贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)黔05民终字第892号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司毕节市中心支公司，住所地毕节市麻园路五龙宾馆8楼。法定代表人尹刚，系该公司总经理。委托代理人赵伟，男，1983年7月16日出生，汉族，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县，系该公司员工。被上诉人(原审原告)黔西县城关镇毛藤坡石料场，住所地贵州省黔西县原城关镇牌庄村*组。法定代表人邓光亮，系该石料场经营者。原审第三人王开亮，男，1975年8月4日出生，汉族，贵州省黔西县人，住贵州省黔西县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司毕节市中心支公司（以下简称太平洋毕节支公司）与被上诉人黔西县城关镇毛藤坡石料场（以下简称毛藤坡石料场），原审第三人王开亮保险合同纠纷一案，2015年9月22日，毛藤坡石料场向贵州省黔西县人民法院撤回对第三人王开亮的诉讼。太平洋毕节支公司不服贵州省黔西县人民法院于2015年12月7日作出的（2015）黔县民初字第2417号民事判决，向本院提出上诉，本院于2016年3月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审原告诉称:第三人王开亮系原告毛藤坡石料场的工人，原告为第三人等8人向被告太平洋毕节支公司投保了采掘从业人员团体人身意外伤害保险，意外伤害每人保险金额为20万元，每人保险费1，875.00元。第三人王开亮于2013年4月8日在石料场运料，被砂机里飞溅出来的石子击伤眼睛，当即送往医院治疗，经诊断为：右眼球穿通伤，右眼外伤眼前房出血、右眼眼球内异物、右眼外伤玻璃体积血。伤者王开亮经黔西县人力资源和社会保障局以黔人社工认字【2014】064号文认定为工伤；经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残，停工留薪期6个月；王开亮于2014年8月6日向黔西县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，黔西县劳动仲裁委作出黔劳人仲案【2014】第115号裁决。王开亮不服裁决，向黔西县人民法院起诉，黔西县人民法院作出（2015）黔县民初字第318号民事调解书，由原告支付王开亮各项经济损失共计人民币138，000.00元。原告为王开亮垫支了医药费33，781.50元，车旅费1，940.00元，其他费用2万余元，原告要求被告支付调解书达成的赔偿金额及原告所垫支的医药费，被告以各种理由拒绝支付，故依法提起诉讼。庭审后，原告变更诉讼请求为：由被告按（2015）黔县民初字民事调解书第318号达成的赔偿金额138，000.00元支付给原告毛藤坡石料场。原审被告辩称：对原告诉讼的事实无异议，待法院依原告变更的诉讼请求作出判决后，被告再赔偿原告。原审查明：2012年8月14日，原告毛藤坡石料场为其工人王开亮等8人向被告太平洋毕节支公司投保了采掘从业人员团体人身意外伤害保险，意外伤害每人保险金额为20万元，每人保险费1，875.00元,保险期限自2012年8月14日至2013年8月14日。2013年4月8日早上10时左右，原告毛藤坡石料场的工人王开亮正在石料场运料，他将车上的石料倒入场地内后，准备关车门时被砂机里飞溅出来的石子击伤眼睛，事故发生后，王开亮当即被送往贵阳四十四医院住院治疗，经诊断为：右眼球穿通伤，右眼外伤眼前房出血、右眼眼球内异物、右眼外伤玻璃体积血，住院治疗19天。2014年4月25日，伤者王开亮经黔西县人力资源和社会保障局以黔人社工认字【2014】064号文认定为工伤；2014年6月11日经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残，停工留薪期6个月；王开亮于2014年8月6日向黔西县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，黔西县劳动仲裁委作出黔劳人仲案【2014】第115号裁决；王开亮不服裁决，向黔西县人民法院起诉。经法院调解，由原告支付王开亮各项经济损失共计人民币138，000.00元。因原告要求被告支付保险金，被告未支付。故原告依法提起诉讼，要求被告给付由原告支付王开亮各项经济损失共计人民币138，000.00元。原审认为：原告毛藤坡石料场与被告太平洋毕节支公司于2012年8月14日签订了《采掘从业人员团体人身意外伤害保险》，并按照约定交纳了保险费。根据《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”之规定，该保险合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，依法成立的保险合同自成立时生效，对双方均有约束力，双方应按照合同约定履行义务。本案中，原告是投保人，被告是保险人，伤者王开亮为被保险人。黔西县人民法院作出（2015）黔县民初字第318号民事调解书，由原告支付王开亮各项经济损失共计人民币138，000.00元。原告与伤者王开亮达成的赔偿金额138，000.00元并未超过原、被告于保险合同中约定的意外伤害保险金额的最高赔付金额20万元，该调解协议未违反法律规定，也未损害被告的利益。故原告毛藤坡石料场请求被告太平洋毕节支公司按（2015）黔县民初字民事调解书第318号达成的赔偿金额138，000.00元支付给原告，依法予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条及《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司毕节市中心支公司于本判决生效十日内支付原告黔西县城关镇毛藤坡石料场保险金138，000.00元。受理费1，887.00元（已减半收取），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司毕节市中心支公司负担。太平洋毕节支公司不服上述判决，向本院提出上诉，请求撤销原判决改判上诉人对被上诉人主张的赔偿金额按合同条款重新计算赔偿，二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由：一审判决没有按照双方保险条款计算，加重了上诉人的赔偿责任。根据采掘从业人员团体人身意外伤害保险条款第二条的规定，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔款及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。本案中，伤残赔偿应在20万元*30%范围内计算，医疗赔偿费应以王开亮住院医疗费减100*80%，在2万元内赔付。被上诉人答辩称：请求维持原判，驳回上诉。答辩理由：答辩人投保的保险每人保险金额为22万元，一审法院调解的王开亮的伤残赔偿金138，000.00元在保险限额内，该款应由上诉人承担。经二审审理查明，原判查明事实无误，本院依法予以确认。二审争议的焦点：本案是否应按照上诉人主张的采掘从业人员团体人身意外伤害保险条款的规定计算赔偿金额。本院认为：本案是否应按照上诉人主张的采掘从业人员团体人身意外伤害保险条款的规定计算赔偿金额。上诉人诉称应按照采掘从业人员团体人身意外伤害保险条款的规定（上诉人具体主张的是保险责任第二条和保险责任条款第二条的规定）计算赔偿金额。根据采掘从业人员团体人身意外伤害保险条款保险责任中第二条的约定，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。根据附加意外伤害医疗保险条款中保险责任第四条第（一）项的约定，保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。上述两项保险条款均对保险人的责任（保险金额：意外伤害20万元，意外医疗2万元）进行了部分免除，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，上诉人未能举证证明其尽到了上述明确说明的义务，上诉人主张的上述两项保险条款构成免责条款，且该条款无效，不对被上诉人产生法律效力。故上诉人该诉称没有事实和法律依据，本院不予采纳。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的诉称无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1，887.00元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司毕节市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 雄审判员 朱 莉审判员 唐 琳二〇一六年五月六日书记员 谢贤聪