湖北省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂民再6号再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：徐丽。再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：彭俊，系徐丽之女。以上两申请人共同委托诉讼代理人：黄坤志，湖北尚卓律师事务所律师。以上两申请人共同委托诉讼代理人：彭木寿，系彭俊之伯父。被申请人（一审被告、二审上诉人）：黄石市爱康医院有限责任公司。法定代表人：王东，该公司执行董事。委托诉讼代理人：江旭红，湖北易圣律师事务所律师。委托诉讼代理人：熊文漫，湖北易圣律师事务所律师。再审申请人徐丽、彭俊因与被申请人黄石市爱康医院有限责任公司（以下简称爱康医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省黄石市中级人民法院（2018）鄂02民终475号民事判决，向本院申请再审。本院于2018年10月30日作出（2018）鄂民申3822号民事裁定提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。再审申请人徐丽、彭俊及其委托诉讼代理人黄坤志、彭木寿，被申请人爱康医院的委托诉讼代理人江旭红、熊文漫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐丽、彭俊申请再审称，原判决认定事实不清，适用法律确有错误。1.爱康医院并未对北京明正司法鉴定中心的鉴定意见提供反驳证据，未对其免责事由进行举证，一审判决爱康医院承担30%的赔偿责任于法有据。在爱康医院既未申请专家证人出庭接受质询、也未申请重新鉴定以及举证证实鉴定意见存在不合法情形的情况下，原判决对鉴定意见不予采信无事实与法律依据。2.原判决仅通过主观臆断否定鉴定意见而免除爱康医院的赔偿责任错误，且爱康医院在一、二审中均明确认可鉴定意见。故该鉴定意见应作为本案定案依据。3.北京明正司法鉴定中心作出的鉴定意见鉴定机构、鉴定人、鉴定程序均合法，在无相反鉴定意见推翻的情况下，原判决若不予采信该意见，应通知鉴定人到庭接受质询。徐丽、彭俊请求撤销二审判决，维持一审判决，一、二审诉讼费用由爱康医院承担。爱康医院辩称，北京明正司法鉴定中心作出的鉴定意见关于“轻微到次要”因果关系的认定不能据此认定医院存在过错。医院为了尽快了结本案诉讼，所以对鉴定意见予以认可，但30%的责任比例过高，医院才对此提起上诉。而鉴定意见是否采信，人民法院有决定权，原判决改判10%并无不当，请求予以维持。徐丽、彭俊向一审法院起诉请求：判令爱康医院赔偿医疗费766.25元、死亡赔偿金587720元、丧葬费48786元、交通费18654.6元、住宿费7835元、误工费10033.33元、鉴定费18000元、精神损害抚慰金10万元，合计791795.18元。一审法院认定事实：彭俊系彭佐国之女，徐丽系彭佐国之妻。2017年2月6日，彭佐国因喉咙不适前往黄石市爱康医院有限责任公司耳鼻喉科检查治疗，经诊断其患有急性咽喉炎。后其做完雾化治疗后喉咙肿痛加重，在前往急诊室途中突然倒地，经抢救无效死亡。同月9日，双方当事人就彭佐国死亡原因共同委托武汉大学医学院法医司法鉴定所鉴定。同月28日，武汉大学医学院法医司法鉴定所出具鉴定意见书，认为彭佐国在冠心病、陈旧性心肌梗死的基础上，因慢性咽喉炎急性发作加重由于肺毛细血管瘤病导致的肺通气功能障碍，诱发心源性猝死。同年5月，徐丽、彭俊提起诉讼，请求判令黄石市爱康医院有限责任公司承担赔偿责任。在审理过程中，徐丽、彭俊申请对黄石市爱康医院有限责任公司的医疗行为是否存在过错，其损害结果与黄石市爱康医院有限责任公司的医疗过错行为有无因果关系，及因果关系类型（参与度）进行鉴定。2017年11月20日，北京明正司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为医方对被鉴定人彭佐国的检查不全面，对病情评估不足，未尽到谨慎的注意义务，存在过错；医方未能及时、有效建立呼吸气道，抢救方面存在不足；黄石市爱康医院有限责任公司对被鉴定人彭佐国的诊疗行为存在一定过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型可考虑为轻微至次要之间。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。彭佐国因喉咙不适就医后死亡，爱康医院虽辩称其实施的医疗行为没有过错，其不应当承担赔偿责任，但由于其提交的反驳证据不足以推翻北京明正司法鉴定中心做出的鉴定意见书，故对其抗辩理由不予采纳。爱康医院作为专业医疗机构在给彭佐国进行的治疗活动中，未尽到谨慎和高度注意义务，所实施的医疗行为存在过错，其过错与彭佐国的损害结果之间存在一定的因果关系。故爱康医院应当按照过错程度承担赔偿责任。徐丽、彭俊提出爱康医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，不予支持。由于彭佐国自身疾病是造成损害结果的主要原因，而爱康医院的过错参与程度经鉴定仅为轻微至次要之间，故根据双方原因力大小酌情确定由爱康医院承担30%的赔偿责任。依照相关法律规定和本案的实际情况，彭佐国死亡造成的经济损失为：1.医疗费766.25元；2.死亡赔偿金587720元（29386元/年×20年）；3.丧葬费25707.5元（51415元/年÷12月×6月）；4.交通费、住宿费、误工费，根据其亲属申请鉴定及办理丧葬事宜的合理性与必要性酌定为15000元；5.鉴定费18000元。以上合计647193.75元。彭佐国死亡必然造成精神损害，精神损害抚慰金确定为15000元。一审法院判决：1.爱康医院于判决生效之日起十日内赔偿徐丽、彭俊医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、误工费、鉴定费194158.13元及精神损害抚慰金15000元，共计209158.13元；2.驳回徐丽、彭俊其他诉讼请求。爱康医院不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决，改判按10%比例承担赔偿责任，改判精神损害抚慰金只赔偿1万元，一、二审诉讼费用由徐丽、彭俊承担。二审法院认定事实：一审判决认定的事实中，除认定爱康医院对彭佐国的死亡存在过错外，其余基本属实，予以确认。二审法院认为，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件。一是医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为，二是患者受到损害，三是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错，四是医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。徐丽、彭俊主张爱康医院对彭佐国的死亡后果承担医疗损害责任，应就爱康医院在对彭佐国实施诊疗及抢救过程中，存在违反医疗常规的过错行为，且该过错行为与损害后果存在因果关系承担举证责任。对此，双方共同委托武汉大学医学院法医司法鉴定所对彭佐国的死亡原因进行鉴定。该所对此已出具鉴定意见。徐丽、彭俊提出彭佐国的死亡原因，可能是由爱康医院对其诊疗时使用庆大霉素引起过敏反应。但现有证据无法证实徐丽、彭俊上述主张，二审对此不予采信。根据门诊病历记载，彭佐国因喉部不适，到爱康医院挂号耳鼻喉科，该科室医生诊断为急性咽喉炎，让其做雾化治疗，同时建议发热问题可前往急诊科检查。由于疾病诊疗活动的复杂性，疾病的诊治往往需要一个过程，重大疾病的诊治更是需要一个反复检查、鉴别的过程。因此，评价医疗机构的诊疗行为是否存在过错的标准，是其是否尽到了与医疗水平相适应的诊疗义务，而不仅仅是诊疗结果。根据武汉大学医学院法医司法鉴定所的鉴定意见，彭佐国慢性咽炎急性发作系其死亡的诱因，而其自身患有冠心病、陈旧性心肌梗死、肺毛细血管瘤病。彭佐国挂号耳鼻喉科，并未向医师陈述其自身患有冠心病、陈旧性心肌梗死、肺毛细血管瘤病等病史。该科室医师未作出心源性疾病导致咽喉不适的判断，受限于自身科室医疗水平，医师根据病情，对其进行雾化治疗，也未违反医疗常规。彭佐国做完雾化治疗后，病情加重，于19点35分入抢救室，很快即出现心跳停止、呼吸为零等症状，该院对其实施抢救，无证据证实医院违反医疗常规。由于司法鉴定机构出具的鉴定意见，属于民事证据，因此，鉴定意见是否采信，应当由人民法院依据证据认定规则确定是否采信。北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见，虽然认为爱康医院存在过错。但该鉴定中心出具的鉴定意见中，认定医疗机构所存在的过错并非违反医疗常规的过错。而医疗行为具有其特殊性，要求就诊科室或医生对患者尽到与就诊科室（或专业）无关的检查，将会导致医疗机构进行与患者无关的检查和诊疗，扩大包括彭佐国在内的其他患者损失，因而引起不必要的纠纷；同时，医学技术亦具有其特殊性，一种病情可能有多种医疗方法。一种医疗方法无效不等于其他医疗方法肯定有效等等。所以，只有在医疗机构选择的医疗方法存在违反已知的医疗常规的过错，且该过错与患者的损害后果存在因果关系时，医疗机构才应对患者的损害后果承担相应的民事责任。显然，北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见，并不具备上述情形，依法不应采信。一审予以采信，并据此判决爱康医院对彭俊等承担赔偿责任不当。综上所述，彭佐国的损害后果系其自身疾病发展所致，彭俊等提交的证据，不能证实爱康医院的诊疗行为存在违反医疗常规的过错，爱康医院本不应承担赔偿责任，但鉴于该公司上诉时自愿对彭佐国死亡造成的各项经济损失承担10%赔偿责任，以及赔偿精神损害抚慰金1万元，二审对此予以认可。徐丽、彭俊等彭佐国的近亲属为办理其丧事，必然支出交通费、住宿费、误工损失，有其提交的交通费、住宿费发票及误工证明等证据予以证实，一审法院对此酌情确认为15000元并无不当。爱康医院应赔偿徐丽、彭俊各项损失共计74719.38元（647193.75元×10%+10000元）。综上，一审法院认定事实有误，二审予以纠正。二审法院判决：1.撤销黄石市西塞山区人民法院（2017）鄂0203民初815号民事判决；2.爱康医院在判决送达之日起十日内赔偿徐丽、彭俊79719.38元；3.驳回徐丽、彭俊的其他诉讼请求。再审阶段，双方均未提交新证据。本院再审查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院再审认为，本案争议焦点为：1.爱康医院对彭佐国的医疗行为有无过错及过错大小？2.北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见是否应予采信？对此本院分析评判如下：彭佐国因喉咙不适前往爱康医院就诊，双方之间形成医患法律关系。彭佐国在医院做完雾化治疗后喉咙肿痛加重，后经抢救无效死亡。关于爱康医院的治疗行为与彭佐国的死亡之间是否存在因果关系，经一审法院委托，北京明正司法鉴定中心经鉴定认为爱康医院对彭佐国的治疗行为存在一定过错，过错与损害后果之间的因果关系为轻微至次要之间。而该鉴定意见认定医院存在一定过错的主要理由为：对于患者彭佐国的检查不全面，对病情评估不足，未尽到谨慎的注意义务；在彭佐国出现病危情况后，医院在抢救过程中未能及时、有效建立呼吸气道，抢救存在不足。对此鉴定意见，徐丽、彭俊无异议，爱康医院质证时对该证据真实性、合法性并无异议，只是认为鉴定意见未对责任比例进行明确，而认为比例宜认定为10%。双方当事人在一、二审诉讼程序中均未申请重新鉴定，也未申请鉴定人出庭接受质询。二审判决认定爱康医院在彭佐国就诊时对其相关治疗行为符合医疗常规，虽是为了避免医院对患者过度治疗，但不能就此矫枉过正。医院对于患者的病情应进行专业、准确、全面的评估，克尽谨慎义务，既要避免过度治疗，又不能因此免去必要的检查和治疗。而从彭佐国首次就诊时的门诊病历可以看出，爱康医院未对彭佐国的血压、体温进行检查，亦未对扁桃体、下咽、会厌、声门等部位进行检查，结合抢救记录记载“行气管插管术中见患者会厌及声门周围组织水肿，插管困难”及尸检证实“喉部：右侧声带水肿，镜下：粘膜各层水肿明显”，据此北京明正司法鉴定中心鉴定认为爱康医院对彭佐国的病情检查不全面，对病情评估不足，该鉴定意见有事实依据。同时鉴定意见还认为爱康医院在抢救中存在不足，即根据送检材料记载彭佐国19:35被送入抢救室，但19:55麻醉科医生方到达现场，19:57才气管插管成功，此时间间隔可以判断医院未能及时有效建立呼吸气道，以增加抢救成功的概率。对此二审判决认定医院的抢救完全符合医疗常规缺乏事实和法律依据。北京明正司法鉴定中心及其鉴定人员均具备司法鉴定资质，作出的涉案鉴定意见符合鉴定程序、鉴定依据充分、结论客观规范，在双方当事人均认可其真实性、合法性的情况下，该鉴定意见应作为本案定案依据。根据鉴定意见，爱康医院对彭佐国的治疗行为存在一定过错，过错与损害后果之间的因果关系为轻微至次要之间，据此一审判决认定爱康医院承担彭佐国死亡所致损失30%的赔偿责任并无不当。爱康医院辩称其不应承担责任或仅承担10%的责任，但根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”，而根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款，“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”的规定，根据前文分析，可以看出爱康医院在抢救生命垂危的患者彭佐国时并未能完全尽到合理诊疗义务，而爱康医院亦未提交充分证据证实本案存在其他免责情形。因此其辩称理由不能成立。综上所述，徐丽、彭俊的再审请求成立。二审判决认定事实部分不清，本院予以纠正，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省黄石市中级人民法院（2018）鄂02民终475号民事判决；二、维持湖北省黄石市西塞山区人民法院（2017）鄂0203民初815号民事判决。一审案件受理费5675元，由黄石市爱康医院有限责任公司负担1702.5元，徐丽、彭俊负担3972.5元；二审案件受理费2788.78元，由黄石市爱康医院有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘叶静审判员  周冬丽审判员  王 艳二〇一九年三月十一日法官助理连冰雪书记员镇姣