广东省湛江市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤08民终184号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司，住所地：广东省湛江市市辖区平乐下斜坡村77号1-8层。主要负责人：郑林，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈如龙，该公司员工。被上诉人（原审原告）：许陆清，女，汉族，2001年5月18日出生，住广东省廉江市，法定代理人：许某（许陆清父亲），男，汉族，1979年11月1日出生，住广东省廉江市，法定代理人：郑某（许陆清母亲），女，汉族，1979年9月30日出生，住广东省廉江市，委托诉讼代理人：郑钦，广东海东律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称人寿财保湛江公司）因与被上诉人许陆清人寿保险合同纠纷一案，不服广东省廉江市人民法院作出的（2018）粤0881民初2483号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人人寿财保湛江公司的委托诉讼代理人陈如龙，被上诉人许陆清的法定代理人许某及委托诉讼代理人郑钦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财保湛江公司上诉请求：一、撤销廉江市人民法院作出的（2018）粤0881民初2483号民事判决；二、驳回许陆清要求人寿财保湛江公司给付60000元保险金的诉讼请求，人寿财保湛江公司无需对许陆清的损失承担赔偿责任；三、本案的诉讼费由许陆清负担。事实与理由：许陆清带病投保属于人寿财保湛江公司免责情形，人寿财保湛江公司不应承担赔付保险金责任。2016年1月2日廉江市人民医院的检查报告显示许陆清已身患疾病。而廉江市人民医院第一医院2018年1月18日的入院记录载明：许陆清因“间断双下肢皮疹4年，反复呕吐半年余，水肿三个月”入院，表明其在2014年已经患病。再根据人寿财保湛江公司与许陆清的询问笔录可以确认其在投保前已知悉自身存在不适。因此，许陆清在投保前已经患有未治疗及未治愈的疾病。根据《学生、幼儿平安保险合作协议》的责任免除条款，被保险人投保前所患未治愈疾病（包括先天性疾病）及已有残疾的治疗和康复的，保险人不承担给付保险金责任。综上，一审法院认定事实不清，判决错误。请求二审法院依法调查取证，委托鉴定机构对许陆清的发病时长进行鉴定，并支持人寿财保湛江公司上诉请求。许陆清答辩称：许陆清不存在投保前患有未治愈疾病，不属于带病投保情形。人寿财保湛江公司提交的检查报告单并没有显示许陆清患有某种疾病。而中山大学的出院记录载明的“许陆清间断双下皮疹4年”只能说明其曾经患过而已。许陆清在投保前已经痊愈。且投保时许陆清没有见过保险条款，对条款内容并不知晓。综上，人寿财保湛江公司的上诉请求缺乏依据，请求二审法院驳回其上诉请求。许陆清向一审法院起诉请求：1.判令人寿财保湛江公司给付保险金60000元给许陆清；2.本案的诉讼费用由人寿财保湛江公司承担。一审法院认定事实：许陆清于2016年1月2日到廉江市人民医院进行身体检查，廉江市人民医院作出《廉江市人民医院检验报告单》二份以及《廉江市人民医院尿检验报告单》一份。许陆清自2017年9月起就读于廉江市商务职业培训学校，廉江市商务职业培训学校于2017年9月21日与人寿财保湛江公司签订《学生、幼儿平安保险合作协议》，许陆清的父亲许某作为投保人，许陆清作为被保险人，通过廉江市商务职业培训学校在人寿财保湛江公司处投保了学生、幼儿平安保险（保额30000元）和学生、幼意外伤害医疗保险（保额5000元）以及学生、幼儿住院医疗保险B条款（保额60000元），并缴纳保险费50元。保险单号为827172017440881000672，保险期间为2017年9月21日至2018年9月20日。《学生、幼儿平安保险合作协议》第二条特别约定：学生、幼儿住院医疗保险B条款项下事故每次扣除绝对免赔额100元后在限额内按以下分级累进、比例赔付：100元以上至1000元（含）部分按50%赔付、1000元以上至5000元（含）部分按60%赔付、5000元以上至10000元（含）部分按70%赔付、10000元以上至30000元（含）部分按80%赔付、30000元以上部分按90%赔付；学生、幼儿平安保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后（续保者不受90日规定的限制）因疾病而在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人依照下列约定给付保险金，保险人每次扣除本保险合同中约定的免赔额100元后，在保险金额范围内，给付比例为人民币100元以上至1000元部分按50%赔付、人民币1000元以上至5000元部分按60%赔付、人民币5000元以上至10000元部分按70%赔付、人民币10000元以上至30000元部分按80%赔付、人民币30000元以上部分按90%赔付。《学生、幼儿平安保险合作协议》的责任免除条款约定，被保险人投保前所患未治愈疾病（包括先天性疾病）及已有残疾的治疗和康复的，保险人不承担给付保险金责任。许陆清于2018年1月18日因身体不适到廉江市人民医院检查住院治疗至2018年1月19日出院，被诊断为：l.慢性肾脏病5期（1）肾性贫血；2.社区获得性××，非重症，住院期间的医疗费是3419.99元，其中个人缴费是1338.47元。许陆清又于2018年3月5日至2018年3月26日在廉江市人民医院住院治疗，被诊断为：l.慢性肾脏病5期；2.尿毒症性脑病；3.急性心力衰竭；4.××；5.脓毒性休克；6.肾性贫血；7.反应性××；8.电解质代谢紊乱（低钠、低氯、低钙、高钾、高磷），住院期间的医疗费是125159.48元，其中个人缴费是51608.52元。许陆清又于2018年3月26日至2018年4月20日在广东医科大学附属医院住院治疗，被诊断为：l.慢性肾小球肾炎（1）慢性肾衰竭（尿毒症期）、（2）尿毒症性脑病；2.心力衰竭（1）心功能Ⅲ级；3.肺部感染；4.消化道出血，住院期间的医疗费是41102.83元，其中个人缴费是13916.17元。许陆清又于2018年4月24日至2018年5月9日在中山大学附属第一医院住院治疗，被诊断为：1.过敏性紫癜、紫癜肾炎1)CKD5期（1）尿毒症脑病[l]继发性癫痫，2.清化道出血（恢复期），3.急性上呼吸道感染，4.右侧胸腔积液，5.腹腔积液，6.全副鼻窦炎，住院期间的医疗费29096.37元，其中个人缴费11141.02元。本案中，许陆清因患病住院治疗的医疗费用为198778.67元，其中个人缴费为78004.18元。人寿财保湛江公司工作人员于2018年9月21日向许陆清的父亲许某作《谈话记录》一份。许陆清因要求人寿财保湛江公司理赔未获解决，遂诉至法院请求处理。另查明，许陆清的父亲是许某，许陆清的母亲是郑某。一审法院认为，本案是人身保险合同纠纷。本案签订的保险合同，是双方真实的意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方应按照保险合同履行义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，许陆清作为被保险人，有权向人寿财保湛江公司主张权利。关于人寿财保湛江公司对许陆清因治疗案涉疾病而产生的医疗费用是否应在保险责任范围内承担给付保险金的责任问题。许陆清因案涉疾病住院治疗在住院医疗保险合同期间内，属于住院医疗保险合同约定的保险责任范围内的保险事故。人寿财保湛江公司主张许陆清的案涉疾病在住院医疗保险合同生效前已存在，并主张许陆清没有履行如实告知义务，人寿财保湛江公司因此抗辩无需对许陆清的案涉疾病承担保险责任。为此，人寿财保湛江公司提供《廉江市人民医院检查报告单》二份以及《廉江市人民医院尿检验报告单》一份、“照片”一张，抗辩许陆清在购买案涉保险前已有身体不适并证明其已在许陆清投保前向许陆清告知如有带病投保的情形。许陆清在庭审中陈述，当时许陆清因为皮肤病问题到医院检查由此产生以上报告单记录，许陆清还陈述“照片”所反映的是许陆清向人寿财保湛江公司理赔时，人寿财保湛江公司向许陆清告知保险条款内容的过程。结合本案案情并综合实际分析，许陆清及许陆清的父亲作为非医学专业人士在购买案涉保险时是无法预见许陆清曾到医院检查的报告单涉及的身体问题是否需要治疗，故许陆清在购买案涉保险前的身体检查结果与案涉疾病不具有直接因果关系，许陆清的三份检查报告单所体现的身体问题不属于住院医疗保险中约定的已患未治愈疾病的情形。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法保险法〉若干问题的解释（二）》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”的规定，许陆清并不存在故意或重大过失的而不履行如实告知义务的情形，人寿财保湛江公司的前述辩解理据不充分，一审法院不予采纳。综上，人寿财保湛江公司应对许陆清的案涉疾病在住院医疗保险项下承担给付保险金的责任。关于许陆清主张医疗费用的计算问题。许陆清因患病医治共花费住院医疗费198778.67元，其中个人缴费78004.18元。根据《学生、幼儿平安保险合作协议》的约定，学生、幼儿住院医疗保险B条款的保额是60000元，扣除免赔额100元后，按照“100元以上至1000元（含）部分按50%赔付、1000元以上至5000元（含）部分按60%赔付、5000元以上至10000元（含）部分按70%赔付、10000元以上至30000元（含）部分按80%赔付、30000元以上部分按90%赔付”的赔付比例，许陆清在本案中主张保险金60000元，合法有理，予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法保险法〉若干问题的解释（二）》第六条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作如下判决：限中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司在判决发生法律效力之日起十日内向许陆清给付保险金60000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决查明的事实清楚，予以确认。本院认为：本案属人寿保险合同纠纷。根据各方当事人在二审中的上诉、答辩理由，本案二审争议的焦点问题是：人寿财保湛江公司应否承担给付涉案保险金的责任。本案中，人寿财保湛江公司主张许陆清带病投保，没有履行如实告知的义务，由此抗辩无需承担给付保险金的责任。但其未能举证证明承保时已对许陆请身体状况进行询问，而许陆清对人寿财保湛江公司询问的范围和内容应告知而未告知。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条关于“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，人寿财保湛江公司应承担举证不能的不利后果。其上诉许陆清带病投保，没有履行如实告知义务的理由不成立。一审法院认定人寿财保湛江公司应对许陆请的案涉疾病在住院医疗保险项下承担给付保险金的责任并无不当，本院予以维持。综上所述，人寿财保湛江公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理650元，由中国人寿财产保险股份有限公司湛江中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨伟玲审判员  陈志韧审判员  黎振华二〇一九年三月十五日法官助理黄沛婷书记员陈彩华附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。