重庆市巫山县人民法院民 事 判 决 书（2018）渝0237民初1100号原告：周佳琳，女，2017年2月22日出生，汉族，住重庆市巫山县。法定代理人：周厚乐（系周佳琳父亲），男，汉族，1986年8月24日出生，住重庆市巫山县。法定代理人：叶傲霜（系周佳琳母亲），女，汉族，1993年12月5日出生，住重庆市大足区。委托诉讼代理人：吴军（系特别授权），重庆抉择律师事务所律师。被告：巫山县中医院，住所地巫山县高唐街道广东中路277号，统一社会信用代码12500237451891738B。法定代表人：陈泽权，院长。委托诉讼代理人：黎勇（系特别授权），重庆江晟律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵本新（系一般授权），重庆江晟律师事务所律师。原告周佳琳与被告巫山县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年3月1日立案受理。同年3月15日，被告向本院提出申请，要求对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、责任比例进行鉴定。本院依法委托重庆渝东司法鉴定中心进行鉴定。本院收到鉴定意见书后，依法由审判员何毅独任审判，适用简易程序并于2018年8月23日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人周厚乐、叶傲霜及其委托诉讼代理人吴军、被告的委托诉讼代理人赵本新、黎勇到庭参加诉讼。庭审中原告的法定代理人对重庆渝东司法鉴定中心的鉴定意见有异议，认为被告在本次医疗过程中存在过错，并应承担主要责任，要求重新鉴定。2018年9月21日，重庆市渝东司法鉴定中心向本院提交了《法医临床司法鉴定意见书》补充说明，认为鉴定依据的事实存在瑕疵，建议另择鉴定机构进行鉴定。本院依法委托重庆法正司法鉴定所对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、责任比例进行重新鉴定。本院收到鉴定意见后，于2019年3月7日第二次公开开庭进行审理，原告的法定代理人叶傲霜及其委托诉讼代理人吴军、被告的委托诉讼代理人黎勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周佳琳向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费60978.01元（含鉴定费1000元）、护理费100元/天×348天=34800元、住院伙食补助费50元/天×18天=900元、误工费80元/天×348天=27840元、交通费11000元、律师服务费10000元、住宿费14400元、营养费24000元。共计183918.01元；2.本案诉讼费用由被告承担。原告在第一次开庭时增加一项诉讼请求：要求被告支付精神损害抚慰金100000元。第二次开庭时，原告增加和变更诉讼请求：第二次鉴定的检查费695元，护理费变更为120元/天计算，住院伙食补助费变更为60元/天计算，误工费变更为100元/天计算，交通费增加3140元，住宿费增加2528元，餐饮费增加900元。诉讼请求总额为205281.01元。事实及理由：周佳琳于2017年2月22日00:36分在巫山县中医院妇产科由其母叶傲霜分娩出生，妇产科二线值班医师2月21日22:00至2月22日8:30未在科室，一线值班在科室，但未观察患儿，期间患儿出现新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿心肌损害、新生儿脑损伤等临床症状，2017年2月22日上午10:00转入巫山县中医院新生儿病房，因病情未缓解，2月23日上午11:00转入重庆三峡中心医院治疗，于2017年3月13日出院，出院诊断为：新生儿胎粪吸入综合症、新生儿呼吸衰竭、新生儿脑损伤、新生儿败血症、心肌损害、低钙血症、动脉血管未闭、脑血管畸形等症状。为治疗上述病症周佳琳先后在重庆三峡中心医院住院治疗18天，共支付医疗费21429.70元，门诊费用16598.42元，在重庆市大足区人民医院住院门诊行康复治疗，支付医疗费18613.29元。自2017年3月13日起至2018年2月24日，周佳琳的母亲叶傲霜辞职专门陪护周佳琳共计348天，共支付交通费11000元、律师费10000元、住宿费14400元、住院伙食补助费900元、营养费24000元等费用共计183918.01元。2017年3月24日医患双方签订医疗纠纷承诺书，巫山县中医院承诺：周佳琳出现一切相关后遗症及相关费用，先由甲方借支2万元，再经司法程序进行鉴定，如与本次医疗事故有因果责任关系，由甲方承担相应责任。综上所述，原告周佳琳在巫山县中医院出生后，医院一线值班医生未观察周佳琳体征，致使周佳琳所患胎粪吸入未能及时有效得到处理，最终导致周佳琳出现新生儿胎粪吸入综合症、新生儿呼吸衰竭、新生儿脑损伤、新生儿败血症、心肌损害、低钙血症、动脉血管未闭、脑血管畸形等严重后果。巫山中医院当班医生未认真按照新生儿诊疗相关操作规程和规范履行诊疗义务是周佳琳遭受上述损害后果的直接原因，因此，巫山县中医院应当为周佳琳的损害后果承担全部责任。为维护当事人合法权益，现原告依法向人民法院提起诉讼，请依法支持原告诉求。被告巫山县中医院辩称，一、医疗损害赔偿责任构成要件：违法行为+损害后果+因果关系+主观过错。医疗损害责任的归责原则采用一般过错原则和特殊情形下的过错推定。一般情况下，患者应就四要件进行举证，在特殊情况下，患者需对违法行为、损害后果、因果关系及存在法定可以推定医疗行为存在过错的三种特殊情形进行举证。本案中，被告及其被告的医务人员具备合法的执业主体资格，其诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，且诊疗过程已经尽到合理诊疗义务，故不存在任何诊疗过错。另外，是否存在医疗过错应综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。因此，被告不应承担任何赔偿责任，请求法庭依法驳回原告的全部诉讼请求。二、渝东司法鉴定中心的鉴定意见虽然明确了患者自身与不良后果之间存在直接的因果关系，且为主要因素，被告在诊疗过程中存在一定的缺陷和过错，其医疗过错与患者的不良后果之间存在间接因果关系，其医疗过错考虑为次要因素。但是该鉴定意见对患者自身因素为主要因素是肯定的，且为直接因果关系，而鉴定意见显示被告与之过错的因果关系为间接，且并非肯定（如不排除、考虑为等）的次要因素或者基于该间接因果关系下的原因力。因此，存在间接因果关系并不等于说被告的诊疗行为就绝对存在过错。三、孕妇自身因素与原告周佳琳目前不良后果之间存在直接因果关系，对其损害后果应由原告自己承担。理由为：1、孕妇叶傲霜自身病情重视不够。孕妇孕期在多家医院产检，产检不规范，对自身健康重视不够，入院时未将产检结果完整提供给医方，使医方未能识别其为高危孕产妇，因而导致医方重视不够，未尽早作出恰当处置。2、宫内胎儿存在较严重的宫内感染高危风险。孕妇为妊娠期糖尿病病人，且有胎膜导碳26小时病史，两个因素增加胎儿宫内窘迫和新生儿感染风险。被鉴定人周佳琳出生后72小时内辅助检查血常规、CRP、PCT等多项炎症指标明显增高，宫内感染是导致足月儿脑损伤重要的危险因素。宫内感染时胎儿对缺集缺血损伤的易感性明显增加;同时宫内感染可直接损伤足月儿神经细胞，干扰细胞正常发育，导致感觉、认知及行为障碍，甚至发生脑瘫、小头畸形等，宫内感染时胎儿和胎盘处于高凝状态，易导致新生儿脑梗死，引起脑车中发生。因此其宫内感染与新生儿脑损伤及后期发生的神经系统功能障碍密切相关。3、周佳琳在重庆三峡中心医院治疗期间，头颅MRI结果提示左侧小脑半球结节状异常信号，不排除患儿存在脑血管发育畸形，而脑血管畸形患儿在分娩过程中更易发生自发性颅内出血和脑梗死，遗留不同程度的神经系统后遗症，故其目前的不良后果与自身原发疾病直接相关。四、如若被告承担责任，那么对于原告主张费用项目、计算标准和依据等在质证、辩论时作详细说明。五、如若被告承担责任，2017年3月2日、2017年3月30日，原告祖母谢某某分别向被告借支20000元共计40000元，用于患者住院治疗费及后期治疗费。该费用应在最终被告承担赔偿责任的总额中予以摒除。同时，被告已向重庆市渝东司法鉴定所和重庆法正司法鉴定所分别支付鉴定费9500元、15000元，应纳入赔偿项目予以综合计算。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，结合本院认证，本院确认的事实如下：2017年2月21日，叶傲霜进住巫山县中医院，同年2月22日00:36分在巫山县中医院妇产科分娩新生儿周佳琳，周佳琳出生后出现新生儿肺炎、新生儿败血症？新生儿心肌损害？新生儿脑损伤？等临床症状。同年2月23日上午11:00转入重庆三峡中心医院治疗，入院诊断为：1.新生儿胎粪吸入综合征；2.新生儿呼吸衰竭；3.新生儿脑损伤。2017年3月13日出院，住院治疗18天，出院诊断为：新生儿胎粪吸入综合症、新生儿呼吸衰竭、新生儿脑损伤、新生儿败血症、心肌损害、低钙血症、动脉血管未闭、脑血管畸形等症状。出院医嘱：1.按需母乳喂养。2.满月后到我院康复科行神经行为评分，注意复查头颅MRI检查，若有异常，尽早行康复治疗。儿保科定期随访生长发育情况。3.儿外科门诊随访颅脑情况，择日复查头颅MRI进行明确脑血管发育状况。4.3－6月复查心脏彩超。5.出院带药。2018年2月8日，周佳琳在大足区人民医院门诊进行康复治疗，诊断：运动发育迟缓，低体重。建议：继续康复治疗，长期加强营养。2018年6月27日，周佳琳在重庆市涪陵中心医院进行颅部检查，诊断意见：头颅MRI平扫未见确切异常。未搜到同名旧片比较。为治疗上述病症周佳琳先后在重庆三峡中心医院住院治疗18天，共支付医疗费21429.70元，门诊费用19935.02元，在重庆市大足区人民医院住院门诊行康复治疗，支付医疗费18613.29元，合计59978.01元。2017年3月24日，医患双方签订医疗纠纷承诺书，巫山县中医院承诺：周佳琳出现一切相关后遗症及相关费用，先由甲方借支2万元，再经司法程序进行鉴定，如与本次医疗事故有因果责任关系，由甲方承担相应责任。2017年3月21日，重庆市巫山县司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人周佳琳需随其年龄增长继续观察治疗，待其十岁左右，明确其是否存在后遗症后，再进行伤残等级鉴定，目前建议继续儿保科定期随访生长发育情况。为此支付鉴定费1000元。2018年3月15日，被告向本院提出申请，要求对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、责任比例进行鉴定。本院依法委托重庆渝东司法鉴定中心进行鉴定，2018年7月25日，该中心作出渝东司鉴中心（2018）临床鉴字第805号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：1.孕妇叶傲霜自身因素与被鉴定人周佳琳目前的不良后果之间存在直接因果关系，为主要因素；巫山县中医院在对被鉴定人周佳琳的诊疗过程中存在一定的缺陷或过错，其医疗过错与患儿目前的不良后果之间存在间接因果关系，其医疗过错考虑为次要因素。2.被鉴定人周佳琳的医疗费用均属于治疗其新生儿疾病的治疗费用。被告支付鉴定费9500元。2018年9月21日，重庆渝东司法鉴定中心作出渝东司鉴中心（2018）函字第805－1号《法医临床司法鉴定意见书》补充说明，结论：综上所述，鉴定会诊专家将未经法庭核实的事实部分作为鉴定依据存在瑕疵，现请法庭撤回本鉴定机构出具的（2018）临床鉴字第805号法医临床司法鉴定意见书，建议法庭将上述事实调查核实后形成材料，另择鉴定机构进行鉴定。本院依法委托重庆法正司法鉴定所对被告的诊疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、责任比例进行重新鉴定。2019年2月15日，该鉴定所作出渝法正（2018）医过鉴字第90号司法鉴定意见书，该鉴定意见书“分析说明”部分记载：……三、重庆市巫山县人民医院在对叶傲霜及周佳琳的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错。1.……医方未对胎膜早破生产并发症风险进行特别告知，医院方对胎膜早破的生产风险认识不充分；2.羊水由清亮变为Ⅱ度，……医院方未尽到充分的告知义务；4.新生儿出生后未查见相应处理，第二天查房时发现新生儿面色发绀、呻吟，医院方对新生儿护理、观察不够，未及时发现婴儿病情变化并作相应处理；5.医院方医疗行政管理存在缺陷。四、建议以重庆市巫山县中医院存在的过错是造成周佳琳目前后果的主要原因认定为宜（拟参与度均值为70%）。鉴定意见：1.重庆市巫山县人民医院在对叶傲霜及周佳琳的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错。2.以该过错是造成周佳琳目前后果的主要原因认定为宜。被告支付鉴定费15000元。2019年3月8日，重庆法正司法鉴定所作出更正说明函：《鉴定意见》中将“巫山县中医院”写成了“重庆市巫山县人民医院”，现将其更正为“巫山县中医院”。原告的法定代理人因周佳琳第二次鉴定支付了交通费2640元、住宿费2328元、餐钦费150元、鉴定检查费695元。原告为本次诉讼，支付重庆抉择律师事务所律师吴军代理费10000元。2017年3月2日、2017年3月30日，原告祖母谢某某分别向被告借支20000元，共计40000元。本院认为，公民合法的人身权益受法律保护。患者在接受诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。重庆法正司法鉴定所的鉴定意见认为，巫山县中医院在对叶傲霜及周佳琳的诊疗过程中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错；以该过错是造成周佳琳目前后果的主要原因认定为宜（拟参与度均值为70%）。结合鉴定机构的鉴定意见，本院认为，原告在本次医疗过程中受到损害，理应得到损害赔偿，结合周佳琳在重庆市三峡中心医院的出院诊断为：新生儿胎粪吸入综合症、新生儿呼吸衰竭、新生儿脑损伤、新生儿败血症、心肌损害、低钙血症、动脉血管未闭、脑血管畸形等症状。周佳琳在本次症疗过程中，由于被告的过错使周佳琳受到了比交严重的伤害，被告应承担主要责任。但因医学面对领域永远是未知大于已知，再加上医护人员的职业特殊性和病患复杂性等因素，为了给原告及其亲属一定的安慰，本院酌定由被告在原告的合理赔偿范围内承担80%的赔偿责任。原告应获赔偿的范围和数额，应参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的有关赔偿标准进行计算。对于原告法定代理人主张的医疗费59978.01元、鉴定费1000元，合计60978.01元，符合法律规定，应列入赔偿范围。对于原告法定代理人主张的护理费100元/天×348天=34800元，本院认为，原告在重庆市三峡中心医院共计住院治疗18天、后原告又在大足区人民医院、重庆市涪陵中心医院进行康复治疗，因原告属于婴儿，必需进行护理，但原告方没有向本院提交周佳琳在大足区人民医院、重庆市涪陵中心医院进行治疗的时间，本院酌定支持护理费100天，其护理费为：120元/天×100天=12000元对于原告法定代理人主张的住院伙食补助费50元/天×18天=900元，原告要求按60元/天进行计算，符合规定，本院予以支持，其住院伙食补助费60元/天×18天=1080元。对于原告法定代理人主张的误工费100元/天×348天=34800元，本院认为，原告属于婴儿，不存在误工损失，只是原告的法定代理人存在护理费，现护理费已被支持，该项请求，本院不予支持。对于原告法定代理人主张的交通费14140元（11000元+3140元），原告提交了交通费发票2640元，本院酌定支持5000元。对于原告法定代理人主张的住宿费16928元（14400元+2528元），本院认为，原告的法定代理人向本院提交了住宿费发票2328元，因住宿应能开具发票，因此，对于原告法定代理人主张的有住宿费发票的2328元，本院予以支持。对于原告法定代理人主张的营养费24000元，本院认为，周佳琳在大足区人民医院进行康复治疗时，医嘱建议：继续康复治疗，长期加强营养。因此，本院酌定支持营养费8000元。对于原告法定代理人主张的餐饮费900元，本院认为，原告法定代理人为了原告治疗和鉴定，支付必要的餐饮费是合理的，原告的该项请求，符合法律规定，本院予以支持。对于原告法定代理人主张的因第二次鉴定的检查费695元。本院予以支持。对于原告法定代理人主张的精神损害抚慰金100000元，本院认为，因原告现未进行伤残等级鉴定，再加上原告现还是婴儿，无法确认该损害给原告造成多大的神精损害，待原告以后鉴定因本次医疗损害如果构成伤残等级后，可另行主张权利。对于原告法定代理人主张的律师服务费10000元，本院认为，该笔费用是原告法定代理人主张权利的开支，并不是必需开支的费用，再者损害赔偿费用中并不包含律师费服务费，因此，此费用本院不予支持。以上费用合计90981.01元。被告应承担80%，即：90981.01元×80%＝72784.81元。其余费用由原告的法定代理人承担。2017年3月2日、2017年3月30日，原告祖母谢某某分别向被告借支20000元，共计40000元。应在被告的赔偿费用中予以摒除。72784.81元－40000元＝32784.81元。综上所述，原告的部分诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、由被告巫山县中医院于本判决生效后十日内，赔偿原告周佳琳医疗费等各项费用共计72784.81元；摒除原告祖母谢某某已领取的40000元，被告巫山县中医院还应赔偿原告周佳琳各项费用共计32784.81元；二、驳回原告周佳琳的其它诉讼请求。以上款项限于本判决发生法律效力后十日内将款项汇到巫山县人民法院在巫山县建行净坛路分理处开户的50001253900050200865标的款账号上。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1820元，减半收取910元，由原告周佳琳的法定代理人周厚乐、叶傲霜负担182元，由被告巫山县中医院负担728元；被告巫山县中医院两次支付的鉴定费共计24500元，由原告周佳琳的法定代理人周厚乐、叶傲霜负担4900元，由被告巫山县中医院负担19600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行的最后一日起计算。审判员  何毅二〇一九年三月七日书记员  侯进