河北省迁安市人民法院民事判决书（2019）冀0283民初429号原告：邓福满，男，1963年10月11日出生，汉族，农民，住迁安市。原告：宁红艳，女，1962年5月9日出生，汉族，农民。二原告共同委托诉讼代理人：蔡华荣、张志宏，河北康惠律师事务所律师。代理权限特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市中山东路298号。统一社会信用代码×××。负责人：赵国栋，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。代理权限特别授权。原告邓福满、宁红艳与被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿江苏公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。二原告邓福满、宁红艳的共同委托诉讼代理人张志宏，被告人寿江苏公司委托诉讼代理人赵晓丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告邓福满、宁红艳向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告邓福满保险赔偿款115400元（含医疗、伤残、住院定额保险赔偿金）；2、要求被告支付原告宁红艳保险赔偿款85184.1元（含医疗、伤残、住院、误工、伙食补助、疤痕修复、护理、营养、精神抚慰金、交通费项目的保险赔偿金）。事实和理由：原告邓福满为其所有的×××号小型越野客车在被告处投保了国寿通泰意外团体伤害保险（每人最高保险金额为100000元）、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（每人最高保险金额为10000元），国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（每人最高保险金额为5400元），保险期间为一年，自2017年2月8日起至2018年2月8日止。2017年10月31日12时20分，原告邓福满驾驶×××号小型越野客车，上乘坐宁红艳，由西向东行驶至虞山村南时，因操作不当致使本车掉入左侧坡下，造成二原告受伤及车辆损坏的交通事故。迁安市公安交通警察大队认定原告邓福满负此次事故的全部责任。因此事故造成二原告经济损失，事故发生在保险期间内，被告依法应当承担保险责任。在协商不成的前提下，为维护原告的合法权益，特向贵院依法提起诉讼，望贵院支持二原告的诉讼请求。被告人寿江苏公司辩称，1、保险合同约定的医疗费限额为10000元/人，我方同意按照10000元/人赔付；2、定额保险为30元/天，免除前3天，计算公式为30×（实际住院天数-3天），最多不超过5400元；3、根据意外伤害保险条款约定，按照给付比例给付保险金，原告邓福满为四级伤残，保险金为100000元×70%=70000元，原告宁红艳为十级伤残，保额为100000元×10%=10000元；4、原告要求的其他项目，因原告在我公司承保的险种只有三种赔付项目：医疗费、住院定额保险金、伤残保险金，其他如护理费、误工费、营养费、精神抚慰金、交通费不属于赔偿项目，不应得到支持。本院经审理认定事实如下：原告邓福满委托某公司为登记在其名下的×××号小型越野车在被告处分别投保了：1、国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）（以下简称伤残保险），总保额为700000元，每人最高保额为100000元；2、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险（以下简称医疗保险），总保额为70000元，每人最高保额10000元；3、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险（以下简称住院定额保险），总保额为37800元，日津贴30元/天，单次住院前三天免赔，最高赔付180天，即每人最高保额为5400元。上述三份保险的保险期间均自2017年2月9日起至2018年2月8日止，被保险人员包括车辆驾驶人和车上乘坐人。2017年10月31日，原告邓满福驾驶×××号小型越野车（上乘坐原告宁红艳）由西向东行驶至虞山村南时，因操作不当致使该车掉入左侧坡下，造成二原告受伤和车辆受损的交通事故。经迁安市公安交通警察大队认定，原告邓福满负此次事故的全部责任，原告宁红艳无责任。原告邓福满伤后分别至首都医科大学附属北京天坛医院和附属北京康复医院共计住院治疗100天，支出医疗费192659.39元。伤愈后，原告邓福满被鉴定为四级伤残，伤残赔偿金为180334元（12881元/年×20年×70%）。原告宁红艳伤后至迁安市中医医院住院治疗22天，支出医疗费70835.93元。伤愈后，原告宁红艳被鉴定为十级伤残，伤残赔偿金为25762元（12881元/年×20年×10%）。本院认为，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，保险合同免除保险人责任的条款，保险人在签订合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告对原被告之间存在保险合同关系及二原告在保险期间内发生交通事故和其应当承担保险责任并无异议，双方对医疗保险的赔付也无争议，本院予以确认。本案的争议焦点有：一、被告辩称伤残保险按照保险条款约定的给付比例支付原告保险金有无法律依据；二、原告宁红艳主张的合同约定之外的住院伙食补助费、误工费等费用有无法律依据；三、住院定额保险金如何计算。针对第一个审理焦点，保险条款中关于伤残按照比例赔付的内容属于减轻保险人保险责任的条款，被告应对原告作出明确提示或说明，但被告并未举证证明就保险条款内容向原告履行了明确说明义务，故保险条款中按照比例给付伤残保险金的内容，不发生法律效力，被告主张按照给付比例支付二原告保险金，于法无据，不予采信，原告邓福满的伤残保险金为180334元，已超过限额，应按照最高额100000元计算，原告宁红艳的伤残保险金按照25762元（未超过限额）计算。针对第二个审理焦点，本案为保险合同纠纷，保险合同中并未约定住院伙食补助费等费用，故原告宁红艳主张的保险合同约定赔偿项目之外的费用，无法律依据，本院不予支持。针对第三个审理焦点，住院定额保险金的赔付方法在保险单中有明确约定，应按约定理赔，原告邓福满的住院定额保险金为2910元[（100天-3天）×30元/天]，原告宁红艳的住院定额保险金为570元[（22天-3天）×30元/天]。综上所述，被告应支付原告邓福满保险赔偿款112910元（伤残保险金100000元+医疗保险金10000元+住院定额保险金2910元），支付原告宁红艳保险赔偿款36332元（伤残保险金25762元+医疗保险金10000元+住院定额保险金570元）。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内支付原告邓福满保险赔偿款112910元；二、被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效后十日内支付原告宁红艳保险赔偿款36332元；三、驳回原告邓福满、宁红艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4301元，减半收取计2151元，由原告邓福满、宁红艳负担546元，由被告中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担1605元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审 判 员 徐俊荣 二〇一九年三月十八日法官助理 王 慧书 记 员 杨 静附加引用法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。