贵州省遵义县人民法院 民 事 判 决 书 (2016)黔0321民初1412号 原告刘霜霜，男，1993年12月9日出生，汉族，贵州省遵义县人，住。 委托代理人邱发元，新浦新区法律工作者，代理权限特别授权代理。 被告中国人寿保险股份有限公司遵义分公司，住所地遵义市香港路静安大厦。组织机构代码：91476147-1。 负责人万千，职务公司经理。 委托代理人林永强，贵州佳信律师事务所律师，代理权限为一般授权。 第三人苟先明，男，1973年10月29日出生，汉族，贵州省遵义县人，住。 原告刘霜霜诉被告中国人寿保险股份有限公司遵义分公司（以下简称保险公司）、第三人苟先明意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月1日立案受理后，依法由助理审判员胡大钊适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘霜霜及其委托代理人邱发元、中国人寿保险股份有限公司遵义分公司委托代理人林永强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘霜霜诉称：2014年5月10日，我受第三人的雇请为其从事广告安装工作，2014年8月1日，我在为第三人承揽的广告安装工作中受伤。2014年5月16日第三人作为投保人以我为受益人在保险公司购买了国寿综合意外伤害团体险。我受伤后在虾子卫生院住院治疗，花费医疗费14000元，发票在保险公司那里，保险公司已经赔付了3000元医疗费。我的伤经遵义医学院法医学鉴定中心鉴定为伤残等级十级。我受伤后多次向保险公司理赔未果，为此诉请法院判决被告支付我保险金124980元。 被告保险公司辩称：本案是意外伤害保险合同纠纷，我方的赔偿应当按照保险合同约定的范围进行赔偿。合同约定的赔偿项目是医疗费、残疾赔偿金和死亡赔偿金，，没有在合同约定范围内的我公司不予赔偿。原告受伤住院治疗的医院不是二级医院，亦不是我公司认可的医疗机构。对原告的医疗费依据合同我们不应当赔偿，原告的伤残等级没有工伤认定书，原告的伤残等级是按工伤认定的，依据合同原告的残疾赔偿金不应当由保险公司赔偿。原告住院治疗的发票共计14000元是在保险公司处，因为其他情况我公司已经赔偿了3000元的医疗费。 经审理查明：原告受第三人的雇佣为第三人从事广告安装，2014年8月1日，原告在为第三人承揽的广告安装工作中因从楼梯滑落受伤。原告受伤后被送往卫生院住院治疗，花去医疗费14000元。原告的伤经遵义医学院附属医院法医学鉴定中心鉴定为伤残等级十级。2014年5月16日第三人作为投保人以原告和另外4人为受益人在保险公司处购买了国寿综合意外伤害保险。保险合同于同日生效，保险期限为1年，从2014年5月16日零时起至2015年5月15日24时止。保险金额为1600000元。每人保险金额为320000元。 另查明：原告住院期间花费医疗费14000元，发票在保险公司处，保险公司已经赔偿了原告3000元的医疗费。原告没有公费医疗，已没有获得社会医疗保险的报销。 还查明:投保人已经按约定支付保险费用。该合同已经从2014年5月16日零时起生效。 以上事实有原被告陈述、鉴定意见书、保险合同等在卷佐证经庭审质证足以认定。 本院认为：各方当事人对第三人与保险公司签订保险合同，原告为该保险合同受益人之一无异议，合同已经生效无异议，本院对此事实予以确认。保险公司对原告住院花费医疗费14000元的事实予以认可，原告对保险公司已经赔偿了3000元医疗费的事实予以认定，本院予以确认。本案的重点是一，保险公司是否尽到如实告知义务。二，原告是否是因为意外事故受伤。三、原告的伤残等级是否应当认定。四、原告在卫生院治疗花费的医疗费是否在保险合同约定的赔偿范围内。对第一个问题保险公司是否尽到如实告知义务。在审理过程中投保人认可其已经知道其权利义务，并在送达汇交文件上签字确认。因此可以认定保险公司履行了如实告知义务。对第二个问题原告是否是因为意外事故受伤。在庭审中查明原告受第三人即（投保人）雇佣为其从事广告牌安装工作，于2014年8月1日在为第三人工作中从楼梯上滑落受伤。投保人与保险公司签订的保险合同国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第十三条释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。因此原告的伤应当认定为意外伤害。对第三个问题原告的伤残等级是否应当认定，原告的伤经遵义医学院法医学鉴定中心鉴定为伤残等级十级。投保人与保险公司签订的保险合同国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第九条约定，被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应当在治疗结束后，由二级以上（含二级医院）医院，本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人的伤残程度资料。若本合同任何一方对伤残等级程度有异议，则以司法鉴定机构鉴定结果为准。本案中原告提供了由遵义医学院附属医院法医学鉴定中心的鉴定报告证明其伤残等级为十级，遵义医学院附属医院为三甲医院。保险公司对原告的伤残等级申请从新鉴定，结合该条的约定，和本案的实际对保险公司的从新鉴定的申请不予准许。因此原告的伤残等级应予以认定。对第四个问题，原告在卫生院治疗花费的医疗费是否在保险合同约定的赔偿范围内。投保人与保险公司签订的保险合同国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第四条保险责任四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的合符当地公费医疗、社会保险医疗支付范围的医疗费用，本公司应当在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分及合同约定的免赔额后，对其余余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险情况在保险单上载明。投保人与保险公司签订的保险合同国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款第十三条本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保单、皮蛋或批注中列明的医疗卫生机构。本案中保险公司并没有列明其认可的其他医疗机构，该合同是由保险公司提供的格式合同，对约定不明的应当作有利于合同相对人的解释，因此原告在卫生院住院治疗的医疗费在保险合同约定的赔偿范围内。投保人和保险公司签订的保险合同中汇交件承保通知书特别约定规定未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人、医疗保险金给付的免赔为100元，给付比例为80%。本案是意外伤害保险合同，按合同约定保险公司只向被保险人赔偿医疗费和残疾赔偿金。本案原告没有公费医疗，已没有其他社会保险保险，因此医疗费的赔偿按合同约定的比例和免赔额进行赔偿。保险公司已经赔偿的医疗费3000元应当从赔偿款了扣除。因此原告应当获得的医疗费赔偿为8120元（（14000元-100元）×80%-3000元）。被保险人清单上载明保险金额为320000元，原告的伤残等级为十级，伤残赔偿金的计算标准按合同约定为保险金额乘以对应的伤残等级给付比例，因此本案原告应当获得的伤残赔偿金为32000元（320000元×10%）。本案原告应当获得的赔偿总额为40120元（32000元＋8120元）。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司遵分公司赔偿原告刘霜霜40120元。限本判决生效之日起十五日内支付。 二、驳回原告其余诉讼请求。 案件受理费减半收取1400元，由被告王光志承担。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。 本判决发生法律效力后，权利人可在判决规定的履行期限届满后二年内向本院或被执行人财产所在地的基层人民法院申请强制执行。 代理审判员  胡大钊 二〇一六年五月二十八日 书 记 员  杨晓武