重庆市巴南区人民法院民 事 判 决 书(2018)渝0113民初12986号原告：刘如银，男，1986年11月4日出生，汉族，住重庆市巴**。委托诉讼代理人：雷树邨，上海市建纬（重庆）律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄梅，上海市建纬（重庆）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江**江北城西大街**重庆金融中心**（平安财富中心）电梯层第**5-4、5-5、5-6部分房屋、25、26、27层，统一社会信用代码915000007453403255。负责人：李旭，总经理。委托诉讼代理人：马丽莹，重庆锋语律师事务所律师。原告刘如银与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安人保重庆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年9月10日立案受理后，依法适用简易程序，于2018年10月29日公开开庭进行了审理。后因案情复杂本案转入普通程序，于2019年3月6日公开开庭进行了审理。原告刘如银的委托诉讼代理人雷树邨、黄梅，被告平安人保重庆分公司的委托诉讼代理人马丽莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘如银向本院提出诉讼请求：1.判令被告平安人保重庆分公司给付原告刘如银“平安福重疾17（1205）”保险赔偿金250000元；2.判令被告平安人保重庆分公司豁免原告刘如银从2018年5月至2047年10月期间的“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险的所有保险费。事实和理由：2017年10月3日，原告刘如银与被告平安人保重庆分公司签订了“平安平安福终身寿险（2017）”人寿保险合同，原告刘如银购买了“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险等险种，并缴纳了相关费用，合同从2017年10月3日10：45起生效。2018年3月28日，原告刘如银因病住院，被重庆医科大学附属第一医院诊断为左肾细胞肿瘤（左肾低度恶性潜能多房囊性肾细胞肿瘤）。为防止癌细胞恶性扩散，医院为原告刘如银作了左肾切除手术。2018年4月16日，原告刘如银出院后随即向被告平安人保重庆分公司提出保险赔付申请。被告平安人保重庆分公司认可原告刘如银此次疾病属于保险合同的赔付范围，给付了医疗费赔偿8000余元，不同意按“平安福重疾17（1205）”险种给付赔偿金，也不同意按“豁免C16（1185）”险种规定免除“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险等保险的保费，并于2018年5月17日向原告刘如银出具书面拒赔决定。之后，原、被告多次协商未果，原告刘如银向保监会投诉后，被告平安人保重庆分公司于2018年9月3日通知原告以“低度潜能的恶性肿瘤是介于良恶性之间的肿瘤，可以理解为癌前病变，与轻度重疾中的原位癌相似”为由，同意按照“轻度重疾险”赔付30000元，但此后如因其他原因再有“轻度重疾险”的赔付情况发生，被告平安人保重庆分公司将不再赔付。原告刘如银不同意被告平安人保重庆分公司的赔付方案，遂诉请如上。被告平安人保重庆分公司辩称，原告刘如银的本次事故不符合保险合同约定的重大疾病的标准，其患疾病不属于恶性肿瘤，不同意给付重疾保险的保险金，也不同意豁免保险费。保险合同是原告刘如银与中国平安人寿保险按股份有限公司签订，保险费由被告平安人保重庆分公司收取。若本案最终判决应支付原告刘如银保险金，被告平安人保重庆分公司愿意承担相应责任。原告刘如银围绕诉讼请求依法提交了《人身保险合同》、《保险单》、《首期保险费缴纳对账单》、《门诊病历》、《住院病历》、《特殊疾病门诊医疗证》、《协议给付书》、《拒赔通知书》、《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》等证据。被告平安人保重庆分公司未举示证据，其质证意见为：对《人身保险合同》、《保险单》、《首期保险费缴纳对账单》、《住院病历》、《拒赔通知书》的真实性无异议，但上述证据不能证明原告刘如银已被确诊为恶性肿瘤；对《门诊病历》、《协议给付书》、《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》的真实性不予认可；对《特殊疾病门诊医疗证》的真实性由法院依法审查。本院对原告刘如银举示的《人身保险合同》、《保险单》、《首期保险费缴纳对账单》、《门诊病历》、《住院病历》、《特殊疾病门诊医疗证》、《拒赔通知书》的真实性予以采信，对其证明力将结合全案证据综合认定，对其余证据的真实性不予采信。本院经审理认定事实如下：2017年10月3日，原告刘如银在中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司巴南支公司处签订了《人身保险合同》，该合同加盖了中国平安人寿保险股份有限公司保险合同专用章，主要约定：原告刘如银为投保人和被保险人，生存保险金受益人为原告刘如银100%，身故保险金受益人为赵敏100%；投保主险为平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为300000元，保险费为4380元；附加长险包括：1.平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限为30年，基本保险金额为250000元，保险费为2275元；2.长期意外13（1120），保险期间为40年，交费年限为30年，基本保险金额为300000元，保险费为1170元；3.豁免C16(1185)，保险期间为终身，交费年限为29年，保险费为133.51元；首期保险费合计9066.51元。其中，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明，1.1重大疾病保险金：若被保险人未参加指定的运动记录平台活动，或虽参加指定的运动记录平台活动，但在前两个保险年度内没有达到至少600天每天运动步数不少于10000步的标准，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。其中对“重大疾病”的注释为“指被保险人初次发生符合‘7重大疾病释义’定义的疾病，或初次接受符合‘7重大疾病释义’定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医生资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医生职称证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上”。重大疾病包括恶性肿瘤在内的80种疾病；其中对恶性肿瘤的释义为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期成程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病（不包括经输血、因职业关系、器官移植导致的艾滋病病毒感染或患艾滋病）期间所患恶性肿瘤。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》载明，被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，免于收取自本条款约定确诊日起保险期内剩余的各期保险费（不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费），已获豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。当日，原告刘如银向被告平安人保重庆分公司缴纳了保险费9066.51元。2018年3月28日，原告刘如银经重庆医科大学附属第一医院门诊诊断为左肾囊肿转为入院治疗，4月8日在该院行左侧肾根治性切除术，术中及术后诊断结果为左肾囊性肾癌，病理诊断结果为低度恶性潜能多房囊性肾细胞肿瘤。原告刘如银于2018年4月16日出院，出院记录载明“诊断经过：患者左肾囊肿为复杂性肾囊肿，不除外囊腺癌可能，有明确手术指征，未见明确手术禁忌症，于2018年4月8日全麻下行开放性左肾囊肿去顶减压术+术中冰冻，冰冻结果为左肾囊性病变，倾向于低度恶性潜能的肾细胞肿瘤，立即与患者家属沟通，同意行左肾癌根治性切除术，遂行左侧肾癌根治性切除术”。后原告刘如银向被告平安人保重庆分公司申请理赔，该公司于2018年5月17日以被保险人本次事故不符合《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》以及《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）条款》约定的重大疾病的标准为由不同意给付保险金及豁免保险费。本院认为，本案的争议焦点为原告刘如银所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病中的恶性肿瘤。首先，对于恶性肿瘤的范畴问题。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》将“恶性肿瘤”界定为恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病，同时约定了免赔疾病的六种类型。上述条款应属于免除保险人责任的格式条款。根据《中华人民人民共和国保险法》第十七条第二款规定，投保人订立保险合同时，保险人应就免责条款向其进行提示及明确说明，否则该条款不产生效力。又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，故被告平安人保重庆分公司应举证证明保险人已就恶性肿瘤的范畴向原告刘如银作出了常人能够理解的解释说明。现被告平安人保重庆分公司未举证证明上述事实，故对其关于“恶性肿瘤应为可浸润的癌细胞不受控制的增长及转移”的抗辩理由，本院不予采信。其次，对于恶性肿瘤的诊断依据问题。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》约定“经病理学检验结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”，现原告刘如银主张恶性肿瘤以病理学检验结果或临床诊断结果为依据，被告平安人保重庆分公司抗辩应以二者同时诊断结果为依据。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，由于上述条款并未明确约定恶性肿瘤应由病理学检验结果和临床诊断同时认定，故对被告平安人保重庆分公司的抗辩理由，本院不予采信。现重庆医科大学附属第一医院对原告刘如银所患疾病作出的术中及术后诊断均为“左肾囊性肾癌”，根据通常理解，癌即为恶性肿瘤，故原告刘如银所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。根据保险合同约定，保险公司应支付原告刘如银保险金250000元，并豁免自确诊之日起保险期间内剩余的各期保险费（不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费）。由于被告平安人保重庆分公司实际收取了保险费，并愿意在发生合同约定的保险事故时承担相应保险责任，故对原告刘如银的诉讼请求，本院予以支持。为此，依照《中华人民人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘如银保险金250000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司自2018年5月起豁免原告刘如银就“平安福17（1204）”主险及“平安福重疾17（1205）”、“长期意外13（1120）”、“豁免C16（1185）”附加长险在保险期间内剩余的各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司负担（此款已由原告垫付2525元，被告在给付上述款项时一并支付原告，余欠诉讼费2525元，由被告于本判决生效之日起十日内向本院缴纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 长  刘 晶人民陪审员  谢光碧人民陪审员  喻启平二〇一九年三月二十九日书 记 员  杨 露