四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川01民终556号 上诉人（原审被告）：成都神康癫痫医院有限公司，住所地成都市锦江区汇泉南路**。 法定代表人：陈金文，董事长。 委托诉讼代理人：张德强，成都市锦江区德强法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：张陈林，成都市锦江区德强法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：罗某，女，2013年9月17日出生，汉族，住四川省中江县。 法定代理人：陈婷（系罗某母亲），住四川省中江县。 上诉人成都神康癫痫医院有限公司（以下简称神康医院）因与被上诉人罗某医疗损害责任纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院(2017)川0104民初8249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月10日立案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 神康医院上诉请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回罗某的诉讼请求；二、申请二审法院对罗某后续治疗费以及矫形器具费进行司法鉴定。事实和理由：1、因没有医嘱，一审法院认定矫形器费用3900元错误，该费用属自理费用，不应由神康医院承担；2、住宿费负担超过神康医院负担范围，且一审法院仅依据房屋租赁协议就认定住宿费24800元有失公平；3、一审认定住院期间伙食补助费40元/天高于法定标准；4、一审认定护理费不当；5、罗某在成都就诊期间未按照卫健委和四川医疗机构双向转诊规定，擅自前往复旦附属儿科就医增加神康医院赔偿负担，且罗某异地就医治疗费用不能概由神康医院承担，应当经过鉴定程序确定，一审法院认定由神康医院承担转诊产生的交通费3784元不当；6、一审中四川华大司法鉴定所未能对后续治疗费作出鉴定，神康医院仍希望在二审中通过鉴定机构对罗某的病情进行评估，对后续治疗费用的数额作出评定，一次性了结本案纠纷。 罗某答辩称，其前往复旦系治疗因神康医院医疗损害引发的低血糖病症，选择复旦医院系八一康复中心治疗时医生口头建议，经复旦治疗后罗某病症好转，不用每天补充葡萄糖，交通费3784元有票据为证，且往返复旦医院交通费票据在一审中已经提交；其为德阳市人，在成都就医需要租住房屋，且在一审中提交了租房协议，房租费是其必须支出的费用；康复医院的康复指导明确要求罗某佩戴矫形器；一审认定的住院伙食补助费、护理费并不高。 罗某向一审法院起诉请求：1、判令神康医院支付2014年8月至2017年7月实际产生的后续治疗费差额27198元的25%即6799元；2、判令神康医院支付2014年8月至2017年7月因后续治疗发生的交通费3784元、住院伙食补助费7960元、外地治疗住宿费28500元、矫形器械费3900元、纸尿裤费1330元、鉴定费800元，共计46274元的25%即11568.25元；3、判令神康医院支付2017年6月18日至2020年6月18日的护理费175200元的25%即43800元；4、判令神康医院支付2017年8月-2020年7月后续治疗费198000元的25%即49500元；5、本案诉讼费由神康医院承担。一审庭审中，罗某变更第二项请求中住院伙食补助费、住宿费的计算时间至2018年7月20日，变更第三项诉讼请求为从2017年6月18日计算此后17年的护理费用158954元（2017年服务业平均工资37401元×100%×17年×25%）。 一审法院认定事实：一审法院于2015年4月1日受理罗某与神康医院医疗损害责任纠纷一案，于2016年8月11日作出（2015）锦江民初字第2408号民事判决，查明：罗某于2013年9月17日出生，2014年6月19日因病到神康医院住院治疗，入院诊断为脑发育不良，继发性癫痫全面强直阵挛性发作。2014年6月29日，罗某转入四川大学华西第二医院儿科ICU治疗，2014年7月4日，罗某转入四川大学华西第二医院普儿一区继续治疗，2014年7月17日出院。2014年8月起至2015年12月止，罗某一直在四川大学华西第二医院进行康复治疗，共计产生康复治疗费34074.4元。2015年12月2日，四川旭日司法鉴定所出具川旭鉴［2015］临鉴字第1484号《法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见为，神康医院对罗某医疗行为存在一定过错，拟参与度为20%-25%，该过错对罗某存在一定损害，但由于罗某年纪尚小，其损害程度无法准确估算。2016年3月16日，四川旭日司法鉴定所出具川旭鉴［2016］临鉴字第233号《法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见为，罗某的伤残等级评定为四级；罗某的后续治疗费约为73440元；罗某属于完全护理依赖，其护理期为生存期长期护理依赖，但最长时间不超过二十年。该判决确定神康医院对罗某的损伤承担的赔偿责任比例为25%，确定罗某各项损失包括医疗费55777.91元、护理费从2014年6月19日起计算至2017年6月18日止共计175200元（后续产生的护理费，罗某可另行主张）、住院伙食补助费880元（2014年6月19日至2014年9月3日期间共计22天）、交通费647.5元、住宿费从2014年8月计算至2015年12月共计10400元、残疾赔偿金143458元、后续治疗费从2014年8月起计算至2017年7月止共计73440元（已包含2014年8月至2015年12月的康复治疗费34074.4元）、精神抚慰金10000元、鉴定费4271.84元，遂判决神康医院支付罗某赔偿金86776.72元。该判决已发生法律效力。 2016年9月27日至2016年12月31日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院95天，罗某家属实际支付医疗费18587.91元。2017年1月1日至2017年1月22日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院21天，罗某家属实际支付医疗费3939.11元。2017年2月15日至2017年3月10日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院23天，罗某家属实际支付医疗费4941.57元。2017年3月13日至2017年3月20日，罗某在复旦大学附属儿科医院住院治疗，住院7天，出院诊断为“1、低血糖症，2、高胰岛素血症（恢复期），3、癫痫，4、低血糖性脑病（脑损伤），5、精神发育迟缓（精神和运动）”，产生医疗费5953.6元。2017年3月27日至2017年5月19日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院53天，罗某家属实际支付医疗费12106.15元。2017年5月19日至2017年6月5日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院17天，产生医疗费2104.9元。2017年6月5日至2017年9月22日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院109天，罗某家属实际支付医疗费19789.85元。2017年12月4日至2017年12月31日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院27天，罗某家属实际支付医疗费7957.94元。2018年1月1日至2018年1月10日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院9天，罗某家属实际支付医疗费2301.35元。2018年5月28日至2018年7月20日，罗某在四川省八一康复中心住院治疗，住院53天，罗某家属实际支付医疗费18550元。庭审中，罗某陈述，罗某至今仍在四川省八一康复中心进行康复治疗。 一审法院另查明，罗某因到复旦大学附属儿科医院治疗，产生交通费3784元。2016年6月1日、2017年8月17日，罗某购买矫形康复器共计产生3900元。罗某的母亲为给罗某治疗，在成都市租房居住。 一审法院认定以上事实主要采信了（2015）锦江民初字第2408号民事判决书、诊断证明书、川旭鉴［2015］临鉴字第1484号《四川旭日司法鉴定所医疗纠纷鉴定意见书》、川旭鉴［2016］临鉴字第233号《四川旭日司法鉴定所法医临床学鉴定意见书》、四川省八一康复中心住院病历及缴费票据、复旦大学附属儿科医院住院病历及缴费票据、四川大学华西第二医院门诊票据、交通费票据、矫形器票据等证据。 一审法院认为，神康医院对罗某的诊疗行为存在过错，应当对罗某的损害承担赔偿责任，其承担赔偿责任比例为25%，已有生效判决予以认定，一审法院予以确认。关于罗某在本案中所主张的赔偿范围及数额，一审法院进行如下认定： 1、2014年8月至2017年7月实际产生的后续治疗费差额，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条第二款之规定，罗某可以选择待后续治疗费发生后另行起诉，也可以选择依据鉴定结论与已经发生的医疗费一并主张。在（2015）锦江民初字第2408号案中，罗某已主张了2014年8月至2017年7月的后续治疗费并已经生效判决予以确认，此系罗某对自身民事权利的处分，现罗某再主张该期间的后续治疗费属于重复主张，一审法院不予支持。2、交通费，罗某本案中主张的交通费为罗某到复旦大学附属儿科医院治疗所产生的交通费。神康医院辩称罗某到复旦大学附属儿科医院治疗系扩大医疗范围，扩大了损失。对此，一审认为，从罗某在复旦大学附属儿科医院的住院病历来看，罗某的治疗范围未超出本案医疗纠纷的范围，且罗某在成都长期康复治疗后到其他医疗条件较好的医院进行诊断治疗并无不当，故对神康医院的辩称意见本院不予采纳。罗某到复旦大学附属儿科医院治疗而产生的交通费3784元属其损失的范围，一审法院予以确认。3、住院伙食补助费。罗某主张2014年8月至2018年7月20日的住院伙食补助费符合《解释》第二十三条第一款之规定，（2015）锦江民初字第2408号判决已处理罗某2014年9月3日之前的住院伙食补助费，故应从2014年9月4日开始计算。2014年9月4日至2018年7月20日，罗某共计住院10次，共414天（95天＋21天＋23天＋7天＋53天＋17天＋109天＋27天＋9天＋53天），结合本地生活水平和居民收入状况，一审法院确认罗某住院伙食补助费为16560元（414天×40元/天）。4、住宿费。罗某主张2014年8月至2018年7月的住宿费，罗某非成都本地人，其在成都进行康复治疗，其监护人对罗某进行护理，必然产生一定的住宿费用。（2015）锦江民初字第2408号民事判决已处理2014年8月至2015年12月的住宿费，罗某重复主张的部分本院不予支持，罗某的住宿费应从2016年1月计算至2018年7月。根据罗某的住院情况及需要后续治疗的情况、罗某提供的房屋租赁合同等，参照（2015）锦江民初字第2408号民事判决确定的标准，一审法院酌情确认住宿费为24800元（800元/月×31月）。5、矫形器械费。根据《解释》第二十六条之规定，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算，罗某购买膝裸足活动矫形器支出3900元。根据四川省八一康复中心的出院康复指导，罗某需“佩戴3D鞋垫及膝关节保护下步行、上下楼梯、走不同路面”，即罗某购买矫形器系合理支出，一审法院予以确认。6、纸尿裤费用。罗某主张纸尿裤的费用，但其未能提供有效证据证明该笔费用的发生，一审法院不予支持。7、护理费。罗某主张2017年6月18日后17年的护理费，根据《解释》第二十一条第三款、第四款之规定，四川旭日司法鉴定所于2016年3月16日出具川旭鉴［2016］临鉴字第233号《法医临床学鉴定意见书》，罗某伤残登记评定为四级，属于完全护理依赖，其护理期为生存期长期护理依赖，但最长时间不超过二十年。（2015）锦江民初字第2408号民事判决已处理罗某2017年6月18日以前的护理费，现罗某主张2017年6月18日之后的护理费符合法律规定，综合考虑罗某的年龄、健康状况、伤残等级等因素，罗某的护理期限暂计算5年，共计187005元（2017年度四川省服务行业平均工资37401元×完全护理依赖程度100%×5年），届满后罗某可另行主张。8、后续治疗费。本案中，罗某依据其自行委托的鉴定机构作出的关于后续治疗费的鉴定结论主张后续治疗费，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，经一审法院重新委托鉴定机构进行鉴定，均不能就罗某的后续治疗费进行鉴定。根据《解释》第十九条之规定，罗某医疗费的赔偿数额，按照法庭辩论终结前实际发生的数额确定。经查，罗某2017年7月前的治疗费已经生效判决予以处理，2017年7月后至2018年7月20日，罗某共计住院4次，实际支出医疗费48599.14元（19789.85元＋7957.94元＋2301.35元＋18550元），一审法院予以确认。之后仍有后续治疗费，罗某可以待实际发生后另行起诉。9、鉴定费。罗某自行委托鉴定机构对后续治疗费进行鉴定，该份鉴定结论未作为本案证据使用，罗某因此产生的鉴定费不属于本案损害赔偿的范围，一审法院不予支持。综上，神康医院应向罗某赔偿交通费、住院伙食补助费、住宿费、矫形器械费、护理费、医疗费等共计71162.04元［（3784元＋16560元＋24800元＋3900元＋187005元＋48599.14元）×25%］，罗某多主张的部分一审法院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条第二款、第二十一条第三款、第四款、第二十三条第一款、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条（法律条文全文附后）之规定，一审法院判决：一、神康医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付罗某交通费、住院伙食补助费、住宿费、矫形器械费、护理费、医疗费等共计71162.04元；二、驳回罗某的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人没有提交新证据且对一审法院认定事实均无异议，本院依法予以确认。 本院另查明，2019年1月18日，神康医院向本院提交《重新司法鉴定申请书》，其中载明：“请求事项：依法对四川旭日司法鉴定所对被申请人作出川旭鉴[2016]临鉴字第233号进行重新鉴定。”经审查，川旭鉴[2016]临鉴字第233号系一审法院在（2015）锦江民初字第2408号案件中，由四川旭日司法鉴定所出具的《法医临床学鉴定意见书》。2019年1月22日本院调查过程中，神康医院陈述2019年1月18日的《重新司法鉴定申请书》系其错误提交，故撤回《重新司法鉴定申请书》，并述称其在调查后重新提交鉴定申请，但截止本判决作出之日，神康医院并未重新提交书面鉴定申请。 本院认为，根据双方当事人在二审中的诉辩意见，本案二审的主要争议焦点在于：一审认定的赔偿项目和数额是否正确；是否应对后续治疗费进行司法鉴定。对此，本院评析如下： 一、关于一审认定的各项费用问题。经审查一审认定的住院伙食补助费、护理费的计算标准，并不违反法律规定，本院予以确认。罗某主张的矫形器具费3900元有四川省八一康复中心的出院康复指导及购买票据为据，本院亦予确认。罗某主张的住宿费有租房协议、收条为据，符合其实际所需，一审根据案情参照（2015）锦江民初字第2408号民事判决确定的标准认定住宿费为24800元并无不当，本院亦予确认。罗某主张的转诊交通费3784元有票据为据，且经审查其病历，其转诊系其病情治疗所需，转诊治疗范围未超出本案医疗纠纷的范围，故一审将转诊产生的交通费认定为罗某的损失亦无不当。 二、关于后续治疗费的鉴定问题。二审中，神康医院对一审认定罗某四次住院支出医疗费48599.14元并无异议，而该医疗费确为罗某治疗病情而发生的支出，故本院认为一审将此医疗费认定为罗某的损失并无不当。神康医院上诉请求在二审中对罗某的后续治疗费用数额进行鉴定以便一次性了结本案纠纷，经审查，罗某目前的主要病情为癫痫，其病情及用药情况可能存在变化，一审法院曾委托鉴定机构对罗某的后续医疗费进行司法鉴定，但均不能就罗某的后续医疗费进行鉴定。神康医院虽在二审中再次申请鉴定，但经本院释明后其并未按期提交书面鉴定申请。故本院认为，鉴于本案案情，一审认定罗某之后的后续治疗费待其实际发生后另行主张并无不当。 综上所述，神康医院公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费658元，由成都神康癫痫医院有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  何春梅 审判员  祝颖哲 审判员  杨 晗 二〇一九年三月十四日 书记员  马瑞跃