山东省海阳市人民法院 民 事 判 决 书 (2019)鲁0687民初391号 原告：高吉礼，田1961年8月14日出生，汉族，住海阳市。 委托诉讼代理人：王洋，海阳开发法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司，住所地海阳市海河路116号翰博园。 负责人：孙爱国，该公司经理。 委托诉讼代理人：王朋飞，该公司工作人员。 委托诉讼代理人：王昭越，海阳琴剑法律服务所法律工作者。 原告高吉礼与被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司(以下简称海阳人寿保险公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王洋到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人王朋飞、王昭越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告高吉礼向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险金20000元；2、本案案件受理费由被告承担。事实与理由：2016年8月8日，原告在马格庄村委购买被告国寿小额团体意外伤害保险(2013版)及国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险各一份，保费合计50元，原告当日交给马格庄村委。被告没有给原告出具保险单、保险合同、收据等材料，仅给了原告一张《团体保险个人凭证》，内容为：团体保单生效日期2016年8月8日；团体保险单期间年；国寿小额团体意外伤害保险(2013版)保险金额15000元；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险保险金额为5000元。2017年7月6日是5时许，原告驾驶手扶拖拉机行到海阳市时与董彩虹驾驶的鲁Ｆ×××××号小型轿车发生交通事故，致使原告受伤。海阳市公安局交通警察大队出具海公交认字［2017］第00256号道路交通事故认定书，认定原告无过错。原告两次住院医疗费共计60523.54元。2018年12月17日，原告到被告处理赔，被告拒赔。现诉至法院。 被告海阳人寿保险公司辩称，本案投保人为海阳市老龄工作委员会办公室，于2016年8月8日在我公司投保了团体保险，原告系该团体保险的被保险人之一。我公司不认可原告的诉讼请求，原告的诉状中载明原告驾驶手扶拖拉机发生事故，是否持有有效行驶证，驾驶证，原告应当举证，如果原告存在无证驾驶或驾驶车辆没有有效证件属于该保险责任免除情形。该事故认定原告无责，原告的各项损失应当由交通事故侵权方承担全部赔偿责任。依照保险合同条款保险责任的约定，公司不应当承担赔偿责任，理由是侵权方已经全部赔偿了原告的经济损失，所以我公司有权拒赔。 本院经审理认定如下事实：被告提供的2016年8月8日投保单载明：销售渠道业务员，销售人员姓名海阳银龄，销售人员代码LL13。投保提示：1.请您在仔细阅读保险条款、充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求后作出投保决定，填写投保单。2.投保资料(包括投保单、被保险人清单等相关资料)为保险合同的重要组成部分，填写内容必须真实、准确。若有不明事项请向销售人员或我公司咨询(客户服务热线95××9)。3.根据《中华人民共和国保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问，您应如实告知，如您未如实告知，我公司有权在法定期限内解除保险合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。4.一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的销售人员说明及解释均属无效，一切告知均以书面为准。5.生效日期以保险单载明日期为准，此前我公司不承担保险责任。投保人海阳市老龄工作委员会办公室，成员总数1120人，在职人数1120人，投保人数1119人，被保险人总数1119人。受益人资料：1.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。2.身故保险金的受益人由被保险人或投保人指定(详见所附被保险人清单)。3.投保人在指定或变更身故保险金受益人时需经被保险人书面同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及近亲属以外的人为受益人。4.若投保人未填写身故保险金受益人信息的，我公司将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定履行给付保险金的义务。要约内容：国寿小额团体意外伤害保险(2013版)，总保险金额17460000元，总保险费52380元，被保险人数1119人；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额5820000元，总保险费5820元，保险费合计58200元。保险期间一年，交费期间一年。保单性质新单投保，中国工商银行即时结算，一次交清。其他约定：1、对于因意外伤害诱发内在疾病发作导致的身故，身体残疾及支出医疗费用的，本公司不负给付保险金责任。2.国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，100元免赔额，在保险金额内按80%比例报销。3.国寿小额团体意外伤害保险(2013版)退保手续费比例为零。4.被保险人均有社保注册地中国，所需部门其他企业个人。投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保人或授权人签字李素珍，投保人盖章处加盖海阳市老龄工作委员会办公室公章，投保申请日期2016年8月15日。该投保单的首页，被告注明在该页面的右上部用笔注明是盘石、马格庄等四个村的“银龄”与“高典河”。被告提供的投保声明书，其内容为：中国人寿保险股份有限公司烟台分公司：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险(投保单号码：1145370100391423)。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人李素珍作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期间内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。投保单位盖章海阳市老龄工作委员会办公室，2016年8月15日。被告提供的《国寿小额团体意外伤害保险(2013版)条款》第六条第六款：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任。被告提供的《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门(急)诊治疗最长为15日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为90日。本公司对每一被保险人给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。 原告称，2016年8月8日，原告在本村马格庄村委办公室交给村委会计50元，购买了被告保险，并交纳50元后，被告没有向其出具任何单据、保险单及相关保险条款，其于2017年7月6日发生交通事故后找村委要保险，村委才将被告的团体保险个人凭证交给他。被告否认原告主张的没有给原告保险条款及其他保险凭证。被告称，被告将团体个人保险凭证、保险条款等相关保险凭证交给投保人，有其提供的投保单、投保声明书及保险条款为证。庭审中，被告自认将团体保险个人凭证1119份及1份保险条款交给投保人海阳市老龄工作委员会办公室，并向投保人履行了保险条款尤其是免责条款的明确说明义务。原告提供的团体保险个人凭证为打印的格式化保险凭证，该保险凭证载明：投保人海阳市老龄工作委员会办公室，被保险人高吉礼，投保险种：国寿小额团体意外伤害保险(2013版)，险种代码823，保险金额15000元，保险费45元；国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，险种代码798，保险金额5000元，保险费5元。交费方式趸交，首次交费日期2016年8月18日。受益人法定继承人。一、本公司根据已签发的团体保险合同的各项内容出具本凭证。团体保险合同效力中止或终止，本凭证效力同时中止或终止。二、被保险人首次加入本团体保险合同同时签发本凭证，续期缴费本公司不再签发个人凭证。三、本凭证仅供被保险人或受益人根据保险合同规定，办理保险金给付申请手续时使用。四、团体保险合同中规定生存保险金受益人被保险人本人，未指定身故保险金受益人的，身故保险金受益人为被保险人继承人。身故保险金金额超过本公司规定限额，被保险人继承人需提供继承人身份公证书。五、被保险人或受益人需亲自填写保险金给付申请。办理申请时，请持本人身份证和户籍证明。如委托他人代办，代办人请持本人和委托人的身份证件，并提供由委托人签发、经本市公证机关公证的委托书。被保险人或受益人办理上述事宜时，请同时提供由投保人出具的本凭证为有效凭证的证明。六、本凭证若为投保人遗失，投保人应出具遗失证明，注明险种名称、团体保单号码、个人凭证号码、被保险人姓名、经办人姓名等内容，由投保人办理挂失补发申请手续、本凭证若为被保险人遗失，由被保险人持本人身份证和投保人出具的遗失证明，亲自办理挂失补发申请手续。七、如作为投保人的法人单位已注销或变更，无法提供有关凭证有效或遗失证明，在受理保险金给付申请时以本公司业务记录为准。八、本凭证未加盖本公司签单机构业务章或私自涂改一律无效。九、上述规定未及事项，按照保险合同规定执行。销售机构中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司。制单于新杰，复核宫凯英，签单日期2016年8月18日，合同生成日期2016年8月18日17时1分，保费确认日期2016年8月18日17时1分。海阳市银龄险。该保险凭证所盖公章是中国人寿保险股份有限公司山东省分公司保险合同专用章。上述一至九项内容为加粗加黑内容。1、特别提示：该凭证是保险公司为客户出具的个人凭证或个人保险单(或家庭保险单)，每一被保险人一张(家庭险为每一家庭一张)，载明了客户投保的保险产品，保险期间及对应的保额等内容。2、全国客户服务电话：95××9查询网站：××.3、保险责任、免除条款：请仔细阅读保险产品中有关条款内容。4、本保险简介未尽事宜以保险产品条款为准。 2017年7月6日15时15分许，董彩虹驾驶鲁Ｆ×××××小型轿车沿海阳市盘石店镇北山后村北水泥路由北南行，行至海阳市，与前方顺行且向东左转弯的高吉礼驾驶的手扶式拖拉机发生事故，致两车损坏，高吉礼受伤。该起事故经海阳市公安局交通警察大队作出的海公交认字［2017］第00256号道路交通事故认定书认定，董彩虹承担事故的全部责任，高吉礼不承担责任。 高吉礼受伤入住海阳市人民医院。经该医院诊断为开放性胫骨折(左)、腓骨骨折(左)，支付医疗费60523.54元。原告高吉礼在本院(2017)鲁0687民初3232号机动车交通事故责任纠纷一案中，经本院委托山东永鼎司法鉴定中心鉴定，高吉礼的左踝关节功能丧失程度构成10级伤残，后续治疗费8000元。原告高吉礼在(2017)鲁0687民初3232号案件中请求董彩虹及中国平安财产保险股份有限公司海阳支公司赔偿的各项费用为：医疗费60523.54元，住院伙食补助费2600元，误工费24500元，护理费7593.25元，伤残赔偿金30236元，后续治疗费8000元，被抚养人生活费1292.75元，交通费1000元，车损2000元，精神抚慰金1000元，合计183668.79元。经本院调解，中国平安财产保险股份有限公司海阳支公司在保险合同理赔范围内赔偿原告各项损失合计131273.75元。诉讼费1463元，保全费220元，鉴定费2800元，由董彩虹承担。原告按照团体保险个人凭证所载明的赔偿数额请求被告理赔，被告以原告无证驾驶手扶拖拉机属于保险免责和原告已经在机动车交通事故责任纠纷一案中得到赔偿而拒绝赔付。原告为此起诉到本院，请求被告赔偿意外伤害保险金15000元，意外医疗费用5000元，合计20000元。 原告高吉礼系海阳市盘石店镇马格庄村民，并非被告所提供的投保声明书中海阳市老龄工作委员会办公室的员工。 本院认为，本案的团体保险合同是当事人的真实意思表示，该团体保险合同为有效合同，原、被告均应严格按照合同约定履行各自的合同义务。通过被告提供的投保单手写的备注中可以看出，本案的团体保险是被保险人交纳的保费，被保险人所在的村委统一收取保险费后交给当地乡镇政府，由乡镇政府再交纳至海阳市老龄工作委员会办公室，海阳市老龄工作委员会办公室再将收取的保费通过工商银行转至保险人处，海阳市老龄工作委员会办公室作为投保人与被告签订保险合同。根据合同的相对性，被告的说明义务是投保人，而不是被保险人。但根据庭审查明的事实，被告并没有将保险条款转交给原告，因此被告所主张的保险条款中的免责条款对原告不产生效力。原告系保险合同的被保险人，根据保险合同的约定，原告有权作为本案的诉讼主体请求被告依照保险合同履行保险义务。原告因交通事故遭受意外伤害构成10级伤残，其请求的意外伤害保险金15000元，符合法律规定和合同约定，对此，本院予以支持。通过(2017)鲁0687民初3232号民事调解书，原告请求的各项费用并没有得到全部赔偿，且不说原告后续治疗费8000元，仅已经支付出的医疗费就达60523.54元，上述医疗费无论是哪一个数字减去100元的免赔额再乘以80%，也超出保险合同约定的意外医疗保险金5000元，因此，原告依照保险合同请求被告支付意外伤害医疗保险金5000元，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第八条、第十二条、第十四条、第十七长、第十八条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司于判决生效后十日内赔付原告高吉礼意外伤害保险金15000元，意外伤害医疗保险金5000元,合计20000元。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取150元，由被告中国人寿保险股份有限公司海阳市支公司负担。 如不服本判决，可在判决达达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  孙洪杰 二〇一九年三月二十日 书记员  张 媛