福建省永春县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0525民初3333号 原告：蔡光灿，男，1967年8月30日出生，汉族，住福建省永春县。 委托诉讼代理人：刘尚兵，重庆刘尚兵律师事务所执业律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市五四路**，统一社会信用代码913500008581453828。 主要负责人：叶寿华，该公司经理。 委托诉讼代理人：王剑斌，福建磊德律师事务所执业律师。 委托诉讼代理人：蔡书榕，福建磊德律师事务所执业律师。 原告蔡光灿与被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“中国人寿福建公司”）保险纠纷一案，本院于2019年11月11日立案后，依法适用简易程序，于2020年1月10日公开开庭进行了审理，原告蔡光灿及其委托诉讼代理人刘尚兵、被告委托诉讼代理人王剑斌到庭参加诉讼。本院于2020年2月5日裁定本案转为普通程序后，于2020年4月22日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人刘尚兵、被告委托诉讼代理人王剑斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 蔡光灿向本院提出诉讼请求：1.判令中国人寿福建公司在保险责任限额内支付蔡光灿意外伤害伤残保险金22000元、外伤住院误工补贴450元及鉴定费1000元，共计23450元；2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，蔡光灿将第一项诉讼请求变更为：判令中国人寿福建公司在保险责任限额内支付蔡光灿意外伤害伤残保险金22000元、农村小额意外费用补偿450元及鉴定费1000元，共计23450元。事实和理由：2018年3月29日19时5分，颜瑞超驾驶闽Ｃ×××××号小型轿车，从桃东往化龙方向行驶至永春县门前时，未靠右行驶致使车辆与蔡光灿驾驶的闽Ｃ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成蔡光灿受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经交警部门认定，当事人颜瑞超承担本事故全部责任，当事人蔡光灿不承担本事故责任。事故发生后蔡光灿前往永春县医院进行治疗，经医院诊断蔡光灿的伤情为：1、左腓骨骨折；2、左膝后交叉韧带损伤；3、左膝外侧副韧带损伤；4、左膝内侧半月板后角ＩＩ级损伤；5、右肺挫伤；6、左膝部软组织挫擦伤；7、左足部软组织挫擦伤。于2018年4月16日出院，共住院18天。2019年6月20日，蔡光灿委托福建万鸿司法鉴定所对蔡光灿的伤残程度进行鉴定，福建万鸿司法鉴定所于2019年7月13日作出闽万鸿司鉴［2019］临鉴字0279号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人蔡光灿伤残程度评定为10级，共花费鉴定费1000元。蔡光灿有向中国人寿福建公司投保意外保险，保险金额：意外伤害伤残保险金22000元，外伤住院误工补贴450元（18天×25元／天）。综上所述，事故发生后蔡光灿的伤情已构成伤残并支付鉴定费1000元。本意外事故发生在保险期限内，中国人寿福建公司依法应在保险责任限额内支付蔡光灿意外伤害伤残保险金22000元、外伤住院误工补贴450元及鉴定费1000元。 中国人寿福建公司辩称，本案并不是蔡光灿直接向中国人寿福建公司缴交保险费的，而是长安村这个单位向中国人寿福建公司缴交保险费用的。这是政府部门以及保险公司给农村居民的一个保障性保险，保费是非常低的。根据相关工作人员的回复，保险单也已经汇交给林金仙，村干部应当是会再转交给村民的。保险单也载明了诉争保险的保险内容及金额。蔡光灿认为其没有拿到保单、利益条款，故其对真实性无法确认，不知道其内容是不合理的。该人身保险伤残评定标准（行业标准）是保险行业通用标准，属于部委规章，不是保险公司需要明确说明的范围，蔡光灿伤残评级时也是适用该标准，那么赔偿标准也应当按照该标准。与其不认可利益条款是相矛盾的。农村小额意外费用补偿450元这块，蔡光灿已经自认从案外第三方获得相关医疗费的赔偿，按保险法的医疗费填平原则，蔡光灿已获得赔偿，该笔补偿医疗保险不应再支付。鉴定费不在该保险合同下的三项险种范围内，且也是蔡光灿要理赔所应做的过程，鉴定费不属于中国人寿福建公司应支付的范围。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对蔡光灿提供的交通事故认定书、永春县医院疾病证明书、出院记录、司法鉴定意见书、鉴定费发票、中国人寿保险股份有限公司新单收款收据、通话录音及书面整理材料，中国人寿福建公司质证认为真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对中国人寿福建公司提供的汇交申请书（乙），蔡光灿质证认为真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。蔡光灿提供的蔡光灿与案外人颜瑞超、颜明珠、中华联合财产保险股份有限公司泉州分公司于2019年5月24日签订的和解协议，经庭审审核，具有真实性、合法性，与本案具有关联性，予以确认。对于中国人寿福建公司提供的证据《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，因该利益条款第四条第（二）项规定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”该比例给付条款属于免责条款，中国人寿福建公司未能提供已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款。因此，本院认为应该作出不利于中国人寿福建公司的解释，认定该条款所涉给付比例的免责条款不产生效力。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下: 蔡光灿提供的《中国人寿保险股份有限公司新单收款收据》记载：交款人蔡光灿、王秀莲，收款日期2017年11月21日，险种名称意外险，交费期间2018.1-2018.12，交费方式2人×20元。庭审中，双方当事人共同确认，保险单载明保险险种包括三项：1.国寿农村小额意外伤害保险，保额22000元；2.国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金，保额500元；3.国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金，保额4000元。保险期限为2018年1月1日零时起至2018年12月31日24时止。 中国人寿福建公司提供的汇交申请书(乙)具有汇交人林金仙的签字，载明：国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险意外伤害门诊最高给付金额500元，意外住院最高给付金额4000元。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额100元，给付比例90%；若被保险人未从当地社会基本医疗保险、公费医疗保险获得补偿或给付的，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险免赔额200元，给付比例70%。国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险每一被保险人日津贴25元。 国寿农村小额意外保险（2013版）利益条款第四条第二项规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。” 永春县公安局交通警察大队第3505258201800374号《道路交通事故认定书（简易程序）》记载：2018年3月29日19时05分，颜瑞超驾驶闽Ｃ×××××号小型轿车，从桃东往化龙方向行驶至永春县门前时，未靠右行驶致使车辆与蔡光灿驾驶的闽Ｃ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成蔡光灿受伤及两车不同程度损坏的交通事故。认定：当事人颜瑞超承担本事故全部责任，当事人蔡光灿不承担本事故责任。当日，蔡光灿前往永春县医院住院治疗，经诊断蔡光灿的伤情为：1.左腓骨骨折；2.左膝后交叉韧带损伤；3.左膝外侧副韧带损伤；4.左膝内侧半月板后角ＩＩ级损伤；5.右肺挫伤；6.左膝部软组织挫擦伤；7.左足部软组织挫擦伤，于2018年4月16日出院，共住院18天。 蔡光灿提供的和解协议记载：2019年5月24日，蔡光灿与颜瑞超、颜明珠、中华联合财产保险股份有限公司泉州分公司于永春县人民法院交通法庭就2018闽05**民初4403号机动车交通事故责任纠纷一案，自愿达成协议如下：中华联合财产保险股份有限公司泉州分公司在保险责任范围内赔偿给蔡光灿因本起交通事故造成的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、精神损失费、交通费、车辆维修费、鉴定费等损失共计92000元等。 2019年6月20日，蔡光灿委托福建万鸿司法鉴定所对蔡光灿的伤残程度进行鉴定，福建万鸿司法鉴定所于2019年7月13日作出闽万鸿司鉴[2019]临鉴字0279号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人蔡光灿的损伤评定为10级伤残，花费鉴定费1000元。 本院认为，本案保险系由村居组织指派人员统一汇交保险费用办理保险业务，虽然蔡光灿无法提交保单，但蔡光灿个人的身份证地址信息体现其住址为“永春县桃城镇长安社区”，结合中国人寿福建公司提供的汇交申请书（乙），可以认定永春县桃城镇长安社区负责汇交涉案保险费用的林金仙，已将包含蔡光灿在内的该村村民出资的保费支付给中国人寿福建公司。结合双方当事人的庭审陈述，应认定蔡光灿与中国人寿福建公司的包含国寿农村小额意外保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险三种保险险种的保险合同成立并生效。蔡光灿发生意外伤害的时间在保险合同有效期内，因此中国人寿福建公司应当按照保险合同承担相应的保险责任。中国人寿福建公司未能提供其已向当事人作出了足以引起当事人注意的提示或说明案涉保险单中关于所涉给付比例的免责条款，该免责条款不产生效力，故中国人寿福建公司应当根据保险金额全额赔付给被保险人。蔡光灿投保的国寿农村小额意外保险的保额为22000元，蔡光灿因遭受交通事故导致伤残，伤残等级为10级，故中国人寿福建公司该险种应赔付的伤残保险金为22000元。蔡光灿投保的国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金的保额为500元，故蔡光灿主张中国人寿福建公司应赔付农村小额意外费用补偿450元，予以支持。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”。根据该条规定，鉴定费用1000元是蔡光灿为查明自身伤残程度所支付的必要费用，该笔费用依法应由中国人寿福建公司承担。 综上，中国人寿福建公司应支付蔡光灿的保险赔偿金为：伤残保险金22000元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险金的保额为450元以及鉴定费1000元，合计23450元。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条第二款、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项，参照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应于本判决生效之日起十日内支付蔡光灿伤残保险金及鉴定费合计23450元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费386元，由中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审 判 长  曾琼婷 人民陪审员  吴华堂 人民陪审员  黄丽坤 二〇二〇年四月三十日 书 记 员  黄芳曼 附：一、裁判文书引用的主要法律条文 1.《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 2.《中华人民共和国保险法》 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 3.《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 4.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》 第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。 5.《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。