江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏10民终138号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司，住所地扬州市文昌中路**保险大厦。负责人：杨玉宏，总经理。委托诉讼代理人：谈再明，男，1979年11月22日出生，汉族，该公司法律顾问，住仪征市。被上诉人（原审原告）：汤美华，女，1947年3月10日生，汉族，住靖江市。委托诉讼代理人：曹国祥，仪征市方圆法律服务所法律工作者。原审被告：顾信星，男，1991年9月20日生，汉族，住仪征市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人汤美华、原审被告顾信星机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省仪征市人民法院（2018）苏1081民初310号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年01月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销一审法院民事判决，确认非医保费用、重新认定相关费用的合理性及标准、改判其不承担鉴定费等；判令汤美华、顾信星承担上诉费用。事实和理由：1.非医保费用应当扣除。非医保费用在商业三者险中明确规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，故非医保费用的扣除有理有据。2.护理费用明显不合理。受害人住院治疗产生的护理费用明显过高，存在过度医疗及护理的情况。同时，鉴定机构鉴定的护理期限为90天，该90天包含住院期间，但一审法院判决支持住院期间的护理费用后，又认定90天的护理费用，故护理费用实际认定时间已远远超出鉴定标准，明显过高。3.鉴定费用为当事人的举证费用，属于间接损失，不在保险项目及赔偿范围内，不应由保险公司承担。综上，请求二审法院进一步查清事实，公正处理。汤美华辩称：保险公司认为非医保用药扣除是没有法律依据；住院期间所产生的护理费是医院收取的费用，应当予以支持；鉴定费用法律应当予以支持。一审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律得当，请求维持原判。顾信星既未到庭也未提交书面答辩意见。汤美华向一审法院起诉请求：1、判令各被告赔偿原告因交通事故而产生的各项损失费用合计人民币154773.55元；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年2月19日14时23分，被告顾信星驾驶苏Ｋ×××**号小型轿车沿仪征市由东向西行驶，行驶至仪征市上海世纪华联购物中心门口路段时，不慎与由北向南过马路的原告发生碰撞，事故致汤美华受伤。仪征市交巡警大队作出事故责任认定顾信星承担事故全部责任，汤美华不负事故责任。被告顾信星在被告保险公司投保了交强险和商业险，该事故发生时，该车在保险期限内。其提供的证据有：事故责任认定书、病历、鉴定意见书、医疗费票据等。顾信星一审辩称：对交通事故发生的事实和责任认定没有异议，我要求事故发生后由我垫付的29134.83元一并处理。保险公司一审辩称：对交通事故发生的事实和责任认定没有异议，被告顾信星驾驶的车辆在我司投保了交强险和1000000元不计免赔第三者责任保险，事故发生在保险期限内。对于原告主张的合理损失，同意在保险责任限额内予以赔偿，原告主张的部分损失标准过高。另外我公司不承担本案的诉讼费和鉴定费，请求依法裁决。一审法院认定事实：2017年2月19日14时23分，被告顾信星驾驶苏Ｋ×××**号小型轿车沿仪征市由东向西行驶，行驶至仪征市上海世纪华联购物中心门口路段时，不慎与由北向南过马路的行人原告汤美华发生碰撞，事故致原告汤美华受伤。2017年2月23日，仪征市交巡警大队作出事故责任认定:顾信星承担事故全部责任，汤美华不负事故责任。被告顾信星在被告保险公司处投保了交强险和商业险，该事故发生时，该车在保险期限内。2018年3月28日，仪征市人民医院司法鉴定所出具了司法鉴定意见书，结论为原告汤美华的伤情经过伤残等级鉴定构成道路交通事故十级伤残等。事故发生后，被告顾信星已垫付给原告汤美华29134.83元赔偿费用。一审法院认为：公民生命健康权受法律保护。各被告对公安机关的事故责任认定未提出异议，公安机关的事故责任认定并无不当，一审法院依法予以确认。根据法律规定，投保机动车交强险的机动车发生交通事故造成损害，应先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿。故本案中，应先由被告保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，超过部分由当事人按责承担。就具体的赔偿数额，应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所规定的赔偿范围、项目和标准予以确定。原告主张医疗费83141.55元，同时被告顾信星垫付医疗费1634.83元，计84776.38元，均提供了发票，被告保险公司认为应扣除非医保用药百分之十，但未能够提供证据证实，一审法院对保险公司该主张不予采信。被告保险公司提出医疗费用中包含有住院期间护工费共20127元，一审法院认为不得重复计算应依法在医疗费中予以扣除，故一审法院确定医疗费为64649.38元（不含住院期间护工费）；原告主张伙食补助费2900元（20元/天*145天）、营养费2350元（10元/天*235天），被告保险公司认可伙食补助费18元一天，营养费认可900元，一审法院确定伙食补助费2610元（18元/天*145天）、营养费2350元（10元/天*235天）；原告主张护理费18450元（90元/天*145天，出院60元/天*90天），不包括住院期间护工费20127元，一审法院认为不得重复计算护理费，应依法予以扣除，被告保险公司认可护理费60元一天，共90天计算。原告因为交通事故导致多处身体骨折，其年龄又偏大，确需在住院期间护理以及出院后相应的适当护理，有利于其身体恢复，同时根据原告具体伤情、病历、鉴定意见书等，一审法院酌情确定原告护理费共23727元（住院期间实际已经发生护理费20127元+出院后40元/天*90天）；原告主张交通费1000元，一审法院酌定为500元；原告主张鉴定费2110元，证据充分，予以确定；原告主张伤残赔偿金43622元、精神抚慰金5000元，被告保险公司对伤残评定结论无异议，结合司法鉴定意见书、病历、原告年龄等证据，一审法院依法确认伤残赔偿金39259.8元，精神抚慰金4500元。综上，对原告的各项损失，一审法院认定为139706.18元[医疗费用69609.38元（医疗费64649.38元+营养费2350元+伙食补助费2610元）+伤残赔偿70096.8元（伤残赔偿金39259.8元+精神抚慰金4500元+交通费500元+护理费23727元+鉴定费2110元）]。被告保险公司应在交强险责任限额内赔偿原告80096.8元(医疗费用10000元+伤残赔偿限额70096.8元），在商业险限额内赔偿59609.38元（69609.38元-10000元）计139706.18元。事故发生后，被告顾信星垫付给原告29134.83元赔偿费用应由原告返还。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司于本判决生效之日起30日内赔偿原告汤美华139706.18元（交强险80096.8元+商业险59609.38元）；二、原告汤美华在获得保险公司赔偿款后返还被告顾信星29134.83元；三、驳回原告汤美华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费904元，依法减半收取452元，由被告顾信星负担，此款原告已垫付，由被告顾信星于本判决生效之日起30日内给付给原告。判决后，保险公司不服，向本院提起上诉。二审中，当事人没有提交新证据。二审法院认定事实：原审认定的基本事实无出入，本院予以确认。二审本案的争议焦点：一、保险公司主张本案中扣除非医保费用以及不承担鉴定费用是否支持？二、保险公司主张一审法院认定的护理费明显不合理是否采纳？关于争议焦点一，本院认为：投保人与保险公司签订的保险合同中，虽然约定保险公司对医疗费的赔偿在国家基本医疗保险范围内，但是对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险公司仍然应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用赔付。本案中，保险公司没有举证证明汤美华用药明细中的非医保用药明细、具有同等临床疗效的可替代药品的合理性，替代用药明细以及其相互之间换算的合理性和科学性，应当承担举证不能的不利后果。故保险公司要求在赔偿数额中扣除非医保用药费用的主张，依据不足，其该项上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。至于本案所涉鉴定费用，系为了确定汤美华伤残程度和“三期”所支付的必要的、合理的费用，属于其因本次交通事故产生的实际损失，保险公司理应在保险限额范围内予以赔偿。故保险公司以鉴定费属于间接损失，不在保险项目及赔偿范围内为由，没有事实和法律依据，本院不予支持。关于争议焦点二，本院认为：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的。参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”。经查，汤美华因本起交通事故受伤于2017年02月19日入住南京鼓楼医院集团仪征医院治疗，于2017年07月14日出院。该院出院记录中载明的出院情况：好转；伤口愈合：……患者活动较前明显好转，臀部疼痛减轻，康复治疗已达疗程，予出院；出院医嘱为：1.继续门诊综合康复治疗，适当运动锻炼。2.加强饮食及陪护，防跌倒。3.定期复查甲状腺B超、甲状腺功能，必要时普外科、内分泌科就诊。4.门诊随诊。诉讼中，仪征市人民医院司法鉴定所经一审法院委托于2018年03月28日出具《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：被鉴定人汤美华于2017年02月19日因交通事故受伤，1.遗留左侧肩关节功能部分障碍，构成道路交通事故十级伤残。2.评定伤后护理期限：90日，营养期限：90日。二审庭审中，汤美华的代理人诉称，汤美华出院后于2019年去南昌医院进行康复治疗，但是治疗的系腰椎，该后续治疗与其交通事故的受伤没有因果关系，也与上述仪征医院的治疗没有关联性；同时诉称，其鉴定的护理期限90日应为出院后的期限，不包括住院期间，但对出院后仍需护理的主张没有证据提交。根据上述查明的事实和相关法律、法规和司法解释，本院认为：1.汤美华因本起交通事故受伤入院治疗145天，伤情较重，结合其出院后经司法鉴定构成道路交通事故十级伤残的事实，其在医院治疗期间确需护工进行护理。保险公司认为汤美华住院治疗产生的护理费明显过高，存在过度医疗和护理的情况。根据谁主张，谁举证的原则，保险公司应当提交证据充分证明自己的主张。诉讼中，保险公司并未提交上述主张的相关证据，故其应当承担举证不能的法律后果。据此，一审法院对汤美华住院期间产生的护理费20127元予以支持，并无不当之处。2.根据仪征市人民医院司法鉴定所出具的护理期限的司法鉴定意见，汤美华的护理期限经鉴定为伤后评定90日，故此期限应指其受伤至出院后的护理期限。现汤美华在诉讼中认为鉴定的护理期限90日仅是指出院后的护理期限，并不包括住院期间，显然不当。但是根据汤美华最后一次出院记录中载明的出院情况、伤口愈合、出院医嘱等证据，主要是汤美华经康复治疗已达疗程后方予出院，且出院医嘱仍然嘱咐患者汤美华需要继续门诊综合康复治疗，适当运动锻炼，加强饮食及陪护等，即并非不需要进一步护理。至于仪征市人民医院司法鉴定所出具的关于汤美华伤后90日护理期限的鉴定意见，显然没有考虑其实际住院期间145日和数次出院医嘱等因素，且司法鉴定意见也是证据的一种，并不是人民法院定案的唯一证据。因此，一审法院根据汤美华的治疗状况、年龄偏大，住院时间较长仍需综合康复治疗、适当运动锻炼、加强饮食及陪护等因素，综合全案证据考量后，酌定其出院后仍需一定的护理费，符合本案客观实际。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费904元，由中国人民财产保险股份有限公司扬州市分公司负担（已交）。本判决为终审判决。审 判 长  周 冰审 判 员  邓 华审 判 员  朱恩松二〇一九年三月二十八日法官助理  羊 燕书 记 员  徐永梅附相关法律条文:《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。