河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终3660号上诉人(原审被告)：建信人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路****楼******、9层907-914房间，统一社会信用代码：91410100090439665L。负责人：邓云。委托诉讼代理人：徐惠洁，北京市中伦文德（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：王静，北京市中伦文德（郑州）律师事务所实习律师。被上诉人(原审原告)：陈现杰，男，1976年6月22日生，汉族，住河南省郏县。委托诉讼代理人：牛砖营，平顶山市郏县众信法律服务所法律服务工作者。被上诉人(原审被告)：平顶山市台亚电子科技有限公司，住所地：郏县安良镇神，住所地：郏县安良镇神前村（陶瓷工业园区）14104255991302812。法定代表人：程龙涛，经理。委托诉讼代理人：王献增,河南良承律师事务所律师。上诉人建信人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称建信人保河南分公司）因与被上诉人陈现杰、平顶山市台亚电子科技有限公司（以下简称台亚公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2020）豫0425民初2306号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年11月11日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人建信人保河南分公司的委托诉讼代理人徐惠洁、王静，被上诉人陈现杰及其委托诉讼代理人牛砖营，被上诉人台亚公司的法定代表人程龙涛及其委托诉讼代理人王献增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。建信人保河南分公司上诉请求:1.撤销原判，改判我司向陈现杰支付保险费14581.29元；2.一、二审诉讼费由陈现杰、台亚公司负担。事实和理由：一、本案案由为提供劳务者受害责任纠纷,台亚公司作为陈现杰雇主,在我司处投保险种为意外伤害保险,并非雇主责任保险,我司无合同义务代雇主承担雇主赔偿责任,我司作为本案的被告主体不适格。一审法院厘定本案案由为提供劳务者受害责任纠纷,系侵权类纠纷,我司与陈现杰并不存在雇佣关系,且台亚公司作为陈现杰雇主,在我司处投保的为人身意外伤害保险,并非雇主责任保险,对于雇主应承担的侵权责任,我司也无代台亚公司承担雇主责任的合同依据。我司作为保险人承担保险责任的依据为生效的保险合同,我司与陈现杰、台亚公司之间仅存在意外伤害保险合同关系,故陈现杰向我司主张保险金的诉讼主张属于意外伤害保险合同纠纷,即便一审法院为便捷诉讼,将两个不同的法律关系进行合并审理,但针对我司应支付陈现杰的保险金问题也应当按照意外伤害保险合同纠纷审理,依据台亚公司与我司订立的保险合同约定及保险法相关法律规定进行确定。不同的案由,适用的裁判规则和法律依据不同,不宜混同。而本案陈现杰的诉讼请求项目及范围均属于人身损害赔偿责任纠纷类目,除医疗费、伤残赔偿金类目外,其余诉请项目如住院期间伙食补助费、营养费、误工费、护理费、被扶养人生活费、精神抚慰金等均不属于涉案保险合同约定的保险责任范围,显然一审判决中并未厘清侵权责任与保险责任之区别,以上赔偿数额均判决我司承担,系认定事实不清,适用法律错误,判决内容错误。二、关于我司应支付陈现杰的保险金问题属于保险合同纠纷,应依据有关保险合同约定及保险法相关规定审理及确定,保险合同中涉及保险责任的条款内容系保险基本条款,并非保险法规定“免除保险人责任的条款”,一经送达投保人即生效,一审适用法律错误,判决认定应支付保险金额错误。本案中,台亚公司在我司处投保保险涉及的险种,包括《团体意外伤害保险B款》、《附加团体意外伤害医疗保险(B款)》、《附加团体意外住院补贴医疗保险》。按照《团体意外伤害保险B款》条款第二条保险责任约定,该险种承保保险责任范围包括“意外伤害身故保险金”“意外伤害残疾保险金”,其中第二条第1款约定“意外伤害残疾保险金”保险责任适用于“被保险人因意外伤害事故而致身体伤害,且自该次伤害事故发生之日起180日内因该次事故致成《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号,标准编码JR/T0083-2013)中所列伤残程度等级之一,本公司以该被保险人的保险金额为基数,按该伤残程度等级对应的保险金给付比例给付意外伤害伤残保险金”。按照《附加团体意外伤害医疗保险(B款)》第二条保险责任约定,该险种承保保险责任为意外医疗保险金,适用于被保险人因发生意外伤害事故住院产生的实际用药和治疗费用中由被保险人负担的部分,扣除约定的免赔额后按照约定比例给付意外医疗保险金。按照《附加团体意外住院补贴医疗保险》第三条保险责任约定,该险种承保保险责任范围为意外住院补贴保险金、意外住院重症监护病房补贴保险金,按照住院补贴日额乘以实际住院天数给付。上述涉及保险责任的保险条款属于明确保险合同承保范围及给付保险金计算方法的内容,属于保险一般条款,而不是为区分特定情况免除或减轻保险人责任内容,并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任,不应当认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人贵任的条款”,因此本案中我司对相关保险合同条款一经送达,涉及保险合同中“保险责任条款”依法生效,该部分条款不因未加粗加黑提示而无效。根据一审我司提交的《团体保险合同签收回执》显示,台亚公司已收到该回执并盖章及签字确认,可以证实其认可回执载明内容,回执载明了“我司已向台亚公司送达保险合同,并提醒阅读其中的条款内容,注意保险合同的责任免除事项、特别约定、退保处理等条款”内容,台亚公司在“已收到保险合同的正本并对合同内容无异议”字样处盖章确认可以证明,台亚公司已确认我司向其送达了保险合同,并提示其仔细阅读保险条款内容,台亚公司送回回执视为其认可对合同内容无异议,本案涉及的保险金额的给付及理算应适用相关的保险条款约定。依据涉案保险合同约定,陈现杰可向我司主张的保险金范围为,意外伤害残疾保险金为1万元(保险限额10万元×10%=1万元)，意外医疗保险金为实际医药和治疗费用即4141.29元,意外住院补贴保险金为22天×20元=440元,以上三项共计14581.29元。一审认定我司应承担的意外伤残赔偿金、意外伤害医疗费金额认定错误。而陈现杰的住院期间伙食补助费、营养费、精神抚慰金、被扶养人生活费、误工费、护理费等赔偿项目不属于保险合同约定的承保范围,属于雇主应当承担的侵权责任,原判决将上述项目及费用判决我司承担缺乏法律依据和合同依据,依法应予改判。故,一审判决认定事实不清、适用法律错误,判决内容不当,根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条之规定,特向贵院提出上诉请求,请求依法撤销一审判决并予以改判。陈现杰辩称，一审程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，判决公正，请求维持原判，驳回建信人保河南分公司的上诉请求。台亚公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，结果客观公正合理，建信人保河南分公司的上诉理由决不能成立，依法请求驳回其上诉，维持原判。理由：一、建信人保河南分公司主体资格适格，根据保险法人身损害赔偿办法司法解释的规定，即使劳动纠纷，保险公司为了减轻诉累及避免浪费司法资源，依法可以在一审时把保险公司列为被告。二、台亚公司投保的是意外伤害保险，目的是为了使台亚公司的员工在工作期间受到伤害时能够及时得到赔偿，保险公司业务员也告知台亚公司无论出现什么情况，均在保险公司的理赔范围。建信人保河南分公司所称的保险条款有约定，一审期间未提供任何证据证明其尽到了保险提示义务，应当有投保单、投保人声明、保险合同条款、签订合同时的同步录音录像以及签订合同后的电话录音回访来证明保险人尽到了提示义务。由于建信人保河南分公司对特别约定的免责和加重投保人责任的条款未尽到明确的说明和提示义务，该特别约定的免责和加重投保人责任的特别条款不能生效。故一审法院按照审理人身损害赔偿案件适用法律若干规定中规定的范围和标准确定建信人保河南分公司的赔偿责任，适用法律正确，判决公平合理，故建信人保河南分公司的上诉理由均不能成立，依法驳回上诉，维持原判。陈现杰向一审法院起诉请求：1．判令台亚公司赔偿陈现杰医疗费、护理费、误工费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费、交通费、后续治疗费、鉴定费等共计92126元；2．建信人保河南分公司在保险限额内对上述赔偿数额承担赔付责任；3．本案诉讼费由台亚公司和建信人保河南分公司负担。一审法院认定事实：陈现杰在台亚公司打工。2019年10月25日上午8时许，陈现杰在工作时不慎从高处摔下造成腿骨骨折，随后被送往郏县第二人民医院治疗，共计住院22天，花费医疗费用13886.29元，新农合报销9745元，实际支付4141.29元。台亚公司在建信人保河南分公司为陈现杰投有身体意外伤害保险，意外身故／残疾保险金保险金额为100000元，意外医疗保险金保险金额为10000元，意外医疗保险金保险金额的免赔额度为100元。陈现杰事故发生于合同有效期内。2020年7月10日，平顶山平安法医临床司法鉴定所对陈现杰的鉴定意见为：1．被鉴定人陈现杰损伤致残程度符合《人体保险伤残评定标准》的有关规定，为十级伤残。2．被鉴定人陈现杰后续治疗费为6000元左右。一审法院认为，陈现杰在台亚公司劳动过程中受伤致残，对此事实，台亚公司、建信人保河南分公司均表示认可，故予以认定。陈现杰在工作中未尽到安全注意义务，自身存在过错，亦应当对其损害承担一定的责任。结合本案实际情况，对陈现杰受伤致残造成的损失，酌定台亚公司承担陈现杰因事故造成损失90％的责任，陈现杰承担10％的责任。台亚公司雇佣陈现杰为其工作，台亚公司和陈现杰之间存在雇佣关系，台亚公司做为雇主，对陈现杰在工作中遭受的人身损害应当承担主要赔偿责任。台亚公司在建信人保河南分公司为陈现杰投有身体意外伤害保险，建信人保河南分公司应在保险限额内予以赔付。现陈现杰请求台亚公司、建信人保河南分公司承担损失责任的请求，予以支持。关于建信人保河南分公司提出的按照伤残系数比例承担赔付责任的辩解意见，因该条款属于格式条款，同时对于该辩解法院不予采纳的原因法院在证据分析中已予以说明，在此不再赘述。陈现杰因事故造成的各项损失数额如下：一、医疗费损失：1．医疗费：4141.29元。2．住院伙食补助费50元／天×22天=1100元。3．营养费20元／天×22天=440元。4．后续治疗费6000元。以上共计11681.29元。二、其它损失：1．误工费140元／天×180天=25200元。2．护理费125.14元／天×22天=2753.08元。3．伤残赔偿金：15163.75元／年×20年×10％=30327.50元。4．被扶养人冀翠莲生活费11545.99元／年×5年×10％×1／4=1443.24元。5．被扶养人陈潇颖生活费11545.99元／年×7年×10％×1／2=4041.09元。6．交通费20元／天×22天=440元。7．精神抚慰金5000元。8．鉴定费1300元。以上共计70504.91元。根据保险合同约定建信人保河南分公司在医疗费赔偿限额为10000元，免赔100元。陈现杰医疗费损失乘以责任比例后由台亚公司赔偿，由建信人保河南分公司赔付。承担数额为：11681.29元×90％＝10513.16元。其中建信人保河南分公司赔付9900元，台亚公司赔偿613.16元。其它损失70504.91元×90％＝63454.42元。该63454.42元没有超过建信人保河南分公司的承保范围，由建信人保河南分公司赔付。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、平顶山市台亚电子科技有限公司于判决生效之日起十日内赔偿陈现杰损失613.16元；二、建信人寿保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内赔付陈现杰73354.42元；三、驳回陈现杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定期间履行义务给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2104元，减半收取1052元，由陈现杰负担210.40元，台亚公司负担841.60元。二审中，当事人没有提供新证据。但本院经审理查明：一审时，一、陈现杰提供了建信人寿保险股份有限公司（以下简称建信人保）出具的团体人身险保险单1份，内容有：投保单位名称：台亚公司；联系人：程龙涛；保险单号码：R231269808；合同生效日：2019-10-22二十四时；合同期满日：2020-10-22二十四时；交费方式：趸交；当期保险费：7120元；总计承保人数：71人；险种名称：（一）团体意外伤害保险B款；（二）附加团体意外住院补贴医疗保险；（三）附加团体意外伤害医疗保险（B款）；打印日期为2019-10-25。该保险单上仅加盖了建信人保公章，总裁处有谢瑞平签名并加盖了谢瑞平私章，但没有落款时间。二、陈现杰提供团体人身险保单利益明细表有：保单编号：R231269808；投保单位名称：台亚公司；各保障层级利益摘要表有：险种名称为团体意外伤害保险B款，责任名称为意外事故/残疾保险金，保险金额/人为10万元；险种名称为附加团体意外住院补贴医疗保险，责任名称为意外住院/重症监护病房补贴保险金，保险金额/人为20元/天；险种名称为附加团体意外伤害医疗保险（B款），责任名称为意外医疗保险金，保险金额/人为1万元，免赔额为100元（次），赔付比例为100%，小计共71人。三、陈现杰提供列印时间为2019-10-25的团体人身险投保名册中有陈现杰本人名字，保障起始日为2019-10-22，保障终止日为2020-10-22。四、建信人保河南分公司提供其于2019-10-25向台亚公司送达编号为R231269808团体保险合同正本的签收回执，签收内容有：台亚公司：在贵单位收到此信的同时，我们已根据投保单位资料签发保险合同并送达予贵单位，贵单位及各被保险人有权要求客户经理向贵单位及各被保险人解释保险条款及全部内容，请贵单位在收到保险合同时仔细阅读其中的条款内容及核实贵单位资料和各被保险人资料。我们特别提醒贵单位及各被保险人留意保险合同的责任免责事项、特别约定、退保处理等条款。该团体保险合同签收回执中有：保险单号码：R231269808；投保单位名称：台亚公司；合同生效日：2019-10-22二十四时；合同期满日：2020-10-22二十四时；总计承保人数：71人；联系人：程龙涛。致建信人保：兹收到上述编号的保险合同的正本，并对合同内容无异议。如有任何疑问，本公司将主动与贵公司的保险业务员联系或查询。投保单位盖章及联系人签名处加盖了台亚公司的公章，程龙涛签名。但落款时间为2019年10月29日。该回执上加盖的受理章时间为29-10-30。五、建信人保河南分公司提供团体保险被保险人名册落款投保人名称处加盖有台亚公司公章，落款时间为2019-10-29。上述5份书证一审法院均已组织当事人质证完毕。六、一审法院于2020年9月16日公开开庭审理时，关于“意外伤害B款第三条第二项”审判人员已询问建信人保河南分公司2次是否向台亚公司做出解释或者送达了解释说明，建信人保于第2次才回答“有解释说明。除了保险合同回执以外，其他没有证据了”，台亚公司回答“没有做到解释说明，仅说明了按照保单内容深度伤残为10万元，医疗费用1万元，住院补贴每天20元。根据陈现杰提供的保单和建信人保河南分公司认可投保的事实，我公司不再提供投保单，其他没有证据”。除此外，其他事实与一审查明事实相一致。本院认为，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，除法律另有规定外，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在判决作出前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据建信人保河南分公司于一审时自己提供的编号为R231269808团体保险合同即保险单和格式条款的签收回执，可以证明其是于2019年10月25日8时被保险人陈现杰发生了保险事故当日才开始向投保人台亚公司送达案涉保险合同正本，另投保人台亚公司是于2019年10月29日才签收了案涉保险合同正本，即在发生保险事故时保险人建信人保河南分公司尚未向投保人台亚公司提供案涉保险单及附随格式条款，另建信人保河南分公司在一审法院公开开庭审理时经审判人员2次询问后才回答除案涉团体保险合同正本2019年10月29日的送达回执外，没有其他证据证明其已向投保人台亚公司关于诉争保险合同条款做了提示、明确说明的法定义务，尤其对该附随保险条款中免除建信人保河南分公司部分保险责任有争议的第三款规定，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款对投保人台亚公司不产生效力，故建信人保河南分公司上诉请求按照该诉争条款约定仅支付被保险人陈现杰保险金14581.29元，显然无事实根据和法律依据，本院不予支持。综上所述，建信人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1269.00元，由建信人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张小青审判员尚少辉审判员王光辉二〇二一年一月五日法官助理朱斐斐书记员王伟中华人民共和国保险法第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。中华人民共和国民事诉讼法第六十三条证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第九十二条一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。对于涉及身份关系、国家利益、社会公共利益等应当由人民法院依职权调查的事实，不适用前款自认的规定。自认的事实与查明的事实不符的，人民法院不予确认。