昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2018）云0112民初7656号原告：叶某1，男，汉族，2014年8月31日出生，住址云南省曲靖市马龙县。法定代理人：叶某2（系叶某1父亲），男，汉族，1985年12月12日出生，身份证登记住址云南省宣威市。法定代理人：赵某（系叶某1母亲），女，汉族，1988年8月18日出生，身份证登记住址云南省曲靖市马龙县。委托诉讼代理人：杨芮，云南君昇律师所事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：邹剑云，云南君昇律师所事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市儿童医院，住所昆明市书林街**。统一社会信用代码：125301004313615453。法定代表人：张铁松。委托诉讼代理人：姚帆，云南隆云律师事务所律师，特别授权代理。原告叶某1与被告昆明市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年7月5日立案，依法适用普通程序，于2020年4月7日公开开庭进行了审理。原告叶某1的法定代理人叶某2、赵某及其委托诉讼代理人杨芮、邹剑云，被告昆明市儿童医院的委托诉讼代理人姚帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶某1向本院提出诉讼请求:1.被告赔偿原告各项损失共计1143298.77元（医疗费276716.07元、住宿费34800元、护理费496460元、交通费7214.70元、住院伙食补助费37400元、营养费55200元、精神损害抚慰金30000元、残疾赔偿金200928元、鉴定费4580元）；2.被告承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：2014年9月19日，原告在被告处住院，于2014年9月22日进行常规肠道造影检查，因该项检查需要从肛门处插管打造影剂（钡剂），被告医务人员在对原告的检查过程中，致原告肠管破裂，造影剂进入腹腔，原告生命垂危。之后原告在被告医院先后接受了五次手术治疗，但是一部分覆着在原告腹腔组织的造影剂根本不能清除，且由于反复手术及造影剂的原因，导致原告腹腔组织严重粘连。期间原告一度因为肠瘘及严重感染，生命垂危。原告于2015年9月28日在与医院协商后出院。现原告不能正常进食，消化功能失常，时有腹胀、呕吐、腹泻发生，生长发育明显滞后。原告认为，被告在整个医疗行为中存在诸多过错。首先，被告在对原告检查时操作不当，导致原告肠破裂，造影剂进入腹腔，形成严重后果；其次，被告在对原告的整个诊疗过程中，存在诸多告知不到位以及隐瞒事实，在对原告进行第一次手术时，术前并未有告知造影剂不能完全清除，术后对原告家属说明手术非常成功，但向家属隐瞒了造影剂不能完全清除的事实。后经双方协商同意，在昆明医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见为被告在为原告提供医疗服务过程中存在过错，该过错与原告行钡灌肠造影检查后肠穿孔、造影剂进入腹腔之间存在因果关系。为了维护原告的合法权益，故诉至法院。被告昆明市儿童医院辩称,1.原告认为被告提供诊疗行为中操作不当导致原告肠裂,被告对此不予认可。被告严格按照医疗规程进行操作,不存在操作不当的行为。肠穿孔系行钡灌造影检查的并发症之一,而且在本案当中,造影检查导致肠穿孔最主要的原因为原告自身疾病导致。2.被告多次手术的主要目的是为了治疗原告自身疾病,原告自身疾病才是导致本案损害结果的主要原因。3.按照原告的诉状,原告所诉的损害结果为钡剂液残留腹腔,以及按照昆明医学会过错鉴定因果关系的结论,原告的损害结果也是“肠穿孔、钡剂液进入腹腔”,但其主张残疾赔偿金所依据的司法鉴定意见书的损害结果的结论为“肠部分切除”,被告对此不予认可。因为原告“肠部分切除”的原因为原告自身疾病(先天性肠狭窄、肠粘连)。4.被告之前已经支付过原告90000元款项,以及为原告垫付医疗费147718.31元，被告认为该部分款项在本案中应当予以抵扣。5.关于原告的各项赔偿主张将在法庭调查后结合相关证据发表意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：一、原告提交的门诊及药店购药小票,关于云南省医疗门诊收费票据，被告对真实性认可，对原告在被告处住院期间产生的医疗票据的关联性认可，对原告出院以后产生的票据的关联性不予认可，因为没有相应的病历资料，无法确认是否与所涉病情有关。就原告在被告处住院期间产生的医疗票据，被告对真实性、关联性认可，且证据的取得、来源合法，本院予以采信；其余的医疗票据，因本案根据鉴定机构出具的医疗过错鉴定意见书，其确认的损害后果是原告行钡灌肠造影检查后肠穿孔、造影剂进入腹腔，在原告未提交相应的病历资料予以佐证的情况下，无法确认是否系治疗案涉病情，故本院在本案中不予采信。关于云南华昆医疗有限公司出具的《云南增值税普通发票》2张、购买方为云南刻度装饰工程有限公司的《云南增值税普通发票》1张、《昆明市儿童医院南区购物中心》（日期分别为2016年4月21日、2016年6月16日、2016年6月24日）3张、昆明市儿童医院服务中心小票（日期为2016年6月15日）1张、健之佳健康连锁药店小票2张、一心堂（白云路一店）小票1张、昆明绮通棉业有限公司出具的《收据》1张、云南华昆医疗有限公司前兴大药房小票1张，被告对真实性认可，但不认可关联性，认为无法确认是否与本案有关。因无法确认是否与治疗案涉病情有关，故本院在本案中不予采信。关于《昆明市儿童医院服务部收款收据》5张、《昆明市儿童医院南区购物中心》（日期分别为2015年10月5日、2015年10月13日、2015年11月4日、2015年11月8日、2015年11月13日）5张、睿婴阁婴童生活馆购物小票4张、滇客隆生活超市小票1张、童泰婴童生活馆票据14张、爱婴坊婴儿用品专卖店票据1张、曲靖市麒麟区爱婴乐母婴生活馆出具的《收据》5张，被告对真实性认可，但不认可关联性，认为无法确认是否与本案有关。按照上述证据载明的内容，均系原告出院以后购买奶粉产生的费用，并不属于医疗费的范畴，而原告提交上述证据欲证实其主张的医疗费，故本院在本案中不再予以确认。关于昆明市西山区鑫森图文经营部出具的《收据》、沃尔玛购物广场小票4张、顺丰快递单据4张、健之佳健康药房小票1张，被告对真实性认可，但不认可关联性，认为无法确认是否与本案有关。按照上述证据载明的内容，系复印资料、购买日用品、邮寄物品、金钱草颗粒产生的费用，而原告提交上述证据欲证实其主张的医疗费，故本院在本案中不再予以确认。关于盖有昆明市儿童医院服务部印章的小票42张、杏一医疗用品股份有限公司瑞金院外店小票4张、《昆明麦田经贸有限公司销售单》6张、《昆明双健医疗器械有限公司随货通行单》、《昆明市儿童医院服务部收款收据》1张（日期为2015年6月11日），被告对真实性认可，但不认可关联性，认为无法确认是否与本案有关。因上述证据均系原告在被告处住院期间产生的，故本院予以采信。关于昆明麦田经贸有限公司出具的《收据》6张、上海市商业零售统一发票2张，被告对真实性认可，但不认可关联性，认为无法确认是否与本案有关。因从上述证据记载的内容，无法反映基于什么产生的费用，故本院在本案中不予采信。二、原告提交的《收入证明》2份，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，认为两份不同公司出具的《收入证明》证据形式一致，不排除不真实的情况。因该组证据的性质系证人证言，在没有其他证据予以佐证的情况下，本院在本案中不予采信。三、原告提交的交通费发票，被告对真实性认可，但不认可关联性，认为无法证明是否是本案必要的发生，请法院予以酌情考量。因无法确认是否与本案有关，故本院不予采信。四、原告提交的《房屋租赁合同》2份、《收条》2份、身份证复印件2份，被告对真实性、关联性、合法性不予认可，其中2014年9月20日至2015年9月20日期间病人都在住院，病人于2015年9月28日出院，2015年9月5日至2016年9月5日期间发生在出院以后，与本案没有必要的关联性。因该组证据涉及案外人，故本院在本案中不予采信。五、原告提交的社会保障卡、昆明市社会保险个人参保证明(复印件）、幼儿园接送卡(复印件），被告对真实性认可，因被告在庭审中已认可原告主张的残疾赔偿金按照2018年城镇居民的标准计算，故本院对该组证据不再予以确认。六、经原告申请，本院委托昆明医学会对本案进行医疗过错司法鉴定，昆明医学会出具昆医鉴（损害）[2017]03号鉴定意见书，审理中鉴定人王罡、贾玲出庭接受双方质询。原告对鉴定意见书及鉴定人出庭陈述的真实性、关联性、合法性认可，但不认可原因力大小，认为医院应当承担全部责任。具体理由如下：从质询来看，鉴定人称外国文献提到5000分之一，或者是2000到2500分之一这么一个比例，不能算是一个很高比例，而且经过质询，实际上本身如果没有肠狭窄，也不会出现腹胀等这些临床表现，实际上也就不需要去做钡造影检查，所以不能说是因为患儿本身有自身的这些特征或者是自己的一些疾病，就认为穿孔是正常的或者是理所当然的。经查相关的文献，做钡造影检查发生穿孔本身是并发症之一，但是在医学临床上并发症首先不是必然发生的，其次医方作为诊疗行为的实际操作者，本身还应当尽量避免并发症的发生，对于医生来说，有一个高度的注意义务，应当避免并发症的发生。另外，鉴定意见书中说被告在肠穿孔近五小时后才行剖腹探查术，没有告知患儿家属原始手术的原因，鉴定人出庭时称如果延时时间太长，可能导致感染性休克，而且污染越来越严重，感染性休克进一步当然就是不可避免的，甚至会包括死亡。虽然鉴定人称这些没有发生，但是不能忽略的是腹腔污染一定会加重，且腹腔污染分成两大块，第一块是粪便污染、另外一种污染就是钡剂的问题。被告对鉴定意见书的真实性认可，但不认可原因力大小以及指出的第一点和第三点过错，认为被告应当只是次要责任。具体理由如下：1.根据法庭调查，鉴定人认为被告的第一项过错未签署钡灌肠造影检查的书面同意书。根据鉴定人的陈述，实际上针对钡灌肠造影检查是否要签订书面的同意告知，国家并没有强制性的规定，即在国家的医疗规范当中并没有规定必须签订书面的同意书。鉴定人也说到由各个医院根据患者的实际情况来进行界定，同时。鉴定人陈述侵入性的检查，必须进行书面告知，也没有相应的医疗规范。本案为司法鉴定，评判医疗行为是否存在过错应当以违反医疗规范为前提，既然该书面告知国家并没有强制性规范，那么被告没有进行告知，就没有违反国家的强制性规范，不应当认定为过错。2.鉴定人陈述在钡灌肠造影检查过程中未全程严密观察造影剂的注射情况，得出结论是根据患方家属鉴定会的现场陈述得出，不符合相关的法律规定。相反，在鉴定意见书当中有明确记载在整个钡灌肠造影检查过程当中，实际上被告对于整个检查过程进行了严密的观察，立即发现了肠穿孔的情形，并停止了检察，在书面病历当中有所记载。因此对于该项被告存在的过错，鉴定依据也是不充分的。3.综合本案的实际情况，被告在本案当中只应当承担次要责任。实际上鉴定人出庭陈述时已经表明肠穿孔属于检查的并发症，而且肠穿孔的最主要原因是由于原告自身的先天性肠狭窄，后面手术的出现是原告自身的炎症造成的肠粘连。对鉴定人出庭陈述的真实性、关联性、合法性认可。对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述，本院将在本院认为部分予以阐述。七、经原告申请，本院委托云南省法医院对伤残等级、护理期、营养期、后期治疗费用进行司法鉴定，云南省法医院出具[2019]LC鉴字第161号鉴定意见书，审理中鉴定人杨丽萍出庭接受质询。原告对鉴定意见书以及鉴定人出庭陈述的真实性、关联性、合法性认可，如果将残留在腹部的造影剂纳入考量的标准，则可能伤残等级会更高。被告对鉴定意见书的真实性认可，但不认可合法性及八级伤残的鉴定意见。理由如下：1.关于八级伤残的鉴定意见。鉴定人出庭陈述，依据的标准是肠部分切除术后，影响消化功能吸收。关于肠部分切除术后，鉴定人陈述切除的两个部位，一个是肠穿孔的部位，一个是肠狭窄的部位。但是昆明医学会的鉴定人出庭陈述，本案中肠穿孔的部分并没有进行切除，后面切除的是因为炎症或者是手术粘连而引起的穿孔，因此鉴定人在下鉴定结论以前对于切除部分没有予以考虑。损害后果应当是因医疗行为的过错而引起的法律后果，但是在本案当中如果说先天性肠狭窄是原告自身的疾病，这是一个正当医疗行为，而且是必须要进行的，不应当纳入损害后果，作为评价的范围。鉴定人仅仅依据肠部分切除术后，而没有搞清楚切除的是哪个部分，因为什么原因而进行的切除，就得出肠部分切除是因为本案当中的医疗行为的过错引起的一个损害结果是不客观的。2.关于影响消化功能吸收，鉴定人只凭其中的一项指标，即鉴定人所陈述的平均血红细胞体积，但是医学上评价贫血的指标，并不仅仅是平均血红细胞体积，在血常规当中的七项指标，血红细胞数、血红蛋白以及其他均是处于正常值，不应当根据单一的数值得出这样的结论，这是不客观的。同时在本案当中鉴定人多次提到孩子消瘦，这是一个客观的司法鉴定，出具鉴定结果都必须依据客观的医学数据给出结论，但是鉴定人通通没有这样一些医学数据和资料进行支撑，而主观上得出影响消化功能吸收，被告认为这个鉴定结论下得非常主观，没有客观依据的支撑。3.关于原告代理人提到了鉴定当中并没有考虑到钡剂进入腹腔，但是鉴定人出庭陈述时明确表示已经综合考虑了钡剂进入腹腔，影响消化功能吸收的问题。但是八级伤残的鉴定当中并没有这样一个钡剂进入腹腔，鉴定人将其纳入综合考虑的范围，是不客观的。4.关于护理期、营养期的鉴定。因为到目前为止全国针对三期的鉴定没有明确的标准。根据最高人民法院关于人身损害的司法解释的相关规定，营养期、护理期均需要根据病程来进行确定，而不是根据鉴定来进行确定。对鉴定人出庭陈述的真实性、关联性、合法性不予认可，理由如下：1.鉴定人关于肠切除的问题陈述，与司法过错鉴定当中专家给出的意见以及病历资料是不符的。因为被告的病历资料上已经明确记载，被告对第一次肠穿孔的地方进行了相应的处理，并不存在鉴定人说的第二次是因为第一次肠穿孔的地方出现了穿孔要去进行切除的问题。2.关于贫血的判断，不是根据一个指标就可以判断，而是需要综合多项指标进行判断，这是有相应的文献的。对鉴定意见书以及鉴定人出庭的陈述，本院将在本院认为部分予以阐述。综上，结合庭审调查，本院确认本案法律事实如下：原告于2014年8月31日出生。叶某2系原告的父亲，赵某系原告的父亲。原告于2014年9月19日因“鼻阻1周,腹胀3天”到被告处就诊,门诊以“新生儿肺炎、腹胀原因待查”收入新生儿科。病程中原告精神反应欠佳,吃奶减少,吐奶明显,餐后即吐,大便黄稀。入院时查体:体温:36.6℃,心率:145次/分,呼吸:48次/分,体重:4.4kg,反应欠佳,前囟2.5cm×3cm，平软,皮肤轻度黄染,缺氧征不显,三凹征(一),瞳孔等大等圆,对光反射正常引出,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心律齐,心音有力,未及明显杂音,腹软胀,腹围38/37cm,脐已脱落,肝、脾未及,肠鸣音稍减弱,肌张力正常,拥抱反射正常引出,握持反射正常引出,吸吮反射正常引出,臀部皮肤发红。辅助检查:经皮测黄疸:112umo1/L，粪便常规:白细胞(++),隐血(+)。2014年9月19日门诊腹门提示：腹部肠管充气、扩张，中腹、下腹可见数个短小液平面，考虑:动力性肠梗阻?入院诊断:1.新生儿肺炎;2.新生儿腹胀原因待查;3.尿布性皮炎;4.新生儿高胆红素血症;5.巨大儿。2014年9月22日，原告在放射科行钡灌肠大肠造影检查:“由肛门灌入30%的稀钡液总量约120ml,其间有大部分造影剂经肛门外溢。部分钡剂充盈直肠、乙状结肠,见造影剂充盈并扩张。其间:乙状结肠与降结肠交接区见局限性狭窄肠段显示。降结肠内见少许钡剂充盈并显示扩张。再次注入钡剂30ml,随即观察时见钡剂充盈大部分结肠并形成穿孔性影像改变”,当观察到有穿孔性生影像时立即停止检查,原告于11:15分返回科室。请外科急会诊后考虑肠穿孔可能,原告于15:41分转入普外科。2014年9月22日17:30分，原告在全麻下行“剖腹探查术”,术中见:“腹腔中吸出约100ml乳白色混悬液,温盐水清洗腹腔后探查肠管,见降结肠肠壁局部充血肿胀、肠管直径变窄,表面有大网膜粘连,形成索带,离断索带,手法将粘连近端结肠内容物挤过索带所勒狭窄部,发现肠管通畅并较前扩张,距结肠脾区约15cm处结肠肠壁有一0.4cm×0.3cm大小穿孔,肠壁明显水肿增厚,切除穿孔处部分肠壁送病检,反复冲洗腹腔,留置负压吸引管”。2014年9月25日彩色病理图文报告示(病理号2014—2414):“(结肠肠壁)水肿伴急慢性炎”。术后8天开始喂奶后逐渐加奶至40ml每3小时一次,原告出现呕吐、腹胀,立即禁食、胃肠减压,2014年10月8日腹片示:“双膈下未见游离气体影,腹部部分肠管充气扩张,中下腹部见液平面,结肠内可见部分肠气影并见少量肠内容物,腹腔内见造影剂存留。诊断意见:动力性肠梗阻,腹腔内造影剂存留”。CT检查示:1.膈下、肝周、脾周、盆腔及肠壁间斑块状、点状高密度影,考虑造影剂存留;2.腹腔肠管胀气扩张明显,并见液平面,部分肠间隙增厚。普通外科会诊后考虑原告先天性巨结肠不能除外。2014年10月11日，原告在全麻下行“直肠活组织检查”,2014年10月14日彩色病理图文报告示(病理号:2014-2514):“(直肠活检)送检的肠壁组织中可见神经节细胞”。2014年10月18日将奶量加至40ml,q3h时原告再次出现腹胀,2014年10月24日腹片示:1.肠淤张,部分肠间隙增厚;2.腹腔内较多造影剂存留,与前片对比(2014年10月19日)大致相同。2014年10月25日，原告在全麻下行“剖腹探查术”,术中见“腹腔肠管广泛粘连,分解粘连见回肠距回盲部40cm处肠管有成角肠粘,肠壁浆膜层缺失穿孔,切除小肠3.5cm,行端端吻合;探查结肠,在降结肠末端与乙状结肠交接处有35cm结肠狭窄,切除狭窄结肠3cm,行结肠端端吻合。盆底吸出钡剂约12ml”。术后原告转回新生儿科继续给予抗感染等对症支持治疗,2014年10月28日彩色病理图文报告示(病理号:2014—2637):1.(小肠)结合临床,符合坏死性肠炎伴穿孔;2.(结肠)符合先天性肠狭窄伴化脓性炎。治疗期间原告出现腹腔、腹部伤口感染,出现多器官功能衰竭(凝血、肝脏、消化等),经积极抗感染,输血小板、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等治疗,原告PLT逐渐升至正常,病情仍危重但较前好转。外科会诊后考虑存在严重腹腔、腹部伤口感染,腹部切口部分裂开,可能出现肠瘘,原告于2014年11月4日在全麻下行“肠粘连松解术+结肠暂时性造口术”,术中见“肠管广泛粘连,分解粘连见空回肠交界处肠管有成角肠粘,肠壁浆膜层缺失,伴0.2cm×0.3cm穿孔,探查结肠,在降结肠末端与乙状结肠交界处结肠吻合口肠瘘,局部伴粪便溢出”。术后予对症支持治疗。2015年1月14日，原告转入消化内科继续治疗。转科诊断:1.肠穿孔修补术后;2.肠狭窄;3.肠切除肠吻合术后;4.肠粘连松解术+结肠暂时性造口术后;5.胆汁淤积性肝病;6.新生儿肺炎;7.尿布性皮炎;8.巨大儿;9.腹腔感染?2015年6月11日，原告转入普通外科,于2015年6月14日在全麻下行结肠造口回纳术。2015年7月7日，原告转入消化内科继续治疗。2015年9月28日，原告出院,出院诊断:1.结肠造口还纳术后;2.肠吻合口瘘;3.肠穿孔修补术后;4.肠狭窄;5.肠切除肠吻合术后:6.肠粘连松解术+结肠暂时性造口术后;7.脓毒血症;8.巨大儿;9.支气管肺炎;10.突眼待查;11.鲜红斑痣;12.湿疹;13.轻度营养不良;14.低蛋白血症;15.脐疝;16.脐部脓肿；17.肠道病毒感染;18.运动发育落后。原告此次住院产生医疗费215118.31元，其中原告自行支付67399.50元，被告为原告垫付147718.81元。原告提交的被告出具的日期分别为2014年9月19日、2015年1月25日、2015年4月20日、2015年4月24日、2015年5月4日、2015年5月20日、2015年5月26日、2015年6月27日、2015年7月1日、2015年8月1日、2015年8月2日、2015年8月26日、2015年9月17日《云南省医疗门诊收费票据》，金额分别为205.2元、5.5元、56.5元、26.8元、48元、49.6元、23.9元、26.3元、40.3元、23.4元、50.7元、77.3元、14.7元，被告出具的票号0121825352的《云南省医疗门诊收费票据》金额为33.7元；以上合计681.90元。原告提交的盖有昆明市儿童医院服务部印章的小票、收款收据共计43张，金额合计11169.37元。原告提交的日期分别为2015年1月23日、2015年4月16日、2015年5月15日、2015年6月9日杏一医疗用品股份有限公司小票，金额分别为265.6元、388元、298元、298元，以上合计1249.60元。原告提交的日期分别为2014年12月5日、2015年1月4日、2015年1月20日、2015年4月22日、2015年5月15日、2015年6月8日的《昆明麦吉经贸有限公司销售单》，记载：商品为开口集便袋（一件式）、夹子、集便袋（一件式）小儿肛袋，金额分别为140元、700元、250元、500元、500元、500元，以上合计2590元。原告提交的日期为2015年1月26日的《昆明双健医疗器械有限公司随货同行单》，记载：商品为安舒造口袋，金额180元。2017年2月1日昆明市儿童医院腹部平片检查示:“1.肠道动力性改变;2.腹部片状造影剂存留。”经原告申请，本院委托昆明医学会对本案进行医疗过错司法鉴定，昆明医学会出具昆医鉴（损害）［2017］03号鉴定意见书，认为：1.患儿叶某1因“鼻阻1周,腹胀3天”于2014年9月19日收住昆明市儿童医院,经完善相关检查后考虑消化道畸形（如:肠狭窄;先天性巨结肠）,有行钡灌肠造影检查指征。2.昆明市儿童医院在为患儿叶某1提供医疗服务的过程中存在以下过错:①未签署钡灌肠造影检查的书面同意书;②在患儿叶某1发生肠穿孔近5小时后才行剖腹探查术,未告知患儿家属延时手术的原因;③在行钡灌肠造影检查操作过程中未全程严密观察造影剂注射情况。3.肠狭窄的患者在行造影剂检查过程中发生肠穿孔的风险较大,患儿叶某1自身存在肠狭窄、不完全性肠梗阻情况,之后多次手术是为了治疗其自身疾病。4.昆明市儿童医院的以上过错与患儿叶某1行钡灌肠造影检查后肠穿孔、造影剂进入腹腔之间存在因果关系,其原因力大小为同等因素。鉴定意见:昆明市儿童医院在为患儿叶某1提供医疗服务过程中存在过错,该过错与患儿叶某1行钡灌肠造影检查后肠穿孔、造影剂进入腹腔之间存在因果关系,其原因力大小为同等因素。为此，原告支付鉴定费2000元。鉴定人王罡、贾玲出庭陈述，1.通过腹片、体格检查及其他检查，原告可能有不完全性肠梗阻，可能出现肠套叠，需通过钡灌肠大肠造影检查才能进一步确认，没有其他可代替的检查。2.原告钡灌肠穿孔部位在降结肠位置，从描述上看，穿孔部位与其肠狭窄不是同一个位置，但因肠梗阻会发生膨胀、收缩，不在同一个位置可以理解，一般在梗阻上方。3.钡灌肠造影检查导致肠穿孔是属于检查的一个并发症。国外文献中提到行造影剂检查发生肠穿孔的比例是五千分之一到二，国内的比例是二千五百到一万二千分之一，没有对儿童和成人进行区分。儿童和成人在比列上是否会有明显的波动，目前无明确的数据来说明。4.第一次手术是因为钡灌肠时穿孔，对穿孔部位进行处理；第二次手术是因为有粘连性肠梗阻症状，保守治疗无效，对小肠穿孔（与第一次钡灌肠穿孔不是同一个地方，第一次手术后有肠粘连的情况，然后小肠又梗阻了，又导致穿孔）及结肠狭窄段（在第一次手术时已经发现）进行了切除，主要是针对粘连性肠梗阻、肠穿孔及原告自身的肠狭窄进行治疗；第三次手术是因为肠粘连手术后肠瘘，再次做了剖腹探查；第四次手术是结肠造瘘。5.钡剂进入腹腔对肠粘连有影响，剖腹探查手术也会引起肠粘连（这是一种常见的手术并发症）。后续的手术是因钡灌肠穿孔才需要做的，如果只是肠狭窄没有肠梗阻，就不需要做手术。6.做钡灌肠造影检查是否需要进行书面告知，国家没有统一的规定，要根据病人的具体情况及是否属于侵入性来看，但认为侵入性的应该有一个书面告知。7.在原告发生肠穿孔后应该尽快行剖腹探查术，时间长了局部感染会加重，会对患者生命造成危险，但本案中对患儿未造成影响。8.得出被告未全程严密观察造影剂注射情况的依据是通过询问患儿家属，当时操作人员没有完全在床边，有时间会跑到操作台进行操作。9.原告在行钡造影检查过程中出现肠穿孔，是因为其有肠狭窄，再打进去钡剂压力就大了，与原告自身疾病有关。原告支付鉴定人出庭费1500元。经原告申请，本院委托云南省法医院司法鉴定中心对伤残等级、护理期、营养期及后期治疗费用进行司法鉴定，云南省法医院司法鉴定中心出具［2019］ＬＣ鉴字第161号法医临床鉴定意见书，认为：（一）被鉴定人叶某1于2014年9月22日行消化道钡灌肠检查，检查过程结肠肠壁穿孔，钡剂渗出并散在存留盆腹部，2014-9-22给予行腹部探查术＋肠穿孔修补术，术后存动力性肠梗阻，2014-10-11给予行直肠活组织检查，因肠吻合口瘘，肠狭窄，先天性结肠粘连，粘连性肠梗阻，2014-10-25行腹部探查术＋松解肠粘连＋切除部分小肠、端端吻合术＋切除狭窄结肠＋结肠端端吻合术＋吸出及去除腹腔部分钡剂。术后出现腹腔感染，肠瘘，腹部伤口不愈合并感染，于2014-11-4行肠粘连松解术＋结肠暂时性造口术，2015-6-14行结肠造口回纳术，术后经ＩＣＵ继续治疗并进行抗感染等对症支持治疗，目前存盆腹部散在造影剂存留，多次腹腔手术后肠粘连，影响消化吸收功能，营养不良。（二）据《人体损伤致残程度分级》鉴定标准（自2017年1月1日起施行）：5.8.4.5）之规定，达八（捌）伤残。（三）被鉴定人叶某1后期需进行对症治疗，康复理疗，调理胃肠功能、预防肠梗阻的发生，加强营养，定期复查，因多次腹腔手术后肠粘连及盆腹部散在造影剂存留，若发生病情变化需住院治疗或手术治疗，目前具体后期治疗费用无法评估。（四）据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范ＧＡ∕Ｔ1193-2014：的8.6，Ａ.4和Ａ.6之规定，被鉴定人叶某1护理期、营养期均为24个月（贰拾肆个月）。其中，该份鉴定意见书中记载：“2020-3-8腹部Ｘ平片示：盆腹部散在多发斑片状、条片状致密影，考虑造影剂存留。”为此，原告支付鉴定费2580元，其中营养期、护理期评定为790元。鉴定人杨丽萍出庭陈述，1.肠切除部分，是指原告于2014年10月25日切除过两段肠，一段是狭窄的结肠，一段是小肠缺损坏死肠瘘的部分。不管切除的是几部分，只要有切除，就属于肠部分切除术后。2.肠切除术后不一定必然影响消化吸收功能，但本案原告诊断有轻度营养不良、低蛋白血症。3.原告2017年2月1日腹部平片显示肠道动力性改变，其肠蠕动有问题，会影响消化功能，还有肠粘连也会影响消化功能。原告2020年的血液化验单显示有贫血，还有淋巴细胞升高，证明免疫力是异常的。虽然原告2020年3月8日腹部平片为提示肠道动力性改变，但原告盆腹腔现在还有造影剂残留（异物现在是散状取不出来，异物会影响到肠蠕动，会发生粘连），也综合考虑其他血常规检查。4.只要有一项或两项指标达标就可以得出是否影响消化吸收功能、营养不良。被告支付鉴定人出庭费1000元。另，2015年9月23日，被告（甲方）与叶某2（乙方）签订《协议书》，约定：“鉴于叶某1于2014年9月到甲方处就诊，现叶某1在治疗上已达到出院条件，但需要进行后期康复。乙方认为甲方在为叶某1提供医疗行为的过程中存在过错，甲方提出希望通过诉讼方式解决本次争议，为妥善处理此事，考虑到乙方实际情况，经双方协商一致，特达成如下协议，以资双方恪守履行。一、双方均同意通过法律诉讼途径解决本次争议，乙方应在签订本协议后尽快向人民法院提起诉讼以便争议的解决。二、截止本协议签订之日，甲方共为叶某1垫付住院期间的医疗费用共计147718.31元（大写：壹拾肆万柒仟柒佰壹拾捌元叁角壹分），乙方对此表示认可。三、本协议签订后，甲方一次性另行向乙方垫付相关费用9万元（大写：人民币玖万元整）。该费用在乙方为叶某1办理完毕出院手续并离院后两个工作日内，甲方一次性支付给乙方，如届时甲方不能履行，将承担垫付费用的30%为违约金。四、上述第三条费用为一次性垫付费用，直到本案诉讼终结止（包括但不限于案件一审、二审等），双方按照法院生效判决进行结算，多退少补。在此期间，乙方不得再以任何理由、采取任何方式向甲方索要任何费用。五、乙方提出，为便于观察患者康复的情况，出院后，需要在医院附近租房子完成后期康复。甲方承诺，对于叶某1后续的康复治疗、营养支持咨询等，甲方尽可能为乙方提供医疗便利，如经甲方医生评估，叶某1确因本次医疗行为产生的相关疾病需住院治疗的（仅限在甲方住院治疗），甲方同意住院期间的相关费用仍然由甲方垫付。叶某1在外院治疗或者门诊治疗等产生的相关费用由乙方自行承担……”。2015年9月28日，叶某2出具《收条》，称：“兹有叶某2（系叶某1之父）收到昆明市儿童医院垫付费用￥90000.00（大写玖万元正）。”庭审中，原、被告一致陈述，1.被告为原告垫付的医疗费147718.31元及支付给原告的90000元，同意在本案中一并扣除。2.原告2014年9月19日至2015年1月14日期间在新生儿科及ICU，于2015年1月14日转入消化内科。原告陈述，2014年10月30日至2015年1月14日期间的奶粉是由被告提供的。被告陈述，1.同意原告主张的残疾赔偿金按照2018年度城镇居民的标准计算。2.2014年9月19日至2015年1月14日期间的奶粉是由被告提供的，故计算住院伙食补助费应扣除该段期间。本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，昆明医学会出具昆医鉴（损害）［2017］03号鉴定意见，认为被告在为原告提供医疗服务的过程中存在以下过错:①未签署钡灌肠造影检查的书面同意书;②在患儿叶某1发生肠穿孔近5小时后才行剖腹探查术,未告知患儿家属延时手术的原因;③在行钡灌肠造影检查操作过程中未全程严密观察造影剂注射情况。肠狭窄的患者在行造影剂检查过程中发生肠穿孔的风险较大,患儿叶某1自身存在肠狭窄、不完全性肠梗阻情况,之后多次手术是为了治疗其自身疾病。被告的以上过错与原告行钡剂灌肠造影检查后肠穿孔、造影剂进入腹腔之间存在因果关系,其原因力大小为同等因素。庭审中，鉴定人出庭接受了质询。原、被告对鉴定意见书均提出了异议。对此，本院认为，原告于2014年9月19日因“鼻阻1周，腹胀3天”到被告处就诊，于2014年9月22日行钡灌肠造影检查，在行造影检查的过程中出现肠穿孔。之后，原告于2014年9月22日同日、2014年10月25日、2014年11月4日、2015年6月14日进行了四次手术。虽然在鉴定意见书记载之后原告多次手术是为了治疗其自身疾病，但是鉴定人在庭审中明确表示第一次手术是对行钡灌肠造影检查穿孔部位进行处理；第二次手术是因为有粘连性肠梗阻症状，保守治疗无效，对小肠穿孔（与第一次钡灌肠穿孔不是同一个地方，第一次手术后有肠粘连的情况，然后小肠又梗阻了，又导致穿孔）及结肠狭窄段（在第一次手术时已经发现）进行了切除；第三次手术是因为肠粘连手术后肠瘘，再次做了剖腹探查；第四次手术是结肠造瘘。而在第一次手术后为什么会出现肠粘连，一方面鉴定人表示是手术并发症，另一方面鉴定人也表示钡剂进入腹腔对肠粘连有影响。从鉴定人的上述陈述，可以看出原告之后的手术是与原告在行钡灌肠造影检查的过程中出现肠穿孔是有一定关联的。并且，鉴定人也明确表示后续的手术是因为钡灌肠穿孔了才需要做的，如果只是肠狭窄没有肠梗阻，就不需要做手术了。而行钡灌肠造影检查，本案中被告未向原告的家属进行书面的告知，虽然鉴定人出庭时表示国家针对此没有明确的规定，但是认为行钡灌肠造影检查属于侵入性的，应当进行书面告知。被告未进行书面告知，则就行钡灌肠造影检查可能会存在的风险及后果也未对患者家属进行告知，侵犯了患者家属的知情选择权。并且，在原告发生肠穿孔近5小时后才行剖腹探查术，时间上存在迟延。而对此情形，鉴定人出庭时明确表示在原告发生肠穿孔时应尽快进行手术。虽然鉴定人表示本案被告在时间上迟延未对原告造成什么影响，但是鉴定人也明确表示在发生肠穿孔后若未及时进行手术，时间长了局部感染会加重，会对患者生命造成危险。就行钡灌肠造影检查出现肠穿孔，虽然鉴定人出庭时陈述肠穿孔属于行钡灌肠造影检查的并发症，但是按照鉴定人的陈述，出现该并发症的概率很小。而本案原告从其行钡灌肠造影检查的时间上来看，其系刚出生不久的新生儿，被告作为医疗机构，应当尽到更加审慎的注意义务。至于鉴定意见书中指出的被告在行钡灌肠造影检查过程中未全程严密观察造影剂注射情况的过错。按照鉴定人的陈述，系根据患者家属的陈述而得出。在无其他证据予以佐证，本院对鉴定意见书中指出的该过错不予采纳。综上所述，结合鉴定人出庭时陈述通过腹片、体格检查及其他检查，原告可能有不完全性肠梗阻，可能出现肠套叠，需通过钡灌肠大肠造影检查才能进一步确认，没有其他可代替的检查，有行钡灌肠造影检查的指征，且原告自身肠狭窄在行钡造影剂检查的过程中发生穿孔的风险较大，本院对昆明医学会出具的昆医鉴（损害）［2017］03号鉴定意见书所认定的被告存在的过错（①②）、因果关系以及原因力大小予以采纳，酌情确认由被告承担原告损失的55%。被告申请对伤残等级、护理期及营养期、后期治疗费重新鉴定，认为云南省法医院司法鉴定中心出具［2019］ＬＣ鉴字第161号法医临床鉴定意见书鉴定依据不充分，具体理由如下：1.云南省法医院司法鉴定中心出具［2019］ＬＣ鉴字第161号法医临床鉴定意见书依据《人体损伤致残分级》鉴定标准5.8.4.5之规定，即“肠部分切除术后，影响消化吸收功能”，认定达成八级伤残，但“肠切除部分”并不是本案医疗行为引起的损害后果。本案中，原告本身存在先天性肠狭窄、不完全性肠梗阻的情况，“肠切除部分”是为了治疗其自身疾病的需要，是正常的医疗行为，而不是本案医疗行为引起的损害后果。根据昆明医学会出具的昆医鉴（损害）［2017］03号《医疗损害技术鉴定意见书》，被告的主要过错为“告知不足”，引起的损害后果为“钡灌肠造影检查后肠穿孔、造影剂进入腹腔”，该鉴定意见书已经明确了损害后果。故云南省法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书依据“肠部分切除”作为损害结果的鉴定依据是错误的。2.鉴定意见书认为“影响消化功能吸收，营养不良”缺乏事实依据，司法鉴定出具的结论应当以客观事实和证据为准，本案中，鉴定意见书认为“影响消化功能吸收，营养不良”是没有事实依据的。根据医疗标准，判断是否营养不良、身体消瘦也是有客观医学指标可以进行判断的，就本案而言，鉴定机构应当根据被鉴定人的体检材料（如身高、体重、发育情况等数据）进行客观判断是否属于营养不良。但是，被鉴定人没有任何依据予以证明。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案如前所述，原告之后的手术与行钡灌肠造影检查过程中出现肠穿孔有一定的关联，且昆明医学会的鉴定人出庭时明确表示后续的手术是因为钡灌肠穿孔了才需要做的，如果只是肠狭窄没有肠梗阻，就不需要做手术了。故虽然昆明医学会与云南省法医院司法鉴定中心的鉴定人出庭时就原告2014年10月25日行剖腹探查术所切除的肠穿孔部位，与行钡灌肠造影检查出现的肠穿孔是否是同一的存在不同的陈述，但是原告之所以会行第二次手术，与行钡灌肠造影检查过程中出现肠穿孔是有关联的。至于影响消化吸收功能、营养不良如何认定，云南省法医院司法鉴定中心的鉴定人出庭时明确表示只要有一项或者两项指标达标就可得出是否影响消化吸收功能、营养不良。同时，鉴定人陈述本案原告诊断有轻度营养不良，低蛋白血症。2017年2月1日的腹部平片显示肠道动力性改变，其肠蠕动有问题，会影响消化功能，还有肠粘连也会影响消化功能。2020年的血液化验单显示有贫血，还有淋巴细胞升高，证明免疫力是异常的。虽然2020年3月8日的腹部平片提示肠道动力性改变，但原告盆腹腔现在还有造影剂残留，异物现在是散状取不出来，异物会影响到肠蠕动，会发生粘连。而就鉴定人陈述的原告诊断有轻度营养不良、低蛋白血症，在原告于2015年9月28日从被告处出院时的出院诊断中也有记载。故被告认为鉴定机构依据“肠部分切除后，影响消化吸收功能”认定为八级伤残鉴定依据不足，本院不予采纳。关于后期治疗费的鉴定，鉴定意见是无法评估，被告对此提出重新鉴定也未提出相应的依据及证据。至于护理期、营养期的鉴定，护理期、营养期的确定，应当以医疗机构出具的相关诊断意见，参照法律规定进行确定，并不属于鉴定加以确定的范围。综上，本院对云南省治疗费用的鉴定意见予以采纳，涉及护理期、营养期的鉴定意见不予采纳；对被告重新鉴定的申请不予准许。至于原告的损失如何确定的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”医疗费，根据本案确认的票据，确定为230989.18元。。住宿费结合本案原告的情况，酌情确认15000元。护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员的人数。”之规定，在原告没有提交证据证实有医疗机构或者鉴定机构明确意见的情况下，本院确认护理人数为1人；原告于2014年9月19日到被告处就诊，于2015年9月28日出院，结合原告2014年9月19日至2015年1月14日在新生儿科及ICU科和原告的伤情情况，酌情确认护理天数为387天，同时，原告未提交有效的证据证实护理人员的收入状况，故本院参照适用云南省2018年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资81648元的标准计算为86569.25元。交通费，原告在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，酌情确定为2000元。。住院伙食补助费原告因伤住院治疗374天，被告主张原告2014年9月19日至2015年1月14日期间的奶粉由其提供，原告只认可2014年10月30日至2015月1月14日期间的奶粉由被告提供，对于原告不认可的期间，因被告未提交相应的证据予以佐证，故本院确认天数为297天，根据伙食补助费每人每天100元的标准计算为29700元。营养费，结合本案原告的情况及被告的出院诊断，酌情确认为8000元。残疾赔偿金，根据司法鉴定机构出具的此次损伤达八级伤残的鉴定意见，结合原告的年龄，并按照2018年城镇常住居民人均可支配收入为33488元计算为200928元。综上，原告因此次受伤造成的各项经济损失为医疗费230989.18元、住宿费15000元、护理费86569.25元、交通费2000元、住院伙食补助费29700元、营养费8000元、残疾赔偿金200928元，以上合计573186.43元。对于上述原告的经济损失，由被告按照55%的责任比例承担315252.54元。至于原告主张的精神损害抚慰金30000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”之规定，结合本案的实际情况，酌情支持精神损害抚慰金20000元。庭审中，原、被告一致同意被告为原告垫付的医疗费147718.31元以及支付给原告的90000元在本案中一并扣除。故扣除被告为原告垫付的医疗费及支付的费用合计237718.31元，被告还应赔偿原告各项损失（含精神损害抚慰金）合计97534.23元。至于原告主张的鉴定费4580元，除因护理期、营养期产生的鉴定费790由原告自行承担外，其余的由被告承担。本案产生的鉴定人出庭费2500元（原告支付1500元，被告支付1000元），由被告承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告昆明市儿童医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告叶某1各项损失（含精神损害抚慰金）合计101324.23元；二、驳回原告叶某1对被告昆明市儿童医院其余的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费15089.69元（原告已预交），由原告叶某1负担12763.21元，被告昆明市儿童医院负担2326.48元；鉴定人出庭费2500元，由被告昆明市儿童医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  姚 琳人民陪审员  刘柏华人民陪审员  董晓红二〇二〇年四月二十四日书 记 员  杨永娇