湖南省常德市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2021)湘07民终80号 上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司石门支公司，住所地湖南省常德市石门县永兴街道新厂社区站前路天瑞公馆****。 负责人：周志方，该公司总经理。 委托诉讼代理人：胡政，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：林月珍，女，1945年7月9日出生，汉族，住湖南省石门县。 委托诉讼代理人：舒文范，石门县先河法律服务所法律工作者。 原审被告：朱峰，女，1978年6月6日出生，土家族，住湖南省石门县。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司石门支公司(以下简称平安财保石门公司)与被上诉人林月珍、原审被告朱峰机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省石门县人民法院(2020)湘0726民初1984号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，并于2021年1月21日传唤双方到庭进行了询问。上诉人平安财保石门公司的委托诉讼代理人胡政、被上诉人林月珍的委托诉讼代理人舒文范、原审被告朱峰到庭接受询问。本案现已审理终结。 平安财保石门公司上诉请求：1.请求二审对林月珍各项赔偿项目重新判决，减少赔偿19168元。2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由为：1.本案伙食费前期已按60元/天支付，故按照100元/天判决不合理，一审多认定损失2520元。2.根据交强险条款及商业险规定，医疗费是按照国家基本医疗保险政策和临床卫生诊疗指南进行核算，一审判决未支持医疗费医保扣减不合理。一审认定医疗费发票金额30987.36元，非医保占15%，为4648元，应予以纠正。3.伤者已达75周岁，赔偿后续治疗费欠合理，应剔除后续治疗费12000元。 林月珍答辩称：1.一审法院判决计算伙食费按100元/天依据按湖南省交通事故赔偿标准，符合法律规定。2.扣除非医保用药没有法律依据；3.后续治疗费符合法律规定。一审法院认定事实清楚、适用法律准确，请求驳回上诉，维持原判。 林月珍向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告交通事故损失71051元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年3月1日14时30分，被告朱峰驾驶车牌号为湘ＪＡ××××小型客车行驶至石门县站西路（农贸市场）将路边的行人原告刮撞，造成原告受伤的道路交通事故。原告当即被送至石门县人民医院住院治疗，63天后出院。原告伤情经常德市倚天司法鉴定所鉴定有一处拾级伤残，评定误工期270日、护理期180日、营养期120日，后续治疗费12000元。石门县公安局交通警察大队作出事故认定：被告朱峰负事故的全部责任，原告不负责任。原告受伤后被告支付了医药费30844.36元，伙食费及雇请护理工资12840元，其余损失未予赔偿。被告朱峰所驾车辆在保险公司投保了交强险及第三者责任商业险，原告损失应在保险公司交强险限额内及第三者责任商业险范围内予以赔偿。原告为维护合法权益，故具状法院起诉。 一审法院认定事实：2020年3月1日14时30分，被告朱峰驾驶湘ＪＡ××××小型客车在石门县站西路（农贸市场）将路边的行人原告刮撞，造成原告受伤的道路交通事故。石门县公安局交通警察大队于2020年4月20日作出道路交通事故认定：朱峰负全部责任，林月珍无责任。湘ＪＡ××××小型客车在被告平安财保石门公司投保了交强险、100万元第三者责任险及不计免赔险等险种，此次交通事故发生在保险期内。原告林月珍受伤当日被送往石门县人民医院住院治疗63天。经原告委托，常德市倚天司法鉴定所于2020年9月4日作出鉴定意见：1.被鉴定人林月珍因左侧股骨粗隆间骨折致左髋关节活动受限（功能丧失达33%），评定为十级伤残；2.被鉴定人以上损伤需治疗，医疗费用按实际诊治支出计算，评定误工期为270日、护理期180日、营养期120日，后续医疗费用12000元。原告受伤后花费医疗费30987.36元（其中被告朱峰垫付20987.36元，被告平安财保石门公司支付10000元），原告住院期间，被告请专人护理按180元／日标准支付64日护理人员工资11520元，支付原告住院生活费1500元。 一审法院认为，公民驾驶机动车辆，应遵守道路交通法规，严格按照相关规定进行，以确保行车安全。根据道路交通事故认定，被告朱峰在交通事故中承担事故的全部责任，应对原告所造成损失全部赔偿。被告朱峰已投保了交强险、第三者责任险且不计免赔。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款之规定：同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；(二)不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，(三)仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵权责任法》的相关规定由侵权人予以赔偿。故对原告因该事故的损失应由被告平安财保石门公司先在交强险责任限额内予以赔偿，不足部分在第三者责任险的责任限额内根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。 对原告林月珍的具体损失核定如下：1.医疗费30987.36元，以医疗费票据为准；2.后续治疗费12000元，根据鉴定意见确定；3.住院伙食补助费6300元(100元/日×63日)，根据住院天数参照一般工作人员出差伙食补助标准确定；4.营养费6000元(50元/日×120日)，根据鉴定意见的营养期确定；5.护理费28656元(180元/日×63日+148元/日×117日)，原告护理天数按鉴定意见确定的180日计，住院期间按专人护理标准180元/日计算，出院后护理参照农业行业收入148元/天计算；6.残疾赔偿金19921元(39842元/年×5年×10%)，赔偿标准及赔偿系数根据2019年湖南省全年城镇居民人均可支配收入、伤残等级确定，赔偿年限根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，残疾赔偿金自定残之日起按二十年计算，七十五周岁以上的，按五年计算，原告定残之日已年满七十五周岁，故应按五年计算；7.鉴定费1530元，有鉴定费票据在卷；8.交通费300元，原告请求500元未提供相关有效票据，本院根据其就诊地、居住地酌定300元，双方予以认可；9.精神损害抚慰金5000元，根据伤残等级确定。 原告的损失共计110694.36元，其中鉴定费1530元，因保险公司非侵权人，按保险合同约定由被告朱峰赔偿，其余损失109164.36元在交强险和商业险限额内，由被告平安财保石门公司赔偿，被告平安财保石门公司已支付的10000元应予扣减。被告朱峰要求在本案中一并处理返还其垫付的费用，其中护理费要求按64天计算，因原告实际住院天数为63日，超过63日支付的护理费是被告朱峰对自己权利的处分，是被告朱峰的自愿行为，超出部分负担不得转移给其他人，故认定返还朱峰护理费的金额为11340元(180元/日×63日)，加上其垫付的医疗费20987.36元及生活费1500元，共应返还33827.36元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第(六)项、第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二)项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司石门支公司赔偿原告林月珍交通事故损失109164.36元(已支付10000元，还应赔偿99164.36元)；二、原告林月珍返还被告朱峰垫付的费用33827.36元；三、被告朱峰赔偿原告林月珍鉴定费1530元。以上一、二、三项款项相抵后，中国平安财产保险股份有限公司石门支公司应赔偿林月珍各项损失66867元，应支付被告朱峰垫付费用32297.36元。 二审期间，双方均没有提交新的证据。本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。 根据查明的本案事实及证据，对上诉理由评析如下。 1.关于本案伙食费前期已按60元/天支付，故按照100元/天判决不合理的上诉理由。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2003年12月4日最高人民法院审判委员会通过)第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。湖南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为100元/天，原审按该标准确定该项损失赔偿数额有事实和法律依据，且原审被告朱峰前期支付的生活费和日用品费用已由原判按查明的数额判决返还。故该上诉理由不能成立。 2.关于根据交强险条款及商业险规定，医疗费是按照国家基本医疗保险政策和临床卫生诊疗指南进行核算，一审判决未支持医疗费医保扣减不合理的上诉理由。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》(2015年9月21日最高人民法院审判委员会通过)第十九条规定：保险合同约定按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，被保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。该司法解释中表述的是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，不能将超过基本医疗保险同类医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。即使使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则仍然应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。 保险合同条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的约定，实际上是一项对不属于基本医疗保险标准的医疗费免除赔偿责任的条款，保险人应当对超出国家基本医疗保险费用标准的医疗费项目、数额以及对免责条款的约定是否尽到了明确说明义务承担举证责任。上诉人主张扣减非医保用药费用，却未提供相关明细及相应费用，也没有提供证据证明被上诉人的医疗支出超出基本医疗保险同类医疗费用标准。故上诉人的该上诉理由不能成立。 3.关于伤者已达75周岁，赔偿后续治疗费欠合理的上诉理由。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2003年12月4日最高人民法院审判委员会通过)第十九条第二款规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。原审根据常德市倚天司法鉴定所作出鉴定意见，确定后续医疗费用为12000元，符合相关规定，且并没有规定后续治疗费的确定需与伤者年龄相关联。上诉人上诉提出伤者已达75周岁，赔偿后续治疗费欠合理，没有事实和法律依据。 综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，对其上诉请求不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费279.2元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司石门支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  刘祖军 审判员  郭 洪 审判员  欧贤刚 二〇二一年一月二十七日 法官助理颜鹏 书记员张艳珠 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。