河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终17904号上诉人（原审被告）：河南海纳暖通设备有限公司。法定代表人：李帅帅，该公司总经理。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司。负责人：刘建强，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛琳，河南明商律师事务所律师。原审原告：彭玉会，男，1987年10月7日出生，汉族。委托诉讼代理人：罗建，北京高文（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：蔡雨婷，北京高文（郑州）律师事务所实习律师。上诉人河南海纳暖通设备有限公司（以下简称海纳公司）因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋人寿豫东分公司）以及原审原告彭玉会提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省郑州市管城回族区人民法院（2020）豫0104民初6698号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月23日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理，于2020年12月28日公开开庭审理了本案。上诉人海纳公司的法定代表人李帅帅，被上诉人太平洋人寿豫东分公司的委托诉讼代理人牛琳，原审原告彭玉会的委托诉讼代理人罗建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。海纳公司上诉请求：依法改判原审判决第二项，即改判由太平洋人寿豫东分公司赔偿彭玉会为119138.13元；一、二审诉讼费由太平洋人寿豫东分公司承担。事实和理由：一、太平洋人寿豫东分公司作为保险人在海纳公司投保时已明知海纳公司未购买社保工伤保险，仍然承保并出具了保单，即本案中彭玉会的伤残赔偿项目依法应当由太平洋人寿豫东分公司承担赔偿。二、一审判决支持太平洋人寿豫东分公司的格式条款中关于未购买工伤保险的情形涉案保险不予赔偿残疾赔偿项目的约定，实属有误。太平洋人寿豫东分公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当驳回海纳公司的上诉。彭玉会起诉的各项费用是基于侵权责任而产生的人身损害赔偿。彭玉会与我公司之间不是侵权责任关系，不能适用侵权责任赔偿的范围，应当按照保险合同关系来进行赔偿。我公司已经按照保险关系支付了彭玉会相应的费用。因彭玉会未进行工伤认定。因此对于彭玉会要求的伤残赔偿金，也不能适用保险合同约定的工伤保险赔偿。故一审法院判决海纳公司承担彭玉会人身损害赔偿的项目是正确的。海纳公司作为雇主对侵权责任产生的各项赔偿应当进行支付。彭玉会述称，一审法院对本案的事实认定清楚，但法律适用有问题。本案中，海纳公司为彭玉会在太平洋人寿豫东分公司购买了团体意外伤害保险，海纳公司与太平洋人寿豫东分公司明确约定了海纳公司在未购买社保工伤保险的情况下，太平洋人寿豫东分公司自愿或者视为同意为海纳公司的员工承担意外伤害保险责任。彭玉会是海纳公司的雇佣员工，在安装空调设备的过程中意外受伤，属于该团体意外伤害保险项下的保险责任，应当由太平洋人寿豫东分公司赔偿彭玉会的损失。彭玉会向一审法院起诉请求：1．海纳公司赔偿彭玉会医疗费、营养费、伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金、交通费等损失暂计10000元（具体数额待伤残等级鉴定后确认）；2．太平洋人寿豫东分公司在保险范围承担保险责任；3．本案的诉讼费、鉴定费由海纳公司、太平洋人寿豫东分公司承担。诉讼过程中，彭玉会将第1项诉讼请求变更为：海纳公司赔偿彭玉会医疗费、营养费、伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害赔偿金、交通费等损失共计202605.76元。一审法院认定事实：彭玉会系海纳公司雇佣人员，从事空调安装工作。海纳公司承接了郑州市天伦庄园空调安装项目，并安排彭玉会等人到该庄园安装空调，2019年9月20日，彭玉会在该庄园工地架子上摔落受伤，后被送往郑州大学第五附属医院进行救治，经诊断：1．腕部损伤：桡骨骨折；2．腰部损伤；3．胸椎骨折？2019年9月21日，彭玉会被送往郑州市骨科医院进一步检查，经诊断：1．胸12椎体压缩性骨折；2．左桡骨远端骨折。彭玉会在郑州市骨科医院住院治疗16天，从2019年9月21日至2019年10月7日，期间于2019年9月23日进行了胸12椎体压缩性骨折切开复位钉棒内固定手术，出院医嘱为：1．院外继续口服药物治疗；2．院外继续腰背支具外固定2个月；3．避免腰背部过伸过屈动作，避免外伤；4.1个月后复查，不适随诊。2019年4月28日，海纳公司为彭玉会等员工在太平洋人寿豫东分公司购买了团体人身保险，保险期间自2019年4月29日零时起至2020年4月28日二十四时止，保险责任有四项，分别为一次性工亡补助金、工伤残疾补助金、工伤医疗费用保险金、每日工伤医疗住院补贴金，其中工伤残疾补助金十级伤残保险金为50000元，工伤医疗费用保险限额为120000元（赔付比例90％免赔额100元），工伤医疗住院补贴金为100元／天。彭玉会受伤后，海纳公司于2019年11月1日向太平洋人寿豫东分公司出具情况说明，称2019年9月20日其单位彭玉会在工地干活时不慎摔伤，到郑州市骨科医院住院治疗，并附住院材料和医疗费票据等。2020年1月10日，海纳公司针对彭玉会在保险期间内受伤向太平洋人寿豫东分公司申请人身保险理赔，太平洋人寿豫东分公司审核后批准该理赔申请，并于2020年1月16日向海纳公司支付彭玉会的工伤医疗费用保险金45638.18元、工伤医疗住院补贴金1600元，共计47238.18元。后因赔偿问题未能协商一致，彭玉会诉至原审法院。另查明：1．彭玉会住院治疗期间，海纳公司为彭玉会垫付医疗费30000元；2．海纳公司分别于2019年11月28日、2020年1月1日、2020年1月18日、2020年3月27日向彭玉会支付3000元，共计支付12000元；3．海纳公司在收到太平洋人寿豫东分公司理赔款后，于2020年1月17日向彭玉会支付理赔款26600元；4．河南唯实司法鉴定中心对彭玉会摔伤导致的伤残等级进行鉴定并对其损伤后的误工期、护理期、营养期进行评估。2020年8月7日，河南唯实司法鉴定中心作出豫唯实司鉴中心［2020］临鉴字第549号鉴定意见书，鉴定意见为：彭玉会胸12椎体骨折术后的伤残等级为十级，彭玉会损伤后的误工期为180日、护理期限为90日、营养期限为90日，后续治疗费12000元。本次鉴定，彭玉会支付鉴定费1900元、检查费673.5元；5.2020年8月18日，彭玉会在郑州市骨科医院进行胸12椎体骨折术后内固定取出术，经诊断：胸12椎体骨折术后内固定存留，彭玉会在该医院住院治疗9天，从2020年8月18日至2020年8月27日，出院医嘱为：⑴遵医嘱功能锻炼；⑵中医调护内容；⑶支具外固定1个月；⑷定期复查、不适随诊。一审法院认为，彭玉会受雇于海纳公司，其在提供劳务期间从高处摔落受伤，海纳公司作为接受劳务一方，虽无直接的加害行为，但未对彭玉会尽到充分的安全教育和劳动保护义务，应对彭玉会的损害承担赔偿责任，然彭玉会作为从事空调安装工作的专业人员在施工期间未尽到谨慎和安全注意义务，对事故的发生其自身负有一定的过错，综合本案实际情况和双方的过错程度，原审法院酌定彭玉会承担20％的责任，海纳公司承担80％的责任。海纳公司辩称，彭玉会是在下班时间做非工作的危险活动导致自己意外受伤，应由彭玉会自己承担责任，与其向太平洋人寿豫东分公司申请理赔时出具的情况说明陈述不一致，原审法院对此不予采信；海纳公司辩称彭玉会受伤应由太平洋人寿豫东分公司承担相应的责任，因起诉前太平洋人寿豫东分公司已对彭玉会的损伤进行部分医疗费用和医疗住院补贴理赔，太平洋人寿豫东分公司应在承保应赔偿范围内承担赔偿责任，超出部分应由海纳公司承担，故对海纳公司该辩称意见，原审法院部分予以采纳。太平洋人寿豫东分公司辩称，其已向彭玉会理赔完毕，彭玉会起诉的人身损害赔偿项目与其无关，理由不足，原审法院不予采信；太平洋人寿豫东分公司辩称，海纳公司投保的是补充工伤（B）团体意外伤害保险，其不应赔偿彭玉会工伤残疾补助金，案涉保险合同中工伤残疾补助金条款虽系太平洋人寿豫东分公司提供的格式条款，但太平洋人寿豫东分公司已在保险合同中对该格式条款附有显著标志，且在投保单中附投保团体声明，海纳公司作为投保团体已盖章，其公司法定代表人也已签字确认，表明太平洋人寿豫东分公司业务人员已对该格式条款向投保人作出了详细解释和明确说明，海纳公司对内容均已了解并同意遵守，故太平洋人寿豫东分公司已履行明确说明义务，对该辩称意见，原审法院予以采纳。综合本案彭玉会诉请，各方举证质证情况以及原审法院查明的事实，对彭玉会各项损失认定如下：1．医疗费55702.86元，有郑州市骨科医院出具的诊断证明书、出院证、住院病历、医疗住院收费票据及郑州市骨科医院门诊收费票据为证，原审法院予以确认；后续治疗费虽经河南唯实司法鉴定中心评估，但彭玉会实际已进行后续治疗并产生相应的费用，且有郑州市骨科医院住院病历、医疗住院收费票据及门诊票据为证，故对彭玉会后续治疗产生的实际费用19948.31元，原审法院予以确认；2．住院伙食补助费50元／天，彭玉会主张以住院天数16天计算，原审法院予以支持，住院伙食补助费共计800元；3．营养费20元／天，结合鉴定意见（营养期限为90天），营养费共计1800元，彭玉会请求超出部分原审法院不予支持；4．护理费应参照河南省上一年度居民服务业和其他服务业平均工资46858元／年的标准计算，结合鉴定意见（护理期限为90天），以1人护理计算90天，护理费共计11554.03元；5．彭玉会主张的误工费计算标准依据不足，原审法院仅参照河南省上一年度居民服务和其他服务业平均工资46858元／年标准，结合鉴定意见（误工期为180天），误工费共计23108.05元，彭玉会请求超出部分原审法院不予支持；6．彭玉会主张交通费500元，结合彭玉会就医时间、地点等因素，原审法院予以支持；7．彭玉会主张的伤残赔偿金，原审法院参照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入计算34200.97元／年×20年×0.1（伤残系数）=68401.94元；8．彭玉会主张的被扶养人生活费，原审法院参照河南省上一年度城镇居民人均消费支出计算：母亲赵秀芬（出生于1963年8月26日）21971.57元／年×20年÷2×0.1=21971.57元；长子彭梓皓（出生于2014年12月12日）21971.57元／年×12年÷2×0.1=13182.94元；长女彭诗悦（出生于2020年2月28日）21971.57元／年×18年÷2×0.1=19774.41元；9．彭玉会主张精神损害抚慰金5000元，结合彭玉会的受伤程度，原审法院对此予以支持；10．鉴定费1900元、检查费673.5元，有河南唯实司法鉴定中心出具的票据和黄河中心医院门诊收费票据为证，原审法院予以确认。以上彭玉会各项合理损失，应先由太平洋人寿豫东分公司在工伤医疗费用保险限额内按赔付比例赔付工伤医疗费68086.05元及工伤医疗住院补贴金2500元（两次住院共25天），因太平洋人寿豫东分公司前期已将47238.18元赔付款支付给海纳公司，由海纳公司代为转交该赔付款给彭玉会，故太平洋人寿豫东分公司还应赔偿彭玉会损失23347.87元。海纳公司将前期太平洋人寿豫东分公司赔付给彭玉会的47238.18元支付给彭玉会后就彭玉会剩余损失按照80％的比例承担赔偿责任，海纳公司已支付给彭玉会68600元，扣除保险赔偿金47238.18元，其公司实际已赔偿彭玉会21361.82元，扣除该款项后海纳公司还应赔偿彭玉会精神损害抚慰金5000元，并按80％的责任比例赔偿彭玉会医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、被扶养人生活费损失共计111564.63元。鉴定费1900元，鉴定检查费673.5元，应由海纳公司承担。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，该院判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效后十日内赔偿彭玉会损失共计23347.87元；二、河南海纳暖通设备有限公司于判决生效后十日内赔偿彭玉会医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定检查费损失共计119138.13元；三、驳回彭玉会其他诉讼请求。当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4339元，减半收取计2170元，由彭玉会负担644元，河南海纳暖通设备有限公司负担1526元。本院二审期间，海纳公司提交：1、海纳公司给太平洋人寿豫东分公司转款回执，证明海纳公司在太平洋人寿豫东分公司投保。2、海纳公司法定代表人李帅帅与太平洋人寿豫东分公司业务人员微信聊天记录，证明太平洋人寿豫东分公司在海纳公司购买该保险前未尽到详细告知保单重要内容的义务。海纳公司投保前并不知晓保单详细内容。3、太平洋人寿豫东分公司业务人员发送给海纳公司法定代表人李帅帅的电子保单，证明该保单为太平洋人寿豫东分公司制式保单，海纳公司雇员彭玉会受伤医疗及伤残等费用未超该保单限额。太平洋人寿豫东分公司经质证称，对证据1的真实性无异议，海纳公司确实在我公司投保。对证据2的真实性不予认可。微信聊天对象的身份真实性无法核实，谁都可以给对方备注该姓名。该聊天内容也无法达到海纳公司的证明目的。一审时，我方提供的投保单上有海纳公司的盖章及法定代表人的签字。根据保险法司法解释二第十三条，投保人在保险单等材料上进行盖章或者签字形式进行确认的，证明保险人已对免责条款尽到提示说明义务。况且本案所争议的条款内容并非免责条款，保单上已经详细地列明了各项赔偿金额，保险条款内也约定了各项赔偿的依据。对证据3的真实性无异议，证明目的有异议。海纳公司提供的保单上列明了工伤医疗保险费限额是12万元，赔付比例是90%，免赔额是100元。每日工伤医疗住院补贴金是100元。本案诉讼之前，我公司就已经向彭玉会赔付了工伤医疗费用及医疗住院补贴金。至于保单上的工伤残疾补助金，十级伤残是5万元的限额。虽然本案中彭玉会按照人体致残标准鉴定为十级伤残，但与保险单上说的工伤残疾等级不是一个概念。根据本案保险条款第2.3条，工伤残疾补助金A1项，工伤残疾补助金是应当按照国家相关规定被认定为工伤，经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构。根据国家劳动和社会保障部发布的劳动能力鉴定，××致残等级鉴定伤残程度为1-10级。按照保单上相应的等级支付工伤残疾补助金。彭玉会未被认定为工伤，也没有按照合同约定进行工伤伤残鉴定，因此一审法院没有按照保单上的十级工伤残疾等级对应的5万元保额进行判决。彭玉会经质证对于证据没有异议。保险合同时包含投保单、保单、保险条款特别约定等四部分。本案中投保单明确地约定了未购买工伤保险，保险公司仍然出具了相应的保单收取保费。结合保险险种为补充工伤团体意外伤害保险条款即视为保险公司认可海纳公司在未购买工伤保险的情况下，仍承担团体意外伤害保险的保险责任。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，本案中，由《团体人身保险保险单》可见，海纳公司为19人投保了“补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业）”，对一次性工亡补助金（A）、工伤残疾补助金（A）、工伤医疗费用保险金、每日工伤医疗住院补贴金四项进行了明确的约定。在保险条款中对“工伤残疾补助金（A）”项进行了明确的说明，并就有关内容进行了“加黑”等显著性提示。该条款虽为太平洋人寿豫东分公司提供的格式条款，但该条款并非免责条款，亦未加重投保人的责任，同时该条款内容就通常的理解也不会产生歧义。海纳公司业已作为投保团体加盖印章并由其法定代表人签字予以确认，表明对条款均已了解并同意遵守。现，海纳公司以未为彭玉会购买社保工伤保险，彭玉会无法做出工商认定为由，要求太平洋人寿豫东分公司仍应就工伤残疾补助金等承担赔偿责任的上诉主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，河南海纳暖通设备有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2683元，由上诉人河南海纳暖通设备有限公司负担。本判决为终审判决。审判员  谢颂琳二〇二一年一月八日书记员  王 研