浙江省江山市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0881民初4304号 原告：丁位军，男，1973年11月9日出生，汉族，住江山市。 委托诉讼代理人：邱建华，浙江远图律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑飞亮，浙江远图律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司江山支公司，住所地江山市虎山街道上状元里****左侧**。统一社会信用代码：91330881671628210M。 负责人：余敏，经理。 被告：阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司，住所地衢，住所地衢州市三衢路南侧************信用代码：91330802663928395P。 负责人：张贤勇，总经理。 两被告共同委托诉讼代理人：罗毅，男。 原告丁位军与被告阳光财产保险股份有限公司江山支公司（以下简称阳光保险江山公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年11月9日立案后，依法适用简易程序，于2020年12月2日召开庭前会议。诉讼中，本院根据原告丁位军申请通知阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司（以下简称阳光保险衢州公司）作为共同被告参加诉讼。本院于2020年12月24日公开开庭进行了审理。原告丁位军的委托诉讼代理人邱建华、被告阳光保险江山公司的委托诉讼代理人罗毅参加了庭前会议，原告丁位军的委托诉讼代理人邱建华、两被告的共同委托诉讼代理人罗毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1.判令两被告向原告支付保险理赔款76756.55元，并支付该理赔款自2020年8月28日起按年利率3.85%据实计算至实际支付之日止的利息损失；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：被告公司推出有个人医疗费用保险，保险期限为一年一期，到期可续保。原告自2017年开始在被告处投保个人医疗费用保险，一直续保投保，保险责任及保额为：一般医疗保险责任保额300万元，重大疾病医疗保险责任保额300万元，质子重离子医疗保险责任保额300万元等。2019年11月20日，原告因感到身体不适到江山市人民医院（以下简称市人民医院）住院治疗，发现肺部存在结节，疑似恶性肿瘤，因此前往浙江省肿瘤医院（以下简称省肿瘤医院）检查治疗，后确诊为肺部恶性肿瘤，于2019年12月2日入住省肿瘤医院开始治疗。截至2020年5月，原告因进行恶性肿瘤治疗花费医疗费用（含放疗期间住宿床位费）合计76756.55元（实际发生138744.05元，医保报销61987.50元）。原告因此就前述发生的医疗费用向被告进行保险理赔，但被告以“此次发生的事故不属于保险条款规定的保险责任”为由拒绝理赔。原告认为，原告进行恶性肿瘤的治疗费用符合在被告处投保的个人医疗费用保险的一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任范围，被告拒绝理赔违反合同约定，应当承担违约责任。因此，原告提起本案诉讼，请求判令所求。 两被告共同辩称，1.原告自2017年开始投保了爱健康个人医疗费用保险条款，被保险人为丁位军，事故发生在保险期限内。2.医疗费用中的一般门诊费用，根据合同约定，“爱健康”仅承担住院及特殊门诊费用，应扣除普通门诊784.85元。本次医疗费用中基因检测费11000元及艾多注射液3080元，根据条款第八条（二）及特别约定，被保险人以参加社保身份投保，并未以社保身份核算的，保险人按赔付金额的60%进行赔付，应分别扣除4400元、1232元，剩余可赔付的医疗费金额为65747.70元。住宿费4592元金额无异议，但不属于住院费用，应予以剔除，而且本案正常拒赔，不应当承担利息。3.前述的金额均建立在原告是健康体投保的情况下，但是根据原告的既往医疗就诊资料来看，原告自2015年开始就存在糖尿病史且诊疗记录一直延续到第一次投保“爱健康”产品之后，原告于2017年首次投保本产品。根据17版健康告知，原告存在糖尿病既往史不符合“爱健康”投保前健康告知，被告认为原告在投保时存在未如实告知情况，此案应作拒赔处理。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。 本案当事人针对各自主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向本院提交了以下证据： 1.爱健康百万医疗险2019版保单（含保险条款）、不予受理通知书1份，证明原告在被告阳光保险江山公司投保个人医疗费用保险，阳光保险衢州公司在保单上加盖保单专用章；阳光保险衢州公司对原告提起的理赔申请不予受理。 两被告对真实性无异议，认为保单的签发人是阳光保险衢州公司，被告拒赔的原因是原告未如实告知不符合投保条件的既往病史。 2.治疗期间医疗费用清单明细2页，2019年11月20日开始的市人民医院出院记录、发票、费用汇总清单1份6页，2019年11月25日省肿瘤医院发票2份，2019年12月13日开始的省肿瘤医院住院发票、病理诊断报告、住院汇总清单、出院记录、诊疗证明书等共10页，2019年12月26日诊所发票1份，2019年12月2日开始的省肿瘤医院住院病案1组81页，2020年1月12日开始的江山市中医院（以下简称市中医院）出院记录、费用清单、发票等共6页，2020年1月16日开始的省肿瘤医院出院记录、费用清单、发票等共7页，2020年2月13日开始的市人民医院出院记录、费用清单、发票等共6页，2020年2月22日市人民医院发票、门诊病历、报告单共4页，2020年3月9日开始的省肿瘤医院发票、汇总清单、住院病历共10页，2020年3月22日市人民医院门诊病历、报告单、缴费清单共5页，2020年3月31日开始的省肿瘤医院发票、汇总清单、住院病历共7页，2020年4月7日诊所发票1页，2020年4月14日开始的省肿瘤医院发票、汇总清单、住院病历共5页，住宿费发票17页，证明原告罹患恶性肿瘤后多次在市人民医院、市中医院、省肿瘤医院及诊所治疗，并开支医疗费和住宿费的事实。 两被告对真实性均无异议，认为门诊治疗费用都是普通检查门诊费用，不属于理赔范围，由于医院住院费用中已经包含了床位费，故住宿费不属于理赔范围，基因检测费及艾多注射液未经社保结算，应按照60%理赔，原告所主张的其他医疗费金额都是正确的。 被告为证明其辩称主张向本院提交了照片打印件3张，证明原告从2015年开始就已经患有糖尿病，原告患有既往病史的事实。2017年8月25日首次投保的电子保单、健康告知各1份，证明投保人在投保时需告知既往病史。 原告认为无法确认照片真实性，但认可原告2015年就患有糖尿病。对电子保单无异议，对健康告知有异议，投保时被告并没有询问原告是否患有糖尿病的情况，被告不存在隐瞒情形。而且被告在2020年3月就知道原告患有糖尿病，没有解除合同也应当予以理赔。 本院根据原告申请向江山市医保局就基因检测费、硫培非格司亭注射液（艾多）是否纳入医疗报销目录，可否予以医保报销进行了调查，该局回复基因检测费未纳入医保报销目录，硫培非格司亭注射液（艾多）需符合前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者方可支付。 原告丁位军对此无异议，两被告认为原告丁位军使用该药物系未经社保结算，应按60%赔付。 当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于双方有争议的证据，本院结合本案争议焦点予以阐述。 根据当事人陈述和无异议的证据，本院认定事实如下： 2017年8月15日，原告丁位军作为投保人及被保险人首次通过阳光保险江山公司综合开拓业务部投保了“爱健康个人中高端医疗保险”（保险单号：8817082515042975799），保险期间为2017年8月26日至2018年8月25日，并约定可续保至80周岁。2019年8月7日，原告丁位军续保（保险单号：8819080709180312347），约定保险期间为2019年8月26日至2020年8月25日，保险范围包括：一般医疗保险责任（保额3000000元/人，免赔额10000元，赔付比例100%）、重大疾病医疗保险责任（保额3000000元/人，免赔额0元，赔付比例100%）、质子重离子医疗保险责任（保额3000000元/人，免赔额0元，赔付比例100%），该保险合同保费598元，并对免赔额、赔付比例等内容予以特别约定。被告阳光保险衢州公司在电子保单上加盖保单专用章。 2019年11月20日，丁位军因“检查发现左肺结节2天”到市人民医院住院治疗6天，被诊断为1.左肺占位2.左侧输尿管中段小结石3.胆囊结石4.2型糖尿病，开支医疗费3575.99元（其中医保账户结算1940.30元、现金支付1635.69元），其于2019年11月26日要求出院前往上级医院进一步治疗。同日，丁位军到省肿瘤医院开始门诊、住院治疗，并被诊断为（左下）肺腺癌。此后，丁位军多次在省肿瘤医院、市中医院、市人民医院、江山市本地诊所因该疾病进行治疗，合计开支医疗费用130576.06元（其中医保账户结算60047.20元，个人支付70528.86元，个人支付部分包括了基因检测费11000元、艾多注射液3800元，诊所开支的费用114.98元），在省肿瘤医院治疗期间另行开支了住宿费4592元。 2020年8月28日，被告阳光保险衢州公司以此次发生的事故不属于保单条款规定的保险责任为由不予受理丁位军于2020年12月7日所提供的关于肿瘤导致住院，就诊于浙江省肿瘤医院，花费不详的报案，并出具了不予受理通知书。 另查明，被告阳光保险衢州公司于2020年3月23日获悉原告丁位军从2015年开始就被诊断为糖尿病，并多次治疗。 本院认为，原告丁位军通过阳光保险江山公司投保案涉的医疗保险，被告阳光保险衢州公司在电子保单上加盖了保单专用章，应认定原告丁位军与被告阳光保险衢州公司缔结了保险合同，且保险合同已依法成立并生效。保险合同成立之后，投保人丁位军按照约定交付了保险费，保险人阳光保险衢州公司则应当按照约定的时间承担保险责任。 结合当事人的陈述及有异议的证据，本院对本案的争议焦点分析如下： 一、被告阳光保险衢州公司拒绝赔付是否能够成立。 虽然被告阳光保险衢州公司拒绝赔偿的理由是原告丁位军在首次投保案涉医疗保险时，未能如实告知其患有糖尿病的既往病史，但庭审中经各方当事人确认，被告阳光保险衢州公司在2020年3月23日获悉原告丁位军在投保前曾患有糖尿病后，并未行使合同解除权，目前原告丁位军所投保的案涉医疗保险也已经续保。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。因此，本案中被告阳光保险衢州公司未行使合同解除权而抗辩的拒绝赔偿理由不能成立，本院不予支持。 二、原告丁位军主张的赔偿项目是否合理。 经审理，被告阳光保险衢州公司对原告所主张的医疗费金额及住宿费金额无异议，但认为门诊费用及住宿费不符合合同约定不应予以赔偿，基因检测费及艾多注射液未以社保身份结算应按60%赔付。 根据《个人医疗费用保险条款》第六条规定，一般医疗保险责任是在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病需在医院接受治疗，保险人按照合同约定给付一般医疗保险金的责任。重大疾病医疗保险责任，是指在保险期间，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的重大疾病，并在医院接受治疗的，保险人首先按照约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对约定的四类费用中未能以一般医疗保险金受偿的部分，按合同约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任。第一，原告丁位军于2019年11月20日就诊所产生的住院医疗费用应适用一般医疗保险责任，而根据双方约定，一般医疗保险责任的免赔额为10000元，故原告丁位军该次住院治疗所产生的医疗费用属于免赔范围，不应当由保险人承担赔偿责任。第二，由于（左下）肺腺癌属于保险合同约定的恶性肿瘤，故治疗该疾病产生的费用应适用重大疾病医疗保险责任，根据双方约定该保险责任无免赔额，故丁位军在二级及以上公立医院治疗所产生床位费、膳食费、护理费、医生费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费以及住院前后门急诊所产生的医疗费均属于责任范围。具体到原告的诉讼请求中，由于本地诊所不属于二级及以上医院，故在诊所开支的医疗费不属于责任范围。另由于基因检测费及艾多注射液均在省肿瘤医院治疗期间产生，而原告在省肿瘤医院治疗期间一直是以参加社会医疗保险身份就诊并结算，而该两笔费用未能进行报销的原因是由于未纳入社保报销目录及未符合报销条件引起，故被告阳光保险衢州公司抗辩应按60%赔付不能成立，本院不予采纳。对于原告所主张的住宿费，与双方合同约定的床位费存在明显差异，故其主张缺乏事实依据，本院不予支持。此外，原告主张利息损失也无事实和法律依据，本院不予支持。 综上，本院对原告丁位军的合理诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告丁位军给付保险金70413.88元。 二、驳回原告丁位军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1718元，减半收取859元，由原告丁位军负担71元，由被告阳光财产保险股份有限公司衢州中心支公司负担788元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。 本条款即为执行通知，负有履行义务的当事人必须依本案生效判决履行。未履行的，本案申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制消费、纳入失信被执行人名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审 判 员  邱 强 二〇二一年一月四日 代书记员  王建双