河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终3228号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。负责人：朱海涛，该分公司总经理。委托诉讼代理人：黄保民，河南先利律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王乐，男，汉族，1983年1月13日出生，住河南省许昌县。委托诉讼代理人：杨胜平，河南本润律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人王乐人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市建安区人民法院（2020）豫1003民初3331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人黄保民，被上诉人王乐的委托诉讼代理人杨胜平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、撤销建安区人民法院(2020)豫1003民初字3331号民事判决书,改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；2、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由:一审判决认定上诉人所提供证据不能证明上诉人就涉案保险免除责任条款向被上诉人尽到明确说明义务,同时将上诉人所患多囊肾认为无证据证明属于先天性××,同时在计算赔偿额中对涉案保险的免赔额1万元错误理解,判令上诉人对被上诉人医疗费给与赔偿,有违本案事实和相关证据,应予纠正。1、在一审庭审中,被上诉人王乐在电子投保确认书中,亲笔签名确认了上诉人对保险条款及免责条款内容履行了明确说明义务,同时确认了对于电子化投保《电子投保单》信息,均属其本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒,上述陈述将成为上诉人承保的依据,并承诺如有不如实告知,上诉人有权解除合同并不承担保险责任。一审判决将投保人亲笔签名确认的以上事实放到一边,却以上诉人未提供相关的录音、录像等材料再予以证明向被上诉人履行了明确说明义务为由,另行作出分析,推翻投保人确认的事实,明显违背了本案的客观事实,同时也没有法律依据,依法应予纠正。2、被上诉人所患××,在百度搜索一下就能够明确知道,××的性质没有给予查证的情况下,却以上诉人没有提供多囊肾系××的证据为由,××之外,明显违背了基本的医学常识。3、一审判决将涉案保险合同所约定的10000元免赔额,存在认识错误,将被上诉人所投保险中的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险限额5000元,用于抵扣10000元的免赔额,明显错误。综上,一审判决认定事实错误，请求二审查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。王乐辩称：除5000元因被上诉人在本公司购买医疗费商业保险保额5000元。保险代理人未对免责条款提示，免责条款不发生效力，保险代理人认为××。保险代理人对××至一审终结自身没有准确认识，××。涉案条款第24条释义中指引文件，保险代理人没有见过更无法履行提示说明义务。王乐向一审法院起诉请求：判令被告支付原告住院医疗费、门诊医疗费共计20251.19元，并由被告承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2019年4月2日，原告王乐作为投保人在被告处为自己购买了两份保险，一份为国寿如E康悦百万医疗保险（C款）（合同号为2019-411000-984-65024403-9，保险金额为605万元，保费为526元，保险期间为2019年4月3日至2021年4月2日）、一份为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（合同号码为2019-411000-682-01519314-2，保险金额为5000元，保费为140元；若因意外伤害住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90％，若因××住院，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90％，保险期间为2019年4月3日至2021年4月3日）。2020年4月初，原告王乐进行了续保。2020年4月15日至2020年4月30日，原告王乐在郑大一附院住院治疗15天，病情被诊断为“1．多囊肾慢性肾脏病4期、继发性甲旁亢，2．心肾综合征，3．心力衰竭、肝淤血，4．××，5．肝囊肿”，出院医嘱为“1．院外规律用药，2．戒烟酒、低盐低脂饮食，3．注意休息，避免劳累、避免受凉、避免刺激，4.1月后来院复查，5．不适随诊”，共支付门诊花费2312.33元、住院花费21128.52元（其中个人支付14247.95元、医保支付6880.57元）。2020年6月3日，原告王乐在郑大一附院支付门诊花费3690.91元。涉及医保支付金额之外的部分共计20251.19元（2312.33元＋14247.95元＋3690.91元）。当原告王乐出院之后向被告申请进行保险理赔时，被告于2020年6月16日以其所患××、××，属于条款约定的责任免除范围为由作出了拒绝给付保险金通知书。原告遂提起本案诉讼。另查明，国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第三条保险期间和续保内容为“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”，第四条保险责任内容为“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金（一）住院医疗费用保险金、（二）特殊门诊医疗费用保险金、（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金、（四）门诊手术医疗费用保险金，二、恶性肿瘤医疗费用保险金，三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金”，第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法内容为“一、…保险金额一般医疗费用年限额为300万元…，二、给付比例本合同约定的医疗费用给付比例为100％，如果被保险人以有基本医疗保险、公费医疗身份投保，但未以基本医疗保险、公费医疗身份就诊或者结算的，给付比例为60％，三、年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为1万元”，第六条责任免除内容为“因下列情形之一，导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：…十六、××、先天性畸形、变形或染色体异常…”。被告提交的投保申请日期显示为2019年3月30日有原告王乐在投保人与被保险人处签名的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）电子投保单声明与授权部分有“1．本人确认人寿公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同、合同效力恢复（复效）等规定，并同意遵守……”等内容。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险事故发生后，保险人应当遵循诚实信用原则按照保险合同约定履行给付保险金义务。另，在诉讼过程中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，除非法律另有规定，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，原告王乐作为投保人在被告处为自己购买了国寿如E康悦百万医疗保险（C款）与国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险并交纳了相关保费，在投保一年之后原告王乐在郑大一附院被确诊为多囊肾的事实，有原告王乐提交的涉案保险单、缴费记录及相关住院病历等在卷为证，事实清楚，证据确凿，法院依法予以确认。关于被告是否需承担涉案理赔责任及相应的理赔金额的问题。首先，虽然被告提交的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）电子投保单中声明与授权部分【有本人确认人寿公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对保险合同的条款内容履行了说明义务，对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同、合同效力恢复（复效）等规定，并同意遵守等内容】有原告王乐的签名，但被告并未提交相关的录音、录像等材料用以充分证明其工作人员在客观上确实已就涉案责任免除条款向原告王乐切实尽到了明确说明的义务。其次，从涉案保险合同中，也看不出原告王乐所患××的范畴，而且截至判决作出前，被告亦未提交关于原告王乐所患××的相关权威医学标准目录中以及原告王乐之直系血亲中曾存在多囊肾遗传病史的相关证据或线索。再次，就原告王乐在本案中所诊治的范围而言，不仅包括多囊肾，还包括心肾综合征、心力衰竭、肝淤血、××、肝囊肿等症状，其两万余元的花费中并未对具体治疗所针的症状及每项花费所占比例情况作出严格的界定或区分。最后，因在涉案国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款中双方有年免赔额1万元及社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用不能抵扣年免赔额的约定，而原告王乐同时在被告处投保的国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险金额仅为5000元（可抵扣年免赔额），故原告所主张的扣除医保费用之外的部分（20251.19元）还应再扣除5000元的年免赔额。综上，被告人寿河南分公司需向原告王乐支付的保险理赔款金额为15251.19元。被告人寿河南分公司之原告王乐所患多囊肾属于约定免责情形及其门诊花费之报销比例为60％的辩称主张，因证据不足或有悖于双方约定，法院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条及相关司法解释之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起五日内一次性向原告王乐给付医疗保险金15251.19元。二、驳回原告王乐的其他诉讼请求。案件受理费306元、减半收取153元，由原告王乐承担62.5元、由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司承担90.5元。被告承担部分，暂由原告垫付，待履行时或执行时一并返还。本院二审期间，被上诉人王乐提交律师询问笔录一份和同步视频资料一份，证明保险公司没有尽到提示说明义务。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司质证称：按照法律规定证人应当出庭，证人没有出庭，不应当按照证据认定，作为投保人原告在订立保险合同之时，亲笔签字确认了对保险条款已经充分了解，另外原告所患××，在保险条款中保险公司已经履行了提示义务，因此涉案原告所患××不应当由保险公司承担赔偿责任。本院经审查认为，上诉人提交的询问笔录系一人制作，视频资料系询问笔录的同步反映，上述证据中的证人未到庭接受询问，其真实、客观性缺乏有效证据印证，故对被上诉人王乐提交证据不予采信。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，关于上诉人是否承担本案的保险责任，经查，××、先天性畸形、变形或染色体异常等不予赔偿条款排除了投保人的主要权利，对保险公司承担责任予以免除，上诉人应当在订立保险合同时针对该免责条款提请投保人作特别注意，并向投保人作明确的说明或特别的解释，以便让投保人能对免责、限责条款充分理解后，决定是否投保。本案电子投保单下方要求投保人签字确认保险公司尽到明确说明义务的内容，是由保险公司预先拟定并以格式条款的方式出具，不能证明投保人因保险公司相对人员对其解释、说明而明了保险条款，不能对投保人产生认可免责条款的效力，故上诉人诉求的免责条款因上诉人未尽到解释、说明义务而不生效，一审判决上诉人承担保险赔偿责任正确。关于一审判决上诉人承担的医疗费赔偿数额是否有依据，经查，因被上诉人在上诉人处投保险种还附加有国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，一审在认定国寿如E康悦非万医疗保险应赔偿的数额时，已将免赔额认定为了1万元，只是将国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险可获得的保险金额5000元直接抵扣了国寿如E康悦非万医疗保险的免赔额，故一审对上诉人承担的医疗费数额认定有相应依据。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费306元，由中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙根义审判员张靖审判员李艳伟二〇二一年一月六日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口