新疆生产建设兵团第八师中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）兵08民终834号 上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司新疆分公司，住所地新疆乌鲁木齐市高新区（新市区）北京南路**大成国际中心****。 代表人：李军威，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：杜坤尧，新疆赛天律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈瀚林，男，1969年4月18日出生，住石河子市。 委托诉讼代理人：叶舟，新疆初维律师事务所律师。 上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司因与被上诉人陈瀚林人身保险合同纠纷一案，不服石河子市人民法院（2018）兵9001民初2922号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月10日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司的委托诉讼代理人杜坤尧、被上诉人陈瀚林及其委托诉讼代理人叶舟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安养老保险股份有限公司新疆分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。（一）一审法院认定被保险人投保的《平安短期意外伤害医疗保险》保额（超过100元部分的按80%赔付）为8000元错误。依据《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》第四条第二款的约定，上诉人承担的保险责任为“……扣除人民币100元免赔额后，给付意外医疗保险金……以意外医疗保险金额为限”。（二）一审法院认定被保险人保障中的“一般意外伤害保额为50000元”错误。根据《平安养老保险股份有限公司保险单》、《平安意外伤害保险条款》的约定，上诉人承担被保险人意外伤害保险责任的险种名称为“平安意外伤害保险”，而非一审法院认定的“一般意外伤害”。（三）上诉人只认可被保险人提供的2017年1月12日医疗费票据的真实性，否认其他医疗费票据的真实性，且不承担超出保险期间产生的费用。一审法院认定上诉人认可被上诉人提交的医疗费票据的真实性错误。（四）一审法院认定上诉人未向被上诉人履行提示、告知义务错误。上诉人在一审中，提交的《自助保险卡激活流程图》完全能够证实被上诉人对条款及其保险责任是完全知晓并愿意遵守的。二、一审法院适用法律明显错误。（一）一审法院以上诉人提交的“投保信息表”为保险责任依据，认为上诉人将“人身意外”，人为分割为“意外身故”和“意外残疾”，进而认为上诉人排除了被上诉人请求给付“意外残疾保险金”的权利是错误的。本案应适用上诉人提交的《平安养老保险股份有限公司保险单》、《平安意外伤害保险条款》。（二）一审法院以所谓的通常理解，适用《中华人民共和国保险法》第三十条，将“一般意外伤害”理解为上诉人应当承担被上诉人要求的“一般意外伤害残疾保险金”错误。首先，一审法院认定上诉人未将涉案的《平安意外伤害保险条款》送达给被上诉人，认为上诉人与被上诉人对《平安意外伤害保险条款》中约定的“一般意外伤害”的理解存在两种以上的解释。一审法院的这种认定不符合一般生活逻辑。首先，既然合同一方当事人从未见到合同，就不存在对合同约定有不同理解。其次，既然一审法院认可双方当事人对《平安意外伤害保险条款》有争议，首先应当采用文义解释，即上诉人承担的意外伤害保险责任是“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人保险责任终止”。而不是“一般意外伤害残疾保险金”的保险责任。 陈瀚林辩称：上诉人在保险关系建立时未向被上诉人交付意外伤害保险条款和保险卡册，也未履行保险条款的说明和提示义务，对保险合同的内容应当按照通常理解作出有利于投保人的解释。根据保险法的通常理解，保险范围指因保险事故产生的费用，该费用不受保险期间限制。本案被上诉人主张的医疗费是因保险事故产生的费用，上诉人应当赔偿。上诉人称超过180天的保险期间不予赔偿的理由不能成立。一审判决正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 陈瀚林向一审法院起诉请求：一、判令被告给付原告人身意外医疗保险金14333.18元；二、被告给付原告一般意外伤害保险金100000元。 一审法院认定事实：2016年12月20日，原告陈瀚林通过购买自助卡在网上激活的方式，向被告分别投保两份“意外医疗保险”及两份“一般意外伤害保险”，保单号PC2300W076405092、保单号PC2300W076405169。两份电子保险单中均分别约定投保人与被保险人为陈瀚林;保险期间2016年12月24日零时至2017年12月23日二十四时；保费120元；被保险人保障（RMB):意外医疗保险保额（超过100元的部分按80%赔付）：8000元；意外住院津贴保额：30元/天；营运飞机意外保险保额：300000元；营运货车轮船意外保险：100000元；营运汽车(含自驾车）意外保险保额：50000元；一般意外伤害保额：50000元；节假日身故保额翻倍。交通意外与一般意外不重复赔付。特别约定：保障责任以卡册约定为准。该保险的投保方式是由投保人购买自助卡后，登录自助卡上所载明网址并输入自助卡中的账号密码，完善个人信息资料，以对自助卡进行激活的方式进行投保。陈瀚林已向被告缴纳本案涉案保险的保险费240元。2017年1月11日，原告因走楼梯摔倒导致受伤。于2017年1月12日入住石河子市人民医院进行治疗，主要诊断：慢性闭角型青光眼。其他诊断：左眼视神经萎缩、左眼挫伤、低蛋白血症。2017年4月25日，被告向原告出具理赔批单号:E230000036115276理赔决定书，就原告所投保两份意外住院津贴保险分别赔偿420元，就原告所投保意外医疗保险赔偿1666.82元。 另查明：1.2017年7月21日，被告委托新疆新医司法鉴定所对陈瀚林伤情与事故之间的因果关系及伤残等级进行鉴定，新疆新医司法鉴定所于2017年10月10日出具（2017）新医临鉴字第547号鉴定意见书，评定陈瀚林伤残等级为七级，该结果与2017年1月11日外伤之间存在一定的间接因果关系，参与度可考虑为25%(参与度划分仅供参考）。2.2017年11月29日，被告就2017年2月8日案外人中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称平安人寿保险公司）为原告陈瀚林所投保团体人身险（适用短期及建工险），依据新疆新医司法鉴定2017年10月10日所出具的鉴定结论，向原告出具理赔批单号：E230000042741730理赔决定通知书，就案外的团体人身险向原告给付人身保险金40000元。3.2018年2月27日，原告陈瀚林委托新疆天宇司法鉴定所就原告的伤情进行鉴定，新疆天宇司法鉴定所于2018年3月6日出具天宇司鉴（2018年）临鉴字第089号法医学鉴定书，评定原告陈瀚林的损伤为三级伤残。 原告为证实因意外事故造成医疗费损失共计40656.9元，提供住院费票据1张，金额10675.1元；门诊费票据36张，金额15720.06元；药店票据6641.11元；石河子人民医院出具票据的用药清单5张，金额6320.64元；预交金收据5张，金额1300元。被告对于该组证据的真实性认可，但认为住院费已经对原告进行了赔付，其余费用损失发生在被告向原告赔偿之后，对于理赔后的费用不认可。该院对于该组证据的真实性予以确认，对于关联性待结合其他证据予以认定。被告为证实该案涉及的两份保险内容不包含一般意外伤残责任，向法庭提供如下证据：1.团体人身险投保单、短险投保险种（保险责任）信息表、投保须知、平安团体人身险业务信息报告书、信息对照表、保费标准。原告对于该组证据的真实性及关联性均不认可，认为其所主张的为两份个人投保的人身意外险，而非由在平安人寿保险公司投保的团体人身险。因该组证据和本案原告的诉讼主张之间没有关联性，故该院对该组证据不予确认。2.自助保险卡激活流程图打印件、平安养老投保信息查询流程图打印件、卡册封面保险责任文字部分打印件、平安养老保险股份有限公司保险条款。被告用以证明原告在购买人身保险自助卡后对于涉案保险进行投保激活的操作流程，及被告在原告投保时已通过该操作流程中的网页向投保人履行提示、告知义务。原告对于该组证据不认可，认为该组证据未送达原告，未向原告进行解释说明，且第三页保险凭证的内容与第二页被告公司电子保单的内容不一致。因该组证据被告未能充分证明已向原告送达，且履行了提示、告知义务，故该院对该组证据不予确认。 一审法院认为，原、被告双方签订的两份人身保险合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应当按照约定履行各自的权利义务。签订合同后，原告依约向被告交纳保费，故被告应按照电子保单中的约定内容，履行保险金给付义务。该案争议焦点为：1.被告是否应当向原告承担一般意外伤残责任；2.被告应当赔付原告人身意外医疗保险金数额是多少。 关于争议焦点一。1.导致原告受伤的意外事故发生在双方保险合同所约定的生效期间内，属于保险合同中双方所约定的保险事故。原告的主张合法有据，被告应当根据电子保单中保险险种及保险金限额的约定，向原告履行赔偿人身意外医疗保险金及给付一般意外伤害保险金的保险义务。2.关于被告所提供投保单信息表的效力认定。首先该投保单信息表无原告的签字确认，被告未就信息表中“特别约定”的内容系经过双方合意所形成的提供证据；其次该“特别约定”的内容，将“人身意外”的后果，人为分割为“意外身故”和“意外残疾”，并排除了保险金请求权人就其中“意外残疾”后果向保险人请求保险金的权利，被告就该内容可能产生的后果已明确告知投保人并经过投保人同意的事实未提供证据；再次根据被告所提供保险卡激活流程图及其委托诉讼代理人的陈述说明，该投保信息表的内容需投保人在激活页面中点击相应链接才会予以显示，而点击该链接不属于在该网页中进行激活操作的必须流程，被告未证实已将该投保信息表中的内容交付原告并告知说明。被告所提供该份投保信息表中“特别约定”的内容，也未在原告所持有的电子保单中予以反映，故无法推定出投保人在投保时对于上述内容是明知的。该院根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条的规定，结合保险人应遵守“最大诚信原则”和“近因原则”的保险原则，对于被告所提供该投保单信息表中的内容不予采信。3.根据被告所提供自助保险卡激活流程图，该流程图表的内容中未附有被告所称的保险条款的内容，且该流程图第三页下方中明确书写有“卡册：请点击下载卡册”、“如果您需要查看，请点击下载条款即可”的内容，而上述内容均独立于“本人已阅读并理解本卡卡册内容和条款内容，并同意接受投保规则全部内容”与“点击下一页”的内容之外，故应当认定关于该案保险的卡册及保险条款，是需要投保人在该网页面以外，由操作人员自行单独下载并打印，而投保人打印卡册及条款的操作行为并非对于使网页能够继续显示其他内容的必须流程，相关卡册内容及条款内容也并未包含在激活网页的整个操作流程中。该院结合被告未对其所主张在保险关系建立时已向原告送达保险卡册、保险条款并依法向原告履行对于格式条款的说明、提示义务提供证据的事实，对于其相关抗辩意见不予采信。4.因被告未就其所承保“一般意外伤害”的释义，在建立保险关系时对原告进行说明，也未对其所提供格式性条款向原告履行提示及告知义务，结合该意外事故最终导致原告伤残后果的事实，该院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对于“一般意外伤害”的含义及后果予以通常理解。被告应就其所承保的两份“一般意外伤害保险”，向原告给付意外伤害保险金共计100000元（50000元+50000元)。5.对于被告所抗辩已根据所承保的“团体意外伤害险”给付原告人身意外伤害保险金40000元的意见，因原告并未对“团体意外伤害险”进行主张，故该案的审理对于该险种的处理并不涉及，且涉案保险为具有可重复受益性质的人身保险，故对于被告所提出的该抗辩意见，该院不予采纳。 关于争议焦点二。原告所提交的住院费、门诊费、药品费等费用票据，经该院审核后，能够与其所提供病历、检查报告单、费用清单等证据材料相互印证的票据金额共计26756.13元。因被告未就其关于“原告在申请理赔后所发生医疗费损失不予赔付”的抗辩意见，向该院提供相关事实及法律依据，故该抗辩理由该院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第二十五条的规定及本案中两份“意外医疗保险”保额共计16000元的事实，被告应当以其所承保两份意外医疗保险的保险金总额为限，对于原告已发生的医疗费用继续承担保险金赔付义务[（26756.13元-100元）×0.8+100元=21424.9元≥8000元+8000元]。结合被告已在原告第一次申请后向原告赔付意外医疗保险金1666.82元的事实，故被告本次应赔付原告意外医疗保险金共计14333.18元[8000元+8000元-1666.82元]。 综上，对于原告的诉讼请求，该院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第十九条、第二十五条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第四条、第十三条的规定，判决： 一、被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司赔偿原告陈瀚林人身意外医疗保险金14333.18元； 二、被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司给付原告陈瀚林一般意外伤害保险金100000元； 上述两项合计114333.18元，被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司于判决生效之日起三日内给付原告陈瀚林。 案件受理费2764元，送达费90元，合计2854元（原告已付），由被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司承担，与前款同期给付原告陈瀚林。 本院二审查明，当事人在二审中围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人在二审提交自助保险卡激活流程图打印件,拟证明被上诉人在网上投保时必须下载并阅读保险卡册和保险合同条款才能继续操作投保激活流程，完成投保并生成保险单，上诉人已向被上诉人履行保险合同条款的提示和说明义务，被上诉人投保的平安意外伤害保险的保险责任只有意外伤害身故，不包括意外伤害伤残，被上诉人对卡册内容和案涉的保险条款内容是理解并愿意遵守的。被上诉人称该证据不是新证据，应在一审提交，且不属于与案件相关的证据，不予质证。因该证据与上诉人在一审提交的自助保险卡激活流程打印件不同，应当以一审提供的为准，故该证据的证明效力本院不予认可。 上诉人对一审法院查明的上诉人未向被上诉人送达保险卡册和条款、未履行条款的提示、告知义务的事实提出异议，并认为保险合同约定的意外伤害医疗保险金是在扣除100元免赔额后按80%赔付，不是给付100元赔偿金后剩余部分按80%赔偿，且上诉人只承担保险期内的产生的医疗费，即自2016年12月24日零时至2017年12月23日二十四时止产生的医疗费。上诉人对一审法院查明的其他事实无异议。被上诉人对一审法院查明的事实无异议。 上诉人为证实被上诉人投保的险种不包括一般意外伤害伤残责任，只有意外伤害身故责任，并对被上诉人履行了告知、提示义务，提供证据：自助保险卡激活流程图打印件、平安养老投保信息查询流程图打印件、卡册封面保险责任文字部分打印件、平安养老保险股份有限公司保险条款。被上诉人认可自助保险卡激活流程图打印件真实地反映激活过程，故其真实性，应当予以确认。因平安养老投保信息查询流程不是激活保险卡、投保人与保险人建立保险合同的必经程序，只是保险合同成立后的查询程序，是否查询完全依赖于投保人的行为，投保人不查询，不影响保险合同的成立。在保险人未明确告知的情况下，查询后的内容对投保人不发生效力，故平安养老投保信息查询流程图打印件的证明效力本院不予确认。上诉人虽未向被上诉人交付卡册封面保险责任文字部分、平安养老保险股份有限公司保险条款，但上诉人在自助卡激活流程中设定了“点击下载卡册”、“点击下载条款”的页面，并置于勾选项“投保人声明：本人已阅读并理解本卡卡册内容和条款内容，并同意接受投保规则全部内容”之前，该设置提醒投保人阅读卡册内容和保险条款内容，告知投保人在知道卡册内容和保险条款内容后再进行投保激活操作。该设置程序证明保险人向投保人交付了卡册和条款。一审认定上诉人未向被上诉人交付卡册和条款有误，本院予以纠正。本院对一审法院查明的上诉人无异议的事实予以确认。 另查：1.被上诉人陈瀚林在投保和发生本案意外伤害事故时是保险业务从业人员。 2.被上诉人自2016年12月24日零时至2017年12月23日二十四时止产生的医疗费是26356元。 3.《平安意外伤害保险条款》第四条规定：“保险责任在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人保险责任终止。”保险卡册中也有相同的保险责任规定。 4.《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》第四条规定：“保险责任在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的，符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，给付意外医疗保险金。免赔额和给付比例另有约定的按约定执行……以意外医疗保险金额为限”。 本院认为，本案争议的焦点是：上诉人应否给付被上诉人人身意外医疗保险金14333.18元、一般意外伤害保险金100000元。当事人对双方之间建立意外医疗保险合同和意外伤害保险合同的事实无异议，本院予以确认。依据查明的事实，上诉人通过自助保险卡激活流程设定和操作履行了交付保险合同、保险卡册的义务。依据《平安意外伤害保险条款》第四条规定的保险人保险责任，上诉人支付意外伤害保险金的保险责任仅限于投保人因意外伤害身故，不包括意外伤害伤残。该条款约定的保险责任是该保险合同的基本条款，是投保人投保前首先要明确的自己所要投保的险种的保险范围，不是免除保险责任的免责条款，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的必须履行明确告知义务才能生效的免除或减轻保险人责任的条款。故保险人在投保人通过网上激活程序进行投保的过程中提交保险条款，投保人完成网上投保，双方即建立保险合同，保险责任条款产生法律效力。被上诉人是保险从业人员，其对自己投保的险种的保险责任比非保险从业人员更加清晰明确，其对电子保单上的“一般意外伤害”理解为伤残和身故保险，属于对保险合同保险责任的曲解。该电子保单上未予注明“一般意外伤害”是身故还是伤残保险，从“一般意外伤害”所处的文字前后位置来看，只能得出是除火车、飞机、汽车等交通事故之外的意外伤害事故，且其文字后有“节假日身故保额翻倍。交通意外与一般意外不重复赔付”的内容。结合上下文内容，电子保单中的“一般意外伤害”应当理解为除火车、飞机、汽车等交通事故之外的意外伤害身故保险事故。被上诉人因意外摔倒，导致原来的眼疾加重的三级伤残，不属于保险合同约定的保险事故，不能得到意外伤害保险金的赔偿。被上诉人要求上诉人赔偿100000元意外伤害保险金的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。一审判决上诉人赔偿100000元意外伤害保险金属认定事实错误，本院予以纠正。 《平安短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》第四条规定的是保险人的保险责任，是涉案保险合同的基本条款，不是免除保险责任的免责条款，不属于保险人应当进行特别提示和说明的保险条款。依据该条款的规定，医疗费的基础数额100元是免赔的，超过100元的部分由保险人按80%赔付意外医疗保险金。被上诉人依据电子保单注明的内容“意外医疗保额（超过100元的部分按80%赔付）：8000元”，主张起步数额100元全部赔偿，与保险合同条款不符，本院不予支持。上诉人上诉称其承担的保险责任为保险期间（自2016年12月24日零时至2017年12月23日二十四时止）的医疗费用。依据查明的事实，本院确认上诉人应当支付的医疗费赔偿金为14333.18元，［（26356元-100元）×80%=21005元>8000元+8000元，16000元－1666.82元=14333.18元］。一审判决虽然计算被上诉人医疗费的赔偿金的方式有误，但是计算结果正确，本院予以维持。 综上所述，上诉人的上诉理由部分成立，应予采纳；对其相关上诉请求应予支持；一审判决认定部分事实和适用部分法律错误，导致判决有误，本院予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、维持石河子市人民法院（2018）兵9001民初2922号民事判决第一项，即：“被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司于判决生效之日起三日内赔偿原告陈瀚林人身意外医疗保险金14333.18元”； 二、撤销石河子市人民法院（2018）兵9001民初2922号民事判决第二项，即：“被告平安养老保险股份有限公司新疆分公司给付原告陈瀚林一般意外伤害保险金100000元”； 三、驳回被上诉人陈瀚林要求上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司给付一般意外伤害保险金100000元的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2764元，送达费90元，合计2854元（被上诉人已交纳）；二审案件受理费2587元（上诉人已交纳）。以上诉讼费用合计5441元，由上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司负担682元，由被上诉人陈瀚林负担4759元。被上诉人陈瀚林于判决生效之日起三日内给付上诉人平安养老保险股份有限公司新疆分公司1905元。 本判决为终审判决。 审判长  杨新宝 审判  员  李红敏 审判员  杨书钢 二〇一九年三月二十六日 书记员  石 静