辽宁省锦州市古塔区人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0702民初486号原告：刘思瑶，女，2009年10月17日出生，汉族,住锦州市古塔区。法定代理人：代波，系原告刘思瑶之母，1978年2月18日出生，汉族，住锦州市古塔区。委托诉讼代理人：张志密，辽宁双兴律师事务所律师。被告：锦州医科大学附属第一医院，住所地锦州市古塔区。法定代表人：李振兴，系该院院长。委托诉讼代理人：张勇，系该院医生。委托诉讼代理人：孙蕾，辽宁少卓律师事务所律师。原告刘思瑶与被告锦州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘思瑶法定代理人代波，委托诉讼代理人张志密，被告锦州医科大学附属第一医院委托诉讼代理人张勇、孙蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘思瑶向本院提出诉讼请求：1、请求被告给付原告损失暂定329,944元（六级伤残赔偿金349，930元的80%为279,944元、精神抚慰金50,000元，其余医疗费、护理费、住宿费等损失待结算后一并主张）；2、被告承担诉讼费用及其他费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求如下：1、被告赔偿原告总损失652，727元，（损失共计727,159.76元，精神抚慰金50,000元，鉴定费21,000元，按照被告承担80%责任计算，为581,727.80元，及精神抚慰金50,000元、鉴定费21,000元）。赔偿明细如下：一、医疗费：在被告处支出：13,557.23元，商业保险已赔付，9,747.82元，余额为3,809.41元。在北京治疗期间医疗费支出：积水潭医院支出：48，186.42元，朝阳急救医院支出：17,518元，因鉴定产生的检查费支出：1,310.80元。二、外购药费支出：379.10元，直流机费支出：850元，支具费支出：4,640元。三、伤残赔偿金部分，二处伤残，一处为八级伤残，一处为十级伤残，按照35%比例计算，为261,394元。四、鉴定费支出：21,000元；五、护理费支出：在被告处住院期间，一级护理1天，二级护理2天，按照批发零售业标准予以计算为625.6元。康复期间，护理费从2018年1月7日至2020年3月30日，共计813天，每天按照156.4元予以计算，计127，153.20元。六、交通费支出：总计41,448.5元，2018年2月14日至同年4月30日为6,102元。2018年5月1日至同年7月31日为7,098元。2018年8月1日至同年10月31日为4,891.50元。2018年11月1日至同年12月31日为5,765元。2019年1月1日至同年4月30日为7,118元。2019年5月1日至同年11月7日为6,921元。北京地铁15张费用支出为：588元。出租车票5张，金额是120元。因加油产生的费用为2,845元。七、精神损害抚慰金为：50,000元。八、其他费用：宾馆住宿费支出10,082元，租房费用支出155,126.48元，水电煤气支出6,589.85元，补课费支出48,000元，复印费是46.40元。事实和理由：2018年1月4日，原告因在家从楼梯上摔下致左肘部疼痛，到被告处治疗，诊断为“左鹰嘴骨折”，行左鹰嘴骨折切开复位内固定术。2018年1月14日拆线。因当时手动迟缓，被告处医生要求原告自行锻炼。两周后，因原告手部神经问题，至被告处就诊。被告告知该院无法治疗。2018年2月13日，原告至中国医科大学盛京医院，诊断为：左肱骨踝上骨折术后、福克尔曼缺血性痉挛、正中神经损害、上臂尺神经损伤。之后回被告处取钉时，发现原告呈爪型手，不能伸直，被告建议原告至北京积水潭医院就诊。2018年2月23日，原告到北京积水潭医院治疗。病例载，原告因左肱骨踝上骨折术后功能障碍2个月就诊。在该处，原告被诊断为：左前臂缺血性肌肉萎缩。肌电图报告左桡神经不全受损，左正中神经损伤，桡侧屈腕肌以下呈完全性受损，左尺神经损伤，手肌呈完全性受损。需要康复训练，每年定期复查，并需要家长全程陪同加强营养。因被告的医疗行为过错，导致原告现在左肘关节活动障碍，内外旋不能，左手呈爪型手，左手部肌肉萎缩，左手感觉迟钝，造成了终身残疾。精神遭受损害。现双方就赔偿数额不能达成一致意见，故诉至贵院，望依法裁判。被告锦州医科大学附属第一医院辩称，一、原告刘思瑶于2018年1月4日因左肱骨踝上骨折入住被告处。入院时，查体原告左手掌肿胀，左手指活动正常，左桡动脉搏动可触及，末梢血运正常。当日在急诊全麻下行切开复位克氏针内固定手术治疗，术后给予对症治疗。原告出院时左前臂肿胀有所缓解，左手指感觉及活动正常，末梢血运正常，原告出院当日复查X线示骨折对位对线良好，内固定放置位置佳。原告于2018年1月7日出院，嘱其出院后切口定期换药，术后第14天视切口愈合情况到当地医院拆线，患肢酌情功能锻炼，出院后1个月门诊复查，建议休息，病情变化随诊。二、对于本案中司法鉴定意见书，意见如下：1、鉴定意见书载明：“医方虽临床诊断错误，但实施的手术治疗为'左肱骨踝上骨折'术式，符合左肱骨踝上骨折手术诊疗规范。”故被告在术式选择及治疗上没有过错，仅是在书写病历时笔误。2、鉴定意见书载明：“……，仅依据现有医疗文证材料无法判断其左前臂缺血性挛缩发生的时间点。无论上述何种因素造成左前臂缺血性挛缩，均与医方诊疗不当行为有关，存在明确因果关系。”此种描述说明鉴定机构对于该过错采取的是推定的方法，医学是一门严谨的科学，鉴定机构采用推定的方法认定被告医院有过错，不符合司法鉴定应当科学、客观的基本要求。而且，原告住院到出院并没有缺血性肌挛缩发生，缺血性肌挛缩的诊断依据是没有血运、有疼痛和感觉有异常。住院病历没有诊断，出院的时候有明确的记录：血运正常，没有疼痛，感觉也正常。这些已经充分说明了，住院到出院的时候没有缺血性肌挛缩发生。综上，对于原告左手伤残，鉴定报告认为与被告医院存在因果关系且原因力为主要原因实为不妥，建议法院考虑在同等责任以下定责，在40%以下认定责任比例。三、对于原告的各项诉讼请求，结合原告庭审中提交的证据，发表意见如下：(一）医疗费部分。1、锦州医科大学附属第一医院医疗费，均不同意赔偿。2、北京积水潭医院。3、北京朝阳急救医院。就治疗效果而言，病例记载，刘思瑶治疗一年后的结果均与治疗前一样，其中旋前一项，治疗前为30,治疗后为0,也就是说治疗前可以旋转30度，治疗后能旋转0度，不仅没有好转，反而严重了30度，积水潭医院的治疗可以说是没有任何效果。北京朝阳急救医院门诊病历中没有任何治疗结果的记载，治疗前和治疗后没有任何描述，不符合病历记载规范，不应作为定案依据。刘思瑶确诊后，其康复治疗在锦州本地完全可以完成，其没有任何转外就医手续一直在北京花费高额医疗费行康复治疗，系人为扩大损失，对该部分医疗费不予认可。4、外购药部分，无医嘱，票据非正规发票或收据，没有交款人信息，外购药清单中有眼药水，维生素，磷霉素钙（治疗急性肠炎的药）等与原告病情无关的药，故对外购药费用不予认可。5、直流机部分，不予认可。6、支具费用4,640元；没有医嘱，不予认可。(二）护理费、交通费、住宿费、补课费等支出部分。1、护理费。在我院期间的护理费不同意赔偿。对于康复治疗期间的护理费，原告左手受伤最高构成8级伤残，不构成护理依赖，无论从事实还是法律角度，其主张813天护理费均没有依据，故对康复治疗期间的护理费不予认可。2、交通费，原告自2018年2月到2019年11月，提交了共计41,448.50元的交通费票据，这些票据在种类上包括火车、客车、私家车过路费及油费，在目的地上包括北京、天津、秦皇岛、台安、盘锦、沟帮子等地，在乘车人上，有代波、刘念、刘艳君、代杰等多人的乘车信息。其中，没有证据证明私家车费用与本案的关联性，客车票也没有交款人信息，火车票数量多，根据原告提供的其他证据，当时原告已经在北京租房，租房的目的就是为了在北京看病方便，其频繁往返于上述目的地，可见其交通费用的支出并不是为了治疗的必要支出，故对于其交通费用不予认可。3、住宿费。原告左手康复治疗在锦州本地完全可以完成，没有必要到北京治疗。故对于原告的住宿费不予认可。4、原告主张租房的中介费没有法律依据，也不是必要及合理支出；综合上述交通费及住宿费的证据，在时间上互相矛盾，对于上述证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。5、补课费。原告主张补课费，没有法律依据，与本案没有关联性，不予认可。(三）伤残赔偿金及精神损害抚慰金。1、伤残赔偿金，原告左腕关节功能部分丧失符合十级伤残，左手功能部分丧失符合八级伤残，其伤残系数应当按照31%计算；年限方面，因刘思瑶仍在后续治疗，其伤残等级会随着治疗情况有所调整，故对于赔偿年限方面，不应当一次性赔偿20年，请法院酌情考虑。赔偿标准方面，应当以“全体居民人均可支配收入”29,701元为标准计算伤残赔偿金。2、精神损害抚慰金。本案中，鉴于原告的伤残等级，以及本案系医疗损害，被告主观上没有任何故意，被告并未因此获利等情况，我方认为原告主张的精神损害抚慰金金额过高，请法院酌情考虑。(四）鉴定费。原告至北京鉴定相关费用由被告承担没有法律依据，对该部分费用不予认可。三、其他证据。《商业保险异地转诊报告书》。报告书应当同时加盖经治医生及科主任的印章并签名，该证据经治医生并不是原告的主治医生，而且没有加盖印章，科主任处只有张勇医生的盖章，盖印章并非本人加盖，故也没有签名，对该报告书的合法性不予认可。从内容上，转诊理由写明：“疑难病例，需进一步明确诊断。”在医学上，诊断和康复治疗是两个完全不同的概念，该报告书仅对其诊断行为进行了转诊，而康复治疗完全可以在锦州完成。综上，请法院依法予以判决。经审查本院确认事实如下：2018年1月4日，原告刘思瑶因摔伤入住被告锦州医科大学附属第一医院。入院诊断为左鹰嘴骨骨折。住院期间行左鹰嘴骨折切开复位内固定术。后于2018年1月7日出院。出院诊断为左鹰嘴骨折。出院后，被告为原告出具诊断书，载明，出院后切口定期换药，术后第14天视切口愈合情况到当地医院拆线，患肢酌情功能锻炼，出院后1个月门诊复查，建议休息壹个月，加强营养促进术后康复。病情变化随诊。在该院治疗期间。原告支出门诊医疗费2,096.15元。住院医疗费10,441.08元。上述费用中由商业保险理赔9,747.82元，尚余2,096.15元由原告个人支出。后因手部神经损伤一事，原告至被告处检查。2018年2月22日，被告为原告出具商业保险异地转诊报告书，同意原告因左正中神经损伤一事转诊至北京积水潭医院。2018年2月23日，原告至北京积水潭医院进行治疗，诊断为神经损伤，前臂缺血性肌挛缩，左侧，建议长期继续康复治疗改善肢体功能。期间支出医疗费48,186.42元。2018年8月14日，原告至北京朝阳急救抢救中心治疗，诊断为：左手及前臂疼痛、活动受限，缺血性挛缩7月余，骨折术后缺血性肌挛缩。另医嘱载明，加强营养，需家长陪同康复，建议康复期1至2年，随诊。期间支出医疗费17,518元。原告于2018年2月22日至2月23日，2018年3月5日至2019年11月2日以及2019年11月5日共计610天在北京积水潭医院以及北京朝阳急救抢救中心进行康复治疗。另，因本案，原告支出矫形器费用共计4,640元。支出支流机费用为850元。支出复印费46.40元。支出交通费总计41,448.50元（其中包括加油产生的费用为2,845元）。另查，在本案审理过程中，原告方申请对被告医疗行为与刘思瑶的损害结果之间是否存在过错，如存在过错，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、原因力大小以及具体过错参与度进行鉴定。另一并对刘思瑶左上肢伤残等级、后续治疗费用数额进行鉴定。经原、被告双方同意，本院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年12月9日出具北京市红十字会急诊抢救中心LC20191892号司法鉴定意见书。为此，原告支出鉴定费21,000.00元，另因鉴定支出检查费1，310.80元。该鉴定书鉴定意见为：1.锦州医科大学附属第一医院对刘思瑶的诊疗行为存在医疗过错，与刘思瑶的损害后果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成刘思瑶损害后果的主要原因。2.刘思瑶左腕关节功能部分丧失符合十级伤残；左手功能部分丧失符合八级伤残。3.刘思瑶后续治疗费用数额目前无法判断，建议按实际发生后合理保护。该鉴定书中在分析说明部分载明：1、经查阅影像片标识证实患者受伤当天即就诊的“当地医院”，即为锦州医科大学附属第一医院，并于2018年1月4日至2018年1月7日于锦州医科大学附属第一医院住院行手术治疗。骨折当天给予石膏外固定、住院手术治疗均为在锦州医科大学附属第一医院发生的诊疗行为。锦州医科大学附属第一医院对刘思瑶临床诊断为尺骨鹰嘴骨折，经阅其影像片证实其骨折应为“左肱骨踝上骨折（伸直型）”，存在诊断错误；经对被鉴定人（刘思瑶）查体并查阅影像片，医方虽临床诊断错误，但实施的手术治疗为“左肱骨踝上骨折”术式，符合左肱骨踝上骨折手术诊疗规范。2、医方的手术知情同意书，未见与左肱骨踝上骨折手术内固定的相关内容进行充分告知，导致手术告知流于形式，剥夺了患方的知情同意和自我决定，该手术知情同意书的不当告知，与刘思瑶的医疗过错评价有相关性。3、左肱骨踝上骨折无论手法复位还是切开复位内固定，术后应密切观察患肢肿胀情况、疼痛情况、皮肤颜色、手指的感觉和活动以及桡动脉搏动，发现问题应及时给予处理，以避免造成前臂缺血性挛缩的严重并发症。该并发症经密切观察病情，早期发现是可以防范和避免的。经查阅病历材料，医方在术后查房时虽有意识预防骨筋膜室综合症发生，但医方未予以足够重视，存在医疗过错。4、缺血性挛缩的发生在损伤早期或术后因石膏托固定过紧、患肢肿胀严重、屈肘过多等压迫血管均可导致肌肉供血不足，但不能完全排除和骨折断端挫伤血管有关。因病历材料入院情况记载“左手指活动正常，左桡动脉搏动可触及，末梢血运正常”，手术记录未记载患肢肿胀情况、血运情况，术中未进行神经及血管探查，仅依据现有医疗文证材料无法判断其左前臂缺血性挛缩发生的时间点。无论上述何种因素造成左前臂缺血性挛缩，均与医方不当诊疗行为有关，存在明确因果关系。综上所述，锦州医科大学附属第一医院在对被鉴定人刘思瑶的诊疗行为中存在诊断错误、知情告知流于形式没有针对性、对病情重视不够、对损伤并发症估计不足、病情变化观察不细致、临床管理缺失等医疗过错，延误并发症的早期诊断和治疗，丧失了最佳治疗时机，与损害后果之间存在因果关系；医方不当诊疗行为的原因力系造成被鉴定人刘思瑶医源性损害后果的主要原因。对上述鉴定意见，被告提出异议问题并申请鉴定人出庭。异议问题如下：一、住院期间有无骨筋膜室综合症发生？依据是什么？二、患者住院三天，第二天查房已强调注意骨筋膜室综合症发生，鉴定意见说没有重视的依据是什么？三、患者住院时神经、血管均正常，术中应该探查什么？是神经还是血管？是神经的话是哪个神经？因为有三个神经，需要三个切口（除正常骨折切口外）。四、伤残已经确定，何来后续治疗？后经本院函复鉴定单位，鉴定单位答复如下：一、1、医方的诊断错误，全部医疗文证均诊断“左鹰嘴骨折”，根据伤后影像学改变，正确诊断“左肱骨踝上骨折（伸直型）”。2、医方告知错误，医方未根据左肱骨踝上骨折履行充分告知义务。3、依据2018年1月4日住院病历的首次病程记录及专科检查均记载：。左手指活动正常，左桡动脉搏动及触及，末梢血运正常。根据以上专科检查记载，说明住院当时无骨筋膜室综合症发生。住院后至出院虽然未见骨筋膜室综合症的症状、体征的记载，患者伤后诊断及治疗均在医方进行的，应当认定骨筋膜室综合症是在医院发生的。二、于2018年1月4日19:44术后首次病程记录记载：术后应当特别注意的事项及术后可能发生的并发症：患肢肿胀情况、血压、预防骨筋膜室综合症发生、消肿等治疗，仅是病历记载可能发生骨筋膜室综合症，但在医院发生此并发症的时间点并不清楚，无医疗文证记载佐证，也没有针对此并发症进行必要的治疗，况且刘思瑶整个诊疗过程是在医院进行的，在医院诊疗过程中什么时间点发生的骨筋膜室综合症，应当由医方确认。三、被鉴定人刘思瑶左肱骨踝上骨折并发骨筋膜室综合症缺血性挛缩是发生在医院诊疗过程中，虽然不能完全排除与肱骨踝上骨折断端挫伤血管有关，但左肱骨踝上骨折，有可能发生肱动脉和正中神经损伤，桡及尺神经偶可伤及，手术时有必要进行探查肱动脉和正中神经，而未进行探查。因为诊断错误，更谈不上探查哪个血管及神经。四、伤残确定后，仍存在必要的后续康复治疗，存在医疗依赖。在得到上述函复后，被告方不再申请鉴定人出庭。本院所确认的上述事实，有原告方提供的附属第一医院住院病志、诊断书、医疗费收据，北京积水潭医院门诊病志、诊断书、医疗费收据、北京朝阳急救中心门诊病历及医疗费收据、中国医科大学盛京医院首诊记录、北京市红十字会急诊抢救中心LC20191892号司法鉴定意见书、鉴定费及鉴定检查费收据、被告锦州医科大学附属第一医院提供住院病历以及原、被告双方的陈述笔录在案为凭，上述证据已经开庭质证和本院的审查，可以采信。另，原告提供外购药收据欲证实其外购药支出情况，但上述票据中无医嘱。原告提供在北京租房期间的中介费收据，水、电、燃气费缴纳收据以及租房税费收据欲证实其在北京租房期间的费用支出情况。原告提供补课费票据欲证实补课费支出情况。本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条之规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。从上述规定之内涵可知，医务人员在诊疗活动中应该具有高度的注意义务，应对原告尽到最善良的谨慎和关心责任，以避免原告遭受不应有的危险或损害，欠缺或违反应负的注意义务即构成过失，即应承担相应的损害责任。本案中，结合北京市红十字会急诊抢救中心LC20191892号司法鉴定意见书，被告在诊疗过程中，未能及时对原告伤情以及伤情可能导致的相关后果予以足够重视：在已经对原告伤情诊断错误的情况下，未尽到履行知情告知的义务；原告已在被告处完成完手术治疗的情况下，没有及时发现手术可能导致的损伤以及并发症，对该病情的损伤并发症估计不足；在原告病情产生变化后，被告单位观察不细致，未在病情早期对病情予以早期诊断并予以及时治疗。导致原告丧失了最佳治疗时机。因此被告的医疗行为与原告的损害结果之间存在一定的因果关系，被告应当对原告的损害后果予以赔偿。结合本案案情，本院酌定由被告承担70%的赔偿责任为宜。依照《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告的合理损失为医疗费、残疾赔偿金、残疾器具辅助费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、复印费等。具体认定如下：（1）医疗费，原告在北京期间的治疗费用按实际发生予以计算。但原告在被告处治疗产生的费用，系因治疗骨折所支出，故此本院不予支持。（2）残疾赔偿金，原告构成一处十级伤残，一处八级伤残，应按照31%计算20年。（3）残疾器具辅助费，原告所购买的矫形器及支流机均为残疾器具辅助费，系因治疗必要合理性支出，故此本院予以支持。（4）精神损害抚慰金，因本次事件造成了原告两处伤残的后果，对原告今后的生活、工作、学习均造成了很大不便，对处于花季年华的原告造成了很大的精神打击，故对其主张被告给付其精神损害抚慰金的请求应予支持，但原告主张的数额过高，酌情给付40,000元。（5）交通费，考虑到原告的受伤情况以及需要至北京治疗的情况，故保护原告及随行陪同康复家长之交通费，但部分出租车票据、火车票以及因加油产生的费用因无法与其他证据佐证其与本案的关联性，故本院不予支持。经核算交通费支出为25,609元。（6）住宿费，原告及其陪同康复人员在北京发生的住宿费较高，可酌情每天补助220元。（7）复印费46.40元，系原告因本案的合理支出，本院予以支持。关于本案鉴定费以及因鉴定所产生的检查费，上述费用系确定原告损失所产生的必要费用，故鉴定费由被告负担。关于原告诉请的外购药费用，上述外购药费用收据中并无医嘱签字确认，故此本院不予支持。关于原告诉请的护理费，在被告处住院期间的护理费系因治疗骨折所产生，故此本院不予支持；在北京治疗期间的护理费，现并无证据证明原告在北京治疗期间是否需要护理，所需要的护理级别以及护理天数，原告可待证据充分后另行提起告诉。关于原告主张的补课费，租房产生的中介费、税费以及水、电、燃气费用等，因无法律依据，故本院不予支持。关于被告方辩称的在北京治疗康复期间无效果一节，因系被告提供商业保险异地转诊报告书至北京积水潭医院治疗，且经过鉴定机构的答复，原告亦需要进行康复治疗，故此对于被告该项抗辩，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告锦州医科大学附属第一医院于本判决生效后10日内，赔偿原告刘思瑶各项经济损失共计351,799.25元（详见赔偿明细）。二、被告锦州医科大学附属第一医院于本判决生效后10日内赔偿原告刘思瑶鉴定费以及鉴定检查费共计22,310.80元。三、驳回原告刘思瑶其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5,163元，由被告锦州医科大学附属第一医院负担3,524元，由原告刘思瑶负担1,639元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审判员  李策二〇二〇年四月十日法官助理卜文淇书记员王斯文赔偿明细1、医疗费：48,186.42元+17,518元=65,704.42元2、残疾赔偿金37,342元×20年×31%=231,520.40元3、残疾辅助器具费850元+4,640元=5,490元4、精神损害抚慰金40,000元5、交通费25,609元6、住宿费220元×610天=134,200元7、复印费46.50元以上费用合计：502,570.32元。上述损失被告锦州医科大学附属第一医院按照70%责任比例赔偿，即502,570.32元×70%=351,799.25元。