辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)辽01民终569号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市皇姑区。负责人：张雪莲，系总经理。委托诉讼代理人：张雅昕。被上诉人（原审原告）：王辑。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王辑人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2020）辽0105民初9499号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判上诉人承担10%赔偿责任，即赔偿被上诉人意外伤残保险金2,000元。2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误、适用法律错误，请二审法院予以纠正。原审法院认定“原告残疾赔偿金计算为63,640元（31820*20*10%），已超过保险限额20,000元。”上诉人认为，一审法院的计算方式属于适用侵权责任计算人身损害赔偿的计算方式，该计算方式明显属于适用法律错误。上诉人与被上诉人之间签订的是保险合同，应当按照合同约定履行双方义务。合同中对意外伤残的计算方式、赔偿范围已经有明确的约定，即最高限额为2万，所以一审法院对赔偿金额的计算方式明显适用法律错误。一审法院认定，保险金的给付比例条款属免责条款。按照保险法司法解释二第十一条规定，免责条款的概念、内容及法律后果以书面形式或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定上诉人履行了说明义务。上诉人当庭提交的人身保险投保书中，对于“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”下方有被上诉人的签字确认。上诉人认为，被上诉人在投保时已经签字，就应当认定投保时已经阅读并了解了投保的险种和对应的条款，并对责任免除条款已做到了解。而保险条款中对意外伤残的给付条件已经作出明确的约定，也即上诉人条款中的免责条款的概念、内容、赔偿标准被上诉人已经充分了解。3.被上诉人本人作为职业律师，对合同约定本就比常人更为专业，因此一审法院认为被上诉人不理解免责条款内容而判定免责条款不生效，明显忽视事实。庭上被上诉人称自己从来没有收到过合同，该情况明确与事实不符且不符合常理。被上诉人从投保至今将近20年，每年都缴纳保费，试问作为一名专业律师，在不了解合同内容时怎么可能缴纳20年费用。4.本案中涉案合同虽然是分别装订的，但是不能因为被上诉人当庭没有提交就认定上诉人没有向其提供保险合同。更加不能证明上诉人有任何欺骗行为。二、一审法院判决结果显失公平，严重侵害上诉人的合法利益。双方签订的意外伤害保险条款已经规定了1-7级伤残，每一级伤残对应的赔偿比例和赔偿金额也不相同，否则被上诉人做伤残鉴定毫无意义。1级伤残也即死亡或全残对应的赔偿金额为2万，而本案的被上诉人仅鉴定10级就判决赔偿2万，人身损害的差异性在哪里？公平性在哪里？伤残鉴定的意义在哪里？长此以往，是否会出现当事人只要造成自己伤残就能按照死亡或全残的赔偿标准要求赔偿的现象？这些都是一审法院未予以考虑的。上诉人乃至全保险行业对这种类型的案件都是统一的赔偿标准，这一标准对所有客户都是符合社会公平、等级相同赔偿相同这些标准和原则的，现一审法院超越伤残等级作出顶额判赔的结果，明显严重损害上诉人的合法利益，而极易影响上诉人甚至保险行业的经营环境。一旦该案件成为判例，将会对所有寿险公司、养老险公司、健康险公司造成极其恶劣的影响，请求二审法院充分考虑。综上，请求二审法院查明事实，依法改判驳回其诉讼请求。王辑辩称，请求驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、保险公司未履行免责告知义务。签订保险合同时，保险公司未出示保险合同条款，只出示了保险单，使投保人误认为这就是保险合同条款。例如，保险单上写明“保险契约及保险费”背页“本保险单为我公司同意承保的凭证，为维护您的权益请认真阅读，核对本保险单的各项内容，如核对无误，请将保险单回执签收后交业务员带回本公司”。投保人根本不知道还有保险条款，也不知道保险条款的内容是合同的一部分，对上面内容完全不知。二、保险公司将保险单、免责条款告知书和保险合同条款三者分离，是不当营销手段。投保时，只出示前两部分，避免投保人因为知晓免责条款的内容而不愿意投保，减小成交的概率。投保人在不知道免责内容被欺骗的情况下签订了告知书。保险公司以此为凭证，证明保险人知晓合同内容。将来出现赔偿，保险公司按合同内容进行赔偿，以达到减少赔偿的目的。三、保险公司拟违反商业惯例。保险合同通常由保险单、告知书、保险合同三部分构成，三者不可分离，详见大都会保险公司、中意人寿保险公司的保险合同。本案中，保险公司将三者分离，违反商业惯例，是有意为之，是为了达到表面上告知实际上没有告知的目的，进而在赔偿时，逃避或者减少赔偿数额，实现不当利益。王辑向一审法院提出诉讼请求：请求支付意外残赔偿金2万元整。一审法院认定事实：2000年3月31日，王辑在保险公司处投保主险《平安康泰(738)》（保险期间为终身，保险金额20000元）、附加寿险《附加重疾（736）》（保险期间为终身，保险金额20000元）、附加短险《住院医疗（149）》一份、《意外伤害（191）》（保险金额20000元）、《意外医疗（192）》（保险金额10000元）。保单生效日为2000年3月31日，生存受益人为王辑。后王辑依约缴纳了保费。《平安附加意外伤害保险条款（平保发〔1998〕265号，1998年9月核准）第三条为保险责任的规定，关于意外伤残保险金载明：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，造成本附加合同所附残疾程度与给付比例表所列残疾程度之一者，本公司按该表所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。保险条款所附《残疾程度与给付比例表》中载明：残疾程度等级共划分为七级，最重为第一级，最轻为第七级，与残疾程度等级相对应的给付比例分七等，残疾程度第一级对应的保险金给付比例为100%，残疾程度第七级对应的保险金给付比例为10%。2018年8月25日，王辑走路时不慎摔伤，后经营口经济技术开发区中心医院诊治，诊断为右侧肘关节后脱位等。2019年5月31日，经沈阳市和平区人民法院委托，对王辑的伤情进行鉴定，鉴定意见为王辑右肘关节功能障碍的伤残程度为十级。一审法院认为，王辑与平安保险辽宁分公司签订的平安附加意外伤害保险条款系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期内，保险公司应按照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中，根据王辑提供的住院病历、医疗费收据、司法鉴定意见书，足以证明王辑因意外受伤致残这一事实，属保险合同约定的意外伤害事项，故保险公司应当承担给付保险金的责任。王辑残疾赔偿金计算为63,640元（31,820元×20年×10%），已超过保险限额20,000元，根据保险合同约定，平安保险辽宁分公司应支付理赔款。关于是否应当以伤残等级按比例进行赔付保险金的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案《平安附加意外伤害保险条款》中“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加合同所附人身保险伤残评定标准所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”，该保险金给付比例的条款属免责条款。依据保险法的相关规定，保险公司在签订保险合同时，应当对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险人对保险合同中有关免责保险免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，投保人王辑在投保时虽然在人身保险投保书上保险公司印制的“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同。对于合同解除前所发生的保险事故，保险人不承担保险责任”内容下方签名，但王辑并没有表示保险公司已对免责条款的概念、内容及其法律后果向其做了解释说明，保险公司对其就免责条款已作出解释说明应承担举证责任。由于保险公司未能提供相应证据证明其向王辑就免责条款尽到明确说明义务，该免责条款对王辑不产生效力。保险公司主张按10%比例支付2,000元保险金，缺乏事实基础和法律依据，本院不予支持。判决：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内向王辑支付保险金20,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，减半收取250元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司承担。二审中，王辑向本院提交中美联泰大都会人寿保险有限公司保险合同作为新证据，拟证明上诉人提交的保险合同中保险单、告知书和合同条款是分离的，上诉人没有向被上诉人提交保险条款，没有就免责条款进行提示说明义务。上诉人保险公司质证意见：该证据与本案无关联性。被上诉人提供的保险合同是中美联泰大都会的团体保险，投保时间是2018年，而本案中争议的保险个人人身寿险，投保时间是2000年，相差18年之久。被上诉人提供该份保险合同根本无法证明被上诉人的观点。本案的保险合同即便是几部分分离的，也证明不了上诉人有任何欺骗行为，更加证明不了上诉人对其没有履行告知义务。被上诉人提供的合同第17页系团体意外伤害保险条款，从以上内容来看，中美保险公司对于意外伤残赔偿的标准与上诉人是一致的，都是按照伤残等级对应的比例乘以基本保险金额进行赔偿的，而不是按照侵权损害赔偿的标准进行赔偿，被上诉人既然提供了该份条款，足可证明被上诉人是认可该合同的赔偿标准的，但结合到自身，又要求上诉人按照全部保险金额2万元对其赔偿，无任何合同依据。本院认为，该份证据不属于新证据，与本案不具有关联性，不能实现被上诉人王辑的待证目的，本院不予采信。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，涉案人寿保险投保书中投保声明栏“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任”。投保人和被保险人两处均有王辑签名，时间2000年3月30日。本院认为，双方当事人在平等、自愿的基础上签订的涉案保险合同，为有效合同，双方当事人应当按照合同约定行使权利、履行义务。本案双方争议的焦点为上诉人保险公司应当给付被上诉人王辑伤残赔偿金的数额。本案是人身保险合同纠纷，而一审法院按照侵权损害赔偿标准，认定王辑残疾赔偿金为63,640元（31,820元×20年×10%），属于适用法律错误，应予纠正。上诉人提交的平安附件意外伤害保险条款中仅划分了一至七级伤残程度与给付比例，其中七级为10%。但不应据此理解为七级以下伤残不予赔付。关于王辑辩称未收到保险条款及保险公司未对免责条款进行提示、说明义务，免责条款不发生法律效力的问题，王辑本人在投保书上签字，确认对保险条款、责任免除条款均已了解并同意遵守，故对其上述抗辩，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险公司一律按保险金额即最高限额赔付，并不符合实际，也不符合保险法立法精神。残疾程度与给付比例表系保险条款，但不属于免责条款。按照涉案保险合同的约定，保险金额为2万元，王辑被鉴定为十级伤残，保险公司同意参照七级伤残的比例进行赔偿，因此，王辑的保险赔偿金为2万元×10%=2,000元。综上所述，保险公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销沈阳市皇姑区人民法院（2020）辽0105民初9499号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内向王辑支付保险金2,000元。三、驳回王辑的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费500元，减半收取250元，由王辑负担200元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担50元。二审案件受理费500元，由王辑负担400元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担100元。本判决为终审判决。审判长  邰越群审判员  张维佳审判员  刘 波二〇二一年一月二十一日法官助理贺菲书记员王依婷本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第三条在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；