安徽省合肥市包河区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0111民初1881号 原告：陆伟，男，1980年9月17日出生，汉族，住安徽省濉溪县。 委托诉讼代理人：王轩，安徽胜方律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司，住所地安徽省合肥市滨湖新区南京路2677号中国人保财险华东中心（西院）D座，统一社会信用代码91340000848944447G。 负责人：董晓朗，总经理。 委托诉讼代理人：张新，安徽皖大律师事务所律师； 委托诉讼代理人：王福金，安徽皖大律师事务所律师。 原告陆伟与被告中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司（以下简称中财保安徽省分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月23日立案后，依法适用简易程序，于2019年3月12日公开开庭进行了审理。原告陆伟的委托诉讼代理人王轩，被告中财保安徽省分公司的委托诉讼代理人张新、王福金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陆伟向本院提出诉讼请求： 1、依法判令被告在补充住院医疗和重大疾病险范围内赔偿原告75815.67元; 2、本案诉讼费等相关费用由被告承担。 事实与理由：原告陆伟系安徽省烟草公司淮北市公司（以下简称“烟草淮北市公司”）在岗职工。2017年5月19日，烟草淮北市公司与被告签订《2017-2019年补充医疗保险合同》。合同约定，烟草淮北市公司在被告处，为全公司350余名职工缴纳补充住院医疗险和重大疾病险，并购买有门急诊医疗保险，保险期限自2017年5月19日至2018年5月18日。2018年5月16日，烟草淮北市公司与被告签订《补充协议》，双方就第二个保险期间的保险费用等达成补充协议条款，保险期限延长至2019年5月18日。 2018年3月19日，原告在广州中医药大学第一附属医院诊断出双侧股骨头坏死，并于当日住院治疗。原告共住院10日，总花费为165094.36元，其中原告个人支付75815.67元。因股骨头坏死属于《保险合同》中约定的“重大疾病病种”，原告据此向被告提出索赔申请，要求其履行合同约定的义务，但被告无正当理由拒绝理赔，致使原告的损失无法得到弥补。综上，被告拒赔的行为构成违约，使得原告的利益无法得到维护。为此，原告特依据相关法律规定诉至贵院，请求依法支持原告上述诉讼请求。 被告中财保安徽省分公司辩称：原告在2018年3月19日在广州中医药大学第一附属医院诊断出双侧股骨头坏死，进行治疗时，并不是首次发病和首次诊断为该症状，从原告提交的住院记录可以看出，原告的双侧股骨头坏死为多年以前就已经发病，并且确诊的已有疾病。根据双方的合同约定，属于被告免责条款明确列明的情形，被告作为保险人，不承担赔付保险金的责任。因此被告对此不予以赔付，是符合双方合同约定的，不存在原告所称违约的情形。故请求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明：2017年4月20日，被告中财保安徽省分公司制作《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险服务采购投标文件》一份并致函安徽省烟草公司淮北市公司。该采购文件开标一览表记载：项目名称为安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险服务采购。该采购文件注明为中国人民财产保险股份有限公司团体住院补充医疗保险条款（B款），该条款载明本保险合同的保险责任分为五个部分，投保人可选择投保。在保险期间内，对于被保险人在其社会基本医疗保险定点医疗机构（释义6．3）就医所支出的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金规定范围（释义6．4）的合理医疗费用，保险人依照下列约定给付保险金……。2．3责任免除：2．3．1对于不符合当地社会基本医疗保险部门规定的统筹基金支付范围的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。2．3．2因下列情形造成被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；（3）被保险人服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人投保前已有疾病和残疾的治疗和康复……。 被告中财保安徽省分公司同时提供《中国人民财产保险股份有限公司附加门、急诊医疗保险条款》第2.4条载明：责任免除1对于不符合当地社会基本医疗保险部门规定的统筹基金支付范围的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。2因下列情形造成被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；（3）被保险人服用、吸食或注射毒品（4）被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车（5）被保险人投保前已有疾病和残疾的治疗和康复……。保险期间除另有约定外，保险期间为1年，以保险单载明的起讫时间为准。 被告中财保安徽省分公司中标后于2017年5月15日向被告中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司出具《授权委托书》一份，载明：“中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司：兹授权你公司就安徽省烟草公司淮北市公司补充医疗保险服务项目（项目编号：GN2017-02-0448），全权代表我公司与安徽省烟草公司淮北市公司签署合作协议、承包及事宜等。本授权书自出具之日起生效。授权人：中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司。”同时，安徽省烟草公司淮北市公司作为甲方，中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司作为乙方签订《2017-2019年度职工补充医疗保险合同》一份，约定：参保人员由投保人提供的人员情况为准。保险责任：一、补充住院医疗，在保险期间内，参保人员因疾病或意外伤害事故进行住院治疗，保险公司就其实际支出的符合当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自付的合理且必要的住院医疗费用，由补充医疗按100%比例进行赔付，年度实际赔付限额为30万元每人。二、重大疾病，在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害造成本保险合同约定的重大疾病首次发病；或者自被保险人获得被保资格之日起经过保险合同约定的等待期后（续保者不受该等待期的限制），首次发病并被专科医生确认为本保险合同所约定的重大疾病，保险人依照本保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。重大疾病种类55种，具体种类中含股骨头坏死。责任免除，任何由下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害……；（9）被保险人投保前已有疾病和残疾的治疗和康复……等。 2017年5月18日，中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司签发《企事业补充委托保险单》一份，保单号：PWAK201734060000000001，鉴于投保人已仔细阅读了本委托管理服务所适用的委托管理条款，并己知数了委托管理条款中免除保险人责任的（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述委托管理条款的约定为基准，被保险人投保团体医疗健康保障委托管理保险，并按本委托管理合同的约定交付委托管理费用，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。委托人信息：安徽省烟草公司淮北市公司，机关，团体，机构代码：150820338。被保险人信息人总数：共308人（另附保险人名单）。委托管理期限：自2017年05月19日零时起至2018年05月8日二十四时止。交费日期：2017年5月19日。 同时签发《团体住院补充医疗保险条款（B款）》，保单号：PWBH2017340600000000002。载明：鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保团体住院补充医疗保险条款（B）保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。投保人信息，单位名称：安徽省烟草公司准北市公司，被保险人总数：共357人（另附被保险人名单）……。保险期间：自2017年5月19日零时至2018年5月18日二十四时止。 2017年5月19日，安徽省烟草公司淮北市公司向中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司提交《企事业团体补充医疗保险投保单》一份，投保单号：TMBH201734060000000002，载明：投保须知：尊敬的投保人，在您填写本投保单前请先仔细阅读保险人提供的木保险所适用的各个条款，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等内容。并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）的作的说明。您填写本投保单并不表明已承保，保险人核保通过后将为您签发保险单。投保人信息单位名称：安徽省烟草公司淮北市公司，被保险人共357人，《团体住院补充医疗保险条款（B款）》。保险期间自2017年05月19日零时起至2018年05月18日二十四时止。投保人声明：保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免责保险责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意作为订阅保险合同的依据。上述所填写内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。2017年5月19日，安徽省烟草公司淮北市公司在投保人栏加盖公章。 原告提供安徽省烟草公司淮北市公司（采购人、甲方）与中财保安徽省分公司（服务人、乙方）于2017年5月19日签订的《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险合同》约定：根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》有关规定，按照招投标中心招标文件相关规定要求，就甲方向乙方投保2017－2019年淮北市烟草公司补充医疗保险事宜，经双方友好协商达成如下协议。第一条、甲方安徽省烟草公司淮北市公司为投保人，负责投保的具体业务工作；乙方为保险人，负责承保，并按照本合同条款向甲方、被保险人履行保险责任；甲方单位全体员工（含离退休人员）为被保险人。保险责任，第三条，参保人员保险理赔支付范围按《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险》中规定执行。1、投保险种及保费；2重大疾病病种，包括股骨头坏死。……第五条、乙方应严格按照招标文件《安徽省烟草公司准北市分公司补充医疗保险》、中标通知书、乙方投标文件的相关要求进行履约，如有违反将全额扣罚履约保证金，并承担相应法律责任。……第十六条、安徽省投标中心招标文件《安徽省烟草公司准北市分公司补充医疗保险服务》、中标通知书、乙方投标文件、承诺书等均是本协议不可分割的部分。第十八条、本合同未尽之处以招投标文件以及保险条款为准等内容。 原告陆伟系安徽省烟草公司淮北市公司职工，系上述保险合同的被保险人。2018年3月19日，原告陆伟至广州中医药大学第一附属医院住院治疗，入院记录记载：“主诉：双侧髋关节疼痛10年。现病史：患者诉2008年无明显诱因出现双偶髋部疼痛，伴双侧关节活动受限，久行久立及劳累后加量，平卧休息后可缓解，曾先后到上海、北京就诊，诊断为双侧股骨头坏死，患者自诉未经治疗……。”原告住院十日，支付医疗费165094.36元，其中原告个人支付75815.67元。 上述事实，由当事人提供的《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险服务采购投标文件》、《中国人民财产保险股份有限公司附加门、急诊医疗保险条款》、《授权委托书》、《2017-2019年度职工补充医疗保险合同》、《企事业补充委托保险单》、《团体住院补充医疗保险条款（B款）》、《企事业团体补充医疗保险投保单》、《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险合同及补充协议》、在职证明、诊断证明书、住院病案、费用明细单、医疗费发票及当事人当庭陈述等证据佐证，予以认定。 本院认为，原告陆伟与被告中财保安徽省分公司分别提交的《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险服务采购投标文件》、《中国人民财产保险股份有限公司附加门、急诊医疗保险条款》、《授权委托书》、《2017-2019年度职工补充医疗保险合同》、《企事业补充委托保险单》、《团体住院补充医疗保险条款（B款）》、《企事业团体补充医疗保险投保单》、《安徽省烟草公司淮北市公司2017-2019年补充医疗保险合同及补充协议》，均是合同双方当事人的真实意思表示，内容合法且不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有法律拘束力。依照上述合同记载“被保险人投保前已有疾病和残疾的治疗和康复”系保险人免除保险金赔付责任的情形。原告陆伟提供的广州中医药大学第一附属医院入院记录记载：“主诉：双侧髋关节疼痛10年。现病史：患者诉2008年无明显诱因出现双侧髋部疼痛，伴双侧关节活动受限，久行久立及劳累后加量，平卧休息后可缓解，曾先后到上海、北京就诊，诊断为双侧股骨头坏死……。”该入院记录说明原告陆伟2008年即患有疾病，且到上海、北京就诊，已诊断为双侧股骨头坏死。足以说明原告陆伟在投保前已患有此项疾病，依约被告不承担给付保险金的责任。原告陆伟要求被告在补充住院医疗和重大疾病险范围内赔偿75815.67元的理由不符合约定，对其诉请本院不予支持。 依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定，判决如下： 驳回原告陆伟的诉讼请求。 案件受理费1695元，减半收取847.5元，由原告陆伟负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  杨天柱 二〇一九年三月十五日 书记员  黄亚玲 本案判决依据的法律条款如下： 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。