江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书(2016)苏民申1044号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：蒋文杰。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：宜兴市人民医院，住所地江苏省宜兴市通贞观路**号。法定代表人：谈永飞，该院院长。委托代理人：许敏新，江苏太滆律师事务所律师。再审申请人蒋文杰因与被申请人宜兴市人民医院（以下简称宜兴人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省无锡市中级人民法院（2015）锡民终字第1162号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。蒋文杰申请再审称：请求撤销原审判决，依法改判或发回重审，支持蒋文杰的一审诉讼请求；宜兴人民医院承担一、二、再审诉讼费以及由此产生的鉴定费、专家质询费。理由为：1、根据侵权责任法第五十五条的规定，宜兴人民医院应当将B超的局限性、胆囊赘生物有隐性胆结石可能以及由此可能带来的医疗风险向蒋文杰告知，并取得其书面同意，但宜兴人民医院在对蒋文杰手术前的告知说明中，未向蒋文杰告知B超的局限性、胆囊赘生物有隐性胆结石可能以及由此可能带来的医疗风险，未尽到告知说明的义务，导致蒋文杰在一无所知的情况下同意了手术，使本不需要切除的胆囊被切除，致使身体受到损害，侵害了其知情权、治疗选择权和健康权。对照该法条，医院方未尽到告知说明的义务就属于医院方的过错，该过错足以推翻江苏省医学会作出的鉴定结论，应当承担赔偿责任。2、宜兴人民医院在术前没有对蒋文杰进行复查，就进行了手术，存在过错。虽然B超有局限性，对于所显示的胆囊赘生物是结石还是息肉，确实难以鉴别，但对所显示的胆囊赘生物在胆囊内所处的位置却是可以清楚显示的，只要复查就可以完全鉴别结石和息肉，而蒋文杰也明确表示，查出结石就不会选择手术，所以只要医院进行复查，蒋文杰就能避免身体受到损害，因此宜兴人民医院在术前未对蒋文杰进行复查，与损害后果之间存在因果关系。由于宜兴人民医院和鉴定专家都没有提供证据证明通过复查查不出结石，故根据侵权责任法第五十七条的规定，宜兴人民医院对蒋文杰没有尽到与现在医疗水平相应的诊疗义务，对蒋文杰造成身体损害，存在过错，应当承担责任。鉴定专家承认在手术前医院没有再复查是院方存在的缺陷，但结论却是医方无过错，明显自相矛盾，故鉴定结论不应当被采信。3、蒋文杰提供了录音证据及《附注说明》用以证明宜兴人民医院销毁门诊病历，而宜兴人民医院未能提供证据证明其对《附注说明》提出质疑以及已经将门诊病历在蒋文杰出院时交给蒋文杰，故宜兴人民医院存在过错，根据侵权责任法第五十八条的规定，可以直接推定宜兴人民医院承担赔偿责任。4、无锡医学会所作的鉴定书上没有鉴定专家的签名，不具备证据效力。宜兴人民医院提交书面意见称：医学会作出的鉴定意见医学依据充分，鉴定资格和鉴定程序符合相关规定，而且鉴定专家出庭作证，从医学专业角度对相关疑问作了完整的解释答复，因此鉴定结论是认定本案事实的重要依据，蒋文杰的再审申请理由无事实与法律依据。1、无锡市医学会出具的鉴定书完全符合医疗事故技术鉴定的相关规定和要求；2、根据蒋文杰主诉、病史、检查，宜兴人民医院初诊“胆囊息肉”是符合诊断学规范的，在有胆囊切除的手术指征情况下施行手术也是符合诊疗常规的，即便告知B超检查的局限性和可能有隐性结石的存在，也不能阻碍手术方案的实施，所以不属于诊疗过错，是沟通上的欠缺；3、宜兴人民医院在蒋文杰入院前两天在门诊做过B超复查，即使术前未复查，但鉴于蒋文杰有胆囊切除的手术指征，需手术治疗，故即使是胆囊结石切除胆囊也不违反诊疗原则；4、蒋文杰自称医院销毁门诊病历没有事实依据。本院认为，蒋文杰的再审申请理由不能成立。在本案的一审审理中，依据蒋文杰的申请，一审法院委托江苏省医学会对医方诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错与患者胆囊切除之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》记载，根据术前B超检查胆囊壁赘生物1.2㎝＊0.6㎝，后方无声影，改变体位不移动。××史，诊断上考虑为“胆囊息肉”正确。在临床上，鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，××变的危险因素：直径大于1㎝，年龄超过50岁；××变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等。××人有以下情况考虑手术：××变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。直径小于2㎝的胆囊息肉可行腹腔镜胆囊切除。××例术前B超影像所见，诊断为“胆囊息肉”，行胆囊切除有手术指征。“胆囊息肉”与混合性胆囊结石有B超检查中限于当前诊断技术水平所限，难以在术前明确诊断，××理明确为混合性结石。××变的胆囊，××变，如嵌顿在颈部或胆囊管后可引起继发感染；××症刺激还可以导致胆囊癌。无症状的胆囊结石一般不需要积极手术治疗可观察和随诊。医方未考虑B超检查的局限性，未提及胆囊赘生物有隐性胆结石可能。在术前与患方沟通欠缺。综上，××例术前诊断为“胆囊息肉”故需手术治疗，即使作为胆结石亦可行胆囊切除，不视为违反胆囊结石的治疗原则。专家意见为“医方无诊疗过错行为”。在一审开庭时，江苏省医学会指派专家组成员曹红勇、陈潭林到庭接受法官及当事人质询。专家陈述：1、B超只是显示息肉，息肉有真性息肉和假性息肉之分。结石贴在胆囊上，因B超检查的局限性，B超检查时也是显示息肉。医院未提及胆囊赘生物有隐性胆结石可能，在术前与患方沟通欠缺。在手术前没有再复查是院方存在的缺陷。但即使不是息肉而是胆囊结石，也是可以手术切除胆囊的。2、胆囊息肉是需要做手术的，但胆囊结石也需要做手术，只是在无症状的情况下可以暂时不做，但这仅仅只是一个时间问题。术前B超检查的局限性并不能确定是息肉还是结石，所以只能手术，故鉴定报告认为医院是没有过错的。即使术前进行B超检查也不一定能确定是结石。关于切除物大小的问题，术前B超显示胆囊息肉是1.2㎝,××理诊断发现是4颗0.4㎝到0.6㎝的小石头，是因为可能在手术过程由于胆囊挤压，4颗小石头原来粘在一起吸附在胆囊上，手术中用于胆囊挤压分散开来，所以由大变小，而且蒋文杰有××史。3、术前进行了B超检查，显示胆囊息肉超过一厘米，超过一厘米的息肉是恶性的可能性比较大且危害比较大，这种息肉必须要切除，所以院方的切除胆囊行为是没有错的。退一步讲，即使是胆结石切除也没有错，没有违反医疗原则，所以院方也就没有过错。本院认为，江苏省医学会的鉴定意见以及鉴定专家的出庭意见均指出，由于B超检查的局限性，宜兴人民医院结合蒋文杰的病史及B超检查结果，在术前诊断上考虑为胆囊息肉正确，术前B超检查“胆囊壁赘生物1.2㎝＊0.6㎝，后方无声影，改变体位不移动”也符合医学上胆囊切除的手术指征。上述意见也同时指出即使术前进行B超复查也不一定能确定是结石，即使作为胆结石，在有症状情况下亦可行胆囊切除，不视为违反胆囊结石的治疗原则。故宜兴人民医院结合蒋文杰“体检发现胆囊息肉三年”的病史、B超检查结果等，对蒋文杰行胆囊切除术符合诊疗规范，江苏省医学会的鉴定结论意见亦为“医方无诊疗过错行为”，因此蒋文杰主张宜兴人民医院承担侵权责任无事实与法律依据，原审法院据此驳回其诉讼请求并无不当。本案中，宜兴人民医院在与蒋文杰术前沟通中未考虑B超检查的局限性，未提及胆囊赘生物有隐性胆结石的可能存在沟通欠缺，在手术前没有再复查也存在缺陷，二审法院也考虑到宜兴人民医院存在的上述缺陷，酌定蒋文杰与宜兴人民医院各半负担申请鉴定及鉴定人出庭的相应费用。但医院存在的上述缺陷与蒋文杰主张的损害后果无因果关系，故本院对蒋文杰的上述主张不予支持。蒋文杰还称宜兴人民医院存在隐匿门诊病历资料的行为，但其并未提供充分有效的证据予以证明，故本院亦不予支持。至于蒋文杰关于无锡医学会所作的鉴定书上没有鉴定专家的签名，不具备证据效力的主张，本院认为，一审法院依据蒋文杰的申请委托江苏省医学会进行鉴定，并由江苏省医学会出具《医疗损害鉴定书》，故原审法院综合考虑案件情况，采取江苏省医学会出具的《医疗损害鉴定书》并据此确认宜兴人民医院的医疗行为没有过错并无不当。综上，蒋文杰的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：驳回蒋文杰的再审申请。审 判 长  汤茂仁代理审判员  刘 莉代理审判员  宋 峰二〇一六年五月三十日书 记 员  张一然