江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终4453号上诉人（原审原告）：江苏骏宇汽配有限公司，住所地江苏省常州市武进区湟里镇湟东南路**。法定代表人：戴亚娟，该公司董事长。委托诉讼代理人：顾霞，江苏常华律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，，住所地上海市黄浦区圆明园路**协进大楼**法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：李**，上海和华利盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：马驰，上海和华利盛律师事务所律师。上诉人江苏骏宇汽配有限公司（以下简称骏宇公司）因与被上诉人众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安财保公司）人身保险合同纠纷一案，不服常州市武进区人民法院(2020)苏0412民初3897号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。骏宇公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判被上诉人支付上诉人保险金136270.59元;2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，2018年5月18日，上诉人在被上诉人处投保了雇主责任险，保单号为110000035700××××。保单明细表载明投保人、被保险人均为上诉人，保险期间为2018年5月20日零时到2019年5月19日二十四时止。上诉人为职工徐达兰投保了保障方案2工人计划，年龄范围为16-60周岁，徐达兰出生于1969年12月12日，投保时为59岁，于2019年3月19日发生事故，后被认定为工伤并鉴定为伤残八级，徐达兰此次工伤事故发生在保险合同承保期间内，情形完全符合保险合同的约定。该份保单第11条特别约定第2项载明雇主责任险主险评残标准为：国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（ＧＢ／Ｔ16180-2014），第11条特别约定第11项载明本保单伤残等级比例为……八级30%……，而一审法院以保险合同一般条款约定的内容认定八级伤残等级赔偿系数为15%。保险条款是制式条款，其适用于不同的投保人及被保险人，并且只是约定了一般情况下合同双方的权利义务，但本案中被上诉人根据上诉人的情况，与上诉人以特别约定的形式对保险赔偿标准进行了调整，根据特殊优于一般的原则，应当适用特别约定的内容。综上所述，徐达兰的伤残赔偿金的赔付比例应为30%，即金额应为180000元，而非一审法院认定的伤残赔偿金赔付比例15%，即90000元，一审判决认定事实不清，请求二审予以改判。众安财保公司辩称：一审判决事实清楚，本案伤者在解除劳动合同关系时已经超出了法定的退休年龄，根据江苏省关于工伤管理条例办法是不应当由上诉人对伤者承担一次性工伤医疗补助金以及一次性就业补助金的。上诉人对伤者应当仅仅承担一次性工伤补助金以及工伤保险条例规定的其他补助项目。本案的保险险种为雇主责任险，是属于财产性质的责任保险，应当受民商事法律关于损失补偿原则的限制，即上诉人作为被保险人，依法承担的赔偿范围是上诉人遭受损失的最大限度，而该损失范围的限度低于保险合同约定的计算方法。而被保险人不得因为保险额外获益，所以应当以被保险人依法遭受的损失为限。骏宇公司向一审法院起诉请求：1.判令众安财保公司支付骏宇公司（徐达兰工伤赔偿）136270.59元；2.判令众安财保公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：2018年5月18日，骏宇公司向众安财保公司投保了雇主责任险，保单号码为ＨＬ110000035700××××。保单明细表载明的投保人、被保险人均为骏宇公司，保险期限自2018年5月20日零时起至2019年5月19日二十四时止。保障方案2：工人计划，人数60人，人均保费1437元，保费小计86220元，年龄范围16-60周岁。雇主责任主险条款：每人每次事故赔偿限额650000元，每人累计赔偿限额650000元。赔偿项目：死亡赔偿金，每次事故赔偿限额600000元；伤残赔偿金，每次事故赔偿限额600000元，累计赔偿限额600000元；医疗费用每次事故赔偿限额50000元，累计赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元；误工费，每次事故赔偿限额36500元，累计赔偿限额36500元，每次事故绝对免赔天数3天，累计赔付天数限额365天，每次赔付天数限额365天，日赔付限额100元。11.特别约定：5.被保险人的雇员发生工伤事故后，有工伤保险的，先行向工伤保险提出索赔请求；10.兹双方同意，理赔时，涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书，其他工伤事故如经保险人核定有必要提供工伤认定书的情形，经书面通知被保险人后，被保险人需提供工伤认定书证明事故性质。骏宇公司为职工徐达兰投保了工人计划的保险方案。徐达兰出生日期为1969年12月12日。雇主责任保险条款（众安备-责任【2015】主47号）第三条载明，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同进行赔偿：（一）死亡赔偿金，按保险单约定的每人赔偿限额计算赔偿金额。（二）残疾赔偿金，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。（三）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）误工费，经保险人认可的医疗机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。除另有约定外，误工费的计算方式：该雇员月工资/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，且最长不超过1年。第六条，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（七）国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用；（九）住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费；（十）工伤保险基金已支付的医疗费用；（十一）本保险合同中载明的免赔额。该条款附录伤残等级赔偿限额比例表载明八级伤残的赔付比例为15%。2019年3月19日，骏宇公司职工徐达兰在工作期间受冲压伤，被送往中国人民解放军第一零二医院救治，经诊断为左拇指末节离断伤，经治疗好转于2019年4月24日出院，共住院35天，骏宇公司共计为徐达兰支付医疗费用计21941.57元。医院出具的病休建议单中，建议休息一月。常州市武进区人力资源和社会保障局在2019年10月16日作出武人社工认字[2019]第3287号认定工伤决定书，认定徐达兰受到的事故伤害为工伤。另，徐达兰未参加工伤保险。2019年11月19日，常州市劳动能力鉴定委员会作出常劳鉴（初）通〔2019〕33605号劳动能力鉴定结论通知书，评定徐达兰于2019年3月19日受到的工伤事故，其伤残等级为八级。2020年4月9日，常州市武进区劳动人事争议仲裁委员会作出常武劳人仲案字〔2020〕第0667号仲裁调解书，申请人徐达兰与被申请人骏宇公司自愿达成如下调解协议：一、骏宇公司一次性支付徐达兰住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金等待遇合计168000元，该款在调解书签收之日起三日内由骏宇公司一次性支付完毕；二、徐达兰自愿放弃其他仲裁请求；三、该工伤作一次性处理，双方劳动关系解除，徐达兰不再就本次工伤向骏宇公司主张其他权利。当日，骏宇公司即向徐达兰付款168000元。后骏宇公司向众安财保公司进行理赔，众安财保公司赔付伤残赔偿金47625.6元（7216*0.6*11）、医疗费用15144.81元。骏宇公司对赔付金额有异议，遂诉至法院。一审另查明，徐达兰未在常州市武进区参加企业职工基本养老保险。上述事实，由保险单、保单明细表、保险条款、出院小结、病休建议单、住院费用清单、常州市武进区人力资源和社会保障局认定工伤决定书、常州市劳动能力鉴定结论通知书、仲裁调解书、付款凭证、网上银行电子回单、医疗住院收费票据、医疗门诊收费票据、挂号费凭证、理赔通知书、赔款确认书及权益转让书、关于参加企业职工基本养老保险证明及双方当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，骏宇公司向众安财保公司投保雇主责任险，众安财保公司予以承保，双方之间的保险合同关系依法成立并生效。保险期间内，骏宇公司的员工徐达兰在工作过程中发生事故受伤，常州市武进区人力资源和社会保障局认定属于工伤，常州市劳动能力鉴定委员会评定徐达兰伤残等级为八级，该伤害属于保险合同约定的保险事故，骏宇公司因此承担的经济赔偿责任，可依据保险合同在限额内向众安财保公司主张理赔。案件争议焦点为：一、众安财保公司赔偿的范围问题；二、众安财保公司的赔偿金额如何确定。关于争议焦点一，众安财保公司赔偿的范围问题。骏宇公司明确诉请金额136270.59元，是由仲裁调解书中其支付的住院伙食补助费、住院护理费、停工留薪期待遇、一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金等待遇合计168000元，加上医疗费21941.5元、误工费5600元（35天*160元/天）、住院津贴3500元（35天*100元/天），再扣减众安财保公司已付的62770.41元计算得来。众安财保公司辩称，一次性残疾补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性残疾就业补助金属于承保范围，其余不属于承保范围。对此，法院认为，案涉保单明细表明确列明赔偿项目包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费，并载明了各项赔偿限额。雇主责任保险条款第三条也载明，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同进行赔偿：（一）死亡赔偿金，按保险单约定的每人赔偿限额计算赔偿金额。（二）残疾赔偿金，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。（三）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费及住院期间的床位费。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）误工费，经保险人认可的医疗机构证明，被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。除另有约定外，误工费的计算方式：该雇员月工资/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）。实际暂时丧失工作能力的天数以该雇员医疗期满日或评定伤残等级日的先发生者为限，且最长不超过1年。据此，众安财保公司的赔偿项目包括死亡赔偿金、残疾赔偿金、医疗费、误工费四项。本案为雇主责任保险，区别于工伤保险，应按保险合同的约定确定双方权利义务，并确定赔付范围。伙食补助费、住院津贴等不属于众安财保公司的保险责任范围。关于争议焦点二，众安财保公司的赔偿金额如何确定。法院对各赔偿项目的赔付金额，核定如下：一、残疾赔偿金，伤残赔偿限额为600000元，徐达兰构成八级伤残，赔付比例为15%，众安财保公司应赔付伤残赔偿金为90000元。二、医疗费用，骏宇公司共计为徐达兰支付医疗费用21941.57元，扣减100元免赔额，众安财保公司应赔付的医疗费为21841.57元。众安财保公司关于医疗费应扣除自费5859.48元、自负825.28元的辩称意见，法院认为，保险单明确载明医疗费用每次事故赔偿限额50000元，赔付比例100%，每次事故绝对免赔额100元，并未约定其他扣除事项。保险条款第六条第七项规定，国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用以及工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用，保险人不负责赔偿。众安财保公司并未举证证明徐达兰哪部分医疗费用属于超过国家基本医疗保险和工伤保险药品目录之外的医疗费用，或者属于工伤保险诊疗项目及住院服务标准范围之外的医疗费用。法院对其辩称意见不予支持。三、误工费，保险单和保险条款规定，误工费，每次事故赔偿限额36500元，每次事故绝对免赔天数3天，每次赔付天数限额365天，日赔付限额100元。被保险人的雇员暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，对于超过5天的误工期间损失，保险人负责赔偿其误工费用。结合徐达兰住院35天，医院建议休息一月，骏宇公司主张按照35天*160元/天计算误工费，及双方均按照7216*0.6*11的计算方式核算残疾赔偿金的事实，法院对骏宇公司主张的误工费5600元予以支持。上述合计117441.57元，扣减众安财保公司已赔付的62770.41元，众安财保公司尚须赔付骏宇公司雇主责任险理赔款54671.16元。综上，骏宇公司要求众安财保公司赔偿雇主责任险保险金54671.16元部分的诉讼请求，事实清楚，证据充分，予以支持；其余诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、众安在线财产保险股份有限公司于判决发生法律效力之日起十日内向江苏骏宇汽配有限公司赔付雇主责任险保险金54671.16元；二、驳回江苏骏宇汽配有限公司的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1513元，由江苏骏宇汽配有限公司负担906元，众安在线财产保险股份有限公司负担607元。二审中，双方当事人未提交新证据。二审对一审查明的事实依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点为案涉伤残赔偿金的赔付比例及赔偿的数额。首先，关于伤残赔偿金的赔付比例。本案中，案涉保险合同保单明细表的特别约定第11条约定，伤残等级比例为：一级100%……八级30%……十级10%，根据特别约定优于一般约定的原则，伤残赔偿金的计算应根据特别约定的标准计算，即众安财保公司应支付骏宇公司雇主责任险中的伤残赔偿金限额为18万（60万元×30%）。其次，关于赔偿金额。众安财保公司应赔付的伤残赔偿金限额为180000元、医疗费21841.57元、误工费5600元，上述合计207441.57元，已超过骏宇公司实际承担徐达兰的工伤待遇168000元，众安财保公司尚需赔付款应以骏宇公司实际支付的赔付款168000元扣减众安财保公司已赔付的62770.41元，众安财保公司尚需赔付105229.59元。综上，骏宇公司的部分上诉请求具有事实和法律依据，本院予以支持；一审判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销常州市武进区人民法院(2020)苏0412民初3897号民事判决；二、众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向江苏骏宇汽配有限公司赔付雇主责任险保险金105229.59元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取1513元，由众安在线财产保险股份有限公司负担1203元，江苏骏宇汽配有限公司负担310元。二审案件受理费3026元，由众安在线财产保险股份有限公司负担2405元，江苏骏宇汽配有限公司负担621元。本判决为终审判决。审 判 长 尤建林审 判 员 蒋小英审 判 员 沈超彦二〇二一年一月十八日法官助理 郭 强书 记 员 史玉娇