赣州市南康区人民法院行 政 判 决 书（2014）康行初字第38号原告邓桂光，男，1977年1月4生，江西省崇义县人。委托代理人杨有春，上犹县正大法律服务所法律工作者。一般代理。被告赣州市南康区医疗保险局。法定代表人卢伟周，系该局局长。委托代理人张少荣，江西金蓉律师事务所律师。特别授权。第三人南康永好人造板厂。经营者曾毓好，男，1966年12月16日生，赣州市南康区人。委托代理人谢月烺，江西金蓉律师事务所律师。特别授权。委托代理人李佩，江西金蓉律师事务所律师。特别授权。原告邓桂光不服被告赣州市南康区医疗保险局（以下简称南康区医保局）工伤保险待遇核定一案，于2014年8月20日向本院提起行政诉讼。本院受理后，向被告及第三人送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2014年9月23日公开开庭审理了本案。原告邓桂光及其委托代理人杨有春、被告委托代理人张少荣、第三人委托代理人谢月烺、李佩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告南康区医保局于2014年4月3日作出南康市工伤保险工伤伤残待遇申报审核表，该表载明：单位名称南康永好人造板厂，户名邓桂光，参保时间是2009年2月，工伤发生前12个月平均月缴费工资是2315元，伤残等级为六级，上年度社平月工资为2315元。工伤保险经办机构意见：一次性伤残补助金231516=37040元，一次性医疗补助金231534=78710元，合计115750元。被告向法院提交了以下证据材料：1、参加工伤保险登记花名册（三）复印件一份，证明原告参加工伤保险的月缴费基数为2315元，被告据此核定原告的工伤保险待遇符合法律规定；2、南康市工伤保险工伤伤残待遇申报审核表、原告身份证、职工工伤（亡）事故情况快报表、工伤认定决定书、职工丧失劳动能力程度鉴定表、残疾证、解除劳动关系协议书、第三人营业执照、曾毓好身份证等复印件各一份，证明被告根据原告的申报再审核其提供的申报材料，确定其工伤保险待遇，程序合法，事实清楚，适用法律正确。法律依据：《工伤保险条例》第三十六条、第六十四条。原告邓桂光诉称，一、被告核定原告社会保险缴费基数和工伤保险待遇的行政行为违反法定程序，违反法律规定。1、违反《工伤保险条例》第四条及第四十六条、《社会保险法》第六十一条规定的法律程序：未依法将工伤保险缴费情况告知本人；未依法核查用人单位的工资总额和职工人数。2、违反了《工伤保险条例》第十条第二款规定，工伤保险缴费数额为用人单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。二、被告核定原告本人工资的行政行为适用法律错误。被告适用《工伤保险条例》第六十四条核定原告“本人工资”属适用法律错误。1、适用此法条应依法足额收缴工伤保险费为前提，而本案中被告核定缴费基数以社平工资为标准显然违法，故不能以缴费工资来核定原告本人工资；2、如果适用该法条，“本人工资也是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资，而不是上年度缴费工资或社平工资。”三、被告未核定原告住院期间伙食补助费、外地就医交通食宿费违反《工伤保险条例》的规定。工伤职工住院伙食补助按当地行政机关、事业单位出差伙食补助标准70%补助，外地就医、交通食宿费按当地机关、事业单位出差标准报销。综上，请求法院依法判决：一、撤销被告2014年4月3日作出的核定原告工伤保险待遇的行为，责令被告限期重新作出具体行政行为或直接判决被告依法向原告支付各项工伤保险待遇；二、由被告承担本案诉讼费用。原告向本院提交了以下证据材料：1、原告身份证、原告工资存折、第三人企业信息复印件各一份，证明原告及第三人的主体资格及原告的工资标准；2、工伤认定决定书、职工丧失劳动能力程度鉴定表复印件各一份，证明第三人工伤伤残等级为六级；3、住院记录、诊断证明书复印件各一份，证明原告因工伤住院治疗时间；4、解除劳动关系协议书，证明原告与第三人解除劳动关系的时间；5、南康市工伤保险工伤伤残待遇申报审核表复印件一份，证明被告核定的原告工伤保险待遇违法；6、行政复议决定书、送达回证复议件各一份，证明赣州市南康区人力资源和社会保障局维持了被告作出的核定决定。被告南康区医保局辩称，一、被告已经按照《工伤保险条例》的规定支付了原告的工伤保险待遇，所作具体行政行为符合法定程序，事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。原告系第三人原职工，于2013年1月1日参加工伤保险，月平均缴费工资为2315元（统筹地区职工月平均缴费工资），2013年4月9日发生事故伤害，2013年6月5日经劳动行政部门认定为工伤，2013年6月26日与用人单位解除劳动关系，2013年8月经赣州市劳动能力鉴定委员会确认为六级伤残等级。被告经审核原告工伤待遇申报材料，根据《江西省实施若干规定》，核定其享受16个月本人工资的一次性伤残补助金37040元；享受34个月的一次性医疗补助金78710元，以上待遇共计115750元由工伤保险基金支付，并已按规定支付到原告提供的银行账号。二、被告核定原告的社会保险待遇缴费基数符合法律规定。根据《工伤保险条例》第四条的规定：“用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。”被告不存在将工伤保险缴费情况告知原告的义务。用人单位于2013年1月向被告申报2012年的工资花名册，此工资花名册是原用人单位作为2012年社会保险缴费标准向被告申报。2013年所有工伤保险征缴基数均以此表为准，被告按原告申报的工资基数征缴工伤保险费。经办机构虽有监督和核查职责，但核查是以抽查和接受举报为主，并不是对所有单位都要一一核查，少报瞒报的责任应由用人单位承担。三、第三人2013年一直按2315元的标准缴纳工伤保险费，《工伤保险条例》明确规定工伤保险待遇是按平均月缴费工资计算。因此，被告核定原告的工伤保险待遇计算正确。四、原告未提供到统筹地区外就医证明，按规定不予核定其到统筹地区外就医所需要的交通、食宿费从工伤保险基金中支付。综上，请求法院维持被告作出的工伤保险待遇核定。第三人南康永好人造板厂辩称，第三人积极配合原告进行了工伤认定申请和工伤保险待遇申请，不存在不符合法律规定的行为，没有瞒报和少报原告工资的行为。第三人南康永好人造板厂未向本院提交证据材料。经审理查明，第三人向被告申报的参加工伤保险登记花名册载明原告邓桂光月平均缴费工资为2315元。2013年6月5日赣州市南康区人力资源和社会保障局认定原告此次受伤为工伤，2013年8月9日原告所受伤害经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残等级。第三人于2013年4月10向被告提交职工工伤（亡）事故情况快报表，被告在该快报表注明该工人于2013年01月01日参加工伤保险，月缴费基数2315元。原告与第三人签订了解除劳动关系协议书，约定双方自2013年6月26日解除劳动关系。南康区医保局于2014年4月3日作出了南康市工伤保险伤残待遇申报审核表。原告不服申请了行政复议，复议机关作出复议决定维持了被告作出的工伤伤残待遇申报审核表，原告不服向本院提起行政诉讼。原告已领取被告核定的工伤保险待遇。以上事实，有本院采信的证据及庭审笔录予以证实。本院认为，《工伤保险条例》第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况记录；（五）按照规定核定工伤保险待遇。”因此，被告依法征收工伤保险费、核查用人单位工资总额和职工人数以及按照规定核定工伤保险待遇等是被告根据法律法规规定所具有的不同的行政管理和监督职权。被告在行使不同的行政职权过程中作出的不同的具体行政行为，当事人对此不服，可分别向行政机关提出意见或向人民法院提起行政诉讼。本案原告针对被告核定工伤保险待遇的行政行为不服提起行政诉讼，其争议焦点是被告是否按照月平均缴费工资2315元核定原告工伤保险待遇以及未核定原告的住院伙食补助费、外地就医费用。《工伤保险条例》第六十四条第二款明确规定本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。赣州市医保局确认2012年7月至2013年6月本市社平月工资为2315元，第三人作为用人单位，以月工资缴费基数2315元向被告申报应缴纳的工伤保险基数额，该金额不低于上一年度赣州市在岗职工社会月平均工资的标准，经被告核定后在规定的期限内进行了缴纳，故被告按月平均缴费工资2315元作为原告本人工资进行核定工伤保险待遇符合《工伤保险条例》的规定。《工伤保险条例》第三十六条规定：“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为六级伤残为16个月的本人工资”；《江西省实施若干规定》第二十二条规定：“五至六级伤残的，解除劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为六级伤残为34个月的本人工资”。因此，被告核定原告一次性伤残补助金和一次性医疗补助金的保险待遇符合《工伤保险条例》的规定，原告要求依法撤销并重新进行核定的诉求本院不予支持。《工伤保险条例》第三十条第四款规定：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”因此，被告未核定原告的住院伙食补助费以及外地就医的交通、食宿费的工伤保险待遇不符合《工伤保险条例》的规定，被告应依法另行核定原告的住院伙食补助费以及外地就医交通食宿费的工伤保险待遇。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项、《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项、第六十条第二款之规定，判决如下：一、限被告赣州市南康区医疗保险局于本判决生效后三十日内对原告邓桂光住院伙食补助费以及外地就医交通食宿费作出核定；二、驳回原告邓桂光要求撤销被告赣州市南康区医疗保险局2014年4月3日作出的南康市工伤保险工伤伤残待遇申报审核表的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担25元，被告负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。审 判 长  赖梅莲代理审判员  袁长宣人民陪审员  易春华二〇一四年十一月十二日书 记 员  袁 慧