江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）赣09民终5号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司。住所地：广东省深圳市福田区益田路**平安金融中心**。统一社会信用代码：914403007109307208。法定代表人：孙建平，该公司董事长。委托诉讼代理人：宁国云，江西甘雨律师事务所律师。上诉人（原审原告）：邹松林，男，汉族，1963年4月14日出生，住江西省高安市。委托诉讼代理人：徐峰，江西雪辰律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司（以下简称平安财保公司）与上诉人邹松林人身保险合同纠纷一案，不服江西省高安市人民法院（2018）赣0983民初4723号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判平安财保公司不承担赔偿责任；2.一审、二审诉讼费由邹松林承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。首先，邹松林在平安财保公司网上投保的首页中载明了承保年龄（16-65周岁），职业（1-2类、3类、4类），保障额度（10万、20万、30万），保障期限1年，职业类别（1-4类查询）。邹松林以电子投保时选取的是职业类别1-2类，根据《中华人民共和国合同法》第十一条：“书面形式是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等可以有形表现所载内容的形式”的规定，平安财保公司与邹松林之间的保险合同己经成立，双方已经确认承保范围，邹松林在室外5米多高处摔下的该意外事故不属于平安财保公司的保险范围，这是一个保险责任的问题，而不是责任免除的问题。因此，一审法院以平安财保公司未尽到明示告知义务，而判令平安财保公司承担赔偿责任，属适用法律错误。其次，平安财保公司尽到了提示和明确说明义务。邹松林在网上确认投保信息，投保声明购买平台的重要说明等处都载明了“本人已完整阅读并理解投保须知保障方案及保险类别、产品条款、责任免除、犹豫期（公限长期险）、费用扣除、保险单现金价值等在内的重要事项，并知晓保费应由投保人本人帐户支付”的信息，该内容经过邹松林勾画确认。根据《最高人民法院关于适用〈中国人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条“通过网络、电话等方式订立保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”的规定，平安财保公司已依法履行了对保险条款的提示和明确说明义务。综上，请求二审法院查明事实，改判支持平安财保公司的上诉请求。邹松林辩称，一审判决对平安财保公司因未对免责条款履行提示和明确说明义务的认定正确，平安财保公司应予承担保险理赔责任。一、邹松林从未在网上进行电子投保。平安财保公司未提供证据证明其所称邹松林进行了电子投保，本案保险是经保险代理人推销，由邹松林的公司给包括邹松林在内的七名员工以每人229元价格购买，对该保险中所谓的“职业类别”等内容完全不知，也无人告知。平安财保公司的保险推销代理人明知邹松林所在公司是专门从事铝合金门窗加工安装的企业，也告知了是为铝合金门窗安装工人投的保险。然后推销人员要走了邹松林等人身份证复印件，整个投保过程投保人除提供身份证复印件外，全部由平安财保公司包揽完成。邹松林从未在投保单、保险单等任何文书上签过字，保险单也是在事故发生发生之后才见到。二、平安财保公司未提交保险条款和投保单，也没有尽到法定提示、说明义务，应当向邹松林支付约定保险金。邹松林未见到过保险人或其保险推销员，也没有见到过投保单和保险条款，平安财保公司无法证明其履行了提供保险条款及提示、明确说明义务，故应依法履行保险赔偿义务。综上，请求二审法院依法驳回平安财保公司的上诉请求，支持邹松林的上诉请求。邹松林上诉请求：改判平安财保公司向邹松林支付187188元伤残赔偿金。事实和理由：一审判決根据公平原则，将八级伤残的给付比例确定为30%，并认定意外伤害残疾理赔金为60000元，缺乏事实与法律依据，应当予以纠正。一、根据本案短期健康保险和意外伤害保险单约定，如邹松林发生意外伤害身故和残疾，平安财保公司应当在20万元限额之内支付保险金。本案中，邹松林意外受伤鉴定为八级伤残，邹松林为城镇户口。平安财保公司应当根据双方约定及保险法的规定履行支付义务，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定计算，残疾赔偿金为187188元。二、一审判决未依照人身损害赔偿法律法规的规定，而适用所谓的公平原则认定平安财保公司赔偿给邹松林伤残赔偿金60000元，是扩大了自由裁量权的使用。众所周知，只有在穷尽法律规则的前提下，才可适用法律原则。在有具体的法律规则可供适用时，不得直接适用法律原则。只有出现无法律规则可以适用的情形，法律原则才可以作为弥补规则漏洞的手段发挥作用。三、事实上，本案中平安财保公司与邹松林之间并没有对意外伤害身故和残疾赔偿金的赔偿标准和方式进行过特别约定，也没有证据证明双方就适用所谓的《人身保险残疾程度与保险金给付比例》有过约定，平安财保公司也未提供证据证明就其所主张的格式条款履行了明确说明和提示义务。因此，对邹松林的伤残赔偿标准，应当根据法律和相关司法解释的规定予以确定。综上，请求二审法院驳回平安财保公司的上诉请求，改判支持邹松林的上诉请求。平安财保公司辩称，邹松林的上诉没有事实和法律依据，根据其受伤的情况，其是在室外五米多的高度摔下，不符合平安财保公司承保的理赔范围，平安财保公司不应承担保险理赔责任。邹松林向一审法院起诉请求：1.判令平安财保公司赔偿邹松林保险金229000元；2.诉讼费由平安财保公司承担。一审法院认定事实：邹松林系高安市联旺发铝业有限公司的一名铝合金门窗安装工人，该公司为邹松林等人在平安财保公司处购买了“向日葵平安意外险3-4类职业”，投保人和被保险人为邹松林，邹松林向平安财保公司缴纳保险费299元，保险期间为2017年6月10日0时起至2018年6月9日24时止，其中保险险种为平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）的保险责任为意外住院和门急诊，保险金额/每人RMB20000元；保险险种平安附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险责任为意外住院津贴，保险金额/每人RMB9000元；保险险种平安团体意外伤害保险的保险责任为意外伤害身故和残疾，保险金额/每人RMB200000元。该保险单还约定：本产品仅承保职业类别为1-4类人员，职业类别以《中国平安财产保险股份有限公司职业分类》为准，如被保险人的职业类别与实际情况不符合，本公司不承担保险责任；本产品项下被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，使用社保或其他商业保险现行赔付的，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金；意外伤害住院津贴单次事故最长不超过90天，全年累计不超过180天；如被保险人在保险有效期内发生职业变化，以其出险时实际从事的职业类别为准，出险时职业类别超过保单规定的最高职业类别限制的，因此事故导致的意外伤残、身故和医疗费用为除外责任。上述约定未用醒目的字体特别标记。平安财保公司在其保单抄件“被保险人”信息栏中载明邹松林的职业类别为[四级职业]住宅室内装潢人员。2017年12月12日，邹松林在本市“天宇名都”小区安装铝合金门窗时，从室内摔倒室外，距地面有5米高。致头部、左某、左膝等多处受伤，被送往高安市人民医院住院治疗，住院34天，花费住院医疗费79134.50元和9942.10元，合计为89076.60元，后又花费门诊费774元，其中住院费邹松林通过社会医疗保险的方式报销了部分费用。经高安市匡正司法鉴定中心鉴定，确认邹松林伤残程度为八级，评定后续拆除钢板费用为19000元。一审法院认为，保险公司在与投保人订立保险合同时，负有义务就被保险人的基本情况进行了解，邹松林投保时已向平安财保公司言明是住宅室内装潢人员，已履行了如实告知义务，邹松林所在的单位以邹松林的名义向平安财保公司投保“向日葵平安意外险3-4类职业”保险，平安财保公司收取了保费并向邹松林出具了保险单，双方保险合同成立。平安财保公司辩称在保单中约定了该产品仅承保职业类别为1-4类，职业类别以《中国平安财产保险股份有限公司职业分类表》为准，如被保险人的职业类别与实际情况不符，其不承担保险责任。由于平安财保公司未提供投保单，不能证明其就上述条款的约定向邹松林尽到明确说明义务，未有证据证明其向邹松林提供了《中国平安财产保险股份有限公司职业分类表》，亦未有证据证明其对该免责事宜特别向邹松林充分履行了提示和明确说明义务，也未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，更未用网页、音频、视频等形式对免责条款予以提示和明确说明，未履行法定提示义务，故该条款不产生效力。邹松林投保时已说明其是住宅室内装潢人员，平安财保公司却予以承保，足以证明邹松林未隐瞒其基本情况，而平安财保公司将其不属1-4类作为其免责事由，是免除其依法应承担的义务，根据保险法第十九条之规定，该免责条款也属无效，因此当事人双方所签合同除免责条款之外，是双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规强制性规定，应属合法有效。平安财保公司应按约向邹松林理赔，其以邹松林职业类别不符拒赔，依法不能成立，故对邹松林要求平安财保公司支付保险单约定的三个类别的诉讼请求，该院在其限额内根据邹松林的举证情况予以确定。平安财保公司还辩称邹松林系室外高空摔伤，不在其承保范围，对该免责事由平安财保公司也无证据证明在邹松林投保时向其明确告知，故该免责事由也不能成立。平安财保公司虽对邹松林司法鉴定意见持有异议，但其并未向该院申请重新鉴定，也未向邹松林提供并告知意外伤害身故和残疾理赔金的具体理赔方式，即保险人并未向邹松林提供诸如《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之类的格式条款，即使有相关格式条款对此作出了规定，但其也未作出明确说明和提示义务，故该条款也不生效，故平安财保公司应当向邹松林支付意外伤害身故和残疾理赔金。根据公平原则，在邹松林意外伤害残疾保险金额为200000元的前提下，将八级伤残给付比例确定为30%，故意外伤害残疾理赔金确认为60000元。邹松林住院34天，确认意外住院津贴为34×50元/天=1700元。由于邹松林住院通过社会医疗保险报销了部分费用，且其远超住院和门急诊保险金额限额20000元，故意外住院和门急诊理赔金确认为20000元。对邹松林的其他请求，因不属于赔付范围，故该院不予支持。综上，平安财保公司应偿付邹松林保险理赔款81700元，该院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十一条、第十二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、由平安财保公司向邹松林偿付意外住院和门急诊险理赔款、意外住院津贴、意外伤害残疾理赔款共计81700元，限在判决生效后十日内付清；二、驳回邹松林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4735元，减半收取2367.50元，由邹松林负担1522.85元，平安财保公司负担844.65元。二审中，当事人均未提供新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为：平安财保公司是否应承担保险责任及保险责任如何承担。对争议焦点，分析评判如下：平安财保公司上诉主张案涉保险仅承保职业类别为1-4类的人员，邹松林在电子投保过程中选取职业类别为1-2类，而邹松林是在从事5类职业的工作中受伤，故平安财保公司不承担保险责任。本院认为，平安财保公司未提供证据证明邹松林是通过电子投保流程自己操作投保，且平安财保公司出具的保单中显示邹松林职业类别为4级，与其所称邹松林选取职业类别为1-2类的说法不相符合。邹松林向平安财保公司交纳了保险费，平安财保公司收取了保险费并进行承保，保险合同成立。平安财保公司所主张的《中国平安财产保险股份有限公司职业分类表》并非有关国家机关或普遍性行业组织公开发布的职业分类表，根据名称是其单方的分类表，平安财保公司未提供证据证明在承保时向邹松林提供了该《职业分类表》，故不能以邹松林不符合《职业分类表》为由不承担保险责任。且即使平安财保公司在投保时向邹松林提供了该《职业分类表》，邹松林投保时已向平安财保公司言明是住宅室内装潢人员，平安财保公司将其定为4类职业类别，现邹松林亦是在从事此职业时受伤，属于平安财保公司的保险范围。因此，平安财保公司主张适用保单中“职业类别以《中国平安财产保险股份有限公司职业分类表》为准，如被保险人的职业类别与实际情况不符，本公司不承担保险责任”的特别约定，不能成立，平安财保公司应承担保险责任。邹松林主张其伤残等级为八级，本案伤残保险金应按人身损害赔偿标准计算，平安财保应理赔187188元〔江西省2017年度城镇居民人均可支配收入31198元×20年×30%〕。邹松林主张的上述金额是人身损害赔偿的金额，而本案属人身保险合同纠纷，平安财保公司的赔偿金额以其保险责任范围为限，以该险种规定的理赔方式计算保险赔偿金额。经核实，案涉意外伤害身故和残疾险的保险责任是以基本保额20万元为基数，按照伤残等级的一级至十级，自100%至10%，每级相差10%。邹松林伤残等级为八级，平安财保公司应向其支付的伤残保险金为60000元（20万元×30%），故对一审判决认定的60000元伤残保险理赔金额符合该险种的理赔方式，应予维持。此外，一审认定本案两个附加险的意外伤害医疗保险金20000元、意外伤害住院津贴保险金1700元，符合本案事实，本院予以维持。综上，平安财保公司和邹松林的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5088元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司负担1842元，上诉人邹松林负担3246元。本判决为终审判决。审 判 长 陈文建审 判 员 袁飞云审 判 员 杨耀星二〇一九年三月二十二日代书记员 管林健