甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终20号上诉人（一审原告）：马某，男，汉族，现住甘肃省酒泉市肃州区，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：高某，甘肃神舟律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称阳光寿险酒泉支公司），住所地甘肃省酒泉市肃州区东大街****，统一社会信用代码91620900067249396C。负责人：刘某1，该公司副总经理。委托诉讼代理人：刘某2，该公司职工。委托诉讼代理人：黄某，该公司职工。上诉人马某因与被上诉人阳光寿险酒泉支公司人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2019）甘0902民初877号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。马某上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判上诉人与被上诉人继续履行合同，赔偿上诉人大病保险金及医药费、住院补贴共计188014.52元；2.诉讼费全部由被上诉人承担。事实和理由：根据上诉人向法庭提供的微信聊天截图、录音资料等证据，上诉人在投保时已将相关情况告知了保险公司业务员梁某，投保申请确认书、投保提示书、个人健康告知等文书上的内容都是业务员填好后让上诉人签字，具体内容并未给上诉人告知。上诉人此次主张的颅咽管肿瘤与上诉人身患高血压、心脏病没有任何关系，即使有关系也应由被上诉人举证证明。保险法第十六条第六款规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中上诉人履行了相应的告知义务，一审法院适用该法条判决驳回上诉人的诉讼请求适用法律错误。被上诉人阳光寿险酒泉支公司辩称，上诉人在投保时向保险人告知有患病事实，保险人有权依法解除保险合同，不承担保险义务，保险人也按照程序向投保人送达了相关手续，请求二审法院维持原判。马某向一审法院起诉请求：1.请求人民法院依法判令被告按保险合同赔偿原告医药费67014.52元、住院津贴1000元（50元/天×20天），合计68014.52元；2.请求人民法院依法判令被告继续履行双方于2017年1月25日签订的8026000079169188号保险合同；3.被告支付重大疾病保险金120000元；4.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年1月25日，原告马某在被告处投保一份以自己为被保险人保险，险种为阳光人寿金祥裕终身寿险B款（万能型），保险期间为终身，同时，原告还投保了阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险、阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款、阳光人寿附加保险账户式住院津贴医疗保险等附加险。投保前，原告马守锋按照被告保险公司的流程签订了《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《个人健康告知书》《保险合同确认书及保单签收回执》。合同签订后，原告依约按期交纳了各期保险费。2018年9月26日，原告因“1、颅咽管瘤，2、脑梗死，3、高血压3级”入住西安市第一医院，2018年10月2日原告出院，共花费11970.56元。2018年10月22日，原告在北京大学国际医院因颅咽管瘤进行手术治疗，2018年11月5日出院，出院诊断为“1、颅咽管瘤（鞍上），2、低钠血症，3、高血压3级（高危）”，花费55043.96元。2018年12月4日原告向被告申请重大疾病理赔，被告于2018年12月26日通知拒绝给付保险金，原告起诉至一审法院。一审法院认为，原、被告对于双方存在保险合同关系、发生保险事故的事实均无异议。本案争议焦点在于原告马某是否未履行如实告知义务并导致被告免赔。原告马某于2014年9月15日因“3级高血压（极高危）；短暂性脑缺血；颈椎病；高血压性心脏病”在酒泉市人民医院住院治疗。在投保时签订的《个人健康告知书》《保险合同确认书及保单签收回执》问卷式询问时，原告的回答均为否，并在其后亲笔签名确认。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”因原告马某投保前未履行如实告知义务，足以影响被告保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告对于已发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。原告称在投保时，向被告保险公司的工作人员履行了告知义务，但未提交证据予以证实，对原告要求理赔的颅咽管瘤疾病与自身所得的高血压等疾病是否有关联，根据被告提供的证据证实2014年原告在酒泉市人民医院住院治疗的疾病为高血压、心脏病等心血管疾病，投保后住院治疗的疾病为颅咽管瘤、脑梗死、高血压3级，故无法直接断定后期住院治疗的疾病仅为颅咽管瘤，且根据法律规范的目的，是要求投保人在投保时，在保险人的询问范围内，确实履行诚实信用义务，故对原告的诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决：驳回原告马某的诉讼请求。案件受理费4060元，由原告马某负担。二审期间，上诉人马某向本院提供证人梁某（被上诉人保险代理业务员）书面证明一份，拟证明上诉人在订立涉案保险合同时已经向保险公司告知了上诉人曾经住院治疗高血压的事实。被上诉人经质证，对该证明的真实性不予认可。本院对证人梁某进行调查，证实其出具的书面证明内容系证人本人真实意思表示。本院经认证，因该证据与本案的处理存在关联性，可以作为认定案件事实的证据。本院二审查明的其他事实与一审认定无误。本院认为，本案的焦点问题在于当投保人未如实告知保险人自己（本案中投保人、被保险人均为上诉人马某）的健康状况，但保险事故发生之原因不是该告知义务内容所包含，即投保人未如实告知的疾病与被保险人疾病之间不存在因果关系的情况下，保险人是否要承担保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，当投保人未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情况下，保险人有权解除保险合同，不承担保险责任。影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的主要原因是投保人告知的内容往往决定着保险事故是否发生以及发生概率的大小，故而法律规定投保人未履行如实告知义务才赋予保险人以解除权。当投保人未如实告知的事项足以排除保险人承保的，保险人有权解除保险合同。具体到本案，上诉人马某在2014年9月11日至9月22日因患三级高血压、高血压性心脏病在酒泉市人民医院住院治疗。根据被上诉人提供的《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《个人健康告知书》《保险合同确认书及保单签收回执》等证据，上诉人马某在是否治疗过高血压等疾病以及在一定时间内是否经过治疗等事项均作了否定性的表述。但根据证人梁某的证言及上诉人提供的录音、微信记录等证据，上诉人在与被上诉人协商订立涉案保险合同时将其曾经因高血压病住院的病史口头告知被上诉人的业务员梁某，该业务员仍然与其签订了涉案保险合同。以上事实证明，被上诉人主张如果上诉人在订立保险合同时如实告知其曾经住院治疗高血压疾病，保险公司便不会与上诉人签订保险合同的理由没有事实依据。也就是说，上诉人马某未如实告知身患高血压疾病的事项对被上诉人决定是否承保没有产生决定性作用，被上诉人称该事项足以排除保险公司承保的抗辩理由不能成立。根据双方当事人订立的《阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险条款》中第3.3项的约定，实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术以及对脑肿瘤实施放射治疗的“良性脑肿瘤”疾病，均属于该合同约定的重大疾病范围。2018年10月，上诉人马某被诊断为颅咽管瘤（鞍上）、脑梗死、高血压病3级，在北京大学国际医院做了右额外侧开颅肿瘤切除术，对脑肿瘤全部切除，因此，被上诉人辩称上诉人治疗的颅咽管瘤不属于保险合同约定的重大疾病与上述事实不符，该疾病的发生属于保险合同约定的保险事故。上诉人治疗的颅咽管瘤与其身患高血压等疾病是否存在医学上的因果关系，被上诉人也未提供证据予以证明，应当认定上诉人未书面告知身患高血压疾病的事项与本案保险事故的发生没有直接因果关系。《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。作为当事人之一的投保人应当履行如实告知义务来体现最大诚信原则。在本案中，如果被保险人（即投保人马某）治疗与应告知事项有直接因果关系的疾病，由于其没有履行如实告知义务，将承担保险公司拒赔并解除合同的不利后果。但是本案中由于告知事项与保险事故的发生没有因果关系，投保人应免于法律的不利后果。因此，当投保人未如实告知事项不足以排除保险人承保，并且该事项与保险事故之间不具有因果关系时，保险人应当按照保险合同的约定承担保险责任。虽然上诉人提出《电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》《个人健康告知书》中的内容为保险公司业务员代为填写，并提供业务员的证明予以证实，但是上诉人对于他人代为填写的内容，已经以签字的形式表示确认其真实性，即自然负有对上述内容是否属实进行谨慎审查的义务。在此前提下，上诉人没有通过对投保书中的内容进行审查以纠正其不实之处，属于因过失而没有对保险公司履行告知义务。因上诉人向本院申请解除与被上诉人订立的涉案保险合同不违反法律强制性规定，本院应予准许，双方之间的保险合同关系自本判决生效之日起终止。根据双方订立的《阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险》条款的约定，上诉人马某治疗的颅咽管瘤（鞍上）疾病与该合同约定重大疾病范围内的良性脑肿瘤疾病相符，被上诉人应当按照合同约定给付重大疾病保险金120000元。根据双方订立的《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》条款的约定，发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已经按照社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人应当按照被保险人实际支出的必要、合理的上述费用余额的100%给付基本医疗费用保险金，保险限额为6000元。上诉人作为被保险人，在西安市第一医院治疗花费医疗费11970.56元，其中，医保统筹支付9315.93元，个人支付2954.63元；上诉人在北京大学国际医院治疗花费医疗费55043.96元，其中，个人账户支付3471.76元，城镇职工基本医疗保险基金支付45468.86元，个人支付6103.35元。以上两项治疗费除去医保基金支付的费用外，上诉人个人支付医疗费合计12529.74元。因涉案保险合同约定的保险限额为6000元，被上诉人应当向上诉人支付住院费用医疗保险金6000元。上诉人主张被上诉人支付该项保险金67014.52元的上诉请求不符合合同约定，不予支持。根据双方订立的《阳光人寿附加保险账户式住院津贴医疗保险》条款的约定，对于被保险人的每次住院，保险人按（被保险人实际住院日数-3）×保险单载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金，该保险单载明的住院津贴日额为50元。上诉人马某在西安市第一医院、北京大学国际医院两次住院合计20日治疗合同约定的重大疾病，被上诉人应当支付上诉人马某住院津贴保险金850元。综上所述，马某的上诉请求部分成立，应予支持；因上诉人在二审期间提供了新的证据，一审判决认定事实部分不清，适用法律有误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（三）项的规定，判决如下：一、撤销甘肃省酒泉市肃州区人民法院（2019）甘0902民初877号民事判决；二、上诉人马某与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司订立的《阳光人寿金祥裕终身寿险B款（万能型）》及附加险自本判决送达之日起终止；三、被上诉人阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司支付上诉人马某重大疾病保险金120000元、住院费用医疗保险金6000元、住院津贴保险金850元；四、驳回上诉人马某的其他诉讼请求。以上应履行的款项，自本判决送达之日起15日内付清。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4060元、二审案件受理费4060元，合计8120元，由上诉人马某负担3250元，被上诉人阳光人寿保险股份有限公司酒泉中心支公司负担4870元。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 董 海审判员 张耀泽 二〇二〇年四月二十七日书记员 高小粟