河南省郑州市中级人民法院民 事 裁 定 书（2021）豫01民终355号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路**********。代表人：宋佳佳。委托诉讼代理人：张哲，北京大成（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：李博，该公司员工。被上诉人（原审原告）：张晓瑜，女，汉族，住河南省商丘市。委托诉讼代理人：周凡，上海市浩信（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘建辉，上海市浩信（郑州）律师事务所实习律师。上诉人太平人寿保险有限公司郑州中心支公司（以下简称“人寿公司”）因与被上诉人张晓瑜人身保险合同纠纷一案，不服郑州高新技术产业开发区人民法院（2020）豫0191民初15478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月6日立案后，依法适用独任制，公开开庭进行了审理。上诉人人寿公司委托诉讼代理人张哲、李博，被上诉人张晓瑜及其诉讼代理人周凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿公司上诉请求：一、撤销郑州高新技术产业开发区人民法院(2020)豫0191民初15478号民事判决，改判驳回张晓瑜的诉讼请求；二、一、二审案件诉讼费用由张晓瑜承担。事实与理由:一、一审法院已查明张晓瑜于2009年7月6日-2009年7月11日在商丘第一人民医院确诊患有子宫平滑肌瘤并住院进行手术治疗，但张晓瑜在投保过程中人寿公司对其健康询问时并未如实告知上述病情，一审法院认定张晓瑜没有存在不如实告知的情况是错误的，二审法院应予纠正。子平滑肌瘤筒称子宫肌瘤，是女性体内较为常见的良性肿瘤。一审法院已查明张晓瑜于2009年7月6日-2009年7月11日在商丘第一人民医院确诊患有子宫平滑肌瘤并住院行手术治疗，但张晓瑜在投保××保险》及××保险》时，在健康告知的询问事项一栏人寿公司询问其是否曾有“肿瘤(恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的)、肿块……”，张晓瑜均回复“否”，属于未如实告知健康事项，一审法院认定张晓瑜没有存在不如实告知的情况是错误的，二审法院应予纠正。二、张晓瑜在投保过程中人寿公司已经询问其是否患有肿瘤，但张晓瑜故意未如实告知已患有肿瘤并手术治疗的事项，其未如实告知的上述事项足以影响人寿公司承保，依据保险法第十六条的规定及保险条款约定人寿公司有权解除保险合同、不承担支付保险金的贵任并不退还保费。(一)张晓瑜在电子投保“健康告知的询问事项”一栏故意未如实告知投保前已经在商丘第一人民医院确诊患有子官平滑肌瘤并住院行手术治疗及投保前多次在商丘中医院治疗，导致人寿公司做出承保决定。张晓瑜于2020年4月28日向人寿公司申请理赔并投权人寿公司对其健康情况、既往病史进行调查，人寿公司在调查中了解到，张晓瑜于2009年7月6日-2009年7月11日在商丘第一人民医院确诊患有子宫平滑肌瘤并住院行手术治疗。经申请一审法院出具调查令，调取到张晓瑜于2019年1月15日(该治疗时间发生在2019年7月7日投保的半年时间内)、2018年6月15日、2018年5月14日、2017年9月15日多次到商丘中医院进行用药治疗中耳炎及相关疾病，但张晓瑜在2019年7月7日投保时并未如实告知上述事项。张晓瑜于2019年7月7日通过网络向人寿公司投保××保险》“健康告知的询问事项”一栏，人寿公司对其身体健康事项询问时“2、过去一年中是否曾经、目前正在或准备去医院住院、手术或接受其他检査治疗?…9、是否曾有下列症状，是否曾被告知患有下列疾病或接受××:a视力障碍或失明……及其他眼、耳、鼻、××…h、癌症、肿瘤(恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的)、肿块、结节、息肉、囊肿赘生物…”，张晓瑜回答均是“否”，导致人寿公司做出承保决定。张晓瑜于2019年7月7日通过网络向人寿公司投保《太××》“健康告知的询问事项”一栏，人寿公司对其身体健康事项询问时“被保人是否有下列任何的异常:肿瘤标志物的血液学检査、针对肿瘤、肿块、囊肿、增生或新生物的超声波、X线、CT、核磁共振等影像学检查。任何××査，内窥镜检查”，张晓瑜回答均是“否”，导致人寿公司做出承保决定。如果张晓瑜在投保上述两个险种时如实告知已经在商丘商丘人民医院确诊患有子官××人寿公司不会做出承保决定。(二)根据保险法的规定及保险条款约定，张晓瑜投保时故意未履行如实告知义务，且本案张晓瑜故意未如实告知的内容足以影响人寿公司是否同意承保，保险公司有权解除保险合同、不承担支付保险金的贵任并不退还保费。1、《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。2、《太××条款》第二十三条、《太××条款》第二十四条均约定“如果您故意未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的贵任，并不退还保险费。”张晓瑜在投保时故意未如实告知投保前已患有肿瘤并手术治疗的事项，其未如实告知的上述事项足以影响人寿公司承保，依据保险法第十六条的规定及保险条款约定人寿公司有权解除保险合同、不承担支付保险金的责任并不退还保费。张晓瑜具有保险经纪人从业资格，其自身具有从事保险业务的专业能力，对于保险公司的健康询问告知事项内容具有较强的理解能力，但在投保时仍故意隐瞒了已患有的肿瘤及手术治疗事项，人寿公司是依据保险法第十六条的规定解除保险合同、不支付保险金并不退还保险费，一审法院判决人寿公司支付保险金是错误的。四、一审法院以张晓瑜未如实告知投保前未如实告知的肿病症与投保后的性肿不一致判决人寿公司承担偿贵任是错误的，缺乏事实与法律依据，二审法院应予纠正。五、张晓瑜的诉讼请求中并未要求继续履行保险合同，一审法院在本院认为中主动认定人寿公司应当继续履行保险合同反了“不告不理”原则，程序遭法，二审法院应予纠正。六、保险法第十六条明确规定对于保险公司询问的使康事项，投保人必须如实告知，且如实告知义务是最大诚信原则在保险合同订立过程中的直接体现，张晓瑜作为保险经纪人在投保时仍故意隐其已肿瘤并手术的健康事项，违反了诚信原则，一审法院判决人寿公司承担支付保险金的贵任是错误的，二审法院应予纠正。最大诚信原则是保险法的基本原则之一，旨在尽可能减少投保人、被保险人与保险人之间的信息不对称状况，贯穿于保险合同的订立、履行的全过程，投保人的如实告知义务则是最大诚信原则在保险合同订立过程中的直接体现。人身保险业务中，保险人是否作出承保的决定依赖于投保人对于保险标的，即被保险人的健康状况的真××充分平衡保险合同双方权利义务，投保人在投保和申请理赔的过程中均应秉承最大诚信原则，向保险人充分、准确地告知与保险人是否决定承保有关的重要事实。本案张晓瑜作为保险经纪人在投保时仍故意隐瞒其已患肿瘤并手术的健康事项，违反了诚信原则，一审法院判决人寿公司承担支付保险金的责任是错误的，二审法院应予纠正。综上所述，张晓瑜投保时故意未如实告知已患肿瘤并住院手术治疗的事项，其未如实告知的事项影响人寿公司承保，人寿公司依据保险法的规定解除保险合同、不支付保险金并不退还保险费，一审法院仍判决人寿公司支付保险金是错误的，二审法院应予纠正。张晓瑜辩称：一、张晓瑜不存在未如实告知的故意和重大过失。子宫××5岁以上妇女发生率高达20％，而社会一般将肿瘤等于癌症、重症。张晓瑜2009年产子住院发现子官长有肌瘤，医生在剖宫产时顺带摘除，医患均没有将之作为癌症、重症对待。根据《妇产科学》人民卫生出版社(第九版):“子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于35～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20％发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状，而未能发现，临床上报告肌瘤发生率仅在4～11％之间”。张晓瑜10年前因生孩子住院，不是因患子宫肌瘤住院。人寿公司提供的张晓瑜当时剖宫产的病历中，子宫肌瘤仅作为“其他”诊断内容，在住院体检时才发现，并未××主治医师也没有对子宫肌瘤有特别的医嘱。无论是作为专业人士的医生还是张晓瑜，均将××以，对于曾患有子宫肌瘤，张晓瑜主观上不存在故意隐瞒或重大过失未告知的情况。二、子宫肌瘤与甲状腺微小乳头癌无因果关系。人寿公司提交的张晓瑜病历，仅能证明张晓瑜曾患有子官肌瘤，不能证明张晓瑜未告知该十年前已治的病症属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项。《保险法》第十六条第二款规定的“足以影响”是法定的实质性影响，即投保人所患疾与保险事故的发生有医学上普遍的、必然的因果联系，而不是双方交易流程上的影响。张晓瑜按照人寿公司设定的网络投保程序完成了投保，双方保险合同已生效。人寿公司未提交证据证明如果张晓瑜选择否定性答案，投保程序是否会要求张晓瑜做进一步的说明，或者必然导致人寿公司做出不予承保、提高保费的决定。因此，人寿公司应承担举证不能的后果。三、最大诚信原则和张晓瑜的“如实告知”均以人寿公司的具体询问为前提。对于概括性询问，保险法和本案合同没有为张晓瑜设定主动进一步告知的义务;且根据保险法解释二第六条保险公司以投保人对概括性条款未如实告知而解除合同，人民法院不予支持。首先，人寿公司没有对张晓瑜进行具体的询问。人寿公司的问题是“过去一年中是否曾经、目前正在或准备去医院住院、手术或接受其他检查治疗”、“是否曾有下列症状，是否曾被告知患有下列疾病或接受治疗××视力障碍或失明…及其他眼、耳、鼻、喉或××、癌症、肿瘤(恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的)、肿块、结节、息肉、囊肿、赘生物…”。这些问题属于概括性问题。其次，根据保险法解释二第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询间的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证贵任”。最后，根据《民法典》第四百九十八条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”。所以，在张晓瑜否认人寿公司进行了明确具体的询问，人寿公司也没有进一步向法庭举证所询问的范围和内容的情况下，应认定人寿公司仅进行了概括性的询问，并由人寿公司应承担举证不能的后果。四、人寿公司主张:张晓瑜具备一定保险知识，“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，应免除人寿公司的法定询问义务和对询问范围、询间内容的证明任。这是一种反智、反普法的行为。张晓瑜不是本案保险合同的代理人或者经纪人，张晓瑜购买本案保险不构成双方代理。张晓瑜从2003年就开始购买保险，后经朋友介绍，2019年3月12日通过手机注册为上海汇中保险经纪公司的保险经纪人上海汇中保险经纪公司在商丘市商丘支机构，张晓瑜从未到该公司工作过或接受过任何培训。张晓瑜的业务清单中全部是为自己和家人购买保险。人寿公司以张晓瑜保险经纪公司从业人员的登记信息，主张张晓瑜属于保险从业人员，有义务主动向张晓瑜如实告知可能影响承保及费率的一切情况。这与保险法第十六条“经询问告知”的规定明显不符。即便是保险从业人员，法律也并不禁止购买保险，其购买保险时同样有作为消费者的权利，并不因其专业身份而被削减权、强加义条。况且张晓瑜既不是人寿公司的保险代理人，也不是人寿公司的营销人员，张晓瑜购买本案保险是在人寿公司工作人员电话营销下完成。所以，在没有收到张晓瑜具体询问的情况下，怎么能颠倒证明责任，让张晓瑜“对不存在的问题”证明自己进行了如实告示?五、人寿公司违法解除合同，但张晓瑜的损害赔偿请求权并未丧失。本案保险金是张晓瑜的应得利益，人寿公司作为合同当事人拒绝履行合同义务，损害了张晓瑜的合法权益，造成张晓瑜损失了这部分保险金。张晓瑜有权向人寿公司提出赔偿损失的请求。综上所述:人寿公司拒绝承担理赔义务缺乏事实和法律依据，张晓瑜的诉讼请求合法合理，证据充分，恳请法庭予以支持。张晓瑜向一审法院起诉请求：1、判令人寿公司向张晓瑜给付保险金300000元；2、本案诉讼费由人寿公司承担。一审法院认定事实：1、张晓瑜在人寿公司处投保有太平康爱××险合同为001535140361310，合同生效日期为2019年7月8日，基本保险金额为100000元；2、张晓瑜在人寿公司处投保有太平金生××险合同为001535140254310，合同生效日期为2019年7月8日，基本保险金额200000元；3、2020年3月16日，张晓瑜以“发现甲状腺肿物6天”到河南省肿瘤医院就诊，2020年3月27日出院诊断为“双侧甲状腺微小乳头状癌T1N0M0”；4、2020年5月13日人寿公司出具了理赔结果通知书，载明投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自投保之日起解除保险合同（不退费）。另查明：张晓瑜于2009年7月6日至7月11日，在河南省商河南省××市医院住院确诊“子宫平滑肌瘤”并住院手术治疗。一审法院认为：依法成立并生效的合同，合法有效，合同当事人应当按照合同的约定，全面而适当的履行合同确定的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”之规定，本案中，张晓瑜没有存在不如实告知的情况，人寿公司提交证据仅能证明张晓瑜曾患有子宫平滑肌瘤问题，与涉案双××性肿瘤等重大疾病）并不一致，故人寿公司应当继续履行保险合同，应当向张晓瑜给付保险金300000元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决人寿公司于本判决生效后十日内赔偿张晓瑜300000元。案件受理费5800元减半收取2900元，由人寿公司负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。对二审中各方当事人争议的事实，本院经审理查明与一审查明的事实一致。本院认为，张晓瑜作为保险职业经纪人，在投保案××中，隐瞒之前本人同业投保信息，存在规避保险公司调查和体检风险的情形。张晓瑜在2019年6月至7月间集中购买22家保险公司重大疾病保险产品，保险金额巨大，保额超出通常意义上正常保障需求，本案存在涉嫌刑事犯罪的线索。综上，本案保险合同的签订、履行等环节可能存在刑事犯罪的行为，张晓瑜的起诉应予驳回。一审法院应将涉嫌犯罪有关材料，移送公安机关。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、第一百五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百零八条，《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，裁定如下：撤销郑州市金水区人民法院（2020）豫0105民初17638号民事判决；驳回张晓瑜的起诉。一审案件受理费2900元，退还张晓瑜；二审案件受理费5800元，退还太平人寿保险有限公司郑州中心支公司。本裁定为终审裁定。审判员 成 锴二〇二一年一月十三日书记员 程金豹