山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 (2018)鲁1102民初5533号 原告：王文义，男，1967年2月23日出生，汉族，居民，户籍所在地日照市莒县，现住日照市东港区。 委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所律师。 被告：天安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市。 法定代表人：王小兵，总经理。 委托诉讼代理人：王微，女，被告公司员工。 原告王文义与被告天安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称天安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年7月5日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王文义的委托诉讼代理人柳贵福、丁文，被告天安保险公司的委托诉讼代理人王微到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王文义向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告支付保险金83718元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月16日，原告与被告签订人身保险合同，保险期间为2018年4月21日至2019年4月20日。原告在被告处投保了愉快人身意外伤害保险，保险金额10万元，愉快人身意外医疗保险，保险金额1万元；意外伤害住院医疗补助保险，保险金额5400元；康宁团体住院医疗保险，保险金额8000元。2018年5月6日，原告发生意外受伤住院治疗，事故发生在保险期间，为维护原告合法权益，现向贵院提起诉讼，望依法支持原告的诉讼请求。 被告天安保险公司辩称，投保人被保险人王文义于2018年4月16日向我公司投保艾保成人疾病住院医疗保障计划，该保障计划包括愉快人身意外伤害保险、愉快人身意外医疗保险、意外伤害住院医疗补贴保险、康明团体住院医疗保险四部分组成，该保险期间为2018年4月21日零时至2019年4月20日24时.被保险人发生意外事故，在保险期间内事故发生后未向我司进行报案，我公司同意在保险限额内根据保险责任承担原告方合理的诉讼请求，我公司不同意承担诉讼费及鉴定费，其他意见质证时发表。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。 原告王文义提交如下证据： 证据一、艾天安成人保险卡一份，艾保成人疾病住院医疗保障计划保险凭证一份。证实2018年4月16日，原告与被告签订人身保险合同（激活卡号为50×××48，保单号为6803631110504180042682），保险期限自2018年4月21日至2019年4月20日。原告在被告处购买了愉快人身意外伤害保险，保险金额10万元；愉快人身意外医疗保险，保险金额1万元；意外伤害住院医疗补助保险，保险金额30元每天；康宁团体住院医疗保险（疾病住院），保险金额8000元。 证据二、住院收费票据复印件一份，基本医疗保险费用结算单一份、诊断证明一份、住院病历一份、用药明细一份。证实在保险期间内，原告发生意外事故受伤住院治疗，住院天数为14天，尚未报销的医疗费合计8260元。 证据三、房屋租赁合同两份，原告户籍所在地莒县支部出具的证明一份，日照市家和物业管理有限公司出具的居住证明一份，原告于2016年至2018年6月工资及消费银行流水明细一份。证实原告在事故发生前一年一直在日照城区居住生活，对于原告的伤残赔偿标准应当按照2017年山东省城镇居民标准予以计算。 证据四、司法鉴定意见书一份，证实经贵院委托鉴定原告因涉案事故所受之伤构成十级伤残，对于原告的伤残保险金应当按照山东省城镇居民十级伤残的赔付标准予以确定。 证据五、鉴定费收费票据一份，证实原告因本案支出鉴定费1300元。 对于原告提交的上述证据，被告天安保险公司北京分公司质证认为，艾保卡真实性认可，该卡单中记录意外伤残赔偿限额为6万元，意外住院津贴30元每天，每次事故免赔3天，该保单实际对应条款为愉快人身意外伤害保险条款，在激活过程中我公司已尽到相应的告知说明义务。医疗费发票为复印件，请法院核实原件。请法院收取该住院收费的原件，否则我公司不予认可。该医疗费计算方式应该为全部医疗费减去100元免赔额乘以80%，超过个人支付金额按照个人支付金额予以赔偿，未超过个人支付金额，则按照实际计算金额予以赔偿，该计算方式是避免原告方从中获利，该原则为保险法中补偿原则。结算单真实性认可，个人承担8260.75元。诊断证明真实性认可，住院病案真实性认可，住院清单真实性认可，房屋租赁合同村委会出具证明、居住证明、银行流水该笔证据与本案没有直接关联性，根据条款规定，伤残赔偿金限额为6万元，结合该合同对应的伤残评定标准中保协发（2013）88号文比例进行赔付及原告伤情，原告伤残等级为十级，十级对应的赔偿比例为10%，计算依据是按照伤残赔偿限额乘以赔偿比例，本合同对应的伤残赔偿保额为6万元，乘以10%伤残比例，即为6000元，而不应该参照原告主张的按照山东城镇居民赔偿标准计算，本保险伤残赔偿与以往交通事故伤残赔偿或其他工伤性伤残赔偿计算方式不同。针对原告方的各项诉讼请求，我公司计算结果如下：医疗费原告必须提供医疗票据原件，否则不予承担。如果提供发票原件，则按条款计算方式予以赔偿，实际承担8260.75元。津贴计算方式应为11天、每天30元合计为330元，伤残计算结果为6万元乘以10%，是6000元。鉴定费我公司不予承担。 被告天安保险公司提交如下证据： 证据一、艾保在网络激活相关流程，因为是电子版，所以是截屏打印的，证明该保险在激活过程中我公司已提供了相应的提示义务及条款对应的免责事项，其中勾画对号的内容必须阅读完成后才能进行勾画，才能进行下一步操作，其中需要下拉的内容必须下拉到底部之后才能进行下一步操作，在身份信息页面必须如实填写，在注意事项这里必须点击赠送保险条款查看内容后才能进行下一步操作，而且对被投保人已全部阅读并理解遵守等黑字进行了提示，点击选择是后再进行下一步操作，最后完成网络激活流程。 证据二、中保协发（2013）88号，该文件前言部分规定了人身保险伤残程度评定等级以及保险金比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。 证据三、艾保对应的愉快人身意外伤害保险条款，辅助用于人身意外伤害的说明，该条款也列明了伤残等级，同中保协发（2013）88号文为一致的，原告方在事故发生后未向我公司进行理赔，而是直接到法院起诉，所以未经我公司同意的诉讼费应由原告方自行承担相关费用。 对于被告提交的上述证据，原告王文义质证认为，对于证据一真实性以及关联性不予认可，该激活流程是复印件，并且该激活流程也无法证实与原告投保时的网上激活流程完全一致，该激活流程中并未表明保险险种，并且被告作为该流程的制定者，有权利随时对该流程进行变更，另外该流程中并未出现伤残评定标准及比例赔付的具体内容，也未出现在投保时必须阅读的相关条款的具体内容，该流程也未在原告投保时自动弹出相关免责条款的具体内容，结合被告证据三愉快人身意外伤害保险条款中被告所主张的伤残评定标准以及比例赔付的相关内容均未采取加黑加粗的方式予以提示，对于免责条款的提示与明确说明义务是被告作为保险人应当主动履行的法定的义务，而从被告提供的证据中无法看出被告已经在原告投保时主动履行完毕提示明确说明义务，对于证据二真实性没有异议，但适用证据二的前提是被告已经在原告投保时就伤残评定标准以及比例赔付的免责条款尽到了提示明确说明义务，对证据三的真实性没有异议，其他同证据一的质证意见。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告王文义通过日照市海曲西路一保险代理网点于2018年4月16日购买艾天安成人健康服务卡一份，并在网络激活，投保人为王文义，保险人为天安保险公司。服务卡载明：意外身故10万元，意外伤残6万元，意外医疗1万元（100免赔）疾病住院医疗0.8万元（100元免赔），意外住院补贴30元/天（3天免赔）；就诊费用说明，医疗费用需符合社保报销标准，经社保报销的，在扣除100元免赔第三方支付金额后100%赔付，未经社保报销的在扣除100元免赔及第三方支付金额后80%赔付，被保险人因为意外伤害住院治疗、住院津贴日额为30元，意外住院津贴每次事故免赔3天，给付日数以90日为限（就诊费用说明用红体字标明）。保险卡上未约定被告主张的保险赔付比例问题。 原告通过律师在起诉前取得的艾保成人疾病住院医疗保障计划保险凭证载明：保单号：6803631110504180042682，激活卡号为50×××48，该保险期间为2018年4月21日零时至2019年4月20日24时，保证内容为：愉快人身意外伤害保险，意外身故、伤残、烧汤伤,保险金额为100000元；愉快人身意外医疗保险，意外医疗，保险金额为1000元；意外伤害住院医疗补助保险，意外住院津贴，保险金额为5400元；康宁团体住院医疗保险，住院医疗，保险金额为8000元。特别约定：意外医疗赔付比例，在被保险人由购买医保的情况下，对医保报销后的剩余部分，仅承担其医保所在地的医保赔付范围内责任，每次事故免赔100元后按100%赔付；在被保险人无购买医保后者有医保但未到医保报销的情况下，对就诊所在地的医保范围内的合理医疗费用，每次事故免赔100元后按80%赔付，累计赔付金额以上述保额为限；意外住院津贴每次事故免赔3天，给付日数以90日为限。意外住院津贴每个保单年度内给付日数以180日为限。本产品疾病住院医疗责任观察期为60天；意外伤害身故责任赔偿限额10万，如先发生残疾意外，需扣除已给付意外伤残保险金；意外伤残责任最高赔付6万，按照伤残评定标准为人身保险伤残评定标准（中保协法【2013】88号）的比例进行给付。保险凭证对上述内容未采取明显加黑加粗措施予以提示。 被告提供的网上激活流程打印件，亦不能显示被告天安保险公司已经对其主张的保险赔付比例进行了提示和明确说明义务。 原告王文义发生意外受伤，于2018年5月7日至2018年5月21日，在日照市人民医院住院治疗14天，经诊断为左股骨颈骨折，共计花费医疗费11481.26元，基本医疗报销后，自己负担医疗费8260.75元。2018年10月，原告向本院申请伤情鉴定，本院委托日照方正法医司法鉴定所对原告伤情进行了鉴定，该所于2017年11月22日出具法医鉴定意见书，载明王文义左股骨胫骨折，根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.11之规定，构成十级伤残。原告本案中主张损失如下：意外医疗8260元，意外住院补贴420元（14天*30元/天），意外伤残保险金73578元（36789元/年*20年*10%），鉴定费1300元，共计83558元。 本院认为，保险合同属于“最大诚信”的射幸合同，保险人与投保人均应按照最大诚信原则履行合同义务。诉争保险卡系激活式保险卡，该保险卡已经激活，且激活时已确认了被保险人、保险期间等基本信息。原被告之间保险合同关系成立且合法有效，本院予以确认。原告在保险期间内发生意外受伤造成人身损害，被告天安保险公司应当根据保险合同对王文义的损失进行赔偿。 原告在保险期间内摔倒受伤造成人身损害，经鉴定其伤情构成十级伤残。被告要求按照《人身保险伤残评定标准》依据10%计算原告残疾保险金，属于保险行业自身文件，投保人并不知情，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该内容属于减轻保险人责任条款，被告应当进行提示和明确说明。但被告给付原告的服务卡中对此无记载，激活流程中亦未显示，亦未提供证据证明履行了明确说明义务的情形下，原告无从知晓该标准和赔付比例，被告应当承担不利后果。故上述免责条款对原告不产生法律效力。被告应当按照原告损失情况进行赔偿。 至于被告保险责任范围，被保险人因意外导致十级伤残并住院造成医疗费支出，现其主张伤残保险金及意外伤害医疗保险金等条件成就。因王文义投保时已经取得服务卡，服务卡明确载明意外伤残为6万元，故原告伤残金以6万元为限，而不应适用意外身故保险金额10万元。原告提供的证据足以证实原告居住于城镇，参照山东省城镇居民2017年人均可支配收入计算原告残疾赔偿金超过6万元，故被告天安保险公司对原告伤残应当给付的保险金以6万元为限。服务卡已经通过红色标注意外住院津贴每次事故免赔3天，原告共计住院14天，扣除3天，被告应当支付原告住院津贴330元。原告主张医疗费8260元，被告予以认可，本院予以确认。综上，被告天安保险公司应当支付原告保险金共计68590元（60000元+330元+8260元）。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，原告支出的鉴定费1300元系确定损失的必要的、合理的费用，该费用应当由保险人即被告承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条，第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条之规定，判决如下： 一、被告天安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起七日内给付原告王文义保险金68590元； 二、驳回原告王文义本案其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1892元，由原告负担392元，由被告中国大地财产保险股份有限公司日照中心支公司负担1500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审 判 长  李治升 人民陪审员  王爱华 人民陪审员  厉向君 二〇一九年三月十五日 书 记 员  王一婷