河南省漯河市召陵区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1104民初477号原告：张冬冬，男，1988年3月4日出生，汉族，住漯河市召陵区。委托诉讼代理人：张国甫，河南强人律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司，住所地河南省许昌市毓秀路**。主要负责人：王建新，该公司总经理。委托诉讼代理人：吕小涛，该公司员工。原告张冬冬与被告中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司（以下简称人寿财险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月22日立案受理后，依法由审判员张耀轩适用简易程序独任审判，2019年2月19日公开开庭进行了审理。原告张冬冬的委托诉讼代理人张国甫、被告人寿财险公司的委托诉讼代理人吕小涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张冬冬向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告支付意外伤害保险金200,000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年8月22日，案外人河南真心物流有限公司为其车豫Ｌ××××**（发动机号89952143）投保了机动车驶乘人员团体意外伤害险，约定不记名驾乘人员意外伤害每人200,000元，2018年3月29日，原告乘着该投保车辆在京港澳高速1091KM+600M处发生交通事故，造成原告意外受伤，治疗后损伤鉴定为十级伤残，该事故发生在保险期间内。原告多次找被告理赔，被告以种种理由拒绝，为维护合法权益，现具状起诉，望判如所请。原告张冬冬对自己提出的诉讼请求向法庭提供以下证据：证据组一机动车行驶证复印件、保险单(正本)原件、机动车商业保险保险单(正本)原件、机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款原件各一份，用以证明1.豫Ｌ×××**号车的车辆识别代码为LVBV3JBB018306，发动机号码为8995213与投保车辆为同一车辆，2.投保人在被告处投保交强险、三者险及意外伤害险，3.案外人河南真心物流有限公司在被告处投保团体意外伤害保险合同，约定被保险人为不记名投保，出险时以交通事故认定书上记录的伤者信息为准，每人保险金额为200,000元，该合同系双方真实意思表示，合法成立有效，约定对因乘坐该车辆造成意外伤害的承担保险责任；证据组二湖北省公安厅高速公路警察总队一支队孝感大队道路交通事故认定书(第4281048201800005)复印件一份，用以证明原告因乘坐涉案车辆造成意外受伤的交通事故，且在保险合同期间内，符合意外伤害保险合同的约定，被告应当承担意外伤害责任险的保险责任；证据组三湖北省孝昌县人民法院民事判决书(2018)鄂0921民初839号原件、孝感明镜法医司法鉴定所司法鉴定意见书原件各一份，用以证明原告乘坐投保车辆受伤的事实，住院治疗的费用及造成的损失，该事故造成原告十级伤残，仅医疗费达162,609元，后期医疗费用3000元、伤残赔偿金及其他费用远高于理赔限额。针对原告张冬冬提供的证据，被告人寿财险公司的质证意见为：对证据组一行驶证应提供原件，商业险及交强险保单不属于本案涉及的合同关系，对该两份保单不予质证，对原告提供的团体险保单真实性没有异议，系我公司签发保单，但根据保单所示，投保人河南真心物流有限公司仅投保了团体险的主险而未投保附加险，对此我公司在保单的下面特别约定中，第一条就列明了我公司的承保责任，承保责任仅为每座身故200,000元及该投保车辆发生交通事故造成车内司机或驾乘人员死亡的，我公司按照合同约定承担赔偿责任，本案中，事故车辆事故中仅造成张冬冬伤残，未构成死亡，不构成本合同规定的赔偿条件，依照合同约定，我公司不承担赔偿责任；对证据组二事故认定书不符合证据要件形式，是复印件；对证据组三判决书及司法鉴定意见书的真实性没有异议，但对证明目的有异议。被告人寿财险公司辩称，根据原告公司投保情况，不属于保险合同中约定的保险情形，对于原告的损失请求法庭查明事实，驳回其诉讼请求。被告人寿财险公司针对其辩称意见及对反驳原告张冬冬的诉讼请求所依据的事实，向法庭提供以下证据：保险合同一份，用以证明本合同河南真心物流仅投保了主险，附加险未投保，附加险系关于驾乘人员伤残情形的赔偿情况。针对被告人寿财险公司提供的证据，原告张冬冬的质证意见为：保险公司认为投保的是主险，伤残的赔偿是附加险，但是原告认为根据保险合同，原告的损失应当由保险公司赔付。根据双方当事人的诉辩主张、意见及提供证据质证、认证情况，本院确认以下事实：1、2018年3月29日，李江玉驾驶豫Ｌ×××**轻型箱式货车沿京港澳高速由北向南行驶，当车辆行驶至1091KM+600M处附近时，撞上由张景伟驾驶的津Ａ×××**（津Ｂ×××**）半挂车尾部，造成原告张冬冬、李江玉受伤，经湖北省公安厅高速公路警察总队一支队孝感大队事故处理，认定：张景伟负次要责任；2、豫Ｌ×××**轻型箱式货车登记注册日期为2017年9月6日，登记所有权人为河南真心物流有限公司，车辆识别代号为LVBV3JBB0HY018306、发动机号码为89952143，2017年8月22日，该车辆在被告人寿财险公司投保有交强险别、机动车损失险别、第三者责任险别、不计免赔特约险别、机动车驾乘人员团体意外伤害保险，其中“机动车驾乘人员团体意外伤害保险”主险载明每人保险金额200,000元，保险三人共计600,000元，事故发生在保险期间内；3、2018年10月29日，湖北省孝昌县人民法院作出（2018）鄂0921民初839号民事判决，该判决已经发生法律效力，判决内容记载（第6项）：“本院确定原告（即张冬冬）在本次事故中的损失项目和金额为：一、医疗费162609.06元；二、后期治疗费3000元；三、住院伙食补助费2050元（50元/天×41天=2050元）；四、营养费6000元（50元/天×120天=6000元）；五、护理费5760元（35214元/年÷365天×60天=5760元）；六、交通费2282.5元；七、残疾赔偿金27624元（13812×2=27624）；八、被扶养人生活费5234.85元；九、精神损害赔偿金3000元；十、财产损失26537元（59000+3000=62000元）；十一、误工费26537元（64574元/年÷365天×150天），共计306097.41元，……本院据此确定被告保险公司（另案）在交强险限额内赔偿原告张冬冬82438.35元，被告张景伟、天津伟帝物流有限公司赔偿原告张冬冬（306097.41-82438.35）×30%=97097.72元。……判决如下：一、被告中国大地财产保险有限公司天津市津北支公司在机动车交通事故责任强制保险内赔偿原告张冬冬82438.35元。二、被告张景伟、天津伟帝物流有限公司赔偿原告张冬冬97097.72元，且互负连带责任。三、上述款项均自判决生效之日起十日内付清。四、驳回原告张冬冬的其他诉讼请求。”；4、被告人寿财险公司认为，河南真心物流有限公司仅为驾乘人员投保了主险即机动车驾乘人员团体意外伤害保险的身故险，未为驾乘人员投保附加险即意外伤害险（意外伤害、伤害残疾），不属于保险承保范围，对此，原告张冬冬不予认可，认为被告人寿财险公司未尽到明确告知义务、提示义务，也未将该特别约定的条款加黑加粗；5、经庭下调解，原、被告双方未达成共识。上述事实，有当事人的陈述与自认、起诉状、答辩状、身份证复印件、授权委托书、执业证件、出庭公函、营业执照副本、法定代表人身份证明、保险单据、（2018）鄂0921民初839号民事判决、诉讼费票据、庭审笔录等证据在卷佐证。本院认为，意外伤害保险合同是指在保险期间内被保险人因外来的、突发的、非本意的事故造成死亡、伤残时，保险人按合同约定向被保险人或其受益人给付保险金的一种人身保险合同。意外伤害是指在被保险人没有预见或与其意愿相悖的情况下，突然发生的外来的侵害对其身体明显、剧烈地造成损伤的客观事实。“意外”是指被保险人主观上无法预见或虽可以预见但由于各种约束、限制而不得不接受与其主观意愿相反的损害后果，“意外”具有“外来性、突发性、非本意性”的特征，“伤害”是指被保险人身体遭受外来事故侵害发生损伤的客观事实，同时,意外事故与身体伤害的后果之间须有因果关系。意外伤害保险合同属于有名、要式、诺成、射幸、定额保险合同。综合本案，争议焦点为：一、被告人寿财险公司拒绝赔付的理由能否成立；二、原告张冬冬可获得的具体赔付数额。一、被告人寿财险公司拒绝赔付的理由能否成立。首先，从保险单的表面内容看，保险单正本投保类别为“机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款”，意外伤害通常理解应当包括意外伤害、意外死亡等，况且，投保的性质明确标注为“意外伤害”，可见，对于投保人而言，意外伤害、意外死亡等系投保人的真实意思表示，投保人的真实意思表示不能断章取义判断、违背认知水准；其次，从合同效力看，《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。”《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“依法成立的保险合同，自成立时生效。”可见，以合同自由为代表的意思自治是民商法的基石，以诚实信用为代表的权利本位是民商法的中心，故要充分尊重合理合法前提下的意思表示自由与民事行为自由的原理，本案系意外伤害保险合同纠纷，意外伤害保险合同属于民事行为的一种，应当遵循民商法原理及合同法理论的自愿公平、诚实信用、行为善意、契约自由的原则，河南真心物流有限公司在被告人寿财险公司投保驾乘人员团体意外伤害保险，系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性、禁止性规定，合法有效，本院予以确认；再者，从本案事实看，《中华人民共和国民法总则》第七条规定：“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案中，河南真心物流有限公司投保驾乘人员团体意外伤害保险，其投保的目的是防止意外伤害、意外事故等发生以保障其获得保险救济即保险金，被告人寿财险公司对投保的事实无有异议，业已生效的（2018）鄂0921民初839号民事判决确认原告张冬冬系交通事故受伤且构成十级伤残，因此，原告张冬冬受伤属于意外伤害属实且双方的保险合同成立并生效，对于该事实，本院予以确认；第四，从本案性质看，该法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”《中华人民共和国合同法》第六十条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”故，依据上述法律规定，被告人寿财险公司应当按照合同约定履行赔付保险金的义务；第五，从免责条款的效力上看，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”被告人寿财险公司辩称未投保意外伤害险、未发生身故、不属于理赔范围，该辩称意见实质上是减轻、免责条款范围，退一步讲，一是根据保险法第十七条及相关司法解释，保险人除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及其法律后果等内容，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，综合考虑免责条款内容的通俗程度、条款性质、投保习惯、投保人能力等因素，投保人仅在投保单上签名（签章），没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力，上述法律规定不仅是法定义务，同时也是特别告知义务，二是在特别约定栏中约定的内容字体与其它内容字体无差别，未尽到法定义务与举证责任；第六，从承保风险和合法性上看，关于本案，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，依据上述法律规定及立法本意宗旨，关于原告张冬冬的请求依据及述称事实，应当作出有利于原告张冬冬的解释，才符合常理及社会的通常认知水准，被告人寿财险公司拒绝理赔保险金或者减轻赔付保险金的理由明显不当，构成违约，况且又未加重其承担风险的责任。保险合同属于格式合同，不论是打印内容还是书写内容，提供格式条款一方应当在投保注意说明及免责条款等事宜上作出明确说明、告知义务，在产生争议时，应当遵循诚实信用、交易习惯、合同目的、通常理解及认知水准等原则进行分析、解释、推理、判断，否则，该部分条款不产生法律效力，综上，被告人寿财险公司应当承担理赔责任。二、原告张冬冬可获得的具体赔付数额。首先，生效的（2018）鄂0921民初839号民事判决判决本案原告张冬冬在交强险别范围内人身权利部分已得到赔偿（医疗费、后续治疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费）（10,000元+5760元+2282.50元+27,624元+3000元+26,537元+5234.85元）80,438.35元;其次，另案侵权人已赔偿人身权利部分49,097.72元,实际损失共计244097.41元，已获得赔偿129,536.07元（80,438.35元+49,097.72元），不足部分为114,561.34元（244,097.41元-129,536.07元）；再者，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款规定：“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”从上述法律规定，本院认为，1、河南物流有限公司与被告人寿财险公司的保险合同关系为有效合同，河南真心物流有限公司已按照约定交纳了保险费用，在保险期限内驾乘人员出现意外事故后，被告人寿财险公司便应依照约定承担赔付义务，而被告人寿财险公司承保的险种为人身保险类型，当然不具有财产保险的性质，因此，不适用财产保险的一次性补偿原则，原告张冬冬得到肇事者的相关赔偿，是法律规定交通事故损害赔偿案件中，肇事者基于侵权行为的发生而承担的侵权赔偿责任，法律并没有明确禁止规定因侵权行为获得赔偿后不得再要求保险赔付，2、作为人身保险的一种，“损失补偿原则”不适用人身保险，当然也不适用于本案中人身保险的意外伤害保险，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，系约定之债，意外伤害保险的被保险人因侵权人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，系法定之债，根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系，同时，保险合同是最大的诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方，因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益、违反公平原则、引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情况下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任，况且，在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己或者他人代为是否投保、是否重复投保，被告人寿财险公司以不重复或者不赔偿为由拒绝理赔，又不能充分证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持，3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”第六十五条第一款规定：“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”对于原告张冬冬请求200,000元的赔偿数额，因医疗费支出等实质上属于财产性质，况且，已在另案中获得赔偿，再足额要求被告人寿财险公司赔付，因双方的保险合同没有明确约定且没有事实及法律依据，不符合人身保险的立法原理及宗旨，故，本院不予全部支持。被告人寿财险公司的辩称意见，因未向法庭及时、充分提供有力的证据证明，且无法律依据，故对此辩称意见，本院不予采纳；辩称不承担诉讼费，因本案系保险合同纠纷，故，辩称不承担诉讼费的理由无有法律依据，本院不予支持。综上，被告人寿财险公司拒绝赔付的事实和理由均不能成立。努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义，是每位司法者的工作目标，从弘扬社会主义核心价值观、社会主义文明新风尚及传播社会主义法治精神的基本要求与理念出发，人民法院通过裁判的目的与宗旨在于为人民群众定分止争、化解矛盾、案结事了，并通过法庭的调解与释明，进一步防止矛盾激化、减少诉累，以节约司法资源，给社会提供一个正确的导向、良好信息及价值理念。秉持诚实信用、合理信赖、行为善意原则及恪守执业道德、行业规范，不仅是中华民族千年来的传统美德及社会提倡的正能量，而且也是以德治国、依法治国的基本要求，民商事活动及交易各方均要严格遵循这一原则，总之，不能给任何一方当事人传达一个错误信息，使其误认为只要提出主张、抗辩，就必然导致或者产生合同相对方履行、不履行、减轻或者免除其应承担责任、义务的法律后果。对于人民法院的裁判，当事人无论是否接受，但要体现司法的人性关怀及法律刚性下的人文温度。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第七条、第一百一十九条，《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条、第四十二条、第四十六条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款、第一百四十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告张冬冬人身意外伤害残疾赔偿金损失共计114,561.34元；二、驳回原告张冬冬的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取2150元，被告中国人寿财产保险股份有限公司许昌市中心支公司负担1150元，原告张冬冬负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份及副本一式十份，上诉于河南省漯河市中级人民法院，并于上诉之日起七日内向河南省漯河市中级人民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。期满不上诉，则本判决发生法律效力，双方当事人必须自觉履行，否则，本院将根据对方当事人的申请予以强制执行。当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，权利人应在本案生效判决规定的履行期限满的最后一日起二年内向本院申请执行，逾期则视为放弃权利。审判员  张耀轩二〇一九年三月二十五日书记员  王红起