四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川1502民初1813号 原告:郭丽，女，汉族，1983年9月25日出生，住四川省宜宾县。 委托诉讼代理人：罗志国，四川华晨(宜宾)律师事务所律师，执业证号：15115201310295379。 被告：中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司，住所地：四川省德阳市岷江西路一段**，统一社会信用代码：91510600708951020G（1-1）。 负责人：王东平，总经理。 原告郭丽与被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称人寿保险德阳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年2月27日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告郭丽的委托诉讼代理人罗志国到庭参加了诉讼。被告人寿保险德阳公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已缺席审理终结。 原告郭丽向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告16000元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系四川省宜宾市第六中学校教师。2017年12月26日,原告为自己在被告处投保了一份意外伤害保险,保险金额为:意外残疾10000元,意外医疗6000元,保险有限期为2018年1月1日至2018年12月31日止。2018年06月03日09时45分,原告郭丽骑行川Ｑ×××××电动自行车,由水竹林路方向经南丝绸路(水竹林路口)往南丝绸路方向行驶,当车行驶至宜宾市翠屏区南丝绸(水竹林路口)事故地点左转时,与杜亚军驾驶的由诚信路方向经南丝绸路往鑫悦湾方向行驶的川Ｑ×××××的小型客车相撞,造成两车受损,原告郭丽受伤的交通事故。事故经交警认定,当事人郭丽、杜亚军负同等责任。原告受伤后,被立即送至宜宾市第二人民医院抢救在住院17天后出院。2018年7月30日,四川鑫正司法鉴定所鉴定,原告属十级伤残,后续医疗费8600元。原告认为,本起交通事故发生在有效保险期内,原告也因此致残,被告理应承担支付保险金的责任。为此,原告特诉至法院请求判如所请。 被告人寿保险德阳公司书面辩称：一、对原告诉称的投保人身意外保险,保险限额、本案系在保险效期限内发生的保险事故、原告因交通事受伤构成10级伤残的基本事实不持异议。二、原告诉讼请求的保险金16000元过高,按照保险合同约定,其赔偿的住院医疗保险金不超过3000元限额,意外残疾保险金应为1000元,保险金合计不超过4000元。简要理由如下：1、关于住院医疗保险金。根据原告提供的保险单和保险合同，意外医疗保险限额6000元,其中分为住院医疗保险限额3000元,门诊医疗保险限额3000元;同时根据原告在宜宾市翠屏区人民法院的交通事故诉讼,即(2018)川1502民初8631号民事判决确认:医疗费21491.39元为住院医疗费,其按扣除交强险医疗赔偿后的余额由原告分担40%,其分担金额虽在3000元以上,依据住院医疗保险限额3000元的约定,其我司赔偿原告的住院医疗保险金不超过限额3000元。2、关于意外残疾保险金。保险金额即保险限额,指保险最高赔偿额，并非指只要发生意外伤残的保险事故,无论伤残等级构成1-10级的何级,均按限额赔偿。依据案涉保险条款“意外残疾保险金按合约定的被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”,同时根据原告10级伤残所占的比例(10级为0.1,1-10级,每级依次递增0.1),其该项保险金为:保险金额10000元X伤残等级系数0.1=1000元。三、本案原告未按保险合同约定向我司报案和申请理赔,原告虽可直接起诉,但非我司拒赔或少赔原因所引起,故本案诉讼费依法应由原告承担。综上所述,我司认为,根据本案的人身保险合同及项下相关事实,我司依法依约应向原告支付的保险金合计不超过4000元,原告的部分诉讼请求不成立。为此,我司恳请贵院依法驳回原告不当部分的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月26日,原告为自己在被告处投保了一份名为城乡居民小额保险的意外伤害保险,保险金额为:意外残疾保障10000元,意外医疗保障6000元,保险有限期为2018年1月1日至2018年12月31日止。保险服务卡还载明“投保人声明：保险人已对本城乡居民小额保险的内容履行了提示和说明义务，本人已仔细阅读并理解保险内容，特别是保险责任、责任免除及残疾赔付比例的真实含义等内容的规定，并同意遵守。本服务卡内容填写正确无误，参保完全属本人自愿。服务联系人：联系电话：投保人签字：”。该部分字体加黑加粗，投保人一栏未签字。保险卡还载明“……特约：……★因意外伤害在公司认可或二级以上医院治疗的医疗费用，在扣除自费及已从社保或其它途径补偿后，按90%给付；对无社保或未从其它途径补偿的，扣除100元免赔额及自费后，按75%给付。保险期间届满治疗未结束的，自届满次日起，承担门诊最长为15日，住院最长为90日的医疗费用。其中意外医疗分为住院保额3000元，门诊保额3000元。★被保险人自意外发生之起180日内因意外伤害死亡或残疾在相应保险金额内内赔付，伤残标准及比例按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》执行。”该卡下端还载明“本卡未尽事宜以《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿农村小额团体定期寿险（A型）》、《国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）2017版》规定为准。” 2018年06月03日09时45分,原告郭丽骑行川Ｑ×××××电动自行车,由水竹林路方向经南丝绸路(水竹林路口)往南丝绸路方向行驶,当车行驶至宜宾市翠屏区南丝绸(水竹林路口)事故地点左转时,与杜亚军驾驶的由诚信路方向经南丝绸路往鑫悦湾方向行驶的川Ｑ×××××的小型客车相撞,造成两车受损,原告郭丽受伤的交通事故。事故经交警认定,当事人郭丽、杜亚军负同等责任。原告受伤后,被立即送至宜宾市第二人民医院抢救在住院17天后出院。2018年7月30日,四川鑫正司法鉴定所鉴定,原告属十级伤残,后续医疗费8600元。 原告交通事故受伤一事后起诉至人民法院，经审理人民法院认定原告的损失为：医疗费21491.39元、住院生活补助费510元、误工费5600元、护理费1700元、鉴定费1800元、残疾赔偿金61454元、续医费8600元、护理依赖费480元、被扶养人生活费13194.60元、精神损害抚慰金5000元、修车费1580元、交通费300元，合计121229.99元。并判决上述款项应由保险公司交强险死亡伤残限额内赔付上述损失中100628.60元，超出部分由保险公司赔偿12360.83元，原告郭丽自行承担8240.56元。 本院认为，原告在被告处投保及发生意外事故的事实，双方均无异议，本院予以确认。原告作为案涉人身保险合同的被保险人，在发生属于保险责任的意外事故时，作为保险人的被告理应按合同约定履行赔付保险金的义务。被告主张应按十级伤残对应的保险金给付比例即1000元确定给付残疾赔偿金及最多按住院医疗保险限额3000元给付医疗保险金的抗辩意见，本院经审理认为，根据保险法的相关规定，被告所称的保险条款约定的比例赔付条款及住院医疗保额3000元的约定，应认定为免除保险人责任的格式条款。对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，并且保险人对其履行了明确的说明义务应负举证责任。本案中，保险卡无原告签字确认，亦无证据关于给付比例表交付了原告，且庭审中被告公司亦未提供其他证据证明其就伤残赔偿金按比例赔付、住院医疗保额履行了提示、说明义务，因此该免责条款对原告不发生效力，故其抗辩意见，于法无据，本院不予采纳。因被告对原告构成十级伤残无异议，本院依法采信四川鑫正司法鉴定所出具的鉴定结论。现原告以十级伤残的人身损害赔偿标准诉请残疾保险金10000元，证据充分，于法有据，本院予以支持。原告诉请的住院医疗保险金，其诉请金额有误，本院核准后依法支持为诉请被告公司给付住院医疗保险金为4596.56元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下: 被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告郭丽残疾保险金10000元、医疗保险金4596.56元，共计14596.56元。 如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费200元，减半收取计100元，由被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于宜宾市中级人民法院。 审判员  王东 二〇一九年三月二十八日 法官助理魏强 书记员张杰