甘肃省酒泉市中级人民法院民事判决书（2020）甘09民终422号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司金塔支公司，住所地甘肃省酒泉市金塔县神州大道与建新路交汇处，统一社会信用代码916209216815437393。法定代表人：马某，该公司经理。委托诉讼代理人：赵某，中国平安人寿保险股份有限公司甘肃分公司法务。被上诉人（一审原告）：罗某，男，汉族，甘肃省金塔县人，现住金塔县，公民身份号码×××。委托诉讼代理人：王某，甘肃强齐律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金塔支公司（以下简称平安人寿保险金塔支公司）因与被上诉人罗某保险合同纠纷一案，不服甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初2121号民事判决，向本院提出上诉，本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安人寿保险金塔支公司上诉请求：1.撤销金塔县人民法院（2019）甘0921民初2121号民事判决，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，认为上诉人作为保险人在投保人选择事关合同重要权利义务及责任免除等情况下，未尽到应有的、合理的明确说明义务。2018年2月24日，被上诉人要求增加基本保险金额，上诉人按照合同约定要求被上诉人如实填写健康声明书，对被保险人是否患有过心脑血管疾病（高血压）、泌尿系统疾病（肾炎）进行了明确询问，但被上诉人故意隐瞒其于2013年因高血压三级、肾炎入院治疗的事实，对自身健康状况做虚假声明，且被上诉人在健康声明书上签字确认，因此，上诉人已按照法律规定和合同约定要求履行了相应的明确说明义务。2.一审判决适用法律不当。在被上诉人增加保险金额时故意隐瞒自身健康状况未如实告知的情况下，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款不可抗辩期间的规定，认定上诉人无权解除合同，判令双方继续履行保险合同明显违背诚实信用和公平原则。被上诉人罗某辩称，本案中，上诉人增加保险金额是对保险的补充，不是重新订立保险合同，被上诉人所患重大疾病与2013年患有高血压无直接关系，上诉人无证据证明被上诉人所患疾病系涉案保险合同免责条款规定的范围。上诉人在审核批准之前没有按照保险合同约定询问被上诉人，其称被上诉人没有如实告知病情的上诉理由不成立。罗某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔付附加智盈重疾保险金120000元；2.判令被告继续履行智盈人生保险合同；3.判令被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2008年5月5日，原、被告签订保险合同号码为P340000000474511人身保险合同一份，投保主险：平安智盈人生（810），保险期间终身，交费年限终身，基本保险金额120000元，期交保险费6000元，附加寿险：智盈重疾（811），保险期间终身，基本保险金额80000元。2008年5月5日合同生效。2008年5月16日，原告交纳首次保费6000元，以后每年按期足额向被告交纳保费6000元，至目前交费11年。2018年2月24日，经被告审核后，原告增加保单主险智盈人生（810）基本保险金额180000元，该险种基本保险金额变更为300000元，增加保单附加险智盈重疾（811）基本保险金额120000元，该险种基本保险金额变更为200000元，本次增加的基本保险金额自下一个保障成本扣除日零时起生效。2018年5月，原告交纳保费6000元。2019年1月30日，原告申请领取了60000元，被告按合同约定将主险智盈人生（810）基本保险金额变更为240000元，附加险智盈重疾（811）基本保险金额变更为140000元。2019年2月4日，原告经酒泉市人民医院诊断为胆总管恶性肿瘤，住院治疗22天。2019年3月15日原告向被告申请理赔，被告以原告曾于2013年5月5日至11日，2013年6月22日至7月5日在酒泉市人民医院因肾炎、高血压三级治疗两次住院，在2018年2月24日办理追加保险事宜时未向被告如实告知为由，于2019年4月15日作出理赔决定通知书，以被保险人加保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了承保决定为由，终止P340000000474511号保险合同并不予退还保险费，其中按《智盈重疾条款》计算给付重大疾病保险金人民币20000元，保险责任终止。一审法院认为，原告罗某与被告平安人寿保险金塔支公司签订的人身保险合同合法有效，应受法律保护。双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。本案争议的焦点问题是2018年2月24日，原告增加合同保险金额时，未向被告告知曾于2013年5月5日至11日，2013年6月22日至7月5日在酒泉市人民医院因肾炎、高血压三级治疗两次住院的事实，被告据此终止P340000000474511号保险合同并不予退还保险费，按《智盈重疾条款》计算给付重大疾病保险金人民币20000元，保险责任终止是否合法。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，保险合同自成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案双方签定的保险合同已履行十年有余，2018年2月24日的加保《批注》单显示：“本次增加的基本保险金额自下一个保障成本扣除日零时起生效”，说明增加基本保险金额，只是对原合同的变更补充，并不是重新订立合同。依据上述法律规定，被告无权解除，被告终止P340000000474511号保险合同于法无据。平安智盈人生终身寿险条款和平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款2.3（3）约定:“在申请增加基本保险金额时，您必须按照我们的规定提供被保险人的健康声明书、体检报告书及其他相关证明文件。经我们审核同意后，增加的基本保险金额从下一个结算日的零时起生效。”本案被告无证据证明在增加基本保险金额时按照上述条款约定要求原告提供上述证明文件。被告以列举的方式，列举出投保人和被保险人的生活习惯、身体残障、症状体征、病史询问等几十种情形，让投保人在“是”或“否”上以划勾的方式填空，以此为依据审核批准了原告的加保申请，原告按照被告的要求交付了保险费，加保的基本保险金额已经生效。被告在审核批准原告的加保申请前没有严格按保险条款的规定履行自己的义务，以列举的方式让原告在“是”或“否”上划勾，并没有告知原告在所列几十种情况作出“是”或“否”选择后，哪些情形属于足以影响保险人决定是否同意增加基本保险金额或者提高保险费率，哪些情形属于发生保险事故免赔且保险人有权解除、终止合同的情形等。显然被告作为保险人在投保人的选择事关合同重要权利义务以及责任免除等情况下，未尽到应有的、合理的“明确说明”义务，应承担相应不能免除责任的法律后果。虽然原告签署了如对上述“是”或“否”告知不实，被告有权依照法律规定解除合同，不承担保险责任，但该约定与法律规定的“保险合同自成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”抵触，该约定无效。被告在增加基本保险金额时不按保险条款规定要求原告提供当时的健康体检报告，或亲自组织体检、调查，而是采取简单的列举式概括询问，发生保险事故后又详细调查，以未如实为由终止合同、拒赔，此等作法违背诚实信用和公平原则，亦有违保险合同订立的初衷和其社会价值。无证据证实原告2019年2月4日被诊断为胆总管恶性肿瘤，与其2013年5月、2013年6月两次因肾炎、高血压三级治疗存在因果关系，也没有证据证明原告患胆总管恶性肿瘤属保险合同约定的保险人责任免除的情形之一。综上，被告终止P340000000474511号保险合同的理由不成立，于法无据，不予支持。被告按《智盈重疾条款》计算只给付重大疾病保险金人民币20000元，无事实依据，应当按照加保后的保险金额核算支付。原告的诉讼请求于法有据，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第三款、第十七条，《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第六十条之规定，判决：一、被告平安人寿保险金塔支公司于本判决生效后十日内支付原告罗某保险金120000元。二、原告与被告签订保险合同号码为P340000000474511平安智盈人生（810）人身保险合同继续履行。案件受理费2700元，适用简易程序审理减半收取1350元，由被告平安人寿保险金塔支公司负担。本院二审期间,双方当事人未向本院提交新证据，对双方当事人争议的事实，本院认定如下：二审查明的事实与一审认定一致。本院认为，本案中，被上诉人罗某在上诉人平安人寿保险金塔支公司投保主险平安智盈人生终身寿险（万能型）、附加险平安智盈人生提前给付重大疾病保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规禁止性规定，应认定为合法有效。双方的争议焦点问题为被上诉人申请增加原保险合同的基本保险金额时上诉人是否针对其身体状况履行询问义务及上诉人是否应向被上诉人支付保险金120000元。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，被上诉人罗某曾于2013年因肾炎、高血压三级住院治疗，其于2018年2月24日申请增加原保险合同的基本保险金额时，该情形与涉案投保单第二部分健康告知事项下“06原保单生效起至今是否去医院进行过门诊检查、服药、手术或者其他治疗”“07原保单生效起至今是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”“08原保单生效起至今是否曾住院检查或治疗（包括住院疗养院、康复医院等医疗机构）”内容直接相关，本案投保人的如实告知义务体现为于保单健康“告知事项”栏的“是”或“否”处画钩，罗某作为投保人及被保险人充分阅读并均在上述情况对应栏“否”处进行钩选，且其在该保单声明及签名栏投保人处、客户声明和签名书上签字确认，根据以上事实，应认定上诉人作为保险人，其在罗某申请增加原保险合同的基本保险金额前对罗某的身体状况进行了健康询问义务。罗某投保附加险系重大疾病险，其未如实回答的事项均系被保险人身体健康状况的实质性事项，直接关系到上诉人是否将采取进一步的调查和审核措施,足以影响上诉人公司判断原保险合同基本保险金额变更的风险大小，进而影响上诉人决定是否同意变更保险合同的基本保险金额，故罗某在明知保险条款的情况下仍然投保，其存在未如实告知其身体状况的情形。上诉人公司作为保险人，其通过对商业保险风险进行判断来决定是否承保或者基本保险金额的变更标准与医学认定的关联性标准并不能简单等同，因此，对被上诉人认为无证据证实有关罗某2019年被诊断为胆总管恶性肿瘤与其2013年肾炎、高血压三级治疗之间存在关联关系的观点，本院不予支持。上诉人在二审期间表示其于2019年4月15日作出的《理赔决定通知书》中记载“终止P340000000474511号保险合同”，实质系解除其与罗某签订的关于增加原保单基本保险金额的合同，其主张依照原附加险平安智盈人生提前给付重大疾病保险合同约定支付罗某剩余20000元保险金。本院认为，罗某和上诉人在合同有效期内，双方经协商一致变更保险合同的基本保险金额有关内容，系独立的保险合同，应视为新订立的保险合同，并非对原保险合同的补充，根据经罗某签名确认的保单第五部分声明及签名栏：“本人对上述各项内容均已理解并做了相应的如实告知，本人同意将此申请书作为保险合同的一部分，如果有告之不实，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权按照法律规定，解除保险合同，不承担保险责任”约定，上诉人作为保险人基于罗某未如实告知其身体状况的事实，其有权依据法律规定及保险合同的约定解除变更基本保险金额的合同，解除后罗某投保的原主险平安智盈人生终身寿险（万能型）、附加险平安智盈人生提前给付重大疾病保险合同恢复效力，故上诉人主张依照原附加险平安智盈人生提前给付重大疾病保险合同约定支付罗某剩余20000元保险金符合保险合同约定，本院予以支持。一审法院判令上诉人按照加保后的保险金额核算支付保险金120000元缺乏事实和法律依据，本院予以纠正。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律不当，应予纠正；平安人寿保险金塔支公司的上诉理由成立，应予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（三）项之规定，判决如下：一、撤销甘肃省金塔县人民法院（2019）甘0921民初2121号民事判决；二、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金塔支公司支付被上诉人罗某保险金20000元；三、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金塔支公司与被上诉人罗某于2008年5月5日签订的保险合同号码为P340000000474511主险平安智盈人生终身寿险（万能型）、附加险平安智盈人生提前给付重大疾病保险人身保险合同继续履行。以上可执行事项合计20000元，限上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金塔支公司于本判决送达之日起十五日内履行完毕。若未按本判决指定的履行期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1350元，二审案件受理费2700元，合计4050元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金塔支公司负担675元，被上诉人罗某负担3375元。本判决为终审判决。审判长 刘 平审判员 董 海审判员 张耀泽 二〇二〇年四月二十七日书记员 高小粟