吉林省白城市洮北区人民法院民 事 判 决 书（2013）白洮重审初字第51��原告：宝娜，现住白城市。委托代理人：张文东，系吉林张文东律师事务所律师。被告：白城中心医院（以下简称中心医院）。法定代表人：李书圣，系院长。委托代理人：丛才旺，系该院顾问。委托代理人：王永起，系该院投诉办主任。原告宝娜诉被告中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月23日作出（2012）白洮民一初字第194号民事判决后，原告宝娜不服，向白城市中级人民法院提出上诉。白城市中级人民法院于2013年9月16日作出（2013）白民一终字第356号民事裁定：一、撤销洮北区人民法院（2012）白洮民一初字第194号民事判决。二、发回洮北区人民法院重审。本院依法另行组成由审判员李国兴担任审判长，审判员王有、人民陪审员刘建磊参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告��其委托代理人、被告委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2006年10月2日，原告入住被告白城中心医院行剖宫产术。同年10月7日出院。术后一年，原告发现自己下腹部有包快并发疼痛，2010年8月10日在白城市医院做下腹壁肿物切除术，术后病理诊断为“子宫内膜异位症”。原告为明确自己患有“子宫内膜异位症”是否与被告当年为原告行剖宫产术有关，遂于2012年4月27日委托吉林仁和司法鉴定所进行鉴定。2012年5月7日，鉴定机构出具鉴定意见为“宝娜患子宫内膜异位症与2006年10月2日剖宫产术有因果关系。”据此，诉至法院，现请求判令被告承担各项费用81525.85元的80%即65220.68元。被告辩称：1.被告及其医护人员在对原告行剖腹产手术中没有违反相关的规定，不存在过错。2.被告及其医护人员在对原告实施剖腹产手术前履行了术前风险告知义务。3.本院不属于医疗事故，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告是2006年10月2日在我院手术，是在二年后即2010年8月7日发现包块住进白城市医院并切除，2012年4月又发现包块住进吉大第一医院并手术。子宫内膜异位症是全身性疾病，可能发生在身体的任何部位。原告先后做了两次手术，子宫内膜异位症发生的原因很多：1.子宫内膜种植，80%-90%是发生在经血倒流。2.先天性阴道和子宫畸形。3.人流和剖腹产可能导致。4.淋巴扩散，通过血型扩散到身体的各个部位。5.遗传。剖腹产只是其中之一，并不是唯一原因，因为个体的身体原因不同，诱发的原因也不同。子宫内膜细胞是我们用肉眼看不到，它像种子一样，是活性细胞。术中医生尽心尽力清洗子宫切口，术前已经向原告告知手术风险。患者多次患子宫内膜异位症是其他原因导致。如果子宫内膜��位症是因为剖腹产手术引起的，在一年后就能发现，并且做了一次手术之后就不会再发生。原告的子宫有畸形，在吉大第一医院病历中有记载，我们医生在医疗过程中都是按常规操作，不存在任何过错。通过医疗事故鉴定我们也没有任何责任。我们不同意原告的诉讼请求。根据双方当事人的陈述和答辩，本庭归纳本案争议的焦点是：1.被告在对原告诊治过程中是否有过错，是否依法应该承担责任。2.原告的主张是否有事实根据和法律依据。原告为证实自己的诉讼主张，向法庭出示如下证据：1.原告身份证及户口本，证明原告的自然情况。被告质证：无异议。2.吉仁司（2012）临鉴字第074号司法鉴定意见书，证明原告为明确自己患有“子宫内膜异位症”是否与被告当年为原告行剖宫产术有关，遂于2012年4月27日委托吉林���和司法鉴定所进行鉴定。2012年5月7日，鉴定机构出具鉴定意见为“宝娜患子宫内膜异位症与2006年10月2日剖宫产术有因果关系。被告质证：对鉴定书没有意见，与原告自身的体质有关。与诊疗没有关系。3.白城中心医院住院病历1份（59661号病历），证明2006年10月2日至10月7日，原告在被告处行剖宫产术，实际住院5天，证明原告住院花费医疗费2182.32元，证明一级护理2天，二级护理3天。被告质证：对病历本身无异议。4.白城市医院住院病历1份，证明原告因下腹部有包块并发疼痛，于2010年8月10日至8月18日在白城市医院做下腹壁肿物切除术，术后病理诊断为子宫内膜异位症。证明护理级别为二级护理11天。被告质证：对病历本身无异议。5.吉林大学第一医院二部住院病历1份，证明原告又因下腹部有包块并发疼痛，于2012年4月9日至4月14日再次到吉大一院行下腹部包块切除术，术后病理诊断为子宫内膜异位症，证明出院后全休1个月，证明一级护理1天，二级护理4天。被告质证：对证据本身无异议。6.农合本1份和医疗费票据6张，证明原告支付医疗费7380.29元。（2012年4月9日-14日吉大医院5854.36元，在市医院住院总计支出3518.57元，报销部分是1992.64元，个人承担1525.93元要求赔偿）被告质证：证据本身没有异议。7.鉴定费票据1张，证明原告支付鉴定费4300元（仁合司法鉴定所第一次鉴定）。被告质证：鉴定费没有异议，发生在2006年，应该通过医疗事故鉴定。8.交通住宿费票据29张，证明原告就医支付交通住宿费1639元。被告质证：有异议，不是正规发票。被告不应承担原告患病的损失，如果承担，也只能是一个往���的费用。9.212年12月27日双方登记离婚证1份，证明原告因为此事夫妻已离婚，给原告方造成的伤害要求给付精神损害抚慰金。被告质证：对证据本身无异议。但是离婚与被告无关，是夫妻感情问题。10.鉴定费收据1份，证明大众司法所的鉴定费用为6000元。11.交通费8张，证明往返白城和长春之间的交通费用540元。被告质证：对票据没有异议，但是重复鉴定。12.鉴定书1份，证明被告存在过错，原告承担次要责任。被告质证：是重复鉴定。是在医疗事故鉴定之后，在侵权责任法之后。应该以原始鉴定为依据。13.两张B超报告单和门诊手册，证明每两三年要做一次手术。被告质证：对报告本身没有异议，原告的病情与手术无关，是原告本身的体质问题。被告中心医院为证实自己的答辩主张，向法庭出示如下证据：1.医疗事故技术鉴定书，证明被告对原告手术严格按照操作规程进行，被告无过错。原告的损伤后果不属于医疗事故。原告质证：有异议，该证据与本案无关联性。鉴定书中鉴定结论没有明确被告无过错，医疗责任赔偿纠纷分为两种，一种是医疗事故，一种是医疗过错。发生医疗过错时院方的过错责任，这种过错责任造成的损害后果比医疗事故造成的损害后果要轻。该份证据排除不了被告有过错。2.人民出版社的妇产科学三张复印件，证明原告的病情不仅是手术可以产生，是多种因素造成。原告质证：有异议。3.手术告知书，证明已经告知患者手术的风险。原告质证：有异议，只有授权和告知的法律性质，不具有免除医疗机构法律的后果。4.医疗事故处理条例第50条（国务院2002年4月4日发布），证明原告剖宫产手术是正常手术，不是发生医疗损害的费用。原告质证：证据本身没有异议，侵权法出台后基本已经不用了，与本案没有关联性。经庭审调查，原、被告双方当事人举证、质证，本院综合评判认定如下事实：2006年10月2日，原告入住被告中心医院行剖宫产术。同年10月7日治愈出院。支付住院费为2182.32元。术后一年，原告发现自己下腹部有包块并发疼痛，于2010年8月7日在白城市医院住院治疗，10日行下腹壁肿物切除术，术后病理诊断为“子宫内膜异位症”。18日治愈出院，住院11天均为2级护理。支付住院费为3518.57元，在新农合报销1992.64元，个人承担1525.93元。2012年4月9日原告又在吉林大学第一医院二部住院治疗，10日行腹壁子宫内膜异位症病灶切除术，14日治愈出院，住院5天，10日���特级、1级护理，其它为2级护理，支付住院费为5854.36元。病历记载出院注意事项为注意休息，加强营养，全休1个月。…定期复查，病情变化随诊。2012年3月29日、31日原告在吉林大学第一医院二部门诊花费共计为127元、同年4月9日还在该医院挂号为4元、12月19日门诊花费为115元。2012年4月8日二道区雅居旅馆收宿费200元、同年4月27日二道区光大旅店收宿费20元（均为无姓名的不正规票据2张）。同年12月20日宽城区和顺时尚旅馆收宿费130元（姓名为刘百仁的不正规票据1张）。2012年4月11日、12日、13日万通广场美食城收饭费122元（均为无姓名的不正规票据3张）。2012年12月20日长春-白城火车票2张102元、2012年4月28日长春-白城火车票1张51元、2012年4月14日长春-白城火车票2张156元、2012年3月31日长春-白城火车票2张102元、2012年3月29日长春-白城火车票1张51元、2012年4月13日长春-白城火车票1张51元、2012年4月26日长春-白城火车票1张51元、2012年12月18日白城-长春火车票2张58元、2012年3月28日白城-长春火车票2张102元、2012年3月30日白城-长春火车票1张29元、2012年4月8日白城-长春火车票2张102元、2012年3月30日白城-长春火车票1张29元、2012年3月30日白城-长春火车票2张86元、2012年4月26日白城-长春火车票1张51元。长春市出租汽车票据8张167元。原告为明确自己患有“子宫内膜异位症”是否与被告当年为原告行剖宫产术有关，遂于2012年4月27日委托吉林仁和司法鉴定所进行鉴定。2012年5月7日，鉴定机构出具鉴定意见为“宝娜患子宫内膜异位症与2006年10月2日剖宫产术有因果关系。”支付鉴定费4300元。据此，原告诉至法院请求判令被告承担各项费用72758.29元。诉讼中被告申请进行医疗事故技术鉴定，本院委托白城市医学会进行了鉴定，该会于2013年1月9日作出白城医鉴（2012）19号医疗事故技术鉴定书，该鉴定认为“1.剖宫产手术有手术指证；2.剖宫产术后发生子宫内膜异位症，医方在手术自愿书中已告知；3.剖宫产术中已严格按照操作规程去处理；4.子宫内膜异位的发生与多种原因有关”。鉴定结论：“本病例不属于医疗事故”。本次重审中，原告又提出以被告进行“刮宫产术”过程中是否存在过错及过错参与度为申请事项再次申请鉴定。吉林大众司法鉴定所经鉴定分析说明：1.依据病历记载及病理学检验结果可认定该人腹壁肿物为子宫内膜异位症，其诊断明确；2.子宫内膜异位症发生机制：种植学说：经血倒流：月经期子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血倒流，经输卵管进入盆腔、腹腔，种植于卵巢、盆腔、腹腔内器官。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等易发生体腔内子宫内膜异位症；刮宫产术术后继发腹壁切口子宫内膜异位症。可能因��时将子宫内膜带至切口直接种植。淋巴及静脉播散、上皮化生、遗传因素、免疫因素等有关学说。3.白城市医院、吉大一院二部手术记录明确记载二次手术切除的子宫内膜异位症病灶部位均在腹壁刮宫产术切口（腹壁脂肪层下、腹直肌鞘内）符合刮宫产术术中将子宫内膜组织种植于腹壁切口；4.送检资料虽然手术志愿书告知（子宫内膜异位症）患者及家属，但医疗过程中未尽“注意”义务，如手术记录中记载：“纱布清理宫腔”、“清试腹腔”而未记载处理腹壁切口的具体措施，为未尽“注意”义务，医疗过错的概念：医疗过错是医务人员存在技术失误等因素而给患方造成损害的医疗事件。医疗损害事件的形成是由于医务人员应当预见自己医疗行为可能发生不良后果，或没有预见，而轻信能够避免的心理状态所致的。本例是已预见可能发生子宫内膜异位症的后果，而轻信能够避免的。此符合医疗过错的概念。属医疗过程中的过错，其过错与后果之间存在因果关系，医疗过错在不良后果中承担主要责任；5.子宫内膜异位症的发生可能与患者免疫力低下有关，免疫力低下，机体自身对清除子宫腔外的子宫内膜组织的能力减低，患者自身免疫力与腹腔切口子宫内膜异位症的发生间存在一定的因果关系，故患者自身因素承担次要责任。鉴定意见为：1.被鉴定人宝娜在白城中心医院进行“剖宫产术”过程中医院存在过错；2.白城中心医院对患者的不良后果承担主要责任，患者宝娜自身因素承担次要责任。支付鉴定费6000元。2014年10月22日原告在吉林大学白求恩第一医院二部做彩色多普勒超声检查报告提示：下腹壁切口下方低回声（符合子宫内膜异位症声像），同日门诊处置：建议手术治疗。2014年10月22日长春-白城火车票2张110元、2014年8月20日长春-白城火车票2张110元、2014年8月19日白城-长春火车票2张110元、2014年10月21日白城-长春火车票2张110元。另查明：原告宝娜与刘百仁于2012年12月27日登记离婚。综上，本院认为，从妇产科学角度，子宫内膜异位症的发生与多种原因有关。但本案中，原告的子宫内膜异位症经过白城市医院、吉大一院二部二次手术切除的子宫内膜异位症病灶部位均在腹壁刮宫产术切口（腹壁脂肪层下、腹直肌鞘内）符合刮宫产术术中将子宫内膜组织种植于腹壁切口，经鉴定是明确的，本院对此予以采信。原告入住被告中心医院行剖宫产术，虽然手术志愿书告知（子宫内膜异位症）患者及家属，但在医疗过程中未有对处理腹壁切口的具体措施，是已经预见可能发生子宫内膜异位症的后果，而轻信能够避免，未尽“注意”义务，属医疗过程中的过错，其过错与后果之间存在因��关系，医疗过错在不良后果中承担主要责任，白城中心医院对原告的不良后果承担主要责任即80%，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任的规定。此外，子宫内膜异位症的发生可能与患者免疫力低下有关，免疫力低下，机体自身对清除子宫腔外的子宫内膜组织的能力减低，患者自身免疫力与腹腔切口子宫内膜异位症的发生间存在一定的因果关系，故原告自身因素承担次要责任即20%。而白城市医学会出具的白城医鉴（2012）19号医疗事故技术鉴定书不全面客观，没有指出在医疗过程中未有对处理腹壁切口的具体措施，是未尽“注意”义务，故其鉴定意见“本病例不属于医疗事故”本院不予采信。关于原告请求医疗费中剖宫产术的费用2182.32元属于原告应向被告支���的正常合理费用，同时由此产生的护理费、误工费、住院伙食补助费，不是被告过错行为所致，不予赔偿。此外，原告还请求的精神损害抚慰金5万元，原告称由于被告的过错导致子宫内膜异位症的后果，由此导致其与丈夫离婚，但未向法庭提供双方离婚是由于原告的子宫内膜异位症造成的证据，本院无法确定。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”和第九条���规定：“精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金”。原告未有证据证实存在上述三种损害情形之一，故依法不予支持。关于原告请求的交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，应保护原告分别在2012年3月29日、31日、12月19日在吉林大学第一医院二部门诊就医和4月9日住院到4月14日出院及2014年10月22日在吉林大学白求恩第一医院二部做彩色多普勒超声检查报告与上述相符的交通费为2012年3月28日白城-长春火车票2张102元、2012年3月31日长春-白城火车票2张102元、2012年4月8日白城-长春火车票2张102元、2012年4月14日长春-白城火车票2张156元、2012年12月18日白城-长春火车���2张58元、2012年12月20日长春-白城火车票2张102元、2014年10月21日白城-长春火车票2张110元、2014年10月22日长春-白城火车票2张110元，共计842元和长春市区出租汽车票据8张167元应属合理费用应予保护。至于原告还请求的宿费220元，不仅不是正规票据，而且无法证实是原告支付的费用以及其请求的饭费，没有法律依据，均不予保护。经审查原告的合理合法费用为：医疗费7626.29元、护理费1747.09元（102.77元／日×15天×1人＝1541.55元、102.77元／日×1天×2人＝205.54元）、误工费4169元（75.8元／日×55天（15天＋全休1个月＋复查：2012年3月28日-31日4天、4月8日1天、12月18日-20日3天、2014年10月21日-22日2天）、住院伙食补助费800元（50元／日×16天）、交通费1009元、鉴定费10300元。以上费用总计25651.38元。原告自负20%即5130.27元，被告承担80%即20521.11元。重审中，原告现请求按照省高院2014年公布人身损害赔偿执行标准的保护护理费和误工费，没有法律依据。故此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条的规定，判决如下：一、被告赔偿原告医疗费等费用共计人民币25651.38元的80%即20521.11元，此款待本判决生效后立即给付。二、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3650元由原告负担730元，被告负担2920元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白城市中级人民法院。逾期不上诉则本判决生效。双方当事人应自觉履行，逾期不履行，本院将根据对方当事人的申请或审判庭的移送，依法强制执行。申请执行的期限为二年，逾期不申请，本院将视为放弃权利。审 判 长  李国兴审 判 员  王 有人民陪审员  刘建磊二〇一四年十一月二十四日书 记 员  李 琦