广西壮族自治区河池市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂12民终391号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司，住所地凤山县凤城镇凤阳街**，统一社会信用代码91451223901012957L。 负责人：梁俊，该公司经理。 委托诉讼代理人：廖珊，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：尹某1，女，2010年1月25日出生，壮族，住凤山县。 法定代理人：尹某2，男，1975年6月7日生，住凤山县，系尹某1父亲。 法定代理人：罗某，女，1978年3月18日生，住凤山县，系尹某1母亲 上诉人中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司因与被上诉人尹某1健康保险合同纠纷一案,不服凤山县人民法院（2019）桂1223民初746号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司上诉请求：一、撤销凤山县人民法院（2019）桂1223民初746号民事判决，驳回被上诉人尹某1的全部诉讼请求；二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人和被上诉人之间的保险合同是一种费用补偿型商业医疗保险合同，具有补偿性质，被保险人不能重复获得赔偿并以此获利。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，上诉人和被上诉人之间的保险合同性质上是一种费用补偿型商业医疗保险合同，即在保险额度和责任范围内，对被保险人的医疗费用花多少补偿多少；如果被保险人从第三方处获得补偿，保险公司仅补偿其差额不足部分，总的补偿金额不能超过被保险人的实际支出。本案被上诉人因病住院治疗，医疗费共计3449.19元，其中医疗保险报销2447.5元，民政救助567.32元，政府兜底补助89.45元，被上诉人个人实际只支出了344.92元，根据合同的补偿性质及约定，上诉人理赔被上诉人344.92元是符合法律规定的。而原审法院仍然要上诉人给付保险金3104.27元，那么上诉人给付的金额超过了被保险人即上诉人实际发生的医疗费用金额，被上诉人不仅没有实际支出任何医疗费，反而又获得重复赔偿，从中获利3449.19元。上诉人认为，要解决本案双方之间的纠纷应适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的规定，原审法院适用法律错误。综上所述，上诉人认为原审法院未正确理解费用补偿型商业医疗保险合同的性质，适用法律错误。为维护上诉人的合法权益，依我国《民事诉讼法》相关规定，特提出上诉。请求二审人民法院依法支持上诉人的请求。 尹某1辩称，原审判决正确，请求维持原判。 尹某1向原审法院起诉请求：1.被告给付原告保险金3104.27元；2.案件受理费由被告承担。 原审法院认定事实：2018年9月1日，尹某1在凤山县读书时，由被告工作人员到该校内办理投保手续，并出具《学生平安保险投保单Ａ款》给被保险人尹某1，收取保险费100元。《学生平安保险投保单Ａ款》载明：保障项目包括4个方面，其中保障项目4：意外住院、疾病住院医疗费用补偿，适用《广西分公司学生意外伤害保险附加学生住院医疗保险条款》，每份保险金额20000元，每次事故免赔额及给付比例详见特别约定，每份保险费100元，保险期间2018年9月1日至2019年8月31日。保险单特别约定栏载明：……2、意外住院、疾病住院医疗费用补偿：①医保补偿版：按（有效医疗费用-医保已补偿费用）剩余住院医疗费用的分级累进比例给付。未获得大病保险赔付的：0-3000元（含）部分给付比例为70%，3000-10000元（含）部分给付比例为80%，10000元以上部分给付比例为90%；已获得大病保险赔付的，每段给付比例提高5个百分点。……3、若被保险人已从其他途径获得意外门（急）诊医疗费用或住院医疗费用补偿的，则按实际发生医疗费用扣除医保和其他途径获得的补偿后的剩余医疗费用予以赔付，但最高分别不超过上述第1项或第2项计算的赔付金额。注明：上述有效医疗费用是指符合广西当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。医保补充版适用被保险人参加医保且获得相应补偿情况；无医保版适用被保险人未参加医保或者参加医保但未获得相应费用补偿的情况。投保人声明栏载明：保险人所提供的投保单已附投保险所使用的条款，并且向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料作为保险合同的重要组成部分，均属事实。落款处投保人签章及被保险人签章均无人签名。保险投保单背面为《学生平安保险方案（Ａ款）》条款摘要，载明：保险责任及责任免除等。 2019年6月5日至12日期间，尹某1因水痘等疾病到凤山县人民医院住院治疗，医疗费共计3449.19元。其中，医疗保险报销2447.5元，民政救助567.32元，政府兜底补助89.45元，尹某1个人支付344.92元。2019年6月13日，原告向被告申请理赔，被告经审核认为核准理赔金额为344.92元，并于2019年6月13日将理赔款344.92元汇入户名为尹某2（尹某1父亲）的银行账户内。 原审法院认为，本案系健康保险合同纠纷。原告向被告购买学生平安保险，并缴纳了保费，被告收取了保险费并出具保险单，双方之间的保险合同成立、合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，《学生平安保险投保单A款》写明每次事故免赔额及给付比例详见特别约定。因此，该特别约定条款，是对保险人免责的格式条款，被告应当作出足以引起投保人注意的提示，并明确说明。但是，特别约定条款中的内容文字并无特别的加粗、加黑等处理，不足以引起投保人的注意。原告提供的保险单中，投保人声明一栏虽然印有“保险人所提供的投保单已附投保险所使用的条款，并且向本人详细介绍了条款，……，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，……”。但投保人签章和被保险人签章处均是空白，并没有投保人和被保险人的签名确认，可认定被告并没有履行明确说明义务。因被告未能提供证据证明对保险免责条款进行了特别提示、明确说明，该条款不产生效力。被告以该条款主张对原告的赔偿义务已履行完毕，依法不予采信。被告应当按照保险合同的约定给付原告保险金，根据保险合同的约定，被告应在保险限额20000元内给付原告的住院治疗费，原告的医疗费为3449.19元，扣除被告已经给付原告保险金344.92元，被告实际应支付给原告保险金为3104.27元。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司于本判决生效之日起十日内给付原告尹某1保险金3104.27元。如果未按本判决指定的履行期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司负担。 本院二审期间，双方当事人未提交新证据。 二审经审理查明，原审认定的事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案二审主要争议焦点在于上诉人应否全额理赔被上诉人3449.19元。据查明的事实来看，合同中并未按照《健康保险管理办法》第二十二条的规定对被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待，故上诉人无相关证据证明双方约定诉争保险合同应适用损失填补原则，其主张扣减被保险人从社会医疗保险取得的赔偿金额亦缺乏依据。另外，诉争保险单载明附加学生住院医疗保险条款为住院费用补偿20000元，给付比例详见特别约定，但上诉人未对特别约定条款即相应的免责条款尽到明确告知义务，因此，该条款不产生效力，上诉人应当按照合同约定理赔被上诉人3449.19元。综上所述，本院对于上诉人的上诉人理由不予采纳。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司的上诉请求不成立，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定,判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司凤山支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 潘嘉芳 审 判 员 吴利萍 审 判 员 黄忠任 二〇二〇年四月二十四日 法官助理 毛小银 书 记 员 韦思帆