山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁10民终3765号上诉人（原审原告）：孙月生，男，1960年4月14日出生，汉族，住威海市环翠区。委托诉讼代理人：孙文华（系孙月生之子），住威海市环翠区。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司威海分公司，住所地威海市海滨中路**。负责人：王秀泰，总经理。委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。委托诉讼代理人：李美玉，山东鸿源律师事务所律师。上诉人孙月生因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司威海分公司（人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海市环翠区人民法院(2020)鲁1002民初4430号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙月生上诉请求：1.撤销一审民事判决；2.人寿保险公司再次赔付孙月生意外伤害住院津贴2700元；3.人寿保险公司再次赔付孙月生意外伤害残疾金67200元；4.人寿保险公司支付孙月生惩罚性赔偿249900元；5.人寿保险公司支付精神损失赔偿50000元；6.人寿保险公司承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、一审判决书部分查明事实与实际不符：1.孙月生主动发现理赔有误而告知人寿保险公司；2.一审时孙月生对人寿保险公司提供的国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款以及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款有异议，人寿保险公司销售的是没有备案的产品，没有对保险条款进行任何说明与告知。3.一审时孙月生提供的意外险合同以及发票、安徽银保监局行政处罚信息，人寿保险公司并无异议，但判决书载明人寿保险公司有异议，与开庭情况不符。二、人寿保险公司应再次赔付孙月生意外伤害住院津贴2700元。保险凭证中有关意外伤害身故、意外伤害残疾、意外伤害医疗、意外伤害住院日定额给付四个条款，前三个条款均明确约定保险期间结束后多长时间承担保险责任(有180天的、有90天的)，唯独定额给付条款没有约定。定额给付条款简介所在的保险凭证第四页，其纸质及文字样式与第二、三张有天壤之别，影响观看。由于人寿保险公司没有尽到如实告知义务，所以附加定额给付的保险责任存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常解释予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。最高人民法院制定《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见》，对类案检索范围进行了规定。经查询金亚云、中国人寿保险股份有限公司丽水分公司人身保险合同纠纷再审民事判决书、浙江省高级人民法院(2019)浙民再568号民事判决书，浙江高院再审认为：对于合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此支持了再审申请人的全部请求(除了未请求的5万元精神损失)。三、人寿保险公司再次赔付孙月生意外伤害残疾金67200元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，说明义务格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容；第四百九十七条规定，格式条款无效的情形(二)提供格式条款一方不合理的免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；(三)提供格式条款一方排除对方主要权利。吉林省高级人民法院作出的(2020)吉民申221号民事裁定书，河南省周口市中级人民法院作出的(2020)豫16民再30号民事判决书，山东省荣成市人民法院作出的(2018)鲁1082民初1585号民事判决书，均认定保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，因此人寿保险公司保险条款中的免责部分对孙月生不发生法律效力，不能按照合同中的10%赔付，而是按照孙月生要求的40%的赔付。保险凭证中意外身故金额8万元，伤残保险金额2万元，属于合同的重要内容，人寿保险公司既没有如实告知也没有用其他形式作出足以让投保人注意的提示，孙月生在一审提供人寿保险公司网站销售的意外险截图显示身故和伤残保额相同均为13万元，提供的另一份意外险合同意外身故和伤残的保额均为36万元，且目前全国交通事故意外身故金和伤残金数额一样。根据上述法律规定、类案检索指导意见及上述三份判决，孙月生主张伤残金为8万元，然后再按照伤残等级赔偿，合情、合理、合法。四、人寿保险公司支付惩罚性赔偿249900元。《中华人民共和国保险法》第一百一十四条规定，保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平合理拟定保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十五条规定，人身保险的定名应当符合下列格式：“保险公司名称”+说明性文字+险种类别+设计类型，审批与备案第二十一条保险公司报送保险条款和保险费率备案的，应当提交下列材料：(一)《人身保险公司保险条款和保险费率备案报送材料清单表》(二)保险条款(三)保险费率表(四)总精算师签署的相关精算报告(五)总精算师声明书(六)法律责任人声明书(七)中国保险会规定的其他材料。案涉《国寿安心意外伤害保险(A型)利益条款》《国寿安心意外伤害保险(B型)(2013版)利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》，没有使用经批准或备案的保险条款和费率，损害消费者利益，案涉意外险不能向消费者销售，人寿保险公司未将这一重大事实告知孙月生，对孙月生的切身利益有极大的损害。孙月生有权按照《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条规定主张惩罚性赔偿。五、人寿保险公司赔偿精神损失赔偿50000元。《中华人民共和国保险法》第十二条规定，保险利益、保险标的人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。《中华人民共和国民法典》第一千一百八十三条规定，侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。孙月生本意是想用保险合法、合理、公平、公正来为自己的生命、身体健康等来定价，利益应得到保障。孙月生依据人身保险合同对保险公司提起的人身伤害赔偿纠纷，人民法院应作为保险合同案件受理，并支持孙月生的主张。人寿保险公司辩称，一、孙月生在投保时已知悉保险利益条款，应按照约定的保险利益条款主张保险责任。孙月生在人寿保险公司处购买了两份意外保险，双方在自愿平等诚实信用的基础上签订了保险合同，形成了保险合同法律关系，孙月生在投保时系亲自签字确认，在孙月生签名栏旁边已经提示需仔细阅读理解激活卡内容和条款内容，且明确约定采用《国寿安心意外伤害保险A型利益条款》《国寿安心意外伤害保险B型2013版利益条款》《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，因此双方应当按照保险合同约定的利益条款执行。且投保安心卡一直在孙月生处掌握，可以确定投保人在投保时已明确知悉保险合同约定的保险利益条款和保险合同内容。二、孙月生主张的意外伤害住院津贴、意外伤害残疾金、惩罚性赔偿无任何依据。1.人寿保险公司已按保险利益条款约定向孙月生支付5400元意外伤害住院津贴，其主张再支付2700元意外伤害住院津贴无任何依据。孙月生在主张的意外伤害住院津贴，系被保险人孙月生于2018年7月13日住院的40天，因该次住院已超过附加险的保险合同期间，因此人寿保险公司无需再额外支付。2.依照双方签订的保险合同中《国寿安心意外伤害保险B型、2013版利益条款》第四条约定，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据人身保险伤残评定行业标准的规定，按本合同约定的保险金乘以该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例，给付伤残保险金。孙月生的伤情若依照《人身保险伤残评定标准行业标准》进行评定，构成九级伤残，人寿保险公司按九级伤残标准进行理赔，符合双方签订的保险合同约定标准。因此，孙月生要求人寿保险公司再赔付意外伤害残疾金67200元没有任何事实和法律依据。3.《中华人民共和国保险法》系调整保险人和投保人被保险人之间权利义务的特别法，本案人寿保险公司与孙月生之间系保险合同纠纷，应适用《中华人民共和国保险法》的规定。孙月生主张的惩罚性赔偿249900元、精神损失费50000元的问题，因双方之间的保险合同合法有效，不违反法律强制性、禁止性规定，人寿保险公司已经履行了自己的合同义务，且该两项诉求不属于保险合同纠纷，以及保险法规定的范畴。另外，孙月生的人身伤害系发生交通事故所致，其人身损害与人寿保险公司无关，因此孙月生主张惩罚性赔偿和精神损失费的请求，没有任何事实和法律依据。三、孙月生提出人寿保险公司销售的保险产品没有经过中国保险监督管理委员会备案，无事实和法律依据，根据人寿保险公司提供的变更备案报送材料清单表显示产品历次审批和备案时间，恰恰证明案涉保险产品早在2007年9月15日就已经在中国保险监督委员会备案，符合产品销售条件，后续是变更已经备案的产品。且在历次审批和备案时间中均能看出每类保险险种的后续变更备案情况。且人寿保险公司提供的在中国保险监督委员会网站提供的查询日期能形成完整的证据链，证明人寿保险公司已经严格按照要求进行产品备案，产品后续的变更备案登记制是对保险产品进行优化，为了更好地保障和维护被保险人的利益，因此孙月生的主张无任何依据。四、孙月生提供的安徽银保监局行政处罚信息公开表以及举出的案例与本案没有任何关联，安徽银保监局的行政处罚，并不是针对人寿保险公司作出，因此与人寿保险公司无任何关联性和证明力。孙月生列举出的案例，系其任意的联系罗列且词不达意，逻辑混乱，均与本案无任何关联性，不应予以采信。五、一审法院的判决认定事实清楚，适用法律正确，一审法院经过人寿保险公司与孙月生的陈述以及双方提供的证据，详细查明了案件事实，事实认定清楚，且适用法律正确，一审法院秉持公平公正的原则作出裁判，体现出了司法公正。孙月生向一审法院起诉请求：1.人寿保险公司再次赔付孙月生2700元的意外伤害住院津贴；2.人寿保险公司再次赔付孙月生意外伤害残疾金67200元；3.人寿保险公司支付惩罚性赔偿249900元；4.人寿保险公司赔偿孙月生精神损失5万元；5.人寿保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年4月份，孙月生在人寿保险公司处购买两份意外险（保险单号为2017371011D72780031003-645、2017371011D72780032866-645）为安心卡B（200），采用《国寿安心意外伤害保险A型利益条款》《国寿安心意外伤害保险B型2013版利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》，保险费用200元；意外伤害身故保险金额是8万元、意外伤害残疾保险金额是2万元、意外伤害医疗保险金额是6000元、意外伤害住院日定额给付金额是30元/日，每一被保险人限投三份，多投无效；保险期间为一年，保险合同生效之日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日；本卡最后投保（激活）日期为2016年的12月31日，逾期无效。条款中约定：被保险人在该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准行业标准》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金；在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害在二级以上（二级）医院或者保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以90日为限，且每个保单年度累计给付日数以180日为限；被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过30日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。2017年11月4日15时30分，张德远持证驾驶鲁Ｈ×××**号重型非载货专项作业车，在经区金海工业园威海进洋化妆品有限公司院内由南向北倒车时，与孙月生停放的鲁Ｋ×××**号重型半挂牵引车牵引鲁Ｋ×××**车相撞，鲁Ｋ×××**车上装载的一根钻机杆滚落到站立在车旁的孙月生身上，造成孙月生受伤的交通事故。交警部门认定张德远承担交通事故的全部责任，孙月生无交通事故责任。事故发生后，孙月生于2017年10月4日至2017年10月14日在威海市立医院住院治疗10天；2017年10月14日至2018年2月3日在山东文登整骨医院中医院住院治疗81天；2018年5月29日至2018年7月13日，在山东文登整骨医院住院治疗45天。2019年10月22日，孙月生委托威海恒源司法鉴定所对其伤残等级、误工时间、护理人数进行鉴定，按照《人体损伤致残程度分级》《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，鉴定孙月生的伤构成七级伤残、九级伤残、两个十级伤残，孙月生误工时间为400日，伤后住院期间前60日需2人护理，之后需1人护理120日。人寿保险公司对孙月生的鉴定提出异议，称双方合同约定的应按《人身保险伤残评定标准行业标准》（行业标准）进行评定伤残，孙月生的伤残仅构成九级伤残人寿保险公司已经向孙月生理赔5400元、8000元（按照九级伤残赔付），共计13400元，人寿保险公司收到该款项。孙月生主张其保险卡于2017年4月份进行开卡，保险期间为1年。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。孙月生向人寿保险公司购买意外险，并交纳保险费用，人寿保险公司向孙月生交付了保险单，双方形成保险合同关系，系双方真实的意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，各方均应按照约定履行各自的义务。合同约定，被保险人遭受意外伤害，被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院，每次住院的给付日数以90日为限。本案中，孙月生于2017年10月4日至2017年10月14日在威海市立医院、山东文登整骨医院住院共计91天，根据合同约定，应按照90天、每天30元、两份保单给付保险金额，故人寿保险公司支付孙月生住院津贴数额为5400元。关于孙月生于2018年5月份在山东文登整骨医院住院，该期间已经超出保险的保险期间，故孙月生要求该期间的住院津贴，理由不当，不予支持。关于孙月生残疾赔偿金的要求，孙月生虽在诉前自行委托鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》进行了鉴定，但双方合同约定按《人身保险伤残评定标准行业标准》（行业标准）进行评定伤残等级，孙月生进行理赔，应当按照保险合同进行，应当按照双方约定的伤残评定标准评定伤残等级，故孙月生该项诉求，理由不当，不予支持。关于孙月生主张人寿保险公司销售的保险产品存在问题，没有备案登记，应向孙月生支付惩罚性赔偿和精神损失的问题。双方之间的保险合同关系合法有效，不违反法律性禁止性规定，双方应当按照合同约定履行各自的义务，故孙月生的该项诉请，缺乏事实和法律依据，不予支持。综上，孙月生的诉讼请求，理由不成立，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条规定，判决：驳回原告的诉讼请求。案件受理费3424元，由原告负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。孙月生向法庭提交如下证据：证据1、孙月生之子孙文华与人寿保险公司客服2020年7月30日通话录音一份，证明案涉两张安心卡系由人寿保险公司业务员代为购买，属于续保性质，人寿保险公司没有尽到告知义务；证据2、孙文华与人寿保险公司客服2020年12月20日通话录音一份，证明意外身故与意外伤残保额相同，孙月生在购买案涉保险时并未被告知意外身故意外伤残的保额不相等；证据3、对人寿保险公司官网关于意外伤害保险的视频录像一份，证明官网所售的意外保险，意外身故与意外伤残保额相等，但在孙月生购买本次保险时，人寿保险公司并未告知意外身故与意外伤残的保额不相等；证据4、两张照片，是孙文华于2020年12月3日前往人寿保险公司领取孙月生养老金时从工作人员电脑拍摄的照片，照片显示孙月生于2012年、2016年及2017年在人寿保险公司购买过保险，与上述录音中提到的保单号相符，证明意外身故与意外伤残的保额应该相同，而在购买本次保险时人寿保险公司并未告知意外身故和意外伤残的保额不相等，且其出售的产品没有进行备案，应对孙月生三倍赔偿。人寿保险公司质证认为：对证据1、2录音证据的真实性没有异议，但认为不能证明本案保单的情况。录音中查询到的单号为2012年的保单，系国寿通泰交通意外伤害保险，属免费赠送产品，保费为1元，案涉保险为2017年购买的国寿安心意外伤害保险，系两种完全不同的保险产品，承保的保险责任、保险金额、所交保费数额等均不相同，因此不能将两种不同商品进行类比来主张身故和伤残金额应当一致。对证据3录像的真实性及录制的过程没有异议，但认为该视频录制的是如E国内旅游保险，而非案涉保险，两者是不同的保险险种，承保不同的保险责任，保险金额、保费也不同，类比没有实际意义，无法证明孙月生的主张。对证据4照片的真实性有异议，认为照片系打印件，即便真实也与本案没有关联性，无法证明孙月生的主张。本院经审查认为，证据1录音中，人寿保险公司回复称“是现金交费，一般是业务员给投保的”“那个时候早，一般都是业务员通过手机链接一类帮着客户一起投保的，一般都是现金交费比较多”，该录音仅能证实案涉保险保费交纳情况，不足以证实孙月生的相关主张，本院对该证据不予采信；证据2录音系咨询2012年投保情况，与本案并无关联性，本院对该证据不予采信；证据3录像亦非案涉保险险种，与本案并无关联性，本院对该证据不予采信；仅凭证据4照片不能证实孙月生主张，本院对该证据不予采信。本院二审审理查明，孙月生购买的案涉两张保险卡生效日期分别为2017年4月3日、4月8日。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：一、保险条款中关于住院定额给付、按伤残等级比例赔付保险金条款是否属于免责条款，孙月生要求人寿保险公司再次支付意外伤害住院津贴2700元、意外伤害残疾金67200元是否有事实及法律依据；二、孙月生主张人寿保险公司未对费率进行备案或没有使用备案的费率，对其构成欺诈，要求人寿保险公司支付三倍赔偿及精神损失赔偿是否有事实及法律依据。关于争议焦点一，孙月生要求人寿保险公司再次支付意外伤害住院津贴2700元、意外伤害残疾金67200元是否有事实及法律依据问题。双方争议焦点在于保险条款中关于住院定额给付、按伤残等级比例赔付保险金条款属于保险责任条款还是保险责任免除条款。本院认为，保险责任是指保险合同所约定的危险发生并造成保险标的的损失，或人身保险事故发生或期限届满时，保险人依合同应对被保险人或受益人承担赔偿或给付保险金责任的范围。责任免除是指保险合同所规定的保险人不承担赔偿或给付责任的范围。对于保险合同来说，首先应当明确的是保险责任，在保险责任范围内，保险人不承担赔偿或给付责任是为责任免除。本案中，从形式上看，诉争条款均以黑体字标识为“保险责任”。从内容上看，住院定额给付相关条款，系人寿保险公司综合考虑住院时间对风险系数影响而确定承保范围的条款，对符合合同约定的住院期间予以定额支付住院津贴，应属保险责任条款。按伤残等级比例赔付条款亦是对于保险人保险范围和赔付标准的约定，并非在保险人承担保险责任的范围内减轻或免除其应当承担的风险和赔偿责任，属于保险责任条款而非责任免除条款。孙月生主张上述条款为免责条款，进而主张人寿保险公司未尽到提示说明义务而无效，无事实及法律依据。人寿保险公司已按合同约定向孙月生支付了相关费用，孙月生要求人寿保险公司再次支付意外伤害住院津贴2700元、意外伤害残疾金67200元的主张无事实及法律依据，本院依法不予支持。关于争议焦点二，孙月生主张人寿保险公司欺诈，要求人寿保险公司支付三倍赔偿及精神损失赔偿是否有事实及法律依据问题。孙月生主张案涉意外伤害身故保险金额与意外伤害残疾保险金额不一致，与人寿保险公司备案不一致，对其构成欺诈。人寿保险公司对此不予认可，并提供历次备案及变更证据，主张其销售的保险产品合法合规不存在欺诈的情况。对此本院认为，一方当事人故意告知对方虚假情况或者隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误的意思表示的，可以认定为欺诈。本案中，孙月生一审时提交了案涉保险卡原件，保险卡所附条款明确载明意外伤害身故保险金额80000元，意外伤害残疾保险金额20000元，数额并不相同，孙月生并未提供证据证明其投保时人寿保险公司告知其两者金额相同，孙月生主张人寿保险公司构成欺诈依据不足。至于人寿保险公司备案情况问题，《中华人民共和国保险法》第一百三十六条规定“保险公司使用的保险条款和保险费率违反法律、行政法规或者国务院保险监督管理机构的有关规定的，由保险监督管理机构责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率”，即备案情况只是保险监督管理机构对保险公司经营业务时的一种监管手段或方式，不能以保险合同载明的费率与备案不符，来否定双方当事人在真实意思表示下订立的案涉保险合同，人寿保险公司不存在违约行为，亦不构成欺诈，孙月生要求人寿保险公司支付三倍赔偿和精神损失赔偿理由不当，本院依法不予支持。综上所述，孙月生的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6847元，由上诉人孙月生负担。本判决为终审判决。审判长  于永忠审判员  马树芳审判员  于 晶二〇二一年一月二十五日法官助理刘颖霞书记员刘亚萍