成都市金牛区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0106民初2424号 原告：蒋鲁刚，男，汉族，1964年7月19日出生，住四川省威远县。 被告：成都市索菲斯民族大酒店管理有限公司，住所地：成都市金牛区抚琴东路****。 法定代表人：潘江南。 委托诉讼代理人：胡海涛，男，汉族，1980年9月19日出生，住湖北省宜城市，系该公司员工。 原告蒋鲁刚与被告成都市索菲斯民族大酒店管理有限公司（下称索菲斯公司）财产损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员刘康宁独任审判，于2020年3月25日公开开庭进行了审理。原告蒋鲁刚及被告索菲斯公司的委托诉讼代理人胡海涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告因未购买社保所产生的医疗财产损失费9,684.08元、及后续住院、手术等治疗费用；2、被告承担本案诉讼费。 事实与理由：原告在2017年6月28日进入被告酒店上班，从事洗碗工、打杂等工作，上班期间被告未为原告购买社会保险，原告每天上班时间长、劳动强度大、、地面潮湿导致原告身体不适原告在2018年3月19日去了四川省骨科医院就诊治疗，生病期间向被告反应，但从未休息，仍正常上班，导致病情加重，在2018年7月20日到成都中医附院治疗，医生要求休息。2018年7月28日在成都中山骨科医院检查出腰椎间盘突出腰椎退行性变。原告在2018年9月15日到成都第三人民医院住院治疗，期间无法支付高昂医院费和手术费等而中断治疗。由于原告生病期间被告没发工资，不购买社保导致原告生活困难，大量医疗费无法报销，故被告应当赔偿损失。为此，原告诉至法院，请支持原告诉求。 被告索菲斯公司辩称：1、没有买社保是事实，但那是劳动纠纷，我们已经就社保问题对于原告进行了经济补偿，所以不应当再赔偿原告其他损失；2、关于原告看病医疗，这都是发生在原告和被告解除劳动关系之后，那时候发生的事情和我们就无关了。原告因为生病造成的损失，我们是不认可的。原告如果是在劳动合同关系存续期间生病，那因为没有买社保产生损失我们就认，但是解除劳动关系后，不能什么事情都以没有购买社保为由要求我们承担；3、据我们之前的案件审理，原告是没有进行相关就医、住院的行为。就是18年的案件处理时，原告没有就医住院，应该是很后面原告去住院，那就和我们更没有关系了。 经审理查明，蒋鲁刚在2017年6月28日至2018年7月20日期间在索菲斯公司工作，索菲斯公司未为蒋鲁刚购买社会保险。蒋鲁刚在2017年6月28日至2018年10月31日期间几次就医，期间花去住院费共计6,470.76元。蒋鲁刚是内江市威远县人，按照《内江市城乡基本医疗保险实施办法》规定已经自行购买城乡居民基本医疗保险，故2018年10月7日至2018年10月22日住院期间的费用6,470.76元被城乡居民基本医疗保险报销支付1,738.96元。 成都市金牛区劳动人事争议仲裁委员会［2019］第92号仲裁裁决书查明蒋鲁刚在索菲斯公司工作期间平均月工资为1,794元。 以上事实，有原被告身份（单位）信息、成都市金牛区劳动人事争议仲裁委员会［2019］第92号仲裁裁决书、医院发票、检查报告及当事人一致陈述等证据在案为证，足以认定。 本院认为，虽然蒋鲁刚未以劳动合同关系作为其请求权基础法律关系。但蒋鲁刚要求索菲斯公司承担侵权责任属于当事人自行处分权利的行为，也符合法律相关规定，故本院应当对索菲斯公司是否侵权进行审查，并依据侵权责任的构成要件对本案进行评价。而蒋鲁刚在索菲斯公司工作期间，索菲斯公司应该为蒋鲁刚购买社保，索菲斯公司未履行法定义务，其行为存在过错，如果给蒋鲁刚造成了损失，应当承担赔偿责任。故本案的争议焦点在于蒋鲁刚具体的损失情况，乃至索菲斯公司应当赔偿的数额。 根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》《成都市人民政府关于调整成都市城镇职工基本医疗保险办法缴费费率等问题的通知（成府发〔2010〕6号）》，城镇职工基本医疗保险由个人账户和统筹基金组成。单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳。职工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%；单位缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户，计入标准为已满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.025%。蒋鲁刚在2017年6月28日入职时年满52岁，如果索菲斯公司依法为其缴纳社保，蒋鲁刚个人应当每月缴费35.88（1794×0.02）元作为医疗保险费，计入蒋鲁刚的个人账户中。但这部分系蒋鲁刚个人缴纳，在蒋鲁刚没有缴纳的情况下，该部分不为蒋鲁刚的损失。然后2017年7月，蒋鲁刚已满50周岁，未满53周岁，索菲斯公司缴纳的社保费用，应当计入蒋鲁刚的个人账户的数额为23.32元（1,794元×52×0.025%），在2017年8月至2018年7月，蒋鲁刚已满53岁后，索菲斯公司缴纳的社保费用，应当计入蒋鲁刚的个人账户的数额为285.24元（1,794元×53×0.025%×12）。综上，索菲斯公司应当缴纳的医疗保险费用需计入蒋鲁刚个人账户的应当被认定是蒋鲁刚的损失，共计308.56元。 另外，若索菲斯公司依法缴纳医疗保险费，蒋鲁刚能够通过城镇职工基本医疗保险中统筹基金进行支付的费用。根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十条，蒋鲁刚实际上能够由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的范围只有其住院期间的费用，门诊费不在统筹基金支付的范围。故蒋鲁刚提交的票据载明的门诊费用，不属于蒋鲁刚的损失。 而根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十八条、第二十条，如果蒋鲁刚在离职后一旦停止缴纳社保费用，就停止享受医疗保险待遇，但欠费3个月以下补足的，就可以连续享受。一旦中断基本医疗保险关系或者欠费4个月以上，自重新参保之日起，连续缴费满12个月之后发生住院医疗费用，统筹基金予以支付。如果索菲斯公司在蒋鲁刚工作期间为其购买了社会保险，蒋鲁刚即使在离职后未立刻自行缴纳医保费用，但在2018年10月底前，只要其能够自行补缴其离职后的医保，蒋鲁刚在住院治疗的过程中能够享受医保待遇。因此蒋鲁刚在2018年10月7日至2018年10月22日期间的住院医疗不能享受医保待遇，既有索菲斯公司未缴社保的原因也有蒋鲁刚离职后未继续缴纳医保费用的原因。故蒋鲁刚就上述时间段产生的损失，可以要求索菲斯公司承担部分责任。 而在2018年11月以后，即便索菲斯公司在蒋鲁刚工作期间为其购买了社保，但在蒋鲁刚离职之后3个月内，蒋鲁刚没有缴纳医保费用，其也不再能享受成都市城镇职工医保待遇。此后，蒋鲁刚不能享受成都市城镇职工基本医疗保险待遇的结果则与索菲斯公司未在蒋鲁刚工作期间为其购买社会保险无关，故蒋鲁刚不得就2018年11月之后住院医疗不能享受医保待遇的损失向索菲斯公司主张权利。 而蒋鲁刚具体损失金额，本院认为，目前蒋鲁刚提交的证据不能直接证明其按照成都市城镇职工医疗保险可以享受的医保待遇与目前其实际享受的医保待遇之间的差额，但本院可以根据现有证据通过参照各地医疗保险报销政策计算出蒋鲁刚的损失情况。蒋鲁刚是内江市威远县人口，按照《内江市城乡基本医疗保险实施办法》第三条，蒋鲁刚参加了城乡居民基本医疗保险，根据《内江市城乡基本医疗保险实施办法》第十七条，蒋鲁刚可以因此享受住院医疗待遇，其发生的符合规定的住院医疗费用，实行单次住院结算，确定起付金额和最高支付限额。蒋鲁刚实际到成都市人民医院进行住院治疗，成都市人民医院是第三级甲等医疗机构，起付金额1000元，城乡居民基本医疗保险统筹基金应当支付的金额是（住院医疗费总金额-自费和单项自负医疗费金额-起付金额）×0.6，又因为蒋鲁刚是异地就医，《内江市城乡基本医疗保险实施办法》第二十一条，未办理异地就医备案和转院手续，在异地定点医疗机构就医发生的符合城乡基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用，审核结算支付比例降低20%。综合上述条件，可以根据（住院医疗费总金额6470.76元-自费和单项自负医疗费金额-起付金额1000元）×0.4＝1738.96元，已知住院医疗费总金额和起付金额，可以得知自费和单项自负医疗费金额为1123.36元。索菲斯公司如果给蒋鲁刚同时购买了城镇职工基本医疗保险，蒋鲁刚可以选择城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险其一进行报销。依据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第十一条、第十三条，三级医院起付金额800元，报销比例87%，所以如果蒋鲁刚根据城镇职工基本医疗保险，可以由统筹基金报销支付金额为（6470.76-1123.36-800）×0.87＝3956.24元，由于城乡居民基本医疗保险已经实际支付了1738.96元，所以蒋鲁刚实际损失是2217.28（3956.24-1738.96）元。 索菲斯公司应当缴纳的医疗保险费用需计入蒋鲁刚个人账户的应当被认定是蒋鲁刚的损失为308.56元。而如前所述，本院认定造成蒋鲁刚住院接受医疗时无法享受成都市城镇职工基本医疗保险待遇的原因也有蒋鲁刚自认的过错，故根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定，在确定索菲斯公司应当赔偿蒋鲁刚的费用时，对蒋鲁刚自身的过错也应当予以考虑。最终，本院酌情确认索菲斯公司应当赔偿蒋鲁刚的费用共计2,000元。 关于蒋鲁刚主张的后续医疗费等由索菲斯公司承担，本院认为实际未发生的费用不是蒋鲁刚的损失，对于蒋鲁刚该部分主张，本院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下： 一、成都市索菲斯民族大酒店管理有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿蒋鲁刚各项损失共计2,000元； 二、驳回蒋鲁刚的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，被告应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由成都市索菲斯民族大酒店管理有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员  刘康宁 二〇二〇年四月二十日 书记员  邓 逍