河北省雄县人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0638民初181号原告：刘娟，女，1984年5月2日出生，汉族，住雄县。委托代理人：李博，河北冀雄律师事务所律师。委托代理人：赵书清，河北冀雄律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，总经理。委托代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。委托代理人：胡芳芳，中国人寿保险股份有限公司河北省分公司法律顾问。原告刘娟与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘娟委托代理人李博，被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司委托代理人季文婷、胡芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘娟诉称，2012年9月21日，由被告方人员刘立红经办，原告在被告保险公司处分别投保了国寿康宁终身重大疾病保险和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。保险费均为年交，保险费金额分别为每年2720元和250元，保险理赔限额分别为10万元和1万元，原告一直按约履行缴费义务。在保险合同履行期间的2018年8月30日，刘娟因骨巨细胞瘤在北京大学第三医院住院治疗4天，此间刘娟自费支付医疗费5.9万余元。原告认为：原告所患“骨巨细胞瘤”属于国寿康宁终身重大疾病保险合同约定的恶性肿瘤，被告应按合同约定给付保险金，且花费的医疗费属于长久呵护住院费用补偿医疗保险赔偿范围。为维护原告合法权益，特向贵院起诉，请求判令被告支付给原告保险金110000元；由被告承担本案全部诉讼费用。被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司辩称，2012年9月21日，原告在被告公司投保《国寿康宁终身重大疾病保险(2002版)》一份，保险金额为100000元，保险期间为终身，交费期满日为2032年9月21日，交费日期为每年的9月22日，标准保费为2720元；投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》一份，保险金额为10000元，保险期间为1年，标准保费250元，投保人和被保险人均为原告刘娟。一、被告对于原告所诉不应承担任何赔偿或者给付保险金的责任，且不退还保险费。1、根据《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。双方保险合同《个人保险基本条款》第四条合同约定与法律规定一致。2、原告刘娟于2008年9月24日入北京积水潭医院住院就医，于2009年1月16日入中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，后于2018年8月30日入北京大学第三医院住院治疗，三次住院病情诊断均为骨巨细胞瘤，根据其病历显示，原告于2008年10月即被确诊患有骨巨细胞瘤，后多次因病情复发住院治疗，原告于2012年9月21日在被告处投保。即原告在向我公司投保时对于其患有骨巨细胞瘤四年有余这一事实是明知的，但是其却在与被告签订保险合同时，在被告公司明确询问的情况下，仍对被告故意隐瞒，拒不履行如实告知义务，原告在保险合同个人保险投保单病史询问中，F项“肿瘤(包括恶性肿瘤及未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物)”和L项“是否还有以上未列明的疾病”，均勾选为否；另在诊疗、检查经历B项“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”和C项“过去5年内除健康普查外是否做过下列检查：X光、心电图、B超、CT或核磁共振…”中亦均勾选为否。3、在询问项目下方，“声明与授权”部分，和投保提示书中，我公司再次明确告知：我公司有权对投保人、被保险人的有关情况进行询问，原告应如实告知，如未如实告知，我公司有权解除合同并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。我公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。原告已仔细阅知理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。如有不实告知，我公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，保险合同及投保提示等相关内容均由原告亲笔签字确认。4、根据《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险(2012版)利益条款》第五条，本合同所指的重大疾病，是原告发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计且仅限于合同约定的四十种疾病，原告所患不属于此列，更不属于我公司保险责任范围，因此，我公司不应承担任何保险责任。5、根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第五条，因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付医疗保险金的责任，第十三项：“被保险人对本合同生效前易遭受的意外伤害，已患未治愈疾病或已有残疾的治疗”，如前所述，原告所主张的费用均系为治疗其在十余年前、在投保前即所患有且一直未治愈的疾病。综上所述，被告公司在《国寿康宁终身重大疾病保险》和《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》中均不应承担保险责任。二、即使假设我公司在本案中需承担保险责任，根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第四条，案涉保险的保险责任为：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。根据保险合同特别约定，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险：医疗保险金的给付比例为90%。另原告享有医疗保险待遇，请法庭核实其报销情况，在本案中应予扣除。三、原告基于其诉讼主体地位，有义务提供合法有效的证据证明其情形属于被告的保险责任范围，否则即应当承担举证不能的后果。诉讼费用不应由被告公司承担。四、原告在明知自身患有疾病的情况下，对于足以影响保险人决定是否同意承保的事项在被告明确询问的情况下，仍故意隐瞒，虚构事实欺骗被告与其订立保险合同，妄图骗取巨额保险金，除前述答辩意见外，被告保留追究原告相应刑事及民事责任的权利。经审理查明，2012年9月21日，原被告订立《保险合同》，原告在被告处分别投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，被保险人均为原告，保险金额分别为10万元和1万元，保险期间分别为终身和1年，保险费金额分别为每年2720元和250元，保险费均为年交，国寿康宁终身重大疾病保险交费期满日为2032年9月21日。自2012年9月21日原告每年向被告交纳了保险费2720元和250元至今。在保险期间2018年8月30日，原告因骨巨细胞瘤入北京大学第三医院住院治疗，在该医院住院治疗4天，支付医疗费59439.5元。该医院诊断及建议为：患者因C7椎体骨巨细胞瘤术后放疗10年后复发4月余。住院后于我科行放射治疗，过程顺利，未见明显放疗不适主诉。准予出院，嘱出院后注意休息，按时用药，定期复诊，病情变化随时就诊。出院诊断：骨巨细胞瘤。另查明，根据原被告订立的保险合同《国寿康宁终身重大疾病保险(2012)利益条款》第五条规定，重大疾病的名称及定义（一）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。保险合同《个人保险基本条款》第四条内容为：明确说明与如实告知。订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费……。保险合同《个人保险投保单》声明与授权栏载明，贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。原告已仔细阅知理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。原告在保险合同《个人保险投保单》告知事项栏，病史询问中F项“肿瘤(包括恶性肿瘤及未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物)”和L项“是否还有以上未列明的疾病”，均勾选为否；另在诊疗、检查经历B项“过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”和C项“过去5年内除健康普查外是否做过下列检查：X光、心电图、B超、CT或核磁共振…”中亦均勾选为否。保险合同特别约定，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险；医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90%。保险合同《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第四条规定（一）在本保险合同期限内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本本合同约定续保的，不受九十日内的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生的实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金……。再查明，原告向被告投保前，曾在雄县中医院体检，中国人寿保险股份有限公司体检报告显示，原告的身体状况为健康。本案审理中，除《保险合同》外，被告对其辩述主张未提供其他相关证据证实。根据原告支付的医疗费数额和有关政策规定，扣除其医疗保险待遇等，原告剩余医疗费超出10000元。以上事实，有原被告订立的保险合同、保险费发票，北京大学第三医院住院病历、诊断证明、医疗费票据，中国人寿保险股份有限公司体检报告，本院庭审笔录及其他相关证据证实。本院认为，原告作为投保人和被保险人在被告处投保，按约定支付保费，与被告签订的《保险合同》合法有效，双方应当以诚实信用为原则，按照合同约定全面履行各自的义务。（一）原被告保险合同成立已超过两年，原告发生保险事故，被告应当承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案保险合同成立已超过两年，在保险期内发生保险事故，被告应当按照合同约定及法律规定履行给付保险金的义务。（二）被告对其主张的免责条款未提供充足证据证实其尽到了明确说明提示义务，该免责条款依法对原告不发生效力，对原告保险事故被告亦应承担给付原告保险金义务。（三）原告所患“骨巨细胞瘤”应属于国寿康宁终身重大疾病保险合同约定的重大疾病范围，被告应按合同约定给付保险金。根据中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”以及《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，结合本案原告病情、进行放射性治疗及所花医疗费数额等情况综合考虑，原告所患“骨巨细胞瘤”应为重大疾病，应属保险合同约定的重大疾病范围，被告应按约定给付原告赔偿金。（四）根据原被告订立的保险合同规定，原告所花医疗费应属于长久呵护住院费用补偿医疗保险赔偿范围，且符合合同约定的赔偿条件，被告应按合同约定全额赔付原告1万元。综上所述，原告主张及请求理据充足，于法有据，本院予以支持。被告辩述相关意见理据不足，于法有悖，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内给付原告刘娟保险金人民币110000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北雄安新区中级人民法院。审判员  庞永生二〇一九年三月二十五日书记员  刘 琴