辽宁省本溪市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）辽05民终1689号 上诉人（原审原告）：马景军，男，汉族，1969年7月7日出生，现住本溪市溪湖区。 委托诉讼代理人：田丽，辽宁凡杰律师事务所律师。 上诉人（原审原告）：马兰英，女，汉族，1967年12月11日出生，现住青岛市。 上诉人（原审原告）：马风英，女，汉族，1971年6月16日出生，现住本溪市明山区。 上诉人（原审原告）：马俊英，女，汉族，1973年7月15日出生，现住本溪市平山区。 马兰英、马风英、马俊英的共同委托诉讼代理人：马景军，同前，系马兰英、马风英、马俊英的兄弟。 被上诉人（原审被告）：本溪市中心医院，住所地本溪市明山区。 法定代表人：梁伟，该院院长。 委托诉讼代理人：姜华，该院工作人员。 委托诉讼代理人：田睿，辽宁平正律师事务所律师。 上诉人马景军、马兰英、马风英、马俊英因与被上诉人本溪市中心医院（下称“中心医院”）医疗损害责任纠纷一案,不服本溪市明山区人民法院（2019）辽0504民初3442号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人马兰英、马风英、马俊英的共同委托诉讼代理人马景军、马景军的委托诉讼代理人田丽，被上诉人中心医院的委托诉讼代理人姜华、田睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 马兰英、马景军、马风英、马俊英上诉请求：撤销本溪市明山区人民法院(2019)辽0504民初3442号民事判决，发回重审，一、二审诉讼费由中心医院承担。事实及理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，程序违法。上诉人已向法院提交中心医院违反诊疗规范、用药错误的证据，治疗3天时间中心医院超特大剂量使用17种药物，其中11种药物严重冲突能导致患者死亡。1、医院在没有确诊肿瘤病理的情况下就以CT及磁共振检查就说是胆管细胞癌是违反医疗规定的。2、盐酸多巴胺药品说明书中明确要求在滴注时必须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测；如在滴注时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，而中心医院并未给予患者心排血量、心电图及尿量的监测，而且患者低血压症状并未明显改善，中心医院没有考虑其他治疗方案，仍然超特大剂量使用盐酸多巴胺1400mg毫克。患者于2016年在中心医院住院治疗两次粥样动脉硬化，而粥样动脉动脉硬化患者是禁止使用盐酸多巴胺的。3、盐酸精氨酸使用了12支，药典规定必须使用5%葡萄糖1000稀释，而医嘱第一次使用5%葡萄糖250稀释，稀释量少且超大剂量会导致高氯性酸中毒，第二次使用的是0.9%氯化钠生理盐水250ml稀释，精氨酸是禁止使用氯化钠生理盐水稀释的。此药物肾功能不好禁用，医院使用精氨酸违规违法，且医嘱单标明（明日始）死，可见医院是预谋好把患者在22日害死。4、注射用头孢哌酮舒巴坦钠，医院用11支，超剂量4倍，药典规定使用头孢哌酮舒巴坦钠老人与少儿按正常用药需要减量，医院却违反规定，导致患者死亡。5、尼可刹米注射液，医院用了14支19.5g，药典规定最大极量是1.25g，超11倍。不良反应是用量过大时出现血压升高，心悸，出汗。呕吐，震颤及惊厥，剂量大导致中毒时可出现癫痫样惊厥随之中枢抑制。6、氯化钾注射液，使用氯化钾药物必须严密动态观察血钾及心电图，氯化钾药物禁止直接静脉注射，临床用药药典规定禁止使用氯化钠注射液生理盐水稀释，医嘱用的氯化钠生理盐水250ml稀释，违规用氯化钠生理盐水稀释会增加毒性，输注过快引起显著高氯性高钾血症导致心脏骤停。急性肾功能不全，严重脱水高钾血症禁用。肾功能严重减退尿少患者禁用，尿钾排泄减少，合用时易发生高钾血症胃肠道出血机会增加。7、复方氨基酸注射液，医嘱用4瓶，本品输注过快会引起恶心，呕吐，胸闷。心悸发热，头痛，面部潮红，多汗，给药部位疼痛和所有高渗溶液一样，从周围静脉输注时（尤其本品12%）可导致血栓静脉炎。肾功能不全患者可能出现高氨血症。血浆尿酸氨升高，使用此药物必须严格监测肝功能和肾功能，肝功能和肾功能不好的患者禁用。肝功能不全患者用此药物会导致高氯血症。大量滴注会导致胆汁淤积，黄胆，大量快速给药会引起酸中毒，由于含有抗氧化剂焦亚硫酸钠，因此可能诱发疹样过敏反应（尤其哮喘患者），此时应终止给药。禁忌征:（1）严重氨质血症肝性脑病昏迷，有向肝性脑病昏迷发展趋势。严重肝功能不全者禁用。本品可使氨基酸不平衡并且可能恶化或诱发肝昏迷。（2）严重肝功能衰竭或尿毒症患者禁用。由于体内氨含量和负荷增加，本制剂可使进一步恶化。（3）对氨基酸有代谢障碍的患者禁用。大剂量速度快导溶液致静脉血管高压过高，导致血管破裂出血（禁用）。8、硫酸阿托品注射液和盐酸肾上腺素注射液，患者2010年7月18日在中心医院住院做过青光眼手术，恶性青光眼，闭角型青光眼用此药物可诱发的危险，导致完全性尿潴留，此两种药物在临床用药药典规定禁止使用此药物，会导致青光眼眼压，血压升高，颅内出血，禁用。9、碳酸氢钠注射液，医嘱两次250ml违规，药典规定成人静脉注射2～5mmol/kg,4～8小时内滴注完毕；静脉注射剂量。下列情况慎用:（1）少尿或无尿，因能增加钠负荷；（2）钠潴留并有水肿时，如肝硬化，充血性心理衰竭，肾功能不全。有下列情况时不作静脉内注射：（1)代谢性或呼吸性碱中毒；（2)因呕吐和胃肠负压吸引导致大量氧丢失可发生代谢性碱中毒；低钙血症，碱中毒可加重低钙表现。药物相互作用；碳酸氢钠禁止与肾上腺素合用。合用时导致心肌毒性可发生高钠血症和水肿。短时间静脉输注快可导致碱中毒，低钾血症，低钙血症，当剂量超过每分钟10ml高渗溶液时，可导致高钠血症，脑脊液压力下降甚至颅内出血。10、盐酸利多卡因注射液，病历显示2017年4月22日下午14.28静推注射利多卡因麻醉药，药典规定禁止直接静脉注射。不良反应:血浓度过高或误注射进血管时发生毒性反应，临床症状呈抑制和兴奋双相性，表现为血压下降，苍白，恶心，呕吐，呼吸困难，心跳骤停，可出现嗜睡，头痛，视力模糊，肌肉抽搐，惊厥，昏迷及呼吸抑制引起低血压及心动过缓。肝，肾不好者慎用，表皮外周麻醉药不应用在患者身上。11、氯化钠生理盐水，住院3天用22袋（9740ml毫升），相当于19斤水的重量，不给下尿管不给利尿药，17种超特大剂量药物排不出体外，导致患者氯化钠注射液(水中毒)，致使患者35公斤的体重，瘦弱的身体被医院违法违规超特大剂量用药导致全身肿胀，身上和脚底紫癜及出血点，静脉血管被医院超大剂量用药高压破裂，药物都渗透到全身软组织和腹腔致全身肿胀，氯化钠水中毒导致死亡。12、西咪替丁，盐酸盐注射液2mi:200mg用此药物常见不良反应有头痛，头晕疲乏，嗜睡。不安出汗，幻觉，抽搐癫痫发作，感觉迟钝，倦怠，腹泻腹胀，肌痛等反应，血清氨基酸转移酶升高，急性间质性肾炎致肾功能衰竭。用药必须监测肝功能和血项。肾功能不全患者可发生Gr(肌酐)浓度上升，静脉注射后有心跳缓慢。肝功能和肾功能不全严重心脏及呼吸系统疾病慎用。13、注射用白眉蛇毒血凝酶:凝固血液用药。一般出血1.0～2.0KU儿童1/2～1/3KU。本品含类凝血酶和类凝血激酶，具有凝血作用，作用于纤维蛋白原，形成不稳定纤维蛋白，促进凝血。类凝血激酶可促使血酶原变为凝血酶，提高血小板凝聚功能，对血液具有凝血和止血双重作用，临床用于各种原因引起的出血。医院用白眉蛇毒血凝酶，会凝固血液，病发血压下降或休克，休克又可进一步加重病情，形成恶性循环危及生命。患有血栓或栓塞病史者以及导致的出血时，禁用本品。14、灭菌注射药水，医嘱灭菌药水500毫升4瓶，此灭菌注射药水就是灭菌的蒸馏水，适用症为注射用灭菌粉末的溶剂或注射液的稀释或各科内腔镜手术冲洗剂。灭菌注射药水本身一个渗透压为零，如果大剂量用在静脉注射时，血管内皮，细胞以及血细胞会因为吸水出现肿胀甚至破裂造成溶血以及血管损伤，所以灭菌注射药水不可直接用于静脉注射。医院还有其他多种违法违规使用的药物。一审法院在认定事实时也认可了上诉人的主张，但最后却以“原告不能提供证据证明被告具有过错”的理由判决驳回上诉人的诉请，故判决前后矛盾，且没有对被上诉人违反诊疗规范的过错进行论述，适用法律错误。一审法院以“只能委托3家鉴定机构”拒绝继续鉴定，明显违反法律规定。《民事诉讼法》第72条规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定”。司法鉴定的目的是为了解决诉讼涉及的专门性问题，对于诉讼涉及的专门性问题，需要进行鉴定的，应当依法进行鉴定，但一审法院无故拒绝上诉人的请求，导致本案事实不清，程序违法。 中心医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。1、患者74岁女性，癌症晚期，诊断明确，2017年2月6日到中心医院介入科住院，经治医生已对患者家属进行医患沟通，重点交代恶性肿瘤预后不良，远处转移可能，多脏器功能衰竭、胆管癌破裂出血、消化道大出血、感染性休克风险。患者家属已清楚表示对交代病情完全理解，并拒绝外科手术及病理学检查，坚持选择行护肝、抑制肿瘤、止痛、营养支持及对症治疗。患者家属于2017年3月22日在中心医院门诊自行申请办理胆管恶性肿瘤特种病，并应用癌症晚期麻醉药治疗。根据患者临床表现（黄疸、排便异常、肝肾综合征等）、结合影像学检查及实验室检查（贫血、低蛋白血症、肿瘤标志物CA19.9＞1000U/ml），诊断胆管癌晚期明确。2、关于盐酸多巴胺注射液应用的问题，患者入院时属于濒危状态，恶液质、休克给予升压药及纠正低钾、高血氨等治疗属于规范治疗。根据体重应用盐酸多巴胺注射液治疗用量无超量（多巴胺注射液药品说明书表明，盐酸多巴胺注射液用量：10μg/㎏/分钟递增至20～50μg/㎏/分钟，患者应用多巴胺注射液过程按10μg/㎏/分钟时间计算10ug×35kg×72h×60min=1512000ug，而实际应用1400mg=1400000ug，未超量，而且静脉注射是正确的），应用盐酸多巴胺注射液医嘱完全按照医嘱手册及说明书应用。3、精氨酸是鸟氨酸循环中的一个组成成分，具有极其重要的生理功能.多吃精氨酸，可以增加肝脏中精氨酸的活性，有助于将血液中的氨转变为尿素而排泄出去。所以，精氨酸对高氨血症，肝脏机能障碍等均有功效，可作营养增补剂。精氨酸注射液说明书明确：静脉滴注，一次15-20g，于4小时以上滴完或遵医嘱。该患者入院化验回报血氨高，应用精氨酸属于临床正常用药，医生评估患者实际病情，在对患者利与弊之间进行调整用药减少溶液用量是有利于患者治疗。因患者化验回报血糖偏高，医生根据此化验结果调整溶液为0.9%生理盐水。精氨酸是一种可以在体内自然产生的必需氨基酸。大多数人对精氨酸反应良好，只有少数人在持续使用几个月后可能会出现副作用，目前尚无精氨酸药物过量系统的研究资料。精氨酸都可以作为营养药使用，此浓度不会有副反应，更不会致死，没有医生会蓄意伤害自己的患者。4、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠为头孢类抗菌素，患者存在重度感染，如果不积极控制，感染会加重患者病情甚至成为致死原因，我科应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠剂量并无超量(说明书中严重或难治性感染时，本品的每日剂量可增加到8克或12克)，使用时间不长，目前尚无注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染因药物过量的致死的报道。5、氯化钾注射液说明书适应症：（1）治疗各种原因引起的低钾血症。（2）预防低钾血症。（3）洋地黄中毒引起频发性、多源性早搏或快速心律失常。应用剂量完全按照说明书使用。是根据患者病情应用。6、碳酸氢钠注射液说明书适应症：治疗代谢性酸中毒，患者应用此药物符合适应症，无超说明书及超量使用。7、复方氨基酸注射液为临床基础用药，适应症：用于低蛋白血症、低营养状态、手术前后等状态时的氨基酸补充。8、肾上腺素注射液说明书适应症：各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。此药为最基础临床最常用的抢救用药之一。本次应用完全符合适应症及当时患者危重抢救。硫酸阿托品注射液说明书适应症：抗休克。此药为最基础临床最常用的抢救用药之一。本次应用完全符合适应症及当时患者危重抢救。盐酸利多卡因注射液说明书适应症：局麻药及抗心律失常药。这三种药物，其中肾上腺素注射液通过激动受体可恢复心跳，硫酸阿托品注射液通过阻断M受体解除迷走神经对心脏的抑制，盐酸利多卡因注射液可抗室颤，三者合用可互相取长补短获得良效，是危重患者抢救的最基础必备药。9、注射用白眉蛇毒血凝酶，是一种常用的止血药物，广泛应用于临床，说明书适应症：可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；对于上消化道出血的病人，适合用白眉蛇毒血凝酶这种药物，由于它对人体的凝血机制的影响不大，其他止血药物容易激发DIC、凝血机制的异常，而注射用白眉蛇毒血凝酶的安全性很好，副作用也很小（儿童可用，老年用药无禁忌），完全符合患者当时病情应用。10、尼可刹米注射液说明书适应症：用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。尼可刹米注射液用于中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药，其他中枢性制药的中毒急救。尼可刹米注射液主要直接兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，对大脑和脊髓的兴奋作用较弱，比其他中枢兴奋药安全，不易引起惊厥。对血管运动中枢也有较弱的兴奋作用，是临床应用最安全的呼吸抑制抢救药，亦是危重患者必备的抢救药之一。11、医嘱灭菌用水日更换一次，这个不是静脉用药，是吸氧瓶内更换灭菌用水，医院所有用药是依据医嘱用药，日一次更换不是注射用药。综上，使用的这些最基础的对症及抢救用药，是根据患者病情及考虑到患者的经济承受负担，衡量相关副作用与抢救患者利弊而应用的必须的基础用药，是一个非常正常的诊疗过程，不存在超出患者病情用药情况。任何一种药物说明书都标注存在着副反应，但是副反应是罕见的，治疗效果是确切的，如果副反应出现明显并机率高，那么这种药品就不会是基础常用药或者不会存在所有正规医院中。另外恶性肿瘤晚期的患者，用或者不用药，都是各有利弊的，如果患者家属惧怕出现副反应，家属可以选择不用药，签字是可以的，医院也会考虑患者所有家属的一致意见。家属入院为治疗，医生必须根据患者病情全力治疗，不能因为药物罕见的副反应不予患者治疗及用药。 马景军、马兰英、马风英、马俊英向一审法院提出诉讼请求：1、中心医院赔偿医疗费1035.34元，护理费433.2元，住院伙食补助费150元，营养费150元，交通费100元，以上合计1868.54元；2、请求进行司法鉴定，根据鉴定结论判令中心医院赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费等。 一审法院认定事实：马景军、马兰英、马风英、马俊英均系张某的子女。2017年4月19日，张某以“周身皮肤及巩膜黄染4个月余，不能进食5天，神志模糊1天”为主诉到中心医院就诊，中医诊断为积证，西医诊断为胆管细胞癌、梗阻性黄疸，经皮肝穿刺胆道引流术后。2017年4月22日，张某经抢救治疗无效临床死亡。马景军、马兰英、马风英、马俊英认为，中心医院在为张某诊治过程中，存在严重过错违规违法，加重了张某的病情，是导致张某死亡的主要原因，故提起本案诉讼。 经马景军、马兰英、马风英、马俊英申请，法院先后委托中天司法鉴定中心、中国医科大学司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心对中心医院为张某的诊治过程中是否存在医疗过错、过错行为与死亡后果是否有因果关系、过错责任程度进行鉴定。中天司法鉴定中心以“患者去世后未行尸体解剖，法医学病理死亡原因不明。依据现有病历资料，无法判断患者具体死亡原因，无法得出确切的鉴定结论”为由不予受理；中国医科大学司法鉴定中心以“过错责任程度问题国家无相关标准，且本鉴定中心未展开上述委托业务”为由不予受理；北京华夏物证鉴定中心以“该案涉及胆管细胞癌等专业问题，但本中心鉴定人对上述问题掌握能力有限，且目前暂无相关专家进行会诊”为由不予受理。 一审法院认为，本案的争议焦点是中心医院是否具有过错，应否承担民事赔偿责任。张某到中心医院就诊治疗，双方之间由此建立了医疗法律关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，因此，医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明中心医院及其医务人员在医疗活动中有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系，法院已先后委托中天司法鉴定中心、中国医科大学司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，鉴定机构以不可归责于当事人的原因均未予受理。马景军、马兰英、马风英、马俊英不能提供证据证明中心医院具有过错，故要求中心医院赔偿各项损失的诉请，缺乏事实和法律依据，不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决：驳回马兰英、马景军、马风英、马俊英的诉讼请求。案件受理费50元，由马兰英、马景军、马风英、马俊英共同负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对一审认定的事实予以确认。 本院认为：本案二审的争议焦点是中心医院的医疗行为有无过错以及过错与张某的死亡后果之间是否存在因果关系。上诉人主张中心医院超特大剂量使用17种药物，其中11种药物严重冲突能导致患者死亡，因张某在2017年4月19日入院时，已不能进食5天，神志模糊1天，且系高龄女性，癌症晚期，故在患者家属已清楚表示对交代病情完全理解，并拒绝外科手术及病理学检查，坚持选择行护肝、抑制肿瘤、止痛、营养支持及对症治疗的情况下，中心医院是否超特大剂量用药并导致患者死亡需要专业机构予以鉴定，上诉人仅依据中华人民共和国药典临床用药须知和临床实用药物手册中记载的药物用法用量、不良反应及注意事项等内容主张医院违反诊疗规范证据不足。另外，一审时法院已先后委托中天司法鉴定中心、中国医科大学司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，其中中天司法鉴定中心以“患者去世后未行尸体解剖，法医学病理死亡原因不明。依据现有病历资料，无法判断患者具体死亡原因，无法得出确切的鉴定结论”为由不予受理，即因张某去世后未行尸体解剖是事实，故法医学病理死亡原因不明，无法认定张某的死亡原因是医院用药不当造成，故上诉人主张继续鉴定不应支持。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元,由上诉人马景军、马兰英、马风英、马俊英共同负担。 本判决为终审判决。 审判长  孙青 审判员  李颖 审判员  刘颖 二〇二一年一月二十日 法官助理李羿霏 书记员邓美薇 附：本案所适用的法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。