新疆维吾尔自治区喀什地区中级人民法院民 事 判 决 书（2021）新31民终145号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司喀什分公司，住所地新疆维吾尔自治区喀什市西域大道**。负责人：韩海潮，该公司总经理。委托诉讼代理人：鲁艳萍，新疆叶尔羌律师事务所律师。委托诉讼代理人：李长虹，女，1974年8月12日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区喀什市，系中国人寿保险股份有限公司喀什分公司的职工。被上诉人（原审原告）：张冬梅，女，1983年7月9日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区喀什市。委托诉讼代理人：张娟，新疆叶尔羌律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司喀什分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人张冬梅保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区喀什市人民法院（2020）新3101民初1560号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，经阅卷，询问当事人进行书面审理了本案。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司喀什分公司上诉请求：一、一审法院对于被上诉人已经履行了如实告知义务的认定,与保险合同中的相关约定明显不符,属于事实认定不清。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人应当如实告知，投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。本案中,上诉人在保险合同中列明了要询问的内容，“过去三个月内是否受过医生的诊断、检查和治疗”、“过去1年内的健康体检是否有异常”。被上诉人在以上询问的问题后均勾选“否”。但在后期的调查中,查出被上诉人在2013年2月16日至2020年2月28日期间共有59次的就诊记录。被上诉人隐瞒了在合同签订前三个月内受过医生的检查诊断以及治疗的事实,同时也隐瞒了合同签订前一年内健康体检有异常的事实。由此可以看出被上诉人并没有履行如实告知义务，一审法院无视保险合同中明确列明的各项相关询问事宜,以及被上诉人隐瞒在医院接受检查和诊断的事实,主观认为，若因身体不适前往医院挂号检查就需要保险人告知,属于告知义务的扩大解释既然保险合同中已经明确将在医院接受检查、诊断写入询问和告知内容,那么“若因身体不适前往医院挂号检查”自然包含在应当如实告知的范围内,而不是告知义务的扩大解释。另外,一审法院还认为被上诉人“在医院的所有就诊记录都不必然导致恶性肿瘤,由此认定被上诉人不存在不告知重要事实的故意或重大过失。”这一认定明显与事实不符。保险合同的询问事项中并没有“导致恶性肿瘤”的就诊记录才需要告知,不必然“导致恶性肿瘤”的就诊记录就不需要告知的内容,而是明确只要在合同签订前三个月内受过医生的检查、诊断和治疗以及合同签订前一年内健康体检有异常都需要告知,否则就视为没有如实履行告知义务,须承担不利的法律后果；二、一审法院关于要求上诉人赔付被上诉人门诊费用14074.95元以及住院医疗费5401.79元保险费的认定,存在事实不清。涉案合同为重大疾病保险合同。在被保险人被确诊为保险合同中所列的重大疾病范围,并且符合理赔条件的情况下,按照保险合同的约定,保险公司理赔的内容包括:按照限额15万元赔付;若被保险人住院,按照每日200元进行补助(本案共计1400元)。除此之外并不涉及其他的任何费用。因此,一审法院认定的门诊费用14074.95元并不在本案理赔范围内。同时一审法院认定的住院医疗费用5401.79元,属于限额赔付1万元的案外合同中的内容(已经按照限额1万元赔付),与本案无关。双方已于2020年1月2日协商一致解除了合同，双方不存在合同权利义务关系。上诉人不应向被上诉人支付保险金，也不存在保险费的豁免。一审法院判决上诉人承担责任没有实施法律依据，请求驳回。张冬梅辩称，1、上诉人扩大了被上诉人如实告知的范围，一审法院对此事实的认定正确；2、门诊费用和住院医疗费有明确的保险合同约定，一审法院判令按照合同约定履行保险义务判决正确；3、双方并未有协商一致解除合同，而是单方行使解除权通知被上诉人，被上诉人对合同解除有异议，并立即进行诉讼，不存在上诉人所说的不应当支付保险金的事实。张冬梅向一审法院起诉请求：1．被告继续履行保单号码为2019-653101-SI2-01500614-3号国寿福终身寿险（臻享版）保险合同；2．被告继续履行保单号码为2019-653101-342-30000602-4国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险合同，豁免2019-653101-SI2-01500614-3号国寿福终身寿险保险合同的2020年一-2048年的保险费；3．判令被告履行保单号码为2019-653101-R32-30000601-3国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同的保险责任，向原告赔付重大疾病保险金150000元；4．判令被告按照保单号码为2019-653101-984-65003324-6国寿如E康悦百万医疗保险（C）款保险合同约定，向原告赔付恶性肿瘤医疗费用保险金19476.74元，恶性肿瘤住院定额给付保险金1400元，计：20876.74元；5．由被告承担本次诉讼费用及其他费用。一审法院认定事实：1、2019年2月15日，原告张冬梅与被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司签订了投保单号为1191650000522971的编号为2019-653101-SI2-01500614-3的主合同（4份1组）国寿福终身寿险（臻享版）的保险合同。其中附加险标识为2019-653101-R32-30000601-3的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）的投保人为原告的配偶李维刚，被保险人为张冬梅，保险金额为150000元，保险期间为终身，交费期满日为2048年2月15日。其中附加险标识为2919-653101-342-30000602-4的国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）的投保人为原告的配偶李维刚，被保险人为张冬梅，保险金额为150000元，保险期间为终身，交费期满日为2048年2月15日；2、原、被告签订的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同中附加险标识为2019-653101-R32-30000601-3的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）的利益条款第五条约定：本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术。共计一百种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴；3、原、被告签订的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同中附加险标识为2019-653101-R32-30000601-3的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）的利益条款第七条中约定：被保险人于附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，被告按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金；4、原、被告签订的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同中附加险标识为2919-653101-342-30000602-4的国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）的利益条款第五条中约定：被保险人于附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，自原告确诊之日起，于主合同及被告所认可的其他人身保险合同免予收取每年当期应付保险费；5、原、被告签订的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同中附加险标识为国寿福如E康悦百万医疗保险（C款）的利益条款第四条保险责任中第一款及第二款第的中约定，被告在保险合同期间内，承担一般住院医疗费用保险金和在合同生效三十日内，初次确诊罹患恶性肿瘤在医院接受治疗的，被告在保险期内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。其中一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日；6、门诊记录，经喀什地区第一人民医院检查并做头颅核磁，报告结果显示原告颅脑MRI平扫未见明显异常，颅脑MRI平扫及强化未见明显异常，检查结果显示原告未患有脑梗塞疾病，无确诊的病症。其中2019年2月25日腹痛的门诊记录，经喀什地区第一人民医院彩色超声检查，原告的双侧颈动脉未见明显异常，经喀什地区第一人民医院电子肠镜检查，原告的大肠粘膜未见异常，无确诊的病症。其中2019年10月15日因甲状腺占位的就诊记录，为原告体检发现甲状腺结节，经郑州大学第一附属医院检查初步诊断为甲状腺结节，后于2019年10月24日，经郑州大学第一附属医院出具诊断证明书，确诊为左侧甲状腺癌。其他的就诊记录无相应的诊断证明显示原告确诊曾患有其他疾病；7、原告张冬梅于2019年10月17日入住郑州大学第一附属医院治疗，2019年10月24日出院，共住院治疗7日，治疗花费医疗费共计30352.85元，其中社保报销14951.06元，原告个人承担15401.79元。该15401.79元原告负担后被告已基于原告购买的非本案保险赔付10000元；8、2019年12月28日，被告认为原告存在椎底动脉供血不足、脑梗塞等病史，因此作出了解除合同通知书，要求对原、被告签订的2019653101SI2015006143号合同进行解除，该通知书原告配偶李维刚2020年1月2日签收。一审法院认为，原、被告签订的人身保险合同系双方真实意思表示，该合同成立并生效，双方均应按约履行各自义务，依法或按约行使解除权。本案争议焦点为原告是否故意不履行如实告知义务，被告能否以此为由解除保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。即保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问后，投保人未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。在本案中，2013年2月16日至2020年2月28日期间，虽然原告张冬梅共有就诊记录59次，除确诊的左侧甲状腺癌的外，其他的就诊记录无相应的诊断证明显示原告确诊曾患有其他疾病。且在就诊记录中，存在大量例如“头晕”“头晕待查”“腹痛”“乳腺疼痛待查”等症状表述及非确诊、待确诊表述，结合2016年12月2日颈椎病、神经根型颈椎病、头晕待查的门诊记录与2019年2月25日腹痛的门诊记录，经检查均无确诊的病症的结论，可以认定所有的就诊记录可以证实原告曾因身体不适前往医院寻医问诊，但不能证实原告存在病史。若仅因投保人身体不适前往医院挂号检查身体就需向保险人告知，则属于对投保人告知义务的扩大解读。而2019年10月24日，经郑州大学第一附属医院出具诊断证明书确诊原告所患疾病为左侧甲状腺癌，原告前往医院的所有就诊记录中所涵盖的病症都不必然导致恶性肿瘤，由此可以认定原告不存在不告知重要事实的故意或重大过失。同时，被告主张的原告未履行如实告知义务是基于原告配偶在使用自己的手机操作并填写、勾选保险合同电子版时全部在告知事项中勾选否这一事实，但因保险合同的告知事项中的询问表为列举式的概括性条款，而被告方的业务员并未逐条询问，而是让投保人自行勾选选项，现有证据无法反映被告曾就告知事项逐条向原告询问，并告知了原告若投保人就告知事项未如实告知则可能产生哪些后果。因此被告不能以原告未履行如实告知义务为由解除保险合同，对于原告要求被告继续履行保单号码为2019-653101-SI2-01500614-3号国寿福终身寿险（臻享版）保险合同与保单号码为2019-653101-342-30000602-4国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险合同的请求予以支持。因原、被告订的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同中附加险标识为2919-653101-342-30000602-4的国寿附加国寿福豁免保险费重大疾病保险（优享版）的利益条款第五条中约定：被保险人于附加合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病，本附加合同终止，自原告确诊之日起，于主合同及被告所认可的其他人身保险合同免予收取每年当期应付保险费，且该合同的交费期满日为2048年2月15日。因此原告要求免除合同编号为2019-653101-SI2-01500614-3的国寿福终身寿险保险合同2020年至2048年的保险费的请求予以支持。因原告张冬梅与被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司签订的编号为2019-653101-SI2-01500614-3号国寿福终身寿险（臻享版）的保险合同中附加险标识为2019-653101-R32-30000601-3的国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）的保险金额为150000元，故对于原告要求被告履行保单号码为2019-653101-R32-30000601-3国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（臻享版）保险合同的保险责任，向原告赔付重大疾病保险金150000元的请求予以支持。因原、被告签订的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同中附加险标识为国寿福如E康悦百万医疗保险（C款）的利益条款第四条保险责任中第一款及第二款第的中约定，被告在保险合同期间内，承担一般住院医疗费用保险金和在合同生效三十日内，初次确诊罹患恶性肿瘤在医院接受治疗的，被告在保险期内按因恶性肿瘤实际住院日数乘以恶性肿瘤住院日额保险金给付恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。其中一般医疗费用年限额为3000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为3000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元，恶性肿瘤住院日额保险金为200元每日，同时原告自郑州大学第一附属医院治疗花费医疗费30352.85元，社保报销14951.06元，个人承担15401.79元。保险公司已经支付10000元，尚有5401.79元未赔付，且原告因甲状腺癌治疗产生门诊费用共计14074.95元，故原告主张赔付的恶性肿瘤医疗费用保险金19476.74元（未支付的5401.79元＋门诊费用14074.95元=19476.74元），未超过限额，且原告实际住院7日，原告主张的恶性肿瘤住院定额给付保险金1400元计算无误，故对于原告要求被告向原告赔付恶性肿瘤医疗费用保险金19476.74元，恶性肿瘤住院定额给付保险金1400元共计20876.74元的请求予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司继续履行原告张冬梅与被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司于2019年2月15日签订的投保单号为1191650000522971中合同组编号为2019-653101-SI2-01500614-3的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同，被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司的解除合同行为无效；原告张冬梅免于支付投保单号为1191650000522971中合同组编号为2019-653101-SI2-01500614-3的国寿福终身寿险（臻享版）保险合同2020年至2048年的保险费；被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司于判决生效之日起十日内向原告张冬梅支付重大疾病保险金150000元；被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司于判决生效之日起十日内向原告张冬梅支付医疗费用保险金19476.74元，恶性肿瘤住院定额给付保险金1400元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2384.04元，由被告中国人寿保险股份有限公司喀什分公司负担。本院二审期间，上诉人提供由被上诉人张冬梅签字的《中国人寿新疆维吾尔自治区分公司客户通知书》三份，拟证明双方协商一致解除合同。经质证，被上诉人张冬梅质证称，上述通知是格式条款，上诉人未向被上诉人明确解释权利义务，用勾选的方式让被上诉人放弃权利明示不利于我方，而且保险公司存在优势地位欺骗我方，与我方送达的通知书内容不一致，故不予认可。本院审查认为，人寿保险公司向被上诉人发出谢绝承保保险的通知书，未明确表示是什么原因不承担理赔责任，为什么解除合同等事项。保险公司提供的是格式条款，同时被上诉人未在规定处签名，张冬梅只签字亦未写同意解除的字样，且对张冬梅而言解除合同是对其重大事项的决定，故不能简单以签字而认定双方协商一致解除合同。故本院对其证据不予采信。被上诉人张冬梅未向法庭提交新证据。本院二审期间查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审法院查明的事实予以认定。另查明，人寿保险公司的业务员康子梅办理涉案保险时通过业务员端（业务员手机上的软件）给当事人操作完成。业务员得知保险事故发生后，第一时间替客户给人寿保险公司客服热线报案，业务员替涉案客户提交理赔手续时间为2020年11月中旬。因涉案当事人买的保险不属于保险公司进行体检的范围，故保险公司免予体检。涉案当事人委托诉讼代理人系属于同一个法律事务所，本院释明利害关系后，双方均给本院出具豁免声明函并同意继续代理。本院认为，本案的争议焦点为，1、订立涉案保险合同时，投保人是否履行了如实告知义务？2、门诊费用14074.95元以及住院医疗费5401.79元是否包含在涉案保险的理赔范围？关于投保人李维刚及其被保险人张冬梅是否履行如实告知义务。人身保险合同是以人的生命和健康为保险标的民事合同，由于保险标的特殊性，订立保险合同必须遵循最大诚信原则，如实告知义务即是基于最大诚信原则而为投保人设定的法定义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”根据该条规定，投保人如实告知的范围是基于保险人的询问。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第五条第一款规定：“保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持”。在本案中人寿保险公司提供的光盘内容显示，当初张冬梅买保险时明确给业务员讲，因为身体不太好，而且颈椎不好等现象如实告知并说明想买保险的意图，在此种情况下，人寿保险公司仍签订保险合同签。根据本案查明的事实，涉案保险合同订立时，人寿保险公司的业务员康子梅通过其手机给涉案投保人进行操作，在此过程中作为被保险人的张冬梅履行了告知义务，保险公司得知张冬梅买保险的意图和反映的情况之后，保险公司应在签订保险合同时，对投保人的身体状况进行体检，对其既往的病史及阐述的情况进行查询，保险公司在没有采取上述措施情况下，继续与被上诉人签订保险合同，未尽到相应的注意义务，而且依照本案保险合同约定的180天的观察期已过。人寿保险公司的上述行为属于放弃权利，忽视张冬梅告知的情况，从而放任保险事故的发生。本案中被上诉人不存在故意或者重大过失未履行告知义务的情形，被上诉人前期在医院进行检查属于正常检查，况且医院没有诊断、确诊及治疗；故人寿保险公司上诉称被保险人未履行如实告知义务的上诉理由不成立，本院对该项上诉请求不予支持。关于本案解除合同通知书及谢绝承包保险的通知书上被上诉人签字的问题，本院认定如下：解除合同必须由法律规定和当事人约定。查明的事实来看，本案不存在被上诉人未履行如实告知义务等法律规定解除合同的情形。关于解除合同通知及谢绝承包保险的通知书中人寿保险公司未向被上诉人明确释明是什么原因不承担理赔责任，为什么解除合同等事项，被上诉人亦未明确表示同意解除合同的意思表示，也未写明《同意解除》等字样，且被上诉人也未在规定处签名。解除涉案保险合同关系到被上诉人放弃理赔的重大利益事项，被上诉人未明确表示同意解除合同，根据《华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同”，保险事故发生后保险人不得解除合同，故本院对被上诉人的签字认定为收到此通知，并未表明解除合同意思表示。关于门诊费用和住院医疗费，关于双方签订的国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第四条保险责任明确规定：被保险人遭受意外伤害或因疾病住院治疗实际发生的费用。门诊费用14074.95元和住院医疗费5401.79元是张冬梅在治疗过程中产生的实际费用，应当由保险公司理赔，符合涉案保险合同约定。故上诉人上诉称不承担门诊和医疗费用的上诉请求不成立，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司喀什分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3717.53元，由中国人寿保险股份有限公司喀什分公司负担。本判决为终审判决。审  判  长   徐   元    华审  判  员   麦麦提吐 尔逊阿布拉审  判  员   买买提 江 吐 尔逊二 〇 二 一 年 一 月 二 十 二 日书  记  员   古丽其合热司依提艾力