江苏省太仓市人民法院 民 事 判 决 书 （2014）太商初字第00673号 原告殷祖其。 原告周彩娥。 原告严秋红。 原告殷雅婷。 委托代理人严丹婷，江苏金太律师事务所律师。 委托代理人王飞，江苏金太律师事务所律师。 被告中国平安人寿保险股份有限公司太仓支公司，住所地江苏省太仓市城厢镇 负责人李艳，该公司经理。 委托代理人黄金花。 委托代理人皋荣蓉，江苏华海中天律师事务所律师。 原告殷祖其、周彩娥、严秋红、殷雅婷诉被告中国平安人寿保险股份有限公司太仓支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年5月21日受理后，依法由代理审判员徐冰适用简易程序独任审判，审理中发现本案案情复杂，依法于2014年8月20日转为普通程序审理，并公开开庭进行了审理。原告殷祖其、殷雅婷及四原告的委托代理人严丹婷、王飞，被告中国平安人寿保险股份有限公司太仓支公司的委托代理人黄金花、皋荣蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告殷祖其、周彩娥、严秋红、殷雅婷诉称：殷利明在被告处投保了平安鸿利、附加重疾、住院安心、住院医疗险，并按照规定缴纳了保险费。2012年初殷利明被诊断患有左额叶胶质母细胞瘤，经医院治疗，仍于2012年11月23日去世。殷利明住院治疗期间共支出医药费182760.18元，住院天数共计134天，根据保险合同，被告应按约支付保险金，但被告仅支付了19820元，尚有193694.16元未付。故原告诉至法院，请求：1、判令被告支付原告保险金193694.16元（包括主险平安鸿利保险项下身故保险金20000元；附加重疾保险项下重大疾病保险金10000元；附加住院医疗保险项下住院费900元、住院手术费1500元、医院杂项费2000元、住院医疗保险金164484.16元；附加住院安心保险项下一般住院医疗津贴3930元、癌症住院医疗津贴6700元、住院手术医疗津贴4000元。以上合计213514.16元，扣除已付19820元，尚余193694.16元）；2、本案诉讼费由被告承担。 被告中国平安人寿保险股份有限公司太仓支公司辩称：一、保险合同成立并生效，保单包含险种为主险平安鸿利（保险金额1万）；附加险：附加重疾（保险金额1万）、住院医疗（1份1档）、住院安心（1份1档）、意外伤害（保险金额1万）、意外医疗（保险金额1万）。二、根据合同约定的方式计算，赔付标准为主险平安鸿利保险项下身故保险金10000元；附加重疾保险项下重大疾病保险金10000元；附加住院医疗保险项下住院费900元、住院手术费1500元、医院杂项费2000元；附加住院安心保险项下一般住院医疗津贴3120元、癌症住院医疗津贴6550元、住院手术医疗津贴4000元。以上合计38070元，另给付交清增额保险1057元，给付累积红利及利息21.95元，扣除欠交保费1326元，扣除被告已赔付29572.95元，同意再赔付8250元。三、主险平安鸿利保险金额1万元，原告主张的主要保险利益摘要表中的2万元应为该保险项下各项险别“疾病身故”保险利益的合计（含附加重疾保险金1万元）。四、原告实际支出的合理医疗费用应在附加住院手术杂项费保险条款规定的限额4400元内分项支付，原告主张的住院医疗保险金164484.16元超出限额部分被告不予理赔。 经审理查明：2000年11月22日，殷利明向被告投保，投保主险平安鸿利两全保险（分红型）（以下简称“平安鸿利保险”），保险金额1万元；附加寿险平安附加重疾终身保险（以下简称“附加重疾保险”），保险金额1万元；附加短险平安附加住院医疗保险（以下简称“住院医疗保险”），标准为1份／1档；附加短险住院安心保险，标准为1份／1档；此外，还附加意外伤害保险、意外医疗保险，保险金额均为1万元。满期／生存保险金受益人为殷利明，身故受益人为殷雅婷。 主险平安鸿利保险条款第二条保险责任约定被保险人于保单生效日起一年后因疾病身故，被告按照保险金额给付“身故保险金”，保险责任终止。 附加寿险住院医疗保险条款第二条保险责任约定：被保险人保单生效30日后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，被告就其实际支出的合理医疗费用按照90%给付“住院医疗保险金”；被保险人不论一次或者多次住院医疗，被告均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。第五条保险金额和保险费约定：本附加合同的保险金额分为两个档次，每个档次包括三个部分，具体标注详见附表。附表保险金额表载明（一）档对应住院费（床位费）最高限额900元、住院手术费每年最高限额1500元、医院杂项费每年最高限额2000元。第九条保险金申请约定：一、住院保险金的申请。由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金……二、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。 2012年，殷利明患左额叶胶质母细胞瘤，于2012年1月至2012年11月多次入院治疗，并进行了左额叶胶质母细胞瘤手术，2012年11月23日因病死亡。 审理中，双方一致认可，被保险人过世后，主险项下被告已支付原告身故保险金1万元，该款项会同给付交清增额保险1057元，给付累计红利及利息21.95元，扣除欠交保费1326元，实际支付9752.95元至身故受益人殷雅婷的账号（2013年1月8日）。 同时，经双方确认，殷利明住院治疗8次，累计住院天数131天。双方认可，按照保险合同约定的方式计算，附加重疾保险项下重大疾病保险金10000元；附加住院医疗保险项下分项理赔住院费900元、住院手术费1500元、医院杂项费2000元；附加住院安心保险项下一般住院医疗津贴3120元、癌症住院医疗津贴6550元、住院手术医疗津贴4000元。以上数项合计应理赔28070元，2012年3月15日被告已理赔19820元至殷利明账号，尚余8250元未付。 原告殷祖其、周彩娥系殷利明的父亲和母亲，原告严秋红、殷雅婷是殷利明的妻子和女儿。 以上无争议事实，由原告提供的保险费发票、死亡证明、派出所证明、户籍信息、医疗费发票、出院记录、保险条款，被告提供的理赔决定通知书、保险条款、人寿保险投保书、保险单转账凭证及原、被告的陈述等证据予以证实。 经当事人确认，本院总结争议焦点为：一、主险平安鸿利保险项下身故保险金理赔金额。二、附加寿险住院医疗保险项下住院医疗保险金是否受限额限制。 一、主险平安鸿利保险项下身故保险金理赔金额 原告主张身故保险金应为2万元，被告主张身故保险金应为1万元。 原告为证明其主张，提供：主要保险利益摘要表一份，载明保险年度12年对应的疾病身故保险金为20000元，殷利明2000年投保，2012年去世，对应保险年度12年。 被告对摘要表真实性没有异议，但认为该2万元包括主险项下1万元和附加重疾保险项下1万元。 被告为证明其主张，提供：一、投保单一份，载明主险保险金额1万元，投保人殷利明在投保单上“投保声明栏”签字，确认“本人对投保须知及所投险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”。二、保险单一份，保单正面载明主险保险金额1万，背面“敬告投保人”中载明“本保险单主要保险利益摘要表中的‘疾病身故’利益和‘意外身故’利益为本保险单项下被保险人本人各险别保险利益的合计。三、理赔授权委托书、理赔申请材料交接凭证各一份，证明殷利明的女儿殷雅婷2013年1月6日向被告申请理赔，当时提供的申请资料包括保单凭证等。四、证人曹某的证言，内容为原告理赔时向被告提供了保单。五、首期保费收据，证明保险合同的保额及相应档次。 原告对投保单真实性并无异议；对保险单的真实性没有异议，但是主张没有收到保险单，对“敬告投保人”内容不知情；对理赔授权委托书、理赔申请材料交接凭证真实性没有异议；对证人证言有异议，不能证明证人受理理赔时收到了相应的保险单；对收据真实性没有异议，但对证明目的不予认可。 二、附加寿险住院医疗保险项下住院医疗保险金是否受限额限制 原告主张购买保险时，被告告知可以承担实际医疗费用的90%，因此按照实际支出医疗费168141元的90%主张；被告主张附加住院医疗保险项下住院医疗保险金理赔限额为4400元（住院费限额900元、住院手术费限额1500元、医院杂项费限额2000元），超出部分不予理赔。 原告为证明其主张，提供：一、证人周某的证言；二、证人丁某的证言。两证人均陈述和殷利明购买了同一款保某周某2003年购买，约6年后参加社保后退保；丁某两年前退保，退保前10年间一直处于投保状态。两人均通过被告业务员周丽华购买相应保险，买保险时只知道该保险能报销医药费的90%，业务员并没有特别说明过赔付限额。三、周某解约批单一份。四、业务员周丽华出具的说明一份，内容为“商业医疗保险在规定范围内医药费报销90%”。 被告对证人证言的关联性不予认可；对解约批单的真实性无异议；对于说明，被告认为业务员明确表述在规定的范围内支付医药费。 为对抗原告的主张，被告提供：一、周某人寿保险投保书；二、丁某人寿保险投保书。证明周某、丁某实际投保日期为2000年，且两人的投保单上均载明了住院医疗保险金额4400元，两人在投保单上签字确认，与证言相冲突。 原告对周某和丁某的投保书真实性没有异议，但主张不能因为部分时间的出入否认证人证言的真实性。 本院对周丽华进行了询问，周丽华陈述：一、殷利明的保险是她经手的，当时主险是平安鸿利，附加险是重疾和安心。二、主险是必须要买的，附加险买的人也很多，因为社保不普及，附加医疗保险能报90%的医药费。加上安心险也能补偿一点，基本不用自己出钱。2000年的时候1万元还是很值钱的。后来大家办了社保，渐渐都退保了。三、关于殷利明的投保情况。我做保险就是把保险条款给投保人看，看过他们自己说要买多少份或哪一档。投保人交钱，保险公司了解身体状况并叫投保人在投保单上签字，出具收据和保单、利益摘要表，连同保险条款一起拿给投保人。给投保人的时候，保险条款、保险金额表都是一起的。四、当时医疗费不高，大家也没算过一份最高能赔多少，基本都够的。限额当时也是和投保人说过的。五、保险利益摘要表中，投保十二年后疾病身故2万元，保单上写明主险保险金额1万元，差额部分是分红。保单生效一个月以后，如果出事情就这么赔。分红每年由保险公司计算，还有红利单。 原告认为业务员在办理保险事宜时，仅交付了保险条款等相应资料，并不能说明对限额进行了明确说明；业务员本人也认为医疗费用可以理赔90%，对于具体的额度没有具体计算。 被告认为业务员已对医药费限额进行了说明，该笔录与投保单、保险单相互印证，证明被告已尽了明确说明义务。 本院认为：投保人殷利明向被告投保主险平安鸿利保险、附加重疾保险、住院医疗保险、住院安心保险，被告承保，双方之间的保险合同依法成立并且合法有效。 现殷利明已经死亡，原告殷祖其、周彩娥、严秋红、殷雅婷作为其第一顺位法定继承人，对保险金依法享有请求权。 按照保险合同约定的方式计算，附加重疾保险项下重大疾病保险金10000元；附加住院医疗保险项下分项保险金住院费900元、住院手术费1500元、医院杂项费2000元；附加住院安心保险项下一般住院医疗津贴3120元、癌症住院医疗津贴6550元、住院手术医疗津贴4000元。以上数项合计应理赔28070元，已理赔19820元，尚余8250元未付。本院对四原告要求被告支付上述保险金的诉讼请求予以支持。 关于争议焦点一主险平安鸿利保险项下应理赔保险金数额：原告主张被告承保时没有交付保险单，被告提供理赔申请材料交接凭证，证明理赔申请时原告持有保单，原告对该证据真实性并无异议，本院认定被告承保时向原告交付了相应保险单。 保险利益摘要表中对应年度的疾病身故保险金虽然为20000元，但保险单背面“敬告投保人”中声明摘要表中疾病身故利益数额为本保险单项下各险别保险利益的合计。现殷利明签字确认的投保单及被告承保后交付原告的保险单上均载明主险保险金额为1万元，双方亦认可在附加重疾保险项下被告应支付重大疾病保险金1万元，被告主张主险项下理赔保险金1万元符合保险条款的约定，本院予以支持。该款项被告在给付交清增额保险1057元，给付累计红利及利息21.95元，扣除欠交保费1326元后，还应支付9752.95元，原告认可殷雅婷已收到被告相应金额的身故保险金，因此，主险项下被告保险责任履行完毕。 关于争议焦点二附加寿险住院医疗保险项下住院医疗保险金是否受限额限制。住院医疗保险保险条款第二条保险责任第二款约定被告就其实际支出的合理医疗费用按照90%给付“住院医疗保险金”；第三款约定被告在本附加合同所附保险金额表规定限额（4400元）内分项给付保险金。上述两款条款内容均针对保险责任，原告认为“住院医疗保险金”和分项给付的“保险金”系两个独立条款，应分别理赔；被告认为“住院医疗保险金”即为“保险金”，第三款系对第二款的限制与说明。 本院认为，保险条款的第九条保险金申请相关条文中交替使用“保险金”和“住院医疗保险金”，未对两个概念进行区分；第五条保险金额和保险费对应的附表只对分项“保险金”进行了说明，并未专门提及“住院医疗保险金”；分项的住院费（床位费）、住院手术费、医院杂项费（“保险金”）与实际支出的合理医疗费用（“住院医疗保险金”）明显重合，若按照原告主张分别理赔，不符合常理。综上，本院认定“住院医疗保险金”即为“保险金”，保险条款第三条第三款系对第二款的限制与说明，对原告的主张不予采信。 住院医疗保险关于限额的约定，属于保险人提供的格式合同文本中的减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。 被告提供殷利明签字的投保单，投保单上“投保声明栏”载明“本人对投保须知及所投险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”，原告对投保单真实性没有异议。原告陈述投保时业务员并未对限额条款做特别说明，业务员周丽华陈述投保时已明确过限额，原告并未进一步提供证据，结合投保单声明情况，本院对原告的主张不予采信。原告提供的周某、丁某的证人证言，被告对关联性不予认可，且未提供其他佐证，本院不予采信。综上，根据现有证据，被告以足以引起投保人注意的文字对免责条款进行提示，且投保人签字认可，本院认定被告履行了明确说明义务，限额条款产生效力，对原告要求被告在住院医疗保险项下除分项保险金4400元以外另承担实际支出的医疗费用的90%的诉讼请求，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国继承法》第五条、第十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条的规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司太仓支公司在本判决生效之日起10日内给付原告殷祖其、周彩娥、严秋红、殷雅婷保险金8250元。 该款由被告直接给付原告，如采用转账方式支付，请汇入太仓市人民法院，开户行：中国银行太仓市支行，账号：45×××14。 二、驳回原告殷祖其、周彩娥、严秋红、殷雅婷的其他诉讼请求。 案件受理费4174元，由四原告负担4124元（已交纳），由被告负担50元。四原告同意其预交的案件受理费50元由被告直接给付四原告，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起10日内直接给付原告。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州工业园区支行营业部，账号：10×××99。 审 判 长  徐 冰 人民陪审员  杨培兰 人民陪审员  沈 宁 二〇一四年十一月二十一日 书 记 员  黄云斌 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国继承法》 第五条继承开始后，按照法定继承办理；有遗嘱的，按照遗嘱继承或者遗赠办理；有遗赠扶养协议的，按照协议办理。 第十条遗产按照下列顺序继承： 第一顺序：配偶、子女、父母。 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。 本法所说的子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女。 本法所说的父母，包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母。 本法所说的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。 最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。