辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽03民终144号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司，住所地鞍山市铁**二一九路**。法定代表人：王琦，经理。委托诉讼代理人：王亚，辽宁鞍大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐某，女，2006年11月16日出生，满族，住鞍山市立山区。法定代理人：徐振东，男，1982年1月28日出生，汉族，住鞍山市立山区。上诉人中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司（以下简称人寿保险鞍山公司）因与被上诉人徐某人身保险合同纠纷一案，不服鞍山市铁东区人民法院(2020)辽0302民初4389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险鞍山上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回徐某全部诉讼请求或发回重审；2、由徐某承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。1、本案所涉《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险条款》第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1)的规定,按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。…”《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第三条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。…”《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（2013版）利益条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司承担下列保险责任：一、住院医疗保险责任被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗的，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的住院医疗保险金的免赔额后,对其余额按本附加合同约定的住院医疗保险金的给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。…”(1)本案是人身保险合同纠纷，依据合同法第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自已的义务，不得擅自变更或解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”之规定。徐某所受脚伤，应以是否符合保险合同条款中约定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定进行鉴定，并按照相应伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，且应在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的住院医疗保险金的免赔额后，由保险公司向其支付保险金。本案徐某的医疗费用已通过另案获得了补偿，不符合保险理赔条件。因此，一审法院判决给付保险金400000元及利息，属认定事实不清，适用法律错误。(2)人寿保险鞍山公司在承保徐某所投保险前，已经对保险合同的内容向徐某所在学校校方做了明确说明，并将书面的包含保险名称及具体内容条款等的材料分发到每一个参保学生（包括被徐某）手中，由学生及家长进行阅读和签字确认，之后再确定参保。实务中各级法院均已据此认定保险人己经尽到了对保险合同内容条款的说明义务，根本不用适当放宽保险人对该种参保人员众多的短期团体险履行说明义务的尺度已可认定。该事实原审法院认定保险人没有履行说明义务显属错误，我方也从未否认过依法成立的保险合同关系。(3)徐某在保险公司参保的保险合同，有明确的保险金额，原审法院判决的数额己远远高于了该保险合同的保险金额，而保险法第十八条明确规定，保险金额是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。原审判决违反相关规定，没有法律依据。2、未能核定保险金具体数额的过错在徐某，其无权主张利息，也不存在损失。(1)徐某始终不顾合同约定，以远远多于保险金额的数额向人寿保险鞍山公司主张保险金，保险公司积极核定尽力与其协商、以及参与诉讼亦始终不能确定合理有效的保险金数额，人寿保险鞍山公司作为保险人没有任何过错，不存在不及时履行支付保险金义务的情形，相关责任应当由徐某来承担，徐某作为完全的过错方，以不合理不合法的保险金额为基数主张利息损失根本不应支持。(2)本案所涉保险合同中未约定保险事故的核定期限。本案徐某已通过其他案件，获得了医疗费用及残疾赔偿金的赔偿，未给其造成任何损失。综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法撤销原判决，支持上诉请求，改判驳回徐某的全部诉讼请求或发回重审。徐某辩称，不同意保险公司上诉请求。徐如轩向一审法院起诉请求：1、依法判令人寿保险鞍山公司给付徐某伤残保险金185784元；2、判令人寿保险鞍山公司给付徐某医疗保险金371005元；3、依法判令人寿保险鞍山公司向徐某支付以上述556789元保险金为基数，自2014年1月1日起按照中国人民银行同期贷款利率计算的直至实际给付之日止的违约金（利息损失）；4、要求人寿保险鞍山公司承担本案的诉讼费用。后徐某在法庭调查终结前减少诉讼请求，要求人寿保险鞍山公司给付保险金共计400000元，并以此为基数计算违约金（利息损失）。一审法院认定事实：2012年9月徐某通过鞍山市立山区前沙河小学（系徐某就读学校）投保了人身意外保险，保险期限一年，徐某交纳了保险费。另查，2013年6月1日徐某在鞍山市千山区千山东路忠新堡村道口发生交通事故，此次事故造成徐某受伤，后经鞍山市铁东区人民法院作出（2014）铁东民二初字第95号民事判决书，确认徐某受伤，支付医疗费用371005元，构成七级伤残，残疾赔偿金185784元。再查，就本案纠纷，徐某曾于2016年9月8日提起诉讼，在该案一审审理过程中，人寿保险鞍山公司拒绝承认与徐某具有保险合同关系，后又在二审审理过程中承认具有保险合同关系，导致该案发回重审，后徐某撤回起诉，又再次起诉，即该案。该案中，人寿保险鞍山公司提供了汇缴申请书及保单截屏，证明徐某投保的险种包括国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额为30000元、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害，保险金额30000元、国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元、国寿附加学生儿童住院费补偿医疗保险（A款），保险金额100000元，保险期间自2013年1月1日起至2013年12月31日止。但人寿保险鞍山公司未提供证据证明针对上述保险险种及条款内容对徐某进行了说明。又查，在2016年9月8日起诉的案件的庭审笔录中，徐某同学家长及校方相关人员出庭作证，均陈述不知险种及保险金额，只知道磕了碰了都保。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。徐某向人寿保险鞍山公司投保，交纳了保险费，在保险期间内徐某发生保险事故，人寿保险鞍山公司应当按照约定承担保险责任。根据徐某2016年9月8日提起诉讼的案件的庭审笔录，出庭作证的家长及校方工作人员的陈述均与徐某法定代理人相同，即对于投保何种保险及保险内容只知道只要发生事故保险公司都给赔偿。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容”。第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。该案中，人寿保险鞍山公司并未举证其承保时向学校或者学生家长交付了载有保险内容的保险凭证，亦未举证证明其对于学校或者学生家长以其他形式尽到了说明保险条款内容的义务，且在之前的诉讼过程中，长时间不认可双方具有保险合同关系、不出具与本案有关的证据，造成徐某无法得到及时理赔，也浪费了司法资源，现徐某自愿将伤残赔偿金、医疗费用合计556789元降低，仅主张400000元，该院认为人寿保险鞍山公司应当按照徐某主张给付保险金400000元。关于徐某要求人寿保险公司支付自2014年1月1日起按照中国人民银行同期贷款利率计算的直至实际给付之日止的违约金即利息损失的诉讼请求。该院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失……”。该案中，人寿保险鞍山公司从徐某第一次起诉时拒绝承认与徐某有保险关系，到承认保险关系，严重违背了诚实信用原则，违反合同约定，应当承担迟履行理赔义务而给徐某造成的经济损失，即保险金的利息损失，因徐某未举证何时向人寿保险鞍山公司主张权利，故其主张的利息损失应自其第一次起诉即2016年9月8日开始计算，故对徐某要求人寿保险鞍山公司支付以保险金400000元为基数自2016年9月8日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期同档次贷款基准利率计算的利息损失及以400000元为基数自2019年8月20日起至实际履行之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息损失的诉讼请求，该院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、人寿保险鞍山公司于判决生效之日起十日内给付徐某保险金400000元；二、人寿保险鞍山公司于判决生效之日起十日内向徐某支付以400000元为基数自2016年9月8日起至2019年8月19日止按照中国人民银行同期同档次贷款基准利率计算的利息损失及以400000元为基数自2019年8月20日起至实际履行之日止按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息损失。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元，由人寿保险鞍山公司负担（徐某已申请缓交诉讼费，上述费用在执行时一并扣划）。二审中，当事人围绕上诉请求提交了新证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。人寿保险鞍山公司提供的证据有：徐某续保截屏、理赔申请书、前沙河小学证明。欲证明保险公司已经向徐某尽到了合同条款和保额保费的释明、免责条款的提示及明确说明义务。徐某的质证意见为，不认可保险公司的证明观点，应该提供向我提示说明的证据，我对保险条款的了解是2016年，在2012年投保时并不清楚保险条款。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：人寿保险鞍山公司应给付的保险理赔数额为多少。从人寿保险鞍山公司提交的承保信息、承保前沙河小学团体险的汇交申请书，能够认定2013年人寿保险鞍山公司通过前沙河小学发放宣传单，办理学生集体人身险种，徐某亦通过其家长交纳了相应的保费，人寿保险鞍山公司与徐某之间存在人身保险合同关系。徐某投保的险种包括：国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额为30000元、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害，保险金额30000元、国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款），保险金额5000元、国寿附加学生儿童住院费补偿医疗保险（A款），保险金额100000元，保险期间自2013年1月1日起至2013年12月31日止。在保险期间内，徐某因交通事故发生保险事故，导致住院和伤残并产生相应费用，属于保险理赔范围，人寿保险鞍山公司应按保险险种给予赔付。虽人寿保险鞍山公司上诉提出已经将保险险种、赔付条件、免责条款等内容在宣传单上有明确记载，也对参保的学生家长进行过明确说明，但并未提供证据予以证明，故人寿保险鞍山公司拒绝赔付的上诉理由，本院不予支持。关于人寿保险鞍山公司应赔付的项目及数额一节。在交通事故发生后，徐某在机动车交通事故责任纠纷一案中，起诉实际侵权人和承保的保险公司，鞍山市铁东区人民法院（2014）铁东民二初字第95号民事判决中，认定徐某支付的医疗费为35285.93元，构成七级伤残。因此，人寿保险公司应在第1项：国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险金额30000元范围内；第2项：国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）保险金额5000元范围内；第3项：国寿附加学生儿童住院费补偿医疗保险（A款）保险金额100000元范围内予以赔付。关于第1项“国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害”保险的赔付数额，徐某在另案中确定为七级伤残，人寿保险鞍山公司提供的伤残等级仅有七个等级，按照其伤残等级七级仅能赔付10%，即3000元，但二审中人寿保险鞍山公司同意按照另案中伤残等级划分为十个等级中的七级予以赔付，即按照30%的标准为9000元（30000元×30%）予以赔付，因此，对于徐某伤残的保险理赔数额，本院予以支持9000元。关于第2项“国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）”，保险金额为5000元，人寿保险鞍山公司应给付徐某保险理赔款5000元。关于第3项“国寿附加学生儿童住院费补偿医疗保险（A款）”，保险金额100000元，人寿保险鞍山公司应给付徐某保险理赔款100000元。以上三项合计赔付金额为114000元，应由人寿保险鞍山公司予以赔付。关于徐某在一、二审中陈述不知道投保什么险种及保险金额，只知道磕了碰了都保一节。该说法并未得到人寿保险鞍山公司的认可，并无证据证明人寿保险公司曾给予其上述内容承诺过。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险责任的最高限额”的规定，徐某的该说法并不符合法律规定。因此，无论是徐某一审中主张的556789元，还是一审中后变更的400000万元的诉讼主张，均无法律依据，对于徐某主张的多余部分，因不符合合同约定和法律规定，本院不予支持。一审法院判决的数额，属于认定事实和适用法律错误，本院予以纠正。关于徐某主张的利息一节。因徐某何时向人寿保险公司主张过赔偿并无具体日期，也未提供保险公司拒赔给其造成损失的数额和证据。双方在多次诉讼过程中，对于是否给予理赔和赔付的数额均存在分歧，并非保险公司故意所致。故对徐某主张的利息一节，本院不予支持。综上所述，人寿保险鞍山公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十八条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销鞍山市铁东区人民法院（2020）辽0302民初4389号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司于本判决生效后十日内给付徐某保险赔偿金114000元；三、驳回徐某其他诉讼请求。如果中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7300元，由徐某负担5220元，由中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司负担2080元；二审案件受理费7300元，由徐某负担5220元，由中国人寿保险股份有限公司鞍山分公司负担2080元。本判决为终审判决。审判长 曾 桂审判员 许爱军审判员 张 雪二〇二一年一月二十六日书记员 王 娇