贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）黔03民终1790号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司遵义支公司。住所地：贵州省遵义市汇川区曼哈顿时代广场。统一社会信用代码：91520300741138699M。法定代表人：王云飞，该公司负责人。委托诉讼代理人：石江林，该公司员工。被上诉人（原审原告）：江朝富，男，汉族，生于1965年10月28日，住贵州省正安县。委托诉讼代理人：余小波，贵州钧衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：蒋伟，贵州钧衡律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司遵义支公司因与被上诉人江朝富人身保险合同纠纷一案，不服贵州省正安县人民法院（2018）黔0324民初3461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月12日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司遵义支公司上诉请求：一、请求依法撤销贵州省正安县人民法院《民事判决书》{(2018)黔0324民初3461号}的判决事项，并驳回被上诉人的上诉请求；二、请求人民法院依法判决案件受理费等相关费用由被上诉人承担。事实和理由：本案的争议焦点为，被上诉人无法提供医疗费原件的情况下，上诉人应否承担赔付责任。上诉人认为一审判决不当，现提起上诉，主要理由如下：一、一审法院错将被上诉人未进行过报销的举证责任分配给上诉人，加重了上诉人的举证责任。一审判决认定：“被告并未提供证据证明原告的医疗费有从其他途径获得补偿的情形”，实为举证责任分配错误。被上诉人投保的系意外伤害费用补偿型医疗保险，保险合同《平安附加意外伤害医疗保险（B条款)》第2.2条保险责任中己明确约定“补偿原则若被保险人己从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险同的约定承担相应的保险责任。”根据该条款，应当由被上诉人提供其未通过其他途径进行过报销的证据资料。同时，被上诉人作为本案的被保险人，对于自己是否进行过报销是更明确知悉的，上诉人难以对此真实性进行核实。因此，一审法院将该举证责任分配给上诉人，无疑加重了上诉人的举证责任，有失公平。二、被上诉人为摔伤，一般会自动纳入医保的报销范围进行报销。保险合同《平安附加意外伤害医疗保险（B条款)》第1.3条约定“保险对象享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人”，即投保该险种的被保险人应当享有社会医疗保险或公费医疗。在本案中，被上诉人应为享有社保的人。根据《社会保险法》第三十条的规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的：（二）应当由第三人负担的;(三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”可知，被上诉人为第三人伤害的，不纳入医疗保险的报销范围。同时，根据被上诉人的起诉状及庭审情况可知，被上诉人受伤住院的原因为不慎摔伤，而非第三人伤害，故该项医疗费一般可直接进入医保进行报销。因此，按照一般医院流程，该医疗费应己在住院时进行过报销，故被上诉人称其未进行过报销，应提供证据加以证明。三、提供原始凭证是上诉人理赔的形式要件，亦需满足。一审法院判决认定：“按照双方签订的《人身保险合同》约定，无原始凭证并不属于被告免除理赔责任的情形。”但根据保险合同《平安附加意外伤害医疗保险（B条款)》第3.3条的约定，意外伤害医疗保险金申请需提供“医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证”。此为申请保险金的形式要件。上诉人在理赔时需根据被上诉人提供的原始凭证方可认定被上诉人是否进行过报销，及实际花费金额。因此，提供原始凭证是上诉人进行理赔的重要依据，上诉人有义务提供。四、被上诉人已明确知悉合同条款并签字认可上诉人严格按照保险法规定，采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，对特别条款进行提示，并在投保单“投保人、被保险人声明”栏明确写明保险公司己对合同条款内容履行了说明义务，并在该处被上诉人也签字确认。且上诉人在合同中对“保险对象”“保险责任”“保险金申请”等重要内容均做了加粗及标注阴影的重要提示。同时，在一审庭审过程中被上诉人曾明确表示我司业务员己详细讲解保险条款，且其本人己了解所投保险种的保险责任等重要条款。综上所述，被上诉人在己了解保险产品的情况下，其应当提供证据加以证明其未通过其他社会医疗保险等途径进行过报销，否则，上诉人有权以其申请不符合理赔的形式要件而拒赔。因此，恳请二审法院依法判决，对上诉人的请求予以支持。江朝富辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，应予以维持。江朝富向一审法院起诉请求：1.判令平安保险公司向江朝富支付意外伤害医疗费24,855.50元。2.本案诉讼费由平安保险公司负担。一审法院认定事实：原审法院认定为格式条款。江朝富与平安保险公司于2017年9月14日签订《人身保险合同》，在平安保险公司投保了保险金额为100,000元的意外伤害医疗保险，合同2.2约定发生保险事故时，作为被保险人的江朝富不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，平安保险公司作为保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分的80%给付“意外伤害医疗保险金”，且给付的保险金不超过上述医疗费用扣除被保险人从其他途径（包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿后的余款的80%；合同3.3约定保险金申请由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料（3）医院（见7.17）出具的医疗证明和医疗费用原始凭证。2018年7月24日江朝富因帮人修建房屋意外摔伤到正安县人民医院住院治疗，同年8月13日出院，支付住院医疗费31,069.43元。因平安保险公司理赔时，江朝富称医疗住院收费票据原件遗失未向平安保险公司提供，平安保险公司以江朝富未提供该原始票据，不符合约定的理赔条件为由拒绝向江朝富支付保险金24,775.54元。一审法院认为，本案的争议焦点为江朝富在不能提供医疗住院收费票据原件的情况下，平安保险公司是否应向江朝富支付合同约定的保险金24,775.54元。首先，江朝富对其治伤的医疗费31,069.43元提供有医院出具的病人费用汇总清单原件、医院关于其支付医疗费金额的证明、加盖医院是蓝色住院收费章的医疗住院收费票据的复印件等证据证明，其医疗费金额足以认定；其次，按照双方签订的《人身保险合同》约定，无原始凭证并不属于平安保险公司免除理赔责任的情形；第三、平安保险公司并未提供证据证明江朝富的医疗费有从其他途径获得补偿的情形；第四、合同对关于保险金申请应当提供医院出具的医院医疗证明和医疗费用原始凭证及按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明的内容属于格式条款。综上，原审法院对江朝富要求平安保险公司支付医疗费24,775.54元的诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条、第一百零七条、第一百零九条规定，判决如下：由中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司在本判决生效后10日内支付江朝富医疗费24,775.54元。如果义务人未按本协议确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费420元，减半收取210元，由中国平安人寿保险股份有限公司遵义中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，综合上诉双方的诉辩理由，本案二审争议的焦点为：本案被上诉人无医疗费用原始凭证是否属于保险合同约定的免责条款范畴，其免责条款是否对被上诉人具有法律效力，保险人应否按合同约定对投保人的进行理赔。关于被上诉人无医疗费用原始凭证是否属于保险合同约定的免责条款范畴的问题，上诉人认为根据保险合同《平安附加意外伤害医疗保险（B条款)》第3.3条的约定，意外伤害医疗保险金申请需提供“医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证”约定，该条款为申请保险金的形式要件，如不符合该形式要件的要求，则不应理赔。对此上诉理由，本院认为，其一，该条款的约定并未归类于合同的责任免除部份，只是在如何申请领取保险金的条款部份体现，故不应属于免责事项，只能认定为保险金领取的形式要件要求，对其形式要件要求，不能作为保险人拒赔的法定理由，如此严格的形式要求，不利于实际受损的投保人的利益实现，亦不符合保险制度建立的价值取向；其二，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于保险法司法解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人的投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，保险合同系格式化合同，订立合同时保险人优于投保人的地位，且保险合同的专业性和冗长性，并非具备普通阅读能力的常人能准确理解其含义，所以法律规定了订立保险合同的免责条款保险人应当向投保人提示和明确说明，该提示和说明义务应为积极作为义务，在提示投保人阅读和理解相关免责条款和说明免责条款的具体内容时应当具有较强主动性，而非一般的提示说明义务。就本案而言，上述焦点已认定本案合同约定保险金申请条款需提供“医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证”不属于免责条款，即使属于免责条款，对其相关免责条款上诉人应按上述法律的规定对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，本案上诉人不能举证证明对免责条款尽其积极的提示说明义务，故其免责条款对投保人不产生法律效力。所以，本案被上诉人无医疗费用原始凭证无论是否属于免责条款内容，均属于保险责任赔偿范围，上诉人应按合同的约定进行理赔，故原判作出的认定并无不当，本院予以确认。上诉人对此提出的上诉理由不成立，本院不予支持。至于上诉人提出的被上诉人因无医疗费用原始凭证可能在其他保险险种进行了理赔，其本案的赔偿仅为补充赔偿原则，故上诉人不应对被上诉人予以理赔。对此上诉理由，按其举证责任的分配原则，应上诉人举证证明，因上诉人不能举证证明其主张，应承担举证不能的风险。故上诉人该上诉理由不成立，本院亦不予支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司遵义支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费420元，由中国平安人寿保险股份有限公司遵义支公司负担。本判决为终审判决。审判长  文小琼审判员  袁晶晶审判员  李成波二〇一九年三月二十六日法官助理张涛松书记员杨涛