河北省邱县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0430民初82号 原告：任凤霞，女，1958年10月25日出生，汉族，住邱县。 委托代理人：郭振峰，邱县新城为民法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司 负责人杨东利 统一社会信用代码：91130400578215390F 公司地址：邯郸市市辖区开发区英才路5号。 委托代理人：董一菲，北京德和衡（邯郸）律师事务所律师。 原告任凤霞与被告中国人寿财产保险股份有限公司邱县支公司健康保险合同纠纷一案，本院2020年1月9日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。在诉讼过程中，被告中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司（以下简称人寿财保邯郸市中心支公司）出庭参加诉讼，当庭表示其与中国人寿财产股份有限公司邱县支公司系领导被领导关系，原告任凤霞在中国人寿财产保险股份有限公司投保的“百万安心疗”保险项目系该公司委托中国人寿财产保险邱县支公司开展的业务，被告人寿财保邯郸市中心支公司愿意承担本案所涉及的法律责任。原告任凤霞及其委托代理人郭振峰，被告人寿财保邯郸市中心支公司的委托代理人董一菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告任凤霞向本院提出的诉讼请求为：1、判令被告承担保险责任，向被保险人支付赔偿金83705.66元；2、案件诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年12月24日原告在被告处投保“百万安心疗”健康保险，2019年7月7日原告感觉身体不适，在邯郸市第一医院诊断出右侧股骨头无菌性坏死，住院13天，现已出院，花去医疗费83705.66元，原告及时向被告申请理赔，被告于2019年8月20日作出拒赔通知书。 被告人寿财保邯郸市中心支公司辩称：1、原告系带病投保，在购买保险前，已经因软骨瘤疾病住院治疗，投保时未如实告知，故保险人不承担保险责任。2、诉讼费属于间接损失，保险公司不予承担。3、如果法院判决保险公司承担赔偿责任，医疗费用有10000元绝对免赔额。被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并就算，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60%。 原告任凤霞在诉讼过程中向本院提交了下列证据： 1、百万安心疗投保单及拒赔通知书各一份，来源保险公司，证明原告主张，是有起诉被告的依据，免赔额度超过一万元的，百分之百理赔，保险单主险有一般医疗费用责任，拒赔通知书按照带病投保而拒赔。 2、邯郸市第一医院诊断证明，住院票据，用药清单，住院病历各一份，证明原告伤情，用药明细，治疗过程，医疗费用及治疗疾病花费的费用。 被告人寿财保邯郸市中心支公司的质证意见为，对证据1无异议，对证据2中病历真实性无异议，入院记录第一页显示原告有二型糖尿病，并且10余年前就诊断为二型糖尿病，但投保时予以否认。 被告人寿财保邯郸市中心支公司当庭提交如下证据： 1、原告病历一份，证明原告投保前已经确诊二型糖尿病，软骨瘤。 2、投保单，保险单，投保说明书各一份，其中在投保单中对被保险人健康状况回答下列问题，第四行中是否有肿瘤，先天性疾病，糖尿病，均打的是否，投保信息是2018年12月24日，在确诊之后。 3、保险条款一份，保险条款第8条第12、14款明细。 4、询问笔录一份。2019年8月28日，问是否有糖尿病，答以前不知道有，证明原告理赔时不如实告知。 5、两篇学术论文，证明多发性软骨瘤病为遗传疾病。 6、调查报告，意见书一份，委托调查证明拒赔的理由。 7、城乡居民医疗保险信息，证明原告有医保。 8、授权委托书一份，证明原告授权被告调取病历权利。 原告任凤霞的质证意见为：1、对证据1中病历认为来源不合法。2、对证据2的保险单有异议，提示部分未加粗加黑，被告未履行提示说明义务。除了签名是原告书写，其他为业务员填写，被告提供保单为格式合同。3、对证据3有异议，该条款未告知原告，也为说明该条款内容，对原告不产生溯及力。4、对询问笔录，不能作为拒赔免赔依据。且询问笔录是拒赔以后做的。5、对证据5认为学术论文不能作为定案证据使用，并非鉴定机构相关单位作出的。6、对证据6不具有法律效力，鼎信保险理赔咨询有限公司对保单范围没有调查权利，因此出具的调查报告不具有合法性7、对证据7真实性无异议，原告要求的是报销以后费用。8、对证据8的意见为：这是在被告拒赔之后授权的，因此不能作为拒赔依据。 本院经审理查明：2018年12月24日原告任凤霞与人寿财保邱县支公司处投保了“百万安心疗-基础版”险种，约定被保险人为任凤霞，保险内容为，主险：一般医疗费用保险责任、扩展六种重大疾病医疗费用保险责任（达到一般医疗费用保险责任赔偿限额后启用），保险期间为：2018年12月25日零时起，至2019年12月24日二十四时止；总保费为：壹仟陆佰叁拾叁元整；在特别约定中第7条约定：本保单投保年度内被保险人每人年度免赔额为人民币1万元（医疗费用部分），超出免赔额部分的赔偿比例为100％，若本方案具有社保的被保险人，发生保险责任范围内事故的医疗费未进行社保报销，超出免赔额部分医疗费用给付比例调整为60％；适用条款：主险适用中国人寿财产保险股份有限公司医疗保险A条款。 2019年7月7日原告任凤霞，在邯郸市第一医院被诊断为右侧股骨头无菌性坏死，住院治疗13天，共花费83705.66元，通过社保报销方式报销了28664.41元。2019年7月11日原告向保险公司进行了理赔，保险公司于2019年8月20日以此次事故不属保险责任为由作出拒赔通知书。 本院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，承担给付保险金责任的商业保险行为。原告任凤霞在人寿财产保险邱县支公司投保的“百万安心疗-基础版”，符合《中华人民共和国保险法》的规定，该合同合法有效，双方应当按照合同约定享有权利、承担义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。”之规定，保险公司于2019年8月20日以此次事故不属保险责任为由向原告任凤霞发出拒赔通知，并委托邯郸鼎信保险理赔咨询有限公司进行调查，2019年9月1日邯郸鼎信保险理赔咨询有限公司出具了调查报告，该报告中显示：“通过排查医院，被保险人在投保前（2018年12月24日投保）曾住院治疗，且于2018年12月14日已经确诊双髋骨关节炎、右侧股骨头坏死、右侧股骨远端骨软骨瘤、2型糖尿病，但是被保险人未如实告知，建议整案拒赔处理”。在认定原告在投保时未履行如实告知义务，保险公司未采取解除合同或提高保险费率等措施，且已超过了保险人知道有解除事由行使解除权期限，故原告提出的被告承担保险责任，向被保险人支付赔偿金的请求本院予以支持，但应扣除社保已报销部分，执行双方约定的免赔额条款。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司给付原告任凤霞保险金人民币45041.25元，于判决书生效后十日内履行。 二、驳回原告任凤霞的其他诉讼请求。 如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1892.64元，减半收取946.32元，原告任凤霞负担437.11元，被告中国人寿财产保险股份有限公司邯郸市中心支公司负担509.21元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员 王 杰 二〇二〇年四月十六日 书记员 李思远 附：有关的法律规定： 《中华人民共和国合同法》第六条：当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用的原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 《中华人民共和国保险法》第二条：本法所称的保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，单应当退还保费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知前款的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。