河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫16民终234号上诉人（一审被告）：长生人寿保险有限公司，统一社会信用代码：91310000755013993P，住所地：上海市静安区南京西路****。法定代表人：孟晓东，系该公司董事长。委托诉讼代理人：李青，女，该公司工作人员。被上诉人（一审原告）：王海忠，男，1963年6月1日生，汉族，住郸城县。委托诉讼代理人：王俊杰，罗志伟（实习），均系河南文浩律师事务所律师。原审被告：泛华联兴保险销售股份有限公司河南分公司，统一社会信用代码：91410100MA44M6055G，住所地：河南自贸试验区郑州片区，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路******e='LINE-HEIGHT: 25pt; TEXT-INDENT: 30pt; MARGIN: 0.5pt 0cm;FONT-FAMILY: 宋体; FONT-SIZE: 15pt;'>主要负责人：纪鹏飞，系该公司总经理。上诉人长生人寿保险有限公司（以下简称长生公司）因与被上诉人王海忠，原审被告泛华联兴保险销售股份有限公司河南分公司（以下简称泛华公司河南分公司）人身保险合同纠纷一案，不服郸城县人民法院（2020）豫1625民初4624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人长生公司委托诉讼代理人李青，被上诉人王海忠及其委托诉讼代理人王俊杰、罗志伟到庭参加了诉讼。原审被告河南分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。长生公司上诉请求：1、依法撤销郸城县人民法院作出的（2020）豫1625民初4624号民事判决书，并予以改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认为被上诉人王海忠投保前未诊断出患有××、双侧额叶脑白质脱髓鞘、腔隙性脑梗塞或扩大的血管间隙、一度房室阻滞、完全性左束支合并心室肌内传导阻滞、××是错误的，属于事实认定错误。2020年8月，被上诉人向上诉人申请理赔后，上诉人委托高澜保险公估有限公司进行了调查。调查中发现2019年4月14日被上诉人在郑州大学第一附属医院门诊处进行了MRI检查，检查显示被上诉人患有“双侧额叶脑白质脱髓鞘、腔隙性脑梗塞或扩大的血管间隙”（××）等××；2019年4月15日郑州大学第一附属医院的住院记录中记载被上诉人患××15年，间断口服止痛药”；2019年11月9日被上诉人在郑州大学第一附属医院门诊处进行了心电图检查，检查显示被上诉人患有“一度房室阻滞、完全性左束支合并心室肌内传导阻滞、××。一审中，上诉人提交了被上诉人2019年4月14日的门诊报告、2019年4月15日的住院病历及2019年11月9日的门诊报告，显示被上诉人投保前就已患有双侧额叶脑白质脱髓鞘、腔隙性脑梗塞或扩大的血管间隙、一度房室阻滞、完全性左束支合并心室肌内传导阻滞、××。综上，一审法院事实认定错误。二、一审法院不顾投保人故意未履行如实告知义务的事实，就以“免除保险人依法承担的义务的条款无效”为由认定上诉人拒赔理由不成立，严重损害了上诉人的合法权益。投保时，上诉人通过《人身保险投保单》（告知部分）〈B〉健康告知事项中第3项，××……，第4项就被保险人“过去五年是否曾接受X光、CT、2MRI等特殊检查，第5项就被保险人“过去五年是否等接受或正在接受住院治疗”进行了询问，投保人均勾选了“否”，且投保人与被保险人签字确认了该告知事项的真实性。事实上，被上诉人于2019年4月份进行住院医疗及门诊检查知晓其患有双侧额叶脑白质脱髓鞘、××，于2019年11月进行门诊检查，得知其患有一度房室阻滞、完全性左束支合并心室肌内传导阻滞、××。投保人在被上诉人门诊检查后1个多月内进行投保，根据《保险法司法解释二》第五条的规定，被上诉人投保前的病史属于投保人“应当如实告知”的内容，××却未如实告知，并在《人身保险投保单》上签字确认其告知内容的真实性，属于故意未如实告知。根据上诉人的核保规则，若上诉人在投保当时能知悉被上诉人在投保前已患有××、腔隙性脑梗塞或扩大的血管间隙、一度房室阻滞、完全性左束支合并心室肌内传导阻滞、××，就不会承保。对于投保人故意不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险法第十六条赋予了保险人解除合同的权利，且对于解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或给付保险金的责任，同时，根据《保险法司法解释二》第九条“保险人因投保人、被保险人违反法定或约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于免除保险人责任的条款”的规定，上诉人因投保人没有履行法律规定的如实告知义务，基于保险法第十六条赋予的解除权拒赔是合法的，且解除合同的权利不属于“免除保险人责任的条款”。一审法院在没有查明事实的情况下，就以“免除保险人责任的条款无效”直接认定上诉人拒赔不成立，严重损害了上诉人合法权益。三、一审法院在被上诉人没有证据的情况下，就认定上诉人承担给付保险金的责任，不符合证据规则的规定。被上诉人按照保险法规定在订立保险合同时对其中的免责条款通过字体加粗加黑等方式作出了提示。同时，投保人在《人身保险投保单》、《人身保险投保提示书》《移动投保客户签名确认书》上签字确认已收到保险单所附格式条款、并在提示及说明下认真阅读了本保险合同的保险责任、责任免除事项、条款释义、退保金额、犹豫期和保险合同的其他条款等内容，且确认投保单及与投保有关文件中，所做的答复均为真实和正确的，同时确认明白上述答复的真实性是保险合同成立的重要依据。保险合同成立后，上诉人又通过电话回访询问投保人对保险合同中的事项投保人是否知晓和阅读，对此投保人均表示“了解”、“知道”。根据《保险法司法解释二》第十三条第二款的规定，投保人在《人身保险投保单》《人身保险投保提示书》《移动投保客户签名确认书》上签字确认，应该认定上诉人对保险合同中的免责条款尽到了明确说明义务。在证据优势上更符合民诉法关于对案件事实举证达到高度盖然性的确信。一审法院在被上诉人未能提供任何证据证明投保人履行了如实告知义务的情况下，就认定上诉人应承担给付赔偿金的责任，不符合证据规则的规定，严重损害了上诉人合法权益。四、一审法院以《中华人民共和国合同法》关于免责条款的规定否决《中华人民共和国保险法》关于询问告知义务的规定属于适用法律错误。本案为保险合同纠纷，应当首先适用《中华人民共和国保险法》。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。即订立保险合同过程中，投保人如实告知义务属于法定的先合同义务。这也正是本案的重要焦点之一。不存在适用《中华人民共和国合同法》关于免责条款规定之情形。综上，一审判决认定事实错误，使用法律错误，判决不当，请求贵院依法查明事实，并予以改判。王海忠辩称，一、一审法院认定事实正确，应驳回上诉人的上诉请求。2019年4月14日答辩人王海忠因睡眠不佳在郑州大学第一附属医院进行的“动态睡眠监测体检”。该监测需要12小时，按医院要求需办理住院手续。从郑州大学第一附属医院2019年4月16日出具的出院诊断结果为鼾症，医嘱戒烟酒、侧卧睡眠、减肥、控制体重。再结合住院费用清单显示检查费，没有用药记录。足以说明本次“住院记录”不是实际的住院而是健康睡眠体检，不属于住院治疗。这点与一审答辩人已出示的2020年5月30日中国人民解放军总医院MR检查报告单证明，脑部MRI平扫未见异常，临床诊断为睡眠障碍。2019年4月16日郑州大学第一附属医院病人费用汇总明细清单可以看出，全部项目并未用适用任何药品，更能印证了答辩人并非是住院行为，而是做的睡眠监测检查，该睡眠监测是检查，只是因为检查的特殊性需要长时间观察监测。××15年，间断口服止痛药”属于医生记载错误，答辩人王海忠诉讼中均也亲自出庭，坐立自如，××，当事人也是自驾车辆前往法院。心电图异常也是因为睡眠质量引起，都属于如感冒体温异常等短暂性身体异常表现，不属于保险合同约定投保之前住院治疗的××范围。二、答辩人不存在“投保人故意未履行如实告知义务”的情况。2019年4月15日答辩人在郑州大学第一附属医院是做睡眠监测检查，并非是住院，所以答辩人并未住过院，诊断证明为鼾症，而鼾症属于睡眠不好的人都会存在的症状，××的诱因，按照保险公司所说，××保险的条件，而且保险公司提供的是格式条款，每份合同长达60多页，条目繁多，专业名词繁多，当事人根本不具备完全仔细阅读的条件，在合同上签字则属于合同成立的必要条件，并非是在完全理解免责条款等前提下签署，上诉人也并没有确凿的证据能够证明其履行了告知义务，反而是上诉人一直以当事人投保前住过院为由拒赔，该理由并不能成立。应当依据《保险法》第十七条规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所以一审法院适用《保险法》第十七条完全正确。三、一审法院对于事实认定也是依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关证据认定规则，适用法律正确，应驳回上诉请求，维持原判决。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，下列事实当事人无需举证证明（一）众所周知的事实；（二）自然规律及定理；（三）根据法律规定或者己知事实和日常生活经验法则能推定出的另一事实。根据日常生活经验，对于长达60多页的保险合同，其充满了专业性和繁复性，所以对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上并不能作出足以引起投保人注意的提示，这点不需要答辩人再举证证明。一审法院认定事实符合证据规则的规定，适用《保险法》相关法律条文正确。综上所述，答辩人认为一审判决认定事实清楚、据以认定事实的证据充分、适用法律正确，被答辩人上诉理由不成立，恳请贵院依法驳回其上诉请求，维持原判决，以维护答辩人的合法权益。泛华公司河南分公司未到庭，没有书面意见。王海忠向一审法院起诉请求：1、××保险金6万元、医疗保险金34,788.08元，共计94,788.08元；2、泛华公司河南分公司承担连带赔付责任。一审法院认定事实：2019年12月12日，王海忠的妻子赵文娟作为投保人，王海忠为被保险人，在长生公司投保了“长生福（御享版）重大××保险以及附加住院费用报销医疗保险C款”、“彩虹桥臻选医疗保险（惠计划）”。王海忠向长生公司交付保险费12,086元，保险金额分别为60,000元、2,000元、2,000,000元。双方于2019年12月12日签订该保险合同，约定合同生效日期分别为：2020年1月2日和2019年12月14日。王海忠曾于2019年4月15日到郑州大学第一附属医院住院治疗，次日出院。入院时诊断证明书诊断为：1、OSAHS？2、快速眼动期睡眠行为异常？住院病案首页“出院诊断为：主要诊断：鼾症；其他诊断：空白”。2020年6月18日，王海忠因病到郑州大学第一附属医院住院，2020年7月6日出院，住院18天，花去医疗费68,625.95元，大额报销3,848.8元，医保统筹支付2,989.07元，本人支付34,788.08元。诊断为左舌鳞状细胞癌，是恶性肿瘤的一种，××范围。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议，投保人按照合同约定如期缴纳保险费，保险人应按合同约定承担赔偿或者给付保险金的责任。本案投保人按照合同约定交纳了保险费，长生公司应当承担按照合同约定履行给付保险金的义务。王海忠所患××经郑州大学第一附属医院诊断为左舌鳞状细胞癌，××范围，长生公司应当按照合同约定履行支付保险金的义务。应当在“长生福（御享版）重大××保险”险种赔偿限额内赔付王海忠保险金6万元，在“彩虹桥臻选医疗保险（惠计划）”险种限额内赔付王海忠医疗费34,788.08元，合计94,788.08元。王海忠2019年4月15日在郑州大学第一附属医院住治疗时，诊断结果上载明的主要诊断是鼾症，其他诊断是空白，并未诊断出长生公司所辩的××15年、双侧额叶脑白质脱髓鞘、腔隙性脑梗塞或扩大的血管间隙等症，长生公司以王海忠患有××15年等症为由拒赔，理由不足，不予支持。关于长生公司的说明义务问题。长生公司提供的保险合同是格式条款，每份合同长达60多页，名目繁多，投保人在保险合同上签字是合同成立的必要条件，没有确凿的证据能够证明履行了告知义务，且法律规定免除保险人依法应承担的义务的格式条款无效，所以，长生公司以王海忠未如实告知为由拒赔的理由不能成立。泛华公司河南分公司不是保险合同的当事人，既不是投保人，也不是保险人，不应当承担赔付责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第四十一条、第四十四条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、长生人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内赔付王海忠保险金94,788.08元；二、驳回王海忠的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,084.85元（已减半），由长生人寿保险有限公司负担。二审期间，当事人未提供证据,本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为：一、王海忠有××投保,未履行如实告知义务。二、上诉人对保险合同中的免责条款是否尽到了明确说明义务。三、一审适用法律有无错误及应否承担保险赔偿责任。第一个焦点,关于王海忠有××投保,未履行如实告知义务问题。本案中,上诉人主张在投保询问时,投保人对:××、××、过去五年是否等接受或正在接受住院治疗等问题，回答勾选了“否”，但王海忠有××为由,认为投保人未行如实告知义务,保险人不应承担保险赔偿责任。对此,本院认为,根据本案一审、二审查明的事实,2019年4月14日王海忠郑在州大学第一附属医院门诊处，检查显示:双侧额叶脑白质脱髓鞘、腔隙性脑梗塞或扩大的血管间隙,××；2019年4月15日在郑州大学第一附属医院住院记录中记载:××15年，间断口服止痛药”。同时住院病历显示为:以打鼾为主诉住院,需做睡眠监测检查;出院诊断结果为:鼾症，医嘱是戒烟酒、侧卧睡眠、减肥控制体重。王海忠否认其存在××,属于医生记载错误,且没有相应诊疗记录证明。2019年11月9日王海忠在郑州大学第一附属医院门诊处进行心电图检查显示:一度房室阻滞、完全性左束支合并心室肌内传导阻滞、部分导联ST-T改变,××。王海忠没有确诊××情况,其住院系做睡眠监测检查，王海忠没有带病投保,未违反如实告知义务。第二个焦点,关于上诉人对保险合同中的免责条款是否尽到了明确说明义务问题。本案双方签订的保险合同是上诉人提供的格式条款,在本案诉讼中上诉人没有提供充分证据证明将保险合同中的免责条款向被保险人进行了明确告知,且没有向被保险人交付保险合同的凭证。被保险人亦否定上诉人明确告知了免责条款的内容,一审认定上诉人对合同免责条款未履行明确告知义务并无不当,本院予以支持。第三个焦点,关于一审适用法律有无错误及应否承担保险赔偿责任问题。一审法院适用《中华人民共和国保险法》认定本案事实符合法律规定。王海忠所患××范围，没有证据证明其在郑州大学第一附属医院门诊处诊断病情与王海忠所患左舌鳞状细胞癌具有关联,在无法定免责的情形下,上诉人应根据合同承担保险赔偿责任。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,170元，由长生人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱新章审判员  智卫东审判员  曹春萍二〇二一年一月二十六日法官助理何琼琼书记员刘鑫永