黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0203民初726号原告：拥玉芝，女，1959年3月21日出生，汉族，农民，住黑龙江省齐齐哈尔市龙江县。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧******。统一社会信用代码91230200736901362E负责人：山泉，该公司总经理。委托诉讼代理人：宋海波，黑龙江陈文革律师事务所律师。原告拥玉芝（下称原告）与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（下称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年1月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘阳、被告委托诉讼代理人宋海波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.被告支付原告意外伤残保险金50,000.00元、意外伤害医疗保险金300.00元，合计50,300.00元；2.被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告丈夫肖金经被告公司业务员推荐在被告处投保《金瑞人生（B款）终身寿险》保险产品并附加“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”，保险合同号为：050000900593285，约定“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”的保险责任为：意外伤害医疗保障金额3,000.00元、意外伤害身故残疾50,000.00元。投保人肖金、被保险人拥玉芝。保险生效时间为2011年1月26日，保险期间为1年。2018年2月10日，原告干活时不慎摔伤，导致其“右腕骨骨折等”，医疗费支出300.00元，经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书评定为九级伤残。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告知原告所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，且医疗费适用补偿性原则，拒绝赔付。故诉至法院请支持原告的诉讼请求。被告辩称，原告在我公司投保的保险产品是事实，但在本案原告发生事故后并未向我公司提出理赔申请。我公司对原告发生保险事故的原因、经过及伤残程度均不知情。原告提出的其鉴定意见并非依据保险合同所约定的保险条款作出，且鉴定过程未通知我公司工作人员到场，该鉴定意见不应作为认定其构成伤残的依据。即使原告构成九级伤残，答辩人也不应当按照保险金全额给付50,000.00元，而应当按照保险合同条款以及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，伤残程度九级对应的保险金给付比例为20%，即10,000.00元保险金。保单金额50,000.00元是因意外身故后的赔偿金额，并不等于构成伤残即全额赔付，原告的主张与保单条款不符，也不符合公序良俗。对于其所花费的医疗费应根据保险条款约定，在保险限额内进行赔偿。原告向本院提交了以下证据：1.电子保险单一份，证实原、被告双方的保险合同关系；2.证人证言两份、医疗费票据3张、诊断书1份、司法鉴定意见书一份，证实原告因意外摔伤花费医疗费及被评定为九级伤残。被告对原告提交的证据1无异议。对证据2的证人胡某、肖某当庭证实内容无异议，对医疗治疗门诊票据真实性无异议，对关联性有异议，原告受伤日期为2018年2月10日，诊断结果为右腕骨折，但是原告出示的证据中，2月18日放射线费用110元及2018年2月18日放射线检查报告单显示腰椎骨质增生，腰椎间盘病变以及考虑腰椎二椎体压缩骨折与本案伤害结果没有关联性，同时2018年6月21日中国人民解放军医疗门诊收费票据110元属于鉴定检查费用，不属于医疗费，也与本案无关联性，因此原告提供的医疗门诊费用，医疗费用只有80元与本次事故有关，属于正常医疗费用，按照医疗保险责任100元以下属于免赔范围，保险公司不应承担给付责任。对司法鉴定意见书真实性无异议，但是对鉴定内容鉴定依据有异议，该鉴定依据与保险条款2.4中约定的按照人身保险伤残评定标准评定伤残等级不符，被告对该鉴定意见书不予认可。被告向本院提交了以下证据：个人人身保险产品投保提示书，个人人身保险投保单，保障计划一览表，个人人身保险保险单，客户权益保障确认书即保险合同回执，自动续保特约，个人人身意外伤害保险99条款，人身保险伤残评定标准，附加个人意外伤害医疗保险条款。证明2011年1月4日投保人在投保时保险公司通过投保提示书以及代理员口头方式向投保人明确提示，认真阅读条款内容，重点关注保险责任，责任免除，投保人及被保险人权利和义务，免赔额豁免赔率的计算等内容，若对投保内容有疑问可要求销售人员解释，证明保险公司尽到了明确的提示义务，该投保提示书由投保人本人签字确认，投保单由投保人本人亲笔书写，已经阅读了保险条款，产品说明书，投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性，由投保人及被保险人亲笔签字确认，说明被告在原告投保过程中，已经向原告对保险条款进行了全面的解释说明，其本人已充分了解条款内容，保险单证明，本保险合同适用的是个人人身意外伤害保险99条款，保险合同回执证明原告对保险条款各项权益做了详细阅读，保险代理人做了认真详实的说明以后原告接收保单装订成册的材料与投保单确定无异议，经本人签收承认保险公司履行了明确说明保险条款的法定义务，保险合同合法有效，续保特约经本人及被保险人签字确认，对意外伤害保险自动续保适用原合同条款事实进行确认，个人人身意外伤害保险99条款2.4保险责任及2.5责任免除及3.2保险事故通知3.3保险金申请及附录人身保险伤残评定标准对保险条款均用加黑加粗字体作了详细的说明，首先伤残应当按照人身保险伤残评定标准进行评定，并且给付比例是按照伤残等级乘以保险金额，发生保险事故后被保险人或受益人应当在10日内通知保险公司，否则致使保险事故性质和原因损失程度难以确定的保险公司不承担给付保险金责任，申请残疾保险金应当提供公安及有关部门出具的证明，证明其所发生的伤害属于本保险合同承保的意外伤害事故而并非责任免除中约定的被保险人醉酒、斗殴、酒后驾驶，或因投保人对被保险人的故意伤害等免除责任情形。附加个人意外伤害医疗保险2.3保险责任约定了每次事故中100元以内（含100元）医疗和医药费保险公司不承担给付责任，100元以上部分按80%在保险金额以内予以补偿，本案原告实际有关联的医疗费为80元，按照该条款，保险公司不应承担给付责任。同时该条也同样适用因意外伤害造成的事故，保险公司才进行给付责任，原告同样应证明损害原因性质及损害之间的因果关系。原告对被告提交的证据不予认可。真实性无异议，但个人人身意外伤害保险99条款，系孤立于保险单投保书或其他保险凭证而单独印制的示范性格式保险条款，个人人身保险投保单声明与授权栏内项下内容均无个人人身意外伤害保险99条款的字样，且声明与授权第一条内容过于笼统及概括，虽然投保人已在个人人身保险产品投保提示书进行签字，但是人身保险产品提示仅能证明保险公司尽到了提示阅读保险条款的义务，但是对于保险条款的提供以及了解需由投保人自行向保险人提出要求销售人员进行解释，此种方式完全与保险法规定条款的说明义务由保险人主动履行相违背，而人身保险投保单中仅仅设置一处投保人签字或盖章位置并设置在声明与授权栏内项下尾部，投保人在此签章即可理解为投保人对其投保险种及其保险金额提出要约邀请的签字确认，也可以理解为投保人对保险人履行免责条款明确提示义务的签字确认，按照保险法不利于保险人解释原则以及投保人声明部分过于笼统及概括，并不具体明确，故应当认定投保人在此签字系对保险险种及保险金额提出要约的确认，即便人民法院认定投保人的签字视为对保险人说明义务履行的确认，但也仅仅是对保险条款中责任免除显性免责条款的说明，不能据此得出对赔偿处理、释义等可能涉及投保人被保险人权益减少、风险加大等隐性免责条款明确说明义务履行的证据。对于保险条款，尤其是保险责任的具体承担方式、免责条款等履行明确说明义务，系应在承保时进行，而并非靠事后再向投保人交付保险合同文本时进行，因此对于被告保险公司以履行合同交付义务代替其明确说明义务履行的方式不予认同，同时因为被保险人未及时通知保险公司，保险公司不承担责任的前提为因未及时报案而致使事故无法查清及确认，因此原告虽未经公安等有权部门出具意外事故证明，但根据保险公司所提交保险格式条款3.3第五项以及保险法第22条，被保险人仅需提供与确认保险事故的性质原因，伤害程度等证据证明即可，并以其所能提供为限。原告受伤的事实已经在场目击者予以证实，并出庭作证，并与诊断书形成完整证据链，且对于此次事故保险公司也对原告的另一份意外伤害保险予以赔付，应视为对原告受伤事实的认可。本院认定如下：原告提交的证据1，符合证据的客观性、关联性、合法性，且被告无异议，本院予以采信；原告提交的证据2，对证人胡某、肖某出庭证实内容，双方均无异议，本院予以采信；原告出具的龙江县人民医院的两张票据（费用合计190.00元）及诊断书，具有客观性，本院予以采信，其他票据与本案无关，本院不予采信；对原告出示的黑龙江安通司法鉴定所司法鉴定意见书，本院予以采信。被告提交的证据，证明不了被告已对保险条款中的免除或者限制其责任的条款履行了法定说明义务，本院不予采信。根据原、被告陈述及辩解和经审查确认的证据，本院认定事实如下，原告丈夫肖金经被告公司业务员推荐在被告处投保《金瑞人生（B款）终身寿险》保险产品并附加“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”，保险合同号为：050000900593285，约定“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”的保险责任为：意外伤害医疗保障金额3,000.00元、意外伤害身故残疾50,000.00元。投保人肖金、被保险人拥玉芝。保险生效时间为2011年1月26日，保险期间为1年。2018年2月10日，原告干活时不慎摔伤，导致其“右腕骨骨折等”，医疗费支出190.00元，经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书评定为九级伤残。事故发生后，原告未向保险公司提出正式理赔申请。本院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告丈夫肖金经被告公司业务员推荐在被告处投保《金瑞人生（B款）终身寿险》保险产品并附加“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”，保险合同号为：050000900593285，约定“综合意外伤害保障计划（B款）保障88”的保险责任为：意外伤害医疗保障金额3,000.00元、意外伤害身故残疾50,000.00元。投保人肖金、被保险人拥玉芝。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人拥玉芝发生保险合同约定的保险事项，经黑龙江安通司法鉴定中心出具司法鉴定意见书评定为九级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，原告所受伤应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告拥玉芝不产生效力。综上，原告的诉讼请求合理部分应予支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告拥玉芝意外伤残保险金50,000.00元，意外伤害医疗保险金190.00元，共计人民币50,190.00元。如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,057.00元，减半收取528.50元，由原告拥玉芝负担1.50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担527.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  曹国相二〇一九年三月六日书记员  魏云飞