北京市丰台区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0106民初15465号原告：吕树春，男，1954年2月11日出生，汉族，农民，住河北省承德市隆化县。原告：马长芬，女，1955年2月4日出生，满族，农民，住河北省承德市隆化县。二原告之共同委托诉讼代理人：于常青，河北乾昌律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院第五医学中心，住所地北京市丰台区西四环中路**。法定代表人：姬军生，院长。委托诉讼代理人：王晓婷，北京晟森律师事务所律师。委托诉讼代理人：范毓泽，男，该单位员工。原告吕树春、马长芬与被告中国人民解放军总医院第五医学中心（以下简称第五医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕树春及其与马长芬的委托诉讼代理人于常青，被告第五医学中心的委托诉讼代理人王晓婷、范毓泽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吕树春、马长芬向本院提出如下诉讼请求：1、被告赔偿给原告各项经济损失1379341.5元，其中包括医疗费22600元，误工费2200元，护理费2200元，住院伙食补助费1100元，死亡赔偿金1145500元，被扶养人生活费190619元，精神损害抚慰金100000元，丧葬费46716元，交通费5000元，以上总计1515935元的90%，鉴定费15000元；2、由被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：原告吕树春系吕昇洋之父，原告马长芬系吕昇洋之母。2018年3月15日，患者吕昇洋因病到被告处住院治疗。经诊断为：“l、乙型肝炎肝硬化失代偿期并腹水2、贫血”。被告在对吕昇洋术前各项生理指标检查后，于2018年3月26日上午对其进行TIPS术，致使吕昇洋在手术中因失血过多死亡。现原告认为被告在整个诊疗过程中至少存在如下重大过错：l、对手术可能带来的风险没有足够的预见和准备，明知患者贫血，在术前没有准备备用血液，没有给患者输血；2、在患者手术中出现生命危险时才开始检查患者的血型：3、手术中患者腹腔出血后未采取任何止血措施；4、将患者转入急诊抢救室前，没有任何抢救措施，且抢救设备不齐全；5、患者进入抢救室后，未采取任何抢救措施。导致吕昇洋在手术前后仅1小时3分钟因失血过多死亡。两原告作为吕昇洋仅有的继承人现为维护其合法权益，特具状至贵院，请依法支持其主张。第五医学中心辩称：同意在我院责任范围内、在合理范围内承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月15日，吕昇洋进入第五医学中心住院治疗。主诉：呕血后21天。现病史：患者于2018-02-22中午食用“排骨”，下午食用“干果”后出现呕吐暗红色液体，含暗红色血凝块，内有未消化食物残渣，后为鲜红色液体，总量约1000ml，伴有暗红色血便，头晕、乏力，无手足发凉及意识障碍等，遂往隆化县医院治疗，给予输血治疗后转至承德医学院附属医院，化验：RBC2.59*1012/L、HGB69g/L、PLT54*109/L，肝功不详，PT/PA:15.8s/51.4%，HBsAg(+)，HBVDNA5.39*lO7IU/ml，腹部超声提示“肝硬化、脾大、少量腹水”，急诊胃镜提示“食管静脉曲张，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大”；2018-02-23下午再次出现呕吐暗红色液体，含暗红色血凝块，总量约1000ml，伴有暗红色血便，头晕、乏力，给予三腔二囊管压迫止血后未再呕血，2月25日撤出三腔二囊管，约3月1日大便转黄（具体诊治不详），病情稳定后给予恩替卡韦抗病毒治疗，3月12日行胃镜提示“食管胃底静脉曲张”,胃窦溃疡（已取病理）,当地医生建议食管静脉曲张较重，内镜下治疗疗程长，效果差，行外科手术或介入治疗。为求进一步诊治今日来我院，门诊以“肝硬化”收入我科。体格检查：神志清楚，面色晦暗，全身皮肤无黄染，未见瘀点、瘀斑，肝掌阳性。睑结膜苍白，巩膜无黄染，腹部饱满，未见腹壁浅静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。初步诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期并腹水；贫血。2018年3月26日,实施TIPS术手术。麻醉方式：局麻。手术经过：经右侧股动脉穿刺插管至肠系膜上动脉行间接门脉造影，见门脉主干及门脉左右支增粗扭曲，胃冠状静脉迂曲扩张明显。再穿刺右侧股静脉至肝静脉、右颈内静脉分别造影，见肝静脉及右颈内静脉走行正常。经右颈内静脉至上腔静脉、下腔静脉、肝右静脉穿刺门脉左支，插入导丝至肠系膜上静脉，交换导管后造影见肠系膜上静脉、门脉主干、胃冠状静脉显影，超选胃冠状静脉时，患者血压下降，反应差，随中止手术，考虑门脉穿刺处撕裂出血，给予升压、扩容、补充血容量（输血）等治疗，与急诊科联系后转至急诊科抢救（2018-03-26介入影像报告单记录同上）。2018-03-26-14:13临时医嘱：静脉输血（浆）（补），执行时间：032610：51。2018-03-26抢救记录：09:42术中超选胃冠状静脉时，患者诉轻微憋气，无其他不适，查体：神志清，呼之可应，反应稍迟钝，测血压95/55mmHg，心率83次／分，血氧86%，呼吸23次／分，考虑患者手术无法配合，遂中止手术。予0.9%氯化钠注射液及5%葡萄糖注射液扩容。09:45复测血压62/25mmHg，心率90次／分，血氧85次／分(%)，患者诉憋气症状加重，略烦躁，查体：呼之可应，反应较前迟钝，无法配合答题。面色苍白，睑结膜苍白，瞳孔缩小，约2mm，对光反射基本正常，根据患者目前的症状和体征，考虑出血性休克、血管破裂可能性大，急检血送检血常规、术中急诊生化、血型复查等，同时申请红细胞以输血治疗，予面罩吸氧，并将氧流量调至15L/min，建议三条静脉通路，快速扩容治疗，同时电话请ICU及外科会诊。抢救后患者生命体征短暂稳定。10:05复测血压104/89mmHg，心率150次／分，血氧测不出，呼吸37次／分，继续同时予2:1液及林格全速扩容。10:04复测血压90/58mmHg。10:15患者烦躁症状加重，瞳孔2mm，对光反应不明显，四肢末梢凉、测血压81/48mmH9，心率、血氧均测不出。右下腹腹腔穿刺抽出血性液体。进一步确认为腹腔出血、失血性休克。外科电话会诊意见：现患者生命体征不平稳，不适合行手术治疗。10:23患者呼之不应，语迟，烦躁不安加重，瞳孔2mm，对光反应不灵敏，无压眶反射。测血压58/32mmHg，心率、血氧均测不出。ICU电话会诊意见，建议患者先转入急诊抢救室。因手术操作间无抢救设备不齐全，于10:40平车送入急诊抢救室。输血记录：患者因失血性休克输注B型RH阳性红细胞4U。临时医嘱单：2018-03-15-16:29，血型鉴定组合。执行时间：031516:48;2018-03-26-10:34交叉配血（补）、血型复查（ABO正、反定型，RH正定型）（补），执行时间：032610:20;14:13静脉输血（补），执行时间：032610:51。急诊抢救室病程记录：10:45时患者平车入急诊抢救室，测血压、心率、呼吸均为0，意识完全丧失，瞳孔散大固定5mm，对光反射消失，面色苍白，睑结膜苍白，结合病史。临床判断在乙型肝硬化失代偿基础上发生急性大出血、失血性休克、腹腔出血，立即启动心肺复苏、液体复苏、气管插管呼吸机辅助呼吸、萨博持续胸外按压、止血等全力抢救治疗，向患者家属说明患者病情及生命体征情况、抢救措施，患者家属情绪激动，简单交流后表示授权急诊抢救室医师全力以赴、积极抢救、接受所有抢救措施，但表示暂不签字，因为无法接受和面对患者病危状态、面临死亡的情况。10:45-12:15间断3次安排患者家属入抢救室探视患者，与患者家属沟通交流患者病史。抢救过程中患者均无自主心率及自主呼吸。积极抢救后，患者心率、呼吸、血压仍均为0，12:25宣布患者临床死亡。死亡原因：失血性休克。死亡诊断：1、TIPS术后后腹腔出血、失血性休克；2．乙型肝炎肝硬化失代偿期并腹水、低蛋白血症、低钙血症；3、贫血（中度）；4、白细胞减症；5、2型糖尿病；6、非萎缩性胃炎；7、胃溃疡。吕昇洋向第五医学中心支付医疗费22000元。另查，吕树春、马长芬系吕昇洋之父、母。据吕树春、马长芬陈述，二人共生育三名子女，吕昇洋未婚，未生育子女。吕昇洋于1977年3月2日出生，为农业户籍，户籍地为河北省承德市隆化县荒地乡邓厂村北街**。在案件审理过程中，吕树春、马长芬申请对第五医学中心对吕昇洋的医疗行为有无过错，如有过错，与吕昇洋死亡的损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。由调解机构北京市丰台区平合医患中心委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2018年9月20日，该鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：第五医学中心的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人吕昇洋的死亡结果之间存在次要因果关系，请结合审理情况及被告医院是否为临床路径试点医院或参照执行医院情况，综合确定民事赔偿程度。吕树春、马长芬支付鉴定费15000元。庭审中，吕树春、马长芬陈述吕昇洋去世前最后在典当行工作，主要给老板开车，其已多年不在户户籍地居住生活，直在北京，工作不是特别稳定。并提交包租婆北京市房屋出租委托代理合同2份，上载明租赁日期自2017年1月15日至2018年4月14日，合同上无乙方（承租人）签字；吕昇洋在北京市居住登记卡1张，有效期为2017年9月20日至2018年3月20日；吕昇洋银行卡4张、如家酒店贵宾卡1张，拟证明吕昇洋死亡前至少1年以上在北京市工作、居住生活。第五医学中心对此不予认可，认为上述证据不足以证明吕昇洋去世前持续在北京居住生活的状态。第五医学中心就此提交吕昇洋办理住院手续时的登记信息，上写明工作单位无，通讯地址河北。吕树春、马长芬对该证据真实性认可，但不认可其与本案的关联性，表示当时是考虑其工作不稳定，才如此填写。庭后，吕树春、马长芬向法院提交吕昇洋名下×××号轿车投保车辆保险的保单和发票，保险公司为中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司。另查，吕昇洋所提交的账户为×××中国建设银行信用卡，自2017年1月13日至2018年3月15日主要存入和消费地点为北京。庭审中，第五医学中心陈述，该单位是部队医院，不属于卫生部《临床路径》试点医院或参照执行医院情况，并无规定需临床备血，在麻醉方式的选择上，是根据患者病情选择的，符合客观条件。实施了抢救措施，但因为匆忙没有在病历中体现。吕树春、马长芬对该医院不属于卫生部《临床路径》试点医院或参照执行医院情况不持异议，但认为第五医学中心的诊疗行为存在重大过错，其应承担主要责任。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心所作出的司法鉴定意见认为第五医学中心的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人吕昇洋的死亡结果之间存在次要因果关系。吕树春、马长芬对该鉴定意见有异议，但并未就此提供相应证据，故本院认为其所提异议证据不足，对鉴定意见予以采信。此外，第五医学中心虽不属于卫生部《临床路径》试点医院或参照执行医院，其并无术前备血和麻醉方式选择上的规范要求，但第五医学中心在诊疗过程中亦应充分考虑吕昇洋的实际情况和诊疗方案存在的潜在风险，做好相应准备并及时采取后续措施。本院结合第五医学中心的整个诊疗过程，依法确定由其按照30%的比例对吕昇洋的死亡后果承担赔偿责任。关于医疗费，本院经核对票据为22000元，对该部分金额，本院予以支持；关于误工费，吕树春、马长芬并未提供吕昇洋收入情况的证明，本院考虑其工作性质等实际情况，依法确定为1320元；关于护理费，本院综合考虑吕昇洋的病情等实际情况，依法确定为1320元；关于住院伙食补助费，根据吕昇洋实际住院11天，吕树春、马长芬按照100元/日计算，标准未超过合理范围，本院予以确认，共计1100元；关于死亡赔偿金的赔偿标准问题，虽吕树春、马长芬未提交吕昇洋在北京居住一年以上的居住证明，但综合其提交的证据材料，并结合本院查明吕昇洋的信用卡使用情况，本院认为可以认定吕昇洋去世前长期在北京居住、生活，其经常居住地和主要收入来源地为城市，故对吕树春、马长芬主张按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金的诉请，本院予以支持，共计1145500元；关于被扶养人生活费，证据充分、于法有据，本院根据吕树春和马长芬的年龄，并扣除其他扶养人应负担的部分，吕树春和马长芬主张按照190619元给付，本院不持异议并予以确认，并将该金额一并计入死亡赔偿金内；关于丧葬费，根据吕树春、马长芬主张的2016年度标准计算，应为46236元，本院对该金额予以支持；关于交通费，吕树春、马长芬未提交相关证据材料，本院不予支持；上述费用第五医学中心按照30%比例赔偿。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑实际情况，依法确定为40000元。关于鉴定费，是在案件审理过程中产生，本院依法予以处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第五医学中心于本判决生效后七日内赔偿吕树春、马长芬医疗费6600元，误工费396元，护理费396元，住院伙食补助费330元，死亡赔偿金400835.7元，丧葬费13870.8元，精神抚慰金40000元。二、驳回吕树春、马长芬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17214元，由吕树春、马长芬负担11443元（已交纳）；由中国人民解放军总医院第五医学中心负担5771元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费15000元，由中国人民解放军总医院第五医学中心负担（于本判决生效后七日内给付吕树春、马长芬）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  付 强人民陪审员  马占凯人民陪审员  陈 涛二〇一九年三月二十八日书 记 员  郝彬彬