广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终2799号上诉人（原审原告）：黎培忠，男，1966年9月9日出生，汉族，住广东省四会市城中区。被上诉人（原审被告）：广东省中医院大学城医院，住所地广东省广州市番禺区大学城内环西路。法定代表人：陈达灿，该院院长。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱德全，广东经纶律师事务所律师。原审原告：郭炳华，女，1943年6月27日出生，汉族，住广东省云浮市新兴县。原审原告：黎培燕，女，1969年9月29日出生，汉族，住广东省佛山市南海区。原审原告：黎培霞，女，1973年5月24日出生，汉族，住广东省四会市城中区。原审原告：黎培容，女，1977年5月10日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。上述四原审原告共同委托诉讼代理人：黎培忠，男，1966年9月9日出生，汉族，住广东省四会市城中区。上诉人黎培忠与被上诉人广东省中医院大学城医院，原审原告郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初6790号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。黎培忠上诉请求：撤销一审判决，改判支持黎培忠一审诉讼请求。事实和理由：一、广东华生司法鉴定中心出具的《医疗鉴定书》(穗司鉴17010510201600号)未针对委托事项作祥细说明。鉴定书出来后，黎培忠依法于2017年12月26日向番禺法院提交了《补充鉴定申请》、2018年4月16日提交了《重新补充鉴定申请书》、2018年8月9日提交了《关于鉴定中心在听证会上质询被告的两个问题等情况的报告》。但鉴定机构对起诉状及以上委托事项均未作祥细分析说明。鉴定机构至少应就以下事项分析清楚。1.黎培忠父亲入院目的是放疗治疗。李工是省中医院大学城医院放疗科主任，患者是7月27日做了放疗定位检查，确定可以做放疗才入院的。至于采取姑息治疗的说法是错误的。其实道理很显浅：难道到眼科看病是为了治脚痛？2.认定本案患者的局部疼痛属于重度疼痛(疼痛评分8分)是错误的。疼痛护理单显示疼痛评分：1分4次，2分6次，4分2次，5分5次，6分5次，7分1次，8分1次。其中，仅有1次的8分是入院第9天即8月13日17：21分检查结果，护理记录单亦有记录”患者诉疼痛可忍”。3.认定“入院完善相关检查后，予芬太尼透皮贴外用止痛”是错误的。4.对方违法违规使用无合法许可、不符合医药标准或规范有毒药物，药物标有“仅供广东省中医院内部使用”字样，中毒发生后，对方未履行告知义务，且擅自清走药物，不依规封存药物，故意隐藏销毁证据，违反医疗规范，属违法行为。5.认定“患者有发热”是错误的。入院记录T：36.5℃，事实上，有发热都是入院后用药造成的。6.广东省中医院大学城医院对患者错误实施禁食禁水、植入Plcc管致右身麻痹、插尿管致阴茎肿大尿道出血、褥疮、大抢救主任医师不到场以及未采取输血、纤维支气管镜等抢救措施，足以认定其医疗行为低于当时的医疗水平。7.广东省中医院大学城医院冒家属签名伪造家属同意书，将患者转心血管二科，而不转ICU抢救，是弄虚作假，乱作为、不作为，是极度不负责任，极其错误，是严重的违法行为。8.广东省中医院大学城医院非法行医。从两份住院病案《死亡记录》医师冒签名情况足以判定：心血管二科当时仅有一名无执业医师资格证(无签名资格)的见习生当值。9.广东省中医院大学城医院两次无故对患者使用胰岛素。没有糖尿病使用胰岛素可以导致低血糖，低血糖对人体产生危害。第一次使用时间是入院当天（8月4日15:33）“胰岛素注射液8单位”，该药与止痛贴叠加致患者于5日7时多昏迷并至离世均卧床不起。第二次使用时间是16日20：50胰岛素注射液1支，用后十分钟原告父亲离世。听证会上，鉴定机构质询对方的第一个问题就是患者没有糖尿病为什么要使用胰岛素，对方回答是“封口用的”。作为鉴定机构首先质询的问题，《鉴定书》并未作分析说明。10.鉴定机构质询的另一个问题是：介入术采取仰卧姿势会导致血痰流入呼吸道造成窒息。此问题亦未在《鉴定书》上作分析说明。事实上介入术是未有任何引导及应急措施。二、法院应当对医疗鉴定书进行形式和实质审查，要求鉴定机构进行补充说明或补充鉴定。并依照法律法规制度等对广东省中医院大学城医院的诊疗行为所作所为是否违法违规，是否有过错，以及应负的责任等作出判决。三、恳请贵院能尊重事实，依法支持我方的诉讼请求，也为社会申张正义，净化医疗机构风气，惩处危害社会安全稳定的违法犯罪行为，为建设平安法治广东作贡献。广东省中医院大学城医院辩称，不同意黎培忠的上诉请求。郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容陈述意见称，其意见与黎培忠意见一致。黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容向一审法院起诉请求：1.广东省中医院大学城医院退还医疗费31364.31元；2.广东省中医院大学城医院赔偿死亡赔偿金150964.5元、精神抚慰金80000元、住院伙食补助费1200元、护理费6233.2元、交通及住宿费2000元、丧葬费41466元，共计313228.01元。一审法院认定事实：2015年8月4日，患者黎耀汉到省中医院大学城医院就诊，其自述于2014年9月至肇庆市第一人民医院就诊，检查提示（舌部）高分化鳞状细胞癌。后至光华口腔医院就诊，考虑其年老，未行手术治疗。2014年9月29日至中山一院住院行左口咽癌扩大根治术+左颈部局部探查术，术后病理提示中分化鳞状细胞癌。2015年7月14日至肇庆市第一人民医院就诊，MR提示：考虑口咽Ca术后复发并双侧颈部及右锁骨上窝淋巴结转移等。遂于2015年8月4日至省中医院大学城医院住院治疗，经诊断为：舌恶性肿瘤、鳞状细胞癌（术后复发，右锁骨上淋巴结转移）。入院完善相关检查后，予芬太尼透皮贴剂外用止痛，配合舒欧亭预防止痛药物肠胃道反应，氨基酸、葡萄糖组补液静滴加强静脉营养支持。入院后第二日早上出现芬太尼中毒情况，医院予以解毒处理，后一直营养支持为主，期间本拟行胃造糜解决营养问题，但因黎耀汉凝血功能不符合手术要求而未进行。2015年8月16日，黎耀汉反复肿瘤局部（左侧舌根部）出血，反复予以药物止血处理，效果不佳。医院告知患者家属患者病情较重、随时可能大出血及窒息可能，后经家属同意后进行介入止血。当天下午14:20至15:16返还病房时，黎耀汉神智稍淡漠，反应迟钝，行床边心电监测提示：心率130-140次/分、血氧饱和度50-80%之间波动、血压72/52mmHg、呼吸8次/分，听诊大气道闻及痰鸣音，予以反复吸痰，先后吸出红色液体约15ml，考虑为肿瘤局部出血后流入器官导致窒息。后医方采取措施进行抢救，至当天21时，黎耀汉被宣布临床死亡。此次住院治疗共产生医疗费31364.31元。现黎耀汉的近亲属黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容向一审法院提起诉讼，主张省中医院大学城医院对黎耀汉的治疗存在过错，导致黎耀汉的病情恶化而最终死亡。本案受理后，黎培忠等人向一审法院申请对本案纠纷进行医疗过错司法鉴定。经摇珠选定广东华生司法鉴定所为鉴定机构，其于2017年11月29日作出司法鉴定意见书。该鉴定书主要对如下几方面进行了分析：一、关于黎耀汉的死因。因黎耀汉已死亡且未进行死因鉴定，故只能依据鉴定材料和相关临床医学、法医学知识对死因进行分析推断，黎耀汉的死亡过程符合下列病理生理过程：恶性肿瘤的基础上存在慢性的DIC，DIC致多器官缺血、血栓形成、出血、组织坏死继发MODS-呼吸循环衰竭-死亡，故黎耀汉符合DIC致多器官功能障碍性死亡。二、关于对黎耀汉病情的诊断。鉴定分析省中医院大学城医院在患者入院后根据其现病史和相关影像学检查，诊断患者为舌恶性肿瘤、鳞状细胞癌（术后复发，右锁骨上淋巴结转移），诊断正确。三、关于对黎耀汉使用芬太尼透皮贴姑息性治疗。复发口腔颌面部恶性肿瘤的治疗原则：对于复发肿瘤，如果手术或者放疗可行的话，可采取这些方式治愈肿瘤，如果手术无法切除或以前接受过放疗，治疗的目的只能是姑息性治疗。失去再手术根治机会的头颈部鳞癌术后复发患者行姑息放疗是一种较好的治疗选择，基本上达到减轻苦痛、延长生命的目的。黎耀汉为舌癌术后复发、右锁骨上淋巴结转移，鉴于患者自身情况，医方未对其行姑息性手术治疗、姑息性化疗，而采取对症的姑息治疗以提高黎耀汉的恶性肿瘤的生活质量，符合临床诊疗规范，不存在过错。黎耀汉入院后其癌性疼痛按照数字分级法（NRS法）应为8分，属于重度疼痛范畴。医方根据肿瘤姑息治疗的药物止痛三阶梯止痛原则，首次用药使用芬太尼透皮贴剂符合诊疗规范，不存在过错。但由于患者有多年慢性支气管炎病史，根据芬太尼贴片用药的注意事项，应当减少芬太尼贴片的用量，但医方未能减少芬太尼贴的用药量，存在不足。由于患者有发热，发热后芬太尼会加速吸收入血，导致其出现阿片类药物过量和中毒的情况。当出现该情况后，医方立即祛除芬太尼贴片，并开启相应的解救措施，并解救措施有效，符合规范。四、关于对黎耀汉舌部肿瘤局部出血的处理。黎耀汉于2015年8月15日晚上开始舌部肿瘤局部出血，予以对症止血处理后，出血可控制；2015年8月16日，黎耀汉反复肿瘤局部（左侧舌根部）出血，反复予以药物止血处理，效果不佳，每次出血量约10ml，医方通过与家属沟通后采取介入方式止血。医方在上述做法正确，不存在过错。但是，医方在介入栓塞治疗时使用了缩血管药物——垂体后叶素，存在不足。垂体后叶粉具有血管收缩和抗利尿的作用，这可能导致介入栓塞时出血的癌灶不显影的可疑原因之一。但肿瘤血管在生理上和功能上复杂特点也给介入栓塞治疗带来一定的难度，加上肿瘤血管破裂出血是间断性的，而造影持续的时间也是短暂的十几秒，也可能在肿瘤出血的间歇期，因此也会不显影。综上，该鉴定书中可确定的省中医院大学城医院在对黎耀汉的诊疗过程中存在以下不足：1、对黎耀汉使用芬太尼透皮贴时用量未能按个体化给药；对黎耀汉晚期舌癌破溃出血灶行介入止血时使用了垂体后叶素，可能致出血灶的造影不显影的可能性增加。但该些不足对黎耀汉死亡后果的影响很低。故综合考虑黎耀汉罹患疾病的严重性、凶险性及医学科学的局限性，认为医方诊疗行为的过错与黎耀汉死亡之间存在轻微因果关系，参与度为1%-20%，建议过错参与度以不超过5%为宜。黎培忠等人为此鉴定缴付了鉴定费3万元。一审法院认为：黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容为黎耀汉的近亲属。现黎耀汉已死亡，黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容作为其近亲属可向一审法院提起诉讼主张权利。黎耀汉因舌癌复发到省中医院大学城医院处就诊，双方之间存在诊疗服务合同关系。本案的争议焦点是省中医院大学城医院的诊疗行为是否存在过错，该诊疗过错行为是否最终导致了黎耀汉死亡的最终损害后果以及两者之间的因果关系和原因力比例。在本案审理过程中，一审法院已经按照规定程序，组织双方当事人对涉案病历材料进行了质证，并移送广东华生司法鉴定中心作为检材使用。该中心按照相关程序进行了鉴定，并出具了鉴定意见书。根据该鉴定意见书可以确认，黎耀汉患舌恶性肿瘤、鳞状细胞癌（术后复发，右锁骨上淋巴结转移），该疾病的严重性、凶险性较大，其当时本身年纪较大，身体情况亦较差，而目前医学科学所存在的局限性仅能对其采取姑息治疗，减轻其疼痛。省中医院大学城分院对黎耀汉所采取的诊疗措施在进行选择、判断方面并不存在过错，仅是在具体实施过程中存在轻微不足，如使用芬太尼透皮贴时用量未能按个体化给药；行介入止血时使用了垂体后叶素，可能致出血灶的造影不显影的可能性增加。而上述不足并非造成黎耀汉死亡的根本原因，黎耀汉死亡的根本原因是其本身疾病的凶险以及目前医学科学的局限性。但如上述，医方在诊疗过程中确实存在上述不足，该不足与黎耀汉的死亡存在轻微因果关系，在一定程度上造成未能如预期减轻黎耀汉的疼痛，未能如预期的对其舌癌破溃出血灶进行止血，最终黎耀汉系因恶性肿瘤所致慢性DIC致多器官功能障碍性死亡。但应强调，上述不足仅对死亡过错的参与度极小，根本原因还是其自身患病。故上述医疗过错鉴定意见书建议过错参与度以不超过5%为宜，一审法院予以采纳。一审法院综合鉴定意见书和黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容、广东省中医院大学城医院双方的意见，酌情认定省中医院大学城分院对黎耀汉的死亡的过错参与度为5%。根据黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培荣的要求及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，一审法院确定黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培荣因本事件造成的损失如下：一、医疗费31364.31元。黎耀汉因本事件在省中医院大学城医院住院治疗共花费医疗费31364.31元，有相应的病例资料、医疗费票据予以证实，一审法院予以确认。二、住院伙食补助费1200元。黎耀汉因本事件自2015年8月4日起，在省中医院大学城医院住院治疗，黎培忠等人主张计算12天，按每天100元的标准计算，住院伙食补助费为1200元。三、护理费1800元。黎培忠等主张护理费按15583元计算没有依据，一审法院不予采纳。护理费应按150元/天，计算12天合计为1800元。四、死亡赔偿金150964.5元。黎耀汉去世时年满75周岁以上，其死亡赔偿金应计算五年，其为城镇居民。黎培忠等人主张死亡赔偿金按一审法院所在地2015年度城镇居民人均可支配收入30192.9元计算，未超过法定标准，一审法院予以确认，故死亡赔偿金应为150964.5元。五、丧葬费41433元。按照法庭辩论终结前一审法院所在地上一年度在岗职工平均工资6905.5元/月计算6个月为41433元。六、鉴定费30000元。黎培忠等人支出鉴定费30000元，有相应的发票予以证实，一审法院予以确认。以上损失合计256761.81元。省中医院大学城医院对此应承担5%的赔偿责任，即其应向黎耀汉的近亲属即黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容支付赔偿金12838.09元。关于精神损害抚慰金。一审法院依照过错参与程度以及黎耀汉本身疾病情况酌情确定精神损害抚慰金10000元。故省中医院大学城医院应合计向黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容支付赔偿款合计22838.09元。至于黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容主张的交通及住宿费2000元，未能提供相应的证据予以证实，一审法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、广东省中医院大学城医院应于本判决生效之日起十日内向黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容支付赔偿款22838.09元；二、驳回黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容其余诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11996元，黎培忠、郭炳华、黎培燕、黎培霞、黎培容负担11121元，广东省中医院大学城医院负担875元。各方当事人在二审均未提交新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为广东省中医院大学城医院对患者黎耀汉的死亡的过错参与度的认定。关于广东省中医院大学城医院对患者黎耀汉所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系。对此，一审法院委托广东华生司法鉴定所对本案纠纷进行了医疗过错司法鉴定。经审查，该鉴定意见与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，鉴定程序合法，本院予以采信。关于黎培忠上诉提出对患者采取姑息治疗方式的问题，根据患者的自身情况，医院采取姑息治疗符合临床诊疗规范，对此鉴定意见已经做出了充分的分析。关于对患者使用芬太尼透皮贴的问题，广东省中医院大学城医院根据肿瘤姑息治疗的药物止痛三阶梯止痛原则，首次用药使用芬太尼透皮贴符合治疗规范，不存在过错，但基于患者的自身情况，医院在使用芬太尼贴片用药时，应减少贴片的用量而未能减少，对此广东省中医院大学城医院存在不足。对此，鉴定意见已进行了充分的分析，本院对此予以确认。关于黎培忠上诉主张医院存在使用胰岛素以及介入手术采用姿势不对的问题，本案患者符合恶性肿瘤所致慢性DIC导致多器官功能障碍性死亡的情形，黎培忠并未提供证据证实使用胰岛素和采用介入术姿势与DIC致多器官功能性障碍死亡结果之间的因果关系，因此，本院对黎培忠该项上诉理由不予采纳。广东省中医院大学城医院对黎耀汉的治疗过程中存在使用芬太尼透皮贴未按个体化给药，对患者行介入止血时使用垂体后叶素，DIC的支持性治疗不够完善，未及时给予输血等不足，但黎耀汉符合恶性肿瘤晚期，存在晚期DIC。综合考虑黎耀汉自身疾病的严重性、凶险性和医学科学的局限性，一审法院酌情认定广东省中医院大学城医院的过错参与度为5%，并无不当，本院予以确认。综上所述，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。黎培忠的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1552元,由上诉人黎培忠负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 苏韵怡审判员 李 婷二〇一九年三月二十五日书记员 李 爽谢玉姗