河南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫民再11号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：周口市川汇区大闸路**。负责人：高鹿伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：游畅，该公司员工。委托诉讼代理人：刘辉,河南经东律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：张海堂,男,1967年6月11日生,汉族,住河南省郸城县。委托诉讼代理人：王爱华,河南陈州律师事务所律师。再审申请人新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司（下称新华人寿保险周口公司）因与被申请人张海堂保险合同纠纷一案，不服周口市中级人民法院（2017）豫16民终3320号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年9月10日作出（2018）豫民申888号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人新华人寿保险周口公司的委托诉讼代理人游畅、刘辉到庭参加诉讼。被申请人张海堂经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险周口公司申请再审称，1、被保险人在已经确诊为癌症的情况下，又向申请人投保防癌疾病保险，严重违反了《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第五条规定的诚实信用原则，被申请人投保的已经不再是“不确定事件”，××，是已经发生的致损事件，根本不构成保险事故，申请人不应承担给付保险金的责任；2、申请人根据投保人与被保险人在投保书中的健康告知内容决定是否承保，对被保险人进行体检并非是申请人的先合同义务，二审法院认定事实错误；3、申请人解除保险合同不仅仅是根据保险合同中免责条款的规定，主要依据是《保险法》第十六条的规定，有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保费；4、申请人提交的证据足以证明本案的保险合同已经依法解除，申请人不应再承担任何赔付责任；5、被保险人不是首次被诊断为癌症，根本未达到合同约定的理赔条件，申请人不应承担任何理赔责任。一、二审判决认定事实错误，适用法律不当。请求撤销一、二审判决，本案全部诉讼费用由被申请人承担。张海堂未到庭亦未提供书面意见，其委托诉讼代理人王爱华庭后提交书面答辩意见称，1、保险代理人未按照《保险法》第十六条的规定对被保险人的有关情况提出询问，保险人应当询问审查被保险人的情况而未审查的应视为保险人已经知道，发生保险事故的，保险人应当给付保险金；2、《电子投保确认书》中显示有体检报告书字样，证明保险人对被保险人情况有约定审查之先合同义务。保险人未履行约定和法定审查义务，以自身过错来抗辩免除其赔付责任的理由不能成立；3、保险人没有证据证明在订立保险合同时向投保人尽到提示和说明义务，申请人提供的保险合同订立后的理赔访谈笔录和回访录音内容，不能替代保险人履行了保险合同订立时应尽的按格式条款提示和说明义务；4、保险人以邮寄送达《理赔决定书》来代替法定的《解除合同通知书》不能达到解除保险合同的法律后果，张海堂也未收到《理赔决定书》。综上，应驳回再审申请。张海堂于2017年5月20日向周口市川汇区人民法院起诉请求：1、要求新华人寿保险周口公司给付保险金260000元；2、诉讼费用由新华人寿保险周口公司承担。一审法院认定事实：2016年2月6日，张海堂为××保险，保险费为每年5980元，保险合同约定的基本保险金额为260000元，保险受益人为张海堂。2016年9月29日，被保险人孙继英在郸城县人民医院住院治疗，被诊断为肺癌。2016年11月2日，孙继英因治疗无效死亡。另查明，2016年1月11日至2016年1月17日，孙继英在郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为右肺小细胞癌。2016年1月21日至2016年1月28日，孙继英在郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为右肺小细胞癌。涉案保险合同的保险代理人张艳出庭证实了签订合同时其并不知情，是其他保险人员用张艳的名义、工号办理的保险。涉案保险合同的实际代理人于排生出庭证实，经张海堂的老表于继松的介绍，张海堂仅提供了身份证、银行卡，××保险。一审法院认为，××保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该保险合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是新华人寿保险周口公司事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的新华人寿保险周口公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，在签订保险合同时，新华人寿保险周口公司仅凭张海堂提供的身份证、银行卡就与被保险人孙继英签订了保险合同，对保险合同中的关于保险人责任免除条款或限制责任条款未向张海堂、孙继英履行解释和说明义务，故保险合同中保险人责任免除条款或限制责任条款对张海堂及其被保险人孙继英不产生法律效力，新华人寿保险周口公司应当按照合同约定给付张海堂基本保险保险金额260000元。××投保的辩称不予采信。因张海堂向新华人寿保险周口公司申请理赔后，新华人寿保险周口公司作出理赔决定书后，向张海堂邮寄了理赔决定书，并不是向张海堂作出的解除合同通知书，故对新华人寿保险周口公司双方已解除合同的辩称不予采信。一审法院判决：新华人寿保险周口公司于本判决生效之日起七日内给付张海堂260000元（该款履行至张海堂的银行卡上，卡号：62×××02，开户行：中原银行股份有限公司郸城支行）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元，由新华人寿保险周口公司负担。新华人寿保险周口公司不服，向河南省周口市中级人民法院提起上诉，请求：1、依法撤销周口市川汇区人民法院(2017)豫1602民初2520号民事判决，依法驳回张海堂诉请；2、一、二审诉讼费由张海堂承担。二审法院认定的事实与一审法院认定的事实一致。二审法院认为，根据一审审理中的出庭证人证言，能够认定张海堂仅提供了身份证、银行卡，××保险。新华人寿保险周口公司未能证明在签订该保险合同时为张海堂本人所签名，未能充分举证在投保该笔保险时，对该保险的具体内容及具体的免责条款进行了明确说明或告知。新华人寿保险周口公司在一审审理中举证有电子投保申请确认书和保险单签收回执，但未能证明为张海堂和被保险人所签名，从证据内容上可以看出，该确认书内容减轻或免除了自己责任，在该确认书第3条中显示有“体检报告书”字样，结合其具体内容，根据本保险合同的特殊性质，可以认定在此类保险业务中，新华人寿保险周口公司有义务与被保险人面签和对被保险人进行体检。但本案中，新华人寿保险周口公司均未对此予以审核和进行必要的体检等，未履行先合同义务，故其对本案的发生，存在过错，应当承担过错责任。新华人寿保险周口公司主张已经解除合同，解除合同的前提是合同有效，说明新华人寿保险周口公司已认可案涉的保险合同为有效合同。当保险合同约定的条件成就时，作为格式条款的提供者的一方，不能因其内部管理不善问题而免除其保险赔付义务。新华人寿保险周口公司以理赔决定书的形式通知张海堂解除保险合同的形式不合法，其并未能举证提供直接证据予以证明该理赔决定书已经到达张海堂处，故对其上诉主张的合同已经解除，该院不予采信。以现有证据，新华人寿保险周口公司不能证明涉嫌保险诈骗犯罪，且公安机关并未对此予以立案侦查，新华人寿保险周口公司不能因其经营管理问题而免除其民事责任。关于新华人寿保险周口公司上诉主张一审法院对于适用何种条款理赔认定错误问题，新华人寿保险周口公司所主张的该条款系格式条款，依据《中华人民共和国合同法》的规定，当对该条款理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，双方当事人之间就该条款的理解存在争议，按照一般自然人的理解，应为保险条件成就时，应当予以全部赔偿。该条款排除对方主要权利，新华人寿保险周口公司并未能证明就该条款已经对张海堂作出明确说明或者提示。一审法院对于适用何种条款理赔的认定，并无不当。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5200元，由新华人寿保险周口公司负担。本院再审认定的事实与二审法院认定的事实一致。本院再审认为，保险合同属于射幸合同，即在签订保险合同时，对将来是否发生保险事故具有不确定性。双方当事人在保险合同的订立和履行过程中，必须坚持最大诚信原则。本案中，××保险”，保险合同中保险责任条款关于“轻症癌症保险金”和“癌症保险金”都注明是初次确诊，而且“初次”二字加粗加黑。而被保险人孙继英在保险合同签订前就已经被医院诊断为右肺小细胞癌。××，通常人能够明确认知防癌应以未患癌症为前提。张海堂明知妻子孙继英住院治疗被诊断为右肺小细胞癌，却在孙继英出院后数日内投保防癌险，并且在2017年3月7日保险人对其理赔访谈时陈述：“孙继英在2016年八九月份在郸城县人民医院住院治疗之前身体××没有因病住院治疗过。在办理该份保单时，朋友于继松带的男性业务员将保险条款、保险责任、责任免除情形均讲解清楚。业务员在办理保单时将健康告知内容逐一询问，我表示孙继英身体××××。”故张海堂欺诈故意明显。张海堂不认可保险单签字等是其所签，但其已经交纳保险费，视为其对代签字行为的追认，保险合同有效。《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第三款规定:“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”新华人寿保险周口公司在张海堂2017年2月24日申请理赔后，××投保情况，有权依照法律规定和合同约定解除合同。新华人寿保险周口公司于2017年3月8日电话告知张海堂拒绝理赔、解除合同并不退还保费的决定，并于3月9日向张海堂寄发《理赔决定书》（快递单号1084318126721），通知内容为“解除主、附加险合同并不退还保费。依据为故意不如实告知。”保险合同自该通知到达对方时解除。《保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”案涉保险合同第5.1条《明确说明与如实告知》中也明确此内容。因此，原审判决新华人寿保险周口公司按照合同约定给付张海堂保险金260000元，支持张海堂的诉讼请求，没有事实和法律依据，亦有违保险合同的射幸原则，本院予以纠正。综上，新华人寿保险周口公司的再审请求成立，本院予以支持。原审判决适用法律错误，处理结果不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销河南省周口市中级人民法院（2017）豫16民终3320号民事判决和周口市川汇区人民法院(2017)豫1602民初2520号民事判决；二、驳回张海堂诉讼请求。一审案件受理费2600元、二审案件受理费5200元，由张海堂负担。本判决为终审判决。审判长  杜燕萍审判员  卞亚峰审判员  孙 明二〇一九年三月二十八日法官助理高继伟书记员张鑫鼎