广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终24975号上诉人（原审原告）：吴晶晶，女，1987年5月17日出生，汉族，住湖南省岳阳县。委托诉讼代理人：王乐丰，男，1982年3月4日出生，住广东省广州市黄埔区，系上诉人配偶。委托诉讼代理人：邓永佳，广东经国律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第三医院岭南医院，地址广东省广州市广州科学城开创大道2693号。法定代表人：戎利民，该院院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：周攸，广东广信君达律师事务所律师。上诉人吴晶晶因与被上诉人中山大学附属第三医院岭南医院（以下简称岭南医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2019）粤0112民初10312号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴晶晶上诉请求：1.撤销一审判决，改判岭南医院承担100%的医疗损害赔偿责任，支持吴晶晶的全部诉讼请求，或发回重审；2.本案全部诉讼费用由岭南医院承担。事实与理由：一、一审遗漏吴晶晶对“医方违反剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）适应症和禁忌症”的举证，对案件基本事实认定错误，导致“本院认为”记载的“但是岭南医院……符合诊疗常规”缺乏依据。1.一审判决载明“2019年4月22日我院彩超示……子宫前壁下段肌层疤痕厚度2.3mm”“岭南医院……对吴晶晶子宫肌层连续性进行了充分评估”。但纵观本案所有的病历记录，医方从未对产妇检查过“子宫前壁下段肌层疤痕厚度”“子宫前壁下段或子宫切口处的肌层是否连续”，一审认定错误。吴晶晶在《重新鉴定申请书》中举证证明，对于像本案这样具有剖宫产史的经产妇，子宫前壁下段肌层或子宫切口处肌层是否连续，与产妇是否具有剖宫产术后再次妊娠阴道试产适应症密切相关。医方在剖宫产术后再次妊娠阴道试产前，从未通过超声检查过产妇子宫前壁下段或子宫切口处肌层是否连续。仅通过彩色多普勒超声检查了“子宫前壁下段肌层厚度”，并没有检查“子宫前壁下段肌层疤痕厚度”，也非检查子宫前壁下段或子宫切口处的肌层是否连续。医方在未明确产妇是否具有TOLAC适应症以及未排除TOLAC禁忌症时，就建议经产妇阴道试产，具有重大过错。2.一审判决载明《剖宫产术后阴道试产（TOLAC）知情告知书》的相关细节，但却遗漏了吴晶晶在《重新鉴定申请书》“第1点”第2-7页中的举证，无视了告知书签订时间在产妇阴道试产前15日的事实。医方没有评估有剖宫产史的产妇经阴道试产的适应症和禁忌症，患者家属尽管签订了该知情告知书，但并未起到医方向产妇及家属交代病情及风险的作用，产妇家属的签署流于形式，岭南医院并未依法实质履行知情告知义务。岭南医院既未按照诊疗规范明确产妇阴道试产的适应症，也未排除禁忌症，也没有按照诊疗规范“建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的《评估表》”，就草率拿出《剖宫产术后阴道试产知情告知书》让家属签订，具有“未严格评估TOLAC适应症和禁忌症的医疗技术过错责任”、“未建立本医院剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的《评估表》的医疗管理过错责任”和“未实际履行知情告知义务的医疗伦理过错责任”。二、一审遗漏吴晶晶对“医方没有依据诊疗规范实际履行引产（静滴宫缩素）相关的告知说明义务及做好各方面评估工作的情况下，就草率地对产妇进行引产”“医方不断加大缩宫素滴速直至严重超速，直接导致子宫破裂和新生儿重度窒息”的举证，导致“本院认为”遗漏了“医方未实际履行引产前知情告知说明义务”“违反诊疗规范未行引产前评估即行引产”和“医方引产时静滴缩宫素滴速严重超标”的争议焦点，认定基本事实不清。1.一审遗漏了《孕产妇及家属知情同意书》落款的精确时间早于“入院记录”的落款时间的事实，遗漏查明医方是在没有书写“入院病历”时，就令产妇签署《孕产妇及家属知情同意书》的。即在医方还没有对产妇入院时的症状、既往史、婚育史、四大生命体征、体格检查、专科检查等情况进行病历记录，就让产妇及家属就签订了该同意书，未就“引产”事宜实际履行告知说明义务，具有重大过错。根据诊疗规范可知：有引产指征TOLAC孕妇可考虑使用小滴速缩宫素引产。要把握好引产指征，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。但是，医方开始对产妇静滴缩宫素引产的时间，相比产妇及家属签署《孕产妇及家属知情同意书》，已过去将近9个小时，违反诊疗规范，具有重大过错。2.一审遗漏查明医方对产妇静滴缩宫素滴速严重超标1小时零4分钟，直接导致子宫破裂和新生儿重度窒息。另医方在发现胎心异常时，没有依据诊疗规范立即实施急诊剖宫产。这两个重大过错责任行为，与产妇子宫破裂、新生儿重度窒息之间，存在直接因果关系。缩宫素的副反应主要与滴速相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常。宫缩过频会导致胎盘早剥或子宫破裂。而发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时，应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿。一审遗漏了吴晶晶在《重新鉴定申请书》举证证明的中华医学会妇产科学分会制定的相关诊疗规范和医方不断加大缩宫素滴速导致滴速严重超标、医方在发现胎心异常时未依据诊疗规范立即实施急诊剖宫产等重要事实，导致一审无视医方在本案中最严重的过错责任情节——“医方对产妇静滴缩宫素滴速严重超标1小时零4分钟，直接导致子宫破裂和新生儿重度窒息”。三、一审判决对吴晶晶在一审中有关“鉴定材料、鉴定程序”的举证存在大量遗漏。在“本院认为”中，对“鉴定人资质问题”“鉴定人回避问题”“重新鉴定问题”的认定，均缺乏事实依据且违反法律规定。1.《鉴定意见书》“鉴定材料”部分显示：“中山大学附属第三医院岭南医院病历资料（住院号：983305）（复印件259页）”，但吴晶晶开庭质证时确认的鉴定材料为“中山大学附属第三医院岭南医院产妇吴晶晶的病历资料（住院号：983305）合计：235页”，证明鉴定材料与吴晶晶质证确认的材料不一致，导致鉴定意见严重偏离本案基本事实，误导一审法官做出错误判决。2.一审遗漏“参与鉴定听证的相关临床专家各专业仅有一人，且鉴定意见非鉴定人咨询专家做出，而是由专家径直做出，鉴定程序严重违法”的事实，对“鉴定人资质”的基本事实，认定严重错误。3.一审对“鉴定人回避”的基本事实认定错误。广东中一司法鉴定中心的官网显示：鉴定人肖某1的临床专业是骨科，是骨科主任医师、中山大学博士生导师。肖某1并无妇产科专业高级以上技术职称，不符合鉴定人资格要求，还与岭南医院存在利益冲突，具有回避事由。在2019年12月30日鉴定听证会前以及在该会议中，鉴定人均未告知参与鉴定程序的鉴定人和某参会人员的具体信息，以致吴晶晶无法判断鉴定程序中是否存在影响鉴定公正的回避事由，导致申请鉴定人回避的权利被剥夺。鉴定人肖某1可能在中山大学任教，那么，岭南医院相关的医务人员和负责处理医疗纠纷的领导是否也可能在或曾经在中山大学任教或学习呢？鉴定人肖某1是否有可能与岭南医院的相关医务人员或医院领导存在利害关系呢？答案不言而喻。一审认为吴晶晶提出回避缺乏法律依据有误。4.一审遗漏查明吴晶晶在《重新鉴定申请书》中的大量举证，且在患方对《鉴定意见书》有异议、案件基本事实尚未调查清楚前，一审在2020年5月20日开庭时，径直进入法庭辩论程序，导致患方在庭后提出的新事实，无法进行法庭调查和辩论，剥夺了患方的辩论权利，依法应当发回重审。综上，医方未明确TOLAC适应症、未排除TOLAC禁忌症、未对TOLAC建立规范化的评估体系，即令产妇及家属签署知情同意书进行阴道试产；医方未实际履行引产前知情告知说明义务、违反诊疗规范未行引产前评估即行引产；在引产过程中，医方违反诊疗规范高速静滴缩宫素1小时零4分钟，直接导致产妇宫缩子宫破裂、胎儿胎心异常；在医方发现胎心异常后，却未考虑TOLAC的事实，违反诊疗规范，未予产妇紧急剖宫产以尽快娩出胎儿，相反医方误诊为胎盘早剥，延误诊疗，错误施行产钳助产，导致新生儿出生后重度窒息，一出生即被诊断患有缺血缺氧性脑病等多种严重疾病。吴晶晶在庭审中补充上诉理由称，一审认为岭南医院产时管理规范，产程中催产素的使用指征明确，使用剂量符合产科诊疗和操作规范，该认定错误。医方明知患者具有剖宫产史，却对其使用缩宫素，违反《妇产科学》（第八版）和《药理学》（第八版和第九版）有关“缩宫素”的诊疗规范。同时，医方在使用缩宫素前后，不但违反诊疗规范《剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理专家共识》，未实际履行评估和告知说明事宜；且在使用缩宫素过程中，违反《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南规定》的“缩宫素每分钟静滴滴数不超过40滴每分钟”的要求，超速静滴缩宫素1小时4分钟，直接导致患者子宫破裂以及新生儿重度窒息的严重损害后果。岭南医院辩称，岭南医院的诊疗过程符合诊疗规范，不存在过错或者过失，患者子宫破裂是自身原因导致，与岭南医院的诊疗行为不存在因果关系，请求驳回吴晶晶的上诉。吴晶晶向一审法院起诉请求：1.岭南医院支付医疗费33530.62元、误工费（误工期间以司法鉴定为准）、护理费（护理期间以司法鉴定为准）、交通费3000元、伙食补助费1900元、营养费（营养期间以司法鉴定为准）、残疾赔偿金（伤残等级以司法鉴定为准）、被扶养人生活费（扶养人丧失劳动能力程度以司法鉴定为准）、精神损害赔偿40000元；2.本案司法鉴定费和诉讼费用由岭南医院承担。一审法院认定事实：吴晶晶因“孕38+1周，下腹痛伴阴道流液l+小时”于2019年4月25日4时32分入住岭南医院。专科检查情况为宫高35厘米，腹围97厘米，胎心140次/分，头先露，已入盆。宫颈内口探查示：宫颈消90％，先露S-2，胎膜已破，羊水清。辅助检查情况为2018年10月15日我院查G6PD+地贫常规：红细胞脆性试验49.900％。2019年2月23日常规心电图：窦性心律；PR间期缩短。2019年4月22日我院彩超示：宫内妊娠，头位，单活胎。根据生物学测量，胎儿大小相当于妊娠足月(双顶径91mm，股骨长68mm，头围333mm，腹围336mm)。胎盘I-II度。羊水量正常(羊水深度58)。子宫前壁下段肌层疤痕厚度2.3mm。既往史：2014年行“剖宫产”1次。入院诊断为：1．胎膜早破（G2Pl孕38+l周ROA单活胎先兆临产）；2．瘢痕子宫；3．地中海贫血(?)；4．心电图异常(PR间期缩短)。《剖宫产后阴道试产（TOLAC）知情告知书》在首行载明：“对于瘢痕子宫的孕产妇，我们建议权衡选择再次阴道分娩的风险和好处，慎重作出决定。目前，尝试TOLAC的孕妇成功阴道分娩率为60%～80%”，同时列明了瘢痕子宫阴道分娩（VBAC）与择期剖宫产比较和TOLAC的适应征，包括：1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件；2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案；3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；4.胎儿为头位；5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；6.2次分娩间隔≥18个月；7.B超检查子宫前壁下段肌层连续；8.估计胎儿体重≤3.5kg。综上所述：2.医生进行专业的个体化评估、知悉TOLAC与择期剖宫产分别发生并发症的可能性以及未来的妊娠计划等，综合这些因素与丈夫及家人商量，权衡潜在的风险和获益后，再选择具体分娩方式。3.有疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，需要在最短时间内剖宫产终止妊娠（局麻下剖宫产可能）。吴晶晶及其丈夫王乐丰分别作为患者及家属在上述知情告知书上签字，被勾选项为“阴道分娩”，日期为2019年4月10日。《孕产妇及家属知情同意书》详细列明了阴道分娩过程中可能出现的情况，共计16种情形，其中第16点为“既往行剖宫产术，此次妊娠为瘢痕子宫，阴道试产过程中有发生阴道试产失败改为剖宫产终止妊娠、先兆子宫破裂、子宫破裂等风险，产后出血发生风险高，一旦出现子宫破裂，孕产妇及胎儿可能出现失血性休克、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿宫内死亡等风险，严重时危及母儿生命及切除子宫可能，必要时需紧急阴道助产或改为紧急剖宫产终止妊娠。”阴道试产过程中根据病情可能需行以下处理：静滴小剂量缩宫素，刺激/加强宫缩、促进分娩，但因妊娠子宫对缩宫素的敏感度个体间差异极大，可能出现以下风险：药物过敏、宫缩过强、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水栓塞、用药失败，需改其他方式终止妊娠等。吴晶晶和王乐丰分别作为患者及家属在上述知情同意书上签字，手写表示了解情况要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险，日期为2019年4月25日。据《病程记录》记载：2019年4月25日9时27分3秒，患者现有规律宫缩，有少量阴道流液，无异常阴道流血，无畏寒、发热等不适，自觉胎动如常。宫颈内口探查示：宫口开1cm，先露S-2，羊水浅I度，瘢痕处无压痛。李玲医师查房后示：患者现孕38+1周，瘢痕子宫，胎膜早破诊断明确，阴检评估内盆骨正常，今日3时40分破水，目前瘢痕无压痛。告知患者疤痕子宫试产过程可能出现子宫破裂，胎儿窘迫等风险。目前患者已临产，第一产程潜伏期，征求患者及家属意见后要求继续阴道试产。2019年4月25日15时30分28秒，患者诉有规则宫缩，胎心正常。宫颈内口探查示：宫口开2cm，宫缩时4cm，先露S-2，胎监反应好，羊水清，停留尿管尿色清，疤痕处无压痛。范建辉主任医师查看病人后示：患者目前产程有进展，宫缩和胎心正常，可继续阴道试产，密切注意患者的产程进展，胎儿和子宫瘢痕情况。2019年4月25日23时40分37秒，23时30分行宫颈内口探查示：宫口开约5cm，先露S-0，尿色清，疤痕处无压痛。二值医师查看病人后指示：患者为瘢痕子宫阴道试产，为高危妊娠试产，密观胎心及产程进展。2019年4月26日3时20分35秒，患者胎心出现延长减速，胎心波动在60-70次之间，予改变体位等未恢复正常，查宫口示：宫口近全，现露S+1.5，予上推胎头后见血液及血块涌出。考虑胎盘早剥可能。二值医师查看病人，查宫口全开，先露S+2，宫缩时胎头有下降感。予尝试钳产，放置一叶产钳后发现胎头回缩，考虑子宫破裂可能性大，建议立即急诊剖宫产终止妊娠。术前诊断为：1.子宫破裂？2.胎膜早破（G2Pl孕38+l周ROA单活胎临产）；3．瘢痕子宫；4．地中海贫血(?)；5．心电图异常(PR间期缩短)；6.胎儿宫内窘迫。手术指征：子宫破裂？王乐丰在《手术知情同意书》中“患者监护人/家属”栏签字。《缩宫素静脉点滴观察表》记录的缩宫素静脉点滴情况如下：2019年4月25日13时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,2滴/分，胎心149次/分钟。2019年4月25日14时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,6滴/分，胎心140次/分钟，宫口扩张2cm，先露S-2。2019年4月25日18时15分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,22滴/分，胎心139次/分钟，宫口扩张3cm，先露S-1。2019年4月25日22时00分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,22滴/分，胎心157次/分钟，宫口扩张4cm，先露S=0。2019年4月25日23时30分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,26滴/分，胎心137次/分钟，宫口扩张5cm，先露S=0。2019年4月26日0时45分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,34滴/分，宫口扩张8cm，先露S+0.5。2019年4月26日2时39分，缩宫素浓度为2.5u/500ml,50滴/分，胎心72-137次/分钟，宫缩时胎心减至72次/分，持续40秒可恢复，黄珊瑜医生在场，遵医嘱停催产素点滴转分娩进行记录单。《分娩进行记录》主要记载如下内容：2019年4月26日2时42分，宫口扩张9cm，先露S+1，未见明显羊水流出，患者有便感，宫缩时用力出现胎心减速，予吸氧，暂停用力，胎心可恢复。2019年4月26日2时58分，胎心79--142次/分，胎心减速至79次/分，持续约50-60秒予左侧卧位，胎心可恢复，尿色清，疤痕处无压痛。2019年4月26日3时2分，胎心82-136次/分，胎心减至82次/分，持续30-40秒可恢复。2019年4月26日3时5分，胎心63-105次/分，胎心减至63次/分，不可恢复，准备消毒阴检。2019年4月26日3时8分，宫口扩张近全，先露S+1，可疑血性羊水，胎心仍不可恢复。2019年4月26日3时13分，宫口扩张近全，先露S+1.5，予改变体位后胎心无恢复，阴检时轻推胎头，可见血性羊水，混有血块流出，量约100ml，予通知二值医生。2019年4月26日3时17分，宫口扩张近全，先露S+2，宫缩时宫口开全，嘱产妇用力时胎头可明显下降，予尝试产钳助产，放置一叶产钳后胎头回缩，立即退出钳产，即刻推病人入手术室行剖宫产手术。2019年4月26日3时31分，胎心80次/分，麻醉前听胎心。《分娩镇痛记录单》载明分娩镇痛开始时间（腰麻给药）为2019年4月25日11时00分，当时疼痛评分为6-7分，13时00分疼痛评分为0分，15时00分疼痛评分为1-2分，17时00分疼痛评分为3-4分，19时00分疼痛评分为5分，2019年4月26日0时疼痛评分为5分,1时00分疼痛评分为7分，2时00分疼痛评分为7分，3时00分疼痛评分为7分，3时24分转入手术。《剖宫产手术记录表》载明：手术指征：子宫破裂？手术开始时间是2019年4月26日3时34分，结束时间是2019年4月26日4时28分，新生儿娩出时间是2019年4月26日3时36分。术中进腹膜后可见血块约4OOg，见子宫破裂，破裂口长约6cm，破裂口位于原瘢痕处，可见疤痕全层裂开，可见胎肩。子宫下段破裂口无向两侧无延裂，子宫体部及膀胱处无撕裂。术中见血性羊水。胎儿娩出后约2min后胎盘胎膜完整娩出，术中以40uPitocin静脉滴注，欣母沛1支肌注后子宫缩复好，安尔碘拭净宫腔后，缝合子宫肌层及返折腹膜。探查双附件未见异常，予1000ml温生理盐水冲洗盆腹腔，见切口无渗血后予逐层关腹。术中出血约600ml。术后吴晶晶出现心率快，波动在130-150bpm之间，血压波动在90-100/60-70mmHg，予以白蛋白治疗，双管补液，美平+甲硝唑加强抗感染，静脉补钾等对症处理，不除外低容量性休克，拟行深静脉置管术。2019年4月26日，吴晶晶和王乐丰签署《特殊性检查和治疗知情同意书》。岭南医院于当日12时45分至12时47分对吴晶晶行颈静脉穿刺置管术。术后继续输注白蛋白，美平+甲硝唑抗感染，补液促宫缩，雾化，甲硝唑+舒普深静脉抗炎等对症治疗。吴晶晶于2019年5月13日出院，共住院18天。出院诊断：1.子宫破裂；2．瘢痕子宫；3．胎膜早破；4．心电图异常(RP间期缩短)；5．轻度贫血；6．经急症剖宫产术的分娩(G2P2孕38+l周ROA剖宫产)；7．急性上呼吸道感染；8．单一活产；9．严重的出生窒息(新生儿重度窒息)。出院医嘱：1.注意休息及加强营养，按产假全休，严格避孕，禁止性生活、盆浴、游泳42天，禁重体力劳动半年；2.继续促子宫缩复治疗；3.新生儿预防接种；4.1周后产科助产门诊复诊，产后42天产后专科门诊（周一至周五）复诊，不适随诊；5.接受社区产后访视。经双方当事人同意，依次选定汕头大学司法鉴定中心、广东中一司法鉴定中心等鉴定机构对本案中岭南医院实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小、吴晶晶的伤残程度及护理期、营养期进行鉴定。汕头大学司法鉴定中心收到我院的委托函后向我院出具《不予受理函》，后一审法院依法向广东中一司法鉴定中心发出委托函，该中心予以受理。2020年4月8日，广东中一司法鉴定中心作出粤中一鉴[2019]临鉴字第3588号《司法鉴定意见书》，鉴定日期为2019年12月30日，在场人员：孙波（产科主任医师）、蔡茵莎（儿科副主任医师）、孟新科（重症医学科主任医师）、肖建肖某1湧溪、林明娇、医患双方代表。其中分析说明记载：被鉴定人吴晶晶，女，32岁，2019年4月25日04：32因“孕38+1周，下腹痛伴阴道流液l+小时”入住岭南医院。入院诊断为胎膜早破、瘢痕子宫、心电图异常。2019年4月25日予行镇痛分娩术，2019年4月26日3:34因“胎儿宫内窘迫，子宫破裂？”急诊行子宫下段剖宫产术，03时36分娩出胎儿。2019年5月13日办理出院，诊断为子宫破裂、瘢痕子宫、胎膜早破、心电图异常(RP间期缩短、轻度贫血、经急症剖宫产术的分娩(G2P2孕38+l周ROA剖宫产）、急性上呼吸道感染、单一活产、严重的出生窒息(新生儿重度窒息)。被鉴定人不良后果为子宫破裂。经详细审查送鉴材料及询问医、患双方，会鉴专家分析认为：（1）产妇吴晶晶有剖宫产史，经医方评估，在无瘢痕子宫阴道试产禁忌症的情况下予进行阴道试产，试产前医方已交代病情及风险并由产妇及家属签定知情同意书，医方处理符合诊疗常规；（2）医方在产妇临产后使用缩宫素调整宫缩，4月26日2时39分出现反复晚期减速和变异减速时停用催产素，未违反诊疗常规；（3）子宫破裂是阴道试产的并发症之一，被鉴定人瘢痕子宫增加了子宫破裂的发生率。综上，鉴定意见为岭南医院对被鉴定人吴晶晶的诊疗行为与其子宫破裂无因果关系，责任参与度为0％。吴晶晶预交鉴定费17562元（含医疗损害鉴定8820元、法医临床鉴定文证审查1160元、专家会鉴5000元、伤残程度评定1910元、护理、营养时限评定672元）。广东中一司法鉴定中心于2020年4月8日来函称因本案岭南医院对被鉴定人吴晶晶的诊疗行为与其子宫破裂无因果关系，故不予行伤残程度及护理期、营养期评定，请联系该鉴定中心办理退款事宜。2020年7月24日，广东中一司法鉴定中心再次来函明确本案鉴定费退款金额为2582元，最终鉴定费应为14980元。吴晶晶对上述鉴定意见提出异议的理由为：一、吴晶晶无法行使回避申请权。吴晶晶及其家属一直未知参与鉴定人员的身份，未知参与鉴定人员或其近亲属与岭南医院是否存在利害关系，广东中一司法鉴定中心未能及时告知，导致吴晶晶无法行使回避申请权。二、催产素使用问题未予回答。吴晶晶认为岭南医院使用催产素不当，使用剂量和使用时间都超出医学规范，但鉴定人未对该问题予以答复。三、产程过长的问题未予评价。吴晶晶认为岭南医院无视长时间产程是导致其发生子宫破裂的直接原因。四、服从医院指挥签订知情同意书不是岭南医院减责免责事由。五、鉴定意见逻辑存在重大缺陷。完全没有提及“鉴定所依据的原理、方法”“对鉴定过程的说明”这一“大前提”的适用，未根据逻辑三段论进行论证，直接得出错误结论。岭南医院未对上述鉴定意见提出异议。广东中一司法鉴定中心针对吴晶晶提出的异议意见于2020年5月21日复函称：1．“异议人无法行使回避申请权”的回复。依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》（粤高法发[2011]56号)第九条之规定，我中心会前已充分核实鉴定人员情况，所安排的鉴定人员均不属于需要回避的情形。2019年12月30日陈述会上，主持人己向医、患双方介绍参会人员，双方并未提出需要申请回避，并在《医疗损害鉴定陈述会记录表》上签字确认不需要申请回避。2．“催产素使用问题”的回复。产科诊疗和操作规范依据的是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，岭南医院在吴晶晶产程中催产素的使用上指征明确，使用剂量和时间并未超过教材及共识的要求，查看产时胎心监护图，亦未发现因催产素使用导致过强、过密宫缩。3．“产程过长问题”的回复。依据《新产程标准和处理专家共识》，吴晶晶不存在产程过长的问题。4．“服从医院指挥签订知情同意书不是岭南医院减责免责事由”的回复。查阅病历资料，岭南医院在被鉴定人吴晶晶入院待产时己向其本人及家属告知瘢痕子宫阴道分娩过程中可能出现的情况，共计16条，尤其在第16条详细说明了瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生的母儿风险，吴晶晶及其家属均已书面签字，写明“了解情况要求阴道试产”和“了解瘢痕子宫破裂风险”，在签订知情同意书的同时就确立了愿意承担子宫破裂及出现相应并发症的风险，如果不能承担风险，可以拒绝阴道试产，直接要求剖宫产手术，避免子宫破裂的发生。5．“鉴定意见逻辑存在重大缺陷”的回复。本次医疗鉴定依据的是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材中正常分娩、异常分娩、子宫破裂等相关章节内容，及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，如《新产程标准和处理专家共识》、《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》，细致分析、谨慎认定。由于子宫瘢痕的存在，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)子宫破裂的风险明显高于选择性再次剖宫产，因此只对有阴道试产意愿、并签署知情同意的孕妇实施。被鉴定人吴晶晶在入院待产时即被岭南医院告知TOLAC过程中可能出现的母儿风险，其本人及家属均已书面签字，“了解瘢痕子宫破裂风险”，“了解情况要求阴道试产”。岭南医院对其进行了充分评估(特别说明评估子宫肌层连续性，而不是瘢痕厚度)，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，产时规范管理，不存在催产素使用不当及产程过长问题，产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况等，并在首次出现胎心减速时即停用了催产素。《妇产科学》教材中对子宫破裂的诊断中明确说明：子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常发生于瞬间，缺乏先兆破裂症状，体征也不明显，故临床上难以在第一时间精确诊断，《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》中也明确指出子宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查时做出。4月26日2时39分出现胎心减速，被鉴定人子宫下段瘢痕部位无压痛、疼痛评分无变化(记录7分)，亦无血尿、阴道流血、低血压或休克等表现，引起胎心减速的原因有多种，并不能明确诊断子宫破裂的发生。在3时17分产钳助产失败，出现胎头回缩征象时，诊断子宫破裂的可能性增大，但确定诊断在剖宫产手术时。综合上述，由于子宫瘢痕的存在，剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)子宫破裂的风险明显高于选择性再次剖宫产，被鉴定人及家属“了解瘢痕子宫破裂风险”，书面签字“要求阴道试产”，岭南医院对被鉴定人进行了充分评估，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，产时规范管理，不存在催产素使用不当及产程过长问题，产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况，瘢痕子宫破裂并非岭南医院医疗行为所致，但在胎儿窘迫、疑诊子宫破裂的情况下选择转运至手术室剖宫产，处理上有所延误。本次医疗鉴定依据充分，分析细致，不存在鉴定意见逻辑上的缺陷。综上所述，本中心维持原鉴定意见。吴晶晶对于上述复函内容不予认可，以鉴定意见明显依据不足、鉴定人不具备相应资格、鉴定程序严重违法为由申请重新鉴定，主张鉴定人肖建肖某1湧溪非本案相关临床专业，广东中一司法鉴定中心官网显示肖建肖某1山大学博士生导师，该名鉴定人与本案存在利害冲突，依法应当回避。另查明，吴晶晶提交的医疗票据显示，其住院期间医疗费用共32561.02元，其中个人缴费金额为10024.24元。吴晶晶于2019年4月29日在广州市博惠大药房购药支付772.44元，于2019年6月11日在中山大学附属第三医院门诊检查花费202.36元（5.20元+197.16元）。关于误工费的问题，广州梓尊商务咨询有限公司于2019年6月24日出具的《个人收入证明》显示吴晶晶最近三年的年平均收入为15万元。吴晶晶主张自生育之日即2019年4月26日起已经离职，故无法提交误工证明。关于护理费的问题。吴晶晶提供的陪护费收据载明2019年4月25日至2019年5月1日期间的陪护费为295.95元。另，吴晶晶称其治疗期间由丈夫王乐丰负责照顾，主张护理费参照王乐丰的误工损失计算。吴晶晶提交了广州慧谷化学有限公司于2019年7月2日出具的《收入证明书》，显示王乐丰近三年收入为183000元（含工资、公积金、年终奖）。吴晶晶未有提交证据证明王乐丰的误工损失。上述事实有入院记录、病程记录、分娩进行记录、缩宫素静脉点滴观察表、分娩镇痛记录单、剖宫产手术记录表、特殊性检查和治疗知情同意书、手术知情同意书、剖宫产后阴道试产（TOLAC）知情告知书、孕产妇及家属知情同意书、彩色多普勒超声检查报告、出院记录、胎监图、粤中一鉴[2019]临鉴字第3588号《司法鉴定意见书》、复函、广东省医疗收费票据、广东增值税普通发票、陪护费收费收据及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，一审法院予以采信。一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷，应当适用侵权责任法第五十四条规定的过错责任归责原则。由于本案涉及到专业医学问题，一审法院根据吴晶晶的申请依法委托广东中一司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定中心作出了粤中一鉴[2019]临鉴字第3588号《司法鉴定意见书》。首先，关于鉴定人资质的问题。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条第三款规定：“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。”具体到本案，广东中一司法鉴定中心指派的鉴定人员肖建肖某1湧溪分别具有主任医师和主检法医师的专业技术职称，该鉴定中心在鉴定前召开了医疗损害鉴定听证会，并邀请二名以上具有高级专业技术职称的相应专业医学专家共同会诊，符合上述规定。其次，关于鉴定人回避的问题。即便鉴定人肖建肖某1山大学任教，中山大学与岭南医院也并非同一法律主体，鉴定人肖建肖某1南医院不存在利害关系，仅凭鉴定人任教任某参与治疗吴晶晶的岭南医院存在微弱的联系就提出回避要求，缺乏法律法规依据。除此之外，吴晶晶未能举证证明鉴定人肖建肖某1其他可能影响公正鉴定的情形，故对吴晶晶有关鉴定程序方面的异议意见，一审法院不予采纳。最后，关于重新鉴定的问题。广东中一司法鉴定中心是由双方当事人共同选择确定，该鉴定中心及其指派的鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序正当，送检材料亦经过双方当事人的共同确认。针对吴晶晶对鉴定意见书提出的异议意见，广东中一司法鉴定中心也一一作出了分析说明。吴晶晶提出的意见不能证明广东中一司法鉴定中心作出的鉴定意见书存在法定应当重新鉴定的情形，故一审法院对吴晶晶提出的重新鉴定申请不予准许。综上，上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。本案的争议焦点是岭南医院实施诊疗行为是否存在过错以及该诊疗行为与吴晶晶子宫破裂之间是否存在因果关系，结合鉴定报告，一审法院对此分析认定如下：第一，虽然吴晶晶有剖宫产史，但是岭南医院在吴晶晶入院后已经履行瘢痕子宫阴道试产过程中可能发生子宫破裂等风险的告知义务，对吴晶晶子宫肌层连续性进行了充分评估，具备阴道分娩的适应症、无绝对禁忌症，吴晶晶自愿选择阴道分娩并签订阴道试产知情同意书，岭南医院的处理符合诊疗常规；第二，岭南医院产时管理规范，产程中催产素的使用指征明确，使用剂量符合产科诊疗和操作规范，不存在产程过长的问题。岭南医院在产妇临产后使用缩宫素调整宫缩，在胎心出现反复晚期减速和变异减速时停用催产素，未违反诊疗常规；第三，岭南医院在产程过程中行持续胎心监护，并严密监测生命体征、宫缩频率、宫缩疼痛情况、有无瘢痕部位压痛及产程进展情况，已经尽到产程监护职责；第四，子宫破裂为瘢痕子宫阴道试产并发症之一，子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂常发生于瞬间，因缺乏先兆破裂症状，体征也不明显，故在临床上难以在第一时间精确诊断。在目前医疗条件及医疗水平下，岭南医院无法完全防止、控制子宫破裂的发生。吴晶晶本身瘢痕子宫亦增加子宫破裂的发生率，本案子宫破裂不良结果的发生并非岭南医院的医疗行为所致。综上，一审法院认定岭南医院的诊疗行为与吴晶晶子宫破裂之间无因果关系，吴晶晶据此主张的各项赔偿损失，缺乏理据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回吴晶晶的全部诉讼请求。案件受理费2135元、鉴定费14980元，均由吴晶晶负担。本院二审期间，吴晶晶提交了以下证据作为二审新证据：1.《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》；2.教科书《妇产科学》第八版有关“子宫破裂”一节；3.教科书《药理学》第八、九版有关“缩宫素”一节。上述证据拟证实岭南医院在使用缩宫素时违反诊疗规范。岭南医院对此称，对证据1的真实性、合法性予以确认，该指南第18页对缩宫素的使用的最大剂量不超过13.2mu每分钟，滴速度不超过40滴，但该版本过于陈旧。我方二审提交的证据可证明滴速不做限制。岭南医院对缩宫素的最大剂量没有超过滴速。对证据2的真实性、合法性认可，关联性上恰恰证明岭南医院在对生产过程中发生子宫破裂的症状难以第一时间发现。对证据3的真实性、合法性认可，证明目的不予认可。岭南医院使用缩宫素的剂量符合最新教材的标准。岭南医院在二审提交了《妇产科学》的第八、九版作为二审新证据，拟证实最新教材对缩宫素的使用。吴晶晶对此称，第九版没有对滴速进行规定，但该章节第13章是异常分娩，该分娩与本案无关。岭南医院提交的第八版妇产科学，该版也是在异常分娩一节中提滴数的问题，也与本案没有关联性。岭南医院自认有剖腹产不能使用缩宫素，故一审判定岭南医院不承担责任有误。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。另查明，吴晶晶于2019年4月26日产下一子王某，王某以岭南医院在对吴晶晶的诊疗过程中存在过错，造成王某损害为由提起医疗损害责任纠纷诉讼，一审法院以（2019）粤0112民初10311号受理该案。本院认为，本案的争议焦点是岭南医院对吴晶晶所实施的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与吴晶晶子宫破裂的损害后果是否存在因果关系。关于本案是否存在重新鉴定情形的问题，一审法院委托广东中一司法鉴定中心作出了涉案《司法鉴定意见书》，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”首先，关于鉴定人员资格问题。广东中一司法鉴定所持有司法鉴定许可证，出具鉴定意见的时间在有效期限内，鉴定业务范围包含有法医病理司法鉴定、法医临床鉴定等。《司法鉴定意见书》署名的鉴定人员肖某专业技术职称为主任医师，执业范围为法医临床司法鉴定；鉴定人员温某专业技术职称为主检法医师，执业范围为法医病理司法鉴定和法医临床司法鉴定。鉴定人员肖某、温某具有法医临床鉴定执业资格。鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格。其次，关于鉴定程序问题。涉案鉴定机构是在双方协商一致的范围内选定，鉴定程序符合规定。至于吴晶晶上诉称鉴定人肖某肖某2避情形的问题，肖某是中山大学医学院的博士生导师，并未在岭南医院工作，吴晶晶主张肖某可能与岭南医院的相关医务人员或者医院领导存在利害关系，但并未提供明确的证据，在本案中也无充分的证据证实肖某肖某2回避的情形，且在吴晶晶对该鉴定意见提出异议主张无法行使回避申请权后，广东中一司法鉴定中心出具了《函》，载明在2019年12月30日陈述会上，主持人已向医、患双方介绍参会人员，双方并未提出需要申请回避。一审法院对涉案鉴定人员是否存在回避的情形，论述充分，本院予以采纳。吴晶晶在本案中并未提供充分证据证实鉴定程序严重违法，本院对吴晶晶该上诉理由不予采纳。关于吴晶晶上诉提出一审遗漏鉴定材料与质证确认材料不符的问题，在2019年10月21日的庭前会议上，双方确认了吴晶晶提交病历材料24页，岭南医院提交了病历材料235页，共259页，在《鉴定意见书》中资料摘要部分所载明的内容，在双方确认的病历材料中也有体现，故本院对吴晶晶该上诉理由不予采纳。关于鉴定意见是否明显依据不足的问题，即涉及到岭南医院是否存在过错的问题，首先，关于吴晶晶上诉主张岭南医院违反剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）适应症和禁忌症的问题，吴晶晶主张岭南医院违反了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》“一、TOLAC的适应症”第7点以及“二、TOLAC的禁忌症”，“TOLAC的适应症”第7点为“B超检查子宫前壁下段肌层连续”，在岭南医院2019年4月22日对吴晶晶的彩色多普勒超声检查报告显示，子宫前壁下段肌层厚度约2.3mm，浆膜层回声尚连续，并未有子宫肌层不连续或瘢痕子宫处有羊膜囊突出的记载，故本院认为吴晶晶具备TOLAC的适应症。至于是否存在禁忌症的问题，在该专家共识中共列有9点禁忌症，吴晶晶在本案中也未提供证据证实符合上述9种情形之一，因此，本院对吴晶晶上诉主张其缺乏TOLAC的适应症以及具有TOLAC的禁忌症的理由不予采纳。其次，关于缩宫素的使用问题。吴晶晶主张根据《妇产科学》（第八版）和《药理学》（第八版），缩宫素对有剖宫产史者禁用；岭南医院主张根据《妇产科学》（第九版），缩宫素的最大给药剂量通常不超过20mU/mim，本案中的缩宫素并未超出最大使用剂量。对此，广东中一司法鉴定中心在回函中明确，对本案的产科诊疗和操作规范评判的依据是人民卫生出版社《妇产科学》第九版教材以及中华医学会妇产科学会发布的相关指南、专家共识，岭南医院在吴晶晶生产过程中使用的缩宫素在使用剂量和时间并未超过教材及共识的要求，20mU/mim相当于60d/min，且查阅胎心监测图，也未发现过强、过密宫缩，因此岭南医院在本案中使用缩宫素的行为不违反诊疗常规，本院对吴晶晶该上诉理由不予采纳。再次，关于岭南医院有无尽到告知义务的问题，岭南医院提供了落款日期为2019年4月25日的《孕产妇及家属知情同意书》，第16条提及在此次阴道分娩中可能存在子宫破裂等风险，吴晶晶和家属有在该告知书上签名，且有手写“了解情况，要求阴道试产，了解瘢痕子宫破裂风险”，即岭南医院已将相关风险明确告知吴晶晶。关于静滴缩宫素的告知问题，根据知情同意书，岭南医院是在4月25日4时38分对吴晶晶使用缩宫素的风险进行告知，吴晶晶表示同意，而《缩宫素静脉点滴观察表》显示缩宫素的使用时间是4月25日13时，即岭南医院是在吴晶晶使用缩宫素之前进行了告知，故本院对吴晶晶该上诉理由不予采纳。吴晶晶子宫破裂确对其本人造成了伤害，但子宫破裂是阴道试产的并发症之一，岭南医院的诊疗行为与吴晶晶子宫破裂之间缺乏因果关系，岭南医院无需对吴晶晶的损害后果承担责任。至于岭南医院的诊疗行为与王某的损害结果之间是否存在因果关系的问题，已经有另案进行审理。另，一审法院对诉讼费用处理有误，本院予以纠正。综上所述，吴晶晶的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费534元、二审案件受理费534元，均由吴晶晶负担。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 杨玉芬审判员 刘 敏二〇二〇年四月七日本件记员庄陈培铮