山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁10民终2691号上诉人（原审被告）：威海卫人民医院，住所地威海市环翠区青岛北路**。法定代表人：赵军，院长。委托诉讼代理人：张黎明，女，该院医务科主任。委托诉讼代理人：张树军，山东胶东律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姜朋，男，1969年12月10日出生，汉族，住乳山市。委托诉讼代理人：王景丽，山东圣广律师事务所律师。上诉人威海卫人民医院与被上诉人姜朋因医疗损害责任纠纷一案，不服威海市环翠区人民法院（2018）鲁1002民初2088号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。威海卫人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回姜朋的诉讼请求。事实和理由：1、烟台正禾司法鉴定中心的鉴定意见有误，不应采纳。一审法院委托烟台正禾司法鉴定中心对威海卫人民医院的医疗行为有无过错、与姜朋的损害后果之间有无因果关系等进行司法鉴定，该中心出具的鉴定意见，在过错、原因力分析中载明“姜朋本身所受伤情和所接受的手术治疗均是导致切口感染、器官/腔隙感染的高危因素”。姜朋是多发、开放性粉碎骨折，外伤后入院急诊行清创术，术中见：“左股骨远端外侧可见约8cm不规则裂伤，深及股骨骨折断端，左胫骨近端内侧可见约8cm不规则裂伤，深及膝关节腔内，伤口内可见较多大小不等塑料样异物，污染明显，局部软组织损伤严重。”由此可见，姜朋受伤时污染情况非常严重，清创无论如何彻底，没有任何一家医疗机构可以保证完全不会发生感染，也不符合医学科学。而二期手术后，给予抗菌药物治疗，2月13日停用抗菌药物，至2月28日出院，半个月的时间内姜朋术处无渗出、体温正常，没有感染的症状。姜朋左胫骨处皮肤不愈合是因为此处软组织损伤严重，皮下组织少、血运差，皮肤没有明显缺损，经过正常的换药是可以愈合的，但是姜朋在皮肤没有愈合的情况下即自动出院，拒绝在威海卫人民医院继续治疗，未再到其他医疗机构诊疗，其中断治疗是引发感染的重要原因。因此手术本身与发生感染之间不存在直接的因果关系。上述鉴定意见的分析内容中忽视了姜朋自身的身体状况及伤情、对医院治疗方案的依从性因素，这些对感染发生、治疗后果的作用力均不容忽视。2、姜朋对损害后果自身存在明显过错。姜朋住院期间一直存在低蛋白血症情况，病历中也多次提到患者营养状况差，并且在威海卫人民医院两次住院，均因为姜朋个人因素，在治疗未终结的情况下，坚决要求出院。医院当时均书面告知了姜朋存在的风险，姜朋也签字予以确认，姜朋自身存在明显过错。综上，本案的关键在于应查清姜朋第二次感染入院的原因，以及感染治疗迁延不愈的原因，作为医疗机构对于感染严重的伤口给予清创，使其成为清洁-污染的Ⅱ类伤口，然后予以二期手术治疗，即使再出现感染的情况，医院要做的仅是给予恰当的治疗，而不应对感染承担赔偿责任。更何况感染的发生与车祸外伤、患者不配合治疗，坚决要求出院拒绝继续治疗等因素密不可分。因此，一审认定感染是医患双方的责任并让威海卫人民医院承担同等责任是错误的，医疗行为不存在过错，与姜朋的损害后果不存在因果关系，威海卫人民医院不应承担任何法律责任。姜朋答辩称，姜朋因交通事故受伤在威海卫人民医院行手术后，病情恢复顺利。虽然姜朋所受开放性创伤，伤处污染比较严重，但清创的效果让人满意，没有任何感染的症状体征，威海卫人民医院对姜朋的第一次手术是成功的。第一次手术21天后，威海卫人民医院于2016年2月3日为姜朋进行了第二次手术，2月16日对姜朋的血常规检测结果显示白细胞数增高，威海卫人民医院本应提高警惕，结合相关检查以确定姜朋是否是术后感染并采取相应治疗，但没有采取任何检查和治疗措施。后因临近春节，姜朋听医生说恢复不错，只需定期换药的情况下才出院回家。姜朋回家只有5天在换药时发现手术切口有渗出，3月9日回到威海卫人民医院治疗，医生以为姜朋手术切口渗出为切口皮肤感染，没有意识到深部腔隙感染，后期在文登整骨医院手术证明姜朋系手术部位深部腔隙感染。更主要的是在给姜朋使用头胞替胺仍旧发生感染的情况下，威海卫人民医院还给姜朋使用头胞替胺进行治疗，本身就属于用药错误，亦未进行相关检查评估治疗效果。如此治疗9天后，姜朋感觉没有效果，无法信任威海卫人民医院的医疗水平，不得已才要求出院。烟台正禾司法鉴定所的鉴定意见并无错误，姜朋第二次手术感染完全是威海卫人民医院的过错所致，鉴定意见认为威海卫人民医院与姜朋承担同等责任，已经在很大程度上考虑了医院的利益。综上，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。姜朋向一审法院起诉请求：威海卫人民医院赔偿其在该院第二次住院及在文登整骨医院三次住院产生的医疗费共计121207元、误工费54229元、82天的护理费3396元，住院伙食补助费8200元，交通费1000元，共计191836元。一审法院查明，2016年1月11日21时45分许，姜朋驾驶鲁Ｋ×××**号小型客车发生交通事故受伤。2016年1月11日至2月28日，姜朋入住威海卫人民医院住院治疗48天，入院时其伤情经诊断为：左股骨下端骨折、左胫骨上端骨折、左下肢多发皮肤裂伤等。2016年1月12日2时45分-4时20分，威海卫人民医院对姜朋行“左下肢清创缝合+骨折外固定架外固定术”手术。2016年2月3日13时25分-19时21分，威海卫人民医院再次对姜朋行左股骨远端、胫骨近端骨折切开复位内固定+取髂骨植骨术。姜朋于2月28日出院，出院时诊断为：生命体征平稳，双侧髂部及左下肢敷料包扎在位、有效，无明显红肿及渗出，胫前局部皮肤血运存在，较正常略差，远端皮肤血运及感觉存在，活动无受限。已拆除部分缝线。出院医嘱：1、注意休息，普食，2、预防血栓形成药物治疗，3、三日换药1次，4、2周后复诊，5、有情况随时就诊，6、遵医嘱行功能锻炼。2016年3月9日8时50分，姜朋以左下肢皮肤感染、左下肢多发骨折手术后恢复期症状再次入住威海卫人民医院，入院记录中记载：“主诉：左下肢骨折术后1个月，左膝部红肿、渗出3天。现病史：患者因伤后左膝肿胀、疼痛、活动受限1小时于2016年1月11日第一次住院，当时查体：……，入院后完善相关检查，急症行……固定术，术后病情恢复顺利，二期行左股骨、胫骨骨折切开复位内固定术，术后抗炎及促进骨折愈合等药物治疗，左下肢原错裂伤局部皮肤结痂，痂下情况不明，手术切口愈合较好，切口部分拆线，自动出院。患者出院后在家自行换药，遵医嘱行功能锻炼，3天前在家换药时发现左膝外侧切口局部红肿，有液体渗出，具体性状不详，今日来门诊复诊，不排除局部感染可能，遂以左膝部术后皮肤感染收治入院，患者自上次受伤以来无低热、盗汗等症状，食欲正常，神志清晰，精神正常，睡眠正常…体重无变化。”姜朋第二次住院后，威海卫人民医院给予抗炎药物治疗，改善局部软组织条件，病情恢复顺利，术处已拆线，术处无红肿，仍有皮肤缺失，局部渗出，病情好转，姜朋2016年3月16日自动出院，住院7天。本次住院姜朋抗感染支出医疗费3085.33元。威海卫人民医院在姜朋二次出院时均告知自动出院的后果，姜朋签字后出院。2016年4月2日至5月9日，姜朋以骨折术后感染、热毒藴结证入住山东省文登整骨医院37天。入院情况载明为：因车祸伤及左下肢3个月，术后红肿、流脓2个月。现病史为：…当地医院诊断为开放骨折，行手术清创及支架固定，肿胀减轻后于2个月前行切开复位植骨内固定术。1个月前发现左膝关节红肿，皮肤破溃、流脓，于当地医院抗感染治疗（具体不详），窦道经久不愈。今日为进一步治疗来我院就诊。2016年4月11日，文登整骨医院对姜朋行左股骨髁间、胫骨平台骨折术后感染病灶清除术。2016年5月23日至6月12日，姜朋到文登整骨医院第2次住院20天。5月27日，文登整骨医院对姜朋行“内固定取出病灶清除支架外固定、抗生素骨水泥珠链植入术”。6月5日至6月23日，姜朋在未转院情况下办理再次入住文登整骨医院，主诉现病史记载为：患者于入院前16个月，因车祸伤及左下肢，当即肿痛、活动受限，在威海卫人民医院换药治疗，术后3个月因左大腿切口感染来我院治疗，行切开引流，未见明显好转，一个月后出院，又半个月来我院行钢板拆除、外固定架固定，伤口愈合出院，2周前来院拆除外固定夹，今日来我院就诊，门诊检查以“左股骨髁间骨折术后，左胫骨平台骨折书后，左膝关节强直”收治入院。2017年6月8日8时50分-12点10分，文登整骨医院对姜朋再次行“切开复位植骨内固定”手术。现姜朋病情稳定，在家休治。姜朋认为，因为威海卫人民医院在第二次手术过程中，预防感染措施采取不当，导致术后感染，并到文登整骨医院四次住院治疗感染，在文登整骨医院共住院75天，支出医疗费121207元（含威海卫人民医院第二次住院3085.33元），威海卫人民医院存在过错。另查明，2016年2月24日，姜朋因交通事故受伤诉至环翠区人民法院，请求判令对方车辆驾驶人赔偿2016年2月28日之前发生的医疗费113552.71元，后经调解结案。再查明，2017年度山东省农村居民人均可支配收入15118元。诉讼中，姜朋申请对其威海卫人民医院医疗过错、因手术感染产生的误工时间、护理时间进行鉴定。一审法院依法委托烟台正禾司法鉴定所对上述项目进行了鉴定，鉴定意见为：姜朋所发生的感染属于切口深部感染或器官/腔隙感染。姜朋因伤致左股骨远端、胫骨近端粉碎性开放性骨折，于2016年1月12日行左下肢清创缝合+骨折外固定架外固定术，于2016年2月3日二期行左股骨远端、胫骨近端骨折切开复位内固定+取髂骨植骨术，姜朋本身所受伤情和所接受的手术治疗均是导致切口深部感染、器官/腔隙感染的高危因素。医方在对姜朋的诊疗过程中，未预见到有发生切口深部感染或器官/腔隙感染的可能性或已预见到但自信能够避免该不良后果的发生，未采取积极有效措施以避免或治疗该手术部位感染而存在过错。主要表现为：1、未及时准确地留取细菌培养+药敏以指导选用抗菌药物。2、二期行骨折切开复位内固定术后，出现切口渗液、伤处持续疼痛、局部皮肤血运差、术后25天未能全部拆线的情况下未进行相关辅助检查以明确诊断并积极有效治疗。3、第二次入院仍未考虑切口深部感染或器官/腔隙感染，未采取积极有效措施以诊断、治疗。综合分析认为，医方在对姜朋的诊疗过程中，因未尽到其应尽的高度注意义务（结果预见义务、结果回避义务）而存在过错，该过错与后续损伤后果之间存在因果关系，为同等原因。鉴定意见：威海卫人民医院在对姜朋的诊疗过程中，因未尽到其应尽的高度注意义务（结果预见意见、结果回避义务）而存在过错。该过错与后续损伤后果之间存在因果关系，为同等原因。建议因医方过错导致其误工期为24个月，护理期为1人护理24个月。经质证，威海卫人民医院不认可该鉴定意见，并申请重新鉴定。对该鉴定意见的异议为：1、鉴定机构认为院方与姜朋承担同等责任过高。姜朋的外伤部位污染严重，二期手术给与抗菌治疗，如果正常换药，姜朋的伤口是可以愈合的，但是姜朋两次住院均不听劝阻提前出院，尤其是第二次出院，在内置物外露的情况下强行出院，18天后才到文登整骨医院治疗，导致感染。根据《山东省综合医院评价标准及实施细则》，对于无菌手术切口感染率≤0.5%，尚且没有要求为0，对于本案污染严重的伤口，即使手术发生感染，院方也只是给与相应的治疗，而不是承担责任；2、该鉴定意见中称院方未及时留取细菌培养+药敏以指导选用抗菌药物，院方在2016年1月14日、2月3日、3月9日、3月12日均对姜朋做分泌物培养+药敏措施，均为阴性，医生根据临床表现进行了抗菌药物的经验性用药，符合医学规范。鉴定机构认为医院存在没有尽到高度注意义务是宽泛而空洞的。3、姜朋在鉴定时陈述2016年2月初即出现红肿流脓，当时姜朋第一次住院并未出院，不存在感染情况。姜朋对该鉴定意见表示可以接受。对上述威海卫人民医院质证意见反驳意见为：1、姜朋的感染属于深部腔隙感染，不是手术切口浅部感染，威海卫人民医院用一类手术清洁切口感染率是不科学的；2、姜朋在第二次手术时已经发现“白细胞”指标增高，该指标是身体出现炎症及出现感染的外在表征，不排除感染的可能性，威海卫人民医院在此情况下应当立即确认是否感染，换用其他抗炎药物进行治疗，但仍然采用第一次住院时采用的经验性药物“头孢替安”治疗，忽视该药物已对感染无效的情况，属于用药不当过失；3、姜朋在文登整骨医院的患者自述2016年2月初即流脓属于口误，不能认为其误导医疗机构、鉴定机构。姜朋为证明其医疗费损失，提供在威海卫人民医院第二次住院发票3085.33元、四次在文登整骨医院住院费、门诊费发票共计118121.84元。质证后，威海卫人民医院对其真实性无异议，但认为院方无过错，不应当承担赔偿责任。姜朋为证明其误工损失，提供威海柏尔特机械有限公司营业执照、工资发放证明、银行流水，证明姜朋事发前月均收入3389.32元。质证后，威海卫人民医院认为姜朋的工资通过个人转付，无法证明其真实性。通过审核证据，一审法院对姜朋该误工证据予以采纳。因姜朋之妻曹桂风在同一起交通事故中受伤，姜朋主张其护理人为儿子姜国伟，按照2017年度山东省农村居民人均可支配收入15118元计算。威海卫人民医院无异议。姜朋主张其交通费损失为2000元，威海卫人民医院认为姜朋没有提供相关的票据证实，无法证明其主张。威海卫人民医院为证明其不存在过错，提供2份出院告知单，拟证明威海卫人民医院不建议姜朋出院的情况下，其坚持要求出院，发生的后果应当由其自行承担。质证后，姜朋认为，在第一次出院之前，已经存在感染，但威海卫人民医院未能及时发现和处理，第二次出院是因为术后使用头孢替安预防感染无效，但威海卫人民医院仍旧使用该经验性抗炎药物，姜朋无法接受无效治疗而出院，其时已经感染，经多方打听，认为文登整骨医院疗效显著而入住该院继续治疗。一审法院认为，公民的身体权受到侵害后，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。威海卫人民医院虽然对鉴定意见有异议，但未能证明鉴定意见不符合规范，且该鉴定机构为威海卫人民医院自行选择，对烟台正禾鉴定所的鉴定意见予以采纳，不再启动重新鉴定程序。姜朋在威海卫人民医院处第二次住院就医时，因威海卫人民医院的医疗手段存在过错，导致姜朋术后感染，并增加了治疗成本，威海卫人民医院应当对姜朋额外造成的损失承担责任。根据鉴定意见，姜朋之术后感染损伤与威海卫人民医院诊疗行为之间存在因果关系，双方承担同等责任，故威海卫人民医院应按照50%的责任比例赔偿姜朋在此期间产生的损失。关于威海卫人民医院应承担赔偿的范围和数额。第一，姜朋主张的医疗费损失。根据姜朋提供医疗费票据显示，第二次在威海卫人民医院及四次在文登整骨医院抗感染治疗共支出医疗费121207.17元，故威海卫人民医院应当赔偿姜朋医疗费损失60603元（121207.17元×50%）；第二，关于姜朋住院伙食补助费。姜朋五次共实际住院75天，按照每天100元的标准计算，威海卫人民医院应当赔偿姜朋住院伙食补助费3750元（100元/天×75天×50%）；第三，关于姜朋的误工费。根据鉴定意见，姜朋误工时间为24个月，姜朋事发前月均收入3389.32元，事发后未再正常上班，故威海卫人民医院应赔偿姜朋误工损失40671元（3389元/月×24个月×50%）；第四，关于姜朋的护理费损失。根据鉴定意见，姜朋护理期限为24个月，姜朋自愿按照农村居民人均可支配收入15118元计算本院予以照准，威海卫人民医院应当赔偿姜朋护理费15118元（15118元/年×2年×50%）；第五、关于姜朋的交通费。姜朋因身体权受到侵害求医问药及鉴定外出，产生的交通费威海卫人民医院应当赔偿。一审法院酌定姜朋的交通费数额为2000元，故威海卫人民医院应赔偿姜朋交通费1000元（2000元×50%）；第六、关于姜朋的鉴定费。姜朋鉴定支出鉴定费12530元，威海卫人民医院应赔偿姜朋鉴定费6265元（12530元×50%）；综上，姜朋诉讼请求合理部分，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、威海卫人民医院赔偿姜朋医疗费损失60603元；二、威海卫人民医院赔偿姜朋住院伙食补助费损失3750元；三、威海卫人民医院赔偿姜朋误工费损失40671元；四、威海卫人民医院赔偿姜朋护理费损失15118元；五、威海卫人民医院赔偿姜朋交通费损失1000元；六、威海卫人民医院赔偿姜朋鉴定费损失6265元；七、驳回姜朋其他诉讼请求。以上第一至第六项，共计127407元，均于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4137元，由姜朋负担1407元，威海卫人民医院负担2730元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，关于威海卫人民医院对姜朋的诊疗行为是否存在过错、与姜朋的损害后果是否存在因果关系及原因力大小等双方争议的问题，一审法院就此委托烟台正禾司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构的鉴定过程、分析说明和鉴定意见清晰明确，对威海卫人民医院所提上诉主张均所有回应，该医院对烟台正禾司法鉴定所的鉴定意见虽不予认可，但并未提供证据证实该鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，故原审法院采信该鉴定机构的鉴定意见，将其作为定案依据，判令威海卫人民医院承担50%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。综上所述，威海卫人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2848.14元，由威海卫人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  杨秀萍审判员  万景周审判员  金永祥二〇一九年三月六日法官助理赵娟书记员唐亚敏