江苏省常州市天宁区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0402民初2378号原告：顾国玉，女，1963年9月3日生，汉族，淮安市人，住淮安市楚州区。委托诉讼代理人：谷翔，上海申浩律师事务所律师。原告：詹晶晶，女，1986年11月12日生，居民身份证号码号320882198611122461，汉族，淮安市人，住常州市天宁区。委托诉讼代理人：谷翔，上海申浩律师事务所律师。原告：詹芬，女，1990年10月7日生，汉族，淮安市人，住淮安市清浦区。委托诉讼代理人：谷翔，上海申浩律师事务所律师。原告：詹士昌，男，1930年4月6日生，汉族，淮安市人，住淮安市楚州区。委托诉讼代理人：谷翔，上海申浩律师事务所律师。原告：杨秀兰，女，1937年11月29日生，汉族，淮安市人，住淮安市楚州区。委托诉讼代理人：谷翔，上海申浩律师事务所律师。被告：常州市第一人民医院，住所地常州市局前街**。法定代表人：华飞，该院院长。委托诉讼代理人：赵志方，男，该院员工。委托诉讼代理人：王亮，江苏尊法律师事务所律师。原告顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰诉被告常州市第一人民医院（以下简称常州一院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员项易君适用简易程序公开开庭进行了审理，后由简易程序转为普通程序进行了审理。原告詹晶晶、詹芬，原告顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰的共同委托诉讼代理人谷翔，被告常州一院的委托诉讼代理人赵志方、王亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰向本院提出诉讼请求：常州一院赔偿顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰合计1377271.25元（常州一院医药费43140.53元、上海市华山医院医药费61849.55元、上海永慈康复医院医药费16497.07元、外购自费药品166919.10元、交通费3000元、死亡赔偿金944000元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费55223元）。审理中，顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰变更诉讼请求为：判令常州一院赔偿顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰576532.58元，具体为：常州一院医药费（自费部分）43140.53元，上海市华山医院医药费61849.55元（自费部分），上海永慈康复医院医药费16497.07元（自费部分），外购自费药品166919.10元，交通费（含救护车）3000元，死亡赔偿金1049203.20元（23836+5636）×1.78×20年），丧葬费36342元（6057×6个月），精神抚慰金50000元，住院伙食补助费60×73天=4380元，鉴定费10000元；上述合计1441331.45元，要求常州一院承担40%。事实和理由：詹汝芝因不明原因头痛一周于2019年3月21日至常州一院急诊就诊。查头颅CT提示鞍区及鞍上区高密度影占位。2019年3月26日入住常州一院神经外科。经CT及MRI、双侧视野检查，诊断为垂体腺瘤，大小约4.0×3.7厘米，左侧海绵窦及颈内动脉包绕。2019年4月2日16时25分行神经内窥镜下经蝶窦垂体瘤切除术，手术全程13小时15分。术中见左侧海绵窦壁颈内动脉附近活动性出血，压迫止血无效，予小功率电凝止血。瘤床予流体明胶止血，另取右侧大腿外侧脂肪填塞鞍内。术后约9小时，发现詹汝芝双侧鼻腔有较多淡血性液体流出，CT检查显示颅内积气、双侧侧脑室后角少量积血、双侧鼻腔及副鼻窦炎症。2019年4月3日21时行腰大池引流术，见淡血性脑脊液流出，检验报告显示白细胞计数偏高，达218×10~6/L，提示存在垂体瘤手术后脑脊液鼻漏并发颅内感染，予抗感染治疗。到2019年4月12日詹汝芝神稍清，予拔除腰大池引流管。10小时后詹汝芝病情恶化，昏迷，喷射性呕吐。行右额脑室外引流（EVD）装置置入术。2019年4月15日痰培养显示鲍曼氏不动杆菌（多重耐药菌），复行腰大池引流术。2019年4月17日行左额脑室外引流（EVD）装置置入术并右侧重置引流管。2019年4月18日脑脊液培养：鲍曼氏不动杆菌（多重耐药）。2019年4月24日，因引流管阻塞，行双侧EVD重置引流管，见浑浊黄色脑脊液流出，夹杂脓渣，显示颅内感染严重，詹汝芝病情危重。2019年4月28日詹汝芝转入复旦大学附属华山医院治疗，颅内感染未能控制，于2019年6月2日去世。顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰认为常州一院在诊疗过程中存在以下过错。一、手术方案欠妥当，手术操作过程失误，术后产生脑脊液鼻漏，并进一步引发颅内感染。由术前CT及MRI检查结果可知瘤体巨大，且左侧海绵窦及颈内动脉包绕。内窥镜下经蝶入路主要用于微型垂体腺瘤，且内镜下视野受限，对于詹汝芝的巨大腺瘤而言并非适合的手术方案。（参见《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》中华医学杂志2015-02-03，《临床技术操作规范-神经外科分册》中华医学会）。实际上在手术过程中确实发生了颈内动脉附近活动性出血及高流量脑脊液漏，需要以电凝止血及自体脂肪填充等处理，因此延长了手术时间，增加了感染几率。果然术后约9小时，即发现詹汝芝脑脊液鼻漏，CT检查显示颅内积气、双侧侧脑室后角少量积血、双侧鼻腔及副鼻窦炎症，显示存在颅内感染，而且颅内感染与脑脊液鼻漏相关。所以说不当的手术方案和手术操作失误是引发颅内感染的首要原因。二、颅内感染应对措施不当，常州一院内感染多重耐药鲍曼氏不动杆菌，导致詹汝芝病情转向危重并最终死亡。发现颅内感染后，常州一院予腰大池引流及抗生素治疗，8天后拔除腰大池引流管，因颅内压变化至颅内感染灶破裂释放导致爆发性感染，詹汝芝病情转向危重，并最终导致死亡。所以常州一院在颅内感染的应对方面存在过错。另外詹汝芝鼻咽部及脑脊液中均检出多重耐药鲍曼氏不动杆菌，给抗感染治疗带来很大困难。但詹汝芝在术前检查并没有呼吸道感染症状，术后五天胸部CT才显示双肺炎症，胸腔积液，双肺感染明显。加之住院期间多次腰椎穿刺，引流管外置，结合同病房多例耐药鲍曼氏不动杆菌感染，完全有理由认为詹汝芝是在常州一院内感染多重耐药鲍曼氏不动杆菌，常州一院在环境清洁消毒、隔离预防措施，有创操作防止感染等方面显然存在过失。（参见《2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》）。综上，常州一院的诊疗行为存在过错，最终导致詹汝芝死亡的严重后果，并给詹汝芝家属造成精神痛苦，理应承担相应的责任。被告常州一院辩称，詹汝芝在常州一院的治疗是按照医疗规范治疗，没有违法违规，詹汝芝死亡的原因是感染了鲍曼氏不动杆菌，该感染没有抗生素可以抵抗，这是国际性难题，注意了也不能完全避免。鉴定结论为次要因素，责任比例应按30%计算。顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰主张部分赔偿数额过高。本院经审理认定事实如下：2019年3月21日，詹汝芝因不明原因头痛一周到常州一院急诊就诊，查头颅CT提示鞍区及鞍上区稍高密度影占位，周边见钙化影，脑室系统显示正常。2019年3月26日在常州一院住院治疗，被诊断为垂体腺瘤、颅内感染、梗阻性脑积水。行神经内窥镜下经蝶窦垂体瘤切除术，之后又行脑室外引流（EVD）装置置入术、功能性鼻内窥镜手术检查（FESS）、脑室外引流（EVD）装置置入术、气管切开术、脑室外引流（EVD）装置置入或置换。2019年4月28日詹汝芝出院，詹汝芝发生医疗费（自费部分）43140.53元。2019年4月28日，詹汝芝在复旦大学附属华山医院住院治疗，被诊断为垂体肿瘤术后、颅内感染、高血压病，经治疗后詹汝芝感染症状基本控制，病灶局限化，詹汝芝体温平，生命体征稳定，与家属沟通后转至康复医院行进一步治疗。2019年5月22日詹汝芝出院，詹汝芝发生医疗费（自费部分）56870.28元。2019年5月22日，詹汝芝在上海永慈康复医院住院治疗，被诊断为垂体肿瘤术后、颅内感染、肺部感染、胃造痿状态、高血压病1级、特发性血小板减少性紫癜。2019年5月31日詹汝芝出院，詹汝芝发生医疗费（自费部分）16497.07元。2019年5月31日，詹汝芝再次在复旦大学附属华山医院住院治疗，被诊断为颅内感染治疗后。詹汝芝入院后病情危重，生命体征不稳定……詹汝芝预后差，但即使手术治疗效果亦不理想，积极与家属沟通，治疗后改善可能性不大，詹汝芝家属慎重考虑后决定于2019年6月2日詹汝芝出院，詹汝芝发生医疗费（自费部分）4979.27元。詹汝芝在上述治疗中还发生外购自费药品，詹汝芝出院后于同日死亡。詹汝芝、顾国玉系夫妻、詹汝芝、顾国玉生育詹晶晶、詹芬两人。詹士昌、杨秀兰系詹汝芝的父母。2020年6月11日，顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰向本院提起诉讼。审理中，根据顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰的申请，本院委托南京东南司法鉴定中心对常州一院的医疗行为是否存在过错、过错行为与詹汝芝的医疗损害后果之间有无因果关系，医疗过错行为的原因力大小进行鉴定。2020年9月14日，南京东南司法鉴定中心作出东南司鉴中心（2020）医损鉴字第112号司法鉴定意见书，司法鉴定意见书中分析说明内容，（二）关于常州一院诊疗行为的分析。1、詹汝芝因头痛一周入院，根据入院时症状（视力下降、双眼视野颞侧偏盲)、CT片（鞍区及鞍上区稍高密度影占位）、MRI片（鞍区及鞍上占位，肿瘤大小约4.4cm×4.2cm……考虑侵袭性垂体腺瘤），常州一院诊断垂体腺瘤明确，入院后予MRI等相关检查，考虑为侵袭性垂体巨腺瘤，有手木指征，行神经内窥镜下经蝶窦垂体瘤切除术，手术方式可行，术前签署手术知情同意书，告知相关手术风险，根据手术记录记载肿瘤刮除后鞍膈处缺损，直视Ⅲ脑室，并见双侧脑间孔，高流量脑脊液漏，常州一院术中行脑脊液漏修补术可行，术中出血处理得当，手术操作过程符合诊疗规范。2、经蝶手术并发症可有脑脊液鼻漏，尿崩症，颈内动脉及其分支损伤下丘脑、垂体柄、垂体损伤，视神经、视交叉及周围血管的损伤，肿瘤出血等。术后詹汝芝出现脑脊液鼻漏系该类手术的并发症之一，常州一院予腰大池引流符合诊疗规范。拔除腰大池引流管前三天，詹汝芝无发热，化验无感染征象，4月11日起出现腰大池引流管欠通畅，常州一院予拔除腰大池引流管有一定的指征，并查脑脊液：外观黄色清晰，红细胞计数3000×10~6/L，白细胞总数43×10~6/L，不违反诊疗规范，但常州一院在4月12日行腰大池引流管拔除前24h，未实施夹闭实验，拔管前未复查CT以确保拔管成功，存在过错。3、根据专家现场阅片，4月12日术后CT片较之前CT片无明显脑室扩张的指征，常州一院诊断急性脑积水的依据不足，脑室外引流后发生脑室内感染，后期多次行引流手术一定程度上增加了詹汝芝感染的风险与几率，存在过错。4、鲍曼不动杆菌具有强大的获得酎药性和克隆传播能力，目前其感染的诊治和防控仍存在一定的困难，常见于危重患者，病死率高。术后和外伤后颅内感染是鲍曼不动杆菌感染的主要感染类型之一。根据现有病历资料，不能排除詹汝芝鲍曼不动杆菌感染系院内感染，但常州一院在脑脊液培养发现鲍曼氏不动杆菌后，请院内外专科会诊，予多粘菌素、替加环素、阿米卡星、拜复乐等抗感染治疗，符合诊疗规范。（三）关于医疗过错行为原因力大小的分析。原因力评定的依据应遵循法医学因果关系判定原则，在法医学鉴定实践中，原因力评定尚属于学理性探讨内容，原因力大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于原因力的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，因未行尸检，詹汝芝确切病理死亡原因不明，根据临床资料推断詹汝芝系脑垂体瘤术后并发脑脊液漏、颅内感染等，终致全身多器官功能衰竭死亡。常州一院的诊疗行为存在过错，该过错行为与詹汝芝的颅内感染并最终死亡的后果之间存在一定的因果关系。鉴于詹汝芝肿瘤巨大，质地较硬，手术难度大，且鲍曼不动杆菌感染詹汝芝病死率较高，其死亡与自身疾病的发生发展亦存在关联，故建议常州一院过错行为的原因力大小以次要原因为宜。五、鉴定意见。据现有鉴定资料分析认为：常州一院的诊疗行为存在过错，该过错行为与詹汝芝的颅内感染并最终死亡的后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰支出鉴定费10000元。上述事实，有病历、入院记录、出院记录、出院小结、南京东南司法鉴定中心东南司鉴中心（2020）医损鉴字第112号司法鉴定意见书、医疗费票据及当事人的陈述等证据证实。本院认为，公民的合法民事权益受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，医疗机构应当按照其过错比例向患者承担相应的赔偿责任。本案中，双方均认可南京东南司法鉴定中心的鉴定意见，因此，本院认定南京东南司法鉴定中心的鉴定意见。根据南京东南司法鉴定中心鉴定意见中分析说明内容，以及鉴定意见，常州一院的诊疗行为存在过错，该过错行为与詹汝芝的颅内感染并最终死亡的后果之间存在一定的因果关系，建议原因力大小以次要原因为宜。综合考虑詹汝芝病情、医疗过错行为的程度和性质、原因力大小等多种因素，本院确定常州一院应承担全部责任的35%。根据双方对顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰主张赔偿项目、数额的举证、质证意见。詹汝芝发生医疗费（自费部分）合计121487.15元（不含外购自费药品）、住院伙食补助费3400元、死亡赔偿金1049203.20元、精神抚慰金50000元、丧葬费36342元、鉴定费10000元，均有依据证明、本院予以确认。在医疗费（自费部分）之外，顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰主张外购自费药品166919.10元，并提供詹汝芝的长期医嘱单、临时医嘱单、处方、发票。虽然詹汝芝购买外购自费药品的数量超出长期医嘱单、临时医嘱单、处方记载使用外购自费药品的数量，但是该外购自费药品是治疗詹汝芝的药品，并有发票证明，可以证明是詹汝芝实际发生的药品，该外购自费药品166919.10元本院予以确认。本院酌情认定交通费为2500元。上述损失合计1439851.45元，由常州一院承担35%的赔偿责任，常州一院应赔偿顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰各项费用合计503948元。综上，常州一院的辩称合理部分，本院予以采纳，不合理分，本院不予以采纳。顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰诉讼请求合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：常州市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰各项费用合计503948元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费7287元，由原告顾国玉、詹晶晶、詹芬、詹士昌、杨秀兰负担4621元，由常州市第一人民医院负担2666元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。审 判 长  项易君人民陪审员  蒋 伟人民陪审员  高岳清二〇二一年一月二十六日书 记 员  周媛媛