山西省晋城市中级人民法院民事判决书（2020）晋05民终33号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地晋城市城区泽州路**龙嘉大厦，统一社会信用代码×××。负责人：王某，任总经理。委托诉讼代理人：郭某，女，该公司员工。委托诉讼代理人：程某，山西权洲律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：乔某，男，汉族，阳城县人，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：张某、孙某，山西语智律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称太平洋寿险晋城公司）因与被上诉人乔某保险纠纷一案，不服阳城县人民法院（2019）晋0522民初2668号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋寿险晋城公司的委托诉讼代理人郭某、程某，被上诉人乔某的委托诉讼代理人张某、孙某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平洋寿险晋城公司上诉请求:1.撤销（2019）晋0522民初2668号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原审判决认定“上诉人对免除保险人责任的条款尽到了提示义务，但原位癌、恶性肿瘤属于医学专业术语，保险业务员未就以上知识向原告进行讲解导致未尽到明确说明义务”的说法不能成立，同时错误扩大解释了免除保险人责任条款。被上诉人在投保后已书面签收保险单，且已签字声明“已阅读保险条款、产品说明书和投保书，了解产品的特点和保单利益的不确定性”，证明我司人员已向被上诉人说明了保险条款。对于恶心肿瘤本身属于医学术语，是否符合理赔条件也是以医院专业人员的诊断作为判断标准，无需非医学专业人员的保险业务员对此进行解释。责任免除条款只是保险条款中的2.5条，被上诉人的情形并非属2.5条所列内容，不属责任免除条款。原审判决将责任免除条款扩大解释至保险本身，将保险责任范围认定为责任免除条款错误。二、被上诉人所投险种“银发安康恶性肿瘤疾病保险A款”，其险种已明确了保险责任范围，防的是恶性肿瘤这一疾病风险。原告的住院病历显示住院诊断为早期食道癌，无恶性字样，病理报告单确诊内容也没有恶性字样，被上诉人仅所患疾病达不到恶性肿瘤范畴。三、原位癌不属理赔范围不是保险公司的免责条款，它只是对恶性肿瘤的范围进一步进行解释。原位癌通俗来讲是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内，还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织，更没有发生浸润和远处转移的状态，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和扩散转移到身体其他部位的疾病。这一定义不是保险公司臆想出来的，是医学术语，具有规范性。从二者定义比较可以证明原告疾病不属恶性肿瘤范畴，原告所诉不能成立。四、由于被上诉人所患疾病不属保险事故，其以后的保险费不能豁免，我司收取的保险费没有错误，原审判决上诉人退还二期保费4305元显然错误。被上诉人辩称：一、答辩人所患食管癌属恶性肿瘤。上诉人仅凭答辩人住院病历中无恶性字样，搜索了“原位癌”、“恶性肿瘤”的概念而否认答辩人所患疾病达不到恶性肿瘤范畴错误。答辩人所患食道癌是否为恶性肿瘤由专业人员予以认定。答辩人咨询医生及搜索相关后得知，食管癌又叫食道癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，即早期食管癌属于恶性肿瘤的范畴。二、一审法院认定事实清楚，适用法律正确。作为格式条款的保险合同，其格式条款合同的提供者，按法律规定应对其减轻、免责条款尽到提示、说明义务，如未尽到该义务，该免责条款并不发生效力。就本案而言，首先答辩人在投保时，其保险代理人茹某并未向答辩人交付保险合同，仅要求答辩人在电子平板上签名，并未详细给答辩人讲解保险条款及免责条款。其次，上诉人认为责任免除条款仅指保险条款的2.5条错误，根据保险法司法解释二第九条第一款的规定，本案中保险条款中关于原位癌的条款虽未约定在免责条款范围内，但该条款实际上属于减轻保险人责任的条款，应属于保险合同中的免责条款。再次，虽然答辩人在电子投保单上签名，但原位癌作为医学上对癌症发展分期的概念，对一般人来说是陌生、晦涩的词汇，其保险合同中亦没有明确原位癌的定义。上诉人的保险代理人在向答辩人推荐该保险时也未向答辩人说明原位癌不在保险责任范围，反告知只要是癌症都可以理赔，上诉人的保险代理人都不清楚合同的免责条款，如何向答辩人进行提示和说明，故上诉人未就该免责条款尽到提示、说明义务。最后，答辩人发生保险事故后，上诉人再收取保险费用没有根据，应予退还。乔某一审诉讼请求：1.判令被告支付原告保险金15万元；2.判令被告退还原告保险费4305元；3.诉讼费由被告负担。一审法院查明，2017年10月2日，原告乔某在被告太平洋寿险晋城公司投保银发安康恶性肿瘤疾病保险A款，保险单号为090081709940223，被保险人为原告乔某，投保份数为3份，每期保险费为4305元，保险金额共计15万元，保险期间自2017年10月3日至2027年10月2日，交费期间10年。该保险条款第2.4条保险责任规定：“若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日后，被确诊初次发生本合同约定肝脏恶性肿瘤、肺部恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤之外的其他恶性肿瘤，我们按本合同基本保险金额给付恶性肿瘤关爱保险金，本合同终止。”第9.6条规定：“恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：（1）原位癌。”投保时，原告在个人人身保险产品投保提示书及个人人身保险投保单上签字。2018年7月30日，原告乔某入住中国医学科学院肿瘤医院，于2018年7月31日行内镜黏膜下剥离术+射频消融术，住院至2018年8月6日。出院诊断为：食管癌。在原告住院病历第2页肿瘤分期中显示为T1NxMx。出院记录中pTNM分期：pTis。后原告向被告提出理赔申请，被告告知原告所患癌症为原位癌，不符合理赔条件，在此期间，经被告公司催要，原告向被告缴纳了2018年10月2日至2019年10月1日期间的保费4305元。一审法院认为，本案双方争议的焦点为：在原告投保时，被告公司是否就保险合同格式条款中的免责条款尽到了提示和明确说明义务。针对该焦点，原告认为，在投保时，被告公司业务员茹某本人也不清楚，哪些癌症属于原位癌，不属于保险公司的理赔范围，直至原告在查清所患癌症后，茹某还让原告提供理赔材料，从原告提供的与茹某的电话录音中也可以明确茹某对于免责条款本身也不清楚。在投保时，原告虽在回执上签字，但保险公司确实未尽到明确说明义务。被告认为，原告在客户权益保障确认书暨保险合同回执上签字，新契约回访结果也显示原告对合同条款清楚，本公司已尽到了提示和明确说明义务。原审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，被告交付给原告的保险合同中对免责条款部分采用了加黑、加粗特殊标记，因此可以认为被告对免除保险人责任的条款尽到了提示义务。但原位癌、恶性肿瘤都属于医学专业术语，世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》更是非常人所能知晓的一般知识。食管癌分期也是根据国际抗癌联盟1997年新修订的食管癌TNM标准进行的。哪些分期属于原位癌，哪些分期不属于保险公司理赔范围，这些知识需要保险公司在投保时对投保人进行明确说明和仔细讲解，才能认定其尽到了明确说明义务。但被告公司业务员茹某在原告投保时并未就以上知识向原告进行讲解，并且直到原告理赔时其仍不清楚，故被告认为其已尽到了明确说明义务，证据不足，不予认定。综上，原告乔某与被告太平洋寿险晋城公司签订保险合同，该合同系双方真实意思表示，双方均应按照合同约定履行各自义务。保险合同订立后，原告乔某缴纳了保险费，履行了合同义务，在保险期间被保险人乔某被诊断为食管癌。被告就保险合同格式条款中的免责条款未尽到明确说明义务，该条款不发生效力。被告应按照合同约定向原告支付保险金15万元。根据保险合同约定，在发生保险事故，支付保险金后，合同终止。在合同终止后，被告向原告收取第二期保险费4305元，没有依据，应予退还原告。故原告要求被告支付保险金15万元及退还保险费4305元的请求，有事实和法律依据，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司在本判决生效之日起十五日内支付原告乔某保险金15万元。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司在本判决生效之日起十五日内退还原告乔某保险费4305元。二审过程中，双方当事人对一审法院认定事实均无异议，本院予以确认。二审中，上诉人提交了一份太平洋寿险晋城公司二代理人之间的微信聊天记录截图一份，证明茹某不是一般意义的保险业务员，是有一定医学知识的保险业务员。被上诉人的质证意见为：该聊天记录不能证明茹某的身份，不能证明其是阳城第二人民医院的职工，即便她是二院的职工或医生，也不能证明该业务员对案涉保险合同进行了解释和说明，被上诉人确诊之后是该业务员联系的让被上诉人去理赔。本院认为，该聊天记录截图所记载的是太平洋寿险晋城公司两位代理人关于联系会见茹某的事情，不能达到上诉人的证明目的，从聊天记录内容来看，与本案无关联，不予认定。本院认为，本案的争议焦点为：一、乔某所患食管癌是否属于案涉保险合同的保险范围，上诉人应否承担保险责任；二、乔某所交的第二期保费4305元应否退还。首先，关于乔某所患食管癌是否属于原位癌的问题。上诉人依据出院记录中记载“pTNM分期：pTis”,结合中华医学会编著的《临床诊疗指南肿瘤分册》（人民卫生出版社）中第五篇第四节“关于食管癌病变分段和分期”中列明“食管癌TNM分级及分期标准（UICC1997年）：……Tis：原位癌。……”认为乔某所患食管癌属于原位癌。被上诉人认为，原位癌指的是一个肿块有临界状态的病灶，如果继续发展可能会产生癌变，有癌变即为恶性肿瘤，没有癌变为良性肿瘤，被上诉人所患的早期食管癌不属于原位癌，是已经发生了癌变的，应属恶性肿瘤。本院认为，乔某所患疾病经中国医学科学院肿瘤医院诊断为食管癌，纵观乔某的住院病历、诊断证明书等，未曾出现过“原位癌”字样，至于pTNM分期为pTis的记载能否认定乔某所患疾病即为原位癌，因涉及医学专业知识，在无专业医疗机构作出准确认定的情况下本院对上诉人提出的“被上诉人所患疾病为原位癌”的主张，不予认定。其次，关于上诉人应否承担保险责任的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，保险条款第9.6条虽以释义的形式将“原位癌”排除在“恶性肿瘤”保障范围内，但该款应属保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款，在保险人对保险条款的内容未向投保人作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。上诉人仅依据其所提交的客户权益保障确认书暨保险合同回执，证明其公司尽到了明确说明义务。本院认为，该回执是格式性文本，在该回执中无法体现上诉人就“原位癌”不在“恶性肿瘤”保障范围内的免责事项向乔某作出了常人能够理解的解释说明，因此，上诉人的该项主张不能成立，一审法院认定上诉人尽到了提示义务，未尽到明确说明义务，应按照合同约定向乔某支付保险金15万元正确，本院予以维持。关于退还第二期保险费4305元的问题。按照保险条款约定，在乔某发生保险事故后，保险人应支付保险金，合同终止。上诉人在合同终止后收取乔某保险费4305元保险费缺乏事实依据，应予退还。综上，上诉人上诉请求不承担保险责任的理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3386元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张艳丽审 判 员 王灵丽审 判 员 焦瑛琴 二〇二〇年四月二日法官助理 陈文泽书 记 员 张智超