江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终3549号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司河南分公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水路**（金水东路北、东风南路东）绿地新都会大厦9号楼7层。负责人：马琴，副总经理。委托诉讼代理人：谷聪慧，河南思敬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张永康，男，1956年7月13日生，××族，住江苏省启东市。委托诉讼代理人：印茂春，男，1948年8月16日生，××族，住江苏省启东市。上诉人中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（以下简称人民健康保险河南分公司）因与被上诉人张永康人身保险合同纠纷一案，不服江苏省启东市人民法院（2020）苏0681民初3293号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民健康保险河南分公司上诉请求：1.请求撤销原判，发回重审或改判驳回张永康的原审诉讼请求；2.诉讼费用由张永康承担。事实与理由：一审认定事实错误，适用法律错误。1.案涉保险合同系他人冒用河南韶海网络科技有限公司（以下简称韶海公司）名义投保。经与韶海公司核实确认，投保单上加盖的公章系伪造，被保险人也非其公司员工，韶海公司从未向我公司投保，其不认可案涉投保单，并向我公司出具了证明。我公司发现该问题后，及时与投保联系人沟通确认了上述事实，将保费原路退回缴纳人员，并将保单作废处理，案涉保险合同应确认为自始无效。一审中，我公司提交的证据足以证明案涉保险合同无效，韶海公司出具的《情况说明》已经明确案涉保险合同中其公司的印章为仿冒，投保行为与其无关。一审法院要求我公司进一步举证证明相应公章的真伪，经我公司多次与韶海公司沟通，韶海公司将其刻制公章时的《河南省公章刻制批准单》拍照发给我公司，我公司即提交给一审法院。该批准单上明确显示韶海公司的公章带有编号，尾号为649。我公司还通过河南省公章查询系统演示，验证韶海公司的公章带有编号，编号与韶海公司提供的《情况说明》、《河南省公章刻制批准单》中的公章一致，而案涉投保书中加盖的“韶海公司”的公章无编号，无需鉴定即可区分真伪。一审法院认为关于韶海公司公章真伪的举证责任在我公司，并以韶海公司不出庭作证并配合公章鉴定为由，认定我公司举证不能，系过度加重我公司的举证责任。韶海公司属案外人，其是否配合出庭作证及公章鉴定不是我公司所能控制。在一审第二次庭审前，我公司申请追加韶海公司为本案第三人以便于查明事实，但一审未予准许。我公司已在能力所及范围内请求韶海公司配合提供证据证明案涉公章真伪，已尽到举证责任。案涉保险合同自始无效，我公司退还保费的时间不受合同解除权行使期限的限制。2.本案为保险合同纠纷，即使合同有效，保险责任也应当按照合同约定来确定，一审法院计算的理赔标准错误，扩大了我公司的赔付范围。根据《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》第1.2条约定：“意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必须的医疗费用（包括床位费、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。”我公司仅对被保险人医疗费扣除医保外用药后，按照合同约定的计算公式赔付，且被保险人需提供医疗费票据原件及费用清单供我公司理算。但张永康提交的仅是复印于启东市医保中心审核部门的江苏省医疗住院收费票据、出院记录、病人结账费用汇总，未能提交票据原件。一审判决后，我公司向张永康索取原件，其仍无法提供并说明理由，表明其已通过当地医保报销，无权再申请理赔。如我公司需要承担保险责任，也应按照合同约定，在查明张永康未进行医保等报销的情况下，将其医疗花费清单中的非医保用药及疾病用药扣除后，再计算理赔额。张永康辩称：1.无论投保真伪，都属人民健康保险河南分公司审核的责任。2.案涉保单真实有效，保险期间为2019年1月11日至2020年1月10日，本人的意外事故发生于2019年3月4日，是在保险期间内。人民健康保险河南分公司撤单是在2019年3月27日，其对案涉事故仍负有理赔责任。3.上诉人称已原路退还保费，但其投保时收费3690元，2019年3月26日仅退还保费2269.2元，其既已收取保险合同存在期间的保费，就应承担保险责任。4.2019年5月，本人所有理赔资料的原件都寄给了保险人负责理赔的工作人员肖海洋及一位朱姓工作人员。经本人及代理人无数次电话催问，保险人均称正在审核，一味推诿拖延，直到2019年11月12日才表示不予赔偿并退回材料。从材料寄出至今一年多时间，材料确有缺损，责任在于保险公司。5.本人还需进行二次手术，预计费用2000元左右，应由人民健康保险河南分公司赔付。6.上诉人称即使案涉保险合同有效，保险责任也应按照合同约定来认定。但因上诉人的原因拖了一年有余，造成被保险人、保险代理人大量时间、金钱损失，该责任应由其承担。上诉人称本人已获得赔付部分应予剔除，但其2019年11月底才退回材料表示不予赔偿，其后本人才于2019年底申请居民医疗保险理赔。本人获得居民医疗保险理赔后，不再享受奖励政策，并将增加下一年度的交费数额，造成实际损失。案涉医疗总费用为15922.93元，但本人仅报销了住院费用，门诊费用、住院津贴、后续治疗费用未得到弥补。请求驳回上诉，维持原判。张永康向一审法院起诉请求：1.判令人民健康保险河南分公司给付医疗费理赔款15922.93元，后续治疗费2000元，误工费、交通费、电话费、精神抚慰金等6000元，合计23922.93元；2.本案诉讼费由人民健康保险河南分公司负担。一审法院认定事实：2019年3月4日，张永康自称在家中劳动时不慎受伤。后张永康住院治疗11天，共用去医疗费15122.93元。张永康向人民健康保险河南分公司申请理赔无果。2019年1月初，张永康通过其代理人印茂春进行投保。印茂春收集了张永康等多人的信息资料，交到南通云集商务咨询有限公司（以下简称云集公司），云集公司提供给其“云集白金卡”作为凭证，其中张永康名下两张，面额共300元。后云集公司通过案外人安文德（经手人张文静），联系到中国人民健康保险股份有限公司河南省周口分公司的业务员朱某，彼此通过邮箱传送相关资料并进行投保，保费由案外人金某转账支付。2019年1月11日，人民健康保险河南分公司出具保险单一份，保险合同号：DD4×××001。保险单显示：“投保单位：河南韵海网络科技有限公司；被保险人（含连带被保险人）：62人；保险合同生效时间：2019年1月11日0时起至2020年1月10日24时止。险种名称：守护专家住院定额团体医疗保险、守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险、福佑相伴人身意外团体意外伤害保险。保单特别约定：由意外伤害引起的住院医疗费用，按照保单签发地医保用药范围赔付，有第三方赔付的，免赔100元，按100%赔付；无第三方赔付的，免赔100元，按80%赔付。本保单适用于《中国人民健康保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-6类职业人群，如被保险人出险时，则其保险金额为保险单载明的保险金额乘以出险时职业类别对应的保险系数。日津贴仅承担由意外伤害引起的保险事故，每次免赔3天，A计划住院定额为50元/天，B计划住院定额为100元/天……”保险单附有团体被保险人清单，其中张永康序号为27号（云集公司投保时张永康序号为17号），保障计划B，缴纳保费90元。本案审理中，人民健康保险河南分公司抗辩案涉合同无效，并提供了以下证据：1.团体保险投保书、保险责任确认表、韶海公司营业执照、法定代表人身份证复印件、客户身份基本信息登记表（团体）；2.韶海公司出具的情况说明两份；3.投保时支付保费的情况说明、付费人员的身份证复印件及银行卡复印件、退还保费的银行业务回单；4.保险条款。张永康对人民健康保险河南分公司提供的证据1、3、4复印件不持异议，对证据2的真实性有异议，认为其在2019年2月15日、18日发现问题，但未及时处置，在张永康出险后才解除合同不当。关于本案合同主体，合同标明的投保单位为河南韵海网络科技有限公司，经查无该公司的工商登记信息。人民健康保险河南分公司提供的第一组证据投保资料中有六处加盖了公章，均为韶海公司。2019年2月上旬，人民健康保险河南分公司接到举报进行调查。同月15日，韶海公司向人民健康保险河南分公司出具情况说明，内容为：“我公司没有做过奔跑吧乐安康重疾卡，业务员也未和私自印刷这个单证的公司合作过此项业务。”同月18日，人民健康保险河南分公司到韶海公司进行调查，该公司出具情况说明称：“经辩认，对方所签订文书中所用的公司印章为仿冒，与我公司所用印章不符。由此可见，此保险合同以及与之相关的保险行为与我公司无关。该情况说明尾部加盖了编号后三位为646的公章，说明此印章为其目前在用公章。”同年3月26日，人民健康保险河南分公司向原投保转账经办人金某退还保费2267.2元，并自行将保单作废处理。鉴于人民健康保险河南分公司抗辩投保人公章系伪造，一审法院要求其进一步举证。人民健康保险河南分公司反馈称经与韶海公司联系，韶海公司不愿出庭作证，也不能配合进行公章真伪鉴定。后人民健康保险河南分公司通过信息平台传送了韶海公司提供的河南省公章刻制批准单，以证明其印章均有编码，尾号为646-649。张永康质证对投保单上加盖公章的真伪不清楚。一审法院认为，张永康提供的保险单、团体被保险人清单，与人民健康保险河南分公司提供的团体保险投保书、保险责任确认表所附名单能够相互对应，张永康作为被保险人登记在册。张永康委托他人代理，同意投保人为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案双方的争议焦点是保险合同是否有效，张永康作为团体险列明的被保险人是否享有保险利益？人民健康保险河南分公司抗辩案涉保险合同存在投保人系虚构，被冒用主体未对保险合同进行追认，案涉保险合同应确认为无效合同。一审法院认为：首先，人民健康保险河南分公司的举证不足以证明合同无效。经查，保险单列明的投保单位河南韵海网络科技有限公司未经工商登记，且与投保资料上加盖公章韶海公司名称不符，可以理解为系误写。投保资料中有韶海公司营业执照、法定代表人身份证复印件、客户身份基本信息登记表，均指明投保单位系韶海公司，人民健康保险河南分公司经审核确认与该公司订立合同。至于合同上韶海公司的公章真伪问题，该举证责任在于人民健康保险河南分公司。庭审中，人民健康保险河南分公司提供了两份情况说明及河南省公章刻制批准单，以证明案涉合同中韶海公司公章系被冒用。经人民健康保险河南分公司联系，韶海公司不愿出庭作证，也不愿配合进行公章鉴定，人民健康保险河南分公司所提供证据不足于证明其主张，案涉合同无法定无效情形，人民健康保险河南分公司应当按约定承担责任。其履行赔偿责任后，如有证据可向责任人追偿。其次，人民健康保险河南分公司的解除权因超过30日不行使而消灭。如人民健康保险河南分公司所言，其最迟在2月中旬调查发现投保人主体系冒用，此时其应当知道享有解除事由，而其在3月26日张永康出险后才作出退款处理，其解除权因超过30日不行使而消灭。张永康因受伤住院，用去医疗费15122.93元，按约定“无第三方赔付的，免赔100元，按80%赔付”，计12018元；张永康住院11天，按约定享有住院补贴800元（100*8），合计支持12818元。张永康的其余主张无事实和法律依据，也不在合同约定理赔范围，一审法院碍难采纳。判决：一、人民健康保险河南分公司赔偿张永康医疗保险金12818元，限于判决生效之日起二十日内履行。二、驳回张永康的其他诉讼请求。本案受理费398元，依法减半收取199元（张永康已预交），由人民健康保险河南分公司负担。二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。张永康提交启东市居民医疗保险医疗费用报销单一份，证明其通过居民医疗保险报销案涉医疗费用8666元。人民健康保险河南分公司质证认为，对报销单真实性无异议，其公司仅应对剩余未经报销的医疗费用按照合同约定给付意外伤害医疗保险金。本院认证认为，对报销单的真实性予以确认，可作为认定本案事实的依据。本院经审理，对一审法院认定的案件事实予以确认。二审查明，张永康于2020年1月13日，通过启东市居民医疗保险就案涉事故医疗费用报销8666元。还查明，《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》第1.2.2条第二款约定：“若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。”经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.案涉保险合同的效力应当如何认定？2.如案涉保险合同有效，案涉事故是否属于保险责任范畴，如属保险责任范畴，相应的保险理赔金额应当如何确定？本院认为，关于案涉保险合同的效力问题。案涉双方当事人对于保险合同效力存在争议，人民健康保险河南分公司根据《中华人民共和国合同法》第五十二条第一款第三项及《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，主张案涉保险合同系他人冒用韶海公司名义进行投保，系以合法形式掩盖骗取保险理赔款的非法目的，且投保人在订立合同时对被保险人张永康不具有保险利益，案涉保险合同应为无效。就此本院认为，判断是否属于冒用他人名义进行投保，应以投保时为准。尽管投保书中韶海公司的印章与人民健康保险河南分公司一审提交的相关证据中的印章不尽一致，但从一审证人云集公司工作人员何某的证词看，不排除韶海公司此前同意以其名义投保，后因其他原因而否定此前投保行为的情形，人民健康保险河南分公司所提供的韶海公司事后的情况说明尚不足以否定其投保时的意思表示。况且，根据《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”及“依法成立的保险合同，自成立时生效”的规定，案涉保险投保书中所填写的详尽投保人信息及加盖印章均指向韶海公司，人民健康保险河南分公司就韶海公司的营业执照副本及法定代表人身份证件等资料进行审核后，已同意承保并实际收取保费，表明案涉保险合同已经成立并生效。张永康属于被保险人之一，其虽非韶海公司的员工，但根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款关于“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”之规定，在张永康同意韶海公司为其投保的情况下，应视为韶海公司对其具有保险利益，案涉保险合同不得因此认定为无效，人民健康保险河南分公司应按约承担保险责任。本案中亦不存在以合法形式掩盖非法目的之情形，如确因相关违规投保行为而受有损失，人民健康保险河南分公司可依法另行主张权利。关于案涉保险责任范畴及理赔金额的问题。张永康案涉意外事故发生于保险期间且发生于人民健康保险河南分公司退还保险费、将案涉保单作废之前，故其左足因意外事故受伤骨折而产生的医疗费用属于保险理赔范畴。其中，关于医疗费用，从《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》第1.2.2条第二款的表述看，该保险为费用补偿性医疗保险，功能在于补偿被保险人因医治伤害所发生的实际费用，应当适用损失补偿原则。张永康就案涉意外事故花费医疗费用15122.93元，但二审所提供的证据证明其已通过居民医疗保险途径报销8666元，即剩余自费部分为6456.93元。人民健康保险河南分公司称还应扣除其中的非医保用药费用，但即使属于医保范围外的用药支出，其也应当按照医保范围内的同类药品费用标准赔付，在其既未举证证明哪些药品为非医保用药，也未举证证明同类医保用药费用标准的情况下，对其该项抗辩不予支持。但根据“无第三方赔付的，免赔100元，按80%赔付”的约定，就张永康剩余自费部分的医疗费用6456.93元应先扣除免赔额100元后，按80%的比例赔付，即人民健康保险河南分公司所应赔偿医疗费用为5085.54元【（6456.93-100）*80%】。关于住院补贴，张永康住院治疗11天，根据日津贴每次免赔3天及每天赔偿100元的约定，人民健康保险河南分公司应赔偿800元【100*（11-3）】。张永康的其他主张缺乏事实及法律依据，一审法院未予支持并无不当。综上，人民健康保险河南分公司应向张永康赔付保险金5885.54元。综上所述，人民健康保险河南分公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、变更江苏省启东市人民法院（2020）苏0681民初3293号民事判决第一项为中国人民健康保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付张永康保险理赔金5885.54元。二、撤销江苏省启东市人民法院（2020）苏0681民初3293号民事判决第二项。三、驳回张永康的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费398元，减半收取199元，由张永康负担125元，由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担74元；二审案件受理费398元，由张永康负担250元，由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司负担148元。本判决为终审判决。审判长  刘丽云审判员  张 敏审判员  王作杰二〇二一年一月十四日书记员  周文彧