广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤06民终12115号上诉人（原审原告）:何权辉，男，1955年11月24日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。委托诉讼代理人:蔡虹，广东商融律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:佛山市第五人民医院，住所地广东省佛山市南海区。法定代表人:陈钢，院长。委托诉讼代理人:李绍均，广东泽康律师事务所律师。委托诉讼代理人:廖斯晗，广东泽康律师事务所实习律师。上诉人何权辉因与被上诉人佛山市第五人民医院（以下简称第五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市南海区人民法院（2017）粤0605民初13552号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月23日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人何权辉上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持何权辉的诉讼请求；2.诉讼费由第五医院负担。事实和理由：一、一审法院依据鉴定机构的鉴定结论作出第五医院仅需按鉴定机构鉴定意见承担损害后果参与度10%左右的责任与鉴定内容不一致。鉴定机构已经认定第五医院存在以下过错：1.未对碘佛醇对肾功能毒性风险实施充分告知；2.未履行高度谨慎的注意义务；3.对肾衰竭急性加重未予重视；4.对慢性肾功能衰竭急性发作的治疗存在不足。同时认定第五医院对何权辉的治疗措施不及时，导致其肾损伤。在如此多过错的情况下，鉴定机构只作出第五医院承担10%左右的责任明显偏袒医疗机构。一审法院不能仅依据鉴定机构的结论草率对责任作出机械划分，而应当参照该鉴定结论结合实际情况对责任比例进行划分。二、一审法院对何权辉的损失仅计算至2016年2月5日有误。若没有第五医院的过错行为，何权辉的病情不会延误和加重，故何权辉的病情与第五医院的行为存在因果关系，第五医院应当对2016年2月5日后的损失承担赔偿责任。三、第五医院收取了何权辉3瓶碘佛醇的费用，并未退费。正是第五医院使用碘佛醇不当才导致何权辉病情加重。四、一审判决认定何权辉自2017年1月才开始血透有误，事实上何权辉于2016年3月9日住院时已开始血透，佛山市第一人民医院的出院记录中对此有记载。五、何权辉对涉案鉴定结论有异议：1.何权辉入院时仅是慢性肾功能不全，而出院诊断已变为慢性肾脏痛急性加重。如果不是用药不当，病情不可能发展如此之快。2.第五医院向何权辉提供了CT检查的告知同意书，但没有提供使用碘佛醇药物的同意书。3.第五医院在用药后没有对何权辉进行过肾的治疗。4.鉴定机构已经认定第五医院没有充分履行高度谨慎的注意义务，未对何权辉患有肾衰竭加重予以重视，治疗措施不够及时，导致其肾损伤。同时认定第五医院在治疗期间未行血清肌酐的检查，没有病程记录，在使用碘佛醇后没有记载病人的情况，不清楚什么时间病情加重，亦未对何权辉肾脏功能进行针对性治疗。说明第五医院没有对碘佛醇的毒性作用进行评估，未尽到作为医者应有的高度谨慎义务。5.鉴定机构认为何权辉的肾功能急性加重不排除有恶性肿瘤直接导致肾功能损伤，但经第五医院的腹部CT检查，何权辉没有恶性肿瘤。被上诉人第五医院答辩称，一、何权辉肾功能反复加重是其自身疾病发展的不良结局，并非第五医院的医疗行为造成。司法鉴定意见中已经明确“碘佛醇对肾脏的损失是一过性的损害，患者后期病情的进一步加重，主要与自身疾病发展有关，碘佛醇的损害作用非常轻微”。本案中，第五医院在发现患者出现肾功能恶化后，立即组织相关专家会诊，并采取了治疗措施，但何权辉不同意并要求出院，且自行前往佛山市第一人民医院急诊科和肾内科就诊，经治疗，何权辉在未行血液透析治疗情况下病情好转，出院前复查血肌酐已基本恢复至何权辉发病前的水平。因此，即使第五医院在造影剂的使用上存在轻微不足，但碘佛醇的损害作用非常轻微，且经过积极治疗，并未对何权辉产生不良后果。另外，根据司法鉴定意见所述：“患者入院时肾衰竭已经比较严重，并呈进行性发展阶段，即使没有造影剂的损伤，该病情也会进行性发展，由肾衰竭的代偿期发展为失代偿期，尿毒症将是该病发展的最终结局，采用血透析是治疗尿毒症的主要办法之一”。从何权辉病情发展可知，其慢性肾功能不全开始维持透析的时间距离出院时间相差近一年。2016年3月至2016年9月何权辉病情虽有所波动，但经佛山市第一人民医院肾内科治疗，半年期间其血肌酐及肾功能基本平稳，2016年9月后何权辉血肌酐明显上升至2017年需行维持血液透析治疗，此符合临床慢性肾脏病发展的一般规律。因此，何权辉最终需行维持性血液透析治疗是其自身病情发展所致，第五医院的诊疗行为与何权辉后期病情的加重不存在因果关系。二、根据人身损害的过错责任原则，第五医院不构成对何权辉的人身权的侵害，不应承担人身损害的赔偿责任。上诉人何权辉向一审法院起诉请求：1.第五医院赔偿医疗费354885.38元、住院期间护理费19421.64元（198.18元/天×98天）、交通费1764元（18元/天×98天）、误工费32634元（333元/天×98天）、住院伙食补助费9800元（100元/天×98天）、固定预期费用292989.82元、预期发生的交通费用19212元、后期他人陪同的护理费用266353.92元；2.第五医院支付何权辉精神损失费85839.9元（28613.30元/年×3年）；3.案件诉讼费、鉴定费由第五医院负担。一审法院查明事实，2016年1月16日,何权辉因“腹泻10天,急性肠炎?”入住第五医院治疗，医生对何权辉进行了体查，查何权辉肾功能7项：肌酐指数为370.3umo1/L；尿常规：白细胞2+，白细胞计数20.3个/uL;腹部彩超：右肾偏小，右肾血流减少。入院诊断为：1.腹泻查因：急性肠炎?2.慢性肾功能不全？3.高血压3级。2016年1月18日复查肾功能7项：肌酐指数为414.60umo1/L。2016年1月21日第五医院对何权辉进行了全腹部CT平扫+增强检查。2016年1月24日复查肾功能7项：肌酐指数为645.90umo1/L。2016年1月24日何权辉要求办理出院，出院诊断为：1.急性肠炎；2.慢性肾脏病急性加重；3.高血压病3级，很高危，高血压性心脏病，心脏扩大，心功能2级；4.低蛋白血症；5.腹腔积液；6.肾性贫血；7.双肾多发小囊肿；8.胆囊结石伴胆囊息肉。何权辉在第五医院共住院8天，何权辉支付医疗费8356.63元（其中医保记账金额为6607.97元、个人缴费金额为1748.70元）。2016年1月25日，何权辉到佛山市第一人民医院门诊治疗，体查后医生建议何权辉住院治疗，何权辉支付医疗费892.10元（均为个人缴费）。2016年1月26日至2016年2月5日，何权辉到佛山市第一人民医院住院治疗10天，血清肌酐指数入院时为674umo1/L、出院时为431umo1/L。出院诊断为：1.慢性肾脏病急性加重；2.高血压肾病：2.1慢性肾脏病4期，2.2肾性贫血，2.3代谢性酸中毒等。出院医嘱：1.肾内科、内分泌科门诊随诊，定期复查肾功能、电解质；2.出院带药。何权辉支付医疗费5863.50元（其中医保记账金额为3297.80元、个人缴费金额为2565.70元）。出院后何权辉分别于2016年2月7日、8日到佛山市第一人民医院门诊治疗。2016年2月9日至2月24日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗15天，出院诊断为：1.高血压肾病：1.1慢性肾脏病5期，1.2肾性贫血等。何权辉支付医疗费6112.40元（其中医保记账金额为3952.20元、个人缴费金额为2160.20元）。出院后何权辉分别于2016年2月27日、28日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费1547.70元（505.40元＋1.30元＋526.60元＋475.80元＋38.60元，均为个人缴费）。2016年3月1日至3月22日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗21天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。何权辉支付医疗费20918.70元（其中医保记账金额为15520.80元、个人缴费金额为5397.90元）。出院后何权辉分别于2016年3月26日、3月29日、4月5日、4月19日、5月3日、5月31日、6月14日、7月12日、7月26日、8月9日、8月23日、9月6日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费11456.49元（1042.57元＋457.80元＋1231.92元＋886.18元＋1410.80元+906.50元+1033元+1070.15元+1201.02元+623.50元+479.20元+1113.85元），其中医保记账金额为6804.49元（883.87元+193.18元+500.62元+213.40元+653.34元+652.40元+621.19元+569.79元+677.25元+520.40元+402.50元+916.55元）、个人缴费金额为4652元（158.70元+264.62元+731.30元+672.78元+757.46元+254.10元+411.81元+500.36元+523.77元+103.10元+76.70元+197.30元）。2016年9月14日至9月20日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗6天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。何权辉支付医疗费4699.20元（其中医保记账金额为2752.30元、个人缴费金额为1946.90元）。出院后何权辉分别于2016年9月27日、10月11日、10月25日、11月8日、11月22日、12月12日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费5972.60元（571.03元+451.84元+1477.04元+1087.75元+1649.54元+735.40元），其中医保记账金额为4853.58元（468.52元+364.85元+1201.66元+895.80元+1351.05元+571.70元）、个人缴费金额为1119.02元（102.51元+86.99元+275.38元+191.95元+298.49元+163.70元）。2016年11月28日至12月2日，何权辉到佛山市南海区第四人民医院住院治疗，出院诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）等。何权辉支付医疗费7989.52元（其中医保记账金额为7101.14元、个人缴费金额为888.38元）。2016年12月12日至12月19日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗7天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。何权辉支付医疗费2342.80元（其中医保记账金额为958.40元、个人缴费金额为1384.40元）。出院后何权辉分别于2017年1月3日、1月24日、2月14日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费2918.41元（886.61元+418.60元+430.20元+1183元），其中医保记账金额为2371.09元（718.99元+339.20元+348.50元+964.40元）、个人缴费金额为547.32元（167.62元+79.40元+81.70元+218.60元）。2017年1月17日至1月23日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗6天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。何权辉支付医疗费5342.50元（其中医保记账金额为3310元、个人缴费金额为2032.50元）。出院后何权辉分别于2017年3月2日、4月5日、5月9日、6月5日、7月3日、7月5日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费8098元（1647.50元+1108.10元+1817.80元+1793.30元+85.50元+1645.80元），其中医保记账金额为6588.04元（1340.60元+907.90元+1477元+1457.20元+47.04元+1358.30元）、个人缴费金额为1509.96元（306.90元+200.20元+340.80元+336.10元+38.46元+287.50元）。2017年7月31日至8月7日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗7天，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。何权辉支付医疗费8774.60元（其中医保记账金额为5904.60元、个人缴费金额为2870元）。出院后何权辉分别于2017年8月25日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费1506元（其中医保记账金额为1245元、个人缴费金额为261元）。2017年9月19日至10月10日，何权辉再次到佛山市第一人民医院住院治疗21天，并于2017年9月20日行同种异体肾移植术，出院诊断为：1.高血压肾病：慢性肾脏病5期等。何权辉支付医疗费205684.80元（其中医保记账金额为48826.90元、个人缴费金额为156857.90元）。出院后何权辉分别于2017年10月10日、10月16日、10月31日、11月14日、11月28日、12月12日、12月26日、2018年3月6日到佛山市第一人民医院门诊治疗，何权辉支付医疗费40290.80元（3935.70元+13元+5246.40元+1232.50元+73元+818.40元+5416.10元+4598.30元+3931元+5447.70元+7372.80元+2205.90元），其中医保记账金额为29065.40元（1795元+9元+1484.60元+1087.30元+63元+662.90元+4515.50元+3786.30元+3200.70元+4549.40元+6050.30元+1861.40元）、个人缴费金额为11225.40元（2140.70元+4元+3761.80元+145.20元+10元+155.50元+900.60元+812元+730.30元+898.30元+1322.50元+344.50元）。另查明，何权辉因尿毒症于2017年1月17日开始进入血透，其于2017年2月9日至2017年9月14日期间多次到佛山市南海区第四人民医院进行血透治疗，何权辉支付医疗费合计22376.40元（其中医保记账金额为18568.57元、个人缴费金额为3807.83元）。在本案审理过程中，一审法院根据何权辉的申请依法委托广东通济司法鉴定中心对本案所涉医疗行为进行医疗过错鉴定，该司法鉴定所于2018年5月11日作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第56号司法鉴定意见书，分析说明为：（一）简述。患者何权辉,男,2016年1月16因“腹泻10天,急性肠炎?”入住第五医院,入院诊断为急性肠炎?慢性肾功能不全?高血压3级。入院时查肾功能7项:肌酐370.3um1/L；腹部彩超：右肾偏小，右肾血流减少。入院后予完善相关检查,予头孢曲松抗感染、黄连素及聚克调节肠道菌群、得舒特解痉、碱化尿液、利尿消肿、补液及对症其他支持治疗。2016年1月18日复查肾功能7项：肌酐指数为414.60umo1/L。2016年1月21日全腹部CT平扫+增强:1.胆囊结石、胆囊炎，伴胆囊息肉可能性大；2.双肾多发小囊肿；3.右肾较小:原因待查(先天发育异常?慢性肾盂肾炎后遗改变?)；4.前列腺钙化；5.少量盆腔积液。2016年1月24日复查血肌酐645.90umo1/L。同日患者要求办理出院。出院诊断为1.急性肠炎；2.慢性肾脏病急性加重；3.高血压病3级，很高危，高血压性心脏病，心脏扩大，心功能2级；4.低蛋白血症；5.腹腔积液；6.肾性积液；7.双肾多发小囊肿；8.胆囊结石伴胆囊息肉。2016年1月26日入住佛山市第一人民医院,入院诊断为：1.慢性肾脏病急性加重；2.高血压肾病；3.高血压病(3级,极高危组)；4.高血压性心脏病；5.胆囊结石；6.胆囊炎；7.双肾多发囊肿。2016年2月5日出院，后又多次到佛山市第一人民医院门诊就诊和住院治疗。（二）关于慢性肾衰竭（肾功能不全）。慢性肾衰竭为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。以代谢产物滞留、水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾衰竭进展的危险因素:在某些诱因下短期内可以急剧加重,因此临床上需要积极控制渐进性发展的危险因素,减缓病情进展,另一方面需要注意短期内是否存在急性加重的诱因,以消除可逆性诱因,争取肾功能有一定的好转。慢性肾衰竭急性加重的危险因素主要有:1.累及肾脏的疾病复发与加重；2.有效血容量不足;3.肾局部血容量急剧减少;4.严重高血压未能控制;5.肾毒性药物;6.泌尿系梗阻;7.其他。肾毒性药物特别是非甾、氨基糖苷类抗生素、造影剂等不当的使用,也是导致肾功能恶化的常见。在慢性肾衰竭病程中出现的肾功能急剧恶化,如处理及时得当,可以使病情有一定程度的逆转;但如诊治延迟,或这种急剧恶化极为严重,则病情呈不可逆性进展。(三)对医方医疗行为评价分析。患者以“腹泻10天、急性肠炎?”为主诉到医方接受治疗,入院诊断为急性肠炎？慢性肾功能不全？高血压3级。完善检查后,诊断:急性肠炎;慢性肾脏病急性加重;高血压病三级(很高危)高血压性心脏病(心脏扩大、心功能2级)……组织专家会诊后作出使用前列地尔改善肾灌注、加强慢性肾脏病一体化管理等治疗措施,符合诊疗常规。在行癌抗原125定量检查时,其定量为152.4u/1,比正常值(0-35u/1)明显增高,为进一步明确癌抗原125增高的原因,采取全腹部CT扫描检查是必要的。但是,医方在患者患有严重慢性肾衰竭的情况下,使用对肾脏有毒性作用的造影剂存在医疗不足。1.未对碘佛醇对肾功能毒性风险实施充分告知。造影剂碘佛醇对肾脏的毒性作用:碘佛醇造影剂是CT增强扫描中经常使用的药物,安全性高、副作用发生率低,但是在肾功能不全的情况下,有对肾功能损害的危险。注射性造影剂的不良反应分为两类:化学毒性反应和特异性反应。化学毒性反应由造影剂的生化特性、注入的剂量和速度决定的。血液动力学紊乱、由造影剂引起的器官或血管的损伤属于这一范畴。特异性反应包括其他所有的反应,更多发生于20-40岁病人中。特异性反应可能依赖或不依赖注入的剂量、速度、方式和造影过程。特异性反应分为:轻微、中度和重度。轻微的反应是自限的、短期的;严重反应可危及生命,必须进行紧急治疗。查医方病历,患者在使用CT平扫加增强扫描前,有与患者签署了知情同意书,但未见关于使用造影剂碘佛醇的知情同意。因为患者在患有严重肾功能不全的情况下,要慎重使用碘佛醇,碘佛醇有进一步肾功能损害的风险。因此，在使用前应该向患者及其家属明确告知,取得同意后可以使用。医方没有对患者和家属实施明确的知情告知,医方存在不足。2.未履行高度谨慎的注意义务。造影剂碘佛醇对肾脏有毒性作用,特别是在慢性肾功能不全的情况下,有使肾功能不全的加重和复发潜在风险,医方应该首先评估肾功能不全的程度。慢性肾衰竭分(1)肾功能代偿期，（2）肾功能失代偿期,（3）肾衰竭期(尿毒症前期),（4）尿毒症期。通过入院时(1月16日)血清肌酐化验结果为370.3umo1/L和1月19日肌酐化验结果为414.60umo1/L分析,患者已经达到了肾功能失代偿期,并且患有高血压病，很高危,此时医方在选择检查和治疗所需要的药品时,要高度谨慎,权衡利弊,要充分考虑肾功能的情况,选用磁共振、超声等替代性影像学的方法。查看医方病历,医方仅分析了患者24小时尿量,认为肾脏排泄能力尚可,而忽略了碘佛醇造影剂对肾脏的毒性作用。整个病程记录中,没有对碘佛醇的毒性作用进行评估。未履行高度谨慎的义务，存在医疗过错。3.对肾衰竭急性加重未予重视。造影剂碘佛醇对肾脏有毒性作用,在慢性肾功能不全的情况下,有使肾功能不全加重和复发的潜在风险。碘佛醇造影后,无论患者临床表现如何,都应该尽早进行碘佛酵造影后对肾功能的检查,肾血清肌酐是对肾功能评价的最直接方法之一。查看医方病历,1月21日-23日三天时间,未行血清肌酐的检查,1月21日-23日三天时间,也没有病程记录。患者在使用碘佛醇后,整个病人的情况没有任何记载,不清楚是在什么时间病情加重的。1月23日送检的血清肌酐检查,24日检验报告中肌酐达到了尿毒症期,医方在24日病程记录中也认为有肾功能急性加重,此时才调整医疗方案,加强强心利尿等治疗。分析认为,患者肾功能加重有自身病情进一步进展的客观因素,但也不能排除因使用造影剂碘佛醇对肾脏的毒性作用而导致肾功能加重的可能性,医方存在医疗缺陷。4.对慢性肾功能衰竭急性发作的治疗存在不足。通过患者的病史、临床检查,认为造影剂碘佛醇导致肾功能急性损害的可能性非常大,由于医方在应用碘佛醇之前,未进行认真的评估,用后未认真观察,未进行相关的检查,三天后血清中肌酐大幅度升高,病情迅速进展为肾功能衰竭急性发作。如果医方能及时发现因造影剂导致急性肾功能损害,立即采取药物治疗(如茶碱类药物、抗氧化剂类药物、利尿类药物、维生素C等),和透析及血液滤过等医疗方法,就有可能消除或减轻因造影剂对肾脏功能的损害。查看医方病历,在1月21日-23的三天时间,未见有对患者肾脏功能进行针对性治疗。综上所述,患者何权辉在患有严重的肾衰竭情况下,使用造影剂碘佛醇后导致肾衰竭的急性加重,医方在明知患者患有肾衰竭的情况下,未充分履行高度谨慎的注意义务,未对患者肾衰竭的急性加重予以重视,治疗措施不够及时,导致患者肾损伤。考虑到患者入院时肾衰竭已经比较严重,并呈进行性发展阶段,即使没有造影剂的损伤,该病情也会进行性发展,由肾衰竭的代偿期发展为失代偿期,尿毒症将是该病发展的最终结局,采用血透析方法是治疗尿毒症的主要方法之一。患者使用碘佛醇第5天后去外院治疗。经过积极的治疗,病情有所好转,外院住院10天(2016年1月26日-2月5日)内,血清肌酐由入院时的674umo1/L到出院时431umo1/L。说明碘佛醇对肾脏的损害是一过性的损害,患者后期病情的进一步加重,主要与自身疾病发生发展有关,碘佛醇的损害作用非常轻微。因此,根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》十七条(五)款规定,医方的诊疗行为不足与被鉴定人的损害后果之间存在轻微因果关系,损害后果参与度为1%-20%,建议参与度为10%左右(仅供法庭参考)。鉴定意见:第五医院在对何权辉诊疗过程中存在轻微医疗过错,与何权辉的肾衰竭损害后果存在因果关系,损害后果参与度10%左右。何权辉缴纳了本案司法鉴定费18516元。广东通济司法鉴定中心作出的粤通司鉴[2017]医鉴字第56号（1号函）意见为：1.关于诊疗过程中葡萄糖输液问题。（1）被鉴定人是以急性肠炎入院,入院前十天患者出现腹泻,并伴有体倦乏力,双下肢浮肿,需要尽快补充能量,避免水与电解质平衡紊乱,在此情况下,补充葡萄糖和水及其他电解质符合患者的实际病情。（2）病历中,被鉴定人没有提供患糖尿病的病史,在医方的入院病历中,记载否认有糖尿病病史,因此,医方给予少量的糖并无过错。（3）糖尿病的临床诊断需要结合患者的临床表现、实验室检查等多种办法予以确认。病历中未见有糖尿病的临床记载。（4）患者入院后做过多次血糖测定,有的稍稍超出正常范围,有的在正常范围之内,在这种情况下,诊断糖尿病的依据不够充分。（5）医方在给静脉点滴时,补给的量比较少,每天每次250毫升,并且在葡萄糖输液中均为输注川弓嗪针、维生素K1和门冬氨酸钾镁等药液,起到稀释作用。因此,患者未提供糖尿病病史、医方未作出诊断的情况下,结合病情给患者少量的糖并不违反诊疗常规,也不会对肾功能造成影响。2.关于诊疗过程中输液等诊治措施。（1）氯化钠针为医方对患者实施治疗所必需的用药。针剂类药物均需要氯化钠针(俗称:盐水)或有葡萄糖针等去稀释方能注射或输注。患者入院时已腹泻10天,每天解10余次黄色水样便，双上肢轻度浮肿，双下肢中度凹陷性浮肿。严重腹泻容易造成人体水分的流失和电解质紊乱,同时利尿消肿也会造成水分的大量流失,故需要予以饮水和输液等治疗。同时医方考虑到患者慢性肾功能不全、患者入院后,医方对其进行了肾脏排泄能力检查,发现肾脏排泄能力尚可(每小时尿量70毫升),在降压、利尿、纠正白蛋白和对症治疗的情况下适当补充水与电解质并无过错。（2）患者肾功能反复加重的原因是自身疾病发展的不良结局,每个肾功能衰竭的病人尽管采取多种治疗措施,发展为尿毒症是其最严重的后果,鉴定书中认为对医方在患者患有严重肾衰竭的情况下,未充分履行高度谨慎的注意义务,对碘佛醇的使用存在过错,也对医方进行了责任划分。因此,可以确定,医方在患者患有高血压及肾功能不全的情况下,密切观察病情,给予适量的水与电解质治疗急性肠炎是符合诊疗常规的,患者的肾衰竭加重并不是补充液体所导致的。一审法院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有第五医院的医疗行为存在过错或过失行为，且导致患者受损害的，第五医院才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。广东通济司法鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了粤通司鉴中心[2017]医鉴字第56号司法鉴定意见书，虽然何权辉、第五医院均对该鉴定意见提出了异议，但不能提供充分的证据推翻，故一审法院对该份鉴定意见书予以采信。结合上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，一审法院确定第五医院对何权辉的诊疗行为存在一定的过错，与何权辉的损害后果有一定的因果关系，故根据本案的实际情况，一审法院酌定第五医院对何权辉的损失承担10%的赔偿责任。何权辉认为第五医院所应承担的损害后果参与度比例需重新进行确定的主张及第五医院主张无需承担赔偿责任的主张，均依据不足，一审法院均不予采纳。关于何权辉的损失问题。根据广东通济司法鉴定中心出具的鉴定意见说明内容：何权辉在第五医院处出院后，2016年1月26日-2月5日在佛山市第一人民医院经过积极的住院治疗,病情有所好转,血清肌酐由入院时的674umo1/L到出院时431umo1/L。说明碘佛醇对肾脏的损害是一过性的损害,患者后期病情的进一步加重,主要与自身疾病发生发展有关,碘佛醇的损害作用非常轻微。由此可知，何权辉在2016年2月5日在佛山市第一人民医院出院时肌酐指数已与第五医院对何权辉行全腹部CT平扫+增强检前查2016年1月18日肌酐指数大致相当，何权辉后期病情的进一步加重,主要与自身疾病发生发展有关，故一审法院确定何权辉各损失核算至2016年2月5日止。因本案于2018年6月21日法庭辩论终结，故应按照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》计算各项损失。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，一审法院核定何权辉的损失如下：1.医疗费5206.50元（个人缴费部分：2016年1月16日-2016年1月24日第五医院1748.70元+2016年1月25日佛山市第一人民医院892.10元+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院2565.70元）。2.误工费0元。何权辉于2015年11月24日已达法定退休年龄且何权辉也未提供证据证明其退休后工作及工资收入情况，故一审法院对何权辉该部分主张不予支持。3.护理费1260元[70元/天×18天（2016年1月16日至1月24日第五医院住院8天+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院住院10天）]。何权辉未能提供证据证明上述期间是由谁陪护及其陪护人员的实际减少收入及工作情况，故一审法院参照佛山地区护工日平均工资70元/天计算]。4.交通费342元[18元/天×19天（2016年1月16日至1月24日第五医院住院治疗8天+2016年1月25日佛山市第一人民医院门诊治疗1天+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院住院治疗10天）]。结合何权辉的病情、往返医院路程等因素，何权辉主张交通18元/天，合情合理，一审法院予以确认。5.住院伙食补助费1800元[100元/天×18天（2016年1月16日至1月24日第五医院住院8天+2016年1月26日至2016年2月5日佛山市第一人民医院住院10天）]。上述1－5项合计8608.50元，按10%计算为860.85元，第五医院应赔偿予何权辉。本起医疗损害事件确实给何权辉带来一定的精神痛苦，根据本案的实际情况及第五医院的医疗过错程度，一审法院酌定第五医院应赔偿何权辉精神损害抚慰金3000元。经计算，第五医院共应赔偿3860.85元予何权辉。关于何权辉请求第五医院支付固定预期费用292989.82元、预期发生的交通费用19212元、后期他人陪同的护理费用266353.92元的问题。一审法院认为，该部分并未实际产生，且正如上文所述，一审法院确定何权辉各损失核算至2016年2月5日止，故何权辉该部分请求，缺乏依据，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，作出如下判决：一、第五医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿860.85元予何权辉；二、第五医院应于判决发生法律效力之日起十日内赔偿精神损害抚慰金3000元予何权辉；三、驳回何权辉的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5914.50元（何权辉已预交），由何权辉负担5891.50元、第五医院负担21元，第五医院负担部分应于判决发生法律效力之日起七日内向一审法院缴纳，对何权辉多预交21元在判决发生法律效力后，由何权辉申请退回。鉴定费18516元（何权辉已垫付），由佛山市第五人民医院负担，并应于判决发生法律效力之日起七日内迳付何权辉）。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院发函向广东通济司法鉴定中心询问本案相关问题，该鉴定中心向本院复函，双方当事人对该复函发表了质证意见。经审核，该复函与本案具有关联性，本院予以采信。经审查，除确认一审判决认定的事实外，本院另查明，广东通济司法鉴定中心函复本院称：第五医院的医疗行为与何权辉的肾衰竭损害后果之间的参与度为10%主要是指：（1）医方的过错导致因使用碘佛醇而加重了肾脏的损害，在血中肌酐的量是衡量肾脏损害的重要指标之一，肌酐血中量越多、持续时间越久，表明肾脏的损害就会越重。（2）患者2016年1月16日入院时肌酐的化验结果达到370.3umo1/L，此时肾损害已经达到了肾功能失代偿期，一旦达到肾功能失代偿期，治疗上没有完全恢复肾脏功能医疗方法，唯一的方法是采取各种措施减缓病情的进一步加重，在某些诱因（如药物碘佛醇等）作用下，短期内或可以使肾衰竭急剧加重。患者自身病情已经处于慢性肾功能的进展期，医方的不正确用药加重了肾脏的损害程度（1月24日肌酐检查结果为645.9umo1/L）达到了肾脏损害的最严重的尿毒症期。所以说导致这一结果的发生既有自身疾病的进一步发展，又有药物的短期作用。据此认定医方存在诊疗过错。（3）从之后外院治疗的肌酐检查结果可知，虽然医方用药存在过错，但经过外院治疗，肌酐由出院时的645.9umo1/L下降到431umo1/L，说明碘佛醇对肾功能损害是一过性的，但无法排除碘佛醇对肾脏结构的损害。患者后期病情的进一步加重，主要与自身疾病的发生发展有关。（4）碘佛醇的损害作用非常轻微是指碘佛醇在疾病的发展过程中短期内起到了破坏肾脏的功能，虽然经外院的积极治疗，疾病在一段时间内没有向更为严重的情况发展，但是，有资料记载“在高龄、患肾功能不全、糖尿病等疾病的情况下，使用含碘造影剂是急性肾衰的严重并发症之一”，从患者肌酐检验的水平（造影剂使用之前肌酐370.3到造影剂后645.9），达到造影剂肾病的诊断标准，其中80%的患者肌酐在24小时内升高，两周内降至基线水平，大约有25%的患者会遗留永久性功能损害。因此，综合患者原发疾病的实际情况，结合医方医疗过程中的过错，并综合医学资料中有关造影剂肾病中一些不确定因素，医方医疗行为属于轻微过错，该过错与患者的损害后果（包括患者在第五医院和之后的外院医疗）存在因果关系，参与度10%左右，与鉴定书中表述的内容一致。何权辉申请对第五医院的医疗行为与何权辉的损害之间是否有因果关系及参与度的大小重新进行鉴定。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。综合双方当事人的诉辩，本案二审的争议焦点是：1.涉案鉴定意见书能否作为本案的定案依据；2.何权辉的损失应如何确定。一、关于涉案鉴定意见书能否作为本案的定案依据的问题本案中，一审法院委托的广东通济司法鉴定所及其鉴定人员均具有相应的鉴定资质，鉴定过程中，鉴定机构对何权辉的病历资料、检查报告等进行了审查、分析后，认定第五医院在对何权辉诊疗过程中存在轻微医疗过错，与何权辉的肾衰竭损害后果存在因果关系，损害后果参与度为1%-20%，建议参与度为10%左右。整个鉴定程序合法、依据充分，故涉案鉴定意见书可以作为本案的定案依据。何权辉主张涉案鉴定意见书中认定第五医院的医疗行为存在多达四项的不足，却认定参与度仅为10%有误，并据此申请重新鉴定。本院认为，涉案鉴定意见书明确第五医院的医疗行为存在四项不足的同时，认为何权辉在入院时肾衰竭已经比较严重，并呈进行性发展阶段，即使没有造影剂的损伤，该病情也会进行性发展，而尿毒症是该病发展的最终结局。同时，何权辉在使用碘佛醇5天后前往佛山市第一人民医院治疗，住院10天后血清肌酐已经降至431umol/l，基本恢复至其使用碘佛醇前的414.6umol/l，认定碘佛醇对肾脏的损害是一过性的，并最终得出结论，认为何权辉后期病情的进一步加重主要与自身疾病发生发展有关，碘佛醇的损害作用非常轻微。因此，虽然第五医院的行为存在四项不足，但不能仅以不足之处的数量来作为参与度的考量，故何权辉的该项上诉主张理据不足，本院不予支持。何权辉未能提交证据证明涉案鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院对其重新鉴定的申请不予准许。二、关于何权辉的损失应如何确定的问题广东通济司法鉴定中心的复函中已经明确，何权辉因第五医院的医疗行为造成肾功能受损，虽然碘佛醇对肾功能的损害是一过性的，但无法排除碘佛醇对肾脏结构的损害。何权辉后期病情的进一步加重，主要与自身疾病的发生发展有关，但碘佛醇的损害仍然有非常轻微的作用，因此，第五医院的医疗行为对何权辉造成的损害后果应当包括何权辉在第五医院以及此后治疗肾功能受损所产生的费用，一审判决认为何权辉因第五医院的医疗行为造成的损失仅截至其在佛山市第一人民医院治疗至2016年2月5日血肌酐指数恢复至其入第五医院时的水平时止有误，本院予以纠正。经审核，何权辉在本案中的损失为：1.医疗费：个人缴费203414.91元；2.误工费0元（何权辉已达法定退休年龄且亦未提供证据证明其退休后工作及工资收入情况，故对该部分主张不予支持）；3.护理费9800元（何权辉主张按照98天计算有住院病历等证实，按照佛山地区目前的水平计护理费为100元/天×98天）；4.住院伙食补助费9800元（何权辉主张按照98天计算有住院病历等证实，其护理费为100元/天×98天）；5.交通费1764元（根据何权辉主张的18元/天,按98天计)。上述损失共计224778.91元，由于第五医院医疗行为的参与度为10%，故第五医院应赔偿22477.89元（224778.91元×10%）。第五医院的医疗行为确实给何权辉的精神造成影响，考虑本案实际情况及第五医院的医疗行为与何权辉损害后果之间的参与度以及佛山地区的生活消费水平等因素，一审法院酌定第五医院赔偿何权辉精神损害抚慰金3000元并无不当，本院予以维持。至于何权辉上诉主张的固定预期费用、预期发生的交通费用、后期他人陪同的护理费用因尚未实际发生，故本院在本案中不予支持，何权辉可待实际发生后另案主张。综上，何权辉的上诉请求有事实和法律依据部分，本院予以支持，没有事实和法律依据部分，本院不予支持。原审判决认定事实不清，导致判决结果错误，本院予以纠正。本案系因二审出现新证据而导致改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持广东省佛山市南海区人民法院（2017）粤0605民初13552号民事判决第二项；二、撤销广东省佛山市南海区人民法院（2017）粤0605民初13552号民事判决第三项；三、变更广东省佛山市南海区人民法院（2017）粤0605民初13552号民事判决第一项为：佛山市第五人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿22477.89元予何权辉；四、驳回何权辉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费5914.50元（何权辉已预交），由何权辉负担5737.50元、佛山市第五人民医院负担177元；鉴定费18516元，由佛山市第五人民医院负担（该款何权辉已垫付，佛山市第五人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付何权辉）；二审受理费5895.19元，由何权辉负担5735.19元，佛山市第五人民医院负担160元（佛山市第五人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳160元，何权辉预交了5914.50元，多交纳的179.31元经其书面申请后，由本院予以退还）。本判决为终审判决。审判长  钟学彬审判员  蔡成中审判员  张 莹二〇一九年三月二十二日法官助理江婉雅书记员邓翠华