安徽省合肥市蜀山区人民法院民 事 判 决 书（2020）皖0104民初49号原告：弥某1，男，汉族，2015年3月27日生，住河北省沧州市献县。法定代理人：弥某2（弥某1之父），男，汉族，1986年7月10日生，住河北省沧州市献县。委托诉讼代理人：蒋晓磊，安徽健友律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市滨湖新区泸州大道与南宁路交口滨湖宝文时代中心********，统一社会信用代码913400007998304269。负责人：牛巧，该公司总经理。委托诉讼代理人：方筱玮，北京盈科（合肥）律师事务所律师。弥某1与平安养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平保安徽分公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。弥某1的委托诉讼代理人蒋晓磊，被告平保安徽分公司委托诉讼代理人方筱玮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。弥某1向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告保险金200000元;二、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年6月16日，被保险人弥某1的母亲孙伟伟在被告处为弥某1投保“平安学子无忧B款”保险一份，保险期间为2016年6月22日至2017年6月21日。经诊断，被保险人在保险期间患有该保险范围内的重大疾病。按照约定，被告应赔偿原告保险金200000元。但经多次交涉，被告拒不赔偿，故诉诸法院，望依法判决。平保安徽分公司辩称：1、委托人作为一家商业保险机构，尤其是以人寿业务为主的保险公司，保险的内容本身就是被保险人特定情况下的死亡、疾病，每一笔保险理赔业务都将要面对的都是悲剧和不幸，但依旧需要回归合同，遵从商事规则，尊重法律规定及约定，不能以情感替代法律，突破合同的约定的处理理赔事务。2、保险合同系射幸合同，需达到约定条件发生保险事故的情况下才可以理赔：（1）被保险人确诊的病种—骨髓增生异常综合症MDS-RCC，并不在保险责任范围，MDS这种疾病属于轻症，各项指标远远轻与保险责任范围的严重急性再生障碍性贫血，可以使用药物治疗，手术并不是必须的唯一的治疗方案，正如诊断证明书中所述：“建议……”、“有条件的情况下……”进行手术，事实上被保险人从2017年6月至2019年长达两年之久都没有进行手术，并不影响对疾病的治疗；（2）本案中“造血干细胞移植”仅仅是对确诊疾病病种MDS-RCC的一种治疗方案，尽管这种手术属于保险责任范围，但是这种手术在保险合同说明确的清清楚楚：必须在保险合同期限内实施该项手术才可以获得理赔，该病各项指标均不符合再障的标准，亦可以通过药物控制，手术仅仅是医生建议的治疗方案，最关键的是被保险人在保险期限内并未进行造血干细胞移植手术，故保险期限内并未发生保险事故，故被告不需要承担保险责任；（3）保单中明确提示：以保险合同为准，只是“保障责任”以卡册约定为准，卡册内容与保险合同条款并不矛盾，相反系相辅相成，相互解释说明：卡册明确需要“发生”重大疾病，对于“发生重大疾病”的理解显然是确诊病种或者实施了移植手术（手术、手术，明显要进行或者实施手术），无论如何“建议……，有条件……手术，而在保险期限内却没有手术”，显然都不属于保险责任范围；卡册内容该条款与保险合同该条款完全一致，只是保险合同条款对此约定的更加详细、清晰：首先确认了重大疾病系“造血干细胞移植‘术’”，并且对造血干细胞移植“术”这种重大疾病作出了详细的解释，即，……已经实施了造血干细胞的异体移植手术，而不是建议做，更不是有条件做，更不是建议和有条件做而保险期间没有做，条款的解释通俗易懂，完全不会产生任何的歧义。3、针对人身的不同风险，保险合同设计了不同的产品，不同类型的产品保费亦不同，本产品对承保的期限、范围都做了严格的约定。如果在合同约定的范围内，保险公司决不回避，但如果不在保险责任范围，保险人无需理赔。原、被告围绕自己的主张或答辩意见均依法提交了证据，对双方没有争议的事实和证据本院均予以认定，对有争议的事实和证据，本院认定如下：一、平保安徽分公司与孙伟伟（弥某1之母）之间的保险合同成立，该公司应依约赔付弥某120万元。2016年6月16日,孙伟伟在被告处支付保费300元为弥某1投保了“平安学子无忧B款”保险一份,保险期间为2016年6月22日零时起至2017年6月21日24时止,险种名称包含:平安学生一年定期寿险、平安附加学生意外伤害医疗保险、平安少儿重大疾病保险、平安附加学生残疾意外伤害保险。其中少儿重疾赔付保障为20万元，并载明保障责任以卡册为准。平安学子无忧B款卡册内容载明：本卡适用条款为《平安少儿重大疾病保险条款》（平保养发[2009]105号）等，详细内容请于投保前登陆网站查询。该保险仅提供电子保单。卡册第四条保险方案及责任中第（四）项少儿重大疾病保险金载明本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，保险责任终止。投保人或受益人应在知道保险事故后10日内通知本公司。第五条理赔须知第二项保险金申请栏中对少儿重大疾病保险金要求提供：平安学子无忧B款（电子）电子保单、被保险人身份证明（未成年人可提供出生医学证明）、医院出具的医疗费用原始凭证、医疗费用结算清单（含费用清单、医保结算单）、医疗病历、受益人开户的银行存折、医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书。本说明手册内容与条款不符的，以本说明手册内容为准。未尽事宜参照保险条款执行，保险条款全文请务必于投保前登陆网站查询。《平安少儿重大疾病保险条款》（平保养发[2009]105号）第20条释义中重大疾病中载明造血干细胞移植术，是指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。另，孙伟伟曾通过微信向平保安徽分公司员工索要案涉保险条款，该员工向孙伟伟发送的图片里明确载明：少儿重大疾病保额20万，确诊即赔付，其中包括造血干细胞移植术。上述合同签订后，弥某1于2017年5月31日因间断出现皮肤、黏膜瘀斑三月余至沧州市中心医院诊治,在该院多次检验中发现中性粒细胞绝对值分别为0.91×10＾9/L、1.04×10＾9/L、0.56×10＾9/L;网织红细胞为2.22%；血小板绝对值分别为30×10＾9/L、23×10＾9/L、21×10＾9/L。原告后于2017年6月4日出院,出院诊断为:1、血小板减少性紫癜；2、贫血；3、再生障碍性贫血？；4、中性白细胞减少症；5、维生素不足。后原告于2017年6月9日至中国医学科学院血液病医院就医,该医院先后于2017月6月9日及11月20日出具两份《诊断证明书》，医生建议均为：有条件做造血干细胞移植（即异基因干细胞移植）。经查，弥某1的疾病于2017年6月9日就已确诊，同年11月20日，该医院应其家属要求，再次开具了一份诊断证明，两份证明上载明的治疗方案是同一种治疗方案，即“造血干细胞移植”。本院认为，平保安徽分公司向孙伟伟发送的保险条款简易图片里明确载明：“造血干细胞移植术”为确诊即赔付，而造血干细胞移植术并非疾病，仅是一种治疗方案，根据一般常理应理解为只要被保险人在保险期限内确诊患有需要采取该治疗方案的疾病，就应当进行赔付，而弥某1在保险期间已经医院确诊需要做“造血干细胞移植”，已经满足了赔付条件，该保险公司应承担相应保险责任。二、平保安徽分公司辩称弥某1患有的并非理赔范围内的疾病，且认为确诊书上仅是“建议有条件做造血干细胞移植术”而不是一定要做上述治疗，且弥某1在长达两年的时间里没有实施手术治疗也没有影响对疾病的治疗，故其并不满足理赔条件，对此，本院认为根据案涉保险条款可知，只要弥某1所患疾病或所需治疗方案任一情况满足“确诊即赔付”的条件即应视为赔付条件达成，不需要二者同时满足。另，无论是从现行医疗习惯还是从医学严谨性要求出发，没有任何一家医院、一位医生会在诊断意见里填写“必须、一定”等类似的绝对表述字样，而这并不影响对诊疗方案的确定。弥某1长达两年没有接受相应手术，是综合了经济及其身体条件多种因素而做出的无奈之举，并非治疗与否都没有影响。该保险公司还辩称保险条款里明确载明“造血干细胞移植术”需在保险期间内做完手术才满足赔付条件，但这点与其员工发送给孙伟伟的图里表述恰恰相反，若该图片系说明手册内容，则根据合同约定，条款与手册内容不符的，应以手册为准；若这张图不是手册内容仅是简易的条款介绍，那也足以让投保人相信只要被保险人确诊患有需要做“造血干细胞移植”治疗的疾病即可享受保险赔付。另，通过庭审陈述可知，该保险公司提供的格式条款中将“造血干细胞移植术”的赔付条件严格限定为必须在保险期间内将手上全部实施完毕，这明显加重了投保人的负担，而在一定程度上减轻了自己承担保险责任的几率，在没有进行提示甚至都没有将字体加黑显示情况下，不应视为该保险公司在投保人投保时尽到了提示说明义务。故对平保安徽分公司上述辩称，本院均不予采信。三、双方提交的各项证据三性均无异议，证据效力应以本院查明的范围为准。本院认为，弥某1在保险期间内确诊患有需进行“造血干细胞移植术”的疾病，满足赔付条件，平保安徽分公司应承担相应的理赔责任。诚然，保险公司并非慈善机构，但在中国，却是担负着一定社会公益责任的国有企业，不能过于以利益为中心，在需要承担责任的时候不愿担当，不仅损害了投保人对整个保险行业的信心，伤害了整个保险行业的公信力，不利于保险行业的健康可持续发展，更是会在被保险人“等钱救命”、“等钱续命”的时候对一个个家庭造成无法弥补的伤害。保险行业的初衷并非如此，任何有担当的中国企业都不应如此，每一名善良的国人都不应如此！望该保险公司以此为鉴，推动保险行业的良性发展。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告弥某1保险金20万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4300元，由被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。审 判 长  陈 唯人民陪审员  薛维铸人民陪审员  陈 健二〇二〇年四月二十日书 记 员  杨晓悦附1本案证据原告提交证据1、平安养老保险股份有限公司个人保险凭证号为GP25012011990219，个人客户号为GC2501W110162951电子凭证（复印件）；证明：投保人孙伟伟为被投保人弥某1投保了一份保险，保阶期问为2016年6月22日至2017年6月21日。保险条款包括《平安学生一年定期寿险》、《平安附加学生意外伤害疾疗保险)、《平安少儿重大疾病保险》、《平安附加学生残疾意外伤害保险》；2、平安学子无忧B款电子保单（复印件）；证明：投保人与被保险人的身份信息、保险期间、保险条款基本内容。该保险产品名称为平安学子无忧B款，综合了《平安学生一年定期寿险》、《平安附加学生意外伤害医疗保险》、《平安少儿重大疾病保险》、《平安附加学生残疾意外伤害保险》四项保险产品的主要内容，以卡册一形式向外销售，但又不完全与上综四项保险产品相同，故其在电子保单中特别约定：以卡册为准。3、平安学子无忧B款卡册（复印件）；证明：约定被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，保险责任终止(下划线部分）。本说明于册内容与条款不符的，以本说明手册内容为准（下划线部分）。4、少儿重大疾病保险条款（复印件）；证明：造血干细胞移植术、严重急性再生障碍性贫血均在保险范围。原告需要作造血干细胞移植术，按照卡册内容应确诊即赔付20万元。5、被告业务员却秀芹与原告母亲的微信聊天记录及其朋友圈截图（复印件）；证明：被告和业务员用来宜传产品的宣传册，明确注明确认即赔付。还证明原告与被告交涉理赔的过程。6、诊断证明（原件已提交合肥市中级人民法院）和病历73张（原件）；证明：原告于2017年5月31日至6月4日在沧州市中心医院诊治，诊断结果为疑似再生障碍性贫血。于2017年6月9日至6月10日在中国医学科学院血液病医院诊治，诊断为有条件做异体基因干细胞移植．被告提交证据1、自助卡投保及激活流程演示（光盘）；2、电子卡册内容（复印件）；3、平安少儿重大疾病保险条款（复印件）；证明：1、本案涉及的保险合同为电子保单形式，投保流程投保人必须提供被保险人的身份证号，而且条款必须阅读，如果不阅读是无法进入下一步，阅读完成后勾选我同意才能进行下一步并最终确认，才能逐步完成电子保单的生成，在此过程中必须由投保人下载阅读相应的保险条款，并点击确认“阅读并理解卡册内容，否则无法继续投保流程”，故我方已履行了条款相关说明及提示义务，保险合同条款及特别约定真实有效，对各方均有约束力；2、被保险人的疾病不在保险责任范围之内，在保险期间亦未发生保险事故。造血干细胞移植术不是疾病，是诊疗的方式，是手术，确诊的应该是再障或者MDS。附2相关法条：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。