自主咳痰能力差，加强痰液引流。现感染指标逐渐下降，生命体征稳定，复查血气指标尚可，营养状态有所改善。2015年7月18日，原告出院，出院情况：患者神志清楚，间断无创呼吸机辅助通气，上机时吸氧5L/min，咳痰费力，间断辅助吸痰，仍衰竭，复查血气：pH7.500，氧分压80.5mmHg，二氧化碳分压58.6mmHg；治疗效果判断：好转；出院医嘱：1、避免感冒，增强机体免疫力，于季节交替时注射流感疫苗；2、家庭氧疗：鼻导管低流量吸氧（氧流量低于2L/min），每日需吸氧15小时以上，如有自备BIPAP呼吸机，可间断无创辅助通气，密切监测神志变化，定期复查血气指标，根据指标调整呼吸机参数，如出现精神萎靡、嗜睡神志昏迷或呼吸困难，及时到医院就诊；3、保证气道通畅，可服用沐舒坦、标准桃金娘油肠溶胶囊、乙酰半胱氨酸泡腾片等药物祛痰治疗，必要时需吸痰；4、扩张支气管：可给予生理盐水1ml+吸入用复方异丙托溴胺1.25ml雾化吸入4/日；5、改善心功能：可酌情应用呋塞米、螺内酯，服药期间注意补钾，补钾可口服氯化钾缓释片，定期复查钾、钠、氯离子，避免离子紊乱；6、针对心律失常及起搏器，按心内科出院医嘱治疗，定期于其门诊随访；7、定期复查血常规，动态监测血小板，观察有无出血倾向，如仍低于正常，到血液科就诊；8、加强营养支持；9、定期复查肺CT；10、病情变化我科随诊。汤永益此次住院19天，护理等级为特级护理，饮食为鼻饲。2015年7月25日，汤永益又以“反复咳嗽气短40年，低热，呼吸困难4天”为主诉入沈阳市第四人民医院治疗，在入院记录“现病史”记载：患者于40余年前始反复出现咳嗽，气短，多于冬季发作，未系统治疗，4天前无明显诱因出现低热，体温波动于37-37.5℃，咳嗽，淡黄痰液，咳痰费力，伴有气短，无胸痛，无咳血，于家中自服“罗红霉素”治疗，未见好转，今日喘息，呼吸困难加重，就诊于我院急诊，血常规提示白细胞明显升高，诊断“坠积性××，心衰”，力求进一步系统诊治来我科住院。病来，无咯血胸痛，无恶心呕吐，无头晕头痛，食欲可，二便大致正常，体重无明显变化。最后诊断为：慢性支气管炎急性发作、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅳ级、起搏器置入术、肺气肿、缺血性心肌病、左肺切除术后。2015年7月26日，汤永益死亡。汤永益在此次治疗过程中均为一级护理。汤永益第二次在被告处以及沈阳市第四人民医院住院治疗期间支付医疗费115538.63元，其中，个人账户和现金支付部分为49398.67元，医保统筹账户支付62025.44元，其他医保支付4113.80元。庭审中，原告提供由新松公司开具的服务信誉单一份，载明因购买呼吸机支付28000元。同时，原告又提供由沈阳市皇姑区闻友复印社、辽宁大学复印社、沈阳市皇姑区认同电脑图文室开具的《专用收款收据》共五份，载明支付复印费439元。在汤永益在住院治疗期间，原告汤洪霞与沈阳市于洪沈河房产家政服务中心于2015年7月18日签订的《家政服务合同》一份，合同约定主要工作内容为24小时护理一位卧床老人，报酬为200元/天，期限自2015年7月18日至2015年7月26日，并交纳200元作为介绍费交纳中介机构。庭审中，原告提供由该中心于2015年7月18日开具的《专用收款收据》一份，收款事项为24小时伺候一位患病老人9天，金额为1800元。原告汤洪霞曾于2017年7月24日诉至本院，要求被告中国人民解放军北部战区总医院赔偿损失精神损害赔偿金4万元。本院于2018年4月16日作出（2017）辽0103民初11827号民事判决书，判令：驳回原告汤洪霞的诉讼请求。宣判后，原告汤洪霞不服该民事判决，向沈阳市中级人民法院提起上诉。沈阳市中级人民法院于2018年8月2日作出（2018）辽01民终5874号民事裁定书，裁定撤销沈阳市沈河区人民法院（2017）辽0103民初11827号民事判决，发回沈阳市沈河区人民法院重新审理，理由为：经审查，原审中中国人民解放军北部战区总医院提出医疗事故技术鉴定申请，请求对医疗行为是否存在过错，与患者所遇后果有无因果关系以及是否构成医疗事故进行鉴定。庭审中，汤洪霞表示不同意在医学会进行鉴定，而且不提出医疗事故鉴定或者医疗过错鉴定申请。经二审询问，汤洪霞主张其在原审中不申请鉴定的原因是因为中国人民解放军北部战区总医院提供的病志不全。其在原审判决后，调取了全部病志，故现在提出医疗事故技术鉴定申请。本院认为，汤洪霞二审中提出鉴定申请符合法律规定。故本案应撤销原判，发回重审。重审中进行鉴定并根据鉴定结论再行裁判。在发回重审过程中，本院依法追加汤宏伟、汤洪英、杨云范为原告。2018年12月12日，原告向本院申请对被告诊疗行为有无过错，被告诊疗行为与汤永益损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小，被告是否尽到了说明义务、取得患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。本院依次委托司法部司法鉴定科学技术研究院司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心对上述事项进行鉴定，两家鉴定机构均告知本院不予受理。2019年10月17日，经原告申请，本院又依法委托北京中正司法鉴定所对中国人民解放军北部战区总医院对汤永益的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与汤永益的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少，中国人民解放军北部战区总医院的诊疗护理行为是否尽到了说明及告知的义务等事项进行鉴定。该案的原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英、杨云范于2020年3月24日向本院提出撤诉申请，又于当日向本院提起诉讼，因杨云范于2020年4月3日去世，本案的原告列为汤洪霞、汤宏伟、汤洪英。2020年3月20日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所【2019】临鉴字第3366号司法鉴定意见书，该鉴定意见第五部分“分析说明”载明：（二）关于沈阳军区总医院对被鉴定人汤永益诊疗行为的评价：1.关于告知义务的分析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，医方为患者实施穿刺等特殊治疗前签署了知情同意书，并进行过病情危重告知，出院时也进行了沟通，在出院医嘱中也告知了相关注意事项，但没有对患者肾衰、院内感染、腹泻、皮肤破溃和尿血进行描述，存在告知不全的情况。2.关于诊疗过程的分析《临床诊疗指南急性气管-支气管炎》【临床表现】1.起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。……2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状……3.相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。4.该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音……5.病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。6.X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。【治疗方案及原则】1.平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒…2.注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。3.止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施…4.由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用β受体激动剂…5.本病不宣常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。6.由于病毒感染是本病的主要原因之一，可用抗病毒药物治疗。7.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者注意合理使用抗生素，常用抗生素为β-内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为××支原体或××衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。审阅病历材料，(1)患者因反复咳嗽、咳痰30年、活动后气短10年、加重4天入住医方，医方依据辅助检查及病史初步诊断慢性支气管炎急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、心功能不全、高钾血症等，入院胸片提示不除外右肺××或胸腔积液，建议CT检查，但在后期治疗中未见CT检查的医嘱，患者支气管炎多年，应进一步完善肺部检查，除外其他肺部病变。此视为医方对患者的检查措施不完善。(2)患者为重症监护病人，其护理需医护人员严格注意，患者住院期问出现湿疹及阴囊裂口的情况，视为医方护理不到位。(3)患者多器官功能不全，医方应及时请多科室进行会诊协助诊治，如腹泻时应请消化科会诊，血小板经纠正多日仍未升至正常，应再次请血液科会诊、心内科会诊等，因此视为医方会诊不全面。(4)患者高龄，患病多年，病情复，医方抗感染治疗，感染指标已经逐渐下降，说明抗感染治疗时有效的。(三)关于沈阳军区总医院在对被鉴定人汤永益诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.沈阳军区总医院在对被鉴定人汤永益的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:(1)对患者的检查措施不完善；(2)护理不到位；(3)会诊不全面;(4)告知不全面。2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项、第(2)项、第(3)项、第(4)项与被鉴定人汤永益的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者高龄、心肺功能差，患病多年，病情反复，治疗困难且患者在医方出院时感染指标下降，病情有所缓解，并非在医方治疗过程中病情恶化死亡，且死亡后未进行尸体解剖，故亦需承担一定的责任。但医方治疗的不足亦应承担一定的责任，因此，综合分析建议医方占轻微到次要原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。第六部分鉴定意见载明：（一）沈阳军区总医院在对被鉴定人汤永益的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.对患者的检查措施不完善；2.护理不到位；3.会诊不全面；4.告知不全面。（二）医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人汤永益的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微到次要原因。最终的责任承担尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。本院将上述鉴定意见书向原、被告送达后，原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英对该鉴定意见书提出如下疑问：关于患者汤永益在当事的情况下是否符合出院标准，根据患者出院前两天（2015年7月16日）菌培养的检验报告，患者依然感染鲍曼不动杆菌等，但医方未如实告知患方病情，也没有进行肺CT等检查准确判断患者情况，同时贵鉴定机构分析认为患者年龄大，疾病多，在这种情况下，请问鉴定机构，患者是否符合出院标准？患方签署同意出院时并不知患者真实病情，医方在这种情况下要求患者出院是否存在过错？患者在这种情况下出院停药，脱离临床诊疗护理是否会导致病情恶化？被告中国人民解放军北部战区总医院对该鉴定意见书有异议，提出质疑如下：1、医方专家组讨论认为，错误的分析与判断，必然导致错误的鉴定结论。该鉴定所对汤永益病历的分析、判断是错误的，这样的鉴定结论，对辛勤奋战在一线的医务人员来说，有失客观、公平与公正；2、我们对鉴定结论的四条过错，一概予以否认。在鉴定人出庭接受质疑过程中，我们的专家，将通过客观的分析、准确的判断和详实的依据（含诊疗金标准），来反驳该鉴定的错误结论，以还事实真相；3、我们要求该鉴定机构，本着实事求是的原则，认真修改所做出的错误结论；最后，提问将围绕四点过错展开。经被告中国人民解放军北部战区总医院申请，本院通知北京中正司法鉴定所鉴定人王某、刘某庭作证。对于原告提出的上述疑问，鉴定人答复如下：出院有四种情况，康复、好转、转院、死亡。病人并没有达到治愈情况，可以考虑继续留院观察，是病情有所缓解。同时，被告中国人民解放军北部战区总医院在庭审中提出如下质疑：一、关于鉴定意见中提出的患者检查措施不完善的问题。患者入院后行床旁胸片检查，X线诊断报告单印象：1.单腔心脏起搏器植入术后改变。2.不除外右肺××或胸腔积液。3.左侧胸廓塌陷畸形，肺叶显示不清，建议肺CT检查。患者在住院期间未行肺CT检查的原因：1.患者1956年因肺脓肿行左侧肺叶切除术，故胸片显示左侧胸廓塌陷、肺叶显示不清，而放射科医生不了解这些病史，只是常规建议肺CT检查，对本例患者而言，肺CT检查已为非必要检查。2.患者入院时因病情危重入住ICU，且处于气管插管机械通气中，下楼行肺CT检查风险高，可能危及生命，医生根据病情判断不具备下楼行肺CT检查条件，不可能冒死前往行肺CT检查；3.在患者病情完全平稳情况下，可以行肺CT检查，但患者家属于7月18日要求出院，出院时就诊过程并未结束，而是被迫中断，故未给肺CT检查留出时间。综上所述，在整个治疗过程中不存在对患者检查措施不完善，并且现有胸片能够满足治疗需要，若不顾患者死活非要做CT检查则反而造成过度医疗。鉴定人对被告提出的上述质疑答复如下:关于检查措施不完善的问题：患者二次入住被告处，2015年6月30日第二次入院因患者有慢支急性发作的加重，通过检查入院诊断是慢支急性加重等，入院后医方给胸部光片检查，报告中载明建议作胸部CT检查，是考虑病人存在查不出外右侧××的情况，医方答复认为病人的病情没有必要，认为报告的内容是放射科建议，临床医生认为没有必要，之所以说应考虑作胸部CT检查，是因按国家的诊疗规范呼吸病的分册，二型呼吸衰竭诊断的措施中要求行CT检查，病人存在呼吸衰竭，但病因不是很清楚，单纯的X光片检查不完全，应行CT检查，考虑医方在病人刚入院时紧急，没有进行CT检查，但病人在入住6月30日至7月18日出院整个期间再没有进行胸部CT检查，病因并没有进行检查，在病情缓解的情况下应进行进一步的检查。被告方患者要求出院，院方应要求患方进行CT检查，但医嘱等也没有要求患方。被告通过影像学检查不排除有胸腔积液，医方是如何排除的，只是通过单纯的化验及症状反映，确实反映的不够全面。二、关于鉴定意见中提出的护理不到位的问题。首先，没有任何诊疗规范规定，在危重病人救治过程中出现了湿疹及阴囊裂口的情况，就视为护理不到位，故该部分鉴定意见缺乏认定的规范性依据。其次，患者为高龄老人，基础疾病多且重，此次入院即为危重状态，随时有生命危险，在住院期间出现严重腹泻，腹泻是此次疾病临床表现的一部分，因为腹泻物中存在消化液等刺激成分，对肛门周围皮肤的损伤是不可避免的，是所患疾病的表现症状之一，正是由于护理工作细致精心，局部皮肤的损伤才没有加重、没有出现压疮，并在出院前随着腹泻停止已明显好转，故该部分鉴定意见罔顾事实，颠倒黑白。鉴定人对此质疑答复如下：关于患者入院，临床医生的检查，关于会阴和阴囊部的检查，是未查，是否有湿疹是不清楚的，没有对湿疹的描述，有描述3.5的结痂区，是护士发现的，在7月5日白班时，描述有结痂区外，又出现红肿，夜班时描述有湿疹。医方认为病人病情有变化，出现腹泻的情况，随后病人出现包括会阴部阴囊部出现湿疹，在阴囊部出现1公分的破口，这种情况是在入院不存在的情况，住院发生的，病人体质是差，从护理上讲第一要保持清洗粪便，局部要保持干燥，局部给药的情况，医方认为作了上述措施后仍出现该情况，该情况不能单纯考虑是自身疾病引起的，经过医方的后续治疗，结痂区有缩小，并非是病人入院带的疾病，如后期到位的话，发生的概率会降低，所以经过会诊后认为在护理方面存在不到位的情况。根据临床护理规范；护理是对已经发生的情况，避免发生、防范发生，对已发生的减轻发生。患者入院是没有湿疹及阴囊裂伤的，患者入院出现腹泻，医方有防范湿疹发生的措施，湿疹情况并非是每个病人都会出现的，不是出现卧床、腹泻，湿疹就必然发生的，从护理要求讲我们认为护理防范措施是没有达到标准要求的。从临床的统计学资料看，并非是每个腹泻病人必然法湿疹的情况，医方是知道腹泻带来局部的潮湿。病人住在重症，是需要特护的，常规的巡视是一小时一次，在监护记录中是白班、晚班、夜班替一下。三、关于鉴定意见中提出的会诊不够全面的问题。ICU是集合各学科专业医生对危重患者实施抢救的综合性临床科室，本身就是对患者实施全方位的救护工作，但遇到专业性强，常规处置不能解决的问题时，会申请专科会诊。针对这个患者，入院时即存在血小板减少，并进行性下降，有请血液科专科会诊的必要，所以请血液科会诊，后按照会诊意见执行，经治疗后患者血小板逐渐升高，在2015年7月25日于第四人民医院住院时血小板已完全恢复正常（见鉴定报告中第9页），没有再次会诊的必要；而腹泻、心功能不全是ICU患者的常见症状，ICU医生完全能够处置，没有会诊的必要。这个患者腹泻及心功能不全的发生，原因清楚，而且经过对症治疗后好转，故无专科会诊的必要；因此，不存在会诊不够全面。鉴定人对此质疑答复如下：病人入院后，因慢支急性发作，入院时是没有腹泻的，7月4、5日开始出现腹泻，在病人住院期间发生，医方认为ICU的医生是属于经验、知识必须丰富，就不应出现这种情况；发生腹泻也是持续了很长的时间，湿疹就是由于腹泻伴发，医方也采取一定措施，医方认为单纯的ICU医生就可以，不需要会诊，但病人的病情有一段时间是加重的，治疗的时间针对病情没有很快的控制住病情，腹泻从没有到发生，而且持续很长时间，医方认为应考虑多科会诊，病人不单纯是慢支，之前还作安装起搏器，还有冠心病，病人的病情很复杂，医方认为不需要会诊，直至出院时病情稍有缓解，病人有多种疾病，高龄，在病情持续一段时间后面会诊是完全有必要的，仅有一次会诊，是不够的；医学发展到今天需要越来越细，需要各科的协同完成。医方缺失消化内科、血液科会诊，应请心内再次会诊，应是综合性的。四、关于鉴定意见中提出的告知不全面的问题。首先，鉴定意见所提皮肤告知问题，医方已进行详细护理告知，详见呼吸科监护记录单第25、26页，患者在入院到出院期间的整个诊疗过程中，均有详细的知情同意书，并且有患者家属签字为证，故此方面不存在告知不全面。其次，鉴定意见引用《侵权责任法》第五十五条、五十六条规定，认为医方没有对患者肾衰、院内感染、腹泻、皮肤破溃和尿血进行描述，存在告知不全的情况。针对该部分鉴定意见，医方意见如下：1、在整个住院诊治过程中，患者不存在肾衰及院内感染，故无法对患者未患有的疾病进行告知。2、患者出现的腹泻、皮肤破溃、血尿症状，不属于《侵权责任法》第五十五条、五十六条规定的需要书面告知的情形。3、患者出现的腹泻、皮肤破溃、血尿症状，在与患者家属交代病情时反复口头告知，针对腹泻、皮肤破溃的用药需患者家属支付费用，故均需向患者家属交代清楚并征得家属同意才行，同时用药在每日清单中有记载，均常规交付给家属以便续交住院费用，家属完全知情。血尿是导尿过程中的一过性症状，随后即消失，无须告知。鉴定人对此质疑答复如下：患者入院后，应对住院期间发生的病情，患者家属有知情权，医方也提到腹泻、皮肤破溃等是口头告知，病历中并没有体现，家属不知道病人住院期间皮肤出现皮疹的情况。在上述鉴定过程中，原告支付鉴定费15000元，被告支付鉴定人出庭费用6000元。同时，原告为此次鉴定过程中听证会的召开支付交通费560.5元。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据法律规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，我国对医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，即须具备损害后果、侵权行为、侵权行为与损害后果之间的因果关系、主观过错四个构成要件。本案中，汤永益于2015年6月4日因“活动后气短乏力伴反复昏厥3年，加重1年”入被告医院住院治疗，被告对原告单腔永久起搏器植入术，术后汤永益又因“反复咳嗽、咳痰30年，活动后气短10年，加重4天”前往被告医院住院治疗；于2015年7月18日出院。此后汤永益有以“反复咳嗽气短40年，低热，呼吸困难4天”于2015年7月25日前往沈阳市第四人民医院就诊，经相关治疗，于2015年7月26日死亡。经原告申请，本院依法委托北京中正司法鉴定所对中国人民解放军北部战区总医院是否存在过错以及过错与损害后果是否具有因果关系、责任程度以及护理是否尽到说明和告知义务进行鉴定，该鉴定机构于2020年3月20日出具编号为中正司法鉴定所【2019】临鉴字第3366号的司法鉴定意见书。同时，经被告申请，北京中正司法鉴定所派鉴定人员出庭对原、被告的质疑作出答复。医疗损害责任纠纷,涉及医学专业知识,司法鉴定机构的鉴定意见是处理此类案件的重要依据。现北京中正司法鉴定所系经原、被告协商一致，接受本院委托进行鉴定，在无法对汤永益的遗体进行法医病理解剖的情况下，该意见系北京中正司法鉴定所经审查汤永益病历资料所作出,且鉴定人亦到庭对原、被告的质疑出具证人证言，故，本院对于该鉴定意见书予以采信。根据该鉴定机构出具的《鉴定意见书》以及鉴定人证人证言,被告中国人民解放军北部战区总医院对被鉴定人汤永益的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.对患者的检查措施不完善；2.护理不到位；3.会诊不全面；4.告知不全面。医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项与被鉴定人汤永益的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微到次要原因。据此本院认为被告中国人民解放军北部战区总医院作为三甲综合性医院,应当具备相应的检查措施、护理级别以及会诊能力,并充分履行告知义务，在对汤永益的治疗过程中出现的上述过错与其作为三级甲等医院的医疗水平并不相符,故，综合原告提供的病历及鉴定结论，本院酌定被告中国人民解放军北部战区总医院对汤永益死亡的损害后果承担20%的赔偿责任。关于原告主张的各项赔偿的具体项目、标准及数额问题。1、医疗费。根据原告提供的病历、医疗费收费票据，可以看出原告在被告及沈阳市第四人民医院治疗支付住院费115538.63元，其中，个人账户和现金支付部分为49398.67元，医保统筹账户支付62025.44元，其他医保支付4113.80元。原告主张的该部分医疗费为个人账户和现金支付部分的30%，因此，按照20%计算，被告中国人民解放军北部战区总医院应赔偿原告9879.73元（计算方式：49398.67元×20%）。另，对于原告主张的该部分医疗费中用于支付购买呼吸机花费28000元按照30%的比例由被告赔偿的诉讼请求。参考被告中国人民解放军北部战区总医院于2015年7月18日出具的出院医嘱中载明：“家庭氧疗：鼻导管低流量吸氧（氧流量低于2L/min），每日需吸氧15小时以上，如有自备BIPAP呼吸机，可间断无创辅助通气，密切监测神志变化，定期复查血气指标，根据指标调整呼吸机参数，如出现精神萎靡、嗜睡神志昏迷或呼吸困难，及时到医院就诊，”结合原告提供由新松公司开具的服务信誉单。故，对于该部分诉讼请求，本院予以支持，按照20%计算，被告中国人民解放军北部战区总医院应赔偿原告5600元（计算方式：28000元×20%）。故，本院对于被告应赔偿原告医疗费15479.73元（计算方式：9879.73元+5600元）予以确认。2、护理费。汤永益自2015年6月30日起至2015年7月18日止在被告处实际住院19天，住院期间均在ICU进行监护，护理等级为特级护理，不需要家属护理，且原告亦未提供汤永益家属在此期间因护理汤永益造成误工及收入减少的情况，故，对于原告主张的在此期间护理费，本院不予支持。汤永益此次住院治疗的出院时间为2015年7月18日，虽原告仅提供了其与沈阳市于洪沈河房产家政服务中心于2015年7月18日签订的《家政服务合同》及专用收款收据，并未提供增值税专用发票或银行流水用于证明其实际支付护理费的具体情况，但考虑到原告的年龄、病情、被告的过错比例以及2015年7月25日汤永益再次病情恶化入沈阳市第四人民医院治疗后于2015年7月26日去世的具体情况，原告主张此期间的护理费具有合理性，本院认定被告应按照20%的比例以上一统计年度居民服务业标准给付原告主张的自2015年7月18日起至2015年7月25日止护理费150.59元（计算方式：39261元÷365天×7天×20%）。汤永益于2015年7月25日入沈阳市第四人民医院住院治疗，时间为一天，护理级别为一级，需要两人护理，原告于2017年7月24日曾起诉至本院，后沈阳市中级人民法院将本案发回重审，虽原告在发回重审期间撤诉，但其于撤诉当日重新提起诉讼，因此，本院认定被告应以第一次起诉时一审法庭辩论终结时的上一统计年度居民服务业标准给付原告主张的护理费。现原告并未提供在此期间支付护理费的具体数额，亦未提供护理人员收入减少的情况的证据，本院确定原告的护理费为215.13元（计算方式：39261元÷365天×1天×2人），被告按照20%的比例赔偿原告护理费43.03元。因此，被告中国人民解放军北部战区总医院应给付原告护理费193.62元（计算方式：150.59元+43.03元）。3、交通费。根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据原告提供的门诊收费票据，可以看出汤永益于2015年7月18日出院时系乘坐120急救车，该笔费用已纳入医疗费中计算。现原告并未提供相关证据证明其实际支付交通的具体金额，故，对于原告的该部分诉讼请求，证据不足，本院不予支持。4、住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告第二次在被告处和沈阳市第四人民医院实际住院共计19天（18天+1天），每天按照100元的标准计算。因此，被告应赔偿原告的住院伙食补助费为380元（100元×19天×20%）。5、营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告自2015年6月30日起至2015年7月18日住院治疗期间医嘱均为鼻饲，出院医嘱有“加强营养”的内容，故，本院酌定被告按照20%的比例赔偿原告营养费300元。6、丧葬费。根据《关于最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月工资标准，以六个月总额计算。汤永益的死亡时间为2015年，因此，原告主张的丧葬费应以本院所在地2016年度职工月工资标准，以六个月总额计算，金额为28574元。故，本院确定被告应承担丧葬费的部分金额为5714.8元（计算方式：28574元×20%）。7、死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。汤永益系城镇户口，死亡时已超过75周岁，原告第一次向本院提起诉讼的时间为2017年7月24日，按照本院所在地2016年度城镇居民人均纯收入32876元，按5年计算，符合法律规定，经计算，死亡赔偿金为164380元。故，本院确定被告应承担死亡赔偿金的部分金额为32876元（计算方式：164380元×20%）。8、复印费。复印费系原告向法院起诉必然发生的费用，被告应当按比例予以赔偿。现原告对于该部分诉讼请求仅提供收款收据，并非专用发票，故，对于原告的该项主张，本院不予全额支持，本院酌定被告按照20%的比例赔偿原告复印费80元9、鉴定交通费。庭审中，原告提供的火车票、出租汽车票等证据载明交通费为560.5元。考虑到原告的住所地与鉴定机构所在地，该笔费用系原告作为亲属为认定被告中国人民解放军北部战区总医院对死者汤永益是否成立医疗过错和因果关系等所发生的合理费用，被告也应该按照赔偿责任的大小承担相应的费用。故，本院确定被告应承担的交通费部分金额为112.1元（计算方式：560.5元×20%）。10、精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。结合本案事实，并综合考虑汤永益的死亡结果对原告精神伤害的性质、程度等因素判断，现原告主张的数额过高，本院不予全额支持，应以10000元作为标准给付为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英医疗费15479.73元；二、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英护理费193.62元；三、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英住院伙食补助费380元；四、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英营养费300元；五、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英丧葬费5714.8元；六、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英死亡赔偿金32876元；七、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英复印费80元；八、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英鉴定交通费112.1元；九、被告中国人民解放军北部战区总医院于本判决发生法律效力之日起十五日内一次性给付原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英精神损害抚慰金10000元；十、驳回原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英其他诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，其中，原告汤洪霞、汤宏伟、汤洪英负担649元，被告中国人民解放军北部战区总医院负担651元。鉴定费15000元，鉴定人出庭费用6000元，由被告中国人民解放军北部战区总医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审 判 长  王英霞人民陪审员  李晓霞人民陪审员  李 晓二〇二一年一月八日法官 助理  潘鸿飞书 记 员  吕艳艳本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十六条规定：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十七条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十一条规定：人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。第三十五条规定：本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十一条规定：人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。第九十二条规定：一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。对于涉及身份关系、国家利益、社会公共利益等应当由人民法院依职权调查的事实，不适用前款自认的规定。自认的事实与查明的事实不符的，人民法院不予确认。