上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2015）静民一(民)初字第3283号原告戴佳妮，女，1983年2月12日出生，汉族，住本市。委托代理人赵明亮，上海市傅玄杰律师事务所律师。被告上海市第一妇婴保健院，住所地本市。法定代表人段涛，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告戴佳妮诉被告上海市第一妇婴保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月8日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员胡斯怡独任审判。2015年11月25日至12月30日，上海市医学会经本院委托就医疗损害鉴定意见进行答疑。2016年2月3日，本院对本案公开开庭进行审理。原告的委托代理人赵明亮，被告的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。2016年2月26日至4月25日，上海市医学会再次就本案所涉鉴定意见进行答疑。审理中，经原、被告合意并经本院院长批准，延长简易程序审理期限三个月。本案现已审理终结。原告诉称，2014年9月30日，原告因“三胎零产，孕36+1周，阴道流液1小时”入住被告处。原告家属在原告住院伊始即告知被告，原告曾行子宫肌瘤剥除术。此后，被告诊断原告为疤痕子宫，并建议原告采用静滴催产素方式引产。被告自2014年10月1日9时起为原告使用催产素，至10月2日15时45分止；同时，10月2日15时，原告家属签署了要求剖宫产的谈话记录；17时50分，原告自然分娩出一女婴。此后，原告阴道开始大量出血，经保守治疗未果后被告为原告进行了全子宫切除术。原告认为，被告在对原告实施诊疗过程中存在过错，导致原告不得不行子宫全切除，上海市医学会的医疗损害鉴定结论对被告的过错认定不全面，结论不正确。原告诉请要被告赔偿残疾赔偿金人民币(以下币种均为人民币)70,000元、精神损害抚慰金20,000元、误工费5,000元、护理费1,500元、营养费1,500元、交通费1,000元、住宿费1,000元等损失共计100,000元。原告提供病史资料、《妇产科学》“异常分娩”一章、《中华妇产科学》节录、《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》、论文《产后出血的预防和处理指南》等作为起诉依据。被告辩称，不同意原告的诉讼请求。原告并无自然分娩的禁忌，产后大出血与采用自然分娩还是剖宫产无关，被告在原告产后大出血经保守治疗无效的情况下采取全子宫切除，符合指证。被告医务人员与原告在沟通上存在不足，但与子宫切除的后果之间没有因果关系。综上，不同意原告的赔偿要求。此外，原告医疗费用尚未支付，被告将另案诉讼主张。被告提供住院病史作为辩称依据。经审理查明，2014年9月30日，原告因“三胎零产，孕36+1周，阴道流液1小时”入住被告处。住院病史记载2012年2月曾在外院行子宫肌瘤剥除术，直径12厘米等。入院后诊断：G3P0，孕36+1周，头位，疤痕子宫(子宫肌瘤剥除术)。予以阴道试产，并建议静滴催产素引产。10月1日9时开始静脉滴注催产素，至18时停药。10月2日晨送产房继续催产素引产，9：45产程开始，15：00家属签署了要求剖宫产的谈话记录，17：30分宫口开全，17：50自娩出一女婴，17：55胎盘娩出，总产程8小时10分。18：00阴道出血400ml，子宫下段收缩差，予以平衡液、催产素、巧特欣静推、欣母沛宫颈注射等，子宫收缩好转，但子宫下段收缩仍较差。18：30发现子宫下段出血仍活跃，估计出血量近1,000ml，决定行经阴道置宫腔压迫Bacri球囊术。19时宫腔置压迫Bacri球囊术结束，球囊内注射生理盐水400ml。20：25宫腔引流条中引流量速度仍较快，考虑球囊压迫止血效果差，予以取出。20：40累计出血超过5,000ml，行开腹探查，术中见子宫下段前壁可见原手术疤痕组织，行双侧子宫动脉上行支结扎术等。23：03累计出血6,700ml，考虑经保守手术后仍有活动性出血，予以全子宫切除术。术后，原告经治疗于10月11日痊愈出院。2014年10月13日，被告出具全子宫病理诊断，结论包括：子宫肌层水肿，血管扩张、充血及出血，少量血管内见大团角化上皮，符合羊水栓塞。此后，原、被告双方共同委托上海市静安区医学会就被告对原告诊疗过程中是否存在医疗过错及是否构成医疗损害及其损害等级、责任程度进行鉴定。该医学会于2014年12月4日出具鉴定意见书，结论为本例不属于对原告人身的医疗损害，被告在医疗活动中与原告及其家属沟通不够，但与原告发生产后出血行全子宫切除术无因果关系。原告对该鉴定意见不服，于2015年1月向本院提起诉讼。另查，原告住院病史中2014年10月1日至10月2日的《滴注催产素产程记录》Bishop评分栏为空白。在诉前阶段，经原告申请，并经原、被告协商一致，本院委托上海市医学会就本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定。2015年7月1日,上海市医学会出具沪医损鉴[2015]113号医疗损害鉴定意见书，该会专家组综合分析后认为：1、指证方面：孕妇孕36周，疤痕子宫，胎膜早破，无阴道分娩禁忌症，予以缩宫素引产不违反医疗常规。患者分娩后出现难治性产后大出血，经多种保守治疗无效，为挽救生命最终切除子宫有医学指证。2、致病原因：产程中孕妇宫口开3cm至全开50分钟，表明进展较快，不排除是导致羊水栓塞和产后出血的主要原因，而与其分娩方式(阴道顺产或剖宫产)并无关联。3、自身风险：患者2年前在外院曾行子宫肌瘤剥除术，肌瘤位于前壁下端直至宫颈，直径12厘米，手术记录表明缝合深肌层关闭瘤腔，据此提示子宫肌瘤巨大，子宫自身条件差，疤痕子宫分娩本身有很大的风险性。而在诊断羊水栓塞后，短时间内仍出血活跃，理应尽早切除子宫为宜。4、不足之处：在本病例中暴露医患双方沟通不足，医方未书面告知改变分娩方式；产妇发生难治性大出血后上级医生到位时间相对较长；同时病历书写有瑕疵，如化验反馈记录不及时等。综上，该会鉴定意见结论为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害；2、被告在医疗活动中存在医患沟通不足，上级医师到位不及时、病历书写方面的医疗过错，但与患者的子宫切除之间不存在因果关系。原告为该次鉴定支出鉴定费3,500元。2015年10月，本院正式立案受理本案。截至本案庭审之时，原、被告尚未就本案所涉医疗费用进行结算。上述事实，有原、被告的陈述及当事人提供的相关证据、医疗损害鉴定意见书等为证，并经本院查证属实，依法应予确认。审理中，原告增加诉请，要求被告赔偿鉴定费3,500元。原告对前述沪医损鉴[2015]113号医疗损害鉴定意见书提出异议，认为在原告被诊断为疤痕子宫的情况下，被告一是未采取较自然分娩更为稳妥的剖宫产，二是未进行Bishop评分，违反催产素引产的诊疗规范进行引产，三是未采取预防产后出血的必要措施，在第二、第三产程中未使用缩宫素，四是在产后出血的紧急情况下，上级医师迟延到场，导致止血措施不当、治疗不及时；被告的上述过错是造成原告产后大出血、进而子宫全切除的主要原因，但未被上海市医学会予以认定，故申请重新鉴定。同时，原告提供《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》节录，其中载明：“医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决定适合的引产方式并预测成功概率。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分＜6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕妇宫颈Bishop评分需要被记录在病案中。”针对原告部分异议，本院致函上海市医学会，要求该会专家就以下问题做出进一步解释：1、原告系疤痕子宫，根据相关诊疗规范，“子宫有瘢痕”系引产禁忌症之一，本例中为何认定被告对原告予以缩宫素引产不违反医疗常规；2、原告病历中《滴注催产素产程记录》显示“Bishop”评分栏为空白，是否违反《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》的规定，如有违反，这一过错和原告羊水栓塞、产后出血并发展至子宫全切除的后果之间的因果关系及其理由；3、在第二、第三产程中，被告是否存在未予注射缩宫素之医疗过错，如有，此过错与原告羊水栓塞、产后出血并发展至子宫全切除的后果之间的因果关系；4、本案中医方上级医生到位时间相对较长之不足是否导致被告对原告实施开腹探查术的处置在时间上有所延宕；在上级医生到位前，被告对原告的止血处置是否存在措施不到位、是否符合诊疗规范，如存在延误处置的过错，与原告子宫全切除的后果之间的因果关系。上海市医学会函复我院，答复如下：1、关于引产指证和方式：依据《胎膜早破的诊断与处理指南》，未足月胎膜早破，已接近足月者34-36+周，不宜保胎治疗，宜采用引产或剖宫产中止妊娠，未足月胎膜早破分娩方式应遵循产科常规处理。依据现行《妊娠期促宫颈成熟与引产指南》引产的绝对禁忌症之一：子宫手术史，指古典型剖宫产史，未知子宫切口的剖宫产史，穿透子宫内膜的肌瘤剜除术，子宫破裂史。引产方法：小剂量缩宫素为安全、常用的引产方法。综上认为原告的引产指证和方式不违反医疗常规。2、有关“Bishop”评分：患者系G1P0孕36+1周胎膜早破入院，进行静滴催产素引产，引产指证明确。Bishop评分是晚期引产与促宫颈成熟前，通过检查宫颈情况、胎先露情况来评价宫颈成熟度，预测引产成功概率，并非是决定引产与否的必要条件。查阅病史资料记录，入院时有相关的阴道检查，记录了宫颈和胎先露等情况。有无Bishop评分与患者发生羊水栓塞、产后出血及全子宫切除后果之间无因果关系。3、关于第二、第三产程的处置：产程中使用缩宫素是为了加强宫缩、加速产程进展。病历记录患者第二产程仅20分钟胎儿娩出，5分钟后胎盘娩出，没有使用缩宫素加强子宫收缩的指证，此与患者羊水栓塞、产后出血、全子宫切除后果之间无因果关系。4、关于上级医师到位前的处置和到位时间相对较长：在上级医师到位前，主治大夫对患者按产后出血处理，采取了一系列的保守治疗措施，没有违反诊疗规范，上级医师到位时间较长，客观上会增加出血量，但与患者本身病情致羊水栓塞、子宫切除之间不存在因果关系。针对上述答复，原告仍坚持其异议，但未有进一步证据提供。本院认为，医疗损害赔偿必须符合以下构成要件：存在医疗过错行为，存在医疗损害后果，两者之间存在因果关系。鉴于医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，因此判断医疗行为是否有过错及该行为与患者的损害后果之间是否存在关系，尚有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家通过合法的鉴定程序予以确认。目前上海市医学会汇集辖区内各专科医疗专家，医疗损害鉴定系由医学会组织专家在充分听取医患双方陈述，并结合相关病史材料后，对医患双方医疗争议给出专业意见。在没有足以推翻该专业意见的证据的情况下，鉴定意见书具有证明力，并作为医疗损害定责依据。本案中，原告坚持认为被告诊疗行为中存在过错并导致其产后大出血。对此，上海市医学会组织专家进行鉴定，出具了医疗损害鉴定意见书，并针对焦点争议问题进行了补充答复和说明，该会专家认定原告并无阴道自然分娩的禁忌症，产后出血与其分娩方式并无关联，被告对其使用静滴催产素引产及对其产后大出血的救治行为均符合诊疗规范。尽管原告对专家给出的意见仍不予接受，认为被告针对原告疤痕子宫的情况未采取预防措施、选用自然分娩方式违反禁忌、缩宫素引产不当、产后救治措施不力等，但原告未能就其主张提供足以推翻上述鉴定意见的充分证据。据此，原告主张被告诊疗行为具有过错并导致原告损害并无依据。上海市医学会的鉴定意见书及复函意见本院予以采信。根据鉴定意见，被告针对原告的医疗行为没有过错，原告要求其承担医疗损害责任无法律依据，本院不予支持。然而，应当指出，被告在诊疗活动中存在与患方沟通不充分、上级医师到位不及时等瑕疵，虽然与患者的治疗后果无关联，但该等瑕疵易于引发医患之间的矛盾，作为医疗机构当引起重视，及时改进。据此，本案医疗损害鉴定费用由被告承担。鉴于原、被告尚未就医疗费用进行结算，关于医疗服务合同履行方面的争议由双方另行解决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决如下：一、原告戴佳妮要求被告上海市第一妇婴保健院赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费等各项损失的诉讼请求，不予支持；二、被告上海市第一妇婴保健院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告戴佳妮鉴定费人民币3,500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2,300元，减半收取1,150元，由被告上海市第一妇婴保健院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员  胡斯怡二〇一六年五月十二日书 记 员  周 颖附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。