广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤05民终231号上诉人（原审原告）：彭文雄，男，1948年8月26日出生，汉族。上诉人（原审原告）：彭文杰，男，1950年12月13日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：汕头大学医学院第一附属医院。法定代表人：谭学瑞，院长。委托诉讼代理人：肖滇，系广东腾翔律师事务所律师。上诉人彭文雄、彭文杰因与被上诉人汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“汕大附一医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服汕头市金平区人民法院（2019）粤0511民初2406号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月19日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。彭文雄、彭文杰上诉请求：一、确认被上诉人的医疗行为构成医疗损害，撤销金平区人民法院（2019）粤0511民初2406的判决。二、责令被上诉人向彭某某及其亲属赔礼道。三、对篡改和伪造病历的主管领导以及直接责任人交由有权部门追究责任。四、诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、判决书称彭文雄、彭文杰的主张均未提交任何证据证明。这是罔顾事实无端指责。起诉状中明明白白的指出彭某某是2018年4月27日上午10：32在金平区人民院住院期间因突发呼吸心跳骤停经心肺复苏后送汕头大学医学院第一附属医院心脏重症临护室，床号202W—9，住院抢救治疗，入院后，病情没有好转反而陷入深度昏迷直至死亡。后经申请复印病历，发现医方在不够24小时内竟然用超大剂量的中枢神经抑制药地西泮（安定）110Mg，丙戊酸钠0.8g，使患者陷入深度昏迷。2018年4月28日11：24到2018年4月29日10：19在不够24小时内，共泵注丙戊酸钠4g，另加鼻饲丙戊酸钠0.2g。根据生化检查提示，10：32入院，11：16分地西泮静推12：25查在用药后1小时零9分肌钙蛋白401ng/L大大超过>100就是高危的指标。这是提示患者有严重的心肌损害使全身的重要脏器供血不足，尤其是心、脑。根据地西泮联合丙戊酸钠应用后的生化检查结果提示心肌损害更为严重肌钙蛋白从401ng/ml飙升至796.00ng/L，这就证实了丙戊酸钠和其他中枢抑制药合用，中枢抑制作用增强对心肌的损害加重。2018-04-2715：52丙戌酸钠联合地西泮（安定）/100mg静脉泵注（2ml/h）在不够9个小时就心跳呼吸骤停，进行心肺复苏术，大抢救心脏电除颤术，作为粤东地区最大的“三甲”医院是完全不应该，即使在查体中发现患者双眼凝视，四肢抽搐怀疑癫痫发作？在用药之前也应该询问患者的亲属患者是否有癫痫病史，家族成员中是否有癫痫病人，再做脑电图或者脑部影像学检查，作为确诊的证据，被上诉人连病史都没问。事实上彭某某没有癫痫病史，家族成员也没有癫痫病人，也没有向亲属说明用药的必要性，以及可能产生的副作用，以取得患者亲属的书面同意，这就严重的违反侵权责任法第五十四条，第五十五条，必须承担责任。在2018年6月5日，6月8日当我们提出质疑时，竟然篡改伪造病历，百般狡辩，那就更加不对，2018年4月28日11：24至2018年4月29日10：19在不够24小时内共泵注丙戊酸钠4g鼻饲0.2g合计共4.2g，铁证如山！综上所述，请求二审法院支持我方上诉请求，我们是以病历医嘱的事实为依据，用具有国家证明力的中华人民共和国药典临床用药须知的规定作为证据举证被上诉人超大剂量滥用中枢神经抑制药地西泮（安定）以及抗癫痫药物致不是癫痫患者彭某某陷入深度昏迷直至死亡。汕大附一医院辩称，一、本案一审法院认为“彭文雄、彭文杰的主张均未提交任何证据证明，也未在一审法院限定期限内及举证期限内申请司法鉴定”，是正确的。两上诉人在本案一审时，向法院诉称彭某某在汕大附一医院住院期间，答辩使用地西泮、丙戊酸钠治疗错误、用药超剂量及篡改和伪造病历资料，但两上诉人确实在本案一审审理期间，并没有向法院提交任何证据证明其主张，也未在法院限定期限内及举证期限内申请司法鉴定，因此，一审法院基于事实认为“彭文雄、彭文杰的主张均未提交任何证据证明，也未在一审法院限定期限内及举证期限内申请司法鉴定”，答辩人认为是正确的，也是合理的。二、关于上诉人在其《上诉状》所提出的关于地西泮和丙戊酸钠两药的使用问题（包括无适应证，有禁忌证，超大剂量使用，两药引起昏迷及心跳骤停等）1、关于地西泮的用药问题。答辩人的医务人员用地西泮的方法是完全遵照教科书和指南的用法。上诉人根据医嘱写着15:53开始用地西泮100mg，后面注明2ml/h，地西泮10mg一支为2ml液体，100mg就是20ml，因此错误的认为应是10小时后也就是在4月28日1:35用完。其实是不了解重症病房的用药监护规定。该患者的护理特护单上明确写着这10个小时里每小时的走的速度分别是1、2、2、2、2、2、1、1、1、1，（见病例资料3特护单，特别注意在安定这行△表示开始输入，//表示停止输入）在28日的2：09停用地西泮，加起来共输入了地西泮15ml，而每ml的药物含量为5mg，因此共输入了地西泮75mg，在2：09分停用时注射器里还剩25mg没有输入患者体内，完全符合以上教科书上12小时内静脉应用的规定。2、关于丙戊酸钠的用药问题。对照教科书《神经病学》八年制第500页的内容，答辩人医务人员的用量，正好在以上教科书规定的正常范围内，是不存在上诉人所谓的超标的事实的。三、关于上诉人在其《上诉状》中列出的两张医院提供的关于肌钙蛋白的化验单，主张“患者入院后肌钙蛋白T明显升高，且第二天飚升，心肌损害更加严重”的问题。答辩人认为，肌钙蛋白是心肌损伤的最敏感指标，患者既往有心脏病史，心脏扩大，此次突发抽搐、不醒人事，心跳骤停，于外院行心肺复苏、电除颤后转来我院查肌钙蛋白升高，肌钙蛋白是敏感的心肌损伤指标，提示可能是冠状动脉粥样硬化性心脏病里的急性心梗导致心跳骤停，当然电除颤心肺复苏也会引起肌钙蛋白升高，心跳骤停后全身缺血缺氧也会导致心肌损伤肌钙蛋白升高。四、在上诉人的《上诉状》中，上诉人还罗列了临时医嘱，根据先后顺序指出是地西泮和丙戊酸钠引起心肌损害，声称肌钙蛋白第二天飚升证实了丙戊酸钠和其他中枢抑制药物合用，中枢抑制作用增强对心肌的损害，院内的心跳骤停是由此两药造成；对此，我们认为是毫无根据的。中国药典第5页地西泮和第35-36页丙戊酸钠的不良反应，禁忌证和注意事项里均没有任何字眼提及会引起心肌损害。因此地西泮和丙戊酸钠均是镇静和抗癫痫药物，其本身不会导致心脏损害。在临床工作中只有当这些药影响呼吸中枢引起呼吸困难或停止，全身包括心肌缺氧时才会引起心肌损害。但患者入院时已无自主呼吸，是靠人工呼吸机辅助通气，不需要呼吸中枢作用，此中枢抑制副作用在上呼吸机的病人是不存在的，因此彭文雄、彭文杰声称两药合用中枢抑制作用增强对心肌的损害加重是没有科学道理。而上诉人简单的罗列医嘱，把两次肌钙蛋白检测前应用了地西泮和丙戊酸钠两种药物这种先后关系，就判定是有因果关系，认为是两种药物应用导致肌钙蛋白显著升高，在逻辑上是荒唐和错误的。患者有心脏病史，在金平区人民医院发现心影明显增大，入院时肌钙蛋白明显升高，均提示有严重心脏病，度怀疑有冠心病急性心肌梗死的存在。而在外院时心肺复苏时间长，已经造成了全身多器官损害，因此出现心跳骤停，室性心动过速和心室颤动，我们也积极进行抢救。4月27日11:28进行抢救是因为心跳停止，上诉人主观认为是由地西泮静推所致，如上所述因有呼吸机保护，地西泮不会引起呼吸停止，也就不会引起心跳停止。4月28日23:43的抢救是患者出现了室速室颤导致心跳骤停，是本身心脏病导致，与镇静药物无关。而上诉人仅凭已过用过地西泮和丙戊酸钠九小时，就推断是药物导致，以上已经分析，既无科学根据，在逻辑上也是荒唐和错误的。还有，上诉人在其《上诉状》中认为“医生没有向家属询问患者有无癫痫发作病史，没有问家族史，没有做脑电图或脑部影像学检查不能诊断癫痫，且未向家属说明选用地西泮和丙戊酸钠用药的必要性，以及可能产生的副作用，未取得患者家属的书面同意”，对此，我们认为是错误的。如前所述，患者有心脏病史，在金平区人民医院发现心影明显增大，入院时肌钙蛋白明显升高，均提示有心脏病急性心肌梗死可能。患者入院2小时突发抽搐、不醒人事，于外院行心肺复苏、电除颤后转来我院，入院时为昏迷状态，双眼向上凝视，瞳孔对光迟钝，呼吸机辅助通气，生命垂危。后出现四肢和面部抽搐，考虑为继发性癫痫，是由于心跳骤停导致脑长时间缺血缺氧引起缺血缺氧性脑病所致。这种继发性发作患者不同于彭文雄、彭文杰所知的癫痫，武断地以为仅凭四肢和面部抽搐，没有家族史和发作史，没有做脑电图及影像学检查是不能诊断癫痫。殊不知这种继发性癫痫都没有家族史，以前也没有癫痫发作史，是因此次大脑缺血缺氧造成，因此都是初发的癫痫发作，所以不必特别向家属问发作史，家族史，根据病史及症状就能临床诊断继发性癫痫且立即处理，如果还要去做脑电图及影像学检查才去确诊而不去紧急处理，必将危及生命，可见彭文雄、彭文杰虽曾经当过医生，但没有抢救急危重症患者的正常思维和临床处理经验。从患者病程记录可看出患者癫痫反复发作难以控制，且发作间期中枢神经系统功能无法恢复，因此临床诊断为癫痫持续状态需紧急处理，所使用的地西泮和丙戊酸钠均为目前癫痫持续状态的常规用药，也是国家甲类医保药物，在抢救时无需向家属讲明用药情况和也无需家属书面同意而使用该药。综上所述，答辩人认为，上诉人的上诉请求以及事实与理由，均不成立，我们认为一审判决公平合理，程序合法，适用法律正确，依法应予以维持。恳请二审法院查明事实，并做出公正的判决，以维护答辩人以及医护人员的合法权益。彭文雄、彭文杰向一审法院起诉请求：1、确认汕大附一医院的医疗行为构成医疗损害；2、汕大附一医院向彭某某及其亲属赔礼道歉；3、对篡改和伪造病历资料的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规追究责任；4、汕大附一医院赔偿彭文雄、彭文杰550000元；5、汕大附一医院负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：彭某某于2018年4月27日10：32到汕大附一医院处住院治疗，入院诊断：1、急性左心衰；2、心跳骤停心肺复苏术后；3、心律失常频发室性早搏；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病？5、扩张型心肌病？6、胆石症；7、肾功能不全；8、肺炎？入院时彭某某处于深昏迷状态，呼之不应，四肢反复抽搐，入院后立即予告病危、监护、呼吸机辅助通气（SIMV模式），改善心功能、抗感染、制酸护胃、抗癫痫、控制心律、抗血小板聚集、营养神经、促醒、祛痰、脱水、升压、维持内环境、营养支持及对症支持等治疗。经积极治疗后彭某某仍处于昏迷，汕大附一医院神经内科医师多次会诊考虑缺血缺氧性脑病，病情危重，预后差。彭某某在治疗未愈的情况下，其亲属于同年6月26日主动要求出院，在汕大附一医院医护人员告知彭某某不适合出院及出院后病情可能进一步加重的情况下，彭某某的家属表示了理解，但仍坚持要求出院并办理出院手续。彭某某出院诊断：1、缺血缺氧性脑病；2、心跳骤停心肺复苏术后；3、急性左心衰；4、心律失常频发室性早搏室性心动过速阵发性心房颤动；5、扩张型心肌病？6、冠状动脉粥样硬化性心脏病？7、肺部感染；8、胆石症；9、泌尿道感染；10、肾功能不全。彭某某出院时仍处于昏迷状态，气管插管呼吸机辅助通气（SIMV模式），末梢血氧饱和度维持在95%以上，仍有反复发热，疼痛刺激时可见躯体躲避。查体：BP110/65mmHg（多巴胺维持），昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5.5mm，右侧瞳孔直径6.5mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿啰音，心界扩大，心率波动于40-55次/分左右，律不齐，为逸搏心律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿，生理反射（浅反射、深反射）消失，病理反射未引出。出院医嘱：建议继续住院治疗。彭某某出院后次日在家中死亡。彭某某的家属于2018年9月6日向广东汕头和谐医患纠纷人民调解委员会申请调解，因调解未果，该会于2019年1月29日决定终止调解。彭文雄、彭文杰原于2019年6月6日向一审法院起诉，一审法院以彭文雄、彭文杰不是彭某某的直接利害关系人为由，于2019年6月10日作出（2019）粤0511民初1450号《民事裁定书》，裁定对彭文雄、彭文杰的起诉不予受理。彭文雄、彭文杰不服，向汕头市中级人民法院提起上诉。汕头市中级人民法院于2019年7月1日作出（2019）粤05民终582号《民事裁定书》，认为彭某某的配偶蔡小雄及儿子蔡宇帆书面放弃行使诉讼权利，彭某某的父母亲均已死亡，彭文雄、彭文杰系彭某某的近亲属，有权作为彭文雄、彭文杰请求侵权人承担侵权责任，裁定撤销（2019）粤0511民初1450号民事裁定，并指令一审法院立案受理。彭文雄、彭文杰及彭庆华、彭文富、彭庆云、彭庆莲系彭某某的兄弟姐妹。彭庆华、彭文富、彭庆云、彭庆莲均向一审法院提交《自愿放弃书》，声明放弃行使诉讼权利。案在审理期间，一审法院向彭文雄、彭文杰释明应正确行使诉讼的权利、履行诉讼义务及在期限内申请医疗损害鉴定，但彭文雄、彭文杰未在期限内及举证期限内申请司法鉴定。一审法院认为，本案系因医疗行为而引起的医疗损害赔偿纠纷。彭某某出院时仍处于昏迷状态，在汕大附一医院医护人员告知其家属不宜出院、出院相关风险并建议继续住院治疗的情况下，其家属仍坚持出院，放弃继续治疗，理应自担风险，汕大附一医院已尽到履行救死扶伤的职责。本案争议焦点是彭某某在汕大附一医院住院期间，汕大附一医院是否存在彭文雄、彭文杰所称使用地西泮、丙戊酸钠治疗错误、用药超剂量及篡改和伪造病历资料的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，彭文雄、彭文杰应当就汕大附一医院存在上述医疗行为过错承担举证责任，但彭文雄、彭文杰的主张均未提交任何证据证明，也未在一审法院限定期限内及举证期限内申请司法鉴定。依照“谁主张、谁举证”的原则，彭文雄、彭文杰应承担举证不能的法律后果，依法应认定汕大附一医院的医疗行为不存在过错。至于彭文雄、彭文杰主张的汕大附一医院存在篡改和伪造病历资料的问题，在医疗过程中，汕大附一医院已经向彭某某的亲属做了合理的解释及说明，汕大附一医院的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，彭文雄、彭文杰提交的病案资料也不足以证明汕大附一医院存在篡改和伪造病历资料的行为。综上所述，彭文雄、彭文杰的诉求于法无据，依法应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决如下：驳回彭文雄、彭文杰的诉讼请求。案件受理费9300元，由彭文雄、彭文杰负担。本院审理查明，原审判决认定的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，根据最高人民法院《关于适用的解释》第三百二十三条第一款的规定，二审法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。综合上诉人的上诉请求和上诉事实与理由，本案的争议焦点为：汕大附一医院是否存在治疗行为有过错以及篡改伪造病历的问题。本案彭文雄、彭文杰上诉认为，汕大附一医院在彭某某住院治疗过程中使用地西泮、丙戊酸钠治疗错误、用药超剂量以及篡改伪造病历，但其在一审所提交2015年版《中华人民共和国药典临床用药须知》的文献资料不足以证明汕大附一医院在对彭某某治疗过程中用药不规范及剂量超标的情况，并且直至二审审理期间，彭文雄、彭文杰仍明确不申请对汕大附一医院是否在治疗彭某某过程中存在过错进行司法鉴定，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。彭文雄、彭文杰在本案未能提供充分证据证明其事实主张的，应承担不利后果。至于彭文雄、彭文杰上诉认为的汕大附一医院存在篡改伪造病历的情况，因汕大附一医院在一审及二审的答辩意见中均已做了解释说明，故彭文雄、彭文杰的上诉请求不成立，依据不足，依法应予驳回。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费9300元，由上诉人彭文雄、彭文杰负担。本判决为终审判决。审 判 长 张丹华审 判 员 陈瑛瑾审 判 员 林思浩二〇二〇年四月三十日法官助理 吴 妍书 记 员 林鸿瑜