河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终3414号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司。营业场所：许昌市议台路19号。负责人：于海鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵朋亮，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李幸稳，男，1968年12月3日生，汉族，住河南省泌阳县。被上诉人（原审原告）：陈凤青，女，1968年11月11日生，汉族，住河南省泌阳县。原审第三人：长葛市蓝鲸卫浴有限公司。住所地：长葛市和尚桥镇太平村。法定代表人：马保雷，该公司总经理。委托诉讼代理人：贺耀杰，河南元业律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陈凤青、李幸稳，原审第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司（蓝鲸公司）保险合同纠纷一案，不服河南省长葛市人民法院（2020）豫1082民初4079号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的委托诉讼代理人赵朋亮，被上诉人陈凤青、李幸稳，原审第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司的委托诉讼代理人贺耀杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司上诉请求：1、撤销原判，改判驳回被上诉人李幸稳、陈凤青的全部诉讼请求,不服金额450285.3元;2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由:本案被上诉人李幸稳、陈凤青××确诊时间为2019年1月10日。被上诉人李幸稳、陈凤青向保险公司正式报案的时间为2019年1月24日。以原审第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司为被保险人的17年投保的保单,保险期间为2017年10月25日零时起至2018年10月24日24时止,限额60万元。以原审第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司为被保险人的18年投保的保单,保险期间为2018年11月9日零时起至2019年11月8日24时止,限额30万元。保单特别约定第二条开宗明义的约定:本保单为期内索赔式,不设追诉期。即相关事故发生在保险期内,且被保险人首次向保险公司提出书面索赔申请也在保险期内。本案的情况不符合特别约定的情形,上诉人不负赔偿责任,被上诉人的诉讼请求应予全部驳回。被上诉人李幸稳、陈凤青辩称：××并不是当时到医院检查就能查出结果，需要一段时间。我们当时去医院检查的时间是2018年6月18号左右，医生说回去向公司开证明，没有证明医院不给你们做鉴定，6月27号开了证明我们又去检查诊断，医院这才按程序给我们出具诊断证明，××需要半年以上两张胸片做对比才能有结果，直到2019年元月10号医院的鉴定结果才出来。××种，保险公司应该承担赔偿责任。原审第三人述称：1、上诉人在一审中的答辩理由与二审中的上诉理由前后矛盾，上诉人在一审时同意按照第二份保单承担保险责任，在本次上诉中，上诉人又不愿意承担一分钱的理赔责任。2、对于该保险事故，二被上诉人作为我公司的员工，在二人首次出现症状后，长葛市陶瓷行业协会及我公司及时向上诉人进行了报案，报案时间是2018年6月份，上诉人仅仅依据保单中特别约定条款以此作为免责理由不能成立，该约定属于格式条款同时也是霸王条款，应为无效约定。李幸稳、陈凤青向一审法院起诉请求：1、被告支付二原告保险理赔款509445.60元，该款冲抵第三人工伤补偿款；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年10月24日，投保人陶瓷协会以蓝鲸公司为被保险人向被告投保了“安全生产责任保险”，保险期间自2017年10月25日零时起至2018年10月24日二十四时止，该保单中《特别约定清单》第4条约定：兹经双方约定同意：××保险责任：被保险人的员工经法定程序，××”（简称：××”）或经司法鉴定结论为××”，需被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按保单约定赔偿。××致残等级分级》（GB／T16180-2014）。第5条约定：本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，累计赔偿限额300万，每次事故赔偿限额120万，每人死亡残疾赔偿限额60万，医疗费限额5万；每次事故绝对免赔10％；医疗费照当地基本医疗保险的标准核定，每人每次事故绝对免赔（率）1000元或10％，两者以高者为准。××责任保险，限额与主险一致。对伤残评定赔偿比例等其他事项也作了相关约定。2018年11月8日，投保人陶瓷协会仍以蓝鲸公司为被保险人，又向被告投保了一份“安全生产责任保险”，保险期间自2018年11月9日零时起至2019年11月8日二十四时止，该保单中《特别约定清单》第5条约定：本保单仅承担从业人员（即雇员）相关责任，累计赔偿限额300万元，每次事故赔偿限额120万，每人死亡赔偿限额60万（××责任限额30万），医疗费限额5万；每次事故绝对免赔10％；医疗费照当地基本医疗保险的标准核定，每人每次事故绝对免赔（率）1000元或10％，两者以高者为准。××责任保险，限额为30万。对其他事项也作了相关约定。原告陈凤青与原告李幸稳系夫妻关系，二人于2006年12月10日至2018年1月份一直在第三人蓝鲸公司从事成型陶瓷工作。2018年6月初，二原告因感觉身体不适，遂进行检查治疗。2018年7月25日至2018年8月27日期间，原告李幸稳在河南省胸科医院住院治疗，诊断情况为：1．肺结核；2．尘肺？期间花费医疗费17968.22元。2018年12月3日至2018年12月5日期间，原告李幸稳与原告陈凤青均在××医院住院治疗，诊断情况为：肺间质纤维化，职业性尘肺？每人各自花费医疗费1638.9元。2018年6月12日，第三人蓝鲸公司员工拨打95518客服电话，以电话通知方式向被告保险公司进行了报案。同日，第三人蓝鲸公司亦将此事向陶瓷协会进行了汇报。陶瓷协会的工作人员（张丹丹）随即亦将该情况告知了被告保险公司。2019年1月10日，××防治研究院确诊：原告李幸稳为职业性陶工尘肺叁期，原告陈凤青为职业性陶工尘肺壹期。2019年5月27日，经许昌市劳动能力鉴定委员会鉴定：原告李幸稳伤残等级为三级、原告陈凤青伤残等级为七级。二原告因与第三人蓝鲸公司工伤赔偿一事产生纠纷，遂申请长葛市劳动人事争议仲裁委员会进行仲裁。长葛市劳动人事争议仲裁委员会经审理后于2019年10月28日作出长劳人仲案字（2019）109号仲裁裁决书（该裁决书现已生效），裁决：1、蓝鲸公司支付陈凤青一次性工伤医疗补助金48240元、一次性伤残补助金78239.85元、一次性伤残就业补助金144720元、停工留薪期待遇36110.7元、鉴定费300元、医疗费29445.6元、住院伙食补助费60元，共计337116.15元；2、蓝鲸公司支付李幸稳停工留薪期待遇30092.25元、住院伙食补助费1050元、一次性伤残补助金138424.35元、鉴定费300元、伤残津贴按每月4814.76元发放。后二原告及第三人向被告保险公司要求理赔未果，二原告遂诉至法院。一审法院认为，长葛市陶瓷行业协会以本案的第三人蓝鲸公司为被保险人，与保险公司于2017年10月24日签订的《安全生产责任保险》系双方的真实意思表示，合法有效。第三人依照约定向被告缴纳了保险费用，被告应当按照合同约定承担保险赔偿责任。二原告均系第三人蓝鲸公司的工作人员，在蓝鲸公司工种为成型工。在工作期间，二原告被确诊为职业性陶工尘肺。故对二原告要求被告保险公司履行理赔义务的诉请，符合相关法律规定，法院予以支持。因上述双方签订的保险合同中已明确约定有“扩展的××责任限额为60万元，每次事故绝对免赔10％；医疗费每人每次事故绝对免赔1000元或10％，二者以高者为准”，根据上述约定以及本案查明的实际情况，被告保险公司应向原告李幸稳支付的伤残赔偿金为60万元×65％×90％=35.1万元、医疗费为（17968.22元＋1638.9元）×90％=17646.4元，二者合计为368646.4元；应向原告陈凤青支付的伤残赔偿金为60万元×15％×90％=8.1万元、医疗费为1638.9元-1000元=638.9元，二者合计为81638.9元。对二原告超出此部分的诉请，法院不予支持。被告保险公司辩称本案的二原告确诊为××的时间均为2019年1月10日，故对二原告的理赔标准应适用双方后来于2018年11月8日签订的保险合同条款。法院认为，虽然二原告被确诊为××的时间为2019年1月10日，但二原告的病发时间均为2018年6月份，且二原告在病发时即向被告保险公司通过电话方式（时间为2018年6月12日）进行了报险，××的确诊需要一定的期限，被告仅凭确诊时间即拒绝按双方于2017年10月24日签订的保险合同条款理赔，该理由过于牵强，故法院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于判决生效之日起十日内给付原告李幸稳保险理赔款368646.4元，该款冲抵第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司应给付原告李幸稳的工伤补偿款；二、被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司于判决生效之日起十日内给付原告陈凤青保险理赔款81638.9元，该款冲抵第三人长葛市蓝鲸卫浴有限公司应给付原告陈凤青的工伤补偿款；三、驳回原告陈凤青、李幸稳的其他诉讼请求。如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，则其应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费8894元，减半收取后为4447元，由原告陈凤青、李幸稳共同负担420元，由被告中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担4027元。本院二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。本院认为，本案各方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向二被上诉人承担保险理赔责任，如果承担，本案是适用2017年保险合同还是适用2018年保险合同。被上诉人陈凤青、李幸稳系夫妻关系，二人于2006年12月10日至2018年1月份一直在第三人蓝鲸公司从事成型陶瓷工作。长葛市陶瓷行业协会以原审第三人蓝鲸公司为被保险人，在2017年和2018年在上诉人处投保了《安全生产责任保险》，保险期间分别为2017年10月25日零时至2018年10月24日二十四时、2018年11月9日零时起至2019年11月8日二十四时。2017年投保的保单中《特别约定清单》第4条约定：兹经双方约定同意：××保险责任：被保险人的员工经法定程序，××”（简称：××”）或经司法鉴定结论为××”，需被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按保单约定赔偿。合同还对赔偿分项及限额、伤残赔偿比例等进行了约定。自2018年6月至2018年12月，二被上诉人先后在河南省胸科医院、××医院住院治疗，2019年1月，二被上诉人确诊为××。本案中，虽然二被上诉人××的确诊时间为2019年1月，但二被上诉人的发病时间为2018年6月，根据一审中当事人提供的证据，二被上诉人在发病时，被保险人蓝鲸公司即通过电话方式向上诉人报险，因对二被上诉人××的确诊具有滞后性，一审认定二被上诉人患××的时间即2018年6月为保险事故发生时间，并适用2017年10月24日签订的保险合同计算二被上诉人的保险金符合本案实际，并无不妥。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8054元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司许昌市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙根义审判员  蔡文慧审判员  李艳伟二〇二一年一月五日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口