河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)豫17民终870号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地驻马店市驿城区白桥路南段东侧6号B楼。代表人焦文雄，该公司总经理。委托代理人邢亚男，河南北纬律师事务所律师。委托代理人易春辉，男，1986年1月18日出生，汉族，住汝南县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）王瑞平，女，汉族，1971年3月15日出生，住驻马店市驿城区。委托代理人董珂，河南伦宸律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）因保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2015）驿民初字第5315号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人新华人寿保险公司的委托代理人邢亚男、易春辉，被上诉人王瑞平的委托代理人董珂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院判决认定，2009年10月14日，投保人丁文忠以妻子王瑞平为被保险人与新华人寿保险公司签订了一份福如东海A款终身寿险（分红型）合同（基本保险金额60000元，保险费每年2220元），附加09终身重大××保险合同（保险金额60000元，保险费每年1986元）；投保单号为00000021997622，保险合同号为883115352500；合同成立日期2009年10月30日；交费方式年交，交费期间20年；保险期间均自2009年10月31日零时起至终身；业务员为岳淑萍、业务编号36586779。新华人寿保险公司附加09终身重大××保险条款约定，本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：第2.3.1款重大××保险金栏载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大××（详见释义），本公司按保险金额的10%与本保险实际交纳的保险费之和给付重大××保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。”第2.4款责任免除栏载明：被保险人因下列情形之一发生本合同所指的重大××的，××保险责任：“1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……7、××（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；8、××（详见释义）（××除外）。……”第4.1款保险金受益人的指定和变更栏载明：××保险金、身体全残保险金的受益人为被保险人本人。……”第6.3款本合同所指的重大××，××、××状态或手术：……第1至25种××的名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大××保险的××定义使用规范》中的××名称和释义。第26种至34种××为本公司增加的××类型。第6.3.32款严重胰岛素依赖型糖尿病（××）,指由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，需满足下列至少一项条件：1、××变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽须切除一只或以上脚趾。还查明，2015年7月19日至2015年8月26日，王瑞平在驻马店市第二中医院住院治疗，其入院证、诊断证明书、病历及出院证记载：××3年，全身水肿时作2年，先后口服二甲双瓜片、胰岛素针治疗，并口服利尿剂等，但水肿、恶心加重。出院诊断：1、2型糖尿病伴多并发症-糖尿病视网膜病变、××变、××；2.肺炎；3.××3级（极高危）；4、××等。2015年9月12日至2015年9月28日，王瑞平又在驻马店市第二中医院住院治疗，出院诊断为：1、××变；2、老年性白内障；3、2型糖尿病；4、玻璃体积血等。出院医嘱：1、继续药物治疗；2、定期复查；3、注意饮食、控制血糖血液；4、择期行玻切手术。出院后，王瑞平向新华人寿保险公司申请理赔，新华人寿保险公司以不在合同约定保险责任范围内为由拒赔。诉讼中，王瑞平提供了录音光盘一份，××就理赔，并且是投保人和被保险人先填的投保单后给的保险合同，在填写投保单时并未见到所附保险条款。原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人丁文忠以妻子王瑞平为被保险人与新华人寿保险公司签订的一份福如东海A款终身寿险（分红型）合同附加09终身重大××保险合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，应为有效合同。双方均应按合同约定履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”新华人寿保险公司在与投保人签订投保单后向其所提供的附加09终身重大××保险合同虽然附有格式条款，但签订投保单的行为发生在保险合同生效及向投保人送达之前，仅凭投保单中投保人的签名不足以认定投保时保险人新华人寿保险公司已经履行了保险条款的提示或者明确说明义务。保险条款中第26至34种××为新华人寿保险公司增加的××类型。××的定义并非医学专业定义，××定义，××范围所做出的限制性约定，××的承保范围，属于免除保险人依法应承担的义务和加重投保人、被保险人责任的条款，该条款应为无效条款。根据王瑞平在驻马店市第二中医院的病历，××变等，期间并经过胰岛素注射等治疗的事实，双方均无异议。关于王瑞平患××承保范围，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，王瑞平作为××保险金的请求权，新华人寿保险公司应向王瑞平给付重大××保险金60000元，本合同效力终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条、第三十一条的规定，原审法院判决：限新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付王瑞平保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。宣判后，新华人寿保险公司不服，向本院提起上诉称：1、原审法院一方面认定双方签订的保险合同为有效合同，另一方面又认定保险条款中所列34种××为上诉人自行制定的××定义，为无效条款，前后矛盾。2、本案保险合同不违反法律禁止性规定，是有效合同，王瑞平所患××不在34种××之列，新华人寿保险公司不承担给付保险金的责任。请求撤销原判，依法改判，并判决由王瑞平负担一、二审诉讼费。二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为，新华人寿保险公司与王瑞平订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。本案中，新华人寿保险公司提供的附加09终身重大××保险条款第6.3.32款严重胰岛素依赖性糖尿病（××）为××定义，并非由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定，不具有权威性，××的定义，将新华人寿保险公司的保险责任限定在一个极小的范围，变相免除了该公司的保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款属免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，新华人寿保险公司应当将上述免责条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则该条款不产生效力。由于新华人寿保险公司在王瑞平签署投保单后才向其送达保险合同，仅凭投保单中王瑞平本人的签名，不足以证明该公司已尽到对免责条款的提示和明确说明义务，故该免责条款对王瑞平不产生效力，新华人寿保险公司应当依照保险合同的约定向王瑞平支付重大××保险金。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。新华人寿保险公司的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 强代理审判员  呼小伟代理审判员  王 威二〇一六年五月十六日书 记 员  刘 青