广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0106民初29284号原告：何帮浪，男，1977年4月25日出生，汉族，身份证住址江西省赣州市兴国县。委托诉讼代理人：刘斐，广东品泰律师事务所律师。被告：暨南大学附属第一医院，住所地广州市黄埔大道西613号。法定代表人：徐安定，院长。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。委托诉讼代理人：李升红，系该院医师。原告何帮浪与被告暨南大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2019年2月28日公开开庭进行了审理。原告何帮浪及其委托诉讼代理人刘斐，被告暨南大学附属第一医院的委托诉讼代理人林晓军、李升红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何帮浪向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告所有治疗的医疗费5178元、误工费39078元（2017年5月3日至2018年1月17日，按广东省家具制造行业的平均工资54858元/年÷365天=105.3元/天×260天）、交通费1279元（其中279元是去鉴定坐火车的费用，加上估算的市内交通费1000元）；2.判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币5000元；3.判令被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属所需交通费、误工费、住宿费共计人民币3000元；4.判令被告承担本案医疗事故鉴定费6500元及诉讼费。事实与理由：原告2017年1月11日下午因工作不慎被机器切割伤左膝，当即送入暨南大学附属第一医院住院治疗。暨南大学附属第一医院接诊后，对原告进行（新）DR膝关节左侧正侧位检查诊断为1.左膝部皮肤软组织切割伤；2.左侧膝部髌韧带断裂；3.左侧膝关节关节囊破裂，随后进行左侧膝部机器切割伤清创缝合+肌腱、血管探查修复手术。经治疗后，于2017年1月26日出院。出院后，原告遵从医嘱休息以及用药。2017年5月2日经暨南大学司法鉴定中心鉴定，原告左膝关节受伤评定为十级伤残。2017年5月25日，原告因膝关节还有明显疼痛，再次来到被告处复查，被告医生竟对原告进行踝关节／软组织MR平扫，诊断为左侧踝关节MR平扫骨质未见异常。经原告强烈纠正后才对原告左侧膝关节进行膝关节／软组织MR平扫，诊断：左膝关节1.胫骨上段陈旧性骨折，胫骨平台骨髓水肿：2.前交叉韧带胫骨附着处挫伤，胫骨内髁附着点处骨髓水肿；3.内侧支持带、髌腱损伤；4.关节囊内少量积液。原告因被告漏诊一事双方进行协商，被告于2017年6月12日转由骨科诊断，建议膝关节手术，费用约一万五千元，如手术中发现韧带、半月板病患需要进一步处理的，手术治疗费用会相应增加。但因赔偿一事，双方迟迟无法达成，导致手术搁置。随后又申请医调委调解亦无结果。为了不承担过错责任，被告竟又于2017年7月4日作出不存在胫骨骨折的诊断。被告作为综合性三级甲等医院，硬软件强，拥有众多国内具有影响的医学专家和骨干，外科学属该院省部级重点学科和临床重点专科。有如此雄厚的诊治条件，原告却在医方一次次不负责中失去治疗宝贵的机会，导致错过最佳治疗时间。被告负有不可推卸的医疗损害责任，应当赔偿原告因此遭受的一切损失。综上，由于被告方医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致了原告不能康复持续受到病痛折磨的后果，也造成原告因此不能正常工作，带来严重经济困难。原告认为被告应为此承担过失责任，故诉至法院。被告暨南大学附属第一医院辩称：一、被告对原告的诊疗基本符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。2017年1月11日原告到被告处就诊，经了解得知：原告当天下午工作时，不慎被切割机割伤左膝部，当即流血不止、疼痛明显，原告自行包扎伤口后前来被告急诊就诊。急诊科予清创包扎后请整形外科会诊，整形外科会诊原告：左膝部外侧下方3cm处可见约5cm×10cm大小斜行切割伤伤口，边缘皮肤不整齐，伤口内可见肌肉组织，有持续性渗血，左下肢感觉活动无明显异常。遂拟“左膝部皮肤软组织切割伤”收入整形外科。原告在急诊科就诊期间，急诊科已经检查左侧膝部DR检查，DR检查示：左膝关节骨质未见异常，周围软组织明显肿胀。原告入院后完善术前相关检查，急诊局麻下行左侧膝部软组织切割伤清创缝合+肌腱探查修复术，术中探查见左侧膝部切割伤伤口约10cm，伤口内见到断裂的髌韧带，继续探查至伤口内侧见膝关节关节囊破裂，可见到胫骨平台及股骨内侧髁、外侧髁，胫骨平台及股骨内侧髁、外侧髁未见到明显损伤，仅胫骨平台下方胫骨骨干见一处长约3cm，深度约0.3cm的骨皮质切割伤痕迹，膝关节其他部位未见到明显损伤，伤口内予双氧水、生理盐水、洗必泰、生理盐水反复冲洗伤口内后，彻底清创清除污染物及失活力组织，修剪创缘后，逐层予2号跟腱缝合线缝合修复关节囊、胫骨前髌韧带。最后以l号丝线缝合皮肤创口。术后石膏外固定，术后第一天查房本人已经告知原告胫骨前有一处切割伤，明确告诉原告胫骨表面的骨皮质切割伤为一条缝，不是很深，对原告没有太大影响。原告在整形外科住院后至伤口一期愈合，拆完手术缝线后出院。整个治疗过程中被告均按诊疗常规规范进行，未违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，己尽到了符合专业要求应有的谨慎、合理的注意和技术水准，不存在医疗过失行为。二、经鉴定证明原告所诉的损害后果与被告的医疗行为之间不存在因果关系。本医案经一审法院委托后湖南省湘雅司法鉴定中心于2018年10月19日召开鉴定听证会，后于2018年11月30日作出鉴定意见书，认定原告所诉的左膝关节疼痛主要是由于其左膝关节活动度较右侧略小，考虑与其自身左膝关节外伤损伤基础有关，与被告的医疗行为之间无直接因果关系。综上所述，被告对原告的诊疗过程中，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，原告所诉的损害后果与其自身左膝关节外伤损伤基础有关，与被告的医疗行为之间无直接因果关系。经审理查明：2017年1月11日，原告在广州市天河区XX施工场地使用电动手磨机锯木板时，手磨机的锯片突然打到原告脚部，造成原告受伤。当日原告被送往暨南大学附属第一医院治疗，并于当日行左侧膝部机器切割伤清创缝合+肌腱、血管探查修复术，于2017年1月26日出院，共住院15天。出院诊断：1.左膝部皮肤软组织切割伤；2.左侧膝部髌韧带断裂；3.左侧膝关节关节囊破裂。出院医嘱：1.注意休息以及营养，下肢制动一个月；2.伤口注意保持干燥整洁；3.带药回家。后原告至被告处复诊，2017年5月26日MR检查报告书载明：左侧踝关节MR平扫骨质未见异常。2017年5月27日MR检查报告书载明：1.胫骨上段陈旧性骨折，胫骨平台骨髓水肿；2.前交叉韧带胫骨附着处挫伤，胫骨内髁附着点处骨髓水肿；3.内侧支持带、髌腱损伤；4.关节囊内少量积液。2017年5月27日疾病诊断证明书载明：诊断：1.左膝部皮肤软组织切割伤；2.左侧膝部韧带断裂；3.左侧膝关节关节囊破裂；4.左侧胫骨骨折。医嘱：1.建议全休六个月；2.继续康复治疗。2017年6月12日病历载明：1.建议行膝关节镜探查手术，进一步明确诊断及进行对症处理；2.关节镜手术（探查）约人民币15000元整，如术中发现韧带、半月板病患需要进一步处理，手术治疗费用会相应增加。2017年7月4日疾病诊断证明书载明：诊断：1.左侧膝部皮肤软组织切割伤；2.左侧膝部髌韧带断裂；3.左侧膝关节关节囊破裂；4.左侧胫骨骨皮质切割伤。原告后多次至南方医科大学南方医院、广州市正骨医院就诊。经原告申请，本院依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心就被告对原告何帮浪的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害责任鉴定。该中心于2018年11月30日作出湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y114号《法医学鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明：……2.关于医疗过错…送检2017年1月11日X线片提示其左侧胫骨平台前下方见条形负影，骨表面局部皮质欠规整，即其左胫骨近端不全骨折表现，医方未予诊断，属漏诊，存在过错。送检2017年5月26日左膝部MRI片提示其左侧胫骨平台前下方见条形长T1长T2信号影，该高信号影位置及形态与前述X线片所示相符，故送检MRI片再次证实医方漏诊其左侧胫骨平台骨折，存在过错…4.关于因果关系及参与度何帮浪左侧胫骨近端骨折为不全骨折，仅胫骨前表面浅层局部骨皮质不连续，不影响左侧胫骨的整体负重，亦不会出现骨折移位。对于此种类型骨折，只需限制活动量，而患者因为软组织损伤（关节囊破裂、髌韧带损伤），医方已于术后行石膏外固定，医方上述处理已经起到限制活动量的作用，出院医嘱其下肢制动壹个月；送检X线片亦提示其左侧胫骨近端骨折愈合可。故医方漏诊其左侧胫骨骨折，未造成骨折不愈合或畸形愈合的损害后果。其目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小，考虑与其自身左膝关节外伤损伤基础有关。综上所述，医方在对何帮浪的诊疗过程中，漏诊其左侧胫骨近端骨折存在过错，该过错与何帮浪目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系。鉴定意见为：暨南大学附属第一医院对何帮浪的诊疗过程中，漏诊其左侧胫骨近端骨折存在过错，该过错与何帮浪目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系。原告为此垫付鉴定费6500元。原告对鉴定意见书的质证意见如下：1.该司法鉴定意见书第6页第2段已经明确被告存在漏诊，存在医疗过错；2.该鉴定意见第7页第6行“该过错与何帮浪目前左膝关节……活动度……无直接因果关系”，原告认为没有给出直接的评判，只是称疼痛和活动度越小无直接因果关系，但原告还是认为漏诊造成了原告活动受限，包括疼痛还是有因果关系的。原告提交的2019年1月22日的MR报告显示到2019年1月22日原告的左膝股骨内侧髁及胫骨平台骨髓水肿，左膝髌上囊、关节腔少量积液。被告对上述鉴定意见书的质证意见如下：被告对鉴定意见书的真实性、合法性无异议…即使法庭认定存在漏诊，原告的损害后果也是与被告的医疗行为无因果关系，左膝疼痛受限完全是由于左膝关节外伤所导致的。鉴定书认定的骨折地方，被告做石膏固定已经愈合得很好，不存在损伤。在鉴定听证时鉴定专家向原告多次声明不存在因果关系，建议原告撤掉该案鉴定，不收费。原告提交医疗费票据、病历材料、车票等证据拟证明其因被告的诊疗行为存在过错导致的各项损失。被告对上述证据的真实性、合法性无异议，但关联性不予确认。经本院询问，原告主张其工作系帮别人做室内装修，负责安装门、铺木地板、天花等，受伤后就失业了。另查明，广州市卫生和计划生育委员会于2019年1月11日作出穗卫群[2018]1077号《关于何帮浪同志所提事项的答复函》，载明关于该院告知是否充分、你住院期间是否需要进行MR检查、你的诊断是否明确及是否错过最佳治疗时间造成后遗症、你复查时的病情是否需要进行相关检查等问题，属于医疗技术范畴，建议你向医院所在卫生计生局，申请医疗事故技术鉴定，由鉴定专家判定，并根据鉴定结果，循法律途径维护你的权益。原告于2017年9月4日向本院提起诉讼，请求判令被告广州市XX有限公司、李志标连带赔偿医疗费、交通费、护理费等各项损失共计151832.23元。本院于2018年5月2日作出（2017）粤0106民初21977号民事判决，判决：被告XX公司、李志标赔偿原告物质性损失107831.63元、精神损害抚慰金5000元。被告李志标对该判决不服，向广州市中级人民法院提出上诉，该院于2018年9月18日作出（2018）粤01民终16457号民事判决，判决：维持原判，驳回上诉。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该规定，医疗损害责任的规则原则为过错原则，其构成要件有：违法行为、损害结果、因果关系以及主观过失。本案中，根据湖南省湘雅司法鉴定中心做出的湘雅司鉴中心[2018]临鉴字第Y114号《法医学鉴定意见书》可知，被告在对原告的诊疗过程中漏诊其左侧胫骨近端骨折存在过错，但该过错与原告目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系，且被告已于术后对原告行外固定，复检X线片亦显示原告左侧胫骨近端骨折愈合可，被告的上述过错行为未造成损害后果。原告虽对鉴定结论部分存在异议，但并未提供足以反驳该鉴定意见书的证据和理由，故本院对该鉴定意见书予以采信。因此，现有证据无法证明被告之行为与原告左膝关节疼痛及活动度较右侧略小之后果存在因果关系，被告的医疗损害责任欠缺重要条件而不能成立，故原告要求被告赔偿损失的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于鉴定费，鉴于鉴定意见书中载明被告的医疗行为确有过错，根据公平原则，本院酌定鉴定费6500元由原、被告各负担3250元，因原告已全部预缴，故被告应迳付原告3250元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告何帮浪的全部诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1300元，由原告何帮浪负担；鉴定费6500元，由原告何帮浪与被告暨南大学附属第一医院各负担3250元（原告已经全部预缴，被告自本判决发生法律效力之日起5日内迳付原告鉴定费3250元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  陆亮亮人民陪审员  刘红梅人民陪审员  杨国峰二〇一九年三月二十二日法官助理滕悦书记员欧阳肖玲王嘉蔚