安徽省亳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖16民终14号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司亳州中心支公司，住所地安徽省亳州市谯城区站前路友阳步行街****。 负责人：常秀生，该公司经理。 委托诉讼代理人：张博，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：崔学然，男，1960年7月10日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 委托诉讼代理人：曹勇，安徽蓝雁律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：左黎黎，女，1985年1月23日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 被上诉人（原审被告）：徐昂，男，1984年5月26日出生，汉族，住安徽省涡阳县。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：杨文娟，安徽雉河锦阳律师事务所律师。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：桑宾，安徽雉河锦阳律师事务所律师。 上诉人太平财产保险有限公司亳州中心支公司（以下简称太平财险亳州公司）因与被上诉人崔学然、左黎黎、徐昂机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2020）皖1621民初4086号民事判决，向本院提起上诉。本院2021年1月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平财险亳州公司的委托诉讼代理人张博，被上诉人崔学然及其委托诉讼代理人曹勇、被上诉人左黎黎、徐昂的共同委托诉讼代理人杨文娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 太平财险亳州公司上诉请求：依法改判或发回重审，上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、崔学然的医疗费应扣除非医保费用20%。二、一审判决住院伙食补助费100元/天过高，应以50元/天为宜。根据《安徽省省直机关差旅费管理办法》伙食补助费按出差自然(日历）天数，依据城市间交通票据或住宿费发票，凭餐饮发票报销伙食补助，省内每人每天最高报销金额30元，省外每人每天最高报销金额50元。本案中崔学然的住院伙食补助费应以50元/天为宜。三、一审法院判决太平财险亳州公司承担交通费无事实及法律依据。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中崔学然提供的交通费发票6000元无法证明其必要性，与本案无关联性，一审法院支持无依据；另一审法院支持的810元交通费并无任何票据证明，一审法院判决太平财险亳州公司承担交通费无事实及法律依据。四、一审法院判决太平财险亳州公司承担假肢装配训练期间的护理费及装配期间的食宿费无任何法律依据。一审法院已支持崔学然90天的护理费，其中崔学然仅住院22天，故即使有所谓的假肢装配训练期间的护理费也包含在已认定的90天的护理期间，另装配期间的食宿费更无法律依据，为何给了护理人员劳务费后还要包吃包住？五、一审法院判决太平财险亳州公司承担伤残辅助器具费及维护费过高。参照《亳州市中级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件的裁判指引》第十一条，残疾辅助器具费更换周期、赔偿期间参照辅助器具配置机构的意见或司法鉴定机构的鉴定意见确定，最长计算至受害人75周岁。崔学然残疾辅助器具费计算至75周岁应为4次，维护费应计算为15次，一审法院将崔学然年龄计算为77.3岁，将残疾辅助器具费计算5次、维护费计算为17次，明显错误。六、一审判决精神抚慰金28000元明显过高。参照《亳州市中级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件的裁判指引》第十四条，受害人有过错的，应考虑其过错程度适当减少精神抚慰金数额。受害人人身遭受的伤害已经构成伤残等级的，自十级伤残开始，精神抚慰金数额一般每级不低于5000元，不高于8000元。本案崔学然驾驶机动车在事故中负同等责任，构成一处7级伤残，一审判决28000元精神抚慰金明显过高，明显未考虑双方过错程度，应按每级5000元，共计20000元为宜。七、根据保险合同约定，鉴定费及诉讼费等属于间接损失，不属于保险赔偿范围之内。综上，一审法院认定事实不清，适用法律不当，特请求二审法院依法改判或发回重审。 崔学然辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，有鉴定意见报告等证据支持，太平财险亳州公司的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。一、太平财险亳州公司提出扣除非医保用药20%没有证据证明，非医保用药是治疗伤者合理合法费用，并没有非医保用药不赔的格式条款，即使存在格式条款也没有提示说明，所以不生效；二、一审判决住院伙食补助费100元/天符合法律规定；交通费也符合法律规定，伤者受伤过重，在南京治疗，交通费是必要开支；三、一审法院判决假肢装配期间的费用有鉴定报告支持，安装假肢是伤者的损害项目之一，假肢安装次数的判决符合法律规定，截至一审开庭，中华人民共和国统计局公告显示中国男性平均年龄77.3周岁，一审判决符合法律和相关文件的规定，太平财险亳州公司提出参照亳州中院裁判指引规定没有法律依据，亳州中院裁判指引不是法律，仅供参照，不能违反国家统计局调查统计的年龄（77.3周岁），一审法院也仅是参照这个年龄；四、精神抚慰金判决合法合理，该金额是一审法院根据双方过错程度酌定的，一审对此判决正确；五、鉴定费、诉讼费不是间接损失，鉴定费是直接损失，诉讼费是因太平财险亳州公司怠于赔偿引起的损失，应由太平财险亳州公司承担。综上，请求驳回上诉，维持原判。 左黎黎、徐昂辩称，一审判决事实清楚，证据确凿充分，太平财险亳州公司上诉不具有事实和法律依据，依法应当予以驳回。左黎黎、徐昂对事故发生造成崔学然受伤的事实不持异议，事故车辆在保险公司处办理了交强险、三者险100万元（含不计免赔）且事故发生在保险期限内，左黎黎、徐昂的经济损失应当在交强险限额内优先赔偿，不足部分根据事故责任比例划分在商业险限额内进行赔偿，太平财险亳州公司辩称扣除非医保用药不具有事实和法律依据，首先太平财险亳州公司没有就保险合同中免责部分向投保人进行提示说明，其次也没有向法庭举证证明非医保用药的种类和数额，以及该非医保用药部分的可替代药品，为此其上诉请求不具有事实和法律依据。太平财险亳州公司上诉不承担一审案件受理费及鉴定费没有事实和法律依据，因太平财险亳州公司怠于向伤者进行赔偿，致使本案伤者诉至法院要求赔偿，根据诉讼费交纳办法也应当由败诉方承担相关费用。 崔学然向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费等各项损失共计50万元；2.本案诉讼费用由被告负担。 一审法院认定事实：2019年5月27日7时55分许，左黎黎驾驶皖Ｓ×××××号车辆由西向东行驶至涡阳县丹城镇吴庄村处时，因未确保安全行驶，与由北向南行驶的崔学然驾驶的无号牌两轮摩托车相撞，造成崔学然受伤及两车不同程度受损的道路交通事故。事故经涡阳县公安局交通管理大队认定：崔学然、左黎黎负本次事故的同等责任。事故发生时左黎黎是驾驶人，徐昂是车辆所有人，事故车辆在太平财险亳州公司投保有交强险和商业三者险100万元，且投保有不计免赔，事故发生在保险期限内。事故发生后，崔学然因伤情严重先后被送到涡阳县人民医院、蚌埠医学院、中国人民解放军东部战区总医院治疗，于2019年5月28日入院，2019年6月24日出院，共住院治疗27天，花费门诊医疗费8270元，花费住院医疗费55388.40元。出院后，于2019年7月1日、2019年7月6日在涡阳县人民医院换药花费95.9元、50.9元，共计63805.2元。2019年9月6日，安徽永泰司法鉴定所出具司法鉴定意见书：1、崔学然因交通事故致右小腿自中段以远缺失的伤残等级为七级。2、崔学然的误工期为180日，护理期、营养期均为90日。3、崔学然普通适用型小腿假肢装配费用：ａ、装配普通适用性小腿假肢，价格为24500元；ｂ、该假肢使用寿命为4年；ｃ、装配训练期为30天，装配期间需陪护1人，食宿费为每人每天80元，每年维修维护费为假肢款的8%；ｄ、赔偿期限参照当地上一年度人均寿命。崔学然花费鉴定费3000元。崔学然有两个儿子，长子崔杨瑞，2007年6月4日出生，次子崔杨成，2011年3月23日出生。另查明，事故发生后，左黎黎垫付医疗费26363.4元及交通费6000元，共计32363.4元。太平财险亳州公司垫付医疗费1万元。太平财险亳州公司代位赔偿车辆损失28800元及拖车费500元。在庭审前，崔学然将诉讼请求变更为50万元，该院予以准许。 一审法院认为，公民享有生命权、健康权，公民的生命权、健康权遭受侵害的，有权要求加害人承担赔偿责任。本案中，左黎黎驾驶的皖Ｓ×××××号车辆与崔学然驾驶的两轮摩托车相撞，致使崔学然受伤且左黎黎、崔学然承担本次事故的同等责任，左黎黎应承担相应的赔偿责任。《最高人民法院关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害赔偿的，人民法院应予支持。根据认定的证据，崔学然的损失为：1、医疗费63805.2元，系崔学然治疗的必要花费，予以认定。2、住院伙食补助费，参照国家机关工作人员出差标准计算，为2700元（100元／天×27天）。3、营养费为2700元（30元／天×90天）。以上三项已超过交强险医疗限额的10000元，超出部分在商业险范围内按比例赔偿。4、误工费，崔学然因伤住院并致残，鉴定意见确定其误工期为180日，但至定残前一日（2019年9月5日）误工期为102日，其误工费为13107元（128.5元／天×102天）；5、护理费，崔学然因伤住院并致残其需要一人护理，护理费应得到支持，护理费为12195元（135.5元／天×90天）；假肢装配训练期护理费为4065元（135.5元／天×30天）。6、交通费为810元（30元／天×27天），转院交通费6000元，合计6810元，予以支持。7、残疾赔偿金至定残之日起按20年计算，为300320元（37540元／年×20年×40%），予以支持；8、鉴定费3000元，系崔学然鉴定伤情的必要花费，予以支持；9、被抚养人生活费，2019年度安徽省城镇居民人均消费性支出为23782元，至定残前一日（2019年9月5日），崔杨瑞（2007年6月4日出生）的抚养费为（23782元／年×5年零9个月）×40%÷2人＝27348.84元，崔杨成（2011年3月23日出生）的抚养费为（23782元／年×9年零6个月17天）×40%÷2人＝45409.64元，两人合计为72758.48元。10、残疾辅助器具费，参照安徽省2020年人均寿命为77.3岁，残疾辅助器具需4年一换，该费用为24500元×5次＝122500元，维护费为24500元×8%×17次＝33320元，合计155820元。11、假肢装配期间食宿费为80元／人／天×30天×1人＝2400元。12、精神损害抚慰金28000元。以上合计为667680.68元。以上损失，由太平财险亳州公司在交强险范围内赔偿12万元，超出部分547680.68元，崔学然与左黎黎负同等责任，太平财险亳州公司按50%的责任赔付273840.34元。因太平财险亳州公司已垫付医疗费10000元，左黎黎垫付32363.4元，该两笔费用应从崔学然赔偿款中扣除，左黎黎垫付的费用由太平财险亳州公司直接返还给左黎黎。另，太平财险亳州公司代位赔偿车辆损失28800元及拖车费500元，共计29300元，按50%的比例由崔学然赔偿给太平财险亳州公司14650元。综上，太平财险亳州公司共计赔偿崔学然336826.94元。左黎黎、徐昂在本次交通事故中的赔偿责任已由保险公司承担，对崔学然要求左黎黎、徐昂承担责任的诉讼请求不予支持。关于太平财险亳州公司“应扣除20%的非医保用药”的辩称，双方约定非医保用药免赔的条款属于免责条款，其没有提供证据证明该免责条款有提示和明确说明，未尽到法定特别告知义务，该条款不具有效力。另外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，以避免和减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险条款限定了药品的适用范围。而本案保险属于商业性保险，保险公司收取的费用远高于国家基本医疗保险，且在治疗过程中，无论是侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。如果按照太平财险亳州公司非医保用药不予赔偿的辩称，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务。因此，只要是治疗交通事故所受伤害花费的合理医疗费用，太平财险亳州公司均应予以赔偿，故对太平财险亳州公司的辩称不予采信。综上，对崔学然的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、太平财产保险有限公司亳州中心支公司赔偿崔学然336826.94元，于本判决生效之日起15日内履行完毕；二、太平财产保险有限公司亳州中心支公司返还左黎黎垫付款32363.4元,于本判决生效之日起15日内履行完毕；二、驳回崔学然的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2800元（实交5400元），由太平财产保险有限公司亳州中心支公司负担1886元，由崔学然负担914元。 本院二审期间，各方当事人均未提供新证据，本院对一审采信的证据及认定事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1.医疗费是否应扣除20%非医保费用；2.一审对住院伙食补助费、交通费的认定是否合理；3.一审对残疾辅助器具费及维护费、假肢装配训练期间护理食宿费的认定是否合理；4.精神抚慰金是否过高；5.鉴定费、诉讼费是否应由太平财险亳州公司承担。 关于非医保用药问题。交通事故发生后,医疗机构按照医院的规程选择治疗方案对患者进行治疗,治疗方案及治疗用药非患者或者投保人所能决定，太平财险亳州公司未在保险合同中列明非医保用药的具体清单,也没有列明治疗中所需非医保用药在医保用药范围内的替代药品,其未能举证证明崔学然支出的医疗费超过了医保费用标准及具体超过数额。因此，太平财险亳州公司主张扣除20%非医保用药费用，依据不足，本院不予支持。 关于交通费、住院伙食补助费问题。崔学然因伤情严重先后被送到涡阳县人民医院、蚌埠医学院、中国人民解放军南京军区总医院治疗，其因二次转院而产生的交通费,属于合理损失,原审根据崔学然提供的证据并考虑事故地点与就诊医院距离等因素,酌定交通费6000元,并无不当。关于住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。一审按照安徽省机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算崔学然的住院伙食补助费，并无不妥。 关于假肢装配训练期间护理食宿费《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定,残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的,可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。本案中，安徽永泰司法鉴定所依法对崔学然假肢配置及维护费用、更换周期、赔偿期限、假肢装配训练期及护理食宿费等事项进行鉴定。关于更换周期、赔偿期限的鉴定意见为假肢更换期限为每四年更换一次,假肢更换次数可参照当地上一年度人均寿命计算。一审法院按照鉴定意见即安徽省人均寿命及每四年更换一次计算假肢更换次数符合法律规定。同时参照鉴定意见确定假肢装配期间的护理费及食宿费,并无不当。 关于精神抚慰金问题。崔学然因本次交通事故致右小腿自中段以远缺失构成七级伤残。一审法院根据崔学然的身体损伤程度及伤残等级、当事人的过错程度，结合本地生活水平等因素，酌情认定其精神抚慰金为28000元,并未超出法律规定的赔偿标准范围。太平财险亳州公司要求改判精神抚慰金的请求缺乏法律依据,本院不予支持。 关于鉴定费、诉讼费问题。鉴定费系崔学然为确定其损失支出的必要、合理的费用,依照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定,应由保险人承担。案件受理费系当事人参加民事诉讼活动依法应向人民法院交纳的费用,由人民法院根据判决结果决定各方当事人应负担的数额,太平财险亳州公司虽非实际侵权人,但其依照相关法律规定参与本案诉讼,享有了诉讼权利,亦应承担相应的诉讼义务,一审判决确定太平财险亳州公司负担部分案件受理费并无不当。 综上，太平财险亳州公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2146元，由太平财产保险有限公司亳州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 程 斌 审判员 任 静 审判员 周腊梅 二〇二一年一月二十一日 书记员 李 迪