上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2014）沪二中民一（民）终字第2103号上诉人（原审被告）国泰财产保险有限责任公司。负责人许荣贤。委托代理人江斌。被上诉人（原审原告）倪云龙。委托代理人陈名涛、王艳丽，广东国晖（上海）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）单立建。被上诉人（原审被告）上海胜竞机电设备有限公司。法定代表人刘昌胜。被上诉人（原审被告）上海灿廖工贸有限公司。法定代表人钱士现。委托代理人刘昌胜。上诉人国泰财产保险有限责任公司（以下简称国泰保险公司）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市崇明县人民法院（2014）崇民一（民）初字第3916号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年12月11日10时33分许，原告倪云龙驾驶无牌号轻便二轮摩托车（未戴头盔）沿崇明县长兴镇凤西路由北向南行驶至崇明县凤西路XXX号（近凤西路加油站）处，适遇被告单立建驾驶牌号为沪NGXX**轻型普通货车自凤西路XXX号的便道由西向南转入凤西路，被告单立建车辆左前车头撞及原告倪云龙车右侧，造成车辆损坏、原告倪云龙跌地受伤的交通事故。2013年12月20日崇明县公安局交通警察大队作出交通事故责任认定，认定被告单立建负事故主要责任，原告倪云龙负事故次要责任。事故发生后，原告至上海长海医院就医治疗，诊断为脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、头皮血肿、右胫腓骨下端骨折、跟骨粉碎性骨折。2014年5月26日崇明县公安局交通警察大队委托上海华医司法鉴定所对原告之伤进行鉴定，结论为原告之伤构成两个XXX伤残，酌情给予休息期150日、营养期60日、护理期60日；若后期行内固定取出术治疗，酌情休息期为60日、营养期为30日、护理期为30日。原告遂诉讼至法院，主张医疗费人民币（以下币种同）100，364.36元、住院伙食补助费380元、营养费3，600元、护理费5，460元、鉴定费2，290元、残疾赔偿金105，242.40元、精神损害抚慰金6，000元、误工费13，440元、衣物损失费400元、陪客椅费200元、交通费500元计237，876.76元，由被告国泰保险公司在交强险限额内、商业险范围内予以赔付，余款由被告单立建、上海灿廖工贸有限公司（以下简称灿廖公司）、上海胜竞机电设备有限公司（以下简称胜竞公司）承担70%的赔偿责任。原审另查明，被告灿廖公司的事故车辆于2013年3月18日向被告国泰保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业险，保险期限自2013年3月19日至2014年3月18日。原审又查明，被告灿廖公司在事故发生后支付原告倪云龙现金8，000元，支付汽车修理费1，480元、停车费730元。原告倪云龙与被告灿廖公司一致同意对上述费用在本案中一并处理。法院核定原告的经济损失如下：1、医疗费：原告主张100，364.36元，并提交相关票据。被告认为，根据保险补偿原则，原告在平安人寿获得的赔偿应予扣除。另外，2014年1月10日、4月17日发生的医疗费与医嘱不对应应扣除，自购药费应予以扣除。法院认为，原告获得的商业保险理赔，不能减轻被告国泰保险公司的理赔责任；原告对其自购药费，提交了两张长海医院的处方予以印证，故对该费用法院依法予以支持。法院确认原告的医疗费为100，364.36元。2、住院伙食补助费：原告主张380元（20元／日×19日），经审核，原告入住医院19日，原告主张合理，法院予以确认。3、营养费：原告主张3，600元（40元／日×90日），被告同意以每日40元计算营养费，但认为原告二期治疗尚未发生，待实际发生后再主张，法院确认原告一期治疗的营养费为2，400元。4、护理费：原告主张5，460元（1，820元／月×3个月），被告认可每月1820元计算护理费，但认为原告二期治疗尚未发生，待实际发生后再主张，故法院确认原告一期治疗的护理费为3，640元。5、误工费：原告主张13，440元，并提交相关证明，被告认可以每月1，920元计算误工费，但认为二期治疗尚未发生，实际发生后再主张，故法院确认原告一期治疗的误工费为9，600元。6、残疾赔偿金：原告主张105，242.40元（43，851元／年×20年×12%），被告认为应参照2013年城镇居民人均可支配收入计算，伤残系数为11%。法院认为，原告主张合理，法院确认原告的残疾赔偿金为105，242.40元。7、精神损害抚慰金：原告主张6，000元，被告国泰保险公司认可4，000元。根据伤残等级、事故责任等因素，法院酌定原告的精神损害抚慰金为4，200元。8、物损费：原告主张400元，但未提交证据。被告国泰保险公司认可200元。法院酌定原告的物损费为200元。9、借用陪客椅费：原告主张200元，被告灿廖公司不同意赔偿。法院认为，该费用为原告实际损失，可予以支持，法院确认原告借用陪客椅费为200元。10、交通费：原告主张500元，被告认可200元。法院根据原告伤情、就医次数等酌定原告的交通费为200元。11、鉴定费：原告主张2，290元，并提交相关票据予以证实，法院依法予以确认。综上，原告的经济损失共计228，716.76元。原审法院经审理后认为，公民的身体健康受法律保护，公民由于过错侵害他人人身的应当承担民事赔偿责任。本起道路交通事故发生后，公安机关认定被告单立建负事故主要责任，原告倪云龙负事故次要责任，并无不当，依法予以确认。因被告单立建系被告灿廖公司的员工，事故发生时系职务行为，所造成的损失应由被告灿廖公司承担赔偿责任。被告单立建的事故车辆向被告国泰保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险、商业险，故原告要求被告国泰保险公司在强制保险责任限额、商业险内赔偿损失，依法予以支持。被告胜竞公司非责任主体不负赔偿责任，故原告要求被告胜竞公司赔偿的请求不予支持。原告另要求被告灿廖公司按责赔偿强制保险责任限额、商业险外损失，依法也予支持。原审法院据此判决：一、被告国泰财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内赔偿原告倪云龙强制保险责任限额中医疗费7，220元、住院伙食补助费380元、营养费2，400元、误工费9，600元、护理费3，740元、残疾赔偿金92，260元、交通费200元、精神损害抚慰金4，200元、物损费200元计120，200元。二、被告国泰财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内在商业险内赔偿原告倪云龙医疗费93，144.36元、残疾赔偿金12，982.40元计106，126.76元的70%计74，289元。三、被告上海灿廖工贸有限公司应赔偿原告倪云龙借用躺椅费200元、鉴定费2，290元计2，490元的70%计1，743元，扣除被告上海灿廖工贸有限公司已经支付的汽车修理费1，480元、停车费730元的30%计663元及现金8，000元，原告倪云龙还应于本判决生效后十日内返还被告上海灿廖工贸有限公司6，920元。四、原告倪云龙的其余诉讼请求不予支持。原审判决后，上诉人国泰保险公司不服，向本院提起上诉称：请求二审法院撤销原审判决主文中的医疗费，依法改判。倪云龙医药费中有自费药49，590.60元、无医嘱用药2014年1月10日74元、2014年4月17日84元、自购药2013年12月12日894元、2013年12月13日2，856元。还有倪云龙已向平安人寿公司主张了相关理赔，获得了部分费用。根据保险合同第27条的约定，保险事故发生后保险人赔偿的项目、标准，在保险单栽明超过国家核定医药费用部分及自费药部分上诉人不承担赔偿责任。根据相关的规定看病必须要有病历卡、处方等。确实因交通事故实际发生的医药费，被上诉人不仅要提供了票据，还应该提供其他证据相佐证，倪云龙没有提供证据证明自购药发生的实际用途。倪云龙从平安人寿保险所获得的费用属于财产损失的范畴，被上诉人倪云龙已经获得的理赔属于财产利益，不应该重复获赔，现在倪云龙重复向上诉人主张，不应予以支持。被上诉人倪云龙辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。上诉人不赔非医保以及自费药部分是格式条款，该责任应由上诉人承担。上诉人没有达到法定要求的告知义务。投保人不是核定损失的专业人员，投保人无法分辨哪些药物是医保部分、哪些是非医保部分，受害人使用的药物及器具都是根据病情需要实际产生的。保险公司免除责任的格式条款应是无效的。我方一审中提供了处方笺原件。一审中已经出示了病例、用药清单，一审法院已经查明了本案事实。倪云龙的确进行过商业理赔，数额仅是3，000元左右，并不是全部。上诉人要求扣除商业理赔的数额没有法律依据，商业保险的理赔不能减轻上诉人理赔的责任。被上诉人灿廖公司、胜竞公司辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。我们购买保险享有索赔权利，我方无法控制受害人的用药，上诉人不进行理赔违背了我们当初购买保险的意愿。购买保险时保险公司没有进行过告知。被上诉人单立建辩称：与灿廖公司、胜竞公司的意见相同。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人主张原审认定事实不清，请求二审法院撤销原审判决，依法改判如其上诉请求，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有新证据佐证自己的主张。关于医疗费中非医保和自费部分是否属于商业三者险理赔范围问题，上诉人依据保险合同约定的保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额主张免赔。本院认为该条款系保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，并不能当然从中推断出其对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的结论。根据法律规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。其次，该条款也属实质上的责任免除条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，保险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，保险公司亦未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。同时，本案中的保险合同属商业性的保险合同，保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待亦远远高于国家基本医疗保险。然而在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照保险公司关于医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务，同时限制了投保人的权利。因此，关于上诉人对医疗费中非医保及自费部分免赔的答辩意见不予采纳。关于倪云龙已经获得其它人寿保险理赔的部分医药费是否该在上诉人的赔偿中扣除一节，原审法院已经做出分析认定，本院予以认可。综上所述，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。原审认定事实清楚，判决并无不当。本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2，128元，由上诉人国泰财产保险有限责任公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李伊红代理审判员  王屹东代理审判员  姚 敏二〇一四年十一月二十一日书 记 员  龚 轶附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……