湖北省武穴市人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂1182民初287号原告：王佑云，男，1971年6月6日出生，汉族，务工，住武穴市。委托代理人：虞晓池，男，武穴市武穴法律服务所法律工作者。特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司武穴支公司。住所地：武穴市永宁大道西。负责人：肖新德，男，经理。委托代理人：马春艳，女，湖北中鑫律师事务所律师。一般代理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司负责人：陈凤林，男，总经理。委托代理人：ＸＸ，男，湖北中鑫律师事务所律师。一般代理。原告王佑云诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司武穴支公司（以下简称“太平洋人寿武穴公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月26日立案受理。诉讼中，经原告王佑云申请，本院依法书面通知中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司（以下简称“太平洋人寿黄冈公司”）作为本案的共同被告参加诉讼，并依法组成由审判员吴前进担任审判长，审判员范胜临、人民陪审员邓广龙参加的合议庭，于2016年3月23日、同年5月12日两次公开开庭进行了审理。原告王佑云及其委托代理人虞晓池和被告太平洋人寿武穴公司的委托代理人马春艳均到庭参加诉讼，被告太平洋人寿黄冈公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王佑云诉称：王佑云与太平洋人寿武穴公司的业务员柯善国系朋友关系。2011年2月，柯善国误导王佑云在太平洋人寿武穴公司购买终身寿险及附加金瑞人生重大疾病保险，并误导王佑云只要发生重大疾病，保险公司理赔全部医疗费用，王佑云遂同意投保，并于2011年2月28日与保险公司办理了保险项目并交纳保费。2014年4月至9月，王佑云因患××分别三次在新疆医科大学第一附属医院住院治疗共38天，花费医疗费用为110226.55元，减去报销的部分，余下医疗费96741.55元。经鉴定，王佑云患××范围，后王佑云要求太平洋人寿武穴公司理赔余下医疗费，该公司借故拒付。王佑云遂诉至法院，要求太平洋人寿武穴公司按照保险合同理赔医疗费96741.55元及鉴定费，并保留后期治疗费的起诉权。原告王佑云为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、保险合同、个人人身保险保险单、保险费保险单复印件一份，拟证明：1、保险合同是固定格式条款和保险公司为提供格式条款的一方；2、被保险对象是王佑云本人，保险时间及形式为终身，××保险；3、一次性投保购买保险为10份，保险费交款方式每年交费一次，每次7730元；证据二、柯长明、柯善国（出庭作证）证明各一份，拟证明：1、保险合同载明的业务员为柯长明，而实际是柯长明委托其儿子柯善国使用柯长明的工号办理该笔保险业务的；2、柯善国在办理保险合同时，口头宣传内容与保险合同格式不一致，应认定保险公司没有尽到向王佑云明确说明义务，误导王佑云订立了合同；证据三、王佑云住院三次的出院记录复印件三份、药费清单复印件十四份、新型农村合作医疗住院医药费报销审批表复印件三份。拟证明：1、王佑云因患××分别三次在新疆医科大学第一附属医院住院治疗的事实；2、住院期间的医疗费用为110226.55元，减去报销的部分，余下医疗费96741.55元应由保险公司承担；证据四、武穴市同和眼科医院门诊病历和司法鉴定报告书复印件各一份，拟证明王佑云治疗××的费用属于保险公司赔偿的范围。被告太平洋人寿武穴公司辩称：一、××范围条件的约定通俗易懂，且对王佑云履行了说明义务，王佑云本人也在合同上签名确认；二、××项目的资质，××是由中国保险行业协会与中国医师协会共同规范定义的，王佑云患有××的范围，故王佑云所提供的鉴定结论不能作为有效证据，综上，请求驳回王佑云的诉讼请求。被告太平洋人寿武穴公司没有提交证据。被告太平洋人寿黄冈公司提交书面答辩状称：一、王佑云虽经医院诊断患有××，××的范围，不符合保险合同约定给付保险金的条件；二、王佑云所提供的鉴定结论不能作为有效证据，综上，王佑云不具备给付保险金约定的条件，在签订保险合同是保险公司也履行了说明和提示义务。故王佑云的诉讼主张不成立，请求驳回王佑云的诉讼请求。被告太平洋人寿黄冈公司没有提交证据。经庭审质证，被告太平洋人寿武穴公司对原告王佑云提交的证据一无异议，对上述无异议的证据，本院予以采信。被告太平洋人寿武穴公司对原告王佑云提交的证据二有异议，认为不能达到原告王佑云的证明目的，应以双方签订的书面合同为准；对证据三真实性无异议，认为应依法核定；对证据四有异议，认为鉴定机构作为作出的鉴定结论超出了其鉴定范围。且鉴定结论与双方的合同约定相矛盾，应不予采信。对上述有争议的证据，本院认为：原告王佑云提交的证据二，证人已出庭作证，能证明被告太平洋人寿武穴公司的业务员对保险条款的内容没有以书面或口头形式向原告王佑云作出明确说明，故对该证据予以采信；原告王佑云提交的证据三只能证明其花费医疗费用为53283.78元，减去报销的部分13491.00元，余下医疗费为39792.78元；原告王佑云提交的证据四能证明原告王佑云左眼视神经视网膜病变失明，但不能证明王佑云患有××的范围。经审理查明：太平洋人寿黄冈公司是太平洋人寿武穴公司的主管单位，太平洋人寿武穴公司不能独立承担民事责任。太平洋人寿武穴公司的业务员柯长明与王佑云系同垸人。2011年2月，柯长明委托其儿子柯善国向王佑云介绍金瑞人生（B款）终身寿险及附加金瑞人生重大疾病保险，告知王佑云只要发生重大疾病，保险公司理赔全部医疗费用，王佑云表示同意投保。2011年2月26日，王佑云在柯善国没有向其对保险条款作介绍和明确说明的情况下，向太平洋人寿武穴公司购买了十份金瑞人生（B款）终身寿险及附加金瑞人生重大疾病保险，并在柯善国劝说要求下签订了保险合同，该保险合同中只加盖中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章。王佑云还在保险合同中“声明与授权”及“个人人身保险产品投保提示书”中投保人一栏签名。该保险的被保险对象是王佑云本人，保险时间及形式为终身，保险费交款方式分每年交费一次，每次7730元，其中金瑞人生（B款）终身寿险，基本保险金额10万元（1万元／份×10份），保险期间：2011年2月26日零时至终身，每年交纳保险费6540元（654元／份×10份）；××保险”：保险金额为主险合同的基本保险金额，每年交纳保险费1190元（119元／份×10份），保险期间为2011年2月26日至终身。2011年2月28日至2016年，王佑云每年向保险公司交保费7730元。××保险条款2.3重大疾病保险金：第二款约定：被保险人年满18周岁的，××保险金。主险合同的基本保险金额降为零；该保险条款9.1.14约定双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好须满足下列至少一项条件：（2）矫正视力低于0.02（采用国际使用标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）。2014年4月3日，王佑云因患××在新疆医科大学第一附属医院住院行左眼人工晶体植入等手术后，又分别于同年8月、9月在该院共住院治疗共38天，花费医疗费用为53283.78元，减去报销的部分13491.00元，余下医疗费为39792.78元。2016年1月6日王佑云委托湖北武穴科鉴法医司法鉴定所对其的伤残程度等事项进行鉴定，该所于2016年1月11日作出武科鉴临法鉴字（2016）鉴字第3号《法医司法鉴定意见书》，认定王佑云左眼视神经视网膜病变失明，××保险条例第9.1.14中第2条之规定。王佑云支付检查费431元，鉴定费700元，合计1131元。王佑云要求太平洋人寿武穴公司理赔余下医疗费39792.78元，该公司借故拒付。王佑云遂诉至法院。本院认为：一、原告王佑云在被告太平洋人寿黄冈公司的支公司被告太平洋人寿武穴公司投保的金瑞人生（B款）终身寿险及附加金瑞人生重大疾病保险所订立的人身保险合同系双方的真实意思表示，合同内容不违反法律规定，应为有效合同；二、保险合同是最大的诚信合同，对保险合同条款的理解直接决定投保人的投保风险和投保人的根本利益。虽然原告王佑云在保险合同中“声明与授权”及“个人人身保险产品投保提示书中投保人一栏签名，但被告太平洋人寿武穴公司的业务员对保险条款没有向原告王佑云作介绍和明确说明，原告王佑云是在被告太平洋人寿武穴公司业务员的劝说和误导下签名的，有业务员的证言为证，故不能认定被告太平洋人寿武穴公司的业务员对重大疾病保险条款的内容向原告王佑云作出说明，该条款对原告王佑云不产生效力，现原告王佑云主张低于基本保险金额10万元的保险金39792.78元，理由充足，予以支持，但被告太平洋人寿武穴公司不能独立承担民事责任，故被告太平洋人寿武穴公司承担的责任应由被告太平洋人寿黄冈公司承担，被告太平洋人寿黄冈公司应向原告王佑云支付保险金39792.78元；三、原告王佑云的司法鉴定报告书与本案无关，故原告王佑云要求被告太平洋人寿武穴公司赔偿鉴定费不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”、第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”、第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。”、第三十九条“人身保险的受益人有被保险人或者投保人指定。”、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。”的规定，判决如下：限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司在本判决生效之日起十五日内支付原告王佑云保险金39792.78元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司武穴支公司在本案中不承担责任；三、驳回原告王佑云其他的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2218元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司负担740元，原告王佑云负担1478元。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黄冈市中级人民法院。审 判 长  吴前进审 判 员  范胜临人民陪审员  邓广龙二〇一六年五月三十一日书 记 员  刘堂明