黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黑02民终669号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市龙沙区龙华路****。负责人：冯少春，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵晶，该公司职员。被上诉人（原审原告）：王秀波，男，1970年10月10日出生，汉族，个体，住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司（以下简称泰康寿险齐支公司）因与被上诉人王秀波人身保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初1784号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人泰康寿险齐支公司的委托诉讼代理人赵晶，被上诉人王秀波的委托诉讼代理人刘阳到庭参加诉讼，本案现已审理终结。泰康寿险齐支公司上诉称：一审判决适用法律错误。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是对保险标的及保险责任范围的具体规定，属于保险责任条款，不是免责条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。而本案诉争的保险合同约定的是被保险人在达到何种残疾程度的情况下按照何种标准给付保险金的，因此不属于免责条款。原审法院就此认定该条款属于免责条款为无效格式条款，属于法律适用错误。请求撤销齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初1784号民事判决，改判上诉人不承担给付50,000.00元保险金的责任；一、二审诉讼费由被上诉人承担。王秀波二审答辩称：首先，需要明确的是，保险合同条款中包含保险责任、责任免除（或除外责任）、赔偿处理、释义等组成部分。保险合同中对于不能获赔的情况,通常有两种表达方式,一是“显性免责条款”和“隐性免责条款”。根据保险法司法解释（二）第九条及《保险法》第十七条、第十九条的规定对于已经列明的免责条款之外，涉及投保人权益的减少、风险加大以及保险金赔偿或给付办法，因涉及投保人或被保险人重大利益以及保险人是否免除保险责任或减少保险责任的条款,亦应当赋予保险人明确的说明义务。本案诉争保险条款中确定残疾保险金赔付方式的《残疾程度与保险金给付比例表》虽然出现在“保险责任”及“释义”部分，而非“责任免除部分”，但由于其表达了不是凡投保意外伤害保险后受到意外伤害的被保险人都能得到全部保险金额的赔偿，而是为赔偿设定免责的条件，变相的在保险金给付方面产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，在性质上亦属于免除保险人责任条款的“隐性免责条款”,也应属于被告必须明确说明否则不发生效力的条款范畴。而保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。同时，《残疾程度与保险金给付比例表》已经于2013年6月予以废止使用，根据保监发（2013）第46号通知已经明确予以废止使用，同时要求保险公司做好相关保险条款的更换工作，但是直至今日，对于本案所涉保险条款均未完成更换，《残疾程度与保险金给付比例表》废止前虽为保险公司行业通用标准，但其并非适用于任何保险险种及保险产品中，该比例表虽经相关部门予以批准，但与《人体损伤致残程度分级》等涉及人身伤残认定的相关国家标准以及赔付方式存在显著差异，伤残程度和等级均有所缩窄，不利于投保人及被保险人。在此情况下，作为普通消费者的认知能力，上诉人保险公司理应在订立合同过程中，提请投保人予以充分关注及理解，但保险公司无证据证实其已经就保险条款中的“伤残评定标准及比例”等赔付方式与相关人身伤残国家赔偿标准存在差异向投保人进行过揭示，因此根据保险法第十七条第二款，该保险条款中有关免除保险人责任的“伤残评定标准及比例”条款应为无效。故对于上诉人的上诉理由不应认同，请求二审人民法院驳回其上诉请求，维持原判决。王秀波一审诉讼请求：朱秋玲经被告业务员推荐，购买了被告的“如意宝”保险产品，约定意外伤害残疾保险金50,000.00元，意外伤害医疗保险金1,000.00元，被保险人系原告王秀波，合同成立日为2012年9月28日，订立合同过程中，被告未就合同中的保险条款向投保人、被保险人进行提示和明确说明，更未就免除或减轻保险公司责任的格式条款进行提示和明确说明，保险公司也未向原告出具正式的保险合同。2017年3月31日，原告在干活时，不慎被机器绞伤手指，原告经医院诊断为，指骨骨折、肢体外伤伴神经血管肌腱损伤等，治疗支出医疗费3,394.35元，后鉴定为九级伤残。在原告申请理赔时，被告知其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，故诉至法院，要求被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害伤残保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金1,000.00元，共计51,000.00元。一审法院查明，2012年9月27日，被告公司的业务员朱桂琴做为代理人，为投保人朱秋玲办理了《泰康如意宝意外伤害保险》和《泰康附加如意宝意外伤害医疗保险》，被保险人为王秀波，保险合同成立日为2012年9月28日，保险合同生效日为2012年9月29日，意外伤害保险金额50,000.00元，意外伤害医疗保险金额1,000.00元。在《泰康如意宝意外伤害保险条款》中，对于意外残疾保险金的规定为：被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”（见附表1）所列残疾项目之一，我们按该表所列给付比例乘以保险金额向被保险人给付意外残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金等等。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》分为十档，伤残程度第一级对应保险金给付比例为100%，第十级对应保险金给付比例为10%，每级相差10%。2017年3月31日，被保险人王秀波在工作过程中，不慎被机器绞伤手指，随即被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院，经临床确定诊断为：右手示、中、环、小指指骨骨折、右手示、中、环、小指伸肌腱损伤，经指骨骨折复位克氏针固定手术，住院治疗17日出院。2017年6月2日，王秀波再次住院15天，做消炎及康复治疗，支出医疗费3,394.35元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，王秀波损伤评定为九级伤残。2018年3月27日，被告给付原告意外伤害医疗保险金1,000.00元。一审法院认为，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，被告的《泰康如意宝意外伤害保险条款》中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，属于保险人所制定格式合同条款中的免除保险人责任的条款，但此项免责条款，又不包含在保险条款的责任免除条款情形之中，故保险人的比例赔付条款，属于隐性的免除保险人责任的条款，原、被告双方保险合同约定的《泰康如意宝意外伤害保险》金额为50,000.00元，按照被告的《泰康如意宝意外伤害保险条款》中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表赔付，其结果是排除投保人、被保险人或者受益人依法所应享有的权利，故该比例表属于无效格式条款，对投保人不产生法律效力，原告主张被告给付意外伤害残疾保险金50,000.00元，有合同依据，且符合法律规定，本院予以支持。原告主张的意外伤害医疗保险金，因被告已经赔付完毕，其诉求的事实已经消灭，故本院不再予以审理。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款的规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司于本判决发生法律效力后15日内给付原告王秀波意外伤害保险金50,000.00元。案件受理1075元，由被告承担1050元，原告承担25元。二审期间各方当事人均无新的证据向法庭提交。经二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，本案中朱秋玲为王秀波在泰康寿险齐支公司投保了《泰康如意宝意外伤害保险》和《泰康附加如意宝意外伤害医疗保险》，被保险人为王秀波，意外伤害保险金额50,000.00元，意外伤害医疗保险金额1,000.00元。2017年3月31日，被保险人王秀波在工作过程中，不慎被机器绞伤手指，经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，王秀波损伤评定为九级伤残，王秀波所受伤害发生在保险期间，泰康寿险齐支公司依保险合同约定应履行赔付义务。2018年3月27日，泰康寿险齐支公司给付王秀波意外伤害医疗保险金1,000.00元。在本案审理中泰康寿险齐支公司提出保险条款已明确的告知免赔额度及赔付比例，但其并未向法庭提供足够的证据证明其已向投保人或被保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，也未对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定的给付比例表不产生效力。泰康寿险齐支公司主张应按此标准予以赔付的理由不成立。关于残疾保险金给付数额问题，因王秀波所受损伤为九级伤残，其在黑龙江省××县××海镇××村居住，2017年黑龙江省农村居民人均纯收入12,665.00元，其伤残赔偿金数额为50,660.00（12,665.00元/年×20年×20%=50,660.00）元。该数额已超过《泰康如意宝意外伤害保险》基本保险金的限额，王秀波按照《泰康如意宝意外伤害保险》50,000.00元基本保险金的限额请求赔偿不违反合同约定和法律规定，该请求本院予以支持。综上所述，泰康寿险齐支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,050.00元，由泰康人寿保险有限责任公司黑龙江齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  严凤兰审判员  梁 英审判员  左秀宏二〇一九年三月二十八日书记员  刘金玲