江苏省苏州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏05民终9791号 上诉人（原审原告）：孔令熙。 委托诉讼代理人：程江黎，江苏言子律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：常熟市第二人民医院。 委托诉讼代理人：谢国荣，江苏俞晓华律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁昱晨，江苏俞晓华律师事务所律师。 上诉人孔令熙因与被上诉人常熟市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省常熟市人民法院（2019）苏0581民初13193号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 孔令熙上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回重审；2.一、二审案件受理费由常熟市第二人民医院负担。事实和理由：一、苏州同济司法鉴定所司法鉴定意见书及函存在明显错误和瑕疵，不应作为本案判决依据。1.关于手术指征。司法鉴定意见书表述出血量大小为6.0x2.5x4.0cm,函中列明的计算方法为病灶最大层面长x宽x病灶层数x2，并得出出血量大于30ml，但按此计算方法计算出的出血量为120ml，不符合数学规律，医学著作也未发现该计算方式，显然错误。出血量的计算方式大多采用多田公式即病灶最大层面长x宽x高x1/2，且经专业医生观测孔令熙的病灶影像资料，出血量大小应为6.5x2x4cm，根据多田氏公式计算仅为26ml，小于30ml。司法鉴定意见书及函仅以出血量大于30ml和年轻人为手术指征，在孔令熙未复查的情况下，仅凭不精确计算方法得出的脑出血量，未参考其他手术适应症进行手术，认定常熟市第二人民医院不违反诊疗规范，鉴定依据明显不足。2.相关病例及检查材料中存在两种诊断结论，而司法鉴定意见书的所有结论均以“右侧额颞脑出血破入脑室、右侧大脑中动脉近端动脉瘤?高血压病”为前提。两种诊断结果有无关联和矛盾、对司法鉴定意见书中“关于诊断”一节的分析有无影响，苏州同济司法鉴定所均避而不答。3.司法鉴定意见书认为脑疝系硬膜外血肿的压迫所致，与腰大池引流无明显关系，那么孔令熙硬膜外血肿因何导致，腰大池引流未及时再夹闭，未进一步处理，常熟市第二人民医院是否存在过错？病例材料中没有关于对腰大池引流及时再夹闭的记录，而函中所述“医方密切观察病情，颅内压升高后及时处理，拍摄头颅CT时需离开床位，则腰大池引流等操作均需关闭”，明显可以看出司法鉴定意见书做出了有利于常熟市第二人民医院的推断。4.司法鉴定意见书未审查接诊治疗医师专业背景及执业资格，未考虑常熟市第二人民医院诊疗人员有无诊断脑出血及脑动脉瘤的专业背景及专业知识。二、一审认定事实不清。综合本案诊断病例及材料，常熟市第二人民医院对孔令熙的诊断系误诊，认为孔令熙患有右侧大脑中动脉近端动脉瘤，但又未进一步检查便对孔令熙实施了脑动脉瘤夹闭术，而非脑出血手术，还存在诊疗措施不当、诊疗时间延误及护理不当的行为。1.病例出现两种诊断不合常理，病例疑似被篡改。2.孔令熙即便为脑出血也不符合第一次开颅手术的手术指征，应保守治疗。3.按照多田计算公式，血肿大于50ml者积极手术，30-50ml者可以选择手术，30ml以内者非手术治疗。孔令熙的出血量远未达到30ml，不符合手术指征。4.关于术前、术中、术后存在的问题。（1）脑动脉瘤夹闭术和血肿清除术不是一个手术，常熟市第二人民医院在可排除动脉瘤的情况下未能事先排除脑动脉瘤，如当时就确诊孔令熙为脑出血，完全可以采用微创手术。常熟市第二人民医院未能讲明各种手术方式供家属选择，手术同意书与护理记录显示的手术数量也不符，孔令熙不能确定这些手术有无和家属沟通。（2）孔令熙第一次手术后至发生脑疝这段时间记录血压25次，低于140mmhg的只有一次，其他都明显高出140mmhg，常熟市第二人民医院是没有办法降血压还是没有意识到高血压对孔令熙的危害？第一次手术及术后护理不当造成再次出血引起脑疝，脑疝导致脑积水概率增高，脑积水会造成患者痴呆，对孔令熙又是一次伤害。（3）2018年10月26日常熟市第二人民医院直到17：35才进行手术，存在拖延。5.常熟市第二人民医院未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。医学鉴定会上医学专家询问常熟市第二人民医院“CTA诊断动脉瘤就可以了吗?就不一定做DSA?”、“假如怀疑脑动脉瘤，在你们那做了CTA就可以开刀?还是做了CTA还要做DSA才能动手术?”、“如果看脑动脉瘤以往你们做了CTA，就不需要做DSA?”、“你们是开脑动脉瘤专家?”、“七八个小时为什么不复查现在出血是什么问题?”。专家的一系列问题可以证实DSA对确诊脑动脉瘤的重要性和必要性。常熟市第二人民医院在(2018)苏0581民初11018号案件的答辩意见也可证实常熟市第二人民医院明知DSA对确诊脑动脉瘤的重要性和必要性，却未按诊疗规范进行治疗。综上，常熟市第二人民医院应对孔令熙的医疗费承担全部责任。 常熟市第二人民医院辩称，认可一审判决，请求驳回上诉。一审中孔令熙也提出了相同的意见和疑问，相关的法医专家和医学会专家都给孔令熙进行了详细解释。当时孔令熙病情非常严重，且没有家人和其他亲属在场，常熟市第二人民医院医生是冒了风险，见义勇为地对他进行抢救。在这样一个抢救过程当中，如果严格苛责医院的责任，系是对医院作出过高要求。司法鉴定意见书也是在程序上找了点瑕疵，认定常熟市第二人民医院一个轻微责任，实际上这种责任已超过了医疗机构正常应承担的责任。 孔令熙向一审法院起诉请求：1.常熟市第二人民医院赔偿孔令熙因医疗损害造成的损失333300.9元（医疗费）；2.本案诉讼费由常熟市第二人民医院承担。 一审法院认定事实：2018年10月25日9：29分，孔令熙至常熟市第二人民医院急诊，常熟市医疗机构通用门诊病历卡记载：血压190/135mmHg，左侧肢体乏力1天，昨晚饭后出现左侧肢体乏力，讲话口齿欠清，头稍痛，无恶心呕吐。既往有高血压史。PE：神清，口齿欠清，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧病理征(+)。诊断：脑卒中，高血压病。处理：头颅CT，血常规，血生化，脑外科会诊。病史获悉，头颅CT：右侧额颞脑出血破入脑室。处理：头颅CT-A，住院。常熟市第二人民医院病案(病案号：201825696)记载：孔令熙于2018年10月25日10：45因“头痛头晕伴左侧肢体不利”入院。现病史：孔令熙约3小时前被人发现躺于地上伴左侧肢体活动障碍，可言语，诉头痛头晕明显，左侧肢体活动不能，有尿失禁，无头部外伤表现，无抽搐。立即送来该院，途中反复恶心欲吐，无四肢抽搐。急诊头颅CT示右侧额颞脑出血破入脑室，予头颅CT-A检查后送入病区。既往史：孔令熙平素健康状况一般。有高血压病史，治疗不清。查体：体温36.5℃，脉搏106次/分，呼吸18次/分，血压223/150mmHg。神志嗜睡，时有躁动，体型肥胖，精神差，面色萎黄。专科情况：孔令熙神志嗜睡，时有躁动，可简单应答，基本准确，GCS评分3+5+6=14分。双瞳等大等圆，d=2.5mm。对光反射存在，左侧鼻唇沟浅，颈部抵侧抗感明显，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力0级，肌张力偏高，克氏征，布氏征阳性，右侧巴彬斯基征阴性，左侧巴彬斯基征阳性。入院诊断：右侧额颞脑出血破入脑室，右侧大脑中动脉近端动脉瘤?高血压病。2018年10月25日10：45，抢救记录记载：头颅CT-A：右侧额颞脑出血破入脑室，右侧大脑中动脉近端动脉瘤。入院诊断：右侧额颞脑出血破入脑室、高血压病、右侧大脑中动脉近端动脉瘤?入院后告病危，随时可能恶化，甚至呼吸心跳骤停死亡。立即吸氧，心电监护，备皮、备血，保留导尿，血常规及血生化，血凝检查，予肌注止血、预防应激性溃疡出血、预防癫痫、脱水降颅压，硝普钠50g静脉泵入调控血压等一系列治疗，孔令熙右侧额叶脑内血肿量大，并破入脑室，结合头颅CT-A表现，病因可能为动脉瘤破裂出血或高血压导致，手术指征明确，急诊全麻下行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，备开颅脑动脉瘤夹闭手术，病情告知孔令熙单位领导，单位领导予家属电话沟通，决定手术救治，目前孔令熙嗜睡，T36.5℃，P104次/分，R18次/分BP162/102mmHg，左侧肢体偏瘫。 2018年10月25日医患沟通记录记载，处理意见为患者危重，动脉瘤随时再次破裂出血，随时加重可能，颅内出血增加，脑疝形成导致呼吸心跳停止死亡，患者脑出血量大破入脑室，为动脉瘤破裂出血导致，目前手术指征明确，急诊全麻下行开颅脑动脉瘤夹闭手术，开颅血肿清除并去骨瓣减压术。患者随时有生命危险，病情反复告知家属，并告知可转上一级医院诊治，单位领导决定留在本院救治。当日另一份医患沟通记录显示沟通内容为：手术中探查未见明显动脉瘤，右侧豆纹动脉近端囊状膨大，脑内动脉粥样硬化改变，以后可能发生脑动脉瘤，清除右侧额颞部脑内血肿，血肿量约45ml，术后复查头颅CT血肿大部清除，肺部CT提示双肺肺部感染，双侧胸腔积液，肺不张。患者病情危重，血压极高，血管条件差，脆性大，术后再次出血、异位血肿形成、脑梗塞、脑肿胀而再次手术抢救。术后偏瘫、失语、记忆力和反应能力低下、昏迷甚至植物生存、脑功能衰竭死亡。术后癫痫、脑脊液漏，刀口感染、颅内感染可能。出现脑积水需行脑室腹腔分流术。术后胃出血、肺部感染、深静脉血栓形成、严重水电解质酸碱平衡紊乱和其他心肺肾、内分泌并发症，多脏器功能衰竭死亡，预后不佳等等。家属及单位领导对上述表理解。 孔令熙的护理记录单显示：10:46，入院后予以一级护理、禁食、吸氧、病危、予备皮备血、予保留导尿，患者血压高、已汇报医师。11:00，汇报医师，嘱继续观察。11:30，汇报医师，遵医嘱予调节0.9%氯化钠50ml+硝普钠50mg以8ml/h泵入。12:00，汇报医师，遵医嘱予调节0.9%氯化钠50ml+硝普钠50mg以10ml/h泵入。13:00，汇报医师，遵医嘱继续予0.9%氯化钠50ml+硝普钠50mg以10ml/h泵入。13:00，患者即可在全麻下行脑动脉瘤夹闭术，禁食禁饮已执行，术前予备皮，予更换清洁衣裤，已告知患者和家属手术名称和麻醉方式。14:00，汇报医师，遵医嘱继续予0.9%氯化钠50ml+硝普钠50mg以12ml/h泵入。15:10，遵医嘱，予呋塞米20ｍg静推st,告知用药目的，表示理解，患者进手术室。22:29，患者今日在全麻下行右侧开颅血肿清除术…… 2018年10月25日头颅CT+CTA诊断报告单记载：右侧基底节区、额叶见条片状高密度影，大小约为25x65mm，其周伴少许低密度水肿影。右侧侧脑室略受压变小，并见脑室少量积血，增强扫描见右侧大脑中动脉近端见乳头状突起。中线结构居中，三、四脑室未见异常，脑池、沟未见异常。后颅凹无特殊。 第一次手术记录记载：手术时间，2018年10月25日17：00-20：55，手术名称，开颅血肿清除并去骨瓣减压术及颅内压探头置入术……弧形剪开硬膜下翻，悬吊固定。再次打开腰大池缓慢释放5ml淡血性脑脊液后关闭。见蛛网膜下腔出血不明显。……用蛇形拉钩牵开额叶，仔细小心分开外侧裂，探查右侧大脑中动脉，未见明显动脉瘤，右侧豆纹动脉近端囊状膨大，脑内动脉粥样硬化改变，近端囊状膨大予止血棉加强保护。……清除右侧额颞叶血肿约45m1……手术中输少白红悬液4.5U，血浆400ml，无不良反应。 2018年10月26日17：10，孔令熙16：05诉头痛头晕明显，神志尚清，双瞳等大等圆，观察压力偏高，ICP32.6mmHg，立即复查头颅CT提示右侧额颞硬膜外血肿，中线明显移位，脑内出血无增加。返回病房，孔令熙昏迷，右侧瞳孔逐步扩大，孔令熙病情急剧恶化，16：38后孔令熙口唇发绀，血氧饱和度下降45%，麻醉科会诊予以气管插管，病情再次告知家属并作医患沟通，孔令熙随时死亡，预后不佳，家属坚决手术治疗。立即全麻下行开颅血肿清除术。第二次手术记录记载：手术时间，2018年10月26日17：35-18：55.手术名称：开颅血肿清除术、气管切除术。 2018年10月26日19：22，经病情评估，孔令熙病情危重，病危中，目前予止血，营养神经，予控制肺部感染，待痰培养结果调整，控制血压，输血浆纠正凝血功能，预防脑血管痉挛等处理，病情告知家属并作医患沟通。 2018年10月27日8：34，孔令熙处昏迷中，发热，无抽搐，瞳孔等大，d=2.5mm，对光反射存在，颈部抵抗，左侧肢体偏瘫，肌张力高，巴彬斯基征阳性，头部引流通畅，血性液体，骨窗压力不高，ICP小于9mmHg，右侧肢体刺痛可定位，气切通畅，痰液可咳出，两肺有啰音，腰大池引流目前夹闭。孔令熙二次手术处深昏迷，自主呼吸停止，经插管球囊辅助呼吸立即入手术室急诊手术清除血肿，由于脑干功能严重受损，目前昏迷，生命体征波动大，发热(高热)，呼吸时有急促，血压波动大，应激性溃疡出血等一系列表现，目前继续止血，营养神经，抗炎，祛痰，抑酸，维持血电解质稳定等救治，密观病情变化。 2018年10月27日16：50，接到危急值报告2018/10/27急诊肾功能+急诊电解质检验报告：钾离子2.58mmo1/L+↓，钠149.8mmo1/L↑，氯120.4mmo1/L↑↑，血压159/105mmHg。考虑诊断：电解质代谢紊乱、低钾血症高钠血症高氯血症。处理如下：留置胃管，纠正低钾，鼻饲温开水，补葡萄糖液，告知孔令熙，可能有以下风险：孔令熙出现循环障碍，肠梗阻，酸碱紊乱，多脏器功能衰竭，患方表示清楚。 2018年10月28日8：24，孔令熙仍处昏迷中，发热，无抽搐，左侧肢体偏瘫，肌张力高，巴彬斯基征阳性，头部引流通畅，血性液体，骨窗压力不高，ICP14mmHg，右侧肢体刺痛可定位，气切通畅，痰液可咳出，腰大池引流目前夹闭。孔令熙脑出血手术后出现迟发硬膜外血肿，孔令熙病情突然变化，短期内深昏迷，自主呼吸停止，经手术治疗后，日前仍昏迷，但散大瞳孔已回缩，由于孔令熙当时脑疝，自主呼吸停止，脑功能严重受损，导致生命体征不稳定，应激性溃疡出血，目前处病危中，继续止血，营养神经，抗炎，祛痰，抑酸，控制血压等系列救治，开放脑室型颅内压探头引流端，密观病情变化。 2018年10月29日8：25，孔令熙仍处昏迷中。2018年11月2日10：52，孔令熙昨日夜间体温最高约38.2℃，查体：神志不清。 2018年11月3日1：015，孔令熙晨测体温38.4℃。孔令熙脑出血术后合并肺部感染，近期持续发热。 2018年11月4日10：40，查体：神志不清。孔令熙系恶性高血压，联合用药情况下血压控制欠佳，继续增加降压药剂量，其余补液治疗基本同前。 2018年11月5日10：20，孔令熙痰液较前增多，伴发热，昨日夜间体温最高约38.9℃，神志不清，双瞳对光反射存在。 2018年11月6日9：27，CT检查报告：颅脑术后改变，残余血肿较前吸收，右侧基底节区低密度灶。今停病危，改病重。 2018年11月14日9：27，患者体温不高，呼唤睁眼，可遵嘱握右手，GCS评分9分。左上肢肌力2-级，左下肢肌力1级。 2018年11月20日出院，出院诊断：右侧额颞叶脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血，右侧额颞硬膜外血肿，脑疝，肺部感染，双侧胸腔积液，低钾血症，高钾血症，高钠血症。 后孔令熙多次入院，在常熟市第二人民医院持续住院治疗，最后一次住院为常熟市第二人民医院病案(病案号201918277)记载，住院日期为2019年4月28日-2019年5月23日。该次住院记录显示，孔令熙因脑出血手术6月余颅骨缺损入院。患者神志清晰，右侧额颞部见颅骨缺损。右侧肢体肌力5级，肌张力不高，左侧上肢肌力1-2级，下肢肌力4级，布氏征及克氏征均阴性，双侧巴彬斯基征阴性。入院后术前准备，因肝功能异常予保肝治疗，复查肝功能好转，05-10全麻下行颅骨修补术，手术经过顺利，手术后止血，营养神经，保肝，预防癫痫，预防感染等一系列治疗。出院时孔令熙左侧偏瘫。出院诊断：颅骨缺损修补、脑出血后遗症、脑积水、高血压病、肝功能异常。后孔令熙至常熟鼓古里心卫生院进行康复治疗。截至2019年9月9日，孔令熙在住院期间产生医疗费341495.9元。 孔令熙一审中申请对常熟市第二人民医院诊疗行为有无过错、诊疗行为与死亡后果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，一审法院依法予以准许。经一审法院依法委托鉴定，苏州同济司法鉴定所于2020年3月20日出具苏同济司鉴所[2020]医损鉴字第2号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明认为：1.关于医方的诊疗分析：(1)关于诊断。根据现病史，既往史，体格检查及头颅CT及CTA的影像学表现，医方诊断“右侧额颞脑出血破入脑室、高血压病”成立。医方见CTA认为“右侧大脑中动脉近端见乳头状突起”，拟诊为右侧大脑中动脉近端动脉瘤，虽未行DSA检查，但术中未见明显脑动脉瘤。医方未违反规范。（2）关于第一次开颅血肿清除的手术指征。患者孔令熙神志嗜睡，双瞳等大，左侧肢体偏瘫(左侧肢体肌力0级).2018年10月25日9时29分CT示右侧额颞(基底节区)见出血灶，经测量计算出血量>30m1，左侧侧脑室前角受压。根据《外科学》第九版的规定，医方可以急诊行开颅血肿清除术，血肿>30m1，预后差。医方未违反规范。医方于当日17时行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，但术前未再复查头颅CT，手术时间有一定延误，存在不足。(3)关于第一次开颅血肿清除术后的处理。2018年10月26日16：05患者诉头痛头晕明显，神志尚清，双瞳等大等圆，观察压力偏高，ICP32.6mmHg，立即复查头颅CT提示右侧额颞硬膜外血肿，中线明显移位，脑内出血无增加。返回病房，患者昏迷，右侧瞳孔逐步扩大，患者病情急剧恶化，16：38后患者口唇发绀，血氧饱和度下降45%，麻醉科会诊予以气管插管，病情再次告知家属并作医患沟通，患者随时死亡，预后不佳，家属坚决手术治疗。17时35分全麻下行开颅血肿清除术。医方处理及时有效。(4)关于术后血压控制。患者术后医方积极予以硝普钠静脉降压，虽血压有所波动，但不影响患者愈后。医方不存在过错。(5)关于腰大池的引流关闭。2018年10月26日8时再次开放腰大池引流，而脑疝发生时间为当日16时38分，结合复查头颅CT所见(右侧额颞硬膜外血肿，中线明显移位，)认为脑疝系硬膜外血肿的压迫所致，而与腰大池引流无明显相关。2.关于损害后果。目前患者遗留左侧肢体偏瘫。经现场查体：神志清晰，反应尚灵敏，对答切题。GCS15分，左上肢肌力近端3-4级，远端2-3级，左下肢肌力4级。左侧霍夫曼征(+)，左侧巴彬斯基征(一)，左侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，左侧桡骨膜反射亢进，左侧膝跳反射亢进。3、关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。基底节区高血压脑出血会导致不同程度的对侧肢体偏瘫。患者目前遗留左侧肢体偏瘫，考虑自身疾病所致，系基底节区高血压脑出血后遗症。医方第一次开颅手术时间有延误，存在不足，根据现有材料无法确定与患者目前后果之间是否存在因果关系。据此，鉴定意见为：基底节区高血压脑出血会导致不同程度的对侧肢体偏瘫。患者孔令熙目前遗留左侧肢体偏瘫，考虑自身疾病所致，系基底节区高血压脑出血后遗症。常熟第二人民医院第一次开颅手术时间有延误，存在不足，根据现有材料无法确定与患者目前后果之间是否存在因果关系。孔令熙本次鉴定支付鉴定费10200元。 经组织双方质证，常熟市第二人民医院无异议，孔令熙认为鉴定意见缺乏依据，不予认可，并申请重新鉴定。孔令熙主要质证意见及申请重新鉴定理由如下：1.诊断病历中有两种诊断结论，第一种是右侧大脑中动脉近端动脉瘤、右侧额颞脑出血破入脑室、高血压；第二种是右侧大脑中动脉近端动脉瘤？右侧额颞脑出血破入脑室、高血压。第一种诊断出现在术前有家属签字的医患沟通、病危通知书、术前CT报告诊断意见等材料，第二种诊断出现在入院记录、2018年10月26日、11月6日等术后ＣＴ报告临床诊断中，这些都不要家属签字，唯一需要家属签字且又出现第二种诊断结论的只有手术同意书，而手术同意书家属是在第二页签字。鉴定意见书中所有结论都是基于常熟市第二人民医院诊断为“右侧大脑中动脉近端动脉瘤？右侧额颞脑出血破入脑室、高血压”，鉴定的前提就是错误的，对于是否误诊也未予以明确分析。临时医嘱单显示，2018年10月25日12时32分，拟于10月25日12点35分（急诊）在全麻下行脑动脉瘤夹闭术急诊，神经外科护理记录显示2018年10月25日13时29分，患者孔令熙即刻在全麻下行脑动脉瘤夹闭术，禁食禁饮已执行，术前予备皮，予更换清洁衣裤，已告知患者和家属手术名称和麻醉方式。凡是有家属签字的诊断结论均为：右侧大脑中动脉近端动脉瘤、右侧额颞脑出血破入脑室、高血压病；采取的手术均为：脑动脉瘤夹闭术(手术同意书除外)。诊断结论为：右侧额颞脑出血破入脑室，右侧大脑中动脉近端动脉瘤?高血压病的，都不需要家属签字(但手术同意书除外)，那么这份手术同意书到底出了什么问题?结合整个案件，孔令熙有理由相信常熟市第二人民医院为了逃避法律责任对相关病例特别是手术同意书进行了事后修改。２.根据医院的诊断病历，孔令熙不符合手术适应症，都应保守治疗，常熟市第二人民医院之所以对孔令熙采取手术治疗，归根结底是因为误诊，以为孔令熙患有脑动脉瘤又未进一步检查所致。实际上，常熟市第二人民医院给孔令熙实施的手术是动脉瘤夹闭术，而非脑出血手术。3.鉴定意见仅以血肿量作为手术的依据，认定出血量大于30ml，但是30ml是如何计算出来的？孔令熙根据医院提供的影像，计算的结果仅为26ml，不符合手术指征，鉴定意见的依据是错误的。4.根据护理记录，2018年10月26日16:05孔令熙病情恶化达到必须手术的情况，常熟市第二人民医院一直拖到17：35分才进行手术，何来及时有效处理。5.第一次手术后至脑疝发生这段时间，记录血压25次，低于140mmhg的仅有一次，最高的是245mmhg，根本不是鉴定意见所提的血压有所波动，第一次手术后护理不当造成再次出血引起脑疝，脑疝导致脑积水概率大大增加，脑积水会导致患者痴呆，对患者又是一次伤害。6.鉴定意见认为脑疝系硬膜外血肿压迫所致，与腰大池引流无明显关系，那么硬膜外血肿因为发生？腰大池引流未及时再夹闭未进一步处理，常熟市第二人民医院是否有过错，未明确分析。 针对孔令熙对鉴定意见提出的异议和意见，一审法院通知鉴定机构进行答复说明。苏州同济司法鉴定所于2010年5月15日回函答复。主要内容为：一、关于诊断1、根据现病史，既往史，体格检查及头颅CT及CTA的影像学表现，医方诊断“右侧额颞脑出血破入脑室、高血压病”成立。其中“高血压病”的诊断依据是既往史(病历记载既往有高血压史)和查体(血压190/135mmHg)；“右侧额颞脑出血破入脑室”诊断则依据头颅CT。上述依据充分。二、关于手术指征1、根据《外科学》第九版规定，患者系年轻病人，出血量>30ml，左侧侧脑室前角受压，具备急诊手术适应症，无手术禁忌症。出血量>30ml预后不好。2、脑出血的出血量有多种计算方法。本次影像学阅片采用的方法是：出血量=病灶最大层面长x宽x病灶层数x2.多田氏公式也是计算方法之一。影像计算出血量与术中发现的实际出血量并不完全相等，但据今尚无一个绝对精确的脑出血计算方法。三、关于术前、术中及术后的问题1、根据手术记录记载：医方行开颅血肿清除术，清除右侧额颞叶血肿约45ml。2、颅内出血后脑内压力升高，可以通过去骨瓣减压来降低颅内压。尽管医方行去骨瓣减压术，次日颅内压仍增高，说明病情较为严重。3、当时患者脑出血具备手术适应症，即使采取保守治疗，也必须密切观察病情，仍有手术的可能性。4、病历书写规范没有规定手术知情同意书中须将所有的治疗方案提供给家属选择。5、关于硬膜外引流。开颅血肿清除血肿后，需生理盐水冲洗血肿腔内至清亮，血肿腔内及颅内注满生理盐水，使脑组织相对固定，关颅时硬膜外置一根硅胶引流管持续引流。硬膜外引流是开颅血肿清除血肿手术内容之一。关于本例脑脊漏修补术，实则为缝合硬膜就是修补硬膜防止脑脊液漏发生，是手术的具体操作步骤之一。关于腰大池引流。开放腰大池引流的目的是有效控制颅内压，可明显提高高血压脑出血开颅血肿清除手术效果，降低脑积水发生率。以上处理均符合常规，病历书写规范没有规定上述措施需家属签署知情同意书。6、相关问题(1)“血压有所波动”系指血压不可能保持在一个数值，而是有变化。(2)注射用硝普钠50mg，符合用药规范。(3)医方积极使用硝普钠降压，血压能否控制，也与患者自身状况有关。(4)关于脑疝、脑积水、癫痫以及开颅术后再出血均是颅脑损伤的继发病症，具体原因本异议不再逐一分析。(5)“不影响患者愈后”系指血压波动并不是影响病情转归的原因。7、关于再次开颅手术的时机。16：05患者诉头痛头晕明显，神志尚清，双瞳等大等圆，观察压力偏高，复查头颅CT提示右侧额颞硬膜外血肿，中线明显移位，脑内出血无增加。16：38后患者口唇发绀，血氧饱和度下降45%，麻17时35分全麻下行开颅血肿清除术。手醉科会诊予以气管插管，术时间无延误。8、硬膜外血肿系开颅血肿清除术后继发病症，在此不再作分析。9、关于腰大池引流。护理记录单记载：2018年10月26日15：00，腰大池引流血性液体25ml；16：00，ICP26.2mmHg，腰大池引流在位通畅，置入26cm，有血性液体引出。16：05，测ICP32.6mmHg，汇报医师，予急查头颅CT.医方密切观察病情，颅内压升高后及时处理，拍摄头颅CT时需离开床位，则腰大池引流等操作均需关闭。 孔令熙对鉴定机构函件意见质证后认为，该意见针对其疑点没有正面回答，未予明确解答，对回函的合法性不予认可，并坚持重新鉴定。一审法院经审查，认为孔令熙并未提供有效证据证明符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形，未准予重新鉴定。 一审中，孔令熙表示,尚未治疗终结,本案中只主张截至2019年9月9日产生的医药费。其家属在2018年10月25日当天未及时赶过来，待过来时已经开始做手术了，但其妹妹在中午12点左右已经口头授权同意做手术了。常熟市第二人民医院诊断时未进行DSA检查，导致误诊认为患有脑动脉瘤，该误诊导致的手术方案与脑出血的手术方案是不同的。 常熟市第二人民医院表示，CTＡ检查是确定脑动脉瘤的精标准，从CT检查来看出血量达到30ml以上，具有手术指征，当时患者没有家属在，如果再做其他检查，需要工作单位负责人沟通，当时也只有孔令熙工作单位代表在场，若一圈沟通下来会有生命危急，时间上可能存在严重危险。常熟市第二人民医院经CTA检查及临床诊断的综合考虑，高度怀疑孔令熙是脑中动脉近端瘤出血，并且患者不管何种原因引起的出血，出血量达到手术指征的程度，在术前准备时患者无好转，这种情况下，手术探查是非常合理的诊疗方式，术中发现出血原因可以立即解决。如果医方再选择做其它检查，虽然有可能会发现准确的出血原因，然后再手术治疗，但是很可能患者出现严重的生命危险，也有可能做相关检查以后没有发现新情况，这时白白浪费了手术的时机，在那种情况下，医生只能做出合理选择，不能一定要一圈检查下来，一圈下来白白浪费抢救的时间，而脑损伤很多情况下是不可逆的，医方不可能拿着患者的生命去做试验的。所以鉴定机构意见也认为医方并无不当。至于为何到下午5点才开始做手术，因为涉及检查、签字、家属不在场、孔令熙工作单位每一个步骤都需要请示汇报，孔令熙本人体格特殊，医院也需要组织辅助人员做相关检查，所以时间很快就过去了，概况而言就是沟通、病情观察、完善术前准备。孔令熙当时是恶性高血压，持续时间越长，存在的危险就越多。 一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于医疗行为的高度专业性，医疗机构及其医务人员的诊断治疗行为是否存在过错，是否构成医疗损害，应当以专业医疗损害鉴定机构的鉴定意见作为主要依据。本案中，根据孔令熙申请，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定意见为常熟市第二人民医院第一次开颅手术时间有延误，存在不足，但无法确定与患者目前遗留左侧肢体偏瘫之间是否存在因果关系,孔令熙目前遗留左侧肢体偏瘫,考虑自身疾病所致,系基底节区高血压脑出血后遗症。该鉴定程序合法，鉴定意见明确，常熟市第二人民医院无异议，孔令熙作为异议方无足以反驳该鉴定结论的证据，鉴定意见书具有证明力，故一审法院予以采纳。孔令熙不认可，并申请重新鉴定，但其未能提供充分证据证明该鉴定意见存在不应采纳的情形，故对孔令熙重新鉴定意见一审法院不予采纳。 关于孔令熙对鉴定意见提出的诸多异议，鉴定机构根据一审法院要求在回函中也进行了逐项说明。关于孔令熙着重提出的误诊问题，首先，鉴定意见书提到“虽未行DSA检查，但术中未见明显脑动脉瘤。医方未违反规范。”其次，孔令熙未能证明脑动脉瘤诊断必须进行DSA检查，否则违反医疗规范。也未能证明根据孔令熙当时的病情，常熟市第二人民医院根据CT及CTＡ检查结果及临床诊断考虑诊断为脑动脉瘤不符合医疗规范，存在过错。再次，客观上势必有一定比例的误诊，如果该误诊是在医方尽到合理诊疗义务的情况下做出，则不应当认定其存在过错。否则，医方为规避风险诊断病情时用尽用足检查手段将成为可能，进而造成病人的经济负担和医疗资源浪费，甚至也贻误及时手术等抢救时机。综上，孔令熙主张常熟市第二人民医院诊断具有过错的意见，一审法院不予采纳。关于孔令熙提出的是否符合手术指征、出血量是否大于30ml、护理及二次手术是否及时到位等等问题，在鉴定机构鉴定意见及回函中均有说明，均未认定为医方过错及对损害具有原因力，故一审法院不再展开分析。 需要说明的是医学及医疗行为具有高度科学性和技术性，孔令熙、常熟市第二人民医院及鉴定机构基于不同的知识储备，不同的价值取向，不同的评价标准，对同一医疗行为自然有不同的评判。同时，正是基于诊疗活动高度的专门性和较高的风险性，故法律要求医务人员在诊疗活动中应尽到相当的注意义务。鉴定意见认为，常熟市第二人民医院第一次开颅手术时间有延误，存在不足。根据病案资料及当事人陈述，孔令熙于2018年10月25日9时29分许即至常熟市第二人民医院处诊治，后经检查被诊断为右侧额颞脑出血破入脑室、高血压病、右侧大脑中动脉近端动脉瘤，病情危急，符合手术指征，但事实上虽有孔令熙家属未及时到场等原因，但迟至当日下午5：00方才开始手术治疗，间隔时间超出合理范围，存在延误的鉴定意见，一审法院予以采信。根据相关法律规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，不承担赔偿责任。本案中，如医患沟通记录单中常熟市第二人民医院所述，孔令熙当时情况紧急，患有脑出血、脑动脉瘤及高血压，随时有生命危险，则应及时尽快进行手术。如果家属不能在场则应根据相关规范及时履行报批手续，而非基于各种考量而延误手术治疗。而该手术延误将导致孔令熙身处生命危险处境的时间变长，该行为与合理诊疗义务的要求不符，应承担相应责任。据此，综合案件整体情况，一审法院依法确定常熟市第二人民医院对孔令熙损失承担7％的赔偿责任。关于孔令熙主张的截至2019年9月9日的医疗费损失，经核算，常熟市第二人民医院应赔偿23905元（341495.9元×7％）。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，一审法院判决如下：一、常熟市第二人民医院赔偿孔令熙损失23905元，于判决生效之日起十日内履行。二、驳回孔令熙的其他诉讼请求。一审案件受理费2067元，鉴定费10200元,合计12267元,由孔令熙负担11408元，由常熟市第一人民医院负担859元。 二审中，孔令熙明确，其上诉事实与理由中第一点及第二点中第5点关于医学鉴定会医学专家的相关情况，系二审针对鉴定意见书新提出的异议。 二审中，就孔令熙针对司法鉴定意见书在二审新提出的异议，本院发函向苏州同济司法鉴定所进行了询问，苏州同济司法鉴定所回函称：1.关于手术指征和脑出血量。孔令熙的手术指征并不仅是脑出血量，而主要依据患者有无明显脑受压的临床表现及影像学表现（神志嗜睡，时有躁动，左侧肢体偏瘫、肌力0级，左侧侧脑室前角受压)，符合《外科学》第九版中关于脑出血外科治疗手术适应症之规定（血肿和脑水肿占位效应明显，由此引发肢体偏瘫、失语、精神混乱或躁动等症状）。另，强调出血量>30ml，预后不好。关于脑出血量的计算，原答复函中回复：有脑出血的出血量多种计算方法。本次影像学阅片采用的方法是：出血量=病灶最大层面长x宽x病灶层数x2（打印有误，系÷2）。本例阅片见右侧额颞可见片状高密度影，大小为6.0x2.5x4.0cm，经计算为30ml，因测量时取整数，故出血量会超过30ml。再次强调，《外科学》第九版中出血量10-30ml适于手术，>30ml，预后不好。2.关于诊断。医方见CTA认为“右侧大脑中动脉近端见乳头状突起”，拟诊为右侧大脑中动脉近端动脉瘤（入院诊断右侧大脑中动脉近端动脉瘤?），因术中未见明显脑动脉瘤，出院时并未予以确诊。3.关于腰大池引流关闭的问题。原答复函中已回复“护理记录单记载：2018年10月26日15：00，腰大池引流血性液体25ml；16：00，ICP26.2mmHg，腰大池引流在位通畅，置入26cm，有血性液体引出。16：05，测ICP32.6mmHg，汇报医师，予急查头颅CT。医方密切观察病情，颅内压升高后及时处理，拍摄头颅CT时需离开床位，则腰大池引流等操作均需关闭”。拍摄头颅CT时需离开床位，则腰大池引流等操作均需关闭，就是说拍摄头颅CT时腰大池已关闭。4.关于医师资质。医师资质是否合法不属医疗损害鉴定技术范畴。请贵院根据患方申请向医政主管部门调查核实。5.关于DSA检查。医方见CTA认为“右侧大脑中动脉近端见乳头状突起”，拟诊为右侧大脑中动脉近端动脉瘤，但未行DSA检查，因术中未见明显脑动脉瘤，故医方诊疗行为与患者目前后果不存在因果关系。 对于苏州同济司法鉴定所的回函，孔令熙质证称，对真实性、合法性及关联性均不予认可。1.关于手术指征和脑出血量。苏州同济司法鉴定所对出血量的确定反复无常，在司法鉴定意见书明确写明“大小为6.0x2.5x4.0cm（出血量大于30ml）”，未明确具体计算公式及如何得出大于30ml的结论；在一审中回函称其采用的方法是“出血量=病灶最大层面长x宽x病灶层x2”，未将具体数值带入，仅给出了计算公式；二审中再次回函称“打印有误，系÷2”，并解释“因测量时取整数，故出血量会超过30ml”。苏州同济司法鉴定所以打印有误进行辩解不合理，而常熟市第二人民医院手术合理性的主要依据就是出血量超过了30ml，苏州同济司法鉴定所在鉴定中出现重大过错，属于《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第十一条规定的鉴定意见书有其他明显瑕疵的情形，应重新鉴定。另外，苏州同济司法鉴定所在出具司法鉴定意见书时并未根据所有指征判断孔令熙是否该采取手术措施。2.关于腰大池引流关闭的问题。苏州同济司法鉴定所回函再次坚持了有利于常熟市第二人民医院的推定，但从病例及护理记录等材料中根本找不到任何关于常熟市第二人民医院及时关闭腰大池引流的记录。且苏州同济司法鉴定所未明确“及时”关闭腰大池引流和“最终”关闭腰大池引流对孔令熙健康的影响是否相同。3.关于医师资质。如常熟市第二人民医院工作人员没有相关医师资质，诊疗过程中造成医疗损害，这种情况是否属于医疗过错？4.关于DSA检查。孔令熙不同意苏州同济司法鉴定所的意见，按苏州同济司法鉴定所的意见，孔令熙只要拟诊为右侧大脑中动脉近端动脉瘤，无需进行DSA确诊，只要术中未见明显动脉瘤，常熟市第二人民医院就没有过错。若孔令熙没有脑出血，只拟诊为右侧大脑中动脉近端动脉瘤，未进行DSA确诊进行手术，术中未见明显动脉瘤，那么常熟市第二人民医院有无过错?5.关于误诊。孔令熙在手术时到底被诊断为何种病，到底被做了什么手术，苏州同济司法鉴定所在三份意见中均未提及。综上，司法鉴定意见书存在明显瑕疵。 对于苏州同济司法鉴定所的回函，常熟市第二人民医院未发表质证意见。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 关于苏州同济司法鉴定所的司法鉴定意见书应否被采信。本院认为，一审法院根据孔令熙申请，依法委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定意见为常熟市第二人民医院第一次开颅手术时间有延误，存在不足，但无法确定与患者目前遗留左侧肢体偏瘫之间是否存在因果关系,孔令熙目前遗留左侧肢体偏瘫,考虑自身疾病所致,系基底节区高血压脑出血后遗症。孔令熙不认可该司法鉴定意见书，在一、二审中均对该司法鉴定意见书提出异议，苏州同济司法鉴定所也均回函对孔令熙的异议逐项进行说明。就孔令熙二审中对司法鉴定意见书的新增异议。本院认为，首先，关于出血量及手术指征问题。苏州同济司法鉴定所已对出血量计算公式的笔误进行修正，该笔误并未影响苏州同济司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定结论，且即使按照孔令熙计算得出的出血量26ml，也符合《外科学》第九版中关于出血量10-30ml适于手术的条件，故本院对于孔令熙就出血量及手术指征提出的异议不予采信。其次，关于医师资质问题。孔令熙虽主张苏州同济司法鉴定所鉴定时未审查接诊治疗医师专业背景及执业资格，未考虑常熟市第二人民医院诊疗人员有无诊断脑出血及脑动脉瘤的专业背景及专业知识，但孔令熙并未举证证明常熟市第二人民医院诊疗人员存在不具备执业资格及专业背景的情况，故本院对其异议不予采信。再次，关于诊断、腰大池引流关闭及DSA检查的问题，孔令熙一审中已就相关问题提出异议，苏州同济司法鉴定所一、二审中均做出说明。孔令熙并未提供充分证据证明苏州同济司法鉴定所在上述问题中鉴定依据明显不足，常熟市第二人民医院未尽到合理诊疗义务，本院对其关于诊断、腰大池引流关闭及DSA检查的异议亦不予采信。综上，在孔令熙未提交充分证据证明鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法、鉴定意见明显依据不足的情况下，本院对该司法鉴定意见书予以采信。 关于常熟市第二人民医院在对孔令熙的诊疗活动中是否存在过错。本院认为，因鉴定意见认为常熟市第二人民医院第一次开颅手术时间有延误，存在不足，该行为与合理诊疗义务的要求不符，应承担相应责任。据此，一审法院综合案件整体情况，酌定常熟市第二人民医院对孔令熙损失承担7％的赔偿责任，属于合理范围，本院予以维持。经核算，常熟市第二人民医院应赔偿孔令熙截至2019年9月9日的医疗费损失23905元（341495.9元×7％）。 综上所述，孔令熙的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2067元，由上诉人孔令熙负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 沈维佳 审 判 员 曾雪蓉 审 判 员 卞干国 二〇二〇年十二月二十九日 法官助理 孟 桢 书 记 员 王文君 法律文书履行提示 人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险： 一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。 二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。 三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。 四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。 五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为： （一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位； （二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费； （三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋； （四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公； （五）购买非经营必须车辆； （六）旅游、度假； （七）子女就读高收费私立学校； （八）支付高额保费购买保险理财产品； （九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。 七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。 国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。 八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。