广东省博罗县人民法院行 政 判 决 书（2016）粤1322行初19号原告博罗县罗阳镇蓝晶宝石厂经营者蓝顺良。委托代理人全昌春、刘家峰，系广东宝晟律师事务所律师。被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局法定代表人何益聪，局长。委托代理人孙泽平，系广东方正律师事务所律师。原告博罗县罗阳镇蓝晶宝石厂诉被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局行政其他纠纷一案，本院于2016年2月22日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月7日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人刘家峰，被告的副局长郑力及委托代理人孙泽平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于2015年12月7日委托律师向被告发函，要求被告在2015年12月14前依法将罗某珍职业病后续治疗费109200元核发给原告，但被告没有给予原告任何回复。原告以被告行政不作为向本院提起诉讼。被告没有向本院提交证据。原告诉称，2003年4月，罗某珍（身份证号：XX）入职原告处工作，任定型部定型工。原告已为其办理了工伤保险。2008年1月30日，罗某珍被广东省职业病防治院（以下简称省职防院）诊断为壹期矽肺。2008年2月18日，博罗县劳动和社会保障局认定罗某珍此次受到的人身伤害为工伤。2008年2月28日，惠州市劳动能力鉴定委员会认定罗某珍劳动功能障碍（伤残）为七级。罗某珍以此为由向劳动争议仲裁委员会及法院提起仲裁和诉讼，博罗县人民法院作出（2010）博法民一初字第15号民事判决书，判令原告支付罗某珍工伤后续治疗费109200元。上述法律文书生效后，经博罗县人民法院强制执行，原告已按生效判决向罗某珍支付了工伤后续治疗费109200元，博罗县人民法院作出（2010）惠博法执字第512-1号执行裁定书，裁定执行完毕。根据《工伤保险条例》第三十条的规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”对于罗某珍治疗工伤的后续治疗费应由被告担付，原告已根据生效法律文书向罗某珍支付工伤后续治疗费109200元。因此，原告向被告书面申请核发上述款项，并提供生效判决证明。2015年6月25日，被告作出书面回复告知要求原告提供罗某珍医疗费、住院费用明细清单原件等材料。收到回复后，原告试图联系工伤职工罗某珍寻找其后续治疗工伤的医疗费发票，然而罗某珍早已离职，其老家远在江西省，最终原告未能与其联系上。2015年12月7日，原告委托律师向被告发函告知无法按被告的要求提供罗某珍后续治疗工伤的医疗费发票和住院费用明细清单原件，原告提供的生效判决明确经鉴定罗某珍后续治疗工伤所需的费用金额为109200元，可以充分证明罗某珍治疗工伤必须产生的医疗费用，请求被告核发罗某珍工伤后续治疗费109200元，并要求被告在2015年12月14日前给予明确书面回复，可是被告至今未给予原告任何回复，被告的行为已构成行政不作为。综上所述，为了维护原告的权益，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条、第四十一条之规定，请求判令被告按(2010)博法民一初字第15号民事判决确认的罗某珍工伤后续治疗费109200元的数额核定支付给原告；判令被告承担本案全部诉讼费用。原告向本院提交以下证据：一、营业执照，证明原告的主体资格；二、劳工伤认字[2008]第116号《工伤认定书》；三、惠市劳鉴字[2008]第D55号《惠州市劳动能力鉴定结论》；四、（2010）博法民一初字第15号《民事判决书》；五、（2010）惠博法执字第512-1号《执行裁定书》，证据二至证据五证明罗某珍患职业病构成工伤及劳动功能障碍（伤残）七级。原告已按生效判决向罗某珍支付工伤后续治疗费109200元的事实；六、缴费证明，证明原告依法为罗某珍在职期间缴纳工伤保险费的事实；七、复函（博社保函[2015]10号），证明被告于2015年6月25日书面回复原告的核发请求，要求原告提供工伤职工医疗费发票、住院费用清单明细原件等材料；八、律师函；九、律师函快递，证据八至证据九证明原告于2015年12月7日委托律师向被告发函告知无法提供医疗费发票和住院费用明细清单原件，要求被告在2015年12月14日前给予明确书面回复是否核发；十、行政判决书，证明同类案件的审理情况；十一、（2008）博法民一初字第1161号《民事判决书》和（2009）惠中法民一终字第744号《民事判决书》，证明工伤职工罗某珍在劳动争议诉讼中已经诉请后续治疗费。被告辩称，一、原告诉请按照民事判决确定的数额支付工伤保险待遇没有法律依据。首先，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”该条文没有设置兜底条款，也就是说除了列明的九项费用外，工伤保险中不赔付其他费用。对于原告诉请的后续治疗费系非法定的赔付项目，依据法定的核发程序不能得到支持。其次，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理”，而本案中原告诉请的医疗费是由法院作出的（2010）博法民一初字第15号民事判决所确定。因为该案是依据审理一般人身损害赔偿纠纷案件而非工伤待遇纠纷案件的流程及法律依据进行，其法律效力约束的是原告与罗某珍，所产生的权利义务也仅限于其二者之间，与被告没有任何关联。因此，该民事判决确定的费用不属于工伤保险范畴，应由原告作为侵权责任人直接向罗某珍进行赔偿；二、就目前材料而言，罗某珍达不到核发工伤保险待遇的条件。首先，（2010）博法民一初字第15号民事判决所确定的后续治疗费，是根据广东省职业病防治院作出的鉴定结论得出。该鉴定结论仅有关于后续治疗费基本构成的表述，但并未具体深入到诊疗项目、使用药品、住院服务标准等内容。根据《工伤保险条例》第三十条第三款的规定，治疗工伤所需费用只有符合国务院人社部、卫生部及食药监部规定的诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的才从工伤保险基金支付。仅凭该鉴定结论根本无法判定该后续治疗费是否符合上述规定，因此，被告才于2015年6月25日函告原告提供具体的医疗收据、费用明细等材料用于申领工伤保险待遇。其次，依据上述鉴定结论，罗某珍每年都要接受后续治疗，持续十年，而该鉴定结论系2010年3月23日作出，那么由此推算，到目前为止罗某珍应该接受不少于五次后续治疗，但原告根本无法出具罗某珍任何接受治疗的依据。根据《工伤保险条例》第四十二条规定“工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：……（三）拒绝治疗的”。在无法提供罗某珍接受治疗依据的情况下，被告无法排除其拒绝治疗的情形，因而暂不予核发其工伤保险待遇有充分法律依据。综上，被告认为，核发工伤保险待遇是具体的行政行为，被告作为行政机关应当依法行政，应确保核发过程符合相关规定和法定程序。原告应当提供具体的罗某珍接受治疗的票据及明细，如不能提供，被告依法不予核发工伤保险待遇。因此，原告诉请依据不足，请求法院公正审理，依法予以驳回。经庭审质证，本院根据各方当事人提交的证据，对方无异议的，本院予以确认；有异议的，在认定事实时予以参考。经审理查明，2003年4月，罗某珍（身份证号：XX）经原告招聘进入原告处工作，任定型部定型工，原告已为其办理了工伤保险并缴纳了从2004年7月至2014年2月的费用（姓名罗某珍，身份证号码：XX，编号：20150704852）。2008年1月14日，罗某珍由原告送到广东省职业病防治院（以下简称省职防院）住院治疗，2008年1月30日，罗某珍被省职防院诊断为壹期矽肺，2008年2月2日，罗某珍办理了出院手续，医疗费全部由原告承担。2008年2月18日，博罗县劳动和社会保障局作出劳工伤认字【2008】第116号《工伤认定书》，认定罗某珍此次受到的人身伤害为工伤。2008年2月28日，惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定罗某珍劳动功能障碍（伤残）为七级。罗某珍与原告因工伤待遇、劳动报酬等争议向博罗县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，后罗某珍不服仲裁裁决向博罗县人民法院提起诉讼，博罗县人民法院作出（2008）博法民一初字第1161号民事判决，原告与罗某珍不服民事判决均提起上诉。2009年9月14日，惠州市中级人民法院作出（2009）惠中法民一终字第744号民事判决，判令原告赔偿罗某珍159079元，对于后续治疗费未作处理，要求罗某珍选择有资质的鉴定机构作出鉴定结果后再另行主张权利。罗某珍于2009年12月3日向博罗县人民法院起诉，要求原告赔偿后续治疗费用130000元。博罗县人民法院受理后，根据罗某珍要求对后续治疗费鉴定的申请，委托省职防院对后续治疗费进行鉴定。2010年3月23日，省职防院作出鉴定结论：罗某珍一般每年的后续治疗费用包括：复查观察治疗住院费5000元，日常治疗费2920元（每天8元），两项合计7920元；在无肺灌洗禁忌症情况下，建议可做一次肺灌洗治疗，费用30000元。2010年6月7日，博罗县人民法院根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十二条的规定，作出（2010）博法民一初字第15号民事判决，判决原告于判决发生法律效力后五日内赔偿罗某珍工伤后续治疗费109200元。上述法律文书生效后，经博罗县人民法院强制执行，原告已按生效判决向罗某珍支付了工伤后续治疗费109200元，该案已经执行完毕。原告向被告书面申请核发上述款项，并提供生效判决、裁定文书。2015年6月25日，被告作出书面回复，要求原告提供罗某珍医疗费、住院费用明细清单原件等材料。2015年12月7日，原告委托律师向被告发函，以无法按被告的要求提供罗某珍后续治疗工伤的医疗费发票和住院费用明细清单原件，原告已提供的生效判决确认罗某珍后续治疗工伤所需的费用金额为109200元为由，请求被告核发罗某珍工伤后续治疗费109200元，并要求被告在2015年12月14日前给予明确书面回复，但被告至今未给原告任何回复，亦未核发工伤后续治疗费给原告，双方由此发生纠纷。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《广东省工伤保险条例》第五条规定：“省人民政府社会保险行政部门负责全省的工伤保险工作，组织实施本条例。市、县（含县级市、区）人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。各级社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”根据上述规定，被告是原告辖区承办工伤保险事务的社会保险经办机构。2008年2月18日，博罗县劳动和社会保障局认定罗某珍受到的人身伤害为工伤。2008年2月28日，惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定罗某珍劳动功能障碍（伤残）为七级，根据《人力资源和社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》之规定，原告在罗某珍就职期间依法为其缴纳了工伤保险费，罗某珍的工伤保险待遇可以从工伤保险基金内按规定支付。原告对其按照发生法律效力的民事判决向罗某珍先行支付的工伤保险待遇部分，有权向工伤保险基金管理部门申请核发。原告在2015年6月23日、同年12月7日去函被告，向被告申请核发已经先行支付的罗某珍工伤待遇，被告依法应当受理并依法属行其职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；……。”本案中，罗某珍存在后续治疗费109200元的事实已经由发生法律效力的（2010）博法民一初字第15号民事判决确认并由博罗县人民法院执行支付给了罗某珍。因上述判决系工伤事故损害赔偿纠纷，是依据《中华人民共和国职业病防治法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》作出的判决，法院对此有最终裁判权。原告据此申请核发罗某珍工伤后续治疗费待遇，无需再举证证明。被告要求原告提供发票等原件核实后才予以核发，没有法律依据，被告应当按有关法律规定及上述生效判决确定的后续治疗费用的数额将属于工伤保险基金支付的项目费用及时支付给原告。对于被告认为后续治疗费不属于工伤保险基金支付的项目的辩称，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；……”，本院认为，后续治疗费属于上述治疗工伤的医疗费用和康复费用，该费用经由具有资质的鉴定机构鉴定及人民法院作出的发生法律效力的裁判所确认，且经本院强制执行并将上述费用支付给了罗某珍，所以，被告依法应当从工伤保险基金中核发后续治疗费给原告，现原告请求被告核发后续治疗费109200元，依法有据，本院予以支持。综上，被告的上述主张，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条的规定，判决如下：被告惠州市社会保险基金管理局博罗分局在本判决发生法律效力之日起十五日内依法按广东省博罗县人民法院（2010）博法民一初字第15号民事判决确认的后续治疗费109200元的数额核定支付给原告博罗县罗阳镇蓝晶宝石厂。本案诉讼费人民币50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省惠州市中级人民法院。审 判 长  叶东来审 判 员  聂新玲人民陪审员  李群胜二〇一六年五月十七日书 记 员  黄浩芳