河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终3357号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**。负责人：朱海涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄保民、高志鹏，河南先利律师事务所律师。被上诉人（原审原告)：颜文革，男，汉族，1966年9月1日生，住河南省许昌市魏都区。委托诉讼代理人：闫烨、张晓星，河南国银（许昌）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司因与被上诉人颜文革人身保险合同纠纷一案，不服河南省许昌市魏都区人民法院（2020）豫1002民初5906号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的委托诉讼代理人高志鹏、被上诉人颜文革的委托诉讼代理人闫烨、张晓星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司河南省分公司上诉请求：1、撤销魏都区人民法院(2020)豫1002民初字5906号民事判决书,改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；2、被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实和理由:一审判决认定被上诉人所患××错误，缺乏相关证据证明,应予纠正。本案中，被上诉人所提供的证据证明其所患××为主动脉夹层，并行主动脉造影、胸主动脉覆膜内隔绝术，肾动脉造影、右肾动脉支架植入+球囊扩张成形术。涉案保险合同中，并没有被上诉人所患××和所行手术，××变而实施手术的总称，进而认定被上诉人所患的主动脉夹层及所行的主动脉造影、胸主动脉覆膜内隔绝术,肾动脉造影、右肾动脉支架植入+球囊扩张成形术符合涉案保险条款第十七条所列主动脉手术，应属于没有科学依据的个人判断，不应当作为认定案件事实的根据,应当予以纠正。请求二审支持上诉人的上诉请求。颜文革辩称，一审认定事实正确，证据充分，应予维持。双方订立的合同是各方真实意思表示，合法有效，××保险，××范围包括主动脉手术。被上诉人确因主动脉夹层被送往医院治疗，并进行了主动脉手术。主动脉手术本身是因为主动脉发生病变而实施手术的总称，是一个不确定的概念，其内涵和外延都不能确定，而保险人以被保险人投保时的治疗方式限定被保险人患病后的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而拒绝理赔。××优选理赔方案及“2020版重疾规范”定义中，××中主动脉手术必须满足实施开胸或开腹进行手术的限定条件，同时也是上诉人认可随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展。许昌原先需要开胸或开腹的手术，已被造影、介入手术等先进的方式所取代，结合本案，根据被上诉人的病情采用了主动脉造影、胸主动脉覆膜内隔绝术等手术，××，上诉人应当支付保险金。颜文革向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付××保险金6万元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年4月8日，孙红霞作为投保人、原告颜文革作为被保险人在被告处投保国寿康宁终身××保险。保险单号为2017－411000－423－01532172－2。保险合同生效日为2017年4月14日。交费方式为年交；保险费为：2920元；保险金额为2万元。××，××、××状态或手术，共计二十种，××，××。××的名称及定义如下：……十七、主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。条款第五条约定：保险责任在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任一、××保险金被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300％给付××保险金。本合同终止。原告颜文革于2019年10月22日至2019年11月13日在阜外华中心血管病医院就诊治疗。住院病案显示：入院时情况为危重；入院状态为护送；入院科室为成人心外重症监护室。诊断结果为：主动脉夹层A型（夹层累及升主动脉），高血压。2019年10月22日实施主动脉夹层修复术、右肾动脉支架置入术。住院22天。花费医疗费431542.38元。原告颜文革于2019年12月9日至2019年12月28日在阜外华中心血管病医院就诊治疗。诊断结果为：主动脉夹层、胸主动脉支架置入术后、慢性肾功能不全、右侧肾动脉支架置入术后、高血压3级很高危。2019年12月23日实施腹主动脉造影、肾动脉造影。住院19天。花费医疗费33671.8元。被告于2020年1月14日向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，以原告所××未达到保险条款责任范围为由不承担给付保险金责任。另查明，投保人正常缴纳保险费，其所依据的保险事故发生在保险期间。一审法院认为，原告与被告签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同成立后，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。合同签订后，原告按约交纳了保险费，被告即应开始承担保险责任。本案争议的焦点为原告所患××标准，被告是否应支付原告保险金。主动脉手术本身应是因主动脉发生病变而实施手术的总称，是一个不确定的概念，其内涵和外延都不能确定，原告在保险期间内发生了主动脉夹层，实施主动脉夹层修复术、右肾动脉支架置入术及腹主动脉造影术、肾动脉造影术，应符合主动脉手术的范围。××中主动脉手术须满足实施开胸或开腹进行的切除、转换、××损主动脉血管的手术的问题，根据《健康保险管理办法》第二十三条规定：××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代，结合原告因医治××花费465214.18元，法院认定原告所患××，被告应按合同约定支付原告保险金6万元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，依法判决：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于判决生效之日起十日内支付原告颜文革保险金6万元。案件受理费1300元，适用简易程序减半收取650元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人是否承担本案的保险责任。本案中,××的保险范围包括主动脉手术,该保险合同第17条是医疗术语对主动脉手术的解释和描述，该项关于“实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、××治疗方式的限制,××治疗方式的选择权，且通过治疗方式的限定免除其自身所应承担的保险责任，系格式免责条款；上诉人作为格式条款的制定者未提供证据证明在投保时就主动脉手术的概念及范围对投保人作出明确说明,本案证据不足以证实在订立合同时因保险人的明确说明而已经明了免责条款的概念、内容及其法律后果，且按照通常理解，被上诉人实施主动脉夹层修复术等符合保险条款中关于主动脉手术的一般理解。被上诉人实施的手术应当属于××范围,上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司应当按照保险合同约定对被上诉人颜文革进行理赔。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300.00元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙根义审判员李杰审判员李艳伟二〇二一年一月七日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口