浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙01民终9705号 上诉人(原审原告)李蒂英，女，1934年9月7日出生，汉族，住浙江省杭州市上城区。 委托代理人刘晓东，浙江方仁律师事务所律师。 委托代理人蒋更卫，男，1964年11月30日出生，汉族，住浙江省杭州市上城区，系上诉人儿子。 被上诉人（原审被告）浙江省中医院，住所地浙江省杭州市上城区邮电路54号。 法定代表人毛威，院长。 委托代理人赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 委托代理人厉金芝，浙江天卫律师事务所实习律师。 上诉人李蒂英因与被上诉人浙江省中医院医疗服务合同纠纷一案，不服浙江省杭州市上城区人民法院（2018）浙0102民初4259号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月10日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 原审法院认定，2018年1月2日，患者李蒂英因“×××××××”至浙江省中医院骨伤科治疗。入住浙江省中医院血液内科，现病史：患者2年前无明显诱因出现××，伴有××××××，未予规范治疗。2017年8月于杭州江城骨科医院就诊，诊断为：“1××××××”，予活血消肿、营养神经等对症治疗，未见明显好转。既往史：有××××××。初步诊断：中医诊断1.×××、×××；西医诊断1.×××2.×××。2018年1月3日，浙江省中医院骨伤科同神经内科、心理科进行会诊，会诊结果为：（神经内科）建议完善脑电图、海马体磁共振平扫、精神卫生科会诊；（心理科）患者家属不配合精神检查及痴呆量表检测。同日，浙江省中医院向患者发放病情告知书及72小时内诊疗知情同意记录，载明：“患者年高，且依从性较差，住院期间存在走失、跌扑等风险，需家属陪护；住院期间腰痛可能不缓解，甚至加重；老年人活动不便，存在坠床风险，不排除住院期间发生心脑血管意外的可能；患者家属拒绝行血液、心电图、胸片等系列检查，要求在未完善检查的情况下行康复理疗，告知患者家属存在漏诊、误诊、延误病情、诱发潜在疾病、现有疾病加重等风险，患者家属表示知情，并自行承担一切后果，签字为证。”李蒂英的儿子蒋更卫在患方签名处签字。2018年1月5日，浙江省中医院认为患方拒绝行相关检查，不配合医生诊疗，经上级医师同意，予以结账出院。李蒂英的一审诉讼请求为：1.浙江省中医院退还李蒂英支出的医疗费1033.2元、赔偿交通费100元、按实际支出医疗费的三倍即3099.6元向李蒂英赔偿损失，并赔偿精神损害抚慰金5000元，支付护理费540元，共计9772.8元；2.浙江省中医院承担一审诉讼费用。 原审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，根据浙江省中医院向李蒂英出具的病情告知书，李蒂英未按浙江省中医院要求行相关检查。李蒂英主张浙江省中医院存在过度诊疗行为和欺诈行为，其提供的证据不足以证明相应的主张，但又拒绝申请鉴定，未完成相应的举证责任，应当承担不利的后果。同时，消费者权益保护法调整的是消费者为生活需要购买、使用商品或接受服务过程中其权益受到侵害而产生的法律关系，李蒂英至浙江省中医院处进行诊疗并不属于消费者的范畴，故本案中医疗服务合同并不适用消费者权益保护法，李蒂英要求浙江省中医院按实际支出医疗费的三倍即3099.6元向其赔偿损失的请求，原审法院不予支持。综上，李蒂英的全部诉讼请求缺乏事实与法律依据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决驳回李蒂英的诉讼请求。预收案件受理费50元，减半收取25元，由李蒂英负担。 宣判后，李蒂英不服，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误，适用法律不当，理由如下：1、本案上诉人的起诉案由为医疗服务合同纠纷，不是医疗损害责任纠纷。被上诉人根据上诉人的病情及要求同意收治入院，合同已成立，后又单方面强制让上诉人出院，明显是医方违约。在患者入院时已明确表示之前在该医院有过身体检查和诊治，此次只需要进行腰部中医理疗即可，当时接诊医生也没有提出异议并将上诉人收治入院，但却在上诉人缴纳了押金并入院后要求上诉人行腰椎平扫、胸部平扫、心脏彩超及肝胆胰B超等项目的检查，特别是要求作海马体磁共振平扫等高收费的检查项目，在患者亲属询问主治医生能否避免不必要的重复检查并没有明确反对的情况下，章明医生就说“在医院，患者就要全部听我的，没有商量余地”，并直接安排上诉人出院。上诉人认为，患者入院已将自己的病情及病史如实告知医生，并要求只需要进行腰部中医理疗即可，院方医生在得知上诉人的要求后没提出异议并接受患者入院治疗，双方医疗服务合同已成立，但随后医生又单方面解除了医疗服务合同，要求患者出院，给患者的病情延误及精神方面造成极大的损害，被上诉人对由于其单方面解除合同给上诉人造成的损失应当予以赔偿。 2、上诉人因生病到被上诉人接受医疗服务，应属于生活服务范畴，本案原审判决认定不适用《消费者权益保护法》罚则没有法律依据。在现实生活中，“健康”早已成为人们最基本的生活要求，患者接受的有偿医疗服务就是为实现健康目的而进行的消费行为，不可否认的是，医院所提供服务、药品都是有偿的，患者需要花钱才能享有医疗服务，医生、医院为患者提供的医疗服务完全符合《消法》第二条规定的“消费者为生活消费需要而购头、使用商品或者接受服务”的情形，医患之间的关系仍然是一种消费行为。因此，医疗服务理应属于《消法》的调整范畴。 3、对医疗过程行为和涉嫌病历伪造应该是卫生局调查，监督查处，不应该是鉴定，本案的案由为医疗服务合同纠纷，不是医疗损害责任纠纷，无需进行鉴定，且只有医疗损害责任才应该鉴定。根据上诉人一审提供的证据可以证明，2018年1月2日下午十六时六分，上诉人因“腰痛伴右下肢活动不利2年”到被上诉人浙江省中医院处治疗，要求进行腰部中医理疗。上诉人陪同亲属当时明确表示，患者之前在该医院有过检查诊治，并提供了之前的检查报告及影像片，要求直接进行腰部中医理疗即可，经门诊章明医生的询问，上诉人被收治入院，上诉人缴纳押金2000元。但是上诉人在缴纳押金后却又开出腰椎平扫、胸部平扫、心脏彩超及肝胆胰B超预约单，患者亲属随即询问主治医生能否避免不必要的重复检查，上诉人当时未明确拒绝医生的检查要求，但是章明却于2018年1月4日上午直接让护工通知患者出院，并停止上诉人的饭菜供应，上诉人被迫于1月5日出院。被上诉人的违约事实清楚，证据确实充分。对医疗过程行为和涉嫌病历伪造应该是卫生局调查监督查处。一审法庭要求上诉人对诊疗行为进行鉴定，但是上诉人亲属到鉴定机构咨询，鉴定机构明确表示对诊疗行为是无法鉴定的，只能对医疗损害责任进行认定，因此，一审法院以上诉人未对诊疗行为申请鉴定为由就认定上诉人举证不能是错误的。 4、原审法院认定事实方面存在错误。原审在事实认定方面存在以下错误，首先，上诉人于2018年1月2日入住被上诉人并不是在血液内科，而是骨伤中心，一审判决书事实认定方面认定上诉人“入住浙江省中医院血液内科”错误；其次，2017年8月2日至9日就诊于浙江省中医院神经外科，并对腰椎部分进行诊治，有出院记录证明。其次，被上诉人通知上诉人出院的时间也不是1月5日，而是在1月4日早晨刚上班就通知上诉人出院，并停掉上诉人的伙食，因此，一审判决书认定浙江省中医院于1月5日经上级医师同意，予以结账出院与事实不符。另在病情告知书中，院方说患者家属拒绝血液检查、心电图、胸片检查，那么院方的血液检查报告单是哪里来的?患者到被上诉人医院是行腰部康复理疗，这属于中医保守理疗，是不需要作海马体磁共振平扫等高收费检查项目的。 5、一审被上诉人提供的证据存在诸多矛盾，上诉人曾当庭指出矛盾并质疑，被上诉人无法合理解释，一审法庭对被上诉人的证据予以认定并据此定案明显错误，具体如下:①被上诉人提供的临时医嘱单内的医嘱内容均无执行时间和执行者签名，不能作为定案依据。②根据临时医嘱单显示，患者于1月3号下午15:57分才到被上诉人医院并换病房住院，但是根据医院提供的病程记录显示，1月3号15:54分章明医生查房并检查、询问患者身体情况，明显矛盾，患者家属也没有看到过章明医生。③根据被上诉人提供的临时医嘱单显示，上诉人于1月4日早8:23分结账出院，但是根据医院提供的病程记录显示，1月4日10:25分章明医生查房并对患者“仔细查体，详询病史”，这显然是虚假的，且上诉人亲属于1月4日下午询问吕医生，吕医生明确表示结账出院是不能取消的，当天值班护士也明确表示结账出完是不能取消的，被上诉人当庭陈述1月4日早8:23分结账出院已取消明显在说谎。④上诉人认为，临时医嘱单显示1月4日早8:23分I(取消)今结账出院，那么到底是8:23分要求患者出院还是取消患者出院?如果是取消出院，那么是什么时候要求患者出院的?如果8:23分是出院记录，那么是什么时候取消的?被上诉人这些问题有严重的虚假成份。如果可以取消出院记录的，说明吕医生和护士在说谎，而且取消了上诉人的饭菜应可以恢复供应。上诉人认为被上诉人并未取消，取消二字是事后补写，不然上诉人1月5日怎么能结账出院?⑤1月4日吕帅杰医生当着上诉人亲属的面将出院记录撕毁，致使患者家属只能找其他医生打印撕毁的出院报告，后吕医生就不知去向，1月5日也没有上班，上诉人要求被上诉人医院吕帅杰医生到庭接受质询。1月3日吕医生给上诉人六张检查预约单，当时医生说“不知道你们已经检查过了，一审庭审中共计出现了4份不同时间、不同形式的出院记录，医院也无法给出合理解释。⑥被上诉人称上诉人亲属不配合检查，但医院的收费清单中却收取了多项的检查费用，那么这些检查费用又是如何产生的?患者血液和尿常规到底是什么时候取得检材?1月2日患者没有住院，但是1月2日却已经有了收费清单，这如何解释?⑦根据被上诉人提交的1月3日的会诊单，评述患者“答非所问”，但当天的结果又是“神清，对答大致切题”，明显自相矛盾，对患者的问答是否有记录?且1月3日会诊单上显示:1月3日14时40分，医生询问患者，而此对患者还没有到医院，上诉人到达医院的时间是1月3日15时57分，如何询问?⑧关于患者心电图等六项检查，在临时医嘱单中显示1月2日已取消，那么为何又在1月3日出具检查预约单?又是谁取消的六项检查呢?这些问题都没有查清楚。另患者心电图的检查引导单显示打印时间是1月2日16时50分，但临时医嘱单显示1月2日16:34分已取消，那么到底是先出的检查单呢还是先取消的检查呢，如此种种矛盾，足以证明被上诉人医院伪造了病例。且伪造病例手段低劣、粗糙，上诉人认为，由于被上诉人伪造、变造病历资料，应推定其诊疗行为存在过错，应承担法律责任。⑨浙江省中医院在一审中提交的证据有1月5日门诊章明医生签字的出院记录，章明是1月5日什么时候签字的?为什么不交于患者且没有盖章(参照患者省中医院2017年8月9日的出院记录报告)?章明医生1月5日签名的出院记录住院天数是2天，而同样上诉人在病案室打印的1月5日出院记录住院天数是3天，明显章明医生签名的是1月4日打印的出院记录，然后事后补写1月5日，这是严重的伪造病例和伪造证据的行为，上诉人坚持要求章明医生出庭接受法庭调查。另在中医院病案首页上注明上诉人入院时间2018年1月2日16时，出院时间2018年1月4日10时。基于上述事实和理由，上诉人认为，由于被上诉人医院单方面违约，致使上诉人病情延误，抽血检查也对上诉人为身体造成极大的损害，且抽血行为没有发挥作用，恳求二审法院查清事实，依法支持上诉人请求，维护上诉人的合法利益。李蒂英的二审诉讼请求为：1、撤销杭州市上城区人民法院(2018)浙0102民初4259号民事判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。2、二审诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人浙江省中医院在二审中答辩称：1、医疗服务合同不存在违约，医疗服务合同由于其特殊性，患者并不能依据合同而要求医疗机构履行合同必须将疾病治愈，而是要求审查医疗机构是否履行治疗义务和是否恰当的进行。在本案中，被上诉人针对上诉人的病情开具了相应的检查和治疗措施，但是上诉人不予配合，拒绝施行，致使被上诉人不能明确诊断病因，无法进行下一步的诊疗行为，不利后果应该由上诉人自行承担。因此，被上诉人予以开具出院医嘱符合诊疗规范，也未构成违约。2、医疗服务不属于消费者服务范畴，首先消费者权益保护法调整的是消费者为生活需要购买使用商品或者接受服务过程中其权益受到侵害而产生的法律关系。患者到医疗机构进行诊疗，不属于生活需要的范畴。其次，在医患关系中，其不可能按照消费者权益保护法的规定保证医患双方享有平等的选择权，也不可能完全遵循自愿原则以及在医疗消费中做到完全的公平交易。医院对前来就诊的患者只有救治的义务，而没有选择的权利。3、一般的经营者提供商品和服务，都有一个比较明确的标准，在提供与接受服务中能根据这些标准实行公平交易消费者的权益能较好的得到保障，经营者也有明确的标准来规范自己的行为，而在医患关系中医疗机构不能对患者保证治愈应达到何种程度才算公平交易。对此没有也不可能有一个明确量化的一个标准。4、被上诉人的诊疗行为规范，上诉人提及诊疗行为中被上诉人存在诸多问题，包括检查项目的开具是否合理、病历资料的记录是否正确以及病情是否延误等均是对答辩人的一个相关诊疗行为提出了一个质疑但是上诉人并无证据证明其主张。在一审当中，上诉人在明确知道一审法院释明需要提起鉴定的情况下，仍未提出鉴定申请，其放弃诉讼权利的不利后果，应由其自行承担。5、上诉人提到伪造病历都是个人观点没有证据证明。上诉人要求被上诉人赔偿必须基于诊疗违规的事实，医疗服务合同当中违反法律规定存在违约的事实，但是上诉人没有提供相应的证据，因此不利后果应当自行承担。上诉人提到的所有的诊疗措施是被上诉人根据现行的医疗规范所制定的诊疗方案。如果上诉人不予配合，应当属于上诉人违约。违约造成的后果应由上诉人承担。综上，上诉人的主张不成立，请求驳回上诉，维持原判。 二审中，双方当事人均未向本院提供新证据。 经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。另查明，2018年1月2日，患者李蒂英入住“浙江省中医院血液内科”应为“浙江省中医院骨伤中心”；2017年8月于“杭州江城骨科医院”就诊应为“浙江省中医院神经外科”就诊。原审对上述事实认定有误，本院予以纠正。 本院认为，上诉人李蒂英于2018年1月2日入住浙江省中医院，于2018年1月5日出院，双方对于该节事实并无争议，本院予以确认。上诉人在被上诉人处就医，并支付了相应的医疗费用，双方之间形成医疗服务合同关系，医院有向患者提供符合诊疗规范的医疗服务的义务，患者亦有配合医生诊疗及按医疗服务价格缴纳医疗费的义务。现上诉人主张被上诉人的医疗服务行为存在欺诈，要求按照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定赔偿三倍的医疗费用支出及交通费、护理费、精神损失费等费用。本院认为，关于本案是否适用《中华人民共和国消费者权益保护法》调整的问题，上诉人主张接受医疗服务亦属于“生活消费”的范畴，但生活消费不应做过于宽泛的理解，仍应结合《中华人民共和国消费者权益保护法》的立法目的进行解释。《中华人民共和国消费者权益保护法》的立法目的系为保护市场经营活动中消费者一方的合法权益，但本案中被上诉人浙江省中医院系公立医院，区别于完全市场化的经营主体，并非《中华人民共和国消费者权益保护法》意义上的经营者。2017年修订实施的《浙江省实施办法》也将涉及医疗服务部分的内容删除，仅保留关于医疗美容服务的内容。故上诉人主张本案适用《中华人民共和国消费者权益保护法》无相应的法律依据，本院不予支持。关于上诉人主张的欺诈事实，上诉人并未提供证据证明与被上诉人之间就李蒂英住院仅作腰部理疗达成合意，被上诉人在收治李蒂英入院后开具检查，并在检查结果基础上制定进一步的诊疗方案符合诊疗规范，不构成欺诈。上诉人认为被上诉人要求的腰椎平扫、胸部平扫等检查项目为非必要，但其并未提供科学有效的证据加以证明。上诉人又认为其未明确拒绝做后续检查被上诉人要求其出院构成违约，但上诉人代理人在病情告知书及72小时内诊疗知情同意记录上对上诉人拒绝行血液、心电图、胸片等系列检查的意思表示已经签字确认，上诉人代理人虽抗辩签字时并未注意到相应的文字内容，但其作为完全民事行为能力人，在上述文书中签字应视为对全部内容的认可，故上诉人的该项抗辩不成立。在上诉人拒绝行相关检查的情况下，被上诉人无法进行下一步的诊疗行为，双方之间的医疗服务合同不能继续履行，故被上诉人据此解除合同要求上诉人出院不构成违约。因双方对于2018年1月5日出院的事实并无争议，上诉人再行主张被上诉人取消1月4日出院记录构成欺诈不能成立。关于上诉人主张的病历造假等其他问题，亦未提供充分证据加以证明，本院不予采信。综上，上诉人的诉请无事实和法律依据，本院不予支持。原审法院认定事实基本清楚，适用法律正确，本院予以确认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人李蒂英负担。 本判决为终审判决。 审判长  俞建明 审判员  石清荣 审判员  余江中 二〇一九年三月六日 法官助理孔文超 书记员毛胜淘