吉林市龙潭区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0203民初250号 原告：林某1，住吉林市。 法定代理人：林某2，住吉林市。（系林某1父亲） 委托诉讼代理人：山某，吉林公申律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司。 法定代表人：张某1。 委托诉讼代理人：张某2，吉林圣诺律师事务所律师。 原告林某1与被告中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称人保吉林市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林某1的法定代理人林某2及其委托诉讼代理人山某、被告人保吉林市分公司的委托诉讼代理人张某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告林某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告在新农合意外伤害保险责任范围内赔偿原告人民币200，000.00元及利息（以200，000.00元为本金，自2019年1月12日起至实际给付之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算）。2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告林某1系吉林第三中学初三学生。2017年12月18日，原告林某1的父亲林某2为林某1投保2018年新农合意外伤害保险，人保吉林市分公司昌邑支公司出具《收据》1份，双方建立保险合同关系。2018年12月6日19点10分左右，原告林某1在学校五楼水房窗户处意外坠楼，被送入吉化总医院抢救，次日被转送吉林大学中日联合医院治疗，全身共发生11处骨折，多处脏器受损，医院诊断为双下肢不全瘫痪。事发至今，原告林某1住院共花费医疗费383，728.12元、残疾用具费4，878.00元和交通费、护理费、营养费若干，因需拆除部分体内钢板，后续治疗费至少还需要60，000.00元。原告林某1向被告申请理赔，被告于2019年3月29日向原告出具了《拒赔通知书》。据网上资料显示：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。据被告工作人员表示，新农合意外伤害保险的赔付按医疗费乘以赔偿系数，上限为20万元，另有4，000.00元小额意外伤害附加险，原告所受损害数额乘以相应比例已超过被告赔付上限，据此原告向被告主张赔偿200，000.00元。综上所述，原告依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规，向法院提起诉讼，请求维护原告合法权益。 被告人保吉林市分公司辩称：原告要求我公司承担保险责任的诉讼请求不能成立。原告作为被保险人参加的是新农合意外保险，该保险不同于其他商业险，属于吉林省健康扶贫政策的福利性保险，对于补偿范围、标准比例均有政策性文件规定及省卫计委与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司签订的保险合同约定。对于被保险人自杀自残等行为引起的伤害，文件及保险合同明确规定，不在我公司的补偿范围内。本案原告发生意外后，我公司经调查走访得知，原告是从学校五楼水房窗户处跳下致伤，系自杀，当时派出所也出警了，故我公司在庭前已经申请法院到派出所调取出警记录，以证明原告跳楼行为是否属于自杀，如果是自杀行为，我公司不承担责任。 本院经审理认定事实如下：原告林某1在吉林市公安局龙潭分局乌拉街派出所所取的询问笔录中所述“2018年12月6日当晚，我因为手机被学生处教师王鹏没收，后来我想去找他要回电话，可是找了一圈后没看见人，当时我正好在教学楼五楼，心情不好，刚好看见五楼的窗户开着，之后我就蹲在窗台上去透透气，在顺便看看教师是不是在操场上，但是因为当时天太黑了，看不清，我就手扶窗框身体往窗户外探了探，之后我身后四五米处的水房门突然响了一下，身边的窗户因为风一吹，正好打在我的左肩膀上，因为这样我手没扶稳窗框，我就掉了下去”。原告林某1受伤后，分别在吉化公司总医院、吉林大学中日联谊医院、吉林市龙潭区中医院住院治疗，共花费医疗费383，728.12元。 另查明，2018年7月30日，吉林省卫生和计划生育委员会与被告人保吉林市分公司签订《2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同》，合同中约定：“一、保险期间与受理时限:本合同保险期间为1年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止。保险责任认定标准为当年保期内发生的意外伤害且出院时间为当年。乙方受理赔付时间自2018年7月1日至2019年3月31日止。二、保费缴纳与结余使用2018年吉林省新农合意外伤害保险保费标准为每人25元…三、保险责任（一）在保险期间内，乙方依据本合同约定以及相关政策，承担被保险人在当年保期内发生的意外伤害产生的补偿责任。（二）乙方对被保险人保险期间因遭受无责任人的意外，包括疾病原因造成的意外伤害，首次在新农合定点医疗机构诊疗(对于在基层医院首诊并按规定转诊的患者，转入上级医疗机构治疗视为首诊治疗)住院医疗费用，经核实确认后，按正常疾病报销标准予以报销。(三)起付段及补偿比例1、普通患者…市级定点医疗机构1000元以上，普通疾病60%，重大疾病65%。（四）新农合意外伤害保险年度最高赔付额度，采用与新农合基本医疗正常疾病合并计算的方式。保险期间一次或各项补偿累加金额达到封项线20万元后，对该保险人的保险责任终止”。2019年3月29日，被告人保吉林市分公司出具新农合意外伤害保险拒赔通知书：“被保险人（患者）：林某1，经查勘，新农合意外伤害保险2018220231784410018907号保单项下的赔偿申请，按照有关法律法规和保险合同的规定，不属于保险责任赔偿范围”。在审理过程中，被告人保吉林市分公司自认原告林某1系2018年度吉林省新农合意外伤害保险的被保险人。 以上事实有原告提供的新农合投保收据、中日联医院住院病历、吉化总医院住院病历、新农合意外伤害转诊意见单、吉林省医疗机构住院收费专用票据，被告提供的2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同，本院依被告申请调取的乌拉街派出所对相关人员所作的询问笔录予以证实。 本院认为：吉林省卫生和计划生育委员会为投保人、被告人保吉林市分公司为保险人、原告林某1为被保险人签订的2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同，系投保人与保险人的真实意思表示，且不违反法律规定，本院对该保险合同的效力予以确认。原告林某1于2018年12月6日在学校意外坠楼致伤，受伤时间在2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同期间内，其作为2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同的被保险人，有权要求被告人保吉林市分公司依据保险合同约定承担赔偿责任。关于被告人保吉林市分公司提出的原告林某1系自杀，不属于该公司理赔范围的主张，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条第一款规定：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任”，被告人保吉林市分公司未能提供有效证据证明原告林某1系自杀，故被告人保吉林市分公司提出的原告林某1的伤害不属于补偿范围的主张不成立，被告人保吉林市分公司应按2018年度吉林省新农合意外伤害保险合同的约定承担赔偿责任。因原告林某1因此次意外伤害共花费医疗费383，728.12元，已超出新农合意外伤害保险合同规定的赔偿金额封顶线200，000.00元，故对于原告林某1提出的要求被告人保吉林市分公司赔偿200，000.00元的诉讼请求，本院予以支持。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，第二款规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”，本案中，原告林某1未能提供有效证据证明其向被告人保吉林市分公司提供赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料的具体日期，因被告人保吉林市分公司于2019年3月29日出具新农合意外伤害保险拒赔通知书，故被告人保吉林市分公司应自2019年4月8日起向原告林某1支付逾期利息。 依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款、第二十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十一条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司吉林市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告林某1200，000.00元及逾期利息(以200，000.00元为本金，自2019年4月8日起至实际给付之日止，按照中国人民银行同期贷款利率计算)。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2，180.00元，由被告人寿保险股份有限公司吉林市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。 审判员 邓 玮 二〇二〇年四月二十八日 书记员 王忠翰