昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初9928号原告：欧阳华，女，1935年11月11日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区。原告：石玉琼，女，1955年8月8日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市五华区。原告：石玉莹，女，1961年6月18日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市五华区。原告：石玉秀，女，1948年6月28日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市盘龙区。原告：石玉玲，女，1953年11月7日生，汉族，身份证登记住址：广州市越秀区。委托诉讼代理人：李军、胡蕾，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院（原成都军区昆明总医院）。住所：昆明市西山区大观路**。法定代表人：李铁军。委托诉讼代理人：尹跟旭，云南瑞祥律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：苏勇，男，1966年8月7日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区，医院职工，特别授权代理。原告欧阳华、石玉琼、石玉莹、石玉秀、石玉玲与被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院（以下简称“九二○医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告石玉琼、石玉秀、石玉玲及原告欧阳华、石玉琼、石玉莹、石玉秀、石玉玲的共同委托诉讼代理人李军、胡蕾，被告九二○医院的委托诉讼代理人尹跟旭、苏勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。欧阳华、石玉琼、石玉莹、石玉秀、石玉玲向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告误工费8554.27元、护理费447.39元、住院伙食补助费200元、营养费200元、丧葬费52038.5元、死亡赔偿金167440元、交通住宿费3000元、精神损害赔偿金100000元，共计331880.16元；2.被告在省级报刊上登报向死者家属赔礼道歉；3.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者石中潞，男，93岁，因“发热、咳嗽伴气促6小时”于2016年10月29日21:04步行至被告医院就诊。入院后进行相关检查，其中查体示：“……血氧饱和度89%，双耳听力轻微下降，反应稍迟缓，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音……”，CT检查提示：肺部感染。初步诊断：“肺部感染……”。入院后进行相关治疗，但仅仅给予常规的对症治疗，对于患者的病情发展变化并未予以重视。同时根据护理记录单记载，在患者入院后多次出现血氧饱和度下降至76%，但是被告对此并未予以足够重视，仅仅嘱观察，致使患者丧失最佳的治疗时机，致使患者的病情呈现进行性加重，以致于2016年10月31日8时20分，患者突发呼吸、心跳骤停，最终因抢救无效于2016年10月31日10:38宣布临床死亡。死亡诊断：1.肺部感染；2.慢性阻塞性肺疾病急性发作;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级；4.高血压病3级；5.胆囊结石；6.颈椎病；7.脑供血不足；8.腔隙性脑梗塞；9.前列腺增生；10.甲状腺包块；11.肾功能不全；12.低蛋白血症；13.I型呼吸衰竭；14.呼吸循环衰竭。经昆明市西山区人法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行司法鉴定：“中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院在被鉴定人石中潞的诊疗过程中存在诊断不全面，对病情严重性认识不足、病程中观察治疗不到位、医患沟通不足的过错。医方过错与被鉴定人石中潞肺部感染未有效控制、持续低氧血症、呼吸衰竭进行性加重有关”。综上所述，被告在向患者提供诊疗服务的过程中未尽到注意及相应的诊疗义务，对患者病情变化并未予以重视，导致患者错失最佳的治疗时机，最终导致患者病情进行性加重，最终导致患者死亡的严重后果，被告的上述行为存在明显的医疗过错，并由此造成了严重的损害后果，给原告造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。因此，为维护原告的合法权益，特诉至本院。九二○医院辩称，患者本身的死亡原因系其高龄和重症××所致，并非被告的过错医疗行为所致，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。本院确认本案以下法律事实：石中潞（男，1923年8月9日出生,云南省军区昆明第七离职干部休养所干部，身份证登记住址：云南省昆明市西山区）与欧阳华系夫妻关系，双方共同生育四个子女，即石玉秀、石玉玲、石玉琼、石玉莹。2012年5月14日10:11，患者石忠潞因“体检发现血压增高20余年”至被告处就诊，住，住院10天于1980年左右体检时发现血压高,为150/90mmHg，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无晕厥，无谵妄，无抽搐，该院诊断为“高血压病”，予以服用“硝苯地平缓释片”后血压可控制在130-140/70-80mHg之间，本次为要求进一步复查收住。既往有“慢性支气管炎、慢性咽炎、胆囊结石、腔隙性脑梗塞、前列腺增生”病史。入院诊断:1.高血压病2级；2.慢性支气管炎；3.慢性咽炎；4.胆囊结石；5.腔隙性脑梗塞；6.前列腺增生。诊疗过程:完善相关检查，予以抗凝、降压心肌、神经营养、改善心肺脑循环、对症、支持治疗。出院诊断:1.高血压病2级；2.慢性支气管炎；3.慢性咽炎；4.胆囊结石；5.腔隙性脑梗塞；6.前列腺增生；7.左肺结节。2014年5月13日16:18，患者至被告处就诊，住，住院10天往有“慢性支气管炎、慢性咽炎、腔腺性脑梗塞、前列腺增生、甲状腺包块”病史。查体：BP130/78mmHg，神清，步入病房，双耳听力轻微下降，反应稍迟缓，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率72次/分，律齐。入院诊断:1.高血压病2级；2胆囊结石；3.慢性咽炎；4.慢性支气管炎；5.腔隙性脑梗塞；6.前列腺增生；7.甲状腺包块。诊疗过程:入院后完善相关检查，超声提示：胆囊炎并结石，患者无不适症状，拒绝行专科治疗，其他各项检查未见明显异常，给予改善脑循环、营养脑神经、增强免疫力对症支持治疗。输液满疗程，患者要求出院，请示上级医师后,安排出院。出院诊断:1.高血压Ⅱ期；2.慢性气管炎；3.慢性咽炎；4.慢性支气管炎；5.腔隙性脑梗塞；6.前列腺肥大(增生)；7.脑萎缩；8.动脉粥样硬化。2015年4月27日16:10，患者至被告处就诊，住，住院7天2天感头昏、乏力，无恶心、呕吐、剧烈头痛、四肢活动障碍等症状，门诊以“高血压I级”收住。入院诊断:1.高血压病3级(极高危组)；2.胆囊结石；3.颈椎病；4.慢性支气管炎；5.脑供血不足；6.腔隙性脑梗塞；7.前列腺增生；8.甲状腺包块。出院诊断：1.高血压病3级(极高危组)；2.胆囊结石；3.颈椎病；4.慢性支气管炎；5.脑供血不足；6.腔隙性脑梗塞；7.前列腺增生；8.甲状腺包块。2016年10月29日21:14，患者至被告处就诊。主诉:发热、咳嗽伴气促6小时。现病史:缘于今日下午15点左右患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量少，不易咳出，伴胸闷、气促，自测体温40.0℃，血压升高至160/85mmHg，无头昏、头痛等，干休所医生给予“硝地平缓释片20mg”口服，柴胡、安痛定肌注后症状无明显缓解，遂来该院急诊就诊，急诊行胸部检查考虑肺部感染，为进一步诊治，急诊以“肺部感染”收住。患者自起病以来，精神一般，睡眠饮食可，大小便无变化体重无明显改变。既往史:既往有“高血压、慢性阻塞性肺病、冠心病、腔隙性脑梗塞、胆囊结石、前列腺增生、颈椎病、脑供血不足、甲状腺包块”病史多年。专科情况：体温37.8℃，呼吸20次/分，脉搏96次/分，BP120/65mmHg，血氧饱和度89%，神清，扶入病房，双耳听力轻微下降，反应稍迟缓，唇稍发绀，静脉无怒张，双肺呼吸音租，可闻及湿啰音，心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2016年10月29日胸部CT检查示肺部感染。初步诊断：1.肺部感染；2.慢性阻塞性肺疾病急性发作；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心功能II级；4.高血压病3级(极高危组)；5.胆囊结石；6.颈椎病；7.脑供血不足；8.腔隙性脑梗；9.前列腺增生；10.甲状腺包块。2016年10月29日21:49首次病程记录：诊疗计划：1.尽快完善相关检查(三大常规、肝功、生化、血气分析、B超、胸片心电图等)；2.予以吸氧、心电监护、抗感染、止咳化痰、解痉平喘、降压、改善循环等对症支持治疗；3.请示上级医师指导治疗。入院处理：按内科护理常规：I级护理(优质护理)：低盐低脂饮食：测血压2次/日；心电监测；血氧饱和度监测：吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g雾化吸入；布地奈德混悬剂2mg雾化吸入；氨溴索注射剂45mg静滴；莫西沙星注射液400mg静滴；痰热清注射剂20ml静滴；多索茶碱注射剂300mg静滴；同时完善相关检查。2016年10月30日10:45病程记录：患者目前病稍危重，喘息明显，咳嗽、咳痰多，痰粘稠，不易咳出，入科行血化验示：白细胞计数17.32109/L、中性粒细胞百分数87.18%、红细胞计数2.991012/L、血红蛋白92g/L。结果提示白细胞明显升高，肾功能不全，低蛋白血症。血气分析提示血氧饱和度低，急诊科行胸部CT检查：1.双肺感染，建议进一步检查排除右肺中叶占位病变。2.双侧胸腔少量积液。从胸部CT片子看，肺部感染较重，而且右肺中叶占位病变还不能排除有无恶性肿瘤的可能性。进一步对患者追问了病史,进行了体格检查，认为急需重视解决好的主要问题是：积极抗感染治疗，解痉平喘，纠正低氧血症，改善心肺功能等对症治疗，因患者高龄，感染较重，同意加用头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂2.5g静滴1/8小时联合抗感染治疗，因血氧饱和度低，给予洛贝林注射剂6mg静滴；尼可刹米注射剂750mg静滴等呼吸中枢兴奋剂改善通气，左卡尼汀注射剂3g静滴；三磷酸腺苷二钠氯化镁注射剂200mg静滴营养心肌，溴己新葡萄糖注射液4mg静滴2/日祛痰治疗等对症治疗。并嘱患者心肺肾功能差，属高危猝死人群，同意报病危，反复向患者家属交代病情、预后及猝死，取得家属的理解与配合，同时严密观察病情变化，及时调整治疗，均遵嘱执行。已向患者家属告知病情的严重性,家属女儿表示理解并签字。抢救时间：2016年10月30日16:50病情变化情况：患者昨日整日病情危重，氧饱和度反复下降至60-70%，给予多索茶碱加甲泼尼松龙、托拉塞米静脉持续静滴，能维持在80%以上，于下午16:50左右进食面条后出现呼吸困难，双眼上翻，心率减慢，立即给予吸痰、静脉注射呼吸兴奋剂等处理后生命体征稳定，患者清醒。之后氧饱和度持续在60%左右，血压115/76mmHg，心率在89次/分，双肺可闻及湿性啰音及痰鸣音，右肺明显，反复运用呼吸兴奋剂、扩张支气管、平喘等治疗，效果不佳，查血气分析检查示：酸碱度7.43、二氧化碳分压30.0mmHg↓、氧分压45.0mmHg↓、细胞外碱剩余-4.4mmol/L↓、标准碳酸氢盐21.7mmol/I↓。抢救过程：反复呼吸兴奋剂静滴，氨茶碱静脉维持，氧饱和度仍不能升至90%，给予无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度升至90%，复查血气分析示：酸碱度(修正)7.27↓、二氧化碳分压41.0mmHg、氧分压64.0mmHg↓、血氧饱和度89.00%↓、细胞外碱剩余-8.1mmol/↓、标准碳酸氢盐18.7mmol/1↓氧分压及二氧化碳分压较前有好转，缺氧状况有所改善，同时有酸中毒情况，给予碳酸氢钠4g静滴，纠正酸中毒，先后请呼吸科、ICU会诊，考虑现患者肺部感染、呼吸衰竭，抗感染治疗不变，继续使用无创呼吸机辅助呼吸，必要时行气管插管，有创呼吸机辅助呼吸。医疗科科长向患者女儿(原广州军区总医院)征求是否立即行气管切开，有创呼吸机辅助呼吸，患者女儿电话表示：继续无创呼吸机辅助呼吸，暂不考虑气管切开、有创呼吸机辅助呼吸，现治疗继续给予无创呼吸机辅助呼吸，持续泵入尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂，维持水电解质平衡及酸碱平衡，继续严密观察患者生命体征变化情况。抢救效果：患者在无创呼吸机辅助呼吸，静脉持续泵入呼吸兴奋剂悄况下，氧饱和度可维持在90%以上，生命体征平稳，心率在90次/分左右，血压110/70mmHg左右。2016年10月30日23:15会诊记录：2016年10月30日请ICU科、呼吸科医师会诊，查看患者后意见如下：患者呼吸困难，无创呼吸机辅助呼吸，指脉氧在87%，血压:127/70mmHg，心率110次/分，神志清楚，左侧呼吸音粗糙，右肺可闻及痰鸣音。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，患者目前病情危重。建议：再次向患者家属交代病情；加强祛痰，氨溴索90mg，静脉注射，保持呼吸道通畅，继续无创呼吸机辅助呼吸，严密观察呼吸情况，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸:继续抗感染、抗炎治疗，行胸片、痰培养检查。2016年10月31日10:46抢救记录：抢救时间：2016年10月31日8:20至10:38，病情变化情况：患者病情危重，整夜轻度烦躁不安，血氧饱和度在无创呼吸机的维持下波动在41-86%之间，轻度喘息，时有咳嗽、咳痰，无发热、畏寒、昏迷。今晨8：20烦躁加重自行拔掉无创呼吸机面罩后突发呼吸、心跳骤停，颜面青紫，意识散失，双侧瞳孔散大，颈动脉搏动消失，测呼吸、心跳、血压均为0。抢救过程：立即给予持续心脏按压，反复呼吸循环兴奋剂,……加大氧流量等急救措施，同时联系麻醉科给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机为压力支持模式，给予吸痰，吸出淡红色痰液，急诊行血化验检查。8：28逐渐恢复自主心率，心率为64次/分，有大动脉搏动，测血压82/49mmHg，呼吸仍未恢复。8：32血压测不出，继续加大升压药物的浓度及滴速，给予人血白蛋白注射剂10g静滴，血压仍为0。8：34心跳再次停止，立即持续心脏按压，反复予呼吸循环兴奋剂肾上腺素注射剂2mg……血常规示：白细胞计数31.94109/L、中性粒细胞百分数80.4%、尿素14.4mol/L。继续给予持续心脏按压、呼吸机辅助呼吸，反复静推循环兴奋剂、多巴胺升压等急救措施。8：39出现自主心率，心率43次/分，血压73/40maHg，呼吸仍为0，继续给予升压、反复静推循环兴奋剂等抢处理,生命体征平稳维持不稳定，9：08血压测不出，9：45心率下降为0，继续给予抢救处理，呼吸、心率、血压仍为0。抢救效果：颜面苍白、四肢冰凉，呼吸、心率、血压仍为0，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉波动消失，行床旁心电图检查提示心电波消失，呈一直线，经积极抢救于10:38宣布临床死亡，家属对死亡无意见并表示感谢，拒绝行尸体解剖并签字。2016年10月31日10:46死亡记录：患者石忠潞，男，93岁，因发热、咳嗽伴气促6小时于2016年10月29日21:04入科室，2016年10月31日10：38死亡于干部病房，共住院2天。死亡原因：患者高龄，诊断明确，发病急、基础病多，心肺肾功能不全，并发严重肺部感染、I型呼吸衰竭，病情呈进展性加重，经积极治疗，症状改善不明显，最终因呼吸循环衰竭抢救无效死亡。死亡诊断：1.肺部感染；2.慢性阻塞性肺疾病急性发作；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级；4.高血压病3级(极高危组)；5.胆结石；6.颈椎病；7.脑供血不足；8.腔隙性脑梗塞；9.前列腺增生；10.甲状腺包块；11.肾功能不全；12.低蛋白血症；13.I型呼吸衰竭；14.呼吸循环衰竭。根据被告提交的朱医生与石玉琼的微信记录显示：2016年10月30日：“石：我是你科9床病人的女儿石玉琼，想请问你院现在有没有无创呼吸机？因老父亲氧饱和偏低，二医大专家建议能否用上？如有的话是否可用？朱：我们医院有无创呼吸机，今天查完房后我已经交代值班医生随时给首长上无创呼吸机，下午还请了呼吸科会诊，因为我今天休息，没在病房，我等一会打给值班医生电话，具体情况等一会告知。石：谢谢”。根据被告提交的周医生与石玉玲的微信记录显示：2016年10月30日：“石：周科长您好，我是广州总医院石玉玲主任，我父亲石中潞住高干病房3楼9床。现血氧饱和度太低，二医大专家建议立即上无创呼吸机，您能否协调。周：之前了解此次住院主因肺部感染，我和干部病房王红主任交代一下，有必要就尽快安排。石：谢谢您。周：之前已上无创呼吸机，现90%，如果血氧又再次降低则需考虑转ICU。……现在老人家在无创呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度在70%左右，ICU二线医生正在会诊，可能需要进行气管插管。石：请再观察一下。周：行，我们先把准备工作做好，若确实不好可能还是需要气管插管。石：好的”。根据原告的申请，本院于2018年9月10日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。该鉴定机构作出［2018］（临床）鉴字第ＬＣＹＬ95号司法鉴定意见书，其中分析认为：一、被鉴定人石中潞因主诉“发热、咳嗽伴气促6小时”于2016年10月29日21:14至九二○医院就诊，入院时体温37.8℃，呼吸20次／分，脉搏96次／分，ＢＰ120／65ｍｍＨｇ，血氧饱和度89%，神清，入院急诊胸部ＣＴ提示：双肺感染、双侧胸腔少量积液。医方初步诊断为肺部感染，医方治疗方案为：抗感染，解痉平喘，纠正低氧血症，改善心肺功能等对症治疗。经对症治疗被鉴定人氧饱和度仍持续较低，2016年10月30日予无创呼吸机辅助呼吸治疗后未见明显改善，2016年10月30日16:50左右进食面条后病情加重，经抢救未见明显好转，于2016年10月31日8：20烦躁加重自行拔掉无创呼吸机面罩后突发呼吸心跳骤停，经积极抢救于10:38宣布临床死亡。医方死亡诊断:1.肺部感染；2.慢性阻塞性肺疾病急性发作；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心功能Ｉ级；4.高血压病3级（极高危组）；5.胆结石；6.颈椎病；7.脑供血不足；8.腔隙性脑梗塞；9.前列腺增生；10.甲状腺包块；11.肾功能不全；12.低蛋白血症；13.Ｉ型呼吸衰竭；14.呼吸循环衰竭。二、关于诊疗过程：1.关于诊断：全国高等学校教材《内科学》（人民卫生出版社）第八版及中华医学会呼吸病学分会公布的ＣＡＰ诊断和治疗指南中将下列症状列为重症××的表现为:①意识障碍；②呼吸频率>30次／ｍｉｎ；③ＰａＯ250ｍｍＨｇ。根据病历资料记载被鉴定人2016年10月29日21:14入院时体温37.8℃，心率96次／分，ＢＰ120／65ｍｍＨｇ,血氧饱和度89%;21:50心率105次／分，血氧饱和度59%,经调整氧流量为5Ｌ／ｍｉｎ后氧饱和度稍有上升，但仍未达到正常水平,被鉴定人高龄，影像学检查提示双侧肺脏均有感染征象，且自身存在其它原发性疾病，入院时病史、体征及实验室检查均符合重症××并呼吸衰竭诊断，而医方入院2016年10月29日入院诊断为“肺部感染”，存在诊断不全面，对病情严重性判断不到位的过错。2.关于治疗：全国高等学校教材《内科学》（人民卫生出版社）第八版中描述：如果××诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊、入院治疗甚至在ＩＣＵ治疗至关重要，如果××患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护与治疗可认为是重症××。治疗上以抗生素治疗及呼吸治疗为主……当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工通气装置（有创机械通气的主要或无创呼吸机）来改善通气和（或）换气功能，当急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时，应行气管插管使用机械通气。经鼻／面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症发生率低。但患者应具备以下基本条件：①清醒能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；④无影响使用鼻／面罩的面部创伤；⑤能够耐受鼻／面罩。被鉴定人2016年10月29日21:14入院后已符合重症××并呼吸衰竭诊断的表现，面罩吸氧未达到满意效果的情况下已有使用无创呼吸机的指征，但医方至2016年10月30日18:52才开具了使用无创辅助通气的医嘱，存在早期治疗措施不到位的过错。根据病历资料记载及会鉴现场双方陈述记录：2016年10月30日下午16:50被鉴定人进食面条后出现呼吸困难，双眼上翻，心率减慢，经抢救被鉴定人病情仍进行性加重，持续低氧血症。被鉴定人高龄，病情重，根据该病史及临床表现，不能排外被鉴定人出现进食后呛咳有误吸可能，但医方在被鉴定人病情出现变化后未及时复查胸片了解病情，也未及时进行气管插管辅助通气，存在病情变化后治疗不到位的过错。根据病历资料记载被鉴定人入院时病情已危重，2016年10月30日下午疑似呛咳误吸后病情进行加重，治疗无明显好转，期间多次请会诊，医方在2016年10月30日08:10医嘱中已下病危，但病案中除2016年10月30日病危通知书有家属签字外无病情进展告知、下一步治疗方案选择及治疗风险评估等医患沟通记录，存在医患沟通不到位。综上，九二○医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在诊断不全面，对病情严重性认识不足、病程中观察治疗不到位、医患沟通不足的过错。三、关于因果关系及参与度的分析：参照全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》（2012年01月出版）关于医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）判定的相关描述，被鉴定人入院时病情已危重，医方在诊疗过程中早期诊断不全面，对病情严重性认识不足、病程中观察治疗不到位、医患沟通不足，导致肺部感染未能有效控制，通气换气功能未得到及时改善，持续低氧血症，呼吸衰竭进行性加重，病情不可逆，最终被鉴定人死亡。但被鉴定人属高龄老年人，机体抗病能力弱，病情进展快，且其本身存在慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种器质性疾病病史，故也不排外其它疾病并发症导致病情恶化死亡，由于被鉴定死亡后未进行法医病理检验，根据现有资料不能明确判断被鉴定人最终明确死因，因此医方诊疗过程与被鉴定人死亡的因果关系及参与度无法判断。综上所述：九二○医院在对被鉴定人石中潞的诊疗过程中存在诊断不全面，对病情严重性认识不足、病程观察治疗不到位、医患沟通不足的过错，上述过错与被鉴定人肺部感染未能控制、持续低氧血症、呼吸衰竭进行性加重有关。但由于被鉴定死亡后未进行法医病理检验，根据现有资料不能明确判断被鉴定人最终明确死因，因此医方诊疗过程与被鉴定人死亡的因果关系及参与度无法判断。原告为此支付鉴定费16100元（其中包括鉴定人出庭费1000元）。另查明，患者于2009年8月13日与云南诺仕达金宝山遗书园林有限公司签订《事前规划合同书》，约定购买墓位一个，价款136000元，并于当天支付首付款68000元。以上事实有原告提交的身份证、户口簿、身份关系证明、病历资料、鉴定费发票、事前规划合同书、认购单；被告九二○医院提交的微信记录以及昆明医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书在卷予以佐证。庭审中，对于原告主张的丧葬费，被告表示因患者系离休干部，其丧葬费有专门补助，并不需要个人承担。对此，原告表示患者的丧葬事宜由家属操办，部队并未统一安排。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.根据患者入院时的呼吸、氧饱和情况及相关实验室检查，已经到达重症××的诊断标准，需要机械通气治疗。患者入院时已经吸氧，但是改善不明显，治疗效果不好，之后应该无创通气，再之后应该有创通气。2.对于重症××的治疗主要有几个方面，第一个就是呼吸支持，靠的是无创辅助呼吸或者有创辅助呼吸，第二个就是抗菌药物的治疗。对于本案患者来说，入院以后最明显的症状就是气促和气喘，既往也有慢性支气管炎的病史，如果能够在疾病治疗的早期进行通气支持，对整个病情的发展和预后会有好的、有利的方面。3.医方在患者入院时的诊断是肺部感染，但是根据患者入院时相应的实验室指标以及症状和体征，实际的诊断应该是重症××合并呼吸衰竭，但医方的诊断并没有错，重症××属于肺部感染当中一种非常严重的类型，只能说医方的诊断存在对疾病严重性判断的不足，属于诊断不全面。4.因为医方在患者入院时存在对疾病严重性的评估不足，所以后期就没有按照重症××的治疗规范指南进行相应的呼吸以及抗生素辅助治疗，也就导致整个治疗方案没有到达强有力的治疗手段，在患者是高龄且病情发展较快的情况下，对疾病起到了加重的因素。5.根据医嘱，患者入院早期使用的是国产莫西沙星，主要用于治疗轻中度的××，10月30日之后改用头孢哌酮巴坦，属于三代头孢。对于重症××的治疗，抗生素的治疗原则应该是建议使用三代头孢菌素，如果患者存在高龄或者对青霉素和头孢菌素耐药的情况，可以考虑在治疗效果不好的情况下加用到四代或者更换更强有力的高等级的抗生素。医方并没有严格意义上违反使用抗生素原则的情况，但是对于患者的重症××，且高龄、感染严重的情况下，医方抗生素的治疗力度不够。6.患者入院时已经是重症××，达到进入ＩＣＵ的条件，在10月30日下午疑似呛咳病情急转直下后也达到进入ＩＣＵ的条件，医方进行了会诊，如果能够转入ＩＣＵ对患者后期病情的治疗是有好处的。7.10月30日下午患者疑似出现误吸，有可能会导致影响呼吸，也有可能会导致××情况加重，所以临床上应该及时复查影像学，检查判断是否出现误吸，及早判断病情的严重性，并采取针对性治疗，对病情治疗有一定促进作用，但是医方没有进行复查，在病情发生改变后也没有和家属进一步沟通。8.患者入院时达不到禁食的标准，但是10月30日患者进食面条后发生疑似误吸和呛咳，病情急转直下进行性加重，既然怀疑有误吸和呛咳，那么这个时候就应该禁食。鉴定会现场，医患双方都表示当时口头告知禁食，但是医嘱上没有反映，护理记录单上只有记入量没有记出量，护理计划也是低脂饮食，记录本身和实际情况有矛盾。9.虽然患者死亡后没有进行尸检，但是患者的死亡应该是一个综合性因素的结果，原发的肺部感染疾病在入院时就很严重，而重症××的死亡率本身就很高，再加上患者的高龄因素，既往还有慢性支气管炎、长期吸烟史、肺心病等一些老年性的退行改变，病情加重以后很难扭转，这也是患者病情难以治疗的客观因素。对于患者最终的死亡来说，能够推断的参与因素中呼吸衰竭是最大的一个参与因素。在治疗过程当中，前期对重症××、护理观察上面的不到位，是导致患者呼吸衰竭进行性加重的原因，所以相关性肯定有一部分，但是患者的最终死因不明确，所以参与度没有办法具体评价。病情加重导致患者丧失了部分生存时限，但不可能出现治愈的可能性。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于被告医院为患者石中潞提供的诊疗行为，昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见，指出被告医院在为患者提供医疗服务过程中存在诊断不全面，对病情严重性认识不足、病程观察治疗不到位、医患沟通不足的过错，上述过错与患者肺部感染未能控制、持续低氧血症、呼吸衰竭进行性加重有关。关于鉴定意见指出的上述过错，本院认为：第一，患者于2016年10月29日入院时血氧饱和度为59%，影像学检查提示双侧肺脏均有感染征象。根据相关的教科书及治疗指南，鉴定意见明确指出结合患者高龄、原发疾病、入院病史、体征及实验室检查等情况综合分析，能够确定患者入院时即已符合重症××合并呼吸衰竭的诊断标准，但是被告医院的入院诊断仅为肺部感染，存在诊断不全面，对病情严重性判断不到位的过错。基于此诊断前提，被告医院在患者入院早期并没有按照重症××合并呼吸衰竭的疾病性质来考虑对应的治疗方案并采取有力的治疗措施，致使被告在患者入院后未积极考虑安排其至ＩＣＵ接受治疗，在面罩吸氧未到达满意效果的情况下也没有及时调整使用无创呼吸机或者更为有利的通气支持措施，且在改用头孢哌酮巴坦抗感染治疗效果仍不明显的情况下也没有加用或者更换更高级别的抗生素，上述一系列治疗措施不到位的过错，客观上加重了患者的病情。第二，患者于2016年10月30日下午16:50进食面条后出现呼吸困难，双眼上翻，心率减慢等病情变化，经抢救后病情仍进行性加重，持续低氧血症，但在此情况下被告既未复查胸片来排除患者出现呛咳误吸的可能性，又未及时进行气管插管辅助通气，存在患者病情变化后治疗不到位的过错。此外，患者疑似呛咳误吸后病情进行性加重，但在不能排除呛咳误吸可能性的情况下，被告未及时给出禁食的书面医嘱。虽然医患双方在鉴定时认可有口头禁食医嘱，但与被告低脂饮食的护理计划又存在一定的矛盾，导致患者是否禁食以及摄入量的情况不能明确，由此说明被告在对危重病人的治疗过程中存在观察评估处理不到位的过错。至于鉴定提到的医患沟通问题，患者病情于2016年10月30日下午进行性加重且治疗无明显好转后，被告已下病危医嘱并告知家属。虽然至此之后无病情进展告知、下一步治疗方案选择及治疗风险评估等沟通记录，存在医患双方沟通告知不充分的问题，但与患者最终死亡的结果之间不存在直接因果关系。综上所述，鉴定指出被告医院在患者诊疗过程中存在诊断不全面，对病情严重性认识不足、病程中观察治疗不到位的过错意见事实清楚，依据充分，本院予以采信。上述过错导致患者肺部感染未能得到有效控制，通气换气功能未得到及时改善，持续低氧血症，呼吸衰竭进行性加重，病情不可逆最终死亡。但同时，患者系高龄老年人，入院时本身病情重，机体抗病能力弱，病情进展较快，且存在多种慢性疾病史，鉴定也指出本案不能排除其他疾病并发症导致其病情恶化死亡的可能性。虽然患者死亡后未行尸检以明确其确切死因，致使鉴定未能判断被告存在的过错与患者死亡之间的因果关系及参与度，但鉴定人出庭时也指出呼吸衰竭是患者死亡的一个参与因素，而被告存在的过错是导致患者呼吸衰竭进行性加重的原因，由此也致使患者丧失了部分生存时限。基于上述分析，本院结合被告医院存在的过错以及患者自身病情的严重程度综合考虑，酌情判令由被告医院承担40%的赔偿责任，其余损失由患者自行承担。对于原告主张的各项经济损失:1.护理费，因原告未提交患者住院期间确需人员护理的证明，故本院对此不予支持。2.住院伙食补助费，患者在被告处住院治疗2天，故本院支持其住院伙食补助费200元。3.营养费，因原告并未提交患者需要加强营养的相关医嘱，故本院对此不予支持。4.家属办理丧葬事宜的误工费，因原告未提交相关人员的误工情况证明，故本院支持原告主张的二人办理丧葬事宜并酌情支持误工一周的误工费2100元。5.死亡赔偿金，根据原告提交的患者的身份证及身份证明，能够证实患者石中潞系云南省军区昆明第七干休所退休干部，故其死亡赔偿金可按照云南省2018年城镇常住居民年人均可支配收入33488元的标准计算5年为167440元。6.丧葬费，因原告按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元计算六个月的丧葬费52038.5元符合法律规定，本院予以支持。至于被告提出患者家属已从云南省军区昆明第七离职干部休养所领取丧葬费用故不应重复支持的意见，因该笔费用系干休所根据部队相关政策规定向患者家属发放的补贴费用，并不因此替代被告在本案中应当承担的支付丧葬费的责任，故本院对被告的辩称不予采信。7.交通住宿费，因患者并未发生因客观原因不能住院的情况，故其主张食宿费缺乏依据；且原告不能提交交通费支出票据，故本院对交通费不予支持。综上，原告的经济损失包括：住院伙食补助费200元、家属办理丧葬事宜的误工费2100元、死亡赔偿金167440元、丧葬费52038.5元，以上费用合计221778.5元，由被告医院按照40%的责任比例承担88711.4元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。对于本案因医疗过错鉴定产生的鉴定费16100元，由被告医院承担。至于原告要求被告刊登道歉声明的主张，因本院已支持原告提出的精神损害抚慰金主张，故对此项主张不再予以支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告欧阳华、石玉琼、石玉莹、石玉秀、石玉玲经济损失114811.4元；二、驳回原告欧阳华、石玉琼、石玉莹、石玉秀、石玉玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6278元，由原告欧阳华、石玉琼、石玉莹、石玉秀、石玉玲负担3682元，由被告中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院负担2596元（此款原告已预交，被告于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长  杨 洁人民陪审员  李沙佧人民陪审员  岳 磊二〇二〇年四月二十日书 记 员  王梦媛