广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0103民初1005号 原告：广西壮族自治区江滨医院，住所地广西南宁市青秀区河堤路**，统一社会信用代码：124500004985002204。 法定代表人：胡才友，该医院院长。 委托诉讼代理人：杨立新，男，该医院职员。 被告：中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司，，住所地南宁市青秀区金湖南路**中国人保大厦**************统一社会信用代码：914501037086041333。 负责人：亢建华，该公司总经理。 委托诉讼代理人：杨中洁，北京市盈科（南宁）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：韦成泷，北京市盈科（南宁）律师事务所律师。 原告广西壮族自治区江滨医院（以下简称“江滨医院”）与被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司（以下简称“人保南宁分公司”）保险纠纷一案，本院于2020年1月20日受理后，依法适用简易程序，于2020年4月16日公开开庭进行了审理。原告江滨医院的委托诉讼代理人杨立新，被告人保南宁分公司的委托诉讼代理人韦成泷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告江滨医院向本院提出诉讼请求：1、人保南宁分公司支付江滨医院陈祖琴索赔案件赔偿费166406.9元；2、人保南宁分公司支付江滨医院陈祖琴案件司法确认费1814元；3、人保南宁分公司负担本案所有诉讼费用。事实和理由：江滨医院与人保南宁分公司于2018年12月签订《广西壮族自治区江滨医院2018年医疗责任险保险协议》，约定保险期间为2018年12月25日零时起至2019年12月24日二十四时止。患者陈祖琴因诊断“慢性肾衰竭(尿毒症期)、糖尿病肾病、高血压病”于2019年3月4日入住江滨医院肾内风湿免疫科，既往2018年11月14日开始留置颈内血透导管开始行血液透析，2019年3月12日凌晨1点10分左右出现导管折断，补充诊断为出血性休克、心脏骤停，予抢救成功后送至重症医学科进一步治疗，病情平稳后再次转入肾内风湿免疫科治疗，2019年5月17日治愈，达到出院标准，但患者家属坚持要等签订赔偿协议后才予患者办理出院。经双方多次沟通，患者于2019年5月31日办理出院手续。在陈祖琴导管折断致病情变化一事中，江滨医院存在过失行为，即未按照导管使用说明书留置导管，说明书规定该导管不得留置超过30天，而该导管在患者体内实际留置时间约4个月。在赔款金额上，江滨医院与患方多次协商，均未能达成一致意见。最后，在青秀区医疗纠纷调解委员会调解下，江滨医院与患者陈祖琴达成赔偿协议，并于2019年6月13日在青秀区人民法院完成司法确认。2019年6月24日，江滨医院针对患者陈祖琴赔偿案件向人保南宁分公司申请索赔，人保南宁分公司于2019年11月21日在《江滨医院陈祖琴案件赔偿意见说明》中回复：人保南宁分公司认为江滨医院在诊疗过程中存在过失，属医疗责任险责任，依据材料核定患者损失金额为75040.14元。江滨医院与人保南宁分公司在陈祖琴索赔案件上意见不一致，人保南宁分公司认为江滨医院赔偿给患者陈祖琴的166406.9元包含了患者用社保卡报销的医疗费，患者已得到报销的医疗费不属于患者的损失，根据保险损失补偿原则，患者再向标的医院申请索赔无事实法律依据，因此核定陈祖琴案件赔偿金额应为75040.14元，不能赔付患者已在医保得到赔偿的部分。江滨医院认为，人保南宁分公司应予全额赔偿给江滨医院，理由是:①江滨医院对患者陈祖琴产生的赔偿属于侵权责任赔偿，医疗保险与侵权责任隶属两种不同的法律关系，医保报销费用不能抵销侵权责任;②江滨医院与人保南宁分公司签订的医疗责任险保险协议未规定有医疗责任险不承担医保已报销的医疗费，且人保南宁分公司从未告知过江滨医院有关这方面的规定；③江滨医院在与患者到青秀区医疗调解委员会调解前，微信告知人保南宁分公司工作人员，工作人员表示有事不能参加，只要青秀区医调委调解的，人保南宁分公司都认可。为了维护江滨医院合法权益，特提起诉讼。 被告人保南宁分公司辩称，一、保险公司不是本案的侵权人，对医疗事故的发生及受害人的人身损害没有过错。江滨医院在人保南宁分公司处投保，保险人承担责任的依据为双方的保险合同约定的合同责任。二、根据患者已经获得赔偿的情况，扣除患者已在社保得到151624.93元赔偿后，保险人最终核定本案的保险赔偿金额为75040.14元，具体包含医疗费46311.22元、住院伙食补助费8800元、营养费4400元、护理费12328.92元、交通费200元、精神损害抚慰金3000元。三、根据保险合同约定，保险赔偿金额为75040.14元，对于江滨医院自行调解多赔付的部分应由其自行承担。四、无论是医调委的《调解协议书》还是青秀法院的《民事调解书》，保险人均没有得到参与，这两份调解中就患者陈祖琴各项费用的组成、依据均没有一一列明。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月20日，江滨医院（甲方/投保人/被保险人）与人保南宁分公司（乙方/主承保人）签订了《广西壮族自治区江滨医院2018年医疗责任险保险协议》，约定甲方向乙方投保医疗责任险，其中医疗责任每人赔偿限额为40万元，医疗责任累计赔偿限额为100万元，无免赔额，保险期限为一年（自2018年12月25日零时起至2019年12月24日二十四时止）。《医疗责任保险条款总则》主要约定如下：第三条在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的追溯期是指保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间。追溯期的具体起止时间以保险单载明的时间为准。本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动，包括诊断、治疗、护理环节。第四条保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、尸体解剖费、封存药品检验费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其投保医务人员的故意行为、犯罪行为和非执业行为；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；（三）核反应、核子辐射和放射性污染。但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；（四）地震、海啸、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸）地震事故。第六条、下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负赔偿责任：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作；（二）临床试验性检查、治疗以及其他不以治疗为目的的诊疗活动造成患者的人身损害，包括但不限于整形美容、体检；（三）被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作；（四）被保险人或其投保医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗工作；（五）被保险人投保医务人员在饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行诊疗工作；（六）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液，或药品不良反应造成患者损害；（七）被保险人或其投保医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，但经国家有关部门批准进行临床试验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；（八）被保险人或其投保医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；（九）被保险人医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（十）被保险人医务人员限于当时的医疗水平难以诊疗；（十一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，被保险人及其医务人员没有过错的。第七条、下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人医务人员或其代表的人身伤亡；（二）直接或间接由于计算机2000年问题引起的损失；（三）罚款、罚金或惩罚性赔偿；（四）本保险合同载明的免赔额；（五）被保险人根据与患者、其近亲属或他人签订的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人依法仍应承担的责任不在此限；（六）投保医务人员自终止在被保险人的营业处所内工作之后所发生的任何损失、费用和责任。第八条其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿……第二十二条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助……第二十七条保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者协商并经保险人确认；（二）仲裁机构裁决；（三）人民法院判决；（四）卫生行政部门调解；（五）保险人认可的其他方式。 人保南宁分公司于2018年12月24日向江滨医院签发保险单，确认江滨医院投保的医疗责任、附加医疗机构场所责任等险种及相应的保险金额。江滨医院于次日支付了保险费。 患者陈祖琴于2019年3月4日至江滨医院入院治疗，2019年3月12日陈祖琴的血透导管折断，抢救过程中四根肋骨骨折，经救治，至2019年5月31日出院，出院记录记载“考虑右侧多发肋骨骨折（第4~8肋），建议局部止痛、胸部护板治疗，已按会诊意见处理，并予中药外敷、补钙促进骨折愈合，患者胸腔较前缓解，可间断脱机锻炼……”。江滨医院确认其对患者陈祖琴的治疗存在医疗过失。陈祖琴在上述治疗期间共花费197936.15元，其中医保统筹支付151624.93元。江滨医院因赔偿问题与患者产生争议，双方在南宁市青秀区医疗纠纷人民调解委员会进行调解，江滨医院已向保险人告知调解时间及地点，保险人工作人员回复“医调委的调解我们保险公司都认的……”等内容。后，患者陈祖琴与江滨医院于2019年6月4日签订南青医调【2019】16号《调解协议书》，达成江滨医院向陈祖琴赔偿166406.9元的协议。就该纠纷，本院于2019年6月13日作出的（2019）桂0103民初8936号《民事调解书》，确认如下内容：江滨医院应向陈祖琴赔偿166406.9元，案件受理费1814元由江滨医院负担；该调解书于当日生效。江滨医院于2019年6月13日向本院交纳受理费1814元，并于2019年6月19日向陈祖琴账户转账166406.9元。 江滨医院确认其向陈祖琴赔偿的166406.9元构成如下：医疗费141066.9元、护理费9300元、交通费1360元、住院伙食补助费6700元、后续康复费用6000元、精神损害抚慰金2000元；其中医疗费按照全部医疗费197936.15元扣除治疗陈祖琴基础病的费用，即治疗导管折断的医疗费用为141066.9元，交通费按每天20元的标准计算67天，肋骨断裂休养康复费用按每天100元的标准计算60天。 本院认为，江滨医院向人保南宁分公司投保了医疗责任险，人保南宁分公司同意承保并签发保险单，双方之间成立合法有效的保险合同关系。保险期间内，江滨医院发生医疗事故，对于该医疗事故所产生的损害赔偿，保险人应否予以全额理赔双方存有争议。对于江滨医院支出的护理费9300元、住院伙食补助费6700元、精神损害抚慰金2000元均未超过人保南宁分公司核定的标准，本院予以确认。关于交通费，保险人核定交通费为200元，超过部分，江滨医院未提供票据支持其该项赔偿，故对江滨医院赔偿的超过200元的部分，保险人有权不予理赔。关于后续康复费用。江滨医院未提供证据证明陈祖琴肋骨断裂仍需后续治疗或者提供该伤后续治疗的医疗费用凭证，故对江滨医院的该项赔偿，保险人有权不予理赔。关于医疗费的问题。保险人主张保险金应扣除社保报销的费用。本院认为江滨医院因医疗过失造成陈祖琴的人身损害，应按照陈祖琴所支出的导管折断的医疗费用进行赔偿，该部分支出是否由陈祖琴的医保报销，均不免除江滨医院的人身损害赔偿责任，保险人亦不因此免除其该部分费用的保险理赔义务，即江滨医院赔偿陈祖琴的医疗费141066.9元属于保险人的保险理赔范围。综上，人保南宁分公司应向江滨医院赔偿保险金合计159266.9元（9300元+6700元+2000元+200元+141066.9元），超过部分，本院不予支持。关于诉讼费1814元的问题。根据保险条款第四条的约定，事先经保险人书面同意的案件受理费保险人负有赔偿责任。江滨医院为解决案涉医疗纠纷支出案件受理费1814元，但其未提供证据证明该项费用事先已经过保险人书面同意，故其要求保险人予以赔偿，不符合双方约定，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十四条之规定，判决如下： 1、被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司向原告广西壮族自治区江滨医院赔偿保险金159266.9元； 2、驳回原告广西壮族自治区江滨医院的其他诉讼请求。 上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。 本案受理费1832元，由原告广西壮族自治区江滨医院负担89元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担1743元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内预交上诉案件受理费（开户名称：南宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行南宁市竹溪支行，账号：20×××28。网银转账先选古城支行，再在备注栏注明竹溪支行）。逾期未预交也不提出缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。 审判员  胡艳杰 二〇二〇年四月三十日 书记员  胡丽妃 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。