浙江省平湖市人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0482民初5849号 原告：顾磊，男，1991年7月16日出生，住浙江省平湖市。 委托诉讼代理人：沈忠明、沈君慧，浙江信专律师事务所律师。 被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地：广东省广州市南沙区海滨路171号南沙金融大厦11楼1101-J88。 法定代表人：曾明光，该公司总经理。 委托诉讼代理人：沈金华、唐勇辉，浙江凯信律师事务所律师。 原告顾磊因与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称复星健康保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2018年11月28日诉至本院。本院于当日立案后，依法由审判员黄海力适用简易程序独任审理。本案于2018年12月24日公开开庭进行了审理。原告顾磊及其委托诉讼代理人沈君慧，被告的委托诉讼代理人唐勇辉均到庭参加庭审。双方当事人在诉讼过程中申请庭外和解，但未果。本案现已审理终结。 原告顾磊向本院提出诉讼请求：1.确认原告之妻朱红磊与被告于2018年1月17日签订的保险合同有效；2.判令被告立即向原告赔付保险金500000元；3.判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年1月17日，原告之妻朱红磊作为投保人与被告签订了保险合同一份，原告是被保险人，险种是“康乐一生重大疾病保险（C款升级款）”，保险金额为500000元，合同期限44年，交费期限30年，每年交费3360元，合同当日生效。另外，合同还对保险责任及免除、保险金申请、保险费交纳、合同解除等事由做出了规定。合同签订后，原告支付了第一年保险费3360元。2018年7月30日，原告不幸被确诊患有甲状腺恶性肿瘤，2018年8月，原告向被告提出理赔申请，被告在8月22日确认收到该理赔申请。2018年8月30日，原告应被告要求提供了在2017年8月26日体检出患有“甲状腺结节”的报告。2018年10月25日，原告收到了被告的《理赔通知书》，被告表示因原告在投保时未如实告知己患“甲状腺结节”，影响被告承保的决定，故对于原告的申请不予赔付，退还保险费并解除保险合同。基于此，原告认为，根据双方的保险合同第8.2条，被告行使合同解除权的期限为自知道有解除事由之日起30日内，而被告实际行使合同解除权已超过30日，应无法行使合同解除权；并且，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，在被告没有询问的前提下，原告没有义务进行告知，故原告也不存在未如实告知的情况，所以被告行使合同解除权的事由也不成立。故保险合同应当继续有效，被告需承担赔付责任。 复星健康保险公司答辩称，不同意原告诉讼请求，原告的诉请缺乏事实与法律依据，应予以驳回。1.关于保险合同效力。首先，原、被告之间没有合同关系，本案保险合同的双方当事人为被告及投保人朱红磊，原告不具有确认保险合同有效的主体资格。其次，因投保人未履行如实告知义务，保险合同业已解除。2.关于原告主张的保险金。首先，原告2017年8月27日的体检报告显示原告甲状腺结节。投保人自认为被告的询问并未明确罗列甲状腺结节，遂抱着侥幸心理投保重疾险。可见投保人带病投保的事实清楚。其次，带病不是不可以投保重疾险，但应在回答保险人询问时如实告知，保险人的投保告知第7（9）条明确询问了是否有未被明确诊断为良性的息肉、囊肿、肿块、赘生物。但是投保人刻意隐瞒。投保人应该明知或者应当知晓甲状腺结节就是一种未被明确诊断为良性的肿块。这足以影响被告是否承保以及决定保费是否需要调整。投保人未如实告知，被告有权解约。再次，被告委托了第三方进行调查，在2018年9月19日得知投保人带病投保，故立即做出了解约并拒赔的决定，并告知了投保人，符合法律规定及合同约定。关于诉讼费，本案属于一起典型的带病投保案件，请求本院驳回原告诉请，并由原告承担诉讼费。 本院组织当事人进行了证据交换，对于当事人没有异议的保险合同【复星联合康乐e生重疾保险（康乐一生重大疾病保险C款升级款）】1份、检查报告1份（上海交通大学医学院病理中心于2018年7月30日出具）、手机短信1份（被告于2018年8月22日向原告发送）、上海市第一人民医院超声造影检查报告单3份（其一于2018年7月13日10时25分出具，检查项目为甲状腺颈部；其二于2018年7月13日14时19分出具，检查项目为超声造影；其三于2018年7月13日14时20分出具，检查项目为弹性成像）等证据材料，本院予以确认并在卷佐证。 对于双方存在争议的事实，原告提供了如下证据材料： 1.微信聊天记录1份，证明被告在2018年8月30日收到原告发送的2017年8月26日体检报告单，知道了原告有甲状腺结节的事实。被告质证认为，结合微信载体认定。该聊天记录中昵称为“时光荏苒”的并非被告员工，而是公估机构工作人员崔宝福。公估机构仅有授权代为核实索赔申请及资料的真伪，并无代为审核、收取材料、代为核保的权限。故原告于2018年8月30日通过微信向崔宝福发送体检报告，不等于原告于当日知晓原告有甲状腺结节的事实。公估机构在拿到报告后需要调查报告真伪，并最终以报告形式告知被告，被告得知原告在投保前有甲状腺结节的时间是在2018年9月19日。 2.理赔通知书、快递单、快递信息各1份，证明被告在2018年10月24日向原告发出理赔通知书，原告于10月25日收到，被告表示原告在投保时未如实告知己患“甲状腺结节”，影响被告承保决定，被告不予赔付，退还保费并解除保险合同的事实。被告质证认为，对原告的证明目的不予认可。被告在2018年9月19日收到公估报告后当天就做出了解约并拒赔的决定。并于其后告知了原告，原告的妻子在收到拒赔通知后于2018年9月28日拨打被告的客服热线询问为何拒赔。被告之所以延迟了一段时间才寄出书面的理赔通知书，是考虑到原告年轻便罹患癌症，当初考虑为提高客户体验及满意度，与客户进行协商，给予部分金额的理赔，但是后来双方悬殊较大，未能达成一致。合同并未约定解约必须发送书面通知，保险法也没有强行规定，故被告是在得知解约事由30日内解除了合同并通知了投保人。 3.保险合同（原告妻子朱红磊于2018年1月10日也向被告购买了一份保险医疗保险）1份，证明该份保险合同第19页被告对“甲状腺结节”等进行了询问，而对比之下，在原告的《保险合同》中，被告没有询问“甲状腺结节”事项的事实。被告质证认为，该保险合同与本案无关，缺乏关联性。 4.康乐e生重疾保险新版投保健康告知，证明被告在原告投保时没有询问“结节”或“甲状腺结节”事项，而在之后推出的新版投保健康告知中增加了“结节（如甲状腺结节）”等事项的事实。被告质证认为，对该证据的真实性无异议。虽然有修改，但甲状腺结节包含在囊肿范围内，之所以修改是为了进一步明确。 被告为支持自己的抗辩主张，提供了如下证据材料： 1.授权书1份、公估报告1份、检验报告3份（上海市第一人民医院出具的血检报告）、体检报告四页、询问笔录1份，证明被告在收到索赔申请书（申请材料不齐）后委托保险公估机构调查，于2018年9月19日发现原告（被保险人）在投保前几个月在医院检查出甲状腺结节，医生考虑甲状腺癌早期，建议数月后复查，该甲状腺结节在投保前未明确被诊断为良性肿块。原告质证认为，对授权书的真实性没有异议；对公估报告的真实性要与被保险人进行核实；对四页体检报告（2017年7月于上海仁爱医院）没有异议；对三页检验报告单（2017年9月于上海第一人民医院）的真实性有异议；对询问笔录中第三页被询问人回答：“第一次入院是因为穿刺检查，只住了半天，但是算住院的。大概是第二次入院前10多天，具体几号不记得了。”其中“第二次入院前10多天”与事实不符，应该是第二次入院前7天。对询问笔录中的其他内容没有异议。 2.保险合同之健康告知条款、客户回访记录、回访电话录音、投保平台操作视频各1份（回访电话录音是投保人投保之后2018年1月17日10：37被告客服打给投保人的），证明：（1）投保人在投保时，被告对被保险人是否有未被明确诊断未良性的息肉、囊肿、肿块，赘生物进行了书面质问，投保人告知“否”，未如实告知。（2）原告确认收到并阅读了保险合同条款，被告对保险合同的重要条款（包括免责条款、健康告知、保险提示等条款）进行了提示，并明确告知如未如实告知健康状况会影响合同及赔偿，上述提示义务已经尽到，在回访时得到了投保人的确认。原告质证认为，对客服回访电话录音（2018年1月17日）的真实性没有异议；对投保平台操作视频中的投保告知不予认可，相关告知内容应以保险合同中的投保告知为准。 3.投保人来电电话记录及录音、面访电话录音各1份，证明：（1）被告于2018年9月20日告知原告拒赔并解约的决定，投保人在收到决定后于2018年9月28日来电询问拒赔的原因。（2）因投保人投诉，被告工作人员预约投保人及被保险人，以希望客户满意处理结果，并于2018年10月15日与投保人进行了面谈。原告质证认为，对于投保人来电电话记录及录音、面访电话录音待原告核实后再发表质证意见。 本院认证认为，原告提供的证据1、2、4，被告提供的证据1、2、3，对方当事人对真实性均没有异议，且上述证据与本案均具有关联性，故本院予以认定。至于上述证据能否支持当事人各自的诉讼主张，本院将结合本案其他证据综合认定，并在论理部分进行阐述。原告提供的证据3与本案没有直接关联，本院仅对其真实性予以认定。 经审理查明，2018年1月17日，原告之妻朱红磊作为投保人通过互联网与被告签订了保险合同一份，合同当日生效。合同签订后，原告支付了第一年保险费3360元。保险合同包括保险单（保单号为W86180000125898）、现金价值表、保险条款、投保告知、保险费收费凭证等。合同对保险责任及免除、保险金申请、保险费交纳、合同解除等事由进行了约定。复星健康保险公司电子保险单载明：原告是被保险人，险种是“康乐一生重大疾病保险（C款升级款）”，（基本）保险金额为500000元，合同期满日为2062年1月16日，交费期限30年，每年交费3360元。投保告知设计有9项询问事项，其中询问事项7内容为“您是否曾患有下列疾病，或因下列疾病而接受检查或治疗？……（9）未明确诊断为良性的息肉、囊肿、肿块、赘生物；癌症或任何肿瘤、××。”投保人栏选择“以上全否”。康乐一生重大疾病保险（C款升级款，以下简称康乐一生重疾险）保险条款载明，“2.3.1重大疾病被保险人在保险期间内因意外或本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病（重大疾病共80种，包括恶性肿瘤），本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同终止。……8.1订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。8.2本公司合同解除权的限制。8.1款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。” 2018年1月17日，复星健康保险公司对朱红磊进行了电话回访，回访录音中工作人员问：投保时填写的健康告知等信息都是您和被保险人提供并确认过的吗？朱红磊回答：嗯，是的。问：您是否阅读过保险条款和投保提示书，并对产品的保险责任、责任免除等相关权益都了解了吧？朱红磊回答：嗯，看过了。 2018年8月，原告向被告提出理赔申请，被告在8月22日确认收到该理赔申请。2018年8月22日，被告授权大童保险公估有限公司（以下简称大童公司）代表被告核实原告的赔偿申请及一切有关资料。大童公司通过与原告约谈、医院排查、同业投保理赔情况排查等形式对原告就医投保等情况进行了调查了解。2018年9月19日，出具公估报告1份，载明原告于2017年8月26日甲状腺B超检查阳性记录，并建议请原告提供上海市第一人民医院门急诊病历及相关检查报告。2018年10月25日，原告收到了被告的《理赔通知书》，被告表示因投保人在投保时未如实告知原告己患“甲状腺结节”，影响被告承保的决定，故对于原告的申请不予赔付，退还保险费并解除保险合同。 另查明，2017年8月26日，上海仁爱医院出具体检报告单，载明原告在体检时发现甲状腺右叶结节，建议原告定期复查（6-12个月行B超或CT）。后原告去上海市第一人民医院进行了检查，该院于2017年9月11日出具检验报告，临床诊断原告患有甲状腺结节。2018年7月13日，原告在上海市第一人民医院进行超声造影检查，医院出具报告单3份【其一于2018年7月13日10时25分出具，检查项目为甲状腺颈部，超声提示为：1.甲状腺右叶实性结节伴钙化（TI-RADS-US4类，建议超声造影+弹性检查）2.两侧颈部实性结节（淋巴结）；其二于2018年7月13日14时19分出具，检查项目为超声造影，超声提示为：甲状腺右叶下段富血供结节（TI-RADS-US3类，考虑良性，结甲可能）；其三于2018年7月13日14时20分出具，检查项目为弹性成像，超声提示为：甲状腺右叶下段偏硬结节（弹性评分：3分）】。2018年7月30日，原告经上海交通大学医学院病理中心检查确认罹患（右叶）甲状腺乳头状癌。 本院认为，2018年1月17日，原告之妻朱红磊作为投保人与被告签订了保险合同【复星联合康乐e生重疾保险（康乐一生重大疾病保险C款升级款）】一份，双方在合同订立过程中并未出现合同法五十二条所规定的导致合同无效的情形，故上述合同应属合法有效。保险合同的订立及履行均应遵循最大诚信原则。所谓诚信，既包括保险人诚信履行保险合同，一旦发生保险事故及时足额进行理赔，也包括投保人以及被保险人以诚信方式向保险人陈述相关事实，保障保险人可以依据真实信息决定是否承保、以何种费率承保，以及核实发生保险事故的真实原因等。换言之，在投保阶段，针对保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的询问，投保人负有如实告知义务。保险法第十六条规定投保人违反其如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。但是，另一方面，保险人作为专业从业机构，对于具体何种情形影响承保有确切了解，而通常情况下投保人对相关情形不具有充分认知，因此保险人需要以清晰明了不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务也仅限于保险人询问范围。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”，即直接体现了上述原则。根据双方当事人的诉辩情况，本案的争议焦点为投保人在投保康乐一生重疾险时是否违反了如实告知义务，隐瞒了原告已经患有甲状腺结节这一情况，被告能否以此为由解除合同。就此本院认为，保险法第十六条规定的投保人如实告知义务，均指向保险合同订立之前，保险合同一经订立投保人即不再负有该法条所规定的义务。本案中被告于2018年1月17日承保并出具保险单，因此，被告所提供的其在朱红磊投保后向其进行电话回访期间朱红磊确认顾磊在投保之前已患有甲状腺结节的内容在本案中不具有法律意义。基于以上分析，本院将围绕朱红磊未将顾磊2017年8月26日的体检情况及2017年9月的就诊情况告知被告是否违反了保险法第十六条所规定的投保人如实告知义务，以及相应行为的法律后果进行审查。 首先，如前所述，投保人的如实告知义务，以被告询问内容为限，因此有必要审核投保期间被告是否就相关内容明确向朱红磊进行了询问。本院注意到，本案中朱红磊系通过互联网进行投保，投保期间被告关于被投保人健康状况的询问事项集中体现于康乐一生重疾险保险合同中的“投保告知”部分。被告在诉讼过程中称朱红磊未就投保告知中的第7项第（9）小项进行如实告知，本院认为被告的上述抗辩意见不能成立。具体分析如下：第7项第（9）小项“未明确诊断为良性的息肉、囊肿、肿块、赘生物；癌症或任何肿瘤、××。”被告认为结节属于肿块，并且息肉、囊肿、肿块和赘生物并非彼此独立的并列关系，息肉和结节、囊肿、肿块本质上是一个意思，被告之所以采用罗列的表述目的是为了明确表达的内容，避免意思模糊，投保人故意隐瞒了顾磊患有甲状腺结节这一事实，违反了如实告知义务。本院认为，其一，从投保告知第7项第（9）小项的表述来看，息肉、囊肿、肿块、赘生物之间由顿号连接，上述四项内容之间应属并列关系。其二，在《GB/T14396-2016疾病分类与代码》中，除有息肉、囊肿、肿块、赘生物疾病外，结节疾病同样存在。可见在医学诊断过程中，息肉、囊肿、肿块、赘生物、结节应属分别指向不同疾病症状的疾病类型。其三，2018年1月10日，朱红磊在被告处投保了乐享一生医疗保险，在该份保险的健康告知内容中，明确载明甲状腺囊肿、甲状腺结节经穿刺活检证实为良性、甲状腺结节伴甲状腺功能检查正常并经核素扫描证实为功能性结节的，可作为例外事项，仍符合投保条件。可见囊肿、结节之间在医学诊断上的区分被告也早已知晓。其四，若将上述询问内容置于日常生活语境之中，“肿块”这一概念相对宽泛，如蚊虫叮咬后皮肤的隆起，外伤导致的“乌青包块”等，都属于平时人们所称的“肿块”，故“肿块”应属保险法解释二第六条所称的概括性条款，且未能明确具体指向，被告有关息肉和结节、囊肿、肿块本质上是一个意思的抗辩主张没有事实依据，本院不予采信。因此，虽然顾磊在朱红磊投保之前即患有甲状腺结节，但被告并未举证证明其在询问过程中明确要求投保人告知被投保人是否患有结节疾病或甲状腺结节，朱红磊未主动告知并不属于违反保险法第十六条所规定的如实告知义务，被告应承担举证不能的不利后果。 其次，退一步说，即便朱红磊违反了保险法第十六条规定的如实告知义务，大童公司于2018年9月19日将上述情形告知被告，后被告于2018年10月24日通过韵达快递向原告寄送了《理赔通知书》（落款时间为2018年9月19日），通知原告终止保险合同并退还已缴纳保险费。根据康乐一生重疾险保险条款第8.2条的约定，被告须在知道有解除合同事由之日起30日内行使其解除权。本院认为保险公司行使解除权，应做多及时、明确。虽然被告也曾电话通知投保人朱红磊不予理赔，但被告未能举证说明电话告知的具体内容。后来被告又与朱红磊就理赔事宜进行了协商，直到2018年10月24日才发出书面通知解除合同，故本案被告行使解除权（本院并未确认被告享有解除权，仅做假设）的时间应以其寄送书面《理赔通知书》的时间为准，被告逾期行使，故不能产生合同解除的法律后果。事实上，在本案纠纷发生后，被告将康乐一生重疾险的健康告知条款进行了修改，加入了关于甲状腺结节的询问内容，这也在一定程度上从侧面反映出被告在本案康乐一生重疾险保险条款中有关健康状况的询问确实存在不够具体明确的瑕疵。综上所述，本案中投保人朱红磊不存在违法违约行为，原告作为被保险人的合法权益应得到法律保护。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下： 一、确认以原告顾磊为被保险人，由朱红磊于2018年1月17日向被告复星联合健康保险股份有限公司投保的人身保险合同【复星联合康乐e生重疾保险（康乐一生重大疾病保险C款升级款）】有效； 二、被告复星联合健康保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告顾磊保险金500000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8800元，减半收取4400元，由被告复星联合健康保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。 审判员  黄海力 二〇一九年三月十一日 法官助理郗富兴 书记员周何平