天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2019）津0118民初999号原告：天津市政亿达体育器械有限公司，地址天津市静海区经济开发区静文路与东环线交口南100米。法定代表人：王政，总经理。委托诉讼代理人：兰利，公司职员。被告：都邦财产保险股份有限公司北京分公司，住所北京市海淀区晾果厂****。负责人：李永成，总经理。委托诉讼代理人：陈红友，公司职员。原告天津市政亿达体育器械有限公司与被告中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年1月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津市政亿达体育器械有限公司的委托诉讼代理人兰利、被告中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司的委托诉讼代理人陈红友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天津市政亿达体育器械有限公司向本院提出诉讼请求：1.保险理赔金103479.69元。（包括伤残赔偿金74835元，医药费28644.69元）；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年7月4日，原、被告签订雇主责任保险合同一份，保险期限为2017年7月5日起至2018年7月4日止；合同约定保险项目为每人伤残、死亡赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额100000元。2017年7月25日，被告出具批单同意承保人员增加原告雇员张鑫彬。2017年7月28日，原告雇员张鑫彬在工作中致伤，在中国人民解放军727医院住院治疗，原告为其支付医药费28644.69元。2017年11月9日，静海区人力资源和社会保障局认定张鑫彬工作中致伤属工伤情形，停工留薪期4个月。2018年7月26日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定张鑫彬为伤残十级。2018年11月23日，经静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁，原告赔偿其各项工伤损失共74835元。原告已将工伤赔偿款通过银行转账方式支付给张鑫彬，张鑫彬亦为原告出具收条一张。综上，原告为维护自身合法权益诉至法院，请法院依法判决。中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司辩称，对双方的保险合同关系认可对受伤员工张鑫彬在保险人员名单中认可，原告诉请的伤残赔偿金超出保险合同限额，保险限额为600000元，承保协议第十五条规定十级伤残赔偿限额45000元不含医药费，医药费限额为100000元，我公司同意按照伤残45000元，医药费根据原告实际产生的费用在100000元限额内进行赔偿。诉讼费不同意承担。原告提交的证据中保单无异议，医药费票据真实性认可，其他证据真实性无异议，缺少伤者伤残证。庭审中被告提交雇主责任险保险合同、保险合同签收回执、雇主责任保险投保单，证明原告同意认可保单及承保协议并且加盖公章。原告对被告提交的证据没有异议。本院经审理查明事实如下：2017年7月4日，天津市政亿达体育器械有限公司作为被保险人，与中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司签订保险单号为：2040521192001700××××的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年7月5日起至2018年7月4日止,总保险费为32000元，承保原告聘用员工，在合同批单中增加雇员张鑫彬。保险单特别约定5、特别约定详细内容见承保协议。双方在承保协议中约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿等赔偿项目。3、伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费、停工留薪期工资等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费、停工留薪期工资等的总和。5、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。6、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，可提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。7、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用，医疗费用包括急救费、门诊检查费、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%,每次事故绝对免赔人民币100元。15、被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。10级伤残伤残赔偿金限额4.5万元（不含医药费）；……其他伤残等级伤残赔偿金按照《伤残等级赔偿限额表》在限额范围内由保险人与当事人协商确定。合同中还对原、被告双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，原告交纳了保费。2017年7月28日，原告单位雇员张鑫彬在工作中致伤，2017年7月28日，原告雇员张鑫彬在工作中致伤，在中国人民解放军727医院住院治疗，原告为其支付医药费28644.69元。2017年11月9日，静海区人力资源和社会保障局认定张鑫彬工作中致伤属工伤情形，停工留薪期4个月。2018年7月26日，静海区劳动能力鉴定委员会鉴定张鑫彬为伤残十级。2018年11月23日，张鑫彬因工伤待遇事宜就本案原告向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，经该仲裁委员会仲裁裁决，本案原告一次性支付雇员张鑫彬一次性伤残补助金30870元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资17640元，共计人民币74835元。2018年12月20日，原告在中国农业银行将74835元赔偿款转账支付给张鑫彬。张鑫彬亦为原告出具收条一份。以上事实有雇主责任保险合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、津静劳人仲裁字（2018）第0913号仲裁裁决书、劳动合同、中国农业银行网上银行电子回单、住院病案、诊断证明书、费用明细、医药费票据、雇主责任险保险合同、保险合同签收回执、雇主责任保险投保单、当事人陈述予以证实，且上述证据已当庭质证，本院予以认定。本院认为，原、被告之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，本院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，天津市政亿达体育器械有限公司依约交纳了保险费用，其职工张鑫彬在保险期间内发生保险事故，中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司应当承担保险责任。双方签订承保协议作为特别约定内容，为双方协商一致认可的内容，被告当庭提交的盖有原告企业公章的投保单，能够证实被告已对作为特别约定条款的承保协议内容尽到了明确的告知和提示说明义务，该承保协议内容对双方具有约束力。该承保协议对伤残赔偿项目和伤残赔偿金限额进行了约定：被保险人雇员发生工伤事故后，死亡及伤残赔偿事宜可由保险人与当事人先行协商确认赔偿数额。10级伤残伤残赔偿金限额4.5万元（不含医药费）；本案中原告雇员张鑫彬构成十级伤残，原告依据仲裁裁决书已向其赔付伤残赔偿金74835元。原告可向被告主张伤残赔偿金应为限额的4.5万元，对于超出限额部分，无法律和合同依据，本院不予支持。关于原告主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与张鑫彬的伤情相吻合，对于原告主张的医药费数额，根据承保协议约定，应为（28644.69-100元）90%，为25690.22元。综上所述，天津市政亿达体育器械有限公司请求被告支付保险理赔金103479.69元的诉讼请求，本院支持其中的70690.22元，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内在伤亡责任限额内赔偿原告天津市政亿达体育器械有限公司保险金45000元；在医疗费用责任限额内赔偿原告25690.22元；以上共计70690.22元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1185元，由原告天津市政亿达体育器械有限公司负担401元，由被告中国都邦财产保险股份有限公司北京分公司负担784元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  肖梅香二〇一九年三月十二日书记员  张绪慧