湖南省郴州市苏仙区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）湘1003民初609号 原告：李选民，女，1954年9月12日出生，汉族，住郴州市北湖区燕泉南路3号6栋504房。身份证号码：432801195409121049。 原告：李新社，女，1956年2月1日出生，汉族，住郴州市苏仙区苏仙北路40号58栋407房，身份证号码：432801195602012047。 原告：李新侬，男，1961年11月24日出生，汉族，住郴州市苏园西路苏园宾馆2栋1单元302房，身份证号码：432801196111241034。 原告：李新军，男，1970年1月28日出生，汉族，住郴州市北湖区体育路2号203房。 被告：郴州市中医医院，住所地：郴州市青年大道503号。 法定代表人：谢天喜，该院院长。 委托诉讼代理人：袁莉芳，湖南奋斗者律师事务所律师。 原告李选民、李新社、李新侬、李新军与被告郴州市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月24日受理后，依法适用普通程序，于2018年6月11日、2019年3月4日公开开庭进行了审理。原告李选民、李新社、李新侬、李新军，被告郴州市中医医院的委托诉讼代理人袁莉芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告李选民、李新社、李新侬、李新军向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔礼道歉；2、判令被告赔偿242217.58元（明细数另附）；3、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告的母亲刘淑泉，2017年3月27日经湘南学院附属医院确诊左上颌牙龈鳞状细胞癌，同年9月18日第三次入住郴州市中医医院肿瘤科保守治疗，10月1日下午17时30分左右，病人诉胸闷气促及时告之值班医师诊断病情，给予病人吸氧、输液，治疗后病人仍胸闷、气促、咯粉红色痰，并呕吐，22时50分左右，症状加重，陪人向医师报告，科室以病人急性左心衰于10月2日00:10分转ICU，14时30分左右老人去逝。被告诊疗存在过错：1、2017年9月18日16时入院记录中，主诉栏记录口腔溃疡反复1年余发现牙龈鳞癌5月，胸闷2天，现病史栏记载见咳嗽、咳痰，声音嘶哑，无胸闷气促，病情记录自相矛盾；2、2017年10月1日17时30分，病人自诉胸闷、气促，医院未立即采取措施，未做床旁常规心电图，未做任何与疾病症状相对应的医疗检查；3、2017年10月1日，长期医嘱单上记录22时47分-23时40分期间使用心电监测Q1小时，但是陪同亲属并未见使用该仪器，医嘱单造假；4、2017年10月1日17时40分始至23时40分临时、长期医嘱单医生签名处本是值班医生樊育文接诊、开医嘱，签名却署名何肖榕与事实不符，严重违反医疗事故处理条例第五条；5、ICU、AQACHBII评分记录中病人年龄82岁写成47岁，严重失误；6、没有会诊；7、2017年10月1日20时用钠、钾、镁、钙、葡萄粮注射液500ml（注电话咨询药厂回复独立用）内加10%氯化钠30ml、10%氯化钾lg、静脉滴注，浓氯化钠注射液和氯化钾注射液违反了禁忌，老人在2017年9月20日09:51化验单数据中表明存在氯化钾注射液说明书禁忌中的第2项，10月2日01:08化验单数据中表明存在氯化钠注射液说明书禁忌中的第1、3项病症，输液时不考虑老年人心、肾功能是否好，输液无依据用药，造成不可挽回的后果；8、2017年10月1日22时48分，临时医嘱单5%葡萄糖注射液10ml+乙酰毛花苷注射液0.4mg静脉注射，诊断不明情况下使用强心剂，加剧病人心脏负担，迅速引发心衰、肾衰。综上所述，由于被告方医务人员违反了医疗法律、法规、诊治程序和诊疗常规，用药不当，严重失职，原告认为被告应为此承担医疗事故责任，根据《中华人民共和国民法通则》及《医疗事故处理条例》之有关规定，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉讼请求。 被告郴州市中医医院辩称，一、原告之母刘淑泉老人的死亡系因病情恶化所致，与被告的治疗行为没有因果关系。原告之母刘淑泉83岁，入院时主诉其因口腔溃疡反复1年余，2017年3月27日经湘南学院附属医院确认为中分化鳞状细胞癌，建议患者行手术或放疗，家属考虑风险，于2017年4月6日来被告处作保守治疗，病情好转出院。于同年7月12日再次入院，对症处理后患者要求回家休养。9月16日因患者突然出现呕吐、胸闷，再次入院治疗。入院时诊断为：牙龈癌；冠心病；中度贫血。医生对其予抗肿瘤、补液及对症支持治疗，中药辨证施治。10月1日因心衰转入ICU，予抗心衰、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克、机械通气等对症支持治疗，患者仍进行性加重，至2017年10月2日14:28日突发心跳呼吸骤停，经抢救至15:47时，抢救无效，宣布临床死亡。众所周知，癌症是死亡率极高的疾病，加之患者年事己高、身体很弱、患病期长等因素，各原告对患者刘淑泉的病情及后续结果应该非常清楚，故对于湘南学院附属医院提出的手术和化疗方案没有采钠，而选择到被告肿瘤科进行保守治疗。而一般进行保守治疗方案，通俗的意义来讲，治疗目的也只在于减轻患者的痛苦，延长患者死亡的期限。而从刘淑泉住院的历程来看，2017年9月16日的入院已经是其病情又进一步恶化的结果，10月1日转入ICU时，其病情已是难以再控制，最终才导致其死亡的结果。因此，其死亡与被告的治疗行为没有因果关系。二、原告在其诉状中所称被告存在过错的理由均不能成立。原告在诉状中罗列了8项其认为的过错行为，具体回复如下：第1项，病历记录中的“主诉”是指疾病持续的时间，“现症见”是指入院当时症状，故其主诉口腔溃疡反复1年余，发现牙龈癌5个月，胸闷2天，与现病史中现症见无胸闷气促，并无矛盾。第2项，医生判断心力衰竭的诊断标准有多样性，具有两项或一项主要临床症状即可诊断，故心电图并不是主要诊断标准，也不是必然的诊断途径，而是以临床症状为主要依据。第3项完全不属实，根据护理记录单记录，有心电监护记录并有具体数据体现。第4项，当时值班医生樊育文发现患者病情变化，已及时电话告知管床医生何肖榕，并通知单卫兵主任，单主任及时到场参与抢救，期间为尽快处理病情，樊育文医生使用挂线上的管床医生代码开写医嘱，此行为虽然存在书写电子病历不规范的问题，但是并不存在造假，也并非造成病情进展原因。第5项：在ICU、APACHBII评分记录中病人年龄错误，系在使用病历模版时未认真进行核实，填写的是当时患者家属的年龄，该错误是书写电子病历不规范，但是与对患者的诊疗有过错之间无因果关系。第6项，会诊并不是医生诊断的必经方式，当时患者病情发生变化，值班医生及时请科主任到场，并及时与ICU电话联系，经ICU、患者家属同意，己及时转ICU治疗，此处理行为符合医生诊疗规范。第7项，(1)根据2015年2月13日最新修改的关于钠钾镁钙葡萄糖注射液说明书中，其成分为：本品为复方制剂，每lOOOml中含氯化钾为0.30g，那么，500ml中含氯化钾为0.15g，其中再加入10%氯化钾lOml、其浓度不超标，属规范用药。在药物说明书中关于药物相互作用说明中，未说明能否与氯化钾配伍，且患者补钾、补钠后，查电解质，依然是低钠低钾血症，有化验结果为证，因此说补钠补钾是合理治疗范围。第8项，2017年10月1日22：50左右，患者胸闷气促，咯粉红色痰，心率151次／分，血压152/98mmHg，考虑急性左心衰，紧急使用毛花苷注射液静脉注射强心治疗用，并无加重心衰、肾衰因素，也无相应禁忌症，属合理用药。综上，被告对患者刘淑泉的诊疗行为没有任何的过错，为此被告特向贵院申请司法鉴定，对于原告所称的过错进行鉴定，由第三方专业机构来还被告一个清白。三、原告所提出的242217.58元赔偿请求无事实和法律依据，依法应当予以驳回。患者刘淑泉的死亡系因其自身恶性疾病所致，与被告无因果关系，故，对于原告所提出的死亡赔偿金、精神损害赔偿、丧葬费、营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、医疗费等共计242217.58元的赔偿请求，答辩人认为其请求与事实不符，依法不应当支持。综上所述，被告请求人民法院本着公平、公正的原则，查清本案事实，依法驳回原告的诉讼请求。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院根据被告的申请依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心就被告的诊疗行为是否有过错、损害结果与诊疗过错之间的因果关系及参与程度进行司法鉴定。根据原、被告举证、质证和当庭陈述，本院确认如下事实： 原告的母亲刘淑泉（出生于1934年9月12日）于2017年3月27日经湘南学院附属医院确诊为左上颌牙龈鳞状细胞癌，2017年4月6日至6月22日、7月11日至9月15日，刘淑泉两次到被告处住院治疗，被告经入院检查，予以抗仲瘤、补液及对症支持治疗、中医辨证施治。2017年9月18日刘淑泉第三次入院治疗，入院记录：患者：刘淑泉，女，82岁，主诉“口腔溃疡反复1年余，发现牙龈鳞癌5月，胸闷2天”收入院。现症见：咳嗽、咳痰，声音嘶哑，无胸闷气促，无畏寒、发热，食钠、睡眠可，二便调，近期体重无明显减轻。初步诊断：1、左上颌牙龈中分化鳞癌；2、冠心病心功能2级；3、中度贫血。诊疗计划：1、肿瘤内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食：2、注意休息，避风寒，忌生冷辛辣；3、完善相关入院检查，如血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、复查CT等；4、西医予以香丹活血、康艾针提高免疫力相关对症支持治疗等。2017年10月01日17：50刘淑泉诉胸闷气促，咯痰量多，乏力，进食差，无发热。医生予以氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺营养支持，钠钾镁钙葡萄糖静滴补液等对症支持治疗。10月1日23:35，刘淑泉诉胸痛、胸闷，考虑急性心衰发作，医生建议转入ICU治疗。10月2日14：28时刘淑泉突发心跳呼吸聚停，抢救无效，宣布临床死亡。诉讼中，本院委托湖南省湘雅司法鉴定中心就被告在对刘淑泉的诊疗中是否存在医疗过错，医疗过错与刘淑泉死亡的因果关系及参与度进行鉴定，2019年2月19日，该鉴定中心作出湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y137号司法鉴定意见书，鉴定分析说明：审阅送检文证资料，我中心召开医患双方听证会，听取双方陈述意见，我中心鉴定人咨询有关问题，请有关医疗专家会诊并查阅有关教科书及医学文献等，鉴定人讨论后有如下分析意见：1、诊疗经过：2017年9月18日刘淑泉因“口腔溃疡反复1年余，发现牙龈鳞癌5月，胸闷2天”入郴州市中医医院（简称医方）治疗，入院诊断为左上颌牙龈中分化鳞癌，冠心病心功能2级，中度贫血。予以完善相关检查及对症支持治疗，10月1日患者诉胸闷气促，咯痰量多，当晚转入ICU治疗，诊断为冠心病心功能Ⅳ级、左上颌牙龈中分化鳞癌、中度贫血、肺部感染，lO月2日经抢救无效死亡。2、心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力以及液体潴留（肺淤血和外周水肿），心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。老年人心力衰竭有较高的发病率和病死率。老年心力衰竭最常见的原因为冠心病，临床上左心衰竭较为常见，临床上常检测BNP、NT-proBNP、超声心动图计算左室射血分数和胸片等评估心力衰竭的程度。3、本例患者为高龄肿瘤患者，有冠心病史，入院辅助检查存在中度贫血、低蛋白血症、肾功能损害及心肌损害，病情较重，入院后医方未及时下达病重（危）通知，医方未尽到充分告知义务。4、2017年7月ll日-9月15日患者在医方住院治疗，9月18日患者因病情加重伴胸闷2天入院，伴咳嗽咳痰，医方予以了常规检查，但未根据患者新出现症状，对患者进行针对性检查（如胸片、心脏超声等），以全面评估患者病情；且入院后针对患者中度贫血、低蛋白血症采取营养支持力度不够；9月26日患者出现下肢水肿，医方对病情变化未予重视，未分析下肢水肿原因，未请心内科进行会诊指导诊治；护理记录单中从9月18日入院至10月1日间未见生命体征及病情变化观察的相关护理记录，医方未定期密切观察病情，违反护理常规存在过错。5、2017年10月1日医方使用钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml+100氯化钠注射液30ml+10%氯化钾注射液1g静滴，钠钾镁钙葡萄糖注射液为含钠注射液，使用时再加入氯化钠，对于心功能不全患者，输入过多含钠液体可加重心脏负担，医方用药不规范存在过错。综上所述，本例患者为老年肿瘤患者，卧床，呕吐，进食差，逐渐出现下肢浮肿，胸闷气促，医方在对刘淑泉诊治过程中主要存在对病情变化未予重视，未采取积极有效的诊疗措施，违反护理常规及未尽到充分告知义务等过错，上述过错与刘淑泉死亡存在一定因果关系，鉴于患者为高龄并恶性肿瘤患者，建议医方过错参与度为轻微原因力。鉴定意见：郴州市中医医院对刘淑泉的诊治过程中存在过错，该过错与刘淑泉死亡存在一定因果关系，建议医方过错参与度为轻微原因力。 本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据原告诉请和原告诉辩意见，本案争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错，损害后果与过错之间的因果关系及其参与程度。本案中，湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心（2018）临鉴字第Y137号司法鉴定意见书，分析认定，被告在对刘淑泉诊治过程中主要存在对病情变化未予重视，未采取积极有效的诊疗措施，违反护理常规及未尽到充分告知义务等过错，上述过错与刘淑泉死亡存在一定因果关系，鉴于患者为高龄并恶性肿瘤，建议过错参与度为轻微原因力。原、被告对鉴定结论质证后均无异议，本院亦予以采信。刘淑泉死亡赔偿金按2017年度湖南省城镇居民人均可支配收入计算5年计169740元，丧葬费按2017年度湖南省职工月平均工资计算六个月计33000元，医疗费892.98元，营养费420元（30元×14在），住院伙食补助费1400元（100元×14天），护理费1400元（100元×14天），误工费1104.50元（2366.77元÷30天×14天），交通费500元，精神损害抚慰金考虑原告的人数、被告诊疗过错程度等因素酌定50000元，以上共计258457.48元，由被告承担30%的过错赔偿责任。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下： 一、原告李选民、李新社、李新侬、李新军诉请的死亡赔偿金169740元、丧葬费33000元、医疗费892.98元、营养费420元、住院伙食补助费1400元、护理费1400元、误工费1104.50元、交通费500元、精神损害抚慰金50000元，共计258457.48元，由被告郴州市中医医院承担30%的赔偿责任计77537.24元，限被告郴州市中医医院于本判决生效后三日内履行； 二、驳回原告李选民、李新社、李新侬、李新军的其他诉讼请求。 如果被告郴州市中医医院未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费4933.26元，由原告李选民、李新社、李新侬、李新军共同负担3453.28元，被告郴州市中医医院负担1479.98元，鉴定费6500元，由被告郴州市中医医院负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。 审 判 长  莫卫民 人民陪审员  胡贵成 人民陪审员  曹 志 二〇一九年三月二十二日 法官 助理  (兼) 书 记 员  刘 阳 附本案适用法律条文： 《中华人民共和国侵权责任法》 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。