上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）沪02民终2984号上诉人(原审原告)刘国梁，男，1978年5月31日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)刘国栋，男，1978年5月31日出生，汉族，住上海市。委托代理人赵运刚，北京大成(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审被告)华东医院，住所地上海市。法定代表人俞卓伟，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。上诉人刘国梁、刘国栋因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民一(民)初字第771号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明，刘国梁、刘国栋系同胞兄弟，本案医疗对象刘德华系两人父亲，其母已死亡。2013年8月14日，刘德华在东方医院行胃镜检查提示：胃体后壁近贲门巨大溃疡。病理提示：低分化腺癌。同年8月26日，刘德华入住华东医院，入院后诊断胃体腺癌。同年8月28日经上消化道气钡造影提示：贲门占位，Ca，胃窦炎。同日上腹部CT检查提示：胃体小弯侧溃疡型Ca，浸润至浆膜面，胃周淋巴结转移。肝左右叶结节，建议随访除外转移瘤可能。9月2日，患者接受全麻下全胃切除伴食管空肠吻合术；肝肿瘤切除术。9月2日病理报告：(肝肿块)肝组织内见一结节状坏死灶，边缘见淋巴细胞浸润。9月3日刘德华生命体征平稳。予伤口清洁换药。9月4日上午刘德华诉腹泻，下午体温突然升高，最高达40℃，心电监护示心率130次/分，血压90/50mmhg，氧饱和度99%。予物理降温、消炎痛栓50mg纳肛。急查血常规、生化电解质，心肌酶等指标。化验检查谷丙转氨酶551.0UI/L，肌酐211.0umol/L(升高)；白细胞3.1×109/L，中性粒细胞92.3%，血红蛋白95.0g/L，血小板73.0×109/L(均低于正常值)。予调整抗生素，改舒普深抗感染，天晴宁+平衡液扩容，泰特保肝治疗。当晚患者心率快、血压低，考虑存在休克(感染性或低血容量性休克)可能大，采取大隐静脉切开，增大多巴胺升血压剂量，平衡液、血浆和胶体扩容等治疗。9月5日凌晨刘德华神志清晰，体温恢复正常，腹软，无压痛。请内科会诊后调整增大多巴胺用量维持血压，丙种球蛋白抗感染，改泰能抗感染，继续吉粒芬升白细胞，输少浆血、血浆、冷沉淀，继续胶体扩容，加用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。当天下午，华山医院抗生素研究所会诊，考虑存在感染因素：肠道感染诊断明确，注入万古霉素1/4支每6小时，思密达1包每8小时；存在腹腔感染可能，主要为革兰氏阴性菌、部分阳性球菌及屎肠球菌，改美平0.5g每6小时，拜复乐0.4g每天；行粪便常规、粪培养及霉菌检查；维持水电解质平稳；纠正肾功能；升白细胞及血小板等处理。17时患者突发心率下降、呼吸变慢，指尖氧饱和度测不出，呼之不应，对刺激反应差，脉搏细弱，心率130次/分左右。即予床旁胸外按压，面罩给氧，气管插管，肾上腺素、尼可刹米、洛贝林静脉推注等心肺复苏抢救措施。其后请内科、神经内科及神经外科会诊，但刘德华始终处于昏迷状态，抢救至9月9日6：38分宣告临床死亡。2013年9月11日死者遗体在第二军医大学长海医院行尸体解剖。10月15日出具尸检报告。死亡原因：尸检所见形态学改变不足以解释死亡，结合临床病史及尸检所见考虑为多器官衰竭死亡。刘国梁、刘国栋遂提出诉讼，要求华东医院赔偿医疗费人民币(以下币种均同)40,000元、误工费2,500元、护理费4,700元、住院伙食补助费300元、交通费3,000元、住宿费5,000元、营养费600元、死亡赔偿金660,000元、精神损害抚慰金170,000元、丧葬费29,000元、被抚养人生活费250,000元、家属处理丧葬事宜支出20,000元、律师代理费20,000元。2014年10月17日，经原审法院委托，上海市医学会于同年12月24日组织专家进行医疗损害鉴定，2015年1月14日出具医疗损害鉴定意见书，意见书分析认为：1、患者因中上腹不适伴黑便症状就诊，经胃镜检查确诊胃体后壁巨大溃疡，病理提示低分化腺癌。故有明确的胃癌手术指证。2、患者术前CT影像学检查发现肝脏有可疑转移结节，手术过程中医方先行肝脏结节活检，再行全胃手术，其相关治疗流程不违反医疗原则。3、患者病变部位在小弯侧，且病灶大，无法保留足够的残胃与食道吻合，故行全胃切除的手术方式符合医疗常规，通过调阅尸检详细资料亦证实手术吻合口完整，无出血迹象，表明手术操作无过失。4、依据现有送鉴病历资料，判断患者系术后出现感染性休克，继发DIC，噬血细胞综合征及多器官功能受损的表现，且其来势凶猛，发展迅速，但就目前材料，尚无法找到确切的感染来源。5、术后感染在现有医学条件下尚难以完全避免，医方在患者的病情变化时进行了相应检查和院内外多科室协诊，临床抢救过程中没有发现违反医疗常规之处。6、医方存在以下不足之处：医方在手术过程中切除肝脏结节，但术前、术中并未就此与家属沟通交流，存在不足；医方病程记录欠规范，但难以认定这些不足与患者的死亡之间有因果关系。据此认定：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、华东医院在医疗活动中存在告知和病历记录不规范的医疗过错，但与患者的死亡不存在因果关系。刘国梁、刘国栋支付了鉴定费3,500元。原审审理中，刘国梁、刘国栋对鉴定意见就如下问题提出异议：1、从患者的治疗流程看，患者在术后体温突然升高后，除进行血常规检查外，是否还有其他的客观检查手段来查明原因；2、血常规检查显示患者肌酐升高，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板等均低于正常值，是否能判断患者是细菌感染或是病毒感染；3、患者称院方曾为患者进行过血培养，培养结果未发现细菌，该内容未在鉴定意见中涉及，请说明原因；4、深静脉置管2天，诊疗规范中是否应进行相应的细菌培养以确定是否感染；5、会诊考虑患者存在感染因素，是否有足够依据；6、院方给予患者的抗感染药物是否存在过敏反应，药物间是否存在使用禁忌，患者表现出的症状是否可能为过敏。对此，上海市医学会复函如下：1、除血常规外，患者还做了血液生化、电解质、肝肾功能、血清淀粉酶、心肌酶谱、CK-MQ质量、肌酸蛋白T定量、血培养、大便培养、EKG、床旁相片、超声等检查。当然这些检查有些是查发病原因，有些查发病后脏器受损程度。2、上述检查中，肌酐升高说明肾功能受损；GPT等升高说明肝功能受损；三系下降说明严重感染后骨髓抑制……患者有严重感染，但就这些检查不能判断细菌或病毒感染。3、有临时医嘱单表明，9月4日患者做了血培养，9月5日有大便一般细菌培养、真菌培养及药敏，但培养报告滞后(因为细菌培养需要较长时间)，所以紧急患者要根据患者临床症状或预判予以先用药，检查结果作为后续补正和参考。在临床上结果的假阴性或阳性并非偶然，所以上次鉴定中未涉及。4、深静脉插管2天，一般无需作细菌培养。5、根据患者病史、病情变化情况、发病后检查所见以及病情演变，感染因素确实应该首先考虑。6、本病例抢救过程中，用药品种繁多，通常过敏疾病的血常规检查白细胞分类中嗜酸性细胞会增多，而在该患者中性细胞居多，而非嗜酸性细胞。专家组分析后也未提出过敏的设想。刘国梁、刘国栋对上述答复仍持异议，坚持认为鉴定中忽略了细菌培养报告结论，影响鉴定意见；鉴定意见中认定患者系感染性休克没有依据，根据相关文献资料，患者在治疗过程中不断变换抗生素使用，感染应可得以控制，而患者的情况更可能是抗生素过敏。但对于该意见，刘国梁、刘国栋无进一步论据论证。原审法院审理后认为，医疗损害赔偿必须符合以下构成要件：存在医疗过错行为，存在医疗损害后果，两者之间存在因果关系。鉴于医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，因此判断医疗行为是否有过错及该行为与患者的损害后果之间是否存在关系，尚有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家通过合法的鉴定程序予以确认。目前上海市医学会汇集辖区内各专科医疗专家，医疗损害鉴定系由医学会组织专家在充分听取医患双方陈述，并结合相关病史材料后，对医患双方医疗争议给出专业意见。在没有足以推翻该专业意见的证据的情况下，鉴定意见书具有证明力，并作为医疗损害定责依据。纵观本案，双方的医疗争议业经上海市医学会组织专家鉴定，出具了医疗损害鉴定意见书及补充说明，就华东医院医疗行为是否有过错给予评判，尽管刘国梁、刘国栋对专家给出的意见不予认可，主张血培养报告未列入鉴定所依据的病史中，鉴定意见不客观；强调专家认定患者为感染性休克无依据，患者所表现症状为过敏性休克，但对于该两项意见，在上海市医学会的复函中均作出了说明，而刘国梁、刘国栋并没有进一步证据支持其主张，其关于鉴定意见书的异议，法院不予采纳。上海市医学会的鉴定意见书及复函意见，法院予以采信。根据鉴定意见，华东医院针对患者的医疗行为没有过错，刘国梁、刘国栋要求其承担医疗损害责任无法律依据，不予支持。据此，原审法院作出判决：刘国栋、刘国梁要求华东医院赔偿医疗侵权所致各项损失的诉讼请求不予支持。原审判决后，刘国梁、刘国栋不服，向本院提起上诉称：本案争议焦点在于上海市医学会的鉴定意见不能作为认定案件事实的根据，因为此鉴定意见与事实存在较大出入。第一，该鉴定意见认为死者系感染死亡，但死者并未发现细菌等感染源。第二，鉴定时现场有录音录像，但一审法院向其调取时，该鉴定机构称没有录音录像，后来又改变说辞称录像不清晰，所以可能存在暗箱操作。第三，死者的死因可能是药物过敏而非感染死亡，但鉴定意见并未对此进行具体分析。第四，死者即便感染死亡，医方在感染后的应急措施上是否得当存在异议。第五，在肝脏结节后切除时没有告知患者或其家属，这也可能导致死者的死亡。第六，患者死亡后医院对一些相关证据并未进行固定，但是医院在诉讼中均未提供相关证据，所以有理由相信医院可能存在故意隐瞒的事实。第七，对于医学会作为鉴定机构的鉴定主体资格存疑。第八，医学会鉴定人员从未到庭陈述其鉴定意见以及相关依据。故请求撤销原审判决，依法改判支持上诉人的原审诉请。被上诉人华东医院辩称：认可原审判决，要求二审法院维持原判。本院经审理查明，原审法院查明事实无误，本院予以确认。本院认为，当事人对反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。经法定程序并由有关具备鉴定资质的部门作出的鉴定意见，另一方当事人提出异议的，其应承担相反证据的提出责任或提供其他足以影响法官心证的理据。若其提供的证据不足以推翻或反驳原鉴定意见的，法院对该异议不予采信。本案中，上诉人对专家出具的鉴定意见表示质疑并提出“血培养报告未列入鉴定所依据的病史导致鉴定意见不客观”、“患者为感染性休克无依据”、“患者所表现症状为过敏性休克”等主张，但其所提出的异议意见均缺乏有力的科学证据支持。案中的现有证据及上诉人的说理尚不足以达到推翻现有鉴定意见的证明标准。且对于上诉人在原审中提出的质疑意见，上海市医学会亦通过书面复函予以了较详尽说明。在上诉人无法进一步提供理据动摇鉴定意见的情况下，本院对其异议难以采信。上海市医学会的鉴定意见书及复函意见对于医疗行为及医疗过程的分析，达到了高度可能的盖然性证明标准，本院可予采纳。华东医院在医疗活动中虽存在告知和病历记录不规范的医疗过错，但与患者的死亡不存在因果关系，原审法院作出其不承担民事责任的裁判，并无不当。综上，上诉人刘国梁、刘国栋要求被上诉人华东医院承担民事赔偿责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币15,645.90元，由上诉人刘国梁、刘国栋共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 俊代理审判员 李 乾代理审判员 熊 燕二〇一六年五月十八日书 记 员 周丽云附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。