广西壮族自治区陆川县人民法院民 事 判 决 书（2016）桂0922民初620号原告罗某。法定代理人罗锋，农民，是原告罗某父亲。委托代理人朱万欢，广西华锦律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司。负责人周春新，该公司经理。委托代理人罗锋，广西广盟律师事务所律师。原告罗某与被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月22日立案受理，依法由审判员黄永敏适用简易程序独任审判，于2016年4月25日公开开庭审理了本案,书记员万春柳担任记录。原告的委托代理人朱万欢和被告的委托代理人罗锋到庭参加诉讼,现已审理终结。原告罗某诉称，原告是陆川县乌石镇坡脚小学三年级学生,学校开学时即2015年8月31日在被告保险公司购买了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款),保险金额10000元,保险期间12个月,即自2015年9月1日零时起至2016年8月31日24小时止,原告于2015年9月10日在学校活动时不慎向右侧跌倒在地上,导致右锁骨中段骨折,在陆川县中西医结合骨科医院住院治疗7天,共用去医疗费用8961.66元,后期治疗费3500元,共12461.66元,但是原告向被告申请理赔时,被告仅理赔4110.08元,在保险金额范围内尚有5889.92元未理赔,原告认为,原告的医疗费共12461.66元,应当在保险金额范围内全额理赔,请求判决被告一次性给付保险金5889.92元给原告。原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、常住人口登记卡，证明原告及其法定代理人的主体资格和身份情况。2、电脑咨询单，证明被告的主体资格情况。3、证明，证明原告是陆川县乌石镇坡脚小学的学生。4、陆川县中西医结合骨科医院住院病历，证明原告于2015年9月10日至9月17日因跌伤导致右锁骨中段骨折在陆川县中西医结合骨科医院住院治疗的事实。5、××证明书，证明原告后期治疗费用为3500元。6、住院费用清单，证明原告住院治疗共用去医疗费用8961.66元。7、个人保险单，证明（1）原告在被告保险公司投有《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》（A款）、保险金额万元；（2）原告在保险期间内意外受伤。8、陆川县农村信用合作社乌石分社存折，证明被告保险公司仅报销4110.08元医疗费给原告，尚有5889.92元未报销的事实。被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司辩称，原告的请求缺乏事实和法律依据，请求驳回。被告已经履行了保险的义务，且是属于补偿的性质的，被告不同意再支付保险金给原告。被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司对其辩称，当庭提交的证据：1、理赔申请材料共21页，证明被告已经按照原告的申请，按照保险责任及责任免除款的规定，给付了原告4018元保险金。2、保险单样式（致家长一封信回执单），证明原告在购买保险时，被告以致家长一封信的保险单样式将相关保险条款告知，被告已经尽到了提示的义务。3、投保确认单（致家长一封信回执），证明该回执单第2点讲明××同意对被保险人投保上述保险，该单上有原告家长罗志铭的签名确认，被告已经尽到了提示的义务。4、《自治区卫生厅关于印发法庭审理结束后提交的证据：1、玉林市人民政府文件玉政发201059号《玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法》,证明被告根据文件对不符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用予以剔除。2、原告罗某理赔剔费说明,证明被告根据当地基本医疗保险支付范围的医疗费用对原告罗某医疗费用不符合理赔的予以剔除共3725.23元。经过开庭质证，被告对原告提供的证据没有异议,原告对被告提供的证据1的客观性没有异议，但对最后两页中医疗费用核定表和剔费说明有异议，这两份材料属于保险公司自己的行为，该计算方法和剔除方法原告是不认可的，属于被告单方的行为。对证据2不能证明被告证明的内容，保险样式里并没有尽到提示的义务，根据法律规定提示必须是在醒目的位置特别提示，但是该证据并没有在醒目的位置特别提示，该回执单属于格式的条款，并不能证明被告尽到了提示的义务。该回执单并没有在醒目的位置说明赔偿的方式对证据4文件客观性、关联性有异议与本案无关、原告无关，也不能作为证据使用，自费药与本案没有关联性。该文件只是针对新农合的药物，并不针对商业保险的药品报销。原告对被告法庭审理结束后提交的证据认为,证据1该文件与被告第一次开庭时提交的证据4《自治区卫生厅关于印发综合全案证据，本院确认以下法律事实：2015年8月31日，原告罗某在其就读的陆川县乌石镇坡脚小学向被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司购买了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款),保险金额10000元,保险期间自2015年9月1日零时起至2016年8月31日24小时止。个人保险合同号:2015452523689628010108,该《个人保险单》的特别约定3、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款):(1)未参加城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险以及参加且未获得城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的,符合当地基本医疗支付范围的医疗费用,扣除其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额100元后,对其余额在保险金额范围内按80%比例给付。(2)已参加且已获得城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿的,符合当地基本医疗支付范围的医疗费用,扣除城镇居民基本医疗或新型农村合作医疗保险补偿及其他途径已经补偿或给付部分后,对其余额在保险金额范围内按100%比例给付。该《个人保险单》是被告单方制作的电子文本,未有原告罗某及其代理人签名。原告罗某的祖父罗志铭在7108451600749113《投保确认单(致家长一封信回执)》家长(××)签名栏上签名,未有签名日期。该投保确认单对国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)在免赔额里约定未参加社保:100,在赔付比例约定80%,参加社保在免赔额里约定:0,在赔付比例约定100%。2015年9月10日,原告在学校活动时不慎向右侧跌倒在地上,进入陆川县中西医结合骨科医院住院治疗至同月17日止,共7天。经医院诊断为右锁骨中段骨折，用去医疗费用8961.73元和其他费用1.1元。出院后,××证明书》,在处理意见上载明：半年后可拆除钢板,费用3500元左右。2015年12月8日,原告罗某的祖父罗志铭向被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司提出理赔申请,被告依玉林市人民政府文件玉政发201059号《玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法》核定,剔除了3725.23元,即[8962.83(申请)-3725.23(自费)-100]x80%=4110.08元。原告认为共用去医疗费用8961.66元,后期治疗费3500元,共12461.66元,但被告仅理赔4110.08元,应当在保险金额范围内全额理赔,请求判决被告一次性给付保险金5889.92元给原告。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。中国人寿保险股份有限公司制作的《致家长一封信》三、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)的保险责任中比例赔付条款，该条款属保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起××注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向××作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起××注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”依据上述规定，除双方认可或者保险人有其他证据证明其已经履行提示说明义务的情形外，保险人对免责条款的提示必须符合下列条件：（一）以足以引起××注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出；（二）在投保单或者保险单等其他保险凭证上作出。《致家长一封信》“保险责任”使用了黑体字，但比例赔付未使用黑体字，而是普通字体。比例赔付的内容未采用“足以引起××注意的文字、字体、符号或者其他明显标志”，被告对比例赔付的内容未尽到提示义务。被告使用中国人寿保险股份有限公司单方拟定的《投保确认单(致家长一封信回执)》设计了签名栏，通过××签名的方式确认投保，但该《投保确认单(致家长一封信回执)》里只写明参加社保和未参加社保的赔付比例,对应扣除的即自费部分未予明确载明，被告不能充分证明其已尽到明确说明义务。由于被告未尽到提示及明确说明义务，剔除后比例赔付的约定不产生效力,且被告适用玉政发201059号《玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法》来核定剔除3725.23元,没有依据,不予采纳。原告的后期治疗费3500元尚未产生,原告请求被告一次性给付保险金5889.92元,没有事实依据,原告罗某的祖父罗志铭作为投保代理人在《投保确认单(致家长一封信回执)》上签名确认,应知道在免赔额里约定未参加社保赔付比例是80%,故被告应按(8962.83元-100)x80%=7090.26元,减去己理赔4110.08元,被告应给付原告保险金2980.18元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司支付原告罗某保险金2980.18元本案案件受理费50元（原告已预交），减半收取25元，由原告罗某负担10元，被告中国人寿保险股份有限公司陆川支公司负担25元。上述债务，义务人应于本判决发生法律效力之日起十日履行完毕。逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟履行期间的债务利息。权利人可在本判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：玉林市财政局，账号：20×××77，开户银行：中国农业银行广西玉林市分行营业部）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员  黄永敏二〇一六年五月三十日书记员  万春柳