广东省深圳市福田区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0304民初13668号原告：钟有达，男，汉族，1974年7月3日出生，住址广东省珠海市金湾区，委托代理人：李荣华，泰和泰（深圳）律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司深圳分公司，营业场所深圳市福田区福田街道滨河大道南京基滨河时代广场北区（二期）50、51层，统一社会信用代码914403000602540532。负责人：国磊。委托代理人：陈松柏，男，汉族，1989年10月21日出生，住址安徽省庐江县，系公司员工。委托代理人：高兰兰，女，汉族，1994年7月2日出生，住址广东省深圳市福田区，系公司员工。上列原告诉被告人身保险合同纠纷一案，本院于2020年02月07日立案受理后，依法组成合议庭，适用普通程序，于2020年03月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李荣华，被告华夏人寿保险股份有限公司深圳分公司（以下简称华夏保险深圳分公司）委托代理人陈柏松、高兰兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出的诉讼请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金人民币300000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2018年1月2日，原告钟有达作为投保人/被保险人与被告签订了《保险合同》，合同编号：2018141825008088，合同的生效日期为2018年1月6日零时，其险种为：华夏华夏福两全保险，保险金额30万元；华夏附加华夏福重大疾病保险，保险金额30万元。2019年5月31日，原告经医疗机构确诊为慢性肾脏病5期，而后原告向被告申请理赔，华夏人寿保险股份有限公司广东分公司珠海中心支公司于2019年8月6日向原告作出《理赔决定通知书》，要求解除保险合同并拒绝支付重大疾病保险金。原告认为，原告与被告签订的《保险合同》是双方真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。原告所患疾病属于《保险合同》约定的重大疾病的保险责任范围，且不存在责任免除的情形，根据保险合同条款约定，被告应支付重大疾病保险金人民币300000元，由于被告无理拒赔，故原告向法院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。被告华夏保险深圳分公司提交答辩状称，一、原告未履行如实告知义务。（一）原告投保前存在疾病住院史，被诊断为高血压病，其已有20余年高血压病史。1、原告投保前存在疾病住院史。2014年1月2日，原告在珠海市人民医院因疾病住院。入院记录中既往史载明：“高血压病病史多年，正在服药治疗中。诉既往有通风病史。出院记录诊断结果为：L4椎体滑脱并双侧椎弓根峡部裂、腰椎间盘突出症（L4/5）、左臀部溃疡、高血压病”。原告此次住院超声检查报告单显示：2014年1月3日彩色超声提示双肾所见，考虑痛风肾可能，请结合临床；2014年1月3日血液生化检查显示谷氨酰转肽酶168U/L、尿素9.6mmol/L、尿酸450umol/L、肌酐155umol/L、膀抑素cl.98mg/L等肾功能相关指标明显异常。该指标对照临床慢性肾病分期已属肾脏病3期。2017年10月11日原告在珠海市香××区××街道山场社区卫生服务站因主诉左手跟肿痛多天就诊，诊断通风、关节炎。2018年1月5日（投保当天）原告在珠海市香××区××街道山场社区卫生服务站因主诉左手跟肿痛多天就诊，诊断痛风、关节炎。2、原告投保后所患疾病为投保前疾病发展所致。2018年5月19日，原告在珠海市人民医院住院，住院期间内检查血压200/128mmHg，肾功能四项“尿酸635umol/L，尿素氮14.3mmol/L，肌酐494umol/L”。该指标对照临床慢性肾病分期已属肾脏病4期。依据原告《出院记录》，临床医生亦诊断其为高血压肾脏病伴有肾衰竭、高血压3级、高尿酸血症、痛风性关节炎、腹主动脉瘤、左肾囊肿、腰4双侧椎弓崩裂及椎体滑脱。并且在原告《入院记录》中既往史载明：“既往有高血压20年；有痛风病史”。2019年5月13日，原告因血肌酐升高住院，5月16日行腹膜透析置管术，后向被告提交理赔申请。由此可见，原告从2014年至2019年5年期间，肾相关指标一直呈上升趋势，出险的肾脏病也因指标从3期发展至5期。3、原告未如实告知，属于主观恶意，违背了诚实信用原则。原告于2018年1月6日投保，在过90天疾病观察期后，随即于5月11日去珠海市人民医院高栏港医院体检，诊断为高血压3级，血肌酐、尿素氮升高，建议立即到急诊科就诊。5月19日去珠海市人民医院高栏港医院，即被诊断为高血压3级、高血压肾脏病伴有肾衰竭，有高血压20余年既往史。综上，原告肾脏病系高血压与肾相关指标异常引起，而对于其患有20余年高血压病及投保前住院病史，原告出于侥幸心理故意不如实告知，待观察期过后随即体检。其主观上具有明显恶意投保，行为已违背了诚实信用原则。二、被告已履行询问义务。被告设计的《个人情况告知书》中列举了16项询问事项，其中第6项“您过去是否曾经住院？”、第8项“您是否患有怀疑被患有高血压……肾脏疾病……”，原告均做出否定回答。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”，原告在被告的健康询问范围内必须如实告知，不得隐瞒。被告进行健康询问的内容非常明确具体，而不是缺乏具体内涵、外延难以界定的概括性条款，已尽到问询义务。原告应就被告的问询进行如实告知，不得隐瞒。三、对于免除保险人责任条款及合同解除条款，原告采取多种方式已尽提示与说明义务。对于免责条款与合同解除条款，原告采取了以下几种方式履行明确说明义务，并提示投保人：（一）通过《人身保险产品风险提示书》形式，以书面方式对原告进行提醒；（二）在《人身保险投保提示书》中对原告进行投保提示，提示内容包括产品条款、健康保险产品的特性和条款、如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名等；（三）在《人身保险投保单》的投保须知、投保人被保险人授权与声明部分，被保险人明确表示已经充分理解保险责任、责任免除、保障范围、退保等条款，且对不理解的部分向保险人提出询问，在经回复后已经充分回答清楚；（四）在保险条款中以加粗字体、黑体字、加大字号、文字背景色等方式做出醒目的标志，以与其他条款内容相区别；（五）通过电话回访再次提醒与确认原告是否阅读了保险条款、产品说明书、投保提示书。在被告对免除保险人责任条款进行提示并明确说明情况下，该类条款对原告有约束义务。四、被告解除保险合同并不承担给付重大疾病保险金，有合同依据与法律依据。原告已清楚《个人情况告知书》、《人身保险投保提示书》中的内容，且《华夏福两全保险条款》、《附加华夏福重大疾病保险条款》已对原告进行了告知。另，根据《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。被告解除保险合同并不承担给付保险金责任，为法律授予被告的合同解除权。综上，被告已履行询问义务，而原告未履行如实告知义务，同时，被告采取多种方式，提示与说明了免除保险人责任条款及合同解除条款的内容。故，被告解除人身保险合同并且不承担给付重大疾病保险金的行为，有合同依据与法律依据。请法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年1月2日，原告钟有达作为投保人和被保险人通过珠海华润银行购买被告华夏保险深圳分公司的人身保险，保险合同编号：2018141825008088，合同的生效日期为2018年1月6日零时，其险种为：华夏华夏福两全保险，保险金额30万元；华夏附加华夏福重大疾病保险，保险金额30万元。保费合计12915元。业务人员姓名：高红，代码：4017801010101009。经代公司名称及代码：珠海华润经纪4017801010101，经办的理财经理为阳洋。2019年5月31日，中山大学附属第五医院出具《疾病证明书》，证明本案原告钟有达，于2019年5月13日入住该院，入院诊断为：1.慢性肾衰竭2.高血压3级很高危3.痛风性关节炎。出院诊断显示：1、慢性肾脏病5期，肾性贫血，腹膜透析管置入术后，持续非卧床腹膜透析；2、高血压3级，很高危；3、痛风性关节炎；4、双侧颈动脉粥样硬化并右侧颈动脉粥样斑块形成（混合斑）。之后原告向被告申请理赔，2019年8月6日，被告华夏保险深圳分公司下属珠海支公司作出《理赔决定通知书》，对原告的上述理赔申请作出拒赔的决定，理由为：故意不履行如实告知义务。并解除该合同，不给付保险金。理赔后《华夏附加华夏福重大疾病保险》合同终止。理赔后，该保单终止。原告不服上述被告作出的拒赔决定，遂向本院起诉。另查，原告曾针对被告在销售上述保险时存在保险销售人员未主动向原告提示“健康告知”事项向中国银行保险监督管理委员会珠海监管分局投诉，该珠海分局于2019年10月15日作出《银行业消费者投诉事项回复函》，主要内容为：钟有达：有关您投诉的事项已调查结束，现将有关情况回复如下：一、经查看销售全程的监控录音录像，未见您向珠海华润银行理财经理阳洋告知您曾患有高血压。阳洋在销售过程中未主动向您提示“健康告知”事项，针对阳洋在销售过程中存在的上述不规范情形，我分局将责成珠海华润银行进一步优化规范销售流程，并按规定对相关人员进行问责……。再查，原告钟有达曾于2014年1月2日到珠海市人民医院住院，科别为脊柱骨病科，住院7天，出院诊断为：L4椎体滑脱并双侧椎弓峡部裂，腰椎间盘突出症（L4/5），左臀部溃疡，高血压病。在该院住院治疗期间，原告曾于2014年1月3日进行彩色超声检查，检查的结果提示：脂肪肝；双肾所见，考虑痛风肾可能，请结合临床。2018年5月19日，原告钟友达到珠海市人民医院高栏港医院住院治疗共6天，在该院的住院病案首页显示的出院诊断中，原告主要诊断为高血压肾脏病伴有肾衰竭，其他诊断为高血压3级、高尿酸血症、痛风性关节炎、腹主动脉瘤、左肾囊肿、腰4双侧椎弓崩裂及椎体滑脱。原告在投保过程中，被告提供的《个人情况告知书》让原告勾选，其中第8栏：您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病……肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合征、肾功能衰竭、多囊肾）……或其他上述未提及的疾病？原告在投保人和被保险人栏均勾选“否”。原告投保时，被告提供的《个人情况告知书》中第八项：“您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病……肾脏疾病（包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾）……或其他上述未提及的疾病？”，原告在被保险人和投保人栏中均勾选“否”。以上事实有原、被告提交的证据及庭审笔录予以证实。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此可以看出，保险人的说明义务具有法定性，即说明义务是保险人的法定义务，保险人不得以合同条款等形式予以限制或免除；先合同性，即说明义务的履行时间是在订立保险合同之前，在双方当事人对合同磋商的阶段；主动性，即不以投保人的询问为条件，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当主动向投保人说明合同的内容。本案中，中国银行保险监督管理委员会珠海监管分局在给原告钟有达的《银行业消费者投诉事项回复函》中已明确被告的经纪公司珠海华润银行在销售本案保险时，理财经理阳洋在销售过程中未主动履行“健康告知”事项，据此，被告的免责条款不产生效力，原告钟有达所患疾病符合涉案《保险合同》的约定，故被告华夏保险深圳分公司应向原告钟有达支付重大疾病保险金有事实及法律依据，本院依法予以支持。被告辩称原告投保后所患疾病为投保前疾病发展所致，但未能提交证据证明，也未见相应确诊诊断病历或病理报告予以佐证，故对于被告的观点，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内向原告钟有达支付重大疾病保险金人民币300000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5800元（原告已预交），由被告华夏人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉费。逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  陈东方人民陪审员  郑丽容人民陪审员  陈惠萍二〇二〇年四月十五日书 记 员  杨 璐