湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院民 事 判 决 书(2014)楼民三初字第160号原告岳阳广济医院有限公司。法定代表人张新民，院长。委托代理人阮景文，岳阳市利诚法律服务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，。负责人刘敬军，总经理。委托代理人毛咏梅，湖南云盟律师事务所律师。原告岳阳市广济医院有限公司（以下简称广济医院）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称太平洋财险岳阳中心支公司）保险合同纠纷一案，于2014年3月21日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成由审判员黄建岳担任审判长、人民陪审员周怀国、韩秀清参加评议的合议庭于2014年5月6日公开开庭进行了审理。书记员吴威担任记录。原告广济医院委托代理人阮景文，被告太平洋财险岳阳中心支公司委托代理人毛咏梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告广济医院诉称：原告系岳阳市卫生局批准许可的合法医疗机构。2011年3月17日原告与被告签订了医疗机构职业责任险并支付了全额保费RMB167000元，双方约定本保单保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，年累计赔偿限额为120万元，每次事故赔偿限额为50万元，其中，一级医疗事故每人每次赔偿限额为20万元，二级医疗事故每人每次赔偿限额为18万元，三级医疗事故每人每次赔偿限额为16万元，每次事故绝对免赔为人民币2000元或损失金额的10%，两者以高者为准（注明每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故）。保险期限自2011年3月17日至2012年3月16日止。2011年5月5日，患者彭庆兰因身体不适在原告处住院治疗，并于当天在医院行腹腔镜下子宫全切+左附件切除术，术后出现腹肿、腹痛、呕吐及低热，诊断为输尿管阴道漏。2011年5月28日转中南大学湘雅医院住院治疗，于2011年6月1日在全麻下行右输尿管膀胱再植术。患者因此次手术后造成的身体不适多次在原告医院住院治疗。2012年4月8日，患者彭庆兰经岳阳市医患纠纷人民调解中心调解，患者彭庆兰与原告达成协议，患者彭庆兰同意原告一次性补偿42万元一次性了结此事。2012年6月7日，患者彭庆兰经岳阳市医学会医疗事故技术鉴定，出具岳阳市医鉴[2012]23号鉴定书，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例构成三级戊等医疗事故，医方应承担完全责任，医疗护理医学建议康复治疗，定期复查膀胱镜及泌尿系B超，生活护理。事后，原告多次找被告协商赔偿事宜，因数额相差较大，未能达成一致意见。原告在被告处投保了医疗机构职业责任险，并支付了保险费用，原告支付给患者彭庆兰的赔偿款理应由被告在保险责任限额内予以赔偿。因此，为了维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求判令被告支付原告医疗责任保险金144000元，并承担本案诉讼费用。原告广济医院为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1、广济医院组织机构代码证、执业许可证。拟证明原告的诉讼主体资格。2、医疗机构职业责任保险单。拟证明被告的主体资格，被告为原告承保了医疗机构职业责任险，患者彭庆兰的损害事故发生在保险责任期间内。3、患者彭庆兰5次住院治疗情况、医药费金额、住院病历、发票及用药清单。拟证明患者彭庆兰分别自2011年5月5日至2011年5月26日在广济医院住院治疗22天，医药费为20821.20元；2011年5月28日至2011年6月11日在湘雅医院住院治疗14天，医药费为17964.98元；2011年6月12日至2011年10月14日在广济医院住院治疗124天，医药费为19161.60元；2011年12月1日至2011年12月26日在广济医院住院治疗25天，医药费为2342.49元；2012年1月7日至2012年2月10日在广济医院住院治疗34天，医药费为1623.99元。以上5次住院共计219天，医疗费为61914.26元。4、岳阳市医鉴[2012]23号鉴定书及鉴定费票据。拟证明患者彭庆兰构成三级戊等医疗事故，原告支付了鉴定费2200元。5、岳阳市医患纠纷人民调解中心的调解协议书。拟证明原告因此事故支付患者彭庆兰赔偿款42万元。6、患者彭庆兰的主治医生的执业资格证及聘用合同书。拟证明原告的医务人员具有合法执业资格。7、岳阳市巴陵司法鉴定中心的鉴定书。拟证明患者彭庆兰后期医药费及误工时间。被告太平洋财险岳阳中心支公司辩称：原告在被告处投保了医疗机构责任保险，三级医疗事故每人每次的保险限额为16万元，每次事故绝对免赔额2000元或者损失金额的10%，两者以高者为准。原告的损失必须依法进行核算，保险合同未约定精神抚慰金的赔偿。原告与患者达成的赔偿协议不能作为原告向保险公司理赔的依据。被告太平洋财险岳阳中心支公司未向本院提交证据。法庭调查过程中，本院依法组织双方当事人对本案所提交的证据进行了举证和质证。质证情况如下：被告太平洋财险岳阳中心支公司对原告广济医院所举证据质证认为：证据1、2、4、6客观真实，不持异议；对证据3要求核对原件；对证据5的真实性合法性不持异议，但对该证据的关联性有异议，认为原告与伤者达成的调解协议不能作为原告向保险公司理赔的依据；对证据7的真实性不持异议，但对该证据的关联性有异议，认为伤者的误工时间过长，应当参照住院治疗终结时间计算，后续治疗费应当以实际发生的为准。本院依据证据的客观真实性、关联性、合法性原则，结合双方当事人的质证情况，对上述证据认证如下：因双方当事人对本案所举证据1、2、4、5、6、7的客观真实性均不持异议，本院予以采信;证据3中的医疗费用有医药费票据以及用药清单和病历资料相互印证，能够证明患者彭庆兰因原告的过错导致其住院治疗期间所实际发生的医疗费用，本院予以采信；证据5虽然真实，但原、被告之间系保险合同关系，双方之间的纠纷应当依据法律规定和保险合同的约定处理，故原告与患者彭庆兰协议所达成的赔偿数额不能成为原告向被告主张赔偿数额的当然依据。本院依据所采信的证据，并结合双方当事人的陈述，确认如下案件事实：原告系经合法登记具有医疗机构执业许可证的医疗机构。2011年3月17日,原告与被告签订了医疗机构职业责任险并支付了全额保费167000元，双方约定本保单保险责任的认定以医学会鉴定结论为准，年累计赔偿限额为120万元，每次事故赔偿限额为50万元，其中，一级医疗事故每人每次赔偿限额为20万元，二级医疗事故每人每次赔偿限额为18万元，三级医疗事故每人每次赔偿限额为16万元，每次事故绝对免赔为2000元或损失金额的10%，两者以高者为准（注明每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故）。保险期限自2011年3月17日至2012年3月16日止。2011年5月5日，患者彭庆兰因:“渐进性闭经7+年，加重40+天”在原告处住院治疗，入院诊断：“1、子宫腺肌瘤；2、子宫肌瘤；3、慢性宫颈炎”。2011年5月10日行“腹腔镜下子宫全切+左附件切除术”，术后出现腹肿、腹痛、呕吐及低热，诊断为输尿管阴道漏。2011年5月28日转中南大学湘雅医院住院治疗，于2011年6月1日在全麻下行右输尿管膀胱再植术。患者彭庆兰因手术后身体不适多次住院治疗，分别自2011年5月5日至2011年5月26日在广济医院住院治疗22天，医药费为20821.20元；2011年5月28日至2011年6月11日在湘雅医院住院治疗14天，医药费为17964.98元；2011年6月12日至2011年10月14日在广济医院住院治疗124天，医药费为19161.60元；2011年12月1日至2011年12月26日在广济医院住院治疗25天，医药费为2342.49元；2012年1月7日至2012年2月10日在广济医院住院治疗34天，医药费为1623.99元。以上5次住院共计219天，医疗费为61914.26元。2012年4月8日，经岳阳市医患纠纷人民调解中心调解，患者彭庆兰与原告达成协议，患者彭庆兰同意原告一次性补偿420000元一次性了结双方纠纷。协议签订后，原告向患者彭庆兰支付了420000万元。2012年6月7日，岳阳市卫生局医政科委托岳阳市医学会对患者彭庆兰医疗事件是否构成医疗事故进行鉴定。同日，岳阳市医学会作出[2012]23号《医疗事故技术鉴定》，专家鉴定组合议认为：1、患者因“渐进性闭经7+年，加重40+天”入岳阳市广济医院诊治，入院诊断明确：“1、子宫腺肌瘤；2、子宫肌瘤；3、慢性宫颈炎”。有手术指征，无手术禁忌症。2、医方诊疗过程中存在以下医疗过失行为：（1）术前对患者的手术风险未作充分评估；（2）术中操作失误损伤输尿管；（3）术后患者发生“输尿管阴道漏”后补救措施不及时。3、医方的医疗过失行为与患者的人身损害后果存在因果关系，构成医疗事故。《医疗事故分级标准》三级戊等医疗事故“15、损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍”之规定，构成三级戊等医疗事故，医方负全责。鉴定结论为本病例构成三级戊等医疗事故，医方应承担完全责任。医疗护理医学建议康复治疗，定期复查膀胱镜及泌尿系B超，生活护理。随后，原告找被告要求被告在保险责任范围内承担原告赔偿给患者彭庆兰的各项费用，因双方在赔偿数额上存在争议，未能达成一致意见。故原告向本院提起诉讼。另查明：1、患者彭庆兰因本次医疗事故所受损伤经岳阳市巴陵司法鉴定中心鉴定构成10级伤残，预计后段医疗费用25000元。2、患者彭庆兰，女，×年×月×日出生，户籍住所地湖南省岳阳县××。本院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效，当事人应当按照合同的约定全面履行自己的义务。原告广济医院在被告太平洋财险岳阳支公司投保医疗责任保险，缴纳保险费，被告太平洋财险岳阳支公司接受保险费、出具保险单，双方之间形成了保险合同关系。原告广济医院在保险期间发生保险事故，原告作为投保人在对受害人进行赔偿后，有权依法向保险公司主张支付保险金，被告太平洋财险岳阳支公司应当按保险合同的约定承担保险责任。原告向受害人支付的赔偿数额虽不能成为原告向被告主张保险金的当然依据，但原告要求被告在保险限额内承担合理损失的诉求，理由正当，依法应予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并结合原告的诉讼请求，本院对患者彭庆兰的损失作如下认定：1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定为61914.26元。后续治疗费25000元有法医的建议，为患者切除子宫后复查及康复治疗所必然发生的费用，该项主张本院予以支持。共计86914.26元。2、误工费，根据受害人的误工时间及收入状况予以确定。患者彭庆兰自第一次住院2011年5月5日至定残前一日2013年1月29日共计误工630天，因患者未提供实际收入的证据，依据患者的户口性质，本院认定患者误工费标准参照农林牧渔业的年收入标准21836元计算。即误工费为37689.53元（21836元÷365天×630天）。3、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。依据原告的伤情以及医疗机构的证明，本院认定原告住院期间需一人护理，护理费期限为实际住院的219天，标准则按照居民服务行业的年收入标准36067元计算，即护理费为21640.20元（36067÷365×219）。4、住院伙食补助费，按每天30元的标准确定，时间为实际住院的219天计算，即6570元（30×219）。5、交通费按原告住院期间每天4元的标准确定，即交通费为876元（219天×4元/天）。6、残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，自定残之日起按二十年计算。患者为农业户口，其残疾赔偿金的标准应当参照农村标准计算，即患者的残疾赔偿金为14880元（7440元/年×20年×10%10级）。7、精神损害抚慰金依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，本院酌情认定伤者精神损害抚慰金为5000元。8、原告主张卫生用具费18000元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。以上赔偿款共计173569.99元，本次原告对患者彭庆兰的医疗行为经鉴定构成三级医疗事故，故被告应当在保险合同约定的三级医疗事故赔偿限额160000元内承担保险理赔责任，剔除保险合同约定的10%免赔率16000元，被告还应支付保险理赔款144000元。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第三款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：由被告中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司在医疗责任保险限额范围内支付原告岳阳广济医院有限公司保险金144000元。上述应支付的款项当事人在本判决生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3180元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司岳阳中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审 判 长  黄建岳人民陪审员  周怀国人民陪审员  韩秀清二〇一四年五月二十六日书 记 员  吴 威