济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0102民初2183号 原告：张万云，女，汉族，1970年出生，住山东省聊城市东阿县。 委托代理人：邹文国，山东齐华律师事务所律师。 被告：聊城市人民医院，住所地聊城市。 法定代表人：张彬，院长。 委托诉讼代理人：杨海宽，山东鲁衡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋冠萌，男，汉族，1985年出生，聊城市人民医院办公室科员，住山东省聊城市。 被告：山东大学齐鲁医院，住所地济南市。 法定代表人：李新钢，院长。 委托代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。 委托代理人:王鹏，山东金诚诺律师事务所律师。 原告张万云与被告聊城市人民医院(以下简称聊城医院)、山东大学齐鲁医院(以下简称齐鲁医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告张万云、委托诉讼代理人邹文国、被告聊城人民医院的委托诉讼代理人张海宽、宋冠萌、被告齐鲁医院的委托诉讼代理人曹珂、王鹏均到庭参加了诉讼。庭审期间，原告张万云当庭申请撤回对被告齐鲁医院的起诉，本院依法予准许。本案现已审理终结。 张万云向本院提起的诉讼请求：1、判令第一被告赔偿原告医疗费用60907.7元、误工费4007元、护理费8600元、住院伙食补助费4300元、交通费4599元、营养费2150元、住宿费6800元，共计91363.5元；2、第二被告对第一被告对原告的医疗损害承担连带赔偿责任。3、二被告承担一审的诉讼费用。 事实及理由：2016年5月11日，原告经第一被告诊断为子宫肌瘤症状后入住第一被告处，2016年5月13日，第一别告对原告进行了腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+右侧卵巢黄体囊肿剥除术手术，术后复查：右肾积水（0.8cm）、右侧输尿管扩张（0.7cm）等症状。原告针对输尿管瘘等症状分别到第一被告、第二被告处进行治疗。由于第一被告在对原告进行了腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+右侧卵巢黄体囊肿剥除术，手术过程中存在过错，引起原告右肾积水（0.8cm）、右侧输尿管扩张（0.7cm）等症状，依法应承担赔偿责任。第二被告未对原告采取及时、有效的治疗措施，导致原告花费巨额医疗费而未取得治疗效果，故应对原告连续治疗期间所花费的医疗费及相关损失承担相应的赔偿责任。为了保护自身的合法权益，特诉至贵院。 张万云当庭变更诉讼请求：1、撤回对第二被告的诉讼请求；2、第一被告赔偿原告医疗费57800.28元、误工费23550元、护理费12000元、住院伙食补助费4500元、交通费5061元、营养费2250元、住宿费6800元、鉴定费16060元、伤残补助金408144元、精神损害抚慰金60000元、后续治疗费357228.63元，共计953393.91元；3、第一被告承担一审的诉讼费用。 聊城市人民医院辩称，被告的诊疗行为符合诊疗行为规范，不存在任何过错，原告的损害后果与被告的诊疗行为之间不存在因果关系。因此，原告要求被告承担损害赔偿责任于法无据，请依法驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2016年5月11日，张万云经聊城医院诊断为多发子宫肌瘤症状后入住聊城医院，入院时检查宫体如孕3+月大小，大者位于右前壁，大小约6.2×5.7cm，边界清晰。5月13日，聊城医院对张万云进行了腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术+右侧卵巢黄体囊肿剥除术手术。术后复查，超声提示：右肾积水(0.8cm)、右侧输尿管扩张(0.7cm)，双侧输尿管口可见排尿，右侧排尿较对侧稍弱。5月19日，复查泌尿超声提示：右肾积水(0.8cm)、右侧输尿管扩张(0.7cm)，双侧输尿管口可见排尿，右侧排尿较对侧稍弱。当日出院，共住院8天。2016年5月21日，张万云因“腹痛伴恶心、呕吐一天”再次入住聊城医院，诊断为右输尿管梗阻并右肾积水、肠梗阻、腹膜炎、盆腔感染等，转入泌尿外科。5月24日，张万云及其家属要求出院到上级医院诊治，并签订自动出院知情同意书，此次共住院3天。2016年5月27日，张万云因“腹痛腹胀7天，阴道流尿2天余”入住齐鲁医院，诊断为输尿管阴道瘘、全子宫+双侧输卵管切除术术后，5月29日，齐鲁医院对张万云进行了全麻行输尿管-阴道瘘修补术手术，6月12日出院，住院16天。2016年9月9日，张万云因“拔除‘D-J’管后腰痛1周”再次入住齐鲁医院，诊断为右肾积水，9月13日，进行双镜联合探查+右肾造瘘术手术，9月21日出院，住院12天。2016年12月19日，张万云到解放军总医院就诊，初步诊断为右输尿管下段狭窄，2017年1月1日住院至1月5日，住院4天。以上张万云共计住院43天，共支付医疗费用57800.28元。 2017年5月23日，本院技术室根据原、被告双方选定的鉴定机构，委托天津市津实司法鉴定中心根据患者张万云的申请，对聊城市人民医院、山东大学齐鲁医院对张万云的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其与张万云右肾积水（0.8cm）、右侧输尿管扩张（0.7cm）、输尿管瘘等后果之间有无因果关系、参与度等事项及患者伤残等级、误工时间、护理人数、护理时间、营养期限等事项进行鉴定。 2017年9月27日，天津市津实司法鉴定中心出具鉴定意见：1.聊城市人民医院在对被鉴定人张万云诊疗过程中存在术前未告知替代治疗方法，未告知术式选择的过错，该过错使鉴定人张万云丧失了选择手术治疗、非手术治疗；选择术式，避免和减少并发症发生之间存在因果关系。建议聊城市人民医院对此应承担次要责任，C级（赔偿参考范围20%-40%）。2.聊城医院在对被鉴定人张万云诊疗过程中存在子宫切除术中造成输尿管阴道瘘的过错，该过错与被鉴定人张万云右肾积水、右侧输尿管扩张、输尿管阴道瘘的后果之间存在因果关系，建议聊城医院对此应承担完全责任，F级（赔偿参考范围90%-100%）。3.齐鲁医院对被鉴定人张万云医疗行为不存在过错，其右肾积水、右侧输尿管扩张、输尿管阴道瘘的后果与其医疗行为之间不存在因果关系，没有过错参与度。4.被鉴定人张万云为五级伤残。5.被鉴定人张万云误工时间为180日，营养期限为60日，护理时间为60日。建议护理人数为1人。张万云为此支付鉴定费16060元。 本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案和鉴定人员出庭接受质询的情况，本院认为，本案争议的焦点问题有三，一是结合司法鉴定意见，聊城医院对张万云的诊疗行为过错及责任比例；二是对张万云所做的伤残鉴定是否恰当；三是如何承担赔偿责任。 对于焦点问题一，本院结合鉴定意见和庭审时对鉴定人员质询的解答和医院专家的解答，本院认为张万云的病情具备手术指征，聊城医院采取手术治疗的时机和方式并无不当，对张万云术中造成输尿管损伤属不可避免的并发症，聊城医院不存在过错，对输尿管损伤后引发并发症“输尿管阴道瘘”与其诊疗行为的过错参与度分析，认为聊城医院对张万云术中造成子宫术中输尿管阴道瘘的损害后果应承担完全责任F级的意见，本院认为，通过病历记载和鉴定意见分析可以看出，张万云第一次术后出院，出院后2天因出现腹痛返院检查，即诊断为“输尿管梗阻并右肾积水”，5月23日患者家属要求自动出院，至5月27日入住齐鲁医院，主诉“腹痛7天，阴道流尿2天”，检查诊断为“输尿管阴道瘘”。期间，患者的病情从“输尿管梗阻并右肾积水”到“输尿管阴道瘘”病情加重与患者自己要求出院，贻误治疗时机不无关系，其自身应承担一定过错责任。本院酌定聊城医院承担70%的责任。 关于焦点问题二，对张万元云伤残鉴定时机是否恰当的问题，本院结合庭审鉴定人员和医院的质证意见认为，张万云目前是右肾造瘘，可以进行输尿管重建手术，鉴定人员也认为从理论上讲是可以实施的，且鉴定时距手术尚不满一年，而司法鉴定一般情况下应达到一年以上。故本院认为，鉴于张万云目前病情和身体状况，张万云仍可以进行本应的手术，以达到更好的治疗效果，尚有进一步治疗的可能和康复的可能，故对于鉴定意见参照永久性输尿管腹壁造口的鉴定标准确定的五级伤残等级的鉴定意见，时机尚不恰当，本院不予采信。张万云可在治疗完全终结后另行进行鉴定，主张自己的权利。 关于焦点问题三，根据《侵权责任法》第十五条的规定承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。据此，对于原告张万云主张的损失赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下： 1.医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。原告张万云五次住院共支付的医疗费用为57800.28元，根据本院确定的过错比例，聊城市人民医院应承担的医疗费为57800.28元×70%＝40460元。对于原告主张超出的部分，本院不予支持； 2.护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告张万云的主张标准计算有误，患者张万云五次住院共计43天，司法鉴定意见确定的护理时间为60天。参照济南市护工市场价格，聊城市人民医院应承担的护理费应为60天×160×70%＝6720元。对于原告主张超出的部分，本院不予支持； 3.误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。因患者张万云作为从事交通运输行业的人员，2016年山东省聊城市交通运输业城镇私营单位就业人员平均工资为43173元，本院结合鉴定意见误工时间180天，聊城市人民医院应承担的误工费应为43173÷365×180×70%＝14904元。对于原告主张超出的部分，本院不予支持； 4.交通住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据相关法律规定和张万云从聊城到济南、北京多次就诊实际情况，酌情支持原告张万云60**元。对于原告主张超出的部分，本院不予支持； 5.住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元，原告主张的标准有误，本院予纠正。故对于原告主张伙食补助费应为43天×100元×70%＝3010元。对于原告主张超出的部分，本院不予支持； 6.营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条的规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本院结合鉴定意见营养期限为60天，酌定聊城市人民医院应承担的营养费应为60天×50元×70%＝2100元。对于原告主张超出的部分，本院不予支持； 7.精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。本院根据被告聊城医院的过错程度、具体情节、侵权行为的后果和侵权人承担责任的能力，酌情支持30000元。 对于原告张万云主张的后续治疗费，可在实际发生后另行主张权利。 综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条的规定，判决如下： 一、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云医疗费40460元； 二、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云护理费6720元； 三、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云误工费14904元； 四、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云交通住宿费6000元； 五、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云住院伙食补助费3010元； 六、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云营养费2100元； 七、被告聊城市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张万云精神抚慰金30000元； 八、驳回原告张万云的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费人民币13330元，由原告张万云承担5330元，被告聊城市人民医院承担8000元；鉴定费16060元，由原告张万云承担6060元，由被告聊城市人民医院承担10000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，并预交上诉案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审 判 长  谭树杰 人民陪审员  咸维玲 人民陪审员  李 祎 二〇一九年三月五日 书 记 员  庞嫣然