湖北省咸宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂咸宁中民二终字第79号上诉人（原审被告）：通城县人民医院。法定代表人：金凌应，通城县人民医院院长。委托代理人：吴四国，湖北泰元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴某。原审被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院。法定代表人：徐永健，该医院院长。委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。上诉人通城县人民医院因与被上诉人吴某及原审被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省通城县人民法院（2013）鄂通城民初字第00331号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审认定，2012年10月4日，吴某因“便血、排便困难半月”到同济医院外科门诊就诊。初步诊断：直肠癌。治疗意见：行结肠镜、乙肝全套检查。同年10月5日，同济医院电子结肠镜检查报告单：直肠：距肛缘约10厘米，见菜花样肿物围绕管腔生长，表面呈结节样，充血糜烂，披污秽苔，质脆，触之易出血。管腔狭窄。尚能通过肠镜。镜检结论：直肠癌。同年10月6日9时41分，吴某入住同济医院胆胰外科。入院后查粪便隐血阳性，糖链抗原19-9140.05U／ml，癌胚抗原6.66ng／ml。住院期间拟行手术治疗，但吴某要求出院，告知出院相关风险后仍要求出院。2012年10月8日13时31分，吴某出院。同年10月8日，同济医院病理检查报告单：病理诊断：直肠腺癌。出院诊断：直肠癌。出院医嘱：1、回当地医院继续治疗；2、注意休息，适当活动；3、不适随诊。同年10月8日9时20分，吴某因“大便秘结，便中带血三月余”入住通城县人民医院外一科。入院查体：T36.9℃，P76次／分，R20次／分，BP120／70mmHg，神清，头、胸、肺、腹检查未见明显异常。肛诊：距肛缘约4厘米处可及约3×2厘米包块，质硬，表面粗糙不平，触之有少许血丝沾染指套。门诊资料：武汉同济肠镜及病检：直肠腺癌。初步诊断：直肠恶性肿瘤。诊疗计划：1、完善各相关检查；2、行肠道准备；3、择期手术。10月15日，拟行“直肠癌根治手术”，通城县人民医院对患者的家属告知了手术可能出现的并发症及不良后果，其中第5条其它要说明的问题：1）术中如发现肿块已侵及周围，难以剥离，则只行改道手术，如侵及肛门或位置过低，则需切除肛管，重新改造。2）术中需要使用吻合器材。3）术后可出现肠粘连，肠梗阻，腹腔脓肿，尿漏，出血，吻合口漏，肿疚；肿瘤转移复发等，必要时需再次手术。4）术后尚需进一步治疗（如化疗等）。原告的妻子葛某理解并在《手术前谈话记录》上签字。同年10月16日8时0分，吴某的妻子葛某在麻醉知情同意书上签字。同年10月16日在全麻插管下为原告行“直肠癌根治术”。手术经过：1、麻醉成功后，患者取截石位，常规术野消毒铺巾。2、取左下腹旁正中切口长约15厘米，依次切开各层，打开腹腔，常规止血护皮，3、探查见直肠下段约6×5厘米包块，距肛门约4厘米，未突破浆膜层，未见明显转移病灶，直肠上和肠系膜下血管根部周围无肿大淋巴结。常规结扎肠系膜下血管，挖除肛门，将乙状结肠残端于左下腹造瘘。检查无出血及遗漏，置管于盆腔引流。4、清点器械敷料无误，关闭腹腔，缝合各层及皮肤，固定引流管，无菌敷料覆盖。麻醉满意，手术顺利。术后予以抗炎、止血、抑酸、支持、对症治疗。同年10月19日，病理诊断报告：直肠腺癌（中-低分化）侵及全层，肿块近侧直肠手术断端切片及癌累及。肠系膜内淋巴结（3／9）枚切片内癌转移。另见带肛门的少许肠组织，肛门侧手术断端切片内未见癌，对侧肠组织断端切片内有癌。同年10月19日，拟行“造瘘口成形术”，通城县人民医院向吴某及其家属告知了手术可能出现的并发症及不良后果，吴某的妻子葛某理解相关谈话内容，并在手术同意书上签字。同年10月19日10时35分，吴某术后首次病程记录：术中诊断：直肠恶性肿瘤术后；手术方式：结肠造口延迟成形术；麻醉方式：连硬麻醉。手术简要经过：麻醉成功后，仰卧位于手术台，常规皮肤消毒铺巾，切除失活结肠，严格消毒后将结肠浆粘膜与皮下及皮肤缝合，用凡士林纱条填充后包扎。检查无出血及遗漏，置管于盆腔引流。术后予以抗炎、止血、抑酸、支持、对症治疗。同年10月28日8时12分，吴某出院。出院诊断：直肠恶性肿瘤。出院时情况：患者一般情况可，无腹痛及呕吐，不烧，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。体检：生命体征平稳，神清，巩膜无黄染，心、肺听诊无异常。腹平软，无压痛，切口无红肿渗液。出院医嘱：1、注意饮食及休息；2、继续换药治疗；3、按时化疗；4、不适随诊。吴某现在每天必须挎着套装袋子装粪便。吴某以通城县人民医院、同济医院极其不负责任的行为造成其精神和肉体痛苦为由诉至法院，请求法院判令通城县人民医院、同济医院共同赔偿各项损失850000元（医药费、误工费、护理费、残疾辅助用具费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金）。本案诉讼费用全部由通城县人民医院、同济医院共同承担。2013年6月18日，咸宁市医学会咸医鉴（2013）007号医疗事故技术鉴定书，该鉴定分析意见为：1、通城县人民医院在对吴某的诊疗过程中存在以下医疗过失行为：术前告知不具体，没有向吴某及其家属明确告知行“直肠癌根治手术”时要切除肛门。2、吴某存在肛门缺如的损害后果。3、吴某自身疾病直肠腺癌有“直肠癌根治手术”手术指征，且肿块距肛门近，肿瘤侵润周围组织范围较广，手术范围较大，难以保留肛门，是导致吴某肛门缺如损害后果的主要原因。因医方在术前没有向吴某及其家属明确告知行“直肠癌根治手术”时要切除肛门，对吴某选择治疗方式和选择治疗医院有一定的影响，故医方的医疗过失行为与吴某的损害后果之间有一定的因果关系。4、医疗过失行为对吴某肛门缺如的损害后果承担次要责任。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担次要责任。医学护理建议：定期复诊。参照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，吴某的赔偿项目有：医疗费用118135.01元、陪护费17784.93元（35179元／年÷360天×182天）、误工费17784.93元（35179元／年÷360天×182天）、住院伙食补助费9100元（182天×50元／天）、残疾生活补助费85845元（5723元×30年×50％）、残疾辅助用具费28800元［（4元／天×30天）×12月×20年］、被扶养人生活费42922.5元（被扶养人吴馨怡于2012年12月24日生，5723元／年×15年×50％）、精神损害抚慰金18000元，合计338372.37元。一审认为，吴某因“大便秘结、排便困难半月”入住同济医院治疗，尔后吴某因“大便秘结、便中带血三月余”又入住通城县人民医院治疗，吴某与通城县人民医院、同济医院形成医患关系。通城县人民医院、同济医院应当对吴某进行积极妥善治疗。判定通城县人民医院、同济医院承担医疗损害责任的前提是通城县人民医院、同济医院的医疗行为与吴某人身损害后果之间是否具有因果关系，吴某自身疾病直肠腺癌有“直肠癌根治手术”手术指征，且肿块距肛门近，肿瘤侵润周围组织范围较广，手术范围较大，难以保留肛门，是导致吴某肛门缺如损害后果的主要原因。吴某自己应当负60％主要责任；因通城县人民医院在术前没有向吴某及其家属明确告知行“直肠癌根治手术”时要切除肛门，对吴某选择治疗方式和选择治疗医院有一定的影响，故通城县人民医院的医疗过失行为与吴某的损害后果之间有一定的因果关系。通城县人民医院的医疗过失对吴某肛门缺如的损害后果承担40％次要责任。同济医院对吴某进行符合诊疗规范的诊疗，其医疗行为与吴某人身损害后果之间无因果关系，对吴某请求同济医院承担赔偿责任，一审不予支持，同济医院不承担任何过错责任。吴某对咸宁市医学会作出咸医鉴（2013）007号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论提出异议，但未能提供证据反驳该鉴定结论，故对吴某的异议理由，不予采信。经咸宁市医学会作出咸医鉴（2013）007号医疗事故技术鉴定书鉴定本病例属于三级甲等医疗事故，参照《医疗事故分级标准（试行）》规定，吴某已构成六级伤残损害后果。依照《医疗事故处理条例》第五十条的规定，吴某的赔偿项目有：医疗费用118135.01元、陪护费17784.93元（35179元／年÷360天×182天）、误工费17784.93元（35179元／年÷360天×182天）、住院伙食补助费9100元（182天×50元／天）、残疾生活补助费85845元（5723元×30年×50％）、残疾辅助用具费28800元［（4元／天×30天）×12月×20年］、被扶养人生活费42922.5元（5723元／年×15年×50％）、精神损害抚慰金18000元，合计338372.37元。应由通城县人民医院承担40％的赔偿责任即135348.95元，由吴某自负60％的责任即203023.42元，通城县人民医院为吴某已花费鉴定费用2000元，按双方当事人责任比例承担费用，通城县人民医院承担1200元，吴某自负800元；对吴某请求同济医院承担赔偿责任，一审不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗事故处理条例》第五十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由通城县人民医院赔偿吴某各项损失135348.95元，扣除已垫付的费用800元，余款134548.95元由通城县人民医院在本判决书发生法律效力后一个月内一次性支付给吴某。二、驳回吴某的其他诉讼请求。本案案件受理费1300元，由吴某承担780元，由通城县人民医院承担520元。通城县人民医院不服前述判决，向本院提起上诉，请求依法改判。事实与理由是：一、上诉人作为医方，仅应对医疗过失行为造成的损失承担相应过错责任，无义务对患者治疗原发疾病的费用承担责任，一审将患者治疗原发疾病损失一并列入其损失错误。吴某的损失具体如下：医疗费15710.55元，护理费为2024元（35179÷365×21），误工费2024元（35179÷365×21），住院伙食补助费1050元（21×50），合计20808.55元，其他损失不应作为本案损失认定。上诉人仅应对吴某20808.55元损失按责任比例赔偿。二、吴某并没有提供证据证明其所需残疾辅助器具及用具的价格、使用年限，应承担举证不能的法律后果。国产普通型的肛门袋每天为1.4元，一审计算每天4元毫无依据，一审认定残疾辅助器具费28800元错误。三、上诉人的过错为告知不具体，承担责任比例不应超过30%，一审判令上诉人承担40%责任过高。吴某口头辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。同济医院口头辩称，其在本次纠纷中没有过错，一审没有判决答辩人承担责任正确。二审经审理查明，吴某于2012年10月6日至同年10月7日在同济医院住院治疗2天，于2012年10月8日至同年10月28日在通城县人民医院住院治疗21天，于2012年11月19日至2013年2月20日在湖北省肿瘤医院住院治疗93天，于2013年6月3日至同年7月30日在湖北省肿瘤医院住院治疗57天，于2013年12月4日至同年12月6日在湖北省肿瘤医院住院治疗2天，共花医疗费116135.01元，其中在通城县人民医院花医疗费15710.55元。吴某女儿吴馨怡生于2012年12月24日。还查明，吴某的物质损失包括：医疗费15710.55元、护理费2024元、误工费2024元、住院伙食补助费1050元、残疾赔偿金78520元、被抚养人生活费42922.5元、残疾辅助器具费28800元，合计171051.05元。除上述事实外，一审认定的其他事实属实，二审继续予以认定。综合各方当事人上诉与答辩的情况，本院认为，本案争议的焦点，一是吴某因本案所致损失为多少，二是本案责任比例如何划分。关于焦点一。本院认为，吴某本身患有直肠癌，需要治疗，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第二十八条的规定，其损失包括通城县人民医院医疗费15710.55元、护理费2024元（35179÷365×21）、误工费2024元（35179÷365×21）、住院伙食补助费1050元（21×50）、残疾赔偿金78520元（7852×20×50%）、被抚养人生活费42922.5元（5723×15÷2）、精神损害抚慰金18000元、残疾辅助用具费28800元（4元／天×30天×12月×20年），合计189051.05元。吴某在同济医院、湖北省肿瘤医院治疗原发疾病产生的费用包括医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费，不应列入吴某损失范围。残疾辅助器具费、残疾赔偿金以及被抚养人生活费系通城县人民医院医疗行为造成的，一审将其纳入损失并无不妥。关于焦点二。本院认为，吴某向原审法院起诉后，经吴某、通城县人民医院协商选定并由一审法院委托，咸宁市医学会鉴定认为，通城县人民医院存在告知不明确的过错，承担次要责任。双方当事人对此结论并无异议，一审法院予以采信并判令通城县人民医院承担40%责任并无不妥，通城县人民医院减轻其责任比例的上诉请求不能成立。综上，本院认为，一审认定吴某损失、将精神损害抚慰金计入吴某损失并按责任比例分摊、适用《医疗事故处理条例》错误，应予纠正。通城县人民医院核减吴某损失的请求成立，应予支持，但其他上诉请求不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销通城县人民法院（2013）鄂通城民初字第00331号民事判决第二项；二、变更通城县人民法院（2013）鄂通城民初字第00331号民事判决第一项为：吴某的物质损失171051.05元，由通城县人民医院赔偿68420.42元，通城县人民医院还应赔偿吴某精神损害抚慰金18000元，合计通城县人民医院应赔偿86420.42元，扣减已垫付的800元，还应支付85620.42元，此款限本判决生效后十日内付清；三、驳回吴某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审诉讼费按一审判决执行，二审诉讼费1300元，由吴某负担800元，通城县人民医院负担700元。本判决为终审判决。审判长  徐金美审判员  夏昌筠审判员  陈继高二〇一四年五月十九日书记员  胡立伟