河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1426民初554号原告：郭凯，男，1992年9月8日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。原告：时凯强，男，1990年3月12日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。二原告共同委托诉讼代理人：刁超平，河南栗城律师事务所律师，代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地河南省郑州市金水区经三北路**财富广场**楼第**第**，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈阿丹，河南克谨律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告郭凯、时凯强与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月16日立案后，依法适用简易程序，于2019年2月1日公开开庭进行了审理，原、被告各自委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、住院津贴共计114493元（原告郭凯为103056元、时凯强为11437元，详见赔偿清单）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年7月24日22时许，李岗岗驾驶豫Ｎ×××**号小型普通客车沿雪枫路由西向东行驶至美食盛宴西50米超车时，与原告郭凯驾驶的载有原告时凯强的三轮车沿雪枫路由东向西行驶时相撞，造成两车损坏及原告郭凯随身手机损坏，二原告受伤。另查明，二原告在被告处投保有团体人身意外险，保险约定十级伤残40000元，医疗费赔付比例90%，扣除100元免赔额，每日住院津贴100元。二原告依法起诉。被告辩称，原告在其处投保有工伤团体意外保险，保险种类有一次性工伤残疾补助金、工伤医疗费用保险、每日工伤医疗住院补贴金等，根据保险内容对于工伤残疾补助金支付条件应当是属于按照国家规定被认定为工伤的情况下予以赔付，结合本案若原告不能证明其伤情是因工伤引起，也即不属于保险责任，其不应承担。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提交的证据2，被告对真实性无异议，本院予以确认其真实性，对原告的证明观点及被告的质证意见，本院结合其他证据予以确定是否采纳；2、原告提交的证据3单位证明、证据4本院生效民事判决书，两份证据之间能相互印证，较为客观、真实，形式、来源合法，与本案有关联性，本院予以采信；3、被告提交的证据即人身保险投保单、投保告知声明书及保险条款，原告对真实性无异议，本院确认其真实性，对被告的证明观点及原告的质证意见，本院结合证据内容确定是否予以采纳。依据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月24日22时35分，李岗岗驾驶豫Ｎ×××**号小型普通客车沿雪枫路由西向东行驶至美食盛宴西50米超车时，与原告郭凯驾驶的载有原告时凯强的无号牌三轮摩托车沿雪枫路由东向西行驶时相撞，造成两车损坏及原告郭凯随身手机损坏，二原告受伤。本次事故经夏邑县公安交通警察大队处理后于2018年8月7日作出夏公交认字[2018]第493号道路交通事故认定书，认定李岗岗负事故的全部责任，二原告不负事故责任。二原告受伤后被送到夏邑县中医院治疗，第二天转入夏邑县人民医院住院治疗，原告郭凯被诊断为急性闭合性颅脑损伤、脑震荡、右下肢皮肤挫裂伤、全身多处外伤伴皮肤擦伤、右膝关节胫骨近端外侧髁骨折、右膝关节髌韧带及外侧侧副韧带损伤、右侧髌骨及右侧胫骨外侧髁骨折等，右下肢行支架固定治疗，住院共30天，于2018年8月23日出院，共花费医疗费20785.26元及购买大腿外固定支具支出1600元，原告时凯强被诊断为急性闭合性颅脑损伤、脑震荡、头皮软组织损伤、右眼及颜面部外伤伴皮肤擦挫伤、骶尾部及右侧髋关节外伤、左侧膝关节外伤、左手第4远节指骨骨折伴断端骨质轻度错位等，住院30天，于2018年8月23日出院，共花费医疗费9474.53元。在本院受理的二原告诉李岗岗、华海财产保险股份有限公司河南分公司、中国平安财产保险股份有限公司商丘中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案审理过程中，依据原告郭凯的申请，本院依法对外委托商丘京九法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行了鉴定，该所作出鉴定意见书，鉴定意见为原告郭凯右膝关节损伤为九级伤残。另查明，原告郭凯自2011年8月1日至今，原告时凯强自2013年7月20日至今，均在侯江南、王红纲经营的夏邑县速修家电维修部从事空调安装、维修工作，原告郭凯月工资8000元，原告时凯强月工资7000元，夏邑县速修家电维修部系奥克斯售后服务部，夏邑县鑫奥电器有限公司系奥克斯电器销售公司，由夏邑县鑫奥电器有限公司为其员工及二原告、王红纲等人在被告处投保补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业），保险期间自2018年6月1日至2019年5月31日，其中工伤残疾补助金Ａ十级40000元，九级80000元，八级120000元等，工伤医疗费用保险金额为100000元，赔付比例为90%，免赔额为100元，每日工伤医疗住院补贴金为100元，本次事故发生在保险期限内。本院认为，夏邑县鑫奥电器有限公司为二原告等人在被告处投保补充工伤（B）团体意外伤害保险（二类行业），并交纳了保险费，二原告与被告之间成立人身保险合同关系。在保险期间内，二原告在下班途中发生交通事故，并不负事故责任，被告应在保险合同约定的保险金额内承担相应的赔偿责任。涉案保险合同约定：工伤残疾补助金Ａ十级40000元，九级80000元，八级120000元等，工伤医疗费用保险金额为100000元，赔付比例为90%，免赔额为100元，每日工伤医疗住院补贴金为100元，被告应在上述保险金额内对原告因本次意外伤害产生的相应损失予以赔偿。夏邑县鑫奥电器有限公司投保时，被告仅让该公司在投保单上盖章，但并没有该公司法定代表人或授权经办人的签名，本次诉讼中，被告也没有提交其他证据证明其在与夏邑县鑫奥电器有限公司订立保险合同的过程中已向夏邑县鑫奥电器有限公司法定代表人或授权经办人就保险条款及免除保险人责任条款予以提示和明确说明，因此，被告抗辩其已对涉案保险条款向投保人尽到明确说明义务，不能成立。原告郭凯诉请的损失应获得赔偿的有：１、意外伤残保险金，原告郭凯的伤被评定为九级伤残，为80000元；2、医疗费用保险金，原告郭凯支付医疗费22384.48元，扣除100元后，按90%计算，为20056元；3、每日医疗住院补贴金，原告郭凯住院治疗30天，为3000元。原告时凯强诉请的损失应获得的赔偿有：1、医疗费用保险金，原告时凯强支付医疗费9474.53元，扣除100元后，按90%计算，为8437元；2、每日医疗住院补贴金，原告时凯强住院治疗30天，为3000元。综上，二原告诉请的各项赔偿金额均不超出各项保险金额，被告应在各项保险金额内予以赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告郭凯各项保险金共计103056元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内一次性赔偿原告时凯强各项保险金共计11437元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1295元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期间内自动履行，涉案款项义务人可支付至：夏邑县人民法院执行款专用账户（户名），开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。审判员 孟 敏二〇一九年三月五日书记员 尹凯莉