辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0702民初339号原告：李彤彤，男，1984年9月24日出生，满族，无职业，住辽宁省义县。委托诉讼代理人：孙少卓，辽宁少卓律师事务所律师。委托诉讼代理人：冯大永，辽宁少卓律师事务所律师。被告：中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市古塔区，统一社会信用代码。负责人：高允忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭佳妮，该公司职员。委托诉讼代理人：徐镅，该公司职员。原告李彤彤与被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年3月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李彤彤及其委托诉讼代理人孙少卓、冯大永，被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司委托诉讼代理人郭佳妮、徐镅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李彤彤向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告支付原告保险金120000元；2、请求人民法院依法判决被告足额支付主险合同账户价值(仅支付36808元，仍有不足），暂定欠付1000元；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告母亲王玉玲作为被保险人与被告签订福泽一生个人护理险和福泽一生个人重大疾病险，其项下包括福泽一生个人意外伤害保险条款，约定出现人身意外，意外身故保险金为主险合同账户价值与基本保险金额之和，保险合同于2012年8月17日生效。2019年10月25日，原告母亲王玉玲发生交通意外身亡，原告作为指定受益人请求被告按照保险合同约定支付意外身故保险金120000元及主险合同账户价值，被告以被保险人“无证驾驶”为由拒不支付意外身故保险金，主险合同账户价值无正当理由仅支付36808元(未全额支付）。原告多次要求被告支付未果，遂起诉至人民法院，请求人民法院依法维护当事人合法权益。被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司辩称：一、保险合同基本情况。被保险人王玉玲参保了被告保险公司的福泽一生个人护理保险（万能型）、附加福泽一生个人意外伤害保险等，其中意外身故保险金数额为12万元加主险合同的账户价值，保险合同生效时间为2012年8月17日。被保险人王玉玲发生意外事故的时间在保险合同有效期内。二、被保险人发生意外事故的情形属于保险合同免责事项，被告保险公司不应承担保险责任。北票市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定：“被保险人王玉玲未取得机动车驾驶证，驾驶未登记的机动车上路行驶，未戴安全头盔，未按操作规范安全驾驶”。王玉玲在“无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车”期间发生的保险事故，属于被保险人参保的福泽一生个人护理保险（万能型）、附加福泽一生个人意外伤害保险中的“责任免除”事项；同时该免责事项也属于《道路交通安全法》的禁止性行为；且被告保险公司已在保险合同中采用足以引起投保人注意的明显标志作出提示，因此该免责事项应当对投保人、被保险人或者受益人产生约束效力。保险公司不应承担保险责任。三、原告主张的给付主险合同账户价值的差额，未提供证据证明其主张差额的依据和计算方式，因此该项诉讼请求不应予以支持。被保险人于2019年10月26日身故，则保险合同因被保险人身故的事件发生而终止，保险公司向投保人退还本合同的现金价值。因此，被告保险公司按照截至2019年10月26日（被保险人身故日）对应的主险合同账户现金价值退还原告，符合保险合同约定。被告保险公司在2020年1月向原告作出理赔决定时，初步核算的现金价值数额为36808.55元，为了保障原告利益，被告已将36808.55元先行返还给原告。后经过被告保险公司系统核算，可确定截止2019年11月1日（最接近被保险人身故日的结算时间点）主险现金价值的数额为37471.31元，保险公司还需支付相应的差额662.76元。起诉前，被告保险公司已通知原告办理返还差额的事宜，但因原告未到被告公司办理返还差额的手续，故至今未能返还。综上，请求法院驳回原告要求给付保险金的诉讼请求；同时被告保险公司同意支付主险现金价值差额662.76元，由原告承担本案诉讼费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，原告提交的证据：1、保险单、保险条款、证人证言、保单服务批单，用于证明投保人李桂芝为被保险人王玉玲在被告保险公司投保福泽一生个人护理保险（万能型）、附加福泽一生个人意外伤害保险及王玉玲身故受益人为原告的事实；2、交通事故认定书、司法鉴定意见书、户口注销证明、火化证明，用于证明被保险人因交通事故意外死亡及事故发生当时情况的事实；3、理赔申请书、理赔决定通知书，用于证明原告向被告主张理赔及被告认定王玉玲意外死亡为条款除外责任的事实；被告提供的保险合同、保险条款、电话回访录音，用于证明保险合同双方签订保险合同及被告履行相应告知义务的事实，以上证据已经庭审举证、质证及本院的审查，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经本院审查确定的证据，本院认定事实如下：2012年8月14日，投保人李桂芝为被保险人王玉玲在被告保险公司投保福泽一生个人护理保险（万能型）、附加福泽一生个人重大疾病保险，保单号为NO74001346434，福泽一生个人护理保险约定基本保险金额为12万元，保险期间至被保险人75周岁，缴费方式年缴，保费6000元。福泽一生个人护理保险项下包括个人意外伤害保险条款，约定保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人身故，保险人按身故日的账户价值与基本保险金额之和给付疾病身故保险金。保险条款第2.4项以加黑标记的方式予以提示：被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：第（2）项“酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动车”。对上述责任免除条款，被告在投保时的声明与授权步骤及电话回访中均对投保人李桂芝做出了专门提示。保险合同于2012年8月17日生效，投保人按约缴纳保险费后双方开始实际履行合同。保险合同签订时双方约定王玉玲身故受益人为李桂芝，2016年2月24日身故受益人变更为王玉玲之子即本案原告李彤彤。2019年10月25日，被保险人王玉玲骑行电动两轮车与刘树军驾驶的轿车相撞，王玉玲经抢救无效身亡。事故发生后，办案部门北票市公安局交通警察大队委托沈阳汽车事故鉴定所有限公司对事故相关情况进行司法鉴定，鉴定结论认定王玉玲骑行的两轮电动车为轻便摩托车，属机动车范畴。北票市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定：“……王玉玲未取得机动车驾驶证，驾驶未登记的机动车上路行驶，未戴安全头盔，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第八条、第五十一条、第二十二条第一款，……，王玉玲承担事故的同等责任”。2020年1月2日，原告向被告提出理赔申请，被告核算后给付原告主险合同价值数额36808.55元，基本保险金额部分被告认为属条款除外责任，未予赔付。现原、被告均认可主险合同价值尚需支付662.76元。本院认为：李桂芝与被告保险公司签订的被保险人为王玉玲的福泽一生个人护理保险和福泽一生个人重大疾病保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，应为合法有效合同。双方应按照合同约定行使权利、履行义务。本案中投保人已按约缴纳保险费，履行了合同义务，在被保险人发生交通事故身亡后，原告作为保险指定受益人有权向被告主张保险权益。本案主要有两个争议焦点问题：一是保险人是否就免责条款等合同主要内容对投保人尽到了告知义务；二是交警部门认定王玉玲无证驾驶两轮电动车，是否构成保险免责条款中的约定条件。关于告知问题，被告作为提供格式条款的一方，已经在条款中作出特殊标记及专门声明，并在电话回访时再次予以明确提示，已经尽到了告知义务。焦点问题二需要明确被保险人王玉玲驾驶的电动车是否属于保险条款约定的机动车范畴，是否存在无证驾驶或驾驶无证机动车行为。根据我国道路交通安全法的相关规定，国家对机动车实行登记制度，机动车经登记后方可上路行驶，并应当悬挂机动车牌照，携带机动车行驶证。本案中王玉玲驾驶的两轮电动车，虽经鉴定为“机动车”，但这仅仅表明该电动车在最高时速、空车质量、外形尺寸接近或等同于轻型摩托车，而我国现行法律法规未明确规定此类超标两轮电动车属于机动车，未纳入机动车管理范畴，该电动车不能办理登记挂牌，王玉玲客观上不能取得该电动车的驾驶证。在正常的认知范围内，王玉玲不应知晓该电动车属于机动车，不存在无证驾驶或驾驶无证的机动车的主观故意或过失，被告认定王玉玲存在保险合同约定的无证驾驶或驾驶无证的机动车行为依据不足。现被告保险公司引用王玉玲无证驾驶或驾驶无证机动车的免责条款拒绝赔偿，人民法院应结合公安交通管理机关对电动车的管理现状，根据保险法第三十条的相关规定，作出有利于被保险人和受益人的解释，即对被告的抗辩意见不予支持，被告应承担保险理赔责任，向原告支付保险赔偿金12万元及主险合同价值差额。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后五日内，向原告李彤彤支付福泽一生个人护理保险的保险赔偿金120000元；二、被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后五日内，返还原告李彤彤福泽一生个人护理保险主险合同价值差额662.76元；三、驳回原告李彤彤其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2720元，减半收取1360元，由原告李彤彤负担4元，由被告中国人民健康保险股份有限公司锦州中心支公司负担1356元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审判员 姜 伟二〇二〇年四月二十八日书记员 徐婷婷