上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终8944号上诉人(原审原告)：张友文，男，1954年3月7日出生，汉族，住上海市静安区。委托诉讼代理人：邹国跃，上海市杰豪律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市同济医院，住所地上海市普陀区。法定代表人：程黎明，院长。委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈昀，上海市康昕律师事务所律师。上诉人张友文因与被上诉人上海市同济医院(以下简称同济医院)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市普陀区人民法院(2020)沪0107民初9730号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人张友文上诉请求：要求撤销原判，依法改判支持上诉人在一审中的诉请。事实和理由：同济医院在为张友文行内固定手术时，没有把钢钉固定在钢板与骨头中间，导致钢钉脱落，另外手术时骨头也没有对接好缝隙，使得骨头至今未愈合好。手术错误导致需要进行第二次手术。张友文目前的损害后果与同济医院的诊疗行为之间存在因果关系，同济医院对此具有过错，应承担赔偿责任。上海市宝山区医学会和上海市医学会出具的鉴定意见均不符合医学规范和临床实际，不予认可，要求再次进行司法鉴定。被上诉人同济医院辩称，本案涉及的医疗行为已经两级医学会鉴定，明确了不属于对患者人身损害。一审判决认定事实清楚，适用法律得当，故要求驳回上诉，维持原判。张友文向一审法院起诉请求：1．判令同济医院赔偿张友文医疗费人民币(以下币种均为人民币)71，205.76元、律师代理费20，000元、鉴定费7，000元；2．判令同济医院赔偿张友文交通费775元、护理费54，000元、误工费41，400元、残疾辅助器具费8，000元、住院伙食补助费1，200元、营养费3，600元、精神损害抚慰金5，000元，上述费用要求同济医院按照90％的比例赔付；3．保留后续治疗费的诉权；4．诉讼费由同济医院承担。一审法院认定事实：2016年4月16日，张友文因“车祸致右小腿疼痛伴活动障碍5小时”于同济医院急诊查X片示右胫骨下段骨折。CT示右腓骨上段骨折、右膝关节退行性改变、右侧膝关节少许积液。当日被收治入院。专科检查：右小腿明显肿胀石膏固定中，右髋及右足趾诸骨活动、感觉、血运正常，右膝关节、右踝关节活动障碍。可扪及左足背动脉搏动，余肢无殊。入院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。4月20日于神经阻滞麻醉下行胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，术后予以抗炎等对症治疗。2016年5月4日，张友文出院，出院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。2016年9月14日，张友文至同济医院就诊，右膝关节正侧位片提示右膝关节退行性改变；右腓骨上段、胫骨中下段骨折术后金属内固定中。其后一直在同济医院随诊复查。2017年4月，张友文在同济医院处复查X片提示右胫骨下段及腓骨上段骨折后改变，金属内固定中。一审法院另查明：根据张友文的申请，经双方当事人一致同意，法院依法委托上海市宝山区医学会就同济医院在对张友文的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，并明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市宝山区医学会于2019年2月25日出具沪宝医损鉴［2018］019号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下：1、2016年4月16日患者因“车祸致右小腿疼痛伴活动障碍6小时”住入医方，入院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。4月20日在神经阻滞麻醉下行右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，5月4日出院；2017年4月医方复查拍片提示骨折愈合；2、“患者右胫骨远端粉碎性骨折，腓骨近端骨折”诊断明确，骨折粉碎、移位、有手术指征；3、患者胫骨远端骨折部位从解剖学上属于供血较弱区域，故该部位骨折愈合相当缓慢，患者骨折术后1年愈合，属正常病程；4、医方对患者胫骨远端骨折采用拉力螺钉和锁定钢板固定，符合骨科诊疗规范，患者陈述“遗留螺钉”，是临床上骨折固定所需拉力螺钉；5、患者目前患侧小腿肿痛不适，关节功能差，与骨折愈合慢、缺乏系统的康复锻炼有关；6、医方在医疗活动中存在医患沟通解释不够细致的医疗不足。鉴定意见：1、本例不属于对患者张友文人身的医疗损害；2、上海市同济医院在医疗活动中存在医患沟通解释不够细致的医疗不足，与患者张友文目前状况无因果关系。因张友文对沪宝医损鉴［2018］019号医疗损害鉴定意见书不认可，申请重新鉴定，经同济医院同意，法院委托上海市医学会重新进行医疗损害鉴定。上海市医学会于2019年7月26日出具沪医损鉴［2019］104号医疗损害鉴定意见书，分析说明如下：2016年4月16日患者因“右胫骨中下段及腓骨头粉碎性骨折”入院，4月20日行胫腓骨骨折切开复位内固定术，5月4日出院。2017年4月医方复查X线片提示骨折已愈合。目前患者诉右小腿肿胀不适。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年4月16日患者因车祸致右小腿疼痛伴活动障碍5小时于医方急诊查X线片示右胫骨下段骨折，CT示右腓骨上段骨折，“胫腓骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折”诊断明确，有手术指征。4月20日行胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，手术方式合理。根据现场阅片，骨折对位对线佳，内固定位置合理。手术组医生共同完成手术，不违反医疗规范。钢板外的螺钉为固定骨折碎片所用，固定位置并无不当。2．手术知情同意书告知骨折延迟愈合等可能性，家属签字同意手术。3．胫骨远端血液供应减弱，骨折延迟愈合发生率高。专家组现场阅2017年4月X线片提示骨折已愈合。4．患者目前右侧小腿轻微肿胀，关节活动欠佳，与骨折部位、骨折的严重程度，康复锻炼不足有关。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。张友文对沪医损鉴［2019］104号医疗损害鉴定意见书中以下问题提出异议：1、认定“骨折对位对线佳，内固定合理”有无相应依据？是否存在固定钉脱落在腿中没有起固定作用、骨折处没有对接好缝隙的情况？2、张友文目前的情况是否需要二次手术？如需二次手术，是否与首次手术之间有关联？法院就上述问题发函至上海市医学会，上海市医学会于2019年11月19日出具《回复函》如下：1.2016年4月16日影像片显示患者右胫骨下段粉碎性骨折(骨折块≥3块)，有明显移位及短缩。2016年5月3日影像片(术后十余天)显示钢板螺钉内固定术后，骨折移位及短缩已纠正，骨折端对位对线佳。由于是粉碎性骨折，手术不可能做到天衣无缝。2016年4月16日影像片可见患者右胫骨下段有数条骨折线，对于下肢粉碎性骨折，除置入钢板、螺钉固定胫骨长轴之外，医方垂直于胫骨斜行骨折线置入一枚螺钉是为了更有效地固定骨折碎片，是目前临床上通行的做法。患者将斜行固定螺钉误认为“固定钉脱落”是非医学专业人士的误解。不在钢板上的那枚斜行螺钉是为固定骨折块所用，并非从钢板上脱落。对比患者受伤当时的影像片及术后影像片，患者受伤当时骨折部位碎裂成数块骨折片，且有明显移位，经手术治疗后患者骨折线较前明显改善。由于骨折严重，现有医学科学技术条件尚无法达到让每个病人完全恢复到没有受伤前的状态。2．如患者要求取出钢板等内固定，则需行第二次手术。取钢板内固定术与患者外伤骨折有关。一审法院认为，关于同济医院在对张友文的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，法院首先委托上海市宝山区医学会进行了鉴定，因张友文对该份鉴定意见提出异议要求重新鉴定，法院再次委托上海市医学会进行鉴定，上海市医学会的鉴定意见书已经明确：本例不属于对患者人身的医疗损害。后法院就张友文对上海市医学会的鉴定意见书提出的疑问致函上海市医学会，上海市医学会亦作出了《回复函》对相关问题予以解释。张友文对于上海市医学会的医疗损害鉴定意见书及《回复函》均持异议，坚持认为同济医院存在责任。法院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，由具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序出具，具有较强的证明力，故在无其他证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。张友文在庭审中主张其咨询了北京的骨科专家，专家称张友文的情况肯定构成医疗事故，但专家没有出函，所以张友文未提供证据。法院认为，张友文自认其上述意见并无任何证据予以证明，系其自述，故对张友文的上述意见不予采纳。现张友文认为其腿部愈合不佳系同济医院手术不当造成，对此同济医院存在责任，但张友文未能提供充分的证据证明自己的观点，亦未能提供足以推翻鉴定意见的其他证据，故法院对张友文的上述主张难以采纳，对上海市医学会医疗损害鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。至于张友文提出申请重新鉴定及复核的问题，因张友文并未提供任何证据证明上述鉴定意见书存在程序或实体瑕疵，且上海市医学会针对张友文提出的疑问还出具了《回复函》，对张友文的质疑予以解答，上述鉴定程序完备，内容详实，故法院对沪医损鉴［2019］104号医疗损害鉴定意见书的内容予以确认，对张友文的申请不予准许。张友文主张同济医院构成医疗损害进而主张的各项诉讼请求，均缺乏事实与法律依据，法院对此难以支持。对于张友文主张的伤残等级及三期期限的鉴定问题，根据法院的上述论证，张友文缺乏证据证明其主张的损害与同济医院诊疗行为间的因果关系，上述鉴定申请缺乏启动的必要，故法院对张友文的上述鉴定申请，同样不予准许。审理中，同济医院同意承担鉴定费3，500元并且出于人道主义的考虑自愿补偿张友文2，500元，于法不悖，予以准许。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，一审法院判决如下：一、对张友文的诉讼请求不予支持；二、准予上海市同济医院于判决生效之日起十日内自愿补偿张友文人民币2，500元。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，本案涉及的医患纠纷先后经上海市宝山区医学会和上海市医学会鉴定，两级医学会出具的鉴定意见均为本例不属于对患者人身的医疗损害。上海市宝山区医学会出具的鉴定意见书明确，1、2016年4月16日患者因“车祸致右小腿疼痛伴活动障碍6小时”住入医方，入院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。4月20日在神经阻滞麻醉下行右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，5月4日出院；2017年4月医方复查拍片提示骨折愈合；2、“患者右胫骨远端粉碎性骨折，腓骨近端骨折”诊断明确，骨折粉碎、移位、有手术指征；3、患者胫骨远端骨折部位从解剖学上属于供血较弱区域，故该部位骨折愈合相当缓慢，患者骨折术后1年愈合，属正常病程；4、医方对患者胫骨远端骨折采用拉力螺钉和锁定钢板固定，符合骨科诊疗规范，患者陈述“遗留螺钉”，是临床上骨折固定所需拉力螺钉；5、患者目前患侧小腿肿痛不适，关节功能差，与骨折愈合慢、缺乏系统的康复锻炼有关；6、医方在医疗活动中存在医患沟通解释不够细致的医疗不足。上海市医学会出具的鉴定意见书同时明确，1、2016年4月16日患者因“车祸致右小腿疼痛伴活动障碍6小时”住入医方，入院诊断：右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折。4月20日在神经阻滞麻醉下行右胫骨骨折合并腓骨头粉碎性骨折切开复位内固定术，5月4日出院；2017年4月医方复查拍片提示骨折愈合；2、“患者右胫骨远端粉碎性骨折，腓骨近端骨折”诊断明确，骨折粉碎、移位、有手术指征；3、患者胫骨远端骨折部位从解剖学上属于供血较弱区域，故该部位骨折愈合相当缓慢，患者骨折术后1年愈合，属正常病程；4、医方对患者胫骨远端骨折采用拉力螺钉和锁定钢板固定，符合骨科诊疗规范，患者陈述“遗留螺钉”，是临床上骨折固定所需拉力螺钉；5、患者目前患侧小腿肿痛不适，关节功能差，与骨折愈合慢、缺乏系统的康复锻炼有关；6、医方在医疗活动中存在医患沟通解释不够细致的医疗不足。上海市医学会针对张友文的异议出具的回复函亦明确，1.2016年4月16日影像片显示患者右胫骨下段粉碎性骨折(骨折块≥3块)，有明显移位及短缩。2016年5月3日影像片(术后十余天)显示钢板螺钉内固定术后，骨折移位及短缩已纠正，骨折端对位对线佳。由于是粉碎性骨折，手术不可能做到天衣无缝。2016年4月16日影像片可见患者右胫骨下段有数条骨折线，对于下肢粉碎性骨折，除置入钢板、螺钉固定胫骨长轴之外，医方垂直于胫骨斜行骨折线置入一枚螺钉是为了更有效地固定骨折碎片，是目前临床上通行的做法。患者将斜行固定螺钉误认为“固定钉脱落”是非医学专业人士的误解。不在钢板上的那枚斜行螺钉是为固定骨折块所用，并非从钢板上脱落。对比患者受伤当时的影像片及术后影像片，患者受伤当时骨折部位碎裂成数块骨折片，且有明显移位，经手术治疗后患者骨折线较前明显改善。由于骨折严重，现有医学科学技术条件尚无法达到让每个病人完全恢复到没有受伤前的状态。2．如患者要求取出钢板等内固定，则需行第二次手术。取钢板内固定术与患者外伤骨折有关。综上，原审法院据此以医方医疗行为并不构成侵权为由，判决对张友文的诉讼请求不予支持正确，本院予以认定。现张友文以医方违反诊疗常规存在医疗过错为由，要求同济医院承担赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。本案纠纷已经两级医学会鉴定，鉴定程序合法，张友文上诉要求再次进行鉴定，并无理由，本院不予采纳。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。另，上诉人张友文生活困难向本院申请免交上诉费，经本院审查后予以核准。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费人民币4，311元，应由上诉人张友文负担，本院予以免交。本判决为终审判决。审 判 长 谢亚琳审 判 员 周 喆审 判 员 姚 敏二〇二一年一月六日法官助理 王 蓉书 记 员 姜晓洁附：相关法律条文