河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0883民初2368号原告：王玲，女，汉族，1969年10月8日出生，住所：孟州市城伯镇后姚村北街**，身份证号码4108261969********,系死者王丰和妻子。原告：王晴晴，女，汉族，1997年6月24日出生，，住所同上系死者王丰和长女。原告：王雪旸，女，汉族，2000年3月1日出生，，住所同上系死者王丰和次女。上述三原告委托诉讼代理人：孟卫东，孟州市法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司焦作分公司，，住所：焦作市山阳区塔南路**统一社会信用代码91410800755185912K（1-1）。负责人：刘国强，公司总经理。委托诉讼代理人:薛俊博,男,汉族,1979年8月23日，住所，住所：孟州市司员工。委托诉讼代理人:彭松,河南路通律师事务所律师。第三人：孟州市城伯镇后姚村村民委员会，住所，住所：孟州市城伯镇后姚村社会信用代码：54410883ME21436981。法定代表人：王炎利，村委主任。原告王玲、王晴晴、王雪旸与被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司（以下简称人寿保险焦作分公司）、第三人孟州市城伯镇后姚村民委员会（以下简称后姚村委）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年10月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王玲、王晴晴、王雪旸之委托诉讼代理人孟卫东与被告人寿保险焦作分公司之委托诉讼代理人薛俊博、彭松，第三人后姚村委之法定代表人王炎利到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王玲、王晴晴、王雪旸向本院提出诉讼请求：1.判令人寿保险焦作分公司给付王玲、王晴晴、王雪旸保险金34,000元（意外伤害保险金30,000元+医疗保险金3,000元+定期寿险保险金1,000元）；2.案件受理费用650元，由人寿保险焦作分公司承担。事实与理由：2019年2月21日19时40分许，李太华驾驶无号牌电动二轮摩托车沿孟州市城伯镇后姚村北道路由南向北行驶，与同方向在其前方步行的王丰和碰撞，造成王丰和受伤、电动车损坏的交通事故。该事故经孟州市公安交通警察大队处理，认定李太华承担事故主要责任，王丰和承担事故次要责任。王丰和发生交通事故受伤，经治疗无效于2019年9月10日21时死亡。2019年9月12日，孟州市公安交通警察大队委托焦作正孚法医临床司法鉴定所对王丰和死亡原因进行鉴定。经鉴定，结论为：王丰和系交通事故造成重度颅脑损伤后昏迷，发生植物状态，引起坠积性支气管肺炎、恶液质并发多器官功能衰竭死亡。王丰和在人寿保险焦作分公司被投保国寿农村小额团体意外伤害保险及附加险。王丰和死亡后，王玲、王晴晴、王雪旸作为王丰和近亲属向人寿保险焦作分公司索要应付理赔保险金未果。第三人后姚村委系保险合同的投保人，有直接利害关系。为此诉请。被告人寿保险焦作分公司在法定答辩期限内未向法庭递交书面答辩。庭审时辩称，认可被保险人王丰和死亡的事实及其死亡的时间、地点与原因；对孟州市公安交通警察大队道路交通事故过错、责任划分认定与焦作正孚法医临床司法鉴定所司法鉴定死亡原因意见不持异议。后姚村委是国寿农村小额团体意外保险合同签订人。但是，王玲、王晴晴、王雪旸的诉请：1.主张事故不属于保险责任范围,依照合同不应予以理赔；2.退一步，即便给予理赔,保险金数额的计算，存在错误,超出了保险责任范围。综上，王玲、王晴晴、王雪旸的诉讼请求理应予以驳回。第三人后姚村委在法定答辩期限内未向法庭递交书面答辩；在举证期限内未向法庭提交证据材料。庭审时辩称，为村民投保给群众提供生活便利，这是孟州市城伯镇人民政府的工作要求，具体由后姚村委出面，投保费用由村民个人支付，经村民小组收集,以后姚村委作为投保人为村民统一办理了国寿农村小额团体意外伤害保险及附加险。为王丰和办理保险,包括王丰和在内村民作为被保险人共有237人。根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点归纳为：1.王丰和受到的伤害事故，是否属于保险合同的保险责任范围？2.王玲、王晴晴、王雪旸诉请保险金的计算标准、方式及其计算结果，是否存在事实根据，于法有据？原告王玲、王晴晴、王雪旸提供了如下证据材料：1.后姚村委证明复印件一份，意在证明王玲、王晴晴、王雪旸原告主体资格适格。2.道路交通事故认定书复印件一份，意在证明对于该起交通事故的发生，李太华应承担事故的主要责任，王丰和应当承担事故的次要责任；3.孟州殡仪馆火化证明复印件一份，意在证明王丰和因交通事故于2019年9月10日死亡，其遗体于2019年11月8日火化；4.孟州市城伯派出所户口注销证明复印件一份，意在证明王丰和于2019年11月11日户口注销；5.焦作正孚法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书复印件一份，意在证明王丰和系交通事故造成重度颅脑损伤后昏迷，发生植物状态，引起坠积性支气管肺炎、恶液质并发多器功能衰竭而死亡。6.保险合同复印件一份，意在证明后姚村委作为投保人为王丰和在人寿保险焦作分公司投保国寿农村小额团体意外伤害保险的事实；意在证明交通事故的发生相对于王丰和的伤害、死亡结果皆是意外，属于保险合同约定的理赔范围，在保险合同上明确标注有险种号、保险金额，理赔金额应当为34,000元（意外伤害保险金30,000元+医疗保险金3,000元+定期寿险保险金1,000元）。7.（2019）豫0883民初1753号民事判决书复印件一份，意在证明王丰和医疗费花费208,391.12元，判决案外人李太和赔偿80%，自担20%即41,678.22元；8.（2020）豫0883民初651号民事判决书复印件一份，意在证明先前（基于另外人身保险合同）已判决中国人寿保险股份有限公司河南省分公司赔偿王玲、王晴晴、王雪旸医疗费4,000元。综合证据材料7、8意在证明王玲、王晴晴、王雪旸个人仍支付医疗费用41,678.22-4,000=37,678.22元。经质证，人寿保险焦作分公司对该证据材料1的真实性有异议，认为认定亲属关系尤其是配偶关系应当有结婚证、户口本予以证实，仅凭村委证明不能证明亲属关系；人寿保险焦作分公司对上述证据材料2、3、4、5的真实性、相关性、合法性及证明指向均无异议；人寿保险焦作分公司对证据材料6的真实性无异议。但同时提出异议认为，根据保险合同相关约定，意外伤害保险的保险责任范围是指意外事故发生后180日内因该意外伤害导致身故的情形。被保险人王丰和发生事故受到伤害至死亡，共经历了201天，不符合上述条款约定的保险责任范围。因此，王玲、王晴晴、王雪旸主张的意外伤害保险金30,000元，不能成立；主张的医疗保险金3,000元，可以予以给付；主张的定期寿险保险金1,000元，与其主张的意外伤害保险（保险金30,000元）保险责任（理赔理由）相矛盾，定期寿险保险责任范围是指因疾病身故，而王玲、王晴晴、王雪旸诉请主张系因交通事故致意外死亡。在此条件下，同时又主张定期寿险保险金，不符合保险合同条款约定；人寿保险焦作分公司对证据材料7、8的真实性、合法性无异议，但不具有相关性。第三人后姚村委对王玲、王晴晴、王雪旸提供的证据材料1、2、3、4、5、6、7、8的真实性不持异议，证据效力的认定可由法庭依法确认。经审查，对于证据材料1，王玲、王晴晴、王雪旸作为后姚村委所属村民，后姚村委出具的证明具有证据所应具有的真实性特征，证据材料1的证明指向属实，本院予以确认；对于证据材料2、3、4、5，本院确认证据材料2、3、4、5的证据效力；对于证据材料6，本院确认证据材料6的真实性；对于证据材料7、8，人寿保险焦作分公司对证据材料7、8提出的异议理由成立，证据材料7、8不具有相关性，其证据效力不予审查。被告人寿保险焦作分公司提供了如下证据材料：1.保险单复印件一份、被保险人清单复印件一份，载明：投保人后姚村委，被保险人237人，合同生效日：2018年8月1日，合同期满日：2019年7月31日，保险期间一年，险种名称：国寿农村小额团体意外伤害保险、……国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿农村小额团体定期寿险；序号54主被保险人王丰和，……。意在证明人寿保险焦作分公司在投保前已向投保人履行了说明义务，并将条款内容告知了投保人，由投保人盖章确认。2.孟州市人民政府办公室孟政办（2018）36号文件复印件一份，意在证明双方订立的保险合同属于孟州市人民政府为解决“三农”问题推出的政策性保险，该文件下发到各乡镇办事处，文件明确载明了团体意外险的保险责任范围是意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故的，按30,000元保险金额给付保险金；团体医疗保险的保险责任范围最高赔付金额3,000元；团体定期寿险的保险责任范围是被保险人在观察期（30天）后因疾病身故的，按1,000元给付保险金。保险条款内容除了由人寿保险焦作分公司向投保人告知以外，政府以文件形式采用通知的方式向各单位包括本案投保人后姚村委在内履行了说明、告知义务，符合法定程序，应属有效约定。3.团体意外伤害保险条款、团体医疗保险条款、团体定期寿险保险条款复印件一份，意在证明保险合同中约定的保险责任范围，尤其是团体意外伤害保险第五条明确约定了意外伤害发生之日起180之日内因该意外伤害导致身故的属于保险责任范围。被保险人王丰和身故实情不符合该条款约定情形。经质证，原告王玲、王晴晴、王雪旸对人寿保险焦作分公司提供的证据材料1的团体保险单的真实性无异议，对提出的证明指向有异议，人寿保险焦作分公司意在证明给投保人履行了说明义务，但是依据保险法规定，该说明义务理应在保险合同签订前，向投保人说明，本案保险合同签订日期是2018年8月1日，本团体保险投保单的盖章时间是2019年8月14日，因此不能证明人寿保险焦作分公司已经对投保人进行了提示和明确说明义务。对证据材料2无异议。对证据材料3真实性无异议，但是不能证明投保人履行了说明和明确告知义务。第三人后姚村委对人寿保险焦作分公司提供的证据材料1、2、3，表示证据材料证据效力的认定由法庭依法确认即可。经审查，本院确认人寿保险焦作分公司所提供证据材料1、2、3的真实性。根据双方一致的诉辩意见，经过举证、质证以及本院认证确认的真实性、有效性证据，本案案件事实归纳、确认如下：原告王玲、王晴晴、王雪旸系死者王丰和的近亲属（妻子、长女、次女）。2018年5月14日，孟州市人民政府为落实“三农”政策，推出一款政策性城乡居民小额人身保险，属“城乡居民医疗保险”的延伸和补充。为此，后姚村委按照政策要求，统一向村民收取保费、登记造册，于2018年8月30日，以后姚村委名义向人寿保险焦作分公司统一投保，为后姚村委所属的237名村民包括王丰和在内一并办理了一份人身保险。保险合同载明：“投保人后姚村委，被保险人237人，合同生效日：2018年8月1日，合同期满日：2019年7月31日，保险期间一年，险种名称：国寿农村小额团体意外伤害保险、……国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿农村小额团体定期寿险；序号54主被保险人王丰和，险种：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版），险种代码821,个人保险金额30,000元，保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）（2013版），险种代码832，个人保险金额为30,000元，保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，险种代码678,个人保险金额为3,000元，保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地基本医疗保险、公费医疗、××保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。……本公司对每一被保险人给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。国寿农村小额团体定期寿险（A型），险种代码666,个人保险金额为1,000元，保险责任：在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害事故或在等待期（连续投保的不受等待期的限制）后因疾病身故，本公司按该被保险人的保险金额给付保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。……”。2019年2月21日19时40分许，李太华驾驶无号牌电动二轮摩托车沿孟州市城伯镇后姚村北道路由南向北行驶，与同方向在其前方步行的王丰和碰撞，造成王丰和受伤、电动车损坏的交通事故。该事故经孟州市公安交通警察大队处理，认定李太华承担事故主要责任，王丰和承担事故次要责任。王丰和发生交通事故受伤，经治疗无效于2019年9月10日21时死亡。2019年9月12日，孟州市公安交通警察大队委托焦作正孚法医临床司法鉴定所对王丰和死亡原因进行鉴定。经鉴定，结论为：王丰和系交通事故造成重度颅脑损伤后昏迷，发生植物状态，引起坠积性支气管肺炎、恶液质并发多器官功能衰竭死亡。王丰和自发生交通事故之日受到伤害起至死亡之日止历经201天。本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，自生效之时起即对双方具有法律拘束力；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。结合本案，在案证据能够充分证明王丰和生前连同其他村民作为被保险人由后姚村委作为投保人在人寿保险焦作分公司统一办理了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲伤残团体意外伤害保险（A型）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险、国寿农村小额团体定期寿险（A型）。结合司法鉴定意见能够充分证明：王丰和因发生道路交通事故受到伤害，造成重度颅脑损伤，之后昏迷，引发植物状态，引起坠积性支气管肺炎、恶液质并发多器官功能衰竭，最终死亡。保险合同约定能够充分证明：意外伤害导致身故的，约定的个人保险金额为30,000元，保险人理应按照被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金；意外伤害导致身体伤残的，约定的个人保险金（最高）限额为30,000元，颅脑损伤导致植物状态，构成一级伤残，对应的保险金给付比例为100%。王玲、王晴晴、王雪旸诉请人寿保险焦作分公司给付保险金34,000元（意外伤害保险金30,000元+医疗保险金3,000元+定期寿险保险金1,000元）符合合同约定。人寿保险焦作分公司以王丰和因道路交通事故受到伤害历经201天而死亡、以死亡时间超出“意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的”约定期限区间之外为理由辩称不属于保险责任范围，辩称不应承担保险责任，其这一辩称理由，本院不予采纳；人寿保险焦作分公司辩称自己不应理赔的其他辩称理由与合同约定相悖，不能成立，本院不予采纳。王玲、王晴晴、王雪旸诉请的保险金的计算标准、方式及其计算结果正确合理，于约有据。王玲、王晴晴、王雪旸的诉讼请求，证据充分，本院予以支持。第三人后姚村委作为（团体）投保人，与本案的处理结果没有法律上的利害关系。综上，故根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第三十一条第一款第（二）项、第四十二条第一款第（一）项、之规定，判决如下限被告中国人寿保险股份有限公司焦作分公司于本判决书生效之日起三日内履行给付原告王玲、王晴晴、王雪旸保险金34,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，减半收取325元，由被告人寿保险焦作分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  高中祥二〇二一年一月十一日书记员  王曼丽