浙江省丽水市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）浙丽民终字第322号上诉人（原审原告）：陈爱慧。委托代理人：胡益光。被上诉人（原审被告）：缙云康宁妇儿医院。法定代表人：黄亚胜。委托代理人：黄婷。上诉人陈爱慧因与被上诉人缙云康宁妇儿医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省缙云县人民法院作出的（2014）丽缙民初字第435号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2014年11月11日公开开庭审理了本案，上诉人陈爱慧委托代理人胡益光、被上诉人缙云康宁妇儿医院委托代理人黄婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2010年12月1日，原告因“停经35＋周，阵发性腹痛伴见红1天”入住缙云康宁妇儿医院。当日，被告安排手术医师对原告进行“子宫下段剖宫产术＋绝育术”，娩出一男婴，原告于12月6日出院，交纳医疗费用5800元。手术后原告因经常腹痛，于12月15日到缙云县人民医院治疗并住院，经诊断，原告左侧阔韧带血肿伴感染、中度贫血，共住院12天，花去医疗费11376.49元。2011年10月7日，原告因头晕到中国人民解放军北京军区总医院住院治疗6天，出院诊断：短暂性脑缺血发作、周围神经病、焦虑抑郁状态、电解质紊乱、低血糖等，共花医疗费21744.89元（其中门诊费用228.02元）。2011年10月22日，原告因头晕、恶心，再次入住中国人民解放军北京军区总医院治疗6天，花去医疗费6396.69元。原告因头晕、呕吐，于2012年6月12日到丽水市中心医院住院治疗11天，共花医疗费8095.81元。此后，原告又到邵逸夫医院门诊治疗。2012年4月，原告要求医疗事故技术鉴定，缙云县卫生局委托丽水市医学会鉴定，2012年6月丽水市医学会作出丽水医鉴（2012）05号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不属于医疗事故。原告不服该鉴定，缙云县卫生局委托浙江省医学会再次鉴定，浙江省医学会作出浙江医鉴（2012）46号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例构成四级医疗事故，医方承担主要责任；对患者陈爱慧的医疗护理医学建议：患者的闭经和焦虑症进一步检查治疗。原告因申请医疗事故技术鉴定支出鉴定费用6000元。在审理过程中，被告要求对原告的损害后果与其诊疗行为是否存在因果关系予以司法鉴定。原审法院委托浙江法会司法鉴定所进行鉴定，该所出具了浙法司（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，医方应承担主要责任，参与度拟为60-70%；2、被鉴定人陈爱慧在中国人民解放军北京军区总医院及丽水市中心医院诊疗的疾病与缙云县康宁妇儿医院的医疗行为无因果关系。现原告请求判令：被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、医疗事故鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等经济损失共计136775.05元。原审法院审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在原告诊疗过程中，由于被告医务人员未能正确处理原告宫旁创口的出血，造成原告左侧阔韧带巨大血肿，且术后观察不仔细，处理不当，延误治疗，导致原告二次手术，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间有直接的因果关系，被告应当承担赔偿责任。浙江法会司法鉴定所的鉴定意见认为，根据原告的发病原因，其在中国人民解放军北京军区总医院及丽水市中心医院的诊疗活动与被告的医疗行为无因果关系，而该鉴定意见并未释明原告的发病原因；浙江省医学会于2012年9月11日出具的医疗事故技术鉴定书分析认为，被告的过失与原告目前后果之间存在因果关系，并建议原告进一步检查治疗；综上，法院酌情确定原告在中国人民解放军北京军区总医院的诊疗活动由被告承担赔偿责任，在丽水市中心医院诊疗活动由原告自行承担。被告辩称原告的请求已超过诉讼时效，因原告的诊疗活动经省医学会于2012年9月11日确定为医疗事故之日，应从该日起计算诉讼时效，故对被告的该辩解不予采纳。原告可列入赔偿范围的损失有医疗费45318.07元、鉴定费6000元、误工费30天×96.72元／天=2901.6元、住院伙食补助费30天×30元／天=900元。原告主张的护理费没有医疗机构的证明、交通费没有相应的票据，故法院对该请求不予支持。原告主张的精神损害抚慰金，因被告过错所造成的损害尚未构成伤残等级，法院亦不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：一、被告缙云康宁妇儿医院赔偿原告陈爱慧医疗费、鉴定费、误工费、住院伙食补助费等损失38583.77元，款限本判决生效日即交原审法院代转。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1084元，由原告陈爱慧负担584元，由被告缙云康宁妇儿医院负担500元。被告负担的费用限本判决生效日即向原审法院交纳。宣判后，陈爱慧不服原审判决，向本院提起上诉。上诉人陈爱慧上诉称：（一）一审法院委托的浙江法会司法鉴定所出具的浙法司（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书的部分鉴定意见错误。1.该鉴定意见书的鉴定意见之一，即被鉴定人陈爱慧在中国人民解放军北京军区总医院及丽水市中心医院诊疗的疾病与缙云康宁妇儿医院的诊疗行为无因果关系，同时阐明了鉴定理由。上诉人认为，鉴定理由中的“营养不良、精神焦虑抑郁”就是因为被上诉人的医疗事故所造成的，与被上诉人的诊疗行为有直接的因果关系。鉴定意见认为闭经很有可能是垂体性闭经，或营养不良、精神因素引起的闭经，上诉人认为既然只是很有可能，也无依据就定论上述的发病与医疗行为无明确的因果关系。上诉人在一审中申请重新鉴定，但一审法院未采纳上诉人的这一合理要求。2.浙江省医学会作出的浙江医鉴（2012）46号医疗事故技术鉴定书明确作出“患者的闭经和焦虑症进一步检查治疗”的医疗护理建议。如果闭经和焦虑症与被上诉人的诊疗行为无因果关系，医疗事故鉴定书就不应该作出上述建议。（二）一审判决以上诉人的护理主张没有医疗机构的证明及精神损害抚慰金因未构成伤残等级不予支持，没有事实和法律依据。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的相关规定，护理人员原则上一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。上诉人主张的是住院期间一人的护理费用，根据解释的规定，不需要医疗机构的证明。由于被上诉人的诊疗行为给上诉人造成了闭经和焦虑症的损害，上诉人精神受到损害，上诉人要求被上诉人承担部分的精神损害抚慰金合理，应得到支持。（三）一审法院根据（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书的鉴定意见，判决被上诉人承担上诉人合理损失的70%，没有法律依据。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，该法条并未规定患者自身要承担责任。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持上诉人的原审诉请；一、二审案件诉讼费均由被上诉人承担。被上诉人缙云康宁妇儿医院答辩称：（一）一审法院判决部分认定事实正确，其委托的浙江法会司法鉴定所作出的浙法司（2013）临鉴字第933号司法鉴定书真实可信，应作为本案确定责任程度、认定损害赔偿责任的依据。浙江法会司法鉴定所系答辩人与被答辩人共同委托一审法院指定的司法鉴定机构，委托程序正当，所作出的司法鉴定意见真实可信。根据该司法鉴定意见，答辩人对被答辩人行剖宫产术过程中，未能正确处理宫旁创口出血，造成左侧阔韧带巨大血肿，且术后观察不仔细，处理不当，延误治疗，导致二次手术的损害后果。答辩人的过错与损害后果之间存在因果关系，答辩人承担主要责任，参与度为60-70%。并且，被答辩人在中国人民解放军北京军区总医院及丽水市中心医院诊疗的疾病与答辩人的医疗行为无因果关系。一审法院判决在部分赔偿数额上对被答辩人进行了偏袒，事实上，根据该份鉴定意见书，答辩人只需对二次手术的损害后果承担赔偿责任。（二）一审法院判决采纳浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书的意见于法无据，应予纠正。浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》自2010年7月1日起施行，患者因医疗行为遭受损害提起侵权之诉，将统一定为“医疗损害责任纠纷”，并统一适用《侵权责任法》确定损害赔偿责任。也就是说这摈弃了原有的“二元化”处理模式，医疗行为是否构成医疗事故不再影响案件审理。对案件涉及的医药专业性问题，法院可根据当事人申请或依职权决定，委托医学会或者其他社会司法鉴定机构，统一进行“医疗损害”鉴定，而不再进行“医疗事故”鉴定。但一审判决却罔顾浙江法会司法鉴定所出具的司法鉴定意见，将浙江省医学会医疗事故技术鉴定书中的意见采纳到本案中来。医疗事故技术鉴定的法律依据是2002年实施的《医疗事故处理条例》及7个配套的卫生法规文件，包括《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》、《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，同时参照现行有效的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。而医疗损害司法鉴定的主要法律依据则是《民事诉讼法》、全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》、司法部《司法鉴定程序通则（试行）》、《司法鉴定机构登记管理办法》、《司法鉴定人管理办法》、《司法鉴定执业分类规定》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体重伤鉴定标准》、《精神疾病司法鉴定暂行规定》以及各省市地区《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册》等。由此可见二者适用的法律依据不同，标准也不同，不能在医疗损害赔偿中混淆适用两个标准。因此，一审法院判决采纳浙江省医学会出具的医疗事故技术鉴定书意见，由答辩人承担被答辩人在中国人民解放军北京军区总医院的诊疗费用是没有事实依据的，应当予以纠正。（三）一审判决未支持被答辩人的护理费和精神损害抚慰金于法有据。护理费的赔付需要医疗机构出具证明，被答辩人在一审中没有提供医疗机构出具的证明，应承担举证不能的后果，因此，一审判决未支持被答辩人的请求是正确的。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉”的规定，在本案中，答辩人的诊疗行为并未对被答辩人造成严重后果，非但没有构成伤残等级，且该损害后果更是早就在二次手术中已经治愈。因此，一审判决不支持精神损害抚慰金是正确的。（四）一审判决应根据浙法司（2013）临鉴字第933号司法鉴定书确认的参与度来确定具体的赔偿金额。根据《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十九条：“患者一方请求医疗机构承担损害赔偿责任的，人民法院应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，并结合医疗科学发展水平、医疗风险、医疗条件及患者个体差异等因素，确定医疗机构的损害赔偿责任。”根据鉴定意见，答辩人对于该损害后果的参与度均已由该司法鉴定书量化，相关赔偿数额应按照参与度来确定。一审法院判决答辩人承担被答辩人合理损失的70%于法有据。综上，望二审法院在查明事实的基础上依法改判，答辩人只需承担合理费用为17611.4元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为：根据双方当事人的诉辩主张，本院归纳本案二审的争议焦点并评析如下：一、关于（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书的鉴定意见是否应采信的问题，上诉人虽然主张（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书的部分鉴定意见错误，但其未能提供证据证明该司法鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的人民法院应予准许重新鉴定的情形。故原审法院未准许上诉人在原审中提出的重新鉴定的申请，并采信该司法鉴定意见，并无不当，对上诉人的该主张，本院不予支持。二、关于上诉人的护理费及精神损害抚慰金是否应支持的问题，上诉人并未提供其住院期间存在护理必要的医疗机构或鉴定机构的证明，故其该诉请不应予以支持。根据被上诉人的诊疗行为对上诉人所造成的损害情况，不足以认定上诉人因被上诉人的侵权导致精神损害，且造成严重后果，故原审法院不支持上诉人要求赔偿精神损害抚慰金的诉请，并无不当。三、关于原审法院确定责任承担比例是否恰当的问题，确定医疗机构的损害赔偿责任，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，并结合医疗科学发展水平、医疗风险、医疗条件及患者个体差异等因素确定。原审法院综合（2013）临鉴字第933号司法鉴定意见书“医方的过错与患者的损害后果之间存在因果关系，医方应承担主要责任，参与度拟为60-70%”的鉴定意见以及本案的实际情况，判定被上诉人赔偿上诉人合理损失38583.77元，并无不当。上诉人主张因被上诉人在诊疗活动中有过错，被上诉人应赔偿上诉人全部合理损失的理由，于法无据，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2255元，由上诉人陈爱慧负担。本判决为终审判决。审 判 长  周小兰代理审判员  毛向东代理审判员  刘 斐二〇一四年十一月十七日代书 记员  郑丽珍