福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终1026号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司，住所地福建省泉州市丰泽区东海办事处云谷村丰泽街南侧泉州公交发展有限公司营运调度综合楼**，统一社会信用代码91350500746383079H。 负责人：黄智勇，该公司总经理。 委托诉讼代理人：林清兵，福建德和联盟（泉州）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：陈清兰，女，汉族，住福建省南安市。 委托诉讼代理人：陈明霞，福建伟立律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司（以下简称平安人保泉州支公司）因与被上诉人陈清兰保险合同纠纷一案，不服福建省泉州市丰泽区人民法院（2019）闽0503民初8381号民事判决，向本院提起上诉。本案于2020年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人平安人保泉州支公司上诉请求：1.依法撤销丰泽区人民法院(2019)闽0503民初8381号民事判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；2.本案一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人存在既往病史，以及存在未如实告知的情形，理由如下：1、从被上诉人一审提供的病历来看，其提供的厦门大学附属中心医院的住院病历中“既往史”载明：“自诉10年前检查发现胰腺肿瘤，未予特殊治疗，后期未定期复查....”。据此可知，被上诉人在投保前明知自己的身体有疾病。2.从上诉人当庭演示给一审法院看的电子投保过程可看出，在该涉案险种投保的过程中有跳出询问被上诉人是否曾经有：良/恶性肌瘤、过去1年内是否存在健康检查异常、是否曾住院治疗等健康询问事项；从上诉人提供的书面证据“电子投保书”的内容也可以看出，上诉人有就相关的健康事项进行询问，但是被上诉人对相关的健康询问事项均进行隐瞒，未向上诉人如实告知。综上，被上诉人未履行如实告义务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。因此，上诉人无需赔付被上诉人造成的损失。二、原审法院在举证责任的认定及分配上存在错误，理由如下：1.原审法院认定上诉人没有其他病历可以证明被上诉人的既往病史的情况，视为举证不能。对此，上诉人认为一审法院的认定是错误的，因为众所周知，医生不可能随意凭空想像或编造患者的既往病史，而患者正常情况下也不会去编造自己的病史(尤其像本案这么严重的病史)；所以，在该种情况下，应当将举证责任分配给被上诉人，而不是上诉人，应当让被上诉人举证证实其不存既往病史，或举证证实医院记载错误。2.原审法院在判决书的第五页中确认，法律对于保险人的询问应采取哪种方式没有作出明确的规定。那么上诉人直接通过网络操作的电子化方式进行健康询问的方式也就不存在不合法之处。其次，要进行网络投保之前都要进行相应的账户注册，提供身份证信息、短信验证码等资料，在购买及付款时要提供被上诉人的银行账号等内容，作为一个完全民事行为能力的被上诉人，其在进行上述的操作过程中，不可能不知道其提供相应的信息用于何用，也不可能不进行任何询问。哪怕真如其抗辩的什么不知道，那么别人也是在被上诉人的授权的及委托下进行操作的，那么按照现行法律的规定，被上诉人应当对自己的受托人的行为承担相应的法律后果。再者，上诉人认为一审法院的认定逻辑存在矛盾。如果要判决上诉人赔偿被上诉人，前提就是认定双方之间存在保险合同关系，而保险合同的订立又是通过网络投保的方式，也即认可是被上诉人自己操作投保或他人代为操作的任何可能性；那么又怎么可以以存在他人代为操作的可能性来认定上诉人未尽到举证责任。因此，上诉人认为，一审法院认定存在他人代为操作的可能性，并把证明不存在该种可能性的举证责任分配给上诉人，上诉人认为该种认定不符合常理及法律逻辑，对上诉人也不公平。三、被上诉人此次的病情属于合同中约定的免赔范围。从被上诉人提供的出院记录来看，出院诊断为：VonHipple-Lindao综合征。通过百度搜索及询问相关的医学人士，该症状为先天性、遗传性疾病。从被上诉人提供的住院病历中的“家族史”上有记载：母亲有脑内肿瘤病史。3按照双方保险保同第2.3条款及7.19条款的规定，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常引起的医疗费用，属于免赔范围。 被上诉人陈清兰未在法定期限内作出书面答辩。 陈清兰向一审法院起诉请求：1.判令平安人保泉州支公司支付陈清兰医疗保险金58882.45元。2.本案诉讼费由平安人保泉州支公司承担。 一审法院认定事实：2018年9月18日，陈清兰与平安人保泉州支公司签订一份《人身保险合同》，投保人和被保险人为陈清兰，投保主险为“平安e生保医疗保险”，保险期间一年，保险费594元。合同约定在保险期间内，平安人保泉州支公司承担如下保险责任：陈清兰因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在医院接受治疗的，平安人保泉州支公司给付一般医疗保险金（包括：住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用），年度保险金给付限额三项合计200万元；如陈清兰在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗的，平安人保泉州支公司首先按照约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到一般医疗保险金的年度保险金给付限额后，平安人保泉州支公司依照约定给付恶性肿瘤医疗保险金（包括：恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用），年度保险金给付限额三项合计200万元。合同第2.3条“责任免除”条款约定：“因下列情形之一造成保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生恶性肿瘤的，我们不承担给付保险金的责任：（1）被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……”保险合同签订后，投保人陈清兰依约支付了相应的保险费。因案涉保险合同系通过网上签订，在陈清兰提供的纸质合同中，没有陈清兰的签名。 2019年4月24日，陈清兰至厦门大学附属中心医院住院治疗，经诊断病情为“VonHipple-Lindao综合征、双侧小脑血管母细胞瘤、肝囊肿、胰头实性占位”，住院期间行“左侧小脑血管母细胞瘤切除＋右侧小脑血管母细胞瘤切除＋颅骨修补术”。2019年5月13日，陈清兰出院。住院期间，陈清兰共花费医疗费82163.72元，其中统筹支付23281.27元，陈清兰个人自费58882.45元。在厦门大学附属中心医院的住院病历中“既往史”载明：“自诉10年前检查发现胰腺肿瘤，未予特殊治疗，后期未定期复查……”。嗣后，陈清兰向平安人保泉州支公司申请理赔，平安人保泉州支公司于2019年7月12日结案作出《理赔决定通知书》，认为陈清兰投保前存在有严重影响其公司承保决定的健康状况，且在投保时未书面告知，遂作出解除保险合同、退还保险费、拒付保险金的处理意见。 一审法院认为，陈清兰与平安人保泉州支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护。平安人保泉州支公司认为陈清兰存在未如实告知病情的情形，其依据为陈清兰就诊时自诉的“10年前检查发现胰腺肿瘤”，但在仅凭陈清兰该陈述而未提供其他病历证明的情况下，平安人保泉州支公司拟主张陈清兰有既往病史，证据不够充分；况且陈清兰的病情为“VonHipple-Lindao综合征、双侧小脑血管母细胞瘤、肝囊肿、胰头实性占位”，与其自诉的胰腺肿瘤并不一致，陈清兰所作的手术也是“左侧小脑血管母细胞瘤切除＋右侧小脑血管母细胞瘤切除＋颅骨修补术”，而非胰腺肿痛切除，因此对平安人保泉州支公司认为陈清兰投保时向其隐瞒与案涉所患疾病相关的既往症，证据不足。另外，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”保险合同为最大诚信合同，根据上述规定，投保人负有对保险标的或者被保险人的有关情况向保险人尽如实告知的义务，但投保人如实告知的义务应以保险人的询问为限。法律对于保险人的询问应采取哪种方式没有作出明确规定，在人身保险合同中，投保人对于保险人的如实告知义务是一种被动的告知，即在保险公司对被保险人的健康状况进行询问时，投保人才有义务进行告知，若保险公司未进行询问，投保人并无主动告知的义务。本案中，案涉保险合同系通过网上签订，相关权利义务的告知亦应均是通过网上操作进行，但对于网络的询问流程平安人保泉州支公司仅提供一份《电子投保书》，没有证据证明网络投保过程由陈清兰本人操作，也没有证据证明网络投保过程必须由陈清兰本人操作，也即无法排除网络投保过程由他人代为操作的可能性。从本案的证据来看，该份《电子投保书》的内容全部为打印体，陈清兰并未在上面签字确认；平安人保泉州支公司认为投保时其业务员有就注意事项及免责条款对陈清兰进行了提示，但亦未能提供证据证明，对此应当承担举证不能的不利后果。因此，平安人保泉州支公司并未就《电子投保书》上载明的相关询问事项向陈清兰作出询问，陈清兰并未违背如实告知之义务，即使陈清兰存在未向平安人保泉州支公司告知其存在既往症的情况，平安人保泉州支公司亦不能以陈清兰未履行如实告知义务为由免除其对于被保险人的赔付义务。陈清兰所患疾病属平安人保泉州支公司保险公司承保的范围，应依照合同约定向陈清兰支付相应的保险理赔金。陈清兰因案涉疾病花费医疗费82163.72元，其中统筹支付23281.27元，个人自费58882.45元，对该费用平安人保泉州支公司亦不持异议，本院对该金额予以确认。综上，陈清兰要求平安人保泉州支公司给付医疗保险金58882.45元，具有事实与法律依据，本院予以支持；平安人保泉州支公司认为其无需承担理赔责任的相关辩解意见，缺乏依据，不予采信。 依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第一款、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付陈清兰医疗保险金58882.45元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1272元，由中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 经审理查明：一审判决查明认定的事实没有出入，本院予以确认。 本案双方当事人的争议焦点为：平安人保泉州支公司是否应当给付被上诉人陈清兰医疗保险金58882.45元？ 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，该份《电子投保书》的内容全部为打印体，陈清兰并未在上面签字确认。平安人保泉州支公司认为投保时其业务员有就注意事项及免责条款对陈清兰进行了提示，但亦未能提供证据证明，对此应当承担举证不能的不利后果。因此，一审法院认定平安人保泉州支公司并未就《电子投保书》上载明的相关询问事项向陈清兰作出询问，陈清兰并未违背如实告知之义务，陈清兰所患疾病属平安人保泉州支公司承保的范围，平安人保泉州支公司应依照合同约定向陈清兰支付相应的保险理赔金。被上诉人陈清兰要求平安人保泉州支公司给付医疗保险金58882.45元，具有事实与法律依据，应予以支持。 综上所述，上诉人平安人保泉州支公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。原审认定事实清楚，适用法律正确，判决正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审受理费1272元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司泉州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  郑丽阳 审判员  尹立新 审判员  刘志健 二〇二〇年四月十二日 书记员  庄晓思 附本案主要法律条文及执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。