江苏省如皋市人民法院民 事 判 决 书(2018)苏0682民初10350号原告：顾锦秀，女，1957年1月15日生，汉族，住如皋市。原告：季达芳，女，1981年3月26日生，汉族，住如皋市。原告：季达红，女，1983年1月9日生，汉族，住如皋市。以上三原告共同委托诉讼代理人：程昌明，江苏雉水律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市钟秀中路**慧源星城****。负责人：丁宏斌，总经理。委托诉讼代理人：曾令辉，江苏濠阳律师事务所律师。原告顾锦秀、季达芳、季达红与被告阳光财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称阳光保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年11月1日立案后，依法适用普通程序，组成合议庭公开开庭进行了审理。原告顾锦秀、季达芳、季达红委托诉讼代理人程昌明、被告阳光保险公司委托诉讼代理人曾令辉，到庭参加本案诉讼活动。本案现已审理终结。原告顾锦秀、季达芳、季达红向本院提出诉讼请求：请求被告阳光保险公司给付三原告保险金人民币550000元。事实和理由：2016年4月29日，深圳市德盈利环保科技有限公司如皋分公司（以下简称德盈利公司）与被告签订团体意外伤害保险（2014版），为包含三原告亲属季某在内的员工投保意外伤害保险，保险期限自2016年4月30日0时起至2017年4月29日24时止。2016年11月2日9时20分左右，王帅驾驶皖Ｃ×××**号重型仓栅式货车，沿如皋市如城街道慧政路由西向东行驶至海阳南路交叉路口，货车前部与沿海阳南路东侧人行横道线由北向南正在作业的季某驾驶的电动三轮车右侧相撞，致季某受伤，两车损坏。季某于2017年6月11日死亡，经如皋市公安局出具的皋公物鉴（病理）字[2017]197号鉴定文书认定季某符合交通事故致严重颅脑损伤合并并发症死亡。事故发生后，原告就保险理赔事宜与被告协商未达成一致，为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请依法判如所请。被告阳光保险公司辩称，1、被保险人是否系案涉事故导致其身故不能确定，即便系案涉事故所致，因身故于事故发生180日以后，不属于案涉保险合同保险责任范围；2、被保险人驾驶电动三轮车发生事故，属于未依法领取合法有效驾驶证驾驶机动车的情形，该种情形属于保险合同约定的免责情形，保险人应于免责；综上，请求驳回原告方的全部诉讼请求。原告顾锦秀、季达芳、季达红为证明自己的主张，向本院提交的证据如下：1、保险单原件及被保险人员清单复印件（加盖公章）、保险费收据（加盖公章）各一份，以证明德盈利公司于2016年4月29日为包含三原告亲属季某在内的19名职工在被告保险公司投保团体意外伤害保险，意外伤害身故险50万元、团体意外伤害医疗险5万元，保险期间自2016年4月30日至2017年4月29日的事实。2、交通事故认定书、季某死亡医学证明、户口注销证明、如皋市公安局的鉴定文书原件各一份，证明原季某于保险期间内发生交通事故，导致颅脑损伤，经抢救无效死亡的事实。3、如皋市人民医院门诊病历、发票、出院记录、用药清单原件，以证明季某因交通事故受伤后花去医疗费249232.49元的事实。4、三原告的身份证复印件、常住人口登记表复印件、季某所在社区出具的证明原件各一份，证明三原告是季某的第一顺序遗产继承人的事实。5、如皋市人民法院（2017）苏0182民初5839号民事调解书原件及调解笔录复印件，证明季某交通事故已通过调解方式结案。6、照片打印件2张，证明季某在发生事故时驾驶的是单位的车辆，该车辆现无法领取行驶证。被告阳光保险公司为证明自己的主张，向本院提交的证据如下：德盈利公司分别于2015年、2016年在阳光保险公司的投保案涉险种保险的投保单三份，以证明德盈利公司均在投保人声明栏加盖了公司印章，阳光保险公司已经将保险条款及免责条款对投保人进行了提示和明确说明。阳光保险公司团体意外伤害保险条款（2014版）、附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），以证明案涉事故不属于案涉保险合同保险责任范围内。经庭审质证，被告阳光保险公司对三原告提供的证据质证认为，证据1-5的真实性无异议，但认为完整的保险合同应当包含投保单和保险条款，被保险人于事故发生后超过180日身故，不属于保险合同的保险责任范围，且季某的医疗费已经通过交通事故赔偿途径获得赔偿。三原告的主体身份由法庭予以审核。对证据6照片不能确认即季某发生事故时所驾驶的车辆，且该车辆的性质已经由交警部门认定属于机动车，季某也属于没有机动车驾驶证驾驶机动车的情形，该情形属于保险人免责情形。三原告对被告阳光保险公司提供的证据质证认为，真实性无异，但不能达到被告阳光保险公司的证明目的。本院认证认为，三原告提供的证据1-5具有真实性，证明力待后综合分析认定；证据6结合交通事故认定书，可以认定季某发生事故时驾驶的车辆即为照片所摄车辆。被告阳光保险公司提供的证据真实性予以确认，证明力待后综合分析认定。经审理查明，2016年4月29日，德盈利公司为包含季某在内的职工在被告阳光保险公司投保团体意外伤害保险条款（2014版）保险单，德盈利公司在相应投保单投保人声明栏投保人签章处加盖了公司印章，并向被告阳光保险公司缴纳了保险费，被告阳光保险公司向德盈利公司签发了相应保险单，保险单载明意外伤害身故保险金为每人500000元，意外伤害残疾保险金额每人500000元，附加团体意外伤害医疗保险条款保险金每人50000元，保险期间自2016年4月30日0时起至2017年4月29日24时止，特别约定：1、附加团体意外伤害保险特约：意外伤害医疗免赔额100元，赔付比例80%。2、被保险人离职的，保险人对其所负的保险责任自离职之日起终止。该保险投保人及被保险人未指定受益人。被告阳光保险公司团体意外伤害保险条款（2014版）第五条约定：“在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。……被保险人身故前保险人已经给付本条第（二）款约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。（二）残疾保险责任在本保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”第七条约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。《人身残疾评定标准》第1.3意识障碍规定，颅脑损伤导致植物状态为1级伤残，植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自助呼吸和血压，有睡眠-觉醒周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。1级伤残保险金给付比例为100%。2016年11月2日9时20分左右，案外人王帅驾驶C22037号重型仓删式货车，沿本市如城街道惠政路由西向东行驶至海阳路交叉路口，货车前部与沿海阳南路东侧人行横道线由北向南在作业的季某驾驶的电动三轮车右侧相撞，致季某受伤，两车损坏。该事故经如皋市公安局交通巡逻警察大队认定，季某未取得机动车驾驶证驾驶机动车，未确保行车安全，承担本起事故次要责任。事故发生当日，被保险人季某被送至如皋市人民医院住院治疗，于2017年1月18日治疗好转出院，出院诊断：1、重型颅脑外伤；2、广泛脑挫裂伤；3、脑疝；4、左侧额颞顶部硬膜下血肿；5、外伤性蛛网膜下腔出血；6、右侧颞顶枕骨多发性骨折；7、颅底骨折；8、右侧颞顶部头皮血肿；9、右侧多发性肋骨骨折；10、胸骨可疑骨折；11、两侧胸腔少量积液；12、两肺创伤性湿肺；13、两肺感染；14、右侧颞叶、左侧颞顶叶血肿；15、右侧额颞顶部、左侧额部、双侧枕部硬膜下血肿。出院情况载明：“目前患者精神不振，鼻饲流质，无呕吐、无寒战、高热，无四肢抽搐，无呼吸困难，刺激睁眼，呼之不应，有时发声，头部双侧减压窗明显凹陷，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，耳鼻无溢液，颈软，双肺未闻及干湿啰音，腹软，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出等”。在此期间，季某因此支付医疗费249232.49元。2017年6月11日，被保险人季某身故，经如皋市公安局物证鉴定室物证检验认定季某符合交通事故严重颅脑损伤合并并发症死亡。另查，季某父母在其身故前已经去世，其妻顾锦秀，其长女季达芳，其次女季达红为季某第一顺序遗产继承人。2017年8月22日，经本院调解，季某交通事故赔偿事宜达成调解，由都邦财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称都邦保险公司）赔偿三原告676965.77元，并由都邦保险公司直接返还紫金财产保险股份有限公司垫付的63034.23元交通事故社会救助金；由王帅支付三原告30000元。经当事人确认，本案争议焦点：一、被保险人季某于意外事故发生后超过180日身故是否属于案涉保险合同的保险责任范围？二、被保险人季某无机动车驾驶证驾驶电动三轮车发生事故，保险人能否据此免责？三、保险人应否支付意外伤害医疗保险金50000元？本院认为，德盈利公司为其职工在被告阳光保险公司投保意外伤害保险，向其缴纳保险费，被告阳光保险公司亦向德盈利公司签发保险单，双方保险合同关系依法成立，合法有效。被保险人季某在保险合同承保期间内发生交通事故属于保险合同承保的保险事故，保险人应依法承担保险责任。关于争议焦点：一、被保险人季某于意外事故发生后超过180日身故是否属于案涉保险合同的保险责任范围？本院认为，本案中被保险人季某于意外事故后超过180日身故，属于案涉保险合同的保险责任范围。理由：首先，案涉保险合同系被告阳光保险公司单方提供的格式条款，对身故保险金责任条款通常理解为被保险人在保险期限内因遭受意外伤害身故身残，保险人即应承担支付保险金的保险责任，而案涉条款约定需被保险人自意外伤害之日起一百八十日内定残或身故方给付保险金，该条款将保险人应承担的保险责任单方设置了180日的责任期限，超过该期限即免除其应承担的保险责任，此种约定免除了保险人依法应承担的保险责任，该责任期限的约定应为无效；其次，在保险合同案件中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则。所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。保险公司是否应该赔付，是由损失的原因决定的，它取决于在符合合同约定的后果的前提下，所要承保的风险和承保损失之间是否存在因果关系，即已发生的保险事故后果的近因必须是保险责任范围，保险公司才能理赔。本案中，从现有证据分析，被保险人季某的死亡原因是“符合交通事故严重颅脑损伤合并并发症死亡”，造成该死亡原因的前因是季某遭受的交通事故，且后因是前因的必然结果，而交通事故属于案涉保险合同的保险风险，故保险公司理应承担赔付责任。现阳光保险公司在无证据证明季某的死亡与交通事故之间无因果关系的情况下，忽视近因原则，仅以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天，不满足“被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故……”这一条款的理由而拒赔，与《中华人民共和国保险法》第四条“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益”的规定相背离，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。最后，被保险人发生严重意外伤害在180日内的结果或身故或身残，保险人或者承担给付身故保险金或者给付残疾保险金的责任（两者之和不超过保险限额），保险人在180日内未承担给付残疾保险金，被保险人超过180日因保险事故身故又不支付身故保险金，有违公平原则。本案中，被保险人季某因遭受交通事故导致严重颅脑外伤，全身多处受伤，伤情严重，其于2017年1月18日治疗好转出院时仍“精神不振，鼻饲流质，……刺激睁眼，呼之不应，有时发声，头部双侧减压窗明显凹陷”，从该症状描述被保险人已经有严重认知障碍，没有意识活动，不能执行命令，其伤情达到案涉保险合同《人身保险伤残评定标准》中规定的一级伤残等级的可能性极高，限于保险受益人的认知及被保险人的身体状况，导致被保险人未能及时评定残疾，保险人亦未及时履行给付残疾保险金的责任，此后被保险人超过180日因该事故身故，保险人即借此拒付保险金的理由不充分，不符合《中华人民共和国保险法》第一百一十四条“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定，公平、合理拟定保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务”规定的法律精神。关于争议焦点二、被保险人季某无机动车驾驶证驾驶无机动车行驶证的电动三轮车发生事故，保险人能否据此免责？案涉免责条款约定无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生保险事故，保险人免责。该条款并未对“机动车”认定标准作出明确约定，三原告认为电瓶三轮车不属于机动车，而被告阳光保险公司认为交通事故认定书已经认定电瓶三轮车为机动车，电瓶三轮车应为机动车。本院认为，案涉免责条款系被告阳光保险公司单方提供的格式条款，对该条款的理解应按照通常理解予以解释，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，电瓶三轮车是用以电瓶为动力，电机为驱动的拉货或拉人用的三轮运输工具，而机动车是以动力装置驱动或牵引的运输工具，两者动力装置不一样。客观上电瓶三轮车也无法领取机动车号牌，保险人在投保人投保时也未有证据证明向投保人明确说明该条约定的“机动车”包含了案涉被保险人驾驶的电瓶三轮车。公安部门虽认定电瓶三轮车为机动车，但与通常意义上机动车认定的标准不一致，普通民众的认知水平一般达不到这个标准，故，案涉电瓶三轮车不属于保险人免责条款中所规定的机动车的解释，符合普通车辆购买人及使用人的通常理解，且在保险受益人与保险人对条款的解释出现两种以上解释时，也应作出有利于保险受益人的解释。综上，案涉电瓶三轮车不属于案涉免责条款中约定的机动车，被保险人在不领取驾驶证的情况下驾驶电瓶三轮车，亦不属于免责条款规定的无证驾驶情形。关于争议焦点三、保险人应否支付意外伤害医疗保险金50000元？本院认为，被告阳光保险公司应给付该款。理由：被保险人季某在保险期间发生交通事故，事故不存在保险合同约定的免责情形，被告阳光保险公司即应承担给付医疗保险金的责任。被保险人季某仅在如皋市人民医院治疗产生的医疗费就已高达249232.49元，结合季某于本次事故中的次要责任，其本身需要承担扣除交强险10000元外至少30%的医疗费即71769.74元，该金额超过保险人应承担的医疗费限额，故保险人应当支付三原告该50000元医疗保险金。综上，关于三原告要求被告阳光保险公司给付季某身故保险金人民币500000元及意外医疗保险金50000的请求，本院予以支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条之规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告顾锦秀、季达芳、季达红保险金人民币550000元。如果被告阳光财产保险股份有限公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由被告阳光财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费8800元（户名：江苏省南通市中级人民法院；账号：46×××65；开户行：中国银行南通市濠南路支行）。审 判 长  崔小兰人民陪审员  汪 平人民陪审员  王晓云二〇一九年三月二十日书 记 员  沙凤仙