湖南省资兴市人民法院民 事 判 决 书(2015)资民三初字第65号原告廖玉华，系死者陈陆佳之妻。原告陈诺，系死者陈陆佳之女。以上两原告委托代理人康小平，湖南省天夫律师事务所律师。被告资兴市第一人民医院。住所地湖南省资兴市唐洞新区晋宁东路。法定代表人唐小文，该院院长。委托代理人胡德柱，该院职工，委托代理人黄守文，资兴市星光法律服务所法律工作者。原告廖玉华、陈诺与被告资兴市第一人民医院（以下简称资兴第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月25日立案受理。依法由廖得兵担任审判长，人民陪审员赖仁忠、樊田文组成的合议庭两次公开开庭进行了审理。原告廖玉华、陈诺及其委托代理人康小平，被告资兴第一医院委托代理人胡德柱、黄守文到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告廖玉华、陈诺诉称：2013年9月20日，陈陆佳因胸闷、大汗，被送往资兴第一医院救治。在医院门诊室，医生做了检查，诊断为冠心病，心肌梗塞，随即舌下含服硝酸甘油2片，并做了心电图，舌下含服硝酸甘油后，病人感觉好了一点，但疼痛并未减轻，进行了一些处理后收住院。当时急诊室里有两名医生，于是医生就叫了一名护士及随行的同事一人仍无法将病人扶到轮椅上去，于是就叫了两个保安一起将病人扶到椅子上，在这时，护士也没有去叫医生，也没有采取相应的救治措施，又继续将病人推往住院部（急诊室到住院部大概有200米左右，且有一斜坡）到了三楼的住院部，病人一出电梯后，又吐了一点东西出来，叹了一口气。随即到住院部急诊室进行抢救，但40分钟后医生就说没有救了，并作出了死亡的结论。综上所述，医生在明知道病人是心肌梗塞的情况下，而并未按“心梗”治疗指南给予溶栓、抗凝、抗血小板治疗，严重失职，导致病情加重，引起猝死。被告的行为已侵害了病人的生命，损害了原告的切身利益，致使原告在经济及精神上受到了巨大的损害。特请求法院判令：1、被告赔偿原告医疗费3000元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费15000元、死亡赔偿金170552元；2、本案诉讼费由被告负担。审理中，两原告变更、增加诉讼请求为请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金318840元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费15000元，以上共计383840元。被告资兴第一医院辩称：1、在诊疗过程中，患者的死亡与医方的诊疗没有因果关系；2、导致患者死亡的原因是患者自身的疾病，所以医院不承担法律责任；3、广东南天司法鉴定书的结论也是因患者的自身疾病导致死亡的，不能确定医方的过错与患者的死亡有因果关系。经审理查明：患者陈陆佳因“胸闷、心前区不适、大汗1小时”于2013年9月20日9时25分至资兴第一医院急诊科就诊，9时45分由急诊科转至内三科时突发心脏骤停，经抢救45分钟无效，于10时30分死亡。2014年4月3日，资兴市卫生局委托郴州市医学会对资兴第一医院与陈陆佳医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定。郴州医学会作出郴州医鉴[2014]02号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、诊断为“急性心肌梗死”正确。2、就诊后给予硝酸甘油舌下含服、急查心电图，处理正确。3、按“心梗”治疗指南，应给予溶栓、抗凝、抗血小板治疗，而医方未给予。4、患者死亡原因为“猝死”，患者急性下壁心梗，容易发生“心律失常”“房室传导阻滞”，患者的死亡系自身疾病严重所致，与医方的诊疗行为无因果关系。结论为：资兴第一医院与陈陆佳医疗事故争议不构成医疗事故。2015年12月28日，广东南天司法鉴定所对资兴第一医院在对陈陆佳的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与被鉴定人陈陆佳死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度作出了粤南[2015]医鉴字第471号法医学司法鉴定意见书，该意见书分析说明为：（一）关于死亡诊断。死亡诊断明确为：心脏性猝死；病因诊断为冠心病、急性ST段抬高心肌梗死。（二）医方诊疗行为的评价。1、关于急诊科的医疗行为评价。患者于9：25就诊资兴第一医院急诊科后，急诊医务人员及时完成了病史询问和体格检查，做出了“1.冠心病2.急性心梗?”的初步诊断，9：34-9:36完成了18导联心电图检查，并给予了硝酸甘油含服、建立静脉通道吸氧等处理，9:40收入院内三科。诊治行为符合《中华医学会心血管病分学会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南》规范，即“AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联心电图以明确诊断。对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。”2、关于未实施溶栓治疗行为的评价。患者于9：25就诊急诊科，急诊医务人员在15分钟内完成了病史采集、体格检查及18导联心电图检查，做出了“1.冠心病2.急性心梗?”的初步诊断，并给予了硝酸甘油含服、建立静脉通道等初步处理，于9:40收入院内三科。9:45患者到达病房时已发生猝死，此时的救治原则是心肺复苏，已不是溶栓的适应证，相反，已为溶栓的禁忌症。因此，医方未实施溶栓的诊疗行为未违背指南规定。但是，医方急诊科病历未记载已向患者告知患者溶栓治疗的必要性和风险，也未记载通知住院病房做好溶栓治疗的准备，存在过错。3、关于未实施抗血小板治疗行为的评价。本案医方急诊病历未记载患者近期是否一直服用抗血小板药物，也未立即给予抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）治疗，存在过错。4、医方在明确诊断后立即作出收入院决定，当时患者生命体征平稳，由一名护士及同事共同推轮椅护送入院，不违背送病人入院的规范。（三）医方医疗过错与被鉴定人陈陆佳猝死的因果关系分析。1、医方存在的急诊科未向患者告知溶栓治疗的必要性和风险，也未通知住院病房做好溶栓治疗的准备的过错，在客观上可能造成溶栓治疗的延误。但考虑患者入院到出现猝死的时间不足20分钟，而指南规定争取最佳目标时间为30分钟内，且溶栓治疗从给药开始至完成给药的时间为30分钟（尿激酶溶栓）或90分钟（rt-PA溶栓），溶栓后两个小时闭塞血管的开通率分别为50%和70%-80%，因此不能认为医方的上述过错与患者的死亡存在因果关系。2、医方未及时给予抗血小板药物治疗的过错，在客观上可能使患者未能获得最佳治疗效果的机会。但考虑：①阿司匹林主要在肠道吸收，研究发现一次口服阿司匹林500mg（临床应用为100-300mg）后，需经20-30分钟才能达到最高血浓度。②氯吡格雷300mg（溶栓患者临床负荷用量）服用数小时才能出现作用，达到最大作用则需24-48小时。③抗血小板药物的作用是抑制血小板的聚集，但对已形成的血管内血栓并无溶解作用。同时也无证据证明抗血小板药物可降低急性心肌梗死患者早期猝死的发生率。因此，不能确定医方未及时给予抗血小板药物治疗的过错与患者陈陆佳的猝死存在因果关系。综上所述，根据现有资料分析认为：患者陈陆佳为在患有严重冠心病的基础上，因发生急性心肌梗死导致心脏性猝死而死亡。患者发病凶险，病情变化急骤，首诊不足20分钟猝死。患者死亡是其自身疾病发生发展的结果。虽然医方在对陈陆佳的诊治过程中存在过错，但不能确定医方的过错与陈陆佳的死亡存在因果关系。该鉴定意见书审查意见为：1、资兴第一医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错。2、不能确定资兴第一医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系。上述事实，有原告提交的廖玉华、陈诺身份证复印件、陈陆佳身份证复印件、廖玉华和陈陆佳结婚证、陈诺常住人口登记卡，证明陈诺为合格诉讼当事人、资兴市第一人民医院医患谈话记录、资兴市第一人民医院住院病历、医疗事故技术鉴定书、广东南天司法鉴定书、鉴定人衣为民、黄炬出庭作证的证人证言，以及当事人的当庭陈述，并经庭审质证予以证实，本院予以确认。本院认为：医疗行为具有高度的技术性和专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗技术方面的过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家做出鉴定。本案中，死者陈陆佳与被告中医院医疗事故争议经郴州医学会医疗事故技术鉴定，鉴定结论不构成医疗事故。之后，原告廖玉华、陈诺对资兴第一医院在对陈陆佳的诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，其过错与被鉴定人陈陆佳死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度申请司法鉴定，本院依法委托进行鉴定，广东南天司法鉴定所作出鉴定结论是：1、资兴第一医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错。2、不能确定资兴第一医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间存在因果关系。根据郴州医学会医疗事故技术鉴定结论，本病例不属于医疗事故。至于资兴第一医院的过错与陈陆佳死亡的损害后果之间是否存在因果关系，根据广东南天司法鉴定所的鉴定人衣为民、黄炬出庭作证的证人证言为“鉴定结论更接近于没有因果关系”及鉴定书分析说明的溶栓治疗在指南规定争取最佳目标时间为30分钟内，患者入院到出现猝死的时间不足20分钟。抗血小板药物中的阿司匹林需经20-30分钟才能达到最高血浓度，抗血小板药物中的氯吡格雷服用数小时才能出现作用，且抗血小板药物的作用是抑制血小板的聚集，但对已形成的血管内血栓并无溶解作用。同时也无证据证明抗血小板药物可降低急性心肌梗死患者早期猝死的发生率。故原告所述资兴第一医院未按“心梗”治疗指南给予患者陈陆佳溶栓、抗凝、抗血小板治疗，导致病情加重，引起猝死的理由，本院不予支持。但依据鉴定书中分析说明中对医方诊疗行为的评价，医方急诊科病历未记载已向患者告知患者溶栓治疗的必要性和风险，也未记载通知住院病房做好溶栓治疗的准备，还未记载患者近期是否一直服用抗血小板药物，也未立即给予抗血小板药物治疗，故广东南天司法鉴定所作出资兴第一医院在对陈陆佳的诊治过程中存在过错的鉴定结论，本院予以支持。虽然该诊疗行为与陈陆佳的死亡不能确定有因果关系，但陈陆佳在诊治过程中医方确实存在过错，应当酌情赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告资兴市第一人民医院赔偿原告廖玉华、陈诺20000元，此款限被告资兴市第一人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。二、驳回原告廖玉华、陈诺的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7057元，由原告廖玉华、陈诺与被告资兴市第一人民医院各半负担；本案鉴定费10500元、鉴定人出庭费5000元，由原告廖玉华、陈诺与被告资兴市第一人民医院各负担一半。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。（本页无正文）审 判 长  廖得兵人民陪审员  赖仁忠人民陪审员  樊田文二〇一六年五月十八日书 记 员  黄 芳附相关法条：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。