黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0204民初598号原告：宫明文，男，1970年1月27日出生，蒙古族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司锦州分公司，住所地凌河区解放路五段**，统一社会信用代码91210700942181933B。负责人：李巍，该公司经理。委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。委托诉讼代理人：张锋利，该公司职员。原告宫明文与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司（以下简称人寿保险锦州分公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年2月14日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宫明文的委托诉讼代理人刘阳到庭参加诉讼，被告人寿保险锦州分公司经本院传票传唤未到庭，本案依法缺席审理，现已审理终结。原告宫明文向本院提出诉讼请求：判令被告按保险合同约定向原告支付意外伤害残疾保险金100,000,00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、意外住院定额给付医疗保险金5,150.00元，共计115,150.00元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年4月16日，原告宫明文在业务员手中购买了一张民生救援集团的“六心呵护A款”保障卡，在激活该卡成为该集团会员时，该集团根据原告所提供的会员信息，向原告赠送一份意外保险，承保人为被告人寿保险锦州分公司，保单号为2017210708823700002646，约定意外伤害残疾保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院津贴50.00元/天，被保险人系原告宫明文，保险期间1年，自2017年4月18日起至2018年4月17日止，原告已按期缴纳保障卡费并由业务员激活该救援保证卡获得意外保险。2017年7月20日下午，宫明文发生非本人责任交通事故意外受伤，在他人帮助下被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行就诊并住院治疗，经诊断为：“胫腓骨骨折、胫骨骨折骨不连”等，住院治疗103天，花费医疗费共计92,182.44元，后经司法鉴定，宫明文所受损伤为九级伤残。事故发生后，原告即向被告人寿保险锦州分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准为由不予赔偿，且原告受伤系因他人侵权而造成，医疗费应由侵权方进行赔付。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院。被告人寿保险锦州分公司辩称：一、上海智联易才人力资源顾问有限公司于2017年4月24日在被告处投保了《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》团体保险，被保险人共676人，原告宫明文是团体保险中的被保险人之一，保险指定生效日为2017年4月18日。保险期限：2017年4月18日至2018年4月17日；二、原告宫明文在团体保险中的保险金额如下：《国寿小额团体意外伤害保险（2013版）》保险金额100,000.00元、《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》保险金额10,000.00元、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》保险金额4,500.00元，住院日定额给付金额50.00元/日，免赔3天，单次住院不得超过30日，全年累计赔付90天；三、本案所涉及保险并不是原告向被告投保，而是上海智联易才人力资源顾问有限公司作为投保人进行投保，根据《保险法》第十七条规定，保险人只需要向投保人进行提示及说明，不需要向原告进行提示及说明。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。如果原告的医疗费已经通过交通事故第三方全部得到赔偿，被告是不需要理赔的。根据团体保险投保单的记载及《国寿绿洲团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条保险责任第二项的约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条，保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。投保单记载无论有无医保均100.00元免赔，100%报销。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款约定，住院日定额给付金额50.00元/日，免赔3天，单次住院不得超过30日，全年累计赔付90天。根据上述约定，本案中，原告的伤残级别为9级，赔偿数额应为保险金额100,000.00元乘以20%即20,000.00元；住院医疗费100.00元免赔，100%报销，最高为10,000.00元，如果原告的医疗费已经通过交通事故第三方全部得到赔偿，被告是不需要理赔的；住院日定额免赔三天，30天乘以50.00元即1,500.00元。诉讼费不在合同约定范围内，被告不同意赔偿。经审理查明：2017年4月，原告宫明文购买“关爱民生救援保障卡”一张，在激活卡片时获赠国寿小额团体意外伤害保险（2013版），投保人为上海智联易才人力资源顾问有限公司，保险人为被告人寿保险锦州分公司，原告宫明文系被保险人之一。主险保单号2017210708823700002646，保险期限一年，自2017年4月18日起至2018年4月17日止。国寿小额团体意外伤害保险的保险金额为100,000.00元、国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险的保险金额为10,000.00元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的保险金额为4,500.00元。另查，关爱民生救援保障卡六心呵护A款卡片背面会员须知第2条载明，本卡所赠保险的保险责任以承保保险公司的保险条款为准。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》第五条保险责任中第二款约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。2017年7月20日19时30分许，案外人唐勇芳驾驶沪Ｃ×××**号别克小型轿车，沿铁锋区联通大道由西向东行驶至种畜场一分厂路口处向南变更车道时，与沿联通大道由西向东行驶宫明文驾驶的无号牌两轮摩托车相撞，造成摩托车驾驶员宫明文、乘坐摩托车人柳丽萍受伤，两车不同程度损坏的交通事故。齐齐哈尔市公安交通警察支队铁锋交警大队出具的《道路交通事故认定书》认定，宫明文虽有违法行为，但与事故发生因果无关，宫明文不负事故责任。事故发生后，宫明文被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院住院治疗，经诊断确认为“胫腓骨骨折、胫前皮肤坏死、胫骨骨折术后骨不连”，住院治疗103天，支出医疗费92,530.44元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所认定，宫明文损伤评定为九级伤残。上述事实，有原、被告提供的关爱民生救援保障卡、司法鉴定意见书原件各一份，医疗住院费票据、费用清单、诊断书、住院病案、道路交通事故认定书复印件各一份，团体保险投保单、上海智联易才人力资源顾问有限公司及宫明文投保信息截图、《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》各一份及当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，上海智联易才人力资源顾问有限公司作为投保人在被告处为宫明文投保了国寿小额团体意外伤害保险并交纳了保险费，双方形成了保险合同关系。上海智联易才人力资源顾问有限公司为宫明文所投意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险锦州分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。案涉保险投保人与被保险人不同，保险人应当向投保人履行提示及明确说明义务，现被告未提供证据证实其已对投保人上海智联易才人力资源顾问有限公司履行了提示及明确说明义务，故本案保险合同中的免责条款对投保人不产生效力。被告关于免责条款有效，其不应承担保险责任的观点，依据不足，本院不予支持。另，宫明文驾驶未注册登记的两轮摩托车上道行驶，其行为属法律禁止性规定情形。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定：保险人将法律、行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。本案被告仅提供盖有投保人上海智联易才人力资源顾问有限公司公章的团体保险投保单，并未提交证据证实其已向投保人交付了保险条款，无法证实被告将法律禁止性规定作为免责条款的免责事由履行了提示义务，且根据铁锋交警大队出具的《道路交通事故认定书》认定：“宫明文虽有违法行为，但与事故发生因果无关，宫明文不负事故责任。”据此，不能认定宫明文意外受伤与驾驶未经注册登记的机动车发生交通事故之间存在直接的关系，故被告应予赔偿。关于医疗费，宫明文获赠险种为国寿附加小额意外费用补偿团体医疗保险，该险种为费用补偿型保险，原告医疗费已通过其他途径获得赔偿，被告可不予赔付。关于意外住院定额，宫明文实际住院103天，按每日50.00元计算，为5,150.00元，超过保险限额，被告应按4,500.00元予以赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告宫明文意外伤害保险金100,000.00元、意外住院定额4,500.00元，合计104,500.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,301.50元，原告宫明文负担106.50元，被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担1,195.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 肖 毅二〇一九年三月二十五日书记员 常诗涵附：1、《中华人民共和国保险法》第十七款：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。3、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条：保险人将法律、行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。