四川省泸州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川05民终88号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地四川省泸州市江阳区江阳北路****，统一社会信用代码9151050073486238X6。 负责人：徐经纬，总经理。 委托诉讼代理人：黄纪晔，男，汉族，生于1992年5月6日，住四川省成都市高新区，系公司员工。 委托诉讼代理人：周有利，女，汉族，生于1987年2月21日，住安徽省淮北市烈山区，系公司员工。 被上诉人（原审原告）：谢富林，男，汉族，生于1971年2月15日，住四川省泸州市纳溪区。 上诉人新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称新华人寿泸州支公司）因与被上诉人谢富林保险纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2018）川0502民初5395号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月18日立案受理后，依法组成合议庭于2019年3月6日采取听证形式审理本案。上诉人新华人寿泸州支公司的委托诉讼代理人黄纪晔、周有利到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 上诉人新华人寿泸州支公司上诉称，《特别约定》并非免责条款，而是保险责任条款，不存在向投保人履行特别说明和提示义务的问题，该条款对谢富林具有约束力，按照该条款约定，新华人寿泸州支公司不应赔付谢富林意外伤残保险金12000元。因此，上诉人新华人寿泸州支公司请求二审法院撤销原审判决，并依法改判新华人寿泸州支公司不承担谢富林意外伤残保险金的赔付责任。 被上诉人谢富林未予答辩。 谢富林于一审起诉时请求判令：一、新华人寿泸州支公司立即支付谢富林医疗赔偿金27298.32元、意外残疾赔偿金60000元；二、本案诉讼费用由新华人寿泸州支公司全部承担。 原判认定，2013年1月16日，投保人四川松鹤建筑安装工程有限公司以在泸州张坝渔子溪国际社区V1区7-12﹟楼、12-1、14、17﹟楼施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，总计1000人，投保了建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险期间为2013年1月1日至2014年12月30日，其中意外医疗险，保险金额30,000元/人，意外伤害险，保险金额600,000元∕人。双方约定，在本合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，新华人寿泸州支公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例，每次意外伤害免赔额为100元，赔付比例为90%。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，新华人寿泸州支公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例的计算公式由新华人寿泸州支公司给付残疾保险金。投保书及保险单的特别约定均载明《建筑工程团体意外伤害保险》第一至第七级残疾鉴定程度及给付比例详见《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与保险金给付比例表》，第八至十级残疾程度与保险金给付比例参见附表，投保人签收认可了特别约定等内容，并在附表上加盖了印章确认，附表中十级伤残对应的残疾程度有两种：一、一手拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能完全丧失；二、一足拇指外，任何一趾末节缺失。另外，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款约定，如保险公司不再对被保险人承担主险合同的保险责任，保险公司也不再对该被保险人承担附加医疗险的保险责任。 另认定，2013年6月，谢富林经他人介绍在四川松鹤建筑安装工程有限公司处承建的江阳区渔子溪国际社区V1∕V2项目从事架子工工作。同年9月28日谢富林在工作时受伤，经住院治疗93天出院，出院诊断为：左踝关节骨折。出院医嘱：休息3月，定期复查等。谢富林住院期间共支付医疗费27,298.32元。2016年6月28日，谢富林所受伤害经泸州市人力资源和社会保障局“泸市人社工认[2016]2-050号”工伤认定决定书认定为工伤。2017年6月14日谢富林所受伤害经泸州市劳动能力鉴定委员会鉴定符合职工工伤与职业病致残程度鉴定标准拾级。2017年7月谢富林就工伤待遇纠纷一事向泸州市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，同年8月30日泸州市劳动能力鉴定委员会以泸市劳人仲案[2017]57号仲裁裁决书裁决：四川松鹤建筑安装工程有限公司向谢富林支付一次性伤残补助金18,281.62元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金39,892.50元，停工留薪期待遇15,669.96元，住院期间护理费9,300元，住院伙食补助费930元，交通费500元，鉴定及检查费800元，合计85,374.81元。上述款项四川松鹤建筑安装工程有限公司已全额支付谢富林。 原判认为，1.关于本案是否已过诉讼时效的问题。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”的规定，本案适用二年的诉讼时效期间。虽然上述法律规定的诉讼时效的起算点自权利人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，但《新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款》4.3约定，申请残疾保险金或烧烫伤保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（3）本公司指定鉴定机构出具的被保险人残疾程度或烧烫伤程度鉴定书……。依据上述约定，被保险人在伤残等级评定后才能向保险人主张权利。被保险人住院治疗的期间及伤残等级鉴定期间不应计算在诉讼时效期间内。且被保险人和四川松鹤建筑安装工程有限公司一直在为双方是否存在劳动合同关系以及谢富林所受之伤是否属于工伤等申请仲裁并进行诉讼，因此视为诉讼时效中断。谢富林于2018年10月10日提起诉讼，未超出二年的诉讼时效期间，因此新华人寿泸州支公司新华人寿保险泸州公司主张诉讼时效已过的理由原审法院不予支持。 2.新华人寿泸州支公司是否应承担保险责任问题。四川松鹤建筑安装工程有限公司与新华人寿泸州支公司新华人寿保险泸州公司签订的建筑工程团体意外伤害保险、建工意外医疗附加险系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合同有效，对合同双方均具有约束力。涉案事故发生在该份保险合同约定的保险期限内，合同双方均应自觉履行。四川松鹤建筑安装工程有限公司按照合同约定支付了相应的保险费，已履行了相应的合同义务，谢富林作为四川松鹤建筑安装工程有限公司在泸州市江阳区渔子溪国际社区V1∕V2项目的工人，是上述保险合同中的被保险人，依法享有相应的合同权利。谢富林受伤后有权要求新华人寿泸州支公司按照保险合同的约定支付赔偿金，因此谢富林向新华人寿泸州支公司新华人寿保险泸州公司主张权利符合法律规定。事故发生后，由于谢富林不知晓四川松鹤建筑安装工程有限公司已投保上述保险，未及时向保险人报案，但该事故原因、性质和责任已经泸州市劳动能力鉴定委员会以泸市劳人仲案[2017]57号仲裁裁决书予以确认，不存在保险事故无法查明的情形，故新华人寿泸州支公司的辩解不成立。 3.新华人寿泸州支公司的保险责任应当如何计算问题。建筑企业投保建筑工程团体意外伤害保险，其目的在于企业职工在施工中或与施工有关的活动中遭受意外伤害导致伤残或身故时，被保险人可获得保险赔付，以分散风险。在投保人签订人身保险合同时，投保人对于“伤残程度”的认知属于对日常概念的理解，谢富林谢富林在工地务工时左踝关节受伤致十级伤残，应当属于一般人对伤残的理解范畴，也符合投保人投保意外伤害保险的真实意图和社会普通人对意外残疾险的合理期待，故当保险合同当事人就合同内容的理解与伤残等级赔付范围发生争议时，应以投保人对于保险合同的缔结目的及合理期待作为出发点对合同进行解释和履行。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中的《特别约定》系比例赔付或者给付的内容，属于免除保险人责任的条款。四川松鹤建筑安装工程有限公司虽在投保书声明栏加盖印章，确认新华人寿保险泸州公司提供了保险条款、说明保险合同内容、特别提示并明确说明了免除保险责任的条款，但合同所附的《特别约定》未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，对十级伤残所列残疾情形以外的伤残不承担保险责任作出明确说明，且《建筑工程团体意外伤害保险条款》中的2.4“责任免除”条款也未对《特别约定》所列残疾程度以外的伤残情形不承担保险责任作出明确告知和提示，故谢富林要求新华人寿泸州支公司承担保险责任的理由成立，原审法院予以支持。综上，新华人寿泸州支公司应对谢富林因工致十级伤残承担相应的保险责任。依照保险合同中第十级伤残程度给付比例2%和医疗保险金支付的约定，新华人寿泸州支公司应支付谢富林的残疾保险金为12,000元（600000×2%），支付谢富林医疗保险金24,478.49元[（27,298.32元-100元）×90%]，合计36,478.49元。谢富林要求按10%比例赔付的请求不符合保险合同的约定，原审法院不予支持。此外，《新华人寿保险股份有限公司附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款》虽约定：如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，新华人寿泸州支公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。但新华人寿泸州支公司并无证据证明谢富林已从其他途径获得赔偿，故新华人寿泸州支公司的辩解不能成立。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：“被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告谢富林保险金12,000元，医疗费24,478.49元，合计36,478.49元。案件受理费1,982元，适用简易程序减半收取991元，由原告谢富林承担635元，被告新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司承担356元。” 本案二审审理过程中，双方当事人均无新证据向法庭提交。本院二审经审理查明的案件事实与原审法院经审理查明的案件事实一致。本院对原审法院经审理查明的案件事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点在于：《特别约定》是否对谢富林具有法律约束力，新华人寿泸州支公司应否向谢富林承担意外伤残保险金的赔付义务。上诉人新华人寿泸州支公司认为，《特别约定》系保险责任条款，并非免责条款，无需向投保人特别提示并说明，对谢富林具有法律约束力，按此约定谢富林之伤情不构成十级伤残，上诉人不应向其支付意外伤残保险金12000元。经审查，《建筑工程团体意外伤害保险条款》系新华人寿保险股份有限公司提供的格式合同条款，并附有《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》、《特别约定》对评残标准进行约定。但评残标准属于行业专业标准，却由新华人寿保险股份有限公司以格式化合同提供，又未针对不予认定部分作出特别提示和说明，致使投保人产生误解。在此情况下，应考虑投保人或被保险人的合理期待，以有利于投保人和被保险人的方式对保险条款作出解释，故《特别约定》应理解为对被保险人十级伤残赔付保险金额百分之二的意外伤残保险金。谢富林的伤情经泸州市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残，原审按保险合同约定的赔付比例判令新华人寿泸州支公司向谢富林赔付意外伤残保险金12000元，并无不当。 综上所述，上诉人新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司的上诉理由不成立。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费100元，由新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  范升山 审判员  曹天全 审判员  李 平 二〇一九年三月八日 书记员  杨 雯