广西壮族自治区平南县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0821民初337号 原告：彭艺珍，女，1976年1月25日出生，汉族，居民，住广西平南县。 原告：何丽超，女，1996年2月1日出生，汉族，居民，住广西平南县。 原告：何丽玲，女，2000年7月19日出生，汉族，学生，住广西平南县。 原告：何森存，男，1998年5月18日出生，汉族，学生，住广西平南县。 原告：何**存，男，2002年7月27日出生，汉族，学生，住广西平南县。 原告：何汉荣，男，1942年10月10日出生，汉族，住广西平南县。 以上六原告共同委托诉讼代理人：张成胜，广西李登之律师事务所律师。 以上六原告共同委托诉讼代理人：梁展荣，广西李登之律师事务所实习律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司。住所地南宁市青秀区民族大道**。社会统一信用代码91450000898229070Y。 负责人：陈小尤。 委托诉讼代理人：王明亮，广西君望律师事务所律师。 原告彭艺珍、何丽超、何丽玲、何森存、何**存、何汉荣与被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（以下简称人寿广西公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月31日公开开庭进行了审理。原告彭艺珍、何丽超、何丽玲、何森存、何**存、何汉荣的委托诉讼代理人张成胜、梁展荣，被告人寿广西公司的委托诉讼代理人王明亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告彭艺珍、何丽超、何丽玲、何森存、何**存、何汉荣向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付身故保险金共40000元给原告；2.判决被告支付医疗保险金120元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年4月5日16时，被保险人何江朝在家中床上休息，翻身时跌落床边受伤，送平南第二人民医院就医，诊断为左侧基底节区血肿并破入闹室系统等，在医院手术治疗，并于2018年4月8日18时40分抢救无效死亡。被保险人何江朝于2016年2月19日在人寿广西公司给自己购买了国寿如意随行两全保险、国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，根据保险合同的约定，何江朝的死亡符合保险金给付条件，被告应依合同支付保险金给何江朝的受益人。保险金的计算：1.国寿如意随行两全保险保险责任第一项身故或身体高度残疾保险金490×3×125%=1837.5元；第二项意外伤害身故或身体高度残疾保险金20000×2-1837.5=38162.5元，共40000元给原告。2.被告支付国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险赔偿金额20000×0.002×3=120元。 被告人寿广西公司辩称，一、原告的亲属何江朝是由于自身疾病原因导致死亡。根据原告提交的医院病例中死亡记录记载。何江朝死亡原因：左侧基底节区血肿并破入脑室系统。死亡诊断：1.左侧基底节区血肿并破入脑室系统；2.脑水肿并脑疝形成；3.中枢性呼吸衰竭；4.高血压病3级高危组。从医院的诊断可知，何江朝属于高血压导致死亡。二、何江朝的死亡原因不属于其所购买的保险的理赔范围。根据《国寿如意随行两全保险利益条款》第二条约定，如被保险人遭受意外伤害导致身故，保险公司赔偿意外身故赔偿金。同时，根据《国寿如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》第五条规定，如被保险人遭受意外伤害住院治疗的，保险公司支付意外伤害住院保险金。因此，由于何江朝是自身疾病导致身故，并不属于其购买的保险的理赔范围。三、何江朝没有按合同约定支付保险费。至目前为止，何江朝仅支付了二年的保险费用，没有按约定交纳第三年的保险费用。综上所述，原告的请求没有事实和法律依据。 本院经审理认定事实如下：2016年2月18日，何江朝（男，1968年7月22日出生）在被告人寿广西公司处购买了国寿如意随行两全保险与国寿附加如意随行以外伤害住院定额给付医疗保险，保险金额均为20000元，交费方式均为年交，已缴费期数均为1-10，交费期间均为10年，第一年的缴费期间起止日为2016年2月20日至2017年2月19日，保险费分别为490元、31元。《国寿如意随行两全保险利益条款》的主要内容为：一、第五条第一款约定被保险人于本合同生效之日起一百八十日内因疾病身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×105%给付身故或身体高度残废保险金；被保险人因前述以外情形身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）×125%给付身故或身体高度残疾保险金。二、第五条第二款约定被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满七十周岁的年生效对应日前身故或身体高度残疾，本合同终止，本公司按上述第一款的约定给付身故或身体高度残疾保险金后，本公司按本合同基本保险金额的2倍扣除已给付身故或身体高度残疾保险金的余额给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金。三、第六条约定责任免除事项，因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付身故或身体高度残疾保险金、意外伤害身故或身体高度残疾保险金：1.投保人对被保险人的故意杀害或者故意伤害；2.被保险人故意伤害或抗拒依法采取的刑事强制措施；3.被保险人在本合同成立或最后复效之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；4.被保险人服用、吸毒或注射毒品；5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；6.被保险人在本合同最后复效之日起一百八十日内因疾病；7.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；8.核爆炸、核辐射或核污染。因下列任何情形之一导致被保险人身故或身体高度残疾的，本公司不承担给付意外伤害身故或身体高度残疾保险金：1.被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；2.被保险人猝死；3.被保险人因流产、分娩；4.被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故；5.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；6.被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；7.被保险人的精神和行为障碍。四、本合同保险费交付方式为分期交付，交费期间分为五年和十年两种，由投保人在投保时选择。五、第十一条释义意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。《国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款》的主要内容为：一、第五条约定在本附加合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。二、第六条约定因被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有的残疾的治疗导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第二条约定分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交的保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止，在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。何江朝投保后缴纳了2016、2017年两年的保险费。 2018年4月5日，何江朝在家中床上休息时摔落地上昏迷，其家属送平南县六陈卫生院就诊，后于同日18时转至平南县人民医院住院治疗，于4月8日18时抢救无效死亡，平南县人民医院向何江朝的家属送达了死亡通知单，死亡诊断：1.左侧基底节区血肿并破入脑室系统；2.脑水肿并脑疝形成；3.高血压病3级，极高危组。根据平南县人民医院出具的死亡记录，死亡原因为左侧基底节区血肿并破入脑室系统。何江朝的配偶为彭艺珍，子女为何丽超、何丽玲、何森存、何**存，父亲为何汉荣，母亲梁慧新于1987年离家出走后至今无联系、无法找到。 本院认为，被保险人与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，在发生了保险事故后，被告应按约承担保险责任，向被保险人赔付保险金。六原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案主要争议在于：被保险人死亡是否属于保险合同中约定的保险事故，被告是否应赔付保险金。本院认为被告应赔偿身故保险金。理由是：根据保险法的规定，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，取决于在符合保险合同规定的前提下，风险与损失之间的因果关系。当一个损失结果存在数个致损原因时，则必须确定引起损失决定性和有效性的原因，这就是保险法上的近因原则。根据保险条款的规定，保险人承保的风险是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件致使被保险人身体受到的伤害。保险条款将疾病作为除外责任，然而，疾病可以造成意外伤害，意外伤害也可以造成疾病。如果是除外责任的疾病造成意外事故，而意外事故再引起伤害或死亡，那么引起损失的近因就是意外事故。如果存在两个造成伤害的近因，其中一个属于明示的除外危险如某种疾病，这种情况下则需区别伤害或死亡是由疾病造成，还是疾病仅加重了其他原因所造成的伤害这两种不同情况。在前一种情况下，保险人不需承担赔偿责任；在第二种情况下，保险人仍需承担赔偿责任，因为疾病仅使被保险人更容易受到意外事故的伤害。本案中，就需区别这两种情况。高血压是一种慢性的、基础性的疾病，一般情况下，患高血压病不会引起患者立即死亡。高血压导致患者死亡，必须要有一定的诱因，诸如精神、心理因素、外来刺激、过度疲劳、剧烈运动等。平南县人民医院出具的死亡记录，仅对何江朝死亡的病理原因作了描述，认为死亡原因是左侧基底节区血肿并破入脑室系统。但死亡记录以及死亡通知书对引起何江朝死亡的原因是因颅脑碰撞导致的左侧基底节区血肿并破入脑室系统还是高血压病急性发作导致的左侧基底节区血肿并破入脑室系统未作认定。何江朝存在高血压这个基础性疾病毋庸置疑，但高血压病是一种慢××，在正常情况下，不会导致何江朝立即死亡，即便是因为高血压间接导致的死亡，则引起何江朝高血压病急性发作的原因，才是导致何江朝死亡的真正原因。何江朝是在床上休息时摔落地上昏迷，经医院检查后发现存在左侧基底节区血肿并破入脑室系统，故此时存在两种可能性：一是由于左侧基底节区血肿并破入脑室系统导致何江朝倒地，二是何江朝倒地引发左侧基底节区血肿并破入脑室系统。如系第一种情况，保险人可不承担赔偿责任。如系第二种情况，则倒地才是被保险人死亡的近因，保险人应承担赔偿责任。但何江朝倒地过程无人目睹，且其遗体已被火化，火化前未做尸检，故何江朝之死究竟是由于倒地引起脑出血，还是由于脑出血倒地，目前已无法查清。如被告认为被保险人的死亡是由于潜在疾病引起而非由于倒地引起，应由被告方承担举证责任。但被告自得知事故发生之日至今，未向家属主张对被保险人进行尸体解剖，导致引起何江朝死亡的直接的、决定性的原因是什么目前已无法查明，被告应承担相应的不利后果。保险人认为高血压是何江朝死亡的直接原因，并引用除外条款拒绝赔偿，但未提供充分证据加以佐证，本院对此难以采信。被告辩称何江朝没有按合同约定支付保险费，至目前为止，何江朝仅支付了二年的保险费用，没有按约定交纳第三年的保险费用。本院认为，根据《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第二条，约定分期交付保险费的，首期保险费后的年交、半年交、季交或月交的保险费的交付日期分别为本合同年生效对应日、半年生效对应日、季生效对应日或月生效对应日。投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任。本案保险合同约定按年缴费，第一年的缴费期间起止日为2016年2月20日至2017年2月19日，被告自认何江朝已缴纳了两年的费用，则其已缴纳至2018年2月19日的保险费，虽然现无证据证明何江朝缴纳了第三年的费用，但保险事故发生日期为2018年4月8日，尚处于宽限期间，因此，在该期间内发生保险事故，被告仍应承担保险责任。因此，被告应当赔付身故保险金1225元（计算方法：490×2×125%＝1225元）、意外伤害身故保险金38775元（计算方法：20000×2-1225＝38775元）、意外伤害住院保险金120元（计算方法：20000×2‰×3＝120元）给原告。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十六条、第四十二条第一款第（一）项的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司支付身故保险金1225元、意外伤害身故保险金38775元、意外伤害住院保险金120元，共40120元，给原告彭艺珍、何丽超、何丽玲、何森存、何**存、何汉荣。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 案件受理费804元，减半收取计402元（原告已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费804元（汇款至户名为：广西壮族自治区贵港市中级人民法院非税收入财政汇缴专户，开户行：农行贵港分行，账号：2038.65101040013316）。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。 审 判 员 梁立欣 二〇二〇年四月十三日 法官助理 李岂汕 书 记 员 李涓涓