河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2016)豫1426民初851号原告黄红军。委托代理人宋佳博、祁航（实习律师）（法律援助），河南栗城律师事务所律师，代理权限：一般代理。被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司（以下简称保险公司），住所地河南省商丘市团结路30号。负责人邓群柱，系该公司总经理。委托代理人胡利峰，系该公司职工，代理权限：特别授权。委托代理人郑子哲，系该公司法律顾问，代理权限：一般代理。原告黄红军与被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司人身保险合同纠纷一案，于2016年2月22日向本院提起诉讼，本院立案受理后，依法由审判员金景利独任审判，于2016年3月30日公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告黄红军因心脏病于2014年11月18日在河南省人民医院住院治疗，在医院完善检查后于2014年11月27日行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”手术。原告于2001年5月31日在被告处投有康宁终身保险，2011年6月18日在被告处投有国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险。因原告所患××属于原告在被告处所投××险保险范畴，原告多次和被告协商赔偿事宜未果，原告要求被告支付保险金190000元、退还原告2015年度所交纳的保险费用18230元，诉讼费由被告负担。被告保险公司辩称，原告所患××不属于保险合同约定的赔偿范围，不应赔付，原告有按照保险合同约定交纳保费的义务，原告所交保费不应退还，因此应驳回原告的诉请。原告为支持其主张向本院提交的证据材料有：1、中国人寿康宁终身保险单及保险条款各一份。主要内容：被保险人为黄红军，投保人为井翠华，保险名称为康宁终身保险，保险金额为20000元，保险责任起止时间从2001年6月1日至终身，交费期为20年，保险费为1920元，签单日期为2001年5月31日。保险条款第四条约定：“被保险人在合同生效之日起180日后初次发生、并经公司指定或认可的医疗机构确诊患××时，保险公司按基本保额的二倍给付××保险金，本合同的××保险金给付责任即行终止。若××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，该合同继续有效”。合同第二十三条释义，××有共10种，分别为心脏病、冠状动脉旁路手术、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术。注释1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：(新近显示心肌梗塞变异的心电图。(血液内心脏酶素含量异常增加。(典型的胸痛病状。但心绞痛不在合同的保障范围之内”。注释10、主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。原告用以证明原告在被告处投有一份康宁终身保险的事实，且该合同第四条约定，被保险人如患××，被告应赔付原告4万元的保险金。2、中国人寿国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同一份。主要内容：2011年6月18日黄红军在被告保险公司处投有国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险各一份，保险金额均为50000元，保险期间均为30年，交费期满日均是2021年6月18日，保费分别为年费14445元、年费1865元。国寿瑞鑫两全保险（分红型）利益条款第四条约定：“本合同的基本保险金额是指保险合同上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同”发生保险事故，则本合同的基本保险金额减少为零”。第十条约定：“本合同在发生下列情形之一时终止：1、本合同基本保险金额为零；2、本合同约定的合同终止的情形”。国寿附加瑞鑫提前给付××保险条款第五条约定：“本附加合同所指××，是被保险人发生符合以下定义所述条件的××、××状态或手术，共计十二种（分别为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、瘫痪、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、主动脉手术），均为中国保险行业协会制定的《××保险的××定义使用规范》中列明的××。”其中主动脉手术：指为治疗主动脉××，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉和腹主动脉的分支血管。第六条约定：“在附加合同保险期间内，被保险人于附加合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患××，保险公司按附加合同的基本保险金额的300%给付××保险金，附加合同终止”。原告用以证明原告在被告处投有国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险各一份的事实；且国寿附加瑞鑫提前给付××合同条款第六条约定，被保险人如患××，被告应赔付原告15万元的保险金。3、河南省人民医院出具的原告的诊断证明、出院证、医疗费票据及病历各一份。主要内容：2014年11月18日原告黄红军入住河南省人民医院，初步诊断为：心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂并关闭不全，三尖瓣中度关闭不全等，2014年11月27日行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”手术，2014年12月15日出院，花费各种医疗费用190086.39元。原告用以证明原告于2014年11月18日在河南省人民医院住院治疗并于2014年11月27日行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”手术；根据中国保险行业协会制定的《××保险的××定义使用规范》，原告“心脏瓣膜置换术”属于××的范畴，被告应依法支付××保险金15万元。4、2015年8月26日被告保险公司出具的原告所交保险费票据两份。原告用以证明2015年原告继续交纳康宁终身保险保险费1920元、国寿瑞鑫两全保险（分红型）保费14445元、国寿附加瑞鑫提前给付××保险保费1865元，合计18230元。被告保险公司质证后认为，对原告提交的证据1真实性无异议，但对其证明观点有异议，根据合同约定，合同约定有××，而原告所行的“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”这三种病均没有在合同约定的赔付范围内，因此不应理赔，原告的证明观点不能成立。对原告提交的证据2真实性无异议，但是根据保险合同约定其所患××也没有达到合同约定的赔付条件，因此被告不应予以理赔。对原告提交的证据3中的诊断证明、医疗票据无异议；对出院证明有异议，出院证明签章不应是河南省人民医院收费章；对病历有异议，根据病历管理规定，应该加盖病案室中的病案专用章且加盖骑缝章，原告提交的病历均没有这些印章，不应予以认定。对原告提交的证据4无异议，交纳保费是其义务，不应退还，至于原告所说不需要交纳2015年保费，没有事实法律依据。被告保险公司未向本院提交证据。经本院审查确认，原告提交的证据1、2、4及证据3中诊断证明、医疗费票据、出院证，形式、来源合法，内容客观真实，应予确认。原告提交的证据3中的病历，加盖有河南省人民医院病案科病历复印专用章，形式、来源合法，应予确认。本院依据当事人陈述、自认及有效证据确认以下案件事实：2001年5月31日井翠华（系黄红军的妻子）为原告黄红军在被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司投有一份康宁终身保险，保险金额为20000元，保险责任起止时间从2001年6月1日至终身，交费期为20年，保险费为1920元。保险条款第四条约定：“被保险人在合同生效之日起180日后初次发生、并经公司指定或认可的医疗机构确诊患××时，保险公司按基本保额的二倍给付××保险金，本合同的××保险金给付责任即行终止。若××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，该合同继续有效”。合同第二十三条释义，××有共10种，分别为心脏病、冠状动脉旁路手术、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术。2011年6月18日黄红军在被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司处投有国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险各一份，保险金额均为50000元，保险期间均为30年，交费期满日均是2021年6月18日，保费分别为年费14445元、年费1865元。国寿瑞鑫两全保险（分红型）利益条款第四条约定：“本合同的基本保险金额是指保险合同上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同”发生保险事故，则本合同的基本保险金额减少为零”。第十条约定：“本合同在发生下列情形之一时终止：1、本合同基本保险金额为零；2、本合同约定的合同终止的情形”。国寿附加瑞鑫提前给付××保险条款第五条约定：“本附加合同所指××，是被保险人发生符合以下定义所述条件的××、××状态或手术，共计十二种（分别为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期、瘫痪、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、主动脉手术），均为中国保险行业协会制定的《××保险的××定义使用规范》中列明的××。”第六条约定：“在附加合同保险期间内，被保险人于附加合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患××，保险公司按附加合同的基本保险金额的300%给付××保险金，附加合同终止”。2014年11月18日原告黄红军入住河南省人民医院，初步诊断为：心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂并关闭不全，三尖瓣中度关闭不全等，2014年11月27日行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”手术，2014年12月15日出院，花费各种医疗费用190086.39元。原告向被告保险公司理赔未果，双方形成纠纷。本院认为，井翠华（系黄红军的妻子）与被告保险公司签订的康宁终身保险合同及原告与被告保险公司签订的国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违背法律禁止性规定，合法有效。本案原、被告双方争议焦点是原告所作的“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”手术是否属于康宁终身保险及国寿附加瑞鑫提前给付××保险所指的××。康宁终身保险合同、国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同对××进行了列举或释义，同时对××的病种进行了界定和定义，原告所作的“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”等均实际实施了开胸置换、修补，究竟是否符合两份合同定义的××，双方存在争议。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”，第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”本案涉及的两份保险合同关于××的列举或释义的条款属格式条款，当双方当事人对格式合同条款的理解产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释，即对“××”应从人们的通常理解而解释。同时被告保险公司对于××的列举或释义，以及对心脏病等××的定义，限缩了××的范围，限缩了对心脏病等××的通常理解。这些释义限制了保险人承担责任的范围，属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款之一。应当就该限责条款的具体内容向投保人作特别介绍和说明，现保险公司没有证据证明已对投保人作了明确说明了该释义。2014年11月18日原告经诊断为：心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂并关闭不全，三尖瓣中度关闭不全等，后行“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、房颤射频消融术”手术，符合康宁终身保险合同第五条及国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同第六条约定的被告保险公司承担保险责任的情形，被告保险公司应当按照保险合同约定予以理赔，因此原告要求被告保险公司赔付康宁终身保险保险金40000元（即20000元保险金额的二倍）、国寿附加瑞鑫提前给付××保险保险金150000元（及50000元保险金额的三倍），符合法律规定，应予支持。根据康宁终身保险合同第四条的约定“若××保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，该合同继续有效”，原告交纳的2015年度康宁终身保险保险费1920元应予退还。同时根据国寿附加瑞鑫提前给付××保险第六条的约定及国寿瑞鑫两全保险（分红型）第四条、第十条的约定，若在国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同保险期间内，被保险人于该合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患××，保险公司按国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同的基本保险金额的300%给付××保险金，国寿附加瑞鑫提前给付××保险合同终止，同时国寿瑞鑫两全保险（分红型）合同终止。原告要求被告保险公司退还已交纳的2015年国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付××保险的保险费合计16310元，符合法律规定，应予支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二)》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下:被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司赔付原告黄红军保险金190000元，退还原告黄红军2015年度已交纳的保险费18230元，以上合计208230元，于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4423元，减半收取2211.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  金景利二〇一六年五月十九日书记员  蔡秋雷