广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0106民初20510号原告：邱平，女，1958年9月28日出生，汉族，身份证住址广州市天河区。原告：张睿，男，1985年12月23日出生，汉族，身份证住址同上。原告：彭科碧，女，1925年12月6日出生，汉族，身份证住址新疆喀什市。三原告共同委托诉讼代理人：马占军，广东凯成律师事务所律师。被告：暨南大学附属第一医院，住所地广州市天河区黄埔大道西613号。法定代表人：徐安定，院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄世芳，该院医师。原告邱平、彭科碧、张睿与被告暨南大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2018年9月11日公开开庭进行了审理。原告邱平及其与张睿、彭科碧的共同委托诉讼代理人马占军，被告暨南大学附属第一医院的委托诉讼代理人林晓军、黄世芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邱平、彭科碧、张睿向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告1716898.1元[其中医疗费202224元、误工费13500元（90000元/年÷12月÷30天×18天×3人）、住院伙食补助费3600元（100元/天×18天×2人）、护理费8100元（150元/天×18天×3人）、丧葬费40980元（6830元/月×6个月）、死亡赔偿金451843.6元（34757.2×13）、交通费8000元、住宿费32400元（450元/天×18天×4人）、被扶养人生活费（42788.5=25673.1元/年×5年÷3，513462元=25673.1元/年×20年）、精神抚慰金40万元]；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年l1月6日，患者张其凡（原告邱平之丈夫、原告张睿之父亲、原告彭科碧之子）因胃出血被送至被告处就诊，被告对患者检查后认为患者的症状是上消化道出血，经ICU抢救，病情趋于稳定。次日转入消化科普通病房，经四天的治疗，各方面趋好。11月11日，被告对患者安排胃镜检查，因患者当时刚止血没几天，胃又被折磨，导致患者胃部二次出血，随后患者穿刺伤口红肿，反复发热（最高体温达39.5度以上）、呕吐、说话表达不清晰等，家属觉察此情况后多次向主治医生黄卫反映患者高烧不退、且出现了语言障碍等现象，但主治医生并不重视，也没有积极主动采取有效的治疗措施，更没意识到这是病情恶化的现象，更令人不解的是家属曾多次强烈要求主治医生对患者进行会诊，被告也不予以理会。在知道患者感染败血症的情况下，主治医生没有采取针对败血症的有效治疗方案，反而把监护仪撤掉，造成无法监测患者血氧含量，没有注意到患者缺氧，导致脑水肿、脑组织坏死，于2016年11月24日22:45分被宣告临床死亡。根据上述事实，原告认为被告在诊疗活动中存在重大过错，应负全部责任。理由如下。一、被告在整个诊疗过程中，未及时确诊出患者病因，延误病情，导致严重结果的出现；二、被告在患者患有重大疾病情况下，未按照医务常识与惯例，对患者进行科内会诊或院内会诊。尤其是患者存有多种基础病因，被告对病因不明也不深入切查，患者家属也曾多次强烈要求被告应该对患者进行会诊，被告并不理会，体现出被告过于自负、自大，最后导致患者病情恶化；三、被告的治疗方案单一、僵化，没有随着患者病情的变化及时调整治疗方案和配置用药。在患者病情不断恶化的过程中，被告还是用同一方案，同一种药，同一剂量，说明被告医术水平有限与被告的严重不负责，缺乏医德；四、在患者病情从稳定到恶化阶段，被告没有履行重大病情告知，没有与患者家属作出充分的沟通、交流与说明义务，尤其是在家属强要求会诊的情况下，被告仍不进行交流与处理，存在着重大的失职行为；五、被告在未向家属充分告知的情况下，于2016年11月24日22时擅自在《尸检同意书》“家属代表签字”一栏中冒签“邱平”名字，并在家属意见选项中选择“我们不同意尸检，并承担可能由此引发的责任”，如此伪造病历的恶意行为，属于严重程序违法。综上，原告认为被告未谨慎处理，并严重违反诊疗程序，被告主治医师也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，对患者造成的恶果漠不关心和推卸责任，给家属（原告邱平患有乳腺癌）带来身体、精神创伤和经济损失应给予赔偿。根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告做主，讨回公道！被告暨南大学附属第一医院辩称：一、被告对患者张其凡的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。2016年11月6日患者张其凡（67岁）因“腹泻伴头晕乏力1天，呕血3小时”到被告处就诊，经进一步了解得知：患者今晨起床后觉腹部不适，排黑色样便，伴有头晕乏力，神志清，无眼前黑曚，无抽搐，无发热，饮食睡眠较差。当天下午再度出现腹部不适，呕吐少量胃内容物，自行排黑便（量不详）后出现头晕，全身乏力，不能端坐，呼吸困难，大汗淋漓，面色苍白，患者家属将其扶起端坐时不慎后仰着地，为求诊治救护车送到被告处就诊，急诊车到达期间，开始出现呕吐鲜血及胃内容物。送到急诊科时患者神志清，头晕，可端坐，呼吸急促。患者既往高血压15余年，糖尿病7年余（自服立普妥、太罗、合贝爽、帅泰、立加利仙、安博诺、康忻控制血压血糖，具体口服不详），痛风3年余，鼻息肉病史不详，否认肝炎史，否认胃病史，否认服用阿司匹林，激素等药物。患者入院后被告当天即下病重通知，经行相关检查后初步诊断：1、上消化道出血；2、高血压病3级，很高危；3、2型糖尿病：4、痛风。患者入院后安排在ICU东区，经过维持循环稳定、输注血制品、止血等治疗后病情趋于稳定，于次日转入消化科，给予禁食、胃肠减压、止血、输血等治疗后患者病情稳定，血红蛋白逐日上升。11月11日胃镜检查提示：胃角巨大溃疡（AI），慢性浅表性胃炎。11月13日患者再次发生呕血，为此被告继续予以输血、止血等。17日行上腹部CT示：胃大弯后壁大溃疡。期间患者反复发热，最高体温39.5C，予以加强抗感染治疗。尿常规提示白细胞明显升高，16日血培养回报结果：粪肠球菌。考虑不排除导管相关感染，予以拔出中心静脉导管并培养（后尖端培养未发现病原菌），另外尿培养阴性。被告考虑患者存在血流感染及泌尿系感染，进一步调整抗感染用药，并增加替考拉宁。11月18日患者突发呼吸心跳骤停，为此被告再次下病危通知并将患者的病情告知家属，同时给予心肺复苏约5分钟后恢复自主心律，随即转入ICU西区。在ICU西区被告予以维持循环、呼吸和内环境稳定，并予以甘露醇、白蛋白等脱水，亚低温治疗保护脑细胞，同时予以神经生长因子、抗氧自由基等治疗。鉴于患者尿量减少，出现急性肾功能障碍，遂予以CRRT治疗。转入后患者脑干反射消失，脑电图提示广泛低电压波形。治疗期间，被告组织全院专家会诊指导诊治（包括消化科、呼吸科、耳鼻喉科、心内科、血液科、感染科、肾内科、神经内科、影像科和医务部），另外拟予以复查头颅和胸部CT，以判断脑部情况和排除大面积肺栓塞，但患者呼吸机支持—直难以下降，故未能执行。此后患者病情曾经于11月22日时好转，表现为升压药用量下降、血小板较前稳定。但是11月23日病情恶化，血压难以维持，氧合差，考虑患者循环衰竭与脑干功能衰竭有关。11月24日患者反复出现呼吸心跳骤停，最终于24日22：45宣告临床死亡。死亡诊断：1、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病；2、胃角溃疡（AI）、上消化道大量出血、失血性休克；3、脓毒性休克（血流感染，泌尿系感染，肺部感染）；4、多器官功能障碍综合征；5、冠状动脉粥样硬化；6、睡眠呼吸暂停低通气综合征；7、高血压病3级、很高危；8、2型糖尿病；9、痛风；10、脂肪肝；l1、右肾囊肿。整个治疗过程中被告均按诊疗常规规范进行，未违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，己尽到了符合专业要求应有的谨慎、合理的注意和技术水准，不存在医疗过失行为。二、原告并未举证证明被告的医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系。截至目前为止原告并未举证证明被告的治疗存在过失行为，该过失行为与患者的死亡之间存在因果关系。事实上患者因出现消化道大出血入院，且有糖尿病基础，消化道出血难以控制，为此被告住院期间给予止血、输血等对症处理，诊断明确，治疗恰当。经对症处理后患者血红蛋白仍有波动，且患者住院期间出现高热，存在泌尿系统及血流感染，这均可加重患者病情。结合患者既往病史经全院各科专家会诊意见考虑患者出现心跳骤停为综合因素导致。最后患者出现多器官功能障碍，病情持续行进展，呼吸机支持力度很大，无条件行头颅及胸部CT检查，但最终因患者出现循环及脑干衰竭而死亡，第二次的TCD证实被告的判断。三、尸检并不是进行医疗损害司法鉴定的必要条件，法庭应尽可能寻找可进行鉴定的机构以明确责任划分。本医案经庭审后法庭先后委托2家鉴定机构进行鉴定，但均被告知由于未行尸检无法进行鉴定。被告认为：医疗行为具有很强的专业性，确定医疗行为是否存在过错及该过错行为与医疗损害后果之间有无因果关系的主要判断通常来自于医学专家的鉴定，尸检只是鉴定样材中的一部分，法庭并不能因2家鉴定机构不进行鉴定就据此认定被告要承担无法鉴定的全部责任。事实上，在广东省高院颁布的众多鉴定机构中就有不少鉴定机构在无尸检的情况下作出了鉴定结论，可见尸检并不是进行医疗损害鉴定的必要条件。综上所述，被告对患者的诊疗过程中，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，患者的死亡属于现有医学技术条件下无法完全避免的医疗风险，与被告的医疗行为之间无因果关系，原告并未举证证明被告的医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，且尸检并不是进行医疗损害鉴定的必要条件，法庭应尽可能寻找可进行鉴定的机构以明确责任划分。鉴此，恳请法院依事实和法律公正裁判，以维护被告的合法权益。经审理查明：张其凡生前与原告邱平系夫妻，二人共生育一子，即本案原告张睿，原告彭科碧（1925年12月6日出生）系张其凡之母。2016年11月6日，张其凡因腹泻伴头晕乏力、呕吐等入被告处住院治疗。死亡记录载明：入院诊断为1.上消化道出血失血性休克；2.冠状动脉硬化；3.高血压3级；4.2型糖尿病；5.睡眠呼吸暂停低通气综合征；6.脂肪肝；7.痛风。2016年11月24日，张其凡死亡。共住院18天。死亡原因：多器官动能障碍综合征。死亡诊断：1.心肺复苏术后缺血缺氧性脑病；2.胃角溃疡（AI）上消化道大量出血失血性休克；3.脓毒性休克（血流感染，泌尿系感染，肺部感染）；4.多器官动能障碍综合征；5.冠状动脉粥样硬化；6.睡眠呼吸暂停低通气综合征；7.高血压病3级很高危；8.2型糖尿病；9.痛风；10.脂肪肝；11.右肾囊肿。家属是否同意遗体解剖：否。《尸检同意书》载明：患者张其凡的死亡原因初步认为是缺血缺氧性脑病，脓毒症。我们不同意尸检，并承担可能由此而引发的责任。落款处：家属代表签字“邱平”，与患者关系：“夫妇”，2016年11月24日22时。原告邱平主张其不知道有尸检这一个项目，未在《尸检同意书》上签名。被告辩称曾告知原告进行尸检的目的意义，当时家属犹豫，医生就去做其他事情了，等后来才把《尸检同意书》等收回，没有核实是否原告本人或其他家属签名。原告主张曾向院领导、校领导及医院医务科提出封存病历，但被告并未封存。被告辩称如原告提出过封存病历，医院不可能不封存病历，且原告应举证证明其向医院申请过封存病历。经原告申请，本院依法委托中国广州分析测试中心司法鉴定所就上述《尸检同意书》上的“邱平”字样签名是否为原告邱平本人的笔迹进行鉴定，该所于2017年9月4日作出中广测[2017]文鉴字第0333号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：送检的落款日期为“2016年11月24日22时”的《尸检同意书》上落款的“邱平”签名不是邱平本人所写。原告为此垫付鉴定费18312元。原告对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议。被告对鉴定意见书的真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，尸检同意书只是诊疗过程中的一小部分，还需要医疗损害鉴定来确定被告对患者的诊疗行为是否存在过错以及该过错与患者的死亡是否存在因果关系。关于本案的医疗损害责任鉴定。经原、被告协商，双方确认第一顺序鉴定机构为西南政法大学司法鉴定中心，第二顺序鉴定机构为湖南省湘雅司法鉴定中心。经原告申请，本院依法分别委托上述鉴定机构就被告对患者张其凡的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害责任鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2018年3月14日出具20180615《终止鉴定告知书》，载明：“现因‘被鉴定人张其凡死后未行尸体解剖，具体死亡原因不明，致使鉴定材料不完整’致使鉴定工作无法继续进行，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款之规定，本中心决定终止鉴定，作退案处理。”湖南省湘雅司法鉴定中心于2018年4月8日出具《退案函》，载明：“患者张其凡死后未行尸体解剖及病理学检验，无确切的死亡原因，故依据现有病历资料无法就暨南大学附属第一医院对张其凡的诊疗行为是否存在过错、过错与死亡之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。我中心不受理此案。”原告对上述告知书及退案函的质证意见如下：这次鉴定是双方在庭审中各自确定的鉴定机构，这就表明双方同意由鉴定机构作出结论，现湖南省湘雅司法鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心均以未提交完整的尸检报告为由终止鉴定或认为本案不能鉴定，原告认为鉴定机构的结论正确，符合有关司法鉴定程序通则，且本案不能鉴定的后果是由被告伪造尸检同意书导致鉴定不能的后果出现，因此，应由被告承担本案鉴定不能的所有法律后果。至于被告以其他的司法鉴定文书指出即使没有尸检报告仍可进行鉴定，原告认为与本案无关，此类鉴定情况特殊，要以个案为准，而就本案而言已经由双方选定的权威的鉴定机构得出无法鉴定的结论，原告认为应采纳鉴定不能的意见。被告对告知书及退案函的真实性、合法性无异议，对关联性发表如下意见：法庭称只能在省外的鉴定机构挑选，所以才各选了这两个鉴定机构，按广东省高院及中院的规定鉴定机构还包括省内的近十家的鉴定机构，被告向法庭提交了6份司法鉴定书，在没有进行尸检的情况下也可以做司法鉴定，这些鉴定书有两三份还是贵院委托的，被告认为是否进行尸检不是鉴定的唯一标准。关于患者死亡后是否进行尸检，被告认为权利在家属，被告只是告知尸检的意义、目的和相关的程序，如果家属对患者的死亡有异议，其完全可以在第一时间提出来。原告邱平、张睿具备相应的民事行为能力，其不可能不知道如果对死亡有异议是可以进行尸检的，这属于普通性和常识性问题。原告提交个人收入证明、亲属关系证明、户口簿等证据拟证明其因张其凡的死亡所产生的各项损失。XX于2017年4月11日出具《个人收入证明》载明：张睿同志，在我社工作一年，年收入约为人民币九万元。XX于2018年9月12日出具《证明》载明：张其凡的亲属关系如下：母亲：彭科碧（1925年出生），配偶：邱平，儿子：张睿，弟弟：张立新，弟弟：张晋文。被告对上述证据予以认可，经本院询问，邱平确认其已从XX退休，每月退休金7000多元，其患有乳腺癌，每月吃药需花费六七千元。对原告主张的各项损失，被告的质证意见如下：被告确认张睿年收入为9万元。对住院伙食补助费，被告主张只能计算一个人。对护理费，被告不予认可，患者7天在ICU，时间只能计算11天，在ICU是不准家属护理的，原告按3个人计算没有依据，护理只能计算1个人，被告对护理标准150元/天计算没有异议，所以护理费只能按150元/天×11天计算。对丧葬费和死亡赔偿金的计算标准均没有异议。对交通费、住宿费，原告没有提供实际支付交通费及住宿费的票据，故被告不予确认。对被扶养人生活费，被扶养人生活费必须存在扶养关系，没有生活来源和丧失劳动能力才能得到支持，但原告没有提供没有生活来源和丧葬劳动能力的证据，故对邱平的被扶养人生活费不予确认。对精神损害抚慰金，被告认为偏高，根据广州市中院即使是构成全责精神损害抚慰金也就10万元，应由法院根据最终的责任比例予以确认。被告提交住院病历拟证明其对张其凡的诊疗行为符合常规规范。原告对病历的真实性不予确认，并主张尸检同意书系伪造，被告存在伪造病历的事实。被告提交鉴定意见书拟证明即使在患者未进行尸检的情况下，部分鉴定机构仍可以做医疗损害鉴定。原告主张上述证据与本案无关，本案因被告伪造尸检同意书而使尸检客观不能进行，致使最后的鉴定无法进行。原、被告确认原告缴纳押金20000元、张其凡产生的医疗费尚未结算。原告主张医疗费自付部分是202224元。被告提交住院费用分类账、住院费用明细账拟证明张其凡医疗费自付金额为202224.7元，原告对上述证据的真实性、合法性、关联性无异议，但认为上述证据系被告出具，被告使用的药物数量及相关费用金额无法确认。本院认为：公民的生命健康权受法律保护。本案争议焦点在于：一、被告是否存在过错；二、具体损失的认定。关于焦点一。首先，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，中国广州分析测试中心司法鉴定所作出的中广测[2017]文鉴字第0333号《司法鉴定意见书》，是依法依规对检材及样本进行综合分析得出的结论，被告虽对该鉴定意见书不予认可，但未提出足够的证据予以反驳，故本院对该《司法鉴定意见书》的结论予以采纳，并认定案涉《尸检同意书》未经死者近亲属签字确认。被告作为专业医疗机构，理应向死者近亲属释明尸检的法律意义并由其作出选择，现被告未经三原告同意便将张其凡的尸体火化，存在严重过错。其次，经原、被告协商一致选定西南政法大学司法鉴定中心、湖南省湘雅司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行医疗损害责任鉴定，但因未经尸检而致死因不明，使得两鉴定机构均无法就此作出鉴定结论，进而导致本案认定责任的相关事实无法查清，相关过错在于被告，被告应对此承担不利的法律后果。综上，综合考虑本案案情以及被告过错程度、性质，本院认定被告对原告的损失承担全部赔偿责任。关于焦点二。原告死者及原告为城镇户籍，故其相关损失应按城镇标准计算。关于原告的各项损失，根据查明的事实，结合证据及质证意见，本院分析认定如下：一、医疗费：双方确认原告仅支付了2万元的押金，其余医疗费尚未支付，故本院认定其医疗费损失为2万元。二、住院伙食补助费：1800元（100×18）。三、护理费：被告对护理费标准150元/天无异议，故张其凡的护理费为2700元（150×18）。四、误工费：误工费应以受害人之实际损失为准，原告张睿未举证证明其因护理其父产生的误工损失，故本院对张睿主张张其凡住院期间的误工费不予支持，考虑到张睿确因处理张其凡的丧葬事宜产生误工损失，本院酌定张睿的误工期为7天，被告确认张睿年收入为9万元，故张睿的误工费为1726.03元（90000÷365×7）。五、交通费：原告未举证证明其实际产生的交通费，考虑到原告因鉴定事宜等确需产生交通等费用，本院酌定支持其200元。六、住宿费：原告未举证证明其实际产生的住宿费，故本院对其该项主张不予支持。七、丧葬费：被告对原告主张的丧葬费计算标准无异议，故张其凡的丧葬费为40980元（6830×6）。八、死亡赔偿金：被告对原告主张的死亡赔偿金计算标准451843.6元={34757.2×[20－（67－60）]}无异议，本院予以确认。另，被扶养人生活费：关于彭科碧的被扶养人生活费，原告未就其户籍情况、无生活来源举证，应担举证不能之责，故本院对其该项请求不予支持；关于邱平的被扶养人生活费，邱平确认其已退休并领取退休金，不属于法律规定的无生活来源，且其虽主张其每月吃药需六七千元，但未举证予以证明，故本院对其该项主张不予支持。九、精神损害抚慰金：张其凡的死亡对原告造成了精神上的严重损害，故本院酌定精神损害抚慰金为10万元。上述损失共计619249.63元（20000＋1800＋2700＋1726.03＋200＋40980＋451843.6＋100000），应由被告向原告赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告暨南大学附属第一医院自本判决发生法律效力之日起5日内，赔偿原告邱平、张睿、彭科碧各项损失共计619249.63元；二、驳回原告邱平、张睿、彭科碧的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费20252元，由原告邱平、张睿、彭科碧负担12948元，由被告暨南大学附属第一医院负担7304元；鉴定费18312元，由被告暨南大学附属第一医院负担（原告邱平、张睿、彭科碧已全部预缴，被告暨南大学附属第一医院迳付原告18312元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  陆亮亮人民陪审员  吴春礼人民陪审员  曹效清二〇一九年三月二十二日法官助理滕悦书记员欧阳肖玲王嘉蔚