江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）苏13民终5315号上诉人（原审原告）：徐梦影，女，1997年6月28日出生，住宿迁市宿城区。法定代理人：徐某（系徐梦影父亲），男，1976年2月7日出生，住宿迁市宿城区。法定代理人：胡某（系徐梦影母亲），女，1976年5月27日出生，住宿迁市宿城区。委托诉讼代理人：徐宗华，江苏律鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司，住所地宿迁市黄河路**。法定代表人：李春敏，该公司董事长。委托诉讼代理人：郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。上诉人徐梦影因与被上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司（以下简称宿迁市人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2018）苏1302民初288号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。徐梦影上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持徐梦影一审诉讼请求或发回重审，本案一、二审诉讼费用由宿迁市人民医院承担。事实与理由：一、一审法院对徐梦影在本次医疗事故中的责任比例划分与事实不符，徐梦影并无过错，应由宿迁市人民医院承担本案的全部赔偿责任。徐梦影是去宿迁市人民医院分娩，不是去治病。因宿迁市人民医院不当医疗行为造成徐梦影终身残疾，导致其智力不足三岁幼儿，该后果与宿迁市人民医院的不当医疗行为具有因果关系。医疗损害属于特殊侵权，徐梦影自身不存在任何故意和过失，一审法院依据《医疗事故技术鉴定书》认定宿迁市人民医院承担主要责任，判决徐梦影承担10%的责任有误。医学鉴定书中的责任与民事损害赔偿责任不同，主要区别如下：（1）承担责任形式不同，前者是当事人在处理事故中要承担的行政责任，后者是当事人因过错而应承担的民事责任。（2）依据法律法规不同，前者依据的是《医疗事故处理条例》，后者依据的是《侵权责任法》、《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。医疗事故责任中著名的“机会丧失”因果关系原理，决定医方应负事故的全部责任。一审法院将医学行为的原因力与民法的因果关系混同，以原因力的大小来确定赔偿责任，错误地适用了一般侵权案件中的责任划分方法。二、一审法院对徐梦影伤残等级认定和赔偿数额认定有误。按照徐梦影目前的状况，伤残等级应为一级伤残而非一审法院认定的三级伤残。三、一审法院按2017年度城镇居民人均可支配收入确定徐梦影后期的护理费用，但徐梦影护理费目前在就诊期间实际支出数额为每月7000元，远高于一审法院认定的标准，应以实际发生的费用为准。另一审法院仅支持10年的护理费不合理。根据宿迁市医学会出具的宿迁鉴定[2016]057-1号医疗事故技术鉴定书，徐梦影需终身护理，其主张20年护理费符合法律规定，应得到支持。综上，一审法院部分事实认定错误，适用法律错误，请求二审法院依法支持徐梦影的上诉请求。宿迁市人民医院辩称：一、徐梦影主张本案医疗损害属于特殊侵权，宿迁市人民医院应当承担本案的全部赔偿责任，理由不成立。医疗损害属于一般侵权案件，实行过错责任原则。宿迁市医学会出具的鉴定意见书是宿迁市人民医院应承担主要责任，主要责任应为70%，一审判决宿迁市人民医院承担90%的责任偏高。二、徐梦影主张一审认定的伤残等级错误，理由不成立。本案医疗事故经宿迁市医学会鉴定属于二级乙等，对应的是三级伤残，一审中徐梦影认可宿迁市医学会的鉴定意见，没有要求重新鉴定，一审法院按三级伤残确定赔偿数额正确，徐梦影主张其伤残等级为一级伤残没有事实和法律依据。三、关于后期护理费用，宿迁市医学会出具的鉴定意见认为徐梦影需护理人员1-2人，宿迁市人民医院认为护理人员可以是1人。徐梦影生活在农村，而一审按城镇居民标准确定的护理费，不存在护理费比实际费用低的问题。护理期限最长不超过20年。一审判决暂支持十年，十年期满后徐梦影仍然有权利提起诉讼，徐梦影主张护理费按照20年计算没有依据。徐梦影向一审法院起诉请求：判令宿迁市人民医院承担徐梦影住院期间的治疗费用并赔偿徐梦影各项损失共计4304683.13元，其中误工费46560元、护理费（2016年3月11日至2017年10月26日218722.19元、2017年10月27日至2037年10月26日2688000元）、营养费5940元、住院伙食补助费10692元、交通费20130.54元、残疾赔偿金803040元、残疾辅助器具400元、被扶养人生活费237897元、精神损害抚慰金79299元、鉴定费3950元、食宿等杂费11672.5元、后续治疗费178379.9元，诉讼费由宿迁市人民医院承担。一审法院认定事实：2016年3月11日，徐梦影在宿迁市人民医院行子宫下段剖宫产术，术中徐梦影发生呕吐、误吸后窒息，继而呼吸心跳骤停，导致徐梦影患缺血缺氧性脑病。根据病程记录记载，徐梦影于2016年3月11日转入ICU，3月25日开始行高压氧、促醒、营养脑神经等康复治疗，3月30日开始针灸、理疗，4月28日予以拔出气管切开，后经医师会诊转入神经内科继续治疗，至2017年10月26日出院。在宿迁市人民医院处住院期间，徐梦影共产生医疗费635547.2元，徐梦影已交1000元。2017年10月26日，徐梦影从宿迁市人民医院出院后在家人陪同下先后于2017年10月27日至2017年11月15日期间在上海健桥医院、2017年11月15日至2017年12月29日期间在上海养志康复医院接受缺血缺氧性脑病治疗。一审另查明，徐梦影和案外人宋亮生育一女宋奕默（2016年3月11日出生）。徐梦影母亲胡某、父亲徐某。经宿迁市医学会对宿迁市人民医院是否构成医疗事故、事故等级及责任程度、徐梦影的误工期、护理期、营养期等事项进行鉴定。宿迁市医学会于2016年12月26日作出宿迁医鉴【2016】057号医疗事故技术鉴定书，认定徐梦影缺氧缺血性脑病由误吸引起其误吸与医方医疗过失有因果关系。徐梦影缺氧缺血性脑病经治疗后目前智力低下，相当于3岁左右儿童，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，不能行走，饮食、饮水呛咳，大小便失禁。该病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。2017年8月10日，宿迁市医学会出具宿迁医鉴【2016】057-1号医疗损害鉴定书示，认为在2016年12月26日对患者作出伤残评定日前均属误工期限，患者需终身护理依赖，护理人数1-2人。宿迁市人民医院、徐梦影对于上述鉴定意见均无异议。根据《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前伤残等级为三级。关于徐梦影主张的各项损失，认定如下：1、误工费。鉴定意见记载，徐梦影在2016年12月26日伤残评定日前均属误工期限，自2016年3月11日徐梦影住院起经计算为291天。关于误工费的标准，徐梦影仅提供营业执照、卫生许可证不足以证实徐梦影长期在该理发店工作及收入情况。结合徐梦影提交的居委会证明及其陈述的徐梦影父母亲的工作情况，可以推定徐梦影及其父母在事故发生前在城镇生活。故对误工费标准按照2017年度城镇居民人均可支配收入43622元/年确定为291*43622/365=34778.1元。2、护理费。根据鉴定意见记载，徐梦影需要终身护理依赖，护理人数为1-2人。结合徐梦影病情，目前智力仅相当于3岁儿童，且不能行走、饮食饮水呛咳、大小便失禁，徐梦影主张护理人数按两人计算未超出鉴定标准且属于合理范围，予以支持。关于护理费用的标准，按2017年度城镇居民人均可支配收入43622/年予以确定。关于徐梦影分别主张2016年3月11日至2017年10月26日住院期间的护理费及2017年10月27日起20年的护理费，因徐梦影主张的以上护理费尚未完全实际发生，后期根据徐梦影的恢复及其他情况可能发生护理人数、护理依赖程度、护理费标准及护理期限的变化。暂支持10年（即2016年3月11日至2026年3月10日）的护理费，该部分损失为43622*2*10=872440元。此后如发生护理费损失，徐梦影可另行主张。关于宿迁市人民医院陈述徐梦影在转入ICU期间的护理费应扣除的问题，因徐梦影转入ICU期间身体状况危急，且宿迁市人民医院在此期间继续进行部分康复治疗活动，徐梦影的家属等陪护人员在医院等候并配合治疗符合常理。对宿迁市人民医院要求扣除徐梦影转入ICU期间的护理费的主张不予支持。3、营养费。该项费用为594天*10元/天=5940元。4、住院伙食补助费。徐梦影主张住院期间为594天符合实际住院天数，标准为18元/天亦属合理范围，予以支持，该项费用为10692元。5、交通费。徐梦影及其父母在宿迁市人民医院处治疗及往返上海治疗所必需的交通费损失酌定为8400元。6、食宿费等杂项费用。徐梦影及其父母在上海治疗期间食宿费的合理部分宿迁市人民医院应予赔偿，对该部分食宿费酌定为10000元。7、残疾赔偿金。徐梦影因本次事故造成三级伤残，残疾赔偿金计算标准应参照2017年度城镇居民可支配收入的标准计算，该项费用为43622*20*0.8=697952元。8、残疾辅助器具费。徐梦影提供的发票可以证实康复护具费用为741元。9、被抚养人生活费。徐梦影有一女，其在伤残后已无对该子女的抚养能力。徐梦影主张按照26433元/年*18年/2主张，未超出城镇居民人均消费性支出标准及合理年限。对徐梦影计算的237897元予以支持。10、精神损害抚慰金。本次事故确实给徐梦影造成残疾，给徐梦影生活带来诸多不便，精神上带来一定程度的伤害，故该项费用应予支持，酌定为32000元。11、鉴定费。根据徐梦影提供的票据，该项费用为3950元。12、康复治疗费。根据徐梦影庭审过程中提供的医疗费票据，金额为178038.9元。综上，徐梦影的上述各项损失合计2092829元。一审法院认为：宿迁市人民医院在为徐梦影诊疗过程中存在过错且该过错与徐梦影伤残存在一定因果关系。因此对徐梦影所造成的相关损失应当根据宿迁市人民医院过错程度予以赔偿。根据宿迁市人民医院的过错情况结合宿迁市医学会鉴定意见，确定对于徐梦影的相关损失宿迁市人民医院承担其中90%的赔偿责任，即1824191.4元【2060829*90%+32000-（635547.2*0.1-1000）】。调解不成。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：宿迁市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿徐梦影损失1824191.4元。案件受理费收取41237元，由徐梦影负担20019元，宿迁市人民医院负担21218元。双方当事人对一审判决认定事实均没有异议，本院予以确认。本案二审争议焦点为：1、宿迁市人民医院是否应当对徐梦影的损失承担全部赔偿责任；2、一审确定的徐梦影伤残等级是否正确；3、一审判决确定的护理费标准以及本案中护理费的赔偿期限是否正确。本院认为，分娩本身具有一定危险性及不确定性，不同分娩方式各有利弊风险，产程中往往有很多意外是目前医学手段无法预测和完全防范的，很多因素会危及母婴健康。本案中，双方当事人对宿迁市医学会出具的鉴定意见均无异议。宿迁市医学会的鉴定意见载明：徐梦影到宿迁市人民医院分娩，医方根据诊断结果行剖宫产手术，符合医疗常规；选择蛛网膜下腔阻滞麻醉得当，因腰麻阻滞不全改全身麻醉可行；因患者属饱食病人，加上孕妇胃排空延迟，医方对徐梦影改全身麻醉后可能出现的呕吐、误吸等风险重视不够（改全身麻醉前应采取清醒气管插管、胃肠减压，可减少误吸的可能），存在医疗过失；患者术中发生呕吐、误吸后窒息，继而心跳骤停，医方采取的抢救措施未违反医疗常规；患者缺氧缺血性脑病由误吸引起，误吸的发生与医方医疗过失有因果关系；本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。根据宿迁市医学会的分析意见，即使宿迁市人民医院采取了防误吸措施，只是减少误吸的可能，并不能完全避免误吸发生。进行全身麻醉剖宫产手术，其本身具有一定的风险，相应的损害后果，不应由医方全部承担。一审法院根据宿迁市医学会的鉴定意见，判决宿迁市人民医院承担90%责任，徐梦影承担10%责任，并无不当。关于伤残等级问题。本案系医疗损害责任纠纷。目前《医疗事故分级标准（试行）》并未废除，而《人体损伤致残程度分级》标准尚未明确适用于医疗损害责任纠纷。故一审法院根据《医疗事故分级标准（试行）》，确定徐梦影伤残等级为三级并无不当。徐梦影申请对其伤残等级另行进行鉴定没有法律依据，依法不予准许。关于后期护理费问题。一审法院根据鉴定意见，已按两人护理以及城镇居民可支配收入的标准，确定徐梦影在本案中的护理费。徐梦影主张其目前护理费高于一审确定的数额，仅提供证人尹某,4的证言。且根据证人和当事人陈述，徐梦影目前雇佣的护理人员只有尹某,4一人，尹某,4负责白天护理，晚间由徐梦影父母护理。但根据人在晚间需要睡眠的生理特征，其工作量与白天护理并不完全相同。故徐梦影主张其护理费实际高于一审判决确定的数额证据不足，依法不予支持。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。超过确定的护理期限，赔偿权利人确需继续护理，人民法院可判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。一审法院根据徐梦影的具体情况，暂按10年计算徐梦影的护理费并无不当。如超过确定的护理期限，徐梦影确需继续护理的，可另行主张。综上所述，上诉人徐梦影的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12802元，由上诉人徐梦影负担。本判决为终审判决。审判长  覃卫东审判员  谢朝晖审判员  徐金鸽二〇一九年三月十一日书记员  王南淳