山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2019）晋11民终386号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：王玉斌，总经理。委托诉讼代理人：王某1，山西翰儒律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘某，山西翰儒律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某2，女，汉族，山西省吕梁市人，现住山西省吕梁市。委托诉讼代理人：张某，山西晋凯律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司因与被上诉人王某2保险合同纠纷一案,不服山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初2244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月11日受理后，依法组成合议庭，经阅卷、公开询问审理了本案。上诉人中国平安财产保险股份有限公司山西分公司的委托诉讼代理人王某1、刘某、被上诉人王某2及其委托诉讼代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司上诉请求：一、撤销原判，改判上诉人仅对意外受伤产生的医疗费100028.8元承担保险理赔责任，不服部分金额为537316.73元；二、诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人王某2的丈夫第二次因突发脑梗死入院，并非“团体人身意外伤害保险”承保的内容，上诉人仅对第一次交通事故造成的损失承担理赔责任。王某2辩称：1.根据病历记载，事发时投保人住院的状态与事实相符；2.即使被保险人崔俊虎属于意外伤害，也属于保险公司的理赔范围，根据一审庭审提供的证据可以证实被保险人崔俊虎因为骑车倒地导致受伤，并非崔俊虎本意。3.上诉讼人未对保险条款以及免责条款尽到提示和说明义务，因此其主张的免责条款不产生效力；4.保险公司主张崔俊虎的死亡是基于自身疾病，因其未提供相关证据，应当承担举证不能的法律后果。王某2向一审法院起诉请求：一、判令被告在意外伤害身故残疾保险、意外住院急诊保险、意外住院津贴的保险限额内赔付原告身故保险金、住院急诊、住院津贴等共计559000元；二、本案的诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：本案所涉死者崔俊虎生前系吕梁市离石区城乡环境卫生管理中心的环卫工人。2017年1月25日，被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司与吕梁市离石区城乡环境卫生管理中心签订了《吕梁市离石区政府采购合同》，约定吕梁市离石区城乡环境卫生管理中心对包括崔俊虎在内的825人在被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司投保意外伤害身故残疾保险（保额500000元）、意外住院急诊保险（保额50000元）、意外住院津贴的保险（保额9000元）。2017年6月5日早6时左右，原告丈夫崔俊虎在××区台附近清扫卫生时被一辆摩托车碰撞致头部受伤，经医生诊断，崔俊虎头部外伤、外伤后头痛等，经治疗完毕回家休养。2017年11月20日下午5时20分许，原告丈夫崔俊虎在环卫灶吃完饭，行至马茂庄红绿灯附近时骑自行车突发头晕、呕吐骑自行车摔倒，后原告儿子将崔俊虎送至吕梁市人民医院抢救，经诊断，崔俊虎脑梗死、急性呼吸衰竭，后转入重症监护室住院治疗四天，于2017年11月24日出院。次日下午6时左右，崔俊虎身故于家中。一审法院认为：原告丈夫崔俊虎的所在单位离石区城乡环境卫生管理中心为其在被告处投保人身意外伤害保险，原告王某2作为崔俊虎的合法继承人向被告申请保险金，对此被告无异议。对于符合保险约定的理赔行为，依法予以支持。对于崔俊虎的死亡原因，《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》载明，本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告提供两次接受医院治疗的相关证据基本可以证明第一次因交通事故致其头部受伤，完全符合该定义中对使崔俊虎身体受到伤害的构成要件。崔俊虎在受到该伤害后，没有充分的疗养、休息，不久便恢复工作，五个半月后出现脑梗死，间隔时间不是很长，交通事故受伤的部位在脑部，对第二次出现脑梗死应当有一定影响。故可推断崔俊虎的脑梗死、死亡原因属意外伤害。故被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司应在意外伤害身故残疾保险、意外住院急诊保险、意外住院津贴的保险限额内赔付原告因崔俊虎遭受意外伤害的保险金：意外伤害（身故）保险金500000元、门诊费10028.8元、住院医疗费25030.41元、住院津贴200元（50元×4天），共计535259.21元。因崔俊虎死亡至今，时间较长，其尸体已腐败，无法进行鉴定。故对被告的鉴定申请依法不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定,判决:被告中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司在本判决生效后十五日内，在意外伤害身故残疾保险、意外住院急诊保险、意外住院津贴的保险限额内赔付原告王某2因崔俊虎遭受意外伤害的保险金：意外伤害（身故）保险金500000元、门诊费10028.8元、住院医疗费25030.41元、住院津贴200元（50元×4天），共计535259.21元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为：本案的争议焦点为：被上诉人王某2丈夫崔俊虎的死亡是否属于中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司“团体意外伤害保险”的理赔范围。根据保险条款约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。本案中，双方当事人对崔俊虎第一次因被摩托车碰撞致头部受伤属意外伤害均无异议，但对第二次入院后医院诊断为脑梗死是否属于意外伤害产生较大争议。上诉人主张崔俊虎系自身疾病原因导致死亡，并不属于保险条款中规定的意外伤害。对此本院认为，区分意外与疾病首先要明确对事故发生起主要支配作用的近因，就本案具体情形而言，崔俊虎的死亡表面上看系其脑梗所致，但之前的第一次意外事故亦是脑部受伤，因脑部疾病的发生具有多方复杂原因，不能排除脑部受伤会引发脑部其他的疾病。因本案已不具备死亡原因鉴定的条件，故依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定，对于保险事故的原因难以确定的，法院可以按照相应比例支持被保险人主张。本案保险事故原因是意外还是疾病，均具有一定可能性。本院综合考虑双方观点，认定崔俊虎第一次因交通事故脑部意外受伤与第二次脑部疾病致死存在高度盖然性原因，由上诉人对被保险人的死亡承担90%的保险责任，即：意外伤害（身故）保险金500000元、门诊费10028.8元、住院医疗费25030.41元、住院津贴200元（50元×4天），共计535259.21元×90%。综上所述，原判认定事实清楚，但判决结果欠妥，本院予以改判。上诉人的上诉请求合法合理部分，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：撤销山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初2244号民事判决；变更山西省吕梁市离石区人民法院（2018）晋1102民初2244号民事判决为“上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司在本判决生效之日起十五日内，在意外伤害身故残疾保险、意外住院急诊保险、意外住院津贴的保险限额内赔付被上诉人王某2保险金481733.29元”。一审案件受理费9390元，减半收取4695元，由中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担4195元，王某2负担500元。二审案件受理费9052元，由中国太平洋财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担8000元，王某2负担1052元。本判决为终审判决。审判长 马兴华审判员 潘 文审判员 张晓玮 二〇一九年三月二十七日书记员 高 羽