云南省昆明市五华区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0102民初8868号原告：朱存英,女,汉族,1925年9月3日出生,住云南省曲靖市会泽县。原告：陈琼梅,女,汉族,1962年4月3日出生,住云南省曲靖市会泽县。原告：赵一檑,男,汉族,1992年9月14日出生,住南京市栖霞区。原告：赵一檬,男,汉族,1996年12月29日出生,住云南省曲靖市会泽县。四原告共同委托诉讼代理人：金尚江，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。四原告共同委托诉讼代理人：段阜宏，云南天外天律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：昆明医科大学第二附属医院，住所地昆明市滇缅大道**,登记号43120705453010211A1001。法定代表人：王平，院长。委托诉讼代理人：兰民惠，女，汉族，1970年9月10日出生，住云南省昆明市西山区，特别授权代理。委托诉讼代理人：沈智，男，黎族，1989年8月4日出生，住云南省昆明市五华区，特别授权代理。原告朱存英、陈琼梅、赵一檑、赵一檬与被告昆明医科大学第二附属医院（以下简称昆医附二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月19日立案后，原告陈琼梅、赵一檬及其朱存英、陈琼梅、赵一檑、赵一檬的共同委托诉讼代理人金尚江、段阜宏，被告昆明医科大学第二附属医院的委托诉讼代理人沈智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通食宿费等按50%计算为537539.98元，鉴定费27000元，精神损害抚慰金50000元，上述共计614539.98元；2.请求判令本案诉讼费由被告承担。事实和理由：患者赵书联，男，56岁，因不会说话，不能行走于2017年12月8日凌晨至会泽县人民医院就诊，行相关检查后诊断为脑梗。因会泽县人民医院医疗技术条件有限，建议患者转上级医院治疗，患者遂转至昆医附二院继续治疗，患者在被告处治疗期间病情未得到有效好转，经治疗，患者枕部、颈部、背部（脊柱胸段、右肩甲角下方）及骶骨部多处褥疮形成，后于2018年1月15日死亡。经原告委托云南鼎丰司法鉴定中心对患者死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：患者赵书联系脑梗死致中枢性呼吸循环衰竭死亡。综上，被告在向患者赵书联提供诊疗服务的过程中未尽到注意及相应诊疗义务，对患者监护不到位，误诊误治存在明显的过错，并由此造成了患者死亡的损害后果，给原告造成物质损害及精神痛苦。原告为维护合法权益诉至法院。被告昆医附二院辩称，一、1.我方为患者赵书联提供医疗的行为无过错，不应对其承担赔偿责任，对患者的病情，我方已经尽全力救治，对于患者因自身疾病加重导致死亡深表遗憾，但无医疗过错行为；2.对患者的病情，我方已经向患者家属详细说明患者病情危重，治疗预后极差，诊疗过程中随时可能出现各种并发症危及生命，同时下达书面病危通知书，家属表示知情并签字；3.患者在诊疗过程中出现褥疮系其疾病本身特殊性导致，出现褥疮后我方进行积极治疗，患者病情及其危急，循环不稳定，需长时间使用大剂量血管活性药物维持血压，中枢性高热使用冰毯物理降温，身体背面、骶尾部等骨性受压部位开始逐渐出现局部发红、破溃，进而发展为多部位难免褥疮；二、对昆明法医院司法鉴定中心出具的【2019】LC鉴字第2598号鉴定意见书我方有异议。1.我方认为，对压疮评估不足导致被鉴定人的生存期缩短是毫无依据的，患者入院前检查及尸检结果明确诊断大面积脑梗死，脑梗面积过大，一直处于深昏迷中，病情极其危重，况且患者循环不稳定，使用大剂量血管活性药物维持血压，从医学科学的角度看这样危重的病人在国内外救治成功率都非常低，几乎不可能。而对于压疮需要频繁翻身减少受压，可对深昏迷、循环不稳定脑功能受损中枢性高热的患者来说翻身是禁忌的，可能导致血压波动、出血导致生命危险，故无法兼顾治疗的情况下，只能选择治疗危及生命的问题，这是符合医疗规范操作的，不属于过错；2.鉴定人认为压疮评估不足导致被鉴定人的生存期限缩短是针对普通人群，对一个危重患者而言是不适应的，患者的尸解报告非常清楚的标明了死亡时间，与压疮的形成无任何因果关系。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院确认如下：1.对昆明法医院司法鉴定中心出具的昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC鉴字2598号司法鉴定意见书，被告昆医附二院认为，鉴定报告中载明被告医院对压疮评估不足导致被鉴定人的生存期缩短毫无依据，鉴定人认为压疮不足导致被鉴定人的生存期限缩短是针对普通人群，对一个危重患者而言不适应，患者的尸解报告非常清楚的标明了死亡时间，与压疮的形成无任何因果关系。本院认为，昆明法医院司法鉴定中心系接受本院委托的具有相关鉴定资质的合法鉴定机构，虽然被告昆医附二院对该份鉴定意见书不予认可，但并未提交相关证据予以反驳，上述鉴定意见书系昆明法医院司法鉴定中心依法出具，程序合法，与本案具有关联性，故本院依法予以采信；2.云南省医药有限公司新特殊药麻园零售店购药单据，该证据上未载明系患者赵书联本人使用，且被告不予认可，本院不予采信；3.云南省医药有限公司发票二张（人血白蛋白），该证据发票购买方名称系患者赵书联本人，本院予以采信；4.昆医附二院门诊收费票据、昆明医附二院住院收费票据、会泽县人民医院、会泽县者海人民医院门诊收费票据，该证据与本案诊疗行为有关，本院予以采信；6.昆医附二院导诊单，该证据经本院审查与昆医附二院门诊收费票据重合，对此组证据不予采信；7.昆明附二院住院病人预交金收据，收据已经注明出院时交住院收费处作充抵住院费之用，本院已经对昆医附二院住院费用收费票据予以确认，故该证据本院不予采信；8.会泽县者海人民医院住院预交收据，该收据载明时间为2017年12月8日，本案患者赵书联已于2017年12月8日当日转至昆医附二院治疗，收据已经注明出院时多退少补，且该收据不是正规住院收费票据，故本院对该证据不予采信；9.工资证明，该证据不能体现原告陈琼梅因本案产生的实际误工损失，本院不予采信；10.房产证，该证据与本案有关联，本院予以采信。至于上述证据能否证明原、被告各自的观点，本院将结合本案查明的事实进行综合评判。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月8日，患者赵书联因“发现呼之不应13小时”送入被告昆医附二院抢救。入院时患者家属自诉，患者昨晚饮酒后23:00入睡，于夜间13:00左右家属发现呼之不应，伴有呕吐、大小便失禁，当时无肢体抽搐、口吐白沫等，家人送至会泽县人民医院就诊，检查提示“双侧椎动脉，基底动脉闭塞。桥脑、小脑蚓部及其右侧半球大片状急性梗死病灶”，诊断为“急性小脑梗死”，经治疗后病情无好转，遂转至昆医附二院治疗。患者入院神志中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，双眼向下凝视，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，左巴氏征阴性，右巴氏征阳性，颈项软，克氏征阴性，布氏征阴性，感觉及共济检查无法查。初步诊断为“1.心源性脑梗死-右侧小脑半球、脑干；2.吸入性肺炎；3.急性呼吸衰竭；4.房颤”。之后患者赵书联一直在被告昆医附二院住院治疗，至2017年12月29日，患者出现骶骨部0.5×0.5cm破溃。2018年1月15日，患者赵书联查体情况：一般情况极差，昏迷，对刺激无反应，无自主呼吸，双侧瞳孔不等大，无对光反射，皮肤及巩膜无黄染，窦性心律过速，肺部听诊双肺可闻及湿罗音，腹部膨隆，肠鸣音极弱，四肢浮肿明显。患者双臀及骶尾部皮肤及软组织破溃，双耳皮肤破溃，头部干痂。患者病情极其危重，循环极其不稳定，随时可能病情加重、发生恶性心律失常、呼吸循环功能衰竭导致患者死亡，和家属充分沟通患者病情。诊断为：1.脑梗死（右侧小脑半球、脑干）；2.中枢性呼吸循环衰竭；3.呼吸心跳骤停，CPR后；4.吸入性肺炎；5.感染性休克；6.急性呼吸衰竭；7.急性肾损伤；8.MODS（肝、肾、呼吸、循环）；9.电解质紊乱（高钠血症、高钾血症）；10.房颤；11.代谢性酸中毒；12.褥疮。持续泵入去甲肾上腺素3ug/kg·min及肾上腺素2ug/kg·min，血压仍难以维持，血压逐渐降低，患者无尿，高血钾，患者家属拒绝行CRRT，于2018年1月15日15:31出现心跳骤停、血压测不出、大动脉搏动消失，立即给予肾上腺素反复静脉注射，患者家属拒绝行胸外心脏按压及电除颤，经抢救，患者自主循环无恢复，于16:00临床死亡。后经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，赵书联“系脑梗死致中枢性呼吸循环衰竭死亡”。案件审理中，经原告申请，本院委托昆明法医院司法鉴定中心对“昆医附二院针对患者赵书联提供医疗服务过程中是否存在过错以及过错与患者死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。”2018年11月29日，昆明法医院司法鉴定中心以“我中心联系医患双方拆封病历时，患方对部分病例真实性不予认可，由于原始病历是医疗损害司法鉴定唯一的鉴定依据，本鉴定机构在不能确定病历真实性的情况下不能做出客观准确的鉴定意见”为由，对本案退鉴。后经本院组织原、被告双方当事人对病历进行质证后，于2019年5月28日重新委托昆明法医院司法鉴定中心对“昆医附二院针对患者赵书联提供医疗服务过程中是否存在过错以及过错与患者死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。”2019年11月20日，昆明法医院司法鉴定中心出具昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC鉴字2598号鉴定意见书，鉴定意见书分析认为：1.昆医附二院对患者赵书联提供医疗服务的过程中存在过错，过错为：对压疮评估不足，病情观察、记录不善，对症治疗不利。2017年12月8日，患者因“发现呼之不应13小时”入院，神志中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，双眼向下凝视，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，左巴氏征阴性，右巴氏征阳性，颈项软，克氏征阴性，布氏征阴性，感觉及共济检查无法查。初步诊断为“心源性脑梗死-右侧小脑半球、脑干；心房颤动；肺部感染。压疮风险评估分9分。护理记录显示：2017年12月13日17:00骶尾部行泡沫敷料包敷。2017年12月29日15:00骶尾0.5×0.5cm破溃。鉴定中心认为：医方自2017年12月8日压疮评估评分9分之后未见评估。2017年12月13日17:00至2017年12月29日15:00期间护理记录未见压疮病情观察记录。结合云南鼎丰司法鉴定中心云鼎【2018】尸检字第89号司法鉴定意见书：枕部、项部、背部及骶尾部多处褥疮形成。医方存在对压疮评估不足，病情观察、记录不完善，对症治疗不利的过错。2.《压疮预防和治疗：临床实践指南》中记载：压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。预防、诊断、治疗评估十分重要，对于存在压疮风险的患者预防性皮肤护理及治疗极为重要。由于医方的上述过错，导致被鉴定人压疮出现，呈全身多处大面积改变。多处大面积压疮并发症出现，一定程度缩短了被鉴定人的生存期，故医方的过错与死亡之间存在一定的因果关系。3.考虑到被鉴定人系“双侧椎动脉，基底动脉闭塞。桥脑、小脑蚓部及其右侧半球大片状急性梗死病灶”，诊断为急性小脑梗死，病情危重，呈中枢性呼吸循环衰竭表现。结合云南鼎丰司法鉴定中心云鼎【2018】尸检字第89号司法鉴定意见书：鉴定意见：受检者赵书联系脑梗死致中枢性呼吸循环衰竭死亡。故鉴定中心认为：医方的过错参与度建议为20%以下为宜。鉴定意见为：1.昆医附二院对患者赵书联提供医疗服务过程中存在过错；2.医方的过错与死亡结果之间存在一定因果关系；3.医方的过错参与度建议为20%以下为宜。另查明，原告在会泽县人民医院及会泽县者海人民医院支付医疗费2495.71元，赵书联在被告昆医附二院住院38天，原告共支付住院医疗费261427.76元，其中，个人自付27262.29元，基本医疗基金支出101490元，大额医疗基金支出112200.73元，公务员补助基金支出20474.74元。赵书联在被告医院住院期间，原告另支付医疗费18729.9元（包括门诊费用6377.4元，购买人血白蛋白和丁苯酞氯化钠注射液12352.5元）。原告另支付鉴定费27000元（包括死亡原因鉴定的鉴定费16000元、医疗过错鉴定的鉴定费11000元）。还查明，赵书联系云南省曲靖市会泽县居民，在城镇居住。原告朱存英与赵书联系母子关系，原告陈琼梅与赵书联系夫妻关系，两人生育原告赵一檑、赵一檬，赵书联父亲赵玖荣于2012年7月去世。本院认为，本案的争议焦点在于被告对原告的损失是否应该承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。一、被告责任承担问题根据《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任。本案中，针对医疗机构在对患者提供医疗服务的过程中是否存在过错以及过错与患者损害后果之间是否存在因果关系的问题，经原告申请，本院委托鉴定机构对本案进行了医疗过错司法鉴定。经过质证，鉴定意见书本院予以采信，本院以昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC鉴字2598号鉴定意见书作为认定被告是否该承担责任的评判依据。昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC鉴字2598号鉴定意见书的鉴定意见为：1.昆医附二院对患者赵书联提供医疗服务过程中存在过错；2.医方的过错与死亡结果之间存在一定因果关系；3.医方的过错参与度建议为20%以下为宜。根据上述意见，被告昆医附二院应当对赵书联的死亡结果承担相应的民事赔偿责任。至于承担责任的比例，根据昆明法医院司法鉴定中心【2019】LC鉴字2598号鉴定意见书的意见，昆医附二院对患者赵书联提供医疗服务的过程中存在过错，过错为：对压疮评估不足，病情观察、记录不善，对症治疗不利；多处大面积压疮并发症出现，一定程度缩短了被鉴定人的生存期，故医方的过错与死亡之间存在一定的因果关系。考虑到被鉴定人系“双侧椎动脉，基底动脉闭塞。桥脑、小脑蚓部及其右侧半球大片状急性梗死病灶”，死亡原因系脑梗死致中枢性呼吸循环衰竭死亡。故综合考虑昆医附二院承担10%的赔偿责任。二、具体赔偿金额的计算问题根据原告提交的证据，赵书联长期在城镇居住，故相关赔偿费用应按城镇标准计算。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院对各项赔偿费用确定如下：医疗费。原告在会泽县医院支付医疗费2495.71元，赵书联在被告昆医附二院治疗期间产生住院医疗费261427.76元，其中，个人自付27262.29元，基本医疗基金支出101490元，大额医疗基金支出112200.73元，公务员补助基金支出20474.74元。因基本医疗基金、大额医疗基金、公务员补助支付部分并非原告的个人实际支出，故对该部分费用，本院不予支持，仅对个人自付的27262.29元予以确认。赵书联在被告医院住院期间，另支付医疗费18729.9元（包括门诊费用6377.4元，购买人血白蛋白和丁苯酞氯化钠注射液12352.5元），均有相应票据予以佐证，本院予以支持。故本院确认医疗费为48487.9元。护理费。患者赵书联在被告昆医附二院住院38天，原告主张护理费6606.8元（按2017年度云南省居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资63460元/年计算38天），本院予以支持；住院伙食补助费。患者赵书联在被告昆医附二院住院38天，原告主张按每天100元标准计算，共计主张3800元，有事实及法律依据，本院予以支持。营养费。患者赵书联在被告昆医附二院住院38天，原告主张按每天50元标准计算，共计主张1900元，有事实及法律依据，本院予以支持。丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张丧葬费47844元（按2017年度云南省国有单位在岗职工平均工资标准95688元/年计算六个月），符合法律规定，本院予以支持。办理丧葬事宜误工费用：因原告已经主张了丧葬费用，故该费用本院不予支持。死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金按云南省2017年度城镇居民人均可支配收入30996元的标准计算20年，共计619920元，本院予以确认。被抚养人生活费。赵书联的母亲朱存英于1925年9月出生，在赵书联死亡时已接近93周岁，这个年纪已不能从事重体力劳动，故对原告所主张的朱存英的被扶养人生活费，本院予以支持。按云南省2017年度城镇居民人均消费性支出19560元的标准计算，朱存英的被抚养人生活费为13971元（19560×5÷7）。交通食宿费。原告未提交相关证据证明该费用的产生，但考虑到赵书联治疗的实际情况，本院酌情支持1000元。鉴定费。死亡原因鉴定费16000元、医疗过错鉴定费11000元，共27000元，该费用有相应票据予以证明，本院予以支持。精神损害抚慰金。根据赵书联的损害情况以及被告昆医附二院在本次诊疗过程中的行为，本院酌情支持10000元，且该费用不划分责任比例。综上，除精神损害抚慰金外上述赔偿数额共计770529.7元，根据被告昆医附二院承担责任的比例，本院确定被告昆医附二院应赔偿原告各项损失77052.97元（770529.7×10％）及精神损害抚慰金10000元，共计87052.97元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决如下：一、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告朱存英、陈琼梅、赵一檑、赵一檬87052.97元；二、驳回原告朱存英、陈琼梅、赵一檑、赵一檬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9945元，由原告朱存英、陈琼梅、赵一檑、赵一檬负担7969元，由被告昆明医科大学第二附属医院负担1976元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长 李 昊 阳人民陪审员 白 建 明人民陪审员 段  萍二〇二〇年四月十四日书 记 员 孙李玉薇