吉林省德惠市人民法院 行 政 判 决 书 （2018）吉0183行初62号 原告王运丰，男，1992年6月15日生，汉族，农民，住德惠市布海镇苗家村苗家屯**。 委托代理人李清贵，德惠市岔路口镇法律服务所法律工作者。 被告德惠市新型农村合作医疗管理中心，住所地德惠市人民街与建设路交汇处 法定代表人吴伦主任。 委托诉讼代理人蔡卓梁，德惠市新型农村合作医疗管理中心监察科科员。 委托诉讼代理人王玉辉，吉林浪淘沙律师事务所律师。 第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司，住所地长春市朝阳区西安大路**。 法定代表人邵强，总经理。 委托代理人杨丽，吉林创融律师事务所律师。 原告王运丰诉被告德惠市新型农村合作医疗管理中心及第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司不履行法定职责一案，于2018年10月11日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法向被告及第三人送达了起诉书副本及应诉通知书，本院依法组成合议庭，于2018年12月20日公开开庭审理了本案。原告王运丰委托代理人李清贵，被告德惠市新型农村合作医疗管理中心委托代理人蔡卓梁、王玉辉，第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司委托代理人杨丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王运丰诉称，2017年9月16日16时许，原告在家院落哄撵鸽子时，不慎摔伤，原告到长春骨伤医院入院治疗，花费医疗费用37794.8元。因原告参加被告新型农村合作医疗保险，且在保险期间内，符合报销条件。为此，原告到被告处申请保险医疗费用，被告告知让原告到第三人单位申请意外伤害险给予理赔，原告将其报销材料交付给第三人后，第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司来审查时，诱导原告说打篮球摔伤也可报销，原告信以为真，配合第三人调查完毕，后被告以报案与事实不符为由拒绝赔付，并书面通知原告，原告不同意被告及第三人答复。原告在被告处参加的新型农村合作医疗保险，被告也认可原告参加医疗保险的行为，双方形成了权利义务，而被告借第三人拒赔而不履行职责是不妥的，现原告根据《中华人民共和国诉讼法》的有关规定及保险凭证和保险期间票据为凭，提起行政诉讼，具体诉讼请求如前所述，请贵院依法判令。 原告提交了证据：证据一、被告为原告办理的新型农村合作医疗证，证明2017、2018的缴费情况，原被告之间形成保险关系；证据二、原告在长春市骨伤医院出院诊断、病历、住院票据及用药明细清单，证明原告在保险期间内因意外受到人身损害所发生的医疗费用及住院治疗情况。 被告德惠市新型农村合作医疗管理中心辩称，一、被告不具有法定职责，虽然事业单位法人证书载明被告对农村合作医疗费用具有审核资格，但是依据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号）及《吉林省卫生和计划委员会、吉林省财政厅、吉林省民政厅》《吉卫联发（2016）95号、吉林卫生和计划委员会、吉林省财政厅》吉卫联发（2017）75号等一系列规范性文件明确新农合意外险的职责由省卫生和计划委员会委托商业保险公司负责审核，上述规范性文件改变了被告的原有审核新农合报销费用的法定职责，由商业保险机构进行审核，被告不再具有审核费用的职责；二、对于原告主张的医疗费赔偿数额及依据因被告不再具有审核职责，因此对此项诉讼请求被告不做答辩。 被告德惠市新型农村合作医疗管理中心未提交证据。 第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司述称，1.核实投保信息，确定是否属于我公司保险赔偿范围；2.根据本案的行政诉讼的性质，我公司不具备主体资格，不应该参与本案进行诉讼，本案属于行政诉讼，原告与被告之间是行政法律的关系，适用行政诉讼法，原告与我公司之间是民事法律关系，适用民事诉讼法，三方之间的法律关系不能在一个诉讼中解决，所以我公司作为第三人不应当承担责任；3.具体诉讼的请求合理性以质证意见为准。 第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司提交了一组证据，1.2017年吉林省新农合意外伤害保险合同第4条第9点。2.吉林省卫生和计划生育委员会、中国人民财产保险有限公司吉林省分公司、中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司联合发布的吉卫联发（2016）95号文件。证明原告不在我公司保险范围之内，我公司不承担保险理赔责任。 经庭审质证，被告德惠市新型农村合作医疗管理中心及第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司对原告王运丰提交的证据没有意见。本庭对此两份证据予以确认。原告对第三人提交的证据认为其所提供的保险条款及相关文件是该单位的内部文件，跟本案没有关联性，不予认可。被告德惠市新型农村合作医疗管理中心对第三人提交的证据的真实性没有异议，其提供的证据恰恰证明被告不具有新农合意外伤害险的报销的法定职责，事实上报销的法定职责由省卫生和计划委员会委托的第三方保险机构本案第三人负责审核。 经审理查明，2017年9月16日16时许，原告自称在家院落哄撵鸽子时，不慎摔伤，原告到长春骨伤医院入院治疗，花费医疗费用37794.8元。原告参加被告新型农村合作医疗保险，且在保险期间内。为此，原告到被告处申请保险医疗费用，被告告知让原告到第三人单位申请意外伤害险给予理赔，原告将其报销材料交付给第三人后，第三人中国人民财产保险股份有限公司长春市分公司于2017年11月11日给原告王运丰出具新农合意外伤害保险拒赔通知书，称原告报案与事实不符，不予理赔。此拒赔案件通知书上手写2018年9月13日王国文代王运丰签收此拒赔案件通知书，王国文系王运丰父亲。 另查明，被告上级机关吉林省卫生和计划生育委员会和第三人上级单位中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司于2017年6月签订2017度吉林省新农合意外伤害保险合同。该合同中吉林卫生和计划生育委员会（甲方）作为投保人，负责以参加当年吉林省新农合的全体人员作为被保险人，统一向中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司（乙方）投保新农合意外伤害保险，并负责办理意外伤害保险费的征收、投保等与本保险相关的手续。吉林省卫生和计划生育委员会与吉林省财政厅（吉卫联发［2017］75号）文件中通知如下：“一是以省为单位委托有资质的商业保险机构承办新农合大病保险及意外伤害保险，通过公开招标选定中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承办我省2017－2019年新农合大病保险及意外伤害保险工作。其中，中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司承办区域为：长春市、四平市、公主岭市、松原市、辽源市；中国人寿保险股份有限公司吉林分公司承办区域为：吉林市、延边州、通化市、梅河口市、白城市、白山市。” 本院认为，新型农村合作医疗（简称新农合）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。其性质由“互助共济”逐步转为政府主导的农村居民基本医疗保障。保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种医疗保障制度。其具有福利性、社会性、强制性和共济性的特征。新型农村合作医疗制度作为一种社会保障制度，政府承担主要的筹资和管理责任，不以营利为目的，具有福利性。2017年原告在被告处参加了新型农村合作医疗保险，双方形成权利和义务关系。被告的事业单位法人证书中标明被告的宗旨和业务范围：做好新型农村合作医疗工作，为农民就医提供医疗保障和管理服务。筹集管理使用辖区内新型农村合作医疗基金、审核报销新型农村合作医疗费用。监督检查医疗机构服务行为及执行制度的情况。从新型农村合作医疗的性质及被告的宗旨和业务范围可以判定，被告理应对原告因受损害所花医疗费用进行审核，并做出应否报销的行政行为。原告具有本案诉讼主体地位，被告亦是本案适格被告。至于第三人上级单位和被告上级机关所签新农合意外伤害保险合同，是另一民事法律关系；被告不应以第三人拒赔为由，而不履行其对原告所受损害进行审核报销的职责。故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条规定判决如下： 一、被告德惠市新型农村合作医疗管理中心于本判决生效之日起60日内履行对原告王运丰此次伤害所花医疗费用进行审核报销的职责。 二、驳回原告其他诉讼请求。 案件受理费50元、邮寄送达费168元由被告德惠市新型农村合作医疗管理中心负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。 审 判 长  冯跃敏 代理审判员  郭大华 代理审判员  杨晓慧 二〇一九年三月二十五日 书 记 员  吕禹霏