河北省廊坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）冀10民终1194号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司，住所地河北省廊坊市广阳区和平路109号。 负责人：孙刚，该公司总经理。 委托诉讼代理人：樊星，河北宇阔律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡津平，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：葛洪涛，男，1964年6月25日出生，汉族，住河北省霸州市。 委托诉讼代理人：陈麟、原政军，河北贾俊清律师事务所律师。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司（以下简称太平洋寿险廊坊中心支公司）因与被上诉人葛洪涛保险合同纠纷一案，不服河北省霸州市人民法院（2018）冀1081民初5670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月11日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 太平洋寿险廊坊中心支公司上诉请求：1、撤销（2018）冀1081民初5670号民事判决书，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。上诉理由：一审法院作出的（2018）冀1081民初5670号民事判决书认定事实不清，适用法律错误。一审法院认定葛洪涛为陈旧性心肌梗塞的诊断证明与其提供的其他证据相矛盾，不应作为认定事实的依据。葛洪涛在上诉人处投保了长期人寿保险，险种为长健医疗（A），保额为10000元人民币，如果发生保险条款中规定的各项重大疾病，上诉人赔偿被上诉人保额五倍保险费用，被上诉人疾病发生在保险合同有效期内，但被上诉人所患疾病并非保险合同第二十三条第九款所列的心肌梗塞，上诉人不应当承担保险责任。一审中葛洪涛提交了首都医科大学附属北京安贞医院出具的门诊病历、心电图、诊断证明、住院病历等，其中入院记录中入院诊断和出院诊断均无其患有心肌梗塞的相关记录，入院记录中既往病史一项也明确写明无心肌梗死史，而诊断证明书中的陈旧心梗四个字明显是后添加的，且与葛洪涛提供的住院病历既往病史记录严重不符，不应作为一审法院认定事实的依据，该案主要事实不清。 葛洪涛答辩称，一审法院认定事实清楚、证据确凿充分，请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。1、一审法院在庭审中询问过上诉人是否对北京安贞医院诊断证明申请鉴定，上诉人明确表示不申请鉴定，所以上诉人主张陈旧心梗系后加没有事实依据，仅是推测。2、其中入院记录中的既往病史，指的是本次入院前有无既往病史，而被上诉人在本次入院前（入院前指被上诉人到安贞医院门诊就诊之前）从未发现有过心肌梗塞，所以在病例中既往病史中无心肌梗塞史是合理的。3、心肌坏死是不可逆的，只要患过，都可通过心电图、心超查出。被上诉人心电图显示：前壁梗塞、下壁梗塞；心超报告单中提示：节段性室壁运动异常。而这些均是患过心肌梗塞的症状。至于安贞医院病历中书写主要诊断为不稳定型心绞痛，是因为被上诉人在入院前已经发作过急性心梗，后经治疗或身体免疫系统的自愈，现在已经相对稳定，进而过渡为陈旧心梗，而医学上把这个阶段称之为不稳定型心绞痛，所以在被上诉人住院时心肌梗塞已经发病完毕，转换为不稳定型心绞痛。 葛洪涛向一审法院起诉请求：1、依法判令太平洋寿险廊坊中心支公司给付葛洪涛保险理赔款5万元；2、诉讼费由太平洋寿险廊坊中心支公司承担。 一审法院认定事实：葛洪涛于2000年在太平洋寿险廊坊中心支公司处为自己投保了保额为10000元的长健医疗（A）保险，保险期间自2000年10月19日0时至2034年10月18日24时止，保险条款第三条第二款约定，被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。葛洪涛于2018年4月27日被首都医科大学附属北京安贞医院诊断为陈旧性心肌梗塞，并于2018年5月24日入院治疗，心脏手术植入3枚支架，2018年5月25日出院。本案审理过程中，太平洋寿险廊坊中心支公司对北京安贞医院的诊断证明提出质疑，认为临床诊断为冠心病，并非保险合同中约定的心肌梗塞，不应当承担保险理赔责任。一审法院当庭询问太平洋寿险廊坊中心支公司是否对北京安贞医院诊断证明申请鉴定，太平洋寿险廊坊中心支公司明确表示不申请鉴定。 一审法院认为，葛洪涛在太平洋寿险廊坊中心支公司处为自己投保了长健医疗（A）保险，在保险期间内，葛洪涛被北京安贞医院诊断为陈旧性心肌梗塞，并在该医院进行手术治疗，该疾病属于保险合同二十三条第九款所列重大疾病范围，被太平洋寿险廊坊中心支公司应当履行赔偿义务，故一审法院对葛洪涛的诉讼请求予以支持。遂判决：中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付葛洪涛保险理赔款50000元，双方签订的长健医疗（A）保险合同终止。 本院二审期间，葛洪涛提交证据一、中国人寿保险公司保险单、保险条款各一份，证明葛洪涛于2000年9月29日在中国人寿保险公司投保有一份康宁终身保险，保险的理赔范围包括心肌梗塞等重疾，且约定在合同生效之日起180天后，初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病，本公司按条款进行理赔，该条款的理赔条件与本案合同的理赔条件是相同的。证据二、2018年6月25日中国人寿保险公司出具的理赔核定通知书一份，中国建设银行股份有限公司霸州采油二厂支行出具的交易明细一份，证明葛洪涛因患有心肌梗塞经核准2018年6月25日获赔保险金12万元的事实。太平洋寿险廊坊中心支公司质证意见：证据一的真实性没有异议，但其保单中无论是交费还是保险内容，均与本案无关，保险合同中列明重大疾病为心脏病与本案重大疾病定义严重不符；证据二被上诉人提交的各项理赔依据系复印件，对其真实性不认可。双方对证据一的真实性无异议，本院予以确认。证据二因系复印件，真实性本院不予确认。 一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，根据北京安贞医院的诊断证明书中记载葛洪涛患有冠心病、陈旧心梗、高血压、高脂血症。虽然太平洋寿险廊坊中心支公司主张陈旧心梗系后加，但未提交证据予以证明，且一审法院向太平洋寿险廊坊中心支公司释明是否申请鉴定，其表示不申请，故对其该项主张本院不予采信。中国太平洋保险公司太平盛世长健医疗保险（A）条款第三条第二款约定：“在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：二、被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。”第二十三条第九款第一项约定：“本合同所指的重大疾病或重大手术为：（一）心肌梗塞：指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件：1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2、近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；3、心肌酶异常增高。”按照合同第二十三条第九款的约定，心肌梗塞属于保险范围内的重大疾病或重大手术，但合同并未明确是陈旧心梗或急性心梗，且没有证据证明葛洪涛在投保前就患有心肌梗塞，虽然合同中列明了三个必备条件，但该约定应为格式条款，合同系太平洋寿险廊坊中心支公司提供，现保险人与被保险人发生争议，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。故葛洪涛所患陈旧心梗应属于合同约定的重大疾病，且已进行手术治疗，属于保险理赔范围，太平洋寿险廊坊中心支公司应当按照合同约定支付保险理赔金50000元。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司廊坊中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  马令梅 审判员  张建民 审判员  于 颖 二〇一九年三月二十五日 书记员  李雪征