山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁06民终7497号上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广东省广州市南沙区海滨路**南沙金融大厦**1101-J88。法定代表人：曾明光，总经理。委托诉讼代理人：池作庆，山东德衡(烟台)律师事务所律师。委托诉讼代理人：王德欣，山东德衡(烟台)律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蓬莱大柳行镇金鑫矿业有限公司，住所，住所地山东省蓬莱市大柳行镇大柳行村div>法定代表人：闻立奎，总经理。委托诉讼代理人：张兴亮，山东同济律师事务所律师。原审被告：复星联合健康保险股份有限公司上海分公司，住所，住所地上海市虹口区海伦路******div>法定代表人：赖晓辉，总经理。原审第三人：聂祥芝，女，1972年10月3日出生，汉族，住湖北省谷城县。委托诉讼代理人：张兴亮，山东同济律师事务所律师。原审第三人：刘伯奕，男，2001年6月2日出生，汉族，住湖北省谷城县。委托诉讼代理人：张兴亮，山东同济律师事务所律师。上诉人复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星保险公司）因与被上诉人蓬莱大柳行镇金鑫矿业有限公司（以下简称金鑫矿业），原审被告复星联合健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称复星保险上海分公司），原审第三人聂祥芝、刘伯奕意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省蓬莱市人民法院（2020）鲁0684民初18号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月14日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。复星保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回金鑫矿业的诉讼请求。事实和理由：一、金鑫矿业并非适格主体，无权提起本案诉讼。本案系人身意外伤害保险合同，属于保险法司法解释规定的不得转让的范围。二、涉案保险条款中明确约定参保企业必须五证齐全，而本案缺乏安全事故责任报告，金鑫矿业在事故发生后，违反安全生产法的规定，隐瞒不报，导致被保险人死亡的具体矿井及具体位置无法查明，应由其承担不利法律后果。实际上，在保险期间金鑫矿业死亡人员为三人，其对如此明显的安全事故隐瞒不报，应当对其进行相应处分。人民法院应依法对烟台市安监部门发送司法建议，查明包括此次安全生产事故在内的全部安全生产事故。综上，一审法院认定事实错误，请求二审法院依法审理，改判驳回金鑫矿业的诉讼请求。金鑫矿业辩称，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉。复星保险上海分公司未到庭，亦未提交书面答辩状。聂祥芝、刘伯奕述称，一审判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉。金鑫矿业向一审法院起诉请求：1、判令复星保险公司赔付金鑫矿业意外死亡保险金800000元；2、本案诉讼费用全部由复星保险公司承担。一审法院认定事实：一审法院组织双方当事人进行了证据交换和质证，对无异议的证据予以确认，并在卷佐证。对有异议的证据和事实认定如下：1.死者是否为刘某本人。复星保险公司认为死者面目全非未经尸检，无法辨认其身份，金鑫矿业申请刘某工友张某出庭证实，6月8日下井作业的只有他和刘某两人，目睹刘某跌落、被营救抬出的经过，并有下井记录、下井升井监控录像佐证。同时蓬莱市公安局大柳行派出所委托司法鉴定机构对刘某、聂祥芝、刘伯奕进行亲子鉴定，结果支持死者刘某系刘伯奕的生物学父亲。由此一审法院认为，以上证据可以认定死者确为刘某本人。2.刘某是否是意外死亡及死亡地点。复星保险公司辩称刘某死后没有进行尸体解剖，无法确定死因，不排除疾病、醉酒等责任免除情况；未及时报案、无安检部门报告，不能确定死亡地点是哪个矿井。一审法院认为，证人张某出庭作证，证实刘某于8号晚在金鑫矿业3号矿井上夜班，下矿井前身体无异样、没有喝酒，安保措施到位。6月12日大童公估公司接受复星保险公司委托，指派宋虎等人到金鑫矿业3号矿井及第九七〇医院走访调查，并出具公估报告，认定刘某是系失足从井上掉落摔死。大童公估公司系复星保险公司委托的中介机构，复星保险公司对该报告未提出异议，一审法院对该证据予以确认，刘某的死亡应认定为在三号矿井意外死亡。3.金鑫矿业是否五证齐全。2018年4月30日，金鑫矿业在投保时按照复星保险公司的“五证”要求，提供了采矿证、营业执照、矿山主要负责人资格考核合格证、矿山安全管理考核合格证、法定代表人身份证、山东安监部门发的“安全设施审查意见”书，复星保险公司审核同意承保后，金鑫矿业支付保费，复星保险公司出具了保险单号Q31198000002428的保险单。2018年6月9日，刘某发生意外死亡地点在保险合同约定的范围内。复星保险公司认为金鑫矿业提交的五证不齐全，但未提交本公司在金鑫矿业投保时审核通过的“合格五证”，通过调取宁志国和复星保险公司的往来邮件，证实金鑫矿业庭审中提供的“五证”与投保时提交的“五证”一致，由此可以认定，金鑫矿业在事故发生时具备“五证”齐全的条件。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：金鑫矿业系蓬莱市大柳行镇一家私营矿业公司，主要从事金矿地下开采。采矿许可证有效期限自2016年12月12日至2021年12月12日。聂祥芝、刘伯奕系刘某的妻子、儿子，刘某生前系金鑫矿业的职工。2019年4月份开始，案外人宁志国针对金鑫矿业和复星保险公司之间的团体意外伤害保险等条款多次与复星保险上海分公司业务员孙毅进行沟通。因国家对矿山管理制度的改革，金鑫矿业按照复星保险公司的“五证”要求，通过宁志国向复星保险公司提供了以下证件：采矿证、营业执照、矿山主要负责人资格考核合格证、矿山安全管理考核合格证、法定代表人身份证、山东安监部门发的“安全设施审查意见”书，复星保险公司审核同意承保后，金鑫矿业支付保费，5月13日复星保险公司出具了保险单号Q31198000002428的保险单。保单载明：被保险人数1078人，其中意外伤害总保额862400000元，总保费3773000元，人均保额800000元。保险期限自2019年5月14日零时起至2020年5月13日二十四时止。特别约定：1.本保单可以增加、减少被保险人，通过保全邮箱发送邮件，保全邮件发件之日次日零时生效。加保后三日内死亡的被保险人，理赔时需提供法医出具的死因鉴定报告或公安机关出具的死因证明。如果投保人故意或者因重大过失未提供上述材料，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司不承担给付保险金的责任……3.单次事故3人及3人以上死亡案件，申请理赔时需提供县级或县级以上安检部门出具的事故证明，否则本公司不承担给付保险金责任……8.要求参保企业投保时必须五证齐全，提供“五证”（采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照、矿长资格证书、矿长安全许可证）复印件，且要求证件全部有效；如果发放证件时，实际情况与证件本身要求不符的，一旦发生事故，我司不承担责任……12.责任免除：除产品条款规定的除外责任外，要求将“在停产、整顿期间，未经验收合格，擅自生产造成事故的”、“违反操作规程、安全生产规章制度造成事故的”作为除外责任；违反《爆炸物品管理实施细则》、《爆破安全规程》的擅自爆破作为除外责任。根据山东省安全生产监督管理局下发的《工业生产建设项目安全设施审查意见书（试行）》鲁安监项目（设计）审字（2017）16号文件的要求，蓬莱大柳行镇金鑫矿业有限公司在改扩建期间符合项目安全生产“三同时”相关规定时，正常生产发生的意外伤害事故不作为除外责任。指定受益人为法定。刘某为第一批被保险人。2019年6月8日晚6时，刘某与同班工人张某一起上夜班，下高家沟矿区3号矿井工作，负责井下500米平台垃圾清理工作。6月9日凌晨4时，刘某不慎从平台跌落坠入井下900米二期工程处，被抬出矿井时，头颅、肢体已经断裂。烟台市解放军联勤保障部队第九七〇医院（原中国人民解放军第一O七医院）出具诊断书，证明刘某为高空坠落死亡。事发当天上午9点，刘星作曾拨打复星联合健康保险股份有限公司客服电话，将刘某的死亡情况报案。大童保险公估有限公司受复星保险公司的委托，到金鑫矿业3号矿井及第九七〇医院走访调查，认定刘某系在金鑫矿业高家沟矿区井内作业，不慎失足从井上摔落死亡。同时，该公估报告载明，因死者面部摔烂，无法准确辨认为被保险人本人，理赔时需提供相关公安证明。2019年6月13日，经蓬莱市公安局大柳行派出所委托山东阅微司法鉴定所对死者进行鉴定，支持死者刘某系刘伯奕的生物学父亲。同日，金鑫矿业与刘某的妻子聂祥芝、儿子刘伯奕签订协议，一次性支付刘某死亡赔偿金、安家费等费用1250000元整（该款已经通过银行转账付清）。2019年6月17日，聂祥芝、刘伯奕签字认可刘某系高空坠落死亡，不同意进行尸体解刨。当日将刘某的尸体火化，并回湖北省谷城县石花镇派出所注销刘某的户籍。之后，刘世勇代表聂祥芝、刘伯奕向复星保险公司申请理赔。2019年9月9日，复星保险公司以事故违反安全生产规章制度造成，且五证不齐全，属于合同约定的除外责任为由不予赔付。2019年10月31日，聂祥芝、刘伯奕与金鑫矿业签订债权转让协议书，约定将刘某死亡后意外伤害保险保险单项下的全部权利转移给金鑫矿业。审理过程中，一审法院依法追加了聂祥芝、刘伯奕为本案有独立请求权的第三人参加诉讼。聂祥芝、刘伯奕对金鑫矿业庭审的所有意见表示认可，因金鑫矿业对刘某的死亡已经赔付1250000元，故作为刘某的法定继承人同意将复星保险公司的理赔款800000元全部由金鑫矿业领取归金鑫矿业所有。本案的争议焦点问题是：1.关于金鑫矿业主体是否适格的问题。一审法院认为，保险金请求权，又称“索赔请求权”，是指保险事故发生后，要求保险人赔偿或者给付保险金的权利，属于债权的一种。保险事故发生的偶然性决定了保险合同属于射幸合同,投保人购买保险合同所获得的只是一个机会,如保险事故发生则可依据保险合同向保险人理赔,如保险事故未发生则不能向保险人理赔,因此在保险事故未发生情形下,保险金请求权尚不存在,此时保险金请求权不能转让。在保险事故发生后,保险金请求权依据保险合同而形成且得以确定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十三条“保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予支持……”的规定,人身保险合同保险金请求权可以转让。复星保险公司关于合同法解释（一）第十二条规定是针对合同法第七十三条关于债权人行使代位权时所禁止的专属于债务人自身债权的情形，并非合同法第七十九条关于债权转让时禁止的情形。本案中，聂祥芝、刘伯奕死者刘某的法定受益人，其转让行为发生于保险事故后,且在获得金鑫矿业赔偿后，将保险金请求权转让给金鑫矿业，该转让协议并不存在残害被保险人的道德风险，也未损害受益人的利益。该转让行为符合保险法解释三的规定，也未违反合同法七十九条的规定，因此该转让行为合法有效，金鑫矿业依法取得刘某死亡后的保险金请求权,对复星保险公司的此项辩称一审法院不予采纳。2.刘某遗体未经法医鉴定且未提供县级或县级以上安检部门出具的事故证明，是否属于保单中特别约定的免责条款。一审法院认为，保单特别约定：保单加保后三日内死亡的被保险人，理赔时需提供法医出具的死因鉴定报告或公安机关出具的死因证明。本案中刘某系2019年5月12日投保的第一批被保险人，不属于加保人员，故复星保险公司以刘某未经公安法医鉴定为由拒绝赔付的抗辩主张，与合同约定不符，一审法院不予支持。同时保单特别约定还载明：单次事故3人及3人以上死亡案件，申请理赔时需提供县级或县级以上安检部门出具的事故证明，否则本公司不承担给付保险金责任……而本案中，2019年6月9日，刘某发生事故时仅有刘某一人出险，不符合保单中约定的“单次事故3人及3人以上死亡案件”，故复星保险公司以金鑫矿业未提交县级或县级以上安检部门出具的事故证明为由拒绝赔付的抗辩主张，仍与合同约定不符，一审法院不予支持。3.金鑫矿业是否存在违反安全生产规章制度、五证不齐全，是否属于合同约定的除外责任。一审法院认为，复星保险公司在承保金鑫矿业的投保单时，已经对金鑫矿业提供的证件全面审核，其证件完全符合投保要求。经庭审质证，金鑫矿业在庭审中提供的证件与投保时提供的证件一致，符合投保时的约定。同时复星保险公司也未提交金鑫矿业存在违反安全生产规章制度的证据，一审法院对复星保险公司主张本次事故属于合同约定的除外责任不予支持。综上所述，金鑫矿业与复星保险公司之间的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，为有效合同。双方应按合同约定履行各自的权利义务。该保单加盖了复星保险公司的印章，按照合同相对性原则，本合同实际权利义务人为复星保险公司，而不是复星上海分公司。合同约定的被保险人刘某在合同约定的地点意外身亡，符合保险合同约定的理赔条件，复星保险公司应按照合同约定支付保险金800000元。复星保险公司的各种抗辩理由均不成立，一审法院不予支持。聂祥芝、刘伯奕作为有独立请求权的第三人参加诉讼，在明确知晓本人享有800000元保险利益的情况下，仍明确表示将该笔保险利益转让归金鑫矿业所有，是聂祥芝、刘伯奕对自己权利所作出的处分，予以照准。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第七十九条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条规定判决：一、复星保险公司于判决生效后7日内付给金鑫矿业保险金800000元，该款汇到蓬莱市人民法院（开户行：中国农业银行蓬莱支行，账号：15×××86）。二、驳回金鑫矿业其他诉讼请求。如果未按判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费11800元，由复星保险公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明的事实与一审认定事实一致。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（一）》第十二条“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于抚养关系、扶养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利”之规定，本案中，被转移的保险金请求权是意外伤害险项下的合同债权，并非专属于被保险人或受益人自身的、人寿保险合同项下之债权，且涉案保险合同中未有相关保险金请求权不得转让的约定，故刘某的法定受益人聂祥芝、刘伯奕在获得金鑫矿业赔偿后将保险金请求权转让给金鑫矿业的行为，合法有效，金鑫矿业有权作为原告提起本案诉讼。关于复星保险公司主张的金鑫矿业违法作业和隐瞒不报致使被保险人死亡具体矿井位置等事实无法查清，应由金鑫矿业承担不利后果的问题。本院认为，金鑫矿业投保时已经提供相关参保证件，保险公司审核后同意承保，事发当天上午金鑫矿业即将被保险人刘某死亡情况向保险公司报案，且复星保险公司委托的公估机构亦认定刘某系在涉案3号井内作业时不慎失足摔落死亡，故对于复星保险公司的该项主张，本院依法不予支持。一审法院对此认定并无不当，本院予以确认。综上所述，复星保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11800元，由复星联合健康保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 安审判员 刘 腾审判员 陈 勇二〇二一年一月二十六日书记员 孙晓雯