吉林省伊通满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2020）吉0323民初389号原告：吉忠，男，1959年11月17日出生，汉族，农民，现住吉林省伊通满族自治县。委托诉讼代理人：徐志良，吉林言悦律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司。代表人：赵兴文经理。委托诉讼代理人：孟润，吉林司评律师事务所律师。原告吉忠与被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告吉忠及委托诉讼代理人徐志良、被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司的委托诉讼代理人孟润到庭参加诉讼。本案现已审理终结。吉忠向本院提出诉讼请求：1．判令被告按照新型农村合作医疗意外伤害保险合同给付原告45,647.23元；2．诉讼费及相关费用由被告承担。事实和理由：原告吉忠系伊通满族自治县莫里青乡兴宏村**村民，2019年10月28日原告因在家中给窗子钉塑料膜时不慎从梯子上摔落，造成原告意外伤害，摔伤后立即由出租车司机送至伊通民族医院救治，当日转至吉林大学第一医院进一步治疗，共花去住院费用为90,338.82元（上级医院：吉大一院88,080.48元＋当地医院：民族医院2,258.34元）按照报销比例计算，被告应向原告支付45,647.23元。原告参加了2019年度农村合作医疗保险，有权按照农村新型农村合作医疗意外伤害保险合同向被告申请索赔，但被告以原告不在自家摔伤为由拒绝赔偿，故原告依据相关法律规定诉至法院，请求法院支持原告诉请。中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司辩称，被告在核实本案时，原告吉忠确认其在莫里乡卫生院挂条幅时与梯子一同摔倒，根据吉林省卫生和生育计划委员会与中国人保吉林省分公司、中国人寿吉林省分公司联合下发的第64号关于2018年度新农合意外保险报销有关问题的通知，第二部份补偿范围第12条规定（因向第三方提供劳动服务过程中发生的伤害），保险公司不予承担。同样，吉林省医疗保障局与中国人保吉林省分公司签订的2019年吉林省新农合意外伤害险合同第4条除外责任，乙方（保险公司）不承担以下原因产生的费用，其中第12项为因向第三方提供劳动服务过程中发生的伤害，保险公司不予承担责任。第二，根据上述两个文件，假如对原告进行赔偿，按吉林省医保局确定的标准和程序，原告的补偿金额为22,386.77元。按35%，只报销医疗费。请求驳回原告诉请。原告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：1、拒赔通知书，证明原、被告存在保险关系，被告拒赔的事实。2、医疗保险信息平台照片一张。3、莫里卫生院证明一份。证明吉忠与2019年10月28日早八点向分管后勤领导袁某请假，回家贴塑料布，当天没有在单位从事任何工作。被告质证认为，1、2没有异议，3证据应该出庭，否则不能作为证据使用，另外吉忠在保险公司承认吉利是其弟，因此吉利与吉忠存在利害关系。所以这份证据不能做为认定事实的依据。4、原告家现场的照片，证明原告在家中钉塑料布的事实。被告质证认为，与本案没有关联性，证明不了原告钉塑料布受到的伤害，也证明不了图片中的房子是原告的家。5、被告给原告发的短信，证明原告受伤经过，也证明原告是意外受伤。被告质证认为人保根据原告报案发的信息，不能证明保险公司认可原告在家受的伤。6、通信记录，被告给原告女儿打的电话，调查摔伤情况，其女儿表示摔伤地点在家，通信记录证明打过电话，2020年2月7日9时4分，原告女儿打了投诉电话，请求重新调查摔伤一事，但被告方没有答复。被告质证认为，如果4201116是新农合的电话，也只能证明通过两次电话，证明不了原告所要证明的内容。7、电话录音，证明调查人员与原告姑爷通话要求重新调查，他们拒绝。被告质证认为，假如是与郑伟华的通话录音，在这个录音中原告也没有重新调查的请求。8、医疗费收据、住院病历、费用清单。被告质证认为，没有异议。按医保标准乙（一部份报销）、丙类药不承担。9、证人袁某出庭作证，证明了吉忠在我单位烧锅炉，2019年10月28日8点多钟，原告向我请假，说家里有点活，回家粘塑料布，单位的锅炉烧完了，我就批假了。经原告代理人询问，证人称10月28日当天单位没挂横幅。被告代理人询问，证人称吉忠烧完锅炉了，锅炉不灭火，可以离开人。被告质证认为，证人证言不现实，锅炉点着不能离开人，说的不真实。10、证人王某出庭作证，证明了2019年10月28日吉忠在我（经营五金日杂）那买的塑料布，扛个梯子，骑个自行车。说回家往窗户上粘塑料布。被告质证认为，有异议，骑自行车扛着梯子与时间没有关联性，证人证明内容是虚假的。11、证人陈某出庭作证，证明了我家是做买卖的，大约10月末左右，我看到吉忠骑自行车扛梯子往他家的方向走。被告质证认为，有异议，没有关联性。12、证人葛某出庭作证，证明了10月28日吉利给我的电话，说他哥在家粘塑料布摔了，说摔的重，我当时在洗车，我也没着急，吉忠又给我打的电话，让我快点来，不行了，我就去吉忠家了，吉忠弯腰出来的，我就送吉忠去医院了。到吉忠家看到窗户前塑料布那有个梯子倒了，后来说是粘塑料布时在梯子上掉下来摔的。到吉忠家时没有别人，他自己，他坐我车去医院了，没有别人，我到吉忠家9点40多左右，有通话记录。我车号是×××，本田飞度。是私家车，没有出租车营运证。被告质证认为，有异议，葛某的证言与原告陈述不符。原告陈述是由出租车司机送至民族医院的，所以葛某的证言没有真实性。关于原告方的举证，因被告对证据1、2、8无异议，本院予以确认。被告对其他证据有异议，关于证据12，司机葛某的证言，本院认为，真实性较强，证明了吉忠在家受伤后乘坐自己的车去的医院治疗，同时，证据3莫里乡卫生院和证据9主管领导袁立君也证明当天并没有挂条幅，吉忠也请假回家粘塑料布。证据10、证据11两份证人证言证明了吉忠购买塑料布、扛着梯子的事实，形成了完整的证据链条，可认定吉忠是在家往窗户上粘塑料布时摔伤的。证据4、5、7与事实相符，本院对真实性予以确认。证据6，不能证明相关事实，本院不予采信。被告为证明自己的主张提供了如下反驳证据：1、吉林省卫生计生委办公室印发的“吉卫联发（2018）64号文件。2、吉林省新农合大病保险及意外伤害保险合同。3、吉林省新型农村合作医疗意外伤害保险补偿凭证。4、新农合意外伤害保险患者致伤情况核查表一份、拒赔通知书、录音光盘一份。原告质证认为，不同意按证据3补偿标准。还有第二次报销部份，超过10,000元还能报销一次。录音有异议，根据证据规则，没有其它证据佐证，不能做定案依据，其它证据无异议。关于以上证据，原告对证据无异议的，本院予以确认。因为证据3与赔偿的规定相违背，本院不予采信。电话录音虽然在回访时原告承认在医院挂横幅时摔伤，但是被告并没有提供报险时的电话录音，被告也没有现场勘查，原告有充分的证据证明在家摔伤，所以对回访电话录音的真实性，本院不予采信。本院经审理认定事实如下：原告吉忠系伊通满族自治县莫里青乡兴宏村**村民，是莫里青乡卫生院的锅炉工，2019年10月28日上午8时许，原告因在家中给窗子钉塑料膜时不慎从梯子上摔落，造成原告意外伤害，摔伤后立即由私家车送至伊通民族医院救治，当日转至吉林大学第一医院进一步治疗，共花去住院费用为90,338.82元（上级医院：吉大一院88,080.48元＋当地医院：民族医院2,258.34元），原被告之间存在新农合作意外伤害保险合同关系。双方争议的焦点问题是，被告是否应对原告医疗费承担保险责任，如果承担保险责任应承担多少。根据原、被告的陈述、庭审举证、质证，本院依照法律规定，综合评判如下：本院认为，原、被告之间存在新农合作意外伤害保险合同关系，原告在保险期间内受伤，被告应当按照规定的比例承担保险责任。虽然在被告回访原告时，原告谎称是在莫里青乡卫生院挂横幅时受伤，但并不是真实的，被告只用这唯一的证据进行抗辩，同原告大量举证相对比，被告证据的证明了明显低于原告证据的证明力，同时被告并没有提供报险时的电话录音，说明报险时的电话录音对被告不利，本院认定原告确系在家中粘塑料布登梯子时不慎摔伤。关于被告称出租车与否在诉状中的瑕疵问题，本院认为不影响事实成立，被告的抗辩不成立，应当对原告承担保险责任。关于原告在辩论中提到的免责事由的提示问题，因为此种保险的量大，基本覆盖整个农村，大家都知道的，以此抗辩，本院不予支持。关于原告的医疗费保护比例问题，因为不属于重大疾病，按普通标准计算，民族医院的医疗费是2,258.34元、吉大一院的医疗费88,080.48元。县级医院的赔偿比例为600元是赔偿20%；600元以上是赔偿75%。省级医院的赔偿比例为1,500元是不赔偿的；1,500元以上是赔偿55%.经计算，县级医院的赔偿数额为1,363.76元，省级医院的赔偿数额为47,619.26元，合计为48983.02。原告要求保护45,647.23元，低于应保护的数额，属于放弃了部分诉讼请求，以原告要求为准45,647.23元，本院保护。被告虽然提出乙类药保护一部分，但并未举证证明哪些药该保护，哪些药不该保护，所以以原告提供的医疗费票据为准予以计算。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司伊通支公司于本判决生效后三日内支付原告医疗费45,647.23元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费470.00元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审判员  朱海波二〇二〇年四月二十五日书记员  张哲屹