重庆市永川区人民法院民 事 判 决 书（2013）永法民初字第06450号原告郭代玉，女，1949年7月28日生，汉族，务农，住重庆市永川区。委托代理人彭元燕，重庆市永川区中山法律服务所法律工作者。被告重庆市永川区红十字医院，住所地重庆市永川区南大街1号，组织机构代码45064100-8。法定代表人罗声熊，院长。委托代理人王鑫，男，1966年3月26日生，汉族，重庆市永川区。委托代理人付昌蓉，重庆石松律师事务所律师。被告重庆医科大学附属永川医院，住所地重庆市永川区萱花路439号，组织机构代码45038851-6。法定代表人龚放，院长。委托代理人王瑶，女，1989年6月16日生，汉族，重庆医科大学附属永川医院职员，住重庆市荣昌县。委托代理人秦明忠，重庆石松律师事务所律师。原告郭代玉与被告重庆市永川区红十字医院（以下简称永川红十字医院）、重庆医科大学附属永川医院（以下简称重医附属永川医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年10月28日受理后，依法由审判员李军适用简易程序，于2013年11月20日、2014年6月12日、2014年6月17日公开开庭进行了审理。原告郭代玉及其委托代理人彭元燕，被告永川红十字医院的委托代理人王鑫、付昌蓉，被告重医附属永川医院的委托代理人王瑶、秦明忠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告郭代玉诉称：2013年5月27日，原告因病到永川红十字医院住院治疗，被诊断为：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎退行性变；3、腰椎骨质增生；4、慢性支气管炎；心肌缺血。原告在该院接受腰椎小针刀手术治疗，但因该院治疗不当导致感染发病。原告遂于6月14日出院到重医附属永川医院住院治疗33天，仍不见好转，又于2013年7月18日到第三军医大学第二附属医院住院治疗36天出院，于2013年8月23日再回到永川红十字医院继续治疗52天后出院。原告郭代玉因此遭受经济损失有：医疗费85750.70元、护理费16560元、住院伙食补助费4416元、误工费8280元、营养费5000元、交通费1656元、鉴定费6500元，合计128162.70元。由于永川红十字医院不当治疗造成原告细菌感染，重医附属永川医院没有采取正确的治疗措施导致原告的损失进一步扩大，故起诉要求二被告赔偿原告的损失128162.70元。被告永川红十字医院辩称：永川红十字医院对原告的诊断治疗不存在过错，不应承担赔偿责任，且原告主张的赔偿费用过高，不同意原告的诉讼请求。被告重医附属永川医院辩称：重医附属永川医院对原告的诊断治疗不存在过错，原告目前的损害后果系其自身疾病导致，与其医院的治疗行为没有因果关系，其医院不应承担赔偿责任，且原告主张的赔偿费用过高，不同意原告的诉讼请求。经审理查明：2013年5月27日，原告郭代玉因病到永川红十字医院住院治疗17天，被诊断为：1、腰椎间盘突出症；2、腰椎退行性变；3、腰椎骨质增生；4、慢性支气管炎。永川红十字医院对原告进行了相关辅助检查，并在2013年5月27日进行微创治疗医患沟通，告知原告“患者在检查或治疗中可能会出现相关并发症或意外病情，由于我院医疗条件和医疗水平有限，若患者治疗效果差或病情加重，患者家属随时可将患者转往上级医院治疗”，2013年6月1日、6月5日、6月7日，永川红十字医院分别在针刀治疗知情同意书、微创麻醉知情同意书、微创手术知情同意书中告知原告：由于医学科学的特殊性和个体差异，在微创手术过程中及后期相关手术可能出现意外和并发症，其中包括椎管内或椎间隙感染、针刀治疗处感染等。2013年6月1日、6月7日永川红十字医院分别两次对原告在局麻下行腰部针刀松懈术；2013年6月11日在局麻下经C型臂定位行L3／4、L4／5、L5／S1经皮穿刺椎间切除术，术后予抗炎、活血化瘀对症治疗。原告于2013年6月13日出现咽部不适、咳嗽，并反复出现高热、寒战，永川红十字医院对其进行对症治疗后，于次日建议原告转上级医院进一步治疗，原告遂于6月14日出院到重医附属永川医院继续治疗。原告在永川红十字医院住院期间除医保基金支付部分外，原告自负了医疗费2162.80元。2013年6月14日，原告到重医附属永川医院感染科住院治疗共33天，该院对原告的最后诊断为：1、大肠杆菌败血症；2、肺炎；3、慢性胃炎；4、腰椎间盘突出症。在治疗过程中，2013年6月17日血培养显示大肠杆菌，6月18日痰培养显示洛菲氏不动杆菌，故诊断为败血症。2013年7月4日在邀请骨科会诊时建议行盆骨平片及腰部MRI后再请会诊。2013年7月11日根据脊柱MRI显示腰3、腰4及其椎间盘异常信号灶，考虑感染。2013年7月17日院内大会诊，考虑请骨科会诊明确腰椎局部是否有感染，原告于当日出院到第三军医大学第二附属医院继续治疗。原告郭代玉在重医附属永川医院住院期间除统筹支付部分外，自负了医疗费24541.16元，另门诊用去221.40元。2013年7月18日，原告到第三军医大学第二附属医院（新桥医院）住院治疗36天，被诊断为：1、腰3／4椎间隙感染；2、大肠杆菌败血症？3、腰椎间盘突出症。原告在该院治疗除按规定报销部分外，自负了医疗费54158.26元，另门诊用去2107.30元。2013年8月23日，原告又回到永川红十字医院继续治疗52天后痊愈出院，除统筹支付外，自负了医疗费2559.80元。原告出院时医嘱加强营养。在本案审理过程中，原告申请对永川红十字医院、重医附属永川医院在对其治疗过程中是否存在医疗过错（含过错程度）进行鉴定。本院委托双方共同选定的重庆西南司法鉴定所进行鉴定，该所为此组织了鉴定听证及讨论会，听取了医患双方的陈述，并对医患双方进行了详细询问，结合送鉴材料进行了全面审阅、讨论、分析，意见为：（一）关于永川红十字医院诊疗行为评价：根据送鉴材料，郭代玉因“腰部胀痛2＋年”入院后诊断“1、腰椎间盘突出症；2、腰椎退行性变；3、腰椎骨质增生；4、慢性支气管炎。”具有合理依据，具有腰部针刀治疗及“L3／4、L4／5、L5／S1经皮穿刺椎间切除术”的临床指征；鉴于患者入院后血常规检查提示包细胞偏高、不排除感染，结合患者慢支炎等病史而先予抗感染（头孢松钠3g静脉滴注）等术前处置符合常规。本例先后两次腰部针刀治疗前两次血象检查基本正常、无明确手术禁忌症，并履行了相关医疗告知，两次治疗中过程顺利、未见异常情况发生，术后经抗炎等对症处理后症状改善，无明确医疗不当；同时，根据微创手术知情同意书有关椎管内或椎间隙感染等记载，本例C型臂定位行L3／4、L4／5、L5／S1经皮穿刺椎间切除术之医疗风险的术前告知清楚，且无明确手术禁忌情况，手术过程操作规范，术后予以抗炎、活血化瘀等对症治疗符合相关医疗常规；针对术后第3天起出现的反复多次、控制欠佳的感染情况于1天及时建议转上级医院进一步治疗符合有关转诊制度。因此，未查见永川红十字医院在本例诊疗过程中存在明确医疗过错。（二）关于重医附属永川医院医疗行为评价：根据送鉴材料，被鉴定人因“发热、咳嗽2天”就诊，该院以“发热原因待查”收住其感染科治疗，并根据高热、寒战、咳嗽、咳痰等临床症状，结合胸部CT、血常规等辅助检查结果考虑“肺部感染、败血症？”等医疗行为，符合常见病优先处置的临床诊疗思路。但该院在本例诊疗中存在以下过错：1、被鉴定人虽以“发热、咳嗽2天”入院，但在其“经皮穿刺椎间切除术3天”病史清楚的情形下，入院记录中未查见有关手术伤口的描述及查体记录，不能证明医方对该术区病情尽到了谨慎医疗注意义务，应属过错。2、如前述，本例“小针刀松懈术、经皮穿刺椎间切除术”病史明确，入院后虽给予抗感染治疗，但发热、畏寒、寒战等不适症状仍反复发作，结合后续血培养结果与痰培养（2013年6月17日血培养结果大肠杆菌、6月18日痰培养结果洛菲氏不动杆菌）不一致等情况，应当考虑术区感染可能，但未查见医方对病因的分析及治疗处理的相关记录、不能证明其对该术区病情尽到了谨慎医疗注意义务，应属过错。3、本例2013年7月4日邀请骨科会诊时即建议“行盆骨平片及腰部MRI后再请会诊”，虽然送鉴材料表明因患方因素直到3013年7月11日行MRI（结果显示“腰3、腰4及其椎间盘异常信号灶，考虑感染”）才考虑腰椎间隙感染，但未见对延迟检查可能导致的延迟诊断及治疗的风险履行告知，应属过错。（三）根据新桥医院相关病历资料，本例“腰椎间隙感染”诊断成立，并支持该腰椎间隙感染为后续“败血症”细菌来源的判断。综上所述，重医附属永川医院在对被鉴定人的诊治过程中存在风险告知不足及未尽到谨慎医疗注意义务之医疗过错。重庆西南司法鉴定所对损害后果及因果关系进行分析认为：被鉴定人经新桥医院治疗后效果良好，其腰椎活动正常、双下肢肌力V级、肌张力正常，故本例损害后果应为该术后感染。而根据日常生活常识及人民出版社高等学校教材供8年制及7年制临床医学专业用《外科学》第七章第三节有关“切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织供血不良”等描述，被鉴定人术后出现“腰椎间隙感染”属于现有医疗条件下实施椎间盘手术时可以预见但难以完全避免的疾病治疗风险，且术前已有告知，故本例术后感染存在明确的疾病参与因数。但临床实践也表明，类似本例“腰椎间盘术后椎间隙感染”等术后感染之发生虽难以完全避免，但是其发生后病情演变并非绝对不能控制或改善，根据人民卫生出版社全部高等学校教材《外科学》第7版第六十九章第一节有关“椎间隙感染治疗以非手术治疗为主，选用足量抗生素与全身支持疗法；手术仅适用于保守治疗无效和以出现截瘫的患者”等描述和诸多早发现、早诊断、早治疗及适时调整医疗方案使病情得到有效控制或改善的病例足以佐证。显然，现有送鉴材料无法排除重医附属永川医院的过错可能诱发该例术后感染呈现加重演变之情形，即重医附属永川医院在发现痰培养和血培养结果不一致的情况下，如果采取有效措施，病情可能呈现出不同转归。因此，本例损害后果的发生至少存在双重因素，及医疗过错因素与疾病参与因素，但不能排除重医附属永川医院的医疗行为对此损害后果可能起诱发或促进作用，故本案以认定医疗过错为本案术后感染之病情演变的间接因素。2014年4月28日，重庆西南司法鉴定所出具鉴定意见为：（一）、重医附属永川医院在对被鉴定人郭代玉治疗过程中未尽谨慎注意义务，认定该医疗过错为间接或诱发因素。（二）、未查见永川红十字医院在对郭代玉治疗过程中存在明确医疗过错。原告支付了鉴定费6500元。原告受伤前在永川区苗王餐馆打工。上述事实，有当事人陈述、永川红十字医院住院病历、重医附属永川医院住院病历、第三军医大学第二附属医院住院病历、医疗费收据、费用清单、门诊处方及医疗费收据、车票、证人证言、个体工商户营业执照、重庆西南司法鉴定所司法鉴定意见书等证据在卷佐证，经审理核实，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，本案争议焦点主要在于如何确定损害赔偿责任以及原告的损失如何计算。关于损害赔偿责任的确定，首先应当明确有无过错，若有过错则应依法承担相应赔偿责任。侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告因腰椎间盘突出症及腰椎退行性变等疾病到永川红十字医院住院治疗，经手术治疗后出现腰椎间隙感染，但因其感染属于现有医疗条件下实施椎间盘手术时可以预见但难以完全避免的疾病治疗风险，且永川红十字医院在术前已向原告履行了告知义务，该院对原告的诊断治疗符合相关法律法规及诊疗规范的规定，并不存在医疗过错，故原告要求该院承担赔偿责任既缺乏事实依据，亦不符合法律规定，本院不予支持。被告永川红十字医院辩称其医院无过错，不应承担赔偿责任的理由成立，本院予以采纳。重医附属永川医院在原告入院时“经皮穿刺椎间切除术3天”病史清楚的情形下，没有充分注意到该术区病情；入院后虽给予抗感染治疗，但效果不佳，结合后续血培养结果与痰培养不一致等情况，本应及时考虑术区感染可能，但仍未及时进行相关的病因分析及治疗处理；2013年7月4日邀请骨科会诊时即建议“行盆骨平片及腰部MRI后再请会诊”，但未对延迟检查可能导致的延迟诊断及治疗的风险进行告知，直到3013年7月11日行MRI，结果显示“腰3、腰4及其椎间盘异常信号灶”，才考虑腰椎间隙感染；但直至3013年7月17日原告出院时，仍未能确诊其腰3／4椎间隙感染。基于以上事实可以认定，重医附属永川医院在对被鉴定人郭代玉治疗过程中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，重医附属永川医院有过错，应当承担与其过错程度相适应的赔偿责任；由于导致本案损害后果的发生存在原告自身疾病与重医附属永川医院医疗过错双重因素，其中医疗过错为本案术后感染之病情演变的间接或诱发因素，故应认定其过错对造成本案损害后果起次要作用，为次要因数。重医附属永川医院辩称其医院无过错的理由与本案查明的事实不符，本院不予采纳。关于损失计算，应当与损害后果相一致，且与相应的医疗过错有因果关系，系医疗过错引起。本案重医附属永川医院的医疗过错引起的损害后果，是由于该院在对原告治疗过程中未尽到相应的诊疗义务，导致对原告“腰椎间隙感染”的病情未能早发现、早诊断、早治疗及适时调整医疗方案使病情得到有效控制或改善，其影响时间从原告到重医附属永川医院诊断治疗起至痊愈时止，故其相关费用计算的期限应与此相一致，相应的各项损失应为：医疗费83587.92元、护理费9680元（121天×80元／天）、住院伙食补助费3872元（121天×32元／天）、误工费酌情计算6050元（121天×50元／天）、营养费酌情计算1000元、交通费酌情计算1500元，合计105689.92元。重医附属永川医院辩称损害后果与其医院的治疗行为没有因果关系的理由与本案查明的事实不符，本院不予采纳。综上，重医附属永川医院应当对因其医疗过错而造成的原告损失进行赔偿，考虑到其过错程度，即其过错对造成本案损害后果起次要作用，为次要因数，故应酌情由重医附属永川医院赔偿原告郭代玉各项损失25000元，其余80689.92元应由原告自负。原告郭代玉要求被告重医附属永川医院承担相应民事赔偿责任的诉讼请求成立，本院予以支持，但赔偿金额应根据法律规定和实际情况予以主张，超出部分本院不予支持，被告相应的辩解理由本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定，判决如下：一、由被告重庆医科大学附属永川医院赔偿原告郭代玉各项损失25000元，限于本判决生效后10日内付清；二、驳回原告郭代玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取1250元，鉴定费6500元，合计7750元，由被告重庆医科大学附属永川医院负担1850元，由原告自负5900元（此款原告已付6500元，由重庆医科大学附属永川医院转付原告600元，并直付本院1250元，限于本判决生效后10日内付清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员 李 军二〇一四年六月二十日书记员 肖航前