北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2021）京02民终1044号上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**,北京市昌平区回龙观回南北路**。法定代表人：刘晓光，院长。委托诉讼代理人：闫立荣，女，该医院医生。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：靳国兰，女，1951年3月4日出生，汉族，住河北省唐山市玉田县高新技术产业园区。委托诉讼代理人：王志勇，国浩律师（北京）事务所律师。上诉人北京积水潭医院因与被上诉人靳国兰医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2020）京0102民初28050号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。北京积水潭医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回靳国兰的全部诉讼请求；本案诉讼费由靳国兰承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，我院的诊疗行为没有过错。1.一审判决认定我院“忽视了手术容易发生血栓的危险”，与事实不符。术前抗凝会加重麻醉难度以及术中的出血，这也是为什么术前要求停用阿司匹林和华法林等抗凝药品，目前是否需术前抗凝尚无统一论证。我们更趋向于减少出血，减少患者术中大出血的风险。不同促凝血药物的作用机理不同，根据关节外科经验，为减少术中、术后出血，术前常开始使用氨甲环酸，此方案在全球范围内大范围使用，有大量证据证明其减少出血的病人获益远远大于导致血栓的风险。另一种止血药卡络磺钠术前未使用，但由于预计病人按期术后返回病房时，需要尽快使用该药物以减少出血，所以将术后医嘱提前下达并安排领药等一系列流程，并由病房护士在术后执行。卡络磺钠主要作用机理是改善血管通透性，减少出血和渗血，预期对病人减少出血的获益远远大于导致血栓的风险。2.一审认定“医方在术前26小时即已对患者禁止了饮食，期间只补充液体1700ml左右，使患者体液不足，血液粘稠度增加”，缺乏事实依据。术前工作时间下达的禁饮食医嘱，是为第二天空腹准备手术所用，下医嘱的时间并不是具体禁饮食时间。等待手术的禁饮食间隔过程通常完成术前补液500至1000ml，实际情况根据患者手术具体时间、有无饥饿及口渴主诉、自主排尿量情况等情况具体安排。另外，患者会在术前提前接进手术室，手术室内等待手术的术前时间段内也会根据患者上述情况和禁饮食时间进一步补液。但是，补液总量还需考虑患者心功能承载能力，不会一味大量补液。3.护理医嘱的下达时间方面并不存在过错。护理医嘱包括护理级别和具体护理措施的医嘱，一般是在手术当天下达或在需要具体护理措施之后补录。4.患者出现脑梗后的治疗并不存在过错，我院第一时间邀请神经内科会诊，所有医嘱完全按照神经内科会诊意见执行。因患者刚做过大手术，溶栓属于禁忌症，且对于大手术，尤其是像髋关节这种不好压迫止血的部位，动脉取栓也属禁忌，是否告知患方与采取的措施无关，也与患者的预后无关。根据2017年《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》，第三部分抗血小板治疗中提到：不符合溶栓适应症无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服拜阿司匹林。尽早使用并非立即应用，医生应根据患者临床状况综合判断。且拜阿司匹林为抗血小板聚集药物，并非溶栓药物，并不能使已经形成的血栓溶解。且阿司匹林并非立即给予后立即起效，口服后达峰时间为3-6小时，因此没有立即给药与患者预后无关。根据《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016》，第三部分（五）骨科手术推荐意见：阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血。第五部分，围手术期抗血小板药物应用除了考虑患者本身的血栓风险和手术本身的出血风险外，还应充分考虑手术团队术中的止血技术。最终围手术期抗血小板策略需要与患者及家属充分沟通。由此，指南并未对围手术期抗板治疗给予统一推荐意见，应根据手术方式部位、止血技术、患者血栓风险等综合评估，并与家属充分沟通后治疗。急性脑梗死后自发出血转化的发生率为7%-29%。出血转化风险预防模型推荐意见指出：卒中严重程度（NIHSS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前公认的出血转化相关危险因素。且出血转化多发生于24小时内。该患者NIHSS评分11分，3-28头CT可见右侧大脑半球脑沟消失，后续复查头CT（4-2）证实患者为大面积脑梗死（右侧额叶、颞叶多发脑梗死，右侧脑室明显受压，脑中线向左侧移位）。因此患者脑梗死后出血转化风险极高。患者全髋置换术后3小时即出现急性脑梗死症状，全髋置换术为骨科大手术，术后应严密观察伤口出血情况。同时患者急性大面积脑梗死，出血转化风险极高。以上因素均影响到临床医师对患者应用抗板药物的抉择。临床医师在权衡脑梗死病情进展风险和术后伤口出血风险及大面积脑梗死出血转化风险之间的利弊后，未立即给予抗板治疗，而选择严密观察生命体征、手术切口出血情况后，给予拜阿司匹林治疗是合理的，也是在全面评估风险获益的情况下尽早应用了阿司匹林。5.我院对患者靳国兰的整个治疗过程，完全按照诊疗常规进行，病情诊断无误，手术方案确定正确，手术操作规范，手术过程顺利，诊断、治疗经过符合诊疗常规。患者术后发生脑梗塞，属于手术并发症，对此我院已于术前履行了告知义务，详细交代手术风险及并发症，其中包括“脑梗塞”等内容，患者签署《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》表示同意进行手术并愿意承担手术风险。靳国兰辩称，同意一审判决，不同意北京积水潭医院的上诉请求与理由，请求驳回北京积水潭医院的上诉请求，维持一审判决。本案系医疗损害责任纠纷案件，医院的诊疗行为是否存在过错系本案的争议焦点。一审法院审理过程中，已经依据法律规定对本案病例启动司法鉴定，鉴定机构已经出具鉴定意见。在鉴定阶段，北京积水潭医院在意见陈述环节，已经就其上诉提到的意见向鉴定人进行了充分的阐述；鉴定意见作出后，北京积水潭医院向鉴定机构提出书面质询意见，并得到了鉴定机构的回复。北京积水潭医院提出的上诉意见与其质询意见并无区别。本案鉴定意见客观、公正，具备坚实基础，应予采纳。靳国兰向一审法院起诉请求：判令北京积水潭医院赔偿我1.医疗费185256.35元；2.住院伙食补助费13300元；3.护理费102000元；4.营养费15000元；5.残疾赔偿金330000元；6.残疾辅助器具费30000元；7.精神损害抚慰金50000元；8.交通费、住宿费共计10000元；9.后期护理费450000元；10.鉴定费17850元。一审法院认定事实：患者靳国兰主因“左髋关节疼痛17年，加重伴活动受限10年”于2019年3月27日入住北京积水潭医院，诊断为髋关节骨性关节炎（左）。2019年3月28日，靳国兰在北京积水潭医院行左侧人工全髋关节置换术，术后3小时靳国兰神志冷漠，左侧肢体肌力0级，诊断为急性脑梗塞。2019年4月2日至2019年4月25日，靳国兰主诉髋关节置换术后脑梗塞4天，昏迷10小时第二次入住北京积水潭医院，初步诊断：脑梗塞后脑水肿（右额）、髋关节置换术后（左）、昏迷、肌间血栓形成。2019年4月25日至2019年6月18日，靳国兰在北京博爱医院两次住院治疗，主诉：脑梗塞后认知及左侧肢体活动障碍，出院诊断：脑梗塞恢复期（右侧颈内系统）：右侧额颞顶开颅去骨瓣减压术后、去骨瓣减压术后颅骨缺损（右侧额颞顶）、颅骨修补术后；继发性脑积水：脑室腹腔分流术后；认知障碍；左侧肢体偏瘫；左侧髋关节置换术后；高脂血症；烟雾病？后靳国兰又在玉田县中医医院住院治疗，靳国兰共计住院133日。本案在审理过程中，经靳国兰申请，法院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行医疗损害责任鉴定，鉴定内容为：1.北京积水潭医院对患者靳国兰的治疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与患者靳国兰的损害后果有无因果关系，以及各自的参与度（医疗过错在损害中所占原因力比例）；2.靳国兰伤残等级、护理期、护理人数、护理依赖、营养期鉴定；3.靳国兰残疾辅助器具费用评定。在医疗损害责任鉴定听证会上，鉴定人听取了医患双方陈述的要点。患方陈述要点：1.医方对术后病情变化未重视，延误了脑梗的发现。2.医方术前应用止血药物不当，不排除与脑梗有关。3.靳国兰禁食时间过长补充体液不足，导致低血压脑组织灌注不良。4.医方询问病史不全面，未获得腔梗病史。5.医方脑梗后没有采取改善脑循环的诊疗措施。6.脑梗后医方没有规范的抗血小板治疗。医方陈述要点：1.医方整个治疗过程按常规进行，诊断无误，手术方案正确，手术操作规范，符合诊疗常规。2.患者靳国兰术后发生脑梗塞属于并发症，已术前告知，与自身疾病因素有关。3.患者发生脑梗后医方进行了积极治疗、会诊、各项检查及调整用药，生命体征稳定出院康复，与医院诊疗行为不存在因果关系。2019年12月10日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定意见书对靳国兰术后发生脑梗塞的原因分析：脑梗塞是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能损害的一类临床综合征。按病因可分为血管壁病变、血液成分改变和血流动力学改变。鉴定人认为，导致靳国兰脑梗塞的主要因素有：1.患者自身因素：术后脑梗塞的发生几率随年龄增大而增加，靳国兰68岁，存在一定程度的血管硬化，入院查体血压151/98mmHg，化验检查血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白均超出正常水平，超声检查右小腿肌间静脉血栓。高血压、高血脂、血管硬化，都是导致血栓形成的高危因素。另外随着年龄的增加血小板的反应性、血浆纤维蛋白、凝血因子等促凝活性水平也增加，血液处于高凝状态，一旦组织损伤容易激活血管内凝血系统，在硬化的动脉内膜形成血栓导致脑梗塞。高血压患者血压调节机能减退，术中麻醉血压降低后不能立即代偿，造成脑灌注不足，脑组织缺血缺氧导致脑梗塞。2.外界因素：手术刺激可激活凝血因子，尤其应用止血药物更使血液处于高凝状态，诱发脑梗塞。手术也可引起机体应激性血糖升高，导致血管内皮损伤血栓形成而发生脑梗塞。术前禁食水时间过长，补充水分不足，以及术中失血，机体处于低血容量状态，致使血流动力学改变，血流缓慢，血粘稠度增高，引起脑血管内血栓形成而发生脑梗塞。鉴定意见书对北京积水潭医院诊疗过程评价：1.靳国兰左髋关节疼痛17年，加重伴活动受限10年，X线检查左髋关节间隙狭窄，负重区软骨下骨硬化，髋臼、股骨头可见多处囊变及硬化，关节周缘可见大量骨赘形成，诊断为髋关节骨性关节炎。医方诊断明确，有髋关节置换手术指征，符合诊疗常规。2.在诊疗过程中，医方在未获得真实既往史的情况下，应根据患者年龄、查体的血压、化验的血脂、B超的小腿肌间静脉血栓等血栓高危体质，制定有针对性的诊疗计划，并向患者或家属告知高危风险。该案医方对患者的特殊情况未引起高度注意，术前讨论没有发言记录，知情同意书中未向患方告知有针对性的个体高危风险，不符合《侵权责任法》第55条之规定，存在过错。3.为防止术后出血，应在术中严密处理出血血管，该案医方在术前应用了可促进血液凝固的氨甲环酸、卡络磺钠止血药物，忽视了手术容易发生血栓的危险。为了防范深静脉、心脑血管血栓形成，术前、术后应使用抗凝药物，医方未予关注和重视；为防止手术麻醉中患者发生呕吐，应该在术前8-10小时禁食，4-6小时禁饮。医方在术前26小时即已对患者禁止了饮食，期间只补充液体1700ml左右，使患者体液不足，血液粘稠度增加，进入低血容量及循环动力学改变状态；医方在住院后及手术后没有下达护理医嘱，尤其是手术结束危险期尚未度过，回病房后应及时下达一级护理医嘱，使患者得到及时严密的监护。本案患者术后两个多小时没有详细的病情变化观察记录，23:00陪护人员报告患者异常时，医护人员才对患者进行检查和请神经内科会诊，进行相关治疗，故延误了对脑梗塞的早发现、早治疗，违反了诊疗常规，以上诊疗行为存在过错。4.脑梗塞超早期治疗的首选是静脉溶栓、动脉溶栓，因靳国兰刚做过大手术属于禁忌症，动脉取栓治疗北京积水潭医院尚未开展，此时医方应及时与患方沟通，告知实情，让患方权衡利弊作出转院或就地治疗的抉择。医方没有做到向患方知情告知，只下达了病重（危）通知书。脑梗塞发生后有效治疗的窗口期很窄，在溶栓、取栓都不能进行时，应尽早口服阿司匹林进行抗血小板，能降低病死率或致残率，减少复发。但患者脑梗塞发病至转科的十多个小时期间，只给予了甘露醇减颅压、阿托伐汀降脂、依达拉奉保神经细胞治疗，始终未获得规范的抗血小板治疗，其诊疗行为存在过错。因果关系及参与度分析：根据中华医学会《全髋关节置换术临床路径》（2016年版）、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2018年版）、《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》（2018年版）、全国高等学校教材《外科学》第九版、《侵权责任法》相关规范及要求，积水潭医院在对靳国兰的诊疗过程中存在过错，其过错与靳国兰的损害后果存在一定因果关系，建议原因力为次要至同等范围，供法庭参考。靳国兰伤残等级、护理期、营养期、护理依赖程度及护理人数分析：靳国兰脑梗塞致左侧肢体偏瘫，肌力2级以下，依据《人体损伤致残程度分级》第5.2.13）之规定，属于二级伤残。根据靳国兰的实际情况，比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.3之规定，建议靳国兰的护理期至评残前一日止，营养期150日。靳国兰躯体伤残日常生活活动能力评分为7分，依据《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.3之规定，属于完全护理依赖。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，护理人数原则上为一人。靳国兰残疾辅助器具费用评定：为改善患者生存质量，应该配置轮椅，参考北京市残疾人补贴器具配置目录，普通带坐便软椅价格人民币600-1000元左右，使用周期为8年。鉴定意见：1.北京积水潭医院对靳国兰的诊疗行为存在过错，其过错行为与靳国兰的损害后果存在一定因果关系，建议原因力为次要至同等范围，供法庭参考。2.靳国兰左侧肢体偏瘫肌力2级以下，属于二级伤残。建议靳国兰的护理期至评残前一日止，营养期150日。靳国兰躯体伤残日常生活活动能力评分为7分，属于完全护理依赖程度，护理人数原则上为一人。3.靳国兰为改善生存质量，应该配置轮椅，建议费用为人民币600-1000元左右，使用周期8年。2020年3月2日，北京积水潭医院对北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心做出的鉴定意见书提出书面质询，2020年7月8日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心对书面质询进行了回复。靳国兰自行支付医疗费185256.35元、鉴定费17850元。2019年8月28日，玉田县公安局玉田镇派出所出具证明，内容为：靳国兰，身份证号×××，地，地址：玉田镇繁荣路凤凰春城凤栖园小区**1门**人属城镇户口。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。靳国兰在北京积水潭医院进行左侧人工髋关节置换术，术后神志冷漠、左侧肢体肌力0级，诊断为急性脑梗塞，遗留左侧肢体偏瘫，根据鉴定意见书，北京积水潭医院对靳国兰的诊疗行为存在过错，其过错行为与靳国兰的损害后果存在一定因果关系，建议原因力为次要至同等范围，故法院认定北京积水潭医院责任比例为40%。靳国兰的合理损失范围确定如下：1.靳国兰自行支付医疗费185256.35元。2.法院酌定靳国兰住院伙食补助费标准为每日100元，计算133日，住院伙食补助费数额为13300元。3.法院根据鉴定意见书确定靳国兰的营养期为150日，营养费标准为每日100元，营养费数额为15000元。4.法院根据鉴定意见书确定靳国兰护理期为257日，护理费标准为每日250元，护理人数为1人，护理费数额为64250元。5.靳国兰属于城镇户籍，法院按照城镇标准计算残疾赔偿金，计算12年，残疾赔偿金数额为797569.2元。6.法院根据鉴定意见书认定靳国兰为改善生活质量，应该配置轮椅，轮椅价格为1000元，使用周期为8年，计算2个周期，故靳国兰残疾辅助器具费为2000元。7.法院酌定靳国兰交通费、住宿费数额为8000元。8.法院根据鉴定意见书确定靳国兰属于完全护理依赖，护理人数为1人，后期护理费标准为每年60000元，计算12年，后期护理费数额为720000元。9.靳国兰自行支付鉴定费17850元。靳国兰以上合理损失合计1823225.55元，由北京积水潭医院按照40%责任比例赔偿729290.22元。10.法院根据靳国兰伤残等级及北京积水潭医院过错程度酌定靳国兰精神损害抚慰金数额为40000元。综上，一审法院判决：一、判决生效之日起三十日内，北京积水潭医院给付靳国兰医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、交通费、住宿费、后期护理费、鉴定费，合计729290.22元。二、判决生效之日起三十日内，北京积水潭医院给付靳国兰精神损害抚慰金40000元。三、驳回靳国兰其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。二审庭审中，北京积水潭医院申请鉴定人出庭接受质询，后撤回申请。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。本案中，靳国兰以北京积水潭医院的诊疗行为存在过错为由提起本案医疗损害赔偿之诉，北京积水潭医院承担赔偿责任的前提系其诊疗行为存在过错，诊疗行为过错的认定涉及专业性问题，需要由专业机构进行评价。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处。北京积水潭医院不认可鉴定结论并提出质询意见，一审审理期间，鉴定单位对其质询意见出具了书面回复；北京积水潭医院不服，并以相关质询意见为由提出上诉，但二审期间，北京积水潭医院表示不再申请鉴定人出庭接受质询，应当自行承担相应的法律后果。在北京积水潭医院提供的现有证据不足以推翻鉴定结论的情况下，本院对鉴定意见书的证明力予以确认。一审法院根据鉴定意见，认定北京积水潭医院对靳国兰的诊疗行为存在过错，应当按照40%的责任比例向靳国兰承担赔偿责任，本院不持异议。综上所述，北京积水潭医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11493元，由北京积水潭医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二一年一月二十五日法官助理 孙春玮书 记 员 张晓鸥