广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终602号上诉人（原审原告）：李晓恩，男，汉族，1984年12月25日出生，住河南省洛阳市洛龙区。委托诉讼代理人：龚国强，广东杰科律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：深圳市人民医院，住所地广东省深圳市罗湖区东门北路**大院。法定代表人：邱晨，院长。委托诉讼代理人：梁颖妍，女，该医院职员。委托诉讼代理人：袁理，男，该医院职员。上诉人李晓恩因与被上诉人深圳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市罗湖区人民法院（2017）粤0303民初13630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李晓恩上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实与理由：一、原审法院未查明上诉人2017年1月10日拆除牙套时，被上诉人承认是由于被上诉人给上诉人安装不合适牙套的错误，才免费给上诉人拆下牙套，在拆卸过程中由于被上诉人的医务人员用力过猛才导致上诉人牙齿断裂的事实。1、上诉人牙痛不适在2016年11月1日初次去被上诉人就诊时，门诊病历记载“初步诊断为26牙隐裂并牙髓炎；处理意见为1)试保留26，告知明细及风险，2)建议26RCT+冠修复……2周复诊……”，这里的风险提示，仅仅指对于牙齿根管治疗保留第26号牙齿的风险提示，而不是做冠修复（即佩戴牙套）会有哪些不良后果的风险提示，原审法院没有认清该风险提示的内容根本不是对于冠修复的风险提示。2、上诉人在26牙齿根管治疗后，于2016年11月14日再去被上诉人处复诊，门诊病历记载“26去封药，探及4根管……；避免硬物，以免折裂，建议26冠修复。”由此可见，上诉人26存在牙隐裂，接受被上诉人医生建议同意做26冠修复是为了避免牙齿的折裂，冠修复是为了保护牙齿不断裂，而不是给26牙齿造成折裂破坏。3、被上诉人于2016年11月21日给上诉人的26牙齿定做全冠修复材料，并于2016年11月30日给上诉人佩戴全瓷冠，但被上诉人给上诉人定制的全冠修复材料并不符合上诉人的牙齿，经常导致不适，随后上诉人于2017年1月10日到被上诉人处就诊，被上诉人的医生亲口承认是由于其定做的材料不符合上诉人的牙齿，告知上诉人要拆除重新定做，并告知上诉人放心，保证拆除不会有问题，不会导致牙齿断裂，上诉人才同意做拆除，这一点可以在2017年1月10日的病历记载中清晰地看到，没有对于拆除重做的程序做任何风险和不利后果提示。此外，被上诉人承认自己的过错，为了弥补其过错，免费拆除重做，但在拆卸过程中，由于被上诉人的医生使用医疗器械用力过猛，导致上诉人26牙齿断裂，被上诉人的医生向上诉人表示歉意并承认其操作不当才给上诉人的牙齿造成损害。二、原审法院没有查清拆除26全瓷冠不是高端技术的医疗手段，是简单的物理操作医疗，基于生活常识即可判断其因果关系，根本不要借助鉴定机构的鉴定结论。牙齿存在隐裂并不必然导致拆除牙套时出现牙齿断裂，而是取决于医生的操作是否适当、是否有过错。若医生不动上诉人的26牙齿，上诉人的26牙齿也根本不会断裂，因果关系非常清晰明了，不需要借助鉴定机构的结论来判断。由于所需鉴定的牙齿早已被拔出丢弃，上诉人才撤回鉴定申请，若二审法院认为在没有原始牙齿的情况下还可以做鉴定，上诉人也同意做鉴定。三、被上诉人基于自身过错的给上诉人制作了不合适的牙套，心存愧疚和歉意才给上诉人免费拆除全瓷冠，被上诉人在拆除过程中也没有对上诉人进行风险提示，造成了上诉人牙齿断裂的后果。被上诉人若是提前告知拆除牙套会导致牙齿断裂的风险，上诉人可能会考虑其他方案来替代。因此被上诉人没有风险提示而造成上诉人牙齿断裂，存在明显过错。2017年5月2日，被上诉人承认其医疗过错，主动向上诉人发送电子邮件，并提出和解方案，愿意给上诉人重新种植新牙，但双方未就种植新牙的保质期达成统一意见，才导致后续诉讼。这也能够反映出被上诉人是因为其自己的过错并且心虚才作出的私下和解补偿。深圳市人民医院辩称，一、上诉人提出的被上诉人承认自身错误的说法，是其主观假想，并无事实根据。二、上诉人提出被上诉人有诊疗过错，应当以司法鉴定机构出具的书面文件来认定。上诉人在一审中撤回了医疗损害鉴定申请，未完成其应该承担的举证责任，应当承担举证不能的法律后果。李晓恩向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告为治疗牙齿已经支出的医药费5869元；继续种牙所需要的医疗费用20000元；误工费2000元；精神损害抚慰金5000元；交通费1000元。2、被告赔偿原告为维权所支付的律师费5000元。3、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告因左上后牙痛不适于2016年11月1日前往被告的二门诊口腔科就诊。被告的诊疗医生经过检查,在门诊病例中记载为：26近远中向隐裂、无松动，牙龈肿胀不明显，初步诊断为26牙隐裂并牙髓炎；处理意见为1)试保留26,告知明细及风险，2)建议26RCT+冠修复，26局麻下开髓，置三甲失活剂，暂封，2周复诊。2016-11-14原告到被告处复诊，门诊病例记载:26去封药，探及4根管……；避咬硬物，以免折裂，建议26冠修复。2016-11-21就诊时，诊疗医生的门诊病例记载：26仿龈牙体预备，排龈，精修，修整肩台，冲洗，聚醚取模，对颌藻酸盐取模，比色2L1.5，送工厂加工，1周复诊。2016-11-30门诊病例记载：26去临时冠……嘱勿以患牙咬硬物。2017-1-10就诊时主诉左上假牙塞食，初步诊断隐裂牙，处理（包括1.必要的辅助检查申请；2.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；3.必要的复诊告知。4.其他）；向患者说明治疗方案及费用，建议拆除重做，拆除26全瓷冠，见牙体近远中裂开，建议口腔外科拔除26并种植修复，嘱。一审法院认为，在案件审理过程中，原告申请对就诊过程中被告对牙齿断裂的损害有无过错以及过错的大小进行鉴定，后原告又以所需鉴定的牙齿已经被拔出丢弃，已经没有了原始牙齿可供鉴定，撤回鉴定的申请。原告撤回鉴定申请，致使法院无法查明被告在诊疗过程中是否存在过错，故原告应当承担举证不能的法律后果。原告主张被告的诊疗医生在明确知道原告牙齿存在隐裂的情况下，没有向患者说明医疗风险，反而不负责任地向原告推荐佩戴牙套，在牙套的装卸过程中导致原告牙齿破损，因此原告的损伤与被告具有直接的因果关系，据此要求原告承担损害赔偿的责任。对此，法院认为，原告到被告处就诊，在首次的门诊病例中记载了初步诊断为26牙隐裂并牙髓炎，处理意见为试保留26,告知明细及风险。从上述病例的记载中可以看出被告的诊疗医生已经就明细及风险告知了原告。在之后的门诊病例中也有“避咬硬物，以免折裂，建议26冠修复”，“向患者说明治疗方案及费用，建议拆除重做，拆除26全瓷冠，见牙体近远中裂开，建议口腔外科拔除26并种植修复”等记载。从上述门诊病历可以看出，被告的诊疗医生已经在诊疗过程中将风险和注意事项告知了原告。原告主张被告的诊疗医生在明确知道原告牙齿存在隐裂的情况下，没有向患者说明医疗风险，因此原告的损伤与被告具有直接的因果关系的这一主张，理由不成立，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告李晓恩的全部诉讼请求。案件受理费人民币500元，由原告负担。二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，医疗服务专业性、科学性强，非本领域的专业人士很难理解，由于其高度技术性、专业性和复杂性的行业特点，加上医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，除少数纠纷可以由双方当事人自行认定或人民法院根据生活常识和经验迳行判断外，大多数医疗纠纷案件需要委托司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错与患者的损害结果之间是否具有因果关系等问题进行鉴定。上诉人主张被上诉人的过错根据日常生活经验即可判断，本院认为，上诉人首诊时病历即记载其26牙隐裂，处理意见为“试保留”，故其后发生的牙齿断裂到底是因为其日常生活中没有注意保护导致的还是被上诉人的医生给其定制的材料不合适而在拆除过程中用力过猛导致的，并不能根据病历得出结论。上诉人称医生在诊疗过程中已承认过错，仅有其单方陈述，不足以证明被上诉人的过错，至于上诉人主张的被上诉人给其发送电子邮件中提出的解决方案，亦属于双方发生纠纷后自行和解过程中提出的，不能作为认定案件事实的依据。对于风险告知问题，病历上均有记载。综上，仅凭上诉人自身的陈述和病历记载，本院不能根据日常生活经验得出被上诉人存在过错的结论。上诉人一审撤回鉴定申请，二审中再申请鉴定，已超出法定期限，本院不予准许。上诉人不能举出证据证明被上诉人在诊疗过程中存在过错，应当承担举证不能的不利后果。应当指出的是，被上诉人曾经发送电子邮件提出解决纠纷的方案，因双方当事人就牙齿的保修问题未达成一致而引发本案诉讼。虽然本案因举证责任问题本院驳回了上诉人的诉讼请求，但希望被上诉人基于其社会责任感，从妥善平息医患矛盾的角度出发在上诉人同意的前提下实施其解决方案。亦希望上诉人勿固执己见，接受被上诉人的方案。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元，由上诉人李晓恩负担。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 付璐奇审判员 易 静二〇一九年三月五日书记员 何明辉附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。