广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2014）佛南法民二初字第95号原告郑健泉，男，1983年6月5日出生，居住佛山市南海区。被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司，住所地佛山市南海区。负责人区建能。委托代理人李伟韬，男，1986年9月8日出生，居住佛山市南海区，是被告的职员。原告郑健泉为与被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司（以下简称太平洋保险南海支公司）财产损失保险合同纠纷一案，本院于2014年3月24日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年4月18日公开开庭进行了审理。原告本人及被告的委托代理人李伟韬均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年11月15日，原告在被告处为其所有的粤Y0Z1**号小型轿车购买了机动车交通事故责任强制保险、保险限额为50万元的商业第三者责任险及不计免赔险，保险期限从2012年11月15日零时起至2013年11月14日二十四时止。2013年6月1日12时05分，原告驾驶粤Y0Z1**号车行驶至桂城区南四路桂城医院门口路段时，与行人游燕发生碰撞，发生游燕受伤的交通事故。经交警部门认定，原告在事故中负全部责任，行人游燕无责任。事故发生后，伤者游燕被送往桂城医院及佛山市中医院住院治疗，两次治疗住院共55天。经过治疗后，伤者游燕就其因涉案交通事故造成的损失向佛山市南海区人民法院起诉郑健泉及被告太平洋保险南海支公司，佛山市南海区人民法院作出（2013）佛南法民五初字第2559号民事判决确认伤者游燕的损失共计42093.09元，原告已垫付的医疗费46327.74元（含被告在交强险医疗费额度内支付的10000元）、住院伙食费1021.19元、护理费4500元。原告于2014年1月7日就涉案交通事故造成的损失向被告提出索赔申请，但被告经审核确认属于保险责任的医疗费损失为原告已经垫付伤者游燕的医疗费46327.74元、住院伙食费1021.19元、护理费4500元，剔除被告在交强险医疗费额度内支付的10000元及伤者游燕的自费药8049.84元。被告于2014年1月20日将医疗费赔偿款33799.09元划入原告的农业银行夏教支行账号内。原告认为，原告自有的粤Y0Z1**号车在被告处购买了机动车交通事故责任强制保险及商业保险且涉案交通事故均发生在保险期限内，原告向伤者游燕垫付的医疗费46327.74元、住院伙食费1021.19元、护理费4500元亦经（2013）佛南法民五初字第2559号民事判决确认，上述费用应当由被告赔付给原告，现被告只向原告赔偿了33799.09元，还需赔偿原告8049.84元。故原告诉诸法院，请求法院判令被告向原告赔偿其向伤者游燕所垫付的医疗费、住院伙食费、护理费等交通事故损害赔偿款不足额部分8049.84元并承担本案的诉讼费用。被告答辩如下：1、被告已经向原告支付的赔偿款33799.09元是扣减了伤者游燕的自费药费用11108.51元与护理人员伙食费1000元的，且经原告与被告经协商后，双方已经就此赔偿款口头达成协议，原告同意被告扣减的赔偿款是8049.84元。2、佛山市南海区人民法院作出的（2013）佛南法民五初字第2559号民事判决确认了该案原告游燕的法定总损失及本案原告郑健泉垫付的费用，同时在判决书中作出指引由原告根据保险条款约定自行向被告办理理赔手续，被告已经依照保险合同约定向原告理赔其垫付款合共33799.09元，该赔偿款是在被告与原告达成协议并经原告同意的情况下由被告向原告支付的，原告在本案中的主张是没有依据的。3、根据交强险及商业第三者责任险条款第十九条及第十四条的约定，国务院卫生管理部门规定发生保险事故后保险人应当依照人身创伤诊疗指南及国家基本医疗保险标准核定相关的人身损害费用，被告严格依照保险条款的约定履行赔偿责任是合法合理的。综上所述，请求法院驳回原告的全部诉讼请求，被告不承担诉讼费用。原告在诉讼中提供以下证据材料证明其主张：1、原告的身份证复印件1份，证明原告的诉讼主体资格。2、被告的组织机构代码证复印件1份，证明被告的诉讼主体资格。3、粤Y0Z1**号车的行驶证及原告的驾驶证原件各1份，证明原告是粤Y0Z1**号车的所有人及具备合法的驾驶资格。4、机动车交通事故责任强制保险单、神行车保系列产品保险单原件各1份，证明原告为粤Y0Z1**号车在被告处购买了保险限额为122000元的交强险及保险限额为50万元的第三者责任保险及不计免赔险，保险期限均从2012年11月15日零时起至2013年11月14日二十四时止。5、道路交通事故认定书（简易程序）复印件1份［原件已经在（2013）佛南法民五初字第2559号案件中提交］，证明2013年6月1日12时05分，原告驾驶粤Y0Z1**号车行驶至桂城南四路桂城医院门口路段时，与行人游燕发生碰撞，发生游燕受伤的交通事故。经交警认定，原告在事故中负全部责任，行人游燕无责任。6、医疗费、住院伙食费、护理费收据及发票复印件共12份、佛山市中医院费用明细清单复印件共10页［原件已经在（2013）佛南法民五初字第2559号案件中提交］，证明原告向行人游燕垫付了医疗费46327.74元、住院伙食费1021.19元、护理费4500元。7、（2013）佛南法民五初字第2559号民事判决书原件1份，证明行人游燕就涉案机动车交通事故责任纠纷起诉本案原告及被告，经南海区人民法院判决确认行人游燕的损失共计42093.09元。8、机动车辆险索赔材料回执原件2份，证明原告就涉案交通事故向行人游燕垫付的费用向被告提出索赔，被告的工作人员分别于2013年6月5日及2014年1月7日签收原告提交的理赔材料。9、机动车保险损失计算书原件4份、机动车交通事故责任强制保险损失计算书原件1份，证明经被告审核，被告仅同意向原告赔偿因涉案交通事故造成原告的损失费用共33799.09元。10、原告的中国农业银行存折复印件1份，证明被告于2014年1月20日将涉案交通事故赔偿款33799.09元划入原告在中国农业银行股份有限公司南海夏教支行的账户中。经质证，被告对原告的证据发表以下质证意见：对原告的证据1-5、证据6中的医疗费收费收据、佛山市中医院费用明细清单、证据7、9-10的真实性、合法性、关联性均没有异议。对证据6伤者游燕的住院伙食费、护理费发票的关联性有异议，护理人员的护理费用已经包括了伙食费，伙食费并非法定赔偿项目，故被告不予理赔。对证据8机动车辆险索赔材料回执2份，对其中一份不是原告本人签名，也没有被告工作人员在落款处签名的回执的真实性、合法性、关联性不予确认。对另外一份的真实性没有异议。被告在诉讼中没有提供证据材料。经审核当事人提供的上述证据材料，本院认证如下：上述证据材料，除了证据8的其中一份保险索赔材料回执，被告对真实性有异议外，其余证据材料，当事人对真实性均没有异议，本院对其真实性予以认定。证据8中没有原告本人签名的索赔材料，被告不予确认，本院不作为认定事实的依据。综合对证据的认定，结合双方当事人在庭审中的陈述，本院认定原告起诉所述事实属实。本院认为，原告在本案中主张的金额为被告理赔后扣除的自费药部分金额及护理人员伙食费1000元。因护理人员伙食费原告已实际支付，该费用为原告在事故中实际损失的费用，被告应予赔付。至于被告是否可扣减自费药部分金额的问题，本院认为，国家基本医疗保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围，除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则，患者的支出均应属合理。国家基本医疗保险与交强险、第三者责任险的性质不同，设立目的不同，因而赔付范围当然亦应有所区别。本案中，被告未提供任何证据证明伤者使用的自费药部分不属治疗受害人疾病的合理支出；且限定患者的用药范围，不利于保护患者的健康权益，因此，保险合同中关于自费用药药费部分保险公司不赔付的约定为保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，上述保险条款无效。被告以此为抗辩理由请求拒付超出交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准的药物的费用，理由不成立，本院不予采纳。因此，被告无证据证明自费药部分药费的支出为与伤病无关及与本案事故无关的支出，该部分款项，被告应赔偿予原告。被告主张理赔时原告同意扣减赔偿款8049.84元，因原告不予确认，被告不能举证证明，本院对该抗辩主张不予采纳。综上，原告在本案中主张的金额属其在事故中支出的必要的、合理的费用，被告应予赔付；原告的主张有理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第六十五条、第六十六条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告郑健泉损失费用8049.84元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取25元（原告已预交），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司南海支公司承担，并应于给付上述款项同期迳付原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  郭焕桃二〇一四年五月四日书记员  黎秀萍