山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0902民初5255号原告：范斌，男，1971年9月1日出生，汉族，住淄博市张店区，系患者范培成长子。原告：罗玉珍，女，1942年5月29日出生，汉族，住泰安市泰山区，系患者范培成之妻。原告：范民，女，1967年9月15日出生，汉族，住泰安市泰山区，系患者范培成长女。原告：范连民，女，1970年7月14日，汉族，住泰山区，系患者范培成次女，同时系其他原告范斌、罗玉珍、范民的委托诉讼代理人。委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。被告泰安市中心医院，组织机构代码：49419091-5，住所地：泰安市泰山区龙潭路。法定代表人刘君，系该院院长。委托诉讼代理人：高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵正华，男，1963年7月25日出生，汉族，住泰安市泰山区，系中心医院职工。被告：上海东方肝胆外科医院，住所地:上海市长海路225号法定代表人:吴孟超,该院院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。原告范斌、罗玉珍、范民、范连民与被告泰安市中心医院、上海东方肝胆外科医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告范连民及四原告委托诉讼代理人刘玉军，被告泰安市中心医院委托诉讼代理人高鹏、赵正华，上海东方肝胆外科医院委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。现本案已审理终结。原告范斌、罗玉珍、范民、范连民向本院提出诉讼请求：1、两被告连带赔偿原告医疗费10000元、护理费22277.53元、交通费500元、住院伙食补助费9300元、营养费15500元、丧葬费26230元、精神损害抚慰金10000元，共计93807.53元，死亡赔偿金待鉴定后明确数额。2、被告承担鉴定费、诉讼费等全部诉讼费用。事实与理由:罗玉珍与范培成于1965年结婚，婚后育有婚生子范斌，婚生女范民、范连民，范培成父母均已去世多年，范培成于2015年3月22日死亡。范培成于2013年9月23日因近6个月无明显诱因出现乏力入住泰安市中心医院感染科，人院诊断病毒性××(乙型)慢性中度、高血压病、陈旧性脑梗塞。在住院过程中医院怀疑患有前列腺癌，于2013年10月6日出院，出院后到山东大学齐鲁医院进行相应检查排除前列腺癌。于2013年10月28日重新入住泰安市中心医院治疗慢性××，于2013年11月14日出院。2014年9月9日因头晕、头昏及头沉1年再次入住泰安市中心医院，在住院过程中诊断出肝癌，为寻求更好的治疗于2014年9月20日办理出院。于2014年9月22日因CT发现肝占位7天入住上海东方肝胆外科医院肝外三科，入院主要诊断：1.原发性肝癌(中)、2.××后肝硬化、3.××病毒携带、4.腔隙性脑梗、5.前列腺增生、6.高血压病3级、7.右束支传导阻滞。入院后于2014年9月29日实施经导管肝动脉化疗栓塞术(TALE)，于2014年10月4日出院。2014年11月4日再次入住上海东方肝胆外科医院放射介入一科复查，在住院过程中发现TALE手术失败，于2014年11月11日又行经皮肝穿刺微波消融术(PMCT)，术后于2014年11月14日出院。出院后，范培成疾病始终未见好转，反而疼痛难忍，又先后数次到泰安市中医医院住院治疗，最终经抢救无效于2015年3月22日宣布临床死亡。在范培成死亡后，原告经多方求证，查找书籍、诊疗操作常规等，始得知泰安市中心医院诊断错误，延误治疗，上海东方肝胆外科医院治疗错误，最终范培成因两家医院的一系列错误，导致病情加重，没有得到及时有效的治疗，过早的逝世。综上所述，范培成的死亡是由两级医院的过错造成，与两家医院的诊疗行为具有直接的因果关系。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之相关规定，特向贵院提起诉讼，请依法予以受理。原告在审理过程中变更诉讼请求如下：1、被告泰安市中心医院赔偿原告医疗费34480.48元，护理费9398.9元，交通费768元，住院伙食补助费2475元，营养费1237.5元，丧葬费5197.88元，死亡赔偿金38628.45元，以上共计92186.21元。2、被告上海东方肝胆外科医院赔偿原告医疗费22968.97元，护理费6265.93元，交通费512元，住院伙食补助费1650元，营养费825元，丧葬费3465.25元，死亡赔偿金25752.3元，以上共计61439.45元；3、二被告共同承担精神损害抚慰金100000元、鉴定费15000元；4、诉讼费由二被告承担。5、被告方书面赔礼道歉。被告泰安市中心医院辩称，本案经鉴定中心医院与患者死亡之间没有因果关系，原告所诉无事实和法律依据，不应承担赔偿责任。被告上海东方肝胆外科医院辩称，对原告诉请，被告不能完全同意原告的诉讼请求：一、要求被告按10%的要求赔偿理由不充分，根据鉴定本案两被告承担的都是轻微责任，轻微责任按照司法责任应该承担10%，根据鉴定意见里，鉴定意见也是5%-10%，鉴定意见我们认为没有必要抗辩，法庭应综合考虑本案的实际情况。本案按照5%处理，比较适宜。二、关于赔偿请求的具体项目，在法庭质证时再发表意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年9月23日，患者范培成因“乏力6个月”，在被告泰安市中心医院进行诊疗，患者入院后完善检查;给予比索洛尔，普罗布考降血压及血脂治疗;腹部CT检查考虑合并前列腺癌，家属要求转上级医院治疗。同年10月5日出院。出院诊断：病毒性××，乙型，慢性中度;高血压病;陈旧性脑梗塞;前列腺癌;前列腺肥大。出院医嘱:①继续服用替比夫定抗病毒及降压、降血脂药物。②休息1月。③请于2013-11-12前到感染科复诊。2013年10月9日至22日，患者范培成在山东大学齐鲁医院住院13天。经MR检查及前列腺穿刺活检术，病理：前列腺增生。2013年10月28日至11月14日，患者范培成在被告泰安市中心医院住院17天。入院诊断：前列腺增生；高血压病；心律失常，完全性右束支传导阻滞；脑梗死；慢性××；胃下垂；胃炎。入院后建议完善相关检查：血生化、血常规、前列腺相关检查、乙型××相关检查、胃镜、颅脑CT等，患者拒绝。予患者口服非那雄胺等药物治疗。治疗过程中尿频较前有缓解，建议复查前列腺彩超，必要时可外科处理，患者拒绝。治疗过程中未出现特殊不良反应。出院诊断同入院诊断。出院医嘱：①定期复查前列腺肿瘤标志物、彩超等，泌尿外科继续诊治。②低盐低脂饮食，心内科、消化内科、感染科、心内科、神经内科继续诊治。③请于2013-11-21前到泌尿内二科复诊。…。2014年9月9日至20日，患者范培成在被告泰安市中心医院住院11天。入院情况：因头晕、头昏及头沉1年入院。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，…入院后曾行男性肿瘤标志物检查，9月10日免疫报告前列腺特异抗原8.90ng/ml，游离前列腺特异性抗原1.32ng/lml，非小细胞肺癌相关抗原5.13ng/l,9月10日免疫报告仪器定性法××表面抗原阳性(+)，××c抗体阳性(+)，××核心抗体阳性(+)，…泌尿系统强化CT检查示：肝内多发血管瘤及小囊肿，较前片2013.9.25变化不明显。右叶一占位××变为新增病变，肝癌？转移瘤？前列腺增生，前列腺癌不除外？请结合临床相关检查，请肿瘤内科会诊，建议行肝脏MRI检查。患者家属自行到外院阅片就诊，后自行要求转院。2014年9月22日至同年10月4日，患者范培成在被告上海东方肝胆外科医院住院12天。初步诊断：①原发性肝癌(中)。②××后肝硬化。③××病毒携带。④腔隙性脑梗。⑤前列腺增生。⑥高血压病3级。⑦右束支传导阻滞。2014年9月29日10:31-11:21，行经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)。手术经过：…成形后选择性插管至腹腔干、肠系膜上动脉造影，注射非离子造影剂共30m1，速度5ml/s。造影见肝内多发肿瘤染色及紊乱血管影，微导管超选肝左及肝固有动脉注入碘油l0ml,毗柔比星40mg,经基喜树碱20mg。术中麻醉满意。股动脉穿刺处加压包扎后，病人安返病房。2014年11月4日至同年11月14日，患者范培成再次在被告上海东方肝胆外科医院住院。初步诊断：①原发性肝癌TACE术后。②××后肝硬化。③××病毒携带者。④高血压病。2014年11月11日行PMCT术后首程：…B超引导下2根微波消融穿刺肝内8x4cm肿瘤病灶，调整功率至80W，消融2分钟；再调整功率至60W,A针消融5分30秒，B针消融5分钟；再调整穿刺部位，调整功率至60W,A针消融5分钟，B针消融5分10秒，手术操作顺利，麻醉满意，术中、术后患者生命以稳，无不适主诉，术中予以苏灵2单位，尤明5mg静推，术毕，腹带加压包扎胸腹部，安返病房，术后予以吸氧，头袍美唑钠抗感染，邦亭、氧甲环酸加强止血，保肝、护肾，抗肿瘤等对症支持治疗。2014年11月30日至2015年1月22日，患者范培成在被告泰安市中心医院住院53天。予抗感染、抗病毒、保肝护胃、调节免疫力…间断输注血浆人血白蛋白等支持对症治疗。2015年1月22日至同年2月3日，患者范培成在被告泰安市中心医院住院12天，治疗同上。2015年2月23日至同年3月22日住院27天。予支持对症治疗。患者于3月22日01：12死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断:①原发性肝癌。②××肝硬化。③高血压病。④脑梗塞。原告范斌、罗玉珍、范民、范连民认为被告泰安市中心医院对范培成的死亡应承担相应的赔偿责任，故起诉至法院，形成诉讼。本案在审理过程中，原告申请进行司法鉴定，鉴定事项为：对泰安市中心医院、上海东方肝胆外科医院的医疗行为是否具有过错，过错医疗行为与死亡之间是否存在因果关系，过错参与度进行鉴定。本院依法委托山东金正法医司法鉴定所对上述申请事项进行鉴定。针对泰安市中心医院的诊疗行为，该所出具鲁金正司鉴所【2018】临鉴字457-1号司法鉴定意见书，该意见书分析认为：根据委托单位提供的现有材料，结合有关医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，参考原卫生部《原发性肝癌诊疗规范2011年版》、陈濒珠等主编《实用内科学》(第14版，人民卫生出版社，2013)等文献，结合被鉴定人范培成(患者)在泰安市中心医院(医方)、山东大学齐鲁医院、上海东方肝胆外科医院、解放军第411医院和泰安市中医医院的诊治过程，现分析如下：1、原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌((ICC)和肝细胞癌一肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，由于其中HCC占到90%以上，故通常所指的“原发性肝癌”主要是指HCC。患者经CT和PET-CT检查，其原发性肝癌(中肝叶IV段)诊断明确。患者于3月22日01：12死亡。死亡原因：呼吸、循环衰竭。死亡诊断：①原发性肝癌。②××肝硬化。③高血压病。④脑梗塞。2、我国肝癌的病因因素，主要有××病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于>40岁的男性或>50岁女性，具有HBV和/或HCV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。患者男性，时年71岁，被诊断为病毒性××，乙型，慢性中度，××表面抗原+、××e抗体+和××核心抗体+，属于肝癌的高危人群，医方应告知患者每隔6个月进行一次针对肝癌的检查，查阅现有材料，医方无进行相关告知的记录，医方存在未妥善履行告知义务的过错。3、患者属于肝癌的高危人群，在2013年9月25日CT检查发现肝脏多发结节，虽然诊断为肝脏小囊肿、肝脏多发血管瘤，但应该进一步排除肝癌，与肝癌相鉴别诊断。磁共振(MR)无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US(超声)。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT，对于小肝癌MR工优于CT。患者CT检查发现肝脏多发结节，癌胚抗原3.68ng/mlt(0.00-3.40)，应该进一步进行磁共振检查在齐鲁医院排除前列腺癌的诊断后，更应进行肝癌的筛查。查阅现有材料，医方无与肝癌相鉴别诊断的分析记录，没有建议进一步进行磁共振检查，没有告知何时进行针对肝癌的复查，医方存在诊断中未妥善履行谨慎义务的过错。4、原发性肝癌是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，患者死亡是其肝癌的自然转归。医方的过错在一定程度上延误患者诊断和治疗，使患者丧失获得期望延长生存期的机会。综上所述，泰安市中心医院对范培成的诊疗行为存在过错，其过错在一定程度上延误患者诊断和治疗，使患者丧失获得期望延长生存期的机会，建议过错参与度(原因力比例)5%-15%。鉴定意见为：泰安市中心医院对范培成的诊疗行为存在过错，其过错在一定程度上延误患者诊断和治疗，使患者丧失获得期望延长生存期的机会，建议过错参与度(原因力比例)5%-15%。针对上海东方肝胆外科医院的诊疗行为，该所出具鲁金正司鉴所【2018】临鉴字457-2号司法鉴定意见书，该意见书分析认为：根据委托单位提供的现有材料，结合有关医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，参考原卫生部《原发性肝癌诊疗规范2011年版》、中华医学会放射学分会介入学组协作组《原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗性栓塞治疗技术操作规范专家共识2011》、中国抗癌协会肝癌专业委员会/中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会/中华医学会肝病学分会肝癌学组《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》《原发性肝癌局部消融治疗的专家共识2011》等文献，结合被鉴定人范培成(患者)在上海东方肝胆外科医院(医方)、泰安市中心医院、解放军第411医院和泰安市中医医院的诊治过程，现分析如下：一、关于患者诊断和死亡原因问题1、根据患者病史、症状、体征、临床检查和影像学特征，对其原发性肝癌(中)、肝血管瘤(多发)、××后肝硬化、××病毒携带、腔隙性脑梗、前列腺增生、高血压病3级、右束支传导阻滞等诊断明确。2、根据泰安市中医医院2015年2月23日至3月22日住院病案记载，患者于3月22日01:12死亡。死亡原因:呼吸、循环衰竭。死亡诊断:①原发性肝癌。②××肝硬化。③高血压病。④脑梗塞。二、关于肝动脉介入治疗问题1、TACE（肝动脉介入治疗)治疗HCC(原发性肝癌)主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%oTACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TALE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括:巨块型肝癌:肿瘤占整个肝脏的比例国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有:①血清AFP水平;②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;③门静脉有无癌栓。2、患者原发性肝癌诊断明确，肿瘤位于中肝叶IV段，大小6.3x3.4cm，无肝内外转移，BCLC分期B期，患者高龄，心功能较差，患者手术风险大，不适合手术治疗，医方首选TALE治疗，有适应症，无禁忌症。3、肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚是影响介入治疗效果的主要因素之一。患者肿瘤>5cm三、关于消融治疗问题1、局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗;具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US,CT和MRI，而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。适应证：通常适用于单发肿瘤，最大径5cm的单发肿瘤，或最大直径>3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握。禁忌证：①肿瘤巨大或弥漫型肝癌；②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移…。2、患者9月份入院时，肿瘤6.3x3.4cm大小，至11月再次入院，超声检查示肿瘤已经9.5x5.7cm大小，门静脉栓子，已经不具备局部消融治疗适应症，具有禁忌症，医方存在治疗方案选择不当的过错。原发性肝癌是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，患者死亡是其肝癌的自然转归。消融治疗的手术创伤、局部组织细胞脱水、坏死和崩解对机体的影响、以及消融后综合征等并发症对于癌症晚期的高龄患者可产生不利影响，加速患者病情恶化。综上所述，上海东方肝胆外科医院对范培成的诊疗行为存在过错、其过错可加速患者病情恶化，与患者死亡之间存在轻微影响，建议过错参与度(原因力比例)5%-10%。鉴定意见：上海东方肝胆外科医院对范培成的诊疗行为存在过错、其过错与患者死亡之间存在轻微影响，建议过错参与度(原因力比例)5%-10%。原告对两份鉴定意见书真实性无异议，对鉴定报告的鉴定责任比例，予以认可。但提交书面意见一份，称“对于我们提出的书面问题希望法庭能调查清楚，被告肝胆医院应当给予合理的解释，我们要保留其他渠道追究肝胆医院在这几个问题上的责任”。内容为：“原告方提交的意见中，有几个问题请鉴定专家明确一下：1、9月13日泰安的CT和9月23日的PET-CT显示的肿瘤大小均为4.5左右，上海肝胆医院病例中引用9月16日济南的影像为6.5，而PET-CT日期是距栓塞术时间最近的，清晰度更高，而且枷和的影像一致，为什么不采纳PET-CT的数值？2、如果两个影像显示肿瘤尺寸大小不一致，而肿瘤的大小直接影响治疗方式的选择，医方是否有责任进一步检查明确肿瘤的实际大小？如果介入前肿瘤大小确定为4.5，患者是否因介入而错过了消融治疗的时间？3、医方栓塞术的诊疗流程明显违反卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》中关于技术管理基本要求的第二条，即“综合介入诊疗介入由本院综合介入医师决定”；而本案患者的栓塞方案却是由肝外三科的大夫在未经介入科会诊的情况决定的，然后由介入科实施的。在一个月后的复查时，介入科杨主任也明确承认：这个病例他有印象，因乏血供不适合做栓塞(此点有杨主任亲笔书写文字佐证)，(实施栓塞术时，耗时是其他患者的三倍以上，葛医生做了一半做不了，后来又专门叫来杨主任接着做的)。当时我问他，既然不适合做栓塞，你在做时为啥不立即中止？他解释：“你有其他科的申请单，我们根据申请单做手术”。我们这种情况不是个例。我本人也亲见其他患者在外科确定了要做栓塞，因患者家属术前托人找到介入科杨主任，杨主任在看了片子后未进行栓塞术而改其他方式。此项过错事实清楚、证据充分、法规明确、院方的行为贻害无穷为何鉴定中未予明确？4、患者实际是做消融两次，第一次因胆囊壁厚，穿刺胆囊失败而放弃，但此次应使用一根消融针，第二次消融用AB两根针，合计应使用三根消融针，但收费单据显示仍是两根针，是否存在消融针重复使用的问题？5、PET-CT的检杳，在院方的病例中既未提出，对结果又未使用，且在医院已经做了全面的排查检查工作的情况下，是否为无用的检查？且其医院一条马路对面的长海医院做PET-CT收费6000元，而院方却让患者去二十里外的海军医院做7000元的，有必要吗？“被告泰安市中心医院对【2018】临鉴字457-1号司法鉴定意见书真实性无异议。但对鉴定结论和分析意见有异议，质证意见为：一、分析说明第二条认为医方没有进行告知义务，事实上出院记录中已提示病人一个月后门诊复诊，鉴定意见第四页摘录病历时也有体现。二、鉴定意见认为医方没有进行磁共振检查，但根据鉴定意见的逻辑得出患者肝癌病症依据的也是CT，并非核磁检查，说明磁共振检查既不是唯一的也没有必要。三、鉴定意见第十页第二段明确载明2014年9月13日以后的影像片出现了病变，因此2013年9月医院的诊断正确。四、鉴定意见分析部分第四条已经明确患者死亡，使其肝癌的自然转归，鉴定意见全文也没有说中心医院与之死亡有因果关系，所以中心医院与之最终死亡不存在法律上的因果关系。五、鉴定结论也仅仅是表明使患者丧失获得期望延长生存期的机会，假设法院认为应承担责任，结合前述意见及鉴定责任比例，不应超过5%。其他同书面异议。被告泰安市中心医院还提交书面异议一份，内容为：一、现有材料能够证实，医方已经尽到告知义务分析说明的第2条当中提到“医方应告知患者每隔6个月进行一次针对肝癌的检查，医方无尽到告知义务”。情况并不属实。慢性××检查频次为每年3-4次，包括生化检查及影像学(B超或CT或核磁检查)检查，我们在2013年9月25日病程记录中已经提示“需动态观察肝脏影像学变化，并注意结果回报”，在出院小结中也提示病人“1个月以后门诊复诊”。复诊不仅包括影像学复诊，还有生化学、病毒学及肿瘤标志物复诊。病人2013年10月5一号转诊到上级医院后诊断结果如何并没有向我们的主管大夫反馈，出院后再未见到病人。我们主管大夫并非家庭医生和私人医生，不会对病人24小时跟踪。病人是否按时来复诊完全取决于病人自己。把出院1年后发现肝脏新发肿瘤的责任归结于大夫告知不全无事实和诊疗规范依据。二、医方诊疗、检查符合诊疗规范和常规，鉴定分析缺乏诊疗依据分析说明的第3条中提到：“在2013年9月25日CT检查发现肝脏多发结节，虽然诊断为肝脏小囊肿、肝脏多发血管瘤，但应该进一步排除肝癌，与肝癌鉴别诊断”提到核磁检查优于CT，还提到“医方无与肝癌相鉴别诊断的分析记录，没有建议进一步磁共振检查，没有告知何时进行针对肝癌的复查，医方存在诊断中未妥善履行谨慎义务的过错”。因“肝囊肿及血管瘤”的诊断CT检查即为金标准之一，可以作为明确诊断依据。我们本身就依CT检查和CT报告作为与肝癌的鉴别诊断依据!至于做了CT，未再做核磁检查，这是基于医学常识：能用1种检查方法确诊的不用2种检查方法，能用无创的不用有创的。为减少医疗资源浪费和减少病人的费用，能用便宜的不用昂贵的。就目前来讲，对于肝癌的诊断，尽管核磁优于CT，但如CT完全可以明确诊断，没有必要再行核磁检查，如CT检查结果不能明确诊断，当然可以再进行核磁检查，以相互印证。而此病人CT检查结果是明确的。再者2013年，我们医院核磁仪器是1.5的，2014年以后才安装的3.0。1.5的核磁费时费力，其对肝脏的检查与CT相比，优势不明显，故以一年后的结果倒推责怪医方没有建议病人进行磁共振的检查，缺乏医疗规范依据和鉴定依据。而且2014.09.13发现的肝右叶的新发病灶同样是做的CT检查而非核磁，在2013.09.25CT检查中并没有发现可疑病灶，也充分说明磁共振并非肝脏肿瘤检查所必须。三、纵观整个治疗过程，医方不存在延误治疗1、患者于2013年9月第三次入院时，无发热、肝区疼痛，此病人入院体征:肝脾肋下未触及肿大。影像学CT：肝脏小囊肿，肝脏多发血管瘤。肝脏肿瘤标志物:甲胎蛋白1.3(0-8.1ng/ml),糖类抗原CA19-90.02(0-39U/ml)，均正常。所以无肝癌依据，故不支持肝癌诊断。CEA并非肝癌月中瘤标志物。2、而时隔1年后，患者于我院神经内科住院，2014-9-13强化CT检查示：肝内多发血管瘤及小囊肿，较前片2013-09-25变化不明显；肝右叶一占位××变为新增病变，肝癌？转移瘤？此为肝脏病变为新发病变，故不支持1年前肝癌的漏诊及误诊之说法。3、2013年入住感染科时，因腹部CT：肝脏小囊肿，肝脏多发血管瘤。“因为常引起大量出血，肝血管瘤为肝穿刺的禁忌症”。故未进行肝穿刺活检。4、肝脏恶性肿瘤生长迅速。理论上讲，肿瘤倍增时间来，95.5%需时1-19.5月，平均6-7月。2crn生长快的癌结节只需时3个月②”。故1年后出现新发的3.7*5.5cm肝脏肿瘤有理论依据。不存在2013年9月25日CT未发现及误诊问题。5、患者入院后2013-09-25强化CT：前列腺增大且不均匀强化，前列腺Ca可能，09-27前列腺MRI前列腺增生，局部癌结节可能，2次影像学检查均考虑癌变可能，且前列腺肿瘤标记物：前列腺特异性抗原4.21(0-4ng/ml)，游离前列腺特异性抗原1.19(0-1ng/ml)均升高，泌尿外科会诊查体：前列腺4度增大，右侧叶质偏硬，无压痛，中间沟浅，临床符合前列腺癌，建议病人去上级医院穿刺活检、病理学检查，进一步诊治，不存在病情延误。6、患者从感染科出院后直至肝癌诊断，未再到感染科住院复诊、诊治，故我科无法对患者病情详细追踪及评估。不存在疾病的延误诊断、诊断错误、延误治疗。综上所述，我们认为在病人的整个整治过程中，我们无任何过错，山东金正法医司法鉴定所的鉴定分析和结果缺乏医疗规范依据，逻辑混乱、主观倾向明显，不应作为裁判依据。上海东方肝胆外科医院对【2018】临鉴字457-2号司法鉴定意见书提出质证意见：对真实性无异议，一、对分析意见里面，认为东方肝胆医院为病员实施消融治疗，存在禁忌症，这个观点我们不认可。鉴定人认定的禁忌症是没有依据的。二、如果有禁忌症，后果就是实施消融治疗，会有危险，本案中消融手术是成功的，病员也在消融手术后没有发生并发症。三、鉴定认为医方存在治疗方案选择不当的过错，被告不认可，因为在晚期肝癌，当时这个情况没有其他方案选择，鉴定人也没有描述他的方案，他们认为我们的医疗行为构成了轻微影响，我们认为是不符合的。对于上述两份鉴定意见书，本院认定如下：法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就两被告对范培成的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与其死亡有无因果关系，参与度为多少等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院依照民事诉讼法的相关规定，委托山东金正司法鉴定所对以上问题进行了鉴定，该鉴定机构及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定材料经原、被告各方质证，合法、真实、有效，鉴定结论的论证过程充分，原告对两份鉴定意见书真实性无异议，对鉴定报告的鉴定责任比例，予以认可，其所提书面问题超出鉴定机构从技术鉴定评价层面对医疗行为所作鉴定的范畴，两被告虽然对鉴定意见持有异议，但既未举证证实自己的主张，亦未举证证明鉴定意见书存在法律规定的应重新鉴定的情形，该证据可以认定采信。根据所变更诉讼请求，原告提交相关证据及计算依据和标准如下：（范培成住院165天，按照责任比例被告泰安市中心医院（用A表示）15%、被告上海东方肝胆外科医院（用“B”表示）10%计算）：1、医疗费：229689.65元；证据（详见就医单据明细）A：229689.65×15%=34480.48元；B：229689.65×10%=22968.97元。2、护理费（以二人计算）：2017年山东省在岗职工平均工资69305元，按二人护理计算，计算方法：69305元÷365×165×2=62659.32元；A：62659.32×15%=9398.9元；B：48921.37×10%=6265.93元。3、交通费：5120元（估算）A：5120×15%=768元；B：5120×10%=512元。4、住院伙食补助费：计算方法：每日按100元计算，165天，165×100=16500元；A：16500×15%=2475元；B：16500×10%=1650元。5、营养费：计算方法：每日按50元计算，共165天，165×50=8250元；A：8250×15%=1237.5元；B：8250×10%=825元。6、死亡赔偿金：2017年度城镇居民人均可支配收入为36789元，死者去世时为73岁，计算方法：36789×7=257523元；A：257523×15%=38628.45元；B：257523×10%=25752.3元。7、丧葬费：受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2017年山东省在岗职工平均工资69305元，计算方法：69305÷2=34652.5元；A：34652.5×15%=5197.88元；B：34652.5×10%=3465.25元。8、精神损害抚慰金：100000元，9、鉴定费：15000元。被告泰安市中心医院对原告上述证据及计算依据和标准质证意见如下：一、原告医疗费损失大部分已经医保报销，应仅计算其个人承担部分。二、根据鉴定意见山大齐鲁医院解放军八十八医院、上海长海医院与本案病症均无任何关系，相应医疗费用不应由被告承担。三、上海肝胆医院医疗费票据中含伙食费，不应记录医疗费范围，应作为本案住院伙食补助费的实际损失作为计算。证据材料中显示东方肝胆票据尾号为1205的患者姓名系王康珍，与本案无关。护理费两人护理无依据，也不应以在岗职工工资计算，若原告无护理费损失证据，不应计算护理费。交通费，原告无证据证明其损失，不应计算。住院伙食补助应参照在上海肝胆医院伙食费的实际损失计算，且计算天数因鉴定意见中没有引用八十八医院等病历材料，所以与本案无关，应剔除相应天数。营养费无事实依据，不应支持。死亡赔偿金计算方法无异议，丧葬费应以职工平均工资计算，并非在岗职工平均工资。精神抚慰金和鉴定费，因无因果关系，不应计算。前述所有项目均不应由被告承担，若承担比例不应超5%。关于原告要求赔礼道歉的请求应予驳回无法律依据。被告上海东方肝胆外科医院对原告上述证据及计算依据和标准质证意见如下：一、同意第一被告质证意见。二、补充意见，对精神损害抚慰金按照造成死亡最高不超过5万元，本案中应当按照责任度计算。关于原告要求赔礼道歉的请求应予驳回无法律依据。针对两被告的质证意见，原告意见如下：医疗费我们认为应当按照全部数额计算，医保报销与本案属于不同的法律关系，是范培成应当享受的福利，不应当减轻被告的赔偿责任。对其第二点没有任何证据与支持，并且鉴定意见也没有相应的陈述。第三点同意尾号为1205单据剔除，金额是11元。不同意两个被告的质证意见，上述赔偿项目都是根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿司法解释的规定进行计算，对交通费问题，因时间久远相关的交通费证据没有保存，但相关的证据能证实外出就医，两被告应当承担相关交通费，具体数额法庭酌定。精神抚慰金山东省高院有相关的规定，最高额是10万元。关于赔礼道歉的问题在民事法律上有明确的法律规定，应予支持。对于上述有争议的证据和主张，本院认定如下：1、关于医疗费，根据原告提交患者范赔偿就医单据明细，可以认定患者范培成自2013年9月23日至2014年1月26日共计支出医疗费229678.65元，其中个人支付73280.31元（扣除在其山东大学齐鲁医院支付8431.56元。其中自负2730.51元），本院予以确认。2、因患者范培成病情较重，需要专人陪护护理，该项损失应系合理损失范围。结合本案实际情况，护理费以一人计算为宜。计算标准可参照2017年城镇居民可支配收入36789元/年计算，数额为36789元/365天×165天=16630.64元。3、考虑到患者就医必然产生交通费用，故本院将综合考虑患者本人及家属合理的交通费酌定3000元。4、原告主张住院伙食补助费16500元，计算依据和标准不违背有关法律规定，本院予以确认。5、原告并未向法院提交加强营养的医嘱或医疗机构的证明。故对该项诉讼请求无法支持。6、原告主张死亡赔偿金数额为257523元，计算依据和标准不违背有关法律规定，本院予以确认。7、丧葬费，参照上一年度职工平均工资63562元，数额为31781元。8、关于精神抚慰金原告系患者范培成的近亲属。其有权向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金患者范赔偿必将死亡。必将对原告的精神和心理带来痛苦。故应对原告进行相应的精神抚慰。其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求。本院予以支持。以精神抚慰金的具体数额。本院结合考虑两被告的过错程度侵权行为方式侵权行为造成的后果受诉法院所在地平均生活水平等因素，综合酌定。9、原告申请进行司法鉴定，委托山东金正司法鉴定所进行了鉴定，鉴定意见作为本案有效证据使用，结合本案实际情况，原告所支出的鉴定费用15000元，本院予以确认。本院认为，医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的医疗机构应当对患者承担的民事赔偿责任。医疗机构承担医疗损害赔偿责任的要件是医疗机构医疗行为有过错，造成了损害后果，医疗行为与损害后果之间具有因果关系。本案中患者范培成因病前往两被告处就诊，原、被告之间形成了医患关系。患者家属认为两被告在对患者的诊疗刘诊断治疗过程中存在过错，由于两被告的过错导致了损害后果，要求两被告承担民事赔偿责任。故本案的争议焦点是两被告的诊疗行为有无过错及该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系。医疗行为是一种具有高度专业性，相当复杂性并同时具有一定的风险性的活动过程。确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系是一个相当专业的问题，故必须依赖具有专业知识经验技能的医疗鉴定部门专家的权威意见和评判结论。结合本案的具体情况及山东金正司法鉴定所的司法鉴定意见书，分析被告泰安市中心医院的医疗行为，查阅现有材料，被告泰安市中心医院针对患者肝癌的检查，无进行相关告知的记录，存在未妥善履行告知义务的过错。查阅现有材料，亦无与肝癌相鉴别诊断的分析记录，没有建议进一步进行磁共振检查，没有告知何时进行针对肝癌的复查，泰安市中心医院存在诊断中未妥善履行谨慎义务的过错,泰安市中心医院的过错在一定程度上延误患者诊断和治疗，使患者丧失获得期望延长生存期的机会。结合被告泰安市中心医院的诊疗水平和技术条件，故本案可考虑以上因素，由被告泰安市中心医院承担损失后果10%的赔偿责任。结合本案的具体情况及山东金正司法鉴定所的司法鉴定意见书，分析上海东方肝胆外科医院的诊疗行为，肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚是影响介入治疗效果的主要因素之一。患者范培成肿瘤属于大肝癌，边界欠清晰，说明没有完整包膜，其介入治疗的效果不如包膜完整者，上海东方肝胆外科医院在告知时没有对患方进行该方面的介绍，存在未妥善履行告知义务的过错。患者范培成已经不具备局部消融治疗适应症，具有禁忌症，医方存在治疗方案选择不当的过错。消融治疗的手术创伤、局部组织细胞脱水、坏死和崩解对机体的影响、以及消融后综合征等并发症对于癌症晚期的高龄患者可产生不利影响，加速患者病情恶化。上海东方肝胆外科医院对范培成的诊疗行为存在过错、其过错可加速患者病情恶化，与患者死亡之间存在轻微影响。结合患者原发病的因素及被告上海市东方肝胆外科医院的诊疗水平和技术条件，故本案可考虑以上因素，由被告上海市东方肝胆外科医院承担损失后果8%的赔偿责任。原告在法庭辩论终结前变更诉讼请求，符合有关法律规定，应予准许。对于原告的经济损失，本院结合原告的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目及数额，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，医疗侵权纠纷中，侵权人责任的减免，只能由法律规定，法律没有规定的，不能随意减免侵权人的侵权责任。范培成通过医保统筹报销的医疗费，是基于范培成缴纳保险费而获得的保险报销，具有先行垫付的性质，属于另一法律关系，不属于减轻两被告赔偿责任的法定事由。同时，参照《第八次全国法院民商事审判工作会议纪要（民事部分）》（2016年11月30日）。三、关于侵权纠纷案件的审理中（二）关于社会保险与侵权责任的关系问题之第9条内容精神，被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。故本案范培成住院期间所花费的医疗费计算基数应以支出总额229678.65元为准。考虑到患者范培成治疗自身疾病的应付费用与医疗过失造成的实际损失，难以截然区分，故参照两被告的责任比例系数予以合理分担。医疗费本院酌定由被告泰安市中心医院承担22967.87元，由被告上海东方肝胆外科医院承担18374.29元；关于护理费16630.64元，由被告泰安市中心医院承担1663.06元，由被告上海东方肝胆外科医院承担1330.45元；交通费3000元，由被告泰安市中心医院承担300元，由被告上海东方肝胆外科医院承担240元；死亡赔偿金数额为257523元，由被告泰安市中心医院承担25752.3元，由被告上海东方肝胆外科医院承担20601.84元；丧葬费31781元，由被告泰安市中心医院承担3178.1元，由被告上海东方肝胆外科医院承担2542.48元；伙食补助费16500元，由被告泰安市中心医院承担1650元，由被告上海东方肝胆外科医院承担1320元；鉴定费用15000元，由被告泰安市中心医院承担1500元，由被告上海东方肝胆外科医院承担1200元。本案中精神损害抚慰金的数额本院酌定被告泰安市中心医院赔偿原告5000元，被告上海东方肝胆外科医院赔偿原告4000元。本案系医疗损害责任纠纷，应适用侵权造成人身损害的相关法律，根据目前我国相关法律的规定，赔礼道歉是责任人向权利人承认其行为构成侵权，并表示歉意的一种民事责任承担方式。旨在对被侵权人的精神伤害予以抚慰，通常适用于故意侵害他人人格权益的侵权行为，即赔礼道歉这一责任承担方式尚未适用于人格权纠纷之外的案件，且本案中原告因患者死亡所受之精神损害亦已通过要求侵权人赔付精神损害抚慰金这一民事责任承担方式予以救济。故对于原告要求被告赔礼道歉的诉讼请求，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，合议庭判决意见如下：一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民医疗费22967.87元；二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民护理费1663.06元；三、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民交通费300元；四、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民伙食补助费1650元；五、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民死亡赔偿金25752.3元；六、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民丧葬费3178.1元；七、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民鉴定费1500元；八、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民精神损害抚慰金5000元；九、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民医疗费18374.29元；十、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民护理费1330.45元；十一、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民交通费240元；十二、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民伙食补助费1320元；十三、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民死亡赔偿金22060.18元；十四、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民丧葬费2542.48元；十五、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民鉴定费1200元；十六、被告上海东方肝胆外科医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告范斌、罗玉珍、范民、范连民精神损害抚慰金4000元；十七、驳回原告范斌、罗玉珍、范民、范连民的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5328元，由原告范斌、罗玉珍、范民、范连民负担3037元，被告泰安市中心医院负担1273元，被告上海东方肝胆外科医院负担1018元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及交纳上诉费，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审 判 长  杨东明人民陪审员  蒋静华人民陪审员  曹 锦二〇一九年三月六日书 记 员  高 雪