湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终1586号上诉人（一审原告）：方铭，男，1983年4月3日出生，汉族，住湖南省湘潭县。委托诉讼代理人：龙甜，湖南众擎律师事务所律师。委托诉讼代理人：张雨珵，湖南众擎律师事务所实习律师。被上诉人（一审被告）：中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区双拥南路与书院路交叉口（湖南省第三工程有限公司大厦内**）负责人：张郧，总经理。委托诉讼代理人：张荣光，湖南五之律师事务所律师。上诉人方铭因与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称大地财保湘潭中心支公司，判决主文除外）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2020）湘0304民初2071号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。方铭上诉请求：一、撤销一审判决，并依法改判；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审认定事实不清。一审法院认定上诉人未履行如实告知义务系事实认定错误。在一审庭审中已查明涉案保险系被上诉人业务员使用APP操作投保，并非上诉人本人操作。在业务员先行投保后，再由上诉人向业务员转账支付相应的保费，投保告知书中的电子签名也并非上诉人本人所签。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条以及第十三条的规定，保险公司并未举证证明其业务员在投保过程中询问或明确说明告知过当事人是否患有相关疾病的问题，且上诉人并未在场，系业务员的失职，业务员的失职造成未履行明确说明义务，其后果应当由被上诉人承担。本案中使用被上诉人公司APP进行投保存在严重漏洞。在投保过程中，系统并未强制也未确认使用此APP投保的实际操作人是否为投保人本人，导致投保人无法被告知其应向被上诉人告知有相关病情。故被上诉人系统漏洞造成的损失应由被上诉人公司自行承担。二、一审适用法律错误。（1）一审法院仅以上诉人系保险公司工作人员，就推定上诉人知晓保险行业的如实告知义务，从而免除了被上诉人的询问及提醒说明义务，系适用法律错误，且有违立法初衷。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，如实告知义务系特别条款，应当进行充分说明，一审中被上诉人未举证证明其履行了提醒及告知义务，应当承担举证不能的不利后果。一审法院仅根据上诉人告知情况就免除被上诉人的询问及提醒说明义务系严重的适用法律错误。（2）被上诉人无权解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。上诉人在连续三年续保的情况下，保险公司仍未对上诉人的身体状况有所了解，只能反映出被上诉人未尽到审慎注意义务，符合保险法的两年不可抗辩事由，自然无权解除保险合同。且法律法规没有禁止病人参加某类人身保险合同的强制性规定，上诉人无权解除保险合同并应承担相应的保险责任。综上，保险合同是一种射幸合同，是否同意投保最终取决于保险公司。在签订保险合同时，被上诉人未对投保人身体进行医学检查，属未尽审慎注意义务，而连续三年与上诉人签订保险合同，且被上诉人未询问及未尽到提醒说明义务，故一审法院认定事实不清，适用法律错误。上诉人患病治疗发生在保险期间内，属于理赔事项，被上诉人应当按照保险合同约定向上诉人承担理赔责任。大地财保湘潭中心支公司辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉缺乏事实基础，且故意混淆法定如实告知义务与保险法的免责条款效力认定的提示说明义务，故上诉人的上诉请求依法不成立，请求驳回上诉，维持原判。一、一审判决认定事实清楚，上诉人所称的“事实不清”均与实际不符。首先，方铭三次通过APP操作购买医疗保险，不能仅以上诉人陈述就说明每次都不是上诉人操作；其次，上诉人每次购买医疗保险均支付了保费；再者，“E健保APP”并非大地财保湘潭中心支公司的自有APP。而是专门的保险销售平台，该平台有多家保险公司，多种保险供消费者选择，是通过投保人的身份证号码和姓名核实投保的真实性。在投保的过程中大地财保湘潭中心支公司的询问是明确和具体的。二、上诉人在故意混淆“如实告知义务”和“提示说明义务”，其认为一审判决适用法律错误的理由不成立。如实告知义务是保险法规定的投保人的法定义务，提示说明义务是保险法规定的免责条款的效力认定规则。两种义务属于不同的法律范畴，有明显的区别。上诉人故意歪曲事实。如实告知义务并不是免责条款，保险单明确记载期限只有一年，该险种决定了投保人必须每年购买且每年的保单相互独立，显然不存在保险合同生效两年以上的事实。只有在投保前未发生事故，在保险期间可能发生才符合保险的射幸性，故投保人故意隐瞒投保前存在的事故事实，将导致保险的射幸性丧失。综上，上诉人的上诉理由无事实基础也无法律依据，请求二审驳回上诉，维持原判。方铭向一审法院起诉请求：1.请求判令大地财保湘潭中心支公司在恶性肿瘤或重大手术疾病医疗保险范围向方铭支付保险金共计202099.74元；2.请求判令大地财保湘潭中心支公司自逾期支付保险金时按全国银行间同业拆借中心贷款利率的四倍赔偿方铭的损失；3.请求判令大地财保湘潭中心支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：方铭通过大地财保湘潭中心支公司业务员介绍并由该业务员操作手机APP中“E健保”为其购买天地关爱百万医疗保险。方铭支付了保险费。2017年12月19日，方铭在大地财保湘潭中心支公司处购买了一份保单号ＰＷＶＡ20174301040600××××的天地关爱百万医疗保险，保险期限自2017年12月20日00时起至2018年12月19日24时止，投保人和被保险人均为方铭。2018年12月17日，方铭在大地财保湘潭中心支公司处购买了一份保单号ＰＷＴＨ20184301046000××××的天地关爱百万医疗保险，保险期限自2018年12月18日00时起至2019年12月17日24时止，投保人和被保险人均为方铭。保险险种有公共交通意外伤害-火车（（地铁轻轨）10万元，公共交通意外伤害-汽车10万元，公共交通意外伤害-飞机100万元，公共交通意外伤害-轮船10万元，恶性肿瘤或重大手术疾病医疗300万元，一般医疗300万元，特定疾病特需医疗与恶性肿瘤或重大手术疾病医疗共用300万元，质子重离子医疗100万元。保险特别约定第五条本保险主险条款适用《个人医疗保险条款（Ｂ款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》；若有选择附加险，其中，附加险质子重离子医疗责任适用《附加扩展质子重离子医疗保险条款》，附加险特定疾病特许医疗责任适用《附加特定疾病特需医疗扩展保险条款》。2019年12月9日，方铭在大地财保湘潭中心支公司处购买了一份保单号ＰＷＴＨ1943010460000000××××的天地关爱百万医疗保险，保险期限自2019年12月18日00时起至2020年12月17日24时止，投保人和被保险人均为方铭。保险险种有公共交通意外伤害-火车（（地铁轻轨）10万元，公共交通意外伤害-汽车10万元，公共交通意外伤害-飞机100万元，公共交通意外伤害-轮船10万元，恶性肿瘤或重大手术疾病医疗300万元，一般医疗300万元，特定疾病特需医疗与恶性肿瘤或重大手术疾病医疗共用300万元，质子重离子医疗100万元。保险特别约定第五条本保险主险条款适用《个人医疗保险条款（Ｂ款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》；若有选择附加险，其中，附加险质子重离子医疗责任适用《附加扩展质子重离子医疗保险条款》，附加险特定疾病特许医疗责任适用《附加特定疾病特需医疗扩展保险条款》。方铭因腹胀、上腹部腹痛，伴厌油于2019年11月26日到湖南省人民医院进行检查，其向医院陈述已有××19年余，三年前开始规律抗病毒治疗，现规律服用恩替卡韦抗病毒治疗。医生初步诊断为病毒性××慢性××、慢加急性肝衰竭，××后硬化失代偿，门脉高压证、脾大脾亢、腹水。同日入住湖南省人民医院进行治疗。同月27日进行了肝移植手术。2019年12月20日办理出院手续。住院总费用及相关医疗费用合计344447.92元。方铭于2020年3月28日向大地财保湘潭中心支公司申请理赔并填写了意健险保险金给付申请书。大地财保湘潭中心支公司分别在2020年3月28日和4月17日对方铭进行了保险事故查勘询问，方铭未否认其患有××19年余的事实，并陈述已服用恩替卡韦抗病毒治疗。另查明，方铭系华安财产保险股份有限公司的工作人员。一审法院认为，投保人的如实告知义务是法定义务。根据《中华人民共和国保险法》的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，方铭通过大地财保湘潭中心支公司业务员介绍并由该业务员操作手机ＡＰＰ中“Ｅ健保”为其购买天地关爱百万医疗保险。方铭支付了保险费，方铭交纳保险费的行为是对大地财保湘潭中心支公司业务员操作行为进行追认。大地财保湘潭中心支公司已经通过网页对方铭进行了病史等相关问题向ＡＰＰ操作人进行了询问，并且必须回答“否”方可完成投保程序。该询问对方铭发生法律效力。方铭系保险公司的工作人员，应明知保险行业的如实告知义务。2019年11月26日，方铭在湖南省人民医院就医时向医生陈述其有××19年余，三年前开始规律抗病毒治疗，现规律服用恩替卡韦抗病毒治疗。该陈述的内容足以证明方铭未能如实履行告知，故大地财保湘潭中心支公司不承担保险责任。大地财保湘潭中心支公司辩称其在保险责任范围内不承担责任的辩解意见一审法院予以采纳。方铭要求大地财保湘潭中心支公司在恶性肿瘤或重大手术疾病医疗保险范围内承担保险责任的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，一审法院判决：驳回原告方铭的诉讼请求。一审案件受理费2170元，由方铭承担。二审期间，方铭向本院提交二份新证据：证据一，2018年9月13日报案记录、湘潭市中心医院住院病案，拟证明方铭于2018年9月13日向大地财保湘潭中心支公司报案，提交了相关的诊断证明，告知了大地财保湘潭中心支公司其患有肝脏疾病的事实。证据二，微信转账记录，拟证明整个投保过程系大地财保湘潭中心支公司业务员刘直平为上诉人先投保后，再由方铭向业务员转账支付相应的保费，业务员并未向方铭告知相关的免责条款等义务。大地财保湘潭中心支公司质证认为，对证据一报案记录的三性均无异议，在截图左下角有备注，备注里显示当时方铭报案时称有胆结石，但是病历里记载的是病毒性××。2018年报案时由于方铭的医疗费没有达到一万元的赔偿起点，因此方铭没有提供任何病历和索赔资料，并进行了销案处理。该份报案记录及住院病历与本案所涉保单无关。对证据二微信转账记录的三性均无异议，但是对证明目的有异议，该转账记录只能证明方铭是通过微信向业务员支付的保费，不能证明是业务员操作相关投保的情况。本案所涉的百万医疗险种是面向不特定对象的公共险种，只有投保人根据身份证号码和姓名才能激活投保。本院认证认为，证据一报案记录的截图左下角备注里显示当时方铭报案时称有胆结石，该份报案记录及住院病历与本案所涉保单无关，本院不予采信。证据二转账记录可以证实上诉人支付保费的情况，但不能达到其证明目的，本院不予采信。经二审审理查明，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院对一审法院认定的事实予以确认。二审另查明，中国大地财产保险股份公司的天地关爱百万医疗保险（新保）保险单中约定的个人医疗保险条款（B款）保险责任“恶性肿瘤或重大手术疾病医疗”，保险金额3000000元，个人医疗保险条款（B款）中保险责任第七条约定：“恶性肿瘤、重大手术医疗保险责任……（一）住院医疗费用被保险人经保险人指定或认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等……（二）特殊门诊医疗费用被保险人在保险人指定或认可的医疗机构接受患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术相关的特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：1.门诊肾透析费；2.门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费；3.器官移植后的门诊抗排异治疗费……（四）住院前后门诊急诊医疗费用被保险人经保险人指定或认可的医疗机构诊断患恶性肿瘤或者接受本保险条款约定的10种重大手术必须接受住院治疗，在住院前十五日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，由于该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的门急诊医疗费用（不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）……本保险条款约定的10种重大手术具体包括：（一）重大器官移植术（心脏、肺、肝脏、肾脏、胰腺、小肠）……”。方铭于2019年11月26日到湖南省人民医院进行检查治疗。11月27日进行了肝移植手术。2019年12月20日办理出院手续，住院总费用295552.92元，医保报销136258.69元，方铭个人自付159294.23元，住院25天产生护理费4193.75元，伙食补助费2500元。本院认为，本案的焦点问题是上诉人方铭是否履行了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”投保人的如实告知义务是建立在保险人就相关问题进行询问的基础上，虽然大地财保湘潭中心支公司已通过网页对被保险人的相关病史进行询问，但案涉保单系由大地财保湘潭中心支公司业务员通过操作其本人的手机APP购买，健康告知的内容系由大地财保湘潭中心支公司业务员填写，在本案中大地财保湘潭中心支公司的该询问方式对投保人方铭不产生询问的效果。鉴于其具有大地财保湘潭中心支公司业务员身份，在其代方铭购买此保险时，不能免除大地财保湘潭中心支公司就方铭应当如实告知的事项进行询问的义务。大地财保湘潭中心支公司未举证证实其业务员在APP中填写健康告知内容时向方铭进行了说明及询问，方铭不存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的行为，一审判决认定方铭未履行如实告知义务不当。方铭自2017年12月19日起连续三年在大地财保湘潭中心支公司购买天地关爱百万医疗保险，投保人和被保险人均为方铭。方铭在湖南省人民医院行肝移植手术发生在保险期间内。方铭在湖南省人民医院进行了肝移植手术，住院费用中合计165987.98元方铭个人自付159294.23元，住院25天产生的护理费4193.75元，伙食补助费2500元，大地财保湘潭中心支公司应当按合同约定赔付给被保险人方铭。方铭主张的2020年2月15日购买药品的费用34860元，不属于双方保险合同保险责任中约定的住院期间的医疗费用，且其仅提交药店的发票，无法证实系器官移植后的门诊抗排异治疗费，本院对方铭要求大地财保湘潭中心支公司支付此费用的请求不予支持。方铭主张的2020年1月23日门诊治疗自负费用766.86元、2020年2月28日门诊治疗自负费用484.90元，因其仅提交门诊发票，无法核实是否属于器官移植后的门诊抗排异治疗费用，且该费用也不属于双方保险合同保险责任中约定的住院前后门诊医疗费用，本院对方铭要求大地财保湘潭中心支公司支付此费用的请求不予支持。综上所述，方铭的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2020）湘0304民初2071号民事判决；二、中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司在本判决生效后十日内支付方铭保险金165987.98元；三、驳回方铭其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2170元，由方铭负担434元，中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司负担1736元；二审案件受理费2170元，由方铭负担434元，中国大地财产保险股份有限公司湘潭中心支公司负担1736元。本判决为终审判决。审判长  苏楚湘审判员  肖瑞芬审判员  唐 逊二〇二一年一月六日书记员  贺 曦附本案适用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。……《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。