福建省漳州市芗城区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）闽0602民初3161号 原告：蓝乃卉，女，1977年2月9日出生，畲族，住福建省漳州市芗城区。 委托诉讼代理人：曾志烈，福建仁胜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张明辉（系原告丈夫），男，1974年7月28日出生，汉族，住福建省漳州市芗城区。 被告：福建省漳州市医院，住所地漳州市芗城区胜利西路59号，统一社会信用代码：1235060048956525X0。 法定代表人：马旭东，院长 委托诉讼代理人：薛贵滨，福建九鼎律师事务所律师。 委托诉讼代理人：许雅萍，福建九鼎律师事务所实习律师。 原告蓝乃卉与被告福建省漳州市医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蓝乃卉的委托诉讼代理人曾志烈、张明辉，被告福建省漳州市医院的委托诉讼代理人薛贵滨均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告蓝乃卉向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计人民币883186.5元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2018年2月19日中午13时45分（农历正月初四）许到漳州市医院龙文分院就诊。当时原告怀孕近七个月，因羊水破水要求对胎儿进行救治，但被告并没有严格按照医疗诊疗规范和救治，最终造成原告腹中胎儿死亡（2018年2月20日8：47分胎儿没有了心跳），不但给原告身心造成严重伤害，也给原告及原告家人的精神造成巨大伤害。被告的行为给原告造成的损失有：胎儿死亡赔偿金39001元/年×20年=780020元，精神抚慰金100000元，医疗费3166.5元，以上共计883186.5元（暂时保留其他权利）。原告认为，原告到被告处就医，被告应尽到积极地救治责任，但被告并没有尽到积极地救治责任造成原告腹中的胎儿死亡的严重后果，被告存在严重过错，应对原告的损失负全部责任。因此，原告依法向贵院依法向贵院提起诉讼，望贵院判如所请。 被告福建省漳州市医院辩称，一、原告蓝乃卉病情诊疗情况及诊疗过程,原告蓝乃卉曾在2017年11月27日至2017年11月29日因“先兆流产”入住被告处产科，并予安胎治疗后，无再发阴道流血，无下腹痛，原告及家属要求出院，医护人员建议继续住院安胎治疗，其拒绝，坚决要求出院，有签字为证，并予办理自动出院手续。嗣后，原告因“停经26+3周，阴道流水4天”，于2018年2月19日（大年初四）14:12就诊福建省漳州市医院龙文分院急诊科。产科急诊值班医生在详细询问病史后，根据其阴道流水样液主诉，考虑胎膜早破可能性极大，进一步行PH试纸检测变蓝色，支持胎膜早破诊断。为了解胎儿及羊水情况，急诊行“彩超”检查提示：胎儿双顶径6.4cm，股骨长4.9cm（超声孕周与临床孕周相符），但羊水指数0cm。考虑胎膜早破并继发羊水过少诊断明确，交代办理住院。原告于2018年2月19日下午15:30办理住院后，值班医师采集病史、体检、采集原告阴道分泌物送检，考虑超早产儿救治风险大，且需结合孕妇和家属的意愿及经济实力进行综合决策，当班医生予口头沟通交流并建立书面医患沟通单，将病情反复详细告知原告及家属：1、原告目前孕26+3周，彩超提示羊水指数为0cm，诊断“胎膜早破继发羊水过少”，待产过程可能出现胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎儿肢体黏连、宫内感染、败血症等危险。2、孕期产检发现原告存在妊娠期糖尿病，此病可能增加原告宫内感染概率、可能会出现酮症酸中毒。对胎儿会造成胎肺发育延迟、增加有生机儿肺透明膜病变或呼吸窘迫综合征的发生率。原告及家属充分了解病情后，签署书面意见。具体签字内容为“病情了解，理解死胎、死产风险，要求阴道分娩，要求顺其自然”。于是值班医生按商议意见，予以继续观察，同时予以监测血糖、抗感染等处理。2018年2月19日22:00原告出现不规律腹痛，20秒/5分钟，性质中弱。阴道检查：胎膜已破，宫口开1指，脐带脱出至阴道内，无法还纳，胎心172次/分。当班医生考虑“胎膜早破、继发羊水过少、并发脐带脱垂”。再次与原告及家属沟通，告知脐带系胎儿供血供氧的唯一桥梁，现出现脐带脱垂，死亡率极高，存活率低，随时可能出现胎死宫内、死产等风险，如能理解手术及超早产儿救治风险，可予紧急备剖宫产手术终止妊娠。原告及家属知情后表示理解，商议后选择对孕妇影响较小的阴道分娩，要求顺其自然，再次签字如下：了解病情，理解死胎、死产风险，要求阴道分娩。该孕妇遂继续在产房待产观察，当班医护按产程观察要求，予动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液等。夜间产房护士及医生通宵在待产室，原告及家属均未表示要求剖宫产。2018年2月20日上午8:00交接班查房，产房查房医生发现无宫缩，脐带表面干燥，触之脐带搏动较弱，但仍可闻及胎心，再次将阴道分娩及剖宫产分娩利弊告知原告及其家属，并询问其意愿，其仍要求阴道分娩。并于2018年2月20日8:47再次签字如下：病情理解，理解死胎、死产风险，要求顺其自然，继续观察，拒绝处理。后按原告及其家属意愿，继续待产观察，直至2018年2月20日11:00胎心消失，2018年2月20日16:00出现宫缩，2018年2月20日19:01有生机儿娩出。二、关于被告对原告蓝乃卉的诊疗说明。（一）关于原告胎膜早破的产科诊疗说明。胎膜早破根据发生的孕周分为足月胎膜早破（37周）和未足月胎膜早破（36+6周）。在未足月胎膜早破中，24到31+6周的为远离足月的未足月胎膜早破。原告孕周26+3周，属于远离足月的未足月胎膜早破。根据2015年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的胎膜早破临床诊断与治疗指南中P115页提出，未足月胎膜早破的处理方案要根据1.孕周2.母胎状况及是否有合并及并发症3.当地的医疗水平4.孕妇和家属意愿四个方面进行决策。（二）被告严格按法律、法规、产科规范对原告蓝乃卉进行诊治，严格充分告知病情。1.该原告入院4天前(除夕)在家出现阴道流水样液，未就诊，破水后未及时卧床及消炎等处理，仍持续长时间站立走动及继续在漳州市某医院从事护理工作，4天后（初四）才就诊我院。就诊我院急诊完善检查，急查彩超提示宫内已无羊水，即予以收住入院，无违反诊疗常规。2.入院后被告按诊疗规定，予以询问病史、体检、完善相关检查，并对病情予以医患沟通及完全履行告知义务。首先：告知因其胎膜早破已继发宫内无羊水，并且破膜时间长、宫内感染不能排除，故不建议安胎治疗，可以终止妊娠。（依据2015年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的胎膜早破临床诊断与治疗指南规定P116页：羊水指数《2cm或出现羊膜腔内感染，不具备安胎指征（详见陈述词P9），我院无违反诊疗规定。其次：被告充分告知原告及家属的有关蓝乃卉病情。对于胎儿选择何种方式终止妊娠，我科医师告知因宫内无羊水、若其要求阴道试产可能在试产过程中出现死胎、死产。若其要求剖宫产终止妊娠，需理解手术相关风险（如原告术中可能出现出血、损伤，术后可能出现感染等），需理解有生机儿不良预后（该孕妇合并“妊娠期糖尿病”，胎膜早破多日，继发宫腔无羊水，结合血象提示，未除宫腔感染，高危因素多重，出生后有生机儿出现肺透明膜病变、呼吸窘迫综合征、颅内出血或远期出现脑瘫等不良并发症风险高），彩超虽提示胎儿较大，考虑系妊娠期糖尿病，未除母体高血糖刺激胎儿过度生长所致。原告及家属经商议后其要求阴道试产，理解试产风险并签字，原告及家属在充分了解病情下选择阴道分娩，我院并无违反诊疗规定。再次，被告完全履行告知义务。原告在阴道试产过程中出现胎膜早破继发引起脐带脱垂时，我科医师再次与其进行了病情告知及谈话，告知脐带系胎儿供血供氧的唯一桥梁，出现脐带脱垂，死亡率极高，存活率低，脐带受压数分钟内则可引起胎儿死亡。胎儿随时可能出现缺血缺氧、胎死宫内、死产等风险。目前仍有胎心，是因为脱垂的脐带并未被胎儿先露部彻底压迫，但随着产程进展，先露部下降，势必引起脐带完全受压，导致死胎、死产。若原告及其家属坚决要求抢救有生机儿、理解剖宫产手术风险、理解即使产后转入新生儿重症监护室救治，仍可能出现有生机儿预后不良风险，愿意一搏，可备急诊剖宫产终止妊娠。若原告及其家属要求继续阴道试产，既无羊水，加之孕周小，脐带脱垂，试产过程中随时出现胎窘、死胎、死产。该原告及及其丈夫经反复再三慎重考虑后拒绝手术，选择对原告影响较小的阴道试产，对有生机儿选择了顺其自然的治疗方案，并再次签字。此过程我科医师充分告知病情，无违反诊疗规定。三、关于福建省漳州市医院过错参与度的认定。根据西南政法大学司法鉴定中心于2019年1月3日做出的西政司法鉴定中心【2018】鉴字第4041号司法鉴定意见书，分析说明如下：1、根据孕妇孕产史、临床表现、体征及辅助检查结果，诊断“胎膜早破、G5P1宫内妊娠26+3周LOA、继发性羊水过少、妊娠期糖尿病、不良孕产史、高龄经原告”明确。2、对于妊娠不足28周而终止者，称为“流产”，发生病因复杂包括：胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素；本例属于晚期流产，晚期流产时，胚胎或胎儿排出前后往往还有生机，也有少数流产前胚胎或胎儿已死亡，但以现有医疗水平，新生儿出生后存活率极低。3、送检资料显示：2018年2月19日17:22医方依据入院时母体与胎儿的体检情况及入院后所行相关检查结果，针对当时的诊断、病情、待产及分娩过程中可能存在和出现的风险、出生后新生儿可能发生的并发症等等均已与患方进行沟通告知并签字，随后在尊重患方意愿（要求阴道分娩，要求顺其自然）的前提下进行相应对症处理，应认为医方处理措施符合医疗规范。4、根据目前送检的医患沟通记录（2018年2月19日22:40及2018年2月20日08:47）记载，无依据显示医方未尽到告知义务。最终的鉴定意见为：“漳州市医院对蓝乃卉的诊疗行为无过错”，据此可知，我方对患者的死亡不存在过错，不具备侵权因果要件，不构成《侵权责任法》规定的侵权行为，对于原告主张的赔偿责任于法无据。综上驳回原告不合法和不合理性请求，根据《侵权责任法》的相关规定，我方在本次医疗行为中无侵权行为存在，患者死亡与我方不存在因果关系，对于原告主张的请求我方无须赔偿，以上答辩意见恳请法庭考虑并采纳。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，经双方质证，对于当事人无异议的证据，本院予以确认。 对于双方有争议的证据和事实，本院分析认定如下： 1、被告提供了2018年2月19日17：22、2018年2月19日22：40和2018年2月20日8：47的《医患沟通谈话记录》，欲证明医方已尽告知义务。原告质证后认为：上述谈话形成时间明显是虚假的，实际上被告是于2018年2月20日8：47，在胎儿已经死亡的情况下才告知原告腹中胎儿的脐带脱垂，脐带无法还纳，有胎死宫内的可能等情况，上述谈话的形成时间均在2018年2月20日8：47，而且谈话时间是在产房，也不是在病房。本院认为：双方对于2018年2月20日8：47的谈话记录没有异议，本院予以确认。而2018年2月19日的两次谈话记录均载明了谈话的时间及谈话的内容等，在此下方，有原告的丈夫张明辉在“病人本人或家属签署”意见一栏书写的意见，及原告和张明辉的签名，故对该证据的证明力，本院予以确认。现原告关于该两次谈话记录的形成时间也在2018年2月20日的主张，未提供相应的证据证明，本院不予采纳。根据《待产、产程观察记录》所载，胎儿的脐带脱垂等情况出现在2018年2月19日22：00，而2018年2月19日22：40的《医患沟通谈话记录》中就已载明了该情况，原告及其丈夫张明辉签署了意见，并签名确认。故原告所主张胎儿的脐带脱垂等情况是在2018年2月20日8：47才告知原告的事实，证据不足，本院不予采纳。至于原告对于被告所提供的蓝乃卉在住院期间的病历材料中《入院记录》、2018年2月19日《病程记录》、《短期医嘱单》上医师“张宁克”“胡仲任”的签名持有异议，认为上述签名均是后来两名医师补签上去的。本院认为，原告虽对上述证据提出异议，但未提供相反的证据予以反驳，故对其主张的该事实，本院不予采纳。 2、关于西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书是否重新鉴定的问题，原告认为其与被告在诊疗过程中实际上只进行了一次谈话沟通，但该鉴定书中认定存在两次谈话沟通记录，因其依据的检材有误，导致做出的结论不具有真实性，因此原告认为该鉴定书不客观，不能作为本案鉴定的依据，并要求重新鉴定。被告认为鉴定书符合法律规定，应作为本案的定案依据。本院认为：如前所述，原告未提供证据证明2018年2月19日的两次谈话记录的形成时间均是2018年2月20日，即被告只在2018年2月20日对原告进行过一次谈话的事实。据此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，原告以鉴定依据不足为由要求重新鉴定的申请，因证据不足，本院不予采纳。西南政法大学司法鉴定中心作为有专业鉴定资质的法定鉴定结构，结合送检材料，对本案医疗机构的诊疗行为进行综合分析后作出的鉴定意见书，程序合法，结论明确，可作为本案的定案依据。 根据原、被告的陈述及庭审的举证质证，本院确认事实如下： 1、2017年11月27日，原告蓝乃卉因“停经14+2周，阴道出血1+小时”就诊于被告福建省漳州市医院。原告蓝乃卉的病情经医生初步诊断为：1、先兆流产；2、确认妊娠（G3P1宫内妊娠14+2周）；予以安胎治疗后于2017年11月29日办理自动出院，出院诊断为：1、先兆流产，2、确认妊娠（G3P1宫内妊娠14+2周），3、高甘油三酯血症。同年11月29日，办理自动出院。 2、2018年2月19日14:12，原告因“停经26+3周，阴道流水样液4天”再次到漳州市医院住院就诊并办理了住院手续。原告蓝乃卉的病情经医生初步诊断为：1、胎膜早破；2、确认妊娠（G5P1宫内妊娠26+3周LOA）；3、继发性羊水过少；4、妊娠期糖尿病；5、不良孕产史；6、高龄产妇等。 3、2018年2月19日17：22，原、被告第一次医患沟通谈话记录中载明：患者目前孕26+3周，急诊彩超提示羊水指数为0cm，目前无宫缩、已破水。告知胎膜早破继发羊水过少，导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内，胎儿肢体粘连，宫内感染、败血症等风险。妊娠期糖尿病，可能存在胎儿畸形，在待产及分娩过程中可能出现糖尿病酮症酸中毒，产妇伤口愈合不良，糖尿病儿风险高，胎肺不成熟，容易出现肺透明膜病变，新生儿××、呼吸窘迫综合征等，必要时需转儿科抢救治疗、花费高等。患者及家属表示理解，商议后决定如下。原告丈夫张明辉在该谈话内容下方的“本人或家属签署意见”中写下：病情了解，理解死胎死产风险，要求阴道分娩，要求顺其自然。并由张明辉及原告蓝乃卉签名确认。同日22：00，产妇出现脐带脱出，无法还纳，胎心172次/分，继续观察待产；22：40，被告的值班医师再次向原告告知病情及风险等，内容为：患者目前孕26+3周，急诊彩超提示羊水指数为0cm，目前无宫缩、已破水。经阴道检查，宫口开1指，脐带脱垂，脐带无法还纳，并告知脐带系胎儿供血供养的唯一桥梁，胎儿随时可能出现缺血缺氧、胎死宫内、死产等。若能理解手术及早产儿风险，可予紧急备剖宫产手术终止妊娠，且备手术过程仍有胎死宫内可能；若继续待产则试产过程中随时可能出现死胎、死产等，患者及家属表示理解，商议后决定如下。原告丈夫张明辉仍旧在该谈话内容下方的“本人或家属签署意见”中写下：了解病情，理解死胎死产风险，要求阴道分娩，张明辉及原告蓝乃卉亦签名确认。2018年2月20日8：47，医患双方沟通谈话后，张明辉写下：病情了解，理解死胎死产风险，要求顺其自然，继续观察、拒绝处理。张明辉及原告蓝乃卉再次签名确认。2018年2月20日11：00，胎儿的胎心消失；同日19：01，原告蓝乃卉娩出一死男婴。 4、2018年5月3日，经原告申请，本院委托司法鉴定科学研究院对被告在诊疗过程中是否存在过错及过错的大小进行鉴定。2018年5月15日，司法鉴定科学研究院认为本案缺少蓝乃卉胎儿的尸体解剖报告，仅就现有材料无法按委托要求进行鉴定，并决定不予受理。嗣后，经原、被告双方协商同意，本院另行委托西南政法大学司法鉴定中心对原告蓝乃卉进行孕产检过程中以及在2018年2月19日至2月22日蓝乃卉住院治疗期间，被告福建省漳州市医院在诊疗过程中是否存在过错及过错大小进行司法鉴定。2019年1月3日，西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定意见，载明：根据送检材料，结合专家讨论意见，分析说明如下，（1）、根据孕妇孕产史、临床表现、体征及辅助检查结果，诊断“胎膜早破、G5P1宫内妊娠妊娠26+3周LOA、继发性羊水过少、妊娠期糖尿病、不良孕产史；高龄经产妇”明确。（2）、对于妊娠不足28周而终止者，称为“流产”，发生病因复杂包括：胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素；本例属于晚期流产，晚期流产时，胚胎或胎儿排出前后往往还有生机，也有少数流产前胚胎或胎儿已死亡，但以现有医疗水平，新生儿出生后存活率极低。（3）、送检资料显示：2018年2月19日17：22医方根据入院时母体和胎儿的体查情况及入院后所行相关检查结果，针对当时的诊断、病情、待产及分娩过程中可能存在和出现的风险、出生后新生儿可能发生的并发症等等均已与患者进行沟通告知并签字，随后在尊重患方意愿（要求阴道分娩，要求顺其自然）的前提下进行相应对症处理，应认为医方处理措施符合医疗规范。（4）、根据目前送检的医患沟通记录（2018年2月19日22：40及2018年2月20日8：47）记载，无依据显示医方未尽到告知义务。鉴定意见为：漳州市医院对蓝乃卉的诊疗行为无过错。 综上所述，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依该条款，患者在诊疗活动中受损害并主张赔偿时，应对医疗机构及其医务人员是否存在过错承担举证责任。而判断医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否有过错，属于专业性较强的技术问题，需要国家认可的专业性机构出具鉴定报告予以证明。本案被告福建省漳州市医院在对原告蓝乃卉进行孕检过程中以及在住院治疗期间的诊疗行为，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定并无过错。故本案被告福建省漳州市医院的诊疗活动不构成侵权。原告蓝乃卉关于被告诊疗行为存在过错应赔偿原告各项损失共计人民币883186.5元的主张，证据不足，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 驳回原告蓝乃卉的诉讼请求。 本案受理费12632元，减半收取6316元，由原告蓝乃卉负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审判员  谢文清 二〇一九年三月十三日 书记员  孙通妹