河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫03民终780号上诉人（原审被告）：河南科技大学第一附属医院。住所地：河南省洛阳市涧西区景华路24号。法定代表人：董平栓，该院院长。委托诉讼代理人：魏海涛，河南经源律师事务所执业律师。被上诉人（原审原告）：张才旺，男，汉族，1951年6月3日出生，住河南省洛阳市洛龙区。被上诉人（原审原告）：张利芳，女，汉族，住河南省洛阳市洛龙区。二被上诉人共同委托诉讼代理人：张利平，基本情况同下。被上诉人（原审原告）：张利平，女，汉族，住河南省洛阳市涧西区。上诉人河南科技大学第一附属医院（以下简称河科大一附院）因与被上诉人张才旺、张利芳、张利平医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2016）豫0303民初3155号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。河科大一附院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：一审判决不当加重了医方责任，有失公允，应依法改判。一、上海迪安司法鉴定有限公司出具的书面《答复意见》认定：××就××而言，选择非体外循环下、使用大隐静脉进行搭桥术具有适应症，无禁忌症；关于是否影响预后，不同手术方式、不同的桥血管各有优缺点，××死率（手术近期预后）比较无差异××，该答复意见说明院方知情告知方面的不足，没有增加患者的死亡风险，不应以此增加医方的赔偿责任。××患者术后出现难免并发症，是导致死亡结果的主要原因。缺血再灌注损伤是缺血组织在恢复血液供应后（再灌注）再次对缺血组织造成损伤，非体外循环手术和体外循环手术都可造成缺血再灌注损伤，后者可导致严重的心率失常，系难免并发症，最终抢救无效死亡。××手术治疗出现难免并发症是发生死亡不良后果的主要原因。一审判决以告知不足加重医方赔偿责任明显不妥。二、根据鉴定结论，患者心脏破裂口（心肌损伤）增加了术后不良结局的风险，对术后恢复及抢救均是不利因素。一审判决对此以认定为患者死亡的次要原因，医方应承担30%-40%责任。一审再以××病历记载不规范导致心脏破裂口发生的时间及原因无法确定××为由增加医方责任，系重复加重医方应承担的责任，明显不妥。张才旺、张利芳、张利平答辩称，1.迪安司法鉴定有限公司给出的书面回复中明确指出：××医院未就手术的替代方案及各方案的优缺点进行详细告知，故存在不足，该不足损害了患者的选择权××，上诉人在上诉状中也承认医院方知情告知方面的不足，由此可见，患者和家属并不知道搭桥手术的实际风险，如果知道，则会选择非手术治疗。医院曾明确告知患者和家属，手术治疗是首选方案，非手术保守治疗是次选方案，但却隐瞒手术治疗的实际风险，存在诱医行为，损害了患者的选择权，增加了患者的死亡风险。2.上诉人一审中曾书面提出体外循环手术造成的缺血再灌注损伤会导致严重的心律失常，危及生命。但是上诉人给患者实施的是非体外循环不停跳搭桥手术，为何把体外循环停跳搭桥手术的并发症强加到另一种手术方式上面，明显是搞混了手术方式，也证明其诊治存在严重过错。3.上海迪安司法鉴定有限公司给出的鉴定意见书认为：××经治医院在有聪灵的诊疗过程中存在过错，由于有聪灵心脏破裂口发生的时间无法确定，故医方的过错程度及其在死亡后果中的原因力大小无法确定××。鉴定机构回复意见认为：××无论在手术过程中还是抢救过程中发生心脏破裂并给予缝合的情况，医方均应及时客观记录当时发生的情况。医方不记录存在过错。××特别是本案如果不是我方为了追求事实真相，没有听信上诉人尽快办理后事、不做尸检，事实真相将永远被掩盖。上诉人作为病历资料的制作方、保管方，提供一份客观真实完整的病历是其法定职责，而医院方未就手术替代方案及各方案的优缺点进行详细告知，损害了患者的选择权，仅评定医院30%-40%的责任比例明显不足。一审判决医院的过错程度及责任比例应增加至65%并未重复加重医方应承担的责任。张才旺、张利芳、张利平向一审法院提出诉讼请求：河科大一附院赔偿医疗费56880.29元、护理费2040元、误工费1680元、交通费1664元、住宿费614元、住院伙食补助费850元、营养费510元、死亡赔偿金502483.62元、精神抚慰金50000元、丧葬费25014元、停尸费390元、鉴定费14700元，合计656825.91元，并负担本案诉讼费用。一审法院确认事实如下：2016年3月14日，有聪灵因××胸闷气促4年，加重1周××入住河科大一附院心脏内科重症病区，入院记录中现病史记载：××4年前患者出现胸闷气促不适，偶有胸痛，外院诊断：××、心绞痛，1天前在外院住院治疗，诊断：××、不稳定性心绞痛，××变，为求进一步治疗收入我科××。河科大一附院初步诊断：1．××、不稳定性心绞痛、心功能Ⅰ级（killip分级）；2．高血压病、Ⅲ级极高危；3．肾病综合征；4．Ⅱ型××。2016年3月17日，××变，医院建议首选冠脉搭桥术，于3月20日转入心外科治疗。3月30日9时50分42秒至14时30分12秒，行××非体外循环冠状动脉搭桥术××。术后一小时余即16时04分，患者突发恶性心律失常，医院实施药物处理、床旁心脏按压、除颤一次、床旁开胸等抢救措施，经抢救无效于当日18时23分宣告死亡。有聪灵死亡后，河科大一附院委托河南金剑司法鉴定中心对有聪灵进行尸检和死因鉴定。2016年6月29日，河南金剑司法鉴定中心作出豫金剑司鉴中心（2016）病鉴字第181号司法鉴定意见书（以下简称河南金剑鉴定意见书），鉴定意见为：有聪灵心肌缺血-再灌注损伤及自身心功能低下为主要死因；水、电解质代谢紊乱及心包积液为辅助死因。该鉴定意见书分析认为：1．有聪灵可排除机械性窒息死亡；2．有聪灵心脏搭桥血管吻合端缝合严密、管腔未发现堵塞，可排除因搭桥血管原因至心肌缺血死亡；3．有聪灵有冠状动脉严重狭窄、××、Ⅲ级极高危，术前心功能Ⅰ级（killip分级），其心脏功能较差；4．有聪灵实施了心脏搭桥手术，心脏搭桥手术可以是心肌缺血-再灌注损伤原因之一，心肌缺血-再灌注损伤可致心脏功能障碍；5．有聪灵抢救期间存在一定的水、电解质代谢紊乱；6．心包腔内含少量（15—50ml）浆液起润滑作用，超过正常量的液体可以使心包内压力升高，引起心脏受压，影响心脏功能；解剖检验见心包内血性液体达120ml，可对心脏功能造成一定影响。2016年7月28日，张才旺、张利芳、张利平诉至法院，并同时申请对河科大一附院诊疗行为是否存在过错，过错行为与有聪灵死亡之间是否存在因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。随后，三原告申请河南金剑司法鉴定中心延长检材留样的保存期限，认为鉴定意见书中××右心室前壁有一4.5cm缝合切口××没有描述切口深度等情况，××左肺萎缩××没有描述萎缩程度，主张有聪灵死亡的主要原因是心脏切口及左肺萎缩导致心肺功能衰竭，并申请鉴定机构出具补充意见。2016年12月12日，河南金剑司法鉴定中心作出《关于有聪灵死亡原因鉴定补充及更正说明》，主要内容为：1．在解剖过程中目测左肺萎缩约三分之一，病历资料显示患者返回心脏外科重症监护室后生理指标基本正常，故左肺萎缩程度与死亡无因果关系。2．本次重新对××右心室前壁缝合切口××进行进一步检查，拆除室壁环扎缝合线见：有一心脏全层破裂口，破裂口内侧长度为0.3cm，外侧长度为0.6cm；根据上述检查所见，原鉴定意见书××右心室前壁缝合切口××描述不准确，应为××右心室前壁破裂口缝合××；鉴于病历资料无右心室前壁缝合记录，且手术开始至死亡整个过程仅有几个小时，根据目前病历资料及尸检结果，不能准确判断右心室前壁破裂口形成时间及原因，无法判断其与死亡之间的因果关系，死亡原因存在不确定性。上述《补充及更正说明》作出后，医患双方就鉴定问题多次提出不同意见，一审法院最终于2017年10月12日委托鉴定机构对医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。2018年6月10日，上海迪安司法鉴定有限公司作出上海迪安鉴定（2018）临鉴字第1024号司法鉴定意见书（以下简称上海迪安鉴定意见书），鉴定意见为：河科大一附院对有聪灵的诊疗行为存在医疗过错，该过错与有聪灵死亡之间存在因果关系，但具体因果关系类型及参与度目前无法明确。该鉴定意见书分析说明认为：1．关于死亡原因。有聪灵术前影像学资料显示双肺未见明显异常，尸体解剖时目测左肺萎缩三分之一，××例记载并结合尸体发现的左侧四根肋骨骨折，分析认为左肺萎缩发生在抢救时的可能性较大，且根据现有材料，有聪灵因肺源性因素死亡的可能性较小。根据尸体解剖所见并结合诊疗经过，本机构认为有聪灵系心源性死亡的可能性较大。2．关于医疗过错及因果关系。××、××变诊断明确，具有行冠脉搭桥的手术指征。手术方式主要有常规体外循环心脏停跳下和非体外循环心脏不停跳下两种。前者无血术野便于操作，但由于心脏跳停可能对人体造成一定损伤，并发症多。后者不使用体外辅助设备，术后恢复快，对术者技术水平要求较高。在桥血管的选择上，最常用的是大隐静脉，但术后可能发生堵塞，其他有乳内动脉、桡动脉。乳内动脉的远期通畅率明显高于静脉，且吻合于前降支的效果最好，吻合和对角支和回旋支的效果较差，但存在壁薄、腔隙、质脆、易痉挛且长度有限的缺点。根据送检材料，医院虽然将搭桥手术的相关风险进行了告知，但未就手术的替代方案及各方案的优缺点进行详细告知，存在不足。⑵根据送检材料，经治医院对有聪灵的抢救是及时的，抢救措施基本符合规范，但抢救记录记载过于简单，期间未见有聪灵生命体征的相关记载，也未见补充的开胸探查的手术记录，说明医院病历记载不规范，存在过错。⑶经尸体解剖发现××右心室前壁有一4.5厘米切口，缝合严密××，但纵观经治医院的诊疗记录未见相关记载，由于病历书写不规范，该心脏破裂口形成的确切时间和原因目前无从考量。分析有两种可能：?该破裂口发生在冠脉搭桥手术中，分析可能是术中操作不当直接损伤心脏所致；?该破裂口发生在术后抢救过程中，分析可能是行胸外心脏按压时发生的肋骨骨折刺破心脏或者开胸探查术中操作不当损伤所致。但无论何种原因，这一心脏破裂口（心肌损伤）增加了术后不良结局的风险，对术后恢复及抢救均是不利因素，故该不利因素与有聪灵因心源性死亡存在因果关系；⑷有聪灵具有行冠脉搭桥手术的适应症，该手术固然存在一定的发生恶性心律失常的风险，且有聪灵系老年女性，有高血压、××、××，××较多，系自身不利因素，与死亡亦可存在因果关系。综上分析认为，经治医院在有聪灵的诊疗过程中存在过错，由于有聪灵心脏破裂口发生的时间及原因无法确定，故医方的过错程度及其在死亡后果中的原因力大小无法确定。上海迪安鉴定意见书作出后，三原告申请鉴定人出庭，拟就四个方面问题进行质询：1．在手术中或者抢救中如果确已发生心脏破裂，是否应该予以记录；2．手术记录、抢救记录是否客观真实反映当时手术或抢救情况；3．胸外按压与开胸按压哪种方式对患者更为有利；4．手术方式的选择告知方面存在不足，是××患者对治疗方案的选择，对患者预后是否存在影响。一审法院发出出庭通知书后，因鉴定人行程安排与预定开庭时间冲突，经与鉴定机构及三原告沟通协商，决定以书面答复代替出庭质询。2018年10月9日，上海迪安司法鉴定有限公司出具书面答复意见，就四个方面问题作了答复：1．无论在手术过程中或抢救中发现心脏破裂并且给予缝合的情况，医方均应及时客观记录当时发生情况，医方不记录存在过错；2．手术记录、抢救记录均是病史的一部分，属于鉴定材料，该鉴定材料经医患双方在法院质证认可，在鉴定机构召开听证陈述会上也经过医患双方质证签字认可；3．胸外心脏按压与开胸按压各有优点，胸外心脏按压在抢救速度要更快，就××而言，拆线、剪断钢丝等需要时间，故胸外心脏按压比开胸按压抢救更及时。开胸按压的优点是直观看到心脏按压效果，只要心脏按压方法正确、有效即可；4．手术方式选择告知方面的情况，已在鉴定意见书中作了叙述，就××而言，选择非体外循环下、使用大隐静脉进行搭桥术具有适应症，无禁忌症；关于是否影响预后，不同手术方式、不同的桥血管各有优缺点，××死率（手术近期预后）比较无差异。另，张才旺与有聪灵系夫妻关系，二人共育有两个女儿，长女张利芳，次女张利平，均已成年。有聪灵出生于1953年1月18日，户口在洛阳市××区××镇××村，死亡时63周岁。洛龙区、安乐镇两级土地部门以及村委会出具证明，证明有聪灵系失地农民。有聪灵在河科大一附院共住院16天，产生医疗费56880.29元，经医保报销后，个人实际支付22206.78元。河南金剑司法鉴定中心鉴定费用10500元系河科大一附院支付，上海迪安司法鉴定有限公司鉴定费用12900元系张利平支付。上海迪安司法鉴定有限公司鉴定时召开了听证陈述会，张利平一行两人前往并产生交通费1294元、住宿费614元，河科大一附院亦派员参加听证。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定××“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任××”患者有聪灵因病到河科大一附院住院治疗××病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅰ级（killip分级）等疾病。住院期间××“非体外循环冠状动脉搭桥××”，术后一小时余患者突发恶性心律失常，经抢救无效死亡。经河南金剑司法鉴定中心尸检和死因鉴定，形成了鉴定意见书及《补充及更正说明》，并已作为上海迪安鉴定的鉴定材料之一。上海迪安作出的鉴定意见书及答复意见，鉴定程序合法，双方当事人均无异议，应当作为定案依据。上海迪安的鉴定结论是，河科大一附院对有聪灵的诊疗行为存在医疗过错，该过错与有聪灵死亡之间存在因果关系，但具体因果关系类型及参与度目前无法明确。据此，本案的争议焦点应为医院过错程度及原因力大小，医院责任比例的大小。对此分析如下：1．医院选择非体外循环下、使用大隐静脉进行搭桥术，具有适应症，无禁忌症，患者自身不利因素与死亡后果亦可存在因果关系，患者系心源性死亡的可能性较大；2．患者右心室心脏破裂口系术中操作不当或者抢救过程中操作不当损伤心脏所致，这一心脏破裂口（心肌损伤）增加了术后不良结局的风险，对术后恢复及抢救均是不利因素，与患者因心源性死亡之间存在因果关系。综合上述两方面情况，医院对患者心脏破裂口的形成有过错，该心脏破裂口导致的不利因素应为患者死亡的次要原因，医院应承担30%—40%的责任。同时，还应当考虑另外两个因素：1．医院因未就手术的替代方案及各方案的优缺点进行详细告知而存在不足，因病历记载不规范而存在过错，虽然该不足及过错与患者死亡之间没有因果关系；2．医院诊疗行为的过错程度及其在死亡后果中的原因力大小无法确定，与病历记载不规范导致心脏破裂口发生的时间及原因无法确定有关。综合以上情况，医院的过错程度及责任比例应当在30%—40%的基础上增加，认定医院的过错是患者死亡的主要原因，酌定医院承担65%的责任。三原告主张医院应承担100%责任的意见，医院主张仅承担10%责任的意见，均不予采纳。张才旺、张利芳、张利平是死者有聪灵的近亲属，是赔偿权利人，有权要求医院赔偿损失。有聪灵死亡造成的损失依法认定：1．医疗费为个人实际支付部分22206.78元；2．住院伙食补助费按每天50元计算为800元，营养费按每天30元计算为480元；3．有聪灵为失地农民，主要收入来源已不是农业收入，结合其住所地情况，应按城镇标准计算死亡赔偿金，死亡赔偿金参照2017年度河南省城镇居民人均可支配收入29557.86元/年的标准计算17年为502483.62元；4．丧葬费按照2017年度河南省城镇非私营在岗职工平均工资50028元/年的标准计算六个月为25014元；5．三原告未提供患者有聪灵收入情况及护理人员收入情况，故误工费、护理费均酌定参照2017年度河南省居民服务业和其他服务业在岗职工平均工资36848/年的标准计算，计算期间为住院16天，误工费为1615.25元，护理费按一人计算为1615.25元；6．太平间存尸费390元；7．鉴定费12900元以及因赴上海参加鉴定而产生的交通费1294元、住宿费614元，住院期间的交通费酌定为320元。上述损失合计569732.9元。医院应按65%的责任比例赔偿370326.39元。尸检和死因鉴定是必要程序，该鉴定产生的费用10500元系医院支付，三原告应分担35%即3675元。两项折抵后，医院应赔偿366651.39元。有聪灵死亡造成其近亲属精神痛苦，三原告主张精神损害抚慰金5万元予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、河南科技大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿张才旺、张利芳、张利平医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、鉴定费、交通费、住宿费、停尸费、丧葬费、死亡赔偿金共计366651.39元；二、河南科技大学第一附属医院于判决生效后十日内赔偿张才旺、张利芳、张利平精神损害抚慰金50000元；三、驳回张才旺、张利芳、张利平的其他诉讼请求。如河南科技大学第一附属医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3784元，由张才旺、张利芳、张利平负担1324元，河南科技大学第一附属医院负担2460元。本院经审理查明的事实与一审一致。本院认为，鉴定机构的鉴定意见认为，河科大一附院对于对患者有聪灵的诊疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，但由于患者心脏破裂口发生的时间及原因无法确定，故河科大一附院的过错程度及其在患者死亡后果中的原因力大小无法确定。同时，鉴定机构分析认为，患者有聪灵心源性死亡的可能性较大，患者右心室前壁的破裂口与其心源性死亡存在因果关系；由于病历书写不规范，该心脏破裂口的形成的时间和原因无从考量，分析可能系手术中操作不当直接损伤心脏所致，或术后抢救过程中发生肋骨骨折刺穿心脏或开胸探查术操作不当所致；术前河科大一附院未就手术替代方案及各替代方案优缺点进行详细告知。根据上述分析可知，患者心脏破裂口的形成不能排除系河科大一附院过错所致的可能，河科大一附院对病历记载不规范的过错导致对其过错程度无法确定，且河科大一附院还存在术前告知不充分的过错，故一审法院确定河科大一附院承担65%的责任并无不当。河科大一附院认为一审判决加重了其责任的上诉理由，缺乏证据支持，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2583元，由河南科技大学第一附属医院负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  于 磊审判员  邢 蕾二〇一九年三月二十七日书记员  高 源