河南省新乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫07民终25号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司，住所地新乡市和平大道中段市体育馆南侧社区服务中心综合楼**。主要负责人：常磊，系该公司总经理。委托诉讼代理人：左林源，河南英泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:马建新，男，1972年3月3日出生，汉族，住新乡市。被上诉人（原审原告）:杜爱萍，女，1973年12月20日出生，回族，住新乡市。二被上诉人的委托诉讼代理人：赵敬林，河南宇华大众律师事务所律师。二被上诉人的委托诉讼代理人：杨彬，河南宇华大众律师事务所律师。原审被告：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地，住所地郑州市金水区金水路**楷林国际大厦iv>主要负责人：胡永智，系该公司总经理。委托诉讼代理人：左林源，河南英泰律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司（以下简称平安保险新乡公司）因与被上诉人杜爱萍、马建新及原审被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安保险河南公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省新乡市红旗区人民法院（2018）豫0702民初3624号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险新乡公司的委托诉讼代理人左林源，被上诉人杜爱萍、马建新的委托诉讼代理人赵敬林、杨彬，原审被告平安保险河南公司的委托诉讼代理人左林源到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险新乡公司上诉请求：1、撤销河南省新乡市红旗区人民法院（2018）豫0702民初3624号民事判决，改判驳回马建新、杜爱萍的诉讼请求。2、一审、二审诉讼费由马建新、杜爱萍承担。事实和理由：1、一审程序违法，应当把涉嫌犯罪线索移送公安机关，中止本案审理，以确定被上诉人诈骗保险待遇，还是马建新在2013年11月25日体检治疗。开庭中，马建新、杜爱萍提出2013年11月25日是马建新把自己的医保卡出借给马道学使用，这种情况属于以欺诈方法骗取社会保险待遇行为，应该移交公安机关查明是否构成犯罪。一审中上诉人提交了马建新在投保前的门诊病历，证明马建新投保时没有如实告知、××投保。2、马建新、杜爱萍投保时没有如实告知，影响到平安保险新乡公司确定是否对马建新承保以及保费的高低，平安保险新乡公司已经解除了保险合同，双方之间没有保险合同关系。即使2013年11月25日是马学道入院治疗，马建新仍然没有如实告知询问事项，询问事项中第12项询问被保险人父母是否患有心脑血管××等病症，马建新回答否，没有如实回答，平安保险新乡公司解除保险合同符合法律规定和合同约定，平安保险新乡公司不承担保险责任。3、一审认定事实错误，判决平安保险新乡公司赔偿被上诉人69255.41元没有事实根据和法律依据。双方保险合同已经解除，即使合同不解除符合理赔条件，一审判决的赔偿金额也超过了平安附加住院费用保险（B）条款约定的保险限额。4、一审判决适用法律错误。本案应适用《保险法》第十六条、《合同法》第九十三条、第九十四条的规定，驳回马建新、杜爱萍的诉讼请求。杜爱萍、马建新辩称，1、一审法院审判程序正当、合理，无任何违反诉讼程序规定之处，平安保险新乡公司上诉所称的程序违法，无任何事实及法律依据，不应采纳。对于马建新为其父马学道使用自己的医保卡进行门诊登记并不构成刑事犯罪，且医保卡的借用与本案保险合同纠纷不是同一法律关系，原审未采信平安保险新乡公司中止诉讼认定正确。马建新构不成任何的刑事犯罪，本案就不应中止审理，而且原审法院也按照规定向有关单位进行了移转，履行了法律程序，故对平安保险新乡公司的该上诉理由不应采信。2、马建新、杜爱萍对于本合同已尽全部的告知义务且马建新在本次保险事故发生之前不存在任何××，平安保险新乡公司所称的未如实告知错误，一审法院对此认定正确。马建新在2013年11月25日使用自己的医保卡为××，被上诉人在一审时提供了充足的证据的进行了印证，马建新已尽到如实告知义务，平安保险新乡公司欲解除案涉保险合同不正当，应继续履行。另一方面，杜爱萍、马建新从未收到有关解除案涉合同的通知，案涉合同未解除。3、一审判决的赔偿数额及项目是正确，应予维持。一审根据案涉保险合同中平安附加住院费用医疗保险（B）条款、平安附加住院日额医疗保险（2007）条款约定判决赔偿金额是合理、正当的，判决的赔偿数额符合保险约定。在杜爱萍购买案涉保险时，平安保险新乡公司的保险推销员宋佩玉明确向杜爱萍讲述医疗费除了社保报销之外的全部可以理赔，未向杜爱萍提供保险条款，从未进行过任何的解释、说明，一审按照保险条款进行判决正当。综上，平安保险新乡公司的上诉不没有事实及法律依据，应依法驳回。马建新、杜爱萍向一审法院起诉请求：1、判令平安保险新乡公司、平安保险河南公司继续履行与杜爱萍签订的《人身保险合同》；2、判令平安保险新乡公司、平安保险河南公司支付马建新保险赔偿款142100.59元；3、本案诉讼费由平安保险新乡公司、平安保险河南公司承担。庭审中，马建新、杜爱萍第一项诉求中增加要求马建新、杜爱萍享有升级后的2017年保险合同版本的权利；变更第二项诉求赔偿款为107555．41元。一审法院认定事实：2016年2月28日，杜爱萍在平安保险新乡公司签署《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》，保险合同号码P320000013251978，投保人为杜爱萍，被保险人为杜爱萍配偶马建新，投保主险为平安平安福终身寿险，保险期间为终身；附加长险包括平安福重疾15（1146）、长期意外13（1120）、豁免C加强版（1148），保险期间分别为终身、27年、20年；附加一年期短险为意外医疗B（528）基本保险金5万元、住院费用B（508）2份含可选、住院日额07（516）20份；首期保费合计年交人民币12126．1元。各险种均约定投保人可申请解除合同，附加险种均约定主险合同效力终止该附加险效力终止。平安平安福终身寿险条款约定保险责任为被保险人身故，保险人按保险金额给付身故保险金；保险人主动解除合同的条件为，投保人故意或者因重大过失未如实告知投保人和被保险人的有关情况，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本主险合同；如因故意不履行如实告知义务保险人不承担给付保险金责任并不退还保费；如因重大过失未履行告知义务对保险事故的发生有严重影响的，保险人于本主险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任但会退还保险费。××保险（2015）条款约定的保险责任为××”，××保险金；××”，且确诊28日后仍生存的，按基本保险金额的20％给付特定轻度重疾保险金。××保险（2015）、××保险（C，加强版）××和特定轻度重疾列表中，未包含脑梗塞、颅内动脉狭窄、右侧颈内动脉眼动脉段闭塞、左侧颈内动脉眼动脉重度狭窄、脑梗死恢复期、2型糖尿病等××。平安附加住院费用医疗保险（B）条款约定的保险责任为被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，按被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金；每一保单年度内，仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任；该保险还与平安平安福终身寿险条款约定同样内容的投保人和被保险人如实告知义务；受益人为被保险人本人。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款约定的保险责任为被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”，每一保单年度内，住院日额保险金给付天数最多可达180日；被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”，给付天数等于因××实际住院天数，在每一保单年度内，给付天数最多可达90日；保险金额每份每日10元；该险种也约定有上述险种同样内容的如实告知义务，本案被保险人马建新所患××列表中；受益人为被保险人本人。杜爱萍作为投保人、马建新作为被保险人在电子投保申请确认书尾部签名，××或手术史一栏选择“否”。当日，杜爱萍缴纳了首次保费12126．1元，保险合同于2016年3月1日生效，保费缴至2017年3月1日，平安保险河南公司开具了发票。2017年4月29日，杜爱萍在保险缴费宽限期内缴纳12126．1元保费，上述险种续保。2017年6月20日，马建新经新乡市中心医院门诊诊断为××，住院14天治疗，出院主要诊断为脑梗塞，其他诊断为颅内动脉狭窄，支出治疗费13720．83元。其中，社保统筹支付报销7344．02元，自理费用6376．81元。2017年8月13日，马建新经中国人民解放军总医院门诊诊断为多发性脑梗死、右侧颈内动脉闭塞、左侧大脑中动脉狭窄可能，2017年8月17日入院初步诊断为慢性期脑梗死入该院治疗16天，期间进行了左侧颈内动脉眼动脉段支架置入手术治疗，出院主要诊断为右侧颈内动脉眼动脉段闭塞，其他诊断为左侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄、脑梗死恢复期、2型糖尿病，支出治疗费117579．76元。其中，新乡市医疗费用报销59201．16元。2017年7月18日，马建新填写理赔申请确认函，委托平安保险业务员宋佩玉处理理赔申请事宜。2017年8月10日，中国平安人寿保险股份有限公司对理赔申请结案，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响该公司承保决定，决定解除P320000013251978号保险合同并通融退还主险《平安福》、附加险《平安福重疾15》、《长期意外13》、《豁免C加强版》、《意外医疗B》、《住院费B》、《住院日额07》的部分保费，拒绝给付《住院费B》、《住院日额07》保险金。平安保险新乡公司向马建新邮寄该通知，邮件未妥投。2017年8月底之前，杜爱萍、马建新得知后提出异议，不同意解除合同。保险人决定退还的保费仍在保险人账户。另查明之一，平安保险新乡公司、平安保险河南公司除当庭提交的，新乡市第一人民医院2013年11月25日门诊病历显示马建新门诊诊断脑梗死之外，无证据证明投保人杜爱萍、被保险人马建新投保时明知马建新身患××。对该病历，杜爱萍、马建新向原审法院提交马学道（马建新之父）病历、证人马某证言等证明，系马建新为××时使用自己的医保卡造成。平安保险新乡公司委托诉讼代理人当庭递交书面申请，要求将马建新使用医保卡为××涉嫌诈骗的事实移送公安机关处理，原审法院已将本案相关材料移送公安机关。平安保险新乡公司委托诉讼代理人还据此要求本案中止审理。另查明之二，××保险（2017）条款特定轻度重疾包含颈动脉血管成形术。杜爱萍、马建新主张保险合同可以无条件升级，应以新的条款对其理赔，但未与保险人签订新的保险合同，也未按新条款向保险人缴纳保费。一审法院认为，（一）关于本案是否应当中止审理问题。最高人民法院《关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第十条规定，“人民法院在审理经济纠纷案件中，发现与本案有牵连，但与本案不是同一法律关系的经济犯罪嫌疑线索、材料，应将犯罪嫌疑线索、材料移送有关公安机关或检察机关查处，经济纠纷案件继续审理”。本案平安保险新乡公司主张马建新涉嫌诈骗的事实依据是马建新使用自己的医保卡为××，与马建新因自己生病产生保险事故向保险人主张理赔，并非同一法律关系，故平安保险新乡公司要求本案中止审理的理由不能成立，对其申请不应准许。（二）关于涉案纠纷适格的被告及应适用的保险条款问题。杜爱萍作为投保人，系涉案保险合同的当事人，上文原审法院已作出认定，不再赘述。杜爱萍签订的编号为P320000013251978人身保险合同，封面加盖有“中国平安人寿保险股份有限公司保险合同专用章”，董事长丁新民签名及手章，还备注有2016年2月28日签署于新乡支公司；保险单中无保险人盖章；开具的发票加盖有平安保险河南公司发票专用章，收款人记载为中国平安人寿保险股份有限公司。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二十条的规定，“保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼”。平安保险新乡公司具有独立的诉讼主体资格，且系与杜爱萍签订涉案保险合同的分支机构，应以平安保险新乡公司作为当事人。平安保险河南公司虽在发票上加盖该公司发票专用章，但并非涉案保险合同具体业务的承办者，与诉讼标的没有直接的关联性，不应作为本案适格的被告，对杜爱萍、马建新向该公司的诉讼请求原审法院不予支持。杜爱萍、马建新本案主张依据××保险（2017）条款，要求保险人理赔，但未与保险人签订新的保险合同。保险合同条款能否升级，系保险公司为营销保险产品的内部规定，在未与投保人签订新的保险合同之前，即便新版本的保险条款已经产生，也不能以此来确定合同相对方的权利义务关系。因此，对被保险人马建新所患××能否理赔，应按P320000013251978人身保险合同中的保险条款确定，而该条款列明的轻度重疾未包含马建新所患××，故杜爱萍、马建新相关主张无合同依据，对其关于要求理赔轻度重疾保险金38000元及要求享有升级后的2017年保险合同版本的权利的诉求，原审法院不予支持。（三）关于涉案保险合同是否继续履行及保险人责任问题。杜爱萍与平安保险新乡公司签订P320000013251978人身保险合同，不违反法律规定，为有效合同。本案，保险人主动解除合同的依据为认为投保人、被保险人未履行如实告知义务，严重影响该公司承保决定。首先，该解除合同的意思表示未向保险合同的当事人杜爱萍送达，涉案保险合同尚未产生依法或依约定解除的效力。其次，保险人认定未如实告知的依据为新乡市第一人民医院2013年11月25日门诊病历对马建新的门诊诊断。而通过杜爱萍、马建新庭审中的举证及陈述，原审法院前文结合马建新在新乡市中心医院、中国人民解放军总医院病历中的既往××史记载，已认定当时实际就诊的系马建新之父马学道。在无其他证据证明的情况下，保险人解除合同的依据不充分。因此，杜爱萍与平安保险新乡公司签订的P320000013251978人身保险合同应当继续履行，原审法院对杜爱萍、马建新的相应诉求予以支持。同时，被保险人马建新因病住院，符合平安附加住院费用医疗保险（B）条款、平安附加住院日额医疗保险（2007）条款约定的理赔范围，平安保险新乡公司应按合同约定予以相应理赔，即对马建新自费的64755．41元住院费用，新乡市中心医院住院日额费用2200元，中国人民解放军总医院住院日额费用2300元支付受益人马建新。判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司继续履行与杜爱萍签订的P320000013251978人身保险合同，对被保险人马建新按合同约定承保。二、中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于判决生效之日起三日内支付马建新理赔款69255．41元。三、驳回杜爱萍、马建新的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2452元，由杜爱萍、马建新承担873元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司承担1579元。二审中，被上诉人杜爱萍、马建新提交平安保险公司关于平安福保险的保险责任的讲解图一份，俗称太阳图。证明杜爱萍投保时，平安保险新乡公司承诺社保报销之外的余额100%报销。平安保险新乡公司质证称对证据的真实性及证明目的有异议，该图片不能证明是反映本案的保险产品，保险产品的种类很多，即使是相同种类，还有不同档次，根据保险费的多少，享受的保障范围即保障数额均不同，因此该证据不能证明杜爱萍、马建新的主张。本院审查认为，杜爱萍、马建新提交的讲解图不能有效证明本案杜爱萍投保时的情况，本院对此不予采信。本院查明的事实与一审查明的事实基本一致。另查明，2016年2月28日，杜爱萍在平安保险新乡公司签署的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》，投保附加一年期短险：住院费用B（508），保险份数为2份含可选；住院日额07（516），保险份数为20份。《平安附加住院费用医疗保险（B）条款》2.1约定：“保险金额本附加险合同每份的保险金限额见符表。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。”2.2约定：“基本部分住院费用保险金：被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用给付保险金，各项保险金的限额见附表；发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的65%分项给付保险金，各项保险金的限额见附表。”《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》2.1约定：“保险金额本附加险合同的日额保险金为每份人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。”2.2约定：“住院日额保险金被保险人因××经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金=实际住院天数-3日。在每一保单年度内，住院日额保险金给付天数最多可达180日。”本院认为，关于上诉人平安保险新乡公司上诉称本案涉嫌刑事犯罪应当中止审理的上诉理由，本院认为，平安保险新乡公司主张马建新父亲使用马建新的医保卡看病属于医疗保险诈骗行为，但该部分事实与本案所审理的人身保险合同纠纷不属于同一法律关系，原审法院已将相关材料移送公安机关，上诉人平安保险新乡公司主张中止审理的理由不能成立，本院不予准许。关于上诉人平安保险新乡公司上诉称其已解除案涉保险合同关系的上诉理由，本院认为，上诉人平安保险新乡公司并未将解除合同通知书向投保人杜爱萍送达，且结合原审中马新建提交的病历、证人证言等证据，可以认定平安新乡公司提交的2013年11月25日的门诊病历的实际就诊人是马建新的父亲马学道。对平安保险新乡公司称，马建新的父亲马学道患有脑梗死，而杜爱萍、马建新在投保时没有如实告知，平安保险新乡公司也有权解除保险合同的上诉理由，本院认为，平安保险新乡公司提交的《人身保险投保书（电子版）》没有杜爱萍、马建新的签字，不能确定其中询问事项由杜爱萍、马建新本人填写，故平安保险新乡公司主张杜爱萍、马建新投保时没有如实告知的上诉理由没有证据支持，本院对此上诉理由不予支持。关于上诉人平安保险新乡公司上诉称原审认定的理赔数额69255．41元错误的上诉理由，本院认为，平安保险新乡公司与杜爱萍订立保险合同时，对保险合同的保险份额作出了明确约定，杜爱萍按照相应的保险份额缴纳保费，平安保险新乡公司只应在相应的保险限额内对被保险人承担保险责任。虽然马建新、杜爱萍辩称其投保时平安保险新乡公司并未告知保险限额，但杜爱萍投保的平安附加住院费用医疗保险（B）、平安附加住院日额医疗保险所约定的保险限额与保险份额属于保险合同的基本内容，而并非加重投保人、被保险人责任或免除保险人义务的内容，杜爱萍作为投保人，在投保时应确定基本合同内容，其辩称对此不知情的理由不充分，本院对此不予采纳。本院确认平安保险新乡公司应向马建新支付的费用为：1、附加住院费用医疗保险B部分：医疗费2600元*2=5200元，床位费300元*2=600元，门诊费100元*2=200元，非器官移植手术费用1500元*2=3000元。2、附加住院日额医疗保险部分：10元*20份*（14+16-6）日=4800元。以上两项共计13800元。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：一、维持河南省新乡市红旗区人民法院（2018）豫0702民初3624号民事判决第一项、第三项；二、变更河南省新乡市红旗区人民法院（2018）豫0702民初3624号民事判决第二项为中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司于本判决生效之日起三日内支付马建新理赔款13800元。一审案件受理费2452元，由由杜爱萍、马建新负担2342元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担110元。二审案件受理费1531元，由杜爱萍、马建新负担1421元，由中国平安人寿保险股份有限公司新乡中心支公司负担110元。本判决为终审判决。审判长  赵明宪审判员  刘 佳审判员  王大鹏二〇一九年三月十四日书记员  曹靖华