江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终4747号上诉人（原审被告）：无锡市第二人民医院，住所地江苏省无锡市中山路**。法定代表人：韩晓枫，该医院院长。委托诉讼代理人：郑南翔，该医院职工。委托诉讼代理人：魏良利，北京市京师（无锡）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩某2，女，1963年7月12日生，汉族，住安徽省临泉县。被上诉人（原审原告）：韩丹丹，女，1987年5月3日生，汉族，住安徽省临泉县。被上诉人（原审原告）：韩媛媛，女，1992年11月21日生，汉族，住安徽省肥东县。被上诉人（原审原告）：韩等等，女，1994年9月7日生，汉族，住安徽省临泉县。被上诉人（原审原告）：韩李娜，女，2001年9月9日生，汉族，住安徽省临泉县。被上诉人（原审原告）：韩某1，男，2004年11月8日生，汉族，住安徽省临泉县。法定代理人：韩某2，系韩某1的母亲。委托诉讼代理人：朱江（受韩某2、韩丹丹、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1的共同授权委托），江苏金匮律师事务所律师。上诉人无锡市第二人民医院（以下简称无锡二院）因与被上诉人韩某2、韩丹丹、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2018）苏0213民初10737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。无锡二院上诉请求：撤销一审判决，重新鉴定，依法改判或发回重审。事实与理由：1.法院与鉴定机构对于患者的住院时间认定错误，导致对其的责任产生误判。当日9：09急诊医生开具住院证交付给家属办理住院手续，虽然韩先进代替韩某1于9：20在门诊病历上强烈要求手术并签字，但是迟迟没有办理住院手续，其他家属虽然到场也未办理手续，直到家属全部到场后在10：15签署具有法律效力的ＰＣＩ手术同意书，在10：30才办理住院手续。期间，患者一直在急诊抢救室救治。11：10启动绿色通道，绕行病房直接进入导管室，进行急诊手术。之前患者一直处于血压低、休克的状态，心电图也支持血液动力学不稳定，快速宽大ＱＲＳ波形。这个状态下患者不利于搬动，不适于立即进行手术，如果搬动的话会出现立即死亡的情况，只能就地抢救。2.法院与鉴定机构认定医方医患沟通不充分错误。韩纪来于当日1：10就诊，7：16开始医方一直建议患者做手术，医生多次和患者及侄子沟通病情以及手术风险、预后等，且又多次催促其联系直系亲属，已经告知充分。3.韩纪来是因为大量饮酒后导致的急性心肌梗死，一同饮酒的人虽然把患者送到医院，但是在家属不在场的情况下没有尽到积极救治的义务，也应该承担相应的法律责任。综上，患者死亡的主要原因是家属未及时决定手术时机及大量饮酒后导致的急性心肌梗死，其在诊疗过程中并不存在延误。一审法院机械采信鉴定报告，责任承担判决不当，请求启动重新鉴定。被上诉人韩某2、韩丹丹、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1共同答辩称，一审认定事实清楚，无需发回重审，同时一审鉴定程序合规合法，没有必要重新鉴定，请求二审法院维持一审判决。韩某2六人向一审法院起诉请求：要求无锡二院赔偿亲属韩纪来丧葬费17318元、死亡赔偿金419681.28元、文书鉴定费5760元、医疗损害鉴定费10200元，差旅费8894.73元，医疗费18826.88元、护理费100元、误工费4307元、精神损害抚慰金20000元，合计505087.89元。一审法院认定事实：2018年7月21日4:07，韩某2的丈夫、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1的父亲韩纪来因腹痛由家属陪同至锡山区人民医院东亭分院就诊，查体：ＢＰ:75／42ｍｍＨｇ，神清，心电图提示室性节律，广泛前壁心梗。立即120转院。当日4:58，韩纪来被转入无锡二院心内科会诊、查体，患者侄子诉韩纪来有坠床史，人民医院予以安排急诊头颅ＣＴ，排除颅内疾病。初步诊断：急性冠脉综合症、高血压病。当日5:27:56，无锡二院向韩纪来家属下发通知病危单。当日5:30至7:14，无锡二院处理：多巴胺、、地塞米松心超、升压药维持血压、心肌酶谱及肌钙蛋白3小时复查，病危通知，心电图半小时复查。当日7:16，无锡二院与家属沟通，与其侄子交代，侄子韩先进告知无锡二院，韩纪来直系亲属正在赶来途中，要再过四个小时到医院，要电话与家人商量后决定。当日9:09:28，韩纪来被收住心内科手术治疗。当日9:20，患者家属强烈要求急诊ＰＣＩ，并由韩某1在韩纪来门诊病历上签字确认。韩纪来于当日11：10入院，于当日11：25行经皮经管腔冠状动脉血管成形术，主动脉内气囊反搏术，冠状动脉造影术，深静脉置管术，术中见ＬＡＤ开口近段100%闭塞，ＬＣＸ管壁不规则ＴＩＭＩ1级，经家属同意后行急诊ＲＣＡ-ＰＣＩ术，术后韩纪来情况差，经积极抢救无效，于当日23：10死亡。死亡诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅳ级（ｋｉｌｌｉｐ分级），呼吸心跳骤停，心肺复苏后综合症，代谢性酸中毒，多器官功能障碍综合症（肝脏、肾脏、凝血、神经、消化道）。2018年11月26日，韩某2六人向法院提出本案诉讼。诉讼中，因无锡二院诊治韩纪来病历资料中的2018年7月21日无锡二院《ＰＣＩ手术同意书》上韩某1的二处签名是否为韩某1、韩纪来的亲属韩某2、韩丹丹及其配偶程军、韩媛媛及其配偶付海云、韩等等及其配偶丁常威、韩李娜等人书写问题，韩某2六人及无锡二院分别提出文书司法鉴定，法院依法委托苏州同济司法鉴定所进行文书司法鉴定。2019年10月17日，苏州同济司法鉴定所作出了苏州同济司法鉴定所文书司法鉴定意见书（下称文书司法鉴定书），该文书司法鉴定书鉴定意见为：2018年7月21日的《ＰＣＩ手术同意书》上“患者或近亲属或法定代理人签名处的韩某1签名字迹”与韩某1、丁常威书写的比对材料不是同一人书写，《ＰＣＩ手术同意书》上“患者血流…及死亡韩某17.21中韩某1签名字迹”与丁常威、韩纪来的亲属韩某2、韩丹丹及其配偶程军、韩媛媛及其配偶付海云、韩等等及其配偶丁常威、韩李娜、韩某1等人书写的比对材料字迹均不是同一人。文书鉴定中，韩某2预交了文书鉴定费5760元，无锡二院预交了文书鉴定费11760元。诉讼中，韩某2六人就韩纪来在无锡二院治疗期间医院的诊疗行为是否存在过错、治疗行为与韩纪来死亡的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小，向法院申请医疗损害鉴定，法院依法委托苏州同济司法鉴定所进行医疗损害鉴定。2020年7月23日，苏州同济司法鉴定所作出了苏州同济司法鉴定所医疗损害鉴定意见书（下称医疗损害鉴定意见书）。该医疗损害鉴定意见书分析说明：1、关于医方的诊断与治疗分析，2018年7月21日7:16医方告知“可冠脉造影进一步完善明确血管情况，但目前仍处于休克状态，手术有风险，有猝死台上可能，手术需要先予主动脉球囊反搏，患者危重，有猝死可能，交代当班医生与家属沟通，与其侄子交代，直系亲属正在赶来途中”。当日7：34:37，急诊科再次请心内科二班会诊，建议行冠脉造影进一步血管情况。但“低血压状态，手术过程中需要考虑球囊反搏，手术有风险，有猝死台上可能，患者家属表示其家属再过四个小时到医院，要电话与家人商量后决定。医方督促其快商量”。医方未明确告知患者延误手术引起死亡等严重后果，以及替代治疗方案。医方告知不充分。当日9:20分，患者家属强烈要求急诊ＰＣＩ，医方于当日11：25行经皮经管腔冠状动脉血管成形术，主动脉内气囊反搏术，冠状动脉造影术，深静脉置管术，手术时间有延误，医方存在过错。2、关于损害后果，韩纪来已死亡，结合病程分析，临床推断系急性广泛前壁心肌梗死导致呼吸心跳骤停继发多器官功能障碍。3、关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小：患者广泛前壁心梗伴心源性休克，死亡率极高，且家属未及时到场决定手术延误时机，是导致患者死亡的主要原因，但医方沟通不充分（即便家属未及时到现场，也应向家属告知其延误时间的高度风险性），手术治疗时间有延误（患者家属同意后二小时才开始手术），与患者的死亡之间存在一定的因果关系。原因力大小为次要。4、无锡二院诊疗行为中的2018年7月21日ＰＣＩ手术同意书中，医疗机构未尽到说明义务、取得患者家属书面同意的，与韩纪来死亡结果不存在因果关系。该医疗损害鉴定意见书鉴定意见：患者广泛前壁心梗伴心源性休克，死亡率极高，且家属未及时到场决定手术延误时机，是导致患者死亡的主要原因，但医方存在过错，与患者的死亡之间存在一定的因果关系。原因力大小为次要。韩某2六人为医疗损害鉴定预交了鉴定费10200元。诉讼中，对于文书司法鉴定书、医疗损害鉴定意见书，韩某2六人认为《ＰＣＩ手术同意书》经文书鉴定不是其及亲属签名，该《ＰＣＩ手术同意书》系无锡二院伪造，其承认丁常威曾签过有关《ＰＣＩ手术同意书》，但不是这份鉴定的《ＰＣＩ手术同意书》，故《ＰＣＩ手术同意书》记载当日10:00:41，医方建议采取ＰＣＩ手术不是事实，对于医疗损害鉴定意见书证据三性不持异议。无锡二院对于文书司法鉴定书真实性不持异议，但其坚持认为《ＰＣＩ手术同意书》的签名为丁常威所签，其不认可医疗损害鉴定书的鉴定结论，其对韩纪来治疗已于当日5：27告知家属病情严重，并让韩纪来的侄儿韩先进签字确认，反复嘱咐联系直系亲属，当日7：16建议冠脉造影手术，沟通手术的必要性和风险，但韩先进表示要待韩纪来家人决定手术，其督促家人快点商量，多次建议手术、沟通病情，其不存在告知义务不充分；其在患者家属签署ＰＣＩ手术同意书前后一直积极采取扩容、升压抢救治疗，鉴定人认为其手术延误，不符合医学常理，没有医学依据，认定责任比例过高，有失公允，鉴定意见书不能作为有效证据使用，要求鉴定人员出庭接受质询。法院经双方当事人同意于本案证据交换时以微信视频连线苏州同济司法鉴定所鉴定人员予以说明医疗损害鉴定意见，并由鉴定人将答复当事人质询意见书面提交法院，鉴定人对审理中无锡二院提出的质询问题说明如下：1、告知不充分。5:27:56，医方虽向患者家属通知病危，但未明确告知患者延误手术引起死亡等严重后果以及替代治疗方案。告知不充分。2、手术不及时。9:20，患者家属强烈要求急诊ＰＣＩ，医方于11：25行经皮经管腔冠状动脉血管成形术，主动脉内气囊反搏术，冠状动脉造影术，深静脉置管术，手术时间有延误，医方存在过错。3、医方违反告知义务与后果的关联性。ＰＣＩ手术效果与病情的严重程度、个体差异性等有关。虽医方违反告知义务，但与韩纪来死亡的后果不存在关联。无锡二院对此鉴定人的说明仍坚持原有质证意见，并申请法院要求重新予以医疗损害鉴定。对于韩某2六人主张的损失。1、丧葬费，要求按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额的43295元的标准按责任比例40%计算，主张为43295×40%＝17318元；2、死亡赔偿金，要求按照（上一年度全省居民人均工资性收入23836元＋上一年度全省居民人均经营净收入5636元）×上一年度全省平均负担系数1.78×20年的标准按责任比例40%计算，主张为419681.28元；3、医疗费，要求按医疗费用47067.22元按责任比例40%计算，主张为18826.88元；4、护理费主张100元；5、精神损害抚慰金，按照50000元标准以责任比例40%计算，主张为20000元；6、差旅费，因诉讼开庭、文书鉴定取样产生，主张差旅费用8894.73元；7、误工费，因诉讼开庭、文书鉴定取样、出席医疗损害鉴定专家会产生，主张为4307元；8、文书鉴定费5760元；9、医疗损害鉴定费10200元，以上合计505087.89元。无锡二院对韩某2六人主张损失证据经质证后认为，丧葬费、死亡赔偿金计算标准无异议，对于应赔偿比例持有异议；对于差旅费考虑因韩某2六人诉讼中实际发生的必要费用，其酌定认可2000元；关于医疗费用，其只认可其存在过错的部分医疗费用；关于护理费用、误工费用、精神损害抚慰金、文书鉴定费用、医疗损害鉴定费用无异议，由法院依法认定，另外其也预交了11760元的文书鉴定费用要求法院一并处理。诉讼中，韩某2撤回对医疗费用中120急救费用152元的主张。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构是否存在过错，应根据诊疗医院的医疗行为是否符合当时的医疗水平作判断，本案中，患者韩纪来由侄子送至无锡二院急诊，无锡二院诊疗后发出《病危通知单》，建议行管腔冠状动脉血管成形术手术，但因韩纪来侄子需通知患者家属，且被告知需要四小时才能至医院时，无锡二院对此未明确告知患者会因延误手术引起死亡等严重后果以及替代治疗方案，属于医疗机构未将对患者有重大影响的事项告知对方，使之足以引起患者随诊人员的注意，及时履行联系家属并作出对医院建议手术意见反馈的义务，无锡二院在此诊疗过程中未尽通知或说明义务，沟通不够、告知不足。在患者家属于9:20强烈要求急诊ＰＣＩ，并由患者儿子韩某1在病历上签字确认的情况下，医方于11：25行经皮经管腔冠状动脉血管成形术，存在延误手术时间的情形。无锡二院辩称韩某1为未成年人，需等韩纪来成年女儿到院签字、不能光凭韩某1在病历上签字，尚需要《ＰＣＩ手术同意书》签字等理由，不足以证明无锡二院尽到了根据韩纪来的广泛前壁心梗生命垂危的病情需要进行立即施行手术治疗的义务；面对韩某1、韩先进等家属在场并强烈要求施行手术的情况下，还苛求需要韩纪来成年女儿签字等，与无锡二院专业医疗水平不符，也有违抢救生命垂危患者紧急情况下不取得患者及其近亲属意见，可以经批准立即实施相应的医疗措施的紧急救治义务，无锡二院未尽到相应合理诊疗义务；其辩称在家属病历上签字至施行手术期间，无锡二院医务人员作护理、升压等医疗措施，该医疗行为不足以证明其针对韩纪来的广泛前壁心梗伴心源性休克病情尽到了及时诊疗义务。医疗损害司法鉴定书明确分析了无锡二院的过错医疗行为，并认定相应医疗过错与韩纪来死亡之间存在因果关系、原因力大小，无锡二院所提异议并无充分证据证明医疗损害鉴定意见明显依据不足的情形，其申请重新医疗损害鉴定，法院不予准许，对苏州同济司法鉴定所作出的医疗损害鉴定意见书予以采信。对于无锡二院的辩称意见，法院不予采信。韩某2六人主张患者家属没有在无锡二院《ＰＣＩ手术同意书》签字，该手术同意书为无锡二院伪造，医方违反告知义务，但据医疗损害责任鉴定书认定无锡二院未尽该未告知义务，与韩纪来死亡的结果不存在关联，况且韩某2六人在本案诉讼中也自认曾经由丁常威签字确认同意ＰＣＩ手术，只是认为丁常威签字的非无锡二院申请鉴定的此份《ＰＣＩ手术同意书》而已，韩纪来家属已被告知手术风险。根据医疗损害司法鉴定书的鉴定意见，综合考虑无锡二院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与韩纪来原有疾病状况之间的关系，以及医学发展水平、医疗风险等因数，法院确定无锡二院应对韩某2六人损害后果承担30%的赔偿责任。韩某2六人主张的因诉讼开庭、文书鉴定取样产生差旅费、误工费，属于因诉讼产生费用，不属于我国侵权责任法和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件司法解释中有关因医院诊疗活动中而产生损失的赔偿范围，韩某2六人要求赔偿，于法无据，鉴于诉讼中无锡二院酌情认可文书鉴定产生的差旅费2000元的意见，法院予以准许。韩某2六人和无锡二院主张的文书鉴定费、医疗损害鉴定费用，属于诉讼费用，不应在当事人主张权利范围内，由法院依据举证责任分配和双方胜败诉情况决定负担情况。故韩某2六人的损失应包括丧葬费43295元、死亡赔偿金：（23836元＋5636元）×1.78×20＝1049203.2元，医疗费用46915.22元、护理费100元、精神损害抚慰金50000元及差旅费2000元，以上合计1191513.42元，其中无锡二院应承担30%，即为357454.03元。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二款、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决：一、无锡二院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿韩某2、韩丹丹、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1各项损失费用为357454.03元。二、驳回韩某2、韩丹丹、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1其他诉讼请求。一审案件受理费8851元、文书鉴定费17520元、医疗损害鉴定费10200元，三项合计诉讼费用36571元，由韩某2、韩丹丹、韩嫒嫒、韩等等、韩李娜、韩某1负担案件受理费6196元、医疗损害鉴定费7140元，总计负担诉讼费用13336元，由无锡二院负担案件受理费用2655元、文书鉴定费17520元、医疗损害鉴定费3060元，总计负担诉讼费用23235元。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。本案中，因韩纪来在无锡二院治疗期间医院的诊疗行为是否存在过错、治疗行为与韩纪来死亡的损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小等涉及专门性问题，一审法院依法委托苏州同济司法鉴定所进行了医疗损害鉴定，苏州同济司法鉴定所于2020年7月23日作出了医疗损害鉴定意见书。无锡二院虽不认可医疗损害鉴定书的鉴定结论，但未提供证据证明鉴定人不具备相应资格或鉴定程序严重违法，无锡二院提出的上诉理由与其一审中对鉴定结论的质询意见一致，鉴定人已作出书面答复，本案并不存在需重新鉴定的法定情形，故无锡二院提出重新鉴定的申请，本院不予准许。因无锡二院并无足以反驳鉴定结论的证据和理由，故鉴定结论具有证明力，可以作为认定本案事实的依据。一审法院根据鉴定结论认定无锡二院应承担相应民事责任，并无不当。至于无锡二院提出的与韩纪来一同饮酒的人也应该承担相应的法律责任的上诉意见，因本案为医疗损害责任纠纷，与韩纪来一同饮酒的人是否要承担法律责任与本案不属同一法律关系，本院不予理涉。综上所述，无锡二院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8851元，由上诉人无锡二院负担。本判决为终审判决。审判长  潘志江审判员  孙 宏审判员  杜伟建二０二一年一月二十六日书记员  李 睿