黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初242号原告：沈永昊，男，2003年3月13日出生，汉族，学生，住黑龙江省龙江县。法定代理人：申某（沈永昊母亲），女，1977年6月2日出生，汉族，住址。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街**，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人：张忠喜，该公司总经理。委托诉讼代理人：王巍，该公司法律顾问。原告沈永昊与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈永昊的委托诉讼代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托诉讼代理人王巍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告沈永昊向本院提出诉讼请求：1、判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤残保险金20,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元，合计30,000.00元；2、诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。事实和理由：2017年9月1日，原告沈永昊通过其所在学校在被告人寿保险齐分公司投保了一份国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）,约定意外伤害残疾保险金20,000.00元、意外伤害医疗保险金额10,000.00元。投保团体单号为2017230200689628338581，保险期间自2017年9月1日起至2018年8月31日止。2018年5月4日，沈永昊走路时不慎崴伤左腿，致左膝关节疼痛，肿胀伴活动受限。事故发生后沈永昊被送到哈尔滨星光医院进行治疗，经诊断确诊为“左髌骨骨折伴脱位、左股骨外侧髁骨骨折”，住院治疗9天，共计花费医疗费15,275.72元。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，原告沈永昊的损伤评定为十级。事故发生后，原告法定代理人即向被告申请理赔，被告以原告所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准为由不予赔偿。故原告沈永昊诉至法院。被告人寿保险齐分公司辩称：1、原告受伤原因不明，不能证实系因意外伤害所致，故不应予以赔偿，且自被保险人发生事故至起诉的时间里一直没有向答辩人申请理赔，双方之间也没有发生争议。被保险人发生事故后，依据合同约定按照正常的惯例，原告应当向答辩人送交理赔资料，对于处理结果有异议，才能作为诉讼的前提，目前原告的起诉没有任何依据；2、原告沈永昊所在学校为其投保学平险保险产品包括《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》、《国寿附加学生儿童伤残意外保险》。根据保险合同的约定，对于国寿附加学生儿童伤残意外保险中残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合议，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，答辩人不承担残疾保险金的赔付责任；3、根据合同的约定，被保险人沈永昊因意外受伤后，如果已经获得第三方赔偿的医疗费，对于剩余赔偿部分被告承担给付责任，医疗费系财产损失，并非人身赔偿，依法适用补偿原则，原告已获得赔偿后再次主张权利系重复赔偿，无权再向保险公司主张该利益，答辩人也不承担医疗保险金的赔付责任；4、本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。经审理查明：原告沈永昊于2017年9月1日通过其所在学校在被告人寿保险齐分公司投保了国寿学生儿童定期寿险（A款），该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，约定国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）的保险金为20,000.00元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金为10,000.00元；被保险人为原告沈永昊，保险期间1年,自2017年9月1日起至2018年8月31日止，保险费为100.00元。其中《国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）》保险责任第一款约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示。2018年5月4日，沈永昊走路时不慎崴伤左膝部，至左膝关节疼痛、肿胀伴活动受限。被送往哈尔滨星光医院进行住院治疗，经诊断确诊为“左髌骨骨折伴脱位”等，住院9天，支出医疗费15,275.72元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所认定，沈永昊所受损伤评定为十级伤残。上述事实，有原、被告提交的团体保单信息、致家长的一封信、证人证言两份、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、《国寿学生儿童伤残意外伤害保险（2013版）利益条款》及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。被告认为证人韩某、王某与原告系亲属关系，且现就任于原告母亲申某饭店工作，经济上具有直接利益关系，其证言不应具有法律效力。本院认为，因法律并未禁止亲属间作证，且二人能够证实沈永昊意外受伤的基本事实，被告亦未提出反证证实沈永昊受伤并非意外所致，故对被告的辩解不予采纳。原告沈永昊所投国寿学生儿童定期寿险（A款），保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在伤残意外伤害保险金20,000.00元的范围内对原告进行赔偿；原告实际支出医疗费15,275.72元，已超出10,000.00元意外伤害费用补偿医疗保险限额，故应按10,000.00元赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告沈永昊伤残意外伤害保险金20,000.00元、意外伤害费用补偿医疗保险金10,000.00元，合计30,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取275.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年三月二十五日书记员 关美伦附：中华人民共和国保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。