浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙01民终8993号 上诉人（原审原告）李杰，男，1985年6月5日出生，汉族，住杭州市富阳区。 被上诉人（原审被告）杭州富阳富春综合门诊部，住所地杭州市富阳区富春街道金桥南路5-2号。 投资人彭郑松，系门诊部主任。 委托诉讼代理人谢红华，浙江钱王律师事务所律师。 上诉人李杰与被上诉人杭州富阳富春综合门诊部（以下简称富春门诊部）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市富阳区人民法院（2018）浙0111民初4499号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月16日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 原审法院认定：1、2016年2月25日上午，李杰因牙病到富春门诊部治疗，富春门诊部工作人员张明喜等人接诊。据李杰陈述，其当天是因口腔内右上第六牙齿破损去富春门诊部处补牙，同时要求对右下第七牙齿进行修补，张明喜检查后告知李杰该二颗牙齿不能补，需要戴牙冠，而后为李杰的上述病牙右下第七牙旁边的一颗牙齿采取了戴牙冠的治疗措施。李杰为此支付诊疗费4500元。后李杰因上述被采取治疗措施的牙齿不适且伴有口腔异味，于2016年7月2日、8月3日、8月13日、8月26日到浙江省人民医院门诊治疗，进行牙冠修复和牙齿拔除，支出诊疗费460.52元，期间于2016年8月17日还到杭州市富阳区第一人民医院诊治1次，进行烤瓷冠崩瓷修理，支出诊疗费53元。2016年8月27日、9月13日、10月16日、10月30日，2017年2月6日、8月20日、8月30日，2018年1月31日、3月7日、9月11日李杰因上述牙病先后到杭州城西口腔医院门诊治疗，接受右上第六牙齿、右下第七牙齿的种植修复和右下第六牙齿的牙冠修复诊治，为此支出诊疗费46210.14元。现李杰上述牙病基本痊愈。2、李杰在富春门诊部就诊未愈后，曾向杭州市富阳区卫生行政主管部门投诉富春门诊部，经杭州市富阳区卫生监督所查实，富春门诊部存在使用非卫生技术人员张明喜开展口腔诊疗活动等违法情形，为此对富春门诊部进行处以罚款和吊销《医疗机构执业许可证》登记的口腔科诊疗科目的处罚。审理中，李杰主张治疗当时富春门诊部没有制作病历资料，富春门诊部也明确表示无法提供病历资料。3、李杰曾于2016年7月19日向原审法院起诉富春门诊部，认为富春门诊部在为其诊疗过程中的诊疗行为存在过错，诉请富春门诊部赔偿三颗牙齿的损失及精神损害抚慰金80000元，退还前期治疗费4500元，支付后续治疗费25000元，并由富春门诊部承担诉讼费和鉴定费。案经原审法院审理，因李杰拒绝就富春门诊部的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，故其在该案中提供的证据不足以支持其主张，依法判决驳回其诉讼请求。李杰不服该判决，向杭州市中级人民法院提出上诉。案经杭州市中级人民法院审理，于2017年6月12日作出终审判决，认为富春门诊部使用非卫生技术人员张明喜开展口腔诊疗活动，不仅严重违反了国家相关法律法规规定，同时也严重侵害了李杰的身体健康权和知情同意权，该情形属于重大过错行为，且拒绝提供病历资料，导致该案相关事实难以查清，依法推定富春门诊部有过错。据此认为李杰诉请返还诊疗费4500元的主张成立，但其诉请赔偿后续治疗费和精神损害抚慰金等主张，鉴于其治疗尚未终结，相关数额难以确定，可在治疗终结或病情稳定后再行主张。杭州市中级人民法院据此对原审法院判决予以改判，判决富春门诊部返还李杰诊疗费4500元，驳回了李杰的其他诉讼请求。 李杰原审诉讼请求为：1、依法判令杭州富阳富春综合门诊部赔偿李杰医疗费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计82802元；2、本案诉讼费用由杭州富阳富春综合门诊部承担。 原审法院认为：医疗机构应当依法开展诊疗活动，并根据规定制作和保存病历资料，以切实保障患者的身体健康和其他正当权利。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，应当承担相应的赔偿责任。本案中，根据李杰陈述及提供的富春门诊部收费单及杭州市中级人民法院的生效判决书，可以认定其与富春门诊部之间存在医患合同关系，富春门诊部在为李杰口腔牙病的诊疗过程中，使用非卫生技术人员张明喜开展诊疗活动，且在有条件制作、保存、提供病历资料的情况下，拒绝提供，不仅严重违反了相关国家法律法规的规定，侵害了李杰的身体健康权和知情同意权，也直接导致本案相关事实难以查清，该情形属于重大过错行为。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项的规定，应当推定富春门诊部有过错。李杰后续去浙江省人民医院、杭州城西口腔医院及杭州市富阳区第一人民医院就口腔牙病继续就诊治疗，结合上述医疗机构出具的病历记载，并未超过其在富春门诊部就诊时的病情范围，应视为对富春门诊部过错诊疗行为造成的损害结果的补救措施，故由此产生的治疗费、交通费、就诊误工费等经济损失，应当由富春门诊部承担赔偿责任。李杰在本案中的具体损失为：医疗费46723.66元。就诊期间误工费，原审法院结合李杰就诊次数，参照法庭辩论终结前上一年度全省在岗职工平均工资标准确定，为2176.07元（13天×167.39元/天）。就诊交通费，原审法院结合李杰就诊次数，参照乘坐公共交通工具费用支出酌情确定往返一次为30元，故交通费确定为390元，但李杰诉请主张交通费300元，系其自行处分权利的行为，原审法院予以准许。因富春门诊部过错诊疗行为，导致李杰在较长时间内后续治疗，不仅给李杰造成身体上的痛苦，也使李杰精神上遭受相应的损害，故李杰诉请富春门诊部赔偿精神损害抚慰金的请求，于法有据，原审法院予以支持，但诉请的赔偿数额过高，原审法院据情予以调整，确定为赔偿5000元。至于李杰诉请赔偿的后续治疗费138600元、后续治疗期间产生的误工费54887.2元、后续治疗期间产生的交通费2120元，因后续治疗的情况具有不确定性，且实际损失尚未发生，可待实际损失发生后另行主张。富春门诊部虽然辩称客观上其对李杰牙病治疗行为本身是合理的，符合诊疗规范的，其牙病的后续情况及后续治疗费，是李杰该牙病本身及其治疗的合理发展结果，或者说是病情的合理发展结果，进而认为李杰要求富春门诊部赔偿后续治疗费等损失的诉请，没有事实和法律依据，但其未能举证证明其理由成立，故原审法院不予采信。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第一项、第二项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、杭州富阳富春综合门诊部赔偿李杰医疗费46723.66元、误工费2176.07元、交通费300元、精神损害抚慰金5000元等各项经济损失共计54199.73元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回李杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5503元，减半收取2751.50元，由李杰负担2180元，杭州富阳富春综合门诊部负担571.50元。 宣判后，李杰不服，向本院提起上诉称：1、李杰于2016年2月在富阳富春综合门诊牙科就医，遭遇无证行医，医生无行医资质，且全过程不撰写病历。就诊当天小病大治，在不知情的情况下，正常右下第六颗牙齿被磨平，发现时己晚，且经省人民医院确认磨的过短无法带牙冠（医疗记录中短期内有3次脱落，重新戴临时牙冠记录），后经杭州口腔医院专家亲自治疗完成戴冠，目前还是存在使用的隐患。从医疗收据中的时间，可以得知本人是当天去，当天带的牙冠，因此可以判断本人去时牙齿并非有疼痛或发炎情况，属于正常使用的牙齿，只是有破损，并非会发展到需要拔除的境地（从诊疗记录中可明显发现拔除的原因是牙齿治疗不当所造成）。所以在被欺骗的情况下，三颗牙齿被无证行医者违规操作，导致2颗拔除1颓磨平的境况，同时忍受了1年多无法正常咀嚼的痛苦，精神损失费过于低廉。2．李杰从富阳至杭州必须按公交费用来确认交通费用，着实不妥。从汽车行驶证、驾驶证都是本人姓名，同时杭州口腔医院城西分院也可提供医院停车券的赠与信息，交通费以公交车费用来计算，李杰认为不妥。3．误工费按照浙江省平均工资计算，应以杭州市平均工资或者上诉人所在行业平均工资计算，现李杰可以提供个人所得税及银行流水作为凭证。4．后期治疗费用中，每年1-2次的种植牙情况检查时必须项，杭州口腔医院也出具了医疗诊断证明。但富阳法院给出发生后再起诉的判决不妥。同时牙齿于其他器官不同，是咀嚼磨损部件，所以牙冠与种植体存在磨损与松动的风险。保修期仅为5-10年，后期根本无法保障。请求二审法院：撤销原审判决，改判支持上诉人一审变更后的诉讼请求，即赔偿280192.86元。 被上诉人富春门诊部答辩称：1、关于医疗过错，被上诉人没有过错。本次医疗纠纷经多次诉讼，虽杭州中院推定被上诉人有过错，但客观上被上诉人的诊疗过程符合规范，无过错。上诉人牙病的后续治疗是其病情合理发展结果，如果后续上诉人仍在被上诉人处治疗，仍能达到治疗的良好结果。上诉人并不能证明被上诉人在牙病治疗上有过错，更不能证明牙病是由被上诉人的治疗引起的，故其主张无依据。2、被上诉人对于一审判决被上诉人赔偿损失是不服的，但因不愿再诉讼，故没有上诉。上诉人上诉请求无依据。综上，请求二审法院依法判决。 上诉人李杰二审期间向本院提交以下证据材料： 1、李杰工资银行流水、2017年和2018年纳税证明，欲证明上诉人误工损失。 2、停车券统计报表，欲证明上诉人停车花费。 经质证，被上诉人富春门诊部认为：证据1真实性有异议，不具有证明力。证据2真实性、关联性有异议，且不能达到证明目的。本院认为，证据1的真实性应予确认，但上述证据不足以认定其事发前三年的收入水平，故对其证明内容本院不予确信。证据2的证据三性均予以认定。 被上诉人富春门诊部二审期间未提交证据。 本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。 本院认为：本案二审争议的是原审法院对李杰的各项损失的确定是否妥当的问题。关于交通费。李杰虽举证证明其就医系自驾车辆前往医院，但上述方式是否属于必需存疑，原审法院参照乘坐公共交通工具费用支出酌情确定每次30元，并无明显不妥之处，本院对此不予调整。关于误工费，李杰在一、二审提交的各项证据不足以证明其最近三年的平均收入水平，故原审法院按照上一年度省在岗平均工资水平计算其误工费，并无不妥，本院予以确认。关于后续治疗费。因相关费用尚未发生，且实际金额存较大不确定性，故原审法院未予支持符合法律规定，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费用4360元，由上诉人李杰负担。 李杰于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费。 本判决为终审判决。 审判长  余江中 审判员  周志军 审判员  韩 昱 二〇一九年三月五日 书记员  陈凯雯