四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）宜民终字第780号上诉人（原审被告）宜宾市第三人民医院。法定代表人滕华安。委托代理人王跃强。委托代理人周卫红。上诉人（原审原告）蒋林，男。被上诉人（原审原告）蒋荐光。被上诉人（原审原告）蒋天丽。共同委托代理人周玉平。共同委托代理人罗志国。上诉人蒋林与上诉人宜宾市第三人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服翠屏区法院（2013）翠屏民初字第2716号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。一审查明：2013年5月3日，上诉人蒋林之妻、蒋荐光、蒋天丽之母刘辅香因1＋月前受凉后阵阵咳嗽，咯少量黄色稠痰，伴阵阵畏寒发热、心悸，气促，经间断在院外门诊服药治疗后，症状无缓解，1周前症状加重，经院外输液治疗7天后仍无缓解，且进行性加重，既往有高血压、甲亢性心脏病病史，到宜宾三医院诊疗，入院诊断为：支气管肺炎、高血压3级、甲状腺亢进性心脏病、心脏扩大、心房纤颤、心功能3级、甲状腺机能亢进症。刘辅香于当日16：00许办完内一科住院手续，于17：22许完成胸片检查返回住院部，于17：38分许开始在住院部过道临时病床上接受200ml左氧氟沙星静脉滴注。当日18：06分许，刘辅香突然感到头晕，家属立即唤来医生，将患者送入病房抢救。经查，刘辅香口唇、甲床发绀，呼吸浅慢5次／分，未扪及大动脉搏动，未闻及心音，医生对刘辅香进行了紧急抢救，但患者仍未回复自主呼吸及心律，无大动脉搏动，瞳孔散大固定为0.5cm，并于18：42分宣告死亡。事发后，刘辅香家属和宜宾三医院共同封存了病历和输液瓶（不含分流袋），医方还对保存了刘辅香接受输液过道的监控视频。2013年5月4日，宜宾市公安局物证鉴定所受翠屏区卫生局委托对刘辅香的尸体进行解剖检验，该所于2013年5月21日作出川公（宜）鉴（法病）字（2013）20号《法医学尸体检验鉴定意见书》，其病理组织学诊断意见为：弥漫性毒性甲状腺肿；扁桃体炎；气管、支气管炎；间质性肝炎、肝硬化；间质性肾炎；心重量增加、心肌细胞变性、坏死、纤维化，伴脂肪浸润，提示存在甲亢性心脏病。其分析意见为：甲亢性心脏病若有灶性坏死及纤维化时，尤其遇到额外增加心脏负担，如合并感染（死者入院诊断及死后病理组织学检查提示死者患有扁桃体炎及气管、支气管炎）而影响心肌收缩时，易诱发心力衰竭而死亡。死者入院诊断心功能3级、心房纤颤，解剖检验及病理组织学诊断见肺水肿明显，提示患者已有心力衰竭表现。刘辅香死亡的突发性及临床表示符合心源性猝死征象，其死亡原因系甲亢性心脏病引发心源性猝死。2013年12月3日，四川中证法医学司法鉴定所受理法院委托，对宜宾三医院的诊疗过错及该过错与刘辅香死亡之间的关联程度进行司法鉴定，该所于当月26日作出川中证鉴（2014）临鉴字第016号《法医学鉴定意见书》，其分析意见认为：刘辅香支气管肺炎、甲状腺亢进性心脏病、心脏扩大、心房纤颤、新功能3级、甲状腺机能亢进性心脏病的诊断明确，但是心脏功能已严重受损，必须严格控制输液速度，结合医院监控视频（17：40分左右开始输液，18：06分左右发现病情恶化）和封存输液瓶（2瓶左氧氟沙星只剩少量液体残留），刘辅香从开始输液到病情恶化的时间约为26分钟，输入液体量约200ml，通过计算每分钟输入的液体量约7ml，明显快于病历医嘱上的30滴／分，宜宾三医院在明知刘辅香病情危重（甲心病病史、心电图检查、X线片检查、输液前出具病危通知）的情况下，仍在对患者进行输液治疗时未严格控制输液速度和密切监测，只是简单的安排在过道上输液（未作心电、血氧及呼吸等监测），再加上输液速度过快，从而导致心脏负荷急剧加重，病情急剧恶化，最终导致抢救无效死亡，存在过错，与死亡具有同等责任。刘辅香自身患有甲心病、心功3级，处于代偿期，尸检结果提示存在肝硬化、脾大，本次呼吸系统感染也会加重心脏负荷，与死亡具有同等责任。原告为此支付鉴定费4300元。另查明：一、封存的刘辅香病历载明：1、宜宾三医院于2013年5月3日17：00下达病危通知书，但该通知上没有患方或家属的签字；2、长期医嘱记录的左氧氟沙星执行时间为16：12，护理记录单记录的左氧氟沙星执行时间为17：40。3、护理记录单上有打孔痕迹，导致“日期／时间”栏有部分缺损。二、左氧氟沙星的使用规范为：滴注每100ml用时60分钟。三、刘辅香出生于1965年7月14日，系宜宾市翠屏区金坪镇青桥村村民，其父亲刘富明已于2007年1月11日病故，母亲黄正贵已于2011年12月20日病故，其与丈夫蒋林一共育有蒋天丽、蒋荐光两个子女。四、蒋林系金坪镇青桥村卫生室的负责人，刘辅香长期在卫生室从事勤杂工作。五、宜宾三医院于2013年5月4日向蒋林支付了生活补助费2000元、为刘辅香支付了寿衣等丧葬费用共1770元，又于2013年8月13日向蒋林借支了用于处理刘辅香尸体的费用40000元。原审法院认为：本案的争议焦点是：1、宜宾三医院是否具有医疗过错；2、应当承担多大责任的问题。对于第一个争议焦点，当事双方对医疗行为和病历均存在争议。从医疗行为来看，根据医院监控视频，刘辅香从接受输液到病情恶化的时间约为29分钟，当时尽管分流袋中仍有一定药液留存，但从监控视频上无法辨别留存数量，分流袋未予保存的责任应由医方承担，故应当推定被告输液过快的事实存在。四川中证法医学司法鉴定所分析认为：宜宾市三医院在明知刘辅香患有严重心脏疾病的情况下，仍未严格控制输液速度和密切监测，导致刘辅香心脏负荷急剧加重，病情急剧恶化，最终死亡。据此，宜宾三医院存在输液过快，且输液过程中未作心电、血氧及呼吸等监测的过错，应当承担相应的过错责任。从病历来看，原告提出了三点质疑，一是长期医嘱记录上左氧氟沙星的输液执行时间较实际执行时间大幅度提前，二是病危通知书未经家属签字系医方事后伪造，三是护理记录单有缺损。原告的第一点质疑，尽管长期医嘱上的执行时间与实际执行时间有较大出入，但护理记录单上记录了正确的执行时间，可见长期医嘱上的时间差异系病历书写流程造成的，并非医方有意伪造。原告的第二点质疑，被告出示的病危通知书载明的下达时间为2013年5月3日17：00，刘辅香完成胸片检查回到住院部过道的时间为17：22，此后从17：38直至18：06突发状况一直在家属的陪同下接受输液，医方有充足的时间通知患方或家属，再者，医方虽称于2013年5月3日17：00即作出病危预判，但却未对患方辅以心电、血氧及呼吸监护等监测手段，与常理不符。据此，病历中的病危通知书系被告事后制作，依法应当推定被告存在对刘辅香病情认识不足的医疗过错。原告质疑的第三点，护理记录单“日期／时间”栏的缺损系装订打孔所致，并非被告篡改病历。综上对医疗行为和病历的分析，被告宜宾三医院对刘辅香进行诊疗的过程中确实存在认识不足、输液过快且未予监测的过错，应当承担相应的赔偿责任。对于第二个争议焦点，医疗过错责任的大小应当结合医方的过错和医疗行为对损害后果的参与度确定，根据四川中证法医学司法鉴定所的鉴定意见，宜宾三医院的医疗过错与刘辅香自身病情状况对于导致死亡，具有同等因素，被告应当对刘辅香的死亡承当50%的过错责任。原告诉请的死亡赔偿金，尽管原告系农村户口居民，但其长期脱离农业生产，以在农村卫生室从事勤杂工作为业，相应赔偿应参照城镇标准计算，金额为406140元。其诉请的精神损害抚慰金30000元，符合法律规定，予以支持。其诉请的处理丧葬事宜误工费，按照3人3日的标准支持540元（60元／天×3人×3天）。其诉请的丧葬费17936元，符合法律规定，予以支持。其诉请的殡仪馆费和租车费，属丧葬费的赔偿内容，应包含在法定丧葬费赔偿标准内，不予重复支持。以上费用共计454616元，宜宾三医院依法赔偿50%即227308元，扣除宜宾三医院已经支付的43770元，还应赔偿183538元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条第（三）款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告宜宾市第三人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽各项损害共计183538元。二、驳回原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽的其他诉讼请求。如被告未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8664元，由被告宜宾市第三人民医院承担3240元，原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽承担5424元，此费用三原告已预交4332元，其还应负担的1092元和被告应当负担的3240元均应于本判决生效之日起10日内缴纳。宣判后，原审原告蒋林与原审被告宜宾市第三人民医院均不服，向本院提起上诉，蒋林上诉请求撤销原判并予改判由宜宾市第三人民医院承担全部责任，各项损失共计454616元。其主要理由是：刘辅香的死亡，宜宾市第三人民医院存在严重过错，其过错行为是刘辅香医疗死亡的直接、全部原因，应由医方承担全部责任。宜宾市第三人民医院上诉请求撤销原判并予改判驳回蒋林全部诉讼请求，不对刘辅香的死亡承担任何赔偿责任。其主要理由是：刘辅香的死亡原因系甲亢性心脏病引发心源性猝死。四川中证法医学司法鉴定所认定医方对刘辅香的治疗存在过错，刘辅香的死亡与医方的过错有因果关系是错误的，原审法院没有同意医方重新鉴定的请求，导致判决结果不公。二审期间，各方当事人未提供有证据材料，二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案中，四川中证法医学司法鉴定所是经原审法院对外委托的鉴定机构，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在以下情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”上诉人宜宾市第三人民医院并未能提供有证据材料证明人民法院对外委托的鉴定机构有上述情形，故原审法院未同意其重新鉴定的请求正确，本院予以支持。宜宾市公安局物证鉴定所对刘辅香的尸体进行解剖检验后作出的川公（宜）鉴（法病）字（2013）20号《法医学尸体检验鉴定意见书》，其病理组织学诊断意见为：弥漫性毒性甲状腺肿；扁桃体炎；气管、支气管炎；间质性肝炎、肝硬化；间质性肾炎；心重量增加、心肌细胞变性、坏死、纤维化，伴脂肪浸润，提示存在甲亢性心脏病。其分析意见为：甲亢性心脏病若有灶性坏死及纤维化时，尤其遇到额外增加心脏负担，如合并感染（死者入院诊断及死后病理组织学检查提示死者患有扁桃体炎及气管、支气管炎）而影响心肌收缩时，易诱发心力衰竭而死亡。死者入院诊断心功能3级、心房纤颤，解剖检验及病理组织学诊断见肺水肿明显，提示患者已有心力衰竭表现。刘辅香死亡的突发性及临床表示符合心源性猝死征象，其死亡原因系甲亢性心脏病引发心源性猝死。原判根据刘辅香自身所患严重的源发性疾病以及死亡原因，结合查明的医方在医疗护理行为中的不足和过错所作出的判决符合本案客观实际，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3971元由上诉人宜宾市第三人民医院负担，8119元由上诉人蒋林负担。本判决为终审判决。审 判 长  何锡强审 判 员  陈治兵代理审判员  王 春二〇一四年十一月四日书 记 员  陈 曦