云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0112民初2302号原告：吕定勇，男，汉族。委托诉讼代理人：罗忠付，云南丰伟律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：王顺庆，云南丰伟律师事务所实习律师，特别授权代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司。委托诉讼代理人：张薇，女，汉族，系该公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：庞莉，女，汉族，1981年9月3日出生，云南省昆明市人，身份证登记住址：云南省昆明市五华区，系该公司员工，特别授权代理。原告吕定勇诉被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称平安人寿云南分公司）保险合同纠纷一案，昆明市五华区人民法院于2019年12月3日作出（2019）云0102民初15759号民事裁定书，裁定将本案移送到本院管辖处理。本院于2020年3月10日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吕定勇的委托诉讼代理人罗忠付、王顺庆，被告平安人寿云南分公司的委托诉讼代理人张薇、庞莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告平安保险向本院提出诉讼请求：1.判令被告在保险限额内赔偿原告损失共计81276元（包括住院伙食补助费3300元、残疾赔偿金66976元、鉴定费1000元、精神抚慰金5000元、交通费5000元）；2.判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2019年3月7日，原告所驾驶的云Ａ×××**号小型汽车与唐朝泓驾驶车牌号为云Ａ×××**的小型普通客车相撞，造成原告受伤。2019年3月7日，原告被送往巧家县人民医院住院，2019年4月9日出院，共住院33天。2019年6月8日，经云南正大法医司法鉴定中心鉴定，认定原告伤残等级为十级。2014年7月17日，原告向被告购买了保险，保险合同号码为P160000012054286，该保险合同已经生效，在保险合同期限内，原告发生意外，被告应当支付保险金。现原、被告无法就赔偿事宜达成一致意见，原告为维护自身合法权益，故起诉至法院。被告平安人寿云南分公司辩称：1.本案投保情况。2014年7月17日，原告作为投保人、被保险人向被告投保了主险：平安智胜人生终身寿险（万能型），保额15万元，并附加投保：平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险（保额12万）、平安附加无忧意外伤害保险（2013）（保额6万）、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）（保额2万）、平安附加无忧豁免保险费重大疾病（C）、平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）3份、平安附加住院日额医疗保险（2007）10份。保险合同号：P160000012054286，合同生效时间为2014年7月17日。吕定勇于2014年7月25日签收了保险合同。2.原告起诉前没有按法律规定及合同的约定申请理赔，不符合法律规定，依法驳回原告的起诉。保险事故发生后，受益人应按照法律规定、合同约定的理赔程序提出理赔申请，而不是径行提起诉讼。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条的规定，发生保险事故后，受益人应向保险公司提供“与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。随后，保险人对保险事故进行审核，审核期限为30天，且“任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务”，即保险人享有保险事故的审核权。此外，保险合同条款关于“如何申请领取保险金”也约定了权利人应提供相关证明和资料以及保险人的审核期限。而本案原告未曾向被告提起理赔申请程序，被告无法作出理赔审核与核定，也不存在拒绝理赔的行为。只有待被告依法行使理赔审核权，并作出不予支付保险金的理赔决定后，原告才可以提起诉讼，请求被告支付保险金。综上，原告违反了理赔申请程序，其起诉应当被驳回。对双方当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。双方当事人对以下证据有争议：《商品房买卖合同登记备案表》、《居住证明》、《证明》，上述证据与本案不具有关联性，故本院在本案中不予确认。本院经审理认定事实如下：一、原告投保情况2014年7月17日，原告吕定勇签署了被告的《投保前特别提示（2014）》，确认知晓保险合同必须是其本人亲笔签字、有病史必须如实填写在投保书。同日，原告作为投保人、被保险人签署了《电子投保申请确认书》，其载明：投保人为吕定勇，被保险人为吕定勇，投保事项：主险：智胜人生，基本保额15万元。被保险人附加险：智胜重疾，基本保额12万元；无忧意外13，基本保额6万元；无忧医疗A，基本保额2万元；无忧豁免C；健享人生A基本+可选，3份；住院日额07，10份。原告吕定勇书写了：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”其下方载明：本人确认已了解并认可标识号后六位为52E4PE的《平安综合保障计划》，确认条形码为000404083050071的《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误。其后，平安人寿云南分公司向吕定勇签发了《中国平安人寿保险股份有限公司保险单》（以下简称《保险单》），载明以下内容：投保人及被保险人均为吕定勇，生存保险金受益人吕定勇100%，事故保险金受益人吕虹100%，投保主险为智胜人生（821），基本保额15万元，保险期间终身。附加险：智胜重疾（822），基本保额12万元，保险期间终身；无忧意外13（552），基本保额6万元，保险期间1年；无忧医疗A（529），基本保额2万元，保险期间1年；无忧豁免C（836），保险期间10年；健享人生A（521）基本+可选，保险份数3份，保险期间1年；住院日额07（516），10份，保险期间1年。首期保险费为5084元。原告于2014年7月25日签收《回执》，载明收到被告送达的个人寿险保险单及人身险保险单发票各一份，保险合同号码为P160000012054286。上述《保险单》附有《人身保险合同》，其中包括《平安智胜人生终身寿险（万能型）条款》、《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加无忧意外伤害保险（2013）条款》（以下简称《无忧意外条款》）、《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》（以下简称《住院日额条款》）等险种的保险条款。其中《无忧意外条款》第2.3条载明：意外伤残保险金，被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，被告依据该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。第3.2条载明：意外伤残保险金或交通意外伤残特别保险金申请，在申请保险金时，按照以下方式办理：由伤残保险金受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）受益人的有效身份证件；（3）由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》出具的被保险人伤残程度的资料或是身体伤残程度评定书；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害、程度等有关的其他证明和资料。第3.3条载明：被告在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。《无忧意外条款》所附的《人身保险伤残评定标准》载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第7.3载明“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为十级”。《住院日额条款》第2.1条载明：保险金额，本附加险合同的日额保险金为每份每日10元，投保份数由投保人和被告约定并于保险单上载明。第2.2条载明：住院日额保险金，被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，被告从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。第3.3条载明：保险金申请，在申请保险金时，请按照下列方式办理：由受益人填写保险金给付申请书并于出院后10日内提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）医院出具的入出院证明；（3）医院出具的疾病诊断证明书；（4）受益人的有效身份证件；（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。第3.4条载明：保险金的给付，被告在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。二、原告发生事故及治疗情况2019年3月7日，原告驾驶的云Ａ×××**号小型汽车与案外人唐朝泓驾驶的云Ａ×××**小型普通客车在巧家县巧蒙公路34公里900米路段时发生碰撞，造成原告受伤。事故发生当日，原告被送往巧家县人民医院住院治疗，入院后完善相关检查，予以右桡骨骨折夹板外固定，并给予消肿、止痛、改善循环等对症治疗，原告于2019年4月9日出院，共计住院33天，出院诊断为：1.右桡骨远端骨折；2.胸部软组织挫伤。2019年9月9日，云南正大法医司法鉴定中心对原告此次事故的伤残等级进行鉴定，并出具鉴定意见书，分析说明部分载明：经检查吕定勇右桡骨远端骨折，骨折线累及桡腕关节面，经治疗后现仍遗留右腕关节功能部分丧失，根据中国保险监督管理委员会发布中华人民共和国金融行业标准JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》4.7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍.10级“一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能”之规定，吕定勇桡骨远端骨折（骨折线累及桡腕关节面）致右腕关节功能部分丧失的伤残等级评定为十级。鉴定意见为：吕定勇的伤残等级评定为十级。原告支出产生鉴定费1000元。庭审中，1.原告陈述被告应当按照住院日额的保险条款理赔其住院伙食补助费3300元，按照无忧意外保险条款理赔其残疾赔偿金66976元（该费用其按照人身损害的标准计算），按照《中华人民共和国保险法》第六十六条规定理赔其交通费5000元、鉴定费1000元，对于精神损害赔偿金，是基于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行主张。2.原告陈述此次事故侵权人已对其赔偿了医疗费，故本案不要求被告按保险合同约定对医疗费用进行理赔。3.被告认可原告在2014年投保后每年都按时交纳了保险费，此次事故发生在保险期间内。4.被告陈述住院日额保险金每份10元，原告投保了10份，每天为100元，原告此次事故住院33天，其住院日额医疗保险可以理赔3300元。此外，因原告按照《人身保险伤残评定标准》构成十级伤残，故原告无忧意外险的给付比例为10%，被告可按照基本保险金额60000元的10%，即6000元进行理赔。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”本案原告向被告投保人身保险，被告同意承保并签发了《保险单》，双方之间成立人身保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律法规的强制性规定，合同合法有效，双方应按照约定履行各自义务。根据《保险单》可知，原告向被告投保了主险智胜人生，附加险智胜重疾、无忧豁免、无忧意外、无忧医疗、健享人生、住院日额，被告认可原告此次事故发生在保险期间内，故被告应按照保险合同的约定进行理赔。庭审中，原告主张被告按照无忧意外的保险条款理赔残疾赔偿金66976元，按照住院日额的保险条款理赔住院伙食补助费3300元，对此，首先，对于原告能否按《无忧意外条款》进行理赔的问题，《无忧意外条款》第2.3约定被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，被告依据该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。本案原告因此次事故导致右桡骨远端骨折，骨折线累及桡腕关节面，鉴定意见载明原告桡骨远端骨折致右腕关节功能部分丧失，伤残等级评定为十级。庭审中，被告亦认可原告伤残等级评定为十级，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。因原告投保的无忧意外基本保险金额为60000元，故意外伤残保险金为基本保险金额60000元×10%，即6000元，此金额被告应当向原告给付。对于原告认为被告应当按照人身损害纠纷的伤残赔偿金标准对其进行理赔的主张，本案原、被告系保险合同纠纷，并非是侵权纠纷，双方系建立的保险合同关系，应当按照保险合同的约定进行理赔，故本院对原告的该主张不予采纳。其次，对于原告能否按《住院日额条款》理赔的问题，《住院日额条款》第2.2条约定被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，被告从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。本案原告因此次事故共计住院33天，每份每日保险金为10元，原告投保了10份住院日额保险，故本院确认被告应向原告给付住院日额保险金3300元。此外，原告认为根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，被告应向其理赔鉴定费1000元、交通费5000元的主张，保险合同对上述费用并未约定，且根据《中华人民共和国保险法》第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”之规定，本案并不属于该法律条款规定理赔的情形，本院对原告主张的鉴定费、交通费不予支持。对于原告主张的精神损害赔偿金5000元，原告要求按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定赔偿，因本案系保险合同纠纷，保险合同对该项目费用的理赔并无约定，故本院不予支持。综上，本院确认被告应向原告给付意外伤残保险金6000元、住院日额保险金3300元，合计理赔9300元。至于被告抗辩认为原告应先向其提起理赔申请程序，其作出不予支付保险金的理赔决定后，原告才能提起诉讼的抗辩，因并无法律规定被保险人向保险人提起理赔是被保险人向法院起诉的前置程序，故本院对被告抗辩不予才采信。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司于于本判决生效之日起十五日内向原告吕定勇支付理赔款9300元；二、驳回原告吕定勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费916元（已减半收取，原告已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司负担105元，由原告吕定勇负担811元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审判员  王琴丽二〇二〇年四月二日书记员  坝绍莉