河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再61号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：太平人寿保险有限公司河南分公司。住所地：郑州市郑东新区商务外环路1号蓝码地王大厦5-8层。负责人：董义堂，该公司总经理。委托诉讼代理人：郝振杰，河南汇纳律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：董连生，男，汉族，1972年3月6日出生，住河南省西华县。再审申请人太平人寿保险有限公司河南分公司（简称太平保险河南分公司）因与被申请人董连生人身保险合同纠纷一案，不服河南省周口市中级人民法院（2016）豫16民终2921号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年11月15日作出（2018）豫民申2023号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，于2019年3月7日开庭审理了本案。再审申请人太平保险河南分公司的委托诉讼代理人郝振杰到庭参加诉讼，被申请人董连生经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平保险河南分公司申请再审称，一、太平保险河南分公司已经将合同中的免责条款均进行了加黑加粗处理，以引起投保人特别注意。其举证的客户投保问卷、电子投保确认书、代理人问卷等证据可以证明其已经履行了法律规定的提示与说明义务，保险合同约定的条款应当属于有效条款，赔偿范围及计算标准应当以保险合同中的约定为依据。二、一、二审法院以保险合同约定的等级与董连生所作的伤残等级鉴定标准不一致来否认保险合同关于伤残等级约定条款的效力，过于牵强且没有法律依据。保险合同依据的标准经保监会审批，是合同双方平等主体所商定的合同基础内容，应当严格按照保险合同约定的范围及标准计算赔偿金。三、投保单上董连生告知的职业为食品商，但是据了解董连生的事故是海上作业造成，董连生投保后改变职业，危险系数增加没有告知太平保险河南分公司，其有权不予赔偿。综上，请求撤销周口市中级人民法院（2016）豫16民终2921号民事判决，依法改判太平保险河南分公司按照保险合同约定范围及计算标准承担保险赔偿金。一、二审诉讼费用由董连生承担。董连生未出庭答辩。董连生于2016年5月20日向西华县人民法院起诉请求：判令太平保险河南分公司按照保险合同约定给付其保险金213280元。本案一切诉讼费用由太平保险河南分公司承担。西华县人民法院一审认定事实，2015年7月24日，董连生妻子朱小瑞作为投保人，董连生作为被保险人，在太平保险河南分公司购买了太平福利康健+终身寿险（红利型、基本保额51000元）、××保险（基本保额51000元）、××保险（基本保额50000元）、太平综合意外伤害保险（基本保额100000元）、太平附加住院费用补偿医疗保险2007（基本保额2000元）、太平附加手术费补偿医疗保险2007（基本保额2000元）、太平附加住院津贴医疗保险2006两份（基本保额每份20元）、××监护津贴医疗保险2006两份（基本保额每份20元）、太平附加意外伤害医疗保险2009（基本保额5000元）等，董连生依约缴纳了保险费用。2015年10月11日，董连生因在渔船上不慎绞伤右踝部后摔倒伤及头部，在山东省文登整骨医院抢救治疗，花医疗费用163750.83元，经周口娲城法医临床司法鉴定所鉴定，董连生颅脑损伤的伤残等级为六级，本次意外伤害事故发生在保险期内。西华县人民法院一审认为，双方签订的保险合同是其真实意思表示，应为有效合同。董连生履行了交纳保险费的义务，意外伤害发生后，太平保险河南分公司应当承担理赔责任。太平保险河南分公司辩称因董连生的职业变更，增加了危险系数，太平保险河南分公司有权拒绝赔偿的理由不足，该院不予支持。董连生投保的××保险，不属本案理赔范围，太平保险河南分公司不应承担理赔责任。2016年6月19日，西华县人民法院作出（2016）豫1622民初1226号民事判决：一、太平保险河南分公司于该判决生效之日起十日内赔付董连生保险金211080元。二、驳回董连生的其他诉讼请求。案件受理费4500元，由太平保险河南分公司负担。太平保险河南分公司不服一审判决，上诉请求：1、请求撤销一审判决，发回重审，或在查清事实的基础上改判。2、二审诉讼费用由董连生承担。河南省周口市中级人民法院二审查明认定的事实与一审查明的事实一致。河南省周口市中级人民法院二审认为，太平保险河南分公司与董连生签订的保险合同，是双方真实意思表示，应为有效合同。董连生依约交纳了保险费用，本案意外伤害发生后，太平保险河南分公司应当承担理赔责任，太平保险河南分公司以董连生未履行如实告知义务为由主张免除责任的理由不能成立。一审判决根据保险合同约定判决太平保险河南分公司承担211080元保险金并无不当。一审庭审时董连生虽未提供医疗费票据的原件，但从董连生在一审提供的诊断证明书、医疗票据、费用清单和住院病历，均加盖有诊疗医院的印章，可以证明董连生因伤所花费的医疗费用的真实性。太平保险河南分公司虽对此提出异议，但未提供相应的证据予以否认上述证据的真实性。综上所述，太平保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。2016年9月27日，河南省周口市中级人民法院作出（2016）豫16民终2921号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4500元，由太平保险河南分公司负担。本院再审认定的基本事实与原审一致。本院再审认为，保险法律关系是存在对价因素的合同关系，基于对价均衡原则的考虑，各种保险险种赔偿责任的大小，应当与保险条款的具体约定以及被保险人实际情况相适应。下面结合本案中朱小瑞投保的各种保险情况具体分析，1、太平福利康健+终身寿险，根据保险合同约定，保险人进行理赔的条件是被保险人身故，因董连生不符合理赔条件，故太平保险河南分公司关于该险种不予理赔的主张能够成立。2、××保险条款，根据保险合同约定，××或该合同第十六条定义的原位癌，因董连生未提交充分有效证据证明其符合上述条件，太平保险河南分公司关于该险种不予理赔的主张能够成立。3、××保险，根据保险合同约定，保险人进行理赔的条件是被保险人患有恶性肿瘤或原位癌或身故，因董连生未提交充分有效证据证明其符合上述条件，太平保险河南分公司关于该险种不予理赔的主张能够成立。4、太平综合意外伤害保险，根据保险合同约定，发生保险事故后，由保险人根据合同约定的行业标准对伤残程度进行评定，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论，因太平保险河南分公司未提交证据证明其对董连生作出伤残评定，周口娲城法医临床司法鉴定所对董连生鉴定能够参照适用，该鉴定结论为董连生颅脑损伤的伤残等级为六级，智商64；右侧足踝部损伤的伤残等级为八级。对照保险合同所载明的脑的结构损伤，智力功能障碍一项所列等级标准，董连生应为伤残六级。其获赔数额为该项基本保额（100000元）的50%，即50000元。5、太平附加住院费用补偿医疗保险2007、太平附加手术费补偿医疗保险2007，根据合同约定，董连生符合理赔条件，太平保险河南分公司应赔付董连生共计4000元。6、太平附加住院津贴医疗保险2006两份，董连生根据合同约定应当获得保险理赔数额为2160元［57天（实际住院天数）-3天］*20元天*2。7、××监护津贴医疗保险2006两份，董连生根据合同约定应当获得保险理赔数额为2280元（57天*20元天*2）。8、太平附加意外伤害医疗保险2009，董连生根据合同约定获得满额赔付即5000元。综上，太平保险河南分公司共应赔付董连生63440元。原审认定太平保险河南分公司赔付数额不当，本院再审予以纠正。综上，太平保险河南分公司的申请再审理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销河南省周口市中级人民法院（2016）豫16民终2921号民事判决；二、维持西华县人民法院（2016）豫1622民初1226号民事判决第二项；三、变更西华县人民法院（2016）豫1622民初1226号民事判决第一项为：太平人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔付董连生保险金63440元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4500元，二审案件受理费4500元，共计9000元，由董连生负担6300元，由太平人寿保险有限公司河南分公司负担2700元。本判决为终审判决。审判长  林秀敏审判员  韦贵云审判员  邹新哲二〇一九年三月二十八日书记员  张淑俐