安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖08民终215号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司安庆分公司，住所地安徽省安庆市湖心北路**中国人寿大厦。 负责人：虞坚，该分公司总经理。 被上诉人（原审原告）：王艳来，男，1963年12月27日出生，汉族，住安徽省安庆市怀宁县。 委托诉讼代理人：刘竹苗，怀宁县石牌镇法律服务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司安庆分公司（以下简称人寿保险安庆公司）与被上诉人王艳来意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省怀宁县人民法院（2020）皖0822民初2302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。 人寿保险安庆公司上诉请求：在查明案情的基础上，依法核减人民币110517.20元。事实及理由:人寿保险合同明确载明，伤残赔偿金系保险限额乘以伤残系数，故本案中伤残赔偿金应当为12000元。上诉人认为合同系上诉人与怀宁县康宁肠衣有限公司之间订立的团体保险，双方对于保险合同的内容明确、充分知晓。应当认定以双方合同约定内容优先。 王艳来向一审法院起诉请求：1．依法判令被告赔偿原告人身损失132000元（医疗费20374.39元、后续医疗费9000元、住院伙食补助费1320元、营养费3600元、护理费7408.8元、误工费15200.4元、残疾赔偿金82588元、交通费400元、鉴定费3300元、精神损害抚慰金7000元，合计150191.6元）;2．本案的诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：王艳来系怀宁县康宁肠衣有限公司的员工。2019年5月21日，怀宁县康宁肠衣有限公司在被告处为原告投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）（2013）版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，其中国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）（2013）版个人保额12万元、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险个人保额12000元，该两份保险的合同生效日均为2019年5月21日，合同期满日均为2020年5月20日。2019年6月19日20时25分，原告王艳来驾驶电动自行车在怀宁县堡龙虾店附近路段处，与案外人王竹驾驶的客车发生交通事故，造成原告王艳来受伤。原告受伤后被立即送至怀宁独秀医院救治，伤情诊断为：1.左锁骨骨折；2.左胸五、六、八肋骨骨折伴胸腔积液。住院33天，出院时医嘱：1．注意休息，维持胸带外固定，逐步加强肩关节功能锻炼，避免剧烈运动，加强营养，专人护理，建议休息三个月；2．出院带药；3．门诊定期复查。2019年11月26日，王艳来的损伤经安徽明德司法鉴定所鉴定，结论为：王艳来因伤构成两处十级伤残；误工期为150天、护理期为60天、营养期为90天；后续医疗费为9000元。本起事故发生在上述两保险期间内。王艳来因本起交通事故所受的损失经一审法院（2020）皖0822民初58号民事判决书确认为住院医药费20374.39元、后续治疗费9000元、住院伙食补助费1320元、营养费3600元，护理费7408.80元、误工费15200.40元、残疾赔偿金82588元、交通费400元、精神损害抚慰金7000元。现该判决已生效并履行。 一审法院认为，怀宁康宁肠衣有限公司为其员工王艳来在被告人寿保险安庆公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）(2013）版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险并按约定支付了相应保费，被告保险公司亦向投保人出具了保险单，约定有效期至2020年5月20日，原、被告之间成立保险合同法律关系，合同合法有效，双方均应按合同约定的内容履行合同。现被保险人王艳来在保险期间内因交通事故受伤致两处伤残十级，发生了保险合同约定的保险事故，保险公司理应承担保险责任，即按合同约定给付被保险人保险金。“中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）(2013）版条款”第五条约定“本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)（国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。”上述条款属格式条款，依据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据保险法规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因投保人、被保险人对保险公司所述责任免除条款及责任减轻条款、伤残赔付比例条款等一概不知，保险公司亦未举证证明其就该免责条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人尽到明确说明、提示，故该条款不产生效力。保险给付请求权的发生以约定的支付保险费的保险合同为基础，与侵权行为所产生的损害赔偿请求权，属不同的法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的了保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。依据此规定，人身保险禁止代位权，不适用补偿原则，不禁止投保人重复收益。故对保险公司提出的扣除医疗保险金及按比例给付意外伤残保险金的答辩意见不予采纳。关于保险金的给付标准，本案原告因交通事故住院已花费住院医药费20374.39元、经鉴定后期治疗费仍需9000元，两项合计29374.39元，已超出国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险限额12000元的标准，故人寿保险安庆公司应在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下给付保险金12000元。王艳来因交通事故受伤致残其除去医疗费损失及精神损害抚慰金的损失外的其他损失经生效的（2020)皖0822民初58号民事判决书确认为110517.2元（包括住院伙食补助费1320元、营养费3600元、护理费7408.80元、误工费15200.40元、残疾赔偿金82588元、交通费400元），未超出国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）(2013）版的12万元限额，应由被告人寿保险安庆公司在国寿绿洲团体意外伤害保险项下给付。本案非侵权责任纠纷，原告要求被告在保险金中支付精神损害抚慰金不符合法律规定，故对保险公司要求扣除精神损害抚慰金的辩论意见，予以采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条之规定：判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司于判决生效之日起十日内向原告王艳来支付意外伤害保险金和意外费用补偿团体医疗保险金共计122517.20元；二、驳回原告王艳来的其他诉讼请求。案件受理费3304元，依法减半收取计1652元，由原告王艳来负担652元，由被告中国人寿保险股份有限公司安庆分公司负担1000元。 二审当事人均未提交新证据，对一审认定的事实本院依法予以确认。 本案二审争议焦点问题为：上诉人主张本案伤残赔偿金按照保险限额乘以伤残系数认定，有无事实及法律依据。本院认为《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案案涉的保险合同虽约定“按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金”，但该条属格式条款，现人寿保险安庆公司未提供证据证明已就该条款做到了加粗、标黑等提示义务，也未提供证据证明以口头、书面或其他形式向投保人尽到了明确说明义务，故该条款不产生法律效力。据此，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2511元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司安庆分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  杨再松 审判员  查世庆 审判员  陈澜竞 二〇二一年一月十九日 法官助理甘丹 书记员刘柯 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。