云南省易门县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）云0425民初279号 原告：马金林，男，1990年7月1日生，回族，住云南省玉溪市易门县。 委托诉讼代理人：李玉文，云南诚丰律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。 被告：中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司，住所地：云南省玉溪市高新区Y地块瑞峰苑。 法定代理人：李永富，任总经理。 委托诉讼代理人：孙正伟，男，1985年10月27日生，汉族，住云南省玉溪市易门县。代理权限：特别授权代理。 原告马金林与被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司（下称“人保财险玉溪分公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月20日立案后依法适用简易程序，于2020年4月14日在本院第四法庭公开开庭进行了审理。原告马金林及其委托诉讼代理人李玉文、被告人保财险玉溪分公司的委托诉讼代理人孙正伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告保险金人民币261701.2元。2、本案受理费由被告承担。事实和理由：易门县教育体育局组织志愿者组成易门县篮球队，参加玉溪市第七届篮球大联赛，原告自愿报名参加易门县篮球队。参赛前易门县教育体育局于2019年4月16日在被告处为原告等20名篮球队员投保团体意外伤害保险。该保险合同约定“1、按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥500000元；2、按《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间：自2019年04月17日零时起至2019年05月01日二十四时止。保险单号为PEAC20195304000000265（内容详见保险合同）。2019年4月25日，原告在江川区体育馆参加比赛过程中被对方球员撞击扭伤左膝部，经医院鉴定：左股骨外侧髁、外侧胫骨平台后缘骨挫伤；左膝外侧前角半月板损伤；左膝前交叉韧带、外侧副韧带损伤；左膝关节、髌上囊少量积液。2019年11月27日，原告的伤情经玉溪明镜司法鉴定所鉴定为十级伤残，后期治疗费用为7500元。原告认为双方保险合同关系成立，被告应按保险合同约定在保险金限额内赔偿原告保险金。原告向被告申请保险理赔261701.2元时，被告一直拒绝赔付，双方一直协商未果。为维护原告合法权益，特依法起诉，请法庭查明事实判如所请。 被告辩称，根据教育体育局为原告投保的团体意外保险条款约定，住院期间医疗费，保险公司根据附加意外伤害保险条款第二条的2.1第（2）小项约定，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90天为限，按照这个约定可以赔偿被保险人在第一至三次住院的住院费。这三次住院记录都是连贯的应该视为住院期间，原告第四至第六次住院是间隔的、不连续的，因此不符合保险条款约定的赔付条件，所以后面三次住院费用不予理赔。根据保险条款约定，三次住院的费用先免赔100元，然后按照80%比例进行赔付。每次事故门诊、急诊赔偿限额500元。残疾赔偿金，按照附加意外伤害保险条款约定，原告是十级伤残，按照50万最高限额的10%理赔5万元，原告主张的其余费用不在保险理赔范围内。 本院经审理认定案件事实如下： 一、易门县教育体育局组织包括原告在内的志愿者组成易门县篮球队，参加玉溪市第七届篮球大联赛，原告自愿报名参加易门县篮球队。参赛前，易门县教育体育局于2019年4月16日在被告处为原告等20名篮球队员投保团体意外伤害保险。《团体意外伤害保险投保单》载明:“1、按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间：自2019年04月17日零时起至2019年05月01日二十四时止。” 二、《团体意外伤害保险条款》2.1.2残疾保险责任约定如下：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》前言部分约定：“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”在3标准的内容和结构部分约定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》2.1保险责任约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险起见届满被保险人仍在住院（释义见4.3）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。” 三、原告于2019年4月25日在江川区参加篮球比赛时受伤，于同月27日到易门县中医医院住院治疗。经诊断，原告的伤情为：左膝关节挫伤；左膝外侧前角半月板损伤（Ⅱ度）；左膝前交叉韧带损伤、左膝外侧副韧带损伤；左膝关节腔少量积液。原告先后在易门县中医医院（4月27日至5月3日）、云南省第一人民医院（5月3日至5月14日）、易门县中医医院（5月15日至6月4日）、易门县人民医院（6月6日至6月28日）、易门县中医医院（7月4日至7月20日）、昆明市第一人民医院甘美医院（7月29日至8月9日）住院治疗，合计住院治疗6次，住院86天，支出门诊费2177.65元、住院费49955.55元。原告于2019年8月9日好转出院，原告的伤情经玉溪明镜司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：被鉴定人马金林外伤致左膝前交叉韧带断裂，外侧半月板裂伤等后遗左膝关节功能障碍评定为人身保险伤残十级。原告因向被告索赔无果，以诉称的理由诉至本院，要求判如所请。 本院认为，易门县教育体育局在被告处为原告投保了团体意外伤害保险，双方自愿建立了保险合同关系，该保险合同合法有效，双方均应按照保险合同约定的条款履行各自的义务。原告在参加篮球比赛时意外受伤，符合团体意外伤害保险理赔的情形，被告应按保险条款的约定及时向原告支付保险金。根据原告出示的《团体意外伤害保险投保单》载明“意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元。意外医疗费用补偿每人保险金额50000元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。”《团体意外伤害保险条款》2.1.2关于残疾保险责任约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》前言部分约定“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”根据上述保险条款约定，原告的残疾保险金计算为50000元（保险金额500000元×十级伤残赔付系数10%）。 《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保险条款2.1保险责任（2）约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险起见届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院（释义见4.3）治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。”根据上述保险条款约定，原告于2019年4月25日受伤住院，保险期限为2019年4月17日零时起至2019年5月1日二十四时止。因原告在保险期间届满即5月1日后仍在住院治疗，因此原告所负的保险责任应从5月2日起计算90日即截止7月30日。经核实原告第一至第五次住院系4月27日至7月20日，第六次住院系7月29日至8月9日，因此原告的住院费应认定第一至第五次住院的费用即42956.12元。根据保险投保单载明的计算方法及给付比例，原告的住院费赔付金额应为34284.90元（住院费42956.12元－免赔额100元×赔付比例80%）。被告辩称的因为原告第四、五次住院系不连贯的间断住院，因此只认定第一至第三次的住院费的辩解意见，因与合同条款约定不符，本院不予采纳。门诊、急诊限额因合同条款已明确约定为500元，本院予以确认。原告主张的后期治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等其他费用因不属团体意外伤害保险的赔付范围，本院均不予支持。综上所述，原告应该获得的团体意外伤害保险金84784.90元（残疾保险金50000元＋住院费34284.90元＋门诊限额500元）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司于判决生效后十五日内支付原告马金林保险金84784.90元。 二、驳回原告马金林的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半计2613元（原告马金林已预交），由原告马金林负担1653元，由被告中国人民财产保险股份有限公司玉溪市分公司负担960元（应于本判决生效后七日内向本院缴纳）。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本。 发生法律效力的民事判决，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以自本判决规定履行期间的最后一日起二年内，向人民法院申请执行。 审判员  马亚伟 二〇二〇年四月二十六日 书记员  朱 勇