山东省临沂市兰山区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1302民初3808号 原告:杨朝爱,女,1969年7月5日生,汉族,住临沂市兰山区。 委托诉讼代理人:张兴盼,山东琅琊律师事务所律师。 委托诉讼代理人:顾元豪,山东琅琊律师事务所律师。 被告:华夏人寿保险股份有限公司临沂中心支公司,住所地:临沂市兰山区北城新区环球香樟园**楼,统一社会信用代码:9137130067315926XB。 负责人:刘敬霞,经理。 委托诉讼代理人:董玉堂,山东博翰源律师事务所律师。 委托诉讼代理人:孙海洲,山东博翰源律师事务所律师。 原告杨朝爱与被告华夏人寿保险股份有限公司临沂中心支公司（以下简称华夏人寿保险公司临沂中心支公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨朝爱的委托诉讼代理人张兴盼、顾元豪，被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司的委托诉讼代理人董玉堂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 杨朝爱向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付原告保险金、医疗费、住院津贴医疗保险金等共计333277元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月3日,原告杨朝爱与被告华夏人寿保险股份有限公司临沂中心支公司签订了人身险保险合同,投保了华夏常青树重大疾病保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险等保险项目,原告按照合同的约定交付了10807元的保险费。2019年5月5日保险合同生效。2019年7月8日原告在被告处投保了华夏医保通(普惠版)医疗保险条款,原告交付823.90的保费,2019年7月9日保险合同生效。2019年9月19日，原告在临沂市人民医院住院被确诊为右肺上叶恶性肿瘤,住院治疗后,原告多次向被告主张权利,被告都不予理赔。根据华夏人寿保险股份有限公司华夏常青树重大疾病等保险的相关规定。被告应该承担重大疾病保险金等保险责任。原告为维护自身的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求法院支持原告的诉讼请求。原告在庭审时变更诉讼请求保险金为331292元。 华夏人寿保险公司临沂中心支公司辩称，原告杨朝爱在投保过程中,利用其答辩人业务员身份的便利,刻意隐瞒其投保前患有多种疾病的事实,故意不履行如实告知义务带病投保，答辩人已经依法解除了涉案保险合同,无需向原告给付保险金。1.原告在投保时未如实向答辩人告知自己的健康状况,隐瞒了自己投保前患病住院的事实,属于带病投保,答辩人有权解除保险合同。原告于2013年11月、2015年4月、2015年7月、2015年8月、2015年9月曾因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、高血压(1级中危)、急性阑尾炎等疾病在临沂市中医医院住院治疗,原告2015年7月的住院病案显示原告高血压病史3年。原告于2017年6月14日在慈铭健康体检管理有限公司南坊分院体检,体检报告显示原告患有高血压病、慢性宫颈炎、宫颈囊肿、肝囊肿、甲状腺结节(多发),因此,原告对于自己患病的事实是明知的。但是原告在投保过程中,对于答辩人在投保单中个人情况告知书部分第5项“您过去五年内是否曾经住院?是否做过手术?”第7项“您是否患有或被怀疑患有高血压……精神疾患?”、第12项“您是否患有乳腺疾病、妇科疾病而接受过医师的诊察、治疗、用药或住院手术?”的询问均回答“否”。原告故意未履行如实告知义务,答辩人有权根据《保险法》第十六条之规定解除与原告的保险合同；2.原告是答辩人公司的业务员,利用自己身份的便利,在为自己办理涉案保险业务时隐瞒自己患病的事实,属于故意不履行如实告知义务,答辩人有权根据《保险法》第十六条第四项的规定拒绝给付保险金。本案中,原告既是答辩人的业务员,又是涉案保险合同的投保人。在投保过程中,既要代表答辩人对自己的健康状况进行询问,又要作为投保人履行如实告知义务。原告为顺利投保,选择损害公司的利益,故意不履行如实告知义务。依据《保险法》第十六条第四款规定,答辩有权拒绝向原告给付保险金；3.此外华夏附加意外住院津贴医疗保险只对于被保险人因意外伤害住院治疗的情况给付住院津贴保险金,原告因病住院,不符合主张住院津贴保险金的给付条件,无权向答辩人主张住院津贴保险金。综上所述,原告的诉讼请求不成立,请求依法予以驳回。 本院经审理认定事实如下：原告杨朝爱于2019年5月3日在被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司投保“华夏常青树重大疾病保险”、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”保险,保险金额为30万元，原告按照合同的约定交付了10807元的保险费。保险条款2.1条“重大疾病保险金”约定，若被保险人于本合同生效后或最后一次复效之日起90日内因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按已交保险费给付重大疾病保险金，同时本合同终止。该合同于2019年5月5日保险合同生效。2019年7月8日，原告在被告处投保了“华夏医保通(普惠版)医疗保险,原告交付823.90元,保险期间为一年。一般医疗给付限额为200万元，重大疾病给付金额为200万元。保险条款第2.2条约定，被保险人因意外伤害意外或意外伤害以外的原因经本合同约定的医疗机构诊断并接受治疗，我们将按约定给付一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金。 2019年9月19日，原告在临沂市人民医院作双肺ＣＴ检查，影像诊断：右肺上叶ＭＧＧＮ，考虑恶××变，以浸润型腺Ｃａ可能性大，建议相关手术科室会诊。2019年9月22日，临沂市人民医院术中冰冻病理报告单诊断：（右肺上叶）腺癌。原告在临沂市人民医院作手术并住院治疗，除去报销部分，原告自行负担医疗费用31292.28元。 2019年11月4日，原告杨朝爱向被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司申请理赔，被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司向原告发出《理赔决定通知书》，以原告未如实履行告知义务为由不给付保险金，并通知终止“华夏常青树重大疾病保险”和“华夏医保通(普惠版)医疗保险”合同。原告杨朝爱遂诉至本院。 被告为证明原告未履行如实告知义务提交如下证据：临沂市中医医院住院病案5份(原件,病案号分别为132851、1510620、1521053、9901098、9900500)、慈铭健康体检管理有限公司南坊分院出具的健康体检报告1份(复印件)、核保结论1份(打印件)。证明目的:(1)原告在2013年-2015年期间因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、高血压(1级中危)等疾病在临沂市中医医院住院治疗且原告于2017年6月14日在慈铭健康体检管理有限公司南坊分院体检,体检报告显示原告患有高血压病、慢性宫颈炎、宫颈囊肿、肝囊肿、甲状腺结节(多发),因此,原告对于自己投保前患病的事实是明知的,原告在投保时未故意履行如实告知义务。(2)若原告投保时如实告知患有上述疾病,被告将不予承保。回访录音1份(原件)。证明目的:被告已经明确告知原告如果未履行如实告知义务被告可能会拒赔的后果。原告质证认为，住院病历和建康体检报告真实性没有异议,病历中记载的相关疾病,与本案涉及的重大疾病保险并不相关,且在保险条款中列明的重大疾病项目中也不包含病历中所涉及的相关症状,因此被告方主张的我方没有履行如实告知义务,没有事实和法律依据,同时在体检机构出具的体检报告中也能够证实在投保之后的2019年8月份体检时,原告也没有患有恶性肿瘤等相应的疾病,同时也能够证实原告方没有不按照合同约定履行如实告知义务。对于回访录音有异议。回访过程中回访人员的询问,并没有明确关于重大疾病,相应的疾病项目。我方仅是确认了相应的签字以及收到相关的这个投保手续。 本院认为，原告杨朝爱与被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律及行政法规的禁止性规定，案涉保险合同成立并有效。本案争议的焦点为原告杨朝爱投保时未告知其在投保前曾因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、高血压(1级中危)等疾病在临沂市中医医院住院治疗、在慈铭健康体检管理有限公司南坊分院体检中检查出患有高血压病、慢性宫颈炎、宫颈囊肿、肝囊肿、甲状腺结节的事实，是否违反了合同约定的如实告知义务，是否影响被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司对原告杨朝爱的支付赔偿金义务。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。根据上述规定，保险公司解除保险合同、不承担赔付责任或给付保险金需要满足投保人故意或有重大过失未履行如实告知义务，且因此足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保费率等条件。原告杨朝爱在投保前因腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症、高血压(1级中危)等疾病住院治疗及在体检机构体检时检查出患有高血压病、慢性宫颈炎、宫颈囊肿、肝囊肿、甲状腺结节。上述疾病并无肺部疾病，原告在投保后确诊肺癌与上述住院治疗及体检出的疾病并无关联。原告作为不具有医学知识的普通人，在检查结论未提示其肺部存在患病风险的可能的情况下无法预知其患肺癌的可能。故不能认定原告系故意或有重大过失的情形下未履行告知义务。被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司以原告存在故意或重大过失为由未履行告知义务，没有事实根据。而被告华夏人寿保险公司临沂中心支公司亦未举证证明存在前述情形即足以影响其决定是否同意承保或者提高保费率，其主张案涉保险合同已经解除并不承担赔付义务的抗辩理由不能成立，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担相应的理赔义务。 原告杨朝爱主张的“华夏常青树重大疾病保险”保险金300000元，符合合同约定，本院予以支持。其在主张的除医保报销的外支出医疗费31292元，亦符合“华夏附加意外住院津贴医疗保险”的合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下： 被告华夏人寿保险股份有限公司临沂中心支公司于本判决发生法律效力十日内支付原告杨朝爱“华夏常青树重大疾病保险”保险金300000元、“华夏附加意外住院津贴医疗保险”保险金31292元，共计331292元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3130元，由被告华夏人寿保险股份有限公司临沂中心支公司负担，由原告杨朝爱负担19元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的，视为自动撤回上诉。 审判员  刘洪展 二〇二〇年四月十五日 书记员  王亚旭