山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初215号 原告：青岛君阳昊林机械有限公司，住所地及实际经营地青岛市城阳区夏庄东黄埠工业园**，统一社会信用代码：91370214MA3FD3195D。 法定代表人：于岩松，职务：执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人崔木兰，系该单位员工。 原告：王兆山，男，1974年1月7日出生，汉族，户籍所在地山东省郓城县，现住青岛市城阳区，系青岛君阳昊林机械有限公司员工。 被告：平安养老保险股份有限公司青岛分公司，住，住所地青岛市市**香港中路**阳光大厦****一社会信用代码：91370200797534893D。 负责人：杨洪，职务：总经理。 委托诉讼代理人：范军涛，系被告单位员工。 原告王兆山、原告青岛君阳昊林机械有限公司（以下简称君阳昊林公司）诉被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安养老保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月8日受理后，依法适用简易程序，于2020年2月10日公开开庭进行了审理。原告王兆山、原告君阳昊林公司委托诉讼代理人崔木兰，被告平安养老保险公司委托诉讼代理人范军涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 王兆山、君阳昊林公司向本院提出诉讼请求：1.判令平安养老保险公司向君阳昊林公司支付意外医疗、住院津贴等保险金人民币12928元；2.本案诉讼费用由平安养老保险公司承担。事实与理由：2018年12月7日，君阳昊林公司作为投保单位，与平安养老保险公司签订了《人身保险合同》，约定君阳昊林公司为王兆山在内的14名员工投保团体人身保险，保险期间自2018年12月14日0时起至2019年12月13日24时止，保险项目为新盈动力之住院津贴6份，意外医疗二档10份等。2019年1月24日，王兆山在工作中不慎挤伤左手，遂至青岛正骨医院门诊治疗，花费医疗费等共计13998元，住院7天，期间所有费用均由君阳昊林公司代付。事故发生后，君阳昊林公司和王兆山向平安养老保险公司申请理赔，得知由于平安养老保险公司内部操作失误，未将王兆山列入被保险人名单，进而不同意向王兆山及君阳昊林公司理赔。 平安养老保险公司辩称，一、增加减少被保险人由投保人君阳昊林公司自行操作，诉状称因我单位操作失误，与事实不符。君阳昊林公司在2017年12月12日向平安养老保险公司申请开通了“e企赢”网上自助服务系统，用于投保申请、保全变更申请。由君阳昊林公司的员工崔木兰作为联系人、手机号码“186××××6949”接收密码。君阳昊林公司确认其收到密码后重置密码后将立即重置密码，如使用过程中密码泄露产生的全部责任均由该单位自行承担。同时，君阳昊林公司声明：（1）已了解“e企赢”平台的用户申请方式和服务内容，后继续通过此次申请的用户在“e企赢”平台形式的行为均为该单位行为，且该等行为所产生的一切权利义务均由该单位承担。（2）已了解在“e企赢”平台提交的投保申请、保全变更申请须经保险公司审核同意后生效，生效日期以网上查询、电子保单或电子批单为准。涉及需要缴费的，若未按规定时间及时交纳保费的保险公司有权做撤销申请处理。上述声明内容由君阳昊林公司盖章确认，依法成立，合法有效。本案王兆山于2019年1月24日发生意外事故，根据平安养老保险公司系统显示，王兆山的保险自2019年1月25日生效，平安养老保险公司对投保前发生的保险事故不承担保险责任。君阳昊林公司称是平安养老保险公司操作失误未将王兆山列入王兆山名单，与事实不符。事实是投保和增加王兆山都是君阳昊林公司授权的持有密码的人员操作的，与平安养老保险公司无关。平安养老保险公司从未承诺为君阳昊林公司提供增加、减少王兆山申请的服务。二、王兆山的治疗医院非保险合同约定的定点医院，保险人不承担责任。根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》的约定，医院是指双方约定的定点医院或二级及二级以上公立医院。本案君阳昊林公司与平安养老保险公司未约定定点医院，王兆山就诊的“青岛正骨医院”不是二级及二级以上公立医院。王兆山就诊医院不符合保险条款约定，平安养老保险公司不承担保险责任。三、如果平安养老保险公司要承担保险责任，住院医疗费用也应当扣除自费和部分自费药品和项目后的余额，扣除100元免赔额后按90%比例给付意外医疗保险金。根据《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》的约定，意外伤害医疗保险不承担自费和部分自费项目和药品，需要平安养老保险公司剔除自费药品和项目后的余额，再扣除100元免赔额后按90%比例给付意外医疗保险金。综上所述，请法院依法驳回君阳昊林公司的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、2018年12月7日，君阳昊林公司向平安养老保险公司投保团体人身保险，平安养老保险公司出具了保单号GP11002031776006的《团体人身保险保险单》，该保险单显示投保单位为君阳昊林公司，投保联系人为崔木兰，首期投保人数为23人，保费为7843元，保险期间为2018年12月14日0时起至2019年12月13日24时止，保险项目：新盈动力之意外住院津贴6份、新盈动力之意外医疗二档10份、新盈动力之意外伤害保障15份；每份新盈动力之意外住院津贴包括：P0610附加现金补贴1份，每份新盈动力之意外伤害保障包括：P142111民航班机意伤10000元、P142112列车轮船意伤10000元、P142113汽车意外伤害10000元、P1445团体意外伤害10000元，每份新盈动力之意外医疗二档包括：P0512附加意外医疗5000元。特别约定的第4项为P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付。 该保险单表明业务员为刘婷婷、营业部为本部十八区于岩红部。 二、2018年12月18日君阳昊林公司崔木兰与于岩红的聊天记录显示：崔木兰上传给于岩红一份14人的职工名单（该名单中有王兆山），并告知这是投保的实际名单，不是保单上的23人。于岩红称老师说退钱的话退到保单余额里，下午老师给你操作。 2018年12月19日，平安养老保险公司将保单号GP11002031776006项下的被保险人从23人，退保了9人,留下的14人中13人为崔木兰传给于岩红职工名单中的人员，但有一人“谷某兰”并未在14人的投保名单中，而投保名单中的王兆山并未给予投保。 2018年12月21日，平安养老保险公司通知君阳昊林公司保单号GP11002031776006网上申请的减少被保险人的保全已完成，退费3018.51元。 三、2019年1月24日，王兆山（其于2018年11月1日与君阳昊林公司签订劳动合同）在工作中挤伤左手，被送至青岛正骨医院，经诊断为左手示指末节部分软组织缺失伴骨外露、左手示指末骨折。王兆山住院7天，花费医疗费13997.54元（其中自自费费用共计996.42元）由君阳昊林公司支付。君阳昊林公司另支付给王兆山住院7天的补贴420元。王兆山在审理过程中，同意将其应获得的医疗费、住院津贴等保险金由保险公司直接支付给君阳昊林公司。 四、2019年1月24日，崔木兰与于岩红聊天记录显示：崔木兰：“你看你们后勤做的名单和我给你的不一样，辞职很久的还放在上面，今天受工伤的（指王兆山）居然没保险”。于岩红：“你不要着急，我刚才联系老师了，还真有这事，其它的都没错，就这个人失误”。 2019年1月24日12：06，王兆山被加入保单号GP11002031776006项下的被保险人，保险生效日期为2019年1月25日。王兆山投保的险种包括平安团体意外伤害保险（2013年版），保额15万元；平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，保额60元；平安附加意外伤害团体医疗保险，保额5万元；另有民航班机意外伤害险、列车轮船意外伤害险和汽车意外伤害险。 五、2017年12月12日，君阳昊林公司填写了“e企赢”网上自助服务系统申请书，该申请书中写明联系人系崔木兰，申请书中《声明》一项的主要内容为：君阳昊林公司已了解“e企赢”平台的用户申请方式和服务内容，后继续通过此次申请的用户在“e企赢”平台形式的行为均为该单位行为，且该等行为所产生的一切权利义务均由该单位承担；君阳昊林公司授权崔木兰作为联系人并用其手机号码“186××××6949”接收“e企赢”平台的用户名和密码，并在收到密码后重置密码，如使用过程中密码泄露产生的全部责任均由该单位自行承担；该单位已了解在“e企赢”平台提交的投保申请、保全变更申请须经保险公司审核同意后生效，生效日期以网上查询、电子保单或电子批单为准。 六、平安养老保险公司股份有限公司的“平安附加意外伤害团体医疗保险条款”第二十二条释义中载明“医疗费用”指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。 本院认为，一、本案争议的主要焦点是王兆山未能在2018年12月19日投保成功是否是平安养老保险公司的责任。虽然君阳昊林公司填写了“e企赢”网上自助服务系统申请书，并声明其自行承担因密码泄露产生的责任，但从本案查明的事实看，君阳昊林公司的员工崔木兰将投保的被保险人名单（含王兆山）发送给了于岩红，在于岩红收到名单次日，平安养老保险公司即退保了该名单中没有的9人，并退还给君阳昊林公司相应的保费。由此，平安养老保险公司已根据君阳昊林公司的名单变更了被保险人，君阳昊林公司有理由认为其通过于岩红提交的变更申请已获得平安养老保险公司的审核批准。但是该次变更，平安保险却将未在投保名单中的“谷某兰”保留，而在投保名单中的王兆山并未给予投保，导致2019年1月24日王兆山意外受伤后，君阳昊林公司发现王兆山未被投保，而平安养老保险公司在君阳昊林公司反映该问题的当天即将王兆山列入被保险人。上述事实说明，王兆山未在2018年12月19日变更为被保险人系平安养老保险公司的责任。平安养老保险公司不能以君阳昊林公司将网上自助服务密码告知于岩红而否认其实际接受并批准变更申请的事实。至于平安养老保险公司否认于岩红系其工作人员，但在保单中明确载明“营业部为本部十八区于岩红部”，且该保单的保险变更、退费均是按照君阳昊林公司发送给于岩红的要求而做出的，平安养老保险公司也认可该保单是通过于岩红做的，故对平安养老保险公司认为于岩红不是该单位人员，君阳昊林公司应自行承担泄露密码导致王兆山未能及时报告为被保险人的主张，本院不予采纳。平安养老公司应对王兆山的意外伤害承担保险理赔责任。二、至于平安养老保险公司公司认为王兆山就医的医院不符合保险条款约定二级及二级以上公立医院，其不承担保险责任的主张，本院认为平安养老保险公司《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》及《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》中均提示“条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读”，而上述条款中对于医院的约定并未加粗显示，即平安养老保险公司并未将未在定点医院或二级以上公立医院作为免除责任条款明确告知投保人，故对平安养老保险公司公司的上述主张本院不予支持。三、至于自费医疗费用因在保险条款中有粗体字表示投保人注意，因此对于平安养老保险公司公司认为自费医疗费用免除责任的主张，本院予以支持。四、《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条第二款约定“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数以10元乘以住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴”，本案君阳昊林公司为王兆山投保了6份平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，王兆山住院7天，平安养老保险公司应给付王兆山420元（60元*7天）住院现金补贴。 综上，平安养老保险公司应向王兆山支付医疗费用11611元[（13997.54-996.42-100）×0.9]，以及住院现金补贴420元，因上述费用君阳昊林公司已支付给了王兆山，且王兆山也同意将其应获得的赔偿金由保险公司直接支付给君阳昊林公司，故平安养老保险公司应将上述费用直接支付给君阳昊林公司。《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、被告平安养老保险股份有限公司青岛分公司应于本判决生效之日起十日内向原告青岛君阳昊林机械有限公司支付王兆山的医疗费用11611元及住院现金补贴420元。 二、驳回原告青岛君阳昊林机械有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费123元，因适用简易程序，减半收取61.5元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审判员  谢梅 二〇二〇年四月一日 书记员  江婷