安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书(2017)皖0104民初7810号原告：胡明权，男，汉族，1976年3月21日生，住安徽省合肥市包河区。原告：胡威，男，汉族，1980年1月22日生，住湖南省衡阳市石鼓区。原告：胡敏丽，女，汉族，1974年8月17日生，住湖北省红安县。原告：胡伶俐，女，汉族，1978年4月12日生，住武汉市黄陂区。四原告共同委托诉讼代理人：王明清，安徽锦和律师事务所律师。四原告共同委托诉讼代理人：吕娟，安徽锦和律师事务所实习律师。被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地合肥市绩溪路218号，统一社会信用代码12340000485005650M。法定代表人：梁朝朝，院长。委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐与被告安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月20日受理后，依法组成合议庭，于2018年11月15日公开开庭进行了审理。原告胡明权、胡威及四原告共同委托诉讼代理人王明清，被告安医附院的委托诉讼代理人倪旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐诉称：2017年8月3日,原告亲属胡某因“突发头痛3天”在被告处就诊，被告结合外院头颅CT+CTA,初步诊断为：“颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血”。2017年8月7日行“全脑DSA+支架辅助下右侧颈内-后交通段动脉瘤介入栓塞术”。手术后诊断：“右侧颈内-后交通段动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血”。术后常规肝素化但未正规抗血小板，支持对症治疗。手术当天22：00护理记录单提示“左侧肢体活动差”，8月9日护理记录单多次记载“左侧肢体偏瘫”，CT检查发现大面积脑梗，终不治身亡。受合肥市卫计委委托合肥市公安局刑事科学技术研究所进行尸检，查明死亡原因为：血管支架内血栓形成引起脑梗死致中枢神经功能衰竭死亡。原告认为，被告应当积极谨慎提供符合规范的诊疗服务,但被告医师违反高度注意义务，导致胡某死亡的严重后果，被告过错行为给原告的身心健康造成了极大的损害。为了维护自身的合法权益，四原告起诉至法院，请求判令：1、被告向原告支付各项赔偿款共计301313.20元（其中医疗费140000元、住院伙食补助费50元×26天=1300元、交通费3000元、4、护理费132元×26天=3432元、营养费50元×26天=1300元、误工费100元×26天=2600元、死亡赔偿金31640元×（20-5）年×100%=474600元、丧葬费59102元（上年度城镇单位在岗职工平均工资）÷12个月×6个月=29551元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费7500元、家属办理丧葬事宜中发生的交通、误工、食宿等费用10000元，以上总计753283元×40%=301313.20元）2、本案全部诉讼费及鉴定费由被告承担。原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐对其主张提供以下证据：1、身份证、亲属关系证明、居住证明，证明原告主体适格，吴必兰生前居住生活等情况；2、银行流水，证明吴必兰一直居住在城镇及具有收入；3、安医附院病例复印件，证明原告亲属吴必兰在被告处就诊情况及安医附院存在诊疗过失；4、尸检报告复印件，证明吴必兰死亡原因；5、医疗费票据复印件，证明原告亲属吴必兰就医期间产生的医疗费；6、交通费票据，证明原告亲属吴必兰就医期间产生的部分交通费用；7、鉴定意见书及鉴定费票据，证明被告存在过错的情况及原告支出的鉴定费用。被告安医附院辩称：1、关于诊疗过程，患者吴必兰因颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血入住被告处，患者入院后给予完善检查及治疗措施，患者入院之后，医生当即告知病危，并下达病危通知书，后医生根据患者病情给予手术等对症处理，后患者于2017年8月28日抢救无效死亡。2、被告认为患者本身是动脉瘤破裂出血，颅内动脉瘤是其自身的疾病的发展规律，医生给予积极的抢救性的治疗，本身治疗的难度和风险极大，且术后出现脑梗死，是颅内动脉瘤血管内介入治疗的常见并发症之一，具有防范困难，不易早期发现，治疗难度大等特点，所以即使医护人员在诊疗过程中存在考虑不周全等过失，也仅应承担较轻的责任，被告认为医院的责任应该考虑为20%以下更为合理。被告不同意原告40%的赔偿比例。3、诉讼过程中向法庭举证患者吴必兰的完整病历资料，同时也申请了因果关系的鉴定，并且支付鉴定费7500元，所以被告尽到了举证的义务。4、就原告的诉请，存在与证据不完全吻合，主张的赔偿标准高于法律规定的要求，赔偿责任比例也过高，请求法庭根据本案实际情况依法予以判决。被告对其辩称提供以下证据：1、患者吴必兰在2017年8月3日至2017年8月28日在安医附院住院的整套住院病案一册，证明患者吴必兰在安医附院接受诊疗的情况以及安医附院的诊疗行为符合医疗常规，不存在过错，患者的死亡与安医附院的诊疗行为没有因果关系；2、鉴定意见书及鉴定费发票，证明安医附院尽到举证责任及支出鉴定费的事实。经庭审举证、质证，原告提供的证据1、3、4、5、6、7，与被告提供的证据1、2，符合证据的真实性、合法性、关联性，本院对其证据效力予以认定。原告提供的其他证据，因不同时具备证据的三性，不能达到其证明目的，本院对其证据效力不予认定。根据本院认定的上述证据及当事人陈述，查明案件事实如下：2017年8月3日患者吴必兰因突发头痛3天求诊安医附院，主要诊断：颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，当日收住入院，医院积极完善相关检查，排除手术禁忌，拟行手术治疗。2017年8月7日患者吴必兰在全麻下行全脑DSA+支架辅助下右侧颈内-后交通段动脉瘤介入栓塞术，术后安返病房，密切观察患者病情并给予抗凝、补液等对症治疗。2017年8月12日患者神志浅昏迷，复查头颅CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死，中线结构明显移位，行全麻下右侧去大骨瓣减压+硬膜翻转+颞肌贴敷术，术后转入ICU严密监护治疗，患者病情逐渐恶化，2017年8月28日经抢救无效死亡（住院26天）。安医附院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载患者死亡原因大面积脑梗引起脑死亡，循环呼吸衰竭。现患者亲属认为被告对患者未尽到诊疗义务，存在医疗过错，故起诉来院要求判如所请。本案在举证期限内，原、被告申请对安医附院的诊疗行为是否存在医疗过错，如存在医疗过错则原告诉称的损害结果与诊疗行为之间有无因果关系，如存在医疗过错且有因果关系，则医患双方各自的责任参与度进行司法鉴定。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述事项进行鉴定，该所接受委托后依法出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第947号《司法鉴定意见书》，鉴定人分析认为：1、诊断及治疗方案选择。2017-08-03患者吴必兰因突发头痛3天经检查考虑颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血为进一步治疗入安徽医科大学第一附属医院,入院时存在神志嗜睡,脑膜刺激征阳性,左侧肢体肌力下降等神经系统症状及体征,符合Hunt&Hess分级Ⅳ级特征;DSA检查是颅内动脉瘤诊断的“金标准”,对于明确动脉瘤部位、形态、大小具有重要意义,早期行DSA检查对于明确诊断、制定治疗方案具有重要价值。结合复阅医学影像片所示情况,医院给予颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的初步诊断具有临床依据。颅内动脉瘤即脑动脉局限性扩大,系自发性蛛网膜下腔出血最常见病因。治疗上以病因治疗为主,其次为蛛网膜下腔出血及其并发症的对症治疗,前者主要有手术夹闭动脉瘤颈及血管内栓塞动脉瘤腔;其中动脉瘤腔内栓塞有单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞等;关于弹簧圈选材又有普通弹簧圈、电解弹簧圈等区别。因此在治疗方案选择上,需结合患者年龄、身体状况、动脉瘤形态及患者及家属意愿等综合考虑。根据现有材料记载,医院给予选择行右颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤支架辅助下动脉瘤栓塞术具有临床适应证,并就有关手术风险进行了相关告知。该方法需在术前及术后给予抗血小板聚集药物治疗,本案患者颅内动脉瘤破裂入院,抗血小板聚集药物治疗存在增加再出血风险,在没有更小风险治疗方式选择的情况下才可以考虑支架置入术,医院应当就手术夹闭及支架辅助动脉瘤栓塞术的可行性、不同术式优缺点、弹簧圈选材等替代方案选择上充分告知,现有告知内容欠充分。2、关于手术时机。《临床诊疗指南神经外科学分册》指出,手术时机依据手术时间分为早期手术(蛛网膜下腔出血后6-96小时内)及晚期手术(蛛网膜下腔出血后10-14日以上),蛛网膜下腔出血后4-10日(即血管痉挛期)手术效果较差,不如早期或晚期手术效果好。本案患者入院时尚处于早期范围,医院拟急诊行手术治疗,因血钾低(2.82mmol/L)、心动过缓,麻醉风险极大而暂定手术,给予补钾监测心率等处置符合患者病情需要及规范要求。同时,患者手术时Hunt&Hess分级为Ⅳ级,临床上一般需先给予对症治疗,待病情降至Ⅱ级及以下实施手术为宜,若患者存在危及生命的血肿或多次出血,可不考虑分级而及早实施手术治疗。医院给予患者补钾等对症治疗后,低钾及心动过缓得到缓解,但此时处于蛛网膜下腔出血后血管痉挛期,手术效果存在争议。根据病历记载,医院于2017-08-03起持续给予尼莫地平2.0m/h泵入抗血管痉挛治疗,在一定程度上可以缓解因血管痉挛对手术疗效的不良影响。颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的预后在很大程度上取决于是否发生再出血,因此,及早实施针对病因进行的手术治疗降低再出血发生率与治疗时机选择上具有矛盾性和选择上的困难性。此时需向患者及其家属充分告知其利弊，尊重患方意愿选择相应手术时机。3、关于手术操作。2017-08-07医院给予患者实施“全脑DSA+支架辅助下右侧颈内-后交通动脉瘤栓塞术”,术中先置入并打开一枚支架覆盖瘤颈,经栓塞微导管填塞弹簧圈栓塞动脉瘤,造影见动脉瘤瘤体仍有部分显影,反复调整微导管至弹簧圈不能再次填入,再次造影见载瘤动脉通畅,术中常规肝素化。根据上述手术记录记载,医院手术操作符合支架辅助栓塞术基本流程,复阅术后影像片见部分瘤体仍有显影，局部弹簧圈游离于载瘤动脉管腔，同时由于患者病情存在应用抗凝药物治疗的争议性与困难性，术后极易形成局部血栓而造成严重后果。本案患者术后影像片提示部分瘤体仍可显影，局部弹簧圈游离于载瘤动脉管腔，同时由于支架置入，血流通过该区域时形成涡流，易形成血栓。结合尸检所见，支架所在动脉管腔及部分小血管内血栓形成，符合患者右侧大脑广泛梗死形成病因，分析认为与手术存在关联性。4、关于病情观察及处置。根据病历护理记录记载，患者术前神志持续嗜睡状态，“左侧肢体肌力Ⅲ-Ⅳ级”，活动可等，与病程记录关于左侧肢体肌力描述不ー致；患者在2017-08-07术后除外表现为神志麻醉未完全清醒，同时出现左侧肢体肌力下降，并“告知医师”，其后“左侧肢体活动差”，但医方未给予相应检查查找病因及采取相应治疗措施；2017-08-11患者出现意识障碍加重，査CT示右侧大脑大面积脑梗塞灶，并中线移位，左侧肢体肌力进一步降低至0级，意识障碍进一步加重呈昏迷状态，最终因呼吸循环衰竭死亡。根据上述护理记录记载，提示医院在患者术后存在病情关注不足，发现神经系统异常症状及体征后，存在检查及处置措施不及时过错。上述过错与被鉴定入吴必兰的死亡结果之间存在一定因果关系。损害后果中因果关系程度（即原因力大小）的评定，实际上属于目前技术鉴定领域中最具困难和争议的工作，本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事偿程度完全相同，是供法官审判确定民事偿的参考依据之一，本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有（1）患者动脉瘤破裂出血本身系自身疾病，且入院时病情程度较重，具有再出血风险，临床治疗具有复杂性和困难性，治疗效果与预后难以确定；（2）颅内动脉瘤并蛛网膜下腔出血具有手术治疗的必要，手术治疗有开颅动脉瘤颈夹闭及血管内介入治疗等不同术式，需依据患者病情特点选择合适的治疗方式；（3）支架辅助动脉瘤栓塞术是治疗颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤方法之一，但该术式要求在术前及术后应用抗血小板聚集药物，本案患者动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血入院，应用抗血小板聚集药物易导致再出血风险，因此治疗的难度及风险增大；（4）术后脑梗死是颅内动脉瘤血管内介入治疗的并发症之一，具有防范困难、不易早期发现、治疗难度大的特点；（5）医方的过错行为。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：安徽医科大学第一附属医院的医疗过错与被鉴定人吴必兰死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析属次要因果关系。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。鉴定意见：安徽医科大学第一附属医院在对被鉴定人吴必兰的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人吴必兰的死亡结果之间存在次要因果关系。原、被告为此次鉴定各支付鉴定费用7500元，合计15000元。患者吴必兰在被告处治疗共产生医疗费用290224.72元，患方实际仅预交费用140000元。另查，患者吴必兰系湖北省红安县二程镇光山岗村村民，1951年11月3日生。四原告系患者吴必兰的亲生子女，吴必兰的父母及丈夫早年去世。吴必兰生前无工作。本院认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。本案患者吴必兰因突发头痛3天至被告处住院治疗，诊断为颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，医院选择行右颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤支架辅助下动脉瘤栓塞术具有临床适应症。但该方法需在术前及术后给予抗血小板聚集药物治疗，患者是因颅内动脉瘤破裂入院，抗血小板聚集会增加再出血风险，在没有更小风险治疗方式选择的情况下才可以考虑支架转入术，医院应当就手术可行性、不同术式优缺点、弹簧圈选材等替代方案选择上尽到充分告知义务，但现有病案记载医院告知内容欠充分。患者吴必兰入院时医院拟急诊行手术治疗，因患者血钾低、心动过缓，麻醉风险极大而延期手术，医院给予补钾等对症治疗后低钾及心动过缓得到缓解，但此时处于蛛网膜下腔出血后血管痉挛期，手术时机掌握存在争议性。由于患者病情存在应用抗凝药物治疗的争议性与困难性，术后极易形成局部血栓而造成严重后果，患者术后影像片提示部分瘤体仍可显影，局部弹簧圈游离于载瘤动脉管腔，同时由于支架置入，血流通过该区域时形成涡流，易形成血栓。尸检所见支架所在动脉管腔及部分小血管内血栓形成，符合患者右侧大脑广泛梗死形成病因，分析认为与手术存在关联性。医院在手术操作时存在栓塞弹簧圈放置欠妥当的不足。患者病情较重，术后医院对患者病情变化关注不足，发现神经系统异常症状及体征后未及时给予相应检查查找病因及采取相应治疗措施，存在医疗过错。以上过错与患者死亡结果之间存在一定因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，鉴定程序合法，内容分析客观，结论依据充分，可以作为本案定案依据。被告应对患者吴必兰的死亡后果承担相应的民事赔偿责任。关于赔偿比例问题，根据鉴定意见分析本案医疗过错行为与被鉴定人吴必兰的死亡结果之间存在次要因果关系，结合以上案件事实，本院综合确定被告对四原告的损失承担40%的民事赔偿责任。原告主张的各项损失本院确认如下：患者为治疗实际交纳费用140000元，本院予以确认。患者共住院26天，住院伙食补助费按50元/天计算，合计1300元。营养费以住院天数计算，标准按50元/天，合计1300元。护理费参照上年度安徽省居民服务业在岗职工年平均工资48500元计算，护理期按住院天数，合计3432元。患者吴必兰系红安县二程镇光山岗村农民，死亡时65周岁，死亡赔偿金按照安徽省上年度农村居民人均可支配收入标准13996元计算，合计为209940元（13996元×15年）。丧葬费本院参照上年度安徽省城镇非私营单位在岗职工月平均工资标准计算6个月，为29551元。患者住院治疗及后期抢救无效死亡，其家属陪护及办理丧葬事宜必然产生交通费、住宿费和误工费等，本院对此酌情确定7000元。患者生前无工作，四原告主张误工费缺乏事实依据，本院不予支持。以上费用共计392523元，安医附院应赔偿四原告157009元（392523元×40%）。关于四原告主张的精神损害抚慰金，根据患者吴必兰本身病情治疗存在的复杂性和困难程度、安医附院存在的过错责任程度，以及吴必兰的死亡给四原告精神上造成的伤害，本院酌情支持32000元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安徽医科大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐医疗费等各项损失合计157009元；二、被告安徽医科大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告胡威、胡明权、胡敏丽、胡伶俐精神损害抚慰金32000元；三、驳回原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5820元，由原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐承担1740元，安徽医科大学第一附属医院承担4080元；鉴定费15000元，由原告胡明权、胡威、胡敏丽、胡伶俐承担7500元，被告安徽医科大学第一附属医院承担7500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  张怡华人民陪审员  陈旻皓人民陪审员  王 茹二〇一九年三月二十六日书 记 员  陈驰宇附本案适用的相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。第十七条第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。