四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川11民终53号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地：四川省成都市成华区建设路55号华联东环广场23-25层，组织机构代码：79584444-1。代表人：**，总经理。委托代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。委托代理人：胡序言，四川路石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王泽兵，男，汉族，农村居民。委托代理人：李斌，男，汉族。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川公司）因与被上诉人王泽兵人身保险合同纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2015）峨眉民初字第1781号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2016年5月6日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险四川公司的委托代理人麦春芳，被上诉人王泽兵的委托代理人李斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审经审理查明：2014年3月8日，峨眉山市嘉禾物流有限公司通过四川希望保险代理有限公司向被告人寿保险四川公司投保了人保寿险团体意外伤害保险-身故保险金及人保寿险团体意外伤害保险-Ⅱ类伤残保险金，保险合同号510003676660088，保险期限：自2014年3月8日上午0时起至2015年3月7日下午2时止，被保险人数为包括原告在内的24人，基本保险金额分别为4800000元，人均保险金额分别为200000元。原告王泽兵系峨眉山市嘉禾物流有限公司员工，职业为大货车驾驶员。2014年4月25日原告在峨眉山市地界务工时受伤，后经过乐山科信司法鉴定中心对其等级进行鉴定，鉴定意见为：“1、被鉴定人王泽兵的伤残等级为二级伤残…”。2015年5月29日原告因颅内损伤向被告申请理赔残疾保险金，被告受理后作出理赔结论：“给付且保险责任继续有效，意外伤残责任68000元。”并于2015年6月18日完成理赔。原告对被告的理赔结果有异议，遂于2015年9月11日诉来该院，请求判令：1、被告给付原告残疾保险金132000元及利息；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告明确诉讼请求中的利息从2015年1月1日起至款清之日止按中国人民同期贷款利率计付。另查明：在订立涉案保险合同时，保险代理人付永军只是将团体保险投保单（A款）交给投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司盖章，之后将该保单交给被告，由被告负责填写保单的具体内容。此外，在订立涉案保险合同时，付永军也未向投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司出示和说明职业分类表、人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款、工伤伤残等级与保险金给付比例表，也没有对团体保险投保单（A款）中特别约定的内容进行提示和说明。2015年8月13日，峨眉山市嘉禾物流有限公司委托四川金联保险公估有限公司对原告王泽兵伤残依法应该获得的保险赔偿进行公估。2015年8月31日四川金联保险公估有限公司作出公估结论：“我公司认为本次王泽兵4.25意外伤害案的保险责任成立，建议保险人对被保险人追加赔偿132000元。”原审法院认为：依法成立的合同，受法律保护。本案焦点为保险事故责任成立，被告是否应该全额支付原告的残疾保险金200000元。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定可知，比例赔付或给付等免除者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。本案中，被告陈述应该根据保单中特别约定的《人保寿险职业分类表》及按工伤伤残等级所对应的残疾赔偿比例标准计算残疾保险金，而该特别约定的内容属于比例赔付或给付减轻保险人责任的条款。虽然投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司在保单的特别约定条款上盖章，但是该特别约定的具体内容并未加粗或未明显区别于其他部位的文字，且保险代理人付永军也认可对该特别条款约定的内容并未向投保人履行提示和明确说明义务，被告也未提供任何证据证明其已就该免责条款对投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司履行过明示和告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告保单中的特别约定内容未向投保人作告知和提示说明并不产生效力，故被告称按照保单中特别约定的《人保寿险职业分类表》中五类及工伤伤残等级与保险金给付比例中二级85%标准计算原告的残疾保险金的辩解理由不成立。此外，被告认为根据被告与四川希望保险代理有限公司之间签订的人身保险专业代理委托协议，未向投保人履行提示和说明义务，应由四川希望保险代理有限公司承担赔偿责任。因为被告与四川希望保险代理有限公司之间签订人身保险专业代理委托协议属于内部约定，对第三人不产生效力，所以被告的这一辩解也不成立。故被告应该全额支付原告的残疾保险金200000元，结合被告已经部分履行了赔偿义务68000元，原告请求被告支付残疾保险金132000的诉讼请求符合法律规定，依法予以支持。另由于原告于2015年5月29日才向被告提出理赔申请，原告请求支付从2015年1月1日起至款清之日止按中国人民银行同期贷款利率计付的利息于法无据，依法不予以支持。该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《保险法司法解释二》第九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司在本判决生效后十日内赔偿原告王泽兵意外伤害残疾保险金132000元；二、驳回原告王泽兵的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费依法减半收取1470元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。人寿保险四川公司不服前述判决，向本院提起上诉称，原判认定事实不清，适用法律错误。1、保险合同关于给付残疾保险金的约定属于保险责任条款而非免责条款。保险法中的免除保险人责任条款应当以保险人需要承担保险责任为条件，案涉保险合同关于给付残疾保险金的约定实质上是为了明确保险人对不同残疾程度分别的责任内容，在每一残疾等级内，并没有免除或减轻保险人的任何责任。如果该约定不产生效力，会导致被保险人主张残疾保险金无其他合同依据。2、《保险法》第十七条对投保单特别约定不适用。案涉保险合同中关于职业类别与残疾程度比例赔付的约定系投保人与我公司在订立保险合同时双方经协商而在投保单中达成的特别约定，该条款不能重复使用，与其他条款不相同，不属于格式条款，法律并未要求保险人对非格式条款的特别约定明确说明。3、我公司已对保险合同条款进行了提示和明确说明。投保单“投保须知”部分即提示投保人认真阅读所投保险种的保险条款，在充分理解条款的保险责任、责任免除、合同解除等内容后再作出投保决定。投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司也盖章声明“已收到人寿保险公司提供的保险条款，保险营销员已向本单位说明保险合同内容，并就保险责任（包括除外责任条款……比例赔付……）、投保提示、特别约定及相关释义等内容进行了单独说明。本单位已认真阅读上述条款，并已知晓了所有单独说明部分的概念、内容及法律后果”，根据《保险法司法解释二》第十三条第二款规定，应认定我公司对保险条款尽到了提示及明确说明义务。请求撤销原判，依法改判。王泽兵答辩，原审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人没有提供有投保人盖章和签字的对相应的比例赔付标准和就保险责任条款尽到提示和明确说明的证据，对于伤残等级与赔付比例的约定并没有对投保人说明。请求依法驳回上诉人的上诉请求和理由，维持原判。本院经审查核实，对原判认定的事实予以确认。另查明，案涉《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款》2.4条规定：“保险责任在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：……（2）Ⅱ类伤残保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病残疾等级（GB／T16180-2006），通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按《工伤伤残等级与保险金给付比例表》（见附表一）所列给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金……”。案涉《投保单》中“特别约定栏”以打印字体载明“本保险合同人身意外伤害基本保险金额为20万元／人，当被保险人发生保险事故后，其所从事的职业对应的职业类别高于本合同被保险人投保单中列明的职业类别时，保险人依照《人保寿险公司职业分类表》，四类职业人员保险金额为基本保险金额的60%，五类职业人员保险金额为基本保险金额的40%，六类职业人员保险金额为基本保险金额的25%，0类职业人员保险公司不承担保险金额给付责任。但被保险人因驾驶或乘坐摩托车发生保险事故，无论出险时为何种职业，保险金额均为基本保险金额的40%。按《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病残疾等级（GB／T16180-2006）认定的残疾等级所对应残疾程度的给付比例：一级95%，二级85%，三级75%……”。本院认为，本案争议的焦点是：1、保险合同中关于给付残疾保险金的约定属于保险责任条款还是免除保险人责任的条款。本院认为，保险责任条款是确定保险人承保范围的条款，投保人峨眉山市嘉禾物流有限公司投保了人保寿险团体意外伤害保险—身故保险金和人保寿险团体意外伤害保险—Ⅱ类伤残保险金，保险条款中的《工伤伤残等级与保险金给付比例表》从合同文义解释，属于保险合同中按比例赔付或给付性质的条款；其次，保险条款第2.4条规定的Ⅱ类伤残保险金是按残疾等级（工伤伤残等级与保险金给付比例表作为附表一，实际执行的伤残等级与保险金给付比例在投保单特别约定栏内）乘以伤残保险金额予以给付伤残保险金，故其实质是将伤残等级比例赔付的内容置于保险责任部分。根据《保险法司法解释二》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、…比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，案涉“按伤残等级乘以伤残保险金额”以及“按职业分类表中的职业类别比例支付保险金”均属免除保险人责任条款。2、投保单特别约定是否是格式条款，应否适用《保险法》第十七条。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未予对方协商的条款，案涉投保单特别约定在“重复使用”上与固定化的保险条款有区别，但同样是保险人预先拟定的，未与投保人协商的条款。人寿保险四川公司庭审中主张与投保人协商拟定投保单的“特别约定”，无证据证明，本院不予采信。故此特别约定内容同样属于本案格式保险合同的组成部分，与《人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）条款》中的免除保险人责任的条款一样，同样应适用《保险法》第十七条第二款的规定，履行向投保人的提示和明确说明义务。3、人寿保险四川公司是否就保险合同中的免责条款进行了提示了明确说明义务。人寿保险四川公司庭审中提出投保人在《投保单》上“特别约定”和“投保单位申明与授权”处盖章即表明向投保人履行了免责条款的提示和明确说明义务，但根据本案保险代理人四川希望保险代理有限公司具体经办人一、二审当庭作证，保险代理人在代理签订案涉保险合同时未就有关保险合同免责条款向投保人履行明确说明义务，故依据《保险法司法解释二》第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，可以认定未对投保人履行该义务，违反了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务，上述“按伤残等级乘以伤残保险金额”以及“按职业分类表中的职业类别比例支付保险金”在本案中不产生法律效力，人寿保险四川公司应按各被保险人的基本保险金额（20万元）支付保险金，扣除已支付68000元部分，尚欠余额132000元亦应支付。综上，本院认为，原判认定事实清楚，证据充分，处理适当，上诉人人寿保险四川公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2940元，由人寿保险四川公司负担（已预交）。本判决为终审判决。审判长  李金伟审判员  张图亮审判员  李 艳二〇一六年五月十三日书记员  李 波