广东省韶关市浈江区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0204民初915号原告：神庆昌，男，1944年2月28日出生，汉族，住韶关市浈江区。委托诉讼代理人：沈明星，广东秦唐律师事务所律师。委托诉讼代理人：林红福，广东秦唐律师事务所律师。被告：韶关市第一人民医院，住所地：韶关市东堤南路**。法定代表人：全红，该院院长。委托诉讼代理人：张连新，该院医生。委托诉讼代理人：谢涛，广东宜方律师事务所律师。原告神庆昌与被告韶关市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告神庆昌的委托诉讼代理人沈明星、林红福、被告韶关市第一人民医院的委托诉讼代理人张连新、谢涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告神庆昌向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿暂计133135.68元（包括医疗费1000元、住院伙食补助费31100元、护理费46650元、交通费9330元、营养费6220元、残疾赔偿金24035.2元、精神损害抚慰金10000元、交通费9330元；2、本案全部诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼过程中，原告进一步明确被告支付原告已付鉴定费17634元。事实和理由：原告在2017年3月3日因上腹痛3天，加剧1天，前往被告处住院治疗，入院诊断为：1、消化道穿孔，2、急性腹膜炎。入院后完善了相关检查，经该院保守治疗于2017年3月19日出院。之后原告因出现大便次数及大便性质改变，为黄色不成形稀烂便，每天4-10余次不等，每次量少，偶有少量粘液便，无脓血便，间歇性有中下腹胀痛不适。于是在2017年4月12日再次前往被告处进行住院治疗，初步诊断为：1、大便习惯改变查因：结肠肿瘤，2、前列腺增生。2017年4月14日经过无痛苦电子胃镜检查，原告术前被诊断为1、直肠癌并不完全梗阻，2、慢支、肺气肿、双下肺炎，3、双侧胸腔积液，4、前列腺增生，5、高血压病，6、贫血。于是在2017年4月18日被告对原告进行直肠部分切除＋乙状结肠造口术。2018年1月6日对原告进行结肠造口还纳术。经过治疗原告于2018年2月1日出院，出院诊断为：1、直肠炎××变，2、前列腺增生，3、高血压病，4慢性支气管炎伴肺气肿，5、快速型心房颤动。被告在诊疗过程中存在过错。1、被告韶关市第一人民医院诊断错误，将直肠炎误诊为直肠癌，错误的对原告进行治疗，存在严重过错。原告从2017年4月12日第二次在被告医院就诊时，就诊断原告患有直肠癌，2017年4月14日经过无痛苦电子胃镜检查时，内镜诊断原告也是患有直肠癌。但是，在2018年2月1日出院时，出院诊断原告仅仅是直肠炎××变，并非之前诊断的直肠癌。被告在整个诊疗过程中一直诊断原告患有直肠癌，这种误诊的行为致使原告及其亲属遭受巨大的身体和精神痛苦。2、被告手术方案不合理且没有尽到谨慎注意义务，未告知原告本人及其家属并取得同意的情况下切除了原告的部分直肠和部分乙状结肠，存在严重过错。2017年4月18日手术后医生才告知家属部分直肠和部分乙状结肠无保留价值已切除。根据手术知情同意书记载，医方在手术知情同意书并没有明确记载拟行手术的名称，仅仅只是在“疾病介绍和治疗建议”中笼统称“需要在全身麻醉下暂拟直肠癌根治手术”而手术记录记载其实施手术名称为“直肠部分切除＋乙状结肠造口术”，手术记录记载“分离左侧骨盆壁腹膜与乙状结肠下段、直肠上段的粘连分离乙状结肠系膜及直肠上血管，结扎切断直肠上血管及乙状结肠下段部分血管分支，切开直肠上段两侧侧腹膜，延伸至腹膜反折处，显露并保护输尿管，精索血管。向下分离直肠中下段，见腹膜返折下直肠水肿、僵硬，并有约20毫升脓液流出，结合1月余前患者消化道穿孔病史，结合ＣＴ、结肠镜及术中盆壁结节快速病理检查结果，考虑直肠穿孔、局部脓腔形成，直肠癌引起穿孔脓肿形成可能性大。盆底组织僵硬并充血水肿严重，直肠中下段亦僵硬水肿，不宜行直肠一期切除吻合术，决定行部分直肠切除＋乙状结肠造瘘术。向下分离直肠中下段，于直肠下段切断直肠，远端直肠断端予缝合关闭。于乙状结肠下段处钳夹切断，将部分直肠及部分乙状结肠切除下来”被告在术前未告知原告及其家属术中可能需切除部分直肠及部分乙状结肠，在术中发现盆底组织僵硬并充血水肿严重，直肠中下段亦僵硬水肿，不宜行直肠一期切除吻合术，决定切除部分直肠及部分乙状结肠时，仍未告知原告及其家属并取得知情同意，存在严重过错。3.被告在进行手术术前准备时存在严重遗漏。根据临床知识，手术术前应行肠道准备，以防止术时肠管胀气及大便溢出，而被告术前仅嘱原告禁食，未见有相关肠道准备记载，存在严重过错。由于被告将原告患有直肠炎误诊为直肠癌，并对其进行手术，导致现在原告完全无大便意识，被告的误诊行为给原告产生了极大的身体和精神痛苦。原告遭受的损害与被告诊疗行为之间存在因果关系。应当依法承担相应的侵权责任。被告韶关市第一人民医院辩称：原告因“大便次数增多及性状改变一月”于2017年04月12日上午入住我院普外一科。原告称于1月前无明显诱因下出现大便次数及大便性质改变，为黄色稀烂便，偶有少量粘液便，每天4至10余次不等，间歇有中下腹胀痛不适。既往曾在我院诊断为消化道穿孔、前列腺增生，行保守治疗。入院查体:中下腹稍隆起，中下腹有压痛，肠鸣7次/分。实验室检查为轻度贫血。辅助检查:胸部CT平扫:(1)拟慢性支气管炎、肺气肿并右肺中叶、左肺舌叶及双肺下叶炎症;(2)左肺上叶尖段少许纤维灶；(3)主动脉粥样硬化；(4)心包积液；(5)双侧胸腔积液；(6)考虑肝内胆管稍扩张，腹腔积液。盆腔CT平扫:(1)、直肠壁局部增厚，符合直肠Ca改变，请结合临床;(2)、考虑前列腺增生并局部钙化。胃镜:慢性非萎缩性胃炎。结肠镜:距离肛门约10cm处见向肠腔内生长肿物，占据2/3腔，直肠癌?综合患者病史及相关检查，科内意见认为目前诊断考虑:直肠并不完全性肠梗阻。根据悲者明显肠梗阻表现，CT显示直肠狭窄，结肠镜报告肠腔狭窄，通过困难，病情易迅速发展为完全性肠梗阻，导致全身中毒症状等不良后果，应尽早手术治疗，有明确的手术指征，在征得家属签字同意后，于2017年04月18日行手术治疗，术中所见:腹腔见少量腹水，左侧骨盆壁腹膜与乙状结肠下段、直肠上段粘连，左侧盆壁可见数个0.3-0.5cm不等小结节，取冰冻检查:坏死肉芽组织见个别异型上皮组织，高度倾向肿瘤成分，组织坏死严重。腹膜返折下直肠水肿、僵硬，并有约20m1脓液流出，考虑直肠穿孔、局部脓腔形成，直肠癌引起穿孔脓肿形成可能性大。盆底组织僵硬并充血水肿严重，直肠中下段亦僵硬水肿，不宜行直肠一期切除吻合术，行部分直肠切除+乙状结肠造瘘术，手术顺利。术后预防感染、补液支持治疗，患者恢复状况良好。术后病理提示:(1)炎性肉芽及坏死组织；(2)送检肠管见大量炎性肉芽组织。入院后，根据既往病史、现病史及各种检查结果提示，考虑可能为直肠癌并不完全性肠梗阻。因患者有明显肠梗阻表现，根据CT提示直肠狭窄，结肠镜提示肠腔狭窄，通过困难，病情易迅速会发展为完全性肠梗阻，导致全身中毒症状等严重不良后果，均应尽早手术治疗，且有明显的手术指征和适应征。因此，医生选择了手术治疗，即使最后肠镜病理未见癌细胞，患者顽固性肠梗阻表现，均应及时手术探查(术中见直肠穿孔及盆腔脓肿形成证明及早手术是最佳选择)。综上，原告在手术治疗的过程中，被告医护人员尽职尽责，没有违反医疗卫生管理法律、行政法规。不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对无争议证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2017年3月3日，原告因上腹痛3天，加剧1天，前往被告处住院治疗，入院诊断为：1、消化道穿孔；2、急性腹膜炎。经该院保守治疗于2017年3月19日出院。之后原告因出现大便次数增多及性状改变等，于是在2017年4月12日再次前往被告处进行住院治疗，入院诊断为：1、大便习惯改变查因：结肠肿瘤？2、前列腺增生。原告术前被诊断为：1、直肠癌并不完全梗阻；2、慢支、肺气肿、双下肺炎；3、双侧胸腔积液；4、前列腺增生；5、高血压病；6、贫血。术中诊断为：1、直肠穿孔并脓肿形成，直肠癌未排；2、慢支、肺气肿、双下肺炎；3、双侧胸腔积液；4、前列腺增生；5、高血压病；6、贫血。经对原告作内镜检查后于2017年4月18日，被告对原告进行直肠部分切除＋乙状结肠造口术，2018年1月6日对原告进行结肠造口还纳术。2018年2月1日，原告出院，出院诊断为：1、直肠炎××变；2、前列腺增生；3、高血压病；4、慢性支气管炎伴肺气肿；5、快速型心房颤动。原告认为被告诊疗过程中存在严重过错，将原告直肠炎误诊为直肠癌，错误的对原告进行治疗，手术方案不合理且没有尽到谨慎注意义务，未告知原告本人及其家属并取得同意的情况下切除了原告的部分直肠和部分乙状结肠，诉至法院。另查明：原告于1944年2月28日出生，为农村户口，并参加了城镇职工社会保险，在韶关市浈江区居住生活。2017年3月3日，原告第一次住院，同年3月19日出院，住院时间16天，产生医疗费11319.05元，原告已付清。2017年4月12日至2018年2月1日，原告第二次住院，被告提供的单据显示产生医疗费96291.3元，原告预付了1000元。诉讼中，原告提出鉴定申请，本院依法通过摇珠选定并委托广东中一司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》分析说明：被鉴定人神庆昌2017年3月3日因上腹痛3天，加剧1天入住韶关市第一人民医院，诊断为：消化道穿孔、急性腹膜炎，予以对症治疗缓解，于3月19日出院，2017年4月12日患者大便次数增多及性状改变一月再次入院，经检查于2017年4月18日行直肠部分切除、乙状结肠造瘘术。根据病程记录记载：盆腔CT：直肠壁局部增厚，符合临床Ca改变，请结合临床，结肠镜检：距离肛门约10cm处向肠腔内生长肿物，占据2/3腔，考虑直肠癌，去病理组织送活检。2017年4月27日经免疫组化病理诊断：炎性肉芽及坏死组织，送检肠管组织镜下见肠壁各层水肿、肌层增厚，肌层、浆膜层可见大量炎性肉芽组织形成，未见肿瘤。根据2017年4月18日手术知情同意书及手术记录记载，术前诊断：直肠癌并不完全梗阻，显示医方术前诊断不明确，依据不足，在病理结果未确诊为直肠癌的情况下即进行手术，过于仓促；术中的快速冰冻病理结果未向家属充分告知并沟通选择手术方式。由此带来目前被鉴定人神庆昌不良后果直肠部分切除及结肠造口还纳术。综上所述，韶关市第一人民医院在对被鉴定人神庆昌的诊疗过程中存在术前诊断不明确，未等待常规病理结果确诊的情况下进行手术，术中快速冰冻病理结果未与家属充分告知并沟通选择手术方式的过错，医方的过错与被鉴定人不良治疗后果存在主要因果关系，责任参与度为61%-90%。被鉴定人神庆昌2017年4月18日行直肠部分切除、乙状结肠造瘘术，2018年1月6日行结肠造口还纳术。依据《人体损伤致残程度分级》5.9.4.6天宽，被鉴定人直肠部分切除术后伤残程度构成九级伤残；被鉴定人神庆昌直肠部分切除、乙状结肠造瘘术后，2018年1月6日已行结肠造口还纳术，术后排气排便可，根据委托方提供的送鉴材料结合被鉴定人情况，被鉴定人目前不需要后续治疗，如有病情变化，后期可续评。鉴定意见：1、韶关市第一人民医院在对被鉴定人神庆昌的诊疗过程中存在术前诊断不明确，未等待常规病理结果确诊的情况下进行手术，术中的快速冰冻病理结果未向家属充分告知并沟通选择手术方式的过错，医方的过错与被鉴定人不良治疗后果存在因果关系，责任参与度为61%-90%；2、被鉴定人神庆昌直肠部分切除术后伤残程度为九级伤残；3、被鉴定人神庆昌目前不需要后续治疗，如有病情变化，后期可续评。产生鉴定费17634元，原告已支付。原告对鉴定意见无异议。被告对鉴定意见内容有异议，认为根据CT提示、结肠镜提示，即使最后肠镜病理未见癌细胞，原告顽固性肠梗阻表现，均应及时手术探查，并在医疗过程中尽职尽责等。此外，被告亦申请对原告2017年4月12日至2018年2月1日住院期限鉴定，本院依法通过摇珠选定并委托广东法正司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人神庆昌的合理住院治疗期限评定为6个月。产生鉴定费1788元，被告对鉴定意见认为治疗期限仍偏长。原告认为该鉴定意见不符合客观实际，明显错误，应结合原告病情、治疗状况进行认定。此外，被告表明，本案仅涉及原告第二次住院治疗，其第一次住院治疗与本案无关联。原告表明，其提出的赔偿金额是依据或参照了相关规定，原告是由家人陪护，即便无医嘱陪护，但根据原告病情应需人陪护，同时，原告表明，因其仅支付第二次住院治疗医疗费1000元，剩余医疗费不在本案诉讼请求范围，因此，本案仅就已支付的医疗费1000元主张权利，剩余医疗费另行解决。原告还出具了赔偿请求明细表：营养费20元/天*311天=6220元；护理费150元/天*311天=46650元；住院伙食补助费100元/天*311天=31100元；交通费30元/天*311天=9330元；残疾赔偿金24035.2元；精神损害抚慰金10000元；鉴定费17634元；自付医疗费1000元；合计145969.2元，责任承担：（145969.2元-鉴定费17634元）=128335.2x90%=115501.68元+17634元=133135.68元。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷案件。围绕争议焦点，本院作如下评判：1、关于被告是否有过错，是否与原告不良治疗后果存在因果关系问题。根据司法鉴定意见，原告第一次住院治疗与被告不良治疗后果不存在因果关系，仅是针对原告第二次住院治疗情况，依鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中，存在术前诊断不明，未等待常规病理结果确诊的情况下进行手术，术中的快速冰冻病理结果未向家属充分告知并沟通选择手术方式的过错，医方的过错与原告不良治疗后果存在主要因果关系。可见被告在原告常规病理检查结果未确诊的情况下，凭CT、结肠镜提示等采取手术，也未完全履行应尽的注意义务、告知义务，因此，对于司法鉴定意见，本院予以采信，认可被告有过错，该过错与不良治疗后果存在主要因果关系。被告认为根据原告的病情表现及早采取手术等抗辩意见，依据不足，本院不予采纳。根据司法鉴定意见，责任参与度为61%-90%，该鉴定意见综合考虑了各方面因素，符合实际情况，因此，综合本案情形，确定被告过错参与度为75%为宜。2、关于赔偿问题。因原告第一次住院治疗与本案争议的损害结果无关联，故对原告第一次住院治疗产生的费用本案不予涉及、处理。对于原告第二次住院治疗产生的损害结果，根据司法鉴定意见，原告伤残程度为九级伤残，在确认被告存在过错的情况下，应依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，按照《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》进行损失的计算，原告第二次住院治疗即自2017年4月12日至2018年2月1日止，根据鉴定意见，原告第二次合理住院治疗期限为6个月，该鉴定意见已充分考虑了原告病情及各方面因素，合法有效，本院予以确认。原告认为不符合客观实际，明显错误，理据不足，本院不予采纳。1、对于医疗费用，因原告诉请主张的仅是已支付1000元，剩余的医疗费用，被告可根据医疗单据与原告核对后另循途径解决，本案仅围绕原告诉请的1000元作出处理；2、护理费应为27000元（150元/天×180天/1人）；3、住院伙食补助费应为18000元（100元/天x180/天）；4、交通费酌情3000元；5、残疾赔偿金24035.2元（17168元x7年x20%）；6、精神损害抚慰金，考虑到原告已年老，精神上造成较大痛苦，酌情10000元；7、营养费1000元（5000x20%），合计84035.2元，按75%计，84035.2元x75%=63026.4元。故被告实际赔偿原告63026.4元。此外，原告主张被告承担其已支付的第一次鉴定费用17634元，合法合理，本院予以采纳。第二次鉴定产生的费用1788元，由原、被告各负担894元。至于原告称后续治疗费，待实际发生后另行解决。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告韶关市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告神庆昌损失63026.4元。二、被告韶关市第一人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告神庆昌已支付鉴定费17634元。三、驳回原告神庆昌的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1079元，由原告神庆昌负担479元、被告韶关市第一人民医院负担600元；鉴定费1788元，由原告神庆昌、被告韶关市第一人民医院各负担894元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审判员  刘桂全二〇二〇年四月二十八日法官助理邹叶凤书记员丘美英