湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂武汉中民二终字第00855号上诉人（原审被告）：湖北省人民医院。法定代表人：唐其柱，院长。委托代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。委托代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尹换群。委托代理人：吴海涛（尹换群之妹夫）。委托代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。上诉人湖北省人民医院为与被上诉人尹换群医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市武昌区人民法院（2014）鄂武昌民初字第01515号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年10月22日公开开庭进行了审理，上诉人湖北省人民医院的委托代理人徐鸿、邓立，被上诉人尹换群的委托代理人李红华、吴海涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，尹换群诉湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，经原审法院委托，2011年6月10日湖北省医学会作出鄂医鉴[2011]032号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本医疗事件属于二级丙等医疗事故，湖北省人民医院承担次要责任。原审法院于2011年8月18日立案受理此案，立案编号为（2011）武区民初字第2240号。2011年9月28日，根据尹换群的申请，原审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对其后续治疗措施及费用、是否存在护理依赖及程度、护理费用进行鉴定。2011年11月21日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心[2011]法医临床0943号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人尹换群不存在护理依赖；后续治疗措施主要包括定期化验检查（血、尿常规和肾功能），定期冲洗引流管，定期更换造瘘管、引流袋及造瘘口周围的敷料，对症、补血、防治泌尿系感染的药物治疗等。2011年11月30日，原审法院致函湖北省同济法医学司法鉴定中心，要求该机构对上述《司法鉴定意见书》中被鉴定人尹换群的后续治疗费用进行明确并给予书面答复。2012年3月12日，湖北同济法医学司法鉴定中心回函答复：尹换群后续存在医疗依赖，[2011]法医临床0943号鉴定意见书只对其后续治疗的措施进行了鉴定，因每一种治疗措施的费用随选择的医疗单位、药物、材料的不同而不同，故不能对其后续治疗费明确估计，建议贵院根据其前期就诊的医院收费单据进行确定。2012年7月17日，原审法院作出（2011）武区民初字第2240号民事判决书：对于湖北省人民医院应承担的过错责任比例，原审法院综合考虑患者自身病情、尹换群医疗过错行为与患者损害后果的原因，结合两级医疗事故鉴定和司法鉴定的结论等综合因素，确认湖北省人民医院在本案中应承担40%的民事赔偿责任，尹换群自行承担60%的责任；对于医疗费用，经原审核实，合计41174.53元（截止2011年7月31日）；对于后续治疗费，根据湖北同济法医鉴定中心对于尹换群后续治疗措施的司法鉴定意见书及该鉴定机构对后续治疗费用的说明，对尹换群后续治疗费无法明确予以评估，尹换群可待有明确鉴定结论或实际发生后再行主张权利。一审判决宣判后，湖北省人民医院不服，向武汉市中级人民法院提起上诉，该院于2013年1月4日作出（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书：驳回上诉，维持原判。2014年2月28日，经湖北鑫卫律师事务所委托，武汉荆楚法医司法鉴定所对原告尹换群的后续治疗费用进行了司法鉴定并作出武荆楚法鉴定[2014]第100118号《法医鉴定意见书》，鉴定意见：根据活体检查所见，结合审阅送检临床病历资料，被鉴定人尹换群左肾造瘘术后、慢性肾功能衰竭、梗阻性肾病、复杂性尿路感染、贫血、高血压之临床诊断成立；被鉴定人目前仍需定期行肝肾功能、血清电解质、血常规、尿常规、尿培养等化验检查，定期冲洗引流管，定期更换造瘘管、引流袋及造瘘口周围敷料等治疗，需长期行对症、降血压、补血、防治泌尿系统感染等药物治疗，后续治疗费约需壹仟伍佰元整/月（从鉴定之日起）；如后续伤情变化，可申请补充法医学鉴定。尹换群支付此次鉴定费1500元。本案经原审法院主持调解，双方因争议过大，未能达成一致的调解意见。原审认为，根据（2011）武区民初字第2240号民事判决书及（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，尹换群与湖北省人民医院医患关系成立。尹换群起诉湖北省人民医院，以上述判决书及武汉荆楚法医司法鉴定所出具的《法医鉴定意见书》为依据，要求医方对其后续治疗费及相关费用按照40%的责任比例进行赔偿，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是尹换群单方委托的荆楚法医鉴定意见书是否应予采信，以及湖北省人民医院应承担的后续治疗费用。一、尹换群单方委托的荆楚法医鉴定意见书是否应予采信。对于武汉荆楚法医司法鉴定所作出的武荆楚法鉴定[2014]第100118号《法医鉴定意见书》，尹换群认为其具备合法性，要求法院予以采信，而湖北省人民医院对其真实性、合法性和关联性提出异议，依据湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心[2011]法医临床0943号《司法鉴定意见书》及说明书，不能对后续治疗费明确估算，故要求据实结算。原审认为：首先，湖北省人民医院虽然对荆楚法医鉴定书提出异议，但经原审法院庭审对尹换群提交的鉴定材料进行质证，湖北省人民医院已予认可；因鉴定机构的法医临床鉴定项目包含对后续治疗费的评定，而且尹换群经过正规医疗机构的长期随诊，积累了充足的病案资料可供鉴定机构进行参考，故通过司法鉴定确定后续治疗费用具有可行性；（2011）武区民初字第2240号民事判决书认定湖北省人民医院应承担40%的过错责任比例时已考虑到尹换群的原发疾病，荆楚法医鉴定意见书未对两者做区分并不影响本案对后续治疗费的认定；同济司法鉴定无法确定后续治疗费用，系因当时鉴定机构缺乏尹换群的系统的后续就诊情况，上述判决后尹换群经过一段时间的诊治，鉴定机构根据其后续就诊的相关病理资料可以确定后续治疗费用。此外，湖北省人民医院未向本院提交反驳证据，亦不申请重新鉴定或鉴定人出庭接受质询，故原审法院对湖北省人民医院提出的异议不予支持。其次，荆楚法医鉴定的鉴定机构资质、鉴定人员资格和专业类别均符合规定，鉴定事项未超出鉴定机构业务范围，不存在明显不公、滥用职权徇私舞弊或者伪造鉴定资料的情况。综上，原审对荆楚法医鉴定意见书予以采信。二、湖北省人民医院应承担的后续治疗费用。对于焦点二，尹换群要求自2011年8月1日起至其满平均寿命76周岁期间，按照每月1500元的标准计算后续治疗费用；湖北省人民医院认为，尹换群的后续治疗费用应以实际发生的为准，不应当一次性给付。原审认为，根据本院作出的（2011）武区民初字第2240号民事判决书及武汉市中级人民法院作出的（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，尹换群的后续治疗费可待有明确鉴定结论或实际发生后再行主张权利。现尹换群经过一段时间的诊疗，由武汉荆楚法医司法鉴定所对其后续治疗费用作出了明确、合法的鉴定意见：后续治疗费约需壹仟伍佰元整/月（从鉴定之日起），如后续伤情变化，可申请补充法医学鉴定。根据《最高人民法院》第十九条第二款：“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”本院参照荆楚法医鉴定意见，综合考虑后续治疗存在的诸多不确定因素，以及原告尹换群家庭经济异常困难、无力先行垫付医疗费再据实报销的情况，认定尹换群的后续治疗费用（自鉴定之日起）按20年计算为360000元（1500元/月×12月×20年），20年后如尹换群伤情变化，可申请补充法医学鉴定，再行主张权利；对于2011年8月1日至鉴定之日期间发生的医疗费用，经双方核算确定为3717.78元。综上，尹换群的后续治疗费共计363717.78元（自2011年8月1日起至2034年2月28日止），根据（2011）武区民初字第2240号民事判决书及（2012）鄂武汉中民二终字第00951号民事判决书，湖北省人民医院应对尹换群的后续治疗费承担40%的民事赔偿责任，计算为145487.1元（363,717.78元×40%）。对于尹换群主张的后续治疗相关费用，原审认为：1、交通费：根据相关发票，荆楚法医鉴定前已发生的交通费300元，原审予以支持，对于后续交通费用，尹换群未提交相关证据证明，原审不予支持；2、挂号费：挂号费应包含在后续治疗费中，原审不予支持；3、食宿费、护理费：尹换群未提交相关证据证明，原审不予支持；4、误工费：（2011）武区民初字第2240号民事判决书依法已计算至定残日前一天，原审不予支持。综上，根据湖北省人民医院应承担40%的民事赔偿责任，计算尹换群的后续治疗相关费用为120元（300元×40%）。另，尹换群支付的鉴定费1500元系为确定其后续治疗费支出的必要费用，原审予以支持。据此，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条的规定，判决：一、湖北省人民医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿尹换群后续治疗费人民币145487.1元（自2011年8月1日起至2034年2月28日止）；二、湖北省人民医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿尹换群后续治疗相关费用人民币120元；三、驳回尹换群的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1551元，由湖北省人民医院承担1028元，由尹换群自行承担523元；鉴定费1500元，由湖北省人民医院承担。一审宣判后，上诉人湖北省人民医院不服原审判决，向本院提起上诉请求：1、请求判决撤销武汉市武昌区人民法院（2014）鄂武昌民初字第01515号民事判决第一项、第二项，依法改判上诉人对被上诉人的后期治疗费按照“实际发生”原则赔付；2、请求判令由被上诉人承担本案全部诉讼、鉴定费用。事实和理由：一、武汉荆楚法医司法鉴定所的武荆楚法鉴字[2014]第100118号《法医鉴定意见书》（以下简称“荆楚法医鉴定意见书”）不具备合法性、客观性、关联性，依法不具有证据效力。原审采信该鉴定意见认定被上诉人的后续治疗费用每月1500元，并采取终结性赔偿方式处理案件是错误的，二审法院应当予以纠正。理由是：1、荆楚法医鉴定意见书是被上诉人单方委托鉴定形成的，双方没有对提交鉴定的资料进行质证和确认，鉴定的提起程序和实施均违反了鉴定程序规则，鉴定程序违法。2、荆楚法医鉴定意见违反了最高院司法解释以及行业管理和技术规范，其鉴定结论违法。3、荆楚法医鉴定意见的鉴定资料存在重大遗漏，导致鉴定结论缺乏客观性和关联性。二、原审采信荆楚司法鉴定所鉴定意见的证据效力是错误的，据此采取终结性赔偿方式结案，对上诉人严重不公平。理由是：1、根据上文所引用的有关司法鉴定规则，未经质证的材料不得作为鉴定资料进入鉴定程序。2、上诉人在原审庭审中也只对被上诉人作为证据的人民医院病历、医疗费用发票的真实性认可，对其他证据的真实性，特别是荆楚法医鉴定意见书作为鉴定材料的“鄂州市华容区庙岭大廖卫生室证明”的真实性也没有认可，更没有认可被上诉人自称作为“鉴定资料”的材料与后期治疗费鉴定有关联性，可以作为鉴定资料使用。原审仅凭上诉人对病历真实性的质证意见，认定“湖北省人民医院已予以认可”是错误的。3、原审采信荆楚鉴定意见的理由缺乏依据。4、原审以上诉人未申请重新鉴定或鉴定人出庭接受质询为由，认定荆楚法医鉴定意见书的证据效力是错误的。三、原审支持300元交通费没有法律依据。根据《最高人民法院》第十九条规定，后续治疗费只包括器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费等，并不包括交通费。被上诉人治疗疾病的交通费用，应当包含在原（2011）武区民初字第2240号民事判决的残疾生活补助费中。故原审支持后续治疗交通费损失缺乏法律依据。四、1500元法医鉴定费应当全部由被上诉人自行承担。综上所述，原审在生效判决采信同济鉴定意见书及说明、且荆楚法医鉴定意见不足以推翻情况下，以被上诉人“无力先行垫付医疗费再据实报销”（该情形不属于实体审理考量范畴，而属于另案起诉的先于执行审核范畴）之理由，无视被上诉人病情、医疗单位、治疗项目变化等客观因素，根据荆楚鉴定意见凭空推断且自相矛盾的数据，判定一次性支付20年的后续治疗费，缺乏法律依据，对上诉人极为不公。为了维护上诉人的合法权益，现特诉请二审法院查明事实，依法改判。针对湖北省人民医院的上诉，尹换群答辩称一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判；二审期间各方当事人均未向本院提交新证据。二审查明事实与原审查明一致。本院认为，本案争议的焦点为武汉荆楚法医司法鉴定所作出的【2014】第100118号《法医鉴定意见书》能否作为本案确定尹换群后期医疗费的依据。关于该焦点问题，本院认为，湖北省人民医院虽然对法医鉴定书提出异议，但经原审法院庭审对尹换群提交的鉴定材料进行质证，湖北省人民医院已予认可；因鉴定机构的法医临床鉴定项目包含对后续治疗费的评定，而且尹换群经过正规医疗机构的长期随诊，积累了充足的病案资料可供鉴定机构进行参考，故通过司法鉴定确定后续治疗费用具有可行性；且无论是一审或者二审湖北省人民医院均未提出对尹换群的后期医疗费进行重新鉴定的申请，且经法院释明后，湖北省人民医院也未要求武汉荆楚司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询。故在湖北省人民医院无充分证据证明武汉荆楚法医司法鉴定所作出的【2014】第100118号《法医鉴定意见书》所确定的后期医疗费不合理的情形下，本院依法采信武汉荆楚法医司法鉴定所作出的【2014】第100118号《法医鉴定意见书》，并据此认定尹换群的后期医疗费。另关于一审认定的尹换群交通费300元的问题，本院认为，一审法院依据本案实际认定鉴定前的交通费300元并无不妥，本院予以维持。综上，湖北省人民医院的上诉理由不能成立，对其请求本院不予支持，原审判决正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1551元，由湖北省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  徐子岑审判员  龚治国审判员  蹇鹏飞二〇一四年十一月十九日书记员  舒 畅