甘肃省张掖市中级人民法院民事判决书（2019）甘07民终263号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司，住所：张掖市甘州区丹霞东路怡水园居住组团S-2商铺1-4层，统一社会信用代码：XXXXXXX。法定代表人：师宏斌，该分公司总经理。委托诉讼代理人：赵晟，该分公司营运部经理。被上诉人（一审原告）：胡某，男，1965年8月26日出生，汉族，甘肃省高台县人，住高台县南华镇义和村七社73号，身份证号码：622225196508260915。委托诉讼代理人：陈兴国，甘肃昭武律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称大平洋寿险张掖中心支公司）因与被上诉人胡耀廷保险合同纠纷一案，不服高台县人民法院（2018）甘0724民初2944号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2019年3月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人大平洋寿险张掖中心支公司委托诉讼代理人赵晟，被上诉人胡耀廷及委托诉讼代理人陈兴国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。?大平洋寿险张掖中心支公司上诉请求：1、请求撤销（2018）甘0724民初2944号民事判决书，依法改判或驳回被上诉人的各项诉讼请求；2、本案审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一审法院认定事实错误。首先，关于被保险人郇玉莲的死亡原因，不管是被上诉人的自诉内容，还是被保险人郇玉莲的医院就诊资料，都确认其因“急性冠脉综合症”出现的急性心肌梗死、心源性休克及心律失常，经抢救无效死亡，其死亡原因与保险合同约定的意外伤害之间并没有直接的因果关系，而非一审法院认定的“被保险人死亡的直接原因是被保险人郇玉莲骑电动摩托车摔倒致右大腿受伤所致”。其次，一审法院认为上诉人未能证明被保险人死亡的直接原因，应承担举证不能的责任。但实际情况是，为证明被保险人的死亡原因，上诉人要求对被保险人郇玉莲进行尸体检验，但遭到了被上诉人的拒绝，致使被保险人的死亡无法査清，这一不利后果应由被上诉人承担。一审法院将举证责任转移给上诉人，加重了上诉人的举证义务。最后，一审法院错误地适用了“一切险减去除外责任”原则。根据保险法的相关规定，“一切险”只适用于财产保险合同，而本案涉及的人身保险合同，明显不适用于“一切险”综上，上诉人认为，本案一审法院认定事实错误，判决错误。胡耀廷辩称：请求驳回上诉，维持原判。理由如下：1、被保险人郇玉莲死亡的直接原因是因意外事故致右大腿受到挤压后引起的皮肤软组织缺血性坏死，又引发急性心肌梗死、心源性休克、心率失常，三个病因又相互递进引起死亡。而被上诉人投保的两份保险均约定若被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，应按本保险合同的基本保险金额给付意外身故保险金。2、被上诉人提交的证据已经证明了被保险人死亡的直接原因；3、一审法院所判决的赔偿金额符合保险合同的约定。胡耀廷向一审法院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险金18万元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院经审理认定事实如下：2018年1月19日，原告胡耀廷在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司为其妻子郇玉莲投保购买了《安行宝两全保险（2.0加强版）》、《祥和幸福保意外伤害保障计划》各一份，保单号为260491809014411保险合同对保险期限、赔付金额、保险责任、赔付计算方法及免赔事项等作了详细约定，保险期间自2018年1月19日起至2019年1月18日止。其中《安行宝两全保险（2.0加强版）》约定基本保险金额为100000元，被保险人遭受意外伤害并不在该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险人按本合同基本保险金赔“意外身故保险金”100000元，《祥和幸福保意外伤害保障计划》约定：意外伤害住院补贴保险金额为100元×20天，意外伤害医疗保险金额为4000元，意外伤害身故，残疾保险金额为80000元等。2018年7月6日，被保险人郇玉莲骑电动摩托车时不慎摔倒，致右大腿受伤，同月12日，入住高台县人民医院住院治疗，2018年7月26日死亡，高台县人民医院病人死亡证明书诊断死亡原因为：1、急性心肌梗死、心源性休克、心律失常；2、右大腿挤压伤；3、右大腿皮肤软组织缺血坏死。另查明，被保险人郇玉莲死亡后，被告太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司赔付原告胡耀廷被保险人身故保险金3920元，意外伤害住院补贴保险金1400元，意外伤害医疗保险金3837.42元。一审法院认为，原被告之间的保险合同系双方当事人真实意思表示，对合同的成立、生效双方均不持异议，故该合同合法有效，就本案争议的焦点：被保险人郇玉莲死亡原因，原告认为：被告对被保险人郇玉莲遭受意外伤害致右大腿受伤的事实没有异议，被保险人郇玉莲于2018年7月6日遭受意外伤害，于2018年7月12日住院治疗直至2018年7月26日郇玉莲死亡，导致郇玉莲住院的直接原因是右大腿摔伤，高台县人民医院出具的病人死亡证明也明确死亡原因为：1、急性心肌梗死、心源性休克、心律失常；2、右大腿挤压伤；3、右大腿皮肤软组织缺血坏死，足以说明被保险人死亡的直接原因是被保险人郇玉莲骑电动摩托车摔倒致右大腿受伤所致，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的观点是本案所涉被保险人死亡与其遭受意外伤害之间没有因果关系，理由是按常理推断，右大腿挤压伤，右大腿皮肤软组织缺血坏死都不至于致人死亡，而类风湿性关节炎患者心肌梗死的风险比正常人高50%，被保险人郇玉莲有类风湿性关节炎病史，故其死亡的直接原因应该是类风湿性关节炎。本案中，原告已经证明被保险人郇玉莲于2018年7月6日骑电动摩托车摔倒致右大腿受伤，属于意外伤害，被告对此亦予认可。2018年7月12日入住高台县人民医院治疗腿伤，被告也不持反对意见。被保险人郇玉莲是在治疗腿伤时在高台县人民医院死亡也是客观事实。作为原告已经尽到了证明被保险人郇玉莲死亡的直接原因是遭受意外伤害后住院治疗期间死亡的举证责任。本案被告对自己的观点以询问主治大夫、专业人士得出类风湿性关节炎致心肌梗死的风险比正常人高出50%而推断被保险人的死因，属于主观臆测，缺乏科学依据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”,这是一种原则规定，结合保险法的特殊性和本案保险单所附的保险条款关于“意外伤害”所界定的范围(意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件)及保险条款中“责任免除”规定的不保事项即保险人不负保险责任的情形，本案涉及的身故保险责任是属于采用“一切险减去除外责任”的方式，即承保列明的除外责任，因此，受益人在保险索赔时，只须初步证明保险事故属于意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡，保险人若认为不负赔付责任，则应当举证证明被保险人死亡的直接原因，被告对此又举不出其他证据印证其主张，应承担举证不能的责任。被告中国太平洋公司应当按照保险合同约定赔付原告意外身故保险金，意外伤害住院补贴保险金，意外伤害医疗保险金。但应扣除已赔付的身故保险金3920元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告胡耀廷保险赔偿金176080元。上述案件款限于判决生效后十日内付清；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3900元，减半收取1950元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司承担。二审审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，被上诉人胡耀廷自愿在上诉人处为其妻子郇玉莲投保了《安行宝两全保险（2.0加强版）》和《祥和幸福保意外伤害保障计划》保险，是双方真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同效力本院予以确认，双方均应按约履行义务。其中《安行宝两全保险（2.0加强版）》约定：被保险人遭受意外伤害并在该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险人赔付意外身故保险金10万元。本案中被保险人郇玉莲于2018年7月6日受伤，2018年7月12日住院时被诊断为：1、右大腿挤压伤；2、右大腿皮肤软组织缺血坏死。2018年7月26日郇玉莲死亡，死亡证明载明死亡原因：1、急性心肌梗死、心源性休克、心律失常；2、右大腿挤压伤；3、右大腿皮肤软组织缺血坏死。以上证明证实被保险人因骑电动摩托车摔倒致右大腿受伤住院，在住院过程中主要因以上原因导致死亡，而骑车摔伤系意外事故，因此，受益人有权得到10万元的赔付。上诉人虽主张郇玉莲死亡的直接原因是急性冠脉综合症，但高台县人民医院出具的最初诊断及死亡证明均未将急性冠脉综合症列在其中，因此，上诉人的主张证据不足，其应承担举证不利的后果，依约承担赔付责任。综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 军审判员 陈建武审判员 张文清二〇一九年三月十八日书记员 魏文婧【本案所适用的法律法规、司法解释】《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决。