广东省连州市人民法院民 事 判 决 书(2020)粤1882民初334号原告：肖志和，男，1957年1月11日生，汉族，广东省连州市人，住连州市*****************。委托诉讼代理人：李军苗，广东广信君达（清远）律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地：深圳市罗湖区***********物资控股置地大厦5层01-12单元。负责人：李建民。委托诉讼代理人：何永昌，广东金亚律师事务所律师。原告肖志和与被告阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称“阳光保险深圳分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月13日立案后，依法适用简易程序，由审判员冯廷华独任审判，于2020年4月8日公开开庭进行了审理，原告肖志和的委托诉讼代理人李军苗、被告阳光保险深圳分公司的委托诉讼代理人何永昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖志和向本院提出诉讼请求：1.判令被告立即向原告支付保险理赔款122,500元；2.判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：2017年3月31日17时00分，原告肖志和驾驶的两轮摩托车沿G323线自南向北方向行驶，行至G323线连州市*********时，被唐云锋驾驶的粤R*****小汽车追尾碰撞，导致肖志和、肖建军受伤，经连州市公安局交通警察大队作出《事故认定书》，唐云锋承担该交通事故的全部责任，肖志和、肖建军无责任。事故发生后，原告住院治疗三次，合计住院153天，造成身体九级、十级两个伤残等级。原告的家属于2017年在被告处为原告购买了5份阳光普照综合意外险，该保险合同约定：原告在保险期间内因意外事故住院治疗，被告承担给付住院津贴保险金的责任。被告出具给原告的保险单约定：(1)上述保险每份对应的意外伤害住院津贴保额为9,000元，最高赔付180天。(2)上述保险每份对应的基本部分意外伤害身保额为100,000元。原告因交通事故住院治疗的保险事故发生于上述保单的保险期限内，被告应赔付给原告的住院津贴保险金应为90天×50元/天×5份＝22,500元。原告因交通事故导致九级和十级两个伤残等级，被告应赔付给原告的伤残津贴为：100,000元×0.2(伤残系数)×5份＝100,000元。但被告至今未依法履行赔付保险金的义务。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释[法释(2015)5号]第二十一条“因财产保险合同纠纷提起的诉讼，如果保险标的物是运输工具或者运输中的货物，可以由运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地人民法院管辖”的规定，原告特向贵院提起诉讼。原告肖志和在举证期限内提供的证据有：1.《阳光普照综合意外险电子保险单》复印件，证明原告在被告处投保的综合意外保险单关于保险期间、赔付内容、赔付金额等的约定；2.中民保险网网页打印件，证明本案保险是原告通过中民保险网购买的；3.中民保险网网页打印件，证明原告于2017年4月2日已在中民保险网本案保险事故报案；4.（2019）粤1882民初590号《民事判决书》复印件，证明原告因保险事故的另案诉讼判决情况；5.手机截图信息复印件，证明2019年8月14日，原告的亲属再次向被告就本案保险事故报案；6.连州市公安局交通警察大队作出的序号0012061号《事故认定书》复印件，证明原告的交通事故意外发生在阳光普照综合意外险保险期间内；7.原告在连州市人民医院的入院记录、出院记录、疾病诊断证明书、在佛山市中医院的入院记录、出院记录、住院证明书复印件，证明原告因交通事故意外住院治疗153天；8.南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第1113号《鉴定意见书》，证明原告在交通事故发生后由连州市人民法院委托南方医科大学司法鉴定中心作出的重新鉴定。被告阳光保险深圳分公司答辩称：一、原告肖志和在答辩人处购买5份《阳光普照综合意外险》。原告购买保险时，答辩人已向原告送达保险合同及履行了提示说明义务。二、针对原告请求的100,000元意外伤害残疾保险金，我司有如下意见：《阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014）版》“责任免除”第七条第二款第（三）项的约定：“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：……（三）被保险人酒后驾车、无有效证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；……”鉴于本次交通事故中，原告肖志和驾驶无号牌两轮摩托车，即无有效行驶证，而且原告肖志和也未提供证据证实其有驾驶证，根据保险合同的约定，答辩人不承担给付意外伤害残疾保险金的责任。三、针对原告请求的22,500元意外伤害住院津贴保险金，我司有如下意见：个人意外伤害住院津贴保险是附加金，主保险是个人意外伤害保险。《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》“责任免除”第七条第九款约定：“因下列情形之一造成附加保险合同的被保险人住院治疗，保险人不承担意外伤害住院津贴保险金给付责任：……九、属于主保险合同的责任免除事项。”按第二点所述，答辩人不承担给付主保险合同的保险金的责任，因此答辩人根据上述条款的约定，也不承担意外伤害住院津贴保险金的给付责任。四、本次交通事故发生于2017年3月31日，事故发生后原告并未向答辩人主张过权利，直至2020年3月13日原告才向法院提起诉讼。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”且关于诉讼时效的问题，有关的保险条款里已有列明提及诉讼时效是两年。因此，原告主张给付保险金已经超过了诉讼时效。被告阳光保险深圳分公司在举证期限内提供的证据有：1.阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014版）复印件，证明个人意外伤害保险条款内容；2.附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）复印件，证明附加个人意外伤害住院津贴保险条款内容；3.附加个人意外伤害医疗保险条款（2010版）复印件，证明附加个人意外伤害医疗保险条款内容；4.公证书复印件，证明被告已向原告送达保险合同及履行了提示说明义务。经审理查明：2017年3月31日17时00分许，唐云锋驾驶粤R*****号小型普通客车自南向北行驶至连州市西江镇323线老莫洞路段时，因未确保安全与由原告肖志和驾驶的无号牌两轮普通摩托车（自南向北行驶）发生碰撞，造成原告肖志和受伤的交通事故。连州市公安局交通警察大队对该交通事故作出№0012061号《事故认定书》，认定唐云锋负事故全部责任，原告肖志和无责任。事发当日19时51分，原告肖志和被送往连州市人民医院住院治疗（住院号：3000081135），后于2017年6月26日转院至佛山市中医院住院治疗（住院号：631698），至2017年8月23日出院。佛山市中医院出具的《出院记录》载明原告肖志和出院诊断为：1.左胫骨慢性骨髓炎；2.左胫腓骨陈旧性骨折术后；3.左小腿皮瓣、植皮修复术后；4.左小腿神经损伤。原告肖志和在连州市人民医院共住院87天，在佛山市中医院共住院58天，合计住院天数145天。2019年4月3日，原告在本院起诉交通事故侵权方，要求赔偿损失。2019年9月4日，南方医科大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》，评定肖志和左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级。2019年12月30日，本院作出（2019）粤1882民初590号《民事判决书》，判令交通事故侵权人全额赔偿。另查明：2017年2月12日,投保人肖建军在中民保险网向被告购买了5份阳光普照综合意外险，被保人为原告肖志和，保险期间为2017年2月13日至2018年2月12日。该保险保障内容（每份）为：意外伤害医疗保额10,000元；意外伤害住院津贴保额9,000元；基本部分意外伤害身故保额100,000元。保险单其中约定：意外身故、残疾共计100,000元；意外住院津贴免赔3天，最高赔付180天。原告遭遇的交通事故及住院治疗均发生在上述保单的保险期间内。2017年4月2日，事故发生后第3天原告向中民保险网报案，中民保险网答复“您的报案信息我们已知悉，报案号为CP20170402010，出险人肖志和。我们将协助您向保险公司进行索赔申请，请您按照保险公司的要求准备以下理赔资料：…”。2019年8月14日，原告再次向被告报案（出险理赔），被告以短信形式作出答复。再查明：事故中无牌号两轮摩托车无行驶证，事发时驾驶人原告肖志和无行驶证、无醉酒驾驶情形。本院认为，本案属于意外伤害保险合同纠纷。原告作为被保险人与被告之间的保险合同虽是以格式条款进行约定的，但未违反法律和法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应依约享受权利、履行义务。综合原、被告双方的诉辩意见，归纳本案主要争议焦点为：一、本案是否已超过诉讼时效；二、被告申请的重新鉴定应否准许；三、被告对案涉合同中的免责条款是否履行了明确的说明告知义务；四、原告的诉讼请求应否支持。本院评述如下：一、在人身保险事故中，从保险事故的发生到保险损失的确定通常有时间差，被保险人需要通过一段时间的治疗才能确定伤势以及医疗费用、住院天数，继而依次确定保险人赔偿金额。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”《中华人民共和国民法总则》第一百九十四条第一款第（五）项的规定：“在诉讼时效期间的最后六个月内，因下列障碍，不能行使请求权的，诉讼时效中止：…（五）其他导致权利人不能行使请求权的障碍。”本案保险事故发生于2017年3月31日，原告于2017年4月2日向中民保险网报案并得到答复，至2018年10月2日原告因伤残等级尚未确定导致仍无法向被告主张保险人赔偿金额，故按上述规定诉讼时效中止。2019年4月3日，原告向本院起诉交通事故侵权方要求赔偿损失，同日本院以（2019）粤1882民初590号案立案受理，该案在审理过程中本院依申请按法定程序委托南方医科大学司法鉴定中心对肖志和的伤残等级进行重新鉴定。2019年9月4日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2019]临鉴字第1113号《鉴定意见书》，评定肖志和左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级。2019年12月30日，本院采纳该《鉴定意见书》，以此为定案依据作出（2019）粤1882民初590号《民事判决书》并生效，即肖志和的伤残等级于2019年12月30日后被最终认定。故本案诉讼时效依法于2019年12月30日后恢复并往后计算六个月，至2020年3月13日原告向本院提起本案诉讼，诉讼时效未超过，故被告答辩的“已超过诉讼时效”缺乏理据，本院不予采纳。二、原告庭审中补充提交的《鉴定意见书》，来源于我院基于同一交通事故立案处理的关联案件，案号为（2019）粤1882民初590号，司法鉴定机构由我院按法定程序委托，南方医科大学司法鉴定中心具备相应的司法鉴定资质，且《鉴定意见书》已被（2019）粤1882民初590号案件采纳为定案依据，故本院认为该《鉴定意见书》沿用于本案具有完全证明力。另，被告未能提交证据证明该《鉴定意见书》存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所列举的情形，故本院对被告提出的重新鉴定申请不予准许。三、《阳光财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2014）版》第七条第二款第三项关于“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：…（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”的约定，属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告应对该免责条款尽到明确提示或说明义务。被告提供的公证书公证内容为在电脑处购买被告保险产品的操作过程，作出时间为2018年8月26日，即保险事故发生后一年多时间，该证据并不足以反映原告购买保险时的网络页面情况。现被告提供的证据并不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款关于“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定和第十三条关于“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，故本院认定被告在原告通过网络方式购买保险时未对前述免责条款尽到提示义务，即上述免责条款不产生效力。四、原告在本案提交的两份《出院记录》载明原告合计住院145天，根据《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》第六条第二、三款约定，原告仅能诉请90天的意外伤害住院津贴，即22,500元（9,000元÷180天×90天×5份）；南方医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》载明肖志和左小腿多发性损伤致左踝关节功能丧失75%的伤残程度为九级，致左膝关节功能丧失25%以上的伤残程度为十级，根据《个人意外伤害保险条款（2014版）》第五条第二款第（一）项的约定，本院以较重级别的伤残系数计算意外伤害伤残津贴，及100,000元（100,000元×0.2×5份）。综上可知，原告诉请被告支付意外伤害住院津贴22,500元及意外伤害伤残津贴100,000元的主张理由充分，于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第一百九十四条第一款第（五）项，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款的规定，判决如下：被告阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决发生法律效力之日起五日内，支付意外伤害住院津贴22,500元、意外伤害伤残津贴100,000元，共计122,500元给原告肖志和。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,375元，由被告阳光财产保险股份有限公司深圳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员  冯廷华二〇二〇年四月二十四日书记员  匡晓霞附本案适用法律条文：《中华人民共和国民法总则》第一百九十四条在诉讼时效期间的最后六个月内，因下列障碍，不能行使请求权的，诉讼时效中止：（一）不可抗力；（二）无民事行为能力人或者限制民事行为能力人没有法定代理人，或者法定代理人死亡、丧失民事行为能力、丧失代理权；（三）继承开始后未确定继承人或者遗产管理人；（四）权利人被义务人或者其他人控制；（五）其他导致权利人不能行使请求权的障碍。自中止时效的原因消除之日起满六个月，诉讼时效期间届满。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。