辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）铁审民终再字第00010号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民人寿保险股份有限公司开原市支公司。住所地：开原市新华路盛华园小区。负责人：赵剑杰，系该支公司经理。委托代理人：朴明哲，系该公司法律顾问。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：吴跃全，男，1968年6月6日出生，满族。住开原市胜利街八委*组。委托代理人：周蕾，系辽宁义善律师事务所律师。委托代理人：曹晓丽，系辽宁义善律师事务所律师。再审申请人中国人民人寿保险股份有限公司开原市支公司（以下简称：保险公司）与被申请人吴跃全保险合同纠纷一案，原经开原市人民法院于2013年7月1日作出（2013）开民二初字第00014号民事判决，保险公司不服向本院提起上诉。本院于2013年9月2日作出（2013）铁民二终字第00123号民事判决，驳回上诉，维持原判。保险公司不服，向辽宁省高级人民法院申请再审，辽宁省高级人民法院于2013年11月21日作出（2013）辽审三民申字第1254号民事裁定。指令本院再审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。保险公司的委托代理人朴明哲、吴跃全的委托代理人周蕾、曹晓丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴跃全诉至开原市人民法院称：原告于2011年1月20日和11月4日分别在被告处投保了人身意外伤害保险，并按合同履行了自己的义务，2011年12月15日原告因交通事故意外受伤，住院治疗，经法医司法鉴定为九级伤残，之后原告到被告处提出理赔申请，被告却拒绝赔偿，故原告诉至法院，请求判决被告给付赔偿金92000元。被告辩称：原告所受伤不属于意外伤害，原告驾驶车辆因过错造成人身伤害，而非意外伤害。另外，原、被告属于合同纠纷案件，被告已向原告对合同条款进行明确说明和告知等行为，原告未按《人寿保险伤残程度与保险金给付比例表》规定的标准进行伤残鉴定，原告的伤残鉴定违反了保险合同的约定。原告已实际获得赔偿，对原告的医疗费赔偿也应扣除已获得赔偿的数额部分。请求法院驳回原告诉讼请求。一审法院查明：吴跃全于2011年1月20日和11月4日两次在保险公司处投保了人身意外伤害保险，保险费分别是100.00元，意外伤残保险分别是40,000.00元，意外伤害医疗保险分别是6,000.00元。2011年12月15日吴跃全驾驶辽ME86**号轿车由东向西行驶至开原市铁西工业园区金碧大桥南十字路口时与由北向南行驶杨其伟驾驶的辽MB0**警号轿车相撞发生交通事故。经开原市公安局交通警察大队认定吴跃全负百分之五十责任。事故中，吴跃全造成鼻开放性外伤等，在中国医科大学附属盛京医院住院治疗5天，医疗费9,199.56元，在开原市中心医院住院治疗8天，医疗费3,055.21元。经铁岭诚证法医司法鉴定所鉴定为九级伤残，二次手术整形美容费20,600.00元。一审法院认为：吴跃全与保险公司依法签订的人身意外伤害保险合同，对双方均有法律约束力。双方应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。吴跃全在保险期间内发生意外伤害，造成吴跃全受伤治疗，并导致伤残。保险公司应按合同依法赔偿医疗费和伤残费。保险公司辩称吴跃全在交通事故中有过错，不属意外伤害。在保险公司的责任免赔条款4中，交通事故中过错不属免赔条款，保险公司应予赔偿。保险公司提出吴跃全的伤残程度与保险合同中约定的人寿保险伤残程度不符，不支付意外伤害保险金。经审查，该项约定属于保险合同隐性免责条款，保险公司无证据证明尽到了明确说明义务，该条款不产生效力。吴跃全的二次手术医疗费20,600.00元，九级伤残81,868.00元，保险公司应按保险限额予以赔偿。依照《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护”、《中华人民共和国保险法》第二十三条“保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”之规定，判决如下：保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿吴跃全人身意外保险金92,000.00元（二次手术医疗费12,000.00元，伤残赔偿金80,000.00元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费2100.00元由保险公司负担。保险公司上诉称：本公司与吴跃全签订的保险合同中已就合同内容向吴跃全尽到了告知说明义务，吴跃全不属于合同约定的意外伤残，其残疾程度亦未达到保监会制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的情形；吴跃全在受伤后，中国人民财产保险股份有限公司已向其作了赔偿，根据民法实际损失补偿原则，吴跃全不应再向本公司主张补偿金；医疗费应由医保机构报销。请求法院依法改判，并由吴跃全承担本案诉讼费用。吴跃全答辩称：其与保险公司签订保险合同时，保险公司未就保险条款的明确含义向其作出明确解释，交通事故即属于意外事故，保险公司制定的伤残标准本人看不懂，鉴定机构已对其伤残作出了鉴定，该鉴定结论合法有效。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审查明事实与原审一致。另查明：本合同系吴跃全在农村信用社办理贷款业务时强制人身保险，没有保险公司业务员就该保险合同内容向其尽到详尽说明义务。本院二审认为：保险公司与吴跃全签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效。吴跃全向保险公司缴纳了保险费后，保险公司应按合同约定履行相应的义务。吴跃全受伤后，经辽宁省司法厅批准设立的鉴定机构鉴定，认定吴跃全为九级伤残，故原审法院认定吴跃全为“意外伤残”并无不当；保险公司没有业务员就保险合同内容尤其是免责条款内容向吴跃全尽到详尽的说明义务，其主张对吴跃全的意外伤害免责没有法律依据；因人身保险是以约定保险责任事由、后果出现时，保险人即给付保险金的保险赔付方式，不论实际损失大小，保险金额即是确立的赔偿数额。保险金额的确定只能由投保人与保险人协商确定，以此作为保险金给付的最高限额，因此，人身保险合同不存在超额保险的问题，故本案不因其它保险公司对吴跃全赔偿而免除保险责任，医疗费用亦应按合同约定给予赔偿。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,100.00元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司开原市支公司承担。保险公司申请再审称，再审申请人与被申请人签订的《人保寿险安祥意外伤害保险》、《人保寿险附加安详意外伤害医疗保险》保险合同时，申请人已经向被申请人就合同内容尽到告知和明确说明义务。被申请人在保险合同中已经签字确认销售人员对保险合同中的免责条款等内容进行了单独说明，原审认定“保险公司没有业务员就保险合同内容尤其是免责条款的内容向吴跃全尽到详尽的说明义务”依据不足；被申请人对事故的发生存在过错，其所受损伤不属于意外伤害，其损失不应由申诉人赔偿；被申请人在所做的伤残鉴定结论不能使用也不符合人身意外伤害保险赔偿范围情况下，原审判决申请人赔偿伤残保险金缺少事实和法律依据；本案属于保险合同纠纷，应按合同约定确定保险责任，被申请人的伤残程度未达到合同约定的可获赔偿伤残程度，申请人不应给付保险金；原审判决申请人赔偿二次手术整形美容费，违反了保险合同的约定，缺乏法律依据。依据保险合同的免责条款规定“牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、美容和整形及一般理疗”支出的医疗费，保险公司不承担保险赔偿责任。故请求撤销原审判决，改判再审申请人不承担给付保险金的责任。被申请人辩称，保险公司就保险合同的免责条款未向被申请人尽到说明义务，被申请人是在办理贷款业务时，强制办理的人身保险，并没有保险公司的业务员就保险合同内容向其尽到详尽说明义务；被申请人在交通事故中所受伤害属于意外伤害，申请人应承担赔偿责任；被申请人投保的意外伤害险包含了意外伤残和意外伤害医疗险，保险合同中约定的伤残赔偿标准及比例属于隐性免责条款，申请人未向被申请人尽到明确说明义务，该条款对被申请人不发生法律效力；被申请人应依鉴定结论向被申请人支付伤残赔偿金及二次手术费。原审判决认定事实及适用法律正确，应驳回再审申请人的再审请求。本院再审查明事实与原审一致。另查明，吴跃全因此次交通事故，辽MB0**警号轿车投保机动车交通事故责任强制保险的保险公司中国人民财产保险股份有限公司开原支公司赔付其各项损失共计101423.38元。本院认为，保险公司与吴跃全签订保险合同，吴跃全交纳保险费，保险合同成立并有效。保险合同约定的险种系意外伤害险，其中包括意外伤残和意外伤害医疗险。双方合同约定“意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”，吴跃全因交通事故受到的伤害属于意外伤害，保险公司应承担保险赔偿责任。保险合同中约定的伤残赔偿标准及比例属于隐性免责条款，申请人未向被申请人尽到明确说明义务，申请人所称被申请人在保险合同中已经签字确认销售人员对保险合同中的免责条款等内容进行了单独说明，即已尽到了明确说明义务，而被保险人签字的人身意外伤害保险客户信息资料单既是保险单亦是格式条款，对免责条款的内容并无明确说明亦无作出足以引起被保险人注意的提示，且该保单签订系由信用社办理，不能证明保险业务员就该保险合同内容向被申请人尽到详尽说明义务，因此该条款对被申请人不发生法律效力。被申请人在另案中已经交警部门委托具有司法鉴定资质鉴定机构对其伤情作出的鉴定结论，具有合法性。原审依该鉴定结论判决申请人向被申请人支付伤残赔偿金及二次手术费并无不当。被申请人损失虽然已获得他人赔偿，但并不影响其依人身意外伤害保险合同向再审申请人主张权利。原判认定事实及适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第二百零七条的规定，判决如下：维持本院（2013）铁民二终字第00123号民事判决。本判决为终审判决。审 判 长 刘 芳代理审判员 周 彤代理审判员 李喜岩二〇一四年六月十一日书 记 员 于 淼