广州铁路运输法院 行 政 判 决 书 （2018）粤7101行初5266号 原告：戴恩，男，汉族，1952年8月23日出生，住址广州市番禺区。 委托代理人：孙明霞，女，汉族，1954年1月29日出生，住址广州市番禺区，系原告妻子。 委托代理人：黄秋南，广东国晖（广州）律师事务所律师。 被告：广州市卫生健康委员会（原广州市卫生和计划生育委员会），住所地广州市越秀区竹丝岗四马路**。 法定代表人：唐小平，主任。 委托代理人：林莹。 委托代理人：周芳，广东金领律师事务所律师。 原告戴恩不服被告广州市卫生健康委员会（以下简称市卫健委）作出的穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》，于2018年9月13日向本院提起行政诉讼。本院于同年9月18日立案受理后，向被告市卫健委送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年1月18日公开开庭审理了本案。原告戴恩的委托代理人孙明霞、黄秋南，被告市卫健委的委托代理人林莹、周芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2018年8月17日，被告市卫健委作出穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》，针对戴恩对暨南大学附属第一医院（以下简称暨大一院）提出的投诉事项进行了答复。 原告戴恩诉称：2007年12月25日，原告因肋骨疼痛到暨大一院就诊，并分别于2008年1月2日至2008年1月18日、2008年3月17日至2008年3月27日入住该院肿瘤科治疗。原告的治疗工作主要由徐萌、赵建夫负责，张瑜作为进修医生参与诊疗工作。第一次入院时，原告已告知医生，其4年前患右侧甲状腺瘤并行手术切除，并将在2007年8月15日在南沙医院复查B超《超声医学影像报告单》提交给医生，该报告单已发现原告左侧甲状腺小结节（已提示甲状腺肿瘤转移），但是医院仍两次错误诊断为低分化肝细胞癌,并错误地使用甲状腺禁止使用的放、化疗措施，超多倍用治疗肺癌的药物“泽菲”，致使原告病情恶化并转移扩散到脊柱正中处（T11胸椎—L1腰椎区域）。2008年5月26日，原告借暨大一院的病理切片到中山大学附属肿瘤医院进行病理会诊示：“见结节性甲状腺肿伴肿瘤形成，考虑局灶性恶变（癌变）右第6、7肋骨符合中-低分化腺癌，考虑来源于甲状腺”。2018年6月25日，原告在中山大学附属肿瘤医院就诊，才接受到正确诊治。2008年9月23日，原告就暨大一院误诊、误治医疗损害赔偿纠纷一案，向广州市天河区人民法院提起诉讼。2009年11月17日，广州市天河区人民法院作出（2008）天法民一初字第2826号民事判决书，驳回原告的诉讼请求。原告不服，提出上诉。2011年3月4日，广州市中级人民法院作出（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书，认定暨大一院在诊断方面存在过失，导致误诊、误治，应承担相应的责任，判决撤销广州市天河区人民法院（2008）天法民一初字第2826号民事判决书，暨大一院赔偿医疗费33623.31元、住院伙食补助费1300元、交通费200元、精神损害抚慰金15000元给原告，驳回原告其他诉讼请求。2013年5月31日，广东省人民检察院对该案提出抗诉，广东省高级人民法院指令广州市中级人民法院再审该案。广州市中级人民法院于2013年12月20日作出（2013）穗中法审监民抗再字第93号民事判决书，维持广州市中级人民法院作出的（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书。原告认为，一、徐萌、赵建夫、张瑜在暨大一院的诊疗活动中存在以下违法行为：（一）徐萌在非注册执业地点从事执业。根据省卫健委《关于政府信息公开申请的答复》[（2017）第134号]，在原告2008年1月2日至18日、2008年3月17日至27日住院期间，徐萌在广东省卫生厅执业注册，执业地点为第一军医大学，2008年7月10日执业地点变更为暨大一院，执业范围是内科。《中华人民共和国执业医师法》第二十一条规定，医师必须在注册的执业范围内进行执业。徐萌在非注册执业地点展开诊疗的行为，明显违反了法律规定。《处方管理办法》第八条第一款规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。从上可知，徐萌在非注册执业地点从事执业活动，明显违反法律的规定，暨大一院存在明显的管理过错。（二）赵建夫和张瑜违法从事诊疗活动。根据原广东省卫生厅《关于政府信息公开的答复》[（2011）第09号]，赵建夫是助理医师，执业范围是内科专业。《临时医嘱单》显示，2008年1月11日16时42分，赵建夫单独开具医嘱。2008年3月21日的《放射治疗同意书》由赵建夫单独开具。2008年3月27日的《出院证明》肿瘤科主管医生签名处也仅有赵建夫一人的签名。根据广州市南沙区卫生局《关于张瑜信息的证明》，张瑜于2010年通过国家医师资格考试，资格证书暂未下发。原告第一次住院的《出院小结》和《出院证明》均为张瑜所写。原告第二次住院期间的《入院记录》、《首次病程记录》均为张瑜所写。被告调查显示：张瑜在2008年3月12日至2008年3月27日进修期间只写戴恩一份病历,已显示原告第二次住院病历是张瑜伪造的。《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动；第三十条规定，助理医师应当在执业医师的指导下，按照执业类别执业。《处方管理办法》第八条第一款规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权；第二款规定，经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。综上，赵建夫、张瑜在未取得医师执业证书时，单独开展诊疗活动，在原告住院期间单独开具医嘱、开放疗、化疗治疗、《放射治疗同意书》《出院证明》，明显违反了《中华人民共和国执业医师法》的规定。暨大一院对赵建夫、张瑜违法从事诊疗活动存在明显的管理过错。（三）徐萌对原告诊治极不负责任，严重误诊、误治。原告在第一次入院时，已告知徐萌、赵建夫、张瑜医生原告4年前患右侧甲状腺肿瘤并行手术切除的病史，但是医生置之不理，且两次诊断为低分化肝细胞癌：徐萌是根据2008年1月3日的《病理诊断报告单》（病理号：102013），显示病理诊断为“倾向于低分化肝细胞癌”而作出的诊断，该报告单下方徐萌于2008年1月25日手写注明“与原件相符”内容。2008年1月18日《出院证明》的出院诊断显示“原发性低分化肝细胞癌伴骨转移”，该证明下方徐萌于2008年1月25日手写注明“与原件相符”内容。《住院病历续页》显示“病理示‘低分化肝细胞癌’……治疗方案为‘泽菲’”。2008年1月30日《广州市职工特种重病互助保障计划患病补助审批表》就诊医院医务科室盖章栏，副主任以上医师意见及签名，徐萌写明“原发性低分化肝细胞癌伴骨转移”。2008年2月22日的《疾病诊断证明书》（0004181）显示，“诊断为肝细胞低分化癌伴骨转移”。2008年3月20日的《彩色多普勒超声检查报告单》显示“肝胆脾未见异常”。2008年3月27日的《出院证明》显示“出院诊断为：肝癌，多发性骨转移。”可见，徐萌多次错误将原告诊断为肝癌。而且，错误地使用甲状腺禁止使用的放、化疗措施，超多倍用治疗肺癌的药物“泽菲”，而“泽菲”（注射用盐酸吉西他滨）是适用于治疗中、晚期非小细胞肺癌的药物，由于错误用药，致使原告病情恶化。因此，徐萌将原告错误诊断为肝癌，并使用治疗肺癌的药物对原告进行治疗，很明显就是误诊、误治，而误诊、误治完全是由于三位医生工作极不负责任所致。（四）徐萌和张瑜伪造、篡改和销毁病历。2008年1月3日的《病理诊断报告单》（病理号：102013），显示病理诊断为“倾向于低分化肝细胞癌”，下方有徐萌于2008年1月25日手写注明的“与原件相符”的内容。2008年1月18日《出院证明》的出院诊断显示“原发性低分化肝细胞癌伴骨转移”，下方亦有徐萌于2008年1月25日手写注明的“与原件相符”的内容。《住院病历续页》显示“病理示‘低分化肝细胞癌’……方案为‘泽菲’”。2008年1月30日《广州市职工特种重病互助保障计划患病补助审批表》就诊医院医务科室盖章栏，副主任以上医师意见及签名，徐萌手写“原发性低分化肝细胞癌伴骨转移”内容。2008年2月22日的《疾病诊断证明书》（0004181）显示，“诊断为肝细胞低分化癌伴骨转移”。徐萌签写的“与原件相符”在医院的病历原件中找不到相符的诊断。原告与张瑜的谈话录音记录（已交给被告）显示，张瑜在原告第二次住院期间并没有在暨大一院上班，张瑜本人也承认，原告第一次住院的《出院小结》和《出院证明》均由其本人书写的，两份文件上徐萌的签名是张瑜所写。因此，张瑜在原告二次住院期间的《入院记录》《首次病程记录》均是其后续所写的。被告于2018年8月17日作出穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》，回复称“经查，原告2008年1月2日至18日、同年3月17日至27日的住院病案，未见有肝癌诊断。”《广东省病历与书写规范》规定，出院时的结论性诊断，内容应与《出院小结》和住院病历首页相同。而原告出院时徐萌给出的结论性诊断与存档的病历不相同，显而易见，徐萌和张瑜及暨大一院已将相关病案资料进行篡改和销毁，所以出现与原件不相符的情况。被告以篡改后的病案资料作为认定事实的依据，显然不负责任。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十四条规定，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。徐萌和张瑜伪造、篡改和销毁病历，严重违反了法律法规的相关规定。综上，徐萌在非注册执业地点从事执业活动，赵建夫、张瑜在未取得医师执业证书时，单独开展诊疗活动，对原告的病情误诊、误治，导致原告的病情恶化，同时，三名医生为了推卸责任，进行伪造、篡改和销毁病历，违法事实十分明显、性质非常恶劣，暨大一院存在明显的过错。二、被告存在监管不力的严重过错，不认真调查，回复认定的事实错误，对责任人的处罚畸轻，明显偏袒有关责任人，对原告敷衍了事，严重不公。（一）被告拒绝向原告披露三名医生的信息，损害了原告的知情权。原告作为患者在暨大一院诊疗，对暨大一院的医生相关信息享有知情权。正因为暨大一院没有向原告披露三名医生的执业信息才导致了违法诊疗、误诊、误治事件的发生，因此，被告拒绝向原告披露三名医生的信息，严重侵害了原告的依法享有的知情权。（二）被告监管不力对原告的损害具有不可推卸的责任。被告作为市级卫生行政部门，应当对辖区内的医疗机构进行监督管理，发现医疗机构存在违反国家有关法律、法规、规章和标准情况的，应及时进行调查并对医疗机构和相关人员进行处罚。但是，被告没有尽到监管的责任，没有及时发现暨大一院和三名医生的违法行为，原告多次到被告处要求调查处理，被告不予理睬，被告对暨大一院和三名医生给原告的误诊、误治行为负有监管不力的责任。（三）被告没有履行调查责任，答复违反程序。原告于2017年10月26日向广东省卫生健康委员会（原广东省卫生和计划生育委员会，以下简称省卫健委）投诉三名医生和暨大一院的违法行为，请求省卫健委调查处理，省卫健委转给被告调查处理。被告在作出答复和处罚前，没有向原告了解和核实相关的事实，答复认定的事实严重错误。（四）被告对徐萌在非注册执业地址的执业行为及伪造病历的行为不予调查处理，是明显的偏袒做法。徐萌在非注册地址执业，放任不是注册医生的张瑜从事诊疗活动及伪造病历，被告对其违法执业行为视而不见，是明显的偏袒做法。（五）被告对张瑜行为不作调查，明显是对其袒护。张瑜未取得医师执业证书从事诊疗活动，其以徐萌的名义撰写《出院小结》和《出院证明》属于违法执业，同时其写的病历属于伪造的行为。被告拒绝原告对徐萌、张瑜的笔迹进行鉴定的要求,是不履行调查责任、袒护责任人的做法。（六）被告认定徐萌不存在误诊、误治，暨大一院不存在过错，是无视事实的做法。徐萌多次错误将原告诊断为肝癌，并错误用药，致使原告病情恶化，很明显就是误诊、误治，而误诊、误治完全是由于三位医生工作极不负责任所致。被告只套用广州医学会〔2009〕062号《医疗事故技术鉴定书》的“本医案不构成医疗事故”鉴定结论即作出结论，无视广州市中级人民法院作出的（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书关于暨大一院在诊断方面存在过失，导致误诊，应承担相应的责任的认定。根据该判决，徐萌医生误诊、误治的事实十分清楚。暨大一院也向广州市中级人民法院承认误诊、误治。被告的答复是无视事实的做法，是偏袒医方的违法行为。综上所述，徐萌作为主管医生，在非注册地址执业，是明显的违法执业行为，由于徐萌的极端不负责任，导致对原告误诊、误治，不但延误了治疗时间，而且加重了原告的病情，造成对原告身体的严重损害。同时，徐萌放任非注册医生张瑜和助理执业医师赵建夫单独从事诊疗活动，放任张瑜以其名义伪造病历，性质十分恶劣。而被告仅对赵建夫予以警告及对暨大一院予以罚款2900元、扣1分的行政处罚，明显畸轻；对徐萌和张瑜不做出任何处理，明显是偏袒责任人，严重不公。特起诉，请求：1.撤销被告市卫健委作出的穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》，责令被告对原告的投诉事项重新进行调查处理；2.判令本案诉讼费由被告市卫健委承担。 被告市卫健委辩称：一、被告受理原告投诉经过。2017年11月1日，省卫健委向被告移交原告对暨大一院医疗方面的投诉材料。被告依法受理，并指示下属执法机构广州市卫生监督所（以下简称市卫监所）调查处理。在处理过程中，原告的妻子孙明霞于2018年2月5日向被告递交《向广州市卫生监督所提交证据目录》。经向原告妻子电话核实，原告投诉的事项为暨大一院医护人员徐萌、赵建夫、张瑜非法行医问题。被告针对原告的投诉事项，逐一开展调查处理工作。二、被告的调查答复经过。被告受理原告的投诉后，于2017年11月24日对徐萌、赵建夫进行询问调查，12月1日对张瑜进行询问调查。2017年12月28日，被告向原告发出《投诉事项办理情况的函》（穗卫函〔2017〕2334号），告知其调查的事项正在组织调查中，待调查工作结束后，向原告函告调查结果。2018年6月13日市卫监所卫生监督员对暨大一院进行现场检查，并调取了原告及相关患者的病案材料。调查期间，暨大一院向市卫监所递交了相关医护人员的资质证书、医院执业证书、《放射治疗记录单》《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴〔2009〕062号）、广州市天河区人民法院（2008）天法民一初字第2826号民事判决书、广州市中级人民法院（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书。徐萌递交了情况说明及承诺书。2018年7月4日，被告向暨大一院发出《卫生监督意见书》，对医院存在的信息安全管理不规范等问题，责令其整改。2018年7月19日，暨大一院回复《暨南大学附属第一医院关于戴恩案件存在问题整改报告》。2018年8月6日，被告向徐萌发出《卫生监督意见书》，对其临床诊疗行为不规范问题，责令其整改。因赵建夫存在作为助理执业医师，没有在执业医师指导下，单独开展执业医师的诊疗违法行为，2018年7月26日，被告分别对暨大一院及赵建夫作出穗卫医罚〔2018〕1700073号《行政处罚决定书》和穗卫医罚〔2018〕1700074号《行政处罚决定书》，对赵建夫给予警告行政处罚，对暨大一院给予罚款2900元的行政处罚。2018年7月26日，被告对暨大一院作出《广东省医疗机构不良执业行为记分通知书》[编号：穗〔2018〕年第（002）号]，对暨大一院使用未取得处方权的赵建夫独立开具医嘱的不良执业行为记1分。三、被告已对原告投诉的事实逐一进行核查，并作出答复。答复事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，内容适当，原告要求撤销于法无据。（一）张瑜是否存在违法执业问题。1.关于张瑜是否存在未取得《医师执业证书》单独执业问题。经查，张瑜于2010年12月15日取得原广东省卫生厅颁发的《医师资格证书》，于2011年5月31日取得原南沙区卫生局颁发的临床类别《医师执业证书》，执业范围为内科，于2013年4月25日执业地点变更为广州市南沙区妇幼保健院。张瑜于2007年12月24日至2008年3月24日在暨大一院肿瘤科进修学习，期间未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。经调查，被告没有发现张瑜在暨大一院进修期间，为原告单独开具医嘱的违法行为。2.关于2008年1月18日的《出院小结》及《出院证明》中徐萌签名是否伪造问题。经向张瑜核实，其承认该两份病案上“张瑜”的签名为其本人所签，但“徐萌”的签名字样和“与原件相符徐萌1.25”字迹非其代签。经询问徐萌，其称上述材料中的“徐萌”及“与原件相符徐萌1.25”均非其本人签名，也不清楚是否为张瑜代签。鉴于暨大一院及相关人员均无法明确该两份病案上“徐萌”的签名是谁代签，被告告知原告将继续进行核实。3.关于张瑜是否存在伪造2008年3月18日《入院记录》、2008年3月17日《首次病程记录》及销毁单独开具医嘱的问题。经查原告住院病案（住院号：216664），该两份病案均有医师“徐萌”及“张瑜”2名医师的签名，张瑜确认该两份病案为其本人书写及签名，徐萌确认签名为其所签。被告没有发现张瑜为原告单独开具医嘱及销毁的情况。根据上述调查，被告未发现张瑜存在单独书写病案及开具医嘱、单独开展诊疗活动、无证行医、伪造病案及销毁医嘱的违法行为。（二）赵建夫是否违法执业问题。1.赵建夫作为助理医师是否可以从事肿瘤内科专业诊疗工作问题。经查，赵建夫于2005年8月24日取得原广东省卫生厅颁发的临床类别执业助理医师《医师执业证书》，注册执业范围为内科专业，执业地点为暨大一院。赵建夫现持有省卫健委于2016年6月6日颁发的临床类别《医师执业证书》，执业范围为内科专业，执业地点为暨大一院。《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款规定：“助理执业医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”《卫生部、国家中医药管理局关于下发的通知》（卫医发〔2001〕169号）之附件《的说明》第二点第七项规定：“肿瘤专业可按所从事具体业务工作注册相关专业，如内科、外科专业作为执业范围。”因此，赵建夫应当在执业医师指导下从事肿瘤专业的诊疗活动。2.赵建夫作为助理医师是否存在单独开具医嘱、开具放疗化疗治疗、《放射治疗同意书》《出院证明》的问题。经查，赵建夫承认原告病案中2008年3月21日《放射治疗同意书》、2008年1月18日《出院证明》中“与原件相符、徐萌1.25”、及2008年3月27日《出院证明》为其签署，没有上级医师签名，其行为违反《中华人民共和国执业医师法》第十四条、第三十条第一款及《处方管理办法》第八条规定，且该违法行为具有连续性。为此，除对暨大一院记不良执业行为记分外，被告分别依照《处方管理办法》第五十四条、第五十七条规定，给予暨大一院罚款2900元，给予赵建夫警告的行政处罚。（三）徐萌是否存在违法执业问题。1.关于徐萌作为内科执业医师是否能从事肿瘤专业诊疗的问题。经查，徐萌现持有原广东省卫生厅2006年8月16日核发的临床类别执业医师《医师资格证书》（证书编码：199944110440111197002248834），持有原广东省卫生厅2008年7月10日核发的《医师执业证书》（编码：110440000026461），注册执业地点为暨大一院，执业范围为内科专业。徐萌执业地点变更至暨大一院前，持有原解放军总后勤卫生部于1999年5月1日核发的《医师资格证书》（证书编码：199983111700224513111），于2001年6月15日核发的《医师执业证书》（编号：2001068311513111），执业地点为第一军医大学，执业类别为临床，执业范围为内科专业，技术职称为主治医师。根据上述《卫生部、国家中医药管理局关于下发的通知》（卫医发〔2001〕169号）之附件《的说明》第二点第七项的规定，徐萌注册的内科执业范围可从事肿瘤专业。2.关于徐萌是否存在在非注册执业地点从事执业的问题。经查，徐萌在暨大一院为原告从事诊疗期间，其《医师执业证书》的注册执业地点为第一军医大学，存在未变更注册执业地点为原告开展诊疗活动的违法行为。但经医疗事故技术鉴定，原告与暨大一院的医疗纠纷不构成医疗事故，且没有证据证明徐萌的前述行为给原告及其他患者造成严重后果，不符合《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第一款第一项应给予处罚的情形。另外，在原告的病案中，为原告实际开具医嘱的是赵建夫，并非徐萌，不符合《处方管理办法》第五十七条第二项应给予徐萌处罚的情形。为规范管理，被告责令徐萌执业过程中应遵守卫生法律法规，依法开展诊疗活动，同时责成暨大一院加强医护人员注册管理工作。3.关于徐萌是否指使赵建夫、张瑜伪造原告《入院记录》《病程记录》、医嘱，毁灭原告妻子孙明霞签署的《放化疗同意书》的问题。经查，2008年1月2日至1月18日原告的住院病案中，有原告妻子孙明霞于2008年1月11日签署的《化疗同意书》1份；2008年3月18日至3月27日的住院病案中，有原告签署的《放射治疗同意书》《化疗同意书》各1份。未发现原告妻子孙明霞提出的徐萌指使赵建夫、张瑜伪造原告《入院记录》《病程记录》、医嘱，毁灭原告妻子孙明霞签署的《放化疗同意书》的违法行为。4.关于徐萌是否误诊误治的问题。经查，在原告的住院病案中，暨大一院虽然在2008年1月18日的《出院证明》《出院小结》以及2008年2月22日曾诊断为“原发性低分化肝细胞癌伴骨转移”。但经广州市医学会医疗事故技术鉴定，暨大一院无医疗过失行为。关于使用“泽菲”药物是否适当问题，经医疗机构鉴定，认定暨大一院不存在过错。5.关于答复时间是否违法问题。由于投诉事项发生时间在2008年，时间跨度大，调查取证工作复杂，在调查过程中，被告已将情况书面告知原告。后又征得省卫健委批准延长三个月的办案期限。被告的答复程序不违法。6.原告投诉的其他问题，被告答复函中已一一回复，在此不再赘述。综上，被告对原告的投诉事项，已依法进行的调查处理，逐一进行调查核实，并作出答复。被告答复认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，内容适当。原告要求撤销，没有事实及法律依据，请贵院驳回原告全部诉讼请求。 经审理查明，2017年10月27日，原告戴恩向原省卫健委提交《申请书》，反映暨大一院医生张瑜非法行医，赵建夫、徐萌违法执业。请求：1.按《政府信息公开条例》，公开徐萌个人学历、工作简历等信息；2.对暨大一院涉案人员吊销执业医师证；3.依法向司法机关提请追究刑事责任；4.责令暨大一院按二级甲等医疗事故给予赔偿。省卫健委收到原告的投诉材料后于2017年11月1日转至被告市卫健委办理。 被告市卫健委受理原告的投诉后，依法展开调查工作。2017年11月24日，市卫健委对徐萌及赵建夫进行询问调查，徐萌在调查中陈述：“我于2005年开始在暨大一院肿瘤科工作。2008年1月2日至1月18日、3月17日至3月27日戴恩在我院肿瘤科住院治疗，2008年6月3日至6月11日在我院外一科住院治疗。他在肿瘤科住院期间，我是负责为他诊疗的医师，当时我还是副主任医师。戴恩在我院住院时，被诊断为‘多发性骨髓转移低分化癌’，我院经过集体讨论，为其制定的多发骨转移癌晚期姑息性放化疗综合方案包括使用‘泽菲’化疗药物。戴恩提交的《出院小结》及《住院证明》中‘徐萌’字样因时间太久已经记不清是否为我本人签署，也记不清是否是由张瑜代签的。《出院小结》和《出院证明》是医院出具给患者的，由患者本人保留，医院不将上述材料归入病历归档。戴恩住院病历中《临时医嘱单》（08-1-1116:42）显示力尔凡20mg，医师签名为‘赵建夫’，情况属实，赵建夫是在我的指导下开具医嘱单的。在医嘱单的最下方有医生审核签名栏，赵建夫开具的医嘱单都是在上级医师的指导下开具的。《出院证明》（入院日期为2008年3月17日，出院日期为2008年3月27日），是赵建夫单独签名并出具的。”赵建夫在调查中陈述：“我2001年开始在暨大一院肿瘤科工作。2008年我已取得助理执业医师资格。我于2005年8月24日取得广东省卫生厅颁发的《医师执业证》（执业助理医师级别），执业范围为内科专业，执业地点为暨大一院；于2016年6月6日取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，专业为临床医学，类别为临床，执业地点为暨大一院，执业范围为内科专业。戴恩在我院肿瘤科住院期间，由我协助徐萌医师负责戴恩的诊疗工作。戴恩住院病历中的《临时医嘱单》是我在上级医师的指导下开具的。戴恩提交的2008年3月21日《放射治疗同意书》与暨大一院提交的《放射治疗同意书》均为我院出具，负责医生签名分别为‘赵建夫’、‘徐萌、赵建夫’，不一致的情况是因为戴恩在放疗时，签署了两份相同的《放射治疗同意书》，戴恩提交的该材料是在门诊放疗时存放的，暨大一院提交的《放射治疗同意书》是归入住院病历的，戴恩应该是复印了门诊放疗室的《放射治疗同意书》。” 2017年12月1日，市卫健委对张瑜进行询问调查，张瑜在调查中陈述其于2007年12月24日至2008年3月24日在暨大一院肿瘤科进修学习，进修期间，在上级医师的指导下参与戴恩于2008年1月2日至1月18日、3月17日至3月27日在暨大一院肿瘤科住院期间的诊疗活动。张瑜还陈述其在2008年未取得《医师资格证》和《医师执业证》，是在2010年12月15日取得《医师资格证》，2011年5月31日取得《医师执业证》；《出院小结》和《出院证明》是由其本人书写并签名，其中的医师签名“徐萌”并非其代签，记不清楚由谁所签。 2017年12月28日，市卫健委向戴恩发出穗卫函〔2017〕2334号《广州市卫生和计划生育委员会关于戴恩投诉事项办理情况的函》，告知戴恩针对其投诉事项的调查工作尚未完成，市卫健委将在调查工作结束后告知调查结果。 2018年3月22日，市卫健委对暨大一院委托代理人冯缤进行调查询问，并再次对徐萌和赵建夫进行询问，调查证实徐萌于1999年5月1日取得由总后勤部卫生部颁发的《医师资格证书》（证书编码：199983111700224513111），专业为医疗，类别为临床；2001年6月15日取得由总后勤部卫生部颁发的《军队医师执业证书》（编号：2001068311513111）；2006年8月16日取得《医师资格证书》（证书编码：199944110440111197002248834），专业为临床医学，类别为临床；2008年7月10日取得《医师执业证书》，执业地点为暨大一院，执业类别为临床，执业范围为内科专业。同时，徐萌在调查中陈述：“2008年1月2日至1月18日、2008年3月17日至3月27日，我作为上级医师，指导赵建夫、张瑜为戴恩出具诊断、开具医嘱、制定治疗计划。第一，戴恩（住院号：216664）的入院日期为2008年1月2日的住院病历中，《入院记录》记载‘入院诊断：多发性骨转移瘤徐萌/赵建夫’，2008年1月2日《首次病程记录》、2008年1月11日《徐萌副主任医师/副教授查房记录》《化疗同意书》（签名日期为2008年1月11日）中‘徐萌’为我本人签名，其余病历内容的‘徐萌’不是由我本人签名。第二，戴恩（住院号：216664）的入院日期为2008年3月17日的住院病历中，《入院记录》、2008年3月17日《首次病程记录》、2008年3月19日《徐萌副主任/副教授医师查房记录》、2008年3月21日《病程记录》中‘徐萌’为我本人签名，其余病历内容的‘徐萌’不是由我本人签名的，应该是由我下级医师签名的。我院向市卫健委提供的戴恩2008年1月2日至1月18日，2008年3月17日至3月27日的住院病历复印件《临时医嘱单》和《长期医嘱单》中医师签名为‘徐萌’的医嘱是由我本人口头下达的，下级医师登录我的账号开具医嘱，但‘徐萌’并非我本人签署，应该是由我的下级医师签署的。戴恩提交的上述材料是我院出具的，不清楚为何与我院提交的相关证据签名不一致。”赵建夫在调查中陈述：“第一，戴恩（住院号：216664）的入院日期为2008年1月2日的住院病历中，《入院记录》‘入院诊断：多发性骨转移瘤徐萌/赵建夫’，2008年1月2日《首次病程记录》、2008年1月11日《徐萌副主任医师/副教授查房记录》《化疗同意书》（签名日期为2008年1月11日）中‘徐萌’为徐萌本人签名，其余病历内容的‘徐萌’由我代签。第二，戴恩（住院号：216664）的入院日期为2008年3月17日的住院病历中，《入院记录》、2008年3月17日《首次病程记录》、2008年3月19日《徐萌副主任/副教授医师查房记录》、2008年3月21日《病程记录》中‘徐萌’为徐萌本人签名，除《放射治疗同意书》（签名日期：2008年3月21日）不是我代签的外，其余病历内容的‘徐萌’由我代签的。我院向市卫健委提供的戴恩2008年1月2日至1月18日，2008年3月17日至3月27日的住院病历复印件《临时医嘱单》和《长期医嘱单》中医师签名为‘徐萌’的医嘱是由徐萌本人口头下达的，我登陆徐萌的账号开具医嘱，医嘱上的‘徐萌’由我代签。戴恩提交的《放射治疗同意书》（负责医生签名：赵建夫，签名日期为2008年3月21日）与我院戴恩病历中《放射治疗同意书》（负责医师签名：徐萌/赵建夫，签名日期为2008年3月21日）为同一份，负责医师签名不一致可能是归档时有人将‘徐萌’补签上去，但并非我代签的，不清楚是谁签的。戴恩提交的《出院小结》（出院日期为2008年1月18日）、《出院证明》（出院日期为2008年1月18日）中医师签名‘徐萌/张瑜’、‘与原件相符徐萌1.25’字样中‘徐萌’不是我代签的。” 2018年4月10日，市卫健委再次对张瑜进行询问调查，张瑜在调查中陈述：“我原定于2008年3月24日结束进修，因工作单位南沙经济技术开发区医院肿瘤科于3月12日开业，我提前结束进修回单位上班。回去的具体时间已记不清，但是我是在戴恩第二次入院后、书写完第二次入院的《入院记录》《首次病程记录》后返回上班的。戴恩2008年1月18日《出院小结》《出院证明》和3月19日《放射治疗同意书》中医师签名中的‘徐萌’并非我代签。” 2018年4月11日，市卫健委向省卫健委提交《广州市卫生计生委关于申请暨大一院涉嫌使用执业地点不在本机构的人员独立开展诊疗活动等案延期办结的请示》，提出该委于2018年2月2日对暨大一院涉嫌使用执业地点不在本机构人员独立开展诊疗活动、涉嫌代上级医师签名等行为予以立案，由于案情复杂，申请延期3个月作出行政处罚决定。2018年4月17日，省卫健委作出批复，同意延期3个月。 2018年6月13日，市卫健委对暨大一院进行现场检查，现场在该院病案室电子病历系统抽查2016年1月30日至2016年6月6日住院医师赵建夫的住院病历，共抽查5份，查实赵建夫作为助理执业医师，存在未在执业医师指导下单独开展执业医师诊疗活动的行为，且行为具有一定的连续性。 2018年7月4日，市卫健委向暨大一院发出《卫生监督意见书》（编号为：2018年0004072号），要求：“1.完善你院信息安全管理制度，保障信息安全。2.认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准，保障医疗质量和医疗安全。”2018年7月19日，暨大一院出具《暨南大学附属第一医院关于戴恩案件存在问题整改报告》。 2018年7月26日，市卫健委向暨大一院作出《行政处罚决定书》（文号：穗卫医罚〔2018〕1700073号），对暨大一院于2008年1月3日至2016年6月1日期间使用未取得处方权的赵建夫为戴恩等6名住院患者独立开具用药医嘱的行为，决定给予罚款人民币2900元的处罚。同时，向该院出具《广东省医疗机构不良执业行为记分通知书》[编号：穗〔2018〕年第（002）号]，对该院上述不良执业行为记1分。同日，市卫健委对赵建夫作出《行政处罚决定书》（文号：穗卫医罚〔2018〕1700074号），对赵建夫于2008年1月3日至2016年6月1日期间独立为戴恩等6名住院患者独立开具用药医嘱的行为，决定给予警告的行政处罚。 2018年8月6日，市卫健委向徐萌作出《卫生监督意见书》（编号：2018年1700711号），提出：“1.遵守医疗卫生相关法律法规规章的规定，依法执业，规范你的临床诊疗行为”的监督意见。 2018年8月17日，市卫健委综合上述调查情况，向戴恩作出穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》，就戴恩投诉的张瑜非法行医、赵建夫、徐萌违法执业及其他投诉事项进行了回复。戴恩于同年9月19日收到后不服，诉至本院。 另查明，原告戴恩，因在外院诊断为双侧肋骨多发性转移癌（考虑转移癌或骨髓瘤），为求进一步诊治于2008年1月2日入住暨大一院肿瘤科。1月4日在B超引导下行右前第6、7肋转移病灶活检术。1月10日病理诊断：结合组织形态及免疫组织化学结果，倾向于低分化肝细胞癌。经多科室会诊，医方考虑转移性低分化癌、骨转移（1月10日修正诊断为多发性骨转移低分化癌），拟行“泽菲1600mg”单药方案进行姑息性化疗。戴恩经治疗后疼痛症状消失，复查血常规及肝肾功能正常，于2008年1月18日出院。后又于2008年3月17日回暨大一院进行第三期化疗，于3月27日出院。2008年4月11日戴恩在外院行B超检查发现右侧甲状腺术后改变、左侧甲状腺小结节。同年5月26日和27日经中山医学院病理学教研室进行会诊，意见为（2004年术后病理切片）甲状腺滤泡性肿瘤，部分癌变；（2008年右前第6、7肋转移病灶活检病理切片）考虑来源于甲状腺滤泡癌的可能性较大。 再查明，2008年，原告戴恩向广州市天河区人民法院提起民事诉讼，要求暨大一院承担医疗损害赔偿责任。诉讼中，依据暨大一院的申请，广州市天河区人民法院委托广州市医学会就暨大一院对戴恩实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。2009年9月28日，广州市医学会作出广州医鉴〔2009〕062号《医疗事故技术鉴定书》，经鉴定，认为未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为；患方所诉之损害后果与医方的医疗行为之间不存在因果关系，结论为不构成医疗事故。后广州市天河区人民法院作出（2008）天法民一初字第2826号民事判决书，判决驳回戴恩的诉讼请求。戴恩不服，向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中级人民法院在审理期间，针对相关医学专业问题向广州市医学会发函质询。后广州市医学会函复广州市中级人民法院，“（一）患者第一次入院应完善病史及多项有关检查，对于诊断‘转移性低分化肝细胞癌’要积极寻找原发病灶。B超发现甲状腺右叶结节，并不能确认未‘甲状腺癌’，应进一步行CT/MRI或PET检查，可在三维图像上观察甲状腺的情况以及与周围关系，发现较小的甲状腺肿瘤。必要时进行手术切除并取得病理证实。（二）患者以‘双侧肋骨多发性转移癌’入住暨大一院肿瘤科，病情已属晚期，治疗只能以姑息减症以缓解疼痛为主，所用治疗方法和药物剂量都在允许范围内，不构成不良后果。（三）PET是当前先进的检查手段，对于甲状腺也同样敏感。但它属功能性检查。准确率达95%-98%。”经审理，广州市中级人民法院于2011年2月4日作出（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书，认定暨大一院在诊断方面存在过失，导致误诊，并认为误诊通常导致误治，应承担相应责任，判决撤销广州市天河区人民法院作出的（2008）天法民一初字第2826号民事判决书，并判决暨大一院赔偿医疗费33623.31元、住院伙食补助费1300元、交通费200元、精神损害抚慰金15000元给戴恩。其后，广东省人民检察院对此案提出抗诉，广东省高级人民法院指令广州市中级人民法院对该案进行再审。经再审，广州市中级人民法院作出（2013）穗中法审监民抗再字第93号民事判决书，判决维持原二审判决。 2019年1月6日，中共广州市委、广州市人民政府下发《中共广州市委广州市人民政府关于印发的通知》，方案内容包括：“组建市卫生健康委员会。将市卫生和计划生育委员会的职责，以及市民政局的老龄工作职责，市安全生产监督管理局的职业安全健康监督管理职责等整合，组建市卫生健康委员会。市老龄工作委员会的日常工作由市卫生健康委员会承担。不再保留市卫生和计划生育委员会。” 以上事实，有被告市卫健委提交的原告投诉材料、省卫生计生信访办理表、原告病历等诊疗材料、《询问笔录》及徐萌、张瑜、赵建夫的《医师资格证》和《医师执业证》《广州市卫生和计划生育委员会关于戴恩投诉事项办理情况的函》《广州市卫生计生委关于申请暨大一院涉嫌使用执业地点不在本机构的人员独立开展诊疗活动等案延期办结的请示》《广东省卫生计生委关于同意延长暨南大学附属第一医院涉嫌使用执业地点不在本机构的人员独立开展诊疗活动案办理期限的批复》《现场检查笔录》《卫生监督意见书》（编号为：2018年0004072号）、《暨南大学附属第一医院关于戴恩案件存在问题整改报告》《行政处罚决定书》（文号：穗卫医罚〔2018〕1700073号）、《广东省医疗机构不良执业行为记分通知书》[编号：穗〔2018〕年第（002）号]、《行政处罚决定书》（文号：穗卫医罚〔2018〕1700074号）、《卫生监督意见书》（编号：2018年1700711号）以及穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》及送达材料、广州医鉴〔2009〕062号《医疗事故技术鉴定书》、（2008）天法民一初字第2826号民事判决书、（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书、广州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室答复函（穗医鉴〔2010〕复函字第33号）、（2013）穗中法审监民抗再字第93号民事判决书等证据材料予以证实，原、被告亦当庭陈述在案。 本院认为，被告市卫健委作为市级卫生行政主管部门，具有对所辖区域内卫生医疗机构进行监督管理的职权，有权对原告戴恩所投诉的事项进行调查处理。《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款规定：“行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。”因此，市卫健委是本案适格被告。 本案中，根据被告调查及本院查明事实，可以确认：1.暨大一院存在病历书写不规范的行为；2.赵建夫于2008年1月3日至2016年6月1日期间作为助理执业医师，在没有执业医师的指导下，单独开展执业医师诊疗活动；3.在戴恩因病在暨大一院治疗期间，徐萌的执业地点为第一军医大学，未完成办理执业地点变更手续，存在未变更注册执业地点进行诊疗的行为。根据调查结果，被告针对暨大一院病历书写不规范的问题向其发出监督意见，针对赵建夫单独开展诊疗活动的行为分别对赵建夫及暨大一院作出处罚，符合履行卫生监督职责的要求。另外，针对原告戴恩的其他投诉事项，被告经调查后进行了详细解释与说明，本院予以认可。 但是，被告所作的复函中有以下问题需要指出： 第一，被告针对徐萌未变更注册执业地点进行诊疗的行为处理不当。《中华人民共和国执业医师法》第十四条第一款规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”第十七条规定：“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”《处方管理办法》第八条规定：“经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。”第五十七条规定：“医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；（二）未按照本办法规定开具药品处方的；（三）违反本办法其他规定的。”被告以戴恩在住院期间的用药医嘱为赵建夫使用徐萌的账号登录系统开具并代徐萌审核签名为由，认为徐萌未为戴恩开具用药医嘱明显不当。赵建夫作为助理医师，是在徐萌的指导下开展诊疗服务活动，且其开具的用药医嘱，应该经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方才有效。徐萌在调查过程中亦陈述用药医嘱是由其口头下达并指导赵建夫开具的。因此，被告认定未发现徐萌在戴恩诊疗期间有开具用药医嘱的证据，与事实不符，本院不予认可。 第二，虽然广州市医学会作出广州医鉴〔2009〕062号《医疗事故技术鉴定书》，认为不构成医疗事故。但是，广州市中级人民法院于2011年2月4日作出（2010）穗中法民一终字第330号民事判决书已查明，在暨大一院出具的2008年1月18日《出院小结》及《出院证明》中，出院诊断均为原发性低分化肝细胞癌伴骨转移，并认定暨大一院在诊断方面存在过失，导致误诊。被告以《出院小结》和《出院证明》并非住院病案为由，认定未有肝癌诊断明显依据不足。 综上所述，被告市卫健委作出的穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》部分事实认定错误，依法应当予以撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项的规定，判决如下： 一、撤销被告广州市卫生健康委员会于2018年8月17日作出的穗卫群〔2018〕598号《广州市卫生计生委投诉事项答复函（戴恩）》； 二、责令被告广州市卫生健康委员会在本判决生效后六十日内对原告戴恩的投诉事项重新作出答复。 案件受理费50元，由被告广州市卫生健康委员会负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州铁路运输中级法院。 审 判 长  汤 倩 人民陪审员  周小燕 人民陪审员  何国梅 二〇一九年三月七日 法官助理卢宇昕 书记员温颂灵