河南省三门峡市陕州区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1203民初713号原告贺海婷，女，生于1976年6月8日，汉族，户籍住所地河南省三门峡市陕州区，现住河南省三门峡市陕州区。被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司。住所地三门峡市陕州区高阳路中段。负责人王改样，系该公司经理。委托诉讼代理人邓荣艳，河南永兴律师事务所律师。代理权限特别授权。原告贺海婷与被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司（以下简称中国人寿陕州支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年2月25日立案，本案依法适用简易程序实行独任审判，公开开庭进行了审理。原告贺海婷、被告中国人寿陕州支公司的委托诉讼代理人邓荣艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告贺海婷诉称：2017年12月，原告在被告处交投了农村小额意外保险。2018年6月29日，原告一家三口人在陕州区五彩城商场乘坐电梯时，因电梯故障，造成原告及家人被困电梯长达40余分钟，造成原告应激性情感障碍，后原告被紧急送往三门峡市第三人民医院治疗，原告住院治疗9天，花去医疗费2336.69元，新农合报销后，剩余医疗费1183.77元。原告出院后，找被告理赔，被告以不属保险范围为由推脱不予理赔。原告认为，原告发生意外事故，在原、被告保险合同有效期限内，被告对原告的损失，应当按照保险合同的规定予以赔偿。请求依法判令：被告按照保险合同赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费共计3181.77元。被告中国人寿陕州支公司辩称：原告没有在被告处投保农村小额意外险，而是五原村村民委员会给其村民投保了农村小额团体意外伤害保险，保险合同条款被告尽到了说明的义务，电梯故障不属于意外伤害，不属理赔范围，即使符合意外伤害范围，医疗费也应当按照医疗保险条款第四条规定进行理赔，误工费、营养费、伙食补助费保险合同中没有约定赔偿，故不属于理赔范围。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。经审理查明，2017年10月29日，三门峡产业集聚区禹王路街道五原村村民委员会在中国人寿陕州支公司为原告贺海婷投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险。保险期间1年，2017年10月29日至2018年10月28日。保险合同约定：国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）个人保额30000元，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险个人保额3000元。保险合同特别约定：投保《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》约定：被保险人未参加医保，医疗保险金免赔额为100元，赔付比例80%；被保险人参加医保，医疗保险金免赔额为0元，赔付比例为90%。原告贺海婷参加了城镇居民基本医疗保险。另查明，2018年6月29日原告贺海婷与其家人在陕州区五彩城商场乘坐厢式电梯时，电梯发生故障突然停止运行长达40余分钟，原告被救出后，被送往三门峡市第三人民医院住院治疗，经诊断：原告患有应激性情感障碍，2018年6月29日至2018年7月8日共住院9天，花去医疗费2336.69元，城镇居民医疗保险为原告贺海婷报销医疗费1152.92元，原告实际支付医疗费1183.77元。上述事实，有原告提交的保险合同、团体保单信息、医疗费票据、住院病历、出院清单、医疗费用申报单及原、被告当庭陈述在卷佐证，本院依法确认。本院认为：原、被告之间形成人身保险合同关系，原、被告双方均应按照保险合同的约定享有相应的权利，承担相应的义务。本案中，三门峡产业集聚区禹王路街道五原村村民委员会为原告贺海婷在被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司投保了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险合同依法成立并生效，被告应依约履行保险义务。依据原、被告双方约定，被告应在国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险的个人保额3000元内支付原告保险金，根据《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免陪额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”的约定及保险合同特别约定:投保《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》约定：被保险人未参加医保，医疗保险金免赔额为100元，赔付比例80%；被保险人参加医保，医疗保险金免赔额为0元，赔付比例为90%。本案中，原告贺海婷住院花去医疗费2336.69元，医疗保险核定金额2054.12元，扣除城镇居民医疗保险为原告贺海婷报销医疗费1152.92元，剩余医疗费1183.77元，再扣除乙类、丙类原告自付费用282.57元，按合同约定的赔付比例90%，被告应支付原告保险金811.08元。对于原告贺海婷主张的误工费、住院伙食补助费、营养费，因保险合同中并未约定被告承担上述项目的给付保险金的责任，故对原告的该请求，本院不予支持。对于被告提出的电梯故障不属于意外伤害的意见，经审查，《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款》第十三条释义“意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。”本案中，原告乘坐电梯时，因电梯故障原告被困电梯长达40分钟左右，导致原告住院，经诊断为应激性情感障碍，属于保险条款第十三条解释的意外伤害情形，对被告该意见，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司于本判决生效之日起十日内支付原告贺海婷811.08元保险金。二、驳回原告贺海婷的其他诉讼请求。如未按本判决限定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司陕州支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审判员  王鹏燕二〇一九年三月二十七日书记员  梁双双附法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。