安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）皖03民终32号上诉人(原审被告)：华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地安徽省蚌埠市胜利西路**银河中心**楼**，统一社会信用代码91340300675869855F。负责人：潘李军,该公司负责人。委托诉讼代理人：余小凤，北京大成（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙仁桂，北京大成（合肥）律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：严鹃，女，1973年6月18日出生，汉族，住安徽省怀远县。委托诉讼代理人：王雨朝，安徽皖成律师事务所律师。原审被告：华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司怀远营销服务部，住，住所地安徽省怀远县榴城镇新河社区**鑫皖广场****S1010#S102，统一社会信用代码91340321678904097C。负责人：潘李军，该公司负责人。委托诉讼代理人：余小凤，北京大成（合肥）律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙仁桂，北京大成（合肥）律师事务所实习律师。上诉人华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司（以下简称华夏人寿蚌埠公司）因与被上诉人严鹃、原审被告华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司怀远营销服务部（以下简称华夏人寿怀远服务部）人寿保险合同纠纷一案，不服安徽省怀远县人民法院（2020）皖0321民初6363号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月5日立案后依法组成合议庭,经过阅卷、调查和询问当事人，合议庭认为不需要开庭审理，故对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。华夏人寿蚌埠公司上诉请求：撤销原判第一项，改判驳回被上诉人全部诉讼请求；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审认定事实错误，根据保险合同约定，上诉人不应承担给付保险金的责任。被保险人被诊断为先天性胆总管囊状扩张，进而通过胆道重建手术切除总管囊肿，先天性疾病是因，胆道重建手术是果，一审法院忽视先天性胆总管囊状扩张对手术的影响，属于对免责条款的理解认定错误。2.通过《中华人民共和国合同法》对格式条款的适用问题进行论述，属于适用法律错误。严鹃辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉事实及理由不能成立，双方签订的保险合同合法有效，严鹃在保险期内因病住院治疗符合保险合同内轻症疾病理赔条件，上诉人应赔偿严鹃轻症疾病保险金。上诉人举证的保险合同与严鹃举证的保险合同内容存在多处不同，且上诉人依据保险合同条款拒绝给付严鹃保险金通知书所依据的条款也与严鹃的保险条款内容不同，上诉人不能证明其已经向严鹃就免责条款尽到了提示说明义务。华夏人寿怀远服务部述称，同意上诉人的意见。严鹃向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付原告保险金66000元；2.本案的诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年8月3日，严鹃作为投保人和被保险人，向华夏人寿蚌埠公司投保了保险金额为330000元的“华夏常青树重大疾病保险（2016）”（保险合同号为8808111279268288），该保险合同于2017年8月4日零时生效。该保险合同条款2.1保险责任项下轻症疾病保险金中约定：“若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因，导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将额外按本合同基本保险金额20%给付轻症疾病保险金”。条款列明了33种轻症疾病种类，其中第16项为“胆道重建手术”。该条款10.8轻症疾病定义第16项对“胆道重建手术”的定义为：“指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。胆道闭锁并不在保障范围内”。条款2.2“责任免除”项下第一条约定：“因下列情形之一在本合同有效期间内导致被保险人身故、全残、进入疾病终末期阶段或患本合同所列的轻症疾病、重大疾病的，我们不承担给付各项保险金的责任：（十）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”。2020年7月1日，严鹃因右上腹胀痛不适至怀远县第二人民医院就诊，该院诊断其病情为先天性胆总管囊状扩张症、胆总管结石、胆道感染，于2020年7月3日行“腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+术中胆道镜取石+开腹胆总管囊肿切除+胆管空肠r-y内引流+腹腔引流术”。在胆总管探查中，发现“胆总管于胰腺段突然变细，仅见一2mm小孔，未见正常0ddis括约肌”，明确诊断先天性胆总管囊状扩张症。术中向家属说明“最好的手术方式是切除病变的胆管，行胆管空肠R-Y内引流术”。其后以胆道镜进入胆总管内，直至囊肿根部突然变细处切断，远端缝扎。距左右肝管汇合部以下1cm处横断近端胆管，完整切除胆总管囊肿。距屈氏韧带15cm处，切断空肠，行空肠空肠端侧吻合，胆管空肠端侧吻合，以吸收线间断缝合。2020年8月14日，华夏人寿蚌埠公司在收到严鹃保险金给付申请后，向严鹃出具拒绝给付保险金通知书，以被保险人本次系因先天性胆总管囊状扩张症采取手术治疗，根据华夏“常青树重大疾病保险（2016）条款”（以下简称条款）2.2责任免除（九）先天性畸形规定，属于责任免除范围为由，拒绝给付保险金。另查明，两被告向一审法院提交的条款与原告所持有的条款内容存在多处不同，其中2.2责任免除（九）情形中“先天性畸形”在原告所持条款中为第（十），（六）被保险人感染××或患艾滋后（本合同所列第27、42种重大疾病除外）在原告所持条款中为第七条，且例外情形为第33.34种重大疾病。一审法院认为，严鹃与华夏人寿蚌埠公司依自己的真实意思表示签订了华夏常青树重大疾病保险合同，上述合同均已生效，对双方均具有法律约束力，双方应依合同约定享有权利，履行义务。华夏人寿怀远服务部不是上述合同的主体，严鹃要求其承担责任没有事实依据，一审法院不予支持。严鹃于2020年7月3日在怀远县第二人民医院所实施的手术符合条款10.8轻症疾病释义第16项对“胆道重建手术”所作定义，严鹃据此要求华夏人寿蚌埠公司根据条款2.1给付轻症疾病保险金66000元有事实依据。被告依据条款2.2“责任免除”项下第一条约定拒绝赔偿，其理由不能成立。首先，根据条款10.8第16项的定义，“胆道重建手术”是一类手术而非一类疾病，而条款2.2第（十）项中先天性畸形是一类病症而非一类手术，两者并不是同一范畴的概念。其次，案涉保险合同系采用格式条款订立的，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”综上，严鹃要求被告给付轻症疾病保险金66000元的诉讼请求有事实及法律依据，一审法院予以支持。被告主张的拒赔理由不能成立，一审法院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定,一审法院判决:一、被告华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告严鹃轻症疾病保险金66000元；二、驳回原告严鹃的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费725元，由被告华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担。二审中，各方当事人均未提交新证据。经审查，一审法院认定事实清楚，本院予以确认。本院认为，严鹃与上诉人签订保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，故双方签订的保险合同合法有效。严鹃在上诉人处投保并按照保险合同约定缴纳了保险费，即应享受获得理赔的权利，对发生在保险期限内的事故，且在保险限额内的合理损失，上诉人应予理赔。上诉人主张根据保险合同约定，其不应承担给付保险金的责任。经审查，上诉人据以不予赔偿的条款属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，上诉人仅能证明其对免责条款尽到了提示义务，但不能证明对该条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对严鹃不产生效力，上诉人应承担保险责任。一审法院适用《中华人民共和国合同法》第四十一条虽有不当，但判决结果正确，故对上诉人的上诉请求，本院不予支持。综上所述，华夏人寿蚌埠公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1450元，由华夏人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刁小健审判员  卞新春审判员  王国强二〇二一年一月二十七日法官助理王锦书记员杨燕附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；