山西省清徐县人民法院民事判决书（2019）晋0121民初450号原告：白志峰，男，汉族，1979年2月18日出生，山西省清徐县村民。委托诉讼代理人：李琳慈，广东维强（太原）律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。负责人：王新生，该公司总经理委托诉讼代理人：石震，河南銨和律师事务所律师。原告白志峰与被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司保险纠纷一案，本院于2019年2月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告白志峰委托诉讼代理人李林慈、被告中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白志峰向本院提出诉讼请求：请求判令国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司赔偿白志峰医疗费12220.55元、伙食补助费700元、营养费3000元、、误工费18900元、护理费3180元、交通费1000元，共计39000.55元。事实与理由：2017年12月9日白志峰不慎摔倒受伤，同年12月12日被送往山西医科大学第二医院治疗，经诊断为右侧下颌骨骨折，手术治疗后于2017年12月19日出院。白志峰在中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司处投保国寿绿洲意外伤害保险，保险期间为2017年10月19日至2018年10月18日，本次意外发生在保险期间。白志峰出院后多次向中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司要求理赔，但均未果，无奈之下，白志峰特向法院提起诉讼。中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司辩称，一、本案被保险人白志峰涉及的保单号分别为：×××、×××，涉案险种全称为国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险生效日为2017年10月19日，保险期间为一年，其中包括主险一项，国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额100000元，附加险两项，分别是国寿绿舟意外住院定额给付医疗保险，简称住院津贴，每天50元，前3天免赔，最高赔付9000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，简称医疗保险金，保额20000元，其中免赔100元后按照实际支出医疗费用（须扣除医保报销部分）的80%赔付，本案中白志峰总计投保了二份保险，因白志峰没有构成伤残，不存在伤残、身故主险保险金的适用，涉及到住院津贴计算方法为：（实际住院天数-3天）×50元/天×2；医疗保险金计算方法为（实际支付医疗费-100元）×80%，两张卡保额不超过40000元医疗保险金；二、本案系人身保险合同纠纷，并未侵权纠纷，保险合同向对方应该按照合同约定依法履行合同责任，白志峰依照人身损害赔偿司法解释主张的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费不属于双方合同约定的赔偿范围，此类费用主张没有事实与法律依据，应当依法予以驳回，综上，请求法院依照我公司与被保险人之间的保险合同约定依法判决。白志峰围绕诉讼请求依法提交的证据有:1、清徐县徐沟镇杜村村民委员会出具的意外受伤证明一份，证明白志峰于2017年12月9日在太原市东中环凯旋街交叉口因意外不慎摔倒，导致右侧下颌骨骨折；2、山西医科大学第二医院诊断治疗建议书、出院证、病历各一份，证明白志峰于12月12日被送往山西医科大学第二医院治疗，经诊断为右侧下颌骨骨折，手术治疗后于2017年12月19日出院，住院7天；3、门诊费发票12张、住院发票、太原市城乡居民医保审批单一份，证明白志峰开支医疗费11625.5元、门诊费2933.9元，共开支医疗费14559.46元，城镇居民医保报销2338.91元，未补偿医疗费9286.65元、门诊费2933.9元，诉求医疗费共计12220.55元；4、个人保险单一份，证明白志峰在中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司处投保国寿绿舟意外伤害险，保险期间为2017年10月19日到2018年10月18日，本次意外发生在保险期间，符合国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司诉讼主体资格；5、太原市金茂安市政工程建设有限公司出具的误工证明一份，该单位营业执照副本复印件一份，证明白志峰为该单位职工，任司机职务，月工资7000元，2019年12月9日因意外住院，请假3月，扣罚工资21000元；6、董瑞丽及白志峰常住人口登记卡复印件及结婚证复印件各一份，证明董瑞丽系白志峰妻子，白志峰受伤期间由董瑞丽护理。本院经审理认定事实如下：白志峰于2017年12月9日在太原市东中环凯旋街交叉口因意外不慎摔倒受伤，同年12月12日被送往山西医科大学第二医院住院治疗，诊断为：右侧下颌骨骨折、24、26牙震荡，手术治疗后于2017年12月19日出院，住院7天，开支医疗费14559.46元，后城镇居民医保报销2338.91元，剩余住院医疗费9286.65元、门诊费2933.9元，合计医疗费12220.55元，白志峰要求中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司理赔受伤损失未果，为此，白志峰诉至本院。白志峰在中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司投保二份国寿绿舟意外伤害险（2013版），保险金额100000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额9000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额20000元，同时约定：对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，该公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，100元免赔，100%赔付，对未参加社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径补偿的，该公司在扣除100元免赔额，按社保可报销医疗费用80%赔付。同一次意外事故门诊医疗限额1000元，其中检查费限额500元。意外住院津贴50元/天，前3天免赔，单次最高90天，全年累计180天。保险期间为2017年10月19日至2018年10月18日。本院认为，白志峰作为投保人在中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司处投保国寿绿洲意外伤害保险，该分公司承保出具保单，白志峰按约定交付保险费，履行了保险合同义务，双方之间形成合法有效的保险合同。白志峰在保险合同期间因发生意外不慎摔倒事故受伤，白志峰作为合同的被保险人享有保险金的请求权，中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司应当依约向白志峰赔付保险金。白志峰主张的医疗费14559.46元，其中城镇居民医保已报销2338.91元，剩余住院医疗费9286.65元和门诊费2933.9元，提供有医疗票据证实，应予认定，由中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司在意外费用补偿医疗保险限额内扣除免赔部分100元后赔付白志峰医疗费9186.65元、门诊费1000元。白志峰主张的伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费因不属于双方保险合同中约定赔偿范围，故不予赔偿。综上所述，由中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司意外费用补偿医疗保险赔偿限额内扣除免赔100元后赔付白志峰医疗费9186.65元、门诊费1000元，合计10186.65元。驳回白志峰的其他诉讼请求。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决如下：一、由中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内在意外费用补偿医疗保险赔偿限额内赔付白志峰医疗费9186.65元、门诊费1000元，合计10186.65元；二、驳回白志峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费388元，由白志峰负担360元；中国人寿财产保险股份有限公司河南省分公司负担28元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 焦武斌 二〇一九年三月二十八日书记员 乔美琛