甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终37号上诉人（原审原告）：张钰杰，男，2014年11月1日出生，汉族，住静宁县甘沟镇小河村后庄组**。法定代理人：杨丽，女，1985年9月10日出生，汉族，农民，住静宁县甘沟镇小河村后庄组**。系张钰杰母亲。委托诉讼代理人：马忠，甘肃太统律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：静宁县人民医院。。住所地，甘肃省静宁县城关镇中街**法定代表人：张宏斌，任该院院长。委托诉讼代理人：杨玉霞，该院副院长。委托诉讼代理人：张鼎荣，甘肃阿阳律师事务所律师。上诉人张钰杰因与被上诉人静宁县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服静宁县人民法院（2017）甘0826民初1994号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。张钰杰上诉请求：撤销原判，依法改判静宁县人民医院承担85%的责任。明确护理开始和截止时间应该从2014年10月30日开始。事实和理由：1.原判认定事实错误。被上诉人怠于履行医疗责任合理预判，未就分娩治疗风险与杨丽进行沟通说明，分娩中采取不合理处置方式导致张钰杰残疾事实，应承担因此产生的所有过错后果。杨丽自身并不具备专业医疗知识，就自身身体状况、分娩产程等医疗专业知识对被上诉人有完全信赖和依赖，在对治疗产生错误认识时未能得到专业指导，不能将责任归责于杨丽，且司法鉴定结果也未对产妇归责，认定杨丽存在过错没有任何事实和依据。2.原判决认定住院期间不需要护理，对该部分护理费未予支持，将分娩必要护理和分娩后因伤住院护理混同，没有依据。静宁县人民医院辩称，请求驳回上诉，维持原判。1.原判认定事实清楚，患儿在医院自然分娩，出生后经相关治疗痊愈出院，患儿出院时是正常的。患儿2014年11月7日再次入院，我院治疗无好转后转上级医院治疗，说明患儿颅脑损伤相当严重，这种病情与医院住院治疗无关，医院的医疗行为没有过错。患儿出院后的全部症状与其“先天性喉软骨软化症”有关。2.原判因患儿为新生儿，不再另行计算护理费符合客观事实，不应再另行计算住院护理费，护理时间应从出具鉴定结论的日期开始计算十年。3.仁龙司法鉴定中心鉴定意见书一审未全面采纳，是因为鉴定人出庭接受质询时声称未见病例。张钰杰向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费63126.49元、护理费7067.16元、住院伙食补助费2680元、交通费10394元、鉴定费5100元、精神损害抚慰金50000元，共计138367.65元的60%即83020.59元。残疾赔偿金、后续治疗费、后续护理费待鉴定后再确定；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求：医疗费103100.99元，护理费8855元，后期护理费837220元，住院，住院伙食补助费3850元费3850元，残疾赔偿金149140元（7457×20年），鉴定费18650元，住宿，住宿费376元治疗费500000元，精神抚慰金50000元，共计1691290.69元，按85%计算为1438362.09元。一审法院认定事实如下：2014年10月30日13时，原告张钰杰母亲杨丽入住被告静宁县人民医院妇产科。病历记载：杨丽在静宁县人民医院阴道分娩知情同意书签字选择“不同意手术”。杨丽入院情况：停经9月，不规律腹痛2小时。入院查胎先露头，胎心音好，145次/分，宫口开大2㎝，胎膜破，宫缩不规律。入院诊断：1、孕40周孕1产0；2、胎膜早破。诊疗经过：勤听胎心，严密观察产程进展，接生。分娩志记载：孕妇于2014年11月1日6时10分助娩一2900g足月男婴。清理呼吸道，阿氏评分，1分钟评9分，5分钟评10分，新生儿面色红润，哭声宏亮。产妇一般情况好。出院诊断：孕40周孕1产1男活婴。2014年11月4日痊愈出院。住院。住院4天14年11月7日9时，原告张钰杰入住静宁县人民医院儿科检查治疗，被诊断为：1、新生儿颅内出血；2、新生儿缺氧缺血性脑病（中-重度）；3、新生儿高胆红素血症；4、高危新生儿；5、顶部头皮下血肿。实际住院4小时。花医疗费4100元，甘肃省新型农村合作医疗住院补偿1657.02元，自付2442.98元。当日17时15分转入兰州大学第二医院检查治疗，被诊断为：1、颅内出血；2、化脓性脑膜炎；3、硬膜下积液；4、新生儿肺炎；5、新生儿败血症；6、新生儿坏死性小肠结肠炎；7、新生儿黄疸；8、新生儿缺氧缺血性脑病；9、头皮血肿；10、颅骨骨折；11、贫血；12、先天性喉软骨软化症。住院。住院37天15年1月14日，原告到静宁县人民医院检查治疗，被诊断为：1、婴儿肺炎；2、喉软骨软化症；3、异丙嗪不良反应。住院。住院8天疗费3426.36元。2015年1月7日在兰州大学第二人民医院门诊花费958.71元。2015年1月26日，原告到静宁县中医院检查治疗，被诊断为：肺炎喘嗽、支气管肺炎。住院。住院4天15年9月16日，原告到西安高新医院检查治疗，被诊断为：1、急性支气管肺炎；2、先天性喉软骨发育不良；3、生长发育迟缓。住院。住院5天疗费2633.50元。2016年5月11日在兰州大学第二人民医院门诊花费903.71元。2016年8月19日，甘肃明证司法物证鉴定所鉴定：杨丽产妇住静宁县人民医院妇产科足月足妊娠阴道分娩的过程中，由于助产操作不当，造成新生儿产伤性颅骨骨折、颅内出血，缺氧缺血性脑病，目前患儿智力低下，反应迟钝、发育欠佳等后遗症的形成与静宁县人民医院在阴道分娩过程中操作不当行为之间有一定的相关性存在，医院应当承担相应的责任，损伤参与度约50%。花鉴定费5100元。2016年8月25日原告向本院提起诉讼。2017年8月1日，原告张钰杰在静宁县中医院住院治疗，诊断为“脑性瘫痪”，住院，住院3天疗费1260.42元，甘肃省新型农村合作医疗住院补偿681.71元，自付578.71元。2017年8月10日到北京市大兴区京军医院住院治疗7天，诊断为“脑性瘫痪”，花住院费47031.34元，甘肃省新型农村合作医疗住院补偿21000元，自付26031.34元。门诊费11365.16元（4218+6152.16+995）。审理中，2017年2月24日，本院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出《法医学专家证人意见书》，意见为：张钰杰2014年11月4日从静宁县人民医院出院后全部表现均与其所患“先天性喉软骨软化症”有关，静宁县人民医院不但没有过错，而且没有缺陷和不足。2017年10月28日，原告张钰杰在甘肃妇幼保健医院门诊治疗，花医疗费2681元。重审中，本院委托甘肃仁龙司法鉴定中心重新鉴定，该鉴定中心作出甘仁法司[2018]临鉴字第177号《司法鉴定意见书》，并出庭接受质询，后又向本院作出甘仁函[2018]第226号答复函，鉴定意见：1、被鉴定人张钰杰目前的损害后果与静宁县人民医院的诊疗行为之间存在直接因果关系，医方存在过错，其过错比例为85%。2、被鉴定人张钰杰的伤残程度评定为一级伤残。3、被鉴定人张钰杰的护理依赖程度评定为：完全护理依赖。4、被鉴定人张钰杰的后续治疗费用，可根据其年龄阶段的发育恢复治疗情况，依据三甲医院实际产生费用进行核算。花鉴定费16550元。综上，张钰杰的损失计算为：医疗费：51021.47元，护理期限暂定为10年，一人护理，按2017年农林牧副渔各行业平均工资标准计算，护理费为：418610元，10年后如仍需护理，可另行主张。张钰杰为刚出生婴儿，即使不住院，也需要家人护理，故其住院期间不再另行计算护理费；住院期间伙食补助费按住院天数计算为：2720元（40×68）；营养费按住院天数计算为：2720元。原告张钰杰请求的残疾赔偿金149140元（7457×20年），住宿，住宿费376元费14148.70元，鉴定费21650元，精神抚慰金50000元计算正确，予以支持。后续治疗费无证据证明，不予支持。以上损失共计算为710386.17元。一审法院认为：公民的健康权受法律保护，张钰杰在出生时，静宁县人民医院的诊疗活动存在一定的过错，对张钰杰因此造成的损失，静宁县人民医院应当承担相应的赔偿责任。本案中，张钰杰目前患“脑性瘫痪”，评定为一级伤残。对于该伤残结果，由张钰杰自身所患“先天性喉软骨软化症”等先天性疾病和分娩时的过失过错共同导致。先天性疾病参与度确定为20%，诊疗过程中的过失过错参与度确定为80%。诊疗过程的过错又由静宁县人民医院和张钰杰母亲杨丽的混合过错构成。杨丽入院时胎膜已破，胎儿已存在缺氧等危险，其选择阴道分娩，“不同意手术”，使该项危险持续。静宁县人民医院作为专业医疗机构，对上述风险应当能够预判，而未能与杨丽充分沟通，及时采取剖宫产以终止杨丽妊娠，使该风险未能及时排除，并且频繁产道检查，造成患者继发感染的机会，其诊疗过程存在一定过错，过错责任与杨丽均等，应当承担本案40%责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第六十条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：静宁县人民医院在本判决生效后10日内赔偿张钰杰各项损失710386.17元的40%，即284154.50元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1870元，原告张钰杰负担1000元，被告静宁县人民医院负担870元。二审中，双方当事人未提交新的证据，一审法院认定的事实属实，予以确认。本院认为，本案当事人二审争议的焦点：一是确定护理期十年的开始及截止时间；二是静宁县人民医院的医疗行为在损害结果中的责任比例。关于护理期十年的开始及截止时间，原判确未明确起止时间，因本案中静宁县人民医院的医疗行为及张钰杰的主要损伤在出生时产生，上诉人认为按照其出生日期2014年10月30日开始计算暂定10年的护理期限并无不当，予以确认。关于静宁县人民医院的医疗行为在损害结果中的责任比例的问题，本案先后出现甘肃明证司法物证鉴定所鉴定意见书，西安交通大学法医学司法鉴定中心法医学专家证人意见书，甘肃仁龙司法鉴定中心鉴定意见书，甘肃仁龙司法鉴定中心鉴定人员出庭并提交补充意见。一审法院还曾委托司法鉴定科学研究院、北京华夏物证鉴定中心鉴定未被受理。甘肃明证司法物证鉴定所鉴定意见书及西安交通大学法医学司法鉴定中心法医学专家证人意见书的鉴定程序问题在裁定书中已说明，原判未采信正确。而甘肃仁龙司法鉴定中心鉴定意见及补充意见对法院提出存在的问题未作出合理补充说明，其对责任比例未进行充分分析论证。该鉴定意见书属于证据的一种，一审法院在不能排除合理怀疑的情形下，对该部分鉴定意见不予采信符合法律规定的证据采信原则，并无不当。静宁县人民医院申请委托重新鉴定，在张钰杰的法定代理人不同意对该问题重新鉴定时，法院依据申请委托鉴定正确，但因客观原因未有鉴定机构接受委托出具鉴定意见。一审法院在审理本案过程中已给双方留有充分的举证机会，在静宁县人民医院的医疗行为在损害结果中的责任比例问题客观上无法经过司法鉴定程序作出完善结论的情形下，一审法院综合本案事实酌情确定的责任比例并无不当。上诉人张钰杰的上诉请求不成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6095元，由张钰杰负担。本判决为终审判决。审判长摆建军审判员宫在霞审判员杨振兴 二〇二〇年四月二十日法官助理 胡红奎书 记 员 陈 甜