广东省东莞市中级人民法院行 政 判 决 书（2019）粤19行初62号原告：谢植玲，女，1979年4月17日出生，汉族，身份证住址：广西横县**************，公民身份号码：450************。被告：东莞市人民政府。住所地：东莞市鸿福路**。法定代表人：肖亚非，市长。委托代理人：张剑萍，东莞市司法局工作人员。委托代理人：李振玉，东莞市司法局工作人员。第三人：东莞市社会保险基金管理中心。。住所地：广东省东莞市东城大道社保大楼法定代表人：孙宏伟，该局局长。委托代理人：文锐辉，该局长安分局工作人员。委托代理人：曾少海，广东莞信律师事务所律师。原告谢植玲与被告东莞市人民政府（以下简称“东莞市政府”）以及第三人东莞市社会保险基金管理中心（以下简称“东莞社保基金中心”）行政复议纠纷一案，于2019年10月16日向本院提起行政诉讼。本院于2019年10月16日立案后，向被告东莞市政府、第三人东莞社保基金中心送达了起诉状副本及应诉通知书等诉讼材料。被告东莞市政府、第三人东莞社保基金中心在法定期限内向本院提交了答辩状与证据材料。本院依法组成合议庭，于2019年12月3日公开开庭审理了本案。原告谢植玲，被告东莞市政府委托代理人李振玉，第三人东莞社保基金中心委托代理人文锐辉、曾少海律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谢植玲诉称：2018年7月9日至2018年8月6日，谢植玲在广东省人民医院住院做了下颌骨良性肿瘤切除和自体腓骨移植手术，植了两层骨。2018年10月18日至2018年11月1日，因上一层腓骨骨髓发炎住院取出，导致恢复后植牙高度、骨量不足，需植生物骨膜和使用骨粉增加牙龈高度和骨量，主治医生称该手术风险大，需住院做。谢植玲已于2019年8月25日至2019年9月2日因导板已制作完成住院行人工牙根种植手术。谢植玲因疾病住院治疗植牙，而非因种植牙而住院治疗，该情况种植牙不单是为了整形，更重要是重新建立咬合关系，恢复口腔咀嚼功能、发音功能等。根据网上查询资料得出，牙科住院可以报；如果因疾病需要且符合住院标准由医院收治，除义齿费不能由医保统筹资金支付外，其他费用可按医保规定进行结算。请求法院判决：撤销东莞市政府作出的东府行复【2019】446号复议决定书。原告向本院提供了以下证据：1.疾病诊断证明书和出院小结，拟证明一般种牙是无需住院，但谢植玲的种牙需要；2.费用表及发票，拟证明住院产生费用；3.社会保险退单通知书，拟证明谢植玲不服该通知书，是起诉原因；4.行政复议决定书，拟证明不服该复议决定书，认为不合理。被告东莞市政府答辩称：东莞市政府作出的《行政复议决定书》认定事实清楚，适用法律正确。根据《东莞市社会医疗保险办法》（东府[2018]120号）第五十四条第（五）项、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[2000]304号）附件第一条第（二）项第1目及《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2018年版）》附件4第二条第（一）项第1目的规定，结合根据疾病诊断证明书、出院小结等资料显示，谢植玲诊断为“牙列部分缺失（左侧下颌骨成釉细胞瘤切除，腓骨移植术后1年）”，种植牙属于非疾病治疗项目类，东莞社保基金中心作出案涉《社会保险退单通知书》告知谢植玲其申请不符合报销规定，事实清楚，处理正确。《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[2000]304号）附件第一条第（二）项第1目、《东莞市社会医疗保险办法》（东府[2018]120号）第五十四条第（五）项及《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2018年版）》附件4第二条第（一）项第1目规定种植牙属于矫形手术，非疾病治疗项目，不纳入社会医疗保险基金支付的范围。东莞社保基金中心在案涉《社会保险退单通知书》适用《东莞市社会保险办法》、《东莞市社会保险诊疗项目范围》规定，将上述规定的名称书写错误，且没有写明具体的条款，亦遗漏了适用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，适用法律存在错误。鉴于种植牙属于非疾病治疗项目类，东莞社保基金中心对谢植玲的申请作退单处理并无不当，撤销案涉《社会保险退单通知书》已无必要。因此，东莞市政府确认东莞社保基金中心作出的《社会保险退单通知书》（东社基金退字第YBDY00815849号）违法。二、东莞市政府作出《行政复议决定书》的程序合法。东莞市政府于2019年8月5日收到行政复议申请。东莞市政府于2019年8月9日受理并出具了东府行复〔2019〕446号《行政复议受理通知书》、《行政复议答复通知书》，分别于2019年8月10日、8月19日送达给谢植玲、东莞社保基金中心。因案情复杂，东莞市政府依法延长审查期限。东莞市政府于2019年9月30日作出东府行复〔2019〕446号《行政复议决定书》，并分别于2019年10月10日、10月16日送达给谢植玲和东莞社保基金中心。符合《行政复议法》第十七条、第二十三条、第三十一条和第四十条关于受理、作出复议决定和送达的程序规定。综上，东莞市政府作出的东府行复〔2019〕446号《行政复议决定书》依据事实清楚、适用法律准确、程序合法，请求依法予以维持。被告东莞市政府向本院提供了以下证据：1.行政复议申请书，拟证明谢植玲申请行政复议；2.行政复议受理通知书及送达回证，拟证明东莞市政府依法受理复议申请并告知谢植玲；3.行政复议答复通知书及送达回证，拟证明东莞市政府在规定期限内要求东莞社保基金中心作出复议答复；4.延长行政复议审查期限通知书及送达回证，拟证明东莞市政府依法延长行政复议审查期限并告知双方当事人；5.行政复议决定书，拟证明东莞市政府在法定期限内作出复议决定并依法送达给双方当事人。第三人东莞社保基金中心述称：2019年8月2日，谢植玲向东莞社保基金中心申请医疗保险待遇。经核实，谢植玲因“左侧下颌骨腓骨移植术1年后拟种牙”于2019年7月4日至8月1日在广东省人民医院住院。被诊断为“牙列部分缺失（左侧下颌骨成釉细胞瘤切除，腓骨移植术后1年）”。谢植玲后因导板制作耗时长，遂办理出院。谢植玲因种植牙住院，住院的检查治疗均与种牙相关。《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[2000]304号）附件第一条第（二）项第1目及《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2018年版）》附件4第二条第（一）项第1目，种植牙属于矫形及生理缺陷的治疗项目，为非疾病治疗项目，属于《东莞市社会医疗保险办法》（东府[2018]120号）第五十四条中按照国家和省规定的不予支付项目的情形。同日，东莞社保基金中心根据《社会保险退单通知书》、《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》对谢植玲的申请作退单处理，并依法送达给谢植玲。由于笔误，东莞社保基金中心将《社会保险退单通知书》（东社基金退字第YBDY00815849号）中的《东莞市社会医疗保险办法》（东府[2018]120号）写为《东莞市社会保险办法》；《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2018年版）》写为《东莞市社会保险诊疗项目范围》。谢植玲的诉请没有事实和法律依据，东莞社保基金中心作出的《社会保险退单通知书》（东社基金退字第YBDY00815849号），认定事实清楚、适用法律准确，请求予以维持。第三人东莞社保基金中心向本院提供了以下证据：1.《社会保险退单通知书》及签收联，拟证明依法作出退单通知书并送达；2.广东省人民医院《疾病诊断证明书》、《住院收据项目汇总表》、《口腔科病区出院小结》，拟证明谢植玲的治疗项目为种植牙；3.谢植玲身份证，拟证明谢植玲主体资料。经庭审质证，各方当事人就彼此提交的所有证据之真实性都无异议，本院均予确认。经审理查明：2018年7月9月日至2018年8月6日，谢植玲因“左侧下颌下无痛性肿物半年余”入院，被诊断为下颌骨良性肿瘤（造釉细胞瘤），并行下颌骨重建术+下颌骨部分切除术伴植骨术（伴骨移植或假体）+皮瓣修整术+颈血管探查术+带蒂皮瓣移植术（左侧下肢）+颈动脉部分切除伴吻合术+颈静脉部分切除伴吻合术+气管切开术（备）。2018年10月18日至2018年11月1日，谢植玲因“左下后牙区疼痛伴流脓半个月”入院，被诊断为颌骨骨髓炎和下颌骨良性肿瘤（成釉细胞瘤切除术术后），并行颌骨内固定去除术+下颌骨死骨切除术+下颌骨部分切除术。2019年7月4日，谢植玲因“左侧下颌骨腓骨移植1年后拟种牙”入院，并于2018年7月24日行“下颌骨缺损植骨修复术+下颌骨钛板缺损钛板重建术+下颌骨半侧切除术+颌骨良性病变切除术+面神经松解减压术+复杂牙拨除术+取腓骨术+任意皮瓣成形术”。《疾病诊断证明书》“病情摘要”栏记载“患者为颌骨肿瘤术后移植腓骨，需恢复咬合关系，以三维数字精密导板引导下行种植修复。完善相关检查，于口腔科门诊个性化取模法取模、以及CBCT影像学下确定、记录咬合关系后，等待厂家加工制作个性化种植导板。因导板制作耗时长，现办理出院，等个性化种植导板加工制作。”“诊断”栏显示为颌骨肿物（左侧下颌骨成釉细胞瘤切除，腓骨移植术后1年）和牙列部分缺失（左侧下颌骨成釉细胞瘤切除，腓骨移植术后1年）后因需等待厂家加工制作个性化种植导板，医嘱主要为“待种植导板制作成功后，待我科通知择期返院行种植手术治疗”。收据号为1002117503的广东省人民医院《住院收据项目汇总表》显示，谢植玲在2019年7月4日至2019年8月1日住院期间合计支付各项费用4758.06元。2019年8月2日，谢植玲向东莞社保基金中心申请核付医疗保险待遇，并提交了前述2019年7月4日至2019年8月1日住院期间形成的广东省人民医院《疾病诊断证明书》、《住院收据项目汇总表》、《口腔科病区出院小结》。同日，东莞社保基金中心作出东社基金退字第YBDY00815849号《社会保险退单通知书》，认为根据《东莞市社会保险办法》及《东莞市社会保险诊疗项目范围》规定，种植牙属于非疾病治疗项目类，不符合报销规定，并向谢植玲送达了该通知。2019年8月5日，谢植玲因不服案涉《社会保险退单通知书》向东莞市政府提出行政复议申请。同月9日，东莞市政府作出东府行复〔2019〕446号《行政复议受理通知书》、《行政复议答复通知书》，分别于2019年8月10日、8月19日送达给谢植玲、东莞社保基金中心。因案情复杂，东莞市政府依法延长审查期限，并向谢植玲、东莞社保基金中心制发了〔2019〕446号《延长行政复议审查期限通知书》。东莞市政府经审查，认为种植牙属于非疾病治疗项目类，东莞社保基金中心作出案涉《社会保险退单通知书》告知谢植玲其申请不符合报销规定，处理正确；案涉《社会保险退单通知书》援引规定的名称书写错误，且没有写明具体条款，亦遗漏了适用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，适用法律存在错误。鉴于种植牙属于非疾病治疗项目类，东莞社保基金中心对谢植玲的申请作退单处理并无不当，撤销案涉《社会保险退单通知书》已无必要。东莞市政府于2019年9月30日作出东府行复〔2019〕446号《行政复议决定书》，确认东莞社保基金中心作出的东社基金退字第YBDY00815849号《社会保险退单通知书》违法。谢植玲和东莞社保基金中心分别于2019年10月10日、10月16日签收了该决定书。谢植玲收到案涉行政复议决定书后，仍表示不服，遂于2019年10月16日向本院提起行政诉讼。另查，2019年8月25日，因种植导板已制作完成，谢植玲被收治入院，于2019年8月30日行人工牙种植术，2019年9月2日出院。收据号为1002134344的《广东省人民医院住院收据项目汇总表》显示，谢植玲在2019年8月25日至2019年9月2日住院期间合计支付各项费用16630.24元。再查，庭审中，谢植玲确认其在2018年7月9月日至2018年8月6日和2018年10月18日至2018年11月1日期间入院治疗相关费用已经报销。本院认为：本案为行政复议纠纷。东莞市政府作为东莞社保基金中心的同级人民政府，有权就谢植玲针对后者作出的案涉《社会保险退单通知书》所提行政复议申请进行处理，其主体适格。东莞市政府收到谢植玲的行政复议申请后，及时进行受理，向谢植玲出具了受理通知书，送达答复通知书给东莞社保基金中心，后因案涉复杂，依法延长期限，也有告知双方，且在法定期限内作出案涉行政复议决定并给予送达，其程序合法。结合现有诉辩及陈述意见，本案争议焦点可归纳为东莞市政府作出的案涉行政复议决定在实体方面是否正确。换言之，东莞市政府以种植牙属于非疾病治疗项目类为由，认为东莞社保基金中心作出案涉《社会保险退单通知书》告知谢植玲其申请不符合报销规定，理据充分与否。根据《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》之附件《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第（二）项第1目、《东莞市社会医疗保险办法》第五十四条第（五）项以及《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2018年版）》之附件4《营养保健性医药及材料项目》第二条第（一）项第1目的规定，各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：……美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）属于非疾病治疗项目类，基本医疗保险基金不予支付费用。可见，并不是所有与牙齿相关治疗项目都不给予报销，只有非疾病治疗项目类不能报销，对于功能性整容、矫形手术等疾病治疗项目仍应由社保基金支付费用。就本案而言，2019年7月4日至2019年8月1日，谢植玲因“左侧下颌骨腓骨移植1年后拟种牙”入院治疗，但根据《疾病诊断证明书》之“病情摘要”栏记载，谢植玲系为颌骨肿瘤术后移植腓骨，需恢复咬合关系，以三维数字精密导板引导下行种植修复，且谢植玲随后于2019年8月1日先行办理出院手续，亦是遵从医嘱待种植导板制作成功后，等通知择期返院再行种植手术治疗。故，谢植玲在前述期间所支出相关治疗费用，虽可归为因种植牙产生，然系颌骨肿瘤术后以期恢复咬合关系而起，明显是疾病治疗后续的功能性修复手术范畴，当然应依法予以报销。东莞市政府遗漏上述病情摘要记载的重要内容，将谢植玲本次入院治疗简单等同于非功能性整容或者矫形类的普通种植牙，认为其申请报销相关医疗费用与规定不符，进而审定案涉《社会保险退单通知书》处理正确，对关键事实认定错误。加之，案涉《社会保险退单通知书》援引适用前述本市规定时将其名称书写错误，并存在遗漏援引适用前述省规定的情况。东莞市政府仅以案涉《社会保险退单通知书》适用法律存在错误为由，确认其违法，显属主要证据不足，依法应予撤销。需要指出的是，根据现已查明事实反映，谢植玲在东莞社保基金中心于2019年8月2日作出案涉《社会保险退单通知书》之后，在2019年8月25日至2019年9月2日期间又被收治入院。日后，若谢植玲针对该期间所支付相关医疗费用，向东莞社保基金中心另行申请核付，并对东莞社保基金中心处理结果不服而再向东莞市政府提出行政复议申请时，东莞市政府理当严加甄别，努力实现实质性化解行政争议，避免让当事人再生诉累。综上所述，谢植玲诉请撤销案涉行政复议决定，事实依据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项的规定，判决如下：一、撤销东莞市政府于2019年9月30日作出的东府行复〔2019〕446号《行政复议决定书》；二、责令东莞市政府就谢植玲针对东莞社保基金中心于2019年8月2日作出的东社基金退字第YBDY00815849号《社会保险退单通知书》所提案涉行政复议申请于本判决生效之日起在法定期限内重新作出处理。本案收取案件受理费50元，由东莞市政府负担。原告谢植玲已向本院预交50元，应当予以退还。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省高级人民法院。审判长  张志强审判员  陈彩玲审判员  林冰洁二〇二〇年四月二十日书记员  梁玮珊