黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0202民初644号原告：窦长喜，男，1975年11月23日出生，汉族，职业，经常居住地龙沙区，户籍地黑龙江省克山县。委托诉讼代理人：杨平平，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司锦州分公司，住所地辽宁省锦州市凌河区解放路5段33-2号。负责人：李巍，该保险公司总经理。委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。原告窦长喜与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司保险合同纠纷一案，本院于2019年1月22日立案后，依法适用普通程序，于2019年3月7日公开开庭进行了审理。原告窦长喜的委托诉讼代理人杨平平到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告窦长喜向本院提出诉讼请求：要求被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司向原告窦长喜支付意外伤害保险金50,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院日额保险金1,250.00元，共计61,250.00元。事实与理由：2017年11月2日，原告窦长喜在业务员手中购买了一张“互联互通集团”的“四季无优A”保障卡。在激活该救援保障卡成为该集团会员时，该集团根据原告所提供会员信息，向原告赠送一份意外保险，所赠送意外保险承保人为被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司。约定意外伤残保险金额为50,000.00元、意外伤害医疗保险金额为10,000.00元、意外伤害住院津贴为50元/天。被保险人系原告窦长喜，保险期间为1年，自2017年11月7日起至2018年11月6日止。原告已按期缴纳保障卡费并激活该救援保障卡获得意外保险。2018年5月18日14时26分许。窦长喜因发生交通事故受伤，被送往齐齐哈尔市第一医院进行治疗。被诊断为“左股骨开放性骨折、左候骨开放性骨折”，发生医疗费69,550.16元，住院治疗共计28天。后经司法鉴定中心认定，窦长喜所受损伤已经达到两处九级伤残、后续医疗费需10,000.00元。事故发生后，原告即向被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司提出了理赔申请。被告告知其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准及赔偿标准，保险公司不能予以赔偿。原告认为被告拒绝理由不正当。原告起诉至法院，要求被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司向原告窦长喜支付意外伤害保险金50,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院日额保险金1,250.00元，共计61,250.00元。被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司向本院提交书面答辩称，本案所涉及保险并不是原告向被告投保，而是第三方上海易迅人力西苑有限公司作为投保人进行投保，根据《保险法》第十七条，保险人只需要向投保人进行提示及说明，不需要向原告进行提示及说明。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条的约定：若被保险人已从当地社会基本医疗保险、工费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。如果原告的医疗费已经通过交通事故第三方全部得到赔偿，被告是不需要理赔的。如果法院认为原告符合保险合同约定的赔付条件，被告需要支付保险金的话，根据《国寿绿洲团体意外上海保险（A型）2013版》条款第五条第二项及投保单的约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定（行业标准）》（简称《标准》见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款第四条的约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险。工费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险起见届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。医疗费投保单记载无论有无医保均100.00元免赔，最高为10,000.00元。根据团体保险投保单的记载及《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》条款第四条的约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，住院日定额给付金额50元/日，免赔3天，单次住院不得超过30日，被保险人多次住院的，累计给付日数以90日为限。综上所述，要求法院依法判决。原告围绕诉讼请求依法提交了四季无忧A款保险卡一份、保单查询电子页一份、被保险人清单信息、道路交通事故认定书复印件一份、医疗费票据复印件七张、费用明细表复印件一份、住院诊断书复印件一份、住院病案复印件一份、证明信原件一份、司法鉴定意见书原件一份，本院认为上述证据具有真实性、合法性和关联性，本院予以确认并在卷佐证。被告向本院以邮寄方式提交保险合同一份和团体保险单一份，原告窦长喜的委托诉讼代理人杨平平质证称，对投保单因是复印件，不符合证据规则但原告对在被告保险公司投保的事实予以认可，投保单中投保人盖章处第十一项投保人及被保险人声明栏中内容也属于保险公司免责格式条款，即使该份证据与原件一致也无法证明保险公司履行了对全部保险条款特别是有关人身保险伤残评定标准及医疗费适用补偿原则的免责格式条款内容履行了法定的提示说明义务，声明中所记载的《免责条款》属于笼统概念无法确定是否包含人身保险伤残评定标准及医疗费适用补偿原则的免责条款，故该份证据不应作为保险公司已尽提示说明义务的证据，对于保险条款的真实性予以认可，但仅凭该条款不能证明保险公司已尽法定提示说明义务。本院认为，该组证据具有真实性、合法性和关联性，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查的证据，本院认定事实如下：上海易迅人力资源有限公司于2017年11月8日在被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司处进行团体投保，被保险人数为208人。险种约定如下：国寿绿洲团体意外伤害保险（A类）（2013版），总保险金额27,900,000.00元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额2,790,000.00元；国寿附加绿洲意外住院保险定额给付团体医疗保险，1,255,500.00元。本案原告窦长喜系上述被保险人之一。其持有《互联互通集团四季无忧A款》保险卡一张，约定内容如下：保险责任，职业类别（1-6类）；意外身故/残疾，50,000.00元；意外医疗（含门诊），10,000.00元；意外住院津贴，50元/天（免赔3天，单次限30天，全年累计90天）；报销比例，医保报销范围内免赔100.00元95%给付。激活有效至2018年12月31日。2018年5月18日14时26分许，案外人驾驶车辆与窦长喜驾驶的二轮摩托车相撞，造成窦长喜受伤并送至齐齐哈尔第一医院治疗。其间，发生院前急救费130.00元、门诊费220.00元、医疗住院费69,330.00元。后经黑龙江安通司法鉴定中心鉴定，窦长喜被评定“致残程度九级、九级”。原告起诉至法院，要求被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司向原告窦长喜支付意外伤害保险金50,000.00元、意外医疗保险金10,000.00元、意外伤害住院日额保险金1,250.00元，共计61,250.00元。本院认为，原、被告之间的保险法律关系真实、合法、有效，本院予以确认。致窦长喜受伤的交通事故发生在《互联互通集团四季无忧A款》有效期内，且该事故引发的伤残属于原告持有的被告公司保险卡的承保范围，依据约定，被告负有理赔义务。虽然保险卡上“会员须知”部分约定，“2.本卡所赠保险的保险责任以承保保险公司的保险条款为准”，但在激活网址“www.hlht999.com”激活页面上的“法律说明”部分，只显示“保险责任、责任免责及保险合同内容详情请见保险公司条款（注意事项阅读协议）”，为就保险条款进行说明。庭审过程中，被告亦未向本院提交其已进行说明义务的证据，故本院对被告的答辩意见不予采信。根据保险卡的约定，意外伤残50,000.00元和意外医疗10,000.00元，被告应当进行理赔。原告实际住院28天，根据约定“免赔3天”，按“50元/天”计算，被告应当向原告支付意外住院津贴1,250.00元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司向原告窦长喜支付意外伤残50,000.00元、意外医疗10,000.00元、意外住院津贴1,250.00元。上述款项于本判决发生法律效力后即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,331.25元，由被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长 黄 利人民陪审员 王 芳人民陪审员 梁丽娜二〇一九年三月七日书 记 员 李 晨