南通市通州区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0612民初2188号原告徐建云，女，1956年8月12日生，汉族，住南通市通州区。原告陈新民，男，1981年4月18日生，汉族，住址同上。两原告共同委托代理人蔡振丹，南通市通州区振兴法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司，住所地南京市江宁区东山街道文靖西路108号。负责人张铭，经理。委托代理人张宏，北京德和衡（南京）律师事务所律师。原告徐建云、原告陈新民与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年4月1日受理后，依法由代理审判员邓建华独任审判，并于2016年5月6日公开开庭进行了审理。原告陈新民及两原告的委托代理人蔡振丹及被告的委托代理人张宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。两原告诉称，原告徐建云系被保险人陈金建的妻子，原告陈新民系陈金建的儿子。陈金建在南通市通州区大达麻纺织有限公司（以下简大达公司）工作期间，公司为其在被告保险公司处购买了团体意外伤害保险。保险期间自2014年4月23日零时起至2015年4月22日二十四时止。2015年4月2日17时45分左右，陈金建驾驶非机动车在通州区刘桥镇徐园村金桥12组地段与对方驾驶人任国华驾驶的苏06002**变型拖拉机发生碰撞，造成陈金建受伤后于2015年4月11日死亡的道路交通事故。两原告在交通事故处理结束后随即向被告提出理赔，但被告拒绝赔付。请求法院判令：1、被告立即向两原告赔付陈金建身故保险金及医疗保险金计22万元；2、本案诉讼费用由被告负担。两原告为证明其主张，向本院提供了下列证据：1、保单、《非车险全打保单批复》，证明该团体意外伤害保险的投保人是大达公司，保险人系被告，被保险人为大达公司包括陈金建在内的128名员工，保单第1条约定意外身故、残疾给付每人保险金额20万元，第2条医疗费补偿每人2万元；2、《道路交通事故责任认定书》，证明陈金建系饮酒驾驶非机动车发生交通事故的事实；3、（2015）通潮民初字第00549号民事判决书（以下简称第00549判决），证明两原告与陈金建的身份关系，原告主体资格适格，该判决书同时认定交通事故中陈金建因交通事故花费医药费70097.85元；4、拒赔通知书一份，证明事故发生后，两原告向被告提出理赔，但被告认为陈金建系酒后驾驶，属保险条款约定的责任免除范围，不予赔偿。被告对两原告提供的上述证据质证认为，对原告提供的证据的真实性均无异议。对证据的关联性意见是，根据保险条款约定，被保险人酒后驾驶发生意外伤害事故属保险责任免除情形，酒后驾驶车辆未特指驾驶机动车；对于第00549判决告核定的医疗费金额无异议，但根据保险条款约定，应当扣除第三人已赔付部分及基本医疗保险范围外的费用。本院认证认为，被告对原告提供的证据的真实性均不持异议，本院予以确认；关于证据关联性及证明力，本院另作认定。被告辩称：1、原告的主体资格是否适格，请求法庭依法审查；2、陈金建系酒后驾驶非机动车发生交通事故，根据保险合同的约定，酒后驾驶车辆期间发生的事故属于“期间除外”的情形，即酒后驾驶期间，不论何种原因及原因力的大小，保险公司均不予赔偿；3、根据保险合同约定，陈金建因事故产生的医疗费应扣除第三人赔偿部分及基本医疗保险范围外的费用。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告为证明其主张，向本院提供了陈金建的投保单、被保险人名单、保险条款，证明：1、保险公司在与投保人办理投保手续时，已经将保险条款送达投保人，同时对保险条款中的责任免除部分等内容向投保人进行了明确说明，投保人理解并接受保险条款内容，同意签订保险合同。2、根据保险条款第2.2.1“原因除外”第7项约定，被保险人因受酒精影响而导致身故，保险人不承担保险金给付责任，陈金建酒后驾驶车辆发生交通事故，属于受酒精影响而导致身故，此是被告拒赔的第一个理由；3、根据保险条款2.2.2“期间除外”第4项约定，酒后驾驶期间遭受意外伤害导致身故，保险人不承担给付保险金责任，即不论酒后驾驶的对造成事故的原因里大小，此是被告拒赔的第二个理由，4、根据保险条款第8.6条约定，“酒后驾驶”并不特指被保险人酒后驾驶的是机动车。两原告对被告提供的上述证据质证认为，1、对被告提供的证据的真实性无异议，但对关联性有异议，酒后驾驶非机动车并未违反法律法规的禁止性规定，驾驶非机动车不应属于免赔的情形；2、对于免责条款约定的相关内容，保险公司不仅要对保险条款进行提示，而且还要对保险条款进行明确说明，但被告并未举证证明其已经履行明确说明义务。本院认证认为，原告对被告提供的证据真实性均不持异议，本院予以确认，关于陈金建酒后驾驶非机动车是否属于免赔情形，本院另作认定。经审理查明，2014年4月8日，大达公司为其单位员工128人向被告保险公司投保了团体意外伤害保险，保障内容为：意外身故残疾保险，每人保险金额为20万元；附加意外伤害医疗保险，每人保险金额为2万元，每次事故的免赔额50元；附加意外伤害住院津贴保险，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数为3日，每次最高给付津贴日数为90日，总给付日数为180日。保险期限自2014年4月23日零时起至2015年4月22日二十四时止。其中，《团体意外伤害保险条款》第2.2“责任免除”第2.2.1“原因除外”第7项约定，被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：“……受酒精、毒品、管制药品的影响……”，保险条款第2.2.2“期间除外”第4项约定，被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：“……酒后驾驶（释义见8.6）、无有效驾驶证（释义见8.7）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.8）的机动车交通工具期间……”，保险条款第8.6规定，“酒后驾驶”是“指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。”《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的对保险责任免除情形的规定与《团体意外伤害保险条款》一致。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1条第（1）项规定，“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险范围内的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例或门、急诊限额给付医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急症限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”合同签订过程中，大达公司在投保单的“投保人声明”栏中加盖了公章，“投保人声明”记载的内容如下：“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人和被保险人义务，保险金申请给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已经充分理解并接受上述内容，同意作为订立保险合同的依据……”；大达公司在《团体意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》等合同条款上加盖了骑缝章。2015年1月28日，被告保险公司对涉案保险单信息上进行了批注，删除被保险人王国娟，新增被保险人陈金建，其他保险单所载条件不变。另查明，2015年4月2日17时45分左右，陈金建驾驶无号牌电动自行车，由北向南行驶至南通市通州区刘桥镇徐园村金桥十二组地段时，车辆驶入对方向行驶路面，该车左前部与由南向北任国华驾驶的苏06002**变型拖拉机左侧中后部发生碰撞，造成陈金建受伤后于4月11日死亡、双方车辆不同程度损坏的道路交通事故。2015年4月24日，南通市通州区公安局交通巡逻警察大队对该起事故作出道路交通事故认定书，查明陈金建饮酒后（其含量为21.3mg／100ml血液）驾驶未经公安机关交通管理部门登记的非机动车，在相对方向来车时向左改变方向，驶入对方向行驶路面，未能确保安全驾驶；任国华驾驶经检验不符合《机动车运行安全技术条件》规定要求的机动车，遇情况未按操作规范确保安全。认为在本起事故中，陈金建与任国华的交通安全违法行为和过错与事故的发生均有因果关系，陈金建的交通安全违法行为和过错在事故中所起作用较大；任国华的交通安全违法行为和过错在事故中所起作用较小。故认定陈金建承担事故的主要责任；任国华承担事故的次要责任。为事故赔偿问题，原告徐建云、原告陈新民于2015年5月18日向本院起诉，要求任国华进行赔偿，本院认定陈金建因交通事故死亡造成的损失为399885.35元（不含精神损害抚慰金16250元），对于超出交强险部分的损失，酌情由任国华赔偿32.5%，于同年8月14日作出第00549号判决：徐建云、陈新民因陈金建在道路交通事故中死亡造成的损失：医疗费70097.85元、住院伙食补助费108元、营养费60元、护理费840元、丧葬费25639.50元、死亡赔偿金299160元、处理事故人员误工费630元、交通费3350元、精神损害抚慰金16250元，合计416135.35元。由任国华赔偿原告徐建云、陈新民107212.74元，扣除其已支付的72323元，尚应赔偿徐建云、陈新民34889.74元。其余损失由原告徐建云、陈新民自负。还查明，原告徐建云系被保险人陈金建的妻子，原告陈新民系陈金建的儿子。涉案保险事故发生后，两原告向被告保险公司提出理赔申请，被告保险公司于2015年11月2日向两原告发出《拒付通知书》，认为根据相关法律规定及保险合同的规定，陈金建所涉事故申请不属于保险责任赔偿范围，不予赔付。本院认为，涉案人身保险合同系大达公司与被告保险公司签订，被保险人系大达公司员工陈金建，该保险合同合法有效。两原告系被保险人陈金建的法定继承人，陈金建死亡后，保险金作为被保险人的遗产，两原告有权要求被告保险公司给付保险金。本案的争议焦点为：1、陈金建酒后驾驶非机动车是否属于保险责任免除情形；2、被告保险公司若承担赔偿责任，其要求扣除第三方赔付的医疗费及非基本医疗保险用药费用是否符合法律规定。关于第一个争议焦点，根据《保险法》第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，保险责任免除条款对被保险人因饮酒免责规定有二：一是被保险人因受酒精影响发生意外伤害事故免责，即“原因除外”，二是被保险人酒后驾驶期间发生交通事故免责，即“期间除外”。本院认为，被告保险公司依据上述条款拒付保险金的理由依法不能成立，理由如下：首先，关于“原因除外”的规定，其实际含义是指被保险人酒后驾驶与发生保险事故之间存在因果关系。在判断承保风险是否构成保险事故发生的原因，保险法遵循近因原则，其含义为只有在导致保险事故的最直接、最有效、起决定作用的原因属于保险责任范围内时，保险人才承担保险责任。本案中，涉案交通事故中，交警部门虽认定被保险人陈金建的交通安全违法行为和过错对事故发生存在因果关系，但此处交通安全违法行为是指其违反了《道路交通事故认定书》中确认的《中华人民共和国道路交通安全法》第十八条“依法应当登记的非机动车，经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶”、第五十七条“驾驶非机动车在道路上行驶应当遵守有关交通安全的规定。非机动车应当在非机动车道内行驶；在没有非机动车道的道路上，应当靠车行道的右侧行驶”的规定，而未将陈金建酒后驾驶电动自行车认定为交通违法行为或认定系事故发生的原因。根据《道路事故认定书》查明道路交通事故发生经过来看，陈金建驾驶的电动自行车在相对方向来车时驶入对方向机动车道应是事故发生的主要、直接原因。另外，根据保险条款关于“酒后驾驶”的释义及国家规定的有关标准来看，国家质量监督检验检疫局发布的《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》（GB19522-2004）的规定，驾驶人员每100毫升血液酒精含量大于或等于20毫克，并每100毫升血液酒精含量小于80毫克为饮酒后驾驶。本案中，交警部门检测陈金建事故发生时血液中的酒精含量为21.3mg／100ml，接近饮酒后驾驶的临界点，亦难以推断陈金建驾驶非机动车驶入对方车道的违法行为系因饮酒后影响判断所致。因此，交警部门所作的交通事故认定书并不能当然推定陈金建酒后驾驶与交通事故发生之间存在必然的因果关系，被告保险公司亦未能提供证据证明陈金建酒后驾驶是构成涉案保险事故发生的近因，故本院对被告保险公司的该项抗辩意见不予采纳。其次，关于“期间除外”的规定的含义，应当结合保险条款第2.2.2条及第8.6条综合予以理解。保险条款第2.2.2条规定，“酒后驾驶”、“无有效行驶证驾驶”、“驾驶无有效行驶证”明确限定的是被保险人驾驶机动车交通工具，即机动车辆，并未包含陈金建驾驶的电动自行车等非机动车。且根据现行法律规定，虽然酒后驾驶非机动车具有一定危险性，但尚未被法律法规明文禁止。因此，被告保险公司依据保险条款“期间除外”主张免责的意见与保险合同约定不符，本院对此不予支持。根据保险合同约定，被告保险公司应向两原告给付意外身故保险金20万元。关于第二个争议焦点，首先，关于能否扣除第三人已赔偿部分问题。对于人身保险，《保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定赋予了被保险人或者受益人基于人身保险合同关系向保险人提出给付保险金的请求后仍享有向实施致害行为的第三人主张侵权赔偿的权利，同时明确保险人不享有行使代位追偿权。因此“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险。另外，从法理上讲，对方驾驶人任国华基于其在交通事故中的过错向陈金建履行了部分赔偿义务，双方之间属侵权法律关系，而本案中两原告系依据保险合同关系要求被告给付保险金，两者赔偿的法律依据不同，可并行不悖。被告保险公司要求将第三人已赔偿部分予以扣除进而减轻其保险责任的意见与法理不符，相关条款约定属免除保险人依法应承担的义务，排除被保险人和受益人依法享有的权利，应属无效。再者，根据涉案医疗保险条款2.1条第（1）项规定，保险人在扣除第三方已经补偿或给付部分以及免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付保险金。本案中，陈金建支出医疗费用70097.85元，扣除交强险中已赔付1万元，以及在交强险外的对方驾驶人任国华赔付的32.5%，则陈金建未获赔的医疗费用为40566.05元【（1-32.5%）×（70097.85-10000）元】，再行扣除免赔额50元后，仍在保险合同约定的医疗保险金2万元的范围之内，被告保险公司仍应当全额赔付。其次，关于能否扣除基本医疗保险范围外的费用问题。关于被告保险公司主张应当扣除陈金建基本医疗范围之外的医药费用，根据《保险法》司法解释（三）第十九条的规定，其应当提供证据证明陈金建支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因被告保险公司未能提供相关证据，故本院对该抗辩主张不予支持。综上，本院认为，根据法律规定及保险合同约定，被保险人陈金建发生的意外事故属于被告的保险责任范围，两原告作为陈金建的法定继承人，其要求被告保险公司给付陈金建身故保险金20万元及意外伤害医疗保险金2万元具有法律依据，且符合合同的约定。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第十九条、第四十二条、第四十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：限被告中国人民财产保险股份有限公司南京市江宁支公司于本判决书生效后十日内向原告徐建云、原告陈新民给付保险金22万元（含意外身故保险金20万元、意外医疗保险金计2万元）。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2300元，由被告保险公司负担（原告已代垫，待执行时由被告一并偿付原告）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时按照不服一审判决部分的上诉请求数额向该院交纳案件受理费（户名：南通市财政局，开户行：中行西被闸支行，帐号：47×××82）。代理审判员  邓建华二〇一六年五月二十日书 记 员  王 惠