山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁13民终1330号上诉人（原审原告）：张某2，男，1982年10月22日出生，汉族，居民，住山东省沂南县。上诉人（原审原告）：张某1，男，2008年9月15日出生，汉族，居民，住山东省沂南县。法定代理人：张某2，男，1982年10月22日出生，汉族，居民，住山东省沂南县，系张某1之父。上诉人（原审原告）：崔跃欣，男，1953年2月27日出生，汉族，居民，住山东省沂南县。上诉人（原审原告）：姜桂菊，女，1954年8月23日出生，汉族，居民，住山东省沂南县。以上四上诉人委托诉讼代理人：杨增霞，山东元开律师事务所律师。张某2委托诉讼代理人：蒋鹏，山东衡正源律师事务所律师。上诉人（原审被告）：沂南县人民医院，住所地：山东省沂南县历山路**。法定代表人：孙兴华，院长。委托诉讼代理人：王陆阳，男，沂南县人民医院职工。委托诉讼代理人：杜潍清，山东沂河律师事务所律师。上诉人张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊因与上诉人沂南县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服沂南县人民法院（2016）鲁1321民初4940号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊上诉请求：请求二审法院依法撤销本案一审判决并发回重审，或在查清事实的基础上依法改判。事实和理由：一、一审法院判决医院承担30%的赔偿责任明显过低，根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书，本案按50%的比例确定医院的赔偿比例更为公平、公正。二、一审法院按农村标准确定死者崔某的死亡赔偿金不当，应按城乡结合的标准确定其赔偿数额。本案中死者崔某虽然为农村户籍，但其在镇上的服装厂工作了四年有余，月收入3000元左右，且在本村村集体内没有承包地，其收入不依赖农业生产，故一审法院按农村标准计算其死亡赔偿金明显偏低，应按城镇及农村居民标准的平均值计算其死亡赔偿金。三、本案中崔某及新生儿的损害后果是因医院的医疗过错行为导致，因此产生的尸体检验费、山东医专病理鉴定费、青岛万方司法鉴定费及北京法院司法鉴定费应全部由被上诉人承担。四、一审法院认定的精神损害抚慰金数额过低。沂南县人民医院对张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊的上诉答辩称，一、一审30%的医疗过错程度认定不符合本案基本事实，背离基本的医疗常识和医学科学规律，受害人方对此的上诉要求自然不应支持。二、本案存在两个司法鉴定意见，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见因存在诸多明显的医学错误，鉴定程序违法应予以排除，本案应参照山东青岛万方司法鉴定所的鉴定意见。三、一审按照农村标准予以赔偿符合本案事实。四、产妇及新生儿的死亡系不可预防不可避免的并发症导致的，医院尽到了应尽的责任，不应支持受害人方的精神抚慰金。沂南县人民医院上诉请求：1、请求依法改判，按照不高于10％的过错责任予以赔偿。2、对精神损害抚慰金依法予以减少。事实与理由：一、一审按照30％的责任比例计算赔偿金，不符合本案的基本事实，严重违背基本的医疗常识和医学科学和规律。1、造成产妇死亡的原因经尸检证实为羊水栓塞并发症，该并发症的发生，不是我院诊疗护理人员的医疗行为所导致的。娩出过程中出现羊水栓塞，是当前医疗界周知的不可预防、不可避免、死亡率很高的一种并发症。2、山东青岛万方司法鉴定所鉴定意见基本否定产妇死亡的后果与我园诊疗行为之间存在因果关系。3、北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见是错误的。首先，该鉴定定意见在分析认定上诉人针对产妇的医疗行为存在的过错中有如下明显的错误：(1）患者应用缩宫素是符合指征；该患者发生羊水栓塞，是在从产床到手术担架车转移的时刻，并非是在输注缩宫素的时候，已经停止输注缩宫素一小时以上，所以，缩宫素的应用与羊水栓塞没有因果关系。(2）鉴定书第8页第6行“由于缺乏产程过程中对患者宫缩强度的记录和胎心监护图，是否存在宫缩过强的情况本次鉴定难以明确，亦难以完全排除。”产程记录表显示该孕妇无宫缩过强的表现，反而是宫缩不明显，而且出现胎心变化，家属才同意行剖宫产手术。(3）医院产前没有对患者宫颈成熟度进行评估，但是，患者宫颈成熟度的评估与否与羊水栓塞无因果关系。(4）羊水栓塞即使经过积极抢救，死亡率在80％，鉴定机构要求提供胎心监护异常时段的动态图，胎心监护每次至少需要数十分钟，县级医院没有能力截取出精确到某一刻的动态图表，这种要求纵观全市医疗机构乃省内也尚未普遍开展，我院按照诊疗常规实时监听胎心，并将所有时间段的监护记录均如实记录到产程记录表中，并非医院过错。在全国最好的三甲医院死亡率达60％，所以，作为基层县级医院，抢救羊水栓塞的死亡率会更高，因此，北京法源司法鉴定中心鉴定医院承担次要~同等责任，明显违反医疗现状。其次，针对新生儿的医疗行为过错鉴定更是极端错误。崔某的胎儿娩出后，经过抢救死亡，没有经过尸体解剖查明死因。因为死亡原因不明，对此过错鉴定申请，屡次被其他司法鉴定机构拒绝并退回。因为死亡原因，是关系认定医疗单位医疗行为是否存在过错和因果关系的前提，而北京法源司法鉴定中心自行推断死亡原因，判定因果关系，是非常荒诞的错误。二、北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见不应成为本案认定事实的证据使用。首先，该鉴定意见存在违背基本医学常识和医疗科学的明显错误(具体错误见上）。其次，该次重新鉴定程序的启动违法。本案受害人方没有证据证明山东青岛万方司法鉴定所鉴定意见存在错误。因此，不符合重新鉴定的任何一种情形。第二，被上诉人申请重新鉴定的理由不应成为启动再次鉴定的理由。第三、本案存在前后两个结论不同的司法鉴定意见，山东青岛万方司法鉴定所的鉴定系依法委托形成的，其来源具有不容置疑的合法性，作为后者北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定，其来源不具有合法性，应依法排除。三、一审关于精神损害抚慰金的数额过高。本案，上诉人在实施医疗过程中，没有证据证明上诉人存在直接明显的过错，相反，本着治病救人的医疗原则，竭尽全力去挽救处于高危并发症中的产妇和新生儿，尽到了医护工作者应尽的职责。希望二审对此过高抚慰金予以调整。张某2对沂南县人民医院的上诉答辩称，青岛万方的司法鉴定认定了医院与死者的死亡存在因果关系。北京的鉴定不是重新鉴定，因为在本案起诉阶段，在青岛鉴定结论出来后，崔跃欣和姜桂菊没有参与和听证，北京鉴定程序合法，原因是这首死者亲属与医院共同委托的鉴定机构，医院参与了北京鉴定机构的听证会，医院在没有证据证明鉴定机构和人员不具有资质和程序违法的情况下，鉴定合法有效。对新生儿的死亡，通过病历看有独立的呼吸，北京鉴定机构的推论是正确的。关于精神抚慰金的问题，对于张某2来讲，一日内失去妻儿，精神打击很大，对于死者父母打击也很大，要求每人5万元的精神抚慰金合情合理。原告张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊向一审法院起诉请求：1.要求被告赔偿医疗损害40,000元;2.所有诉讼费用及鉴定费用由被告负担。庭审中原告方变更第一项诉讼请求的赔偿数额为718,765.75元[明细：1.死亡赔偿金410,715元；（1）崔某死亡赔偿金（735,780+302,360）÷2×50%＝259,535元；（2）崔某之子死亡赔偿金302,360×50%＝151180元；2.丧葬费：34,652.5×2＝69,305元；3.崔某父母抚养费80,150.5元。父亲：155,130÷2×50%＝38,782.5元，母亲：165,472÷2×50%＝41,368元；4.崔某子女抚养费：82,736÷2×50%＝20,684元；5.处理丧事误工费：69.75×5×7×2×50%＝2,411.25元；6.四次司法鉴定费28,500元：（1）公安局尸检费2400元，（2）山东医专病理鉴定费3600元，（3）青岛万方司法鉴定费7500元，（4）北京法源司法鉴定费15,000元；7.交通费2000元。8.精神损害抚慰金50,000×2＝100,000元。9.医疗押金5000元。以上共计718,765.75元]。一审法院认定事实：原告张某2与死者崔某系夫妻关系，原告崔跃欣、姜桂菊系死者崔某的父母，原告张某1系死者崔某与原告张某2的儿子。崔某因产二胎，于2016年10月1日13时43分到沂南县人民医院住院，后入产房待产，于10月2日15时53分突然出现晕厥、呼吸困难、口唇紫绀，继而意识模糊，胎心突然变慢，急入手术室行子宫下段剖宫产术，于17时55分临床死亡。新生儿于2016年10日2日16时28分经剖宫产娩出，阿氏评分评1分（心率1分，50次/分），经抢救，于17时03分宣布新生儿死亡。2016年10月4日，沂南县人民医院对崔某进行死亡病例讨论，死亡诊断为：1.37+6周妊娠分娩G2P2L1LOA；2.胎膜早破；3.羊水栓塞；4.急性弥漫性血管内凝血；5.多器官功能衰竭。死亡原因：1.羊水栓塞；2.急性弥漫性血管内凝血；3多器官功能衰竭。2016年10月8日，受沂卫生局医政科委托，沂南县公安局刑事科学技术室对崔某死亡原因进行检验，于2016年10月24日出具（沂）公（刑）法（尸）字[2016]181号法医学尸体检验报告，检验意见为：崔某符合突发羊水栓塞症死亡。原告方支付尸体检验费2400元、病理蜡块480元、尸检病理诊断费3120元。2016年11月3日，原告张某2以被告方医疗护理不当导致亲属死亡为由，诉至一审法院。根据原告张某2的申请，一审法院于2016年12月9日依法委托青岛万方司法鉴定所进行鉴定。经鉴定，意见为：被鉴定人崔某在沂南县人民医院诊疗过程中，医院诊疗行为存在部分过错，该过错与崔某死亡之间无直接因果关系，有部分间接因果关系，其过错参与度拟为10%。原告方支付鉴定费7500元。上述鉴定意见作出后，死者崔某父母崔跃欣、姜桂菊、崔某之子张某1向法院提出申请要求参加诉讼，并以其未参与上述司法鉴定听证会为由，同时要求对新生儿死亡原因与沂南县人民医院医疗行为是否存在因果关系、损害参与度进行鉴定。法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，经鉴定，意见为：沂南县人民医院在对被鉴定人崔某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人崔某及其新生儿死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系系原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为次要--同等程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭结合审理情况以及新生儿死亡后未尸检的责任归属综合确定医院的民事过错程度及赔偿程度。原告方支付鉴定费15,000元。另查明：崔某在住院期间共产生医疗费12,082.61元，原告方已支付住院押金5000元，尚欠医疗费用7,082.61元未结算。还查明：原告张某2与崔某生前生育一子张某1，原告崔跃欣与姜桂菊共生育子女两人，长子崔金宝，长女崔某。崔某生前住山东省沂蒲汪镇双和车疃村二组204号，上列四原告与崔某均系农村户籍。一审法院认为，（一）患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中两次鉴定均认为沂南县人民医院在对崔某的诊疗过程中存在过错，故沂南县人民医院应当承担相应的赔偿责任。关于沂南县人民医院承担赔偿责任比例问题，青岛万方司法鉴定所鉴定意见为过错参与度拟为10%，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见为次要--同等程度范围。综合考虑医院的诊疗活动、崔某的发病情况、死亡原因等因素，本院酌情认定被告承担30%责任。同样，新生儿死亡产生的赔偿责任，适用上述责任比例。（二）关于崔某及新生儿死亡赔偿金。因崔某生前在农村居住，应按照上一年度农村居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金，本院认定崔某死亡赔偿金为302,360元，新生儿死亡赔偿金为302,360元。（三）关于丧葬费。按照六个月的上一年度全省职工月平均工资计算丧葬费，本院认定崔某丧葬费为34,652.5元，新生儿丧葬费为34,652.5元。（四）关于崔某被扶养人的计算问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。依据此项规定，参照山东省上一年度农村居民人均消费支出10,342元/年来计算，崔跃欣于1953年2月27日出生，支持15年，抚养费为77,565元（10,342元×15年÷2人）。姜桂菊于1954年8月23日出生，支持16年，抚养费为82,736元（10,342元×16年÷2人）。张某1于2008年9月15日出生，支持8年，抚养费为41,368元（10,342元×8年÷2人）。（五）关于处理丧事误工费。四原告的亲属在本次事故中死亡，确需人员处理其后事，本院认定每日2人，共计3天的标准计算，处理崔某丧事误工费418.5元（69.75元/天×2人×3天），处理新生儿丧事误工费418.5元（69.75元/天×2人×3天）。（六）关于司法鉴定费用。1.沂南县公安局尸体检验费2400元及山东医专病理鉴定费3600元，因以上两项费用系查明崔某死亡原因所支出的必要费用，对此，本院予以认定。2.因为北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见更加客观、全面，本院支持该次司法鉴定费用15,000元，对于青岛万方司法鉴定所鉴定费用不予支持。（七）关于交通费。原告方给崔某及新生儿抢救、处理后事、处理鉴定事项，确需支付相应的交通费，本院认定交通费1000元。（八）崔某及新生儿的死亡给原告方身心造成重大创伤，原告要求精神抚慰金的诉讼请求，应当予以支持，结合被告的过错程度，认定崔某死亡精神抚慰金20,000元、新生儿死亡精神抚慰金20,000元。（九）关于住院押金。崔某在住院期间医疗费12,082.61元未结算，原告方支付住院押金5000元，尚欠医疗费用7,082.61元，应在被告赔偿数额中予以扣除。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十七条、第十八条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，判决：一、崔某死亡赔偿金302,360元、丧葬费34,652.5元、处理丧事误工费418.5元、尸体检验费2400元、山东医专病理鉴定费3600元、交通费1000元，以上共计344,431元，由被告沂南县人民医院按照30%的责任比例赔偿103,329.3元，扣除原告方尚欠医疗费7,082.61元，被告沂南县人民医院支付赔偿款96,246.69元。二、崔某新生儿死亡赔偿金302,360元、丧葬费34,652.5元、处理丧事误工费418.5元，以上共计337,431元，由被告沂南县人民医院按照30%的责任比例赔偿101,229.3元。三、崔跃欣的抚养费77,565元，由被告沂南县人民医院按照30%的责任比例赔偿23,269.5元。四、姜桂菊的抚养费82,736元，由被告沂南县人民医院按照30%的责任比例赔偿24,820.8元。五、张某1的抚养费41,368元，由被告沂南县人民医院按照30%的责任比例赔偿12,410.4元。六、司法鉴定费15,000元，由被告沂南县人民医院按照30%的责任比例赔偿4500元。七、被告沂南县人民医院赔偿原告张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊精神损害抚慰金40,000元。八、驳回原告张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊的其他诉讼请求。上述赔偿款共计302,476.69元，限于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,988元，由原告张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊负担6364元，被告沂南县人民医院负担4624元。二审查明的事实同一审一致。本院认为，崔某于2016年10月1日13时43分到沂南县人民医院产房待产，于10月2日15时53分突然出现晕厥、呼吸困难、口唇紫绀，继而意识模糊，胎心突然变慢，急入手术室行子宫下段剖宫产术，于17时55分临床死亡。新生儿于2016年10日2日16时28分经剖宫产娩出，阿氏评分评1分（心率1分，50次/分），经抢救，于17时03分宣布新生儿死亡。以上事实，双方当事人无异议，事实清楚。本案焦点问题为上诉人沂南县人民医院对于崔某及其新生儿的死亡是否存在过错，及过错的赔偿责任比例。山东青岛万方司法鉴定所鉴定时，死者崔某的父母崔跃欣、姜桂菊尚不是本案原告，该二人没有参与青岛所的鉴定和听证，在该青岛所出具鉴定结论后，崔跃欣、姜桂菊、张某1作为原告参加了本案诉讼，并申请对崔某及新生儿的死因、沂南县人民医院医疗行为与死亡的因果关系、过错参与度进行鉴定，在此情况下，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，沂南县人民医院亦派员参加了北京鉴定机构的听证会，经二审审查，北京鉴定机构的鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应作为本案定案依据，原审参照该鉴定结论，确定沂南县人民医院承担30%的赔偿责任比例适当。双方当事人的本节上诉理由，均不能成立，本院不予采信。关于张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊主张的其他上诉理由，该四人主张对崔某的死亡赔偿金应按城乡结合的标准计算，因崔某系农村户籍，不在城市工作和居住，亦无有效证据证明其从事务工并有固定收入，因此，原审按农村居民标准计算死亡赔偿金正确，上述主张不能成立。对于尸体检验费、山东医专病理鉴定费、青岛万方司法鉴定费及北京司法鉴定费，原审确定按比例赔偿，并无不当，张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊主张应全部由医院承担，不能成立。原审认定的精神损害抚慰金数额适当，张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊本节上诉理由亦不能成立，其要求增加抚慰金数额，本院不予支持。沂南县人民医院主张原审法院启动北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定的程序违法，及主张该鉴定中心的鉴定意见错误的上诉理由，不能成立。其主张一审所判决的精神抚慰金数额过高的上诉理由，亦不能成立，本院不予采信。综上，张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊和沂南县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10988元，由上诉人张某2、张某1、崔跃欣、姜桂菊负担5494元，沂南县人民医院负担5494元。本判决为终审判决。审判长 姚 军审判员 王周华审判员 邹海波二〇一九年三月二十二日书记员 郝连霞