湖北省武汉市蔡甸区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0114民初2566号原告：李娟，女，1977年4月26日出生，汉族，系死者李**之女，住武汉市武昌区。原告：牛素珍，女，1951年11月10日出生，汉族，系死者李**之妻，住武汉市武昌区。两原告共同委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地武汉市解放大道**。法定代表人：王伟，该院院长。委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑杰，华中科技大学同济医学院附属同济医院专职管理人员。原告李娟、牛素珍与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）医疗服务合同纠纷一案，本院于2018年10月31日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。2019年3月4日，原告李娟、牛素珍申请进行司法鉴定，本院委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2019年5月13日作出司法鉴定书。本案现已审理终结。原告李娟、牛素珍的诉讼请求：1、被告赔偿医疗费216014.06元、死亡赔偿金318890元（31899*10，按照湖北省2017年度城镇常住居民人均可支配收入）、丧葬费27951.50元（55903元*1/2,按照湖北省2017年度在岗职工年平均工资）、精神损害抚慰金200000元，以上损失共计人民币762855.56元；2、被告承担本案的全部诉讼费用。原告李娟、牛素珍当庭变更第一项诉讼请求为“被告赔偿医疗费216014.06元、死亡赔偿金344550元（34455*10，按照湖北省2018年度城镇常住居民人均可支配收入）、丧葬费30280.50元（60561元*1/2,按照湖北省2018年度在岗职工年平均工资）、精神损害抚慰金200000元；以上损失共计人民币790844.56元”。事实与理由：原告亲属李**(1947年5月11日出生)因“4天前‘糖尿病’至湖北省人民医院就诊行胸部CT提示左上肺病变，不伴咳嗽、咳痰、咯血、痰中带血、头晕、心慌等不适，为求进一步诊治”于2016年12月13日到被告同济医院，门诊以“左上肺肿瘤××变”收住入胸外科病房。与被告建立医疗服务合同关系。被告同济医院胸外科因“左上肺占位”于2016年12月26日为患者李**行“胸腔镜辅助下左上肺+部分左下肺切除+淋巴结清扫术”。2017年7月27日复查PET-CT提示:左肺、左侧胸壁呈术后改变等。2017年8月2日患者李**入被告同济医院中法院区，按照被告建议行头部病灶放疗，被告医生明知道安维汀药物有加大消化道出血风险，不顾患者李**胃溃疡病情，给患者开始第1周期应用“培美曲塞+安维汀”治疗。2017年9月27日行第2周期“培美曲塞+安维汀”治疗。之后，患者回家后发生前胸、后背痛。2017年10月18日患者入院诉前胸后背疼痛，被告医院仍不顾患者消化道出血风险，给予“泰勒宁”止痛片。2017年10月19日，被告欲行肺部MRI检查，因患者疼痛休克而未行MRI。2017年10月23日被告上调止痛药“泰勒宁”剂量，次日患者昏迷。2017年10月25日病情进一步加重，转ICU后诊断为消化道大出血。后于2017年11月1日转入被告医院的中医科。2017年11月22日患者再次入住被告消化肿瘤科，仍回避用药导致的消化道出血事实，未告知未及时采取手术止血措施。患者于2017年11月29日在没有得到消化道出血止血治疗的情况下，血压、心率下降，于2017年11月30日00:21宣告临床死亡。被告出具的《居民死亡医学证明(推断)书》记载“直接死亡原因:上消化道出血”。综上，被告同济医院中法院区违反合同义务，明知安维汀药物有致消化道出血的风险，将该药物用于胃溃疡的患者，造成患者李**消化道出血后，又极力隐瞒用药损害的病情，最终致患者李**死于上消化道出血。被告应单方承担违约的全部责任。被告同济医院辩称，第一、被告同济医院在履行与患者李**的医疗服务合同中全面、适当地履行合同的义务，不存在违约行为，不应承担违约责任。第二、使用安维汀的药物与死亡有因果关系没有证据。举证不能的法律后果应该由原告承担，原告未提出。第三、甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定书和答复函符合法定程序，应作为认定本案事实的依据，原告申请重新鉴定没有法律依据，我院垫付鉴定费用6000元应返还。第四、原告索赔的金额没有法律依据，不应支持。请求驳回原告的全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：患者李**（1947年5月11日出生）系原告牛素珍之夫，原告李娟之父。2016年12月9日，患者李**因“糖尿病”至湖北省人民医院就诊行胸部CT提示左上肺病变，无咳嗽、咳痰、咯血、痰中带血、头晕、心慌等不适，为求进一步诊治于2016年12月13日至同济医院胸外科病房住院治疗并于12月26日进行胸腔镜辅助下左上肺＋部分左下肺切除＋淋巴结清扫术，术后病理提示（左上）肺低分化腺癌伴大片坏死，肿瘤呈实性结构。2017年1月10日出院诊断为（左上）肺低分化腺癌pT2NOMO、糖尿病，原告未提供本次治疗费用发票；2017年5月2日，患者李**因“咳嗽伴声嘶4天”入湖北省人民医院呼吸内科住院治疗，经入院检查诊断为右肺及左下肺感染性改变、左胸腔少量积液，5月15日出院诊断为肺部感染、左上肺低分化腺癌（T2NOMO）术后、左侧声带麻痹、左利式区粘膜糜烂、左肺胸腔积液、5.2型糖尿病、低蛋白血症、血脂异常。原告提供的2017年5月2日至5月15日的住院收费票据显示费用合计20046.92元，自费费用1980.83元；住院病历号为1005292178号的出院记录中记载：2017年7月27日，患者李**进行PET-CT显示左肺、左侧胸壁呈术后改变，考虑肿瘤转移灶可能性大，建议MRI检查。同年8月2日至同济医院消化肿瘤科病房住院接受头部病灶放疗（DT4000cGy/5DF），辅以抗感染、化痰、脱水、护胃、营养神经等对症支持治疗。同日，患者李**授权其妻子牛素珍代理其本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书，并由其在放疗、化疗知情告知书签名同意，患者李**本人亦在化疗知情同意书上签名同意，知情同意书上均对放疗、化疗的引起的诸如消化道系统的恶心、呕吐、腹泻、肠麻痹、粘膜出血等不良后果及医疗风险进行告知。患者李**于9月2日开始接受第1周期培美曲塞化疗并行安维汀治疗，9月5日出院诊断为左上肺低分化腺癌术后复发（右额叶）、脑继发恶性肿瘤、肺部感染、糖尿病。原告提供的2017年9月4日的门诊收费票据显示西药费即安维汀费用为5999.50元，2017年8月2日至9月4日的住院收费票据显示费用合计68770.85元，医保记账54060.49元，个人应收款14710.36元，自费费用11793.35元；2017年9月21日患者李**至同济医院消化肿瘤科病房住院进行肿瘤标志物、磁共振-头部平扫＋增强＋弥散检查并行第2周期培美曲塞化疗及安维汀靶向治疗，9月29日出院诊断为左上肺低分化腺癌术后复发（右额叶）、脑继发恶性肿瘤、糖尿病。原告提供的2017年9月27日的门诊收费票据显示西药费即安维汀费用为7992元，2017年9月21日至29日的住院收费票据显示费用合计11814.01元，医保记账9887.24元，个人应收款1926.77元，自费费用1471.8元；2017年10月18日患者李**至同济医院消化肿瘤科住院治疗，于10月25日因其出现头晕、乏力、呕吐内容物一次、反应迟钝等症状转入ICU继续治疗，予以禁食水、输血止血、抗感染、补液对症支持治疗。11月1日，患者病情稳定后转入中医科给予监测血糖、护胃、营养神经、化痰、抗感染、营养及对症治疗并同时给予中医中药扶助正气。11月14日出院诊断为消化道出血、肺部感染、左上肺低分化腺癌术后复发（右额叶）、脑继发恶性肿瘤、5.2型糖尿病，原告提供的2017年10月18日至11月14日的住院收费票据显示费用合计106864.55元，医保记账89916.1元，个人应收款16948.45元，自费费用15987.09元；2017年11月22日，患者李**至同济医院肿瘤科住院治疗，患者有胃痛不适，护胃治疗效果不佳，加用口服胃药予以护胃、止痛等治疗后疼痛好转。11月29日患者血常规显示血红蛋白57.0g/L，考虑消化道大出血转入ICU给予输血、护胃、抑酶、营养支持等治疗，同日23时45分突然出现心率下降至53bpm，血压及氧合测不出，立即给予胸外心脏按压及药物复苏（肾上腺素）抢救并紧急行气管插管术并继续药物复苏（肾上腺素静推），但患者始终为室性逸博心率，最终心电监护显示心电静止，心电图示一条直线，于次日00:21宣告临床死亡，死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为消化道大出血、失血性休克、左上肺低分化腺癌术后复发（右额叶）、脑继发恶性肿瘤SBRT治疗后、肺部感染、糖尿病。原告提供的2017年11月22日至30日的住院收费票据显示费用合计14573.15元，医保记账10224.59元，个人应收款4348.56元，自费费用4280.09元；2017年11月30日，同济医院出具居民死亡证明（推断）书显示患者李**直接死亡原因为上消化道出血，生前主要疾病最高诊断依据为临床。2018年10月15日，原告李娟、牛素珍作为鉴定申请人向本院提出司法鉴定申请“就被告同济医院不经患方知情同意给胃溃疡患者李**使用安维汀药物等违约违规医疗行为与患者李**上消化道出血死亡损害后果之间是否存在因果关系，委托司法鉴定机构鉴定”。同年12月28日，本院就鉴定机构的选择向双方了解情况，双方同意协商确定鉴定机构。本院向双方出示武汉市中级人民法院鉴定机构名册中符合鉴定资质的机构，原告提出由于湖北省内的鉴定机构所有人员均在被告同济医院有过相应培训且湖北省司法鉴定协会会长系被告医院教授，故不同意协商选择湖北省内的鉴定机构进行鉴定，被告不同意原告上述主张。本院告知原告对其回避申请主张需提供相应证据并向其释明鉴定机构名册中说明本市鉴定机构能完成的鉴定工作一般不选择省外的鉴定机构；2019年1月3日，本院向具备申请鉴定事项范围的湖北省内、外鉴定机构分别发函询问是否能够完成原告委托申请事项，湖北省内的鉴定机构均回复无法完成相应鉴定事项，湖北省外甘肃中科司法物证技术鉴定中心（以下简称“甘肃中科鉴定中心”）回函表示需补充相应资料。同年2月18日，本院组织原、被告选择确定鉴定机构并向双方出示鉴定机构回函情况并告知其根据鉴定机构的要求需补充鉴定材料。同年3月4日，双方协商甘肃中科鉴定中心进行相应鉴定事项并均表示对选择鉴定机构程序无异议且签字确认。同日，原告对鉴定申请事项变更为①就同济医院在诊疗管护患者李**的过程中是否存在违法违规违约，尤其是在使用安维汀药物方面是否存在违法违规违约情形；②如果存在这些违法违规违约情形，与患者李**死亡后果之间是否存在因果关系委托鉴定。被告提出若其医疗行为存在违规和因果关系的情况下，其责任程度（或者责任比例）是多大进行鉴定。本院组织双方对鉴定申请材料进行质证并在鉴定材料封条处签字确认后邮寄至甘肃中科鉴定中心，原告支付鉴定费用14000元，被告支付鉴定费用6000元。2019年5月13日，甘肃中科鉴定中心出具编号为甘中科（LC）司鉴字2019第1041-1042号《甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定书》（以下简称“司法鉴定书”），司法鉴定书分析说明：（一）同济医院在诊疗护理过程中，尤其是在使用安维汀药物方面是否存在违法违规违约问题。被鉴定人因“肺癌术后复发、脑转移瘤、肺部感染”，在同济医院多次住院治疗期间，临床对消化道出血、休克、贫血、电解质和酸碱平衡紊乱等“副癌综合征”方面，以及心肺复苏术(CPR)的抢救治疗合理、规范、及时，护理措施得当。第2周期“培美曲塞+安维汀”化疗后，间隔约28天被鉴定人出现了消化道出血。同时在使用“安维汀”化疗药物方面，遵循了临床使用指南，有家属签字“同意”的化疗药物使用《知情同意书》，故均无违法违规违约行为。（二）医疗行为如果存在违法违规违约行为，与被鉴定人死亡后果之间是否存在因果关系及损伤参与度问题。被鉴定人系老年(当年70岁)肺癌晚期患者，因长期癌细胞的浸润使肺脏组织结构和功能减退，机体免疫力下降，呈恶病质改变。由于缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素等因素，可损伤血管内皮细胞，使凝血与抗凝系统失调，易引起DIC的发生而出现消化道等多部位出血，甚至休克。被鉴定人出现脑转移瘤压迫脑组织，同时因休克引起脑组织低灌注，使脑细胞缺血、缺氧、能量供应不足、暖性代谢产物堆积等，可导致患者神志淡漠、昏迷。脑细胞水肿可引起颅内压升高，严重者形成脑疝，合并酸中毒，使延髓呼吸中枢受抑制，心肌收缩力减弱，引起心、肺功能不全等，最终可导致患者呼吸循环衰竭死亡。综上所述，被鉴定人的临床死亡与诊疗行为之间无因果关系，而与被鉴定人自身疾病的综合因素之间存在直接因果关系，损伤参与度不予评定。最终鉴定意见为：1.同济医院对被鉴定人的诊疗、护理及使用安维汀化疗药物方面，均未发现违法违规违约行为。2.被鉴定人的死亡损害后果与同济医院化疗行为之间无因果关系，而与被鉴定人自身疾病的综合因素之间存在直接果关系，损伤参与度不予评定。同年6月12日，原告李娟、牛素珍提出重新鉴定申请，认为依据《司法鉴定程序通则》等规定，原告未申请就被告“是否存在违法违约违规”等鉴定事项，该案件中被告是否存在违法违约违规属于人民法院的审判职责，原鉴定机构受理超出其登记的司法鉴定业务范围的委托鉴定事项，委对不符合鉴定技术规范、超出其技术条件、超出鉴定技术规范的事项，直接违反了法定的“不得受理”程序。原鉴定对复杂疑难的鉴定，未经当事人或委托人对鉴定人员表态是否申请回避程序，违反法定的鉴定人回避等鉴定程序。本院将该重新鉴定申请送达至被告同济医院，被告对司法鉴定书无异议且不同意重新进行鉴定。同年8月1日本院书面通知原告就其提出鉴定人违反回避程序需以书面形式向本院提出并提交鉴定人需要回避的具体事实理由与相应证据及法律依据。同年8月9日，原告提交的主张甘肃中科司法鉴定违反回避程序的依据中就上述回避事项提出甘肃中科鉴定中心没有告知鉴定人员组成，没有询问当事人是否申请鉴定人回避，白某于2019年4月26日才取得鉴定资格晚于鉴定受理和开始鉴定日期，因此其不具备鉴定资格。本院将原告重新鉴定的申请及提出回避申请依据转至甘肃中科鉴定中心，该中心作出书面回复函件认为其未违反鉴定回避等程序且白某作为鉴定人在鉴定意见出具前取得法医临床执业证并不违反司法鉴定法律法规的禁止性规定。原告提出关于鉴定人员的回避，本院于11月8日在庭审中告知如下：原告在重新鉴定申请书中提出过对鉴定人员的回避，本院已经书面通知告知原告应该向本院书面提出要求鉴定人员回避的申请，但我院至今没有收到原告书面申请。法律规定回避的理由不包括鉴定能力的问题，依照法律规定对原告提出的对鉴定人员的回避由审判长决定，故决定对原告提出的对鉴定人员的回避申请不予支持。同年11月15日，本院就原告提出重新鉴定的事项告知如下：鉴定机构的选择是依据原、被告协商确定鉴定机构，委托程序符合法律规定。委托鉴定事项是依据原、被告的申请事项，鉴定范围并未超出其申请范围。对甘肃中科鉴定中心的鉴定业务范围、白某的资质问题有异议可以由相关部门处理，最终由该部门予以认定，若原告就上述两个异议问题不能提供相应的证据，我院不能据此启动重新鉴定的程序；鉴定是否需要听证、司法鉴定标准是否适用于个案的问题，告知原告救济途径为可由其申请召开专家听证会。但至今，本院未收到原告提交的相应证据亦未收到原告召开专家听证会的申请。上述事实，有原、被告提交的病历材料、司法鉴定书、医疗费票据、鉴定费票据、调查笔录、双方当事人的当庭陈述等证据在案佐证，并经庭审核查属实，本院依法予以采信。本院认为，患者李**因CT提示左上肺病变至同济医院接受治疗，患者李**与同济医院之间成立医疗服务合同关系。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。由于医疗活动具有高度专业性、相当复杂性的特点，故判断医疗机构在对患者进行诊疗活动的过程中是否存在过错以及该过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还需依据有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原告李娟、牛素珍提出的被告同济医院存在医疗过错，仅系其主观推断，并未提供相应证据予以佐证。甘肃中科鉴定中心所作出的司法鉴定书鉴定意见为被告同济医院的诊疗、护理及使用安维汀化疗药物方面未有违约行为且患者李**的死亡与同济医院化疗行为之间无因果关系，并在鉴定意见中对患者李**在被告同济医院的诊疗情况、患者本身身体状态及其身体状况可导致的后果等各个方面进行了较为细致且周全的阐释与分析，说明该鉴定意见是在充分注意到原告李娟、牛素珍关于本案医疗争议之主张和意见的前提下作出了判断。原告李娟、牛素珍提出重新鉴定但未就其主张的甘肃中科鉴定中心的超范围鉴定、白某执业资格问题、鉴定人回避等问题提出具体证据，不符合重新鉴定的法定要求，本院不予准许。关于鉴定费用问题，依据司法鉴定书被告同济医院并无违规违约行为，其预先支付的鉴定费用6000元应由原告李娟、牛素珍负担。综上，本院对原告李娟、牛素珍要求被告同济医院赔偿医疗费216014.06元、死亡赔偿金344550元、丧葬费30280.50元、精神损害抚慰金200000元，共计损失人民币790844.56元的诉讼请求不予支持，对被告同济医院的辩称予以采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定,判决如下：驳回原告李娟、牛素珍的全部诉讼请求。本案案件受理费11709元，原、被告申请鉴定费共计20000元由原告李娟、牛素珍负担。（被告同济医院已经支付的鉴定费用6000元，原告于本判决生效之日起十日内支付给被告）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审 判 长  刘汉金人民陪审员  吴克胜人民陪审员  刘国际二〇二〇年四月二十八日法官助理杨新辉书记员周佺