江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0102民初4078号原告：陈莹莹，女，1982年3月26日生，汉族，住江苏省南京市玄武区。委托诉讼代理人：杨歌，江苏法德永衡律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区吴淞路130号13楼01-03单元、14楼。主要负责人：万忠明，该分公司总经理。委托诉讼代理人：胡倩云，上海市中天阳律师事务所律师。原告陈莹莹与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月8日立案后，依法适用简易程序，后因案情复杂依法裁定适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈莹莹向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付医疗费26881.3元、残疾保险金人民币158598元，合计185479.3元；2.判令被告承担本案的全部诉讼费用。后原告变更残疾保险金请求数额为30000元。事实和理由：2015年8月，原告与XX国际旅行社有限公司签订旅游合同后，向被告购买了大地境外旅行医疗及紧急救援保险，约定残疾保险金为200000元，保险期限为2015年10月3日至2015年10月8日，原告同时缴纳了保险费240元。2015年10月7日，原告在马来西亚旅行期间，因交通事故（以下简称“案涉事故”）受伤。原告伤后回国内住院治疗，于2017年2月10日出院。南京市玄武区人民法院（2017）苏0102民初2XX7号民事判决书载明，经该院委托，南京正泓司法鉴定所于2017年8月1日鉴定原告构成九级伤残。2017年12月，原告要求被告按约定理赔，被告以鉴定结论不能采纳、只能按照十级伤残赔付为由拒绝理赔。原告遂诉至法院。被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司认可原告在被告处投保了出境人员意外伤害保险附加境外旅游医疗保险，意外伤害保险金额为200000元，因投保人数为20人，总计意外伤害保险金额为4000000元，医疗费金额为50000元，故归属于原告的意外伤害保险金额为20万元，原告的保费为12元，案涉事故发生在保险期间内，辩称：对于残疾保险金，不应按照道路交通损害赔偿标准，应按约定赔偿；对于医疗费，根据（2017）苏0102民初2XX7号判决书，原告已得相应赔偿，被告不应再赔付原告，不认可原告医疗费诉请；被告不承担本案诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和无异议的证据，本院认定事实如下：一、2015年8月，原告与南京XX国际旅行社有限公司签订旅游合同，约定出游时间为2015年10月3日至2015年10月8日。后原告委托案外人陈某向被告投保了团体保险大地境外旅行医疗及紧急救援保险（新康辉定制）。上述保险的保险单载明，出境人员意外伤害保险责任金额200000元、境外旅行意外和突发急性病医疗保险责任金额为50000元，保险期限为自2015年10月3日0时起至2015年10月8日24时止，投保人为陈某，被保险人包括原告在内共计20人，总保费为240元。该保险单的保险人声明内容为：本保单保险条款请登录www.95590.cn查询，请仔细阅读相应条款，责任免除详见条款“责任免除”部分。二、2015年10月7日，原告在马来西亚旅行期间，因案涉事故受伤。2015年10月21日，原告至南京军区南京总医院进行检查治疗，10月23日，原告办理了住院手续。入院诊断为：1.左锁骨骨折2.剖腹产术后3.肩胛骨骨折4.第1-3后肋骨骨折。入院当日，南京军区南京总医院为原告在神经阻滞下行“左锁骨骨折切开复位内固定术”，术后予以抗感染、伤口定期换药等治疗。10月26日，原告出院，出院医嘱为：加强营养，注意休息，伤口3-4天定期换药，一年后视骨折愈合情况行内固定取出术。2017年2月9日，原告再次入住南京军区南京总医院。当日，南京军区南京总医院为原告在左则臂丛神经麻醉下行左锁骨骨折内固定取出术。次日，原告出院。出院医嘱为：注意休息1个月，适量功能锻炼，加强营养，切口需继续换药处理……三、本院（2017）苏0102民初2XX7号民事判决载明，经本院委托，南京正泓司法鉴定所于2017年8月1日出具宁泓司[2017]临鉴字159号法医临床司法鉴定意见：被鉴定人陈莹莹伤后入院行手术治疗，目前伤情稳定，内固定已取，查体见左肩关节活动受限，经测算，其左肩关节功能丧失约52.5%，故陈莹莹左肩关节功能丧失50%以上构成人体损伤致残程度九级残疾；本院判令南京XX国际旅行社有限公司赔偿原告医疗费损失为26881.3元。四、大地境外旅行医疗及紧急救援保险（新康辉定制）保险单（抄件），载明的投保人为陈某，适用的条款内容为：大地行出境人员意外伤害保险条款，附加医疗转运与送返医疗保险条款，附加航班延误保险条款，附加境外旅行医疗保险条款，附加遗体送返保险条款，附加个人第三者责任保险条款。五、大地行出境人员意外伤害保险条款载明的意外伤残保险责任为：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外直接、完全原因而致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。六、大地附加境外旅行医疗保险条款载明的保险金的申请与给付项下第十一条内容为：被保险人每次发生医疗费用的，保险人给付的相应保险金，以相应保险责任范围内的医疗费扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、初本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。七、全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定的《人身保险伤残评定标准及代码》中对于人体“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的损伤认定构成十级伤残。本院认为，本案双方争议的问题是：1.被告上述相应保险条款是否适用于本案；2.对于原告本案的伤残等级，是否能够适用保险条款载明的标准认定。对于问题1，原告主张不能适用，理由是，原告从未见到过相应条款，也未确认过。原告认为，被告向原告出示此保险单的保险金额为200000元，被告应按此金额承担责任，否则原告会购买其他的保险。被告主张应适用，理由是，保险系由旅游公司统一购买，投保人是陈某，并不是原告，被告已提供了相关的保险条款，并尽到了说明义务，被告不具有再向原告提供保险条款的义务。本院认定如下：根据当事人陈述和提供的证据，本院采纳被告主张，认定相关保险条款可适用于本案，应以相应约定处理双方间争议。因此，原告个人的伤残保险的总金额为200000元。对于问题2，原告主张不能适用，被告主张应予适用。因相关保险条款已约定该标准的适用，故应以该标准为据判决原告伤残等级。本案中，结合原告受伤的具体情况，可确定原告本案伤情应为十级伤残，被告应以此为标准计算并支付原告残疾赔偿金，相应伤残赔偿金为20000元（200000元×10%）。至于原告主张的医疗费，因已由第三方赔偿给原告，故被告无需再向原告支付此费用。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十八条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百五十二条规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告陈莹莹20000元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1222元，由被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司负担300元、原告陈莹莹负担922元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  周庆安人民陪审员  单凌波人民陪审员  黄 光二〇一九年三月二十八日书 记 员  童秋乐