上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）沪02民终1321号上诉人(原审原告)万佳才，男，1963年9月21日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)林沪榕，女，1974年8月28日出生，汉族，住上海市。上述二上诉人的共同委托代理人顾正强，上海力帆律师事务所律师。上述二上诉人的共同委托代理人陈斐，上海力帆律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市。法定代表人孙锟，院长。委托代理人肖志威，北京大成(上海)律师事务所律师。委托代理人吉小艳，北京大成(上海)律师事务所律师。上诉人万佳才、林沪榕因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2015)杨民一(民)初字第8818号民事判决，共同向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭对本案进行了审理。上诉人万佳才、林沪榕及其共同委托代理人顾正强、陈斐，被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称“新华医院”)的委托代理人吉小艳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审法院经审理查明，万佳才、林沪榕系患儿万某某的养父母。2015年4月3日患儿万某某因声哑一天就诊于新华医院儿科急诊，伴有咳嗽、有痰、流涕、无吐泻，体温39.3℃，查体：神志清，两肺呼吸音粗，可闻干罗音，心音有力，腹软。拟诊喘息性支气管炎、喉炎，予强的松、阿奇霉素等治疗。4月4日，患儿至新华医院儿科复诊，拟急性喉炎请耳鼻咽喉科诊治，查神清、精神状态尚可，吸气时可见轻度胸骨上凹陷，声嘶明显，咽充血、未及明显咳嗽，口唇无紫绀。拟诊呼吸道感染，急性喉炎。新华医院给予地塞米松5mg肌注、输液、头孢甲肟及地塞米松静脉滴注、普米克雾化吸入等治疗，并嘱关注患儿呼吸情况，如有呼吸困难加重及时复诊。4月4日10时45分，家长抱患儿至新华医院诊室，患儿颜面发绀，神志不清，自主呼吸消失，心率20-30次/分，瞳孔对光反应反射迟钝，直径3mm，新华医院给予心肺复苏，呼吸科、五官科、麻醉科联合抢救。10时55分行气管插管时，喉反射迟钝，吸痰，气管深部吸出一黄绿色粘稠脓性痰栓。气管插管下球囊加压给氧，心电监护示：心率156次/分，SPO282%。收入小儿重症医学科进一步抢救。入院后(14时30分病程记录)患儿出现双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔5mm，双侧对光反射消失，消化道出血，予甘露醇、速尿脱水及凝血酶、奥美拉唑等治疗。脑脊液常规：白细胞30×109/L，中性65%，凝血酶原时间22.90秒，凝血酶原时间INR2.09，部分凝血酶原时间51.50秒，凝血酶时间16秒，DD二聚体1.04mg/L，C反应蛋白67mg/L，肌红蛋白＞4060ng/ml,肌钙蛋白25.84ng/ml，CK-MB44.5ng/ml，大便潜血试验(++)，拟诊重症脑炎，凝血功能障碍，多脏器功能衰竭，予呼吸机辅助呼吸、输血、抗感染、脱水、升压、纠酸、保护器官功能等处理。4月5日患儿尿量多，予垂体后叶素治疗。此后，患儿在监护室一直处于深昏迷状态，呼吸及辅助呼吸，心电监护示心率、呼吸、氧饱和度、血压稳定，血钾2.8-4.1mmol/L，4月23日血压下降，始用多巴胺维持血压。4月27日8时30分突然出现心率下降，氧饱和度下降，血压测不出经抢救无效，9时20分死亡。死亡诊断：病毒性脑炎(脑干脑炎)、急性喉炎、多脏器功能不全、呼吸衰竭、循环衰竭。在治疗期间，万佳才、林沪榕共花费医疗费(以下币种同)47,001.09元。万佳才、林沪榕认为新华医院的医疗行为存在过错，损害了患者的生命，故诉至原审法院，要求新华医院赔偿医疗费47,001.09元、住院伙食补助费720元、营养费1,500元、护理费2,900元、误工费10,902元、交通费1,500元、精神损害抚慰金50,000元、死亡赔偿金300,000元、丧葬费32,706元、律师费10,000元。原审法院于2015年9月1日委托上海市医学会对新华医院在对患儿万某某的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定，该医学会于2015年11月3日出具鉴定意见书一份。对新华医院诊疗过程的分析意见为：1、医方首诊无误。患儿初次就诊时，有“咳嗽、声哑、发热”症状，肺部听诊闻及干罗音，“喘息性支气管炎、喉炎”诊断成立。两者治疗原则相同；2、医方应用抗感染及激素治疗，符合诊疗规范。患儿外周血白细胞总数、中性粒细胞分类、C反应蛋白、降钙素原、白介素等多种炎性因子均明显增高，提示患儿存在严重感染。重症感染时头孢类抗生素可加倍，该患儿抗生素用量在允许范围。激素应用是为减轻喉、气道水肿，有使用指证；3、患儿未做尸解，确切死因不能明确。但依据患儿临床表现及实验室检查综合考虑患儿死亡原因“中枢感染(脑干脑炎，重症感染波及)”概率为大；4、医方存在病史书写不规范的不足，此与患儿死亡无因果关系。鉴定意见为本例不属于对患者万某某人身的医疗损害。新华医院在医疗活动中存在病史书写不规范的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。万佳才、林沪榕为本次鉴定垫付鉴定费3500元。万佳才、林沪榕在庭审中对该鉴定结论提出质疑，上海市医学会医疗鉴定工作办公室于2015年12月18日就万佳才、林沪榕的质疑出具书面答复，内容为：1、新华医院出具的2015年4月3日门诊病历，提示有“咳嗽”(但划去，改为声哑)，诊断也把“喘支”(但划去)，增加喉炎。鉴定专家依据鉴定双方的陈述及自身的临床经验，认为患儿“咳嗽、声哑、发热”症状是存在的，从临床的角度分析，患儿“喘息性支气管炎与喉炎”均有诊断依据。这两种疾病，因两者解剖、生理等方面的紧密相连性，其发病机制相似，主要为急性呼吸道病原感染后引发的局部粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润。两者的治疗原则相同，主要是抗生素药物抗感染、激素类药物减轻水肿及对症治疗。因此，无论是单一的哪一个诊断，还是共同诊断，没有影响临床治疗。2、患儿于2015年4月3日发热，基于患儿家长有“美林”等退热药物，因此没有使用“物理降温”措施，而且对于发热的婴幼儿，一般不主张使用“物理降温”措施。3、一般情况下，儿童呼吸道感染(喘息性支气管炎、喉炎均属于此范畴)无需常规做病原性培养与药物敏感试验。4、儿童急性喉炎出现Ⅲ度梗阻(临床表现：患儿严重吸气性呼吸困难、心率快，因严重缺氧而出现烦躁不安、口唇及指发绀、双眼圆睁、惊恐万状、头面部出汗、呼吸音明显降低、心音低钝)经过临床紧急处理无效，或出现Ⅳ度喉梗阻才需要采取切开气管术。根据病史及双方陈述，患儿当时喉梗阻的诊断依据不足。5、在儿童心肺复苏过程中，短时间内重复多次常规剂量肾上腺素使用一直被临床实践所使用，并证实为最有效、必要的复苏手段。患儿在抢救时短时间内使用三次常规剂量的肾上腺素，符合临床儿童急诊复苏治疗需求。6、一般情况下婴幼儿肝功能虽未完全发育成熟，但也已经相当完善，该患儿使用口服强的松完全符合临床治疗需求。7、对于社区获得性呼吸道感染，在抗生素使用的选择方面，从个人经验性用药角度考虑，青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类(如阿奇霉素)，因这三类抗生素均具有较为广谱的抗感染作用，临床经常被使用，因此新华医院使用上述抗生素，不违反治疗原则。8、无论是吸气性呼吸困难，还是呼气性呼吸困难，均存在呼吸道水肿、阻塞、分泌亢进等病理改变。根据具体临床情况，可能都需要抗感染、支气管舒张、激素减轻水肿等治疗，这些方法与喘息性支气管炎用药相似。9、就儿童而言，临床上最有效的对抗分泌物的药物是激素类药物，化痰药物对于婴幼儿应用比较慎重。10、地塞米松作为急诊处理的主要用药，在静脉通道尚未建立前，可以肌肉注射。11、患儿消化道出血主要与疾病本身(感染程度等)相关，从病史角度无足够证据证明与临床用药有相关性。12.患儿未作尸体解剖，确切死因不能明确，但依据临床的表现与实验室检查依据，主要考虑系中枢感染(脑干脑炎)所致。因此认为医方存在病史书写不足，但不能认为“病史书写不规范与患者死亡有直接因果关系”。原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，万佳才、林沪榕虽认为新华医院误诊延误对患儿的治疗，导致患儿病情发展为病毒性脑炎，但依据鉴定意见，新华医院根据患儿当时的体征诊断患儿为“喘息性支气管炎、喉炎”系正确的，这两种疾病，因两者解剖、生理等方面的紧密相连性，其发病机制相似，主要为急性呼吸道病原感染后引发的局部粘膜充血、水肿、炎症细胞浸润。两者的治疗原则相同，主要是抗生素药物抗感染、激素类药物减轻水肿及对症治疗。因此，无论是单一的哪一个诊断，还是共同诊断，没有影响临床治疗。儿童急性喉炎出现Ⅲ度梗阻或出现Ⅳ度喉梗阻才需要采取切开气管术。根据病史及双方陈述，患儿当时喉梗阻的诊断依据不足，无需采取气管切开术。当患儿外周血白细胞总数、中性粒细胞分类、C反应蛋白等指标明显增高从而提示患儿出现严重感染，为此新华医院为患儿适用抗生素及激素治疗，符合诊疗常规，且用量在允许范围。患儿死亡原因因未作尸解，死因不能明确，但依据患儿临床表现及实验室检查考虑患儿死亡原因为“中枢感染”概率较大。该疾病确实存在初期神经系统症状不明显，然发病急，病情危重且进展迅速，救治困难。本案中鉴定意见亦指出新华医院存在病历书写不规范的瑕疵。新华医院应酌情承担相应的民事赔偿责任。新华医院赔偿的数额根据新华医院的过错、患者自身的病情、相关的规定酌定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，原审法院作出判决：新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿万佳才、林沪榕医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、律师代理费合计20,000元。原审判决后，上诉人万佳才、林沪榕不服，共同向本院提起上诉称：原审法院认定事实错误，新华医院在对患者万某某的诊疗过程中，存在涂改及添加病历记录、没收病史记录、前期误诊、扩张药及抢救措施使用失当等一系列行为，破坏了病历的真实性、客观性、完整性和规范性，该医疗行为与患者死亡之间有直接因果关系，新华医院应承担患者身亡的主要责任；原审法院适用法律错误，未依照《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规范性文件的规定，判决的金额亦远远低于《中华人民共和国侵权责任法》规定的相关数额；原判决违反法定程序，《医疗损害鉴定意见书》中的相关鉴定人员未出庭质证，且新华医院代理人出庭情况与裁判文书记载内容不符。故要求撤销原判，改判支持上诉人原审的全部诉讼请求。被上诉人新华医院答辩称：不同意上诉人的上诉请求，新华医院在整个诊疗过程中并无过错，关于病历，每个医院都不可能在第一时间就完善的，病历的书写不规范与患者死亡之间并无因果联系。故要求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明法律事实属实，本院予以确认。本院认为，医疗活动具有专业性、复杂性及一定的风险性，对于具体医疗行为是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，上海市医学会经分析新华医院对患者万某某的诊疗过程后出具鉴定意见书，认为本例不属于对患者人身的医疗损害；新华医院在医疗活动中存在病史书写不规范的医疗过错，但该过错与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。该鉴定意见合理有据，本院予以确认。现上诉人主张患者死亡与新华医院延误最佳治疗时机、肌注和输液使用药物及滴注方式不当、抢救过程中使用大剂量激素等因素有关，上述问题在鉴定意见书及复函中已得到了针对性回答，在此不再赘述。上诉人在无相应医学证据予以反驳的前提下，坚持其上诉主张，本院不予采纳。原审法院依据在案证据，以新华医院病历书写不规范存在瑕疵为由酌定其赔偿患者家属2万元，并无不当，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。上诉人万佳才、林沪榕要求支持其原审全部诉请的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币300元，由上诉人万佳才、林沪榕共同负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵 俊审 判 员  王屹东代理审判员  周 喆二〇一六年五月三日书 记 员  卞耀辉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……