河南省郑州市金水区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0105民初27771号原告：姬松才，男，汉族，1968年7月15日出生，住河南省新郑市。委托诉讼代理人：李登辉，河南良承律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地：郑州市花园路**，统一社会信用代码：91410000869975138L。法定代表人：朱海涛，总经理。委托诉讼代理人：倪海亮，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑威威，北京市盈科（郑州）律师事务所律师。原告姬松才与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年12月18日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告姬松才委托诉讼代理人李登辉、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人倪海亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求被告赔偿原告保险金共计44245.36元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年9月1日，原告与被告签订国寿百万如意行两全保险（庆典版）、附加险国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险（庆典版）、国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险、国寿如E康悦百万医疗保险（保险金额2050000元）及国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元），2019年9月2日保险合同生效。原告购买保险时，××住院花费医疗费可以申请理赔，并未告知具体保险内容及免责事项。2020年9月25日，原告因急性前壁心肌梗死在中牟县人民医院住院治疗、因经济紧张，原告在出院后，被告宽限的交费期间内续保。根据国寿如E康悦百万医疗保险利益条款及国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险利益条款第三条之规定，投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的缴费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况××。原告出院后向被告申请理赔，被告以原告投保前存在××、××未如实告知为由拒不理赔。原告在投保时被告并未询问原告身体状况或告知存在不能投保的情况。被告提供的保险单系固定格式合同。原告对保险单内容不知情，投保单中的告知事项不是原告本人填写，而是被告保险合同的固定格式。报告未尽到提示说明义务，应当对原告进行理赔。原告投保后，被告未及时向原告出具、送达保险合同，原告对保险合同的内容并不清楚，被告也未向原告说明过免责事由，被告无端拒赔，严重损害原告利益。综上所示，为维护自身合法权益，根据《民事诉讼法》第119条之规定，特向贵院提请诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，首先，原告向答辩人投保案涉保险合同的时间为2019年9月1日，但是原告在投保前一个多月即2019年7月10日至7月19日在郑州市第一人民医院住院治疗自身××时即明确诊断患有××、急性支气管哮喘、高血压、××。原告明知自己患有××的情况下，在答辩人对其身体状况进行询问时，通过故意不履行如实告知义务的方式在答辩人处先后投保多种保险，××投保，主观上存在欺诈故意和明显恶性。《中华人民共和国保险法》第十六条第一、四款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中，原告在投保过程中故意未尽如实告知义务已构成答辩人解除案涉保险合同的法定和约定事由，答辩人已按照保险法的上述规定和保险合同的约定在法定的30日内解除了保险合同，答辩人依法依约不承担给付保险金的义务。出于人道主义因素，答辩人已于2020年10月23日向原告退还了其所缴纳的全部保险费共计3520元，原告也已收到上述费用，这是双方协商的结果，原告当时也未提出任何异议。后原告又向法院提起诉讼，要求答辩人支付保险金明显违反禁反言原则和诚实信用原则。其次，原告在诉状中称“对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况××，该约定指的是投保人已经按照最大诚信原则履行如实告知义务的情况下，答辩人同意承保后，在后续续保的过程中如果被保险人身体发生变化时答辩人不会终止合同，这指的是保险风险发生在合同履行过程中。但本案并不适用该约定，因为原告在投保前已存在××，导致承保风险产生于合同订立前而非合同订立中，其已经违反了保险活动中的最大诚信原则，将保险的射幸性大幅度减弱，大大加重了答辩人承担风险的义务。再次，原告称答辩人未对其身体状况进行询问、答辩人未尽到提示和说明义务以及其对保险合同内容不知情等仅为单方作出的与客观事实严重不符的陈述。在投保过程中，答辩人就原告身体状况已进行逐一、明确的询问，投保单内容均客观反映了原告陈述和告知内容，但原告却并未按照最大诚信原则如实回答答辩人的询问；对于合同内容特别是责任免除条款，答辩人已按照保险法的规定履行了提示和说明义务。综上，原告在投保案涉保险合同时故意未履行如实告知义务，且已足以影响答辩人是否作出承保的决定。答辩人自知道解除事由后已在法定期限内依法依约解除了案涉保险合同，并已通知原告，故案涉保险合同已经解除，答辩人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的义务。原告诉请明显缺乏事实以及法律依据，故请求贵院在依法查明事实的基础上驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2019年9月1日，原告在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险（保险金额2050000元、保险费1119元）及国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险（保险金额10000元、保险费596元），被保险人为原告，合同生效日期为2019年9月2日，合同期满日为2020年9月1日，保险费合计1715元。特别约定：982-1有社会基本医疗保险责任，D2Y-3保险金额10000元（有医保）责任。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）产品为：1.医疗报销型产品，保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。2.一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。3.恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日。《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》关于给付比例约定：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。本合同约定的年免赔额为10000元。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用－从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿－年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。责任免除部分约定，××或既往症，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。交费宽限期：保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。《国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》中关于给付比例和年免赔额约定：对于参加了当地公费医疗、或社会基本医疗保险的，年免赔额为0元，给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险的身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%。关于责任免除部分约定，××或既往症导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付住院医疗费用保险金的责任。原告于交费宽限期内在2020年10月续交上述保费。2020年9月25日，原告因急性心肌梗死在中牟县人民医院住院治疗，诊断意见：1.××心功能Ⅰ级（killip分级）2.2型××3.急性胃炎，于2020年10月6日出院，出院诊断：1.××心功能Ⅰ级（killip分级）2.2型××3.急性胃炎。共花费医疗费37765.36元，其中医保统筹支付20648.15元，个人支付金额17117.21元。原告于2020年10月6日向被告申请理赔，被告于2020年10月23日向原告发送《拒绝给付保险金通知书》，载明：1.保单号：2019410100982652235127，险种名称：国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同被保险人投保前因2型××、××住院治疗，投保人投保时过失未如实告知，且未如实告知事项足以影响我公司决定是否同意承保，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额2297元。2.保单号：201941000D2Y652235134，险种名称：国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险保险合同被保险人投保前因2型××、××住院治疗，投保人投保时过失未如实告知，且未如实告知事项足以影响我公司决定是否同意承保，本次事故不属于合同约定的责任范围：我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，并将退还所交保费金额1223元，并于同日向原告发送《解除保险合同通知书》。同日，被告退还原告保费3520元。另查明，原告曾于2016年3月28日至4月8日因慢性支气管炎急性发作在中牟县人民医院住院治疗；于2019年7月10日至2019年7月19日因急性阑尾炎在郑州市第一人民医院住院治疗，出院诊断：1.急性阑尾炎；2.××；3.2型××；4.支气管炎……原告系通过电子投保方式投保，在病史询问部分是否曾患有或接受治疗过高血压、××时均勾选“否”。原告在投保人签名和被保险人签名处均签名确认。本院认为，原告在被告处投保，原、被告构成保险合同关系。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。所谓故意是指投保人明知与保险标的或者被保险人的有关情况，且知道该情况为重要事实，而有意不告知。所谓重大过失是指投保人虽明知保险标的或者被保险人的有关情况，但因疏忽未能认识到该情况为重要事实，或虽知道该情况为重要事实，但因重大过失未告知。原告对其在投保前患有高血压、××的事实应当知情，其虽明知与保险标的或者被保险人的有关情况，原告在被告处投保医疗保险，原告作为缺乏保险知识的非专业人员，未能认识到身患高血压、××是否对其投保涉案保险构成重要事实，应认定原告存在重大过失。被告有权解除保险合同且已向原告发出解除合同通知书并到达原告，原、被告双方之间的保险合同自通知到达原告时已经解除。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任。原告因重大过失未向被告如实告知身患高血压、××的事项与原告患急性前壁心肌梗塞不存在明显的因果关系，对保险事故的发生亦不具有严重影响。同时，被告应对投保人未如实告知内容对保险事故的发生有严重影响承担举证责任，被告提交的证据亦不足以证明存在严重影响。被告仍应就保险合同解除前发生的保险事故，承担给付保险金的责任。故根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款），被告应赔付原告保险金7117.21元[（17117.21元－10000元）×100%]。根据国寿贴心呵护住院费用补偿医疗保险，被告应赔付原告保险金10000元。原告诉请过高部分，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内赔偿原告姬松才保险金17117.21元；二、驳回原告姬松才其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取453元，由原告姬松才负担278元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担175元。本判决为终审判决。审判员  郭喜珂二〇二一年一月二十九日书记员  李 恒