黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终678号上诉人（原审原告）：陈浩，男，1982年8月28日出生，蒙古族，修配厂工人，住黑龙江省泰来县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司白城分公司，住所地吉林省白城市城区中兴东大路99号。代表人：秋光花，该公司总经理。委托诉讼代理人：李波，该公司客服经理。上诉人陈浩因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司白城分公司（以下简称寿险白城分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服黑龙江省泰来县人民法院（2018）黑0224民初2180号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人陈浩的委托诉讼代理人刘阳，被上诉人寿险白城分公司的委托诉讼代理人李波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。陈浩上诉称：一、《人身保险伤残评定标准》与给付比例表系保险公司单方拟定的免责格式条款，保险公司所举证据不能证明其已就该免责条款内容尽了法定提示和明确说明义务，该条款对原告不发生法律效力。二、被上诉人保险公司应当按照约定的保险金额向原告支付意外伤残保险金，原审法院判决保险公司按照20%的比例向陈浩支付意外残疾保险金无事实及法律依据，明显错误。请求撤销黑龙江省泰来县人民法院（2018）黑0224民初2180号民事判决，改判由被上诉人寿险白城分公司想上诉人陈浩全额支付意外残疾保险金，上诉人不服的数额为64,000.00元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。寿险白城分公司二审答辩称：一、陈浩与寿险白城分公司之间的保险合同合法有效。寿险白城分公司应按保险合同中的保险条款的约定，根据《人身保险伤残评定标准》的规定即按伤残等级赔偿；二、吉祥卡B上的保险条款中保险责任的约定为保险合同内容，该保险责任内容并非免责条款，不适用《保险法》第十七条关于格式条款的限制规定，投保人陈浩在订立保险合同时，是通过网上验证激活方式投保，在网上验证的过程中，所有的保险条款必须经过本人验证通过才能进入程序。因此陈浩对吉祥卡B的保险条款是了解的，寿险白城分公司对保险合同中的免责条款已经尽到了明确的说明和告知义务，即免责条款和保险责任对陈浩已经发生效力。三、陈浩系因与第三人发生交通事故造成的伤害，且在交通事故中第三人负全部责任，故其因交通事故产生的医疗费应由负交通事故全部责任的第三方承担医疗费的责任。陈浩一审诉讼请求：1、请求判决被告保险公司按保险合同约定，向原告支付意外伤害保险金80000.00元，意外伤害医疗保险金16000.00元，合计96000.00元。诉讼费1100.00元由被告承担。事实和理由：陈浩经保险公司业务员推荐，在被告中国人寿保险公司白城分公司投保了一份《吉祥卡B》保险产品，约定意外伤害保险金额80000.00元，意外伤害医疗保险金额16000.00元，陈浩按期全额交纳了200元的保险费用，保险期间自2017年5月3日起至2018年5月2日止。在2018年3月1日，陈浩在泰来县好新高速桥上发生非本人原因的交通事故，事故发生后，陈浩被送到泰来县人民医院治疗，经诊断确诊为：“左胫骨远端粉碎性骨折、左髋部挫伤、坐骨神经损伤”，花费医疗费18686.54元。后经司法鉴定，陈浩被鉴定为九级伤残。原告陈浩即向保险公司提出了理赔申请，保险公司以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准拒绝给付意外伤害保险金，且医疗费应适用补偿原则，因肇事司机王立文负事故全部责任，陈浩的损失应由王立文承担，保险公司拒赔医疗费用。因此陈浩向法院提起诉讼，认为保险公司的拒赔理由不当，保险公司对保险合同没有尽到明确说明的义务，保险人在订立保险合同时对保险合同中的免除责任条款，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该保险条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，并且要达到使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，否则该条款不产生效力。而保险公司并未向投保人陈浩出示任何的保险条款，更未就有关人身保险伤残评定标准、给付比例表、医疗费适用损失补偿原则进行提示和说明，因此该免责格式条款对陈浩不产生法律效力。因此陈浩要求保险公司给付意外伤害保险金80000.00元，意外伤害医疗保险金16000.00元，合计96000.00元。一审法院查明，原告陈浩在被告中国人寿保险公司白城分公司投保了一份《吉祥卡B》保险产品，约定意外伤害保险金额80000.00元，意外伤害医疗保险金额16000.00元，陈浩按期交纳了200元的保险费用。在2018年3月1日，即在保险期间，陈浩发生非本人原因的交通事故，事故发生后，陈浩被送到泰来县人民医院治疗，经诊断确诊为：“左胫骨远端粉碎性骨折、左髋部挫伤、坐骨神经损伤”，花费医疗费18686.54元。后经司法鉴定，陈浩被鉴定为九级伤残。陈浩即向保险公司的业务人员进行咨询，保险公司的工作人员告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准拒绝理赔，且医疗费应适用补偿原则，因肇事司机王立文负事故全部责任，陈浩的损失应由王立文承担，保险公司拒赔医疗费用。因此陈浩在没有向保险公司提出理赔申请的情况下向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿意外伤害保险金80000.00元，意外伤害医疗保险金16000.00元，合计96000.00元。诉讼费1100.00元由保险公司承担。保险公司认为陈浩要求的理赔数额过高，不符合其内部规定的赔偿标准，不同意陈浩的理赔请求，只同意对陈浩的意外伤害保险金按限额的20%即16000.00元进行理赔，不同意赔偿陈浩的医药费。一审法院认为，本案争议的焦点:被告保险公司是否应给付原告陈浩意外伤害保险金80000.00元，意外伤害医疗保险金16000.00元，合计96000.00元。本案属于意外伤害保险合同纠纷。原告在被告处投保意外伤害保险，保险单约定意外伤害保险金80000.00元，意外伤害医疗保险金16000.00元。投保人陈浩按期足额缴纳保费，保险公司向其签发吉祥卡B保险卡，因此该份保险合同合法有效。在保险期间，被保险人陈浩发生保险合同约定的保险事故，保险公司应当依据保险合同的约定履行理赔义务。吉祥卡B保险合同中的保险责任第二项规定，“被保险人自该意外发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付保险金”。因此保险公司应该按照保险责任中约定的按陈浩的九级伤残等级以保险限额80000.00元的20%即16000.00元给予陈浩进行保险赔偿。原告所要求按照保险最高限额80000.00元的请求不能得到法律的支持。吉祥卡B上的保险条款中保险责任的约定为保险合同内容，该保险责任内容并非免责条款，不适用《保险法》第十七条关于格式条款的限制规定，原告即投保人陈浩在订立保险合同时，是通过网上验证激活方式投保，在网上验证的过程中，所有的保险条款必须经过本人验证才能进入程序。因此原告对吉祥卡B的保险条款是了解的，被告对保险合同中的免责条款和保险责任已经尽到了明确的说明和告知义务，即免责条款和保险责任对陈浩已经发生效力。吉祥卡一直为原告持有，该卡的内容明显，陈浩没有理由对该卡的内容不明确。因此，原、被告之间的保险合同的全部内容对原告陈浩已经发生效力，被告保险公司主张按照保险条款中保险责任的约定给予原告16000.00元的伤残保险赔偿应该予以支持。原告系因与第三人发生交通事故造成的意外伤害，保险公司理应在意外伤害医疗保险金额的限额内予以赔偿，原告的该项诉讼请求应该得到法律的支持。综上，对陈浩要求保险公司给付意外伤害保险金80000.00元的诉讼请求，本院不予支持。对陈浩主张的要求保险公司在意外伤害医疗保险金额的限额内即赔偿16000.00元的请求予以支持。对保险公司的辩解按保险责任中约定的按陈浩的九级伤残等级以保险限额80000.00元的20%即16000.00元给予陈浩进行赔偿的理由予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：一、驳回陈浩要求中国人寿保险股份有限公司白城分公司给付意外伤害保险金80000.00元的诉讼请求；二、中国人寿保险股份有限公司白城分公司赔偿陈浩意外伤害保险金16000.00元和意外伤害医疗保险金16000.00元，合计32000.00无，此款于判决生效后十日内履行。三、案件受理费1100.00元，由陈浩自行负担500.00元；中国人寿保险股份有限公司白城分公司负担600.00元，此款于判决生效后十日内给付陈浩。二审期间各方当事人均无新的证据向法庭提交。经二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，2017年5月2日陈浩在寿险白城分公司投保购买了《吉祥卡B》保险产品，该保险产品意外伤害保险金额80000.00元，意外伤害医疗保险金额16000.00元，陈浩已交纳200元的保险费用，保险合同合法有效。陈浩在2018年3月1日发生非本人原因的交通事故，该事故发生在保险期间。经司法鉴定陈浩为九级伤残。依据保险合同约定寿险白城分公司应全面履行理赔义务。在本案审理中寿险白城分公司提出保险条款已明确的告知免赔额度及赔付比例，但其并未向法庭提供足够的证据证明其已向投保人或被保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，也未对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付比例表不产生效力，上诉人主张不应按此标准予以赔付的理由成立，本院予以支持。关于残疾保险金给付数额问题，因陈浩所受损伤为九级伤残，其在泰来县向阳社区居住，2017年黑龙江省城市居民人均纯收入25，736.00元，根据上述收入标准，陈浩的伤残赔偿金数额为102,944.00（25,736.00元/年×20年×20%=102,944.00）元。该数额已超过《吉祥卡B》意外伤害保险金限额，陈浩按照《吉祥卡B》80,000.00元意外伤害保险金额请求赔偿不违反合同约定和法律规定，陈浩上诉理由成立。本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销黑龙江省泰来县人民法院（2018）黑0224民初2180号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司白城分公司于本判决生效之日起10日内给付陈浩意外伤害保险金80,000.00元，意外伤害医疗保险金16,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条第一款之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,100.00元，二审案件受理费1,400.00元，均由被上诉人中国人寿保险股份有限公司白城分公司负担。本判决为终审判决。审判长  严凤兰审判员  梁 英审判员  左秀宏二〇一九年三月二十八日书记员  刘金玲