云南省施甸县人民法院民 事 判 决 书(2014)施民二初字第198号原告杨加国,男,1967年10月10日生,汉族,云南省施甸县人,初中文化,农民,住施甸县。委托代理人杨培涌,云南旦阳律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司保山中心支公司施甸支公司。住所:施甸县甸阳镇文武社区杨家村**杨双弟经营住宅楼。组织机构代码59933208-6。负责人孙林国,施甸支公司经理。委托代理人王晓天,新华人寿保险股份有限公司保山中心支公司职工。特别授权代理。委托代理人许德,云南南亚律师事务所律师。原告杨加国与被告新华人寿保险股份有限公司保山中心支公司施甸支公司(以下简称新华保险公司施甸支公司)人寿保险合同纠纷一案,本院2014年9月3日受理后,依法由审判员李树适用简易程序公开开庭审理。原告杨加国及其委托代理人杨培涌,被告新华保险公司施甸支公司委托代理人王晓天、许德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨加国诉称,原告于2010年6月30日向被告投保了吉星高照A款两全保险(分红型)和附加08定期重大疾病保险保险期间均为2010年7月17日零时起至2030年7月16日24时止,附加08定期重大疾病保险保险金额2000元,保险费每年228元,交费方式年交,于每年7月17日交付,交费期间20年,投保后原告按时交付了保险费。2014年1月30日,原告因胸部疼痛到县人民医院就医未愈,尊医嘱到保山市人民医院检查,2014年4月10日原告到成都军区昆明总医院就医,被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性下壁心肌梗死等疾病,进行了心脏支架植入手术。原告所患疾病符合投保的08定期重大疾病保险之急性心肌梗死的保险金赔付条件,被告却以达不到赔付条件为由拒绝。为此,请求判令被告支付重大疾病保险金200元给原告,并承担本案诉讼费用。被告新华保险公司施甸分公司对原告主张的双方存在合法有效的保险合同关系、原告已按约定交付了保险费、原告发病在保险期间的事实不持异议。但认为原告的疾病与保险合同约定的“急性心肌梗塞”不相符合,按合同约定必须满足至少三项条件,而原告的疾病仅满足急性胸痛一项要求,达不到支付保险金的条件。因此被告不应当支付保险金,请求驳回原告的诉讼请求对当事人双方没有争议的事实,本院予以确认。对双方争议的原告所患疾病是否属于保险合同约定的“急性心肌梗塞”疾病问题。原告杨加国向本院提交以下证据：1、保险合同一份。证明附加08定期重大疾病保险中的重大疾病包含“急性心肌梗塞”,合同中解释“急性心肌梗塞”是“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%”。2、施甸县人民医院住院病历资料。证明2014年1月30日至2014年2月9日,原告“反复胸痛20余天,再发加重5小时”到县人民医院住院治疗。31日经检查超敏肌钙蛋白为1.30ng/ml,较正常值0-1.00ng/m1高,符合合同中“急性心肌梗塞”第(3)项的条件。3、保山市人民医院彩色多普勒超声检查报告单。证明2014年2月21日,原告到保山市人民医院检查,结果为左心功能减低等。符合合同中“急性心肌梗塞”第(4)项的条件4、成都军区昆明总医院住院病历资料。证明:1、2014年4月1日至2014年4月21日,原告到成都军区昆明总医院住院治疗,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性下壁心肌梗死”等疾病,接受了心脏支架植入手术。2、住院治疗期间,心电图检查显示“Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置,v6导联T波低平;动态心电图提示STT改变。心脏彩超提示左心舒张功能减退”。符合合同中“急性心肌梗塞”(2)、(4)项的条件。5、成都军区昆明总医院彩色多普勒超声心动图诊断报告单证明2014年10月24日原告复查,结论为“心动过速,冠心病PCI术后:腱索水平以下左室前壁陈旧性心肌梗死;左室舒张功能减退、收缩功能正常”等,符合合同中“急性心肌梗塞”第(4)项的条件。6、国家医师资格考试医学综合应试指南(临床执业医师)上册。证明原告的疾病根据医学资料的表述,符合合同约定的“急性心肌梗塞”的条件,属于合同约定的“急性心肌梗塞”疾病。经质证,被告对原告提交的证据真实性均无异议,但认为,证据2出院时未作出心肌梗塞的诊断结论,住院志表述“肌钙蛋白三联未见明显异常”,仅符合合同中“急性心肌梗塞”应当满足的第(1)项“胸痛”的条件,不符合其他条件。证据3不符合合同第(4)项“发病90天后”的条件;证据4出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性下壁心肌梗死”,亚急性心肌梗死区别于急性心肌梗塞,是一般性心梗,不属于突发或者重大的心肌梗塞疾病,就医时原告的心脏属于正常范围,采用的是保守治疗;住院时的PCI手术,属于扩张术,不是必须进行的手术不能证明符合合同约定的(2)、(4)项的条件。证据5原告理赔时没有提交,开庭时才提交,不符合证据规则要求,不能证明符合合同约定的第(4)项的条件。证据6属于理论书籍,与本案没有关联性,不能作为证据使用。被告新华保险公司施甸支公司未向本院提交证据。被告对原告提交的证据的真实性均无异议,除证据6外,本院予以采信,证据6与本案没有关联性,本院不予采信。经审理查明:2010年6月30日,原告向被告投保了吉星高照A款两全保险(分红型)和附加08定期重大疾病保险,保险期间均为2010年7月17日零时起至2030年7月16日二十四时止,附加08定期重大疾病保险保险金额20000元,保险费每年228元,交费方式年交,于每年7月17日交付,交费期间20年投保后原告按时交付了保险费。保险合同约定重大疾病之一为“急性心肌梗塞”,是指“因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如:急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞:(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%,2014年1月30日,原告因胸痛到施县人民医院住院治疗10日后出院,医嘱择期到上级医院行冠脉CT,以免延误病情。2014年2月21日,原告到保山市人民医院作超声检查,结果为左室扩大、左房扩大,左心功能减低等。2014年4月1日,原告到成都军区昆明总医院住院治疗,经过心脏彩超、动态心电图、动态血压等检查,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性下壁心肌梗死”等疾病,并于2014年4月15日在该院进行心脏支架植入手术,2014年4月21日出院。原告认为自已的疾病属于附加08定期重大疾病保险中的“急性心肌梗塞”,向被告索赔未果。原告于2014年9月3日诉至法院,请求判决被告支付重大疾病保险金2000元。本院认为,原被告双方于2010年6月30签订的保险合同系双方真实意思表示,双方当事人亦无异议,保险合同合法有效,双方应当依照合同约定履行义务。原告所患疾病,医院确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性下壁心肌梗死”,并采取了心脏支架植入手术措施;植入心脏支架目的是扩张狭窄部位,保障血流通畅,解除或者控制心脏相应部位的进一步恶化。关于合同约定的“急性心肌梗塞”“须满足下列至少三项条件”问题,所列举的条件是判断“急性心肌梗塞”疾病的指征,而且是供医务人员诊断和治疗疾病的,医务人员以自已的专业知识和临床经验,根据原告的症状,作出了判断和治疗。医院是诊断和治疗疾病的专业机构,除非有证据证明误诊或者治疗不当,否则,其诊断结论和治疗措施应当认可。根据合同“急性心肌梗塞”,是“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死”的表述。医院的诊断和治疗行为,足以说明原告的疾病,存在“阻塞”和“坏死”的情况,符合“因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死”的特征。因此原告所患疾病属于被告承保的“急性心肌梗塞”重大疾病。原告根据合同约定支付了保险费,发病在保险期间,根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定,被告应当依照合同约定履行给付保险金的义务,原告的请求,本院予以支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定,判决如下:由新华人寿保险股份有限公司保山中心支公司施甸支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨加国重大疾病保险金20000元。如果负有义务的一方未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元,由被告新华人寿保险股份有限公司保山中心支公司施甸支公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提交副本,上诉于云南省保山市中级人民法院。双方当事人均服判的,本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决,享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行,本判决申请强制执行的期限为二年。审判员 李 树二〇一四年十一月一七日书记员 舒子桁