北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）京02民终4081号上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市西城区大木仓胡同**号。法定代表人赵玉沛，院长。委托代理人陈利进，北京市华卫律师事���所律师。被上诉人（原审原告）李本建，男，1954年10月19日出生。被上诉人（原审原告）李延平，女，1984年10月15日出生。上述二被上诉人之共同委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。上述二被上诉人之共同委托代理人张金荣，北京至普律师事务所实习律师。上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第27585号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2013年4月，李本建、李延平共同起诉至原审法院称：患者徐仲环（以下简称患者）于2011年11月30日在协和医院行全子宫及双侧子宫附件切除术，术后病理诊断为弥漫大B淋巴细胞淋巴癌，为明确诊断，该院病理科重新进��切片，将病理切片送至北医三院及北京肿瘤医院，诊断结果为“无肿瘤组织”。后患者被告知，由于协和医院病理科工作失误，误切他人病理组织，导致患者未能及时明确诊断，错过最佳治疗时机。协和医院在前4次R-CHOP方案化疗过程中，未采取鞘内注射致肿瘤细胞颅内迅速增长，严重侵袭中枢神经系统，患者于2012年5月5日发生昏迷并再次入住协和医院。协和医院在之后的第二次MCD化疗方案执行过程中，又未予鞘内注射，致肿瘤细胞在颅内大量扩散、增殖，成为患者失去生命的主要原因。2012年5月31日，患者植入OMMAYA囊，由于操作过程存在过错，导致发生颅内感染，菌培养结果为“链球菌及粘滑罗氏菌感染”，控制感染的抗生素费用达100000元。2012年10月11日，计划对患者行造血干细胞移植治疗，这是最后希望，但协和医院在术前准备中，放疗科室未按医嘱对全脊髓进��放疗治疗，导致肿瘤侵及延髓生命体征难以维持，无法进行干细胞移植术，致患者不治而亡。我们认为，协和医院在对患者淋巴瘤的诊断与治疗过程中存在严重失误，导致错过了肿瘤早期诊断、早期治疗的最佳时机，并在后期的放化疗过程中频繁出错，致使患者肿瘤不断发展，侵犯各生命中枢，并丧失了通过造血干细胞移植术而生存的机会。现我们要求协和医院赔偿医疗费及精神抚慰金共计401500.36院。后，李本建及李延平最终明确诉讼请求为要求协和院就以下损失：医疗费177513.60元、误工费126000元（患者徐仲环本人在济宁市建设有限公司月收入3500元÷30天×417天=47833.33元；年度奖金福利78166.67元）、护理费120600元（整个化疗期间402天请了两位护工，每位护工每天150元）、交通费993元（包括救护车费305元、李本建与患者的火车票488元、打车费200元）、住宿费130500元（就诊时间417天，住院时间149天，其余261天在院外居住等待化疗，按261天计算，每天500元）、住院伙食补助费14900元（住院149天，每天100元）、营养费10000元（有票据部分3264元）、丧葬费34760.50元、死亡赔偿金878200元、轮椅费1780元、充气气垫床费3600元（无票据），共计1498847.1元，按照40％责任比例赔偿，并赔偿精神损害抚慰金100000元，合计为699538.84元，并承担本案鉴定费12650元及诉讼费。协和医院辩称：一、我院对患者诊断明确，为患者采取的诊疗措施符合医学诊疗规范，无过错。1、患者因“子宫肌瘤、绝经后阴道出血原因待查”于2011年11月29日入住我院妇科。于2011年11月30日在全麻下行开腹全子宫＋双附件切除术，术中将切除肿物送冰冻，冰冻病理回报：肉瘤，可能为高级别子宫内膜间质肉瘤。患者于2011年12月7日出院，我院告知待其术后病理诊断结果回报后���定后续治疗。患者术后病理回报：（子宫）弥漫大B细胞型淋巴瘤，子宫下段、左右旁、左右输卵管及卵巢（一）；免疫组化：CD10（＋）、CD2O（＋），CD3（＋，少部分），Ki一67（＋index：约95%），Bc1-2（＋）、Bc1-6（一）、Mum-1（散在＋）。之后，患者家属借病理切片到外院会诊，结果与我院做出的病理诊断相符，可以证明我院的病理诊断是正确的，不存在患者未能及时明确诊断的事实。患者于2012年1月12日入我院血液科后的第二天立即开始进行化疗，没有延误治疗。2、患者起病初期诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅱ期，IPI1分，属于低危患者，而且不在预防性鞘内注射之列，又无神经系统症状，故不需常规进行鞘内注射。患者的联合化疗方案采取的是国际、国内均推荐的一线方案（见附件NCCN指南），并在2012年1月12日入我院血液科后的第二天立即开始实施。2012年5月，���者出现中枢神经系统进展后，曾前后给予4次鞘注，并采用了含有大剂量MTX这种利于通过血脑屏障药物。由于患者淋巴瘤侵犯中枢神经系统，需要反复进行腰穿，故建议患者安装ommaya囊。ommaya囊安装的并发症之一就是颅内感染，这在术前的手术志愿书中已明确告知。术后我院亦给予包括美平、万古在内的抗感染治疗，因抗感染效果不佳，及时联系神经外科，取出ommaya囊。此后感染得以控制。患者整个诊疗过程符合医学常规，无过错。3、患者被诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，中枢神经系统受累，可能合并中枢神经系统感染，经多科会诊于2012年11月至2012年12月在放疗科治疗。全脑全脊髓放疗是精确治疗，位置偏差会造成正常组织损伤，要求患者意识清醒、能够配合放疗工作人员摆位要求；并且全脑全脊髓放疗可能引起严重骨髓抑制等副反应。患者于放疗科就诊时病情已达晚期，颅压增高，并有意识不清、谵妄、躁动，无法满足全脑全脊髓放疗基本要求；且患者可能合并中枢神经系统感染，骨髓抑制等副反应可能加重感染，严重时可能危及患者生命。患者当时一般情况极差，即使应用脑部放疗也只能勉强完成。放疗科在充分掌握患者病情的前提下进行了科内反复讨论，决定在脑室外引流降低颅压的前提下行局部姑息放疗。局部放疗对体位固定要求较全脑全脊髓放疗低，考虑到患者状态，局部放疗是可行的选择。而且局部放疗副反应相对较轻，引起骨髓抑制等副反应从而加重感染的风险相对较低。若肿瘤对射线敏感，放疗效果好，待患者病情平稳后可改行全脑全脊髓放疗。患者放疗期间神经系统症状有所减轻，但治疗23次后评估，一般情况仍不适宜进行全脑全脊髓放疗，且出现血压降低，遂终止治疗。回顾患者放疗经过，放疗方案是合��的，放疗过程中患者神经系统症状有所减轻，并且无明显放疗相关副反应，达到了姑息治疗的目的。二、患者死亡系自身原发疾病所致，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。我院对患者诊断明确，我院血液科根据患者病情给予化疗治疗，联合化疗方案采取的是国际、国内均推荐的一线方案（见附件NCCN指南），并在其2012年1月12日第一次入住我院血液科后的第二天立即开始实施，治疗及时。患者出现中枢神经系统进展后，曾前后给予4次鞘注，并采用了含有大剂量MTX这种利于通过血脑屏障药物，但仍无法控制病情进展。患者至2012年10月24日入急诊留观时，病情严重，中枢神经系统受累，可能合并中枢神经系统感染，经多科会诊于2012年11月至2012年12月在放疗科治疗。但是，患者经积极对症治疗后病情仍然无法控制，最终抢救无效于2013年1月4日死亡。综上，我院不同意���本建、李延平的诉讼请求。原审法院经审理认为：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案审理过程中，李本建、李延平就协和医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字鉴定中心）作为鉴定单位，对协和医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。该中心出具鉴定意见书后，又针对协和医院提出的质询出具书面答复函，并由鉴定人出庭接受协和医院质询。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力。司法鉴定意见书认为：协和医院提交错误病理切片，未对患者中枢神经系统复发做预防性治疗，医疗行为存在过错，其过错与患者早期中枢神经系统复发后在短期内死亡（约半年余）的损害后果之间存在次要因果关系。根据以上分析，考虑到患者病情危重，即使协和医院采取了预防措施，是否可以有效改善预后难以估计等因素，确定协和医院医疗过错责任比例为30％，协和医院应当根据该责任比例赔偿李本建、李延平的各项合理损失。李本建、李延平要求协和医院按40％责任比例赔偿，依据不充分，法院不予支持。关于医疗费，李本建、李延平提供了病历及济宁市社会保险事业局出具的证明等相关证据，能够认定与医疗损害有关的2012年5月30日至2013年1月4日期间其自负医疗费的事实，协和医院应根据责任比例予以赔偿。李本建、李延平按住院天数109天、每天100元标准要求协和医院赔偿住院伙食补助费，标准过高，应调整为每天50元，对其该项请求中的合理部分予以支持。李本建、李延平就其主张的营养费虽未提供医嘱等证据，考虑患者治疗和康复过程中，确需一定的营养支持，法院就合理营养费酌定为3000元。关于护理费，与医疗损害有关的2012年5月30日至2013年1月4日期间的合理的121天护理期间应由协和医院按责任比例赔偿，护理费标准确定为每天120元。在此期间患者的误工损失，亦应由协和医院赔偿，误工费按月收入3500元计算。李本建、李延平根据相关证据要求协和医院赔偿患者2011年11月20日至2013年1月4日期间的误工损失费有所不当，对于其诉讼请求中的超出部分，法院不予支持。李本建、李延平因护理以及治疗造成的合理交通费，法院酌定为850元。患者因治疗需要购买轮椅属于合理损失，协和医院应按责任比例赔偿，但李本建、李延平主张赔偿充气床垫损失费未提供相应证据，法院不予认定。患者治疗��间，其本人及亲属来京就诊必然发生住宿费用，考虑协和医院应承担赔偿责任的期间及责任比例，法院酌定住宿费用为31460元。协和医院的医疗行为存在过错，其过错与患者早期中枢神经系统复发后在短期内死亡（约半年余）的损害后果之间存在次要因果关系，故协和医院依法应当支付相应的死亡赔偿金和丧葬费。以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、死亡赔偿金、丧葬费等均应当由协和医院按照责任比例进行赔偿。本案进行的司法鉴定认定协和医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由协和医院负担。考虑到李本建、李延平因协和医院不当的治疗导致患者过早死亡而造成的精神痛苦，协和医院应赔偿一定的精神损害抚慰金。法院根据过错及损害程度���就精神损害抚慰金酌定为15000元。据此，原审法院于2015年12月判决：一、判决生效之日起七日内，中国医学科学院北京协和医院赔偿李本建、李延平医疗费三万九千二百八十七元四角九分、住院伙食补助费一千六百三十五元、营养费九百元、护理费四千三百五十六元、误工费四千二百四十八元二角八分、交通费二百五十五元、残疾辅助器具费五百三十四元、住宿费九千四百三十八元、死亡赔偿金二十六万三千四百六十元、丧葬费一万一千六百三十三元四角、精神损害抚慰金一万五千元，以上合计三十五万零七百四十七元一角七分；二、驳回李本建、李延平其他诉讼请求。如果中国医学科学院北京协和医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。判决后���协和医院不服，上诉至本院称：原审判决认定事实不清，判决依据的红十字鉴定中心出具的鉴定意见书不具有科学性，不能作为定案依据，患者两个结节均处于子宫内，专业上认为属于一个结外部位，权威指南上有相关鉴定意见书认定患者子宫内存在两个结外病变的结论不符合临床实际，缺乏科学依据；鉴定意见书认定我院存在的医疗过错与患者死亡之间存在次要因果关系的结论，依据不足，患者死亡是其疾病转归的结果，与我院行为无关。故申请重新鉴定。再者，原审法院适用法律错误，仅依据这样一份鉴定意见书就判令我院承担责任，违背法律原则。请求二审法院撤销原判，依法改判我院不承担责任。李本建、李延平均同意原判。经审理查明：患者出生于1953年4月15日，与李本建系夫妻，其二人生育1女李延平。患者因绝经后出血，来协和医院就诊，2011年11月14日的检查报告单显示，患者乳酸脱氢酶超过标准值；B超显示子宫肌瘤。2011年11月29日，患者被收入协和医院妇科住院治疗（住院病历住院号1659330）。入院记录主诉部分显示：绝经后阴道出血20天，发现子宫肌瘤10余年。入院诊断为：1.子宫肌瘤2.绝经后阴道出血原因待查。协和医院完善术前检查，并与患方签订知情同意书后，于2011年11月30日为患者行“全子宫＋双附件切除术”。术中冰冻病理回报：肉瘤，可能为高级别子宫内膜间质肉瘤。患者于2011年12月7日出院，出院诊断为：高级别子官内膜间质肉瘤。翌日，病理回报，检查报告显示：肉眼检查：子官大小10×7×4cm，后壁可见一结节，大小6×5.5×4cm，切面灰粉、实性、质中，紧邻浆膜，浆膜下见一结节，大小3.5×3.5×3cm，切面灰粉、实性、质韧、编织状。病理诊断：子宫弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组��：CD10（＋），CD20（＋），CD3（＋，少部分），Ki-67（＋index约95%）。患者曾借协和医院病理切片至外院进行会诊。期间，患者要求协和医院再次制作切片，以供外院重新进行病理检验使用。协和医院误将他人的组织制作了切片交予患者。经外院检查，协和医院重新制作的切片未见肿瘤细胞。1个月左右，患者发现协和医院重新提供的切片出现错误，便于2012年1月12日再次入住协和医院治疗。入院诊断为：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B型，ⅡE期A，IPI1分）。此后，患者曾多次入住协和医院接受放、化疗治疗。患者分别于2012年1月13日、2月12日、3月13日、4月10日行R-CHOP方案化疗4疗程。同年5月6日，患者因头痛、意识障碍到协和医院急诊，被留观，腰穿后考虑化脑，予抗感染、脱水治疗，病情略好转，5月14日结束留观。患者于5月18日再次入协和医院血液��，头痛并出现被害妄想，当月22日血液科讨论后考虑为中枢神经系统复发。翌日，为患者行第1程以MTX为基础的大剂量化疗（MCD方案化疗），3次鞘内注射阿糖胞苷＋地塞米松鞘注，头痛及被害妄想等症状逐渐好转。当月31日，协和医院为患者行右侧侧脑室穿刺＋Ommaya囊置入术。术后间断发热，抽取脑脊液不畅，发生中枢神经系统感染，协和医院于6月15日为患者去除Ommaya囊，并于25日行脑室引流管培养，显示：缓症链球菌、粘滑罗氏菌。遂行第2程MCD化疗，患者中枢神经系统症状好转，于7月3日出院。患者于同年7月25日，入协和医院接受第3程MCD化疗，2次鞘注；于8月23日入院接受第4程化疗，1次鞘注；于9月25日入院，决定开始动员并采集干细胞，并行MTX＋CH0P化疗方案，两次鞘注；于10月5日再次入院行外周造血干细胞采集，考虑采集完成后行全脑＋全脊髓疗再予造血干细胞��植。同年10月24日，患者因发热、意识不清急诊留观，26日转入院，予脱水、降颅压、抗感染等治疗，神经系统症状逐渐加重，31日行脑室穿刺引流，11月6日开始行放疗，13日行脑室一腹壁外引流，后病情逐渐加重，于2013年1月4日抢救无效死亡。死亡记录为：非霍奇金淋巴瘤，肺部感染，中枢神经系感染，消化道出血，低蛋白血症。原审法院审理中，李本建、李延平申请进行医疗损害司法鉴定，经原审法院摇号确定，由红十字鉴定中心对协和医院在为患者治疗期间是否存在过错，该过错与患者的损害后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。该中心于2014年6月11日邀专家请召开鉴定听证会，鉴定人会同相关专家审阅了相关材料，听取医患双方的陈述意见，对医患双方进行了相关问题的询问。患方主要认为：1、院方未能完善术前检查明确诊断，以良性肿瘤治疗���式处理恶性肿瘤，导致肿瘤扩散。2、按照子宫肌瘤手术标准和术前讨论进行手术，未进行淋巴结病理检查及清扫，加速肿瘤扩散，并导致手术切口污染。3、未及时针对肿瘤进行放射治疗，早期仅进行放疗，未进行全脑＋全脊髓放疗，仅进行头部放疗且无任何记录。4、未对神经系统转移病变进行足够具有针对性的化疗，前4程R-CHOP化疗时未采取鞘内注射，中枢神经系统复发行3次鞘内注射后，以化疗剂量小、无作用为由停止鞘内注射化疗，家属强烈要求下才再次进行，但患者此时病情已加重无法逆转。5、植入0mmaya囊操作存在过错导致颅内感染。6、提供错误白片导致病理会诊无肿瘤，延误诊断治疗时机。医方主要认为：1、病理诊断正确，外院会诊与本院结果相同，入血液科后立即化疗，未延误治疗。2、化疗应用国际、国内均推荐的一线方案。3、ommaya感染属于并发症���术前已告知，感染后取出ommaya囊使感染得以控制。4、全脑全脊髓放疗属于根治性治疗手段，要求精确，要求患者意识清醒，能够配合，并且可能引起严重骨髓抑制反应，患者当时已达晚期，脑部放疗也只能勉强完成，因此在脑室外引流低颅压下行姑息性放疗。5、患者死亡系自身疾病所致，我院不存在医疗过错。2014年7月25日，红十字鉴定中心作出司法鉴定意见书，其中综合分析部分主要内容如下：1、患者入协和医院妇科治疗时，经B超及手术证实子宫存在两个肿物，术后病理确诊为子宫非霍奇金淋巴瘤一弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），属于生长在淋巴结外的淋巴组织肿瘤。患者当时以子宫肌瘤，阴道出血原因待查入院，B超检查也考虑子宫肌瘤，其疾病的临床表现为妇科肿瘤疾病。对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，需进行病理检查方可确诊，单独穿刺活检也不��作为淋巴瘤初始诊断依据。患者入协和医院妇科治疗时，除手术外没有诊断该肿瘤的可靠手段，手术切除肿瘤是诊断该疾病的唯一可靠方法。2、2011年11月30日术中冰冻病理提示肉瘤，根据当时情况予行子宫＋双附件切除术不违反诊疗常规。对于淋巴结内淋巴瘤，一般不主张手术切除，而需通过放化疗治疗。院方术中未对腹腔淋巴结进行清扫，对患者疾病的预后无不良影响。3、患者家属向院方借取病理片到外院会诊，协和医院提交了无肿瘤成分的切片，导致免疫组化无法评价，医疗行为存在不足。但是，从协和医院提交切片到患者初次化疗期间时间间隔较短，中间重复借取切片过程造成的时间延误较少，对患者整体治疗及预后没有显著的影响。4、根据NCCN指南（2012年）DLBCL推荐：“R-CHOP（3周期）＋IFRT（受累野放疗）或R-CHOP（6周期）±IFTT被推荐用于非巨快病变（﹤10cm）的Ⅰ或Ⅱ期患者，晚期患者，推荐进行6个周期的R-CHOP治疗。一些患者发生中枢神经系统（CNS）复发的风险加大，包括鼻窦、睾丸、骨髓（大细胞淋巴瘤）、或两个或两个以上结外部位（LDH升高）受累。尽管这类患者的最佳治疗方案仍处于研究中，但《NCCN指南》专家组当前推荐使用鞘内注射4-8个剂量的甲氨蝶呤和／或阿糖胞苷，或3-3.5g／m2的全身甲氨蝶呤治疗进行中枢神经系统预防。”协和医院对患者应用R-CHOP方案进行化疗，符合DLBCL诊疗原则。在化疗中期（4周期），患者出现了神经系统复发。由于患者子官内存在两个结外病变（由B超和手术证实），且住院前检查LDH已升高，院方应考虑到患者出现中枢神经系统复发的可能性，可采取鞘内注射或全身甲氨蝶呤进行预防性治疗，或至少将该风险告知患者或其家属，由其自愿选择是否进行预防性治疗。患者病情迅速发展恶化，主要由于神经系统复发导致，而未进行中枢神经系统预防治疗在一定程度上增加了复发的风险。事实证明，患者确实发生了中枢神经系统复发。5、对于合并有CNS病变的情况，NCCN指南推荐治疗方案为“脑实质：复发时可选择全身应用甲氨蝶呤3g／m2或更高剂量作为替代治疗。软脑膜：鞘内注射甲氨蝶呤／阿糖胞苷、考虑植入脑部注射留置装置和／或全身应用甲氨蝶呤（3-3.5g／m2）。”针对患者中枢神经系统复发，院方应用了甲氨蝶呤为基础的化疗，并鞘内注射阿糖胞苷，同时植入了Ommaya囊。植入Ommaya囊发生感染，属于Ommaya囊植入的并发症之一，在植入前院方已对该并发症的风险进行了告知。从现有材料分析，未发现院方术前、术中存在不当医疗行为，考虑感染发生与患者中枢神经系统复发，身体条件较差，化疗后骨髓抑制，免疫力低下等因素有关。6、针对患���中枢神经系统复发的病情，院方拟采用干细胞移植进行治疗，并已进行动员采集干细胞，但由于患者中枢神经系统病情逐渐加重无法进行，且未必能够耐受全脑＋全脊髓化疗带来的副反应，针对脑部采取姑息性放疗应属合理。7、对于非霍奇金淋巴瘤的治疗方法，目前仍处于探索阶段，针对弥漫性大B细胞淋巴瘤伴中枢神经系统复发疾病，究竟采取何种方法更加有效尚需进行更多研究与临床试验证实。关于预防性治疗中枢神经系统复发，最佳的治疗方案也尚无最终定论。就本例来说，即使院方采用了预防措施，是否能够或者在多大程度上能够起到预防作用，是否可以有效改善预后均难以估计。综上分析，协和医院提交错误病理切片，未对被鉴定人中枢神经系统复发做预防性治疗，医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人早期中枢神经系统复发后在短期内死亡（约半年余）的损害后果之间存在次要因果关系。鉴定意见为：协和医院对患者的治疗期间存在医疗过错，该过错与患者死亡之间存在次要因果关系。李本建、李延平垫付本次鉴定费12650元。协和医院针对上述鉴定意见书提出书面质询意见。红十字鉴定中心于2015年1月26日针对该质询意见中提出的问题书面复函，主要内容如下：1、关于协和医院提交错误病理切片问题，我中心认为该医疗行为存在不足，但对患者治疗及预后没有显著影响。认定院方医疗过错与患者损害后果存在次要因果关系，主要是因为院方未能进行针对中枢神经系统复发的预防性治疗。对此我中心鉴定意见书已有表述。2、针对DLBCL中枢神经系统复发预防治疗，《NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2012版）》具体表述为：“一些患者发生中枢神经系统（CNS）复发的风险加大，包括鼻窦、睾丸、骨髓（大细胞淋巴��）、或两个或两个以上结外部位（LDH升高）受累。尽管这类患者的最佳治疗仍处于研究中，但《NCCN》专家组当前推荐使用鞘内注射4-8个剂量的甲氨蝶呤和／或阿堂胞苷，或3-3.5g／m2的全身甲氨蝶呤治疗进行神经系统预防。”《中国弥漫大B淋巴瘤诊断与治疗指南》具体表述为：“中危和高危患者，特别是对于1个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的风险。CNS预防治疗对于这些患者是必须的。……存在鼻旁窦、睾丸和脊髓受累，或是LDH升高且有两个或两个以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤CNS侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿唐胞苷（Ara-C）或3.0-3.5／m2MTX静脉滴注作为预防。”上述指南表述为“两个或两个以上结外部位受累”、“两个或两个以上结外位点受累”而非“两个或两个以上结外组织器官受累”。被鉴定人子宫存在两个结节，病理诊断为子宫弥漫大B细胞淋巴瘤，因此当属于子宫的两个部位结外位点受累。患者有LDH升高时明确事实。如院方认为患者两个结外病变都在子宫，且LDH仅轻度升高又存在波动，就此考虑CNS复发风险相对小，至少应将此特殊情况向患者或其亲属做充分告知，在此基础上由亲属权衡化疗所带来的利弊，与其商讨是否进行CNS预防性治疗。本例导致患者快速死亡的主要原因就是CNS复发，能较好的证明院方认为不应预防性治疗的观点存在不当。3、如果预防性治疗肯定无效就不会作为指南推荐治疗手段。但具体到某一病例而言，此治疗方案在多大程度能够预防、推迟复发及改善预后是无法作出精确预测的。我们分析患者死亡主要是自身淋巴瘤发展所致，医方过错与患者CNS复发及短期内死亡之间仅存在次要因果关系，已充分考虑了患者的自身病情。经核实，患者在协和医院2012年5月至2013年1月治疗期间，发生医疗费用共计325431.62元，济宁市社会保险机构通过职工医疗保险给予报销194473.33元，个人自付医疗费130958.29元。在此期间，患者购买保健品支付3264元、购买残疾辅助器具（轮椅）花费1780元、支付急救车费405元。庭审中，李本建、李延平未能就其所述购买充气床垫花费3600元及治疗期间261天居住宾馆花费130500元提供相应的证据。关于误工费，李本建、李延平称患者于2000年12月出资开办了济宁市建设助剂有限公司，并长期担任该公司经理职务，系该公司法定代表人；患者因病死亡后，李本建成为该公司法定代表人，并提供了济宁市建设助剂有限公司盖章出具的证明，主要内容为：患者于2011年11月20日起至2013年1月4日因病住院，在此期间共计410天未上班工作。根据本单位规定扣发其间工资及相关福利待遇126000元。协��医院质证意见为：济宁市建设助剂有限公司系由李本建开办的，其与患者系夫妻关系，故该证据不具有证明力。关于护理费，李本建提供了分别由王坤和王海霞出具的证明，主要内容为：王坤和王海霞自2011年11月29日起至2013年1月4日止共护理患者402天，每天护理费150元，每人收取护理费共计60300元。协和医院对此的质证意见为：患者治疗期间，医疗机构未出具需要护理的医嘱，因此对上述证据的真实性、合法性及关联性均不予认可。本院审理中，协和医院虽坚持认为红十字鉴定中心出具的司法鉴定意见书，将患者子宫内出现的两个病灶视为两个结外部位违反临床诊疗原则，但就此未能提供新的证据。本院对其申请重新鉴定的请求未允许。上述事实，有双方当事人陈述、病历复印件、司法鉴定意见书、答复函、济宁市社会保险事业局出��的证明、误工证明、户口簿、济宁市建设助剂有限公司出具的证明、护理证明、交通费票据、营养品发票等证据材料在案佐证。本院认为：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行的评价、形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。李本建、李延平以协和医院在对患者诊疗过程中存在过错，最终导致患者死亡为由提起本案诉讼，其已经就协和医院对患者的诊疗行为是否存在过错、与患者的死亡是否存在因果关系及责任比例等申请司法鉴定。原审法院依法委托红十字鉴定中心作为鉴定单位，对上述问题进行了鉴定。红十字鉴定中心出具鉴定意见书后，又针对协和医院提出的质询出具书面答复函，并由鉴定人出庭接受协和医院质询，对协和医院提出的异议予以解答。现协和医院坚持认为上述司法鉴定意见书缺乏科学性，其提出的“两个以上结外位点”的解释超出了权威教科书写明的内容，其虽主张是基于临床经验作出的解释，但并未提供其他权威教科书、指南等证据佐证其所述成立，本院认为其持有的观点尚不足以推翻司法鉴定意见书的效力。其虽申请重新鉴定，但经本院审查，其所持理由不符合法定启动重新鉴定的条件，本院对此不予准许，并对上述司法鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书可以确认：协和医院提交错误病理切片，未对患者中枢神经系统复发���预防性治疗，医疗行为存在过错，其过错与患者早期中枢神经系统复发后在短期内死亡（约半年余）的损害后果之间存在次要因果关系。原审法院同时考虑到患者病情危重，即使协和医院采取了预防措施，是否可以有效改善预后，也难以估计等因素，依法在次要责任范围内确定协和医院按照30％的比例赔偿李本建、李延平的各项合理损失，是适当的。关于合理经济损失范围和具体数额问题。因协和医院不当医疗行为造成的患者发生损害产生的医疗费，社保报销之外的自付部分属于合理损失；伙食补助费、患者误工费、护理费、必要交通费、外地患者来京就医产生的住宿费、残疾器具费、死亡赔偿金和丧葬费等属于法定赔偿项目范围，营养费属于可以赔偿的项目，具体赔偿项目及数额需由人民法院根据案件具体情况审查确定。本案中，原审法院审查了李本���、李延平提供的相关证据，并参照相关标准，确定了李本建、李延平主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失的合理部分，并判令协和医院按照30％的比例进行赔偿，双方对于各项数额计算均未提出异议，本院对此不再进行赘述。由于协和医院不当行为与患者生命缩短有一定因果关系，确会给李本建、李延平造成一定的精神痛苦，其应给予李本建、李延平一定的精神损害抚慰金。原审法院根据本案实际情况酌定精神损害抚慰金数额为15000元，也是适当的。综上，协和医院的上诉理由缺乏证据支持，本院不予采信，对其上诉请求，本院难以支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费12650元，由中国医学科学院北京协和医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。一审案件受理费10795元，由李本建、李延平负担4234元（已交纳），由中国医学科学院北京协和医院负担6561元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费10795元，由中国医学科学院北京协和医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长  白 松代理审判员  冷济光代理审判员  王 磊二〇一六年五月十七日书 记 员  孙春玮