广西壮族自治区桂林市象山区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）桂0304民初2245号 原告：徐祠亮，男，1957年04月22日出生，汉族，住桂林市临桂区。 原告：徐国政，男，1982年06月05日出生，汉族，住桂林市临桂区。 原告：徐国成，男，1979年09月29日出生，汉族，住湖南省永州市零陵区。 原告：徐国玉，女，1984年10月07日出生，汉族，住湖南省隆回县。 四原告共同委托诉讼代理人：梁维民，广西中心律师事务所律师。 被告：桂林市中医医院，住所地：桂林市临桂路2号，统一社会信用代码：124503004986682186。 法定代表人：杨斌。 被告委托诉讼代理人：韦华军，该院脑病科副主任。 被告委托诉讼代理人：苏愉迦，该院医务科干事。 原告徐祠亮、徐国政、徐国成、徐国玉与被告桂林市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月6日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐祠亮、徐国政以及四原告共同委托诉讼代理人梁维民，被告桂林市中医医院委托诉讼代理人韦华军、苏愉迦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告桂林市中医医院承担因漏诊及误诊导致原告方家属杨某死亡的赔偿责任，向原告方赔偿人民币620338元。其中退还医疗费6000元，死亡赔偿金579538元，住院伙食补助费700元，营养费700元，交通费500元，护理费2900元，精神损害抚慰金30000元；2、本案全部诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月24日，原告方的家属杨某至被告脑病科入院治疗，当天初步诊断为：中医头痛症，西医头痛、眼睑下垂查因。就诊前杨某因为连续三个月出现发作性颈枕部肿胀不适，牵扯致头部及左侧颞部，在被告处就诊前半个月，出现无明显的诱因下出现右眼肿胀不适，伴右眼视力下降，右眼眼脸下垂，睁眼不能等情况，曾到爱尔眼科专科医院就诊，查清眼压、眼底无异常，排除了眼部病变的可能性，其后因休息后杨某的症状没有好转，为系统确诊，至被告处就诊。2018年4月24日至4月28日期间，杨某经过了多次检查、诊断，诊断结果是动眼神经麻痹（痛性眼肌麻痹可能性较大），直至此时，被告还没有查出真正病因。28日当天杨某在静脉输液及相关治疗结束后，自己回家洗澡，后没有回医院住宿，4月29日清晨六时左右，原告等人叫杨某起床时发现其意识不清、喊不醒，遂打120求助，期间杨某苏醒一次，被告赶到现场杨某处于昏迷状态，到医院后又苏醒一次。在其后的检查中发现蛛网膜下出血，后被告医院又请桂林市医学院附院神经外科专家会诊，结果是：考虑动脉瘤破裂出血可能。4月30日杨某的病情加重，出现三次心脏骤停，在5月1日14点13分，因病情加重，杨某死亡。经原告与被告共同委托桂林市正华司法鉴定中心进行鉴定，确定原告方家属杨某是因为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）猝死。原告认为杨某的死亡，是由于被告没有进行仔细的排查，对已经确认不存在眼部疾病的杨某没有认真进行确诊，在诊疗及抢救的黄金时间段内，均没有查出杨某的病状，不是由于脑部病情而是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死造成，这是老年人的常见疾病，也是患有高血压二级的杨某患病时应当排查的相关疾病，因此这是被告方典型的漏诊误诊行为，被告未尽职责最终导致了杨某的死亡。原告故诉至法院，提出前之诉请。 被告辩称，被告对患者入院时的病情诊断明确，治疗措施准确恰当，不存在漏诊及误诊。患者死因是冠心病猝死，与被告诊疗行为之间不存在因果关系。1、患者动眼神经麻痹（痛性眼肌麻痹可能性大）诊断明确。按诊疗常规予抗炎，营养神经治疗。经治疗，患者发作性头痛次数较前减少，且住院期间血压控制良好，用药及诊疗符合诊断，不存在漏诊及误诊。2、2018年4月28日，患者违反医院住院管理规定自行回家，当晚未回医院。患者尸检报告中提示：右额部头皮出血，硬膜下可见弥漫出血，分析可能与患者在家中跌倒致头部外伤有关。3、患者尸检鉴定示：杨某因冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。患者入院时主诉非冠心病相关症状，以“发作性头痛3月，右眼胀痛、眼睑下垂半月”入院。入院时，患者无心慌胸闷、无胸痛症状，且患者否认冠状动脉粥样硬化性心脏病史，入院查心电图示：窦性心律，T波平坦。入院第二天查心肌酶无异常。住院期间患者无心绞痛、心梗表现，且患者入院至4月28日回家前血压均控制良好，经治疗后，患者原发病好转，发作性头痛次数较前减少。结合患者入院时无心慌胸闷症状，住院期间无胸闷胸痛表现，入院心电图、心肌酶无明显异常等综合分析：考虑患者为隐匿型冠心病，住院期间出现心源性猝死为不可预料事件。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据及司法鉴定意见书进行了质证。鉴定人出庭质询，说明了作出鉴定意见的相关依据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人提出异议的证据，将结合全案证据及其与双方诉辩事由存在的关联性，综合认定事实如下： 原告徐祠亮、徐国政、徐国成、徐国玉分别系杨某的配偶及子女，2018年4月24日，杨某因“发作性头痛3月，右眼胀痛，眼睑下垂半月”到被告桂林市中医院住院治疗。入院初步诊断：头痛，右眼胀痛、眼睑下垂查因（痛性眼肌麻痹？眼肌麻痹型偏头痛？颅内感染？血管瘤？静脉窦血栓？其他？）；高血压二级。住院期间患者于2018年4月28日晚自行回家住宿，次日六时左右家人发现其意识不清，由被告120出诊接回医院救治，2018年5月1日，杨某经抢救无效死亡。桂林市正华司法鉴定中心出具的正华司法鉴定中心[2018]病鉴字第32号法医病理学鉴定意见书的鉴定意见：杨某因冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。四原告认为杨某的死亡，是由于被告对杨某的诊疗过程中没有进行仔细的排查，存在漏诊、误诊行为，导致杨某死亡，遂诉至法院，提出前之诉请。 另查明，案件审理过程中经原告方申请，法院委托桂林市正诚司法鉴定中心对被告在对患者杨某的诊疗行为是否存在过错、如果存在过错，该过错与杨某的死亡是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1328号司法鉴定意见书，鉴定意见：“桂林市中医医院对杨某的诊疗行为中不存在过错；杨某的死亡与医方的诊疗行为无因果关系。”。 该鉴定意见书对被告诊疗行为具体分析说明如下： “1、根据病历记载，患者杨某，女，61岁，因‘发作性头痛3月，右眼胀痛、眼睑下垂半月’于2018年4月24日入住桂林市中医医院治疗。入院后医方根据其病史、临床症状、体格检查及相关的辅助检查结果，初步诊断：头痛，右眼胀痛、眼睑下垂查因（痛性眼肌麻痹？眼肌麻痹型偏头痛？颅内感染？血管瘤？静脉窦血栓？其他？）；高血压二级。入院后完善相关检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血脂、凝血，心电图、颈动脉彩超、头颅MRI+MRA+MKV等。患者头颅CT未见颅内占位××变，中医拟‘活血化痰，通络止痛’给予‘涤痰汤合通窍活血汤’加减，配合丹参川芎嗪进行治疗，并予头痛宁胶囊及针灸、埋针药棒穴位按摩治疗；西医予苯磺酸氨氯地平（药自备）降压，维生素B1、维生素B12注射液肌肉注射营养神经，腺苷钴胺穴位注射营养神经，牛痘疫苗致炎兔皮提取物营养神经、止痛，音频电治疗改善脑循环等。医方初始诊疗措施符合医学诊疗规范。 2、患者入院后病情平稳，头颅MRI平扫+磁共振血管增强+MRA+MRV，结果示多发腔隙性脑梗死。头颅MRA未见明显异常。颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化性改变，双侧管壁多发斑块。穿刺脑脊液常规、生化及涂片、一般细菌培养无异常。结合患者入院后相关检查结果，医方考虑：（1）动眼神经麻痹：痛性眼肌麻痹可能性大；（2）高血压病二级；（3）腔隙性脑梗死；（4）双侧颈动脉硬化斑块形成。综合分析认为，医方根据患者临床表现及辅助检查情况及时进行修正诊断，并常规给予地塞米松抗炎、泮托拉唑钠肠溶胶囊护胃，阿司匹林肠溶片抗血小板凝集，瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块等治疗符合医学诊疗常规。医方将病情、检查结果与患者进行了沟通，履行了告知义务。 3、根据病历记载，患者2018年4月28日晚自行回家住宿，29日清晨六时许其家属打120求诊，医方急诊医生赶到时患者呈昏迷状态，血压220/135mmHg,考虑昏迷待查(脑出血可能性大)，予下病危通知，使用口咽通气管改善通气，予心电监护，开通静脉通道，予脱水降颅压等处理并接回医院进一步治疗。综上认为，医院院前急救符合医学规范。 4、根据病历记载，患者到达医院后曾苏醒，言语含糊，要求解小便。后在送往放射科行CT检查途中再次出现意识障碍，自主呼吸减弱，指脉氧下降，心率下降，血压测不出。送检医师及时将患者送回急诊科监护室治疗，之后患者出现呼吸、心跳骤停，及时予心肺复苏，气管插管并呼吸机辅助通气，与药物强心、升压，纠正酸中毒等抢救治疗。经抢救患者心跳恢复，呼吸机辅助通气，8:40患者血压108/77mmHg，心率147次/分，医护人员予携带呼吸机及心电监护及抢救药品等送患者前往CT室复查头颅CT。头颅CT示蛛网膜下腔出血。综上认为，医方为明确诊断进行急诊头颅CT检查，及对患者出现呼吸心跳骤停的抢救以及其他对症治疗不存在医疗过失行为。 5、患者因病情危重，多次出现呼吸心跳骤停，经多次反复抢救，患者最终于2018年5月1日14:00抢救无效后死亡。医方在患者病危治疗及抢救过程中已请相关科室会诊及院外专家会诊协助抢救，据送鉴材料未发现医方存在违反诊疗常规的过失，因此，认为医方在抢救生命垂危的患者的紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。 6、关于患者冠状动脉粥样硬化性心脏病问题。据葛均波、徐永健主编的《内科学第8版》第220-255页记载：动脉粥样硬化脉硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种，各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。……由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表现。目前分五型：（1）隐匿型或无症状型；（2）心绞痛；（3）心肌梗死；（4）缺血性心肌病；（5）猝死。另据本案中桂林市正华司法鉴定中心尸解中所见的‘局灶性心肌陈旧性梗死’的病理改变，结合患者入院时‘发作性头痛三个月，右眼胀痛，眼睑下垂’的主要临床表现，及否认冠心病和有高血压病的病史，综合分析认为，患者是陈旧性心肌梗死（心肌梗塞发生8周以上者称为陈旧性心肌梗死）并无症状心肌缺血（也称为无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血）患者，属于‘隐匿型或无症状型’冠心病。同时，根据《临床诊疗指南心血管分册》第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病，……的冠心病诊断标准，结合患者入院后常规心电图检查未见明显异常改变及心肌酶未见异常的检验结果，提示患者无明显心肌缺血；无新发心肌梗死，已得到尸检证实，综合分析，认为患者当时尚无冠心病诊断依据，医方未诊断患者冠心病不属于漏诊，亦不构成医疗过错。 临床上无症状心肌缺血在心肌缺血症的75%，明显比有症状的心肌缺血患者比例高，它可造成心肌可逆或永久性损伤，由于病情隐匿其潜在风险更高，可严重影响冠心病患者的预后。《临床诊疗指南心血管分册》第三章心脏骤停与心脏性猝死中记载：冠心病是导致心脏性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后一年内。由于患者疾病的特殊性，患者住院期间自行回家住宿脱离医疗监护情况下在家中发生病情突变，因此，患者‘冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死’是其自身原有基础疾病导致，现有医学技术对患者这一损害后果尚无法预判；同时，医方在诊疗过程中不存在明显过失。因此，认为患者死亡与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。” 再查明，四原告向桂林市华源司法鉴定所支付鉴定费8800元、鉴定人出庭费580元。 再查明，患者杨某死亡时年满61周岁，户籍所在地为湖南省永州市零陵区，2015年9月至2018年4月30日随儿子徐国政夫妇居住于桂林市临桂区岩塘社区祥和雅居2栋1单元401号。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害民事权益的，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”。本案原、被告双方提交的所有供鉴定的证据经过了双方质证，依法选定鉴定机构，鉴定程序合法；桂林市正诚司法鉴定中心和鉴定人员具有相关的鉴定资格；经鉴定人出庭质询，说明了作出鉴定意见的相关依据；没有经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，不符合重新鉴定的条件，本院认为桂林市正诚司法鉴定中心出具的鉴定意见可以作为定案依据。桂林正诚司鉴中心[2018]临鉴字第1328号司法鉴定意见书鉴定意见为：“桂林市中医医院对杨某的诊疗行为中不存在过错；杨某的死亡与医方的诊疗行为无因果关系。”。综合该鉴定意见的分析及鉴定人出庭接受质询所作说明，被告在患者入院时根据其“发作性头痛三个月，右眼胀痛，眼睑下垂半月”的主要临床表现，及否认冠心病和有高血压病的病史，结合患者入院后常规心电图检查未见明显异常改变及心肌酶未见异常的检验结果，提示患者无明显心肌缺血，认为患者当时尚无冠心病诊断依据，不属于漏诊。患者无新发心肌梗死，尸检结果也证实患者是陈旧性心肌梗死，可推知杨某属于‘隐匿型或无症状型’冠心病患者，而被告在患者入院时的初始诊疗措施以及患者入院后根据患者临床表现及辅助检查情况及时进行修正诊断的行为，均符合医学诊疗常规。被告在诊疗过程中亦将病情、检查结果与患者进行了沟通，履行了告知义务。患者2018年4月28日晚自行回家住宿，29日清晨六时许其家属打120求诊，医方急诊时的院前急救符合医学规范。患者送到医院后，医方为明确诊断进行急诊头颅CT检查，及对患者出现呼吸心跳骤停的抢救以及其他对症治疗亦不存在医疗过失行为。患者因病情危重，多次出现呼吸心跳骤停，医方在患者病危治疗及抢救过程中已请相关科室会诊及院外专家会诊协助抢救，在抢救生命垂危的患者的紧急情况下，已经尽到合理诊疗义务。对“桂林市中医医院对杨某的诊疗行为中不存在过错；杨某的死亡与医方的诊疗行为无因果关系。”的鉴定意见，本院予以采信。 四原告称被告在患者入院时以及急诊抢救时未尽到排查义务，未针对患者的冠心病对症诊断，属于漏诊、误诊，结合患者尸检显示患者是陈旧性心肌梗死，再结合患者入院时病史、临床症状、辅助心电图及心肌酶检查无异常结果，可综合认定患者属于‘隐匿型或无症状型’冠心病，患者入院时及擅自离院前尚无冠心病诊断依据，医方未诊断患者冠心病不属于漏诊、误诊；患者病危抢救时出现的心电图及心肌酶异常，考虑与心脏骤停及心肺复苏后的心肌损伤有关，不能作为诊断冠心病的依据，且患者当时身体状况亦无法负担冠脉造影，故也不属于漏诊、误诊。由于患者疾病的特殊性，患者住院期间自行回家住宿脱离医疗监护情况下在家中发生病情突变，因此，患者冠心病猝死是其自身原有基础疾病（患者本身具有严重的心脑血管基础疾病）导致，现有医学技术对患者这一损害后果尚无法预判；同时，医方在初始接诊、入院后修正诊断、急诊出诊及病危抢救等诊疗过程中不存在明显过失。因此，被告对患者诊疗行为中不存在过错，且患者死亡与医方的诊疗行为之间不存在因果关系。四原告之自行分析判断尚不足以推翻该鉴定意见，故不能认定被告对患者的诊疗行为中存在过错。四原告诉请被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、精神损害抚慰金等损失，证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告原告徐祠亮、徐国政、徐国成、徐国玉的诉讼请求。 本案案件受理费10000元、鉴定费8800元、鉴定人出庭费580元，合计19380元（原告已预交14380元），由原告自行负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费10000元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  李 清 人民陪审员  吴球保 人民陪审员  阎保生 二〇一九年三月二十五日 书 记 员  赵 敏