河北省邢台市桥西区人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0503民初188号原告：孙超，男，1981年3月26日出生，汉族，住邢台市桥**。委托代理人：赵英俊，河北律己律彼律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河北分公司，住所地石家庄市中山西路**中电信息大厦，统一社会信用代码9113000073737279XY。负责人：韩凤旭，公司总经理。委托代理人：李克非，河北晓阳合众律师事务所律师。委托代理人：连保敏，男，公司员工。第三人：王婧，女，1980年2月20日出生，汉族，住邢台市桥**。委托代理人：赵英俊，河北律己律彼律师事务所律师。原告孙超与被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司、第三人王婧保险纠纷一案，本院于2019年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙超及其委托代理人赵英俊，被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司的委托代理人李克非、连保敏，第三人王婧及其委托代理人赵英俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙超向本院提出诉讼请求：1、判令被告承担保险责任，向本案第三人支付保险金人民币8万元；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：2016年11月10日，原告向泰康在线财产保险股份有限公司购买了“泰康附加e康D险”合同，保单号21162981119824349，指定受益人为第三人，保险金额为8万元。2017年11月22日，被保险人因身体不适，入院治疗，被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症，需手术置管，不间进行透析。随后，原告于2017年12月28日、2018年9月18日两次通知保险公司并申请了理赔。被告保险公司委托邢台支公司进行了材料审理，保险公司以需要进一步提供透析三个月的有效证明为由，拖延理赔时间。原告准备好相关证明后再次申请理赔，被告保险公司于2018年9月25日下达理赔通知书，以不符合保险责任约定（非首次罹患终末期肾病）为由，不同意承担理赔责任，保险继续有效。原告认为，赔付要求符合重大疾病保险范畴及双方约定的保险责任，被告在签订保险时已经明确告知保险公司被保人曾因肾炎引发肝功能异常入院治疗，保单告知栏有具体说明。对于病情认定结果及非首次罹患，原告及第三人非专业医护人员，不属于能力责任范围，且关于病情均已经如实告知保险公司，保险公司在进行各项审核后，办理了入保手续，原告不存在欺瞒行为，保险公司应负主要责任。被告保险公司拒赔付行为侵犯了原告及第三人的合法权益，据此原告依据法律规定诉至法院，请求法院判令被告向第三人支付人民币8万元，并承担本案一切诉讼费用。被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司辩称，1、原告主体不适格。案涉保险合同的被保险人系第三人王婧，王婧也是本保险合同的受益人，给付保险金的请求权应由王婧来主张和行使，因此在程序上，王婧是本案的适格原告而非孙超，王婧不应作为第三人参加诉讼。我公司的全称为“泰康人寿保险有限责任公司河北分公司”，没有其他名称，而原告在诉状中起诉的被告名称为“泰康人寿保险股份有限公司河北分公司”，因此，我方在接到人民法院的应诉通知后，发现原告的诉状及人民法院的诉讼文书中显示的被告名称并非我公司。2、被保险人并非初次罹患重大疾病，不符合保险合同约定的由保险人给付重大疾病保险金的理赔条件。根据王婧的历次住院病历可知，被保险人王婧在原告孙超与被告方订立保险合同之前，已经被诊断为慢性肾病5期，后多次住院治疗，至今未能治愈。原告作为投保人，第三人王婧作为被保险人，对这一情况病患是明知的。案涉保险合同约定的给付重大疾病保险金的条款均是“被保险人经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病”，因此原告主张被告承担保险责任，支付保险金所依据的基本事实与保险合同约定的给付保险金的条件不符，其主张不能成立。3、原告和第三人未尽如实告知义务，被告应免责。孙超作为投保人，王婧作为被保险人，在同被告订立保险合同时，未按被告的要求就被保险人王婧的健康状况履行如实告知义务，在《电子投保单》的“健康告知”一栏的“备注”项，仅记载了如下内容“被保险人，体弱，2年内曾因肾炎肝功不正常入院治疗，后出院进行复查肝功基本恢复正常，医生未有再入院治疗的要求”。但是，对于王婧已经患有慢性肾病5期这一重大疾病的事实却只字未提，因此，我们认为，原告和第三人故意隐瞒了王婧身患慢性肾病5期这一重大疾病的重要事实，导致原告在未能获得真实信息的情况下作出了不客观的判断和意思表示并进而与原告订立了保险合同。基于此，被告方存在免责事由，不应当承担保险责任和给付重大疾病保险金。鉴于上述事实和理由，答辩人认为，无论从程序上还是实体上，原告的本次起诉均缺乏依据，请求法院在查明事实后，驳回原告的起诉或诉讼请求。第三人王婧称，本案第三人是保险合同的受益人，应当享受保险合同应享受的权利。当事人围绕诉讼请求，向本院提交了证据。对当事人无异议的原告提交的保险合同、病历、诊断证明的效力依法予以确认。对原告提交的腹透居家日记，被告虽不予认可，被告也无其他证据提交，对其真实性本院予以采纳。对当事人无异议的被告提交的保险合同、王婧的四次住院病历首页的效力依法予以确认。结合当事人提交证据及当庭陈述，本院认定事实如下：原告孙超与第三人王婧系夫妻关系。2016年11月9日，投保人孙超为王婧投保了“泰康e享健康保障计划”，保险单号为21162981119824349，该保障计划包含泰康e康D款两全保险，泰康附加e康D款重大疾病保险，泰康e康豁免保险费疾病保险，保险费合计3292.99元，该保障计划前两项保险期间至被保险人年满75周岁后的首个年生效对应日，保险金额均为80000元，第三项保险期间为15年，保险合同健康告知栏中原告备注“被保人，体弱，2年内曾因肾炎肝功不正常入院治疗，后出院后进行复查肝功能基本恢复正常，医生未有再入院治疗的要求”。王婧于2016年2月5日至2016年2月19日第一次在邢台医学高等专科学校第二附属医院接受治疗，主要诊断为慢性肾脏病5期，其他诊断为肾性贫血、肾性高血压、药物性肝损害，出院医嘱载明“……2周后复查肝功能，每月化验血常规……不适随诊”。2016年9月12日至2016年9月24日，王婧第二次入院接受治疗，入院诊断及出院医嘱同第一次基本无异。2017年8月1日至2017年8月22日，王婧第三次入院接受治疗，主要诊断慢性肾脏病5期，其他诊断肾性贫血、肾性高血压、继发性甲状旁腺功能亢进症、药物性肝损害，出院医嘱“……每月化验血常规……有情况及时就诊”。2017年11月22日至2017年12月20日第四次入院接受治疗，主要诊断为慢性肾脏病，其他诊断尿毒症、持续性不卧床腹膜透析、肾性贫血、肾性高血压、肺部感染。王婧于2017年11月24日开始腹透。原告分别于2017年12月28日、2018年9月18日向被告保险公司申请理赔，2018年9月25日，被告保险公司以不符合保险合同中保险责任的约定“非首次罹患终末期肾病”出具理赔决定通知书拒绝赔付。另查明，本案被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司原名泰康人寿保险股份有限公司河北分公司。还查明，原被告签订的保险合同中重大疾病定义9.2.6条终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。本院认为，依据《中华人民共和国合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律拘束力。当事人应当按照合同约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”，2016年11月9日原告孙超向被告保险公司申请电子保险单，投保泰康e康D款两全保险，泰康附加e康D款重大疾病保险，泰康e康豁免保险费疾病保险，并交纳保费，保险公司同意并签发，保险合同成立，其应当按照合同约定履行自己的权利义务。本案中被告保险公司以王婧“非首次罹患终末期肾病”，不符合保险合同约定的给付重大疾病保险金的理赔条件“被保险人经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病”，因此拒绝赔付，第三人王婧的数次住院病历显示其是在签订保险合同之后确诊为尿毒症，系初次确诊，符合保险合同中约定的泰康附加e康D款重大疾病保险给付保险金的条件。对被告所称，原告在申请电子保险单时存在故意情形，导致被告在未能获得真实信息的情况下做出不客观的判断和真实意思表示进而与原告签订保险合同，并拒绝赔付第三人的主张，与事实不符，因此对被告该项抗辩本院不予采纳。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司自本判决生效之日起十日内给付第三人王婧保险金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河北分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。审判员  闫少华二〇一九年三月二十九日书记员  王晓晨