江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏03民终6156号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司，住所地在徐州市建国东路**。负责人：钟小白，该分公司总经理。委托诉讼代理人：史再静，江苏盈灿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李爱华，女，1974年5月20日生，汉族，住徐州市经济技术开发区。委托诉讼代理人：马广州，系李爱华配偶，1972年1月15日生，汉族，住徐州市经济技术开发区。上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险徐州公司）因与被上诉人李爱华人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州经济技术开发区人民法院(2020)苏0391民初1166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险徐州公司上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：一审法院认定保险条款对“心脏病（心肌梗塞）”的释义有两种以上解释错误，保险条款对该释义不只有一句描述，而是对属于保险责任范围的心脏病（心肌梗塞）进行了具体明确的描述，用词清晰、准确。根据李爱华提供的病案材料，其病情不符合上述描述。同时，李爱华在投保时已经签字认可对保险条款均已了解，现其又要求保险人超保险责任范围理赔不当。李爱华辩称：人寿保险徐州公司的上诉没有道理。李爱华向一审法院起诉请求：判令人寿保险徐州公司给付保险金60000元，赔偿损失(以60000元为基数自2020年3月4日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场利率计算至实际支付日止)。事实和理由：2001年5月25日，李爱华在人寿保险徐州公司投保了康宁终身保险，缴费期限为20年，每年的保费为1260元，保险合同自2001年5月26日零时起生效，保险人承诺该种保险为保一赔三方式。2019年11月28日，李爱华因病入住中国医学科学院阜外医院治疗，经诊断为风湿性心脏病并在该院进行了心脏类型手术治疗，于2019年12月10日出院。后李爱华向人寿保险徐州公司理赔遭拒后，故诉至法院。一审法院审理查明：2001年5月23日，李爱华向人寿保险徐州公司提交一份《人身保险投保单》，载明：“投保险种康宁终身保险，保险金额（大写）贰万元正，（¥20000），保险份数2份，保险期间终身，缴费方式年交，缴费期间20年保险费1260元。”在“公司提示”一栏中的文字“仔细阅读投保险条款”下面有手写划线，在“声明与授权”栏中的文字“对保险条款的各项规定均已了解…一切陈述即本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分”下面均有手写划线。在“投保人（签名）”、“被保险人（签名）”处均有签名为“李爱华”，投保申请日期为2001年5月23日。2001年5月25日，人寿保险徐州公司向李爱华出具《保险单（个人）》及《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》，载明，“本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。被保险人：李爱华。投保人：李爱华。受益人：马广州。保险责任开始时间：2001年5月26日零时起。”《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》第四条规定，“保险责任一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险给付之日即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。第二十三条释义重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）：（注1）注释：1.心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血夜内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内”中国医学科学院阜外医院出具的诊断证明书载明：“兹证明李爱华入院日期：从2019年11月28日至2019年12月10日曾在本院住院诊治。临床诊断：风湿性心脏病。”李爱华出院后向人寿保险徐州公司申请理赔，人寿保险徐州公司于2020年3月4日向李爱华出具书面《拒绝给付保险金通知书》载明：“本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任，保险合同继续有效”一审另查明，李爱华至今持续依约交纳保费。一审法院认为：保险合同约定的重大疾病中的“心脏病(心肌梗塞)”李爱华认为是指包括心肌梗塞在内的所有心脏病,人寿保险徐州公司认为是指心肌梗塞及其更严重的心脏病。一审法院认为该条款约定的“心脏病(心肌梗塞)”可以解释为心脏病包括心肌梗塞,也可以解释为心脏病仅指心肌梗塞。该条款属于歧义条款,理由:一、从语法逻辑来讲,心脏病与心肌梗塞两者是包含与被包含关系,而非等同关系,只能说心肌梗塞是心脏病之一种,不能说心脏病是心肌梗塞。保险公司在格式条款中,首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病(心肌梗塞)”,然后在合同后面将“心脏病(心肌梗塞)”限定为“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”,即仅指心肌梗塞。保险公司实际上是通过对心脏病的缩小解释而偷换概念,把“心脏病”与“心肌梗塞”两个概念等同起来。如果保险公司在条款中约定的心脏病本意仅限于心肌梗塞,那么就应该直接将保险范围表述为心肌梗塞,没有必要含糊其辞用“心脏病(心肌梗塞)”而让人误解。因为普通缺乏医学专业知识的投保人无法考察上述释义究竟是对心脏病的解释,还是对心肌梗塞的解释。实际上后来是,用心脏病等同于心肌梗塞误导投保人,导致投保人为“心脏病”投保,保险公司只对“心肌梗塞”赔付。保险法第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。如上所述,保险合同约定的“心脏病(心肌梗塞)”,可以解释为心脏病包括心肌梗塞,也可以解释为心脏病仅指心肌梗塞,按有利于被保险人的解释,李爱华所患心脏病应在该条款约定的保险责任范围内，人寿保险徐州公司支付约定的保险金。李爱华要求人寿保险徐州公司给付保险金60000元,不符合合同约定，应赔付40000元，双方签订的保险合同继续有效。综上，该院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十六条第七款、第十七条、第十九条、第三十条、《中华人民共国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十二条的规定，判决：一、人寿保险徐州公司于判决发生法律效力之日起十日内给付李爱华保险金40000元；二、驳回李爱华其他的诉讼请求。案件受理费1300元、减半收取650元由人寿保险徐州公司负担（李爱华已预交，人寿保险徐州公司随案款一并支付）。二审期间双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：第一，涉案保险条款将“心脏病（心肌梗塞）”作为重大疾病的一种，但该定义存在“心脏病包含心肌梗塞”及“心脏病中的心肌梗塞”两种解释，因该条款系人寿保险徐州公司提供，故应作出对其不利的解释。第二，虽然人寿保险徐州公司在“注释”部分对“心脏病（心肌梗塞）”进行了解释，但注释条文本身字体较其他条款小，且未用有异于其他条款的方式提醒投保人注意，故该注释本身不能约束投保人。因此，在李爱华经确诊患有风湿性心脏病的情况下，一审法院认定其病情属于涉案保险合同约定的重大疾病范畴并无不当，人寿保险徐州公司应当根据合同约定进行理赔。综上，上诉人上诉请求无事实及法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 峰审判员 谢立华审判员 孟文儒二〇二一年一月六日书记员 李昱莹