福建省宁德市蕉城区人民法院民 事 判 决 书（2019）闽0902民初4384号原告：章积文，男，1954年12月30日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区。委托诉讼代理人：吴琛琛，福建凡圃律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司宁德市蕉城支公司，住所地福建省宁德市蕉城区蕉城南路11号闽东财贸广场三层301室，统一社会信用代码91350900857460495K。负责人：郑平，经理。委托诉讼代理人：缪彦，女。委托诉讼代理人：刘滢滢，女。原告章积文与被告中国人民财产保险股份有限公司宁德市蕉城支公司（以下简称人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年9月24日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告章积文的委托诉讼代理人吴琛琛、被告中国人民财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人缪彦、刘滢滢均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。章积文向本院提出诉讼请求：1.人保公司在建筑施工人员团体意外伤害保险责任限额范围内赔偿章积文意外医疗费用30000元（意外医疗费用共计36544.21元，包括宁德市医院住院费用5162.81元、联勤保障部队第九〇〇医院住院费用15671.44元、护理费3956.65元、伙食补助费1200元、营养费1200元、院外购买药品费用8028元、宁德市医院医疗门诊费用1325.31元）；2.人保公司支付章积文意外住院津贴2100元（每次免赔日数3天）。事实和理由：2018年10月起，章积文受雇于浦城县泓兴水利水电建筑工程有限公司（以下简称泓兴水利公司），为该公司位于宁德市蕉城区霍童镇的高标准农用节水灌溉项目施工。2019年1月26日，章积文在新建水渠的过程中，手背因意外擦伤导致病毒感染。2019年1月29日至2019年1月30日，章积文因前述意外在宁德市医院住院接受治疗，被诊断为血小板减少、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、电解质紊乱（低钠、低钙、低氯气）。2019年1月30日至2019年2月22日，章积文转入联勤保障部队第九〇〇医院住院治疗，被诊断为肾综合征出血热、贫血（中度）、肝功能损害、肺炎胸腔积液、腹部积液、胆囊结石、胆囊炎、肾囊肿、前列腺增生、失眠症。前后两次住院共计24天。章积文因治疗需要于2019年1月31日、2019年2月1日分三次在院外购买药品。2019年2月26日，章积文再次前往宁德市医院门诊治疗。2018年10月27日，泓兴水利公司在人保公司为其施工人员投保建筑人员团体意外伤害保险，保险期间自2018年10月27日至2019年2月23日，保障内容为“……意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故免赔额200元，给付比例90%；意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日……”根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.2.1条与《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.3.1条约定，被保险人由于非因意外伤害导致的细菌和病毒感染支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任，但因意外伤害导致的有伤口而发生感染者除外。章积文工作的霍童镇高标准农用节水灌溉项目施工现场环境脏、乱，且位处于农田沟渠中，鼠类出没较为频繁，章积文在该项目施工过程中意外擦伤手部，该伤害系外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致。综上，章积文此次因意外受伤导致有伤口而发生感染，符合保险合同关于保险理赔范围的约定，且章积文已向人保公司提供了与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，人保公司应予理赔。人保公司辩称：1.章积文所患的流行性出血热属传染病，并不是意外伤害，故章积文的损失不属于保险责任范围，人保公司不应承担赔偿责任。章积文提供的证据显示，2019年1月26日，章积文在新建水渠过程中手背不慎被擦伤，当天即有发热症状，病情诊断为肾综合征出血热等。根据国家卫生健康委员会“第十三五”规划教材《传染病学》第9版第七节的阐述，肾综合征出血热又称流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现，传播途径有呼吸道传播、消化道传播、接触传播、垂直传播及虫媒传播，临床表现为潜伏期4-46天，一般为7-14天，以2周多见。章积文长期从事沟渠作业，沟渠中常有老鼠出没，工作地点较脏，极易感染流行性出血热，同时，结合章积文的发热时间、潜伏期及传播途径等可知章积文的病症应是前期已感染该流行性出血热但由于尚在潜伏期未被发现，并不是因本次意外伤害造成流行性出血热。2.章积文在人保公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险。其中，意外身故、残疾给付每次意外伤害限额300000元；意外医疗费用补偿每人保险金额30000元，每次事故免赔额200元，给付比例90%；意外住院津贴每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每日免赔日数3天，每次最高给付津贴90日，总给付日数180日。3.如法院认可章积文的损失属于保险责任范围，其医疗费的赔付应根据《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1、2.2条约定进行赔付，即“在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”故赔付范围仅包括由二级或二级以上医疗机构出具医疗发票的医疗费用，不包括护理费、伙食补助费、营养费及院外购买药品的费用。另外，章积文已在社会基本医疗保险中获得赔付，其医疗费的赔付应扣除已在医疗保险报销范围内赔付的部分，因此，章积文应补充提供医疗机构的医保结算单进行核定。经审理查明：章积文为证明其主张，向本院提交以下证据：1.2018年10月至2019年1月泓兴水利公司工资支付表、考勤表，证明章积文在保险事故发生时受雇于泓兴水利公司，为该公司位于霍童镇的高标准农用节水灌溉项目施工；2.《建筑人员团体意外伤害保险保险单》，证明泓兴水利公司在人保公司为其施工人员投保建筑人员团体意外伤害保险，保障内容为意外医疗费用补偿及意外住院津贴；3.人保公司对章积文、钱承朗所做的《查勘询问笔录》，证明章积文在霍童镇高标准农用节水灌溉项目建设过程中，因手背意外擦伤导致病毒感染，并于2019年3月6日向人保公司提出保险金给付请求；4.医疗记录、医疗费发票、《收款收据》，证明章积文因前述意外伤害导致病毒感染，2019年1月29日至2019年1月30日期间在宁德市医院住院治疗；2019年1月30日至2019年2月22日期间转入联勤保障部队第九〇〇医院住院治疗，两次入院共计24天；章积文于2019年1月31日、2019年2月1日分三次在院外购买药品；章积文于2019年2月26日接受宁德市医院门诊治疗；以上医疗费用共计36544.21元，包括宁德市医院住院费用5162.81元、联勤保障部队第九〇〇医院住院费用15671.44元、护理费3956.65元、伙食补助费1200元、营养费1200元、院外购买药品费用8028元、宁德市医院医疗门诊费用1325.31元；5.《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，证明章积文因意外伤害而发生感染所产生的费用，属于涉案保险合同约定的保险理赔范围；6.人保公司工作人员对本期事故的处理信息（章积文于人保公司处拍摄），证明经人保公司核实，章积文所患的流行性出血热确因手部擦伤所致，人保公司应当承担保险责任。人保公司质证认为：1.对工资表、考勤表的三性无异议；2.对《建筑人员团体意外伤害保险保险单》的三性无异议；3.对《查勘询问笔录》的真实性无异议，对关联性有异议，该份笔录只能证明人保公司对章积文进行了基本事故的询问，并不能证明章积文的损失系因其手部擦伤所致的感染造成，也不能证明章积文已于2019年3月6日向人保公司提交赔偿款申请书；4.对医疗记录、医疗费发票、《收款收据》的三性均有异议，其中一张506.65元的医疗费发票未经收费单位盖章，无效；从出入院记录可知，章积文系因无明显诱因出现发热被收入医院治疗，之后，被诊断为肾综合征出血热，医院材料中并未有“章积文因意外擦伤导致病毒感染”的表述，章积文主观判断认为其系因意外擦伤导致病毒感染；联勤保障部队第九〇〇医院出院小结中描述“章积文长期从事沟渠作业，沟渠中常有老鼠出没”，而肾综合征出血热的主要传播为动物源性，鼠向人的直接传播是人类感染该种病症的重要途径，故章积文的擦伤与其所患流行性出血热无关联性；章积文主张的营养费、护理费、伙食补助费以及从院外购买的药品等不属于保险理赔范围；5.关于《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，条款中明确列明意外事故导致损伤才属于保险赔偿范围，故章积文的损失不属于保险赔偿范围；6.关于人保公司工作人员对本期事故的处理信息，不确认是哪里拍摄的，并不能证明章积文的待证内容。人保公司提交以下证据：1.投保单、保险单副本、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，证明上述保险条款第2.1条、第2.2条等内容，章积文领取了包括上述保险条款在内的完整的保险合同材料，且在投保单、保险条款上盖章，人保公司尽到了说明告知义务；2.《传染病学》教材中关于肾综合征出血热的描述，证明章积文所患的流行性出血热属于传染病，并不是意外伤害。章积文质证认为：1.对投保单、保险单副本、《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》的真实性没有异议，对待证目的有异议，该证据并不能证明人保公司已尽到告知义务，相反，可以证明章积文因意外伤害造成伤口感染，属于保险理赔范围；2.对《传染病学》教材中关于肾综合征出血热的描述的真实性没有异议，但这仅是学术教材，并不能证明章积文并非因意外伤害导致出血热。本院经审查认为，除了医疗记录、医疗费发票、《收款收据》、人保公司工作人员对本期事故的处理信息，章积文、人保公司对各方提交的上述证据的真实性不持异议，本院予以确认。章积文提交的医疗记录、医疗费发票来源、形式合法，并能相互印证，故本院确认其具有证明力。章积文提交《收款收据》用于证明其在院外购买药品的花费，但该收据上既没有购买人或用药人的名字，也未体现所购药品用于治疗何种病症，难以证明与本案的关联性，本院不予认证。另外，章积文无法证明其提供的对本期事故的处理信息系来源于人保公司，本院亦不予认证。根据双方当事人的陈述及采信的证据，本院确认以下事实：1.2018年10月25日，泓兴水利公司在人保公司为其施工人员投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2018年10月27日起至2019年2月23日止，保障项目如下：（1）按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额300000元，每次意外伤害限额300000元；（2）按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故免赔额200元，给付比例90%；（3）按照《附加建筑施工人员意外伤害住院津贴保险条款（2012版）》，保障项目为意外住院津贴，每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数90日，总给付日数180日。《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条约定：“在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。”第2.2条约定：“本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。第4.1条约定：“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”2.2018年10月至2019年1月期间，章积文受雇于泓兴水利公司，为其在宁德市蕉城区霍童镇的高标准农用节水灌溉项目施工。2019年1月26日，章积文从事沟渠作业时手部被石头划伤。之后，章积文因反复发热前往宁德市医院就诊，被诊断为发热原因待查、血小板减少、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、电解质紊乱（低钠、低钙、低氯气），并于2019年1月29日至2019年1月30日在该院住院治疗，花费医疗费5162.81元。随后，章积文转入联勤保障部队第九〇〇医院就诊，被诊断为流行性出血热等，并于2019年1月30日至2019年2月22日在该院住院治疗，花费医疗费15671.44元。2019年2月26日，章积文再次前往宁德市医院门诊就诊，花费医疗费1325.31元。章积文前后两次住院合计24天，三次治疗共花费医疗费22159.56元。关于本案的争议焦点一，人保公司应否承担保险责任。本院认为，《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第4.1条对意外伤害的定义为“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”被保险人章积文在保险期间出工时感染病毒，符合上述保险条款对于意外伤害的定义，属于约定的保险责任范围，人保公司应当承担保险责任。人保公司仅以《传染病学》中关于流行性出血热潜伏期等描述与章积文发热时间不符为由，主张章积文受伤与其患流行性出血热无关，依据不足，本院不予采纳。关于本案的争议焦点二，人保公司应承担的具体赔偿金额。本院认为，根据涉案保险单约定的保障项目，人保公司应支付章积文意外医疗费用补偿为（22159.56元-200元）×90%=19763.60元，应支付的意外住院津贴为100元/天×（24天-3天）=2100元。至于章积文主张的护理费、伙食补助费、营养费等，不属于《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1条约定的赔付范围，故本院不予支持。另外，虽然《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.2条约定“本附加险合同适用补偿原则”，但《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”在本院向人保公司释明上述司法解释规定后，人保公司并未提供证据证明其是按扣减后的标准收取保险费，故人保公司主张本案医疗费用保险金的赔付应扣除章积文通过社会基本医疗保险所取得的补偿，依据不足，本院不予采纳。综上所述，本院认为，涉案保险合同系合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，合法有效。被保险人在保险期间内发生保险事故，保险人应依据合同约定全面履行理赔义务，故章积文诉请人保公司支付意外医疗费用补偿和意外住院津贴，于法有据，应予支持；其余诉讼请求，于法无据，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释三》第十八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司宁德市蕉城支公司应于本判决生效之日支付章积文意外医疗费用补偿19763.60元；二、中国人民财产保险股份有限公司宁德市蕉城支公司应于本判决生效之日支付章积文意外住院津贴2100元；三、驳回章积文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费603元，由章积文负担192元，由中国人民财产保险股份有限公司宁德市蕉城支公司负担411元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁德市中级人民法院（上诉案件受理费缴纳办法：到本院领取省财政厅印制的人民法院诉讼费用缴费通知书，上诉案件受理费至迟在上诉期满后七日内预交到宁德市中级人民法院，逾期不交按自动撤回上诉处理）。审 判 长  钟思敏人民陪审员  林 雯人民陪审员  钟兰军二〇二〇年四月二十三日法官 助理  谢雨虹书 记 员  林蕊珠附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用的解释三》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额时，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。