葫芦岛市连山区人民法院民 事 判 决 书(2019)辽1402民初2725号原告：赵书苓，女，1946年6月26日出生，汉族，退休工人，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：孟凡成，系原告赵书苓的丈夫，1939年2月2日出生，汉族，退休工人，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人：田志军，系葫芦岛市连山区水泥法律服务所法律工作者。被告：葫芦岛惠尔骨科医院，住所地连山区新华大街**。统一社会信用代码：52211400MJ342035X。法定代表人：屈跃峰，系该院院长。委托诉讼代理人：张跃峰，系辽宁同方律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵东旭，男，1984年7月25日出生，满族，系该院职员，现住辽宁省绥中县。原告赵书苓与被告葫芦岛惠尔骨科医院（以下简称惠尔医院）医疗损害责任纠纷一案，业经本院作出（2018）辽1402民初189号民事判决后，原、被告不服提出上诉，葫芦岛市中级人民法院作出（2019）辽14民终1043号民事裁定：一、撤销连山区人民法院（2018）辽1402民初189号民事判决；二、本案发回葫芦岛市连山区人民法院重审。本院于2019年7月15日立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵书苓的委托诉讼代理人孟凡成、田志军，被告惠尔医院的委托诉讼代理人张跃峰、赵东旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵书苓向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告经济损失309412元的80%即247529.60元；2、被告承担本案诉讼费用及其他费用。事实和理由：2017年6月10日，原告因右腿膝关节疼痛去惠尔骨科医院，医院门诊让住院治疗。2017年6月17日，医院为原告做了手术。术后治疗中，原告的右足后部位及右足两侧出现黑斑及小面积水肿。2017年7月10日，因医疗费原因原告出院。出院后原告的右小腿经常夜间疼痛，无奈于2017年8月28日第二次去惠尔医院治疗。经过长达49天治疗后病情不但未见好转，反而右足脚脖部位发生变化。为了减轻痛苦，原告于2017年10月17日自费去锦州附属医院治疗。锦州附属医院根据原告的病情，于2017年10月21日做了右大腿截肢术。2017年11月3日出院回家休养。原告到家后白天精神恍惚，晚上无觉，经常做噩梦，梦见丢失右腿，现悔恨交加，原告去惠尔骨科医院，本意是治好右腿，方便行走，减轻亲人负担，但事与愿违，由于被告在治疗中存在误诊，导致原告痛失右腿，原告认为右腿截肢是被告单位在医疗、处置、康复、护理、告知等多方面存在严重失误造成的，所以被告理应承担民事责任。为了保护原告的合法权益，尽早得到合理赔偿，故诉至法院，请人民法院依法作出公平公正的判决，支持原告的诉求。被告惠尔医院辩称，医疗机构承担民事责任的前提条件是医疗机构或其医务人员在诊疗活动中存在过错或未尽到相应的诊疗义务。本案中，被告在诊疗活动过程中已经尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，诊疗活动中并不存在过错，不应当承担赔偿责任。1、本案中，原告共有五次诊疗活动过程，其中先后四次是在被告医院治疗。第一次为2017年6月10日至2017年7月10日。2017年6月17日行右膝关节置换术。出院时切口无疼痛，愈合良好，并无右足疼痛等其他不适症状；第二次为2017年7月28日至2017年8月27日，系因右足疼痛伴发黑为主诉入院；第三次为2017年8月28日至2017年10月16日，第四次为2017年10月16日至2017年10月17日，该两次治疗均是针对右足及右小腿皮肤组织溃疡的治疗。治疗过程中，被告已经建议原告到上级治疗，但原告未同意。第五次是在锦州附属医院治疗，于2017年10月20日行右大腿截肢术。原告截肢的损害后果发生在锦州附属医院的诊疗活动中，原告在被告处的第一次诊疗活动中是痊愈出院，并无右足疼痛等其他不适症状，第三次住院治疗是因为出现了新的病情，属于新发疾病。整个诊疗过程中，被告已经尽到了相应的诊疗义务。原告截肢的后果发生在第五次诊疗活动中，不能够因为原告在锦州附属医院做了截肢手术，在未对锦州附属医院的诊疗行为与损害后果是否存在因果关系作出评价的基础上，直接倒推被告的诊疗行为存在过错，损害后果与被告的诊疗行为具有因果关系。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条“患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼”的规定，为了查清本案事实，应依法追加锦州附属医院为被告，以确定民事责任的承担；2、山东永鼎司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的鉴定结论依据不足，不能够作为被告承担民事责任的依据。本案中，原告糖尿病、高血压病史10余年，脑血栓后遗症病史遗留右侧肢体活动障碍10余年，上述病史均是动脉硬化闭塞症高危因素。原告诊断为下肢动脉硬化闭塞症，系导致截肢术的基础病因。下肢动脉硬化闭塞症是指由于动脉硬化的因素导致的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足出现间歇性跛行、皮温降低、疼痛，甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性疾病。原告2017年6月10日至2017年7月10日在被告处的治疗系针对双膝骨性关节病而行右膝关节人工关节置换术，术后伤口甲级愈合后出院，并无右足疼痛等其他不适症状。出院18天后，原告出现右足疼痛伴发黑，应属于出现新病情、新症状，应是其自身慢性疾病的自然转归，与被告的诊疗行为没有因果关系。即使原告在第一次诊疗过程中，对原告的血糖监测不到位，但下肢动脉硬化闭塞症是一种慢性疾病，血糖的检测不到位不会直接导致原告出现下肢动脉硬化闭塞症，而主要与原告的体质、所患慢性疾病有关。该医疗过失与损害后果是不具有因果关系的。退一步讲，即使有因果关系，也应是间接的因果关系，医疗过失行为仅是诱发因素，也仅仅表现为一定程度上加重了患者原有的损害后果，而不能直接导致下肢动脉硬化闭塞症。山东永鼎司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的分析说明与鉴定结论明显存在相互矛盾，因此，该鉴定结论依据不足，不能够作为被告承担民事责任的依据。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”的规定，被告提出重新鉴定申请；3、原告请求的赔偿数额过高，请求法院依法予以调整确认。综上所述，答辩人恳请法院依法查明事实，作出公正的判决。本院经审理认定事实如下：原告赵书苓因右腿膝关节疼痛于2017年6月10日入住被告惠尔医院，入院诊断：双膝骨性关节病、脑血栓后遗症、二型糖尿病、高血压。6月17日，被告惠尔医院为原告赵书苓行右膝人工关节置换术。原告赵书苓住院期间6月10日-6月16日二级护理，6月17日-6月20日一级护理，6月21日后二级护理。原告赵书苓于7月10日出院。2017年7月28日，原告赵书苓主诉右足疼痛伴局部发黑1周入住被告惠尔医院，诊断：右足糖尿病足、二型糖尿病、脑血栓后遗症、高血压，住院期间二级护理。原告赵书苓的住院病案记载“右足糖尿病足、二型糖尿病、高血压”出院情况好转，“脑血栓后遗症”出院情况未愈，原告赵书苓于8月27日出院。次日，原告赵书苓再次入院，诊断与前次诊断一致，住院期间二级护理。9月28日，被告惠尔医院邀请锦州附属医院医生会诊后建议原告赵书苓去上级医院进一步治疗。10月15日，被告惠尔医院主任医师查房，查房记录记载：“附属医院诊断为血管闭塞症，指示病情较重，立即住院行截肢术治疗，但病区无床位，病人家属拒绝住加床，回我院营养支持治疗，待有床位时来附属医院行系统治疗。”10月16日，原告赵书苓转市医院治疗。2017年10月17日，原告赵书苓入锦州医科大学附属第一医院住院治疗，诊断：右足及右小腿多发皮肤软组织溃疡、糖尿病、高血压病、右侧偏瘫、贫血、右下肢动脉硬化闭塞症、右膝关节置换术后。10月21日，锦州医科大学附属第一医院为原告行右侧大腿截肢术。原告赵书苓住院17天，其中10月17日-10月19日二级护理，10月20日-10月22日一级护理，10月23日后二级护理。原告赵书苓在被告惠尔医院住院期间预交押金57000元，退费6450.90元。2017年8月28日，被告惠尔医院给付原告赵书苓报销医药费20000元。本案在审理过程中，原告赵书苓申请对其截肢前护理康复阶段进行医疗过错、因果关系及原因力鉴定。经葫芦岛市中级人民法院技术处选定山东永鼎司法鉴定中心。2018年11月8日，山东永鼎司法鉴定中心作出鲁永司鉴中心【2018】医鉴字第2067号司法鉴定意见书，鉴定意见：葫芦岛惠尔骨科医院对赵书苓的治疗过程中存在过错，其过错与目前截肢存在主要因果关系，其原因力为60-90%。2018年12月1日，被告惠尔医院提交司法鉴定复议申请书，认为该鉴定与事实问题不符，要求重新鉴定。本案在发回重审过程中，被告惠尔医院向本院递交复核申请书，申请鉴定机构对下列事项给予明确说明：1、请求鉴定机构对锦州医科大学附属第一医院的诊疗行为进行评价；2、请求鉴定机构进一步说明被申请人自身疾病右下肢动脉硬化闭塞症与右下肢溃疡的关系；3、请求鉴定机构进一步说明手术创伤、出血加重肢体缺血还是直接导致肢体缺血；4、请求鉴定机构进一步说明过错与目前截肢存在主要因果关系是事实因果关系还是法律因果关系？山东永鼎司法鉴定中心派员参加庭审，对庭审过程中合议庭及原、被告的询问进行了答复说明。2019年7月31日，被告惠尔医院认为原审以葫芦岛市连山区残疾人联合会颁发的残疾人证认定原告为二级伤残错误，申请对原告赵书苓的伤残等级进行重新鉴定。经葫芦岛市中级人民法院技术处选定葫芦岛古城法医司法鉴定所。2019年11月13日，葫芦岛古城法医司法鉴定所作出葫古司鉴所【2019】临鉴字第114号司法鉴定意见书，鉴定意见：赵书苓右下肢膝关节以上缺失，伤残等级为六级。上述事实，有原、被告陈述，住院病案、诊断书、医疗费收据、交通费收据、住宿费收据、鉴定意见书等证据材料载卷为凭，经开庭质证，本院审查，可以采信。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，被告惠尔医院为原告赵书苓提供医疗服务，后原告赵书苓转院，锦州医科大学附属第一医院为原告赵书苓行右侧大腿截肢术。山东永鼎司法鉴定中心作出的鉴定意见，对被告惠尔医院的诊疗行为进行了详细的分析，且指派了鉴定人员出庭接受质询，认定被告惠尔医院对原告赵书苓的治疗过程中存在过错，其过错与目前截肢存在主要因果关系，其原因力为60-90%，故被告惠尔医院应当对原告赵书苓的损害承担过错责任。被告惠尔医院对山东永鼎司法鉴定中心作出的鉴定意见书提出异议并要求重新鉴定，但没有足以反驳的证据和理由，故本院不予采纳。综合本案案情，本院酌定由被告惠尔医院对原告赵书苓的损害后果承担70%的责任。原告赵书苓的损害赔偿项目及数额，本院根据其主张、相关的事实、证据及法律规定做如下确定：1、医疗费49904.10元，有原、被告陈述及医疗费收据载卷，本院予以确认；2、住院伙食补助费50元/天×126天=6300元，原告住院共计126天，其主张伙食补助费按每天50元，未超过本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，本院予以确认；3、护理费52707元/365天×130天=18772.36元。原告住院期间一级护理7天，其余为二级护理，原告主张护理期为130天，未超出护理天数，本院予以确认。护理费按照辽宁省2019年度道路交通事故损害赔偿标准中居民服务、修理和其它服务业平均工资标准计算；4、残疾赔偿金37342元×（20-13）年×0.5=130697元。有葫古司鉴所【2019】临鉴字第114号司法鉴定意见书载卷，本院予以确认；5、精神损害抚慰金20000元，原告经鉴定伤残等级为六级，故综合本案案情，本院酌定精神损害抚慰金20000元；6、交通费3421.50元。有原告提供的交通费收据载卷，予以确认；7、住宿费380元，有住宿费收据载卷，予以确认；8、复印费15.20元，有复印费收据载卷；9、鉴定费15000元，有鉴定费发票载卷。上述损失共计244490.16元。对于原告认为护理费按照2019年度交通运输平均工资77594元计算的主张，原告提供了其护理人孟伟的机动车行驶证、道路运输证，但未能提供其实际收入减少的相关证据，故对原告上述主张，无法支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十五条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告葫芦岛惠尔骨科医院于本判决发生法律效力后十日内赔偿原告赵书苓经济损失244490.16元的70%即171143.11元；二、驳回原告赵书苓的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1738元，邮寄送达费40元,由原告赵书苓负担382元，被告葫芦岛惠尔骨科医院负担1396元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。审 判 长  唐 琳人民陪审员  郭玉英人民陪审员  孙 鹤二〇二〇年四月九日书 记 员  李玉鹏