四川省宜宾市翠屏区人民法院民 事 判 决 书(2016)川1502民初1034号原告：凌均平，男，1966年7月20日出生，住四川省宜宾市翠屏区。委托代理人：ＸＸ、苏首元，四川盛树律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市青羊区下南大街*号天府绿洲大厦裙楼*层。组织机构代码：66026424-7。法定代表人：曹敬之，总经理。委托代理人：杨超，公司员工。第三人：泸州市第七建筑工程公司。住所地：四川省泸州市龙马潭区龙南路*号。统一社会信用代码91510504708941092T。法定代表人：向阳，总经理。委托代理人：罗才伦，四川程信律师事务所律师。原告凌均平诉被告平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称；平安四川公司）、第三人泸州市第七建筑工程公司（以下简称：泸州七建）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年2月22日立案受理后，依法由审判员何春华适用简易程序，于2016年3月31日公开开庭进行了审理。原告凌均平及其委托代理人ＸＸ，被告平安四川公司的委托代理人杨超，第三人泸州七建的委托代理人罗才伦，均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告凌均平诉称：第三人于2013年7月5日为天立外滩一号12号、20号-23号楼、13号、14号、18号、19号楼3号车库的施工工人(被保险人、受益人）投保建筑工程团体意外伤害险，保险期间为2013年7月5日至2015年1月4日，保险金额为200000元。2014年3月1日，原告受第三人聘用在天立外滩一号项目工作，2014年5月1日下午18时左右，原告在天立外滩一号12号楼下指挥挖挖机时，被12号楼上坠落的钢管打伤，事后被送往泸州医学院附属医院住院治疗，于2014年8月12日出院，后经泸州市人力资源和社会保障局认定为工伤，经泸州科正司法鉴定中心鉴定为七级伤残。后原告向被告申请保险理赔，但被告只赔付医疗部分的保险金，未赔付伤残部分保险金。综上，原告为维护自己的合法权益，诉至法院，请求：1、判令被告支付原告保险金80000元；2、诉讼费由被告承担。被告平安四川公司辩称：保险合同是双方真实意思表示，投保时我方已向投保人明确了说明义务，本次保险合同合法有效，对各方当事人均具有约束力，本案保险合同约定对于涉及残疾应按照保险合同中约定的残疾评定标准进行评残，但原告主张的7级伤残并非采用的是合同约定的评残标准，原告主张的7级残疾没有效力，请求驳回原告方的诉讼请求。第三人泸州七建辩称：原告所述的事实我方予以认可，被告拒绝按照合同的约定进行赔偿已经违反了合同的约定，第三人在与被告签订合同的时候，被告没有向第三人对其合同中的免责以及评残比例表进行告知和明确的说明，只是拿给第三人盖章，我方只是盖章交钱，按照保险法的规定，该合同中的免责条款以及残疾程度赔付表应该属于无效。签订本合同的时候合同中的人身保险伤残程度比例表已经被废止，应该适用新20**年6月4日保监会颁布的关于人身保险伤残程度的有关通知，故原告的诉讼请求应当得到法院的支持。经审理查明：2013年7月5日，第三人泸州七建与被告平安四川公司签订了《团体人身险投保单》，为泸州七建50名员工投保了平安建筑团体意外伤害险和意外医疗险。同年7月8日，第三人泸州七建支付了保费91697元，当日，被告平安四川公司制作了与第三人泸州七建的《人身保险合同（团体人身险）》，该保险合同以邮寄方式送达给泸州七建，泸州七建于7月10日收到该保险合同并在保单回执补签单上签字确认。该保险合同约定：工程名称为外滩一号12号、20号-23号楼、13号、14号、18号、19号楼3号车库；建筑面积为91697平方米；工程地点为龙马潭区杜家街；保险期限18个月（2013年7月5日零时起至2015年1月4日贰拾肆时止）；每人平安建筑工程团体意外伤害保险金额20万元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险金额2万元；被保险人年龄限制：18周岁（含）到60周岁（含）。合同内容还包括平安建筑工程团体意外伤害保险条款（平安养发[2012]114号，2012年8月呈报中国保监会备案），该条款对保险责任中的意外伤害保险金作了如下约定:被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按照该表所列相应比例乘以其意外残疾保险金额给付意外残疾保险金，并附残疾程度与给付比例表。2014年5月1日18时左右，原告凌均平在第三人泸州七建所承建的外滩一号12号楼下指挥挖机挖土时，被外滩一号12号楼上部一根掉落的钢管打伤头部，原告受伤后被送往泸州医学院附属医院治疗，经住院治疗103天后于2014年8月12日好转出院，产生的医疗费用已由被告平安四川公司支付医院。2014年8月4日，原告凌均平以2014年5月1日受到的事故伤害向泸州市人力资源和社会保障局提起了工伤认定申请，该局于2014年9月11日作出泸市人社工认[2014]3-139号认定工伤决定书，认定凌均平此次负伤为工伤。2014年12月26日，原告凌均平委托泸州科正司法鉴定中心对其2014年5月1日负伤进行伤残等级鉴定，该所于2014年12月31日作出泸科正[2014]临鉴字第2312号司法鉴定意见书，鉴定意见为：凌均平因工作所致损伤构成柒级伤残，该所作出的伤残评定依据为《人身保险伤残评定标准》（2013年版）。原告凌均平向被告平安四川公司申请保险理赔，被告平安四川公司以其柒级伤残未按保险合同中约定的残疾评定标准进行评残而拒赔，故原告诉至本院，要求判如所诉。另查明：2013年6月4日，中国保险监督管理委员会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），主要内容如下：保险公司在保险条款中约定的伤残程度评定标准为国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号；需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；同时废止中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》（行业标准，中保协发[2013]88号），标准确定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金比例���原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分别为100%至10%，并要求各保险公司按照本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。2014年1月17日，中国保监会发布《关于发布行业标准的通知》（保监发[2014]6号），该通知公布了全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定的《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T0083-2013)。上述事实，有原、被告及第三人的当庭陈述及原、被告提供的下列证据在案佐证，本院予以确认。原告凌均平提供的证据有：原告身份证复印件，平安养老股份有限公司四川分公司企业登记信息，泸州市第七建筑工程公司企业登记信息，平安养老股份有限公司四川分公司机打发票，团体人身保险保险单，《人身保险合同》，���关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发2013年46号），《保险行业人身保险伤残评定标准》（中保协发2013年88号），中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知（保监发2014年6号），工资表，泸州市第七建筑工程公司证明，泸州市龙马潭区安全生产监督管理局证明，泸州市人力资源与社会保障局认定工伤决定书，住院病历，泸州科正死法鉴定中心鉴定意见书，商业保险理赔通知书。被告平安四川公司提供的证据有：保险合同，投保单和保险回执补签单。本院认为：第三人泸州七建与被告平安四川公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，应属合法有效，本院予以确认。在作为被保险人的原告凌均平发生意外事故后，被告平安四川公司作为保险人，依法应当按照合同约定履行理赔支付义务。被���平安四川公司主张原告的伤情应按作为保险合同附件的“残疾程度与保险金给付比例表”规定的标准确定原告的伤残等级及给付保险金的额度，该比例表应属于免除保险人责任的条款，被告平安四川公司依法应向投保人作出提示或明确的说明，诉讼中被告未能举证证明已向第三人作出了提示或明确的说明，该条款对第三人及作为被保险人的原告不具有约束力。根据中国保监会于2013年6月4日发布的通知（保监发[2013]46号）以及中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号），被告平安四川公司应按规定调整伤残程度与保险金给付比例，本案被告平安四川公司在与第三人签订保险合同时不仅未按规定调整伤残程度与保险金给付比例，亦未向第三人尽到合理告知义务，且原告的柒级伤残系以《人身保险伤残评定���准》（2013年版）为标准进行鉴定，故原告要求被告平安四川公司支付保险金80000元{根据《人身保险伤残评定标准》（2013年版）确定柒级伤残对应的赔付比例40%计算其意外残疾保险金：200000元×40%）}的诉请符合法律规定，本院依法予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十九条、第一百一十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条第一款之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起10日内支付原告凌均平意外残疾保险金80000元。如果被告平安养老保险股份有限公司四川分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取为900元，由被告平安养老保险股份有限公司四川分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  何春华二〇一六年五月十二日书记员  易 恬