湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘06民终229号上诉人（原审原告）：彭某1，女，2007年10月8日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。法定代理人：彭某2，男，1978年7月1日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区，系彭某1的父亲。委托诉讼代理人：廖英，岳阳市法律援助中心律师。委托诉讼代理人：王仲桃，男，1949年9月9日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区，系岳阳市岳阳楼区金鹗山街道办事处万家坡社区居委会推荐。上诉人（原审被告）：岳阳市岳阳楼区人民医院，住所地岳阳市巴陵西路**。法定代表人：晏佳军，院长。委托诉讼代理人：徐诗训，该院职工。委托诉讼代理人：毛咏梅，湖南云盟律师事务所律师。上诉人彭某1、岳阳市岳阳楼区人民医院（以下简称岳阳楼区医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2016）湘0602民初3587号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。彭某1上诉请求:一、依法撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2016）湘0602民初3587号民事判决，改判支持上诉人一审诉讼请求；二、由岳阳楼区医院承担本案诉讼费。事实与理由：1、一审法院认定事实不清，适用法律错误。2011年1月23日，彭某1在其父亲带领下到岳阳楼区医院领取××糖丸，却被告知糖丸已经发完。岳阳楼区医院主动要求为彭某1接种××和流感加强的疫苗，却并未询问彭某1的健康状况以及是否有接种禁忌，便直接为其接种上述疫苗导致后续损害后果的发生。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》、《全国计划免疫工作条例》规定，医疗卫生人员在实施接种前进行的一系列告知、询问、记录等行为是必须的操作流程。但岳阳楼区医院医务人员并未熟知基本操作规程并严格执行，一审法院认定不合理，加重了非医疗专业监护人的义务，显失公平。2、一审法院认定岳阳楼区医院应对其诊疗过程中存在的医疗过失行为给彭某1的损害承担适当的赔偿责任，适用法律不当。一审法院认为，监护人未尽到谨慎注意义务、如实告知义务，认定监护人也有过失。根据《民法通则》相关规定，侵权人因故意或重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任。因此即使一审法院认定监护人存在一定过失，而据此酌情认定赔偿15000元，明显适用法律错误。请求二审法院依法予以改判。岳阳楼区医院针对彭某1的上诉辩称，岳阳楼区医院尽到了询问告知义务，不存在未尽到义务的过失，彭某1隐瞒了事实。岳阳楼区医院并没有过失行为，且彭某1的癫痫症状与被上诉人的接种行为没有因果关系，故不存在任何赔偿责任，请求驳回彭某1的上诉请求。岳阳楼区医院上诉请求：撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2016）湘0602民初3587号民事判决，驳回彭某1的诉讼请求。事实与理由：一、一审法院推定岳阳楼区医院有过错是错误的。岳阳楼区医院在为彭某1接种疫苗的诊疗过程中操作医务人员主体合格，诊疗行为符合预防接种工作规章制度及当时接种单位普遍操作流程，不存在违规操作。岳阳楼区医院在给彭某1接诊过程中询问了其是否有过敏史、感冒发热等，彭某1未告知有过敏史或禁忌症。彭某1称其对蛋白质过敏，医学上没有因蛋白质过敏而出现接种此两类疫苗导致癫痫，智力发育迟缓的案例。故彭某1的癫痫和发育迟缓与接种××及A+C疫苗没有因果关系。二、彭某1因治疗癫痫所产生的费用不正确。彭某1并没有分清其治疗癫痫费用具体金额，一审法院酌情判决岳阳楼区医院承担15000元损失没有依据。彭某1针对岳阳楼区医院的上诉辩称，一、岳阳楼区医院的医疗行为违反了行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。1、岳阳楼区医院在接种前既未告知疫苗接种禁忌、不良反应及注意事项，也未询问彭某1是否有接种禁忌等身体情况。2、岳阳楼区医院接种时未记录所接种疫苗的年月日及批号。二、岳阳楼区医院诊疗过错行为与彭某1的损害后果之间存在因果关系。1、彭某1在接种后产生的继发性癫痫和运动神经发育迟缓的症状是疫苗接种后异常反应的症状。2、彭某1的损害后果属于乙型脑炎或脑膜炎症状，且发生在接种后。3、根据《乙型脑炎减毒活疫苗说明书》，其接种禁忌包括有过敏史者，根据《A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗说明书》，其禁忌包括已知对该疫苗的任何成分过敏者。三、岳阳楼区医院应当承担全部责任。1、彭某1主张的赔偿费用均是治疗其在接种后出现癫痫、运动神经发育迟缓症状而产生的合理开支费用，从发生的时间等情况可以确认与本案具有关联性，岳阳楼区医院应当予以赔偿。2、根据岳阳市卫生部门的认定，彭某1的损害后果属于异常反应，可以享受异常反应补偿，但省卫生部门最终认定上诉人不能享受异常反应补偿，其原因是岳阳楼区医院违反了接种操作规范，导致彭某1在有接种禁忌的情况下进行接种才产生的异常反应。彭某1向一审法院提出诉讼请求：1、判令岳阳楼区医院赔偿彭某1医疗费、交通费、异地治疗产生的食宿费、护理费、住院伙食补助费等各项损失共计104017.81元，伤残赔偿金、后期治疗费、后期护理费、营养费和精神抚慰金待司法鉴定后明确。2、判令岳阳楼区医院承担本案诉讼费、鉴定费。一审法院认定事实：2011年1月23日，彭某1在其父亲彭某2的带领下到岳阳楼区医院领取××糖丸，但糖丸已发放完毕而未领取到。医务人员陈小玲查看了彭某1的接种记录本后，发现彭某1尚未接种乙型脑炎减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖（加强）疫苗，便询问彭某2，彭某1当下是否患有感冒，彭某2说其感冒已经痊愈了半个月。医务人员陈小玲未继续询问其健康状况以及是否具有其他接种禁忌，便为其接种了乙型脑炎减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗。陈小玲在彭某1的疫苗接种记录本上对此次接种疫苗的日期、种类、接种者进行了记载，但未对接种疫苗的批号进行记录。彭某1在观察室休息半个小时，无异常反应便离开。彭某1接种后第三天出现发热症状，接种第四天出现抽搐症状，后被送往岳阳市一人民医院急诊治疗。2011年1月29日至31日，彭某1转至岳阳市二人民医院住院治疗，出院诊断为：急性支气管炎，抽搐查因为癫痫（待排）、遗传性代谢疾病，出院医嘱为转上级医院进一步治疗，不适随诊。2011年1月31日，彭某1被转至湖南省儿童医院治疗，2月7日出院，出院诊断为：癫痫、智力发育落后、鼻窦炎；出院医嘱：避免感染、饥饿、疲劳等抽搐诱因，继续服药治疗，复诊、不适随诊等。2011年2月7日，经湖南省儿童医院儿童保健所儿童盖泽尔智能诊断，彭某1系轻度发育迟缓。2011年3月10日，岳阳楼区预防接种异常反应调查诊断专家组出具《预防接种异常反应调查诊断结论书》，认定彭某1接种××减毒活疫苗及A+C群流脑疫苗后出现发热、抽搐症状，后经医院诊断为癫痫，属接种疫苗后引起的异常反应，损害级别为三级丙等，优先考虑为××减毒活疫苗引起。该诊断报告经岳阳市卫生局报送至湖南省卫生厅后，湖南省预防接种异常反应诊断小组于同年7月22日出具《预防接种异常反应调查诊断书》，认为彭某1接种疫苗后第二天出现发热、第四天出现抽搐等症状，后抽搐等症状反复发作多次，经岳阳市一人民医院、岳阳市二人民医院及湖南省儿童医院诊断为癫痫，盖泽尔发育量表测定结果为发育水平只相当于22至24个月，明显落后，存在精神运动发育迟缓，而精神运动发育迟缓可致癫痫发作。彭某1出现的继发性癫痫及精神运动发育迟缓不是预防接种异常反应。彭某1因此未能从相关卫生主管部门获得预防接种异常反应补偿。此后，彭某1继续多方治疗，并于2011年12月20日就其所受损害以医疗损害责任纠纷为由诉至法院。2015年4月28日，受一审法院委托，岳阳市医学会出具岳阳市医鉴[2015]07号医疗事故技术鉴定书，认为：1、岳阳楼区医院未提供询问受种者的健康状况及是否有接种禁忌等情况的记录。但《预防接种工作规范》第四章第4.2.3.1条规定“接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。告知可采取口头或文字方式”，第4.2.3.2条规定“接种工作人员在实施接种前，应询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”。2、彭某1预防接种证记录中2011年1月23日接种××减毒活疫苗和流脑A+C疫苗未记录疫苗批号。但《预防接种工作规范》第四章第4.2.6.1条规定“接种后及时在预防接种证、卡（簿）或计算机上记录所接种疫苗的年、月、日及批号”。3、精神运动发育迟缓及癫痫的致病和诱发因素很多，现有鉴定材料无法反映患者的既往病史和接种时的身体状况，也无法确定患者致病原因，依现有鉴定材料无法判定医方的医疗行为与患者的损害后果有因果关系。岳阳市医学会遂出具鉴定结论，认为根据《医疗事故处理条例》第三条之规定，无法判定本案病例是否构成医疗事故。在本案诉讼过程中，彭某1的法定代理人彭某2于2016年11月15日向一审法院提起对岳阳楼区医院的医疗行为与彭某1的损害后果之间是否具有因果关系，以及对此导致彭某1的伤残等级、护理依赖、后续治疗费、营养费等项目进行鉴定。经一审法院委托，湖南省湘雅司法鉴定中心于2017年3月21日出具《案件不予受理函》，载明“根据现有材料不能明确彭某1损害后果与接种疫苗之间的因果关系”。因因果关系不明确，岳阳楼区医院于2018年1月15日向一审法院提起继续鉴定岳阳楼区医院的医疗行为与彭某1的损害后果之间是否具有因果关系。中山大学法医鉴定中心受理一审法院委托并于2018年5月18日出具《案件不予受理函》，载明“根据提供的材料不能明确彭某1损害后果与接种疫苗之间的因果关系，认为本案缺乏鉴定基础，不予受理”。2018年8月10日，对于彭某1的伤残等级，湖南省湘雅司法鉴定中心出具《案件不予受理函》，载明“现因被鉴定人原发性损伤原因不明，不符合伤残程度评定条件，故决定不予以受理”。另查明彭某1出生于2007年10月8日，注射××减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗时年龄为3周岁零3个月。此前，彭某1曾于2007年10月9日至2010年9月12日注射过卡介苗、百白破、××、××、流脑、腮腺炎、风疹、××强化疫苗。彭某1对蛋清过敏，其父亲称彭某1还对鱼、花生过敏。依据乙型脑炎活疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗说明书，8月龄儿童即可首次注射××减毒活疫苗，2周岁以上儿童及其成人可注射A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗；过敏体质者慎用上述二种疫苗。2011年8月11日，中国残疾人联合会向彭某1签发残疾人证，彭某1现系智力残疾人。为彭某1接种疫苗的岳阳楼区医院医务人员陈小玲于2008年12月12日取得护士执业证书；于2008年10月10日经岳阳市岳阳楼区卫生局培训合格并取得预防接种人员培训合格证，2010年6月1日及2011年6月10日年度培训合格。2011年1月23日，彭某1在岳阳楼区医院处接种的乙型脑炎减毒活疫苗生产单位为武汉生物制品研究所，批号为201002007-1；接种的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗生产单位为兰州生物制品研究所，批号为201003026-1，均为上级疾控中心按计划下拨，经出厂检验合格，注射时在有效期内，储存环境恰当。一审法院认为，本案的争议焦点是岳阳楼区医院在为彭某1实施接种的医疗活动中是否存在医疗过错行为，其过错行为与损害后果之间是否具有因果关系，如构成侵权，则岳阳楼区医院应在多大范围内对彭某1的损失承担赔偿责任。上述焦点问题属于医疗专业范围，应由专业的医疗鉴定机构进行鉴定，但由于双方提供的鉴定材料无法反应彭某1的既往病史和接种时的身体状况，也无法确定其致病原因，导致鉴定不能。根据国务院颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定“医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，医疗卫生人员应当对符合接种条件的受种者实施接种，并依照国务院卫生主管部门的规定，记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等内容。接种记录保存时间不得少于5年。对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。”本案岳阳楼区医院作为法定的疫苗接种单位，应当严格遵循《疫苗流通和预防接种管理条例》实施接种行为，在接种过程中对受种者即彭某1负有告知疫苗情况、如实记录询问情况及接种疫苗情况的义务，而其在接种过程中并未告知彭某1的监护人所接种的××减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗的作用、禁忌、不良反应以及注意事项，未记录其接种之前的健康状况，亦未在其的预防接种记录本上记录为其实施此次接种的疫苗批号。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关医疗规范的规定……”的规定，岳阳楼区医院的本次接种行为违反了行政法规的规定，推定岳阳楼区医院具有过错。对于岳阳楼区医院的医疗过错行为与彭某1出现的癫痫、精神运动发育迟缓之病症之间是否具有因果关系的问题。虽然现有证据并不能明确岳阳楼区医院的医疗过错行为与彭某1的损害后果之间的因果关系，但是疫苗是用含有减毒或死（灭活）的致病细胞悬液注入人体后，刺激免疫系统产生特异性的抗体，抵御特定的病原体，从而预防相应的疾病。因此疫苗在预防疾病的同时，也可能因个体差异对个别人体致病，接种疫苗本身存在一定风险。疫苗致病的原因复杂，疫苗的制备、运输、储存、接种等环节都可能造成不良反应，因此，判断疫苗接种与不良反应之间的因果关系并非易事。同时，彭某1出现的精神运动发育迟缓及癫痫的致病和诱发因素很多，现有鉴定材料无法反映患者的既往病史和接种时的身体状况，也无法确定患者致病原因。因此，对于本案的举证责任，不应苛求彭某1按传统因果关系理论对岳阳楼区医院的疫苗接种行为与彭某1出现的癫痫、精神运动发育迟缓之病症之间是否存在因果关系承担举证责任，彭某1只需证明岳阳楼区医院实施的医疗过错行为与其损害后果存在盖然的可能性，即可推定因果关系存在。根据查明的事实，岳阳楼区医院实施了医疗过错行为，导致属过敏体质的彭某1在接种此次疫苗后出现人身损害，岳阳楼区医院应对其诊疗过程中存在的医疗过失行为给彭某1的损害承担适当的赔偿责任。同时，在本次疫苗接种前，彭某1已有三年多的疫苗接种史，其监护人理应知晓预防接种的基本知识并应在接种相应疫苗的最佳时间段送彭某1到接种单位受种，且彭某1属于过敏体质，监护人在接种疫苗前应如实向岳阳楼区医院告知彭某1的健康状况及接种禁忌，但其监护人并未尽到谨慎注意义务、如实告知义务。综合考虑本案的实际情况以及彭某1所举证据，酌情认定岳阳楼区医院对彭某1损失赔偿15000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十八条，《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、由岳阳楼区医院向彭某1赔偿15000元。二、驳回彭某1的其他诉讼请求。上述款项限在判决生效之日起十日内支付。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2990元，由彭某1负担1990元，由岳阳楼区医院负担1000元。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据，对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、岳阳楼区医院在为彭某1接种疫苗时是否存在过错。2、彭某1的癫痫和智力障碍是否与接种疫苗存在因果关系，岳阳楼区医院是否应当对彭某1的损失承担赔偿责任。关于争议焦点1，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定“医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。医疗卫生人员应当对符合接种条件的受种者实施接种，并依照国务院卫生主管部门的规定，记录疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等内容。接种记录保存时间不得少于5年。对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。”岳阳楼区医院作为法定的疫苗接种单位，应当严格遵循《疫苗流通和预防接种管理条例》实施接种行为，在实施接种前对受种者即彭某1或者其监护人负有告知疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。而该院在接种前并未记录告知彭某1的监护人所接种的××减毒活疫苗和A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗的作用、禁忌、不良反应以及注意事项，未记录其接种之前的健康状况，亦未在其的预防接种记录本上记录为其实施此次接种的疫苗批号。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定岳阳楼区医院在为彭某1接种疫苗中存在过错。岳阳楼区医院上诉称其在为彭某1接种疫苗中不存在过错的理由不成立，本院不予采纳。关于争议焦点2，疫苗是将病原微生物(如细菌、立克次氏体、病毒等)及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成的用于预防××的自动免疫制剂。疫苗保留了病原菌刺激动物体免疫系统的特性。当动物体接触到这种不具伤害力的病原菌后，免疫系统便会产生一定的保护物质，如免疫激素、活性生理物质、特殊抗体等，当动物再次接触到这种病原菌时，动物体的免疫系统便会依循其原有的记忆，制造更多的保护物质来阻止病原菌的伤害。因此疫苗在预防疾病的同时，也可能因个体差异对个别人体致病，接种疫苗本身存在一定风险。彭某1出现的精神运动发育迟缓及癫痫的致病和诱发因素很多，现有鉴定材料无法反映彭某1的既往病史和接种时的身体状况，也无法确定患者致病原因，因此，对于本案的举证责任，不应苛求彭某1按一般的因果关系理论对岳阳楼区医院的疫苗接种行为与彭某1出现的癫痫、精神运动发育迟缓之病症之间是否存在因果关系承担举证责任。鉴于在本案诉讼过程中，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心对岳阳楼区医院的医疗行为与彭某1的损害后果是否有因果关系等事项进行鉴定，该鉴定中心作出不予受理的决定，其理由为根据现有材料不能明确彭某1的损害结果与接种疫苗之间有因果关系，该院又委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心亦认为现有材料不能确定彭某1的损害结果与接种疫苗之间的关系，因缺乏鉴定基础不予受理。根据查明的事实，岳阳楼区医院对彭某1接种疫苗中，未严格遵循《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定，彭某1在接种此次疫苗后出现了精神运动发育迟缓及癫痫等人身损害，岳阳楼区医院应对彭某1的损害后果承担适当的赔偿责任。在本次疫苗接种前，彭某1已有三年多的疫苗接种史，其监护人理应知晓预防接种的基本知识，且彭某1属于过敏体质，其监护人在接种疫苗前应如实向岳阳楼区医院告知彭某1的健康状况及接种禁忌，但其监护人并未尽到谨慎注意义务和如实告知义务，亦承担相应的责任。综合考虑本案的实际情况，本院酌情认定岳阳楼区医院赔偿彭某1损失30000元。一审判决岳阳楼区医院赔偿彭某1损失15000元欠妥，本院予以纠正。岳阳楼区医院上诉称其不应当承担赔偿彭某1损失的责任的上诉理由不能成立，本院不予采纳。彭某1上诉称岳阳楼区医院应承担赔偿其损失的全部责任的上诉理由部分成立，本院支持其部分诉讼请求。综上所述，一审判决认定事实清楚，但适用法律错误，处理不当，本院应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2016）湘0602民初3587号民事判决；二、由岳阳市岳阳楼区人民医院赔偿彭某1损失30000元；三、驳回彭某1的其他诉讼请求。上述给付款项限在本判决生效之日起十日内履行。如果未本按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2990元，由彭某1负担1990元，由岳阳市岳阳楼区人民医院负担1000元。二审案件受理费175元由岳阳市岳阳楼区人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  闾开海代理审判员  宋红燕代理审判员  苏 洁二〇一九年三月十五日书 记 员  刘 千