江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终108号上诉人（原审被告）：徐州医科大学附属医院，住所地徐州市泉山区淮海西路**。法定代表人：王人颢，该院院长。委托诉讼代理人：马红雷，男，1984年5月27日生，汉族，该单位职工，住徐州市泉山区。委托诉讼代理人：耿飞，江苏青创律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李应菊，女，1966年1月6日生，汉族，务农，住江苏省新沂市。被上诉人（原审原告）：袁增亮，男，1987年7月1日生，汉族，务农，住江苏省新沂市。被上诉人（原审原告）：袁辉，男，1989年1月3日生，汉族，务农，住江苏省新沂市。三被上诉人共同委托诉讼代理人:梁建鹏，江苏求臻律师事务所律师。三被上诉人共同委托诉讼代理人:张仲炜，江苏胜家律师事务所律师。上诉人徐州医科大学附属医院因与被上诉人李应菊、袁增亮、袁辉医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省徐州市泉山区人民法院（2020）苏0311民初3992号民事判决，向本院提起上诉。本案受理后，依法组成合议庭进行审理。上诉人徐州医科大学附属医院的委托诉讼代理人马红雷、耿飞，被上诉人袁增亮、袁辉及其与李应菊的共同委托诉讼代理人梁建鹏、张仲炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐州医科大学附属医院上诉请求：1、撤销原判，发回重审或者依法改判。2、由被上诉人承担本案一、二审的诉讼费用。事实与理由：一、一审判决上诉人（医方）承担40%的民事赔偿责任没有事实与法律依据，上诉人医疗行为与患者袁夫军死亡没有因果关系，不应承担民事赔偿责任。根据一审法院委托的南京东南司法鉴定中心鉴定意见：徐州医科大学附属医院的医疗行为存在过错，该过错与患者袁夫军死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小以次要原因为宜。原审法院采纳该鉴定意见，据此判定上诉人（医方）承担40%的民事赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：(三)鉴定意见明显依据不足的；上诉人在一审时对南京东南司法鉴定中心鉴定意见不认可，并提出了再次医疗损害鉴定的申请。认为该鉴定意见明显依据不足，人民法院应当准许重新鉴定，具体理由如下：(一)医方无过错诊疗行为。1、医方对患者病情诊断明确，抢救措施得当，治疗措施规范。患者主动脉瓣狭窄是最易猝死的心脏瓣膜疾病，患者如不手术治疗随时可能出现死亡可能。转入时心功能极差，经积极对症处理后，患者症状明显改善，为手术的进行创造条件。术前均与患者反复沟通，具体情况需根据患者术中情况决定手术方式。术前患者心脏彩超以及胸部CT均提示升主动脉有扩张但未达到手术标准，需根据术中食道超声再次确认手术方式。且术中主动脉壁菲薄，若单纯行主动瓣置换，升主动脉按常规缝合可能出现破裂大出血，夹层等风险，升主动脉成型在此情况不能应用。2、医方已履行病情告知义务，患者的知情同意权得到相应保障。术前患者心脏彩超以及胸部CT均提示升主动脉有扩张但未达到标准，需根据术中食道超声再次确认手术方式。术前均与患者反复沟通并在沟通办公室二次沟通，具体情况需根据患者术中情况决定手术方式，术中为了谨慎起见，再次与患者家属再次沟通（手术风险以及费用，以及告知由此造成各种风险的可能），患者家属拒绝手术治疗，是本次手术终止的关键因素。3、患者死亡后果系自身疾病转归及不配合手术治疗造成，医方没有过错。患者在麻醉后出现危险情况后，各医疗单元均积极抢救，因此医方在医疗行为过程中不存在任何医疗过错。(二)医方的诊疗行为与患者死亡后果没有因果关系，医方不应承担责任。患者死亡后，没有进行尸体解剖，死亡原因系鉴定专家推断，没有科学依据，据此无法判断死亡与医方医疗行为存在因果关系。鉴定意见指出的医疗过错多为告知和病历书写方面的不足，这些不足与患者的死亡不具有因果关系。鉴定意见书得出的结论明显依据不足。二、为查明案件事实，上诉人坚持申请重新鉴定，并愿意接受重新鉴定意见。综上，根据以上事实与理由，请贵院支持上诉人的上诉请求。李应菊、袁增亮、袁辉辩称，上诉人认为自己的诊疗行为与死者的死亡结果不存在因果关系不应当承担责任，以及要求重新鉴定的请求没有事实和法律依据，不应当得到支持。理由如下：在鉴定过程中，鉴定专家以及上诉人的代表对于患者所患疾病属于严重且复杂是有共识的，因此在手术前应当引起上诉人的高度重视，而在这方面上诉人是严重疏忽的，具体表现在鉴定报告第四部分第二项的第二、三、四三部分，对于升主动脉直径大于45毫米是进行手术的指征标准，而死者在术前升主动脉直径已经约44毫米，处于临界值，这一点医方在术前没有与患方做充分沟通，导致在术中升主动脉直径达到了49毫米，而患方对此没有准备充分的资金进行下一步的手术，导致手术终止，这一部分责任医方存在术前沟通不足与准备不足的严重过错。在鉴定过程中，鉴定专家指出本次医疗损害责任的主要原因是上诉人过早的拿掉氧气面罩，而这一事实在鉴定意见书中竟然没有出现，因此被上诉人其实对于鉴定结论也有不满，但是在现有的医疗损害鉴定体制下，被上诉人接受这一现实，而上诉人上诉行为无疑对被上诉人造成了二次伤害。因此一审法院认定事实基本清楚，适用法律正确，应当依法驳回上诉人的上诉请求。李应菊、袁增亮、袁辉向一审法院起诉请求：1.判令对方赔偿死亡赔偿金314760.96元，精神损害抚慰金20000元，丧葬费14536.8元，医疗费8542.81元，交通费2000元，营养费320元，住院伙食补助费258.3元，护理费512元，住宿费1200元，鉴定费11000元，各项损失共计373130.87元(以上损失金额均以全部损失金额的40%计算)；2.诉讼费由对方承担。一审法院认定事实：李应菊与患者袁夫军（1954年5月17日生，已故）系夫妻关系，双方共生育2子，即袁增亮、袁辉。患者袁夫军的父母已先于其去世。2019年12月2日，患者袁夫军因反复心前区不适至徐州医科大学附属医院就诊并于当日入住该院，入院诊断：心包积液，2019年12月3日修正诊断：1、主动脉瓣重度狭窄；2、主动脉瓣疾患（二叶畸形）；3、心包积液。2019年12月5日，徐州医科大学附属医院为袁夫军行单根导管冠状动脉造影，继续完善相关检查。2019年12月17日，徐州医科大学附属医院拟行全麻下主动脉瓣置换术，袁夫军入手术室麻醉后，术中食道超声示：升主动脉直径约49mm，徐州医科大学附属医院考虑同时行主动脉瓣+升主动脉置换治疗，经术中与患者家属沟通，患者家属因自身原因(经济以及手术风险等情况)暂不能接受，要求结束手术，暂不行手术治疗。麻醉恢复室苏醒期间患者出现血氧饱和度偏低，心率偏快转入ICU继续监护治疗。当日18：20，患者突发血压下降，BP60/37mmHg，患者烦躁不安，痛苦面容，给予麻黄碱10mg静推，效果差，血压持续降低，患者18点22突然心率骤降，立即紧急胸外心脏按压，18点23呼吸心跳骤停，立即给予气管插管及持续心脏胸外按压，肾上腺素等药物应用等抢救措施，20：00患者抢救无效死亡。根据李应菊、袁增亮、袁辉的申请，一审法院依法委托南京东南司法鉴定中心对本次医患纠纷进行医疗损害鉴定，南京东南司法鉴定中心司法鉴定意见书第四项分析说明㈡关于徐州医科大学附属医院诊疗行为的分析：1.根据患者入院时症状（反复心前区不适10天，胸闷憋喘，活动后明显，有时伴夜间阵发性呼吸困难，持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解）、体征（心脏浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱）及相关辅助检查（外院CT示主动脉瓣区钙化，心包大量积液），医方入院诊断“心包积液”成立，经完善心脏彩超及冠状动脉造影等检查，患者“主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣疾患（二叶畸形），心包积液”诊断明确，有手术指征，术前告知患方手术风险。2.对于主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的患者，国内主要的外科处理方式包括单纯主动脉瓣置换、同期行升主动脉成形、同期行升主动脉置换，对于该类患者，若升主动脉直径大于45mm，则同期对升主动脉进行手术处理。3.根据2019年12月2日心脏彩超结果，患者主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣重度狭窄，且升主动脉增宽，内径约44mm，处于临界值，医方重视程度不够，未对外院CT进行测量，在CTA取消执行情况下，未能行CT检查评测升主动脉直径，术前检查不完善，且术前对心肺功能评估不足，存在过错。4.医方术前讨论中虽考虑根据术中情况决定手术方式，有主动脉瓣膜置换、升主动脉置换的可能，但针对手术方式的选择和患方沟通不到位，致使术中食道超声示升主动脉直径约49mm，决定更改手术方式时，患者家属因经济及手术风险等原因放弃手术。医方存在不足。5.根据临时医嘱单，2019年12月17日15:59医嘱予“左西孟旦注射液12.5mg/氯化钠注射液0.9%15ml”立即静注（泵入），根据左西孟旦注射液使用说明书，显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病的患者禁忌使用，本案中患者主动脉瓣重度狭窄，机械性梗阻尚未解除，医方使用左西孟旦的指征不明确，存在过错。6.医方病历管理欠规范，如：根据麻醉知情同意书记录，ASA分级Ⅱ级，麻醉计划书记录ASA分级Ⅲ级；根据麻醉记录及病程记录，患者12月17日15:30出麻醉恢复室，16:48转入ICU，但临时医嘱单中记载12月17日08:11下“转出医嘱”、“转病区ICU”，执行时间为09:11。（三）关于医方过错行为原因力大小的分析：原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，因未行尸体解剖，患者袁夫军的病理死因不明，临床考虑患者系在主动脉瓣二叶畸形、主动脉瓣重度狭窄、心包积液的基础上，麻醉后发生的急性心肺功能衰竭而死亡。徐州医科大学附属医院对患者袁夫军术前检查不完善，对心肺功能评估不足，与患方沟通不到位，使用左西孟旦指征不明确，上述过错行为与患者的死亡存在一定的因果关系。鉴定患者存在先天性主动脉瓣二叶畸形合并重度狭窄及心包积液的基础病变，术前心肺功能较差，麻醉后复苏效果不佳，且患方要求终止手术治疗，上述基础病变及客观因素是导致患者死亡的主要原因。综合分析，建议医方过错行为的原因力以次要原因为宜。第五项鉴定意见，据现有鉴定资料分析认为：徐州医科大学附属医院的医疗行为存在过错，该过错行为与患者袁夫军死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小以次要原因为宜。在案件审理过程中，徐州医科大学附属医院对南京东南司法鉴定中心作出的鉴定意见不服，申请重新鉴定，因不符合重新鉴定的情形，故本院未予准许。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据南京东南司法鉴定中心的鉴定分析及鉴定意见，徐州医科大学附属医院的医疗过错行为与患者袁夫军死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小以次要原因为宜，故对李应菊、袁增亮、袁辉要求徐州医科大学附属医院赔偿各项损失40%的诉讼请求，予以支持。对于李应菊、袁增亮、袁辉的各项损失：医疗费21357.04元，有医疗费票据予以证实，予以确认。营养费800元、住院伙食补助费645.76元、护理费1280元、死亡赔偿金786902.4元、丧葬费36342元符合法律规定，予以确认。交通费，结合本案实际，酌定500元。住宿费，未提供证据，也不符合法律规定，不予确认。以上损失，由徐州医科大学附属医院按照40%的比例赔偿。精神损害抚慰金，根据患者死亡的损害后果结合徐州医科大学附属医院的过错程度，酌定20000元。综上，遂判决：判决生效后十日内，徐州医科大学附属医院赔偿李应菊、袁增亮、袁辉医疗费21357.04元、营养费800元、住院伙食补助费645.76元、护理费1280元、死亡赔偿金786902.4元、丧葬费36342元、交通费500元，合计847827.2元的40%即339130.88元及精神损害抚慰金20000元。案件受理费2301元，减半收取1150.5元，由徐州医科大学附属医院负担。鉴定费11000元，由徐州医科大学附属医院负担。二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，一、关于本案责任如何认定问题。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第一千二百二十一条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经鉴定，上诉人的诊疗行为存在过错，医方的医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，为次要原因。一审结合受害人病情、上诉人的过错程度、病案材料、鉴定意见，综合认定上诉人承担40%赔偿责任符合本案事实和法律规定，并无不当。故上诉人的该上诉理由无事实依据，本院不予采信。二、关于本案鉴定意见能否作为定案依据问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定：当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。存在前款第一项至第三项情形的，鉴定人已经收取的鉴定费用应当退还。拒不退还的，依照本规定第八十一条第二款的规定处理。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但另有规定除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人没有提供充分证据证明本案鉴定意见存在与事实不符及违反法律规定的情形，应承担举证不能的不利后果，故涉案鉴定意见能够作为本案的定案依据。上诉人就此提出的上诉理由无法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人徐州医科大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2301元，由徐州医科大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  秦国渠审判员  汪佩建审判员  张 洁二〇二一年一月二十六日书记员  刘文婷