黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终971号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘烨，该公司法律顾问。被上诉人(原审原告)：丛嘉乐，男，2004年10月1日出生，汉族，现住黑龙江省依安县。法定代理人：丛某（丛嘉乐父亲），男，汉族，现住黑龙江省依安县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）因与被上诉人丛嘉乐人身保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁锋区人民法院(2018)黑0204民初188号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月25日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。人寿保险齐分公司上诉请求：请求法院依法撤销齐齐哈尔市铁锋区人民法院(2018)黑0204民初188号民事判决书，改判我公司承担丛嘉乐意外伤害保险金2000.00元，重新计算意外医疗保险金。一审、二审诉讼费由丛嘉乐承担。事实与理由：一、关于意外伤害保险金：原审法院认定，被告人寿保险齐分公司依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定计算赔偿金，对该条款未做出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告丛嘉乐。原审法院该项事实认定错误，丛嘉乐参加的是学校的团体险，学校与我公司签订的是团体保单，本公司已将保险条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给购买团体险代理人万国友。原审法院认为，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对赔偿额度起了限制作用，是免费条款。这是过度畸形的解读《保险法》第十七条的免责无效条款。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是一种理赔参照标准，是利益实现的依据，不是免责条款，要求保险公司举证证实“履行了明确告知义务”是加重保险公司举证义务，是举证责任分配错误。是过度畸形的解读《保险法》第十七条的免责无效条款，是原审法院适用法律错误。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中规定的伤残赔付比例，是广为应用的赔付比例，不仅被法院采用，也被社会大众广为接受。例如，黑龙江省2017年十级残赔付25736*20*10%、九级残赔付25736*20*20%等，均采用该比例系数。按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中规定的伤残赔付比例进行赔偿理算，符合社会大众的广泛认知，否则就意味着十级残与一级残得到的赔付金额完全相同，这不仅对保险公司不公平，对不特定人群也是一种不公平。故提出上诉。丛嘉乐辩称：首先，需要明确的是，保险合同条款中包含保险责任、责任免除（或除外责任）、赔偿处理、释义等组成部分。保险合同中对于不能获赔的情况,通常有两种表达方式,一是“显性免责条款”和“隐性免责条款”，“显性隐性条款”在保险合同条款中通常以“责任免除”或“除外责任”等字眼进行明确提示，而隐性免责条款散落于合同的各个角落，虽然没有写明属于免责情形，但在一定程度下可能免除了保险人的赔付责任。根据保险法司法解释（二）第九条及《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定对于已经列明的免责条款之外，涉及投保人权益的减少、风险加大以及保险金赔偿或给付办法，因涉及投保人或被保险人重大利益以及保险人是否免除保险责任或减少保险责任的条款,亦应当赋予保险人明确的说明义务。因此认定哪些条款属于免除保险人责任条款不是仅凭该条款在保险合同中是否规定在“免责条款”项下来认定。本案诉争保险条款中确定残疾保险金赔付方式的《人身保险伤残评定行业标准》虽然出现在“保险责任”及“释义”部分，而非“责任免除部分”，但由于其表达了不是凡投保意外伤害保险后受到意外伤害的被保险人都能得到全部保险金额的赔偿，而是为赔偿设定免责的条件，变相的在保险金给付方面产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，在性质上亦属于免除保险人责任条款的“隐性免责条款”,也应属于上诉人必须明确说明否则不发生效力的条款范畴。而保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。《人身保险伤残评定行业标准》虽为保险公司行业通用标准，但其并非适用于任何保险险种及保险产品中，该标准虽经相关部门予以批准，但与《人体损伤致残程度分级》等涉及人身伤残认定的相关国家标准以及赔付方式存在显著差异，伤残程度和等级均有所缩窄，不利于投保人及被保险人。在此情况下，作为普通消费者的认知能力，上诉人保险公司理应在订立合同过程中，提请投保人予以充分关注及理解，但保险公司无证据证实其已经就保险条款中的“伤残评定标准及比例”等赔付方式与相关人身伤残国家赔偿标准存在差异向投保人进行过揭示，其次，本案所涉“国寿附加学生儿童伤残意外伤害”等保险条款系孤立于保险单、投保书或其他保险凭证而单独印制的示范性格式保险条款，保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。因此根据保险法第十七条第二款，该保险条款中有关免除保险人责任的条款应为无效。故对于上诉人的上诉理由不应认同，请求二审人民法院驳回其上诉请求，维持原判决。丛嘉乐向一审法院起诉请求：1.请求判决人寿保险公司按保险合同约定向丛嘉乐支付意外伤残保险金20000.00元，意外伤害医疗保险金50000.00元，合计25000.00元。2.请求判决保险公司负担本案诉讼费。一审法院查明事实：丛嘉乐监护人丛某于2016年8月31日在人寿保险齐分公司为丛嘉乐投保了“国寿学生儿童定期寿险（A款）”（含“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为5,000.00元；投保人为丛嘉乐的父亲丛某，被保险人为丛嘉乐，保险期间1年,自2016年9月1日起至2017年8月31日止。该保险的保险合同为人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及“扣除其他途径已经补偿或给付部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，人寿保险齐分公司对以上条款未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给丛嘉乐。2017年5月31日，丛嘉乐在学生宿舍意外摔伤，造成身体损伤，被送往哈尔滨医科大学附属第一医院进行住院治疗，住院治疗11天，支出医疗费共计20,993.08元。后经司法鉴定原告丛嘉乐所受损伤评定为伤残十级。上述事实，有原、被告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。一审法院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告丛嘉乐所投保“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。但被告人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的“残疾程度标准及给付比例”提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。因此，被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告丛嘉乐进行理赔。关于丛嘉乐已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而原告所投保保险险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，并且由于意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。因此，保险人应根据保险合同的规定，按不同的保险合同分别给付保险金，不应适用损失补偿原则。因原告丛嘉乐因意外伤害支出的医疗费为20,993.08元,已经超出意外医疗保险金额5,000.00元份额，故被告人寿保险齐分公司应对原告支出医疗费在限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告丛嘉乐意外伤害保险金20,000.00元、意外医疗保险金5,000.00元，共计25,000.00元。一审案件受理费425.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案中丛嘉乐监护人丛某于2016年8月31日在人寿保险齐分公司为丛嘉乐投保了“国寿学生儿童定期寿险（A款）”（含“国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险”、“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险”），约定学生儿童伤残意外伤害的保险金额为20,000.00元、意外伤害医疗的保险金额为5,000.00元。该保险的保险合同为人寿保险齐分公司提供的格式条款，该保险的保险合同为人寿保险齐分公司提供的格式条足额缴纳保费，在保险期间内，被保险人丛嘉乐发生保险事故，丛嘉乐意外所受伤残是符合保险合同约定的保险责任。人寿保险齐分公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。人寿保险齐分公司虽上诉主张依据保险条款的约定，丛嘉乐所受伤残应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的保险金按比例给付伤残保险金，及医疗费部分适用补偿原则，但在一、二审审理过程中，人寿保险齐分公司均未提供充分证据证明，已将上述免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明，未提供证据证明已通过网上激活流程完成提示告知义务，且该保险条款采用的是人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利,因此上述保险条款对丛嘉乐不产生法律效力，故人寿保险齐分公司的上诉理由，本院亦不予支持。综上所述，人寿保险齐分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费425.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙宪军审判员  刘玉林审判员  王 雷二〇一九年三月二十一日书记员  刘 洋