广西壮族自治区北流市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂0981民初48号 原告：吴健，男，1988年7月20日出生，汉族，住广西北流市。 委托诉讼代理人：苏超家,广西曾纪淼律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司玉林分公司，住所地广西玉林市人民东路263号。统一社会信用代码：91450900708650199K。 法定代表人：吕锋。 委托诉讼代理人：梁宗骞，该公司职工。 委托诉讼代理人：宋庆锋，该公司职工。 原告吴健与被告中国人寿保险股份有限公司玉林分公司（以下简称人寿玉林分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴健及其委托诉讼代理人苏超家，被告中国人寿保险股份有限公司玉林分公司的委托诉讼代理人梁宗骞、宋庆锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告吴健向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告向原告赔付保险金共48793.36元（包括特定疾病保险金35000元、住院费用10000元及体检费用3072.28元和逾期不支付利息731.94元。（按银行同期贷款利率计））；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年11月24日，以原告为投保人和被保险人与被告签定了一份国寿福终身寿险（至尊版）合同（保单号2017-452522-559-01510805-7)合同并生效。合同约定：被保险人在该合同生效之日起180日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病(无论一种或多种），其中包括：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险10000元。2017年年11月24日，原告与被告签订国寿福终身寿险（至尊版）合同。原告按照合同的约定缴纳了保险费4001.95元（内含主险及附加险的费用）。2018年11月16日，原告感到非常口渴，全身无力,并且伴随身体不舒服为由入住南宁市桃源路广西壮族自治区人民医院体检，经检査，医生诊断为：脂肪肝合并“三高”（超重、髙血脂、高尿酸症、髙血糖、高血压等），医嘱脂肪肝合并“三高”的潜在危害很大，对本人的身体健康和生活质量都有很大影响，要求本人进行住院手术治疗。后原告持病历多次和被告主张权利，被告都不予理赔并劝说原告先去法院起诉。根据中国人寿保险股份有限公司国寿福终身寿险（至尊版）（2017版)利益条款第22页第3行第二项的相关规定（被保险人在该合同生效之日起180日后，因发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按照本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金）。因此，被告应该承担特定疾病保险金的保险责任。 被告人寿玉林分公司辩称，一、原告称发生保险事故并要求办理理赔，但并未按所投保保险《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款》约定提供相应资料。原告投保《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款》第十条约定：申请重大疾病保险金和特点疾病保险金时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；4、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。原告向我公司提供的证明保险事故的材料只有广西壮族自治区人民医院的体检报告一份，医院体检中心的体检建议并非专科医生的诊断。二、原告要求按所投保保险《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》约定赔偿特定疾病保险理赔金3.5万元没有依据。原告在广西壮族自治区人民医院体检，体检结果初步提示有脂肪肝合并“三高”（超重、高血脂、高尿酸症、高血糖、高血压等）。《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》条款第七条保险责任;特定疾病保险金约定：被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十天后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金。原告主张的脂肪肝合并“三高”并非《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）第六条所约定的特定疾病。且原告投保的《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》保险金额为170500元，特定疾病保险金额为170500×20%=34100元。三、原告主张要求原告赔付住院费用1万元及体检费费用3072.28元和逾期不支付利息731.94元没有依据。原告投保《国寿福终身寿险（至尊版）》、《国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）》均无赔付住院医疗费、体检费及逾期不支付利息的约定。原告投保的《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》虽有赔付住院医疗费的约定，但《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款》第五条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在本合同生效之日九十日后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人住院之日起九十日内所实际发生并支出的医疗费用，本公司按合同约定给付住院医疗保险金。《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款》第十三条保险金的申请约定：申请住院医疗费用赔偿，需提供二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料。原告未发生实际住院，未产生住院医疗费，所主张内容无依据。四、关于诉讼费的问题。因原告所主张赔付内容无依据，故答辩人不应当承担本案的诉讼费用。 本院经审理认定事实如下：2017年11月24日,原告吴健在被告人寿玉林分公司处投保了一份国寿福终身寿险（至尊版），投保单号为1132451010331905，投保事项和险种包括：国寿福终身寿险（至尊版）（以下简称主合同）；国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）（以下简称附加合同）；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险；国寿附加国寿福豁免保险费疾病保险（至尊版）。主合同约定：1、被保险人为吴健，保险生效日期为2017年11月25日，交费方式为年交，交付日期为每年的11月25日；2、保险期间为自生效之日起终身；3、保险金额为合计170500元，基本保险金额是指本合同保险单上载明的保险金额，若附加合同发生保险事故并按基本保险金额给付重大疾病保险金，则本合同的基本保险金额减少为零。附加合同主要约定：保险期间为2017年11月25日至终身；2、基本保险金额等于主合同的基本保险金额；3、特定疾病是至被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计三十种，其中包括第十一项肝脏手术：指因疾病或意外伤害实际实施的肝脏部分切除术，手术须有至少一个完整的肝叶切除；4、特定疾病保险金，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断还本附加合同所指的特定疾病（无论一种或多种），本公司按照本附加合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本附加合同继续有效；5、保险金申请所需证明和资料为保险单、申请人法定身份证明、专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。 2017年11月25日，原告向被告人寿玉林分公司交付了第一期保险费用共4001.95元（包含主险2574.55元，国寿福终身寿险附加险提前给付重大疾病保险费1040元，国寿福豁免保险费137.35元，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险250元）。 2018年11月16日，原告吴健前往广西壮族自治区人民医院体检中心花费3072.28元进行体检，2018年11月21日该医院出具原告的体检结果中显示原告有脂肪肝合并“三高”（超重、高血脂、高尿酸症、高血糖、高血压等）。之后，原告遂在2018年11月24日向被告报案要求理赔，被告认为不属于保险事故拒绝理赔，原告遂诉至本院。 以上事实有当事人陈述及当事人提供的《中国人寿保险股份有限公司保险合同》（保险合同号：2017-452522-00000637-2）、广西增值税电子普通发票、广西壮族自治区人民医院体检中心检查报告单、医院体检发票 等证据证实并附卷佐证。 本院认为，原告吴健与被告人寿玉林分公司签订的《中国人寿保险股份有限公司保险合同（保险合同号：2017-452522-00000637-2）是双方的真实意思表示，双方之间的保险合同关系已于2017年11月25日成立、生效，合同双方均应按约定全面履行合同义务，原告吴健交付了首期保险费，按约定享有向被告人寿玉林分公司申请理赔的权利。但当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任加以证明，没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。附加保险合同约定：被保险人与保险合同生效之日起一百八十日后，因首次发生特定疾病肝脏手术指的是因疾病或意外伤害实际实施的肝脏部分切除术，手术须有至少一个完整的肝叶切除。申请保险金所需的证明和资料为保险单、申请人法定身份证明、专科医生出具的诊断证明、病历、住院及出院证明文件等资料。原告申请特定疾病理赔虽在保险合同生效之日起180日后，但原告未能提交被保险人已实际肝脏手术的专科医生诊断证明、亦未能提供其住院及出院证明文件。故原告吴健主张人寿玉林分公司承担保险责任，不符合保险合同约定，依据不足，应不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告吴健的诉讼请求。 案件受理费1020元，减半收取510元（原告已预交）由原告吴健负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院；于上诉期限届满后七日内预交案件受理费1020元(开户银行：中国农业银行股份有限公司玉林城东支行，户名：广西壮族自治区玉林市中级人民法院，账号：20×××57)；逾期不交也不提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 员 陈福光 二〇一九年三月十一日 法官助理 黄谟君 书 记 员 罗 镇