四川省遂宁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川09民终74号 上诉人（原审原告）：何德之，刘华珍之母，1941年5月29日出生，汉族，住四川省蓬溪县。 上诉人（原审原告）：郭永顺，刘华珍之夫，1962年7月14日出生，汉族，住四川省蓬溪县。 上诉人（原审原告）：郭丽，刘华珍之女，1988年10月7日出生，汉族，住四川省蓬溪县。 上诉人（原审原告）：刘郭桃，刘华珍之子，1992年5月29日出生，汉族，住四川省蓬溪县。 以上四上诉人共同的委托诉讼代理人（特别授权）：唐莉，泰和泰律师事务所律师。 以上四上诉人共同的委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：蓬溪博裕医院，住所地四川省蓬溪县赤城镇西湖路（芝溪坊8号楼），统一社会信用代码91510921MA633NC22P。 法定代表人：王可斌，该院院长。 委托诉讼代理人（特别授权）：邹家明，该院医务科长。 委托诉讼代理人（特别授权）：焦平，四川贤博律师事务所律师。 上诉人何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃与上诉人蓬溪博裕医院医疗损害责任纠纷一案，均不服四川省蓬溪县人民法院（2018）川0921民初1594号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人郭丽及其与何德之、郭永顺、刘郭桃共同的委托诉讼代理人唐莉，上诉人蓬溪博裕医院的委托诉讼代理人邹家明、焦平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃上诉请求：1.撤销原判，依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。被上诉人术前没有对患者进行充分的检查，没有对手术风险进行全面的评估，导致未向患者及家属尽到相应的告知义务，侵害了患者对疾病的知情权以及治疗方式、治疗机构的选择权。被上诉人未按照一级护理的规定对患者实施护理，亦未向患者及家属交代术后注意事项，对术后患者的管理、护理不到位。被上诉人未尽到充分的注意义务，导致漏诊、漏治患者心脏疾病，在诊治手术安全评估上存在一定过错，与患者的死亡之间存在直接的因果关系，一审法院参照鉴定意见认定被上诉人承担20%的责任不当，其承担责任比例应当在50%以上；2.一审法院认定的部分赔偿项目标准过低。参照《遂宁市市直机关差旅费管理办法》的规定，上诉人主张住院伙食补助费50元/天具有法律依据。因被上诉人的过错造成患者死亡的严重后果，给其亲人造成了严重的精神损害，上诉人要求精神损害抚慰金100000元并无不当，且精神损害抚慰金不应当按照责任比例承担。根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定，鉴定机构认定被上诉人诊疗行为存在过错的事实清楚，故医疗过错鉴定费、尸检鉴定费、尸检鉴定交通费应当由被上诉人全部承担，一审法院认定按责任比例承担缺乏法律依据。 蓬溪博裕医院辩称，术前医院与患者进行了沟通，履行了告知义务，术后严格遵医嘱用药，进行治疗。医院的过错参与度经过鉴定，应当作为本案的认定依据。上诉人主张住院伙食补助费50元/天没有法律依据，其死亡赔偿金和被扶养人生活费应当按照农村居民标准计算，一审法院按照责任比例分担各项费用符合法律规定。 蓬溪博裕医院上诉请求：1.撤销原判，依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定事实不清。被上诉人一审中仅提交了村委会的证明和购买火车票的信息，不能充分证明刘华珍长期在外务工，生活居住主要在城镇的事实。从被上诉人提供的户籍信息等相关证据来看，刘华珍系农村居民户口，何德之亦在农村居住，死亡赔偿金及被扶养人生活费均应当按照农村居民标准计算；2.一审法院责任比例划分不当。医院的诊疗行为基本符合诊疗规范常规，术前准备充分，术中操作规范，术后对患者因病情突变也采取了正确的抢救措施，综合患者自身疾病状况和医院的诊治过程，上诉人只应承担10%的责任。 何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃辩称，死亡赔偿金及被扶养人生活费应当按照城镇居民标准计算，根据我国国情，在建筑工地务工不可能签订劳动合同，且有村委会的证明，已经举证证明患者生前主要生活地及收入来源均在城镇，何德之亦一直与女儿生活在城镇，一审对此认定正确。一审判决仅以鉴定意见划分责任比例，但鉴定意见遗漏重要事实，医院对患者的疾病未进行充分的评估，在心电图提示异常的情况下，未向患者进行说明，侵犯了患者的知情权，据此医院应当承担50%的责任。 何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃向一审法院起诉请求：1.判令被告承担给原告造成的各项损失暂计人民币100000元(包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、四位原告办理丧事期间的误工费及交通费以及其他合理费用），审理中变更为医疗费3636.84元、住院伙食补助费150元、营养费150元、护理费483元、误工费483元、丧葬费29335.5元、尸检费14500元、尸检交通费500元、死亡赔偿金614540元、被扶养人生活费54977.5元、原告办理丧事期间的误工费3000元、交通费1000元，合计722755.84元，增加鉴定费12000元；2.判令被告承担四原告精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年2月26日患者刘华珍因右侧乳房包块就诊于被告蓬溪博裕医院，诊断为右侧乳腺包块，于当日住院治疗，入院后被告于2018年2月27日行右侧乳房包块切除术。2018年2月28日下午，刘华珍下床解便后突发晕厥，面色发绀，呼吸困难，经抢救无效死亡。死亡诊断为：1、呼吸循环衰竭：肺栓塞？心血管意外？2、右侧乳房包块。事发后，原、被告共同委托四川华西法医学鉴定中心对刘华珍进行尸体解剖、死因鉴定，该中心于2018年5月24日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为“刘华珍的死亡原因符合右侧乳腺癌切除术后因心脏病变所致死亡”。2018年8月10日，原告申请医疗过错、因果联系及参与度司法鉴定，经双方选定后委托成都联合司法鉴定中心进行司法鉴定，2018年11月16日该中心作出司法鉴定意见书。该意见书分析说明：医疗行为过错鉴定。根据蓬溪博裕医院对刘华珍的术前外科检查及乳腺彩超检查，其术前诊断右乳腺包块无原则上错误；彩超提示右乳腺包块3.3*1.6cm大小，有明确的手术指针；入院后进行了血常规、凝血功能、胸片、心电图等相关辅助检查并在全麻下行经右侧乳房包块切除术，其麻醉方式及手术方式的选择无原则上的错误；刘华珍术前检查心电图提示“前壁T波异常；非特异性边缘心电图”，术前院方未在心电图提示前壁T波异常的情况下请相关科室会诊并对心脏问题进行更进一步检查，在诊治手术安全评估上存在一定的过错。刘华珍于手术后第一天中午12：17解便后，突发晕厥，面色发绀，呼吸困难，院方立即给予面罩吸氧、麻醉科会诊气管插管、持续心外按压、机械通气、多巴胺静滴、肾上腺素阿托品静推等抢救无效死亡。医方在其突发疾病后予以积极抢救其救治措施不违反相关规定，无明显过错。因果关系及参与度鉴定。心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织将其定义为急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。其特点有死亡急骤、死亡出人意料、自然死亡或非暴力死亡。在我国，近年来随着心血管病发生率的增高，心脏猝死的发病率也明显增加。根据刘华珍在手术第一天后解便后突发晕厥、面色发绀、呼吸困难，经医方抢救无效后死亡。其死亡后经四川华西法医学鉴定中心病理尸体检验报告：刘华珍的死亡原因符合右侧乳腺癌切除术后因心脏病变所致死亡，有相关病理组织检验证明，并排除了刘华珍肺梗死与脑出血死亡等因素。刘华珍虽然既往无明确的心脏病史，但其胸部术前心电图检查提示“前壁T波异常；非特异性边缘心电图”异常；医方未引起足够重视，亦未请相关科室会诊及进一步探明心脏方面情况，对其实施手术，疏漏了刘华珍自身心脏存在潜在性心脏疾病的因素。因此，医方在手术前风险安全评估和心脏疾病诊治方面存在一定过错，但刘华珍术后发病抢救无效死亡与医方的诊疗行为无直接因果关系。根据病历资料记载，刘华珍2018年2月27日，在全麻术后当日17:20已经清醒、手术后心电监护未见异常；既往又无明确的心脏疾病史；其自身发病到死亡的时间短。说明刘华珍自身所患疾病具有一定的不典型性与突发性，在诊治处理上在一定难度和刘华珍的死亡原因并非医方诊疗行为失误致其死亡，其自身疾病损害后果为主要因素；医方在刘华珍手术前诊治上存在过错是次要因素，分析刘华珍死亡因果关系和原因力的大小，建议医方的医疗过错参与度为10%-20%。鉴定意见：蓬溪博裕医院在接诊刘华珍的诊疗过程中有一定过错；其过错与刘华珍因右侧乳腺癌切除术后因心脏病变死亡无直接因果关系；根据损害后果、作用原因力的大小，建议蓬溪博裕医院过错参与度为10%-20%。另查明，刘华珍户籍虽为农村居民，但长期在外务工，生活居住主要在城镇，以务工收入作为家庭生活的主要来源。原告何德之生育两个子女，户籍虽在农村，但随二女居住生活在城镇。2017年四川省城镇居民人均可支配收入30727元，城镇居民人均生活消费支出21991元，城镇全部单位就业人员平均工资58671元，居民服务业、修理和其他服务业年平均工资37401元。一审法院认为，本案双方争议焦点：1.被告的过错、因果关系及应承担的责任比例。2.应纳入赔偿的范围和金额。关于被告的过错、因果联系及应承担的责任比例。医疗损害责任，是指医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，并因这种过错导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应当承担的民事法律责任。构成医疗损害责任的要素为：医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中存在过错医疗行为，患者生命健康权遭受损害，过错医疗行为与患者损害之间具有因果关系。由于医学领域具有很强的专业性，需考量时代、地域及层级导致的医学水平差异、患者个体差异以及医疗行为本身具有的高风险性等因素，故一般应通过鉴定方式予以认定，对于因果关系的认定亦然。本案中，双方当事人通过法院选定了具有鉴定资质的成都联合司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心参与鉴定的人员亦具有相应的资质。在无证据证实鉴定机构或人员违反相应程序及明显违背客观事实的情况下，其鉴定结论应作为证据采信。但考虑刘华珍的死亡，其自身疾病损害后果为主要因素，医方在刘华珍手术前诊治上存在过错是次要因素，根据鉴定意见书的建议比例，酌情认定被告承担20%的赔偿责任。关于应纳入赔偿的范围和金额。被告对原告主张无异议的费用：医疗费3636.84元、丧葬费29335.5元、尸检费14500元、尸检交通费500元、鉴定费12000元，予以认定。原告户籍虽为农村居民，但系务工人员，提供的证据虽不充分，但能证明其每年在外务工，且以务工收入作为生活的主要来源，故应当按照城镇居民计算其损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关统计数据，对双方有异议的费用认定如下：住院伙食补助费20×3=60元，营养费20×3=60元，护理费37401÷365×3=307.4元，误工费37401÷365×3=307.4元，死亡赔偿金30727×20﹦614540元，被扶养人生活费21991×5÷2﹦54977.5元，家属处理丧事的交通费酌情认定1000元、误工费酌情认定各1500元，精神损害抚慰金酌情认定30000元。赔偿金额合计762724.64元。综上所述，公民的生命权、健康权应受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人人身权利、财产权利的，应当承担相应的民事赔偿责任。综合考虑被告在诊疗过程中的过错及与患者死亡的因果联系，被告承担20%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第三十条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：“被告蓬溪博裕医院在本判决生效后赔偿原告何德芝、郭永顺、郭丽、刘郭桃医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、家属办理丧事期间的误工费及交通费等损失的20%，计152544.93元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费862元（原告已预交750元），由被告蓬溪博裕医院负担。” 二审经审理查明的基本事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，患者在医院的诊疗过程中发生损害后果的，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，医疗机构承担责任的基础是过错原则，应以其过错程度作为确定责任形式、责任范围的依据。根据诉辩双方意见，本案二审争议焦点：一、蓬溪博裕医院的过错程度及应当承担赔偿损失的责任比例。何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃等四上诉人即患方认为，医方术前检查不全面，风险评估不足，侵害患者知情权、选择权，术后管理、护理不到位，漏诊、漏治患者心脏病，应承担同等及以上责任。蓬溪博裕医院认为其责任比例应按鉴定意见10%确定责任承担比例。根据鉴定意见分析可见，医方向患者进行了术前风险告知并签署了书面通知，已将医方对患者检查中发现的心电图异常后实施手术、术前风险评估的不足作为医方的过错纳入了鉴定的考量范围，认定刘华珍术后发病抢救无效死亡与医方的诊疗行为无直接因果关系。该鉴定意见认为，根据损害后果、作用原因力大小等医方的过错参与度为10%-20%。因此，对医方的行为法律上不宜进行重复评价。该鉴定意见系由患方申请医疗损害鉴定、双方当事人经协商后共同确定了鉴定机构、经人民法院委托对医疗损害中的专门性问题而作出的，鉴定人具备相应鉴定能力和符合鉴定要求。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条第二款规定“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信”，患方没有证据证明其对双方共同选定的鉴定机构作出的鉴定意见提出的异议成立。一审判决根据医方的过错参与度为10%-20%的鉴定意见，并结合本案案情确定医方承担20%的责任并无不当。二、本案死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、住院伙食补助费、尸检鉴定费及交通费、医疗过错鉴定费、精神损害抚慰金的认定和承担。蓬溪博裕医院上诉认为，刘华珍的死亡赔偿金及被扶养人生活费应当按农村居民标准计算。根据患方在一审中提供的证据，能够认定刘华珍生前在城镇居住生活，其收入主要来源于城镇，按照城镇标准计算其死亡赔偿金，符合《最高人民法院民一庭》(〔2005〕民他字第25号)的精神。同时，根据《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》第8条规定精神，被扶养人生活费的标准应按照扶养人的收入状况进行确定。本案死者刘华珍收入来源于城镇，按城镇标准计算被扶养人生活费正确。因此，一审判决确定本案死亡赔偿金（含被扶养人生活费）按城镇居民标准计算，符合法律规定。关于住院伙食补助费，一审判决根据当地的生活水平和审判实践等因素，确定患者的住院伙食补助费每天20元，符合案件实际情况。患方上诉认为，本案由于医方的过错导致产生的尸检鉴定费及交通费、医疗过错鉴定费应由医方全部承担，其依据是《医疗事故处理条例》。但最高人民法院法释〔2013〕7号决定2013年4月8日起废止了《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，该《医疗事故处理条例》不再是人民法院审理案件参照的法律规定，该条例应不再予以适用，该项损失仍应按《中华人民共和国侵权责任法》规定的原则，按照过错程度予以分担，一审判决根据医方的过错判令其承担20%并无不当。关于精神损害抚慰金的确定，应当根据侵权人的过错程度、侵权行为方式、物价水平等因素综合考虑精神损害抚慰金数额，鉴于本案医方过错程度较轻，一审判决根据司法实践酌定的精神损害抚慰金数额，与本案情况相适应。 综上所述，上诉人何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃与上诉人蓬溪博裕医院的上诉理由均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费862元，由何德之、郭永顺、郭丽、刘郭桃负担690元，蓬溪博裕医院负担172元。 本判决为终审判决。 审判长  任红兵 审判员  康 英 审判员  杨怡伶 二〇一九年三月六日 书记员  肖 敏