南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2015）鼓民初字第6359号原告胡玉莉，女，汉族，1979年8月6日生，无业。原告李同绕，男，汉族，1956年5月20日生，无业。原告石永莲，女，汉族，1958年12月7日生，无业。原告李某。法定代理人胡玉莉，女，汉族，1979年8月6日生，无业。以上四原告委托代理人刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。被告南京市第二医院，住所地南京市鼓楼区钟阜路*号-1。法定代表人赵伟，院长。委托代理人程高明、管晓东，江苏法德永衡律师事务所律师。原告胡玉莉、李同绕、石永莲、李某与被告南京市第二医院（以下简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡玉莉及四原告的委托代理人刘汝军、被告第二医院的委托代理人程高明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告胡玉莉、李同绕、石永莲、李某诉称，患者李春系原告胡玉莉的丈夫、原告李同绕与石永莲的儿子、原告李某的父亲。2010年6月3日，李春至中国人民解放军第八一医院就诊，超声检查报告：肝区回声粗大不均。6月6日，李春至被告处再次检查，超声提示：慢性肝损害（肝脏纤维化声像）；胆囊壁毛糙。××，李春定期至被告处检查，期间被告为李春主要做肝功能、血液中HBV-DNA定量、AFP检验，其中多项指标偏离安全值，但被告未为李春做其他影像学检查以供综合判断。××，李春又至被告处例行检查，并诉右腹疼痛，被告为原告进行B超及CT检查，诊断为肝癌，当日住院治疗。12月20日行肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术。李春于2012年2月7日出院，其后多次至被告处化疗。2013年4月，由于李春认为被告检查不到位致未尽早发现××病症转化，延误了最佳治疗时机，向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼，诉讼期间，江苏省医学会专家意见：医方诊疗行为中存在过错，但目前未造成患者明显的人身损害后果。诉讼期间李春因肝癌复发仍在就医，2014年11月，李春又至被告处行介入治疗。××重，入住盱眙县人民医院治疗，7月2日出院。7月13日李春再次入院住盱眙县人民医院治疗，出现上消化道出血，医生表示无力回天，于8月6日办理出院手续。8月14日，李春逝世。四原告认为被告存在医疗过错行为，现已造成患者死亡，应承担相应赔偿责任，特诉至法院，请求判令：一、被告赔偿医疗费16620元、交通费2000元、误工费72000元（3000元/月×24个月）、护理费3240元（36元/天×90天）、营养费720元（36元/天×20天）、住院伙食补助费1080元（36元/天×30天）、丧葬费30891元（61783元/2）、死亡赔偿金743460元（37173元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费185750元（孩子24966元×4年+母亲12883元×20年/3），共计1105760元，被告承担50%责任即552880元；二、被告承担本案诉讼费。被告第二医院辩称：一、××患者损害后果之间的因果关系进行了鉴定和依法认定，被告虽对上述鉴定和法院认定的结果持有异议，但鉴于对生效判决的尊重，被告同意支付原判决所认为的因被告医疗过错导致患者增加的部分医疗费用；二、××前案的审理，被告已经针对庭审查明的医疗过错所造成的医疗损害后果进行了赔偿，原告主张被告对患者死亡后果承担赔偿责任缺乏法律依据和证据。综上，请求法院依法判决。经审理查明，患者李春系原告胡玉莉的丈夫、原告李同绕与石永莲的儿子、原告李某的父亲。2013年7月17日，李春以被告第二医院延误其病情诊治存在过错为由，诉至本院，要求被告赔偿。该案审理中查明：××患者开始在南京市第二医院门诊就诊。××，至××患者被确诊为肝癌前，被告电子病历显示患者就医记录18次（含开药、检查）。门诊期间，患者应被告要求进行的多次、××患者肝功能不同项目指标存在异常。××患者因“右腹疼痛一周”住入被告外科，初步诊断为肝癌、××肝硬化。12月20日，患者接受“肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术”。××理诊断为中一低分化肝细胞肝癌，伴广泛坏死，癌肿大小约7cmx6cmx6cm，癌组织脉管内未见癌栓，肿物切缘已净，周围肝组织结节性肝硬化；“肝肿物”低级别结节性增生：“十二指肠”淋巴结1枚“肝门旁”淋巴结1枚均未见癌转移。患者于2012年2月7日出院后，在2012年2月29日至3月9日期间、4月5日至15日期间、5月18日至26日期间三次在被告处住院治疗，进行化疗等治疗。该案审理期间，南京医学会依申请于2013年8月28日出具了医损鉴〔2013〕060号医疗损害鉴定书，分析如下：患者××至医方首诊时，××诊断明确，B超提示慢性肝损害（肝脏纤维化声像)，××、保肝、抗纤维化等治疗，并监测肝肾功能、××DNA，符合诊疗规范。××临床相关规范、常规，××患者在治疗期间应当定期进行影像学检查，主要为B超检查，一般为3-6个月。××现有病历资料，从患者首诊至××B超、CT发现肝占位而入院期间，医方未进行影像学检查，亦无证据证明医方告知患者进行相关检查；2010年8月23日检查甲胎蛋白12.3ng/ml，超过正常范围，医方未注意定期复查该项指标；医方未尽合理的检查义务，存在医疗过错。××所致，发现肝癌后及时进行了根治性手术，手术过程顺利，治疗效果良好。××理诊断结合临床，患者系肝细胞性肝癌，无脉管侵犯，无淋巴结转移，临床分期为I期。××患者的预后主要与肿瘤分期有关，与肿瘤大小无明确相关性。医方存在医疗过错，在一定程度上可能延迟患者原发性肝癌的诊断时间，从而对治疗方案的选择有一定影响，××的发生及预后无因果关系。鉴定意见为医方存在医疗过错行为，但未造成患者明显人身损害后果。××原告不服，后江苏省医学会依申请于2014年2月26日出具江苏医损鉴〔2013〕189号医疗损害鉴定书，认为：××患者于××因“HBsAg阳性10年”至南京市第二医院门诊就诊。B超示：慢性肝损害（肝脏纤维化声像），胆囊壁毛糙；实验室检查示：HBV-DNA定量4.3E+05IU/ml;医方××实验室检查、B超检查、病史资料，××”明确，××、保肝、抗纤维化治疗，并定期监测肝、肾功能、HBV-DNA，××的诊疗常规及规范。××患者因“右腹疼痛1周”收住南京市第二医院，查体：腹略膨隆，右腹部轻度压痛，无反跳痛；腹部彩超示：肝右叶实质占位，肝癌可能；CT示：肝右叶占位；初步诊断：肝癌；××肝硬化。12月8日在局麻下行原发性肝癌介入栓塞术，术后予保肝及对症处理。12月20日在全麻下行“肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术”，术后予保肝、抑酸、营养支持等治疗。医方有手术指征，××的诊疗常规及规范。3．人民卫生出版社第7版《外科学》第四十一章第四节示：原发性肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。采用甲胎蛋白检测和B型超声等现代影像学检查，有助于早期发现，甚至可检出无症状、××人。人民卫生出版社中华医学会编著《临床诊疗指南》肿瘤分册第七篇肝胆胰肿瘤第一章肝癌示：肝癌的诊断已由“死后诊断”、“临床诊断”，发展到“亚临床期诊断”。亚临床期的肝癌没有症状和体征，故发现早期肝癌的主要途径是体检和高危人群的筛查。××背景，××携带者、年龄在35岁以上（在非高发区可为40岁以上）的人群。筛查的方法为AFP和超声检查，每半年一次。肝癌血清甲胎蛋白测定：本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP≧400ug/L，并能排除妊娠、××、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化或其他血液酶学等改变及影像学检查加以综合分析判断。××委托单位提交的鉴定材料中，无证据证明患者在多次就诊过程中，医方曾要求患者进行影像学检查，且患者于2010年8月23日甲胎蛋白检测值为12.3ng/ml，医方未定期监测及复查该项指标，未尽合理的检查义务，在一定程度上延迟了患者原发性肝癌的诊断时间。4．人民卫生出版社中华医学会编著《临床诊疗指南》肿瘤分册第七篇肝胆胰肿瘤第一章肝癌示：肝癌的分期：××2001年中国抗癌协会肝癌专业协会正式修订的“原发性肝癌的临床分期标准”IIa:单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和≤5cm、在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。IIb:单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和>5cm、在左右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。人民卫生出版社第7版《外科学》第四十一章第四节示：××机制尚未确定。目前认为与肝硬化、××、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%～40%，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌为75%左右。患者肝癌的分期为临床II期，××、肝硬化等因素有关。患者经过手术及化疗治疗目前恢复良好，医方在诊疗过程中存在的过错行为，目前未造成患者明显人身损害后果。鉴定意见为医方诊疗行为中存在过错，但目前未造成患者明显的人身损害后果。本院于2014年9月3日作出（2013）鼓民初字第4529号民事判决书，认定：××发展、转归所致，××、肝硬化等因素有关。原告肝癌的分期为临床Ⅱ期，但其经过手术及化疗治疗目前恢复良好。被告虽客观上延误了患者的确诊、治疗时间，但并非导致损失发生的主要因素，两次鉴定意见也均确认被告的诊疗过错目前未造成患者明显人身损害后果。故综合案件事实，认定被告对患者的损失承担20%的赔偿责任，最终判决被告第二医院赔偿患者李春医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、营养费、误工费25080元、精神抚慰金5000元，合计30080元。一审判决作出后，李春、第二医院均不服，提起上诉，2015年1月20日，南京市中级人民法院作出（2014）宁民终字第4614号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。另查明，2014年11月2日，李春因复查肝功能示总胆红素异常升高，为进一步治疗，来被告处就诊，门诊拟“肝癌术后”收治入院。11月7日，在局部浸润麻醉下行原发性肝癌介入灌注及栓塞术。11月10日，患者出院，出院医嘱：1、注意营养和休息；2、一月后来我院复查；3、口服保肝药物；4、不适随诊。××患者口服中药治疗，未予复查，2015年6月29日，患者因“确诊原发性肝癌4年余，上腹疼痛一周”入住盱眙县人民医院，后于7月2日出院。7月13日，患者再次入住盱眙县人民医院，后于8月6日出院。2015年8月14日，患者死亡。2015年10月8日，四原告认为被告存在医疗过错行为，造成患者死亡，应承担相应赔偿责任，特诉至法院，请求判如所请。审理中，四原告主张2010年6月5日至××期间，因被告未对患者行必要的影像学检查，在一定程度上延误了患者原发性肝癌的诊断时间，未能早发现、早治疗，现患者已经死亡，故被告应对患者的死亡结果承担赔偿责任，并申请医疗损害鉴定。但因南京医学会和江苏省医学会已经对患者李春和被告第二医院之间的医疗损害纠纷进行过鉴定，故不再受理四原告的二次鉴定申请，被告亦不同意进行司法鉴定，故对原告的鉴定申请，本院未予准许。为明确本案责任，本院向江苏省医损鉴[2013]189号医疗损害鉴定书的鉴定专家组组长张长法主任医师了解被告医疗过错行为与患者李春死亡之间有无因果关系。据张医师介绍：首先，××人，患有乙肝、肝硬化，××率非常高，××率无关；其次，当时认定患者肝癌分期属临床Ⅱ期，这是从形态学角度认定的，××理组织学角度，患者系患有单个肿瘤，无血管侵犯和淋巴结转移，属临床Ⅰ期，近期治疗效果是好的；其三，肝癌复发率与很多因素有关，包括治疗方案、本人精神状态、体质等，所谓五年生存率是因人而异的，所以患者死亡与医方早期检查没有因果关系，患者在术后生存了近四年，应该说治疗效果还可以。关于如果被告当时能及时检查并予确诊，能否延长患者的生存期问题，张医师认为这个无法确认，因为当时发现时虽然大于3公分，但还是一个单细胞肝肿瘤，病理上也没有转移，属于早期肝癌，××自然转归所致。上述事实，有原、被告陈述；原告提供的超声化验报告单、就诊卡、彩超报告单、南京市第二医院门诊病历、血清检验报告单、CT报告单、出院记录、盱眙县人民医院门诊病历、检查报告单、住院病历、江苏省中医院门诊病历、盱眙县中医院门诊病历、CT片及报告单、出院记录、南京医学会鉴定报告、江苏省医学会鉴定报告、补偿结算单；被告提供的（2013）鼓民初字第4529号民事判决书、（2014）宁民终字第4614号民事判决书及本院庭审笔录、谈话笔录在案为证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告在诊疗过程中未及时进行必要的影像学检查，也未对存在异常的甲胎蛋白指标进行定期复查，在一定程度上延迟了患者原发性肝癌的诊断时间，从而对治疗方案的选择有一定影响，××的发生及预后无因果关系。患者经过手术和化疗，一段时间内恢复良好，但2014年10月肝癌复发，2014年11月在被告处行肝癌介入术后，未按医嘱及时复查，仅口服中药治疗直至2015年6月才至盱眙县人民医院治疗，××情已无力回天，后于2015年8月14日死亡。××程，××转归所致，但被告的医疗过错行为××的复发无直接因果关系，但在一定程度上增加了患者的医疗费用，对患者的生存期亦存在一定的不利影响。鉴于被告的过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，但原因力低于原告自身疾病的参与度，结合本案的具体情况，本院酌定被告对患者的死亡承担15%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失，本院认定如下：××医疗费：原告主张患者在前案处理结束后另实际支出医疗费16620元，并提供了相应的票据。被告认为其中8343.28元不应列入本案损失，××必须发生的费用，故对原告主张的医疗费16620元，本院予以认定；2．护理费：患者在前案处理完毕后陆续住院36天，原告以90元/日为标准主张护理费3240元。被告对护理天数予以认可，但认为标准过高。本院酌定按70元/天的标准确定护理费为2520元（70元/天×36天）；3.营养费：原告按20元/天为标准36天的营养费720元，被告对营养天数予以认可，但认为标准应为12元/天。本院认为，原告按20元/天的标准主张营养费并未明显过高，其主张营养费720元符合法律规定，本院予以支持；4．住院伙食补助费：原告按30元/天为标准主张36日的住院伙食补助费1080元，被告认为应按18元/天的标准。本院酌定按20元/天的标准确定住院伙食补助费为720元（20元/天×36天）；5．误工费：原告主张以3000元/月为标准按24个月计为72000元，被告对3000元/月标准无异议，但认为原告主张的误工期过长。就此本院认为，患者于2014年11月因肝癌复发再次入住被告处行介入治疗，××情反复直至2015年8月14日死亡，误工期应从2014年11月计算至其去世，计9.5个月，故本院认定误工费为28500元（3000元/月×9.5个月）；6．丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，原告主张丧葬费30891元（61783元/年÷12×6），符合法律规定，本院予以认定；7．死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算。原告主张按2015年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入37173元×20年为743460元，被告认为《江苏省高级人民法院民事审判第一庭关于适用有关费用标准（2015年度）的通知》公布于本案法庭辩论终结以后，不能适用，且不应由其承担责任。就此本院认为，虽然《通知》公布于本案法庭辩论终结后，但其所引用的《2015年江苏省国民经济和社会发展统计公报》以及江苏省统计局发布的2015年全省居民收入支出指标数据均发布于本案法庭辩论终结以前，原告以此为标准主张死亡赔偿金743460元，于法有据，本院予以确认；8．被扶养人生活费：原告主张被扶养人生活费185750元，其中患者之子李某计算为99864元（24966元/年×4年）；患者之母石永莲计算为85886元（12883元/年×20年÷3）。被告认为李某应适用农村居民标准而非城镇居民标准，且其母亲对其亦有抚养义务，故李某的生活费应当减半计算，对石永莲的生活费计算方式无异议。就此本院认为，李某户籍地在江苏省盱眙县观音寺镇三官村松林组11号，现实际亦在盱眙县居住生活，系农村常住居民，其生活费标准应按农村常住居民人均生活消费支出计算，且其母胡玉莉对其亦有抚养义务，故李某的生活费应认定为25766元（12883元/年×4年÷2），本案被扶养人生活费合计应为111652元；9．交通费：原告主张为2000元，但并未提供相应证据，被告认可交通费为500元。××患者的就诊情况，本院酌定交通费为800元。综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为935883元，15%的份额为140382元。原告另主张精神抚慰金25000元，被告认为在前案中已经赔偿不应再行赔付，就此本院认为，前案中精神损害抚慰金系针对患者本人进行的赔付，现患者已经死亡，其死亡对原告带来的精神痛苦更为强烈，结合被告的赔偿能力、本地区生活水平等，本院酌定被告支付原告精神抚慰金10000元。综上，被告应赔偿原告总计为150382元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、十八条、十九条、二十条、二十一条、二十二条、二十四条、二十七条、二十八条、二十九条之规定判决如下：一、被告南京市第二医院于本判决生效之日起十日内向原告胡玉莉、李同绕、石永莲、李某支付赔偿金150382元；二、驳回原告胡玉莉、李同绕、石永莲、李某的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3135.6元，由四原告负担1983.6元，由被告负担1152元（四原告已预交，被告在向原告给付上述款项时加付此款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  贲小青人民陪审员  魏双勤人民陪审员  仲伟平二〇一六年五月九日见习书记员  范 园