甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2014）张中民终字第667号上诉人（一审被告）永安财产保险股份有限公司张掖中心支公司。组织机构代码：76771XXXX。负责人王世珍，系该公司经理。委托代理人钱志华，系该支公司理赔部负责人。被上诉人（一审原告）郭永进，男，1975年1月16日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，住本区新乐小区兰苑75号楼1单元601室，系甘州区长安乡法律服务所法律工作者，身份证号：×××。上诉人永安财产保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称"永安保险公司"）因与被上诉人郭永进保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2014）甘民初字第3464号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人永安保险公司委托代理人钱志华、被上诉人郭永进到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，2013年6月5日，原告作为投保人和被保险人，向被告投保"永安无忧"个人人身意外伤害综合保险两份，保险期间自2013年6月5日至2014年6月4日，保险费200元。投保后被告向原告发放《"永安无忧"个人人身意外伤害综合保险卡》一份，上面载明保险范围为保险责任和保险金额，其中，其他意外伤害保险（含自驾车）金额为10万元。保险卡特别约定栏注明：1、本保单附加意外医疗保险每次责任事故，符合基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按95%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付"意外伤害医疗保险金"；2、发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人、或受益人应于知道或者应当知道保险事故发生时立即通知本公司（最长不超过24小时）。合同签订后，2014年3月15日下午16时许，原告在公园打篮球时，不慎被篮球碰伤右手中指，导致原告右手中指骨折。事发当天原告即向被告公司报案，被告未给原告指定认可的医院或鉴定机构对原告的伤残进行鉴定。原告在甘州区中医院门诊检查治疗花费医疗费297.52，住院治疗15天，花费医疗费1798.48元，在甘州区人民医院检查治疗，花费医疗费96元。原告伤势经甘肃申证司法医学鉴定所鉴定，结论为：被鉴定人郭永进身体受到钝性外力作用后，造成右手中指末节指骨基底部骨折的损伤，致使右手中指远关节指间关节功能丧失的程度，属十级伤残。一审法院认为，原、被告形成的保险合同是双方真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方应当按照合同的约定全面履行自己的权利义务。对于原告主张的意外伤害保险金，原、被告签订的保险合同中约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成身体残疾的，应在治疗结束后，由保险人指定或认可的医院进行鉴定，保险人根据本条款所附的《比例表》中所列给付比例乘以保险金给付"意外伤残保险金"；交通工具外其他人身意外伤害保险金额10万元；被保险人自非航班班机、火车、轮船、汽车交通意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因残疾，在10万元限额内根据残疾程度按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定比例给付残疾保险金。原告受伤后即向被告报案，被告并未按合同约定给原告指定其认可的医院对原告的伤残进行鉴定。现被告虽对原告委托甘肃申证司法医学鉴定所《关于郭永进人身伤害司法医学鉴定意见书》提出异议，但未提交其他有效证据证实，因此对被告的抗辩理由，本院不予支持。庭审中原告主张，在投保时被告仅给其保险卡一张，并没有给其送达保险条款，也未对保险条款中的免责条款对其进行明确的说明。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的司法解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条认定的"免除保险人责任的条款"。赔付比例表作为免责内容，被告不能证明给投保人尽到了提示和明确说明义务，则赔付比例对投保人不发生法律效力。故对被告辩称的原告伤残等级不在比例表赔付范围、不予赔付的辩解理由，本院不予支持。且原、被告签订保险合同的目的是为保障自身在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，故被告应向原告承担保险责任。现原告伤残等级为十级，本院结合原告的具体伤情以及保险合同的约定，对原告主张的意外伤残保险金，参照给付表第七级，按照保险金额100000元的10%即10000元，按两份保险合同的标准认定为20000元。对于原告主张的其他意外伤害医疗保险金，原、被告签订的保险合同中约定：意外急救保险金，在2000元限额内，按前3天实际发生的急救医疗费计算；非急救医疗保险金＝（因意外伤害实际发生的非急救门诊、住院期间合理的诊疗费用-100元）×95%，本项目累计最终支付的保险金不超过1万元。同时，保险卡特别约定栏对其他意外伤害医疗保险的计算方式亦做了提示。因此，原告主张的意外伤害急救医疗保险，按原告事发前3天实际发生的医疗费，应认定为249.52元；意外伤害非急救医疗保险，按原告非急救门诊及住院期间花费的1942.48元，应认定为1750.36元（[1942.48-100]×95%）。原告主张的意外伤害住院津贴480元，被告没有异议，本院予以认可。对原告主张的鉴定费1000元，系原告为主张自己权利而开支的合理费用，应由被告承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条二款之规定，判决被告永安财产保险股份有限公司张掖中心支公司赔偿原告郭永进意外伤害保险金20000元，意外伤害急救医疗保险金249.52元，意外伤害非急救医疗保险金1750.36元，意外伤害住院津贴480元，鉴定费1000元，合计23479.88元，于本判决书生效后十日内履行完毕。案件受理费224元（已减半收取），由被告负担。原告已交纳，由被告直接给付原告，本院收取原告的受理费不再退还。宣判后，一审被告永安保险公司不服，向本院提起上诉。认为一审判决判令上诉人向被上诉人给付意外伤害保险金2万元既无事实依据，也无法律依据。双方签订的"永安无忧"个人人身意外伤害综合保险合同约定，被保险人因意外伤害导致身体残疾的，应在治疗结束后，由保险人指定鉴定机构进行鉴定，鉴定构成七级伤残或七级以上伤残的，保险人按保险条款附载的《残疾程度与给付比例表》对应的金额予以赔付。但被上诉人的鉴定既不是上诉人指定的鉴定机构所作，鉴定的伤残程度也未达到保险公司理赔的最底等级。请求二审法院查明事实后，依法驳回被上诉人要求上诉人赔付意外伤害保险金的诉讼请求。经本院审理查明的事实与一审判决认定的事实无异，本院予以确认。另查明，上诉人与被上诉人签订《"永安无忧"个人人身意外伤害综合保险合同》时，上诉人只给被上诉人交付了"永安无忧"个人人身意外伤害综合保险卡，未将该险种的保险条款及《残疾程度与给付比例表》送达给被上诉人。保险卡载明了保险人、投保人、被保险人的名称，保险责任有公共交通工具意外伤害保险、其它意外伤害保险、意外伤害医疗保险三种责任及每种责任对应的保险金额，保险期间自2013年6月5日至2014年6月4日，保险费每份100元，被上诉人投保2份，缴纳了保费200元。保险卡背面载明了申请赔付保险金的程序及需提交的手续，并注明未尽事宜以本公司永安无忧个人人身意外伤害综合保险条款为准。本院认为，上诉人出具给被上诉人的"永安无忧"个人人身意外伤害综合保险卡载明的内容有保险人名称、投保人名称、被保险人名称、保险标的、保险责任、保险期间和保险责任开始时间、保险价值、保险金额、保险费、保险金赔偿或者给付办法、订立合同时间等，保险卡所载明的上述内容涵盖了保险法第十九条规定的保险合同应当具备的事项。因此，应当认定双方以保险卡的形式签订了保险合同。因上诉人未将该险种的保险条款及残疾程度与给付比例表送达与被上诉人，被上诉人称无从知道保险条款及残疾程度与给付比例表的内容，故本案中保险条款与比例表不能作为合同的组成部分。只能以保险卡载明的内容约束双方的权利与义务。保险卡载明的保险责任有三种，其中之一就是其它意外伤害保险，保险金额为10万元。被上诉人在打篮球时，意外将其手指骨折，发生保险事故，医院治疗后，被上诉人申请具有鉴定资质的鉴定机构鉴定为十级伤残，上诉人理应对被上诉人的人身意外伤害承担保险责任。但因双方未对伤残程度与赔付比例进行约定，应参照该险种的《残疾程度与给付比例表》第七级的赔付标准即保险金额的10%予以赔付，保险金额10万元的10%即1万元，两份保险即为2万元。上诉人主张虽未向被上诉人送达保险条款及赔付比例表，但在保险卡背面注明了未尽事宜以保险条款为准，因此，保险条款应作为合同的组成部分。对此，本院认为因未送达，条款的内容被上诉人无从知晓，就对被上诉人不产生效力，上诉人的该辩解理由不能成立。上诉人认为被上诉人的鉴定不是上诉人指定的机构作出的，鉴定的伤残等级也未达到应赔付的最低标准的上诉理由不能成立。因为保险卡载明的内容中双方未就指定鉴定机构及伤残达到何种程度才予赔付进行约定。故上诉人的上诉请求及理由均不能成立。案经合议庭评议，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费448元，由上诉人永安保险责任负担。本判决为终审判决。审判长 杨海全审判员 齐 焕审判员 郭永旺二○一四年十一月十八日书记员 张丽君