甘肃省酒泉市肃州区人民法院民事判决书（2020）甘0902民初416号原告：韩某，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市。委托诉讼代理人：胡某，甘肃省酒泉市人，住甘肃省酒泉市。系原告韩某之妻。委托诉讼代理人：万某，酒泉阳关律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司,统一社会信用代码91620900X24122360G。负责人：朱某。委托诉讼代理人：王某。委托诉讼代理人：马某，甘肃玉关律师事务所律师。原告韩某与被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司保险纠纷一案，本院于2020年3月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告韩某的委托诉讼代理人胡某、万某，被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司的委托诉讼代理人王某、马某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告韩某向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告给付保险金20万元；2、请求依法判令被告给付医疗费55518.8元；3、请求依法判令被告承担本案诉讼费用（庭审时增加鉴定费用）。事实及理由：2018年5月22日，原告与被告签订了20万元的国寿福终身寿险，同年6月6日，原告又与被告签订了国寿如E康悦重疾保险。按照保险合同的约定，在原告发生保险合同约定的重疾时，保险公司要给与原告理赔。2019年4月21日，原告因气短气喘等症状在酒泉市第二人民医院被查出患有慢性心力衰竭、心脏辨膜病二尖瓣脱垂并关闭不全等，后经酒泉市人民医院复查，被诊断为1、心脏辨膜病二尖瓣脱垂并关闭不全等，2、先天性心脏病等，经手术治疗现已康复。出院后，原告多次联系被告协商赔偿事宜，被告以原告患有先天性心脏病而不予理赔。原告患有先天性心脏病之前原告也不知道，原告现在的心脏病、心脏辨膜病、二尖瓣脱垂并关闭不全，也不是因为先天性心脏病引起的，被告理应按照保险合同赔付。现诉至法院，望判如所请。被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司辩称，原告投保时隐瞒了其有先天性心脏病的事实；原告的手术都与先天性心脏病有关；请求驳回原告的诉讼，我们也会另案起诉要求解除与原告的保险合同。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了举证质证，原告提交的保险合同、酒泉市第二人民医院、酒泉市人民医院诊断证明书、病例住院收费票据、不予受理通知书，被告提交的电话回访录音光盘及录音整理稿、电子投保单，双方对真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据本院认定如下：原告提交的司法鉴定意见书及票据，用以证实原告的治疗手术与先天性心脏病无关；被告不予认可，认为该鉴定报告是原告单方委托的，且与本案没有关联；经查，被告虽对该鉴定报告提出异议，但并未提出鉴定申请或提交相反的证据予以证实，故对其质证意见本院不予采信。本院根据庭审及予以确认的证据查明以下事实：2018年5月22日，原、被告签订《保险合同》，约定：原告作为投保人和被保险人在被告处投保国寿福终身寿险（至尊版）、附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版），保险金额均为20万，交费方式为年交，保险期间为终身，其中附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）利益条款第五条重大疾病第十六项载明“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术…第七条保险责任…被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金…第八条责任免除因下列任何情形之一导致被保险人发生本附加合同所指重大疾病或特定疾病，本公司不承担给付重大疾病保险金或特定疾病保险金的责任：…八、遗传性疾病…先天性畸形（…）、变形或染色体异常”。2018年6月6日，原、被告签订《保险合同》，约定：原告作为投保人和被保险人在被告处投保国寿如E康悦百万医疗保险，保险期间1年，保险金额205万元，其中一般医疗费用年限额为100万元。2019年4月21日，原告因气短气喘等症状在酒泉市第二人民医院入院治疗，被诊断为：1、慢性心力衰竭，2、心脏辨膜病--二尖瓣脱垂并关闭不全（中度）全心增大心功能Ⅲ级，并支付医疗费3502.47元。2019年4月26日，原告转入酒泉市人民医院，被诊断为：1、心脏瓣膜病--二尖瓣脱垂并关闭不全（重度）--三尖瓣关闭不全（重度），2、先天性心脏病--房间隔缺损，3、肺动脉高压（中度），4、缩窄性心包炎，5、心力衰竭-心功能III级，6、胸腔积液。2019年5月9日，原告进行“二尖瓣置换+三尖瓣成形+房间隔缺损修补+心包剥脱术”，并于2019年5月23日出院，花费医疗费121252.41元。两次住院共计花费了124754.88元，原告通过甘肃城乡居民医保住院补偿了68185.29元。2019年10月17日，原告委托甘肃科证司法鉴定所对己方2019年4月11日所患疾病与先天性心脏病是否存在直接因果关系进行鉴定，该所出具甘科司鉴所【2019】临鉴字第164号司法鉴定意见书，载明“被鉴定人韩某于2019年4月11日所患心脏瓣膜病与先天性心脏病，两者之间没有必然联系，缩窄性心包炎是本次发病所致，与先天性心脏病无关，故被鉴定人心脏瓣膜病与先天性心脏病不存在直接因果关系”。本院认为，原、被告签订的《保险合同》，系双方真实意思表示，符合相关法律规定，合法有效。本案双方争议的焦点为：1、原告投保时是否未履行如实告知义务；2、原告的主张是否属于合同约定的保险责任范围。关于原告投保时的告知义务。被告认为原告投保时隐瞒了其有先天性心脏病的事实；原告对此不予认可。依据通常理解“隐瞒”的前提是知情，疾病具有不可预知性，故被告拟证实原告隐瞒病情的前提是原告对自己患有先天性心脏病知情，但被告并未提交原告之前就先天性心脏病在医院就诊的相关记录，原告对此亦表示不知情，故被告该项抗辩主张证据不足，本院不予采信。关于原告的主张是否属于合同约定的保险责任范围问题。本案，附加险国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）保险条款系保险人被告提供的格式化合同，被告通过列举式“释义”的方式载明该附加合同所指重大疾病，其中第十六项为“心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”。原告依据该项内容认为己方实施的治疗手术与先天性心脏病无关，符合合同约定的保证责任范围，并提交了甘科司鉴所【2019】临鉴字第164号司法鉴定意见书予以证实；被告认为原告的心脏瓣膜疾病与先天性心脏病有直接关系，依据合同约定属于责任免除，不予赔付；经查，原告的心脏瓣膜疾病与先天性心脏病之间是否有直接关系是认定原告主张是否属于保险责任范围的关键，在原告提交证据后被告对自己的抗辩理由负有举证责任，但其并未提交证据予以证实，应承担举证不能的法律后果，故本院对原告要求给付保险金20万元、医疗费55518.8元的诉讼请求，予以确认。综上所述，对原告的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司向原告韩某给付保险金200000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司向原告韩某给付医药费55518.8元。以上款项限于本判决生效后10日内付清。如果债务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2567元，鉴定费2000元，由被告中国人寿保险股份有限公司酒泉分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省酒泉市中级人民法院。审 判 员 王兴国 二〇二〇年四月一日法官助理 王丽娟书 记 员 把得霞