山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）济商终字第695号上诉人（原审被告）中银保险有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人李嗣奇，该公司总经理。委托代理人曹守栋，男，1988年8月10日出生，汉族，该公司员工，住该公司宿舍。被上诉人（原审原告）梁靖伟，女，1983年6月21日出生，汉族，住山东省莱阳市。委托代理人杨革文，山东汇通律师事务所律师。上诉人中银保险有限公司山东分公司（以下简称中银保险公司）因与被上诉人梁靖伟保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2013）历商初字第1199号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院认定，梁靖伟通过购买中银保险公司出售的环球守护卡B卡向中银保险公司投保个人意外伤害保险，保卡载明：一般意外伤害保险10万元，意外伤害医疗保障3000元，本卡适用条款为《中银保险有限公司个人意外伤害保险（A款）条款》。该条款第五条第二款载明“被保险人因遭受一般意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害为直接原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》（附表一）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金”，并附有《残疾程度与给付比例表》。该表第五级一栏中载明，一上肢三大关节中有一关节之机能永久完全丧失的，给付20%；一下肢三大关节中有一关节之机能永久完全丧失的，给付20%；该表第四级一栏中载明，上肢或下肢三大关节中二关节机能丧失的，给付30%。2011年5月29日下午16时梁靖伟乘坐公司汽车办理业务途中发生交通事故，致梁靖伟受伤，入莱西中医院急救、转文登整骨医院治疗。经山东省莱阳卫生学校司法鉴定所鉴定，结论为：梁靖伟因交通事故致右尺骨鹰嘴骨折，导致右前臂旋转功能完全丧失，构成十级伤残；右髋关节脱位，致右下肢功能丧失28.7%，构成九级伤残。伤后误工损失日为210天，需一人陪护80天，医疗费用合理。原审法院认为，双方之间建立的保险合同关系合法有效，受法律保护。保险期内梁靖伟意外受伤事实清楚，其伤残等级关节功能丧失情况已经有关部门作出鉴定，中银保险公司虽有异议，但诉讼中未申请司法鉴定，法院确认梁靖伟提供的司法鉴定报告的证据效力。保险条款第五条第二款及附表中有关内容是对赔付比例的约定，不属于免责条款，双方均应遵守。由于梁靖伟肢体中有两大关节功能有所丧失，中银保险公司应按附表第四级约定的比例向梁靖伟赔付。据此，原审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：一、被告中银保险有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付原告梁靖伟保险金3万元。二、驳回原告梁靖伟其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，由被告中银保险有限公司山东分公司负担500元，梁靖伟负担650元。上诉人中银保险公司不服原审判决上诉称，原审判决认定事实错误，缺乏法律依据，同时存在程序问题，依法应予以纠正，请求将本案发回重审或依法予以改判。理由：1、原审法院认定了双方合同中的《个人意外伤害保险（A款）条款》及所附的《残疾程度与给付比例表》合法有效，却在没有依照《残疾程度与给付比例表》进行鉴定的情况下，自行认定梁靖伟的伤情符合此表第四级赔付标准，该认定与事实不符。梁靖伟提交的鉴定报告是其自行委托鉴定机构依据交通事故伤残等级鉴定标准出具的，与保险合同中的约定的保险伤残赔付标准完全不同，且据该鉴定报告记载：“梁靖伟因交通事故致右尺骨鹰嘴骨折，导致右前臂旋转功能完全丧失，构成十级伤残；右髋关节脱位，致右下肢功能丧失28.7%，构成九级伤残”，与保险合同《残疾程度与给付比例表》第四级的规定是：“上肢或下肢三大关节中二关节之机能完全丧失”并不吻合且差异明显，故原审法院认定事实有误。2、原审判决存在程序错误，应当予以纠正。中银保险公司在原审中对梁靖伟单方所作的伤残鉴定提出异议，中银保险公司提出鉴定要求后，原审法院答复说向技术室询问后无法按照该标准鉴定，并直接采纳了梁靖伟提供的单方鉴定结果，后中银保险公司也向具备鉴定资格的多家司法鉴定所询问，其回复说完全可以按照《残疾程度与给付比例表》进行司法鉴定。原审法院未能允许中银保险公司提出的司法鉴定要求，属于程序违法，依法应当予以纠正。被上诉人梁靖伟答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回中银保险公司的上诉，维持原审判决，理由如下：被上诉人梁靖伟是保险合同的投保人，保险人没有按照有关规定对残疾程度与给付比例表进行提示并明确说明，该比例表是对减轻保险人责任的约定，原审判决判令按照该第四级伤残程度进行赔付是正确的。本案鉴定是由于中银保险公司未及时缴纳鉴定费而导致的，保险条款第二十一条第二项第四款的规定属于约定不明，没有约定相应合法的鉴定机构，故原审法院依照梁靖伟提出的鉴定结论判决是合法的。本院经审理认定，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。另，1、保险条款第二十一条第二项第四款规定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，要提交认可的伤残鉴定机构出具的残疾程度鉴定书。2、一审期间，中银保险公司对梁靖伟自行委托鉴定的鉴定报告持有异议，但经法院释明，中银保险公司明确表示不申请重新鉴定，并认为鉴定义务应由梁靖伟承担。3、本案保险条款所附残疾程度与给付比例表中第五级约定内容系从第二三至第二九共7项，对应的赔付比例均为20%，其中第二三项为：“一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的”。第四级一栏中载明，上肢或下肢三大关节中二关节机能永久完全丧失的，给付30%。本院认为，梁靖伟通过购买中银保险公司出售的环球守护卡向中银保险公司投保，双方形成的保险合同关系合法有效。保险期间内梁靖伟发生了意外保险事故，在保险条款未明确约定鉴定标准及依据的情况下，梁靖伟自行委托具有鉴定资质的鉴定机构对其伤情进行伤残鉴定，并未违反合同的约定。中银保险公司虽对该鉴定报告持有异议，但又明确表示不申请重新鉴定，故原审法院依据此鉴定结论确定保险公司应赔付比例并无不当。但梁靖伟“右前臂旋转功能完全丧失及右下肢功能丧失28.7%”的伤残程度对应的赔付标准应是残疾程度与给付比例表中第五级第二三项即“一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的”。该表第四级对应的伤残程度为“上肢或下肢三大关节中二关节机能永久完全丧失”，因梁靖伟并不属于两大关节功能永久完全丧失的情形，故原审法院判令中银保险公司按第四级残疾程度约定的30%比例赔付不当，应予纠正。本案应按照第五级残疾程度20%的赔付比例予以计赔。综上，上诉人中银保险公司的上诉理由部分成立，原审判决对赔付等级和比例认定有误，本院依法予以及纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持济南市历下区人民法院（2013）历商初字第1199号民事判决第二项及案件受理费的负担部分，即“驳回原告梁靖伟的其他诉讼请求。案件受理费1150元，由被告中银保险有限公司山东分公司负担500元，梁靖伟负担650元”；二、撤销济南市历下区人民法院（2013）历商初字第1199号民事判决第一项，即“被告中银保险有限公司山东分公司于判决生效之日起十日内支付原告梁靖伟保险金3万元”；三、上诉人中银保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人梁靖伟保险金2万元。二审案件受理费2300元，由上诉人中银保险有限公司山东分公司负担1150元，被上诉人梁靖伟负担1150元。本判决为终审判决。审 判 长  吴大平审 判 员  宋海东代理审判员  李 萍二〇一四年二月二十七日书 记 员  党龙会