江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）连商终字第0227号上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司，住所地江苏省连云港市新浦区朝阳中路**祥源国际大厦**。负责人郁光辉，该公司总经理。委托代理人华健。委托代理人曹曦文。被上诉人（原审原告）相成柱。委托代理人洪德明。上诉人新华人寿保险股份有限公司连云港中心支公司（以下简称新华人寿保险连云港支公司）因与被上诉人相成柱保险合同纠纷一案，不服连云港市新浦区人民法院（2014）新商初字第320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月6日立案受理，并依法组成合议庭，于2014年5月12日公开开庭审理了本案。上诉人新华人寿保险连云港支公司的委托代理人华健、曹曦文，被上诉人相成柱及其委托代理人洪德明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。相成柱一审诉称：2013年3月，相堂路为相成柱投保了美满人生C款保险。2013年5月27日零时30分，相成柱不慎被机器三角带挤伤右手，经抢救治疗花去医疗费2万多元，经东海县人民医院司法鉴定，相成柱伤为七级伤残。现请求法院判令新华人寿保险连云港支公司向相成柱支付保险赔偿金132591.59元，并承担本案诉讼费用。新华人寿保险连云港支公司一审辩称：相成柱投保的是简易保险，是一种自助激活卡。相成柱投保时，新华人寿保险连云港支公司申明中明确提示职业限定在1-3类，职业类别以新华保险公司个人职业分类为准。该项保险只是针对危险性程度不高的人群，且事先订立了相应的投保条件。相成柱投保时职业描述为农民。但相成柱是在从事矿产品加工的工厂上班，根据调查，相成柱从事的职业已达新华人寿保险连云港支公司标准的6类类别，不符合投保条件，因此该保险不具有法律效力。另外，相成柱在投保时未如实告知，隐瞒了实际存在的危险性、高风险性的职业类别，依据保险法规定，新华人寿保险连云港支公司不应承担保险责任。即使新华人寿保险连云港支公司承担赔偿责任，相成柱主张的赔偿金额过高。相成柱为七级伤残，根据残疾程度与给付比例表，也只能按赔偿限额的10%赔偿。相成柱已获得的赔偿也应予以扣除。综上，请求人民法院驳回相成柱的诉讼请求。原审法院经审理查明：相成柱户籍为农民，平时在相堂路的石粉加工厂从事石粉加工及搬运工作。2013年3月，相堂路为相成柱购买了新华人寿保险连云港支公司推销的美满人生卡C款保险卡。该保险系新华人寿保险股份有限公司依托网络平台，推出的网络激活保险产品。该款保险期限为一年，从2013年3月6日至2014年3月5日，保险费为200元；保险责任及限额为：意外伤害险保险金额为150000元，意外伤害医疗险保险金额10000元（免赔额100元，赔付比例80%），意外住院津贴险保险金额10元／天（最多180天）。新华人寿保险连云港支公司提供的美满人生卡记载的投保声明中对投保对象作了特别提示，要求职业限定在1-3类，职业类别以《新华人寿保险股份有限公司个人职业分类表》为准。并列明从事采石、采矿作业人员、矿业、采石业、装卸搬运工人、……等四类及四类以上职业均不得作为被保险人。非以上职业人员但从事以上工种活动时发生意外也不属于条款责任范围。投保规定列明：1、凡年满16-65周岁，身体健康，能正常生活或工作的人，均可作为被保险人参加本保险。2、被保险人的职业限定在1-3类，请投保人查询《新华人寿保险股份有限公司个人职业分类表》，确认是否符合投保要求。3、每一被保险人最多购买一份，多购无效。保险卡中记载了保险条款简明版，意外伤害残疾保险金条款为：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金＝保险金额×身体残疾所对应的给付比例。如被保险人自意外伤害发生之日起180日后治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金。被保险人因同一意外事故导致一项以上身体残疾的，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中较高一项的残疾保险金。本公司累计给付的残疾保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。附加的意外伤害医疗保险的保险责任条款为：在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金＝（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。每次意外伤害免赔额和赔付比例由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的规定。被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未结束治疗的，本公司继续承担保险责任，但最长至意外伤害发生之日起第180日。本公司累计给付的保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。附加的意外住院津贴医疗保险条款中，意外伤害住院津贴保险金约定为被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金＝每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。本公司对一次住院的累计给付天数不超过90日。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的，如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过90日，均视为一次住院。被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累计给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止。该保险由在网上激活时，投保人和被保险人均为相成柱，在职业类别中填写为农作物种植人员。2013年5月27日0时30分许，相成柱在工作中不慎被机器三角带挤伤右手，当即感右手疼痛、流血，1-5指缺失。伤后急去连云港市第一人民医院就诊，给予简单包扎后为进一步治疗，至青岛市解放军第四O一医院住院治疗，至2013年6月9日出院，住院13天。经诊断为：1、右手1-5指毁损伤；2、右手尺骨茎突骨折。经手术治疗后有好转。相成柱支付医疗费用为21900.85元。2013年7月17日，相成柱在东海县人民医院司法鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定所依据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》规定，鉴定结论为：1、被鉴定人相成柱因右手遭机器挤压伤，遗留双手十指缺失50%以上，已构成七级残疾。2、休息期限止于定残前一日，护理期限45日，营养期限45日。3、今后医疗费用以医院实际发生票据为准。后相成柱到新华人寿保险连云港支公司要求赔偿。新华人寿保险连云港支公司于2013年10月21日对相成柱、相堂路进行了调查，查明相成柱职业不是农作物种植人员，而是在相堂路的石粉厂内从事矿石粉碎、搬运工作。新华人寿保险连云港支公司于2013年10月25日以出险时职业类别不符合投保要求为由，作出不予给付该合同项下对应保险金的决定。另查明：《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中残疾程度：一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的，残疾等级为第四级，对应给付比例为30%。原审法院认为：相成柱与新华人寿保险连云港支公司签订的美满人生意外伤害及附加保险系双方意思表示一致，合法有效。相成柱因意外伤害住院治疗，新华人寿保险连云港支公司提出相成柱投保时对其职业类别未如实告知，其不承担赔偿责任的抗辩意见。原审法院认为，根据《保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。相成柱在投保时，对职业类别的陈述无论是因故意或者因重大过失未履行如实告知义务，新华人寿保险连云港支公司在2013年10月21日经调查后，已知道相成柱的实际职业类别。根据法律规定新华人寿保险连云港支公司拥有解除权，但新华人寿保险连云港支公司未在法律规定的时间30日内行使合同解除权，只是作出不予赔偿的决定。因此，新华人寿保险连云港支公司依法应承担赔偿责任。关于保险赔偿金额，相成柱主张赔偿医疗费21900.85元，护理费1504.35元，住院伙食补助费252元，误工费11066.39元，营养费252元，残疾赔偿金7级97616元，合计132591.59元。原审法院认为，相成柱主张的赔偿金额系依据侵权责任赔偿标准计算的赔偿金额。而相成柱与新华人寿保险连云港支公司之间系保险合同关系，新华人寿保险连云港支公司应根据保险合同约定承担保险赔偿责任。相成柱投保了意外伤害险和附加意外伤害医疗险、意外住院津贴险。1、关于意外伤害残疾保险金的约定为，残疾保险金＝保险金额×身体残疾所对应的给付比例。相成柱投保的意外伤害残疾保险金保险金额为150000元。相成柱司法鉴定的伤残等级为7级，但根据保险合同约定的《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》规定，相成柱的伤残等级应为第四级，原审法院根据保险条款约定，确认新华人寿保险连云港支公司应按第四级伤残对应的给付比例30%予以支付保险赔偿金，即相成柱应得的残疾保险金为150000×30%＝45000元。2、关于意外伤害医疗险的约定，每次意外伤害医疗保险金＝（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例。相成柱医疗费为21900.85元，约定的免赔额为100元，赔付比例为80%。即（21900.85-100）×80%＝17440.68元，但该项保险的保险金额为10000元，因此，新华人寿保险连云港支公司应承担的该项保险赔偿金额为10000元。3、关于意外住院津贴险的约定，相成柱住院治疗13天，每天10元，共计130元。综上，新华人寿保险连云港支公司应支付给相成柱的保险赔偿金为45000＋10000＋130＝55130元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：新华人寿保险连云港支公司于判决生效后十日内给付相成柱保险赔偿金55130元。一审案件受理费2950元，由相成柱负担1500元，新华人寿保险连云港支公司负担1450元。上诉人新华人寿保险连云港支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、本案事故发生时被保险人不属于案涉保险合同约定的保障人群范围。案涉保险合同约定只有符合1-3类职业范围的被保险人方属于保障人群范围。本案中被保险人事发时从事矿石厂内的矿石粉碎、搬运职业，该职业属于保险合同约定的六类职业，明显超出了保险合同设定的保障人群范围，因此，本案中被保险人虽发生了意外事故，却不构成理赔条件，不属于保险赔偿范围。2、本案中被保险人发生的事故不属于案涉保险合同约定的保障事故范围。案涉保险合同约定保障范围并不包括被保险人从事超出1-3类职业对应的工作时所发生的事故，本案中被保险人是在从事矿石厂内的矿石粉碎、搬运工作时发生的意外伤害，该事故情形不属于保险合同约定保险责任范围，因此，本案中被保险人虽然发生义务事故，却不构成理赔条件，不属于保险赔偿范围。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，一二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人相成柱答辩称：1、相成柱出险时职业类别符合投保要求。相成柱是石粉厂工人，石粉厂不含在新华人寿保险连云港支公司所例举拒保职业内，相成柱符合保险合同投保范围的约定，可以作为被保险人。2、保险公司投保规定的1-3职业内容没有明确写在“投保声明”、保险条款中，保险公司在投保人投保时说明，因此该条属于约定不明，对被保险人不产生效力。3、新华人寿保险连云港支公司在投保对象中除例举的拒保职业外，还兜底陈述“非以上职业人员从事以上工种活动时发生意外也不属于条款责任范围”，该兜底陈述不明确、具体，违背公平、诚实信用原则，该陈述无效。4、投保人为相成柱投保时，明确告知新华人寿保险连云港支公司是为其工人投保的，新华人寿保险连云港支公司是明知的。新华人寿保险连云港支公司同意承保，应视为其放弃对投保声明及投保规定中的职业类别限定的抗辩。另外，新华人寿保险连云港支公司对投保人过意或重大过失未履如实告知义务，保险人有权解除合同，而新华人寿保险连云港支公司至今没有行使解除权，说明其同意投保人为相成柱投保，况且投保人在投保时又如实履行了告知义务。5、保险条款中的责任免除里没有明确规定石粉厂工人不予赔偿或石粉厂工人因滑跌倒被机器挤伤不予赔偿，因此，该保险事故发生的原因不是免责条款所指定原因，保险公司不得免赔。6、保险事故也是发生在保险条款约定中的，属于意外伤害。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。本院经审理查明：原审法院查明属实，本院予以确认。另查明：相成柱一审期间提供对新华人寿保险连云港市支公司业务员王礼彦进行调查的调查笔录以证明投保人已履行告知义务，新华人寿保险连云港市支公司明知投保人是为其石粉厂工人相成柱投保，该调查笔录载明王礼彦的陈述为：相成柱的美满人生卡是王礼彦上门推销服务的，相堂路为其厂里的工人买了保险，王礼彦知道相堂路开石粉厂。本院认定上述补充事实的依据为：相成柱提供的对王礼彦进行调查的调查笔录，以及双方当事人的陈述。二审归纳争议焦点为：新华人寿保险连云港支公司是否应支付相成柱保险金。本院认为：新华人寿保险连云港支公司上诉称相成柱所从事的职业及涉案事故不属于本案所涉险种的保险赔偿范围，并在二审庭审中明确相成柱属于采石、采矿人员或矿石相关搬运工人。相成柱对此不予认可，认为其不属于采矿类行业也不是搬运工，属于石英加工。本院认为，双方当事人对相成柱所从事的职业及涉案事故是否属于新华人寿保险连云港支公司承担的保险责任范围产生分歧，从相成柱提供的对王礼彦进行调查的调查笔录内容来看，王礼彦作为新华人寿保险连云港支公司的业务员，其在相堂路投保时知道相成柱是石粉厂工人，并且也同意投保，故相成柱的职业及其在工作中可能发生的保险事故应当符合涉案险种的保险赔偿范围。新华人寿保险连云港支公司在一审庭审中称对该调查笔录的真实性需要核实，因王礼彦系其业务员，其负有证明该调查笔录是否真实的责任，而其即未承认也未否认该调查笔录的内容，故本院推定该调查笔录内容真实。此外，即使相成柱所从事的职业及涉案事故不属于新华人寿保险连云港支公司承担保险责任的范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及合同存续另行达成一致的情况除外。根据该规定，本案中新华人寿保险连云港支公司未在法定期限内行使解除权，其拒绝赔偿缺乏法律依据，本院不予支持。因此，新华人寿保险连云港支公司的上诉理由缺乏依据，本院不予采纳。综上，上诉人新华人寿保险连云港支公司的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2950元，由上诉人新华人寿保险连云港支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  曹 洋审 判 员  王抒彦代理审判员  程 晨二〇一四年六月二十日书 记 员  李文晓法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。