河北省保定市莲池区人民法院民 事 判 决 书（2016）冀0606民初421号原告赵某，男，汉族，1954年4月生，住保定市。委托代理人王京，河北盛誉律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司某支公司，住所地保定市。负责人郭长林，该公司经理。委托代理人张银巍，河北保嘉律师事务所律师。原告赵某诉被告新华人寿保险股份有限公司某支公司（以下简称新华人寿）保险合同纠纷一案，本院于2016年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2016年4月27日公开开庭进行了审理。原告赵某的委托代理人王京，被告新华人寿的委托代理人张银巍到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告赵某诉称，2010年8月27日，原告在被告处为自己投保了“福如东海”附加09终身重大疾病保险合同一份，并与被告代理人签订了被告提供的格式保险合同，保单合同号码为883979630967，被保险人为原告本人，受益人为张淑平。保险合同期间自2010年9月15日零时起至原告终身。原告每年按时缴纳保险费。2015年1月19日，原告因突发言语不能伴右侧肢体活动障碍，被送至保定第二中心医院治疗26天，于2015年2月13日出院。2015年10月9日经保定法医鉴定中心对原告的伤残程度鉴定，并出具保法医鉴定中心（2015）临鉴字第2409号《关于赵某伤残程度鉴定意见》，认为赵某所患疾病符合新华人寿《附加09终身重大疾病保险条款》中关于脑中风后遗症（1）的规定。原告曾两次前往被告处申请办理理赔事宜，均遭拒。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求依法判令被告向原告支付保险赔偿金30000元整、经济损失15000元；本案诉讼费用由被告承担。被告新华人寿辩称，对保险合同真实性无异议，但原告诉求赔偿经济损失15000元没有法律和事实依据。对原告的病历及鉴定结论不认可，不同意向原告支付保险赔偿金30000元。原告赵某为支持自己的主张向法庭提交如下证据：证据1、2010年8月27日原告与被告签订的保险单号为883979630967的《保险合同》，证明原、被告之间存在合法的保险合同关系，被告应当按照保险合同规定赔偿原告的保险金30000元；证据2、原告的身份证复印件一份，证明原告的身份；证据3、保法医鉴定中心出具[2015]临鉴字第2409号《关于赵某伤残程度鉴定意见书》，证明委托人是被告自己，原告所患疾病与保险合同约定的病情一致；证据4、原告在保定市第二中心医院病历及诊断证明书，证明原告患病情况。被告新华人寿向法庭提交以下证据：证据1、原告的投保单复印件4页，证明原告在投保时自称有吸烟史十年；证据2、原告的入院记录，出院诊断结论（与原告提交的病历一致），证明原告患有高血压二级极高危型，糖尿病二型，结合原告投保时称吸烟史，认为原告具有隐瞒病情情形，故不同意理赔；证据3、保监会网站关于人身保险伤残评定标准的通知，证明鉴定结论应依据该通知进行鉴定。经当庭举证、质证，被告新华人寿对原告赵某提交的证据质证意见如下：对证据1的真实性无异议，但原告提交的理赔材料，不符合合同约定，被告依法拒赔，并告知原告补充材料，原告未及时补充。何时拒赔不清楚。合同条款中关于脑中风后遗症的约定，给付条件应依据合同条款和国家有关规定作出认定。原告提交的鉴定意见不符合国家规定，也不符合合同条款约定。对证据2无异议；对证据3不认可，不符合鉴定标准，超越了鉴定机关的权限，该委托方是被告方无异议，收到后没有申请重新鉴定；对证据4中住院记录记载的原告无吸烟饮酒史，与患者真实情况不符，属于原告隐瞒病情，其他无异议。原告赵某对被告新华人寿提交证据的质证意见如下：对证据1因是复印件不符合证据要求不认可；对证据2真实性认可，但不同意被告的质证意见；对证据3是复印件不认可，原告的法医鉴定意见书是在被告申请和委托下，由被告选定的鉴定机构情况下做出的，被告不予认可没有道理。被告也无证据证明该鉴定意见是违法的。经审理查明，2010年8月27日，原、被告签订合同号为883979630967的《福如东海A款终身寿险（分红型）、附加09终身重大疾病保险保险合同》，合同生效日期是2010年9月15日零时起至被保险人终身，每年保险费5718元。交费期间为10年，两项保险的保险金额均为30000元，被保险人为原告。《附加09终身重大疾病保险条款》中第4.3条关于保险金的给付约定：“本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的根据已有证明和资料可以确定的数额限于支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额”。第6.3.3条约定：“脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管初学、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。……”合同签订后，原告依约缴纳了保险费。2015年1月19日，原告因突发言语不能伴右侧肢体活动障碍被送至保定某医院治疗。住院期间为2015年1月19日18时52分至2015年2月13日14时。出院诊断记载：1、左侧颞叶脑出血；2、右侧颞叶脑梗塞；3、2型糖尿病；4、高血压2级（极高危）。2015年9月23日由被告委托保定法医鉴定中心对原告赵某病情进行鉴定，保法医鉴定中心[2015]临鉴字第2409号《保定市法医鉴定中心关于赵某伤残程度鉴定意见书》的鉴定意见为：“脑出血致右上肢瘫，肌力3级。赵某所患疾病符合新华人寿《附加09终身重大疾病保险条款》关于脑中风后遗症（1）的规定。”原告于2015年10月10日收到上述鉴定后向被告主张理赔未果。2016年1月12日原告诉来我院。以上事实有原、被告双方当庭陈述及相关证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案原、被告所签的保险合同系双方真实意思表示，不违反有关法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。原、被告应严格按合同约定履行各自义务。本案中，原告赵某提供的住院病历和诊断证明书及保法医鉴定中心[2015]临鉴字第2409号《保定市法医鉴定中心关于赵某伤残程度鉴定意见书》能够证明原告病情符合双方签订的《附加09终身重大疾病保险条款保险合同》中约定的脑中风后遗症的情形，被告新华人寿应当给付原告赵某重大疾病保险金30000元，故对原告赵某要求被告新华人寿给付保险赔偿金30000元的诉讼请求，予以支持。被告辩称对原告的病历及鉴定结论有异议，没有依据，本院不予采纳。原告赵某要求被告新华人寿赔偿其经济损失15000元，本院认为，原告赵某在发生保险事故后，向被告新华人寿提出理赔，被告未能在合同约定时间给予答复，给原告造成的一定程度上的经济损失，根据双方签订的合同中第4.3条约定，被告应当承担一定的经济赔偿责任。但原告所要求赔偿经济损失15000元过高，本院酌定5000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司某公司于本判决生效之日起七日内给付原告赵某保险金30000元及经济损失5000元。如被告新华人寿保险股份有限公司某公司未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费925元，由被告新华人寿保险股份有限公司某支公司负担720元，原告负担205元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审 判 长  寿志敏人民陪审员  王 伟人民陪审员  王 宁二〇一六年五月二十六日书 记 员  苏梦杰