广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂04民终1385号 上诉人（原审被告）：梧州市红十字会医院，住所地广西梧州市万秀区新兴一路**。统一社会信用代码：1245040049873633X1。 法定代表人：甘秀天，该院院长。 委托诉讼代理人：许颖，该院投诉管理办公室主任。 委托诉讼代理人：侯申德，广西通途律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：梁佰良，男，1989年7月12日出生，汉族，住广西苍梧县。 被上诉人（原审原告）：李家静，女，1999年1月2日出生，汉族，住广西苍梧县。 被上诉人的共同委托诉讼代理人：甘汉钦，广东百健律师事务所律师。 上诉人梧州市红十字会医院（以下简称“红会医院”）因与被上诉人梁佰良、李家静医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院（2018）桂0403民初639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日受理本案后，依法组成合议庭,并于2020年12月16日公开开庭进行了审理。上诉人红会医院的委托诉讼代理人许颖和侯申德、被上诉人梁佰良及被上诉人的委托诉讼代理人甘汉钦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 红会医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判驳回梁佰良、李家静的诉讼请求，或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人梁佰良、李家静承担。事实与理由：1、当事人共同委托广西盛邦司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，双方对将该鉴定意见书无异议并提交作为作为中大鉴定中心的证据材料，但中大鉴定中心没有依法将该鉴定报告作为其司法鉴定的基本依据是错误的，同时中大鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》的鉴定人员不具备进行本案鉴定应当具备的临床医学专家资质，也没有提供会诊专家的资质证书，违反了规定和鉴定程序；2、中大的《司法鉴定意见书》认为红会医院在诊疗过程中使用的气管导管选择及固定错误、认定患儿术中补液不足等，不符合客观事实及诊疗规范，有悖医学常识，与盛邦中心作出的《司法鉴定意见书》认定的事实和鉴定意见相悖，中大的《司法鉴定意见书》鉴定意见明显依据不足；3、认定医院存在医疗过错、因果关系，应当以法律法规和诊疗规范为依据，但中大的《司法鉴定意见书》认定红会医院存在过错、因果关系及原因力大小属于主要因素，既不符合客观事实，也没有法律依据；4、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，被上诉人应当提供医疗费发票，但是其在本案中仅提供了预付款凭证，并没有医疗费发票，且2018年2月27日手术前的医疗费不属于损失赔偿。梁博皓是跟随梁佰良居住在农村，按照城镇标准计算死亡赔偿金错误，护理费应按年收入标准÷365天×住院天数计算；5、一审判决未采用盛邦中心的《司法鉴定意见书》而是片面采信中大的《司法鉴定意见书》，又不准许红会医院依据充足的重新鉴定申请，违反了证据规则；6、一审判决的争议焦点与庭审的争议焦点不一致，实际是以鉴代判。综上，中大的《司法鉴定意见书》违反证据规则和鉴定程序，鉴定依据不足，依法不能作为本案定案依据。 梁佰良、李家静辩称，1、盛邦中心的《司法鉴定意见书》作为送鉴材料仅供参考，该鉴定意见书并非医疗损害责任鉴定，不能确定红会医院的诊疗行为是否有过错、因果关系以及原因力大小、参与度等；2、红会医院在术中出现患儿气管导管脱落，恰恰说明其明显存在过错，鉴定人员也是根据送鉴材料认定患儿需要补液、患儿术后四肢冰凉、意识状态不清醒等事实，且鉴定机构的鉴定人员具有临床医学资质和学识，并没有违反鉴定程序规则。中大鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》鉴定依据充足，程序合法；3、被上诉人提供的结算票据属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定的收款凭证范畴，且医疗费结算应当由医疗机构进行，红会医院没有进行结算，其应当承担举证不能的法律后果；4、因红会医院诊疗行为存在过错导致患儿在第三次手术后死亡，造成了被上诉人损失了2018年2月27日手术之前的医疗费；5、梁佰良的户籍地虽然是农村，但实际位于城镇建成区范围内，且梁佰良自2014年起在兴旺市场从事猪肉零售置业，工作生活均在城镇，本案适用城镇标准计算赔偿项目金额，符合法律规定；6、一审判决计算护理费符合法律规定。 梁佰良、李家静向一审法院起诉请求：判决被告赔偿原告医疗费20160元、护理费6782.08元、交通费120元、住院伙食补助费1600元、营养费480元、丧葬费12048元、办理丧葬事宜支出的费用1200元、死亡赔偿金226592元、精神抚慰金20000元、司法鉴定费2700元，共计291682.08元。诉讼中，二原告将其诉讼请求变更为：判决被告赔偿原告医疗费37800元、护理费16899.9元、交通费225元、住院伙食补助费3000元、营养费900元、丧葬费29817元、办理丧葬事宜支出的费用2250元、死亡赔偿金521175元、精神抚慰金60000元、司法鉴定费15172.5元，共计687779.4元。 一审法院认定事实：原告梁佰良、李家静的儿子梁博皓出生于2017年1月15日。2018年1月19日12时29分，梁博皓因全身多处皮肤热液烫伤致疼痛半小时到被告处入院治疗，入院专科情况：全身多处皮肤热液烫伤，总面积为20%，其中面颈部为7%，左前臂1%，躯干前12%。创面水疤已破裂，剩余部分疱皮附着或创底暴露，颈前及胸壁处占面积约10%创面呈蜡白，皮革样变，其余创面则红白相间，有网状血管栓塞形成，全部创面基底肿胀，触痛迟钝，皮温下降，颈部环状创面形成，但局部张力不高，呼吸平稳，四肢末梢循环可。初步诊断：全身多处皮肤热液烫伤、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，入院时病历分型为C。诊治经过：入院后予以补液、抗感染、肌注TAT、保护胃肠粘膜、营养，以及烧伤换药等治疗，患儿病情稍好转，创面水肿稍消退，渗出减少，但创面深，坏死痂皮见开始溶解，于2018-O2-O3送手术室在插管全麻麻醉下行全身烧伤清创、切削痂、异体皮移植术，于2018-O2-09送手术室在插管全麻下行头皮、大腿取皮，全身烧伤清创，更植自体皮术，患儿术后恢复良好，于2018-02-14送手术室在静脉全麻麻醉下行全身烧伤换药、拆线、拆钉术，术中见植皮皮片生长，残余伤口定期换药治疗，但残余伤口较大，伤口愈合缓慢，为促进伤口愈合，于2018-02-27送手术室在插管全麻下行右大腿取皮，面颈部、躯干前烧伤残创清创、植皮术，手术顺利，术后拔气管插管送病房监护，至15:15分，发现患儿脉搏细弱，面色苍白，四肢冷，心监血氧饱和度有94%，予以加强供氧、保暖治疗，至16:05分患儿突然出现呼吸细弱、脉搏测不出，心电波未显示，瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，即予以胸外心脏按压面罩给氧，并请麻醉科、儿科、重症科急会诊，并予以静脉注射肾上腺素，至16:15分，血氧饱和度呈直线下降，呼吸停止，心跳未恢复，继续予以心脏按压，并行气管插管，呼吸囊辅助呼吸，吸痰，静脉推注肾上腺素，电除颤，静脉滴注碳酸氢钠等治疗，至18:30患儿仍无自主呼吸，无心跳，无大动脉搏动，心电图为一直线，双侧瞳孔散大至边缘，宣布临床死亡。《死亡记录》记录死亡原因为呼吸道梗阻，致呼吸、循环衰竭；死亡诊断为：1.呼吸衰竭；2.循环衰竭；3.呼吸道梗阻；4.全身多处皮肤热液烫伤；5.G-6-PD缺乏。上述期间梁博皓住院40天，共支付专家治疗出诊费20000元及医疗费30400元。后经原告梁佰良与被告共同委托，广西盛邦司法鉴定中心于2018年3月5日受理对梁博皓尸体进行死亡原因鉴定，并于2018年4月16日作出广西盛邦司鉴中心[2018]病鉴字第054号《司法鉴定意见书》，该意见书分析说明：（一）……可排除死者梁博皓因机械性损伤所致死亡……可排除死者梁博皓系自身所患疾病死亡……综上，结合案情及医院病历记录，梁博皓2018-01-19全身多处皮肤热液烫伤，创面深，有脓性分泌物，部分坏死痂皮溶解，行清创、切削痂、取皮植皮术等多次手术治疗后于02-27再次手术后患儿脉搏细弱，面色苍白，四肢冷等经抢救无效死亡；分析认为死者梁博皓符合全身多处大面积烫伤并发感染（创面化脓、慢性亚急性心肌炎等）术后出现心源性猝死。上述意见书鉴定意见为：死者梁博皓符合全身多处大面积烫伤并发感染（创面化脓、慢性亚急性心肌炎等）术后出现心源性猝死。原告支付了鉴定费6750元。审理期间，原告申请就被告对梁博皓实施的医疗行为是否存在过错；如存在过错，则医疗行为过错与梁博皓的死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，则医疗行为过错在梁博皓死亡后果产生过程中原因力大小（参与度）是多少进行鉴定。经一审法院委托，中山大学法医鉴定中心于2019年7月25日受理上述鉴定，并于2020年4月8日出具穗司鉴204401000200100722号《司法鉴定意见书》。上述鉴定意见书载明：……本中心司法鉴定人员会同相关专业临床专家详细审阅广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院提供的被鉴定人梁博皓的临床病历资料及相关文证材料，并于2019年7月25日召开听证会。会上听取了医、患双方的陈述意见，并现场就有关问题进行询问。本中心司法鉴定人以委托方提供的全部鉴定材料为基础，依据国家医疗卫生管理法律法规、部门规章、临床诊疗指南和技术操作规范以及现有医学基本知识和诊疗护理规范等理论，结合专家会诊意见，综合分析评价医方的诊断治疗全过程，最后形成鉴定意见……医方上述诊疗行为基本符合严重烧伤的救治规范，但存在以下不足：（1）对被鉴定人伤情评估欠准确：医方评估被鉴定人烧伤TBSA评估为重度烧伤20%，与法医死因鉴定评估为特重度烧伤TBSA31.98%差距较大。（2）入院后第三、四天无病程记录，提示医方对病情的严重程度及婴幼儿病情转变快等特点认识不足。（3）病情处理及记录欠严谨细致：抗真菌药物氟康唑于术前2018-02-08使用，2018-02-09未使用，2018-02-10再次使用，未见相关病情记录及分析……根据鉴定材料，医方在2018-02-27手术麻醉中及术后存在以下过错：（1）气管导管选择及固定错误：医方选择3.5号有囊导管进行气管插管，但被鉴定人为1岁小儿，应选择4号无囊导管；术中气管导管脱出，需重新进行气管插管，小儿氧储备低，术中一旦气管导管脱出，很容易导致缺氧（术中麻醉记录12:40及14:25都出现过氧饱和度下降至78%及82%）。（2）术中补液不足：根据小儿术中补液计算方法，按术前禁食6小时，出血量80ml，手术时间（8点到14点），术中液体丢失（9点到14点），按小手术3ml/kg/h计算，被鉴定人术中补液至少为：42×6+80×3+42×6+3×11×5=909ml,但被鉴定人术中补液仅为500ml。术中补液不足导致被鉴定人组织低灌注状态，是被鉴定人麻醉苏醒延迟的重要原因。（3）术中护理不当：被鉴定人术中大腿取皮面积仅约4%，但手术暴露的体表面积却包括了头颅部、胸部及右大腿区域，大面积烧伤皮肤的体表暴露必然造成热量及水分的丧失，但术中既未进行体温监测也无血压监测，术毕在被鉴定人未苏醒（参见护理记录）的情况下，未检查苏醒延迟的原因就将被鉴定人送返病房，而低血压及低体温均为苏醒延迟的最常见原因。（4）术后处理不当：根据2018-02-27护理记录，被鉴定人15:00返回病房，体温36.8℃，麻醉未清醒，循环冰冷，15:15仍未清醒，面色、口唇苍白、四肢末端稍冷，脉搏细弱，这是组织低灌注表现，但医方仍未给被鉴定人进行血压、体温及血气分析等应有的监测，仅给予了保暖护理，提示医方对被鉴定人的病情严重程度判断不足，没能对患者的低血容量状况作出判断，从而没有采取加快补液进行扩容的治疗措施，导致被鉴定人在休克状态下全身情况越来越差，最终导致多器官功能障碍而死亡。以上提示医方未尽谨慎注意及合理诊疗义务。3.对于静脉注射肾上腺素的用法：用于心肺复苏，首次静脉注射0.5～1.0ml（成人），小儿5～15μg/kg。虽然肾上腺素是心肺复苏的主要用药，但亦存在其缺点：肾上腺素可发生心动过速和心律失常，可导致血管收缩后继发性器官缺血。肾上腺素因增加心肌收缩力和心动过速，增加心肌氧需，减少氧供，故有心肌缺血的危险。根据鉴定材料，2018-02-27手术当天16:05被鉴定人呼吸弱，脉搏测不出，医方予以抢救，其中抢救用药为：肾上腺素0.5mg静脉注射。对于小儿抢救，静脉注射肾上腺素首次剂量为5-15μg/kg，梁博皓为1岁幼儿，体重11公斤，肾上腺素静脉注射用药量应为55（5×11）～165（15×11）μg；而医方予梁博皓抢救用的肾上腺素剂量为0.5mg（即500μg），属超剂量用药，违反规范；且在抢救过程中未给予容量治疗，以上提示医方未尽合理诊疗义务。综上所述，医方梧州市红十字会医院对被鉴定人梁博皓诊疗过程中，前期对烧伤的诊疗基本符合诊疗常规，但2018-02-27的手术过程中在麻醉管理、术后病情观察处理及抢救等环节均存在过错。医方诊疗行为过错与被鉴定人死亡后果的产生存在直接因果关系，原因力大小应属主要因素。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力大小为主要因素的过错参与度为61%-90%，建议过错参与度中间值拟75%左右（供委托单位参考）。上述意见书鉴定意见为：1.医方梧州市红十字会医院对被鉴定人梁博皓的医疗行为存在过错。2.医方的医疗行为过错与被鉴定人梁博皓死亡后果之间存在直接因果关系，原因力大小为主要因素，过错参与度中间值拟75%左右（供委托单位参考）。上述鉴定意见书送达原、被告后，被告于2020年4月29日提出异议，认为该意见书的分析认定不符合客观实际且违反鉴定规则及规范，不能作为定案依据，并申请重新鉴定。中山大学法医鉴定中心于2020年5月20日就被告的异议作出答复，并维持鉴定意见书的分析认定及鉴定意见。因被告重新鉴定的申请没有依据，一审法院依法予以驳回。原告支付了鉴定费14200元，被告支付了鉴定人出庭费用合计2852元。另查明，原告梁佰良自2014年10月起在苍梧县从事猪肉零售。2019年广西城镇居民人均可支配收入为34745元／年，职工月平均工资收入为6626元，批发和零售业年平均收入为67517元。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、被告对梁博皓实施的诊疗行为是否存在过错；如有，则被告的过错与梁博皓的死亡有无因果关系。二、如果存在过错及因果关系，被告的过错与梁博皓死亡后果的参与度及被告是否应当承担民事赔偿责任。三、原告的各项损失数额如何确定。关于被告对梁博皓实施的诊疗行为是否存在过错、与梁博皓的死亡有无因果关系的问题。在本案诉讼过程中，经原告申请，一审法院委托具有鉴定资质的中山大学法医鉴定中心就被告对梁博皓实施的医疗行为是否存在过错；如存在过错，则医疗行为过错与梁博皓的死亡后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，则医疗行为过错在梁博皓死亡后果产生过程中原因力大小（参与度）是多少进行司法鉴定，该鉴定机构从医学的专业角度对被告的诊疗过程进行全面剖析，并对其用药和诊疗行为等事项进行分析和评价，最终出具了司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容及分析说明具体清楚、理据充分，鉴定意见具有充足的临床实际支撑和理论依据。被告虽对其是否存在过错、过错程度及责任比例提出不同意见，但未能提供充分的证据推翻该鉴定意见书，故一审法院认为中山大学法医鉴定中心出具的穗司鉴204401000200100722号《司法鉴定意见书》可作为本案定案依据，并采信其鉴定意见，认定被告对梁博皓实施的医疗行为存在过错，其过错与梁博皓死亡后果之间存在因果关系。关于被告的过错与梁博皓死亡后果的参与度及本案民事赔偿责任如何分担的问题。一审法院前述已认定被告对梁博皓的诊疗行为存在过错，且该过错行为与梁博皓的死亡后果之间存在因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任，梁博皓死亡的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。根据穗司鉴204401000200100722号《司法鉴定意见书》的分析，被告在2018年02月27日的手术过程中在麻醉管理、术后病情观察处理及抢救等环节均存在过错，被告的诊疗行为过错与梁博皓死亡后果的产生存在直接因果关系，原因力大小应属主要因素。但同时梁博皓自身大面积烫伤病情严重、多脏器受损害发生病变易引起并发感染、体质和抵抗力弱等自身因素与其死亡后果也有一定关联。因此，一审法院综合梁博皓自身的病情、被告采取的诊疗措施及上述司法鉴定意见，确定被告应承担本案65%的民事赔偿责任，其余35%损失由原告自行承担。关于原告的各项损失数额如何确定的问题。对于原告主张的各项损失，合法合理的应予以支持，主张过高的予以酌情调整。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，二原告各项损失经一审法院核算如下：1.医疗费，原告主张支付的医疗费为50400元（30400元＋20000元），有相应的发票及单据予以证实，一审法院予以确认；2.护理费，原告主张护理费按原告梁佰良、李家静两人护理计算没有法律依据，应按一人计算，而原告梁佰良从事猪肉零售行业，因此一审法院确定护理费为10347.43元［67517元／（12个月×21.75天／月）×40天］;3.交通费，因原告没有提供相应的票据予以证实，不予支持；4.住院伙食补助费，梁博皓共住院40天，因此确定为4000元（100元／天×40天）；5.营养费，原告主张的营养费为1200元（40天×30元／天），合理合法，一审法院予以确认；6.丧葬费，原告主张的数额39756元（6626元／月×6个月）于法有据，一审法院予以确认;7.办理丧葬事宜支出的费用，原告虽未能提供相应证据证实该项损失，但原告处理梁博皓的丧葬事宜确会产生相应的误工费、住宿费等费用，一审法院酌情支持1000元，超出部分不予支持；8.死亡赔偿金，原告梁佰良自2014年10月起在苍梧县从事猪肉零售职业，原告李家静的户口亦属于城镇户口，而梁博皓跟随二人生活，因此死亡赔偿金应按城镇标准计算，一审法院确定死亡赔偿金数额为694900元（34745元／年×20年）；9.精神抚慰金，由于被告的医疗行为存在过错，且该过错行为与梁博皓的死亡存在因果关系，而梁博皓的死亡必然会给二原告带来精神损害，因此二原告诉请精神抚慰金应获支持，但其主张80000元精神抚慰金数额过高，一审法院根据被告的过错程度及本地平均生活水平，酌情调整为30000元，超出部分不予支持。上述医疗费50400元、护理费10347.43元、住院伙食补助费4000元、营养费1200元、丧葬费39756元、办理丧葬事宜支出的费用1000元、死亡赔偿金694900元、精神抚慰金30000元，共计831603.43元，被告应承担65%的赔偿责任即540542.23元（831603.43元×65%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告梧州市红十字会医院应于本案判决生效之日起十日内向原告梁佰良、李家静赔偿经济损失540542.23元；二、驳回原告梁佰良、李家静的其他诉讼请求。 二审期间，由于当事人未能提供充分的证据否定一审法院查明的事实，故本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为：1、中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》可否作为定案依据？2、一审判决计算被上诉人梁佰良、李家静因本案造成的经济损失是否正确？ 关于中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》可否作为定案依据的问题。一审法院根据梁佰良、李家静的申请，依法委托中山大学法医鉴定中心就红会医院对梁博皓的诊疗行为有无过错、诊疗行为与死亡是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定，中山大学法医鉴定中心经鉴定后作出了《司法鉴定意见书》。作出《司法鉴定意见书》的中山大学法医鉴定中心是具有资质的鉴定机构，其鉴定人员郑锦平、唐双柏均具有法医临床司法鉴定资质，作出鉴定意见所依据的鉴定材料（含广西盛邦司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》）是经过本案双方当事人的质证后才送鉴的，根据上述事实，可以认定中山大学法医鉴定中心的鉴定程序合法，鉴定依据充分，鉴定意见具有充足的临床实际支撑和理论依据，因此，一审法院采信中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》作为本案的定案依据并无不当。上诉人红会医院上诉主张该《司法鉴定意见书》程序违法、缺乏鉴定依据，但对此红会医院没能提供充分的证据予以证实，本院不予采纳。红会医院在一审诉讼中曾提出重新鉴定的申请，由于红会医院没有提供中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》程序违法，又或者该《司法鉴定意见书》存在实体违法的事实，故一审法院不予准许红会医院重新鉴定的申请符合法律的规定。 关于一审判决计算被上诉人梁佰良、李家静因本案造成的经济损失是否正确的问题。被上诉人梁佰良和李家静提供的广西壮族自治区行政事业单位资金往来结算票据、结算单是红会医院出具并且收取了费用的收费凭证。上诉人红会医院上诉主张被上诉人提供的上述票据不属于实际的医疗费收费，为此，红会医院应当提供证据证明本案实际发生的医疗费用，但红会医院没能提供该证据，故红会医院主张一审判决认定的医疗费错误，理据不足，本院不予支持。梁博皓的户籍地虽然登记在农村，但是其父亲梁佰良在城镇工作，其母亲李家静户籍地和居住地均在城镇，且梁博皓在死亡前仍处于哺乳期，跟随母亲李家静居住符合常理。故一审法院综合认定梁博皓应按照城镇标准计算死亡赔偿金有事实依据，且符合法律规定。另外，一审判决对护理费的计算符合法律规定，本院予以认可。上诉人红会医院上诉主张一审判决计算护理费的计算方式和金额错误，理据不足，本院不予支持。 综上所述，红会医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9205元，由上诉人梧州市红十字会医院负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  曾 超 审 判 员  刘创祥 审 判 员  林 远 二〇二一年一月二十五日 法官助理  杨玉萍 书 记 员  黄诗媚