上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终9630号上诉人(原审原告)：李宾国，男，1983年9月18日出生，汉族，户籍所在地江西省九江市。被上诉人(原审被告)：上海市嘉定区中心医院，住所地上海市嘉定区。法定代表人：黄旭元，院长。委托诉讼代理人：潘利民。上诉人李宾国因与被上诉人上海市嘉定区中心医院(以下简称嘉定中心医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院(2020)沪0114民初7674号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。李宾国上诉请求：撤销一审判决，改判支持李宾国一审的诉讼请求或发回重审。事实和理由：李宾国于2017年2月23日在嘉定中心医院检查右输尿管结石并做了手术，2017年3月出院术后三周拔管，2017年4月18日入院拔管，拔管后出现严重出血，并伴随剧烈疼痛，嘉定中心医院当时没有开消炎药。2017年6月19日李宾国出现腰疼至他院检查，检查结果右肾积水右侧输尿管扩张，潜血＋＋，医生叫其去嘉定中心医院治疗，当天其即去嘉定中心医院检查，CT显示右侧输尿管扩张有阴影。第二天拿到报告以后，医生开具排石药。李宾国服用后，于7月2日腰部疼痛加剧。之后李宾国在他院检查，结果显示右侧输尿管闭锁，严重肾积水，造成双肾严重损伤，右侧严重萎缩，仅有百分之二十功能，左侧仅有百分之八十功能，这些对李宾国工作及生活以及生命造成影响，所以嘉定中心医院应承担所有责任。且第二次拔管术并非嘉定中心医院通知李宾国，而是李宾国自行至医院就诊。医生在复查后开具排石药导致其错过最佳治疗时期，虽然李宾国病历丢失但其已从社保中心开具在嘉定中心医院的消费记录可以佐证。李宾国的并发症是因为嘉定中心医院有多次大意行为，没有尽到应尽职责所致，而上海市医学会所做的鉴定有严重倾向行为。综上，要求依法改判。嘉定中心医院辩称，拔除DJ管后均会有不同程度的出血，与是否使用抗生素无关。至于拔管的时机，出院小结中明确载明门诊随访，术后三周来院拔双J管，李宾国应遵嘱来院复诊、评估、拔管。输尿管狭窄为输尿管结石手术治疗后的常见并发症，出现术后输尿管狭窄及肾功能受损是患者自身疾病演变所致。李宾国2017年6月19日来院复诊，后自行至他院就诊，7月4日再次来院复诊，医生即安排住院。若李宾国找到门急诊病历并有相关书面告知，可能就是医院免责的依据。由于门急诊病历由病人自行保管，理应由患方提供，且一审法院咨询原鉴定专家也给出相应的回复。李宾国认为目前双侧肾功能不全应由嘉定中心医院承担所有责任，但嘉定中心医院并未对其左肾、左输尿管进行过相关手术等治疗，故其左肾功能不全应由其自身疾病所致。综上，请求法院依法判决。李宾国向一审法院起诉请求：判令嘉定中心医院赔偿李宾国医疗费人民币(以下币种均为人民币)7，009.69元、营养费12，000元、护理费14，264元、误工费49，924元、残疾赔偿金588，920元、精神损害抚慰金25，000元。一审法院认定事实：2017年2月23日，李宾国因反复右腰痛1周入住嘉定中心医院泌尿外科。入院诊断：右输尿管结石、右肾积水。2月27日行右输尿管镜下钬激光碎石术，留置D-J管。3月1日出院，嘱门诊随访、术后3周电话通知来院拔双J管。2017年4月18日，李宾国再次至嘉定中心医院入院行右侧输尿管D-J管拔除术，嘱门诊随访复查。2017年6月19日，李宾国因右侧腰痛3月至黄渡社区卫生服务中心就诊，超声提示右肾积水伴结石，右输尿管扩张，诊断尿道结石，建议转院进一步诊治。同日，李宾国至嘉定中心医院就诊，CT示双侧输尿管上段结石伴右输尿管扩张、右肾积水；双肾盏结石。2017年6月20日，李宾国自述为6月19日检查拿报告、配药至嘉定中心医院，但门急诊病史记录册丢失。2017年7月2日，李宾国入住上海宏康医院。次日行右输尿管镜检术，见右输尿管上段闭锁，软镜不能上行，留置斑马导丝。摄片提示斑马导丝不在正常输尿管行程内，拔除导尿管及斑马导丝，建议回原手术医院进一步治疗。2017年7月5日，李宾国至嘉定中心医院住院。7月10日输尿管镜检见右输尿管上段狭窄、闭锁，导丝无法沿正道通过。7月12日高热，给予抗炎治疗后退热。7月17日行右侧肾盂输尿管狭窄段切除整形术。8月3日出院，诊断：肾绞痛、右侧输尿管狭窄、右侧肾结石。嘱术后三月拔管。2017年8月30日，李宾国突发左腰背痛3小时伴呕吐、恶心至嘉定中心医院处急诊，CT示：左输尿管下端膀胱入口处结石，伴左输尿管扩张，左肾积水；右输尿管置管中；双肾盏结石。2017年9月2日，李宾国因左侧腰腹部疼痛再次入住嘉定中心医院处。抗感染后于9月7日行体外冲击波碎石治疗。9月8日出院诊断：左肾积水伴输尿管结石、双肾结石、泌尿道感染，嘱2周复诊。2017年9月11日，嘉定中心医院超声示双肾大小正常，输尿管无明显扩张。2017年10月16日，李宾国在嘉定中心医院处行右输尿管D-J管拔除术。嘱随访复查。2018年1月16日，李宾国在解放军八五医院行超声检查，示双肾未见明显异常(右肾98X33mm，左肾116X49mm)。2018年8月1日，李宾国在安亭医院肾功能检查报告：血尿素7.54(参考值2.85-7.85)mmol／L，肌酐107.5(参考值53-104)umol／L，肾小球滤过率72.12(参考值85-125)min／L，尿酸464.6(参考值237.8-416.1)umol／L。B超：双肾、双侧输尿管、膀胱、前列腺未见异常。2019年9月26日，李宾国在瑞金北院行同位素肾图检查，示左肾肾小球滤过率40.46ml／min轻度降低，右肾肾小球滤过率12.4ml／min重度降低。9月30日在安亭医院检查，示：肌酐82umol／L(参考值71-133umol／L)，尿素7.2mmol／L(参考值3.2-7.1mmol／L)，肾小球滤过率98min．1.73m2(参考值85-125min．1.73m2)。期间，为就医治疗等，李宾国支出医疗费7，009.69元。2018年12月18日，经一审法院委托，上海市嘉定区医学会(以下简称嘉定区医学会)对案涉纠纷进行医疗损害鉴定后，出具沪嘉医损鉴［2018］007号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1．医方(嘉定中心医院)诊断正确，手术有指征；2．医方术前已尽告知义务；3．拔除D-J管的时机选择不是造成患者(李宾国)术后输尿管狭窄的原因；4．目前无依据标明医方对患者开具过不利于疾病转归的药物；5．输尿管狭窄是输尿管结石术后常见的并发症，在目前的医学条件下无法完全避免。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。李宾国对该鉴定意见不认可，申请重新鉴定。经一审法院委托，上海市医学会于2019年12月11日出具沪医损鉴［2019］173号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1．手术及拔管：医方入院诊断“右输尿管结石、右肾积水”成立，行右输尿管镜下钬激光碎石术有适应症。术前医方对手术相关风险及并发症(如输尿管狭窄、畸形等)有书面告知，患方知情签字同意手术。手术符合诊疗常规。右输尿管镜下钬激光碎石术后留置D-J管有助于防治输尿管狭窄的发生。2017年4月18日拔除右输尿管D-J管与患者后续输尿管闭锁无因果关系。2.2017年6月19日患者因右侧腰痛3月至黄渡社区卫生服务中心就诊，超声示右肾积水伴结石、右输尿管扩张，建议转院进一步诊疗。当日患者至医方就诊，诉仍有右侧腰痛，查体示左肾区轻度叩击痛。行CT示双侧输尿管上段结石伴右输尿管扩张、右肾积水；双肾盏结石。7月3日外院行右输尿管镜检术见右输尿管上段闭锁。7月5日再次入医方，经输尿管镜检查后于7月17日行右侧肾盂输尿管狭窄段切除整形术。患者2017年6月19日复诊时已有外院超声提示右肾积水伴结石、右输尿管扩张(肾盂分离25mm)，医方仅予CT检查和随访，但就肾积水的危害等未给予针对性告知以引起患者足够重视，在一定程度上影响患者输尿管闭锁诊治的及时性，与其右肾萎缩(鉴定会现场阅片见2017年8月30日CT显示右肾较前缩小)、功能受损存在一定的因果关系。3．患者自述2017年6月19日就诊次日至医方取CT报告给医生阅看(未挂号、无记录)，缺少客观资料印证。4．患者目前右肾功能障碍，对应XXX伤残。5．患者首次入院时手术已存在右输尿管管腔狭小；右输尿管镜下钬激光碎石术系治疗结石所需，手术后可能发生输尿管狭窄并发症。以上是导致患者右输尿管闭锁乃至右肾功能障碍的主要原因。鉴定意见：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．嘉定中心医院在医疗活动中存在术后随访告知不全的医疗过错，与患者右肾萎缩、功能受损存在一定的因果关系。3．患者的人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4．本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。2020年3月30日，上海市医学会出具沪医三期鉴［2020］006号医疗损害三期鉴定意见书，鉴定意见主要为：扣除原发病所需，患者的休息期为180日，营养期为60日，护理期为60日，其中医疗过失参与度为次要责任。李宾国对上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书仍持有异议，认为2017年6月19日、20日其至嘉定中心医院复查，嘉定中心医院开错药、耽误最佳治疗时间，并提供了20日治疗的医疗保险缴费记录，但是20日的门诊记录病史丢失无法提供。对此嘉定中心医院认为，门急诊病史记录册丢失的责任应由李宾国自负；此外若确有就诊，可能就记载了嘉定中心医院的告知内容，可能减轻嘉定中心医院责任。为此一审法院致函上海市医学会，要求其就：李宾国6月20日至嘉定中心医院处就诊，但缺乏病史是否影响鉴定意见出具补充意见。上海市医学会答复意见主要为：当日双方诊疗具体情况不明，无法评判这一天的医疗行为。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案涉纠纷经法院委托嘉定区医学会鉴定、上海市医学会重新鉴定，先后出具医疗损害鉴定意见书。两份鉴定意见均系经法院委托，由有资质的鉴定机构作出，应依法予以认定。上海市医学会在分析嘉定中心医院告知义务不足、考虑2019年最新检查结果的基础上，认定本例构成医疗损害，对应XXX伤残，嘉定中心医院承担次要责任，法院对该鉴定意见予以采信。虽然上海市医学会在复函中对2017年6月20日的诊疗情况无法做出评判，但是考虑到：1．门急诊自管病史记录册应由李宾国保管，举证不能的法律后果应由李宾国承担；2．鉴定意见已经认定6月19日诊疗行为告知不足承担过错，而李宾国自述6月20日复诊系为拿6月19日报告及配药，若病史记载告知事项则可能减轻嘉定中心医院责任。故6月20日病史缺失不影响嘉定中心医院承担次要责任的鉴定意见。综合考虑嘉定中心医院针对性告知不足对李宾国及时采取诊疗措施的影响，法院酌定本案中由嘉定中心医院对于李宾国的合理损失承担40％的赔偿责任。至于李宾国的具体损失，结合李宾国、嘉定中心医院的诉辩意见以及鉴定确定的休息期、营养期、护理期，法院酌定医疗费7，009.69元、营养费2，400元、护理费4，960元、误工费42，792元、残疾赔偿金588，920元、精神损害抚慰金8，000元，其中精神损害抚慰金不再按照比例计算。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：上海市嘉定区中心医院应于判决生效之日起十日内赔偿李宾国医疗费7，009.69元、营养费2，400元、护理费4，960元、误工费42，792元、残疾赔偿金588，920元，合计646，081.69元的40％及精神损害抚慰金8，000元，合计266，432.68元。该款上海市嘉定区中心医院应汇至李宾国名下银行账户，开户行：农业银行，账号：XXXXXXXXXXX********。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托两级医学会进行鉴定，该鉴定程序合法。上海市医学会鉴材客观，鉴定意见分析客观、说理充分，一审法院对鉴定意见予以采信是正确的。本案中，经李宾国申请鉴定，上海市医学会出具鉴定意见，经鉴定本例属于对患者人身的医疗损害；嘉定中心医院在医疗活动中存在术后随访告知不全的医疗过错，与患者右肾萎缩、功能受损存在一定的因果关系；患者的人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残；本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。该鉴定意见系由具备专业资质的鉴定机构的鉴定人员出具，李宾国虽对该鉴定意见存有异议，但并未提供任何足以推翻该鉴定意见的证据，该鉴定意见可作为认定本案案件事实的根据。一审法院据此酌定由嘉定中心医院按40％的比例对李宾国的合理损失承担赔偿责任，并无不当，本院予以维持。至于一审法院核定的损失范围、计赔标准以及最终确定的赔偿金额，符合侵权赔偿的填平损害原则、合理必要原则以及过错原则，亦无不当，本院予以维持。综上，李宾国之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7，760元，由上诉人李宾国承担。本判决为终审判决。审 判 长 谢亚琳审 判 员 姚 敏审 判 员 周 喆二〇二一年一月五日法官助理 姜英超书 记 员 倪卓婴附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。