山东省潍坊市寒亭区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁0703民初2481号 原告：林某，男，2008年11月6日出生，汉族，住潍坊市经济开发区。 法定代理人；姜某（原告之母），女，1980年10月10日出生，汉族，住潍坊市经济开发区。 委托诉讼代理人：董云峰，山东齐鲁（潍坊）律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地：潍坊市经济开发区北海路****楼。统一社会信用代码：913707007489704962。 负责人：王孟，总经理。 委托诉讼代理人：秦靖靖，女，1990年11月22日出生，汉族，系中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。现住青岛市市**。 原告林某与被告中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下简称平安人寿潍坊中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年2月26日作出（2017）鲁0703民初1739号民事判决，原告林某不服该判决，向山东省潍坊市中级人民法院提起上诉。山东省潍坊市中级人民法院于2018年6月14日作出（2018）鲁07民终2171号民事裁定，撤销本院（2017）鲁0703民初1739号民事判决，将本案发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告林某的委托诉讼代理人董云峰，被告平安人寿潍坊中心支公司的委托诉讼代理人秦靖靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告林某向本院提出诉讼请求：1．终止智能星重疾保险合同，要求被告给付保险金100000元；2．自2015年12月10日起豁免《无忧豁免Ｃ加》每年应缴的保费直至2035年7月20日；3．要求被告给付无忧医疗Ａ保险金10000元。事实和理由：2015年7月21日，原告之母姜某与被告签订人身保险合同，保险合同号码：Ｐ110000012508432，约定：姜某为原告在被告处投保人身寿险，其中附加险智能星重疾，基本保险金额100000元，保险期为终身；无忧豁免Ｃ加，保险期间为20年；无忧医疗Ａ，基本保险金额10000元，保险期间1年。投保人已按合同约定向被告支付了保费。2015年12月期间，原告因进行心脏瓣膜手术入住潍坊医学院附属医院进行治疗，为此共支付医疗费24082.55元。根据保险合同约定，被告应当向原告支付保险赔偿金100000元，医疗费用10000元，但被告拒绝赔付。 被告平安人寿潍坊中心支公司辩称，被保险人所患疾病为“房间隔缺损(原发孔型)”，而此病为临床上常见的先天性心脏畸形，该病属于原告与被告约定的免除保险责任的范畴，且被告已就该免责条款进行了提示和说明，故被告不负有支付保险金的义务，应依法驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕各自主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告为支持自己的诉讼请求，向法庭提交了以下证据： 1、原告提交《人身保险合同》中的第1页“保险单”、第21页“与心脏或脑血管相关的疾病”、第71页“心脏瓣膜手术”、第16页“平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款”、第82页“平安附加健享人身住院费用医疗保险条款”及发票，证明原、被告存在合法有效的保险合同关系，且原告依约缴纳保费。原告同时说明，发票的开具日期为2015年7月24日，而投保时间为2015年7月21日，说明原告收到该合同条款的时间在投保之后，而非投保时。经质证，被告对上述证据的真实性和合法性无异议，但对保险合同中第21页、第71页、第82页的证明内容不予认可，原告提供的病历中并未标明是心脏瓣膜手术，不能证明是被告所保障的重大疾病，也不能证明符合第82页的平安附加健享人身住院费用医疗保险条款；发票上的日期只能证明开具发票的日期为2015年7月24日，不能证明原告的证明目的。 2、人身险保费缴纳对账单打印件一份，证明原告按时缴纳保费，自2015年7月21日缴纳首期保费后，2016年8月8日续保费5000元，被告拒赔后又缴纳一期保费，由保险公司自动扣除；经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议。 3、理赔决定通知书照片彩色打印件一份，证明被告拒绝原告理赔申请，同时证实原、被告之间的保险合同关系；经质证，被告对该证据的真实性、合法性无异议。 4、原告提交潍坊医学院附属医院住院病历及结算发票一份，证明原告因心内膜垫缺损进行心脏瓣膜修复手术，共支付医药费24082.55元。经质证，被告对该证据的真实性、合法性无异议，但对证明内容不予认可，认为不能证明原告所患疾病是被告所保障的重大疾病。 5、潍坊市第二人民医院住院病案一份，证明原告出生时身体状况，原告法定代理人姜某对原告的病情并不知情；经质证，被告对该证据的真实性、合法性、关联性均无异议。 6、原告提交被告原保险代理人董某出具的投保经过说明一份、董某身份证复印件一份，证明本案保险人在承保时并未就投保单中健康告知事项一一询问。经质证，被告对该证据的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，认为该证据内容是涉及未一一询问，与原告所患疾病是先天性畸形免责无关。 7、原告为证明案件事实，依法申请证人董某（董某，男，1984年2月15日生，汉族，住潍坊经济开发区。身份证号码：××××××××）出庭作证。原告对该证人证言无异议，认为保险人并未对投保人针对免责条款进行提示和说明。被告对证人证言提出异议，认为该证人证言无任何证明力。证人因业绩考核不达标被被告清退，心理上难免有不良情绪及怨恨，应属与被告有利害关系，所作证言不能作为认定事实的依据；且证人均已作出在投保和保险事故发生时，已对保险条款进行讲解的说明，但在本次开庭过程中，却又作出不利于保险公司的证言，明显违反了法律规定的禁反言规定；证人证言无其他证据予以佐证，被告提交的投保提示书、确认书及通话录音均对案件事实具有强证明力。 被告为支持自己的而抗辩意见，向法庭提交了以下证据： 1、人身保险投保书复印件一份、电子投保申请确认书一份、人身保险投保提示书一份，证明投保人姜某在投保申请书及投保提示书中均签字确认，被告已就免责条款进行了提示和说明，且原告已知悉；经质证，原告对上述证据的真实性无异议，但认为原告提交的被告原保险代理人董某出具的说明，能够证明投保时由保险代理人在保险公司自行操作，对于免责事项没有尽到提示和说明义务。 2、被告提交全国高等学校教材《内科学》第8版、世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）、由国家卫生计生委权威网站提供的《房间隔缺损词条解释》打印件一份和《先天性心脏病解释》，证明原告所患疾病房间隔缺损（原发孔型）是先天性心脏畸形的一中，而先天性心脏畸形又属于先天性畸形，故原告所患疾病为“先天性畸形”。经质证，原告对被告证明的内容不予认可，认为被告提供的材料多为网络观点，不具有权威性。 3、保险合同条款（平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款、平安附加健享人身住院费用医疗保险条款）复印件各一份，证明原告所患疾病“先天性畸形”属于保险合同条款约定的责任免除事项范畴，且被告已进行明显的提示和说明，被告不应承担给付保险金的责任；经质证，原告对该证据无异议。 4、住院病历首页复印件一份、出院记录、手术记录、2015年12月12日超生诊断、2015年12月29日彩色多普勒超生检查报告单各一份，证明原告所患疾病为先天性心脏畸形（房间隔缺损原发孔型）；经质证，原告对上述证据的真实性无异议，手术记录记载手术名称为“房间隔缺损修复+二尖瓣成形术”，属于平安附加智能星提前给付重大疾病保险条款中的重大疾病。 5、被告客服人员与原告姜某于2015年8月2日通话录音一份，证明原告法定代理人对保险责任及责任免除已了解。原告该证据提出异议，认为该录音证据形成于投保之后，只能证明投保人在拿到保险合同时，对保什么不保什么有所了解，不能证明投保人在投保时或投保前，保险人已尽到告知免责条款的义务；且该份录音系通过回访，投保人按照保险公司代理人的要求回答的。 对原告提交的证据2、3、5，被告提交的1、3、4，因双方当事人无异议，本院对以上证据予以确认并在卷佐证。 对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1、对原告所患疾病是否属于保险合同免责条款约定范围，本院认为，保险条款约定先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，被告提交的证据材料载明ICD-10确定房间隔缺损是常见先天性畸形，而原告在潍坊医学院附属医院所作的超声显示为先天性心脏病、房室间隔缺损（部分型或过渡型）、房间隔缺损（原发孔型），术前和术中诊断也是房间隔缺损（原发孔型），故原告所患疾病属于先天性畸形，原告所患疾病属于保险合同免责条款约定范围。 ２、对被告是否已对保险合同中免责条款进行提示和明确说明，本院认为，保险公司代理人董某证实，其与原告法定代理人姜某签订合同过程中并未实际携带合同，合同在投保后五六天才能出来，当时并不清楚具体条款。由此可看出，被告与原告法定代理人姜某签订合同时，对有关免责条款的概念、内容及法律后果并未作出解释。董某作为保险公司代理人与原告法定代理人姜某签订合同，对事件发生经过较为了解，出具的证明对证明案件事实的证明力较大，虽被告对该证言提出异议，但提供证据不足以反驳该证言，本院确认该证言证明力，认定被告未对保险合同中免责条款向投保人作出明确说明， 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2015年7月21日，原告之母为原告向被告投保，投保主险为“智能星”，保险期间为终身，基本保险金额为120000元，保险费5000元；附加长险为“智能星重疾”、“无忧豁免Ｂ加”、“无忧豁免Ｃ加”，其中“智能星重疾”的保险期间为终身，基本保险金额为100000元，“无忧豁免Ｂ加”的保险期间为20年，保险对象为投保人，无忧豁免Ｃ加的保险期间为20年；附加一年期短险为“无忧医疗Ａ”、“健享人生Ａ”、“住院日额07”，保险对象均为被保险人，“健享人生Ａ”和“住院日额07”的保险费分别为447元和200元。首期保险费为5647元，以上无忧豁免Ｂ加所豁免的保险费为“智能星”的年交保险费5000元，无忧豁免Ｃ所豁免的保险费为“智能星”的年交保险费5000元。以上险种一份保单，保单号为Ｐ110000012508432，被保险人为原告。同日，被告收取投保人智能星和附加短期险保费共计5647元。该保险单下方注明业务员为董某。 其中，P110000012508432号保险单下投保主险《智能星》保险期间为终身，交费年限不限。交费年限“不限”表示在主合同保险期间内，可以在保险费约定支付日向被告支付智能星的期交保险费。未交满前10年应付期交保险费时，如果应付期交保险费在其保险费约定支付日及其后2年内未予支付，则自该保险费约定支付日后2年期满的次日零时起，主险合同效力中止，效力中止期间，被告不承担保险责任。如签订的保险合同中有附加豁免保险费保险合同且本主险合同保险费已豁免，不受上述条件限制。P110000012508432号保险单下附加长险《智能星重疾》保险合同保险条款中的“重大疾病保险金”约定：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。提供保障的重大疾病分为5类共45种，其中第2类为“与心脏或脑血管相关的疾病”，包括：急性心肌梗塞、严重原发性肺动脉高压、心脏瓣膜手术、严重的原发性心肌病、严重感染性心内膜炎等。第2.1条“责任免除”条款载明：因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常等情形，不承担给付保险金的责任。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。P110000012508432号保险单下附加一年短险《无忧医疗A》保险合同约定的保险责任范围为被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人支付意外伤害医疗保险金，保险合同中约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的。非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 2015年12月10日至同年12月31日，原告入住潍坊医学院附属医院治疗，经诊断为心内膜垫缺损、二尖瓣前叶裂、××支原体感染、室性期前收缩。其中，2015年12月12日所作的超声提示为：先天性心脏病、房室间隔缺损（部分型或过渡型）、房间隔缺损（原发孔型）、房水平左向右分流、室间隔膜部瘤可能性大、二尖瓣前叶裂并大量返流。术前和术中诊断为：房间隔缺损（原发孔型）、心功能Ⅱ级，支原体××、心律失常、频发室性早搏。原告经过“房间隔缺损修补＋二尖瓣成形术”进行治疗后出院，并支付医药费24082.55元。 后投保人向被告提出理赔申请，被告经审核认为被保险人本次事故属于《智能星重疾》、《无忧豁免C加》、《健享人生A》、《住院日额07》条款约定的责任免除事项之先天性畸形，故于2016年2月5日作出理赔决定通知书，内容为：1、终止P110000012508432号保险单下《智能星重疾》、《无忧豁免C加》保险合同，其中附加险《智能星重疾》退还保障成本4.43元至主险合同保单价值；附加险《无忧豁免C加》退还保障成本2.89元至主险合同保单价值；《健享人生A条款》给付住院费用保险金2000元；歉难给付《住院日额07》之保险金。综上，该保险单合计给付2000元，退还保障成本7.3元至主险合同保单价值。 另查明，被告原保险代理人董某出具投保经过说明并出庭作证，证实姜某以林某为被保险人在被告公司投保《智能星》保险合同并投保附加险若干，保单在投保时由董某本人在单位电脑上自行操作，对于投保单中健康告知事项，经过简单了解并未一一询问，由董某填写后投保；其与原告法定代理人姜某签订合同过程中并未实际携带合同，合同在投保后五六天才能出来，当时并不清楚具体条款。 本院认为，原告之母在被告处为原告投保重大疾病保险，双方签订的保险合同是当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，为有效合同，双方当事人均应按约定履行合同义务。虽原告所患疾病属于保险合同免责条款约定范围，并不属于P110000012508432号保险单下《智能星重疾》保险合同所保障的重大疾病范围，但被告未对保险合同中免责条款向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。保险人应按P110000012508432号保险单下《智能星重疾》保险合同约定的基本保险金额给付被保险人重大疾病保险金100000元，P110000012508432号保险单下《智能星重疾》保险合同终止。P110000012508432号保险单下附加一年短险《无忧医疗A》保险合同约定的保险责任范围为被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，保险人支付意外伤害医疗保险金，原告所患疾病并不属于《无忧医疗A》保险合同约定的保险责任范围。对原告要求被告给付《无忧医疗A》保险金10000元的诉讼请求，本院不予支持。P110000012508432号保险单下《无忧豁免C加》保险合同以主合同存在并生效为前提，而根据双方保险合同约定，主合同效力与原告后续是否按保险费约定支付日向被告支付智能星的期交保险费有关，因此，对原告要求被告自2015年12月10日起豁免《无忧豁免C加》每年应缴的保费直至2035年7月20日的诉讼请求，在本次诉讼中，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告林某重大疾病保险金100000元，终止Ｐ110000012508432号保险单下附加长险《智能星重疾》保险合同； 二、驳回原告林某其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2500元，由原告林某负担200元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担2300元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  郭少委 审 判 员  马晓敏 人民陪审员  张云华 二〇一九年三月十五日 书 记 员  马华华