河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终3025号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司，住所地西太康路**，统一社会信用代码：91410100968106827Y（1-1）。负责人：彭永恒，系该公司总经理。委托诉讼代理人：孙刘波，河南金纬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：段义伟，男，1967年8月5日出生，汉族，住河南省中牟县。委托诉讼代理人：刘红卫，河南赵庆利律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（以下简称中国人民财险郑州分公司）因与被上诉人段义伟保险纠纷一案，不服河南省中牟县人民法院（2019）豫0122民初10813号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人民财险郑州分公司的委托诉讼代理人孙刘波，被上诉人段义伟及其委托诉讼代理人刘红卫到庭接受了询问。本案现已审理终结。中国人民财险郑州分公司上诉请求：1.请求撤销河南省中牟县人民法院（2019）豫0122民初10813号民事判决书并依法改判中国人民财险郑州分公司不承担保险理赔责任，上诉金额50316.15元；2.诉讼费、上诉费由段义伟。事实与理由：段义伟在投保前即患有××，××投保，其故意隐瞒既往病史的行为，属于保险与稳定的免赔事由，本次投保系通过网络投保，中国人民财险郑州分公司已在投保时对免赔事由进行加黑加粗处理尽到了足以引起注意的提示说明义务，免责条款已成立并生效，且投保人对此是明知的，其所称的未见到中国人民财险郑州分公司的免赔条款的说法不能成立。中国人民财险郑州分公司已提供证据证明段义伟曾患有××，经住院治疗后系好转出院，并非治愈出院，段义伟如不认可，则应提供证据证明其在中国人民财险郑州分公司投保时之前的胰腺炎已治愈，否则依照证据优势原则，应驳回其诉讼请求。段义伟的病症明显属于既往史，属于保险免赔，一审以记性胰腺炎不再健康问卷的选项中即认为段义伟不存在故意未履行如实告知义务，明显不符合保险条款的约定，属于认定事实错误。需要指出的是，涉案人人安康保险的等待期为30日，段义伟在刚刚过等待期后即马上入院治疗并手术，说明其对中国人民财险郑州分公司保险条款的了解，明显系故意规避相关条款。综上，请求二审法院依法改判中国人民财险郑州分公司不承担理赔责任，驳回段义伟的诉讼请求。段义伟答辩称,一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回中国人民财险郑州分公司的上诉请求，维持一审判决。段义伟向一审法院提出诉讼请求:1、请求法院判决中国人民财险郑州分公司赔付段义伟医疗费60316.15元；2、本案诉讼费由中国人民财险郑州分公司承担。一审法院认定:2019年4月12日，案外人段超慧（投保人）通过电子投保方式在回答了“人人安康”百万医疗保险健康问卷后为段义伟（××）向中国人民财险郑州分公司投保“人人安康”百万医疗保险一份，并交纳保险费1116元。同日，中国人民财险郑州分公司为对段义伟出具中国人民财产保险股份有限公司“人人安康”百万医疗保险单（电子保单）一份，该保险单显示：投保人段超慧，××段义伟，保障项目为：“人人安康”百万医疗保险，一般医疗费用补偿（等待期30天、给付比例100%、免赔额10000元），每人保险金额2000000元，恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天、给付比例100%），保险期间：自2019年4月13日零时起至2020年4月12日二十四时止，保险费合计：1116元，特别约定：××以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%。“人人安康”百万医疗保险健康问卷的主要内容为，1、××过去2年内投保人身保险或健康保险时，未曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保。2、××过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对××提出进一步复查、治疗或手术建议。3、在过去2年内××未曾住院。4、××、症状或情况：恶性肿瘤（包括原位癌、××）、良性肿瘤（不包括子宫肌瘤、乳房纤维瘤、卵巢良性肿瘤、卵巢囊肿、皮下脂肪瘤）、2级或以上高血压（收缩压大于等于160mmHg或舒张压大于等于100mmHg）、××（××但产后恢复正常的情形）、××/冠状动脉狭窄、心肌梗死、××、××、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、慢性肾炎、肾功能不全、乙型肝炎伴肝功能异常、丙型肝炎伴肝功能异常、肝硬化、再生障碍性贫血、××、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、××（××、干燥综合征、皮肌炎、动脉炎）、风湿性关节炎、痛风性关节炎（发作超过一次或伴有关节变形）、强直性脊柱炎、××、阿尔茨海默症、癫痫、××、××、瘫痪、××（××）、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、××、××及HIV阳性、药物成瘾史、酗酒史【酗酒是指一年内平均每日酒精摄取量超过60克（男性）或40克（女性），每10克酒精摄取量相当于1杯（330ml）啤酒或半杯（150ml）葡萄酒或者45ml白酒】、××、智能障碍。5、××在过去1年内未曾存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀，持续反复发热、抽搐，不明原因皮下出血点、咯血，反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛，浮肿、呕血、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血（单纯因痔疮原因除外）、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（不明原因6个月内体重减轻5公斤以上）。中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险保险条款主要内容：1.3投保人，对××有保险利益的团体或自然人可作为投保人。2.1.1一般医疗保险责任，在保险期间内，××遭受××在中华人民共和国境内（不包含香港、澳门和台湾地区）二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构的普通部接受治疗的，对于其累计支出的2.1.1.1-2.1.1.4中必需且合理的医疗费用，保险人按照2.1.3保险金给付保准的约定，在扣除约定的免赔额后，在一般医疗保险金额范围内计算并给付保险金。2.1.1.1住院医疗费用，××接受符合本保险合同约定的住院治疗时，发生的必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。2.1.3保险金给付标准……（2）若××从其他途径已获得医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金＝（累计合理医疗费用－社会医疗保险、公费医疗已补偿金额－免赔额）×给付比例。2.4保险期间，除另有约定外，保险期间为1年，以保险费载明的起讫时间为准。4.2保险金的给付，保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知××或受益人。8.10免赔额，本保险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内，应由每一保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。××从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。2019年6月24日，段义伟因上腹部疼痛一周后至河南省人民医院住院治疗。经诊断为：1、胰头占位，2、胰管结石，共住院16天，花费医疗费107024.55元，郑州市医保报销46708.4元，原告段义伟自费60316.15元。段义伟向中国人民财险郑州分公司申请理赔，2019年11月10日，中国人民财险郑州分公司作出拒赔通知书，具体理由为：胰腺炎存在既往病史。另查明，段义伟与段超慧系父女关系。一审法院认为，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、××或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于××和受益人的解释。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案争议的焦点问题：段义伟在投保时是否存在故意不履行如实告知的义务，中国人民财险郑州分公司能否拒付保险金。一审法院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者××的有关情况提出询问的投保人应当如实告知，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。本案中，段义伟方在投保时，针对中国人民财险郑州分公司方“人人安康”百万医疗保险健康问卷的内容履行了如实告知义务。中国人民财险郑州分公司提供的段义伟于2016年12月15日在中牟县人民医院住院治疗急性胰腺炎好转出院的病历，首先，住院日期超出了健康问卷关于“在过去2年内××未曾住院”的时间界限，其次，急性胰腺炎不在健康问卷应如实告知的选项中，段义伟不存在故意未履行如实告知义务，中国人民财险郑州分公司应按约定承担保险责任，故段义伟要求中国人民财险郑州分公司支付保险金=合理医疗费用107024.55元－社会医疗保险补偿金额46708.4元－免赔额10000元=50316.15元的诉讼请求，合法有据，一审法院依法予以支持。段义伟其他过高诉讼请求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六、九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于判决生效之日起十日内赔付段义伟保险金五万零三百一十六元一角五分。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3423.6元，收取653.95元，由中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担528.95元，由段义伟负担125元。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为，段义伟方在投保时，针对中国人民财险郑州分公司方“人人安康”百万医疗保险健康问卷的内容履行了如实告知义务。段义伟2016年12月15日在中牟县人民医院住院治疗急性胰腺炎好转出院的病历超出了健康问卷关于“在过去2年内××未曾住院”的时间界限，且急性胰腺炎不在健康问卷应如实告知的选项中，段义伟不存在故意未履行如实告知义务，中国人民财险郑州分公司上诉称段义伟故意隐瞒病史、案涉保险事项属于其免赔事由的上诉理由，不符合保险合同的约定，故中国人民财险郑州分公司上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1307.9元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 成 锴审判员 李剑锋审判员 王 怡二〇二〇年四月二十日法官助理张彩娟书记员安琪