上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2014）宝民一（民）初字第3115号原告徐秀英。委托代理人袁永兴。被告敖丹。被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。负责人张渝。委托代理人陈琦，上海市嘉诚律师事务所律师。原告徐秀英诉被告敖丹、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“保险公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2014年4月14日立案受理后，依法由审判员陆士忠适用简易程序公开开庭进行了审理。原告徐秀英的委托代理人袁永兴、被告敖丹、被告保险公司委托代理人陈琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐秀英诉称，2013年5月12日10时15分许，原告乘坐案外人顾某某驾驶的苏BSXX**轿车在行驶中与被告敖丹驾驶的沪K8XX**轿车发生交通事故，致原告受伤。后经交警部门认定，被告敖丹承担事故全部责任。诉讼要求被告赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）11，992.30元（已扣除105元伙食费）、住院伙食补助费140元（20元／天×7）、护理费4，500元（1，500元／月×3）、营养费1，350元（30元／天×45）、残疾赔偿金80，376元，精神损害抚慰金5，000元、交通费150元、鉴定费2，400元。上述费用要求被告保险公司在交强险及商业险范围内承担赔偿责任，其中精神损害抚慰金在交强险中优先支付，赔偿不足或不能部分，由被告敖丹承担赔偿责任。被告敖丹辩称，对事故发生、责任认定没有异议。对于原告的诉请，依法予以处理。被告保险公司辩称，对事故发生、责任认定没有异议，肇事车辆在被告处投保交强险及商业险（100万元，不计免赔），愿意在保险范围内承担相应的赔偿责任，对于原告的诉请：医疗费需扣除无病历的17元及非医保部分；住院伙食补助费依法认定；护理费认可900元／月计算60天；营养费由法院依法处理；残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费依法处理；鉴定费不属于保险范围。经审理查明：一、2013年5月13日10时15分许，原告乘坐案外人顾某某驾驶的苏BSXX**轿车在行驶中与被告敖丹驾驶的沪K8XX**轿车发生交通事故，致原告受伤。后经交警部门认定，被告敖丹承担事故全部责任。二、事发后，原告至有关医院治疗，并支付相应医疗费。为诉讼、鉴定、治疗等支付一定数额的交通费。三、被告保险公司为涉案沪K8XX**轿车承保了交强险及商业险（100万元，不计免赔），本次事故发生在保险期间内。四、原告伤势经司法鉴定，结论为构成XXX伤残。伤后休息120日，护理60-90日，营养45日。为此原告支付鉴定费2，400元。五、原告系农业非家庭人口。以上事实，有户口簿、病历、医疗费发票、道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、保单、交通费票据、《鉴定意见书》、鉴定费发票、商业保险条款及双方当事人的陈述等证据佐证，经庭审质证属实，本院予以认定。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。机动车之间发生交通事故，造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照各自过错的比例分担责任。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。本案中被告敖丹负事故全部责任，故原告所受合理损失由被告保险公司在交强险责任限额范围内按照实际损失赔偿，不足部分，由被告敖丹承担赔偿责任。鉴于涉案车辆在被告保险公司处投保了商业三者险，且约定有不计免赔特别条款，故被告保险公司应根据保险合同的约定，对应当由被告敖丹承担的超过交强险责任限额范围的赔偿部分承担赔偿责任。仍有不足的，由被告敖丹承担赔偿责任。关于商业三者险的赔偿范围。商业三者险的赔偿范围应当根据保险人和被保险人约定的商业保险合同以及有关法律规定加以确定。关于医疗费中的非医保部分：被告保险公司根据《商业第三者责任保险条款》（以下简称“《保险条款》”）的约定主张医疗费中的非医保部分不属于商业三者险的赔偿范围，不予赔偿。本院认为：该条款系被告保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，可能存在多种理解，条款只明确约定了被告保险公司单方核定医疗费用的方式和标准，并不能当然从中推断出被告保险公司对医疗费中的非医保部分不予赔偿的结论。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在该争议条款含义不明、存在争议的情况下，应当作出有利于投保人的解释，即不应理解为被告保险公司对医疗费中的非医保部分不予赔偿。其次，即使该条款可以被理解为被告保险公司对医疗费中的非医保部分不予赔偿，该条款也属实质上的责任免除条款。根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，被告保险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，该条款并未被约定在《保险条款》的责任免除部分，亦未以加粗字体等方式做出特别提示，被告保险公司亦未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。最后，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案中的《保险条款》属商业性的保险合同，被告保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待亦远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照被告保险公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了被告保险公司的风险，减轻了其义务，同时限制了投保人的权利，加重了投保人的义务。综上所述，本院认为，医疗费中的非医保部分属商业三者险的赔偿范围，理应由被告保险公司赔偿。2、关于鉴定费：本院认为，原告因伤鉴定，系为了查明原告伤情、确保案件公正审理的需要，所发生的鉴定费属必然且合理，无需征得被告保险公司同意，故鉴定费属商业三者险的赔偿范围，理应由被告保险公司赔偿。关于具体赔偿项目与数额：1、医疗费：根据原告提供的票据，原告支付11，992.30元（已扣除105元伙食费），该费用确系为治疗原告伤情所发生的合理费用，且与相关病历相印证，故本院予以认定。2、住院伙食补助费：原告主张140元并无不当，本院予以支持。3、护理费、营养费：原告根据鉴定意见计算的期限并无不当，本院予以确认。关于护理费、营养费，本院分别酌情支持3，600元、1，350元。4、残疾赔偿金：原告系非农业家庭人口，根据鉴定意见，原告主张80，376元并无不当，本院予以支持。5，精神损害抚慰金：根据鉴定意见，原告主张5，000元并无不当，本院予以支持。6、交通费：根据原告就医治疗、鉴定等因素，原告主张150元并无不当，本院予以支持。7、鉴定费：原告主张2，400元，有票据为证，本院予以支持。上述1-7项原告合理损失合计105，008.30元，其中由被告保险公司在交强险责任限额范围内赔偿原告99，126元（含精神损害抚慰金5，000元），超出交强险部分的医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费，合计5，882.30元，根据保险合同的约定，该款由被告保险公司在商业三者险责任限额范围内赔偿原告。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔偿原告徐秀英医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金，合计99，126元，此款于本判决生效之日起十日内付清；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司在机动车第三者责任商业保险责任限额范围内赔偿原告徐秀英医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费，合计5，882.30元，此款于本判决生效之日起十日内付清；三、原告徐秀英其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1，209元，由被告敖丹负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员  陆士忠二〇一四年六月十六日书记员  冯学梅附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。二、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。……三、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。……四、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。五、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。