江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0830民初3681号原告：淮安美佳乐电器有限公司，统一社会信用代码913208307933482762，住所地江苏省淮安市盱眙县经济开发区梅花大道。法定代表人：翁尧灿，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄溜溜，江苏淮海潮（盱眙）律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，统一社会信用代码91330100788259551C，住所地浙江省杭州市拱墅区湖墅南路**迪尚商务大厦****。负责人：蒋伶俐，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐兰兰，江苏岸庆律师事务所律师。第三人：李瑞刚，男，汉族，1975年3月5日出生，住江苏省淮安市盱眙县。原告淮安美佳乐电器有限公司（以下至判决主文前简称美佳乐公司）诉被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下至判决主文前简称中华联合财保杭州中心支公司）及第三人李瑞刚意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月15日立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于同年11月19日公开开庭进行了审理。原告美佳乐公司委托诉讼代理人黄溜溜、被告中华联合财保杭州中心支公司委托诉讼代理人徐兰兰、第三人李瑞刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告美佳乐公司向本院提出诉讼请求:判令被告中华联合财保公司杭州中心支公司赔付原告保险金121369.29元;本案诉讼费用由被告承担。审理中，原告美佳乐公司申请变更第一项诉讼请求为:判令被告中华联合财保公司杭州中心支公司直接向第三人李瑞刚赔付保险金77937.26元，向原告赔付保险金10152.29元。事实和理由：2019年8月1日，原告委托中企动力服务外包淮安有限公司向被告投保了雇主责任险。保险期间从2019年8月1日起至2019年8月31日止。承保人员为原告的职工李瑞刚等人。承保范围为工伤意外、雇主法律责任险等。同年8月17日，李瑞刚在原告单位工作中右手中指被电锯切割致伤，当日送往盱眙县人民医院住院治疗，当月21日出院。出院医嘱休息3个月。治疗花费医疗费5652.29元。李瑞刚的伤情经盱眙县人力资源和社会保障局认定为工伤，其伤情经淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定致残程度为10级。工伤发生后，原告及时向被告报险并依法向被告主张保险赔偿，但被告保险公司以各种理由拒赔。为维护原告的利益，提起诉讼，请求判决支持原告的诉讼请求。被告中华联合财保杭州中心支公司辩称，对原、被告之间的保险合同关系及本案保险事故的发生均无异议，但是对李瑞刚的鉴定结论有异议，该鉴定结论没有附相应条款，不符合鉴定报告的基本要求。根据其公司查询劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级相关文件，文件中并没有找到李瑞刚伤情构成十级伤残的对应条款，故对伤残鉴定结论不予认可，要求委托第三方重新鉴定。此外，李瑞刚的误工期没有进行鉴定，原告仅依据医嘱主张误工天数，依据不足，天数明显过长。医疗费以发票为准，对住院津贴无异议，对伤残金、就业补助金、医疗补助金均不认可。第三人李瑞刚述称，我对原告为我投保的事实无异议，我是原告公司的职工。我在原告公司工作的时候发生事故，手指受伤，受伤的手现在使不上劲，现在被认定工伤。原告公司对我赔偿了4500元以及支付了医疗费5652.29元，其余损失公司及保险公司都没有赔偿。我要求保险公司直接将保险金赔偿给我。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下:2019年8月1日，原告美佳乐公司委托中企动力服务外包淮安有限公司为其员工李瑞刚等8人向被告保险公司投保了雇主责任险，被告中华联合财保杭州中心支公司向该公司签发了保险承保明细单，保险承保明细单载明：被保险人为美佳乐公司，保险期间自2019年8月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。承保人员包括第三人李瑞刚等职工。保障项目及标准：其中保障项目为工伤意外，保障范围为伤残保障项中一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金，赔偿限额（每人每年）按照各地工伤保险条例/实施办法赔偿，每人赔偿限额为70万元；住院津贴60元/天，限12个月；误工费120元/天，限12个月；医疗费用（含自药费）2万元。保险承保明细单特别约定第三条约定，工伤意外医疗费用无免赔金额，每人每次事故限2万元；非工伤意外医疗费用免赔100元，每人每次事故限2万元。第四条约定:工伤意外伤残赔付按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行；非工伤意外伤残按《人身保险伤残评定标准》执行。第八条约定;按工伤意外理赔时，被保险人需出具劳动部门工伤认定的相关证明材料，若无法提供，保险公司有权拒绝理赔。2019年8月17日上午7时30分左右，李瑞刚在原告美佳乐公司上班过程中因操作机床时不慎被切割片割伤右手，当即被送至盱眙县人民医院进行住院治疗。入院诊断为右手电锯伤伴肌腱损伤，后行清创血管神经肌腱探查修复术。出院时间为2019年8月21日，住院天数为5天。出院医嘱为：1、出院后，隔日换药，术后两周后拆线；2、术后4周去除外固定石膏；3、在医师指导下行患肢功能锻炼；4、建议患者休息两个月；5、建议出院后定期复查等。2019年10月14日，盱眙县人民医院向李瑞刚出具诊断证明书，建议休息1个月。第三人李瑞刚住院治疗期间共花费医疗费5499.39元。2019年9月29日，李瑞刚就其右手切割伤伴肌腱损伤向盱眙县人力资源和社会保障局申请工伤认定，后盱眙县人力资源和社会保障局于同年11月20日向李瑞刚出具认定工伤决定书，认定李瑞刚受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第四十条第一项之规定，属于认定工伤范围，认定为工伤。后原告美佳乐公司作为用人单位、李瑞刚作为被鉴定人向淮安市劳动能力鉴定委员会申请对李瑞刚劳动能力进行鉴定，淮安市劳动能力鉴定委员会于2020年6月20日向李瑞刚出具淮劳鉴工初（2020）221号劳动能力鉴定结论通知书，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（GB/T16180-2014）标准，李瑞刚被鉴定时的伤残情况，经鉴定，致残程度鉴定为十级。后被鉴定人李瑞刚不服该鉴定结论向淮安市劳动能力鉴定委员会提出复核鉴定申请，淮安市劳动能力鉴定委员会于2020年7月26日向李瑞刚出具淮劳鉴工核（2020）30号劳动能力复核鉴定结论通知书，认定致残程度鉴定为十级。第三人李瑞刚因鉴定支出门诊检查费用152.9元、交通费合计172元。第三人李瑞刚共支出医疗费合计5652.29元，交通费合计172元。事故发生后，原告美佳乐公司向第三人李瑞刚垫付了医疗费5652.29元，另李瑞刚休息期间，以借款方式从美佳乐公司每月支取1500元，合计4500元。依据美佳乐公司提供的职工工资表计算，李瑞刚事故发生前12个月在美佳乐公司每月平均工资为3577.2元。后第三人李瑞刚于2020年11月份离职。另查明，2019年8月17日，投保人美佳乐公司就被保险人李瑞刚受伤向被告中华联合财保公司杭州中心支公司报险，之后多次向被告保险公司理赔，但保险公司均拒绝理赔，引起诉讼。本院认为，本案被告中华联合财保杭州中心支公司对原告诉称的保险合同关系、第三人李瑞刚在原告美佳乐公司工作期间发生工伤事故、保险事故发生在保险期间内的事实均无异议，本院予以认定。本案原、被告及第三人争议的焦点问题是：第三人李瑞刚工伤是否构成十级伤残，被告保险公司如何赔付原告及第三人保险金。对此，本院认为，淮安市劳动能力鉴定委员会系本地区对职工工伤及职业病致残鉴定的职能部门，其对本案李瑞刚因工伤致残经鉴定为十级，经复核鉴定仍为十级，其出具的鉴定结论本院予以认定。被告保险公司认为鉴定结论未引用相关条款依据，对鉴定结论不予认可，但其未提供相应证据证明李瑞刚的工伤不构成伤残，以及淮安市劳动能力鉴定委员会对李瑞刚的鉴定存在违反法律法规情形，申请要求对李瑞刚伤情进行重新鉴定，本院不予支持。依据本案保险合同约定的工伤意外保障范围、赔偿限额，以及江苏省工伤赔偿标准，被告保险公司应赔付被保险人李瑞刚的各项保险金为：1、医疗费5652.29元；2、住院津贴300元（60元/天×5天）；3、误工费11400元（120元/天×95天）；4、一次性伤残补助金25040.4元（3577.2元/月×7个月）；5、一次性工伤医疗补助金27000元（30000元×90%）；6、一次性伤残就业补助金13500元（15000元×90%）；合计82892.69元。因被保险人李瑞刚已认可投保人美佳乐公司已赔偿其医疗费5652.29元及误工损失4500元，故被告保险公司直接赔付第三人李瑞刚保险金72740.4元，赔付原告美佳乐公司保险金10152.29元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告淮安美佳乐电器有限公司保险金10152.29元；二、被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿第三人李瑞刚保险金72740.4元；三、驳回原告淮安美佳乐电器有限公司及第三人李瑞刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行支付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2727元，由原告淮安美佳乐电器有限公司负担873元，被告中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担1854元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 戴永明二〇二一年一月十一日法官助理 黄 舒书 记 员 戚书香附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，由责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有证明责任的当事人承担不利的后果。