江苏省灌南县人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0724民初2164号原告：吴方霞，女，1972年2月17日生，汉族，居民，住江苏省灌南县。委托诉讼代理人：嵇建军，灌南县新安法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320000834790029F，住所地江苏省南京市中山东路**。负责人：赵国栋，总经理。委托诉讼代理：陆刚，公司职员。委托诉讼代理人：杨马兵，法律顾问。原告吴方霞与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司人身保险合同（人寿保险公司）纠纷一案。本院于2020年7月3日立案后，依法适用简易诉讼程序公开开庭进行了审理，三个月到期后，双方当事人同意继续适用简易进行审理。原告吴方霞及其委托诉讼代理人、被告人寿保险公司委托诉讼代理人陆某及杨马兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴方霞向本院提出的诉讼请求：判令被告给付原告国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金30000元。事实与理由：2009年9月22日，原告丈夫为原告购买被告推出的国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，保险金额分别为10000元，购买后原告按期足额缴纳保险费。今年，原告经上海市东方医院诊断患有主动脉疾病，开胸行主动脉瓣机械辩膜置换等手术，花去医疗费100000余元。根据原、被告签订的国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险第6条及14条第12款对重大疾病的释义，被告应赔偿原告国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险金30000元。而原告申请理赔时却遭到被告的拒赔。特具状，请求支持原告诉讼请求。诉讼中，针对被告方的抗辩，原告辩解，1、合同约定只有动脉成形术不在保障范围，没有约定被告所述的瓣膜置换不在保障范围，主动脉瓣膜置换，也是主动脉手术中的一种疾病，原告的疾病符合合同约定的重大疾病；2、被告提供的条款系格式条款，当约定不明或者出现争议时，应当作出不利于被告的解释，同时投保时被告也未能对投保人尽到明确告知说明义务。被告人寿保险公司辩称，原告丈夫在被告处为原告投保险种及原告患病的事实无异议。根据保险合同约定，保险的重大疾病共计十二种，不包括原告所患的主动脉瓣膜疾病，保险合同第十四条第十二款也明确说明什么叫主动脉手术，不存在争议。原告丈夫投保时，被告已尽到说明义务且有投保人的签名确认。请求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2009年9月22日，朱洪成以其妻子即原告为被保险人，在被告处投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险，保险金额各为10000元。附加合同重大疾病保险条款第四条约定保险期间为保险生效至被保险人年满80周岁；第六条保险责任约定，初次发生附加合同所指的重大疾病，被告则按基本保险金的300%给付重大疾病保险金。第十四条对疾病重大疾病（包括治疗措施手术）进一步进行了释义说明。其中，第十二项对主动脉手术的释义为“为了治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉和腹主动脉分支血管。动脉内血管成形术不在保险范围内”。合同签订后，原告按约定支付了保险费。2020年4月，原告因风湿性心脏病住上海东方医院行二尖瓣+主动脉瓣机械瓣膜置换等手术治疗。后原告到被告处申请理赔遭到拒绝。为此，原告诉来本院。上述事实，有双方一致陈述，原告提供的个人保险投保单、附件重大疾病保险条款，原告出院及手术记录在卷予以证实。本案争议的焦点：原告因风湿性心脏而行主动脉瓣机械瓣膜置换手术是否属于涉案重大疾病保险条款第十四条第十二项约定的重大疾病中的需进行“主动脉手术”的“主动脉疾病”。对此，本院认为，原告所患疾病及所行手术不属于该条项约定的手术或疾病。理由如下：首先，主动脉、主动脉瓣属医学专业名词。主动脉瓣系位于左心室与主动脉之间，在医学解剖学上归属心脏瓣膜组织，不属于主动脉的组织结构，其患病属心脏瓣膜疾病，而非主动脉疾病；其次，根据由中国保险行业协会与中国医师协会共同修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中重大疾病定义中，明确区分心脏瓣膜手术与主动脉手术，二者不存在重叠。原告提供的出院诊断也是“风湿性心脏病”，而非主动脉病；第三、根据附加合同第十四条第十二项对“主动脉手术”的释义，该手术系对病损的主动脉的“血管”开胸后进行切除、置换或修补的手术，主动脉也仅指胸主动脉和腹主动脉，并未涉及主动脉瓣。综上，原告对其所患疾病进行的手术治疗不属于该条规定主动脉手术范畴。本院认为，原告丈夫以原告为受益人与被告形成的涉案人身保险合同，是当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，为有效，对各方当事人具有约束力。因原告所患疾病及进行的相应手术，并非合同约定给付保险金保险事故，故原告要求被告给付保险金缺乏事实与法律依据，本院不予支持。原告辩解称，合同第十四条第十二项为格式条款，当约定不明或者出现争议时，应当作出不利于被告的解释，同时投保时被告也未能对投保人尽到明确说明义务。本院认为，该条款虽系被告提供的关于保险范围的格式条款，但该关于保险范围——“因主动脉血管而不包括主动脉瓣的病变而进行的血管手术”的条款，约定明确，并非约定不明而存在其他种解释。不能因“主动脉瓣”中含有“主动脉”一词，就将本应属于心脏瓣膜手术的主动脉瓣手术而归为主动脉手术，原告方自认为的存在争议系自身对医学知识缺乏从而导致的理解错误。故对原告方的上述辩解，本院不予采信。同时，合同中关于重大疾病的释义并非免责条款，被告不需要对该条款对投保人进行明确说明。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告吴方霞对被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司诉讼请求。案件受理费减半收取275元，由原告吴方霞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于连云港中院。根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，同时向该院预交上诉案件受理费。审判员  陈建民二〇二一年一月三日书记员  潘立云法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）《中华人民共和国合同法》第六十条第一款：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。（二）《中华人民共和国保险法》第三十二条：….对于属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成赔偿或给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或给付保险金的义务。…保险人未及时履行前款义务的，初支付保险金外，应当赔偿被保险人或收益人因此遭受的损失。（三）《关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。一、法律条文（一）《中华人民共和国合同法》第二百零六条：借款人应当按照约定的期限返还借款。对借款期限没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，借款人可以随时返还；贷款人可以催告借款人在合理期限内返还。（二）《最高人民法院》第二十九条:借贷双方对逾期利率有约定的，从其约定，但以不超过合同成立时一年期贷款市场报价利率的四倍为限。未约定逾期利率或约定不明，人民法院可以区分不同情况处理：既未约定借期内利率，也未约定逾期利率，出借人主张自逾期之日起逾期还款违约责任的，人民法院应予支持。……约定了借期内的利率但未约定逾期利率，出借人主张借款人自逾期还款之日起按照借期内的利率支付资金占用期间利息的，人民法院应予支持。（三）《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据予以证明，但法律另有约定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。