浙江省三门县人民法院民 事 判 决 书（2012）台三民重初字第2号原告：杨爱萍。原告：杨爱。原告：杨真考。原告：杨真才。原告：杨玉洁。原告：杨爱雅。六名原告。委托代理人：王绍础。被告：三门县亭旁镇中心卫生院。法定代表人：林训坚。委托代理人：俞圣考。委托代理人：邵涌。原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅诉被告三门县亭旁镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，原告于2009年11月20日向本院起诉，本院于2009年11月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2011年12月7日、2011年12月19日公开开庭进行了审理，并于2012年4月27日作出（2009）台三民初字第782号民事判决。宣判后，原、被告均提起上诉，浙江省台州市中级人民法院于2012年8月14日作出（2012）浙台民终字第467号民事裁定，撤销上述判决，发回本院重审。本院于2012年9月3日受理后，被告于2012年10月15日向本院申请追加三门县人民医院为本案第三人，本院于2012年10月16日依申请通知三门县人民医院为本案第三人参加诉讼，后被告于2012年11月13日以三门县人民医院与本案的处理结果无直接利害关系为由撤回追加三门县人民医院为本案第三人的申请，本院于同日决定三门县人民医院退出诉讼。原告于2012年10月9日申请鉴定，后于2014年7月25日撤回部分鉴定申请。本院依法重新组成合议庭于2014年8月20日、10月8日公开开庭进行了二次审理，原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅及其委托代理人王绍础、被告三门县亭旁镇中心卫生院的委托代理人俞圣考到庭参加诉讼；于2014年10月14日公开开庭进行了第三次审理，原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅及其委托代理人王绍础、被告三门县亭旁镇中心卫生院的委托代理人俞圣考、邵涌到庭参加诉讼。本案经审委会讨论决定，现已审理终结。原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨爱雅、杨玉洁起诉称：杨桂英系六原告之母，因感呕吐于2008年11月21日18时左右前往被告下属的三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站处就诊，服务站的医务人员俞圣考在未经心肺听诊等常规检查，既没有书写门诊病历，也没有开处方，病因尚未诊断明确的情况下，即主观推断病人呕吐系由肠胃炎引起，给予输液治疗。约20：00，杨桂英在第二瓶输液途中出现头痛、呕吐加剧、双手紧握拳头、神智不清等症状，俞圣考见状慌乱中止第二瓶输液，改吊第三瓶药液，并紧急送至三门县人民医院抢救。约20：20，三门县人民医院经急诊ct诊断，杨桂英系蛛网膜下腔出血。杨桂英因脑部大面积出血，抢救无效，于22：05死亡。事后，六原告就赔偿事宜多次与被告下属的三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站协商，均未果。本案经亭旁派出所、亭旁镇人民政府、三门县卫生局组织调解，被告下属的三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站拒绝承担赔偿责任。原告认为，被告下属的三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站的医务人员在从事诊疗过程中，不书写病历，未按规定进行常规检查，主观推断病因，盲目用药，导致患者死亡，其行为违反医疗机构职责，存在严重过错，应承担赔偿责任。三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站是被告的下属分支机构，虽持有医疗机构执业许可证，但其隶属于被告，不具有独立的法人地位，现又被撤销，其医疗行为产生的民事责任应当由被告承担。为此，原告请求判令被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用共计人民币184292.4元。后原告将诉讼请求变更为要求被告赔偿给原告各项经济损失275877.91元（按2013标准计算，具体包括，1、医疗费：723.41元；2、丧葬费：平均工资44513÷12×6=22256.5元；3、死亡赔偿金：农村居民人均收入16016×5=80080元；4、精神损害抚慰金：人均消费性支出23257×6=139542元；住宿费、交通费、误工费等其他合理开支费用：25000元；浙江汉博鉴定费：4776元；浙江省医学会鉴定费3500元）。被告三门县亭旁镇中心卫生院答辩称：一、在本案中，医方接诊后按部门规定的门诊规则，对病人进行了测体温、量血压等常规的检查，详细询问了病人的症状，而后根据病人的陈述开具处方并登记了门诊日志，进行输液治疗。发现病人出现病情突变后，医方马上联系救护车并书写了转院病历，及时将病人送到三门县人民医院。在整个诊断过程中，被告符合乡村医师规则的规定，没有任何过错。二、经台州市医学会鉴定，本次事故不属于医疗事故，且病人的死亡系蛛网膜下腔出血所致，与医方的普通性输液没有任何因果关系。三、在本次事故中，被告医务人员已经尽到了注意义务，没有任何过错。四、关于赔偿费用。1、赔偿费用计算不合理。对于交通费、住宿费，原告没有任何书面证据，应不予赔偿。对于死亡赔偿金，因患者是农村户口，应按农村户口计算。对于精神抚慰金，不符合司法解释规定，也不应赔偿。2、关于赔偿标准。本案是重审，原一审于2012年作出判决，故应按2011年的标准计算赔偿金，按2014年的赔偿标准计算赔偿金不合理也不合法。3、对于本案，患者也负有一定的过错，假如被告承担赔偿责任，也应按责任大小分担，而不应承担全部责任。综上，被告认为，在本案中，被告的诊疗行为符合乡村医师诊疗规程的有关规定，已经尽到应尽义务，没有任何过错。并且，本案病人死亡与被告的诊疗行为没有任何因果关系，是在三门县人民医院抢救过程中死亡的，故被告不应对本案病人死亡承担任何责任。因此，请求法庭驳回原告的诉讼请求。原告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：（1）户籍证明原件、户口簿复印件、身份证复印件一组、医疗机构校验申请书复印件一份、执业助理医师资格证复印件一份，用以证明原、被告主体适格。被告质证称：无异议。（2）三门县亭旁中心卫生院门诊处方笺复印件一份、值日医师表复印件一份，用以证明：1、杨桂英于2008年11月21日前往三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站就诊；2、被告伪造病史资料处方笺，值日医师表记载的“杨真考娘”就是杨桂英，其上记载的临床诊断为上感，与处方笺上记载的病情不一致，该两份证据都有伪造嫌疑，其中处方笺已经被确认伪造。被告质证称：对真实性无异议，是原三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站制作。值日医师表自2008年3月至2009年3月都是原服务站工作人员杨春晓负责登记，记载“杨真考娘”的值日医师表是看病同时制作的，其上记载的“杨真考娘”就是杨桂英。处方笺是俞圣考制作，看完病就开出来了。该两份证据都不存在伪造行为，因为医生对病人诊断的话，都会进行初诊，上感有多种症状，如扁桃体炎、咽炎与肠胃炎都有恶心症状，所以诊断1上感、2肠胃炎病不存在冲突。原告称：从专业角度说，上感病人引起的恶心、呕吐，一般情况下存在发烧，发烧刺激神经中枢，有呕吐现象。不管当时看病真实情况如何，被告记载的体温是37℃，在没有发烧的情况下，不能解释为上感，尤其被告记载了拉肚子，一个上面一个下面，是不能用上感来解释的。被告在事后登记或伪造病历上存在混乱，只是选择了对自己有利的进行书写。（3）三门县人民医院门诊病历原件一份、三门县人民医院急诊ct诊断报告原件一份、死亡医学证明书原件一份、浙江省三门医院病危通知单原件一份，用以证明杨桂英因原三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站医疗过失，于2008年11月21日在三门县人民医院急诊抢救，经ct诊断为蛛网膜下腔出血，抢救无效，于22：05宣布死亡。被告质证称：病历是伪造的，对该组证据除病历以外的其他证据真实性无异议，但对证明对象有异议，不能证明被告存在过错。门诊病历上有三次时间更改，时间顺序有两处不合理，没有绿色通道专用章，护理记录有三次会诊，但病历上没有记载。门诊病历上记载21：51请icu会诊，却无护理记录，不合常理。当时，医师将病人送到三门县人民医院向急诊医师详细介绍病人经过和用药情况，病人当时手上还挂着甘露醇药水，但病历没有记录。会诊记录是21：51记载在后面，死亡记录是22：05记载在前面，时间在后的先记载，时间在前的后记载，顺序颠倒。综上，原告提供的病历完全是个人伪造的。根据病历记载是21：19气管插管，21：20患者呼吸心跳停止，如果病历是真的，那么死亡同气管插管引起有关。如果病历是真的，据8：35分护理记录，心跳每分75次，呼吸15次，血压上压185，下压110毫米汞柱，生命体征正常，说明服务站30分钟前将病人送到三门县人民医院时的病情更轻。20：20，经ct检查确诊为蛛网膜下腔出血，脑疝形成。作为一名三门县人民医院的急诊科医师，将降压甘露醇药水拔掉，换上林格氏液（复方氯化钠，即盐水），在病情明确后，不采取相应急救措施，致使病人死亡。这说明被告把病人送到三门县人民医院时生命体征完全正常，杨桂英不是死在被告处，是死在三门县人民医院的，故被告对杨桂英的死亡没有责任。病危通知单上时间有更改，发出时间是20时20分，而入院时间改为21时20分，入院时间和通知时间不一致，存在矛盾。原告称：关于三门县人民医院的病历问题，被告也承认病历是医院医生改的，而非原告更改。卫生部明确规定，急诊病人就诊后6小时内可以补写病历，之后补写的病历存在误差是有的。本案中，病历的护理记录中使用的药物一致，使用时间也基本一致，说明这份病历没有任何实质性更改，也就是说这份病历是符合医疗病历书写规范的。在本次审理中，被告曾经提出对这份病历进行病历书写规范性鉴定，后又撤回该请求，说明被告自己放弃了举证的权利。现无依据说明该病历是虚假或捏造的，故被告关于该病历的讲法无任何法律依据。被告说杨桂英到三门县人民医院时生命体征正常，据病历记载血压上压185，下压110mmhg，这是不正常的。氧分压99%，神智不清，两侧瞳孔不等大，一侧是10.41，一侧是10.28，以上症状就是脑疝形成的病症。被告短期内将病人送到三门县人民医院就已经出现脑疝症状，并已经形成，故生命体征正常的说法纯属狡辩。根据病历记载的情况，病人有严重脑膜刺激症状，且处于深昏迷状态。关于会诊记录，病历第2页记载的气管插管，就是麻醉科会诊记录。ct报告单和死亡医学证明是用于证明病人因被告医疗过错引起的后果。（4）三门县人民医院门诊收费收据原件五张，用以证明杨桂英在三门县人民医院抢救时花费医疗费为723.41元。被告质证称：对五张收费收据的真实性无异议，但原告应该还有其他收费收据，不止做过这些检查。原告没有提供血常规、血型、hb、hg、rt、生化等全套收费收据，原告提供的只是ct和用药的收费收据，其目的是为了隐瞒送患者到三门县人民医院的时间。（5）三门县亭旁镇人民政府出具的证明原件一份，用以证明本案已经三门县亭旁镇人民政府两次调解，双方就赔偿事宜未达成协议。被告质证称：对该证据有异议，原、被告没有在镇政府组织下进行调解。原告聚众到被告处敲桌凳、砸药框时，被告以报警处理的。（6）三门县卫生局出具的告知书原件一份，用以证明原告于2009年4月1日申请三门县卫生局对杨桂英医疗事故争议进行行政调解，被告不愿就此事进行调解，卫生局建议原告向人民法院起诉。被告质证称：对告知书无异议，主要是因为原告无理要求，被告才拒绝调解。（7）宁波三益司法鉴定所出具的退卷函（甬益函（2011）021号）原件一份、浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的关于终止医疗事故技术鉴定的通知（浙江医鉴终止函（2010）34号）原件一份、浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的关于中止医疗事故技术鉴定的函（浙江医鉴中止（2010）15号）原件一份，用以证明被告伪造病史资料导致不能进行司法鉴定。被告质证称：对该组证据真实性无异议，对原告的证明内容有异议。该组证据可以证明是原告原因导致无法鉴定。退卷函上明确记载了最主要的原因是没有进行尸体解剖，原因在于原告方。因为病人死亡后，如果有异议，是需要到卫生局主管部门报案的，而原告在患者死后半年于2009年4月1日才反映，尸体早就被火化。在本案中，被告有制作门诊病历，并保留了剩余药物，于2010年7月19日将保留的剩余药物给当时的法官看过。社区服务站诊治病人一般不制作病历，也没有规定，如果转诊，则需要制作转院门诊病历，给上级医院参考。门诊病历主要记载病人主诉、常规检查、初步诊断和治疗经过。处方记载用药，于2009年之后才要求处方上写诊断，之前门诊处方格式上没有诊断这一栏。省医学会二次鉴定，都是原告放弃，无故缺席引起终止。原告将此作为证据，说明原告认可台州医学会鉴定的结论。原告称：宁波三益司法鉴定所是综合各方条件无法鉴定，并不是如被告所说的原因。根据一般规定，医院需要告知申请尸体解剖，因被告未告知，所以原告不知道。原告是在镇政府调解没有结果的情况下，才于2009年4月1日书面向卫生局反映。但原告于2008年11月26日在亭旁镇人民政府召集了镇政府、派出所、卫生局要求处理，三个部门进行过协调，当时被告也在的。尸体解剖实际是举证责任的问题，根据当时法律规定，医疗纠纷的举证责任在于医方。根据县卫生局于2009年4月2日对俞圣考做的询问笔录第3页记载看，被告的陈述不属实。被告撒谎，被告并没有制作病历。被告多次说原告杨真才第二次到诊所去问用了什么药，俞圣考把处方塞到了原告杨真才口袋中。如果已经写了病历，就没有必要写处方。根据相关规定，所有医疗机构都需要书写病历。至于被告说的送上级医院要另外补写病历这是不合理的，因为病历本来就要写的，照被告说法，这病历是写给三门县人民医院的，其说法不符合逻辑。病历记载的事项与处方记载的事项不完全一致。门诊病历要记录收入时间、生命体征，然后是病人主诉，再是病人检查，包括五大系统基本检查，根据主诉侧重检查对象，再初步诊断。相关条例对处方写诊断有要求，但对写主诉没有要求。而本案处方记载了主诉，却没有写诊断，是因为没有病历才把主诉写在了处方上。（8）三门县人民医院医生胡嘉满出具的证明复印件一份，用以证明患者病历资料中的时间是三门县人民医院医生笔误，非原告所为。被告质证称：该证明是原告造假的，更改不符合规定。病危通知单20时20分开出，入院时间是21时20分，如果该证明是真的，则胡嘉满为推卸责任做的伪证。该证明是复印件，被告没有看到过原件，有伪造的嫌疑。而且证人应该出庭接受质询。原告称：胡嘉满出具的证明是真实的。《病历书写基本规范》规定可以补写病历，医院在抢救时，不能一边抢救一边记录病历，抢救病历可以在6个小时内补写，医院稍微出现点混乱是客观存在的，因为这种情况，而对时间进行了更改也是符合规定的。医生将会诊时间与宣告死亡的时间上下记录的位置也可以反映事实的真相，改动的笔迹也是医生自己的笔迹，且医生自己也出具了证明，该病历是真实有效的，足以证明抢救过程及死亡时间。原审时出示过原件，庭审时法院将原件退还给双方当事人，因当时医生受到了被告恐吓，所以原告把该证据原件还给了胡嘉满。这点从被告于2012年11月15日要求对胡嘉满的伪证行为进行司法处罚的申请书可以反映出来。（9）三门县亭旁镇杨家村村民委员会出具的证明书原件一份，用以证明街坊邻居平时习惯叫患者为爱萍娘或直呼其名杨桂英，而包杨社区卫生服务站却不知自己患者姓名，病历应包括病人的姓名、年龄等情况，从而证明被告造假的事实。被告质证称：俞圣考跟原告杨爱萍不认识，和原告杨真考有几十年的交情，所以处方笺上记载“杨真考娘”是出于尊重，也符合客观，如果记载为爱萍娘不符合客观。（10）2010年6月9日的中国建设银行客户回单原件一份，用以证明原告向省医学会缴费3500元，并明确写了用途，这个鉴定最后没有做。被告质证称：对真实性无异议，但最后因原告无故缺席没有做鉴定。（11）三门县公安局亭旁派出所出具的证明原件一份，用以证明楼成敏、六名原告和患者杨桂英的亲属关系。被告质证称：无异议。（12）《实用内科学（第12版）》第2677页、第2678页复印件一份，用以证明：1、盖然性的证明老年人患蛛网膜下腔出血有头晕、呕吐，疾病早期头痛不明显的事实；2、盖然性的证明蛛网膜下腔出血经现代医学治疗后死亡率不高的事实；3、证明被告违反医疗操作规范的事实；4、说明蛛网膜下腔出血死亡率一般是26%，通过现代的治疗方法可以降低至5%以下；5、杨桂英的病情符合老年患蛛网膜下腔出血的症状，被告如果检查可以知道。被告质证称：对该证据的真实性无异议。《实用内科学》可以证明老年人蛛网膜下腔出血一般无先兆症状，明确发病是骤然发生的。杨桂英是自己走到服务站就诊，输液一瓶以后感觉良好，并叫女儿回家做饭。输第二瓶时，患者突然出现头痛、呕吐等不良反映，是其自身体质造成，符合该文献记载的内容，不是被告原因造成。原告的起诉状中明确记载杨桂英是因感呕吐前往被告处就诊，没有讲到头晕、头痛。杨桂英在输液一个半小时以后已经有好转，在第二瓶约半瓶后才突然出现恶心、呕吐、头痛、头晕，证明这些症状是以后突然发生的。（13）《山东医药》2001年第41卷第2期第68页、第69页复印件一份、《中原医刊》2002年4月第29卷第4期第45页、第46页复印件一份，用以证明蛛网膜下腔出血经现代医学治疗后死亡率不高的事实，该病如果及时救治治愈率很高，被告行为使原告母亲从发病到病危，延误治疗，没有及时发现，延误病情丧失了治疗机会，该两份报告都是县级医院的报告。被告质证称：对证据真实性无异议，对原告的证明内容有异议。根据三门县人民医院病历记载，被告在病人发病后半小时内将病人送到三门县人民医院，已经尽到自己的义务，蛛网膜下腔出血死亡率只有3%，但这是医院的事情，不是服务站的事情。（14）浙江汉博司法鉴定所司法鉴定意见书（浙汉博（2013）文鉴字第456号）原件一份、浙江汉博司法鉴定中心函复（（2013）浙汉博字函第3号）原件一份，用以证明被告提供给法院的处方是伪造的，并且该处方里面有非常多的书写错误，而且和被告及其证人所提供的证据都不符合。被告质证称：对鉴定结论中不是一次性形成没有异议，该处方确实不是一次性书面形成，但是对浙江汉博司法鉴定中心函复的第4点意见有异议。鉴定意见中处方上“恶心呕吐、大便二次”不是一次性形成，系后添加形成，说明被告陈述的事实。被告认为函复第4点意见没有明确结论，“25%甘露醇250cc及静滴”字迹与除“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹外的其他字迹未发现有二次书写形成的迹象，被告认为不能作为一次性形成的依据。被告所提交的三门县亭旁中心卫生院门诊处方笺上面的门诊记录顺序是：1、0.9%盐水＋磷霉素6克、葡萄糖、维生素c、维生素b6的药物，这些是最初形成；2.使用这些药物以后，病人杨桂英出现头痛、呕吐，马上改用甘露醇，后送杨桂英到三门县人民医院，回来后再补记了25%的甘露醇，250cc的静滴，再隔了约20分钟以后再补记了恶心呕吐、大便二次，体温37度，ph160／90mg。作为当医生来说，一般书写血压什么都不怎么正规的，都是寻求简便。甘露醇是后加的，出现症状后才使用甘露醇。至于为什么写恶心呕吐、大便二次，而没有写头痛、头晕，因为这是病人到卫生所的时候有这样的症状，是转院前病历当中写的症状，而不是补写转院以后的症状，所以只写了这个。被告认为这个转院病人的病历在病人家属手里，当时的症状补写上去。原告称：根据庭审笔录以及其他资料中俞圣考的陈述摘录，处方表现形式有四个版本：2011年12月7日，第一次开庭的时候说写了门诊病历，开了处方，俞圣考说到本来没有写甘露醇，三门县人民医院回来补写的，也就是说甘露醇补写的，其他不是补写的。二审的时候，2012年6月14日，俞圣考说，出现恶心、呕吐马上换了甘露醇，到县里医院回来以后才补写甘露醇等。当时审判长问他恶心、呕吐是跟甘露醇一起补写的还是怎么样？俞圣考说，是一起补写的。现在俞圣考说20分钟左右补上的，不是一起补上的。被告的证人陈某甲说，写了甘露醇然后又加上点滴。原告统计了一下，共有四个版本。原告需要被告在这说清楚的是四个版本当中到底哪个是真的。就处方的内容形式来说，这个处方是俞圣考比较慌张的情况下形成的，这个处方单单描述方面就出了三个错误：1、血压描写是bp，不是ph；2、血压的单位是mg，本应该是毫米汞柱；3、甘露醇的单位是20%，而俞圣考写成了25%；4、所有的药放在一起配上了静滴，用药矛盾，不可能所有的药都是静滴的，甘露醇是脱水剂，25%本不应该放在里面。俞圣考说到甘露醇是从三门县人民医院回来写的，恶心呕吐、大便二次也是回来写的，那也就是说俞圣考从三门县人民医院回来的时候对杨桂英蛛网膜下腔出血应该非常明确了，俞圣考也说自己考虑她是脑血管意外而开了甘露醇，但上面写了肠胃炎的症状，那为什么不写脑血管意外。这说明俞圣考蓄意掩盖事实，漏写了脑血管意外，蛛网膜下腔出血的事实，为了掩盖这个事实他才写上肠胃炎的症状，不然的话不是这么写的。俞圣考应该把头痛、晕厥、神智不清都写上的，却没有写。所以说这张处方完全是为了造假而做的，原来根本就没有写。（15）被告于2012年11月15日提交的申请书原件及其附件复印件一份，用以证明被告曾要求追究胡嘉满作伪证责任，后又撤回申请，证明胡嘉满出具的证明曾经出示过原件，复印件被告也是认可的，在这个基础上证明原告提交的三门县人民医院的门诊病历是胡嘉满本人所书写的。被告质证称：胡嘉满应该出庭。被告原来是考虑到原告假造，胡嘉满既然证明是自己更改，但是这不等于病历不是假造。（16）被告原一审所提交的上诉状第9页复印件（相关内容在倒数第10行）一份，该证据结合上一份证据，用以证明胡嘉满出具的证明的真实性，证明胡嘉满出具的证明曾经在原一审的时候出示、核对过，被告也是认可没有异议的。被告质证称：对上诉状的内容真实性没有异议。既然是胡嘉满自己所写证明，入院时间写成20：50，第2页反而写成20：47，病危通知单发出是20：20，入院时间是21：20，为什么这么明显的错误作为一个医师都能失误。根据胡嘉满的证明，反而证明病历是原告同胡嘉满共同假造。（17）三门县公安局亭旁派出所于2008年11月26日对俞圣考所做的询问笔录复印件一份，用以证明被告主张曾经将处方抄写了一份给原告杨真才的事实不存在，该份笔录是11月26日做的，距离病人死亡还不到一个星期，俞圣考应该对这个过程记得非常清楚，他始终没有提到把处方抄给原告杨真才的事实。尤其是原告杨真才于11月22日去过，俞圣考也没有提过。俞圣考所提供的时间段与证人所提供的时间段不符合，所以该份证据证明俞圣考所谓把处方交给原告杨真才，放到他口袋里面的事实纯属虚构。被告质证称：对笔录的真实性没有异议，证明内容有异议。俞圣考有抄写过一张处方给原告杨真才，梁晓春的笔录当中也证明了。（18）浙江省台州市中级人民法院2012年6月14日的庭审笔录复印件（相关内容为：第8页倒数第2行到第9页第1行、第9页最后1行到第10页1-4行、第13页到第17页里面何某的证词以及陈某乙的证词）一份，用以证明两位证人都没有看到被告给杨桂英使用过甘露醇。被告质证称：对这份笔录的真实性没有异议，至于二审笔录当中两位证人有没有看到使用甘露醇有他们自己的证明依据。（19）证人任清心、包某的证言，用以证明杨桂英在被告处看病的经过以及原告杨真才22日早上7点到被告处询问病情的经过。被告质证称：对于任清心的证言，1、任清心到卫生服务站时间不属实。2、任清心第二天根本没有到卫生服务站。3、任清心说在卫生服务站看到俞圣考老婆，而俞圣考老婆实际上不在卫生所工作。4、担架这件事情待救护车的驾驶员和医生来证明，救护车根本没有拿出过担架。任清心因为是原告亲属，所以他的证言根本不属实。对于包某的证言，1、包某说到于2008年11月21日下午18：30到俞圣考诊所，病人是抬上救护车，跟救护车去，根本不实。那天晚上，包某根本没有坐上救护车，俞圣考根本没有见到这个人。2、包某说到同四个人第二天早上7点左右到俞圣考诊所，第二天双方还没有发生矛盾，俞圣考第二天下午到包某家给其父亲量过血压，根本没有产生矛盾，包某不可能是第二天早上7点多一点到卫生服务站。杨真才五次到服务站寻事滋事都是23日以后的事情，不是22日以前的事情。包某的证言完全是捏造的。被告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：（20）三门县亭旁中心卫生院门诊处方笺原件一份、值日医师表原件（与本案相关的是“杨真考娘”的内容）一份，用以证明被告所开的门诊按照农村乡村卫生所要求，所开的处方属于规范操作。原告质证称：被告提交的该证据原件与原告从三门县卫生局复印的复印件核对一致，对该证据关联性没有异议，但是对该证据的真实性、合法性有异议。两份证据之间有些日期是不对号的。被告称：门诊日志登记表是由服务站的梁某医师登记的，和处方同时制作。以前老处方没有诊断这一栏，现在的新处方有诊断这一栏。（21）医疗事故技术鉴定书（台州医鉴（2009）0076号）原件一份，用以证明：1、包杨社区卫生服务站在诊断过程中没有任何过错；2、被告用药与杨桂英的死亡没有任何关系。原告质证称：对该证据的合法性、真实性有异议。该证据所涉及的鉴定程序违法，鉴定结果也错误。因为被告提供的处方，按其自己的说法，具有四个版本，该四个版本的真实性尚未确定。台州市医学会根据这么一个没有经过法院认定，没有经过双方当事人互相认可，也没有经过鉴定的材料做出一个鉴定，这个鉴定结论当然是不科学、不严谨、不合法的。关于程序方面，本次鉴定因为被告没有书写病历，只提供了处方和门诊日志，而且门诊日志所书写的“上感”与处方记载的“恶心呕吐、大便两次”，一个是上感，一个是肠胃炎的症状，两个不符合，在两个不符合的情况下，这两份证据要么全假，要么一个假。既然处方作为最主要的证据，如果是假的话，那这证据本身就值得怀疑。被告当时送到医院非常匆忙，根本没有写过什么病历。根据三门县卫生局于2009年4月2日对俞圣考所做的调查笔录，俞圣考也没有提到门诊病历和转诊病历，这说明他根本没有书写过病历。俞圣考自称在三门县人民医院把转诊病历递给原告，但没有说清楚具体递给哪一位原告。转诊病历应该给接诊医生而不是给原告，转诊病历是向上级医院介绍当时的情况，在俞圣考本人在场的情况下，他没有必要写病历，直接口头陈述就可以了。这些可以证实被告书写病历和转诊病历纯属虚构。被告称：原告认可了台州市医学会这份医疗事故技术鉴定书的真实性。台州市医学会首先是根据双方申请，然后再按照双方申请提供病历资料以及双方的陈述，最后台州市医学会按照有关规定随机抽取了相关的医疗专家，这符合医疗事故鉴定的程序，所以该证据在程序上是合法的，该证据真实有效。对于原告说到的处方的四个不同版本，被告认为这并不矛盾。因为这四个版本都提到的甘露醇、恶心呕吐、大便二次都是送病人到三门县人民医院回来以后补写的，所以这四个版本都说明从三门县人民医院回来以后补写了甘露醇。按照有关规定，转诊病历是由患者保管，本案的病历在原一审、二审明确表示由原告保管，所以原告应提供病历。（22）浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的关于中止医疗事故技术鉴定的函（浙江医鉴中止（2010）15号）原件一份、浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的关于终止医疗事故技术鉴定的通知（浙江医鉴终止函（2010）34号）原件一份、浙江省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的关于终止医疗事故技术鉴定的函（浙江医鉴终止（2011）14号）原件一份，用以证明浙江省医学会终止鉴定行为，不是被告的行为造成的，是原告的行为造成的。原告质证称：对真实性没有异议。关于浙江医鉴中止（2010）15号函，这是法院委托鉴定，医学会无权认定材料的真实性，而原告对被告提供的材料真实性有异议，医学会以双方提供的材料无法认定为由中止鉴定，要求法院对双方提供的鉴定材料依法予以认定。关于浙江医鉴终止函（2010）34号通知，明确法院无法出具对相关鉴定材料真实性的有效认定意见，省医学会根据有关规定终止鉴定。这两份证据说明终止鉴定原因不在原、被告双方。关于浙江医鉴终止（2011）14号函，是说患方代表没有到场，省医学会经研究决定终止技术鉴定。从表面看，原告没有到场抽签才引起鉴定终止，其内在原因是原一审的时候将未经双方认可的原材料重新送到省医学会鉴定，原告杨真才不去有其合法的理由。因为省医学会根据未经双方认可、未经法院认定的材料组织鉴定，不符合鉴定程序，这是违法的，所以原告未去鉴定完全合法，不存在任何违法情况。省医学的鉴定是被告申请的，原告要求到浙江省以外的医学会鉴定的。被告称：原告刚才所说的完全没有理由。1、向省医学会提出重新鉴定是原告。2、鉴定材料是一审法院送去的。3、省医学第一次中止鉴定是由于双方对医方处方、三门县人民医院病历真假没有得到认可。省医学第二次鉴定，是由于原告没有到场才停止了鉴定，所以说这个责任应该是在原告方。（23）三门县人民医院门诊病历复印件一份、三门县人民医院急诊科救护危重病人记录复印件一份，用以证明：1、病人从被告处转到三门县人民医院进行抢救的时候，生命体征是正常的；2、被告认为三门县人民医院病历有四次时间更改，三门县人民医院提供的门诊病历没有绿色通道专用章；3、病危护理记录有三次会诊，病历都没有记录。原告质证称：对这两份证据的关联性、真实性、合法性没有异议。这份病历不能证明病人当时生命体征正常，恰恰相反，它证明了病人处于濒死状态。生命体征包括心跳、呼吸、血压、体温这四项最基础的指数，还包括其他体征。一个正常人的上压不应该超过140，下压不应该超过90。一个正常人的两侧瞳孔应该等大。病历第1页记载脉搏75次、血压85、下压100、神智不清、两侧瞳孔不等大、左侧瞳孔10.45毫米、右侧瞳孔10.25毫米、颈抵抗＋＋上下肌张增高、双侧巴氏征阳性、蛛网膜下腔出血，根据上述情况脑疝形成，护理记录心率75、呼吸75、血压185、下压110，观察病人神智不清半小时，颈抵抗＋＋上下肌张增高、双侧巴氏征阳性。病人在被告处的时候，血压记录是上压160、下压90，这个病人原来没有高血压病史，单纯从血压升高这一点看160／90已经不正常了，而现在是185／110，瞳孔增大，被告认为这个病人的体征正常，这说明被告要么不懂，要么就是狡辩。“两侧瞳孔不等大”是脑疝形成的重要标志。所以该组证据的证明对象完全错误。被告称：三门县人民医院的门诊病历是真实的，但是不符合规范。救护危重病人记录也是真实的，但是与三门县人民医院的门诊病历有矛盾，以救护危重病人记录为准。生命体征包括心跳、呼吸、血压、体温四项。70岁的女性，上压不应该超过150，下压不应该超过95，如果超过正常人属于高血压一期，即早期病人。正常人两侧瞳孔是等大的。救护危重病人护理记录，8：35分的记录心跳75次／分、呼吸17次／分、血压185／110ml，这些内容说明生命体征是正常的。因为护理记录是8：35，但病人是约一个小时前从包杨社区卫生服务站转到三门县人民医院，8点左右到三门县人民医院，一个脑出血的病人经过约一个小时，前后症状是不一样的。反映迟钝不等于是病人死亡，而血压185／110不等于这个病人已经是到达高危状态，185／110属于高血压病人，但是这不能判定为死亡，原告说病人到三门县人民医院已经处于濒临死亡阶段，这不符合现实。病危通知单上面的时间是21：21，入院时间是20：50，护理记录20：35在检查以后就挂了林格氏液，原告提到林格氏液产生的作用和副作用，其认为病危通知单上两侧瞳孔放大，这个是在21：20记录的，就是在林格氏液挂了差不多半个小时以后才记录的，原来的病危通知单和病历从未有过这样的记录，所以被告认为原告所说的理由是不真实的。（24）注射用磷霉素钠说明书原件一份，用以证明磷霉素钠可以给上呼吸道感染病人使用。原告质证称：对该证据的真实性、合法性、关联性没有异议，但是证明对象是错误的。相反，这份证据结合被告所主张的事实可以证明被告在就诊患者杨桂英时，由于诊断错误引起用药错误，这份药对患者是不对症的。被告称：根据门诊日志和处方的记载，被告根据患者来时的症状初步诊断为上呼吸道感染。因为上呼吸道感染和肠胃炎都会出现恶心、呕吐，所以被告当时使用磷霉素钠，被告在药物使用上没有责任，药物使用是正确的。（25）《老年脑血管病后遗症防治》复印件一份、《实用内科学（第12版）》复印件一份，用以证明：1、老年人脑血管病一般没有先兆症状，杨桂英是自行走进服务站，来时只有恶心、呕吐，没有讲头痛、头昏症状；2、杨桂英在挂第二瓶途中突然出现恶心、呕吐、头痛，完全符合医学文献中老年人蛛网膜下腔出血特征，医方通过检查后，用甘露醇、静滴、急呼救护车等，已经尽到义务。原告质证称：对真实性没有异议，但是证明内容不符合。《实用内科学》是全部各地著名专家审阅的，在医学领域是权威性杂志；《老年脑血管病后遗症防治》是薛慎伍主编的，这位医生也是权威人物，该文献编写的人都是全国各地的权威专家，所以它的影响力也是非常广泛的。1、《实用内科学》中的临床表现中，部分老年人无头痛，表现为淡漠。《老年脑血管病后遗症防治》临床表现中说到老年人头痛甚至不明显，恶心、呕吐发生率在70%-83%。这个就证明了老年人的蛛网膜下腔出血是血管破裂，但不以头痛为主，病人之所以后面出现剧烈头痛，跟后来的脑压增高有关系。这个病人原来在被告处血压是160／90，后来是185／110，这恰恰证明被告当时忽略了老年人蛛网膜下腔出血的特征。2、假设被告曾经用过甘露醇，也不能证明被告是正确的。《老年脑血管病后遗症防治》一文单纯阐述蛛网膜下腔出血的治疗就用了两页，其本身就是一个比较综合性的东西，包括利尿、降压、脱水、止血等等，就算被告曾经真的使用过，也不能作为被告减轻责任的理由。被告认为三门县人民医院没有给病人利尿，但被告有利尿吗，而且这也是病人晚期的时候，晚期的时候用脱水剂，对脑疝的作用就非常小了。被告称：这两份文献资料不是一个权威描述，只是作为一个参考。（26）三门县公安局受案登记表复印件两份、三门县公安局亭旁派出所出具的情况说明复印件两份、关于被毁坏玻璃等财物的价格鉴定结论书复印件一份、三门县公安局治安大队对杨真才做的询问笔录复印件一份，用以证明整个案件属于典型的医闹案件转化为医疗纠纷。原告质证称：对该组证据的真实性没有异议，但是与本案无关。（27）证人陈某乙的证言，用以证明陈某乙作为救护车随车医师，到服务站接病人转送到医院整个过程，俞圣考把病人交给陈某乙，陈某乙接到病人以后，俞圣考同陈某乙口述整个情况的事实。原告质证称：原告认为证人陈某乙相当一部分证言不属实。1、陈某乙说俞圣考打电话给他叫救护车，但是他在原审一审、二审的时候，说俞圣考打电话给领导，他当时还不是领导，是领导叫他过来。2、陈某乙说是另外一个人拿着瓶子，原一审、二审的时候，证人是说自己拿瓶子的。3、陈某乙在台州医院干过，也在基层干过，明白脑血管意外的病人应该需要平卧状态，这证明他所主张病人站在门口不属实。被告称：证人发表的意见完全真实。首先解释一下为什么站在服务站门口，因为俞圣考看到救护车来的时候，就同病人家属三个人一起把病人扶上去，一个人拿药瓶，两个人扶着，陈某乙在二审讲到在上车的时候看到一个人提着葡萄糖瓶。不是说这个病人一到医生手里，不通过辅助检查就明确了这个病人是脑出血，作为医生也是一种初步推测考虑。（28）证人何某的证言，用以证明病人转送经过。原告质证称：1、证人何某的证言可以证明，何某一直没有下车，车厢除了摆担架外还可以坐六七个人，也就是说当时四个家属都可以坐进去，不坐进去不符合情理，所以陈某乙所说的只能坐两个人是假的。2、该证言证明何某不认识提输液瓶的人，证明陈某乙在二审的证言虚假。3、在当时有担架的情况下，病人要扶进去，不符合情理，不符合逻辑，原告认为这是假的。证人、被告翻来覆去地说病人扶上去，目的就是为了证明病人到三门县人民医院是正常的。两位证人都是被告方的工作人员，他们的证言可信程序比较低。被告称：当天晚上，家属是两个人，任清心和杨桂英女儿，所以车上是6个人，不存在虚假。两个证人的证言可以明确这个事实，他们陈述一致，病人上救护车是有吊瓶，病人是扶着的，两个证人对这两个关键事实的陈述是一致的。原告认为脑血管意外病人应该平躺，被告已经尽到了义务。关于两个证人的身份和证言是否有效的问题，尽管是被告工作人员，但是他们所做的证言，从吊瓶和扶着都是很一致的，所以他们证言都是属实有效的。（29）证人梁某证言，用以证明梁某制作门诊日志。原告质证称：证人梁某的证言是虚假的。1、梁某的证言是看俞圣考的眼色来回答的。2、梁某说不清楚处方怎么交给原告杨真才，那她如何确定俞圣考把处方交给原告杨真才。梁某的证言也不能证明她登记门诊日志，因为她本人都记不住了。被告称：梁某并没有按照被告的逻辑来讲，事情距离现在已经六年了，她对事情记忆比较含糊。梁某对门诊日志的记录陈述符合了两个，第一个是那天晚上记载的，第二个是开具处方后记载，符合诊疗规定，梁某的陈述与被告所说一致，所以证明是有效的。（30）三门县卫生局于2009年4月2日对俞圣考做的询问笔录原件一份，用以证明原告曾将杨桂英呕吐时间写为25分钟左右，实际上是2分钟。原告质证称：对该证据的三性没有异议，这份笔录充分说明了几个情况。1、俞圣考当时根本没有写过病历。2、俞圣考当时自己说的“输液了50分钟即一瓶半左右时，她出现恶心，且吐了一次，持续时间为25分钟左右。当时她卧在床上挂针的，也有询问过杨桂英的情况，发现杨桂英反应迟钝，我感觉病人是脑血管疾病。”这段话就证明杨桂英当时不是昏迷，也是处于神智不清的情况下，俞圣考问了一下没有回答，反应迟钝。反应迟钝在医学上面也说明生命体征反应迟钝，比如说瞳孔反射等。结合原告杨玉洁在原一审中回答法庭的问答，俞圣考当时用手电筒照瞳孔，这个说明杨桂英当时的意识已经丧失了。被告称：该证据是针对原告提到的俞圣考询问笔录所提出的反证，被告认为原告所摘录的询问笔录有很多不真实。这份询问笔录所记载的输液时间为2分钟左右，但是原告记载是25分钟，所以说这个摘录是有错误的。（31）台州市医学会医疗事故技术鉴定鉴定会过程资料（相关内容为医方和患者方的陈述，（2009）台三民初字第782号案件卷宗第156页、第158页）复印件一份，用以证明医方在医学会陈述时，没有陈述过头晕，主要是恶心、呕吐，但是原告有意添加而成。原告质证称：这个医学意见上是说病人恶心呕吐、大便两次，但是被告在给法院的一份没有签名的情况说明里面就提到病人有头晕，这个材料法院卷宗当中还在，而且这份材料是原告在法院卷宗里复印的，这跟俞圣考的其他陈述是不一致的。被告称：被告所提供的资料中没有原告所指的这份资料。（32）原告的起诉状第2页（相关内容为上数第2行）复印件一份，用以证明：1、杨桂英因感呕吐于2008年11月21日18：00左右前往被告处就诊，证明病人到被告处的是当天18：00左右；2、“挂第二瓶输液途中，病人出现头痛呕吐”，出现头痛症状是到服务站一个小时以后出现的；3、俞圣考终止第一瓶改吊第三瓶，并紧急送往三门县人民医院抢救，约20：00到三门县人民医院，约20：20三门县人民医院ct诊断，诊断为蛛网膜下腔出血。原告质证称：1、18：00到17：30左右到18：30，并无不可。2、20：00左右杨桂英在第二瓶的时候出现了“头痛加剧”。3、对第三个没有异议。（33）台州市医学会医疗事故技术鉴定鉴定会过程资料（相关内容为患者方的陈述，（2009）台三民初字第782号案件卷宗第155页、第157页）复印件一份，用以证明病人刚到服务站的时候没有头昏、头痛，只有恶心、呕吐，是通过医方检查诊断为上感，在治疗过程中在挂了一瓶以后病人感觉好点了，在挂第二瓶一半时病人突然出现头痛，医生才改挂第三瓶，才用甘露醇。原告质证称：该份资料由医学会制作。在同一份材料当中记录了头晕、恶心、呕吐和其他的内容，并非只有头晕、恶心、呕吐。被告承认这份材料的真实性，那这份材料也足以证明病人当时的一般情况。（34）周昌未的三门县人民医院的门诊病历原件一份，证明三门县人民医院在抢救杨桂英过程中，病历记载是不规范的，应该有绿色通道专用章、会诊记录、用药的治疗过程。原告质证称：这份病历与本案没有关联性。被告曾经提出要去鉴定的，但是至今都没有鉴定。本院出示了以下证据：（35）浙江汉博司法鉴定所函（（2013）浙汉博临字函第20号）原件一份、浙江汉博司法鉴定所于2013年7月15日出具的鉴定费发票原件一份、浙江省医学会医学鉴定办公室出具的不予受理鉴定的函原件一份。原告质证称：无异议。被告质证称：无异议。（36）本院于2014年9月24日对胡嘉满所做的询问笔录原件一份。原告质证称：没有异议。被告质证称：对这份笔录的真实性没有意见，对胡嘉满所回答的内容有异议。这份笔录第2页上数第6行开始，问到门诊记录时间问题，胡嘉满回答是抢救病人比较忙，是笔误，但是在庭审当中原告所提交的“胡嘉满情况说明”表明这个字是胡嘉满写的，没有说这个字是笔误。第1页倒数第2行中写到病历曾经由罗良剑参与记录，但是在病危抢救护理记录上没有罗良剑的名字。在第2页上数第4行中抢救病人一般在检查单上盖急诊章，病历上不需要盖绿色通道章，病历上盖绿色通道章没有明确规定，对这个有异议。因为抢救病人凭绿色通道专用章记载入院时间，用药、取药都是以这个为依据的。对上述证据，本院认定如下：被告对证据（1）、（6）、（11）没有异议，故本院予以采信。被告对证据（4）的真实性没有异议，故该证据可以证明杨桂英在三门县人民医院抢救时花费医疗费为723.41元。被告虽然对证据（5）提出异议，但未提交证据予以反驳，且证据（5）系政府机构出具，证明力较强，故本院予以采信。证据（8）系复印件，其真实性存疑，且该证据系证言，证人无正当理由未出庭接受质询，本院无法确认证明内容的真实性，故本院不予采信。证据（9）系三门县亭旁镇杨家村村民委员会出具的证明书，该村民委员会对其村民杨桂英的情况应有一定的了解，且该证据所涉称呼符合农村习俗，故该证据可以证明杨桂英的街坊邻居习惯称呼杨桂英为“爱萍娘”或“杨桂英”，但这并不足以证明被告造假。被告对证据（10）的真实性没有异议，故该证据可以证明原告缴纳鉴定费3500元。证据（12）、（13）、（25）系医学文献资料，虽然原、被告对其真实性无异议，但该医学文献资料相互之间存在一定的矛盾，本院亦无法判断原、被告提供的文献资料版本新旧及其权威性，故该三组证据不能证明原、被告主张的待证事实。被告虽然对证据（14）提出异议，但未提交证据予以反驳，故该证据可以证明三门县亭旁中心卫生院门诊处方笺中“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹与其他字迹不是一次性书写形成，系后添加形成。由此可以证明被告制作处方笺不规范，但这尚不足以证明处方笺系被告伪造。证据（15）确属被告制作并提交，但被告提交的意图在于申请本院对胡嘉满进行司法处罚，而非认可相关附件资料，故不能证明原告主张的待证事实。证据（16）系被告对本院判决所提异议，故该证据不能证明原告主张的待证事实。证据（17）未涉及处方一事，但仅此并不能证明原告主张的待证事实。证据（18）中何某称不需要知道病人挂着什么点滴，陈某乙称听俞圣考说点滴为甘露醇，故不能证明原告主张的待证事实。关于证据（19），因二证人系原告亲属，对原告有利的证言的证明力较弱，不足以单独证明原告主张的待证事实。因被告未能证明其曾制作门诊病历，而且处方笺的制作不规范，故本院不能依据证据（20）认定被告采取了处方笺所记载的医疗行为，故证据（20）不能证明被告主张的待证事实。虽然证据（2）中处方笺制作不规范，但尚不能证明被告伪造病史资料。因证据（21）采用了有异议的处方笺，故本院对该证据不予采信。证据（31）为俞圣考的陈述，原告未能举证反驳，故能够证明俞圣考曾向台州市医学会作出相关陈述，但这不能证明俞圣考所陈述内容属实。对于证据（32），原告在相关时间的陈述上使用了“左右”或“约”，故仅具有一定的证明力。而证据（33）载明在问及有何其他不适时，患方回答有头昏，但没有明确头昏出现的具体时间。杨桂英就诊时的症状应依据病历资料以及杨桂英的陈述来认定，但杨桂英已于就诊当天死亡，原告作为杨桂英的亲属，不论是否曾陪同杨桂英就诊，其对杨桂英症状的描述均为转述，而证据（32）、（33）均制作于杨桂英死亡半年以后，难免会受到记忆、表述等各种因素的影响，况且证据（32）、（33）之间也不完全一致，故不足以证明被告主张的杨桂英就诊时没有头昏症状。原、被告对证据（7）、（22）的真实性没有异议，故本院据此认定本案相关鉴定最终无法进行。原、被告对证据（23）中的三门县人民医院急诊科救护危重病人记录没有异议，故本院予以采信。对于证据（3）中的三门县人民医院门诊病历，被告曾认为系伪造，但其在提供证据（23）时又认为门诊病历是真实的，但是不符合规范，被告对证据（3）中除门诊病历以外的其他证据真实性无异议。故本院对证据（3）中原、被告没有异议的证据予以采信，对有异议的门诊病历、病危通知单以及证据（36），其与证据（23）中的三门县人民医院急诊科救护危重病人记录，以及证据（3）中的三门县人民医院急诊ct诊断报告、死亡医学证明书一致的内容本院予以采信。原告对证据（24）、（30）没有异议，故本院予以采信。证据（26）虽然真实，但不能证明被告主张的待证事实。证据（27）、（28）、（29）系证言，因三证人或系被告职员，或曾在被告处实习，故所作有利于被告的证言的证明力较弱，在没有其他证据佐证的情况下，不足以证明被告主张的待证事实。证据（34）与本案没有关联性，且原告有异议，故本院不予采信。因原、被告对证据（35）没有异议，故本院予以采信。对于原、被告陈述一致的事实，本院依法予以认定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为22256.5元。关于死亡赔偿金，为16106元／年×6年=96636元。关于误工费、交通费、住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，均限于受害人因就医治疗或受害人亲属办理丧葬事宜所产生，但原告未证明有支出住宿费及交通费，故本院不予认定。考虑到原告为办理丧葬事宜会有误工，而原告杨真考有固定收入，但未提供证据证明其有误工损失，故本院不予认定，对其他五名原告的误工损失，本院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条的规定，酌情按每人3天，每天122元确定，共计1830元。关于省医学会的鉴定费3500元，原告因不服台州市医学会所作出的鉴定书而向本院提出重新鉴定的申请，本院依法委托了省医学会对本案进行重新鉴定，原告为此缴纳了相关的鉴定费用3500元，该费用本应属原告的损失范围，但在通知原、被告双方到场进行抽签时，原告无故未到场，导致该鉴定无法进行，虽然该费用属原告缴纳，但却是原告之责任而终止该鉴定程序，故该笔费用应由原告自行承担，不能认定为属于原告的合理损失。综上，本院认定本案事实如下：2008年11月21日18时许，杨桂英在女儿即原告杨玉洁的陪同下自行前往被告下属的三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站处就诊，服务站的医务人员俞圣考接诊后，对杨桂英进行诊疗，后病情加重，并由被告救护车送到三门县人民医院急诊科救治。同日20：35，杨桂英到达三门县人民医院，经三门县人民医院诊断为蛛网膜下腔出血，脑疝形成，后于22：05宣告死亡，花去医疗费723.41元。杨桂英家属与被告下属的包杨社区卫生服务站因杨桂英医疗死亡赔偿纠纷，曾于2008年11月26日、11月27日两次经三门县亭旁镇人民政府主持调解，均未果。三门县卫生局于2009年4月1日收到原告要求对杨桂英医疗事故争议事件进行行政调解的书面申请，2009年5月7日，该局以书面形式告知原告，因医方即三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站不愿就此事件进行调解而无法主持调解。2009年12月3日，被告提出要求对本案是否构成医疗事故进行鉴定，本院依法委托了台州市医学会进行了鉴定，该会于2010年2月3日作出台州医鉴（2009）0076号医疗事故技术鉴定书，认定本案不属于医疗事故。但原告于2010年2月24日向本院提出要求重新鉴定的申请，本院依法委托了浙江省医学会对本案进行重新鉴定，但该会于2010年7月5日以医患双方分别对三门县人民医院住院病历的部分内容及医方处方真实性提出异议为由作出浙江医鉴中止（2010）15号关于中止医疗事故技术鉴定的函。后该会于2010年10月11日向本院出具了浙江医鉴终止函（2010）34号关于终止医疗事故技术鉴定的通知，终止了本次鉴定。之后，本院依法再次委托浙江省医学会进行鉴定，但在该会组织专家组对本案进行鉴定时，原告未到场参与，该会于2011年7月6日作出浙江医鉴终止（2011）14号关于终止医疗事故技术鉴定的函，终止了鉴定。2011年8月16日，本院依照法定程序确定宁波三益司法鉴定所为本案鉴定机构。2011年10月9日，宁波三益司法鉴定所出具给本院一份甬益函（2011）021号退卷函，认为根据现有材料，无法作出鉴定，理由为“1、死者杨桂英生前于2008年11月21日18时左右到三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站就诊，再到三门县医院救治，只有4个小时就死亡。从现有病历资料看，没有解剖方面的资料。因此，无法明确死亡原因。病历资料记载，ct扫描检查认定了为蛛血、脑疝，那么什么原因引起上述病理变化呢，还是不明确。由于死亡原因不明确，就无法去审查医方的诊断是否正确、治疗措施是否对症。2、因本案缺少三门县亭旁中心卫生院包杨社区服务站的门诊病历，门诊日志，未记录症状及体征，申请人提出‘无法知道院方使用的真实药物’。目前未留下当时使用后的剩余药物，本所根据现有资料也无法知道具体用药情况，因此，无法判断包杨社区服务站对杨桂英的接诊和诊断以及治疗的情况是否存在过错。3、贵院提供的三门医院急诊病历、亭旁中心卫生院门诊处方、三门医院病危通知书、死亡证明、ct诊断报告等资料，也难以判断医方是否已进行过告知义务。”2013年1月28日，原告向本院提出要求对被告提供的处方笺进行文书真实性鉴定，以及被告提供的处方笺、值日医生表的内容进行医学逻辑学鉴定。浙江汉博司法鉴定所于2013年7月19日作出浙汉博（2013）文鉴字第456号司法鉴定意见书，认为三门县亭旁中心卫生院门诊处方笺中“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹与其他字迹不是一次性书写形成，系后添加形成，于2013年12月9日作出（2013）浙汉博字函第3号浙江汉博司法鉴定中心函复认为：1、本次鉴定对检材进行了全面客观地检验，并借助先进的仪器设备，意见科学、准确；2、“其他字迹”是指处方药名；3、“25%甘露醇250cc及静滴”字迹与“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹非一次性书写形成；4、“25%甘露醇250cc及静滴”字迹与除“恶心呕吐、大便二次、t.37℃.ph：160／90mg.”字迹外的其他字迹未发现有二次书写形成的迹象。就原告申请的医学逻辑学鉴定，浙江汉博司法鉴定所以及浙江省医学会医疗损害鉴定办公室分别以超出技术条件和鉴定能力、超出受理范围为由，不予受理。原告合理的经济损失为，医疗费：723.41元、丧葬费：22256.5元、死亡赔偿金96636元、误工费1830元、向浙江汉博司法鉴定所支付的鉴定费4776元，共计126221.91元。另查明，六原告系死者杨桂英之子女。楼成敏系死者杨桂英丈夫，在诉讼过程中死亡，其法定继承人为原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅。另查明，原三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站为被告下设医疗机构，负责人为俞圣考。2010年全县部分医疗机构设置规划进行调整时，原三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站因设置在乡镇卫生院所在地根据规划已经给予撤销。三门县亭旁中心卫生院于2014年4月15日更名为三门县亭旁镇中心卫生院。本院认为，俞圣考诊疗杨桂英时系三门县亭旁镇包杨社区卫生服务站工作人员，故俞圣考的医疗行为属职务行为，其行为后果应由该服务站承担，但该服务站已被撤销，故应由服务站的设立单位即被告承担。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，被告应对其医疗行为与杨桂英的死亡之间不存在因果关系以及对杨桂英的死亡不存在医疗过错承担举证责任。但是被告的医疗行为与杨桂英死亡是否存在因果关系，以及被告是否存在医疗过错的司法鉴定最终无法进行，导致这一后果的原因之一是缺少被告制作的门诊病历，而被告未能证明其曾制作并交付病历。可见，被告对司法鉴定最终无法进行负有责任，而被告也未提交其他证据证明其医疗行为与杨桂英死亡不存在因果关系，以及被告不存在医疗过错，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，被告应承担不利后果，故本院认定被告存在医疗过错，且被告的医疗行为与杨桂英死亡存在因果关系。原告依据医学文献资料主张蛛网膜下腔出血死亡率一般是26%，但通过现代的治疗方法可以降低至5%以下，虽然医学文献资料相互之间存在矛盾，但是反映出蛛网膜下腔出血具有一定的死亡率，故杨桂英所患疾病与其死亡也存在一定因果关系。可见，杨桂英的死亡系被告的医疗行为与杨桂英所患疾病共同作用的结果。而原、被告提供的证据未能证明两者的原因力大小，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第五条第一款的规定，本院推定两者原因力相当，即原、被告各承担50%的责任，故被告应该赔偿给原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、鉴定费等损失共计63110.96元。对于原告主张的精神损害抚慰金，结合被告的过错程度等相关情况，本院酌情认定由被告赔偿30000元为宜。故原告之诉讼请求合理部分，予以支持，不合理部分，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款、第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项之规定，判决如下：一、限被告三门县亭旁镇中心卫生院在本判决生效之日起十五日内赔偿给原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅因杨桂英死亡产生的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、鉴定费等损失共计63110.96元；二、限被告三门县亭旁镇中心卫生院在本判决生效之日起十五日内赔偿给原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨玉洁、杨爱雅的其他诉讼请求。如果被告三门县亭旁镇中心卫生院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5438元（按变更后诉讼请求数额计算），由原告杨爱萍、杨爱女、杨真考、杨真才、杨爱雅、杨玉洁负担3588元，由被告三门县亭旁镇中心卫生院负担1850元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状一式七份，上诉于浙江省台州市中级人民法院［在递交上诉状后七日内先预缴上诉案件受理费5438元（具体金额由浙江省台州市中级人民法院确定，多余部分以后退还），逾期不交按自动撤回上诉处理。款汇：台州市财政局，账号：19900001040000225089001，开户银行：台州市农行］。本案申请执行期限为二年审 判 长  俞晓波代理审判员  章青青人民陪审员  韩 瑛二〇一四年十一月二十日代书 记员  马晓珊