济南市历下区人民法院民 事 判 决 书(2018)鲁0102民初8809号原告：胡加刚，男，1981年9月11日出生，汉族，住济南市，现住济南市**。委托诉讼代理人：郭早阳（系原告胡加刚之妻），女，1983年10月29日出生，汉族，住济南市，现住济南市**。委托诉讼代理人：范月东，山东鹊华律师事务所律师。被告：山东省立医院，住所地济南市。法定代表人：秦成勇，院长。委托诉讼代理人：李端峰，男，该单位急诊科工作人员。委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。原告胡加刚与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡加刚及其委托诉讼代理人郭早阳、范月东、被告省立医院的委托诉讼代理人代文杰、李端峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡加刚向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告省立医院赔偿原告胡加刚医疗费4345.58元、住院伙食补助费400元、交通费400元、误工费12680.4元、营养费1200元、护理费3600元、精神损害抚慰金2000元、鉴定费12090元，共计36715.98元；2.诉讼费由被告省立医院承担。事实与理由：2015年10月7日，原告胡加刚因“外伤后右侧膝关节疼痛肿胀伴活动障碍1天”到被告省立医院东院区急诊科就诊，诊断为：1、右侧髌骨骨折，2、右侧髌韧带损伤，3、右膝前交叉韧带损伤，4、右膝关节积液，5、右侧半月板损伤，收入院治疗。2015年10月8日，被告省立医院在未充分告知原告胡加刚的右膝各部位损伤情况及所需采取的治疗方式的情况下，直接对原告胡加刚采取“右髌骨切开复位内固定术+右髌骨韧带修补术”，并让原告胡加刚亲属签字同意。术后被告省立医院给原告胡加刚采取石膏外固定后，于2015年10月14日让原告胡加刚出院、回家休养。原告胡加刚按照被告省立医院的要求休养数月后，膝关节并未好转，运动幅度受限，疼痛及不适感逐渐加剧。为此，原告胡加刚找被告省立医院进行投诉和交涉，直到2018年3月16日才出具答复意见，但不承认其存在误诊误治，延误治疗时机，造成原告胡加刚右膝关节扩大性损伤及身心痛苦。原告胡加刚认为，被告省立医院的医疗行为存在重大过错，造成了原告胡加刚目前的右膝关节扩大性损伤及身心痛苦，严重影响了原告胡加刚的正常生活，被告省立医院应当对原告胡加刚造成的损失及后果承担相应的责任。根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条等、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规的规定，特诉至法院，望依法支持原告胡加刚的诉讼请求。被告省立医院辩称，2015年10月7日，原告胡加刚因“右膝关节外伤疼痛肿胀伴活动障碍1天”到被告省立医院治疗。原告胡加刚入院后，被告省立医院积极为其进行外科检查：右侧膝关节肿胀、浮髌实验阳性、内侧关节间隙及髌韧带压痛明显、抽屉实验及侧方应力实验阳性、麦氏征拒检。仔细审阅10月6日膝关节磁共振影像片：右膝髌骨、股骨、胫骨骨折挫伤、右膝髌下脂肪垫水肿、股四头肌腱、内外侧副韧带、内外侧半月板损伤、右膝前交叉韧带增粗部分撕裂、膝关节腔积血。原告胡加刚入院诊断为：右髌骨骨折、右髌韧带损伤、右膝前交叉韧带损伤、右膝关节积液、右侧半月板损伤。原告胡加刚入院后，被告省立医院积极为其完善相关检查，被告省立医院急诊科全科对原告胡加刚的病情及诊疗方案进行讨论后，将其病情及治疗方案详细告知了原告胡加刚及其家属，原告胡加刚及其家属商议后选择手术治疗。被告省立医院将手术的必要性、风险性及可能发生的意外向原告胡加刚及其家属进行了告知，家属理解并接受各项风险，签署手术同意书。被告省立医院积极完善术前检查，排除手术禁忌症，于10月8日在腰硬联合麻醉下为原告胡加刚行右髌骨切开复位内固定及髌韧带修补术。术中将髌骨下极复位，以两枚可以吸收螺钉固定，活动膝关节见固定牢固，骨折未再移位，将撕裂的髌韧带予以修复，手术顺利，右下肢石膏固定良好。原告胡加刚术后恢复良好，于10月14日出院。出院医嘱注意休息、加强营养，继续石膏外固定，适当功能锻炼，一个月门诊复查，不适随诊。原告胡加刚及其家属对整个治疗过程无异议。综上，被告省立医院对为原告胡加刚实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误。希望法院查明事实，依法作出公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年10月7日，原告胡加刚因“外伤后右侧膝关节疼痛肿胀伴活动障碍1天”到被告省立医院急诊科住院治疗，入院记录记载：“主诉：右侧膝关节疼痛肿胀伴活动障碍1天；现病史：患者1天前外伤后出现右侧膝关节疼痛肿胀伴活动障碍。于我院行右膝关节MR平扫检查提示：右膝髌骨、股骨、胫骨骨折挫伤；右膝髌下脂肪垫水肿，股四头肌腱、内外侧副韧带、内外侧半月板损伤；右膝前交叉韧带撕裂；膝周围组织损伤；膝关节腔积血/液。患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐。现患者为求进一步诊疗，要求入院治疗，急诊遂以‘髌骨骨折、膝关节外伤’收入院。……专科情况：右侧膝关节肿胀，浮髌试验阳性，内侧关节间隙及髌韧带压痛明显，抽屉试验及侧方应力试验阴性，麦氏征拒检。辅助检查：膝关节MR平扫检查（2015-10-6山东省立医院）提示：右膝髌骨、股骨、胫骨骨折挫伤；右膝髌下脂肪垫水肿，股四头肌腱，内外侧副韧带，内外侧半月板损伤；右膝前交叉韧带撕裂；膝周围组织损伤；膝关节腔积血/液。入院诊断：1、右侧髌骨骨折；2右侧髌韧带损伤；3、右膝前交叉韧带损伤；4、右膝关节积液；5、右侧半月板损伤。”2015年10月8日，被告省立医院为原告胡加刚行“右髌骨切开复位内固定术+右髌韧带修补术”，手术记录记载：“……患者麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌单，行右膝前正中切口，长约4cm，逐层切开皮肤，皮下组织，探查见：髌骨下极骨折，髌骨韧带部分撕裂。将髌骨下极骨折复位，以2枚可吸收螺钉予以固定，活动膝关节见固定牢固，骨折未再移位；将撕裂的髌韧带予以修复，彻底冲洗，止血，清点器械无误后逐层缝合，膝关节内置引流管1根。术程顺利，麻醉满意，书中出血约100ml，未输血。术后病人安返病房。”经治疗，原告胡加刚于2015年10月14日出院，出院记录记载：“出院诊断：1、右侧髌骨骨折；2、右侧髌韧带损伤；3、右膝前交叉韧带损伤；4、右膝关节积液；5、右侧半月板损伤。出院情况：患者一般状况可，右小腿疼痛较前减轻，手术切口无明显疼痛，饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可，右小腿未见明显肿胀，腓肠肌有压痛，局部皮温不高；右下肢石膏外固定，固定良好；手术切口无菌敷料覆盖，敷料干燥。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.继续石膏外固定，适当功能锻炼；3.定期手术切口换药处理，术后14天视切口愈合情况拆线；4.一个月后门诊复查，不适随诊。”2018年1月10日，原告胡加刚到省立医院关节外科门诊就诊，门诊病历记载：“右膝外伤‘车祸’2年+。当时‘髌骨骨折’手术内固定，现感下蹲痛渐重。PE：右膝不肿，浮髌（-），Lachman(+),前抽（-），麦氏（-），髌骨摩擦（+）。MR：ACL损伤，退变表现，减少劳累、剧烈运动。”2018年8月16日，胡加刚因“右膝外伤后疼痛2年余，加重8月余”到山东省千佛山医院住院治疗。入院记录记载：“主诉：右膝外伤后疼痛2年余，加重8月余。现病史：患者自述于2年余前因外伤伤及右膝关节，当时未闻及关节内响声，即感右膝剧烈疼痛，不敢活动及行走，肿胀明显，于‘山东省立医院’就诊，考虑‘1、髌骨骨折，2、内侧副韧带损伤，3、前交叉韧带局部撕裂，4、半月板损伤’，行‘髌骨骨折切开复位内固定+髌韧带修复术’。术后予以适当康复，患膝肿胀渐消，疼痛较前缓解，但大运动量活动时自觉右膝关节不稳、乏力，不敢疾跑急停及弹跳，偶有‘膝关节脱位感’，8月前感关节疼痛加重，长距离行走酸胀感。今为求进一步治疗来我院就诊，门诊以‘右膝ACL损伤’收入院。……骨科查体：行走稍跛行。右股四头肌萎缩，右膝未见明显畸形。右膝关节无明显肿胀，髌前可见瘢痕组织，愈合良好。内、外关节间隙及髌骨周围无压痛。右膝屈伸时无轧音，髌骨研磨征（-）,髌骨约束实验（-），麦氏实验（-），前抽屉实验（+）。右膝活动度0°-130°，双足背动脉搏动良好，下肢血运、感觉正常。辅助检查：2018年5月26日，齐鲁医院，右膝ACL断裂并半月板损伤。入院诊断：1、右ACL损伤；2、髌骨骨折术后。”经治疗，原告胡加刚于2018年8月20日出院，出院记录记载：“……诊疗经过：患者入院后完善必要的辅助检查，排除手术禁忌症后于2018年8月17日在腰硬麻醉下行关节镜下交叉韧带重建术。术中探查见前交叉韧带断裂。给予关节镜下前交叉韧带重建术。术后给予消炎镇痛药物治疗及对症处理，同时行股四头肌、膝关节屈伸功能锻炼，佩戴支具保护膝关节，术后病情恢复良好。出院诊断：1、右ACL损伤；2、髌骨骨折术后。出院情况：……患者自诉右膝关节刀口处略感疼痛，不剧烈。查体：右膝关节略肿胀，刀口无红肿、渗液，无明显压痛，浮髌征（+），膝活动度：伸0度-屈主动90度。……出院医嘱：1、注意休息，适当运动，避免过劳；2、继续右股四头肌、膝屈伸功能锻炼；3、注意保持刀口清洁，定期换药；4、右膝关节支具保护6周，6周后门诊复查；5、若有明显不适，随诊。”因此次诊疗，原告胡加刚支出医疗费21040.44元，其中个人负担7576.64元，另支出卫生材料费、治疗费70.10元。2018年5月26日，原告胡加刚在山东大学齐鲁医院进行了磁共振膝关节（右）平扫检查。为证实其因此次检查支出的费用，原告胡加刚提交记账时间分别为2018年5月19日、2018年6月21日的山东大学齐鲁医院门诊收费票据各一份，记载收费项目为：放射费850元（磁共振室）、卫生材料费36.28元（磁共振室）、检查费18元（骨外科门诊）、卫生材料费18.14元（磁共振室）、诊查费25元（骨外科门诊）。2018年9月23日，原告胡加刚到山东省千佛山医院复查，门诊病历记载：“右ACL术后5周，行走时轻度疼痛……”因该次就诊，原告胡加刚支出医疗费755.76元。2018年11月25日，原告胡加刚再次到山东省千佛医院门诊就诊，门诊病历记载：“右ACL术后，行走无疼痛，长时间站立疼痛……”因该次就诊，胡加刚支出医疗费570.10元。此外，原告胡加刚提供2017年2月20日、2017年12月30日、2017年12月31日山东大学齐鲁医院的门诊收费票据各一份，金额分别为78.04元、900元、18元，但未提交与之对应的门诊病历。本案审理过程中，本院根据原告胡加刚的申请，委托青岛正源司法鉴定所就省立医院对胡加刚的诊疗过程中是否存在过错；若存在过错，其过错与胡加刚的损害后果之间是否存在因果关系及责任大小；胡加刚的伤残等级、护理人数及期限、营养期限及标准、误工期限、今后治疗所需的治疗检查项目及费用进行了鉴定。青岛正源司法鉴定所于2018年8月17日作出青正司鉴[2018]医损鉴字第38号司法鉴定意见书一份，其中第五项“分析说明”中记载：“……（三）争议的焦点。在司法鉴定听证会上，被鉴定人述称，其遭受外伤，诊断为右侧髌骨骨折、右侧髌韧带损伤、右膝前交叉韧带损伤、右侧半月板损伤等，由于前交叉韧带损伤同时合并半月板损伤，故有手术适应征，涉案医院仅行右髌骨骨折切开复位内固定及髌骨韧带修复，而未对其右膝前交叉韧带损伤进行手术治疗，属于漏治。涉案医院则称，其前交叉韧带损伤为不完全损伤，无手术指征，对其前交叉韧带实施保守治疗并无不妥。对此，本所鉴定人认为，由于被鉴定人术前骨科查体显示抽屉试验及侧方应力试验阴性，表明其右膝关节尚属稳定，其右前交叉韧带应属不完全损伤，非‘断裂’，虽合并半月板损伤，在其膝关节尚属稳定的情况下，予以石膏外固定保守治疗，符合诊疗常规。而且，在存在髌骨骨折的情况下，应先行处理髌骨骨折，不宜同时行前交叉韧带重建或修复术。（四）过失行为。1、根据涉案医院书写的病历资料记录，被鉴定人入住涉案医院后，涉案医院为其制定的诊疗计划中并未涉及前交叉韧带损伤的治疗，此为过失行为。应明确对其实施保守治疗的治疗原则和具体方法。2、在涉案医院书写的病历记录中，无实施石膏外固定的记录，在术后第3天李主任医师查房记录中见，“查体……右下肢石膏外固定，固定良好”，该石膏外固定是何时实施、何部位（小腿、下肢或石膏筒）以及石膏外固定时肢体的功能位置均无记录，是过失行为。3.告知缺陷。涉案医院始终未明确告知针对前交叉韧带损伤的治疗措施以及有关注意事项，此为告知缺陷。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律问题若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十六条：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”的规定，涉案医院的前述过失行为与被鉴定人目前右膝关节不适、功能受限之间存在一定的因果关系，考虑到导致被鉴定人目前右膝关节不适、功能受限的根本原因是其遭受的车祸外伤；考虑到医疗行业的高风险性，医疗行为的本质属性是治病救人等因素，根据前述《解释》第十二条“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或医疗产品等造成患者损害的原因力大小”的规定，综合分析评定，涉案医院的前述过失行为与被鉴定人右膝关节不适、功能受限之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。……（六）被鉴定人今后治疗方案尚未确定，故后续治疗、检查及康复费用存在诸多不确定因素，建议以实际发生费用为准。（七）申请鉴定方放弃伤残等级鉴定。（八）营养标准鉴定，本所不予受理。”综上，青岛正源司法鉴定所作出鉴定意见：（一）根据提供的现有材料，省立医院对胡加刚的治疗行为存在过失行为，该过失行为与胡加刚目前右膝关节不适、功能受限之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。（二）被鉴定人胡加刚右侧髌骨骨折、右侧髌韧带损伤、右膝前交叉韧带损伤、右膝关节积液、右侧半月板损伤，给予实施了右髌骨切开复位内固定术、右髌韧带修补术，其误工期限自受伤之日起为60-120日，其护理期限自受伤之日起为60-90日，其营养期限自受伤之日起为30-60日。建议护理人数为1人。（三）被鉴定人胡加刚后续治疗、检查及康复费用，建议以实际发生费用为准。因该鉴定，胡加刚预交鉴定费12090元。原告胡加刚为证实其误工费，提交山东中大建筑设计院有限公司出具的误工证明一份，内容为：“兹证明姓名胡加刚因受伤非在本单位工作期间，与我单位无关，所以扣发其期间收入，共计31701元（参照七月份收入）”。此外，原告胡加刚提交其名下的上海浦东发展银行济南舜耕支行账户交易流水一份，记载2018年2月26日、3月20日、4月20日、5月18日、6月20日、7月6日、7月20日“其他代发工资”分别为8149元、8409元、9449元、10749元、10749元、9032.87元、10567.20元。另胡加刚主张因就诊治疗支出交通费400元，但未提交交通费票据。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因原告胡加刚、被告省立医院对青岛正源司法鉴定所做出的鉴定意见均无异议，据此可以认定被告省立医院对原告胡加刚的诊疗行为存在过错，其过错与原告胡加刚右膝关节不适、功能受限之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。据此，本院酌定由被告省立医院对原告胡加刚的各项损失承担12.5%的赔偿责任。对原告胡加刚的各项损失及被告省立医院应承担的赔偿数额，本院认定如下：（一）医疗费。原告胡加刚于2018年8月16日至2018年8月20日在山东省千佛山医院的住院治疗，以及2018年5月26日在山东大学齐鲁医院的磁共振膝关节（右）平扫检查、2018年9月23日、2018年11月25日在山东省千佛山医院的复查，均是针对在被告省立医院治疗后出现的后续症状进行的，故因此产生的医疗费被告省立医院应当赔偿。因原告胡加刚仅要求被告省立医院赔偿住院费用中其个人负担的部分，故根据原告胡加刚提交的因上述治疗所产生的住院、门诊收费票据，可以证实原告胡加刚因此支出医疗费9920.02元，被告省立医院应当按照12.5%的比例承担赔偿责任，即1240元。对原告胡加刚提交的2017年2月20日、2017年12月30日、2017年12月31日山东大学齐鲁医院的门诊收费票据，因其未提交与之对应的门诊病历，故该部分医疗费与本案的关联性无法确定，本院不予支持。（二）住院伙食补助费。原告胡加刚于2015年10月7日至2015年10月14日在被告省立医院住院治疗，于2018年8月16日至2018年8月20日在山东省千佛山医院住院治疗，共计11天，原告胡加刚仅主张10天的住院伙食补助费，符合法律规定。按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为1000元，被告省立医院应当按照12.5%的比例承担赔偿责任，即125元。（三）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，据此，因原告胡加刚未提交相应的交通费票据，故对其主张的交通费，证据不足，本院不予支持。（四）误工费。根据青岛正源司法鉴定所的鉴定意见，原告胡加刚的误工期限自受伤之日起为60-120日，本院酌定为90日。根据原告胡加刚提交的工资流水，可以证实其2018年2月至7月的平均工资为每月11184元。原告胡加刚主张其实际减少的收入为31701元，低于上述平均工资标准，本院予以支持，被告省立医院应当按照12.5%的比例承担责任，为3962.6元。（五）营养费。根据青岛正源司法鉴定所的鉴定意见，原告胡加刚的营养期限为30—60日，本院酌定为45日。原告胡加刚主张营养费按照每天50元计算，符合法律规定。据此计算营养费应为2250元，被告省立医院应当按照12.5%的比例承担责任，为281元。（六）护理费。根据青岛正源司法鉴定所的鉴定意见，原告胡加刚的护理期限自受伤之日起为60-90日，建议护理人数为1人，本院酌定护理期限为75日。原告胡加刚主张护理费按照每天100元计算，符合法律规定。据此计算护理费应为7500元，被告省立医院应当按照12.5%的比例承担责任，为937.5元。（七）精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款的规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉”，因原告胡加刚未提交证据证明其因被告省立医院的侵权行为造成了严重的精神损害后果，故对原告胡加刚的该项诉讼请求本院不予支持。（八）鉴定费。原告胡加刚因本案鉴定预交鉴定费12090元，被告省立医院应当按照12.5%的比例承担责任，为1511元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款之规定，判决如下：一、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡加刚医疗费1240元；二、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡加刚住院伙食补助费125元；三、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡加刚误工费3962.6元；四、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡加刚营养费281元；五、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡加刚护理费937.5元；六、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡加刚鉴定费1511元；七、驳回原告胡加刚的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费325元，由原告胡加刚负担255元，由被告山东省立医院负担70元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  孙晓博人民陪审员  宋海玲人民陪审员  咸维玲二〇一九年三月二十七日书 记 员  王 珂