青海省湟中县人民法院民事判决书（2020）青0122民初1366号原告：白长兄，公民身份号码×××，女，1986年5月27日生，藏族，住青海省湟中县。原告：扈应月，公民身份号码×××，女，1963年9月3日生，藏族，住青海省湟中县。原告：白长才，公民身份号码×××，男，1991年7月20日生，藏族，住青海省湟中县。三原告之委托诉讼代理人：张鹏、曹昕露，青海诚嘉律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司，统一社会信用代码91630104564933316X，住所地西宁市城**五四西路**（新华联广场）**楼。法定代表人：贺玺平，系该公司总经理。委托诉讼代理人：梁艳玲、马国成，青海致琨律师事务所律师。原告白长兄、扈应月、白长才与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告白长兄、扈应月、白长才，及其委托诉讼代理人张鹏，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司的委托诉讼代理人梁艳玲、马国成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。白长兄、扈应月、白长才向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告在安贷宝意外伤害保险（B款）责任限额内赔付原告保险金额60000元；二、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年4月11日，原告白长兄、白长才父亲，扈应月丈夫白富章（投保人）在湟中县信用合作联社拦隆口信用社签订安贷宝意外伤害保险投保单（柜面专用），办理了安贷宝意外伤害保险（B款），保险合同约定保险期间为2019年4月11日至2020年4月11日，保险费120元，保险金额60000元。2019年5月8日，白富章因右腹疼痛恶心，前往湟中县拦隆口中心卫生院输液时，因药物过敏抢救无效死亡。但被告却声称为医疗事故，不予以赔付，致使原告合法权益受损。故诉至法院。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司辩称，1、被答辩人不具备主体资格，第一受益人为湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社，无其他受益人；2、根据《中华人民共和国保险法》第17条、第42条之规定，保险人已向投保人明确了免除责任，已告知原告医疗事故不属于赔偿责任；3、双方签订的合同第2.4条已经明确规定了免责事项，应该以合同的约定内容为准，被保险人为医疗事故猝死，因此被保险人是因医疗事故死亡，按合同约定医疗事故死亡不是承保的情形，故请求依法驳回原告的诉讼请求。原、被告双方围绕争议焦点向本院提交了证据，对双方当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下：原告提交的一、原告身份证、户口本复印件各一份，证明原告与投保人（即死者白富章）为亲属关系，原告是适格主体的事实；二、安贷宝意外伤害保险投保单原件（柜面专用）一份，证明白富章于2019年4月11日在湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理安贷宝意外伤害保险（B款）的事实；三、介绍信原件一份，证明投保人白富章在湟中县拦隆口中心卫生院输液时，因急性心脏猝死而抢救无效死亡的事实；四、接警登记表原件一份，证明白富章于2019年5月8日在湟中县拦隆口中心卫生院输液时，因急性心脏猝死而抢救无效死亡后，拦隆口镇派出所民警依法出警的事实；五、死亡注销户口证明原件一份，证明白富章于2019年5月8日死亡并注销的事实；六、2020年2月25日电话录音一份及短信聊天记录，证明原告白长兄与被告公司工作人员进行过理赔的事实。经质证，被告对上述证据一至五的真实性、合法性无异议，但认为原告非适格主体，投保单中只明确了第一受益人而无第二受益人，原告主张因急性心脏猝死而抢救无效死亡，但介绍信明确证明该医疗事故由湟中县拦隆口中心卫生院负责，故上述证据与本案无关。对证据六的真实性不认可，认为原告没有明确提出与其通话的人是谁，不能证明原告事发后进行了理赔，但对通话内容没有异议，建议通过诉讼的方式解决也是合理明智的意见。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司提交的证据：一、湟中县拦隆口中心卫生院向拦隆口派出所出具的介绍信（复印件）一份，拟证明此次事故为医疗事故由拦隆口中心卫生院全部负责的事实，经质证，原告认为本次医疗事故虽由拦隆口中心卫生院全部负责，但并不能免除保险人的赔付责任；二、《安贷宝意外伤害保险（B类）条款》一份，拟证明医疗事故属于免赔范畴。原告认为被告虽提交了相关的保险条款，但该证据并不能证明保险人向被保险人出具了该保险条款，且该证据没有白富章本人的任何签字，也不能证明存在任何免责条款；三、投保单（复印件）一份，拟证明保险人对投保人履行了医疗事故属于免除责任的告知义务。原告对该证据的真实性、合法性无异议，但对关联性以及证明方向有异议，投保人完成投保行为后，留在投保人本人手里的只有一份投保单，而且该份保单并不能看出医疗事故属于免除保险赔付的情形。经审查，原告提交的证据一，能够证明三名原告系白富章法定继承人的事实，故对上述证据证明该事实的证明效力本院予以认定。证据二至五，能够证明投保人白富章于2019年4月11日在在湟中县信用合作联社拦隆口信用社投保了安贷宝意外伤害保险（B款），合同成立并生效，以及白富章于2019年5月8日在拦隆口中心卫生院输液过程中死亡的事实，故对上述证据证明该事实的证明效力本院予以认定。原告提交的证据六系电子证据，形式合法，通话录音的内容能够与短信聊天截屏形成证据链条，体现原告就保险金的事宜与保险公司相关人员进行沟通理赔，短信发送了投保单、介绍信、以及户口注销证明的过程，保险公司答复医疗事故不属于赔偿范围告知其另行起诉的事实，故对上述证据证明该事实的证明效力本院予以认定。对被告提交证据一至三的真实性、合法性，本院予以认定，但上述证据不能体现被告已就合同约定的免除责任履行告知义务，故对上述证据的证明方向本院不予认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据本院认定事实如下：原告白长兄、白长才的父亲，扈应月的丈夫白富章（已身故），于2019年4月11日，在湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理信用贷款时，经拦隆口信用社要求，须签订《安贷宝意外伤害保险投保单（柜面专用）》，方可办理信用贷款。白富章办理了《安贷宝意外伤害保险（B款）》，投保人与被保险人均为白富章，保险费120元，约定保险金为60000元，保险期间自2019年4月11日至2020年4月11日，承保人为中国太平洋人寿保险股份有限公司，第一受益人为湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社。2019年5月8日，白富章因“右腹疼痛伴随恶心一天”前往湟中县拦隆口中心卫生院治疗，在静点输液第三组时突然意识丧失，经抢救三十分钟后死亡，死亡原因初步诊断为“急性心脏猝死”。2019年5月24日，湟中县公安局拦隆口派出所依法注销白富章的户口。另查明，2019年4月11日，白富章系前往湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理信用贷款时签订《安贷宝意外伤害投保单（B款）》，贷款金额为60000元。2019年底，湟中县信用合作联社拦隆口信用社告知白长才对白富章的信用贷款进行清息，白长才清偿了其父白富章的贷款后，在贷款证里发现《安贷宝意外伤害投保单（柜面专用）》。后与拦隆口信用社协商保险理赔事宜未果。2020年2月25日，白长才与被告工作人员理赔未果，被告知以诉讼方式解决。本院认为，本案为人身意外保险合同纠纷，投保人白富章办理保险，是在湟中县信用合作联社拦隆口信用社办理贷款时被告知须办理保险，方可办理贷款业务。该安贷宝意外伤害保险由拦隆口信用社负责代办，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司对白富章投保的事实不持异议，该保险合同成立并生效。围绕本案的争议焦点之一，三名原告的诉讼主体资格问题：《安贷宝意外伤害保险投保单（柜面专用）》，显示约定的身故受益人为“湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社”，第二受益人为“法定或指定受益人”。依据被告提交的《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款》第3.1条“（1）除您或被保险人另有指定外，本合同身故保险金和残疾保险金的第一受益人为发放贷款的金融机构，其受益额度为索赔当时依本合同所载贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额。第一受益人的受益额度在任何情况下不超过本合同的保险金额”“（2）如身故保险金超过第一受益人的受益额度，我们将剩余部分的保险金给付予由被保险人或您指定的第二受益人”，可知，第一受益人即湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社的受益上限以白富章办理的贷款金额60000元为限，且索赔时保险金额限于白富章未偿还的贷款金额及约定的利息范围之内。本案中涉及的意外保险合同中，投保人与被保险人为同一人白富章，故理赔时由保险人或被保险人指定受益人已无可能。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第三项之规定，受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条，“关于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定”。本案中投保单约定了第二受益人为法定，且该笔信用贷款已偿还完毕，依照合同条款之约定，身故保险金已超过第一受益人湟中县信用合作联社拦隆口信用社应当获得的额度。第一受益人在其贷款金额得到清偿的情况下，未向保险人主张赔偿责任，依照常理亦无法期待其主张责任，在投保人和被保险人均已身故无指定其他受益人的可能性下，该笔保险金以继承法规定的法定继承人为受益人。对被告辩称湟中县农村信用合作联社拦隆口信用社为唯一受益人的抗辩意见，本院不予采纳，故本案三原告白长兄、扈应月、白长才作为投保人（被保险人）白富章的法定继承人，享有本案的诉讼主体资格。本案的争议焦点之二，保险人是否履行了应尽的告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作明确说明或者未提示的，该条款不产生效力”。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，故保险人对免除责任条款尽到了说明义务负有举证责任。本案中被告仅以“投保人白富章为完全民事行为能力人，在投保单上签名按印视为其已知晓了合同全部内容”为由抗辩，未能提交有效的证据证明白富章投保时不仅对投保单上记载的内容确已知悉，且对《安贷宝意外伤害保险（B款）》规定的免除责任知悉，在该保险业务由湟中县信用合作联社拦隆口信用社代办的情形下，被告不仅应举证证明已对投保人就合同约定的免责条款作出足以引起投保人注意的文体、字体、符号或其他明显标志，还应当向投保人作出常人能够理解的解释说明。被告虽提交了《中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款》，但未能提交证据证明投保人在投保时已明确知悉自身投保的人身意外伤害保险的具体内容及免责条款，且投保单上并无免除责任记载，在保险人无法证明投保人明确知悉保险条款全部内容，仅以“保险条款为保险合同组成部分”，从而推定被保险人知悉保险条款的内容为由进行抗辩不能成立，被告应当承担举证不能的不利后果。被告未能就已对免责条款尽到了审慎的说明提示完成举证责任，故免责条款对投保人不发生效力。本案的争议焦点之三，保险人是否应当履行承保责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、二十三条、二十四条之规定，保险事故发生后，请求保险金的受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料，保险人收到被保险人或受益人的赔偿请求后，应当及时作出核定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三十日内向保险人或者受益人发出赔偿或者拒绝给付保险金通知书。索赔方一般作为普通民众，缺乏专业的保险技能，本案原告提交的证据能够证明其在得知白富章投保了人身意外保险合同之后，就保险理赔事宜向第一受益人及保险人进行了告知，此时保险人对保险事故的原因核定负有举证责任。白富章的死亡原因是否为“医疗事故”，仅有湟中县拦隆口中心卫生院出具的介绍信记载，双方虽对该介绍信记载的死亡过程不持异议，但是否为“医疗事故”须经过专业的鉴定程序，本案被告仅以原告在理赔时提交的介绍信，认定本案的保险事故为“医疗事故”，从而认定属于保险合同约定的免责事由拒绝赔偿，被告既未提交证据证明其以医疗事故为由拒绝理赔时发出了拒绝给付保险金通知书，亦未能对白富章的死亡原因与意外伤害不具有直接的因果关系为由完成证明责任，仅以原告的理赔形式不符合合同约定的理赔方式，以及“原告未进行理赔，保险人截至起诉方知索赔事实”为由抗辩，缺乏事实和法律依据，本院对该抗辩意见不予采纳。故本案人身保险合同成立并生效，原告主体适格，保险事故发生在保险期间内，保险人应当按照保险合同约定在保险限额内承担赔付责任，本院对原告白长兄、扈应月、白长才要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司在保险限额内承担赔付责任的诉讼请求予以支持，对被告的抗辩意见不予认可。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十四条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第一百零八条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告白长才、扈应月、白长兄保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，减半收取650元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司青海分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于青海省西宁市中级人民法院。审判员 姚雨洁 二○二〇年四月二十日书记员 才让草审理本案所适用的法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向被保险人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在做出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，有负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。