安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)皖01民终2989号 上诉人（原审被告）：安徽省儿童医院，住所地合肥市望江东路39号，组织机构代码48500007-5。 法定代表人：孔维鹏，院长。 委托诉讼代理人：金丹群，该医院主任医师。 委托诉讼代理人：袁安，广东德纳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：龚保安，男，1976年9月9日出生，汉族，驾驶员，户籍地安徽省亳州市谯城区，租住在亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：宋荣娟，女，1976年11月10日出生，汉族，无业，户籍地安徽省亳州市谯城区，租住在亳州市谯城区。 委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。 上诉人安徽省儿童医院因与被上诉人龚保安、宋荣娟医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院(2017）皖0111民初2813号民事判决，向本院提出上诉，本院于2019年2月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人安徽省儿童医院上诉请求：本案是医疗损害责任争议，但又是修改部分病历创建时间争议，局部尸体解剖所致死因不明争议和书面告知死因不明尸体解剖争议。深圳市中院（2018）粤03民终16039号民事判决。该判决确定了与医疗无关或和与死亡无关的病历修改，不属于人民法院受理民事诉讼范围，尽管法定为过错，纠正了长期以来病历修改案件司法权侵犯行政权的现象。依法确定了局部尸体解剖之死因不明的败诉法律责任。指出负有举证责任的患方未举证证明医疗过错与死亡之间的因果关系，值得二审法院思考。上诉人认为一审判决认定医疗损害责任事实不清，证据不足。因被上诉人拒不尸体解剖致死因不明，无法判断医疗阻断何种病死过程前有双方当事人确认的，无需再委托医疗损害鉴定的庭审笔录佐证。原判决推定修改病历之过错为医疗损害，事实不清，证据不足，且违反所有有关医疗损害责任实体法和程序法禁止性规定，并且双方当事人确认通过行政途径解决病历修改问题的庭审笔录佐证。 最高人民法院关于适用民事诉讼法的解释第九十三条规定的当事人无需举证的情形，且有提庭审笔录证明当事人双方确认修改病历1、在死亡之后半年修改病历与死亡无关，上诉人不构成医疗损害修改病历，在发生纠纷前半年修改病历与医疗损害免责无关，上诉人不因此构成医疗损害修改病历的目的是晋级需要，被上诉人确认通过行政途径解决此纠纷。2、修改病历仅限于病程录当事人双方确认未修改医疗纠纷防范与处理条例第16条规定的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像、检查资料，特殊检查、同意书麻醉记录等。病理资料护理记录医疗费用即国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的其他全部资料。为修改与诊疗有关的病历。根据民事诉讼法第119条规定，本身亦不属于法院受理民事诉讼的范畴。3、有证据证明未修改诊断、治疗、病情、死因，与侵权责任法第七章医疗损害11个条款规定的医疗无关。4、修改并成争议，仅限于修改电脑病历，资料创建时间，且在死亡之后法定不能据此推断修改诊疗病历。相反病程录上的诊疗是无法修改的。因为有其他病历辅助检查结果和医嘱佐证，除非修改全部病历。上诉人不应承担赔偿责任，请二审法院查明事实改判。 被上诉人龚保安、宋荣娟辩称：一审法院判决正确，请二审法院维持原判。 龚保安、宋荣娟向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿原告死亡赔偿金255160元（12758×20，按照2017年度安徽省农村常住居民人均可支配收入）、丧葬费32575元（65150×1／2，按照2017年安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资）、医疗费154091元、运回尸体费4000元、精神损害抚慰金20万元，以上合计645826元；二、鉴定费21010元由被告承担；三、本案的诉讼费由被告承担。患者龚东升（2004年1月1日出生）因“发热、咳嗽5天，胸闷不适1天余”于2016年3月15日13：38入住亳州市医院。入院查体：Ｔ：36.9℃，30分／次，神志清楚，精神稍差，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，闻及少许干湿罗音。入院诊断：重症××、呼吸衰竭。治疗经过：予以吸氧、补液、舒普深、万古霉素抗感染、伏立康唑抗真菌、奥司他韦抗病毒治疗四天，病情未见好转。2016年3月18日22时转院至被告安徽省立儿童医院。被告医院入院诊断：重症××、哮喘持续状态（哮喘状态）、闭塞性细支气管炎、Ⅱ型呼吸衰竭。治疗经过：入院给予血常规检查、尿常规检查，3月19日胸片双××症，3月22日痰培养＋药敏，3月24日血培养及鉴定，3月30日胸片两肺纹理模糊，可见图案片状高密度影，边缘模糊，右肺散见数个大小不等类圆形高密度影。4月4日支气管检查：气管粘膜出血、糜烂、坏死组织增生，气道内大量脓血性分泌物堵塞，予ＮＳ5ｍｌ左右主支气管灌洗5次后患者当天死亡。综上，被告医院对患者龚东升滥用抗生素，未明确诊断为真菌性感染还是细菌性感染，未及时进行血、真菌培养，未及时考虑闭塞性毛细支气管炎，导致患者感染性休克、多器官功能衰竭死亡。同时被告违反了《侵权责任法》的相关规定，被告的违法过错给原告的家庭带来极大的经济损失和精神损害。 一审法院认定事实：原告龚保安、宋荣娟系患者龚东升（身份证号码3412812004××××××××）的父母亲。2016年3月15日，龚东升因发热、咳嗽5天、胸闷不适1天余至亳州市人民医院住院治疗，入院诊断为重症××、呼吸衰竭。入院后完善相关检查，予吸氧、生命体征检测，头孢曲松钠及单磷酸阿糖腺苷抗感染、氨溴索化痰、雾化及激素平喘、维持电解质平衡、补液支持治疗。3月16日查肺部ＣＴ示：两肺纹理增多、增粗，两肺内见片状稍高密度影，边界模糊，密度不均，两侧肺门影无明显增大，纵膈内可见软组织结节影，心影无明显增大，两侧胸腔内无见明显积液征象，继续以上治疗。入院痰培养示曲霉菌生长，结合患儿情况真菌感染不能排除，予伏立康唑抗真菌治疗。患儿呼吸困难进行性加重，查血气分析示低氧血症。全院会诊，给予舒普深、万古霉素抗感染、伏立康唑抗真菌、奥司他韦抗病毒治疗。3月18日家属要求转上级医院继续治疗，请示上级医师告知家属转院风险后给予办理，自动出院。2016年3月18日出院时，出院诊断为重症××、呼吸衰竭。 2016年3月18日22：26分，龚东升急诊至安徽省治疗。龚东升在安徽省儿童医院的住院病案资料（住院号467412）中载明：入院诊断为重症××、哮喘持续状态（哮喘状态）、闭塞性细支气管炎、呼吸衰竭Ⅱ。入院后完善三大常规、生化、心肌酶谱、呼吸道病原谱、血培养等检查，予以头孢曲松、阿奇霉素、奥司他韦抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症反应，机械通气等处理。3月19日予以静脉输注同型血浆200ｍｌ减少肺部渗出，过程顺利，未见不良反应。3月20日予以静脉输注免疫球蛋白10ｇ抑制炎症反应，过程顺利，无不良反应。3月21日21：00，患者龚东升胸壁、腹部皮下积气严重，伴有阴囊积气明显，予以联系胸外科会诊，拟行皮下气肿切开引流术。3月21日22：22，在局麻下行皮下气肿切开引流术。麻醉成功后，患儿平卧取胸骨上窝约1ｃｍ横切口，依次切开皮肤以及皮下组织，可见大量气体溢出，放置引流纱条一根，再取右侧侧胸壁约1ｃｍ横切口，依次切开皮肤以及皮下组织，见大量气体溢出，置引流纱条一根，敷料覆盖，取阴囊及下腹部气肿较多处，常规消毒后，7＃头皮针穿刺抽出积气。3月22日13：00分查房记录记载：胸片：两××症，考虑ＡＲＤＳ，两颈部、锁骨下、两侧胸部外侧可见透亮气体影，较前老片两××症有所加重，皮下积气有所增多；ＧＭ实验：7.424。肝胆胰脾、泌尿系彩超：肝脏位置下移。3月24日血培养及鉴定：普通培养五天无菌生长。3月27日7：00：患儿自主呼吸活跃，逐渐下调呼吸机参数，患儿无明显呼吸困难、气促等不适，予以吸痰、拔除气管插管，改ＣＰＡＰ吸氧。3月27日10：44：患儿无创ＣＰＡＰ呼吸支持下逐渐出现呼吸急促，面色发灰，大汗淋漓，听诊双肺可闻及较多粗湿啰音，立即予复苏囊加压给氧、丙泊酚＋维库溴铵镇静、机械通气等抢救，呼吸机予ＰＶＣ模式，继续予以抗感染营养支持等对症治疗。3月28日胸片：××较前有加重。 2016年4月1日，患者龚东升胸部后前位Ｘ线检查显示：两肺纹理模糊，可见团片状高密度影，边缘模糊，右中肺示见类圆形高密环影。4月4日支气管镜检查：气管粘膜出血、糜烂、坏死组织增生，气道内大量脓血性分泌物堵塞，予ＮＳ5ｍｌ左右主支气管灌洗5次。在安徽省立儿童医院关于患者龚东升的死亡记录里记载，龚东升的死亡诊断为：重症××、哮喘持续状态、闭塞性细支气管炎、ＩＩ型呼吸衰竭。4月4日17：20，患者出现心率下降至47次／分，予以抢救至18：10分，观察患者心电图呈一条直线，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音消失，触诊大动脉搏动消失，宣布临床死亡。死亡原因：重症××、哮喘持续状态、闭塞性细支气管炎、ＩＩ型呼吸衰竭。在死亡记录关于尸体病理解剖一项中载明为“否”。 本案审理过程中，原告龚保安、宋荣娟向一审法院申请对患者龚东升（住院号467412）电子病历系统中病程记录等病历创建时间、修改时间进行鉴定，一审法院依法委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，两原告支付鉴定费及鉴定人员差旅费用共计20110元。2018年5月10日，司法鉴定科学研究院出具了司鉴中心【2017】数鉴字第589号司法鉴定意见书，载明：经检验，“电子病历系统V6.0”中入院记录（记载内容为“入院日期：2016-03-1822：26记录日期：2016-03-1823：16”），与数据库中显示的内容一致，该条记录的创建时间为2016-03-1823：16：41，最后修改时间为2016-05-0311：03：24。死亡记录（记载内容为“记录日期：2016-04-04”），与数据库中显示的内容一致，该条记录的创建时间为2016-04-0418：16：59，最后修改时间为2016-04-0512：16：07。病程记录、会诊单和死亡讨论记录的创建时间、修改时间见附件光盘“电子病历数据库.rar”中对应的XLS格式文件。鉴定意见为：安徽省立儿童医院电子病历系统显示的患者龚东升的病程记录（包括死亡病例讨论）、死亡记录、入院记录、出院记录、会诊单、体温记录单等病历数据，见附件光盘“打印病历.rar”；“电子病历系统V6.0”数据库中的病程记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、入院记录、出院记录、会诊单的创建时间及修改时间见附件光盘“电子病例数据库.rar”。打开该司法鉴定意见书附件光盘，“打印病历.rar”及“电子病例数据库.rar”文件显示：病程记录、病人基本信息、会诊单、入院记录、死亡记录、死亡病例讨论等在创建后于2016年4月4日至2016年5月3日期间均作了修改。另，原、被告还分别向申请对安徽省儿童医院的诊疗行为有无过错、安徽省儿童医院的诊疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定，双方当事人均同意以双方均无异议的证据作为鉴定检材。依法委托司法鉴定科学研究院对上述事项进行鉴定。2018年8月17日，司法鉴定科学研究院质量管理处向一审法院出具了退卷函，载明“本案缺少被鉴定人龚东升死亡后的尸体解剖报告，仅就现有材料无法对委托事项进行鉴定，决定退卷，不予受理”。庭审中，原告陈述患者死亡后被告没有告知其对患者尸体进行解剖检验。被告亦自认患者死亡后其没有告知原告进行尸体检验解剖，因为当时双方没有争议；另外，其方也不需要告知。 另查明：患者龚东升在被告安徽省儿童医院治疗期间花去医疗费共计141118元，其中医保统筹支付73412.9元，原告支付医67705.1元。另，两原告及患者龚东升均系农业家庭户口。 一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构及其医疗人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。本案中，被告安徽省儿童医院在患者龚东升死亡后对龚东升的病程记录、病人基本信息、会诊单、入院记录、死亡记录、死亡病例讨论等均作了修改，其辩称不是篡改病历，修改部分病程记录是为了医院晋级的需要。一审法院认为，无论被告基于何种原因与动机修改患者的病历资料都不能改变其确已对患者病历资料进行修改的事实，被告亦未提供证据证明其对患者病历资料所进行的修改未改变病历资料的内容，其上述辩解意见无事实依据，故不予采信。被告辩称原告拒绝尸体解剖查明死因，患者死因不明，应由原告承担败诉的风险。一审法院认为，根据相关法律规定，患者就医死亡后，医患双方对死因有异议，医疗机构已书面告知患者一方进行尸检，如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定医疗行为有无过错或过错与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利的诉讼后果。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利的诉讼后果。本案中，被告对其保存的患者的入院记录、死亡记录、死亡病例讨论等病历资料进行了修改，为了查明案件事实，在双方当事人均同意以双方均无异议的证据作为鉴定检材的情况下，依法委托司法鉴定科学研究院对被告的诊疗行为有无过错、被告的诊疗行为与原告损害后果之间有无因果关系及参与度进行司法鉴定。后司法鉴定科学研究院以本案缺少被鉴定人龚东升死亡后的尸体解剖报告为由予以退卷不予受理致使鉴定未果。被告抗辩系原告拒绝尸体解剖所致，原告对此有异议表示患者死亡后被告没有告知其对患者尸体进行解剖检验，审理中，被告未提供其书面告知患者家属进行尸体解剖的相关证据，并已自认其在患者死亡后没有告知且不需要告知患者家属进行尸体检验解剖，故因未对患者进行尸检致使无法认定被告的医疗行为有无过错的责任在被告，被告具有过错，应当承担不利的诉讼后果。综上，被告安徽省儿童医院作为医疗机构，未能按照规定保存患者的病历资料，在患者死亡后亦未告知患者家属进行尸体解剖以查明死因，致使无法认定其对患者实施的医疗行为是否具有过错，根据法律规定，应推定其具有过错，依法应对原告遭受的损失承担赔偿责任。 本案中原告的损失如下：1、医疗费67705.1元，根据医疗机构的医药费收款凭据等予以确定。原告主张医疗费损失医疗费154091元，因部分医疗费已由医保统筹支付，该部分损失已经得到填补，故不予支持。2、原告主张死亡赔偿金255160元（2017年度安徽省农村常住居民人均可支配收入12758元/年×20年）， 一审法院认为，死亡赔偿金是对因受害人死亡导致家庭成员在财产上蒙受消极损失而获得的赔偿。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案中，患者龚东升系农业家庭户口，故其死亡赔偿金标准应当适用2017度安徽省农村居民人均纯收入12758元/年予以计算即255160元（12758元/年×20年）。3、原告主张丧葬费32575元，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2017年度安徽省职工年平均工资标准为65150元，故丧葬费应32575元。4、原告主张的运回尸体费4000元，该项费用属于丧葬费范畴，不应重复主张损失，故对原告该项诉请不予支持。5、鉴定费20110元，根据鉴定费发票等予以认定。6、原告主张精神损害抚慰金20万元，两原告作为受害人龚东升的近亲属，因龚东升的死亡遭受精神痛苦和损害。根据受害人龚东升死亡的过程、具体情形等因素，酌情予以支持60000元。以上原告各项损失合计为435550.1元，由被告安徽省儿童医院承担赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、被告安徽省儿童医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋荣娟、龚保安损失435550.1元；二、驳回原告宋荣娟、龚保安的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10468元减半收取5234元，由原告宋荣娟、龚保安负担1704元，被告安徽省儿童医院负担3530元。 本院二审期间，当事人未提供新的证据。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第58条明确规定：“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造篡改或者销毁病历资料”的行为，可以直接推定为医疗过失，其原因在于此行为有悖证据固定，利于其谋求不正当的的“趋利避害”，故推定其有过错而承担民事责任。上诉人虽称不是篡改病历，但未提供证据证明其修改病程记录的行为有符合规定的手续。上诉人安徽省儿童医院上诉主张不能成立，一审法院查明事实清楚，适用法律并无不当，上诉人上诉主张不成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10468元，由上诉人安徽省儿童医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 洁 审判员 钱 岚 审判员 程 镜 二〇一九年三月四日 书记员 张大梅 附：本案适用的相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；