河南省安阳市文峰区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫0502民初340号原告：常诗琪，女，2017年10月30日出生，汉族，住安阳县。法定代理人：常家伟（原告常诗琪父亲），男，1990年7月20日出生，汉族，律师，住安阳县。法定代理人：牛玮玮（原告常诗琪母亲），女，1990年12月19日出生，汉族，无固定职业，住安阳县。被告：新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地安阳高新区文昌大道与中华路交叉口西南角世贸中心****。负责人：黄斌，职务：总经理。委托诉讼代理人：赵广义，男，1985年4月4日出生，汉族，住安阳市殷都区，系该公司员工。委托诉讼代理人：李贺耀，河南永博律师事务所律师。原告常诗琪与被告新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称新华人寿安阳支公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用小额诉讼程序，于2020年4月13日公开开庭进行了审理。原告常诗琪法定代理人常家伟，被告新华人寿安阳支公司委托诉讼代理人赵广义、李贺耀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告常诗琪向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告医疗费共计5828.64元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年1月1日，原告在被告处投保住院费用医疗保险。原告在保险期间在安阳县人民医院住院四次，共计支出医疗费5828.64元。原告去被告处理赔，被告以各种理由拒不理赔，原告无奈特诉至法院，望判如所请。被告新华人寿安阳支公司辩称，原告已就本案涉及的保险合同进行过诉讼，已经赔付部分应当予以扣除；原告未向被告申请过理赔，被告没有进行过查勘核赔；应当按照双方保险合同的约定进行理赔，被告只应承担基本医疗保险规定范围内的费用，并且扣除已从医保中获得的部分，然后对于超过300元或500元的部分按照给付比例进行赔付；被告已尽到提示和明确说明的义务，在其投保时，被告在投保书上和合同条款上对保险条款，已足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出了提示，并且已经对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以向投保人、被保险人作出常人能够理解的解释说明，投保人也在投保书上签字予以确认。原告系未成年人，其父亲是执业律师，对相关法条、保险合同、条款的理解能力明显强于一般人，并且本案经过一次诉讼，在该次诉讼中也已经对相关条款进行了明确的提示和解释。综上所述，原告的诉讼请求无法律和事实依据，请求法院驳回其诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，原告提交了保险单、安阳市妇幼保健院住院收费票据、安阳县人民医院住院病案、医疗费票据、民事调解书，被告提交了投保材料、保险条款、投保人回访录音、电子投保单。本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.原告法定代理人即原告母亲牛玮玮作为投保人于2017年12月28日向被告新华人寿安阳支公司为原告即被保险人投保祥和万家两全保险（分红型）、住院费用医疗保险（2007）、××保险一份，保险合同生效日期为2018年1月1日，其中，住院费用医疗保险（2007）保险金额为10000元，保险期间自2018年1月1日起至2018年12月31日止。电子投保申请确认书载明：“1.请您确认：本公司已向您提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。2.请您确认：您已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合同生效、合同解除、未成年人身故保险金限额、保险事故通知等保险条款的各项内容，以及投资连结保险、分红保险、万能保险等新型产品的产品说明书……”原告法定代理人牛玮玮在该确认书抄录：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。并在投保人、被保险人（法定监护人）处签名，牛玮玮在被告提交的人身保险投保提示书投保人处签名确认，被告工作人员对牛玮玮进行电话回访，显示牛玮玮对于合同中保险责任和责任免除内容均已知晓。被告提交的电子投保书载明原告未享有社保。《新华人寿保险股份有限公司住院费用医疗保险（2007）利益条款》第五条保险责任约定：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满时按本合同利益条款第八条续保的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金：……（2）住院杂项费及手术费保险金，①……②如被保险人不是以公费医疗或基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，对被保险人每次住院所发生的杂项费及手术费，本公司对其超过500元的部分，按附表中（二）栏中所规定的比例计算并给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费指：一般护理费、医疗费、治疗费、诊疗费、检查费等。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从公费医疗或基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。第十三条释义约定：认可医院为指二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院；住院为指被保险人因疾病或意外伤害而入住本公司认可医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、非正式病房以及挂床住院；合理医疗费用为指在本合同保险责任范围内的医疗费用，该费用须符合签发保险单分支机构所在地公费医疗或基本医疗保险规定的支付范围。附表为住院费用医疗保险（2007）住院杂项费及手术费保险金给付比例表，该表载明：非公费医疗或基本医疗保险参保人员，住院杂项费及手术费-500元，不超过5000元的部分，本公司给付比例70%，被保险人自付比例30%。2.2018年1月12日至2018年1月18日，原告因急性上呼吸道感染在安阳县人民医院住院治疗，支出医疗费1076.72元，其中医保统筹支付415.68元、个人支付661.04元。2018年2月8日至2018年2月18日，原告因支气管肺炎在安阳县人民医院住院治疗，支出医疗费2725.5元，其中医保统筹支付1515.97元、个人支付1209.53元。2019年9月15日至2019年9月22日，原告因支气管肺炎在安阳县人民医院住院治疗，支出医疗费1303.27元，其中医保统筹支付612.97元、个人支付690.3元。2019年11月14日至2019年11月17日，原告因支气管肺炎在安阳县人民医院住院治疗，支出医疗费722.15元，其中医保统筹支付259.69元、个人支付462.46元。以上医疗费共计5827.64元。3.原告对于因手足口病于2018年9月在安阳市妇幼保健院住院支出的医疗费和在安阳县人民医院、安阳市中医院门诊支出的医疗费起诉被告，要求被告支付该部分医疗费，后双方达成调解协议，被告支付原告医疗费800元，本院于2019年4月29日作出（2019）豫0502民初950号民事调解书对上述调解协议予以确认。本院认为，原告常诗琪法定代理人牛玮玮作为投保人，通过电子方式向被告新华人寿安阳支公司投保，并交纳相应保险费，被告同意承保，并向出具保险单，牛玮玮与被告形成保险合同关系，双方当事人均应按照合同约定履行权利与义务。原告法定代理人牛玮玮在电子投保确认书上签名，并抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，在被告工作人员电话回访时亦明确表示对合同中保险责任和责任免除内容均已知晓，住院费用医疗保险（2007）条款中对于关键的保险责任和责任免除字体加黑，应视为被告尽到提示和明确说明义务的意见。根据（2019）豫0502民初950号民事卷宗和民事调解书显示，原告二次诉讼中的医疗费并未有重合，故被告辩称已经赔付部分应当予以扣除的意见，本院不予采信。根据住院费用医疗保险（2007）条款约定，被保险人于本合同生效之日起60日后发生疾病属于保险责任范围，案涉保险合同的生效日期为2018年1月1日，原告于2018年1月12日至2018年1月18日和2018年2月8日至2018年2月18日在安阳县人民医院两次住院时间均不在保险责任范围内，原告主张被告支付该两次住院医疗费的诉讼请求，本院不予支持。根据住院费用医疗保险（2007）条款约定，已从基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划获得补偿或赔偿，被告仅对剩余部分承担保险责任，且非公费医疗或基本医疗保险参保人员，住院杂项费及手术费-500元，不超过5000元的部分，被告给付比例70%，故被告应支付原告的医疗费为456.93元[（690.3元+462.46元-500元）×70%]，原告多主张的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十二条规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告常诗琪医疗费456.93元；二、驳回原告常诗琪的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取计25元，由原告常诗琪负担23元，被告新华人寿保险股份有限公司安阳中心支公司负担2元。本判决为终审判决。审 判 员  祝 昉二〇二〇年四月二十三日代理书记员  徐正浩