广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）东中���民一终字第501号上诉人（原审原告）：翁根三，男。委托代理人：赵法，广东万言律师事务所律师。委托代理人：张丹，广东万言律师事务所辅助人员。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司。住所地：广东省东莞市南城区莞太路糖酒大厦1—*层及附楼。负责人：李军凯，该公司总经理。委托代理人：罗炳恒，该公司员工。上诉人翁根三因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称为平安财险东莞公司）财产保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2013）东二法民三初字第1362号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。翁根三因本案于2013年9月26日向原审法院提起诉讼，请求法院判令平安财险东莞公司赔偿翁根三保险理赔款90570.89元、翁根三支付的诉讼费205元、车辆维修费36812.75元，共计127588.64元。原审法院经审理查明，2011年9月19日，翁根三驾驶其本人所有的苏ET＊＊**号小型越野车途经东莞市沙田镇港口大道广源酒店路口时，与横过路的归小茜发生碰撞，造成归小茜受伤及车辆损坏的交通事故。事故经交警部门处理认定：翁根三负事故的主要责任，归小茜负事故的次要责任。平安财险东莞公司承保了苏ET＊＊**号小型越野车交强险、车辆损失保险、商业第三者责任保险及不计免赔率险，事发在保险期限内，被保险人是翁根三。车辆损失险保险限额是950000元。商业第三者责任保险的保险限额是500000元。归小茜就其事故损失将翁根三、平安财险东莞公司诉至原审法院，案号为（2012）东二法民三初字第335号，该案经二审终审，案号为（2012）东中法民一终字第1283号（判决驳回上诉，维持原判）。该案认定���1.归小茜相对于苏ET＊＊**号小型越野车而言，属于法律规定的“第三者”。归小茜的事故损失由平安财险东莞公司在交强险限额内先行承担，超出交强险限额的部分，按照过错比例，由翁根三承担80%的赔偿责任。2.归小茜的事故损失中属交强险医疗费用赔偿限额项下负责赔偿的项目是医疗费112663.61元（归小茜分别在南方医科大学仁康医院及东莞东华医院住院治疗，其中翁根三垫付了65856.11元）、住院伙食补助费9550元、营养费1000元共计123213.61元。该款由平安财险东莞公司在交强险范围内承担10000元，余额113213.61元，由翁根三承担80%即90570.89元。扣减翁根三已垫付的医疗费65856.11元、处理事故费用6000元，翁根三还需赔付归小茜18714.78元。该案判决翁根三自判决发生法律效力之日起三日内支付18714.78元给归小茜。该案一审受理费由翁根三负担205元。后归小茜向原审法院申���强制执行（2012）东中法民一终字第1283号判决的内容，案号为（2013）东二法执字第318号，翁根三经原审法院强制执行，已按（2012）东中法民一终字第1283号判决支付归小茜18714.78元及诉讼费205元。庭后原审法院分别向南方医科大学仁康医院及东莞东华医院调取归小茜的医疗费用清单。平安财险东莞公司主张应扣除归小茜医疗费中的属于自费范围的费用，并向原审法院提交广东路通司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书“审核意见”一栏记载：归小茜在南方医科大学仁康医院、东莞东华医院所列支的110681.35元中有25606.31元属自付范围。该司法鉴定意见书“送检材料”一栏记载：南方医科大学仁康医院《住院病人每日清单（汇总）》复印件3页，东莞东华医院《住院病人已结算费用明细清单》复印件共11页。该司法鉴定意见书“分析说明”一栏列举了需自费的项目、金额、自费比例及自费金额。苏ET＊＊**号小型越野车花费维修费36812元，该款翁根三已支付。平安财险东莞公司对此金额没有异议。商业第三者责任保险条款第一条约定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿。”第七条约定：“其他不属于保险责任范围内的损失和费用，保险人不负责赔偿。”第十二条约定：“保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故中所负事故责任比例相应承担赔偿责任……”第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及���保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”车辆损失险保险条款第一条约定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿：“（一）碰撞……”第十一条：“保险车辆发生道路交通事故，保险人根据驾驶人在交通事故总所负事故责任比例相应承担赔偿责任……”。原审认定上述事实的证据有：交通事故认定书、驾驶证、行驶证、保险单、保险条款、民事判决书、住院费用清单、执行裁定书、东莞市第二人民法院退款通知书、维修费发票及原审庭审笔录等。原审法院认为，本案是财产保险合同纠纷，双方的争议焦点是平安财险东莞公司应如何向翁根三承担保险金的赔付义务。双方签订的商业第三者责任险、车辆损失险及不计免赔率险保险合同是双方真实意思的表示，不违反法律法规的强制性规定，双方的保险合同合法有效，双方应按保险合同的约定履行各自的权利义务。对于翁根三已赔付归小茜的90570.89元的保险金赔偿问题。根据生效的（2012）东中法民一终字第1283号民事判决书，翁根三需对归小茜属交强险医疗费用赔偿限额项目下的超出交强险限额部分的损失承担80%的赔偿责任即90570.89元。现翁根三已全部履行了上述赔偿义务。翁根三已承担的90570.89元，属于商业第三者责任保险的保险责任范围，该款未超出500000元的保险限额，平安财险东莞公司应按保险合同的约定向翁根三进行保险理赔。翁根三已赔付归小茜的90570.89元是在考虑了事故责任赔偿比例下的损失，故无需再根据商业第三者责���保险条款第十二条的约定重复计算事故赔偿责任比例。对于平安财险东莞公司提交的司法鉴定意见书，是由有相应鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员作出的，对归小茜医疗费用中的自费项目进行了详细的列举，有明确的鉴定依据，鉴定程序合法，依据充分，原审法院予以采信。根据司法鉴定意见书，归小茜的医疗费用中有25606.31元属于超出国家基本医疗保险标准的自费项目，根据商业第三者责任保险条款第十七条的约定，该部分费用不属于保险赔偿范围，平安财险东莞公司对翁根三已赔付的90570.89元进行保险理赔应扣除翁根三应自行承担的非国家基本医疗保险标准费用。对于非国家基本医疗保险标准费用中不超过交强险医疗费用赔偿限额10000元的部分，原审法院不作抵扣，故本案中翁根三应自行承担的非国家基本医疗保险标准费用为（25606.31元-交强险10000元）×80%=12485.05元。即平安财险东莞公司应赔付翁根三的保险金为90570.89元-12485.05元=78085.84元。对于苏ET＊＊**号小型越野车的保险金赔偿问题。苏ET＊＊**号小型越野车的车辆损失属于车辆损失险的保险范围，平安财险东莞公司主张应按照事故责任比例扣除第三方需承担的费用后再由平安财险东莞公司承担。对于车辆损失保险条款第十一条约定保险人应按保险机动车一方在事故中所负的责任比例承担赔偿责任的问题，原审法院认为：一、《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任……的商业保险行为。”第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”上述条款明确了保险合同双���的权利义务，即投保人交纳保费，保险人就保险事故造成的财产损失承担赔偿责任，而且对订立合同的原则作出了根本性的规定，必须遵循公平原则。投保人之所以购买保险，亦是为了换取保险事故发生时，由保险人为其支付赔偿金。上述条款明显偏离了《中华人民共和国保险法》的规定，排除了被保险人的主要权利，免除保险人责任，有违公平原则，应属无效。二、因第三人过错造成保险事故的，被保险人依法可选择请求保险公司承担保险责任，或请求第三人承担侵权赔偿责任。如被保险人选择向保险公司主张保险合同权利，保险公司向被保险人赔偿保险金后，在赔偿金额范围内可代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利。平安财险东莞公司对翁根三承担保险责任后，仍可就其已承担的保险责任向第三人行使代位请求权。这符合财产保险转嫁风险的制度设计��衷。综上所述，涉案车辆损失险保险条款第十一条应为无效条款。苏ET＊＊**号小型越野车维修完毕花费36812元，翁根三与平安财险东莞公司对此均没有异议，原审法院予以确认。该款没有超出950000元的保险限额，根据上述理由及保险条款约定，平安财险东莞公司应赔付翁根三苏ET＊＊**号小型越野车维修费36812元。对于诉讼费用赔偿的问题。诉讼费是诉讼当事人参加诉讼过程中，依法所应该负担的诉讼法律义务，法院对诉讼费分担的确定应该依照国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条的有关规定，根据当事人在诉讼中所应承担的责任确定诉讼费负担的比例。翁根三诉请平安财险东莞公司赔付其交纳的一审诉讼费205元缺乏依据，原审法院不予支持。综上，平安财险东莞公司共应赔偿翁根三114897.84元。对于翁根三超出上述标准的诉讼请求，原审法院不予支持。原���法院依照《中华人民共和国合同法》第八条第一款，第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、限平安财险东莞公司自判决发生法律效力之日起五日内赔偿114897.84元给翁根三；二、驳回翁根三的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审受理费1426元，由平安财险东莞公司负担1284元，由翁根三负担142元。翁根三不服原审判决，向本院提起上诉称：一、翁根三向平安财险东莞公司申请赔付127588.64元，完全符合《机动车辆保险条款（2009版）》第九条的约定，应予以支持。平安财险东莞公司认为翁根三赔付的90570.89元中只有64964.58元符合双方在保险合同的约定，是没有事实和法律依据的，平安财险东莞公司的拒绝赔付是无理的。翁根三向第三人归小茜支付的90570.89元代垫赔偿款，依照保险合同的约定，应由平安财险东莞公司全部赔付。二、本案争议较大，不能适用简易程序审理。原审适用简易程序审理，程序违法，应当发回重审。故翁根三请求本院判令：一、撤销原审判决，裁定将本案发回重审；二、撤销原审判决第二项，改判平安财险东莞公司向翁根三赔付12485.05元代垫赔偿款；三、翁根三在另案中已支付的诉讼费用205元，判令平安财险东莞公司予以赔付。平安财险东莞公司答辩称：原审判决认定事实清楚，判决合法，依法应驳回翁根三的上诉，维持原判。本院经审理查明，对原审查明的事实，本院予以确认。还查明，平安财险东莞公司于2013年11月28日向原审法院提交广东路通司法鉴定所出具的针对法医学医疗费合理性审查的司法鉴定意见书。原审法院于2013年12月4日向翁根三送达了该鉴定意见书及一份通知，要求翁根三自收到鉴定意见书之日起三日内提交书面质证意见。2013年12月10日，平安财险东莞公司针对该鉴定意见书提交一份证据说明，原审法院于2013年12月18日向翁根三送达了该证据说明。2013年12月20日，翁根三针对该鉴定意见书提交一份书面质证意见，认为该鉴定意见书不合法、不真实、与本案没有关联性；同日，原审法院作出本案原审判决。本院认为，本案为财产保险合同纠纷案件，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对翁根三上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据双方当事人在二审中的意见，本案的争议焦点在于：一、原审程序是否合法；二、平安财险东莞公司的赔偿款项应否扣除非国家基本医疗保险标准费用。关于争议焦点一。翁根三主张原审存在程序违法的情形有：一是案涉司法鉴定意见书未经合法质证；二是原审适用简易程序进行审理，程序违法。经审查，平安财险东莞公司提交的司法鉴定意见书及证据说明，原审法院均已合法送达翁根三且已通知翁根三进行质证。翁根三收到前述证据材料后，已于2013年12月20日提交书面质证意见，可见案涉司法鉴定意见书已进行合法质证。原审法院在收到翁根三质证意见的当日作出原审判决，其程序并无明显不当。另，由于本案并无最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥若干问题的意见》关于不得适用简易程序的情形，原审适用简易程序审理本案，符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条的规定，本院予以确认。综上，翁根三主张原审存在程序违法，依据不足，本院不予支持。关于争议焦点二。平安财险东莞公司与翁根三签订的商业第三者保险责任合同是双方的真实意思表示，亦未违反法律、行政法规的强制性规定，故合同内容对双方当事人均有约束力。根据商业第三者责任保险合同第十七条的约定，平安财险东莞公司赔付医疗费的范围限于国家基本医疗保险标准范围，故超出前述范围的医疗费，翁根三应自行承担赔偿责任。根据本院（2012）东中法民一终字第1283号民事判决所认定的事实，案外人归小茜因交通事故产生医疗费112663.61元，扣除交强险医疗费用赔偿限额部分并结合翁根三的过错程度，翁根三需赔偿90570.89元给归小茜。针对所涉医疗费的项目，平安财险东莞公司已委托广东路通司法鉴定所进行法医学医疗费合理性审查（按《东莞市社会保险药品目录》2011年版），经鉴定有25606.31元属于自付范围。虽案涉鉴定由平安财险���莞公司单方委托，但该司法鉴定意见书是由具有合法资质的鉴定机构作出，在翁根三没有提交相反证据推翻案涉司法鉴定意见书的情况下，原审采纳该司法鉴定意见书并予以认定，并无不当。原审将该部分费用扣除交强险医疗费用赔偿限额，并结合翁根三在交通事故中的过错程度认定翁根三自行承担12485.05元，处理正确，本院予以维持。另，翁根三在（2012）东二法民三初字第335号民事判决【二审案号为：（2012）东中法民一终字第1283号】一案中需承担诉讼费用205元，现翁根三请求平安财险东莞公司予以赔付，依据不足，本院不予支持。综上，翁根三的上诉理由不能成立，依法应予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费112元，由翁根三承担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长  郑月嫦代理审判员  陈巧玲代理审判员  陈锦波二〇一四年五月七日书 记 员  周爱婷附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者���法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。第12页，共12页