吉林省长春市绿园区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0106民初542号 原告：李海军，男，1966年9月22日生，汉族，住吉林省农安县。公民身份号码：×××。 委托诉讼代理人：张浩宇，吉林翰昂律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所地：长春市绿园区西安大路**。 负责人：贾广涛。 委托诉讼代理人：王明，吉林信谦律师事务所律师。 原告李海军与被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称“人寿保险吉林省分公司”）保险合同纠纷一案，本院立案后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李海军及委托诉讼代理人张浩宇，被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司的委托诉讼代理人王明出庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李海军向本院提出诉讼请求：一、判令被告履行保险合同对原告此次意外伤残赔偿医疗费12409.56元、住院伙食补助费15天x100天／元=1500元、护理费15天×161.93天／元=2428.95元、误工费45天x147.11元／元=6619.95元、营养费15天×100天／元=1500元，伤残赔偿金：13748元×20年x20％=54992元，共计：79450.46元。（被告保险公司在保险限额内赔偿）；二、本案诉讼费全部由被告承担。事实与理由：原告于2019年3月30日在被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司投保意外伤害保险，保险的保障期限为一年，保障内容为意外伤害身故、伤残、意外伤害费用补偿医疗保险。2019年8月27日原告在操作机器时意外受伤，受伤后被送至农安县宝华医院就诊，经住院手术治疗15天出院，住院费12500元。经吉林正达司法鉴定中心作出九级伤残鉴定，根据鉴定计算赔偿金为54992元。原告出院后找到被告保险公司理，但是保险公司没有做出合理理赔，原告现诉至贵院。请求贵院依法审判以维护原告的合法权益。庭审中，原告变更诉讼请求，医疗费变更为12270.56元；误工天数变更为104天；增加鉴定费1500.00元、被抚养人生活费4330.40元。 中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司辩称，本案系人身意外保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，原告向被告主张权利的依据是涉案保险合同，投保人投保的是意外伤残险及意外伤害费用补偿医疗保险，其中意外伤残赔偿金被告已经按合同的约定按照人身保险伤残评定行业标准根据伤残等级已经进行赔付完毕，意外医疗费用也按照合同约定赔付完毕，故原告再向被告主张权利没有任何事实及法律依据，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明：2019年3月29日，原告李海军向人寿保险吉林省分公司投保一份单号为1144220001××××××不的《吉祥B卡（200元）》的意外伤害保险，并缴纳保险费200元，保险单载明：投保人、被保险人为李海军，保单生效日期自2019年3月30日至2020年3月29日，保险费200.00元。保障内容：1、意外伤害身故、伤残保，保险金额80000.00元；2、意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额16000.00元。特别约定：1、本保险采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）》条款……2、若被保险人已参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本保险意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本保险意外伤害医疗保险金免赔额为100.00元，给付比例为80%。另外，《国寿综合意外伤害保险（2013版）》项下包含《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准对功能和残疾进行了划分，将人身保险伤残程度由轻至重划分为十级，相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度一级对应的保险金给付比例为100%，每级相差10%。 2019年8月27日，原告李海军在农安县高家店镇初万洪扒板厂工作时受伤，去农安宝华骨科医院就诊，诊断为右手严重绞伤，右手示、中指近节中份以远损毁伤伴中、末节指体缺损伤，右手环指末节指体大部分缺损伤，右手小指甲床挫裂伤，右手拇指末节指体表皮剥脱伤，住院15天，花费医疗费12270.56元。2019年9月17日，中国人寿保险股份有限公司向李海军支付伤残保险金16000.00元、医疗保险金8859.92元，共计24859.92元。其后，原告李海军单方向吉林正达司法鉴定中心申请伤残鉴定，吉林正达司法鉴定中心于2019年12月10日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人李海军此次外伤致右手指缺如功能丧失评定为九级伤残。原告李海军以人寿保险吉林省分公司未履行完赔付义务，向本院提起诉讼，要求：一、判令被告履行保险合同对原告此次意外伤残赔偿医疗费12270.56元、住院伙食补助费15天x100天／元=1500元、护理费15天×161.93天／元=2428.95元、误工费104天x147.11元／元=15299.44元、营养费15天×100天／元=1500元，鉴定费1500.00元，被抚养人生活费4330.40元，伤残赔偿金：13748元×20年x20％=54992元，共计93821.35元。（被告保险公司在保险限额内赔偿）；二、本案诉讼费全部由被告承担。 本院认为，原告李海军向被告人寿保险吉林省分公司投保《吉祥B卡（200元）》意外伤害保险并足额缴纳保费，该保险合同已经成立并生效，系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，人寿保险公司应按照合同约定履行义务。 保险事故发生后，人寿保险吉林省分公司已经赔付李海军保险金24859.92元，但李海军主张事前对保险单中载明的理赔计算标准、免赔给付比例及伤残评级标准不知情，人寿保险公司也未尽提示说明义务，系免责的格式条款无效，被告应当继续履行。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”涉案保险单中的“特别约定”：1、《国寿综合意外伤害保险（2013版）》项下的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》；2、免赔额、给付比例相关条款。以上均属于免责的格式条款，人寿保险吉林省分公司未能举证证明其尽到提示说明义务，故“特别约定”的免责事项不产生效力，人寿保险吉林省分公司应履行赔付义务，对于被告辩称已经按约履行全部合同义务的意见本院不予采纳。 保险合同义务属于约定义务，不能超出合同约定的范围，虽然涉案保险合同中的“特别约定”条款不发生效力，但其他保险条款依然有效。另《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”保险单中约定了意外伤害身故、伤残保险及意外伤害费用补偿医疗保险两项赔付范围，故对于上述两项赔付保险条款，应理解为被告就伤残赔偿金及医疗费承担赔付义务，对原告主张的住院伙食补充费、护理费、误工费、营养费、鉴定费及被抚养人生活费本院不予支持。双方当事人对意外伤害伤残保险金的赔付方式和标准存在争议，伤残等级标准，存在保险行业标准、《人体损伤致残程度分级》等多种标准，当涉案合同“特别约定”条款不生效的情况下，应当依据《人体损伤致残程度分级》标准作为评残依据并参照人身损害赔偿司法解释对伤残赔偿金进行赔付。原告据此单方委托吉林正达司法鉴定中心作出李海军为九级伤残的鉴定意见，被告虽然对应否适用该标准有异议，但对鉴定意见本身无异议且不申请重新鉴定。原告李海军系农村户口，年龄54周岁，双方对此无争议，其应当获得的伤残赔偿金数额为13748.00元×20年×20%=54992.00元（不超过保险金额80000.00元），扣除被告已经赔付的保险金额16000.00元，人寿保险吉林省分公司应赔付李海军伤残保险金38992.00元。原告李海军花费医疗费12270.56元（不超过保险金额16000.00元），双方当事人对此无争议，扣除被告已经赔付的保险金额8859.92元，人寿保险吉林省分公司应赔付李海军意外伤害费用补偿医疗保险金12270.56-8859.92=3410.64元。 综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后立即给付原告李海军意外伤害伤残保险38992.00元； 二、被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后立即给付原告李海军意外伤害费用补偿医疗保险金3410.64元； 三、驳回原告李海军的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1786.00元，减半收取为893.00元，由李海军承担402.00元，中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司承担491.00元。（于本判决生效后一并给付） 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于长春市中级人民法院。 审判员  杨立春 二〇二〇年四月二十六日 书记员  石 峰