山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）烟商二终字第108号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司山东分公司。负责人：林晓琳，副总经理（主持工作）。委托代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。委托代理人：邢璐，民生人寿保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。被上诉人：赵永红，1963年8月5日出生，汉族，系原审原告孙学敬之妻。委托代理人：董建鹏，山东浩源律师事务所律师。上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人赵永红重大疾病保险合同纠纷一案，不服山东省招远市人民法院（2012）招商初字第251号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审原告孙学敬原审中诉称，2010年1月，赵永红为孙学敬在上诉人处投保民生如意相伴（B款）和民生年年红两全保险各一份，并分别附加重大疾病险，保险金额为15万元、10万元。2010年1月、2011年3月，孙学敬按合同约定缴纳保费。2011年4月25日，孙学敬被诊断患有腺癌（胃腺癌），但上诉人拒绝理赔。请求法院依法判令：上诉人继续履行合同，给付保险理赔金25万元，并承担本案的诉讼费。上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司原审中辩称，上诉人已提出解除合同，孙学敬称其患胃癌，但未确诊，是否属于恶性肿瘤范围尚待确认。原审法院审理查明，2010年1月，上诉人业务员赵永红为孙学敬在上诉人处投保民生如意相伴B款（合同号码为86370620100210003675）和民生年年红两全保险（合同号86370620100210000997）各一份，并分别附加重大疾病保险等。重大疾病保险金额分别为15万元、10万元。合同生效日期分别为2010年3月31日、2010年1月6日。交费年限均为15年，保险期间分别为至88周岁、20年。指定受益人为赵永红，缴费方式为年交，每年保费各为7230元、3660元。合同2.2约定，“被保险人于本合同生效（或复效）之日一年后至满期首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同附表一中约定的一项或多项重大疾病，本公司按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力中止”；附表一重大疾病说明中对重大疾病说明如下：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围组织，可已经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10的恶性肿瘤范畴”。合同签订后，孙学敬按合同约定交清2010年、2011年的保费。2011年4月29日，孙学敬经中国医学科学院肿瘤医院诊断为胃腺癌。后孙学敬以患有胃癌为由要求上诉人理赔。2011年7月27日，上诉人对孙学敬投保前的健康状况进行调查，结论为：孙学敬出险情况属实，投保前有脑血栓、高血压病史未如实告知。2011年8月31日，上诉人对于孙学敬的理赔要求以其未如实告知为由决定拒付保险金，不予退还保险费，保单终止。孙学敬于2012年6月20日诉至原审法院，诉请判令上诉人继续履行合同，给付保险理赔金25万元。审理中，孙学敬增加诉讼请求，要求上诉人继续履行重大疾病险合同，给付保险理赔金25万元，并承担理赔款25万元自2011年9月1日按同期银行借款利率计算的利息及本案的诉讼费。对于孙学敬所患胃腺癌是否属于合同约定的重大疾病，上诉人称重大疾病须属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10的恶性肿瘤，诊断中标明为C16。对于“C16”的具体含义，上诉人称只有专业医务人员方能作出解释。上诉人主张脑血栓、高血压病史对胃部肿瘤具有因果关系，但未提供证据证实。原审法院认为，孙学敬与上诉人自愿签订人身保险合同，该合同合法有效，双方均应按合同约定履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。2011年7月27日，上诉人已知道孙学敬投保前有脑血栓、高血压病史未如实告知，但至2011年8月31日方提出解除合同，已超过法律规定的三十日，上诉人无权解除合同。孙学敬患有胃腺癌，已经中国医学科学院肿瘤医院诊断确定，上诉人称孙学敬是否患有癌症未确诊，与事实不符。按通常理解，胃腺癌即属恶性肿瘤，符合合同约定的赔付范围。而“ICD-10”、“C16”作为专业术语，上诉人一方面称只有专业医务人员方能作出解释，另一方面以对单位业务员进行培训，赵永红对此应了解为由，主张已对孙学敬作出明确解释证据不足，且上诉人无证据证实脑血栓、高血压病史与胃部肿瘤存在因果关系，即孙学敬未如实告知其脑血栓、高血压病史，对保险事故发生无严重影响，故上诉人应按合同约定支付重大疾病保险金。合同约定，“按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力中止”，故孙学敬要求继续履行合同与合同约定不符。孙学敬要求上诉人承担理赔款25万元自2011年9月1日按同期银行借款利率计算的利息，无事实与法律依据，不予支持。依照《中华人民共和合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和保险法》第二条、第十六条第三款、第十七条之规定，判决：一、上诉人于判决生效后十日内给付孙学敬重大疾病保险金25万元。二、驳回孙学敬的其他诉讼请求。案件受理费5050元，由上诉人负担。上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司不服原审判决提起上诉称：一、涉案合同属于无效合同。上诉人经调查核实，孙学敬投保时已存在脑血栓、高血压的病史，其故意隐瞒，没有如实告知，该病史足以影响上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率。二、被上诉人赵永红投保时系上诉人业务员，其恶意投保的行为明显。上诉人在赵永红入公司之前，已针对涉案保险产品进行过系统培训，赵永红应该了解该保险合同的条款及规定；作为一个有《保险代理人从业人员资格证书》的业务员来说，应当知道如实告知对于核保的影响。赵永红2009年12月15日到上诉人处工作，2010年1月为其丈夫购买涉案保险产品，其隐瞒事实投保，骗取保费的行为明显。三、原审中已经查明涉案的保险合同在2011年8月31日解除。被上诉人在2012年6月20日提起诉讼，已经超过合同法司法解释二第二十四条规定的三个月异议期，上诉人不承担保险责任。被上诉人赵永红答辩称：一、孙学敬投保时应上诉人要求在上诉人员工李洪飞安排下在招远市中医医院接受了健康查体，查体费用由上诉人支付。查体合格后上诉人才接受了投保。查体资料均在上诉人处保存。孙学敬没有隐瞒任何身体不健康的状况。二、孙学敬被医疗结构诊断为胃腺癌，即使以前存在脑血栓或者高血压史，其与后期被诊断患有胃腺癌没有任何关联性和因果关系。三、法律法规或者保险公司没有规定不允许保险公司员工为自己的直系亲属投保。上诉人以此为由认为自己员工亲属出险就是员工恶意投保没有任何事实和法律依据。本院二审查明，涉案重大疾病保险的保费是附随主险按年度一起缴纳。孙学敬分别于2010年1月5日、2011年1月6日缴纳民生年年红的保费12093.37元；于2010年3月29日、2011年3月24日缴纳民生如意相伴的保费10616.36元。被上诉人二审期间向本院提交了孙学敬于2012年9月在解放军第一0七医院的住院病历。该病历首页载明：诊断：胃恶性肿瘤；ICDC16.901。经质证，上诉人对该病历真实性无异议，但认为该病历的确诊时间为2012年9月15日，此时涉案保单已经失效。原审原告孙学敬于2012年11月10日死亡，孙学敬之妻赵永红表示自愿继续参加诉讼，孙学敬之子女孙绍刚、孙绍鑫、孙琳表示自愿放弃继承。孙学敬的父母已死亡。本院二审查明的其他事实与原审查明的事实一致。本院认为，赵永红为孙学敬投保的重大疾病保险合同，合法有效。孙学敬已经依照合同的约定按时缴纳了保费事实清楚。双方当事人争议的焦点问题是孙学敬于2011年4月被诊断为胃腺癌是否属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10的恶性肿瘤范畴。根据《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，结合被上诉人二审期间提交的解放军第一0七医院的住院病历，可以认定孙学敬患有的胃恶性肿瘤属于保险合同约定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范畴。因上诉人无证据证明脑血栓、高血压病史与胃部恶性肿瘤的发生存在因果关系，故对上诉人关于“孙学敬没有如实告知存在脑血栓、高血压病史，其不应承担给付保险金责任”的主张，本院不予支持。上诉人应按合同约定支付重大疾病保险金。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审法院判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  杨少华审 判 员  张 敏代理审判员  王 朴二〇一四年五月十三日书 记 员  张丽丽