四川省绵阳高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0792民初942号 原告：陈波，女，汉族，住四川省绵阳市涪城区。 委托诉讼代理人：万刚，四川海峡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘明建，四川海峡律师事务所实习律师。 被告：中国人民解放军第520医院，住所地四川省绵阳市涪城区剑门路西段278号，军队单位对外有偿服务许可证编号：D0344089。 法定代表人：付伟，院长。 委托诉讼代理人：胥春凤，四川真道律师事务所律师。 第三人：中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地绵阳市高新区绵兴东路97号久远商厦二楼，统一社会信用代码：915107007469186192。 负责人：薛刚，总经理。 委托诉讼代理人：鲁亚庆，四川博思律师事务所律师。 原告陈波与被告中国人民解放军第520医院、医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月19日立案受理后，经被告中国人民解放军第520医院申请，本院依法追加了中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司作为本案第三人参加诉讼。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈波及其委托诉讼代理人万刚、刘明建，被告中国人民解放军第520医院的委托诉讼代理人胥春凤，第三人中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司的委托诉讼代理人鲁亚庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈波向本院提出诉讼请求:1、请求依法判令被告退回原告多计收的药品费、医疗器材费19861元；2、赔偿原告医疗费393448.16元、丧葬费32890.50元（诉讼中变更为29335.50元）、死亡赔偿金147035元（诉讼中变更为153635元）、精神抚慰金97805元、住院伙食补助费10400元、陪护费8320元、住宿费1120元，合计694063.66元。事实和理由：原告母亲陈某，现年86岁，于2016年4月19日在被告医院体检诊断为胰腺癌、肝门胆管癌。考虑到老人年纪大且生活正常，为让其少受罪，暂未做治疗。2016年9月，陈某出现黄疸症状，于9月20日到被告处进行减黄治疗。经绵阳市第三人民医院会诊排除了胰腺癌，可能是肝门胆管癌。2016年9月29日，请外院专家施行胆肠吻合术，术后恢复良好，可以正常饮食、外出散步、维持基本的正常生活，同年12月13日出院。2016年12月19日，陈某因发热而入住被告医院治疗。而后，医患双方定于2017年1月5日施行“经皮肝穿胆管引流术（即PTCD）”、“经胆道镜下肝门胆管肿瘤射频消融、胆道置入带放射性粒子支架术”等介入手术。因院方消极对待手术，人员配置、部分核心手术器材未做准备，原拟定局部麻醉下3小时的手术被“全麻插管”条件下被迫延长到了近7小时。原拟定的“胆道镜”引导下进行的手术临时改为盲穿，致使手术失败，严重损伤了病人肝脏和身体，并导致其双肺严重感染、多器官衰竭，最终于2017年4月2日死亡。此次手术结果的发生并非正常手术风险，而是由于院方未尽到谨慎注意义务，违规操作，应为此次手术失败负全部责任。再者，原告仔细核对复印的病历后发现，院方多次在病历记录中造假，存在伪造、篡改、隐匿病历的情况，再次证明了院方的过错。此外，院方2016年9月20日至2016年12月13日、2016年12月19日至2017年4月2日“病人费用清单”部分贵重药品使用数量和实际签字同意数量不符合，应退回多收取的费用19861元。因被告拒绝赔付，依据《侵权责任法》第五十四条、五十五条、五十八条之规定及相关法律规定，诉至法院，请支持如前诉请。 被告中国人民解放军第520医院辩称，对原告母亲在我方医院就医的事实无异议。原告母亲已经八十六岁高龄，在其他医院不愿意接收的情况下才入住我院。我院对原告母亲的治疗过程都是符合医疗规程的，不存在任何过错，患者死亡的原因是其自身疾病导致。原告称我方病历造假不属实，在患者未出院时就在双方见证下封存了病历，原告一直参与了患者的治疗过程。而且，对原告称我院多用贵重药品的事实不予认可，望原告举证证明。因此，原告的诉讼请求没有事实和法律依据。请求驳回原告的诉请。 第三人中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司述称，被告在我公司投保了医疗责任险属实，但原告必须有充分的证据证明被告医护人员有过错，且医护人员在被保险人名单之列并符合赔偿条件我公司才能在保险份额内进行赔偿。 原告陈波围绕其诉讼请求依法提交了以下证据：1、身份信息资料；2、病历资料；3、住院收费票据及宾馆结账单、医药费报销凭据；4、张杰峰、张杰等的证明材料；4、《病人使用贵重药品同意书》、《病人费用清单》等。被告提交的证据有：1、与原告提交一致的病历资料；2、彭吉国、张倩的证词；3、《医疗设备配套明细表》；4、会诊讨论、手术等影像资料；5、微信截图等。第三人中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司提交的证据有：保险条款一份。本院按照法定程序对各方当事人提交的证据进行了举证、质证。根据当事人陈述和对双方提交的证据进行审查核实，本院认定事实如下： 原告系63820部队的师职干部，其丈夫张杰系被告医院的外科主任医师(曾担任被告医院副院长)、肝胆和肛肠外科专家。原告母亲陈某（生于1930年4月4日），1998年在被告医院行阑尾切除术，2013年在被告医院行右侧甲状腺次全切除术，确诊“老年痴呆”10余年(病历记载，原告方在陈某初次入院时自述)。2016年4月19日，陈某在被告医院体检时彩超发现双侧肝内胆管扩张，胰腺体部低回声占位，在该院门诊行腹部增强CT检查诊断：肝门胆管和胰腺占位，考虑“胆管癌、胰腺癌”。原告考虑其母亲高龄，且无身体不适，未作任何治疗。2016年9月20日，陈某因出现黄疸入住被告医院外一科治疗。治疗期间，经绵阳市第三人民医院院际会诊及静脉全麻下核磁共振MRCP等检查，排除了胰腺癌。2016年9月30日，请外院专家张杰峰在全麻下行“剖腹探查胆囊切除、右肝管切开胆道镜检查、右肝管空肠RouX-Y吻合术”，术中明确诊断：肝门胆管癌。术后恢复尚可，但反复出现进食后寒战发热，考虑反流性胆管炎，经强力抗感染、输血、补充白蛋白等救治，陈某黄疸、贫血及转氨酶升高等有所缓解后于2016年12月13日出院。经原告签字确认的《出院证明书》记载：“出院诊断：1、肝门胆管癌伴梗阻性黄疸、肝功能障碍（IV期，右肝管空肠吻合引流术后）；2、胰腺占位：胰腺占位伴胰管扩张；3、恶性肿瘤性营养障碍（重度低蛋白血症、贫血）；4、老年痴呆症；5、反流性胆管炎；6、慢性肝硬化。”。2016年12月19日，陈某再次出现寒战高热，急诊入住被告医院，入院时，其精神差，乏力，食欲一般，睡眠一般，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。以上事实来源于2017年1月10日，原告在被告《第2次入院记录》中签字确认的事实。同时，该记录中还载明：“主诉：肝内胆管扩张伴黄疸8月余，胆肠吻合术后2月寒战高热1天”。2016年12月19日，被告对陈某的病情最后诊断为：1、肝门胆管癌伴梗阻性黄疸、肝功能障碍（III-IV期？TxN1-2？Mx,病理类型待查）；2、右肝管空肠吻合术后反流性胆管炎；3、肿瘤性营养障碍（低蛋白血症、贫血）；4、胰腺占位：囊腺瘤伴胰管扩张；5、阿尔茨海默病（老年痴呆症）；6、慢性肝硬化（伴少量腹水）；7、双肾结石；8、左下肺慢性炎症伴胸腔积液（少量）。根据病历查房记录记载，2016年12月20日，陈某主治医生但汉雷（副主任医师）查房时指出：老年女性，慢性渐进病程进行性加重，全身状况评分KPS70分，距前一次出院时间少于一星期，且上次住院检查全面，诊断明确；给予老年肿瘤及老年痴呆患者护理常规，一级护理，心电血氧饱和度监测及陪护，输液抗感染、抑酸、营养支持、一般物理降温对症等治疗观察；根据病情及家属医院，实施进一步综合解救或姑息关怀治疗。2016年12月21日病历显示，郭文俊副主任医师查房时指出：1、患者肝门胆管癌诊断明确，胆肠吻合术后黄疸明显改善；2、目前反复寒战发热怀疑反流性胆管炎，不除外肺部、腹腔感染或者肿瘤性发热等因素；3、必要时抽血培养及药敏实验，针对性用感染药；4、同意给予积极准备，实施PTCD及ERCP等介入治疗，以便控制肿瘤进展、改善生活质量、延长生存，但分析技术难度较大，风险较高，需与家属详细沟通。根据病历显示，被告方的每一步治疗方案均与原告本人及其丈夫张杰进行过讨论、交流并经其签字同意或其夫张杰医生在场知晓。2016年12月22日，被告外一科送审的《手术审批表》记载：“……手术者：但汉雷，助手：丁雷、张杰；拟施手术名称：超声及CT引导下经皮经肝胆管穿刺置管PTCD联合胆道镜活检、射频消融及131碘粒子支架置入术；拟施手术时间：2016年12月27日；拟用麻醉：气管插管全麻，手术级别：IV；特殊手术类型（在□中打√）：（其中选项√的有）患者年龄超过70岁、病情较严重、虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术、重大的新手术以及临床试验、研究性手术”，该审批表经科主任、院长等签字同意。同日，原告签具了《病人使用贵重药品器材告知同意术》，载明：手术电极（单级消融针带冷循环和经胆道镜软电极）2支（规格LDDJC-）；血管穿刺鞘管（动脉）2套(规格6f、10f)；131碘粒子源（颗/粒）35；胆道支架（带膜）推送或置入器（规格直径10mm长度80mm）1套。同日，原告签具了《中国人民解放军第520医院内镜下支架置入知情同意书》、《中国人民解放军第520医院放射粒子植入治疗知情同意书》、《中国人民解放军第520医院胆道PTCD及内镜诊疗知情同意书》。以上同意书中对陈某的病情（肝门胆管癌伴梗阻性黄疸）、手术方式（超声及胆道镜引导左右肝管内支架置入、131碘粒子支架治疗、胆道镜检查活检、内镜下射频消融等治疗、内支架置入）、手术潜在风险和对策、患者知情权等作了说明。2017年1月5日，在气管插管全麻下对陈某行超声引导下经皮经肝胆道穿刺PTCD＋肝门胆管癌射频消融左右肝管疏通及碘粒子内支架植入术。原告丈夫张杰主任医师参与了手术全过程。当日，张杰医师在《解放军第520医院麻醉知情同意书》、《中国人民解放军第520医院麻醉和精神药品使用知情同意书》上签字。根据当天的《手术记录》记载：“术中所见：术前超声可见左右肝管及其分支明显扩张，肝门胆管混合型回声占位，局部胆管结构破坏，管腔被实性占位充填，右肝管内可见稍强回声，右肝实质可见直径约2cm的稍强回声占位考虑转移病变。PTCD穿刺右肝管及左肝管，其中右肝管抽出白色粘稠脓性液体，反复冲洗后抽出液体逐渐澄清变淡黄色。经左肝管穿刺肝门肿瘤并在穿刺鞘引导下实施肝门肿瘤射频消融，彩超监视可见局部肿瘤组织回声明显增强，经过消融肿瘤针道置入斑马导丝，安置碘粒子源及支架，超声可见支架连接左右肝管，并经导丝置入PTCD导管，抽出少量血性液体，无明显活动性出血，经导管冲洗可见导管尖端位于穿刺胆道内。术后探及腹腔及肝周少量积液。操作过程：气管插管全麻满意后患者取平卧位，置入尿管及胃管，右侧垫高20度，胸腹部常规碘伏消毒铺无菌巾。1、在彩超定位下22GPTCD细针穿刺右侧前下扩张肝管，抽出少量淡黄色液体和较多脓液（各取2ml送常规培养及药敏试验），置入导丝更换PTCD8.5F引流管，反复生理盐水冲洗右肝管，彩超监视下可见冲洗液进入右侧肝管3-4级分支，冲洗液逐渐澄清变淡黄色。2、因患者存在右侧化脓性胆管炎，同患者家属沟通，为避免感染扩散和胆道损伤，决定放弃胆道镜探查活检，采取经左肝胆管途径实施射频消融疏通左右肝管及带粒子内支架置入。3.在彩超定位下22GPTCD细针穿刺左侧前上扩张肝管，抽出少量深黄墨绿色液体，更换较大穿刺鞘管（9-12F），将单级水冷射频消融针（绵阳立德）从左侧肝管经肝门肿瘤穿刺至右侧后下扩张肝管内，实施肿瘤通道射频消融（详见超声介入诊疗报告），射频电极退针后，用PTCD针带鞘管经消融针道穿刺至右侧肝管，抽出少量脓液（取2ml送常规培养及药敏试验），反复盐水冲洗后置入斑马导丝。4.在斑马导丝引导和彩超显示下，依次置入带放射性碘粒子（80×10mm(8×4）,天津，高压蒸汽灭菌后)粒子囊膜及胆道支架（南京微创，80×10mm），彩超可见带膜粒子及支架位于贯通的左右肝管之间（详见超声介入诊疗报告）。5.顺斑马导丝更换PTCD6F引流管，回抽可见少量血性液体，反复冷生理盐水冲洗，冲洗液颜色明显变淡，无明显活动性血性液体引出。6.缝合固定PTCD引流管并接三通及引流袋，再次彩超检查未见肝脏活动性出血，探及腹腔、肝周少量积液。考虑到右肝管化脓性胆管炎，为缩短手术时间，原计划术毕PTCD造影推迟至术后酌情实施。术中麻醉满意，手术顺利，出血约30毫升，未输血，术后病人未清醒，带气管插管安返ICU。术中意外：无。手术器械、物品清点情况：无缺失。放置引流情况：左右肝管分别置入6F、8.5FPTCD导管各1根。手术标本：肝内胆管穿刺液及脓液送检验科细菌培养及药敏试验。记录者签名：但汉雷”。通过术后的《病程记录》显示，术后陈某带气管送ICU，给予了重症监护、抗感染、镇静止痛等处理。术后第四天，晨起陈某呼吸道分泌物较多，呼吸较困难呈张口状，血氧饱和度波动较大，血压基本稳定，请麻醉科会诊并行气管插管呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持97-100％。术后第六天《日常病程记录》：“……今日反复同患者家属沟通，考虑到上次介入手术后已经6天，需要明确左右肝管射频消融通道是否形成、胆肠吻合口是否通畅、PTCD引流管和粒子支架是否移位，以及解决左肝PTCD穿刺通道胆漏等问题，决定明日行经双侧PTCD导管肝胆管造影及左肝PTCD换管或逐渐退管术。积极术前准备，继续给予重症监护、特级护理、心电血压血氧饱和度监测、留置导尿、静脉输液高营养、强力抗感染、保肝、气管插管呼吸机辅助呼吸及加强吸痰等处理，注意患者生命体征及左右肝管引流情况，注意防治术后感染、胆漏以及心肺、肝肾功能衰竭等并发症”。2017年1月12日，经原告在手术知情同意书和麻醉知情同意书上签字同意后，对陈某施行了“经PTCD导管肝胆管造影及左肝PTCD引流管换管/退管术”。根据《手术记录》、《术后病程记录》，术中拟更换12f带侧孔PTCD引流管于左右肝管肿瘤隧道支架之间不成功，导丝滑出，反复置入穿刺鞘和导丝难以进入目标胆管，再次经穿刺隧道施行PTCD穿刺困难。同患者家属商量，决定放弃隧道扩张及置管，考虑到肛门肿瘤内左右肝管隧道已经行射频消融，且置管引流7天，改退管局部引流，逐渐退管。术后，陈某带气管插管送重症监护病房。2017年1月13日，停止呼吸机辅助呼吸并拔除气管插管，因陈某出现呼吸急促费力等症状，急行气管再插管呼吸机辅助呼吸等治疗。2017年1月14日、16日，经原告分别在《气管切开术知情同意书》、《胸腔穿刺置管引流术知情同意书》上签字同意后，被告对陈某分别于2017年1月14日、16日施行了气管切开及右侧胸腔穿刺引流术和左侧胸腔穿刺置管引流术。根据病历记载，2017年1月19日，被告法定代表人付伟等科室负责人及相关医务人员与原告就患者陈某目前的病情及下一步治疗方案进行了沟通，被告认为本院医护人手有限、医疗条件和处理这么危重病人经验较少等原因，建议原告将陈某转至绵阳中心医院救治，若不转院，则需要转回外一科。原告及其丈夫均表示坚决不同意转院，并表达了对被告医院负责人及医护人员的感谢之意，也说明了院领导、机关和科室都尽全力了。当时被告法定代表人付伟院长总结：“对于病患无论什么情况下我们都要积极治疗，我们也希望每件事都做到尽善尽美，但是我们的条件和能力有限。家属陈波对患者的病情转归报有很大的希望，可以理解；对最初医院的诊断为胰腺癌和胆管癌是有看法的，当时我和医务处建议到上级医院进一步检查治疗，但你们没有去。春节前第二次手术如果不做的话，脓性胆管炎也无法继续维持生命，手术是必要的。患者目前病情稍有稳定，不论在四楼还是二楼，春节期间外部条件是会越来越困难，医药公司放假，我院及外院专家也放假，遇到危急情况可能无法有效和及时解决。院外专家觉得以我们现在的条件和能力处理这种病人，已经超出我们能力之外。如紧急情况不能转院，同时又需要借助外院设备及力量的时候，就可能没法了。针对目前治疗计划，第一方案，先转院，平稳再回来；实在不转，采取第二方案，留在我院继续治疗，但需要转到二楼特护病房。继续留在我院的话医、护、药都有很多不可预知的风险。张院长都是我们的老领导，患者也是我们的家属，我们不存在将患者往外推的可能性，确实因为我院条件所限才建议转院，都是希望患者最大限度的安全和最好的治疗。而且在我院治疗风险很大，我坚决不主张患者在我院继续治疗，但家属坚决不转院，仍坚持留在我院继续治疗，同时同意转至外一科继续治疗。下一步将会完全按照上面的标准严格造一间特护病房出来，而不是转入普通病房”。此后，陈某在ICU期间，经绵阳市中心医院ICU专家两次会诊，市第三人民医院呼吸内科专家会诊以及301医院重症监护专家会诊和西南医院肝胆外科专家会诊协同抢救，患者陈某已脱呼吸机4天，生命体征较平稳，右胸腔引流及右肝PTCD引流维持通畅，观察至2017年1月23日，根据患者家属意见及ICU监护治疗情况，于当日转回外一科重症监护病房继续抗感染、补液、肠内外营养支持及床旁护理治疗，继续观察生命体征及胸腹腔引流情况。2017年3月3日，经原告签字同意，对陈某在床旁局部浸润麻醉下行耻骨上膀胱穿刺置管造瘘术。2017年3月8日，被告向原告送签了《中国人民解放军第520医院病危病重通知书》。根据病历中2017年3月9日的《全院会诊讨论记录》，被告医院付伟院长、郝冰医务处主任、丁雷主任、张杰主任医师、郭文俊副主任医师、但汉雷副主任医师、费桃莉护士长、原告陈波等人参加了会诊讨论。在该次讨论中，但汉雷汇报了陈某的病情，张杰主任医师发言：“首先感谢。从元月到现在，已经经历了10多次生死离别，外科全体同志在医院和机关支持下全力抢救。有时看到点希望，但病情最终恶化。肺部感染、胸水抽不抽，很矛盾。病人的具体情况比较疑难，通过积极救治，我本人及外一科人员包括护士在危重病救治和护理上收获很大。造成这种情况，大家都不愿意看到。最后治疗，抢救或者不抢救，个人意见，考虑到家属背负沉重负担，晚上睡不着，一万个舍不得，长期相依为命，术前每天都陪着，心情大家可以理解。病情发展到现在，最终结局都知道，17号孩子调回成都，望能拖一拖，尽力延长点时间”，讨论最后张杰表示：“我的观点，最后一搏，穿一下，是什么结果我都认了。护理加强吸痰，抗生素就用现在的，再给老人一下时间，后期处理，再跟会诊专家联系一下，看还有什么办法。最后博一次，能缓解就缓解，拖一天算一天。也非常感谢大家”。原告陈波（家属）发言：“再次感谢院长、机关，特别感谢外一科、ICU全体医护人员，也感谢内科、检验科等全体医护人员对我母亲的全力救治。二次手术造成的损伤太大，严重休克、严重肺部感染，大家积极救治，春节都没有休息，很辛苦。前天谈话，说是肿瘤晚期CA199能判断晚期吗？我是外行，我不理解，咨询专家说也不能看CA199。针对目前问题，胸水多、漏出性，抽了更多，不抽就不行？就这两天，没有其他办法？除了吸痰、利尿，能不能解决？心率快，三次抽胸水，每次折腾，特别心疼，不抽有没有什么办法？根本原因是什么？B超检查说肿瘤没进展。重症××能撑到现在不容易，感染引起，还有什么办法没有？感染用药，目前是氨曲南，抽了胸水，换不换药？前面培养绿脓杆菌和鲍曼菌，多粘菌素E都敏感，建议用没用，现在又耐药了，胸水和肺部感染有没有可能解决。（张杰主任医师：不要说了，谁都无能为力，不要扯以前的事。）肿瘤晚期，啥都不管了？尽量少做有创，少点痛苦，让她安详就可以了……”。付伟院长对本次讨论小结：“那就按张头（张杰副院长）意见办。下来按正常程序办，履行好签字手续。同时密切观察，加强吸痰护理，非常重要。院外会诊的事，由于专家很忙，请过来比较困难。大家好好商量着办”。随后，被告即按照上述讨论方案对陈某进行治疗。2017年4月2日22:25，陈某因呼吸循环衰竭经抢救无效临床死亡。当日，被告出具《中国人民解放军第520医院死亡证明书》，载明死亡原因：“肝肾脑肺及胃肠多脏器功能衰竭”，该证明书有原告及医生但汉雷签字并加盖有被告医务处印章。陈某自2016年12月19日至2017年4月2日在被告处住院104天，开支医疗费401848.16元，自贡市医疗保险（基本医疗）报销费用218146.52元。 2017年4月21日，原告就陈某的死亡结果向被告提出书面异议，被告作出回复后，原告于当月26日到被告处复印了病历，复印后原告与被告医务处主任张川一起封存了病历。次日，原告再次到被告处重新复印了病历（即本案中原告所提交的病历），复印后，双方在场重新封存了病历，原告在封口处签字。在本院第二次庭审中，原告认为双方一起封存的病历已被拆封过，对封存的原始病历的真实性表示质疑，加之原、被告双方对于原告提交本院病历的系从被告处复印出来的无异议，故封存的病历未当庭拆封。 诉讼中，各方当事人对于陈某的死亡原因、被告的诊疗有无过错、被告是否存在违反医疗规程等法律法规及被告的过错与陈某死亡之间有无因果关系等各持己见，经本院释明，原告申请对以上问题进行鉴定。经本院委托，四川求实司法鉴定所受案后，于2018年8月14日作出《终止鉴定告知书》，终止理由为：因陈某死后未进行尸体解剖，无法明确死亡原因；陈波对送检病历不予认可，致使鉴定无法继续进行。 同时查明，1、陈某在第一次住院期间，经原告签字的《病人使用贵重药品同意书》中显示：人血蛋白15瓶、脂肪乳氨基酸17葡萄糖11％注射液7袋、复方氨基酸15双肽-2为5瓶，而被告的费用清单中显示：人血蛋白17瓶（每瓶378元）、脂肪乳氨基酸17葡萄糖11％注射液8袋（每袋379.5元）、复方氨基酸15双肽-2为10瓶（每瓶385.10元），比签字同意的数量多计收人血蛋白注射液：378元/瓶×2瓶＝756元；脂肪乳氨基酸17葡萄糖11％注射液：379.50元/瓶×1袋＝379.50元；复方氨基酸15双肽-2：385.1元/瓶×5瓶＝1925.50元，共计3061元，要求被告退还。被告称药品全部给陈某使用了，因原告拒绝签字，所以没有依据。原告否认被告的说法。2、原、被告双方均认可陈某先后两次手术中，有手术电极2只未使用，原告认为被告收取的两只手术电极费用共计16800元（每只8400元）应当退还。被告认为最终未使用手术电极，是因为陈某病情导致无法使用，但手术电极一同进入手术台后已经打开备用，该费用应当收取。双方对此各执一词。3、2016年12月14日，被告在第三人处投保了《中国平安财产保险股份有限公司平安医疗责任保险（A款）》，保险期间：自2017年0一二1日上午0时起至2017年12月31日下午24时止；医疗人员总人数142人（有名单）；每人赔偿限额300000元。 本院认为，本案主要争议焦点问题是：原告之母陈某的死亡原因；被告的诊疗行为有无过错；被告的诊疗行为与陈某的死亡后果之间是否具有因果关系；被告方是否存在伪造、篡改、隐匿病历和违反医疗规范等适用法律规定的推定过错的行为；如果涉及赔偿，赔偿的范围及标准的合法性等问题。 关于原告之母陈某的死亡原因、被告的诊疗行为有无过错、被告的诊疗行为与陈某的死亡后果之间是否具有因果关系的问题。2017年4月2日，陈某被宣布呼吸循环衰竭经抢救无效临床死亡后，未对陈某进行尸检，无法明确导致陈某呼吸循环衰竭死亡的原因。现原告对被告医院的病历资料真伪、医务人员的治疗方案以及其母亲身患疾病的诊断结果等要么不予认可要么存疑，鉴定机构也因未进行尸检、原告不认可病历、缺乏鉴定依据无法作出客观、公正的鉴定结论而终止鉴定。原告称其提出过尸检，因被告不同意尸检才未尸检，被告对此说法不予认可，原告亦无据证实该说法的真实性。是否尸检应该是死者家属作出最终决定，而非医方决定。根据原告从被告处复印的病历显示，死者陈某先后两次入院检查、治疗、手术、会诊讨论，原告及其丈夫张杰主任医师均参与其中或者在场，均是经其签字同意方采取的相关治疗措施，原告对其母亲的治疗情况非常清楚，且原告及其丈夫也表达过对被告医务人员的认可和感谢，也认可被告已经尽了全力。因此，应该说被告在其医疗条件和技术、能力范围内尽到了其应尽的责任和救治义务。本案中无充分、客观、真实合法的证据证实陈某的死亡系被告医院的诊疗、医护行为存在过错所致。由此，原告主张被告有违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定应承担赔偿责任的理由不能成立。再有，原告主张被告存在违反操作规程、伪造、篡改、隐匿病历等符合侵权责任法第五十八条关于推定过错的相关规定的问题。首先，原告认为被告的诊疗行为存在违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，应该由原告举证证明被告的诊疗活动存在上述违法、违规行为。被告系军队医院，其行医许可证、执业范围等应当由其部队主管部门批准许可，原告与被告属同一部队管理，且原告之夫原系被告医院副院长、亦是业务专家，夫妇二人对被告医院的情况应非常了解，现原告在对被告的陈述及病历记载的诸多事实均不予认可的情况下，其亦没有举出上级主管部门或者相关部门认定被告违反该款法律规定，或超范围行医的客观、真实的证据，也没有鉴定机构的鉴定结论证实被告医院存在上述违法、违规行为，故原告主张被告存在违反职业许可范围行医、做手术等行为缺乏事实依据；其次，原告认为被告违法实施诊疗行为，未尽到合理谨慎注意义务，伪造、隐匿病历等与陈某死亡后果具有因果关系。原告对于该项主张更多的是其本人陈述，从其提交的张杰峰医师的证明及自行整理的视频证明、其夫张杰的证明、成都军区总医院网站截图、其自行整理记录的华西医院吴泓医师情况核实视频等证据的证据形式和内容均不能客观、公正、合法的证实其主张的成立。被告的病历中的确存在记录的不规范性，比如原告所指向的2016年12月22日的《术前多学科会诊及讨论记录》的时间及原告之夫张杰查房记录、麻醉师签名等问题，虽然记录的形式、时间或表述存在不规范、不完备的情形，但记录中所反映出来的主要事实是存在的，要认定这些不规范与故意伪造、篡改、隐瞒相等同不客观、公正，也与事实不符，且不能证明这些不规范行为与陈某的死亡结果存在必然因果联系。故认定被告存在伪造、篡改、隐匿病历的行为缺乏事实依据。从原告提交的病历中亦可看出，原告与其丈夫也曾认可被告在对陈某的治疗中尽到了与当时的医疗水平、责任相应的诊疗义务。综上所述，根据【最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的司法解释】第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，原告未能提交足以推翻和反驳被告病历中所记载的相关内容系伪造、篡改等的合法证据，原告主张被告在对其母亲陈某的诊疗过程中存在诊断、治疗、医护等过错或者推定过错，从而导致陈某死亡的依据不足，其主张被告赔偿的理由不能成立。 关于原告主张被告退回多收药品等费用的问题。根据病历中原告签字确认的《病人使用贵重药品同意书》及被告的收费清单对比显示，被告未经原告签字同意确实存在多计收贵重药品费3061元的行为，被告虽然辩称均给患者陈某予以了使用，因原告拒绝签字方未签据同意书，但被告无据证实其说法。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条中关于“特殊检查、特殊治疗”的知情同意权的规定及《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条：“特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：……（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗”之规定，故对于该笔多计收的费用被告应退还给原告。被告称原告主张退费的2只手术电极随同陈某进入手术室并已经拆开，未予以使用系陈某的病理原因无法使用，该费用应当收取。本院认为，作为医方应当考虑手术中可能出现的变故，对于价格较为昂贵的手术设备，在有专人进行专门操作的情况下，应当术前做好预案，避免拆封而又使用不上的浪费，这无疑也加重了患者的经济负担。故对于原告要求被告退还未实际使用的2只电极费用共计16800元的请求，本院予以支持。 因案涉纠纷未涉及第三人保险赔偿范围，第三人不承担责任。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军第520医院应于本判决生效之日起十日内退还原告陈波贵重药品费及手术电极费用合计人民币19861元； 二、驳回原告陈波的其他诉讼请求。 本案受理费5454元，由原告陈波负担5200元，由被告中国人民解放军第520医院负担254元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。 审判员  王筱莉 二〇一九年三月二十五日 书记员  孙 秋