广州铁路运输中级法院行 政 判 决 书（2019）粤71行终4657号上诉人（原审被告）：广州市××××××××。住所地：广州市××××××。法定代表人：李程，主任。被上诉人（原审原告）：李粤兴，男，1961年11月24日出生，汉族，身份证住址广州市白云区××××××××××××××，公民身份号码440××××××××××××334。委托代理人：辜质法，广东四时律师事务所律师，系广州市荔湾区司法局法律援助处指派。上诉人广州市××××××××因与被上诉人李粤兴答复函一案，不服广州铁路运输法院(2019)粤7101行初2249号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。原审法院经审理查明：2017年8月至2018年8月，李粤兴每月领取失业救济金，同时从该笔失业救济金中每月扣缴统筹医疗保险金，李粤兴2018年8月最后一次领取失业救济金，之后即停止领取。2018年9月16日李粤兴入职广州龙华经济发展有限公司，该公司于2018年9月为李粤兴代缴广州市职工医疗保险费，缴费至今未中断。2018年9月25日，李粤兴突发心肌梗塞被送往广东省武警总队医院救治，同年10月4日出院，但该笔医疗费用无法报销，不能享受社会医疗保险待遇。后李粤兴向市医保中心反映上述情况，并请求该中心开具不能享受社会医疗保险待遇的告知书。2019年3月1日，市医保中心出具穗医管函〔2019〕71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复，函复李粤兴：根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号）第十二条规定，按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。失业人员按规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。经查询我市社会医疗保险信息系统，您于2018年8月由失业保险基金为您缴纳了广州市职工社会医疗保险，该月为您领取失业保险金的最后一个月，可享受社会医疗保险待遇。2018年9月起您在广州龙华经济发展有限公司参加广州市职工社会医疗保险并缴费，2018年9月不享受社会医疗保险待遇，2018年10月可享受社会医疗保险待遇。因此，您于2018年9月25日至9月30日所申报的普通门诊统筹和住院医疗费用不属于社会医疗保险基金支付范围。如您申请报销2018年10月1日至10月4日的住院医疗费用，请提供该时间段相关医疗费用的发票、清单等证据，我中心按规定办理。李粤兴不服上述答复，认为其缴交社会医疗保险费都是按照法定的时间申报和缴纳，从未中断，为何不能享受2018年9月25日至2018年9月30日的普通门诊统筹和住院医疗费用由社会医疗保险基金支付的待遇，遂诉至原审法院。原审法院认为：《广州市社会医疗保险条例》第七条第一款规定：“本市社会保险经办机构负责社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常服务和对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理及业务指导等工作。”《广州市社会医疗保险办法》第四条第三款规定：“社会保险经办机构在职责范围内具体负责本市社会医疗保险的日常管理和服务工作。”中共广州市委机构编制委员会《关于印发的通知》第二条规定：“市医疗保险服务中心是市医保局管理的公益一类事业单位，为副局级。”第三条第（八）项规定：“制定社会医疗保险、生育保险、长期护理保险经办业务工作标准。承担社会医疗保险、生育保险费用和长期护理保险费用以及生育津贴的审核、结算、支付及就医管理工作……”本案中，市医保中心承接原广州市医疗保险服务管理局负责的社会医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付、咨询等日常工作，系广州市的社会保险经办机构，依法有权对李粤兴申请办理社会医疗保险待遇支付的事项作出处理。《中华人民共和国社会保险法》第一条规定：“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。”《广州市社会医疗保险条例》第十五条规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。”《广州市社会医疗保险办法》第五条第二款规定：“在本市按月领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）参加职工社会医疗保险。”第十二条规定：“按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇……”上述法律、法规的立法精神是为了维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使参保人获得保障，其原则精神是参保在先，享受在后。李粤兴作为公民，在其失业期间2017年8月至2018年8月按月从领取的失业救济金中足额扣缴统筹医疗保险金，至其2018年9月入职企业后，亦按时由企业在当月为其参加职工社会医疗保险，其缴费年限从未中断，李粤兴不间断的参加职工社会医疗保险意在能够发生疾病时合法权益获得保护，自身健康因有社会医疗保险而获得保障，且无主观骗取社会医疗保险的故意，因此，对于李粤兴合法、按时参加职工社会医疗保险的行为应予支持和保护，其请求市医保中心对其2018年9月期间住院医疗费用由社会医疗保险基金支付应予支持。市医保中心主张根据《广州市社会医疗保险办法》第十二条的规定，失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，另根据《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发〔2011〕77号）第三点，失业保险经办机构为领取失业保险金人员缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金期限相一致，因此李粤兴2018年8月领取完毕失业救济金后即当月最后一次享受相应的职工社会医疗保险待遇，2018年9月不能享受。经查，《中华人民共和国社会保险法》等上位法并未规定享受待遇的期限，上述《广州市社会医疗保险办法》也仅是规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，并未规定截止享受的期限，且《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发〔2011〕77号）第三点的规定亦仅规定缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金的期限一致，未规定享受职工医疗保险待遇的期限，因此，市社保中心对李粤兴享受医疗保险待遇的期限作出较之上位法有限缩性的理解，认为其2018年9月不能享受职工医疗保险待遇，属于法律适用错误，依法应予撤销。综上，李粤兴请求撤销市医保中心于2019年3月1日作出的穗医管函〔2019〕71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复理由充分，原审法院予以支持。原审法院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决：一、撤销被告广州市××××××××于2019年3月1日作出的穗医管函〔2019〕71号关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复；二、责令被告广州市××××××××于本判决生效之日起六十日内对李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务重新作出处理。上诉人广州市××××××××上诉称：一、上诉人作出的涉案《关于李粤兴申请办理零星医疗费用报销业务的答复》，认定事实清楚，证据充分，适用法律依据正确，程序合法。2018年10月，李粤兴通过信访途径向上诉人反映其从2017年8月至2018年8月领取失业救济金，该期间每月从李粤兴失业救济金中扣缴统筹医疗保险金。2018年9月起，李粤兴由企业代缴统筹社会保险金，缴费至今从未中断。2018年9月25日，李粤兴突发心肌梗塞被送往广东省武警总队医院抢救治疗，同年10月4日出院，期间共产生医疗费4万多元无法报销，不能享受社会医疗保险待遇，李粤兴遂要求上诉人开具未能就上述医疗费用享受社会医疗保险待遇的告知书。经在广州市医疗保险管理信息系统平台查询，李粤兴于2018年8月停止领取失业救济金，同年9月起李粤兴由广州龙华经济发展公司代缴统筹社会保险金。根据《广州市社会医疗保险办法》第十二条第一款、第二款的规定，李粤兴从2018年10月才能享受社会医疗保险待遇，而李粤兴住院期间为2018年9月至10月。据此，上诉人作出涉案答复回复李粤兴，认为其于2018年9月25日至9月30日所申报的普通门诊统筹和住院医疗费用不属于社会医疗保险基金支付范围。如需申请报销2018年10月1日至10月4日的住院医疗费用，还需要提供相关资料后再按规定办理。2019年3月12日，李粤兴签收了上述涉案答复。二、一审判决以《中华人民共和国社会保险法》等上位法并未规定职工享受社会医疗保险待遇的期限以及《广州市社会医疗保险办法》亦未规定职工享受社会医疗保险待遇截止的期限等为由，据此否定涉案答复的合法性，认定事实不清，适用法律法规错误，应予以撤销。（一）《广东省失业保险条例》明确规定了失业人员停止享受社会保险待遇时间，一审判决未予查清而仅以部分法律法规的规定作出失业人员享受社会医疗保险待遇无截止期限的认定，事实不清，适用法律法规错误。根据《广东省失业保险条例》第十七条、第二十四条、第二十八条、第四十条、《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发〔2011〕77号）第三条、第六条等规定，失业人员按月领取失业保险金期间，由失业保险基金缴纳基本医疗保险费用并享受相应待遇：失业人员重新就业的，停止领取失业保险金，并同时停止享受其他失业保险待遇。根据《广州市社会医疗保险办法》(穗府令〔2015〕第123号）第五条、第十二条、第三十五条及第三十六条的规定，失业人员在领取失业待遇期间由失业保险基金缴纳职工社会医疗保险费，当月享受相应的职工社会医疗保险待遇。在职职工按时足额缴纳职工社会医疗保险费后，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇，停止缴费的次月，停止享受职工社会医疗保险待遇。总之，无论是失业人员还是在职职工都是按月缴费后才享受对应的职工社会医疗保险待遇。李粤兴在其失业期间，即2017年8月至2018年8月按月领取失业金期间，由失业基金为其缴纳职工社会医疗保险费用，并按规定享受相应的职工社会医疗保险待遇。2018年9月李粤兴入职广州龙华经济发展有限公司后，当月按规定停止领取失业保险金，并停止享受其他失业保险待遇，同时单位按规定为其参加并缴纳职工社会医疗保险费用，从缴费次月（2018年10月）开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。因此一审判决在未全面查清法律法规规定的情况下，仅以部分法律法规的规定作出失业人员享受社会医疗保险待遇尚无截止的期限的认定，事实不清，适用法律法规错误。（二）如按一审判决认定来核算李粤兴社会保险待遇，违背了社会保险制度的公平性，也将会给上诉人今后工作造成困扰。一是如果按照一审判决来核算李粤兴社会保险待遇，即按李粤兴请求由社会医疗保险基金支付2018年9月的住院医疗费用。自2017年8月起至2018年9月期间（合计14个月），其共缴纳了14个月的职工社会医疗保险费（失业保险基金为其缴纳13个月，用人单位代收代缴1个月），但其享受了15个月（2017年8月至2018年10月）的职工社会医疗保险待遇，即比正常缴纳职工社会医疗保险的在职职工多享受1个月的待遇，这违背了社会保险制度的公平性，也违反了依法缴纳社会保险费，依法享受社会保险待遇的原则。同时，如果按一审判决来核算李粤兴社会保险待遇，还违反了《关于印发的通知》(财社〔2017〕144号）第三十三条“根据社会保险的统筹范围和社会保险年度基金预算，按照国家规定的项目和标准安排基金支出，任何地区、部门、单位、个人不得增加支出项目、扩大享受人员范围、提高开支标准、虚报冒领及骗取、套取基金。”和第五十七条“社会保险行政部门、财政部门、审计部门应依法依规及时纠正社会保险基金管理中的违法违规行为，并采取以下措施：……（三）足额补发或追回违规支付的社会保险待遇支出”的规定。二是每年上诉人都会遇到多起类似李粤兴的事件，在法律法规已经明确失业人员享受社会保险待遇截止时间及其重新工作后享受社会保险待遇开始时间的情况下，如果直接按一审判决来核算失业人员的相关社会保险待遇，上诉人将会面临有法不依的尴尬局面，甚至会有被行政追责的风险。同时相同情况给予不同社会保险待遇，也会引发相关当事人的不满，增加了上诉人今后工作难度。综上所述，请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人李粤兴的诉讼请求，由被上诉人负担本案一、二审诉讼费用。被上诉人李粤兴对原审判决无异议。经审查，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为：本案争议焦点为，上诉人在被诉答复中认为被上诉人2018年9月不能享受职工医疗保险待遇，其处理是否合法。社会保险法律、法规的立法精神，在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，而不是限制其权利。上诉人对被上诉人申请作出处理时所援引的相关理由和依据，客观上将造成无论是否中断缴纳医疗保险费用，失业人员在重新就业的当月必然不能享受相应职工医疗保险待遇的结果，这既与社会保险“先缴纳费用、后享受待遇”的基本原则相违背，亦明显不合理。上诉人在上诉状中承认其每年都会多次遇到类似被上诉人的事件，纠纷无法得到妥善解决，亦可见上诉人在处理类似问题时对法律政策的理解把握存在不足，不利于有效保障劳动者的合法权益，且容易引发行政争议。此外，在劳动者并未发生法定情形而需要涉及到医疗费用报销事项时，其“享受医疗保险待遇”只是理论上的权利，具体到本案，被上诉人缴纳医疗保险费用从未中断，只要其在领取失业保险金当月并未因发生法定情形而办理了医疗费用报销，其在重新就业的当月因发生法定情形而申请办理医疗费用报销，并不构成重复享受待遇，亦不对国家、集体和他人合法权益造成损害。基于此，本院经权衡，赞同原审法院的裁判理由及处理结果。综上所述，原审法院判决撤销被诉答复，认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人广州市××××××××负担。本判决为终审判决。审 判 长  丁 玮审 判 员  林 彦审 判 员  易鸣娟二〇二〇年四月二十四日法官助理  张丽敏书 记 员  苏瑛琪