上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终1027号上诉人(原审被告)：美亚财产保险有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区。负责人：邵云阶，总经理。委托诉讼代理人：张羽，女。委托诉讼代理人：黄晓霞，女。被上诉人(原审原告)：上海优誉物业服务有限公司，住上海市崇明区。法定代表人：茅卫国，董事长。委托诉讼代理人：王翔，江苏叠慧律师事务所律师。上诉人美亚财产保险有限公司上海分公司(以下简称“美亚上海分公司”)为与被上诉人上海优誉物业服务有限公司(以下简称“优誉物业”)责任保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初85054号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月3日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。美亚上海分公司上诉请求：撤销原审判决，改判驳回优誉物业原审全部诉讼请求。事实与理由：优誉物业的员工倪某某工作期间送医被诊断为XXX疾病，不属于任何一种可被认定为或可被视为工伤的疾病情形，故不属于保险责任范围；即便属于保险责任范围，亦可依据责任免除条款免责。优誉物业辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。一审法院认定事实如下：2017年7月26日，优誉物业向美亚上海分公司投保雇主工伤补偿责任保险、雇主额外工伤补偿附加险、意外伤害雇主补偿附加险及特定事故雇主补偿附加险，保险单号为ELSHXXXXXX/3，约定：优誉物业为被保险人、美亚上海分公司为保险人，保险期限自2017年7月28日零点起至2018年7月28日零点止；雇主工伤补偿责任保险“承保范围”条款约定在保险合同有效期间，若被保险人的雇员在雇佣期间从事保单载明的业务遭受工伤而致身体损害，对被保险人因此依照工伤保险法律应承担的赔偿金额，依据保险合同的各项规定，按照被保险人所选择的保障项目，以保险单所载责任限额为限向被保险人承担相应的赔偿责任；保障项目及赔偿限额：医疗费用补偿：限额为人民币10,000元(以下币种同)；停工留薪补偿：最多赔付不超过12个月，按100%月工资支付；住院补偿：每人每日60元，按实际住院日计算，以365日为限；伤残补偿：限额为500,000元，按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》确定伤残等级，不同级别伤残按伤残赔偿比例表规定的百分比乘以伤残补偿限额赔偿，九级的百分比为20%；身故补偿：500,000元；其他费用(转院就医食宿交通费、康复器具费)：限额为5,000元；雇主工伤补偿责任保险约定若被保险人于任一保障项目项下对其遭受工伤的雇员依法应承担的赔偿金额因任何第三方赔偿或补偿(包括但不限于依据其他福利计划或任何医疗保险计划取得部分或全部之赔偿)而减少或免除，则保险人仅给付剩余部分(如有)；“定义”条款第3条约定“意外事故”指外来的、突然的、非本意的、非疾病所导致的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体受伤害或财产损失。第7条约定“工伤”指被保险人的雇员在中国境内因意外事故或者疾病导致的身体伤害，依照工伤保险法律应被认定为或视为工伤；在E002号批单中“固定工资赔付批单”中约定物业维修组的约定月工资为6,000元，月工资是指保险人与被保险人签订本保险合同时约定的作为保险事故发生后计算给付赔偿金限额基数的每人每月工资金额。2018年1月10日，倪某某与优誉物业签订劳动合同，劳动合同期限自2018年1月1日起至2018年12月31日止，工作内容为物业维修，基本工资每月按6,000元结算。2018年7月15日下午14点35分许，倪某某在优誉物业承包的上海沪船物业管理有限公司办公楼维修过程中，因突发眩晕昏迷从梯架上跌落，于当日15点31分被送至上海市第七人民医院就诊，中西医内科确诊为XXX疾病，外科确诊为左侧多发性肋骨折、左侧腰椎横突多发骨折。2018年7月24日，上海市第七人民医院出具出院小结，记载：门诊、入院及出院诊断均为左侧多发性肋骨折、左侧腰椎横突多发骨折；出院后用药及建议为注意休息，胸外科门诊随访、1月后复诊。2018年8月24日，上海市第七人民医院针对倪某某当日复诊情况出具病情证明单，病情为骨折，医生建议休息一个月至2018年9月24日。2018年10月11日，上海市东方医院司法鉴定中心出具沪东方[2018]残鉴字第337号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人倪某某综合评定为职工工伤XXX伤残。事后，优誉物业与倪某某达成《关于职工倪某某工伤事故赔偿协议》，约定优誉物业向倪某某支付医疗费12,415元，三个月误工费18,000元，工伤鉴定费3,600元，护理费585元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金90,000元。优誉物业于2018年11月25日向美亚上海分公司提交《雇员意外/雇主责任保险索赔申请表》就本案事故向美亚上海分公司申请理赔，美亚上海分公司于2018年12月29日向优誉物业出具了拒赔通知，认为XXX疾病属于疾病且不可被认定为工伤，另倪某某此次外伤非属保单定义的意外事故、不在保单承包范围内为理由拒赔。另查明，2017年8月6日，优誉物业向中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司投保雇主责任保险(保险单号为ASHHXXXXXXXXQ000054G)，保障项目包括意外死亡赔偿金、意外伤残赔偿金、意外医疗费用及住院补贴。2019年1月3日，优誉物业从中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司处获赔倪某某伤残补助费50,000元、医药费9,560.70元、住院补贴2,400元，合计61,960.70元。审理中，证人倪某某出庭作证称：优誉物业已向证人支付《关于职工倪某某工伤事故赔偿协议》项下误工费18,000元，一次性伤残补助金、一次性医疗补助金90,000元；另医疗费12,415元、护理费585元和工伤鉴定费3,600元，是优誉物业直接向医院和鉴定部门支付的。优誉物业对证人证言无异议。美亚上海分公司则认为证人陈述优誉物业向其已支付各项赔偿款并不可信，美亚上海分公司合理怀疑证人拿到的赔偿款等于或少于72,000元。一审法院认为：优誉物业与美亚上海分公司之间的保险合同关系合法有效，双方均应按约履行，优誉物业就其雇员在雇佣履职期间工伤责任向美亚上海分公司投保了雇主工伤补偿责任险及附加险，则优誉物业雇员发生保险事故时，美亚上海分公司应当在保险金额范围内承担保险理赔责任。关于美亚上海分公司是否可以因XXX疾病而免责，一审法院认为，XX一般被定义为以神识不清为特征的急危重症，轻度的神识迷糊、语无伦次，重度的意识丧失、昏迷不醒，即XX是一种神志异常的临床表现，是对患者意识水平障碍情形的描述，而不是一个独立的病种，故美亚上海分公司不得以XXX疾病系不可认定为工伤的疾病而免责。优誉物业雇员倪某某在工作场所于工作期间突然昏迷而跌伤骨折，送医就诊后亦无诊断证明其昏迷是因倪某某自身原有疾病所致，故该昏迷属于无法预见、不可避免、亦不可归因于倪某某的意外事件，符合保险合同第五章“定义”条款第3条对“意外事故”的定义，故属于本案保险范围，美亚上海分公司应依约履行保险责任。关于优誉物业主张的14,400元误工费损失，根据上海市第七人民医院所出具的门诊病例、出院小结及病情证明单，自2018年7月15日至2018年9月24日，倪某某因伤病停工共计72天，同时根据保险合同E002号批单，优誉物业、美亚上海分公司认可物业维修组月工资为6,000元，且根据优誉物业与倪某某的劳动合同，倪某某从事物业维修工作，故优誉物业所主张误工费损失符合保险合同约定且不违反法律、行政法规强制性规定，一审法院予以支持。关于优誉物业主张的90,000元补助金损失，保险合同约定若被保险人于任一保障项目项下对其遭受工伤的雇员依法应承担的赔偿金额因任何第三方赔偿或补偿而减少，则保险人仅给付剩余部分，优誉物业已就该项保险事故损失从中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司获赔伤残补偿费50,000元，且依照保险法损失补偿原则应避免投保人因重复赔偿而额外获利的道德危险，故应予以扣除该笔补偿费，据此美亚上海分公司应赔偿优誉物业伤残补偿费损失40,000元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条，第五十五条第一款、第二款之规定，判决如下：美亚上海分公司应于判决生效之日起十日内赔付优誉物业保险理赔款54,400元。案件受理费2,388元，由优誉物业负担1,228元，美亚上海分公司负担1,160元。二审中，各方当事人均未提交新的证据材料。本院经审理查明，一审法院认定的事实清楚，本院依法予以确认。本院认为，关于本案保险事故是否属于保险责任范围。美亚上海分公司主张依照《工伤保险条例》第十四条、第十五条之规定，可被认定为工伤的疾病有：职业病、突发疾病死亡、或突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡，涉案事故系因优誉物业雇员倪某某患XXX疾病所致，而XXX疾病不属于前述三种可被认定为工伤的疾病之一，并非本案保险责任范围。对此本院认为，上海市第七人民医院诊断倪某某为XXX疾病系基于其主诉“突发神志不清4分钟”，实际系对倪某某跌落当时昏迷意识之描述，结合倪某某的出院小结及病情证明单均仅记载倪某某为骨折，原审法院认定XX并非一个独立病种并无不当。在无证据证明昏迷系由于自身疾病所致的情况下，美亚上海分公司主张倪某某所受伤害是由于其自身疾病所致，不属于本案保险责任范围，不予采纳。关于美亚上海分公司可否依据涉案保险条款的责任免除条款免责。美亚上海分公司主张依据涉案保险条款第二章第2项，“被保险人的雇员罹患的可被认定为工伤的疾病以外的其他任何形式的疾病或受保前已存在的受伤及其并发症，或任何原因导致的过敏症，以及由此引起的直接或间接损失”，倪某某的骨折属于由XXX疾病引起的间接损失，美亚上海分公司据此免责。然如前所述，XX并非一个独立病种，本案并不存在前述免责条款约定之情形，美亚上海分公司亦不能据此免于承担保险赔偿责任。综上所述，美亚上海分公司的上诉理由、请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币1,160元，由上诉人美亚财产保险有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  崔 婕审 判 员  周 欣审 判 员  朱 瑞二〇二一年一月二十五日法官助理  刘凌钒书 记 员  谢呈明附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……