山东省龙口市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0681民初5118号原告：王乃春，男，1947年3月1日出生，汉族，住龙口市，原系龙口市芦头镇第二建筑工程公司职工。被告：太平财产保险有限公司烟台中心支公司（原太平保险有限公司烟台中心支公司），住所地：烟台市高新科技大道69号创业大厦西塔19层，统一社会信用代码：91370600783498422Y。代表人：王永进，经理。委托诉讼代理人：邓晓江，被告单位职员。原告王乃春与被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年8月14日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王乃春、被告委托诉讼代理人邓晓江到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔付原告意外伤残保险金40000元、意外伤害医疗保险金20000元。2、诉讼费及其他费用等由被告承担。事实与理由：原告在龙口市建筑工程公司期间自出资金180元投保，被告为原告承保意外伤害残疾保险40000元，意外伤害医疗保险20000元，保险期间自2006年3月19日起至2007年1月18日止。2006年4月19日，史希民承揽了龙口市芦头第二建筑公司吊装建筑材料业务，霍殿波操作吊车过程中致原告受伤。经烟台信恒翔司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，原告左下肢分别构成六级伤残、九级伤残。原告花费了医疗费用51880元，二次手术费用7385.79元。因（2008）龙民二初字第224号民事调解书送达原告即发生法律效力，故原告拒收法院开庭通知书并没有出席庭审，法院下达了（2008）龙民二初字第224号民事裁定书，裁定该案按撤诉处理。根据（2017）鲁0681民申15号驳回申诉通知书，太平保险龙口支公司以本案保险合同是太平保险烟台中心支公司与龙口市建筑工程公司签订为由反悔，并拒收该调解书而未发生法律效力。原告为维护合法权益，特具此状诉于法院，望贵院查明事实，依法支持原告请求。被告辩称：根据民法通则第136条，身体受到伤害请求赔偿的诉讼时效为一年。本案已超过一年诉讼时效，保险公司不予赔付。该保险约定发生意外伤害事故对被保险人合理医疗费予以赔付，对被保险人已通过其他途径获得赔付的，被告仅对余额部分予以赔付，并按规定进行免赔。医疗费总额不得超过保额。经审理查明：2006年3月19日，龙口市芦头第二建筑公司为包括原告在内的94名员工在太平保险有限公司烟台中心支公司（后变更为太平财产保险有限公司烟台中心支公司）处投保了太平无忧意外伤害保险，其中每人意外身故、残疾保险金额为40000元，附加意外伤害医疗保险金额为20000元（每次事故免赔额50元，给付比例100%），保险期间自2006年3月19日0时起至2007年1月18日24时止。2006年4月19日，霍殿波操作吊车将一宗建材吊至二楼上，正在施工的原告王乃春将吊车的大吊钩摘下，未注意到小吊钩挂在其衣袖上，吊车起吊，将原告吊到空中掉到地面致伤。原告受伤后先后到龙口矿务局中心医院和山东省文登整骨医院治疗，共计住院43天，花医疗费43793.96元。2007年7月24日，原告到山东省文登整骨医院做二次手术，花费医疗费6537.79元。在本院审理王乃春与史希民、霍殿波人身损害赔偿纠纷一案中，经原告申请，本院委托烟台信恒翔司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定结论为：参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》之规定，原告左腿和右足分别构成六级伤残、九级伤残。本院受理王乃春诉史希民、霍殿波致人身损害赔偿纠纷一案，已作出（2007）龙北民初字第112号民事判决书，判令史希民、霍殿波按70%的责任比例赔偿王乃春医疗费等各项经济损失64931元。史希民不服一审判决，提起上诉，烟台市中级人民法院作出（2007）烟民四终字第845号民事判决书，维持了一审判决。本院受理王乃春诉龙口市芦头镇芦头第二建筑工程公司工伤保险待遇纠纷一案中，本院作出（2008）龙民初字第130号民事判决书，判令龙口市芦头第二建筑工程公司支付原告二次手术费等各项损失共计85112.99元。龙口市芦头第二建筑工程公司不服判决，提起上诉，烟台市中级人民法院作出（2008）烟民一终字第529号民事判决书，维持了一审判决。后原告为向被告索赔保险金，诉至本院。还查明：本院于2008年3月4日第一次受理王乃春诉太平保险有限公司龙口支公司人身保险合同纠纷一案，于2008年3月14日作出民事调解书，约定太平保险有限公司龙口支公司于2008年4月15日前理赔给王乃春保险金15000元。后在送达民事调解书时，太平保险有限公司龙口支公司反悔拒签。本院承办人即向王乃春告知，该民事调解书因未能向太平保险有限公司龙口支公司送达，不产生法律效力，但王乃春拒绝将该调解书退回本院。本院向王乃春和太平保险有限公司龙口支公司送达传票，定于2008年5月27日开庭，王乃春未到庭参加诉讼。2008年5月27日，本院作出（2008）龙民二初字第224号民事裁定书，将该案按撤诉处理。后王乃春向本院提起申诉，本院于2017年12月3日作出（2007）鲁0681民申15号驳回申诉通知书，认定王乃春申诉理由及依据不当，驳回了王乃春的申诉请求。另查明：太平无忧团体意外伤害保险条款第三条保险责任，被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内因同一原因身体伤残，并符合本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》或《Ⅲ度烧烫伤与给付比例表》所列伤残程度，本公司按该伤残程度所对应的比例乘以本合同保险单中约定的保险金额给付意外伤残保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明，六级伤残对应的保险金给付比例为15%。太平附加意外伤害医药费补偿医疗保险条款第三条保险责任，若该医疗费用从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其他途径取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分。上述事实有原被告陈述，团体人身保险个人凭证，鉴定意见书，医疗费单据、住院病历、费用清单，投保单、保险条款，（2007）鲁0681民申15号驳回申诉通知书、（2008）龙民二初字第224号民事裁定书、（2008）龙民初字第130号民事判决书、（2008）烟民一终字第529号民事判决书、（2007）龙北民初字第112号民事判决书、（2007）烟民四终字第845号民事判决书等，在卷佐证。本院认为：龙口市芦头第二建筑工程公司为包括原告在内的员工在被告处投保团体人身意外伤害保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。被告辩称原告诉讼请求已超过诉讼时效。人身保险合同纠纷的诉讼时效为二年。原告自2008年3月4日即诉至本院，请求被告支付保险金。因对本院作出的裁决不服，提起申诉，直至2017年12月3日本院驳回了原告的申诉请求，期间属于时效中断的情形，原告于2018年8月14日诉至本院，未超过诉讼时效，故对被告的该抗辩主张，本院不予支持。被告辩称原告所花费医疗费43793.96元已在交通事故责任纠纷一案中得到了第三者的赔付，应扣除第三者赔付部分，对剩余部分扣除100元免赔额后按90%比例赔付。人身保险合同是以人的身体、寿命作为标的的保险合同，不适用损益填补原则，被保险人发生保险事故后，保险人应首先承担保险金的赔付责任。保险期间内原告发生保险事故，先后至龙口矿局务中心医院、山东省文登整骨医院治疗，共计住院43天，花费医疗费43793.96元、二次手术费6537.79元。应由被告在意外医疗保险金额内理赔给原告保险金（43793.96元+6537.79元-50元）=50281.75元，原告主张医疗保险金20000元，本院予以支持。原告伤情经烟台信恒翔司法鉴定所鉴定，构成一处六级伤残、一处九级伤残，被告应在意外伤害保险金额内理赔给原告伤残保险金40000元×15%（六级伤残对应赔付比例）=6000元。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十六条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内给付原告王乃春保险金26000元。如未按本判决书指定的期限履行金钱给付之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1300元，由原告承担850元，由被告承担450元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长  孙发远人民陪审员  马衍永人民陪审员  姚克永二〇一九年三月二十二日书 记 员  毛建龙