福建省龙海市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0681民初5142号 原告：郭赞美，男，1976年02月20日出生，汉族，住中国福建省漳州市龙海市。 委托诉讼代理人：吴华周，福建华闽南方律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福州市鼓楼区营迹路**恒力创富中心西塔****、西塔****，统一社会信用代码91350000666862926B。 负责人：刘庆，总经理。 委托诉讼代理人：林云芳，北京中银（福州）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张美玲，北京中银（福州）律师事务所实习律师。 原告郭赞美与被告中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称人寿保险福建分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月9日立案受理。本院依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郭赞美的诉讼代理人吴华周，被告人寿保险福建分公司的诉讼代理人林云芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告郭赞美向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告赔付重大疾病保险金200000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由如下：2014年11月原告通过被告在漳州的支公司营销员庄惠宽接洽预购买一份人身保险。11月24日被告营销员拿一份《投保单》让原告在投保人处签名。几天后被告向原告送达一份《保险合同》，原告于2014年11月26日向被告方缴交第一期保费计6580元。保险的险种有“人保寿险康宁人生两全保险”及“人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险”，保险金额各为20万元。该合同生效后一直持续至今。根据《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保条款》2.3条被保险人自本附加合同生效之日起2年后因疾病，初次被确认患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我方按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。再根据条款5.4.4条如实施了肾脏、肝脏等异体移植手术属于“重大器官移植术”，也即为本合同约定的重大疾病。2018年4月原告因肾脏出现问题陆续前往医院诊治，2019年5月9日原告在暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗。2019年6月7日于气管插管全麻下行异体肾移植术，2019年6月22日暂时出院。2019年7月原告即通知营销员庄惠宽，告知保险事故发生要求理赔，2019年7月22日原告将被告要求的《保险合同》、理赔申请书、个人客户身份信息登记表、原告身份证明及《疾病诊断证明书》等交给庄惠宽助理婉惠。几天后被告方告知原告，因原告16年前即有过“肾移植术”而予以拒赔。原告认为，在签订保险合同时被告未合法询问原告身体情况，且合同已生效近5年，按照《保险法》规定，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 被告人寿保险福建分公司辩称：1、原告于2019年6月7日行异体肾移植术不属于保险合同约定的重大疾病，不符合保险责任赔付范围。《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第5.4条约定：“重大疾病”是指“被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。”而原告提供的证据《疾病诊断证明书》中“病情及治疗经过”记载“患者因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）于16年前在外院行肾移植术”《疾病诊断证明书》出具的时间为2019年6月22日，由此可知，原告于2003年已经确诊为慢性肾功能衰竭，并已接受过异体肾移植术治疗。因此，2019年6月7日，原告并非初次接受异体肾移植术，而是第二次行异体肾移植术，故不属于保险条款5.4条约定的重大疾病，不符合保险责任范围。2、原告投保时隐瞒曾经实施肾脏移植手术等病史，未履行如实告知义务，应承担由此产生的不利后果。原告于2014年11月24日投保时，对《人身保险投保单》告知事项“是否曾经或正在接受诊查、治疗、用药、住院、手术或上述建议”、“是否患有或曾患有肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症状、肾移植、肾囊肿、肾积水、反复尿路感染、肾盂肾炎、尿路结石、尿路畸形、泌尿系外伤或手术、前列腺肥大及其它泌尿生殖系统疾病”勾选“否”，声明投保单及有关的各份问卷、文件的所有陈述和告知事项均真实、准确、完整，知晓上述一切陈述及本声明将作为保险公司是否同意承保的依据，并签字确认。原告在投保过程中故意隐瞒既往病史，提供虚假信息，其行为具有欺骗性，属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的故意未履行如实告知义务的情形。原告在投保前就被确诊患有相应的疾病，其带病投保未告知与保险事故间存在因果关系，主张被告赔付重大疾病保险金有失等价有偿和诚实信用两大基本原则。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 本院经审理查明以下事实： 2014年11月24日，郭赞美在《人身保险投保单》落款处签名，确认“本投保单中所有内容填写真实、准确、完整，且已充分了解声明和授权后亲笔签名”。同日，郭赞美在《人身保险投保提示》落款处《投保人声明》上签名，确认“销售人员已就本人拟投保产品的保险合同内容进行了详细说明，向本人提供了保险条款并单独就责任免除条款作了明确说明。本人已认真阅读并理解上述投保提示内容。” 被告人寿保险福建分公司向原告郭赞美出具《保险单》载明以下内容：保险合同号350039742763008，投保人郭赞美，被保险人郭赞美，合同生效日2014年11月25日零时零分，身故金受益人姓名为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，险种名称为人保寿险康宁人生两全保险（保险金额20万元、保险费6060元）、人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险（保险金额20万元、保险费520元），交费期间20年，交费方式年交。 《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第2.3条约定：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（见5.4）（一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和（不计利息）给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起第2年因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按您已交的本附加合同和主合同的保险费之和（不计利息）的110%给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。被保险人因遭受以外伤害或自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），我们按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。第5.4条约定了重大疾病包含：1、恶性肿瘤…4、重大器官移植术或造血干细胞移植术…6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等。 投保之后，原告郭赞美向被告人寿保险福建分公司从2014年至2019年逐年交纳保费。 2019年5月9日，郭赞美到暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗。2019年6月22日，暨南大学附属第一医院广州华侨医院出具《疾病诊断证明书》记录郭赞美在该院住院及诊疗经过如下：患者因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于16年前在外院行“肾移植术”……2019年6月7日于气管插管全麻下行异体肾移植术，术后予抗排斥、抗感染、护胃等对症支持治疗。……症状改善，病情稳定。今日办理出院。同日，《出院证明》诊断：1、慢性肾脏病5期，2、异体肾移植状态，3、慢性移植肾肾病，4、肺炎，5、高血压病。 2019年7月22日，郭赞美填写《人身保险理赔申请书》并向被告人寿保险福建分公司提出理赔申请被拒，遂向本院提起诉讼。 另查明，2003年7月14日，郭赞美到中国人民解放军第一七五医院住院治疗，其中《入院记录》现病史一栏载明“患者自诉缘于2003年6月10日因患有尿毒症行同种异体肾移植术”，经该院诊断为“肾移植术后急性排斥反应”，2003年7月17日出院。 2013年12月4日，郭赞美到中国人民解放军第一七五医院住院治疗，其中《入院记录》现病史一栏载明“患者缘于10年前因尿毒症行肾移植术”，后经该院诊断为“移植肾肾病”，2013年12月7日出院。 上述事实有原告郭赞美提供的《保险单》、《保险费收据》、《疾病诊断证明书》、《出院记录》、《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》、《人身保险理赔申请书》，被告人寿保险福建分公司提供的《人身投保提示》、《人身保险投保单》、《中国人民解放军第一七五医院病案》等证据以及当事人的庭审陈述予以证明。 本案双方当事人的争议焦点如下：1、郭赞美在投保时是否履行了如实告知义务。2、郭赞美于2019年所行肾移植术是否属于保险责任范围。 一、关于郭赞美在投保时是否履行了如实告知义务的问题。 原告郭赞美诉称，在投保时被告未对原告进行合法询问，被告根本没有与原告有过任何接触，更谈不上向原告提出询问，在《人身保险投保单》“否”处勾选均为被告自己行为且是在原告签完名后勾选的。 被告人寿保险福建分公司辩称，原告郭赞美在投保时，对《人身保险投保单》告知事项“是否曾经或正在接受诊查、治疗、用药、住院、手术或上述建议”“是否患有或曾患有肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症状、肾移植…”勾选“否”，声明投保单及有关的各份问卷、文件的所有陈述和告知事项均真实、准确、完整，知晓上述一切陈述及本声明将作为保险公司是否同意承包的依据，并签字确认。原告郭赞美的行为属于《中华人民共和国保险法》第十六条规定的故意未履行如实告知义务的情形。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”本案中，郭赞美诉称《人身保险投保单》告知事项是由保险公司自行填写，但没有提供证据证明保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形，投保单有询问病史事项，郭赞美在《人身保险投保单》落款处签名，应当视为其真实意思表示，其否认曾经住院进行过肾移植手术，与事实不符，可以认定郭赞美未尽到如实告知义务。 二、关于郭赞美于2019年所行肾移植术是否属于保险责任范围的问题。 原告郭赞美诉称，本案人身保险合同所列的“初次被确诊患有本附加合同约定的重大疾病”是指保险期限内被保险人初次发生重大疾病，而不应理解为被保险人整个生存期的初次。再结合《重大疾病保险条款》第2.3条的约定，应理解为合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病，初次被确诊重大疾病。所以被告辩称原告并非合同约定的“初次接受异体肾移植术”不符合合同整体理解。 被告人寿保险福建分公司辩称，《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第5.4条约定：“重大疾病”是“指被保险人经我们认可的医院的专科医生确诊，初次发生符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术。”而原告提交的证据《疾病诊断证明书》中“病情及治疗经过”记载：“患者因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）于16年前在外院行肾移植术”，《疾病诊断证明书》出具的时间为2019年6月22日，由此可知，原告于2003年就已经确诊为慢性肾功能衰竭，并已接受过异体肾移植术治疗。因此，2019年6月7日，原告非初次接受异体肾移植术，而是第二次行异体肾移植术，故不属于保险条款第5.4条约定的重大疾病，不属于保险责任范围，被告无需承担给付重大疾病保险金的责任。 本院认为，“初次确诊”一词并非保险行业或医疗行业的专业术语，故对本案保险条款中“初次确诊”的解释仍应遵循合同解释的一般规则，即首先从文意解释入手进行解释，“初次确诊”依其文意即为首次、第一次确诊的意思，并无歧义，不致作出多种解释结果。经审理查明，2003年6月10日郭赞美因患有尿毒症到中国人民解放军第一七五医院住院治疗行同种异体肾移植术”，故郭赞美行肾移植手术初次确诊时间应为2003年6月10日，郭赞美诉称其于2019年5月9日在暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗，2019年6月7日于气管插管全麻下行异体肾移植术为初期确诊时间，与事实不符。故，郭赞美于2019年所行肾移植手术不属于《人保寿险附加康宁人生定期重大疾病保险条款》第2.3条、第5.4条约定的赔付保险金的情形，不属于保险责任范围。 综上所述，本院认为，原告郭赞美在2003年6月10日曾因尿毒症行异体肾移植术，在投保时，未如实告知保险人人寿保险福建分公司，使保险人丧失了决定是否同意承保或者提高保险费率的选择权。虽保险人人寿保险福建分公司未能在保险法规定的合同成立之日起二年内行使合同解除权，但郭赞美于2019年所行肾移植术并不属于本案保险条款约定的保险责任范围。故，郭赞美请求人寿保险福建分公司赔付重大疾病保险金200000元，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款、第七款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款、第五条的规定，判决如下： 驳回原告郭赞美的诉讼请求。 本案件受理费4300元，由原告郭赞美负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。上诉于福建省漳州市中级人民法院。 审 判 长  严美玲 审 判 员  曾聪明 人民陪审员  许黎明 二〇二〇年四月九日 书 记 员  柯艺玲