上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终9477号上诉人(原审原告)：吉有祥，男，1963年12月5日出生，汉族，住上海市浦东新区。法定代理人：杨国珍(系吉有祥之妻)，女，1961年4月2日出生，汉族，住上海市浦东新区三舒路******。委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属第九人民医院，住所地上海市黄浦区。法定代表人：吴皓，院长。委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：缪家尧，上海市康正律师事务所律师。上诉人吉有祥因与被上诉人上海交通大学医学院附属第九人民医院(以下简称第九医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初20471号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人吉有祥上诉请求：要求撤销原判，发回重审或者依法改判第九医院承担60％的赔偿责任。事实和理由：吉有祥住院患XXX疾病后，第九医院神经内科会诊意见明确患者的神经系统病症为韦尼克XXX疾病，医院也是按照韦尼克XXX疾病的治疗方案给予大量的维生素B1，完全符合韦尼克XXX疾病的疾病特征。但上海市医学会在分析说明中却对韦尼克XXX疾病避而不谈，而分析认为“医方未给予水溶性维生素(特别是B1)，不排除与神经系统功能损害的发生有一定的相关性；胃切除对维生素等营养的吸收有影响，而睡眠呼吸暂停和吸烟也是脑神经功能障碍的重要影响因子”。可见上海市医学会出具的鉴定意见对因果关系分析错误，完全未做到客观公正，极度偏袒医院，补充说明意见也严重违背事实，不能作为定案依据。被上诉人第九医院辩称，本案涉及的医疗行为已经上海市医学会鉴定，出具了鉴定结论及补充说明意见，明确医方应承担轻微责任，该结论完全合理合法。鉴定意见明确对应的伤残XXX且对护理依赖问题未予以明确，而一审法院按照XXX伤残等级确定赔偿金额并支持了五年护理费，可见一审判决已充分考虑患者的实际情况。故一审判决认定事实清楚，适用法律得当，故要求驳回上诉，维持原判。吉有祥向一审法院起诉请求：1、判令第九医院按照以下赔偿项目金额的60％赔偿共计人民币(以下币种同)1，111，739.02元，包括：医疗费59，387.73元、交通费2，000元、误工费83，302.64元、营养费14，400元、护理费147，400元、残疾赔偿金816，408元、后续护理费730，000元，该等项目合计1，852，898.37元。2、判令第九医院赔偿精神损害抚慰金30，000元、鉴定费7，550元、律师费10，000元。一审法院认定事实：2016年12月21日，吉有祥因“体重进行性增长25年”入住第九医院，入院后诊断：睡眠呼吸暂停；代谢综合征。12月29日，在全麻下行腹腔镜胃大部切除，术中见胃容积巨大，肝脏脂肪样变，网膜脂肪沉积。术后予以抗感染、支持等治疗。2017年1月1日，吉有祥诉下地后右下肢麻木、无力，检查右下肢大腿前内侧、内侧髁、内踝感觉减退，屈髋肌力Ⅳ级，伸膝肌力Ⅳ。经治疗，吉有祥于1月6日出院。1月8日，吉有祥因袖状胃切除术后2周，呕吐伴排气便停止2天再次入住第九医院。吉有祥术后恢复良好，开始进食流质，排便排气存在，出院当日出现进食后呕吐，呕吐为进食物，无排便排气，上腹部隐痛。急诊后拟胃切除术后残窦综合征收入院，予以禁食、甘油灌肠，吉有祥排便后自觉症状改善。经治疗，吉有祥于1月13日出院。1月26日，吉有祥因袖状胃切除术后1月，进食后呕吐3天第三次入住第九医院处，予以禁食、补液支持治疗，症状逐渐好转，治疗至2月3日出院。2月8日，吉有祥因袖状胃切除术后1月，头晕乏力1天入住第九医院处，予以支持治疗。2月20日行胃镜下胃腔狭窄扩张术。3月13日再行胃肠吻合口扩张术，术后效果一般。3月20日在全麻下行腹腔镜探查＋胃转流术，术后继续补液支持治疗。术后观察吉有祥出现神萎、精神差、定向功能差、视力下降等。3月22日行头部MR平扫提示脑内多发腔隙性缺血灶。经全院会诊，神经内科考虑WernickeXXX疾病，予以黛力新、弥可保、补充维生素B、叶酸等治疗。5月16日行上消化道造影提示：胃术后，残胃扩张欠佳，壁柔软，蠕动尚可，钡剂流过通畅。经后续治疗，吉有祥病情趋于稳定，后仍在多家医疗机构门诊治疗。吉有祥为此发生医疗费、护理费、误工损失等。2017年12月5日，吉有祥妻子杨国珍向上海市浦东新区人民法院申请认定吉有祥为限制民事行为能力，该院委托上海市精神卫生中心司法鉴定所就吉有祥的精神状态进行司法精神病鉴定，并评定其民事行为能力。2018年1月10日，该鉴定机构出具沪精卫中心司鉴所［2017］精鉴字第400号司法鉴定意见书，分析说明：1、据卷宗提供材料，结合本次鉴定精神检查分析认为：被鉴定人初中文化，司机。家属反映被鉴定人既往无精神异常史，正常上班，开校车十余年，聪明活跃，同事关系佳。有高血压病史。因肥胖，晚上打呼噜，日间困倦，曾考虑睡眠呼吸暂停综合征，为减重行胃大部切除手术。2017年3月20日行胃肠短路术后出现眼神呆滞，无法交谈，术后2-3天可简单交流，但无法行走。治疗及康复训练至今，仍记忆力差，生活能力下降，需要家人陪伴照料，偶有大小便失禁。曾神经内科及精神科就诊，神经心理学量表评估明显低于正常。本次精神检查，被鉴定人言语理解可，表达能力欠佳，反应慢，时间定向差，记忆力明显下降，左右失定向，手指不能命名，认知功能缺损明显；情感反应淡漠，易激惹，行为表现幼稚，无自知力。目前脑影像学检查无异常发现。综上，结合病史、病程演变特征，根据《国际疾病分类第十版——精神与行为障碍(ICD-10)》，被鉴定人目前符合未特定的痴呆之诊断。2、民事行为能力的评定：被鉴定人患未特定的痴呆，目前认知功能缺损明显，生活不能自理，言语表达能力欠佳，无法深入有效交流，即使与己有切身利益的事务，也不关心了解。受疾病影响，被鉴定人完全无法理解自身处境，无法采取有效措施积极维护自身权益，故评定其目前无民事行为能力。鉴定意见：1、鉴定诊断：未特定的痴呆。2、民事行为能力的评定：被鉴定人目前无民事行为能力。为此，吉有祥支付鉴定费3，150元。2018年1月24日，上海市浦东新区人民法院作出(2017)沪0115民特531号民事判决，判决吉有祥为无民事行为能力人。2018年2月2日，吉有祥以(2018)沪0101民初3853号医疗损害责任纠纷向一审法院起诉第九医院。该案审理中，法院委托上海市医学会就第九医院对吉有祥的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2018年9月13日，该会出具沪医损鉴［2018］106号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2016年12月21日，患者因代谢综合征减重需求入住医方。12月29日行腹腔镜胃袖状切除术。术后胃腔狭窄，两度入院，胃镜扩张治疗。2017年3月20日再入院行腹腔镜探查＋胃肠吻合，术后发现患者认知功能障碍。专家组综合分析后认为：1、患者系代谢综合征，体重增加后出现睡眠呼吸暂停综合征，有明确的减重手术指征，腹腔镜下袖状胃切除为常规治疗手段之一，手术操作符合规范，术前有相关的风险告知。2、胃袖状切除术后出现胃腔狭窄，在现有医学条件下尚难以完全避免。胃腔狭窄问题采用先保守、后手术的纠正方法，符合医疗常规。患者目前状况已达到手术减重的预设目的。3、胃袖状切除术后对维生素等营养因素的吸收有影响，而睡眠呼吸暂停和吸烟也是脑神经功能障碍的重要影响因子。2017年3月23日医方会诊后诊断患者韦尼克XXX疾病，即给予了大剂量维生素B1，患者精神认知障碍症状有改善趋向。4、根据现场医学检查，患者目前状况为意识尚清，认知功能障碍，行走不稳，属于神经系统中度障碍，需要一定医疗依赖。但医方存在以下问题：1、依据现有送鉴病历资料，患者在治疗过程中，因胃通道狭窄不能正常进食期间(2016年12月-2017年2月)，医方未能给予水溶性维生素(特别是B1)，不排除与神经系统功能损害的发生有一定的相关性。2、医方对患者代谢性XXX疾病的发生认识不足，没有早期予以发现和纠正，虽有相关饮食指导告知，但在现有的临床支持系统中未能获得有效体现。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在对代谢性XXX疾病认识不足的医疗过错，不排除与患者的神经系统损害存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者神经系统的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。为此，吉有祥支付鉴定费3，500元。后因吉有祥无正当理由未按期足额补交诉讼费，一审法院依法裁定该案按撤诉处理。本案审理中，经吉有祥申请，一审法院委托上海市医学会对吉有祥因本案医疗损害所致休息期、营养期、护理期(包括后续护理依赖)进行鉴定。2019年9月16日，该会出具沪医三期鉴［2019］045号医疗损害三期鉴定意见书，鉴定意见为：根据沪医损鉴［2018］106号医疗损害鉴定意见书结论(XXX伤残)，排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31／T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款，被鉴定人的：1、休息期为570日；2、护理期为150日；3、营养期为360日。为此，吉有祥支付鉴定费900元。一审审理中，吉有祥对上述医疗损害鉴定意见书中医疗损害等级、第九医院医疗损害责任程度提出异议，对医疗损害三期鉴定意见书中未对后续护理依赖作评定也提出异议。2020年1月15日，上海市医学会出具书面补充说明：一、关于责任程度：1、减重手术指征。患者存在肥胖所致的代谢综合征，具有减重手术的确切指征；腹腔镜下袖式胃切除术，属于针对性的手术方式，可以达到减重目的。该措施符合规范。2、术后胃腔狭窄。腹腔镜下袖式胃切除术，术后发生胃腔狭窄，属于难以完全避免的术后并发症；为解除胃腔狭窄，第二次手术采用胃转流术，解除了摄食障碍。医方采用的术式恰当，符合规范。3、关于维生素B1缺乏。①维生素B1在人体无法合成，需体外补充。但是，在体内仍有一定量的储备(在肝及肌肉内)，因此其缺乏症仅发生在长期禁食者。②医方在患者进食障碍期内，未给予维生素B1补充，存在不足，不排除与神经系统功能损害的发生有一定的相关性和因果关系。③维生素B1缺乏症的常见症状是肢体的感觉异常、肌肉痛、腱反射减退等。发生韦尼克XXX疾病非常少见。④患者在第二次手术后出现神志改变，3天后会诊，被诊断为韦尼克XXX疾病，随即补充大剂量维生素B1，但症状未完全消除。考虑到该并发症实属少见，经专家投票表决，认为医方承担轻微责任。二、关于损害等级：鉴定现场医学检查，患者当时神清，语速慢，询问时间、地点等诉“不知道”；行走不稳，四肢肌力Ⅴ，判定为神经系统中度功能障碍，需一定医疗依赖。专家组根据《医疗事故分级标准(试行)》的相关标准，患者人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。一审法院认为，法院委托上海市医学会组织有关专家对本案医患之争进行了医疗损害鉴定，鉴定操作程序合法。根据医疗损害鉴定分析、补充说明及相应结论，第九医院在对吉有祥的医疗活动中存在医疗过错，对吉有祥人身造成医疗损害，应承担轻微责任，此符合客观事实，法院依法予以采信。针对吉有祥主张的各赔偿项目，核定如下：1、医疗费，法院审核了吉有祥提供的病历及医疗费发票，扣除前期原发病治疗、医保统筹支付及住院伙食费用后，酌定为58，000元。第九医院要求在本案中一并处理吉有祥欠缴的医疗费，此应系双方医疗服务合同法律关系的范畴，与本案并非同一法律关系，在本案中不作处理，第九医院可另行主张。2、交通费，根据吉有祥实际就医情况，结合家属陪护需要，酌定为1，000元。3、误工费，法院审核了吉有祥提供的误工证明、工资收入明细，吉有祥因本案医疗损害而确有误工损失。上海市医学会就吉有祥因本案医疗损害所需休息期的评定符合客观事实，依法予以采信。根据吉有祥收入实际减少情况，结合休息期鉴定意见，酌定该项目金额为73，000元。4、营养费，上海市医学会就吉有祥因本案医疗损害所需营养期的评定符合客观事实，依法予以采信。根据营养期鉴定意见，酌定该项目金额为14，400元。5、护理费(含后续护理费)，上海市医学会在医疗损害三期鉴定意见书及书面补充说明中均未就吉有祥是否存在后续护理依赖及相应理由予以明确说明。法院认为，根据医疗损害鉴定分析及吉有祥实际状况，吉有祥因本案医疗损害而存在一定程度的长期护理依赖，故对吉有祥该项目主张予以认可。吉有祥主张其妻子为护理吉有祥而产生误工损失，而吉有祥在案证据既无法证明其妻子在本案医疗损害发生前的收入情况，亦不足以证明其妻子在本案医疗损害发生后收入实际减少情况，故对该主张，法院不予认可。法院审核了吉有祥实际已发生的护理费发票，并结合实际护理需要，酌定按1人护理需要，自2017年1月1日起计算所需护理费，期限暂计5年，金额暂计120，000元。如吉有祥此后仍有护理依赖，可再行主张护理费。6、残疾赔偿金，根据医疗损害鉴定分析及补充说明，结合吉有祥实际状况和主张，参照《医疗事故分级标准(试行)》的相关标准，法院认为吉有祥医疗损害等级应予调整，酌情确定为二级丁等，对应XXX伤残，故核定该项目金额为816，408元。7、精神损害抚慰金，根据法院酌定的医疗损害等级，核定为30，000元。8、律师费，以律师费发票金额10，000元为准。上述各赔偿项目，法院综合本案案情，酌定第九医院按照10％比例向吉有祥承担赔偿责任。关于吉有祥主张的鉴定费，法院审核了吉有祥提供的医疗损害鉴定费票据、医疗损害三期鉴定费票据，共计4，400元。因第九医院在对吉有祥的医疗活动中存在医疗过错，造成吉有祥医疗损害，该等鉴定费应由第九医院负担。其中，医疗损害三期鉴定费随本案诉讼费一并处理。至于因评定吉有祥民事行为能力所发生的鉴定费3，150元，与本案医疗损害责任争议无关联性，吉有祥要求第九医院赔偿该鉴定费的诉请，缺乏依据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，一审法院判决如下：一、上海交通大学医学院附属第九人民医院应于判决生效之日起十日内赔偿吉有祥医疗费5，800元、交通费100元、误工费7，300元、营养费1，440元、护理费12，000元、残疾赔偿金81，640.80元、精神损害抚慰金3，000元、律师费1，000元；二、上海交通大学医学院附属第九人民医院应于判决生效之日起十日内赔偿吉有祥医疗损害鉴定费3，500元；三、吉有祥的其他诉讼请求，不予支持。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，本案涉及的医患纠纷经上海市医学会鉴定，鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在对代谢性XXX疾病认识不足的医疗过错，不排除与患者的神经系统损害存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者神经系统的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。上海市医学会出具的鉴定意见书同时明确，1、患者系代谢综合征，体重增加后出现睡眠呼吸暂停综合征，有明确的减重手术指征，腹腔镜下袖状胃切除为常规治疗手段之一，手术操作符合规范，术前有相关的风险告知。2、胃袖状切除术后出现胃腔狭窄，在现有医学条件下尚难以完全避免。胃腔狭窄问题采用先保守、后手术的纠正方法，符合医疗常规。患者目前状况已达到手术减重的预设目的。3、胃袖状切除术后对维生素等营养因素的吸收有影响，而睡眠呼吸暂停和吸烟也是脑神经功能障碍的重要影响因子。2017年3月23日医方会诊后诊断患者韦尼克XXX疾病，即给予了大剂量维生素B1，患者精神认知障碍症状有改善趋向。4、根据现场医学检查，患者目前状况为意识尚清，认知功能障碍，行走不稳，属于神经系统中度障碍，需要一定医疗依赖。但医方存在以下问题：1、依据现有送鉴病历资料，患者在治疗过程中，因胃通道狭窄不能正常进食期间(2016年12月-2017年2月)，医方未能给予水溶性维生素(特别是B1)，不排除与神经系统功能损害的发生有一定的相关性。2、医方对患者代谢性XXX疾病的发生认识不足，没有早期予以发现和纠正，虽有相关饮食指导告知，但在现有的临床支持系统中未能获得有效体现。上海市医学会针对吉有祥的异议出具的书面补充说明亦明确，一、关于责任程度：1、减重手术指征。患者存在肥胖所致的代谢综合征，具有减重手术的确切指征；腹腔镜下袖式胃切除术，属于针对性的手术方式，可以达到减重目的。该措施符合规范。2、术后胃腔狭窄。腹腔镜下袖式胃切除术，术后发生胃腔狭窄，属于难以完全避免的术后并发症；为解除胃腔狭窄，第二次手术采用胃转流术，解除了摄食障碍。医方采用的术式恰当，符合规范。3、关于维生素B1缺乏。①维生素B1在人体无法合成，需体外补充。但是，在体内仍有一定量的储备(在肝及肌肉内)，因此其缺乏症仅发生在长期禁食者。②医方在患者进食障碍期内，未给予维生素B1补充，存在不足，不排除与神经系统功能损害的发生有一定的相关性和因果关系。③维生素B1缺乏症的常见症状是肢体的感觉异常、肌肉痛、腱反射减退等。发生韦尼克XXX疾病非常少见。④患者在第二次手术后出现神志改变，3天后会诊，被诊断为韦尼克XXX疾病，随即补充大剂量维生素B1，但症状未完全消除。考虑到该并发症实属少见，经专家投票表决，认为医方承担轻微责任。二、关于损害等级：鉴定现场医学检查，患者当时神清，语速慢，询问时间、地点等诉“不知道”；行走不稳，四肢肌力Ⅴ，判定为神经系统中度功能障碍，需一定医疗依赖。专家组根据《医疗事故分级标准(试行)》的相关标准，患者人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。综上，一审法院根据上述鉴定结论，认定医院应承担轻微的赔偿责任并无不当，核定的赔偿比例及金额无明显不当。上诉人对上述鉴定结论持有异议，但未提供相反证据予以证实，本院不予采信。上诉人以第九医院的诊疗行为错误导致患者目前的损害后果为由，要求医院承担主要赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。另，上诉人吉有祥生活困难向本院申请免交上诉费，经本院审查后予以核准。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币15，225.50元，应由上诉人吉有祥负担，本院予以免交。本判决为终审判决。审 判 长 李伊红审 判 员 周 喆审 判 员 姚 敏二〇二一年一月十四日法官助理 王 蓉书 记 员 陈 晨附：相关法律条文