陕西省礼泉县人民法院民事判决书 （2020）陕0425民初444号 原告：张某某，女，汉族，1993年9月16日出生，住西安市长安区，张某某。委托诉讼代理人：李某，男，汉族，1968年11月10日生，住礼泉县，。被告：中国人寿保险股份有限公司某某支公司，住所地：礼泉县。统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX4239。法定代表人：陈某某，任公司经理。委托诉讼代理人：刘军营，礼泉县城关法律服务所法律工作者。   原告张某某与被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司（以下简称人寿某某支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告缺席未到庭，原、被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张某某向本院提出诉讼请求：由被告按照合同约定赔付原告50000元保险金。事实和理由：她于2019年5月13日为其父亲张某甲（被保险人）办理了老人保中的意外伤害身故保险，并交纳保险费199元。2019年12月6日下午，被保险人张某甲在自家农田中浇地时摔倒，被送回家后不久去世。2019年12月7日，她向被告报案，12月9日她又口头提出了理赔申请，但保险公司以没有医院的意外死亡诊断证明为由拒赔。现为了维护合法权益，故诉至法院，请求依法判决。被告人寿某某支公司辩称：投保属实、投保人及被保险人均属实、被保险人张某甲去世属实、原告报案属实，但原告只是咨询了理赔流程及所需材料，并未正式提出理赔申请，且张某甲的死亡不属于卡折--老人保中人身意外伤害保险的理赔范围，不应赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对没有争议的证据：原告提交的掌上保险产品购买通知截图一份、被保险人张某甲的身份证复印件一份、户籍证明一份、报案后保险公司的回复短信通知二则，被告提交的中国人寿保险股份有限公司投保单号为XXXXXXXXXXXX5787的《互联网短险销售电子保险凭证》一份、礼泉县民源医院住院病案复印件一份，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告张某某提交的以下证据：1、烽火镇小应村村民委员会证明一份、户籍注销证明一份。证明：被保险人张某甲身故事实。2、证人张某乙、张某丙、高某某的证言三份。证明：张某甲摔倒时的情形。上述证据经被告方人寿某某支公司当庭质证，被告对证据1中的村委会证明，以不符合形式要件且表述不符合事实为由不予认可，对户籍注销证明的真实性无异议，对证明系意外身故这一目的不予认可。对证据2的三份证人证言，以证人未出庭且这三名证人向他提供的证言与此不一致为由，对真实性及证明目的均不予认可。被告人寿某某支公司提交的证据：1、中国人寿保险股份有限公司《互联网短险销售保险凭证》一份、《国寿安心意外伤害保险（A型）条款》一份。证明原告作为投保人投保的情况、购买的险种、保险规定。2、证人张某乙调查笔录一份、证人高某某夫妻录音光盘及书面整理材料一份。证明被保险人张某甲无外伤、浇地时也没有摔伤，不属于意外死亡，不应理赔。上述证据经原告方当庭质证，原告对证据1的真实性无异议，认为该证据恰能证明原告已经报案的事实；对证据2以证人未出庭且与他提供的证据相矛盾为由，不认可证明目的。本院审查认为，原告提交的证据1中，形式要件确有欠缺，但足以证明张某甲已经死亡的事实，关于这一事实，被告亦当庭予以认可；原告提交的证据2 ，与被告提交的证据2，均系同一人作出的证人证言，但细节处存在矛盾的地方。结合本院对证人张某丙、张某乙的谈话，足以认定：被保险人张某甲在当天浇地时精神状态良好，没有外伤，且摔倒时周围没有其他人，以及摔倒当天身故的事实。根据双方当事人的陈述及本院对证据的确认，本院认定以下事实：原告张某某于2019年5月13日为其父亲张某甲（被保险人）办理了老人保中的意外伤害身故保险并交纳保险费199元。当天晚上被告人寿某某支公司向其出具了掌上保险产品购买的短信通知。据了解该产品名称为“卡折--老人保（50-80周岁）”，投保单号：XXXXXXXXXXXX5787。保险期间为2019年5月14日零时起至2020年5月13日二十四时止，投保人张某某，被保险人张某甲（公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXX2035），保险责任第一条约定：意外伤害身故保险金额50000元。且约定，意外伤害保险责任为被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按合同约定的保险金额给付身故保险金，保险责任终止；保险卡释义部分对于“意外事故”解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2019年12月6日下午，被保险人张某甲独自一人在自家农田中浇地时突然摔倒，被送回家后不久去世。第二天，原告张某某向被告进行了电话报案，被告人寿某某支公司短信回复其“尊敬的客户，您于2019-12-07提交的报案已受理，服务号XXXXXXXXXXXXXX6482。请携带下列资料办理理赔……感谢支持” 。2019年12月9日，原告在被告人寿某某支公司处咨询了理赔相关事宜，被告知应提供张某甲的意外死亡证明否则无法办理理赔。现张某甲已被安葬。礼泉县公安局烽火派出所出具的户口注销证明显示，死亡原因为“其他非正常死亡”。另查明：被保险人张某甲生前，其父母及配偶已经去世，育有三名子女：长女张某丁、长子张某戊和次女张某某三人均为被保险人张某甲的第一顺序法定继承人。诉讼中，长女张某丁、长子张某戊均提出书面申请，自愿放弃该赔偿金。故原告张某某的诉讼主体资格适格。本院认为，原告张某某向被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司投保意外伤害身故保险，并依约交纳了保费，保险合同关系成立，且合法有效。在保险期间内，被保险人张某甲死亡，对于张某甲的身故原因，原、被告双方均无法提供明确的诊断意见。虽然派出所出具的户口注销证明显示，死亡原因为“其他非正常死亡”。但这仅仅是公安机关当时在张某甲死亡后对表象的描述，并非最终确定的诊断意见。根据保险合同释义对意外事故的解释，意外事故指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，而本案中，经过调查，证人均表示，张某甲此前身体状态良好，摔倒当时身边没有其他人，将其送回当天张某甲身故。张某某作为保险金受益人，已经提供初步证据证明张某甲意外身故，而被告提供的张某甲生前病史亦不能证明其具有造成猝死的潜在性疾病，并且在张某甲死亡的次日，原告就及时向被告报险索赔，而被告保险公司作为专业的保险机构，没有通知要求对张某甲遗体进行尸检，以查明死亡的真正原因，导致被保险人家属处理后事并将张某甲遗体入土，被告对此应承担不利后果，不能免除保险赔偿责任。故对被告提出因为没有张某甲死亡证明，保险公司应免除赔偿责任的辩解，本院不予采纳；被告人寿某某支公司辩称《国寿安心意外伤害保险（A型）条款》明确约定投保人应自知道或应该知道保险事故十日内以书面形式通知保险人，但本案原告只是进行了理赔咨询并未正式提出理赔申请一节，通过其对原告的短信答复以及原告随后在其处的当面咨询，均可看出，原告具有理赔的意向，只是鉴于专业知识以及表达能力等综合原因，未能及时提出书面的理赔申请，但被告人寿某某支公司理应已经知晓原告具有理赔的意愿并应主动对此案作出核定，故对被告人寿某某支公司此节辩称意见不予采纳。综上，原告的诉讼请求成立。据此，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司于本判决生效后三十日内向原告张某某支付保险赔偿金人民币50000元。  本案案件受理费已减半收取525元，由被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。   审  判  员       张  曼                            二〇二〇年四月二十七日                                   书  记  员       张安娜          附法律条文：《中华人民共和国合同法》  第六十条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。    当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》    第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后。应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或 者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。  1