广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤07民终558号上诉人（原审原告）：古爱香，女，1966年5月28日出生，汉族，住广东省江门市蓬江区*****巷1号902，公民身份号码441************328。委托诉讼代理人：李志恒，广东东方大卫律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市江汉区沿江**MALL写字楼**11F、12F。法定代表人：戴皓，该公司董事长。委托诉讼代理人：张霖，广州金鹏律师事务所律师。委托诉讼代理人：程学武，男，合众人寿保险股份有限公司广东分公司员工。上诉人古爱香因与被上诉人合众人寿保险股份有限公司（以下简称“合众人寿保险公司”）人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初6853号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。古爱香上诉请求：一、请求撤销（2019）粤0703民初6853号民事判决；二、请求改判合众人寿保险公司向古爱香支付保险金100000元及利息4025元（利息自2018年8月19日起按央行同期同类贷款基准利率暂计至2019年6月30日，以后利息继续计算）；三、请求改判确认古爱香与合众人寿保险公司的人身保险合同关系于2018年8月19日终止；四、请求改判合众人寿保险公司返还已收取的2019年8月13至2020年8月12日期间的保险费4170元。五、本案的全部诉讼费用由合众人寿保险公司承担。事实与理由：一、一审法院认定古爱香不符合“药物治疗无法控制病情”的条件是认定事实错误，古爱香所患的重度帕金森疾病已出现剂末现象，药物治疗根本无法控制病情，古爱香已达到《附加险条款》约定的理赔条件，合众人寿保险公司依法应当赔付重大疾病保险金给古爱香，恳请二审法院依法改判。1、帕金森病患者出现的“剂末现象”，是指在开始药物治疗若干年后出现药性减弱，药效维持时间变短，从而导致药量不断增加的现象。按照古爱香病情的发展，古爱香只能以“频繁吃药”和“加大药量”来控制身体的不自主异动病情，但帕金森病患者予“美多芭”药物治疗是有药量平衡点控制，不能无限量地进食，超量是有生命危险的，古爱香的这种情况已完全符合“药物根本无法控制病情”。2、合众人寿保险公司以古爱香提交的《入院记录》、《出院记录》等记载文字判断古爱香不符合“药物治疗无法控制病情”的条件，实属断章取义。《入院记录》完整的记载是这样的：“3年前患者服药后出现症状波动，表现为前一次服药后药效不能维持到下次服药时，2年前在药物起效或药物失效时可出现全身不自主运动。目前患者服药后半小时起效，药效可维持3小时左右，药物起效时患者可自主行走，行走时起步困难、弯腰驼背、双手不摆臂、小碎步前冲。”而并不是合众人寿保险公司所说的“服药后可自主行走”，药物起效后，古爱香仍然存在“行走时起步困难、弯腰驼背、双手不摆臂、小碎步前冲”。一审法院完全忽视了古爱香“药物起效”后的情况，片面认定古爱香的病情是可以用“药物控制”。3、古爱香因患重度帕金森病治疗费用高达到35万多，而购买的人寿保险保险金才10万元，按常理，如果药物治疗能够控制病情，古爱香完全没有必须做这么一个高昂医疗费而且生命风险极大的手术。二、合众人寿保险公司提供格式条款与古爱香订立保险合同，现又以格式条款作出拒赔的抗辩解释，人民法院依法应作出有利于古爱香的解释。但一审法院只字未提“格式条款”问题，恳请二审法院纠正。《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据《附加险条款》释义部分6.4“重大疾病”中约定：“（十九）严重帕金森病……须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；”合众人寿保险公司现以古爱香未达到严重帕金森病理赔条件为由，作出拒赔的抗辩解释，但根据《保险法》关于“格式条款”的上述规定，对该“附加险条款”的理解应作出有利于古爱香的解释。从古爱香9年来对药物的依赖和2018年7月4日在中山大学附属第一医院全麻下行脑深部电刺激器植入术，按常理可推知，药物治疗已经无法控制病情；从入院时情况和术后植入电池的依赖，按常理可推知，古爱香自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。因此，合众人寿保险公司应按约定向古爱香给付重大疾病保险金。三、涉案人寿保险合同关系依约应于2018年8月19日终止，同时合众人寿保险公司应退还保单现金价值并返还已收取的2019年8月13至2020年8月12日期间的保险费4170元。根据《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》第2.3“保险责任”中“重大疾病保险金”约定：我们给付重大疾病保险金后，主合同的保险金额会减少，减少的保险金额等于本附加合同已给付的重大疾病保险金；主合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的保险金额确定。当主合同保险金额减少至零时，主合同终止。本附加合同重大疾病保险金的给付以一次为限。我们给付任何一项重大疾病保险金后，本附加合同终止。第3.4“保险金的给付”约定：本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。根据《合众幸福人生终身寿险（分红型）条款》7.4“现金价值”指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。古爱香于2018年7月19日第一次向合众人寿保险公司申请给付保险金，根据上述条款的约定，合众人寿保险公司最迟应于2018年8月19日作出核定并支付保险金，同时，主合同和附加合同终止并退回保单现金价值，但合众人寿保险公司至今未向古爱香支付保险金且于2019年8月13日仍然划扣2019年8月13至2020年8月12日期间的保险费4170元，合众人寿保险公司的行为依法无据，已构成严重违约，恳请二审法院纠正并作出公正判决。合众人寿保险公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，古爱香提出的上诉事实和理由均不成立，请求二审法院依法驳回其上诉，维持原判。古爱香向一审法院起诉请求：一、请求判令合众人寿保险公司向古爱香支付保险金100000元及利息4025元（利息自2018年8月19日起按央行同期同类贷款基准利率暂计至2019年6月30日，以后利息继续计算）；二、本案全部诉讼费用由合众人寿保险公司承担。2019年9月3日，古爱香书面申请增加诉讼请求：确认古爱香与合众人寿保险公司的人寿保险合同关系于2018年8月19日终止；判令合众人寿保险公司返还已收取的2019年8月13日至2020年8月12日期间的保险费4170元。一审法院认定的事实：2007年8月10日，古爱香与合众人寿保险公司签订保险合同号为000********4008《保险合同》，约定：投保人为古爱香，合同成立日期为2007年8月13日，合同生效日期为2007年8月11日零时，被保险人为古爱香，生存受益人为古爱香（100%），身故受益人为法定继承人（100%）。保险项目：合众幸福人生终身寿险（分红型），保险金额为100000元，保险期间为终身，交费年期20年，交费类型为年交，保险费为3200元；合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险，保险金额为100000元，保险期间为终身，交费年期20年，交费类型为年交，保险费为970元。《合众幸福人生终身寿险（分红型）条款》1.7条解除合同的手续及风险规定：“如您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：（1）保险合同；（2）您的有效身份证件。自我们收到解除合同申请书时起，本主合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。”和2.6条保险责任的终止规定：“以下任何一种情况发生时，本主合同及其保险责任自动终止：（1）在本合同有效期内您向本公司申请解除合同；（2）本合同其他条款所列保险责任终止或本主合同终止的情形；（3）本合同因其他条款所列情况而中止效力，且自本主合同效力中止之日起2年内您与本公司未达成复效协议的”。《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》1.6条解除合同的手续及风险规定：“如您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：（1）保险合同；（2）您的有效身份证件。自我们收到解除合同申请书时起，本主合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。”、2.3条保险责任规定：“被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本附加合同所定义的重大疾病，我们按照本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。我们给付重大疾病保险金后，主合同的保险金额会减少，减少的保险金额等于本附加合同已给付的重大疾病保险金；主合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的保险金额确定。当主合同保险金额减少至零时，主合同终止。本附加合同重大疾病保险金的给付以一次为限。我们给付任何一项重大疾病保险金后，本附加合同终止”、2.5条保险责任的终止规定：“以下任何一种情况发生时，本主合同及其保险责任自动终止：（1）在本合同有效期内您向本公司申请解除合同；（2）本合同其他条款所列保险责任终止或本主合同终止的情形；（3）本合同因其他条款所列情况而中止效力，且自本主合同效力中止之日起2年内您与本公司未达成复效协议的”、6.4条重大疾病（十九）规定：“严重帕金森病-中国保险行业协会推荐，是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现是震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内”、6.16条六项基本日常生活活动规定：“六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴”。古爱香在上述合同所附《个人寿险投保单》的“投保人签名”以及“被保险人签名”处签名确认并署有日期。上述合同加盖了合众人寿保险公司的保险合同专用章。上述合同订立后，古爱香按照合同约定向合众人寿保险公司按年交付了保险费。2018年8月11日，古爱香向合众人寿保险公司缴纳2019年8月13日至2020年8月12日期间的保费4170元。2018年6月28日，古爱香前往中山大学附属第一医院住院接受治疗，至2018年7月12日出院，合计住院14天。2018年7月12日，中山大学附属第一医院出具《出院患者疾病证明书》，对古爱香出院诊断为：1、帕金森病（重度）：1）剂末现象、2）异动症。入院情况及诊疗经过记载有：患者因“四肢震颤伴动作迟缓9年余”入院。9年前无明显诱因下出现左侧肢体运动迟缓，上肢表现为日常生活动作变慢，伴有肢体僵硬、震颤、乏力，下肢表现为步行时拖步，后症状逐渐累及右侧肢体。3年前患者服药后出现症状波动，表现为前一次服药后药效不能维持到下次服药时，2年前在药物起效或药物失效时可出现全身不自主运动。目前患者服药后半小时起效，药效可维持3小时左右，药物起效时患者可自主行走，行走时起步困难、弯腰驼背、双手不摆臂、小碎步前冲。神经系统查体：神清，高级神经活动无异常，双侧瞳孔等等大等圆，构音稍含糊，悬雍垂不偏，咽反射消失，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌不偏。四肢肢体肌力5级，轻瘫试验（一），面具脸，四肢肌张力增高，未见震颤，双上肢轮替、拍打动作笨拙，共济运动协调，病理征（一）。入院完善相关检查，有手术指征，于2018-07-04全麻下行脑深部电刺激器植入术，术后带气管插管返回神经外科ICU监护治疗。于7-5转回普通病房，现术后恢复良好，今日给药出院。2018年7月19日，古爱香向合众人寿保险公司提出理赔；合众人寿保险公司于2018年7月20日以已沟通退回为由，向古爱香退回理赔申请。2018年8月6日，古爱香向合众人寿保险公司提出理赔；合众人寿保险公司于2018年8月8日以古爱香要求撤回理赔申请为由，向古爱香退回理赔申请。2018年8月15日，古爱香向合众人寿保险公司提出理赔；合众人寿保险公司于2018年10月12日以必备材料不全为由，向古爱香退回理赔申请。2018年10月11日，古爱香向合众人寿保险公司提出理赔；合众人寿保险公司于2018年11月19日以古爱香不符合申请资格为由，向古爱香退回理赔申请。由于双方未能协商处理，导致本案的纠纷。一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。古爱香向合众人寿保险公司投保合众幸福人生终身寿险（分红型）、合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险，交纳了保险费用，双方所订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，没有违反法律的禁止规定，是合法有效的保险合同，具有法律约束力。结合本案各方当事人的诉辩意见，本案纠纷的焦点为：古爱香能否获得保险金100000元，与其所患帕金森病（重度）是否符合《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》6.4条重大疾病（十九）规定。根据《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》6.4条重大疾病（十九）规定：“严重帕金森病-中国保险行业协会推荐，是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现是震颤麻痹、共济失调等。需满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内”、以及6.16条六项基本日常生活活动规定：“六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴”，古爱香提供中山大学附属第一医院的《出院患者疾病证明书》，显示“目前患者服药后半小时起效，药效可维持3小时左右”，亦即古爱香服药前的病情不可控制，服药后可控制3小时的病情，明确说明古爱香在医学临床上状况为服药前与服药后3小时内的病情是在发生改变。上述“药物治疗无法控制病情”的条件，理解为：药物治疗应包含服药治疗，服药前的病情与服药后的病情没有发生变化，服药后也无法控制病情。通过比照，古爱香所患帕金森病（重度）在医学临床上状况与上述“药物治疗无法控制病情”的条件不能吻合。古爱香能否获得保险金，其必须同时具备《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》6.4条重大疾病（十九）项内的（1）、（2）项满足理赔的条件，上述论述古爱香已经不具备6.4条重大疾病（十九）项内的（1）项的条件，故即使其具备6.4条重大疾病（十九）项内的（2）项的条件也没有效用，需并列同时满足两项才有效用。因此，本案古爱香主张合众人寿保险公司付保险金100000元及利息4025元，显然依据不充分，一审法院不予支持。对于古爱香增加诉讼请求“确认古爱香与合众人寿保险公司的人寿保险合同关系于2018年8月19日终止；判令合众人寿保险公司返还已收取的2019年8月13日至2020年8月12日期间的保险费4170元。”的部分，在开庭期间，古爱香明确表示增加诉讼请求部分是依附着第一项请求的，即法院支持古爱香主张合众人寿保险公司付保险金100000元请求同时附带处理增加诉讼请求部分，法院不支持古爱香主张合众人寿保险公司付保险金100000元请求也不附带处理增加诉讼请求部分。对此，一审法院不支持古爱香主张合众人寿保险公司付保险金100000元请求，同时也不进行处理古爱香增加诉讼请求部分。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：驳回古爱香的诉讼请求。本案受理费2463.9元，减半收取计为1231.95元，由古爱香负担。二审中，各方当事人均没有提交新证据。经二审审理，二审法院依法确认一审法院所查明的事实。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案二审争议焦点为：1.古爱香是否符合《合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款》约定的严重帕金森病的情形。《合众幸福人生提前给付重大疾病保险条款》释义部分6.4第（十九）项记载，“严重帕金森病—‘中国保险行业协议推荐’”是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等，须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；释义部分第6.16“六项基本日常生活活动”指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行沐浴或盆浴。中山大学附属第一医院的《门诊病历》记载，古爱香近几年开始出现剂末现象，药效过后活动困难，起身行走慢，起身需人扶，开步困难，需轮椅，不能独自完成洗澡、穿衣等日常活动，肢体有抖动，剂峰有异动等；《入院记录》记载，现病史：3年前患者服药后出现症状波动，表现为前一次服药后药效不能维持到下次服药时，2年前在药物或药物失效时可出现全身不自主运动，目前患者服药后半小时起效，药效可维持3小时左右，药物起效时可自主行走，行走时起步困难、弯腰驼背、双手不摆臂、小碎步前冲等；《出院患者疾病证明书》记载，古爱香有手术指征，于2018-07-04全麻下行脑深部电刺激器植入术等。根据医疗机构的上述诊断和治疗记录，古爱香在术前已出现剂末现象，应认定为符合合同条款中药物治疗无法控制病情的情形。而对于古爱香是否能独立完成六项基本日常生活活动，《门诊病历》记载的起身需人扶，开步困难，需轮椅，不能独自完成洗澡、穿衣等日常活动，偶有小便失禁的情形，已符合不能完成六项基本日常生活活动中穿衣、移动、行动、如厕、洗澡的情形，达到不能完成三项以上的标准，故应认定古爱香其时已符合合同条款约定的严重帕金森病的情形，合众人寿保险公司依约应予支付保险金100000元。因古爱香于2018年7月19日已向合众人寿保险公司申请理赔，根据合同条款中最迟应于30日内作出核定的约定，合众人寿保险公司应承担自2018年8月19日起逾期赔付的利息，具体为自2018年8月19日起至2019年8月19日的利息按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算，2019年8月20日起至清偿之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。对于古爱香请求确认古爱香与合众人寿保险公司的人身保险合同关系于2018年8月19日终止的问题。本案重大疾病保险条款2.3“保险责任”约定，合众人寿保险公司给付重大疾病保险金后，主合同的保险金额会减少，减少的保险金额等于本附加合同已给付的重大疾病保险金；主合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的保险金额确定，当主合同保险金额减少至零时，主合同终止。根据上述约定，因主合同保险金与重大疾病保险金均为100000元，在合众人寿保险公司应承担本案重大疾病保险金时，主合同亦应终止，即应确认双方当事人自2018年8月19日起不存在人身保险合同关系，相应地，合众人寿保险公司收取的2019年-2020年度的保险费4170元应予退还。综上所述，古爱香的上诉请求成立。一审判决认定事实不清，处理不当，依法应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省江门市蓬江区人民法院（2019）粤0703民初6853号民事判决；二、确认合众人寿保险股份有限公司与古爱香的人寿保险合同关系于2018年8月19日终止；三、合众人寿保险股份有限公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向古爱香支付保险金100000元、逾期付款利息（以100000元为本金，自2018年8月19日起至2019年8月19日的利息按中国人民银行同期同类贷款基准利率计算，2019年8月20日起至清偿之日止的利息按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）及退还保险费4170元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1231.95元（古爱香已预交），由合众人寿保险股份有限公司负担。古爱香预交的一审案件受理费1231.95元由一审法院予以退还，合众人寿保险股份有限公司应向一审法院补缴一审案件受理费1231.95元。二审案件受理费2463.9元（古爱香已预交），由合众人寿保险股份有限公司负担。古爱香预交的二审案件受理费2463.9元由本院予以退还，合众人寿保险股份有限公司应向本院补缴二审案件受理费2463.9元。本判决为终审判决。审 判 长 吴春梅审 判 员 黎景欣审 判 员 刘邦中二〇二〇年四月二十九日法官助理 刘亚龙书 记 员 梁闪云