湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）长中民二终字第02484号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司浏阳支公司.负责人陈勇璇，总经理。委托代理人陈鸿南，湖南人和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）张某。委托代理人邱志。上诉人中国平安财产保险股份有限公司浏阳支公司（以下简称平安财保公司浏阳支公司）因与被上诉人张某意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（2013）浏民初字第03126号判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了案件，现已审理终结。原审法院经审理查明：2011年7月25日，捞刀河公司项目部在平安财保公司浏阳支公司处就浏阳市工业园中央财富广场的建筑工程项目投保了平安建筑工程团体意外伤害保险和健康保险，投保人数200人，保险费合计70000元。保险期限自2011年7月26日起至2012年12月25日止，团体意外伤害保险每人200000元，团体意外伤害医疗保险毎人20000元。张某是捞刀公司聘请的员工。2011年7月28日上午，张某在捞刀河公司项目部工地搭建钢筋棚时，不慎从高处摔下致伤。张某受伤后，被送往浏阳市中医院和湖南湘雅医院治疗。2012年5月26日，张某与捞刀河公司达成事故处理协议，赔偿意见为：1、对住院期间所用医疗费用和支付经费近400000元由捞刀河公司项目部承担。2、对伤者目前伤情病况，需要休养理疗康复，对养伤期间护理、工资、生活营养补助采取一次性终身补偿解决。3、对本次事故一次性赔偿500000元。2012年6月7日，张某的伤情经长沙市浏阳河司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人张某因高坠致伤，致脊柱损伤遗留截瘫，该损伤符合《残疾程度与给付比例表》第二级（给付比例为75%）。2012年12月21日，平安财保公司浏阳支公司作出的意外险及健康险客户理赔通知书认定：经审核，被保险人张某因未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引发保险事故已做责任免除约定，故本次不予给付保险金。张某因对平安财保公司浏阳支公司的理赔处理意见不服，遂向原审法院提起诉讼。原审法院认为，张某与平安财保公司浏阳支公司之间保险合同关系合法有效。张某在事故发生时已与捞刀河公司建立劳动合同关系，是捞刀河公司雇佣的员工。捞刀河公司项目部支付的70000元保险费，收款方是中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，为此，湖南省长沙市浏阳河司法鉴定所接受中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司委托对张某作出伤残司法鉴定有效，予以认定。平安财保公司浏阳支公司对保险合同格式条款中规定的免责条款要履行明确说明义务。平安财保公司浏阳支公司至今没有向原审法院提供对该免责条款履行了明确说明义务，为此，原审法院认定张某不受该保险格式合同中免责条款的约束，平安财保公司浏阳支公司对被保险人张某应承担保险赔偿责任。张某的诉讼请求成立，予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国劳动合同法》第七条的规定，判决如下：平安财保公司浏阳支公司于判决生效后10日内支付张某保险赔偿费人民币170000元（其中医药费20000元；保险金额限额赔偿额150000元）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，由平安财保公司浏阳支公司负担。上诉人平安财保公司浏阳支公司不服原审判决，向本院上诉称：原审判决缺乏事实和法律依据：（一）张某本人和湖南捞刀河建筑集团有限公司均未出庭应诉，张某是否为被保险人的基本事实没有查清。张某没有提供事实劳动关系证明、劳动关系仲裁及工伤认定等合法有些证据，不能排除恶意串通、虚构保险事故骗取保险金的可能。另外上诉人通过调查张某提供浏阳市安全监察管理局的证明，该证据系伪造且提供了调查证据，但原审法院对该证据仍予以采信，违背了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定。（二）张某事发后11天才报案，导致上诉人没有现场勘验和调查，保险事故的性质和原因无法确定，张某亦没有提供事故现场勘验、坠落痕迹鉴定、现场照片、报警记录等，也没有任何的目击证人证言、相关职能部门的事故认定等证据，原审法院主观认定其为保险事故侵害了上诉人的合法权益。保险合同条款约定，保险事故发生后应当在48小时内通知保险人。同时，根据张某理赔申请书中的郑重声明，因报案通知迟延致使本次事故保险责任无法确定的，由被保险人承担相关责任。（三）张某的医疗损失没有提供任何医疗费发票和病历资料证明，但原审法院仍予以认定。（四）张某的伤残鉴定不是我司委托鉴定，但原审法院仍主观认定《残疾程度与给付比例表》第二级（给付比例为75%）有效。（五）张某与湖南捞刀河建筑集团有限公司之间的赔偿处理协议的真实性、有效性和是否实际履行等关键问题均未查清。第一、该赔偿协议没有提供支付凭证；第二、赔偿协议的签订时间是2012年5月26日，而鉴定时间是2012年6月7日，捞刀河公司既不分责任也不对伤残进行鉴定就愿意赔偿五十万元违背常理。（六）原审法院认定保险合同免责条款无效侵害了平安财保公司浏阳支公司的合法权益。本案中，“未取得对应的特种作业证书不能进行特种作业”属于《安全生产法》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》、《建筑施工特种作业人员管理规定》中的禁止性规定情形，上诉人已将该情形作为保险合同免责条款的免责事由且已尽到了提示义务。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判平安财保公司浏阳支公司不承担责任。被上诉人张某答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。二审过程中，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：（一）关于张某是否系被保险人的问题。平安财保公司浏阳支公司上诉认为，张某是否为被保险人的事实未查清。本院认为，张某提供了《赔偿处理协议》、《司法鉴定意见书》、《调查报告》、《保险事故询问笔录》及湖南捞刀河建设集团有限公司出具的证明等一系列证据，且上述证据相互印证，可以认定张某为本案被保险人，故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。（二）关于本案保险合同格式条款中规定的免责条款是否有效的问题。根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，保险合同特别约定第7条规定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。该条款系格式条款，免除了保险公司的责任，排除了被保险人的主要权利，且平安财保公司浏阳支公司亦未提供证据证实其已采取合理的方式提请对方注意该条款，并对该条款进行了说明。依据上述法律规定，原审认定本案保险合同格式条款中规定的免责条款无效并无不当，上诉人认为上述免责条款有效的上诉理由不能成立，本院不予支持。（三）关于原审判决平安财保公司浏阳支公司支付张某的医疗损失20000元是否恰当的问题。平安财保公司浏阳支公司上诉认为张某的医疗损失没有提供任何医疗费发票和病历资料证明，原审判决平安财保公司浏阳支公司支付张某的医疗损失没有依据。对此本院认为，本案保险单已明确约定团体意外伤害医疗保险每人20000元，原审根据该约定判决平安财保公司浏阳支公司支张某的医疗损失20000元并无不当，故平安财保公司浏阳支公司的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。此外，平安财保公司浏阳支公司上诉认为张某与湖南捞刀河建筑集团有限公司之间的赔偿处理协议的真实性未查清，对此本院认为，张某与湖南捞刀河建筑集团有限公司之间是否达成赔偿处理协议不能成为平安财保公司浏阳支公司拒赔的理由，故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人平安财保公司浏阳支公司的上诉理由不能成立。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3700元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司浏阳支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  欧阳宁审 判 员  何豪杰代理审判员  张芳芳二〇一四年六月十六日书 记 员  陈俊宇附相关法律条文：第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。