山东省临沂市兰山区人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁1302民初18299号原告：李忠义，男，1976年3月22日生，汉族，住临沂市罗庄区，委托诉讼代理人：顾文轲，山东有泰律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地济南市泺源大街88号，统一社会信用代码：9137010086309207W。负责人：魏成和，经理，委托诉讼代理人：刘冠玖，山东图文律师事务所律师。委托诉讼代理人：张海燕，女，1990年6月10日生，汉族，中国人寿保险股份有限公司临沂分公司员工，住。原告李忠义与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险山东分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李忠义的委托诉讼代理人顾文轲，被告人寿保险山东分公司的委托诉讼代理人刘冠玖、张海燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李忠义向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令被告支付保险金及医疗费108900元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月13日原、被告签订保险合同，由原告在被告处投保，投保险种为：国寿祥瑞终身寿险，保险金额100000元；国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金额100000元；国寿附加终身疾病保险（尊享版），保险金额为100000元；国寿附加豁免保费重大疾病保险，被保险人王洪兰；以上保险期间均为终身。国寿长久客户意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保险期间1年；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，保险期间1年。保单生效日期为2017年3月14日。原告因病于2018年4月8日住院治疗，花费医疗费。因被告未支付原告的保险金，现原告诉至法院。被告人寿保险山东分公司辩称，投保属实，但是本案原告不符合领取保险金的法定条件，请法院依法查明案件事实，驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对于原告主张的投保事实，有原告提交的保险合同予以证实，被告无异议，本院予以确认。合同载明的国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险条款约定，重大疾病包含急性心肌梗赛。原告主张，我方经临沂市中医医院诊断罹患急性心肌梗死，于2018年4月8日至4月20日在该院住院治疗，所花费的医疗费经医疗保险报销后，剩余医疗费用为8900元，提交住院病历（25页）、医疗费结算明细表、医保核定单、住院医疗费收据、诊断证明书予以证实，上述证据载明原告住院花费医疗费用37707元，后经医疗保险报销28029.27元。经被告质证，无异议。原告主张，2018年6月28日原告向被告主张权利被拒绝，提交由被告出具的保全业务受理单及资料交接凭证予以证实，保全业务受理单载明李忠义的证件有效期及联系方式等进行了变更，资料交接凭证载明被告收到原告的住院病历、医疗费结算明细表、医保核定单、住院医疗费收据等资料。经被告质证，对证据的真实性无异议，对证明目的有异议。保全业务受理单中显示原告对其相关信息作了变更，但是不能证实原告向被告主张权利被拒。原告主张与王洪兰系夫妻关系，住所地为兰山区××路，提交结婚证复印件、2015年9月28日由王光荣与王洪兰签字的房屋买卖合同复印件予以证实。经被告质证，无异议。被告主张，投保时，我方明确说明了相关的保险条款，投保人确认自愿提供的真实信息，愿意承担不实告知的法律责任。投保信息以“电子投保单”的信息为准，投保人和被保险人均在电子投保确认单上签字。电子投保单中告知事项第七项病史询问中，AB栏关于高血压、心肌梗塞、脑血管意外和脑部疾病中，投保人和被保险人均选择“否”即没有以上疾病的告知。提交电子投保确认单、电子投保单予以证实。经原告质证，对电子投保确认单的真实性有异议，该投保单中被保险人签字不是原告亲自签署，无法确定其真实性，就保险事项的约定无异议，但被保险人处李忠义的签字非本人签署，原告认可保险合同的权利，但是被告并未向其本人询问任何有关身体健康的问题，原告不存在不如实告知的行为。对电子投保单真实性有异议，无法确认，电子投保单是被告在被告单方的电脑中操作形成，原告认为双方保险合同的约定以及相关的权利义务，应以原告持有的保险合同为准。被告主张，投保时，我方已履行了法律规定和合同约定的保险人应承担的提示和明确告知等义务，提交对投保人王洪兰的电话回访录音一份予以证实。经原告质证，对该证据真实性无异议，但对其证明目的有异议，保险合同双方签订保险合同、履行保险合同的签订义务是有相关的约定的，被告提供的证据名称就可以看出其属于客服回访电话，是其售后服务的一种方式，而不是签订合同前的确认方式。因此其本身不能充分的证实保险合同签订的过程，另外，该份录音是在保险代理人与投保人沟通后所完成的一种被告公司要求的履行“公式化”工作流程的一个行为，因此不能作为双方保险合同权利义务的依据，双方签订义务以及保险合同是否成立，应以相关的书面合同为准。另外，通过该证据，只能直接显示投保人的相关情况，与被保险人无关，不能证明保险公司向被保险人进行了直接的询问。被告主张，原告在理赔时，曾经提起在2014年国庆节期间在临沂市中医医院住院治疗过，在被告要求原告提供相关的病历资料的时候，原告没有按照被告的要求如期提供，原告在投保时已患有脑梗死、高血压疾病，但原告并未如实告知，属于带病投保，应承担未如实告知的法律责任，提交原告李忠义在2014年9月27日至2014年10月6日期间在临沂市中医医院住院治疗的病历一份予以证实。经原告质证，对证据的真实性无异议，但被告在签订合同时，并没有向被保险人落实相关情况，没有履行相关的权利，被保险人不存在没有如实告知的行为。被告主张，因原告在投保时已患有脑梗死、高血压疾病，我方已于2018年11月20日向投保人王洪兰出具解除保险合同通知书及拒绝给付保险金通知书，并通过特快专递送达给王洪兰及原告，提交解除保险合同通知书及拒绝给付保险金通知书、特快专递回执及查询单予以证实。原告主张，被告已超过举证期限，对上述证据不予质证。上述事实，主要根据当事人陈述、庭审举证、质证及有关书证予以证实，证据均已收集、记录在卷。本院认为，2017年3月27日原告在被告处投保国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金为100000元；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额10000元，原告经临沂市中医医院诊断罹患急性心肌梗死，于2018年4月8日至4月20日在该院住院治疗，现以其病发时间系在保险期间发生，应认定为保险事故为由，要求被告支付保险金及医疗费用。原告主张，2018年6月28日原告向被告主张权利被拒绝，提交由被告出具的资料交接凭证予以证实，资料交接凭证载明被告收到原告的住院病历、医疗费结算明细表、医保核定单、住院医疗费收据等资料，上述证据可以证实系原告向被告申请给付保险金，但被告至原告于2018年10月10日向本院起诉之日止，未对原告的理赔作出是否赔付的核定。根据相关法律规定，保险人收到被保险人或受益人的赔付或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的应当在三十日内作出核定，保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人…保险人未履行前款义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人的损失。故原告要求被告支付保险金及医疗费用的诉讼请求，证据充分，理由正当，应予支持。被告主张，原告于2014年已患有脑梗死、高血压疾病，原告在投保时并未如实告知，属于带病投保，应解除保险合同并退还保险费，并于2018年11月20日向投保人出具解除保险合同通知书及拒绝给付保险金通知书，并通过特快专递送达给原告。根据相关法律规定，投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行驶而消灭。被告认可，原告在理赔时，曾经提起在2014年国庆节期间在临沂市中医医院住院治疗过，至被告主张解除合同的时间2018年11月20日，已超过三十日，被告的解除权已消灭。故对被告的抗辩主张，理由不当，本院不予采信。综上所述，原告李忠义要求被告人寿保险山东分公司支付保险金及医疗费用：国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险，保险金为100000元；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（37707元-28029.27元=9677.73元），原告仅主张8900元，共计108900元的诉讼请求，理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十六条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司支付原告李忠义保险金108900元，于本判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：李忠义，开户行：中国建设银行临沂解放路支行，账户：62×××57）如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2478元减半收取1239元，由被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费2478元，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。审判员  邹海龙二〇一九年三月三日书记员  刘晓光