上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2015）静民一(民)初字第3239号原告谭秀珍，女，1947年3月22日出生，汉族，住本市。原告金丽萍(曾用名李萍)，女，1973年2月4日出生，汉族，住本市。原告李芸，女，1979年10月21日出生，汉族，住本市。三原告共同委托代理人张元，上海市震旦律师事务所律师。被告华东医院，住所地本市。法定代表人俞卓伟，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告谭秀珍、金丽萍、李芸诉被告华东医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月23日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员刘薏独任审判，于2016年2月23日、4月21日两次公开开庭进行了审理，原告谭秀珍及三原告共同委托代理人张元、被告的委托代理人黄承瑶均到庭参加诉讼。期间本院于2015年9月29日至同年12月24日、2016年2月24日至同年3月14日由上海市医学会就其作出的医疗损害鉴定意见进行补充说明。同时本案经双方当事人合意，并经本院院长批准，适用简易程序延长三个月审理期限。本案现已审理终结。原告诉称，患者李明岐与原告系夫妻、父女关系。2010年7月6日，李明岐因左鼻恶性肿瘤切除十年在被告处复查时，检查发现颅底出现淡红色质软新生物，遂手术，病理检查诊断为“嗅神经母细胞瘤”，随后在被告处进行放疗。2012年7月患者因四肢水肿、血糖增高至上海市第十人民医院就诊时被提示垂体病变，于同年8月、10月两次在瑞金医院住院治疗，经过各种内分泌方面的检查，反映有严重的激素异常指标，并有其他恶性肿瘤发生的可能，但此时患者身体状况已不适合手术治疗。2013年7月、8月，患者两次因四肢水肿乏力入住华山医院北院期间，原告调取了患者第一次病理切片在华山医院病理科进行复核，确认患者患有垂体瘤，并非嗅神经母细胞瘤。至此，原告才知道，被告当初对患者作出了错误的诊断。2013年10月1日患者在家中死亡。原告认为，被告的误诊及基于该误诊所进行的放疗，造成患者不可逆的损害，对垂体瘤的漏诊使得患者在长达两年的时间内失去了对疾病的正确治疗机会，此与患者死亡有因果关系，而上海市医学会鉴定认定不构成医疗损害缺乏依据，原告不能接受。现诉讼要求被告赔偿医疗费人民币(以下币种均同)122,809元、死亡赔偿金522,444元、丧葬费25,986元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费25,000元。原告提供户口簿、病史记录、律师代理费发票、医疗损害鉴定意见书等作为起诉依据。被告辩称，在对原告的诊疗活动中没有违反诊疗规范，且双方医疗争议已经上海市医学会医疗损害鉴定，被告认同鉴定意见，不同意原告的诉讼请求。被告提供病史作为辩称依据。经审理查明，原告分别系本案患者李明岐的配偶及女儿。2010年7月6日，患者因“左鼻嗅神经母细胞瘤术后10年”入住被告处。病史记录2000年患者于长海医院被发现左鼻腔新生物，行左鼻腔新生物活检，病理提示恶性肿瘤，倾向于嗅神经母细胞瘤可能，遂行鼻侧切开左鼻恶性肿瘤切除术，术后行放疗36光。患者入住被告处次日进行鼻内镜检查：左侧鼻腔处侧壁及鼻中隔缺如，鼻顶区域见淡红色软组织，表面欠光滑，鼻咽部未见明显异常。MR增强检查示：前颅窝相当于两侧筛窦区域软组织团块显著强化，考虑嗅神经母细胞瘤复发，颅内有侵及。垂体MRI平扫检查提示：垂体组织菲薄，符合部分性空蝶鞍。增强检查示：部分性空蝶鞍，鞍区未见占位病变。同日鼻咽部CT检查提示：鼻腔肿瘤术后改变，右侧上颌窦、两侧筛窦、蝶窦及颌窦内见软组织密度影，考虑慢性炎症伴肿瘤复发可能大。7月27日患者被全麻下行鼻内镜辅助下颅鼻联合进路筛窦、鼻顶前颅底肿瘤切除术。术中冰冻快速病理提示鼻前颅底恶性肿瘤。8月3日病理诊断：“前颅底组织、额窦内软组织、前颅底硬脑膜、右筛窦外侧壁软组织”嗅神经母细胞瘤Ⅱ级；免疫组化。治疗至2010年9月8日患者出院。2010年10月8日至同年11月4日，原告入住被告处放疗。2011年1月18日至同年2月1日、2011年2月9日至同年2月16日、2012年1月30日至同年3月13日，患者分别因鼻-颅底嗅神经母细胞瘤术后半年，头皮溃破4天、头皮溃破3周余、头皮溃破1年余，三次入住被告处，被告在患者第一次入住期间请内分泌会诊后诊断：患者糖尿病史多年，目前胰岛素治疗中，近日头皮感染。血糖控制可，无特殊不适。建议：控制饮食，继续监测、控制血糖，抗感染治疗，预防低血糖反应。第二次入住期间，被告予伤口换药，抗感染治疗。第三次入住期间，经C-鼻窦MR检查提示：副鼻窦重度炎症。患者被在全麻鼻内镜辅助下行右侧额部头皮窦道探查+病灶清除术+右颞肌筋膜瓣转移窦道修复术+鼻内镜右侧额窦探查+病灶清除术。术后予控制血糖，伤口换药等处置。2012年8月10日至同年11月13日，患者因血糖控制差，双下肢水肿伴ACTH(促肾上腺皮质激素)增高一月入住上海市交通大学医学院附属瑞金医院，入院诊断：肢端肥大综合症；继发性糖尿病；库欣综合症；继发性甲状腺功能减退症、嗅神经母细胞瘤。经PET-CT提示：右肺下叶近肺门处高代谢肿块，考虑恶性病变；左侧肾上腺高代谢结节，恶性病变可能，肿瘤转移待排；右肾肾上腺增粗，代谢增高，肿瘤转移可能；胰尾部软组织占位，代谢增高，恶性病变可能等。2013年7月1日至9月29日，患者两次入住复旦大学附属华山医院，入院诊断多发性内分泌腺瘤Ⅰ型；肢端肥大症；2型糖尿病；前列腺增生。期间根据被告2010年手术病理切片会诊，诊断为“侵袭性无激素性垂体瘤”。同年10月1日，患者在家中死亡。原告认为被告诊断错误并导致患者死亡，向被告交涉未果，遂提起本案诉讼。本案诉前阶段，经原告申请，本院委托上海市医学会就被告的诊疗行为是否有过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行评定，2015年8月14日，上海市医学会出具鉴定意见书，分析说明1、诊疗方面：2010年7月7日患者头颅MRI增强检查提示“前颅底、两侧筛窦区域软组织显著强化”，既往有嗅神经母细胞瘤手术史，考虑复发，诊疗过程符合临床思路，实施手术有指证，术后放疗不违反诊疗常规。2、死亡原因：患者在医方处曾做垂体激素水平评价，无垂体功能异常提示，且患者无内分泌异常的临床表现，检查发现激素水平异常时仍无典型皮质醇增多症的体征。2012年8月发现ACTH显著升高，大剂量地塞米松不能抵制，PET-CT显示胰尾、右肺、肾上腺占位，提示存在异位ACTH综合征，这是造成患者死亡的根本原因，而无确切依据表明与医方的医疗行为有关。3、病理方面：神经内分泌肿瘤的诊断应结合肿瘤部位、影像资料及临床表现，肿瘤部位在嗅沟，术前影像学显示鞍区无占位，未见前颅底、筛窦肿瘤与垂体有关联，故“侵袭性垂体瘤”的病理诊断依据并不充分。4、不足之处：2010年7月术前医方若能借阅2000年长海医院的病理切片，以此作为对比，更有助于术后病理诊断，但此与患者的不良后果无关联。鉴定意见1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、华东医院在医疗活动中存在术前未借阅病理片的医疗不足，与患者李明岐的死亡不存在因果关系。原告支付了鉴定费3,500元。上述事实有原、被告的陈述及双方提供的相关证据为证，并经本院查证属实。审理中，原告对上海市医学会出具的鉴定意见提出异议，为此，本院向上海市医学会书面征询1、在鉴定中，针对有争议的读片报告(影像报告及病理报告)，是否应由专家进行重读；2、本例中，同一病理切片存在两份不同结论的病理诊断报告，对于采集其中一个结论的理由，请作进一步解释说明；3、“分析说明”第1条指出，“患者既往有嗅神经母细胞瘤手术史，考虑复发”，那么患者既往病史亦有垂体瘤，若考虑垂体瘤既往史，是否影响诊断，不影响的理由。上海市医学会就上述问题书面答复，1、有关影像诊断的异议，在会前并未提及。2、有关病理诊断问题，是由鉴定专家组根据有关病理切片，结合患者的临床特点，得出的专业性意见。3、关于“不考虑垂体瘤复发”的原因，患者2010年7月术前影像未显示鞍区占位，并未发现前颅底、两侧筛窦区肿块与垂体瘤之间有关联，故不考虑垂体瘤复发。原告再次提出异议，认为鉴定会现场并无设备可供专家对病理切片进行审核，鉴定意见亦未说明专家已就病理切片进行审核，鉴定依据不充分。为此，本院再次向上海市医学会书面询问，上海市医学会于2016年2月29日书面回复，有关病理切片阅读诊断问题，是在鉴定会前先由鉴定专家组中的病理专家根据送鉴病理切片，得出的专业性意见。故会前已进行重读，而非当场阅读。对此原告仍持异议，要求法院调取鉴定程序记录。经本院与上海市医学会联系，医学会答复由于该会没有读片设备，涉及病理切片的诊断，均在鉴定会前由工作人员送往专家组的病理专家处进行审阅，此为工作惯例，并未在卷宗中作相应记载。原告对此解释不予接受，坚持认为专家在鉴定前已读片的事实没有依据，且从鉴定会现场专家及被告方人员所处的位置及肢体动作可以判断，鉴定程序不合法，鉴定结论没有依据。本院认为，医疗损害责任构成应满足以下条件，过错的医疗行为，损害后果，医疗行为与损害后果之间存在因果关系。由于医疗行为的专业性、复杂性和实践性，就医疗行为过错与否及医疗行为对损害后果的原因力的判断，依赖于精通医学专业知识并具有丰富临床实践经验的医学专家的评估意见。目前上海市医学会汇集了本市医疗领域各专科专家组成专家库，根据法定程序确定参与评估医疗行为的专家组成员，其依据专家组评估意见出具的医疗损害鉴定意见书，在没有足够证据推翻的情况下，是判断医疗侵权责任构成的有效证据。本案中，被告对患者李明岐所实施的诊疗行为，经过上海市医学会鉴定及两次书面答复，已对原告提出的程序问题作出说明，说明中反映的医学会工作流程并不违反现行法规规定且符合鉴定所需设备资源的利用现状，具有合理性。仅因没有相应的记录即否定鉴定组病理专家在鉴定会前已先行对病理切片进行诊断的事实缺乏依据；同时原告在没有任何证据的情况下，以其对鉴定会参与者的主观认识认定医学会鉴定程序违法亦无依据，故原告的异议本院不予采纳。上海市医学会就本案作出的医疗损害鉴定意见书本院予以采信。根据鉴定意见，被告在医疗活动中虽然存在术前未借阅病理片的医疗不足，但与患者死亡的后果不存在因果关系，被告对患者的诊疗行为，从术前诊断到手术及术后的治疗，均符合临床诊疗规范，诊疗行为没有过错，原告要求被告承担医疗损害责任，赔偿其各项损失，缺乏法律依据，本院不予支持。同时，被告虽不承担民事赔偿责任，但其存在医疗不足，应当在今后的医疗活动中予以改进，鉴于此，本案医疗损害鉴定费由被告承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决如下：一、原告谭秀珍、金丽萍、李芸要求被告华东医院赔偿各项损失的诉讼请求不予支持；二、被告华东医院应于本判决生效之日起十日内支付原告鉴定费人民币3,500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币11,262.40元，减半收取5,631.20元，由三原告共同承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  刘薏二〇一六年五月十九日书记员  彭颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。