河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1425民初763号原告：马安民，男，1977年5月23日出生，汉族，住河南省虞城县。委托代理人：康联生，河南木兰律师事务所律师，执业证号码：14114201010283503。代理权限：特别授权。委托代理人：钟蒙蒙，河南木兰律师事务所律师，执业证号：14114201810073341，代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司新乡分公司，统一社会信用代码：91410702872979105W，住所地河南省新乡市和平大道（南）185号。负责人：陈峰，总经理。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，统一社会信用代码：91410000869975138L，住所地河南省郑州市花园路52号。负责人：王新生，总经理。二被告委托代理人：杨长庚，河南国豪律师事务所律师，执业证号：14107199410889764，代理权限：特别授权。原告马安民诉被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司（以下简称人寿新乡公司）、中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称人寿河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告委托代理人钟蒙蒙、二被告委托代理人杨长庚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马安民向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费（住院津贴）、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、后续治疗费等各项费用共计6万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年6月17日原告在陕西省铜川市瓷业公司电商市场干活时不慎受伤，构成意外事故。因原告在二被告处购买意外伤害保险，保险期间为2017年3月23日至2018年3月22日，原告意外伤害发生在保险期间，二被告应当在保险范围内承担赔偿责任。被告人寿新乡公司、人寿河南公司辩称，原告不慎受伤，在主观上没有尽到安全注意义务，或者未按规定程序进行操作；第三人未到庭，没有能够提供为原告投保时所确定的职业类别，按照保险条款和保险单双方约定，原告的部分主张和叙述不在承保范围内，不应当由被告承担责任。根据原、被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点是：原告要求二被告赔偿医疗费等各项费用60000元是否有法律依据？原告请求赔偿的项目和数额是否符合双方约定？原告马安民为证明其主张，向本院提交以下证据：1、马安民身份证复印件一份、户口本一份。证明：1、马安民及其家庭基本情况。2、马安民长子马梦盼生于2004年2月21日，发生事故时为13岁，马安民长女马梦想生于2002年9月25日，发生事故时为15岁。上述数字用于计算被抚养人生活费。2、马安民诊断证明一份、医疗费票据一份、病例一份。证明：1、马安民因意外事故受伤和治疗的事实。2、马安民于2017年6月17日住院，于2017年7月4日出院，共住院18天，该数据用于计算原告损失。3、马安民花费医疗费为18640.5元。3、（2018）豫1425民初3809号民事判决书一份。证明原告因意外事故受伤的事实被生效判决书认定。4、鉴定结论一份、鉴定票据一份。证明：1、原告经鉴定构成10级伤残，需后续治疗费5000元。2、原告需1人护理90日。3、原告花费鉴定费为1900元。4、原告2017年6月17日住院，于2017年12月20日鉴定，期间为186天，该数据用于计算原告损失。5、虞城县刘店乡马王庄村委会证明一份、刘翠花户口本一份。证明原告马安民共兄弟姐妹三人，刘翠花生于1945年12月24日，发生事故时72岁。上述数据用于计算原告损失。6、深圳联合道路救援服务有限公司表格一份、福惠保障服务卡A款卡片一张。证明深圳联合道路救援服务有限公司为原告购买中国人寿保险股份有限公司的意外伤害保险，保险公司应承担保险责任。被告人寿新乡公司、人寿河南公司对原告提交的证据1没有异议。对证据2本身没有异议，但按照双方约定，特别是保险单已经载明在保险期间如果发生保险事故，应当及时报险，且应当到双方约定的医院就诊治疗，二级以上和二级以下的赔付标准和比例差异较大，凡是在二级以下医院或医疗机构就诊治疗的最高赔付限额300元；在保险条款中，也明确约定本险种适用的前提是由于意外伤害而导致或造成原告身体残疾的，被告才依约承担赔付责任。对证据3本身没有异议，但对证明目的有异议，该判决和本案无关，不能作为本案的证据予以采信。对证据4有异议，对该鉴定意见书的客观真实性存疑，司法鉴定意见系原告单方委托，事先未告知被告，也未听取被告的意见，更未经被告认可，在未进入法定程序的情况下，木兰鉴定所作出的鉴定意见，不论其真实性、合法性是否存在问题，均不能作为裁决本案的伤残鉴定依据使用。对证据5本身没有异议，对证明目的有异议，该组证据与本案无关。对证据6本身有异议，该证据不是原件，不符合证据要件；职业类别是1-6类，完全错误，按照国家相关规定，职业类别最少分为三大类，分别对应的赔付比例也不同；该证据明确证明第三人为原告在被告处所投保险划分的有类别，在该证据的保险责任人明确约定并载明意外身故、残疾的按残疾比例赔付，限定的保额最高10万元，免赔额为100元；特别约定1、3约定的保额系数和医院级别非常明确。综上，原告所提供的证据不足以证明其诉请和主张，不符合双方事先的约定，第三人作为投保人在事故发生后，至今也未向被告书面申请理赔，所以被告不应承担原告所主张的赔付责任。被告人寿新乡公司为证明其主张，向本院提交以下证据：1、个人保险单一份，证明理赔条件、比例、限额、免责条件和情形。2、保险条款三份，证明意外伤害残疾险、意外伤补偿医疗险、定额给付险。原告对被告人寿新乡公司提交的证据1、2真实性没有异议，该证据与原告提交的证据6相互印证，恰恰证明第三人为原告在被告处投保意外伤害险，被告应承担保险责任。被告人寿河南公司对被告人寿新乡公司提交的证据没有异议。原告马安民提交的证据，二被告对其真实性没有异议，其中证据1、5能够证明原告和家庭成员信息，证据2、3、4能够证明马安民因意外事故受伤后，花费医疗费18640.5元，构成10级伤残的事实。证据6，结合被告人寿新乡公司提交的证据能够证明原告与被告人寿新乡公司存在人身保险合同关系，本院予以采信。被告人寿新乡公司提交的证据原告没有异议，本院予以采信。依据上述有效证据，结合当事人的陈述，本院确认以下案件事实，2017年3月22日，原告马安民在被告人寿新乡公司投保国寿绿舟意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，上述保险在个人保险单中特别约定，参保人员均为企、事业单位的VIP客户，职业类别在1－6级。成年人最多承保不超过2份，未成年人每人承保不超过1份。承保年龄28岁－70岁，其中意外身故、伤残、意外医疗部分如果发生理赔时按当时从事的职业类别进行赔偿，1－2类按保额100%赔付，3－4类按保额60%赔付，5－6类按保额30%进行赔付。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》约定：被保险人有、无医保，均按免赔额100元，赔付比例100%进行赔付，二级以下医院，最高给付限额300元为限。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险》约定：每份住院日定额给付金额50元/日，每次住院免赔4天，每次住院的给付日数以90日为限，被保险人多次住院的，累计给付日数以180天为限。2017年6月17日，原告在陕西省钢川市瓷业公司电商市场工程提供劳务过程中，被混凝土泵砸伤，导致右小腿受伤，随后被送入富平县青岗岭正骨医院住院治疗17天，支出医疗费18640.5元。后经商丘木兰法医临床司法鉴定所鉴定，马安民外伤致右侧踝关节丧失功能达55.0%，构成十级伤残；二次手术费及药费约需人民币5000元，需1人约需护理90日。原告支出鉴定费1900元。另查明，原告马安民为农村居民，其家庭成员为：其长子马梦盼，2004年2月21日出生；长女马梦想2002年9月25日出生；母亲刘翠花，1945年12月24日出生；马安民兄弟三人。2018年度河南省农村居民人均纯收入为13830.74元/年，农村居民人均年生活消费支出10392.01元/年，农、林、牧、渔业为40990元/年，居民服务业和其他服务业为39522元/年。本院认为，原告马安民与被告人寿新乡公司存在人身保险合同关系，该合同关系是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，合同当事人应按约定行使权利、履行义务。原告作为被保险人在施工中受伤致残，被告人寿新乡公司应在保险责任范围内赔付伤残和意外医疗保险金。损失包括：1、医疗费18640元+5000元；2、误工费20888元[40990元/年÷365天/年×186天(受伤至定残之日）]；3、护理费11586元[39522元/年÷365天/年×（17天＋90天）]；4、住院伙食补助费850元（17天×50元/天）；5、营养费510元（17天×30元/天）；6、残疾赔偿金27661元（13830.74元/年×20年×10%）；7、被扶养人生活费5542元{刘翠花2425元[（10392.01元/年×7年×10%）÷3人]＋马梦盼2078元[10392.01元/年×4年×10%）÷2人]＋马梦想1039元[10392.01元/年×2年×10%）÷2人]}，以上合计90667元。原告投保时，被告人寿河南公司对其职业类别没有进行甄别，但国寿绿舟意外伤害保险（2013版）合同约定，意外身故、伤残、意外医疗部分如果发生理赔时按当时从事的职业类别进行赔偿付。本院依据公平原则，结合马安民受伤时从事的职业，参加职业标准，确定原告投保时的职业类别为3。据此，被告人寿新乡公司应赔偿原告伤残、意外医疗保险金54406元（90677元×60%）。保险单上尽管加盖被告人寿河南公司的印章，但二被告同意涉案保险合同权利义务由人寿新乡公司承担，原告对此不持异议，被告人寿河南公司不承担给付保险金的责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第二款、第五款、第十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第三十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司新乡公司于本判决生效之日起10日内，给付原告马安民伤残保险金、医疗保险金共计54406元；二、驳回原告马安民的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元（已减半）,由被告中国人寿保险股份有限公司新乡公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。上诉人应从递交上诉状之日起7日内向河南省商丘市中级人民法院交纳上诉费1300元。户名：商丘市财政局；账号：80×××11；开户行：中原银行商丘慧商支行；汇款用途：上诉费，并将交费凭证提交本院查验，逾期视为放弃上诉。审判员  田仲秋二〇一九年三月二十七日书记员  李慧芳