山东省龙口市人民法院行 政 判 决 书（2019）鲁0681行初77号原告徐世一，男，1950年5月3日出生，汉族，住北京市朝阳区。委托代理人：曲永海，山东崇真律师事务所律师。被告龙口市退役军人事务局，住所地龙口市东莱街道文化广场，统一社会信用代码11370681MB285507X8。法定代表人高杰，局长。委托代理人金坤，单位职工。委托代理人胡茗铭，山东岳平律师事务所律师。原告徐世一诉被告龙口市退役军人事务局不履行法定职责纠纷一案，本院于2019年9月18日立案后，依法组成合议庭，于2020年4月16日公开开庭审理了本案。原告徐世一的委托诉讼代理人曲永海、被告龙口市退役军人事务局的负责人郑大龙及其委托诉讼代理人金坤、胡茗铭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年初，原告徐世一向被告龙口市退役军人事务局申请报销其因旧伤复发产生的医药费，被告予以部分认定，原告不服被告的认定结果进行信访，被告于2019年4月10日作出《关于徐世一信访事项的答复意见》（龙退军信复字［2019］第43号）并送达给原告。原告不服该答复，向烟台市退役军人事务局申请复查。烟台市退役军人事务局于2019年5月28日作出《撤销决定书》并送达被告。2019年9月18日，原告向本院提起行政诉讼。同日，被告作出《信访事项处理意见书》（龙退军信复字［2019］第84号）。原告徐世一诉称：原告在部队服役期间被炮震致耳聋、耳鸣。2014年8月12日，原告被评定为八级伤残。由于24小时持续耳聋、耳鸣，致原告长期高血压、心律失常、心房纤颤。2017年6月15日，经威海恒源司法鉴定所鉴定，原告医疗用药与伤残有因果关系。2017年10月11日，经龙口市人民法院判决，被告对原告旧伤复发造成的涉及失眠、高血压、心脏病等用药均应予以报销。2019年原告再次向被告主张继续报销药费，被告只部分报销。2019年5月8日，原告向烟台市退役军人事务局申请复查。2019年5月28日，烟台市退役军人事务局作出撤销被告出具的在退军信复字［2019］43号答复意见书，责成被告及时联系原告，重新出具处理意见，并于2019年6月15日前报烟台市退役军人事务局，但被告至今未予处理。依照《军人抚恤优待条例》第三十二条规定，被告应当及时履行法定职责，将原告因旧伤复发产生的医疗费全部予以报销。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，望判如所请。原告向本院提交了其自2018年3月至2019年9月期间，在首都医科大学附属××中医医院、首都医科大学附属××医院、首都医科大学附属××友谊医院、北京市××社区卫生服务中心、××建材研究院××东里医院、民航总医院等处进行门诊治疗的处方单54张和对应的医药费单据65张，医药费金额共计15252.4元。被告龙口市退役军人事务局辩称：一、原告第一条诉讼请求不属于人民法院受案范围，应当驳回起诉。原告对答辩人未能在规定的时间内重新作出处理意见不服，遂起诉要求法院确认答辩人未按期答复的行为违法。原告向本级和上级反映问题走的是信访途径，根据《最高人民法院关于不服县级以上人民政府信访行政管理部门、负责受理信访事项的行政管理机关以及镇（乡）人民政府作出的处理意见或者不再受理决定而提起的行政诉讼人民法院是否受理的批复》规定，对信访事项有权处理的行政机关根据《信访条例》作出的处理意见、复查意见、复核意见和不再受理决定，信访人不服提起行政诉讼的，人民法院不予受理。因此，原告的诉求不属于法院受案范围，应当驳回其起诉。二、答辩人不是本案适格的被告,人社局是其医疗费报销主体。经查，原告徐世一系在部队服役期间因公致八级残疾并取得革命伤残军人证，现为龙口市盛达玻璃有限公司退休职工，退休前企业连续为其缴纳工伤保险直至其退休。原告徐世一于2018年11月向答辩人提交旧伤复发门诊医疗费单据，要求按《军人抚恤优待条例》有关规定给予审核报销。根据《军人抚恤优待条例》第四章第三十四条规定，我局非徐世一旧伤复发治疗费用报销主体，其报销主体应为龙口市人社局。1.《军人抚恤优待条例》第四章第三十四条：“七级至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付，未参加工伤保险，有工作的由工作单位解决，没有工作的由当地县级以上地方人民政府负责解决”。该条款，将七级至十级残疾军人分为两类，一类是参加工伤保险，另一类是未参加工伤保险。而徐世一是正常参加工伤保险的，因此按照该条款规定，徐世一旧伤复发医疗费用应由工伤保险基金支付。此条款已明确，未参加工伤保险的，才由退役军人事务局负责报销，而徐世一退休前在企业均正常参加了工伤保险，据此，徐世一旧伤复发医疗费用应由人社部门按照《工伤保险条例》具体规定履行报销程序。2.虽然徐世一已退休，但徐世一退休前在企业每年正常参加过工伤保险，因此其享受工伤保险待遇。有人认为，退休后不能参加工伤保险，因此不能享受工伤保险待遇，这种观点是无依据的，据调查，我市龙矿集团退休职工，退休前正常缴纳工伤保险的，退休后遇到旧伤复发，龙口市人社局使用工伤保险基金支付其医疗费用。3.人社部门应当执行国务院、中央军委颁发的《军人抚恤优待条例》规定“七级至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付”，徐世一已经参加工伤保险，应由工伤保险基金支付医疗费，至于有何程序、如何执行应由人社部门自主确定如何办理。4.《军人抚恤优待条例》并非孤立的对此情况作了规定，不存在与《工伤保险条例》冲突内容,互相具有衔接。《工伤保险条例》对已参加工伤保险的七级至十级残疾军人的旧伤复发医疗费做了专门规定，具体衔接了《军人抚恤优待条例》关于旧伤复发医疗费报销的规定。（1）《工伤保险条例》第十五条“职工有下列情形之一的，视同工伤：“职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。”根据该条款规定，徐世一的伤残旧伤复发视同工伤。江苏省无锡市2005年印发的《市政府关于贯彻国务院和和若干问题的意见》（劳社部函〔2004〕256号）第七条规定“条例第三十六条规定的工伤职工旧伤复发，是否需要治疗应由治疗工伤职工的协议医疗机构提出意见，有争议的由劳动能力鉴定委员会确认”，根据该条款规定，徐世一医疗药品鉴定前首先应由国家规定的协议医疗机构确认其是否确需治疗。综上所述，答辩人不是本案适格被告，且对徐世一门诊医疗费用的报销合情合理合规，请人民法院支持答辩人的答辩请求。被告向本院提交了下列证据：1、《龙港街道因八级伤残军人徐世一旧伤复发门诊医疗费专家审核认定明细表》（以下简称“《专家审核认定明细表》”），该表认定的报销金额为1055.84元，其余部分认为与原告旧伤没有因果关系，不予认可。2、《龙口市人民政府办公室关于进一步规范退出现役伤残军人旧伤复发的医学认定工作的通知》（以下简称“《政府通知》”），主张《政府通知》是《专家审核认定明细表》的依据。经庭审质证，被告对原告提交的单据数额无异议，对证明目的有异议，认为：1、原告提交2019年的单据超出本案的范围，本案研究的是2018年度的报销。被告每年度办理一次，2019年度的原告未申请。2、对医疗费单据的关联性有异议，这个单据显示临床诊断的原因基本上是高血压、冠状动脉性心脏病、高血脂、睡眠障碍等原因产生的用药，原告无证据证明单据中的用药与其八级伤残有因果关系，所以对原告的医疗费单据不予认可。3、2017年的判决是判决义务工作在龙口市民政局处，被告成立后研究及请示上级单位，该职能应归龙口市人社局。原告对被告提交的《专家审核认定明细表》不认可，认为该明细表不是法院委托的鉴定机构出具的鉴定结论，是被告组织人员单方面制作的情况说明，不具有法律效力。对《政府通知》的真实性无异议，但认为与本案没有关联性，不能作为审理本案的依据。经审理查明：原告徐世一于1976年9月服役期间因施工放炮震伤，致右耳爆震性耳聋、耳鸣。2014年8月12日，中华人民共和国民政部向原告颁发伤残军人证件（编号：鲁军F010847号），伤残等级八级。原告现为龙口市盛玻璃有限公司退休职工。2017年3月2日，原告向本院提起诉讼，要求龙口市民政局支付其因旧伤复发产生的2014年下半年至起诉时的医药费24586元，龙口市民政局主张其中大部分医药费不属于原告旧伤复发产生，只认可其中200余元。经本院释明后，龙口市民政局对原告主张的用药明细申请因果关系鉴定，本院依据该鉴定结果判令龙口市民政局对相应医药费予以报销。该案审理中，原告提供的龙口市民政局于2016年8月8日作出的《关于徐世一信访问题的回复》（龙民信复字［2016］13号）中载明“2016年7月27日，龙口市信访工作联席会议专门召开会议，研究解决徐世一反映的问题。会议决定，徐世一在退休以前未因旧伤复发提出工伤申请认定，退休以后旧伤复发，要求按照工伤复发报销医药费不符合工作保险办理程序，工伤基金无法给予支付。徐世一目前已经退休，按照工伤保险条例规定，不能再申请认定工伤……退休以后旧伤复发与原单位无关……对于徐世一旧伤复发医疗费用，建议参照无工作单位人员处理，由市民政局负责审核符合条件的治疗费用，提交市财政报销。”2018年龙口市机构改革组建本案被告龙口市退役军人事务局，原属龙口市民政局的涉案职责划归被告。2019年初，原告向被告申请报销其因旧伤复发产生的药费，并提供了5905.5元的药费单据。被告依据《政府通知》组织专家组进行审核认定，同意报销其中1055.84元。原告对此结论不服，通过信访要求被告全额报销。被告于2019年4月10日作出《关于徐世一信访事项的答复意见》（龙退军信复字［2019］第43号）并送达给原告，决定对原告的信访意见不予支持。原告不服该答复，向烟台市退役军人事务局申请复查。烟台市退役军人事务局于2019年5月28日作出《撤销决定书》并送达被告，载明“经审查，你单位于2019年4月10日作出的信访事项答复意见书，存在适用政策不准确的问题，现决定撤销该处理意见书。请你局及时联系当事人，重新出具处理意见，向当事人作出答复，同时做好政策解释工作，相关情况于6月15日前报市退役军人事务局”。被告在2019年6月15日前未按烟台市局要求向原告重新出具处理意见。2019年9月18日，原告诉至本院。同日，被告作出《信访事项处理意见书》（龙退军信复字［2019］第84号），认为“您所反映的问题属于《工伤保险条例》调整的范围，不属于我局职能。鉴于您为伤残军人，我局已向上级反映，并正积极协调人力资源和社会保障局尽快予以解决……”。本院认为，原告系八级伤残军人，应当依照《军人抚恤优待条例》的规定享受伤残军人待遇，对因旧伤复发产生的医药费予以报销。本案争议的焦点问题在于被告是否系对本案原告医药费负有报销职责的责任单位和适格被告。《军人抚恤优待条例》第三十四条规定“……七级至十级伤残军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付，未参加工伤保险，有工作的由工作单位解决，没有工作的由当地县级以上地方人民政府负责解决……”《工伤保险条例》第十五条规定“职工有下列情形之一的，视同工伤：……（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的……”。根据本案查明的事实，原告在转业后退休以前未因旧伤复发提出工伤申请认定，退休以后旧伤复发，要求按照工伤复发报销医药费不符合工作保险办理程序，工伤基金无法给予支付，按照工伤保险条例规定，原告退休后不能再申请认定工伤。上述情况已经龙口市信访工作联席会议专门召开会议研究确认，且依照被告提供的《政府通知》中“7-10级残疾军人属于企业在职职工并参加工伤保险的，由人社部门按照《工伤保险条例》相关规定予以处理”，也清楚表明由人社部门按《工伤保险条例》处理的范围仅限于企业在职职工，并不包含原告这类已退休的情形。在（2017）鲁0681行初20号民事案件中，原告提出的报销医药费的基础事实与本案相同，该案被告龙口市民政局对其作为原告退休后因旧伤复发产生的医药费报销主体亦无异议，仅是对原告所主张的具体报销金额提出异议。本案被告龙口市退役军人事务局认可原属龙口市民政局的该涉案职责在2018年机构改革时由被告承继，故被告是本案报销职责的责任单位和适格被告。被告认为原告因旧伤复发产生的医药费应由龙口市人力资源和社会保障局负责的抗辩主张，本院不予支持。被告认为原告主张的医药费大部分并非因伤残造成，不同意报销，但其提供的《专家审核认定明细表》中不予认定的药品中包含有与（2017）鲁0681行初20号民事案件中鉴定认定与原告伤残存在因果关系的用药，即该《专家审核认定明细表》认定结果与生效判决所依据的医学鉴定结果存在矛盾，被告亦不能提供其他证实原告所主张的医药费非因旧伤复发产生的证据予以补强，且经本院释明后，被告明确表示不申请对原告所主张的用药与伤残之间是否存在因果关系进行鉴定，应当承担举证不能的不利法律后果。原告要求被告全额报销其主张的医药费，本院予以支持。原告在向被告申请报销涉案药费，被告组织人员通过审核确认原告的部分药费不属于报销范围，原告对该结果不服，通过信访方式进行反映，被告于2019年9月18日作出《信访事项处理意见书》（龙退军信复字［2019］第84号）虽然超过了烟台市退役军人事务局规定的6月15日的期限，且无证据证实已有效送达给原告，但依照《最高人民法院关于不服县级以上人民政府信访行政管理部门、负责受理信访事项的行政管理机关以及镇(乡)人民政府作出的处理意见或者不再受理决定而提起的行政诉讼人民法院是否受理的批复》“对信访事项有权处理的行政机关根据《信访条例》作出的处理意见、复查意见、复核意见和不再受理决定，信访人不服提起行政诉讼的，人民法院不予受理。”原告要求确认被告未予答复的行为违法不属于法院受案范围，本案中不予审理。综上所述，依照《军人抚恤优待条例》第三十四条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：被告退役军人事务局于本判决生效后十日内为原告徐世一报销因旧伤复发产生的医药费15252.4元。案件受理费50元，由被告龙口市退役军人事务局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于烟台市中级人民法院。审 判 长  田光宇人民陪审员  陈少华人民陪审员  吕廷国二〇二〇年四月二十八日书 记 员  张恒瑞