山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2018）鲁09民终3836号 上诉人（被上诉人、原审原告）：唐增仁，男，汉族，1964年8月17日出生，住泰安市泰山区，现住泰安市。 委托诉讼代理人：张洪群，山东五岳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡五青，山东五岳律师事务所律师。 上诉人（被上诉人、原审被告）：泰安市口腔医院，住所地泰安市泰山区灵山大街南坛路**。 法定代表人：诸葛春耕，该院院长。 委托诉讼代理人：赵亮，泰安泰山天同法律服务所法律工作者。 上诉人（被上诉人、原审被告）：泰安市岱岳区第二人民医院，，住所地泰安市岱岳区黄前镇 法定代表人：张科华，该院院长。 委托诉讼代理人：崔艳玲，山东纵观律师事务所律师。 唐增仁与泰安市口腔医院（以下简称口腔医院）、泰安市岱岳区第二人民医院（以下简称第二医院）医疗损害赔偿纠纷一案，泰安市泰山区人民法院于2017年11月13日做出（2015）泰山民初字第55号民事判决。唐增仁、口腔医院、第二医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月19日作出（2018）鲁09民终701号民事裁定，发回重审。泰安市泰山区人民法院于2018年11月13日作出（2018）鲁0902民初2411号民事判决。唐增仁、口腔医院、第二医院仍不服该判决，向本院提起上诉。本院于2018年12月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 唐增仁上诉请求：撤销泰安市泰山区人民法院（2018）鲁0902民初2411号民事判决，另行作出公正判决。事实和理由：1.原审法院认定第二医院对唐增仁行局麻下开髓、除冠髓、开放引流术，没有术前征求唐增仁意见；认定口腔医院对唐增仁行局麻下重新进行完善的根管预备，未要求唐增仁在病历上注明意见。但认定仅违反了《医疗机构管理条例》第33条。《侵权责任法》第五十五条第一款明确规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”据此，原审法院仅认定两被上诉人违反了《医疗机构管理条例》第33条规定是明显不够的，应当认定两被上诉人的治疗行为违反了法律规定。2.唐增仁是到被上诉人处治疗牙痛的，两被上诉人的治疗行为不仅没有减轻唐增仁的症状，反而加重了唐增仁的牙痛，新添加了眼部明显的不适。《侵权责任法》第五十五条第二款规定：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，两被上诉人应当承担由于治疗不当造成唐增仁受到损失的赔偿责任。3.本案应适用《侵权责任法》第五十五条第二款，原审法院以司法鉴定没有结果而没有判决被上诉人承担赔偿责任，适用法律存在明显错误。4.原审法院没有查明被上诉人的诊疗行为是否适当。原审法院没有责令两被上诉人证明其诊疗行为正确与否，没有对手术治疗方案适当与否作出评判。 口腔医院辩称，同上诉状。 第二医院辩称，同上诉状。 口腔医院上诉请求：撤销（2018）鲁0902民初2411号民事判决，依法改判驳回唐增仁诉讼请求。事实和理由：1.本案中，唐增仁是否存在医疗损害后果没有证据证实；即使唐增仁存在××的事实，该事实是否与口腔医院的医疗行为存在法律上的因果关系，唐增仁仍然没有证据证实。2.一审法院认定口腔医院未尽到告知义务存在错误。（1）唐增仁到口腔医院就医，是在第二医院的医生陪护下就诊的。对于口腔医院实施医疗行为以及存在的风险，已经对唐增仁全面进行了告知。否则，口腔医院不会采取相应的诊疗措施。（2）口腔医院的诊疗不存在任何过错，而且效果较好。唐增仁也没有因口腔医院的诊疗行为存在问题而提出异议。（3）按照门诊病历的书写规范，并没有要求患者必须在门诊病历中注明意见，口头告知也是一种告知方式。不能因为门诊病历中没有患者本人意见记录，仅凭唐增仁的一面之词就认定口腔医院没有履行告知义务。（4）本案是医疗侵权纠纷，根据《侵权责任法》第五十四条规定，唐增仁应提供证据证明口腔医院的医疗行为存在过错。庭审中，唐增仁无故放弃第三次司法鉴定，其结果应由其自行全部承担。 唐增仁辩称，同上诉状。 第二医院述称，同上诉状。 第二医院上诉请求：撤销（2018）鲁0902民初2411号民事判决，改判驳回唐增仁的诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实、适用法律均有错误。1.一审判决认定第二医院未征求唐增仁意见，侵犯了其知情同意权是错误的。第二医院对唐增仁行局麻下开髓、除冠髓、开放引流是根据唐增仁病情作出的诊断和治疗，符合诊疗规范，也经过了唐增仁同意。如果没有经过唐增仁同意，是不可能强制实施的。2.假如认定第二医院侵犯了唐增仁的知情同意权，在唐增仁没有证据证明存在损害后果的情况下，一审法院判决第二医院承担赔偿责任也是错误的。3.一审判决的赔偿项目没有事实和法律依据。医疗费、交通费与第二医院的诊疗行为无关，20000元精神损失费也没有事实和法律依据。第二医院并未构成侵权行为，不应承担任何赔偿责任。4.一审判决由第二医院承担4000元诉讼费是错误的。 唐增仁辩称，同上诉状。 口腔医院述称，同上诉状。 唐增仁向一审法院起诉请求：1.判令口腔医院赔偿唐增仁医疗费等共计2824.8元；2.诉讼费用由口腔医院承担。案件在审理过程中，原告唐增仁申请追加第二医院为本案被告，于2016年9月11日申请变更诉讼请求如下：1.第二医院与口腔医院为本案共同被申请人（被告），共同承担对申请人（原告）医疗损害赔偿责任；2.第二医院与口腔医院为本案共同承担费用10000元，完成司法鉴定；3.第二医院与口腔医院共同承担诉讼前期申请人的医疗费等共计7000元；4.第二医院与口腔医院共同承担诉讼后期申请人的医疗康复等共计150000元；5.第二医院与口腔医院共同承担申请人20年生活补助费等共计500000元；6.第二医院与口腔医院共同承担申请人被扶养人生活补助费60000元；7.第二医院与口腔医院共同承担前期发生交通费用2000元；8.第二医院与口腔医院共同承担精神损害赔偿200000元；9.第二医院与口腔医院共同承担所有的诉讼费用；10.登报赔礼道歉，恢复名誉。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了举证和质证，对当事人无异议的证据，一审法院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，一审法院认定如下：2014年11月8日原告因牙疼到被告第二医院口腔科就医，行右上第一二磨牙，局麻下开髓，除冠髓，开放引流。次日，原告唐增仁又到第二医院就诊，透视影像显示右上第二磨牙近中邻面密度减低，洞缘不光滑，凹陷性窝洞状破坏，髓腔阴影增大，对右上第二磨牙做了同样治疗。头痛眼痛建议及时转上级医院确诊治疗。 2014年11月10日，原告唐增仁认为其眼睛不舒服，还没有出现重影，然后牙越来越疼，又到第二人民医院就诊，医生认为三叉神经疼。 2014年11月11日原告到泰安市中心医院诊疗，排除三叉神经痛。同年11月12日，被告第二医院工作人员同原告唐增仁到被告口腔医院诊治，被告口腔医院给原告拍片检查后，局麻下重新进行完善的根管预备。同年11月13日，原告感觉视力急剧下降，感到重影，又回到口腔医院，要了片子，到中心医院治疗。后经诊断原告眼部患有××，需要长时间治疗。原告认为自己眼部无病史，××是在被告治疗之后立即出现，被告在诊疗过程中造成了××，存在过失、具有过错，应当承担赔偿责任。为此，诉来一审法院，形成诉讼。 本案在审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与诊疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定，一审法院依法委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。原告唐增仁向该鉴定中心提出申请，称因家庭困难，本人无社保待遇，要求鉴定机构减免费用。后北京华夏物证鉴定中心给一审法院出具终止鉴定函，内容为：贵院委托的唐增仁与口腔医院医疗损害责任纠纷一案，我中心于2015年3月16日受理并通知缴费，至今未收到缴费义务人缴纳的鉴定费用，根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，我中心决定终止本案鉴定，并退回全部鉴定材料。 后一审法院又依法委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。2015年7月23日，原告唐增仁又向该鉴定中心提出申请，称因家庭困难，本人无社保待遇，无力缴纳鉴定费用，要求鉴定机构减免费用。2015年9月6日，南京医科大学司法鉴定所发出鉴定听证通知函，要求原、被告双方于2015年9月22日下午4时到该所进行听证，并于听证会当天缴纳鉴定费用。一审法院将听证会通知书送达原、被告各方。2015年9月28日，南京医科大学司法鉴定所给一审法院出具终止鉴定函，内容为：贵院通知医患三方于2015年9月22日至本机构听证，口腔医院、第二医院按时到达，唐增仁未能按时前来，且未缴纳鉴定相关费用，无法完成鉴定任务，故退回此案。 该案在发回重新审理后，就两被告的诊疗行为是否给原告造成了损害、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及原因力大小？一审法院组织原被告随机选择北京法源司法科学证据鉴定中心为鉴定机构，一审法院委托，对该问题进行鉴定，后鉴定机构来函说明：（1）原告唐增仁于第二医院就诊，但缺乏该院的就诊病历资料，该中心难以对该院诊疗行为予以评价；（2）对于患方争议的医院对患者诊疗的具体客观事实情况法医鉴定难以明确；（3）从现有的材料显示，本案患者主张的视物模糊、重影、咀嚼功能丧失、牙疼致失眠等损害后果的因果关系评价具有困难性。因此，该中心认为难以完成鉴定要求，并根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理该案，终止此次鉴定程序。 一审法院认为，本案争议的焦点问题：两被告的诊疗行为是否给原告造成了损害、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及原因力大小？泰安市中级人民法院发回重新审理后，针对该焦点问题，一审法院组织原被告随机选择北京法源司法科学证据鉴定中心为鉴定机构，一审法院委托，对该问题进行司法鉴定。2018年9月25日，该鉴定中心来函说明：第二人民医院缺乏该院的就诊病历资料，该鉴定中心难以对该院诊疗行为予以评价；对于患方争议的医院对患者诊疗的具体客观事实情况法医鉴定难以明确；从现有的材料显示，本案患者主张的视物模糊、重影、咀嚼功能丧失、牙疼致失眠等损害后果的因果关系评价具有困难性，因此，该鉴定中心认为难以完成鉴定要求，并根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理，终止鉴定程序，作退卷处理。 一审法院组织原被告双方随机选择北京法源司法科学证据鉴定中心为鉴定机构，一审法院委托，就两被告的诊疗行为是否给原告造成了损害、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，以及原因力大小进行鉴定，该鉴定中心从现有的证据材料分析，认为难以完成鉴定要求，决定不予受理，终止鉴定程序，作退卷处理。卫生部关于《病历书写基本规范》第十三条：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。虽然本案鉴定机构认为该案评价具有困难性，难以完成鉴定要求，未能进行医疗过错司法鉴定，但是原告在被告第二医院诊疗时，被告第二医院未按照相关诊疗规范出具门诊病历，没有如实记录就诊时间、科别、主诉、病史、既往史诊断及治疗意见，违反了《病历书写基本规范》的要求。根据《医疗机构管理条例》第33条：医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。被告第二医院对原告行局麻下开髓、除冠髓、开放引流，无证据证实术前征求原告意见；被告口腔医院对原告行局麻下重新进行完善的根管预备，未要求原告在病历上注明意见，不能证实对原告说明病情、医疗措施、医疗风险。综上，两被告工作人员没有基于医学知识和经验的判断提供给原告对××和医疗后果的估计，未尽到相关的告知义务，侵犯了原告的知情同意权，导致原告对于治疗效果不能接受而产生焦虑和痛苦，两被告应承担相应的赔偿责任。原告要求两被告承担鉴定费10000元，因该费用未实际发生，对原告该项诉请一审法院不予支持。原告主张医疗费7000元，原告在被告第二医院就诊，被告第二医院未收费，在被告口腔医院费用由被告第二医院工作人员垫支，结合本案实际情况，原告在泰安市中心医院支出医疗费用，一审法院酌定被告第二医院承担1000元，被告口腔医院承担1000元。原告主张康复费用150000元，20年生活补助费500000元，被扶养人补助费用60000元，但未提交相关证据证实，对上述要求一审法院不予支持。原告主张交通费2000元，结合原告治疗情况，一审法院酌定为1000元，由两被告各承担500元。因两被告对原告未尽相应的告知义务，侵犯了原告的知情同意权，给原告造成一定的精神伤害，被告应当赔偿精神损害抚慰金，但原告主张数额偏高，一审法院酌定两被告各赔偿原告精神抚慰金为20000元。鉴于原告对目前治疗效果所产生的焦虑，其诉诸法院寻求保护并提出了过高的诉讼请求尚在情理之中，一审法院在核定诉讼费时兼顾此因素考虑。 为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，判决：一、被告泰安市口腔医院于本判决生效之日起五日内支付原告医疗费1000元、交通费500元、精神抚慰金20000元，共计21500元；二、被告泰安市岱岳区第二人民医院于本判决生效之日起五日内支付原告医疗费1000元、交通费500元、精神抚慰金20000元，共计21500元；三、驳回原告唐增仁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8335元，由原告唐增仁负担335元，被告泰安市口腔医院负担4000元，被告泰安市岱岳区第二人民医院负担4000元。 二审期间，当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审一致。 本院认为，唐增仁虽认为口腔医院、第二医院的治疗行为违反法律规定并应承担赔偿责任，但就其主张的康复费用150000元、20年生活补助费500000元、被抚养人补助费用60000元，唐增仁并未提交证据予以证实，且生活补助费、被抚养人补助费用并不包含在法律或司法解释规定的赔偿项目之内。对于唐增仁的以上主张，人民法院无法予以支持。同时，根据当前本案证据，第二医院、口腔医院违反相关规定未尽到告知义务，侵犯了唐增仁的知情同意权，一审法院认定第二医院、口腔医院赔偿唐增仁相应的交通费、精神抚慰金等费用，就本案个案而言不超出必要限度。关于案件受理费，本院根据本案实际情况酌情予以调整。综上所述，唐增仁、口腔医院、第二医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费876元，由泰安市口腔医院、泰安市岱岳区第二人民医院各负担438元；二审案件受理费876元，由唐增仁、泰安市口腔医院、泰安市岱岳区第二人民医院各负担292元。 本判决为终审判决。 审判长 仉 磊 审判员 毕经纶 审判员 薛 茜 二〇一九年三月十四日 书记员 崔晓元