上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终9743号上诉人(原审原告)：陈伯豪，男，1954年9月29日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)：陈娴，女，1981年10月1日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：夏明，江苏锦程律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：叶枫。上诉人陈伯豪、陈娴因与被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2019)沪0101民初25481号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人陈伯豪、陈娴上诉请求：要求撤销原判，发回重审或者依法改判支持上诉人在一审中的诉请。事实和理由：瑞金医院在有手术禁忌情况下，未先治愈急性胆源性胰腺炎即手术，导致患者死亡的损害后果。ERCP＋LC术前评估不充分，ERCP＋LC同期进行，术中处理不佳，未取净结石，导致患者病情加重。且ERCP术前未告知患者胆总管结石残留可能，存在过错。术后未能密切观察血淀粉酶变化。对上海市静安区医学会和上海市医学会出具的鉴定意见均不予认可，不能作为定案依据。瑞金医院在诊疗过程中违反常规，存在过错，应承担赔偿责任。被上诉人瑞金医院辩称，本案涉及的医疗行为已经两级医学会鉴定，明确了不属于对患者人身损害，医院在医疗活动中存在不足，但与患者的死亡不存在因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律得当，故要求驳回上诉，维持原判。陈伯豪、陈娴向一审法院起诉请求：1．判令瑞金医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)6，596.08元、丧葬费57，480元、死亡赔偿金1，180，514、律师费25，000元、精神损害抚慰金50，000元、尸检费15，000元、交通住宿费2，000元；2．诉讼费依法处理。一审法院认定事实：患者孙翠兰系陈伯豪之妻、陈娴之母，孙翠兰之父孙德淦于2001年11月7日报死亡，孙翠兰之母杜秀华于2014年10月4日报死亡。2018年7月16日，患者因进食油腻食物后出现上腹痛至瑞金医院就诊，査CT示胰腺肿胀伴周围渗出，胆囊结石、胆囊炎，胆总管下段结石可能，血淀粉酶2114u／1(参考值28-100u／1)，考虑急性胰腺炎，予以常规对症支持治疗后症状逐步改善。2018年7月23日复查淀粉酶136u／1，为进一步治疗，2018年7月26日拟诊胆囊结石、胆总管结石、急性胆源型胰腺炎轻症(缓解期)收治入院。入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆总管结石；急性胆源型胰腺炎，轻症(缓解期)。2018年7月30日，MRCP示胆囊多发小结石，慢性胆囊炎；胆总管下段泥沙样结石可能，肝内外胆管略扩张。2018年7月30日于全麻下行LC(腹腔镜胆囊切除术)＋ERCP(联合经内镜逆行性胰胆管道影术)，EST(内镜下十二指肠乳头括约肌切开术)，气囊导管取出泥沙样结石，加压造影证实无结石影残留，留置鼻胆管。术后予以常规抗炎补液对症支持治疗。22：00记录术后3小时，患者生命体征平稳，血压140／74mmHg，心率72次／分，腹软，压痛反跳痛未及，鼻胆管引流畅。23：36患者诉腹部持续疼痛，查体腹软，近腹部切口处轻压痛，全腹部未及反跳痛，血压110／70mmHg，心率82次／分，予以凯纷静滴镇痛治疗。2018年7月31日3：23患者仍诉阵发性腹胀腹痛，查体腹软，近腹部切口处轻压痛，余腹部未及压痛，全腹未及反跳痛，予以山葭菪碱肌注解痉。7：37査血淀粉酶1334u／1，加用思他宁抑酶，及护胃、保肝、镇痛等对症治疗。22：00患者主诉上腹部疼痛，下腹部胀痛，查体腹软，上腹部切口周围压痛，未及反跳痛，下腹部胀痛，尿次数多量少，无肌紧张，血压120／80mmHg，心率130次／分。继续补液支持，镇痛治疗。2018年8月1日2：40患者出现胸网气促加重，呼吸频率增快明显，四肢发冷，血压测不出，心率150次／分，氧饱和度80％，尿量约20ml／h(0-2点)，请ICU及麻醉科急会诊，予气管插管呼吸机辅助通气，继续液体复苏治疗至6：30，病情未见明显好转，遂决定转运至手术室行CT检查备剖腹探査，CT示SAP(重症急性胰腺炎)，未见明显消化道穿孔依据，患者感染休症状有进一步加重趋势，同时伴有DIC表现。在CT引导下完成肝周脾窝穿刺引流，转入ICU后，继续抗感染，抗休克，保护脏器功能治疗，呼吸机辅助通气，积极纠正凝血功能异常，纠正低血糖等处理。2018年8月1日16：20宣告临床死亡。2018年9月14日，第二军医大学长海医院尸检报告载明：患者死亡原因：急性胆源型胰腺炎伴胰腺间质及胰腺周围、大网膜、肠系膜脂肪坏死、出血；急性弥漫性腹膜炎。一审法院另查明，审理中，法院根据陈伯豪、陈娴申请，会同双方当事人对相关病历资料进行确认后，委托上海市静安区医学会就瑞金医院的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市静安区医学会于2019年6月3日出具沪静医损鉴［2019］015号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1．本例不属于对患者孙翠兰人身的医疗损害。2．上海交通大学医学院附属瑞金医院存在对ERCP伴发暴发性胰腺炎及高死亡率的风险预估不足的欠缺，但与患者死亡无因果关系，故医方不应承担患者人身损害的责任。陈伯豪、陈娴对上述鉴定意见不予认可，于2019年6月6日申请重新鉴定。法院依法委托上海市医学会再次进行鉴定。上海市医学会于2019年10月18日出具沪医损鉴［2019］137号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1.2018年7月16日患者发生急性胰腺炎，经保守治疗，症状有所改善。为进一步治疗，于7月26日收治入院。入院后查MRCP示胆囊多发小结石，慢性胆囊炎；胆总管下段泥沙样结石可能。医方诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石、急性胆源型胰腺炎，诊断明确7月30日行LC＋ERCP＋EST＋ENBD术，有手术指征，医方操作符合规范。2．《手术知情同意书》告知LC＋ERCP术后可能出现急性胰腺炎胆石残留、腹腔内感染等并发症，甚至危及生命。家属知情并签字。3．ERCP术后发生胰腺炎为现有医学技术条件下难以完全避免的并发症之一。患者发生的出血坏死性胰腺炎，为术后严重并发症，病情凶险、发展迅速、死亡率高、救治难度大，是患者死亡的根本原因。4．术后患者腹痛未缓解时医方未及时予查血淀粉酶、腹部CT等相关检查，存在不足。但医方已针对术后胰腺炎的发生采取鼻胆管通畅引流、抑酶、抗感染等相关治疗。医XXX疾病及并发症的严重程度在术前术后与患者家属沟通不充分，使患XXX疾病的结局难以理解。医方以上不足与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1．本例不属于对患者人身的医疗损害。2．瑞金医院在医疗活动中存在未及时予相关检查、对疾病及并发症的严重程度与患者家属沟通不充分的医疗不足，但与患者的死亡不存在因果关系。对于上述医疗损害鉴定意见书的分析及鉴定意见，陈伯豪、陈娴均不予认可，并表示不作为证据提供；瑞金医院则予以认可，并作为证据提供。一审法院认为，本案中，上海市静安区医学会、上海市医学会的鉴定结论均已明确本例不属于对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见书可以作为审理本案的相关依据，故对陈伯豪、陈娴的诉讼请求，依法不予支持。鉴于瑞金医院在医疗活动中存在未及时予相关检查、对疾病及并发症的严重程度与患者家属沟通不充分的医疗不足，故瑞金医院应适当补偿陈伯豪、陈娴经济损失。具体补偿金额，法院酌定为20，000元。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决如下：一、上海交通大学医学院附属瑞金医院在判决生效之日起十日内补偿陈伯豪、陈娴20，000元；二、驳回陈伯豪、陈娴的诉讼请求。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，本案涉及的医患纠纷先后经上海市静安区医学会和上海市医学会鉴定，两级医学会出具的鉴定意见均为本例不属于对患者人身的医疗损害；瑞金医院在医疗活动中存在不足，但与患者的死亡不存在因果关系。上海市医学会出具的鉴定意见书同时明确，1.2018年7月16日患者发生急性胰腺炎，经保守治疗，症状有所改善。为进一步治疗，于7月26日收治入院。入院后查MRCP示胆囊多发小结石，慢性胆囊炎；胆总管下段泥沙样结石可能。医方诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石、急性胆源型胰腺炎，诊断明确7月30日行LC＋ERCP＋EST＋ENBD术，有手术指征，医方操作符合规范。2．《手术知情同意书》告知LC＋ERCP术后可能出现急性胰腺炎胆石残留、腹腔内感染等并发症，甚至危及生命。家属知情并签字。3．ERCP术后发生胰腺炎为现有医学技术条件下难以完全避免的并发症之一。患者发生的出血坏死性胰腺炎，为术后严重并发症，病情凶险、发展迅速、死亡率高、救治难度大，是患者死亡的根本原因。4．术后患者腹痛未缓解时医方未及时予查血淀粉酶、腹部CT等相关检查，存在不足。但医方已针对术后胰腺炎的发生采取鼻胆管通畅引流、抑酶、抗感染等相关治疗。医XXX疾病及并发症的严重程度在术前术后与患者家属沟通不充分，使患XXX疾病的结局难以理解。医方以上不足与患者死亡无因果关系。综上，原审法院据此以瑞金医院医疗行为并不构成侵权、瑞金医院存在一定不足但与死亡无因果关系为由，判决瑞金医院适当补偿正确，酌定的赔偿金额并无不当，本院予以认定。现陈伯豪、陈娴以医方违反诊疗常规存在医疗过错为由，要求瑞金医院承担赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币16，613.89元，由上诉人陈伯豪、陈娴共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 李伊红审 判 员 谢亚琳审 判 员 姚 敏二〇二一年一月二十六日法官助理 王 蓉书 记 员 李炳瑶附：相关法律条文