汕头市金平区人民法院民 事 判 决 书（2014）汕金法民三初字第51号原告沈忆勇，男，汉族，1966年7月11日出生，住所地汕头市。被告中国平安人寿保险股份有限公司汕头中心支公司，住所地汕头市。负责人林凯。委托代理人郑家儒，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司职员。原告沈忆勇诉被告中国平安人寿保险股份有限公司汕头中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年3月12日立案受理后，依法由审判员林贤珠适用简易程序于2014年4月1日、2014年4月15日、2014年5月7日、2014年5月19日公开开庭进行了审理。原告沈忆勇、被告的委托代理人郑家儒均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告于2000年8月31日作为投保人为妻子（被保险人）向被告购买平安福寿两全保险（9906），保险合同号码列：P047XXXX。上述合同中双方约定，在缴纳主险平安福寿（740）保费后，投保人还购买“附加一年期短险：配偶意外伤害（191）、意外医疗（192）两险种，并分别缴纳保险费19元、44元。合同签订后，原告均按时足额缴纳保险费，履行约定之义务。2013年7月14日，原告因出差乘坐飞机时由于发生意外，导致有闷塞感，听力下降，就近在汕头市龙湖区人民医院治疗，经医生诊断：双耳听力下降，耳膜显黄油色，可见积液征，为急性中耳积液。经三次治疗，效果不明显改善，后转汕头大学医学院第一附属医院治疗，已痊愈。医疗期间共花费医疗费502.03元，根据原被告的保险合同约定，扣除100元基本费用后，被告应理赔原告402.03元。意外伤害事故发生后，原告除积极治疗外，及时向被告工作人员反映，也通过电话向被告报案（报案号：MC01XXXX，案件号：D040XXXX），但被告不顾事实，不讲事业信誉，于2014年1月21日作出《理赔决定通知书》，声称“经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：歉难给付保险金”，其理由是“被保险人本次事故无对应的保险责任”。在原告办理理赔申请时，被告受理理赔申请的工作人员匪夷所思地以“为什么整架飞机只有你一个人发生这样的事故，所以不属于意外伤害”作为其拒赔的理由，更让人无法接受。请求判决：1、被告支付原告因意外伤害医药费402.03元；2、本案诉讼费由被告承担。原告于2014年4月15日，在庭审上以被告在《平安附加意外伤害保险条款》（下称附加意外伤害条款）第三条所约定的扣除合理医疗费用100元部份再给付的规定，违反《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题解释（二）》第九条第一款、第十三条的有关规定，被告末履行告知原告的法定义务，该条款应视为无效条款为由，变更诉讼请求1为：请求被告支付原告因意外伤害医药费502.03元。2014年5月19日原告又在庭审上以被告在法院两次开庭审理案件后，故意无中生有，隐瞒事实，提出原告发生事故时所遭受人身伤害损失不在其保险期间，导致原告为此做出大量的调查取证工作，发生大量误工费及交通费为由，增加请求判令被告赔偿原告误工费、交通费14000元。原告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、《居民户口本》；2、《结婚证》；3、《原告身份证》。证据1至3证明原告与被保险人陈某系夫妻关系以及原告具有诉讼主体资格。4、《企业机读档案登记资料》1份，证明被告的主体资格。5、《人身保险合同》1份，证明原、被告的保险合同关系。6、《发票联》1份，证明原告已按时足额缴纳保险费，履行约定的之义务。7、《广东省医疗机构门（急）诊通用病历》1份，证明原告因意外伤害就诊情况。8、《收据》、《交费清单》各1份，证明原告因意外伤害所支付的费用。9、《理赔决定通知书》1份，证明被告拒绝理赔的通知，以及被告未能说明拒赔的具体理由。被告辩称：一、原告没有提交证据证明其主张，医院诊断是中耳积液，并不是诊断为意外，原告没有证据证明发生意外。1、原告所受到的伤害不属于意外伤害。原告所提供的理赔资料“通用病历”显示：原告被诊断的症状是“中耳积液”，而中耳积液是慢性中耳炎的常见症状，当耳到咽喉的通路——耳咽管阻塞，患者的分沁物不能透过耳腔流至鼻腔排出，而是停留在中耳腔内，便形成中耳积液，属疾病范畴。根据双方于2000年8月29日签订的《附加意外伤害条款》第十七条“释义”部份第四款对“意外伤害”的范围明确约定为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。因此原告所受到的伤害不属于合同约定意外伤害。2、原告所患的中耳积液与乘坐飞机不具有因果关系。中耳积液属于疾病范畴，是经过病变不断演化形成的，而原告将其与乘坐飞机联系起来，不合常理。二、被告对合同相关条款及免责条款履行了明确说明义务，原告也已签字。三、原告增加诉讼请求判令被告赔偿原告误工费、交通费14000元，没有法律依据，纯粹是为了在上诉金额能够符合条件而增加。请求驳回原告全部诉讼请求。被告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、《营业执照》、《组织机构代码证》、《负责人身份证明》各1份，证明被告的主体资格。2、《人寿保险投保书》（下称投保书）1份，证明订立合同时，被告对原告进行了询问并对免责条款履行了告知义务。经开庭质证，被告对原告提交的上述证据的真实性、关联性、合法性均无异议。但对其要证明的内容有异议，对原告提交的证据6《发票联》只能证明2013年8月31日至2014年8月31日的保险期间，不能证明2013年7月14日属于保险期间。后在庭审中，被告撤回该意见，承认该时间属保险期间。证据5《人身保险合同》中对意外伤害的定义界定非常清楚，原告提交的证据7却表明其所诊断出的是中耳积液，中耳积液是慢性中耳炎的常见症状，属于疾病范围，并不是合同约定的意外伤害。原告对被告提交的证据1没有异议。对证据2有异议，认为：《投保书》里的内容均不是原告书写和勾选的，里面所列的声明内容与保险合同免责任条款是相分离的，其实原告并没有见到条款的内容，被告也没有进行明确解释。退一步讲，如果按被告所称的责任免除的条款所列举的11种情形，也并没有因个人疾病导致的伤害的内容。本院对原、被告提交的上述证据认定如下：对原告提交证据1—9，被告对其真实性均没异议，本院对其真实性予以采信；原告诉称其于2013年7月14日乘坐飞机的事实，虽未举证，但被告在庭审过程中，已承认原告该时间乘坐飞机的事实，故本院对该事实予以认定。对被告提交的证据1，原告没有异议，本院予以认定；对证据2《投保书》，原告虽有异议，但其对该《投保书》的亲笔签名在庭审中予以确认，故本院对该《投保书》的真实性予以采信。经审理查明：原告与陈雪芸系夫妻关系，2000年8月29日，原告为妻子陈雪芸向被告投保平安福寿两全保险及附加意外伤害保险，并签署了《投保书》，在该《投保书》中的投保须知上载明：“本投保书为投保人与保险公司所订立保险合同的组成部分。在填写投保书之前，请详细阅读投保险种的保险条款，确认条款含义。”投保声明栏载明：“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守，……。”原告及妻子分别在投保声明栏的投保人及被保险人／监护人签章处签名。2000年8月31日，原、被告双方签订了《人身保险合同》。同日，被告向原告出具《保险单》（保单合同号：P0478XXXX），其中载明：保险合同成立及生效日2000年8月31日；投保人沈忆勇、被保险人陈雪芸；投保主险平安福寿（740）；保险期间20年，交费年限20年，基本保险金额15000元，保险费718.50元；附加一年期短险保险对象均为配偶意外伤害保险金额10000元及意外医疗保险金额10000元；保险费分别为19元和44元，年保险费合计889.50元。上述保险合同签订后，原告依约交付了保险费。附加一年期短险的保险期间届满时，原告都向被告申请续保。原告最近续保交费时间是2013年9月3日，被告向原告开具发票，载明：保单合同号P0478XXXX；投保人沈忆勇、被保险人陈雪芸；保险项目保单年交第14次（2013年8月31日零时至2014年8月31日零时期间）；保险费889.50元、主险保费718.50元、附险保费171元。被告出具的格式合同条款《附加意外伤害条款》第一条载明“保险合同构成：本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种人身保险合同（以下简称“主合同”），主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部份。”第二条载明“保险对象：……；主合同被保险人投保本附加合同后，可选择为其配偶及子女投保本附加合同。”第三条载明“保险责任：在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：一、意外伤害保险金；二、意外残疾保险金；三、意外伤害医疗保险金。”第五条载明“保险期间：本附加合同的保险期间一年。期间届满时投保人可向保险公司申请续保，……本附加合同若与主合同一同投保，则本附加合同保险责任的开始时间与主合同保险责任的开始时间一致；……。”第十七条载明“释义：……意外伤害——指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。……”2013年7月15日，原告到龙湖区人民医院就诊，该医院在病历上记载：“昨天乘飞机时意外致双耳闷塞感，听力下降来诊；检查为双耳听力下降，鼓膜显黄油色，可见积液征（＋＋）；诊断急性中耳积液。”原告在龙湖区人民医院治疗后又转汕头大学医学院第一附属医院治疗至2013年7月29日，共花医疗费520.03元。随后原告向被告索赔。2014年1月21日，被告向原告作出《理赔决定通知书》，以原告本次事故无对应的保险责任为由拒绝理赔。原告遂于2014年3月12日向本院起诉，提出上述诉讼请求。本院认为：原告与被告签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规的规定，应认定为有效，具有法律的约束力。本案争议的焦点在于：1《附加意外伤害条款》第十七条对“意外伤害”释义条款的效力问题。2本案是否属意外伤害事故。原告的上述诉讼请求是否应予支持。1、关于《附加意外伤害条款》第十七条对“意外伤害”释义条款的效力问题。首先，《投保书》的投保须知上已载明：“在填写投保书之前，请详细阅读投保险种的保险条款，确认条款含义。”原告也已在该《投保书》上签名确认：“本人对投保须知及所投保险种的条款尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。”原告主张该《投保书》内容并非原告所写，不能证明被告提出的条款及资料是与原告协商并明确告知。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款的规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示，……。”因此，应认定该《投保书》是原、被告双方的真实意思表示，合法有效。其次，该释义条款对“意外伤害”的释义是：“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”该释义并不违反常理及专业意义。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，……人民法院应予认可。”的规定，本院予以认可。综上，附加意外伤害条款第十七条对“意外伤害”的释义是双方的真实意思表示，合法有效，应予认定。原告提出该条款释义是被告单方意思表示等主张理由不充分本院不予采纳。2、关于本案是否属意外伤害问题。本案中原告所患的急性中耳积液是一种疾病，该疾病可有多种病因，并与患者自身的身体机能、身体素质等自身因素有关，乘坐飞机因气压变化而产生的影响只是诱发该疾病的原因之一。原告主张其患急性中耳积液系因乘坐飞机后意外伤害所致，应提供相关证据予以佐证，但原告提供的病历仅反映原告患急性中耳积液，尚不能证明为乘坐飞机造成或意外伤害所致。案在审理中，原告申请对其乘坐飞机是否可能导致其患中耳积液进行鉴定，但经本院合法传唤原告无正当理由拒不到庭提交鉴定所需的相关资料及参与质证，致使无法进行鉴定，原告应当对该事实承担举证不能的法律后果。此外，如果原告所患的急性中耳积液是由于其自身存在不适宜乘坐飞机的因素，则乘坐飞机而可能造成的相应伤害是可以预见的、可以避免的，因而不是突发的。综上，由于原告未能充分举证证明乘坐飞机是造成其患急性中耳积液最直接、最有效、起决定性作用的近因，且属于附加意外伤害条款所约定的意外伤害保险事故的范畴，所以，原告主张本案属附加意外伤害条款所约定的意外伤害保险事故的依据不足，本院不予认定。基于上述理由，原告主张被告应赔偿原告的医疗费及误工费、交通费14000元的诉求，本院不予支持。综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院予以驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告沈忆勇的诉讼请求。本案受理费81元（减半收取）由原告沈忆勇承担。原告沈忆勇于本判决生效之日起七日内，向本院补交受理费56元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于广东省汕头市中级人民法院。审判员  林贤珠二〇一四年六月二十七日书记员  陈伦辉附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示，……。第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。