昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初1986号原告：刘晓军,男,汉族,1958年4月7日出生,身份证登记住址云南省昆明市五华区。委托诉讼代理人：张禄，云南振润律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国大地财产保险股份有限公司云南分公司,营业场所云南省昆明市北京路408号。统一社会信用代码:915300007638921667。负责人:杨荣灿。被告：中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司,营业场所云南省昆明市西山区金碧路云津大厦17楼。统一社会信用代码:91530000566236864K。负责人:何新。二被告共同委托诉讼代理人：童雨深，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。二被告共同委托诉讼代理人：程昊，泰和泰（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。原告刘晓军与被告中国大地财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称大地保险云南分公司）、中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司（以下简称大地保险金碧路支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日立案，依法适用简易程序，于2020年4月15日公开开庭进行了审理,于2020年4月21日进行了补充质证。原告刘晓军的委托诉讼代理人张禄，被告大地保险云南分公司、大地保险金碧路支公司的委托诉讼代理人程昊到庭参加了庭审。原告刘晓军的委托诉讼代理人张禄，被告大地保险云南分公司、大地保险金碧路支公司的委托诉讼代理人程昊、童雨深到庭参加了补充质证。本案现已审理终结。原告刘晓军向本院提出诉讼请求：1.二被告连带支付原告122800元（重大疾病保险100000元、补充住院医疗20000元、住院补贴2800元）；2.诉讼费由二被告连带承担。事实和理由：原告于2018年10月17日在被告大地保险云南分公司处投保了《大地团体重大疾病保险》,保单期间2018年10月18日至2019年10月17日,原告按照合同约定支付了保险费。2019年4月17日,原告因身体不适,到云南省阜外心血管医院就诊,诊断为“腹主动脉瘤”,后住院治疗2次,因病情严重,于2019年6月19转院到中国医学科学院阜外医院做“腹主动脉开窗分支覆膜支架置入术、髂动脉覆膜支架置入术、股动脉内膜剥脱术”，共计支出医疗费共计20多万元,原告认为,原告患病在保险责任期间,其治疗情况符合保险条款重大疾病“主动脉手术”条款,已经符合保险条款重大疾病约定,被告应当按照保险条款规定向原告赔付保险费用,但原告向被告申请理赔时,认为原告所做手术不符合开胸手术的约定,拒绝赔偿。原告认为,二被告的行为,损害了原告的合法权利,故为了维护原告的合法权利,特诉至法院。被告大地保险云南分公司辩称,其不是本案所涉保险合同的相对人，按照法律规定被告大地保险金碧路支公司可以作为独立承担责任的主体。被告大地保险金碧路支公司辩称，1.原告第一项诉讼请求主张的金额,不符合保险单特别约定部分“5、疾病住院医疗…,赔付标准为需先报医保,剩余合理费用按照80%进行报销;6、住院补贴责任赔付标准…,免赔3天最高给付180天。”的约定。2.原告分别于2019年5月24日和2019年6月25日两次接受主动脉穿刺介入手术治疗,该手术不符合《大地团体重大疾病保险条款》保险责任第五条第(二十五)项“主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”的约定和释义。原告接受的穿刺介入手术无须开胸或开腹,其第一次穿刺手术部位是左肱动脉即左肘窝处,第二次穿刺手术部位是左股动脉即左大腿处。因此,原告接受的主动脉穿刺介入手术住院治疗不属于保险责任,被告不承担给付重大疾病险保险金责任。3.《补充住院医疗保险条款》第二十四条约定:“被保险人因每次接受住院治疗发生医疗费用,保险人针对其给付的补充住院医疗保险金以该次住院发生的、符合本合同约定的当地社会基本医疗保险管理规定的、各项合理且必要的医疗费用,扣除被保险人已从社会基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”即医疗费补偿原则,在补充住院医疗险20000元责任限额内,原告个人已实际支付的住院费,可以由被告承担给付保险金责任。4.住院补贴的赔付,应以原告实际住院天数扣减免赔的三天,每天100元的标准计算。综上,原告接受的主动脉穿刺介入手术住院治疗不属于保险责任,被告不承担给付重大疾病险保险金责任。被告只应在“补充住院医疗险”和“住院补贴险”的范围内承担给付保险金责任。本院确认本案法律事实如下：《中国大地财产保险股份有限公司团体人身保险投保单（普通业务适用）》载明：“第一部分投保人资料投保单位名称：昆明仁胜集团有限公司……第二部分投保情况团体人数：15……第五部分投保人声明1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就投保条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可，且已告知被保险人。2.上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3.本人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效……”。该投保单第五部分投保人声明部分投保人签章处盖有“昆明仁胜集团有限公司”的公章。同时，该投保单后附有《仁胜集团职工名单》（其中记载：姓名：刘晓军，性别：男，身份证号码：5301021958********，实际年龄：60，职业：退休人员）。2018年10月17日的《中国大地财产保险股份有限公司大地团体员工保障计划单》载明：“投保人：昆明仁胜集团有限公司，被保险人：16人……条款名称：大地团体重大疾病保险条款，保险责任：重大疾病，每人保额（元）：100000；条款名称：补充住院医疗保险条款，保险责任：补充住院医疗，每人保额（元）：20000；条款名称：大地附加康乐住院补贴团体医疗保险条款，保险责任：住院补贴，每人保额（元）：100元∕日＊180天……本保险单共包含1个保障计划……特别约定……1、被保险人必须购买城镇职工、城乡居民和新农合三者之一；2、重大疾病保险等待期为60天……5、疾病住院医疗等待期30天，赔付标准为需先报医保，剩余合理费用按照80%进行报销；6、住院补贴责任赔付标准为包括意外和疾病住院，免赔3天最高给付180天……保险期间：自2018年10月18日0时起至2019年10月17日24时止。”在该保障计划单落款处盖有“中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司承保专用章”。同时，该保障计划单后附有《人身险被保险人清单》［其中记载：姓名：刘晓军，年龄：60，职业名称：离退休人员（无兼职），出生日期：1958-04-07，身份证件号码：5301021958××××××××］。二被告提交的《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》（大地保险）（备—健康）[2015]（主）3号载明：“……保险责任第五条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者在为期六十日的等待期届满后（在身体健康情况下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限）患疾病，经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊为首次患本合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种疾病的或者接受本合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的，保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。前款所称本合同保障的重大疾病包括……（二十五）主动脉手术……释义主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内……”。2019年4月17日，原告因“检查发现腹主动脉瘤2天余”到云南省阜外心血管医院住院治疗，于2019年4月14日行冠状动脉造影∕介入手术，期间因腹主动脉瘤瘤体巨大，手术所需支架无现货，需调取，故出院等待通知。2019年4月25日，原告出院，出院诊断：1.腹主动脉瘤，未提及破裂；2.痛风；3.腰椎间盘突出、坐骨神经痛。后因医院电话通知后为求手术，原告于2019年5月20日再次到云南省阜外心血管医院住院治疗，于2019年5月24日行主动脉造影手术（其中《云南省阜外心血管医院手术记录》记载：“……手术情况描述：1.患者仰卧位，常规消毒铺巾，于左肘窝处局部侵润麻醉，穿刺左肱动脉成功，置入鞘管；2.患者全身肝素化5分钟后，在透视下经鞘管送入0.035*150cm导丝及黄金标记导管，导管配合导丝送至第1腰椎水平，在正位透视下造影见腹主动脉瘤体巨大……4.舒畅主任嘱：鉴于患者目前情况，今日手术停止，术后讨论后再决定下一步治疗方案……”。），术后经该院外科疑难病例讨论后一致决定，建议原告到北京阜外医院接受手术治疗。2019年5月27日，原告出院，出院诊断：1.腹主动脉瘤，未提及破裂；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压；4.心律失常、室性期前收缩；5.高尿酸血症；6.高胆固醇血症；7.高脂血症；8.痛风；9.腰椎间盘突出、坐骨神经痛。2019年6月19日，原告到中国医学科学院阜外医院住院治疗，于2019年6月25日在全麻下行腹主动脉+双髂总动脉带支架植入术（其中《中国医学科学院阜外医院主动脉介入∕杂交手术记录》记载：“……全麻后，左肱动脉解剖游离穿刺置鞘备用，双股动脉游离，解剖股动脉远近段并上阻断带控制，穿刺置鞘，行主动脉造影显示腹主动脉瘤巨大，近端瘤颈短，测量各个直径后，全身肝素化，右侧股动脉导入美敦力腹主动脉支架主体28-16-145mm，经左侧股动脉上导管进入支架主体困难，从左肱动脉建立导丝通道，左股动脉上抓捕器牵出建立轨道。经左侧股动脉上导管进入主体后，导入16-20-120mm及16-20-95mm髂支至左髂总动脉，经右侧股动脉接16-20-95mm至右髂总动脉，支架释放完毕后双侧上CODA球囊扩张支架远近段及各个连接部……在透视下撤出各导丝导管及鞘管后，探查左股动脉，见股动脉内严重钙化斑块，管腔狭窄并内股断裂，行左股动脉部分内膜剥脱，缝合双股动脉。手术顺利，术中生命体征平稳……”）。2019年7月2日，原告出院，出院诊断：1.腹主动脉瘤；2.高血压病2级（极高危）。以上三次住院共计产生医疗费254761.1元。2019年11月13日，被告大地保险金碧路支公司向原告发出《中国大地财产保险股份有限公司理赔决定通知书》，称：“……1.被保险人刘晓军在我司投保《大地团体员工保障计划》组合保险《大地团体重大疾病保险条款》，保单保险期间为2018年10月18日零时起至2019年10月17日二十四时止，被保险人刘晓军此次申请赔付重大疾病保险金，根据刘晓军2019年6月25日于中国医学科学院阜外医院的手术记录及病历资料的记载，不符合我公司团体重大疾病保险条款（大地保险）（备—健康）[2015]（主）3号。主动脉手手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。根据条款规定，故此保险人不承担给付重大疾病保险金的责任……”。2020年4月14日，昆明市医疗保险管理局出具的《医保查询情况》记载：“被查询人刘晓军，男，身份证号码：5301021958********。1、参保情况，目前五华区灵活就业人员参保，已退休，参保单位编码：01026876，单位名称：五华区灵活就业人员-5（五华医保中心管理）……”。以上事实有《中国大地财产保险股份有限公司团体人身保险投保单（普通业务适用）》、《中国大地财产保险股份有限公司大地团地员工保障计划单》、《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》、病历资料、《云南省医疗住院收费票据》2份、《中央医疗住院收费票据》、《中国大地财产保险股份有限公司理赔决定通知书》、《医保查询情况》在卷予以佐证。本院于2020年4月21日通知昆明仁胜集团有限公司到庭并制作询问笔录，昆明仁胜集团有限公司陈述：1.其与原告之间无劳动或劳务关系。原告系昆明仁胜集团有限公司员工的亲戚。2.投保时，保险公司没有向其告知过或让其看过大地团体重大疾病保险条款、补充住院医疗保险条款等，只是告知有100多种疾病属于理赔的范围。审理中，原告与二被告一致陈述，涉案保险合同的相对人系被告大地保险金碧路支公司。原告陈述，1.其与昆明仁胜集团有限公司无劳动或劳务关系。其系昆明仁胜集团有限公司员工的亲戚。2.其同意昆明仁胜集团有限公司为其投保涉案保险。3.保险公司没有提醒或提示过其注意大地团体重大疾病保险条款，其也没有见过。二被告陈述，1.投保人昆明仁胜集团有限公司与原告没有劳动关系，则保险合同因无保险利益而无效。2.在保险合同有效的情况下，根据补充住院医疗保险、大地附加康乐住院补贴团体医疗保险，应向原告支付补充住院医疗20000元、住院补贴2500元（住院28天，免陪3天，每天100元的标准）。本院认为，本案针对原、被告的诉辩主张，存在以下争议焦点：1.昆明仁胜集团有限公司与被告大地保险金碧路支公司之间的保险合同是否有效;2.若保险合同有效，原告所涉疾病是否属于涉案大地团体重大疾病保险中“重大疾病”的范畴;3.若保险合同有效，大地附加康乐住院补贴团体医疗保险中如何确定补贴的住院天数。对于第一个争议的焦点，保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益，法律之所以会规定保险利益原则，主要是为了防范道德风险。根据法律规定，人身保险合同的投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除以上四类规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。审理中，原告明确表示同意昆明仁胜集团有限公司为其投保涉案保险，并且，按照原告与昆明仁胜集团有限公司的陈述，原告系投保人昆明仁胜集团有限公司员工的亲戚。据此，昆明仁胜集团有限公司对原告具有保险利益，昆明仁胜集团有限公司与被告大地保险金碧路支公司之间的保险合同有效。对于第二个争议的焦点，二被告提交的《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》中记载“主动脉手术”属于团体重大疾病保险中所称的“重大疾病”，在之后的“释义”部分中记载“主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”，对此，原告表示《中国大地财产保险股份有限公司团体重大疾病保险条款》没有向其提醒或提示过，其也没有见过。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，保险人应向投保人说明合同的内容，对于免责条款，应当向投保人进行提示并释明。而本案原告系被保险人并非投保人，虽然昆明仁胜利集团有限公司作为投保人经本院询问也表示就大地团体重大疾病保险条款没有见过，保险公司也未提醒或提示其注意，但是在盖有其公章的“投保人声明处”明确记载已将涉及本保险的所有保险条款提供给投保人，就保险内容作了明确说明，对此投保人未作出合理解释，且双方争议的是保险条款中属于重大疾病的“主动脉手术”如何理解的问题，故本院对原告的主张不予采纳，对“主动脉手术”的理解应按照大地团体重大疾病保险条款中的“释义”部分，该条款对双方具有约束力。按照该条款，要实施了开胸或者开腹，且进行了切除、置换、修补病损主动脉血管的手术才属于“主动脉手术”，而根据原告提交的病例资料记载，原告因腹主动脉瘤分别于2019年5月24日、2019年6月25日在云南省阜外心血管医院、中国医学科学院阜外医院行主动脉造影术、腹主动脉+双髂总动脉带膜支架植入术，结合《云南省阜外心血管医院手术记录》《中国医学科学院阜外医院主动脉介入∕杂交手术记录》的记载，原告并未实施开胸或开腹手术，不属于涉案大地团体重大疾病保险条款中约定的“主动脉手术”，其所涉疾病也不属于该保险中“重大疾病”的范畴，故本院对原告要求被告大地保险金碧路支公司支付重大疾病保险100000元的诉讼请求不予支持。对于第三个争议的焦点，在《中国大地财产保险股份有限公司大地团体员工保障计划单》“特别约定”处记载“住院补贴责任赔付标准为包括意外和疾病住院，免赔3天最高给付180天”，原告三次住院共计28天，按照上述特别约定，则被告大地保险金碧路支公司应向原告支付住院补贴2500元。就补充住院医疗20000元，庭审中，被告大地保险金碧路支公司表示认可，属于其对自身权利的处分，本院予以支持。至于原告要求被告大地保险云南分公司与被告大地保险金碧路支公司承担连带责任的诉讼请求，因被告大地保险云南分公司并非涉案保险合同的保险人，故原告的该项诉讼请求无相应的事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告刘晓军补充住院医疗20000元、住院补贴2500元，以上合计22500元；二、驳回原告刘晓军对被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司其余的诉讼请求；三、驳回原告刘晓军对被告中国大地财产保险股份有限公司云南分公司全部的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1378元（原告已预交），由原告刘晓军负担1015.5元，被告中国大地财产保险股份有限公司昆明市金碧路支公司负担362.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员 姚 琳二〇二〇年四月二十四日书记员 杨永娇