浙江省嘉兴市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙04民终3062号 上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司。住所地：嘉兴市斜西街**（保险大厦内）。统一社会信用代码：913304028464984553。 负责人：朱俞震，公司总经理。 委托诉讼代理人：张瑜，该公司员工。 被上诉人（一审原告）：吴全生，男，1959年9月14日出生，汉族，住海盐县。 法定代理人：吴勤飞，男，1989年1月10日出生，汉族，住海盐县，系吴全生之子。 委托诉讼代理人：顾臻凯，海盐县武原法律服务所基层法律服务工作者。 被上诉人（一审被告）：赵林峰，男，1993年7月4日出生，汉族，住海盐县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司（以下简称人保嘉兴公司）因与被上诉人吴全生、赵林峰机动车交通事故责任纠纷一案，不服海盐县人民法院（2018）浙0424民初277号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保嘉兴公司上诉请求：1.改判人保嘉兴公司不需承担本案非医保费用；2.本案二审诉讼费由吴全生、赵林峰承担。事实和理由：首先，根据《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六款之约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。同时，人保嘉兴公司将本案所涉的商业险条款交付给赵林峰，相应的免责条款均进行了加粗加黑，并就免责事项向赵林峰进行了提示和说明。因此，本案所涉商业险免责条款当然有效。其次，本案中非医保费用确实存在，从吴全生所提供的2017年8月10日的住院费发票中，已明确载明了非医保用药的具体金额。再者，一审法院要求上诉人举证证明基本医疗中有同类同效果的替代药品，显失公平，明显增加了人保嘉兴公司的合同义务及举证责任。 吴全生辩称，非医保用药应由人保嘉兴公司负担，请求驳回上诉、维持原判。 赵林峰未作答辩。 吴全生向一审法院起诉请求：1.吴全生因交通事故所遭受的各项损失合计1622829.12元，由人保嘉兴公司在保险责任范围内先予承担赔偿责任，不足部分由赵林峰承担；2.诉讼费用由赵林峰、人保嘉兴公司承担。 一审法院认定事实：一、事故发生概况：2017年5月22日下午，赵林峰驾驶浙Ｆ×××××小型轿车从海盐县恒锋工具厂驶往海盐县金州阳光小区，16时34分，当其沿海盐县长安路由北往南行驶至S101省道83km+800m海盐县长安路路口时，与由东往西吴全生驾驶的电动自行车发生碰撞，造成吴全生受伤、车辆损坏的交通事故。 二、交警部门的责任认定结果：2017年6月30日，海盐县公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书一份，认定赵林峰驾驶小型轿车行驶中疏于观察且超速行驶，其行为违反了我国相关法律之规定，是引起事故的次要原因和过错，承担事故的次要责任，吴全生驾驶电动自行车不按照交通信号灯通行且超速行驶，其行为违反了我国相关法律法规之规定，是引起事故的主要原因和过错，承担事故的主要责任。 三、车辆所有人以及投保情况：赵林峰所驾驶的车辆属其所有，该车在人保嘉兴公司处投保了交强险以及保险金额为1000000元的商业三者险以及相应的不计免赔险，事故发生在保险期间内。 四、受害人概况：吴全生户籍所在地为海盐县小曲社区北吴家埭**，事发时已经年满57周岁。吴全生在2008年户改前系非农业家庭户。 五、治疗情况：事发后吴全生先后在海盐县中医院以及复旦大学附属金山医院治疗，其中在海盐地区住院87天，在上海地区住院75天。 六、吴全生的伤残等级、三期以及护理依赖情况：2017年12月4日，湖州浙北司法鉴定所出具鉴定意见书一份，鉴定意见为吴全生因车祸致重型颅脑损伤，遗留四肢不全瘫（左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力0～Ⅰ级），评定为《人体损伤致残程度分级》一级伤残；开颅术后，评定为《人体损伤致残程度分级》十级伤残。上述损伤与2017年5月22日车祸之间系直接因果关系。吴全生之上述损伤评定：1、误工期限（含住院）拟为损伤之日起至定残前一日止计算；2、护理期限（含住院）拟为从损伤之日起至定残前一日止计算；3、营养期限拟为从损伤之日起至定残前一日止计算；4、吴全生因车祸外伤致重型颅脑损伤，遗留四肢不全瘫（三肢肌力2级以下），其后续是否需继续行康复治疗，可根据就诊医院的诊疗意见及收费价格酌定给予补给；5、吴全生因车祸致重型颅脑损伤，行开颅术后，目前存在颅骨缺损，其后续是否需行颅骨修补术，可根据就诊医院的诊疗意见及收费价格酌情考虑补给。6、吴全生车祸外伤致重型颅脑损伤，遗留四肢不全瘫（三肢肌力2级以下），目前日常生活均不能自理（进食0分，床上活动0分、穿衣0分、修饰0分，洗澡0分、行走0分、床椅转移0分、小便0分、大便0分、用厕0分），总分值在20分以下，已符合完全护理依赖规定之情形。人保嘉兴公司对于吴全生的伤残等级以及误工、护理、营养期限以及护理依赖程度不予认可，申请重新鉴定。一审法院予以准许，并委托浙江千麦司法鉴定中心嘉兴（新联）所进行鉴定，该鉴定所于2018年8月2日出具鉴定意见书一份，其鉴定意见除营养期变更为六个月之外，关于伤残等级、误工、护理期限以及护理依赖程度与湖州浙北司法鉴定所的鉴定意见一致。 一审法院认为，一、医疗费：吴全生提供病历资料、医疗费发票各一组，据此主张医疗费395503.80元（其中含外购药3920元）。人保嘉兴公司认为应当扣除非医保用药136376.62元，对于购买外购药费用3920元不予认可，且认为应扣除吴全生治疗自身疾病的医疗费。一审法院认为，关于人保嘉兴公司提出的非医保问题，人保嘉兴公司未提供具体的非医保用药清单，且即使存在非医保用药，人保嘉兴公司也未举证证明基本医疗中有同类同效果的替代药品，另，吴全生已就外购药费用提供相应的医嘱证明，故一审法院对人保嘉兴公司的抗辩不予采信。关于人保嘉兴公司提出的应扣除治疗自身疾病费用问题，其未提供相关证据证明，且未申请对医疗费合理性进行鉴定，故对人保嘉兴公司的该主张不予采信。经审核，对吴全生请求的医疗费予以确认。 二、住院伙食补助费：吴全生请求3045元（海盐地区：30元/天×53天=795元，上海地区：30元/天×75天=2250元）。人保嘉兴公司对于本项费用不予认可。法院认为，吴全生有权请求本项费用，虽然吴全生所在的海盐地区请求标准为30元/天，但最后请求的金额仍然是按照海盐地区15元/天计算得出。吴全生请求于法不悖，故对吴全生主张的住院伙食补助费予以确认。 三、营养费：吴全生请求5850元（30元/天×195天）。人保嘉兴公司认为吴全生请求标准偏高。法院认为，根据吴全生的受伤情况，对于吴全生请求的标准予以确认，但是根据重新鉴定意见，营养期应计算六个月，故确认本项费用为5400元（30元/天×180天）。 四、残疾赔偿金：吴全生请求1025220元（51261元/年×20年）。人保嘉兴公司、吴全生对此无异议，故直接予以确认。 五、误工费：吴全生请求25740元（132元/天×195天）。人保嘉兴公司、吴全生对此无异议，故直接予以确认。 六、护理费：吴全生请求29250（150元/天×195天）。人保嘉兴公司认为吴全生计算标准过高，且应当扣除吴全生在ICU住院期间的护理费。法院认为，吴全生请求标准过高，应当按照132元/天计算，故确认本项费用为25740元（132元/天×195天）。 定残后的护理费：吴全生请求965780元（48289元/年×20年）。人保嘉兴公司认为吴全生请求的年限过高。法院认为，结合吴全生的伤情，酌情暂计算吴全生定残后5年的护理费为241445（48289元/年×5年）。 七、精神损害抚慰金：吴全生请求50000元。人保嘉兴公司认为吴全生请求偏高，认可15000元。根据受害人在事故中的受害后果、当事人各方的过错程度，可确认精神损害抚慰金为20000元。 八、交通费：吴全生请求8000元并提供交通费票据一组。人保嘉兴公司认为吴全生请求过高，认可2000元。结合吴全生就医的地点、次数等情况，酌定交通费为3000元。 九、鉴定费：吴全生提供鉴定费发票一份并据此请求鉴定费4000元。人保嘉兴公司认为鉴定费不属于保险赔偿范围。法院认为，吴全生提供的鉴定费发票具备证据的真实性、合法性以及与本案的关联性，故予以认定，结合重新鉴定意见，对于吴全生请求的鉴定费4000予以确认。另，由于重新鉴定意见并未实质改变之前的鉴定意见，故人保嘉兴公司支出的重新鉴定费3380元应由其承担。 十、施救费以及车辆维修费：吴全生请求施救费100元、维修费900元。人保嘉兴公司、吴全生对此无异议，故直接予以确认。 十一、尿不湿、尿垫：吴全生提供发票一份，并据此主张已产生的购置费用850元以及后续购买费用29200元（4元/天×365天×20年）。人保嘉兴公司、吴全生均不予认可。法院认为，吴全生请求本项费用无相应依据，故不予支持。 十二、后期营养液：吴全生提供诊断证明书一份并据此主张1267134元（173.58元/天×365天×20年）。人保嘉兴公司、吴全生不予认可。法院认为，吴全生未能提供相应的支付票据，无法证明其有实际支出，故不予支持。 十三、手术费：吴全生请求5000元。人保嘉兴公司、吴全生均不予认可。法院认为，吴全生未能提供有效的医疗费票据，其请求本项费用依据不足，故不予支持。 十四、后续医疗费：吴全生请求60000元。人保嘉兴公司、吴全生均不认可，认为该费用尚未实际产生。法院认为，吴全生尚未进行颅脑修补术，该费用尚未产生，目前不予支持。 十五、已赔偿情况：赵林峰已经赔偿吴全生89800元，人保嘉兴公司已经赔偿吴全生10000元。 十六、本案其他情况：赵林峰主张其因本次事故其产生的车辆维修费4500元、施救费500元，吴全生不同意在本案中一并处理。一审法院对以上费用不作处理，赵林峰可另行主张。 本案是一起由机动车与非机动车碰撞引发的交通事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失，同时投保交强险和商业三者险的，由承保交强险的保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足由侵权人按照事故责任予以赔偿。根据已经查明的事实，一审确定吴全生损失首先由人保嘉兴公司在交强险以及商业三者险责任范围内予以赔偿。吴全生不属于保险范围的损失由赵林峰承担40%的赔偿责任。法院确定吴全生因本次交通事故所遭受的损失共计1750093.80元，应由人保嘉兴公司在交强险责任限额内赔偿吴全生121000元[其中医疗费用赔偿限额范围内为10000元、死亡伤残赔偿限额范围内为110000元（含精神损害抚慰金20000元）、财产损失赔偿限额范围内为1000元]。吴全生剩余损失1629093.80元中的鉴定费4000元，属于与诉讼相关的间接费用，人保嘉兴公司在保险范围内对该费用不承担赔偿责任，该费用按照过错程度，由赵林峰承担40%的赔偿责任计1600元，余款2400元由吴全生自行承担。吴全生剩余损失为1625093.80元，由人保嘉兴公司承担40%的赔偿责任计650037.52元。综上，人保嘉兴公司共计赔偿吴全生771037.52元，赵林峰共计赔偿吴全生1600元。因人保嘉兴公司已经赔偿吴全生10000元，赵林峰已经赔偿吴全生89800元，故为简便计算，由人保嘉兴公司直接支付吴全生672837.52元，至于人保嘉兴公司少理赔部分即赵林峰多赔偿的88200元，由该人保嘉兴公司、吴全生自行结算。吴全生请求的超额部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十九条、第二十二条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、人保嘉兴公司于判决生效之日起十日内赔偿吴全生损失672837.52元；二、驳回吴全生的其他诉讼请求。本案受理费4257元，由吴全生负担2492元，由赵林峰负担1765元。 本案二审过程中，人保嘉兴公司提交了《机动车综合商业保险条款》，证明：人保嘉兴公司可以免除非医保用药的赔偿。 经质证，吴全生认为，无吴全生签字，说明人保嘉兴公司未履行告知义务，且该证据应在一审提交。 赵林峰未到庭发表质证意见，视为放弃质证的权利。 本院认证意见：对该证据的真实性予以确认，至于能否达到其证明目的，将在下文阐述。 本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，双方二审的争议在于本案在计算伤者的医疗费用时是否应扣除非医保部分？ 二审中，人保嘉兴公司提交了《机动车综合商业保险条款》，认为根据第二十六条第一款第六项约定其无需就非医保用药承担赔偿责任。本院认为，该条款属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”现人保嘉兴公司没有证据证明其交付了保险条款并就免责条款尽到了提示和明确说明义务，故其要求根据第二十六条第一款第六项约定免除非医保部分费用的赔偿，无事实依据，一审不予支持，并无不当。 综上所述，人保嘉兴公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1082元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司嘉兴市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 涛 审判员 王黎明 审判员 舒珊珉 二〇一九年三月六日 书记员 赵 瑾