江苏省南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0102民初1392号原告：随祥生，男，1949年8月6日出生，汉族，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。原告：随锋，男，1976年2月18日生，汉族，住安徽省淮北市濉溪县。原告：随秀兰，女，1970年7月7日生，汉族，住安徽省太和县。原告：随贺，男，1981年6月24日生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。以上四原告共同委托诉讼代理人：江晓春，江苏致祥律师事务所律师。被告：江苏省肿瘤医院，住所地在南京市玄武区百子亭42号。法定代表人：冯继峰，江苏省肿瘤医院院长。委托诉讼代理人：蒋明，江苏省肿瘤医院医师。委托诉讼代理人：姚嘉，江苏致邦律师事务所律师。原告随祥生、随锋、随秀兰、随贺与被告江苏省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告随祥生、随锋、随贺及其委托诉讼代理人江晓春、被告江苏省肿瘤医院的委托诉讼代理人蒋明、姚嘉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告随祥生、随锋、随秀兰、随贺向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费78895.57元、护理费7920元、伙食补助费1980元、营养费1320元、死亡赔偿金697952元、丧葬费36342元、交通费3000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元，共计887409.57元的75%，计665557元。事实与理由：2017年11月17日，患者葛某因食管恶性肿瘤，来被告处求治，11月22日，患者接受了食管癌根治术。11月23日，患者转入普通病房。11月25日，患者感觉腹部胀痛，向医生反映，得到的答复是可能为营养液刺激，停两天观察一下。过了几天，患者依然腹部胀痛，且比之前加重，再次向医生反映，答复为正常现象，其他同类手术患者有比之更厉害的。根据临床医嘱的记载，期间23.24和26日，被告给患者采取了通便措施，有大量大便排出。27-29日，继续从空肠造瘘管中注入肠内营养混悬液，腹胀痛依然严重。12月2日中午，患者上卫生间时，从腹部切口流出比较多的黄色液体，直到下午医生才来处理，从腹部切口插入引流管，流出大量黄色液体。12月4日，被告请南京军区总院医生会诊，采用两根管道对腹部冲洗和引流。5日凌晨1点，患者家属发现冲洗腹部的仪器不工作，患者腹部胀的厉害，切口处有大量的液体涌出，反映给护士，直至早上七点多才得到处理。12月6日凌晨4点，家属发现患者处于昏迷状态，反映给值班医生，直到七点多才采取救治措施，此时患者进入深度昏迷。8点进入ICU病房，气管插管。15日患者气管切开，从此之后，患者的病情不断反复。1月9日起，患者肺部感染更为严重，电解质紊乱，心、肺、肝、肾等多脏器衰竭，虽经多种医疗措施，无任何好转，据临时医嘱记载，患者于2018年1月21日凌晨3时20分去世。患者入院时，一般情况良好，体力和体能状况评分基本正常，除查出的食管肿瘤外，其它重要脏器功能都在正常范围。患者为得到更好的治疗，慕名来到被告处求治，但没想到，患者术后出现很多问题，住院2个多月，受尽磨难，被告收取各类医疗费30余万，最后落入人财两空的悲惨境地。原告认为，被告为患者提供医疗服务的过程中，存在多种主、客观方面的过错，对患者术后各类并发症的发生，最终死亡的后果，存在直接的因果关系。很明显，导致患者死亡的直接原因，不是食管癌，患者也没有致命的基础性疾病。患者术后出现了长时间严重的腹胀、腹痛未引起被告足够的重视，进而发生空肠瘘和腹腔出现大量的积液，被告对此问题的发生原因，一直采取回避和含糊其辞的态度。在整个入院病历中，几乎找不到患者发生过小肠瘘的记录，病历首页、入院记录、出院记录等相关病历，没见这方面的任何记录和相关处理过程。在病历材料中，见一份检查日期为2017年12月14日，而报告日期却为12月20日的RF医学影像诊断报告单，该报告单影像表现描述：由造瘘口注入造影剂后，见小肠显影，至中腹部空肠处，见造影剂外漏入腹腔，远端小肠显影不明显。诊断为小肠腹腔瘘。从体温表下方腹腔引流管栏目的记载，从12月2日到2018年1月19日，每日有大量液体从引流管流向体外。尽管被告刻意隐瞒发生小肠瘘及其发生的原因。有确定的事实证明，发生小肠瘘的部位在术前并无任何病变，术后患者一直处于卧床状态，排除外来暴力的可能，发生空肠瘘的原因也不是被告在出院记录中假想的肠梗阻和长期的低蛋白血症。患者术后并没有明显肠梗阻的临床症状和表现，术前检查，血浆蛋白完全正常。所有的腹部症状和表现都是出现在术后。那么，唯一最大的可能和原因，就是手术过程中的损伤。根据权威专家的相关论著，无论是急诊还是择期手术，外科医生在手术野附近或更远处损伤胃肠道情况时有发生。如没有发现，或处理不正确，直接的后果就是肠外瘘，继之感染和营养不良发生，如诊断处理不及时，可导致病人死亡。胃肠道误伤的共同原因和特点为电刀烫伤，或不规则剪切伤。误伤的部位有一挫伤区或烫伤区。如损伤部位为小肠，流经该处的肠液量较大，加大了损伤区的愈合难度。小肠瘘发生后，腹腔多合并感染，严重的还会发生呼吸障碍。对于误伤肠道后的正确处理方式方法应为禁食，胃肠减压，营养支持高。发现肠瘘后，可行近端肠管造口。本案患者的不幸在于，一是在接受手术的过程中，正常的肠管组织受到不应发生的损伤；二是受到损伤后，没有及时发现，或没有正确处理；三是术后被告对患者的近期处理，客观上加重了受损肠管的损伤程度，加速了肠瘘的形成。如胃肠减压，从术后开始，到12月1日就停止了，11月24日，从空肠造瘘口处注入500ml营养混悬液，在患者腹部感觉很不好的情况下，停止两天，27-29日，继续注入同等量的营养液。如患者的小肠没有受到损害，处于正常的功能状态，以上的术后医嘱，无疑是正确的。但不幸的是，患者的小肠处于受损状态，这样的医嘱，其结果必然是增加和扩大了损害程度。原告认为，导致患者死亡的起始原因和最终因素，不是自身疾病发生发展，不是食管癌根治手术行为本身，也不能用必然发生和不可避免的并发症来搪塞。原告有充分的理由和证据相信，手术过失误伤空肠，发生小肠瘘，是导致腹腔感染，肺部感染，电解质紊乱，低蛋白血症，和最终多器官衰竭导致死亡发生的原动力。被告的医疗行为存在多方面的过错，对造成患者死亡，负有直接和重大的责任。原告为维护自身合法权益，根据我国有关法律、法规、司法解释的规定，向人民法院提起诉讼，请法院查明本案事实，判令被告赔偿原告的各项损失。被告江苏省肿瘤医院辩称，首先对患者的不幸深表同情和遗憾。这个案件突显临床医学的复杂，患者的治疗转归受到多种因素影响，作为医生，只能尽力去完成患者和家属的期望而不能保证。回到这个病例中，患者作为一个晚期老年患者，在两次化疗后，病情有所缓解。在符合手术指征的条件下，于2017年11月22日行食管癌根治（包括空肠造瘘术），患者下腹部有粘连，但主要操作在上腹部，切口也在上腹部，因此，手术过程顺利，但由于创伤应激等因素，术后次日患者即出现低蛋白血症，虽然每天输注蛋白，肠外营养，但纠正困难，并出现下肢水肿。此后，患者病情出现三个情况：1、吻合口瘘，由于食管癌手术创伤大，且吻合口在胸内有张力，故发生率远高于腹腔内吻合口。术后，医方注意定期查血，床边片，在有异常时立即检查，诊断瘘后立即置管引流，未对病情转归造成重大影响。2、肠瘘，术后9天，患者无明显发热，主诉腹胀，经会诊体检对症处理一度好转，后于12月2日怀疑有肠瘘后立即置管，次日又按会诊专家意见，双套管冲洗引流，稳定后又恢复肠内营养，两次B超一次CT均未见腹腔内包裹形成，电解质紊乱纠正，说明肠瘘控制好。3、肺部感染，食管癌术后最常见并发症是肺部感染，患者12月2日CT提示左肺新发感染，医方也及时更换高一级抗生素，但病情仍加重，于5日夜出现呼吸衰竭，此后气管插管，气管切开，反复吸痰，感染复发，又出现多次心跳骤停，最终死亡。因此，最终患者死亡原因是肺部感染，不是吻合口瘘、肠瘘。综上，患者死亡原因是出现并发症，医方已尽到认真观察及时治疗义务，鉴定为主要责任明显不公平，希望法庭能考虑医方的意见。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院予以核实并在卷佐证。根据当事人陈述和经审理查明确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月17日，患者葛某因“食管癌化疗2周期”入住江苏省肿瘤医院，入院诊断为食管恶性肿瘤。入院后积极完善食管癌手术前相关检查。11月20日上消造影示：食管远端、贲门Ca化疗后，病变仍存在，较前好转。食管中段及食管下段考虑外压性改变；生化：总蛋白69g/L，白蛋白42g/L；11月21日病程录记载：术前相关检查未见明显手术禁忌，建议行食管癌根治术。术前小结、术前讨论：拟行手术名称：食管癌根治术。当天患方签署《手术知情同意书》。11月22日在全麻下行食管癌根治术，术后出现腹胀，低白蛋白血症，12月1日DSA下造影可见吻合口瘘，12月2日发现上腹部切口处可见少量黄色液体渗出，12月14日消化道造影示空肠腹腔瘘。2018年1月21日，患者出现多次心跳减慢、骤停，经胸外按压等抢救，患者无好转，当天死亡。出院诊断：食管恶性肿瘤、呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾衰竭。在本案审理期间，原告就被告江苏省肿瘤医院对葛某在诊疗活动中医疗行为有无过错、如果存在过错，医院医疗过错行为与葛某死亡后果是否存在因果关系及原因力大小向本院申请委托进行医疗损害鉴定。经法定程序，本院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，南京医科大学司法鉴定所于2018年10月11日作出南医大鉴所[2018]医损鉴字第157号司法鉴定意见书，其分析说明为：1、诊疗行为评价。根据患者病史、临床表现、相关检查及术后病理所见，患者食管恶性肿瘤诊断明确，医方行食管癌根治术有指征，术后予抗感染、抑酸、营养支持等治疗，符合该类疾病诊疗常规。根据送鉴的病历资料、鉴定听证时医患双方陈述及现场调查，认为医方存在如下诊疗过错：（1）医方手术记录不规范，无法确认医方手术操作是否规范根据病历资料，医方术前小结、术前讨论、手术行情同意书及手术记录拟实施的手术名称为“食管癌根治术”，与护理记录单记载的手术名称“行食道癌根治（二切口）+空肠造瘘+腹腔粘连松解术+胸导管结扎术”不一，根据护理记录“空肠营养管一根在位夹闭”，佐证医方在手术中实际实施了“空肠造瘘术”，但手术记录中未记载小肠造瘘及小肠造瘘操作方法，根据现有送鉴材料，无法确认医方手术操作是否规范。（2）医方对患者术后并发的吻合口瘘、肠瘘重视不够，未能及时采取相关检查以明确病情，未能积极实施外科救治措施，诊治不到位。11月25日患者自诉腹胀，11月27日血常规检查提示血象升高，考虑炎症可能，建议行胸部CT，排除吻合口瘘等可能。11月28日胸部CT提示肠道积液可能。12月1日DSA下造影可见吻合口瘘。12月2日患者上腹部切口处可见少量黄色液体渗出，经上腹部放置引流管，引出600ml黄褐色混浊肠液。12月3日请外院普外科肠瘘专家会诊，认为患者肠瘘可能，建议双套管床边引流冲洗，行瘘道造影与消化道造影检查对瘘口进行评估。医方直至12月14日才对患者行消化道造影，显示空肠腹腔瘘，明显延迟；且医方在明确诊断后，未采取积极有效的外科处理措施，而是继续予上腹部持续冲洗、抗感染、肠外营养、生长抑素控制肠道分泌物等治疗，诊治不到位。由于腹腔内存在多个间隙，置管仅能对一个区域进行引流，冲洗有可能会导致瘘液向其他间隙扩散，当引流不畅或者冲洗不彻底时，会使腹腔感染的几率升高。（3）医方说明告知不到位。医方术前在《手术知情同意书》中告知患者拟行的手术为“食管癌根治术”，但实际实施的手术还包括“空肠造瘘术”等；另送鉴病历资料中，未见医方在考虑发生吻合口瘘、肠瘘后向患方说明告知的书面记录。2、因果关系及原因力。患者食管癌诊断明确，有手术指征，术后并发吻合口瘘和肠瘘、肺部和腹腔感染等，致多器官功能衰竭死亡。患者食管癌根治术后发生吻合口瘘、肠瘘系手术常见并发症。患者年龄偏大，术后病理提示所患食管癌偏晚期，且术前经过2周期食管癌化疗，既往有2次剖宫产史，腹腔局部粘连严重，其自身因素与术后吻合口瘘和肠瘘的发生有一定因果关系。但医方存在的无法确认其手术操作是否规范及对患者术后并发的吻合口瘘、肠瘘重视不够，未能及时采取相关检查以明确病情，未能积极实施外科救治措施，诊治不到位的诊疗过错与患者术后并发吻合口瘘、肠瘘致肺部感染、腹腔感染、多器官功能衰竭死亡有因果关系，为主要原因。鉴定意见为：江苏省肿瘤医院对患者葛某的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，为主要原因。审理中，原告认为南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见书合法有效，对鉴定书分析说和鉴定结论没有异议。被告对南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定意见书的质证意见如下：1、司法鉴定人未全面审查病历，认为“无法确认医方空造瘘手术操作是否规范”不客观。2、鉴定意见认为“医方对患者术后并发吻合口瘘、肠瘘重视不够，未能及时采取相关检查以明确病情”与事实不符。3、鉴定意见认为被告对肠瘘“未能积极实施外科就诊措施”明显缺乏医疗专业水准。4、患者直接死亡原因是肺部感染，而非吻合口瘘、肠瘘，认定医方主要责任依据不足。5、医方说明告知不到位与患者死亡无因果关系。综上，被告认为鉴定意见明显依据不足，不应被采信。庭审中，被告的两位专家证人出庭作证。且被告申请重新鉴定。经合议庭评议，本院驳回了被告提出的重新鉴定的申请。被告又申请鉴定人员出庭作证。本院在2018年12月28日的庭审中通知鉴定人员出庭作证，鉴定人员王增良出庭作证。另查明，原告随祥生是患者葛某丈夫，原告随锋、随贺是患者葛某之子，原告随秀兰是患者葛某之女。葛某于1953年5月13日出生。原告主张的损失、提供的证据及被告的质证意见如下：一、医疗费78895.57元，经过本地的医保机构结算以后，该部分为葛某自己承担部分，证据为宿州市基本医疗保险医疗费用结算单、医疗费用清单。被告的质证意见为：真实性没有异议，但是患者本人患有食道癌，食道癌治疗本身就要花费的费用不应认定为原告损失。医疗费用清单比较多，其中有治疗高血压等病的费用，原告没有做区分鉴定，当庭无法认定是否全部与治疗食道癌相关。本院当庭告知被告庭后五日内将其认为治疗其他病症的药品列出清单，还需要说明该药品是用于治疗何种疾病，但被告未提交上述证据。二、护理费7920元，住院66天，每天120元，参照一般的护理标准计算。被告的质证意见为：标准过高，认可每天80元，天数没有异议。三、住院伙食补助费1980元，住院66天，每天30元。被告的质证意见为：患者是食道癌手术住院，要求禁食，不应支持住院伙食补助费，即便支持，标准也过高。四、营养费1320元，住院66天，每天20元。被告没有异议。五、死亡赔偿金697952元，死者64岁，按照16年计算，每年人均可支配收入为43622元，证据为死者户口簿、城镇居民医疗保险证历，证明死者葛某为城镇居民。被告的质证意见为：原告未按诉讼法相关规定，在起诉时未提供副本，对相关证据我方不予质证。六、丧葬费36342元，按照规定提出。被告认为没有看到相关证据，不予质证。七、交通费3000元，没有票据。被告认为原告未提供证据证明交通费用实际发生，对此不予认可。八、精神损害抚慰金50000元。被告请法院依法酌定。九、鉴定费10000元，证据为鉴定费票据、工商银行汇款凭证。被告的质证意见为：对于数额没有异议，应按照责任比例分担。本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见，认定医方对患者葛某的诊疗过程中存在过错，其诊疗过错与患者死亡之间存在因果关系，为主要原因，本院予以采信。故对于原告主张的损失，应当由被告承担70%赔偿责任。关于原告主张的各项损失，认定如下：1、医疗费，原告主张78895.57元，有证据证明。被告虽有异议，但未提供证据证明，故本院认定医疗费为78895.57元。2、护理费，原告主张7920元(66天*120元/天），被告对护理天数没有异议，但认为护理费每天120元过高。本院认为，原告主张的护理费合理，应予采信。3、住院伙食补助费，原告主张1980元（66天*30元/天），被告有异议。本院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定，原告的主张于法有据，应予采信。4、营养费，原告主张1320元（66天*20元/天），被告无异议，本院予以采信。5、死亡赔偿金，原告主张697952元(43622元/年*16年)，被告不予认可。本院认为，原告的主张有法律依据，应予支持。6、丧葬费，原告主张36342元（72684元/年÷2），被告不予认可。本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，因此原告的主张符合法律规定，应予采信。7、交通费，原告主张3000元。被告不予认可。本院认为，根据就医需要，本院酌定交通费为1000元。8、精神损害抚慰金，原告主张50000元。被告请求依法处理。本院认为，葛某生前在被告处治疗过程中死亡，给原告的精神上造成一定的损害，根据本地实际生活水平以及本案被告在该案中的过错程度，本院认定精神抚慰金为35000元。9、鉴定费，原告主张10000元，有证据证明，应予采信。综上，原告因葛某死亡产生的各项损失共计835409.57元（精神损害抚慰金除外），由被告赔偿70%，即584786.70元，另被告应赔偿原告精神损害抚慰金35000元，共计619786.70元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告江苏省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告随祥生、随锋、随秀兰、随贺619786.70元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费400元，由原告负担120元，由被告江苏省肿瘤医院负担280元（该款原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内交付此款于原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并根据对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 何 俊人民陪审员 郑 如人民陪审员 黄 光二〇一九年三月十八日见习书记员 朱礼杨