吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）吉01民终5229号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司。住所：辽宁省沈阳市皇姑区。代表人：史庆安，总经理。委托诉讼代理人：汪玉，辽宁铭博律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘悦，公司职员。被上诉人（原审原告）：刘长青，男，1975年5月3日生，汉族，现住榆树市。上诉人新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称新华保险）因与被上诉人刘长青保险纠纷一案，不服吉林省榆树市人民法院（2018）吉0182民初4005号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华保险的委托诉讼代理人汪玉、刘悦，被上诉人刘长青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘长青在原审诉称：2016年9月1日，刘长青在新华保险以刘长青为投保人、以刘长青为被保险人，投保了新华保险“祥和万家两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险”，双方签订了保险合同，合同编号为：887393763692，缴费期20年，每期保费6807元，重大疾病保险金额150000元。自刘长青投保至今，已经向新华保险缴纳了2期保费，共13614元。刘长青已经及时全面地履行了合同义务。2018年4月3日，被保险人突发剧烈腹痛，昏迷休克入院，经哈尔滨市第一院诊断为，右肾损伤，破裂，医院进行右肾切除手术。于2018年5月14日出院，共计花费81833.76元。2018年6月10日，刘长青向新华保险申请理赔。2018年6月21日，新华保险向刘长青发出拒赔通知书，拒赔理由为不构成赔偿条件。现刘长青要求新华保险支付给刘长青重大疾病保险金150000元，案件受理费及律师代理费由新华保险承担。新华保险在原审辩称：一、投保情况：投保人刘长青在新华人寿保险投保“祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险”，被保险人为刘长青；“祥和万家”保险金额为6万元，“08重疾”保险金额15万元。保险期间2016年9月2日至2045年9月1日，交费期间20年。二、事故情况：2018年4月3日，被保险人因腹痛入院治疗（哈尔滨市第一医院），经诊断被保险人为肾损伤，右肾周血肿、右肾肿瘤破裂出血可能，右腹膜后血肿等。2018年4月4日手术治疗，取出右肾。三、拒赔理由：根据《附加08定期重大疾病保险条款》第2．3条“保险责任”、5．4“条本合同所指的重大疾病”的约定，被保险人肾损伤、单侧肾脏切除的情况与“附加08定期重大疾病保险”没有相对应的重大疾病，即不属于本保险合同中约定的重大疾病，保险公司不承担赔偿责任。四、在订立保险合同时，保险人对保险合同条款进行了解释和说明，投保人已经仔细阅读保险合同条款，对本保险的保险责任及本合同约定的重大疾病种类已经了解，并签字确认。保险条款第5．4条“本合同所指的重大疾病”黑体加粗，保险人以足以引起投保人注意的文字作出了提示，保险人已履行了《保险法》第十七条规定的提示和明确说明义务，此保险条款有效，被保险人不符合重大疾病的理赔条件，故保险人不承担赔偿责任。原审法院经审理查明：2016年9月1日，刘长青在新华保险以刘长青为投保人、以刘长青为被保险人，投保了新华保险“祥和万家两全保险（分红型），附加08定期重大疾病保险”，投保人与新华保险签订了保险合同，合同编号为：887393763692，缴费期20年，每期保费6807元，重大疾病保险金额150000元。自刘长青投保至今，已经向新华保险缴纳了2期保费，共13614元。2018年4月3日，被保险人刘长青突发剧烈腹痛，昏迷休克入院，经哈尔滨市第一医院诊断为，肾损伤。医院进行右肾切除手术。于2018年5月14日出院，共计花费81833.76元。刘长青向新华保险申请理赔，2018年6月21日，新华保险以不构成赔偿条件为由，作出《理赔决定通知书》，不予给付刘长青保险金。投保人与新华保险签订的保险合同中《附加08定期重大疾病保险》5.4，本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术。5.4.4对重大器官作出约定，“重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。2016年9月1日投保人刘长青在电子投保申请确认书中抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。并在投保人处签名刘长青，在被保险人处签名刘长青。同日，刘长青在人身保险投保提示书上签名。现刘长青要求新华保险给付刘长青重大疾病保险金150000元诉来法院。原审法院认为：投保人与新华保险所签订的保险合同是双方的真实意思表示，属有效合同。关于刘长青所患疾病是否符合与新华保险所签订的《附加08定期重大疾病保险》合同规定的重大疾病的理赔条件？刘伟请求新华保险支付重大疾病保险金是否应予支持？案涉保险合同系保险人拟定的制式合同，且该合同中“重大疾病”的外延不同于一般生活中重大疾病的外延。保险人对其进行了限缩定义。如此定义减少了保险人赔付的概率。案涉保险合同条款5.4应认定为减轻保险人责任的条款。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，该条款应符合《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定。参照《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，原审法院认为案涉保险合同的理赔条款相对苛刻，保险人理应负有相当的解释、说明义务，而本案中，投保人仅在投保书中抄写了：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，不能认为保险人尽到了《中华人民共和国保险法》第十七条第二款所规定的义务。故此，应认定刘长青所患疾病符合投保人与新华保险所签订的《附加08定期重大疾病保险》合同规定的重大疾病的理赔条件，刘长青请求新华保险支付重大疾病保险金的请求应予支持。原审依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司于判决生效后立即给付刘长青重大疾病保险金150000元。案件受理费1650元由新华保险承担。宣判后，新华保险不服，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决，驳回刘长青的诉讼请求；一、二审诉讼费由刘长青承担。理由：一、一审判决认定事实错误。新华保险对重大疾病的定义并非严苛并非限缩定义。被保险人“肾损伤、单侧肾脏切除”的情况不属于合同约定的重大疾病。2018年4月3日刘长青因突发剧烈腹痛昏迷休克入院治疗，经诊断为肾损伤，右肾切除。事故发生在保险期间内。被保险人患病情况与合同约定的重大疾病没有对应《附加08定期重大疾病保险条款》对器官重大疾病有5.4.4重大器官移植手术：“指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。刘长青肾脏切除不属于重大器官移植手术，因此新华保险不能向被保险人给付保险金。保险合同条款对重大疾病的定义符合中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。重大疾病的种类、定义在保险条款中已明确，肾脏切除不属于重大疾病，保险公司虽采用格式合同，但保险责任的范围清晰，一审法院将“肾脏切除”作为“重大疾病”的外延是错误的，且外延的合法性、合理性没有法律规定的支持。二、一审判决适用法律不当。新华保险虽采用格式条款订立保险合同，但已经按照《保险法》第17条规定向投保人说明合同的内容，保险条款应当产生效力。对“重大疾病”的定义属于保险责任的约定，该条款不属于《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。一审法院参照《健康保险管理办法》第二十一条规定，认定新华保险理赔条款严苛是错误的。首先，新华保险不存在不尊重刘长青接受合理医疗服务的权利，也未在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，也未以诊断标准与保险合同约定不符未理由拒绝给付保险金。其次，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊的诊断结果确实与合同约定没有相对应的疾病。《中国保监会关于用于法定责任准备金评估有关事项的通知》保监寿险[2013]J685号第一条：重大疾病定义参照中国保险行业协会颁布的重大疾病定义的有关规定。第二条：2007年8月1日及之后在中国保监会进行产品备案或审批的产品，承包病种至少包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植手术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)和终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症)。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1.34重大器官移植手术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。由此可知，“肾脏切除”不属于本合同约定的“重大疾病”，不属于保险责任范围内。刘长青辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，新华保险的上诉请求不能成立。刘长青所患疾病符合医学专业意义的“重大疾病”。新华保险所谓的保险协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》系行业内部指南，并非法作法律法规或部门规章，不具有法律效力，更不应成为剥夺刘长青合法权益的依据。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照常理予以解释。新华保险的上述释义不仅严格与于医学专业意义上的标准，更小于正常人的理解，缩小了保险人的责任范围。是对保险人免责范围的扩大。新华保险对“重大疾病”的缩小定义，其实质是免除保险人责任的条款，完全适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的情形。且根据《健康保险管理办法》第二十条的规定“……保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。新华保险作为提供格式合同的一方，其并没有将该内容列于责任免除项下，更没有将该限缩的具体内容向投保人作特别解释或提示说明。请求驳回上诉，维持原判。本案经二审查明的事实与一审判决认定的事实基本一致。另查明：新华保险提供的《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条保险责任约定重大疾病保险金，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。本院认为：投保人与新华保险签订的保险合同中《附加08定期重大疾病保险》在保险责任条款第2.3条约定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。按照通常理解，重大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等。本案中，刘长青于2018年4月3日突发剧烈腹痛，昏迷休克入院，经哈尔滨市第一医院诊断为，肾损伤。医院进行右肾切除手术。案涉保险条款中第5.4条约定，本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术。第5.4.4约定重大器官移植手术：“指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。该保险条款中对重大疾病的释义，限缩了重大疾病的外延，扩大了保险人免责范围，实质是限责条款。对此新华保险应进行提示和说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”新华保险未对释义条款以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，现有证据亦不足以证明新华保险对释义条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，故上述条款对投保人不发生法律效力，原审判令新华保险支付给刘长青重大疾病保险金150000元并无不当。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。新华保险的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人新华保险负担。本判决为终审判决。审 判 长  白业春代理审判员  王忠旭代理审判员  于小依二〇一九年三月十五日书 记 员  包雨辰