河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终4124号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地：河南省安阳市殷都区文峰大道中段，统一社会信用代码：914105008722641182。主要负责人：牛江良,该公司总经理。委托诉讼代理人：康军锋，河南兴邺律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：杨建成，男，汉族，1949年6月25日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：漫改英，女，汉族，1951年4月5日出生，住河南省汝州市。委托诉讼代理人：陈党辉，河南神鹰律师事务所律师。上诉人中国人民保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称人保财险安阳公司）因与被上诉人杨建成、漫改英人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝州市人民法院（2020）豫0482民初5203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保财险安阳公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回杨建成、漫改英的诉讼请求（不服一审判决金额333600元）；2.本案一、二审诉讼费用由杨建成、漫改英承担。事实与理由：一审法院认定事实及适用法律错误。1.本案中人保财险安阳公司已向法院提交了保险单、投保单、条款、保险系统信息与特别约定内容及意外伤害保险职业人类表，在保险合同投保单上以特别约定形式明确约定“本保单只承保1-4类人员，如出险时被保险人职业类别为5类及5类以上，则不在本保险单保险责任范围，保险人不负赔偿责任”。且已对投保人洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司尽到了明确说明解释义务，并经其签章确认，该约定合法有效，应当确认保险合同的效力，一审法院认定未对投保人进行提示说明属于认定事实错误。2.受害人杨某某出事时所从事的为5类及5类以上职业，保险人不应当承担保险责任。从病历可以看出本案中受害人杨某某伤情为脑损伤、双肺受伤、肋骨骨折等，系从事室外娱乐广场电力设施施工过程中，从2米以上高空坠落抢救无效死亡，根据《中华人民共和国高处作业分级》规定2米以上为高空作业，其系高危行业，其职业类别为5类及以上。故根据特别约定及保险合同条款1.2.2关于投保人团体成员资格的规定、3.3被保险人工作工种变更通知义务的规定，保险人不应当承担保险赔偿责任。3.首先，根据相关法律规定，对于医疗费适用的是损失填平原则，而本案中杨建成、漫改英已经就杨某某受害与雇主方迖成赔偿协议，并已履行，故其无权再行主张。其次，即使本案属于保险责任，本案所涉保险合同医疗保险金，根据特别约定及合同条款约定适用的是补偿原则，按照被保险人已从医保及第三方已获赔偿后的剩余部分，扣除100元的绝对免赔额后按80%予以赔偿。本案中杨某某医疗抢救费用共计160138.43元，扣除雇主已赔偿的137000元，仅剩余23138.43元，其扣除100元后的80%仅剩佘为18430.74元。原审判决按保险金额30000元全额支持，属于认定事实及适用法律错误。4.原审法院按24天全额计算住院津贴费用错误。特别约定明确约定住院津贴费用是根据其住院期间天数扣除绝对免赔天数3天计算，而且在保单上也有明确显示。杨建成、漫改英辩称:1.投保单中特别约定一栏中约定的保险合同只承担保1—4类人员等内容属于免责条款，但该特别约定并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志与其他条款作出区分；虽然在“投保人声明”一栏中有洛阳浩益人力资源咨询有限公司的盖章，但没有负责人或者代理人的签字，该特别约定字体未见加粗加黑。且只是在杨某某病历中显示在2米处坠落，没有其他证据证实，不能证明杨某某从事高空作业，本案中杨某某在室内干活不可能是高空作业。2.“特别约定”是格式条款，人保财险安阳公司未提供其他证据证明在订立保险合同时已就上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人充分了履行了提示和说明义务，故该条款不产生效力。3.人保财险安阳公司主张的赔付比例和免赔额减轻了保险人的赔偿责任，应认定为免责条款，其提交的保险单中医药费赔付比例及住院津贴、免赔额在保险单项下的保险内容中，但是上述保险内容的字体较小也未加粗，不能与其他字体显著区分，不符合保险法明确提示告知的方式，其也未提供证据将上述赔付比例及免赔额向投保人履行了充分说明和告知义务，故上述条款不产生效力。综上，人保财险安阳公司上诉的理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。杨建成、漫改英向一审法院起诉请求：1.判令人保财险安阳公司支付杨建成、漫改英保险赔偿金等共计333600元；2、本案诉讼费用由人保财险安阳公司承担。一审法院认定事实：2019年8月25日，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司作为投保人，在人保财险安阳公司为杨某某缴纳了团体意外伤害险，身故保险金受益人为被保险人的法定受益人，保险期限为2019年8月25日至2020年8月24日，意外伤害身故保险金额为300000元（3份每份100000元），其中意外医疗费用补偿每人保险金额30000元（3份每份10000元），每次事故免赔额：100元，给付比例80%。意外住院津贴每人保险金额27000元（3份每份9000元），每人每日津贴给付标准50.00元，每次免赔日数3日,每次最高给付津贴日数90日,总给付日数180日，保险单号为：PEAC201941050000000657（其中包括死者杨某某）。投保单中特别约定为：本保险合同只承保1-4类人员，如出险时被保险人职业类别为5类及5类以上，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。高空作业人员工作时必须具有完善的安全防护措施，如出险时未具备完善的安全防护措施，有权不予理赔。高空作业以依据国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级标准》规定，凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，所有高处作业人员职业类别均为5类及其以上人员。本保单适用条款为团体意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款（2009版）、附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。该特别约定字体未加粗加黑，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司在投保单投保人签名处加盖公章，没有负责人或代理人的签字。2020年4月20日杨某某在金水市民文化广场电力施工中摔伤，被送往河南省煤炭总医院治疗，出院诊断为：1、右枕骨可见明显骨折，2、右枕部硬膜外血肿，3、右小脑广泛挫裂伤，4、蛛网膜下腔出血，5、胸椎压缩骨折，6、双下肺挫伤，7、脑疝。同日转入郑州大学第一附属医院治疗，住院24天，花费医疗费用十多万元，后经抢救无效死亡。死亡原因：循环衰竭、呼吸衰竭。死亡诊断为：1、脑出血脑疝脑功能衰竭，2、脑挫伤蛛网膜下腔出血，3、循环衰竭，4、呼吸衰竭，5、休克，6、肺挫伤，7、胸腰椎不全脱位，8、枕骨骨折。一审另查明，杨建成、漫改英系杨某某的父母。杨某某生前与裴彩霞系夫妻关系，双方于2009年7月25日离婚，婚姻存续期间生育一子取名杨家鑫。诉讼期间杨家鑫向一审法院递交申请，不参加本案诉讼，放弃在本案中所得的份额，所得份额归漫改英所有。一审法院认为，洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司作为投保人为杨某某在人保财险安阳公司投保了团体意外伤害保险，本案事故发生在保险期间内，故人保财险安阳公司应当按照保险合同约定承担赔偿责任。一、关于涉案事故是否属于保险责任范围及免责问题。杨某某与人保财险安阳公司之间的保险合同关系合法有效，在保险合同有效期间内，杨某某在施工中受伤，经抢救无效死亡，属于意外伤害，人保财险安阳公司应当依照保险合同约定履行赔付义务。人保财险安阳公司辩称依照特别约定“根据GB／T3608《高处作业分级》的规定，凡在坠落高度距离基准面在2米及2米以上有可能坠落的高处进行作业所发生的意外事故不属本保单的承保责任”主张免责，以及意外医疗费用补偿每次事故免赔额100元给付比例80％、意外住院津贴每次免赔日数3日。一审法院认为人保财险安阳公司的抗辩理由不能成立，理由如下：投保单中特别约定一栏中约定的本保险合同只承保1-4类人员等内容属于免责条款，但该特别约定并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志与其他条款作出区分；虽然在“投保人声明”一栏中有洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司盖章，由于该“特别约定”是格式条款，人保财险安阳公司未提供其他证据证明在订立保险合同时已就上述免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人充分履行了提示和说明义务，故该条款不产生效力。人保财险安阳公司主张的赔付比例和免赔额减轻了保险人的赔偿责任，应认定为免责条款，人保财险安阳公司提交的保单中医药费赔付比例及住院津贴免赔额在保险单项下的保险内容中，但是上述保险内容的字体较小也未加粗，不能与其它字体显著区分，不符合保险法中的明确提示、告知的方式，人保财险安阳公司也未提供证据就上述赔付比例及免赔额向投保人履行了充分说明和告知义务，故上述条款不产生效力。二、关于漫改英、杨建成是否具备原告诉讼主体资格的问题。本案中，杨某某的第一顺序法定继承人有其父母杨建成、漫改英及其子杨家鑫，但杨家鑫在诉讼期间向一审法院提交申请，自愿放弃本案中应得份额，其所得份额归漫改英所有，并不参加本案诉讼，故杨建成、漫改英作为本案原告主体资格适格。综上所述，人保财险安阳公司应当向漫改英、杨建成支付保险金333600元，其中意外身故保险金300000元，意外医疗保险金30000元，意外住院津贴3600元（50元×24天×3份）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款规定，一审判决：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于判决生效后十日内支付漫改英、杨建成保险金333600元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费，减半收取3152元，由中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院认定事实相一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据各方当事人的诉辩意见，并征得当事人同意，归纳二审争议焦点为：1.本案人保财险安阳公司应否在团体意外伤害险内承担保险责任；2.如认定本案人保财险安阳公司应承担保险责任，一审支持的医疗费用、住院津贴费用是否正确。针对第一个争议焦点，《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”根据上述规定，保险公司在与投保人订立保险合同时，应当就保险合同中的案涉免责条款内容，以足以引起投保人注意的文字、字体等方式向投保人尽到提示义务，并就该免责条款的相关概念、内容、法律后果向投保人尽到明确说明义务，当其举证不能时将承担相应免责条款不产生效力的法律后果。本案中，案涉意外伤害赔偿金投保单（团体）“特别约定”内容中“……如出险时被保险人从业类别为5类及5类以上，则不在本保险单保险责任范围内，保险人不负赔偿责任。……”，（一）人保财险安阳公司在案涉投保单上未能通过加黑、加粗等足以引起投保人注意的字体、文字等明显标志就上述免责条款向本案投保人洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司尽到提示义务，且该投保单“投保人盖章”处仅有洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司的签章，没有该公司具体经办人的签字，不能证明人保财险安阳公司具体向洛阳浩益人力资源管理咨询有限公司的何人进行了提示和说明。（二）人保财险安阳公司未提供证据证明其已就案涉免责条款的含义、被保险人从业类别为5类及5类以上的具体范围等免责条款的具体内容向投保人尽到明确说明义务。所以，人保财险安阳公司上诉认为其已就上述免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务的主张，因其未能提供有效的证据加以证明，本院不予支持。综上，按照案涉保险合同，人保财险安阳公司应当在团体意外伤害保险范围内承担赔偿责任。针对第二个争议焦点，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”从该规定可以看出，人身保险的被保险人从第三人处获得赔偿后，仍可基于保险合同关系向保险人主张权利。本案系人身保险合同纠纷，人身保险原则上并不适用损害填补原则，一审法院依据案涉保险合同的约定，判决人保财险安阳公司在保险限额内向漫改英、杨建成支付意外医疗保险金30000元、意外住院津贴3600元并无不当。人保财险安阳公司上诉称根据案涉保险合同条款及特别约定，案涉保险合同应适用补偿原则，人保财险安阳公司的理赔范围应为医疗费扣除第三人向漫改英、杨建成赔偿的137000元医疗费及100元免赔额后，承担80%的理赔责任，住院津贴费用应扣除3天的免赔天数的上诉请求，缺乏法律依据，本院不予支持。综上所述，人保财险安阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6304元，由中国人民保险股份有限公司安阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  杜军伟审判员  程显博审判员  梁 东二〇二一年一月四日法官助理黄小渴书记员任梦园