山东省惠民县人民法院 民 事 判 决 书 （2021）鲁1621民初201号 原告：史敏。 委托诉讼代理人：崔秀珍，山东明媚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：何方健，男，1993年11月9日出生，汉族，住山东省惠民县。系原告表弟。 被告：中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司，住所地滨州市渤海十六路以东、黄河二路以北新城广场花园。 法定代表人：刘海春，总经理。 委托诉讼代理人：卜凡山，山东源诚（滨州）律师事务所律师。 原告史敏与被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称：大地财险滨州支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2021年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史敏的委托诉讼代理人崔秀珍、何方健，被告大地财险滨州支公司的委托诉讼代理人卜凡山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 史敏向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告依保险合同约定给付原告重大疾病医疗保险金60832.02元；二、判令被告履行原告再保险期间内后续治疗自负部分医疗费用的给付义务；三、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2020年6月18日，原告在被告公司投保了《天地关爱百万医疗保险（2020）版》，保险费894元，保险期间自2020年6月19日0时起至2021年6月18日24时止，其中约定的被告保险责任为，一般医疗保险责任的保险金额为300万元，重大疾病医疗保险责任的保险金额为300万元。之前原告在被告处已连续投保两年。2020年8月26日，原告在滨州医学院附属医院被告查出右侧乳腺癌，并住院治疗，此后至起诉日，原告共住院治疗4次，除医保统筹外，原告自负医疗费用共计46568.9元，根据保险条款约定，等待期为30天，过了等待期后原告患重大疾病，被告应当赔付。保险条款约定了免赔额为1万元，原告自负的超过1万元之外的医疗费用，被告应当赔付。并且，原告今后还需要陆续住院治疗，由此发生的再保险期间内原告自负部分的医疗费，被告也应当赔付。而原告就已经发生的自负部分的医疗费找被告理赔时，被告却拒赔。综上所述，原被告之间建立了保险合同关系，原告出现保险事由，被告应当履行保险责任。被告拒赔的行为严重侵犯了原告的合法权益，故起诉至贵院，请求依法做出公正的裁判。 被告大地财险滨州支公司辩称，原告在被告保险公司处投保一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任，保险期间自2020年6月19日至2021年6月18日。经保险公司前期调查原告在相应的保险投保之前即患有乳腺、淋巴结部位的疾病，但因为原告方拒绝配合保险公司进行相应的调查，因此我方申请法院到惠民县人民医院依法调取相应的检查报告。已确定被告保险公司的保险责任，若因原告未尽到如实告知义务，导致本案保险不予理赔的原告应当承担相应的法律后果。 本院经审理认定事实如下： 一、2020年06月18日原告与被告签订天地关爱百万医疗保险（2020）版人身保险合同（保险单号：PWTN20370109280000000099），投保人史敏，被保险人史敏、马伟森、马伟泽，受益人均为法定。保险期间自2020年06月19日零时起至2021年06月18日二十四时，保险责任为：公共交通意外伤害—飞机100万元、公共交通意外伤害—轮船10万元、公共交通意外伤害—火车10万元、公共交通意外伤害—汽车10万元、一般医疗保险责任保额300万元、重大疾病医疗保险责任保额300万元，本保险主险条款适用《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》，总保险费894.00元，该合同于2020年06月18日生效。 二、原告史敏在滨州市中心医院检查出有肿块，于四日后的2020年08月26日到滨州医学院附属医院住院治疗。史敏在滨州医学院附属医院诊断为乳腺恶性肿瘤，入院治疗8天，产生医疗费用52626.60元（医保统筹支付25919.58元，个人支付26707.02元）；2020年09月22日-2020年09月24日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用19875.06元（医保统筹支付13589.39元、个人支付6285.67元）；2020年10月15日-2020年10月17日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用23524.77元（医保统筹支付16512.55元、个人支付7012.22元）；2020年11月06日-2020年11月09日为肿瘤化学治疗住院3日，产生医疗费用21938.37元（医保统筹支付15374.38元、个人支付6563.99元）；2020年11月29日-2020年12月01日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用23305.32元（医保统筹支付16336.99元、个人支付6968.33元）；2020年12月20日-2020年12月22日为肿瘤化学治疗住院2日，产生医疗费用24527.62元（医保统筹支付17232.83元、个人支付7294.79元）。原告住院治疗共计六次，医疗费用从滨州市城乡居民基本医疗保险统筹费用报销后自负60832.02元。 三、2020年9月17日，原告到被告公司向被告申请理赔，被告于2020年11月19日出具拒赔通知书，主要内容为：经调查核实，您第PWTN20370109280000000099号保单项下的赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围。具体理由为：该案根据投保险种大地个人综合健康保险保险条款中，保险人对其保险责任生效前被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状，保险人不负责任承担给付保险金的责任，故拒赔处理。 四、被告抗辩称，经过走访调查发现，原告在涉案保险合同投保之前的一年之内进行过相应的乳腺及淋巴结方面的检查，但是因为原告方拒绝配合导致被告无法获取准确的检查报告，被告方有理由相应原告方存在该方面的症状，并且于2020年11月19日向原告方发出拒赔通知书。原告提供如下证据：1、惠民妇保网站打印的史敏乳腺癌检测项目报告四张，用以证明原告分别于2016年5月19日、2017年5月14日、2018年5月10日、2019年8月21日在政府组织的两癌筛查检查过程中，左乳和右乳均未查到囊肿和实性肿块；2、2019年07月05日史敏在惠民县人民医院乳腺及其引流淋巴结彩超检查报告，超声提示；双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺内低回声结节、双侧腋窝多发淋巴结增大。据此，本院认为原告史敏在2020年08月26日查出右侧乳腺癌，与前期检查结果不具有必然联系，即不认为原告在相应的保险投保之前即患有乳腺、淋巴结与确诊乳腺癌相应部位的疾病。 五、被告抗辩称，被告已就保险条款中的相应免责部分进行了加粗加黑提示并进行说明，其中责任免责条款显示被保险人所患既往症及并发症以及在等待期内接受检查，但在等待期后确诊的疾病症状或体征，保险人不承担给付保险金的责任。原告主张投保时被告保险公司并未向原告告知免责事由，及就有关情况向原告进行询问，原告主张投保时不是本人操作，也没有在相关材料上签过字，只是向有关业务人员提供了交纳保费的银行账号，原告仅进行付款。对原告的上述异议，被告未进一步提供证据证实投保时系史敏本人操作、本人签字，更无法证实就免责条款向原告尽到了提示和告知义务，就被保险人正在患有或曾经被诊断患有的疾病或症状进行的有关情况提出了询问。原告系2019年7月5日被诊断出“双侧乳腺小叶增生、左侧乳腺内低回声结节、双侧腋窝多发淋巴结增大”，于2019年8月21日两癌筛查检查中，结果为“左乳和右乳均未查到囊肿和实性肿块”，于2020年06月18日购买天地关爱百万医疗保险（2020）版人身保险合同，原告期间未进行过相关的检查和治疗，根据一般人对自身身体状况的认知能力和医疗机构出具的结果的先后顺序，不能认定原告存在故意或者因重大过失故未履行如实告知义务。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未提交有效证据证实原告投保时故意或者因重大过失未履行如实告知义务，也未提交有效证据证实订立保险合同时保险人对保险合同中免除保险人责任的条款已口头或者书面形式向投保人作出明确说明。故，被告不承担给付保险金责任的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原告与被告签订的《天地关爱百万医疗保险（2020版）》（保单号：PWTN20370109280000000099号）人身保险合同，均系双方当事人的真实意思表示，故合法有效，双方均应继续履行合同，被告保险公司应在保险金限额内承担保险责任。保险合同中约定重大疾病医疗保险责任对住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用按照“保险金计算方法”中的约定给付重大疾病医疗保险金，故被告保险公司应按照约定向原告支付保险金60832.02元（个人支付26707.02元+6285.67元+7012.22元+6563.99元+6968.33元+7294.79元）。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条的规定，判决如下： 一、被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司继续履行原被告签订的保单号PWTN20370109280000000099《天地关爱百万医疗保险（2020版）》保险合同； 二、被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告史敏医疗费60832.02元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1320元，减半收取660元，由被告中国大地财产保险股份有限公司滨州中心支公司负担。 （以上赔偿款及案件受理费汇入中国邮政储蓄银行惠民县支行史敏账户：6217××××7150）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日之内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 员 陈海红 二〇二一年一月七日 法官助理 刘华华 书 记 员 杨 妍