云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0111民初559号原告刘正甫，男，汉族，1970年3月5日生，身份证住址云南省昭通市永善县。原告云南聚盈钢结构工程有限公司。住所云南省安宁市百花东路**。负责人歹其武。两原告共同委托代理人王和忠，男，藏族，1977年7月19日生，身份证住址四川省北川羌族自治县，现住云南省昆明市五华区，系原告云南聚盈钢结构工程有限公司员工，特别授权代理。被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市官渡支公司。住所云南省昆明市官渡区民航路融城金阶广场******负责人吴立强，公司总经理。委托代理人孙丽琼，龚雪（实习），北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告刘正甫、云南聚盈钢结构工程有限公司（以下简称“聚盈公司”）诉被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市官渡支公司（以下简称“大地保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月14日立案受理后，依法适用简易程序于2019年2月15日公开开庭进行了审理。原告刘正甫及聚盈公司的共同委托代理人王和忠，被告大地保险公司的委托代理人孙丽琼、龚雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告聚盈公司于2016年11月25日为原告刘正甫投保了大地建筑施工人员团体保险保单有效期为3个月。原告刘正甫于2016年12月18日上午10:00在云南沁楠湾幼儿园的施工楼二层抬钢梁时不慎手抬滑了，导致人摔下楼，被120送至平善骨科医院住院20天，共产生医疗费用42213.71元，已由原告支付，出院后原告聚盈公司将所有证据材料交到被告公司要求按保险合同赔付医疗费用。但被告公司以该院是民营医院不是被告指定认可的医院为由拒绝赔偿。原告多次与被告协商无果，原告认为被告公司的行为已经损害原告自身合法权益。原告认真阅读过被告保险条款：（保险人指定或认可的医疗机构：包括保险人指定医疗机构，以及符合下列要求的医疗机构：境内二级以上（含），具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护工的医疗和护理等服务的医疗机构），昆明平善骨科医院已具备上述条件并且是云南省省、市、城镇居民医保、昆明市工伤保险定点医疗机构。被告以民营医院不是认可指定医院为由拒赔是不合法的，为维护原告自身合法权益，基于上述事实及相关法律规定，特诉至法院，请求判令：1、被告大地保险公司在原告所承保的大地建筑施工人员团体保险内赔偿医疗费用42213.71元；2、被告大地保险公司承担本案诉讼费。被告大地保险公司提交书面答辩状，称：根据原告聚盈公司向被告投保的大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险（C款）意外伤害险和大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款及投保单的约定，原告要获得保险金，需具备以下条件：1、原告必须按保险合同约定提供相应证明材料，来证明事故系真实发生，并且是意外事故，原告系投标团体意外险的被保险人人员范围；2、原告是保险人指定或者认可的医疗机构治疗意外引起的伤害，并且该治疗机构不能是民营医院。否则保险人对发生的费用不承担给付保险金的责任；3、在符合上述两个条件的情况下，医药费的给付标准和范围要符合城镇基本医疗保险规定的范围和标准，在此范围内按（每次意外合理医疗费用-100元）×80%给付；4、每个被保险人意外伤害医疗保险保险金额为3万元，最高给付不能超过3万元。但是在本案中，由于原告就医的平善骨科医院属于民营医院，根据保险条款的责任免除的约定，对被保险人发生的这部分费用属于保险人责任免除的范围，据此被告大地保险公司对被保险人在平善骨科医院产生的费用不应当承担给付保险金的责任。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。庭审中，原告针对其主张的事实及诉讼请求向本院提交了下列证据材料：一、保险单、保险条款，证明原告与被告公司的保险合同真实合法；二、施工合同、刘正甫身份证复印件、意外事故证明，证明原告受伤的真实性；三、医院住院病历资料、出院证、诊断证明书、医疗费发票、费用清单、出院记录、照片，证明原告住院伤情情况属实；四、劳动合同、工资表，证明两原告的雇佣关系合法；五、民办非企业单位登记证书、执业许可证，证明平善骨科医院符合被告公司要求的医院条件。被告大地保险公司对原告提交的上述证据发表了以下质证意见：对证据一，三性予以认可，认为恰好可以证明原告已经收到大地保险公司送达的保险条款及保单，对保险条款的约定是知晓的，其中对于责任免除部分，保险公司已经用黑色的加粗字体予以提示，保险公司已经尽到了提示义务；对证据二中的施工合同没有原件，真实性不予认可，身份证复印件真实性予以认可，意外事故证明真实性不予认可，认为根据保险条款的约定意外事故证明需公安部门或者建筑安全主管部门出具事故证明文件；对证据三，三性不予认可，平善骨科医院属于民营医院，不是保险人认可的医疗机构；对证据四，三性予以认可；对证据五，三性不予认可，认为原告住院治疗的日期为2016年12月18日，平善骨科医院的核准执业日期为2017年7月4日。被告针对其答辩观点向本院提交了下列证据材料：团体人身保险投保单、团体意外伤害医疗保险条款，证明附加险团体意外伤害医疗保险金额是3万元；根据保险条款的约定可知：免责条款约定在民营医院所产生的医疗费用不在保险公司赔偿范围内，保险金的赔付要符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的，（每次意外合理医疗费费用-100元）×80%，保险金的申请和给付应以书面提交下列证明和资料：保险人认可的机构（包括公安部门）出具的意外事故证明，投保人出具的相应被保险人人事证明或者聘用合同证明，建筑安全主管部门出具的事故证明文件。两原告对被告提交的证据质证意见为：对被告提交的证据三性予以认可，证明目的不予认可，认为免责条款对原告方不生效，对于被告主张的计算方式予以认可。本院对上述证据认证如下：本院认为，原告提交的证据材料可以形成证据链证实原告刘正甫在施工过程中受伤且进行治疗的事实，故本院对原告提交的证据予以采信，至于上述证据的证明观点问题本院将结合案件事实及其他证据综合评述。本院认为被告提交的证据材料内容真实，来源、形式合法，本院予以确认。至于上述证据的证明观点问题本院将结合案件事实及其他证据综合评述。经审理，本院确认本案法律事实如下：2016年11月24日，原告聚盈公司向被告大地保险公司投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险，被告大地保险公司向原告出具了《中国大地财产保险股份有限公司大地建筑工程施工人员团体人身保险保险单》，施工项目名称为沁楠湾幼儿园钢结构工程。条款为：1、建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款），保险责任为意外伤害，每人保额为30万元；2、大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外伤害医疗，每人保额为3万元。并特别约定意外医疗免赔100元，按80%比例给付。保险期限自2016年11月25日至2017年2月19日。《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定：对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：……（六）在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心等非保险人指定或者认可的医疗机构发生的费用。保险人指定或者认可的医疗机构为：包括保险人指定医疗机构，以及符合下列条件的医疗机构：境内二级以上（含），具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构。原告聚盈公司与案外人颜石根签订了《钢结构工程施工合同》，由原告聚盈公司承接沁楠湾幼儿园钢结构制作安装，楼承板安装。2016年5月2日，原告刘正甫与原告聚盈公司签订了《劳动合同》，合同期限为自2016年5月1日至2017年4月30日，后原告刘正甫于2016年12月18日上午在云南沁楠湾幼儿园的施工楼施工过程中不慎摔跌下楼，原告刘正甫于2016年12月18日被送至昆明平善骨科医院住院治疗20天，出院诊断为双侧跟骨粉碎性骨折，原告刘正甫因治疗产生医疗费42213.71元。2014年5月7日，昆明平善骨科医院被批准为二级骨科医院，经昆明市卫生局加盖公章。现因被告大地保险公司未进行理赔保险金，原告主张如上诉求。本案的争议焦点为：1、原告刘正甫于2016年12月18日受伤是否符合合同约定的意外事故？2、被告保险公司是否可以免除保险责任？针对争议焦点1，本院认为，原告聚盈公司与案外人颜石根签订《钢结构工程施工合同》，工程名称为沁楠湾幼儿园，施工内容为钢结构制作安装，楼承板安装。工程项目名称与原告聚盈公司与被告大地保险公司保险单约定的工程名称相符合。原告刘正甫与原告聚盈公司签订的劳动合同所约定的工作内容为按照聚盈公司需要安排建筑施工有关工作。原告刘正甫亦于在云南沁楠湾幼儿园施工楼现场摔跌受伤，并至医院进行治疗。本院认为，原告所提交的证据结合案件事实对于证实原告刘正甫于2016年12月18日受伤为合同约定的意外事故具有高度盖然性，故本院对原告刘正甫于2016年12月18日受伤为合同约定的意外事故予以确认。针对争议焦点2，本案中，被告大地保险公司辩称其就免责条款采取加粗的形式告知当事人，已尽到提示告知义务的观点，本院认为，对于不属于保险范围的免责条款被告大地保险公司应当在投保单、保险单等保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明。被告大地保险公司并未向本院提交可以证实其对于该条款已经作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明的证据，仅在条款约定中加粗无法达到法律所要求的对免责条款已经作出足以引起投保人注意的提示并对该条款已经明确说明的标准，故本院对于被告大地保险公司不承担保险责任的观点不予采信。至于承担的具体金额，本院认为，结合原告提交的病历资料、出院证、诊断证明书、医疗费发票及费用清单等证据，可以证实原告刘正甫因此次意外事故产生医疗费42213.71元，对于该笔费用，根据保险单特别约定，医疗费42213.71元减100元后按80%比例赔付，为33690.96元[（42213.71元-100元）×80%]，根据保险单约定，意外伤害医疗保险的最高赔偿额为30000元，因庭审中，原告聚盈公司明确表示赔偿金直接支付给原告刘正甫，故被告大地保险公司应最终赔偿原告刘正甫30000元。综上，本院依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市官渡支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告刘正甫保险赔偿金30000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费855元，减半收取427.5元由被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市官渡支公司承担，剩余427.5元退还原告刘正甫。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院，并向云南省昆明市中级人民法院交纳上诉案件受理费。在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员  李曰福二〇一九年三月十日书记员  邹 丽