江苏省海安县人民法院民 事 判 决 书（2014）安商初字第0073号原告海安古贲医院，住所地海安县大公镇姜桥村**。法定代表人马永柏，该单位院长。委托代理人刘仁友，海安县隆政法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司海安支公司，，住所地海安县海安镇长江中路**负责人王冬梅，该单位经理。委托代理人杨洁，江苏紫石律师事务所律师。被告中国人寿财产保险股份有限公司海安县支公司，住所，住所地海安县海安镇江海西路**楼**div>负责人李友军，该单位总经理。委托代理人罗浩，海安县海安法律服务所法律工作者。原告海安古贲医院（以下简称古贲医院）诉被告中国人民财产保险股份有限公司海安支公司（以下人保公司）、中国人寿财产保险股份有限公司海安县支公司（以下简称人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年1月21日立案受理后，依法由代理审判员王蕾独任审判，于2014年2月21日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法组成合议庭，于2014年5月22日再次公开开庭进行了审理。原告古贲医院的法定代表人马永柏、委托代理人刘仁友，被告人保公司的委托代理人杨洁，被告人寿公司的委托代理人罗浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告古贲医院诉称：2004年至2014年间，原告古贲医院在两被告保险公司处投有医疗责任保险。2008年2月13日，患者谭春兰因病就诊于古贲医院，因治疗措施不当，发生医疗事故。事故发生后，患者谭春兰向海安县人民法院提起诉讼，要求赔偿其各项损失。海安县人民法院经过审理，依法判决被告古贲医院赔偿其各项损失233210.07元，并承担诉讼费用2460.5元。古贲医院履行赔偿义务后，向两被告申请理赔被拒，引起诉讼。要求判令两被告共同给付保险金235670.57元。原告古贲医院为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、海安县卫生协会证明一份，证明古贲医院具有保险利益。2、编号为060000018663、060000019097的医疗责任保险单、条款及保险机构清单，证明原告古贲医院与被告人保公司之间存在保险关系。3、编号为0911101985的医疗责任保险单、医疗合作协议及批单等，证明卫生协会与人寿公司间存在保险关系，古贲医院属卫生协会成员之一，系被保险人。4、司法鉴定意见书、海安县人民法院（2012）安民初字第0137号民事判决书，证明原告古贲医院因医疗事故赔偿患者谭春兰各项损失的事实理由和具体数额。5、收条一份，证明古贲医院已对患者谭春兰进行了赔偿。被告人保公司、人寿公司经庭审质证，对所有相关证据的真实性、合法性、关联性无异议。被告人保公司辩称：首先，对保险关系的存在、保险事故的发生没有异议，但患者谭春兰首次向古贲医院提出索赔申请的时间不在保险合同期限内，根据医疗责任保险条款第二条的规定，我司不应理赔，应由人寿公司理赔。其次，即使我司应当承担保险责任，也仅应在医疗责任每人赔偿限额100000元并免赔20%的范围内予以赔付。第三，古贲医院在事故发生后应对患者谭春兰的伤残程度进行鉴定，不应该根据医疗事故技术鉴定书的结论推定患者谭春兰的伤残等级，对古贲医院承担的谭春兰的伤残赔偿金不予认可。被告人保公司为支持其抗辩，向本院提交投保单两份，证明保险人已向被保险人送达保险条款，对条款（包括免责条款）进行了明确说明。原告古贲医院质证认为，保险条款确实收到，但保险公司并未就条款尤其是免责条款进行过提示、说明。被告人寿公司辩称：案涉医疗事故未发生在保单载明的保险期限内，人寿公司不应承担保险责任。人寿公司未提交证据。本院对原、被告双方提供的证据综合认证认为，原、被告双方提供的证据均有原件或能与其他证据相互印证，其形式真实性本院均予以确认，至于双方的举证对其主张的证明效力应综合证据及法律规定判定。经审理查明：2007年3月23日，海安县卫生协会在被告人保公司处投有医疗责任保险，保险单载明：保险期限为2007年3月26日零时至2008年3月25日二十四时，医疗责任每人赔偿限额为100000元（其中，精神损害赔偿限额30000元），累计赔偿限额1300000元，医疗责任每次索赔免赔额2000元，法律费用每次赔偿限额30000元……特别约定（机打），医疗责任险及附加医疗责任险每次事故免赔率20%，绝对免赔额2000元，两者以高为准，本单所保医院以所列清单为准，且每一医院累计赔偿限额为150000元，本条款的责任免除条款保险人已告知。保单后附《海安县卫生协会医疗责任保险机构清单A》，载明该单所保医院10家，收取保费110000元，古贲医院作为成员机构交纳保费18000元。2008年3月24日，原告古贲医院与被告人保公司又签订一份医疗责任保险合同，保险期限为2008年3月25日零时至2009年3月24日二十四时，追溯期为2007年3月25日零时至2008年3月24日二十四时，医疗责任每人赔偿限额100000元，累计赔偿限额300000元，医疗责任每次索赔免赔额2000元，法律费用每次赔偿限额10000元。特别约定栏中载明“详见清单”。两份保单均后附保险条款，保险条款第二条“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿”；第三条“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”，第十九条“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人赔付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中所列明的医疗责任每人赔偿限额……医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元扣减，两者以高者为准。”；第二十一条“被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料……（六）经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书”第二十五条“被保险人对保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭”。保险条款中所有条款均未有特殊标识。庭审中被告人保公司提供的两份投保单均声明“保险人已将《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）向投保人做出明确说明，投保人对《医疗责任保险条款》（包括责任免除内容）和保险人的说明已经了解”。对此，投保人均盖章确认。其中，第二份投保单关于每次索赔免赔额，投保单中记载为：“10%至少2000”。2009年3月25日，海安县卫生协会在被告人寿公司处投设医疗责任保险，古贲医院为成员机构，保险期限自2009年3月26日零时至2010年3月25日二十四时止，追溯期自2008年3月26日起。保险条款第三条约定“在本保险单明细中列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。2008年2月13日，患者谭春兰因右股骨粉碎性骨折，在被告古贲医院就诊，入院查体：右大腿肿胀压痛，有骨擦感，行右股骨切开复位＋钢板螺钉固定术手术，于2008年3月1日出院。四个月后出现内固定松动，患者谭春兰于2008年7月1日至海安县人民医院处就诊并住院治疗，人民医院行取内固定＋交锁髓内钉固定＋植骨术治疗，于当月16日出院。出院后，原告谭春兰反复出现切口感染、切口红肿、裂开、脓液渗出，又先后于2008年7月24日至10月7日、2009年4月8日至27日二次至海安县人民医院住院治疗。2009年9月20日，原告谭春兰到南通大学附属医院住院治疗，被诊断为右股骨骨髓炎，行右股骨干骨折术后髓内钉拔除，病灶清除＋外固定支架固定术及右股骨截骨＋外固定支架延长术治疗，于同年11月18日出院。2011年12月29日，原告谭春兰至海安县中医院住院，予以抗感染治疗，于2012年1月9日出院。2011年4月15日，原告谭春兰向本院提起诉讼，要求古贲医院及海安县人民医院赔偿其损失。案件审理过程中，被告古贲医院申请进行医疗事故技术鉴定。2012年6月13日，南通市医学会作出南通医鉴（2011）085号医疗事故技术鉴定书，认为“患者系外伤致右股骨粉碎性骨折在海安古贲医院行切开复位钢板内固定术，诊治过程中诊断明确，具备手术指征。但海安古贲医院不具备开展此类手术的条件，手术方法选择欠妥，固定不牢靠，存在过失。海安县人民医院在发现患者螺钉松动后，对其发生原因认识不足；入院时对X线片见骨折局部有密度区、血沉45㎜／h、低热，均提示存在低毒感染，仍然选择髓内钉固定；术后感染治疗不力，存在过失。以上过失与患者目前膝关节的功能障碍有一定的因果关系。患者本身骨折的严重程度对目前膝关节功能障碍也有一定的影响。”结论为“本病例属于三级乙等医疗事故，海安古贲医院和海安县人民医院共同承担主要责任（其中两家医疗机构各承担50%）。”海安县人民法院于2013年10月22日判决确认：古贲医院赔偿原告谭春兰医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计233210.07元（其中精神损害赔偿金为10000元）；负担案件受理费、鉴定费2460.5元。2013年12月12日，古贲医院履行判决义务。庭审中，原告古贲医院确认，患者谭春兰首次向其提出索赔的时间为2011年4月15日。对关于免赔的约定无异议，但认为应按总额免赔20%。本院认为：原、被告之间的医疗责任保险合同成立、有效，双方均应按约履行。本案的争议焦点是：人保公司辩称患者谭春兰未能在保险合同期限内向被保险人提出索赔申请，故人保公司不同意承担保险责任，人保公司的此辩称意见能否得到支持。首先，人保公司保险条款第二条规定保险公司要承担保险责任必须符合两个条件，既要求事故必须发生在保险期限（或追溯期）内，又要求患者或者其近亲属必须在保险期限内首次向被保险人提出索赔申请。保险公司要求“期内索赔”，是为了切断其“长尾”责任。所谓“长尾”，是指一个损害事故在多年后才由受害人提出索赔，进而被保险人再向保险人提出索赔。保险人为了避免这种不可预知性，要求事故和索赔均需在保险期限内发生，这就使得被保险人如果想获得连续稳定的保障，就只能在其公司连续投保，如果发生保险合同期满后不再续保的情况时，在该保险期间及其追溯期内发生的医疗损害赔偿事故，如不在保险期限内索赔，便失去了由该公司理赔的保障，这对被保险人来说是不公平的。其次，在本案中，受害人在2008年2月13日后，一直在古贲医院、海安县人民医院、南通大学附属医院进行住院治疗。直至2012年1月9日才最后一次住院诊疗出院，要求受害人在住院治疗结束前即向被保险人提出索赔申请，与常理相悖，限定受害人需在保险期限内向被保险人提出索赔，在客观上免除了保险公司的保险责任。同时，保险人在订立合同时应当对该条款文字作出足以引起投保人注意的提示，本案中，被告人保公司未能举证证明其已经履行了提示义务。第三，根据《中华人民共和国保险法》规定，保险事故发生后，被保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。故保险法也是将保险事故发生的时间点作为要求保险公司理赔的依据之一，被告人保公司辩称患者向被保险人申请理赔须在保险合同期间内才能得到赔偿的意见，没有法律依据，本院不予支持。人寿公司保险条款约定了相同的条件，但由于保险事故并未发生在其保险期限（及追溯期）内，故原告古贲医院要求其承担保险责任的要求本院不予支持。原告古贲医院所持有的保险单及案涉投保单中均载明，医疗责任保险的最高赔偿限额为100000元。按照通常理解，即可确认被告人保公司支付给原告古贲医院的最高保险金额应为100000元，故对于原告所主张的人保公司应按其赔偿给第三人的数额给付保险金的请求本院难以支持。同时，原告对有关免赔约定并无异议，但认为应在其总损失基础上免赔20%，该主张无事实和法律依据，故案涉保险合同免赔额应为双方约定的2000元，法律费用赔偿限额为10000元。保险条款第三条要求被保险人支付的法律费用须经保险人书面同意，限制了被保险人的权利，系免责条款。人保公司在无证据证明其已履行提示说明义务的情形下，该条款对原告古贲医院不发生法律效力。双方约定的法律费用每次赔偿限额为10000元，原告古贲医院依据海安县人民法院（2012）安民初字第0137号判决书负担的案件受理费、鉴定费为2460.5元，该数额不超过赔偿限额，保险公司应当予以赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司海安支公司给付原告海安古贲医院保险金98000元，于本判决发生法律效力后十日内履行。如果被告未按照本判决确定的期间履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告海安古贲医院的其他诉讼请求。案件受理费4636元，减半收取2318元，由原告海安古贲医院负担1354元，被告中国人民财产保险股份有限公司海安支公司负担964元（已由原告代垫，被告于履行上述判决义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费4636元（开户名：南通市财政局，帐号：47×××82，开户行：中行西被闸支行）。审 判 长  颜永刚代理审判员  王 蕾人民陪审员  李 明二〇一四年六月二十六日见习书记员  王 莹附《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。