江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终414号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司，住所地江苏省常州市和平北路11号。主要负责人：汪伟，该分公司总经理。委托诉讼代理人：卢军夫，江苏源博律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈涛，江苏源博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：常州市顺氏源机械有限公司，住所地江苏省常州市武进区雪堰镇夏庄村。法定代表人：王建东，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘银，北京市盈科（常州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：瞿碗平，北京市盈科（常州）律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司（以下简称人保常州公司）因与被上诉人常州市顺氏源机械有限公司（以下简称机械公司）责任保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2019）苏0402民初5357号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日立案后，依法组成合议庭进行审理,并于2020年4月8日就本案进行听证。本案现已审理终结。上诉人人保常州公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，另行判决驳回机械公司的全部诉讼请求或者裁定发回重审；2、—、二审诉讼费用由机械公司负担。事实和理由：人保常州公司认为一审判决认定事实错误。一、一审认定高存全于2017年10月21日患职业病错误。《工伤保险条例》第14条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤……(四)患职业病的。《工伤保险条例》第17条规定，职工……按照职业病防治法规被诊断、鉴定为职业病，用人单位应当提出工伤认定申请或者工伤职工也可以提出工伤认定申请；《江苏省实施工伤保险条例办法》第12条也做了相同规定。从上述规定可见，患职业病的法律含义是职工按照职业病防治法规被诊断、鉴定为职业病（即专门机构诊断、鉴定说）。一审判决以2017年10月20日-21日中国人民解放军102医院的第一次入院记录认定为患职业病明显有悖于法（即发病说），系对患职业病法定含义的私自、无效的扩大解释。2017年10月20日-21日的中国人民解放军102医院的第一次入院记录依法只能称为临床表现，此时高存全只能称为疑似职业病人。据此不能被认定为患职业病，也不导致雇主责任。一审判决的发病说既不合法，也不合理，采用该裁判标准将导致混乱。二、一审判决认定2018年1月18日高存全向常州市疾病预防控制中心申请职业病诊断没有事实依据。一审中，机械公司只提交了一份载有2018年1月18日的职业病诊断就诊登记表复印件，没有提交原件或者相关部门出具的复印件与原件一致的证明材料，依法不能被认定为证据。人保常州公司对该复印件明确不予认可，一审判决认定该事实无任何依据。三、一审认定“高存全申请了劳动仲裁，2019年3月25日经雪堰镇人力资源和社会保障服务所调解，与机械公司达成赔偿调解协议书……协议签订的当日，机械公司支付了全额赔款”没有事实依据。2019年3月25日的调解协议书是高存全和机械公司自行达成的，雪堰镇人力资源和社会保障服务所并非仲裁机构，不可能接受仲裁，不可能主持调解，其只是签署了“情况属实”四个字，充其量是对双方签订协议的见证。机械公司作了上述陈述，却没有提供相关证据证明。特别是该调解协议书的内容明显不合理，也不合法，机械公司称高达288500元的赔款是现金支付的，有支付现金的照片和取款凭证却不能提供，依法不能认定为事实。一审法院也认为机械公司应当进一步提供取款凭证、财务凭证等证据，但判决却仅仅依据机械公司的陈述进行认定，显然抛弃了证据规则和民诉法“谁主张、谁举证”的基本原则。四、机械公司提供的证据已足以证明高存全被诊断为职业病的时间为2018年5月7日、被鉴定为职业病的时间为2018年6月8日。因此，保险事故的发生不在保险责任期间，机械公司的全部诉讼请求应当予以驳回。被上诉人机械公司辩称：一、雇主责任保险条款第四条明确载明：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病……在约定的赔偿限额内予以赔付”。本案高存全的职业病鉴定结论和工伤认定结论的出具时间虽超过了保险期间，但高存全在保险期间内就患有中毒性脑病，后其未再至机械公司工作，最终确诊的职业病种类亦为中毒性脑病，故其患职业病的时间在保险期间内，人保常州公司应对高存全进行理赔。人保常州公司对“患职业病”的解读是机械化理解。二、人保常州公司称雪堰镇人力资源和社会保障所非仲裁机构不可能接受仲裁，不可能接受调解，该说法完全不符合现实情况，基层劳动所是解决劳动争议的第一个部门，本案高存全的劳动争议是在雪堰镇人力资源和社会保障所的调解下完成的，且机械公司支付高存全代理律师现金的照片及相应的取款凭证都在一审开庭后提交，足以认定机械公司赔付高存全288500元的事实。综上，本案事实清楚、证据充分，人保常州公司的上诉请求没有合理性，请求驳回人保常州公司的全部上诉请求。机械公司向一审法院提出诉讼请求：判令人保常州公司向机械公司支付保险理赔款220000元并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：机械公司在人保常州公司购买了雇主责任险，保险期间自2017年3月31日至2018年3月30日，医疗责任限额为每人20000元（治疗费以300元为限)，每次事故免赔额200元，人身伤亡责任保险限额为每人500000元，并载明构成工伤七级赔偿40%即200000元，保险条款对于职业病赔偿的约定为在保险期间内患职业病即属于保险责任的范围。机械公司从事杂工、涂料机辅助工工作的雇员高存全因身体不适入院检查治疗,2017年10月21日经中国人民解放军第一零二医院诊断为“中毒性脑病”。2018年1月18日高存全向常州市疾病预防控制中心申请职业病诊断，2018年5月7日，高存全被常州市疾病预防控制中心诊断为职业性急性轻度中毒性脑病。高存全对该诊断结论有异议，后向常州市职业病诊断鉴定委员会申请鉴定。2018年6月8日，高存全被常州市职业病诊断鉴定委员会鉴定为职业性急性轻度中毒性脑病（溶剂油、香蕉水所致)，且该报告载明的高存全的工作时间为2017年2月28日至2017年10月4日。2018年8月14日高存全经常州市武进区人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年9月22日高存全经常州市劳动能力鉴定委员会评定为七级伤残。高存全申请了劳动仲裁，2019年3月25日经常州市武进区雪堰镇人力资源和社会保障服务所调解，与机械公司达成赔偿调解协议书，载明：1、机械公司向高存全赔偿一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金157700元（由社保基金支付);2、机械公司向高存全赔偿一次性就业补助金、误工费、护理费、营养费、交通费等各项共计288500元。协议达成的当日，机械公司全额支付了赔偿款。另外，机械公司承担了高存全职业病就诊期间的医药费，机械公司在本案中提供的票据金额为29827.12元，其中治疗费为1328元。因理赔未果，故机械公司诉至一审法院。一审诉讼中，机械公司同意扣除医疗费免赔额200元。一审法院认为，机械公司与人保常州公司之间的保险合同合法有效，人保常州公司应按照法律的规定和合同的约定履行赔付责任,但人保常州公司的保险责任范围以合同约定为准，且人保常州公司赔偿的应是机械公司依法应向且已向高存全赔偿的部分。本案中，虽然高存全的职业病鉴定结论和工伤认定结论的出具时间超过了保险期间，但是高存全在保险期间内就患有中毒性脑病，后其未再至机械公司工作,最终确诊的职业病种类亦为中毒性脑病，故其患职业病的时间在保险期间内，人保常州公司应将高存全患职业病的事实作为保险事故进行理赔。对于医疗费，机械公司支付的金额超过保险限额（含分项限额)，且机械公司同意扣除免赔额200元，一审法院予以确认，人保常州公司应赔偿19800元。对于工伤中的人身伤残赔偿部分，保险合同约定的人身伤残赔偿金应是针对工伤中的一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性就业补助金三项，其余不属于保险责任范围，本案中高存全的一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金已经由社保基金进行支付，机械公司并未实际支出，一次性就业补助金根据相关规定应为45000元，故一审法院仅支持人保常州公司赔偿45000元，超过部分不予支持。对于机械公司赔偿的其他费用，因其提供的赔偿协议没有明细可以进行区分，无法确定合法应赔偿的数额，故一审法院不予支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第二十二条、第二十三条的规定，一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司于判决生效之日起十日内向常州市顺氏源机械有限公司支付保险赔偿金64800元。二、驳回常州市顺氏源机械有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，减半收取2300元，由常州市顺氏源机械有限公司负担1800元，由中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司负担500元。二审中，被上诉人机械公司提交了以下证据：1、2019年3月25日机械公司向高存全的代理律师胡其武支付288500元现金的照片及江苏江南农村商业银行股份有限公司出具的客户明细账和账户交易信息查询报表（机械公司称上述证据在一审开庭后即补充提交一审法院），证明机械公司已实际向高存全进行赔偿。2、2017年7月21日、2017年7月22日高存全在常州市武进区雪堰镇漕桥卫生院门诊挂号诊疗费收据两张，证明高存全于2017年7月份已去医院就诊的事实。人保常州公司对上述证据的质证意见为：证据1中两张支付现金的照片系打印件，不符合证据规则中关于影像资料证据的要求；标注为承洪生向徐英转账30万元的客户明细账，与本案没有关联性，机械公司的单方备注不能作为认定事实的依据。证据2与本案没有关联性，高存全可以因各种原因前往医院就诊。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，首先，对于2018年1月18日的职业病诊断就诊登记表。人保常州公司上诉认为一审中机械公司仅提交了复印件，没有提交原件或者相关部门出具的复印件与原件一致的证明材料，依法不能被认定为证据，一审判决认定2018年1月18日高存全向常州市疾病预防控制中心申请职业病诊断没有事实依据。机械公司在二审中解释称该职业病诊断就诊登记表原件由高存全申请职业病诊断时提交给常州市疾病预防控制中心门诊部，机械公司不持有原件。本院注意到，填表日期显示为2018年1月18日的职业病诊断就诊登记表，表头载有“编号：201805001”字样，且后面括号内还加注“118”，而常州市疾病预防控制中心门诊部于2018年5月7日出具的《职业病诊断证明书》也载有“编号：201805001”字样，机械公司提交的2018年1月18日的职业病诊断就诊登记表虽为复印件，但能得到常州市疾病预防控制中心门诊部于2018年5月7日出具的《职业病诊断证明书》的印证，本院对该职业病诊断就诊登记表的真实性予以确认，该职业病诊断就诊登记表可以证明高存全于2018年1月18日向常州市疾病预防控制中心申请职业病诊断。根据《中华人民共和国职业病防治法》对职业病的定义以及诊断标准，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病；职业病的诊断应当综合分析病人的职业史、职业病危害接触史和工作场所职业病危害因素情况,临床表现以及辅助检查结果等,没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的,应当诊断为职业病。可见,职业病区别于一般疾病,是与工作环境密切相关的疾病。本案中，机械公司于2017年3月30日向人保常州公司投保涉案雇主责任险时所附投保人员名单即包括高存全，之后高存全一直在机械公司工作，主要在涂料机岗位，主要工作是用手蘸溶剂油、香蕉水等稀释剂擦拭滚筒。根据机械公司提交的中国人民解放军南京军区南京总医院《出院记录》，高存全因“家人发现反应迟钝，智力下降1周”于2017年10月12日至2017年10月19日在该院住院治疗，入院诊断和出院诊断均考虑“中毒性脑病可能大”。2017年10月20日至2017年11月28日，高存全因“食欲差5月、加重伴反应迟钝2月余”在解放军第一零二医院住院治疗，入院诊断和出院诊断结论均为“中毒性脑病”。2018年1月18日，高存全向常州市疾病预防控制中心申请进行职业病诊断；2018年5月7日，常州市疾病预防控制中心门诊部出具《职业病诊断证明书》，诊断结论为职业性急性轻度中毒性脑病。高存全因对上述诊断结论有异议，于2018年6月8日向常州市职业病诊断鉴定委员会申请鉴定，常州市职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论仍为职业性急性轻度中毒性脑病（溶剂油、香蕉水所致）。结合高存全在机械公司的工作时间、所从事的工作内容、工作中有毒有害物质接触史以及其就医过程、临床表现、诊断、鉴定结论等，可以认定高存全是在机械公司工作期间患职业病，且其患职业病时间在机械公司向人保常州公司投保的涉案雇主责任险保险期间内。至于人保常州公司所提的高存全的职业病鉴定结论和工伤认定结论出具时间超出了涉案雇主责任险的保险期间的问题，本院认为，患病事实与患病结论的最终认定之间存在一定的时间差，完全属于正常情况。综上，高存全患职业病的时间在涉案雇主责任险的保险期间内，人保常州公司应按保险合同的约定承担保险责任。对于机械公司因高存全患职业病并被认定为工伤、评定为七级伤残而已向高存全赔偿的19800元医疗费和45000元一次性就业补助金，人保常州公司应向机械公司理赔。综上所述，人保常州公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1420元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 蒋小英审 判 员 郑 仪审 判 员 周韵琪二〇二〇年四月十三日法官助理 郭 强书 记 员 黄文燕