青岛市市南区人民法院民 事 判 决 书（2014）南商初字第20458号原告邵立业。委托代理人王孟业，山东畅海律师事务所律师。被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市市南区东海西路15号华欧英德隆大厦19层。负责人陈继红，职务总经理。委托代理人房展，系被告单位职员。原告邵立业与被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王孟业，被告委托代理人房展到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邵立业诉称，2012年12月26日，原告向被告投保个人意外伤害保险，被告向原告交付了保险卡。保险卡载明保险金额意外伤害身故、伤残、烧伤为8万元，意外医疗1万元，保险期间1年。2013年6月27日，原告不慎从高处摔下，造成左尺桡骨远端粉碎性骨折，左腕舟骨骨折，花费医疗费19347.58元，原告的伤情经鉴定构成八级伤残。后原告向被告理赔医疗费1万元及伤残保险金8万元，被告只赔付医疗费1万元，对伤残保险金拒赔且拒不出具拒赔材料，请求判令：1、被告赔付原告伤残保险金8万元，鉴定费750元，共计80750元；2、本案诉讼费由被告承担。被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司辩称，一、被保险人意外受伤未达到合同约定的伤残等级程度，不属于意外伤残保险金赔付范围。原告邵立业左尺桡骨远端粉碎性骨折，左腕舟骨骨折，花费医疗费19347.58元，后原告向保险公司提出理赔申请，被告给付医疗费1万元。原告主张的意外伤残保险金部分，由于被保险人伤害程度未达到合同约定的《残疾程度与给付比例表》约定的伤残程度，在相关内容中找不到对等的标准，不属于合同约定赔付的范围，被告没有履行合同的义务。因此，对于原告主张的伤残赔偿8万元缺乏事实和法律依据。二、鉴定费不属于合同约定范围，被告不予赔付。保险合同仅有两项保障内容，一是意外伤害身故、伤残、烧伤，二是意外医疗，由此可见鉴定费不属于保险合同内容，被告不承担给付义务；退一步讲，即使被保险人达到残疾程度，对于鉴定费部分，保险人也是不承担给付义务的，因为保险合同不涉及鉴定费内容。三、保险人在订立合同时已向投保人尽到提示和明确说明义务。1、投保人和被保险人是以卡式保单的形式签订的人身保险合同，投保人可以通过电话或网站激活保险卡，被告已经通过网站上的程序设置，在激活自助保险卡的流程中向投保人履行了条款说明义务。投保单并非唯一的保险人履行明确说明义务的方式，不能仅以有无投保人签名的投保单来认定被告是否履行了免责条款的说明义务。卡式电子保单作为一种新型的保险合同缔结形式，所缔结的是一个开放式的保险合同，只要以符合被告设定条件的个人资料信息，通过网上的流程激活该卡的，被告均接受其作为被保险人。2、激活保险卡时被告提供的合同条款是一种附条件的要约，其中包含了一般要约中的双方当事人的权利义务、履行时间、履行地点等一般规定，也包含着一些附属条件如职业类别、年龄、性别等内容。所以被告网上激活保险卡投保说明应视为附条件的要约，投保人阅读声明后确认后应视为对要约的承诺。由此可见，激活保险卡的流程中向投保人履行了明确说明义务，而这种说明义务发生在合同订立时。这种完全电子化的保险业务，没有传统保险合同订立过程中签订书面投保单的程序。投保人在激活该卡时，根据保险公司网站设定的投保流程，去阅读该险种的具体说明内容，并勾选和确认“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解”才能激活该卡，否则无法形成电子保单，故应认定被告是通过激活自助保险卡的流程，向投保人履行保险条款及免除条款的明确说明义务。根据《保险法司法解释二》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”保险公司提供了激活流程（网页）为证足以证明保险人履行了相关义务，请求法院依法驳回原告不合理的诉讼请求。经审理查明：一、原告邵立业在被告处购买卡号NW02×××76全年无忧卡一张，保费100元，保险期间自2013年1月11日零时起至2014年1月10日二十四时止,意外身故、伤残、烧伤保险金额为8万元，意外医疗保险金额为1万元，受益人为法定。该卡背面载明保险卡须通过登录www.picchealth.com或致电95591或4006695518激活，保险责任自激活之日的次日零时起生效。该卡说明中未附有也未载明《残疾程度与给付比例表》。二、2013年6月27日，原告邵立业从高处摔下，因左尺桡骨远端粉碎性骨折，左腕舟骨骨折在青岛城阳古镇正骨医院住院18天。2013年12月25日，经原告委托，青岛正源司法鉴定所司法鉴定所作出青正司鉴[2013]法临鉴字第3266号鉴定意见书，认定原告邵立业左尺桡骨及舟骨骨折构成八级伤残。原告因进行伤残鉴定，发生鉴定费750元。后原告因上述保险事故向被告申请理赔，被告给付原告意外伤害医疗保险金1万元。三、被告于庭审提交网络投保说明截图、流程图打印件一份，证明被告已经通过网站上的程序设置，在投保人激活保险卡的流程中向投保人履行了条款说明义务。原告对该证据不予认可，并称保险卡的激活是通过电话方式，保险公司只是询问了其姓名。四、被告于庭审中提交中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司短期意外伤害保险基本条款一份，证明该条款所附的《残疾程度与给付比例表》对于残疾程度与给付比例作出明确约定，原告的伤残未达到该表约定的伤残程度，不属于合同约定的赔付范围。原告经质证，对该证据不予认可，认为被告在订立合同时，没有将该条款提供给原告，也没有尽到保险法第17条规定的提示与明确说明义务。上述事实有保险卡、住院病历材料、司法鉴定意见书、保险条款等及当事人陈述在案佐证，经庭审质证及本院审核，可以采信。本院认为，原被告双方对原告邵立业在被告处投保意外身故、伤残、烧伤保险、意外医疗保险均无异议，故双方之间的保险合同合法有效。本案争议的焦点为被告是否对保险条款中《残疾程度与给付比例表》履行了提示与明确说明义务。保险条款所附的《残疾程度与给付比例表》约定按照被保险人的伤残程度保险人按比例承担给付保险金责任，免除了保险人的部分赔偿责任，因此，上述内容属于责任免除条款，被告依法应对上述内容负有明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。被告应对保险合同中免责条款是否向投保人履行了明确说明义务负有举证责任。本案中被告认为在投保时通过网站设置的投保流程，由投保人阅读说明内容，勾选确认后才能激活保险卡，即投保人在激活保险卡的过程中被告就免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务。对此本院认为，首先被告在向原告交付保险卡时，保险卡背面未附有《残疾程度与给付比例表》，被告也没有证据证明其已将附有《残疾程度与给付比例表》的保险条款交付给了投保人。其次原告称保险卡是通过电话方式激活的，被告没有证据排除该种可能性，也无证据证明已就保险条款对投保人告知并对免责条款进行了明确说明。因此保险条款所附的《残疾程度与给付比例表》对原告不发生法律效力。故原告受到的意外伤害，按照工伤评定标准作出的伤残等级评定不违反保险条款的规定，原告据此向被告主张意外伤残保险赔偿金，本院予以支持。原告的伤残根据司法鉴定结论，构成八级伤残，原告主张被告赔付保险金8万元未超出保险金赔偿限额，本院予以支持。原告发生的鉴定费，属于为查明伤残程度所支付的必要合理费用，该费用应由被告承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内给付原告邵立业意外伤害保险金8万元，鉴定费750元。案件受理费1819元，由被告承担。因原告已预交案件受理费，被告中国人民健康保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内将相应款项给付原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  乔 青人民陪审员  张晓萍人民陪审员  张鲁波二〇一四年六月二十五日书 记 员  王 瑜