福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终2016号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司，住所地福建省晋江**阳泉安中路483号泉隆大厦。 负责人：吴劲，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：林珍珠，福建建达（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蔡章迎，男，1935年6月28日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：陈秀绢，女，1941年6月22日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：庄丽珠，女，1969年10月10日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：蔡雅玲，女，1987年6月1日出生，汉族，住福建省晋江市。 被上诉人（原审原告）：蔡雅情，女，1989年5月27日出生，汉族，住福建省石狮市。 被上诉人（原审原告）：蔡辉铤，男，1992年3月31日出生，汉族，住福建省晋江市。 以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：张鸣娜，北京市京师（泉州）律师事务所律师。 以上六被上诉人共同委托诉讼代理人：邱钦雄，北京市京师（泉州）律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司（以下简称人保晋江分公司）因与被上诉人蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤人身保险合同纠纷一案，不服福建省晋江市人民法院（2019）闽0582民初10520号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保晋江分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判人保晋江分公司无需承担保险赔付责任；2.判令由蔡章迎等六人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一、蔡辉铤在投保时故意不如实告知蔡金抗存在糖尿病之事实，人保晋江分公司无需承担给付保险金的责任。在涉案险种投保之前被保险人蔡金抗已存在二型糖尿病，不满足案涉保险产品的投保条件，但在投保时，投保人及被保险人故意隐瞒该病情进行投保，根据《保险法》十六条的规定，人保晋江分公司不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。二、根据保险条款的约定既往症含糖尿病属于保险责任的免责事由，人保晋江分公司也不应承担赔付责任。被保险人蔡金抗存在二型糖尿病的既往病史，根据中国人民财产保险股份有限公司中高端医疗保险条款2.2.1.（5）责任免除的约定，属保险责任免除。故保险人不应承担本案案涉保单项下的赔付责任。该免责条款对投保人产生法律效力。一审法院判定人保晋江分公司没有尽到提示及说明义务，明显是加重人保晋江分公司的免责告知义务。涉案险种系蔡金抗儿子蔡辉铤代蔡金抗投保的，所有的联系及告知均与蔡辉铤进行。人保晋江分公司在接受投保后，有将相关的网络电子链接发送给投保人，在网页投保声明项下的《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》均有用蓝色粗体字眼表现出来，且上面的内容也与人保晋江分公司提供的健康问卷内容一致。网页投保声明项下的《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》均有用蓝色粗体表现出来，这是有别于其他投保事项及内容，投保人均会注意到这差异并点开查看。一审庭审中蔡章迎等六人方也明确投保人签名“蔡金抗”三个字是由其儿子蔡辉铤代签的。蔡辉铤作为完全民事行为能力人，在操作电子保单时，对于投保人声明的内容具有正常的理解能力，对于相应的内容是知悉的，人保晋江分公司对本案保险的免责事由已尽到告知提示义务，且在蔡章迎等六人提供的电子保单中也表态投保人是知悉保险条款中免除责任的内容。故本案的免责事由对投保人具有约束力，人保晋江分公司不应承担赔付责任。三、蔡章迎等六人主张的医疗费中存在大量已通过统筹基金支付及治疗糖尿病用药，该些药物合计50473.94元。蔡章迎等六人对该部分的主张系属重复主张及免责主张，也不应得到支持，应当扣除。首先，从蔡章迎等六人损失的角度，蔡金抗的部分医疗费由统筹基金项下支出，这部分费用不是蔡章迎等六人产生的损失，不应额外重复主张。其次，从蔡章迎等六人提供的保险单中特别约定的内容可知该险种只赔付能从社会保险中报销外的损失。再者，从保险条款的给付标准中也明确是要扣除社会医疗保险、公费医疗已补偿金额。另，糖尿病本身就不符合投保条件，也是该险种的免责事由，蔡金抗治疗糖尿病的费用也不应得到支持。 蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤共同辩称，一、投保前蔡金抗不存在故意不如实履行告知义务的情形。首先，在一审庭审中人保晋江分公司确认保险业务员在投保过程中并未与蔡金抗沟通及询问情况，因此蔡金抗根本没有履行如实告知义务的客观前提和基础。人保晋江分公司未能举证证明其对蔡金抗询问在先且蔡金抗隐瞒在后，因此人保晋江分公司主张蔡金抗未履行如实告知义务没有事实和法律依据，不应采纳。其次，人保晋江分公司作为人身保险专业保险公司，在蔡金抗在投保时未尽到合理注意谨慎义务，未对蔡金抗的身体状况进行相应的检查，存在过错，但其仍向投保人收取了保险费，按照合同当事人的权利义务对等原则，人保晋江分公司应承担给付相应保险金的责任。二、本案不符合法定及保险合同约定的免责事由，人保晋江分公司应当承担赔付责任。首先，人保晋江分公司在承保时根本没有与蔡金抗本人进行协商沟通，更遑论就免责条款进行提示和说明。在一审庭审中人保晋江分公司也明确通过手机终端进行投保时，《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》均是非强制阅读项，即使没有阅读，蔡章迎等六人也可直接投保，而人保晋江分公司所主张的免责条款恰恰就体现在前述条款中。因此，该未经提示和说明的免责条款对蔡金抗不产生效力，人保晋江分公司应当承担赔付责任。三、蔡章迎等六人通过统筹基金支付的费用不属于重复主张及免责主张，不应当予以扣除。首先，人保晋江分公司所主张的应当扣除统筹基金支付的费用的特别约定和给付标准均未在承保时告知蔡金抗，故对蔡金抗不产生效力。其次，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十八条，保险人给付费用补偿型保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，人保晋江分公司主张应当扣除统筹基金支付的费用主张没有事实和法律依据，其应当按照医疗费143344.79元全额进行理赔。综上，人保晋江分公司的上诉请求没有事实与法律依据，请求依法驳回上诉，维持原判。 蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤向一审法院起诉请求：判令被告支付原告医疗保险金143344.79元。 一审法院查明事实：2018年8月18日，蔡金抗向人保晋江分公司投保“人人安康”百万医疗保险，并缴纳保费1060元，人保晋江分公司向蔡金抗出具一份保险单，保险单约定，保险期间自2018年8月19日起至2019年8月8日止，保障内容包括一般医疗费用补偿和恶性肿瘤医疗费用补偿，保险金额均为100万元，等待期为30天，给付比例100%，免赔额为1万元；特别约定被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。案涉保险条款约定，2.1.3保险金给付标准（3）……对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例……2.2责任免除2.2.1被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病；……8释义8.10免赔额指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。……8.27既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1.本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2.本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。案涉保险的投保方式为手机客户端在线投保，其操作方式为打开网页链接，链接页面弹出“人人安康”百万医疗保险健康问卷，该健康问卷的第4点载明“被保险人目前及过往未曾出现过下列疾病、症状或情况：恶性肿瘤、……糖尿病（不包括妊娠糖尿病但产后恢复正常的情形）、……”，问卷内容尾部需在“对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合？”处勾选“是”，且在下方投保人声明处勾选“本人已详细阅读《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》和保险公司偿付能力声明等内容，尤其对其中免除保险人责任的条款已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据。上述所填写的内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。本人已认真阅读本产品的健康问卷，并确认：对于健康问卷中述及的所有条件，所有被保险人的健康状况均符合要求”的方框后才能进行投保，在该声明下蔡金抗进行电子签名确认。经人保晋江分公司确认，投保时业务员是与蔡金抗之子蔡辉铤进行沟通，并未将保险条款告知或送达给蔡金抗本人。2018年10月15日，蔡金抗入住福建医科大学附属第二医院，以体检发现肺部阴影6天为主诉，2018年11月5日，福建医科大学附属第二医院出具一份疾病证明书，确诊蔡金抗“肺小细胞癌伴肺内、右肝、右侧肾上腺转移（Ⅳ期）”，蔡金抗先后在福建医科大学附属第二医院、石狮市子英医院、福建医科大学附属协和医院进行治疗，期间产生医疗费共计143712.58元，其中由统筹基金支付48001.6元。2019年4月26日，蔡金抗因肺癌死亡。蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤系蔡金抗第一顺序的法定继承人。 一审法院认为，双方当事人对投保“人人安康”百万医疗保险均无异议，保险合同是缔约人的真实意思表示，符合法律规定，合法有效，予以确认。投保人已缴付保险费，在保险期间内发生了保险事故，保险人应依照合同的约定履行给付保险金的义务。由于被保险人死亡，且保险合同未指定受益人，依照保险法的相关规定，保险金应作为遗产，由保险人依照继承法的规定履行支付保险金的义务，而蔡章迎等六人作为被保险人蔡金抗的法定继承人，有权要求人保晋江分公司赔付保险金。（一）关于人保晋江分公司能否因蔡金抗在投保前已患有糖尿病免除保险责任的问题。人保晋江分公司以蔡金抗投保前已患有糖尿病为由主张其隐瞒既往病史，属于保险条款2.2责任免除的内容，不承担本案的保险赔付责任，蔡章迎等六人辩称人保晋江分公司并未主动询问过投保人的病史，且在蔡金抗投保时未就合同中的责任免除内容进行明确说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作明确提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”人保晋江分公司和蔡金抗以手机终端、移动网络为媒介完成了案涉保险合同的签订，保险合同内容中的免责条款分别体现在《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》中，投保人如需要阅读具体条款内容，需主动在网页中点击链接并下载的保险条款。虽然人保晋江分公司已经用格式化的“投保人声明”对有关内容进行了提示并在得到投保人肯定的反馈点击和签名确认后投保才完成，但因保险条款非以强制投保人阅读、弹框式网页等方式主动、完整向投保人显示，网页上只有保险条款的链接地址，其条款链接有无被保险人点击下载阅读均不影响保险合同的订立。故不能据此认定蔡金抗已经阅读并知晓免责条款内容，人保晋江分公司已完成提示及明确说明义务。且人保晋江分公司确认，业务员在投保过程中并未与蔡金抗本人沟通询问情况，遑论对合同条款进行提示说明，故该免责条款对蔡金抗不产生效力。而且人保晋江分公司未能提供证据证明蔡金抗在投保时系故意隐瞒病史、不履行如实告知义务，因此对人保晋江分公司辩称投保人不履行如实告知义务，其不应承担保险责任的主张，不予采纳。（二）关于人保晋江分公司主张的医疗保险金是否应扣除统筹基金已支付部分的问题。人保晋江分公司辩称蔡章迎等六人主张的医疗保险金包含统筹基金支付及治疗糖尿病用药部分，应予以扣除。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”人保晋江分公司并未举证证明其在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按扣除后的标准收取保险费。人保晋江分公司主张医疗保险金应扣除蔡金抗从统筹基金取得的金额部分，不予支持。蔡章迎等六人主张人保晋江分公司支付医疗保险金143344.79元，少于实际产生的医疗费143712.58元，系对其权利的处分，予以准许。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款、第十七条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：人保晋江分公司应于判决生效之日起十日向蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤支付保险金143344.79元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3167元，因适用简易程序减半收取计1583.5元，由人保晋江分公司负担。 二审中，人保晋江分公司提交证据如下：1.保费说明；拟证明案涉保险分为有社保保费和无社保保费，结合蔡金抗的年龄和保险金额，证明其是以有社保人员的身份进行投保。本院认为，该证据系复印件，且系人保晋江分公司单方制作，真实性无法确认，不予采信。 双方当事人对于一审查明的事实均无异议，本院予以确认。 二审当事人的争议焦点为：1.人保晋江分公司能否因蔡金抗在投保前已患有糖尿病免除保险责任？2.人保晋江分公司应支付的保险金是否应扣除统筹基金已支付部分及治疗治疗糖尿病用药费用？ 第一，关于人保晋江分公司能否因蔡金抗在投保前已患有糖尿病免除保险责任的问题。本院认为，案涉保险合同作为格式合同，人保晋江分公司负有向投保人进行解释说明之义务，且应对此承担相应的举证责任。根据已查明的事实，人保晋江分公司业务员在投保时仅是与蔡金抗之子蔡辉铤进行沟通，并未将保险条款告知或送达给蔡金抗本人。故无法认定人保晋江分公司已尽解释说明之义务。同时，基于人身保险合同对被保险人身份条件的特定要求，人保晋江分公司在投时亦可通过身体健康情况检查发现蔡金抗是否存在不符合投保条件的情况，而人保晋江分公司并未在投保时对蔡金抗进行前述检查，可视为其默认被保险人符合投保情况。故人保晋江分公司应对此自行承担相应的法律责任，即承担向被保险人支付保险金的义务。综上，人保晋江分公司以蔡金抗在投保前已患有糖尿病为由要求免除保险责任，缺乏事实及法律依据，本院不予采信。第二，关于人保晋江分公司应支付的保险金是否应扣除统筹基金已支付部分及治疗糖尿病用药费用的问题。首先，如前所述，人保晋江分公司不能因蔡金抗在投保前已患有糖尿病免除保险责任，故其关于扣除相应治疗糖尿病用药费用的上诉请求，亦不能成立，本院不予支持。其次，根据双方保险合同约定2.1.3条的约定，人保晋江分公司应支付的保险金应扣除社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额，故人保晋江分公司要求应支付的保险金扣除统筹基金已支付部分，符合双方合同约定，应予支持。根据已查明的事实，蔡章迎等六人主张人保晋江分公司应支付的保险金为143344.79元，扣除统筹基金已支付的48001.6元，人保晋江分公司尚应支付的保险金为95343.19元，蔡章迎等六人超出该部分金额的诉讼请求，应予驳回。一审法院以人保晋江分公司并未举证证明其在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除并按扣除后的标准收取保险费为由，不予扣除统筹基金已支付部分的医疗费用，系法律适用错误，应予纠正。 综上所述，人保晋江分公司的上诉请求，依法成立的部分，应予支持；不能成立的部分，应予驳回。一审判决适用法律错误，本院依法纠正后予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销福建省晋江市人民法院（2019）闽0582民初10520号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司应于本判决生效之日起十日向蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤支付保险金95343.19元； 三、驳回蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤一审的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案一审案件受理费3167元，因适用简易程序减半收取计1583.5元，由中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司负担1053元，蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤共同负担530.5元；二审案件受理费3167元，由中国人民财产保险股份有限公司晋江市分公司负担2106元，蔡章迎、陈秀绢、庄丽珠、蔡雅玲、蔡雅情、蔡辉铤共同负担1061元。 本判决为终审判决。 审 判 长 王佳华 审 判 员 孙志坚 审 判 员 王一平 二〇二〇年四月二十四日 法官助理 赖世耀 书 记 员 赖俊杰 附本案主要法律条文及执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。