广州铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2018）粤7101行初5225号 原告：吴文倩，女，汉族，1980年6月28日出生，住址广州市黄埔区。 被告：广州市卫生健康委员会（原广州市卫生和计划生育委员会），住所地广州市越秀区竹丝岗四马路**。 法定代表人：唐小平，该委主任。 委托代理人：邓晶。 委托代理人：周芳，广东金领律师事务所律师。 原告吴文倩不服被告广州市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）作出的穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》，于2018年8月20日向本院提起行政诉讼，并于同年9月11日补齐起诉材料。本院于同年9月13日立案受理后，向被告市卫健委送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年1月10日公开开庭审理本案。原告吴文倩，被告市卫健委的委托代理人邓晶、周芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2018年2月13日，被告市卫健委作出穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》，该答复函的主要内容为：“经查，您于2012年6月15日至2012年7月19日在中山大学附属第三医院（以下简称中山医附三院）产科住院诊疗。该院于2012年6月17日为您进行阴道分娩过程中采取手取胎盘医疗措施。2012年6月15日，该院与您和您的家属签署《孕产妇及家属知情同意书》，院方已向您和您家属告知阴道分娩过程中可能因胎盘胎膜残留等并发症，需采取手取胎盘这一医疗措施并取得你们的同意，但未告知手取胎盘医疗措施的风险。中山医附三院未将手取胎盘医疗措施的风险向您和您的家属告知的行为，违反了《医疗事故处理条例》第十一条的规定。我委已责成该院整改，落实患者如实告知医疗风险义务。中山医附三院存在的上述问题不属于《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》中需要进行不良执业行为记分的情形。” 原告吴文倩诉称：原告曾于2017年12月向被告邮寄《关于中山大学附属第三医院和相关医护人员手取胎盘没有签署手取胎盘术知情同意书违法违规的举报》，举报中山医附三院相关医生在2012年6月17日趁举报人打了无痛分娩针不省人事时，偷偷进行了手取胎盘术，没有告知举报人和家属手取胎盘术的原因、必要性和风险，没有取得家属同意，没有签署手取胎盘术知情同意书，侵犯举报人及家属的知情同意选择权，请求对被举报人恶劣的行为予以调查取证，并依据《医疗事故处理条例》处分，请求对负有责任的人员予以调查，并依据《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》给予处分；依据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》之规定给予被举报人不良执业行为予以扣分处理，将处理结果向举报人书面回复。2018年2月18日，原告收到被告作出的穗卫群〔2017〕1011号答复函，从该函的答复内容可以看到被告仅查处了医方未向原告和家属告知手取胎盘术风险的违法情形，而对于医方2012年6月17日未在手取胎盘术前告知原告和家属原因、必要性和取得原告和家属同意这一违法行为没有认定和查处，行政行为明显不当，主要事实不清，证据不足。理由如下：一、2012年6月15日入院待产时签的《中山大学附属第三医院孕产妇及家属知情同意书》是阴道分娩方式知情同意书，告知的是阴道分娩方式的风险性，而不是手取胎盘术知情同意书，自然也没有告知手取胎盘术风险。申请人签字同意的是采取阴道分娩方式进行分娩，签字的是“要求顺产”字样，而不是“同意手取胎盘术”。二、根据电子版抢救记录记载是在医生擅自手取胎盘加上操作不当后才发生了胎膜残留。而在另案中被告也认定了医生手取胎盘，胎膜残留后进行的是清宫术。被告称6月15日已经告知原告阴道分泌过程中可能因胎盘胎膜残留等并发症，必要时需要手取胎盘，是颠倒因果、混淆是非、故意包庇医生和医院。行政行为明显不当，主要事实不清，证据不足。三、中山医附三院医生擅自对原告进行手取胎盘术是在没有适应症的情况下进行的，是操之过急的不必要的违规操作，自然是没有告知原告和家属原因、必要性、风险和取得原告和家属的同意，侵犯了原告和家属的知情同意选择权。医方在民事庭审中明确知道胎儿娩出后，通常情况下胎盘在30分钟内可以自然娩出;30分钟若未能娩出胎盘，才可以手取胎盘。根据病历记载医方明显违反上述规定。电子版抢救记录记载“21:11钳产后，阴道少到中量流血，10分钟后，按摩子宫，胎盘未能自行娩出，予徒手剥离胎盘，检查胎盘基本完整、胎膜欠完整，予卵圆钳行清宫术钳出胎膜组织约30克……21:36患者诉头晕事物模糊……”可见医方是在钳产后10分钟就进行了手取胎盘术，违反了30分钟的规定，是在没有适应症情况下手取胎盘，明显违反规范。综上，被告认定医生6月15日已经告知原告及家属手取胎盘原因和必要性是胎盘胎膜残留等，行政行为明显不当，认定主要事实不清、证据不足。特起诉，请求：1.撤销被告市卫健委作出的穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》，并判决被告重新查处和作出具体的书面回复；2.判令被告市卫健委依法履行法定职责，依法查处违法行为并重新作出答复；3.判令本案诉讼费用由被告市卫健委承担。 被告市卫健委辩称：一、市卫健委对原告举报投诉的处理及答复经过。2017年12月6日，市卫健委收到原告《关于中山大学附属第三医院相关医护人员手取胎盘没有签署手取胎盘术知情同意书违法违规行为的举报》，反映2012年6月17日中山医附三院医生趁其不省人事，擅自进行了手取胎盘术，没有告知原告及其家属原因、必要性和风险，没有签署手取胎盘术知情同意书，侵犯原告及其家属的知情同意选择权，要求根据《医疗事故处理条例》进行处分；请求对责任人员予以调查，并依据《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》给予处分；请求依据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》之规定给予中山医附三院不良行为予以扣分处理。经查，本次投诉前，原告曾于2017年8月23日向市卫健委下属执法机构广州市卫生监督所（下称市卫监所）投诉中山医附三院偷偷为其进行清宫术、没有告知原告及其家属清宫原因和风险，没有取得其家属同意。市卫监所向中山医附三院调取了原告的住院病案并对该院产科当事医生麦赞和侯红瑛进行询问调查，查明原告与中山医附三院于2012年6月15日签署《中山大学附属第三医院孕妇及家属知情同意书》，告知需手取胎盘及清宫术的原因。于2017年10月19日向原告作出穗卫监群〔2017〕9号《答复函》。原告不服，向广东省卫生健康委员会（原广东省卫生和计划生育委员会，以下简称省卫健委）申请行政复议，省卫健委于2017年12月18日作出粤卫行复〔2017〕60号《行政复议决定书》，维持市卫健委的答复。原告不服，又向广州铁路运输法院（原广州铁路运输第一法院）提起诉讼，该院于2018年7月2日作出（2018）粤7101行初540号行政判决书，驳回原告吴文倩的诉讼请求。对原告的投诉，市卫健委高度重视，指示市卫监所进行调查处理。市卫监所调取了原告2017年8月23日投诉档案材料。2018年1月9日向中山医附三院发出《协查函》，要求提供原告的病历材料、就原告的投诉作出书面说明及提供医师麦赞的相关证书。2018年1月22日中山医附三院向市卫监所提交了《对吴文倩女士信访的回复》《授权书》《手术分级管理办法》、病历材料及麦赞医师相关执业证书。当天市卫监所对中山医附三院医师麦赞进行了问话，制作了《询问笔录》。根据调查情况，市卫监所认为中山医附三院存在未将手取胎盘医疗措施的风险告知原告的不规范医疗行为，违反《医疗事故处理条例》第十一条规定，于2018年1月26日向中山医附三院发出《卫生监督意见书》（编号：2018年0004006），责令其整改。2018年2月6日，中山医附三院向市卫监所提交了《卫生监督意见整改报告》，对要求整改的事项进行整改。当天，市卫健委向原告发出《广州市卫生和计划生育委员会关于吴文倩同志投诉事项办理情况的函》（穗卫函〔2018〕292号），告知其投诉的事项正在调查处理中。2018年2月13日，市卫健委作出穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》，于2018年2月17日以邮寄方式送达给原告。二、市卫健委对原告的答复事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律准确，内容适当。经查，2012年6月15日，原告至中山医附三院分娩待产，当日中山医附三院医生将阴道分娩过程中可能出现的情况及处置措施向原告及其家属进行了告知，并签署《中山大学附属第三医院孕产妇及家属知情同意书》，其中第6点记载“胎盘胎膜残留、粘连、剥离不全、嵌顿、植入，必要时同意手取胎盘及清宫术”，倒数第二段记载“患方/监护人/家属表示已知情和同意接受医生告知的此手术方式及术中因病情变化可能变更的手术方式”的告知内容，原告及其家属在该知情同意书中予以签名确认。可见，中山医附三院已向原告及其家属告知阴道分娩过程中可能因胎盘胎膜残留等并发症，需采取手取胎盘这一医疗措施并取得原告同意。但中山医附三院存在未向原告及其家属告知手取胎盘风险的不规范医疗行为，市卫健委已责令中山医附三院整改。但该行为不属于《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》中需要记分的情形。三、原告起诉请求撤销的理由不成立。（一）原告认为2012年6月15日签的《中山大学附属第三医院孕产妇及家属知情同意书》是阴道分娩方式知情同意书，不是手取胎盘术知情同意书，其没有签字同意手取胎盘的问题。如前所述，原告入院待产时，中山医附三院已与原告签署《中山大学附属第三医院孕产妇及家属知情同意书》，明确必要时同意采取手取胎盘及清宫术。后原告在分娩过程中出现胎儿心动过缓、胎儿窘迫情形，医生予以产钳助产，钳产后原告出现“胎盘未能自行娩出，阴道多量流血”，医生予徒手剥离胎盘，属于实施已告知患者及其家属并取得其同意的医疗处置措施，并未超出原告及其家属事先知情同意的范围。（二）原告认为手取胎盘加上操作不当后才发生胎膜残留，市卫健委答复颠倒因果、混淆是非的问题。原告提出的该问题并非是其投诉的事项，且属于医疗技术争议问题，原告可通过医疗事故技术鉴定予以明确，不能作为认定市卫健委答复不当的理由。（三）原告认为其没有手取胎盘适应症，中山医附三院违规操作等侵犯原告及其家属知情选择权的问题。同样，原告是否具有手取胎盘适应症，中山医附三院实施手取胎盘是否符合医疗规范，属于医疗技术争议问题，原告可通过医疗事故技术鉴定予以明确。关于中山医附三院是否侵犯原告及其家属知情选择权问题，上述答辩意见中已作阐述，在此不再赘述。综上所述，市卫健委收到原告的投诉后，依法履行法定职责，进行了调查取证，在法定期限内向原告作出了答复，并对中山医附三院存在的不规范医疗行为进实施卫生监督，责令其整改。市卫健委的答复事实清楚、证据充分、程序合法，内容适当，原告请求撤销没有事实及法律依据，请法院依法驳回原告全部诉讼请求。 经审理查明，2017年12月1日，吴文倩向被告市卫健委提交《关于中山大学附属第三医院相关医护人员手取胎盘没有签署手取胎盘知情同意书违法违规行为的举报》，反映中山医附三院存在未向患者及患者家属告知手术原因、必要性和风险等即对患者实施手取胎盘术的违法行为，并要求：一、对违法行为予以调查取证，并依据《医疗事故处理条例》予以处分；二、对负有责任的人员予以调查，并依据《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》《护士管理条例》给予处分；三、依据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》给予中山医附三院医生不良执业行为予以扣分处理；四、将处理结果向原告书面回复。 市卫健委收到原告吴文倩的投诉材料后交由下属执法机构市卫监所进行调查处理。2018年1月9日，市卫监所向中山医附三院发出《协查函》，要求该院协助调查并提供相关材料。其后，中山医附三院向市卫监所提交《对吴文倩女士信访的回复》及吴文倩病历资料、麦赞医师《医师资格证书》及《医师执业证书》等资料。病历资料显示，2012年6月15日，原告吴文倩至中山医附三院分娩待产，当日中山医附三院医生将阴道分娩过程中可能出现的情况及处置措施向原告及其家属进行了告知，并签署《中山大学附属第三医院孕产妇及家属知情同意书》，其中包括“胎盘胎膜残留、粘连、剥离不全、嵌顿、植入，必要时同意手取胎盘及清宫术”等15种情形以及患者、家属表示已知情和同意接受医生告知的此手术方式及术中因病情变化可能变更的手术方式等内容，原告及其家属在知情同意书中予以签名确认。2012年6月17日，原告在分娩过程中出现胎儿心动过缓，胎儿窘迫情形，医生交代病情并建议产钳助产，原告及家属签署了手术知情同意书，同意钳产。此后原告通过产钳助产娩出胎儿，新生儿娩出时无自主呼吸、无心跳，经抢救无效死亡。原告钳产后出现羊水栓塞、产后大出血、休克等情形，医生采取了手取胎盘胎膜，使用卵圆钳将胎膜钳出等抢救措施。市卫监所对上述材料进行了查阅并核实，并于2018年1月22日向原告住院时的主管医师麦赞进行调查询问。经调查，市卫健委于2018年1月26日向中山医附三院出具《卫生监督意见书》，责令该院进行整改。又于2018年2月13日向吴文倩作出穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》，并于次日邮寄送达吴文倩。吴文倩于2月17日收到后不服，诉至本院。 另查明，2019年1月6日，中共广州市委、广州市人民政府下发《中共广州市委广州市人民政府关于印发的通知》，方案内容包括：“组建市卫生健康委员会。将市卫生和计划生育委员会的职责，以及市民政局的老龄工作职责，市安全生产监督管理局的职业安全健康监督管理职责等整合，组建市卫生健康委员会。市老龄工作委员会的日常工作由市卫生健康委员会承担。不再保留市卫生和计划生育委员会。” 以上事实，有被告市卫健委提交的吴文倩投诉材料、《协查函》《对吴文倩女士信访的回复》、吴文倩孕产妇及家属知情同意书等诊疗材料、麦赞《医师资格证书》《医师执业证书》及《调查笔录》《卫生监督意见书》以及穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》及送达资料等证据材料予以证实，原、被告亦当庭陈述在案。 本院认为，市卫健委作为市级卫生行政部门，具有对所辖区域内卫生医疗机构进行监督管理的职权。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定：“行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。”因此，市卫健委是本案适格被告。 《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”第五十六条规定：“医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的......”本案中，在原告分娩前，医生已告知阴道分娩可能出现的情况及处置措施，其中包括“胎盘胎膜残留、粘连、剥离不全、嵌顿、植入，必要时同意手取胎盘及清宫术”等内容，原告及其家属均已在知情同意书中签名确认，此后原告在分娩过程中胎盘胎膜无法娩出，并发生羊水栓塞、产后大出血、休克等严重危及生命的情形，中山医附三院在抢救过程中，实施了手取胎盘术，并未超出原告及其家属事先知情同意的范围，但医方未如实告知原告及其家属实施手取胎盘术的医疗风险等，违反上述规定，被告市卫健委经调查后认定医方存在未告知手取胎盘术的医疗风险的事实清楚、证据充分。根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条的规定，中山医附三院未向患者告知手术风险的行为并不属于应予扣分处理的不良执业行为。被告市卫健委经过调查，对医方存在的问题发出《卫生监督意见书》责令其整改，并在法定期限内答复原告，处理程序合法，于法有据。原告请求撤销穗卫群〔2017〕1011号《广州市卫生计生委关于吴文倩同志投诉事项的答复函》理据不足，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下： 驳回原告吴文倩的诉讼请求。 本案诉讼费50元，由原告吴文倩负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州铁路运输中级法院。 审 判 长  汤 倩 人民陪审员  梁敏勤 人民陪审员  张友辉 二〇一九年三月七日 法官助理卢宇昕 书记员温颂灵