广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初40363号原告：周节娥，女，1953年3月19日出生，汉族，住安徽省安庆市潜山县。原告：刘宁潜，男，1980年8月26日出生，汉族，住安徽省安庆市潜山县。原告：刘芳，女，1982年7月9日出生，汉族，住广州市天河区。上述三位原告的共同委托诉讼代理人：黄有华，广东匡鼎律师事务所律师。被告：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广州市黄埔大道**。法定代表人：徐安定。委托诉讼代理人：杨景哥，该院医生。委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。原告周节娥、刘宁潜、刘芳与被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）（以下简称华侨医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘宁潜、刘芳及其三原告的共同委托诉讼代理人黄有华，被告华侨医院的委托诉讼代理人杨景哥、林晓军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周节娥、刘宁潜、刘芳向本院提出如下诉讼请求：1.被告赔偿医疗费79012.67元的80%即63210.14元；2.被告赔偿护理费10050元的80%即8040元；3.被告赔偿住院伙食补助费6700元的80%即5360元；4.被告赔偿住院期间的交通费2010元的80%即1608元；5.被告赔偿死亡赔偿金240352元的80%即192281.6元；6.被告赔偿丧葬费53289.5元的80%即42631.6元；7.被告赔偿家属办理丧葬事宜交通费2000元的80%即1600元；8.被告赔偿家属办理丧葬事宜误工费3351.83元的80%即2681.46元；9.被告赔偿精神损害抚慰金80000元；10.被告赔偿鉴定费18580元；11.被告承担案件受理费。事实和理由：患者刘某，66岁，因“发现胃癌1月余”于2017年9月18日第2次入住被告处。被告于9月20日予患者行“腹腔镜胃底癌、胃角癌扩大根治术（全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术）＋胆囊切除术”。9月30日患者开始反复出现体温身高，最高达38.5℃。10月3日DR发现患者胸腔积液。10月4日6:50患者诉剑突下腹部疼痛。10月5日17:00患者诉呼吸困难，予低流量吸氧，急查B超发现患者大量盆腔积液，23:00患者面色苍白，全身出汗。10月6日患者诉全腹疼痛，5:30被告予患者曲马多100ml肌注。被告于2017年10月6日予患者“腹腔镜探查：腹腔冲洗引流术”，术中见腹腔内血凝块、积血量共约2200ml，术后患者于2017年10月24日出院。2017年10月26日，患者因“胃癌术后1月余，黑便1天”第3次入住被告处。入院后患者解黑便，被告于2017年10月31日行“横结肠局部糜烂并少量渗血内镜下止血治疗”，2017年11月8日患者出院。2017年11月15日，患者在家大量便血，昏倒在卫生间，急送被告医院救治。被告以“便血查因”将患者收入院，入院后予止血、补液等治疗。12月1日早上查血红蛋白88g/L，21:30患者解暗红色大便一次，嘱患者卧床休息，23:30急查血常规示血红蛋白65g/L，予患者心电监护，嘱卧床休息，禁饮食，予输血。12月2日7:00患者再次排暗红色血便一次，量约50ml，血常规结果示血红蛋白69g/L，红细胞压积21.1%，10:00复查血常规示血红蛋白64g/L。12月3日8:00患者解暗红色大便一次，量约100ml，9:30患者解暗红色水样便1000ml，心率110次/分，血压71/44mmHg，精神倦，四肢湿冷，口唇苍白，予去甲肾上腺素维持血压、止血等治疗，10:45予输血，11:18患者留置胃管引出鲜红色血液，11:38患者呼之不应，瞳孔对光反射消失，12:30告病危，13:00呼吸心跳停止，测不出血压，予心脏按压、气管插管等。被告于2017年12月3日15:15予患者剖腹探查术，术中见患者十二指肠残端一血管搏动性出血，予缝扎处理。术后患者转入ICU监护，2017年12月3日23:00左右，患者心率进行性下降，23:10患者心电图监护示一直线，血压血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大固定，宣告患者临床死亡。死亡原因：十二指肠残端活动性出血；失血性休克。原告周节娥、刘宁潜、刘芳认为，被告至少存在以下医疗过错行为：第一，2017年9月20日行胃癌根治术，术中未放引流管，未诊断患者高血压，对手术可能的并发症估计不足。第二，2017年10月6日予患者“腹腔镜探查：腹腔冲洗引流术”错误。本案患者病情复杂，被告予腹腔镜手术处理不当。第三，2017年10月26日因“胃癌术后1月余，黑便1天”入院，10月31日镜下见患者“横结肠局部糜烂并少量渗血”，本案患者病情复杂，术后反复出血，出血量大，不是“少量渗血”可以解释的，被告未组织专家病例讨论，导致患者本次入院后，仍未能解决术后出血的问题，被告作为一家三甲医院，远未尽到符合医疗水准的注意义务。第四，2017年11月15日患者因便血晕倒再次入住被告医院，入院后，患者仍便血不止，输血后，患者血红蛋白仍进行性下降，12月2日7:00患者血红蛋白69g/L，红细胞压积21.1%，10:00复查血常规示血红蛋白64g/L，被告未进行符合医疗常规的处理；12月3日9:30患者接暗红色水样便1000ml，血压降至71/44mmHg，被告未及时为患者手术止血，导致患者最终因出血性休克死亡。综上，被告在对患者治疗过程中存在诸多医疗过错，导致患者死亡，侵犯了患者的生命权，依法应承担赔偿责任。被告华侨医院辩称：被告对患者刘某的诊疗符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务，不存在医疗过失行为。患者的死亡属于现有医学技术条件下无法完全避免的医疗风险，与被告的医疗行为之间无因果关系，且原告并未举证证明被告的医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，所以不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：患者刘某于1951年5月4日出生，农业家庭户口，原告周节娥系患者刘某的配偶，两人生育有原告刘宁潜、刘芳两名子女，分别于1980年8月26日、1982年7月9日出生。2017年8月24日，患者刘某因“反复左上腹痛3年余，加重8天”在被告处住院治疗。入院后完善生化血常规胸片，心电图、胃镜、腹部CT等相关检查，8月29日胃镜示：（胃底）（胃角）中-低分化腺癌，并于8月31日始口服化疗方案：替吉奥胶囊2#bid。患者刘某于9月1日症状改善出院。出院诊断为胃底-胃角中低分化腺癌（cT3N0M0Ⅱa期）、胆囊结石。2017年9月18日，患者刘某因“发现胃癌一月余”，为求进一步手术治疗入住被告处。入院诊断：1.胃底、胃角中-低分化腺癌；2.胆囊结石；3.腹主动脉粥样硬化。诊治经过记载如下：入院后完善生化血常规胸片，心电图等相关检查，于9月20日行“腹腔镜胃底癌、胃角癌扩大根治术（全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术）＋胆囊切除术”，并予抗感染、止泻等对症支持治疗。9月30日，患者刘某开始反复出现体温升高，最高达38.5℃，偶伴咳嗽咳痰。10月6日查房，患者刘某白细胞及降钙素原明显升高，有发热，血气分析提示酸中毒，且乳酸较高，生命体征不稳定，血压低，心率快，考虑目前可能存在感染性休克；且有腹膜刺激征症状，有手术探查指征，完善相关检查，于10月6日在全麻下行“腹腔镜探查：腹腔冲洗引流术”。术后予以抗感染、止痛等对症支持治疗。患者刘某症状较快改善，病情稳定，于2017年10月24日出院。出院诊断载明：1.胃底、胃角中-低分化腺癌（cT3N0M0Ⅱa期DukesB期）；2.胃癌全胃切除术后；3.胆囊切除术后；4.左侧胸腔积液，穿刺引流术后。2017年10月26日，患者刘某因“胃癌术后1月余，黑便1天”在被告处住院治疗。入院诊断：1.胃癌术后吻合口出血？；2.胃底、胃角中-低分化腺癌（cT3N0M0Ⅱa期DukesB期）；3.胃癌全胃切除术后；4.胆囊切除术后；5.左侧胸腔积液（穿刺引流术后）。入院后予完善相关检查，于2017年10月31日行“横结肠局部糜烂并少量渗血内镜下止血治疗”，术后血红蛋白仍有轻微下降，予止血芳栓注射、护胃、护肝、改善电解质、营养支持等对症治疗。患者刘某术后一般情况可，症状改善，病情稳定，于2017年11月8日出院。出院诊断：1.横结肠局部糜烂并少量渗血；2.胃底、胃角中-低分化腺癌（cT3N0M0Ⅱa期DukesB期）；3.胃癌全胃切除术后；4.胆囊切除术后；5.左侧胸腔积液（穿刺引流术后）；6.食管静脉窦；7.痔疮。2017年11月15日，患者刘某因“胃癌术后2月余，黑便1天”到被告处住院治疗。入院诊断：1.血便查因：十二指肠残端出血？；2.胃底、胃角中-低分化腺癌（cT3N0M0Ⅱa期DukesB期）术后；3.胃癌全胃切除术后胆囊切除术后；4.左侧胸腔积液（穿刺引流术后）；5.食管静脉窦；6.痔疮。诊疗经过（抢救经过）记载：入院后行药物止血，补液，营养支持治疗，并行胃肠镜检查。继续予以生长抑素减少消化液分泌，患者刘某出血初步得到控制。12月2日，患者刘某再次排暗红色血便约50ml，予以红细胞悬液2单位静脉滴注。继续予以止血，营养支持治疗。12月3日约9:30，患者刘某排鲜红色血便1000ml，四肢湿冷，口唇苍白，精神倦，心率110次/分，血压71/44mmHg，予去甲肾上腺素、止血、输血扩容等处理后患者刘某血压逐渐上升。11:10血压恢复至90/44mmHg，血氧饱和度正常，心率74次/分。请示三线及主管医生后向患者儿子告知病情，考虑患者消化道活动性出血，出血位置尚不明确，随时出现休克、心脏骤停，死亡可能，予告病重，建议留置锁骨下深静脉置管，患者刘某及其儿子均表示拒绝，只接受留置胃管，予以留置胃管。约11:40，患者刘某再次出现血压下降至60/34mmHg，血氧饱和度为100%，双侧瞳孔对光反射消失，自胃管引出鲜红色血性液体约380ml，继续予以输注红细胞、血浆扩容、升压等治疗，留置深静脉置管。约12:50左右，患者刘某血压及血氧饱和度无法测出，立即通知麻醉科、ICU等会诊，予以气管插管接呼吸机辅助通气，同时予以心外按压，约13:17患者刘某恢复自主心率，血压为99/64mmHg，胃管内仍见较多鲜红色血液引出。考虑仍存在消化道活动性出血，保守治疗难以控制出血，手术剖腹探查指征明确，患者刘某家属表示愿意承担手术风险，完善手术准备后送手术室行剖腹探查、内镜下肠腔吻合口探查、十二指肠残端缝扎止血、十二指肠造瘘术，术中见十二指肠残端活动性出血，予缝扎处理。23:10患者刘某心率0bpm，血压血氧测不到，无自主呼吸，宣告临床死亡。《死亡记录》载明“死亡原因：十二指肠残端活动性出血；失血性休克。死亡诊断：1.胃底、胃角中-低分化腺癌（cT3N0M0Ⅱa期DukesB期）全胃切除术后十二指肠残端活动性出血、失血性休克；2.胆囊切除术后；3.左侧胸腔积液（穿刺引流术后）；4.食管静脉窦；5.痔疮。原告周节娥、刘宁潜、刘芳主张患者刘某自2017年9月18日起三次在被告处住院共自付住院医疗费78695.72元、门诊医疗费316.95元，并提供医疗费发票（内容显示：2张，开票日期分别为2017年9月18日、2017年10月26日，金额分别为183.26元、133.69元，合计316.95元）、潜山县参合居民医疗费用报补信息表（内容显示：姓名为刘某，就诊医院为被告，发生时间为2017年11月16日、2017年12月18日，费用总额229582.69元，合格费用202900.32元，基金支付共141968元，个人支付87614.69元）予以证明。经质证，被告对上述证据的真实性无异议。经原告周节娥、刘宁潜、刘芳申请，本院委托广东通济司法鉴定中心就被告对患者刘某的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与刘某的死亡是否存在因果关系及过错参与度的比例进行医疗损害鉴定。该鉴定中心于2019年9月12日出具粤通司鉴中心[2019]医鉴字第11号《司法鉴定意见书》，其中分析说明载明：“……（四）2017年11月15日-12月3日住院期间评价……（1）关于刘某死因分析……刘某死后虽未行尸体剖验，确切病理学死因无法验证。但相关临床资料齐备、清晰、客观。以下病情具备临床死因分析依据。①出血部位明确：11月20日胃镜和肠镜证实，肠腔有较多鲜红血性液，回肠末端肠腔见大量黑褐液体。12月3日15:15剖腹探查明确十二指肠残端活动性出血。②大出血病史：12月3日8：00解暗红色血便100ml，9:30肛门排暗红色血便1000ml，15:15剖腹探查术后21:19转重症监护室腹腔引流大量血性液。③休克表现：12月3日9:30出现四肢湿冷，口唇苍白，精神疲倦。心率快（110次/分），血压低（71/44mmHg）等典型休克表现。之后发生昏迷，血氧、血压、心率测不出等重度休克表现。术后21:19转重症监护室呈严重贫血、酸中毒及DIC状态。23:10因抢救无效死亡。根据上述病史、症状体征、辅助检查、抢救过程、及病情最终结局等综合分析，刘某符合因十二指肠残端活动性大出血，导致失血性休克死亡。（2）医方对长时间活动性出血的诊疗，存在手术延误过错。……1)2017年11月21日未实施手术，存在过错。刘某于2017年11月15日入住医方。诊断贫血查因：上消化道出血。予以完善相关检查、保守治疗、密切观察病情，如再大出血急诊手术等处理，符合诊疗规范。但此后刘某仍黑便，每次约50至200ml不等。红细胞、血红蛋白、红细胞压积持续降低（波动于中度贫血范围）。经近一周的保守治疗效果不佳，消化道仍有活动性出血的诊断明确。11月20日胃镜和肠镜检查示，肠腔有较多鲜红血性液，回肠末端肠腔见大量黑褐色液体。表明出血位于上消化道，不仅有活动性出血，且出血量大。此时刘某生命体征尚好，有剖腹探查适应症。通过及时明确出血部位并止血处理，对于避免或减缓长时间活动性大出血，导致失血性休克等高风险，具有重要临床意义。对此，医方11月21日的疑难病例讨论亦认为有立即手术适应症。但未实际落实手术，仍继续采取保守治疗，这是医方失去最佳手术时机的诊疗过错。该过错与刘某之后因持续性上消化道活动性大出血、失血性休克相关。2)2017年12月3日实施手术延误，与刘某死亡相关。2017年12月3日8：00始刘某解暗红色血便100ml，9:30出现腹痛，肛门排暗红色血便1000ml，四肢湿冷，口唇苍白，精神疲倦。心率110次/分，血压71/44mmHg等典型失血性休克表现。此时有急诊手术适应症。通过立即剖腹探查，明确出血部位、及时有效止血，对于挽救生命至关重要。但医方未及时把握手术机遇，仍继续保守治疗，直至近6个小时后（15:15）实施剖腹探查术，存在手术延误过错。该过错与刘某数小时之后，因持续大出血导致休克进一步加重（12月3日11:40血压降至60/34mmHg，双瞳孔对光反射迟钝，胃管引出鲜红血性液380ml）；呼吸心跳骤停（12:50出现昏迷，血氧、血压、心率测不出）；以及手术后因失血性休克死亡（15:15剖腹探查术后仍大出血、呈严重贫血、酸中毒及DIC状态。23:10因抢救无效死亡）相关。3)关于刘某原发性胃癌生存期问题……审阅医方病历，刘某患有原发性胃癌诊断明确。关于其生存期预测，由于个体及诊疗水平存在差异，难以十分准确评估。考虑其所患胃癌临床病理分期特点（T3N0M0Ⅱa），即未侵犯脏腹膜或临近结构（T3），无淋巴结转移（N0）、无远处转移（M0）分析，属于早期胃癌。结合所查阅文献资料综合分析，如根治术后不出现意外的话，生存期至少为5年。综上所述，医方在对刘某的诊疗过程中，存在对上消化道长时间活动性大出血手术延误等过错。该过错与刘某因十二指肠残端活动性大出血、失血性休克而死亡相关。考虑到刘某为66岁老年胃癌患者，既往有高血压病史多年，胃癌根治术后消化道出血病因复杂，目前医学科学水平仍难以完全避免，多次手术对机体冲击等，导致其对出血、休克耐受性差等综合因素，亦与死亡后果相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（二）款规定，医方的诊疗过错与刘某的死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61-70%（仅供法庭参考）。”鉴定意见载明：被告在对刘某的诊疗过程中存在过错，该过错与刘某的死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61%-70%。三原告已支付鉴定费18580元。经质证，原告周节娥、刘宁潜、刘芳对《司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性无异议，但认为被告书写的2017年9月20日手术记录和2017年10月6日手术记录不一致，鉴定机构要求明确该两份手术记录是否能作为鉴定材料，应作出对被告不利的推定。十二指肠残端处理是胃癌根治手术的关键步骤之一，处置不当极易导致发生十二指肠残端漏、出血等并发症。患者最终死于十二指肠残端活动性出血，被告未在手术记录中记载十二指肠残端的处理，且手术记录签名系伪造形成，鉴定机构没有分析和评价，故鉴定意见建议的过错参与度过低，应予以调整至80%。被告对《司法鉴定意见书》的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，认为鉴定最终结论是严重偏重的，缺乏客观事实。首先，针对鉴定书中“2017年11月21日未实施手术，存在过错”，当时考虑到几个措施，第一是保守治疗，第二才是积极手术治疗，结合患者当时状态比较平稳，符合保守治疗的指针。其次，关于鉴定书中“2017年12月3日实施手术延误”问题，12月3日患者突发的出血与既往慢性出血不同，被告在积极止血抗休克心肺复苏的同时也已告知患者家属手术的必要性，患者多位家属由于意见未能统一，没有同意手术，最后同意手术时，手术时机已延误。最后，鉴定书提到患者死亡后没有做尸检，因此自行推断最终的死因，但此前经法院摇珠经过湘雅和汕头都因死因不明而退回鉴定，故被告对于死因推断持有异议。另查明，被告医生杨景哥确认2017年9月20日和2017年10月6日手术记录中“杨景哥”签名字样不是本人所签，但认可手术记录中记载的内容；确认2017年9月20日手术记录中关于“超声刀在食管与远端空肠处各作一小口，行胃空肠吻合”的记载存在笔误，应为“行食管-空肠吻合”，以及手术过程中没有记载空肠-空肠吻合，并漏写一句放置引流管的情况，但解释称手术护理记录单中有记载引流管的数量以及材质；确认2017年10月6日手术记录中关于“腹腔少许肠管粘连”没有详细记载，但解释称一般对于手术当中没有明显影响的，一般都不会详细记载，这也是一种通常的记录习惯。本院认为：患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者受到的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.诊疗行为存在过错。本案经广东通济司法鉴定中心鉴定，认定被告在对患者刘某的诊疗行为中存在过错，其过错与患者刘某的死亡后果之间存在主要因果关系，建议参与度为61%-70%。原、被告虽对该鉴定结论有异议，但未举证证明鉴定程序违法，亦未申请鉴定人员出庭接受咨询亦或申请重新鉴定。因《司法鉴定意见书》是由具备司法鉴定资质的鉴定机构出具，且鉴定意见就本案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论，本院予以确认。根据鉴定意见的分析，本院综合考虑患者刘某所患的自身疾病、目前医学科学水平，以及被告病历书写存在不规范及其诊疗过程中的过错程度等因素，酌定被告对原告周节娥、刘宁潜、刘芳的损失承担70%的赔偿责任。本院对原告周节娥、刘宁潜、刘芳主张的物质性损失认定如下：1.医疗费。三原告主张患者刘某就医发生住院医疗费78695.72元、门诊医疗费316.95元，合计79012.67元，对此提交了医疗费发票、潜山县参合居民医疗费用报补信息表，故本院予以确认。2.护理费。患者刘某自2017年9月18日起三次住院共67天（36天＋13天＋18天），参照住院护理150元/天的标准，原告周节娥、刘宁潜、刘芳主张护理费10050元（67天×150元/天）符合法律规定，本院予以确认。3.住院伙食补助费。三原告主张住院伙食补助费6700元（100元/天×67天），符合法律规定，本院予以确认。4.交通费。原告周节娥、刘宁潜、刘芳虽未提供交通费票据，但患者刘某到医院治疗必然会产生一定的交通费用，故其主张交通费2010元合法有理，本院予以支持。5.死亡赔偿金。患者刘某死亡时已满66周岁，按照2018年广东省农村居民人均可支配收入17168元/年的标准，死亡赔偿金为240352元（17168元/年×14年）。6.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照2018年广东省国有单位在岗职工年平均工资106579元/年的标准，本院确定丧葬费为53289.5元（106579元/年÷12个月×6个月）。7.处理丧葬事宜交通费、误工费。患者刘某死亡后，家属处理相关事宜时必然会产生一定的交通费、误工费，但原告周节娥、刘宁潜、刘芳主张交通费2000元、误工费3351.83元（合计5351.83元），对此并无提交相关的票据等证据予以证明，故本院酌情支持2000元。8.鉴定费。原告周节娥、刘宁潜、刘芳已支付鉴定费18580元，并提供了相应的发票，本院予以确认。上述物质性损失合计411994.17元，按照前述责任承担的比例，被告应赔偿原告周节娥、刘宁潜、刘芳物质性损失288395.92元（411994.17元×70%）。此外，因被告的医疗过错导致患者刘某死亡，确给原告周节娥、刘宁潜、刘芳身心造成了一定的伤害，本院酌情判令被告赔偿精神损害抚慰金70000元（100000元×70%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿原告周节娥、刘宁潜、刘芳物质性损失288395.92元；二、自本判决发生法律效力之日起10日内，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿原告周节娥、刘宁潜、刘芳精神损害抚慰金70000元；三、驳回原告周节娥、刘宁潜、刘芳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2580元，由原告周节娥、刘宁潜、刘芳负担290元，被告暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担2290元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  罗利斌人民陪审员  肖海玉人民陪审员  张立勤二〇二〇年四月二十六日书 记 员  麦英杰杨梓龄