广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤01民终1088号上诉人（原审被告）：广州市惠爱医院。法定代表人：宁玉萍，该院院长。委托诉讼代理人：钟华，广东华安联合律师事务所律师。委托诉讼代理人：颜练奕，广东华安联合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：易银爱。委托诉讼代理人：麦伟强。上诉人广州市惠爱医院（以下简称“惠爱医院”）因与被上诉人易银爱医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市荔湾区人民法院（2016）粤0103民初3266号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。上诉请求：一、撤销广东省广州市荔湾区人民法院（2016）粤0103民初3266号民事判决。二、依法改判驳回易银爱在原审的全部诉讼请求。三、本案一、二审诉讼费由易银爱承担。上诉理由：一、惠爱医院给予易文柏的护理标准符合医疗护理规范。易文柏住院过程中，惠爱医院已多次对其精神症状和进食能力进行正确评估，注意有无存在各种危险因素，并加强对××患者的饮食管理。易文柏入院后至2015年5月17日将近两年的时间里，生活基本可以自理，只有极少数时间生活自理能力差，饮食睡眠尚好，病情稳定。易银爱在护理期间一直未向惠爱医院提出异议，可见惠爱医院给予易文柏的饮食及治疗、护理是合理的，是符合医疗及护理规范的。易银爱主张惠爱医院给予易文柏的饮食护理不标准，不符合医疗护理规范，不符合易文柏的身体状况，缺乏事实依据，缺乏证据支持。易银爱主张易文柏属于一级护理并只能饮用流质食物，但并无证据证明其有一级护理的护理费支出。二、惠爱医院对易文柏进行了合理必要的抢救治疗，本案没有任何证据显示惠爱医院未能尽到应尽的相当水平的抢救义务，惠爱医院的抢救治疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错。三、易文柏的死亡与惠爱医院不存在因果关系。易文柏住院过程中症状尚好，生活基本可以自理，故惠爱医院的医护人员在对其进行正确评估后，仍加强对其的饮食管理，医护人员随伺在侧，提醒缓慢进食。本案并无证据证明易文柏的死亡是由于噎食所致。惠爱医院在本案已积极履行了举证义务。鉴于病人个体差异、疾病自身特点等客观因素，加之患者亲属拒绝对患者进行尸体解剖，易银爱没有证据证实死者死亡的真正原因与惠爱医院存在关联。原审法院在没有鉴定资质和能力以及专业知识的情况下，认定易文柏的死亡与惠爱医院存在一定的因果关系，缺乏证据和法律依据。易银爱答辩称：惠爱医院在护理以及抢救环节中均存在过错，其过错与患者的死亡存在因果关系。惠爱医院对此不能举证说明其在护理及抢救过程中已尽到义务，其上诉请求应予驳回。易银爱在原审的诉讼请求：一、判令惠爱医院赔偿易银爱损失748088元，其中死亡赔偿金603858元、丧葬费41466元、陪护费2764元、精神损害抚慰金100000元。二、本案全部诉讼费用及其他相关费用由惠爱医院承担。原审法院查明：易荣彬、潘秀英是易文柏父亲和母亲，易荣彬、潘秀英婚后生育了易金禅、易文柏、易文发、易银爱、易银宽等五名子女，易荣彬、潘秀英、易银宽先于易文柏死亡，易文柏生前未婚、无子女。2012年8月21日，广州市残疾人联合会向易文柏出具《残疾人证》，该证载明：易文柏为精神残疾人，残疾等级为壹级，监护人易银爱。2016年6月6日、7日，易文发、易金禅分别作出《放弃诉讼权利声明书》，表示放弃易文柏与惠爱医院相关医疗纠纷中的权利义务。2013年7月12日，易银爱送易文柏到惠爱医院处住院。惠爱医院提交的住院病历记载：一、2013年7月12日，易银爱报告易文柏病史“患者于1975年渐出现精神异常……，当时在惠爱医院门诊治疗，考虑‘精神分裂症’予‘奋乃静’治疗，病情好转。1976年开始因病情波动、加重，于1992.04.29至2002.07.03再次在惠爱医院处住院，经治疗病情稳定，生活可自理；后经单位转院至广州民政局××院继续住院治疗，2008年9月出院；……2012年.3.19至2013.7.12在惠爱医院处住院，诊断‘紧张型分裂症’；……本次起病前无高热、抽搐、昏迷、肢体活动障碍等，近来无冲动伤人、毁物行为，拒食，无自杀言行……。”二、体格检查“五官异常（牙齿已脱落，牙龈萎缩）……”三、精神检查“意识清晰，无异常，饮食拒食……”入院初步诊断为1.紧张型精神分裂症；2.腔隙性脑梗塞；2013年7月17日修正诊断为未定型分裂症。易文柏入院后至2015年4月27日期间，病历记载其饮食睡眠尚可，多数记载其个人生活可自理，少部分记载其个人生活自理能力差，需要工作人员督促。2015年5月3日病历记载“易文柏个人生活自理能力差，需要工作人员督促，暂维持目前治疗方案，注意观察病情。患者住院时间超过24周，胡文生副主任医师指出因患者个人生活不能自理，目前仍残留部分××性症状，下阶段拟继续住院治疗，另已评估住院风险，患者年老体弱，躯体疾病较多，有跌倒、外伤风险，已告知家属上述风险。”2015年5月20日8：30病历记载“患者今早7：28进食早餐时出现噎食，呼吸受阻，病情危重。考虑患者目前病情危重，需转ICU治疗，联系不到其妹易银爱或家属，退管办同意转ICU……”。2015年5月20日10：21抢救记录＋转科记录记载“7：28护士急叫诊，称患者在进食早餐时出现噎食，呼之不应，需马上抢救。并通知上级医生及ICU参与抢救，同时7：30赶往现场，现场体查患者意识不清，无自主呼吸……7：35ICU李伟医师赶到，在郑燕辉副主任医师指导下予行吸痰术，吸出部分食物……8：15仍无自主呼吸，8：20将患者转ICU作进一步治疗。转科诊断1.噎食；2.心肺复苏术后，3.精神分裂症；4.腔隙性脑梗塞。”5月20日13：44记载“转入诊断1.缺血缺氧性脑病；2.噎食；3.高血压2级高危；4.精神分裂症。转入后诊疗计划……”5月21日15：04病历记载“患者呈昏迷状态，病情危重，但仍未联系得上患者家属，已向患者托管单位荔湾区托管办及医务科汇报情况。”2015年6月8日11：00病历记载“患者曾昏迷状，持续呼吸机辅助呼吸及去甲肾上腺素微泵维持血压，……等抢救治疗，但患者心率及血压仍难以维持，于11时患者心电成一直线，无自主呼吸……宣布临床死亡。”死亡诊断：1.感染性休克；2.重症××；3.噎食；4.心肺复苏后综合症；5.高血压病2级极高危；6.未定型精神分裂症。病历显示，在2015年5月20日至2015年6月8日11：00期间，惠爱医院对易文柏一直有进行积极的抢救和治疗。2015年6月8日，易文发不同意惠爱医院提出对易文柏做尸体解剖的建议，并在惠爱医院提供的文件上签名。本案审理中，惠爱医院于2016年7月5日向原审法院申请对患者易文柏与惠爱医院之间的医疗损害责任纠纷进行司法鉴定。原审法院依法委托了司法鉴定机构对惠爱医院与患者易文柏的医疗行为是否存在过错及因果关系等进行鉴定。受委托鉴定机构回复不予受理，之后原审法院向多所司法鉴定机构发出征询函，鉴定机构以鉴定材料不完整、超出鉴定能力范围、无资质、没有易文柏尸体解剖报告等事由不予受理，目前为止，无司法鉴定机构能对本次医疗病案中惠爱医院是否存在过错情况进行鉴定。原审法院认为：易文柏没有第一顺序的法定继承人，易银爱作为易文柏的第二顺序法定继承人有权提起本案诉讼。患者易文柏到惠爱医院住院治疗，惠爱医院对易文柏实施了诊断、护理及治疗等诊疗行为，双方之间形成了医疗服务合同关系。本案争议焦点为1、惠爱医院对患者易文柏是否尽到了其应尽的注意义务及对易文柏的诊疗行为是否存在过错；2、惠爱医院的诊疗行为如存在不当或过错，与患者易文柏死亡的损害后果的因果关系和原因力比例，另外是易银爱所诉各项费用的合理合法性。关于第一个争议焦点。一、根据患者易文柏病历记载，易文柏在入院后至2015年5月17日将近两年的时间里基本上生活可自理（只有少数时间是生活自理能力差），饮食睡眠尚可或好，病情稳定，而易银爱在上述期间也没有向惠爱医院提出异议，由此可见，惠爱医院医护人员给予易文柏的饮食及治疗、护理是合理的，符合医疗及护理规范，因此，易银爱关于惠爱医院给予易文柏饮食护理标准不符合医疗护理规范及不符合易文柏身体状况的主张，无事实依据，亦无证据支持。二、易文柏2015年5月20日至6月8日期间的病历显示，易文柏在2015年5月20日7：28进食早餐时出现噎食，引发病情危重时，7：35惠爱医院医护人员李伟医师赶到，在郑燕辉副主任医师指导下予行吸痰术，吸出部分食物，8：30将易文柏转入ICU治疗，直到易文柏死亡前，惠爱医院医护人员一直有对易文柏进行积极的抢救治疗。本案中，无证据显示惠爱医院医护人员未能尽到应尽的相当水平的抢救义务，易文柏在出现噎食引发呼吸受阻，病情危重后，在事发一个小时被送进ICU治疗，不能反映惠爱医院医护人员没有及时对易文柏进行抢救，没有尽到抢救义务。其次，易银爱称惠爱医院属于××专科医院，限于设备或技术条件而不能实施有效抢救的情形下，没有将易文柏送往综合性医院急救，延误了急救的最佳时间，亦缺乏事实和证据支持。易银爱提起本案诉讼后，惠爱医院积极履行了其举证义务，并向原审法院申请医疗损害鉴定，因客观原因，才导致无法进行鉴定。原审法院认为，鉴于医学科学本身尚存在一定的局限性、不可预知性、医疗行业的高风险性、医院等级及病人个体差异、疾病自身特点等客观因素，在无充分证据证明惠爱医院医护人员在对易银爱的诊疗和抢救过程中存在过失或过错的情形下，不能轻易认定惠爱医院在医疗救治中存在过错或过失，或没有尽到救治义务，故对易银爱提出惠爱医院对易文柏没有尽到抢救义务存在过错或过失的主张不予确认。三、噎食是××房最常见的意外事故之一，常危及××患者的安全乃至生命。因此，医院要正确评估患者的精神症状和进食能力，注意有无造成噎食的危险因素，加强对××患者的饮食管理，医护人员应全力以赴，严密观察，酌情协助，并随时提醒患者缓慢进食，防止噎食发生及对噎食早发现、早抢救。易文柏患有××多年，年老体弱，躯体疾病较多，牙齿已脱落，牙龈萎缩，在住院期间有时会出现个人生活不能自理的情形，因此，对于对易文柏的护理，惠爱医院应制定必要而有效的护理措施，预防易文柏出现噎食等危险情况出现。本案中，惠爱医院没有提交对易文柏日常护理记录及制定的护理措施，对于易文柏2015年5月20日早上出现噎食的原因未有记录说明，惠爱医院没有举证证明其对易文柏出现的噎食不存在过失或过错，也没有举证证明2015年5月20日在易文柏吃早餐时对其尽到了合理应尽的护理义务，对此，惠爱医院应承担举证不能的责任，原审法院认定惠爱医院在诊疗行为的护理环节没有尽到相应的注意义务，存在一定的过错。关于第二个争议焦点。易文柏在2015年5月20日早上身体状况突变恶化，病情危重是其噎食引发，故易文柏死亡后果与惠爱医院的诊疗（护理）行为存在一定的因果关系，对于易文柏死亡造成的损失，惠爱医院应予以适当赔偿。原审法院综合案件情况，酌定惠爱医院承担20%的责任。至于应赔偿的各项损失。易银爱主张的死亡赔偿金603858元在法律规定范围内，予以确认；对于丧葬费，按照2016年全省国有单位在岗职工年均工资82866元/年标准计算，为41433元（82866元/年÷2）；对于护理费2764元，易银爱未能提交证据予以证实，原审法院不予确认；对于精神损害抚慰金，结合惠爱医院过错情况及患者自身情况，原审法院酌情认定惠爱医院应承担易银爱精神损害抚慰金20000元。综上，按惠爱医院应承担的责任比例20%计算，惠爱医院应向易银爱赔偿149058元〔（603858元＋41433元）×20％＋20000元〕。据此，依照《中华人民共和国侵权法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决如下：一、广州市惠爱医院在本判决书生效之日起十日内一次性向易银爱支付赔偿款149058元。二、驳回易银爱的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费11280元，由易银爱负担9033元，广州市惠爱医院负担2247元。二审中，当事人没有提交新证据。原审判决查明事实与本院经审理查明的一致。本院认为：原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，在此基础上作出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院予以确认。关于惠爱医院对易文柏出现噎食是否存在过错的问题。易文柏因患有××、年老体弱、牙齿脱落、牙龈萎缩而存在易发噎食的风险，原审判决认定惠爱医院应制定必要的护理措施预防易文柏出现噎食，具有合理依据。虽然噎食本身无法自证惠爱医院存在过错，但惠爱医院在本案并未提供充分的证据证实，其已对易文柏采取预防噎食以及紧急应对噎食的预案措施。因此，原审判决认定惠爱医院在护理环节没有尽到相应的注意义务，并无不当，本院予以确认。至于易文柏的死亡与其噎食是否存在因果关系的问题。虽然本案未经尸检，但易文柏因噎食窒息引发缺血缺氧性脑病后，病情急转危重，持续至死亡。原审判决据此认定易文柏死亡与惠爱医院的过失构成因果关系，具有客观依据，本院亦予确认。综上所述，原审认定事实清楚，法律适用正确，判决并无不当，本院予以维持。惠爱医院上诉未提交新的证据证实其事实主张，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费845.3元，由广州市惠爱医院负担。本判决为终审判决。审判长 魏 巍审判员 何润楹审判员 康玉衡二〇一九年三月二十二日书记员 袁小花