黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑01民终1705号上诉人（原审被告）哈尔滨嘉润医院，住所地哈尔滨市呼兰区南大街原工商局楼。法人代表人张俊生，职务董事长兼总经理。委托代理人高明，黑龙江广福律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陆德本，现住哈尔滨市呼兰区。委托代理人陆会敏，住哈尔滨市呼兰区。上诉人哈尔滨嘉润医院（以下简称嘉润医院）因与被上诉人陆德本医疗服务合同纠纷一案，不服哈尔滨市呼兰区人民法院（2010）呼民初字第04203号事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月24日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月21日公开开庭审理本案。上诉人嘉润医院的委托代理人高明，被上诉人陆德本的委托代理人陆会敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定：2009年12月12日，陆德本到嘉润医院做彩超检查，医师诊断为甲状腺瘤，在医师建议下，第二日由主刀医师孟凡作了甲状腺瘤手术，住院8天后回家用口服药物康复。术后，陆德本进食吞咽困难，言语表达不清。2010年4月15日，陆德本在哈医大一院做彩色多普勒超声和电子喉镜影像检查，多普勒超声提示：目前甲状腺左侧叶结节，喉镜镜检所见：咽后壁膨隆，会厌光滑，边缘锐利，会厌未见异常；双侧声带表面光滑，轻度充血，右声带固定，声门闭合欠佳，双侧室带未见异常，披裂活动尚可，右梨状窝积液，诊断意见：右声带麻痹。2010年4月19日，陆德本在哈医大一院作CT检查，诊断意见为：右侧会厌皱襞增厚伴梨状窝变小，建议喉镜检查。于是，陆德本委托哈尔滨利民司法鉴定中心对言语障碍、吞咽困难与医疗行为之间是否存在因果关系进行法医学司法鉴定。2010年7月7日，哈尔滨利民司法鉴定中心作出哈利民司鉴中心[2010]临鉴字第091号司法鉴定意见书。分析说明中体现，被鉴定人于2009年12月15日因甲状腺多发性囊肿瘤进行手术治疗，术后出现吞咽、咳嗽、发生障碍，本次鉴定时被鉴定人发声仍低哑，CT扫描及喉镜检查均显示右侧声门关闭不良，梨状窝积液，上述改变符合手术中喉返神经损伤后改变，故认为被鉴定人目前症状与医疗行为之间存在因果关系。鉴定意见为：陆德本吞咽与发音障碍为喉返神经损伤所致，与医疗行为之间存在因果关系。2010年7月28日，陆德本诉至法院，要求嘉润医院因医疗过错给陆德本造成损害赔偿160000元并承担案件受理费及鉴定费用（具体数额待鉴定后再行计算）。法院受理后，2010年9月7日，嘉润医院请求哈尔滨市医学会对陆德本声音嘶哑与嘉润医院治疗是否构成医疗事故及陆德本声音嘶哑与嘉润医院是否存在因果关系进行鉴定。2010年12月10日，哈尔滨市医学会作出哈医鉴[2010]052号医疗事故鉴定书，分析意见为：1、医方根据该患病情及术前超声检查，行甲状腺大部切除术符合普外科诊疗常规，手术操作无误。2、根据医方病例及鉴定会现场专家对患方提问情况，证实该患住院期间无术后声音嘶哑。3、该患出院后的右声带麻痹与医方手术操作无关，考虑为术后瘢痕压迫所致（属于普通外科甲状腺手术术后难以避免的并发症），或与本次手术无关的其他疾病所致。4、医方术前检查不够完善，存在不足，但医方此不足与该患右声带麻痹无因果关系。故不构成医疗事故。2012年1月4，日陆德本以要求鉴定因果关系，正在取证为由，要求中止审理本案，原审法院裁定对该案中止审理。2011年12月2日，陆德本向法院申请对鉴定伤残等级、医疗终结时间、后续治疗费用进行法医学司法鉴定。2012年2月29日，原审法院依法委托黑龙江省医院司法鉴定中心进行鉴定。2012年3月12，日因送鉴材料不全，黑龙江省医院司法鉴定中心退回鉴定。2012年5月24日，陆德本再次申请对术后声音沙哑与医院治疗是否有因果关系、如存在因果关系后续治疗费用、伤残等级、医疗终结时间进行鉴定。2012年5月30日，哈尔滨市中级人民法院报送黑龙江省高级人民法院司法技术处委托黑龙江民强司法鉴定中心进行鉴定。2012年9月10日，黑龙江民强司法鉴定所作出鉴定意见：1、伤残等级：被鉴定人构成九级伤残；2、医疗终结：自损伤后6周行医疗终结；3、继续治疗费用：评残后不支持继续治疗；4、术后声音沙哑与医院治疗是否有因果关系：被鉴定人声音沙哑为后返神经损伤所致，与医疗行为之间存在因果关系。2015年4月15日，陆德本申请对嘉润医院医疗行为与损害后果之间参与度是多少进行鉴定。原审法院依法委托黑龙江省农垦总医院司法鉴定所进行鉴定，陆德本提出回避申请，2015年7月16日司法鉴定所退回案件。2015年7月22日，陆德本申请对医疗行为与损害后果之间参与度是多少进行鉴定，原审法院依法委托黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定，黑龙江省医院司法鉴定中心以因果关系不是在该鉴定中心鉴定，未受理案件。2015年8月11日，原审法院依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定所进行鉴定。2015年9月28日该鉴定所召开鉴定会，鉴定会上鉴定人和临床专家经讨论研究认为，嘉润医院为陆德本的“双侧甲状腺囊肿”的术前检查不充分，该“双侧甲状腺囊肿”没有明确的手术指征（如双侧甲状腺囊肿有明显压迫症状或癌变）。故嘉润医院的诊疗行为与陆德本术后出现声音嘶哑的损害后果存在因果关系，嘉润医院的参与度约为75%。另，2014年11月经陆德本申请，原审法院到呼兰区卫生局调取孟凡、杜磊、周文忠医师执业注册信息。孟凡于2009年3月10日调至嘉润医院，2011年1月10日由嘉润医院变更至黑龙江玛利亚妇产医院。周文忠于2008年4月29日调至嘉润医院，2010年7月19日调出。杜磊于2009年2月10日调至嘉润医院，未调出。陆德本在一审中诉称：2009年12月12日，陆德本到嘉润医院做彩超检查，医师诊断为甲状腺瘤，在医师建议下，第二日由主刀医师孟凡亲自作了甲状腺瘤手术，住院8天后回家用口服药物康复。术后，陆德本进食吞咽困难，言语表达不清。2010年4月15日在哈医大一院做彩色多普勒超声结和电子喉镜影像检查，多普勒超声提示：目前甲状腺左侧叶结节，喉镜镜检所见：咽后壁膨隆，会厌光滑，边缘锐利，会厌未见异常；双侧声带表面光滑，轻度充血，右声带固定，声门闭合欠佳，双侧室带未见异常，披裂活动尚可，右梨状窝积液，诊断意见：右声带麻痹。2010年4月19日，陆德本在哈医大一院作CT检查，诊断意见为：右侧会厌皱襞增厚伴梨状窝变小，建议喉镜检查。陆德本属于简单的无菌手术，由于医师在手术过程中未尽到高度注意义务，给陆德本造成严重后果，依据《侵权责任法》及相关规定，陆德本受到人身健康权的侵害，请求人民法院判决嘉润医院因医疗过错给陆德本造成损害赔偿陆德本各项损失人民币160000元并承担案件受理费及鉴定费用（具体数额待鉴定后再行计算）。第三次庭审陆德本明确诉讼请求为：1、医药费5700元（其中有2000元是四次到哈医大检查费用，还有3700元后续治疗费用）。2、住院8天护理费1600元。3、住院8天误工费1600元。4、住院伙食补助费8天计800元。5、交通费1800元。6、残疾赔偿金65872元（伤残赔偿金58791元、被抚养人生活费7081元）。7、鉴定费10500元。8、精神损害赔偿金11800元。9、诉讼费3500元。以上共计103130元。第四次开庭陆德本变更诉讼请求为：1、住院药费9863元；2、哈医大、司法鉴定所鉴定的检查费用1508.10元；3、后续六周治疗费用3969元（根据鉴定结论发生的）；4、8天护理费495.52元；5、误工费459.52元；6、住院伙食补助费8天800元；7、伤残赔偿金（九级残）64435.65元（22609元×20%×95%）；8、被抚养人生活费15643.65（46930.95元+15643.65元）；9、精神抚慰金50000元（变更第一次庭审时答应给的）；10、鉴定费14800元；11、诉讼费3500元；12、交通费1600元；共计212441.39元。嘉润医院在一审中辩称：一、陆德本于2009年末因双侧甲状腺多发囊肿来嘉润医院住院，患者曾在六年前在省四院做过双侧甲状腺囊肿切除术。术前，嘉润医院医生对手术相关并发症及神经损伤等做过交代，家属均签字同意手术。该患者在术中、术后住院期间均未发生声音嘶哑，吞咽困难的情况。2009年12月22日，陆德本顺利出院。嘉润医院认为其没有医疗过错，也并未给陆德本造成严重后果。二、嘉润医院具备合法的执业资质，手术医生又具备合法的执业资格，医生对患方的诊断是正确的，手术选择也是正确的。在手术的全过程，医生严格遵守医疗规范及各项操作规程，嘉润医院不存在医疗过错。三、嘉润医院与患方是在医疗服务过程中产生的纠纷，属医疗服务合同，不应该走司法鉴定程序，国家高院早在2006年做过相应的司法解释。四、对哈尔滨利民司法鉴定中心的鉴定书不认可：1、对该中心的资质不认可。2、对鉴定人员的资质不认可。3、鉴定的程序不合法：患方私自委托该中心鉴定。4、鉴定的结论不认可：在患方声音嘶哑出现的原因不清楚的情况下，该中心出具了与医疗行为之间存在因果关系的结论。鉴于以上情况嘉润医院请呼兰区法院委托市医学会医疗鉴定委员会给予医疗事故鉴定。原审判决认为：法院受理时案件案由为医疗服务合同纠纷，经审理，主要争议焦点为佳润医院是否应当对陆德本进行赔偿及赔偿数额是多少，故法院变更案由为医疗损害赔偿纠纷。案件受理后，佳润医院主张医疗事故鉴定，陆德本不同意进行医疗事故鉴定，而申请医疗事故技术鉴定。法院在委托医学会医疗事故鉴定后结论为不属于医疗事故，但结论中体现，医方术前检查不够完善，存在不足。因本案医疗行为及损害后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之后，不宜以是否构成医疗事故作为赔偿的前提，故本案应当依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定进行审理。佳润医院对陆德本的治疗虽不属于医疗事故，但因医方术前检查不够完善，存在不足，陆德本认为佳润医院存有过错，申请进行法医类司法鉴定。根据2010年6月30日《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第三条，“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”之规定，法院依法委托黑龙江民强司法鉴定所对陆德本伤残等级、医疗终结时间、继续治疗费用、术后声音沙哑与医院治疗是否有因果关系进行鉴定，结论为存在因果关系。后法院依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定所对医疗行为与损害后果之间参与度是多少，结论为佳润医院的诊疗行为与陆德本术后出现声音嘶哑的损害后果存在因果关系，佳润医院的参与度约为75%。因此佳润医院应当赔偿陆德本因此次损害所产生的医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及鉴定费等费用。陆德本因此次事故产生的费用，具体如下：1、陆德本主张住院药费9863元，被告对9558.30元住院医药费无异议，故医药费应当赔偿9558.30元，余304.70元没有相关证据予以佐证，不予支持；2、陆德本主张哈医大、司法鉴定所鉴定的检查费用1508.10元，其中1080.40元有票据为证（医学会检查费278.50元，哈医大检查费用901.90元），予以支持；3、陆德本主张后续六周治疗费用3969元，民强司法鉴定所鉴定意见为：评残后不支持继续治疗，故对后续治疗费用不予支持；4、陆德本主张护理费495.52元，符合法律规定，予以支持；5、陆德本主张误工费459.52元，陆德本治疗时已满60周岁，享受养老待遇，不予支持；6、陆德本主张住院伙食补助费800元，符合法律规定，予以支持；7、陆德本主张伤残赔偿金64435.65元，法院确认49739.80元（22609元×11年×20%）；8、陆德本主张被抚养人生活费，因陆德本已满60周岁达到退休年龄，其抚养人的生活费不受影响，对其主张不予支持。9、陆德本主张精神抚慰金50000元，法院支持10000元；10、陆德本主张鉴定费3500元，为陆德本证明其主张而实际发生的费用，予以支持；11、陆德本主张交通费1600元，有票据为证，予以支持。综上，陆德本的各项损失确认为76774.02元。佳润医院应按照参与度比例承担75%责任，赔偿数额为57581元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十八条及相关法律规定判决：一、嘉润医院赔偿陆德本医疗费、伤残赔偿金、护理费、精神抚慰金等各项损失合计57581元；二、驳回陆德本的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，鉴定费11300（民强司法鉴定所7000元，工大司法鉴定所4300元）由嘉润医院负担。原审被告嘉润医院不服一审判决，向本院提起上诉称：原审院认定事实不清，判决嘉润医院对陆德本承担赔偿责任证据不足，判决错误。2009年12月12日陆德本到嘉润医院就诊，经诊断为甲状腺瘤，经陆德本同意由嘉润医院进行切除术治疗。术后无任何不适，没有发现声音嘶哑现象。2010年4月15日陆德本才因不适至哈医大一院进行检查。陆德本起诉之后，经原审法院委托进行医疗事故鉴定过程中，经哈尔滨市医学会专家对陆德本及其家人进行询问时，均称术后无嘶哑现象，是回家过了一段时间之后才出现的嘶哑症状。据此，哈尔滨市医学会在其鉴定结论中称“符合术后瘢痕压迫喉返神经所致”，作出非医疗事故的鉴定结论。陆德本对该鉴定结论不服，再次申请了法医类司法鉴定。民强司法鉴定中心作出医疗行为与损害结果存在因果关系的结论，但是对该结论的形成没有任何分析，对哪些医疗行为与损害结果有因果关系没有作出任何说明，不符合《民事证据规则》中对司法鉴定意见书规定的要件。工大司法鉴定意见书中作出医疗行为对损害结果之间的参与程度为75%的鉴定结论。嘉润医院认为该鉴定结论程序不合法，嘉润医院在鉴定之前要求调取陆德本在呼兰结核病医院进行甲状腺切除术的病案资料作为鉴定材料，但是该病案材料未在鉴定材料中予以体现。因现有医疗技术水平所限，第二次甲状腺手术术后恢复阶段及易影响喉返神经，对鉴定机构考虑参与程度具有较大影响。另外工大的司法鉴定意见中称“院方在术前检查不足”，故确定了75%的参与程度。嘉润医院认为院方在手术之前已经做了必要的检查，并且检查行为并不会必然导致手术行为是否会对患者造成伤害，工大司法鉴定意见存在逻辑上的错误。另外在民强司法鉴定中心与工大司法鉴定中心均认为被上诉人“符合喉返神经损伤”与哈尔滨市医学会“符合术后瘢痕压迫喉返神经”相矛盾，并且无任何依据。原审法院在鉴定结论相互矛盾、鉴定结论中对于造成陆德本声音嘶哑原因分析相互矛盾的情况下，认定嘉润医院应对陆德本承担赔偿责任显然是错误的。另外，原审判决中分配案件受理费及鉴定费的承担不符合法律规定。陆德本起诉160000元，而原审判决仅支持其57581元，在此情况下判决嘉润医院承担全部诉讼费及鉴定费没有任何依依据。请求：1、撤销原审判决，改判驳回陆德本的全部诉讼请求；2、本案全部诉讼费用由陆德本承担。被上诉人陆德本辩称：原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。二审中双方均未举示新的证据。二审认定的案件事实与一审一致。本院认为：公民的合法权益应当受到法律保护。结合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心作出的《法医学司法鉴定意见书》能否作为本案定案依据。经审查，由于陆德本于2015年4月15日提出对嘉润医院医疗行为与损害后果之间参与度进行鉴定的申请。原审法院依法委托黑龙江省农垦总医院司法鉴定所进行鉴定，陆德本提出回避申请，2015年7月16日司法鉴定所退回案件。2015年7月22日，陆德本申请对医疗行为与损害后果之间参与度进行鉴定，原审法院依法委托黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定，黑龙江省医院司法鉴定中心以因果关系不是在该鉴定中心鉴定为由未受理案件。故在2015年8月11日，原审法院依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定所进行鉴定。鉴定意见为嘉润医院的诊疗行为与陆德本术后出现声音嘶哑的损害后果存在因果关系，嘉润医院的参与度约为75%。人民法院审理此类纠纷案件，主要是依据相关鉴定机构所作出的鉴定意见。在原审庭审中，嘉润医院对哈尔滨工业大学医院司法鉴定所作出的哈工大司鉴[2015]临（中）鉴字第128号法医学司法鉴定意见书真实性无异议，对鉴定程序提出异议，但嘉润医院对此并未提出程序违法的具体事由，亦未申请鉴定人予以答疑，且未申请重新鉴定，在二审中亦未提交重新鉴定的申请，其仅以认为鉴定程序不合法为由抗辩，因无事实和法律依据。故本院对嘉润医院提出的该项主张不予支持。关于嘉润医院提出其不应承担鉴定费11300元的主张。因民强司法鉴定所鉴定费7000元及工大司法鉴定所鉴定费4300元系因陆德本为证明其受到医疗损害而合理发生的费用，故应当由嘉润医院承担鉴定费11300元。关于嘉润医院提出原审判决对诉讼费用分配有误的异议。经审查，原审中陆德本起诉标的额为160000元，原审法院支持其57581元。故陆德本应当负担2240.42元，嘉润医院应负担1259.58元。对此本院予以纠正。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，但诉讼费用分配有误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费3500元，由陆德本负担2260元，由嘉润医院负担1240元。二审案件受理费1240元，由嘉润医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘松江审 判 员  安红霞代理审判员  王桂玲二〇一六年五月二十六日书 记 员  徐 翀