四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1802民初4号 原告：曾德岗，男，1964年2月1日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡麒麟，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地四川省雅安市雨城区中大街148号。 负责人：马秉雨，系该分公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：刘婕，四川同兴律师事务所律师。 原告曾德岗与被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称:财保雅安分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾德岗的委托诉讼代理人蔡武，被告财保雅安分公司的委托诉讼代理人刘婕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 曾德岗向本院提出诉讼请求：1.判令被告财保雅安分公司支付原告曾德岗保险金136400元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年6月7日，被告向原告销售“农村小额意外伤害险”一份，保单载明：意外身故、残疾给付，每人保险金额130000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额6400元，保险期间从2017年6月8日零时至2018年6月7日二十四时止，保险费共计200元。该保单加盖“财保雅安分公司承保业务专用章”鲜章。2017年8月10日3时55分，余飞驾驶川Ｔ×××××号重型货车，由雨城区对岩镇往雨城区西门南路方向行驶，行驶至雨城区西门南路与龙观东路交叉口处时，与原告曾德岗驾驶的川Ｔ×××××号普通摩托车发生碰撞，造成原告曾德岗受伤及两车受损的交通事故。该次交通事故经雅安市公安局交警支队特警大队出具的《道路交通事故认定书》认定：余飞负此次事故全部责任；原告曾德岗不负此次事故责任。原告受伤当日入住雅安市人民医院，于2017年11月17日出院，住院期间共花去医疗费77045.84元，加上后续治疗费7000元，共计84045.84元。2018年2月6日，原告的伤残经四川鼎诚司法鉴定中心鉴定为:九级、十级、十级、十级伤残。原告的伤残损失为141344.2元（30727元/年×20年×23%），已超过残疾给付保险金130000元的限额。保险事故发生后，原告于2018年8月中旬到被告营业厅向被告提出要求支付136400元保险金的申请，并提交相关理赔资料。被告当场答复：原告的本案保险金最多赔13000元，从而导致本案纠纷。为维护原告合法权益，遂提起诉讼。 被告财保雅安分公司辩称，《农村小额意外伤害保险》附加《意外伤害医疗保险》合同是在双方自愿协商一致基础上签订的，对双方均具有法律约束力。财保雅安分公司对本案的赔偿只能严格按约定进行赔偿。1.《农村小额意外伤害保险条款》第2.1.2约定：残疾保险责任因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称“评定标准及代码”）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。故请求对原告的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残程度重新鉴定。原告的伤情未达到《评定标准及代码》所列伤残程度之一，因此，财保雅安分公司不应当向原告给付残疾保险金。原告系农村居民，且购买的是农村小额意外伤害险，即使原告构成9级伤残，只能按照保险金额130000元的20%赔付；不应该按其在交通事故案件中赔偿的残疾赔偿金计付本案的保险金；2.《附加意外伤害医疗保险条款》明确约定“对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁发的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金”。既然原告的医疗费已经法院判决确定由第三方全额支付，财保雅安分公司不应再对原告的医疗费进行重复赔付。综上所述，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕本案诉讼提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人认为真实性、合法性、关联性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人认为所列举证据的真实性无异议，仅对证明内容等提出不同看法的举证，均作为证明本案相关事实的证据予以采用并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下：1.原告提交的四川鼎诚司法鉴定中心《司法鉴定意见书》及本院（2018）川1802民初1427号、四川省雅安市中级人民法院（2018）川18民终1008号民事判决书，用于证明原告的伤残等级及法院就原告机动车交通事故责任纠纷案件的处理结果以及原告应当视为城镇居民计算残疾赔偿金的事实。财保雅安分公司认为，该组证据与本案的处理无关联性，本案系保险合同，农村小额意外伤害保险首要条件是农村居民；对《司法鉴定意见书》由于伤残鉴定的使用标准不同而不予认可。2.财保雅安分公司提交的《附加意外伤害医疗保险条款》（2009版）和《农村小额意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》，用于证明上述保险条款系《农村小额意外伤害保险》的组成部分，是针对原告伤残进行鉴定、理赔的标准、依据和应该补偿性赔付原则的事实。原告认为，上述3份证据财保雅安分公司均未在投保时出示或送达，亦未进行详细的说明和提示，故不予认可。本院认为，上列证据均符合证据的三性要件，予以采用，至于能否达到其证明的目的，将结合本案的具体案情予以确认。 依照采用的证据，并结合双方当事人在庭审中的陈述及辩解，本院确认本案的基本事实如下：2017年6月7日，曾德岗支付保险费200元购买了由财保雅安分公司推销的《农村小额意外伤害保险》，同时，收到了加盖财保雅安分公司承保业务专用章的该保险单一份。该保险单为格式保险合同，载明：保险期间为2017年6月8日零时起至2018年6月7日二十四时止；保险费200元，被保险人均为曾德岗；按照《农村小额意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额130000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额6400元。特别约定内容：本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险残疾评定标准及代码》（JR/T0083-2013）［中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号］。该《农村小额意外伤害保险保险单》格式条款由保险人财保雅安分公司提供。 2017年08月10日03时55分，被告余飞驾驶川Ｔ×××××号重型货车，由雅安市雨城区对岩镇往雨城区西门南路方向行驶，行驶至雅安市雨城区西门南路与龙观东路交叉口处时，与原告曾德岗驾驶川Ｔ×××××号普通摩托车发生碰撞，造成曾德岗受伤及两车受损的交通事故。该事故经雅安市公安局交警支队特勤大队第5118024201702528号《道路交通事故认定书》认定余飞负此次事故全部责任，曾德岗不负此次事故责任。曾德岗受伤后即被送往雅安市人民医院住院治疗，经过对症治疗，于2017年11月17日好转出院。出院诊断为：一、中型颅脑损伤：1.脑挫裂伤；2.双侧额颞顶部硬膜下血肿；左顶部硬膜外血肿;3.外伤性蛛网膜下腔出血；4.右侧动眼神经损伤，右眼上直肌不全麻痹；5.头皮擦挫伤并头皮血肿；二、胸部损伤：1.右侧多发肋骨骨折；2,左侧第3肋骨骨折；3.右肺多发挫裂伤，肺内血肿；4.创伤性血气胸；5.肺部感染；三、全身多处软组织损伤。出院医嘱及建议：1.全休2周后逐渐恢复日常工作：2.胸外科门诊随访并决定需否取出内固定；3……。医疗费共计77,045.84元。2018年02月06日，四川鼎诚司法鉴定中心出具鼎诚司鉴[2017]临鉴字第3169号《司法鉴定意见书》，评定曾德岗的右侧多发肋骨骨折符合：5.10.3颈部及胸部损伤：7）之规定，鉴定为十级伤残；颅脑损伤后遗留脑软化灶形成符合：5.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤：2）之规定，鉴定为十级伤残；肺裂修补术后符合：5,10.3颈部及胸部损伤：8）之规定，鉴定为十级伤残；肺内血肿切除时切除部分毁损肺组织符合：5,9.3颈部及胸部损伤：18）之规定，鉴定为九级伤残。后期医疗费约需人民币7,000元。原告因此次交通事故造成的损失已经法院(另案)处理完毕。由于财保雅安分公司针对原告的保险理赔请求予以拒赔，引发本案诉讼。 另查明，曾德岗系农村户口，为失地农民，购买了城镇基本养老保险，并长期在外务工，从事泥工。 庭审中，财保雅安分公司书面申请，请求对原告曾德岗的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准及代码》进行伤残程度重新鉴定。 以上事实，有经本院质证认证的当事人身份信息、《农村小额意外伤害保险》保险单、原告机动车驾驶证、川Ｔ×××××号机动车行驶证、道路交通事故认定书、雅安市人民医院住院病人出院病情证明书、医疗费票据、四川鼎诚司法鉴定中心司法鉴定意见书、（2018）川1802民初1427号民事判决书、（2018）川18民终1008号民事判决书等证据和双方当事人的当庭陈述予以佐证，本院予以采信。 本院认为：曾德岗作为投保人和被保险人在财保雅安分公司购买了《农村小额意外伤害保险》，该保险合同系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方认可的保险条款对双方当事人具有约束力。曾德岗此次发生的道路交通事故，属于保险合同约定的保险范围，故财保雅安分公司应当依约针对其损失进行赔偿。 本案争议焦点是：1.原告的伤残等级是按照四川鼎诚司法鉴定中心出具的鼎诚司鉴[2017]临鉴字第3169号《司法鉴定意见书》评定的伤残等级确认，还是按照保监发（2014）6号文《人身保险伤残评定标准及代码》标准重新鉴定确认的问题；2.财保雅安分公司在本案中的保险责任承担及是否采用补偿性原则赔付的问题。现作如下评判：《中华人民共和国合同法》第三十九条规定:“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告向原告出具的《农村小额意外伤害保险》保险单系财保雅安分公司预先拟定的格式合同，免除或者限制其责任的条款属于格式条款。对于原告伤残等级的评定标准问题，财保雅安分公司要求按约定适用《人身保险残疾评定标准及代码》评定伤残等级，该约定属于免除或者限制其责任的条款。对此财保雅安分公司在订立保险合同时应当向投保人作出提示和明确说明，且必须达到足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务并不是应投保人要求才产生的被动义务；保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在。庭审中财保雅安分公司辩称其已经履行提示义务，但未提供证据加以证明其已向投保人履行了相关义务，也未提供其向投保人出示、说明或送达了《附加意外伤害医疗保险条款》和《农村小额意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准》的相关证据。故该免责条款对原告不产生法律效力；被告申请依据保监发（2014）6号文《人身保险伤残评定标准及代码》标准对原告的伤情进行重新鉴定，本院依法不予准许。原告提交的四川鼎诚司法鉴定中心鼎诚司鉴[2017]临鉴字第3169号《司法鉴定意见书》，经审查认为，四川鼎诚司法鉴定中心系有资质的专业司法鉴定机构，鉴定标准及鉴定程序合法，本院予以采信。同理，财保雅安分公司辩解依照合同条款并对应赔偿比例进行理赔及采用补偿性赔付原则的理由，与《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔偿或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”规定。按照比例及补偿性原则赔偿亦属于免责条款，财保雅安分公司未尽到提示和说明义务，该免责条款同样针对原告不产生法律效力。故对被告的答辩主张本院不予支持。原告因交通事故受伤在交通事故纠纷案件中获得赔偿后，仍有权依照保险合同要求财保雅安分公司予以赔偿。原告因交通事故产生的医疗费和残疾赔偿金证据充分，属于保险理赔范围，所产生的各项费用超过双方约定的最高限额，则依照最高限额予以理赔，未超过双方约定的最高限额，则据实赔付。原告系农村居民，且购买的是《农村小额意外伤害险》，故应该按照农村居民标准计算原告的残疾赔偿金。对此，本院确认原告的意外伤害医疗费用补偿保险金为6400元，意外残疾保险金为56244.2元（12227元/年×20年×23%），两项合计62644.2元。本院对原告要求其意外残疾保险金按照处理交通事故中的赔偿标准即按照城镇居民标准赔付的诉讼请求，依法不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告曾德岗意外医疗费用保险金6400元，意外残疾保险金56244.2元，共计62644.2元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1514元，由被告中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担683元，由曾德岗负担831元（被告负担的案件受理费683元原告已预交，被告于本判决生效后十日内给付原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  张秀荣 二〇一九年三月十一日 法官助理郭丽艳 书记员罗晞桁