兰州铁路运输中级法院行 政 判 决 书(2015)兰铁中行初字第34号原告贾锐。委托代理人贾辉国（贾锐之子）。被告兰州市医疗保险局，住所地兰州市城关区。法定代表人郭兵红，该局局长。委托代理人庄阳。原告贾锐因不服被告兰州市医疗保险局（以下简称市医保局）社会保障行政给付一案，向本院提起诉讼。本院于2015年12月16日立案后，于2015年12月22日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年3月9日公开开庭审理了本案。原告贾锐，被告市医保局的副局长惠学科及其委托代理人庄阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贾锐诉称，原告系窑街煤电集团有限公司事务站职工，2008年6月被诊断为煤工尘肺Ⅰ期，2008年10月被认定为工伤，2009年6月被鉴定为六级伤残。因用人单位未调整工作岗位，原告一直在采掘一线工作，直至2014年1月，原告再次被鉴定为四级伤残。因尘肺病情加重，伤残等级达到四级，金河煤矿于2014年3月底通知原告离岗停止工作。原告认为伤残等级加重系因工作原因再次发生工伤所致，应当按照《工伤保险条例》第四十五条的规定，按照再次发生工伤的规定重新核算工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，四级伤残应享受以下工伤保险待遇，从工伤保险基金按四级伤残支付一次性伤残补助金，标准为21个月的本人工资；从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为本人工资的75%。原告被鉴定为六级伤残后领取一次性伤残补助金60361.2元，标准为16个月本人工资，本人工资是按照患职业病前12个月平均月缴费工资为基数计算。2014年1月被鉴定为四级伤残后，被告市医保局未给原告重新核发一次性伤残补助金，核发伤残津贴的标准与之前六级伤残的标准一样，并非按照被鉴定为四级伤残前的本人工资为基数发放。综上，请求：1、被告市医保局按照四级伤残的标准支付原告一次性伤残补助金；2、被告市医保局按照鉴定为四级伤残前12个月平均工资核算伤残津贴，并补发离岗之日至退休的伤残津贴。被告市医保局辩称，一，原告属于同一工伤认定基础上的劳动能力复查鉴定，并非再次发生工伤的情形。复查鉴定是在同一次工伤认定基础上作出的再次劳动能力鉴定，而再次发生工伤是职工首次工伤认定后针对不同部位受到再次伤害的情形。本案原告只有一份职业病诊断证明书，且社会保险行政机关只作过一次工伤认定，根据《工伤保险条例》第二十八的规定，原告属于伤残情况发生变化的情形，不属于《工伤保险条例》第四十五及《甘肃省实施办法》第十六条的规定的职工再次发生工伤计发待遇的情形。二，因《工伤保险条例》对复查鉴定后的工伤待遇核发未作出明确规定，故2014年10月被告向市人社局发出《关于窑街煤电集团工伤保险待遇有关问题的请示》（兰医保【2014】174号），2015年2月市人社局作出《兰州市人力资源和社会保障局关于对窑街煤电集团部分伤残职工工伤保险待遇支付问题的处理意见》（兰人社发【2015】34号），第二项规定了关于在职伤残职工复查鉴定后伤残等级发生变化的，其原享受的工伤待遇是否作调整的问题：“原伤残5-10级的工伤职工，旧伤复发后伤残等级发生变化的，一次性伤残补助金不再重新核定和补发；伤残等级达到1-4级的，应退出生产岗位，从复查鉴定结论作出后的次月起开始享受伤残津贴待遇。核定伤残津贴时根据《工伤保险条例》第六十四条之规定，应以该职工原受伤或被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资为基数计算，之后再加上该职工原鉴定等级后至复查鉴定提高等级时历年伤残津贴对应调整额确定”。本案原告享受的工伤待遇符合该文件的标准，2014年4月至2014年7月，被告给原告按月依法支付伤残津贴，合计17822.52元，直至原告退休。三，职工负伤一次给予一次伤残补助金，因旧伤复发导致伤残等级变化的，不再支付一次性伤残补助金。原告已于2010年10月领取六级伤残的一次性伤残补助金60361.2元，故按照上述规定不应再支付和补发一次性伤残补助金。综上，原告的诉求没有事实与法律依据，请求判决驳回原告的诉讼请求。被告市医保局向本院提交了以下证据、依据：证据：工伤保险待遇支付信息表。证明被告于2010年10月给原告发放一次性伤残补助金60361.2元，从2014年4月至7月按月发放伤残津贴共计17822.52元。适用的规范性文件：《工伤保险条例》第二十八条、第四十五条、第六十四条，《甘肃省实施办法》第十六条，《兰州市人力资源和社会保障局关于对窑街煤电集团部分伤残职工工伤保险待遇支付问题的处理意见》（兰人社发【2015】34号）。经原告贾锐当庭质证，对市医保局的证据无异议，对证明目的有异议，被告并没有按时发放伤残津贴，对发放伤残津贴的基数有异议。原告贾锐提交以下证据：第一组，兰劳工伤字〔2008〕0881号甘肃省职工工伤认定决定书、伤残等级证书、2009年6月兰劳工伤鉴字【2009】131号甘肃省职工因公伤残劳动能力鉴定结论通知书。证明原告2008年10月被认定为工伤，伤残等级为六级。第二组，职业病诊断证明书两份。证明原告2010年8月1日诊断为煤工尘肺壹期肺功能中度损害，2012年8月14日诊断为肺功能重度损害。在2014年被鉴定为四级伤残前，已作过两次职业病诊断。第三组，兰劳工伤鉴字〔2014〕110号兰州市劳动能力鉴定委员会办公室文件。证明2014年被鉴定为伤残四级。第四组，贾锐基本养老保险个人账户。证明贾锐2007年-2014年月平均缴费基数，其中2008年月平均缴费基数4333.70元，2014年为11027.25元。第五组、2014年3月21日-2015年9月30日贾锐兰州银行对私存款账户明细对账表。证明被告市医保局发放津贴的明细。经被告市医保局当庭质证，对原告第一组证据无异议，但恰好证明原告只做过一次工伤认定；第二组、第三组证据真实，但仅仅是职业病诊断书，并不是劳动能力鉴定书，原告只做过两次劳动能力鉴定。第四组、第五组证据真实，但恰好证明被告市医保局依法依规发放伤残津贴。经庭审质证，本院对上述证据认证如下：被告市医保局提交的证据工伤保险待遇支付信息表，原告无异议，与本案具关联性，真实合法，予以采纳。原告提交的第一组、第二组、第三组、第四组证据与本案具关联性，合法真实予以采纳。证据五系原告银行账户对账单，与本案不具关联性，且没有其他证据印证，不能证明原告的证明目的，不予采纳。经审理查明，原告贾锐系窑街煤电集团有限公司金河煤矿劳动保障事务站职工，1971年8月参加工作。2008年6月6日被诊断为煤工尘肺Ⅰ期。2008年10月20日，兰州市人力资源和社会保障局作出兰劳工伤字[2008]0881号《甘肃省职工工伤认定决定书》，依据《工伤保险条例》第十四条第四款之规定，认定贾锐为工伤。2009年6月10日经劳动能力鉴定，贾锐的伤残等级定为六级。2010年8月1日，窑街煤电有限责任公司医院依据《尘肺病诊断标准》（GBZ70-2009）诊断，贾锐患职业病，煤工尘肺壹期肺功能中度损害。2012年8月14日，贾锐被诊断为煤工尘肺壹期，肺功能重度损害。2014年3月12日，兰州市劳动能力鉴定委员会办公室(以下称市劳鉴办)向窑街煤电集团有限公司发出兰劳工伤鉴字[2014]110号《关于窑街煤电集团有限公司柴金铎等59名老工伤人员劳动能力鉴定结论的通知》载明，根据兰劳社发[2009]285号文件规定，市劳鉴办组织医疗卫生专家对59名老工伤人员进行了劳动能力鉴定，并根据专家组的鉴定意见已作出鉴定结论，贾锐的伤残等级定为四级。2014年3月贾锐保留劳动关系，退出工作岗位。另查明，2010年10月，被告市医保局向原告贾锐支付工伤一次性伤残补助金60361.2元。2014年4月至2014年7月，被告市医保局向贾锐按月支付伤残津贴共计17822.52元。现原告贾锐不服，提起行政诉讼，请求：1、被告按照四级工伤伤残支付原告一次性伤残补助金；2、被告按照鉴定为四级伤残前12个月平均工资核算伤残津贴，并补发离岗之日起至退休的伤残津贴。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《工伤保险条例》第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇；”本案被告市医保局具有对兰州市辖区内职工工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《工伤保险条例》第五十五条规定：“有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。”本案中，贾锐对市医保局就其四级伤残工伤保险待遇核定有异议，向本院提起行政诉讼，贾锐作为本案原告主体适格，其起诉事项属于行政诉讼受案范围。关于原告贾锐2014年3月12日被鉴定为四级伤残的情形，属于劳动能力复查鉴定还是再次发生工伤的问题。根据《工伤保险条例》第十四条第（四）项、第十九条第一款、第二十八条、第四十五条的规定，工伤职工再次发生工伤是指工伤职工遭受两次或者两次以上的工伤事故或患职业病，在前次工伤事故造成的病情经治疗并经劳动能力鉴定确定伤残等级后，再次遭受工伤事故或患职业病，可以依法申请工伤认定。结合本案案件事实，原告贾锐于2008年6月6日被诊断为“煤工尘肺Ⅰ期，患职业病”，伤残等级为六级。此后虽分别于2010年8月1日、2012年8月14日两次诊断为“煤工尘肺壹期，肺功能中度损害”、“煤工尘肺壹期，肺功能重度损害”，但均系针对同一身体部位、同一病因所作的诊断，并非再次发生工伤。其于2014年3月劳动能力鉴定为四级伤残，应属于《工伤保险条例》第二十八条规定的劳动能力复查鉴定。故原告贾锐认为其因工作原因二次受伤，根据《工伤保险条例》第四十五条按照再次发生工伤的规定核算工伤保险待遇的诉讼理由依法不成立。关于是否应当支付原告贾锐一次性伤残补助金的问题。根据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条、第四十条的规定，一次性伤残补助金是对工伤职工因工负伤或者患职业病对身体造成的伤残而给予的一次性的补助。伤残津贴是工伤职工存在劳动能力障碍、丧失劳动就业机会、自身的行为能力被削弱的情况下，社会保险经办机构或者用人单位对其支付的经济补偿金，是对永久性丧失劳动能力的一种经济补偿；一级至四级伤残的工伤职工，从工伤保险基金中以其本人工资一定比例按月支付伤残津贴，五级、六级伤残的工伤职工难以安排工作的，由用人单位以其本人工资一定比例按月发给伤残津贴，是依法享受的工伤保险待遇的项目之一。根据人力资源和社会保障部2014年11月21日作出的人社部发〔2014〕81号《关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》第四条规定，按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发标准，按与用人单位解除终止劳动关系前最后一次的鉴定结论确定。本案中，原告贾锐已于2010年10月从被告市医保局领取一次性伤残补助金，现请求被告按照工伤四级伤残再次支付一次性伤残补助金的法律依据不足，故该项诉讼请求本院不予支持。关于原告贾锐经劳动能力复查鉴定后伤残等级变为四级，如何核定其伤残津贴的问题。根据《工伤保险条例》第二十八条规定：“自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。”本案中，原告贾锐在同一单位、同一岗位工作期间，先后三次分别被诊断为煤工尘肺Ⅰ期、煤工尘肺壹期肺功能中度损害和煤工尘肺壹期肺功能重度损害，均有诊断机构出具的职业病诊断证明书。原告贾锐后两次职业病诊断虽未经工伤行政确认，但在首次被诊断为职业病后继续在原岗位工作，劳动能力经复查鉴定，伤残等级由六级变为四级，伤残程度加重，其依法有享受相应工伤保险待遇的权利。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款、《工伤保险条例》第三十条第一款的规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。由此可见，复查鉴定的目的是在工伤职工伤残等级确定以后伤残程度发生变化，为了更好地保护伤残职工的合法权益，同时考虑社会经济发展水平、职工平均工资和生活费用变化等情况，使工伤保险基金高效利用,应适当调整伤残职工享受相应的工伤保险待遇。参照人力资源和社会保障部2013年4月25日作出的人社部发〔2013〕34号《关于执行若干问题的意见》第八条的规定，曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《工伤保险条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。被告市医保局应当依照《工伤保险条例》第三十五条第一款第（二）项的规定，按照就高原则依法向原告贾锐核定并支付伤残津贴。综上，被告市医保局虽已向原告贾锐核发了四级伤残津贴，但以原告贾锐2008年6月患职业病前12个月缴费工资为基数核定四级伤残津贴的主要证据不足。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项，《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决如下：一、撤销被告兰州市医疗保险局对原告贾锐四级伤残津贴核定的行政行为；二、责令被告兰州市医疗保险局于本判决生效之日起30日内重新核定原告贾锐的四级伤残津贴；三、驳回原告贾锐的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告兰州市医疗保险局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省高级人民法院。审 判 长  潘海义代理审判员  成 蕾代理审判员  李茫信二〇一六年五月二十三日书 记 员  康倩珺附：本判决适用的相关法律规定1、《中华人民共和国行政诉讼法》第六条人民法院审理行政案件，对行政行为是否合法进行审查。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；2、《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第三十六条第一款职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。3、《工伤保险条例》第五条第三款社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（四）患职业病的；第十九条社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。第二十八条自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。第三十条第一款职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。第三十五条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。第三十六条职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。第四十条伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定。第四十五条职工再次发生工伤，根据规定应当享受伤残津贴的，按照新认定的伤残等级享受伤残津贴待遇。第五十五条有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：（五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。4、《人力资源社会保障部关于执行若干问题的意见》（人社部发〔2013〕34号）八、曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。5、《人力资源社会保障部关于实施修订后劳动能力鉴定标准有关问题处理意见的通知》（人社部发〔2014〕81号）四、按本通知第三条规定提出劳动能力复查鉴定及对复查鉴定结论不服提出再次鉴定申请、且鉴定级别发生变化的，工伤职工的伤残津贴和生活护理费自作出鉴定结论的次月起作相应调整，一次性伤残补助金不作调整。一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金的计发标准，按与用人单位解除终止劳动关系前最后一次的鉴定结论确定。