成都市锦江区人民法院民 事 判 决 书（2014）锦江民初字第4711号原告杨华，男，汉族，1961年7月21日出生，住雅安市名山区。委托代理人蔡武，雅安市雨城法律服务所法律工作者。被告恒安标准人寿保险有限公司四川分公司，住所地：成都市锦江区。负责人王重阳。委托代理人练树章，被告恒安标准人寿保险有限公司四川分公司工作人员。原告杨华诉被告恒安标准人寿保险有限公司四川分公司（以下简称恒安人保四川分公司）保险合同纠纷一案，我院于2014年10月15日受理后，依法由代理审判员雷膦绮适用简易程序，于2014年11月14日进行了公开开庭审理，杨华的委托代理人蔡武、恒安人保四川分公司的委托代理人练树章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨华诉称，2012年6月17日，原告向被告在雅安市名山区的代办处购买“吉祥相伴意外伤害”保险一份，保险期限为2012年6月17日至2013年6月16日，保险单载明：“驾驶或者乘坐摩托车和货车时发生意外伤害事故导致身故及残疾的，保险金额为60000元”。2013年5月28日，原告驾驶川TU82**号摩托车，沿名山区陈家坝榆林西街由西往东行驶至榆林西街十字路口时，与从名山区茶都大道往沿江路方向行驶的由闵晋伟驾驶的川AP72**号小型轿车相撞，造成原告受伤、乘客舒冲受伤及两车受损的道路交通事故。雅安市公安局名山区分局交通管理大队出具的名公交认字（2013）第05283号《道路交通事故认定书》认定：原告负此次事故同等责任；闵晋伟负此次事故同等责任；当事人舒冲无责任。2013年9月16日，原告的伤残等级经四川元鼎司法鉴定所鉴定为九级，残疾赔偿金为20307元／年×20年×20%=81228元，已超过60000元保险金额度。被告拒赔，故诉至法院，请求判令：1、被告立即支付原告保险金60000元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告杨华为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据材料：1、原告身份证，常住人口登记卡、拟证明原告主体资格，原告是城镇户口，应当按城镇标准支付保险金。2、恒安标准人寿“保险有限公司四川分公司工商登记信息”拟证明被告主体资格。3、恒安标准人寿“吉祥相伴意外伤害”保险卡，拟证明双方具有保险关系，除第4页保证计划中的60000元保险限额以外的保险条款均不予认可。4、道路交通事故证明书，拟证明发生是保险事故及经过。5、雅安市中医医院出院病情证明书，拟证明保险事故发生后的病情情况及出院时间、医嘱。6、四川元鼎司法鉴定所川元鼎（2013）临鉴字第323号鉴定意见书，拟证明原告因保险事故被鉴定为九级伤残，作为原告损失的依据。7、雅安市中级人民法院（2014）雅民终字第75号《民事判决书》，拟证明原告作为另案交通事故纠纷当事人，原告的伤残事实及认定均有确定是九级，及伤残事故的真实性。被告恒安人保四川分公司辩称，原、被告的保险关系予以确认，但被告赔付的标准应当按照保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付的比例表》，而非原告主张的标准。被告恒安人保四川分公司为支持其辩称理由，向本院提交了如下证据材料：1、被告营业执照及负责人身份证明，拟证明被告主体资格；2、恒安标准人寿吉祥相伴意外伤害保险卡单册、电子保单、恒安标准个人综合意外伤害保险（B款）条款、卡单激活流程演示。拟证明原告投保属实，被告对“意外伤害保险金给付条款已经履行说明义务”。经庭审举证质证，被告对原告提交的第1、2、3、5、6项证据三性予以认可，对第4项证据材料由于是复印件，不予认可，对第7项证据材料，由于与本案无关，不予认可。原告对被告提交的第1项证据材料真实性予以认可，但对第2项证据材料，由于原告没有收到相关资料，对其关联性不予认可。本院认为，原告所提交的第1-7项证据材料、被告提交的第1-2项证据材料真实可靠、来源合法，本院予以采信。根据本院采信的证据以及当事人陈述一致的事实，本案查明事实如下：2012年6月17日，杨华购买了吉祥相伴意外伤害保险一份，卡号为，激活码为24107386，保险期间为2012年6月17日至2013年6月16日，卡单册载明：本卡单仅应由您本人进行激活。（您必须亲自激活本卡单，完成投保过程。如激活过程不是您本人操作完成，则视为您授权该操作人代表自己激活本卡单，完成投保过程，并视为您已阅读、理解并同意本卡单中的内容和激活过程中需要投保人阅读并同意的所有内容。）特别提醒（特别提醒四个字为黑体字加粗）：本卡单供您投保使用。激活本卡单前，请您详细阅读本卡单册中各项内容、提示、保障计划，并请特别关注保险责任的范围、拒保职业类别、不承担的责任、理赔须知及保险合同的生效等内容。我们提供的保险责任项目以本卡单册第4页保障计划约定的为准，责任的具体内容及其它相关事宜以保险条款的表述为准。您激活本卡单时所填写的信息、本卡单册、所生成的电子保险单和保险条款中与本卡单册所提供保障计划相关的部分共同组成保险合同。意外伤害身故及残疾，一、二、三类职业类别，驾驶或乘坐摩托车和货车时发生的意外伤害事故导致身故及残疾的，保险金额为60000元，第四类职业类别为60000元。提供的保障：意外伤害残疾保险金（黑体字加粗），被保险人在保险期间遭受意外伤害事故，并自遭受该事故之日起180日内（含180日），因该事故造成残疾，且其残疾程度符合“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”（保监发（1999）237号，所列残疾项目之一的，我们按意外伤害身故及残疾保险责任的保险金额乘以“给付表”）中所列相应残疾程度对应的给付比例给付意外伤害残疾保险金。“给付表”将残疾等级分为七级，后面对应了给付比例。庭审中，原告向本院陈述，杨华在投保时，向恒安人保四川分公司交纳保险费后，杨华并未收到电子保单，网上激活流程并非杨华本人完成。被告提交的恒安标准人寿保险有限公司电子保险单载明：姓名杨华，所属行业：农业，职业类别：3类。保险激活流程为：输入卡号和激活码、验证码→投保须知→阅读保险计划信息→填写信息→确认信息→获得保障。保险计划适用条款为恒安标准个人综合意外伤害保险（B款），可以将此链接点开，其中第3页第2.2条第二款意外残疾保险金，被保险人在保险期间遭受意外伤害事故，并自遭受该事故之日起180日内（含180内），因该事故造成残疾，且其残疾程度符合本保险条款第6条中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”（以下简称“附表1”）所列残疾项目之一的，我们按保险金额乘以附表1中所列相应残疾程度对应的给付比例给付意外残疾保险金。第8页附录附表1为“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，将残疾等级分为七级，后面对应了给付比例。点击我已阅读相关条款中的责任介绍和责任免除才能继续点下一步。2013年6月7日，雅安市公安局名山区分局交通管理大队作出了道路交通事故认定书，认定：2013年5月28日21时40分，当事人杨华驾驶川TU82**正三轮载货摩托车，沿榆林西街由西往东行驶，行至上述地点与从茶都大道往沿江路方向行驶与闵晋伟驾驶的川AP72**号小型轿车（搭乘舒冲）发生碰撞，造成杨华、舒冲受伤和两车受损的道路交通事故。杨华承担此次事故中的同等责任，闵晋伟承担此次事故的同等责任。雅安市中医医院住院病人出院病情证明书载明：杨华入院日期2013年5月29日，出院日期为2013年9月2日，出院西医诊断：1、C5／6椎脱位伴颈髓损伤；2、轻型脑伤；3、头皮擦挫伤；出院中医诊断：颈5.6椎脱位。经原告杨华委托，四川元鼎司法鉴定所于2013年9月16日出具了川元鼎（2013）临鉴字第323号司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨华因交通事故受伤，造成“C5／6椎脱位伴颈髓损伤；轻型脑伤；头皮擦挫伤”等，经住院保守治疗后，颈5-6椎间隙明显变窄致颈部活动度丧失25%以上的伤残程度，评定为九级伤残。四川省雅安市中级人民法院（2014）雅民终字第75号判决确认了上述事实。本院认为，杨华在恒安人保四川分公司购买了一份吉祥相伴意外伤害保险，杨华与恒安人保四川分公司之间构成保险合同关系，该保险合同合法有效。本案双方争议的焦点为：一、杨华伤残程度是否已达到保险人应承担保险赔偿责任的标准以及保险人应承担责任的比例和赔偿系数；二、恒安人保四川分公司是否就比例赔付的问题向杨华尽到了告知义务。一、关于杨华意外伤害的伤残程度是否已达到保险人应承担保险赔偿责任的标准以及保险人应承担责任的比例和赔偿系数。杨华在保险期间内因驾驶摩托车与他人驾驶的小型轿车发生碰撞，造成了“C5／6椎脱位伴颈髓损伤；轻型脑伤；头皮擦挫伤”等，经住院保守治疗后，颈5-6椎间隙明显变窄致颈部活动度丧失25%以上的伤残程度。原告认为，按照残疾赔偿金的标准来计算，九级伤残为20307元／年×20年×20%=81228元，超过60000元保险金额，应当向原告赔付60000元，本院认为，杨华与恒安人保四川分公司之间存在保险合同关系，应当依照保险合同的约定来确定赔偿金额。杨华所属行业为农业，职业类别为3类，按照保险合同的约定，3类职业的被保险人驾驶摩托车发生的意外伤害事故导致残疾，但杨华的伤残程度是否已达到涉案保险合同中约定的“残疾”，即所附“残疾程度与给付比例表”载明的保险人应承担保险责任的标准。根据保险条款的文字表述，条款所附的“残疾程度与给付比例表”是用于衡量被保险人残疾之严重程度，并根据被保险人的残疾之严重程度按照相应的比例支付保险金，即被保险人的残疾严重程度如与“残疾程度与给付比例表”中的某一级别相当，保险人就应当按照相应的比例支付保险金，而并不需要被保险人的残疾状况符合“残疾程度与给付比例表”中所列明的某一项目。即使恒安人保四川分公司对保险条款的文意有不同解释，因保险条款属于恒安人保四川分公司提供的格式条款，故应就格式条款作不利于条款提供方的解释。本案杨华的残疾之严重程度，按照雅安市中医医院出具的住院病人出院病情证明书、四川元鼎司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、四川省雅安市中级人民法院作出的（2014）雅民终字第75号民事判决书所载明的内容，对照“残疾程度与给付比例表”中所列等级残疾程度的描述，本院认为杨华的伤残等级与保险合同中约定的“残疾程度与给付比例表”中第五级相符，给付比例为20%。二、恒安人保四川分公司是否就比例赔付的问题向杨华尽到了告知义务的问题。根据前述查明的事实，恒安人保四川分公司在订立合同时已经在保险卡上对特别提醒、意外伤害残疾保险金等问题使用加粗黑字体，已经作出足以引起投保人注意的提示，对于激活流程也已提示应当由本人自行激活。根据如前所述的网络激活流程以及《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第十二条规定：通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中不管是投保人杨华还是其它人员在网上激活，在杨华购买的保险卡上才有卡号和激活码，只有用卡号和激活码以及杨华的身份信息才能在网上进行激活，即使杨华在投保时将激活流程委托他人行使，也应当知道该委托行为的后果。因此也应当视为恒安人保四川分公司就残疾程度保险金给付比例不同已经向投保人尽到了告知义务。综上所述，恒安人保四川分公司应当向杨华赔付的金额为60000元×20%=12000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条第一款、第十二条（法律条文全文附后）之规定，判决如下：一、被告恒安标准人寿保险有限公司四川分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告杨华意外伤害残疾保险金12000元；二、驳回原告杨华的其他诉讼请求。如果被告恒安标准人寿保险有限公司四川分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取650元，由被告恒安标准人寿保险有限公司四川分公司承担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。代理审判员  雷膦绮二〇一四年十一月二十五日书 记 员  余 丹梁栋附：本判决所适用法律条文全文《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单位应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。