山东省济宁高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0891民初433号原告：李振芝，女，1957年5月9日出生，汉族，住山东省汶上县。原告：吴兴川，男，1986年5月16日出生，汉族，住山东省汶上县。原告：吴兴苗，女，1984年1月11日出生，汉族，住山东省汶上县。原告：吴兴云，女，1988年9月19日出生，汉族，住山东省济宁市任城区。共同委托诉讼代理人：程超，山东佳仕特律师事务所律师，特别授权代理。共同委托诉讼代理人：樊兆伟，山东佳仕特律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：阳光人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地：济南市历下区黑虎泉北路**解放阁商务中心**，统一社会信用代码：91370100672295008G。负责人：崔永林。委托诉讼代理人：程晴晴，女，系公司员工，特别授权代理。原告李振芝、吴兴川、吴兴苗、吴兴云与被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案后，本院依法适用简易程序，于2020年3月31日公开开庭进行审理。原告李振芝、吴兴川、吴兴苗、吴兴云的委托诉讼代理人程超、樊兆伟，被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人程晴晴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李振芝、吴兴川、吴兴苗、吴兴云向本院提出诉讼请求：1.判令被告向五原告支付保险金45770元整；2.本案诉讼费由被告承担。原告当庭变更诉讼请求第一项为：判令被告向四原告支付保险金50000元。事实和理由：五原告均为投保人（被保险人）吴绪民（于2019年1月18日死亡）的第一顺位的遗产继承人，投保人吴绪民于2018年5月22日在阳光人身保险股份有限公司山东分公司投保了险别为阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，基本保险金额为50000元，保险合同于2018年5月22日成立，于次日生效。投保人因疾病于2019年1月18日死亡，依据保险合同2.3.4的约定，应向被保险人的遗产继承人支付50000元身故保险金，但被告并未以合同约定向原告支付，只向原告退还了4259.03元的保费，拒不向原告支付保险金，经多次与被告协商未果，诉至贵院，望判如所请。被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，一、被答辩人保险合同效力终止，答辩人做出退保的理赔决定，有事实依据和合同依据，应当予以支持。根据《中华人民共和国合同法》有关规定，双方是在公平公正的基础上订立，双方签订合同是在协商一致，在意思表示真实的基础上签订。投保人与我司签订的保险合同，是在公平公正的基础上签订，投保人明确已阅读产品说明书及保险条款，相关代理人已对保险条款进行了明确说明，本人已经了解条款所列的各项内容，包括保险责任、免除保险人责任的条款、犹豫期、退保等关键信息，并同意遵守条款约定。同时根据《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》第2-2.3条款保险责任条款中用加粗和底纹颜色的方式明确约定：“在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天（这180天的时间称为等待期）内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所缴纳的保险费。”本案保险合同中投保人吴绪民于2018年5月23日于我司投保《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》，2019年3月11日收到投保人吴绪民之子吴兴川提交的理赔申请，投保人于2019年1月18日身故，要求赔付身故金。经我司理赔部调查发现投保人吴绪民于2019年1月18日身故，院方居民死亡医学证明书描述为心脏性猝死。但根据我司于济宁市老年血管病医院调取的病历显示投保人于2018年10月3日至2018年10月24日期间因冠状动脉粥样硬化性心脏病入院治疗。根据我司《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》约定，投保人吴绪民在上述条款中的等待期内死亡，我司已经根据保险合同约定，做出退还主险保费4230元的理赔决定。现被答辩人对我司的理赔决定不服提起诉讼，无事实依据，无法律依据。二、关于诉讼费承担的问题。因本案被答辩人起诉无事实和合同依据，无法律依据，人民法院应当驳回其诉讼请求，诉讼费应该由被答辩人承担。综上，答辩人做出拒保的理赔决定，有事实依据和合同依据，符合保险法规定，应当予以支持。我司本着客户至上的原则，已经对被答辩人及时进行退还保费，请求人民法院根据保险法的规定及保险合同的约定依法公正公平判决。当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了当庭证据交换和质证。原告提交以下证据：1.四原告身份证复印件；2.汶上县康驿镇三十里铺村村民委员会出具的《证明》；3.济宁医学院附属医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》；4.赵明真《死亡户口注销单》；5.保险单及《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》；6.汶上县康驿镇三十里铺村村委关于赵明真死亡的《证明》；7.赵明真继承人《放弃继承声明》三份；8.济宁老年血管病医院企业信息。被告提交如下证据：1.《人身保险投保提示书》、《电子投保单》；2.《保险合同确认书及保单签收回执》；3.《理赔申请书》、《理赔决定通知书》；4.《住院病历》；5.《居民死亡医学证明（推断）书》；6.《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》合同。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年5月22日，吴绪民在被告处电子投保人身保险（保险单号：8026000102082048），其中，阳光人寿臻欣终身重大疾病保险的保险金额为50000元；保险期间为终身；被保险人为吴绪民；保险单生效日为2018年5月23日。《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第2条第2.3“保险责任”内容如下：在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”（详见本条款3.2）、“重大疾病”（详见本条款3.4）或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还您所缴纳的保险费。保险条款第二条第2.3.4“身故保险金”中的“基本身故保险金”内容如下：若被保险人身故，我们按照被保险人身故时本合同的基本保险金额给付基本身故保险金，本合同效力终止。2018年10月3日至2018年10月24日期间，吴绪民因冠状动脉粥样硬化性心脏病在济宁老年血管病医院住院治疗。2019年1月18日，吴绪民于济宁医学院附属医院死亡，死亡原因被描述为心脏性猝死。2019年3月11日，原告吴兴川向被告递交《理赔申请书》。2019年4月1日，被告向原告吴兴川出具《理赔决定通知书》，主要内容如下：根据阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款约定，我公司不承担给付保险金的责任，8026000102082048号保险合同效力终止，无息退主险保费人民币肆仟贰佰叁拾元整（￥4230元）。汶上县康驿镇三十里铺村村民委员会出具《证明》，吴绪民与本案原告李振芝、吴兴川、吴兴苗、吴兴云的关系分别为夫妻、父子、父女、父女。另，吴绪民母亲赵明真于本案审理过程中死亡，其第一顺位继承人吴绪花、吴绪洋、吴绪兰分别出具《放弃继承说明》，自愿放弃对赵明真因其子吴绪民死亡所得保险份额的继承。本院认为，本案争议的焦点问题是：被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司是否应当承担保险责任。原告主张，依据《中华人民共和国合同法》第39条，被告所说双方认可的医院为其出险理赔医院的标准，依据格式合同的公平原则，认定投保人住院标准也应当适用相同的标准，被告所述降低自己义务的标准与降低投保人义务的标准是不同的标准，该行为违反《中华人民共和国合同法》第39条的关于格式条款的公平原则；另外依据《中华人民共和国合同法》第41条，对格式条款两种解释的应当作出不利于提供格式条款一方的解释，因此原告认为双方在合同中约定了认可的医院，依据合同法相关规定，无论是保险方理赔还是投保方的就诊都应当依据双方约定的条款，因此，虽然投保人在济宁老年血管病医院私营医院就诊，被告应当依据保险合同约定支付保险金。被告主张，在保险合同第2条第2.3“保险责任”对以加粗加黑的方式对保险等待期保险人不承担保险责任的情形作出明确说明，双方在签订保险合同时投保人已经知悉并了解了保险的相关内容，吴绪民在等待期内因冠状动脉粥样硬化性心脏病就诊，被告不应当承担保险责任。本院认为，根据《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第2条第2.3“保险责任”的约定，如果被保险人在合同生效（或最后复效）之日起180天内出现合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”或身故，或者因导致合同约定的“轻症重疾”、“重大疾病”的相关疾病就诊的，保险人不承担保险责任，合同效力终止。首先，保险单生效日为2018年5月23日，等待期截止日为2018年11月19日，吴绪民死亡时间为2019年1月18日，被告提出的吴绪民在等待期内死亡与事实不符。其次，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不属于《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第3条第3.2所列30种“轻症重疾”、第3.4所列80种“重大疾病”的范围。最后，根据庭后询问，被告认为吴绪民在等待期因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗具体符合保险条款第2条第2.3第二项的约定，即认为吴绪民在等待期内因导致合同约定的严重冠心病（保险条款3.4.42）的相关疾病就诊，被告不承担保险责任。保险条款对严重冠心病的定义为：“根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左降支和右冠状动脉）严重狭××病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。前降支、左降支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不在保障范围内。”吴绪民在等待期因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院，其症状是否属于导致其合同定义的严重冠心病的相关疾病，被告应承担举证责任，被告提交的住院病历无法证明其主张，且未提供证据证明吴绪民被确诊为保险条款定义的严重心脏病，亦不能得出吴绪民因严重心脏病死亡的结论。因此，对被告提出的根据《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第2条第2.3的约定不承担保险责任的抗辩意见，本院不予采信。综上，吴绪民在被告处投保人身保险，双方形成人身保险合同关系，保险期间内发生保险事故，被告应当按照《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险条款》第2.3.4的约定，在其承保的责任限额范围内承担保险责任。原告李振芝、吴兴川、吴兴苗、吴兴云系吴绪民第一顺位继承人，故其有权要求被告给付保险金。被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司并未提出返还保险费，本院不予处理。综上，原告要求被告支付保险金50000元的诉讼请求，理由正当，证据充分，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，第四十二条，《最高人民法院》第二条之规定，判决如下：限被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告李振芝、吴兴川、吴兴苗、吴兴云支付保险金50000元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取计525元，由被告阳光人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员 刘 笑二〇二〇年四月十四日书记员 韩军香