江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2014）盱商初字第0102号原告盱眙县华盛建筑安装工程有限公司。法定代表人郭士华，该公司总经理。被告阳光财产保险股份有限公司淮安中心支公司。负责人高健，该公司总经理。原告盱眙县华盛建筑安装工程有限公司（以下简称华盛公司）与被告阳光财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下简称阳光保险淮安支公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年2月27日立案受理后，由依法由代理审判员王德宝适用简易程序于2014年3月14日公开开庭进行了审理，原告华盛公司委托代理人，被告阳光保险淮安支公司委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告华盛公司诉称，2013年2月1日，因原告承建欧洲城四期工程，向被告阳光保险淮安支公司投保建筑工程团体意外伤害险，约定意外伤害医疗保险金额为每人2万元。原告华盛公司在施工过程中，有七人受伤，原告华盛公司为受害人垫付了医疗费。后原告华盛公司向被告阳光保险淮安支公司理赔，被告阳光保险淮安支公司拒绝赔偿，请求法院判令被告阳光保险淮安支公司支付保险赔偿金102543元并承担本案诉讼费用。被告阳光保险淮安支公司辩称，原告华盛公司在被告阳光保险淮安支公司处投保建筑工程意外伤害保险是事实，医疗费限额为每人2万元。医疗费绝对免赔额为500元，赔付比例为90%，并扣除15%的非医保费用。经审理查明，2012年2月1日，原告华盛公司向被告阳光保险淮安支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，其中意外伤害医疗保险限额为每人2万元，共四十人，免赔额为500元，给付比例为90%，保险期间为2013年2月2日至2014年1月23日，工程名称为欧洲城四期工程20、22、23号楼。保险条款约定保险责任为被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作、在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受主保险合同责任范围内的意外伤害事故，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用。保险金计算方式为：1、医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；2、若医疗费用大于免赔额保险金=（医疗费用-免赔额）×赔付比例。原告华盛公司于2013年2月2日缴纳保险费30750元。2013年2月28日，原告华盛公司木工袁何涛在欧洲城四期20号楼施工过程中因操作不慎被木方砸伤，致左脚骨折，入住盱眙县中医院治疗，共发生医疗费8177.8元。2013年4月17日，原告华盛公司木工叶严盟在欧洲城四期20号楼施工过程中因操作不慎从2楼平台跌落，入住盱眙县人民医院治疗，共发生医疗费98436.87元。2013年6月7日，原告华盛公司瓦工徐仁高在欧洲城四期22号楼施工过程中因操作不慎从2楼平台跌落，入住盱眙县中医院治疗，共发生医疗费23707元。2013年7月7日，原告华盛公司瓦工高步友在欧洲城四期22号楼施工过程中因操作不慎从木架上跌落，入住盱眙县人民医院治疗，共发生医疗费21634.88元。2013年7月10日，原告华盛公司木工王贤东在欧洲城四期22号楼施工过程中因操作不慎从脚手架上跌落，入住盱眙县人民医院治疗，共发生医疗费6413元。2013年8月3日，原告华盛公司瓦工孙玉庭在欧洲城四期20号楼施工过程中因操作不慎被钢筋插入左脚，入住盱眙县中医院，共发生医疗费17348.7元。2013年11月18日，原告华盛公司电工周学伟在在欧洲城四期20号楼施工过程中因操作不慎从梯子上滑落，入住盱眙县中医院，共发生医疗费15979.5元。以上七人因施工过程中受伤所产生的医疗费用均由原告华盛公司垫付。上述事实，有原被告的陈述，原告提交的保险单、医疗费发票、出院记录、盱眙县建筑工程管理局证明，被告阳光保险淮安支公司提交的保险合同条款等证据，经庭审质证予以证实。本院认为，原告华盛公司与被告阳光保险淮安支公司签订的建筑工程团体意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，因而合法有效。原告华盛公司依据合同约定缴纳了保险费用，被告阳光保险淮安支公司应当按照合同约定支付保险赔偿金。关于原告华盛公司诉称的七名员工因施工过程中受伤并由原告华盛公司垫付医疗费的事实，均有盱眙县建筑工程管理局的证明及医疗费发票等证据证明，且这些证据之间能够相互印证，本院予以认定。综上本院确认原告华盛公司垫付的七名受伤人员医疗费为袁何涛8117.8元、叶严盟98436.87元、徐仁高23707元、高步友21634.88元、王贤东6413元、孙玉庭17348.7元、周学伟15979.5元。关于被告阳光保险淮安支公司辩称应当按照15%扣除非医保用药，对此，本院认为，被告阳光保险淮安支公司提交的保险条款中虽有“符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用”，但受伤者的治疗所需的用药，是医院根据伤者伤情所决定的合理的必需用药，非其本人所能决定的，且被告阳光保险淮安支公司也未提供证据证实其中哪些为非医保用药，故对被告阳光保险淮安支公司这一辩称理由本院不予采纳。关于被告阳光保险淮安支公司应当支付的保险赔偿金数额问题，被告阳光保险淮安支公司辩称应当在医疗费内扣除500元免赔额后如未超出2万元的按照90%比例赔付，对此本院认为原被告双方签订的保险合同及保险条款中均对此有明确约定，对此本院予以采纳。因被告阳光保险淮安支公司认可对于叶严盟的医疗费按照保险限额2万元赔付，本院予以确认。对于徐仁高的医疗费保险赔偿金因其医疗费扣除500元免赔额后并使用赔付比例后仍超出2万元保险限额，故本院确认该二人医疗费保险赔偿金为2万元。对于被告阳光保险淮安支公司应当支付的其余五名受伤人员医疗费保险赔偿金应为60294.49元【（21634.88＋15979.5＋6413＋17348.7＋8117.8-500×5）×90%】。综上被告应当支付原告华盛公司医疗费保险赔偿金100294.49元。依照《中华人民共和国保险法》第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司淮安中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告盱眙县华盛建筑安装工程有限公司保险赔偿金100294.49元。案件受理费2350元，减半收取1175元，由原告盱眙县华盛建筑安装工程有限公司负担112元，由被告被告阳光财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担1053元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费（收款单位名称：淮安市财政局综合处；开户行：江苏省淮安市农行城中支行；帐号：3412010********）。代理审判员  王德宝二〇一四年五月二十六日书 记 员  王 倩附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。