浙江省义乌市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0782民初24934号 原告：王平，女，1985年11月8日出生，汉族，户籍地江西省乐平市，现住浙江省义乌市。 委托诉讼代理人：丁亚红，浙江红太阳律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司义乌分公司，住所地浙江省义乌市江滨中路358号。 负责人：楼琦辉，总经理。 委托诉讼代理人：张国华，浙江凌凯律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张珮珊，浙江凌凯律师事务所实习律师。 原告王平诉被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司（以下简称“人寿保险义乌公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年12月21日受理后，依法由审判员黄晓青适用简易程序独任审判，于2019年1月10日公开开庭进行了审理。原告王平的委托诉讼代理人丁亚红与被告人寿保险义乌公司的委托诉讼代理人张国华、张珮珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年10月29日，义乌市江东街道大元村民委员会为其旧村改造建房户向被告投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（保险金额为100000元/人）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额为20000元/人），保险期限为2013年10月29日至2018年10月28日。2017年，原告与其丈夫叶广乐承包了大元村村民吴绍龙户的贴墙砖工作。2017年6月2日，原告在施工时意外摔伤，随后被送往义乌市中心医院救治。原告出院后经鉴定，其因本次事故致脾破裂行脾切除手术，构成人体损伤八级残疾；肝破裂行肝修补术，构成人体损伤十级残疾；右侧第1肋、左侧第3-11肋骨折，构成人体损伤十级残疾；左侧髂骨、耻骨、坐骨、髋臼及耻骨联合多发骨折致骨盆畸形愈合，构成人体损伤十级残疾。事故发生后，原告与吴绍龙达成调解协议。2018年5月24日，原告向被告申请理赔，被告仅赔付了医疗保险金20000元，但以原告伤情未达到意外伤害保险中的赔付标准为由，拒赔残疾保险金。原告认为，根据被告提供的《国寿建筑工程团体意外伤害保险》条款第五条第二项约定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。”现因上述《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经被中国保监会2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止，根据相关法律规定及新版的《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》条款中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的赔付标准，被告应向原告赔付残疾保险金60000元（100000元*30%+100000元*10%+100000元*10%+100000元*10%）。故请求判令：被告支付原告残疾保险金人民币60000元并承担本案诉讼费用。 被告辩称：原告诉请的投保情况及受伤致残情况属实，根据被告与大元村民委员会签订的保险合同约定，原告的伤残等级未能达到理赔条件。即使按照原告要求根据新的保险条款理赔，原告也只能获赔八级残疾的保险金即30000元，而不是60000元。综上，请求驳回原告诉请。 为证明其主张，原告向本院提交如下证据： 1、人民调解协议书、义乌市江东街道大元村民委员会证明复印件及理赔核定通知书复印件各一份，证明原告在给大元村村民吴绍龙户建筑物施工时意外摔伤致残，以及原告系被保险人的事实。 2、鉴定意见书一份，证明原告的伤残等级。 3、录音文件（含光盘）一份，证明义乌市江东街道大元村民委员会向被告投保的险种、保险金额及保险期限等事实。 4、《国寿建筑工程团体意外伤害保险》条款一份及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》打印件一份，《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》条款一份及其附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，以及《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项通知》打印件一份（来源于中国保监会官网），证明根据新旧两份保险条款及有关法律规定，被告应向原告支付60000元残疾保险金。 被告质证认为：对证据1中协议书真实性无异议，但与本案无关；对证明的真实性有异议，但大元村民委员会在被告处的投保情况属实；对理赔核定通知书无异议。对证据2、3无异议。对证据4新、旧保险条款的真实性无异议，但旧版条款的理赔条件是达到七级残疾才能获赔，新版条款虽降低了获赔的残疾等级，但规定如有多处伤残不可以叠加，只对最重的一处伤残予以理赔；对中国保监会所发通知的真实性有异议，该通知第五条规定新条款于2014年1月1日起实行，而本案合同是2013年10月28日达成的，10月29日生效的。 为证明其辩解，被告向本院提交如下证据：投保单复印件、投保声明书复印件及送达回执复印件各一份，证明被告与大元村民委员会于2013年10月28日签订保险合同，合同明确约定适用旧版保险条款，且大元村民委员会已经收到被告交付的投保单及保险条款。 原告质证认为：对该证据的三性均认可，但对证明目的有异议，被告提供的证据只能证明应当适用旧版条款中的有效部分。 本院认证如下：经综合分析原、被告的质证意见，本院对双方所举证据的真实性均予确认。 经审理查明：原告所诉投保情况及原告在保险期间内因意外摔伤而致多处残疾事实，与本院查明事实一致。 另查明，中国保险监督管理委员会（以下均简称“中国保监会”）于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知规定：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。” 本院认为，本案争议焦点为原告向被告申请理赔意外伤害残疾保险金，应当适用《国寿建筑工程团体意外伤害保险》条款（以下均简称“旧版条款”）还是《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》条款（以下均简称“2013版条款”），还是将二者中有利于原告理赔的部分结合适用？本院认为应当适用2013版条款，被告应向原告支付残疾保险金人民币100000元*30%=30000元。理由如下：首先，上述两个版本保险条款的区别就在于第五条关于保险责任的约定。旧版条款第五条约定：“在本合同保险期间内，被保险人因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例高一项的残疾保险金。三、……。”而根据所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，人身保险残疾程度仅划分为一至七级，其中第七级残疾的保险金对应给付比例为10%。而2013版条款第五条约定：“在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级，并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。三、……。”根据所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，人身保险伤残程度划分为一至十级，与伤残程度相对应的保险金给付比例也分为十档，其中伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级对应的为10%，每级相差10%。通过比较可见，2013版条款关于伤残程度划分与保险金给付比例的设置，明显比旧版条款更科学更公平，并且根据中国保监会的要求，旧版条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已于2013年6月4日被废止，且中国保监会还要求各保险公司于2013年12月31日前完成“伤残程度与保险金给付比例”保险条款的重新备案和更换工作。而本案保险合同签订时间为2013年10月28日，生效时间为10月29日，保险期限为2013年10月29日至2018年10月28日，原告发生保险事故时间为2017年6月2日，故尽管被告与投保人在保险合同签订时约定适用已被废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但鉴于上述中国保监会的要求以及从公平角度考量，本案应当适用2013版条款。其次，关于原告要求结合适用两个版本的保险条款，确定残疾赔偿金为60000元的诉请；本院认为两个版本中保险条款第五条第二项关于伤残保险责任的约定，虽然从形式上看，分为上下两段，但从内在逻辑来看，只能作为一个有机整体适用，而不能向原告所说的将两者结合适用，否则会出现被保险人因同一意外伤害造成十处十级伤残（伤残程度划分中的最低等级），却能获赔跟身故等同的保险金的荒谬结果，明显不公平；故本院不予支持。综上，原告诉请中的合法合理部分，本院予以支持，其余部分应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司于本判决生效后十日内支付原告王平保险金人民币30000元。 二、驳回原告王平的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费650元（已减半），由原、被告各负担325元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 黄晓青 二〇一九年三月十二日 法官助理黄欢 代书记员 蒋向星