山西省阳城县人民法院 民 事 判 决 书 （2015）阳民初字第2622号 原告卢宁会。 委托代理人张卫平，山西语智律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：晋城市城区泽州路2018号。 代表人杨素娟，任总经理。 委托代理人郭庆梅，中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司职工。 原告卢宁会诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称太平洋寿险晋城公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告卢宁会及其委托代理人张卫平，被告太平洋寿险晋城公司的委托代理人郭庆梅均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称，2001年4月，经被告公司业务员推荐，原告在该公司投保了2份“太平盛世长健医疗保险（A）”保险和2份“太平盛世长泰安康（B）”保险。被告于2001年4月24日为原告签发了该两份保单。“太平盛世长健医疗保险（A）”条款第三条第二项规定：被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患××，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。“太平盛世长泰安康保险（B）”条款第三条第二款重大疾病提前给付的第一项规定：本合同生效或复效2年后，经保险人认可的医院确诊被保险人初次身患××，并经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%。2015年9月，原告因身体不适住入晋城市人民医院，诊断为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，并进行了手术治疗。出院后，原告申请理赔，被告拒绝赔付。原告认为，原被告之间保险合同合法有效，被告应当依约承担赔付义务，被告拒绝赔付严重违约。故起诉要求判决被告履行“太平盛世长健医疗保险（A）”条款保险金赔付义务支付原告保险金10000元，履行“太平盛世长泰安康保险（B）”条款保险金赔付义务支付原告保险金10000元。 为证实自己的主张，原告提供了1、长健医疗保险A和长泰安康保险B的保险单、批单及条款，证实投保人姓名、险种、投保日期及保险金额。2、保险费发票及存折本上的交费记录，证明原告将两种保险的保费持续交纳至今。3、晋城市人民医院住院病历，诊断治疗建议书、出院证，住院医药费收据，证明该院诊断原告患急性心肌梗死等并进行了手术治疗。4、晋城市人民医院门诊检验报告单，超敏肌钙蛋白测定值为0.11，医院以此结合冠状造影判定原告患心肌梗死。5、心电图，证实HTP改变，有异常。6、心肌梗塞的讲解（网上下载）。世界卫生组织1979年的标准，至少符合两项，即应当诊断为心肌梗死，包括心肌酶升高，胸痛胸闷。2000年欧洲美国协会，又有了新定义，符合一种条件即构成心肌梗死，原告符合冠状动脉情形术这一种条件。就格式合同而言，如果对条款有两种以上解释，应作出不利于提供格式合同一方的解释。同时认为，被告关于必须符合三个条件的约定，事实上是免除其责任，加重投保人责任，排除了投保人的主要权利，以此抗辩的条款应当属于无效。被告在与原告签订保险合同时，并没有对保险条款进行明确说明，具体条款的具体涵义。因此，被告应当按照保单和保险合同约定，支付原告因出现给付保险金的情形而应当支付的相应保险金。B条款中约定的需要认定平均存活期间在６个月以内的，认为此条款无效。在投保时，被告没有向原告明确说明该条涵义，约定必须由保险人自己认定是强加给对方的。 被告口头辩称，１、原告提出的诉讼请求，按照太平盛世长健医疗保险A条款第二十三条第九项和太平盛世长泰安康保险B条款第二十四条第十二项规定，心肌梗塞重大疾病需要同时具备三个条件。原告提供的申请资料没有心电图这一项，经和原告沟通，原告又提供了心电图，但心电图显示正常。２、太平盛世长泰安康保险B条款第三条第二项规定了重大疾病提前给付，需要认定平均存活期间在６个月以内的相关证明。４、双方签订了保险合同，有法律意义，应按条款严格执行。 被告太平洋寿险晋城公司对原告提交证据的真实性无异议。但认为，1、重大疾病在保险条款中有明确示意，对心肌梗塞须符合三个条件作出了明确约定。2、长泰安康保险B双方有××平均存活期间6个月内。3、晋城市人民医院住院病历中的心电图显示无异常。4、世界卫生组织的解释是网上下载的，对真实性有怀疑。国家、地方应有相应的配套的条款出台，保险条款是行业监督规范的条款。原告在与保险公司业务人员签订合同时是民事行为能力人，双方自愿签订同意的情况下，合同依法成立，双方应依约履行合同，不得擅自变更。即便医学发达，合同是2001年签订的，应按当时的情况来履行，双方签字同意合同就有效。 经审理查明，2001年4月，经被告公司业务员郭少楠推荐，原告在该公司投保了2份“太平盛世长健医疗保险（A）”保险和2份“太平盛世长泰安康保险（B）”保险。被告于2001年4月24日为原告签发了该两份保单。“太平盛世长健医疗保险（A）”条款第三条保险责任中第二项规定：被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患××，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。第二十三条第九项规定：本合同所指的重大疾病或重大手术为：（一）心肌梗塞：指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件：1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2、近期心电图异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；3、心肌酶异常增高。“太平盛世长泰安康保险（B）”条款第三条第二款重大疾病提前给付的第一项规定：本合同生效或复效2年后，经保险人认可的医院确诊被保险人初次身患××，并经保险人聘请的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%。2015年9月，原告因身体不适住入晋城市人民医院，诊断为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，并进行了手术治疗。出院后，原告申请理赔，被告拒绝赔付。 本院认为，原告卢宁会与被告太平洋寿险晋城公司签订的保险合同系双方真实意思表示，该合同合法有效，双方应严格履行。本案中，在原告患病向保险公司提出理赔后，关于原告是否构成心肌梗塞及是否存活6个月双方对保险条款理解产生分歧。原告提供有晋城市人民医院相关诊断证明证实原告患病为急性心肌梗死，而保险公司认为按保险合同约定的三个条件，原告提供的心电图未显示异常。根据《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，双方对心肌梗塞的构成产生分歧的，应作出有利于被保险人的解释，而原告所提供证据可证实原告患有心肌梗塞，被告应按“太平盛世长健医疗保险（A）”条款支付原告保险金。关于“太平盛世长泰安康（B）”条款中重大疾病提前给付，应由保险人聘请医师对被保险人是否存活6个月进行认定，应由被告负举证责任，而被告并未提供相关证据，故被告应按“太平盛世长泰安康保险（B）”条款支付原告重大疾病提前给付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告卢宁会“太平盛世长健医疗保险（A）”保险金一万元。 二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告卢宁会“太平盛世长泰安康保险（B）”重大疾病提前给付保险金一万元。 案件受理费300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司负担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于晋城市中级人民法院。 审 判 长  田素勤 人民陪审员  孙廷龙 人民陪审员  郭建飞 二〇一六年五月三日 书 记 员  李霞平