安徽省淮南市田家庵区人民法院民 事 判 决 书（2016）皖0403民初1880号原告：廖珍光，女，1970年4月26日生，汉族，本市人，住安徽省淮南市田家庵区。委托代理人：张永华，安徽张永华律师事务所律师。委托代理人：陈琪，安徽张永华律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路96号。负责人：张玲，系公司总经理。委托代理人：方春旭，安徽征宇律师事务所律师。委托代理人：杜磊，系该公司员工。原告廖珍光诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称太保淮南公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后于2016年5月3日公开开庭进行了审理。原告廖珍光的委托代理人张永华、陈琪，被告太保淮南公司的委托代理人方春旭、杜磊到庭参加诉讼，原告廖珍光、被告太保淮南公司的法定代表人张玲经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。廖珍光诉称：2014年元月，淮南市卫生管理处作为投保人与被告订立《政府采购合同》，为包括原告在内的3104名淮南市环卫工人投保了人身意外伤害保险，保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金10万元、意外伤害医疗补助费6000元、意外伤害住院治疗每天补助60元，保险期限自2014年元月12日起至2015年元月11日止。在保险期间，2014年4月4日15时12分许，原告在田区国庆西路与惠利路交叉口路段正在进行环卫作业时，遭尹之成和邸道平驾驶的轿车碰撞发生交通事故，致使原告受伤。原告受伤后在淮南东方医院集团总院住院治疗，经诊断本次交通事故造成原告身体颈椎骨折、颈椎损伤、胸椎骨折、腰椎骨折、骨盆骨折、多发性肋骨骨折等多处损伤，原告为治疗伤情住院55天。2015年10月19日，原告为治疗伤情再次入淮南东方医院集团总院住院治疗11天。原告两次治疗花费医疗费用5万余元。现原告出院后遵医嘱休息至今，但仍遗留肢体功能严重受限等损害后果，活动不便，影响日常生活，也无法工作。2016年2月26日，由被告委托，经安徽朝阳司法鉴定所根据《人身保险伤残评定标准》评定与构成人身保险伤残六级，原告为此支付鉴定费1000元。原告作为被保险人根据保险合同约定在向被告提出保险索赔时，被告以不当理由拒绝按照约定给付保险赔偿金，原告索赔无果。原告认为，在保险合同依法成立有效的情况下，被告对原告因意外伤害所致损害后果以不当理由拒绝按照保险合同约定给付保险赔偿金的做法，违反了保险合同约定和法律规定，显属违约行为，被告依法理当应承担给付保险金责任。综上，为维护原告的合法权益，现依法提起诉讼，请求依法判令给付人身意外伤残保险赔偿金50000元、意外伤害医疗补助费6000元、意外伤害住院补助费3960元、鉴定费1000元、合计60960元，并承担本案诉讼费用。廖珍光为证明其主张，在举证期内向本院提交下列证据：1、廖珍光身份证复印件一份。证明：廖珍光本人情况和诉讼主体资格。太保淮南公司质证意见：无异议。本院认证意见：对其真实性予以认定。2、淮南市环境卫生管理处证明一份、政府采购合同复印件一份。证明：廖珍光作为被保险人与太保淮南公司之间存在保险合同法律关系以及保险合同约定具体内容之事实；人身意外伤害保险的保险期限以及保险责任范围包括意外残疾保险、意外伤害医疗保险、住院补助保险险种和相应的保险金额之事实。太保淮南公司质证意见：对真实性无异议，但认为该证明不能证明廖珍光系环卫处工人，《政府采购合同》系复印件，对其证明观点不予认定。本院认证意见：对证明真实性予以认定，本院确认廖珍光在交通事故发生时系淮南环卫处工人，且投保了人身保险。3、交通事故认定书复印件一份。证明：保险事故发生以及被保险人因事故受伤之事实；廖珍光因交通事故意外受伤所致损害后果属于保险责任范围。太保淮南公司质证意见：真实性无异议，但只能证明廖珍光受伤属于交通事故不能证明属于保险事故。本院认证意见：对其真实性予以认定。4、淮南东方医院集团住院病历复印件一份、住院医药费收据复印件一份（原件核对后退回）。证明：廖珍光因意外交通事故所致损害后果及医疗过程、住院时间之事实；廖珍光因医疗花费医疗费用之事实。太保淮南公司质证意见：对真实性无异议，但不应该赔付6000元医疗补助费。本院认证意见：对其真实性予以认定。5、安徽朝阳司法鉴定所鉴定意见书一份及鉴定费票据一份。证明：廖珍光因意外交通事故造成的损害后果构成人身保险六级伤残等级之事实；廖珍光因鉴定花费的鉴定费用。太保淮南公司质证意见：真实性无异议，认为鉴定费不应由被告方承担。本院认证意见：对其真实性予以认定。太保淮南公司辩称：1、本案中无有效证据证明保险合同的存在；2、被保险人身份无法证实；3、即使存在保险关系，原告的理赔请求不符合合同约定。综上，请求法庭驳回原告诉请。太保淮南公司为证明其主张，在举证期限内向法院提交下列证据：太平洋人寿保险公司附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款。证明：我公司应当承担赔付的保险项目及保险标准。廖珍光质证意见：对真实性关联性有异议，合同不是与我本人签的，是与我单位淮南市环卫处签的，两者赔付范围不一致的应以政府采购合同为主。本院认证意见：对其真实性予以认定。经审理查明：2014年1月淮南环卫处（甲方）与太保淮南公司（乙方）签订政府采购合同。该合同的主要内容为：投保人为甲方，被保险人为淮南市环卫工人（3104人）……。环卫工人意外伤害身故赔偿金10万元，意外伤害医保赔偿范围后最高补助费6000元，意外伤害主要治疗每天补助60元。保险期限为一年，自2014年元月12日起至2015年元月11日止。若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接原因导致被保险人残疾，本公司按残疾等级比例给付意外残疾保险金，若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，100元免赔后按100%比例予以补偿。若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗的，本公司按照其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。另查明：廖珍光原系淮南市环境卫生管理处聘用环卫工。2014年4月4日15时12分许，在本市国庆西路与惠利路交叉口发生交通事故致使廖珍光受伤。廖珍光于当日入淮南东方医院集团总院住院治疗，诊断为：颈椎骨折、脊髓损伤、胸8椎体骨折、腰4椎体横突骨折、骨盆骨折及所发行肋骨骨折。在该院住院治疗55天后出院，并为此支付医药费44700.51元。2016年1月27日，太保淮南公司委托安徽朝阳司法鉴定所对廖珍光人身保险伤残程度进行司法鉴定，该鉴定所于2016年2月26日作出鉴定意见：被鉴定人因交通事故评定为人身保险六级伤残。后双方因具体赔付金额无法达成一致意见，2016年3月15日，廖珍光起诉来院，请求判令：太保淮南公司给付人身意外伤残保险赔偿金50000元、意外伤害医疗补助费6000元、意外伤害住院补助费3960元、鉴定费1000元、合计60960元，并承担本案诉讼费用。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。本案中淮南市环卫处与太保淮南公司签订的政府采购合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，双方均应当依照该合同约定履行自己的义务。廖珍光系淮南市环卫处工人，作为被保险人，应当受该合同约束。太保淮南公司辩称“本案未与廖珍光签订保险合同，原告的被保险人身份无法真实”，本院认为：本案的政府采购合同是淮南环卫处作为团体为环卫工人购买人身保险，有一定的特殊性，廖珍光虽未直接与太保淮南公司签订人身保险合同，但仍然符合赔付条件。政府采购合同约定的赔偿项目有：⑴意外伤残保险赔偿金⑵意外伤害医疗补助费⑶意外伤害住院补助费。合同明确约定了上述赔偿项目的适用范围和赔偿标准，本案应当依照上述约定确定赔付的项目和范围。对于廖珍光的诉讼请求:⑴意外伤残保险赔偿金5万元：因在本案受理前，太保淮南公司已经委托安徽朝阳司法鉴定所对廖珍光伤情进行鉴定，鉴定结论认为其伤情构成人身保险六级伤残，原、被告对此鉴定结论均无异议，本院予以认定，并以此为基础对廖珍光请求太保淮南公司赔付意外伤残保险赔偿金5万元的诉讼请求予以支持；⑵意外伤害医疗补助费6000元：合同约定的赔付标准及范围为“100元免赔后按照100%比例予以补偿”最高不超过6000元，本案中廖珍光因交通事故受伤导致意外伤害住院花费医疗费用44700.51元，按照上述赔付标准，应当按照最高6000元予以支持；太保淮南公司辩称“应当扣除非医保用药”，但未在本案中申请对非医保用药进行鉴定，本院不予支持；太保淮南分公司辩称“有第三人赔付医药费的，我公司不予赔付”，本院认为：在政府采购合同约定的赔付范围内，并未有该项约定；且该赔偿项目名称为“意外伤害医疗补助费”，从字面含义理解，应为补助费用性质，而非赔偿性质。因此，对于该辩称，本院亦不予支持。⑶意外伤害住院补助费3960元：合同约定的赔付标准及范围为被保险人遭受意外伤害发生之日起180天内住院天数乘以双方约定的日住院补贴金额，本案为55天（住院天数）×60元/天=3300元。廖珍光所诉其他部分意外伤害住院补助费已经超出180天，本院不予支持；⑷鉴定费1000元，该费用不含在合同约定的赔付项目内，且非在本案审理过程中发生，廖珍光诉请事实依据不足，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条及《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告廖珍光人身意外伤残保险赔偿金5万元、医疗补助费6000元、住院补助费3300元，合计59300元；驳回原告廖珍光的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1324元，依法减半收取662元，由原告廖珍光负担18元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司淮南中心支公司负担644元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。审判员  赵松二〇一六年五月二十四日书记员  杨森附法律条款：《中华人民共和国合同法》依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。