湖北省荆州市沙市区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1002民初556号原告：林俊芳，女，1973年10月8日出生，汉族，住武汉市江汉区。原告：赵舒心，女，1996年11月26日出生，汉族，住武汉市江汉区。两原告共同委托代理人：马忠恒，荆州市沙市区楚天法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：黄胜，该公司董事长。委托代理人：张丽丽，河南康益律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告林俊芳、赵舒心诉被告安心财产保险有限责任公司（以下简称安心公司）保险纠纷一案，本院于2019年1月29日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林俊芳、赵舒心的共同委托代理人马忠恒，被告安心公司的委托代理人张丽丽到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告林俊芳、赵舒心向本院提出诉讼请求：1、判令被告依据团体人身意外伤害保险赔偿被保险人赵华的意外伤害身故400000元，意外伤害医疗费用20000元，住院生活津贴10000元，合计430000元。2、本案的诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年6月29日湖北湘电建设工程有限公司与安心财产保险有限责任公司签订了“团体人身意外伤害保险电子保险单”于2017年7月4日支付1.1万元保险费，为该公司11员工购买了团体人身意外伤害保险。保险期间为2017年7月1日至2018年6月30日。而被保险人赵华系湖北湘电建设工程有限公司（以下简称湘电公司）的员工，2017年12月8日被告在出具团体人身意外伤害保险批单新增被保险人9人中增加了被保险人赵华。2018年2月17日23时，赵华在其家中洗澡不慎滑倒，致其颈部撞及浴室的台阶上，造成赵华颈部疼痛、四肢瘫痪、感觉丧失，经家人紧急呼叫120急救，120救护车采用平车护颈送武汉市红十字医院，医生考虑到赵华的病情危重，要求送同济医院救治，同济医院于2018年2月23日给赵华行颈髓损伤手术后入路颈椎单门开椎管减压扩大成形术。出院论断：颈髓损伤伴高位截瘫。2018年3月5日赵华被转至荆州市中医院治疗，住院101天，出院诊断：脊髓损伤术后，四肢截瘫。2018年7月29日赵华因高位截瘫导致泌尿感染被送进武汉市中心医院治疗8天，出院诊断：泌尿道感染，高位截瘫。2018年8月26日赵华被湖北中真司法鉴定所鉴定意见认定：被鉴定人赵华的损伤为1级残疾。2018年9月17日原告向被告在荆州市设定的办事处提出保险赔偿申请。2018年11月21日赵华因脊髓损伤伴高位截瘫9个月后引发全身多系统感染衰竭死亡。2018年11月28日原告接到被告理赔拒付短信，2018年11月30日收到被告公司理赔拒付决定通知书，故诉到人民法院。被告安心公司辩称，根据保险合同的约定，造成伤残的，如果180天治疗未结束，伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准，以当时情况进行伤残鉴定，给付保险金。该180天限制某种程度上是为了避免其他因素对意外伤害因果关系鉴定的影响，保险公司可以做出正确的理赔决定，同时避免出现逆选择的道德风险，而180天这个期限的选择也是目前行业内的一个共识。本案中被保险人所做的鉴定超过了180天的规定，造成发生伤残的原因很难确定，对鉴定结论不予以认可。本案被保险人有2型糖尿病史，众所周知，糖尿病对身体最大的影响，是其在全身造成的种类繁多的并发症，被保险人自事故发生后9个月身故，身故原因为全身多系统感染衰竭死亡，该身故原因与被保险人自身糖尿病病史有很大关联，根据《保险法》解释三第25条规定，请求法院按照相应比例予以赔付。原告林俊芳、赵舒心为支持其诉讼主张，向本院提交证据如下：1、两原告身份证复印件，常住人口登记卡复印件、结婚证复印件。证明原告林俊芳、赵舒心诉讼主体资格，且林俊芳与赵华系夫妻、赵舒心与赵华系父女关系，两原告系母女关系。2、企业信用信息公示报告网上打印件。证明安心公司，法定代表人黄胜，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢，被告的诉讼主体资格。3、营业执照复印件、2016年11月21日承诺书、内部承包经营协议复印件、企业项目经理任命书复印件、湘电公司与赵华签订的劳动合同复印件、湘电公司2017年2月至2018年1月（12个月）工资表。证明湘电公司2016年11月21日与刘强签订《内部承包经营协议》，在荆州成立湘电公司办事处，任命刘强为办事处的负责人。该协议第五条，乙方的职责、权利和义务，第9项，负责办理本人所聘用人员的社会保险和购买意外伤害保险并承担由此引起的法律责任。2016年11月21日赵华与湘电公司签订《劳动合同》，用工期限为一年，工资表为2017年2月至2018年1月，每月工资5000元。4、2017年6月29日团体人身意外伤害保险电子保险单打印件、发票联、团体人身意外伤害保险被保险人、团体人身意外伤害保险批单、服务凭证打印件。证明2017年6月29日湘电公司为员工11人签订了团体人身意外伤害保险，保险期间为一年，自2017年7月1日至2018年6月30日，保险内容：意外伤害身故、伤残人民币440万元，意外伤害医疗费用人民币22万元，住院生活津贴人民币19.8万元。2017年7月4日投保人湘电公司向安心公司支付1.1万元保险费用。2017年6月29日投保人在被告工作所在地荆州市便河西路鑫桂苑2栋2门302室签订了上述保险，服务工作人员谭金凤，电话189××××6507，办公电话0716-81××××2。2017年12月8日安心公司出具团体人身意外伤害保险批单新增被保险人9人，其中赵华，男，公民身份号码，新增加的被保险人投保前没有发生任何保险事由，保险期限是保险单剩余部分的保险期限。本保险单所载其他内容不变，特此批注。5、武汉市120电话受理记录单复印件、武汉市急救中心院前急救病历、同济医院出院记录、手术记载、荆州市中医院出院记录、武汉市中心医院出院记录、住院收费票据（三份）、医疗费用报销交割单（三份）。证明湘电公司员工赵华，于2018年2月17日23时，在其家中洗澡不慎滑倒致其颈部撞及浴室的台阶上，造成赵华颈部疼痛，四肢瘫痪，感觉丧失，家人听到浴室的异响及赵华的呼救后，紧急呼叫120急救，120救护车采用平车护颈送至武汉市红十字医院，医生考虑到赵华病情危重，要求送同济医院救治，于2018年2月18日至2018年3月5日在同济医院住院15天。2018年2月23日同济医院就赵华颈髓损伤行手术后入路颈椎单开门椎管减压扩大成形术，出院记录的出院诊断：颈髓损伤伴高位截瘫。2018年3月5日至2018年6月14日赵华转到荆州市中医院治疗，住院101天，出院诊断：脊髓损伤术后，四肢截瘫。2018年7月29日至2018年8月6日，赵华因高位截瘫导致泌尿感染送武汉市中心医院治疗8天，出院诊断：泌尿感染，高位截瘫。住院收费票据（三份）、医疗费用报销交割单（三份）证明赵华在三家医院住院医疗费情况。6、司法鉴定意见书。证明2018年8月26日湖北中真司法鉴定所对赵华的伤残程度予以鉴定，其鉴定意见：被鉴定人赵华的损伤程度为1组残疾。7、身份证复印件、居民死亡医学证明书、火化证明。证明赵华因脊髓损伤高位截瘫9个月后引发全身多系统感染衰竭于2018年11月21日死亡，2018年11月23日火化。8、理赔短信打印件、理赔决定通知书。证明2018年11月28日原告接到安心公司理赔拒付短信，2018年11月30日收到该公司理赔拒付决定通知书。9、遗嘱、身份证复印件。证明2018年4月5日赵华立遗嘱，本人去世后的所有财产由妻子林俊芳全部继承。赵华的父亲赵全德、母亲陈文英在遗嘱上签字认可：对于遗嘱，没有异议。按法律给予我们的财产，选择放弃。10、安心财产保险有限公司人身意外伤害保险条款（2016版）打印件，证明意外伤害解释的情况。11、都邦财产保险股份有限公司意健险医疗费用核损清单，证明该公司对被保险人赵华均予全额赔付。被告安心公司向本院提交证据如下：1、团体人身意外伤害赔偿条款。证明该条款的第5条第二项明确约定，如180日治疗仍未结束的，伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准，对于赵华的伤残鉴定不予认可。经庭审质证，被告安心公司对原告提交的证据质证意见如下：对证据1、2、3、4、7、8、9均无异议；对证据5的真实性无异议，对其证明目的有异议，其中荆州市中医院病情证明及武汉市中心医院出院记录上均载明了被保险人赵华有2型糖尿病病史，其中武汉市中心医院出院医嘱上三项医嘱前两项均是关于被告保险人赵华出院后糖尿病饮食及糖尿病皮下注射的医嘱，证明赵华自身糖尿病病史与其身故有巨大关联；对证据6司法鉴定书的鉴定结论不予认可，意见同答辩意见；对证据10的真实性无异议，该条款的第5条第二项明确约定，如180日治疗仍未结束的，伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准，本案赵华的伤残鉴定明显超出了该180日的约定；证据11与本案无关，不予质证。原告对被告提交证据的真实性无异议，对证明目的有异议，原告认为该条款的第5条第二项依合同法39、40条规定是格式条款，赵华在伤残治疗阶段未终结，治疗仍在继续，不应受180天限制，赵华的鉴定结论作出时间是189天，仍在180天范围之内。经审理查明：2017年6月29日，湘电公司向安心公司投保团体人身意外伤害保险（保单号：1010052061001170000000255），其中保险内容为意外伤害身故、伤残，保险金额4,400,000元，即每人400,000元；意外伤害医疗费用，保险金额220,000元，即每人20,000元；住院生活津贴，保险金额198,000元，即每人18,000元；保险期间为一年，即2017年7月1日至2018年6月30日；适用条款《安心财产保险有限责任公司人身意外伤害保险条款（2016版）》（以下简称《安心保险条款》）中第四条及第五条第二款载明：“第四条本保险合同的受益人包括法定的身故保险金受益人和伤残保险金受益人。除另有约定外，伤残保险金的受益人为被保险人本人…（二）伤残保险金给付在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列伤残程度之一者，我司按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额，承担伤残保险金给付责任。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”赵华系湘电公司的员工，原告林俊芳、赵舒心系被保险人赵华的妻女。2017年12月8日，湘电公司将赵华作为新增被保险人向被告安心公司投保，批单中载明“新增加被保险人的职业类别、保险金额即保险责任与1010052061001170000000255号保单项下方案P1中原被告保险人完全一致…本保险单所载其他内容不变。特此批注。”保险期间为原保险单剩余部分的保险期限，即2017年12月8日至2018年6月30日。2018年2月17日，被保险人赵华因摔伤，经其亲属拨打武汉市120电话，武汉市急救中心受理后将其转入武汉市十一医院救治，后于2018年2月18日03时19分转入同济医院。同年3月5日，同济医院出具出院记录：“…住院天数：15天…入院诊断：1、颈髓损伤伴高位截瘫。2、糖尿病？入院情况及治疗经过：患者，赵华，男，49岁；因颈椎意外摔伤后截瘫3小时收入我科。出院诊断：1、颈髓损伤伴高位截瘫。2、糖尿病？”，期间花费医疗费144636.72元。尔后，赵华转入荆州市中医医院治疗，荆州市中医医院出具病情证明赵华“于2018年3月5日入院，2018年6月14日出院，共住院101天，病情诊断：1、脊髓损伤术后四肢截瘫（C5完全性）、神经源性膀胱、神经源性直肠；2、2型糖尿病…”，期间花费医疗费130659.56元。2018年7月29日至2018年8月6日（住院天数：8天），赵华在武汉市中心医院住院就医，其出院记录中载明“入院诊断发热查因：泌尿系感染？高位截瘫…出院诊断1、泌尿道感染2、高位截瘫3、2型糖尿病4、脊髓损伤后遗症高位截瘫神经源性直肠不完全性肠梗阻5、急性上呼吸道感染”，期间花费医疗费12707.98元。2018年8月21日，湖北中真司法鉴定所受理湘电公司申请鉴定的委托，并于2018年8月26日对赵华进行法医司法鉴定，当日出具《湖北中真司法鉴定所法医司法鉴定意见书》，其中分析说明“根据送检材料及法医活体检查后认为被鉴定人赵华因意外致颈髓损失伴高位截瘫，于2018-2-23在全麻下行颈椎后路单开门椎管减压扩大成形术，经治疗现遗留双方下肢肌力0级，伴大小便失禁，依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）第7.8条及附表243条之规定为1级残疾”，鉴定意见为“被鉴定人赵华的损伤为1级残疾”。2018年11月21日，被保险人赵华去世。2018年11月28日，原告接到被告安心公司理赔拒付短信，故而起诉至本院。本院认为，湘电公司为被保险人赵华在被告安心公司投保团体人身意外伤害保险，该保险合同合法有效，原、被告对保险合同关系，被保险人在保险期限内出险的事实均无异议。本案争议焦点系湖北中真司法鉴定所于2018年8月26日对被保险人赵华出具的鉴定是否能够作为伤残评定的标准。对此，被告认为，根据保险条款的约定，造成伤残的，如果180天治疗未结束，伤残程度的鉴定以保险事故发生后的第180天为准，本案中被保险人所做的鉴定超过了180天的规定，造成发生伤残的原因很难确定，对鉴定结论不予以认可。本院认为，首先从条款上来看，《安心保险条款》第五条第二款中说明“。如第一百八十日治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”，该部分条款是在被保险人意外发生后第一百八十日治疗仍未结束的情形下对理赔依据的约定，并不能就此推定在该情形下，若未按照该时间进行鉴定，保险人则不予赔偿，况且被保险人的伤残状况是否属于“在意外发生后第一百八十日治疗仍未结束”的情形尚待证明。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，被告亦未能证明自己尽到了足够的提醒告知义务。另一方面，该条款设定的目的是督促被保险人积极治疗，尽量排除因保险事故之外的其他原因导致被保险人构成伤残或者提高伤残等级的可能性，同时也便于及时定损理赔。本案中被保险人赵华伤残与其在保险期间内发生的意外事故明显有直接的因果关系，在经过系统治疗后，使其症状及体征达到相对稳定时及时地进行了伤残鉴定（鉴定书落款时间为意外事故发生之日后的第190天），并无证据证明被保险人赵华有怠于治疗或者拖延鉴定的情形，亦无证据证明该鉴定结论提高了被保险人伤残等级，加重了保险人的责任。因此，对被告的抗辩，本院不予支持。湖北中真司法鉴定所于2018年8月26日对被保险人赵华出具的鉴定结论依法应予确认，该鉴定意见书认定“被鉴定人赵华因意外致颈髓损伤伴高位截瘫，于2018-2-23在全麻下行颈椎后路单开门椎管减压扩大成形术，经治疗现遗留双下肢肌力0级，伴大小便失禁，依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）第7.8条及附表243条之规定为1级残疾”，据此，应当认定以意外伤害伤残（伤残等级为1级）作为本案理赔标准，其中意外伤害伤残保险金应为400,000元×100%=400,000元；意外伤害医疗费用应以20000元为限；对于住院生活津贴，双方在庭审中一致认可住院时间总计124天，现原告请求支付10000元住院生活津贴，符合标准，本院予以支持。原告林俊芳、赵舒心作为被保险人赵华的法定继承人，理应享有向被告主张赔付上述保险金之权利。综上所述，依据《中华人民共和国保险》第十条、第十七条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条，参照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安心财产保险有限责任公司应当于本判决生效之日起三十日内给付原告林俊芳、赵舒心意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗费、住院生活津贴共计430,000元。二、驳回原告林俊芳、赵舒心的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7750元，减半收取3875元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费。收款人：湖北省荆州市中级人民法院，账号：17×××30，开户行：中国农业银行荆州市长江大学支行，上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员  张演爱二〇一九年三月二十八日法官助理文耀霆书记员顾家丽