云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0112民初10838号原告：张啟芬，女，1971年8月6日出生，汉族，身份证登记住址:云南省普洱市景谷傣族彝族自治县。委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告:云南省肿瘤医院组织机构代码：43120182-4住所地：昆明市西山区人民西路174号。法定代表人：黄云超,系该院院长。委托诉讼代理人：曾睿智、刘超，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。被告：普洱市人民医院统一社会信用代码：125327004323756826住所地：普洱市思茅区振兴大道44号法定代表人：杨文俊,系该院院长。委托诉讼代理人：何伦，云南新南疆律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：吴文学，男，1975年9月21日出生，哈尼族，身份证登记住址：云南省普洱市思茅区，系医院员工，特别授权代理。原告张啟芬诉被告云南省肿瘤医院、普洱市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月17日立案受理后，依法适用普通程序于2018年12月5日公开开庭进行了审理，原告张啟芬的委托诉讼代理人刘荣广、崔庆国、被告云南省肿瘤医院（以下简称“肿瘤医院”）的委托诉讼代理人刘超、被告普洱市人民医院（以下简称“普洱医院”）的委托诉讼代理人何伦、吴文学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张啟芬向本院提出诉讼请求请求判令：一、被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、营养费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金等共计人民币473020.86元（具体费用与费用赔偿清单一致）。二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年8月29日，原告张啟芬“因经期延长经量增多6年余”前往被告普洱医院就诊，该院门诊以“子宫多发性肌瘤”收治入院。入院诊断为“1、子宫多发性肌瘤；2、慢性宫颈炎”。8月31日行“腹腔镜下盆腔粘连松解术+中转经腹子宫全切除术+左侧输尿管吻合术”，术后予防感染、抗炎等治疗，于2016年9月10日出院。出院诊断为：1、子宫多发性肌瘤；2、盆腔粘连；3、左侧输尿管损伤；4、慢性宫颈炎。2016年9月26日，原告因术后出现阴道流液现象，返回被告普洱医院处就诊，该院门诊以“尿瘘”收住泌尿外科。9月30日行“左侧输尿管支架置入术”，10月6日行“输尿管支架重置术”，10月9日行“左输尿管阴道瘘修补术”。于2016年10月18日出院，出院诊断：1、左输尿管阴道瘘；2、子宫全切除术后；3、输尿管吻合术后；4、尿路感染。2017年1月13日，原告因“发热、左侧腰腹痛20余日”，再次到被告普洱医院处就诊，入院诊断：1、发热待查；2、左侧输尿管阴道瘘；3、左侧输尿管狭窄并左肾积水。于2017年1月25日出院。2017年1月31日，原告又一次因“左侧腰腹痛2月余，发热三天”返回被告处就诊，于2017年2月6日出院，出院诊断为：1、发热原因待查：泌尿系感染？2、左侧输尿管阴道瘘；3、左侧输尿管狭窄并左肾积水；4、子宫全切除术后；5、轻度贫血。2017年2月7日原告被迫转入被告肿瘤医院处治疗，入院后检查诊断为：1、左侧输尿管阴道瘘；2、左侧输尿管狭窄及梗阻；3、左肾积水；4、泌尿道感染；5、盆腔感染；6、子宫平滑肌瘤术后；7、右侧卵巢囊肿。2月21日行“左侧输尿管膀胱再植术”，于2017年3月6日出院。2017年4月25日，原告再次返回肿瘤医院处复查，该院将其收住泌尿外科，4月27日行“膀胱镜下拔出左侧输尿管支架管”，于2017年5月5日出院。出院诊断为：1、左侧输尿管阴道瘘；2、左侧输尿管狭窄；3、子宫平滑肌瘤术后。2017年3月17日，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，原告张啟芬目前遗留情况达七级伤残；部分劳动能力丧失。综上所述，被告普洱医院及肿瘤医院在为原告张啟芬提供医疗服务的过程中，未尽相应谨慎注意义务，存在过错。两被告的医疗过错与原告严重损害后果之间存在直接因果关系，同时给原告及其家属造成了巨大的精神痛苦和极大的经济压力。因此，为维护原告的合法权益，特根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国民事诉讼法》等有关规定将本案诉至人民法院，望贵院依法裁判。被告肿瘤医院辩称：对事实部分没有异议，但是对理由部分，认为原告所诉称的肿瘤医院在为原告张啟芬提供医疗服务的过程当中未尽相应谨慎的注意义务，存在过错，与原告严重损害后果之间存在直接因果关系的表述不符合相应的事实。认为原告张啟芬入住肿瘤医院的时候入院检查完备、术前评估充分、术式选择正确，手术操作符合医疗原则及规范。术后处置得当，不存在未尽谨慎注意义务的情形，更没有因果关系。因此，要求肿瘤医院承担相应赔偿责任没有任何事实和法律依据。被告普洱医院辩称：原告诉讼请求当中四十七万多元是从费用赔偿清单当中得来的。第一项医疗费，这些数据应该有原始单据，要以原始单据为准，医保报销部分不应该纳入到医疗费损失当中。2、肿瘤医院第一次住院的费用总共是36805.9元，要按36805.9元的总数来认定，被告普洱医院垫付的30000元，要到时候医院承担的总额中扣除。普洱医院垫付的费用不应该现行扣减。肿瘤医院住院十天，期间是2017年4月25日至2017年5月5日，该期间的费用是10051.71元，这个数字普洱医院提出以下异议，2017年3月17日就做出了七级残疾的鉴定结论，之后就不应该再发生该笔治疗费。第二项误工费，计算方式没有问题，但是计算标准应该按农村标准计算，对于护理费予以认可，住院伙食补助费也是符合标准的。第三项护理费，按住院期间的正常的报酬计算，150元/天也可以认可。第四项住院伙食补助费，这也是符合标准的，认可。第五项残疾赔偿金，这主要就涉及城镇标准还是农村标准，现在普洱医院初步的意见是按农村标准计算，那么计算到七级伤残，也是乘以40%，按2018年公布的规定的标准计算结果为78896元。第六项被抚养人的生活费，首先，两位老人的费用是不应该计算，因为按照侵权法的规定，这项是不计算的，按照最高人民法院对侵权法死亡赔偿这方面来讲，扶养人是指小孩，不是赡养老人的，赡养老人不在侵权法里列入的范围。退一步讲，即便计算赡养老人的费用也应该按农村标准计算，而不是按城镇标准计算，如果按2018年公布的农村居民消费的标准是每年8027元，城镇的是19560元，原告以城镇标准来计算是错误的。第七项鉴定费1400元，原告出具鉴定费单据的话就认可。第八项营养费，原告称住院89天，按每天50元计算得4450元，这一项原则上不应当计算。第九项交通费，患者为治疗实际往返的交通费可以计算，护理人的交通费应该计算在护理费中，不应当计算在交通费中。第十项住宿费，原告以护理人员上昆明护理为由计算住宿费不合理，因为作为护理人是按护理费的标准来计算的，所以住宿费不应该计算在内。第十一项精神抚慰金，对方提出了50000元，被告普洱医院认为50000元过高，因为按最高人民法院的司法解释，精神抚慰金的最高限额就是50000元，本案中有两个具体情况，一个是残疾的程度不是非常严重的情况，第二个因素是普洱医院的过错的参与度是50%，结合两个因素，精神抚慰金可能就是10000元以下到5000元左右。普洱医院对鉴定意见书认可，认为普洱医院确实存在过错，过错与患者的损害后果存在因果关系，过错参与度为50%。原告为支持其诉讼主张，向本院提交向本院提交如下证据：一、身份证、证明。欲证明原告张啟芬自然人基本信息。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性予以认可，证明效力请法院核实。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明目的予以认可。二、普洱市人民医院住院病案首页、入院记录、手术（有创操作）同意书、手术记录、出院记录、液基薄层细胞检查图文报告、病理诊断报告单。欲证明1、原告在被告普洱市人民医院四次住院的基本情况：（1）2016年8月29日，原告前往被告处就诊，该院门诊以“子宫多发性肌瘤”收治入院。8月31日行“腹腔镜下盆腔粘连松解术+中转经腹子宫全切除术+左侧输尿管吻合术”，术中损伤患者左侧输尿管。经治疗后于2016年9月10日出院，住院12天。（2）2016年9月26日，原告因术后出现阴道流液现象返回被告处就诊。9月30日行“左侧输尿管支架置入术”，10月6日行“输尿管支架重置术”，10月9日行“左输尿管阴道瘘修补术”。经治疗后于2016年10月18日出院，住院22天。（3）2017年1月13日，原告因“发热、左侧腰腹痛20余日”返回被告处就诊。经治疗后于2017年1月25日出院，住院12天。（4）2017年1月31日，原告因“左侧腰腹痛2月余，发热三天”再次返回被告处就诊，经治疗后于2017年2月6日出院，出院诊断为：发热原因待查：泌尿系感染？左侧输尿管阴道瘘等。住院6天。四次共住院52天。2、除昆明法医院司法鉴定中心指出被告普洱市人民医院存在的过错外，被告普洱市人民医院在为原告提供诊疗服务过程中还存在如下过错：（1）原告第一次入住被告普洱市人民医院后，经过宫颈刷片检查确认原告的子宫肌瘤并无恶××变，被告医院在治疗方案上原本可以根据原告的病情及身体情况选择通过住院观察、药物治疗等方式进行治疗，完全可以不用直接就选择切除子宫，但被告在没有采取其他治疗措施的前提下，便告知原告行“子宫全切术”进行手术治疗，系治疗方案选择错误。（2）被告普洱市人民医院在为原告行子宫切除手术前并未对原告完善相关专业检查及充分的术前评估及讨论，导致被告错误选择为原告行“经腹腔镜子宫切除术”，进而造成原告输尿管损伤，被告的行为严重违反医疗常规及医疗原则。（3）被告普洱市人民医院在未征得原告或其家属同意的情况下擅自更改手术方式及手术方案，致使原告在不足两个月的时间内两次遭受开腹手术，造成原告身体的严重损害。（4）原告在被告普洱市人民医院住院期间，在出现尿瘘及尿路感染时，被告普洱市人民医院未能及时发现、未能采取有效的治疗措施控制病情、也未告知患者转上级医院治疗，导致患者病情一直持续恶化、一直遭受尿瘘及尿路感染病痛的折磨。经质证，被告肿瘤医院认为该组证据中的病历属于普洱医院，故无法核实，对其真实性、合法性、关联性不发表意见。经质证，普洱医院对普洱医院的材料的真实性予以认可，以病历记载内容为准。三、云南省肿瘤医院住院病案首页、入院记录、出院记录。欲证明1、2017年2月7日原告被迫转入被告云南省肿瘤医院处治疗，入院初步诊断：左侧输尿管阴道瘘；左侧输尿管狭窄及梗阻等。2月21日行“左侧输尿管膀胱再植术”，术后于2017年3月6日出院。住院27天。2、2017年4月25日，原告再次返回肿瘤医院处复查就诊，该院将其收住泌尿外科，4月27日行“膀胱镜下拔出左侧输尿管支架管”，于2017年5月5日出院。出院诊断为：左侧输尿管阴道瘘；左侧输尿管狭窄；子宫平滑肌瘤术后。住院10天。两次共住院37天。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告普洱医院对其真实性予以认可，对证明目的不评述，以病历记载内容为准。四、昆明医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书。欲证明2017年3月17日，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，原告张啟芬目前遗留情况达七级伤残，且部分劳动能力丧失。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明目的予以认可。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。五、昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书。欲证明经鉴定：被告普洱市人民医院为张啟芬提供医疗行为有过错。过错为：2016年8月31日被告普洱市人民医院为原告张啟芬行子宫全切除术，术中未尽到注意义务，术中左侧输尿管损伤断裂明确。2016年8月31日左侧输尿管损伤后行“左输尿管吻合及支架管植入术”，术后因“左输尿管阴道瘘”于9月30日及10月6日再次行左输尿管支架术”，10月9日行“左输尿管阴道瘘修补术及输尿管置管术”，术后左侧输尿管阴道瘘一直未愈。8月31日左侧输尿管损伤术后患者左侧输尿管阴道瘘持续未愈病史明确。因此，被告普洱市人民医院的医疗行为过错与张啟芬左输尿管断裂，左侧输尿管吻合及支架管植入术，左侧输尿管膀胱再植术之间存在因果关系。被告普洱市人民医院应当承担全部赔偿责任。经质证，被告肿瘤医院的质证意见与鉴定人出庭意见和鉴定意见书一致。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明目的中认为普洱医院应承担全责不予认可。六、证明、身份证。欲证明原告父母张云昌、王琼已高龄，无工作无收入来源，由原告张啟芬等五个子女共同扶养。经质证，被告肿瘤医院认为证明的真实性、合法性、关联性请法院核实，对身份证真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告普洱医院对身份证的真实性认可，但是证明目的中两位老人没有收入来源及其子女无法考证，原则上不认可。七、证明、营业执照。欲证明1、原告自2013年起即在城镇工作和生活，本案伤残赔偿金等费用应当按照城镇标准计算。2、原告自2013年起即在景谷县供销合作社工作，但自2016年8月原告生病后，合作社没有再给原告发工资。本案误工费计算有相应的事实和法律依据。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性有异议，认为工资收入证明不能单独的作为证明其劳动关系或者工资收入的凭证，认为应当以工资条或者银行流水以及劳动合同综合起来才能够证明劳动关系，而且其证明内容中欲证明原告自2013年起在城镇工作和生活，肿瘤医院认为仅凭一个工资证明是无法证明的，认为原告应当属于农村户口，应当按照农村户口的相应的标准来予以计算相应的伤残赔偿金以及其他的相关的误工费用。另外再补充一点，即便该证明是真实，原告能提供相应的劳动合同及工资条或者银行流水，那么原告所主张的误工费也应当以1800元的月工资来予以计算，而不是原告所主张的按照2017年居民服务业在岗职工年平均工资63460元来计算。经质证，被告普洱医院对营业执照的真实性、合法性、关联性不予认可，对证明目的不予认可，认为现在已经是三证合一，该营业执照已经过期。对证明目的不认可，对于认定张啟芬是在城镇生活不予认可，原告没有提交户口簿，而且从身份证可以看出张啟芬是农村居民，对于证明2013年到2016年期间生病后没有发工资，可以看出张啟芬是农村居民，应该按照农村标准计算。八、云南省增值税普通发票。欲证明原告支付伤残程度评定、劳动能力丧失程度鉴定费1400元。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明目的予以认可。九、云南省增值税普通发票。欲证明原告支付医疗过错鉴定费、专家会诊费合计17500元。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可，对证明目的予以认可。十、云南省医疗住院收费收据。欲证明1、原告在被告普洱医院四次住院期间支付医疗费为31385.81元。2、原告在被告肿瘤医院第一次住院期间支付医疗费36805.9元；其中30000元被告普洱医院已经汇入肿瘤医院帐户先行支付，原告支付了6805.9元。3、原告在被告肿瘤医院第二次住院期间支付医疗费10051.71元。经质证，被告肿瘤医院对普洱医院的医疗住院票据不发表质证意见，认为该部分证据与肿瘤医院无关，无法核实其真实性。对在肿瘤医院所发生的前后两次住院的所发生的费用予以认可。经质证，被告普洱医院认为原告在普洱医院四次住院费用，第一次是36805.9元，第二次是10051.71元，原告提供的证据已经是很明确了，已经在农村合作医疗报销了4870.6元。报销单上已经批了，证据上已经显示了自费7155.43元，那么第一次住院的医疗费就是7155.43元。第二次住院总的费用是14087.04元，实际上报销审批的是15187.04元，报销的是6249.64元，通过普洱医院办理手续的治疗费是7837.52元，第二次住院总的费用是7837.58元。第三次住院总的费用是在普洱医院是2966.67元，已经报销1033.34元，在提供的证据上反映了，应该计算到总的损失数字上。第四次医疗费用是2306.61元，报销了572.61元。第二项，证明目的当中写到的就是肿瘤医院的医疗费用13605.90元，予以认可，但是这个数字也已经在新型农村合作医疗机构报销，而且该证据没有提交原件。但在证明目的当中还谈到要从普洱医院的费用中扣抵30000元，原告也认可这个事实是存在的，但是这30000元也是要单独计算的，在最后普洱医院应当承担的金额中再进行扣减，不应该现在就先行扣减，最后总结一下就是36805.59元，原告没有提供原件，原告应该提供医疗费用的原件。后经核实有原件，费用为21747.5元，普洱医院认可。第二次住院的票据不是原件，是复印件，不提供原件普洱医院不认可。十一、云南省医疗门诊收费收据。欲证明原告为身体康复支付的其他治疗、检查、药品费用合计1062.44元。经质证，被告肿瘤医院对证据的103页的这一份证据真实性、合法性、关联性予以认可，对于证据第101页到102页的票据因为未在肿瘤医院发生，无法核实其真实性，不发表质证意见。经质证，被告普洱医院认为该收据发生在诊断治疗之前，对其真实性认可，但认为与本案无关。十二、交通费发票。欲证明原告及其家属为治疗原告疾病多次在家、普洱、昆明之间辗转发生的交通费票据金额为4549元，其余票据因时间过长不慎遗失。经质证，被告肿瘤医院认为该组交通费票据问题比较多，认为在原告在普洱医院、肿瘤医院先后六次的住院期间，与出入院的时间点所发生的相对应的车票予以认可，但对于未在该期间所发生的票据以及不是原告或者其近亲属所发生的票据不认可。因为在原告方的第十二组证据当中所提到的乘车日期大部分没有发生在原告及其近亲属住院期间，所以对没有发生在该期间的票据均不予认可。特别提到一点，在原告方所提供的证据110页的发票是景谷县彝族自治县半坡乡供销合作社所出具，认为该票据并非是交通费的票据，认为该证据不能证明原告的证明目的，包括111页也有这样的票据。经质证，被告普洱医院赞同被告肿瘤医院的质证意见，认为发票时间与诊疗时间一致的认可，与诊疗时间不一致的不认可。十三、住宿费发票。欲证明原告及其家属为治疗原告疾病期间发生住宿费票据金额为1628元，其余票据因时间过长不慎遗失。经质证，被告肿瘤医院对原告证据118页到120页这三页证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，理由是该票据是景谷县供销合作社所出具，不符合住宿费发票的要求。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性不予认可，虽然是原件，但是加盖的是景谷县供销合作社的公章，与本案无关。十四、云南省增值税普通发票（鉴定人出庭费用）（当庭提交）。欲证明原告向鉴定机构支付出庭费1200元。经质证，被告肿瘤医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。十五、户口册复印件（当庭提交）。欲证明原告基本信息。经质证，被告肿瘤医院认为户口册上已经显示是粮农，而且住院病历首页记载其职业为农民，张啟芬医保报销显示是新农合，故张啟芬应该是农村户口。经质证，被告普洱医院认为真实性需与原件核对，如果庭后原告提交原件一致就认可真实性，从户口簿显示张啟芬是粮农，与身份证一致，与新农合报销的也是一致，都是农村户口。被告肿瘤医院为支持其辩论主张，向本院提交向本院提交如下证据：司法鉴定意见书（昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3523号）。欲证明被告为原告张啟芬提供的医疗行为无过错，与其损害后果无任何因果关系，过错参与度为0，被告不应该承担任何赔偿责任。经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可，但是对于最后的鉴定意见不认可，认为本案当中被告肿瘤医院是否应当承担责任，法院应该结合全案来进行判定。经质证，被告普洱医院对其真实性、合法性、关联性予以认可。被告普洱医院为支持其辩论主张，向本院提交向本院提交如下证据：1、借款凭证；2、国内支付业务付款回单；3、2017年2月关于张啟芬借款通知。欲证明张啟芬于2017年2月20日向普洱医院出具借款凭据，借款金额30000元，用于支付张啟芬在肿瘤医院的住院医疗费。普洱医院同意后于2017年2月21日将30000元借款按张啟芬及其家属的要求转账到肿瘤医院账户。普洱医院为张啟芬垫付的30000元住院医疗费应当冲抵普洱医院在本案中应承担张啟芬的赔偿款。经质证，原告对其真实性、合法性、关联性均予以认可，说明一下，这个费用在诉讼请求包括费用清单中已经自认，已经扣除了。经质证，被告肿瘤医院认为真实性、合法性、关联性无法核实，但是30000元确实已经转入肿瘤医院账户。本院在诉前根据原、被告的申请，依法委托昆明法医院司法鉴定中心就云南省肿瘤医院、普洱市人民医院对张啟芬实施的医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与张啟芬的损害后果是否存在因果关系？如果云南省肿瘤医院、普洱市人民医院的诊疗行为有过错，过错参与度如何？进行鉴定。昆明法医院司法鉴定中心受理后，出具昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3522号司法鉴定意见书、昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3523号司法鉴定意见书。为查清案件事实，原告向本院申请鉴定人出庭，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。经质证，原告对昆明法医院司法鉴定中心出具的两份司法鉴定意见书，首先对两份司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性无异议。针对普洱医院的那份鉴定意见书，普洱医院在诊疗过程当中过错，过错的认定原告认可，但是对过错参与度不认可，原告认为本案当中被告普洱医院应当承担全部责任。理由：首先患者到医院就诊，本身不存在任何过错，不存在任何的侵权行为。其次，普洱医院在进行手术的过程当中，鉴定人已经明确手术损伤输尿管，而且手术损伤本身可以避免，但是由于普洱医院的自身原因导致造成了输尿管损伤，发生后续的一系列的损害后果。第三，普洱医院已明确陈述普洱医院属于综合性的三甲医院，根据国家卫生主管部门关于医院分级的相关标准和要求，普洱医院的级别和肿瘤医院的级别完全一致，按照规定应当有相应的手术，有相应的技术和质量水平，但是由于医生自身的水平，导致输尿管损伤，导致尿瘘，导致输尿管狭窄，导致感染，导致左肾积水，这一系列的后果都是由于普洱医院的原因导致的，因此普洱医院应当承担本案的全部责任。其次，针对肿瘤医院的这份鉴定意见书真实性、合法性、关联性予以认可，但是对于最后的鉴定意见不认可，认为本案当中肿瘤医院是否应当承担责任，法院应该结合全案来进行判定。经质证，被告肿瘤医院对昆明法医院司法鉴定中心出具的两份司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性没有异议。针对普洱医院所做出的司法鉴定意见不作评价，也不发表质证意见。对于肿瘤医院的这一份司法鉴定意见书，被告肿瘤医院认为该鉴定报告已经充分审阅了病历资料，所做的结论客观真实，建议法庭予以采纳。经质证，被告普洱医院对两份司法鉴定意见书分别发表质证意见，对肿瘤医院鉴定为没有责任的鉴定结果没有更多的意见，对普洱医院的这份司法鉴定意见书予以认可。鉴定意见书当中实际上分析也很明确清楚，结合院方的医疗过错情况，综合评定为参与度为50%是比较客观。第二点，刚才在对鉴定人员所作的质询当中，鉴定人做了针对性的回答，能够说明这个鉴定还是比较客观公正的，所以原告认为普洱医院应负全部责任的说法是不客观的。第三点，虽然普洱医院和肿瘤医院都是三级甲等医院，但是要说明一下，三级甲等医院在全国来讲不分城市大小或者行政区域的级别，评价标准是一些基本的条件，只是做法上是这样评定的，比如全国医疗资源最丰富的上海、北京或者医疗水平最高的上海，三级甲等是最高档次的评级，在医疗装备医疗技术水平当中来讲是有差异，在装备、设施还有技术人员等方面是有差异。在普洱市来讲普洱医院已经是普洱市的大医院了，但是在昆明同样是三级甲等医院也不算是大医院。同样评级的医院在发达地区和地州地区的机器设备装备不一样的。关于三级甲等医院的问题，在执行评审标准里，全国的医院，不管是大城市的医院还是小城市的医院，最高级别的医院就是三甲医院，但是实际上从技术水平各方面来说，大城市的大医院跟小地方的三甲医院水平是有差距的，完全由医院或者医生承担全部医疗责任是不合理的。关于转院的问题，患者治疗过程是循序渐进的，不可能一出问题就转到上级医院，对于原告的治疗普洱医院也是比较认真配合的。实际上在普洱医院里面做输尿管吻合手术是做了两次，第一次就是在手术台上发现左侧附件区粘连严重，分离粘连过程中见一白色管壁部分离断。并且从普洱医院借款30000元治疗费给原告这一点就完全可以看出来。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告张啟芬系粮农，系景谷傣族彝族自治县半坡乡供销合作社外聘人员，主要从事农贸市场收费及保洁工作，2015年至2016年月平均工资为1800元/月。2016年8月29日，原告张啟芬因“经期延长经量增多6年余”第一次前往普洱医院住院治疗。诊断：子宫多发性肌瘤。腹部超声检查报告单：肝胆胰脾双肾双侧输尿管膀胱未见异常。8月31日经相关术前检查，经患者及家属同意行“腹腔镜下盆腔粘连松解术+中转经腹子宫全切术+左侧输尿管吻合术”。术中探查：肠管粘连于左侧盆壁；左侧附件区较多粘连带。子宫增大入如孕3月大小，宫底浆膜下见直径8cm凸出，表面凹凸不平，子宫后壁少许粘连于盆底，双侧输卵管、卵巢未见异常。行子宫全切术。因左侧附件区粘连严重，分离粘连过程中见一白色管壁部分离断，见清亮尿液流出，考虑左侧输尿管损伤。请泌尿科行左侧输尿管吻合术。因损伤输尿管中转经腹子宫切除术+左侧输尿管吻合术。将子宫环行切开，缝合阴道残端，查无渗血。另见：左侧输尿管距离膀胱约3cm处部分离断，有清亮尿液流出，考虑术中输尿管损伤，输尿管内外侧分别在离断处远近端纵行切开0.4cm，放置4FDJ内支架管，缝合输尿管，探查无尿漏，吻合处输尿管无张力，无活动性出血，放置引流管，关闭术口。术后予以预防感染、抗炎等对症治疗。2016年9月10日出院，出院诊断：（1）、子宫多发性肌瘤；（2）、盆腔粘连；（3）、左侧输尿管损伤；（4）、慢性宫颈炎。2016年9月26日，张啟芬因“子宫全切术后尿漏半月余”第二次前往普洱医院住院治疗。入院专科情况：膀胱无充盈，耻骨上区轻压痛，阴道可见小便溢出。诊断：尿瘘，子宫全切术后，输尿管吻合术后。9月28日CT检查报告单：（1）、左侧输尿管下段造影剂外漏，输尿管损伤；（2）、子宫切除术后，阴道内造影剂存留，左侧输尿管阴道瘘？（3）、盆腔少量积液，膀胱感染？9月29日根据CTU结果，考虑左输尿管阴道瘘，行左输尿管支架管置入术。9月30日DR检查报告单：子宫全切术后输尿管阴道瘘，左输尿管支架留置后复查：左肾盂、输尿管走形区及膀胱区双J管留置。10月1日因支架管更换后仍有尿瘘留置尿管。10月6日因支架管下移，再次行输尿管支架重置术。10月8日DR检查报告单：双肾区及双侧输尿管区未见异常，盆腔区域可见迂曲的支架管留置影。10月9日行左侧输尿管阴道瘘修补术。术中见盆腔内组织粘连，左侧肠管粘连于盆壁，髂血管分叉处分离输尿管，于输尿管膀胱入口处找到输尿管瘘口，瘘口周围组织消肿、粘连，松解输尿管，植入DJ管，缝合输尿管瘘口，周围组织覆盖瘘口，关闭切口。2016年10月18日留置尿管出院。出院诊断：（1）、左输尿管阴道瘘；（2）、子宫全切术后；（3）、输尿管吻合术后；（4）、尿路感染。2017年1月13日，张啟芬因“发热、左侧腰腹痛20余日”前往普洱医院第三次住院治疗。1月6日到当地卫生院行尿常规检查示：尿中见大量白细胞，予口服抗菌药物治疗，效果不佳，昨日到我院就诊，行KUB示：左侧输尿管下段狭窄及梗阻并左肾积水。1月12日尿培养大肠埃希氏菌。1月14日腹部超声检查报告：左侧输尿管上段扩张伴左肾轻度积水。左侧输尿管及膀胱内异常回声：支架管回声？1月15日检验结果：降钙素原及超敏C反应蛋白升高。1月24日超声检查报告：左侧输尿管上段扩张伴左肾轻度积水。予抗感染、对症支持治疗。2017年1月25日出院，出院诊断：（1）、泌尿系感染；（2）、左侧输尿管阴道瘘；（3）、左侧输尿管狭窄并左肾积水；（4）、轻度贫血。2017年1月31日，张啟芬因“左侧腰腹痛2月余，发热3天”前往普洱医院第四次住院治疗。腹部超声检查报告：左输尿管上段扩张伴左肾积水。予对症支持治疗。2017年2月6日出院，出院诊断：（1）、发热原因待查：泌尿系感染？（2）、左侧输尿管阴道瘘；（3）、左侧输尿管狭窄并左肾积水；（4）、子宫全切术后；（5）、轻度贫血。2017年2月7日，因张啟芬“左侧腰腹部疼痛4月余”第一次前往肿瘤医院住院。2月21日行“左侧输尿管膀胱再植术”。2017年3月6日出院，出院诊断：（1）、左侧输尿管阴道瘘；（2）、左侧输尿管狭窄及梗阻；（3）、左肾积水；（4）、泌尿道感染；（5）、盆腔感染；（6）、子宫平滑肌瘤术后；（7）、右侧卵巢囊肿。2017年4月25日，张啟芬因“左侧输尿管膀胱再植术后2月”在肿瘤医院第二次住院。4月27日拔除左侧输尿管支架管，术后抗炎治疗等对症支持治疗。2017年5月5日治疗结束出院，出院诊断：（1）、左侧输尿管阴道瘘；（2）、左侧输尿管狭窄；（3）、子宫平滑肌瘤术后。昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3522号司法鉴定意见书鉴定意见为：（一）普洱市人民医院为张啟芬提供的医疗行为有过错。（二）普洱市人民医院的医疗行为过错与张啟芬左输尿管断裂，左侧输尿管吻合及支架管植入术，左侧输尿管膀胱再植术之间存在因果关系。（三）普洱市人民医院的医疗行为过错参与度建议为50%。昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3523号司法鉴定意见书鉴定意见为：云南省肿瘤医院为张啟芬提供的医疗行为无过错，无因果关系，过错参与度为0。鉴定人出庭陈述：普洱医院在为患者行子宫全切术中未尽到有避免损伤左侧输尿管的注意义务，导致患者左侧输尿管损伤，该损伤非医源性损伤，而是术中损伤。普洱医院发现患者左侧输尿管的损伤以后，做了几次支架再置手术，处理的方式没有问题，但医疗的水平和技术有限，导致最后处理的效果不好。这又导致患者左侧输尿管狭窄及梗阻，左肾积水，泌尿道感染，盆腔感染的后果。直到患者到肿瘤医院做手术才改善治愈。考虑到患者的自身原因，普洱医院针对患者也做了治疗和处理，只是限于普洱医院自身的医疗水平和技术问题而处理得不到位，才考虑了50%的过错参与度。2017年3月17日，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，原告目前遗留情况达七级伤残，且部分劳动能力丧失。另，原告在普洱医院四次住院期间支付医疗费31385.81元。原告在肿瘤医院两次住院期间产生医疗费46857.61元。张啟芬于2017年2月20日向普洱医院出具借款凭据，借款金额30000元，用于支付张啟芬在肿瘤医院的住院医疗费。2017年2月21日将30000元借款按张啟芬及其家属要求转账到了肿瘤医院账户。原告在普洱医院、肿瘤医院门诊治疗花费医疗费1062.44元。原告当庭提交了交通费发票4549元和住宿费发票1628元。原告支出鉴定费18900本院认为，本案原告系以医疗过错向两被告主张赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系，本院根据医疗过错鉴定对被告的医疗行为进行评判。根据昆明法医院司法鉴定中心[2017]LC鉴字第3522号、3523号司法鉴定意见书鉴定意见并结合鉴定人的陈述，第一，被告普洱医院在为原告行子宫全切术过程中未尽到避免损伤左侧输尿管的注意义务，存在过错。第二，被告肿瘤医院无过错。对于原告的损害后果与被告普洱医院的上述过错是否存在因果关系的问题。张啟芬左侧输尿管损伤是在手术操作过程中发生的，该损伤不是不可避免的损伤，普洱医院没有尽到注意义务。根据有关的病历检查，在术前张啟芬左侧输尿管未见异常，所以可以确定左侧输尿管没有可能是自发性损伤且该损伤非医源性损伤，故被告普洱医院的过错与张啟芬左侧输尿管断裂，左侧输尿管吻合、支架管植入术，左侧输尿管膀胱再植术的结果具有因果关系。考虑到普洱医院为张啟芬行“腹腔镜下盆腔粘连松解术+中转经腹子宫全切术”。手术存在损伤输尿管等邻近组织风险。张啟芬自身左侧附件区粘连严重，手术难度及术中损伤左侧输尿管风险增加。普洱医院发现左侧输尿管损伤断裂后积极进行各项左侧输尿管阴道瘘治疗，限于医疗水平和技术问题，效果不佳。故本院酌情判令被告普洱医院对张啟芬承担50%的赔偿责任。对于原告主张的损失金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。对于原告主张的医疗费的问题，原告实际产生医疗费79305.86元，但原告主张79305.86元扣除被告普洱医院借款30000元后为49305.86元，但30000元并未进行责任比例划分，本院不予采纳，关于借款30000元的抵扣在以下进行论述。对于原告诉请的误工费，本院参照原告入院前月工资收入标准1800元/月，自2016年8月29日至定残日前一天2017年3月16日共计200天按工资1800元/月计算误工费为12000元。对于原告主张的住院伙食补助费，本院酌情按100元/天计算89天总计住院伙食补助费8900元。对于原告主张的伤残赔偿金247968元=30996元×20年×40%，由于原告是按照2017年云南省城镇常住居民人均可支配收入及七级伤残标准计算的，但原告系粮农，应按2017年农村常住居民人均可支配收入9862元的标准计算伤残赔偿金为78896元=9862元×20年×40%。对于原告主张的营养费，本院酌情按50元/天计算89天总计营养费4500元。对于原告主张的交通费，原告向本院提交证据，结合本案事实，本院酌情支持交通费3000元。对于原告主张的住宿费，原告向本院提交证据，结合本案事实，本院酌情支持住宿费1628元。至于原告主张的护理费，被扶养人生活费无事实依据，本院不予支持。对于原告主张的精神抚慰金50000元，考虑被告的过错程度和张啟芬的伤残后果，本院酌情支持20000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费79305.86元、误工费12000元、住院伙食补助费8900元、残疾赔偿金78896元、营养费4500元、交通费3000元、住宿费1628元，以上共计188229.86元，由被告普洱医院承担50%即94114.93元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金30000元、鉴定费18900元,鉴定人出庭费用1200元(原告已支付)。另，鉴于被告普洱医院为原告垫付了医疗费30000元，原告亦认可该费用的抵扣，抵扣以后，被告普洱医院还需向原告赔偿114214.93元（=94114.93元+30000元+18900元+1200元-30000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：一、由被告普洱市人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张啟芬各项损失共计人民币114214.93元；二、驳回原告张啟芬对被告普洱市人民医院的其他诉讼请求；三、驳回原告张啟芬对云南省肿瘤医院的全部诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币8396元（原告已预交），由原告负担人民币5812元，由被告普洱市人民医院负担人民币2584元，被告普洱市人民医院承担部分于付款时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。审 判 长  张 杨审 判 员  吴 娴人民陪审员  李玉明二〇一九年三月十七日书 记 员  段 朔