江苏省东海县人民法院 民 事 判 决 书 (2018)苏0722民初7059号 原告:朱国翠,女,1962年10月13日出生,汉族,住江苏省东海县。 原告:宫文娟,女,1984年8月7日出生,汉族,住江苏省东海县。 原告:宫文会,女,1984年8月7日出生,汉族,住山西省偏关县。 原告:宫盼盼,女,1986年7月9日出生,汉族,住江苏省东海县。 原告:宫文政,男,1990年4月7日出生,汉族,住江苏省东海县。 原告:臧明英,女,1940年11月2日出生,汉族,住江苏省东海县。 原告:宫成录,男,1938年2月7日出生,汉族,住江苏省东海县。 共同委托诉讼代理人：杨千忠，江苏擎天柱律师事务所律师。 被告:东海县人民医院,住所地江苏省东海县富国路299号。 法定代表人：李永坤,院长 委托诉讼代理人：倪廷伟、倪昊（实习），江苏东方金牛律师事务所律师。 原告朱国翠、宫文娟、宫文会、宫盼盼、宫文政、臧明英、宫成录诉被告东海县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告共同委托诉讼代理人杨千忠，被告东海县人民医院的委托诉讼代理人倪廷伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告朱国翠、宫文娟、宫文会、宫盼盼、宫文政、臧明英、宫成录向本院提出诉讼请求:1、被告赔偿原告医药费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧葬人员误工费、交通费、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、鉴定费，合计人民币505875.85元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年7月17日，原告近亲属宫定轩因在田间喷洒农药昏倒，后在家人陪同下送往被告急诊就诊，急诊诊断：心率常规，糖尿病；收住心内科。心内科诊断：1、中暑2、农药中毒？3、冠状动脉样硬化性心脏病4、窦性心动过速5、高血压3级6、糖尿病7、肾结石。经心内科治疗后，后经治医师要求患者转上级医院治疗，在转院途中，患者病情恶化，救护车将患者送回被告处，后收住ICU治疗，入院诊断：1、急性上消化道出血2、出血性休克。经抢救无效患者死亡。被告不当医疗行为对原告造成极大伤害，给原告带来了极大的身心痛苦，为维护原告自身合法利益，特提起诉讼，请求贵院依法判决。 被告东海县人民医院辩称，一、答辩人在诊疗活动中己经尽到与当时的医疗水平相适应的诊疗义务，未违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，未隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，未伪造、篡改或者销毁病历资料。答辩人在诊疗活动中不存在过错。二、原告的亲属宫定轩死亡后其亲属拒绝尸检，被告方已尽告知义务，死因尚不明确，如果因此导致无法进行医疗损害鉴定，从而无法确认诊疗行为与死亡之间是否具有因果关系的后果应当由原告自行承担。 本院经审查认定事实如下： 2018年7月17日上午，宫定轩因“田间劳作后心悸胸闷1小时”至东海县人民医院就诊，医方诊断为“中暑、农药中毒？冠状动脉粥样硬化性心脏病、窦性心动过速、高血压3级”等收住入院，下午患者出现解血大便。东海县人民医院建议转上级医院治疗。在转诊途中，宫定轩烦躁、血压低，当天16:50送回东海县人民医院ICU抢救。 经抢救无效后于当天17:51死亡。 案件审理中，原告申请就东海县人民医院对宫定轩的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错与宫定轩死亡后果之间有无因果关系；如存在因果关系，原因力大小进行鉴定。本院依法委托南通三院司法鉴定所进行鉴定，2019年1月3日，该鉴定所出具了通三院司鉴所[2018]医损鉴字第41号司法鉴定意见书，分析如下： 1、对医方诊疗行为的评价:(1)宫定轩在田间喷洒农药（除草剂）后出现心悸胸闷，出汗较多，心脏跳动快等症状至医方就诊，医方初步怀疑“中暑、农药中毒？”具有合理性。住院期间宫定轩出现解血大便的情况下，医方请消化科及肛肠科会诊，考虑消化道出血，上述处理符合规范。(2)宫定轩第二次因“急性上消化道出血、出血性休克”转入医方ICU后，医方立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，予输红细胞5U,血浆800ml，冷沉淀10U,纠正贫血、失血性休克，静滴氯化钠注射液、地佐辛注射液等，在患者出现血压、呼吸、心率、血氧饱和度均测不出时，多次予以胸外心脏按压、盐酸肾上腺素应用等，医方处理符合医疗规范。(3)在宫定轩死亡后，医方向患方家属交代了进行尸体解剖查明死亡原因，但患者家属拒绝尸检并在医院沟通登记本进行了签字，听证会期间患方家属也承认此事实，故医方已履行了尸体解剖的告知义务。 2、医方存在以下过错:(1)病历书写不规范。根据委托方提供的病历材料，宫定轩于2018年7月17日16:13被连云港市急救中心医护人员接走，但首次住院病案首页中的出院时间为2018年7月18日09:08;在第二次住院的病历材料中，患者于2018年7月17日17:51抢救无效后死亡，但其病程记录中输血前评估时间为19:48,同时护理记录单的结束时间为2018年7月18日06:59,前后时间明显有矛盾。此外，患者在入院当天14:30时解血大便一次，病程记录中记载为“量较多”，而护理记录单中记载为“带有少量血液”，病程记录及护理记录记载不一致。(2)治疗措施不到位。患者入院后查心率144次/分，血压90/39mmHg，存在休克的诊断依据，结合医方考虑中暑，在一般情况下，需要短时间内快速大量补液。但本案中，从患者12:06入院至16:13转院前4小时内，根据医方的临时医嘱单，其开具的液体量总共1440ml左右，且听证会中双方均认可16:13转院之前所开具的液体未完全输完，故补液量明显不足；同时，患者入院时血生化二氧化碳的结合率仅为14,说明其当时存在酸中毒表现，但医方未采取纠正酸中毒的措施。(3)对病情认识不足、检查缺失。医方在患者住院期间分别于12:20、13:40、14:30、15:07对其进行血压测量，血压分别为90/39mmHg、70/46mmHg、70/48mmHg、70/47mmHg，在使用多巴胺后，血压仍维持在低压的状态，作为一个最高压达到180mmHg的高血压患者，其出现出血量不大但如此低血压的情形下，医方仅仅是考虑中暑所致，而没有积极查找血压低下及出血的原因，连最基本的血常规检查均未进行。(4)转院处理不当。患者在入院时已出现酸中毒、休克状态，住院期间血压一直未能得到纠正，转院前患者口唇略绀，血压84/52mmHg，其当时生命体征处于不稳定状态，不适宜转院。2、关于宫定轩死亡原因分析:鉴于宫定轩死亡后家属拒绝进行尸体解剖，确切的病理死亡原因现无法明确。鉴定人根据提供的病历资料、死亡前的表现，结合咨询专家咨询意见分析临床死亡原因为休克伴酸中毒引起的循环衰竭可能性较大，理由如下：（1)患者因胸闷心悸入院，入院时血压90/39mmHg,心率144次/分，生化检查二氧化碳结合率14,结合临床体征及化验检查，其符合休克伴酸中毒的情形；（2)结合病历材料及家属反映的情况，虽然患者在住院期间及转院时有出现黑便及呕血的情况，但总体来说其出血量较少，无法用急性失血性休克死亡解释;(3)患者在第二次入院后查血气分析，其PH值为6.86、二氧化碳分压为71mmHg,此时酸中毒的情况较首次入院时加重，同时在入院后患者神志由清楚转为昏迷，在多次使用肾上腺素后血压、心率、呼吸及血氧饱和度均测不出，此时已经到达晚期休克状态。 3、医疗过错与死亡后果之间因果关系分析:患者在首次入院时已经是休克伴酸中毒状态，而医方仅仅考虑为中暑并进行补液治疗，没有实施纠正休克及酸中毒的其他措施；在患者出现便血及连续四小时低血压的情况下，对患者病情重视程度不足，没有及时进行血常规的检查，并实施相应的治疗措施，耽误了患者的治疗时间；同时在患者出现休克状态的情况下，仍建议患者转院，进一步耽误了患者的治疗时间，从而加快了患者的最终死亡，故医方的诊疗过错与患者死亡存在因果关系。 4、原因力大小分析:患者本身有长期抽烟喝酒史（抽烟史长达30年、喝酒史至少5年），此类患者会比无吸烟喝酒史患酒精性肝病及肝硬化的概率要高很多，同时患者入院后查白蛋白仅为17g/L;加上患者本身具有高血压、冠心病及心绞痛病史，可能存在长期服用阿司匹林史；再结合晕倒后仅1个小时即出现休克、酸中毒的情况，说明患者本身基础疾病病情严重。鉴定人认为，患者入院时病情复杂，伴有休克及酸中毒的情况，其整个病程时间不长，病情变化极快，也没有出现大量失血的表现；医方为二级医院，水平受到限制，同时存在上述处理不到位。患者系在自身存在严重隐匿性疾病基础上，加之医方过错，两因素共同导致最终的死亡，根据现有资料，难以分清两者的轻重，故考虑医方的过错在患者死亡后果中原因力大小为同等因素。 综上，鉴定意见为：东海县人民医院对宫定轩的诊疗行为存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。 原告亲属宫定轩出生日期为1961年11月23日，2018年7月18日宫定轩死亡。原告支付医疗费3611.9元。原告朱国翠系死者宫定轩妻子，宫文娟、宫文会、宫盼盼、宫文政系其子女。原告臧明英、宫成录系宫定轩父母，二人生育子女包括宫定轩在内共四人。 宫定轩系东海县黄川镇河套村村民。2017年6月1日，东海县城市管理局向宫定轩出具东海县城市管理局行政许可决定书(东城管审容[2017]497号),准许宫定轩占用步行街北街61号摊位，占用时间为2017年6月1日至2017年12月31日（18:00-23:00）。原告主张宫定轩生前居住在城镇，举证牛山街道北辰社区居民委员会出具的证明，内容为宫定轩自2016年8月至2018年7月一直居住在魅力晶都滨河城9栋2单元1201室，宫文政家。宫定轩儿子宫文政于2016年3月2日取得魅力晶都北区9-2-1201室房屋产权证书。 上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告提供的病历、医药费票据、火化证、户口注销证明、河套村村民委员会出具的证明，东海县城市管理局出具的证明，被告提供的病历，本院委托南通三院司法鉴定所出具的通三院司鉴所[2018]医损鉴字第41号司法鉴定意见书等证据在卷佐证。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。本案中，原告亲属在被告诊疗活动中死亡，经原告申请，本院委托鉴定机构对诊疗行为进行了司法鉴定，经鉴定，被告东海县人民医院在对贾贵好的诊疗行为存在过错，过错与死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。根据最高院关于医疗损害责任纠纷案件的司法解释规定，结合本案的具体情况，本院确定被告的责任比例为50%。 根据相关规定,在城镇连续居住生活满一年期限，可按城镇居民标准计算。虽然宫定轩系东海县黄川镇河套村村民，但宫定轩自2017年6月1日起在东海县经营小吃，居住在其儿子宫文政家，原告主张其损失按照城镇居民标准计算，本院予以支持。 根据侵权责任法规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等支出的合理费用，造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金等。依照统计部门公布的数据，原告亲属死亡造成的各项损失本院认定如下：医药费3611.9元，交通费本院酌定500元，死亡赔偿金872440元（43622元/年×20年），精神损害抚慰金50000元，丧葬费36342元,被扶养人臧明英、宫成录生活费39030元（5年×15612元/年×2人/4人），受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工费、交通费本院酌定2000元，合计1003923.9元，被告应赔偿501961.95元。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告东海县人民医院赔偿原告朱国翠、宫文娟、宫文会、宫盼盼、宫文政、臧明英、宫成录各项损失501961.95元，定于本判决生效之日起十日内付清。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取1315元，医疗损害鉴定费9000元，共计10315元，由原告负担5157.5元，被告负担5157.5元（原告已缴纳，被告应于本判决生效之日起十日内返还原告）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时应向本院预交代收二审上诉案件受理费2630元。收款人：江苏省连云港市中级人民法院，开户行：连云港市农行苍梧支行营业部，帐号：10×××94。 审 判 员  李 梅 二〇一九年三月二十日 法官助理  朱 琪 书 记 员  宋紫阳 附上诉须知 根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下： 当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。 上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。 本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。