福建省三明市梅列区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽0402民初328号 原告：张东泽，男，1995年7月30日出生，汉族，住江西省上饶市鄱阳县。 委托诉讼代理人：张保华，福建律慧律师事务所律师。 委托诉讼代理人：俞良燕，福建律慧律师事务所实习律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司，统一社会信用代码91350400855598669M，住所地三明市梅列区乾龙新村**（泉州商会大厦）**南门西南侧大厅**。 负责人：伊小河，总经理。 委托诉讼代理人：殷红芳，福建君来律师事务所律师。 第三人：江苏华伟建设集团有限公司三明分公司（原名江苏华伟建设工程有限公司三明分公司），统一社会信用代码91350403589562443B，住所，住所地三明市三元区建安路******div> 负责人：高永兴，经理。 原告张东泽与被告中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司、第三人江苏华伟建设集团有限公司三明分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张东泽委托诉讼代理人张保华、俞良燕，被告中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司委托诉讼代理人殷红芳到庭参加诉讼。第三人江苏华伟建设集团有限公司三明分公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。 张东泽向本院提出诉讼请求：判令中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司支付张东泽保险赔偿金15万元。事实和理由：张东泽于2015年3月2日与江苏华伟建设集团有限公司三明分公司签订了劳动合同，双方对工作内容、地点、劳动报酬等进行了详细约定。合同签订后，张东泽便按照江苏华伟建设集团有限公司三明分公司的指示安排开始工作。2015年3月16日，张东泽在江苏华伟建设集团有限公司三明分公司承接福建三安钢铁厂烧结车间工作时受伤，造成L3椎体压缩骨折、双肺炎症并胸腔积液，在福建医科大学附属第二医院治疗81天，住院医疗费为48509.63元；2016年1月5日张东泽在福建医科大学附属第二医院住院治疗（椎骨内固定物取出术）9天花费医疗费15053.16元；2016年1月27日，因手术手伤口愈合不良，张东泽在江西中医药大学附属医院住院治疗9天，花费医疗费14846.41元，以上合计花费医疗费78409.2元。2016年10月25日，经福建新时代司法鉴定所鉴定张东泽的伤情为一处伤残玖级。江苏华伟建设集团有限公司三明分公司为其承接的福建三安钢铁厂烧结车间工程在中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款，保险期间自2015年2月17日0时至2016年2月17日0时止，综合保额为50万/人，意外伤害医疗保险为5万/人。张东泽为该份保险的被保险人，且受伤发生在保险期间内，因此张东泽依法享有保险理赔权。经张东泽多次找中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司要求理赔，但中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司总是以各种理由推脱。 中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司辩称，1.张东泽并不具有诉讼主体资格，张东泽的诉讼请求没有事实和法律依据，无权向其进行索赔；2.退一步讲，即使张东泽系其承保的保单号AFUZ804E0815B000018G的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》约定的被保险人，张东泽的诉讼请求也不能成立。请求法院驳回张东泽全部诉讼请求。 江苏华伟建设集团有限公司三明分公司未作述称。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。1.江苏华伟建设工程有限公司三明分公司是以其与三明市巨立设备安装有限公司于2015年1月27日签订的《检修工程合同》约定的2015年度三钢厂内、三安钢铁、小蕉实业、罗源闽光设备技改检修安装工程项目及工程造价170万元的工程量，向中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保单号AFUZ804E0815B000018G。工程造价为170万元；承保险种：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）保额500000（元）/人。附加意外伤害医疗（2013版）保额50000（元）/人，每人每次事故扣除100（元）免赔额后按80%比例给付；保险期间自2015年2月17日0时至2016年2月17日0时止；特别约定：发生保险事故时，本保单按以下公式为赔偿损失标准，意外伤害保险赔偿限额＝50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额。2.2015年2月27日，江苏华伟建设工程有限公司名称变更为江苏华伟建设集团有限公司。3.2015年3月2日，张东泽（乙方）与江苏华伟建设集团有限公司三明分公司（甲方）签订了《劳动合同书》，约定：合同期限半年，自2015年3月3日起至2015年9月3日止；乙方同意由甲方根据生产经营需要安排担任工作岗位。具体工作内容和要求按照甲方制定的岗位说明书或有关规定执行。4.三明市三元区劳动人身争议仲裁委员会于2016年7月27日作出元劳仲案（2016）71号仲裁裁决书。认定事实：张东泽与江苏华伟建设集团有限公司三明分公司建立劳动关系。张东泽于2015年3月16日在江苏华伟建设集团有限公司三明分公司承接的福建三安钢铁厂烧结车间工作时受伤，造成L3椎体压缩骨折、双肺炎症并胸腔积液，在福建医科大学附属第二医院治疗81天，住院医疗费为48509.63元。2015年4月30日，经三明市人力资源和社会保障局明人社伤认（三元）[2015]44号认定张东泽所受伤害为工伤。张东泽于2016年1月5日至1月14日在福建医科大学附属第二医院住院治疗（椎骨内固定物取出术）8天，住院医疗费15908.04元。2016年3月28日三明市劳动能力鉴定委员会作出明劳能[2016]332号鉴定申请人劳动能力功能障碍玖级。裁决：扣除已经支付的生活费5000元、工伤暂付款项15520元，江苏华伟建设集团有限公司三明分公司实际应当支付76718.4元；江苏华伟建设集团有限公司三明分公司返还张东泽已经为张东泽支付的2015年3月16日至2015年6月4日在福建医科大学附属第二医院住院的医疗费48509.63元。三明市三元区人民法院2016年9月25日作出（2016）闽0403民初1571号民事调解书，张东泽与江苏华伟建设集团有限公司三明分公司已就本案事故纠纷已经协商解决完毕，张东泽的2015年3月16日至2015年6月4日的医疗费已在工伤保险中获得赔偿。5.因手术伤口愈合不良，张东泽于2016年1月27日至2016年2月5日在江西中医药大学附属医院住院治疗9天，花费医疗费14846.41元。2016年10月25日，经福建新时代司法鉴定所鉴定张东泽的伤情为一处伤残玖级。6.2015年3月16日，中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司接到张东泽受伤的报案后，向张江泽、江苏华伟建设集团有限公司三明分公司催收理赔材料，至今未果。上述事实有张东泽提供的《劳动合同书》，福建新时代司法鉴定所[2016]法鉴定第927号临床法医学司法鉴定意见书，福建医科大学附属第二医院医疗住院收费票据、费用汇总清单，江西中医药大学附属医院出院记录、江西省医疗住院收费票据、出院疾病证明书、住院费用清单，中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司提供的人身保险保险单、合同编号为JL21105102号的《检修工程合同》，投保案件询问笔录、关于请求提供张东泽案件相关村料函，保险人员信息表、理赔材料催收函、照片，三明市三元区（2016）闽0403民初1571号民事调解书，福建省工伤保险待遇核定表、申报单、三明市工伤保险工伤职工医疗费申报审批表、三明市工伤职工医疗终结情况表，张东泽、中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司共同提供的人身保险保险单及条款、福建医科大学附属第二医院出院小结，及张东泽、中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司的陈述等证据予以佐证。上述证据经庭审核实，本院予以确认。 对于当事人双方有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.本案案由问题。 本院认为，建筑施工人员团体意外伤害保险是以人的身体为保险标的的保险，属于人身保险的范畴，本案案由应是人身保险合同纠纷而非立案案由财产保险合同纠纷。 2.张东泽是否为本案建工团体险的受益人。 本院认为，元劳仲案（2016）71号仲裁裁决书认定的事实，应予确认。张东泽与江苏华伟建设集团有限公司三明分公司建立劳动关系，后在施工过程中受伤满足建工团体险理赔的前提。保险事故发生在保险期内，发生地点在江苏华伟建设集团有限公司三明分公司承接的福建三安钢铁厂烧结车间，发生时间在2015年3月16日，与本案建工团体险所约定的工程项目及施工时间相吻合，能够证明张东泽是投保单位投保工程项目的施工现场从事施工作业的人员。故张东泽主张其为本案建工团体险的受益人，本院予以支持。中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司关于“其调查到在保单约定的工程地址，江苏华伟建设集团有限公司三明分公司不仅承包了三明市巨立设备安装有限公司的检修工程，还有三钢冶金建设有限公司的检修工程，以及未调查到的其他公司的检修工程”的辩解，以及“江苏华伟建设集团有限公司三明分公司向多家保险公司投保建工团体险”的辩解，未提供证据证明，应承担举证不利的法律后果，同时也不足以推翻仲裁裁决书认定的事实，本院不予支持。中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司以江苏华伟建设集团有限公司三明分公司怠于提供保险理赔材料为由拒付保险金，于法无据，本院不予支持。 3.关于享受工伤保险待遇同时能否获得相应的意外伤害保险金的问题。 本院认为，2011年修正的《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作职工办理意外伤害保险，支付保险费。”该规定正式明确在我国施行工伤制度的情况下，建筑工程意外伤害保险已不再是强制性保险。也就是说职工遭受工伤，除享受工伤保险待遇外，依法可以从保险公司获得相应的意外伤害保险金。中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司关于“在工伤保险待遇中已理赔医疗费，张东泽不可重复主张医疗费赔偿”的辩解，与法相悖，本院不予支持。 4.本案建工团体险中残疾保险金金额的认定问题。 本院认为，本案投保人和保险人约定“意外伤害保险赔偿限额＝50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额”。中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司未提供证据证明全部工程完工时实际总造价，应承担举证不利的法律后果，本院确认全部工程完工时实际总造价与保单列明工程造价相同为170万元的事实。经计算，意外伤害保险赔偿限额为50万元×保单列明工程造价170万元/全部工程完工时实际总造价170万元＝50万元。保险条款中关于保险责任的约定“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，张东泽的伤残程度等级鉴定为九级，对应的保险金给付比例为20%，因此本案建工团体险中残疾保险金确定为50万元×20%＝10万元。 5.本案建工团体险中医疗保险金金额的认定问题。 本院认为，张东泽第三次住院医疗费，即于2016年1月27日至2016年2月5日在江西中医药大学附属医院的医疗费14846.41元，因是手术伤口愈合不良造成的合理花费，也应计入意外医疗费。中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司以仲裁裁决书已明确张东泽在2016年1月18日医疗终结为由拒付保险金，于法无据，本院不予支持。前两次住院医疗费分别为48509.63元、15908.04元，加上第三次住院医疗费14846.41元，共计79264.08元。本案中，投保人和保险人约定“附加意外伤害医疗（2013版）保额50000（元）/人，每人每次事故扣除100（元）免赔额后按80%比例给付”。经计算，（79264.08元－100元）×80%＝63331.26元，已超过保额50000元，因此本案建工团体险中医疗保险金确定为50000元。 综上所述，本院认为，本案属人身保险合同纠纷。江苏华伟建设集团有限公司三明分公司为张东泽等人在中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险合同合法有效。张东泽在保险期间发生保险事故，保险公司应按合同的约定支付保险金。根据本案投保人和保险人约定“意外伤害保险赔偿限额＝50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额”，以及保险条款中关于保险责任的约定“保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，张东泽的伤残程度等级鉴定为九级，对应的保险金给付比例为20%，故中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司应赔偿张东泽残疾保险金100000元。根据本案投保人和保险人约定“附加意外伤害医疗（2013版）保额50000（元）/人，每人每次事故扣除100（元）免赔额后按80%比例给付”。经计算，该金额已超过保额50000元，故中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司应赔偿张东泽医疗保险金50000元。第三人江苏华伟建设集团有限公司三明分公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，不影响案件的审理。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《最高人民法院关于适用的解释》第二百四十条规定，判决如下: 一、中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付给张东泽建工团体险项下的残疾保险金100000元。 二、中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付给张东泽建工团体险项下的医疗保险金50000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元，减半收取计1650元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司负担，于本判决生效之日起七日内缴纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。 审判员  杨伟光 二〇二〇年四月十六日 书记员  李志强 附：本判决所依据的法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 二、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 四、《最高人民法院关于适用的解释》 第二百四十条无独立请求权的第三人经人民法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。 执行提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。