重庆市石柱土家族自治县人民法院民 事 判 决 书(2016)渝0240民初1228号原告崔英坤，男，生于1976年12月27日，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。委托代理人马贵文，重庆市石柱县悦崃法律服务所法律服务工作者。被告阳光人寿保险股份有限公司，住所地：海南省三亚市河东区三亚河东路海康商务12、13层。统一社会信用代码：914600006699030841。法定代表人李科，该公司董事长。委托代理人徐来庆，重庆维祯律师事务所律师。委托代理人王萍，阳光人寿保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司职工。原告崔英坤与被告阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光人寿保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2016年4月15日受理后，依法由本院审判员刘文华独任审判，适用简易程序于2016年5月24日公开开庭进行了审理。原告崔英坤及其委托代理人马贵文，被告阳光人寿保险公司的委托代理人徐来庆、王萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔英坤诉称：崔英坤向阳光人寿保险公司申请理赔无果，故请求人民法院判令被告承担保险责任，并支付基本保险金额60000.00元及利息，案件受理费由被告承担。被告阳光人寿保险公司辩称：万能重大疾病保险C款规定的严重类风湿性关节炎的赔付标准必须是被保险人的手、腕、颈椎等7个关节中的三个或三个以上关节畸形并且被保险人在无他人协助下无法独立完成保险合同10.8条款约定的6项基本日常生活中三项或三项以上。也就是说，并不是一般的类风湿性关节炎疾病就可以获得赔偿，必须是类风湿性关节炎的严重程度必须达到保险合同3.4.29条款规定的程度才能获得赔偿。原告所犯疾病不符合阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款3.3款“重大疾病的范围”（保险合同第19页）、3.4.29款“严重类风湿性关节炎”（保险合同第23页）、10.8款“六项基本日常生活活动”（保险合同第27页）的约定。石柱县中医院和石柱县人民医院的入院记录分别载明原告的现病史：“生活自理”、“无关节畸形，无类风湿结节”，保险人不应承担保险赔付责任。请求驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2012年10月25日，原告崔英坤与被告阳光人寿保险公司签订《保险合同》，本保险合同由保险单、保险条款、投保单副本以及与合同有关的投保文件、合法有效的申明、批注和其他书面协议共同构成。其《保险单》载明：投保人姓名：崔英坤。被保险人姓名：崔英坤。阳光人寿金泰福终身寿险（万能型）基本保险金额120000.00元，保险期间为终身，交费期间不限；阳光人寿附加万能重大疾病保险C款基本保险金额60000.00元保险期间为终身，交费期间不限；阳光人寿附加账户式意外伤害保险基本保险金额100000.00元保险期间为1年，交费期间为1年；阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险B款基本保险金额10000.00元保险期间为1年，交费期间为1年。期交保险费6000.00元。其中的《阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款》载明：3、重大疾病。3.3：重庆疾病的范围：本附加合同所指的重大疾病在本附加合同中有明确的含义，可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本附加合同重大疾病定义中详细列明，您投保本附加合同即表明认可并遵从本附加合同中对重大疾病的定义。3.4.29：严重类风湿性关节炎：广泛的关节损坏，临床上存在三个或三个以上下列关节的畸形：手、腕、颈椎、膝、踝、或足部跖趾关节。并且由本公司认可医院的专科医生确认被保险人在无他人协助下无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。上述畸形及功能异常须持续至少达180天。10.8：六项基本日常生活活动：六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。同日，崔英坤在《个人寿险投保书》中亲笔书写以下内容并签字：“投保人阅读并抄录以下内容：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性。”2012年10月30日，被告阳光人寿保险公司给原告崔英坤出具《保险费统一收据》（收据号：1023020013608448）载明：投保人：崔英坤；保单号：8026000025520338；保险费交纳日期：2012年10月30日；保险费合计陆仟元整，（小写）6000.00元。该收据加盖了被告阳光人寿保险公司财务专用章。2015年9月27日，《石柱县中医院中医住院病案首页》载明：入院时间：2015年9月10日，出院时间：2015年9月26日，入院科别和出院科别均为内2科，实际住院16天。出院中医诊断：“主病：痿症”。出院西医诊断：“主要诊断：类风湿性关节炎。其他诊断：多发性肌炎，肺部感染”。《入院记录》载明：“现病史：1+月前无明显诱因出现对称性双上肢乏力，进行性加重，双上肢抬举费力，伴关节疼痛，可正常行走，日常生活自理。”《出院记录》载明：“出院情况：现患者一般情况可，精神、饮食、睡眠可。症状缓解，今要求出院，予以办理出院。出院诊断：中医诊断：痿症，湿热侵淫证。西医诊断：1、类风湿性关节炎；2、肺部感染。出院医嘱：1、清淡饮食；2、门诊随访。”2015年9月26日《石柱土家族自治县中医院诊断证明书》载明：“检查结果：血常规：WBC10.32×10~9/L，血沉27mm/h，内风湿因子106.48IU/ml。肝肾功、血脂、电解质未见明显异常。诊断意见：1、类风湿关节炎；2、肺部感染。处理：1、类风湿关节炎；2、肺部感染。”2015年12月28日，《石柱县人民医院治疗入院记录》载明：现病史：入院前半年，患者不明原因出现四肢关节疼痛、肿胀，以腕关节、膝关节、肘关节、踝关节等大关节为主，伴有活动障碍，无明显晨僵，无关节畸形，无类风湿结节。《石柱县人民医院疼痛科出院记录》载明：入院日期：2015年12月28日；出院日期：2016年1月16日，住院19天。出院诊断：1、类风湿性关节炎（重度活动期Ⅳ期）；2、类固醇糖尿病；3、慢性乙型病毒性肝炎（复诊）；4、慢性胃炎。出院时情况：患者诉各关节疼痛较前稍好转。查体：向心性肥胖，自动体位，意识清楚，言语清晰，查体合作，对答切题。…双上肢肘关节活动受限，掌指关节、近端指间关节正常，关节对称，无压痛，活动受限；双下肢膝关节、踝关节对称，轻度红肿热痛，无形态改变，活动受限，四肢痛温觉迟钝，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动可；各生理反射存在，病理征阴性。出院医嘱：1、注意休息，避免劳累；2、院外继续口服药物治疗；3、定期随访。《CR诊断报告单》载明：诊断：1、左腕关节未见确切异常；2、片内所示小指中远节指骨缺如。2016年1月10日，石柱县人民医院出具《疾病诊断证明书》载明：“诊断：1、类风湿性关节炎（重度活动期Ⅳ期）；2、类固醇糖尿病；3、慢性乙型病毒性肝炎（复诊）；4、药烦扰性骨质疏松症；5、药源性胃粘膜病变。建议：1、继续关节腔内注射控制病情，规律服药；2、密切监测血糖变化，随访肝肾功，不适我科随访”。2016年2月26日，石柱县人民医院出具《疾病诊断证明书》载明：“诊断：1、类固醇糖尿病；2、类风湿性关节炎（重度活动期Ⅳ期）；3、肺部感染；4、慢性乙型病毒性肝炎（复诊）；5、慢性胃炎。建议：到上级医院进一步治疗”。2016年4月15日，原告崔英坤向本院提起诉讼，请求判令被告阳光人寿保险公司承担保险责任，并支付基本保险金额60000.00元及利息。以上事实，有原、被告提交的证据以及本案庭审笔录在案佐证。本院认为：原、被告签订的《保险合同》由保险单、保险条款、投保单副本以及与合同有关的投保文件、合法有效的申明、批注和其他书面协议共同构成。被告在订立合同时以投保人亲笔抄写的方式向投保人履行了提示和说明义务，并向投保人交付了完整的《保险合同》。根据《保险单》、《个人寿险投保书》和《阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款》的规定，被告只有在“严重类风湿性关节炎”同时达到以下标准才承担保险责任：广泛的关节损坏，手、腕、颈椎、膝、踝、或足部跖趾关节在临床上存在三个或三个以上的畸形；并且由保险公司认可医院的专科医生确认被保险人在无他人协助下无法独立完成穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；上述畸形及功能异常必须持续至少达180天。但原告崔英坤提交的石柱县中医院和石柱县人民医院的病历资料均不能证明原告所患类风湿性关节炎达到了上述标准。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，原告崔英坤应承担举证不能的不利后果。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告崔英坤的诉讼请求。案件受理费1300.00元，减半收取650.00元，由原告崔英坤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员  刘文华二〇一六年五月二十六日书记员  宋来勇