湖南省长沙市天心区人民法院民 事 判 决 书（2018）湘0103民初5765号原告：张娜，女，汉族，1981年9月14日出生，住湖南省长沙市天心区。委托诉讼代理人：张志强，湖南银联律师事务所律师。委托诉讼代理人：张华丽，湖南银联律师事务所实习律师。被告：长沙市第三医院，住所地长沙市天心区劳动西路176号。法定代表人：周中苏，院长。委托诉讼代理人：皮健，湖南如金律师事务所律师。委托诉讼代理人：李湘波，男，1979年8月3日出生，汉族，住长沙市天心区，系被告医疗安全办主任。原告张娜与被告长沙市第三医院、第三人张宇飞医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月11日受理后，本院依法组成合议庭，于2018年10月19日、2019年1月18日两次公开开庭进行了审理，原告张娜及其委托诉讼代理人张志强、张华丽，被告长沙市第三医院委托诉讼代理人皮健、李湘波到庭参加了诉讼。第三人张宇飞向本院申请放弃本案实体权利，亦申请放弃诉讼权利，退出本案诉讼，本院依法准予张宇飞退出本案诉讼。本案现已审理终结。原告张娜向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿死亡赔偿金407376元、丧葬费33000元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费16920元、护理费33840元，以上共计541136元；2.判令被告承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：原告父亲张鹏远于2017年5月8日14时许在被告门诊大楼无明显诱因突发胸闷、气促，伴有呼吸困难，大汗淋漓，并小便失禁，无明显胸痛，无咯血，无畏寒发热，持续时间约5分钟左右，被导诊护士发现，立即予以救治，既往有“冠心病、高血压”等病史，查体：BP200/120mmHG，R40次/分，心率120次/分，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，有哮鸣音，血糖7.9mmHg,SPO293%,门诊诊断：1.胸闷气促、呼吸困难查因：急性左心衰？2.冠心病；3.高血压病3级极高危，予下病危，心电监护、西地兰强心、速尿利尿、硝普钠扩血管，并进一步完善相关检查，15：30张鹏远突发面色发绀、呼吸困难加剧，随之呼吸停止，意识丧失，心电监护呈一直线，立即予以胸外心脏按压、气管插管、呼吸机控制呼吸等措施，15：50恢复自主心跳，后带机转入ICU治疗，入ICU后采取抗感染、化痰、解痉平喘、强心、抗心衰等治疗，患者因缺血缺氧性脑病持续昏迷，反复发生肺部感染，2018年2月11日痰液较前粘稠，痰量增多，复查血象升高，考虑肺部感染加重，并出现血压、血氧饱和度下降，予以对症支持处理，患者病情持续加重，2018年2月14日6时30分出现心脏骤停，自主呼吸停止，血压0/0mmHg，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，SP02测不出，经心肺复苏术抢救无效于2月14日7时11分临床死亡。2018年4月26日湖南省湘雅司法鉴定中心作出司法鉴定意见：“张鹏远符合冠心病急性发作继发缺血缺氧性脑病、支气管××及肺脓肿致呼吸循环功能衰竭死亡”。综上，因被告违反诊疗规范要求，伪造病历，对张鹏远的治疗与处置不当，在对张鹏远的诊疗过程中存在严重过错，原告为维护自身合法权益，提起诉讼。被告长沙市第三医院辩称：第一，张鹏远系因冠心病并发症死亡，并非被告存在诊疗过错。原告也无证据证明被告在为张鹏远治疗过程中存在过错。湘雅司法鉴定中心的尸检鉴定结论证实张鹏远系因冠心病并发症死亡，其死亡后果与被告无关。第二，本案现无法进行被告是否存在诊疗过错的司法鉴定，且无法做司法鉴定的原因不在于被告。被告已经按照诊疗要求进行诊疗，且病历书写符合规范。第三，原告主张赔偿无依据。针对原告诉请的项目，原告主张的丧葬费计算标准不符合法律规定。原告父亲在住院期间均在ICU，护理费、伙食费均计入在医药费之中，原告请求被告支付该部分费用无事实依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据本案有效证据，结合当事人的陈述，本院确定以下案件事实:张鹏远，出生于1950年6月26日，系原告张娜之父，为城镇居民。被告长沙市第三医院系长沙市卫生和计划生育委员会举办的医疗机构。张鹏远于2017年5月8日14时许，因突起胸闷、气促、呼吸困难至长沙市第三医院门诊就诊，导诊护士立即推送张鹏远至急诊科就诊。急诊科于14时45分就诊，首诊记录：“主诉：突起胸闷气促、呼吸困难5分钟；现病史为患者5分钟前突起胸闷气促，极度呼吸困难，并小便失禁；既往史：有“冠心病”病史，“鼻炎”病史，有“高血压病”病史，药敏史不详；体查：P120次/分，R40次/分，BP200/120mmHG，神清，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，有湿啰音，心率120次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿；实验室检查：快糖7.9mmol/L，SPO293%，ECG；初步诊断：1.胸闷气促呼吸困难查因：急性左心衰？2.冠心病；3.高血压病3级，很高危”。15时06分，心内科对张鹏远进行会诊，记录：“病史同前……既往有冠心病、高血压病史。查：BP170/110mmHg，端坐位，双肺闻湿啰音。心率126次/分，律齐，心音低钝，未及杂音，双下肢不肿。冠心病、急性心左衰。血压病3级，很高危。建议：1.病危……呼吸机给氧；2.继续硝普钠静治……4.病情稳定后住院”。15时30分，呼吸内科会诊记录：“体查端坐位，双肺呼吸音低，对称，可闻及湿罗音，心率120次/分，律齐，双下肢不肿，建议有创通气，呼吸机辅助呼吸并完善CT检查。”15时35分，麻醉科记录：“患者气促，端坐呼吸，呼吸困难明显，急行气管插管术……双肺呼吸音粗，有不甚清晰，固定气管导管于23cm处接呼吸机控制呼吸。”17：00病案记录：“患者入院时呼吸困难，胸闷，小便失禁，立即予呼吸机辅助给氧，心电监护示窦速，部分T波改变，室率129次/分……入院时即请心血管科、呼吸科会诊。15：10患者呼吸困难再次加重，双肺呼吸音低，无湿啰音，诉咽喉部不适，急请麻醉科会诊，拟行气管插管，请ICU科会诊。15：30患者突然呼吸减慢至停止，心电监护示心率减慢至停止，考虑呼吸心跳骤停，立即予胸外心脏按压，已停用硝普钠，予多巴胺100mg静滴升压，肾上腺素1mgiv强心，紧急气管插管，此后每隔5分钟予肾上腺素1mgiv共3次，吸痰仪吸出少量泡沫痰。15：50患者心跳恢复，血压上升达20/100mmHg,立即停用升压药，予地塞米松静滴，复查心电图示宽QRS波群心动过速160次/分，ICU会诊意见予胺碘酮300mg静滴对症治疗。患者呼吸逐渐恢复20-30次/分，BP逐渐下降至160-140/100-90mmHg，心率116-122次/分，神志为浅至中昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝，四肢肌力0级，巴氏征（+），是否同时存在脑血管意外，需进一步检查头部CT。”2017年5月8日，被告急内科的护理记录：“15：00，病情危，体温36.5度，神志清醒……15：30患者突发面色发绀，呼吸困难加剧，随之呼吸停止，意识丧失，心电监护呈一直线，双瞳孔对光反射消失，立即予以胸外心脏按压、气管插管、呼吸机控制呼吸、吸痰吸出少量泡沫痰……15：50、16：10、17：00、17：10，神志深昏迷……”。后张鹏远带呼吸机转入重症医学科（ICU）继续住院治疗，入院诊断：“1.心脏骤停心肺复苏术后1）缺血缺氧性脑病后遗症；2.急性呼吸衰竭；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病1）急性左心衰竭；4.高血压3级”，入ICU后采取抗感染、化痰、解痉平喘、强心、抗心衰等治疗，患者因缺血缺氧性脑病持续昏迷，反复发生肺部感染，2018年2月11日痰液较前粘稠，痰量增多，复查血象升高，考虑肺部感染加重，并出现血压、血氧饱和度下降，予以对症支持处理，患者病情持续加重，2018年2月14日6时30分，张鹏远出现心脏骤停，自主呼吸停止，经心肺复苏术抢救无效于2月14日7时11分临床死亡。另查明，长沙市第三医院、李娜于2018年3月16日共同委托湖南省湘雅司法鉴定中心对张鹏远的尸体解剖，查明死因。该中心于2018年4月26日作出湘雅司鉴中心[2018]病鉴字第55号司法鉴定意见书，其中：“法医病理学诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.支气管××，左肺脓肿；3.心脏、肝脏、喉头等多组织器官炎细胞浸润；4.脑组织自溶，小脑蛛网膜下腔灶性出血，脑水肿；5.轻度肝硬化，胆囊结石；6.脾、肾小动脉玻璃样变；7.右髂动脉动脉瘤；8.多组织器官淤血、自溶。鉴定意见：张鹏远符合冠心病急性发作继发缺血缺氧性脑病、支气管××及肺脓肿致呼吸循环功能衰竭死亡。”被告长沙市第三医院与张鹏远家属未封存2017年5月8日至2018年2月14日在长沙市第三医院就医的病历资料。本案诉讼过程中，原告张娜提交的张鹏远在被告长沙市第三医院2017年5月8日就诊的病历资料复印件与被告长沙市第三医院提交的病历资料一致。本案诉讼过程中，经原告张娜申请，双方当事人共同选定，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对张鹏远在长沙市第三医院诊疗期间，长沙市第三医院的诊疗行为有无过错等进行鉴定。湖南省湘雅司法鉴定中心以患方对病历的真实性存在异议为由，不受理该鉴定委托。本案诉讼过程中，湖南省湘雅司法鉴定中心主检法医师杨某、张某全作为具有医学专门知识的人出庭作证。本案在2019年1月18日第二次开庭时，杨某、张某全阅读长沙市第三医院的病历资料之后，证称：除了病历存在小部分修改及矛盾的地方外，根据病历记载，被告长沙市第三医院的诊疗行为符合医疗规范及常规程序；根据证人个人专业知识及经验判断，长沙市第三医院在患者心脏骤停时，采取了有效的抢救措施。患者出现缺血、缺氧脑病的根本原因是其本人的基础性疾病，即冠心病、高血压所引发的缺血、缺氧脑病。如果抢救及时也可能出现缺血、缺氧脑病。根据张鹏远的尸检鉴定意见，其死亡的根本原因是冠心病产生的并发症导致其缺血、缺氧、××、肺脓肿等。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点如下：1.长沙市第三医院对张鹏远的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，过错责任如何认定。2.如存在过错，各项赔偿数额如何认定。关于焦点一。医疗行为具有高度专业性、一定复杂性及风险性。长沙市第三医院在诊疗张鹏远的过程中是否存在过错,本院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定,但该鉴定中心以患方对病历的真实性存在异议为由不予受理。本院认为,司法鉴定机构只对医患双方一致认可的完整病历资料进行鉴定,本案中,长沙市第三医院对部分病历进行了改动，且抢救记录与会诊记录的内容不完整、相互矛盾,张娜不认可长沙市第三医院提供的病历的真实性,以致司法鉴定机构不受理对本案进行医疗过错责任的鉴定,故本案已经属于不具备鉴定客观条件的情形。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”故要判定长沙市第三医院是否需要对张鹏远的死亡后果承担民事损害赔偿责任,则要看长沙市第三医院在对张鹏远的诊疗过程中是否存在过错以及其过错行为与张鹏远的死亡后果是否有因果关系。根据当事人的陈述以及经审查确认的证据,本院认为,张娜为了完成其举证责任,已向法院申请医疗过错鉴定,但由于长沙市第三医院2017年5月8日麻醉科15时35分记录“患者气促，端坐呼吸，呼吸困难明显，急行气管插管术”，与该日17：00病案记录及护理记录：“15：30患者突然呼吸减慢至停止，心电监护示心率减慢至停止，考虑呼吸心跳骤停，立即予胸外心脏按压，紧急气管插管”相矛盾；该日15时50分、16时10分、17时00分、17时10分护理记录患者为“深昏迷”，与该日17时00分病案记录：“15：50患者心跳恢复……神志为浅至中昏迷”相矛盾，违反卫生部制定的《病历书写基本规范》第二十二条第（八）、（十）项“记录抢救时间应当具体到分钟”的规定，而长沙市第三医院对病历资料内容存在的明显矛盾不能作出合理解释,应由长沙市第三医院承担相应的不利后果，故本院认定长沙市第三医院在对张鹏远的诊疗过程中存在过错。但由于张鹏远在接受长沙市第三医院治疗时即已有冠心病急性发作、高血压病3级极高危等病症，且湖南省湘雅司法鉴定中心对张鹏远的尸体鉴定意见为“张鹏远系冠心病急性发作继发缺血缺氧性脑病、支气管××及肺脓肿致呼吸循环功能衰竭死亡”，故长沙市第三医院的诊疗过失与张鹏远死亡有因果关系,其责任程度为次要。综合上述情况,本院认定长沙市第三医院对张鹏远的死亡后果承担20%比例的侵权责任。关于焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定:“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定:“受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”对于张鹏远死亡的损害赔偿项目及数额，本院分述核定如下：1.死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，张鹏远死亡时已满67岁,原告主张以2017年湖南省城镇居民人均收入33948元为计算基数，计算12年，于法有据，本院予以认定，结合上述过错认定，长沙市第三医院应当向张娜支付死亡赔偿金81475.20元（33948元/年×12年×20%）。2.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条之规定，原告主张以2017年湖南省在岗职工月平均工资5500元，计算6个月，于法有据，本院予以认定，结合上述过错认定，长沙市第三医院应当向张娜支付丧葬费6600元（5500元/月×6月×20%）。3.精神损害抚慰金。根据被告在诊疗过程中的过失程度,与患者死亡之间的因果关系比例,因患者张鹏远的死亡,给其近亲属造成精神损害,本院酌定长沙市第三医院向张娜支付精神抚慰金20000元。4.住院期间伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定，原告以张鹏远住院天数282天，按照住院伙食补助标准60元/天的标准计算住院伙食补助费，本院予以认定，结合上述过错认定，长沙市第三医院应当向张娜支付住院期间伙食补助费3384元（60元/天×282天×20%）。5.护理费。张鹏远自2017年5月8日接受长沙市第三医院的治疗以来一直在ICU重症监护室，根据重症监护室的医疗情况，有专人对张鹏远进行护理，并计入医药费当中，张娜主张护理费无事实依据，本院不予支持。综上，长沙市第三医院应当向张娜支付的各项赔偿款共计111459.20元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项，第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告长沙市第三医院于本判决发生法律效力后10日内赔偿原告张娜死亡赔偿金81475.20元、丧葬费6600元、精神抚慰金20000元、住院期间伙食补助费3384元，共计111459.20元；二、驳回原告张娜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2806元，由原告张娜负担800元，被告长沙市第三医院负担2006元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 长  方群英人民陪审员  涂光华人民陪审员  陈 敏二〇一九年三月二十二日法官助理姚倩代理书记员  杨 柳