广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤03民终16194号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路**平安金融中心**。法定代表人:丁新民。委托诉讼代理人：陈旭浩，男。被上诉人（原审原告）:陈馥汇，男，1988年5月22日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市龙岗区。委托诉讼代理人：吴智浩，广东竹石律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘常莹，广东竹石律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人陈馥汇健康保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2020）粤0304民初14549号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月22日立案后，依法组成合议庭审理了该案，现已审理终结。上诉人平安人寿保险公司上诉请求：1、判令撤销一审判决，依法改判驳回陈馥汇的全部诉讼请求；2、判令由被上诉人承担一审、二审全部诉讼费用。事实和理由：一、半个月三家专业医疗机构检查结果均一致，且与被上诉人最后冰冻病理诊断报告一致，足以证明被上诉人早已在等待期内出险。一审法院查明被上诉人2018年11月19日在美年大健康体检中心体检，发现甲状腺峡部结节;2018年11月25日、12月2日两次在深圳市宝安区人民医院门诊，诊断甲状腺结节。在2018年11月27日更是通过甲状腺穿刺涂片(FNA)的方式诊断，液基细胞学检查报告结论为:倾向乳头状癌。建议手术冰冻检查;2018年12月3日在香港大学深圳医院门诊，主诉体检发现甲状腺结节，诊断:甲状腺峡部乳头状癌？另外，2018年12月3日的香港大学深圳医院门诊还提到“外院峡部结节FNA:倾向乳头状癌”，所谓FNA，fineneedleaspiration的缩写，即细针穿刺活检，简而言之，就是用一根很细的针插到结节病灶里，抽取出部分细胞出来，在显微镜下辨别结节究竟是良性还是恶性的。FNA是区分良性还是恶性的有效检查手段。而被上诉人在涉案保单的等待期刚刚期满时的2018年12月11日至2018年12月18日，因“发现甲状腺结节1月余”入华中科技大学同济医学院附属同济医院，主要诊断:(右侧)甲状腺乳头状癌。综上，被上诉人在等待期内的多次诊断(甚至包括细胞穿刺)结果均与其最终理赔申请的诊断结果一致，足以证明被上诉人在等待期内出险的事实，一审法院虽对等待期内诊断事实予以认定，但却刻意忽略，导致本案关键事实最终未予查明。二、被上诉人等待期内反复检查，取消、变更预约诊疗计划，有意规避等待期。甲状腺结节一般病史较长，多数患者可能在发现结节后几年都不存在病变的情况，而医生对结节给出的建议一般是"定期复诊""不适随诊"等，定期一般以半年或者一年为限。而被上诉人却在半个月内在不同的医疗机构多次检查，足以说明其已然对结节的性质有了清晰的认识，并引起其内心的极大关注与焦虑。这也可以解释为何被上诉人压着等待期最后一天入住医院的急迫心态。被上诉人在2018年12月3日在香港大学深圳医院门诊时，已明确诊疗计划“预约2018-12-7上午入院，2018-12-10行甲状腺峡部切除备甲状腺全切除+-中央区淋巴结清扫术，冰冻病理，打包收费”，从该预约的诊疗计划看，完全就是甲状腺恶性肿瘤的最终诊疗方案。另外，预约诊疗计划中原计划是2018年12月10日行切除术并进行冰冻病理。但被上诉人实际上是在12月11日住进了另外一家医院:华中科技大学同济医学院附属同济医院。12月10日或11日是本案关键的时间节点，被上诉人选择在这一日期之前或之后进行最终诊疗，意义完全不一样。我们完全有理由怀疑被上诉人在香港大学深圳医院预约完相关诊疗方案后，对着保单冷静思考后作出更为有利于己的选择。三、一审判决未扣除上诉人在理赔阶段已退回被上诉人的3614.72元。该退费事实已经被一审法院查明，但一审法院判决上诉人承担保险责任时并未将已退的款项予以扣除，判项存在较大错漏。四、一审法院不予准许调查收集证据程序违法。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条规定，当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集证据的，可以申请人民法院调查收集。上诉人依法提交了书面的调查取证申请书，一审法院在开庭前也两次与上诉人的诉讼代理人沟通调查收集证据的线索问题，上诉人的诉讼代理人明确告知调取的证据持有单位以及被上诉人体检的年份，证据线索指向明确。而在开庭前一审法院也确实前往证据持有单位，但告知上诉人的诉讼代理人因新冠肺炎疫情影响，持有证据的单位暂未营业，所以暂无法调取。而一审判决最后却随意认定因为上诉人未提供证据线索而不准予调查收集，显然与事实不符。同时，一审法院对上诉人调查取证的申请不予准许，也未依法向上诉人送达通知书，也未通过口头方式告知，使上诉人丧失了依法申请复议的权利。更为重要的是上诉人不清楚一审法院不准予申请的决定，仍在一审开庭后等待调查收集结果，结果等来的是一纸草率的判决，白白浪费了通过其他途径争取胜诉的机会。综上，一审法院判决认定事实不清，适用法律错误，程序违法，请二审法院依法予以纠正，判如所请。被上诉人陈馥汇答辩称，上诉人没有新的证据证明其上诉理由及上诉请求。被上诉人认为一审查明事实清楚，适用法律准确，恳请驳回上诉人的全部上诉请求，维持一审判决。陈馥汇向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金人民币34万元；2、判令被告承担本案诉讼费用。一审法院查明：2018年9月12日，杨某作为投保人，本案原告陈馥汇作为被保险人向被告中国平安人寿保险股份有限公司投保，主险为平安平安福（2018）终身寿险（P05XXXXXXXXX10），附加险为平安附加平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险（简称平安福18Ⅱ疾）、平安附加豁免保险费C18重大疾病保险（简称豁免C18）等7类保险，并交纳了相应保费。2018年11月19日，原告陈馥汇到美年大健康体检，体检的结果显示原告有甲状腺峡部结节。2018年11月25日，原告陈馥汇到深圳市宝安区人民医院就诊，显示体检发现甲状腺结节1周，初步诊断为甲状腺结节，该院于同年11月27日的液基细胞学检测报告单诊断意见为（甲状腺穿刺涂片）倾向乳头状癌，建议术中冰冻检查。2018年12月3日，原告到香港大学深圳医院就诊，主诉为体检发现甲状腺结节，经体格检查，结果为甲状腺峡部可触及1*1cm肿物，质硬，颈部未及肿大淋巴结。辅助检查：彩超：甲状腺峡部见11*7mm低回声结节，回声不均，颈部未见异常淋巴结。外院峡部结节FNA：倾向乳头状癌。诊断：甲状腺峡部乳头状癌？2018年12月11日，原告陈馥汇到华中科技大学同济医学院附属同济医院入院治疗，入院科别为甲乳外科病房，住院7天，该院的送检日期为2018年12月14日的《病理检查报告单》中病理诊断显示：常规报告：（右侧）甲状腺乳头状癌（最大径1.2cm，侵犯甲状腺被膜）伴“中央区”淋巴结（8/10枚）癌转移，（送检“左侧”甲状腺切片中未见癌组织）。原告于2018年12月18日出院，出院诊断为（右侧）甲状腺乳头状癌。2019年1月14日，原告陈馥汇向被告申请理赔，申请理赔的原因为医院检查出甲状腺恶性肿瘤。之后被告于2019年2月3日作出《理赔决定通知书》，针对原告的理赔申请作出拒赔的决定，理由为原告作为被保险人，本次事故属于《平安福18Ⅱ疾》和《豁免C18》保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故。并终止P05XXXXXXXXX10号保险单下附加险《平安福18Ⅱ疾》和《豁免C18》保险合同（投保人：杨某，被保险人：陈馥汇、杨某），合计退还人民币3614.72元。以上事实有原、被告提交的证据及庭审笔录予以证实。一审法院认为，本案为健康保险合同纠纷，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。本案中，涉案保险主合同及附加险合同于2018年9月12日生效，原告投保后确诊癌症并向被告申请理赔，被告认为涉案《平安福18Ⅱ疾》和《豁免C18》合同均约定了90日的等待期，原告是在等待期内发病并经医院确诊，所以拒绝理赔。但原、被告双方提供的病历及诊疗记录显示，原告陈馥汇首次可见被确诊为甲状腺癌的是在2018年12月14日华中科技大学同济医学院附属同济医院《病理检查报告单》中，之前的多次检查均为“疑似”，并未能确诊为癌症，而确诊癌症系上述保险合同中约定的确诊重大疾病。据此，原告的确诊日期已超出了涉案保险合同约定的“等待期”，被告据此作出拒绝理赔决定依据不足，原告请求被告支付重大疾病保险金，有事实及合同依据，法院依法予以支持。被告申请法院调取原告在体检机构2016年-2017年的体检记录，但其未能提供上述体检机构拥有该体检记录的初步证据，且证明原告投保时隐瞒病情系被告的举证责任，因此，法院对被告的上述申请决定不予调取。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司应于判决生效之日起十日内向原告陈馥汇支付重大疾病保险金人民币34万元。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6400元（原告已预交），由被告负担。本院二审审理查明，一、上诉人同意诉讼费由败诉方径付胜诉方。二、被上诉人确认其已经收到了上诉人3614.72元的理赔款，同意从其主张的赔款中扣除。三、上诉人一审提交的《平安附加平安福18Ⅱ提前给付重大疾病保险》保险条款中载明，等待期是指从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”，上诉人不承担保险责任。保险条款中对于“医院”的解释是指中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，对于“特定轻度重疾”或“重大疾病”的认定要求应当由专科医生明确诊断。一审判决查明其他事实清楚，本院予以确认。本院认为，上诉人主张被上诉人在购买涉案保险后的90天等待期内发病并经医院确诊，根据保险合同约定，其无需承担保险责任。但根据查明的事实，被上诉人于2018年9月12日购买了涉案保险并且合同已经生效，被上诉人投保后在体检检查中发现有甲状腺结节，之后陆续在深圳市宝安区附属同济医院就诊检查，但被上诉人首次确诊为甲状腺乳头状癌系在2018年12月14日华中科技大学同济医学院附属同济医院《病理检查报告单》中，此前多次检查均为“疑似”，并未确诊，该日期已经超出涉案保险合同约定的90天等待期。因此上诉人主张被上诉人2018年11月27日、12月3日就已经反复诊疗确诊为甲状腺乳头癌，确诊日期发生于等待期内，主张其无需承担保险责任，依据不足，本院不予支持。上诉人还主张被上诉人投保时隐瞒病情，要求法院调取被上诉人在体检机构2016、2017年的体检报告。本院认为，上诉人未提交任何初步证据证明存在该体检记录、或证明被上诉人在之前体检时已经知晓自己被确诊为甲状腺乳头状癌，一审法院不予调取并无不当。另外，上诉人主张其已经在理赔阶段退回被上诉人3614.72元，要求在本案中予以扣除，被上诉人对该事实已予以确认，并同意扣除，本院对此予以确认，故上诉人尚应支付的保险金数额为336385.28元。综上所述，上诉人平安人寿保险公司上诉理由部分成立，本院部分予以支持。一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，但遗漏扣除已经支付的款项，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下:一、变更广东省深圳市福田区人民法院（2020）粤0304民14549号民事判决为：上诉人中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向被上诉人陈馥汇支付重大疾病保险金人民币336385.28元；二、驳回被上诉人陈馥汇的其他诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6400元（被上诉人陈馥汇已预缴），由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。被上诉人陈馥汇预缴的6400元，由一审法院退回。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内向一审法院缴纳其应负担的案件受理费6400元，逾期不缴纳，一审法院将依法强制执行。二审案件受理费6400元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。该费用上诉人中国平安人寿保险股份有限公司已预缴。本判决为终审判决。审判长 黎  康  养审判员 陈  俊  松审判员 李  东  慧二〇二一年一月二十五日书记员 赖汉贞(兼)附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。