上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2015）闵民一(民)初字第14945号原告王当湖，男，1936年10月19日出生，汉族，住上海市闵行区。原告王雷明，男，1969年11月6日出生，汉族，户籍地江西省景德镇市。原告王振黎，女，1966年3月17日出生，汉族，户籍地江西省景德镇市，现住上海市闵行区。法定代理人王当湖。上列三原告共同委托代理人陈德武，上海市锦天城律师事务所律师。被告上海市第五人民医院，住所地上海市闵行区。法定代表人顾勇，院长。委托代理人徐宏智。委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。原告王当湖、王雷明、王振黎与被告上海市第五人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月21日立案受理。先适用简易程序由审判员聂平独任审理，后因案情复杂，依法组成合议庭适用普通程序于2016年3月25日公开开庭进行了审理。原告暨原告王振黎的法定代理人王当湖及三原告的共同委托代理人陈德武，被告上海市第五人民医院的委托代理人徐宏智、ＸＸ芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王当湖、王雷明、王振黎诉称，严菊华系王当湖的妻子，王雷明、王振黎系该二人的子女。2012年10月8日下午，被告以“体检发现颈部血管异常1年余”将严菊华收入外科七病区，初步诊断为：1、双侧颈动脉狭窄；2、高血压病；3、脑梗后。10月15日又补充诊断椎动脉狭窄、右肾动脉闭塞、右肾萎缩。2012年10月16日17：04，被告对严菊华在全麻下行“左颈动脉内膜剥除+补片成形术”，术后入ICU，二日后转回七病区。10月22日严菊华因颅内出血再入ICU，急诊CT提示：左侧基底节区出血破入脑室。10月23日凌晨呼吸机辅助通气，10月24日无尿，10月25日血压、心率进行性下降，10月26日宣告临床死亡。其认为被告对不具备手术适应症的患者强行手术，漠视围手术期处理，对患者术前、术后高血压均未进行积极、有效干预治疗，严重违反了诊疗常规和高度注意义务。另外患者急性肾衰与应激性溃疡出血、患者已有的肾动脉狭窄及肾萎缩、高血压脑出血有密切关系，被告在术前评估不足，术后对上述问题处理不力，亦存在过错，同时被告也侵害了患者的手术知情同意权。综上，被告的上述过错造成了患者死亡的损害后果，现根据上海市医学会的鉴定意见，其认为被告应当承担30%的赔偿责任。其因本起医疗损害产生的损失有死亡赔偿金人民币(以下币种同)360,734元、医疗费34,611.86元、住院伙食补助费380元、营养费760元、护理费760元、交通费3,000元、丧葬费32,708.50元、被抚养人生活费369,460元、误工费、住宿费10,000元，共计812,414.36元，故要求判令被告就其上述损失承担30%的赔偿责任，另还要求被告赔偿其精神损害抚慰金5万元、鉴定费共计1万元以及律师费3万元。诉讼中，原告变更丧葬费标准为35,634元。被告上海市第五人民医院辩称，对于原告所述严菊华就诊经过无异议。其诊断是及时的，严菊华当时具有手术指征，其处理也是符合诊疗规范的，不存在过错，同意上海市徐汇区医学会的鉴定意见，不同意原告的诉讼请求。本院经审理查明，原告王当湖与死者严菊华系夫妻关系，共生育王雷明、王振黎子女二人。2012年9月11日，严菊华(患者)因“体检发现颈部血管异常一年”至被告处门诊，既往“脑梗”史、“颈动脉狭窄”史(左侧狭窄65%)，BP(血压)收缩压最高200mmHg，规则服药，维持130/70mmHg左右。查CTA提示：右肾动脉管腔狭窄95%，起始处软、硬斑块形成。胸、腹主动脉粥样硬化。10月8日患者收治入院，现病史记录：患者1年前在颛桥社区医院体检时发现：双侧颈动脉内膜增厚伴大量斑块形成，局部狭窄，左侧椎动脉阻力增高。患者头晕、无头疼，无视野不清，无恶心呕吐等。入院诊断为：1、双侧颈动脉狭窄；2、高血压；3、脑梗后。查肾功能示：尿素、肌酐、血凝等指标在正常范围内。纤维蛋白原偏高，INR0.9。查颈部CTA：双侧颈内动脉起始段软、硬斑块形成，左侧颈内动脉管腔重度狭窄(〉90%)，右侧颈内动脉管腔轻度狭窄。头颅MRI：左侧顶、枕叶软化灶，两侧脑室旁腔隙性梗塞灶，脑白质疏松，脑萎缩。腹部B超：右肾形态缩小，皮髓质分界不清。予以每日监测血压。10月8日至15日血压在86/70mmHg-170/70mmHg范围内波动。10月16日在全麻下行左颈动脉内膜剥除+补片成形术，术前血压升高，最高达195/75mmHg，予乌拉地尔及全麻药等治疗。术中探查颈总动脉至颈内动脉起始部以远3cm管壁僵硬，颈内动脉局部可及质硬斑块，颈总动脉直径7mm，颈内动脉直径3mm，纵形切开颈总、颈内动脉，见内膜增生明显，管腔狭窄，剥除该段内膜，将补片与颈动脉外膜连续缝合，松钳排气后，缝闭颈动脉，阻断时间35分钟，未输血，术中血压在120/50mmHg-190/70mmHg，术毕送ICU监护。至10月18日转回普通病房期间心电监护示收缩压在106-174mmHg之间。10月18日改为测血压每八小时一次，10月19日改测血压一天两次。加予阿普唑仑1片qn口服降血压。10月18日至22日血压维持在130/65mmHg至170/60mmHg。10月19日查血凝全套示凝血酶原时间9.7秒，凝血酶时间25.4秒，纤维蛋白原4.98g/L，INR0.85。10月18日患者出现发热，体温38.3摄氏度。10月20日改为头孢曲松静滴，并予东菱克栓酶1支，每日一次静滴。10月22日查凝血酶时间21.4秒，纤维蛋白原1.37g/L，INR0.97。20：30护理记录：患者主诉恶心呕吐，呕吐物为少量白色泡沫。20：50护理记录血压190/90mmHg，予心痛定口服，22：43病程录记录患者出现呼之不应，血压215/75mmHg，左侧瞳孔散大，直径5mm。急诊CT示左侧基底节出血破入脑室等，当日转ICU。予止血、脱水、营养神经、减轻水肿、呼吸机辅助通气等处理。10月23日查INR1.19。10月24日出现无尿，予以大剂量速尿静注后，无明显改善。10月25日患者血红蛋白53g/L，血小板110g/L，肌酐184umol/L。11：50开始血压下降到80/36mmHg，心率在39-41次/分左右，给予多巴胺治疗，输红细胞悬液1u。10月26日11：30患者经抢救无效宣告临床死亡，死亡原因：左侧基底节出血；左侧颈动脉狭窄术后；急性肾衰竭。经原告申请，本院委托上海市徐汇区医学会就被告对原告的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以及被告的医疗行为与患者死亡的状况有无因果关系等事项进行鉴定。2013年10月25日，该会出具沪徐医损鉴[2013]035号《医疗损害鉴定意见书》，内载：“……六、鉴定意见1、本例不属于对患者人身的医疗损害2、市五医院医疗活动中存在术后监测凝血功能指标不够严密的医疗过错，但与患者严菊华死亡的状况不存在因果关系”。后原告对该鉴定意见不服，申请上海市医学会重新鉴定。2014年4月29日，该会出具沪医损鉴[2014]091号《医疗损害鉴定意见书》，内载：“……五、分析说明……医方存在以下医疗过失行为：1、医方对术后高灌注损伤预见不足，围手术期血压控制欠佳。医方虽给予患者降压治疗，但监测措施不够，不能排除与患者脑出血有因果关系。2、术后降纤治疗欠合理。医方在抗血小板的基础上予以东菱克栓酶降纤治疗，治疗欠合理，且监测凝血指标不够严密。但脑出血当日复查凝血指标无明显异常，无依据表明降纤治疗是脑出血的直接原因。脑高灌注损伤是导致患者脑出血以致最后死亡的主要原因，颈动脉术后出现高灌注损伤是难以避免的并发症。医方过失起轻微作用。六、鉴定意见1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市五医院在治疗活动中存在对高灌注损伤预见不足，围手术期血压控制欠佳的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。为此，原告共支付鉴定费7,000元。还查明，本案中原告共支付医疗费34,611.86元，其中统筹支付22,706.15元。又查明，严菊华系城镇居民，经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就王振黎的精神状态和劳动能力进行鉴定，2016年2月5日，该中心出具鉴定意见书，认定王振黎患有精神分裂症，目前可评定为完全丧失劳动能力。为此原告支付鉴定费3,000元。以上事实由原告提供的医疗损害鉴定意见书、劳动能力鉴定意见书、户籍证明、律师聘用合同、律师费发票，被告提供的病史材料及当事人的陈述等证据所证实并均经庭审质证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市两级医学会鉴定，上海市医学会作为鉴定复核机构，其所作鉴定意见书的证明力大于上海市徐汇区医学会所作鉴定意见书的证明力。故本院将以市医学会的鉴定意见作为本案定责的依据。考虑到本案中被告侵权所造成的损害后果程度，根据原告的实际损害，结合鉴定结论，认定被告应对原告的损失承担20%的赔偿责任。对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。对于医疗费，根据在案证据原告共支出医疗费34,611.86元，扣除统筹支付部分的费用后计11,905.71元，本院予以确认。对于死亡赔偿金，原告提供的证据能够证明其符合适用城镇标准的条件，结合鉴定意见及严菊华的年龄，原告主张370,734元于法有据，本院予以确认。对于住院伙食补助费，原告主张380元，与法不悖，本院予以确认。对于营养费和护理费，原告均按每天40元的标准主张，并无不妥，本院予以确认。对于丧葬费，根据相关规定，本院确认为35,634元。对于误工费，严菊华死亡后其家属在处理丧葬事宜过程中产生误工损失尚属合理，然因原告并未提供证据证明该损失数额，故本院酌情支持2,190元。对于住宿费，庭审中原告并未提供证据证明该损失，故本院不予支持。对于律师费，系原告为维护自己合法权益寻求法律帮助所支出的费用，属赔偿范围，考虑到律师行业收费标准及本案的具体案情、标的额等，本院酌情支持2万元。关于劳动能力鉴定费3,000元，有票据为证，本院予以支持。关于交通费，根据本案的实际情况，本院酌情支持1,000元。关于被抚养人生活费，根据在案证据，原告王振黎无劳动能力且患有精神分裂症，故原告主张被抚养人生活费于法有据，根据城镇标准及本案实际情况，原告主张369,460元与法不悖，本院予以确认。关于医疗损害鉴定费，本案中，被告存有过错，原告为两次鉴定所支付费用亦为证明被告过错之所在，故本案鉴定费7,000元，由被告负担。对于精神损害抚慰金，严菊华在本起医疗损害中死亡，原告作为家属必然因此造成痛苦，现原告要求以金钱方式进行抚慰尚属必要。根据本案的实际情况，本院酌情认定由被告赔偿原告10,000元。综上，对于原告因本起医疗损害纠纷造成的损失：医疗费11,905.71元、死亡赔偿金370,734元、被抚养人生活费369,460、住院伙食补贴费380元、营养费760元、护理费760元、交通费1,000元、律师服务费20,000元、丧葬费35,634元、家属误工费2,190元、劳动能力鉴定费3,000元，共计815,823.71元，由被告承担20%的赔偿责任计163,164.74元，另医疗损害鉴定费7,000元及精神损害抚慰金10,000元，亦由被告承担。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，之规定，判决如下：被告上海市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王当湖、王雷明、王振黎医疗费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、住院伙食补贴费、营养费、护理费、交通费、律师服务费、丧葬费、家属误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计180,164.74元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,296.26元，由被告上海市第五人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长 聂 平人民陪审员 樊 燕人民陪审员 张秉馨二〇一六年五月三日书 记 员 玄志翰附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条??行为人因《中华人民共和国侵权责任法》第六条??行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条??患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……