江苏省扬州市江都区人民法院行 政 判 决 书（2019）苏1012行初214号原告杨茂松，男，1991年1月21日生，回族，住扬州市广陵区。委托代理人杨彩芳，住址同上。被告扬州市邗江区社会保险基金管理中心，住所地扬州市邗江区兴城西路**。法定代表人仇玉勇，该中心主任。委托代理人陈斌，该中心工作人员。委托代理人陈睿，江苏仁方律师事务所律师。原告杨茂松与被告扬州市邗江区人力资源和社会保障局请求支付工伤保险待遇一案，于2019年8月26日向本院提起行政诉讼，本院于同日立案受理。审理中，依法变更被告为扬州市邗江区社会保险基金管理中心（以下简称邗江区社保中心）。本院依法组成合议庭，于2020年4月28日公开开庭审理了本案。原告委托代理人杨彩芳，被告委托代理人陈斌、陈睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨茂松诉称，2016年10月7日，原告在江苏牧羊控股有限公司（以下简称牧羊公司）上班过程中压断手指，经扬州市人力资源和社会保障局认定为工伤，伤残等级为十级。原告曾多次要求被告报销工伤医疗费发票遭拒收，要求原告将材料交用人单位。原告找用人单位，单位却说交了工伤保险应由社保部门处理。直到2019年8月20日牧羊公司才将一次性工伤医疗补助金25000元给付原告，但鉴定费、体检费发票和工伤复发的治疗费发票用人单位和邗江区社保中心均拒收。邗江区社保中心未按原告的实际工资支付一次性伤残补助金和未按《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》的规定足额支付一次性工伤医疗补助金。原告于2019年10月10日向邗江区社保中心提出书面支付申请，邗江区社保中心于同年10月12日书面答复原告不予支付。诉讼请求：请求邗江区社保中心履行法定职责，支付一次性伤残补助金差额7519元，一次性工伤医疗补助金差额5000元，因工伤复发购买药品的费用、劳动能力鉴定费、体检费计1200元，生活护理费10000元，精神损害抚慰金3000元，误工费7000元，交通费33158元。原告杨茂松向本院提供下列证据：1、鉴定费发票1份，医药发票4份；2、录音整理材料1份，证明邗江区社保中心工作人员答复原告，工伤残疾程度为十级的一次性工伤医疗补助金标准为30000元；3、申请1份，证明原告于2019年10月10日向邗江区社保中心提出书面支付申请；4、江苏省扬州市中级人民法院（2018）苏10民终2066号民事判决书1份，证明原告月平均工资3417元；5、杨彩芳工作证明1份，证明护理费标准。被告邗江区社保中心辩称，原告于2017年1月13日被认定为工伤，同年4月7日经扬州市劳动能力鉴定委员会鉴定构成伤残十级。后经原告用人单位申请工伤费用，邗江区社保中心根据《工伤保险条例》第三十七条、第六十四条及《江苏省实施办法》第四十条第二款的规定,确定十级伤残的一次性伤残补助金为7个月的发生工伤时的本人工资(工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资),而原告发生工伤前12个月单位为其申报的月平均缴费工资为2344元,因此,依法应向原告支付一次性伤残补助金为16408元(2344元×7个月),现原告杨茂松请求邗江区社保中心支付一次性伤残补助金差额7519元,缺乏事实及法律依据。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十七条第一款、第二款及扬人社[2015]275号《关于暂时调整工伤保险待遇标准的通知》第一条规定，伤残十级应支付一次性工伤医疗补助金25000元,邗江区社保中心根据该规定向原告支付25000元的一次性工伤医疗补助金有事实及法律依据,不存在未履行法定职责的情形。《工伤保险条例》第三十八条规定,工伤职工工伤复发的,确认需要治疗的,应当享受《工伤保险条例》第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。根据《工伤保险经办规程》第六十一条和第六十二条规定,原告如果需要申请报销治疗工伤复发所产生的医疗费用,应由原告的用人单位向邗江区社保中心提供工伤职工的医疗(康复)票据、病历、清单、处方及检查报告、工伤职工旧伤复发申请表等证件和资料,以确定是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定，否则邗江区社保中心无法依据《工伤保险条例》第三十条、第三十八条等相关规定从工伤保险基金中支付工伤康复费用。《工伤保险条例》第三十条、《社会保险法》第三十八条规定,原告主张的工伤康复费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤住院服务标准,邗江区社保中心才有权依法从工伤保险基金中支付给原告。同样,关于劳动能力鉴定费,根据《工伤保险经办规程》第八十四条的规定,原告需向邗江区社保中心提供劳动能力鉴定费发票,以证明原告垫付了劳动能力鉴定费,如此,邗江区社保中心方可依法履行法定职责。综上所述,在原告未向邗江区社保中心提供申请报销相关证件和资料的前提下,原告现要求邗江区社保中心直接支付因治疗工伤复发所产生的费用及劳动能力鉴定费缺乏事实及法律依据。《社会保险法》第三十八条第五项的规定,生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费,按照国家规定从工伤保险基金中支付。根据《工伤保险条例》第三十三条第三款的规定,生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。因此，原告杨茂松提出的生活护理费在未经劳动能力鉴定委员会确认的情况下,不在工伤基金支付范围,应当由牧羊公司负责。《工伤保险条例》第三十条规定,原告征得经办机构同意后,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通费用从工伤保险基金支付。原告治疗工伤均发生在统筹区内,故原告主张交通费用应由工伤基金支付缺乏事实及法律依据。原告在起诉前未向邗江区社保中心提供申请、票据等相关材料,其自身存在过错,应当认定损失与邗江区社保中心之间因果关系不成立。本案不存在《国家赔偿法》第三条或者第十七条规定的情形,更未造成严重后果,邗江区社保中心不应当支付精神损害抚慰金。原告于2019年10月10日向邗江区社保中心提出支付申请，邗江区社保中心于同年10月12日已书面答复原告不符合由工伤保险基金支付相关待遇的条件。被告邗江区社保中心向本院提交了以下证据、依据：1、事业单位登记证、《中华人民共和国社会保险法》第八条，《工伤保险条例》第五条，证明邗江区社保中心的职权依据；2、《关于暂时调整工伤保险待遇标准的通知（扬人社[2015]275号），证明一次性医疗补助金的标准25000元；3、认定工伤决定书、扬州市劳动能力鉴定结论通知书、扬州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表各1份。证明原告所受伤害为工伤，其致残程度为十级；4、人员缴费基数明细清单、工伤保险待遇申请表、工伤保险待遇审核表各1份，证明原告发生工伤前12个月的月平均缴费工资为2344元，该月缴费工资不是原告主张的其与用人单位约定的工资；5、扬州市企业职工工伤保险医疗费用拨付审核表1份；6、2018年9月13日的申请1份；7、员工离职证明1份，证明原告与牧羊公司于2017年3月3日解除劳动关系；8、扬州市工伤一次性医疗补助金待遇审核表、牧羊公司收据、中国建设银行网上银行电子回执、牧羊公司银行电子收款单、收条、工商银行汇款凭证、《关于江苏牧羊控股有限公司支付杨茂松工伤费用的情况说明》各1份，证明邗江区社保中心经申请，已依法支付了一次性伤残补助金16408元、工伤医疗费用10596.9元和一次性医疗补助金25000元，牧羊公司已将相关费用支付给本案原告。经庭审质证，对原告提供的医药费发票、工作证明，因无病历佐证，不能证明与本案有关联性，故不予认定。对原告提供的录音整理材料，其内容与扬州市有关工伤保险待遇的规定不一致，故不予认定。对原告提供的其他证据及被告提供的证据予以认定。经审理查明，2016年10月7日，原告在牧羊公司上班过程中受到事故伤害，于2017年1月13日被认定为工伤，同年4月7日，经扬州市劳动能力鉴定委员会鉴定构成伤残十级。经牧羊公司申请，邗江区社保中心按伤残十级支付7个月的本人月平均缴费工资标准支付原告一次性伤残补助金16408元(2344元×7个月)，支付一次性工伤医疗补助金25000元，并支付了医疗费用。上述工伤保险待遇已通过牧羊公司给付原告。因原告对一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金支付数额等工伤待遇有异议，于2019年8月26日向本院提起行政诉讼，审理中，原告于2019年10月10日向邗江区社保中心提出书面申请，请求支付一次性伤残补助金差额7519元，一次性工伤医疗补助金差额5000元，因工伤复发购买药品的费用700.68元，劳动能力鉴定费200元，体检费100元，复印费890元，生活护理费7000元，交通食宿费10000元。邗江区社保中心于同年10月12日书面答复原告，对上述费用不予支付。另查明，原告遭受事故伤害前12个月的月平均缴费工资为2344元。本院认为，依照《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告具有支付工伤保险待遇的职权。关于原告主张的一次性伤残补助金差额和一次性工伤医疗补助金差额。《江苏省实施办法》第四十条规定：“本办法下列用语的含义：（一）发生工伤时本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病前12个月平均月缴费工资。……”第二十七条规定：“……设区的市人民政府可以根据当地经济发展水平、居民生活水平等情况，在基准标准基础上上下浮动不超过20%确定一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金标准，并报省社会保险行政部门备案。……”扬州市人力资源和社会保障局、扬州市财政局于2015年公布的《关于暂时调整工伤保险待遇标准的通知》（扬人社[2015]275号）规定：“……一次性工伤医疗补助金标准为：五级18万元，六级14.5万元，七级11万元，八级7万元，九级4.5万元，十级2.5万元。……”根据以上规定，被告按牧羊公司向邗江区社保中心申报的月缴费工资计算原告的一次性伤残补助金并无不当。《江苏省实施办法》规定伤残十级的一次性工伤医疗补助金支付标准为30000元，但同时规定设区的市人民政府可以根据当地经济发展水平、居民生活水平等情况予以调整，故本案应执行扬州市的上述规定，邗江区社保中心按扬州市上述规定向原告支付一次性工伤医疗补助金并无不当。原告要求支付一次性伤残补助金和一次性工伤医疗补助金差额没有事实和法律依据。关于原告请求邗江区社保中心支付的鉴定费200元，体检费100元，无证据证明原告在申请支付时提供了票据原件且邗江区社保中心拒绝接收，原告可按规定要求另行依法向邗江区社保中心请求支付。对于原告主张的工伤复发的治疗费用，因在治疗前未进行申报，仅提供了药品发票，未提供病历，很难认定工伤复发事实及所提供的药品发票与治疗工伤复发有关，其要求被告支付该项费用缺乏事实依据。关于原告主张的护理费，《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”根据该规定，原告请求从工伤保险基金支付生活护理费需经劳动能力鉴定委员会鉴定确需要护理才能请求支付该项费用，原告未提供相关证据，其该项请求缺乏事实依据。关于原告主张的误工费和交通食宿费，根据上述规定，误工费不在从工伤保险基金支付的范围，交通食宿费也应有经批准到统筹地区以外就医的事实，故原告该项支付请求缺乏事实和法律依据。关于原告主张的精神损害抚慰金，因原告未提供其人身权受到行政行为侵害的事实，明显缺乏事实依据。综上，原告在提起本案诉讼前未书面向邗江区社保中心提出申请，在本案诉讼中向邗江区社保中心提出上述申请，邗江区社保中心已作出答复，履行了法定职责，原告诉讼请求理由不充分。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告杨茂松的诉讼请求。案件受理费50元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省扬州市中级人民法院预交上诉案件受理费（江苏省扬州市中级人民法院开户行：工商银行扬州分行汶河支行，户名：江苏省扬州市中级人民法院，账号：11×××57）。审 判 长  许海峰人民陪审员  黄 辉人民陪审员  邵小燕二〇二〇年四月三十日书 记 员  申梓诺