广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤03民终14277号上诉人（原审原告）：谢红亮，女。委托诉讼代理人：曾辰华，广东宝源律师事务所律师。上诉人（原审原告）黄沁颖，女。法定代理人：谢红亮（系黄沁颖母亲），女。委托诉讼代理人：曾辰华，广东宝源律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司深圳分公司。负责人：何永强。委托诉讼代理人：吴晶晶，广东淳锋律师事务所律师。委托诉讼代理人：尹小秀，广东淳锋律师事务所实习律师。上诉人谢红亮、黄沁颖因与被上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初8069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。谢红亮、黄沁颖上诉请求：1、撤销一审判决，判决被上诉人立即向上诉人支付保险金300000元；2、本案诉讼费用由被上诉人负担。主要事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。（1）一审法院认定“被投保人投保前已罹患运动功能障碍、肌肉萎缩皮肤红斑等疾病，在投保时未如实告知”是错误认定。（2）一审要求被保险人承担投保时未如实告知的举证责任错误。该举证责任应当是保险人承担，不应当由投保人和被保险人承担。（3）投保人深圳市XX实业有限公司单位组织投保，为被保险人黄某（已故）向被上诉人投保《太平盛世团体终身重大疾病保险(C款）》。(4)被上诉人没有任何有效证据证明黄某生前投保时未如实告知被上诉人身体既往病史。而且被上诉人出示的网络版被保险人告知声明与投保事实完全不符。不是被上诉人所说的通过互联网投保，而是被上诉人派员到投保人深圳市XX实业有限公司现场核保。投保人和被保险人如实告知了被保险人的身体状况和既往病史，才统一核实接受这样的团体保险。（5）2016年12月7日被保险人黄某上厕所时不慎摔倒头颅着地，致头部受伤昏迷，从中山大学附属第三医院转入宝安区人民医院抢救无效于2016年12月10日因意外摔倒致脑出血并脑疝形成死亡。是意外身故，不是因本身疾病原因死亡。（6）既已发生保险合同中所约定的保险事项，且不具备保险合同中所规定的免责条款，依据保险合同的约定，被上诉人应当支付保险金额人民币300000元。太平保险公司辩称，（一）投保人深圳市XX实业有限公司（以下简称XX实业公司）及被保险人黄某均未履行如实告知义务。XX实业公司提出投保要约,太平保险公司予以承诺,双方签订了《团体人身保险投保单》。保单的“投保须知”，“投保人告知”，“声明事项”等内容明确要求投保人履行如实告义务，否则保险公司有权解除合同。投保人在“投保人告知”的各项内容应如实告知的选项中选择了“无”。被保险人黄某在互联网自助操作，故意隐瞒病史，没有如实填写《网络版被保险人告知声明书》各项所列明的健康告知情况，而是通过选择“否”进入到绑定银行卡缴费生成保单的环节。（二）被保险人黄某身故与其本人投保时的身体状况和既往病史有因果关系。黄某常年患病，2016年11月25日在中山大学附属第三医院入院治疗，确诊为亚急性肝衰竭（乙型肝炎）。2016年12月7日进行人工肝血浆置换手术等治疗无好转。根据中山大学附属第三医院护理记录单记载，12月7日16时50分，黄某神志模糊，有头痛症状，并伴随胡言乱语。12月7日16点55份记载起身过程中摔倒。因此其并非正常如厕时意外摔倒，而是病情恶化，治疗无效，加上神志不清，行为失常，医务人员和陪护人员护理不当所致。综上所述，一审法院认定事实清楚，判决合法、合理。请求二审人民法院依法驳回上诉人的全部上诉请求，维持原判。谢红亮、黄沁颖向一审法院起诉请求：1、被告立即向原告支付保险金30万元；2、本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：2016年9月3日零时，投保人为深圳市XX实业有限公司、保险人为被告，被保险人为死者黄某的“太平盛世团体终身重大疾病保险（C款）”保险合同生效，保险期间为自当日起二十年，约定的保险事故为重大疾病以及被保险人身故，保险金额为30万元，保费为9660元/年。首期保费9660元已缴纳。该保险合同第二十六条释义章节列明的“本合同所指重大疾病”中第8)项为记性或亚急性重症肝炎；28）项为严重系统性红斑狼疮性肾病。原告提交深圳市宝安区人民医院作出的《死亡记录》，载明被告保险于2016年12月7日至同月10日期间于该院住院，“入院情况”载明：患者（即被保险人）因“不慎跌倒致头部受伤伴亦是障碍7.5小时。”于2016-12-0723:10由中山大学附属第三医院入院，患者于入院前7.5小时在上厕所时不慎跌倒，跌倒时头颅着地，跌倒致头部受伤，伤后即昏迷……。该证明同时载明2016年12月10日被告保险人死亡。“死亡诊断”为：“1、脑出血并脑疝形成；2、蛛网膜下出现恶；3、双肺炎；4、急性乙型病毒性肝炎（重型），肝衰竭；5、皮肌炎；6、低钾血症。”原告谢红亮向被告提交理赔申请书，以意外身亡为由向被告申请本案保险合同保险金。被告于2017年2月24日作出理赔结案通知书，予以拒赔，理赔结论说载明“被保险人投保前已罹患红斑狼疮、重度肝损害、运动功能障碍、肌肉萎缩等疾病，在投保时未如实告知。……”2017年3月3日，被告对本案保险合同进行退保处理，向原告退还保费。一审另查，原告主张本案保险合同系由经被告业务人员于投保人处办理团体险而订立，材料由业务员收取，被告主张本案合同系通过互联网订立。原告提交本案保险合同之保险单，该保险单下方“特别约定”载明“本保险由投标单位组织投标，员工及家属自愿参加、自负保费，保单退保以及其他保单权益由被保险人各自行使，参保人员承诺已了解保险责任和除外责任且提供的各项资料（含健康告知）真实无误……”原告主张保险合同成立后，被告从未向原告送交保单与保险条款。被告提交落款为被保险人的《网络版被保险人告知声明书》其中首页第2栏“您是否曾/正患有下列症状、疾病或残疾”中第（4）项内列明“……肝炎（不包括已完全痊愈无需复查的甲型肝炎）、肝炎病毒携带、肝硬化……”，第（7）项列明“……感觉或运动障碍……”第（8）项内列明“……肌无力、红斑狼疮……”，第3栏“在最近三年内，您是否曾因疾病或者意外而接受手术或者住院，或接受持续超过1个月的治疗，或持续病假超过10天……”此两栏由投保人选择的答案中均勾选“否”；该告知书“被保险人声明”中载明“1、本人确认上述陈述是完整、属实的，与保单条款等相关资料一起作为保险责任的基础。2、我知道任何健康上的变化应在保单生效前通知贵公司，由于未如实告知重要情况将会导致拒赔。”对此，原告主张被告未提交有被保险人亲自签字的文本，因此不确认该告知书系本案合同订立过程中签署。被告提交《个人账户代扣续期保费授权书》，该书证载明被保险人授权被告于其银行账户扣取续期保费；原告确认该书证。一审再查，原告提交由深圳市宝安人民医院出具的被保险人体检报告三份，主张投保时被保险人身体健康。被告提交被保险人于2012年5月24日至同年6月16日在中国人民解放军北京军区总医院住院病历，该病历中载明被保险人因“皮肤红斑3年余、四肢肌萎缩无力半年余”入院，出院诊断为：“……2、类固醇肌病；3、重度肝损害；……”；被告提交被保险人2012年7月于深圳市宝安区人民医院的住院病历，载明出院诊断为“1、皮肤炎运动功能障碍ADL部分依赖；2、骨质疏松症；3、高尿酸血症”，“查体”载明“四肢近端肌、臀部肌肉可见轻中度萎缩……”。以及被保险人2013年至2016年期间在深圳市宝安区人民医院的门诊病历。根据上述病历，被保险人于本案保险合同成立前有消瘦（一年内体重下降超过5kg）、曾做/被要求做组织病理活检、呼吸困难、慢性支气管炎、反复腹痛或者腹泻、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化，感觉或运动功能障碍、肌无力、红斑狼疮等情况，被告据此主张本案保险合同订立过程中，投保人没有履行如实的义务，被告依法免予理赔义务。原告主张保险合同订立过程中，其向被告提交了被保险人的体检报告以及前述中国人民解放军北京军区总医院住院病历，被告否认收到后者。一审庭审中，被告主张本案保险合同系通过互联网投保，由投保人在互联网上自助进行操作，其中《网络版被保险人告知声明书》各项所列明的健康告知情况如不选择“否”则无法进行互联网投保，需要进行人工投保，由被告的工作人员核实材料。原告主张其不清楚具体投保情形，但即便如被告所述，该条款系被告提供的格式条款，其应承担格式条款提供者之责任。一审又查，原告谢红亮是被保险人的妻子，原告黄沁颖系被保险人的女儿。一审法院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意呈报或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案保险合同约定的保险事故系重大疾病与身故，该保险事故的发生几率与被保险人的健康情况联系密切，而根据保单中“特别约定”中所载明的“本保险由投标单位组织投标，员工及家属自愿参加、自负保费，保单退保以及其他保单权益由被保险人各自行使，参保人员承诺已了解保险责任和除外责任且提供的各项资料（含健康告知）真实无误……”，被保险人应如实向被告提交各项资料以及“健康告知”。现被告提交之被保险人自2012年至2016年的病历已形成证据链，足以证明被保险人于2012年即已被确诊患有肌萎缩、运动功能障碍、皮肤红斑等疾病，至2016年期间其持续进行门诊治疗，并多次因病情恶化而住院，原告未提交证据本案保险合同成立时，投保人或者被保险人曾向被告如实告知被保险人的健康状况，虽其以被告提交的《网络版被保险人告知声明书》未有被保险人或者投保人签章而不予确认，但考虑到本案合同成立时被保险人已确诊的病症与本案保险合同所列的属保险事故的重大疾病有高度类似或者重合，依据常理，如被保险人在合同订立时确对其健康情况向被告进行如实告知，则本案保险合同无法成立。被告主张其未尽如实告知义务与证据相符，法院依法予以采信，则被告依法有权解除合同，现其退还原告保费，属其依法行使撤销权，法院依法予以确认。因此原告主张被告履行理赔义务没有法律与事实依据本院依法不予支持。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：驳回原告谢红亮、原告黄沁颖的诉讼请求。一审案件受理费5800元（原告已预交），由两原告共同负担。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查，深圳市宝安区人民医院《死亡记录》载明入院日期2016年12月7日，死亡日期2016年12月10日，入院情况载明：“患者因‘不慎跌倒致头部受伤伴意识障碍7.5小时。’于2016年12月7日23：10由中山大学附属第三医院转入院。患者于入院前7.5小时在上厕所时不慎倒，跌倒时头颅着地，跌倒致头部受伤，伤后即昏迷，呼之不应……”入院诊断记载：“1、脑出血并脑疝形成；2、蛛网膜下腔出血；3、双肺炎；4、急性乙型病毒性肝炎（重型），肝衰竭；5、皮肌炎。”死亡原因记载为：“脑出血并脑疝形成。”死亡诊断记载为：“1、脑出血并脑疝形成；2、蛛网膜下出现恶；3、双肺炎；4、急性乙型病毒性肝炎（重型），肝衰竭；5、皮肌炎；6、低钾血症。”二审中，对于签订保险合同的经过，上诉人陈述为：黄某带身份证、银行卡到公司，并交给保险公司业务员卢某，由卢某在现场为各员工填写网上资料，需要银行卡密码时，由黄某现场输入，然后由保险公司业务员操作。《太平盛世团体终身重大疾病保险（C款）条款》保险条款第十二条明确说明与如实告知约定：“（第一款）订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。（第二款）对保险条款中免险本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（第三款）本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。（第四款）如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。（第五款）如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。（第六款）如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。（第七款）本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”本院认为，本案为人身保险合同纠纷，二审主要争议焦点是保险公司是否有权以被保险人未如实告知其身体和患病情况拒付保险金、黄某是意外死亡还是因疾病死亡。人身保险合同一般具有较长的保险期间、较高的保险费和较高的保险金的特征，故涉及双方的利益重大。在合同签订后，双方对合同的后果均有预期，被保险人会对其将来的人身计划做出一定的安排，保险人也会因其分期收取的保险费和可能的赔偿金额而做出适当的财政上的计划，故人身保险合同的保险人和被保险人在签订保险合同时均有最大诚信的义务，以保证合同符合双方的目的和安排，保证双方对合同有正确的预期。保险公司作为专业的保险机构，熟悉格式化和内容较为繁多的保险条款的具体内容，对限制责任、免除责任、解除合同权利等直接影响双方对合同预期的条款有着专业的理解，因此在签订保险合同时，对一般不熟悉长篇的保险条款、不清楚限制责任、免除责任条款、合同解除等条款的被保险人负有诚信的义务，应当如实地和详细地向被保险人解释合同的条款、被保险人负有的如实告知义务的具体内容和违反该义务的后果，使得被保险人对保险合同的后果有正确的预期，使得被保险人能够根据保险条款和其身体的情况对是否投保以及投保哪一个险种做出合理的决定。另一方面，被保险人也负有诚信的义务，应当如实告知保险人身体的情况，保险人根据被保险人的身体情况考虑被保险是否属保险合同所针对的对象，以及确定适当的保险费率和保险金。《太平盛世团体终身重大疾病保险（C款）条款》保险条款第十二条也约定了双方的这些诚信责任，如该条第一款约定“订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容”；第二款约定“对保险条款中免险本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；第三款约定“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”。本案保险公司在答辩中主张有权依照《太平盛世团体终身重大疾病保险（C款）条款》保险条款第十二条的约定解除合同，是依据该条第四、五、六款。第四款约定：“如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。”第五款约定：“如果投保人故意不履行如实如知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。”第六款约定：“如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”是否适用上述条款，取决于黄某是否因故意或者重大过失未如实告知身体情况。该条第二款约定：“对保险条款中免险本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第三款约定：“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”按上述约定，被保险人的如实告知义务是在保险人已履行其最大的诚信义务，也即对保险条款向被保险人做出详细的说明，对应如实告知的详细内容和未如实告知的后果向被保险人做出详细的解释，并询问被保险人，在这种情况下，被保险人未如实告知的，可认定被保险人具有故意或者重大过失。相反，如果保险公司未履行其最大的诚信义务，未对如实告知的详细内容和未如实告知的后果向被保险人作出详细的解释，则不能认定被保险人具有故意或者重大过失。在举证责任上，保险公司作为专业的保险机构，格式保险条款的提供方，其主张已对如实告知的详细内容和未如实告知的后果向被保险人做出详细的解释，负有举证责任。谨慎的做法是对保险公司业务人员的解释和询问以及被保险人回答的全过程进行录音录像，如果未能录音录像的，由被保险人亲笔书写确认保险公司已履行解释和询问的义务，也属合适的做法。本案保险公司未能提供任何有黄某亲笔签名的书面证据，也未能提供录音录像证据，或者其他足以证明其已向被保险人履行了就被保险人的如实告知义务及未如实告知的后果作出解释和询问的证据，未能证明其采取了足以使得被保险人理解如实告知义务的内容和后果的询问方式。关于合同签订的方式，上诉人主张是在XX实业公司的现场由黄某提交身份证和银行卡由保险公司的业务员卢某为XX实业公司的员工录入，该主张的事实符合多名员工投保的情况，保险公司未能提交卢某的相反证明，未能提交反驳的证据，故本院采信上诉人关于保险合同签订方式的主张。由于合同的具体内容由保险公司人员录入，黄某虽然在现场，但保险公司并无证据证明卢某在录入时已向黄某就被保险人应如实告知的详细内容和未如实告知的后果做出了足以让被保险人理解的询问。而是否如实告知属合同的根本条款，直接影响合同的效力和当事人的对合同的预期。由于保险公司未能提交相关的证据，故可以认定保险公司未尽到上述举证责任，从而可以认定被保险人对于未如实告知不具有故意或者重大过失，保险公司不能援引《太平盛世团体终身重大疾病保险（C款）条款》保险条款第十二条解除合同。关于死亡原因，深圳市宝安区人民医院《死亡记录》载明患者于入院前不慎摔倒，跌倒时头颅着地，跌倒致头部受伤；入院诊断记载脑出血并脑疝形成；死亡原因记载为脑出血并脑疝形成，这些记录相互印证，因此可以认定是因摔倒导致头部受伤致脑出血并脑疝形成而死记。虽然死亡诊断记载有：“1、脑出血并脑疝形成；2、蛛网膜下出现恶；3、双肺炎；4、急性乙型病毒性肝炎（重型），肝衰竭；5、皮肌炎；6、低钾血症。”但这些记载是医院诊断出的患者患有的疾病，不足反驳上述死亡原因。故保险公司应当依照合同支付保险金30万元。综上，上诉人的上诉成立，本院支持其上诉请求。一审认定的事实有不清，适用法律也有不当，应予改判。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销深圳市福田区人民法院（2017）粤0304民初8069号民事判决；二、被上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司应在本判决生效之日起10日内支付上诉人谢红亮、黄沁颖保险金30万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定支付迟延履行期间的利息。一审案件受理费5800元，由被上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担。二审案件受理费5800元，由被上诉人太平养老保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  黎康养审判员  李东慧审判员  陈俊松二〇一九年三月二十九日书记员  陈 嘉附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。