广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0104民初23620号原告：蔡楷芬，女，1990年8月30日出生，汉族，住惠州市惠城区。委托诉讼代理人：周聚江，广东卓尚律师事务所律师。委托诉讼代理人：李春阳，广东卓尚律师事务所实习律师。被告：广州军区广州总医院，住所地广州市越秀区流花路111号，组织机构代码73296113-0。法定代表人：刘坚，院长。委托诉讼代理人：曾全海，男，1980年4月16日出生，汉族，住广州市海珠区。委托诉讼代理人：吴增晖，男，1964年11月6日出生，汉族，住广州市越秀区。原告蔡楷芬诉被告广州军区广州总医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蔡楷芬及其委托诉讼代理人周聚江、李春阳，被告广州军区广州总医院的委托诉讼代理人曾全海、吴增晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡楷芬向本院提出诉讼请求:被告向原告赔偿：1.自2015年1月3日至2018年1月6日期间的医疗费167893元；2.自2014年11月9日至2017年7月7日期间的误工费139219.7元；3.自2014年11月9日至2018年1月6日期间的护理费共计205676.7元；4.自2014年11月9日至2018年1月6日期间的交通费10000元；5.自2014年11月9日至2018年1月6日期间的住宿费3000元；6.原告及护理人员自2014年11月9日至2018年1月6日期间共住院1121天的住院伙食补助费112100元；7.原告自2014年11月9日至2018年1月6日期间共住院1121天的营养费56050元；8.自2014年11月9日至2017年7月7日期间定残前的残疾用品费952.1元和残疾用具费7453.6元，共计8405.7元；9.原告定残后至75周岁的残疾用具费共计259360元；10.原告的被扶养人蔡丽芝生活费255988元；11.长期护理费254703.5元；12.残疾赔偿金1018814元；13.精神损害抚慰金100000元；14.司法鉴定费用共计20240元及申请鉴定人出庭费用2000元；15.被告承担本案诉讼费及执行费。事实和理由：2014年11月9日原告因脊柱侧凸到被告处就诊入院，2015年1月3日出院，共住院55天，入院诊断“四肢感觉基本正常，肌力及肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常”。2014年11月18日被告对原告实施胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术，在诊疗活动中存在多处医疗过错行为：（一）2014年11月17日术前仅由实习医师肖曜升单独完成“术前谈话”，并由其单独与原告父母签署“手术同意书”，属被告未尽到术前风险告知义务；（二）被告未组织“术前讨论”。即未在上级医师主持下，对实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施作研讨；（三）术中，被告直接损伤原告的马尾神经及脊髓；（四）术后第六个小时，被告发现原告出现双下肢瘫痪症状，未及时通知家属更未组织急诊手术抢救神经功能。直至2014年11月19日16时原告被转出重症监护室，手术医师吴增晖都未查房诊治，最终导致原告错过最佳治疗期；（五）被告指派实习医务人员多次单独进行诊疗活动。2014年11月10日至2014年11月27日期间的病历资料中，反映出被告处实习医师肖曜升曾12次以经治医师的身份署名，经查肖曜升于2014年12月31日才取得执业医师资格。此行为不仅违反《病历书写基本规范》第八条，更是涉嫌非法行医。由于上述被告的医疗过错行为，造成原告脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱、泌尿系感染(广州军区广州总医院2015年1月3日出院诊断、广东省工伤康复医院2015年1月3日入院诊断及南方燕岭医院2015月6月3日入院诊断分别记载)。其后，原告于2015年1月3日至2017年9月14日期间先后在广东省工伤康复医院、广东省第二中医院、南方燕岭医院、南方医科大学第五附属医院、南方医科大学中西医结合医院治疗脊髓损伤（截止至起诉之日，尚未康复，仍在广东省工伤康复医院就诊）。2017年7月7日,经法院委托的广东恒鑫司法鉴定所作出的“关于伤残等级及护理期限司法鉴定意见”（粤恒[2017]临鉴字第225号），认定原告伤残等级为壹级，其护理期限需要终生大部分护理依赖。综上所述，由于被告的医疗损害过错行为，造成原告脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱、泌尿系感染的损害事实。不仅给原告带来身体和心理的严重伤害，更对其本不富裕的家庭造成巨大的经济负担和心理伤害。原告的父亲更是在2015年护理女儿的操劳中，带着担忧女儿今后该如何生活这一人生遗憾而离开人世。原告为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，依法向法院提起诉讼，望支持原告的全部诉讼请求。被告广州军区广州总医院辩称：被告不存在过错，不应承担责任。原告本身的疾病导致其瘫痪，并非因为手术导致。被告的医疗操作没有违反任何规章制度。经审理查明：原告因脊柱侧凸畸形于2014年11月9日前往被告处入院治疗，其主诉“发现脊柱侧凸20余年”。被告经诊断后，确诊原告为先天性脊柱侧凸畸形。2014年11月11日，被告为原告行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术，术中见胸腰椎侧后凸畸形。2014年11月12日，术后第二日，原告一般状况较好，诉术区疼痛，查体：生命体征平稳，敷料干洁无渗出，伤口无红肿渗液，四肢感觉、运动正常。被告的主任医师查看原告后，表示术后原告恢复较好，四肢运动功能及感觉功能未见明显异常，无手术并发症。术后白细胞及中性粒细胞偏高，考虑是手术应激所致。2014年11月18日，被告为原告行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术。2014年11月19日，术后第二日，原告无发热，有腹胀、腹痛感，术区疼痛，双下肢活动障碍。引流管通畅在位，引流出80ml暗红色血性液体。左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级。被告的主任医师查看后表示术后原告恢复较好，四肢运动功能及感觉功能未见明显异常，无手术并发症，术后白细胞及中性粒细胞偏高，考虑是手术应激所致。患者双下肢感觉、运动障碍，考虑为术中矫形时对脊髓牵拉刺激，可尽早予高压氧治疗。2015年1月3日，原告父亲蔡碧河与被告的相关工作人员签订了《协议书》，约定被告的相关科室募捐200000元资助原告，该款项由原告的父亲蔡碧河接收，同时约定以后的情况，被告不承担任何义务和责任。原告父亲在该协议中注明“同意转院治疗”。同日，原告从被告处出院。被告陈述原告父亲拿到该2000000元并于当天办理了转院手续，原告陈述其在被告处住院期间的手续均由其父母及哥哥办理，原告及其他家人均未看到蔡碧河收取了该200000元。2015年1月3日至2015年5月19日，原告在广东省工伤康复医院第一次住院治疗，入院诊断后，临床诊断为：1.脊髓损伤（T10AISC级）；2.脊柱侧弯（术后）；3.泌尿系感染。功能诊断为：双下肢运动感觉障碍；神经源性膀胱；神经源性肠道功能障碍。出院诊断，临床诊断为:1.脊髓损伤（L2AISC级）；2.脊柱侧弯（术后）；3.泌尿系感染。功能诊断为：1.不全截瘫；2.神经源性膀胱；3.神经源性肠道功能障碍。原告在此次住院期间自费支付医疗费34845.58元。2015年5月19日至2015年6月3日，原告在广东省第二中医院白云院区康复科住院治疗，为此原告自费支付医疗费3314.16元。2015年6月3日至2015年6月13日，原告在广东燕岭医院住院治疗。入院诊断为：1.脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱；2.脊柱侧弯术后；3.泌尿系统感染。出院诊断为：1.脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱；2.脊柱侧弯术后；3.泌尿系感染；4.上感。原告在此次住院期间自费支付医疗费2169.68元。2015年6月13日至2015年7月31日，原告在广东省工伤康复医院第二次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费12848.46元。2015年8月17日至2016年2月4日，原告在广东省工伤康复医院第三次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费25083.61元。2016年2月13日至2016年5月11日，原告在广东省工伤康复医院第四次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费12526.1元。2016年5月11日至2016年5月20日，原告在南方医科大学第五附属医院住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费2133.43元。2016年5月20日至2017年4月20日，原告在广东省工伤康复医院第五次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费40479.19元。2017年4月27日至2017年6月20日，原告在广东省工伤康复医院第六次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费7016.59元。2017年6月20日至2017年8月31日，原告在广东省工伤康复医院第七次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费7993.18元。2017年8月31日至2017年9月14日，原告在南方医科大学中西医结合医院住院治疗。出院中医诊断为：痿病、淤血阻络证；西医诊断为：不完全性脊髓损伤、泌尿道感染。原告在此次住院期间自费支付医疗费3340.70元。2017年9月14日至2017年12月10日，原告在广东省工伤康复医院第八次住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费11697.89元。2017年12月10日至2017年12月25日，原告在南方医科大学中西医结合医院住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费2896.54元。2017年12月25日至2018年1月6日，原告在广东省第一荣军医院住院治疗。原告在此次住院期间自费支付医疗费1550.07元。原、被告双方确认原告自2014年11月9日至2018年1月6日期间共计住院1121天，合计自费支付医疗费167895.18元。诉讼中，经原告申请、被告同意，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对被告在对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。2016年12月16日，广东恒鑫司法鉴定所作出《鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情和《临床操作技术规范》《临床诊疗指南》《外科学》等相关高等学校教材及专家意见综合分析认为：1.广州军区广州总医院对患者蔡楷芬住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。2.参考文献：2.1脊柱侧凸（scoliosis)是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，并伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。国际脊柱侧凸研究学会对脊柱侧凸定义如下:应用Cobb法测量站立正位X线平片的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则定义为脊柱侧凸。〔分类〕脊柱侧凸分为两大类，即非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。〔手术治疗〕脊柱侧凸的手术主要分为两个方面：侧凸矫形和脊柱融合。矫形方法可分前路矫形和后路矫形，有时需前后路联合手术。随着影像学、材料学及解剖学等相关学科的发展，脊柱侧凸的手术治疗在分型、椎弓钉技术、非融合技术、脊柱截骨技术、胸腔镜微创技术等方面都取得了长足的进步。脊柱侧凸的矫形已经发展为三维矫形、三维固定的新水平。2.2脊髓损伤：体感诱发电位检查（SEP)和运动诱发电位检查（MEP)可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道，运动诱发电位检查代表椎体束运动通道的功能，两者均不能引出者为完全性截瘫。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫。随着世界各国经济水平的发展，脊髓损伤发生率呈现逐年增高的趋势。脊髓损伤是脊柱损伤最严重的并发症，往往导致损伤节段以下肢体严重的功能障碍。脊髓损伤不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。由于脊髓损伤所导致的社会经济损失，针对脊髓损伤的预防、治疗和康复已成为当今医学界的一大课题。2.3“临界型”因果关系。是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。3.证据摘要反映的事实及分析：3.1证据：（1）2014-11-09入院记录：“四肢感觉基本正常，肌力及肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常”。（2）入院诊断：脊柱侧凸。（3）2014-11-11手术记录：手术名称：胸腰椎后路截骨矫形内固定术。（4）2014-11-12-10:17查房记录：（第一次手术）“术后第二日，四肢运动功能及感觉功能未见明显异常,无手术并发症”。以上几点证据反映患者入院诊断：脊柱侧凸。入院时检查四肢感觉基本正常，肌力及肌张力正常，双侧膝、跟腱反射正常。2014-11-12第一次手术后第2天检查四肢运动功能及感觉功能未见明显异常，无手术并发症的事实。3.2证据：（1）“2014-11-18手术记录：行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术”。（2）“2014-11-19-09:21，术后第二日，患者左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级”。“患者双下肢感觉、运动障碍,考虑为术中矫形时对脊髓牵拉刺激，可尽早予高压氧治疗”。“术后第三日记录：患者左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级”。（3）“2015-01-30-20:35查房记录：左下肢位置觉较确切，触觉不确定，左下肢髂腰肌肌力2级，股四头肌肌力3级，胫骨前肌，长伸肌肌力3级+,左侧股四头肌肌力1级”。（4）广东省工伤康复医院“2015-05-19临床诊断：1.脊髓损伤（L2AISC级)；2.脊柱侧弯（术后）；3.泌尿系感染。功能诊断：1.不全截瘫；2.神经源型膀胱；3.神经源性肠道功能障碍”。⑸南方燕岭医院“2015-06-03出院诊断：1.脊髓损伤、双下肢截瘫、神经源性膀胱；2.脊柱侧弯术后；3.泌尿系感染”。以上几点证据反映患者2014-11-18行胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术后第2天出现双下肢感觉、运动障碍，考虑为术中矫形时对脊髓牵拉刺激所致，经康复治疗后2015-05-19广东省工伤康复医院诊断：脊柱侧弯（术后），脊髓损伤，不全截瘫。2015-06-03南方燕岭医院诊断：脊柱侧弯术后，脊髓损伤，双下肢截瘫的事实。3.3依据病历资料记载患者病情发生发展的过程及参考资料结合临床专家会诊意见分析认为：3.3.1医方在对患者蔡楷芬医疗中存在的不足：（1）医方2015年6月17日证明：肖曜升于2014年9月-11月期间在骨科医院脊柱二科进行临床实习。医方的病历资料中反映出肖曜升作为经治医师曾多次在患者蔡楷芬两次手术期间的病历书写中单独签字形成。有悖《病历书写基本规范》第八条（病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名），存在不足。（2）医方分别在2014-11-11和2014-11-18两次对患者实施胸腰椎后路截骨矫形内固定术和胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术，病历资料中没有术前讨论记录的书面证据可依，有悖《病历书写基本规范》第二十二条第十二款的规定，存在不足。（3）医方在2014-11-18对患者实施胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术后的“特别护理记录单”中记载：“2014-11-18-22:30评估双下肢肌力0级，平脐以下感觉缺失，已报告医生”“当晚凌晨（19-00:55)患者双下肢肌力0级，左侧肢体感觉平面平膝上三横指，右侧感觉平面平髂前上棘，已报告医生”。而在医方的病历资料中没有记录反映出值班医生及时查找原因或者报告上级医师对症处理记录的书面证据可依，存在不足。3.3.2诊断与治疗原则（1）关于诊断：根据患者性别、年龄、临床症状、脊柱畸形及影像学表现，患者病情表现为“成人型脊柱侧凸”。医方诊断为“脊柱侧凸畸形”，基本符合患者的病理改变。（2）关于该患者脊柱侧凸的病理特点：胸椎向右侧凸，侧凸角度约为90°(重度弯曲），顶椎胸6和胸7椎体在凹侧略变扁。X线片影像不清未能显示椎体发育是否异常。胸腰椎侧凸顶锥在腰1。胸椎侧凸弯曲弧度小于胸腰椎侧凸弧度，脊柱呈S形状。当年龄超过18-20岁时脊柱侧凸进入成人期，脊柱发育停止、柔韧度下降、脊柱僵硬，常出现胸背痛等症状（机械性疼痛），保守治疗无效时常需要手术干预。（3）关于治疗原则的选择：该患者脊柱侧凸存在多年，且近来出现胸背痛渐加重，符合手术适应症。但成人重度脊柱侧凸矫形手术的基本原则是安全（预防出现严重并发症）第一，缓解症状（如疼痛、心肺功能），阻止脊柱侧凸加重。矫正畸形、改善外观（适度矫正）要服从安全原则并在以上原则前提下来制定手术方案。医方对该患者行手术治疗并且分为二期手术，是符合治疗原则和具体考虑了患者病情的严重性和复杂性。（4）具体术式：①前后路联合手术：“对于有超过70°的僵硬的侧凸畸形，或是在矢状面或冠状面上失代偿，必须采用前、后路联合入路手术。”（《坎贝尔骨科手术学》第十一版1807页）一期前路松解、椎间融合、二期后路内固定矫正融合术是对此类患者常用手术方案。②顶锥切除加内固定术对原发弯曲的顶锥切除，牢固的内固定（《坎贝尔骨科手术学》第十一版1809页）。③该患者的具体术式是二期全麻下胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术是可以实行的方案之一。（5）关于此类手术术中的神经功能监测:在对脊柱畸形施行矫形手术时为防止脊髓和神经根的损害，通常要进行神经功能检测，以便及时发现和调整。常用的方法仪器检测和唤醒试验（术中减轻麻醉，呼唤患者活动双踝和脚趾)。对成人型脊柱侧凸施行手术时“脊髓监测应包括感觉和运动诱发电位（SEP和MEP)。如果获得了有用的数据，并且持续进行了SEP和MEP监测，则不需要进行唤醒试验。”手术中要常规具体记载对上述（两种或其中一种）方法的应用（仪器的名称、型号与检测人）和结果（在必要的情况下要提供当时检测的具体数据)。尤其当患者术后出现神经损害并发症时医方必须提供具体的检测依据。3.3.3因果关系分析：（1）关于患者术后出现双下肢运动感觉障碍的原因：①根据第二次手术记录术中观察神经电生理监测变化，未见明显异常。患者手术结束时间是18:20,在8:14:23时术后记录记载“无明显术后并发症”。这提示可能是术后出现的病情异常。患者被转至0ICU，在术后当晚的“特别护理记录单”中记载：“2014-11-18-22:30评估双下肢肌力0级，平脐以下感觉缺失，已报告医生”“当晚凌晨（19-00:55)患者双下肢肌力0级，左侧肢体感觉平面平膝上三横指，右侧感觉平面平髂前上棘，已报告医生”。这提示患者的双下肢运动感觉障碍的发生是在患者被转至OICU这段时间内。但这段时间未见到病程记录资料记载患者的病情及处理。②术后次日上午9时许的病程记录中记载显示医生认为是“术中矫形时对脊髓牵拉刺激”。如果真是这样，如此严重的神经损害在手术记录中怎么能会记载“严密观察神经电生理监测变化，未见明显异常”，术后当晚的病情记录中怎么会能记载“术后病情平稳，无明显术后并发症”的事实，这两者之间是相矛盾的。（2）常见原因：①术中因矫形或手术器械对马尾神经及脊髓的牵拉、刺激或直接损伤：医方对患者截骨的部位是在腰1椎体，对应椎管内的神经组织是脊髓圆锥和马尾神经根。故出现损伤后应出现下位神经元损害表现，这与患者术后的表现（迟缓性瘫痪）是一致的。或并有脊髓圆锥部损伤表现（肛周感觉及二便障碍等）。如果是在术中损害了神经组织，医方应该用术中电生理测定的原始数据进行分析。应该在患者麻醉已清醒状态下检查和记录双下肢运动和感觉状态，如果发现明显异常情况，立即分析原因和立即处理。②血肿压迫：可在术后开始短暂时间内表现正常，而后出现神经压迫症状并加重。如果患者术后当晚病情记录“术后病情平稳，无明显术后并发症”是符合患者病情的，那术后开始的一段时间里患者的病情记录就是关健的证据，以说明患者当时的具体病情。胥少汀主编《实用骨科学》（人民军医出版社2005年1710页）记载了脊柱手术后出现血肿的临床规律，“切口血肿可压迫马尾神经引起瘫痪，如不及时处理可造成严重后果。其临床表现为术后3-6小时切口胀痛，双下肢及会阴部疼痛、麻木、无力，排尿困难。检查发现切口胀痛，引流出血性液体不多，双下肢呈不全瘫。应立即一一清除血肿，切勿观察等待，否则会造成不可逆转的神经损伤”。该患者的手术是为大手术，创伤重、出血多，但术后第一天上午9时病程记录记载的引流暗红色液体量为80ml,与实际病情不太符合。但此时已距手术后10余个小时，过了3-6小时的观察窗口，不排除引流物失效，手术创腔内出现血肿压迫神经而致瘫痪的可能性。（3）综合分析：①关于术中是否对马尾神经牵拉刺激造成损害而致患者截瘫，或者是否与术后形成血肿压迫而致患者截瘫，医方没有手术前后监测数据和相关检查结果的书面证据来证实。因此上述两种情况都无法排除是造成患者术后双下肢运动感觉障碍的原因。②关于患者术后出现双下肢运动感觉障碍后的处理：根据术后次日上午病程记录可见，医方发现患者在术后出现双下肢瘫痪及感觉障碍后认为是术中脊髓受到牵拉刺激所致，并给予高压氧在内的保守治疗和以后的常规性康复治疗。对如此严重的神经损害症状（双下肢肌力0级等）没有对其发生原因做全面审慎的分析和相应检查（如术区B超等），病历资料亦没有体现在发现患者双下肢截瘫的时候内是否考虑有急诊手术探查以抢救神经功能的必要性。据此认为：医方对脊柱严重畸形的患者进行矫正手术，其易发生严重的并发症是神经损伤并导致瘫痪。应予以高度重视和确切的技术措施和严密观察来加以防范并及时发现处理。就医方所提供的书面证据和影像学资料，无法排除是因为术中对马尾神经的牵拉刺激损害以及术区术后血肿形成压迫所致。医方没有在第一时间发现瘫痪并迅速作出正确判断与果断处置，错过对神经损害最佳处理时机而致神经功能恢复不佳，存在未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错。综上所述：1.根据患者蔡楷芬发现脊柱侧凸20余年，临床诊断脊柱侧凸等自身病情发生发展进程是其根本因素。2.广州军区广州总医院对患者蔡楷芬住院治疗过程中存在上述几点不足,且对患者没有在第一时间发现瘫痪并作出正确判断与果断处置，错过最佳处理治疗时机而致神经功能恢复不佳，存在过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发〔2011〕56号十七条三款同等因素,参与度为41%-60%。上述《鉴定意见书》中“审查意见”部分载明：广州军区广州总医院对患者蔡楷芬医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为同等因素，参与度为41%-60%。诉讼中，原告申请本案鉴定人出庭，为此原告已经预付鉴定人出庭费用2000元。鉴定人陈某出庭陈述：1.本案鉴定程序严格按照广东省高级人民法院关于审理医疗损害有关问题的意见（粤高法发[2011]56号文件）；2.医生签名是何时由何人签署，不属于法医临床鉴定的范畴，这是文书鉴定的范畴；3.根据双方提供鉴定的材料不能排除术中对神经的损害等两个问题，神经应及时解压以减少损伤，应及时判断、果断处理，综合起来，原告的整个手术当中出现的问题应贯穿整个鉴定意见书来看，不应截取其中某部分；4.根据国家标准，原告双下肢截瘫及肌力的丧失情况，如果具备截瘫、肌力在二级以下、大小便失禁，则构成日常生活不能自理，由此认定原告一级伤残。原告对上述《鉴定意见书》有异议，认为该份鉴定意见书认定的参与度是不科学的。被告对医疗损害鉴定意见书有异议，不同意其“错过最佳处理时机而导致神经功能恢复不佳而存在过错”的陈述，对其他内容没有异议。诉讼中，经原告申请，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对原告的伤残等级和后续医疗费评定、护理期限、残后至75周岁的残疾用具费进行鉴定。2017年7月7日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2017]临鉴字第225号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明：1.被鉴定人蔡楷芬伤残等级为壹级。2.被鉴定人蔡楷芬尚需后续医疗费按每年壹万至壹万贰仟元(10000-12000/年）计算。3.被鉴定人蔡楷芬其护理期限需要终生大部分护理依赖。2018年4月17日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2018]临鉴字第233号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定意见书“鉴定意见”部分载明：1.被鉴定人蔡楷芬伤残后至75周岁的残疾用具费评定：共计人民币贰拾伍万玖仟叁佰陆拾元整（￥259360.00元）。2.被鉴定人蔡楷芬本次残后至75周岁的残疾用具费评定：（1）各项费用金额没有增加物价上涨因素部分（建议由合议庭裁定）；（2）关于康福瑞纸尿裤、康福瑞拉拉裤由原告自行主张权利。原告为本案鉴定分别预交鉴定费15000元、3240元、2000元合计20240元。关于医疗费问题，原、被告均确认被告已减免原告在被告处住院期间的医疗费，原告陈述其诉讼请求中的医疗费167893元不包括该部分减免的医疗费。关于误工费问题，原告提交了其与广州友谊人力资源服务有限公司签订的劳动合同，合同期限为2012年11月5日至2014年11月4日，工作地点为广州，该公司出具了原告2013年11月至2014年10月的收入情况证明，原告同时提交社保缴费历史明细表，证明广州友谊人力资源服务有限公司在2013年11月至2014年10月期间为其购买相关社保，被告对此无异议，并对原告提出的139219.7元误工费无异议。关于护理费问题，原告提交了分别与案外人刘金华、张赛红、邓桂珍签订的《聘用护工协议》，其中约定刘金华于2015年3月31日至2015年9月30日看护原告，每天看护时间不少于16个小时，每天工资180元；约定张赛红于2015年7月1日至2016年11月30日看护原告，每天看护时间不少于16个小时，每天工资200元；约定邓桂珍于2016年2月13日至2017年2月13日看护原告，每天看护时间不少于10个小时，每天工资80元。关于住宿费问题，原告提交了广东农垦燕岭大厦有限公司出具的住宿费发票，证明原告于2016年11月23日支付了522元住宿费。关于定残前的残疾用品费和残疾用具费，原告提交了发票，证明其花费了952.1元购买了康福瑞拉拉裤，花费了7453.6元购买了助行器及轮椅。原告的母亲蔡丽芝于1956年9月24日出生，生育了包括原告在内的三子女。本院认为，就医学的角度而言：手术作为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应考虑是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致不良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便作出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1.诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有些误诊是由于疾病本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。如：因忽视神经系统检查等。2.没有做必要的化验和检查，盲目开刀，因而造成医疗过失。3.术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是对手术范围大、手术时间长、病情重、体质差的术后患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。本案的争议焦点是被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度。事实上，在原、被告均同意的情形下，广东恒鑫司法鉴定所已对被告在对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定,该鉴定中心作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方进行听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析的情况下形成的意见，且原、被告双方对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之原、被告也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。原告申请重新鉴定依据不足，本院不予采纳。原告于2014年11月9日因“发现脊柱侧凸20余年”就诊于被告，入院诊断为脊柱侧凸畸形。2014年11月11日行“胸腰椎后路截骨矫形内固定术”手术治疗。2014年11月18日行“胸腰椎后路截骨矫形植骨融合内固定术”手术治疗。2014年11月19日，原告术区疼痛，双下肢活动障碍。左下肢膝盖以下水平感觉麻木，右下肢感觉正常，双下肢肌力0级。患者双下肢感觉、运动障碍。被告在对原告诊疗过程中存在以下过失：1.肖曜升在临床实习过程中作为经治医生曾多次在原告两次手术期间的病历书写中单独签字，违反《病历书写基本规范》的相关规定；2.被告在两次手术期间，病历资料中没有术前讨论记录；3.2014年11月18日术后，原告出现双下肢肌力0级，平脐以下感觉缺失、左侧肢体感觉平面平膝上三横指，右侧感觉平面平髂前上棘等情况后，病历资料中没有记录反映出值班医生及时查找原因或者报告上级医生对症处理记录的书面证据；4.被告没有在第一时间发现原告瘫痪并作出正确判断与果断处置，错过最佳处理治疗时机而致神经功能恢复不佳，存在过错，被告应采取避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。上述被告在对原告的诊疗过程中存在的不足行为与原告的损害后果存在因果关系。考虑到原告脊柱侧凸已20余年，其自身病情发生发展进程与其损害后果亦存在一定因果关系。结合本案的具体情况，本院酌情确定被告在本案中承担60％的赔偿责任。对于原告的损失，本院作如下分析：医疗费：原告在广东省工伤康复医院、广东省第二中医院白云院区、广东燕岭医院、南方医科大学第五附属医院、南方医科大学中西医结合医院、广东省第一荣军医院处住院期间，个人自费支付医疗费167895.18元，有相应的医疗费收费票据，现原告仅主张医疗费167893元，系其处分自身权利，未违反法律规定，本院对此予以照准。误工费：由于被告对原告主张的误工费没有异议，本院予以照准，认定原告的误工费为139219.7元。护理费（含长期护理费）：关于2014年11月9日至2015年3月30日的护理费，原告并未提交相关的护理证明，考虑原告的伤情，本院酌定该期间其每天护理费为150元；关于2015年3月31日至2015年6月30日的护理费，原告提交了与案外人刘金华签订的《聘用护工协议》及部分支付证明，本院采纳原告的主张，认定该期间每天的护理费为180元；关于2015年7月1日至2016年1月31日的护理费，原告提交了与案外人张赛红的《聘用护工协议》及部分支付证明，本院采纳原告的主张，认定该期间每天的护理费为200元；关于2016年2月13日至2016年7月15日的护理费，原告提交了与案外人邓桂珍的《聘用护工协议》及部分支付证明，本院采纳原告的主张，认定该期间每天白天的护理费为80元；关于2016年2月1至2018年1月6日期间的护理费，其中2016年2月13日至2016年7月15日原告白天已聘请了护工，本院酌定该期间原告每天晚上的护理费为80元，至于2016年2月1日至2016年2月12日、2016年7月16日至2018年1月6日，原告主张每天按照139.56元（50940.7元÷365天）计算护理费，合理合法，本院予以支持。关于长期护理费问题，原告构成一级伤残，鉴定意见为终生大部分护理依赖，故对原告主张的长期护理费予以支持，护理费暂计五年，即2018年1月6日至2023年1月5日，考虑到原告的伤残等级，原告主张按照每年50940.7元的标准计算长期护理费，符合实际情况，本院予以照准。综上，原告的护理费（含长期护理费）合共437240.62元（150元/天×142天+180元/天×92天+200元/天×215天＋80元/天×154天＋80元/天×154天+139.56元/天×12天+139.56元/天×540天+50940.7元/年×5年）。交通费：根据其住院的记录，原告共转院十次，考虑原告的住院情况及其伤情，结合广州市公共交通的实际标准，本院酌定原告的交通费为2000元。住宿费：原告住院1121天，结合原告的伤情及转院情况，确需家属陪同治疗，虽原告仅提交了522元的住宿费发票，但原告主张按照3000元计算住宿费，合情合理，本院予以支持。住院伙食补助费：原告住院合共1121天，现其主张112100元住院伙食费，符合法律规定的标准，本院予以照准。营养费：原告的病情确有加强营养的必要，结合其病情本院确定营养费为5000元。定残前的残疾用品费和残疾用具费：原告提交相关发票证明其支付了952.1元购买拉拉裤、湿纸巾及7453.6元购买助行器、轮椅等辅助器具，原告的伤情确有必要使用上述物品，故对原告的该项费用，本院予以支持。被扶养人生活费：原告户口性质虽为农村户口，但提交的劳动合同及社保缴费历史明细表可证明其在被告处住院治疗前已在广州工作满一年，被扶养人生活费应按城镇标准计算，故被扶养人生活费为190755.33元（28613.3元/年×20年÷3人）。残疾赔偿金：原告提供的社保缴费记录等足以证明原告在本案事发前已在广州连续居住满一年以上，且有稳定的收入来源，故其残疾赔偿金可按城镇标准计算。广东恒鑫司法鉴定所已评定原告构成一级伤残，根据2016年度城镇居民人均可支配收入37684.3元计算，原告的残疾赔偿金应为753686元（37684.3元/年×20年）。残疾辅助器具费：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。根据广东恒鑫司法鉴定所2018年4月17日出具的穗司鉴18010170200233号《鉴定意见书》，本院认定原告伤残后至75周岁残疾辅助器具费为259360元。鉴定费：根据原告出示的鉴定费发票，原告支付鉴定费及鉴定人员出庭费合计22240元。精神损害抚慰金：结合原告的伤情、被告的过错，本院酌定原告的精神损害抚慰金为60000元。综上，被告总赔偿金额应为1320540.21元[（167893元+139219.7元+437240.62元+2000元+3000元+112100元+5000元+8405.7元+190755.33元+753686元+259360+22240）×60%+60000元]。关于被告与原告的父亲在2015年1月3日签订的《协议书》，被告陈述已按照《协议书》的约定，向原告的父亲支付了200000元，由于原告的父亲已去世，双方对该笔费用是否支付存在争议，本院对此认为，原告父亲在该《协议书》上注明“同意转院治疗”，原告在签订该协议的同日办理了出院手续，并于同日入住广东省工伤康复医院进行治疗，从签订协议后原告的行为可推断出被告的陈述更符合常理，本院认定原告父亲已实际收取了该200000元，扣除该笔款项后，被告应向原告赔偿1120540.21元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：一、被告广州军区广州总医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告蔡楷芬赔偿1120540.21元；二、驳回原告蔡楷芬的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费13567.25元（原告已预付），由原告蔡楷芬负担7750.17元，被告广州军区广州总医院负担5817.08元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  郑晓婷人民陪审员  陈丽萍人民陪审员  廖凤若二〇一九年三月二十日书 记 员  朱 琼