河南省邓州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1381民初7978号原告陈付军，男，生于1976年1月19日，汉族，住河南省邓州市。指定监护人：陈岩男，生于1999年12月12日，汉族，住址同上，公民身份号码4113811999********，系陈付军儿子。委托诉讼代理人：武玉芝，邓州市新兴法律服务所法律工作者，执业证号31613162195090。被告：合众人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。负责人：李艳林，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王建华，河南同立律师事务所律师，执业证号14117201710732191。原告陈付军与被告合众人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称合众人寿公司）为人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈付军委托诉讼代理人陈岩男、武玉芝，被告合众人寿公司委托诉讼代理人王建华到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告陈付军诉称：自己在被告处投保了合众壹号两全保险、××保险、合众顺乐住院医疗保险，并交纳了相应保费，现原告突发疾病经鉴定已成植物人状态，其情形符合保险合同规定的理赔条件，故请求被告确认原被告之间签订的保险合同有效，支付保险金共计110000元，承担本案的诉讼费用。原告陈付军为证明其主张，向本院递交如下证据：1、原告身份证、户口簿及夏集乡岗上村村委会证明各一份，用于证明原告身份以及监护人情况；2、被告保险公司出具的保险单一份，用于证明原告和被告之间的保险合同关系；3、被告公司出具的理赔结案通知书一份，用于证明被告拒赔的事实；4、被告公司出具的保险险种宣传页以及该险种课件单，用于证明原告投保的险种没有等待期这一事实；5、温州医科大学第一附属医院住院病历、南阳市第二人民医院住院病历及医疗费票据各一份，用于证明原告患病住院治疗情况及所支付的医疗费用；6、南阳理正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份，用于证明原告呈植物人状态，符合保险条款全残的规定。被告合众人寿公司辩称：1、答辩人在涉案保险合同投保时已经按照《保险法》及最高人民法院关于保险法司法解释的相关规定，就本案保险合同中保险责任、责任免除等保险条款向投保人尽到了解释和提示说明义务；2、答辩人通过电话回访录音形式再次向投保人确认已经就本案保险合同中保险责任、责任免除等保险条款向投保人尽到了解释和提示说明义务；3、答辩人已经依据保险合同的约定履行了保险义务；4、本案的诉讼、鉴定等间接费用应当有被答辩人负担。综上，答辩人请求人民法院查清事实，依法判决驳回被答辩人的全部诉讼请求。被告合众人寿公司为证明其主张，向本院递交如下证据：1、个人人身保险投保单、人身保险投保提示书、个人人身险电子投保申请确认书，证明保险公司履行了提示和明确说明义务；2、合众人寿保险公司投保回访电话录音光盘，证明投保人向其履行提示和明确的说明义务；3、司法鉴定书，理赔案通知书，证明保险公司已经依合同约定履行了保险责任。4、理赔申请书一份，证明原告于2018年9月7日行“开颅颅内减压术”，××保险》合同6.5重大疾病第五十二项颅脑手术的规定，原告于2018年9月7日已达到合同约定的终止条件，该合同主险及附加险于同日均已终止。经庭审质证，本院对原告提交的证据分析认定如下：对于原告提交的六组证据，构成一完整的证据链条，符合证据真实性、合法性、关联性三大特征，充分证明了原告依法投保后患病的实际状况，依据保险合同的相关约定，被告应按照合同的相关条款，支付相应的保险赔偿金，故对原告提交的证据予以采信。对于被告提交的四组证据，其真实性本身无异议，但并不能证明被告已经依合同约定履行了保险责任，对其证明方向不予认可。经庭审质证，依据有效证据，本院确认如下案件事实：2018年7月30日，原告儿子陈岩作为投保人和身故受益人与被告签订了人身保险合同，为原告投保了合众壹号两全保险（基本保险金额90000元）、××保险（基本保险金额90000元）、合众顺乐住院医疗保险（基本保险金额20000元），原告交纳了当年的保费5797.80元，被告给原告出具了收费发票和保险单，双方保险合同依法成立。同年9月7日，原告因不明原因突然神志不清被送往温州医科大学附属第一医院做开颅治疗，在此住院38天，截止9月25日，已花去医疗费用119113.33元。2018年10月16日，原告转至南阳市第二人民医院治疗，在此住院两次，共住院77天，花去巨额医疗费用。原告出院时诊断为：1、昏迷；2、多发脑梗塞、脑软化灶；3、肠梗阻；4、××；5、高血压。原告自住院时起一直处于昏迷不醒状态。2019年4月10日，经合众人寿保险股份有限公司邓州支公司委托，南阳理正法医临床司法鉴定所作出鉴定意见书（2019年4月15日作出），结论意见为：陈付军脑出血治疗终结后，呈植物人状态，××保险保险条款》第6.5条第三十八项之规定。后原告家人在理赔时，被告出具了理赔结案通知书，赔付原告保险金5203.80元，险种责任终止，主合同终止。原告家人不能接受此赔付结果，于2019年11月13日诉诸法院，要求赔付110000元。案件审理过程中，法庭曾主持调解，终因双方分歧过大而不获成立。本院认为：依法成立的合同，对双方当事人均具有约束力，依法应予以履行。本案中，原告儿子陈岩在被告处为原告投保了合众壹号两全保险、××保险、合众顺乐住院医疗保险三种保险，并交纳了保险费，双方之间的保险合同依法成立。结合本案中实际，原告虽投保了三种保险险种，××保险、合众顺乐住院医疗保险二种保险的保险条款中明确约定有90天的等待期，××不承担支付保险金的责任。原告是2018年7月30日投保，同年9月7日生病住院，不足90天，故原告要求被告支付合众顺乐住院医疗保险金额20000元的诉讼请求无法支持，应当予以驳回。至于原告投保的合众壹号两全保险，该保险合同条款第2.4项规定：被保险人在年满18周岁的保单周年日（不含）前全残（见释义6.4），本公司将按被保险人发生全残时已交保险费给付全残保险金，本主合同及其附加合同终止。原告之身体伤残程度经司法鉴定（2018年7月30日生病，2019年4月15日作出，不足一年），呈植物人状态，××保险保险条款》第6.5条第三十八项之规定，根据合众壹号两全保险条款第6.4项全残的具体释义，原告的植物人状态也在全残之列。综合上述，被告应按被保险人陈付军发生全残时已交保险费给付全残保险金90000元，其辩称已经依合同约定履行了保险责任的观点缺乏事实和法律依据，本院不予支持。另外，关于被告已赔付给原告的保险金5203.80元，可在被告应再支付的90000元保险赔偿金中予以扣减，即再行支付给原告保险赔偿金84796.20元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、原告陈付军与被告合众人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司之间签订的人身保险合同（保险合同号800438242263008）合法有效；二、被告合众人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司于本判决生效后十日内支付原告陈付军保险赔偿金84796.20元；三、驳回原告陈付军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或迟延履行金。案件受理费2500元，由原告陈付军负担300元，被告合众人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担2200元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  穆志洋审 判 员  张柱峰人民陪审员  任 俊二〇二〇年四月十六日书 记 员  张 兴