文书内容江苏省淮安市淮阴区人民法院民 事 判 决 书(2020)苏0804民初4520号原告：张永泉，男，1965年8月7日出生，汉族，住淮安市淮阴区。委托诉讼代理人：张洁，女，1992年10月28日出生，汉族，住淮安市淮阴区。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地北京市延庆区湖南东路16号中关村延庆园。法定代表人：刘浩凌，该公司董事长。被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市洪武路198号3层、A幢15层。负责人：季新军，该分公司总经理。两被告共同委托诉讼代理人：马钰，新华人寿保险股份有限公司江苏分公司员工。两被告共同委托诉讼代理人：赵娜，新华人寿保险股份有限公司淮安中心支公司员工。原告张永泉与被告新华人寿保险股份有限公司(以下至判决主文前简称新华保险)，被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司(以下至判决主文前简称新华保险江苏分公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年9月25日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张永泉的委托诉讼代理人张洁，被告新华保险、新华保险江苏分公司共同委托诉讼代理人马钰、赵娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张永泉向本院提出诉讼请求：1、被告立即支付原告保险金38100元；2、本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2011年6月30日，原告妻子王寅梅为被保险人即原告张永泉在被告新华保险投保“健康福星增额终身重大疾病保险”，并签订了保险合同。2016年10月，被保险人张永泉因患脑干出血致瘫痪，生活自理能力完全丧失，已符合合同约定的申请理赔条件。原告于2017年上半年向被告公司申请理赔，被告称“尚有恢复可能性”拒绝理赔，原告继续缴纳保费。现经多次治疗，被保险人病情仍未改善，故原告于2020年7月再次申请理赔，被告作出不予理赔的决定。为维护原告合法权益，故诉至法院，请求法院依法作出判决。两被告共同辩称：1、原、被告订立的保险合同真实有效，应当依据保险合同的条款确定保险责任，保险条款中对重大疾病作出了详尽具体的解释。2、2017年上半年，被告确实对原告的身体状况进行了核实，当时原告的身体状况并未达到重大疾病的标准，该次理赔在2017年已经终结。3、2020年，原告缴费期之后再次提出理赔申请，但根据原告的身体状况结合其提交的材料，仍然不能确定是否达到了重大疾病标准，故公司工作人员回复原告需要鉴定。4、本案中鉴定意见书出具的时间为2020年12月25日，此时才能确定原告患有重大疾病，而保险合同已经处于2020-2021年度，故原告应缴纳该年度保费后，才能享有保险权利。5、被告同意向原告支付重大疾病保险金38100元，但是原告应向被告补缴2020-2021年度的保费1785元。本院经审理认定事实如下：2011年6月30日，投保人王寅梅为被保险人张永泉，向被告新华保险投保“健康福星增额终身重大疾病保险”。保单记载，保险金额30000元，保险期间2011年7月1日零时起至被保险人终身，保费交费期间20年，每年交费金额1785元，续期保险费交费日期为每年7月1日。投保人王寅梅为原告张永泉向被告新华保险投保上述保险后，已经按照合同约定交纳了2011年至2019年的保费。新华保险健康福星增额终身重大疾病保险条款2.3.1条第二款约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款3.2条约定，自保险单载明的交费日期的次日零时起60日为宽限期，宽限期发生保险事故的，本公司承担保险责任，但在给付保险金时扣减欠交的保险费。保险条款6.5条约定，脑中风后遗症属于本合同项下重大疾病范畴。保险条款6.5.3条约定，脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍；神经系统永久性功能障碍指疾病确诊180天后，仍遗留包括自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本生活活动（穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）中的三项或三项以上等一种或一种以上的功能障碍。2016年10月26日、12月30日，原告张永泉因脑出血等，先后两次入淮安市第一人民医院住院治疗。2016年12月30日、2017年1月20日，淮安市第一人民医院出院对张永泉的入院、出院诊断内容均为：脑出血、肺部感染、四肢瘫痪、言语障碍、吞咽功能障碍、气管切开术后、高血压病、糖尿病。2017年上半年、2020年7月15日，原告张永泉家人两次向被告申请理赔，被告均以原告张永泉的身体状况并未达到重大疾病标准，拒绝赔付。本案审理过程中，依据被告的申请，本院委托淮安市第一人民医院司法鉴定所对原告张永泉的身体状况是否达到本案所涉保险合同6.5.3条脑中风后遗症的标准进行司法鉴定。2020年12月25日，淮安市第一人民医院司法鉴定所作出司法鉴定意见，被鉴定人张永泉脑干左侧部、左侧桥臂、左侧小脑脑出血后，遗留自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的穿衣、移动、行走、进食、洗澡，符合“脑中风后遗症”之标准。原、被告对淮安市第一人民医院司法鉴定所作出的鉴定意见均无异议。鉴定费用已由被告预交，并自愿负担。以上事实有原告提供的保险合同、出院诊断证明书、出院记录，淮安市第一人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书及双方当事人的庭审陈述等在卷佐证。经庭审质证，本院予以确认。本院认为：原告张永泉与被告新华保险之间的人身保险合同关系合法有效，应受法律保护，被告新华保险作为保险人，应当按照保险合同的约定承担支付保险金的责任。根据原告张永泉提供的淮安市第一人民医院出院记录、出院诊断证明记载的诊断时间，能够认定原告张永泉相应疾病的确诊时间在保险合同有效期内，并且至保险条款6.5.3条约定的认定是否符合脑中风后遗症标准的时间条件（疾病确诊180天后）成就时,涉案保险合同仍在有效期内。据此，对原告张永泉的身体状况是否符合保险合同约定的脑中风后遗症标准，保险合同约定的保险事故是否发生，在涉案保险合同有效期已经能够作出认定。本案中，虽然被告对原告张永泉家人的两次理赔申请均拒绝赔付，但其并无证据证明张永泉的身体状况不符合合同约定的脑中风后遗症标准。同时，本案成诉及在案件审理过程中委托司法鉴定的原因就是原、被告双方对原告张永泉的身体状况是否符合合同约定的脑中风后遗症标准存在争议，并且司法鉴定意见中已经阐明原告张永泉系因脑出血等疾病遗留自主生活能力完全丧失。因此，被告主张以司法鉴定意见出具的时间作为认定保险事故发生的时间并以司法鉴定意见作出时已经超出涉案保险合同效力存续期间为由要求原告张永泉补交保险费，明显加重了投保人的负担，于法无据。对被告的辩称观点，本院不予采纳。涉案保险的保险人为被告新华保险，被告新华保险应当按照保险合同的约定，赔付原告张永泉保险金38100元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔付原告张永泉保险金38100元；二、驳回原告张永泉的其他诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费753元，减半收取376.5元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于淮安市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费（户名：江苏省淮安市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司清江浦支行,账号分别为:张永泉6232636100133871809，新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司江苏分公司6232636100133871817）。审判员  李金亮二〇二一年一月十五日书记员  夏小娣