四川省长宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1524民初1903号 原告：张永忠，男，1967年12月5日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：邓玉红，四川省长宁县蜀南法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段****。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 原告张永忠与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月20日立案，依法适用简易程序，于2020年11月11日公开开庭审理了本案。原告邓派富委托诉讼代理人邓玉红，被告人寿保险四川分公司委托诉讼代理人童梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张永忠向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告94000元；2、案件受理费由被告承担。事实与理由：2019年12月29日，原告在四川江仁建设工程有限公司承建的牟坪金银村聚居点建房工程施工中，因架钢管扣件突然爆裂致其从外墙架上跌落至地面受伤。宜宾市第二人民医院诊断为1.T12和L2、3爆裂性骨折伴脊髓损伤，2.创伤性休克，3.T12-L4YOU侧横突骨折，4.骶3、4椎体骨折，5.多发肋骨骨折。原告在宜宾市第二人民医院住院治疗44天好转出院，于2019年12月29日在长宁县人民医院继续住院治疗90天，于2020年6月21日出院。原告于2019年2月28日向被告投保：1.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险5400元，2.国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险5000元，3.国寿绿舟意外伤害保险80000元，合计94000元。本次事故发生在保险期间，被告应按合同约定履行赔偿义务。2020年7月13日，宜宾新兴司法鉴定中心对原告因本次道路交通事故受伤评定为8、8、10、7级伤残。原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条等规定提起诉讼，并在诉讼中变更诉讼请求为90400元。原告张永忠为证明其诉讼请求，向本院提供保险单、住院病历、结算证明、宜宾新兴司法鉴定中心鉴定意见书等证据。 被告人寿保险四川分公司委托诉讼代理人辩称：1、本案保险合同承保的主险和附加险的总额为90400元。2、无法根据原告提供证据确定原告受伤在承保期限内，公司不承担责任。3、按保险合同约定的工种，本案中的保险额分别从8万调整为4万、从5400元调整为2700元。4、原告医疗费只有4357.02元。5、保险合同约定按伤残比例赔付不是免责条款。同意按7级对应的比例赔付。被告人寿保险四川分公司向本院提供保险合同、网络投保演示资料等证据。 本院组织当事人在开庭审理中进行了证据举证、质证，对当事人无异议的证据予以确认并在卷佐证，具体事实如下： 原告张永忠于2019年2月28日通过网络向被告人寿保险四川分公司投保《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》。保险单载明《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）》保险金额80000元、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》保险金额5000元、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》保险金额5400元；保险单载明，重要提示：本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准；特别约定中二项（一）、若被保险人从事以下职业时发生保险事故的，意外伤害保险金额将调整为40000元、意外医疗保险金额将调整为2000元、意外住院定额给付保险金额将调整为20元/日；建筑工程业的钢骨结构工人、安装工人[室外及高处（2米以上）作业]；特别约定中三项、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%。原告张永忠于2019年12月29日在四川江仁建设工程有限公司承建的牟坪镇金银村聚居点建房工程施工中，因架钢管扣件突然爆裂致从外墙架上跌落至地面受伤。原告张永忠受伤后，于当日被送入宜宾市第二人民医院治疗，后于2020年2月11日出院（住院44天）。原告张永忠于2020年3月30日到长宁县人民医院治疗，后于2020年6月4日出院（住院66天），花费医疗费用4357.02元。原告张永忠委托宜宾新兴司法鉴定中心参照《人体损伤致残程度分级》标准对伤残等级进行评定。宜宾新兴司法鉴定中心于2020年7月16日作出宜新司鉴中心（2020）临鉴字第509号法医学鉴定意见书，评定原告张永忠伤残等级为八级（两个）、七级、十级。原告张永忠未就保险赔偿问题与被告人寿保险四川分公司达成一致意见，遂提起诉讼。 本院认为，关于本案争议焦点之一：关于保险金额问题。 原告张永忠主张保险总额为94000元，后调整为90400元。被告人寿保险四川分公司主张按保险单“特别约定”调整为“意外伤害保险金额40000元”、“意外医疗保险金额2000元”、“意外住院定额给付保险金额20元/日”。评判认为，保险合同不只包括保险单，还包括《利益条款》等内容。《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》中无被保险人职业不同给予不同赔偿的约定。因此，被告人寿保险四川分公司提供的上述约定与保险单约定“关于不同职业给予不同的赔偿”的约定不一致。本院从有利投保人的角度理解，依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条，确认本案保险金额分别为80000元、5000元、5400元。对被告人寿保险四川分公司关于减少保险金额的辩称不予支持。 关于本案争议焦点之二：原告应当获得的保险赔偿金数额。1、《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》关于按“伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定列明于保险合同第四条“保险责任”项下，而未规定在第五条“责任免除”项下，其意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准，保险公司依照相关人身保险伤残评定标准，在明确不同伤残等级情形下，按不同伤残等级予以相应保险金赔付，该约定体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人赔付保险金的多与少的关系，并未在保险人承保范围内减轻或者排除其应当承担的责任，且该约定也有利于兼顾保险人与被保险人双方利益平衡，因此，该条款属于保险合同的责任条款而非免除保险人责任的条款，保险公司对该条款无需承担提示说明义务。同时，根据查明的事实，在人寿保险四川分公司的网站上购买相关保险，应按指定的操作流程进行，该操作流程说明人寿保险四川分公司已经通过程序设置，在投保人激活相应流程中，向投保人交付了相应保险条款。此情况亦符合最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条的规定。因此，对被告人寿保险四川分公司关于按伤残等级予以赔偿的辩称予以支持。原告张永忠应获保险赔偿金32000元。2、保险单特别约定中三项、若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付和补偿，本保障计划《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条，保障责任中，也有相同约定。本案中，原告张永忠仅提供第二次住院医治费用4357.02元，故应获保险赔偿金3921.32元。3、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条，保险责任，每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。本案中，原告张永忠先后二次住院医治共110天，应获保险赔偿金3300元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、第十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效之日起十日内支付支付原告张永忠保险赔偿金39221.32元； 二、驳回原告张永忠其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1075元，由原告张永忠负担525元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担550元。该款原告张永忠已预交，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担案件受理费550元由其在履行义务时一并直接支付原告张永忠。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  邵子强 二〇二〇年十二月二十三日 书记员  杨孟林