广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初41949号原告：周龙翠，女，1980年12月4日出生，汉族，身份证住址江苏省常州市武进区。委托诉讼代理人：屠科峰（周龙翠之夫），1978年5月29日出生，身份证住址江苏省常州市武进区，住广东省佛山市。被告：广州医科大学附属第一医院，住所地广州市沿江路**，统一社会信用代码12440100455344205E。法定代表人：何建行，院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘永达，男，1974年7月17日出生，该院泌尿外科主任医师。原告周龙翠诉被告广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周龙翠的委托诉讼代理人屠科峰，被告广州医科大学附属第一医院的委托诉讼代理人李立、刘永达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周龙翠诉称，原告于2016年6月21日至2016年6月28日和2016年8月21日至2016年8月28日，在被告医院住院期间进行了两次“膀胱颈电切术”。原告回户籍地后发现血尿不止，2016年9月13日至2016年9月15日在常州市武进中医医院（二级医院）住院治疗，后因输血抢救转至常州市第一人民医院（三级医院），住院期间2016年9月15日至2016年10月1日，出院诊断为“膀胱颈电切术”导致“膀胱阴道瘘”（膀胱阴道破裂漏尿）。原告2017年2月23日至2017年3月7日在上海市第六人民医院进行“膀胱阴道瘘修补术”，后因住院床位紧张由上海市第六人民医院推荐转院至上海电力医院进行康复治疗，住院期间为2017年3月7日至2017年3月31日，出院诊断为“膀胱阴道瘘”，阴道有漏尿，建议六个月之后再次手术。综上，被告的医疗行为“膀胱颈电切术”对原告“膀胱阴道瘘”（膀胱阴道破裂漏尿）有直接因果关系，侵犯了原告作为患者的身体健康权、人身权，应承担相应法律责任，因此请求法院判令：被告承担因医疗损害责任引起的各项费用共计649821.6元，包括：1.医疗费64425.2元；2.营养费1000元；3.伙食补助费6800元；4.残疾赔偿金188800元；5.被扶养人生活费20623.4元；6.误工费264684.5元；7.护理费8160元；8.交通费3352.5元；9.住宿费22500元；10.鉴定费19476元；11.精神损害抚慰金50000元。被告广州医科大学附属第一医院辩称，原告的诉请没有事实和法律依据，被告在对原告的诊疗过程中已尽合理诊疗、谨慎注意、说明告知义务，无证据显示被告存在违反医疗法律法规和诊疗常规规范之处，患者目前所出现的后果是由于其原发性疾病所导致的必然结果，而非医疗行为所导致，因此，被告不应当承担侵权赔偿责任，请求法院驳回原告全部诉讼请求。经审理查明，广州医科大学附属第一医院住院病历摘要（住院号：0000549431）：患者周龙翠，第一次于被告处住院日期：2016年06月21日至2016年06月28日。主诉：反复排尿困难、下腹胀7月余。现病史：原告于7月余前反复出现排尿困难，伴下腹胀，无腰背疼痛，无尿频、尿急、尿痛，当地医院多次行B超示“残余尿量300ml左右”，行膀胱镜检查提示“慢性膀胱炎”，予抗炎治疗后未见缓解.手术外伤史：2012曾因食管平滑肌瘤手术治疗。专科检查：头面部和双下肢无水肿，双侧肾区无隆起，无红肿、渗液。未扪及包块，双侧肾区叩击痛（-），双肾无压痛，双侧输尿管移行区无压痛。耻骨联合上区无压痛。辅助检查：本院行尿流动力学检测示：膀胱出口梗阻。2016年6月22日查房记录摘要：入院查尿常规示：尿白细胞试验:3+cells/ul，镜检白细胞：+/HP，镜检细菌：发现。刘冠炤主任医师查房后指示：继续留置导尿管，完善相关检查以排除手术禁忌症，拟行膀胱镜检明确诊断。2016年6月22日尿液检验报告单：尿隐血1+（参考范围阴性），尿白细胞试验3+（参考范围阴性），白细胞540.90/u1（参考范围0-26），红细胞15.80/u1（参考范围0-24），上皮细胞1.20/ul（参考范围0-25），管型0.75/ul（参考范围0-3），镜检红细胞0-1/HP（参考范围0-3），镜检白细胞+/HP（参考范围0-5），镜检细菌发现。2016年6月24日手术记录摘要：术中所见及程序：术中见尿道外口狭窄，尿道稍长，膀胱颈高。程序：经尿道置入24F电切镜，如术中所见。切除膀胱颈组织，解除出口梗阻，送病理活检。止血彻底，停留24F三腔尿管。术毕，手术顺利，术中出血量10m1，术后加强抗炎治疗和予以持续膀胱冲洗。2016年6月25日查房记录摘要:术后第1日，会阴部偶有疼痛不适。查体：导尿管在位、通畅，生理盐水持续膀胱冲洗，引流液清。术后复查血常规及电解质均正常。今日刘冠炤主任医师查房时指出：原告术后生命体征平检，予抗感染、补液、止血及对症处理治疗，可停膀胱持续冲洗；观察生合体征及尿管引流情况。2016年6月26日查房摘要：原告术后病情平稳，改为二级护理，继予抗感染、补液对症治疗，尿管通畅引流清亮液体，观察尿管引流情况。2016年6月28日病程记录：导管在位，引流淡黄色尿液。病理检查结果未回报。暂予出院，嘱下周一返院拔除尿管。2016年6月29日病理活体组织诊断报告书（病理号：1610055）病理诊断：（膀胱颈组织）粘膜慢性炎伴鳞状上皮化生。出院诊断：尿潴留，膀胱颈抬高。2016年8月28日出院医嘱：1.全休1周，多饮水，避免剧烈运动；2.下周一后返院复查，拔除导尿管；3.有发热、血尿等不适来院就诊。原告第二次于被告处住院日期：2016年8月21日至2016年8月28日。主诉：反复排尿困难、下腹胀7月余。专科检查：头面部和双下肢无水肿，双侧肾区无隆起，无红肿、渗液。未扪及包块，双侧肾区叩击痛（-），双肾无压痛，双侧输尿管移行区无压痛。耻骨联合上区无压痛。辅助检查：尿流动力学检测示：膀胱出口梗阻。2016年8月22日病程记录：入院查尿常规示：尿白细胞试验:3+cells/ul，镜检白细胞：+/HP，镜检细菌：发现。刘冠炤主任医师查房后指出：继续留置导尿管，完善相关检查以排除手术禁忌症，择期手术。2016年8月22日尿液检验报告单：尿隐血2+（参考范围阴性），尿白细胞试验3+（参考范围阴性），白细胞4074.6/u1（参考范围0-26），红细胞87.4/u1（参考范围0-24），上皮细胞42.80/u1（参考范围0-25），管型6.9/ul（参考范围0-3），细菌：89502ul（参考范围0-8000），镜检红细胞0-1/HP（参考范围0-3），镜检白细胞++/HP（参考范围0-5）。2016年8月23日术后病程记录摘要：原告今日在静脉麻下行膀胱镜检+膀胱颈切开术。术后见尿道外口狭窄，尿道稍长，膀胱颈高。切除膀胱颈组织，解除出口梗阻，送病理活检。止血彻底，停留24F三腔尿管。术毕，手术顺利，术中出血量10ml，术后加强抗炎治疗和予以持续膀胱冲洗.2016年8月26日病程记录摘要：查体：导尿管在位，引流淡黄色尿液。病理检查结果未回报。2016年8月29日病理活体组织诊断报告书（病理号：1614065）：病理诊断：（膀胱颈组织）粘膜慢性炎伴鳞状上皮化生，粘膜下纤维组织增生。出院诊断：尿潴留，膀胱颈抬高，膀胱颈电切术后。原告于常州市武进中医医院住院病历（住院号：201615819）中，住院日期：2016年09月13日2016年09月15日。入院情况：原告因膀胱颈抬高电切术后，并发膀胱阴道瘘、尿路感染入院。于2016年6月21日入住广州医科大学附属一院，行膀胱颈电切术，术后排尿恢复欠满意，于8月21日在广州医科大学附属一院二次膀胱颈电切，术后一周，出现蹲下、再站立时阴道漏尿，考虑尿漏，嘱予保留导尿2-3周。于昨日见尿管内尿色呈淡红洗肉水样，来常州市武进中医医院门诊，查尿常规示：BLD3+，尿沉渣白细胞2961/u1，尿沉渣红细胞1135/ul，细菌68/HPF。考虑膀胱颈抬高电切术后，尿路感染，予收入住院治疗。住院经过：入院予以消炎止血对症治疗，膀胱冲洗。血常规：白细胞6.93×109/L，中性细胞比率59.5%；红细胞3.52×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板295×109/L；原告今日血尿加重，阴道持续性漏血尿，为鲜红色出血。考虑电切创面出血合并膀胱阴道瘘，予以牵引导尿管压迫止血，阴道填塞油砂止血，缓解不明显。考虑有进一步出血加重，有手术可能。建议转上级医院或原手术医院进一步治疗。出院诊断：膀胱颈电切术后出血，膀胱阴道瘘，尿路感染。2016年8月28日出院医嘱：全休2周，多饮水，清单饮食，避免剧烈运动；2.下周二返院复诊，拔除导尿管；3.有发热、血尿等不适来院就诊。原告于常州市第一人民医院病历摘要（住院号：860662）。住院日期：2016年9月15日至2016年10月1日入院时情况：原告因膀脱颈电切术后阴道漏液20日，血尿伴阴道出血1周入院、术后原告出现阴道漏液，考虑膀胱阴道疼，予保留导尿。1周前原告导尿管引流出血性尿液，于武进中医医院予消炎止血等治疗，3日前原告出血加重，今日原告阴道排出大量血块。专科检查：双肾区平坦、保留三腔导尿管在位，持续冲洗液色稍红，圆道前壁可触及一约1.5cm破口，破口内可触及导尿管气囊。B超：膀胱内血块。住院经过：入院后完善检查，予以消炎止血治疗，行膀胱持续冲洗，现保留导尿清，予以暂停膀胱冲洗。出院诊断：血尿、膀胱阴道瘘，膀胱颈电切术后。原告于上海市第六人民医院病历摘要（住院号：1091311）住院日期：2017年2月23日至2017年3月7日入院时主要症状及体征：原告因膀胱颈部电切术后尿液从阴道流出6月入院。查体：双侧肾脏及输尿管行走区无特殊，膀胱区无压痛。住院期间特殊检查结果：2017年3月1日女尿道膀胱阴道瘘[瘘口较大，膀胱颈部（后壁）及尿道近段（后壁）组织缺失，范围：上下径15mm、左右径10mm。缺损处尿道腔与阴道腔贯通]。住院期间病程与治疗结果：2017年3月3日行膀胱阴道瘘修补术。出院诊断：膀胱阴道矮。上海电力医院病历摘要（住院号：0073840）记载原告住院日期：2017年3月7日至2017年3月31日。主要症状及体征：原告因膀胱阴道瘘术后4日入院。体征：双侧肋脊角无异常隆起，双侧肾区无叩击痛。双侧输尿管行径无压痛，无叩击痛。耻骨上区无压痛，膀胱不充盈。双下肢无水肿。双侧输尿管导管及导尿管管留置中，引流通畅，色清，无血块。入院期间主要检查结果：尿液临检检验报告：颜色淡黄，清晰度微混，PH值7.00，比重1.005↓，尿蛋白++P，亚硝酸盐阴性，酮体阴性，尿葡萄糖（-），尿胆原阴性，胆红素阴性，白细胞酯酶+P，隐血++++P，白细胞计数33.00/ul↑，红细胞计数148.00/ul↑，霉菌未见，盐类未见，管型未见，黏液丝未见，白细胞镜检2-6，红细胞镜检15-25。住院期间病程与治疗结果：入院后完善相关检查，行抗感染、对症及支持治疗，目前一般情况可，尿管已拔除。出院时情况：原告一般情况可，导尿管已拔除，阴道有漏尿。出院诊断：膀胱阴道瘘术后。原告在诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定及伤残等级鉴定，经本院摇珠选定，本院依法委托广东经纬司法鉴定所就以下事项进行鉴定：1.被告广州医科大学附属第一医院对原告周龙翠的医疗行为是否存在医疗过错；2.如存在过错，则该过错行为与原告周龙翠目前后果是否存在因果关系；3.若存在因果关系，则其医疗过错行为在原告周龙翠目前后果产生过程中的责任程度（参与度）是多少；4.对原告周龙翠阴道、尿道、膀胱损害部位进行伤残鉴定。原告为此预付鉴定费用19476元。鉴定过程中，原告陈述意见：患方认为广州医科大学附属第一医院的诊治行为未尽合理注意义务，存在医疗过错，其过错与原告周龙翠的目前后果存在因果关系，应承担赔偿责任。被告陈述意见：被告对原告所采取的医疗行为符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。广东经纬司法鉴定所于2019年8月21日作出粤纬司鉴所[2019]司鉴（医）字第84号《鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），该《鉴定意见书》分析说明如下：膀胱镜检适应证：明确血尿原因及出血部位；明确膀胱、尿道内病变的性质及范围；膀胱病变取组织活检；膀胱癌手术后复查；膀胱内治疗（尿道狭彩内切开、尿失禁黏膜下注射、膀胱内碎石、膀胱异物取出、肿瘤及前列腺的电切等）；逆行尿路造影、肾盂尿留取；D-J管置入及拔除；肾盂内测压（上尿路动力学检查）、肾盂内注药（乳糜尿）。禁忌证：尿道狭窄、重度前列腺增生；先天性尿道畸形；急性尿道炎、膀胱炎；急性前列腺炎、附睾炎；严重膀胱、尿道损伤；女性月经期、妊娠期；膀胱挛缩，容量＜50ml者；有全身出血倾向的患者；身体条件差，不能耐受检查者；血尿严重或膀胱内病变过大者。对于膀胱颈梗阻的患者先可行保守治疗，若效果不佳，应积极行经尿道膀胱颈梗阻电切术。电切时，对于环形狭窄者一般在膀胱颈的5点和7点处用钩状电极作沟形切开，破坏部分膀胱括约肌；对于膀胱颈高抬者于6点处切除抬高的膀胱颈后唇，切除深度达肌层。术后膀胱颈部开口基本与膀胱三角区在同一层面则达到电切目的。手术的主要并发症是膀胱穿孔、尿瘘和尿失禁的发生，因此，电切术要注意切除深度，一见到浆膜外脂肪组织，立即中止切割。对于女性患者，由于尿道较短，电切时一定要辨清尿道外括约肌平面位置，避免切除组织过多直接损伤外括约肌。膀胱阴道瘘的发生多与临床操作有关，在发达国家，90%的患者为医源性膀胱损伤造成，包括妇科手术、盆腔肿瘤放化疗，其中经腹全子官切除术后最常见，发生率为0.1%-0.2%；在发展中国家，发生膀胱阴道瘘的主要原因则是产程导致膀胱阴道缺血坏死。此外，阴道异物、晚期肿瘤侵蚀、外伤也可导致膀胱阴道瘘的发生。但随着现阶段我国经济、医疗条件的不断改善，临床因产科分娩损伤导致的膀胱阴道瘘逐年减少，而医源性损伤，尤其是经腹全子官切除术（良性疾病或恶性疾病）后造成的膀胱阴道瘘则呈明显上升趋势。膀胱阴道瘘的影像学诊断：静脉肾盂造影或泌尿系统增强CT及三维重建；膀胱亚甲蓝注水试验；膀胱镜检查。处理时机：除手术中即刻发现的膀胱、阴道损伤推荐给予立即修复，其他医源性损伤产生的瘘一般需等待3-6个月，待手术瘢痕软化、损伤界线固定及没有自愈可能后，再考虑手术。留置导尿管的日常护理：（1）向患者及其家属解释留置导尿的目的和护理方法，使其认识到尿路感染的重要性。（2）每个患者应有个人护理方案，以尽量减少阻塞和导管结垢问题。应记录每例新置管患者的导管阻塞情况。（3）清洁尿道口周围区域和导管表面：每天洗澡或使用清水/生理盐水清洁，清洁后可采用5m1JUC长效抗菌材料喷洒尿道口周围皮肤、黏膜，导尿管体外段自尿道口往下6cm范围及3个导尿装置借口处，分别每次喷酒3喷，每日2次。（4）鼓励患者多饮水达到内冲洗的目的，并协助更换卧位。发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应作膀胱冲洗，每周做尿常规检查一次。患者离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置。搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。注意要及时打开引流管，以保持引流通畅。（5）患者沐浴或擦身时应当注意对导尿管的保护，不应把导尿管浸入水中。2%氯已定的洗浴用水可以有效减少感染几率。（6）若导尿管不慎脱出或导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。（7）保持导尿管及尿袋低于膀胱水平面。（8）导尿管一尿袋引流管借口无需使用复杂装置或使用胶带。（9）每天评估留置导尿的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿时时间。（10）尿液引流不畅时，若是管道扭曲或打折，及时进行纠正。一、根据送检材料，原告因反复排尿困难、下腹胀7月余于2016年6月21日到医方处就诊，曾于当地医院就诊行B超示残余尿量300ml左右，行膀胱镜检示慢性膀胱炎，并予抗炎治疗（具体不详），入院前一周行尿流动力学检查示膀胱出口板阻，具备手术指征，为明确尿潴留的原因、医方拟行膀胱镜检，术前医方完善凝血功能、肾功能、肝功能、三大常规、胸片、心电图、腹部彩超等，同时尿培养鉴定+药敏（中段尿）：真菌培养无真菌生长，常规药敏定量试验无菌生长，排除手术禁忌后，医方与原告及其家属签署手术知情同意书，术前给予抗生素预防感染，医方予行膀胱尿道镜检（备膀胱颈切开术），术中见尿道外口狭窄，膀胱颈高并行膀胱颈切开，以解除梗阻，并取膀胱颈组织行病理活检，医方上述诊疗行为符合常规。二、根据送检材料，原告于2016年6月24日行膀胱颈电切术后，仍反复排尿困难，经尿流动力学检测（2016年8月11日）提示膀胱出口梗阻，手术指征明确，医方拟再行膀胱尿道镜检，以查找梗阻原因，解除梗阻，其诊疗思路合理。但是该手术属择期手术，并非急诊手术，2016年8月22日术前一天的尿常规示尿白细胞试验3+cells/u（参考范围：阴性）、白细胞4074.6/uL（参考范围：0-26.00）、细菌89502/uL（参考范围：0.00-8000）、镜检白细胞++/HP，提示原告尿路感染的指标超高，可能有急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性发作，此时医方应当首先针对感染予对症治疗，待感染指标消失或得到有效控制后再行手术治疗。因为本身存在较重的急性感染，再加上手术操作一定程度上可能加重感染的程度、进而加大手术风险，增加手术并发症（包括尿瘘）的发生概率，医方行为存在过错与不足。三、根据送检材料，原告前后两次膀胱颈电切术后都放置导尿管，但医方的术后病程及出院医嘱均未有指导原告及其家属日常导尿管的护理，不排除其因导尿管造成其尿路感染的加重可能，医方的行为存在不足。四、根据送检资料，原告因反复排尿困难，尿流动力学检查示脑胱出口梗阻，经抗炎治疗无效，手术指征明确，膀胱镜检示尿道外口狭窄，尿道稍长，膀胱颈高，先后两次行膀胱镜检+膀胱颈电切术，其手术的主要并发症是膀胱穿孔、尿瘘和尿失禁。手术操作有具体的要求，特别是电切术要注意切除深度，一见到浆膜外脂肪组织，立即中止切割，而对于女性患者，由于尿道较短，电切时一定要辨清尿道外括约肌平面位置，避免切除组织过多直接损伤外括约肌。但是，医方的手术记录过于简单，没有关于术中操作细节的具体描述，医方未尽到谨慎注意义务，医方行为存在不足。综上，原告因反复排尿困难伴腹胀就诊，经检查提示膀胱出口梗阻，先后两次行膀胱镜检+膀胱颈电切术治疗，其手术指征明确，并且对于患者的具体病情，只有手术治疗才能达到最终治疗目的，并且手术的把握存在实际的困难，术后出现血尿及膀胱阴道瘘亦属于难以预料的手术并发症。因此，自身因素是造成目前后果膀胱阴道瘘的最主要原因。但是，医方在第二次手术前的感染控制不足，且术中未尽到谨慎义务，客观上也影响到目前后果的发生。故，医方对原告的诊疗行为存在不足，与原告目前后果存在因果关系，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性、高风险性和本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为20%。五、关于伤残程度鉴定：原告因反复排尿困难伴腹胀，经检查提示膀胱出口梗阻，并于2016年6月24日及2016年8月23日行膀胱镜检+膀胱颈电切术，术后出现漏尿（膀胱阴道瘘），并于上海市第六人民医院行膀胱阴道瘘修补术。现原告膀胱部分切除术后改变，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.5.1条的规定，达九级伤残。综上所述，1.被告医方广州医科大学附属第一医院对原告周龙翠实施的诊疗过程中存在不足。2.被告广州医科大学附属第一医院的诊疗行为与原告周龙翠目前后果存在因果关系，原因力为轻微因素，建议医疗行为的过错参与度为20%（供法庭参考）。3.原告周龙翠的膀胱部分切除术后改变达九级伤残。对于上述《鉴定意见书》，原告质证意见：《鉴定意见书》是原、被告双方共同委托法院进行选择，具有法律效力，因此对其真实性、合法性、关联性无异议，同意鉴定意见。被告发表质证意见：对《鉴定意见书》真实性、合法性无异议，但存在以下异议：1.患者目前伤残情况与被告诊疗行为间不存在因果关系，《鉴定意见书》对因果关系及参与度的认定未充分考虑患者病情发展及手术的必要性。（1）鉴定意见未能正确评估被告诊疗行为及损害后果之间的因果关系。被告不认可《鉴定意见书》分析说明中关于“医方的手术记录过于简单，没有关于手术操作细节的具体描述，医方未尽到谨慎注意义务，医方行为存在不足”的认定。首先，手术记录以及对手术操作的具体描述与患者的损害后果之间不存在有因果关系，仅是病历存在有瑕疵，与谨慎注意义务之间更没有任何关系；其次，认定是否尽到谨慎注意义务，应从客观的病历及听证会中医方的陈述来分析评定，包括诊断是否明确，手术操作是否符合规范，术后病情评估及护理等，而与病历书写内容之间没有关系；再者，认定术中是否违反谨慎注意义务，也应当从手术操作及护理等进行评估，并结合患者的自身病情判定，不能简单地以并发症的发生就认为是被告存在不够谨慎的情形。（2）伤残评估认定未充分考虑患者病情及手术的必要性。《鉴定意见书》对伤残评估的依据仅是“膀胱部分切除术后改变”，而《鉴定意见书》也已认定“患者因反复排尿困难伴腹胀就诊，经检查提示膀胱出口梗阻，先后两次行膀胱镜检+膀胱颈电切术治疗，其手术指征明确，并且对于患者的病情，只有手术才能达到最终治疗目的”，即手术的选择必不可少，但若仅按照“术后改变”的伤残评定依据，无论哪家医院治疗都会导致相同的后果。因此，该处伤残评定仅是描述患者目前的客观情况，其与被告的诊疗行为间并不存在因果关系，鉴定意见未能充分考虑患者病情的发展和手术的必要性，其伤残系因治疗自身基础疾病而产生的必然结果，不应强行归责于被告的诊疗行为。2.被告的诊疗行为不存在过错，手术指征正确，术前也充分履行了告知说明义务，该手术的并发症系现有诊疗水平不能避免和克服的，风险不应归责于被告。患者因反复排尿困难伴腹胀7个月，多方求治无效（具体不详），反复泌尿系统感染并留置尿管，经检查提示膀胱出口梗阻，手术治疗是解决膀胱出口梗阻的最佳方案。术前也已充分履行告知说明义务并签署了知情同意书，手术本身最大的风险是尿瘘，术后出现血尿及膀胱阴道瘘亦属于难以避免的手术并发症。因此，患者自身因素是造成膀胱阴道瘘的根本原因。患者的两次手术，被告医生均尽到了高度谨慎的注意义务，但仍不能避免和克服不良的损害后果。对于女性的膀胱颈电切术，究竟切多少，非常难以把握：切少了排不出尿；稍多了可能漏尿。如果不谨慎，第一次手术就足以造成损伤了，但就是因为太过谨慎导致切得比较少，才有了第二次的手术，但第二次手术也是有必要且符合指征的。术者在两次手术均尽到了高度的谨慎注意义务，术中并未穿孔或漏尿，整个手术操作也是符合诊疗规范要求的，膀胱颈电切手术受目前技术的限制，没有仪器设备能够指引医生确保解剖层次进行切除，其并发症的发生系属《侵权责任法》规定医院免责的情形，即“限于当时医疗水平难以诊疗”。至于术后出现迟发性尿瘘，更是难以预料的、难以避免的情况，依据《侵权责任法》的规定，被告不存在过错，同属依法免责的情形。3.患者经医治后病情已有所减轻，伤残鉴定的评估认定错误，未能充分结合患者自身病情。患者术前膀胱和尿道在功能上器质上均有病变，导致排尿困难，反复泌尿系统感染和尿管停留，经多家医院求治，效果均不佳（具体不详），经医治后病情已有所减轻，但鉴定意见未能结合患者原病情合理评估现有不良后果，该认定有违科学性。关于原告损失范围。原告主张住院个人缴纳医疗费64425.2元，包括2016年6月21日至2016年6月28日期间住院缴纳医疗费7263.43元，均为个人自费；2016年8月21日至2016年8月28日期间住院缴纳医疗费10321.73元，均为个人自费；2016年9月13日至2016年9月15日在常州市武进中医医院缴纳医疗费共计2833.77元，其中医保统筹支付2196.44元，个人支付637.33元；2016年9月15日至2016年10月1日在常州市第一人民医院缴纳医疗费共计18789.66元，其中医保统筹支付14786.48元，个人支付4003.18元；2017年2月23日至2017年3月7日在上海市第六人民医院缴纳医疗费共计16210.13元，均为个人自费；2017年3月7日至2017年3月31日在上海电力医院缴纳医疗住院收费共计9006.48元，均为个人自费。原告先在被告处治疗，二次手术，然后回到原告户籍地常州时突发性大出血进行治疗抢救，由于常州的治疗设施不足以治疗原告疾病，因此前往上海再做后续治疗，以上每次治疗均存在因果关系。被告认为原告在被告治疗其原发疾病的费用为17585.16元（全部自费，没有包括医保统筹）。原告在常州及上海治疗费用共46840.04元，同意按原告计算的他院自费金额29413.16元进行处理。原告主张误工费264684.5元，原告于2016年8月29日在被告医院治疗之后知道损害结果发生，从该日起算至2019年8月21日《鉴定意见书》作出伤残鉴定之日，共计1087日。1087日包含了住院期间和休息时间。住院时间是68日，包括在被告、常州、上海共四次住院的时间。原告称在2016年8月29日后就没有继续上班。没有解除劳动合同，处于停薪留职状态。原告提交了与常州市武进中瑞电子有限公司签订的《劳动合同》、该公司出具的《收入证明》及2016年3月工资清单，因此原告主张误工费共计264684.5元（5296元/月÷21.75日×1087日）。被告确认原告住院时间按照68日计算，但认为原告并未提交证据证明误工费在此期间有减少。计算天数没有法律依据，即非住院天数，也非鉴定机构确定的误工天数。原告提供的3份误工证明都是单位出具，但并无提供相应工资流水和纳税证明。原告主张护理费8160元，称原告住院共计68日，按照护理费120元/日为标准计算共计8160元。被告对该数额计算标准无异议。原告主张交通费3352.5元，并提交了证据：1.航空运输电子客票行程单2张，乘客均为屠科峰，其中一张自广州至上海虹桥，价格为1360元，时间为2017年3月1日；另一张为自上海虹桥至广州，价格为1400元，时间为2017年3月4日，原告称屠科峰在佛山工作，从广州到上海，2017年3月2日至5日是原告手术期间，原告是随家属从户籍地常州出发至上海，有火车票；2.火车票13张，其中2017年2月9日7时56分，自常州至上海南，价格28.5元的车票2张，乘车人为周龙翠及屠绿明；其中2017年2月9日16时3分，自上海至常州，价格24.5元的车票2张，乘车人为周龙翠、屠绿明；其中2017年2月23日上午11时41分，自常州至上海，价格74.5元的车票2张，乘车人为周龙翠、龚美娣；其中2017年3月4日12时，自上海至常州，价格74.5元的车票1张，乘车人为龚美娣；其中2017年3月14日3时44分，自常州至上海，价格24.5元的车票2张，乘车人为龚美娣、屠绿明；其中2017年3月19日3时15分，自常州至上海，价格24.5元的车票1张，乘车人为屠绿明；其中2017年3月19日11时03分，自上海至常州，价格24.5元的车票2张，乘车人为龚美娣、屠绿明；其中2017年3月31日11时，自上海至常州，价格74.5元的车票1张，乘车人为周龙翠；3.上海强生普陀企业服务股份有限公司出租车车费发票二张，其中一张为2017年3月30日14时12分至14时33分，价格为31元；另一张为2017年3月31日9时58分至10时22分，价格为35元。被告对原告主张的交通费有异议，以上票据大部分都不是原告本人的，特别是二张机票，有六张不是原告本人和与原告同一车次的票据。原告回应称屠科峰在佛山工作，从广州到上海，2017年3月2日至5日是原告手术期间，原告是随家属从户籍地常州出发至上海，有火车票。原告主张住院伙食补助费6800元，称原告共住院68日，按照100元/日为标准计算住院伙食补助费共计6800元。被告对该数额无异议。原告主张营养费1000元，称原告涉及残疾，按照涉残标准5000元×伤残赔偿系数20%计得。被告对该部分数额有异议，认为原告未能提供医院加强营养的医嘱。原告主张残疾赔偿金188800元，称原告住所地位于江苏省常州市，按照常州市城镇居民人均可支配收入47200元/年的标准为基数计算20年，再按20%比例计算残疾赔偿金共计188800元。被告对该部分数额有异议，认为依法应当按照受诉地法院上一年人均可支配收入标准计算，即按42066元/年为基数计算残疾赔偿金，对原告提供的江苏省高级人民法院居民人均可支配收入47200元无异议。原告主张被扶养人生活费20623.4元，因原告女儿屠雨恬为2005年2月14日出生，在本案侵权事故发生时为11岁，被抚养期间为从11岁至18岁共计7年，按照江苏省常州市城镇居民人均消费性支出标准29462元/年计算被扶养人生活费为20623.4元。被告对7年的被抚养期间有异议，认为应从定残之日算4年，而人均生活消费标准由法院认定。原告主张住宿费22500元，称原告在广州因伤害就医住院天数50日，按照广州住宿费450元/日为标准计算住宿费为22500元。被告认为只有在客观原因不能住院的情况下，住宿费才能被支出，原告在广州和上海都已住院，住宿费就不应被支持，且计算标准也依法无据。原告主张精神损害抚慰金50000元，称是酌定提出。被告对该数额有异议，认为残疾赔偿金已经包含了精神损害抚慰金的性质，不应重复计算精神损害抚慰金。对于本案委托广东经纬司法鉴定所进行医疗损害过错鉴定的鉴定费用19476元已由原告预付，双方对该数额均无异议。对于以上损害结果范围，原告主张被告承担全部责任；被告认为其仅不存在鉴定意见所述的医疗过错，不应当承担责任。本院认为，经原、被告协商选定，本院委托广东经纬司法鉴定所对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定所作出的《鉴定意见书》对医患双方提交的证据材料进行分析并归纳争议问题，组织召开听证会并听取了医患双方的陈述意见，现场对有关问题进行询问，最后以医患双方提供的全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，综合分析、评价被告医院的诊断治疗全过程，最后形成了该《鉴定意见书》。原、被告对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,并确认《鉴定意见书》的真实性及合法性，本院对此亦予以确认。对于《鉴定意见书》的分析说明，被告主张《鉴定意见书》中“医方的手术记录过于简单，没有关于手术操作细节的具体描述，医方未尽到谨慎注意义务，医方行为存在不足”存在认定错误；患者经医治后病情已有所减轻，伤残评估认定未充分考虑患者病情及手术的必要性。被告的诊疗行为不存在过错，手术指征正确，术前也充分履行了告知说明义务，该手术的并发症系现有诊疗水平不能避免和克服的，风险不应归责于被告。对此，本院分析如下：1.《鉴定意见书》明确被告诊疗行为中存在的过错有三点。一是针对原告在被告处第二次住院时对原告尿路感染问题重视程度不足，医方应当首先针对感染予对症治疗，待感染指标消失或得到有效控制后再行手术治疗。因为本身存在较重的急性感染，再加上手术操作一定程度上可能加重感染的程度、进而加大手术风险，增加手术并发症（包括尿瘘）的发生概率，医方行为由此存在过错与不足；二是针对被告对原告二次术后病程及出院医嘱均未有指导原告及原告家属日常导尿管的护理，不排除其因导尿管造成其尿路感染的家中可能；三是针对被告手术记录过于简单，没有关于手术操作细节的具体描述，手术操作有具体的要求，特别是电切术要注意切除深度，一见到浆膜外脂肪组织，立即中止切割，而对于女性患者，由于尿道较短，电切时一定要辨清尿道外括约肌平面位置，避免切除组织过多直接损伤外括约肌。但是，医方的手术记录过于简单，没有关于术中操作细节的具体描述，医方未尽到谨慎注意义务，医方行为存在不足。2.《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告于本案的诊疗行为，必然应当以当时的医疗水平为标准，保障患者最大程度治愈疾病并降低诊疗行为带来的风险，若超出合理、合规的诊疗行为范围，即可以认定为存在相应过错。广东经纬司法鉴定所依法对本案进行过错鉴定并出具《鉴定意见书》，《鉴定意见书》是医学专家从专业领域对于被告诊疗行为作出的评价，具有中立性与相对客观性，被告对《鉴定意见书》存在异议，应当对其主张提交相较于《鉴定意见书》更为充分可信的证据予以证明。结合被告提出的异议本院分析如下，第一点针对被告第二次入院时对于尿路感染问题重视程度不足，被告选择手术的治疗方式必须考虑原告手术前的体征以降低手术风险，而原告术前检查过程中尿路感染的指标超高，有急性膀胱炎或慢性膀胱炎急性发作可能，且原告此时并未处于必须立刻进行手术的紧急状态，此时被告应当针对原告感染问题对症治疗再择期进行手术，而被告则采取了更为激进的治疗方式，在原告存在加重感染及增加手术并发症风险的情况下进行膀胱颈电切术，并未尽到与与当时医疗水平相应的诊疗义务；第二点针对导尿管的护理，原告术前已经存在尿路感染的风险问题，被告应当指导原告及原告家属日常导尿管的护理，降低感染风险，被告并未提交证据证明有对原告及原告家属进行日常导尿管护理的指导，不符合医疗常规；第三点针对于被告对原告第二次手术过程的记录过于简单且没有操作细节的具体描述的问题，对于膀胱颈电切术，切割深度十分重要，因此，被告应当对于手术操作细节予以记录，从而对手术过程及效果进行合理评估，但被告并未尽到该义务，存在一定过错。综上，被告虽提出异议，未对其否认《鉴定意见书》列举的过错提交充分的证据予以证明，因此，本院对被告的主张不予支持，并采纳《鉴定意见书》的分析说明，认定被告的诊疗行为具有轻微过错。3.关于原告损害结果，经《鉴定意见书》的伤残程度鉴定，原告膀胱部分切除术后改变，达九级伤残。伤残鉴定的评级是作为损害结果而存在，该结果的产生是客观事实，《鉴定意见书》对于伤残程度的鉴定是根据《人体损伤致残程度分级》5.9.5.1为标准，认定结果有据，本院予以支持。4.关于被告的诊疗过错与患者死亡之间的因果关系，经以上分析，被告在第二次手术前的感染控制不足，且对于导尿管的使用未予以合理指导及术中手术记录未尽到谨慎义务，存在一定过错。但另一方面，被告对原告的病情判断以及手术的治疗手段选择并无错误，且所行手术存在诸如电切术切割深度难以把握等实际困难，术后出现血尿及膀胱阴道瘘属于难以预料的手术并发症。因此自身因素是造成目前后果膀胱阴道瘘的最主要原因。本院采纳《鉴定意见书》的鉴定意见，并据此认定被告应当对原告的损失承担20%的责任。对于原告的损失范围，本院作如下分析：医疗费：对于原告在被告处治疗所花费的二次费用共计17585.16元，被告对该部分作为原告的损失范围无异议，本院予以支持。对于原告在常州以及上海地区医院的治疗费用，因被告对原告诊疗过程存在一定过错，与原告的膀胱阴道瘘及九级伤残的损害结果存在因果关系，患者提交的在常州以及上海地区的医院的治疗亦是为了治疗膀胱阴道瘘以弥补该损害结果，因此，原告在常州以及上海地区的医院的治疗与被告的侵权关系存在相当的因果关系，原告个人支出部分的医疗费用合计29413.07元（193.28元+4003.18元+16210.13元+9006.48元）应当作为原告的损失范围，因此，本院支持原告支出的医疗费46998.23元（17585.16元+29413.07元）应当作为原告的损失范围。误工费：关于误工时间，原告主张从被告对其第二次手术完成出院第二日即2016年8月29日起计算至定残之日2019年8月21日，由于时间过长，且无法证明该近三年的时间存在实际误工，本院按照原告在被告处住院及因治疗膀胱阴道瘘住院及医嘱休息时间计算原告的误工时间，原、被告均确认原告住院天数按照68日计算，本院予以支持，第二次在被告处住院后被告医嘱休息共计二周即14日，因此，本院认定原告的误工时间为82日。关于误工期间日工资计算标准，原告提交了与常州市武进中瑞电子有限公司的劳动合同、收入证明及2016年3月份工资清单，本院按照原告月平均工资5296元为标准计算原告的误工费为19966.53元（5296元/月÷21.75日×82日）。护理费：因原告共计住院68日，按照每日120元为标准计算住院伙食补助费共计8160元（68日×120元/日），原、被告对该数额计算方式均无异议，本院予以支持。交通费：交通费为受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。原告提交的飞机票为原告丈夫搭乘，并非因就医或转院产生的费用，该部分费用共计2760元本院不予支持。但考虑到原告共计住院68日，本院按照30元/日为标准计算交通费共计2040元（30元/日×68日），且在原告主张的交通费3352.5元之内，因此，本院认定原告损失的交通费为2040元。住院伙食补助费：因原告共计住院68日，按照每日100元标准计算住院伙食补助费共计6800元（68日×100元/日），原、被告对该数额计算方式均无异议，本院予以支持。营养费：因原告构成九级伤残，原告主张按照5000元乘以伤残赔偿系数20%计算营养费共计1000元（5000元×20%），符合相关规定，本院予以支持。残疾赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第一款规定，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。原告是住所地位于常州市××江区的城镇居民，且2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元，高于2018年度广州市城镇常住居民人均可支配收入42066元。因此，按照2018年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入47200元为标准，计算原告九级伤残的残疾赔偿金共计188800元（47200元/年×20年×20%）。被扶养人生活费：原告的抚养人仅包括原告女儿屠雨括，2005年2月14日出生，至定残之日2019年8月21日时屠雨括为14岁，至18岁被扶养人屠雨括还需被扶养4年，且屠雨括的扶养人包括母亲原告及父亲屠科峰，原告构成九级伤残，因此按照2018年度江苏省常州市城镇居民人均消费性支出标准29462元为标准计算被扶养人生活费共计11784.8元（29462元/年×4年×20%÷2人）。住宿费：住宿费是指患者确有必要去外地治疗，因客观原因不能住院产生的受害人及陪护人员实际住宿费用，考虑到原告住所地位于常州市，在广州的治疗是本案侵权关系发生前，并非原告基于侵权关系而造成的损失范围，因此在广州及常州不属于外地就医，原告去往上海就医是为治疗膀胱阴道瘘以弥补该损害结果而外地就医，且有家属陪护，因此造成的住宿费应当作为原告的损失范围，因原告在上海住院时间共37日，按照450元/日的计算标准计算住宿费共计16650元。鉴定费：对于本案委托广东经纬司法鉴定所进行医疗损害过错及伤残鉴定的鉴定费用19476元已由原告支付，双方均对该数额无异议，本院予以支持。关于原告主张的精神损害抚慰金。因被告的过错与原告膀胱阴道瘘及九级伤残的损害结果存在次要的因果关系。被告的行为确对原告造成精神上的一定损害后果，本院酌定精神损害抚慰金为4000元。综上，被告总赔偿原告金额取整应为68335元（医疗费46998.23元+误工费19966.53元+护理费8160元+交通费2040元+住院伙食补助费6800元+营养费1000元+残疾赔偿金188800元+被扶养人生活费11784.8元+住宿费16650元+鉴定费19476元）×20%+精神损害抚慰金4000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条的规定，判决如下：一、被告广州医科大学附属第一医院在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿68335元给原告周龙翠。二、驳回原告周龙翠的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3749元（原告已预交），由原告周龙翠负担3355元，由被告广州医科大学附属第一医院负担394元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  苏燕芬人民陪审员  余勇清二〇二〇年四月三十日书 记 员  潘有芳