河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终4121号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司，住所地：山西省太原市迎泽区迎泽大街**省公司综合办公大楼**。主要负责人：张弛，该公司总经理。委托诉讼代理人：李荣祥，山西中吕律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：漫改英，女，1951年生，汉族,住河南省汝州市。被上诉人（原审原告）：杨建成，男，1949年生，汉族，住河南省汝州市。二被上诉人共同委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称人民财险太原分公司）因与被上诉人漫改英、杨建成人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初5200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人民财险太原分公司的委托诉讼代理人李荣祥，被上诉人漫改英、杨建成的共同委托诉讼代理人陈党辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险太原分公司上诉请求：1.改判其公司不承担赔偿责任或将本案发回重审；2.本案上诉费由漫改英、杨建成承担。事实和理由：1.依据《意外伤害保险保险单》特别约定第（六）条规定，带电作业致被保险人死亡属于保险合同的除外责任。本案中因事故发生时被保险人杨胜国处于带电施工作业中，其并没有相应合法资质从事带电施工作业工程，提高了承保风险，加重了保险人的保险责任，故依据保单约定，人民财险太原分公司不应就本案被保险人杨胜国的死亡事故承担保险赔偿责任。2.依据《意外伤害保险保险单》特别约定第（五）条规定，意外死亡事故须在12小时内报案并提供保险事故发生地公安机关出具的意外死亡证明，对于超过12小时报案的必须提供保险事故发生地公安机关出具的意外死亡证明及被保险人尸体检验报告，否则不予以理赔。本案在漫改英、杨建英未提供保险理赔所需必要资料以证明被保险人意外死亡真实性的情况下，人民财险太原分公司不应承担保险赔偿责任。3.被保险人杨胜国是在知悉并明确保险条款的情况下签订的合同，保险人已经尽到了提示说明义务。漫改英、杨建成辩称，请求驳回人民财险太原分公司的上诉，维持原判。1.杨胜国与人民财险太原分公司之间的保险合同关系合法有效，在保险合同期间内，杨胜国在施工中受伤，后被送往医院经抢救无效死亡，属于意外伤害，人民财险太原分公司应当依照保险合同约定履行赔付义务。2.《意外伤害保险保险单》特别约定属于格式条款，人民财险太原分公司提供了保单抄件，而未提供纸质保单，不能证明投保时已将保险单、意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款交付杨胜国，不能证明已对上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人履行了提示和说明义务，故该条款不产生效力。3.人民财险太原分公司也不能证明杨建国系在带电作业过程中发生意外导致死亡，漫改英、杨建国提供的证据可以证实杨胜国是在作业过程中不慎摔伤，经抢救无效导致死亡。根据死亡医学证明显示杨胜国死亡原因仅符合坠落致死的特征，并无电击致死因素，人民财险太原分公司称被保险人是在带电作业过程中意外死亡属于保险合同除外责任的理由不能成立。漫改英、杨建成向一审法院起诉请求：1.依法判令人民财险太原分公司支付漫改英、杨建成保险赔偿金等共计331200元；2.本案一审诉讼费用由人民财险太原分公司承担。一审法院认定事实：2019年8月24日杨胜国与人民财险太原分公司签订意外伤害保险，杨胜国为被保险人，单号为：PEAA20191401E930F37953。身故保险金受益人为被保险人的法定受益人，保险期限为2019年8月24日至2020年8月23日，意外伤害身故保险金额为30万元，意外医疗费用补偿保险金额30000元，意外住院津贴保险金额9000元。庭审中漫改英、杨建成称该保险在当时投保后，人民财险太原分公司未向投保人交付，直至起诉前漫改英、杨建成才获得该电子保单的复印件。2020年4月20日杨胜国在郑州市××区市民文化广场电力施工中摔伤，被送往河南省煤炭总医院治疗，出院诊断为：1.右枕骨可见明显骨折，2.右枕部硬膜外血肿，3.右小脑广泛挫裂伤，4.蛛网膜下腔出血，5.胸椎压缩骨折，6.双下肺挫伤，7.脑疝。同日转入郑州大学第一附属医院治疗，住院24天，花费医疗费用十多万元，后经抢救无效死亡。死亡原因：循环衰竭、呼吸衰竭。死亡诊断为：1.脑出血脑疝脑功能衰竭，2.脑挫伤蛛网膜下腔出血，3.循环衰竭，4.呼吸衰竭，5.休克，6.肺挫伤，7.胸腰椎不全脱位，8.枕骨骨折。一审另查明：杨胜国生前户口簿显示的身份信息为：杨胜国，男，1971年8月25日出生，公民身份号码。人民财险太原分公司向一审法院提供的意外伤害保险保险单（抄件）显示投保人及被保险人均为杨国胜，公民身份号码为。漫改英、杨建成系杨胜国的父母。杨胜国生前与裴彩霞系夫妻关系，双方于2009年7月25日离婚，婚姻存续期间生育一子取名杨家鑫。诉讼期间杨家鑫向一审法院递交申请，不参加本案诉讼，放弃在本案中所得的份额，所得份额归漫改英所有。一审法院认为，一、关于杨胜国与杨国胜是否为同一人的问题。本案中，杨国胜作为投保人在人民财险太原分公司投保了意外伤害保险，根据人民财险太原分公司提供的意外伤害保险保险单（抄件）显示投保人及被保险人均为杨国胜，公民身份号码为，与漫改英、杨建成提供的杨胜国生前户口簿显示的公民身份号码一致，足以认定人民财险太原分公司提供的意外伤害保险保险单（抄件）投保人及被保险人杨国胜与本案漫改英、杨建成之子杨胜国系同一人。二、关于漫改英、杨建成是否具备原告诉讼主体资格的问题。本案中，杨胜国的第一顺序法定继承人有其父母杨建成、漫改英及其子杨家鑫，但杨家鑫在诉讼期间向法院提交申请，自愿放弃本案中应得份额，其所得份额归漫改英所有，并不参加本案诉讼，故杨建成、漫改英作为本案原告，主体资格适格。三、关于涉案事故是否属于保险责任范围及免责问题。杨胜国与人民财险太原分公司之间的保险合同关系合法有效，在保险合同有效期间内，杨胜国在施工中受伤，经抢救无效死亡，属于意外伤害，人民财险太原分公司应当依照保险合同约定履行赔付义务。人民财险太原分公司辩称依照特别约定“被保险人杨胜国系带电作业过程中发生意外导致死亡，依据保单约定，此种情形属于保险合同之除外责任，答辩人不应承担保险责任。”主张免责，以及意外住院津贴每次免赔日数3日。一审法院认为，人民财险太原分公司的抗辩理由不能成立，理由如下：首先，该“特别约定”属于格式条款，人民财险太原分公司未提供证据证明在订立保险合同时已就上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人充分履行了提示和说明义务，故该条款不产生效力。其次，人民财险太原分公司也不能证明杨胜国系在带电作业过程中发生意外导致死亡，根据漫改英、杨建成提供的证据，可以认定杨胜国是在作业过程中不慎摔伤，经抢救无效才导致死亡的，故人民财险太原分公司辩称被保险人是在带电作业过程中意外死亡属于保险合同之除外责任的理由不能成立。再者，人民财险太原分公司主张的免赔额减轻了保险人的赔偿责任，应认定为免责条款，人民财险太原分公司未提供证据就上述免赔额向投保人履行了充分说明和告知义务，故上述条款不产生效力。且人民财险太原分公司不能证明在投保时已经将保险单、意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款交付杨胜国。综上所述，人民财险太原分公司应当向漫改英、杨建成支付保险金331200元，其中意外身故保险金300000元，意外医疗保险金30000元，意外住院津贴1200元（50元×24天）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：“中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于判决生效后十日内支付漫改英、杨建成保险金331200元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取3134元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。”本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实相一致。另查明：1.杨胜国所投保的附加意外伤害住院津贴保险意外住院津贴赔付标准为每日50元。2.漫改英、杨建成所提交的意外伤害保险电子保单显示，带电作业是指在高压电气设备上不停电进行检修，测试的一种作业方法。3.河南省煤炭总医院出具的杨胜国病历显示，杨胜国入院情况为患者于入院1小时前不慎从高处摔下，头部受伤，自感胸部、腰部疼痛。以上事实有漫改英、杨建成提交的意外伤害保险电子保单、医院病历在卷佐证，本院予以采纳。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，归纳二审争议焦点为：本案事故是否属于涉案保险的保险责任范围，人民财险太原分公司应否在涉案保险范围内承担保险责任。首先，关于杨胜国是否系带电作业过程中发生意外导致死亡的问题。根据当事人所提交的意外伤害保险电子保单显示，带电作业有其特定概念，是指在高压电气设备上不停电进行检修，测试的一种作业方法。本案中，漫改英、杨建成所提交的杨胜国在河南省煤炭××医院××住院病历以及××大学第一附属医院的住院病历，显示杨胜国伤情较为一致，其中均未出现电击伤等相应诊断，且上述病历材料中所记载的诊断伤情、死亡原因，与病历中记载的“杨胜国不慎从高处摔下”的入院情况相符，足以证明杨胜国系在施工过程中不慎坠落导致死亡。人民财险太原分公司提出杨胜国系带电作业过程中发生事故的主张，缺乏事实依据，其认为带电作业致被保险人伤亡不属于涉案保险范围，其公司不承担保险赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。其次，关于漫改英、杨建成未提供公安机关就杨胜国死亡原因出具的尸体检验报告，人民财险太原分公司应否承担保险赔偿责任的问题。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中漫改英、杨建成所提供的病历、居民死亡医学证明书等证据材料可以相互印证，证明本案事故性质及发生原因。人民财险太原分公司所主张的“超过12小时报案，未提供事故发生地公安机关出具的意外死亡证明及被保险人尸体检验报告，保险人不予理赔”的约定，属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条相应规定，保险人在与投保人订立保险合同时，应当就保险合同中的案涉免责条款内容，以足以引起投保人注意的文字、字体等方式向投保人尽到提示义务，并就该免责条款的相关概念、内容、法律后果向投保人尽到明确说明义务，当其举证不能时将承担相应免责条款不产生效力的法律后果。本案中，人民财险太原分公司未提供投保单等相应证据，而漫改英、杨建成所提交的电子保单特别约定部分，字符小于四号字体、未加黑加重，与保险单中其他内容字符没有区别，且相应字样密集排布于其他文字内容之中。本案现有证据不足以证明人民财险太原分公司对免责条款已作出足以引起投保人注意的提示，更不足以证明其已对免责条款尽到明确说明义务，故相应免责条款不产生效力。人民财险太原分公司认为依据保险条款约定，漫改英、杨建成未提供公安机关就杨胜国死亡原因出具的证明及尸体检验报告，其公司不负赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，人民财险太原分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6268元，由中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  梁 东二〇二一年一月五日法官助理黄小渴书记员赵静静