上海市杨浦区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0110民初6930号原告郑建国，男，1947年5月27日出生，汉族，住上海市浦东新区。法定代理人朱蓓珍(系原告郑建国妻子)，女，1951年3月24日出生，汉族，住上海市黄浦区。委托代理人季娴，上海富勤律师事务所律师。被告李冰，女，1979年9月17日出生，汉族，住上海市杨浦区。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市静安区。负责人吴军，总经理。委托代理人陈燕，上海市远东律师事务所律师。委托代理人谈颖珺，上海市远东律师事务所律师。原告郑建国诉被告李冰、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员陈海峰独任审判，公开开庭进行了审理。原告郑建国的法定代理人朱蓓珍及委托代理人季娴，被告李冰，被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司的委托代理人陈燕、谈颖珺均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑建国诉称，2014年11月24日17时04分许，被告李冰驾驶车牌号为沪J2XX**小客车行驶至上海市杨浦区邯郸路进国宾路西面约1米处时，将步行至此的原告撞倒受伤。经交警部门认定，被告李冰负事故的主要责任，原告郑建国负事故的次要责任。事故发生后，原告被送往上海长海医院救治，经诊断为中型颅脑外伤。原告伤情经鉴定，已构成XXX伤残。事故车辆向被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保了交强险及商业第三者责任险。故原告诉至法院，要求对原告以下损失：医疗费人民币(以下所涉币种均为人民币)39,646元、住院伙食补助费540元、营养费2400元、护理费7280元、误工费23,962.50元、残疾赔偿金190,663.20元、精神损害抚慰金15,000元、交通费500元、残疾辅助器具费956元、衣物损780元、鉴定费5250元、律师费6000元，上述费用由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司在交强险及商业第三者责任险限额内先行赔付，超出保险部分，由被告李冰按责承担。被告李冰辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定无异议。事故车辆向被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保了交强险及商业第三者责任险，应当依法进行理赔。对原告主张的各项费用，除律师费外的其余费用，均以保险公司意见为准；律师费，原告主张过高，由法院依法判决。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司辩称，对事故发生的时间、地点及责任认定无异议，事故车辆向被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保了交强险及限额为500,000元的不计免赔商业第三者责任险，同意在保险范围内依法进行理赔。对原告主张的各项费用，医疗费，金额予以认可，同意在医保范围内进行理赔；住院伙食补助费，认可540元；营养费，按每天30元标准计算，认可1800元；护理费，按每天40元标准计算，认可4800元；误工费，原告超过退休年龄，不予认可；残疾赔偿金，无异议；精神损害抚慰金，同意在交强险限额内按责承担；交通费，酌情认可200元；残疾辅助器具费，无医嘱，不予认可；衣物损，酌情认可200元；鉴定费，同意在商业第三者责任险限额内按责承担；律师费，不属于保险理赔范围。经审理查明，2014年11月24日17时04分许，被告李冰驾驶车牌号为沪J2XX**小客车行驶至上海市杨浦区邯郸路进国宾路西面约1米处时，与步行至此的原告发生交通事故，致原告受伤。事故发生后，原告被送往上海长海医院救治，头颅CT检查提示：右侧顶叶脑挫伤；右侧额顶颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血，右侧眼眶内壁骨折可能等。2014年11月26日，原告住院治疗，至2014年12月8日出院，又于2014年12月11日至上海市东方医院住院治疗，至2014年12月26日出院。原告治疗期间，共计花费医疗费39,646元。经交警部门认定，被告李冰负事故的主要责任，原告郑建国负事故的次要责任。另查明，事故车辆向被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保了交强险和赔偿限额为500,000元的不计免赔商业第三者责任险，保险期限均自2014年9月19日至2015年9月18日止。2015年6月3日，上海市公安局杨浦分局交警支队委托华东政法大学司法鉴定中心对原告的精神状态，伤残程度、休息、护理、营养期限及民事行为能力进行鉴定，该鉴定中心于2015年7月3日出具鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人郑建国于2014年11月24日的交通事故受伤，使其患有脑损害所致精神障碍，构成XXX伤残。2、给予被鉴定人郑建国休息期自受伤之日起至本次评残前一日止，护理期120日，营养期90日。3、如本案诉讼法院，被鉴定人郑建国对本案为无民事行为能力。原告支付鉴定费5250元。审理中，因被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2015年11月25日，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的精神状态，伤残程度及休息、营养、护理期限进行重新鉴定，该鉴定中心于2016年4月29日出具鉴定意见书，结论为：被鉴定人郑建国因交通事故受伤，患有器质性精神障碍，构成XXX伤残。建议给予休息期至前次评残前一日，营养期60日，护理期120日。被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司支付鉴定费7800元。审理中，原告提供户口簿一份，证明原告户籍在上海市浦东新区崂山西路XXX弄XXX号XXX室，户别为非农业家庭户。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。本案系一起机动车与行人之间发生道路交通事故所引起的人身损害赔偿纠纷案件，经交警队认定，被告李冰负事故的主要责任，原告郑建国负事故的次要责任。事故车辆向被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司投保了交强险及不计免赔的商业第三者责任险，故本起交通事故造成的损失，应由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司在交强险限额内先行赔付，超出交强险部分，由机动车一方按责承担80%，并由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司在商业第三者责任险限额内先行理赔，不足部分，再由被告李冰承担赔偿责任。本起事故造成的各项损失据实确定如下：一、医疗费，凭据确定为39,646元；被告平安保险公司对其中非医保部分费用提出异议，认为非医保部分不予理赔，对此，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于平安保险公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，平安保险公司不能证明已向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”的内容，即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。故在本案中，医院为原告使用非医保用药产生的费用，亦应赔付；二、住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为540元；三、营养费，参照重新鉴定确定的营养期限，按每天35元标准计算，确定为2100元；四、护理费，参照重新鉴定确定的护理期限，原告主张按每月1820元标准计算，并无不当，本院予以准许，确定为7280元；五、误工费，原告提供了劳务合同、误工证明、工资明细等，证明其系退休返聘人员，有工资收入，事故造成其误工损失。误工费酌情按每月2600元标准计算，参照重新鉴定确定的休息期限，确定为18,980元；六、残疾赔偿金，参照重新鉴定确定的原告伤残等级，适用2015年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为12年，确定为190,663.20元；七、精神损害抚慰金，根据损害后果及责任划分，确定应向原告赔偿的金额为12,000元；八、交通费，根据原告就诊的实际情况，酌情确定为300元；九、残疾辅助器具费，系根据原告伤情支出的合理费用，凭据确定为956元；十、衣物损，根据现有证据，无法证明原告眼镜系在本案事故中损坏。衣物损酌情确定为300元；十一、鉴定费，凭据确定为5250元；十二、律师费，酌情确定为5000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告郑建国医疗费人民币10,000元、护理费人民币7280元、误工费人民币18,980元、残疾赔偿金人民币70,484元、精神损害抚慰金人民币12,000元、交通费人民币300元、残疾辅助器具费人民币956元、衣物损人民币300元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内在第三者责任险限额内赔付原告郑建国医疗费人民币23,716.80元、住院伙食补助费人民币432元、营养费人民币1680元、残疾赔偿金人民币96,143.36元、鉴定费人民币4200元；三、被告李冰应于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑建国律师费人民币4000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币5180元，减半收取计人民币2590元，由原告郑建国负担人民币60元，被告李冰负担人民币2530元。鉴定费人民币7800元，由被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陈海峰二〇一六年五月二十五日书记员  戴礼朋附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。