文书内容辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终7290号上诉人（原审原告）：吕某，男，2013年7月30日出生，汉族，住大连经济技术开发区。法定代理人：宁立苗，女，吕某母亲。法定代理人：吕学伟，男，吕某父亲。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司大连市分公司，营业场所辽宁省大连市中山区中山路136号希望大厦23层1-8单元、25层1-8单元、B1层9，12、13单元。统一社会信用代码91210200422427274Q。负责人：吴彬，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘东旸，该公司律师。委托诉讼代理人：王皓璇，辽宁恒信律师事务所律师。上诉人吕某因与上诉人中国人寿保险股份有限公司大连市分公司（以下简称“人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服大连经济技术开发区人民法院（2020）辽0291民初2576号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吕某上诉请求：撤销一审判决第二项，改判为人寿保险公司给付吕某伤残保险金92936元。事实和理由：一、一审判决适用法律错误。涉案保险投保人的投保目的是在被保险人遭遇意外后能获得赔偿保障，人寿保险公司在保险单中预先记载被保险人的伤情需符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾程度时方给付残保金，其实质是将残保金的给付条件及数额禁锢在过于狭窄的范围内，该约定属于保险合同的隐性免责条款，一审认为以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残程度并非属于免除或者减轻保险人责任的条款是错误的。由于人寿保险公司未尽说明义务，未向投保人释明现行各种伤残评定标准差异，也并未向投保人提供这个评定标准及各比例的具体内容，据此标准作为拒绝赔付的理由是没有道理的。二、一审判决认定事实依据错误。人寿保险公司未向投保人提供《鉴定标准》内容及相关给付比例等文件，仅一审庭审时才第一次向法院提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及相关给付比例的相关内容，故该部分内容不应对上诉人产生效力。一审判决以订立保险合同时所不存在的文件内容作为认定事实的依据是错误的。三、司法机关指定的鉴定标准理应是通用的、权威的标准，如果说保险行业的鉴定标准并非属于免除或减轻保险人责任的条款，那么按司法机关委托的鉴定机构出具的鉴定意见也应是同样的，据此进行理赔就是合理的。投保人已提供了大连中院委托的鉴定机构“大连顺德法医司法鉴定所”的鉴定意见，此鉴定意见可以作为理赔依据。四、保单是在发生事故之后，我们才得到的，且保单背面有这么几个问题，第一，字体超级小，不仔细看都看不清；第二，背面这一页最后也未写完结；第三，这个条款中关于鉴定标准的约定中有见附表，但是这个附表我们从来没有见过，人寿保险公司也没有提供过；第四，保单原件背面正中间有“此页空白”，且字体比全页字体更大。根据这五个方面，人寿保险公司应进行解释说明，否则对投保人不产生效力。人寿保险公司针对吕某的上诉辩称，双方在合同中明确约定了以行业标准作为伤残赔偿的等级和依据，原审判决认定《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为本案的理赔依据，适用法律是正确的。该行业标准是保监会下发的规范性文件，其效力等级相当于行政规章，因此根本不属于保险合同中的格式条款，也未免除保险公司的责任，合法有效。因此，吕某关于行业标准不能成为本案定案依据的上诉理由不能成立，不同意吕某的上诉请求。人寿保险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判驳回吕某原审诉讼请求。事实和理由：一、关于意外伤害费用补偿医疗保险的争议条款内容系保险责任，并非免责条款。投保人与保险人签订保险合同的目的在于分散和转移风险，故保险自其产生之初就与损失赔偿密切相关。当保险事故发生后，保险人给予被保险人的经济赔偿大致能填补被保险人遭受保险事故的经济损失，避免让被保险人在保险事故发生之后的境况比没有发生损失时更好。《国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）》条款中约定的“扣减其他途径已补偿或者给付部分”系对保险责任的描述，是解释在什么样的范围内承担保险金给付责任。避免财产损失的多倍赔偿是保险基本原理，保险市场中没有任何一款医疗费用保险产品允许被保险人获得医疗费的重复赔偿，当被保险人已获准其他途径赔偿，没有任何经济损失的情况下，保险人理应无需赔偿。因此，关于争议条款描述是保险责任范围的约定，并非减轻或者免除上诉人的赔偿责任。消费者购买某种产品最关注的就是其主要功能，而保险责任描述就是这“主要功能”，是保险消费者最为关注的内容，其他内容有可能忽视不看，但保险责任未阅读、理解的明显不符合常理。二、原审法院适用法律错误。本案医疗费应当适用损失补偿原则。医疗费用支出属于被保险人的财产损失。争议保险条款名称为《国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）》，从名称中就可以看出医疗费用系补偿，所谓补偿就是填补损失，是对被保险人因发生意外伤害而导致金钱损失补偿，而非造成伤残的身体损害补偿，保险意义不同，且人身损害赔偿已由案涉保险《国寿附加学生儿童伤残意外保险（2013版）》予以约定。医疗费用为票据性权利，原告已通过幼儿园获得的医疗费用赔偿，不应得到重复给付。三、保险法第46条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡伤残或者疾病等保险事故的，保险人应当给付保险金，并不享有向第三者追偿的权利。而本案的争议标的是被保险人在发生保险事故时所支付的医疗费用，第46条所规定的因死亡伤残或疾病保险公司给付的保险金并不包含医疗费用。原审判决以保险法第46条的规定推理出医疗费用也可以重复赔付，明显扭曲了保险法第46条的适用范围和前提条件，属于适用法律错误。吕某针对中国人寿保险股份有限公司大连市分公司的上诉辩称，医疗保险适用的不是损失填补规则，法律允许当事人对人身保险重复投保，法律也没有规定医疗保险不可以重复赔偿，不同意人寿保险公司的上诉请求。吕某向一审法院起诉请求：判令被告给付原告伤残保险金92936元、医疗保险金13000元、鉴定费3440元。一审法院认定事实：2018年2月28日，原告父亲以自己为投保人，以原告为被保险人，与被告订立《个人保险单》，约定为原告投保国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额100000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额130000元，保险期间自2018年3月1日至2019年2月28日。《个人保险单》下部记载保费确认日期2018年3月20日。《个人保险单》背面另约定：国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险责任包括，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任包括：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定比例给付医疗保险金、本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止；被保险人因同一意外伤害或疾病支出的医疗费用，本公司仅扣除一次免赔额，未参加社保，意外门诊医疗免赔额100元，给付比例80%，意外住院、疾病住院医疗费用，免赔额100元，按下表规定分级累进、给付医疗保险金：            级数              报销住院医疗费用级距              给付比例                  1              5000元及以下部分              50%                  2              5000元以上至8000元部分              60%                  3              8000元以上至10 000元部分              80%                  4              10 000元以上部分              90%      该《个人保险单》所载明的定点医院并无大连滨海医院、大连牟氏骨科医院。以上《个人保险单》背部约定条款，相对其他约定内容字样较小且未加粗加黑。庭审中，被告确认《个人保险单》系其提供。另查，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，规定最重为一级，最轻为十级，与人身保险伤残程序等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。再查，2018年6月7日，原告在幼儿园因绊到小跨栏摔倒，造成左肱骨外髁骨骨折，先后在大连市儿童医院、大连大学附属新华医院、大连医科大学附属第一医院、中国医大盛京医院大连医院治疗，产生的医疗费已超过13000元。原告曾起诉幼儿园要求赔偿，并委托大连顺德法医司法鉴定所对原告伤残等级进行鉴定，该鉴定机构出具大顺鉴[2019]医鉴字第60号《司法鉴定意见书》，以《人体损伤致残程度分级》为标准鉴定原告构成十级伤残。原告为此鉴定支付了鉴定费3440元，该笔鉴定费包括在原告起诉幼儿园的诉请内。庭审中，原告确认幼儿园已赔偿逾100000元，原告不申请以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为标准作伤残鉴定。原告于2019年7月17日向一审法院提起本案诉讼。一审法院认为，被告应当给付原告医疗保险金13000元，原告其余诉讼请求本院不予支持，理由如下：一、《个人保险单》部分条款不发生效力。《个人保险单》系格式条款且由被告提供，前述国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任中“扣除已经补偿、给付部分后，再扣除免赔额并按比例给付医疗保险金”的约定，属于减轻保险人即被告责任的约定。但在《个人保险单》中前述条款没有对字体加粗加黑等以提示投保人，而被告主张上述条款无须提示，且未提供证据证明其进行了提示或明确说明，则依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第二款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，一审法院认定前述国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任的约定不产生效力。关于原告主张《个人保险单》中国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）保险责任，以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定伤残程度及伤残保险金属于免除或减轻保险人责任的条款，经审查一审法院认为，前述条款并非免除或减轻保险人责任的条款，仅是计算伤残保险金即保险责任的计算方法，免除或减轻保险人责任首先应确定保险责任，如约定对计算后的伤残保险金免赔、免除相应比例，则属于免除或减轻保险人责任。因此，前述条款不是免除或减轻保险人责任的条款，并且也未加重原告及投保人责任，则《个人保险单》中除前述国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险责任中“扣除已经补偿、给付部分后，再扣除免赔额并按比例给付医疗保险金”的约定条款不发生效力外，其他条款系当事人双方真实意思表示，无违反法律法规强制性规定内容，当属合法有效，双方均应依约履行。对于前述原告主张，因没有事实和法律依据，不予采信。二、原告获得幼儿园赔偿、给付后，仍有权依《个人保险单》向被告主张权利。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，被保险人既能依保险合同向保险人主张合同权利，又可向第三者主张赔偿。因此在本案中，即使原告已获得幼儿园赔偿后，其仍有权依《个人保险单》向被告主张权利。关于被告主张原告已获赔偿，不应再重复赔偿，因没有法律依据，不予采信。三、被告应给付原告医疗保险金13000元。原告于2018年6月7日意外受伤，属于发生在保险期间内。原告在《个人保险单》中载明的定点医院大连市儿童医院、大连大学附属新华医院、大连医科大学附属第一医院、中国医大盛京医院大连医院治疗共产生医疗费已超过13000元。原告投保的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额是13000元，因一审法院已确认《个人保险单》中该保险的“扣除已经补偿、给付部分后，再扣除免赔额并按比例给付医疗保险金”的条款不发生效力，则依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，原告诉请被告给付医疗保险金13000元于法有据，予以支持。关于原告诉请的伤残保险金，原告主张依据大连顺德法医司法鉴定所出具大顺鉴[2019]医鉴字第60号《司法鉴定意见书》，以《人体损伤致残程度分级》为标准鉴定原告构成十级伤残，并依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定计算伤残保险金，一审法院认为原告该主张不符合《个人保险单》约定，不予采信。原告在庭审时确认不申请以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为标准进行伤残鉴定，则无法依据《个人保险单》确定伤残保险金，对此原告应当承担不利法律后果。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，一审法院对于原告伤残保险金的诉讼请求不予支持。关于原告诉请的鉴定费，不符合《个人保险单》约定，且在原告与幼儿园一案纠纷中原告已提出诉请，因此原告诉请鉴定费于法无据，不予支持。综上，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》十七条第二款、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定，判决如下：一、于判决生效之日起十日内，被告中国人寿保险股份有限公司大连市分公司给付原告吕某医疗保险金13000元；二、驳回原告吕某的其余诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1244元（已减半收取，原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司大连市分公司负担148元，由原告吕某负担1096元。本院二审期间，吕某未提交新证据，但对一审事实认定中的“另查部分”有异议，认为该节事实并未在保单上体现，人寿保险公司为反驳吕某的上诉请求提交了投保确认单（致家长一封信回执），对一审认定的事实没有异议。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：吕某对人寿保险公司提交的投保确认单（致家长一封信回执）的真实性没有异议，且该投保单与本案具有关联性，本院予以采信。由于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的行业标准，能够公开查询到，且一审对《人身保险伤残评定标准（行业标准）》概括性描述内容没有错误。因此，本院对一审认定的事实予以确认。另，根据二审新证据以及当事人的庭审陈述，本院二审补充查明：人寿保险公司将案涉保险的办理工作交由吕某所在幼儿园办理。2018年3月5日，吕某父亲吕学伟在投保确认单（致家长一封信回执）上签字，该投保确认单载明“条款名称：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额：意外门诊3000元，意外住院10000元……投保人声明：2.本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读、理解。”。本院认为，案涉保险合同系人寿保险公司提供的格式合同，而通过已经查明的事实可知，该保险合同又是经被保险人所在幼儿园办理，且《投保确认单》的声明部分也仅仅表明“投保人阅读、理解”，并未体现出保险人对合同条款的概念、内容及其法律后果曾作出过解释说明的意思，也就是说，作为格式合同提供者的人寿保险公司未以书面或者口头形式向投保人履行过解释说明合同条款内容的义务，那么，结合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点则为案涉保险单项下的残疾保险金条款中关于“《人身保险伤残评定标准（行业标准）》”的约定以及意外费用补偿保险责任条款中“扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额”的约定内容是否属于《中华人民共和国保险法》规定的保险人应当向投保人必须作出明确说明的内容。对此，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。而对“免除保险人责任的条款”的认定，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据前述法律和司法解释的规定，保险人必须在合同中作出足以引起投保人注意的提示或以书面、口头形式向投保人作出明确说明的内容涉及格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。具体到本案，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》仅仅是被保险人发生意外致残与否以及残疾等级鉴定时所参照的标准，并不涉及责任免除、免赔，且保险人采用的是保险行业标准，并非超出保险惯例的特别要求，也不违反法律法规的规定，没有减轻保险人的责任或加重投保人负担，那么，根据前述法律和司法解释的规定，双方选择《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为被保险人发生意外致残与否以及残疾等级鉴定时所参照的标准无需保险人特别作出解释说明。相反，意外费用补偿保险责任条款中却清清楚楚地写明“扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额”，尽管该内容出现在保险责任条款中，而非责任免除条款，但《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款所规定的“免除保险人责任的条款”不仅仅限于责任免除条款，还包括涉及免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，且案涉《投保确认单》中载明“条款名称：国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额：意外门诊3000元，意外住院10000元”，并无扣款项目的记载，而在保单中却出现了“扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额”，明显是减少保险人赔偿的额度，显然，属于免除保险人责任的条款，属于保险人必须作出解释说明的条款。综上所述，吕某和人寿保险公司的上诉请求均不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2248元（上诉人吕某预交2123元，上诉人中国人寿保险股份有限公司大连市分公司预交125元），由上诉人吕某负担2123元，上诉人中国人寿保险股份有限公司大连市分公司负担125元。本判决为终审判决。审判长  丁大勇审判员  王 迪审判员  王 歆二〇二一年一月十三日书记员  于 涵