江西省上高县人民法院民 事 判 决 书（2019）赣0923民初313号原告：宜春市荣发钢化玻璃厂。负责人：宋自林，该厂总经理。委托诉讼代理人：黎锦龙，江西阳宇律师事务所律师，一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司上高支公司。负责人：杨波，该公司副经理。委托诉讼代理人：黄敏，江西阳宇律师事务所律师，特别授权。原告宜春市荣发钢化玻璃厂与被告中国人民财产保险股份有限公司上高支公司（以下称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月14日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宜春市荣发钢化玻璃厂的总经理宋自林及委托诉讼代理人黎锦龙，被告保险公司委托诉讼代理人黄敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宜春市荣发钢化玻璃厂向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金32000元；2、判令被告承担原告聘请律师的代理费3000元；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告工厂职工宋子龙在原告处工作时，于2017年12月27日发生负伤事故，之后在上高县人民医院治愈。此事故造成原告经济损失为32000元，治愈后，原告与受伤职工达成了赔偿协议，并已履行完毕。原告在被告处购买了雇主责任险。按照保单约定，被告应当承担的赔偿责任额为：医疗费40000元/人；法律费用责任限额为410000元，人身伤亡责任额为600000元。原告多次向被告要求理赔，被告均未履行，故原告具状起诉，请依法判处。宋子龙损失计算清单为：1、医疗费5749.35元；2、伙食补助费14天×30元/天=420元；3、营养费14天×30元/天=420元；4、护理费14天×100元/天=1400元；5、误工费104天×3747.08元/月÷30天=12989.9元；6、律师代理费3000元，其中3、4、5项已赔偿32000元，以上共计41169.35元。被告保险公司辩称，1、根据保险合同及条款的规定，原告所述医疗费应按80%计算赔偿，再减免100元免赔数；2、误工费诉请时间过长，标准过高，护理费适用标准过高；3、原告所诉的律师代理费不属于保险理赔范围。原告提供如下证据：一、原告营业执照、原告与职工宋子龙签订的《劳动合同》及宋子龙受伤前12个月的工资表。证明目的：1、原告具备本案的诉讼主体资格，2、宋子龙系原告工厂的职工，3、宋子龙12个月的工资收入均是现金领取，原告直接发给宋子龙本人，有宋子龙的签字。被告经质证，对劳动合同无异议，对工资表的真实性和关联性提出异议，工资表应该提供银行转款予以佐证。本院对《劳动合同》的三性予以认定，对工资表的三性不予认定，因原告未提供银行流水予以佐证，且主张的宋子龙工资3747.08元/月，超过（2017年）江西省城镇私营单位制造行业3486元/月的标准，因此宋子龙的误工费损失应按3486元/月计算。二、保单及特别约定、被保险职工名单、出险通知单。证明目的：1、原告与被告形成了雇主保险合同关系，双方约定了被告的赔偿项目和限额，同时原告的各项诉请均符合约定的条款，并在约定的限额内。保单每人的伤残责任限额为600000元，医疗费责任限额为40000元。特别约定伤残责任限额为每人600000元，十级伤残赔付率10%，九级伤残赔付率20%等，急诊费500元，每次事故免赔100元，给付比例85%，法律费用责任限额为每人10000元，在原告投保时，被告强调此费用为原告聘请代理人的代理费和与法律有关的费用，对其他的护理费、误工费、精神补偿费均在此保单上未有约定，但被告对原告说过这些都是在600000元里赔付。被告经质证，对该组证据的三性无异议，但对证明目的提出异议。赔付要根据条款来考虑，约定不包括精神损失费和律师代理费，法律费用是指诉讼费。本院对该组证据的三性予以认定。三、职工宋子龙的身份证、户口复印件、出院证明、疾病证明、医疗费票据及用药清单。证明目的：1、宋子龙的受伤治疗情况，即住院14天，花费医疗费5749.35元，医生建议出院后休息3个月；2、此次事故造成的费用由原告支付，是原告的直接经济损失，属于本案保险合同的赔偿范围。被告经质证，对身份证、户口本、出院记录、票据无异议，对出院后休息时间有异议，有一张票据40元是救护车费。本院对该组证据的三性均予以认定，医嘱出院后继续休息3个月属实，被告对此虽提出异议，但未提供证据证明医嘱“继续休息3个月”的不合理性，40元救护车费系事故发生后的合理支出，且有正式发票予以证明，本院予以确认。四、原告与宋子龙签订的协议书、宋子龙的领条。证明目的：因宋子龙2017年12月27日在工作中负伤，原告一次性赔偿其32000元（含伤残费、误工费、护理费、营养费等），不含医疗费和住院期间伙食补助费。被告经质证，对协议的关联性提出异议。本院对该组证据的关联性不予以认定。该协议系原告与宋子龙所签订的内部赔偿协议，赔偿总额为32000元（含误工费、护理费），该金额超出宋子龙实际误工费、护理费损失，因此，本院对该组证据的关联性不予认定。五、律师代理费票据。证明目的：本案律师代理费为3000元，该收费在保单约定条款的责任限额内，符合江西省律师协会律师收费标准。被告经质证，对该证据的关联性提出异议，保险合同中约定的法律费用是指在理赔过程中发生争议，提起诉讼的法律费用，即诉讼费用，如按640000元的诉讼标的起诉，诉讼费就是10200元，所以限定法律费用每人每次不能超过10000元。同时，律师代理费属于服务费的范畴，不属于法律费用的范畴。本院对该证据的真实性、合法性、关联性均予以认定。保险单中未明确约定法律费用的性质，因此应当作出不利于提供格式条款的一方进行解释，本院对律师代理费3000元予以确认。被告提供如下证据：涉案保险合同保险条款。证明目的：1、条款第六条约定精神损害不予赔偿，医疗费要核减，即医疗费按85%的比例赔付然后减100元免赔；2、条款第二十六条约定保险责任限额范围；3、该份保险合同条款有原告的盖章，被告已经履行告知义务。原告经质证，对该证据的证明目的提出异议，原告在保险条款上盖章，并不是被告履行告知义务，当时买保险时，原告条款都没有看到，是被告要求原告带公章，由被告在条款上盖的章。本院对保险条款真实性予以认定，但原告在条款上盖章的行为并不能证明被告已对免责条款尽到告知说明义务，因此本院对保险条款中加重投保人责任，减轻或免除保险人责任的内容不予认定。综上，本院认定事实如下：2017年8月25日，原告在被告处投保雇主责任险，保险单中约定：1、医疗费用责任（每次事故每人医疗费用免赔率20%，每人医疗费用责任限额40000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元；2、法律费用责任（法律费用责任限额410000元）；3、人身伤亡责任（每人伤亡责任限额600000元）。保险期间为2017年8月27日至2018年8月26日。另外，保险单的特别约定为，每人医疗费用保险金额40000元，每人每次医疗费用门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，医疗费用的给付比例为85%。另查，宋子龙系原告工厂职工，2017年12月27日，宋子龙因工负伤，后被送往上高县人民医院住院治疗共14天（2017.12.27-2018.1.10），入院诊断：1、左第4掌骨骨折；2、多处软组织挫伤；3、L3椎体骨质水肿，花费医疗费共5749.35元（该费用已由原告垫付），出院医嘱：继续休息3个月，不适随诊。本院认为，一、关于宋子龙各项损失的计算问题，1、医疗费5749.35元有住院费及门诊发票证实，本院予以确认；2、伙食补助费14天×30元/天=420元，在合理范围内，本院予以确认；3、原告主张营养费14天×30元/天=420元，在保险条款第二十六条第（四）项内未有明确约定，本院不予认定；4、原告主张的护理费100元/天高于行业标准，本院予以核减，护理费按行业标准为92元/天，护理费计14天×92=1288元；5、误工费104天×3486元/月÷30天=12084.8元；6、律师代理费3000元。二、关于被告向原告理赔金额的问题。原告在被告处投保雇主责任险，因此被告应当在原告向其雇员承担的责任范围内，按保险合同约定承担理赔责任。1、根据保险条款第二十六条第（四项）的约定，医疗费用责任限额中，医疗费用具体包括医药费、伙食费、护理费等，根据保险单的特别约定，医疗费用的给付比例为85%，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，由于该特别约定证明力大于一般约定，因此在该责任限额内，被告应当向原告理赔（医疗费5749.35元+伙食补助费420元+护理费1288元）×85%-100元=6238.75元。2、根据保险条款第二十六条第（三）款规定，雇员丧失工作能力超过五天的，被告应补助误工费用，因此宋子龙的误工费用12084.8元，被告保险公司应向原告理赔。3、保险条款第四条约定，被保险人支付的仲裁或诉讼费用等其他合理费用，保险人也应当负责赔偿。律师费3000元因发生工伤事故后，被告未能及时理赔，是律师为化解矛盾纠纷，而提供的法律服务，依规收取的费用，由于保险条款约定不明，该笔费用应认定为法律费用，属原告支出的合理费用，因此被告应当在法律费用责任限额内予以理赔。原告依据其向宋子龙支付的32000元赔偿款，要求被告支付保险金32000元，但由于原告向宋子龙赔偿的金额超出了宋子龙的依法可以得到的补偿（包括伙食补助费420元、误工费12084.8元、护理费1288元），因此，原告要求被告的理赔款应当按宋子龙的实际损失计算。综上，被告应当向原告支付理赔款共计21323.55元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上高支公司在本判决生效后五日内向原告宜春市荣发钢化玻璃厂支付理赔款21323.55元。二、驳回原告的其他诉讼请求。执行款汇入本院执行款专户：开户名上高县人民法院，开户银行九江银行上高支行，账号：×××。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，减半收取计337.5元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上高支公司承担206元，由原告宜春市荣发钢化玻璃厂承担131.5元。如逾期履行，权利人可在本判决生效之日起两年内向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内，缴纳上诉费至江西省宜春市中级人民法院设于中国农业银行宜春经济开发区支行账上，逾期按自动放弃上诉处理。审判员  简家瑛二〇一九年三月十五日法官助理余婷书记员漆华