云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0103民初10079号原告：何蝶，女，1999年5月3日出生，汉族，云南省昭通市人，住云南省昭通市昭阳区。委托诉讼代理人：徐大恩，云南名腾律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市延安医院。住所地：昆明市盘龙区人民东路**。法定代表人：谭晶，院长。委托诉讼代理人：杨余菊、蒙彦钧，均系云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。原告何蝶与被告昆明市延安医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年6月22日立案后，于2018年11月5日作出（2017）云0103民初4661号民事判决，原告何蝶、被告昆明市延安医院均不服判决上诉，昆明市中级人民法院认为二审出现新证据致原审判决认定基本事实不清，于2019年7月29日作出（2018）云01民终9572号民事裁定书，裁定:一、撤销本院（2017）云0103民初4661号民事判决；二、本案发回本院重审。本院依法适用普通程序，于2019年12月6日公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人徐大恩，被告委托诉讼代理人杨余菊、蒙彦钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告何蝶向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告向原告支付医疗费：310000元；复查费：638.64元；残疾赔偿金：（三级伤残）：33488元/年×20年×80%=535808元；误工费：（定残前一天）：（定残日2017年9月18日-手术日2016年6月23日）453天×（餐饮业职工年平均工资44390元/年÷365天/年）=54813元；护理费：（按住院天数129天＋出院后护理60天）189天×160元/天=30240元；营养费：（按住院天数计算）:129天×100元/天=12900元；住院伙食补助费：（按住院天数计算）：129天×100元/天=12900元；交通费：26000元；住宿费：26000元；鉴定费：2000元；精神抚慰金：60000元；共计人民币：1071299.64元，由被告承担人民币：1071299.64元×55%=589214元；二、判令被告向原告支付后期治疗费1971428元[（77年-17年）÷7年/枚×230000元/枚=1971428元]。以上费用共计：589214元+1971428元=2560642元。三、判令本案一审、二审、重审诉讼费等所有诉讼费全部由被告承担。事实与理由：一、本案在原审时，本院向云南公正司法鉴定中心就何蝶的病情在2008年的诊疗水平是否可以对其进行管道狭窄(肺部脉狭窄)修复，不需要植入人工肺动脉管道，以及植入管道的更换及过错程度等进行发函并分别补充说明如下:1、何蝶患先天性心脏病，镜面右位心、左室双出口、室间隔缺损、房间隔缺损，于2008年4月24日到昆明市延安医院住院治疗，同年5月14日在全麻下行左室双出口矫治、房间隔、室间隔缺损修补、右室流出道及肺动脉重建术，术后第7天2008年5月21日经心脏超声检查，又检查出三尖瓣中度关闭不全，此时已失去了第一次一并手术治疗三尖瓣关闭不全的时机。2、昆明市延安医院系三甲医院，2008年的医疗水平已达到了对肺动脉狭窄重建术的医疗技术，从几次的入院记录、病程记录、出院记录、诊断证明及手术记录中记载和描述的肺动脉狭窄，在手术中采用的肺动脉狭窄重建术。而实际是植入肺动脉外管道，在病历中对肺动脉狭窄植管半个字也未提到，而是彻底隐匿了植管的客观事实。3、何蝶在手术中，对肺动脉狭窄被植入医用导管，医方在术前、术后都未告知何蝶的亲属，也从未进行过沟通，对高耗值医疗器材肺动脉导管也未告知同意。整份病历中未涉及到肺动脉狭窄植入导管的内容，何蝶的亲属对植管一事完全不知情。4、何蝶肺动脉狭窄植管，是在中国科学院阜外医院两次治疗心脏三尖瓣重度关闭不全时，经心脏CT扫描时发现人工血管影。2016年6月23日在阜外医行三尖瓣成形术时见到了肺动脉外管道，并用已经处理好的18#带瓣生物管道替换了原肺动脉外管道。至此才知道昆明市延安医院在2008年5月14日对何蝶行手术肺动脉狭窄不是肺动脉狭窄重建术，而是肺动脉狭窄植入外管道术。5、肺动脉管道使用的有效时间为7-9年左右，更换一次，在正常体重范围内一般是9年左右替换，超过正常体重，在7年左右替换。肺动脉生物管道其价值，依据目前医院市场价位国产的在15万左右，进口的在23万左右一枚。依据中国人的人均寿命，经国家人社部及世卫组织统计为:男性，74岁;女性，77岁。综上所述:昆明市延安医院在为何蝶提供医疗服务过程中，2017年第017号已作出了鉴定意见。对肺动脉狭窄进行手术植入外管道，术前、术后未告知何蝶的亲属;管道的价值也未告知同意，患方全然不知情，昆明市延安医院的病历中也未文字体现肺动脉狭窄植管一事，以肺动脉狭窄行肺动脉成形术掩盖了肺动脉狭窄植入外管道的事实。有伪造、隐匿的嫌疑等诸方面存在过错，其过错与今后多次替换肺动脉管道的后果有直接因果关系。其程度应负全部责任(90%以上)。以上情况特予以说明何蝶因此所产生的后期医疗治疗费所需要更换的18#带瓣生物管道替换了原肺动脉外管道的所有费用：（77年-17年）÷7年/枚×230000元/枚=1971428.57元应全部由被告承担，因为该费用的全部过错系属被告引起。二、原告的残疾赔偿金根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条:残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。第三十五条的规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，因此在本案中应适用的是2019年的赔偿标准，即2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准予以计算。三、因原告系跟随父母所经营的餐馆帮忙上班，所以原告系因该医疗事故产生误工，且误工费应按照受诉法院所在地上一年度餐饮业职工年平均工资44390元/年的标准予以计算其误工费。受诉时间为2019年，即按照2018年的标准予以计算。四、因云南公正司法鉴定中心鉴定就已经明确了医疗事故的过错由原告承担45%的责任，被告承担55%的责任，那么在该案中的所有的损害后果除后期医疗治疗费以外的所有赔偿项目都应当由其被告承担55%的责任，这样的承担责任的方法才是正确的，才符合鉴定报告的鉴定结论所需要承担的损害后果的责任比例。综上，请法院支持原告的前述诉请。昆明市延安医院辩称：医院2008年为原告提供的诊疗行为，术前诊断明确，手术方式选择适当，并且手术效果良好，公正司法鉴定中心出具的鉴定报告，认定医院存在术前对原告三尖瓣关闭不全漏诊，术中未发现和处置的过错缺乏事实因为根据2008年4月22日的心脏彩超，并未提示原告当时存在三尖瓣关闭不全。2008年5月14日的手术记录中也没有记载其存在三尖瓣关闭不全，那么说明原告在术前术中不存在三尖瓣关闭不全的现象。鉴定报告，无视这两份客观病历的记载，在没有证据证明原告三尖瓣关闭不全是在手术前形成并且没有排除术后形成可能性的情况下，认定医院存在过错，缺乏专业性客观性。第二点原告的三级伤残，并非医院的医疗行为导致原告自身患有严重的先天性心脏器质性疾病，虽然通过手术矫正，但疾病的器质性已经永久改变了心脏的客观存在，导致心肌收缩能力存在严重障碍。昆明医科大学司法鉴定中心在回函中明确表示，心功能不全的评定基础是心肌的收缩能力，瓣膜状态的改变并非心肌收缩能力的评估标准。因此原告三尖瓣，他无论存不存在关闭不全，抑或是为轻度、中度或者重度关闭不全，都不影响其心功能伤残等级的认定。原告自身三级伤残是自身的先天性心脏病所导致，并非医院的医疗行为所导致。三、原告后期医疗费主张的依据为程序违法且已经被撤销的公正司法中心的回函，那么该回函在内容上不具有真实性、客观性，形式上不具有合法性，原告依据该回函主张后期治疗费没有事实和法律依据，不应当予以支持。针对原告各项诉讼请求各项费用的计算标准、金额逐一发表一下答辩意见：首先医疗费中包含原告治疗先天性心脏病的费用和三尖瓣关闭不全的费用，那么心脏病是他自身的原发性疾病，根据人身损害司法解释第17条的规定，不应当由医院承担。那么三尖瓣关闭不全，他是自身先天性心脏病所导致的，跟诊疗行为无关因此医疗费不应当由医院承担，复查费也是一样。残疾赔偿金，因为其三级伤残是自身先天性心脏病所导致，因此残疾赔偿金不应当由医院承担。误工费的产生系其治疗先天性原发性、先天原发性心脏病及其发展导致的疾病产生，并且其天数计算至定残前一天没有事实法律依据，因为他的伤残等级是自身的原发性疾病所导致的。护理费、营养费、住院伙食补助费同医疗费的意见一致。那么交通费跟住宿费因为原告提交的证据中无法证实，没有相应证据进行证明，其应当承担举证不能的后果。后期治疗费同之前发表的第三点答辩意见一致，原告该项主张没有事实和法律依据。精神抚慰金因为根据云南省的司法实践，在患者死亡且医疗机构负有全责的情况下，精神抚慰金就5万元，因此原告主张的精神抚慰金过高，不应当得到支持。综上，原告诉讼请求缺乏事实和法律依据，请合议庭予以驳回原告的全部诉讼请求。原告对其诉讼主张，向法庭提交如下证据：1、身份证复印件；2、昆明市延安医院住院病历、出院小结、出院记录、术前小结、手术计划审批表、手术记录、术后随访、心脏超声检查报告单、X线检查报告、入院记录、病程记录、出院记录复印件；3、昭通市第一人民医院出院证；4、中国科学院阜外医院出院记录、手术记录、诊断证明书复印件；5、司法鉴定书复印件;6、昭通市第一人民医院住院病人费用清单（3张）、昆明市延安医院病人费用清单（4张）、门诊收费票据（14张）、中央医疗住院收费票据（2张）复印件；7、门诊收费票据（3张）复印件；8、伤残等级评定发票金额1000元；9、户口本复印件；10、司法鉴定意见书复印件；11、住宿费30000元，证明：原告和原告母亲去北京治疗产生的费用；12、阜外医院的票据清单（复印件）；13、云南公正司法鉴定中心于2018年6月12日出具的《回函》。被告针对原告的诉讼请求，向法庭提交如下证据：1、2008年4月22日心脏彩超检查报告单；2、云南公正司法鉴定中心于2019年8月28日出具的《关于撤销决定》。当事人围绕以上证据，在庭审中进行了证据交换和质证。原告提交的身份证复印件、昆明市延安医院住院病历、出院小结、出院记录、术前小结、手术计划审批表、手术记录、术后随访、心脏超声检查报告单、X线检查报告、入院记录、病程记录、出院记录复印件、昭通市第一人民医院出院证、中国医学科学院阜外医院出院记录、手术记录、诊断证明书、医疗过错鉴定意见书、伤残等级评定发票、户口簿、伤残等级鉴定意见书、鉴定伤残等级鉴定费发票1000元，被告对其真实性无异议；原告对被告提交的2008年4月22日心脏彩超检查报告单的真实性无异议，对双方当事人无异议的证据，本院依法确认其真实性。针对被告有异议的证据，昭通市第一人民医院住院病人费用清单（3张）、昆明市延安医院病人费用清单（4张）、门诊收费票据（14张）、阜外医院医疗住院收费票据（2张）、门诊收费票据、阜外医院病人费用分类汇总清单均系原告在就诊过程中产生的诊疗票据，本院确认其真实性，原告确认延安医院出具的尾号为0281967302的门诊收费票据所载金额64.37元与其提交的记载药品比索洛尔片的购药小票中记载金额64.37元为同一笔款项；住宿费收据中未见住宿单位加盖公章，无法核实其真实性，本院不予采信。经原告申请，本院向被告调取原告2008年4月24日至2008年5月31日期间住院费用清单，双方对上述证据的真实性无异议，本院依法确认其真实性。云南公正司法鉴定中心于2018年6月12日出具的《回函》、云南公正司法鉴定中心于2019年8月28日出具的《关于撤销决定》，双方对上述证据的真实性无异议，本院依法确认其真实性。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。针对原告、被告提交的证据，是否能够证明其待证目的，本院在后综合评判。经审理，本院确认案件事实如下：2008年4月22日，何蝶在昆明市延安医院的心脏彩超报告单记载：镜像右位心；左室双出口；室间隔缺损，约1.8厘米，右向左分流；房间隔缺损，约1.6厘米，左向右分流；肺动脉瓣重度狭窄，主动脉弓右弓右降。2008年4月24日，原告何蝶因体检发现心脏杂音三年余到被告昆明市延安医院就诊并入院治疗，入院诊断为：先心病、右位心、左室双出口、室间隔缺损、房间隔缺损。2008年5月14日，被告对原告行全麻下完全性大动脉转位矫治术（LVOD、VSO、ASO）及房间隔缺损、室间隔缺损修补术（LVOD、VSD、ASD、PS）。2008年5月21日，被告为原告进行心脏超声检查，检查提示：先心病，镜像右位心，左室双出口矫治术、室间隔缺损、房间隔缺损修补术及右室流出道及肺动脉重建术后恢复良好；三尖瓣中度关闭不全；心包中等量积液。原告于2008年5月31日出院，出院诊断为心脏病、镜面右位心、室间隔缺损、房间隔缺损、左室双出口、肺动脉瓣重度狭窄。出院情况：术后恢复平稳，伤口愈合可。出院医嘱：注意休息、加强营养、避免着凉；遵医服药、定期复诊；不适随诊。原告此次住院共计38天，支出住院费53043.16元。2016年3月11日至2016年3月14日期间，原告因心跳过速被送至昭通市第一人民医院住院治疗，出院诊断为先心病、右位心、左室双出口矫治、房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、右室流出道及肺动脉重建术后、三尖瓣中重度关闭不全、阵发性室上性心动过速；出院医嘱为转上级医院进一步诊治。原告在昭通市第一人民医院住院治疗3天，产生医疗费4140.81元。原告2016年3月14日至2016年3月17日期间在被告处门诊就诊，产生医疗费5946.13元。2016年3月25日至2016年4月20日期间，原告到被告延安医院住院治疗。入院诊断为：阵发性心房扑动；先天性心脏病（完全性大动脉转位）；左室双出口矫治术后；房间隔、室间隔缺损修补术后；右室流出道及肺动脉重建术后。出院诊断为：持续性心房扑动；先天性心脏病（完全性大动脉转位）；左室双出口矫治术后；房间隔、室间隔缺损修补术后；右室流出道及肺动脉重建术后。住院诊疗摘要记载：入院有予抗心律失常药物控制房扑心室率，目前心室率控制稳定，症状有改善，心脏彩超提示三尖瓣重度关闭不全，请心脏外科会诊后建议外科治疗，目前我科情况稳定，今予转院。出院时情况：外科继续治疗。出院医嘱：药物治疗、外科继续治疗、避免劳累。原告此次在被告医院住院治疗产生医疗费16884.2元。2016年4月22日至2016年5月31日期间，原告到中国医学科学院阜外医院就诊，并以“心律失常宽QRS心动过速复杂先心病术后”住院治疗，入院诊断：心律失常、持续性心房扑动、完全性右束支传导阻滞、先天性心脏病、完全型大动脉转位（已纠正）、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、心脏扩大、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。诊疗经过记载：请外科会诊。患者三尖瓣大量反流，肺动脉狭窄，右室负荷重，有手术指征。目前患者情况稳定，经请示上级医师后，因右房附壁血栓不能行射频消融治疗，建议先处理外科情况，准予今日出院，嘱外科就诊。出院诊断为先天性心脏病、完全型大动脉转位（已纠正）、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、肺动脉狭窄、三尖瓣重度关闭不全、心脏扩大、心律失常、持续性心房扑动、完全性右束支传导阻滞、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、便秘。原告此次住院产生医疗费24675.87元。2016年6月15日至2016年7月5日期间，原告再次到中国医学科学院阜外医院住院治疗，入院诊断为先天性心脏病、镜面右位心、左心室双出口、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、肺动脉成形术后、心脏瓣膜病、三尖瓣中重度关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。中国医学科学院阜外医院对原告行外管道置换术、三尖瓣成形术；出院情况为治愈；出院诊断为先天性心脏病、镜面右位心、左心室双出口、房间隔缺损修补术后、室间隔缺损修补术后、肺动脉成形术后、心脏瓣膜病、三尖瓣中重度关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）；建议事项：1、全休6个月，适当控制液体入量，注意休息，预防感冒，避免剧烈活动；2、遵医嘱服药，服用利尿剂期间，注意定期复查电解质；服用抗凝药期间，定期抽血查凝血功能，根据INR值调整华法林剂量，INR建议控制在1.5-2.0之间，服用华法林期间应注意有无出血表现；3、术后第1、3、6个月复查；4、不适随诊。原告此次住院产生医疗费141733.6元（其中记载：心脏矫形外通道术2933元）。2016年7月27日，原告在阜外医院门诊复查，产生门诊费用322元。2017年1月3日、2017年9月12日，原告在被告医院门诊复查，产生门诊费用54.64元及262元。2016年9月7日，原告、被告共同委托云南公正司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。该中心于2017年2月24日出具云南公正（2017）法临鉴字第017号医疗纠纷司法鉴定意见书，分析说明载明：被告诊疗行为存在以下过错：一、病历书写欠规范。1、术前小结未署明日期，2、手术计划审批表未签署日期，3、术后随访记录、术后镇痛记录所有内容未填，4、病历中无术前讨论记录，5、病历中病程记录出现同一日期同一时间书写的不同版本，6、医师签名有代签行为；二、被鉴定人何蝶患先天性心脏病，在昆明市延安医院住院期间，医方临床医师对何蝶的病情检查欠仔细、考虑不全面。在其住院长达20天时间内，只有何蝶入院前2008年4月22日进行了一次心脏彩色Ｂ超，住院期间及手术前再没有进行Ｂ超复查，对何蝶心脏三尖瓣关闭不全的病况出现漏诊，医务人员在诊疗活动中未能尽到完全与当时的医疗水平相应的注意义务；三、被告于2008年5月14日对原告行左室双出口矫治术、房间隔、室间隔缺损修补术后，手术虽然成功，但对三尖瓣关闭不全的病况未予发现和处治，失去了手术时一并对三尖瓣关闭不全成形术的时机。2008年5月21日，原告心脏被行手术后一星期（7天），医师对原告再次进行心脏彩色Ｂ超检查时，才查出三尖瓣中度关闭不全，但为时已晚。三尖瓣关闭不全在第一次手术时未发现、未处治，其病情不断发展至三尖瓣重度关闭不全，导致心律失常，危及生命，后到中国医学科学院阜外医院于2016年6月23日第二次在全麻下行三尖瓣成形术；四、知情告知不到位，被告自原告于2008年4月24日入院至2008年5月14日手术前未检查出三尖瓣关闭不全，手术中也未发现，但在术后一星期2008年5月24日再次心脏彩色Ｂ超时，检查出原告三尖瓣中度关闭不全。从被告的病历资料中未见到被告对三尖瓣中度关闭不全的病况与原告家属告知和沟通的书面材料。2008年5月31日的出院小结中也未提示有三尖瓣中度关闭不全的病情存在。2016年3月12日，原告再次到昆明市延安医院住院治疗，病历中未见到知情告知同意书。原告两次住院对所患三尖瓣关闭不全不知情，被告未完全尽到告知义务。综上所述，被告在为原告提供医疗服务活动中，知情告知不到位，病历书写欠规范，诊疗中欠仔细认真，未能完全尽到医务人员应尽的注意义务，导致原告三尖瓣重度关闭不全再次手术的后果存在过错。其过错与后果有相当因果关系，其参与度评定为55%。2018年6月12日，云南公正司法鉴定中心向本院回函，载明：现就贵院函中所提到的原告的病情在2008年的诊疗水平是否可以对其进行管道狭窄（肺动脉狭窄）修复，不需要植入人工肺动脉管道以及植入管道的更换及过错程度分别补充说明如下：1、原告患先天性心脏病，镜面右位心、左室双出口、室间隔缺损，房间隔缺损，于2008年4月24日到昆明市延安医院住院治疗。同年5月14日在全麻下行左室双出口矫治、房间隔室间隔缺损修补、右室流出道及肺动脉重建术，术后第7天2008年5月21日经心脏超声检查又检查出三尖瓣中度关闭不全。此时已失去第一次一并手术治疗三尖瓣关闭不全的时机；2、被告医院是三甲医院，2008年的医疗水平已达到了对肺动脉狭窄重建术的医疗技术。从几次的入院记录、病程记录、出院记录、诊断证明及手术记录中记载和描述的肺动脉狭窄，在手术中采用的肺动脉狭窄重建术。而实际是植入肺动脉外管道，在病历中对肺动脉植管只字未提，而是彻底隐匿了植管的客观事实；3、原告在手术中对肺动脉狭窄被植入医用导管，被告在术前、术后都未告知原告的家属，也未进行沟通。对高耗值医疗器材肺动脉导管也未告知同意。整份病历中未涉及到肺动脉狭窄植入导管的内容。原告亲属对植管管道一事完全不知情；4、原告肺动脉狭窄植管是在中国医学科学院阜外医院两次治疗心脏三尖瓣重度关闭不全时，经心脏ＣＴ扫描时发现人工血管影。2016年6月23日，在阜外医院行三尖瓣成形术时见到了肺动脉外管道，并用已经处理好的18号带瓣生物管道替换了原肺动脉外管道。至此才知道被告在2008年5月14日对原告行手术肺动脉狭窄不是肺动脉狭窄重建术，而是肺动脉狭窄植入外管道术；5、肺动脉管道使用的有效时间为7-9年左右更换一次。在正常体重范围内，一般是9年左右替换，超过正常体重在7年左右替换。肺动脉生物管道其价值依据目前医院市场价位国产的在150000元左右，进口的在230000元左右一枚；6、中国人的人均寿命经国家人社部及世界卫生组织统计为男性74岁，女性77岁。综上所述，被告为原告提供医疗服务过程中，2017年第017号已作出鉴定意见，对肺动脉狭窄进行手术植入外管道，术前、术后未告知原告的亲属，管道的价值也未告知同意，原告全然不知情。被告病历中也未提及肺动脉狭窄植入管道的情况，以肺动脉狭窄行肺动脉成形术掩盖了肺动脉狭窄植入外管道的事实。有伪造、隐匿的嫌疑等诸方面存在过错。其过错与今后多次替换肺动脉管道的后果有直接因果关系。其程度应负全部责任（90%以上）。2019年8月28日云南公正司法鉴定中心向本院回函，载明：根据2019年3月27日昆明市司法局转来昆明延安医院《投诉书》，鉴定中心对《投诉书》反映的《回函》中的问题进行了研究复核，认为2018年6月12日鉴定中心及鉴定人刘某给本院的《回函》没有法律依据和法律规定，特决定撤销此《回函》。2017年9月18日，昆明医科大学司法鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心（2017）（临床）鉴字第AC559号司法鉴定意见书，鉴定意见为参照《人体损伤致残程度分级》之相关规定，原告目前存在的“心功能不全、心功能三级”达三级伤残。针对被告认为原告在延安医院复查结果为三尖瓣轻度关闭不全，故原告的心功能等级应当有所下降的问题，昆明医科大学司法鉴定中心向本院回函，载明：心功能不全是指由于各种原因造成心肌收缩能力下降，心脏排出血液不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。因此，心功能不全的评定基础是心肌的收缩能力，原告所患“镜面右位心，室、房间隔缺损、左室双出口、肺动脉重狭”属严重的先天性心脏器质性疾病，本身存在心肌收缩能力障碍，虽经手术矫正但器质性改变客观存在，医方所述原告经过治疗“三尖瓣重度关闭不全的情况已经变为三尖瓣轻度关闭不全”说明的是瓣膜的状态的改变，不是心肌整体收缩能力的评估标准。《人体损伤致残程度分级》附录B.26之规定，心功能可分为四级，Ⅰ级体力活动不受限制，日常活动不引起过度的疲乏，心悸、呼吸困难。Ⅱ级（轻度心衰）：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状。日常活动即可引起乏力心悸，呼吸困难或者心绞痛。Ⅲ级（中度心衰）：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即引起上述症状。Ⅳ级（重度心衰）：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状。任何体力活动后加重。根据原告主诉、现场鉴定时我中心对原告现场体格检验情况及相关就诊资料综合判断，原告现场鉴定时符合心功能Ⅲ级（NYHA分级）条件，最终，参照《人体损伤致残程度分级》第5.3.3.2条之相关规定评定原告何蝶达三级伤残。2017年10月20日，昆明法医院司法鉴定中心向本院回函，载明：我中心受贵院委托对何蝶进行后期医疗费用评估。经和当事人及家属沟通后，当事人表示主动放弃本次鉴定，根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第二十九条（四）之规定，我中心终止此案鉴定并作退件处理。2018年5月2日，云南鼎丰司法鉴定中心向本院出具退件函，载明：贵院于2018年4月24日委托我中心对“何蝶于2016年6月15日至2016年7月5日在中国医学科学院阜外医院住院的病人费用分类汇总清单中记载的费用进行区分，哪些费用属于外管道置换术产生的费用、哪些费用属于三尖瓣成形术产生的费用”进行区分鉴定，收到委托后，我中心工作领导小组经讨论后认为该鉴定内容已超出我中心鉴定能力，鉴于上述情况，我中心无法对贵院的委托目的进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（五）之规定，我中心对该案作退案处理。现将贵院的相关材料予以退回。被告不再申请费用区分鉴定。原告因伤残等级鉴定，支出鉴定费1000元。本院向中国医学科学院阜外医院发函询问何蝶外管道置换术和三尖瓣成形术费用区分问题，阜外医院回函称：我院收到贵院关于何蝶外管道置换术和三尖瓣成形术费用问题的函后，经咨询财务处和临床人员，均表示无法划分两个术式的费用。原告户籍地为云南省昭通市昭阳区（集中社区居民委员会），属于家庭户。原告陈述其住院期间由其父母护理，其父母经营餐馆为生。原告于2020年4月10日向本院提交书面意见，何蝶明确不进行后期医疗费用评估，在每产生一次后期医疗治疗费时另行诉讼主张。本案的争议焦点一:被告延安医院对原告何蝶的人身损伤是否应当承担医疗损害民事赔偿责任？应承担多大的民事赔偿责任？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。被告自原告于2008年4月24日入院至2008年5月14日手术前未检查出三尖瓣关闭不全，手术中也未发现，但在术后一星期2008年5月21日再次心脏彩色B超时，检查出原告三尖瓣中度关闭不全。但被告对其情况未诊疗及告知原告，经鉴定，被告的医疗过失行为导致原告三尖瓣重度关闭不全再次手术的后果，两者之间具有因果关系，参与度为55%。针对外管道置换术的问题，被告术后亦未向原告告知植入管道，导致其需再次更换管道，综合考虑原告的病情发展情况，被告的诊疗注意义务及告知义务，本院确认被告应当对原告三尖瓣重度关闭不全的损伤、对本次外管道置换术的损失承担55%的赔偿责任。针对被告辩称原告在2008年5月21日的三尖瓣中度关闭不全可能是第一次手术的并发症，且在当时不需要处理，可以观察病情变化结合其他病情再一并手术，但对于上述观点被告未提交相应的医学指引及证据予以证明，对该观点本院不予采信。本案的争议焦点二:原告主张的各项费用是否应当得到支持？《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。针对原告主张的各项费用：1、医疗费310000元、复查费638.64元。原告在昭通市第一人民医院住院治疗产生医疗费4140.81元；2016年3月14日至2016年3月17日期间在被告处门诊就诊，产生医疗费5946.13元；2016年3月25日至2016年4月20日期间在被告医院住院治疗产生医疗费16884.2元；2016年4月22日至2016年5月31日期间到中国医学科学院阜外医院就诊住院产生医疗费24675.87元；2016年6月15日至2016年7月5日在阜外医院产生医疗费141733.6元（其中记载：心脏矫形外通道术2933元）；2016年7月27日在阜外医院门诊复查，产生门诊费用322元；2017年1月3日、2017年9月12日，原告在被告医院门诊复查，产生门诊费用54.64元及262元。以上医疗费共计194019.25元（其中记载：心脏矫形外通道术2933元），本院予以确认。故针对原告主张2008年4月24日至2008年5月31日期间在被告延安医院住院治疗产生医疗费120000元，应当是原告的损失的观点，本院认为，原告未提交证据证明其第一次住院产生医疗费120000元，根据其第一次住院医疗费用清单中记载，第一次住院的费用为53043.16元，该费用系用于治疗其自身疾病所支出的费用，并不属于其因被告的诊疗过错导致的损失，故该费用本院不予支持；2、残疾赔偿金535808元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。第三十五条的规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，因此，在本案中应适用的是2019年的赔偿标准，即2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元，故确认原告的残疾赔偿金为535808元（33488元×20年×80%）。本案中，昆明医科大学司法鉴定中心向本院回函中记载，心功能不全的评定基础是心肌的收缩能力，原告所患“镜面右位心，室、房间隔缺损、左室双出口、肺动脉重狭”属严重的先天性心脏器质性疾病，本身存在心肌收缩能力障碍，虽经手术矫正但器质性改变客观存在，其三尖瓣瓣膜的状态的改变，不是心肌整体收缩能力的评估标准。可见，原告的自身疾病是导致其心功能不全的因素之一，本院予以注意到。3、误工费54813元。原告没有提交确凿相关证明，本院不予支持。4、护理费30240元。原告未提交住院期间的护理证明，但原告的病情及其系未成年人的情况确需专人护理，原告在昭通市第一人民医院住院3天、被告医院住院27天、阜外医院住院61天，共计住院91天。综合考虑原告病情在出院后亦需要家人投入更多心力照料，本院酌情确认原告的护理期为150天。原告陈述，住院期间及日常生活由父母进行护理，但原告并没有提供证据证明其父母的收入状况，本院酌情参照昆明市从事同等级别护理工作人员的报酬120元／天计算，确认原告的护理费为18000元（150＊120元／天）；5、营养费12900元。原告的心脏疾病确需加强营养，本院酌情支持5000元；6、住院伙食补助费12900元，原告住院91天，本院确认其住院伙食补助费为9100元（100元／天＊91天）；7、交通费26000元。本案中，原告提交的证据不足以证明其实际支出的交通费用，但其因病由昭通至昆明及北京往返就医，且其需父母陪同，故本院酌情支持其交通费12000元；8、住宿费26000元。原告提交的证据不足以证明其实际支出住宿费，但其在昆明就医，其父母陪同确会产生住宿费，本院酌情支持10000元。9、鉴定费2000元，有发票单据一张金额1000元，被告予以认可，本院予以确认。综上，原告因三尖瓣重度关闭不全的损伤产生的损失共计784927.25元（医疗费194019.25元（含心脏矫形外通道术2933元在内）、残疾赔偿金535808元、护理费18000元、营养费5000元、住院伙食补助费9100元、交通费12000元、住宿费10000元、鉴定费1000元），由被告昆明市延安医院承担55%的赔偿责任，即431710元。针对原告主张被告支付精神损害抚慰金60000元的诉讼请求。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告发现原告存在三尖瓣中度关闭不全时未尽到诊疗及告知义务，导致原告一定程度上丧失了及时接受诊疗的机会，为此原告进行第二次开胸手术，对原告造成较大精神痛苦，故本院酌情确认被告向原告支付精神损害抚慰金10000元。关于原告主张被告支付后期治疗费1971428元，因没有相关证据也没有实际产生，且原告放弃进行后期医疗费用评估，故本院不予支持。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条、《医疗事故处理条例》第十八条的规定，判决如下：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内向原告何蝶赔偿因三尖瓣重度关闭不全的损伤产生的损失共计784927.25元（医疗费194019.25元（含心脏矫形外通道术2933元）、残疾赔偿金535808元、护理费18000元、营养费5000元、住院伙食补助费9100元、交通费12000元、住宿费10000元、鉴定费1000元）的55%，即431710元。二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告何蝶精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告何蝶的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11818元免交8500元，应交3318元由原告何蝶负担1493元，由被告昆明市延安医院负担1825元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  刘学俭人民陪审员  张琼英人民陪审员  马巍魏二〇二〇年四月二十七日书 记 员  刘艳艳