上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪02民终9602号上诉人(原审原告)：刘永安，男，1957年8月27日出生，汉族，户籍所在地上海市嘉定区。上诉人(原审原告)：刘齐飞，女，1992年10月24日出生，汉族，户籍所在地上海市嘉定区。上诉人(原审原告)：殷秀芳，女，1937年7月1日出生，汉族，户籍所在地安徽省芜湖市。上诉人(原审原告)：陈爱军，女，1969年5月23日出生，汉族，户籍所在地安徽省芜湖市。上诉人(原审原告)：陈必清，男，1966年9月3日出生，汉族，户籍所在地安徽省芜湖市。上诉人(原审原告)：赵月霞，女，1956年1月7日出生，汉族，户籍所在地安徽省芜湖市。上诉人(原审原告)：陈刚，男，1982年9月7日出生，汉族，户籍所在地安徽省芜湖市。上述七位上诉人共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。上述七位上诉人共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海市嘉定区医疗急救中心，住所地上海市嘉定区。法定代表人：戴臻，主任。委托诉讼代理人：贺艳玲，上海久光律师事务所律师。委托诉讼代理人：戴璐蓉，上海久光律师事务所律师。上诉人刘永安、上诉人刘齐飞、上诉人殷秀芳、上诉人陈爱军、上诉人陈必清、上诉人赵月霞、上诉人陈刚(以下简称刘永安等七人)因与被上诉人上海市嘉定区医疗急救中心(以下简称嘉定急救中心)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院(2020)沪0114民初6817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月22日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。刘永安等七人上诉请求：撤销一审判决，改判支持刘永安等七人一审的诉讼请求或发回重审。事实和理由：患者陈军家离与其最近的嘉定区120南分中心仅2分钟车程，但嘉定急救中心在夜间只运行一部120车(该站有2辆120车)，导致外调120车不能及时赶到致急救不及时，影响患者预后。急救车辆在执行紧急任务时，不受行驶路线、方向、速度和信号灯的限制，本可5分钟内赶到急救现场，但事发执行急救任务的120车实际用时16分钟多，不顾患者生命危急。2011年6月，上海市院前急救质量控制中心制定《上海市院前急救质控手册》，该中心无立法权，制定的文件没有法律效力，且该手册与2016年11月1日上海市人大颁布实施的《上海市急救医疗服务条例》相矛盾，故一审法院以此手册为事实认定的法律依据，显属法律适用错误。执行急救任务的120随车医师到达现场6分钟后才开始监测心电，不但延误救治，也无法证明车到人已亡。如果认定患者车到人已亡，急救人员亦无需坚持30分钟的心肺复苏，持续心电监护，故当时嘉定急救中心应按《上海市急救医疗服务条例》将患者送至医院救治。事实上，嘉定急救中心在接听120电话和电话指导急救缺失，120车接处警和调度不当(擅自停用一台南翔急救分中心120车)，120车驾驶员和随车医师急救指导思想及急救操作均存在严重失误，嘉定急救中心亦未告知尸检相关规定的问题。综上，要求依法改判或发回重审。嘉定急救中心辩称，嘉定急救中心接警后，调度离患者陈军最近的急救车从瑞金北院出发到其家，用时18分钟，并未构成延误。医护人员到达现场后判断车到人已亡，并按照相关规定现场抢救30分钟死者不再转运，处置合规有据。本次医疗纠纷经鉴定，已确认不构成医疗损害。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回刘永安等七人上诉，维持原判。刘永安等七人向一审法院起诉请求：判令嘉定急救中心赔偿刘永安等七人医疗费人民币(以下币种均为人民币)290元、死亡赔偿金1，360，680元、精神损害抚慰金50，000元、丧葬费42，792元、家属处理丧葬事宜的交通费、误工费、住宿费10，000元，合计1，463，762元的80％及律师费10，000元，合计1，181，009.60元。一审法院认定事实：一、患者陈军家属情况。陈军的配偶、女儿、父亲、母亲分别为刘永安、刘齐飞、陈学琪、殷秀芳，陈学琪另有三个子女陈爱军、陈必清，陈必华，陈必华的配偶和独生子分别为赵月霞、陈刚。陈学琪、陈必华先后在诉讼期间死亡。二、案涉诊疗情况。2017年4月4日晚，患者陈军晕倒于上海市嘉定区南翔镇古猗园路家中。刘永安于22时32分许拨打120。嘉定急救中心调派救护车从瑞金北院出发。院前急救病历记载，出车时间22时36分许，到达时间22时50分许；家属主诉：呼之不应约20分钟；现病史：家属约20分钟前发现患者吵架后不明原因呼之不应，摔倒在地，头部出血，未见呕吐物，无四肢抽搐，无二便失禁，发现后未予处理；查体心率0次／分，呼吸0次／分，意识丧失，对光反射消失，瞳孔扩大，皮肤湿冷，颈动脉搏动未触及，心跳、呼吸音未闻及，颈部未见勒痕，右侧眉角见一2cm伤口，无活动性出血；心电图印象：全心停搏；初步印象：车到人已亡；给予心电监护、胸外按压、除颤、气管插管、气囊面罩、建立静脉通道、注射盐酸肾上腺素及胺碘酮处理；至23时35分许，现场心肺复苏30分钟后，患者生命体征仍未恢复；认定为现场死亡病例，有治疗，急救效果无变化；于23时39分许离开现场。上述急救行为共计产生医疗费290元。三、医疗损害鉴定情况。本案经刘永安等七人申请，一审法院委托，上海市徐汇区医学会(以下简称徐汇区医学会)于2018年4月2日作出沪徐医损鉴［2018］004号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1．医方(嘉定急救中心)根据查体第一时间作出患者心跳、呼吸停止的判断是正确的；2．院前医疗急救行为符合急救规范；3．医方就患者的病情和死亡向家属履行了告知义务；4．患者为猝死，由于未做尸检无法明确死因；鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。刘永安等七人不认可上述鉴定意见申请重新鉴定，经一审法院委托，上海市医学会于2019年12月6日出具沪医损鉴［2019］162号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1．医方到达患方家中，发现患者呼吸、心跳停止，心电图为一直线，立即给予抢救措施，心肺复苏30分钟后患者生命体征仍未恢复，宣布临床死亡，医方抢救过程符合急救诊疗常规；2．根据2011年上海市院前急救质控手册对于心脏骤停转运处理“在现场规范抢救超过30分钟时，死者不再转运”。根据患者经心肺复苏30分钟后仍未恢复生命体征，宣布临床死亡，无需转运至院内继续抢救。医方医疗行为符合院前急救指控要求；3．急救调度问题非医疗技术鉴定范畴；4．患者猝死，因未做尸检，具体死因不明。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。嘉定急救中心对上述鉴定意见无异议。刘永安等七人对上述鉴定意见不认可，认为：1．嘉定急救中心心肺复苏不及时存在过错；2.2016年11月1日施行的《上海市急救医疗服务条例》第二十二条明确，病情危急、有生命危险的，一律送往相应的院内急救机构进行救治；3．根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款之规定，嘉定急救中心未告知刘永安等七人尸检相关规定，应由嘉定急救中心承担未尸检死因不明确的法律后果。四、其他相关事实。1．嘉定急救中心南翔医疗急救分站配置有2辆抢救型救护车，事发时1辆备用，1辆当班正接处警；2．庭审时依一审法院要求，刘永安等七人现场查阅手机导航软件，显示瑞金北院至患者家中，依照选择路线不同，路程约9公里余，18-21个红绿灯不等；3.2011年6月，上海市院前急救质量控制中心修订的《上海市院前急救质控手册》第二章第五项(一)1．规定，医师立即对伤病员进行检查，同时询问病史，检查时，先确定有否心跳和呼吸停止。若心跳、呼吸停止的，应立即进行心肺复苏……第三章第一节心脏骤停诊断依据：意识丧失、大动脉搏动消失、无呼吸或不能正常呼吸……转运：在现场规范抢救超过30分钟时，死者不再转运；4．刘永安等七人对上海市院前急救病员(或近亲属)告知单“8．救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。”处病员近亲属“刘永安”字样签名持有异议，认为不是刘永安本人签署；5．至本案诉讼前，刘永安等七人未正式就诊疗行为向嘉定急救中心提出异议。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案涉纠纷经法院委托徐汇区医学会鉴定、上海市医学会重新鉴定，先后出具医疗损害鉴定意见书。两份鉴定意见均系经法院委托，由有资质的鉴定机构作出。两份鉴定意见均认为嘉定急救中心医方抢救过程符合急救诊疗常规，刘永安等七人坚持认为嘉定急救中心心肺复苏不及时存在过错但未能提供充分事实依据，法院对该意见难以采信。关于刘永安等七人的其他意见，一审法院评判如下：1．派车是否存在延误的问题。根据现已查明的事实，南翔急救分站共配置2部急救车，因此不可能要求2部急救车及其工作人员均24小时运转。事发时1部车辆正在接处警，嘉定急救中心调度另1部急救车从瑞金北院出发并无不当。从嘉定急救中心接警到急救车从瑞金北院出发期间共计4分钟，从急救车出发到到达刘永安等七人家中期间共计14分钟，考虑接处警记录、分配、出警所需时间以及瑞金北院到患者家中的距离路况，嘉定急救中心在18分钟到达患者家中符合常理，不构成过错。2．关于是否应当转运的问题。关于这一问题，双方争议焦点在于(1)患者死亡与否；(2)应当如何适用《上海市院前急救质控手册》、《上海市医疗急救服务条例》。根据现已查明的事实，嘉定急救中心到达患者家中时，患者已经呼之不应20分钟余；查体心率0次／分，呼吸0次／分，意识丧失，对光反射消失，瞳孔扩大，皮肤湿冷，颈动脉搏动未触及，心跳、呼吸音未闻及等，抢救30分钟无效后嘉定急救中心宣布临床死亡，未转运。嘉定急救中心上述措施符合《上海市院前急救质控手册》的相关规定。《上海市院前急救质控手册》中规定“……在现场规范抢救超过30分钟时，死者不再转运”，实际上认定此时患者已经死亡。而《上海市医疗急救服务条例》第二十二条规定，病情危急、有生命危险的，一律送往相应的院内急救机构进行救治。该规定针对的是病情危急、有生命危险的情形，病情危重的程度应当与有生命危险相当。至于已经被认定为死亡的患者，则不在该规定规范范围之内。故法院认为，嘉定急救中心未转运并不违反《上海市医疗急救服务条例》之规定。3．关于嘉定急救中心是否应当在电话中指导刘永安等七人现场应急救护的问题。《上海市急救医疗服务条例》第十九条规定，院前急救呼叫受理和指挥调度中心接到急救呼叫信息后，应当立即对急救呼叫信息进行分类、登记，对病情进行初步评估，并发出救护车调度指令。必要时，可以对急救呼叫人员进行现场应急救护的指导。有别于前半句的“应当”，后半句的“可以”，表明现场应急救护指导是倡导性规定，而非强制性规定。刘永安等七人主张嘉定急救中心未在电话中指导刘永安等七人现场应急救护存在过错，缺乏法律依据，法院不予支持。4．关于嘉定急救中心未告知尸检相关规定的问题。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：……患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。根据该规定，医疗机构向患者告知尸检规定的前提是发生医疗纠纷。根据本案现已查明的事实，刘永安等七人在本案诉讼之前并未正式就诊疗行为向嘉定急救中心提出异议，故嘉定急救中心也不存在告知尸检规定的义务。未做尸检死因不明的法律后果，由刘永安等七人负担。5．关于上海市院前急救病员(或近亲属)告知单的签字问题。该告知单的作用在于告知刘永安等七人，嘉定急救中心关于“救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止”的检查结果，并非需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。即便如刘永安等七人所述，该处签名非刘永安等七人刘永安所签署，也不会造成对患者的损害。故关于该签字是否系刘永安本人所签的认定，在本案中不具有必要性。为避免当事人讼累，节约当事人的诉讼成本，本案中不针对该字样的认定启动笔迹鉴定程序。综上所述，案涉医疗纠纷经鉴定不构成医疗损害，刘永安等七人主张嘉定急救中心存在过错缺乏事实和法律依据，其要求嘉定急救中心对刘永安等七人因陈军死亡的损害后果承担侵权赔偿责任的诉讼请求，法院难以支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条第二款，《上海市急救医疗服务条例》第十九条、第二十二条第二款第一项之规定，判决：驳回刘永安、刘齐飞、殷秀芳、陈爱军、陈必清、赵月霞、陈刚的全部诉讼请求。本院二审期间，当事人未提供新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗损害责任纠纷当中，患者应当对行为违法性及因果关系进行举证。法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。就本案医疗纠纷，一审法院委托两级医学会进行鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，鉴定意见均分析客观、说理充分，一审法院对鉴定意见予以采信是正确的。现鉴定结论均为本例不属于对患者人身的医疗损害，故刘永安等七人在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，本院应予以采纳并作为认定依据。至于刘永安等七人主张嘉定急救中心急救车辆调度不合理、延误救治等，其所依据的事实和理由与原审法院审理中陈述的一致。鉴于原审判决对刘永安等七人的主张不予支持的理由已经作出了详尽、合理的阐述，本院不再赘述。刘永安等七人在上诉时亦未提供新的证据支持其上诉主张，故对其主张不予支持。综上，刘永安等七人之上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币15，492元，由上诉人刘永安、上诉人刘齐飞、上诉人殷秀芳、上诉人陈爱军、上诉人陈必清、上诉人赵月霞、上诉人陈刚共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 谢亚琳审 判 员 周 喆审 判 员 姚 敏二〇二一年一月五日法官助理 姜英超书 记 员 郑文浩附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。