浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)浙01民终1179号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。负责人赵鹏。委托代理人张宇啸，浙江思伟律师事务所律师。被上诉人（原审原告）叶银花。被上诉人（原审原告）徐坤平。被上诉人（原审原告）徐菊琴。三被上诉人共同委托代理人王俊臣，浙江春秋联合律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险浙江分公司）因与被上诉人叶银花、徐坤平、徐菊琴意外伤害保险合同纠纷一案，不服建德市人民法院（2015）杭建民初字第489号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月2日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决认定：叶银花、徐坤平、徐菊琴分别为案涉事故死者徐某的妻子、儿子、女儿。徐某为建德市盈亿塑化有限公司的员工，2013年3月13日，建德市盈亿塑化有限公司从人寿保险浙江分公司处为徐某购买了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（个人保额为10万元）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（个人保额为2万元）。2013年11月30日，徐某因从高处跌落致伤被送往建德市第一人民医院住院治疗，住院期限产生住院费用36830.71元。2013年12月18日凌晨，徐某突发昏迷、呼吸急促、呼之不应等情况经抢救无效死亡，关于徐某的死亡原因，双方均认可系手术并发症即静脉栓塞导致的肺梗塞。后徐坤平向人寿保险浙江分公司申请支付保险金，人寿保险浙江分公司委托杭州市中心支公司通知徐坤平，以事故不属于保险责任范围为由不予支付保险金。2015年4月29日，叶银花、徐坤平、徐菊琴诉至原审法院，请求判令人寿保险浙江分公司向其支付保险金120000元，其中死亡保险金100000元，医疗保险金20000元。原审法院认为，本案中双方争议的焦点为，叶银花、徐坤平、徐菊琴亲属徐某死亡原因是否属于保险责任范围。根据国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款第五条保险责任第一项内容，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，保险合同对被保险人的责任终止。根据该条款第二十一条及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险第十二条内容，意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。徐某摔伤属于意外伤害，其在治疗过程中因手术并发症死亡，徐某本人对伤情治疗并无主观控制能力，由于现阶段客观医疗水平发展的局限性，医院对于施行手术后可能会引发的危险及损害也难以控制，医院施行手术是救助治疗徐某的一个过程，发生手术并发症并不能切断“摔伤”这个事实与徐某死亡之间的因果关系。徐某在事故发生18天后死亡，也未超出合同约定的180天期限，人寿保险浙江分公司应当按照合同约定支付保险金。人寿保险浙江分公司以手术、手术并发症并非意外伤害为由不予支付保险金，原审法院认为，手术本身并非孤立的存在，按照生活常理，一般人在身体受到损伤后均会向医疗机构寻求专业的治疗，是伤者或者其家属必会采取的一个有效减少损害的措施，手术并发症是医疗机构在对伤者进行治疗过程中因现阶段医疗水平所不能克服的因素发生的结果，不能因伤者或者其家属在其受伤后采取过治疗措施并因该措施存在客观上无法克服的不利因素而否定伤者向医疗机构寻求专业治疗的行为，且手术行为及手术并发症均不能切断“摔伤”的事实与徐某死亡之间的关系，对人寿保险浙江分公司该项意见，原审法院不予采纳。根据法律规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。徐某的医药费数额已经超出国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险额度，人寿保险浙江分公司应以保险额度20000元为限支付。徐某已经死亡，意外伤害保险（A型）以100000元为限支付。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于判决生效后十日内支付叶银花、徐坤平、徐菊琴意外伤害保险金共计120000元。案件受理费2700元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。人寿保险浙江分公司上诉称：一审法院在判决书中认为被保险人徐某摔伤的事实与死亡之间存在因果关系，手术、手术并发症不能切断被保险人徐某摔伤与死亡之间的关系，并以此判令上诉人向被上诉人支付国寿绿洲团体意外伤害保险金10万元，但上诉人认为一审法院的认定明显有误，理由如下：一、被保险人徐某摔伤与其死亡之间不存在因果关系。根据被上诉人提供的住院病历可以明确看出，导致被保险人徐顺死亡的原因为肺梗塞，不是摔伤，并且一审庭审中双方均确定肺梗塞系由于手术并发症引起，并非摔伤导致。而且，被保险人徐某摔伤的部位系左侧髋部，并非肺部，按常理不会导致肺梗塞。因此，被保险人徐某摔伤与其死亡之间不存在因果关系。二、手术并发症引发被保险人徐某肺梗塞是导致其死亡的单独介入性因素，并且是决定性因素。建德市第一人民医院在《死亡报告》中明确表述被保险人徐某在2013年11月30日入院后经手术恢复良好，并且在术后8日创口愈合良好，之后于2013年12月l8日突然发生肺梗塞，最终导致死亡。因此，根据被保险人的治疗过程可以看出，手术并发症引发的肺梗塞并非摔伤这一事故的必然延续，而是被保险人徐某在治疗过程中单独发生的介入性因素，并且是导致被保险人徐某死亡的决定性因素。三、本案导致被保险人徐某死亡的近因是肺栓塞，并非摔伤。近因原则是指在保险法上只有当一个原因对损害结果的发生有决定性意义，而且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。而本案中被保险人徐某死亡的直接原因为手术并发症引发的肺梗塞，并且肺梗塞并非由摔伤引起。四、手术并发症所引起的被保险人徐某肺栓塞不属于保险范围。上诉人与建德市盈亿塑化有限公司签订的《国寿绿洲团体意伤害保险(A型)条款》第五条第1项约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故的，保险人按约给付保险金，并且第二十一条释义中明确：“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。而并发症在医学上指的是一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，其本质就是疾病。因此，手术并发症所引起的被保险人徐某肺栓塞不属于保险责任范围。综上所述，一审法院判令上诉人向被上诉人支付国寿绿洲团体意外伤害保险金10万元，无事实和法律依据，请求二审法院依法改判上诉人向被上诉人支付国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金20000元。被上诉人叶银花、徐坤平、徐菊琴答辩称：一、徐某死亡的原因属于“意外伤害”至死，“死亡”与“意外伤害”之间存在因果关系。1.徐某从摔伤到医院治疗再发生并发症直至死亡本就是一连续的过程，摔伤后接受治疗亦是被保险人在事故发生后“减损”的必然措施，故正如一审判决所言：发生手术并发症并不能切断“摔伤”这个事实与被保险人死亡之间的因果关系。2.退一步讲，即使如保险公司所言将并发症作为死亡的近因，因治疗摔伤而引发的并发症本身亦属于理赔范畴之内。原因如下：第一，并发症并不如上诉人在上诉状中所言“并发症的本质是疾病”，根据医院的《手术知情同意书》中，并发症也归类为“可能出现的意外”该栏之内，本就是因现有医疗水平限制所不克服的意外因素，因此并发症本质也是一种意外的伤害。第二，从反面解释的角度看，《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款》第六条“责任免除”中的第八项明确排除了被保险人因生育而引发的并发症，是因为该并发症引起的原因是“生育”这一主观的行为，且在该条免责条款事项中并无其它疾病或伤害引发的并发症，因此，从中亦可以明显看出，一般客观原因所导致的并发症显然不可免责，理应属于理赔范围。二、关于保险公司认为“因为摔伤是腿部，死因可能在肺部，所以不存在因果关系”的论断，明显是无稽之谈，从病历记录明显可以看出，术后是腿部形成了血栓，后随血液被冲至肺部而引起梗塞，最终导致死亡。保险公司仅从部位看死因，明显是断章取义。三、根据保险法第36条关于“格式条款的解释”的规定，从保险条文解释的角度来看，双方对保险条款即本案中的“保险责任范围”有争议时，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，因此，对于意外伤害的含义，应当作出有利于被上诉人的解释。四、从保险法的立法精神和条款解释的角度而言，最高院民二庭就保险法司法解释一的答复中就提及：司法解释贯彻了加强对投保人和被保险人利益保护的立法精神。而保险公司其在营销时那套“怎样都能赔”的策略与索赔时“怎样都不能赔”的姿态也明显不符合保险法中关于诚实信用原则的规定。综上，徐某的死亡原因属于理赔范围，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中双方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与原审认定一致。本院认为，关于徐某死亡原因是否属于保险责任范围。上诉人称徐某的死亡是手术并发症即静脉栓塞引发的肺梗塞导致，与摔伤之间不存在因果关系，故不属于保险责任范围。但手术并发症是医疗机构在对伤者进行治疗过程中凭现阶段医疗水平所不能排除的风险，患者及医院对于施行手术后可能会引发的危险及损害难以控制，而接受手术治疗又是徐某摔伤后不得不采取的措施，故手术行为及手术并发症均不能切断“摔伤”的事实与徐某死亡之间的因果关系。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  周志军审 判 员  韩 昱代理审判员  王 超二〇一六年五月二十五日书 记 员  王 琳