河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初270号原告：曹红兵，男，1979年7月23日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：丁海侠，河南栗风律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司，住所地河南省夏邑县县府路24号。统一社会信用代码：91411426755186093G。法定代表人：张建，系该公司经理。委托代理人：郑子哲，系该公司法律顾问，代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：胡利峰，系该公司职工，代理权限：特别授权。原告曹红兵与被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年2月12日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人丁海侠，被告委托诉讼代理人郑子哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹红兵向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告保险金共计2万元整；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年8月18日，原告驾驶车辆在道路上行驶，行至湟源工业园区路边，原告在下车途中不慎摔伤了右足跟，后到夏邑中医院住院治疗，被诊断为右跟骨粉碎性骨折，实施了复位内固定术，共住院52天，花去医疗费四万余元。原告于2017年度在被告处投保了意外伤害保险，保险单约定：意外医疗保险限额4000元、意外残疾保险限额16000元，事故发生在保险期间内。被告辩称：本案投保人是胡桥乡陈岗村委会，原告是被保险人之一，陈岗村委会在保单上签章，根据保险法司法解释二第十三条、十四条规定，足以证明保险人对投保人关于保险条款及责任免除进了明确说明和告知义务，被保险人伤残为十级，按合同约定应赔付伤残金1600元，医疗费扣除免赔额100元，按80%赔付，最多赔付4000元。原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：1、原告在夏邑中医院的住院病历、诊断证明、医疗费票据各一份，证明2017年8月18日原告意外摔伤后于2017年8月19日在夏邑中医院住院治疗52天，花去医疗费44244.96元，被诊断为右跟骨粉碎性骨折。2、司法鉴定意见书一份，证明原告因意外摔伤构成十级伤残，后期治疗费月9000元。3、（2018）豫1426民初2187号判决书一份，证明2017年8月18日，原告驾驶车辆在道路上行驶，在车辆行驶过程中不慎摔伤，造成右跟骨粉碎性骨折的事实，即原告发生了意外事故的事实。4、夏邑胡桥乡李仙庙村委会出具的证明一份，证明原告在2017年度在被告处投保了意外险，结合证据3，能够证实原告的意外伤害事故发生在保险期限内，被告应予理赔。对原告向本院提交的证据，被告认为：对证据1、3、4无异议。对证据2有异议，没有适用人身保险合同伤残标准，该意见不应采信，本案不是侵权责任纠纷，应适用原、被告共同约定的人身保险合同伤残鉴定标准予以评残，在7日内申请重新鉴定.被告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据材料：保险合同一份，证明被告已经履行说明义务，应按合同赔付伤残金及医疗费，医疗费不应得到重复赔付。对被告向本院提交的证据，原告认为：对合同真实性无异议，能够证明原告在被告处投保的事实，但该保险单以及保险条款原告并不知情，被告没有向原告履行明确说明义务，被告免除及减轻其责任的条款不能成立，应按医疗限额4000元，伤残限额16000元进行赔付。本院认为，对双方当事人均无异议的原告提交的证据1、3、4，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据2，系我院组织对外委托具有合法资质的评估机构的专业人员利用专业技能和知识作出的鉴定结论，内容客观、真实、程序实体均符合法律规定，被告虽提出异议但不能提供充分的证据足以反驳，且不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于进行重新鉴定的条件，被告又没有向本院递交书面申请重新鉴定，故本院对该证据予以确认。对被告提交的证据，真实性予以认可，但没有形成完整的证据链证明其观点，故对其证明观点不予认可。根据上述采信的有效证据及双方当事人的陈述与自认，本院确认以下案件事实：2017年8月18日，原告曹红兵驾驶车辆在道路上行驶，行至湟源工业园区路边原告在下车时不慎摔伤，造成右跟骨粉碎性骨折。后原告曹红兵住院实施了复位内固定手术，共住院52天，花去医疗费44244.96元。原告的伤经鉴定为十级伤残，后续治疗费9000元，支出鉴定费1300元。2017年3月24日，夏邑胡桥乡李仙庙村民委员会与多个村委会联名以夏邑陈岗村委会名义在被告处投保了国寿农村小额团体意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，原告系被保险人之一，保险单约定：国寿农村小额团体意外伤害保险责任限额16000元，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险责任限额4000元，保险期限2017年3月25日至2018年3月24日。被告收取保险费后为夏邑陈岗村委出具了保单，但至今没有向夏邑陈岗村委送达该保单，亦没有向夏邑陈岗村委及原告就保险合同的格式条款内容做解释说明。原告自2011年8月20日在夏邑城购买有房屋居住，并从事道路运输业。原告兄弟二人，父亲曹学忠，1947年3月18日出生，母亲程翠荣，1950年7月15日出生，自2017年初随原告在县城生活。本院认为，夏邑胡桥乡李仙庙村民委员会与多个村委会联名以夏邑陈岗村委会名义在在被告处投保了国寿农村小额团体意外伤害保险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，原告系被保险人之一，被告收取了保险费，为夏邑陈岗村委出具了保单，保险合同依法成立、有效，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。原告在保险期限内发生了意外事故，造成了伤害，被告作为保险人应在保险合同约定范围内对原告承担相应的保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人提供的投保单附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被告收取保险费后为投保人出具了保单，但至今没有向投保人送达该保单，亦没有向投保人、被保险人就保险合同的格式条款内容尽到解释说明义务。被告未提交证据证明其在订立保险合同时已向投保人或被保险人提交其单方制定的格式保险条款及对免责条款进行了明确告知义务。原告对被告单方制定的格式条款并不了解，发生事故后，原告要求理赔，本院对该保险条款的解释应有利于原告一方，故对被告的抗辩观点，本院不予采纳。原告住院治疗支付医疗费花费44244.96元，后期治疗费用9000元，因国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险责任限额4000元，故对原告的诉讼请求本院支持20000元。伤残赔偿金计算为29557.86元/年×20年×10%=59115.72元。原告父母的被扶养人生活费20393.38元（19422.27元×21年×10%÷2人），该被扶养人生活费20393.38元计入伤残赔偿金，伤残赔偿金共计为79509.1元。国寿农村小额团体意外伤害保险责任限额16000元，故对原告的诉讼请求本院支持16000元。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条、第十七条第二款、第十九条、第二十三条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条、第一百零七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司于判决生效之日起七日内赔付原告曹红兵保险金20000元。上述款项可在判决生效后在履行期限内汇入夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号16×××15。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取后计150元，由被告中国人寿保险股份有限公司夏邑支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  刘虎敬二〇一九年三月十六日书记员  顾夫振