湖北省十堰市茅箭区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0302民初5293号原告：徐新成，男，1969年3月1日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。委托诉讼代理人：孟永，湖北紫霄律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市人民南路63号土地开发总公司六楼。负责人：杨涛，该支公司经理。委托诉讼代理人：赵轮，湖北瑞泰律师事务所律师。原告徐新成诉被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐新成及其诉讼委托代理人孟永与被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司的委托诉讼代理人赵轮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐新成向本院提出诉讼请求：判令被告按照保险合同的约定向原告支付重大疾病保险金11万元，并承担本案诉讼费。事实和理由：2017年11月29日，原告徐新成向被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司为自己投保了名为“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”的人身保险，合同约定被保险人在发生重大疾病后，保险人一次性支付重大疾病保险金11万元。该合同于2017年11月30日零时正式生效。2018年4月10日，原告因“突发胸痛3小时”到十堰市太和医院就诊，经专科医生初次诊断为“恶化劳力型心绞痛、冠状动脉粥样化性心脏病（即冠心病）”，进行了冠状动脉支架植入术治疗。原告随即以发生重大疾病为由向被告索赔，被告辩称原告所患病情不符合该合同约定的重大疾病而拒赔。双方签订的人身保险合同合法有效，原告已经履行了支付保险费的义务，现原告经专科医生初次诊断罹患重大疾病为由向被告索赔，被告辩称原告所患病情不符合该合同约定的重大疾病，口头通知原告拒绝赔偿，于法无据，严重侵害了原告的权益。综上，特提起诉讼。被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司承认原告徐新成在本案中所主张的事实，但认为：原告所患疾病不属于被告承保的重大疾病范畴，我公司对原告的理赔申请不予给付保险金合法、有据。原告徐新成作为投保人于2017年11月向我公司投保《合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）》，在原告充分了解了该险种的基础上，我公司与原告签订了投保协议，向原告出具了保险合同，送达了保单、投保单提示书、投保申请确认书、保险条款等相关保险文书，依约履行了告知义务，向原告收取了保费5,743.10元。原告作为投保人对保险责任、免责条款、保单价值等如有异议，可以在合同签收之日起10日的犹豫期内提出解除合同。同时，我公司在电话回访中，客服人员也对犹豫期退保权利进行了提示，但原告没有在10日犹豫期内提出解除合同。因此，双方意思表示真实，所签订的保险合同合法、有效。保险合同第6.5条约定：“重大疾病：指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），指治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。而本案原告所患疾病为“恶化劳力性心绞痛、冠状动脉粥样化性心脏病（冠心病）”，进行的是冠状动脉支架植入手术，明显不属于原、被告双方所签订保险合同第6.5条第（五）项约定的重大疾病范畴，我公司根据保险条款的规定，对原告的理赔申请不予给付保险金合法、有据，原告要求支付保险金的理由不成立。请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司承认原告徐新成在本案中所主张的事实，故对原告徐新成主张的事实予以确认。本案的主要争议是原告徐新成因“恶化劳力型心绞痛、冠状动脉粥样化性心脏病（即冠心病）”所进行的冠状动脉支架植入手术是否属保险事故，即原告徐新成冠心病所进行的冠状动脉支架植入手术是否属于“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”的人身保险的保障范围。原、被告签订的人身保险合同真实、合法、有效，当事双方均应严格依约、依法行使权利和履行义务。“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”条款第6.4条轻症疾病。指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：……（八）微创冠状动脉搭桥术。指为纠正冠状动脉的狭窄或堵塞，而实际实施的微创冠状动脉旁路移植手术。手术通过微创开胸术（肋骨间小切口）进行，且诊断须由冠状动脉血管造影检查确诊狭窄或堵塞。微创冠状动脉绕道也包括“锁孔”冠状搭桥手术。必须满足下列全部条件：（1）血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄超过70%；（2）手术须由心脏专科医师进行，并确认该手术的必要性。6.5重大疾病。指保险责任生效后，经专科医生明确诊断，被保险人初次发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：……（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）。指治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸介入手术、腔镜手术不在保障范围内。上述合同条款约定明确、无歧义，原告徐新成冠心病所进行的冠状动脉支架植入手术既不属于双方签订的保险合同约定的“重大疾病”，亦不属于“轻症疾病”，即不属保险责任范畴，原告徐新成要求被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司支付重大疾病保险金11万元，无合同依据，本院不予支持。另需指明：保险合同属射幸合同，上述“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”条款第6.4条、6.5条系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或“希望”的范围界定条款，是保险合同的主条款，而非免责条款，保险人无需按免责条款标准向投保人作出明确、充分的说明提示；《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，合同格式条款有两种以上解释时作出不利于提供格式条款一方的解释，但上述保险条款明确、具体，没有歧义。故原告徐新成以被告合众人寿保险股份有限公司十堰中心支公司对上述免责条款未尽到告知义务及作出有利于作为被保险人和受益人的原告徐新成的解释的诉讼主张，于法相悖，本院不予采纳。原告徐新成提交其他法院就其他保险公司与本案案涉保险合同6.5条相同条款所作的判决，以佐证其主张的冠心病即“重大疾病”，保险条款以疾病治疗方法界定保险合同约定的“重大疾病”，是对重大疾病缩小性解释，导致该条款无效。因每一具体个案事实不尽相同，退一步说，即使案情完全一致，我国亦不适用判例法，本院仍应针对本案具体事实依法裁判。原告徐新成的上述主张不能成立，理由如下：一、任何名称的疾病都有轻重和早晚期之分，严重的感冒可能致死，早期、轻微的癌变亦不必然致命。同理，冠心病亦应按病情来区分是否属“重大疾病”，而不是所有的冠心病都属于“重大疾病”，况且在上述保险合同第6.4条还约定了冠心病属于“轻症疾病”应予理赔的情形，足以证明双方签订的保险合同约定的“重大疾病”不是特定病种，而是指约定的严重疾病。二、没有任何法律规定禁止以疾病的诊疗方法来区分疾病的严重程度。相反，以疾病诊疗方法来界定“重大疾病”更加客观具体，如简单地以“严重、一般、轻微”等抽象的形容词亦不能直观、准确界定疾病的危重程度。众所周知、原告徐新成提交的其他法院判决中引用的其他保险公司条款亦可印证：以疾病的诊疗方式界定疾病的重大与否是业界的普遍做法。三、我国保险的立业机制和宗旨系分散风险，弥补、消化投保人或被保险人的损失，并非让投保人或被保险人营利。原告徐新成所进行的“冠状动脉支架植入手术”与合同约定的“轻症疾病——微创冠状动脉搭桥术”“重大疾病——开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”三者的诊疗费用通常存在递增关系。正如原告徐新成在诉讼中所称，原告的冠心病不可能选择风险大、恢复时间长、治疗费用高的“开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”。原告徐新成为治疗冠心病实际花费的医疗费用较少，远低于保险合同约定的“重大疾病”的保险金11万元。故原告徐新成要求支付11万元“重大疾病”保险理赔金亦违背了我国保险业的机制和宗旨。四、根据中国银行保险监督管理委员会《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》的相关规定，人身保险的保险合同条款经审核备案公布后，保险公司方能对外销售相关保险产品。合众人寿保险股份有限公司的“合众珍爱幸福终身重大疾病保险（2017）”的条款理当业经保险业监督管理机构组织的保险专家审核备案，其合法性已经国家机关严格审核。上述保险条款于法无悖，其效力不容否定。综上所述，原告徐新成的诉请，于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条规定，判决如下：驳回原告徐新成的诉讼请求。诉讼费2,500元，由原告徐新成负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院，上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费。审 判 长  徐守炜审 判 员  杨志勇人民陪审员  彭绣霖二〇一九年三月二十七日书 记 员  黄宇堃本案适用的法律依据：1.《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。2.《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。3.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。