浙江省桐庐县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0122民初4309号 原告：张敏，女，1977年7月22日出生，汉族，住浙江省桐庐县。 委托诉讼代理人：陈一群、申屠离玄（实习），浙江**茂律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司，住所地：辽宁省辽阳市白塔区青年街**。 负责人：陈敬东，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：顾昱临、刘晓凤，上海申伦律师事务所律师。 原告张敏诉被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年12月4日立案受理。依法适用简易程序于2020年12月28日公开开庭进行了审理，原告张敏的委托诉讼代理人陈一群、申屠离玄，被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司的委托诉讼代理人顾昱临到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张敏向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告因张振清意外身故的保险金100000元、医疗费用补偿保险金20000元、住院津贴300元，合计120300元；2.诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告之父张振清于1941年2月7日出生，身体一向健康。2020年5月18日张振清在村中摘枇杷时，从高0.5米的树上坠落，当时疼痛不严重，即在家卧床休息。时至5月20日，家人发现张振清出现大小便失禁、嗜睡、伴四肢无力，无法站立，故送至桐庐县中医院急诊，经检查诊断为：重症肺炎、右侧第2-12背肋骨骨折、胸7-11右侧横突骨折、胸8椎体骨折、腰1-4右侧横突骨折，并于5月21日以“重症肺炎、右侧多发肋骨骨折”收治入院。虽经院方救治终因原告之父年事已高、病情危害于5月24日医治无效死亡，该院出具：重症肺炎、肋骨骨折的死亡证明书。原告之父在医院住院三天，救治所花医疗费合计为34102.42元。原告之父生前于2019年8月23日通过网络向被告购买一份意外伤害保险，保险单号：PEAA20192110Q000G15803，保险期间自2019年8月23日至2020年8月22日止，交纳保险费为280元。本次事故发生后，原告家人于2020年5月22日即向被告报案，并于5月25日向被告提交索赔申请书，但被告于2020年9月24日向原告发出《告知函》：被保险人因疾病导致身故，保险人不承担给付保险金责任。 另原告之父生前向中国人民财产保险股份有限公司购买意外伤害险，该公司已于2020年6月24日向原告赔付身故金20000元、住院津贴240元、医疗费4000元，合计为24240元。还向中国人寿保险股份有限公司购买意外伤害险，该公司已于2020年8月27日向原告赔付身故金5000元、住院津贴60元、医疗费1000元，合计为6060元。另原告母亲徐朝仙、大姐张春妹、二姐张杏珍、三姐张春珍自愿放弃对张振清保险理赔款的继承，同意由原告一人继承。综上所述，原告认为：原告之父向被告购买意外伤害保险事实清楚，现原告之父因意外导致身体多处骨折进而引发重症肺炎并导致死亡，明显属被告的保险范围，被告理应按保险合同对原告做出理赔。现被告拒绝理赔，严重侵害了原告的合法权益。为此，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司辩称：死者张振清生前在我司确实购买过一个意外伤害保险，购买的是电子保单。双方在订立保险合同时，责任免除条款是有明确约定的，如果因疾病导致身故的保险人是免责的。我司也尽到了条款告知的相应义务。原告对死亡原因负有举证责任，应当要提供被保险人尸检报告等相关材料，原告未提供相关的尸检报告。根据桐庐县中医院出具的病历及死亡证明，被保险人张振清死亡是因自身疾病所致，属于我司的责任免除情形。其他保险公司进行理赔，不能类推我司当然应予理赔。所以原告诉请要求我司承担相应的保险责任，没有相关的事实和法律根据，应予驳回。 一、经审理，以下事实当事人无争议： 保险事实：张振清于2019年8月在线向被告购买意外伤害保险一份，保险单号：PEAA20192110Q000G15803，保险期间自2019年8月23日至2020年8月22日止，意外身故、残疾给付保险金100000元，适用中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%，每次事故门、急诊限额20000元，每次事故免赔额100元），保险金额20000元，适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009年版）。意外住院津贴（每次免赔日数0天，每次最高给付津贴日数90日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数180日），保险金额18000元，适用中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴保险条款（2009年版）。 二、本院对当事人出示并经质证的证据进行审核，确认以下事实： （一）2020年5月20日桐庐县中医院门诊病历（初次）记载患者张振清相关主要内容：主诉：突发外伤2天；既往史：既往有胃癌手术病史；初步诊断：肺部感染，心功能不全，肾损伤。 5月21日该院门诊病历记载患者张振清相关主要内容：现病史：3天前患者摘枇杷不慎摔伤致背痛等不适，当时感觉一般情况可，未去医院就诊，昨晚7时开始出现乏力明显，腰背部疼痛明显，后来院就诊，查肺部CT“肺部感染，右侧多发肋骨骨折、横突骨折、胸8骨折”；初步诊断：重症肺炎，肋骨骨折、胸椎骨折，呼吸衰竭。 5月21日当天入院住院治疗记载患者张振清相关主要内容：现病史：患者3天前摘枇杷时不慎从约0.5米高处坠落，当时感腰背部疼痛，不剧，未予重视，未予药物治疗，1天前患者感腰背部疼痛加剧，遂由家属送至我院急诊，查肺部ＣＴ示：“两肺感染、实变，左下肺支气管欠通畅，痰栓可能，右中、下肺胸膜下囊样透亮灶，肺大泡考虑，右侧第2-12背肋骨折、胸7-11右侧横突骨折，约胸8椎体骨折可能”。附见：右侧第11.12肋骨骨折，腰1-4右侧横突骨折”。今予“重症肺炎，右侧多发肋骨骨折”收住。既往史：既往体质一般，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无××、结核等传染病史，无重大外伤史。于15年前，患胃癌手术，具体手术不详，现痊愈。无输血史，无明显药物、食物过敏史等。个人史：14天内无疫区旅行史或居住史、无新型冠状病毒感染患者接触史、未接触过来自湖北等疫区的发热或有呼吸道症状患者，14天内无国外旅居史等。 5月24日出院病历记载：重症肺炎、右侧第2-12背肋骨骨折，胸7-11右侧横突骨折，胸8椎体骨折、腰1-4右侧横突骨折等。 患者张振清共花去医疗费34102.42元，其中社会医疗保险机构报销了部分医疗费。 患者张振清于出院当天死亡，桐庐县中医院出具死亡证明，死亡原因为重症肺炎，肋骨骨折。死者张振清于2020年5月30日被火化。 （二）桐庐县老龄工作委员会于2019年7月18日为张振清在内的102508个被保险人向中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司购买一年期国寿小额团体意外伤害保险，该公司于2020年8月27日向原告赔付身故金5000元、住院津贴60元、医疗费1000元，合计6060元；桐庐县旧县街道鸿儒村股份经济合作社于2019年11月1日向中国人民财产保险股份有限公司杭州市分公司购买一年期民生（团体）意外伤害保险，该公司于2020年6月24日向原告赔付身故金20000元、住院津贴240元、医疗费4000元，合计24240元。 （三）原告向被告提出理赔申请，被告于2020年9月24日出具告知函，认为根据保险合同约定，属于责任免除情形，不应承担保险理赔责任。具体理由如下： 双方订立保险合同时，责任免除条款明确约定：被保险人因疾病导致身故，保险人不承担给付保险金责任。 双方订立保险合同时，索赔材料办理中明确告知：意外身故应提交被保险人的尸检报告原件。 根据桐庐县中医院出具的病历以及死亡证明可知，被保险人张振清的入院诊断为重症肺炎，死亡原因为重症肺炎和肋骨骨折。依据双方保险合同约定，在被保险人张振清因疾病导致身故的情况下，属于我公司的责任免除情形，且在被保险人张振清身故后，您也未能提供被保险人的尸检报告，不能证明被保险人死亡原因属意外身故，因此我公司不应承担保险理赔责任。 （四）张振清为原告父亲，其法定继承人为原告及其母亲徐朝仙、大姐张春妹、二姐张杏珍、三姐张春珍，其母亲徐朝仙、大姐张春妹、二姐张杏珍、三姐张春珍自愿放弃对张振清保险理赔款的继承，同意由原告继承。 法庭辩论终结后，原告申请撤回要求被告赔付意外医疗费用补偿保险金20000元的诉讼请求。 本院认为：原、被告签订的意外伤害保险合同合法有效，保险单载明的保险条款为合同的组成部分。根据中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款4.1.1身故保险金申请（4）的规定，申请人应提供“公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告”。从该条款规定可以看出“验尸报告”并非必须提供的佐证材料，如二级及二级以上医院出具的死亡证明能够证明死亡原因也可作为理赔的佐证材料。原告提供的桐庐中医院的病历记载和死亡原因证明相互印证，能够证明死者死亡原因符合保险合同约定的意外伤害引发重症肺炎身故的事实，故被告抗辩责任免除的理由不予采信，被告应按约理赔，对原告要求给付意外身故保险金100000元和住院3天意外住院津贴300元的诉讼请求予以支持。原告申请撤回要求被告给付意外医疗费用补偿保险金的诉讼请求，系其自行处分权利，本院予以准许。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条第一款第一项的规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司给付原告张敏意外身故保险金100000元、意外住院津贴300元，合计100300元，于本判决生效之日起十日内履行。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费减半收取1353元，由原告张敏负担153元、被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司负担1200元。 原告张敏于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。并向浙江省杭州市中级人民法院指定账号预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在收到《上诉费用交纳通知书》次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。浙江省杭州市中级人民法院户名、开户行、指定账号详见《上诉费用交纳通知书》。 审判员  王定生 二〇二一年一月二十二日 书记员  孙 洁