广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤19民终15779号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司。住所地：广东省东莞市南城区*******广发金融大厦物业主楼3楼01-2、02、03、04单元及主楼17楼、19楼。负责人：侯勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡玉花，女，1981年8月23日出生，汉族，住广东省东莞市莞城区******，公民身份号码：421************820，该公司职员。委托诉讼代理人：鲁娜，女，1992年8月22日出生，汉族，住广东省广州市天河区**************，公民身份号码：513************829，该公司职员。被上诉人（原审原告）：付天乐，男，2013年3月5日出生，汉族，住广东省广州市南沙区***********，公民身份号码：350************05X。法定代理人：郑彬玲，女，1990年5月22日出生，汉族，住湖南省新宁县***********，公民身份号码：430************863。法定代理人：付振国，男，1988年7月4日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区************，公民身份号码：352************219。委托诉讼代理人：李瑞玲，国信信扬（南沙）律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称“平安人寿公司”）与被上诉人付天乐人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2019）粤1971民初19272号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。付天乐向原审法院提起诉讼请求：1.判令平安人寿公司向付天乐支付重大疾病保险金400000元、重大疾病陪护保险金216000元、住院费用保险金6000元及非器官移植手术费用保险金3000元，共计625000元；2.判令平安人寿公司继续履行第P040********3598号保险合同，承担该合同项下重大疾病保险保费豁免责任，免去付天乐自重大疾病确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；3.本案的案件受理费由平安人寿公司承担。原审法院判决：一、限平安人寿公司于判决发生法律效力之日起五日内向付天乐支付保险金624652.98元；二、驳回付天乐的其他诉讼请求。本案一审受理费5025元，由平安人寿公司负担5025元。原审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第一人民法院（2019）粤1971民初19272号民事判决书。平安人寿公司上诉请求：一、撤销一审判决，改判驳回付天乐的诉讼请求；二、本案所有诉讼费用由付天乐承担。主要事实与理由：一、付天乐所患疾病为先天性疾病，属于合同中免责条款的约定，平安人寿公司应免除承担给付保证金的责任。付天乐经广东省人民医院主要确诊为“房间隔缺损”，医院住院病案首页明确记载入院科别“心外小儿病区（先心病外科病区）”，疾病编码为Q21.100，该编码依据世界卫生组织编纂的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》予以确定，根据该分类标准，付天乐所患疾病为“心间隔先天性畸形”。该房间隔缺损为临床常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左右心房之间遗留孔隙。显而易见，该疾病不存在出生后后天形成。一审中，付天乐也未否认所患疾病为先天性疾病，该疾病为合同约定的免责事项，且不以投保人是否如实告知为前提，平安人寿公司应免除承担给付保险金的责任。二、世界卫生组织统筹纂编的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》为国际医学通用的客观标准，不应被认定为需要进行进一步明确与解释的内容。法律规定保险人需对免责条款进行提示说明的主要目的是防范保险人以此减轻或免除自身应承担的责任，但纵观本案及付天乐的治疗情况，付天乐所患疾病是经医院确诊的，且疾病类型是诊疗医院根据行业通用标准所作出的认定，所有结论非平安人寿公司可控制或改变，适用该通用标准并不存在减轻或免除平安人寿公司责任的情形。本案的免责事项的提示说明应仅限于“先天性畸形”，如要求保险人或保险代理人额外具有专业医学人士所具备的医学知识，显然是对保险人或保险代理人提出超出正常认知范畴的要求，一审认定平安人寿公司需对上述分类标准进一步解释说明属于法律适用错误。三、平安人寿公司已对案涉保险合同的“先天性畸形”责任免除条款进行了提示说明，付天乐已了解合同条款及相关合同权利义务。1.关于“先天性畸形”免责事项，保险合同中已使用了背景加深、字体加粗等格式进行提示，同时也以书面形式对先天性畸形作出了解释说明（即出生时就具有的畸形），另外，付天乐所患疾病属先天性心脏病，无论是查阅文件资料还是网络查询均可得知先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，不属于罕见的疾病类型，且合同条款中的“先天性”为常人所能理解，并不存在歧义。2.平安人寿公司已向涉案合同投保人出具保险合同，案涉合同条款的首页阅读指引明确列示了“条款目录”，其中第1条、第2条均以通俗易懂的语言表述“我们保什么，保多久”“我们不保什么”做了概括总结并明示了具体的条款指向，在合同条款正文中责任免除条款同样使用了背景加深、字体加粗等格式进行提示，明确区别于其他条款。3.在《人身保险投保书》的投保人、被保险人声明和授权第1条、《投保提示书》第三条也明确提示需关注合同条款尤其是免责条款，投保人均对上述材料予以签名确认。且投保书及投保提示书两份材料作为合同条款内容装订于保险合同文本中，该合同文本为付天乐监护人（即投保人郑彬玲）持有。4.案涉合同成立后，为保障案涉合同投保人的权益，平安人寿公司根据保险业监管规定对投保人郑彬玲进行了回访，回访中投保人确认：收到保险合同、投保书及投保提示书均为自己签名，且对合同条款、保险责任、责任免除均已了解。投保人郑彬玲作为完全民事行为能力人，合同内容涉及其重要利益，其在回访中对前述内容均作出肯定答复，即表明其知晓并确认合同内容。涉案合同约定了犹豫期，回访时平安人寿公司也向投保人郑彬玲明确了犹豫期时长为20天，20天内有疑义的可申请解除合同，平安人寿公司退还保费，但投保人郑彬玲并未对此提出异议，并持续缴纳保费，该行为也表明投保人认可案涉合同。5.一审中，代理人义军林作为付天乐的证人出庭，并陈述投保书为代理人代签，但义军林的证词不能作为认定本案事实的依据。第一，义军林与投保人郑彬玲为表姐妹关系，双方存在利益关系且义军林已与平安人寿公司解除代理合同关系，不能排除为帮助其表姐即投保人郑彬玲获取保险金作出虚假陈述的可能，其证词不应被采信；第二，即便投保书签名为代理人所签，但整个投保过程郑彬玲是完全知悉的，并且还进行了人脸识别确认，投保书及投保提示书两份资料也作为合同内容装订于整本合同文本中，回访时郑彬玲对合同相关内容也予以确认，持续缴纳保费且没有对合同提出异议，根据保险法司法解释（二）第三条的规定，投保人郑彬玲的一系列动作应视为对代签字行为的追认。综上，涉案合同中关于免责条款，平安人寿公司已经以足以引起投保人注意的文字、字体或其他明显标志作出提示，且免责条款的内容能为常人所理解，根据保险法司法解释(二)第十一条的规定，应认定平安人寿公司已履行了保险法第十七条第二款的提示说明义务。四、付天乐所患疾病为先天性疾病，不属于保险的承保风险。保险合同属于射幸合同，保险合同的射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定。而本案付天乐所患疾病为先天性疾病，是出生甚至是胚胎发育过程中即具有的，是付天乐作为民事主体本身所固有的，不具有偶然性及不确定性，不符合保险合同的射幸性质，不应属于保险合同需承担保险责任的范围。综上所述，付天乐所患疾病为先天性疾病，符合合同约定的免责事由。付天乐未在法定期限内向本院提交书面答辩意见。二审期间，双方均未向本院提交新的证据。本院经审理对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，本院对平安人寿公司上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。本案二审的争议焦点为：平安人寿公司是否应向付天乐支付保险金。分析如下：首先，根据案涉合同文本显示，平安人寿公司虽在“责任免除”处对“……（8）先天性畸形、变形和染色体异常；（见7.26）……”进行了字体加粗、背景加深等进行提示，但在第7.26条处对先天性畸形、变形和染色体异常的解释仅为“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”，可见平安人寿公司并未在合同中具体列明先天性畸形包括何种疾病，而平安人寿公司亦未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）作为附本列入合同文本。且《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》属于医学专用书籍，其专业性内容普通人难以理解，普通人也难以查阅到该书籍，平安人寿公司作为专业保险公司，应当对免责条款进一步明确说明和解释，而非将其应承担的解释说明义务转嫁给投保人。原审认定平安人寿公司在与投保人签订保险合同时并未对“先天性畸形”的免责条款尽到明确的提示和说明义务，该免责条款不产生效力,平安人寿公司应向付天乐支付保险金624652.98元并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人平安人寿公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费10046.53元，由中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司负担（已预交）。本判决为终审判决。审判长 许 卫审判员 邹凤丹审判员 魏 术二〇二〇年四月三十日书记员 吴晓勇