福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽01民终856号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司，住所地泉州市区丰泽街保险大厦。 代表人：陈文俊，总经理。 委托诉讼代理人：林青，上海锦天城（福州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：林候兴，男，1976年4月9日出生，汉族，住福建省福清市。 委托诉讼代理人：林锦，谨而信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：林国民，谨而信律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：高星，男，1996年1月28日出生，汉族，住福建省福清市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司（以下简称人民财保泉州公司）因与被上诉人林候兴、高星机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省福清市人民法院（2018）闽0181民初5440号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保泉州公司上诉请求：撤销原审判决，改判1.非医保用药费用19576.6元由高星承担；2.根据2017年其他服务业在岗职工工资标准136元/日计算林候兴住院32天的护理费为4352元；3.驳回林候兴的被抚养人生活费主张；4.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、人民财保泉州公司在原审中提交了非医保用药费用的鉴定结论、肇事车辆的保单、投保单、投保人声明和保险条款，上述证据可共同证明，林候兴的医疗费用中含有“不符合医保项目”费用19576.6元，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险》第二十六条“（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，保险人不负责赔偿；高星已在投保单和投保人声明上签字确认“保险人已明确说明免除保险人免责条款的内容及法律后果”，其“充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立合同的依据，自愿投保”案涉险种，因此该部分费用应由高星承担。首先，保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，双方已形成合意，人民财保泉州公司扣除非医保用药不赔符合合同意思自治原则。其次，要求人民财保泉州公司承担该部分保险责任显失公平；其三，支持非医保用药由保险公司赔付，会损害保险公司的利益，也会造成国家资源浪费。二、林候兴未提供关于护理费用的证据，既无相关护理人员的信息，也未能证明护理人员的收入，原审采用在岗职工年平均工资标准69029元/年计算没有法律和事实依据，明显过高，至多按照其他服务业在岗职工年平均工资标准计算，合计4352元。三、林候兴的伤情构成两个十级伤残，误工费计算至定残前一日已赔偿其定残前的误工损失，残疾赔偿金已赔偿其定残后因伤残所造成的收入减少等损失。同时，林候兴未提供任何证据证明其因本案交通事故劳动能力受到损害以及损害的程度，原审判决其被抚养人生活费没有证据支持，应予驳回。 林候兴辩称，一审法院认定林候兴的住所地属于城镇范围并按照城镇居民标准计算各赔偿项目，属事实认定正确，适用法律准确。1.林候兴的经常居住地为福清市阳下镇北林村，根据闽政文[2005]586号《福建省人民政府关于同意福清市中心城区行政区划调整的批复》，阳下镇已全部列入城镇范畴，结合国家统计局城乡规划分类为112，属城镇范围，故一审法院据此确认林候兴的住所地属城镇范围，按城镇居民标准计算相应的损失，属事实认定正确，适用法律准确。2.非医保费用应由人民财保泉州公司负担。人民财保泉州公司提供的合同系格式合同，其中保险条款加大了投保人责任，且在投保时业务员也未能进行明确说明非医保费用由投保人承担，该条款属于限制条款，其所提交的证据未能充分证实其尽到特别提示、说明义务，故不应由投保人承担非医保费用。林候兴受伤住院治疗，因医疗方案的制定和药品的使用都是医生根据伤者的实际情况作出的，投保人无法对此加以限制，保险公司更无权对医疗方案及药品的使用进行限制。另保险公司未能提交任何证据证明案涉医疗药品的使用费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，故其主张非医保费用由高星承担不能成立。一审法院据此判决非医保费用由上诉人承担属事实认定正确，适应法律准确，应予维持。3.护理费按2017年福建省在岗职工年平均工资计算符合法律规定。如前所述，林候兴及其家庭成员均为城镇居民性质，其在住院治疗期间，由其家属作为护理人员进行护理照顾，必然导致无法进行工作，护理费参照2017年福建省在岗职工年平均工资计算符合法律规定。人民财保泉州公司主张按其他服务业在岗职工年平均工资标准计算护理费无事实和法律依据，应予驳回。4.林候兴主张被扶养人生活费符合事实和法律规定，应予支持。如前所述，林候兴因本起事故致左肩关节活动功能丧失25%以上（未达50%），构成一处十级伤残；右股骨骨折后遗功能障碍，再次构成一处十级伤残。林候兴的上述两处伤残对日常的生活活动造成严重干扰，活动能力极度受限，其劳动能力必然下降，收入必然减少，其所承当的抚养义务应予以弥补。 高星未参加庭询，亦未提交书面答辩意见。 林候兴向一审法院请求：一、判令人民财保泉州公司在交强险范围赔偿林候兴各项损失120000元；二、判令高星赔偿林候兴各项损失187137元；三、判令人民财保泉州公司在商业三者险范围内对上述第二项诉讼请求承担直接给付赔偿责任。 一审法院认定事实：2017年10月5日21时46分许，高星驾驶其所有的闽Ａ×××××号小型汽车行驶至音西康辉小学路段，不慎与林候兴驾驶的闽Ａ×××××号普通二轮摩托车相撞，造成两车不同程度受损、林候兴受伤的损害结果。2017年10月29日，福清市公安局交通警察大队做出道路交通事故认定书，认定：高星负本起事故的主要责任，林候兴负事故的次要责任。2018年3月16日，福建康泰司法鉴定所做出司法鉴定意见书，鉴定意见：林候兴左肩关节活动功能丧失25%以上（未达50%），鉴定为十级伤残，右股骨骨折后遗留功能障碍鉴定为十级伤残；后续治疗费用评估为16000元；误工期270日、护理期120日、营养期90日。林候兴住院治疗32天。 一审法院认为，福清市公安局交通警察大队对本案交通事故所作的责任认定书具有相应的证明力，可作为区分本案当事人过错程度的主要依据，高星因过错导致林候兴人身损害，应当承担侵权赔偿责任。林候兴自身对事故损害后果存在过错，可以减轻高星的侵权赔偿责任，本案系机动车之间交通事故，结合双方过错情况，高星应当承担本起交通事故损失中70%的侵权赔偿责任。高星为肇事车辆在人民财保泉州公司投保交强险与保额200万元特约不计免赔的商业三者险，人民财保泉州公司依法应在交强险限额内直接予以赔偿，不足部分由人民财保泉州公司根据被保险人侵权责任、保险合同约定在商业三者险责任限额内赔偿相应损失。人民财保泉州公司提出医疗费中存在保险公司免责的非医保费用的抗辩主张，林候兴、高星不同意保险公司的免赔主张，一审法院认为，人民财保泉州公司提供的福建安泰司法鉴定所关于案涉医疗费用中存在“不符合医保项目费用为19576.6元”的鉴定意见，并不当然属于保险合同中“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”免责约定，且该条款应属于免除保险人责任条款，人民财保泉州公司应当尽到提示及解释说明的义务并在本案中承担相关举证责任，被保险人高星虽签署了确认书，但人民财保泉州公司提供的保险合同范本中的第五部分“免除保险人责任条款有关名词释义”部分，并无该条款的相关名词释义，被保险人高星关于人民财保泉州公司未对该条款的概念、内容及其法律后果进行解释，其未明了该条款的真实含义和法律后果的事实主张，一审法院予以采信，人民财保泉州公司在本案中不同意直接支付该部分赔偿款的抗辩主张，缺乏事实与法律依据，一审法院依法不予采纳。案涉鉴定费用2600元属于为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，应当由保险人人民财保泉州公司承担。林候兴在本起事故中的各项损失可确认为：医疗费103092元、住院伙食补助费1280元、营养费酌定5000元、交通费酌定1000元、后续治疗费16000元、护理费6052元、误工费14973元、残疾赔偿金85803元、被扶养人生活费82306元、精神损害抚慰金8000元、鉴定费2600元、车辆损失酌定500元，以上总计326606元。人民财保泉州公司应当在交强险赔偿限额内赔偿林候兴交通事故的各项损失120500万元(医疗费赔偿项下1万元，死亡伤残赔偿项下11万元，财产损失赔偿项下500元，精神损害抚慰金优先支付)。交强险赔偿外尚余损失206106元，高星承担其中70%的赔偿责任即144274元，由人民财保泉州公司在商业三者险赔偿限额内直接赔偿。高星、人民财保泉州公司分别先行支付的垫付款3000元、1万元，应当在赔偿款中相应抵扣。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司在交强险、商业三者险赔偿限额内赔偿林候兴各项损失264774元，扣除中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司及高星的垫付款13000元，中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司应实际再支付林候兴赔偿款251774元；上述赔偿款限于本判决发生法律效力之日起十五日内支付；二、驳回林候兴的其他诉讼请求。 本案二审期间，各方当事人均未提交新证据。对一审查明的事实，各方当事人亦无异议，本院予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。对于各方无异议的赔偿项目、赔偿数额，本院予以照准。关于人民财保泉州公司所提林候兴医疗费中的非医保用药费用19576.6元应由高星承担的上诉意见。经查，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，其与交强险和商业三者险的设立目的不同。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条之规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”医疗费用的赔偿并非限定在医保范围之内。且在治疗过程中，林候兴对于医疗机构针对病情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。人民财保泉州公司所提供的《福建安泰司法鉴定所司法鉴定意见书》也仅证实“被鉴定人林候兴相关医疗费用103092.36元中，不符合医保项目费用为19576.6元”，该证据无法证明该非医保用药费用超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准。因此，人民财保泉州公司关于医疗费中的非医保部分不予赔偿的上诉意见不能成立。关于人民财保泉州公司所提应按其他服务业在岗职工工资标准136元/日计算林候兴住院32天护理费为4352元的上诉意见。经查，林候兴因本案交通事故受伤致残，共住院治疗32天，后经福建康泰司法鉴定所鉴定护理期为120日。林候兴在治疗期间其行动能力和自理能力降低，需要适当的他人帮助，原审判决仅根据住院天数，未考虑出院后的护理天数，并参照2017年福建省在岗职工年平均工资189元／天的标准计算林候兴的护理费，也接近当地护理市场的实际行情，并无不当。关于人民财保泉州公司所提赔偿林候兴被抚养人生活费没有依据的上诉意见。经查，残疾赔偿金与被抚养人生活费是法律规定的不同的赔偿项目，两者非包含关系。林候兴存在两处十级伤残，必然导致部分劳动能力丧失，而影响其收入进而导致被抚养人生活费受到影响，一审法院按照两人共同抚养及11%的赔偿系数，计算被抚养人生活费为82306元合理。故人民财保泉州公司的上诉理由不予采纳。 综上所述，人民财保泉州公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 本案二审案件受理费2425元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  林守霖 审判员  俞贤忠 审判员  杨淑艳 二〇一九年三月二十七日 书记员  朱石磊 附：本案适用的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第10页共10页（2019）闽01民终856号 （2019）闽01民终856号第9页共10页