河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）豫04民终229号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司,住所地河南省平顶山市湛河区南环路西段路北彩虹小区**楼**西侧三间、2楼西侧五间,统一社会信用代码：9141040075229331XR。主要负责人：陈海洋，总经理。委托诉讼代理人：刘素品，河南平胜律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：张云堂，男，1942年8月27日出生，汉族，住河南省平顶山市湛河区。委托诉讼代理人：陈君锋，河南炳东律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：刘喜瑞，女，1978年4月21日出生，汉族，住河南省平顶山市新华区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称平安财险平顶山支公司）因与被上诉人张云堂、刘喜瑞机动车交通事故责任纠纷一案,不服河南省平顶山市湛河区人民法院（2020）豫0411民初3227号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安财险平顶山支公司的委托诉讼代理人刘素品，被上诉人张云堂的委托诉讼代理人陈君锋、刘喜瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财险平顶山支公司上诉请求：1.对一审判决多判的28946.3元进行改判;2.二审诉讼费由张云堂、刘喜瑞承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，致使平安财险平顶山支公司多承担赔偿责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、商业三责险保险条款第十七条规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。张云堂住院医疗费付费方式为住院城镇职工医保，其一审请求的医疗费均为医保范围外的自费费用，且张云堂住院的部分医疗费与自身××相关，与本次交通事故无关联性，平安财险平顶山支公司不应在交强险及商业三责险范围内承担赔偿责任。张云堂辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应当驳回上诉，维持原判。因张云堂承担不起高昂的医疗费，才不得已启动医保。医保启动后，减少了大部分的医疗费，客观上也减轻了平安财险平顶山支公司的赔偿责任，该公司在有利于自己的情况下反而拒绝赔偿，不合情理。从法律上讲，本案属于机动车交通事故责任纠纷，保险公司应在商业险范围内进行理赔，区分是否属于非医保用药没有依据。另外，平安财险平顶山支公司主张的非医保用药部分免赔属于免除保险人责任的条款，上诉人应当举证证明在订立保险合同时，对投保人尽到了充分的提示说明义务，否则，该条款不构成合同内容。刘喜瑞辩称，其不应承担诉讼费，请求二审依法判决。张云堂向一审法院起诉请求：1.判令刘喜瑞赔偿张云堂医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计29282元；2．判令平安财险平顶山支公司在保险限额内对上述损失承担先行赔偿责任；3．本案诉讼费用由刘喜瑞、平安财险平顶山支公司承担。一审法院认定事实：2019年4月23日9时，张云堂骑两轮自行车沿光明路由南向北行驶至孟宝线铁路涵洞桥时，在经过刘喜瑞违法停放的豫Ｄ×××**号小型普通客车时，与同向行人陈喜娥发生碰撞，致张云堂受伤。2019年5月7日，平顶山市公安局交通管理支队事故预防和处理大队作出道路交通事故认定书认定：张云堂负事故主要责任，刘喜瑞负事故次要责任，陈喜娥不承担责任。事故发生后，张云堂即被送往平煤神马医疗集团总医院住院治疗。入院诊断为：颅内血肿术后、肺部感染、顽固性呃逆、××、××、心功能2级、慢性心房颤动、左侧锁骨、左2-7肋骨骨折。2019年4月23日11时入院，2019年5月6日8时出院（出EICU），住院13天，支付医疗费14699.11元。2019年5月6日10时入院，2019年6月28日9时出院，住院53天，支付医疗费8168.06元。2019年6月29日15时入院，2019年7月26日10时出院，住院27天，支付医疗费6106.58元。2019年7月29日11时入院，2019年8月22日10时出院，住院24天，支付医疗费2642.63元。2019年8月24日入院，2019年8月31日出院，住院7天，支付医疗费1068.58元。2019年8月31日入院，2019年9月16日出院，住院16天，支付医疗费2367.15元。2019年9月16日入院，2019年9月23日出院，住院7天，支付医疗费575.27元。2019年9月23日入院，2019年10月12日出院，住院19天，支付医疗费1818.39元。出院诊断为：颅内血肿术后、手术后右侧颅骨缺失、左侧颞骨、蝶骨骨折、肺部感染、呃逆、××、××、心功能2级、多发性脑梗死。住院天数共计166天，支出医疗费共计37445.77元。一审另查明，豫Ｄ×××**号小型普通客车的登记车主为刘喜瑞，该车在平安财险平顶山支公司投保有交强险、第三者责任保险。其中，交强险责任限额为：死亡伤残赔偿限额为11万元、医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额为2000元。第三者责任保险限额50万元。事故发生在保险期间。一审法院认为，公民依法享有身体健康权等民事权益，受到法律保护，任何人不得违反法律规定实施侵害，如违法侵害公民合法民事权益的，应当承担赔偿损失等侵权责任。本案中，张云堂未按交通信号通行是事故发生的主要原因，刘喜瑞在道路上临时停车，妨碍其他车辆和人员通行是事故发生的次要原因，平顶山市公安局交通管理支队事故预防和处理大队认定，张云堂负本次事故主要责任，刘喜瑞负本次事故的次要责任，该事故认定书事实清楚、适用法律正确，一审法院予以确认。故刘喜瑞应根据其过错对张云堂合理合法的损失承担相应赔偿责任。肇事车辆豫Ｄ×××**号在平安财险平顶山支公司投有交强险、商业三责险，事故发生在保险期间内。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，平安财险平顶山支公司应首先在交强险各分项限额内承担赔偿责任。超过分项限额范围的由平安财险平顶山支公司在商业三责险限额内承担相应的赔偿责任。根据双方当事人提供的证据，一审法院认定张云堂各项损失为：1．医疗费：以医疗费票据为准为37445.77；2．住院伙食补助费8300元（50元／天×166天）；3．营养费3320元（20元／天×166天）；4．交通费：考虑到张云堂因本次事故受伤治疗，其本人及家属确需支出一定的交通费，一审法院酌定为3320元（20元／天×166天），共计52385.77元。医疗费由平安财险平顶山支公司在交强险医疗费限额内向张云堂赔付10000元，在伤残赔偿金限额内向张云堂赔付交通费3320元。超出交强险医疗费限额的医疗费27445.77元、住院伙食补助费8300元、营养费3320元，根据事故责任划分，一审法院酌定平安财险平顶山支公司对超出交强险医疗费用限额的39065.77元在第三者责任保险限额内承担40％赔偿责任即15626.3元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审判决：“一、中国平安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内在机动车交通事故责任强制险限额内向张云堂赔付道路交通事故保险赔偿金共计13320元；在第三者责任保险限额内向张云堂赔付道路交通事故保险赔偿金15626.3元。二、驳回张云堂的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费913元，由刘喜瑞负担319元，张云堂负担594元。”本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院查明的证据、事实除与一审认定的证据、事实相一致外，另查明：2019年4月23日，张云堂因本案交通事故受伤，被送往平煤神马医疗集团总医院住院治疗，入院诊断为“多发伤：1.闭合性颅脑损伤特重型多发性大脑挫裂伤；右侧额颞顶广泛硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下腔出血；多发面颅骨骨折（左侧颞顶骨、颧弓、蝶骨）；2.多发肋骨骨折（左侧2-7肋）；3.左侧锁骨骨折。慢性心房颤动、肺气肿。”上述事实有张云堂一审提供且已经质证的病历材料在卷作证，本院予以采信。本院认为，本案交通事故事实清楚，各方责任明确，车辆保险关系清晰。根据各方当事人的诉辩陈述，并征得各方当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为：一审判令平安财险平顶山支公司所赔付的医疗费数额是否正确。关于张云堂医疗费数额认定问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”首先，关于张云堂住院医疗费与本次交通事故是否具有关联性的问题。本案张云堂住院治疗的直接原因系本案事故导致其身体受到伤害,其用药情况由医疗机构根据张云堂具体伤情及病情发展予以确定。平安财险平顶山支公司认为张云堂住院期间部分用药不具有合理性，存在治疗原有××的情形，但其对此并未提供有效证据予以证明，故对其提出不应承担相应医疗费的上诉请求,本院不予支持。其次，关于非医保用药费用应否支持的问题。区分医保用药是国家基本医疗保险限定药品使用范围的措施，目的是为了控制医疗保险药品费用的支出，但本案中肇事车辆投保的是交强险、商业三责险，区别于国家基本医疗保险，张云堂所支付的医疗费系其因交通事故造成的实际损失，一审判令平安财险平顶山支公司在交强险及商业三责险范围内承担赔偿责任并无不当。平安财险平顶山支公司上诉称其不应对医疗费承担赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，平安财险平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律及结果处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费524元，由中国平安财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  宋 娟审判员  程显博二〇二一年一月二十二日法官助理杨巾杰书记员赵静静书记员薛怡涵