河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）南民二终字第01099号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司。法定代表人吴文光，任总经理职务。委托代理人贺玉平，河南鼎新律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）杨建东，男。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司因与被上诉人杨建东为人身保险合同纠纷一案，不服南阳市卧龙区人民法院（2013）宛龙民商二初字第83号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司的委托代理人贺玉平、被上诉人杨建东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2010年10月，原告在被告处投保了两份机动车驾驶员意外伤害保险，保险单号分别为00620000048402、00620000048403。保险单载明：保险期限为1年，自2010年10月26日0时至2011年10月25日24时止；保险责任：意外伤害身故、烧伤、意外医疗费用；保险金额：每人保险金额50000元，其中，给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%，本保险单累计给付各项保险金不超过50000元；意外医疗保险给付标准：每次事故医疗费用免赔100元，医疗费用给付比例80%。保险单上印制的“机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）简介”载明：“一、保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，保险人依照下列约定给付保险金：（二）残疾保险责任：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。（四）意外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的100元免赔额后，对其余额按80%的给付比例给付意外医疗保险金。保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的10%为限。”机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列出可赔偿的残疾等级共七级。其中第一级最高给付比例100%；第二级最高给付比例75%；第三级最高给付比例50%；第四级最高给付比例30%；第五级最高给付比例20%；第六级最高给付比例15%；第七级最高给付比例10%。2010年11月22日22时15分许，禹卿涛驾驶豫RT0404号出租车行驶至南阳市仲景北路茹源租赁门口与杨建东驾驶的电动车相撞，致电动车摔倒砸住庄玉山驾驶的豫RCX890号摩托车，杨建东受伤的交通事故。经南阳市公安局交警支队第六大队道路交通事故认定书认定，禹卿涛负事故主要责任，杨建东负事故次要责任，庄玉山无责任。事故发生后，原告杨建东被送往南阳市第二人民医院进行治疗，住院70天，花费医疗费45627.12元。原告的伤情经南阳万和法医临床司法鉴定所鉴定为十级伤残。后原告杨建东将豫RT0404号出租车的车主王振玲及该车的被挂靠单位南阳市鸿瑞出租汽车有限公司、中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司诉至南阳市宛城区人民法院。2012年5月20日，南阳市宛城区人民法院作出（2011）宛民初字第1960号民事判决书，判决中国平安财产保险股份有限公司南阳中心支公司在判决生效后十日内支付给杨建东各项损失共计121482元（包含医疗费45627.12元、伤残赔偿金等费用），中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司支付杨建东各项损失共计12049元。以上案件查明的事实，有原告出具的机动车驾驶员意外伤害保险单、道路交通事故认定书、南阳市第二人民医院病人住院费用清单及发票、南阳市第二人民医院诊断证明书及出院证、南阳万和法医临床司法鉴定意见书、南阳市宛城区人民法院（2011）宛民初字第1960号民事判决书等证据予以证实。上述证据在开庭审理时已出示质证，并记录在卷。原审法院认为，原、被告双方签订的机动车驾驶员意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，内容合法，为有效合同。依法成立的合同，对双方当事人均有法律约束力。在保险合同约定的保险期间内，原告杨建东驾驶电动车发生了交通事故，被告作为保险人应当依照保险合同的约定积极承担赔偿责任。本案中，保险合同的“保险责任”条款中，“残疾保险责任”条款规定被保险人因意外伤害造成残疾，保险人按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；“意外医疗保险责任”条款规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的100元免赔额后，对其余额按80%的给付比例给付意外医疗保险金。上述条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》明确规定了在满足一定条件下，保险人才承担赔付一定数额的保险金，否则，保险人不承担赔偿责任。因此，上述条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》包含了免除保险人责任的内容，属于免除保险人责任的条款。保险人在投保人投保时应对上述条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行提示和明确说明。被告未提供证据证明履行了提示和明确说明义务，因此，该保险合同中的“残疾保险责任”条款、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、“意外医疗保险责任”条款不发生效力。本次事故中，原告杨建东花费医疗费45627.12元，而双方在保险单中约定“给付意外医疗保险金不超过保险金额的10%”，因此，意外医疗保险金确定为5000元由被告赔偿，原告投保两份保险，共计意外医疗保险金10000元。原告构成十级伤残，在保险金额50000元内按10%比例进行赔偿，每份保险5000元，原告投保两份保险，共计残疾保险金10000元。原告在诉讼中要求残疾保险金按法院认定的残疾赔偿金标准进行赔偿，法院认定的残疾赔偿金是按照侵权法律关系认定的，本案是合同纠纷，应基于双方的合同约定进行赔偿，因此，原告的该项请求理由无法律依据，不予采信。综上，被告的辩称理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第四十六条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司支付原告杨建东保险赔偿金20000元。二、驳回原告的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费960元，原告承担660元，被告300元。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司上诉称：1、被上诉人发生交通事故时并未驾驶私家车，而是骑电动车与出租车相撞，不应当赔偿。2、被上诉人的伤残等级为十级伤残，保险合同约定保险公司仅对七级以上的伤残进行赔偿，本案不符合伤残赔偿条件。被上诉人杨建东辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，建议维持原判。本院根据当事人双方的诉辩意见，确认本案的争议焦点为：一审判决认定的赔偿数额是否适当？二审中，当事人各方均无新的证据向本院提交。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，本案双方签订的机动车驾驶员意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，内容合法，为有效合同。依法成立的合同，对双方当事人均有法律约束力。关于本案的争议焦点，因该保险合同并未明确规定投保人在驾驶私家车时出现意外伤害才符合赔偿条件，故应做出对投保人有利的理解。同时，保险人在投保人投保时应对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行提示和明确说明。上诉人未提供证据证明履行了提示和明确说明义务，因此，该保险合同中的“残疾保险责任”条款、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、“意外医疗保险责任”条款不发生效力。被上诉人的伤残等级虽为十级伤残，保险公司依据保险合同约定应对该伤残进行赔偿，一审判决认定的赔偿数额是适当的，故上诉人的上诉理由均不能成立，本院依法不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王干祥审判员  王 生审判员  李光红二〇一四年二月二十六日书记员  赵 琳