江苏省常州市钟楼区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0404民初5824号原告：李婷婷，女，1989年10月21日出生，汉族，住常州市钟楼区。委托诉讼代理人：曹盈，江苏龙成律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码91320105MA1MQY5136，住所地南京市建邺区庐山路**金融城**楼**。负责人：姜勇,该分公司总经理。委托诉讼代理人：俞江，男，该公司员工。委托诉讼代理人：林玲，北京市盈科（南京）律师事务所律师。原告李婷婷与被告天安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称“天安人寿”）保险纠纷一案，本院于2020年10月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭审理本案。原告李婷婷委托诉讼代理人曹盈，被告天安人寿委托诉讼代理人俞江、林玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令确认被告解除与原告的《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》、《天安人寿健康易享医疗保险》是无效的；2、判令被告继续履行保险合同，并支付重大疾病保险的保险金200000元、医疗保险金11753.35元；3、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年，原告姐姐的美容客户乐芳芳向原告推销保险，原告婉拒几次后是在推却不过便同意2020年5月1日购买乐芳芳推销的保险。但是乐芳芳提出4月份购买保险有优惠，如果原告购买30万保额的保险乐芳芳就发给一个红包，原告便同意4月购买，后来因为原告没有筹到足够的保费，又将投保金额降到了20万元，投保当天乐芳芳通过微信语音电话指导原告在手机上操作勾选、缴纳保费。投保前原告始终没有跟乐芳芳见过面，乐芳芳也没有询问过原告任何问题。2020年4月16日，被告出具保险单及合同，险种为《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》和《天安人寿健康易享医疗保险》，保险金额分别为20万元和100万元。乐芳芳并发给了原告一个红包。2020年4月，原告因发热去永红医院就医，永红医院表示疫情期间只要发热必须去大医院就诊。原告遂去常州市××人民医院就诊，医院表示只要发热必须做肺部ＣＴ，4月9日的ＣＴ报告诊断记载原告“左肺上叶ＧＧＯ，密切随访。右肺上叶钙化灶”，医生建议复查。原告于7月20日复查结果与4月9日相仿，医生仍建议复查。因原告有亲戚在上海做医生，几经劝说原告去上海就医，原告遂于7月28日前往上海交通大学附属胸科医院就诊，肺部ＣＴ显示“肺部阴影”，医生建议“不放心就开掉”，原告考虑到疫情原因，决定进行手术，术后的病理报告记载“腺泡型浸润性腺癌50%，伴有附壁型成分50%……”。原告就此向被告提出理赔申请，被告借调查骗原告在留有空白的笔录下方签字，并借机篡改调查笔录，随后被告以原告未尽如实告知义务单方解除了合同并退还了保费。被告的销售人员在签订保险合同时从来没有跟原告见过面，更未通过任何方式向原告询问过任何问题，原告在投保时也不知道自己得癌症，纯粹是为了还人情，但被告不顾诚信，通过如此恶劣的手段企图达到逃避保险责任的目的是在令人发指，也严重侵害了原告的权益。为维护合法权益，特诉至法院，望判如所请。被告天安人寿辩称：原告的全部诉请均没有法律和事实依据。并提交答辩状称：一、被答辩人于2020年4月9日下午16点08分通过其姐姐杨萍，微信联系答辩人业务员乐芳芳要求购买保险产品，4月10日左右乐芳芳在杨萍的美容院与被答辩人见面讲解保险产品的具体情况，并询问其身体状况，被答辩人告知自己身体健康、无其他疾病史，并非被答辩人所称投保前从未与乐芳芳见过面，乐芳芳也从未询问过自己任何问题。答辩人与被答辩人所签订的《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》和《天安人寿健康易享医疗保险》等资料上均有被答辩人李婷婷的签字确认。被答辩人在购买保险后，答辩人方的电话回访记录中，被答辩人表示投保单和投保提示书都是本人签名，自己对于保险条款，尤其是保险责任和责任免除相关内容已经充分了解，并明确健康状况都是由本人提供并确认过的。在《天安人寿保险股份公司理赔访谈记录》中，乐芳芳表示自己已向被答辩人逐项询问和讲解投保书上的各项内容，被答辩人告知乐芳芳自己“身体健康，无任何异常，没做过检查，也没有任何就诊。”被答辩人也明确乐芳芳已逐项询问和讲解投保书上的各项内容,并由自己亲自填写。该访谈内容均由被答辩人确认并签字。不存在被答辩人所说答辩人借调查骗被答辩人在留有空白的笔录下方签字，并篡改调查笔录的情况。以上证据均表明答辩人已经对保险条款的所有内容作出详细解释和明确说明，被答辩人也已知晓如实告知义务以及不履行义务应当承担的后果。二、答辩人不承担保险责任并解除与被答辩人的保险合同于法有据。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。因此，在订立保险合同的过程中，如实告知义务是投保人必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。被答辩人于2020年4月9日投保前，因发热前往永红医院就医，并做CT了检查，查出肺结节。但是在投保时面对业务员的健康询问，被答辩人未告知这次CT检查及结果。后被答辩人在上海交通大学附属胸科医院就诊，诊断结果为“肺恶性肿瘤”。根据百度百科，肺结节与肺部肿瘤有一定的关联性，如果被答辩人在投保时如实履行告知义务，将必然影响答辩人对是否承保和保费的评估。鉴于被答辩人在投保时并非故意隐瞒在医院查出肺结节的情况，在面对答辩人方的询问时，只是觉得没有必要告知，对于未如实履行告知义务具有重大过失。根据《中华人民共和国保险法》第16条、《天安人寿爱守护(至尊保）终身重大疾病保险条款》第5.1条和《天安人寿健康易享医疗保险条款》第5.1条，答辩人有权解除与被答辩人李婷婷之间的保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并将保险费退还给被答辩人。综上所述，被答辩人李婷婷针对答辩人天安人寿保险股份有限公司江苏分公司主张的诉讼请求没有相关事实和法律依据,人民法院不应支持。答辩人请求人民法院依法驳回被答辩人的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》、《天安人寿健康易享医疗保险》单、保费收据、病历本、医疗费发票、诊断报告、海交通大学附属胸科医院出院小结、病历诊断报告、基本医疗保险报销结算单、理赔拒付通知书、批单、合同处理批注、健康证和医疗消费信息查询、个人业务投保单、江苏省医疗门诊收费票据、现场访谈笔录、微信聊天记录、电话录音等证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的陈述、上述证据材料等证据，本院予以确认、在卷佐证，并据此认定事实如下：2020年4月15日，原告作为投保人及被保险人通过电子保单的形式与被告签订《天安人寿爱守护（至尊保）终身重大疾病保险》、《天安人寿健康易享医疗保险》保险合同各一份，其中天安人寿爱守护（至尊宝）终身重大疾病保险，基本保险金额200000元，保险期间为终身，保险费4414元，交费期间20年；天安人寿附加意外伤害保险，基本保险金额50000元，保险期间1年，保险费50元，交费期间1年；天安人寿附加（2017）意外伤害医疗保险，基本保险金额10000元，保险期间1年，保险费93.56元，交费期间1年；天安人寿附加爱守护（至尊保）两全保险，基本保险金额200000元，保险期间至被保险人年满66周岁保单生效对应日零时，保险费2546元，交费期间20年。上述总保险费合计7013.56元。合同约定被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内，由天安人寿认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），天安人寿按以下三者较大者给付首次重大疾病保险金：1、本保险实际交纳的保险费；2、首次重大疾病确诊之日时本合同的现金价值；3、本合同基本保险金额的100%。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。并约定如原告故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率的，被告有权解除合同；如因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。天安人寿健康易享医疗保险的重大疾病医疗基本保险金额为1000000元，一般医疗基本保险金额为1000000元，保险期间为1年，保险费201元，交费期间为1年。合同约定若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%，年度免赔额为10000元。在上述两份保险合同的个人业务投保单客户告知信息栏：第8项“您在最近六个月内是否有新发或以既往有下列身体不适症状：其中包含发热”，原告在告知栏选“否”，第11项“是否打算或现在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振等检查，检查结果是否异常？如有请提供诊断报告。”原告在告知栏选“否”。另查明，原告因发热于2020年4月9日至常州市××人民医院治疗，原告陈述因系疫情期间，对于因发热就医的需进行肺部ＣＴ检查，原告遂进行了肺部ＣＴ检查，检查结果为：左肺上叶ＧＧＯ，密切随访，右肺上叶钙化灶。根据被告工作人员乐芳芳与原告亲戚杨萍的微信聊天记录显示：2020年4月9日下午16:08分，杨萍称其已经做好原告思想工作，原告愿意购买保险。2020年4月15日，被告工作人员乐芳芳将电子保单链接发给原告后，原告在乐芳芳的指导下完成了电子保单的签约。乐芳芳并在微信中询问原告近半年是否住院。2020年7月28日，原告至上海市胸科医院治疗，入院诊断为肺部阴影，出院诊断为肺恶性肿瘤，病理学诊断为（左肺上叶固有段）腺癌，肿瘤细胞部分区附壁样生长，部分区区间质浸润，至少为微亲润性腺癌，浸润性腺癌不能除外，待石蜡充分取材明确。并于2020年7月29日入院手术，2020年8月1日出院。医疗费总计金额为44861.73元，其中医保报销金额23108.38元，原告个人实际支付21753.35元。2020年8月17日，原告向被告提出理赔申请。被告于2020年9月15日向原告出具了《理赔拒付通知书》，以原告不如实告知为由解除了被告与原告之间的保险合同，并退还保险费7161元。庭审中，被告并提交2020年9月1日，被告工作人员对原告做了理赔访谈笔录一份，记录内容显示：被告工作人员6、问“投保时，乐芳芳向你逐项询问和讲解投保书上的各项内容了吗？”原告回答：“是的，都问了，讲解了。”7、问“投保书上的各个询问告知事项是您亲自填写的吗？”回答：“是的。”8、问“投保书上的投保人和被保险人签名是您本人亲笔签名吗？”回答“是的。”9、问“本次是因为什么原因直接去上海治疗的？”回答“我今年4、5月因为发热去永红医院就诊，永红医院不收发热病人，就去了一院，做了CT，查出来一个肺结节，1.2cm，左侧，医生说随访，暂时不处理，到了7月份，我去复查，医生说要开刀或随访，因为我亲戚介绍上海胸科医院有认识的医生，就去上海看了。”10、问“您投保前身体状况如何？”回答“我投保前身体健康，从未去过医院，没做过任何检查，每年有健康证体检，但是没有资料。”11、问“您是否清楚，依据您投保的保险约定和保险法规定，如果因为您投保时未履行如实告知义务，公司可以不承担保险责任并解除保险合同？”回答“我清楚。”原告并在访谈笔录签字予以确认。对该访谈笔录，原告质证意见为：当时被告工作人员要找原告了解一下，做一下理赔前的访问，说这样理赔会快一点，他来了以后问了我什么我就说了，笔录上有些是没有的当时的访谈笔录没有标序号，而且每一页都有空白，第1页的第1-5都有，但是第6、7项，当时都是空在那里的，没有问原告，第2页中的第11-13都没有问原告，而且当时是空在那里的，没有字。对于被告工作人员是如何将免责条款等事项告知原告，被告陈述：乐芳芳是在到原告姐姐杨萍的店里做美容的时候一并将保险合同的免责条款向原告讲解的。乐芳芳并认为原告的姐姐杨萍以前也做过一段时间的保险业务，对上述情况应该都是了解的。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容。当事人对询问范围及内容由争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，原告向被告投保系采用电子投保形式，被告保险条款中的免责条款也系格式条款，依据保险“询问告知”原则，被告提交的证据无法证明被告业务员已就涉案相关病史向原告提出询问，也无法证明被告业务员已就免责条款内容向原告作出明确说明和尽到了提示义务。被告提交的理赔访谈笔录系保险事故发生后被告向原告所进行的询问，且均是概括性询问原告身体有无异样、身体状况如何？原告系因发热至医院治疗，因当时处于疫情期间，需进行肺部CT扫描，且检查结果医生仅是建议密切随访。被告认为肺结节与肺部肿瘤有一定的关联性，但其并未提供证据证明两者之间存在直接的因果关系。综上，被告解除合同不符合法律规定，无权解除合同，双方保险合同尚未解除。原告在合同生效之日起90日以后，被确诊肺恶性肿瘤，是保险合同约定的恶性肿瘤，被告应当给付保险金及医疗费，按照重大疾病保险保险金200000元给付，对于原告支付的医疗费21753.35元，在扣除10000元免赔金额后，应当给付11753.35元，扣除被告以合同解除为由退还的保险费7161元，被告应当支付原告保险金200000元、医疗费4592.35元，合计204592.35元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：一、确认被告天安人寿保险股份有限公司江苏分公司通知解除案涉保险合同的行为不发生解除合同的法律效力；二、被告天安人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内向原告李婷婷支付重大疾病保险的保险金200000元、医疗保险金4592.35元。如被告未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2238.5元（原告已预交），由被告天安人寿保险股份有限公司江苏分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  刘建军二〇二一年一月二十八日书记员  陈 璐