江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏06民终3427号上诉人（原审被告）：南通大学附属医院，住所地南通市崇川区西寺路**。法定代表人：高建林。委托诉讼代理人：翟高峰，该院助理研究员。委托诉讼代理人：刘海港，该院助理研究员。被上诉人（原审原告）：陈桂萍，女，1952年12月27日出生，××族，住南通市崇川区。被上诉人（原审原告）：秦霞，女，1982年6月1日出生，××族，住南通市崇川区。上述两被上诉人的共同委托诉讼代理人：徐海兵，江苏高仁律师事务所律师。上述两被上诉人的共同委托诉讼代理人：徐永建，江苏高仁律师事务所律师。上诉人南通大学附属医院（以下简称通大附院）因与被上诉人陈桂萍、秦霞医疗损害责任纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2020）苏0602民初3062号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年10月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。通大附院上诉请求：撤销原判，改判驳回陈桂萍、秦霞的诉讼请求，一、二审诉讼费及鉴定费均由陈桂萍、秦霞承担。事实和理由：1.一审认定事实不清，责任划分错误：（1）三次司法鉴定均认定秦某自身疾病是导致秦某死亡的主要原因。（2）泰州市医学会和江苏省人民医院司法鉴定所均受一审法院委托进行医疗损害鉴定，两家鉴定机构之间并无上下级之分，一审法院采信江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定意见，无任何依据。（3）即便采纳江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定意见，一审法院认定其承担20%的赔偿责任，明显与“轻微事实”不符。2.一审法院未整体考量陈桂萍、秦霞的损失，使得陈桂萍、秦霞重复获得高额赔偿。3.一审法院对案件受理费和鉴定费的分配错误。陈桂萍、秦霞辩称，1.泰州市医学会的鉴定意见缺乏完整性和说明力，江苏省人民医院司法鉴定所的鉴定意见客观公正，一审法院该司法鉴定所的鉴定意见于法有据。2.一审法院判由通大附院承担20%的赔偿责任，符合法律规定。3.案件受理费、鉴定费属于法院的裁量范围。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。陈桂萍、秦霞向一审法院起诉请求：1.判令南通大学附属医院赔偿其损失355229.49元；2.本案的诉讼费、鉴定费由通大附院承担。一审法院认定事实：秦某于1955年9月生，陈桂萍与秦某系夫妻关系，生有一女秦霞。2017年12月3日，麦隆超市举行促销活动，6时58分，崇川区麦隆食品超市（以下简称麦隆超市）门口聚集大量顾客，6时58分32秒麦隆超市打开大门时，在门外等候的顾客大量通过大门无序涌入，6时58分38秒，秦某被人流裹挟倒地，人群从其身上通过。事发后，秦某被送至南通市中医院救治，于2017年12月11日出院，出院诊断：腔隙性脑梗死，蛛网膜下腔出血，肝损伤，肝包膜下积液，肝硬化，脾大，血小板减少症，高血压2级（中危），两肺炎症，右股骨颈骨折，椎弓崩裂。2017年12月11日，秦某至通大附院住院治疗，于2017年12月29日出院，出院诊断：酒精性肝病，肝硬化失代偿期，腹腔积液，右股骨颈骨折，肺部感染，胆囊炎，左肾囊肿，蛛网膜下腔出血，高血压病。2017年12月29日，秦某再次在通大附院住院，于2018年1月4日行右侧人工髋关节置换术，后于2018年1月5日出院，出院诊断：右股骨颈骨折，右侧人工髋关节置换术后伴出血，失血性休克，急性呼吸衰竭，急性肾衰竭，代谢性酸中毒，肝硬化失代偿期，肝功能不全，凝血功能障碍，弥散性血管内凝血，上消化道出血，重度贫血，低蛋白症，高血压。出院当日，秦某因失血性休克死亡。一审诉讼中，依据陈桂萍、秦霞的申请，一审法院委托泰州市医学会进行医疗损害鉴定，泰州市医学会出具泰州医损鉴[2019]18号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：1、南通市中医院在患者秦某的诊疗过程中无医疗过错行为。2、通大附院在患者秦某的诊疗过程中无医疗过错行为。陈桂萍、秦霞对该鉴定结论不服，申请重新鉴定。后一审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所进行重新鉴定，2020年1月21日，该鉴定所出具省人医司鉴所[2019]临鉴字第444号司法鉴定意见书，鉴定意见分析说明中一、（一）……（二）通大附院……5.存在的诊疗过错行为：（1）患者第二次入住医方时，术前医患沟通记录未书面记载医疗替代方案。（2）对患者肝硬化失代偿期病情的严重性和复杂性认识不足，特别是出血风险评估不足。肝硬化失代偿期间患者常因肝脏合成凝血因子减少、脾肿大后血小板破坏增加、毛细血管通透性增加等因素导致凝血功能障碍，出血风险大；在外伤及手术创伤情况下，由于失代偿，储备能力严重降低，更加大了出血风险。（3）术前讨论形式大于内容，未做到个性化缺乏针对性。对肝硬化失代偿期病情转归对手术的影响和存在的风险，缺乏必要的分析，无预案。（4）病历书写欠严谨规范：如两次住院时的初诊“高血压”欠严谨，应拟诊“高血压病”为妥；“肝硬化”未予分期；第二次入院时初步诊断不全面等。二、因果关系及原因力……根据鉴定资料分析，患者死亡原因是右全髋关节置换术后，难以控制的切口出血引起失血性休克，最终致多脏器功能衰竭。出血的原因与肝硬化失代偿后凝血功能严重障碍等因素有关。出血难以控制的原因是肝硬化病情严重（第一次入院住南通大学附属医院时为C级），储备能力极差；外伤进一步削弱了自身储备能力，手术本身也是一种创伤（术前已改善至B级），患者对手术的紧张、术后切口疼痛的刺激和对疼痛的恐惧均会导致神经、内分泌免疫等系统产生一系列的病理生理反应，人体需要动员和部分消耗自身的储备能力，两者共同作用在一定程度上会加重自身原有疾病病情的进展，故患者的死亡后果主要是患者原发疾病所致。通大附院存在的诊疗过错行为，未能将患者术后出血风险降至最低，缩短了患者的预期寿命，与患者死亡间存在一定的因果关系。鉴于外伤对自身原发疾病产生的不利影响；患者术前凝血功能、血常规、肝功能的检查结果提示无明显手术禁忌症；全髋关节置换术属骨科大手术，在围手术期存在静脉血栓形成、甚至发生肺栓塞危及生命的风险，在一定程度上增加了医方二在抗凝和止血之间如何平衡的难度；现场调查时，医方二陈述已口头告知右股骨颈骨折保守治疗预案，患者未予否认。综合考虑，通大附院存在的诊疗过错行为，在患者死亡后果中的原因力建议为轻微原因。南通市中医院诊疗行为未违反相关诊疗规范、常规，与患者死亡的损害后果之间无因果关系。另查明，2018年3月12日，陈桂萍、秦霞以麦隆超市违反安全保障义务为由，向一审法院提起诉讼，要求其对秦某的死亡承担赔偿责任。一审诉讼中，一审法院依据麦隆超市的申请依法委托南通三院对秦某的死亡与其在2017年12月3日被人群挤压事故的因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为：本次事故与秦某的死亡具有因果关系，外伤系次要因素，建议损伤参与度16%-44%（参考均值约为25%）为宜。一审法院判决麦隆超市对秦某的损失承担40%的赔偿责任。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。一、本案中通大附院是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。本案中，经江苏省人民医院司法鉴定所进行医疗损害鉴定，结论为南通市中医院对患者秦某实施的诊疗行为未违反相关诊疗规范、常规，与患者死亡的损害后果之间无因果关系；通大学附院对患者实施的诊疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力建议为轻微原因。江苏省人民医院司法鉴定所作出的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定结论依据充分，双方对鉴定意见均认可。但通大附院认为根据（2018）苏06民终3562号民事判决书的判决，麦隆超市已经对秦某自身因素以外的损失进行了赔偿，其在本案中主张赔偿的话，属于重复计算。对此，一审法院认为在（2018）苏06民终3562号中，对陈桂萍、秦霞的损失由崇川区麦隆食品超市承担40%的赔偿责任，故陈桂萍、秦霞在本案中主张医疗损害赔偿未超过侵权责任法规定的补偿责任。根据鉴定报告中的分析说明以及专家意见，通大附院在诊疗行为中存在诊疗过错，特别是出血风险评估不足，最终导致患者因原发疾病死亡，后果不可逆。结合秦某所患疾病的病情特点、就诊情况、通大附院诊疗行为存在的过错程度，酌定由通大附院对陈桂萍、秦霞的损失承担20%的赔偿责任。二、通大附院应承担的赔偿项目及金额。陈桂萍、秦霞主张的损失如下：医药费134299.29元、住院伙食补助费594元、营养费330元、护理费8300元、丧葬费43295元、死亡赔偿金944280元、精神损害抚慰金50000元、交通费及办理丧葬事宜的费用3000元，通大附院对于陈桂萍、秦霞的计算的方式及金额无异议。依据双方的一致确认，一审法院认定陈桂萍、秦霞的损失合计为1184098.29元，对于上述损失，由通大附院赔偿其中的20%，即236819.66元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、通大附院于判决生效之日起十日内一次性赔偿陈桂萍、秦霞236819.66元。二、驳回陈桂萍、秦霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1088元（已减半）、鉴定费20850元，合计21938元，由通大附院负担。二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，通大附院对患者秦某肝硬化失代偿期病情的严重性和复杂性认识不足，特别是出血风险评估不足，未能将患者术后出血风险降至最低，缩短患者的预期寿命。故此，通大附院对患者实施的诊疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。通大附院虽称三次司法鉴定均认定秦某自身疾病是导致秦某死亡的主要原因，但第一次鉴定是就秦某死亡与秦某于2017年12月3日被人群挤压事故之间的因果关系的鉴定，与案涉两次鉴定针对的鉴定事项并不相同；泰州市医学会与江苏省人民医院司法鉴定所作为鉴定机构虽无上下级之分，但江苏省人民医院司法鉴定所所作的鉴定意见更为客观、公正、合理，应当作为认定本案事实的依据。综合考虑该司法鉴定所所作的鉴定意见确定“原因力建议为轻微原因”，结合秦某所患疾病、就诊情况等因素，一审法院酌定通大附院就陈桂萍、秦霞的损失承担20%的赔偿责任，并无不当。至于陈桂萍、秦霞根据本院（2018）苏06民终3562号生效判决获得的赔偿，系麦隆超市因违反安全保障义务而承担的赔偿责任，而本案系通大附院因医疗行为存在过错而承担的赔偿责任，两案的法律关系不同，对损失的认定亦不存在重复赔偿的情形。对于案件受理费、鉴定费负担的问题，虽然陈桂萍、秦霞的诉讼请求系要求通大附院承担30%的赔偿责任，一审法院经审理后认定通大附院承担20%的赔偿责任，但考虑到通大附院的诊疗行为确实存在过错，且与秦某的死亡后果之间存在一定的因果关系，一审法院因此判由通大附院负担案件受理费、鉴定费，亦无不当。综上所述，通大附院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2176元，由上诉人南通大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  顾晓威审判员  高 雁审判员  刘彩霞二〇二一年一月四日书记员  翟羽佳