河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫17民终1171号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司，住所地：驻马店市天中山大道与置地大道交叉口向北200米路**。负责人：谢云川，该公司经理。委托诉讼代理人：刘梅芝，该公司员工。被上诉人（原审原告）：雷文明，男，1972年6月6日出生，汉族，住河南省汝南县。委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称平安保险驻马店支公司）与被上诉人雷文明保险合同纠纷一案，不服河南省驻马店市驿城区人民法院（2018）豫1702民初10362号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人平安保险驻马店支公司的委托诉讼代理人刘梅芝，被上诉人雷文明的委托诉讼代理人董珂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险驻马店支公司上诉请求：1、撤销原审判决第一项支付意外伤残保险金50000元，改判上诉人支付15000元，或者发回重审;2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院按人身损害赔偿标准判决上诉人支付50000元意外伤害保险金，属于法律适用错误，应予改判。二、一审法院判决上诉人支付意外伤残保险金50000元，违反合同约定，应依据合同约定改判上诉人承担15000元伤残赔偿金。根据双方签订的《附加意外》保险合同的规定，投保人在投保书中签字并亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”该合同对双方都是有效的，应依据合同约定履行义务，行使权利。雷文明辩称，1、答辩人发生保险合同约定意外事故，被答辩人应当予以理赔。2、被答辩人应依法支付50000元伤残保险金，答辩人的残疾赔偿金数额超过了保险限额，答辩人按照保险限额请求赔偿，有事实及法律依据。上诉人在投保时即未附保险合同条款，又未向投保人对免责条款进行逐句讲解，免责条款对答辩人不生效。雷文明向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险金57693.95元；2、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2017年2月28日，投保人高春红以雷文明为被保险人在保险公司投保了主险《鑫盛12（996）》（保险期间为终身、基本保险金额为31000元）、附加长险《鑫盛重疾（940）》（保险期间为终身，基本保险金额为30000元）、《豁免重疾C12（1103）》（保险期间为20年），附加一年期短险《附加意外13（551）》（基本保险金额为50000元）、《意外医疗A(527)》（基本保险金额为30000元）、《住院费用A（507）》2份含可选、《住院日额07（516）》10份。合同生效日期2017年2月28日。生存保险金受益人为雷文明，受益份额为100%。后原告依约缴纳了保费。《平安附加意外伤害保险（2013）条款》第2.3条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金）应予以扣除。意外伤残保险金以基本保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到基本保险金额时，本附加险合同终止。在人身保险伤残评定标准中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的，符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。《平安附加住院日额医疗保险（2017）条款》第2.1条为保险金额的规定，本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更。第2.2条为保险责任的规定，在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任，住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院日数-3日。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。雷文明是农村居民，在投保时被保险人职业一栏为杂货商。2018年5月9日，衡阳县交警大队出具交通事故证明，2018年5月8日14时30分许，雷文明驾驶豫Ｑ×××**轻型货车在湖南省衡阳县岘山镇彭家村路段行驶时，未注意路边的一片竹林，在行驶过程中，因驾驶室玻璃打开，结果，导致驾驶室与路边的竹子相刮擦后与雷文明的左眼相接触，造成其左眼受伤的交通事故。事故发生后，原告被送至南华大学附属第一医院住院治疗，住院4天，经诊断为：1、左眼球破裂伴眼内容物脱出；2、左眼晶体脱位于眼外。支出医疗费7293.95元。出院后，雷文明委托驻马店申正法医临床司法鉴定所作出驻申正司鉴所[2018]临鉴字第1639号司法鉴定意见书，认定原告的伤残等级为八级。庭审中，被告平安保险驻马店支公司提供录音资料一份及根据该录音整理的文字资料，经一审法院主持用手机当庭播放，二者存在不一致情形，录音中投保人明确表示没见到纸质保单和电子保单，并且业务员告知其交的全险，什么病都赔。一审法院认为，原告雷文明与被告平安保险驻马店支公司所签订的《平安附加意外伤害保险（2013）》、《平安附加意外伤害医疗保险（A）》和《平安附加住院日额医疗保险（2017）》系双方真实意思表示，符合法律规定，应为有效合同。在保险期限内，保险公司应依照法律规定和合同约定承担保险责任。本案中根据原告提供的衡阳县交警大队出具的交通事故证明足以证明雷文明因意外受伤这一事实，属保险合同约定的意外伤害事项，故被告保险公司应当承担给付保险金的责任。被告平安保险驻马店支公司辩称，雷文明改变职业性质，原为杂货商后，保险事故发生的为专职司机，一审法院认为这二者并不冲突，首先雷文明驾驶车辆为非营运车辆，其次杂货商并不意味着不能开车。且根据庭审质证、认证，被告对原告没有尽到告知义务。根据保险合同约定，被告平安保险驻马店支公司应支付理赔款如下：原告残疾赔偿金计算为70180.44元（11696.74元/年×20×30%），在《平安附加意外伤害保险（2013）》下支付意外伤害保险金50000元（50000元×30%），在《平安附加意外伤害医疗保险（A）》约定下支付意外伤害医疗保险金7193.95元（7293.95元-100元），在《平安附加住院日额医疗保险（2017）》约定下支付住院日额医疗保险金400元（10元×4天×10份），以上共计57593.95元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，一审法院判决：限被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内向原告雷文明给付保险金57593.95元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。二审中，当事人均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，关于是否应当以伤残等级按比例进行赔付保险金的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案《平安附加意外伤害保险（2013）条款》中“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”,该保险金给付比例的条款属免责条款。依据保险法的相关规定，保险公司在签订保险合同时，应当对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。根据《最高人民法院的解释（二）》第十一条规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，投保人高春红（雷文明的妻子）在投保时，虽然在人身保险投保书上上诉人印制的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”内容下方，照抄了上述内容，并在人身保险投保书上签名，但投保人并没有表示上诉人已对免责条款的概念、内容及其法律后果向其作了解释说明。平安保险公司在对高春红的电话回访过程中，高春红亦没有认可保险公司向其就免责条款作出解释说明。对此，应当继续承担举证责任。由于平安保险驻马店支公司未能提供相应证据证明其向高春红就免责条款尽到明确说明义务，该免责条款对雷文明不产生效力。雷文明投保的意外伤害基本保险金额为50000元，上诉人称应按给付比例赔付30%，即只应支付15000元保险金，该上诉理由缺乏事实基础和法律依据，本院不予支持。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费675元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张雪奎审判员  刘 涛审判员  郑志宏二〇一九年三月二十七日书记员  范 松