江西省南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2018）赣0102民初4130号原告：陈荟如，女，2003年11月19日生，汉族，住江西省抚州市南城县。法定代理人：熊某，女，1979年3月4日生，汉族，住江西省抚州市南城县，系原告母亲。法定代理人：陈某，男，1977年9月6日生，汉族，住江西省抚州市南城县，系原告父亲。委托诉讼代理人：李恭瑶，北京大成（南昌）律师事务所律师，执业证号：13601201111502766。被告：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市东湖区民德路**，统一社会信用代码：123600004910158987。法定代表人：刘季春，系医院院长。委托诉讼代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师，执业证号：13601200111316053。委托诉讼代理人：陈万志，系该院主治医师。原告陈荟如诉被告南昌大学第二附属医院（以下简称：南大二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月14日作出（2016）赣0102民初2869号民事判决书，被告南大二附院不服，上诉至南昌市中级人民法院，2018年4月2日，南昌市中级人民法院作出（2018）赣01民终90号民事裁定书，将本案发回本院重新审理，本院另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈荟如及其法定代理人熊某、陈某、委托诉讼代理人李恭瑶，被告南昌大学第二附属医院委托诉讼代理人陆燕、陈万志均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:陈荟如因左下侧颌骨处有一肿物，于2016年2月29日8时31分在南大二附院口腔科处就诊，因口腔科医生不能确诊病情建议转到甲状腺外科进一步检查确诊，随后甲状腺外科医生仅对陈荟如左下侧颌骨处部位目测便确诊为甲状腺嗜酸性腺瘤，并建议立即手术，确定手术日期（3月5日）后，给陈荟如做了彩超和CT检查。术前医生告知切除陈荟如的左侧甲状腺，术后陈荟如父亲被告知两侧甲状腺均被切除。术后病情未见好转，陈荟如于2016年3月11日转至上海交通大学附属第九人民医院就诊，被确诊为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，陈荟如方才知晓南大二附院的诊断错误。院方提供的诊治指南不能作为临床治疗教科书规范来引用，故院方的治疗行为没有合法的规范作为治疗依据，且院方所指的相关内容是否与患者病情完全一致，没有说明，院方不依据临床治疗教科书的规范治疗患者的病情，存在医疗错误。陈荟如的后续治疗费除了需要用优甲乐相关药物，还需要其他辅助性的治疗，以及需要定期复查及其他治疗，因此不能仅凭该药物作为后续治疗费，故后续治疗费应以鉴定报告中的鉴定意见为准。对重鉴报告不予认可，患者的病情只能是认定为广义的肿瘤，但并不是肿瘤就可以切除，并不能画等号，院方在没有查明患方的实际病情的情况下，就采用手术切除的方案，是严重欠妥的，通过现有的医疗技术及医疗规范操作是可以检查出患者的病情，而院方根据临床的经验对患方的病情作出判断，采用切除的治疗方案，剥夺了患方选择保守治疗还是手术治疗的权利。综上，由于南大二附院违反有关诊疗规范，在对患者实施诊疗过程中存在重大过错行为，其过错行为与患者两侧甲状腺均被切除的损害结果之间存在必然的因果关系，严重侵害了患者的健康权，并造成原告巨大的精神损害，其依法应当承担民事赔偿责任。为维护原告合法权益，诉至法院，请求判令：被告赔偿原告医疗费17327.26元、交通费3000元、后续治疗费7万元、鉴定费10800元（伤残、后续治疗鉴定费1800元，医疗过错鉴定费9000元），合计101127.26元，均应全部由被告负担；住院伙食补助费1200元、营养费240元、护理费1032元、残疾赔偿金438552元、精神抚慰金5万元，合计491024元则应由被告承担其中的50%即245512元。综上，被告应承担的赔偿总计为346639.26元。被告辩称：我院甲状腺外科诊疗小组在术前完善了甲状腺功能、甲状腺彩超及CT等各项相关检查，依据患者病史、体征及相关检查，手术指征明确，于2016年3月5日在全麻下行“甲状腺全切术+喉返神经探查术+根治性左侧颈部淋巴结清扫术+下颌局部切取活检术”，手术操作规范，用药合理、恰当，其诊疗符合医疗原则。我院甲状腺外科诊疗小组医务人员术前、术中反复与患者家属进行了充分沟通，征得患者家属同意并签字更改手术方案后再行下一步手术治疗，充分尊重了患者知情同意权，切实履行了告知义务。甲状腺朗格汉斯组织细胞增生症属于恶性肿瘤（低度），手术行甲状腺全切符合国内外诊疗规范，甚至双侧甲状腺良性肿瘤国内外指南也可以行全甲状腺切除，故复旦大学上海医学院鉴定报告“分析说明”第（二）点“仅在一侧甲状腺冰冻病理提示恶性肿瘤但未能明确分型的情况下，不宜直接视作甲状腺癌处理，将另一侧甲状腺予切除，……存在过错”违背医学科学，是错误的；其次，甲状腺全切后可以靠优甲乐替代治疗，可以生儿育女。甲状腺朗格汉斯组织细胞增生症确诊后本身就需要放化疗治疗，小儿放疗后易引起非常重要的并发症，易引起头颈部第二恶性肿瘤，切除了全甲状腺，免除了颈部放疗，可避免引起颈部第二原发癌的可能。朗格汉斯组织细胞增生症累及甲状腺属于罕见病，查阅相关国际和国内文献显示其治疗方式均首选手术治疗。我院甲状腺外科诊疗小组对患者实施手术治疗完全符合国内外的诊疗规范。综上,我院对患者陈荟如的诊疗活动符合诊疗规范，不存在过错，患者目前的状况与我院的诊疗活动没有因果关系。因为本案进行了重新鉴定，故江西神州司法鉴定中心关于过错及责任的鉴定报告是无效的。此外，复旦大学上海医学院的鉴定意见不客观，听证会是2019年11月28日召开的，鉴定人要求患者补充近期甲状腺功能检查及甲状腺彩超检查，但患者却于20日后才去做相关检查，存在明显不客观性。我院对于陈荟如提供的房产证关联性有异议，相应赔偿应按农村标准计算。陈荟如的恶性肿瘤是需要药物治疗的，且其病情本身就要复查，并不是切除甲状腺了才要复查，其后续治疗费与我院实施的手术没有法律上的因果关系，此外，朗格汉治疗是使用优甲乐治疗，药的市场价是21元/盒，每盒可使用一个多月，所以陈荟如主张的后续治疗费过高。交通费应以实际发生为准。经审理查明，患者陈荟如因左下颌肿物半年余，于2016年2月29日入南大二附院口腔科治疗，初步诊断为“下颌骨骨瘤(左)”。于2016年3月3日转入甲状腺外科，考虑为下颌骨骨瘤（左）、甲状腺肿物。2016年3月5日拟行甲状腺近全切除术+喉返神经探查术，术中送冰冻病理检查回示（左侧甲状腺）初步考虑恶性肿瘤，遂行甲状腺全切术+喉返神经探查术+左侧根治性颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断（左甲状腺、右甲状腺、左下颌骨）朗格汉斯细胞组织增生症。陈荟如于2016年3月11日出院，出院诊断：甲状腺嗜酸性腺瘤；下颌骨骨瘤。出院医嘱：建议休息一个月，术后7日视伤口情况换药；至血液内科进一步治疗；注意休息，加强营养；定时服用药物优甲乐片。陈荟如累计住院12天，花费医疗费共计26449.78元，其中医保补助9122.02元，个人支付17327.76元。2016年5月26日，陈荟如向本院提出医疗过错鉴定申请，2017年3月6日，江西神州司法鉴定中心出具江西SZ司鉴中心[2016]临鉴字第F751号司法鉴定意见书，鉴定意见：南昌大学第二附属医院对患者陈荟如的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果之间存在因果关系；2017年5月8日，陈荟如再次向本院提出南大二附院对陈荟如的诊疗行为存在医疗过错应当承担何种责任进行补充鉴定申请，2017年8月21日，江西神州司法鉴定中心出具江西SZ司鉴中心[2016]临鉴字第F751-1号司法鉴定意见书，鉴定意见：南大二附院对患者陈荟如的诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果存在因果关系，应负同等责任。2017年9月19日，经原告陈荟如申请，本院委托江西神州司法鉴定中心对陈荟如的伤残等级、后续治疗费进行补充鉴定，该鉴定中心于2017年9月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人陈荟如的伤残等级为五级，后续治疗费为1200元每年。原告为此花费鉴定费共计10800元。本案重审期间，南大二附院申请重新鉴定，本院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对被告南大二附院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与患者陈荟如的损害后果是否有因果关系，及应承担何种责任进行鉴定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2020年2月9日出具司法鉴定意见书。鉴定意见：南大二附院在对被鉴定人陈荟如实施的诊疗行为存在过错，与其损害后果之间存在一定的因果关系，建议原因力为次要原因。南大二附院为此花费鉴定费16100元。复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见书分析说明载明：朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）是指一组病因未明的以朗格汉斯细胞异常增生为主要病理特征的疾病。一般须结合临床表现、影像学检查和病理检查综合判断，其中病理检查、结合免疫组织化学检查和电镜检查是确诊LCH并与其他组织细胞疾病鉴别重要依据。LCH系罕见病，临床表现复杂多样，儿童LCH累及甲状腺病变更为罕见。本案医方依据陈荟如入院病史、临床表现及影像学检查等，考虑其为下颌骨骨瘤、甲状腺肿物，后根据术中冰冻病理提示左侧甲状腺初步考虑恶性肿瘤的情况下，切除左侧甲状腺。结合本案疾病特殊性、罕见性以及诊疗行为发生的当下环境，无法苛求医疗机构在当时于术前及术中明确诊断LCH。对于时年12周岁的儿童患者，医方应慎重权衡患者的利益与风险，然而医方在后续手术操作过程中，仅在一侧甲状腺冰冻病理提示恶性肿瘤但未能明确分型的情况下，不宜直接视作甲状腺癌处理，将另一侧甲状腺予切除，其操作选择值得商榷，亦未考虑待石蜡及免疫组化检查确诊后再与患方家属进行治疗方案的沟通及选择，存在过错。陈荟如术后双侧甲状腺及左下颌骨病理诊断均为LCH，而对于LCH的治疗目前尚未完全达成共识，根据病变累及的范围和严重程度，可单独或联合使用手术切除、放疗、化疗等治疗方法。结合本案陈荟如病情程度，无论其行原拟定近全切术式还是后续施行的双侧甲状腺全切，按照目前的医疗发展水平均需终身服用药物辅助治疗。倘若及时明确诊断病情的前提下，选择化疗方案等非手术处理，亦难完全避免不良预后（疾病复发或进展等）的发生。结合陈荟如罹患疾病的特殊性、罕见性以及诊疗行为发生的当下环境，医方根据其入院相关检查资料选择行外科手术治疗并无过错。但是对于本案时年12周岁的儿童患者，在术中未充分评估右侧甲状腺病理程度的情况下选择行双侧甲状腺切除，致患方丧失了对于治疗方案的选择权，存在过错。另查明：陈荟如系在校学生。陈某系陈荟如父亲，熊某系陈荟如母亲。陈荟如及其父母自2003年12月起居住在南城县建昌镇建昌大道福苑小区1栋门牌号为××。陈荟如及其父母往返南昌治病，花费交通费共计377元。上述事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、诊断证明书、出院记录、医疗费发票、报销费用凭证、两份鉴定报告、鉴定费发票、学籍证明、居住证明、火车票，被告提供的复旦大学上海医学院司法鉴定报告等予以佐证。本院认为:患者在接受诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担侵权责任。本案重审期间对被告的过错程度等进行了重新鉴定，原、被告均认为结论错误，但均未提供证据证明，故复旦大学上海医学院司法鉴定中心的重新鉴定意见，程序合法、意见正确，本院予以采信。被告南大二附院在术中未充分评估患者右侧甲状腺病理程度的情况下选择行双侧甲状腺切除，致原告丧失了对于治疗方案的选择，存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在一定因果关系，故对于原告的损害，结合鉴定意见及案情，本院酌定由被告南大二附院承担40%的责任。原告陈荟如主张相应赔偿应按城镇标准计算，结合其学生身份及居住情况，本院予以支持。鉴于本案系重审，相应赔偿标准应按照原审第一次庭审辩论终结前的上一年度标准即2016年江西省人身损害赔偿标准计算。原告陈荟如主张护理费按86元每天计算12天，不违反法律规定，本院予以支持；原告陈荟如主张后续治疗费按1200元每年计算至79岁（我国女性平均寿命）共计7万元，结合其年龄、病情，本院酌定计算10年，期满后原告可另行主张。原告陈荟如主张住院伙食补助费1200元、营养费240元，不违反法律规定，本院予以支持。原告因本案损害共计损失如下：医疗费17327.76元、后续治疗费12000元（1200元/年×10年）、住院伙食补助费1200元、营养费240元、护理费1032元（86元/天×12天）、残疾赔偿金344076元（28673元/年×20年×60%）、交通费377元，合计376252.76元，由被告承担40％，即150501.10元。由于被告的医疗过失行为与患者的损害之间存在一定因果关系，其过错负次要责任，故精神损害抚慰金本院酌定支持2万元，以上共计170501.10元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条至第十九条、第二十一条至第二十五条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈荟如各项损失共计170501.10元；二、驳回原告陈荟如的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的受理费5790元，由原告陈荟如承担2550元，由被告南昌大学第二附属医院承担3240元，限被告南昌大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内向原告陈荟如支付。第一次过错鉴定费及伤残、后续鉴定费共计10800元，由原告陈荟如承担。第二次过错鉴定费16100元，由被告南昌大学第二附属医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额,交纳上诉案件受理费,上诉于江西省南昌市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳案件受理费的,按自动撤回上诉处理。本判决书发生法律效力后，当事人应当自觉履行判决书确定的全部义务，一方不履行的，权利人可以向人民法院申请强制执行，申请执行的期限为2年，该期限从法律文书规定的履行期间的最后一日后起计算。审 判 长  戴启洪人民陪审员  徐先良人民陪审员  徐文波二〇二〇年四月二日书 记 员  赖彦姗附：相关法律条文《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。