山东省潍坊市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁07民终173号 上诉人（原审被告）：临朐县人民医院，住所地临朐县山旺路438号。 法定代表人：王乐华，院长。 委托诉讼代理人：陈新忠，山东子初律师事务所律师。 委托诉讼代理人：谢韦钰，山东子初律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：高某2，男，1977年10月30日出生，汉族，住临朐县。 被上诉人（原审原告）：高某1，女，2009年11月18日出生，汉族，住临朐县。 法定代理人：高某2，男，1977年10月30日出生，汉族，住临朐县。系高某1之父。 被上诉人（原审原告）：王恩山，男，1952年5月9日出生，汉族，住安丘市。 被上诉人（原审原告）：朱风云，女，1952年11月16日生，汉族，住安丘市。 以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：戴广强，山东国宗律师事务所律师。 上诉人临朐县人民医院因与被上诉人高某2、高某1、王恩山、朱风云医疗损害责任纠纷一案，不服山东省临朐县人民法院（2018）鲁0724民初985号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。 临朐县人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判或发回重审；2.本案诉讼费用由高某2、高某1、王恩山、朱风云负担。事实和理由：患者为高龄孕妇且系妊娠晚期的特殊患者，上诉人针对特殊患者施行的医疗行为受到限制，患者与家属因行影像学检查有影响而迟迟未决定行影响学检查，上诉人已经尽到相关注意义务，其医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系，不应承担60%的赔偿责任。 高某2、高某1、王恩山、朱风云辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 高某2、高某1、王恩山、朱风云向一审法院起诉请求：判令临朐县人民医院赔偿其损失100000元，诉讼费用由临朐县人民医院负担，诉讼过程中，变更诉讼请求为判令临朐县人民医院赔偿其损失1192463.28元。 一审法院认定事实：2018年1月31日，王颜妮入临朐县人民医院住院治疗，初步诊断：1.肺部感染，2.晚期妊娠，3.剖宫产术后。2018年2月2日出院，出院诊断为：1.重症××、Ｉ型呼吸衰竭，2.晚期妊娠，3.电解质代谢紊乱。同日王颜妮入潍坊市人民医院治疗。2018年2月3日，王颜妮医治无效死亡。死亡原因为重症××、呼吸衰竭。 2018年3月12日，高某2与临朐县人民医院对临朐县人民医院王颜妮的住院病历进行了封存。该病历2018年2月1日16:56病程记录记载，因患者孕期治疗药物、相关检查受限，给相关检查治疗带来困难，不能尽快明确病情严重程度，已多次向患者家属讲明检查肺部ＣＴ等利弊，患者要求商议后再决定，患者病情较前进展，治疗效果欠佳，建议患者转上级医院进一步诊治，患者要求商议后再决定。2018年2月2日11:00病程记录记载，结合患者症状、体征、病史、辅助检查综合分析，患者病情较前加重，不除外重症××，已经多次向家属交代病情，并组织全院相关科室会诊，综合会诊意见，建议患者到上一级医院就诊，患者病情重且情况特殊，晚期妊娠，药物应用受限（相）关检查如肺部ＣＴ向家属讲明其利弊，暂不同意检查，目前考虑患者存在××且较重，反复向家属交代病情，家属商议后决定转上级医院治疗，转院途中风险已向患者家属交代清楚，予以自动出院。高某2、高某1、王恩山、朱风云认为病历属于临朐县人民医院的单方记载，并无患者及其家属进行签字确认，并且此类告知应进行谈话并作相关记录予以落实，临朐县人民医院未建议病人进行肺部ＣＴ检查未建议病人转院治疗。 临朐县人民医院王颜妮的住院病历中入院记录、住院病人病情评估表、授权委托书、医患合约中有“高某2”的签字。高某2主张病历中“高某2”的名字并非其本人书写，并申请鉴定。临朐县人民医院认可住院病历中“高某2”的名字并非其本人书写，称患者王颜妮入院时一成年男子家属陪同，授权委托书系王颜妮与该男子同时签署，医院不存在对患者亲属身份审查的义务。 经高某2、高某1、王恩山、朱风云申请，法院依法委托山东金剑司法鉴定中心对临朐县人民医院对王颜妮在诊疗过程中是否存在过错、医疗过错行为与王颜妮的死亡是否存在因果关系及具体参与度进行鉴定。经鉴定，山东金剑司法鉴定中心出具临床司法鉴定意见书，认为：临朐县人民医院对王颜妮在诊疗过程中存在过错，临朐县人民医院的医疗过错与王颜妮的死亡存在因果关系。鉴于，本案关键是影像学检查可及早发现病情变化，对治疗和预后有很大影响，且是否及时转院对患者亦有一定影响，但根据现有材料，医方述建议患者行肺部ＣＴ检查，患方拒绝，并于2.1日即建议患方转院，患方一直在商议中；而患方述医方并未建议行相关影像学检查且医方一直未建议患者转院，因此参与度无法予以评定。如果医方述称“医方述建议患者行肺部ＣＴ检查，患方拒绝，并于2.1日即建议患方转院，患方一直在商议中”属实，医方的过错参与度建议为20-30%；如果患方述称“医方并未建议行相关影像学检查且医方一直未建议患者转院”属实，医方的过错参与度建议为60-90%。 本案审理过程中，证人王某、吴某1、高某3、张某、吴某2出庭作证。 王某出庭作证陈述：王某是王颜妮的接诊医生。到临朐县人民医院看病按正常的流程是患者先到门诊挂号再看病。王颜妮是2018年1月31日上午由其丈夫和临朐县人民医院的吴姓同事（吴某2）直接到了王某所在的科室，到病房找到了王某，王某接诊了王颜妮。王颜妮有明显肺部感染的情况，鉴于王颜妮是孕妇，用药很谨慎，检查也很谨慎。在诊疗过程中王颜妮的丈夫、大伯哥等陪护。王颜妮病情变化后陪着王颜妮看病的王某同事（吴某2）、内分泌科的张某医生去过，王颜妮的病情多次向王颜妮熟悉的医院同事交代过。王某与王颜妮接触过程中，跟王颜妮说很多检查对孕妇和胎儿不利，有限制性，病情不到严重程度可暂时不做，在迫不得已的情况下才做。王某与王颜妮是最初的接触，刚开始的时候没有建议做ＣＴ检查，病情发展以后是吴某1主任和病人家属谈的。建议转院也是吴某1跟患者谈的。 吴某1出庭作证陈述：吴某1是王某的科室主任。王颜妮是临朐县人民医院吴姓同事（吴某2）领着她到了病房，找了王某。吴姓同事找了吴某1，吴某1看了王颜妮，王颜妮病情没有那么重，像感冒。王颜妮是晚期妊娠，当时只做了验血和验尿检查，没有要求做Ｘ光和ＣＴ。当天王颜妮输液以后晚上回家，没有在医院住下。第二天上午7点吴某1到医院，王颜妮晚上在家可能不舒服已经到医院。王颜妮认识张某和吴某2，他们分别让吴某1给王颜妮看看。吴某1去给王颜妮看了看，吴某1说病人症状加重，是不是应当做进一步检查，是否需要做ＣＴ,家属说要商量一下。在家属商量过程中，下午王颜妮说自己感觉症状加重，医生听着肺里有啰音，可能是××。吴某1当着吴姓医生的面跟王颜妮的家属说建议王颜妮转院，他们说商量。晚上六点多的时候，张某给吴某1打电话，让不要赶着王颜妮走，说要家属商量一下。吴某1对张某说孕妇到了晚期妊娠得××很严重。临朐县人民医院没有很好的防护，潍坊市人民医院有防护，可以做。当时家属没有商量好，也没有跟吴某1说。王颜妮入院第三天早上吴某1查房，王颜妮感觉严重了，吴某1等医生听着王颜妮的肺里有啰音，检测到血氧饱和度不到90%。吴某1报请医务部组织全院会诊，定的会诊时间是下午2点。在10点多钟王颜妮病情加重的时候提前会诊了。会诊结果是建议转院。王颜妮的家属和吴姓医生认识到问题的严重性，王颜妮下午转到了潍坊市人民医院。关于是否建议王颜妮做ＣＴ检查，吴某1陈述，当时跟患方谈的是如果他们愿意做就陪着做，不愿意做就建议转院。潍坊市人民医院说可以做胎儿防护检查，但临朐县人民医院没有防护检查措施，没有防护的情况下家属强烈要求并签字后才可以做ＣＴ检查。当时跟影像科联系，影像科说只要病人家属强烈要求，出了问题不追究影像科责任，就可以做。 高某3出庭作证陈述：高某3是高某2的哥哥。高某3去临朐县人民医院看望王颜妮时，医生没有建议王颜妮做ＣＴ检查没有建议王颜妮转院。王颜妮出院时高某3只是为结账在临朐县人民医院签了字，应该是签的高某2的名字，没有签其他字。病历中“高某2”的名字不是高某3签的。 张某出庭作证陈述：张某是临朐县人民医院医生，与高某2是高中同学。王颜妮是自己去医院治疗的，因当时没有床位，张某去协调找个床位让王颜妮能吸氧，对其他关于治疗方面的事没有参与。王颜妮住院第二天晚上，高某2给张某打电话说医院让王颜妮转院，但高某2不想立刻转院，张某咨询了吴某1，只是把高某2的意思转述给吴某1。 吴某2出庭作证陈述：吴某2是临朐县人民医院的妇产科医生，与高某2是亲戚。吴某2给王颜妮联系了医生给她看病。王颜妮住院的第二天、第三天去看望过王颜妮，期间没有与王颜妮的治疗医生交流过，王颜妮转院的事没有与吴某2商量过，去看望王颜妮的时候给王颜妮治疗的医生没有向王颜妮或其家属建议王颜妮转院。 临朐县人民医院对高某2、高某1、王恩山、朱风云主张的医疗费8602.78元（实际个人支付医疗费为1840.14元、1348.79元，其余医疗费为医保统筹支付）、护理费866.8元、死亡赔偿金790980元、丧葬费37562.5元、被扶养人高某1生活费123990元、被扶养人王恩山生活费84525元、被扶养人朱风云生活费84525元、处理丧葬人员误工费975.2元、鉴定费9000元无异议。 高某2、高某1、王恩山、朱风云另主张4天营养费120元、住院伙食补助费200元，精神损害抚慰金50000元，交通费1116元、燃油费500元。临朐县人民医院认为营养费没有证据证明其主张，住院伙食补助费200元过高应为120元，精神损害抚慰金过高，住院期间交通费应按照每天10元计算，燃油费应包含在交通费中。 对高某2、高某1、王恩山、朱风云主张的住院伙食补助费法院认定为120元，交通费酌情认定1000元。高某2、高某1、王恩山、朱风云主张的营养费、燃油费未提供证据证明不予支持。以上法院认定的经济损失为1136733.43元。 一审法院认为，关于临朐县人民医院是否建议王颜妮做ＣＴ检查。我国原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》第三章住院病历书写内容及要求第十六条规定，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录……特殊检查（特殊治疗）同意书……。第二十六条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗……王颜妮入临朐县人民医院住院治疗时为晚期妊娠，对王颜妮做ＣＴ检查属于特殊检查，如果临朐县人民医院的医生建议王颜妮在临朐县人民医院做ＣＴ检查应当按照《病历书写基本规范》的要求，由经治医师向王颜妮或其家属告知ＣＴ检查的相关情况，可能出现的并发症及风险，并由患者或其家属签署是否同意检查，患者或其家属签名、医师签名。本案王颜妮的住院病历中没有特殊检查告知书。吴某1出庭陈述给孕妇做ＣＴ检查临朐县人民医院没有胎儿防护措施，只有病人家属强烈要求并签字，出来问题不追究医院责任时，才可以给孕妇做ＣＴ检查。王颜妮的接诊医生王某、上级医师万志刚均表示其本人没有向王颜妮或其家属建议王颜妮做ＣＴ检查。综上，临朐县人民医院主张建议王颜妮在临朐县人民医院处做ＣＴ检查，证据不足，法院不予采信。 关于临朐县人民医院是否建议王颜妮转院。王颜妮的住院病历病程记录中记载建议王颜妮转院，证人吴某1的证言与张某的证言相互印证，能证明临朐县人民医院建议王颜妮转院，王颜妮在临朐县人民医院治疗的第三天转到潍坊市人民医院治疗。综上，对临朐县人民医院主张的建议王颜妮转院的事实，法院予以采信。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案临朐县人民医院在对王颜妮的诊疗过程中存在不规范的情况，经鉴定，临朐县人民医院对王颜妮在诊疗过程中存在过错，临朐县人民医院的医疗过错与王颜妮的死亡存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。根据鉴定意见，本案关键是影像学检查可及早发现病情变化，对治疗和预后有很大影响，且是否及时转院对患者亦有一定影响。结合该鉴定意见及法院认定的事实，法院综合认定临朐县人民医院对王颜妮的死亡承担60%的赔偿责任，为682040.06元。结合临朐县人民医院临朐县人民医院的过错程度、侵害方式、承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素，法院酌情确定临朐县人民医院支付高某2、高某1、王恩山、朱风云精神损害抚慰金20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条规定，判决：一、临朐县人民医院赔偿高某2、高某1、王恩山、朱风云各项损失682040.06元，支付精神损害抚慰金20000元，共计702040.06，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回高某2、高某1、王恩山、朱风云的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费15532元，由高某2、高某1、王恩山、朱风云负担6388元，临朐县人民医院负担9144元。 二审中，双方当事人均未提交新证据，临朐县人民医院申请山东金剑司法鉴定中心鉴定人出庭质询，因一审期间临朐县人民医院并未申请鉴定人出庭，二审经全面审查，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，认为鉴定人没有出庭必要，故对该申请不予支持。本院查明的其他事实与一审判决认定的事实一致。 本院认为，高某2、高某1、王恩山、朱风云的亲属王颜妮与临朐县人民医院存在医患关系。依据《病历书写基本规范》及《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定，对患者实施特殊检查、特殊治疗前，需经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的名称、目的、可能出现的并发症及风险等相关情况，由患者签署是否同意检查，并由患者签名、医师签名。依据本案双方当事人所提交的证据以及法院查明的事实，本案王颜妮的住院病历中没有包含上述内容的特殊检查告知书，且该病历由临朐县人民医院保管，临朐县人民医院主张已对王颜妮或其家属告知ＣＴ检查的相关情况证据不足。根据鉴定意见，临朐县人民医院在对王颜妮诊疗过程中存在未尽相关注意义务的过错，该过错与王颜妮的死亡存在因果关系，一审法院依据本案形成的具体原因、临朐县人民医院在医疗行为中的过错程度以及本案的实际情况，综合确定临朐县人民医院承担60%的赔偿责任并无不当。临朐县人民医院“其医疗行为不存在过错，不承担赔偿责任”的上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上，临朐县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费15532元，由上诉人临朐县人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  张同文 审判员  刘宇宁 审判员  邵 淼 二〇二〇年四月三日 书记员  冯 雪