云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2014）云城法民二初字第264号原告莫翠飞，女，汉族，1977年4月25日出生，住罗定市。法定代理人左其奕，男，汉族，1975年3月11日出生，住罗定市。委托代理人陈其荣，男，62岁，住罗定市罗城镇。被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司，住所地：云浮市区浩林东路2号，组织机构代码：89577042-7。负责人涂必峰，该公司总经理。委托代理人官金福，广东同益律师事务所律师。委托代理人温德裕，该公司员工。原告莫翠飞诉被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司（以下简称中财保公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2014年5月21日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年7月21日公开开庭进行了审理。原告莫翠飞的委托代理人陈其荣、被告中财保公司的委托代理人官金福和温德裕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告莫翠飞诉称：2013年3月9日，被告承保了罗定市塘镇中心小学教职员工校（园）方责任保险，保险期限为一年，原告是被保险人的员工之一。2013年3月28日11时50分，王良新驾驶粤A4xx**号车，从罗定市罗城街道往罗定市塘镇行驶，行至塘镇方向路段，与原告下班回家、驾驶粤WGxx**号普通二轮摩托车载着左善恒发生碰撞，造成原告和左善恒受伤的交通事故。罗定市交警大队认定王良新与莫翠飞负同等责任。罗定市劳动和保障局认定原告为工伤。广东中天司法鉴定所评定原告为四级伤残。原告产生费用如下：（1）伤残赔偿金为423138元（30226.71元/年×20年×70%）；（2）医疗费58323.7元，被告应依保险单特别约定分别在伤残责任限额40万元和医疗费用限额4万元内承担赔偿责任。2014年3月3日，原告所在学校向被告提出索赔申请，被告的下属罗定理赔分部于2014年3月24日以原告无证驾驶机动车在下班途中发生交通事故不属于保险责任为由拒赔。据此，原告请求：1、判令被告在七天内支付教职员工校（园）责任保险金38万元给原告；2、本案诉讼费由被告承担。原告莫翠飞为证明其主张，向本院提交以下证据：1、教职员工校（园）方责任保险单，证明原告等193人每人50元于2013年3月9日向被告购买了教职员工校（园）方责任保险。2、雇员清单、特别约定清单，证明被告核准了被保险人为193人，以及证明被保险人伤残最高赔付限额为40万元、医疗费最高限额为4万元。3、广东省地方税收通用发票，证明被告收到了原告等193人的保险费，保险合同生效。4、诊断证明书、住院收费收据，证明原告受伤后在南方医科大学珠江医院进行治疗以及部分费用。5、道路交通事故认定书，证明原告下班途中发生交通事故，双方负同等责任。6、工伤认定决定书，证明人力资源和社会保障局认定原告属于工伤。7、广东中天司法鉴定意见书，证明原告属四级伤残，大部分依赖护理。8、索赔申请、交通事故处理函，证明原告所在单位罗定市塘镇中心小学向被告申请索赔，被告拒赔。9、证明，证明原告在放学途中受伤，原告所在单位没有收到保险条款，被告没有对保险条款作出书面提示或口头说明。10、身份证，证明原告的身份情况。11、工伤职工劳动能力鉴定等级评定通知书、职工工伤劳动能力鉴定表，证明原告经鉴定评定为伤残等级三级，生活自理障碍三级。12、罗定市社会保险基金管理局工伤保险金支出明细表，证明原告在社保中报销药费58375.39元。13、转账授权书，证明原告于2014年3月向被告申请索赔并签订转账授权书。4、医疗机构门（急）诊、住院收费收据5张，证明原告用去的医药费。5、罗定市人民法院（2013）云罗法民初字第1014号民事判决书，证明原告的医疗费用。被告中财保公司辩称：一、答辩人不应当承担本案的保险责任。莫翠飞持有的准驾车型为C4D的驾驶证于2006年12月22日过期，属于无有效驾驶证驾驶车辆，根据保险条款第六条规定：“被保险人教职工因下列原因造成人身伤亡的，保险人不负责赔偿：（二）自残、自伤、自杀、打架、斗殴及无合法有效驾驶证照驾驶各种机动车辆；……”答辩人有权依据该规定，予以拒赔。二、即使答辩人需承担保险责任，也只对被保险人应当承担的赔偿责任承担保险责任。保险条款第三条规定：在保险期内，保单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，答辩人按照本合同约定负责赔偿：（一）在被保险人的工作场所内从事被保险人的工作期间遭受意外事故的；（二）上下班途中遭受交通事故的；（三）在中华人民共和国境内（不包含港、澳、台地区），因工外出期间由于工作原因遭受意外伤害事故的；（四）在由被保险人统一组织的活动中遭受意外事故的；（五）在从事被保险人工作期间患职业病的。因此，答辩人承担的只是被保险人应当承担的经济赔偿责任，即工伤赔偿责任，现莫翠飞以交通事故赔偿标准向保险人提出索赔，不符合法律规定，也不符合保险条款约定。三、即使答辩人需承担保险责任，如被保险人购买了工伤保险，保险赔偿数额应扣除社保部门支付的款项。对于保险条款中特别约定的第五条规定：“在工作时间和工作岗位，因突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡，责任限额同主险死亡赔偿限额。保险人在保险限额内按照100%给予补偿，一次性支付，不论教职员工是否已在工伤保险或者其他商业保险获得死亡赔偿金，均不影响该保险责任的履行。”答辩人认为本案只是交通事故造成人员伤残，不适用该条规定。四、诉讼请求的计算方法，没有任何事实及法律依据，即使答辩人需承担保险责任，也只能依据《工伤保险条例》相关规定计算赔偿款，莫翠飞在事故中承担同等责任，事故的相对方也应承担一半的赔偿责任。综上，莫翠飞的诉讼请求没有任何法律及事实依据，请求法院依法驳回其诉讼请求。被告中财保公司为证明其主张，向本院提交以下证据：1、教职员工校（园）方责任保险条款，证明被告的保险责任仅对罗定市塘镇中心小学的经济赔偿责任承担保险责任，以及证明被告的免责事由，原告无证驾驶车辆发生事故属免责范围。2、广东省教育厅关于进一步完善校方责任保险管理机制的通知，证明教育厅统一指定经纪公司代为投保。3、罗定市人力资源和社会保障局认定工伤决定书，证明原告构成工伤，学校应承担工伤赔偿责任。4、道路交通事故认定书，证明原告无证驾驶车辆发生事故属免责范围。经审理查明：莫翠飞是罗定市塘镇中心小学的教师。2013年3月9日，罗定市塘镇中心小学作为投保人向中财保公司为其工作人员莫翠飞等193人购买了教职员工校（园）方责任保险。保险单载明：伤亡责任限额是每人责任限额30万元，保险期间自2013年3月9日零时起至2014年3月8日二十四时止。保险单中的特别约定第1条约定：“本保单投保人数为193人，累计赔偿限额为9264万元，其中：每人死亡赔偿限额为人民币30万元，伤残赔偿限额为人民币40万元，额外费用为人民币2万元，医疗费用为人民币4万元，每次事故诉讼费用人民币2万元。”教职员工校（园）方责任保险条款第三条约定：“在保险期内，保险单载明的被保险人的教职员工由于下列原因遭受人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）上下班途中遭受交通事故；……”第六条约定：“被保险人的教职员工因下列原因造成人身伤亡的，保险人不负责赔偿：……（二）自残、自伤、自杀、打架、斗殴及无合法有效驾驶证照驾驶各种机动车辆；……”第二十九条约定：“在保险责任范围内，被保险人对教职员工因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……（二）伤残……2、永久丧失部分工作能力。被保险人的教职员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的，保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附表二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。……”附表二的伤残等级赔偿比例表载明：三级伤残赔偿比例为70%。2013年3月28日11时50分，驾驶人王良新驾驶粤A4xx**号轿车由罗定市罗城街道往罗定市塘镇方向行驶，行至上述路段时，与其行向左侧路面往右横过道路由驾驶人莫翠飞驾驶粤WGxx**号二轮摩托车乘载着左善恒发生碰撞，造成两车损坏，驾驶人莫翠飞和乘车人左善恒受伤的交通事故。罗定市公安局交通警察大队于2013年9月4日作出《道路交通事故认定书》（罗公交认字[2013]第C00097号），认定莫翠飞持已失效的机动车驾驶证驾驶未按期年检审的机动车等原因造成事故，莫翠飞与王良新负事故同等责任。事故发生后，莫翠飞被送到罗定市人民医院、南方医科大学珠江医院治疗，用去医疗费用275963.69元。2013年9月5日，罗定市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（罗人社工认字[2013]064号），认定莫翠飞下班途中发生交通事故属于工伤。2014年1月10日，莫翠飞经云浮市劳动能力鉴定委员会评定为伤残三级，生活自理障碍三级。2014年1月17日，广东中天司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》（广中司鉴所[2013]临鉴字第581号），对莫翠飞的伤残等级进行评定，该意见载明：莫翠飞因交通事故致特重型颅脑损伤，引起记忆力下降，思维混乱，言语缓慢欠清，四肢瘫等，属于四级伤残，需要大部分护理依赖。另查明，莫翠飞是农业户口。2014年2月，莫翠飞从罗定市社会保险基金管理局获得工伤保险金的医疗费用赔偿58375.39元。2014年3月3日，罗定市塘镇中心小学为莫翠飞向中财保公司提出索赔申请。2014年3月24日，中财保公司以莫翠飞持已失效的机动车驾驶证驾驶未按期年检审的机动车，依据保险条款第六条约定，本案不属于保险责任为由，拒绝赔偿。2014年5月6日，罗定市塘镇中心小学出具一份《证明》，载明：“……我校每年只收到保险公司上述的教职员工校（园）方责任保险保险单主页和附页两页和雇员清单、特别约定清单。除此之外，我校从来没有收保险公司出具保险单附页中附贴的保险条款，保险公司从来也没有对保险人责任免除条款向我校（投保人）列明、提示，并作书面或口头的明确说明。……”据此，莫翠飞向本院起诉，请求解决。本院认为：本案是财产保险合同纠纷。罗定市塘镇中心小学为其工作人员莫翠飞等193人向中财保公司购买了教职员工校（园）方责任保险，并支付了保险费，中财保公司签发《保险单》给罗定市塘镇中心小学，双方的保险关系成立，且内容没有违反法律、法规的强制性规定，本院予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”由于中财保公司于2014年3月24日已作出拒绝赔偿，但被保险人罗定市塘镇中心小学一直未通过法律途径主张权利，现莫翠飞以其名义请求中财保公司支付保险金，符合上述法律规定，本院予以支持。按照教职员工校（园）方责任保险条款第六条约定，被保险人的教职员工因无合法有效驾驶证照驾驶各种机动车辆造成人身伤亡的，保险人不负责赔偿。该条款是免责条款，中财保公司对该条款负有提示或明确说明的义务，但该条款没有明显标示足以引起投保人注意，中财保公司亦未能举证证明已履行明确说明义务，且罗定市塘镇中心小学否认收到该保险条款。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，教职员工校（园）方责任保险条款第六条没有法律约束力。中财保公司以此为由拒绝赔偿，理由不成立，本院不予采纳。按照保险单中的特别约定第1条以及教职员工校（园）方责任保险条款第三条、第二十九条的约定，莫翠飞因在下班途中发生交通事故致残，中财保公司应在伤残赔偿限额40万元、医疗费用限额4万元范围内对莫翠飞的损失进行赔偿。即：1、医疗费：58323.7元。有医疗发票予以证实，本院予以确认；2、残疾赔偿金：40万元×70%=28万元。由于莫翠飞在下班途中发生交通事故，属于工伤，被保险人罗定市塘镇中心小学承担的是工伤赔偿责任，因此，伤残赔偿等级应参照职工工伤劳动能力鉴定等级为依据，即以莫翠飞的劳动能力鉴定结论伤残三级作为计算标准。虽然中财保公司对该鉴定结论有异议，但未能提供证据予以推翻，故该结论可以作为本案认定事实的依据，本院予以采信。同时，按照保险条款第二十九条的约定，残疾赔偿金的计算方法为在附表二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。附表二的伤残等级赔偿比例表载明三级伤残的赔偿比例为70%。上述残疾赔偿金因此计算所得。以上款项，中财保公司应在医疗费用限额范围内赔偿4万元，在伤残赔偿限额范围内赔偿28万元，两项合计为32万元。综上，莫翠飞请求中财保公司赔偿38万元，其合理部分即32万元本院予以支持，超出部分不予采纳。中财保公司抗辩认为保险金应当扣除由社保部门支付的工伤赔偿款，由于本案的教职员工校（园）方责任保险与法定的工伤保险在法律关系、保险性质、受益人、责任主体等方面均有所区别，二者不能相互替代，且社保部门赔偿给莫翠飞的医疗费用58375.39元，与本案的请求不重叠，因此，中财保公司上述抗辩理由不成立，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十五条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款32万元给原告莫翠飞。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7000元（原告莫翠飞已预交受理费2000元），由原告莫翠飞负担900元，被告中国人民财产保险股份有限公司云浮市分公司负担6100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审 判 长  林 燕人民陪审员  刘伯云人民陪审员  陈广宇二〇一四年十一月二十七日书 记 员  邓伟静