云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0302民初996号原告代加六，男，汉族，1963年2月6日生，曲靖市麒麟区人住云南省曲靖市麒麟区。原告代定波，男，汉族，1983年11月13日生,曲靖市麒麟区人住址同上。原告代有波，男，汉族，1990年10月5日生，曲靖市麒麟区人住址同上。三原告共同委托代理人杜谦，云南靖嘉律师事务所律师。（特别授权）被告中国太平洋财产保险股份有限公司曲靖中心支公司。法定代表人韩昌宪，经理。统一社会信用代码：91530302709786258R。住址：云南省曲靖市南宁北路北段。委托代理人向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师。（特别授权）原告代加六、代定波、代有波诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月24日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告代有波及三原告委托代理人杜谦，被告中国太平洋财产保险股份有限公司曲靖中心支公司委托代理人向振宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告代加六系袁树仙的丈夫，原告代定波、代有波系袁树仙的儿子。袁树仙自2016年5月以来在麒麟区益宁街道办事处水寨社区居民委员会从事清洁工作，水寨社区居民委员会于2018年7月25日向被告为袁树仙及社区其余72名社区清洁工人共同购买了《团体人身意外伤害保险》并附加《扩展被保险人年龄条款》、《意外伤害医疗保险》及《意外伤害住院津贴保险》，次日投保人向被告支付了保险费21900元。购买保险时被告业务员未向投保人及被保险人就该保险险种类别以及责任免赔作出“明确告知”，未提供相关保险合同，仅提供《人身保险保险单》一份，该保单载明了保险期间为2018年8月1日至2019年8月1日、投保险种、保费、被保险人花名册及保额，其中人身意外伤害保险限额为100000元、意外伤害医疗保险限额为30000元、意外住院津贴保险为100元每天。2018年11月15日上午，袁树仙在社区清扫工作中意外摔伤脑部导致当场不能言语，附近民众随即拨打120送曲靖市第一人民医院医治。经诊断为:1、左小脑蚓部出血；2、脑干脑内出血；3、中脑出血；4、中脑导水管梗阻；5、梗阻性脑积水；6、高血压病3级(极高危),后经手术抢救无效于同年11月16日死亡。袁树仙共住院1天，在住院抢救期间共花费医药费10640.12元。事故发生后，原告随即向被告提出索赔请求。2018年11月29日,被告出具《拒赔通知书》，载明“袁树仙2018年11月15日向本公司提出的2018年11月15日发生在曲靖市麒麟区的因扫地摔伤脑部事故的索赔要求”，认为“该案所造成的损失不属于保单承保损失”。原告认为投保人麒麟区益宁街道办事处水寨社区居民委员会与被告签订的人身保险合同合法有效，被告应向原告支付保险金110,740,12元（其中意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金10640.12元及意外伤害住院津贴保险金100元）。综上所述，被告拒不支付保险金的行为无事实与法律依据，为维护原告合法权益，诉请法院判令：1、被告向原告支付意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金10640.12元及意外伤害住院津贴保险金100元；2、被告承担本案诉讼费。被告口头答辩，请驳回原告诉请。根据谁主张谁举证的原则，原告应该举证证明被保险人是意外伤害致死。经我公司核实，被保险人是自身疾病导致的死亡，不是意外伤害致死，不属于我公司赔偿范围。原告为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：第一组：三原告身份证复印件、户口册复印件，用以证明原告与袁树仙的关系及原告诉讼主体资格。第二组：保险单号为AKUM08VE0118B000002S的《人身保险保险单》复印件、云南增值税电子普通发票复印件，用以证明麒麟区益宁街道办事处水寨社区居民委员会于2018年7月25日向被告为袁树仙及社区其余72名社区清洁工人购买《团体人身意外伤害保险》，并支付保险费21900元的事实。第三组：曲靖市第一人民医院疾病证明书、曲靖市第一人民医院就诊医疗费发票、居民死亡医学证明书、《火化证》、户口注销证明复印件、拒赔通知书，用以证明袁树仙于2018年11月15日送往曲靖市第一人民医院医治，诊断为：1、左小脑蚓部出血；2、脑干脑内出血；3、中脑出血；4、中脑导管水管阻塞；5、梗阻性脑积水；6、高血压病3级（极高危），住院期间支出医疗费10640.12元；袁树仙经手术抢救无效于同年11月16日死亡并于11月18日火化；被告拒不支付保险金的事实。第四组：袁树仙2016年5月21日-2018年11月15日工资发放表、证明，用以证明袁树仙自2016年5月在水寨社区居民委员会从事清洁工以来全勤参加工作，身体状况健康的事实。经质证，被告对原告所举第一至三组证据的真实性、合法性无异议，但不认可第三组证据的证明目的，原告主张的医疗费应该扣除医疗保险报销的部分。对第四组证据的真实性无异议，不认可原告的证明目的，居委会的证明显示袁树仙是因病治疗无效死亡，并不是意外致死。被告针对其答辩意见，向本院提交如下证据：第一组：1.《中国太平洋财产保险股份有限公司投保单》、《团体人身意外伤害保险承保信息》；2.《人身保险保险单》；3.《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》复印件；4.《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》复印件，用以证明:⒈我公司已将保险合同及上述条款交付给投保人并尽到解释说明义务，上述证据作为保险合同的组成部分，对各方均有约束力；⒉保单免赔约定意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例给付；⒊《团体人身意外伤害保险（2013）条款》第十一条约定“本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，对于非意外伤害（或疾病）导致的死亡，不属于保险合同约定的保险事故，保险人不应当承担赔偿责任；4.《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016版）条款》第五条约定“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害…”，附加险赔偿以主险约定的责任范围为准。第二组：1.《公估报告》原件；2.《曲靖市第一人民医院入院记录》、《病危通知书》、《出院小结》，用以证明：⒈经被告公司委托大童保险公估公司调查核实，被保险人袁树仙系自发性疾病导致左小蚓部出血死亡，不属于意外事故；⒉曲靖市第一人民医院住院记录也载明被保险人系在工作时突发昏迷送医院急救，出院时仍患有脑出血等严重疾病，并非意外伤害导致死亡；⒊根据谁主张谁举证原则，被告公司仅对保险合同约定的保险责任范围内的事故承担保险责任，对于不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，我公司依法不应当承担保险责任。经质证，原告对上述第一组证据的真实性无异议，但不认可被告的证明内容，原告认为袁树仙是意外致死，应该赔偿，同时附加险赔偿范围在主险范围内是不对的，被告没有尽到告知义务，也没有向被保险人提供保险合同，只是给被保险人一个保险单和花名册；第二组证据的真实性没无异议，对证明目的不认可，被保险人袁树仙是在工作过程中摔倒，脑部出血导致的死亡，是意外事故致死，被告依法应该承担责任。本院认为，原告所举证据经质证对其真实性无异议，与本案具有关联性，本院予以采信。被告所举第一组证据及第二组证据中的第2项证据经质证对其真实性无异议，与本案具有关联性，本院予以采信；被告所举第二组证据中的《公估报告》系被告单方委托，原告并不知情亦未参与，本院不予采信。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：原告代加六系袁树仙丈夫，原告代定波、代有波系袁树仙的儿子。袁树仙自2016年5月21日起在麒麟区益宁街道办事处水寨社区居民委员会从事清扫保洁工作。2018年7月23日麒麟区益宁街道办事处水寨社区居民委员会向被告中国太平洋财产保险股份有限公司曲靖中心支公司为社区的73名清洁工人购买团体人身意外伤害保险（保单号为AKUM08VE0118B000002S），具体包含团体人身意外伤害保险（13版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）和意外伤害住院津贴保险，保险期间为2018年8月1日至2019年8月1日；同时保单明确每一被保险人的保障范围与保险金额详见清单。根据保险清单记载，被保险人袁树仙的保障范围为：意外伤害保险限额为100000元、意外伤害医疗保险限额为30000元、意外住院津贴保险限额为100元/天。中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款第三条约定：未指定受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人按照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务；第十一条约定：本合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害；被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。2018年11月15日，被保险人袁树仙在工作期间昏迷住院，曲靖市第一人民医院11月15日11时56分的入院记录显示:患者袁树仙于2018年11月15日上午9时50分左右在公路上打扫卫生时突发昏迷，无肢体抽搐，呕吐一次，发病后家属急呼120急送我院就诊，行头颅CT检查提示：小脑扁桃体出血，多发脑室积血。2018年11月16日05时30分，袁树仙办理出院手续，出院诊断为：⒈左小脑蚓部出血⒉脑干的脑内出血⒊中脑出血⒋中脑导水管梗阻⒌梗阻性脑积水⒍高血压病3级（极高危）。麒麟区益宁街道水寨社区卫生服务部出具的居民死亡医学（推断）书显示：袁树仙于2018年11月16日死亡，死亡原因为脑出血。原告向被告申请理赔，被告于2018年11月29日向原告出具拒赔通知书。原告诉至本院，提出前述诉请。本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生后，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案诉争的保险合同已成立生效，对双方具有约束力。本案争议焦点在于被保险人袁树仙是否发生意外伤害事故并致死。根据《团体人身意外伤害保险（2013）条款》第十一条对意外伤害的解释，即本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，该解释符合常规理解，本院予以确认。原告主张被保险人袁树仙系摔倒导致脑出血后死亡，但原告所举证据不能证实袁树仙发生摔倒以及摔倒导致脑出血的事实，故原告主张被保险人袁树仙的死亡系团体意外伤害保险合同约定的保险事故，本院不予确认，原告要求被告承担保险责任，给付保险金的诉请，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告代加六、代定波、代有波的诉讼请求。案件受理费2515元（已预交），减半收取1257.5元，由原告代加六、代定波、代有波承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。审判员 高 飞二〇一九年三月十四日书记员 晏梅芳