成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0106民初2683号 原告：康某某，女，汉族，1980年5月2日出生，住四川省郫县。 原告：廖某1，女，汉族，1955年6月16日出生，住四川省郫县。 以上二原告共同委托诉讼代理人：廖俊，四川法奥律师事务所律师。 以上二原告共同委托诉讼代理人：姚进军，四川法奥律师事务所律师。 被告：中国人民解放军西部战区总医院（原中国人民解放军成都军区总医院），住所地成都市金牛区蓉都大道**。 法定代表人：代方国，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 原告康某某、廖某1与被告中国人民解放军西部战区总医院（以下简称西部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告廖某1以及二原告共同的委托诉讼代理人廖俊、姚进军和被告成都军区总医院的委托诉讼代理人江敏、钟雨珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告承担原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等费用合计629683.13元；被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：患者康某因咽部出现不适，伴有咽部异物感，无吞咽困难，无饮水呛咳，无咳嗽，无恶心、呕吐，无咽干、咽痛，于2017年6月28日前往被告处就诊。2017年7月6日，被告以“喉部新生物”将康某收治入院。康某入院时，被告对其进行全面检查，包括皮肤粘膜、头部、眼部、耳部、鼻部、口腔、颈部，特别是胸部、心脏、血管等均无任何异状。被告病历中的胸部平片、心电图、心脏彩超等病历资料均可证实，康某当时没有心脑血管疾病。2017年7月11日9:30分左右，被告准备对康某取喉部新生组织行病理活检切片检查。被告医护人员对康某口鼻部连续喷射药物后，康某即倒地剧烈抽搐、口吐白沫、呼吸困难，后经抢救无效死亡。康某的死亡系由被告对其口鼻部喷射药物而直接引发和导致的，被告的诊疗行为直接引起了康某生命危险的发生，而在病危通知书中被告却以心脑血管意外、呼吸衰竭、心源性休克进行告知，对其药物引发的情形却只字不提，完全是避重就轻，逃避责任。康某仅存在咽部不适，身体各方面体征正常，由于被告的诊疗行为直接导致了康某死亡的严重后果，被告对康某的死亡具有直接和严重的过错，对康某本人及家属造成了不可弥补的重大损失及心理创伤。原告为维护自己的合法权益，特诉至法院，恳请法院查明事实，支持原告的诉讼请求。 被告辩称，被告医院在患者住院以后，根据患者的病情调整全麻手术为局麻，符合诊疗规范，手术前麻醉用药正确，操作得当，患者发生意外情况后，被告医院及时组织进行了抢救，相关的抢救措施符合诊疗规范，也尽到了告知义务。原告所诉的损害后果，是患者的自身疾病的自然转归，与被告医院的诊疗行为之间没有因果关系，被告医院不应当承担赔偿责任。此外，患者死亡以后，被告医院向患者方告知了尸检的必要性，但患者方未进行尸检，若本案因没有尸检导致无法认定患者的死亡原因以及诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，该后果应当由原告承担，恳请法院驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定如下事实：康某原系成都市郫都区农村居民，2006年转为城镇居民。廖某1与康某系夫妻关系，二人生育一女康某某。2017年2月15日，康某因咽部异物感2月前往四川省革命伤残军人医院就诊，康某称入院前2月余，无明显诱因出现咽部异物感，无咽部疼痛，无吞咽困难，无恶心呕吐即呼吸困难等症状。当日康某住院治疗，入院诊断为慢性咽喉炎、舌淋巴组织增生，该院于2017年2月16日上午在局麻下行舌扁桃体切除术+等离子治疗，手术记录单记录手术经过：“1、用丁卡因胶浆行咽部局部麻醉3次，患者取坐位，常规消毒铺巾。2、在直达喉镜下，用等离子行舌扁桃体消融，并充分止血。3、吸出分泌物，观察有无活动性出血，退出直达喉镜。术毕。”康某病情好转后于2017年2月20日出院。此后，康某咽部又出现不适，伴有咽部异物感，无吞咽困难，无饮水呛咳，无咳嗽，无恶心、呕吐，无咽干、咽痛的症状再次发生，并逐渐加重。2017年6月28日，康某前往中国人民解放军成都军区总医院（以下简称成都军区总医院）门诊治疗，门诊纤维喉镜提示：喉粘膜稍充血，双侧声带稍充血，表面尚光滑，声带动度良好，左侧披裂可见囊性新生物（囊肿？），闭合尚可，梨状窝、喉室未见异常。成都军区总医院建议康某住院治疗。同年7月6日，成都军区总医院以康某“喉部新生物”收治入院，诊断为：“1、喉部新生物；2、脑外伤术后”，准备于2017年7月11日在全麻下行支撑喉镜下激光喉部新生物切除术。因全麻风险极高，经医院与康某及家属沟通后改为局部麻醉，2017年7月11日上午手术，成都军区总医院的医务人员在给康某咽喉部喷丁卡因进行局麻后不久，康某倒地口吐白沫，成都军区总医院进行抢救，并向康某某、廖某1发出病危通知书，病危通知书上记载“目前诊断为：喉部新生物、心脑血管意外、呼吸衰竭、心源性休克”。2017年7月12日中午12:07分，康某经抢救无效死亡。成都军区总医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中死亡原因记载为：脑疝、MODS缺血缺氧性脑病、心肺复苏术后。康某在成都军区总医院住院期间产生医疗费合计11411.14元，经保险报销后，康某某、廖某1实际支付3676.85元。康某某、廖某1于2017年9月向本院提起诉讼，诉讼期间，康某某、廖某1申请对成都军区总医院的医疗行为的过错、因果关系以及参与度进行鉴定，本院委托成都清源司法鉴定中心进行鉴定，成都清源司法鉴定中心认为，送检材料只说明了丁卡因的使用方法和过程，缺乏使用丁卡因麻醉药的具体剂量，且患者康某死亡后没有进行尸体解剖，不能确定死亡原因，将鉴定予以退回。康某某、廖某1于2018年2月撤回起诉。此后，康某某、廖某1又再次向本院提起诉讼。诉讼期间，成都军区总医院名称变更为西部战区总医院。 诉讼期间，双方对以下事实存在争议： 1、原告提出手术前给康某喷丁卡因进行局麻的医生不是被告病历中记载的医生殷川，而是一名实习医生，原告廖某1当时在场。被告对此不予认可。医生殷川经本院通知出庭接受质询，殷川当庭称麻醉系由其完成，共喷了四次，整个过程是20-30分钟，康某没有称不舒服，其上了厕所后称头痛然后倒地。原告廖某1质证时称喷药的医生不是殷川，且喷丁卡因的时间只有2分钟，康某即倒地。 2、被告是否告知过原告进行尸检。原告称被告没有履行告知原告进行尸检的义务。被告提供一份录音光盘，证明被告医生在与康某的侄儿的谈话过程中告知对方做尸检的好处和必要性，拒绝做尸检可能产生不利的后果。原告对该证据的三性均有异议，并认为按法律规定被告应当以书面形式向康某的法定近亲属进行充分的告知义务，而被告向不明身份的主体进行的告知达不到法定的告知标准。 3、原告认为，被告存在擅自篡改病历的行为，并提供原告与被告耳鼻喉科何跃主任和收费人员杨小燕的谈话录音光盘。被告质证认为，封存病历应当向病案管理部门或医务科申请，录音不能证明被告拒绝封存病历，事实上双方于2018年8月28日封存病历。原告在与被告结账时发现打印的清单与实际费用存在差别，收费人员杨小燕向科室进行核实时发现没有进行肺功能检查，有200多元的差别，最后修正了费用，不存在篡改、在、伪造病历的问题。 本案在审理期间，原告康某某、廖某1提出医疗过错司法鉴定申请，要求对成都军区总医院的医疗行为是否具有过错，与康某的死亡之间是否具有因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。经双方共同选定，本院委托成都联合司法鉴定中心进行鉴定，成都联合司法鉴定中心经审查后认为，根据现有材料不能完成相关委托事项，中止鉴定。经双方再次共同选定，本院委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心提出：1、因缺乏尸检报告，不能对委托事项中“因果关系及原因力大小”进行鉴定，仅能对“成都军区总医院对康某的诊疗过程是否存在过错”进行鉴定；2、需要补充医患双方陈述。本院就此通知原告和被告，并就相关法律后果向双方进行释明。原告认为，过错鉴定与因果关系以及原因力大小鉴定之间具有法律上的不可分性，且过错鉴定是依托因果关系以及原因力大小而产生，故坚持要求对医疗损害过错、因果关系以及原因力大小一并进行鉴定。被告提出根据举证责任分配原则，原告应当对被告的诊疗行为是否有过错以及因果关系和原因力大小承担举证责任，并明确表示愿意配合原告的申请，但不同意由被告提出申请进行鉴定。 以上事实，有原被告的身份信息、康某的身份信息、康某与原告的亲属关系证明、康某在被告医院的病历资料、居民死亡医学证明、医疗费用清单和票据、光盘录音、康某在四川省革命伤残军人医院的病历、被告医生的执业证、医生殷川的离职证明和当庭陈述等证据和原被告的当庭陈述在案予以证实。 本院认为，患者康某因“喉部新生物”到被告医院处就诊，双方之间形成医患关系。康某在被告医院住院期间死亡，原告作为康某的法定第一顺序继承人主张权利符合法律规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据民事诉讼“谁主张谁举证”的原则，原告应当对被告的诊疗行为具有过错、被告的诊疗行为与康某死亡之间具有因果关系进行举证。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”本案中原告因不能直接提交被告及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，提出医疗损害鉴定申请，符合上述司法解释的规定。本院先后委托数家司法鉴定机构对此进行鉴定。其中成都清源司法鉴定中心的回复意见为：送检材料只说明了丁卡因的使用方法和过程，缺乏使用丁卡因麻醉药的具体剂量，且患者康某死亡后没有进行尸体解剖，不能确定死亡原因，不能进行鉴定。而四川西南司法鉴定中心回复意见为：因缺乏尸检报告，不能对委托事项中“因果关系及原因力大小”进行鉴定，仅能对“成都军区总医院对康某的诊疗过程是否存在过错”进行鉴定。现原告不同意仅对被告的诊疗过程是否存在过错进行鉴定，而被告也明确不申请进行鉴定。本院认为，根据上述司法鉴定机构的回复意见，导致本案不能进行医疗损害鉴定的主要原因是没有进行尸检。现本案不能通过司法鉴定对被告的诊疗行为与康某的死亡之间是否具有因果关系以及原因力大小进行判断，而原、被告又均不申请对被告的诊疗过程是否存在过错进行鉴定。故本院只能按照举证责任的分配对双方的责任评判如下：康某死亡后双方就康某死亡原因已经产生争议，被告作为专业的医疗机构从保护医患双方权利的角度出发，应当告知原告进行尸检的必要性，根据被告提供的录音光盘显示，该医院医生就尸检的必要性告知了康某的亲属，虽不是本案的原告，该告知程序存在一定的瑕疵，但根据常理，康某的该亲属既然与原告一同在被告处解决此次纠纷，应当会告知原告医院提出的尸检建议，是否进行尸检的决定权在原告，被告在未征得原告同意的情况下，无权对康某进行尸检。原告没有启动尸检程序，是造成本案不能进行全面鉴定的重要原因之一。因此，没有对康某进行尸检导致不能进行鉴定，原告应当承担主要责任。根据成都清源司法鉴定中心的回复意见，送检材料只说明了丁卡因的使用方法和过程，缺乏使用丁卡因麻醉药的具体剂量，也是不能进行鉴定的原因之一。对此，被告应当对使用了多少剂量的丁卡因承担举证责任，但被告提供的病历资料中没有显示其使用丁卡因的剂量，因此，被告对此应当承担责任。根据四川西南司法鉴定中心回复，虽然没有尸检报告，但能对“成都军区总医院对康某的诊疗过程是否存在过错”进行鉴定，本院认为，该项鉴定对本案事实的查明和责任认定有影响，应当进行鉴定，且向原告进行了释明，但原告拒绝就此单独进行鉴定，原告应当承担举证不能的法律后果。综合上述因素，本院认为，导致本案没有能通过医疗损害鉴定来确定被告对康某的诊疗过程是否存在过错和该诊疗行为与康某的死亡之间是否具有因果关系以及原因力大小，原告应当承担较大的责任，被告也应承担责任，但责任较小，本院酌定原告与被告按照7:3比例对责任进行分担。原告提出被告存在篡改病历的行为，对此被告给出了合理的解释，原告所举证据不足以证明其该项主张，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”和第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”之规定，本院对原告主张的相关费用认定如下： 一、医疗费：康某在被告处住院期间产生医疗费11411.14元，经保险报销后，原告实际支付3676.85元，本院予以确认； 二、住院伙食补助费：原告主张按照每天50元计算6天，合计300元，被告对计算方式没有异议，本院采纳原告的主张； 三、护理费：原告主张按每天100元计算6天，合计600元，被告认可按每天80元计算6天，本院采纳原告的主张； 四、死亡赔偿金：原告主张491632元（30727元×16年）。被告认为应当按照农村标准计算。本院认为，康某已经于2006年农转居，应当按照城镇居民计算，故采纳原告的主张； 五、丧葬费：原告主张29335.5元（58671元/年÷12月×6月），被告对计算方式没有异议，本院采纳原告的主张； 六、精神损害抚慰金：原告主张10万元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”之规定，结合案件的实际情况、过错程度及造成的后果等因素，本院认为，被告赔偿原告精神损害抚慰金1万元较适宜； 七、误工费和交通费：原告主张因办理康某丧葬事宜，原告康某某产生10天误工期，按每月6000元计算误工费，为2000元；办理丧葬事宜产生交通费2000元。被告认为，原告的上述主张没有证据证明，不予认可。本院认为，原告为康某办理丧事必然会耽误其正常工作，也会产生交通费用，虽然原告对此没有提供直接证据，但根据本案实际情况，本院酌情认定1500元。 综上，原告因此次医疗损害纠纷产生医疗费3676.85元、住院伙食补助费300元、护理费600元、死亡赔偿金491632元、丧葬费29335.5元、办理丧葬事宜误工费和交通费1500元，以上合计527044.35元，应由被告承担30%，即158113.31元。被告另应支付原告精神损害抚慰金1万元，合计168113.31元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、中国人民解放军西部战区总医院应于本判决生效之日起十五日内支付康某某、廖某1168113.31元； 二、驳回康某某、廖某1的其他诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费9693元（已由康某某、廖某1预付），减半收取4846.5元，由康某某、廖某1负担3392.5元，中国人民解放军西部战区总医院负担1454元。 如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于成都市中级人民法院。 审判员 杨 实 二〇一九年三月二十三日 书记员 王明浩