湖南省娄底市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘13民终472号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司。负责人黄辉，该公司经理。委托诉讼代理人：谢文娟，女，汉族，1986年10月14日出生，住娄底市娄星区。该公司理赔部员工。被上诉人（原审原告）：成菊梅，女，汉族，1950年1月21日出生，住新化县。委托诉讼代理人：陈争艳，女，汉族，1974年10月19日出生，住新化县。系成菊梅女儿。被上诉人（原审被告）：曹亮，男，汉族，1980年4月6日出生，住新化县。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司因与被上诉人成菊梅、曹亮机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省新化县人民法院（2018）湘1322民初1309号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司上诉请求：依法撤销湖南省新化县人民法院（2018）湘1322民初1309号民事判决书，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求，请求在一审判决下，依法核减医保外用药10000元，住院伙食补助费9000元，护理费435元；由被上诉人承担上诉费用。事实与理由：一、一审认定上诉人承担全部医疗费认定错误。一审法院判决成菊梅的医疗费68457.74元全部由上诉人承担，缺乏法律依据。上诉人在此次事故中并非直接侵权人，而是与投保人曹亮存在保险合同关系作为共同被告参与应诉，上诉人与投保人是合同关系，故履行相应的赔偿责任应当按保险合同约定来履行，曹亮在上诉人处购买了交强险、第三者责任险50万以及不计责任免赔，根据保险合同中交强险条款第九条及机动车第三者责任险条款第二十六条约定：保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿，故此对医保外部分可以由上诉人与曹亮协商扣减比例，如无法协商的可对此共同委托进行鉴定审核。二、核减被上诉人成菊梅住院伙食补助费9000元。被上诉人成菊梅出院记录上记载住院183天，但根据伤者成菊梅的临时医嘱及长期医嘱及三测单，可明显看出该伤者挂床时间长达5个月，这期间的住院伙食补助费不应当计算。三、核减护理费435元。被上诉人成菊梅护理费诉求47450元，一审法院超出其诉讼请求判决护理费47885元，明显不符合法律规定。请求二审法院依法公正判决。被上诉人成菊梅辩称，上诉人的上诉理由不能成立。一、关于核减成菊梅住院伙食补助费9000元的问题。被上诉人根本不存在挂床这个说法，被上诉人当时伤情严重，需要住院治疗这么久。二、关于核减护理费435元的问题。根据2018年的赔偿标准，一年的护理费是47885元，请中院以一审的判决为准。另外，被上诉人希望所有理赔都按2019年的新标准。被上诉人曹亮未答辩。成菊梅向一审法院起诉请求：1、由两被告赔偿原告因本次交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费、精神抚慰金、残疾赔偿金、交通费、残疾辆助器材费、营养费等合理经济损失共计204495元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：一、双方当事人无争议的事实1、2017年4月18日20时许，被告曹亮驾驶湘Ｋ×××**小型轿车由南往北，从新化县上梅镇南门湾驶往上梅镇北塔家园饭店方向，驾车行至新化县上梅镇大汉龙城地段时将路面上行人成菊梅撞倒，造成成菊梅受伤的交通事故。事发后，被告曹亮第一时间拨打了新化县中医医院的120急救电话，并开车陪同原告成菊梅前往新化县中医医院进行手术治疗；同日20时39分，被告曹亮报告被告人寿财保公司娄底支公司发生了交通事故，被告人寿财保公司娄底支公司派人到新化县中医医院进行问话和拍照。21时许，被告曹亮报告新化县交警大队，新化县交警大队进行了调查处理。2、2017年4月18日，新化县中医医院对原告成菊梅作出17040829号《诊断证明书》，主要诊断结论：（1）双侧胫腓骨下端粉碎性骨折；（2）右肋骨外上髁开放性、撕脱性骨折；（3）全身多处软组织擦挫伤。3、2017年4月28日，新化县公安局交通警察大队作出新公交认字[2017]第0005号《道路交通事故认定书》，认定被告曹亮夜间驾车行经事发地段时，未密切注意观察路面情况，在遇相向车辆灯光照射引起视觉障碍，无法判明前方情况时盲目行驶，导致碰撞路面行人。同时，事发后未能保护好现场，导致现场部分数据丢失，为事故发生的过错原因。当事人成菊梅系路面上行人，无导致事故发生的过错原因。该交警大队认定：曹亮承担事故全部责任；成菊梅不承担事故责任。4、肇事车辆湘Ｋ×××**小型轿车的车主为被告曹亮。事故发生时，被告曹亮取得了准驾车型为C1的驾驶证。湘Ｋ×××**小型轿车在人寿财保公司娄底支公司投保了交强险和商业第三者责任保险，商业第三者责任保险的保险金额为500000元，并投保了不计免赔附加险。事故发生在保险期限内。5、原告成菊梅的基本情况：女，1950年1月21日出生，汉族，城镇居民，户籍住所地为湖南省新化县上梅镇天华北路******。6、2017年10月23日，新化县公安局交通警察大队委托新化县公安局刑事科学技术室对原告成菊梅的伤残等级、伤休及护理时间、续治费用进行评定。2017年11月3日，该所就委托事项出具（新）公（刑）鉴（法临）字[2017]342号《鉴定书》，鉴定意见为：（1）被鉴定人成菊梅之右肘关节功能部分丧失及右踝关节功能部分丧失分别构成两个十级伤残；（2）被鉴定人成菊梅之伤休时间为一年，护理时间为一年，续治费约为捌仟元整。7、被告曹亮为原告成菊梅垫付了住院费用68457.74元。二、双方当事人有争议的事实（一）本次交通事故给原告成菊梅造成的合理经济损失的计算和确认。原告成菊梅的经济损失，根据原、被告提交的各项有效证据，经核实后，结合法庭辩论终结前受诉法院所在地即湖南省统计局公布的相关统计数据确定为：1、医药费，根据原告成菊梅提交的医疗机构出具的医药费发票，认定68457.74元；对于原告主张医药费中的超过部分，因未提交相应证据，不予支持。2、后续治疗费，根据《鉴定书》认定为8000元；3、住院伙食补助费，根据住院伙食补助标准及原告主张的住院天数经计算认定10980元（60元/天×183天）；4、护理费，根据《2017-2018年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》居民服务、修理和其他服务业的年平均工资标准计算认定47885元（47885元/年×1年）；5、交通费，酌情认定500元；6、残疾赔偿金，根据《2018-2019年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入计算认定48545元（33948元/年×13年×11%）；7、精神损害抚慰金，根据本次交通事故造成原告受伤的程度及原告受伤后遭受的精神损失，酌情认定5000元。8、残疾辅助器具费，原告未提交购买轮椅的相应票据，不予认定。9、营养费，原告未提交相应证据，不予认定。原告成菊梅以上损失合计189367.74元。（二）被告人寿财保公司娄底支公司是否在商业第三者责任险限额内承担赔偿责任。法院综合认定被告曹亮在事故发生时已依法采取措施。因被告曹亮在被告人寿财保公司娄底支公司投保了商业第三者责任险及不计免赔，此次交通事故发生在保险期间内，被告人寿财保公司娄底支公司应在商业第三者责任险限额内承担赔偿责任。一审法院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷，2017年4月18日20时30分许，被告曹亮驾驶湘Ｋ×××**小型轿车由南往北，从新化县上梅镇南门湾驶往上梅镇北塔家园饭店方向，驾车行至新化县上梅镇大汉龙城地段时将路面上行人成菊梅撞倒，造成成菊梅受伤的交通事故。新化县公安局交通警察大队作出被告曹亮承担事故全部责任，成菊梅不承担事故责任的事故认定，符合客观事实和法律规定，予以采纳。被告曹亮是肇事车辆湘Ｋ×××**小型轿车的驾驶人和所有人，依法应对原告成菊梅受伤所造成的经济损失按责承担赔偿责任。因被告曹亮驾驶湘Ｋ×××**小型轿车在人寿财保公司娄底支公司投保了交强险及赔偿限额50万元的商业第三者责任险及不计免赔险,且事故发生在保险有效期限内，被告人寿财保公司娄底支公司应首先在保险赔偿限额内对被告曹亮应承担的责任部分承担理赔义务。对原告的经济损失应先由被告人寿财保公司娄底支公司在交强险赔偿限额范围内予以赔偿；超过部分，由被告人寿财保公司娄底支公司在商业第三者责任保险赔偿限额内按责承担,仍有超过部分，由被告曹亮按责赔偿。原告成菊梅的经济损失189367.74元，由被告人寿财保公司娄底支公司在交强险限额内赔偿120000元，超过部分69367.74元，由被告人民财保公司娄底分公司在商业第三者责任保险限额内赔偿给原告成菊梅。被告曹亮垫付给原告的医疗费用68457.74元，由原告成菊梅返还给被告曹亮。被告人寿财保公司娄底支公司抗辩在商业第三者责任保险限额内不予赔偿，不符合法律规定和合同约定，不予采纳。被告人寿财保公司娄底支公司抗辩主张不承担原告医疗费中的非医保用药费用，因其未提交相应证据证明，不予采纳。基此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司在交强险和商业第三者责任保险限额内赔偿原告成菊梅合理经济损失合计189367.74元；二、由原告成菊梅向被告曹亮返还垫付住院费用68457.74元；三、驳回原告成菊梅的其他诉讼请求。上述款项限本判决书生效之日起10日内付清。款项汇至：新化县人民法院执行款专户，开户银行：长沙银行新化支行，账号80×××17。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费1297元，由被告曹亮负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了一份证据即成菊梅在新化县中医医院住院期间的三测单，医嘱单。本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人成菊梅对其真实性无异议，但认为不能达到上诉人的证明目的。本院对上诉人提交证据的真实性予以认定，但单凭此证据不足以认定存在挂床的事实。本院确认原审查明的案件事实。本院认为：各方当事人主要争执焦点为三个：一、非医保用药费用是否应当核减的问题；二、住院伙食补助费是否应当核减的问题；三、一审法院是否超诉讼请求判决的问题。关于第一个焦点问题，上诉人认为，根据保险合同条款规定，保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿，本案应依法核减医保外用药10000元。本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”此规定并没有将医疗费限定在医保医疗费的范围内，在实际情况中，非医保用药也是用于治疗交通事故中被侵权人的伤情，属于医疗费用的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费用项目，且医院用什么药物治疗是根据伤者的具体伤情来确定，并不是伤者自己能控制的。而且，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当提示并向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案上诉人没有提供其作出了提示或者明确说明的证据，相关条款不产生效力。因此，对上诉人的此一观点，本院不予支持。关于第二个焦点问题，上诉人认为，被上诉人成菊梅出院记录上记载住院183天，但根据伤者成菊梅的临时医嘱、长期医嘱及三测单，可明显看出该伤者挂床时间长达5个月，这期间的住院伙食补助费不应当计算，请求核减被上诉人成菊梅住院伙食补助费9000元。本院认为，上诉人提交的证据不足以证明被上诉人成菊梅住院时间内存在挂床，上诉人提出的要求核减住院伙食补助费的观点，无事实和法律依据，本院不予支持。关于第三个焦点问题，上诉人认为，被上诉人成菊梅对护理费的诉求为47450元，一审法院超出其诉讼请求判决护理费47885元，明显不符合法律规定，请求核减护理费435元。本院认为，若单从起诉状附件赔偿清单中的护理费这一项看，一审判决确实高出435元，但成菊梅起诉的诉讼请求总金额为204495元，而一审判决赔偿总金额为189367.74元，判决总金额低于诉讼请求总金额。因此，不宜认定一审超诉讼请求判决。综上所述，一审判决认定事实清楚，审理程序合法，处理得当。上诉人的上诉请求均不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司娄底市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  童志方审判员  曾爱东审判员  刘 威二〇一九年三月二十七日书记员  肖艳华附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。