北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2016）京0108民初26033号原告：李慧敏，女，1931年6月6日出生，汉族，住北京市海淀区。法定代理人：钱鸿雄（李慧敏之子），住北京市海淀区。委托诉讼代理人：钱宏革（李慧敏之女），住北京市海淀区。委托诉讼代理人：罗灿谟，天津益天律师事务所律师。被告：北京市海淀区温泉镇敬老院，住所地北京市海淀区温泉镇。法定代表人：郑加洪，董事长。委托诉讼代理人：汪旭，北京秉道律师事务所律师。原告李慧敏与被告北京市海淀区温泉镇敬老院（以下简称温泉镇敬老院）服务合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李慧敏委托诉讼代理人钱洪革、罗灿谟与被告温泉镇敬老院委托诉讼代理人汪旭到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。李慧敏向本院提出诉讼请求：1、恳请法院依法判令温泉镇敬老院赔偿我医疗费105845.16元（截止到2018年10月）、护理费188950元（从2015年7月1日-2018年10月，依据票据计算）、交通费200元，以上费用共计294995.16元；2、诉讼费由温泉镇敬老院承担。事实与理由：2012年7月，李慧敏之子钱鸿雄将李慧敏送往温泉镇敬老院处入住养老，并与该敬老院签订入住协议，根据当时李慧敏的健康情况约定李慧敏为半自理老人。后来随着李慧敏年龄变化，钱鸿雄按李慧敏完全不自理付费，确定了温泉镇敬老院对李慧敏进行照顾。2015年7月1日凌晨2时左右，据温泉镇敬老院工作人员称李慧敏起夜时摔倒了，然其并没有采取积极措施，直至当日8时在李慧敏子女严厉要求下，拨打120（999）后将李慧敏送往医院救治，经北京老年医院诊断确定，李慧敏胸椎压缩性骨折，腰椎压缩性骨折等。李慧敏被送往北京老年医院治疗扣除医疗保险后，共花费了医疗费21275.9元、护理费52460元、交通费200元。此次事件根据李慧敏受伤情况可能造成残疾，故请法院对原告伤情进行鉴定，并根据评定意见判令温泉镇敬老院支付相应的残疾赔偿金及精神损失费。综上，为维护李慧敏的合法权益，恳请法院判如所请。另补充，李慧敏自2015年7月1日至今一直在北京老年医院治疗，期间产生了上述费用。温泉镇敬老院辩称，不同意李慧敏的全部诉请，我方没有任何违约和侵权行为，李慧敏的起诉无事实及法律依据，请求法院驳回。本案李慧敏提供的医疗费等各种损失均不是治疗骨折花费的，与本案摔伤没有因果关系，我方不应承担相应的赔偿责任，且没有证据证明摔伤行为引起骨折的损害后果，故李慧敏的全部诉请依法应予以驳回。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。经审理查明，2012年7月11日，甲方温泉镇敬老院与乙方（送养人）钱鸿雄、丙方（被送养老人）李慧敏签订了《入住协议》，乙方与丙方系母子关系，约定：甲方能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务，丙方自愿入住温泉镇敬老院，接受甲方提供的专业养老服务，乙方负有为丙方向甲方支付相应费用的义务；乙方同意作为丙方的送养人，自愿履行本协议项下的付款义务；第一条甲方接收丙方入住的条件及程序1、接收条件：被送养老人无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供丙方的《健康状况陈述书》，并作为本协议附件一，该陈述书包括丙方的既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容，内容必须属实。（2）乙方应向甲方提供丙方在本协议签署前一个月内的《体检报告》，体检项目包括肝功能、胸透和胸片、心电图等。（3）自理能力测评甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对丙方的身体状况进行综合测评，确定丙方为二级老人（半自理），乙方对甲方所作的自理能力结果表示认可。（4）填写《入住登记表》3、入住老人除参加院方组织的集体活动外，乙方是否同意丙方平时自由外出离院，如家属签字同意后，丙方外出所造成的走失或人身伤害，甲方不承担任何责任，丙方自愿的助人行为和自我劳动时，发生的伤害均由乙方、丙方自行负责。5、丙方对院方提供的住房结果、设施及配套的家具，要精心爱护使用，不得有意损坏，如人为原因损坏，照价赔偿。6、甲方提供定时定点流动服务或随时服务，无特殊需要不提供不间断陪护。7、甲方可为丙方提供一般性的诊断、治疗、护理，如定期测量体温、测量血压、半自理和不自理老人可由护理员送药喂药等。第二条服务地点及服务设施乙方为丙方选择的房间类型为双人间包间；乙方基于正当理由要求调整丙方房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足；甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细乙方在来院前已咨询确认。第三条服务项目及质量标准1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务，具体项目乙方在来院前已咨询确认。2、根据丙方的实际情况，甲方、乙方共同为丙方选择服务类别。3、如为丙方选择其他服务项目，或因丙方的情况发生变化需要变更服务类别的，由甲、乙双方另行签署协议变更。4、甲方向丙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本协议履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行，本协议另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照协议约定执行。第四条协议期限本协议期为无固定期限协议，从2012年7月11日开始。第五条收费丙方的养老服务费包括床位费、伙食费、水电费、每月一次的理发费、正常的洗衣费等，护理费视丙方身体状况而定，如有一对一或一对二的保姆护理，甲方应对丙方加收洗垫费，有线电视、电话、冬季取暖费、自带电器电费另行收取；护理级别上调时因老人身体需求可随时调整，下调时不得在月中修改；丙方的交费标准为二级（半自理）。第六条体检甲方于每年十月组织丙方进行一次体检，含胸透和胸片等。第七条甲方的权利、义务为了老人的健康和安全，在丙方出现紧急情况时，有权在通知乙方的同时采取紧急措施；甲方需按协议约定向丙方提供服务质量标准的养老服务，按协议约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行，按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务，当丙方发生紧急情况时及时通知乙方，为被送养老人建立个人档案，包括入住登记表、体检报告等以及在院发生的特殊事宜。第八条乙方的权利、义务遇紧急情况，包括但不限于丙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息，应及时协助甲方处理入住老人出现的紧急情况。第九条丙方的权利在突发疾病的情况下有权获得及时医疗救助的权利。第十条特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1）如丙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方，并尽自身所能立即采取必要救助措施，不能及时联系上乙方的，应尽早于本协议确定的其他联系人取得联系，通报情况；（2）由此发生的一切费用均由乙方承担。（3）在救护过程中，家属未及时赶到前，如需甲方在责任栏内代为签字、代为处理一切事宜时，在救护过程发生的一切事故，由乙方全权责任，院方不承担任何责任。4、特殊情形责任的负担在入住期间，丙方因自身原因患病或去世的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对丙方的疾病或死亡不承担责任。该协议附件一为健康状况陈述书，载李慧敏既往病史为高血压、心脏病、老年病（初期痴呆），自理能力的自我评述为能自己吃饭、穿衣、上厕所。附件三为入住登记表，含被送养人李慧敏、送养人钱鸿雄、家庭成员钱宏革等联系方式，需要向院方交代事项及特别要求注：因老人影响他人，允许院方把门拴上，老人在屋内发生意外，后果自负。附件四位协议变更登记表，载变更内容：自2012年7月11日起改为不自理，服务费调整为1400元，其他费用不变；自2014年10月19日起改为喂饭级别，服务费调整为2200元，其他费用不变。李慧敏自2012年7月11日起开始入住温泉镇敬老院。2015年7月1日上午，李慧敏入北京老年医院骨科住院治疗，入院当日主诉外伤致胸背部疼痛伴活动受限4小时，现病史为患者4小时前活动时不慎扭伤背部，伤后即感胸背部持续性疼痛，程度剧烈，翻身、行走等活动受限，咳嗽时疼痛加重，伴腹部胀痛，肋部放射痛，无双下肢麻木，自行口服消肿止痛药物治疗，效果不佳，后就诊于我院，查胸椎X线示：多个椎体形变，诊断为胸椎压缩性骨折，确定诊断：胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折、神经根炎、重度骨质疏松伴骨痛、股骨头坏死、高血压三期（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死后遗症、痴呆、便秘。诊疗过程中李慧敏拒绝手术，医院予保守治疗。2015年8月3日李慧敏出院，出院诊断：胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折、神经根炎、高度骨质疏松伴骨痛、股骨头坏死、肺部感染、高血压病三级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死后遗症、痴呆、便秘、低钾血症、低钠血症。李慧敏出院当天再次入北京老年医院心理科住院治疗至今，诊断：阿尔茨海默病痴呆、脑梗死后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定性心绞痛）、高血压病三期（极高危）、肺部感染、胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折、神经根炎、重度骨质疏松伴骨痛、股骨头坏死、便秘、低钾血症。就李慧敏2015年7月1日入院之前的情况，温泉镇敬老院主张6月30日23:45分巡查，李慧敏在睡觉；7月1日凌晨1:20分，工作人员巡查时发现李慧敏摔倒坐在卫生间门外，遂将李慧敏扶起，询问老人情况，发现李慧敏后脑勺起了一个包，量血压，吃降压药一枚，李慧敏称没事；当日凌晨4:00第二次巡查时，李慧敏在睡觉，未打扰李慧敏；当日凌晨5:29第三次巡查时，李慧敏已醒，量血压正常，李慧敏称恶心想吐，工作人员遂联系李慧敏之子，儿子称当时去不了，工作人员后联系李慧敏女儿未果；当日早上6:30，李慧敏之子电话要求将李慧敏送至医院，工作人员遂呼叫救护车，7点救护车至敬老院，7:20送至北京老年医院，垫付挂号费，老人家属到医院后工作人员离开。温泉镇敬老院提交呼叫器截图照片、工作记录及摘要等，其中6月30日手写的工作记录载：01:20点发现老人坐地上，头上有一个包，马上给打电话王丽红，王丽红给老人测血压是180/100mmh,让老人吃一片坎地沙坦酯片，给老人测体温是36.5C，用冷毛巾敷老人头上的包，02:30点王丽红给老人测血压是150/85mmhg，5:00点王丽红给老人测血压是140/90mmhg，已给予晨间护理，已告知白班多加照看。7月1日，早6:30我问大妈饿不饿，大妈说有点，我说吃不吃，大妈说吃点，我就榨了一个鸡蛋半个馒头一点粥喂着吃，吃完大妈就吐了，水喝上不吐。7:00点999来给大妈做了心电图、输液着上医院。李慧敏对温泉镇敬老院提交的上述证据不予认可，主张系单方制作；李慧敏之女早上9点多至医院，因未交费，医院尚未处理。就李慧敏居住房间情况，温泉镇敬老院提交卫生间、卧室照片，照片内马桶左侧有扶手，马桶前面墙壁上有栏杆，卫生间一侧装有一壁灯，床两侧有护栏。温泉镇敬老院主张事发当时房间地上无水渍，地面铺设防滑地砖，木地板，卫生间与卧室之间无台阶。李慧敏对照片不予认可，主张系事后拍摄。庭审中，李慧敏申请对其胸椎、腰椎压缩性骨折是否构成伤残进行鉴定，本院依法委托鉴定机构后，鉴定机构多次发函要求李慧敏补充提交鉴定材料，均因李慧敏未能补充致使鉴定被退回。本案，李慧敏依据服务合同关系主张己方权利，主张温泉镇敬老院未履行护理义务导致李慧敏摔伤，主要含未尽到对安全保护设施的审慎管理，未尽到对老人的安全保证义务，另在发现老人摔伤后未及时采取救助措施，未及时联系医疗机构救治，未配备24小时护理人员。温泉镇敬老院则主张根据合同约定，已尽到合同义务；敬老院设有医务室，配护士2名，医生3名，医生白天坐班，夜间有急事可呼叫医生，事发当时有无呼叫医生不清楚。本案，李慧敏主张自2015年7月1日至2018年10月期间的医疗费105845.16元，为此提交医疗费票据；主张2015年7月1日至2018年10月护理费188950元，为此提交护理费收据；主张2015年7月1日支出的救护车费用200元，未提交相关票据，主张给了温泉镇敬老院工作人员。温泉镇敬老院不同意赔偿上述项目，主张医疗费治疗的项目与李慧敏摔伤无关，进而不同意赔偿护理费；另救护车费用由其垫付，不认可收到了李慧敏家属给付的500元。庭审中，经李慧敏申请对其在北京老年医院用药与其2015年7月1日所受损伤（胸、腰椎压缩性骨折）之间的因果关系进行鉴定，本院依法委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构出具鉴定意见书，在分析说明一栏中，载：被鉴定人2015年7月1日因摔倒受伤，当天即入住北京老年医院治疗，通过体格检查及物理诊断确诊为“胸椎压缩性骨折、腰椎压缩性骨折”，截至2018年9月29日，李慧敏先后在北京老年医院住院43次，这43次住院，第一次（2015-07-01至2015-08-03）在骨二科住院33天，主要诊断是“胸椎压缩性骨折”，其余42次均入住“精神心理1科”，主要诊断均为“阿尔茨海默病痴呆”。被鉴定人用药情况分析：被鉴定人第一次（2015-07-01至2015-08-03）在骨二科住院33天，入院后医院建议手术治疗，但家属未同意，予以保守治疗；鹿瓜多肽改善骨代谢；接骨七厘、藤黄健骨片活血化瘀，接骨止痛，腺苷钴胺营养神经；阿司匹林+酒石酸美托洛尔+单硝酸异山梨酯预防冠心病；厄贝沙坦、硝苯地平降血压；蒙脱石散治疗腹泻；丹红活血化瘀、通脉舒络、羧甲司坦、枇杷露治疗支气管炎、止咳；通便、开塞露治疗便秘；头孢他啶抗感染；辅以维生素、葡萄糖、氯化钾、氯化钠等对症治疗；以后的42次在精神心理1科住院用药基本一致；降血压：厄贝沙坦；冠心病二级预防：阿司匹林+酒石酸美托洛尔+单硝酸异山梨酯+瑞舒伐他汀；促智：尼麦角林+杏林分散片；改善微循环：舒血宁+杏林分散片+尼麦角林；辅以藤黄健骨片、维生素、葡萄糖、氯化钾、氯化钠等对症治疗。被鉴定人李慧敏年老多病，住院期间的用药包括了一些治疗其自身慢性病（高血压、阿尔茨海默病痴呆）的药物，理论上与其2015年7月1日所受损伤（胸、腰椎压缩性骨折）虽无直接因果关系，但在骨折治疗的治疗终结期内，相关的对症治疗对其骨折的恢复是必要和有益的，两者之间有一定的间接关系。参照《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》（GA/T1088-2013）标准5.14.15.3a)b)款之规定，李慧敏“胸、腰椎压缩性骨折”的治疗终结时间为3-6个月（准确时限因受伤当时影像学资料遗失无法判断）。综上所述，本次鉴定提供的李慧敏自2015年7月1日起3-6个月的用药与其2015年7月1日所受损伤（胸、腰椎压缩性骨折）之间有因果关系（改善骨代谢、加强骨营养的药物有直接关系，其他药物有间接关系）。鉴定意见为本次鉴定提供的李慧敏自2015年7月1日起3-6个月的用药与其2015年7月1日所受损伤（胸、腰椎压缩性骨折）之间有因果关系（改善骨代谢、加强骨营养的药物有直接关系，其他药物有间接关系）。李慧敏交纳鉴定费2100元。对上述鉴定意见，李慧敏主张3-6个月的用药期过短，摔伤对李慧敏造成了长期的影响，希望法院酌情考虑；温泉镇敬老院认可真实性，主张3-6个月的用药期过长，要求由法院对医疗费予以核定。本院认为，李慧敏与温泉镇敬老院达成的《入住协议》，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，双方当事人均应恪守合同义务。协议对李慧敏护理级别、双方权利义务进行了约定。李慧敏入住敬老院近三年时发生了摔伤事件，受伤后被送至医院就医至今，支出了医疗费、护理费等费用。现李慧敏主张温泉镇敬老院未履行合同约定的安全保护义务，未配备24小时护理人员，且在李慧敏摔伤后未及时治疗，未及时送医，违反了合同约定，要求温泉镇敬老院承担责任，温泉镇敬老院则不予认可。对此本院认为，李慧敏以合同关系主张己方权利，则需考量温泉镇敬老院有无违约行为，如存在违约行为，违约行为与李慧敏的损害之间是否存在因果关系。首先，温泉镇敬老院有无违约行为？根据双方合同约定，李慧敏事发时护理级别为完全不自理，李慧敏主张温泉镇敬老院未配备24小时不间断护理人员违反合同约定，但双方合同对此并未作出约定，李慧敏的该项主张，本院不予采信。李慧敏主张温泉镇敬老院未履行合同约定的安全保护义务属于违约，安全保护义务，一则体现在李慧敏居住生活设施的配置，二则体现在工作人员的护理照顾工作。根据案情，李慧敏未提交证据证明温泉镇敬老院提供的生活设施存在安全隐患，且根据温泉镇敬老院提交的工作记录，工作人员对李慧敏的日常生活尽到了照顾义务，综上，对李慧敏该项主张，本院亦不予采信。李慧敏另主张温泉镇敬老院在李慧敏受伤后未及时采取救治措施，未及时就医违反了合同约定。根据双方合同约定，如送养老人在入住期间突发疾病或身体伤害事故，温泉镇敬老院应及时通知乙方，并尽自身所能立即采取必要救助措施。根据温泉镇敬老院主张的事发后的处理措施，在确认李慧敏摔倒且头部起包的情况下，仅采取了量血压、询问老人、吃降价药等措施，未参考李慧敏自身身体状况及时通知敬老院所属医生进行详细检查并采取相应的救治措施，未增加之后的巡视次数，直至近四个小时之后李慧敏自称身体不舒服才联系李慧敏家人，在李慧敏家人要求下才将李慧敏送医。温泉镇敬老院上述行为未充分履行合同约定，属于违约，应承担相应的违约责任。双方合同约定温泉镇敬老院对送养老人的疾病不负担任何责任，该约定并不能免除温泉镇敬老院因未完全履行合同义务导致违约应承担的责任。就温泉镇敬老院应承担的责任一节，应分两个方面予以考量。首先，李慧敏因摔伤导致的损失确定。李慧敏被送往医院就诊住院至今，产生了医疗费、护理费损失。根据李慧敏原有疾病情况、诊疗项目及费用支出情况，温泉镇敬老院对李慧敏主张受伤至今的费用提出异议。经李慧敏申请，本院委托鉴定机构对李慧敏用药与其摔伤导致的骨折之间的因果关系进行了鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见，3-6个月的用药与摔伤之间有因果关系（改善骨代谢、加强骨营养的药物有直接关系，其他药物有间接关系）。故对李慧敏因摔伤导致的医疗费和护理费损失，本院结合该鉴定意见、李慧敏治疗情况、医疗费明细予以确定。其次，温泉镇敬老院的违约行为与李慧敏因摔伤导致的损失之间的关系？李慧敏系自行摔伤非温泉镇敬老院的违约所致，故对主张的损失，李慧敏自身应承担主要的责任；温泉镇敬老院的违约行为主要表现为未及时采取救治措施，未及时送医，对李慧敏的损失，仅应承担较小程度的责任比例，本院根据案情，酌情确定温泉镇敬老院对李慧敏因摔伤导致的损失承担40%的赔偿责任。李慧敏主张交通费200元，无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：一、北京市海淀区温泉镇敬老院于本判决生效后七日内赔偿李慧敏各项损失共计一万八千五百八十七元六角六分；二、驳回李慧敏其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。鉴定费二千一百元，由李慧敏负担一千一百元，已交纳；由北京市海淀区温泉镇敬老院负担一千元，于本判决生效后七日内交纳。案件受理费五千七百二十五元，由李慧敏负担五千三百六十四元，其中四千九百零一元已交纳，剩余四百六十三元，于本判决生效后七日内交至本院；由北京市海淀区温泉镇敬老院负担三百六十一元，于本判决生效后七日内交至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的,按自动撤回上诉处理。审 判 长  胡喜辉人民陪审员  沈玉明人民陪审员  胡显蕾二〇一九年三月二十二日书 记 员  李永瑞