贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）黔05民终149号 上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司，住所地深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、41、44、45、46层，统一社会信用代码914403007109307395。 法定代表人丁新民，该公司董事长。 委托诉讼代理人陈荣斌、杨青青，该公司企业法律顾问。 被上诉人（原审原告）陈远军，男，1975年10月23日出生，汉族，住贵州省大方县。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（下称平安人寿保险公司）因与被上诉人陈远军保险合同纠纷一案，不服贵州省大方县人民法院（2018）黔0521民初3245号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。 上诉人平安人寿保险公司上诉请求：1.撤销大方县人民法院《民事判决书》{（2018）黔0521民初3245号}的判决事项，并驳回被上诉人的诉讼请求；2.案件受理费等相关费用由被上诉人承担。事实及理由：一、被上诉人伤残等级并未达到保险合同约定的十级伤残。《人身保险合同》所附中国法医学会、中国保险行业协会联合发布的《人身保险伤残评定标准》第7.3条“上肢的结构损伤，手动功能或关节功能障碍”明确约定：被保险人出现“双上肢长度相差大于等于4CM”、“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”两种情形的，为10级伤残。而根据被上诉人所提供的住院病历可知，被上诉人被诊断为“右手食指中节离断伤”。第一，被上诉人陈远军本次伤情涉及右手食指，不符合保险合同中关于“双上肢长度相差大于等于4CM”的约定。第二，上肢三大关节指：肩关节、肘关节、腕关节，被上诉人陈远军本次为右手食指伤残，三大关节未因受损害而导致关节功能部分丧失，故不符合保险合同中“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的标准。综上所述，被上诉人因“右手食指”受伤不符合合同中10级伤残的标准。二、上诉人与被上诉人是在平等自愿、协商一致的基础上签订保险合同，双方均应受到合同的约束，严守合同权利义务。《保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”人身保险作为商业保险，是建立在平等互利、充分协商一致的基础上，由双方自愿合法签订，合同签订双方均应受合同的约束，如此才不失合同订立的目的与稳定。因此，判定是否符合伤残等级，应当严格按照上诉人与被上诉人协商签订的《人身保险合同》进行判断，而非采用其他标准进行判断。若脱离保险合同的约定认定伤残等级，进而判定上诉人承担保险责任，则变相加重了上诉人的保险责任，有失公允。被上诉人伤情并未达到保险合同约定的10级伤残等级标准，被上诉人不应赔付10万元意外伤残保险金。 被上诉人陈远军未作答辩。 原审原告陈远军起诉请求：1.判令被告赔付原告人身保险意外伤害赔偿10万元；2.本案案件受理费由被告承担。事实和理由：2017年11月27日，原告与被告签订《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（格式化合同）约定：原告在购买被告产品名称为《平安意外伤害保险（2013）条款》，原告向被告交纳保险费2300.00元，保险期间自2017年11月27日起至2018年11月26日止，基本保险金额为100万元，人身保险伤残程度等级分为一至十级，保险金额给付比例分为100%至10%。原告按合同约定于2017年11月27日交纳保险费2300.00元后，该合同于2017年11月27日生效。2018年2月7日21时30分许，原告因交通事故导致右手食指中节离断伤。原告医疗终结后经贵州警察学院司法鉴定中心鉴定为伤残等级十级后，便提供相关材料请求被告赔付伤残保险金10万元，被告却以各种理由拒绝赔付。原告认为原被告签订的保险合同应受法律保护，该合同为格式化合同，被告应尽到明确列明、说明义务。由于被告未尽到该两项义务，导致原告对该专业化保险合同无法正确理解的情况下投保该保险，同时原告的伤残等级已达至十级的情况下，以各种理由拒绝赔付的行为损害了原告的合法权益。 一审认定事实：2017年11月27日，原告陈远军在被告平安人寿保险公司投保了平安意外伤害保险，并签订了《人身保险合同》，陈远军于2017年11月27日交纳了2300.00元保险费，合同生效日为2017年11月27日13:31。《人身保险合同》中载明：本主险合同的保险期间为1年；基本保险金额为100万元；在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤残保险金，被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所残伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。在《人身保险合同》附件《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中载明：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等组》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分组原则和标准。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十组对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。伤残评定原则，确定伤残等级应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍中规定双手缺失（或丧失功能）大于等于10%构成9级伤残，双上支长度相差大于等于10cm及一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失构成10级伤残。手缺失和丧失功能的计算：一手食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。2018年2月7日，陈远军因交通事故受伤，造成右手食指中节离断伤，外伤性左侧中切牙缺失。经贵州警察学院司法鉴定中心鉴定，陈远军因交通事故致右手食指中节离断伤，经残端修整术治疗后遗留右手食指自近节远端以远缺失（中远节缺失），根据《人体损伤致残程度分级》附录C.8.1手、足功能丧失程度评定，右手缺失得分为15分（未达25分），依照同标准第5.10.6.19条（手或者足功能丧失分值≥10分）之规定，伤残程度评定为十级。陈远军据此要求平安人寿保险公司赔付伤残保险金10万元，平安人寿保险公司以陈远军伤情未构成保险合同约定的十级伤残为由拒绝赔付，陈远军遂诉至法院。 一审认为：原告陈远军在被告平安人寿保险公司投保了平安意外伤害保险，原、被告之间的人身保险合同成立并生效，受法律保护，双方均应按照法律规定和合同约定行使权利、履行义务。原告依约向被告支付了保险费，被告依约应对原告在保险期间发生意外伤害造成的伤残承担赔偿保险金的责任。被告辩称原告的伤残程度不符合案涉《人身保险合同》人身保险伤残评定标准关于10级伤残的规定，由于案涉《人身保险合同》人身保险伤残评定标准只规定了双手缺失（或丧失功能）大于等于10%构成9级伤残，原告的右手食指末节指节、中节指节缺失根据案涉《人身保险合同》人身保险伤残评定标准的规定占一手功能的15%，即累加计算未达到案涉《人身保险合同》人身保险伤残评定标准9级伤残的评定标准，但案涉《人身保险合同》人身保险伤残评定标准未规定累加计算低于双手缺失（或丧失功能）10%的何种程度的损伤构成10级伤残。鉴于原告的伤残等级是经有鉴定资质的第三方鉴定机构根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》作出的鉴定意见，该伤残等级鉴定意见具备科学性和权威性，原告因意外伤害造成的损伤构成十级伤残是客观存在的事实，对原告要求被告赔付10万元意外伤残保险金的诉讼请求，予以支持。原、被告之间的人身保险合同成立并生效，受法律保护，被告应根据法律规定和合同约定对原告因意外伤害造成的伤残赔付保险金。案涉《人身保险合同》人身保险伤残评定标准未予规定的损伤，经第三方鉴定机构根据《人体损伤致残程度分级》标准作出的鉴定意见，原告的损伤构成十级伤残，被告应依约赔偿原告10万元保险金。一审依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条的规定，判决被告中国平安人寿保险股份有限公司于本判决生效后十五日内赔偿原告陈远军意外伤残保险金100000.00元。案件受理费2300.00元，因适用简易程序审理减半收取计1150.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司负担。 二审双方当事人均未提供新证据。经二审审理查明，一审认定事实属实，本院予以确认。 本案二审争议焦点为：上诉人平安人寿保险公司应否承担本案的保险责任。 本院认为：依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定，订立保险合同时保险人应当就减轻保险人责任的条款采取相应形式向投保人进行提示及明确说明，未作提示或明确说明的，该减轻保险人责任的条款不产生效力。本案中，上诉人平安人寿保险公司诉讼中提交的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》仅载明了双上肢长度相差大于等于4CM或一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失构成10级伤残，投保人遭受意外伤害时保险人仅对前述身体受损构成10级伤残的情形下承担保险责任，排除《人体损伤致残程度分级》中规定的其他构成10级伤残的身体受损情形，属于保险法律规定的减轻保险人责任的条款，保险人必须向被保险人进行提示及明确说明。然而上诉人平安人寿保险公司未提供证据证明在订立保险合同时其已向陈远军交付《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，并对免除保险人责任条款进行提示及明确说明，因此该免责条款不产生效力。一审认定事实清楚，判决平安人寿保险公司承担本案保险责任正确。上诉人平安人寿保险公司的上诉理由，不能成立，对其上诉请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300.00元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司承担。 本判决为终审判决。 审判长  李可 审判员  张晶 审判员  唐琳 二〇一九年三月二十九日 书记员  曹晶