上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0115民初25685号原告：霍婉玲，女，1974年11月5日出生，汉族，户籍地广东省广州市。委托诉讼代理人：高小娜，广东上兵律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区浦东大道1号。负责人：郭予丰，董事长。委托诉讼代理人：吕琰晶，上海恒量律师事务所律师。原告霍婉玲诉被告天安财产保险股份有限公司、第三人广东万绿湖旅游经营管理有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。审理中，本院裁定准许原告撤回对第三人的起诉。原告霍婉玲委托诉讼代理人高小娜、被告天安财产保险股份有限公司委托诉讼代理人吕琰晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告霍婉玲向本院提出诉讼请求：1.被告在意外伤害医疗赔付范围内赔偿人民币(以下币种均为人民币)21,738.94元，在意外伤害残疾赔付范围内赔偿150,000元，合计171,738.94元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年2月4日上午11：30左右，原告在案外人广东万绿湖旅游经营管理有限公司经营管理的广东省河源市万绿湖风风景区码头下船时摔倒，致右腿骨折。事故发生后，原告受伤住院，并且进行了手术治疗。原告的伤情后经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，原告右胫腓骨下段骨折致右踝关节功能丧失的伤残程度为十级。原告在购买万绿湖风景区门票的同时也购买了意外保险，其中意外事故医疗的赔付限额是5万元，意外事故残疾的赔付限额是15万元。事故发生后，原告多次与被告就赔偿事宜进行协商，但均未达成一致结果。本案中，原告主张医疗费为21,738.94元(其中，医疗费11,738.94元、后续治疗费1万元)，伤残赔偿412,054.70元(其中，护理费1,600元、伙食补助费380元、伤残赔偿金125,192元、鉴定费1,956元、被抚养人生活费28,290.80元、营养费4,360元、精神损害赔偿金5,000元、误工费244,275.90元、交通费1,000元)。被告天安财产保险股份有限公司辩称：1.保险事故的发生无异议，原告向被告投保了《参观者人身意外伤害保险》和《愉快人身意外伤害医疗保险》，保险金额分别为15万元、5万元；2.根据保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，原告伤残构成十级，被告应仅按照保险金额的10%即15,000元赔付原告；3.后续医疗费原告应待实际发生后再主张，本案中被告不予理赔，《愉快人身意外伤害医疗保险》约定免赔额90元、按照给付比例50%赔偿，故本案中被告按照(11,738.94元-90元)×50%赔付原告5,824.47元;4.关于赔偿项目，被告仅同意赔付原告医疗费、伤残赔偿金，原告主张的其他费用不在承保范围内；5.关于赔偿项目金额，护理费、伙食补助费、鉴定费金额无异议，交通费认可300元，营养费认可1,200元。经审理查明，2017年2月3日，被告出具《移动终端保险凭证》，正面载明：“保险责任”意外事故残疾、保险金额15万元，“意外伤害医疗”、保险金额5万元；保费3元；“特别提示请仔细阅读背面《明示告知》和《特别说明》中的内容”(上述字体加粗)；全国客户热线95505，查询网站：；等。背面载明：“明示告知(字体加粗)”“1.本保险凭证的具体保险责任、免责条款等相关事宜以条款为准，被保险人可通过本公司网站或拨打热线电话查阅或索取相关条款及其它资料。本公司已在相关条款中就免责条款进行了详细解释和明确说明，请仔细阅读。2.被保险人已阅知并理解相关保险条款尤其是保险责任、责任免除等规定，且无异议，同意投保。”“特别说明(字体加粗)”“3.意外伤害残疾按《人身保险伤残评定标准(中保协发)[2013]88号》比例给付。”原告在广东省河源市万绿湖风风景区购买门票时，同时购买了上述《移动终端保险凭证》。2017年2月4日11：30分左右，原告在该景区码头下船时摔倒，致右腿骨折。同日晚，原告入住广州市番禺区中医院入院治疗，入院诊断右胫腓骨下端骨折。2017年2月23日，原告出院。嗣后，原告在门诊复诊。为此，原告共计发生医疗费30,267.56元，其中自费部分共计11,738.94元。同日，广州市番禺区中医院出具《疾病证明书》，载明骨愈时拆除内固定费用约壹万元等内容。2017年10月26日，南方医科大学司法鉴定中心根据原告委托出具《鉴定意见书》，载明：适用最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度等级》标准，霍婉玲右胫腓骨下端骨折致右踝关节功能部分丧失的伤残程度为十级。审理中，本院根据被告申请，委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心参照《关于印发的通知》(中保协发[2013]88号)进行鉴定。该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，载明鉴定意见如下：原告因故所致右胫骨下端粉碎性骨折累及右踝关节面，可以遗留右踝关节功能部分丧失并构成XXX伤残。以上事实由原告提供的《移动终端保险凭证》、入院记录、出院记录、《疾病证明书》、医疗费发票、《鉴定意见书》、被告提供的《司法鉴定意见书》，以及原、被告的陈述予以证明，本院予以确认。另查明，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会发布《关于印发的通知》(中保协发[2013]88号)。《人身保险伤残评定标准》规定：本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务；本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度；本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；等。本院认为，涉案意外伤害保险合同《移动终端保险凭证》，系当事人真实意思表示，合法有效。本案争议焦点是：一、《移动终端保险凭证》“特别说明”第3条即按人身伤残比例给付条款，是否发生法律效力；二、《愉快人身意外伤害医疗保险》中的免赔额、给付比例条款，是否发生法律效力。对于焦点一，原告认为，第3条属于格式免责条款，被告没有向原告交付被告在本案诉讼中提供的《参观者人身意外伤害保险保险单》、条款及其附件《人身保险伤残评定标准(中保协发)[2013]88号》，被告也没有举证证明已向原告履行了提示义务和明确说明义务，故该条款对原告不发生法律效力。被告则认为：1.第3条并非免除自身义务条款，而是确认保险标的条款，是区分各类保险险种的重要内容，如果该条款无效，则保险合同的承保范围不存在；2.被告已经在《移动终端保险凭证》正面和背面提示原告查看相关条款及责任；3.原告仅支付保险费3元，被告若按原告主张赔偿，双方权利义务不对等，显失公平。本院认为，首先，第3条约定的《人身保险伤残评定标准》将被保险人伤残程度与保险人给付的保险金金额相对应，确立了保险责任的计算方法，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和损失。如果将该标准确定的计算方法认定为免责条款，将会导致此种类型保险合同的被保险人的伤残程度无论轻重均等到等额赔偿，有违《中华人民共和国保险法》第十一条规定的公平原则。同时，本院注意到，原告主要依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》主张了伤残赔偿金、被抚养人生活费等赔偿项目，上述赔偿项目亦是以伤残等级为基础，与被告主张以伤残等级确定保险金金额并无差异，但该解释适用于人身损害赔偿侵权之债而非合同之债，而本案是保险合同之债纠纷。其次，被告根据标准的方法、内容和结构厘定保险费率，原告就涉案意外事故残疾和医疗两份险种支付的保险费也仅为3元，如果以原告主张的人身损害赔偿司法解释确定保险责任范围，即使适用保险合同约定的保险金额，仍有违对价均衡。第三，《人身保险伤残评定标准》系中国保险行业协会、中国法医学会对外公布的规范性文件，系保险行业的交易习惯，并非被告单方制定的标准，原告对其应当知晓。凭证“明示告知”第2条明确载明“被保险人已经阅知并了解相关条款尤其是保险责任、责任免除等规定，且无异议，同意投保”，本案原告收到该保险凭证后，并未及时提出异议。故本院对原告认为被告未交付条款的主张，不予支持。综上，第3条对原、被告发生法律效力。对争议焦点二，原、被告各自主张的理由同争议焦点一，本院不再赘述。本院认为，被告主张的《愉快人身意外伤害医疗保险》中的免赔和给付比例条款，属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定的“免除保险人责任的条款”。被告对此负有提示和明确说明义务，但被告并未举证证明向被告履行了上述条款的提示和明确说明义务，故上述条款对原告不发生法律效力。原告主张的医疗费中的1万元，属于后续治疗费，尚未实际发生，且《疾病证明书》仅仅是载明骨愈时拆除内固定的可能费用情况，被告对此不予认可，故本院对原告该部分诉请，难以支持。对已经发生的医疗费用11,738.94元，本院予以支持。综上，被告应向原告赔偿保险金26,738.94元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十一条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告霍婉玲保险金26,738.94元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,734.78元，减半收取计1,867.39元，由原告霍婉玲负担1,576.65元，被告天安财产保险股份有限公司负担290.74元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。审判员  李鹏二〇一九年三月十四日书记员  叶璐附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十一条合同生效后，当事人就质量、价款或者报酬、履行地点等内容没有约定或者约定不明确的，可以协议补充；不能达成补充协议的，按照合同有关条款或者交易习惯确定。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。