昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2015）五法民三初字第2087号原告：漆召学，男，汉族。委托代理人：杨庆全、杨成志，民族法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司。住址：云南省昆明市五华区圆通街23号。负责人：余兴鹏，总经理。委托代理人：吴培肇、李言波，国浩律师（昆明）事务所律师，特别授权代理。原告漆召学诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称被告）保险合同纠纷一案，本院于2015年10月9日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人杨庆全、杨成志，被告的委托代理人吴培肇到庭参加了诉讼。本案现已依法审理终结。原告诉称：2010年4月16日，原告一直在昆明西南木材林产品交易市场从事搬运工作。期间，2013年10月16日在被告处购买了个人人身意外伤害保险金60000元，保单号为AKUMH70C9113B000631M，2014年5月31日原告在昆明西南木材林产品交易市场二幢37号上班时受伤，2014年8月13日被告向原告支付了医疗费及住院生活补助费共计12300元，后来原告多次与被告协商支付该剩下的款项47700元，被告却找各种借口，拒绝支付。被告的行为已经严重违反了我国相关法律法规，原告为维护自身合法权益，故诉至法院请求判令：1、被告赔偿原告意外伤害保险费60000元，扣除被告支付的12300元，起诉标的金额为47700元；2、本案诉讼费全部由被告承担。被告答辩称：1、本案为保险合同纠纷，保险公司是否应当承担责任以及如何承担，应当按保险合同约定，原告所主张的诉讼请求和理由，完全依据侵��责任法的规定计算，均不属于保险合同约定的赔偿范围；2、被告已按保险合同约定给付了原告医疗费10000元及附加意外伤害住院津贴2300元，被告已履行了合同所约定的给付义务。归纳双方当事人的诉辩观点，原、被告对以下事实无异议：1、2013年10月15日，昆明西南木材林产品交易市场向被告投保团体人身意外伤害保险，其中主险为团体人身意外伤害保险，保险金额为每人50000元、附加险住院医疗，保险金额为每人10000元、附加险意外住院津贴，保险金额为每人100元每天。被保险人为14人，其中包括本案原告漆召学。保险期限自2013年10月16日零时起至2014年10月16日二十四时止。本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例表给付残疾赔偿金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。2、原告在昆明西南木材林产品交易市场从事搬运工作。2014年5月31日，原告在昆明西南木材林产品交易市场二幢37号装卸层板时受伤，事故发生后，原告被送到昆明市西山区人民医院住院治疗，入院诊断为：1、左内踝骨折；2、左腓骨骨干骨折（下段），共住院23天。3、被告于2014年8月13日向原告给付了医疗保险金10000元及附加意外伤害住院津贴2300元。对于上述原、被告无异议的事实，本院依法予以确认为本案案件事实。综合原、被告的诉辩观点及结合本案案���事实，本案的争议焦点为：被告是否应承担团体人身意外伤害保险责任？原告为支持其诉讼主张，提交了以下证据：1、昆明法医院司法鉴定中心〔2014〕LC鉴字第2497-2号《司法鉴定意见书》，证明原告因此次受伤，经鉴定构成（九）级伤残的事实，被告应当向原告支付50000元残疾赔偿金；2、昆明法医院司法鉴定中心〔2014〕LC鉴字第2497-3号《司法鉴定意见书》，证明原告因此次受伤，经鉴定仍需后期治疗费16000元。经质证，被告对上述证据的三性均不予认可。被告为支持其答辩观点，向本院提交了以下证据：团体意外伤害保险条款、中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明该比例表作为保险业的主管机关强制要求以及保险合同中确定的被保险人损伤程度与保险金给付比例的唯一标准。该表所规定等级只有7个级别，原告所称的“伤残”显然不符合给付比例表的规定。经质证，原告对《团体意外伤害保险条款》的三性没有异议，对中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不予认可，认为被告没有告知过原告。本院认为，被告对原告提交证据的三性不予认可，原告提交的证据系因侵权行为造成人身伤害后为证明伤残程度及后期治疗费的鉴定标准，与本案无关，故本院不予采信。原告对被告提交的《团体意外伤害保险条款》没有异议，本院依法予以采信。被告提交的中国保险监督管理委员会《关于继续适用的通知》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被中国保监会废止，故本院依法不予采信。另，被告于2015年11月15日向本院提出对原告漆召学自本案所涉意外事故发生之日起第180天的身体情况按中国保监会发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，本院依法委托了昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定。经鉴定，昆明法医院出具昆明法医司法鉴定中心〔2015〕LC鉴字第3933号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人漆召学的损伤按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未达伤残。经质证，被告对该鉴定意见书的三性没有异议，原告认为该鉴定依据的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日废止，对该鉴定意见的真实性予以认可，对合法性不予认可，并要求适用新标准重新进行鉴定。本院于2016年1月27日重新委托昆明法医院司法鉴定中心对漆召学自本案所涉意外事故发生之日起第180天的身体情况按中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》的标准进行残疾等级的评定。经鉴定，昆明法医院出具昆明法医司法鉴定中心〔2016〕LC鉴字第0940号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人漆召学的损伤按《人身保险伤残评定标准及代码》构成10（拾）级伤残。经质证，原告对该鉴定意见书的三性予以认可，被告对该鉴定意见书的真实性予以认可，但认为《人身保险伤残评定标准及代码》于2014年1月1日才开始实施，而被告与投保人签订本案保险单时是2013年10月15日，且保险条款中也明确约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，新���《人身保险伤残评定标准及代码》没有溯及力，应采信第一份鉴定意见书。针对本案的争议焦点，被告认为投保人昆明西南木材林产品交易市场向被告投保团体人身意外伤害保险时是2013年10月15日，保险条款中已明确约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，新的《人身保险伤残评定标准及代码》于2014年1月17日才开始实施，新的标准没有溯及力，而根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准对原告进行残疾等级评定，原告漆召学并未达伤残，故被告不应承担团体人身意外伤害保险责任。本院认为，被告与投保人签订保险合同的时间是2013年10月15日，虽然保险合同中约定适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行残疾等级的评定，但该标准已于2013年6月4日被中国保监会废止，该标准自2013年6��4日后便不能再适用，中国保监会于2014年1月17日发布保监发〔2014〕6号通知：自2014年1月17日起，由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定。而原告于2014年5月31日发生意外伤害事故，故其伤残评定及给付标准应依据发生意外伤害时生效的《人身保险伤残评定标准及代码》进行评定及给付。根据《人身保险伤残评定标准及代码》，原告漆召学的损伤构成10（拾）级伤残，故被告应承担团体人身意外伤害保险责任，向原告给付残疾保险金5000元（团体意外伤害保险保险金额50000元×10%）。关于本案鉴定费的承担问题，原告支付的鉴定费系因被告拒绝赔付造成，故原告支付的鉴定费790元应由被告承担。被告支付的鉴定费790元系因被告为证明其抗辩观点而支出的费用，故该鉴定费应由被告承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十日内向原告漆召学给付残疾保险金5000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费992元，由原告漆召学承担892.8元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司承担99.2元；鉴定费1580元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长 贾 军代理审判员 杨 丹人民陪审员 李晓明二〇一六年五月三十一日书 记 员 刘亚福