广东省高州市人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0981民初882号原告：揭锡红，男，汉族，1987年4月7日出生，高州市人，住广东省高州市。原告：梁娟，女，汉族，1988年10月29日出生，高州市人，住广东省高州市。委托代理人：蔡鸣野，广东骤韵律师事务所律师。被告：高州市妇幼保健院,住所地广东省高州市天文巷32号。统一社会信用代码12440981456372718P。法定代表人：吴任鸿。委托代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人：卢敏霞，高州市妇幼保健院，科长原告揭锡红、梁娟诉被告高州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告揭锡红、梁娟的委托诉讼代理人蔡鸣野，被告高州市妇幼保健院的委托诉讼代理人卢敏霞、郑伟佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告揭锡红、梁娟向本院提出诉讼请求：一、判决被告支付医疗费损失32000元、丧葬费41433元、死亡赔偿金290244元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元等费用合计414677元（死亡赔偿金14512.2元×20年=290244元；丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，82866元/2=41433元）；二、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年3月29日，原告五个月大儿子揭子涵呕吐、腹胀，于当天下午五点多被送到被告处治疗。揭子涵在被告长达十几个小时里，被告的医疗不但没有减轻揭子涵的病症及痛苦，反而加重患儿的痛苦。家属看到患儿神情不对恳求值班医务人员救救孩子、提醒值班医务人员考虑尽快转院治疗。然而，家属得到的是冷漠的无动于衷及“迟一点会死人吗？”的呵斥。到了2018年3月30日，患儿病情急转直下。被告匆忙向患者家属发出《病危通知书》并将患儿转送高州市人民医院抢救。由于揭子涵的最宝贵的医疗时机被错过，高州市人民医院的医生立即展开手术，剖开患儿的腹部，说患者已经肠坏死并发生感染，如果早一些剖腹，还有生存的希望，目前回天无力。揭子涵于2018年4月2日因“肠扭转并肠坏死感染性休克”死亡。揭子涵之死，并不是疾病类型或入院被告时病情的必然，其跟被告的糟糕医疗行为有直接的因果关系。如果被告的诊断及用药、护理符合通常的医疗惯例或医疗操作规范，平时活泼可爱、健健康康的揭子涵绝不会走向死亡，原告的家庭绝不会遭此噩运。综上所述，请求依法支持原告的诉讼请求。被告高州市妇幼保健院答辩称：一、案件基本情况。患儿揭子涵，男，5个月，因“呕吐1天，发热3小时”于2018年03月29日19:30入住我院。入院查体：T38.3℃，P132次/分，R36次/分，体重7.8Kg；神志清，精神稍差，发育正常，皮肤弹性稍差，前囟平软，双眼窝凹陷，浅表淋巴结无肿大，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，咽充血；颈软，呼吸平顺，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹稍胀，触诊不满意，肠鸣音稍减弱。四肢张力、肌张力正常，指趾甲床无紫绀。入院诊断：1、呕吐查因：①急性胃肠炎；②肠梗阻？2、中度脱水。入院后完善相关检查。腹部彩超示：1.腹腔肠管扩张；2.腹腔积液。血常规：WBC14.08×109/L，Neu%52.9%，Lym%35.6，HGB110g/L，PLT700×109/L,CRP6.44mg/L。血气分析：酸碱度7.34，氧分压85mmHg，二氧化碳分压26.3mmHG，标准碳酸氢根离子浓度16.4mmol/L，碳酸氢离子浓度13.9mmol/L，实际剩余碱-10.2mmol/L，标准剩余碱-10.8mmol/L。治疗上给予抗感染、护胃、肛管排气、补液等对症支持治疗。于2018年3月30日凌晨1:08予告病重、吸氧、心电吸氧监测处理；于7:30患儿出现血氧间有下降,波动于75%-90%,测体温37.5℃,心率200次/分,呼吸65次/分,精神反应差,四肢稍冷,可见少许皮肤花斑；毛细血管再充盈时间>3s。患儿病情危重,予转高州市人民医院进一步治疗。出院诊断：1.休克；2中度脱水；3.肠梗阻？出院情况：精神、反应差，呼吸急促，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率200次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹胀，触诊不满意，肠鸣音消失；四肢稍冷，可见少许皮肤花斑；毛细血管再充盈时间＞3s。后患儿在高州市人民医院处治疗时死亡。高州市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书称患儿死亡原因是肠扭转合并肠坏死感染性休克。二、我院对患儿揭子涵的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。1、诊断明确。根据患儿呕吐1天、发热3小时的病史，及入院体格检查精神稍差，皮肤弹性稍差，前囟平软，双眼窝凹陷，腹稍胀，触诊不满意，肠鸣音减弱等情况，我院以“呕吐查因”作为入院诊断符合诊疗规范，呕吐查因的原因首先考虑急性胃肠炎及肠梗阻二个可能性，医学本身是探索性科学，临床诊断也需要通过进一步的体征发现和辅助检查结果而不断修正完善，因此，我院的临床诊断符合医学诊断思维，符合诊断依据及诊疗常规，不存在任何过错。2、早期治疗不存在过错。根据上述初步的诊断情况，我院入院后即在完善相关检查的同时，立即给予积极抗感染、护胃、肛管排气、补液等对症支持治疗，患儿脱水症状较前有所改善。但仍发热，呼吸、心率较前增快，未排除肠梗阻及休克早期，因此给予告病重、吸氧、心电血氧监测处理等。由于患儿病情未稳定，向患儿家属详细交代病情，家属表示理解。密切观察患儿生命体征变化。以上早期治疗系符合医疗常规，且采取抗感染、补液等对症处理后，患儿脱水症状较前有所改善，证明我院处理及时对症。根据人民卫生出版社《外科学》第8版关于“感染性休克”的治疗原则“感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也较困难。首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。”以上可知，患儿在病情严重且变化迅速的情况下，我院以积极控制感染并补液等对症治疗符合诊疗常规，不存在过错。3、诊治过程不存在过错。根据我院病程记录中记载“患儿于7:30开始出血氧间有下降，波动于75%-90%，测体温37.5℃，心率200次/分，呼吸65次/分，精神反应差……毛细血管再充盈时间＞3s。患儿病情危重，立即报告上级医师刘杏雄主治医师，……指示：患儿存在休克，不排除急腹症，立即予转高州市人民医院进一步治疗。”以上可知，我院在对患儿行保守治疗期间，严格遵循此前制定的诊疗计划，密切关注患儿病情变化，是符合诊疗常规的要求。在患儿病情恶化时，也能即刻做出应对，积极处理，转上级医院进一步处理。患儿的死亡系其自身严重基础疾病及特殊体质所致，与我院的诊疗行为不存在因果关系。4、关于诊疗过错标准。《侵权责任法》规定以“当时的诊疗水平”作为判断医院是否存在诊疗过错的标准。我院作为基层医院，客观条件有限，实际已尽到当时医疗条件下的诊疗谨慎注意义务，但患儿病情变化快、发展迅速，且早期不具有典型症状，是我院不能预见、难以处理的，超过了“当时的诊疗水平”标准，故法律应对我院免责。三、患儿的死亡系因自身原发性疾病的发展导致，与疾病严重性及特殊体质相关，非我院诊疗过程所引起，我院诊疗及时规范，不存在延误，我院诊疗行为与患儿死亡不存在任何因果关系。根据以上病情变化，由目前证据已表明，患儿系自身严重的原发疾病的迅猛发展所导致的死亡，与疾病的严重性和患儿的特殊体质相关；医学并非完美科学，医生更非神仙，患儿的疾病发展非我院诊疗过程所引起，我院诊疗及时规范，不存在延误，因此，我院诊疗行为与患儿死亡不存在任何因果关系。本案由于患方没有进行尸检，死因不明。本案患儿病情变化迅速，不能排除除了高州市人民医院所认为的患儿死亡原因外，还有无其它原发性疾病导致死亡的可能。死因不明可导致无法确认因果关系，由于尸检的决定权在患方，举证责任在患方，因此应当由患方就此承担举证不能的责任。且即便退一步讲，患儿系因如高州市人民医院的死亡医学证明（推断）书所记载的死亡原因为“肠扭转并肠坏死感染性休克”，由于原告提供的高州市人民医院的病历不全，无法了解诊疗过程全貌，但入院后数天即死亡，足见原发性疾病的严重性及病情发展的迅猛性。我院对患儿的早期治疗以及诊疗过程均符合诊疗常规，在发现患儿病情发现变化时，因本院诊疗条件限制而及时转到上级医院进一步治疗，我院的整个诊疗过程不存在过错，患儿的死亡与我院的诊疗行为间不存在因果关系。现有医学科学技术条件存在局限性，医生不是神仙，更也不能由结果而推断医疗过程存在过错。本案患儿的病情变化系当时诊疗水平上难以预见、不能防范、无法避免的医疗结果。医疗是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护人员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”因此，患者的死亡结果与我院诊疗行为不存在因果关系，法律应当对医院免责。四、我院对患者病情和相关诊疗行为均已对患方进行充分告知并知情同意签字，因此，该不良医疗风险应当由患方自行承担。患者入院后，我院针对其病情多次与患方进行沟通，包括入院时的《首次患者病情评估及医患沟通记录单》；入院数小时病情即发生突变时，向家属告知签发的《病危（重）通知书》；向患儿家属充分说明病情，家属要求出院并自原承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果的《自动出院或转院告知书》等，患方均表示理解并签字。本案涉及患儿严重原发性疾病及病情突发恶化，我院已尽到诊疗注意义务，并及时将病情向家属进行告知，以上说明我院已履行法律所要求的风险预见、告知、回避和救治等义务，本案例属于即便规范诊疗也无法挽回病情严重发展，无法完全避免的医疗结果。基于此，我院在诊疗过程中已向患方充分知情告知及患方已同意签名，故相应医疗风险应当由患方自行承担。综上所述，答辩人对患儿揭子涵的诊治过程符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错；患儿的死亡结果与其自身原发性疾病和特殊体质直接相关，与我院诊疗不存在因果关系；患儿的死因不明，患方应履行充分的举证义务，证明我院与患儿的死亡存在因果关系，否则应承担举证不能的法律后果。请求法院查明事实，正确适用法律，依法驳回被答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认在卷佐证。对有争议的证据和事实本院认定如下：原告的儿子揭子涵因被奶奶喂食粥米饭及人参水后出现腹痛，哭闹不安，其后于2018年3月29日19时30分入住被告高州市妇幼保健院治疗，入院诊断：1、呕吐查因：急性肠胃炎、肠梗阻2、中度脱水。高州市妇幼保健院对揭子涵按急性肠胃炎治疗，其后于2018年3月30日9时，高州市妇幼保健院发出《病危（重）通知书》，并办理出院手续，出院诊断为：1、休克2、中度脱水3、肠梗阻。于2018年3月30日当天，揭子涵转入高州市人民医院治疗,入住ICU，高州市人民医院对揭子涵进行手术救治，术后诊断结论为：1、全部回肠及空肠扭转并肠坏死；2、急性腹膜炎；3、肠梗阻；4、感染性休克；5、重症肺炎；6、呼吸衰竭；7、电解质紊乱。因病情恶化，揭子涵于2018年4月2日21时50份死亡，死亡诊断：1、全部回肠及空肠扭转并肠坏死；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭；4、急性腹膜炎；5、肠梗阻；6、重症肺炎；7、呼吸衰竭；8、电解质紊乱。死亡原因：感染性休克、多器官衰竭。原告认为由于被告对原告的误诊、重大过错并且延误实情，造成延误治疗，致使原告儿子死亡。为此，原告向本院提起诉讼，请求法院判决如所请。另查明，揭子涵2018年3月30日至2018年4月2日在高州市人民医院救治期间用去医疗费26483元。另查明，原告揭锡红、梁娟于2018年5月9日向本院提出申请，请求法院委托司法鉴定机构对高州市妇幼保健院对患者揭子涵的诊疗行为是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定。经本院委托，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴〔2019〕医鉴字第Y1172A号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为：1、医方高州市妇幼保健院对被鉴定人揭子涵的诊疗行为存在过错；2、医方高州市妇幼保健院的医疗行为过错与被鉴定人揭子涵死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素；过错参与度拟为35%左右。原告支付了鉴定费用14200元。本院认为，本案争议焦点一、关于被告高州市妇幼保健院对患者揭子涵的诊疗过程中是否存在过错及过错责任大小的确定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案医疗损害责任纠纷中，经司法鉴定机构鉴定意见认定如下：1、医方高州市妇幼保健院对被鉴定人揭子涵的诊疗行为存在过错；2、医方高州市妇幼保健院的医疗行为过错与被鉴定人揭子涵死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素；过错参与度拟为35%左右。以上的鉴定意见事实清楚，程序合法，法理依据充分，应予采信。因此，应当认定被告高州市妇幼保健院对患者揭子涵的诊疗过程中存在次要的过错责任，被告应当承担次要赔偿责任，根据被告在对揭子涵的诊疗过程中存在的过错及参考司法鉴定机构鉴定意见中的参与度酌情承担35%的赔偿责任。由原告自行承担65%的责任。本案争议焦点二、关于原告揭锡红、梁娟受损失计算项目、金额及确定被告应承担赔偿的金额问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”并根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，针对原告的诉讼请求，参照《广东省2017年度人身损害赔偿损失计算》，以核准原告揭锡红、梁娟的各项损失的项目与金额如下：1、医疗费26483元（从2018年3月30日至2018年4月2日，在高州市人民医院用去医疗费26483元）；2、死亡赔偿金：290244元（因原告主张按广东省2017年度人身损害赔偿计算标准，按2016年全省农村居民人均纯收入计算，14512.2元×20年＝290244元）；3、丧葬费：41433元（82866元/12月×6=41433元）；4、鉴定费：14200元；5、交通费：1000元(因原告没有提交交通费发票，本院酌情支持1000元)，以上合计373360元。由被告承担35%的赔偿责任，即赔偿130676元给原告。其余损失由原告自行承担。对于原告要求被告支付精神抚慰金50000元的请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定；“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”本案中因被告的医疗过错行为造成原告的儿子死亡，对原告的身心及精神造成伤害，因此，原告要求被告支付精神抚慰金请求符合法律规定，本院予以支持，按被告过错的参与度酌情由被告支付精神抚慰金17500元给原告，超过此金额赔偿损失的请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第八条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，判决如下：一、限被告高州市妇幼保健院于本判决生效之后十日内赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费共计130676元给原告揭锡红、梁娟。二、限被告高州市妇幼保健院于本判决生效之后十日内赔偿精神抚慰金17500元给原告揭锡红、梁娟。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7520元，由原告揭锡红、梁娟负担4888元，由被告高州市妇幼保健院负担2632元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于茂名市中级人民法院。审 判 长  黄德强人民陪审员  黄美河人民陪审员  香毅勇二〇二〇年四月二十八日书 记 员  黄文涛速 录 员  李诗婷广东省高州市人民法院民事判决书（2018）粤0981民初882号原告：揭锡红，男，汉族，1987年4月7日出生，高州市人，住广东省高州市。原告：梁娟，女，汉族，1988年10月29日出生，高州市人，住广东省高州市。委托代理人：蔡鸣野，广东骤韵律师事务所律师。被告：高州市妇幼保健院,住所地广东省高州市天文巷32号。统一社会信用代码12440981456372718P。法定代表人：吴任鸿。委托代理人：郑伟佳，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人：卢敏霞，高州市妇幼保健院，科长原告揭锡红、梁娟诉被告高州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告揭锡红、梁娟的委托诉讼代理人蔡鸣野，被告高州市妇幼保健院的委托诉讼代理人卢敏霞、郑伟佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告揭锡红、梁娟向本院提出诉讼请求：一、判决被告支付医疗费损失32000元、丧葬费41433元、死亡赔偿金290244元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元等费用合计414677元（死亡赔偿金14512.2元×20年=290244元；丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，82866元/2=41433元）；二、判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2018年3月29日，原告五个月大儿子揭子涵呕吐、腹胀，于当天下午五点多被送到被告处治疗。揭子涵在被告长达十几个小时里，被告的医疗不但没有减轻揭子涵的病症及痛苦，反而加重患儿的痛苦。家属看到患儿神情不对恳求值班医务人员救救孩子、提醒值班医务人员考虑尽快转院治疗。然而，家属得到的是冷漠的无动于衷及“迟一点会死人吗？”的呵斥。到了2018年3月30日，患儿病情急转直下。被告匆忙向患者家属发出《病危通知书》并将患儿转送高州市人民医院抢救。由于揭子涵的最宝贵的医疗时机被错过，高州市人民医院的医生立即展开手术，剖开患儿的腹部，说患者已经肠坏死并发生感染，如果早一些剖腹，还有生存的希望，目前回天无力。揭子涵于2018年4月2日因“肠扭转并肠坏死感染性休克”死亡。揭子涵之死，并不是疾病类型或入院被告时病情的必然，其跟被告的糟糕医疗行为有直接的因果关系。如果被告的诊断及用药、护理符合通常的医疗惯例或医疗操作规范，平时活泼可爱、健健康康的揭子涵绝不会走向死亡，原告的家庭绝不会遭此噩运。综上所述，请求依法支持原告的诉讼请求。被告高州市妇幼保健院答辩称：一、案件基本情况。患儿揭子涵，男，5个月，因“呕吐1天，发热3小时”于2018年03月29日19:30入住我院。入院查体：T38.3℃，P132次/分，R36次/分，体重7.8Kg；神志清，精神稍差，发育正常，皮肤弹性稍差，前囟平软，双眼窝凹陷，浅表淋巴结无肿大，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，咽充血；颈软，呼吸平顺，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹稍胀，触诊不满意，肠鸣音稍减弱。四肢张力、肌张力正常，指趾甲床无紫绀。入院诊断：1、呕吐查因：①急性胃肠炎；②肠梗阻？2、中度脱水。入院后完善相关检查。腹部彩超示：1.腹腔肠管扩张；2.腹腔积液。血常规：WBC14.08×109/L，Neu%52.9%，Lym%35.6，HGB110g/L，PLT700×109/L,CRP6.44mg/L。血气分析：酸碱度7.34，氧分压85mmHg，二氧化碳分压26.3mmHG，标准碳酸氢根离子浓度16.4mmol/L，碳酸氢离子浓度13.9mmol/L，实际剩余碱-10.2mmol/L，标准剩余碱-10.8mmol/L。治疗上给予抗感染、护胃、肛管排气、补液等对症支持治疗。于2018年3月30日凌晨1:08予告病重、吸氧、心电吸氧监测处理；于7:30患儿出现血氧间有下降,波动于75%-90%,测体温37.5℃,心率200次/分,呼吸65次/分,精神反应差,四肢稍冷,可见少许皮肤花斑；毛细血管再充盈时间>3s。患儿病情危重,予转高州市人民医院进一步治疗。出院诊断：1.休克；2中度脱水；3.肠梗阻？出院情况：精神、反应差，呼吸急促，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率200次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹胀，触诊不满意，肠鸣音消失；四肢稍冷，可见少许皮肤花斑；毛细血管再充盈时间＞3s。后患儿在高州市人民医院处治疗时死亡。高州市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书称患儿死亡原因是肠扭转合并肠坏死感染性休克。二、我院对患儿揭子涵的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何赔偿责任。1、诊断明确。根据患儿呕吐1天、发热3小时的病史，及入院体格检查精神稍差，皮肤弹性稍差，前囟平软，双眼窝凹陷，腹稍胀，触诊不满意，肠鸣音减弱等情况，我院以“呕吐查因”作为入院诊断符合诊疗规范，呕吐查因的原因首先考虑急性胃肠炎及肠梗阻二个可能性，医学本身是探索性科学，临床诊断也需要通过进一步的体征发现和辅助检查结果而不断修正完善，因此，我院的临床诊断符合医学诊断思维，符合诊断依据及诊疗常规，不存在任何过错。2、早期治疗不存在过错。根据上述初步的诊断情况，我院入院后即在完善相关检查的同时，立即给予积极抗感染、护胃、肛管排气、补液等对症支持治疗，患儿脱水症状较前有所改善。但仍发热，呼吸、心率较前增快，未排除肠梗阻及休克早期，因此给予告病重、吸氧、心电血氧监测处理等。由于患儿病情未稳定，向患儿家属详细交代病情，家属表示理解。密切观察患儿生命体征变化。以上早期治疗系符合医疗常规，且采取抗感染、补液等对症处理后，患儿脱水症状较前有所改善，证明我院处理及时对症。根据人民卫生出版社《外科学》第8版关于“感染性休克”的治疗原则“感染性休克的病理生理变化比较复杂，治疗也较困难。首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。”以上可知，患儿在病情严重且变化迅速的情况下，我院以积极控制感染并补液等对症治疗符合诊疗常规，不存在过错。3、诊治过程不存在过错。根据我院病程记录中记载“患儿于7:30开始出血氧间有下降，波动于75%-90%，测体温37.5℃，心率200次/分，呼吸65次/分，精神反应差……毛细血管再充盈时间＞3s。患儿病情危重，立即报告上级医师刘杏雄主治医师，……指示：患儿存在休克，不排除急腹症，立即予转高州市人民医院进一步治疗。”以上可知，我院在对患儿行保守治疗期间，严格遵循此前制定的诊疗计划，密切关注患儿病情变化，是符合诊疗常规的要求。在患儿病情恶化时，也能即刻做出应对，积极处理，转上级医院进一步处理。患儿的死亡系其自身严重基础疾病及特殊体质所致，与我院的诊疗行为不存在因果关系。4、关于诊疗过错标准。《侵权责任法》规定以“当时的诊疗水平”作为判断医院是否存在诊疗过错的标准。我院作为基层医院，客观条件有限，实际已尽到当时医疗条件下的诊疗谨慎注意义务，但患儿病情变化快、发展迅速，且早期不具有典型症状，是我院不能预见、难以处理的，超过了“当时的诊疗水平”标准，故法律应对我院免责。三、患儿的死亡系因自身原发性疾病的发展导致，与疾病严重性及特殊体质相关，非我院诊疗过程所引起，我院诊疗及时规范，不存在延误，我院诊疗行为与患儿死亡不存在任何因果关系。根据以上病情变化，由目前证据已表明，患儿系自身严重的原发疾病的迅猛发展所导致的死亡，与疾病的严重性和患儿的特殊体质相关；医学并非完美科学，医生更非神仙，患儿的疾病发展非我院诊疗过程所引起，我院诊疗及时规范，不存在延误，因此，我院诊疗行为与患儿死亡不存在任何因果关系。本案由于患方没有进行尸检，死因不明。本案患儿病情变化迅速，不能排除除了高州市人民医院所认为的患儿死亡原因外，还有无其它原发性疾病导致死亡的可能。死因不明可导致无法确认因果关系，由于尸检的决定权在患方，举证责任在患方，因此应当由患方就此承担举证不能的责任。且即便退一步讲，患儿系因如高州市人民医院的死亡医学证明（推断）书所记载的死亡原因为“肠扭转并肠坏死感染性休克”，由于原告提供的高州市人民医院的病历不全，无法了解诊疗过程全貌，但入院后数天即死亡，足见原发性疾病的严重性及病情发展的迅猛性。我院对患儿的早期治疗以及诊疗过程均符合诊疗常规，在发现患儿病情发现变化时，因本院诊疗条件限制而及时转到上级医院进一步治疗，我院的整个诊疗过程不存在过错，患儿的死亡与我院的诊疗行为间不存在因果关系。现有医学科学技术条件存在局限性，医生不是神仙，更也不能由结果而推断医疗过程存在过错。本案患儿的病情变化系当时诊疗水平上难以预见、不能防范、无法避免的医疗结果。医疗是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护人员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”因此，患者的死亡结果与我院诊疗行为不存在因果关系，法律应当对医院免责。四、我院对患者病情和相关诊疗行为均已对患方进行充分告知并知情同意签字，因此，该不良医疗风险应当由患方自行承担。患者入院后，我院针对其病情多次与患方进行沟通，包括入院时的《首次患者病情评估及医患沟通记录单》；入院数小时病情即发生突变时，向家属告知签发的《病危（重）通知书》；向患儿家属充分说明病情，家属要求出院并自原承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果的《自动出院或转院告知书》等，患方均表示理解并签字。本案涉及患儿严重原发性疾病及病情突发恶化，我院已尽到诊疗注意义务，并及时将病情向家属进行告知，以上说明我院已履行法律所要求的风险预见、告知、回避和救治等义务，本案例属于即便规范诊疗也无法挽回病情严重发展，无法完全避免的医疗结果。基于此，我院在诊疗过程中已向患方充分知情告知及患方已同意签名，故相应医疗风险应当由患方自行承担。综上所述，答辩人对患儿揭子涵的诊治过程符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错；患儿的死亡结果与其自身原发性疾病和特殊体质直接相关，与我院诊疗不存在因果关系；患儿的死因不明，患方应履行充分的举证义务，证明我院与患儿的死亡存在因果关系，否则应承担举证不能的法律后果。请求法院查明事实，正确适用法律，依法驳回被答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认在卷佐证。对有争议的证据和事实本院认定如下：原告的儿子揭子涵因被奶奶喂食粥米饭及人参水后出现腹痛，哭闹不安，其后于2018年3月29日19时30分入住被告高州市妇幼保健院治疗，入院诊断：1、呕吐查因：急性肠胃炎、肠梗阻2、中度脱水。高州市妇幼保健院对揭子涵按急性肠胃炎治疗，其后于2018年3月30日9时，高州市妇幼保健院发出《病危（重）通知书》，并办理出院手续，出院诊断为：1、休克2、中度脱水3、肠梗阻。于2018年3月30日当天，揭子涵转入高州市人民医院治疗,入住ICU，高州市人民医院对揭子涵进行手术救治，术后诊断结论为：1、全部回肠及空肠扭转并肠坏死；2、急性腹膜炎；3、肠梗阻；4、感染性休克；5、重症肺炎；6、呼吸衰竭；7、电解质紊乱。因病情恶化，揭子涵于2018年4月2日21时50份死亡，死亡诊断：1、全部回肠及空肠扭转并肠坏死；2、感染性休克；3、多器官功能衰竭；4、急性腹膜炎；5、肠梗阻；6、重症肺炎；7、呼吸衰竭；8、电解质紊乱。死亡原因：感染性休克、多器官衰竭。原告认为由于被告对原告的误诊、重大过错并且延误实情，造成延误治疗，致使原告儿子死亡。为此，原告向本院提起诉讼，请求法院判决如所请。另查明，揭子涵2018年3月30日至2018年4月2日在高州市人民医院救治期间用去医疗费26483元。另查明，原告揭锡红、梁娟于2018年5月9日向本院提出申请，请求法院委托司法鉴定机构对高州市妇幼保健院对患者揭子涵的诊疗行为是否存在医疗过错及过错程度进行鉴定。经本院委托，中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴〔2019〕医鉴字第Y1172A号司法鉴定意见书，该鉴定意见认为：1、医方高州市妇幼保健院对被鉴定人揭子涵的诊疗行为存在过错；2、医方高州市妇幼保健院的医疗行为过错与被鉴定人揭子涵死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素；过错参与度拟为35%左右。原告支付了鉴定费用14200元。本院认为，本案争议焦点一、关于被告高州市妇幼保健院对患者揭子涵的诊疗过程中是否存在过错及过错责任大小的确定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案医疗损害责任纠纷中，经司法鉴定机构鉴定意见认定如下：1、医方高州市妇幼保健院对被鉴定人揭子涵的诊疗行为存在过错；2、医方高州市妇幼保健院的医疗行为过错与被鉴定人揭子涵死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素；过错参与度拟为35%左右。以上的鉴定意见事实清楚，程序合法，法理依据充分，应予采信。因此，应当认定被告高州市妇幼保健院对患者揭子涵的诊疗过程中存在次要的过错责任，被告应当承担次要赔偿责任，根据被告在对揭子涵的诊疗过程中存在的过错及参考司法鉴定机构鉴定意见中的参与度酌情承担35%的赔偿责任。由原告自行承担65%的责任。本案争议焦点二、关于原告揭锡红、梁娟受损失计算项目、金额及确定被告应承担赔偿的金额问题。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”并根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，针对原告的诉讼请求，参照《广东省2017年度人身损害赔偿损失计算》，以核准原告揭锡红、梁娟的各项损失的项目与金额如下：1、医疗费26483元（从2018年3月30日至2018年4月2日，在高州市人民医院用去医疗费26483元）；2、死亡赔偿金：290244元（因原告主张按广东省2017年度人身损害赔偿计算标准，按2016年全省农村居民人均纯收入计算，14512.2元×20年＝290244元）；3、丧葬费：41433元（82866元/12月×6=41433元）；4、鉴定费：14200元；5、交通费：1000元(因原告没有提交交通费发票，本院酌情支持1000元)，以上合计373360元。由被告承担35%的赔偿责任，即赔偿130676元给原告。其余损失由原告自行承担。对于原告要求被告支付精神抚慰金50000元的请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定；“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”本案中因被告的医疗过错行为造成原告的儿子死亡，对原告的身心及精神造成伤害，因此，原告要求被告支付精神抚慰金请求符合法律规定，本院予以支持，按被告过错的参与度酌情由被告支付精神抚慰金17500元给原告，超过此金额赔偿损失的请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第八条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，判决如下：一、限被告高州市妇幼保健院于本判决生效之后十日内赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费共计130676元给原告揭锡红、梁娟。二、限被告高州市妇幼保健院于本判决生效之后十日内赔偿精神抚慰金17500元给原告揭锡红、梁娟。三、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7520元，由原告揭锡红、梁娟负担4888元，由被告高州市妇幼保健院负担2632元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于茂名市中级人民法院。审判长黄德强人民陪审员黄美河人民陪审员香毅勇二〇二〇年四月二十八日书记员黄文涛速录员李诗婷