山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁09民终431号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司，住所地泰安市望岳西路**。 负责人：郭红霞，经理。 委托诉讼代理人：吴斌，男，系该单位职工。 委托诉讼代理人：吴向华，山东宇慧律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：严茂兴，男，汉族，1989年10月4日出生，住泰安市岱岳区。 委托诉讼代理人：王禹璇，山东纵观律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）因与被上诉人严茂兴人身保险合同纠纷一案，不服山东省泰安市岱岳区人民法院（2020）鲁0911民初1777号民事判决向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋人寿公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回严茂兴的诉讼请求或者发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，证据不足，且一审法院认定严茂兴患有I型糖尿病的依据不足。一审法院之所以认定严茂兴患有I型糖尿病是因为严茂兴提交的山东煤炭泰山疗养院的住院病历，但是该住院病历明显的前后矛盾，且与严茂兴在泰安市中心医院的住院病历不同，不应作为本案定案依据。1、根据双方签署的保险合同条款对严重I型糖尿病的解释，I型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡糖糖代谢和维持生命。故根据保险条款被上诉人的I型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C钛或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。严茂兴明显不符合该条款的规定，通过严茂兴提交的山东煤炭泰山疗养院的住院病历可以看出被保险人的不属于I型糖尿病，首先糖尿病I型和Ⅱ型的分型主要根据是胰岛功能，一般认为，I型糖尿病是有胰岛素的绝对缺乏的，是需要胰岛素的治疗的；而Ⅱ型糖尿病，主要是胰岛素抵抗，伴有胰岛素的相对缺乏。严茂兴的提供的山东煤炭泰山疗养院病例中空腹胰岛素的结果是正常的，不符合I型糖尿病的特征，故因该项检查结果的正常也不符合保险条款中对一型糖尿病的认定。2、在被保险人山东煤炭泰山疗养院病例中，多次出现诊断严茂兴诊断为Ⅱ型糖尿病的记录，其中2019年8月12日、2019年8月10日、2019年8月6日、2019年8月5日的其他记录中均有诊断为Ⅱ型糖尿病的记录。故该住院病历前后矛盾。3、另外太平洋人寿公司根据保险条款中投保人对投保公司的授权，太平洋人寿公司查询严茂兴以前的住院病历，严茂兴在2017年3月17日在泰安市中心医院住院时曾诊断为Ⅱ型糖尿病，一审时已经提交了法院。该病历应是对严茂兴的正确诊断，众所周知Ⅱ型糖尿病不会转换成Ⅰ型糖尿病。Ⅱ型糖尿病患者主要是由于胰岛素抵抗或者肥胖引起的缓慢血糖升高，随着病程的延长，胰岛功能会逐渐下降，在后期口服药物无法控制的时候必须使用胰岛素治疗。和Ⅰ型糖尿病的发病机制不一样。Ⅰ型糖尿病主要是由于免疫功能异常，导致胰岛功能衰竭，在发现以后必须长期使用胰岛素治疗。糖尿病的分型主要是根据发病原因来分，所以两者不可能在两年内互相转化，且严茂兴提交的煤疗的住院病历前后矛盾，且不符合保险条款的约定，不应作为本案定案的依据。4、一审法院仅以山东煤炭泰山疗养院的病历在泰安市中心医院的病历之后就认定严茂兴患有的是I型糖尿病无视医学常识，且该认定太过主观。因本案两家住院病历发生如此重大的分歧，且一审的定案依据山东煤炭泰山疗养院的住院病历前后矛盾，本案应组织司法鉴定，确定严茂兴的真实的病情，以便查清事实真相。综上，严茂兴患有I型糖尿病的诊断依据不足，请求二审法院撤销判决或者将本案发回重审进行司法鉴定。 严茂兴辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，判决结果正确，太平洋人寿公司的上诉理由不成立，请求法院驳回上诉请求，维持原判。 严茂兴向一审法院起诉请求：1.请求判令太平洋人寿公司立即支付严茂兴保险金400,000元并支付保险分红；2.本案诉讼费等由太平洋人寿公司承担。 一审法院认定事实：严茂兴于2016年11月20日、2017年8月16日投保太平洋人寿公司金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款四份人身保险。保险单载明：投保人：严茂兴被保险人：严茂兴保险单号：100081608335050、100081708089633、100081708083796、100081708102119保险期间：自2016年11月20日零时、2017年8月15日零时起至终身止交费方式：按年（20次交清）每期保险费：14,364元年度红利分配方式：增额红利基本保险金额：400,000元。金佑人生终身寿险（分红型）A款条款4.1保单红利的确定：本合同为分红保险合同，您有权参与我们分红保险业务可分配盈余的分配。金佑人生终身寿险（分红型）A款条款11.2我们合同解除权的限制：本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款2.3保险责任：重大疾病保险金：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款9.1.47严重Ⅰ型糖尿病：Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上。原告严茂兴按合同约定履行了交纳保险费的义务，自2016年11月20日至起诉时共实交保险费45,420元。2019年8月5日，严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院住院治疗9天，入院诊断：糖尿病，诊疗经过：患者入院后完善辅助检查，包括血胰岛素测定和血C肽测定，出院诊断为：Ⅰ型糖尿病，出院医嘱：1.糖尿病饮食，适量运动；2.按时用药：赖脯胰岛素50早20u、午20u、晚20uIH，二甲双胍0.25gtid，瑞舒伐他汀10mgqn。2020年4月10日诊断证明书：主要诊断：Ⅰ型糖尿病，处理意见：1.糖尿病饮食；2.每日三餐前皮下注射胰岛素。门诊慢性大病医疗证：病种名称：糖尿病，定点医院：泰安煤矿医院，发证日期：2019年9月1日，2019年9月3日、2019年10月9日、2019年11月13日、2019年12月10日、2020年1月7日、2020年2月12日诊疗记录记载：赖脯50240ihtid。后严茂兴向太平洋人寿公司申请理赔，太平洋人寿公司于2020年4月8日向严茂兴出具理赔决定通知书，以不属于条款约定的保险责任为由拒绝理赔，故严茂兴诉来一审法院，要求依法判如所诉。另查明，严茂兴于2017年3月17日在泰安市中心医院住院时诊断为Ⅱ型糖尿病并血糖控制不佳。 一审法院认为，严茂兴与太平洋人寿公司人身保险合同纠纷一案，投保人严茂兴在太平洋人寿公司处投保金佑人生终身寿险（分红型）A款及附加金佑人生提前给付重大疾病保险，系双方真实意思表示，不违反法律及行政法规的规定，故投保人严茂兴与太平洋人寿公司形成了人身商业保险合同关系。投保人严茂兴已按合同约定完全履行了交纳保险费的义务，被保险人在保险期间内发生保险事故，保险人应依约承担给付保险金的义务。本案争议焦点为：严茂兴病情是否符合涉案保险合同约定的重大疾病。太平洋人寿公司辩称Ⅱ型糖尿病不会转换成Ⅰ型糖尿病，严茂兴病症应当以2017年3月17日在泰安市中心医院住院时的诊断，严茂兴患有Ⅰ型糖尿病的诊断依据不足，请求法院驳回严茂兴的诉讼请求。因医学属于专业性极高且极为复杂的领域，泰安市中心医院和山东省煤炭泰山疗养院均是具有医院资质的综合医院，根据现有证据不能认定严茂兴在泰安市中心医院和山东省煤炭泰山疗养院的住院诊断错误。因严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院的住院诊断在后，住院期间诊疗详细，且有诊断证明书配合证实，结合严茂兴在出院后按照医嘱持续注射胰岛素等情况，对太平洋人寿公司以严茂兴患有Ⅰ型糖尿病诊断依据不足为由拒绝承担保险责任，一审法院不予支持。严茂兴2019年8月14日出院诊断为Ⅰ型糖尿病，2020年4月10日诊断证明书诊断为Ⅰ型糖尿病，严茂兴的Ⅰ型糖尿病有住院病历和诊断证明书证明，诊断明确。严茂兴于2019年8月5日至2019年8月14日在山东省煤炭泰山疗养院住院期间多次进行血胰岛素测定和血C肽测定，严茂兴的Ⅰ型糖尿病有血胰岛素测定和血C肽测定结果支持诊断。严茂兴自2019年8月5日住院起至2020年2月12日门诊慢性大病诊疗记录止，已持续接受外源性胰岛素注射治疗超过180天。因此，严茂兴病情符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款条款关于重大疾病的定义中严重I型糖尿病特征。故太平洋人寿公司应当按照保险合同约定承担给付严茂兴重大疾病保险金的责任。严茂兴投保的金佑人生终身寿险（分红型）A款为分红型保险，严茂兴要求太平洋人寿公司支付保险分红的诉讼请求，一审法院予以支持。综上，太平洋人寿公司应支付严茂兴保险金400,000元；支持严茂兴要求太平洋人寿公司支付保险分红的诉讼请求。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，判决：太平洋人寿公司于判决生效之日起十日内支付严茂兴保险金400,000元并支付保险分红。如未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费7,300元，减半收取3,650元，由太平洋人寿公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，太平洋人寿公司、严茂兴形成了人身商业保险合同关系，严茂兴已按照合同约定缴纳了保险费，太平洋人寿公司应当依照合同约定给付保险金。一审法院根据严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院的住院病历、诊断证明以及其注射胰岛素等情况，认定严茂兴的病情符合附加金佑人生提前给付重大疾病保险A条款关于重大疾病的定义中严重Ⅰ型糖尿病特征并无不当，应予支持。太平洋人寿公司主张山东省煤炭泰山疗养院的住院病历中记录前后矛盾，严茂兴陈述出现Ⅱ型糖尿病记录的日期均为其刚住院的初步诊断记录，经会诊后最终出院时确定为Ⅰ型糖尿病，其陈述更符合客观情况。太平洋人寿公司没有提供有效证据证明严茂兴在山东省煤炭泰山疗养院的诊断错误，且在一审法院询问其如需鉴定是否同意后，其亦未向法院申请鉴定，因此，太平洋人寿公司关于严茂兴患有Ⅰ型糖尿病的诊断依据不足的上诉主张，证据不足，本院不予支持。 综上所述，太平洋人寿公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费7,300元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司泰安中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 于永刚 审判员 井 慧 二〇二一年一月二十八日 书记员 崔晓元