云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云31民终114号上诉人（原审原告）:杨所英，女，汉族，1962年7月2日生，云南省芒市人，文盲，务农，现住云南省芒市。法定代理人：濮德荣，男，汉族，1988年6月26日生，文盲，务农，现住云南省芒市。系杨所英的长子。上诉人（原审原告）:濮德荣，男，汉族，1988年6月26日生，文盲，务农，现住云南省芒市。委托代理人：胡人中，云南太隆律师事务所。代理权限为特别授权代理。被上诉人（原审被告）:芒市人民医院。住所地芒市阔时路**，统一社会信用代码12533103432786131K。法定代表人：陈炬锋，系该院院长。委托代理人：段晓燕，女，汉族，1971年8月7日生，本科文化，现住云南省芒市。代理权限为特别授权代理。委托代理人：时允，男，白族，1977年10月10日生，本科文化，现住云南省芒市。代理权限为特别授权代理。上诉人杨所英、濮德荣因与被上诉人芒市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省芒市人民法院（2019）云3103民初206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月22日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、调查、询问当事人，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人杨所英、濮德荣上诉请求:一、撤销云南省芒市人民法院（2019）云3103民初206号民事判决；二、改判被上诉人芒市人民医院赔偿上诉人死亡赔偿金、丧葬费、营养费、护理费、医疗费、、住院期间伙食补助费共计人民币31807347元；三、改判被上诉人赔偿死者孔某的精神损害抚慰金人民币50000元；四、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:被上诉人的过失过错导致死者孔某截瘫且截瘫平面快速逆行上移并最终死亡的事实。上诉人认为（2019）云3103民初206号民事判决事实认定不清、适用法律错误、实体判决不当。一、被上诉人存在以下诊疗过失过错：（一）未尽告知义务：1.多项治疗过程中未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。尤其是针灸治疗，不但不按照规定履行告知义务，相反说只有好处，绝对没有坏处，未取得患者书面同意。2.未按规定及时告知解决纠纷的程序途径。（二）被上诉人在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，未尽到相应的诊疗注意义务造成误诊、漏诊：1.孔某诉咳痰带血、腹胀、腰痛等症状，且相关检查并未完全符合××，在此前状下，被上诉人未尽到医务人员的高度注意义务，未仔细询问孔某并辅助相关检查，作为医生，就应当考虑双肺占位病变（肺癌）、转移性骨肿瘤（脊柱占位）的可能性，应仔细询问是否有系裤袋的紧勒感等感觉，并作相关检查，及时排查，以明确病因及时治疗，但医生没有认真对待，导致未能发现孔某的症状病因，延误治疗；2.被上诉人的出院诊断与德宏州中医医院和德宏州人民医院出院诊断不一致。（三）延误治疗、不当治疗及错误治疗最终导致患者孔某死亡；1.既然诊断为××，但是却没有对症治疗用药；2.针灸治疗错误并导致病情加速恶化；3.11日针灸治疗后出现出汗、心悸、小便潴留等症状，被上诉人对孔某给予了0.9%氯化纳、丹参川穹嗪注射液的治疗，该注射液仅用于治疗闭塞性脑血管疾病，其并未针对前述症状进行处理；12日下午被上诉人中医科再次对孔某进行针灸治疗，其回病房后出汗、心悸、呕吐、腰痛之症更甚，给予止痛针后孔某出现下肢无力、不能站立、无法排尿的症状，被上诉人也未对双肢下麻、不能站立症状进行处理。4、孔某有腹胀、大便不畅等症状，被上诉人此前已诊断孔某患有高血压，并怀疑其患有肠梗阻，15日19时16分对其进行腹部卧位平片检查，19时10分却对其给予酚酞片用药，酚酞片使用的禁忌症是高血压、肠梗阻。在对方提交的病历证据第13页病程记录“立即予病人完善腹部平片检查，排外肠梗阻可能，急诊腹部平片示：……并予患者口服四磨汤、酚酞片对症治疗患者大便未解及腹胀症状”，第52页临时医嘱单均已证实被上诉人给予上诉人服用了酚酞片。封存病历中对病程的记录与上诉人辩解患者并未实际服用酚酞片相互矛盾，5、误诊、漏诊导致错误治疗，错误治疗和延误治疗导致感染，病情加速恶化最终死亡。（四）未按规定及时封存和提供复印患者病历：1.未按规定及时告知解决纠纷的途径及有关病历资料、现场实物封存和查阅、复制的规定，由于上诉人不知道相在规定而导致未能及时封存病历资料，上诉人对后来封存的主观病历的真实性存疑；2.芒市人民医院《患者告知书》中告知科室并未盖章，仅责任护士个人签名“感染科”，不符合病历书写规范；3.未按规定提供复印患者病历，拒绝复印主观病历；4.应当时封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章而未开列清单。（五）上诉人对针灸、检查的人中是否具有专业医师执业资格存疑，该治疗属于特殊治疗，被上诉人却并未向患者充分说明并取得患者书面同意。二、过失过错与损害结果有直接因果关系。被上诉人应向上诉人赔偿各项损失420757.51元。被上诉人存在诊疗过失过错，过失过错导致孔某截瘫且截瘫平面快速逆行上移最终死亡，造成死者孔某身体、精神损伤及经济巨大损失，该过失过错与损害结果有直接因果关系，过失过错在损害结果中占有完全责任程序。三、被上诉人违反了《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定、拒绝提供主观病历，应当依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定医疗机构有过错之情形，举证责任在于被上诉人。被上诉人违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第六十一条及2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条、第十六条“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”、第二十三条“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病理资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”、第二十四条“发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病理资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或盖章，各执一份。”等相关规定、拒绝提供主观病历，其在答辩状中也已自认，具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定推定医疗机构有过错之情形，举证责任在于被上诉人。另，未对孔某进行尸检不能转换被上诉人的举证责任。1.《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日是。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”的适用前提应当是患者就医直接导致死亡，医患双方对死因有异议，而非本案患者就医导致患者截瘫且截瘫平面快速逆行上移，医患双方对损害原因有异议。2.自2018年11月2日起，被上诉人就有举证责任，且一审于2019年1月24日立案后，被上诉人故意拖延，至2019年4月17日才向一审申请了司法鉴定。3.据上诉人向鉴定机构、医疗专家多方咨询，根据孔某在被上诉人、德宏州中医医院、德宏州人民医院的病历，能够做出司法鉴定结果。而被上诉人并未采取自行提供或申请调取等方式向鉴定机构提供就诊影像学片及在德宏州中医医院、德宏州人民医院就诊的影像学资料片，导致司法鉴定中心不予受理，其应承担举证不能的不利后果。二审调查中，变更上诉请求第二项的损失金额为370757.51元，原上诉状金额为318703.47元，系笔误。被上诉人芒市人民医院辩称，上诉人对第二项的变更不是笔误，而是对上诉请求的变更，对新增的上诉请求不单独进行答辩，一审判决合法、合理，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、被上诉人的医护人员对患者孔某的整个诊疗行为中无违反诊疗护理规范和常规的行为，不存在过错。在诊疗过程中遵循诊疗原则，诊断及治疗原则与上级医院相符，患者的脊椎病变有明确的影像学诊断依据，患者自身疾病进展快速，诊疗活动与患者出现的下肢瘫痪、肠梗阻、死亡等一系列症状和不适没有直接因果关系。二、对上诉人提出的被上诉人存在诊疗过失过错答辩如下：（一）上诉人认为未尽告知义务。1.被上诉人在患者入院时已给予患者及家属签订入院告知书，住院期间进行了医患沟通、病情评估等，均由医务人员向病人或其家属告知患者的病情、医疗风险、诊疗方案、疾病预后等，有患者本人和家属沟通后的签字。2.针灸的治疗是为了缓解患者腰椎间盘突出压迫导致的腰腿疼痛，有绝对适应症，在对患者及家属沟通后请中医科会诊而采取的治疗方案和会诊记录。针灸治疗是治疗范围广泛、安全可靠、没有或者极少有副作用的中医诊疗方法。如果针灸消毒不严可能会导致局部感染，但不会导致患者的截瘫，截瘫原因系患者自身疾病导致。3.11月2日芒市人民医院对患者孔某家属提出的诊疗疑议做了接待和记录，并按法律程序在医患双方均在场的情况下封存了编号为孔某的69页住院病历，并复印法律规定的除病程记录外的所有资料给患者家属。后于11月15日告知患者家属调查结果及解决途径。芒市人民医院不存在未尽告知义务情况。（二）芒市人民医院的诊断与德宏州中医医院、德宏州人民医院的的诊断相一致。（三）1.芒市人民医院在考虑结核诊断时，立即给予了抗结核药怡诺尼康口服试验性治疗，不存在未对症治疗的情况。2.针灸治疗不存在错误，更不会导致患者的病情恶化。3.患者针灸之后出现出汗、心悸等症状，可能系晕针或者高血压导致，芒市人民医院立即给予降压硝苯地平缓释片1片口服，并给予0.9%氯化钠加丹参川芎嗪注射液改善必脑循环治疗，不存在不对症处理情况。4.酚酞片，俗称果导片，是用于治疗便秘的。患者并未实际服用过，只是在转院与患者家属沟通中，医生没有停该项医嘱。5.外物如针刺导致截瘫，影像学会提示脊髓受损平面受压，不会有受累浸润表现，没有更进一步外物作用，脊髓受损平面更不可能逆行上移，只有恶性肿瘤才会表现为浸润和病变部位迅速逆行上移。后续治疗的两所医院均诊断为原发性肺癌、转移性骨肿瘤可能，并给予抗肿瘤治疗，均系患者自身疾病原因，不是芒市人民医院诊疗过错过失导致患者截瘫且截瘫平面快速逆行上移。并且患者在后两所医院住院均劝阻无效，办理自动出院，有自身导致治疗延误可能。（四）依据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗机构病历管理规定》（2013版）第十九条的规定，复印给患者资料均不含病程记录，芒市人民医院已按照法律规定复印了除病程记录外的所有资料给患者家属，没有上诉人认为的未按规定提供患者病历的情况。三、患者自芒市人民医院转院后长达2-3个月到多所医院和私人诊所治疗，多所医院均考虑癌××变，并且患者病情进展较快，而患者身故时间芒市人民医院并不知情。上诉人未进行尸检，未能提供死亡诊断证明，死亡原因不清，芒市人民医院对此不承担举证责任。杨所英、濮德荣向一审法院起诉请求：1.判决芒市人民医院赔偿杨所英、濮德荣死亡赔偿金、丧葬费、营养费、误工费、被扶养人生活费、护理费、医疗费、、住院期间伙食补助费共计人民币37075751元；2.判决芒市人民医院赔偿死者孔某的精神损害抚慰金人民币50000元；3.诉讼费由芒市人民医院承担。一审法院认定如下法律事实:2018年10月5日，死者孔某因咳嗽、痰中带血二十余天到芒市人民医院就诊，经芒市人民医院门诊要求其进行胸片、尿常规、心电图等检查后，芒市人民医院感染性疾病科待排收住院。进行一系列检查、治疗后，芒市人民医院感染科医务人员即要求孔某住院，共住院11天，花费医疗费5429.21元，期间应芒市人民医院要求，孔某到德宏友谊医院股份有限公司检查，花费检查费500元。2018年10月13日孔某出现双下肢截瘫。2018年10月15日孔某转院到德宏州中医医院住院（原三师医院）治疗，27日10时10分德宏州中医医院要求孔某家属签署病危确认书，告知患者病情可能继续恶化，危及生命甚至死亡。30日孔某出院，共住院15天，花费医疗费38122.19元，出院医嘱为建议至上级医院进一步诊治。12月24日孔某出现难以进食之症状，为进一步治疗，26日至28日杨所英、濮德荣将孔某送至德宏州人民医院入院治疗3天，花费医疗费4084.07元，出院医嘱当地医院继续治疗。孔某出院回家后，一直到当地芒市永民药店购药输液治疗，每天费用近40元，至2019年1月2日共计医疗费2378.6元。2019年2月10日12时孔某死亡。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。死者孔某因自身疾病到芒市人民医院就医，芒市人民医院的诊疗活动不能导致死者的病情急剧恶化并且导致死亡。且因未做尸检，致使未能做司法鉴定确定死者死因。此外，死者经芒市人民院转至上级医疗机构治疗，也是治疗死者在芒市人民医院确诊或怀疑病况，故对杨所英、濮德荣的诉讼请求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条第（一）项、第一百零八条第二款规定，判决：驳回杨所英、濮德荣的诉讼请求。案件受理费2604元，由杨所英、濮德荣共同承担（未付），限于判决发生法律效力之日一次性交纳。本院二审期间，上诉人杨所英、濮德荣，被上诉人芒市人民医院均未向本院提交新证据。二审中，对一审法院认定的法律事实，上诉人杨所英、濮德荣表示无异议，遗漏认定的部分以上诉状的事实理由中涉及到芒市人民医院的过失过错为准。被上诉人芒市人民医院表示无异议。对各方当事人均予以认可的一审认定事实，本院予以确认。二审查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据当事人的上诉、答辩和陈述意见，并经各方当事人当庭确认，本案二审争议焦点为：被上诉人芒市人民医院对孔某的诊疗行为是否存在损害事实并与诊疗行为存在因果关系，如存在，上诉人的损失如何认定、责任如何划分。关于争议焦点。死者孔某曾在芒市人民医院、德宏友谊医院股份有限公司、德宏州中医医院、德宏州人民医院、芒市勐嘎镇永民药店产生检查、治疗行为，持续时间较长，孔某离开最后诊疗的德宏州人民医院后自行治疗直至身故。芒市人民医院对孔某的出院诊断:××；肠梗阻；脊柱结核；脊柱肿瘤待排；脊椎受压；腰椎间盘突出；高血压3级，极高危组，并建议转上级医院。德宏州中医医院出院诊断:1.双肺占位病变（肺癌）？2.转移性骨肿瘤（脊柱占位）？3.小脑占位病变；4.完全性肠梗阻；5.高血压3组，很高危组；6.电解质紊乱（低钠、低氯、低钾）；7.低蛋白血症；8.腹腔感染；9.心肌损害；10.肝囊肿；11.轻度贫血。德宏州人民医院出院诊断:1.双肺肿块性质待查：肺癌？2.肺部感染；3.转移性骨肿瘤？4.小脑占位××变:转移癌？5.小脑占位××变:转移癌？6.原发性高血压2级；7.压疮。多所医院对患者孔某的诊断结果基本一致。芒市人民医院对孔某的诊疗行为过程中的入院记录、影像资料单、病程记录、会诊记录、出院记录等各类诊疗记录，能够证实孔某的病情发展变化情况，同时患者孔某入院时主述咳嗽、咳痰伴痰中带血20余天。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，一审诉讼中因鉴定材料不完整，委托申请鉴定机构作出不予受理鉴定函。上诉人杨所英、濮德荣未申请尸检，不能明确导致孔某死亡的原因。上诉人杨所英、濮德荣提供的证据不足以证实芒市人民医院的诊疗行为与损害事实之间存在因果关系，被上诉人芒市人民医院在对孔某的诊疗行为中不存在过错，不应承担赔偿责任。对于上诉人杨所英、濮德荣在上诉状中提出的芒市人民医院接收孔某入院前期所使用的治疗方法不当，针灸治疗及酚酞片的不当使用是导致孔某病情加剧的主张不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人杨所英、濮德荣的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2604元，由上诉人杨所英、濮德荣负担。本判决为终审判决。审判长  王赶红审判员  孙 媛审判员  杨蓉蓉二〇二〇年四月八日书记员  黄 丹