河南省开封市龙亭区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0202民初184号原告：郑亚丽，女，1968年4月26日生，汉族，住河南省开封市禹王台区。委托诉讼代理人：颜美成，河南论衡律师事务所律师，委托代理权限为特别授权。被告：华夏人寿保险股份有限公司开封中心支公司，住所地：河南省开封市汉兴路三毛未来广场办公综合楼办公**，统一社会信用代码：91410200MA3X78774Q。负责人：冯琰，总经理。委托诉讼代理人：郭国柱，河南泽重律师事务所律师，委托代理权限为特别授权。原告郑亚丽与被告华夏人寿保险股份有限公司开封中心支公司（以下简称“华夏人保开封公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年2月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑亚丽的委托诉讼代理人颜美成，被告华夏人保开封公司的委托诉讼代理人郭国柱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑亚丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告向其支付保险金30万元；2、由被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：郑亚丽于2017年6月15日与被告签订保险合同，参加险种为：华夏华夏福两全保险、××保险，并支付保险费14475元，此后每年按时支付保险费用。现郑亚丽在河南大学淮河医院检查，经治疗确诊为急性脑梗死，符合保险合同中向被保险人支付保险金的约定条件，被保险人多次向被告要求支付保险金，但被告以种种理由予以推迟，拒不向郑亚丽支付。综上所述，被告的行为严重侵害原告的合法权益，原告为维护自身合法权益诉至法院，望判如所请。被告华夏人保开封公司辩称，请求贵院依法驳回郑亚丽的诉讼请求。1.本案保险合同明确约定郑亚丽在合同成立后初次患××种类，被告才承担保险责任。但是郑亚丽在投保前五个月，即2017年1月17日就被河南大学淮河医院确诊为脑梗死、高血压，而此次郑亚丽起诉所患××又是脑梗死，××，按照合同约定，其对郑亚丽所患××不承担保险责任。2.根据保险合同第6.1条约定，在保险合同中止期间，郑亚丽发生保险事故，其不承担保险责任。本案中，因郑亚丽未能及时缴费，导致保险合同效力中止，因此按照合同约定，其不应当承担保险责任。经庭审质证，对原告郑亚丽提交的两份住院病历及保险合同、转账明细，被告华夏人保开封公司提交的郑亚丽的住院病历、保险合同、诊断证明、出院证，符合证据的真实性、合法性，能够证明本案基本事实，本院予以采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案事实如下：原告郑亚丽于2017年1月17日以间断头晕伴胸闷1周为主诉到河南大学淮河医院住院治疗，并于2017年2月3日出院。出院诊断为：脑梗死、××、慢性肺炎等。2017年6月15日，郑亚丽与华夏人保开封公司签订保险合同。保险单显示，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为郑亚丽，主险险种为华夏华夏福两全保险，保险金额300000元，保险费为11100元；××保险，保险金额300000元，保险费为3375元，共计14475元。其中，××保险责任约定，若被保险人于本附加合同生效或最后一次附复效之日起90日内（含90日）因意外伤害以外的原因导致初次患××的一种或多种，××保险金，同时本附加合同及其主合同终止。附加合同10.9关于重大××的释义为重大××指被保险人发生符合以下××定义所述条件的××（82种），应当由专科医生明确诊断：1.恶性肿瘤、2.急性心肌梗塞、3.脑中风后遗症脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。……合同第38页关于肢体机能完全丧失的释义为，指肌体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。原告签订上述合同当日交纳了首期保险费，并于2018年6月18日交纳了第二年的保险费。2019年4月22日，原告郑亚丽因病到河南大学淮河医院住院治疗，入院诊断为：1.急性脑梗死左侧侧脑室动脉粥硬化型，2.××1级很高危；出院时间为2019年5月6日，出院诊断：1.急性脑梗死（左侧侧脑室动脉粥硬化型），2.脑动脉硬化，3.××1级很高危，4.高脂血症，5.颈动脉硬化斑块形成。其病历首页显示为第三次住院。2019年12月13日，原告再次到河南大学淮河医院住院治疗，出院时间为2019年12月25日，入院和出院诊断均为：1.急性脑梗死，2.××1级很高危。该病历首页显示为第四次住院。原告郑亚丽陈述其于2019年4月22日出现病情后，向被告华夏人保开封公司主张保险金，但被告拒绝支付，双方产生纠纷，故其未再交纳后续第三年度的保险费。原告郑亚丽于2017年1月17日第一次住院的病历中关于运动系统显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”。2019年4月22日及2019年12月13日的住院病历中关于运动系统也均显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”。另外，其第四次住院的出院记录记载有“继续右上肢功能康复锻炼”的出院医嘱。庭审中，郑亚丽明确其不是要求华夏人保开封公司对脑梗死或脑中风进行赔偿，而是要求对脑中风后遗症——右上肢康复治疗进行赔偿，支付保险金。其理由是：2017年1月17日第一次住院的病历关于运动系统显示的“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”能够证明其第一次患病没有造成脑中风后遗症，而第四次出院记录则有“继续右上肢功能康复锻炼”的医嘱，故符合基于脑中风后遗症的病情要求支付保险金的条件。另查，郑亚丽陈述其通过被告公司的销售员投保时告知过销售员其患××的事实，××需经公司核实，核实通过即是可以，核实不通过会退还保险费并不再续保，即使其隐瞒病情，公司也能核实。但未对此提供相应证据予以证明。郑亚丽系通过手机操作微信链接进行确认签字购买本案保险。操作过程中原告选填了个人情况告知书，告知事项第六项为“您过去是否曾经住院？是否做过手术？”，第九项为“您是否患有或被怀疑患有高血压、××（包括脑梗塞、脑出血）……或其他上述未提及的××？”，郑亚丽在上述告知事项后面均勾选“否”。投保人声明为：本人已知晓投保人应履行如实告知义务，所有告知事项以书面告知为准。如投保人未履行如实告知义务，足以影响贵公司核保结论的，贵公司有权依法解除保险合同，并依法不承担给付保险金的责任。本院认为，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。原告郑亚丽认为其因脑中风或脑梗死导致的脑中风后遗症——右上肢康复治疗，符合其与被告华夏人保开封公司签订的保险合同的支付保险金条件，因此其依据附加华夏福重大××保险合同向被告华夏人保开封公司主张保险金30万元。首先，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任……本案中，原告郑亚丽与被告华夏人保开封公司于2017年6月15日签订保险合同，在保险合同的个人情况告知书中，关于过去是否曾经住院、是否做过手术、××（包括脑梗塞、脑出血）……或其他上述未提及的××的问题，郑亚丽在上述事项后面均勾选“否”。并且，××的一种或者多种，××保险金。根据本院查明的情况，原告郑亚丽于2017年1月17日在河南大学淮河医院住院就医即已被诊断为：脑梗死、××、慢性肺炎等，由此表明原告郑亚丽在签订保险合同时就已明确知晓自己曾患××，亦曾因该病住院治疗，而其在填写个人情况告知书中仍然未如实履行告知义务，违反了签订合同的诚实信用原则及先合同义务。原告郑亚丽后续于2019年4月份、2019年12月份在河南大学淮河医院住院治疗，××的诊断均为急性脑梗死，现其依据该两次发病情况主张被告支付保险金也不符合合同约定的“初次患××”由被告支付保险金的条件。其次，原告郑亚丽庭审中明确其并非要求华夏人保开封公司对其脑梗死或脑中风进行赔偿，而是要求对其脑中风后遗症——右上肢康复治疗，进行赔偿，支付保险金。原告郑亚丽的主要理由是，其第一次住院病历显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”能够证明第一次患病没有造成脑中风后遗症，而2019年12月13日的住院病历中出院记录有“继续右上肢功能康复锻炼”的出院医嘱。本院认为，第一，“诊断”和“医嘱”并不等同，“医嘱”系附属于“诊断”的注意事项，并不具有确诊病情的效力，该医嘱不符合合同所约定的由专科医生明确诊断属于合同所列82种重大××的一种或多种这一条件。第二，原告郑亚丽在投保前的住院病历及投保后的2019年4月及2019年12月份的住院病历中关于神经系统检查中运动系统方面均显示“躯干及四肢肌肉无萎缩，四肢肌力肌张力正常”，三次住院病历中均无符合保险合同中关于脑中风后遗症及肢体机能完全丧失症状的诊断或描述。故原告郑亚丽仅依据2019年12月13日病历中的出院医嘱记载有“继续右上肢功能康复锻炼”内容，××符合合同所约定的脑中风后遗症。综上，原告郑亚丽要求被告支付保险金300000元的诉讼请求依据不足，对于该项诉请，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告郑亚丽的诉讼请求。案件受理费减半收取计2900元，由原告郑亚丽承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判员  万姗姗二〇二〇年四月二十七日书记员  陈光辉