内蒙古自治区通辽市中级人民法院民事判决书（2020）内05民终441号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司，住所地内蒙古通辽市甘旗卡镇巴彦路政府广场南侧盛景名苑小区**综合楼商17-18。法定代表人：金辉，该公司经理。委托诉讼代理人：梁立松，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：王君峰，男，1966年3月11日出生，现住内蒙古通辽市。委托诉讼代理人：航盖，内蒙古义源律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司（以下简称大地财险后旗支公司）因与被上诉人王君峰人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2019）内0522民初6902号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日受理后，依法由组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人大地财险后旗支公司的上诉请求：1.撤销一审判决；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：1.上诉人已经对投保人通辽市中兴房地产开发有限公司尽到了提示义务。2.医疗费保险适用补偿性原则，且本次事故被上诉人的医疗费已经由交通事故相对方在强制险内全额赔付完毕，因此不应当重复赔偿。3.保险条款特约中明确规定意外伤害保险理赔金的计算方式为“意外伤残保险金乘以伤残等级比例”，上诉人认为此条款属于合同的必备构成要件，属于保险合同的组成部分。因此计算保险理赔金应当按照保险合同的约定。4.本案为人身保险合同纠纷，适用交通事故强制保险条款的赔付方式及计算方法，明显与合同内容不符。被上诉人王君峰辩称，原审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。原审原告王君峰向一审法院提出诉讼请求1.判令被告在保险限额内给付申请人的意外伤害保险金116399.32元；2.判令被告在保险限额内给付意外住院津贴480.00元（60.00元×8天）、意外医疗保险金15331.34元，合计15811.34元。一审法院认定的事实：原告王君峰因本次交通事故受伤，于2019年1月12日至2019年1月15日在内蒙古民族大学附属医院住院治疗3天，伤情经诊断为胸椎骨折、损伤（多处软组织损伤），共花去医疗费4045.00元（其中：门诊费20.00元、住院费4025.00元）。因伤情未愈，原告王君峰于2019年1月23日至2019年1月28日到通辽市蒙医整骨医院继续治疗，共住院5天，共花费医疗费4486.34元（其中：门诊费1653.98元、住院费2832.36元）。原告王君峰此次交通事故造成的人身损害经其申请本院委托内蒙古通辽市正杰司法鉴定所鉴定，作出通正司鉴[2019]临鉴字第197号司法鉴定意见书的鉴定意见为：1.被鉴定人王君峰因交通事故造成第9胸椎压缩性骨折，评定为十级伤残；2.被鉴定人王君峰护理期评定为60日为宜；3.被鉴定人王君峰营养期评定为60日为宜。被告大地财险后旗支公司复举原告提交的大地团体员工保障计划单（抄件）、道路交通事故认定书，保险条款用以证明抄件载有意外伤害保险金的计算方法为按照伤残等级所对应的保额进行赔付，并扣除20%的免赔额以及保险条款中醉酒驾驶属于免责情形，因上述条款均没有被保险人或投保人的确认，且其内容实质属于格式条款中的免责条款，因被告未举证证明其对被保险人或投保人进行了明确提示和说明义务，故本院对其证明力不予确认。一审法院认为，原告王君峰投保了被告大地财险后旗支公司的大地团体员工保障计划保险，并且在保险期限内因意外发生交通事故受伤而致残，被告应当履行保险金的给付义务。被告大地财险后旗支公司提出其保险条款中意外伤害保险金按伤残程度等级相对应的给付比例赔付、意外医疗费用扣除案外人交强险后剩余部分按事故责任比例进行计算，然后再扣除20%的免赔额进行计算等条款属于被告为了重复使用而预先制定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款，该条款免除被告相应的赔偿责任、加重被保险人责任、排除原告的主要权利，且未提供有效证据证实向被保险人或投保人就上述免责条款进行了提示或明确说明，故本条款对投保人与被保险人并无约束力。因此，原告要求被告给付意外伤害保险金和意外医疗费用应按本次交通事故造成的人身损害实际损失数额在保险限额内予以赔付。在被告的保险保障进行分项赔付致使部分损害项目未有明确具体赔偿时，参照交强险处理方式处理为宜，故被告大地财险后旗支公司的意外伤害保险金赔付可包含伤残赔偿金、误工费、护理费、精神抚慰金，意外医疗保险金赔付可包含医疗费、住院伙食补助费、营养费。经计算，原告王君峰因交通事故意外受伤导致十级伤残意外伤害保险金赔偿范围为：伤残赔偿金76610.00元（38305.00元×20年×10%）、精神抚慰金3000.00元、误工费29009.12元（122.92元×236天）、护理费7780.20元（129.67元×60天），合计116399.32元，未超过意外伤害保险金的限额，故被告应当按照116399.32元给付意外伤害保险金。意外医疗保险金赔偿范围为：医疗费8531.34元、住院伙食补助费800.00元（100.00元×8天）、营养费6000.00元（100.00元×60天），合计15331.34元，未超过意外医疗保险金的限额，故被告应当按照15331.34元给付意外医疗保险金。被告对原告主张的意外住院津贴480.00元无异议，且该主张符合双方的约定，本院予以支持。因本案的鉴定费系在另案即（2019）内0522民初6673号民事案件中提出并支出，鉴定费用在本案中并未实际产生，且已在另案中进行了处理，故本案中不再支持。综上所述，原告要求被告给付意外伤害保险金116399.32元、意外医疗保险金15331.34元、意外住院津贴480.00元的诉讼请求，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于本判决生效之日起十日内，给付原告王君峰意外伤害保险金116399.32元、意外医疗保险金15331.34元、意外住院津贴480.00元。以上合计132210.66元；二、驳回原告王君峰要求被告中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司承担鉴定费的诉讼请求。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人大地财险后旗支公司提交的证据1.团体人身保险投保单、证据2.特别约定清单一份、证据3.大地保险条款一份、证据4.保险合同回执一份，能够证明上诉人已将保险条款送达投保人，本院予以确认。经二审审理查明的事实和采信的其他证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，案涉《大地团体意外伤害保险条款》中约定保险理赔计算方法为意外伤残保险金乘以伤残等级比例，符合保险行业标准，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于免责条款，保险人不需要特别的提示、说明，条款即生效。本案中，通辽市中兴房地产开发有限公司系该团体人身保险的投保人，上诉人大地财险后旗支公司二审提交的团体保险合同投保单、保险合同送达回执，能够证明其向投保人送达了保险条款。投保人是否向被保险人送达或告知上述保险条款并不影响保险条款的效力，该保险条款对投保人及被保险人均有法律效力。上诉人主张按照该保险条款计算意外伤害保险金的理赔数额，本院予以支持。经鉴定，被上诉人王君峰构成十级伤残，按照前述条款保险金理赔金额为10000元（100000元×10%）。关于意外医疗保险金，案涉《附加团体意外伤害医疗保险条款》中已明确约定医疗费适用补偿原则，该约定合法有效，对各方均有约束力。二审中被上诉人王君峰陈述已全额获得侵权人赔偿的医疗费，根据前述保险条款约定，保险公司不应再对其医疗费用进行赔偿。故上诉人大地财险后旗支公司主张不予支付意外医疗保险金的上诉请求，本院予以支持。上诉人大地财险后旗支公司在一审举证期限内未充分提交证据，二审期间提交的证据影响本案事实认定，依据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零二条第一款关于“当事人因故意或者重大过失逾期提供的证据，人民法院不予采纳。但该证据与案件基本事实有关的，人民法院应当采纳，并依照民事诉讼法第六十五条、第一百一十五条第一款的规定予以训诫、罚款”的规定，本院采纳上诉人大地财险后旗支公司二审提交的证据，但对其逾期提供证据的重大过失行为予以训诫。综上，上诉人大地财险后旗支公司的上诉请求成立，应予支持；二审因上诉人提交新证据改判，不属于一审法院裁判错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销内蒙古科尔沁左翼后旗人民法院（2019）内0522民初6902号民事判决；二、上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司于本判决生效后立即给付被上诉人王君峰意外伤害保险金10000.00元；三、驳回被上诉人王君峰的其他诉讼请求。一、二审案件受理费合计4419.00元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司科左后旗支公司负担2209.50元，由被上诉人王君峰负担2209.50元。本判决为终审判决。审判长 师国亮审判员 张 雷审判员 白 丽二〇二〇年四月十四日法官助理 朝鲁门书记员 赵 静