甘肃省某市市中级人民法院民事判决书（2014）张中民终字第305号上诉人（一审被告）中国某保险股份有限公司某市中心支公司。被上诉人（一审原告）甘肃某农村合作银行。上诉人中国某保险股份有限公司某市中心支公司（以下简称某市公司）因与被上诉人甘肃某农村合作银行（以下简称某合作银行）保险合同纠纷一案，不服某县人民法院（2013）民民初字第1016号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人某某市公司委托代理人赵某、被上诉人某合作银行委托代理人周某、杨某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明，2011年12月19日，某县某乡某村村民杨某1与原告签订一份借款合同，约定原告向杨某1贷款8万元，贷款期限自2011年12月19日至2013年11月18日，并由同村村民杨某2、杨某3提供保证担保。借款合同形成同时，杨某1与原告又签订一份由被告委托原告推销的安贷宝意外伤害保险合同。合同约定，保险金额为借款合同约定未偿还的贷款本息总额，保险期限自2011年12月20日至2012年12月19日，投保人杨某1缴纳保险费320元。杨某1在被保险人处签章，保险单中杨某1指定原告某合作银行作为身故保险金和残疾保险金的第一受益人，第二受益人为法定继承人。借款合同、保险合同签订后，被保险人杨某1于2012年5月30日在河南省平顶山市某县某工程打工时意外死亡，某县中医医院出具居民死亡医学证明书，证明被保险人属于猝死，某派出所出具死亡证明，被保险人因各种疾病死亡。后原告作为第一受益人向被告申请理赔时，被告某某市公司于2012年7月2日告知被保险人系疾病死亡，作出拒绝赔付的通知书。现原告作为第一受益人的身份起诉要求被告支付保险金8万元，诉讼费由被告负担。另查明，2010年12月11日原、被告签订了一份兼业保险代理合同，原告作为被告的代理人代理被告出售安贷宝意外伤害保险，原告在向被保险人杨某1出售保险时，没有告知被保险人保险合同B条款的内容。原告只是代签保单和收取保险费。保险单上所列免责条款并没有猝死一项。证人樊某、杨某1、杨某2的证言，证明原告作为被告的代理人在给被保险人出售保险时没有告知保险合同免责条款的内容。一审法院认为，本案被保险人杨某1与被告签订的安贷宝意外伤害保险合同，没有违反法律、法规的禁止性规定，合法有效。《保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。庭审中原告明确承认自己给被保险人出售安贷宝保险时，并没有附格式条款，对保险合同中免除保险人责任的条款也没有提示和作出明确说明。这份保险合同没有附安贷宝意外伤害保险条款(B款)的具体内容，也就是说猝死是否属于意外伤害事故，作为被告代理人的某合作银行并未向投保人杨某1告知，而被保险人按照合同约定全面履行了合同义务，依据法律规定责任应由委托方被告承担。现被告以猝死属安贷宝意外伤害保险条款(B款)的责任免除情形，被告不应承担保险责任。但因原告在代销该份保险时，未履行明确说明义务，故对被告认为猝死不属于意外伤害、不属于保险事故赔偿的理由本院不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民法通则》第六十三条之规定，判决被告中国某保险股份有限公司某市中心支公司支付原告甘肃某合作银行保险金80000元，限于判决生效后10日内付清。案件受理费1800元，由被告中国某保险股份有限公司某市中心支公司负担。宣判后，一审被告某某市公司不服，提起上诉认为，一审判决认定事实错误。杨某1购买的安贷宝保险单背面明确列明了保险责任，对责任免除条款以加黑字体予以提示，而一审判决以被上诉人的陈述，认定上诉人未向投保人就何种情况承担保险责任及免赔事项明确说明属错误认定。保险单背面的保险责任载明，在保险期间内，对被保险人负有的保险责任：若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，按保险单所载保险金额给付身故保险金，保险责任终止。而被保险人的死亡证明载明，死因推断为心源性猝死，作为国家正规医院出具的死亡证明无疑具有法律效力。由此，证明被保险人的死亡不是合同约定的意外伤害导致，而是被保险人自身疾病导致的死亡，故上诉人不应承担保险责任。请求二审法院查明事实后，公正判决。经本院审理查明，原告某合作银行代被告某某市公司与杨某1签订安贷宝意外伤害保险合同时，原告明确因该业务系新合作的业务，原告工作人员只是按银行的流程将保单、收据提供给投保人签字，保险条款未出具。另查明，2012年6月3日，被保险人杨某1生前的打工单位某集团公司项目经理部出具证明载明，杨某1在我部管段内出工的路上猝死。该证明的内容与死者家属证述的杨某1死亡的地点及情形不一致。还查明，叶县中医院出具的死亡证明载明，患者来院时各项生命体征已消失，瞳孔散大并固定，对光反射消失，心电图示无心电活动，死亡的主要疾病诊断为猝死，死因推断为"心源性猝死？"。再查明，被保险人持有的保单背面印有投保范围、保险责任、责任免除、受益人、拒保职业提示五项内容，保险责任栏目内载明，在本合同保险期间内，对被保险人负有的保险责任（2）、若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，按保险单所载保险金额给付身故保险金，保险责任终止。责任免除栏目内的十三种免责情形，未出现猝死免责的内容。猝死免责的内容出现在保险条款的释义部分，意外伤害指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。又查明，被保险人杨某1死亡时，未偿还原告的借款本息。本院认为，原告代被告向被保险人销售安贷宝保险时，被保险人在保单上签章，被保险人与上诉人的安贷宝保险合同即成立和生效。但因被保险人未收到保险条款，只收到保单，因此，保险条款对被保险人不产生效力，只有保单后附载的保险责任、责任免除、受益人、拒保职业提示等条款对被保险人有约束力。而保单后附载的责任免除情形虽以加黑字体予以提示，但免除责任的13种情形中不含猝死，因此，猝死不能成为上诉人拒赔的理由。上诉人认为，保单背面附载的保险责任载明，在保险期间内，对被保险人负有的保险责任：若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，按保险单所载保险金额给付身故保险金，保险责任终止。导致被保险人猝死的原因是意外伤害还是自身疾病。对此，本院认为，某县中医院出具的死亡证明载明，死因为猝死，死因推断为心源性猝死？。"问号"说明接诊大夫对自己推断的死因不确定，不确定的推断就不能作为认定猝死的原因，上诉人也就不能以不确定的心源性猝死推定死者系因疾病死亡。被保险人死亡后，其所在单位证明系在出工的路上猝死。某集团项目部出具的证明与上诉人向死者家属调查，被调查人证述的死亡情形不一致。本院认为，单位证明的效力应大于家属的证言，单位证明应予采信。上诉人与被上诉人又均认可被保险人死亡时，在其额头有一明显的肿包。被保险人额头的肿包应当是因受到意外伤害所致。本院认为，在叶县中医院出具的不确定死因推断不能作为认定死亡原因的情况下，被保险人死亡时额头又留有肿包，肿包是否系导致被保险人死亡的直接原因不能确定时，依据《保险法》规定的近因原则，其含义为"只有在导致保险事故的近因属于保险责任时，保险人才应承担保险责任"。本案中的保险事故的近因就是意外伤害，而意外伤害又属于保险责任范围。据此，上诉人应承担被保险人因遭受意外伤害导致死亡后，向被上诉人给付被保险人欠付的借款本息的保险责任，且借款期限也已届满。综上，上诉人的上诉请求及理由均不能成立。案经合议庭评议，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中国某保险股份有限公司某市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨海全审判员 齐 焕审判员 郭永旺二○一四年五月二十七日书记员 张丽君