山西省大同市平城区人民法院民事判决书（2019）晋0213民初901号原告：郑某，男，1994年12月10日出生，汉族，住大同市，住大同市。委托诉讼代理人：靳某，山西阳和律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司，住所地大同市城区永泰南路79号地矿国际写字楼十二层。负责人：赵利斌，职务：经理。委托诉讼代理人：马某，山西永固律师事务所律师。原告郑某与被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告郑某的委托诉讼代理人靳某、被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司的委托诉讼代理人马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑某向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告赔偿原告意外伤害医疗费40000元，意外伤害186703.88元，合计226703.88元;2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年01月10日02时50分许，原告驾驶李燕军所有的×××××××××、×××××××××解放牌重型半挂货车行驶至廊涿高速廊坊方向23KM+214M处,与张俊驾驶的×××××××××、×××××××××重型半挂货车尾部发生碰撞，发生追尾相撞后又与中间隔离带相撞,造成两车及路产不同程度损坏，原告郑某、乘车人兰海生受伤的道路交通事故。经河北省公安厅高速公路交通警察总队廊坊支队固安大队认定,原告负本次事故的主要责任，张俊负事故的次要责任。事故发生后，原告被送往北京朝阳急诊抢救中心进行抢救治疗，共住院23天，原告的损失如下:意外医疗163737.7元，意外伤害186703.88元。原告认为，李燕军所有的×××××××××、×××××××××车在被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司投保有赔偿限额为4万元的意外医疗险以及40万元的驾乘人员意外伤害险，本次事故发生在保险期内,所以被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司应当在保险限额范围内对原告的损失承担赔偿责任。但被告拒绝赔偿。为此，原告依法提起诉讼，请求贵院依法判决支持原告的诉讼请求。被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司辩称，1.对原告的受伤事实、事故发生及投保情况无异议。2.本次事故在保险公司投保人身意外险，保险单中特别约定中明确告知本保单适用的条款为附加医疗伤害保险B条款，及出入平安驾乘人员意外伤害C型条款，原告的相关损失理应按照条款的约定予以确认，原告主张的伙食补助费及误工费等费用不属于本合同中的赔偿事项，不应当予以支持。3.条款中的意外医疗保险部分，在投保单中有明确载明免赔额为100元，赔付比例为80%，同时条款约定，医疗费用适用补偿原则，原告提供的证据反映出其医疗费用得到了其他第三方的赔付，不应当重复主张。4.意外伤害部分，根据保险合同的约定，应当按照十级伤残程度与保险金给付比例表予以确定。5.本案中保险公司承保的车辆，驾驶人员存在准驾车型不符的行为，该行为违反了道路交通安全法的规定，存在免赔事由，不应赔付。6.诉讼费、鉴定费不予承担。本院经审理认定事实如下：李燕军为×××××××××车在被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司处投保出入平安驾乘人员意外伤害C型保险，保险期间为2017年10月12日至2018年10月11日。约定，意外伤害的保险限额400000元、意外医疗的保险限额40000元（免赔额100元，80%给付）。2018年01月10日02时50分许，原告驾驶李燕军所有的×××××××××、×××××××××解放牌重型半挂货车行驶至廊涿高速廊坊方向23KM+214M处,与张俊驾驶的×××××××××、×××××××××重型半挂货车尾部发生碰撞，发生追尾相撞后又与中间隔离带相撞,造成两车及路产不同程度损坏，原告郑某、乘车人兰海生受伤的道路交通事故。经河北省公安厅高速公路交通警察总队廊坊支队固安大队认定,原告负本次事故的主要责任，张俊负事故的次要责任。事故发生在保险期间。原告郑某于2018年6月6日以机动车交通事故责任纠纷起诉张俊、李艳军、中银保险有限公司河北分公司、安邦财产保险股份有限公司安徽分公司，本院作出（2018）晋0202民初2174号判决书，该判决已生效。对双方争议的被告应否承担赔偿责任以及医疗费应否赔偿的问题，被告辩称原告驾驶的事故车辆与准驾车型不符，本案存在免赔事由，医疗费属于重复赔偿。本院认为，本案中，被告向原告提供的保险合同属于格式条款合同，根据保险法相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案被告在与原告订立合同时，仅向原告出具保单一份，并未向原告送达保险条款，被告未举证证明在保险合同成立时就相关免责条款尽到了充分说明义务，故对被告的辩解本院不予采纳，本院确认被告应当向原告承担赔偿责任。对原告主张的误工费、护理费、被抚养人生活费、鉴定费等是否属于本案保险合同约定的承保范围，相关赔偿金应否按照保险合同的约定予以赔偿的问题。本案中，原告在驾驶被保险车辆正常行驶时，发生事故，应属驾乘过程中发生意外事故。原告系意外事故发生时，在保险车体内的驾乘人员，上述费用均为原告遭受意外伤害所产生的费用，原告要求被告承担意外伤害赔付的诉讼请求，应予支持。对双方争议的残疾赔偿金如何计算的问题。被告辩解只按十级伤残的比例赔偿保险金。本院认为，原告在被告处投保意外伤害险，投保时被告未向原告就残疾赔偿金按照比例进行赔付此限制性条款作出明确说明。被告也未举证证明对原告进行过条款说明，被告应承担相应的不利后果，因原告对保险合同中格式条款并未明确理解，该条款对原告不产生效力。关于按照几级伤残进行赔付的问题，原告提供的本院生效判决载明原告的伤残等级为九级和十级，被告辩解按照十级伤残进行赔付没有证据支持，本院对被告的辩解不予采纳。原告主张意外医疗合计163737.7元(包括1、医疗费:139587.7元；2、住院伙食补助费:23天×50元=1150元；3、营养费:60天×50元=3000元；4、后续治疗费:20000元)。原告主张意外伤害合计186703.88元(包括1、护理费:36307元÷365天×90天=9504.74元；2、误工费:居民服务业36307元÷365天×90天=9504.74元；3、残疾赔偿金:27352元×20年×21%=122354.4元；4、鉴定费:3500元；5、被扶养人生活费:父亲郑生银（61岁）18404×19年×21%÷5=14686.4元、母亲田林海（58岁）18404×20年×21%÷5=15153.6元；6、精神损害抚慰金:10500元；7、交通费:1500元)。上述金额原告提供本院生效判决书予以证实，被告未提出异议，本院予以确认。本院认为，李燕军为×××××××××车在被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司处投保出入平安驾乘人员意外伤害C型保险，双方形成了驾乘人员意外伤害保险的合同关系，该合同合法有效，且已实际履行，本院予以确认。现原告在保险期间内驾乘投保车辆发生交通事故受伤致九级、十级伤残，所支出的医疗费用超出了意外医疗的保险金额，故被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司应按约定赔付原告意外伤害医疗保险金40000元。原告主张意外伤害保险金186703.88元，因精神抚慰金不属于理赔范围，故应扣除精神抚慰金10500元为176203.88元，该数额未超出保险限额，故被告应在意外伤害保险金限额内赔付原告176203.88元。关于诉讼费，因被告未及时理赔，导致原告提起诉讼，且原告诉求部分合理，故应由保险公司承担相应的诉讼费。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司于本判决生效后十日内在赔付原告郑某意外伤害保险金176203.88元、意外医疗保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4701元，由原告负担218元，由被告中华联合财产保险股份有限公司大同市城区支公司负担4483元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。审 判 长 苏劲松代理审判员 李鹏翔人民陪审员 熊 静 二〇一九年三月二十五日书 记 员 张丹丹