广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书(2020)粤1202民初403号原告：张佼如，女，1988年12月1日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区***************。原告：黄子恒，男，1987年4月28日出生，汉族，身份证住址广东省高要市***********。委托诉讼代理人：唐荣徽、董月玲，广东君信律师事务所律师、实习律师。被告：复星联合健康保险股份有限公司，住所地广州市南沙区************************。法定代表人：曾某1。委托诉讼代理人：罗雯，该公司员工。原告张佼如、黄子恒与被告复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“复星保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张佼如、黄子恒及其委托诉讼代理人唐荣徽，被告复星保险公司的委托诉讼代理人罗雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张佼如、黄子恒向本院提起诉讼请求：1、被告向原告支付首次重大疾病保险金50万元、少儿罕见疾病保险金100万元及该两项保险金逾期赔付利息（以该两项保险金合计150万元为本金，按6%年利率（参照民间借贷利率）自2019年12月5日起计至实际清偿之日止，暂计至2020年1月10日利息为9123.29元，两项保险金及利息合计暂为1509123.29元）；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼中,原告增加以下诉讼请求：被告继续履行第二次重大疾病保险金并豁免保险合同剩余年份的保险费。事实和理由：2019年4月22日，张佼如作为投保人，通过“慧择保险”APP为儿子黄晋茗（下称“被保险人”）向被告投保了“复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险”一份。被告向原告签发了电子版的包含《保险单》、《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险条款》等内容的《保险合同》（保单号为W861********256，下称“《保险合同》”），该合同于2019年4月23日生效，保险期间自2019年4月23日零时起至终身。《保险合同》生效后，原告依约支付了保险费。《保险单》约定：险种名称为“复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险”，包括首次重大疾病保险金、少儿特定疾病和罕见疾病保险金等共8项险种，基本保险金额为50万元。《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险条款》第2.3.2.2条“少儿特定疾病和罕见疾病保险兼”约定：“被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天后在本公司指定货认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种少儿罕见疾病，本公司除给付首次重大疾病保险金或第二次重大疾病保险金外，还将按本合同基本保险金额的200%给付少儿罕见疾病保险金”》。《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险条款》2.3.1.1条“首次重大疾病保险金”约定：“本合同首次重大疾病保险金保障的疾病范围包括本合同所指的重大疾病，共有108种。名单如下：详见本保险条款附表一。1、恶性肿瘤；…80、婴儿进行性脊肌萎缩症；…”《附表一》“重大疾病”第80项以及《附表四》“（二）少儿罕见疾病”第3项“婴儿进行性脊肌萎缩症”记载：“该病是累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性技能障碍，伴随肌肉无力和延髓技能障碍。本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中‘遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常’的限制”。原告投保后，因被保险人大运动发育迟缓，原告先后带被保险人在肇庆市第二人民医院、广州市********等医院儿保科进行儿童保健诊断，并根据广州妇儿中心儿保医生建议同时在该院儿童神经康复科进行诊断。2019年10月27日，被保险人被广州妇儿中心儿童神经康复科根据临床表现和辅助检查诊断确诊为患脊髓性肌萎缩症。出险重疾确诊后，原告向被告告知了被保险人出险情况并于2019年11月7日按被告要求递交了《身故、意外及重疾理赔申请书》及其他相关理赔资料。2019年12月4日，被告向原告出具《理赔通知书》，被告以“被保人在本保险合同180日等待期内因‘婴儿进行性脊肌萎缩症’出险”为由，仅退回原告已缴纳的累计保险费金额2530元。原告认为：1、原告向被告投保，支付了相应的保险费，已履行了投保义务，涉案保险合同合法、有效，被告应依法承担保险人义务；2、在投保时，被告从未向原告说明“等待期”的内容及其判断标准。而且，从《保险合同》于2019年4月23日生效，至被保险人于2019年10月27日确诊，共计187天，出险重疾确诊时已超过《保险合同》约定的等待期期间。被保险人被确诊的出险重疾，也属于首次重大疾病保险金以及少儿罕见疾病保险金的保险责任范围。据此，被告以所谓的“等待期内出险”为由拒绝赔付，无合同和事实依据；3、由于被保险人不幸被确诊的出险重疾，原告预计需为此投入巨额的医疗费用（保守估计首年度治疗费用超过140万元，且后续连续多年每年仍需投入过百万元）。被保险人尚处于婴幼儿发育期，越早治疗效果越明显。但是，被告在收到原告的赔付保险金请求后，拖延并拒绝履行保险金赔付义务，不但违反了最大诚信原则，而且严重耽误了被保险人的治疗计划，给被保险人带来了病情恶化的巨大风险。据此，被告除应按约赔付保险金外，还应当参照《最高人民法院关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》，以应付未付保险金占用期间按6%年利率计付利息的标准，向原告支付逾期赔付保险金的利息损失。被告复星联合健康保险股份有限公司辩称：被保险人“黄晋茗”2019年09月28日，在广州市********接受“脊肌萎缩综合症基因分析”检测，2019年10月08日报告结果显示“SMN1基因exon7和exon8纯合缺失可导致SMA，即脊肌萎缩症”；投保人张佼如于2019年11月7日向答辩人申请索赔，2019年12月04日，答辩人作拒赔的理赔结论。通过被保险人病历材料可见，被保险人在广州市********就诊，主诉为：运动发育迟缓。于2019年9月28日申请进行“脊肌萎缩综合症基因分析”检测，医院于2019年10月08日发布该检测报告，报告显示被保险人黄晋茗，“SMN1基因exon7和exon8纯合缺失可导致SMA，即脊肌萎缩症”，此项检测结果是被保险人“确诊婴儿进行性脊肌萎缩症”的重要依据，医生根据病史及检测结果，诊断为：脊髓性肌萎缩。上述检测及诊断时间属于本合同约定的等待期内（合同生效后180天内）出险。因此，我公司根据合同条款的规定，做出如下理赔结论：根据您提供的理赔申请资料，被保人在本保险合同180日等待期内因“婴儿进行性脊肌萎缩症”出险，根据保险条款2.3.1.1第二款约定，被保险人在本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起180天内因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病，本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费金额（不计息）给付首次重大疾病保险金，同时本合同终止。补充，根据保险合同第九页2.3.1.2中第二款约定被保险人在等待期内，我方公司不承担第2次重大疾病保险责任的诉求。本院经审理认定案件基本事实如下：2019年4月22日，张佼如作为投保人，通过“慧择保险”APP为儿子黄晋茗向被告投保了“复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险”一份，基本保险金额500000元，缴纳首期核定后保费2530元，交费期间为30年，保险期自2019年4月23日零时起至终身，受益人为法定继承人。主险是首次重大疾病保险，包括首次重大疾病保险金、首次重大疾病豁免保险费、身故保险金或全残保险金、中症疾病保险金、轻症疾病保险金、轻症疾病或中症疾病豁免保险费、第二次重大疾病保险金、少儿特定疾病和罕见疾病保险金。合同约定：1、被保险人在保险期间或合同生效之日起180日后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按本合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金；2、被保险人在保险期间或合同生效之日起180日后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种少儿罕见疾病，本公司除给付首次重大疾病保险金或第二次重大疾病保险金外，还将按本合同基本保险金额的200%给付少儿罕见疾病保险金；3、本公司未履行前两款约定的义务，除履行给付保险金的义务外，还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率，就超过日数以单利方式计算。2019年8月，原告发现黄晋茗大运动与同龄儿童相对落后，到肇庆市妇幼保健院作儿童健康体检，2019年8月17日，医生建议去儿童神经内科随诊。2019年8月31日，黄晋茗在广州市妇女儿童医院的儿童神经康复科作进一步诊治，病历上，田杨医师的诊断为：发育指标延迟，嘱托：给予评估，检查再诊，随访发育情况。2019年9月28日，黄晋茗再次复诊，处理意见：脊肌萎缩症SMA基因分析，嘱托：给予评估，检查再诊，随访发育情况。2019年10月8日，广州市********检验报告单结论：SMN1基因exon7和exon8纯合缺失可导致SMA，报告单下方以星形（*）符号注明：检测依据参考文献建立，本检测报告仅供临床医师参考，请结合其他检测结果及临床症状综合判断。2019年10月27日，黄晋茗再次复诊，病历上记载，辅助检查：SMA基因检查结果SMN1基因exon7和8纯合缺失，田杨医师的诊断为脊髓性肌萎缩。2019年11月7日，原告向被告递交理赔资料。2019年12月4日，被告向原告出具《理赔通知书》，以“被保人在本保险合同180日等待期内因‘婴儿进行性脊肌萎缩症’出险”为由，仅退回原告已缴纳的累计保险费金额2530元。本院认为：因该保险约定收益人为法定继承人，张佼如、黄子恒两原告作为被保险人黄晋茗的法定监护人和保险合同的收益人，有权向复星保险公司主张权利。本案保险合同的生效日期为2019年4月23日零时起，等待期为合同生效之日起180日后。2019年10月27日，广州市妇女儿童医院特诊（儿）由医师田杨作出诊断为脊髓性肌萎缩，因此，确诊之日为2019年10月27日，是在合同生效之日起的180日后，非等待期，属于保险合同约定承担保险责任的期间。2019年10月4日所出具的《检查报告单》，该检测报告性质上属于辅助检查，仅供临床医师参考，临床医师对疾病作出确诊，还需要结合其他检测结果及临床症状综合判断后作出。因此，该《检查报告单》并非最终确诊报告，2019年10月4日，并不能认定为确诊日。因脊髓性肌萎缩属于保险合同疾病范围所指的重大疾病和少儿罕见疾病，且确诊是在等待期后，故复星保险公司应按基本保险金额给付原告首次重大疾病保险金50万元、按基本保险金额的200%给付原告少儿罕见疾保险金100万元，逾期赔付保险金的利息计算，以保险金150万元为基数，利率根据合同约定按中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率的标准，从2019年12月5日起计至保险金实际给付之日止。关于原告诉请被告继续履行第二次重大疾病保险金并豁免保险合同剩余年份的保险费的问题。保险合同约定，第二次重大疾病是指本合同列明的除第一次重大疾病以外的一种或多种重大疾病，因合同约定的上述情形尚未实际发生，本院不予支持，原告可待实际发生后再行向被告主张；根据保险合同第2.3.1.2条款约定，原告首次重大疾病自确诊日后，可豁免继续本合同应交纳的保险费。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告复星联合健康保险股份有限公司自本判决发生法律效力之日起十日内支付原告张佼如、黄子恒保险金共1500000元及利息（利息以保险金150万元为基数，按中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率的标准，从2019年12月5日起计至保险金实际给付之日止）；二、确认原告张佼如豁免交纳自确诊日后本合同首个保险费约定交纳日开始，直至本合同最后一次保险费约定交纳日止，应交纳的保险费；三、驳回原告张佼如、黄子恒的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取9191元（原告已预交），由原告负担300元，被告负担8891元，被告应自本判决生效之日起十日内直接支付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额向肇庆市中级人民法院预交相应的受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 杨 华二〇二〇年四月三日书记员 梁智杰