广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)粤01民终2477号上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市。法定代表人：曾其毅，该院院长。委托代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。委托代理人：潘石蕾，该医院医师。被上诉人（原审原告）：赵凤梅。委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。上��人南方医科大学珠江医院（下称“珠江医院”）因与被上诉人赵凤梅医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第1599号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2014年7月1日9时32分许，赵凤梅因停经33周，腹胀3+小时入珠江医院医院就诊，经相关检查后诊断为“1，妊娠33周，孕2产0，单胎活，头位，先兆早产，2．腹胀查因：胎盘早剥？肠梗阻？3．瘢痕子宫”，l5时许珠江医院为赵凤梅实施剖官产手术，术中娩出一早产女死婴，并行子宫次全切除。赵凤梅以珠江医院医疗损害责任纠纷为由于2014年9月10日向原审法院提起诉讼。在本案诉讼中，赵凤梅向原审法院申请进行医疗过错鉴定，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对南方医科大学珠��医院在对赵凤梅的医疗行为中是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，过错与赵凤梅的死亡之间是否存在因果关系及过错的参与度进行司法鉴定。该鉴定中心于2015年4月29日作出司鉴中心[2015]病鉴字第114号鉴定意见书。该鉴定中心经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，分析说明如下：1、关于赵凤梅胎儿的死亡原因。赵凤梅宫内死亡胎儿娩出后未进行尸体解剖，仅就现有病史资料，对患者临床诊疗过程分析，赵凤梅胎儿符合母体子宫破裂出血致胎儿官内窒息死亡。2、关于南方医科大学珠江医院医疗行为。审阅医方病史资料，医方在对赵凤梅实施的医疗行为中存在如下不足（医疗过失）：(1)本例患者赵凤梅系妊娠期急腹症表现由120送入医院，入院查体呈急性痛苦面容，腹肌紧张，板状腹，腹胀，以上腹部明显，提示其病情较为严重。结合其临床表现，应考虑腹部急性炎症或出血可能，考虑到其妊娠前曾行子宫手术，存在疤痕子宫，不能排除外子宫破裂、出血。审查院方对患者入院后的诊疗措施，从患者入院至下午14:00之前，始终未考虑到疤痕子宫致子宫破裂可能。说明院方对于患者的病情重视不够，对于疤痕子宫破裂出血的认识存在不足，一定程度上延误了对患者的诊断及治疗。(2)患者入院后院方予以相应对症治疗，但病情改善不明显，持续存在腹胀、板状腹，且心率快，血压下降，院方未进一步复查腹部B超，也未考虑患者子宫破裂出血可能。亦说明院方对患者的病情观察不仔细，重视不足。(3)本例患者入院时已经妊娠33周，B超检查胎儿双顶径83mm，腹围298mm，胎心150次／分，说明胎儿发育及宫内情况尚可。考虑到患者的病情严重程度，应在入院后持续行胎心监护，如出现基线逐渐变平等异常变化，可及时手术终止妊娠，挽���胎儿生命。而本例病史中，院方仅有入院时及12时许两次胎心监护记录，其医疗行为存在不足。(4)本例患者既往有多发子宫肌瘤手术史，疤痕子宫，孕2产0。由于院方延误了对患者子宫破裂的诊断，导致手术时发现腹腔积血加血块3200ml，增加了手术切除子宫的风险。此外，本例剖宫产术中并未出现出血不止情况，考虑到患者的实际情况，在开腹情况下可行子宫修补，保留子宫。院方在家属选择子宫切除手术后，为患者实施了子宫次全切除并不违反临床诊疗原则，但其诊疗行为不积极。据此，南方医科大学珠江医院对患者赵凤梅的医疗行为存在一定不足，与其胎儿死亡之间存在一定因果关系（属死因构成中的同等作用因素），与赵凤梅子宫切除之间亦存在一定因果关系（属轻微作用因素）。3、关于医疗过失行为参与度评定。就本例而言，南方医科大学珠江医院对患者赵凤梅的医疗行为存在一定不足，与其胎儿死亡之间存在一定因果关系，与赵凤梅子宫切除之间亦存在一定因果关系。考虑到患者本身存在疤痕子宫，妊娠期容易并发破裂出血，且入院时症状不典型，子宫破裂部位B超检查不易发现，病情进展较快等客观不利因素，建议南方医科大学珠江医院的医疗过失行为在赵凤梅胎儿死因构成的参与度为45%-55%；考虑到子宫次全切除手术确实为家属选择后医方实施的医疗行为，建议南方医科大学珠江医院的医疗过失行为在赵凤梅子宫切除后果中的参与度为5%-15%。鉴定意见为，南方医科大学珠江医院在对患者凤梅的医疗行为存在一定不足，与其胎儿死亡之间存在一定因果关系，与赵凤梅子宫切除之间亦存在一定因果关系。建议南方医科大学珠江医院的医疗过失行为在赵凤梅胎儿死因构成的参与度为45%-55%；在赵凤梅子宫切除后果中的参与度为5%-15%。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出上述鉴定结论后，赵凤梅向原审法院申请医疗损害切除子宫进行伤残评定。遂原审法院委托中山大学法医鉴定中心对赵凤梅的子宫全切除进行伤残评定。中山大学法医鉴定中心于2015年8月10日作出中大法鉴中心[2015]临鉴字第L52277号鉴定意见书。鉴定意见：赵凤梅子宫次全切除相当于道路交通事故六级伤残。另查，赵凤梅在珠江医院处住院治疗期间，共发生医疗费27895.64元（其中医保报销25167.54元、赵凤梅自付2728.10元）。赵凤梅为鉴定支付费用14089.3元（鉴定费12900元+鉴定费980元+检查费209.3元）。原审法院认为：赵凤梅与珠江医院就双方存在医患关系没有异议，原审法院予以确认。在本案诉讼中，经原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴���中心及中山大学法医鉴定中心对该案进行医疗过错鉴定和用工的伤残等级鉴定。原审法院通过双方提交的证据材料及鉴定意见，对本案事实进行综合认定。由于医疗结果本身具有相应的不可预测性和高度风险，因此，原审法院确认医院的医疗行为存在一定风险的合理性。但是珠江医院在对赵凤梅的医疗过程中，珠江医院对赵凤梅的医疗行为存在一定不足，与其胎儿死亡之间存在一定因果关系，与赵凤梅子宫切除之间亦存在一定因果关系。考虑到赵凤梅本身存在疤痕子宫，妊娠期容易并发破裂出血，且入院时症状不典型，子宫破裂部位B超检查不易发现，病情进展较快等客观不利因素，且子宫次全切除手术确实为家属选择后医方实施的医疗行为，原审法院根据珠江医院的医疗行为不足在赵凤梅胎儿死因构成及赵凤梅子宫切除后果中的参与度的大小，赵凤梅要求珠江医���应承担赵凤梅损失50%的民事赔偿责任合理，原审法院予以采纳。赵凤梅的损失经原审法院核查如下：1.医疗费。双方对赵凤梅在珠江医院处住院治疗期间，共发生医疗费27895.64元（其中医保报销25167.54元、赵凤梅自付2728.10元）没有异议，原审法院予以确认。2.误工费。参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的评定标准，赵凤梅要求计算6个月的误工时间合理，原审法院予以支持。原审法院根据赵凤梅提交的劳动收入流水账及结合赵凤梅自认其每月收入4000元/月，原审法院确认赵凤梅的该项误工费损失24000元（4000元/月×6个月）。3.护理费。根据赵凤梅的伤情，原审法院酌情确认赵凤梅需要护理时间1个月。参照本地护工的护理收费80元/天的标准，计算赵凤梅的护理费为2400元（80元/天×30天）。4.交通费。赵凤梅虽没有提交交通费的单据，但赵凤梅因本次事故确实产生交通费，原审法院酌情按200元计算。5.营养费。根据赵凤梅的伤情，赵凤梅要求珠江医院赔偿营养费合理，原审法院酌情确认赵凤梅的营养费为1000元。6.住院伙食补助费。赵凤梅住院9天，住院伙食补助费经计算为900元（100元/天×9天）。7.残疾赔偿金。赵凤梅因此造成六级伤残，其残疾赔偿金参照《广东省2014年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准》城镇居民可支配收入32598.7元/年计算为325987元（32598.7元/年×20年×50%）符合法律规定，原审法院予以确认。被扶养人生活费。赵凤梅要求珠江医院赔偿其母亲的被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适蔚法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人���者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。根据赵凤梅的自认其母每月退休金3100元。故有关要求珠江医院赔偿被扶养人生活费没有依据，原审法院不予支持。8.法医鉴定费。赵凤梅因进行鉴定支出鉴定费14089.3元（鉴定费12900元+鉴定费980元+检查费209.3元），原审法院予以确认。9.精神损害抚慰金。因本次事故给赵凤梅造成严重的精神损害，但其提出精神损害抚慰金100000元过高，原审法院调整为50000元。依前所述，以上赔偿数额应由赵凤梅自负50%(精神损害抚慰金除外)，珠江医院承担50%。即珠江医院应赔偿残疾赔偿金325987元、医疗费2728.10元、护理费2400元、误工费24000元、交通费200元、营养费1000元、住院伙食补助费900元、法医鉴定费14089.3元，合共371304.4元的50%即185652.2元及精神损害抚慰金50000元，共计235652.2元给赵���梅。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，于2015年10月18日作出如下判决：一、南方医科大学珠江医院在本判决生效之日起7日内支付赔偿款合计235652.2元给赵凤梅。二、驳回赵凤梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2062元由赵凤梅负担887元、珠江医院负担1175元。珠江医院在本判决生效后3日内将应负担的受理费支付给赵凤梅。判后，珠江医院不服，向本院提起上诉称：原审判决第一项缺乏充分事实依据。一、医方未违反诊疗常规。首先，患者的子宫破裂直至术中才得到确诊，是由于其病情特殊所致，术前诊断困难。表现在其子宫破裂的症状非常不典型，患者本身疾病特殊，属���后壁胎盘植入并穿透子宫，该病本身发生率低，症状不典型，术前诊断相当困难。患者入院诊断不明确，加之孕周小，并无确切的手术指征，医方在患者入院后按照医疗常规对患者进行了诊疗，并且高度重视，在完善相关检验检查的同时，及时根据患者症状给予多项对症治疗措施，并进行密切的观察。第三，因术中见患者子宫破裂口大，边缘不整齐，多次告知家属保留子宫及切除子宫的相关风险后，家属不愿承担保留子宫的风险，自行选择切除子宫，并签字为证。因此，医方在整个诊疗过程中并未违反诊疗常规。二、原审认为我方在“被告在对原告的医疗过程中，被告对原告的医疗行为存在一定不足，与其胎儿死亡之间存在一定因果关系，与原告子宫切除之间亦存在一定因果关系”的说法存在瑕疵,不能成立。第一，医方遵守相关诊疗常规，给予患者多项处置措施���高度重视患者病情变化，并进行了密切观察，也并非刻意“消极等待、延误手术”，医方的医疗行为更无存在明显不足之处。第二，患者的病症发生率低，症状不典型，但一旦出现且发生内出血时速度快，容易造成胎儿宫内急性失血而猝死；患者既往的病史是出现子宫破裂的高危因素，此孕次胎盘位于子宫后壁疤痕处并穿透胎盘，增加了患者子宫破裂及胎儿死亡的风险，而子宫破裂的破口大、边缘不整齐，在详细告知家属相关风险并尊重家属选择予行次全子宫切除术。我院确实己经在各个环节尽职尽责，尽管采取了各项预防及治疗措施，终未能达到希望的治疗效果。三、原审认定我方承担50%的赔偿责任有失偏颇，认定我方承担赵凤梅50%的残疾赔偿金责任，更是矛盾。在医方多次告知家属相关风险之后，家属仍坚决要求切除子宫，遂行子宫次全切除。因此，患者生育能力的丧失，是患者病情以及患者家属的要求所致，医方已经充分履行了知情同意，这并非医方过错所致。根据鉴定意见，赵凤梅子宫次全切除相当于道路交通事故六级伤残，而据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见，医方的医疗行为在赵凤梅子宫切除后果中的参与度仅为5%-15%，我方需承担的赵凤梅的残疾赔偿责任也只应当是其中的5%-15%。根据一审法院认定的赵凤梅的残疾赔偿金总额是325987元，即使按照最高的15%计算，也只应当是48898.05。一审法院按照50%的比例计算赔偿额，显然不符合原审采纳司法鉴定意见。我方认为，一审法院认可司法鉴定对胎儿死亡参与度的鉴定意见，即我方应承担对胎儿死亡的45%-55%的责任，认可我方对赵凤梅残疾的参与度为5%-15%，那么，一审法院应当按照各自的参与度，确定各自的��偿额；但一审法院××没有给出具体理由的情况下，将两个不同的、有明显差距的参与度混同，认定合并参与度为50%，这个判决于法无据，于理不合。如果说医疗、交通、误工、护理、营养、住院伙食补助费难以分开，按照50%计算还有一定理由，但残疾赔偿金按照50%的比例计算，与一审法院认可的参与度明显矛盾。我方认为，这样的判决显然不能接受。我方的医疗行为并无明显不足之处，与赵凤梅子宫切除的因果关系并不明确。判决赔偿235652.2元给赵凤梅是于法于理无据，我方不能接受向赵凤梅赔偿的判决。据此，我方请求：撤销原审判决第一项，并由赵凤梅承担本案诉讼费。赵凤梅答辩称同意一审判决，不同意珠江医院的上诉请求和理由。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。本案中，珠江医院上诉称患者病情特殊、症状不典型、发生率低，术前诊断困难，加之患者孕周小，无确切手术指征，但同时也承认患者既往病史即腹腔镜下子宫后壁肌瘤剔除术是子宫破裂高危因素。对此，本院认为，根据患者入院时的临床表现及其既往病史，对比医方采取的诊疗措施，鉴定机构关于医方存在对患者病情重视不够、病情观察不仔细、延误诊断、诊疗措施不当、诊疗行为不积极等过失的分析意见理据充分，言之有据。珠江医院虽然有异议，但未申请鉴定人出庭质证，怠于行使其诉讼权利，其所提出的抗辩意见也不足以推翻鉴定意见。原审采纳鉴定意见，认定珠江医院对患者的诊疗行为存在过失及���过失与患者所受损害之间存在因果关系得当，本院予以确认。关于珠江医院应当承担的责任比例，属于责任范围的问题。鉴定意见关于过错参与度的评价与民事责任并非等同。具体而言，过错参与度是关于医疗过错行为导致患者损害的原因力评价。这一评价属于事实判断，是对医疗过错行为这一原因事实是否为造成损害的条件以及在何种程度上造成损害发生的判断。此一判断涉及医学专业性问题，依据我国民事诉讼法第七十六条的规定，就查明事实的专门性问题，可由鉴定人进行鉴定，出具鉴定意见。可见，鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。人民法院应当根据医疗行为过错程度、具体情节、损害范围及过错与损害之间的因果关系等要素判断医疗损害责任的有无及轻重。本案中，鉴定意见建议医疗过失行为在对患者胎儿死因构成的参与度为45%-55%；在患者子宫切除后果中的参与度为5%-15%。医方上诉认为切除子宫是应患者家属要求并经过知情同意，但从患者病情发展及医方存在过失分析，患者切除子宫的损害后果与先前的医疗过失行为存在关联性，患者家属做此选择实属无奈。本案患者腹中胎儿死亡，其子宫被切除，日后无法再行生育，代价沉重。原审综合全案判决珠江医院承担50%的民事赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。综上所述，珠江医院的上诉理由欠缺充分理据，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费4834元，由南方医科大学珠江医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  邓娟润审 判 员  年 亚代理审判员  康玉衡二〇一六年五月十六日书 记 员  孙 帅许冕