浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0683民初1157号 原告：单良芹，女，1966年9月12日出生，汉族，住嵊州市。 委托诉讼代理人：单马良，嵊州市黄泽法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地：杭州市中河中路**。 负责人：林守道，总经理。 委托诉讼代理人：王晶，浙江近远律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张宝成，男，1982年9月27日出生，汉族，住绍兴市越城区，系公司员工。 原告单良芹与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险公司）保险纠纷一案，本院于2019年2月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告单良芹的诉讼代理人单马良、被告人寿保险公司的诉讼代理人王晶与张宝成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告单良芹向本院提出诉讼请求：1.判令被告按保险合同约定赔付20000元的医疗费；2.判令被告赔付住院日定额保险金1240元；3.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告于2017年10月24日向被告投保吉祥卡银卡保险，在次日零时生效，保险期间至2018年10月23日24时止。2017年11月15日中午，原告因跌倒致右小腿肿痛、不能行走而送嵊州市中医院住院治疗。经该院诊断：原告右胫下段骨、右腓骨上端骨折，住院治疗18天，直接花去治疗费24236.37元，还需后续治疗费约6000元。事故发生后，原告即在当日向被告报告险情。次日工作人员就来到医院看望和了解有关情况，原告在出院前也通知了该公司人员。原告共住院治疗18天，按保单要求被告应给付每天80元的赔偿金1240元。后原告多次去嵊州分公司理赔，被告未按保险合同履行义务，故向法院起诉。 被告当庭辩称，1.原告在被告处投保属实，但理赔的前提条件应是意外伤害，原告的受伤原因需提供证据予以证明；2.根据保险条款的规定，医疗费部分的理赔属于补偿性，已报销或补偿的部分，则要作相应扣除后才能理赔，自保险期间届满次日起，门诊治疗最长不超过15日，住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过90日；3.对原告主张的住院日定额保险金，只要提供住院事实依据即可理赔。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 证据1.原告提供的保险单复印件，用以证明原告在被告处投保、本次事故发生在保险期间的事实。被告的质证意见为：对真实性无异议，但保险条款对于医疗费理赔有特别约定，需按特别约定予以理赔。 证据2.原告提供的医疗费发票8份、汇总表3份、住院发票（复印件）2份、门诊病历卡、出入院记录，用以证明原告的治疗情况及支出的医疗费。被告的质证意见为：对门诊发票的真实性无异议，但有的门诊发票无对应的病历记录，无法确定治疗原因，对关联性有异议；对住院发票，因无原件故无法核实，即使真实，根据保险条款，理赔金额应扣除已报销部分以及自费自理部分等；对汇总表的真实性无异议，但认为不完整；对中医院及张氏骨伤医院的门诊病历卡无异议；对于金庭社区卫生服务中心的门诊病历，原件由法院核实，但该次就诊时间与原告提供的检验报告单时间不一致，而且该次就诊与原告诉称的2017年11月发生的事故无法证明有关联性；对出入院记录的真实性无异议，但只证明了受伤治疗的事实，对意外伤害的性质难以判断。 证据3.被告提供的保险条款，用以证明原告在投保时双方已经约定了医疗费的保险范围以及特别约定对于医疗费的规定。原告的质证意见为：保险条款在投保时未看到，业务员并未出示，原告将保费交给业务员后，由业务员代为在手机上操作投保。 经审核，本院的认证意见为：对于保险单复印件，因被告对于真实性无异议，故对真实性、合法性、关联性予以确认。对于门诊病历的真实性予以确认，至于被告有异议的金庭社区卫生服务中心的门诊病历，虽然初诊时间为2018年7月9日，与事故发生时间2017年11月15日相隔较远，但该门诊病历中载明了“半年前因外伤致右胫骨骨折”等字样，系因半年前的伤势而复诊，故对合法性、关联性予以确认；对于门诊医疗费发票，因被告对真实性无异议，故对真实性予以确认，至于被告有异议的金庭社区卫生服务中心的门诊医疗费发票，经与门诊病历相对照，能够对应，故对合法性、关联性予以确认；对于汇总表，有中医院加盖的公章，各项费用相加与汇总的金额相吻合，故对真实性、合法性和关联性予以确认；对于住院费发票，虽然原告提供的是复印件，无法与原件核实，但结合汇总表及原告所做的浙江德利遮阳材料有限公司赔偿原告损失后、原件交由该公司保留的解释说明，对真实性、合法性和关联性予以确认；对出入院记录，因被告对真实性无异议，再结合病历、汇总表等原告提供的证据，对于出入院记录的真实性、合法性、关联性予以确认。对于保险条款，因原告对真实性无异议，故对真实性予以确认，至于能否达到被告的证明目的，将在后文中另行阐述。 经审理本院查明，2017年10月24日，原告单良芹在被告人寿保险公司投保了保险计划名称为吉祥卡银卡的保险。被保险人为单良芹，保险期间为2017年10月24日零时起至2018年10月23日二十四时止。保障责任包括：意外伤害医疗保险金额20000元，意外伤害住院日定额给付保险金额（80元/天）14400元等。保险单中用普通字体载明了特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额100元，给付比例90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额100元，给付比例90%。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》第四条载明的保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。” 另查明，2017年11月15日，原告在工作时不慎跌倒。原告自2017年11月15日起共住院治疗18天，共支出住院费18155.91元，截至2018年10月15日原告已支出门诊诊疗费2711.62元，合计医疗费为20867.53元。原告当庭陈述称，住院费18155.91元已由原告工作的浙江德利遮阳材料有限公司赔付。 本院认为，原、被告双方对于投保情况、事故发生在保险期间等事实无争议。争议焦点主要集中于：原告发生的事故是否符合理赔条件及理赔金额如何确定。对此下面分别述之。 原告发生的事故是否符合理赔条件。 从保险单载明的保障责任看，在发生意外事故的情况下方可理赔。被告认为原告缺乏受伤系意外事故造成的证据，而在原告提供的事故发生之日即2017年11月15日中医院的门诊病历中载明了“患者在工作时，不慎跌倒”等内容。故本院认为，在被告没有提供反驳证据的情况下，应视为原告已就发生的事故系意外事故提供了证据予以证明，符合理赔的前提条件。 二、保险公司的赔偿责任。 1、免责条款的提示与明确说明义务。我国保险法第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释二对免责条款、提示的方式以及明确说明义务进行了进一步的说明。保险法司法解释二第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第十三条：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，被告对保险单上的特别约定内容及保险单保险责任条款的免责及减轻赔偿责任等内容，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应视为被告未履行提示义务。至于有无履行明确说明义务，被告当庭演示了网上投保的流程，在该流程中，虽需要投保人在“已阅读并同意以上告知”栏处打钩才能完成整个投保流程，但投保告知事项并未主动显示，且原告陈述的由业务员代为操作投保存在较大可能性，故不能证明被告已经履行了明确说明义务。 2、理赔金额的确定。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》第四条约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除100元免赔额后，对其余额按90%比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”被告认为，在履行了提示及明确说明义务的情况下，应根据该保险条款来理赔，即扣除已由其他公司赔付住院医疗费后在当地社会基本医疗保险范围内理赔。本院认为，在被告未能履行提示及明确说明义务的情况下，被告应在保险限额内对于原告的医疗费损失进行理赔。对于被告抗辩的保险法的补偿原则，并不适用于人身保险，虽然原告在别处获得了补偿，但不能因此免除被告的赔付责任，故对于被告的该抗辩不予采信，被告理应在保险限额内赔付医疗保险金20000元，赔付住院日定额给付保险金额1240元。 综上所述，原告的诉讼请求于法有据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司赔付给单良芹医疗费保险金额20000元、住院日定额给付保险金额1240元，共计21240元，款限本判决生效后十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费331元，减半收取计165.50元，由中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担（限中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向本院交纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员 刘 艳 二〇一九年三月二十一日 书记员 黄秋燕