南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)鼓民初字第7719号原告陈某，女，汉族，1948年12月27日生，农民。委托代理人凌建豪，江苏泰和律师事务所律师。委托代理人谭步春，秦淮公安分局民警。被告江苏省人民医院，南京市广州路300号。法定代表人王虹，职务院长。委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。委托代理人陈浪，江苏省人民医院医务处干事。原告陈某诉被告江苏省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈某的委托代理人凌建豪、谭步春，被告省人民医院的委托代理人张伟、陈浪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈某诉称，原告于2014年10月22日因发烧入住省人民医院感染科，25日转入胸心外科，28日上午做的心脏置换手术，二尖瓣替换术和主动脉瓣置换术。术后，原告一直感觉胸闷，同时心跳只有40几下，经检查发现：二尖瓣瓣周漏（中度返流）、中度三尖瓣关闭不全、中度肺动脉高压、主动脉扩张等。原告认为被告在治疗过程中，严重违反相关规定：在未告知原告及其家属的情况下擅自更换主刀医生；被告医生在手术过程中，因缝合技术不当，或瓣膜大小不一致出现瓣周漏，手术记录却记载病人换瓣情况良好；原告在术前检查时，已发现有主动脉增宽，但在本次手术及治疗过程中并未处理，导致原告需重新做手术处理主动脉增宽的问题；原告在术前并没有三度房室传导阻滞，术后原告却增加了三度房室传导阻滞，三尖瓣关闭不全，导致原告要安装起搏器；原告术后在重症监护室感染了鲍曼不动杆菌，但术后血培养显示没有感染，明显与实际不相符。被告的上述行为严重违反了相关法律、法规的规定，侵犯了原告的合法权益，故原告诉至法院，请求法院判决：1、被告赔偿原告医疗费174159.12元、护理费12860元、住院伙食补助费2070元、营养费1380元、精神损害抚慰金10000元，共计200469.12元；2、被告承担鉴定费及案件受理费。被告江苏省人民医院辩称，被告对原告的诊断正确，有明确的手术指征；术前已经签订手术知情同意书，并告知原告及其家属手术风险；手术主刀医生系被告处高年资主任医师，具备手术能力，手术操作规范，术后处理按照瓣膜术后及感染性心内膜炎的常规处理。术后原告感染鲍曼不动杆菌，而鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界的水、土壤、医院环境及人体中，为条件致病菌，通常情况下对人是不致病的，当寄生部位改变，机体抵抗力降低或菌群失调时可致病。故原告术后感染鲍曼不动杆菌，并非被告过错。且原告感染后，被告及时采取对症措施，后原告多次痰培养显示已经没有鲍曼不动杆菌。综上，被告认为被告的诊治行为符合诊疗规范，不存在明显过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告因“发热10余天”于2014年10月22日入住省人民医院感染病科。10月11日开始发热，伴有畏寒寒战，头痛，恶心呕吐，最高体温达40℃，经抗感染等治疗，仍表现为畏寒寒战及高热。入院查体：血压94/56mmHg，心率68次／分，律齐，心尖部可闻及2-3级收缩期杂音；初步诊断：发热待查：败血症？、感染性心内膜炎？、自身免疫性疾病？、肿瘤？；予抗感染、补液、退热等治疗。入院后查血常规提示：白细胞计数14.88×109/L、中性粒细胞91.20%；二维超声心动图示：先天性心脏病，二叶式主动脉瓣畸形，升主动脉扩张，中度主动脉瓣关闭不全，二尖瓣前叶及主动脉瓣赘生物可能，轻度二尖瓣关闭不全；进一步行食管超声心动图提示二尖瓣前叶体部左房侧赘生物形成。10月24日修正诊断：感染性心内膜炎，先天性心脏病；予抗感染等治疗。经胸心外科会诊，建议手术，于10月25日转入该科进一步治疗。转科后诊断：感染性心内膜炎、二尖瓣前叶体部左房侧赘生物形成，二叶式主动脉瓣畸形，中度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全；继予抗感染等治疗。10月28日在全麻体外循环下行“二尖瓣替换术+主动脉瓣置换术”，手术过程顺利，术后原告带气管插管入监护病房，予机械通气、血管活性药物运用等对症支持治疗。10月29日原告转回普通病房，继予强心、利尿、抗感染、补液等治疗。11月5日查心电图示：窦性心动过速，交界性逸搏心律伴完全性左束支阻滞，几乎完全性房室传导阻滞，加速性室性逸搏；心内科会诊建议：待感染控制后行心脏永久起搏器植入术。11月17日复查心脏超声示：二尖瓣瓣周漏（前叶根部可见一约2mm的回声失落），轻度三尖瓣关闭不全。原告血培养连续三次阴性，一般情况良好，切口愈合良好，于12月5日转入心血管内科，拟行心脏永久起搏器植入术。原告肺部反复感染，合并胸腔积液，痰培养提示鲍曼不动杆菌，胸片提示双肺少许炎症，转科后继予抗感染治疗。12月8日行床边胸片示：两肺少许炎症可能，较前进展，两侧胸腔少量积液，较前增多。原告间断发热、咳嗽咳痰，低钾，予抗感染、雾化吸入、维持水电解质平衡等治疗。12月9日多次痰培养示：鲍曼不动杆菌，药敏均耐药，感染科会诊予替加环素、米诺环素治疗。12月11日原告诉偶有胸痛，为隐痛，冠状动脉CTA检查未见明显狭窄。12月18日原告间断胸闷，偶有咳嗽、咳痰，痰中带血，血压108/62mmHg，结合影像学检查考虑为心衰，继予硝普钠、多巴胺治疗，加强营养支持。12月23日痰培养示：热带假丝酵母菌，痰涂片示：少量真菌孢子，全院会诊后调整抗菌药物抗感染、增强免疫力等治疗。2015年1月6日复查心脏超声示：二尖瓣瓣周漏（瓣环右后侧之外可见一约4mm的回声失落)(中-重度返流）。1月20日全院会诊，决定暂考虑内科保守治疗，不排除外科手术或内科介入封堵的可能。原告肺部感染逐渐好转，于2月17日出院。2015年10月21日原告入住南京市第一医院心血管内科，入院诊断：双瓣置换术后、人工瓣膜瓣周漏，Ⅲ度房室传导阻滞，糖耐量异常，心功能Ⅱ-Ⅲ级。入院后予抗血小板聚集、提升心率等治疗；11月2日行“DDD起搏器植入术”。原告病情好转，于11月10日出院。审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为：被告对原告“感染性心内膜炎”诊断明确，并发二尖瓣前叶体部左房侧赘生物形成，同时存在先天性心脏病(二叶式主动脉瓣畸形、中度主动脉瓣关闭不全)，手术指征明确，无绝对手术禁忌证。医方行“二尖瓣替换术+主动脉瓣置换术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处。原告术前CT检查提示升主动脉扩张（直径约4.2cm)，无明确升主动脉置换手术指征，且考虑原告年龄、原发疾病、双瓣置换手术的创伤及风险，未对该病变进行手术为合理选择。被告术前拟定手术者为“邵永丰”，实际手术者为“张石江”，变更手术者未与原告及其家属进行沟通，有一定过错；但实际手术者系高年资主任医师，具备手术资质，亦参加了术前讨论；变更手术者与发生相关并发症无因果关系。原告感染性心内膜炎尚未进行充分的抗感染治疗，被告手术时机选择欠妥，有一定过错，但术后原告未发生与此有关的不良后果，如术后短期内发生感染性心内膜炎。原告术后出现二尖瓣瓣周漏，属于心脏瓣膜置换手术的并发症，因原告原发疾病系感染性心内膜炎，发生该并发症的风险相对较高；根据术后心脏超声检查，原告二尖瓣瓣周漏约2-4mm，程度较轻，不足以导致心功能不全，暂无需特殊处理。原告术后发生三度房室传导阻滞而需安装永久性心脏起搏器，属于感染性心内膜炎、心脏瓣膜置换手术难以完全避免的并发症。原告术后痰培养提示鲍曼不动杆菌，该细菌为条件致病菌，广泛存在于自然环境和医疗环境中，围手术期难以防范感染，且感染得到有效控制，未出现不良后果。原告损害后果与原发疾病及相关并发症有关，本例未见被告存在与并发症有关的医疗过错行为，且医方术前《手术知情同意书》关于相关并发症履行了风险告知义务。鉴定意见为：被告存在一定过错，但与原告损害后果不存在因果关系。原告为此预交鉴定费2200元。被告对上述鉴定意见无异议。原告对上述鉴定意见提出异议，请求南京医学会就以下问题予以答疑：1.医学会认定变更手术者与发生并发症无因果关系的依据是什么，仅仅是张石江系高年资主任医师；2.原告二尖瓣瓣周漏约2-4mm，属程度较轻的依据是什么；3.原告因该手术引起的虽然是并发症，但是在临床实践中，该等并发症发生是有一定概率的，在同样的手术中均发生几种并发症，是否合理；4.手术者手术完成后，是否需要在手术记录中签字确认？南京医学会针对原告提出的异议书面回函如下：1.实际手术者“张石江”系高年资主任医师，具备法定的手术资质，亦参加了术前讨论；另外考虑原告原发疾病感染性心内膜炎的特殊性及发生相关并发症的高风险性；综合分析认为变更手术者与发生相关并发症无因果关系。2.原告2014年11月17日心脏超声提示二尖瓣瓣周漏约2mm，2015年1月6日心脏超声提示二尖瓣瓣周漏约4mm，2015年10月9日，2016年3月8日心脏超声提示二尖瓣瓣周漏约2-3mm。临床上对于瓣周漏尚无特定的分级标准，主要根据心脏超声测定漏口大小、反流量及临床症状综合判断。本例所提供的最近一次超声检查报告（2016年3月8日）提示二尖瓣瓣周漏约2-3mm，EF值65%提示心功能正常，反流量属于轻度，且反流对心功能无明显影响；综合考虑原告二尖瓣瓣周漏程度较轻，暂无需特殊处理。3.本例感染鲍曼不动杆菌不考虑为手术并发症，与手术可能有关的并发症为二尖瓣瓣周漏和三度房室传导阻滞。原告系感染性心内膜炎引起二尖瓣病变而行二尖瓣替换术，术后发生瓣周漏的风险相对较高；感染性心内膜炎本身可引起三度房室传导阻滞，亦不排除与心脏瓣膜手术有关。鉴于原告疾病的特殊性，术后发生两种并发症未超过合理范围。4.根据《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号）第二十二条，“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。”故手术者应当在手术记录中签名。审理中，经双方一致确认的纳入赔偿范围的损失包括医疗费174159.12元、住院伙食补助费2070元、营养费1380元。原告主张护理费12860元，其中3200元系在被告胸心外科住院时由专业护工护理收取的护理费用，另外9660元（138天×70元/天）系原告丈夫在整个住院期间对原告进行陪护的费用；被告认可其中3200元，对于另外9660元，被告认为原告没有提供票据，不予认可。原告主张精神损害抚慰金10000元；被告质证认为医疗行为××原告损害后果之间无因果关系，且原告并不构成伤残，故不应赔偿精神损害抚慰金。以上事实，有双方当事人陈述、病历资料、医疗费发票、护理费发票、医疗损害鉴定书证实。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。原告提起医疗损害赔偿案件，系向被告主张侵权责任，其应举证证明被告的诊疗行为存在过错，且该诊疗过错行为××患者的损害结果之间存在因果关系。原告“感染性心内膜炎”诊断明确，并发二尖瓣前叶体部左房侧赘生物形成，同时存在先天性心脏病，手术指征明确，无绝对手术禁忌证；被告行“二尖瓣替换术+主动脉瓣置换术”，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处；原告术前CT检查提示升主动脉扩张，直径约4.2cm，并无明确升主动脉置换手术指征，且考虑到原告的年龄、原发疾病、双瓣置换手术的创伤及风险，未对该病变进行手术系合理选择，被告的医疗行为符合诊疗规范。原告术后出现二尖瓣瓣周漏、三度房室传导阻滞，属于感染性心内膜炎、心脏瓣膜置换手术难以完全避免的并发症。原告术后痰培养提示鲍曼不动杆菌，该细菌为条件致病菌，广泛存在于自然环境和医疗环境中，围手术期难以防范感染，且感染得到有效控制，未出现不良后果。被告变更手术者未与原告及其家属进行沟通，有一定过错，但实际手术者系高年资主任医师，具备手术资质，亦参加了术前讨论，并无证据证明变更手术者与发生相关并发症有因果关系；被告在术前未对原告感染性心内膜炎进行充分的抗感染治疗，手术时机选择欠妥，有一定过错，但术后原告未发生与此有关的不良后果，如短期内再发感染性心内膜炎。且考虑到原告二尖瓣前叶体部左房侧赘生物形成，尽早行手术治疗亦属必要。原告损害后果与原发疾病及相关并发症有关，被告并不存在与并发症有关的医疗过错行为，且被告术前《手术知情同意书》关于相关并发症履行了风险告知义务。原告虽对鉴定意见提出异议，但未能就此举出充足证据予以反驳。因此，对南京医学会的鉴定意见，本院予以采信，被告医疗行为存在一定过错，但与患者损害后果不存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。被告在术前告知原告手术者为“邵永丰”，但实际手术者为“张石江”，变更手术者未与原告及其家属沟通，在告知上存在过错。根据本案的实际情况，本院酌定被告就上述术前告知存在的瑕疵赔偿原告5000元精神损害抚慰金。原告的诉讼请求超过以上金额的部分，无相应事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条之规定，判决如下：一、被告江苏省人民医院自本判决生效之日起十日内一次性给付原告陈某5000元；二、驳回原告陈某的其它诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1402元，由原告负担1002元，被告负担400元（原告已预交，被告在归还本判决指定债务时一并将此款给付原告）；鉴定费2200元，由原告负担1600元，被告负担600元（原告已预交，被告在归还本判决指定债务时一并将此款给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。审 判 长 颜 敏人民陪审员 陆 苇人民陪审员 郭红梅二〇一六年五月三十日见习书记员 赵晶晶