上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2014）宝民二（商）初字第632号原告郭厚永，男。委托代理人宋旭涛，男。委托代理人金勋仕，上海市嘉诚律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司。负责人张家庆，总经理。委托代理人崔峰，上海捷铭律师事务所律师。原告郭厚永与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2014年3月4日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员王彦越独任审判，于2014年4月29日公开开庭进行了审理。原告委托代理人宋旭涛、金勋仕及被告委托代理人崔峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭厚永诉称：原告就车牌号为某NF82＊＊的小型普通客车在被告处投保了商业第三者责任保险，保险金额200，000元，保险期间自2010年3月26日起至2011年3月25日止。2011年2月19日，案外人吕某某驾驶上述车辆与案外人韩某某相撞，造成韩某某受伤、车辆损坏，后经交警部门认定，吕某某负事故全部责任，吕某某系原告雇佣，事发时在从事雇佣活动，原告亦是涉案车辆车主。后韩某某向法院提起诉讼，经法院判决，原告应在交强险赔款之外赔偿韩某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、杂费、查档费、鉴定费、律师费合计人民币185，440.35元（以下币种均为人民币），就上述款项原告已经向韩某某支付了185，440.28元，后原告向被告申请理赔，但被告仅赔付了108，642.16元，扣除律师费5，000元、杂费109元、查档费10元，被告还有71，679.12元未理赔，原告为此诉讼，请求判令：1、被告支付原告理赔款71，679.12元；2、被告承担本案诉讼费。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称：不同意原告所有诉请。根据机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医药费用的赔偿金额，原告的诉请金额不属于基本医疗保险范围，被告不应理赔。原告郭厚永就其诉称向本院提交了如下证据：1、原告的驾驶证、行驶证、机动车辆保险单，证明原告与被告之间的保险合同关系，其中原告在被告处投保的第三者责任保险保险金额为20万元且投保了不计免赔条款，本案保险事故发生时间是在保险合同期限之内。2、（2012）宝民一（民）初字第5885号（以下简称：5885号案）民事判决书，证明原告在交强险之外承担赔偿金额为185，440.35元，即原告的损失。该判决已经生效。3、被告提供给原告的机动车保险理赔费用计算书2份及被告内部审核的人伤跟踪详情单，证明被告对于商业险仅理赔了108，642.16元，被告未理赔部分均是医疗费。4、案外人韩某某出具的收条，证明本案事故的伤者韩某某收到原告理赔的48，357元，加上被告理赔的108，642.16元、原告先前已支付的3，732.12元及现金28，000元，扣除5885号案件中郭厚永应承担的案件受理费后，已经理赔伤者的总金额为185，440.28元，与判决书中所确认的应由原告所承担的金额差为0.07元，伤者已出具收条，该0.07元原告未向伤者赔付，故原告也未在本案诉请中主张该0.07元。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司对原告提交的证据均无异议，并就其辩称向本院提交了如下证据：1、中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款，证明根据保险条款的约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医药费用的赔偿金额，现原告诉请不属于基本医疗保险范围，故不应理赔。2、医疗费用审核表，证明原告医疗费经被告专门医生审核，确定非医保数额。原告郭厚永对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，但被告无证据证明现原告所主张的金额不属于医保范围；被告所举证的条款是免除被告保险责任的条款，是格式条款，被告未尽提示和明确说明义务，是无效条款，对原告没有约束力。对证据2真实性不予认可，因为没有被告公章，且被告对于医疗费用的理赔审核并未告知原告，其单方面自行核定无合法性，该证据与被告所要证明的内容无关。经审理查明：原告就车牌号为某NF82＊＊的小型普通客车在被告处投保了商业第三者责任保险。被告出具的保险单载明被保险人为原告，投保险种为机动车损失保险（含不计免赔率，保险金额37，600元）、第三者责任保险（含不计免赔率，保险金额200，000元），保险期限自2010年3月26日起至2011年3月25日止。2011年2月19日，原告所雇佣人员吕某某在从事雇佣活动中驾驶上述车辆行驶至本区罗泾镇东升路新陆村四房宅10号附近时，与骑自行车的案外人韩某某相撞，造成韩某某受伤、车辆损坏，经交警部门认定吕某某负事故全部责任。事故发生后，韩某某向本院提起诉讼，本院经审理认定了以下费用：医疗费184，391.35元、住院伙食补助费1，430元、交通费1，000元、误工费10，000元、护理费4，800元、营养费2，700元、残疾赔偿金68，834元、鉴定费1，800元、杂费109元、精神损害抚慰金11，000元、物损费400元、查档费10元、律师费5，000元，合计291，474.35元。本院于2012年11月15日作出（2012）宝民一（民）初字第5885号民事判决，由被告在交强险范围内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、物损费合计106，034元，由原告赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、杂费、查档费、鉴定费、律师费合计185，440.35元，并由原告承担诉讼费3，291元。原告已经实际赔偿案外人185，440.28元。后原告向被告申请理赔，但被告仅赔付了108，642.16元。被告机动车第三者责任保险条款赔偿处理部分第二十七条规定保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。审理中，原告表示被告并未向原告出示或说明过该条款，被告在审理中亦未提供证据证明其已尽到提示及明确解释说明义务。本院认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。在本案所涉保险事故发生后，被告应当按照法律规定和合同约定向原告作出理赔。除被告承担的交强险赔款外，原告合计赔偿韩某某185，440.28元，原告自行扣除律师费5，000元、杂费109元、查档费10元，再扣除被告已理赔的108，642.16元，余款71，679.12元也均属于保险责任范围的费用。现被告拒赔部分医疗费，虽然其在保险条款赔偿处理部分第二十七条就医疗费理赔作出了限制，但未记载在免责条款部分，该条款免除了保险公司承担的非国家基本医疗保险范围医疗费的赔付义务，限制了被保险人可获得理赔的医疗费范围，属于保险公司拟定的涉及赔付标准的格式条款，应认定为部分免除保险公司责任的条款。被告没有证据证明就此免责内容作出提示及明确解释说明，仅辩称已经通过黑体字标记尽到了特别提示义务，但该条款并未约定在责任免除章节，而该条款所处赔偿处理章节也均以黑体字标记，不足以起到特别提示作用，对被告的该辩称本院不予采信，故该条款内容对原告不产生约束力。原告主张的医疗费均属本案所涉交通事故发生后救治伤者而支出的费用，况且（2012）宝民一（民）初字第5885号民事判决已对医疗费作出确认，被告无证据证明医疗费超出合理必要范围，医疗费的损失属于本案所涉交通事故造成的直接损失，被告理应予以赔偿，故本院对被告的抗辩不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告郭厚永保险理赔款71，679.12元。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1，592元减半收取为796元（原告已预缴），由被告负担，于本判决生效之日起七日内缴至上海市宝山区代理法院收费专户（开户行：中国农业银行股份有限公司上海友谊支行，帐号：033319－0503010********）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费（缴付办法同上），上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员  王彦越二〇一四年六月三日书 记 员  茅金娣附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。