北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）朝民���字第11684号原告马新宇，女，1975年8月24日出生。原告王国良，男，1971年4月14日出生。二原告共同委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。二原告共同委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。被告首都医科大学附属北京妇产医院，住所地北京市朝阳区姚家园路***号。法定代表人曹连元，院长。委托代理聂学，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人王琪，女，1957年5月1日出生，汉族，首都医科大学附属北京妇产医院产科主任医师，住北京市朝阳区姚家园***号。原告马新宇、原告王国良（以下一并提及时简称二原告）与被告首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员赵佳独任审判，公开开庭进行了审理。二原告及其委托代理人唐泽光与被告之委托代理人聂学、王琪到庭参加了���讼。本案现已审理终结。二原告诉称：二原告为夫妻关系。2010年7月，原告夫妇经北医三院体外受精一胚胎移植技术（单精子卵内注射）得以怀孕，之后一直在被告处按时产检，均无异常。2011年3月14日例行产检，胎心监护正常，B超显示胎盘成熟度三级，而且已经怀孕38周，医生要求第二天住院准备择期手术。经过一上午的门诊检查，3月15日中午马新宇被收入产科病房。13：00胎心监护显示有宫缩，医生要求剖腹产。经过术前准备，15日下午马新宇被推入手术室，进手术室之前胎心正常。15：35分婴儿出生，出现窒息，抢救40分钟后转入儿科东NICU病房，于2011年3月17日死亡。经过北京市尸检中心解剖，结论为新生儿颅内出血导致死亡。二原告认为，医生剖宫产操作不当造成新生儿颅内出血，而抢救和后续治疗不及时，造成新生儿死亡后果，给原告夫妇造成巨大伤害和��苦。为此二原告诉至法院，请依法判令被告赔偿二原告：1、医疗费8321.11元；2、住院伙食补助费125元；3、护理费300元；4、死亡赔偿金403210元；5、丧葬费17380.25元；6、尸检费4000元；7、精神损害抚慰金10万元。被告辩称：原告马新宇，女，时年35岁，主因“孕38周，腹部发紧1小时”于2011年3月15日入院。患者平素月经规律，于2010年6月底行单精子注射受孕，孕期规律产检，未见异常。入院后行胎心监护提示规律宫缩，CST阴性，考虑先兆临产。考虑其为单精子受孕，胎儿宝贵，高龄初产，且患者及家属要坚决求剖宫产终止妊娠，故于入院当日完善检查、签署知情同意书后行“子宫下段横切口剖宫产术”。手术顺利，胎儿顺利娩出。胎儿娩出时见脐带狭窄，华通氏胶缺乏，血管塌陷，未见血液充盈，脐带进胎盘端血管怒张、充盈。新生儿生后无自主呼吸、无反射、无肌张���、肤色紫、心率小于60次／分，体重2760克，Apgar评分1、5、10分钟均1分。予以清理呼吸道后气管插管，吸出大量白色粘液，给予正压吸氧，胸外按压，肾上腺素，呼吸机辅助呼吸，保暖、保静、止血、护脑、护心、扩容利尿等治疗。因胸片提示左侧气胸，予胸腔穿刺及闭式引流治疗，生后5小时气胸明显好转。生后7小时四肢肌张力略增高，生后13小时出现咀嚼样动作及肢体小抽动，予止惊后缓解。生后无尿，经利尿治疗后于生后24小时开始排尿。生后38小时自主呼吸弱，血气示严重代谢性酸中毒，积极纠酸治疗后缓解不明显。生后40小时小儿渐对刺激无反应，出现反应弱，心率下降至60次／分，全身水肿，血钙0.52mmol／L，血气示PH7.17，BE-16.8mmo1／L，经积极治疗血气BE无明显改善，仍时有青紫，心率下降。血糖降低。生后48小时，家属考虑预后不良，放弃抢救治疗，生后49���时呼吸心跳停止死亡。遗传代谢检测提示多项指标高出异常，血氨668.lumol／L。胎盘脐带病理检查提示部分绒毛充血，间隙狭窄，缺氧结节形成，最细处只有0.6cm。被告对新生儿出生后经抢救无效死亡深感遗憾，但被告在分娩方式的选择上符合诊疗常规，新生儿重度窒息时立即积极抢救，并反复向家属交代病情，不存在有过错的诊疗行为。该新生儿病情凶险，难以控制，考虑为脐带因素、肺部充满粘稠分泌物使肺部无法张开、组织发生与发育异常、遗传代谢病等多因素所致，并非有过错的诊疗行为所致。因被告不存在过错且诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系，故被告的诊疗行为不能构成侵权，依法不应该承担赔偿责任。经审理查明：马新宇与王国良系夫妻关系，双方均为本市非农业户口。马新宇经北医三院体外受精一胚胎移植技术而妊娠，2011年3月15日因���孕38周、腹部发紧一小时”收入被告处。入院当天在医院行剖宫产术，但娩出后新生儿出现窒息，经医院抢救无效于2011年3月17日死亡。死后经北京市尸检中心病理学检查，结论为新生儿颅内出血导致死亡。马新宇在被告处支付住院费5842.87元二原告为马新宇之女在被告处支付住院费8072.75元。2011年3月17日、2011年3月18日、2011年3月21日，二原告为马新宇之女进行血尿遗传代谢病检测花费1230.91元。2011年11月1日，二原告应被告要求赴北京大学第一医院进行血尿遗传代谢病检测，花费检测费1495.68元。2011年4月12日，马新宇向北京大学医学部支付尸体检查费7500元。经双方申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以下事项进行鉴定：被告对马新宇之女的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其与马新宇之女死亡是否存在因果关系及其参与度。马新宇之女的死亡原因，脑出血原因，是否存在脑血管先天性畸形。二原告向北京法源司法科学证据鉴定中心支付了鉴定费7650元，被告向北京法源司法科学证据鉴定中心支付了鉴定费4635元。2014年7月20日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》。分析说明如下：“送检病历材料显示，患者马新宇经体外受精一胚胎移植技术受孕后，在北京妇产医院建立产科门诊保健手册，定期接受产前检查，未见异常妊娠情形。2011-03-15主诉孕38＋周，自觉规律腹部紧缩感1小时收入该院待产，当日接受剖宫产术。但新生儿娩出时呈现重度窒息，虽经抢救无效死亡。死亡后尸体剖验发现右额叶脑出血，剖验结论系大脑右额叶出血伴血肿形成致循环、呼吸衰竭死亡。现结合法院委托事项说明如下：1．病历材料记载，患者马新宇2011-03-15主诉孕38＋周，自觉规律腹部紧缩感1小时收入被告���院。入院经临床查体和检查，诊断1．孕1产0孕38＋周头位先兆临产；2．高龄初产；3．单精子注射受孕术后具有医学依据。入院后制定完善相关化验检查、向患者及家属交待病情、进行胎心监护以及请示上级医师会诊，明确临床诊断和完善治疗方案等，符合临床诊疗工作。在分娩方式上，鉴于本案系单精子注射受孕术后妊娠，高龄初产，孕妇及家属强烈要求剖宫产术，产前检查医师以及临床医师讨论也持相同观点。因此，根据《计划性剖宫产术临床路径》，本案适当放宽并实施剖宫产术符合临床规范要求。2．送检病历材料记载，患者入院查体见已出现规律宫缩（20”／2-3'），胎心监护提示胎心基线140bpm，变异窄幅，CST（_），医院向患者及家属交待病情即刻行剖宫产术，并立即进行术前准备、术前小结和术前讨论，与患者方签署《剖宫产手术知情同意书》《麻醉��意书》，15：OOPM入手术室。以上医院检查和手术决策、术前准备工作，符合患者分娩治疗工作的需要，也符合医学法律的要求。审查《手术记录》记载，术前胎心率140次／分，术中见羊水清亮，因此，现有临床记录显示胎儿分娩前无宫内窘迫或严重窒息的医学证据。然而，胎儿娩出时无自主呼吸，无肌张力，肤色紫，可闻及心率，HR﹤60次／分，阿氏评分1分；此后5分钟、10分钟均未听及明显心音，偶有喘息样呼吸，据此阿氏评分为1分。经心肺复苏术15分钟后可闻及心音，气管插管加压给氧维持呼吸。因此，新生儿出生时严重窒息可以明确，并且心脏较长时间未闻及心音，呼吸微弱不规则。3．关于本案新生儿出生严重窒息的原因，从《手术记录》之中难以反映。手术记录仅记载娩胎头时略困难，立即行右侧腹直肌1cm断开，胎头顺利娩出。从临床实践和操作规范而言，子宫下段横切口剖宫产术，一般腹壁切口大小以12厘米为宜，但对于腹壁过于肥厚，或腹壁水肿严重，或年龄大的产妇，因腹壁硬韧缺乏弹性、伸展度差，故需要将预计的腹壁切口适当延长些，以防止出现腹壁切口相对狭窄、胎头娩出困难现象。本案患者高龄初产，妊娠单精子注射术后受孕胎儿，故手术腹壁切口的大小选择，应适当考虑安全、方便、快捷；显露子宫下段后缓缓切开子宫，向两侧弧形延长手术切口约11-12cm；人工破膜并吸去羊水后娩出胎儿，挤出胎儿口鼻内液体。审查送检病历材料《手术记录》，医院手术切口略小，人工刺破羊膜囊后吸去羊水的步骤未见记录，故临床手术操作具有缺陷。《手术记录》记载娩出胎儿后医院给予清理呼吸道、气管插管吸出白色粘液。《儿科病历》病程记录记载，患儿出生后窒息，复苏过程较长，插管过程中可见气��内大量白色粘液，呼吸循环建立较困难。本次鉴定认为，该气道内白色粘液系气道内分泌物与吸入羊水混合形成，新生儿出生时严重窒息与出生时吸入多量羊水有因果关系。故此，医院在剖宫产术的操作中存在医疗过错。4．审查送检儿科病历材料，患儿经较长时间心肺复苏术后心跳、呼吸得以恢复，但生命仍处于危重状态，收入儿科时处于昏迷，精神反应弱，四肢肌张力低，原始反射未引出，皮肤凉；表明其中枢神经系统因较长时间缺血缺氧造成脑损害，以及循环、呼吸功能需要药物、仪器维持相对平稳。医院儿科对患儿实施的诊疗计划和具体措施，符合病情治疗的需要。从病历记载反映，患儿因长时间缺氧，出现神经系统症状，无尿，心肌酶升高等多脏器受损表现，仍予呼吸机辅助呼吸，生命体征尚不平稳。因此，患儿的病情变化主要与长时间缺氧有关。2011-03-16病程记载患儿04：30AM出现咀嚼样动作，08：30AM病程记载仍时有肢体抽动伴咀嚼样动作。经行颅脑B超检查提示右侧脉络丛出血，脑组织实质未见异常回声。本案尸体剖验见大脑右侧额叶出血伴血肿形成，范围约3×2×1.5cm；病理切片复阅未见异常血管，无脑血管畸形所致出血依据。但出血灶旁小血管壁肌层菲薄，提示该处血管存在脆弱性特点。因此，患儿右侧额叶脑出血形成，结合B超检查所见和镜下所见，分析认为系在临床抢救过程中因脑缺血缺氧、脑水肿以及酸碱平衡紊乱因素的影响，对脆弱之脑组织内小血管形成损害性作用所致。现有病历材料中，无出生时脑损伤的医学证据。5．现有病理检查结果也反映，患儿一方面脐带出现直径纤细现象（0.6-0.8cm，《妇产科学》教科书记载正常值一般为0.8cm-2cm），病历记载华通氏胶缺乏；以上所见表明该脐带存在发育上���异常，对胎儿发育上的血液供应具有不良影响；另一方面肺组织在呼吸机辅助呼吸的情形下，仍出现散在灶状膨胀不全（肺不张）、形成灶状肺气肿、肺大泡以及肺组织被纤维组织增生明显现象；这也提示肺组织发育和肺泡膨胀存在一定的异常，对出生后肺功能具有不良影响，因此，患儿作为试管婴儿（IVF）其组织器官生长发育与正常自然受孕胎儿（或新生儿）的差异性不能排除，并在其最终死亡结果方面可具有一定的影响作用。从法医学立场分析本案死亡原因，本次鉴定认为患儿因出生时严重窒息对中枢神经系统的缺血缺氧性损害，且在酸碱平衡紊乱等不良因素的作用下，继发出现脑水肿、脑出血以及肝肾功能损害，多脏器功能衰竭，最终导致循环、呼吸功能衰竭死亡。因此，在医疗过错因果关系程度判断方面，本次鉴定认为系法医学理论和实践工作最为争议性、复杂性评价内容，系鉴定人具有某种程度主观判断因素的学理性观点，各不同鉴定机构鉴定人可具有不同的观点，与民事赔偿程度不能完全等同。本次鉴定考量的因素有：（1）本案具有选择剖宫产术的适应症，患者及家属、医院临床医师均一致选择剖宫产术。但规范性剖宫产术客观上也存在一定的技术操作风险性。（2）医院在术前手术知情同意书签署方面，以书面方式告知手术的相应风险性，并获得患者方理解和同意，符合医学法律上的要求。（3）医院在剖宫产术操作方面存在的过错。（4）本案新生儿脐带具有发育上的异常、肺组织发育和功能上的异常，以及脑出血灶周边小血管壁结构脆弱性特点，对于其组织器官功能损害具有一定的不利影响。（5）患儿因较长时间中枢神经系统缺血缺氧所致损害，对脑血管的不良影响（脑水肿、脑出血）以及各组织脏器的不良影响（脏器功能衰竭）。因此本次鉴定从法医学立场评价认为，医院的医疗过错与患儿死亡结果之间的因果关系程度，介于共同因果关系范围，具体如何把握本次鉴定也难以评价，供法庭审理参考。”鉴定意见如下：“1．北京妇产医院在对患者马新宇实施的剖宫产术过程中，存在技术操作过错，与马新宇之女出生时严重窒息及最终死亡结果具有因果关系；法医学立场评价，医院的医疗过错与患儿死亡结果之间的因果关系程度，介于共同因果关系范围，具体如何把握本次鉴定也难以评价，供法庭审理参考。2.马新宇之女因的死亡原因，从法医学立场分析因出生时严重窒息对中枢神经系统的缺血缺氧性损害，且在酸碱平衡紊乱等不良因素的作用下，继发出现脑水肿、脑出血以及肝肾功能损害，以及多脏器功能衰竭，最终导致循环、呼吸功能衰竭死亡。3.马新字之女脑出血原因，不存在脑血管先天性畸形的病理学证据，符合因严重窒息缺氧等因素对其脑血管的损害性作用所致；出血灶旁血管呈现管壁结构肌层菲薄，提示该处脑血管本身存在脆弱的因素，对脑出血起到的一定的辅助作用。”被告对鉴定结论有异议，申请鉴定人出庭接受质询。本院通知本案鉴定人到庭。鉴定人何颂跃当庭回答了被告的提问后，表示坚持原鉴定意见。被告向北京法源司法科学证据鉴定中心支付了出庭费1000元。被告向本院申请重新鉴定。庭审中，二原告提交了马新宇的住院费收据复印件，金额5842.87元。被告认为二原告应当提供该收据原件。二原告还提交了金额为500元的“病毒DNA检测费”收据，证明尸检花费。被告认为该收据无收款单位无印章，真实性不予认可。另查，2013年北京市城镇居民人均可支配收入为40321元，2013年北京市在岗职工���均工资为69521元。上述事实，有住院病案、医疗费收据、鉴定意见书、鉴定费发票、户口本及当事人陈述等在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据司法鉴定意见书，医院的医疗过错与患儿死亡结果之间的因果关系程度，介于共同因果关系范围。被告虽对鉴定意见不予认可，申请重新鉴定，但本院认为被告申请重新鉴定的理由不充分，其申请本院不予准许。本院根据鉴定意见和本案实际审理情况确定被告赔偿比例为50%。关于医疗费，被告应当按照原告方实际支出的全部医疗费数额参考赔偿比例赔偿，但原告方提交的马新宇住院费收据系复印件，本院不能确认该部分住院费是否已经报销，故不计入赔偿范围。原告方为查清马新宇之女的死亡原因支出的检测费用应当计入医疗费���总额由被告按赔偿比例赔偿。故被告应当赔偿医疗费5399.67元。关于住院伙食补助费，原告方主张不高于法律规定，本院予以支持。关于护理费，原告方未提交证据不证明实际护理费损失，本院根据住院天数及赔偿比例酌情支持100元。关于死亡赔偿金，原告方诉讼请求不高于法律规定，本院予以支持。关于丧葬费，原告主张不高于法律规定，本院予以支持。关于尸检费，本院对金额为7500元的发票予以确认。对金额为500元的收据，因不符合证据形式要件，本院不予确认，故被告应当赔偿尸检费3750元。关于精神损害抚慰金，本院参考赔偿比例酌定支持5万元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定判决如下：一、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良医疗费五千三百九十九元六角七分。二、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良住院伙食补助费一百二十五元。三、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良护理费一百元。四、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良死亡赔偿金四十万零三千二百一十元。五、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良丧葬费一万七千三百八十元二角五分。六、被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良尸检费三千七百五十元。七、被告首都医科大学附属北京���产医院于本判决生效后七日内支付原告马新宇、原告王国良精神损害抚慰金五万元。八、驳回原告马新宇、原告王国良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1158元，原告马新宇、原告王国良负担25元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担1133元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费13285元，由原告马新宇、原告王国良负担6642.5元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京妇产医院负担6642.5元（已交纳5635元；原告马新宇、原告王国良已预交1007.5元，被告首都医科大学附属北京妇产医院于本判决生效后七日内给付原告马新宇、原告王国良）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。代理审判员 赵 佳二〇一四年十一月十五日书 记 员 贾岐颖