湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂宜昌中民一终字第00443号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司。代表人王丹，该公司经理。委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吴新宇。委托代理人蔡轩，湖北三雄律师事务所律师。被上诉人（原审被告）何红。被上诉人（原审被告）望进军。被上诉人（原审被告）宜昌市民富出租车有限公司。法定代表人何民珍，该公司董事长。委托代理人张成学，公司职员。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司为与被上诉人吴新宇、何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服宜昌市伍家岗区人民法院（2014）鄂伍家岗民初字第00108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月25日受理后，依法组成由审判员尹为民担任审判长，审判员唐兆勇、代理审判员陈继雄参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审查明，2013年6月7日01时20分，何红驾驶鄂ET15**号小型轿车沿夷陵大道自东往西行驶至“金东方小学”路段时，与在夷陵大道机动车道内行走的吴新宇发生碰撞，造成吴新宇受伤、车辆受损的交通事故。2013年6月28日宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队作出道路交通事故认定书，何红驾驶机动车时未注意行车安全，是造成本次事故的主要原因，承担本次事故的主要责任；吴新宇在机动车道内行走，是造成本次事故的次要原因，承担本次事故的次要责任。事故发生后，吴新宇当即被送往三峡大学仁和医院住院治疗49天，诊断为“左颞叶，左顶枕叶脑挫伤，弥漫性脑肿胀，外伤性癫痫，全身多处软组织伤”。于2013年7月25日出院，出院医嘱“⒈继续抗癫痫药物治疗，全休壹月，加强营养，3-6个月后行颅骨修补术，费用约肆万元左右。⒉不适随诊”。在此期间共发生住院医疗费51177.29元，其中何红支付45637.29元，吴新宇自行支付5540元。2013年8月26日吴新宇前往三峡大学仁和医院进行复查，医嘱“全休壹月，不适随诊，择期行颅骨修补术”。2013年10月14日，吴新宇因“外伤性颅骨缺损”再次入住三峡大学仁和医院进行了颅骨修补术，住院15天，于2013年10月29日出院，出院医嘱“全休2周，定期复查，不适随诊”。在此期间共发生住院医疗费30935.47元，由吴新宇全额支付。2013年11月20日，吴新宇委托宜昌仁和司法鉴定所对其伤残等级、后续治疗费进行了鉴定，结论为：1、被鉴定人吴新宇的伤残程度鉴定为Ⅸ级；2、被鉴定人吴新宇的后期脑外伤综合症状（含外伤性癫痫）治疗约需10000元人民币。吴新宇为此支付肌电图检查费529元和鉴定费1400元。原审同时查明，吴新宇系湖北省秭归县归州镇屈原庙村五组农业家庭户口，其于2011年3月起在秭归县茅坪镇小区市场秭归县谊昌顺意调味品商行从事销售工作，月工资1800元，并一直在该商行内居住。吴新宇住院期间一直由其母亲王小春对其进行护理，事故发生前，王小春在上海易莱家庭服务有限公司从事家政服务工作，月收入4000元。原审另查明，鄂ET15**号出租车的登记车主为宜昌市民富出租车有限公司，实际车主为望进军，望进军与宜昌市民富出租车有限公司系挂靠经营关系。何红系望进军雇请的晚班司机，事发当时，何红驾驶肇事车辆正在从事工作。2012年8月1日，宜昌市民富出租车有限公司在中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司为肇事车辆投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任商业保险及不计免赔险，交通事故责任强制保险的责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，第三者责任商业保险的责任限额为200000元，保险期限均为2012年8月4日零时起至2013年8月3日24时止。《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十六条约定“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任……被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%……”；第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”吴新宇提起诉讼，请求判令：1、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司、何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司在交强险的范围内赔偿其损失174029.57元中的122000元，余额部分52029.57元的80%由中财保伍家支公司在商业保险责任范围内承担赔偿责任；2、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司不能承担的赔偿项目及数额由何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司连带赔偿。原审认为：一、公民的生命健康权应受法律保护。何红驾驶车辆与吴新宇碰撞后发生交通事故，造成吴新宇受伤，经交警部门认定，何红负本次事故主要责任，吴新宇负本次事故的次要责任，该认定有充分的事实和法律依据，且双方未提出异议，予以确认。吴新宇和何红应在自己所负责任范围内承担相应的民事责任，根据事故责任认定和本案的实际情况，确认何红承担70％赔偿责任，吴新宇自行承担30％。二、雇员因重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。望进军作为肇事车辆实际所有人，其将出租车交何红运营，从中获得经营利益，望进军与何红之间应确认为雇佣关系，何红在从事雇佣活动过程中发生交通事故，望进军作为雇主对其所负责任应承担赔偿责任，但鉴于何红对事故的发生负有主要责任，故应与雇主望进军承担连带赔偿责任。三、宜昌市民富出租车有限公司为鄂ET15**号出租车的登记车主，其与望进军为挂靠经营关系，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条的规定：“以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持。”故宜昌市民富出租车有限公司对吴新宇的损失应与望进军共同承担连带赔偿责任。四、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司系事故车辆鄂ET15**号出租车交强险、商业第三者责任保险及不计免赔率的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对吴新宇予以赔偿。因何红负本次事故的主要责任并应承担70%赔偿责任，故中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司商业第三者责任保险部分应当按70%的责任比例承担。中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”，原审法院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，中财保伍家支公司中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。五、关于赔偿范围和数额，结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对吴新宇主张的各项赔偿数额，依法确认如下：⑴医疗费82112.76元，根据吴新宇出具的住院医疗收费收据、出院小结、诊断证明等证据，予以确认。吴新宇主张医疗辅助材料52元，无医嘱证实，且未提供正规发票，故对该费用不予支持。⑵住院伙食补助费1280元（20元/天×64天），根据吴新宇两次住院共64天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费市内每人每天20元的标准计算。⑶营养费1280元（20元/天×64天），根据吴新宇的伤情，参照住院伙食补助费的标准计算吴新宇两次住院期间的营养费。⑷后期治疗费10000元，根据吴新宇提交的司法鉴定结论，予以确认。⑸护理费8533元（4000元/月÷30天×64天），吴新宇共住院两次共64天，但其出院后无医嘱证实其在休息期内需人护理，故酌情支持其住院期间的护理费；另根据规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，吴新宇住院期间由其母亲王小春进行护理，故根据王小春的工资标准（4000元/月）计算其护理费。⑹残疾赔偿金83360元（20840元/年×20年×20%），吴新宇虽系归州镇屈原庙村五组农业家庭户口，但其自2011年3月起在秭归县茅坪镇小区市场秭归县谊昌顺意调味品商行从事销售工作，并长期居住于该处，故可以认定吴新宇的经常居住地与收入来源地均为城镇，根据最高人民法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的规定，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。⑺误工费8225.75元（1800元/月×12个月÷365天×139天），吴新宇从事销售工作月工资为1800元，误工日为两次住院共64天加病休75天即139天。⑻交通住宿费根据吴新宇的住院天数酌情支持1000元。⑼精神损害抚慰金，根据吴新宇的伤残等级酌情支持3000元。⑽鉴定费及检查费1929元。以上费用总计200720.51元。吴新宇主张的财产损失因无证据证实其在本次交通事故中存在财产毁损，故对该主张不予支持。中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司在交强险医疗费限额（10000元）项下赔偿吴新宇医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费合计10000元;在交强险（110000元）项下赔偿吴新宇护理费、残疾赔偿金、误工费、交通住宿费、精神损害抚慰金合计104118.75元。上述两项费用合计114118.75元。超出交强险外的损失84652.76元，由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司在商业第三者责任险赔偿限额内（200000元）承担70%的赔偿责任，即59256.93元，剩余部分由吴新宇自行承担。鉴定费及检查费1929元由何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司连带承担70%即1350元，吴新宇自行承担30%即579元。综上，中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司应赔偿吴新宇损失共计173375.68元，因何红前期已垫付医疗费45637.29元，该款应由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司在支付赔偿款时直接支付给何红，扣除何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司应承担的鉴定费1350元，中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司实际应向何红支付款项44287.29元。综上所述，原审依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴新宇损失129088.39元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司于本判决生效之日起十日内支付被告何红垫付款44287.29元；三、被告何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司连带赔偿原告吴新宇鉴定费1350元（已抵扣履行）；四、驳回原告吴新宇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费585元，由原告吴新宇负担175元，被告何红负担410元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、原审认定事实错误。保险公司对保险单及合同条款已进行了送达并履行了明确说明义务，保险合同合法有效；二、原审适用法律错误。根据司法解释的规定，商业险部分保险公司承担的是合同义务，是一种替代责任。如何赔偿应该按照合同约定进行。本案中，上诉人提交了医疗费用核减表，进行核减的医疗费用为15475.38元，并对相关依据进行了明确说明。但是一审法院未遵守合同约定，未按照合同进行审理，判决医疗费用不核减，适用法律明显错误。故请求二审依法撤销原审判决第一、二项，改判保险公司赔偿157900.30元。被上诉人吴新宇、何红、望进军、宜昌市民富出租车有限公司均辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求二审驳回上诉，维持原判。二审诉讼中，双方当事人均未提供新的证据。经审理查明，原审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：一、依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作出明确说明，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。二、涉案保险合同约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，对于该条规定，双方当事人有不同的理解。保险公司认为该条规定的是“医保外用药”不予理赔，望进军认为该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。三、依照《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，在涉案保险合同争议条款含义不明确，保险公司也不能举证就该条款的含义向投保人做出明确解释的情况下，应作出不利于提供格式条款一方的解释，即作出不利于保险公司的解释。综上，保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜昌市伍家支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  尹为民审 判 员  唐兆勇代理审判员  陈继雄二〇一四年十一月十一日书 记 员  张 娟