河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫17民终1168号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路**。负责人：谢云川，总经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，女，1988年4月26日出生，汉族，住河南省夏邑县。系该公司员工。被上诉人（一审原告）：董春峰，男，1963年11月19日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。委托诉讼代理人：宋朵、王重阳，河南周晓华律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安人寿公司）因与被上诉人董春峰人身保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2018）豫1702民初10413号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人寿公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人董春峰的委托诉讼代理人王重阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿公司上诉请求：一审法院判决认定事实不清，适用法律及判决结果错误。请求二审法院撤销一审判决第一项，依法改判上诉人不承担赔偿责任或者发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审中被上诉人没有证据证明其所患××属于保险合同约定的保障范围，一审判决上诉人承担10万元重疾保险金没有合同依据。根据“谁主张谁举证”的原则，被上诉人应就其所患××范围负有举证责任。二、××，之所以把冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植手术）列入在重疾的保障范围，就是因为其风险性大，或者是××患者带来创伤或者健康风险。而被上诉人所做的是冠状动脉支架植入术，并不存在这种情形，也不在合同约定的保障范围，一审判决错误。三、一审法院认可被上诉人在投保书中的签名及回访录音材料，却否认上诉人尽到了提示说明义务，属于事实认定不清，应予改判。一审中，上诉人已就被上诉人提供的保险合同进行了说明，人身保险投保书中有投保人董春峰的亲笔签名，并亲笔书写提示条款。保险人已对保险责任、产品说明及相应的责任免除条款进行了加粗加黑及灰色背景标注，且有投保人的亲笔签名，保险人已尽到明确的提示说明义务。四、一审法院采用合同不利于保险人的解释没有法律和合同依据，与事实不符。根据《中华人民共和国合同法》第41条及《中华人民共和国保险法》第30条的规定，本条款不存在两种以上的解释，按照通常理解即可，不适用不利解释原则。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。董春峰辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。上诉人平安人寿公司的上诉请求及理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实与理由：一、双方争议的焦点之一是被上诉人所患××，上诉人称其所患××范围的理由不能成立。××种，不是医学上的专门术语，而是一个外延难以确定的不确定概念。就通常理解，应当是指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，××。根据《中华人民共和国合同法》第125条第一款及《中华人民共和国保险法》第31条的规定，一审法院根据本案事实和法律规定认定被上诉人所患××并无不当。二、上诉人称被上诉人在治疗××的手术方式中没有按照保险条款约定的方式进行治疗，条款保障的是冠状动脉搭桥术，而非冠状动脉搭支架植入术，不属于条款保障的范围的主张缺乏事实和法律依据。保险人提供的保险合同系由上诉人事先拟制的格式合同，作为提供格式条款的上诉人，应当遵循公平原则确定双方的权利义务关系，采取合同的方式，如实告知投保人保险合同的内容，特别是免责、限制责任条款，向投保人作出明确的说明或作特别的解释，如果保险人未尽到明确说明义务的，该免责条款对投保人不产生效力。本案中，上诉人并未就该免责条款履行明确说明或作特别解释的义务，该免责条款对被上诉人不产生效力。综上，上诉人所称的重大××及限定的手术治疗方式的条款内容明显违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，××及治疗方式的限制解释对被上诉人不产生法律效力，一审法院判决上诉人承担理赔责任正确。董春峰向原审法院起诉请求：××保险金100000元及医疗保险金10000元，共计110000元。诉讼中，当庭申请撤回医疗保险金10000元的请求。一审法院认定事实：2010年9月30日，董春峰以自己为被保险人在平安人寿公司投保了主险《平安智盈人生终身寿险（万能型）》保险合同（810），保险合同号码P320000003145808；并附加长险：××保险》（811）；附加一年期短险：《无忧意外伤害保险》（523）、《无忧意外伤害医疗（B）保险》（530）；上述保险合同成立及生效日期为2010年12月12日零时，主险及附加险年缴保险费为6000元。其中，主险智盈人生保险合同及附加长险智盈重疾的保险期间为终身，主险基本保险金额为120000元，附加长险基本保险金额为100000元；另外附加一年期短险无忧意外的基本保险金额为100000元、无忧医疗B的基本保险金额为10000元。上述保险合同生存保险金受益人为董春峰100%，身故保险金受益人为董磊、受益份额100%。业务员高五菊。上述人身保险合同于2010年10月12日制作。投保人董春峰于2010年-2017年已正常缴纳八期保险费用。平安人寿公司平安智盈人生终身寿险（万能险）条款“1.4保险期间”栏载明：本主险合同的保险期间为终身，自本主险合同生效日起至被保险人身故时止。…“3.2保险责任”栏载明：在本主险合同有效期内，被保险人身故，我们按身故当时的保险金额给付“身故保险金”，本主险合同终止。给付的身故保险已包含身故当时的保单账户价值。“3.3责任免除”栏载明:因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自本主险合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品（指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗××但含有毒品成分的处分药品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染。发生上述第1项情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，我们向受益人退还被保险人身故当时本主险合同的现金价值。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本主险合同终止，我们向您退还被保险人身故当时本主险合同的现金价值。……××保险条款“2.1保险金额”栏载明:（1）、在本附加险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。（2）、本附加险合同的保险金额等于本附加险合同的基本保险金额和主险合同保单账户价值的105%两者的较大者。“2.2保险责任”栏载明，在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：××”，××保险金”，本附加险合同终止。主险合同基本保险金额、××保险金与主险合同保险金额的比例相应减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止。“8.2重大××”栏记载：××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。××。1、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。××不在保障范围内：（1）原为癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N2M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。2、急性心肌梗塞，指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。需满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90日后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。3、脑中风后遗症。4、重大器官移植术或造血干细胞移植术。5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。6、××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。7、多个肢体缺失。……另查明，2018年5月1日，董春峰以“阵发性胸闷胸痛2月，加重1日”为主诉入住驻马店市中医院住院治疗6天，支出医疗费33606.05元，其入院证、诊断证明书、病历及出院证载明：入院日期2018年5月1日10时，出院日期为2018年5月7日11时；现病史记载：患者董春峰4个月前无明显诱因出现胸闷胸痛，为心前区憋闷样痛，经休息在5分钟内自行缓解，未经诊治。于昨日无明显诱因再发上述症状，但程度加重，经含服丹参滴丸持续半小时后缓解，但几分钟后再发，即至我院门诊查冠脉CTA（宝石）：××变，××”为诊断收治入院。入院症见：阵发性胸闷胸痛，气短乏力，少气懒言，头晕。发病来，精神状态较差体力情况一般，食欲食量良好，睡眠情况较差，体重无明显那变化，大便正常，小便正常。冠造结果：前降支中段见局限性狭窄约90%。右冠状动脉近中段管壁欠规则。手术部位：前降支中段。手术过程：自右侧桡动脉穿刺，行冠脉造影术后，送EBU3.5导引导管至左冠壮动脉口，2根BMW导丝分别抵达前降支及第二对角支远端，沿前降支导丝应用2.0mm×15mm的SPRINTERLEGENDRX球囊同时以（8-10）atm×5s预扩张前降支病变处，狭窄明显改善，遂沿导丝将3.0×25mm的BuMA冠状支架系统以14atm×5s释放到前降支病变处，后用3.5mm×12mm的NCSPRINTERLEGEND球囊同时以（8-10）atm×5s后扩，造影显示支架膨胀良好，TIMI血流3级。出院诊断为：中医诊断：胸痹心痛、气阴两虚、心血淤阻；西医诊断：1、××，不稳定性心绞痛，冠状动脉支架植入术后；2、××。后投保人董春峰向平安人寿公司申请理赔，但因双方对重大××理赔范围及是否属于责任免除情形发生争议协商未果而成讼。还查明，根据《平安智盈人生终身寿险（万能型）》人身保险合同中的人身保险投保书、人身保险（个险渠道）投保提示书载明，保险人已提供了保险条款，并提示投保人仔细阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，投保人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解等。另人身保险投保书中投保人与被保险人对于健康告知事项的病史询问，均回答否，投保人及被保险人声明栏有董春峰的签名，签署日期2010年9月30日。另平安人寿公司提供新契约回访录音音屏资料一份（2010年10月25日客服员工与董春峰的通话记录）。但董春峰辩称平安人寿公司以限制被保险人治疗方式行为免除自己保险责任的条款为无效条款。一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人董春峰以自己为被保险人在平安人寿公司投保一份主险《平安智盈人生终身寿险（万能型）》保险合同，××保险》合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。双方对于上述保险合同的成立及生效的事实并无异议。根据董春峰在驻马店市中医院的诊断证明及病历，其确诊为胸痹心痛、××，不稳定性心绞痛，期间并经过行冠状动脉支架植入术等治疗。××保险条款中约定的冠状动脉搭桥术，是保障为治疗严重的心脏病而实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。××治疗方式的限制，××治疗方式的选择权。而且，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术已被腔镜或介入手术所取代。××时，通常会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症率低的治疗方式获得有效治疗。保险人不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。根据百度百科的介绍，冠状动脉搭桥术为用移植的血管即桥血管（常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉，也有用桡动脉，带蒂胃网膜动脉和其他肢体动静脉）在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，××变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端。到达缺血的心急，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供，带蒂动脉不必与升主动脉根部相接。冠状动脉三个主要分支为前降支、回旋支（左冠状动脉）和右冠状动脉。前降支行走在室间沟，是最重要的一根动脉，其供应左心室前壁，前室间隔，心尖和部分右心室前壁。前降支有数个对角支和间隔支，其中对角支也是常用于搭桥的冠状动脉。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。平安人寿公司在与投保人签订投保单后向其所提供的保险合同虽然附有格式条款，但仅凭投保单中投保人的签名不足以认定投保时保险人已经履行了保险条款的提示或者明确说明义务。另根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，××理赔范围的意见，不予采信。平安人寿公司应按照合同约定向董春峰给付重大××保险金100000元，××保险合同终止。河南省驻马店市驿城区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条和最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条之规定，于2019年1月11日作出（2018）豫1702民初10413号民事判决如下：限中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内给付董春峰重大××保险金100000元，××保险合同终止。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取1250元，由董春峰负担100元，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担1150元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。当事人应当按照约定全面履行各自的义务。本案中，被上诉人董春峰以自己为被保险人在上诉人平安人寿公司投保一份主险《平安智盈人生终身寿险（万能型）》保险合同，××保险》合同，该合同系双方真实意思表示，内容合法，为有效合同。保险合同成立后，被上诉人董春峰依约向上诉人平安人寿公司支付了保险费用。在被上诉人发生重大××时，上诉人亦应依照保险合同的约定履行赔付义务。因此，被上诉人起诉请求上诉人向其支付保险赔偿金于法有据，予以支持。平安人寿公司上诉称被上诉人所患××保障范围，其已对投保人董春峰已尽到了提示、明确说明义务，一审法院判决其承担保险赔偿金错误。对此上诉主张，平安人寿公司提供的保险合同、投保单、人身保险投保提示书等均系格式文本，二审中，上诉人亦未提供充分的证据证明已将免责条款的内容向投保人董春峰尽到了明确说明义务，该免责条款对投保人不产生法律效力。故对该上诉主张，不予支持。综上所述，平安人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  史凌云审判员  丁耀东审判员  王建峰二〇一九年三月二十九日书记员  王力帆