福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终83号 上诉人（原审原告）：许进爽，男，1988年10月21日出生，汉族，无业，住湖北省仙桃市。 委托诉讼代理人：许四清（系许进爽之父），住湖北省仙桃市。 委托诉讼代理人：陈艺清，福建协进律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：石狮市医院，住所地福建省石狮市香江路**。 法定代表人：孙飞轮，该院院长。 委托诉讼代理人：刘龙福，福建中德律师事务所律师。 上诉人许进爽因与石狮市医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省石狮市人民法院（2019）闽0581民初451号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 许进爽上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持许进爽原一审的全部诉讼请求。事实与理由：一审认定事实错误，适用法律错误。 一、医疗费。一审认定许进爽骨折系自身原因导致，其于2016年8月2日从同济协和医院出院后，其后续复查、二次手术取出内固定物产生的花费，属于正确诊疗后的必要支出，相应费用应从损失金额中予以扣减。一审仅认定石狮市医院复查门诊费用及二次手术住院医疗费属于因石狮市医院诊疗过程产生的医疗费，属于认定事实错误。许进爽共支出193106.61元医药费，花费如此高额的医药费，正是因为石狮市医院的医疗过错，才造成许进爽如此巨大损失。特别是许进爽2018年9月28日至2018年10月7日在同济协和医院住院期间(第三次手术)，除了取出内固定物外，因为石狮市医院的医疗过错，还进行了植骨手术，花费住院医疗费54758.66元及门诊医疗费3305.6元。如果单纯地取出内固定物费用仅为一万元左右，不会高达五万多。正是因为石狮市医院的医疗过错致使第一次手术失败，错失最佳治疗时机，许进爽才需疲于奔波，多次手术治疗产生高昂医疗费用，至今仍在复查，落下终身残疾。因此，石狮市医院应当承担许进爽全部医疗费用。二、住院伙食费、营养费。与医疗费所述事实理由一致，因石狮市医院医疗过错导致许进爽住院治疗产生的住院伙食费应全部由石狮市医院承担；营养费应按全部医疗费的10%计付。三、误工费、护理费。一审按2018年度居民服务、修理和其他服务业的平均工资60174元/年计算，是错误的。许进爽主张的76266元/年是2018年度职工平均工资，应当以此为误工费、护理费的计算标准。四、交通费。许进爽因本案多地来回奔波治疗，实际产生高额交通费用。因现实中无法一一收集相关票据，对交通费票据不应太过严苛，许进爽亦提供了五千多元的交通费票据，而一审仅认定2000元，数额太低，与事实不符。五、鉴定费。一审认定泉州市医学会和福建省医学会作出的医疗事故鉴定结论未作为本案责任划分的最终依据，双方当事人已支付的鉴定费用应各自承担，有失公平原则。两次医疗事故鉴定费用2500元、3500元，均由许进爽支付，而最终鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任(40%)是认可了石狮市医院存在医疗过错的事实。许进爽作为患者、弱势群体一方，为维护自己的合法权益，不得不预先支付了鉴定费用，费用却全部由许进爽承担，有失公平，该两次鉴定费用应由石狮市医院承担。 石狮市医院辩称，许进爽的上诉请求没有事实和法律依据，应当驳回其上诉请求。除石狮市医院提出的上诉请求外，针对许进爽的上诉理由部分，进一步提出如下意见：1、医疗费，许进爽所受损伤系其摔伤所致，系原生疾病，与其所主张的本案医疗损害责任纠纷无关，不应列入损害赔偿项目中，即许进爽在石狮市医院住院治疗费用与本案无关。许进爽受伤并非医院所致，且医院治疗手段得当，无论有无过错，许进爽均需进行二次手术去除内固定物，故许进爽于2018年9月28日第三次住院进行骨折内固定物取出术的医疗费用也与本案无关。即使依据鉴定意见，鉴定意见提出的过错是与其术后骨折愈合延迟、医疗时间延长以及“需要再次手术治疗”的不良后果存在一定因果关系，很明显与其他两次治疗并无关联性。2、如前所述，住院伙食费、营养费均应依据其第二次住院治疗的时间和费用为准进行计算，住院伙食费应以每天三十元为准。同样交通费也应依据该次住院时间十九天进行酌情认定，一审酌情认定的费用其实是偏高的。3、误工费、护理费不予认可，许进爽未能举证证明其收入或从事的行业，误工费、护理费按照2018年度居民服务、修理和其他服务业的平均工资为标准进行计算符合法律规定，只是期限计算错误。鉴定意见书对误工期及护理期适用规定的最长期限，已包括原生伤情的治疗，但同时鉴定的是与其术后骨折愈合延迟、医疗时间延长有一定因果关系，而不是全部，一审未进行合理扣除是错误的。 石狮市医院上诉请求：1.依法撤销一审判决第一项，将本案发回重审或径行行改判驳回许进爽的诉讼请求；2.本案诉讼费用由许进爽承担。事实和理由：一审判决认定事实不清、依据不足，且适用法律不当，应予纠正。 一、根据民法通则意见第168条规定，人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算。许进爽的诉讼请求已超过法律规定的一年的诉讼时效。许进爽于2015年6月22日入住石狮市医院，于2015年6月25日行带锁髓内钉内固定术，于2015年7月6日好转出院，一年后于2016年7月15日以“左股骨上中段骨折术后骨不连1年余”为主诉入住华中科技大学同济505医学院附属协和医院治疗，于2016年8月2日出院，至此，许进爽就应知道其“术后骨不连”的事实，此时即许进爽“知道或者应当知道权利被侵害时”，不知道也不可能入住华中科技大学同济医学院附属协和医院进行治疗。根据民法通则的规定，许进爽认为其身体受到侵害要求赔偿的诉讼时效为一年，许进爽经治疗于2016年8月2日痊愈出院，对石狮市医院的请求权的诉讼时效期间即便自2016年8月2日起算，至2017年8月1日诉讼时效期间届满，而许进爽在2019年1月9日才提起诉讼，明显已超过法律规定的“知道或者应当知道权利被侵害时”起计算的一年的诉讼时效期间，因此，本案因早已超过诉讼时效，应予以驳回。 二、一审判决对提供门(急)诊病历的举证责任分配错误，对许进爽本身存在的严重伤情引发的“骨折愈合延迟、临床诊疗时间长”等并发症以及常规治疗结果，误认为是医疗过错导致，以此“酌定石狮市医院对损害结果的责任为70%。”明显错误。1、一审认定“医院在复查过程中医方有告知复查效果以及可能存在骨不连的情况，但未提供证据证明”，违反相关规定及生活经验法则，对提供门(急)诊病历的举证责任分配错误。根据《医疗机构病历管理规定》第十条的规定“门(急)诊病历原则上由患者负责保管。”这也是医疗门诊的一贯作法，不存在例外，而患方拒不提供门诊复查病历，矢口否认在复查过程中医方告知了复查效果以及可能存在骨不连的情况，根据民事诉讼证据规定第七十五条“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。”应推定患方复查时有相关病历材料，医方对患方予以明确的书面告知和建议存在骨折愈合不良情况等。2、医院在许进爽出院时也有书面医嘱：嘱随访，转入门诊继续治疗，每周至少复查1次，术后3个月复查X线，若未见明显骨痂形成，予行植骨手术。而且，许进爽家属于泉州市医学会鉴定时也自述医师交代观察三个月，骨折无愈合需植骨术等。因此，也有证据证实医院在复查过程中医方有告知复查效果以及可能存在骨不连的情况。3、正如鉴定书中所述，本案存在被鉴定人原始损伤重，治疗难度大，愈合时间长的情况，这与许进爽的过错没有关系，是本就应存在的事实情况。“骨折愈合延迟、临床诊疗时间延长”以及是否构成伤残，是与许进爽自身伤情严重有关，是其自身的严重伤情演变的结果，而且骨折延迟愈合也是骨折常见的并发症，在治疗得当的情况下也不能保证并发症不发生。一审认定“骨折愈合延迟、临床诊疗时间延长、需要接受二次手术治疗并最终发展为伤残的损害结果具有因果关系。”并确定石狮市医院责任为70%，明显违反医疗常规、常识，与事实不符。 三、北京法源司法科学证据鉴定中心(下称法源鉴定中心)作出的《司法鉴定意见书》，该鉴定结论明显依据不足，一审未予准许石狮市医院的重新鉴定申请，明显不当，导致错误判决。1、在该中心召开的医患意见陈述会上，鉴定人员从一开始就以积水潭医院的医疗水平对申请人的诊疗进行无端的批判，一直持续至陈述会结束，违反了司法解释的规定，未充分考虑申请人当地的医疗水平。2、《鉴定意见书》已确定并作为评定考虑的因素“(4)患者术后多次前往医院进行复查但均未见相关病历资料，其具体的实施情况请法院予以调查明确；”即该鉴定意见书对于为何未见相关病历资料以及是否存在相关病历资料确定尚无法明确，有待于法院进一步调查明确，而该鉴定意见书又直接认定，医方“出院前和出院后多次复查医方未能予以明确书面说明和建议及时手术干预。”以此为依据作出错误鉴定结论，明显自相矛盾，结论自然依据不足。患方从2015年6月22日入住医方进行治疗，于6月25日行内固定手术，手术三四天内即建议再次骨科干预治疗没有可行性，7月6日患方办理出院时医方医嘱“术后3个月返院复查X线，若未见明显骨痂形成，予行植骨手术”。正如鉴定意见书中的“分析与说明”部分所说的“被鉴定人原始损伤重，治疗难度大，愈合时间长”，因此更需要一定时间的观察以确定进一步的治疗方案，该伤情本就需要较长时间的观察及确定进一步的治疗方案，医方已尽了相应的告知义务。3、关于伤残等级鉴定结论。根据《人体损伤致残程度分级》4.1鉴定原则“应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度”客观地进行鉴定，但该鉴定意见书中“护理依赖程度”部分中确定，患方“经第二次治疗后现已达到愈合良好、取出内固定物情形，其日常生活能力未有受到明显的影响”，即患方经第二次治疗后并未存在明显的功能障碍，十级伤残的评定结论明显没有依据，且与其对护理依赖程度的结论自相矛盾。况且，既然鉴定结论依据《人体损伤致残程度分级》“附则6.1遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级。”但该伤残等级结论并未给出所依据的具体条款，即该鉴定中心所给出的所谓十级伤残的结论没有根据。4、关于误工期的鉴定结论。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.10b条款规定，股骨干骨折手术治疗：误工90-300日。这是正常手术治疗的一般情况，误工最多也只有最长300日，该中心的鉴定意见明显与之相去甚远。退一步讲，且不说医方对患方后面协和医院的治疗先期的铺垫和促进作用，那么从2015年6月22日入住医方进行治疗距其到附属协和医院治疗的2016年7月15日仅不足十三个月，这个应是最长的损害结果的误工期限，很明显，鉴定结论仅考虑了从患方受伤到治疗终结的结果，未考虑到法院所委托的是对损害结果的鉴定，导致鉴定结论错误，显而易见。5、关于护理期限的鉴定结论。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.2.10b条款规定，股骨干骨折手术治疗：护理60-120日。这是正常手术治疗的一般情况，护理期也只有最长120日，该中心的鉴定意见明显与之相去甚远。许进爽的伤情经2016年7月15日赴华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗后，骨折断端已开始愈合。从三次住院后出院的医嘱来看，均未注明许进爽无生活自理能力，需卧床休息，需专人护理。许进爽于2018年9月14日到福建医学会鉴定时自述已去拐行走1年多，根本无需护理。从三次住院出院后的事实情况也可以看出，许进爽不可能需要护理期限达二十四个月之久。 四、一审认定许进爽的部分赔偿项目及计算标准错误。1、住院伙食补助费，应以每天30元为标准，许进爽第二次住院18天的时间，应计算540元。2、关于误工费、护理费，如前所述，误工费、护理费的期限应进行重新鉴定，法源鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》鉴定结论明显依据不足。3、关于残疾赔偿金及损害抚慰金，首先，法源鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》鉴定结论明显依据不足，是否构成残疾应重新鉴定。其次，许进爽的身份证住址为农村户籍，具有排他性的证明效力，证明许进爽为农村户籍。许进爽所提供的居委会及物业公司的证明均没有负责人及制作证明材料的人员的签字，不符合民诉法规定的证明形式要件，不具有法律效力，而且许进爽也未提供其误工损失证明或收入来源证明，无法证明其误工时间和实际发生误工损失，不符合法律规定的认定城镇居民应同时具有城镇住所地并且收入来源于城镇的规定。 综上，根据医疗损害责任司法解释第十六条的规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。特别是个体差异，当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质的因素综合考虑，一审判决未考虑许进爽原始损伤重，治疗难度大，愈合时间长的情况以及严重伤情所可能引发的一系列诊疗结果等因素，对石狮市医院苛(科)以70%的责任明显与事实不符，应予纠正。 许进爽辩称，本案没有超过诉讼时效，损害是一直持续的。对于医院的重新鉴定申请，不应支持，一审委托的鉴定机构是有资质的。根据鉴定结论，医院存在过错，应当赔偿。一审判决的项目计算标准应以许进爽的上诉状为准。 许进爽向一审法院起诉请求：1.石狮市医院赔偿许进爽因医疗事故造成的损失259994.25元；2.本案诉讼费由石狮市医院承担。诉讼中，许进爽变更第1项诉讼请求为：石狮市医院赔偿许进爽因医疗事故造成的损失642362.61元。 一审法院认定事实：许进爽于2015年6月22日到石狮市医院住院治疗，主诉：摔伤致左大腿肿痛、活动受限1小时。初步诊断：左股骨中上段粉碎性骨折。2015年6月22日行左胫骨结节骨牵引术。2015年6月25日行左股骨中上段粉碎性骨折闭合复位髓内钉固定式（大博）。2015年6月27日X线示：左侧股骨骨折端可见骨碎片分离，未见明显骨痂形成，内固定器位置、形态未见明显异常。2015年7月6日出院，出院医嘱：嘱随访，转入门诊继续治疗，每周至少回院复查1次，定期拍片复查，左下肢禁负重，术后3个月返院复查X线，若未见明显骨痂形成，予行植骨手术，若骨痂形成，待骨折临床愈合后方可下地负重，待骨性愈合后方可取内固定物，在医师指导下循序渐进地进行功能锻炼，预防肌肉萎缩，关节僵硬，如有意外情况，应行相应处理。许进爽在石狮市医院住院期间花费医疗费30597.79元。许进爽于2015年7月27日、9月16日、11月25日、2016年1月27日、3月28日到石狮市医院门诊复查，共花费医疗费1963.42元。许进爽于2016年7月14日到同济协和医院就诊，于2016年7月15日入院。主诉左股骨上中段骨折术后骨不连1年余。初步诊断：左股骨骨折切开复位髓内钉内固定术后骨不连。2016年7月18日行左股骨骨折术后不愈合切开植骨内固定术+髓内钉取出术（髂骨取骨术）。2016年8月2日出院，出院医嘱：院外继续加强营养、活血、止痛等治疗，注意加强功能恢复锻炼，避免患肢过度负重，术后1-2个月复查，不适随诊。许进爽2016年7月15日至2016年8月2日住院期间花费医疗费94522.05元。许进爽于2016年9月21日、2017年1月5日、3月30日、7月5日、2018年2月23日、3月28日、5月9日、9月11日到同济协和医院门诊复查，共花费医疗费7438.75元。许进爽于2018年9月28日到同济协和医院住院治疗，主诉：左股骨干骨折不愈合术后2年余。初步诊断：左股骨干骨折术后不愈合；股骨骨缺损。2018年9月29日行骨折内固定物取出术（左侧）。2018年10月7日出院，出院医嘱：1.出院后注意休息，加强营养，适度功能康复锻炼，活动时注意勿污染伤口，暂不下地负重；2.定期换药，保持伤口清洁干燥，每3-5天换药一次，术后两周酌情予以拆线；3.院外治疗，出院后继续服用抗感染、营养、促骨骼生长等对症治疗；4.定期复查，出院后2个月门诊拍片复查；5.不适随诊。许进爽2018年9月28日至2018年10月7日住院期间花费医疗费54758.66元。许进爽于2018年12月3日、2019年1月28日到同济协和医院门诊复查，共花费医疗费3305.6元。2018年10月9日，仙桃市沙嘴街道办事处新城壹号社区居民委员会出具证明一份，载明该社区居民许进爽于2013年起居住汉江星城1-1-401室。仙桃市公安局沙嘴派出所在证明上记载“情况属实”，并加盖印章，经手人签字。 一审另查明，石狮市卫计局委托泉州市医学会做案涉医疗事故争议的首次医疗事故争议鉴定。泉州市医学会于2018年5月17日作出泉医鉴字[2018]012号医疗事故技术鉴定书，认为：伤者因车祸致左股骨中上段粉碎性骨折，行经皮股骨髓内钉内固术，术后X线片示骨折对位对线尚可，多次随访复查，至术后九个月未见骨痂明显形成，但无骨吸收、破坏，家属自述医师交代观察三个月，骨折无愈合需植骨术。术后13个月，伤者至外院行植骨内固定术。医院对患者诊断治疗，随访符合诊疗操作规范，骨折延期愈合是骨折常见并发症，不构成医疗事故。结论：本病例不属于医疗事故。许进爽为泉州市医学会医疗事故鉴定花费鉴定费2500元。石狮市卫生和计划生育局委托福建省医学会做案涉医疗事故争议的再次鉴定。福建省医学会于2018年9月14日作出闽医鉴字[2018]25号医疗事故技术鉴定书，认为：1.患者系左股骨中上段外伤性粉碎性骨折，诊断明确，有明确手术指征，术后骨折未能愈合与其自身伤情严重有关，但医方的手术操作未能达到有效固定，与患者术后出现骨折断端移位、骨折未能愈合，需再次手术也有关系；2.经过同济协和医院的再次手术，目前患者恢复良好。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任（40%）。许进爽为福建省医学会医疗事故鉴定花费鉴定费3500元。许进爽委托福建三晋司法鉴定所对许进爽的误工期、护理期进行鉴定，福建三晋司法鉴定所于2019年1月4日作出闽三晋司鉴[2019]临鉴字第003号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人许进爽误工期为自受伤之日至本次鉴定前一日（2015年6月22日至2019年1月2日）；2.被鉴定人许进爽护理期为自受伤之日至最后一次住院出院后30日（2015年6月22日至2018年11月7日）。许进爽为福建三晋司法鉴定所司法鉴定花费鉴定费3500元。 一审中，根据石狮市医院的申请，一审法院委托法源鉴定中心对以下事项进行司法鉴定：1.石狮市医院对许进爽的诊疗行为是否存在过错；2.若存在过错，该过错与许进爽“术后9个月骨痂未能形成、骨折部位骨头大面积坏死、大腿肌肉萎缩、终身残疾”是否存在因果关系，过错的参与度为多少；3.若存在过错和因果关系，石狮市医院有过错的诊疗行为导致的损害后果造成的误工期及护理期分别为多久，护理依赖程度如何。根据许进爽的申请，一审依法委托法源鉴定中心对许进爽的伤残等级进行补充司法鉴定。 法源鉴定中心于2019年5月27日组织听证会后，于2019年8月8日作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第207号司法鉴定意见书，认为：本案被鉴定人原始损伤重，治疗难度大，愈合时间长。本案医方施行的手术为左股骨中上段骨折闭合复位髓内钉固定术。该术式对被鉴定人骨折部位及较大碎骨片复位不能起到良好的治疗效果。术后至2016年9月21日之前拍摄的X-ray影像片中可见髓内钉术后粉碎性骨块未能良好复位，骨折断端间隙过大，其骨痂愈合困难而出现愈合延迟。本案医方在对患者实施髓内钉固定术中，若同时对粉碎性骨折块进行干预处理，使骨折断端骨折碎块得到良好复位，对于患者骨折愈合可起积极作用。对此，《临床技术操作规范——骨科学分册》指出，对于股骨干区粉碎性骨折的病例，应将骨折进行间接复位。因此，结合术后摄片所见，医方在对患者许进爽实施的手术存在不足。送检病历材料记载，术后医院在2015年6月29日进行X线复查，结果显示粉碎性骨折块复位不良，原则上具有向患者明确说明，建议及早再次行骨科规范性干预治疗的适应症。但住院病历中未见相应告知和建议。复阅送检影像学片，见被鉴定人术后至2016年1月27日所复查的影像学片，均见粉碎性骨块复位不良情形。对此，医方应对患者告知复查效果以及可能存在骨不连的情况，需及时行手术治疗。复阅送检病历材料，缺少患者出院后复查的门诊病历材料，但可见不定期复查影像学X线片。根据复查X线片所见可知患者进行髓内钉固定术后直至前往华中科技大学同济医学院附属协和医院进行手术期间，骨折断端因粉碎性骨块复位不良以致骨折断端延迟愈合。患者自石狮市医院出院后的历次复查过程中，虽有部分医学影像片，但缺少相应的复查病历材料，诊疗行为不规范。对于复查过程中缺乏复查病历材料的原因，请法官结合法庭审理情况予以明确。患者摔伤致左大腿股骨中上段粉碎性骨折，临床对此诊断明确，实施手术内固定治疗符合临床医学基本要求。但石狮市医院术中对粉碎性骨折块复位不良，手术操作存在缺陷；出院前和出院后多次复查均显示骨折复位不良情形，医院未能予以明确书面说明和建议及时手术干预。对此，医院的诊疗工作存在过错，该过错与患者骨折愈合延迟、临床诊疗时间延长以及需要接受二次手术治疗的结果具有相应的因果关系。医院医疗过错与被鉴定人术后不良结果需再次手术治疗因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等～主要程度范围。请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。 许进爽左股骨中上段粉碎性骨折，法医临床学检查见其双下肢活动基本对称，经同济协和医院X线复查（2019年4月29日；片号2385842）示双下肢骨性长度差为0.14cm，小于2cm；该双下肢不等长未达到伤残评定标准的要求。上述复查片也显示，患者左下肢股骨骨折部位虽然骨折愈合良好并取出内固定物，但可见骨钉隧道、骨质缺损区、左侧股骨下段骨化性肌炎以及所及诸骨骨质疏松。以上骨折愈合后遗留状况对其左下肢股骨功能具有一定的不良影响。根据《人体损伤致残程度分级》附则6.1以及附录A.10,结合双下肢长度因左股骨干骨折二次手术后存在一定的差异，综合评定为十级伤残。被鉴定人许进爽左股骨中上段骨折，于2015年6月22日前往石狮市医院进行治疗，但骨折断端愈后不良，直至2016年7月15日赴同济协和医院住院治疗时仍未愈合，接受第二次手术后被鉴定人骨折断端开始愈合，并于2018年9月29日行骨折内固定物取出术。故依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准A.2/A.6，评定误工期24个月，护理期24个月。被鉴定人许进爽左股骨中上段骨折，经第二次治疗后现已达到愈合良好、取出内固定物情形，其日常生活能力未有受到明显的影响，本次鉴定对被鉴定人护理依赖程度不予评定，相关费用予以退回。鉴定意见：1.石狮市医院在对被鉴定人许进爽的诊疗过程中存在医疗行为过错，该过错与其术后骨折愈合延迟、医疗时间延长以及需要再次手术治疗的不良后果存在一定因果关系；该医疗过错与不良后果之间的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等～主要因果关系范围。是否妥当供法官审理裁定考虑，并请法庭结合审理情况综合确定医院的民事过错程度和民事赔偿程度。2.被鉴定人许进爽左股骨中上段粉碎性骨折，因骨折愈合延迟及二次手术治疗，现遗留骨折愈合后的不良情形对股骨功能的不良影响，根据《人体损伤致残程度分级》之相应规定，评定为十级伤残。3.被鉴定人许进爽左股骨中上段粉碎性骨折，因骨折愈合延迟需再次手术治疗，其误工期评定为24个月，护理期为24个月。石狮市医院、许进爽为法源鉴定中心司法鉴定分别支付鉴定费16800元和150元。 诉讼中，石狮市医院对法源鉴定中心作出的鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定，但未提供证据证明该鉴定意见存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足或经过质证认定不能作为证据使用等情形，对该申请一审依法不予准许。 一审法院认为，本案的争议焦点为：一、许进爽的诉讼请求是否超过诉讼时效期间；二、石狮市医院对许进爽的诊疗行为是否存在过错，造成的损害后果是什么，诊疗过错对损害后果的参与度为多少；三、许进爽主张的各项赔偿数额是否合理合法。对此，一审予以分析、审查和认定。 一、许进爽的诉讼请求是否超过诉讼时效期间。一审经审查认为，许进爽在本案中主张的术后骨痂无法形成、骨折部位骨头大面积坏死、大腿肌肉萎缩、终身残疾等损害后果持续发生，直到2019年1月28日仍在治疗、复查，许进爽于2019年1月9日提起本案诉讼，并未超过诉讼时效期间。 二、石狮市医院对许进爽的诊疗行为是否存在过错，造成的损害后果是什么，诊疗过错对损害后果的参与度为多少。一审经审查认为，石狮市卫生和计划生育局先后委托泉州市医学会和福建省医学会对案涉医疗事故争议进行鉴定，泉州市医学会认为骨折延期愈合是骨折常见并发症，本病例不属于医疗事故，福建省医学会认为患者术后骨折未能愈合与其自身伤情严重有关，但医方的手术操作未能达到有效固定，与患者术后出现骨折断端移位、骨折未能愈合，需再次手术也有关系，本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任（40%）。为查清石狮市医院为许进爽进行的诊疗行为是否存在过错和相应过错程度等问题，一审根据石狮市医院的申请，依法委托法源鉴定中心进行司法鉴定，该中心作出了（京）法源司鉴[2019]医鉴字第207号司法鉴定意见书。该鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定过程、依据说明充分，依法予以确认。根据上述鉴定意见书可以认定，石狮市医院存在术中对粉碎性骨折块复位不良，手术操作存在缺陷，对复查显示骨折复位不良情形未能予以明确书面说明和建议及时手术干预等过错。石狮市医院辩称在复查过程中医方有告知复查效果以及可能存在骨不连的情况，但未提供证据证明，且与许进爽于2015年7月27日、9月16日、11月25日、2016年1月27日、3月28日到石狮市医院持续多次门诊复查仍未进行手术的事实相矛盾，石狮市医院的抗辩依据不足，依法不予采信。结合医疗损害责任鉴定意见及伤残等级评定因素，可以认定石狮市医院的诊疗过错与许进爽骨折愈合延迟、临床诊疗时间延长、需要接受二次手术治疗并最终发展为伤残的损害结果具有因果关系。法源鉴定中心司法鉴定意见认定原因力程度为同等至主要程度范围，依法予以采纳，并结合案情酌定石狮市医院对损害后果的责任为70%。石狮市医院主张其不存在过错、其诊疗行为与许进爽的损害后果不存在因果关系，许进爽主张石狮市医院承担全部责任，与上述认定相悖，不予采纳。 三、许进爽主张的各项赔偿数额是否合理合法。1.医疗费。一审经审查认为，许进爽骨折系其自身原因导致，许进爽在石狮市医院住院治疗花费的医疗费是治疗其自身伤情的必要支出，并非石狮市医院的诊疗过错导致。许进爽于2016年8月2日从同济协和医院出院后，其后续复查、二次手术取出内固定物产生的花费，属于正确诊疗后的必要支出，相应费用应从损失金额中予以扣减。石狮市医院关于许进爽在石狮市医院治疗的是原生伤情，与医疗损害责任无关，无论石狮市医院治疗是否存在过错，许进爽均需进行二次手术取出内固定物的相关主张，依据充分，予以采纳。许进爽因石狮市医院诊疗过错产生的医疗费相当于石狮市医院复查门诊费用和二次手术住院期间产生的医疗费用，合计96485.5元（1963.42元+94522.05元）。许进爽主张超出的部分，不予支持。2.住院伙食补助费。一审经审查认为，住院伙食补助费的计算标准为每天50元，计算期间为许进爽二次手术住院期间即2016年7月15日起至2016年8月2日止19天，计为950元（50元/天×19天）。许进爽主张超出的部分，不予支持。石狮市医院主张按每天30元计算，依据不足，不予采纳。3.营养费。营养费酌定按认定医疗费的10%计为9648.6元（96485.5元×10%）。许进爽主张超出的部分，不予支持。石狮市医院主张营养费按医疗费的5%计算，标准过低，不予采纳。4.误工费。一审经审查认为，根据仙桃市公安局沙嘴派出所确认的《证明》，可以认定许进爽于2013年起居住在湖北省仙桃市，至本案损害发生时已年满一年，应按照城镇居民标准计算相关赔偿费用。许进爽未举证证明其收入或从事的行业，误工费标准应按福建省2018年度居民服务、修理和其他服务业的平均工资60174元/年计算。误工期按照法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书确定为24个月。故许进爽的误工费为120348元（60174元/年×2年）。许进爽主张误工费标准按每年76266元计算，缺乏依据，不予支持。5.护理费。一审经审查认为，护理期按照法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书确定为24个月。许进爽在同济协和医院第一次住院期间护理费应按完全护理依赖计算赔付比例，其余时间的护理费按部分护理依赖计算赔付比例，护理费标准参照福建省2018年度居民服务、修理和其他服务业的平均工资计算，护理费计为62564.4元[60174元/年×29天÷365天/年+60174元/年÷2×（365天×2-29天）÷365天/年]。许进爽主张护理费标准按每年76266元，并全部按完全护理依赖计算，缺乏依据，不予支持。6.交通费。一审经审查认为，许进爽确因治疗实际产生交通费，酌定交通费按2000元计算。许进爽主张超出的部分，不予支持。7.残疾赔偿金。一审经审查认为，根据法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书，可以认定许进爽的伤情构成十级伤残。许进爽定残时未满六十周岁，残疾赔偿金年限应按20年计算。许进爽主张残疾赔偿金以福建省2018年度城镇居民人均可支配收入42121元/年按20年的10%计为84242元（42121元/年×20年×10%），依据充分，予以支持。石狮市医院对十级伤残提出异议，并主张按农村居民标准计算残疾赔偿金，依据不足，不予支持。8.精神损害抚慰金。一审经审查认为，许进爽的伤情已构成十级伤残，其主张精神损害抚慰金5000元，不违反福建省高级人民法院关于精神损害抚慰金标准的指导意见，依法予以支持。石狮市医院主张因许进爽不构成伤残无需支付精神损害抚慰金，与事实不符，不予支持。9.鉴定费。一审经审查认为，泉州市医学会和福建省医学会作出的医疗事故鉴定结论未作为本案责任划分的最终依据，双方当事人已支付的鉴定费用应各自负担。福建三晋司法鉴定所作出的司法鉴定意见，系许进爽自行委托，且未作为本案定案依据，相关鉴定费用应由许进爽自行负担。一审委托法源鉴定中心进行鉴定产生的鉴定费用16950元，石狮市医院已支付16800元，许进爽已支付150元，将作为本案鉴定费根据双方责任予以划分。 综上所述，许进爽到石狮市医院进行诊疗的事实，双方当事人均无异议，双方的医疗法律关系事实清楚，予以认定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”石狮市医院对许进爽进行诊疗过程中，存在术中对粉碎性骨折块复位不良，手术操作存在缺陷，对复查显示骨折复位不良情形未能予以明确书面说明和建议及时手术干预等过错，该过错与许进爽骨折愈合延迟、临床诊疗时间延长、需要接受二次手术治疗并最终发展为伤残的损害结果具有因果关系，酌定石狮市医院对损害后果的责任为70%。许进爽关于石狮市医院应承担全部赔偿责任及石狮市医院关于其不应承担赔偿责任的主张，均不予采纳。因案涉损害后果持续发生，石狮市医院主张许进爽的诉讼请求超过诉讼时效期间，与事实不符，不予采纳。一审认定的各项赔偿数额包括医疗费96485.5元、住院伙食补助费950元、营养费9648.6元、误工费120348元、护理费62564.4元、交通费2000元、残疾赔偿金84242元、精神损害抚慰金5000元，合计381238.5元。根据上述对赔偿责任的认定，石狮市医院应赔偿许进爽各项损失266867元（381238.5元×70%），对许进爽超出认定数额外的诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第十五条、《最高人民法院关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第9条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决：一、石狮市医院应于判决生效之日起十日内赔偿许进爽医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计266867元；二、驳回许进爽的其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下： 一、二审中，石狮市医院提供人民军医出版社出版的《实用骨科学》中的股骨干骨折部分章节一份，证明其对许进爽诊断治疗、随访符合诊疗规范，鉴定书中对于伤残认定的依据是错误的，鉴定书中的结果不是因为过错造成的损害结果，是因骨折都会造成的必然结果，0.14厘米的误差是正常的，不能作为损害的依据，许进爽伤残等级的认定依据是错误的，许进爽伤残与医院的治疗没有任何关系，对于许进爽进行治疗，其已经尽到了本地区最高水平，《实用骨科学》中的股骨干骨折部分章节，可作为其申请重新鉴定的依据。本院认为，《实用骨科学》有关章节，石狮市医院于一审时已提供，并不属于新证据，且在一审中，根据石狮市医院的申请，一审依法委托法源鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定过程、依据说明充分，二审中，石狮市医院虽对该鉴定不服，申称法源鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，其鉴定结论明显依据不足，一审未准许石狮市医院的重新鉴定申请明显不当，导致错误判决，二审时又提出重新鉴定申请，但又未能提出足以反驳的相反证据和理由，故对其要求重新鉴定的申请，二审不予准许。 二、一审判决确定本案医疗费、住院伙食补助费、营养费等项赔偿数额是否合理合法 其一，医疗费、住院伙食补助费、营养费问题，许进爽骨折系其自身原因导致，其在石狮市医院住院治疗花费的医疗费，部分是为治疗其自身伤情的必要支出，并非均由石狮市医院的诊疗过错所导致。许进爽于2016年8月2日从同济协和医院出院后，后续复查、二次手术取出内固定物产生的花费，亦属于正确诊疗后的必要支出，与医疗损害责任并无直接因果关系，换言之，无论石狮市医院的治疗活动是否存在过错，许进爽也均需进行二次手术以取出内固定物，根据前述规定，因相应费用属于原发病医疗费用范畴，故应从许进爽主张的损失金额中予以扣减，亦即许进爽因石狮市医院诊疗过错产生的医疗费，相当于石狮市医院复查门诊费用和二次手术住院期间产生的医疗费用，由于该部分费用系属医疗事故因对许进爽造成的人身损害而进行治疗所发生的医疗费用，所以依法应予支持，而许进爽主张中的其余部分，因系为治疗其骨折伤情所必需，非医疗损害责任所导致，故依法不予支持，相应的住院伙食补助费以及营养费亦是同理，一审所作的认定与处理正确，二审予以维持。许进爽称，因石狮市医院医疗过错导致其住院治疗而产生的全部医疗费、住院伙食费应由石狮市医院承担；营养费应按全部医疗费的10%计付的理由不能成立，不予采纳。 其二，误工费、护理费暨关于误工期(时间)、护理期限的鉴定结论问题，相应的误工期(时间)、护理期限根据法源鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2019]医鉴字第207号司法鉴定意见，许进爽左股骨中上段粉碎性骨折，因骨折愈合延迟需再次手术治疗，其误工期评定为24个月，护理期为24个月，可予认定。本院另查明，2018年度泉州市职工年平均工资65915元，国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元/天。2018年度泉州市城镇居民人均消费性支出为28193元/年。依照《医疗事故处理条例》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关规定，许进爽因本案产生的误工费均应按照医疗事故发生地上一年度泉州市职工年平均工资标准计算，遑论根据仙桃市公安局沙嘴派出所确认的《证明》，可以认定许进爽于2013年起居住在湖北省仙桃市，至本案损害发生时，已年满一年，亦应按照城镇居民标准计算相关赔偿费用，而护理费则应分阶段并按相关标准予以计算，即误工费为131830元（65915元/年×2年）；许进爽在同济协和医院第一次住院期间护理费应按完全护理依赖计算赔付比例，护理费标准按照医疗事故发生地上一年度泉州市职工年平均工资标准计算，其余时间的护理费按部分护理依赖计算赔付比例，护理费标准参照福建省2018年度居民服务、修理和其他服务业的平均工资计算，即许进爽在同济协和医院第一次住院期间的护理费为5237元(65915元/年÷365天/年×29天)，其余时间的护理费为57783.5元[60174元/年÷2×（365天×2-29天）÷365天/年]，合计63020.5元，一审在计算误工费、护理费时适用标准有误，二审予以纠正。许进爽主张，其误工费、护理费应以76266元/年为标准进行计算，不符合相关法律法规规定，不予采纳。石狮市医院虽称，一审关于误工期、护理期的问题没有说明清楚，而误工期210日、护理期60日均系以最高期限进行认定是错误的，司法鉴定意见书确定的24个月的期限，应当扣除许进爽正常治疗的时间。法源鉴定中心关于本案误工时间、护理期限的鉴定结论错误，但又未能提出足以反驳的相反证据和理由，故对主张不予采信。 其三，交通费问题，一审时，许进爽为证明其主张，虽提供了汽车票等若干(金额五千余元)，但其提供的汽车票未能体现购买人及购买时间，火车票、登机牌、住宿费发票与许进爽治疗时间、地、地点也不一致关联性难以确认，而许进爽确因治疗实际产生交通费，故一审酌定交通费按2000元计算适当，二审亦予以维持。许进爽称，一审仅认定2000元，数额太低的理由依据不足，不予采纳。 其四，残疾赔偿金(残疾生活补助费)及损害抚慰金问题，依照《医疗事故处理条例》第五十条规定，残疾生活补助费根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年……。是故，本案许进爽主张的残疾赔偿金，其实质应为残疾生活补助费，许进爽于1988年10月出生，法源鉴定中心于2019年8月对其伤残等级作出鉴定结论，根据法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书，许进爽的伤情构成十级伤残，其定残时未满六十周岁，赔偿年限最长30年，另查，2018年度泉州市居民年平均生活费为28193元，相应的残疾生活补助费应为28193元/年按30年的10%计为84579元（28193元/年×30年×10%），一审将残疾生活补助费认定为残疾赔偿金，赔偿年限按20年计算，并以福建省2018年度城镇居民人均可支配收入为标准计算欠妥，本应予纠正，但鉴于采用上述二种计算方式得出的金额差别不大，特别是一审宣判后，许进爽、石狮市医院均未对此提出异议，故二审仍按一审计算所得的金额予以认定处理。至于精神损害抚慰金问题，依照《医疗事故处理条例》第五十条规定，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。本案许进爽的伤情构成十级伤残，一审酌定本案精神损害抚慰金5000元，并未超出有关规定范畴，本院亦予以维持。 其五，鉴定费问题，《医疗事故处理条例》第三十四条规定，医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。许进爽为泉州市医学会医疗事故鉴定花费鉴定费2500元，为福建省医学会医疗事故鉴定花费鉴定费3500元，依照前述有关规定，因本案经福建省医学会鉴定属于四级医疗事故，故许进爽先行支付的鉴定费6000元应由石狮市医院承担。许进爽主张，前述两次医疗事故的鉴定费用均应由石狮市医院承担符合相关法律规定，予以采纳。 综上，本案各项赔偿数额包括医疗费96485.5元、住院伙食补助费950元、营养费9648.6元、误工费131830元、护理费63020.5元、交通费2000元、残疾生活补助费84242元、精神损害抚慰金5000元，合计393176.6元。许进爽为泉州市医学会医疗事故鉴定花费鉴定费2500元，为福建省医学会医疗事故鉴定花费鉴定费3500元。 除上述以外，双方对一审查明认定的其余事实无异议，本院予以确认。 另经查阅一审卷宗材料，根据法源鉴定中心随其作出的司法鉴定意见书一并附具的司法鉴定许可证所记载，其首次获准登记日期：2006年6月21日，其业务范围：法医临床鉴定、法医病理鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定。2019年1月25日，许进爽向一审递交《调查收集证据申请书》，申请事项：申请法院调查收集许进爽因本案在石狮市医院的全部医疗费票据、费用清单(包含住院及门诊)；事实和理由：因许进爽不慎将在石狮市医院的医疗费用票据遗失，其因客观原因不能自行收集前述证据。 本院认为，双方争议的焦点问题主要是，本案是否属于医疗事故、石狮市医院应否承担赔偿责任、本案赔偿项目及其计算标准问题，基于前述，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第二条规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第二十条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。第二十一条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。第二十二条规定，当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。本案中，石狮市卫生和计划生育局先后委托泉州市医学会和福建省医学会对案涉医疗事故争议进行鉴定，泉州市医学会认为骨折延期愈合是骨折常见并发症，本病例不属于医疗事故，福建省医学会认为患者术后骨折未能愈合与其自身伤情严重有关，但医方的手术操作未能达到有效固定，与患者术后出现骨折断端移位、骨折未能愈合，需再次手术也有关系，本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任（40%）。据此，本院认为，本案属于医疗事故，石狮市医院应对许进爽承担赔偿责任。 一审中，为查清石狮市医院为许进爽进行的诊疗行为是否存在过错和相应过错程度等问题，根据石狮市医院的申请，依法委托法源鉴定中心进行司法鉴定，该中心作出（京）法源司鉴[2019]医鉴字第207号司法鉴定意见书。该鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定过程、依据说明充分，依法应予以确认。根据前述有关法律法规规定，结合福建省医学会对案涉医疗事故争议所作的鉴定、法源鉴定中心进行的司法鉴定等可以认定，石狮市医院存在术中对粉碎性骨折块复位不良，手术操作存在缺陷等过错，故石狮市医院应对许进爽受到的损害承担赔偿责任。 《医疗事故处理条例》第五十条规定，医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过５年……，（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付……，（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 针对许进爽、石狮市医院上诉请求的有关事实认定和法律适用问题,除上述业已归纳并审查分析的涉及事实认定的方面之外，本案双方争议的问题还包括：1.本案是否超过诉讼时效期间问题；2.石狮市医院应负责任的比例问题。对此，本院进一步分析阐述如下： 一、关于本案是否超过诉讼时效期间的问题，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第一项规定，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年。第一百三十七条规定，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。第一百四十条规定，诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算。《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，依照其规定。诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。法律另有规定的，依照其规定。但是自权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。《中华人民共和国民法总则》自2017年10月1日起施行。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法总则〉诉讼时效制度若干问题的解释》第二条规定，民法总则施行之日，诉讼时效期间尚未满民法通则规定的二年或者一年，当事人主张适用民法总则关于三年诉讼时效期间规定的，人民法院应予支持。第五条规定，本解释自2018年7月23日起施行。本解释施行后，案件尚在一审或者二审阶段的，适用本解释。《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》(下称《意见》)第１６８条规定，人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。第１７４条规定，权利人向人民调解委员会或者有关单位提出保护民事权利的请求，从提出请求时起，诉讼时效中断。经调处达不成协议的，诉讼时效期间即重新起算；如调处达成协议，义务人未按协议所定期限履行义务的，诉讼时效期间应从期限届满时重新起算。石狮市医院主张，许进爽于2015年6月22日入住石狮市医院，同月25日行带锁髓内钉内固定术，同年7月6日好转出院。2016年7月15日，许进爽以“左股骨上中段骨折术后骨不连1年余”为主诉入住华中科技大学同济505医学院附属协和医院治疗，同年8月2日出院，至此，许进爽就应知道其“术后骨不连”的事实，此时即许进爽“知道或者应当知道权利被侵害时”，不知道也不可能入住华中科技大学同济医学院附属协和医院进行治疗。许进爽对石狮市医院的请求权的诉讼时效期间即便自2016年8月2日起算，至2017年8月1日诉讼时效期间届满，而许进爽在2019年1月9日才提起诉讼，明显已超过法律规定的“知道或者应当知道权利被侵害时”起计算的一年的诉讼时效期间，因此，根据《意见》第168条规定，本案因早已超过诉讼时效，应驳回许进爽的诉讼请求。许进爽主张，侵害一直在持续，其一直在治疗，不存在诉讼时效问题，且第一次医疗事故鉴定是在2018年9月14日才出具，此时，其方才清楚其受到侵害。本院认为，本案中，许进爽主张的术后骨痂无法形成、骨折部位骨头大面积坏死、大腿肌肉萎缩、终身残疾等损害后果持续发生，从2016年8月2日起至2019年1月28日止，在此期间，许进爽先后多次到同济协和医院门诊、治疗、复查，况且，本案系属医疗损害责任纠纷，根据《意见》第168条规定，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算，泉州市医学会受石狮市卫生和计划生育局委托，进行首次医疗事故争议鉴定，于2018年5月17日作出泉医鉴字[2018]012号医疗事故技术鉴定书，结论：本病例不属于医疗事故。福建省医学会受石狮市卫生和计划生育局委托，于2018年9月14日作出闽医鉴字[2018]25号医疗事故技术鉴定书，结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任（40%）。根据前已述及的法律法规规定，斯时，本案是否构成医疗事故才得以明确，而许进爽于2019年1月9日提起本案诉讼，并未超过诉讼时效期间。 二、关于石狮市医院应负责任的比例问题，《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。案涉医疗事故争议经福建省医学会再次鉴定，福建省医学会作出闽医鉴字[2018]25号医疗事故技术鉴定书，认为：患者系左股骨中上段外伤性粉碎性骨折，诊断明确，有明确手术指征，术后骨折未能愈合与其自身伤情严重有关，但医方的手术操作未能达到有效固定，与患者术后出现骨折断端移位、骨折未能愈合，需再次手术也有关系；经过同济协和医院的再次手术，目前患者恢复良好。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任（40%）。《医疗机构病历管理规定》第二条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。一审时，许进爽自认，其不慎将在石狮市医院的医疗费用票据(包含住院及门诊)遗失，并申请法院调查收集相关证据，且否认在复查过程中医方有告知其复查效果以及可能存在骨不连的情况，前已述及，本案系属医疗损害责任纠纷，根据上述规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，许进爽因故不能举证，应承担相应的法律后果，结合许进爽术后骨折未能愈合既与其自身伤情严重有关，又与医方的手术操作未能达到有效固定，导致许进爽术后出现骨折断端移位、骨折未能愈合，需再次手术也有关系，且经同济协和医院的再次手术后，目前许进爽恢复良好等实际情况，综合上述各种因素，本院确定石狮市医院应对许进爽的损害后果承担40%的责任，一审既以石狮市医院对许进爽进行诊疗过程中，存在术中对粉碎性骨折块复位不良，手术操作存在缺陷，又以“医院在复查过程中医方有告知复查效果以及可能存在骨不连的情况，但未提供证据证明”，认定石狮市医院存在对复查显示骨折复位不良情形未能予以明确书面说明和建议及时手术干预等过错，该过错与许进爽骨折愈合延迟、临床诊疗时间延长、需要接受二次手术治疗并最终发展为伤残的损害结果具有因果关系等为由，加重了石狮市医院的责任，并以此确定石狮市医院承担70%的责任偏高，应予调整。本案各项赔偿数额合计393176.6元。根据上述对赔偿责任的认定，石狮市医院应赔偿许进爽各项损失157270.6元（393176.6元×40%），许进爽先行支付的鉴定费6000元，石狮市医院亦应一并予以支付，因此，石狮市医院应赔偿许进爽经济损失共计163270.6元。 综上所述，许进爽、石狮市医院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条第一、二、三、四、五、八、九、十一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省石狮市人民法院（2019）闽0581民初451号民事判决第二项； 二、石狮市医院应于判决生效之日起十日内赔偿许进爽医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等各项损失合计163270.6元； 三、驳回许进爽的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10224元，因适用简易程序而减半收取计5112元，由许进爽负担2652元，石狮市医院负担2460元。鉴定费16950元，由许进爽负担150元，石狮市医院负担16800元。二审案件受理10224元，由许进爽负担2224元，石狮市医院负担8000元(多预交的2224元予以退回)。 本判决为终审判决。 审判长 陈慧瑛审判员郭金旺 审判员 郑   程   辉 二〇二〇年四月二十九日 书记员 钟   昭   婷 附：相关法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《医疗事故处理条例》 第四十九条医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额： （一）医疗事故等级； （二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度； （三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。 不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 第五十条医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算： （一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 （二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 （三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 （四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 （五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。 （六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。 （七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。 （八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。 （九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。 （十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。 （十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。