黑龙江省泰来县人民法院民 事 判 决 书（2019）黑0224民初370号原告：任汉忠，男，1964年2月26日出生，汉族，环卫工人，住泰来县。委托诉讼代理人：高丽华，女，1966年4月30日出生，汉族，环卫工人，住泰来县。（与任汉忠系夫妻关系）委托诉讼代理人：洪泰伟，男，1968年7月21日出生，法律工作者，住泰来县。被告：中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区尚志大街**。代表人：朱海涛，男，总经理。委托诉讼代理人：刘玉华，女，1972年1月31日出生，该公司法律顾问，住齐齐哈尔市建华区。原告任汉忠与被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年1月18日立案后，依法适用简易程序，公开进行了审理。原告任汉忠及其委托诉讼代理人高丽华、洪泰伟和被告中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司（以下简称保险公司）的委托诉讼代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告保险公司赔偿原告国寿绿洲团体意外伤害保险的赔偿金115273.00元，意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金15000.00元，意外住院定额给付团体医疗保险的赔偿金2730.00元，合计133003.00元；2、案件受理费由被告保险公司承担。事实和理由：原告系泰来县环卫工人，泰来县人民政府为原告等共305名环卫工人在被告保险公司处购买团体意外伤害保险，保险合同生效日为2017年5月1日，保险合同期满日为2018年4月30日。2017年9月13日5时30分许，司机王文才驾驶黑Ｂ×××**号出租车将清洁工任汉忠撞伤，住院治疗91天，被诊断为右股骨粉碎性骨折等症，共花医疗费64741.18元。经泰来县公安局交通警察大队对事故认定，肇事司机王文才负本起事故的全部责任，原告在本起事故中无责任。经泰来县人民法院委托齐齐哈尔市和平医院司法鉴定中心作出鉴定意见为：评定为一个九级伤残、一个十级伤残；误工损失日为伤后300日，伤后120日内需护理，其中前三周需2人护理，之后时间需1人护理；取内固定物手术增加护理期7－10天，需1人护理；伤后90日内需增补营养；后期医疗费需12000.00元。原告与王文才、王金友、阳光农业相互保险公司经法院判决已生效，原告通过单位及本人就赔偿一事，没有得到理赔。原告因此提出上述诉讼请求。被告保险公司辩称，保险公司同意按照保险合同的约定进行理赔。保险合同约定最高限额一个人是24000.00元，医疗费按照合同约定不足部分保险公司进行补偿最高限额15000.00元，住院定额每天30元乘以90天是2700.00元，共计同意赔偿原告任汉忠41700.00元经审理，本院认定事实如下：原告任汉忠系泰来县环卫工人，泰来县人民政府为原告等共305名环卫工人在被告保险公司处购买团体意外伤害保险，保险单号是1145231600023256，保险合同生效日为2017年5月1日，保险合同期满日为2018年4月30日。2017年9月13日5时30分许，司机王文才驾驶黑Ｂ×××**号出租车将原告清洁工任汉忠撞伤，共计住院治疗91天，被诊断为右股骨粉碎性骨折等症，共花医疗费64741.18元。经泰来县公安局交通警察大队对事故进行认定，司机王文才负本起事故的全部责任，原告任汉忠在本起事故中无责任。经泰来县人民法院委托齐齐哈尔市和平医院司法鉴定中心鉴定意见为：任汉忠被评定为一个九级伤残、一个十级伤残；误工损失日为伤后300日，伤后120日内需护理，其中前三周需2人护理，之后时间需1人护理；取内固定物手术增加护理期7－10天，需1人护理；伤后90日内需增补营养；后期医疗费需12000.00元。原告与王文才、王金友、阳光农业相互保险公司经法院判决已生效。因原、被告未能就国寿绿洲团体意外险种等赔偿达成一致意见，原告向法院起诉。以上事实，有原告提供的《保险合同》、保险费发票、投保交费清单、泰来镇政府的《介绍信》、道路交通事故认定书、医疗费票据、病案，（2018）黑0224民初204号民事判决书、《齐齐哈尔市和平医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》等证据为凭。以上证据，具有真实性、合法性和关联性，对其证据效力本院予以确认并在卷佐证。被告保险公司对理赔请求不持异议，但认为原告要求理赔的数额过高，同意依保险合同进行理赔。本案争议的焦点:原告的诉讼主张是否成立，请求能否得到支持，应支持多少。本院认为，泰来镇政府与被告保险公司之间订立的保险合同自愿真实，合法有效。投保人依约向保险公司交纳了保险费，在发生保险事故后，被告亦应按合同约定履行给付保险金的义务。原告因交通事故受伤并构成十级和九级伤残，不属于保险合同中约定的责任免除的任何情形，应认定为意外事故，保险公司应对原告的意外事故赔付保险金。原告虽在道路交通事故损害赔偿案件中得到了赔偿，但也因为泰来镇政府为其投保意外伤害保险而建立起与被告保险公司之间的另一保险法律关系，当发生了合同约定的意外情形时，当事人即应兑现合同承诺，履行合同义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案被告没有证据证明在订立保险合同时，其向投保人提示和说明了赔付金额与伤残等级之间的关系，作为团体投保的被保险人不了解条款中的该项约定更符合客观实际情况，故本院认为该格式条款的规定对投保人及被保险人不发生效力。原告任汉忠在泰来县居住，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于城镇居民的残疾赔偿金的适用标准，2017年黑龙江省城镇居民的人均可支配收入为27446.00元，原告身体有两处构成伤残，分别为九级和十级，依据《保险条款》第五条二项约定，保险公司应按九级伤残进行赔偿：即27446.00元／年×20年×21%＝115273.00元，原告因病住院花去医疗费64741.18元，按照《保险合同》“特别约定”的方式计算，超过意外费用补偿团体医疗保险的最高保险限额，应在保险金额15000.00元内赔付；原告住院91天，依合同约定，住院给付的日津贴为30元，故意外住院定额给付团体医疗保险的金额为：91天×30元／天＝2730.00元综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第六十条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第四款、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，参照《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：中国人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于判决生效后十日内，赔偿任汉忠三项保险金共计133003.00元（其中国寿绿洲团体意外伤害保险的赔偿金额为115273.00元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的赔偿金额为15000.00元，国寿附加绿洲意外住院定额经付团体医疗保险的赔偿金额2730.00元）。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1480.00元，由中国人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担，于判决生效后十日内给付任汉忠。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。本判决生效后，当事人在规定的时限内不履行义务的，对方当事人可向本院申请执行。提出申请执行的期限为本判决规定的履行期限届满后次日起两年，逾期申请执行的，将承担不利的法律后果。审判员  郭雁冰二〇一九年三月七日书记员  富 静