上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2016）沪02民终1150号上诉人(原审原告)尹成博，男，1995年8月10日出生，回族，住上海市黄浦区。委托代理人周宏汛，上海市中广律师事务所律师。委托代理人丁华，上海市中广律师事务所律师。上诉人(原审被告)太平人寿保险有限公司上海分公司，营业场所上海市黄浦区。负责人张立辉，该分公司总经理。委托代理人王雷，上海汇银律师事务所律师。上诉人尹成博、上诉人太平人寿保险有限公司上海分公司(以下简称“太平人寿上海公司”)因人身保险合同纠纷一案，均不服上海市黄浦区人民法院(2015)黄浦民五(商)初字第6294号民事判决，分别向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。尹成博委托代理人周宏汛、丁华，太平人寿上海公司委托代理人王雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2007年11月25日，被保险人张少华为自己向太平人寿上海公司投保了综合意外伤害保险，约定保险金额为300,000元，受益人为尹成博。保单项下保险责任约定，在保险合同有效期内，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身故，太平人寿上海公司按合同的基本保险金额给付身故保险金，保险合同终止。2014年2月5日，被保险人张少华在本市舒适堡健身美容中心有限公司参加健身后，在桑拿浴室干蒸时，被发现晕倒在椅子上，嗣后经医院抢救无效死亡。上海长征医院出具的死亡证明显示，被保险人死亡原因为脑出血。现尹成博提起诉讼，请求太平人寿上海公司给付保险金300,000元。原审法院另查明：1、先后对被保险人实施抢救的复旦大学瑞金医院卢湾分院、上海长征医院的急救医生表明，对被保险人的死因最科学的诊断是进行人体解剖，即病理诊断。死亡报告显示的死亡原因仅是临床诊断。2、涉案保单条款载明：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件；受益人应在知道保险事故发生后的10个工作日内通知保险人，否则，由于延迟通知致使保险人增加的勘察、检验等费用，需由受益人承担，因不可抗力导致的延迟除外。3、涉案投保单载明：保险人的代理人已经向被保险人详细解释了投保险种的保险责任和犹豫期及责任免除条款。4、被保险人是回族，丧葬风俗是土葬。原审法院为核实当事人双方提交的证据证明力，进行了一系列的调查取证：1、2015年11月2日，原审法院至上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院取证，该院急诊科主任邢旭斌表示，从病历上看，患者张少华头部没有外力的痕迹，但不表明其没有受到外力伤害，需进行尸检；脑出血引起的单一或综合原因主要系高血压病、脑血管畸形。吸毒后剧烈运动，可能诱发脑血管意外；有心血管疾病的人桑拿后，也易引起。结合本案，需要进行病理性诊断，即尸检可得出科学的结论。2、2015年11月2日，原审法院至上海市黄浦区医保局取证，经查，被保险人张少华领取过医保卡，但是未领取医保病历卡，近三年未去医就诊。3、2015年11月3日，原审法院至上海长征医院，据该院许永华医生反映，死亡证明书是其开具，当时是根据临床情况诊断张少华系脑出血死亡，但是不是病理诊断，所以死亡证明书的证明力不够充分，需要进行尸检方可真正查明死因，尸检的最佳时间应在72小时内。4、2015年11月3日，原审法院至上海市公安局黄浦分局瑞金二路派出所调取接警记录，说明2014年2月5日21：49，报警人使用138手机报警称，在淮海路舒适堡健身部有一客户突然昏迷，请民警处理。民警到场后，了解到昏迷的顾客系一名女性，在舒适堡洗浴时，时间太长晕倒，民警和家属将顾客送至瑞金医院卢湾分院检查。5、2015年11月23日，原审法院至淮海中路XXX号上海舒适堡健身中心向上述报警人王某了解报警情况，据王某反映，2015年2月5日晚，保洁员发现在干蒸房内的女性顾客不舒服，就在第一时间通知巡视员王某，王某到达时，顾客晕倒在干蒸房的椅子上，当时还有知觉，后因120急救中心没车，才报警，其家属也赶到，将顾客送至瑞金医院卢湾分院。当事人双方对于原审法院取证的证据均无异议。原审法院经审理后认为，太平人寿上海公司在涉案事故发生后负有定性、定损的义务。太平人寿上海公司应就被保险人是否属于意外伤害而身故承担举证责任。结合本案案情，医院出具的居民死亡医学证明书载明，被保险人系因脑出血而身故，因上述结论是医生凭临床经验作出，非病理性诊断，如果要达到被保险人是否系意外伤害而身故的证明要求，应采取人体解剖才可确定。故而，居民死亡医学证明书的证据效力对本案而言欠缺科学性。其次，从被保险人出险的过程看，没有充分的证据显示其是受到外力伤害或因自身因素等原故导致死亡，又或者系综合因素所致。因此，太平人寿上海公司启动病理诊断完成定损具有合理性。但事实太平人寿上海公司已客观无法举证，究其原因包括尹成博迟延报案、太平人寿上海公司无法及时取证。具体而言：1、关于尹成博是否迟延报案的问题。原审法院认为，涉案保单虽然将报案人限制为“您、被保险人或受益人”，但根据保险法规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案尹成博亲属在客服电话中提供的被保险人的信息，已能足以指向明确的保单，即便太平人寿上海公司对此存疑，也可以嗣后通过其他方式，查明报案的真伪，因此，原审法院认为太平人寿上海公司应当可以及时知道保险事故的发生。尹成博亲属作为报案人就客服人员的询问应如实、全貌地反映事故事实，但是其陈述的死因和事故发生地点，确实与事实有一定的出入，容易让保险人作出被保险人是疾病死亡的判断。其次，尹成博亲属在客服人员一再要求其让受益人报案以明事故，其承诺会及时报案的情况下，迟至2月28日尹成博才与太平人寿上海公司联系，导致太平人寿上海公司未能及时展开事故调查。2、关于太平人寿上海公司客观不能举证的原因分析，原审法院认为，针对意外伤害事故，无论从太平人寿上海公司定性、定损的科学性还是一般丧葬风俗考量，均宜将报案时间设定为及时而非十个工作日。结合本案，即便受益人于2月9日及时报案，太平人寿上海公司也难以在事故72小时内启动病理诊断程序，据此原审法院认为，太平人寿上海公司关于保险事故为身故的报案时间设定具有瑕疵，不利于保险人查明事故原因、定性、定损。原审法院据此作出判决：太平人寿上海公司应于判决生效之日起十日内给付尹成博保险金210,000元。案件受理费5,800元，减半收取2,900元，由尹成博承担870元，太平人寿上海公司承担2,030元。原审判决后，尹成博、太平人寿保险有限公司上海分公司均不服，分别向本院提起上诉。尹成博称，尹成博家属在报案环节没有过错，本案居民死亡医学证明书具有证据效力。太平人寿上海公司称，原审法院在关于被保险人死亡原因的举证责任分配错误。双方均要求撤销原判，改判支持其在原审中的诉讼请求或者抗辩理由。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，尹成博为被保险人张少华在本案保险合同项下指定的身故受益人，享有保险金的请求权。保险人有义务及时对保险事故定性、定损，且根据保险责任范围对保险金予以核定。受益人应在知道保险事故发生后及时通知保险人，并提供能确认保险事故性质、原因、伤害程度等资料，以便保险人定性、定损。被保险人身故是客观事实，根据被保险人的病史、本案病历可推定被保险人身故前存在健身、桑拿等可能诱发脑血管意外破裂的原因，但从居民死亡医学证明书、病历等证据无法认定被保险人死亡确凿原因，应通过病理诊断确定。系争保险合同中亦约定，若被保险人身故，保险人在定损过程中有权要求对保险事故进行鉴定，实务中表现为通过尸检来确定死亡原因。据此，双方对于保险事故原因无法查明均有过错，基于定损为保险人的义务，故原审法院认定保险人承担主要责任，受益人承担次要责任，原审法院按照比例确定保险金，并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,600元，由上诉人尹成博、太平人寿保险有限公司上海分公司各半负担。本判决为终审判决。审判长 符 望审判员 商建刚审判员 金 冶二〇一六年五月三日书记员 张 煜附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。