广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)粤01民终2710号上诉人（一审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广州市中山二路58号。法定代表人：肖海鹏，该院院长。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。委托诉讼代理人：曾中华，该院职工。被上诉人（一审原告）：徐明，男，汉族，住xxxx。被上诉人（一审原告）：徐元苡，女，汉族，住xxxxx。被上诉人（一审原告）：徐椿权，男，汉族，住xxxxxx。被上诉人（一审原告）：徐健松，男，汉族，住xxxxxx。被上诉人（一审原告）：徐月芝，女，汉族，住xxxxxxx。被上诉人（一审原告）：徐凰期，男，汉族，住xxxx。被上诉人（一审原告）：徐月朗，女，汉族，住xxxx。上述七被上诉人共同委托诉讼代理人：关岚键，男，汉族，住xxxxxxx。上诉人中山大学附属第一医院（下称中山一院）因与被上诉人徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初11205号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。中山一院上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人全部诉讼请求，本案诉讼费、鉴定费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决未考虑患者原发疾病的严重性，盲目采信鉴定结论，认定我方的责任比例过高。根据鉴定意见，胰腺癌术后生存5年的几率不足20%，由此可以看出患者所患疾病预后较差，而本案的死亡赔偿金按照15年计算，且按照最高责任40%来判定我方的过错，未考虑该疾病的特殊性及预后问题和存活几率等方面的因素，认定责任比例过高。同时，一审判决是根据医疗鉴定结论作出，但该结论存在严重瑕疵。鉴定意见认为我方应当根据患者的血压变化及早干预，发现患者术后大出血，但实际上术后病人的血压有一定程度的波动很常见，在较短的时间内不可能准确判断是大出血导致的，这是现有的医疗水平局限性所致，应当适当减轻我方的责任。二、一审判决采信证据违法，适用法律错误，以致错误作出患者死亡赔偿金按照城镇标准计算的事实认定。1.广州三新物业管理有限公司南洲花苑管理处出具的证明并非合法的居住证明，而且小区住户的居住、工作情况管理处不可能了解和调查登记，这不属于物业公司的备案或者服务范围，所以该证明内容没有真实性。2.本案患方的证明显然不符合对于城镇标准赔偿的相关要求，即居住一年以上并且有固定的收入来源。3.该证据是在一审辩论终结后提供的，不属于新证据。而且从证据的真实性分析，黄某在2013年9月3日死亡，物业管理公司在时隔两年后出具证明，时间空间长，而且也没有明确黄某在广州带孩子的终止时间，因此不可信。三、一审法院在计算医疗费时，未将患者治疗原发疾病的医疗费扣减，导致认定的医疗费过高。对方提供的医疗费票据、挂号费、购买药品的收据等都不应当计算在本案的损失中。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗答辩称，同意原审判决。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗起诉请求：1.中山一院赔偿以下损失的40%：医疗费11万元，丧葬费41433元，死亡赔偿金565264.5元，交通费5000元，误工费7715.17元，精神损害抚慰金30万元，鉴定费13800元；2.本案所有诉讼费用由中山一院承担。一审法院查明：黄某（1948年1月18日出生）与徐明系夫妻关系，二人生育了徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期以及徐月朗。双方认可的病历资料显示患者就诊过程如下：中山一院处的住院病历记载：黄某（女，65岁）因“身目黄染10天，发现壶腹部肿物1周”于2013年8月20日9：49入住介入放射病区。现病史：患者1月前自觉口苦、小便黄赤等症状，10天前出现身目黄染，2013年8月13日广东省第二人民医院MR检查提示：壶腹部结节状异常信号，壶腹癌可能性大，肝内外胆管扩张。实验室检查提示：总胆红素135.7umol/L，直接胆红素93.6umol/L，2013年8月16日广州医学院附属第一医院PET-CT检查提示：胰头壶腹部结节，胰头癌并胰管及肝内外胆管扩张。现患者为求进一步诊治入住我院。入院查体：T36.5℃，P60次/分，R20次/分，BP90/54mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，肝肾区无明显叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及气过水音，未闻及血管杂音。肛门直肠指检未见异常。初步诊断：梗阻性黄疸：壶腹癌？入院后予完善相关检查，对症、支持、护肝治疗，如有指征，行介入治疗。血常规：WBC5.13×109/L,HB122g/L,PLT260×109/L，生化：ALB41.7g/L,TB189.6umol/L,ALT72U/L,AST63U/L。8月22日患者于放射介入手术室行局麻下经皮肝穿刺肝内胆道造影及外引流术，注入造影剂见肝内胆管显影，肝内胆道有不同程度扩张，胆总管亦可见扩张改变，术程顺利，术后安返病房。8月23日查房，患者神清，未诉不适。8月24日实验室检查：ALB38.6g/L，TB166.7μmol/L，ALT64U/L，AST46U/L，患者症状较稳定，继续予以护肝、降黄及对症治疗。8月27日患者转肝胆外科，行病例讨论考虑胰头癌可能性大，尽快完善术前相关检查，限期行根治性/姑息性手术。8月29日上腹部CT平扫+增强+三维：1．胰头癌，肿瘤与十二指肠及肠系膜上静脉分界不清，未除外胰头旁及腹主动脉旁多发淋巴结转移；2．胰体尾部腺管扩张，胰尾部假性囊肿；3．肝总管引流术后，胆管系统充盈欠佳；4．肝脏增强扫描动脉期多处强化影，为早显表现；5．左肾囊肿。8月30日超声提示：胰头部病变，考虑Ca；胰尾部囊肿，胰管扩张；脂肪肝。9月1日术前小结，患者胰头癌诊断明确，具备手术治疗指征。9月2日9：45-16:00患者在气管内全麻下行胰十二指肠切除术，麻醉成功后，平卧位，中上腹部常规消毒及铺无菌巾，取右旁正中切口，长约25cm，逐层开腹探查：无逸气，无明显腹水。肝脏稍肿大，淤胆明显，右肝膈面可见PTCD管，全肝无肝硬化表现，未触及肿物。胆囊10×6×4cm，壁增厚，腔内未触及结石；胆总管直径1.5cm，管壁明显增厚，腔内未触及结石；胃十二指肠未见溃疡疤痕，胰头部及胰颈处可触及一约3×2.5cm肿物，质硬，活动度差，与周围固定；行Kocher切口，分离十二指肠降段、水平段，分离胰头后方至显露下腔静脉。于十二指肠水平段前方胰颈下缘找到肠系膜上静脉，在胰颈肿物与肠系膜上动、静脉之间间隙潜行探查，发现肠系膜上静脉外侧壁与肿物粘连，但能分离；可通过大弯钳，予棉绳经行潜行提吊；胰体质中，末触及明显质硬肿物。胰尾部可触及一囊性肿物，约2.5×2cm，活动度良好；肝十二指肠韧带可触及肿大淋巴结，质软。脾脏稍大，腹膜、盆腔未触及转移结节。术中诊断：胰头癌。决定行胰十二指肠切除术。解剖肝十二指肠韧带，分离胆囊管，离断，远断端双重结扎。分离胆囊动脉，离断，近断端双重结扎，电刀切开胆囊浆膜，浆膜下逐步剥离、切除胆囊，胆囊床予电凝止血。继续沿肠系膜上静脉前壁向上逐步分离至胰颈后下方并显露门静脉主干根部。于十二指肠上缘分离胆总管，靠胆囊管上方离断肝总管，近断端留作胆肠吻合用，远端结扎。清除肝十二指肠韧带肿大淋巴结，离断、结扎胃十二指肠动脉及胃右动脉，沿胆总管远段后方与门静脉主干前方的间隙向下分离，于胰颈后方与沿肠系膜上静脉向上分离处会合。自胃窦部开始分别沿胃大、小弯分离结扎胃大、小网膜至十二指肠，游离整个胃窦部，于胃体、胃窦交界处离断胃。于门静脉主干和肠系膜上静脉左前方靠近胰体侧离断胰颈部；胰腺断端两侧用1号丝线u型缝合。距Trietz韧带约15cm处离断空肠，远端空肠用4号丝线连续双层缝合关闭，离断Trietz韧带，将近段空肠经横结肠系膜根部送至右侧，沿肠系膜上静脉右侧缘及肠系膜上动脉边缘逐步分离胰腺钩突部，远断端1号丝线缝扎止血。至此整块切除胃窦部、十二指肠、胆总管中下段、胰头部及空肠上段。将远端空肠经横结肠系膜裂孔上提至横结肠上方，用5-OProlene线行空肠-胰腺侧端吻合（空肠粘膜-胰管粘膜吻合），外层用4-0Prolene线行浆肌层吻合。距胰肠吻合口5cm处行胆管-空肠端侧吻合，采用4-0Vicryl缝合后壁及前壁全层，吻合口直径约1.5cm。距胆肠吻合口45cm处行胃-空肠侧侧吻合（29号吻合器），用10cm切割缝合器关闭胃断端，吻合完毕检查吻合口通畅，无活动性出血。彻底检查手术野，温注射用水冲洗腹腔，未见活动性出血、漏胆，于胆肠吻合口及胰肠吻合口处喷洒生物蛋白胶并用大网膜覆盖，用Winslow孔处置胶管引流管一条，自腹壁另戳孔引出，清点器械、敷料无误后逐层关腹，手术完毕。术中出血约1000ml，输血浆400ml，术中生命体征尚平稳。术后予预防感染、抑酸、护肝、支持等治疗。手术护理记录及患者离室前核对单显示离室时间：4：20pm，术后病人送麻醉复苏室。19:30患者从复苏室返病房，返病房后心电监测提示血压60/40mmHg，HR140次/分，SpO285%,R18次/分。患者神志尚未清醒，呼之可睁眼。腹腔引流管引出80ml淡红色液体，请示上级医师考虑患者有低血容量休克，加快补液速度，并急查血常规，注意可能腹腔内出血情况。22:30抢救记录：医生指示继续补液观察，急查术后感染组合等，同时加快补液，患者血压逐渐升高至80/60mmHg，HR110次/分，SPO288%，测中心静脉压为3-4cmH2O。继续加快补液。患者血压逐渐降低，低至60/30mmHg，呼之不应，请示麻醉科二值，考虑患者麻醉药物代谢较慢，嘱停用镇痛泵。21:09接检验科危急值提示Hb46g/L，立即抽血复查急性术后感染组合，申请配输同型浓缩红细胞4U。于21:20开始实施抢救，予万汶扩容，阿托品、多巴胺、肾上腺素等血管活性物质升高血压，同时使用碳酸氢钠纠正酸中毒，患者血压继续下降至无法测得，自主心跳和呼吸消失，进行胸外按压，同时请麻醉科行气管插管，使用异丙肾上腺素、阿托品等药物同时输浓缩红细胞8U，患者自主心跳和呼吸逐渐恢复，血压逐渐升高，HR120次/分，R12次/分，SPO2：100%，BP98/60mmHg，继续输注同型浓缩红细胞4U，新鲜冰冻血浆400ml后急诊送手术室行剖腹探查术。（护理记录：9月2日19:30返回病房，血压低，血氧低，加快输液速度，予面罩吸氧，20:00P127次/分，R20次/分，BP80/60mmHg，SPO2：80%，CVP3-4cmH2O，予加快输液速度，急查生化、肝功能、肝酶、血常规，予以NS250ml+善宁0.6静脉滴注；20:30BP112/89mmHg,SPO288%;21:00BP60/30mmHg,SPO280%，呼之不应，予停用镇痛泵，查血气分析；21:09BP57/32mmHg，SPO289%，接检验科电话报危急值HB46g/L，告知医生，申请输红细胞；21:20SPO236%，血压测不出，予万汶500×2快速静脉滴注，21:40呼吸心脏骤停，21:45气管插管，22:40患者心跳恢复。）9月2日23：40-9月3日2：30患者在气管内麻下行剖腹探查术、腹腔出血止血术，开腹探查：腹腔内存在积血及血块，主要局限在上腹部，量约2500ml，肝脏表面，胆囊床、门静脉、肝总动脉、肝固有动脉及肝门区，以及胆肠吻合口、胰肠吻合口、胃肠吻合口未见出血灶；胃结肠韧带创缘可见两处系膜小动脉活动性出血，以5-0prolene缝线分别缝扎出血处，缝扎后动脉活动性出血停止。继续探查双侧膈下、肝肾隐窝、小肠系膜、结肠系膜、盆腔等腹腔区域，均未见明显活动性出血灶，手术野有较广泛的创面渗血，考虑为凝血机制障碍所致。术中出血200ml，输RBClOOOml，血浆1000ml。术后予去甲肾上腺素维持BP110-100/60-75mmHg,HR维持在110-120bpm，考虑患者存术后循环不稳定及麻醉未醒，术后予带气管插管转入SICU。转入时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径6mm，对光反射消失。T35℃，HR112bpm,BP67-102/51-60mmHg，予多巴胺7ug/kg/min。呼吸机辅助通气。胃管引流出约60ml暗红色液体，肝肾隐窝引流管引流出暗红色液体约400ml，胰肠吻合口引流管引流出暗红色液体约200ml,PTCD管1条，引流通畅，引流出黄绿色液体，约80ml，腹围87cm。转入后继续呼吸循环支持及脑复苏治疗，使用舒普深抗感染，积极止血及输血治疗，维持内环境稳定。9月3日3：35-5:15抢救记录：患者转入后血压逐渐下降至65/51mmHg，心率121次/分，即予加快补液速度，静脉泵入多巴胺(7ug/kg/min)升压，联系血库予输A型Rh(+)浓缩红细胞4u及冰冻血浆400ml，同时予白蛋白扩容等处理，观察至4：55血压仍维持在65/50mmHg左右，予静脉泵入去甲肾上腺素(2ug/kg/min)，处理后患者血压能维持在正常范围。目前患者腹腔引流管引流出较多暗红色血液，不排除腹腔继续出血可能，予积极止血及继续输血治疗，密切观察血压、血色素及腹围情况。9月3日8：45查房，患者仍未恢复自主呼吸，呼吸需要持续呼吸机辅助通气，需持续静脉泵注去甲肾上腺素7ug/kg/min，血压波动在89-92/60-71mmHg，心率波动在110-123次/分，CVP13cmH2O，仍腹胀，禁食，持续胃肠减压，腹围87cm。尿量50-120ml/hr。转入后至今晨6：00出入量情况：液体平衡正830ml。查体：全身皮肤及黏膜苍白湿冷，巩膜黄染，胃管引流出约80ml暗红色液体，肝肾隐窝引流管引流出暗红色液体600ml，胰肠吻合口引流管引流出暗红色液体约350ml，PTCD管引流出黄绿色液体约50ml。目前病情危重，预后差。10:30接到检验室电话报告危急值纤维蛋白原，进行输血、冷沉淀、补充纤维蛋白原。经抢救治疗后患者仍神志昏迷，无自主呼吸，低体温、凝血功能衰竭、酸中毒，血气分析监测示血红蛋白仍低考虑凝血功能衰竭致活动性出血可能性大，循环不稳定，给予大剂量升压药物维持血压，病情极度危重，向患者家属说明患者病情危重性、预后差随时出现呼吸心跳骤停等情况，患者家属要求办理出院回当地。出院诊断：1．胰头癌：胰尾假性囊肿；2．腹腔出血，失血性休克；3．呼吸心跳骤停；4．多器官功能衰竭（中枢、循环、呼吸、凝血功能、胃肠道）。9月6日病理诊断：（十二指肠-胰头）腺癌，中分化，癌组织浸润胰腺、胰腺周围脂肪组织及十二指肠壁全层，胃壁组织未见癌，切缘胰腺组织未见癌。2013年9月3日，黄某去世。诉讼中，法院通过法定程序委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗为此预付了鉴定费13800元。该中心对本医案分析如下：1．对黄某的死亡原因进行分析。因患者黄某死亡后未行尸检，病理学死因不明确，仅能根据提供的病历资料对其临床死亡原因进行分析，认为患者符合胰头癌术后并发腹腔大出血、失血性休克致多器官功能衰竭而死亡。2．关于医方对患者的诊疗行为。（1）手术适应证和手术操作：患者“身目黄染10天，发现壶腹部肿物1周”入院，外院PET-CT检查提示：胰头壶腹部结节，胰头癌并胰管及肝内外胆管扩张；入院后查胆红素水平升高，上腹部CT平扫+增强+三维检查提示胰头癌，超声提示：胰头部病变，考虑Ca。根据患者病史、临床表现及辅助检查，术前诊断梗阻性黄疸，胰头癌明确。手术切除是胰头癌有效的治疗方法，胰头十二指肠切除术(Whipple)是常用的胰头癌根治切除手术。经皮肝穿刺胆管内置管引流(PTCD)不仅可以造影帮助诊断，还可用于术前减轻黄疸的治疗。本例患者胰头癌诊断明确，有手术治疗适应证，入院后医方先予以PTCD治疗减轻黄疸，症状情况稳定，术前检查无手术禁忌证，予以行胰十二指肠切除术。因此，分析认为医方手术指征把握得当，手术时机恰当。根据手术记录记载，未见医方手术操作存在违反医疗常规和规范的行为，手术操作过程不存在医疗过错行为。（2）术后并发症的处理。胰十二指肠切除术属于重大手术，出血系该类手术的常见并发症之一，术后早期出血可发生于手术后数小时或数天，出血较多可短期内出现出血性休克。腹腔内大出血引起失血性休克，应紧急抢救，快速输血和输液，稳定血压，同时应紧急手术止血。9月2日9：45-16:00患者在气管内全麻下行胰十二指肠切除术，16:20离手术室（手术护理记录），随后送入麻醉复苏室，19:30患者从复苏室返病房，返病房后心电监测提示患者血压低，心率快，血氧低（BP60/40mmHg，HR140次/分，SpO285%，R18次/分），神志尚未清醒，呼之可睁眼。返回病房时患者即已经处于低血压，休克状态。该手术为重大手术，术后患者应在监护室严密观察。根据麻醉记录记载，患者在复苏室就已经出现血压降低趋势，如17:00以后血压一度由110/70mmHg降至80/45mmHg左右，出室血压95/60mmHg左右（对应麻醉记录单时间18:45），回到病房后血压低至60/40mmHg，心率显著增快达140次/分，提示患者在复苏室至返回病房期间，病情已经出现变化，但是现有资料表明医方并未引起足够注意，故未能早期干预。19:30患者返回病房，出现血压、血氧低，医方考虑患者有低血容量休克，注意可能腹腔内出血，予以加快补液，但是处理上仍然不积极。19:30-21:20期间抗休克措施只有加快补液，而血压也不能有效维持，21:00降至60/30mmHg，患者呼之不应，21:09BP57/32mmHg，21:20血压测不出，血氧降至36%。抢救记录记载“21:20开始实施抢救，予万汶扩容，阿托品、多巴胺、肾上腺素等血管活性物质升高血压，同时使用碳酸氢钠纠正酸中毒……”，至21:40患者出现了呼吸心跳骤停。在发现患者休克时，急查血常规（护理记录、临时医嘱），结果回报血红蛋白低至46g/L，予以申请输红细胞。上述资料表明医方对患者术后出血的病情关注不足，在经过扩容抗休克治疗效果不明显时，没有积极考虑原因，没有在尽早一些的时间考虑手术探查止血，造成手术时间有所延误，存在医疗过错行为。3．关于医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系。胰腺癌是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。胰腺癌由于转移早，发现晚，手术切除率低，手术后远期疗效不满意，术后5年生存率不足20%，预后差。胰十二指肠切除术为治疗胰腺癌的常用手术方法，但因该手术为重大手术，手术操作复杂，创伤大，吻合口多，手术时间长，出血多，故手术风险高，术后并发症多，病死率高，出血是最常见手术并发症之一，也是手术死亡的主要原因之一。本例患者在术后发生腹腔大出血属于胰十二指肠切除术的常见手术并发症，目前临床上尚难以完全避免该并发症的发生，患者患胰头癌，有手术治疗适应证，因治疗疾病的需要不得不承担手术并发症的高风险，本例发生的并发症系致死的直接原因。但该并发症的发生与高度恶性肿瘤的性质，与肿瘤组织对周围组织浸润和转移的程度，与肿瘤组织易发出血等都存在关联，是导致手术并发症发生率高的因素。加之患者老年，机体对大手术创伤的反应及代偿能力弱，抵抗能力相对差，也会对救治效果产生一定影响。因此，患者自身疾病的严重性，因病而承担的手术并发症的风险，以及身体素质因素与死亡后果存在因果关系，是导致死亡的主要因素。医方在对患者诊疗过程中，对术后出现的并发症--休克，在反复扩容抗休克效果不理想的情况下，在救治方法措施上存在局限性，没有尽早一些的时间考虑手术探查止血的措施，存在过错，该过错对救治效果亦产生影响，是导致病人死亡的另一参与因素。结合病人的整体情况分析，认为医方的过错在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素。参照广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的规定，次要因素指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为2l%-40%。根据当前该医院的医疗救治水准，建议参与度拟为40%。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗对上述鉴定报告没有异议。中山一院对上述鉴定报告发表如下质证意见：第一、鉴定书第9页第3段第10行记载，“在复苏室至返回病房期间，病情已经出现变化，但是现有资料表明医方并未引起足够注意，故未能早期干预。”我方认为这个意见对医方要求过高，因为术后的病人血压出现一定波动是很常见的，在这么早期的时候不可能准确判断是大出血导致的。第二、上述鉴定结论仅仅是民事诉讼证据的一种，鉴定机构依照广东省高级人民法院的指导意见作出次要责任的意见就已足够，没有权力给本案作出准确的责任认定。最终的责任认定应当是法官的权限和职责所在。诉讼中，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗为证明其诉讼请求，提交了以下证据：1.医疗费发票一份，出具日期为2013年9月6日，金额为91524.89元。2.中山一院在2013年8月20日出具的挂号费单据，金额为4元。3.中山一大药房在2013年9月3日出具的零售小票，金额为2394元。4.中山一院出具的膳食缴费完结单，证明黄某2013年8月20日至9月3日期间支付膳食费26.5元。5.广州医科大学附属第一医院在2017年4月27日出具的医疗费发票一张，金额为500元，证明因本案鉴定需要，打印影像学资料而产生的费用。6.广州三新物业管理有限公司南洲花苑管理处于2015年3月19日出具的一份《证明》，证明徐凰期是南洲花苑燕安二街478号A7乙707房的业主，黄某自2010年6月起在此为其带小孩。7.徐健松与案外人在2008年9月1日签订的《租赁合同》（合同期限为2008年9月1日至2012年12月31日），厂房租赁押金收据，徐健松代表广州市丰盛汽车维修服务有限公司海珠分公司与广州汇十惠汽车商务有限公司签订的《车务合作协议》（合作期间为2016年2月29日至2019年2月28日），证明徐健松的收入情况。中山一院对证据1中的费用予以认可。证据2中的费用与本案无关，因为本案侵权行为发生在2013年9月2日。对证据3不予认可，并非合法的发票，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗也没有提交相关联的材料予以佐证该笔支出。证据4中的膳食费发生在8月20日至9月3日期间，而本案医方的过错行为发生在9月2日，而且受害人很快就死亡了，之后不可能再继续产生膳食费，因此该费用与本案无关。对证据5的费用不予确认，与本案无关。对证据6的真实性无法确认，如果黄某在本市居住，理应办理暂住证或者居住证，物业公司不可能知道一个外地人在小区的居住情况。该证明早在2015年就已经出具，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗直到2018年才提交，早已超过了举证期限。证据7的真实性由法院审核，但已超过了举证期限，上述证据也不能证明患者家属中有三人从事汽车修理工作。法律规定的误工费仅是指受害人本人的误工费，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗因处理丧葬事宜产生的费用和损失应计算在丧葬费里面。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，法院依照法定程序委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，鉴定材料经过双方质证确认，双方对鉴定程序的合法性均未提出异议。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗认可该鉴定中心出具的司法鉴定意见书，主张中山一院应承担40%的赔偿责任。中山一院虽然不认可40%的参与度，但对其承担次要责任并未提出明确的反驳意见。虽然术后出血是常见的并发症之一，但中山一院术后对这一常发性的并发症并未足够重视，在反复扩容抗休克效果不理想的情况下，仍然未尽早手术探查止血，延误了对患者的治疗。综合考虑患者自身疾病的严重性、身体素质和医疗本身的风险等因素，由中山一院对患者的死亡承担40%的赔偿责任，与中山一院医疗行为的过错程度相当。对于徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗的各项具体诉求，作如下分析：1.医疗费。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗诉请的医疗费91524.89元有其提供的发票为证，中山一院对此无异议。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗主张的挂号费4元和购买人血白蛋白等产生的费用2394元，均有票据为证，虽然后者仅为零售小票，但亦为民事诉讼证据之一，具有相应的证明效力，法律并未规定必须提供发票佐证，故对该两笔费用亦予以确认。2.丧葬费。丧葬费应按照受诉法院所在地区上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。广东省2016年国有单位在岗职工年均工资为82866元，故本案丧葬费应为41433元（计算方式：82866元÷2）。3.死亡赔偿金。广州三新物业管理有限公司南洲花苑管理处出具的一份《证明》显示患者黄某自2010年6月起在本市为居住，为子女照看小孩，自去世之日起已在本市连续居住3年左右。虽然子女并未实际支付报酬，但患者黄某提供的是具有可获得报酬性质的劳务，因此，患者的死亡赔偿金应当按照城镇标准计算。患者黄某于1948年1月18日出生，2013年9月3日去世，去世时已年满65周岁，其死亡赔偿金计算年限应为15年。按照2016年本省城镇居民人均可支配收入37684.3元计算，本案死亡赔偿金应为565264.5元（计算方式：37684.3元/年×15年）。4.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，根据患者的就诊天数和本地区公共交通工具的价格水平，酌定交通费为1000元。5.误工费。误工费应当按照收入实际减少情况计算。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗提供的租赁合同（合同期限为2008年9月1日至2012年12月31日）以及《车务合作协议》（合作期间为2016年2月29日至2019年2月28日）等证据显示的合同期限与患者住院时间不重合，且上述证据也不能证明其收入减少情况，故对误工费不予支持。6.鉴定费。中山一院对徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗诉请的鉴定费13800元并未提出异议，予以确认。另外，在本案鉴定过程中，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗应鉴定机构要求前往广州医科大学附属第一医院打印患者的影像学资料，并产生费用500元，该笔款项同样属于与本案相关的损失，应当予以认定。7.精神损害抚慰金。本案患者在接受中山一院的诊疗之后死亡，给作为近亲属的徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗带来了严重的精神伤害，但徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗诉请的精神损害抚慰金金额过高，综合考虑中山一院的过错程度、本案损害后果以及本地区经济发展水平等因素，酌定精神损害抚慰金为4万元。上述第1-6项损失合计为715920.39元，中山一院应按照40%的比例赔偿徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗286368.16元，加上精神损害抚慰金4万元，中山一院应赔偿徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗326368.16元。据此，一审法院于2018年4月19日作出如下判决：一、中山一院应于该判决发生法律效力之日起十日内赔偿徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗326368.16元。二、驳回徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗其他诉讼请求。本案受理费2558.83元，由徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗负担558.83元，中山一院负担2000元。二审时，中山一院补充提交：2013年9月2日至3日的个人账务结构明细和住院费用分类明细表，拟证明这两天所产生的费用中只有29314.81元与本案有关联。徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗质证称该证据不属新证据，该费用之高正好可以证明医方的过错导致患者死亡。另外，庭询时徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗确认黄某在为子女带孩子之前务农。另查明，一审时，中山一院提供的住院病案首页显示，黄某登记的职业是农民。2018年3月8日一审庭审时，法庭询问中山一院对患方的各项诉求有何意见，中山一院称其只看到一张票据91524.89元，对该费用认可；对死亡赔偿金的计算基数有异议，应按农村标准计算，计算年限由法院审查。二审时，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗称中山一院对其提交的医疗票据进行了确认，该确认已经包括了关联性的确认。本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，本院予以确认。本院认为，本案中，双方当事人对丧葬费、交通费、误工费、精神损害抚慰金及鉴定费、打印费等的数额均无提出异议，视为服判，本院予以确认。本案二审的争议焦点是中山一院应当承担责任的比例以及医疗费、死亡赔偿金的数额问题。关于中山一院应当承担的责任比例问题。本案中，根据双方的申请，法院委托南方医科大学司法鉴定中心就中山一院对黄某的医疗行为是否存在过错，如有过错，其过错与黄某的死亡是否存在因果关系及过错参与程度等进行鉴定。该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且双方对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,对该司法鉴定意见书的真实性、合法性亦均认可，加之双方均未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故一审法院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法、结论依法有效并无不当，本院予以确认。黄某因病于2013年8月20日入中山一院诊治，经相关检查诊断为胰头癌等，其诊断、手术治疗指征明确，手术操作正确。但因黄某所做的胰十二指肠切除术最常见并发症之一即是术后出血，而黄某在术后返回并病房时已经处于低血压和休克状态，从患者的病历资料及鉴定意见可见，对于上述异常情况中山一院并未尽到高度谨慎的注意义务、未进行针对性的进一步检查和采取措施，耽误了患者的有效治疗，而致患者损害后果的发生。本院认为，要达到手术的真正治疗效果，在手术结束后对患者的认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节，因此中山一院上诉主张应驳回对方的全部诉求，本院不予支持。关于医疗费问题。黄某在中山一院治疗期间的医疗费是其治疗疾病所必需支出的费用，中山一院对黄某的诊疗行为存在不足，是导致黄某死亡的参与因素之一。因此一审法院判决中山一院对黄某的医疗费按比例承担赔偿责任并无不当，本院予以维持。关于死亡赔偿金的计算问题。为证明黄某在本市居住生活一年以上，徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗提供了小区管理处的证明，但管理处为物业管理单位，其依法是对房屋及配套的设施设备和相关场地进行维修、养护、管理，以及维护物业管理区域内的环境卫生和相关秩序的活动，并不具有外来人口管理的职责和权限，而且该证明出具时间距离黄某死亡时间较长，且没有其他证据可以佐证，因此本院对该证据不予采信。因徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗无充足证据足以证明其主张，故本院采纳中山一院的上诉主张，对死亡赔偿金按照农村标准计算，应为217683元（14512.2元/年×15年）。一审法院认定事实有误，本院予以纠正。因此，本案徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗的损失合计为368338.89元（91524.89+4+2394+41433+217683+1000+13800+500），中山一院应按照40%的比例赔偿147336元，加上精神损害抚慰金40000元，中山一院应赔偿合计为187336元。综上所述，中山一院的上诉理由部分成立，本院就其合理部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初11205号民事判决第二项；二、变更广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初11205号民事判决第一项为：中山大学附属第一医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗187336元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费2586元，由徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗负担1425元，中山大学附属第一医院负担1161元。二审受理费2132元，由徐明、徐元苡、徐椿权、徐健松、徐月芝、徐凰期、徐月朗负担908元，中山大学附属第一医院负担1224元。本判决为终审判决。审判长  崔利平审判员  年 亚审判员  乔 营二〇一九年三月二十一日书记员  朱鹏程