广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终19415号上诉人（原审原告）：杨某1，男，1999年4月3日出生，汉族，身份证住址湖南省临湘市。法定代理人：杨某（系杨某1的父亲），1975年4月26日出生，汉族，身份证住址湖南省临湘市。法定代理人：何某（系杨某1的母亲），1971年12月1日出生，汉族，身份证住址湖南省临湘市。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：许文滔，广东广信君达律师事务所律师。上诉人（原审被告）：广东三九脑科医院，住所地广东省广州市白云区沙太南路**。法定代表人：朱丹，职务：院长。委托诉讼代理人:郭某，男，系该院工作人员。委托诉讼代理人:周辉，广东经纶律师事务所律师。上诉人杨某1、广东三九脑科医院（以下简称三九脑科医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市白云区人民法院（2020）粤0111民初16194号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2020年9月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。杨某1上诉请求：1.改判三九脑科医院对杨某1的损害后果承担全部赔偿责任；2.改判杨某1构成全部护理依赖；3.改判杨某1评残后的护理需要两人陪护；4.返还非法器械的全部费用；5.改判支持杨某1一审时的赔偿项目请求；6.本案一、二审诉讼费、鉴定费、公证费以及证人出庭的费用由三九脑科医院承担。事实与理由：1.一审轻信了医方陈述，对关键性事实部分查明不清。（1）对医方使用机器人手术且没有任何资质的情况没有查明。医方不具有机器人手术的资质，却在其官网上自认是使用机器人进行手术，在患方指出该过错时，又改称机器人只是用于定位。该举证责任应在医方，无法举证应当承担不利的法律后果。退一步讲，即便认为医方仅是采取机器人进行定位手术，医方也应当提供使用机器人进行定位的有关资质情况、机器人的合格证明和有效文件、使用机器人定位是否符合诊疗规范、定位准确度报告、相应的书面报告文书等材料，以支持医方所谓的定位手术的真实性和合法性，但医方没有提供任何证据，正是因为上述事实无法查清，才直接导致了法院对医方过错的认定比例过低，对患方不合理且不公平。（2）对医方聘用无资质外籍医生没有查明。根据公证书显示，医方在对外宣传中已自认“手术由法国癫痫诊疗中心专家与我院朱丹副院长、郭某主任一同实施”，而并非医方事后解释的医术交流，该证明责任归属于医方，应当由医方举证证明医术交流的真实存在，包括提供学术交流的书面文件、手术操作视频或者法国癫痫诊疗中心相关人员的证言、领事馆的证明，否则应当承担举证不利的法律后果。（3）对患者护理人数及护理程度的认定没有查清。鉴定机构在《关于杨某1护理依赖程度鉴定说明函》中已确认没有对鉴定人进行护理依赖程度的现场检查，而根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）中3.1“对被评定人应进行详细询问，针对人身损害情况进行身体检查，必要时应做相关辅助检查”的评定要求，鉴定结论明显依据不足。护理依赖程度鉴定与身体精神伤残等级的鉴定是两种不同的鉴定，前者尤其注重被鉴定人的生活能力评估，特别是在患者既存在身体残疾又存在精神残疾，评定时还应充分考虑和评估其存在的“精神障碍安全问题”，并且被鉴定人为成年男性也应当予以考虑。身体和精神残疾鉴定是先委托的，护理依赖程度鉴定是在听证检查后再补充委托的，很显然护理依赖程度并未在听证当时的考虑范围。结合患方提供的全部证据材料，已可证明患者目前情绪激动，且有精神障碍的安全问题，应当认定为全部护理依赖。此外，患者现为成年男性，不能独立生活，仅有一名家属根本不能看护，恳请二审纠正。2.一审对医方的过错程度未能查清，以致判定医方的责任比例明显过轻。（1）鉴定机构和一审都已查明，医方谎称其为全国知名的脑科三甲医院，诱骗患者相信医方的能力及水平，影响患者及家属对医疗风险的正确评估，导致患者丧失了选择三甲医院治疗并有可能得到痊愈的机会权益。（2）根据有关规定，医院行机器人手术需要经过国家卫生计委办公厅特批才能具备资质并开展业务，而医方在为患者进行机器人手术时，没有获得任何相关部门的批准开展机器人手术的资质。（3）癫痫的手术治疗必须被控制在非常严格的范围之内，由于患者手术时是未成年人，缺乏手术指征，因其曾行过左额叶致痫病灶切除术，再次手术必须慎之又慎，但医方没有评估患者病情以及既往手术影响是否有必要再次采取手术治疗。（4）医方严重违反诊疗规范，没有充分监测患者癫痫发作的区域信息，没有定位准确就进行手术切除，直接导致患者不可逆转的损害后果，医方纯粹是为了诱骗患者实施手术，用以赚取患方的巨额医疗费。（5）采用手术机器人为难治性癫痫患者实施电子埋藏术在国内开展仅几个月的时间，且没有成功案例，这么一个试验性医疗却实施在一个年仅14岁的未成年人身上，严重违背了伦理要求。医方将实验性临床手术治疗作为华南地区第一例进行宣传，没有在术前向患者进行过任何形式的告知，严重违背了医疗伦理原则。（6）手术中有外国专家指导并参与手术全程，违反了《外来医师来华短期暂行医管理办法》等有关规定，一审未据此认定医方的过错。（7）医方直至今日仍不能提供植入仪器的医疗器械注册登记表以及医疗器械注册证，即医方使用的医疗器械为非法器械，无保证定位的准确性和有效性。（8）医方未履行如实充分告知义务，致使患者丧失了接受更优质医疗治疗的机会。（9）医方篡改病历，病历的多处记载相互矛盾，且无法做出合理解释，医方神经内科李花主任亲口承认篡改了患者入院时的评估。（10）医方能够提供病房内录像，却无法提供手术视频，与常理不符，且手术视频根据《医疗纠纷预防和处理条例》以及国务院有关病历的规定，应属于病历资料的内容，现医方拒绝提供手术视频应当承担不利的举证后果以及隐匿病历资料的推定过错。（11）一审仅凭患方在手术知情同意书上签字就认为上面所记载的内容是真实的，而忽视了医方在患方签字之时并没有告知过肌力等级的具体含义，并且麻醉师负有评估患者病情的责任，麻醉记录上的记载才符合客观事实，据此分析，患者肢体残疾明显出现在手术之后。3.一审关于赔偿费用的核定不符合客观事实，恳请二审依法纠正并支持患方的上诉请求。（1）鉴于医方的电极片等材料无法证明合法来源，属于非法医疗器械，而且也无法证明该电极片为一次性使用，医方应当退回关于电极片等非法医疗器械的费用。（2）一审认定的22130.4元交通费仅为患方现保存有的发票金额，但实际支出远超过该数额，患者因病情问题需要四处就医，即便是省内就医也会发生巨额的交通费用。（3）由于患者离不开护理，护理人员由此产生的必要住院伙食补助费并不违反相关规定，该部分支出属于家属因陪护必然产生的合理费用，医方应当承担相应的赔偿责任。（4）由于医方存在严重的诊疗过错行为，致使患者需要四处就医，一审认定的住宿费数额过小，不符合实际情况。（5）因患者存在有精神伤残，需要护理，且考虑到患者已满十八岁，情绪易失控烦躁，时而具有伤人表现，必须有两名以上的成人才能有效地控制和护理。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）3.1.5“被评定人同时有躯体伤残、精神障碍和精神障碍安全问题均需要护理依赖的，应分别评定，按护理依赖程度较高的定级”的规定，患者构成全部护理依赖。（6）一审对营养费认定错误，应按照每天500元的标准计算7个月，为105000元。（7）一审认定的精神损害抚慰金数额过低，没有考虑到医方存在的诱骗患者进行临床实验性手术、使用非法器械、未如实告知手术风险和聘请无资质医师行医等过错行为，以及患者需要终身接受治疗的事实和严重的精神伤残。（8）鉴定费和公证费的产生均是由于医方的错误诊疗行为导致的，现鉴定意见书以及公证的结果均显示医方存在严重过错，因此鉴定费以及公证费用应当全部由医方承担。（9）患者精神伤残评估不足，对于躯体伤残的因果关系认定错误，应当按照患者实际的精神伤残情况进行计算，而且患者有贰级残疾证，医方对于患者的伤残存在直接损害，应当承担相应的赔偿责任。综上，一审事实查明及法律适用存在错误，恳请二审予以纠正并依法改判。三九脑科医院辩称：杨某1的上诉意见不能成立，杨某1提出的病历真实性和伤残等问题，经过一审审理均未得到支持，其他答辩意见与三九脑科医院的上诉意见一致。三九脑科医院上诉请求：1.撤销一审判决，驳回杨某1的全部诉讼请求或发回重审；2.请求二审委托有资质的鉴定机构对医方的医疗行为与患者的器质性精神障碍之间是否存在因果关系进行鉴定；3.本案一、二审全部诉讼费用由杨某1承担。事实与理由：1.一审认定杨某1的器质性精神障碍与三九脑科医院的诊疗行为存在因果关系程序不当，缺乏鉴定依据。（1）额叶分为多个功能脑区，并非每一个额叶脑区都司职精神情绪。患者手术部位是左侧躯体运动区及运动前区，其司职右侧肢体的运动功能与运动调节功能，若该区域受损害，后果应是右侧肢体运动障碍或偏瘫，并不会造成患者的精神障碍症状。相比之下，司职精神情绪管理的中枢位于前额叶、额叶底面等高危区域，而这些区域是手术涉及不到的部位。由此可见，患者的器质性精神障碍，从科学角度分析，也不是手术导致的。（2）患者系顽固性癫痫，存在高危因素，本身即使不做手术，仍会并发精神障碍。患者长期顽固性癫痫发作，且系大脑皮质发育不良所致的局灶性发作，先后服用德巴**、中药、奥卡西平、妥泰、氯硝安定、左乙拉西坦、苯巴比妥等多种抗癫痫药物，其中氯硝西泮常见的不良反应有行为紊乱异常兴奋、神经过敏易激惹(反常反应)、肌力减退；较少发生的不良反应有行为障碍、思维不能集中、易暴怒(儿童多见)、精神错乱、幻觉、精神抑郁。患者目前的状况与服用该药后的不良反应吻合，患者当前的精神状况很有可能是长期服用抗癫痫药物导致的。还应说明的是，器质性精神障碍并不等同于手术所致精神障碍，癫痫所致精神障碍也属于器质性精神障碍的一种。（3）一审法院委托的两家鉴定机构，均未认定杨某1的器质性精神障碍是三九脑科医院施行手术所导致的。患者在接受手术后也未立即出现精神障碍，而是过了一段时间后才出现类似症状。可见，患者出现精神障碍是病情自然发展的结果，并非手术导致。虽然奥氮平片主要用于治疗××，但其亦有镇定功能，如果治疗精神障碍，需要长期大量服用。而患者术后出现一过性大脑神经兴奋增高(入睡困难、烦躁)，临时给予奥氮平片口服，此后住院期间患者无任何精神症状，也未服用奥氮平。仅以服用1次奥氮平片反推出患者当时存在精神障碍，这样的推理存在逻辑漏洞，也不公平、不合理，应由专业的鉴定机构对患者的器质性精神障碍形成原因进行鉴定，再行判断。2.三九脑科医院己按规定尽到诊疗前的知情告知责任。（1）医方手术使用的是传统的神经外科导航系统(又称无框架立体定向定位系统)，立体定位机器系统(即ROSA机器人)由于注册证未到，并未正式使用其定位，R0SA出现在术中仅仅是用于双重验证导航定位的准确性，并未因其对手术策略产生任何影响。定位方法是常规方法，手术前已经详细多次与患者充分沟通手术的方法细节，但并无任何规定要求医生对手术中每个步骤、用到的每一个器械、仪器都要体现在手术签字书上，这在日常工作实践中也不可能实现。患者病变位于重要功能区，界限不清楚，需要明确功能区功能及确定手术切除范围，所以电极置入指征明确。不进行颅内电极监测，就无法精准定位、无法精确切除，患者并无无创监测手段可供选择。因此，不存在因侵犯了患者知情权导致患者丧失了有更优监测手段选择的可能。（2）三九脑科医院为三级医院但未定等级，未定等级的原因在于卫生部并未出台脑专科医院的等级标准，但三九脑科医院无论是床位规模、设备档次、技术力量都是位居前列，是学术界公认的国内和亚洲规模最大(400张)、设备档次最高(医疗设备价值总额现己达1.3亿元人民币)的脑专科医院。如按三级综合医院的专科评审要求，三九脑科医院己达到甚至在某些方面已超过三级甲等综合医院的水准，因此，三九脑科医院并未夸大宣传。（3）术前未对手术对于杨某1精神方面的影响进行任何监测或评估，是因为患者手术部位并非为控制精神的脑功能区。2013年11月20日手术签字中，三九脑科医院亦有告知：术后少数患者可能出现思维紊乱甚至精神障碍，影响生活。出于尽量减少患者的医疗费支出方面考虑，非常规、不必要的监测医院不会主动要求患者必须做。（4）一审认为术后对杨某1的观察欠细致，未每天写病程记录，但病情稳定的患者在病历书写规范中，并未要求每天记录病情。（5）患者为疑难病例，在来三九脑科医院处治疗前，已经辗转全国多地求医，曾经行手术治疗而不成功。这样的棘手病例，几乎没有哪一家医院再敢接手。患者为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制癫痫发作。长期癫痫反复发作，可导致更广泛的皮质结构和功能的改变，包括继发的致痫灶和不能被轻易清除的病灶，宜越早手术效果越好。3.一审对费用的认定和判决不合理。（1）患者入住三九脑科医院处时已存在部分护理依赖，一审应当根据患者的相关材料向鉴定机构要求函复，争议的医疗是否增加杨某1的护理等级，同时在司法实践中此费用还未实际发生，按20年计算不符合司法审判惯例。（2）患者入住三九脑科医院处已服10多种药物仍不能控制病情，目前只需几种药物就能控制，该院对患者的诊疗已实现治疗目的，不区分患者原发病治疗费和继续治疗费对医院非常不公平，也超出了该院根据法律应当承担的责任范围。一审在对有关专业问题未进行鉴定的情况下，酌定三九脑科医院承担60%的赔偿责任，属严重程序违法。综上，请求二审根据事实和法律，撤销一审判决，发回重审。杨某1辩称：1.医方的诊疗过错行为是患者术后出现精神伤残的根本原因，二者具有直接因果关系。（1）患者于2014年11月06日被中南大学湘雅二医院诊断为额叶切除术所致精神障碍。西政司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书亦认为，“术后MRI显示：左侧额上、中回部分切除。这一部位的手术损伤为实施手术难以避免。脑的此区域与情绪控制有关，当其损害后，自然会发生自控力下降，表现为易燥易怒”。湖南芙蓉司法鉴定中心作出的司法鉴定意见也载明“被鉴定人颅内存在明显器质性改变，有引起精神障碍的病理基础”。因此，医方认为手术涉及区域不会导致精神障碍为虚假陈述，也与其在知情同意书中所记载的“术后少数患者可能出现思维紊乱甚至精神障碍”的说明自相矛盾。（2）患者曾在多家医院就诊，均未反映出任何的精神障碍病情，而且在医方的住院记录上也未体现出其患有精神障碍，可见患者在入住医方前，并不存在精神障碍。患者手术后就有精神障碍疾病的表现，包括易怒和烦躁等，但当时家属不知道这是精神疾病的表现，医方也一直未将真实病情及相应的治疗措施告知患者，并在术后就用了抗××药物奥氮平（当时哄骗家属说只是促睡眠的药物）。患者后来又去了多家医院就诊，均反映患者在术后就出现了器质性精神障碍。因此，患者精神伤残的损害后果和医院实施手术之间的关联性已可达到法律所要求的证明存在的“高度盖然性”规则。（3）医方在本案长达六年期间未提出过任何关于鉴定的申请，现却因为一审判决对其不利而要求再次进行鉴定，明显是为了拖延判决。患者因本案已遭受了长达六年之久的折磨，何况治疗精神障碍的费用极高，患方坚决不同意医方在二审才提出该项申请。2.医方不仅未尽到充分的知情告知义务，还存在欺骗性医疗。患者家属在术后才知道医方为患者实施的电极植入术，是华南首例用手术机器人为难治性癫痫患者实施电极埋藏术，术前医生未告知家属该院首例这一重要信息。医院在手术中置入的是非法医疗器械，还向患者收取了高达20多万元的高额费用，纯粹是诱骗患者进行手术，达到赚取高额医疗费的目的。无论医方如何狡辩，事实就是其并非三甲医院，却对外采用了三甲医院进行宣传。患者当时已经有情绪障碍表现，但医方故意不进行任何精神方面的监测和评估，若不是患者到其他医院就诊很可能无法发现，家属也是在其他医院才知道医方使用的奥氮平是抗××药物。3.一审关于20年护理费和后续治疗费的认定是合理的。根据司法鉴定意见书，护理程度主要基于精神伤残等级，护理年限则是基于患者存在精神疾病需要长期护理，并没有涉及到原癫痫病情的护理，不需要鉴定机构另外进行所谓的回函。患者在外院门诊和住院的花费均是治疗手术所导致的精神疾病，患者实际产生的费用远高于每月1000元。湖南芙蓉司法鉴定中心所作的鉴定书已经将患者后续治疗费包含在内，医方未在规定期间内提出异议，现又提出所谓的申请，完全是为了混淆视听和拖延时间。相关的治疗费损失发生在术后，都是与医方的过错直接相关，且按照责任比例划分已经是进行了区分。综上，医方的上诉主张缺乏事实与法律依据，请求二审予以驳回。杨某1向一审法院起诉请求：1.三九脑科医院向杨某1赔偿医疗费433826.06元、伤残赔偿金955230.4元、交通费30000元、住院伙食补助费98100元、住宿费98100元、住院期间的护理费107950元、评残后护理费2190000元、营养费105000元、残疾辅助器具费5000元、后续治疗费及康复费240000元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费17582.6元、鉴定期间产生的伙食补助费及住宿费22200元、公证费用600元，合计4503589.06元；2.本案诉讼费、鉴定费由三九脑科医院承担。一审法院查明的主要事实：杨某1于2013年9月18日因发作性意识不清伴肢体抽搐13年余入三九脑科医院处住院治疗，初步诊断：难治性癫痫（复杂部分性发作，单纯部分性发作）；脑皮层发育不良；左额叶致痫灶切除术后。2013年11月06日，杨某1的监护人在手术签字书上签署“同意手术”，但该手术签字书未告知其将使用立体定位机器系统为杨某1定位颅内病灶。11月07日，三九脑科医院对杨某1行左额中央区颅内电极置入术，手术护理记录单中粘贴了微电极记录系统的条形码，条形码显示生产商位于法国。诉讼中，杨某1对所使用的置入医疗器械来源的合法性提出异议，三九脑科医院仅提交了生产商为丹麦AlpineBiomedAps的医疗器械产品注册登记表及医疗器械注册证，未在法院指定期限内提供与手术中电极相应的医疗器械注册登记表及医疗器械注册证。2013年11月20日，杨某1的监护人在手术签字书上签署“已阅”，其中记载：“右侧上肢肌力3级，右手握力差，不能完成对指活动，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，……11-7在全麻下行左侧额中央区颅内电极置入术，术后患者出现多次发作，同期颅内电极脑电图提示癫痫灶起始于病变处，电刺激病变后缘处有上肢运动功能，由于患者目前发作仍非常频繁，右侧上下肢肌力已明显下降，右上肢肌力3-级，握力差，对指不能，右下肢肌力3+级。拟行手术名称：左额中央区癫痫灶切除术。手术中和手术后可能发生的情况：……术后可能出现昏迷、瘫痪、失语、癫痫、失明、颅内及伤口感染等情况；手术不一定能全部切除病变；……由于病变位于中央区，行点刺激提示病变处有下肢及上肢运动功能，故可能无法将病变及癫痫灶全部切除；患者手术前对侧肢体偏瘫（包括手指活动障碍、垂腕、肩关节下垂等），术后有可能出现加重；术后癫痫可能控制不理想，极少数发作可能比术前更严重；……患者术前拟先拔出颅内电极；术后少数患者可能出现思维紊乱甚至精神障碍，影响生活……术后仍需长期坚持服药巩固治疗；术后可能并发症的治疗，延长治疗时间及治疗费用。”11月21日，三九脑科医院对杨某1在全麻下行左侧额中央区癫痫灶切除术。2013年11月25日，杨某1在三九脑科医院康复训练中心进行首次康复评定，其中肌力评定为右侧上肢肌力0级，下肢近端肌力1级，远端0级。12月12日，肌力评定则为右上肢肌力为3+级，右下肢近端肌群肌力为2级，右下肢膝关节及踝关节肌群肌力均为1级；右侧肢体运动能力欠佳；不能完成坐站转移。2013年12月2日，三九脑科医院的神经科护理记录单记录，“患者入睡困难，告知医生，遵医嘱予奥氮平片口服”。经查，奥氮平片功能主治：用于精神分裂症，为抗××药。12月16日，杨某1办理出院，产生医疗费303541.49元。经一审法院向临湘市医疗保障局核实，杨某12014年1月7日在该市原新型农村合作医疗报销湖南省外医院2013年9月18日-同年12月14日住院医药费一事属实，原住院发票303541.49元，报销76421元，其自负227120.49元。庭审中，三九脑科医院表示2013年11月26日及12月8日、9日没有查房记录。2013年12月16日至2014年1月25日，杨某1在三九脑科医院处住院治疗，产生医疗费30111.76元，杨某1实际交纳预交金2000元，欠费出院。2014年2月5日至同月24日，杨某1在该院住院治疗，但未能提交相应的结算票据。2014年3月4日，杨某1前往中南大学湘雅二医院门诊就诊。11月6日，该院门诊诊断杨某1为额叶切除术后致精障，产生医疗费307.9元。2014年3月4日至同月12日，杨某1在中南大学湘雅医院住院治疗，产生住院医疗费1910元。杨某1还提交了门诊收费凭证四张，但未提交相应的门诊病历材料。2014年3月13日至同月27日，杨某1在湘雅博爱康复医院住院治疗，但杨某1仅提交了医疗费票据复印件。2014年4月15日至同月30日，杨某1在北京博爱医院住院治疗，出院诊断：癫痫术后恢复期（部分运动性发作，继发全身强直阵挛发作）、左额颞顶开颅致痫灶切除术后、继发脑积水、偏瘫（右侧）。2014年5月7日，杨某1前往首都医科大学附属北京安定医院门诊治疗，初步诊断：癫痫、兴奋状态。建议家属带患者到综合医院进一步就诊，严防冲动伤人、自伤等。为此花去门诊医疗费72.2元。2014年8月13-14日，杨某1在深圳儿童医院进行脑电检测，脑电生理诊断为：不正常，备注：枕区节律欠佳，睡眠背景结构欠佳，巨大纺锤，药物性快波？……。为此支付医疗费1134元。2015年1月5日至同月16日，杨某1在中南大学湘雅二医院住院治疗，出院诊断：脑器质性精神障碍、左额中央区癫痫灶切除术后、癫痫。为此产生医疗费6231.97元，其中自付部分为4859.8元。2017年1月3日至同月18日，杨某1在湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）住院治疗，出院诊断：症状性癫痫、器质性××。为此支付医疗费2776.46元。杨某1因发脾气，出现明显精神异常、讲话前言不搭后语、打人、砸东西，在湖南当地住院服药，换用奥氮平仍无明显改善，分别于2015年2月13日、2月16日、4月17日、4月30日、2015年5月20日、6月14日、6月18日、7月21日、8月20日、2016年3月26日、6月20日、2017年3月3日、3月23日、4月17日、12月31日、2018年5月28日、6月12日、7月12日在深圳市康宁医院进行门诊治疗，共花去医疗费8412.1元。杨某1提交了其父亲杨某2015年4月30日的医疗费结算票据，并主张由其父亲代开药，但门诊病历并无相应记录。2015年1月2日至同月3日，杨某1因精神异常躁狂1小时余被送往临湘市人民医院住院治疗，出院诊断：1、精神异常查因：癫痫术后后遗症？精神分裂？2、癫痫。2019年4月11日至同月17日，杨某1因癫痫发作摔伤头部在该院住院治疗。杨某1认为三九脑科医院伪造、篡改病历，指出2013年11月21日转出后查房记录、12月22日神经科护理记录单和转入记录、11月25日查房记录、11月19日术前讨论不能作为鉴定依据，另外，2013年11月7日、11月21日手术过程，应以手术视频为准。为此，杨某1提交了公证书，主要内容是：“杨某1打开广东三九脑科医院的网页后首页广告宣传标语有：‘全国知名脑专科医院、三级甲等医院’，在广东三九脑科医院网页搜索输入栏输入‘华南第一例用手术机器人为难治性癫痫患者实施电极埋藏术’结果出现以下内容：‘手术由法国癫痫诊疗中心专家与我院朱丹副院长、郭某主任一同实施，……扫描二维码进入直播现场！病情介绍：14岁的小杨于1岁3月开始癫痫发作，先后在各大医院求医，08年在北京某医院接受‘左额叶致痫灶切除术’，术后效果不佳，严重时每日发作30余次，今年9月来三九脑科医院求治，经癫痫内外科、神经电生理等专家会诊后，决定为其实施手术治疗。”公证书内还附有现场直播照片22张，照片反映广东三九脑科医院的医务人员对一名患者实施电极埋藏术的过程，且在广东三九脑科医院会议室有多名医务人员共同观看手术直播过程，但未反映出有外籍人员对杨某1施行手术。”杨某1支付公证费600元。杨某1确认其在三九脑科医院处住院的病案材料是在同一时间形成的，只是记录之间存在矛盾之处，故不申请进行笔迹形成时间的鉴定。诉讼前，双方已就杨某1的住院病案进行了封存，庭审时，双方均确认病案材料封存完好，一审法院当庭拆封病案材料。杨某1未能提交证据证实三九脑科医院保存了对其施行电极埋藏术的录像资料。三九脑科医院对杨某1所主张的医疗费有异议，申请对其原发病治疗费和继续治疗费进行鉴定。杨某1不同意，表示其向法院提交的医疗费均显示为治疗精神疾病的用药和治疗，其所持续使用的抗癫痫药物因属于常规用药，有医保支持故未将该部分列入损失中。杨某1申请一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对医方是否存在医疗过错进行鉴定。经一审法院依法委托，西南政法大学法医鉴定中心于2016年4月15日作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第0751号《司法鉴定意见书》，该鉴定书分析说明认为：（一）对医方医疗行为的评估。1.有手术指征，患者为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制其发作，长期癫痫的反复发作可导致更广泛的皮质结构和功能的改变，包括继发的致痫灶和不能被轻易清除的病灶，宜越早手术效果越好，年龄小非开展手术治疗的禁忌因素。2.术前医方对术后的各种风险进行了告知，这方面的告知内容符合医疗规范，但告知存在其他较为严重的缺陷，主要表现为：（1）涉嫌未告知患方，这是首例机器人手术（建议法庭对此进行查证）。（2）对医院的资质有告知不实之嫌，依据同行经验判断，该院实为民营医院，但对外宣传和在见面会上均声称自己是三甲医院等，而民营医院不可能被评定为三甲医院，法律早就不允许私立医院挂靠公立医院了，即使允许，也应对外声明自己是挂靠医院，非正规的三甲医院（建议法庭对此进行查证）。3.进行手术操作过程中，其他多余人员不宜停留手术室。手术当时误导了患方，以为是法国高水平的医生在为病人进行手术治疗，事后医方解释出现法国人是学术交流之需要，这个时候进行学术交流难以用医疗行业习惯来理解，至少与患方沟通不足。4.医院使用植入的仪器是否符合法律的规定，建议法庭查证。5.医院的高收费是否有合法的依据，建议法庭查证。6.病人系难治性癫痫，两次手术后的观察医方欠细致，如第二次手术后，未每天写病程记录，而三甲医院一般对术后重病患者每天都要写病程记录。7.医方是否将病人的手术过程公开发布及是否侵犯病人的隐私权，由法庭调查和处理，不属于本鉴定范畴。8.医方是否曾拒绝患方封存病历资料，请法庭调查和处理，不属于本鉴定范畴。（二）因果关系及参与度。1.如果医方的上述可疑违法行为经法庭调查后不成立，因果关系及参与度则作如下分析：（1）病人为难治性癫痫，保守治疗不能控制癫痫频繁发作，呈趋重之势，医方为病人手术之后，本院脑电图检查提示有明显改善，但后来儿童医院的脑电图显示仍不正常。另外，2014年2月20日（术后3月）医院的监控录像资料显示病人步态正常，说明病人的病情一度有所减轻。目前检查病人的右侧肢体肌力下降，走路步态异常。假如单单是手术造成的肢体肌力障碍，应该是手术后立即出现，以后反会有所缓解，可该病人的病情变化不符合这一规律。由此判断，病人目前出现的肢体功能减退更可能是因疾病本身发展所致，与手术本身的关系不大。（2）术后MRI显示：左侧额上、中回部分切除。这一部位的手术损伤为实施手术难以避免。脑的此区域与情绪控制有关，当其损害后，自然会出现自控力下降，表现为暴躁易怒。见面会上，患儿母亲对其术后精神障碍的描述符合情绪控制障碍的特征，除术后一过性幻觉的自述外，当前未检出幻觉妄想等××性症状。（3）这种难治性癫痫术后对癫痫的控制效果难以预测，不同的病人可出现以下不同的结果：好转、无变化、加重。2.如果医方的上述可疑违法行为经法庭调查后成立，请法庭根据案情和现行法律规定作出适宜的处理。鉴定意见：1.三九脑科医院对杨某1的诊疗行为如果经法庭查证没有违法行为，鉴定意见则为：有过错，轻微责任。2.三九脑科医院对杨某1的诊疗行为如果经法庭查证有违法行为，请法庭根据案情和现行法律规定作出适宜的处理。为此，杨某1支付了鉴定费6000元、专家讨论产生费用2500元及鉴定机构寄费50元。杨某1对上述鉴定意见书不予确认，认为：1.鉴定所依据的材料没有杨某1在外院就医的相关材料，而三九脑科医院所提供的病历存在伪造、篡改。2.鉴定机构将三九脑科医院提交的未经法庭质证的录像资料作为鉴定依据，程序严重违法。3.鉴定机构不具备精神鉴定资质，两位鉴定专家不具备相应资质，且鉴定专家没有听取患者陈述，也未给患者辩驳陈述的机会。三九脑科医院对上述鉴定意见书的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为鉴定专家没有评述杨某1有精神障碍的特征，患者目前的病情与其诊疗行为不存在因果关系。杨某1先后申请委托法大法庭科学技术鉴定研究所、北京法源司法科学证据鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、北京法源司法科学证据鉴定中心、中山大学司法鉴定中心、湖南省湘雅司法鉴定中心、湘雅二医院司法鉴定中心对本医案是否存在过错、该过错行为与脑损害的结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，经一审法院依法委托，上述鉴定机构均不予受理。诉讼中，一审法院依法委托湖南芙蓉司法鉴定中心对杨某1的躯体部分伤残等级、精神伤残、误工期、护理期、营养期、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定。2019年6月21日该中心作出湘芙蓉司鉴中心[2018]精鉴字第598号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：杨某1目前诊断为器质性精神障碍；精神伤残评定为五级；需长期服药治疗，每月门诊医疗费约需1000元；误工期计算至此次鉴定前一天止，住院期间需人护理，营养期为7个月；存在部分护理依赖。该中心于同月25日作出湘芙蓉司鉴中心[2018]临鉴字第1169号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：杨某1颅脑手术后遗右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力4级），评定为八级伤残。为此杨某1支付了鉴定检查费6582.6元。杨某1认可躯体伤残评定结论，但认为其精神伤残等级应达到三级，需长期接受治疗，后续治疗费用应包括当地门诊费用、就诊交通费用及伙食补助费等必要成本；至少需要2人长期陪护，精神状况严重，应认定为完全依赖。三九脑科医院对上述鉴定的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，认为：杨某1入院前已出现右侧肢体功能障碍，存在部分护理依赖，鉴定结论未认定手术导致患者器质性精神障碍。三九脑科医院提交了2014年1月18日、2月20日杨某1在该院走廊进行行走康复训练的录像。经查，录像所见，杨某1能自己行走，无需他人搀扶，但行走时右腿少许跛行。诉讼中，经一审法院致函广东省卫生健康委员会，该委员会复函：“经查，广东三九脑科医院的设置主体是深圳市裕康润医院管理有限公司，该院属于非政府办非营利性医疗机构，目前是三级未定等。”杨某1提交了部分中南大学湘雅二医院、临湘市人民医院门诊病人费用清单及预交款凭证，但未能提交相应的结算票据。杨某1提交了南方医科大学南方医院、北京天坛医院、湖南省第二人民医院的门诊医疗费票据，金额分别为1011元、72.2元、39884.39元，但未能提交与票据相应的门诊病历材料。一审法院认为，本案争议焦点一，三九脑科医院在本案中所提交的病案材料能否作为医疗过错鉴定及处理医患纠纷的依据。诉讼前，双方已就杨某1的住院病案进行了封存，庭审时，双方均确认病历封存完好，法院当庭拆封病历。杨某1对2013年11月21日转出后查房记录、12月22日神经科护理记录单和转入记录、11月25日查房记录、11月19日术前讨论、11月7日和11月21日手术记录的真实性表示异议，但未能提供证据推翻上述病案材料的真实性，故对三九脑科医院提交的病案材料作为医疗过错鉴定及处理医患纠纷的依据。杨某1虽提交了在三九脑科医院网站搜索实施颅内电极置入术的广告宣传页面及公证书，但只能证明该院曾就部分手术过程进行了直播，不足以证实该院保存了相关手术录像。本案争议焦点二，三九脑科医院对杨某1的诊疗行为是否存在违法性。关于杨某1是否具备实施癫痫灶切除术的手术适应症。杨某1为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制癫痫发作。长期癫痫反复发作，可导致更广泛的皮质结构和功能的改变，包括继发的致痫灶和不能被轻易清除的病灶，宜越早手术效果越好。因此杨某1具备实施癫痫灶切除术的手术适应症。关于三九脑科医院术前是否有对医疗风险尽告知义务。首先，因颅内电极置入属于有创检查，杨某1术前的病情是否能使用立体定位机器系统为其定位颅内病灶存在一定的医疗风险，医方应及时说明风险以获得其有效同意。根据查明的事实，三九脑科医院未在电极置入术的手术签字书中告知杨某1监护人将使用立体定位机器系统为其定位颅内病灶，侵犯了其知情权，医方的上述行为使患者及其近亲属丧失了根据医疗风险自我决定治疗方案的选择权，进而丧失了选择其他治疗手段可能获得更低创伤的机会权益。其次，根据杨某1所提交的公证书，三九脑科医院对外宣传时声称自己为三甲医院，但据查询结果，该院仅为三级医院且未定等级，上述夸大宣传行为，影响了患者及其家属对医疗风险的正确评估，使患者及其近亲属丧失了选择其他治疗医院可能获得更低创伤的机会权益。关于三九脑科医院的诊疗行为是否符合诊疗规范，是否有尽谨慎的注意义务为患者提供及时、安全的诊疗服务。首先，置入电极等医疗器械的质量是否合格、是否符合国家有关标准，直接影响到验证病灶的准确度，对明确手术切除部位有至关重要的作用，同时还会影响手术施行者对功能区的正确判断，进而决定了手术对运动功能区及其他神经功能的损害程度。诉讼中，三九脑科医院未在一审法院指定期限内提供与手术中置入电极相应的医疗器械注册登记表及医疗器械注册证，即该院在手术中置入的电极没有合法的产品合格证明，无法确保施行手术的准确度。其次，三九脑科医院虽曾在左侧额中央区癫痫灶切除术手术签字书中向杨某1监护人告知术后少数患者可能出现思维紊乱甚至精神障碍、影响生活，然而，即使存在可能发生的术后危险或并发症，也并不能作为医疗机构的绝对免责事由，在判断医方是否应对患者术后危险或并发症的发生承担责任时，还应视其是否对此尽到了应尽的注意义务。根据查明的事实，三九脑科医院一是术前仅考虑了手术对肢体功能方面的影响并进行了评估，未对手术对于杨某1精神方面的影响进行任何监测或评估；二是在手术签字书中对思维紊乱、影响生活等医疗风险并没有进行详细解释说明，难以使患者及其家属理解并正确预估手术风险及手术后对其生活的影响程度；三是术后对杨某1的观察欠细致，左侧额中央区癫痫灶切除术后未每天写病程记录；四是在术后第十一日予杨某1奥氮平片口服，表明杨某1已出现精神障碍方面的病症，但该院在病历材料中既没有相应诊断、相关检查，也没有及时向杨某1监护人予以说明，明显没有采取积极的治疗措施以防止损害结果的扩大。关于是否有外籍医生参与手术的问题。目前的诊疗规范中并没有禁止学术交流人员在手术过程中进入手术室观摩，杨某1没有证据证实三九脑科医院安排了外籍医生为其施行手术。本案争议焦点三，三九脑科医院的诊疗行为与杨某1的损害后果是否具有因果关系，应否向杨某1承担损害赔偿责任。杨某1的病案材料中2013年11月20日手术签字书均有杨某1监护人的签字确认，其主张三九脑科医院伪造了该病历材料理由不成立。根据该手术签字书记载：“杨某1右上肢肌力3-级，握力差，对指不能，右下肢肌力3+级。”术后杨某1到中南大学湘雅二医院等外院治疗时，病历记载其右侧肢体肌力基本均为四级，同时经庭审质证的监控录像显示，杨某1于2014年2月20日在三九脑科医院处进行康复训练时已能自己行走，步态基本平稳，无需他人搀扶，行走时右腿少许跛行。可见，杨某1的右侧肢体病情在术后有所减轻。杨某1目前出现的肢体功能减退更可能是因原发疾病本身发展所致，杨某1主张三九脑科医院的诊疗行为造成其肢体残疾依据不足。脑器质性精神障碍是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变所引起的精神障碍。杨某1于2013年9月18日到三九脑科医院处就诊前的病史记录并未反映出其存在精神障碍等症状，且在该院的住院病案中也未反映出其术前患有精神障碍或诊断出其患有精神障碍，但杨某1于2014年11月6日在中南大学湘雅二医院门诊就诊记载“5个月前出现脾气大，无缘无故发脾气，骂人，打人等，重复说同一件事，一下火车就问旁人好不好”，即杨某1在三九脑科医院处行额叶切除术后出现了精神障碍等症状，且于同日被中南大学湘雅二医院诊断为额叶切除术后致精神障碍，2015年1月5日至同月16日在该院住院期间，被诊断为脑器质性精神障碍、左额中央区癫痫灶切除术后、癫痫。由此可见，杨某1在术后出现的精神障碍与三九脑科医院行左额叶切除术等诊疗行为存在因果关系。医疗行为本身是对人体有侵袭性的行为，对人体有侵害性。疾病的自然转归会侵蚀人体机能，在恢复健康或治愈疾病的同时，用药、检查以及手术等诊疗行为也会对患者的身体、健康产生副作用甚至有可能产生严重的并发症。这是在任由疾病发展与经医疗求得疾病治愈、获得控制或健康恢复之间两权相害取其轻的选择。考虑杨某1为脑皮质发育不良导致的难治性癫痫，每日发作数十次，已用了5种药物，均不能有效控制癫痫发作，且三九脑科医院对其所施行的手术难度大，对杨某1左侧额上、中回部分切除，这一部位的手术损伤为实施手术难以避免。医疗行为具有天然的风险性，医疗侵权责任并非保险责任，将医疗行为的风险负担完全转移给医方，让医方全部承担患者伤病的原发风险，缺乏充分的理由，亦有违公平。这在客观上不当加大了医务人员的职业风险，不利于促进医疗卫生事业的发展。综上，三九脑科医院在医疗行为中存在医疗过失，造成杨某1精神残疾，综合考察患者自身的原发病因素与医方的过失因素，并结合相关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，一审法院酌情确定三九脑科医院对杨某1的损害后果承担60%的赔偿责任。本案争议焦点四，三九脑科医院应赔偿杨某1费用金额的核定。1.医疗费：根据病历材料及结算票据，医疗费为248592.97元。三九脑科医院申请对杨某1原发病治疗费和继续治疗费进行鉴定，由于一审在确定赔偿比例已综合考察患者自身的原发病因素与该院的过失因素，并对两者的原因力比例大小予以衡量，故该院的该项申请已无必要。2.残疾赔偿金：杨某1主张其残疾赔偿金应按2019年度广东省人身损害赔偿标准深圳市城镇居民人均可支配收入计算符合法律规定，予以采纳。杨某1的伤情经鉴定机构鉴定属于精神伤残五级，其主张应按精神伤残三级进行评定无事实和法律依据。其残疾赔偿金为57544元×20×60%=690528元。3.交通费：杨某1及其护理人员因到外地就医治疗及参加鉴定产生交通费合理，结合其次数、路程、人数及票据，认定为22130.4元。4.住院伙食补助费：参照广东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天100元计算，住院218天，为21800元。因杨某1不属于“因客观原因不能住院”的情形，故主张计付陪护人员的住院伙食补助费不符合规定。5.住宿费：杨某1未能提交住宿费的正式票据，考虑到杨某1需前往外地就医及鉴定产生住宿费合理，三九脑科医院同意按照5000元计算，故认定住宿费为5000元。6.住院期间护理费：从三九脑科医院提交的监控录像可见，杨某1住院期间由其母亲及一名中年女性护理，参照广东省护理人员住院护理费收入标准按两名陪护人员每天150元，计算住院218天，为65400元。7.评残后护理费：杨某1属于部分护理依赖，其未提交医疗机构出具的建议证实需两人陪护，故应按一名陪护人员计算，其评残后的护理费参照广东省护理人员长期康复护理费收入每天120元的标准，计算20年，故其评残后护理费为120×365×20×50%=438000元。8.营养费：根据杨某1所受损害的情况，酌情认定为3000元。9.后续治疗费：根据鉴定结论，杨某1每月门诊治疗费约需1000元，因患有精神障碍需长期服药，杨某1主张暂计20年合理，其后续治疗费为240000元。10.鉴定费：根据发票及鉴定机构的证明共计15147.6元。11.鉴定期间伙食补助费：杨某1主张参加鉴定期间的伙食补助费合理，参照每天100元的标准计算3人（两名陪护人员），为2400元。12.公证费：根据杨某1提交的发票为600元。杨某1的上述损失共计1752598.97元，应由三九脑科医院按损失总额的60%赔偿，即1051559.38元。杨某1目前被诊断为器质性精神障碍，精神伤残评定为五级，其要求三九脑科医院赔偿精神损害抚慰金合理合法，根据侵权行为造成的后果、医院的过错程度，精神损害抚慰金数额应以36000元为宜。上述两项合计，三九脑科医院应支付杨某1的赔偿金额为1087559.38元。杨某1主张三九脑科医院的诊疗行为造成其肢体残疾依据不足，其据此主张残疾辅助器具费缺乏依据。本案属医疗损害责任纠纷，三九脑科医院是否侵犯杨某1隐私权不属于本案审理范围，杨某1可另案处理。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，于2020年6月28日判决：一、于判决生效之日起十日内，三九脑科医院赔偿杨某1医疗费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、住宿费、住院期间护理费、评残后护理费、营养费、后续治疗费、鉴定费、鉴定期间伙食补助费、公证费、精神损害抚慰金共计1087559.38元；二、驳回杨某1的其他诉讼请求。二审期间，杨某1提交了湘雅博爱康复医院的住院病人费用清单、中南大学湘雅二医院的病历本、中南大学湘雅医院的病历本、深圳市康宁医院的门诊病历、临湘市人民医院的住院收费票据、湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）部分门诊收费票据、门诊病人费用清单和处方笺等。三九脑科医院认为上述证据材料不属于新证据，不同意质证。二审中，三九脑科医院确认置入杨某1脑部的电极在手术时未能取得相应的医疗器械注册登记表和医疗器械注册证。对于一审查明的主要事实，本院予以确认。本院认为，本案争议的焦点主要在于三九脑科医院应承担责任的比例。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。鉴定意见作为证据的一种形式，是由具备资格的鉴定机构对民事案件中出现的专门性问题通过鉴别和判断后作出的书面意见。实务当中，法官因专业壁垒在审理医疗损害责任纠纷类案件当中需要借助医学领域的专家意见，同时亦要综合其他证据和查明的事实，在法律规定的框架范围内全面客观地审查认定事实，从而作出判断。鉴定书的作用是帮助法官对涉及专门问题作出准确的心证，并不代表法官将审判权完全让渡给鉴定人。况且，一审法院已先后委托了七家鉴定机构对本医案是否存在过错以及该过错行为与患者脑损害的结果是否存在因果关系等进行鉴定，七家鉴定机构均不予受理，在此情形下，一审法院根据病历等其他有效证据，对本案事实作出认定，并不必然构成程序不当。本案中，三九脑科医院在对杨某1行左额中央区颅内电极置入术时，置入的电极尚未取得相应的医疗器械注册登记表及医疗器械注册证，无法确保手术的准确度；三九脑科医院虽术前有提示患者可能会出现思维紊乱等并发症，术后又予患者抗××的奥氮平片，但在术后却对杨某1病情观察不够严密，未能及时发现患者出现精神障碍方面的病症；三九脑科医院未能如实、详尽的向患者及其家庭说明所采取的医疗措施、可能出现的医疗风险等，影响患者及其家属作出判断和选择。对三九脑科医院在诊疗行为中存在的过错，一审法院结合杨某1在外院的就诊记录，综合考虑杨某1原发疾病自身存在的医疗风险，认定三九脑科医院承担60%的赔偿责任，并无明显不妥，本院予以确认。关于赔偿项目和数额的具体认定。首先，关于医疗费的数额问题。对于杨某1于2014年3月13日至同月27日在湘雅博爱康复医院住院治疗所产生的7307.4元医疗费，杨某1在二审期间补充提交了住院费用清单，与其一审时所提交的病历和医疗费票据复印件能相互印证，故本院对该笔医疗费予以认定。对于杨某1分别于2015年1月3日、3月13日、10月19日、12月22日、2016年3月25日、9月5日、10月18日、12月30日、12月31日在中南大学湘雅二医院门诊治疗所产生的11688.24元医疗费，杨某1在二审期间补充提交了相应的门诊病历，与其一审时所提交的门诊收款凭证和费用清单能相互印证，故本院对该笔医疗费予以认定。对于杨某1分别于2014年3月4日、3月10日在中南大学湘雅医院门诊治疗所产生的1554元医疗费，杨某1在二审期间补充提交了2014年3月4日的门诊病历，其一审时所提交的门诊收费凭证亦载明了相关缴费项目为精神科A类量表测查、心理咨询、磁共振平扫后马上增强、脑功能成象、钆喷酸葡胺针，与治疗本案疾病相关，故本院对该笔医疗费予以认定。对于杨某1分别于2014年5月3日、2015年7月12日、2016年8月14日、2018年1月27日、2019年9月19日、12月24日在深圳市康宁医院门诊治疗所产生的3255.52元医疗费，杨某1在二审期间补充提交了2016年8月14日、2019年9月19日、12月24日的门诊病历，其一审时所提交的医疗收费票据亦载明了相关药品名称为奥氮平片、丙戊酸镁缓释片等精神类药物，与治疗本案疾病相关，故本院对该笔医疗费予以认定。对于杨某1分别于2014年12月5日、2015年1月17日、10月19日、2016年3月25日、2017年1月18日、5月3日、7月11日、9月22日、2018年2月7日、7月26日、10月24日、2019年1月2日、4月10日、7月29日、11月27日在湖南省第二人民医院（湖南省脑科医院）门诊治疗所产生的39479.99元医疗费，杨某1在二审期间补充提交了医疗费发票和相关门诊病人费用清单、处方笺，载明药品名称为奥氮平片、丙戊酸镁缓释片、富马酸喹硫平片等精神类药物，与治疗本案疾病相关，故本院对该笔医疗费予以认定。上述医疗费数额合计为63285.15元，加上一审判决所认定的248592.97元，医疗费共计为311878.12元。其次，一审判决所认定的其他赔偿项目的数额正确，论理充分，本院予以确认。因此，医疗费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、住宿费、住院期间护理费、评残后护理费、营养费、后续治疗费、鉴定费、鉴定期间伙食补助费、公证费等赔偿项目总额计为1815884.12元，三九脑科医院承担60%的赔偿责任即应向杨某1赔偿1089530.47元，加上一审认定的36000元精神损害抚慰金，三九脑科医院实际应向杨某1赔偿1125530.47元。综上所述，杨某1的上诉请求部分成立，三九脑科医院的上诉请求不能成立。杨某1于二审期间才提交相应证据，导致本案被改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销广东省广州市白云区人民法院（2020）粤0111民初16194号民事判决第二项；二、变更广东省广州市白云区人民法院（2020）粤0111民初16194号民事判决第一项为：广东三九脑科医院在本判决生效之日起十日内，赔偿杨某1医疗费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、住宿费、住院期间护理费、评残后护理费、营养费、后续治疗费、鉴定费、鉴定期间伙食补助费、公证费、精神损害抚慰金共计1125530.47元；三、驳回杨某1的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费22618元，由杨某1负担16965元，由广东三九脑科医院负担5653元；二审受理费22618元，由杨某1负担元16965元（因杨某1系残疾人且无固定生活来源，经本院院长批准，二审受理费16965元予以免除），由广东三九脑科医院负担5653元。本判决为终审判决。审判长  苗玉红审判员  黄文劲审判员  彭国强二〇二一年一月二十六日书记员  黄坚鑫李洁霏