广东省阳江市江城区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1702民初1041号原告：林建伟，男，1974年10月23日生，汉族，住阳江市江城区******，公民身份号码：441************756。(《诉讼文书送达地址确认书》载明原告的送达地址为阳江市江城区******，联系电话180*****136)委托诉讼代理人：张炯，男，1969年11月13日生，汉族，住阳江市江城区平冈镇河东西村委会新区*******，公民身份号码440************770。系江城区城东狮子山居民委员会推荐。被告：天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市江城区*******************商铺一、二层。（《诉讼文书送达地址确认书》载明被告的送达地址为阳江市江城区*******************商铺一、二层，代收人何国权，联系电话152*****891。）法定代表人：黄维健，该公司总经理。委托诉讼代理人：何国权，该公司员工。委托诉讼代理人：黎丽莎，该公司员工。第三人：冯美容，女，1982年9月1日生，汉族，住阳江市江城区**********，公民身份号码441************026。原告林建伟诉被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称天安保险阳江公司），第三人冯美容财产保险合同纠纷一案，原告于2019年2月7日向本院起诉，本院于同日受理后，由审判员杨冬霞依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告林建伟的委托诉讼代理人张炯，被告天安保险阳江公司的委托诉讼代理人何国权均到庭参加诉讼；第三人冯美容经本院依法传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林建伟向本院提出诉讼请求：1.被告支付交通事故垫付款20129.61元给原告；2.被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2020年2月2日，林建伟驾驶冯美容所有的粤Q*****号小轿车沿阳江市江城区*****往南方向行驶，于当天15时许驶至江朗大道与洛东大道交叉路口时，遭黄晓峰驾驶无号牌二轮机动车向左转弯，两车发生碰撞，造成原告受伤和两车辆损坏的道路交通事故。阳江市公安局交警支队市区大队于2019年2月28日作出道路交通事故认定书（简易程序）（第441************318号），认定林建伟与黄晓峰承担本次交通事故的同等责任。事故发生后，黄晓峰于当天被送往阳江市人民医院住院并手术治疗，并经司法鉴定所作出了伤残鉴定，在本次事故中原告共为黄晓峰垫支了医疗费20129.61元（有票为证），于2019年6月17日向江城区人民法院提出起诉。经江城区人民法院审理后，作出判决如下：一、限被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内在交强险责任限额内赔偿110000元给原告黄晓峰；二、限被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内在商业第三者责任保险300000元限额内赔偿79731.77元给原告黄晓峰；三、驳回原告黄晓峰的其他诉讼请求。而在本次事故中，原告为黄晓峰垫支20129.61元，江城区人民法院审理中扣减了20129.61元未作处理，原告特向法院提出起诉，请法院依法判决。被告天安保险阳江公司在庭审中答辩称：1.涉案车辆粤Q*****号车辆在被告处投保了交强险、商业三者险30万元（含不计免赔），保险期限为2018年12月25日起至2019年12月24日，本案交通事故发生在保险期限内，因此，应依据被告与被保险人冯美容所签订的保险合同条款确定被告的赔偿金额；2.本次交通事故伤者黄晓峰在阳江市人民医院住院期间，产生了医疗费137894.95元，依据《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条和《机动车综合商业保险条款》第三十六条的约定，被告在商业三者险不承担赔偿责任；3.本案是保险合同纠纷，被告作为保险人，第三人冯美容是被保险人，应作为本案的原告行使诉讼权利。本案产生鉴定费用1896元应由冯美容和林建伟共同承担。第三人冯美容未作陈述，在举证期间内亦未向本院提供证据。经审理查明：2018年12月5日，第三人冯美容在为其所有的粤Q*****号小轿车在被告处投保交强险和商业险第三者责任保险300000元（含不计免赔），保险期间为2018年12月25日至2019年12月24日。2019年2月2日，林建伟驾驶粤Q*****号小轿车沿阳江市江城区*****往南方向行驶，于当天15时许驶至江朗大道与洛东大道交叉路口时，遇黄晓峰驾驶无号牌二轮机动车对向左转弯，两车发生碰撞，造成黄晓峰受伤和两车辆损坏的道路交通事故。2019年2月28日，阳江市公安局交通警察支队市区大队作出《道路交通事故认定书》，认定林建伟与黄晓峰承担事故的同等责任。事故当日，黄晓峰被送到阳江市人民医院住院治疗，住院期间共用去医疗费140514.56元。其中，被告天安保险阳江公司在交强险医疗限额内垫付10000元，原告林建伟垫付20129.6元。黄晓峰于2019年7月3日向本院提起诉讼，本院于2019年10月21日作出（2019）粤1702民初4403号民事判决，其中对黄晓峰的各项损失及各方应负担部分认定如下：医疗费148933.81元、住院伙食补助费3800元、营养费550元、后续治疗费22500元共175783.81元，属于机动车交强险医疗费用赔偿限额项下承担的费用，已超出该10000元的限额，应由天安保险阳江公司在该限额内赔偿给黄晓峰10000元，该费用天安保险阳江公司已支付；护理费11400元、残疾赔偿金92545.2元、鉴定费3170元、精神损害抚慰金4400元、误工费31283.75元、交通费1140元，共143938.95元，属于机动车交强险死亡伤残赔偿限额项下承担的费用，已超出该110000元的责任限额，应由天安保险阳江公司该责任限额内赔偿给黄晓峰110000元，对黄晓峰超出交强险责任限额部分199722.76元（319722.76元-120000元），应由被告天安保险阳江公司在商业三者险责任限额内赔偿99861.38元（199722.76元×50%）给黄晓峰。扣减林建伟垫付20129.61元，天安保险阳江公司仍应在交强险责任限额内赔偿110000元给黄晓峰；在商业第三者责任保险限额内赔偿79731.77元（99861.38元-20129.61元）给黄晓峰。上述判决发生法律效力后，被告天安保险阳江公司已按照判决向伤者黄晓峰进行理赔。原告向被告主张赔偿其代为垫付的20129.6元未果，遂诉至本院，请求如诉称。另查明，被告于2020年2月25日委托广东漠江法医临床司法鉴定所对黄晓峰的医疗费中非医保用药进行鉴定，该鉴定所于2020年2月28日作出粤漠司鉴所[2020]临鉴字第062号司法鉴定意见书：被鉴定人黄晓峰的费用137984.95元，其中非医保用药费用17759.36元。庭审中，被告向本院提交第三人冯美容在2016至2019年连续三年购买商业第三者责任险的《机动车商业保险电子保单》三份及《机动车综合商业保险条款手册》一份。其中《机动车商业保险电子保单》下方重要提示部分显示为：1、本保险合同由保险条款、投保单、批单和特别约定组成；2、收到本保险单、承保险种对应的保险条款后，请立即核对，如有不符或疏漏，请及时通知保险人并办理变更或补充手续。3、请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和赔偿处理。4、被保险机动车因改装、加装、改变使用性质等导致危险程度显著增加以及转卖、转让、赠送他人的，应通知保险人。5、被保险人应当在保险事故发生后及时通知保险人。其中《机动车综合商业保险条款手册》第二章“机动车第三者责任保险”部分第三十六条规定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人补偿单赔偿责任”，其中仅“不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人补偿单赔偿责任”为加粗字体。其中《机动车综合商业保险条款手册》中“机动车交通事故责任强制保险条款”部分第十九条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员床上临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”，上述条款使用字体与前后文条款使用字体一致，并无黑体或加粗处理。被告提交上述证据拟证明第三人冯美容连续多年在被告处购买保险，其已将上述免责条款告知被保险人冯美容，被告有权按照保险条款的约定在垫付款中扣除非医保用药部分。以上事实，有原告提供的身份证、保险单、结算票据、（2019）粤1702民初4403号民事判决书，被告提供的机动车商业保险电子保单、《机动车综合商业保险条款手册》、司法鉴定意见书、发票、缴费通知等证据证实，结合本案当事人的陈述，经综合分析，本院予以确认。本院认为：本案为财产保险合同纠纷。本案的争议焦点为：一、原告的诉讼主体是否适格；二、被告天安保险阳江公司主张扣除非医保用药是否依法有据。关于原告的诉讼主体是否适格的问题。虽然粤Q*****号小轿车为第三人冯美容所有，涉案车辆的交强险及商业第三者责任险的投保人均为第三人冯美容，但根据（2019）粤1702民初4403号民事判决所查明的事实及原被告双方的陈述，各方均认可在本次交通事故中原告林建伟为实际驾驶人，所垫付的20129.6元也是原告林建伟支付，现原告林建伟提起诉讼要求被告保险公司赔偿垫付款，主体适格。被告主张应由第三人冯美容作为原告提起本案诉讼，于法无据，本院不予采纳。关于被告天安保险阳江公司主张扣除非医保用药是否依法有据的问题。首先，《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条是关于人身伤亡赔偿金额的约定，该条款内容并无体现需要扣除非社保用药的意思。其次，《机动车综合商业保险条款》第三十六条是关于医疗费用的约定，按照被告的主张，该条款约定了非医保用药不予赔偿。本案中，黄晓峰治疗发生的医疗费137984.95元是按照医嘱进行用药治疗，黄晓峰无法选择使用药物的范围，上述条款实际上限制了伤者的用药范围，免除了保险人的部分赔付义务，故该条款应属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，被告应向投保人就免责条款的内容作出提示及明确说明，否则，该免责条款不产生效力。但上述条款并未通过加粗、加黑或以其他明显区别于其他条款的方式显示以提醒投保人注意，电子保单“重要提示”部分的内容也未对该条款的具体内容作出明确的解释，即被告并未履行提示和明确说明的义务，依法该免责条款不产生效力。再次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而《机动车综合商业保险条款》是商业性质的保险合同，保险人收取的保费远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告非社保用用药不予理赔的主张对争议条款进行解释，明显降低了被告的风险，减少了被告的义务，限制了投保人的权利。被告按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。最后，伤者黄晓峰的损失已经（2019）粤1702民初4403号案明确并理赔完毕，原告代为垫付的费用在该案中经核算伤者黄晓峰的损失后再为扣减，原告向本院提起诉讼要求被告赔偿其垫付款20129.61元亦符合（2019）粤1702民初4403号判决书的计算方法。综上，被告根据涉案保险合同约定扣除非医保用药的主张，本院不予支持。故被告应向原告林建伟返还垫付款20129.61元。第三人冯美容经本院合法传唤，无正当理由未到庭应诉，本院依法缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：限被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿20129.61元给原告林建伟。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费151元（该款原告已预交），由被告天安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阳江市中级人民法院。（本页无正文）审 判 员 杨冬霞二〇二〇年三月十日法官助理 李成香书 记 员 冯奕馨附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。