河北省承德市双桥区人民法院行 政 判 决 书（2019）冀0802行初17号原告魏勇，男，1971年9月11日出生，汉族，公交集团职工，住承德市双桥区。委托代理人祁浩，河北承天律师事务所律师。被告承德市人力资源和社会保障局，地址承德市双桥区都统府大街**。法定代表人房宝占，职务局长。委托代理人宋春蕾，该局法规科科员。委托代理人许鹏飞，该局工伤中心科员。第三人承德公交集团有限责任公司，，地址承德市双桥区下营房公共汽车站内法定代表人李晓峰，职务董事长。委托代理人李鑫，该公司人力资源管理处科员。原告魏勇诉被承德市人力资源和社会保障局，第三人承德公交集团有限责任公司不予支付工伤医疗费一案，原告于2019年2月21日向本院提起行政诉讼。本院于2019年2月21日立案后，于2019年2月28日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年3月13日公开开庭进行了审理。原告魏勇及其委托代理人祁浩，被告承德市人力资源和社会保障局的委托代理人宋春蕾、许鹏飞，第三人承德公交集团有限责任公司的委托代理人李鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告魏勇诉称，原告于2016年7月3日在工作中被人打伤，2016年8月23日由被告认定为工伤。2017年4月18日被告批准原告住院治疗旧伤复发二周。2017年5月2日被告批准住院治疗旧伤复发二周，治疗部位为右肩袖损伤。本次治疗原告共花费医疗费47081.95元。2017年8月19日承德市劳动能力鉴定委员会作出初次鉴定结论书，认定原告右肩部损伤构成工伤十级伤残。2019年1月，本案第三人为原告向被告申请报销前述医疗费，但被告向本案第三人退回了工伤医疗费报销申领资料，不予支付。《工伤保险条例》规定治疗工伤所需费用从工伤保险基金支付。被告作为工伤保险经办机构拒绝支付实属违法。原告现依法提起行政诉讼，确认被告不支付原告工伤医疗费的行为违法，判令被告支付原告工伤医疗费47081.95元。原告魏勇向本院提交以下证据：1、工伤保险待遇申领表，证明第三人向被告申请工伤保险待遇；2、冀伤险认决字[2016]08010926号认定工伤决定书，证明原告在2016年被认定工伤；3、编号为承德市劳鉴委2017年08010476号初次鉴定结论书，证明2017年8月19日被告的鉴定结论包括右肩袖损伤，治疗也在鉴定期间；4、2017年4月18日承德市工伤职工旧伤复发鉴定申报表；5、2017年5月2日承德市工伤职工旧伤复发鉴定申报表，4-5号证明被告批准了原告的右肩袖治疗；6、承德市中心医院住院收费发票；7、住院费用清单；6-7号证据证明原告治疗费用；8、承德市中心医院诊断证明书及病历资料，证明医院诊断治疗情况。被告承德市人力资源和社会保障局辩称，被告未向原告支付医疗费行为合法。其一，根据《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程（暂行）》第七十一条规定：参保单位为工伤职工申领涉及第三人责任的工伤医疗费用，还应提供一下民事伤害赔偿法律文书，报社区市经办机构待遇核定环节审核：（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害和赔偿材料。因此，第三人在申领报销费用时未按该规定提交材料，故被告将其材料退回。其二，原告本次发生的医疗费用不符合申领报销条件。承德市人力资源和社会保障局关于进一步明确工伤保险相关政策执行的通知（承人社字[2018]216号）第二条待遇给付政策第五项定期（伤残津贴）待遇和辅助器具第四款：工伤认定决定确认需要进行工伤导致疾病确认的，应当在停工停薪期满，伤残鉴定之前完成确认，其工伤待遇自事故发生之日起算，伤残鉴定后提出工伤导致疾病确认的，其工伤待遇自申请之日起算。工伤职工伤情发生变化，需要进行工伤导致疾病确认的，经确认属于工伤导致其他疾病的，其工伤待遇自申请之日计算。根据原告在诉讼状所述其于2017年8月19日才做的工伤导致疾病确认，即原告在未申请工伤导致疾病确认前就治疗该疾病，故所发生的医疗费不应由工伤保险基金支付。综上所述，请求法院判驳回原告的诉讼请求。被告承德市人力资源和社会保障局向本院提交以下证据：1、认定工伤决定书，证明原告遭受暴力伤害后，被告认定为工伤；2、初次鉴定结论书，证明原告2017年8月19日做了工伤导致的疾病确认。第三人承德公交集团有限责任公司未发表参诉意见第三人承德公交集团有限责任公司未向本院提交证据。经庭审质证，原告对被告提供的1-2号证据真实性无异议。2号证据证明目的不予认可。第三人对被告提供的1-2号证据无异议。被告对原告提供的1号证据只能证明单位进行申请待遇。2-3、6-8号证据无异议。4-5号证据根据工伤认定决定书上的受伤部位进行批复的。第三人对原告提供的1-8号证据无异议。本院对上述证据认证如下：被告出示的1-2号证据及原告提供的1-8号证据符合真实性、合法性、关联性，本院予以采信，具有证明效力。经审理查明，2016年8月23日被告承德市人力资源和社会保障局作出冀伤险认决字[2016]08010926号认定工伤决定书，认定魏勇受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，头胸腹右手闭合伤软组织伤；头外伤神经反应属于工伤认定范围，予以认定为工伤。第三人分别两次就原告治疗伤病向被告提交《承德市工伤职工旧伤复发鉴定申报表》，其中第一次提交的《承德市工伤职工旧伤复发鉴定申报表》定点医疗机构接诊医生对原受伤部位复发情况作出准确治疗意见记载为右冈上肌腱撕裂、右盂肱上韧带损伤，右肱二头肌腱长头盂唇复合体损伤，建议住院手术治疗。工伤保险经办机构于2017年4月18日作出住院治疗受伤部位两周意见；第二次提交的《承德市工伤职工旧伤复发鉴定申报表》定点医疗机构接诊医生对原受伤部位复发情况作出准确治疗意见记载为右肩袖损伤，现住院治疗。工伤保险经办机构2017年5月2日作出住院治疗受伤部位两周的意见。2017年4月18日至2017年5月5日原告因右肩袖损伤、右肩峰撞击综合征等在承德市中心医院住院治疗，共支付医疗住院费47081.95元。2017年8月19日承德市劳动能力鉴定委员会作出承德市劳鉴委2017年08010476号初次鉴定结论书，鉴定结论：伤残十级；右肩部外伤，根据病史记录、MRI所示可以认定由外伤导致，经研究决定予以确认，现右肩袖损伤手术治疗，肩关节轻度粘连，轻度功能障碍，活动能达功能位。原告向被告申请报销前述医疗费，被告未予支付。本院认为，第三人分别两次就原告治疗伤病向被告提交《承德市工伤职工旧伤复发鉴定申报表》，对提交的第一次申报2017年4月18日被告作出住院治疗受伤部位两周意见；第二次提交的申报其中定点医疗机构接诊医生对原受伤部位复发情况作出准确治疗意见记载为右肩袖损伤，现住院治疗。2017年5月2日被告作出住院治疗受伤部位两周的意见。原告2017年4月18日至2017年5月5日因右肩袖损伤等在承德市中心医院住院治疗。承德市劳鉴委2017年08010476号初次鉴定结论书，鉴定原告伤残十级；右肩部外伤予以确认。综上，原告在定点医疗机构接诊医生对原受伤部位复发情况作出准确治疗意见为右肩袖损伤的情形下，得到被告审批同意后对右肩袖损伤等住院治疗，且原告的右肩部外伤经承德市劳动能力鉴定委员会予以确认。被告负有支付工伤医疗费的法定职责，被告不支付原告右肩袖损伤所产生的医疗费没有法律所规定或认可的理由。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：责令被告承德市人力资源和社会保障局于本判决生效之日起在法定期限内对原告治疗右肩袖损伤所产生的医疗费予以审核、报销。案件受理费50元，由被告承德市人力资源和社会保障局负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。审 判 长  李秀梅人民陪审员  孙雅惠人民陪审员  温秋环二〇一九年三月二十五日书 记 员  曹 雪