福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终1820号 上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区云鹿路东段麦德龙对面兴祥大厦一楼门店第4-第7间、兴祥大厦北面第三层及第四层。 负责人：耿捷，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：陈有林，福建温陵律师事务所律师。 委托诉讼代理人：傅婉清，福建温陵律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：孔九生，男，1980年8月16日出生，汉族，住江西省赣州市石城县。 委托诉讼代理人：陈红军，福建库弘律师事务所律师。 委托诉讼代理人：江英毫，福建库弘律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：施智勇，男，1975年2月14日出生，汉族，住安徽省蚌埠市怀远县。 被上诉人（原审被告）：泉州市诚盛物流有限公司，住所地福建省泉州市永春县桃城镇榜德工业区A区2号303室（瑞福机动车检测中心内）。 法定代表人：徐国昌。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安泉州支公司）因与被上诉人孔九生、施智勇、泉州诚盛物流有限公司(以下简称诚盛公司)机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省晋江市人民法院（2019）闽0582民初12027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安泉州支公司上诉请求：依法撤销一审判决第一项，并予以改判。事实与理由：一、上诉人已在本案的投保单、投保人声明书、保险条款中对于拒赔非医保项目的医疗费进行明确告知、说明，一审法院未扣除非医保部分的医疗费(总计44673.8元)是错误的。在本案的《机动车综合商业保险条款》第二章第二十六条中明确约定“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》及国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿责任。”诚盛公司在投保单及投保人说明书中盖章确认：收到保险条款及相关的免责事项，上诉人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果，并同意投保。根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第十一条的规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案的拒赔非医保项目的医疗费的条款对于双方来说是有效的。其次，非医保项目的医疗费不是上诉人可以控制的项目，一审所谓的需要由上诉人举证证实非医保中的用药是否有其他的可替代用药方案没有任何事实与法律依据。最后，本案非医保项目的医疗费已经过专业的司法鉴定机构进行鉴定，非医保项目下的医疗费总额为44673.8元，该款项并不在上诉人的理赔范围之内，应该予以扣除。二、一审判决孔九生16000营养费过高，超过其实际的需求。三、孔九生在起诉状中明确陈述其一直居住在晋江陈埭农村，其后在庭审中举证其购房情况不能证实其买房并居住在此，一审法院忽视其前后矛盾的陈述，直接判决按照城镇标准计算伤残赔偿金是错误的。晋江陈埭只有四境与江浦两个地区属于城镇，孔九生提供的居住证居住地址为陈埭涵埭属于农村，其在起诉状中存在自认。在孔九生自认长期居住在晋江涵埭的情况下，其主张房屋拆迁在老家买房属于城镇户籍性质不属实。其提供的入户调查表与资金确认表的产权人都不是孔九生本人，且空心房改造只是赣州市政府对于危旧房的改造并非拆迁征收，该房屋地址也非孔九生的户籍所在地，无法说明孔九生其居住房屋被征收。村委会只是农村居民集体自治组织，无权证实村民的外购房及外住情况。孔九生提供的房产证只能证实其购房，其陈述在该地居住与起诉状中自认的长期在晋江居住、工作存在前后矛盾，孔九生的伤残赔偿金宜按照农村居民标准计算，其主张按照城镇居民标准计算伤残赔偿金没有依据。综上所述，一审判决认定事实不清、适用法律错误，错误的判决。 孔九生辩称，非医保费用应由保险公司赔偿，这并非法定免责事由，保险公司也没有在保险合同中明确规定赔偿责任要扣除非医保费用，保险公司应当承担该部分费用。孔九生住院治疗59天，医疗费花费二十多万，营养费一万多元是合理的。孔九生有提供入户调查表、补助资金确认书村委会证明不动产产权证书等证据，其中产权证书上也明确记载土地房屋用途就是城镇住宅用地。一审判决认定孔九生的赔偿按照城镇居民标准计算是正确的，应予维持。 施智勇、诚盛公司未作答辩。 孔九生向一审法院起诉请求：1.各被告向原告支付赔偿款共计223760.09元；2.本案诉讼费由各被告共同承担。 一审法院认定事实：2018年9月25日14时许，在晋江市陈埭镇江××村路段，被告施智勇驾驶诚盛公司所有的闽Ｃ8××××号重型自卸货车与孔九生驾驶的渝ＤＫ××××号二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤车辆损坏的交通事故。晋江市公安局交警大队认定被告施智勇承担事故全部责任，原告孔九生无责任；事故发生当天，原告被送往晋江市医院住院治疗59天。起诉前原告伤情自行委托经福建天行司法鉴定所鉴定，原告颅脑损伤评定为十级伤残；右下肢损伤评定为十级伤残；护理期限为90日，误工期180日，后续治疗费10000元。被告平安泉州支公司在审理中对原告的医疗费用鉴定申请，一审法院予以准许并依法委托福建安泰司法鉴定所鉴定，该鉴定所于2019年11月14日作出闽安泰司鉴字第977号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人孔九生相关医疗费用201543.77元中，不符合医保项目用为44673.8元，符合医保项目用为156869.97元。另查明，被告施智能为闽Ｃ8××××号重型自卸货车实际车主，该车挂靠于被告诚盛公司。闽Ｃ8××××号重型自卸货车在被告平安泉州支公司处投保交强险及商业三者险100万元，并附加不计免赔，事故发生时尚在保险期间内。事故发生后，被告施智勇已垫付原告160739元（其中包含平安泉州支公司垫付的医药费123324.71元及车辆损失费2000元）。 一审法院认为，原告因交通事故致伤，其损失结合诉讼请求，可认定如下：1.医疗费。原告主张其因伤住院治疗支出共计203733.69元，其中有医疗机构相应票据、费用清单、病历材料等佐证的医疗费用总额为159780.07元，另有43953.62元费用为原告自行外购药及与本案无关联的体检检查费用，该费用无医疗机构出具医疗证明，证明确为治疗所需，对此不予确认，原告因本案事故受伤造成的医疗费用实际损失应认定为159780.07元。2.住院伙食补助费。原告因伤住院治疗共计59天，其住院伙食补助费可按30元／天计算为1770元（59天×30元／天）。3.营养费。原告因交通事故致伤并多次手术治疗，确需加强营养，鉴于原告的伤情及治疗情况，营养费酌情认定为16000元。4.误工费。原告的误工期限经司法鉴定为180日，原告未能举证证明其收入及所从事的职业情况，其误工费应按上一年度农、林、牧、渔业在岗职工平均工资58068元／年计算，认定为28620元（58068元／年÷365天×180天）。5.护理费。原告的护理期限经司法鉴定评定为90日，原告受伤住院治疗共计59天，住院期间确需他人护理，应认定为完全护理依赖；原告出院后的护理依赖可认定为部分护理依赖，按50%计算。原告未举证证明护理人员的收入情况，对护理费的认定应按上一年度居民服务业平均劳动报酬标准49694元／年计算，应认定为10132元［49694元／年÷365天／年×（59天＋31天×50%）］。6.残疾赔偿金。原告伤残程度经司法鉴定为十级伤残附加一处十级，原告提供的暂住证、入户调查表、补助资金确认书、村委会证明、不动产权证书等证据可证明原告在事故发生前居住地为城镇，其残疾赔偿金应按2018年度城镇居民人均可支配收入42121元／年计算，应认定为92666.20元（42121元／年×20年×11%），原告该项主张予以支持。7.精神损害抚慰金。原告因伤致残，造成一定精神伤害，酌情认定为5500元。8.后续治疗费。后续治疗费经司法鉴定为10000元，予以支持。9.交通费。原告主张的交通费损失2000元，未能提供相应证据证明，但原告确因本案事故受伤住院治疗，其家属往返照顾看护，需产生一定的交通费用支出，酌情予以认定为1000元。综上，原告因本案事故造成各项损失共计325468.27元。二、关于本案的赔偿责任承担问题。被告施智能驾驶机动车在本案事故中致原告孔九生受伤，对本案事故负全部责任，其应对原告孔九生的损失承担赔偿责任。被告施智能为闽Ｃ8××××号重型自卸货车的实际车主，该车挂靠于被告诚盛公司，依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定，以挂靠形式从事道路运输经营活动的机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任，当事人请求由挂靠人和被挂靠人承担连带责任的，人民法院应予支持。故被告诚盛公司应与被告施智能对对原告孔九生在本案事故中造成的损失承担连带赔偿责任。闽Ｃ8××××号重型自卸货车在被告平安泉州支公司处投保交强险及商业三者险附加不计免赔率，被告平安泉州支公司应依据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，先在交强险保险限额内对原告承担赔偿责任，超出交强险保险限额部分的损失在商业险保险限额内承担赔偿责任。平安泉州支公司主张医疗费中应扣除非医保数额，按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用,是对医疗费用核定标准的约定,并非免除保险公司对交通事故受害人治疗伤情产生的非医保费用的赔偿责任,且被告平安泉州支公司未能举证证明在保险合同中，双方有明确约定赔偿医疗费用应扣除非医保费用，也未能举证证明非医保中的用药有其他可替代用药方案,故对平安泉州支公司要求扣除非医保费用的抗辩不予采纳。原告的损失已超过交强险医疗费用、死亡伤残赔偿限额，平安泉州支公司应先在交强险限额内赔偿原告120000元，其他损失应由平安泉州支公司在商业三者险保险限额内承担赔偿责任即205468.27元（325468.27元－120000元），扣除被告施智能及平安泉州支公司垫付的160739元，被告平安泉州支公司还应支付原告164729.27元［（205468.27元＋120000元）-160739元］。综上所述，原告孔九生因本案事故受伤，被告施智能对事故负全部责任，其应对原告在本案中造成的各项经济损失承担赔偿责任。被告诚盛公司与被告施智勇存在挂靠合同关系，其应与被告施智能对原告在本案中造成的各项经济损失承担连带赔偿责任。被告平安泉州支公司作为保险人应承担相应的保险责任。原告在本案中超过法律规定范围之外的诉讼请求，不予支持，予以驳回。被告施智能、诚盛公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，依法缺席审理和判决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内在保险责任限额范围内赔偿原告孔九生因交通事故造成的经济损失计164729.27元；二、驳回原告孔九生的其他诉讼请求。案件受理费4657元，因适用简易程序减半收取计2328.50元，由原告孔九生负担640元，被告施智勇，泉州诚盛物流有限公司负担1688.50元。 二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。本案二审争议焦点为：一审判决认定医疗费、营养费、残疾赔偿金是否正确。 本院认为，2018年9月25日14时许，施智勇驾驶诚盛公司所有的闽Ｃ8××××号重型自卸货车在事发路段与孔九生驾驶的渝ＤＫ××××号二轮摩托车发生碰撞，造成孔九生受伤及车辆损坏的交通事故。晋江市公安局交警大队认定施智勇承担事故全部责任，孔九生无责任。事故发生当天，孔九生被送往晋江市医院住院治疗59天。双方当事人对一审认定的住院伙食补助费1770元、误工费28620元、护理费10132元、精神损害抚慰金5500元、后续治疗费10000元、交通费1000元等的认定未提出异议，本院予以确认。本案双方争议的焦点为一审判决认定医疗费、营养费、残疾赔偿金是否正确。一审中，孔九生主张其因伤住院治疗支出共计203733.69元。一审认定孔九生主张的医疗费中有医疗机构相应票据、费用清单、病历材料等佐证的医疗费用总额为159780.07元，另有43953.62元费用为孔九生自行外购药及与本案无关联的体检检查费用而不予确认，故认定孔九生因本案事故受伤造成的实际医疗费用为159780.07元。一审法院根据平安泉州支公司的申请，依法委托福建安泰司法鉴定所鉴定对孔九生主张的医疗费中属于非医保费用进行鉴定。该鉴定所作出的鉴定意见为：孔九生相关医疗费用201543.77元中，不符合医保项目费用为44673.8元，符合医保项目费用为156869.97元。福建安泰司法鉴定所认定的孔九生相关医疗费用201543.77元中包括一审法院不予认定的孔九生自行外购药及与本案无关联的体检检查费用，故该鉴定所认定的不符合医保项目费用为44673.8元也包括孔九生自行外购药及与本案无关联的体检检查费用中的非医保部分。平安泉州支公司未能进一涉举证证明一审法院认定的孔九生因本案事故受伤造成的实际医疗费用159780.07元中属于非医保部分的具体数额，也未就该部分医疗费用中属于不符合医保项目费用数额申请鉴定，应承担举证不能的不利后果。故平安泉州支公司主张孔九生的医疗费用应扣除非医保部分，缺乏依据，本院不予采纳。本事故造成孔九生受伤住院治疗59天，多次手术治疗，确需加强营养，一审法院根据孔九生的伤情及治疗情况，酌情确定营养费16000元适当，应予维持。孔九生一审提供的居民户口簿、入户调查表、补助资金确认书、村委会证明、不动产权证书等证据足以证明孔九生在事故发生前确实居住在城镇的事实，一审确定孔九生的残疾赔偿金按城镇居民标准计算正确，应予维持。综上，平安泉州支公司提出的上诉主张，缺乏事实和法律依据，其上诉理由不能成立，本院不予采纳。 综上所述，平安泉州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4657元，由中国平安财产保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  傅家顶 审判员  董耿瑜 审判员  孙志坚 二〇二〇年四月二十九日 书记员  苏阿云 附注：本案适用的主要法条及执行申请提示 1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 2.《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。