山东省泰安市泰山区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0902民初224号原告：王丽霞，女，1977年4月出生，汉族，住山东省宁阳县。原告：王海杰，女，1985年10月出生，汉族，住山东省宁阳县。原告：王海宁，男，1987年10月出生，汉族，住山东省威海市火炬高新技术产业开发区。委托诉讼代理人：郭姣辰，山东天俊律师事务所律师。被告：泰安市中心医院，住所地：山东省泰安市龙潭路**。法定代表人：倪庆宾，院长。委托诉讼代理人：张勇，男，系被告单位医师。委托诉讼代理人：高鹏，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。原告王丽霞、王海杰、王海宁与被告泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王丽霞、王海杰、王海宁的委托诉讼代理人郭姣辰、被告泰安市中心医院的委托诉讼代理人张勇、高鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费、伙食补助费、护理费、营养费、处理丧葬事宜误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费、交通费等损失，共计484947元，诉讼过程中原告变更上述损失为504963元。事实和理由：2019年4月28日患者吴桂云因厌食、乏力，伴腹痛、腹胀到被告处就诊，被被告以“急性胆管炎、梗阻性黄疸、肝占位”收入住院，于5月9日行胰十二指肠切除＋消化道重建术＋胆血管瘤切除术，术后恢复尚可，被告称拔除引流管再恢复几天即可出院，但在5月27日被告处医务人员拔除腹腔引流管时，造成患者大出血，并失血性休克，患者被紧急转入重症监护室，被告予以半个多月的治疗，但患者病情未见好转，日趋严重，于6月13日去世。原告认为在对患者诊疗过程中，被告处医务人员即未尽到严谨科学的谨慎态度，更未采取必要、合理的治疗措施，导致发生患者不幸离世的严重后果，对此原告不能理解不能接受。故原告认为被告在为患者提供医疗服务过程中，存在重大医疗过错行为，被告应承担全部赔偿责任，现原告为维护自身合法权益，特诉至贵院，望判如所诉。被告泰安市中心医院辩称，经法院委托鉴定，被告承担次要责任，被告对鉴定意见提出异议，尽管尚未收到鉴定机构回函，即便是按次要责任计算，原告主张标准过高，无事实依据，具体质证时一并陈述。本院经审理认定事实如下：2019年4月28日患者吴桂云因厌食乏力15天到被告处就诊，入院诊断为急性胆管炎、梗阻性黄疸、肝占位××变。诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查。因壶腹部占位××变、急性胆管炎、梗阻性黄疸、肝血管瘤、胆管扩张、胰管扩张、肝功能异常、低蛋白血症于2019年5月9日9:00在静息复合全麻下行胰十二指肠切除＋消化道重建术＋胆血管瘤切除术，手术顺利，术后需行监护治疗转重症医学科病房监护治疗，给予补液、抗炎、抑酸、输血等对症支持，后病情稳定后转回普外二科，于普外二科继续行对症治疗，拔除腹腔引流管时，引流管突然引流出大量鲜红色血性液体，量约1000ml，急予以压迫止血，快速扩容补液，行心电监护，血压在80-90/60-70㎜Hg,氧合在正常范围，为进一步治疗，转入呼吸重症科继续治疗。转入后给予止血、输血等治疗，效果差，联系普外二科，给予急诊剖腹探查术，术后给予镇静镇痛、抑酸抑酶、止血、抗感染、脏器保护等对症支持治疗。治疗后患者腹腔出血情况明显好转，但患者持续腹部膨隆，考虑腹腔感染可能性大，给予抗感染治疗，给予腹腔、盆腔穿刺置管引流术，并留取腹腔积液送检，根据细菌培养结果更改抗生素方案，患者腹腔感染逐渐加重，出现脓毒症、脓毒性休克等。出院诊断：脓毒症、脓毒性休克、成人急性呼吸窘迫综合症、腹腔感染（重症感染）、肺部感染、曲霉菌××、壶腹部腺癌、急性胆管炎、梗阻性黄疸、肝血管瘤、胆管扩张、胰管扩张、低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔积液。出院情况：目前患者病情危重，去甲肾上腺素持续泵入维持血压，并逐渐加量，氧饱和逐渐下降，给予调节呼吸参数，于04:30左右，氧饱和度下降至65%，心电监护示有创血压105/54㎜Hg,心率114次/分，急查血气示：血液酸碱度7.17，氧分压45㎜Hg，二氧化碳分压63㎜Hg，吸氧浓度100.0%，乳酸11.8mmol/L,给予调整呼吸机参数、对症等治疗，血氧饱和度在80%。患者吴桂云出院后于2019年6月13日出院后去世。诉讼过程中，原告申请对被告的医疗行为存在过错、该医疗行为与损害结果之间是否有因果关系及过错参与度进行鉴定。双方共同选定鉴定机构后，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心对上述申请出具司法鉴定意见书，在其中分析说明部分记载如下：1、复阅送检病历材料，就本案患者病情特点而言，具有行胰头十二指肠切除＋消化道重建手术适应证。本次鉴定复阅手术记录，医院手术操作基本符合临床技术操作规范要求。关于患方陈述会中对肝血管瘤切除术争议问题，本次鉴定认为由于术前该血管瘤检查已经明确；对该肝血管瘤是否需要行手术治疗，术前讨论之中以及医患签署手术知情同意书之中，均可进行必要的讨论、说明和告知。但复阅送检病历材料，医院未能在术前进行相应手术方案讨论、向患者方沟通获得知情同意，而于术中直接进行肝血管瘤切除术。故本次鉴定认为医院在肝血管瘤切除术方面存在不足。但需要说明的是，肝血管瘤会影响肝脏代谢功能，甚至存在血管破裂高风险而危及生命，故在本次进腹探查情况下，行肝血管瘤切除术具有适应证。且就患者后续治疗情况而言，医院予行肝血管瘤切除术后未出现不利损害后果。2、复阅送检病历材料，术后医院注意监测引流情况及相关生化指标变化等对患者预后具有积极作用，同时复阅长期医嘱及临时医嘱，医院在术后予以抗感染、抑酸、抑酶、输注血液制品、肠外营养等治疗符合术后病情治疗及并发症防范需要。……坚定认为医院术后对防范胰瘘发生引起相应注意。在胰瘘处理方面，通畅引流是术后胰瘘处理的重要措施，复阅送检病历，医院予以充分引流、控制感染、营养支持等对症治疗符合胰瘘治疗临床规范要求，且患者胰瘘情况逐渐得到控制。3、送检病历材料中2019-5-27-19:03转出记录记载：今日下午拟行拔除腹腔引流管时，引流管突然引出大量鲜红色血性液体，量约1000ml，急予以压迫止血，快速扩容补液，请呼吸重症科医师会诊，转呼吸重症科治疗。……以上，医院在为患者拔除腹腔引流管时出现腹腔大出血可以明确，且具有出血速度快、出血量大、保守治疗效果差的特点。结合术后引流及影像学检查等情况，鉴定认为医院于2019-5-27予拔除腹腔引流管具有适应证，而无绝对禁忌证。患者腹腔出血后，医院予以压迫止血、快速扩容、转重症医学科进一步输血等对症治疗符合一般临床诊疗思维，经保守治疗无效行剖腹探查具有手术适应证。结合转出记录记载，患者腹腔引流管2根已全部拔除，但是依据现有送检材料，关于拔除引流管具体操作情况不详，对评价引发腹腔大出血原因分析具有一定不利影响。结合剖腹探查术中所见，鉴定分析认为本次拔除引流管时突发大出血与腹腔胰肠吻合口处引流管拔除有关。分析突发腹腔出血影响因素，本次鉴定考虑术后腹腔纤维组织粘连、胰瘘腐蚀及引流管拔除操作因素等的不利影响。需要说明的是，对于行胰十二指肠切除术患者，医院应考虑到术后腹腔纤维组织粘连情况，且本案患者术后并发胰瘘，故医院在拔除引流管操作时应引起高度注意。本次鉴定认为医院在引流管拔除过程中操作存在不足，对腹腔出血具有不利影响。4、送检材料2019-5-29查房记录记载，患者病情危重，昨日夜间出现引流量突然增大，引流液颜色由淡红色变为暗红色，血压下降。关于再次发生腹腔出血，本次鉴定不能排除2019-5-28-05:35行腹腔引流管窦道出血缝扎止血术中止血不严的不利影响。医患陈述会中患方争议再出血后医方的治疗措施并未达到救治患者的目的，而医方则提出建议患者进一步行介入栓塞治疗，患者家属拒绝介入治疗。关于以上医患双方争议的客观事实部分问题，超出本次司法鉴定技术评价范畴，需法庭进一步审查确认。但需要说明的是，就患者病情特点而言，无论介入栓塞治疗或保守治疗，其预后均不予乐观。患者术后腹腔粘连严重，同时继发胰瘘、腹腔出血、腹腔感染，临床治疗难度极大。患者出院时诊断为脓毒症、脓毒性休克、承认急性呼吸窘迫综合症、腹腔感染（重症感染）等，病情进展快。本案患者死亡后未行尸体剖验，不能在病理学层面上对其死亡原因进行准确判断，仅能依据现有临床病例资料进行分析。就现有临床病例材料而言，患者死亡不能排除因脓毒症等致多器官功能衰竭死亡的特点。综上所述，医院在为患者的诊疗过程中，对其病情作出的初步诊断具有依据，制定的诊疗计划亦基本符合患者病情诊疗需要，行胰头十二指肠切除＋消化道重建手术具有适应证，手术操作基本符合临床技术操作规范要求。但医院在肝血管瘤切除术的术前讨论、告知方面存在不足，但术后未出现相关不利损害后果。术后患者出现胰瘘系消化道重建手术常见并发症，医院在对此并发症的治疗方面逐步获得稳定、良好效果。但医院在引流管拔除过程中操作存在不足，对腹腔出血具有不利影响。经保守治疗无效行剖腹探查具有手术适应证，术后再次出现腹腔出血，本次鉴定不能排除腹腔引流管窦道出血缝扎止血术中止血不严的不利后果。患者继发腹腔感染、脓毒症等，最终死亡。以上，医院在诊疗过程中涉及拔除引流管、再次腹腔手术后出血方面存在过错，与患者死亡结果之间存在一定因果关系。损害后果中医疗过错因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具有困难和争议的工作，本案鉴定人认为该原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者壶腹部恶性占位明确，具有行胰十二指肠切除手术适应证；（2）胰十二指肠切除术的解剖游离面积大，切除范围广，消化道重建复杂，术后消化道胰瘘、腹腔感染、出血等并发症发生率告；（3）医院存在的医疗过错；（4）患者后期腹腔感染进展快，继发脓毒症，临床治疗难度大，预后不予乐观；（5）医院的医疗技术水准；（6）未行尸检的不利影响等。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。六、鉴定意见泰安市中心医院在对被鉴定人吴桂云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定因果关系；医疗过错原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要程度范围。请法庭结合审理情况及未尸检的责任归属综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。原告因鉴定支付鉴定费15000元。该鉴定意见作出后，被告泰安市中心医院提出异议，对该鉴定意见中涉及的切除肝血管瘤、拔除引流管以及涉及再次腹腔手术后出血的问题的表述不予认可，要求北京法源司法科学证据鉴定中心作出书面答复，认为1、就患者后续治疗情况而言，医院予行肝血管瘤切除术后未出现不利损害后果；2、依据现有送检材料，本次鉴定不能排除医院在引流管拔除过程中操作存在不足，对腹腔出血的不利影响；3，本次鉴定不能排除腹腔引流管窦道出血缝扎止血术中止血不严的不利影响。关于患者家属拒绝介入治疗情况，超出本次司法鉴定技术评价范畴，需法庭进一步审查确认。患者吴桂云20**年4月28日至2019年6月13日在泰安市中心医院住院期间产生医疗费235244.52元，其中患者自负部分为133074.85元。原告认为本案系因侵权产生的赔偿，患者报销新农合基于保险合同，两者系不同的法律关系，因此主张被告承担全部的医疗费。患者吴桂云19**年10月6日出生，系泰安市宁阳县堽城镇良村村民委员会居民，其父母、配偶均已去世多年。共生育子女三人，为本案三原告。原告主张按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元/年计算死亡赔偿金507948元（42329元/年×12年），按照山东省上年度职工平均工资75125元/年计算丧葬费37562.75元，因处理丧葬事宜原告主张按照150元/天计算三人七天的误工费3150元。原告主张按照100元/天计算住院共计46天的住院伙食补助费4600元，按照50元/天计算住院期间的营养费2300元。原告主张患者住院期间由两人护理，按照护理费150元/天计算为13800元。原告主张因护理患者、鉴定等事项支付交通费2000元。因患者去世给原告造成巨大精神伤害，原告主张精神损害抚慰金20000元。本院认为，患者吴桂云到被告泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就被告对吴桂云的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与其死亡有无因果关系，参与度为多少等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，按照法定程序并经当事人核对鉴定材料无误后，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上问题进行了鉴定，该证据可以认定采信。结合本案的具体情况，分析被告的医疗行为，泰安市中心医院在对患者吴桂云的治疗过程中，医院虽实施了肝血管瘤切除术后未出现不利损害后果，但不能排除医院在引流管拔除过程中操作存在不足，对腹腔出血的不利影响，同时不能排除腹腔引流管窦道出血缝扎止血术中止血不严的不利影响。被告的上述过错与被鉴定人死亡结果之间存在一定的因果关系，故本案考虑以上因素，由被告泰安市中心医院承担损失后果30%的赔偿责任。关于原告的损失：一、医疗费，原告住院期间产生的医疗费235244.52元，其中扣除医保报销部分，原告自负133074.85元，侵权损害与保险合同虽属不同法律关系，但医保报销部分的医疗费不属于原告的实际损失，对原告要求被告对其全部医疗费进行按比例赔付的意见本院不予采纳，应以实际损失133074.85元计算。二、住院伙食补助费，根据患者的住院天数，原告主张按照100元/天计算住院伙食补助费主张过高，本院予以适当调整，以50元/天计算为宜，为2300元。三、营养费，原告未提供证据证明因加强营养造成的实际支出，对原告的该请求本院不予支持。四、死亡赔偿金507948元，根据患者吴桂云的年龄，患者去世时年满68周岁，其主张数额并无不当，本院予以支持。五、丧葬费，原告主张丧葬费37562.50元并无不当，本院予以支持。六、处理丧葬事宜人员误工费，对该主张应参照山东省城镇居民收入标准42329元/年以三人三天参照计算为宜，为1043.73元（42329元/年÷365天×3人×3天）。七、护理费，原告未提供证据证明患者住院期间需两人护理，对护理费的计算应以一人计算，原告主张150元/天计算无法律依据，对该费用可参照山东省城镇居民收入标准42329元/年计算，为5334.61元。八、交通费，结合本案实际情况，交通费酌定为1000元。九、鉴定费，原告主张鉴定费15000元，并提交相关票据证实，结合本案实际情况，本院予以确认。十、精神损害抚慰金，鉴于被告在患者诊疗期间，医疗行为存在过错，过错原因力程度在次要程度范围，被告对过错行为造成的损害后果应当承担赔偿责任，这种后果不但包括财产损害赔偿，还应当包括非财产损害赔偿。对原告的该项请求，本院予以支持，本院酌情判令被告支付原告精神抚慰金5000元以抚慰其精神创伤。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王丽霞、王海杰、王海宁医疗费133074.85元、住院伙食补助费2300元、死亡赔偿金507948元、丧葬费37562.50元、处理丧葬事宜人员误工费1043.73元、护理费5334.61元、交通费1000元、鉴定费15000元，以上共计703263.69元的30%，为210979.11元；二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王丽霞、王海杰、王海宁精神损害抚慰金5000元；三、驳回原告王丽霞、王海杰、王海宁的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8849.63元，减半收取计4424.81元由原告王丽霞、王海杰、王海宁负担2579元，被告泰安市中心医院负担1846.81元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员  张宗婷二〇二〇年四月二十九日书记员  李 晨