江苏省无锡市滨湖区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0211民初749号原告：顾志勇，男，1971年11月17日生，汉族，住无锡市锡山区。委托诉讼代理人：杨伟（系顾志勇之妻），1973年5月13日生，汉族，住无锡市锡山区。原告：华巧妹，女，1946年5月17日生，汉族，住无锡市新吴区。委托诉讼代理人：顾志勇，系华巧妹之子。被告:江南大学附属医院（无锡市第四人民医院），住所地无锡市惠河路**。法定代表人：华东，该院院长。委托诉讼代理人：莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴可偲，江苏云崖律师事务所律师。原告顾志勇、华巧妹诉江南大学附属医院（原无锡市第四人民医院，以下简称江大附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭审理。原告顾志勇及其委托诉讼代理人杨伟，被告江大附属医院的委托诉讼代理人莫智慧、吴可偲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。顾志勇、华巧妹向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿医药费35436.32元，救护车248元，精神损失费50000元，丧葬费30000元，死亡赔偿金19158元*9年计172422元，伙食补助费30元/天*31天计930元，护理费50元*31天计1550元，，交通费1000元，误工费100元*3人*7天计2100元，鉴定费10000元，鉴定中的差旅费1118元，专家出庭费1500元，以上合计306304.32元。事实和理由：患者顾利元于2017年11月6日因结肠息肉至江大附属医院消化内科住院治疗，住院期间完善相关检查。11月7日胸片报告示：两肺未见突变灶。11月9日行肠镜下息肉摘除，11月16日出院。2018年3月10日，顾利元至后宅社区卫生服务中心行胸片检查示：右下肺占位性病变。顾利元即至鹅湖人民院进一步CT检查显示：右下肺中央型肺癌，右下肺肺不张、伴右肺中叶转移、肺气肿。后进一步检查治疗，但已是晚期且丧失手术机会。2018年7月26日，顾利元入住江大附属医院肿瘤科时，因态度极不友好，顾利元赌气出院。原告就江大附属医院2017年11月7日检查的顾利元胸片及结论咨询了苏州、上海医学专家，确认胸片显示非报告结论“未见异常”，江大附属医院未按诊疗常规进行阅片，侵害了患者知情权，致使顾利元错失的最佳治疗时间，构成医疗过错，江大附属医院应承担赔偿责任，诉请如前。江大附属医院辩称：对于原告主张的医药费35436.32元，救护车248元，精神损失费50000元，丧葬费30000元，死亡赔偿金19158元*9年计172422元，伙食补助费30元/天*31天计930元，护理费50元*31天计1550元，误工费100元*3人*7天计2100元，鉴定费10000元，专家出庭费1500元的真实性和金额无异议，对于交通费1000元，其院认可200元，对于鉴定中的差旅费1118元，因没有法律依据，其不认认可。其院对于《医疗损害鉴定意见书》无异议，因鉴定意见确定医方诊疗行为与患者的死亡没有因果关系，故其院不需要承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明：患者顾利元于2017年11月6日入住江大附属医院消化内科，入院诊断：结肠息肉、高血压病。入院后完善相关检查，其中11月7日胸部正位片报告：两肺未见实变灶。11月9日行肠镜下息肉摘除，手术顺利，11月16日出院。2018年3月10日患者顾利元至后宅社区卫生服务中心查右胸正斜位片示：右下肺占位性病变伴右下肺不张？；同日至无锡市锡山区鹅湖人民医院查胸部CT示：右肺下叶中央型肺Ca,右下肺肺不张，伴右肺中叶转移，肺气肿。3月26日顾利元因“反复咳嗽咳痰2年，再发一周伴气喘”入院后宅社区卫生服务中心内科，4月1日出院。7月20日顾利元再次入院，诊断：肺癌晚期。7月25日出院，建议上级医院继续治疗。7月26日顾利元入院江大附属医院头颈放疗科，入院诊断：右肺站位、高血压。7月27日肿瘤标志物示：癌胚抗原12.68ng/ml、胃泌素释放肽前体5000.00pg/ml、神经特异性烯醇化酶72.16ng/ml、细胞角蛋白片段7.73ng/ml；胸腹CT示：右肺MT伴左肺多发M，心包、右肺动脉、肺静脉受侵，肝脏小低密度灶，M可能，右侧胸腔积液。8月1日头颅MR示：右额叶及右侧顶叶病灶考虑转移，双侧基底节、侧脑室周围多发腔梗/缺血灶，老年脑。顾利元拒绝行支气管镜和经皮肺穿刺检查，于8月6日出院。8月29日至9月6日、9月21日至9月26日顾利元入院无锡市锡山区人民医院进行对症治疗。11月6日患者因“呼吸困难3小时”再次入院治疗，因病情进行性加重，原告放弃治疗，办理自动出院，当日顾利元死亡。在案件审理过程中，经顾志勇、华巧妹申请，本院委托南京医学会进行医疗损害鉴定，委托鉴定事项为：医方诊疗行为是否存在过错；医方对患者的诊疗行为与患者的损害有无因果关系；医方诊疗过错对于损害的原因力大小。南京医学会于2019年4月15日作出医损鉴[2019]021号《医疗损害鉴定意见书》，载明：（一）医疗过错分析患者因“大便次数增多两月余”于2017年11月6日入院，医方围绕消化系统疾病进行诊治，期间于11月7日进行了胸部正位片检查；专家组现场阅读所摄胸部正位片，患者右下肺野存在直径约1.3cm结节影。该右下肺野影像学异常难以诊断肺癌，但应进一步检查以鉴别诊断；医方未能发现右下肺野影像学异常，以致未能进一步鉴别诊断，存在医疗过错行为。患者2018年3月10日在外院查胸部正斜位片提示右下肺占位性病变，当日进一步查胸部CT提示右肺中央型肺癌伴肺不张、右肺中叶多发转移及右肺门、纵膈多发淋巴结转移。根据影像学检查，患者中央型肺癌伴多发转移临床诊断成立，尚缺乏病理学依据。根据现有病历资料及现场调查分析，3月10日基本明确诊断后，患者未积极进行诊治，3月26日至4月1日、7月20日至7月25日在当地社区卫生服务中心住院对症治疗。7月26日患者再次入住医方，根据胸部CT、头颅MR等检查，临床诊断为肺癌伴脑转移IV期成立；病理检查作为恶性肿瘤诊治的金标准，对下一步治疗具有重要指导意义；医方建议行支气管镜或经皮肺穿刺检查，属于合理建议，不存在过错。（二）损害后果及因果关系分析患者2018年8月6日出院后在当地医院间断住院对症治疗，11月6日出现呼吸困难再次入院，经治无效，当日死亡。根据现有资料分析，临床考虑患者死亡原因为恶性肿瘤终末期所致多器官功能衰竭。结合2018年3月10日所摄胸部CT，患者2017年11月7日胸部正位片所示右下肺野影像学异常为右肺中央型肺癌的转移病灶。中央型肺癌临床表现不典型，不易早期发现，预后差；回顾性分析，患者2017年11月7日已存在右肺转移病灶，当时已属于中央型肺癌伴肺内转移。患者死亡符合右肺中央型肺癌的转归，自身恶性肿瘤是其死亡的根本因素；2018年3月10日作出右肺中央型肺癌伴肺内转移的影像学诊断后，患方未积极进一步诊治，对患者生存期有不利影响。医方存在医疗过错行为，在一定程度上延迟了肺癌的诊断时间，不排除对患者生存期有一定影响，但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，但与患者死亡不存在因果关系。原告顾志勇、华巧妹对《医疗损害鉴定意见书》存在异议，认为：一、对于医方存在胸片漏诊，医方存在过错无异议，但对于鉴定报告中意见和分析不予认可。2017年11月7日胸片结节影为转移灶不认可，应是原发灶。2019年4月15日听证会上，对于2018年3月10日鹅湖人民医院CT报告“右肺下叶中央型肺癌、右下肺肺不张伴右肺中叶转移、肺气肿”结论专家和原告均认可。但在鉴定意见书分析说明时，把2018年3月10日CT报告篡改为“右肺中央型肺癌伴肺不张、右肺中叶多发转移及右肺门纵膈多发淋巴转移”，鉴定人员故意把癌肿部位扩大，描述不够精准，混淆概念，夸大病情，为2017年11月7日胸片结节影推断为转移灶做铺垫。另外鉴定专家对2017年11月7日胸片鉴定为右下肺野存在直径约1.3厘米结节影，描述不够精确、不够严谨，应该分别记录长短轴直径，应是1.0*1.1厘米，明显夸大。根据2015年国际肺癌研究学会公布的第八版肺癌TNM分期，原发肿瘤最大径1-2厘米属于1期，患者当时可以手术，完全有生存机会，因乙方的严重失职，造成了患者无可挽回的后果。二、医方存在过度检查。2018年7月26日，患者再次入住医方，当时意识肺癌晚期，体重仅50公斤，在双方都明确已无法手术，放弃化疗的情况下，医方多次强烈要求进一步行支气管镜检查和经皮肺穿刺检查。这两项检查都是侵入性检查，具有一定风险，鉴于病人当时情况，即使病历诊断明确，也无相应的积极抗肿瘤措施，不能提高诊治价值，超过疾病实际需求。三、对生存期的影响，鉴定意见主次颠倒。鉴定专家认为如果患者能够及时得到诊断并进行积极治疗，生存期便会延长。本案中患者生存期的影响有两个因素1是2017年11月7日未能发现右下肺野影像学异常，以致未能进一步鉴别诊断；2是2018年3月10日得知肺癌后，患方未积极进一步诊治。鉴定专家认为对于生存期的影响，第二个因素相对于第一个因素影响更大，原告认为因医方严重失职漏诊，导致患者延误四个月的治疗期，中央型肺癌发展迅速，仅四个月已无法手术治疗，肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗，医方应当对患者的死亡负主要责任。鉴定意见偏袒医方，主次不分，有失公正。综上，南京医学会鉴定报告歪曲事实、混淆概念、篡改报告，分析意见不科学，不公正，此鉴定书不能作为本案的判定依据，不予采信。江大附属医院由于明显懈怠造成严重漏诊，严重违反明确操作规程，加之处理医疗纠纷时不本着实事求是的态度，故意隐瞒欺骗患方，推卸责任，没有职业道德，请求法院加重过错比例。原告明确不申请重新对本次案例进行鉴定。被告江大附属医院对《医疗损害鉴定意见书》无异议。认为：一、虽然医方在鉴别诊断存在过错，但患者自身恶性肿瘤及确诊后的消极诊治是导致患者死亡的根本原因，因此鉴定意见依据充分，结论科学合理，应当予以采信。二、鉴定意见虽然认为医方过错行为“不排除对患者生存期有一定影响”，但结合医方延误时间短、患者确诊后的消极治疗，医方过错行为对患者生存期应当认定没有实际影响。患者至死都没有明确癌症的细分类别，因此也不可能进行有效的诊疗，也无法判断一般情况下患者病情的发展进程，即无法判断医方过错对患者生存期的影响程度。患方拒绝各个经诊医疗机构作出的进一步检查、诊断的建银，因此无法判断医方过错对患者生存期影响的责任应当由患方承担。鉴定专家对原告的质询作出如下答复：1、医方在听证会上陈述患者做过活检小细胞性肺癌，对此结果有无影响？答：当时患者没有病理报告，也没有做过穿刺活检等检查，小细胞性肺癌是医方推断假设的，所以我们在鉴定的时候是没有考虑。2、什么是中央型肺癌，相差四个月对病人影响大吗？答：这4个月时间对于患者的及时治疗肯定是有影响的，但是对本次案例中，因为患者的治疗中并没有对肺癌的类型进行检查确认，每一种不同类型的肺癌有不同类型的治疗方法，确定肺癌的类型需要病理学证据及基因检测，中央型肺癌是一种分类的方法，是按照肺癌病灶的部位进行区分。3、你方对鉴定意见要详细的复核、查对吗？答：对于本次鉴定我方非常认真细致的，这次专家中放射影像学专家、肿瘤内科的专家、法医学专家，收到本次出庭函，我方再次组织专家进行进一步讨论和确认。4、你方是如何得出结节1.3厘米？答：我方两位放射科专家专门对2017年11月7日的胸片用尺子量过的，结论是1.3厘米结节影，另外我方对2018年3月10日的胸部CT对比2017年11月7日的胸片，比对了结节的位置和CT上对应的位置，考虑是右下肺野的病灶为中央型肺癌的转移病灶。5、行支气管镜、经皮肺穿刺检查这两项检查适用于所有肺癌病人吗？有何风险？鉴于患者当时的情况，你方所述重要指导意义是什么，为何是合理检查？答：肺癌病人治疗的关键是搞清楚病理学的类型，所以病理诊断对于肿瘤治疗是决定性的，所有影像学检查只是间接证据，没有病理所有的治疗无从谈起，所以这么重要的检查不属于过度医疗。6、2018年3月10日鹅湖人民医院CT报告“右肺下叶中央型肺癌、右下肺肺不张伴右肺中叶转移、肺气肿”，在鉴定意见书分析说明时，为何CT报告表述为“右肺中央型肺癌伴肺不张、右肺中叶多发转移及右肺门纵膈多发淋巴转移”？答：我方出具的报告是专家组意见，前面的描述是鹅湖医院的，后面的描述是我方专家看了CT报告后得出的，本质没有区别，只是我方描述更详细、清晰，更具有权威性。另查明，顾利元与华巧妹系夫妻关系，育有一子顾志勇。顾利元在整个医疗过程中发生医疗费用共计35436.32元，救护车费用280元，住院31天。原告因本次医疗事故责任鉴定发生鉴定费10000元，车费874.5元以上事实，有病程记录、门诊病历、影像学资料、医疗费票据、《医疗损害鉴定意见书》、鉴定费票据和双方当事人的陈述等证据在案佐证。本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。根据我国《侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据南京医学会作出的鉴定意见，患者顾利元因“大便次数增多两月余”于2017年11月6日入院，江大附属医院围绕消化系统疾病进行诊治，期间于11月7日进行了胸部正位片检查；南京医学会专家组现场阅读所摄胸部正位片，患者右下肺野存在直径约1.3cm结节影。该右下肺野影像学异常难以诊断肺癌，但应进一步检查以鉴别诊断；江大附属医院未能发现右下肺野影像学异常，以致未能进一步鉴别诊断，存在医疗过错行为。2018年3月10日作出右肺中央型肺癌伴肺内转移的影像学诊断后，患方未积极进一步诊治，对顾利元生存期有不利影响。医方存在医疗过错行为，在一定程度上延迟了肺癌的诊断时间，不排除对患者生存期有一定影响，但与患者死亡不存在因果关系。南京医学会具备相应的鉴定资格，其在本案中作出的鉴定意见程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资格，并已对鉴定要求作出了详尽、科学的分析说明，鉴定人员也出庭对原告方提出的异议进行答复，本院对于南京医学会作出的鉴定意见予以采纳。本案原、被告间属医患关系，在此关系中，院方作为具有专门知识和技能的专家而赢得患者信赖，故院方在进行执业活动时，负有高度注意、救死扶伤及努力完成工作任务的义务。如在执业过程中，违反上述义务给他人造成了损害，则应承担责任。这种责任是一种过错责任，须符合侵权行为的构成要件，即要具备行为违法、患者有损害后果存在、违法行为与损害后果有因果关系、主观上有过错。江大附属医院虽然存在医疗过错行为，但是与顾利元的死亡不存在因果关系，故江大附属医院不应对顾利元死亡的损失承担赔偿责任。受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。结合本案的具体情况，患者的死亡原因为恶性肿瘤终末期所致多器官功能衰竭，虽然江大附属医院的医疗过错行为与顾利元的死亡没有直接因果关系，但顾利元生存期的影响因素受到涉案医疗过错行为亦是客观存在的。顾利元患病后因江大附属医院的医疗过错行为延误了其诊断时间，但对顾利元的生存期有多大的影响就目前医学无法进行判断。对原告方而言，客观上其经济和精神上确实受到损害，江大附属医院在医疗过程中存在过错，不承担责任，有违公平原则，故江大附属医院应给予原告一定的经济和精神上的补偿，本院酌定被告补偿原告30000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十四条、第五十四条之规定，判决如下：一、江南大学附属医院于本判决生效后立即补偿顾志勇、华巧妹30000元。二、驳回顾志勇、华巧妹的其他诉讼请求。案件受理费5623元、鉴定费11500元，由顾志勇、华巧妹负担10811元，江南大学附属医院负担6312元如果当事人未按规定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长  李敏嘉人民陪审员  沈根林人民陪审员  崔晓平二〇二〇年四月二十日书 记 员  李元非本案援引法律条款《中华人民共和国侵权责任法》：第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第二十四条受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。