河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫09民终595号上诉人（原审被告）:建信人寿保险股份有限公司河南分公司，统一社会信用代码914101000904396651（1-1）。负责人：邓云，该公司经理。委托诉讼代理人：徐惠洁，河南思敬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宗盼丽，女，汉族，1969年2月25日出生，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：赵启建，河南优诚律师事务所律师。上诉人建信人寿保险股份有限公司河南分公司与被上诉人宗盼丽人身保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2018）豫0902民初10846号民事判决书，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。原审法院审理查明：2017年3月8日，宗盼丽以自为投保人和被保险人在建信人寿保险股份有限公司河南分公司处投保龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险，保险金额300000元，保险合同有效期至2026年10月26日，每期保险费5550元。龙兴康佑2号恶性肿瘤疾病保险第二条约定：“在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任:1、恶性肿瘤给付本合同生效日或最后一次效力恢复之日起180日内的时间成为等待期。被保险人于本合同等待期后初次出现的症状或体征被医疗机构的专科医生确诊初次发生恶性肿瘤（无论一种或多种），则本公司按本合同的保险金额给付恶性肿瘤保险金，且不再给付本合同身故保险金，合同效力终止”。2017年11月14日，宗盼丽以半月前发现乳房肿块入住经郑州大学第一附属医院检查并治疗，2017年11月16日，在该院行左乳肿块切除术+筋膜组织瓣成形术+右乳肿块微创旋切术。××检明确诊断，经诊断为左乳癌，2017年11月24日行左乳单纯切除术+前哨淋巴结活检术+筋膜组织瓣成形术，术后诊断为左乳癌。于2017年12月12日出院。出院后，宗盼丽提供保险手续和治疗手续向建信人寿保险股份有限公司河南分公司申请理赔，要求建信人寿保险股份有限公司河南分公司给付保险金。建信人寿保险股份有限公司河南分公司以宗盼丽投保前即患有“双侧乳腺增生、双侧乳腺低回声结节、肝囊肿、肝血管瘤、子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤”等病史，在投保时未按照投保单要求如实告知为由拒绝赔偿，2018年2月2日公司向宗盼丽出具了《解除合同及拒赔通知书》，退回宗盼丽保险费用5550元并解除了合同。原审另查明：庭审中，建信人寿保险股份有限公司河南分公司称宗盼丽在投保时未履行对投保前患有“双侧乳腺增生”的如实告知义务，××与本案宗盼丽所起诉××之间有因果关系，为证明其主张提交了投保前2016年11月6日宗盼丽在濮阳市中医医院健康体检表及投保时的个人情况告知书为证，2016年11月6日，超声检查报告单显示宗盼丽患有双侧乳腺低回声结节。2017年3月8日，宗盼丽投保时填写投保人、被保险人告第5条b款：“被保险人为女性时，××、宫颈涂片发现异常情况、子宫内膜异位症、……子宫肌瘤、××?”投保人、被保险人处“否”的选项框内划“对勾”。对此，宗盼丽解释保险代理人并未向其口头进行询问，对勾都不是宗盼丽填写，而是保险代理人徐珊珊填写,为此宗盼丽提交了宗盼丽和徐珊珊的录音光盘为证，徐珊珊称其只负责出保险单，对于保险合同注意及提示内容均由“小甘”负责。徐珊珊为宗盼丽购买保险的销售服务人员。原审法院认为：宗盼丽在建信人寿保险股份有限公司河南分公司处投保龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险，依约缴纳了保险费用，双方签订的保险合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，宗盼丽、建信人寿保险股份有限公司河南分公司应当按照合同约定承担保险责任。宗盼丽投保后被确诊患左乳癌，有郑州大学第一附属医院的住院诊断住院、出院诊断及病历为证，属××围。建信人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，宗盼丽投保前即患有乳腺增生并未如实告知，因而解除了合同，并提供2016年濮阳市中医医院体检情况告知书为证，但宗盼丽认为在投保时建信人寿保险股份有限公司河南分公司的销售人员并未按照合同要求让宗盼丽填写询问告知事项，为此提交了销售人员的录音为证，该销售人员称其仅负责出保险单，其他概不负责，法院认为，首先宗盼丽是否尽到如实告知义务，从庭审情况来看，宗盼丽在投保时并未告知建信人寿保险股份有限公司河南分公司患有乳腺结节的病史，但对于该病情作为保险人应当主动询问被保险人，但本案中，宗盼丽提交的证据显示建信人寿保险股份有限公司河南分公司的保险销售人员并未主动对被保险人的××况进行口头询问，而让宗盼丽在投保单投保人处签名，而建信人寿保险股份有限公司河南分公司印制的保险单上被保险人告知事项也无明确提醒宗盼丽注意该告知事项，该对勾由谁所划都可以存在争议，对于争议事实应当作出不利于格式条款提供一方的解释，在该对勾无法确定为谁所划的情况下，建信人寿保险股份有限公司河南分公司主张其对宗盼丽身体情况进行询问的意见法院不予采纳。从另一个角度来讲，假如按照建信人寿保险股份有限公司河南分公司所说其对宗盼丽身体情况以书面形式已经进行询问，宗盼丽未能如实告知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按上述规定，宗盼丽在投保时未如实告知建信人寿保险股份有限公司河南分公司的事实，应当是足以影响建信人寿保险股份有限公司河南分公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，建信人寿保险股份有限公司河南分公司才能解除合同。对于宗盼丽未如实告知的事实是否属于足以影响建信人寿保险股份有限公司河南分公司决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，建信人寿保险股份有限公司河南分公司应负举证责任。现由于建信人寿保险股份有限公司河南分公司未能举证证明宗盼丽不如实告知的事实足以影响其是否同意承保或提高保险费率，所以应承担举证不能的责任。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，宗盼丽虽未履行如实告知的义务，但建信人寿保险股份有限公司河南分公司未能证明宗盼丽投保前所患的乳房结节与投保后所患的左乳癌有直接的因果关系。因此，保险公司以投保人未尽到如实告知的义务为由要求解除合同或拒绝承担保险责任的依据不足，不予支持。综上，建信人寿保险股份有限公司河南分公司应当赔偿宗盼丽重大疾病保险金30万元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：“被告建信人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效后十日内支付原告保险金30万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5800元，由被告负担。”建信人寿保险股份有限公司河南分公司不服原审判决，向本院上诉称：1、本案中，《个人人身保险投保单》中“被保险人暨投保人告知事项”一栏系被上诉人本人确认并填写，被上诉人在投保时就其患有的××未履行如实告知义务证据充分，一审判决认定事实错误。2、被上诉人在投保前患有的××如实告知上诉人，属于足以影响上诉人决定是否同意承保或提高费率的重要事实，上诉人依法具有合同解除权。请求二审撤销原审判决，发回重审或依法改判驳回被上诉人诉讼请求，本案诉讼费用由被上诉人承担。宗盼丽答辩称：1、一审被上诉人提交的电话录音可以证实上诉人与被上诉人签订保险合同时，上诉人没有履行就保险合同相关事项的询问责任和免责条款的告知义务，甚至连保单首页投保人签字都没来得及让被上诉人签字。上诉人以被上诉人没有尽到主动告知义务拒绝赔偿或者解除合同没有事实和法律依据。2、本案保险合同合法有效，被上诉人病情发生在保险期间，上诉人依约应承担赔偿责任。3、被上诉人的既往乳腺增生的病史依法不属于保险合同约定的免责条款规定的九种情形之一，上诉人应承担保险责任。涉案保单系电子保单，格式合同，上诉人应当对减轻、免除责任的条款作出足以被保险人注意的说明或告知义务，否则该条款对被保险人无效。4、被上诉人病情确诊后多次申请理赔，上诉人同意理赔，后要求被上诉人提供既往病历，被上诉人提供后又以种种理由拒绝赔偿。请求二审依法驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：本案系人身保险合同纠纷，被上诉人在上诉人处投保龙行康佑2号恶性肿瘤疾病保险，缴纳了保险费用，双方签订的保险合同意思表示真实，内容不违背法律规定，为有效合同。上诉人上诉称被上诉人在投保时对其患有的××履行如实告知义务，本院认为，被上诉人提交的证据显示上诉人的销售人员并未主动对被保险人的××况进行口头询问，上诉人印制的保险单上被保险人告知事项也无明确提醒宗盼丽注意该告知事项，在上诉人对其已对被上诉人身体情况进行询问的主张未提供证据的情况下，上诉人主张被上诉人对其患有的××履行如实告知义务的上诉理由，本院不予采纳。上诉人认为被上诉人未告知的事实属于足以影响其决定是否同意承保或提高费率的重要事实，上诉人依法具有合同解除权，本院认为，上诉人未能证明被上诉人投保前所患的乳房结节与投保后所患的左乳癌有直接的因果关系，故上诉人上诉称，被上诉人未告知其投保前所患的乳房结节事实属于足以影响其决定是否同意承保或提高费率的重要事实的上诉理由，没有事实依据，上诉人认为其有权解除合同的上诉理由于法无据，本院不予采纳。综上，本院认为，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由建信人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 敏审判员 孔德军审判员 杨 浩二〇一九年三月二十八日书记员 杨勇涛