广东省茂名市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤09民终545号上诉人（原审被告）：茂名市电白区七迳卫生院。住所地：广东省茂名市电白区七迳镇七迳圩。法定代表人：黄爵谟，院长。委托诉讼代理人：程杰，广东公勤律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨金星，广东公勤律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘梅兰，女，汉族，1967年12月8日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的妻子。被上诉人（原审原告）：李博才，男，汉族，1994年7月3日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的长子。被上诉人（原审原告）：李博思，男，汉族，1996年12月11日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的次子。被上诉人（原审原告）：李博敏，男，汉族，1998年4月2日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的三儿子。被上诉人（原审原告）：李博华，男，汉族，2001年5月11日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的四儿子。被上诉人（原审原告）：李晓婷，女，汉族，2000年3月13日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的女儿。被上诉人（原审原告）：李博鸿，男，汉族，2009年10月1日出生，住广东省茂名市电白区**********68-6号。系患者李文豪的五儿子。法定代理人：刘梅兰，系李博鸿的母亲。以上七被上诉人的共同委托诉讼代理人：郑严防，广东法申律师事务所律师。以上七被上诉人的共同委托诉讼代理人：孙飞飞，广东法申律师事务所律师。原审被告：戴佐，男，汉族，1952年10月10日出生，住广东省茂名市电白区七迳镇卫生院宿舍**。上诉人茂名市电白区七迳卫生院（以下简称七迳卫生院）因与被上诉人刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李博鸿、李晓婷、原审被告戴佐医疗损害责任纠纷一案，不服广东省茂名市电白区人民法院（2018）粤0904民初2533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人茂名市电白区七迳卫生院的委托诉讼代理人程杰，被上诉人李博敏及刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李博鸿、李晓婷的共同委托诉讼代理人孙飞飞到庭参加诉讼。原审被告戴佐经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。七迳卫生院的上诉请求：1、撤销广东省茂名市电白区人民法院(2018)粤0904民初2533号民事判决的第一项，驳回刘梅兰、李博才等人的诉讼请求。2、本案一、二审案件诉讼费由刘梅兰、李博才等人承担。事实与理由：一、一审法院推定七迳卫生院存在过错是错误的。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。七迳卫生院在本案中并不存在上述推定有过错的三种行为，本案患者是门诊治疗，根据门诊病历的保管规范，七迳卫生院只是保管处方病历，而处方病历在刘梅兰、李博才等人到七迳卫生院门诊部搞医闹(有七迳派出所出具的《证明》为证)过程中，被患者亲属抢走，七迳卫生院补记处方资料存档并无不妥，也不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所述的被推定存在过错的三种行为之一。况且，本案患者是否因七迳卫生院的诊疗行为导致有损害或该损害是否因七迳卫生院的补记病历行为而导致，即损害结果与侵权行为之间是否存在因果关系，本案中均没有证据证明。因此，一审法院推定七迳卫生院存在过错是事实不清，证据不足，是错误的。二、一审法院认定七迳卫生院应承担本案10%的责任，没有依据。患者李文豪在七迳卫生院门诊治疗没有好转而到上级医院治疗，在七迳卫生院治疗过程中，七迳卫生院对患者的治疗符合有关诊疗规范，没有过错或过失。也没有任何证据证明七迳卫生院的诊疗行为存在过错或过失。但一审法院却在没有证据证明七迳卫生院存在过错的情况下推定七迳卫生院存在过错，判决七迳卫生院承担本案10%的责任，没有事实依据，明显是滥用自由裁量权，是错误的。三、患者的死亡原因已经鉴定查明，是其原始疾病严重所致。患者的死亡原因经法医解剖后鉴定，是其因其患有慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心肺功能衰竭死亡。非因七迳卫生院的诊疗行为所致。故此，一审法院判决七迳卫生院承担赔偿责任，没有依据。综上，一审法院判决错误，请求二审法院改判，驳回刘梅兰、李博才等人的诉讼请求。刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李博鸿、李晓婷辩称：七迳卫生院的上诉请求没有依据，依法应驳回。理由如下：一审法院事实认定正确，判决七迳卫生院承担的责任过轻。七迳卫生院不但违法执业，还销毁、伪造病历资料，导致本案事实不清，七迳卫生院存在严重过错，应承担本案的全部责任。第一，本案纠纷发生时，七迳卫生院未取得医疗机构执业许可证的前提下，已经安排戴佐医生在七迳卫生院米粮综合门诊部进行诊疗，说明七迳卫生院存在违法执业的情形，戴佐医生的诊疗行为未受任何监管，在本案纠纷发生后出现销毁李文豪的门诊病历资料，伪造病历资料的情形，应承担本案的全部责任。第二，本案中，七迳卫生院应承担完全无过错责任，且在纠纷发生后销毁病历资料，应承担全部责任。综上所述，一审法院事实认定正确，但判决七迳卫生院承担的责任过轻，刘梅兰等人本打算上诉，但苦于没有钱缴纳诉讼费而放弃上诉。七迳卫生院的上诉请求没有依据，依法应驳回其诉讼请求。原审被告戴佐不作答辩。原告刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李博鸿、李晓婷向一审法院起诉请求：1、判令两被告共同赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计1377744.13元；2、本案的诉讼费用由两被告承担。一审法院认定事实：涉案患者李文豪因上腹闷胀、恶心呕吐于2018年3月29日上午7时许到七迳卫生院米粮综合门诊部就诊。经七迳卫生院的医生戴佐接诊，诊断为胃炎，并进行输液治疗。治疗过程中，因李文豪仍感觉不适，其妻子刘梅兰通过乘坐网约车将其送至茂名市人民医院并于同日10时35分入院在茂名市人民医院治疗。根据茂名市人民医院的入院记录记载，患者李文豪自述10余天前无明显诱因始出现反复恶心、呕吐胃内容物等症状，该院拟“呕吐查因：消化性溃疡?”收住消化内二科进一步治疗。入院时李文豪的体格检查一般情况为：发育正常，营养中等，自主体位，步态平稳，表情自如、神志清，查体合作。据《茂名市人民医院死亡病例讨论记录》(住院号：683524)记录：李文豪入院当日13时30分，突然出现呼吸费力、大汗淋漓、不能平卧。呼吸费力、烦躁不安，血氧饱和度测不到，考虑多器官功能障碍综合症，急转ICU抢救，经积极治疗，患者持续昏迷状，GCS评分4-6分，持续少尿。经会诊，患者李文豪诊断为：1、慢性肾衰竭，2、呼吸心跳骤停，3、心跳骤停综合征，4、缺血缺氧性脑病，5、多器官功能障碍综合征(MODS)：急性心力衰竭、急性呼吸衰竭，6、肾性脑病，7、代谢性脑病，8、重症肺炎，9、电解质代谢紊乱(低钠、低钙)，10、慢性肾脏病贫血，11、消化道出血，12、低蛋白血症。李文豪于2018年6月6日8时30分出现心跳骤停，经积极抢救无效于2018年6月6日9时40分宣布临床死亡。死亡原因：慢性肾衰竭、尿毒症期。李文豪在茂名市人民医院住院共70天，住院期间共用去医疗费418105.03元，购买人血白蛋白、佳维体用去12525元。2018年3月30日上午，李文豪家属二十余人到七迳卫生院米粮门诊部内与医生双方发生理论、争吵。该日9时20分许，茂名市公安局高新技术产业开发区分局七迳派出所接110指挥中心指令，到七迳卫生院米粮门诊部处理医患纠纷，经该所民警劝说，患者家属才散去。被告主张李文豪家属在此期间抢夺涉案处方单，造成处方单原件遗失。但原告否认抢夺处方单，两被告也未向七迳派出所提出遗失财物，七迳派出所未登记在案。2018年9月11日，原告方向一审法院提出司法鉴定申请，请求：1、对患者李文豪的死亡原因进行鉴定；2、对李文豪的死亡与茂名市电白区七迳卫生院戴佐医生的诊疗行为是否有因果关系进行鉴定；3、若存在因果关系，对被告过错诊疗行为的参与度比例进行鉴定。一审法院依法委托广东中一司法鉴定中心鉴定机构对原告方的申请事项进行鉴定。2019年5月21日，广东中一司法鉴定中心作出粤中一鉴[2019]病鉴字第0531号《司法鉴定意见书》，对李文豪的死因鉴定结论为：死者李文豪符合慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心、肺功能衰竭死亡。对原告的第2、3项申请，因被告方提供的门诊病历资料是被告戴佐在事后补记，原告方不予认可，致该司法鉴定中心对原告的第2、3项申请鉴定事项不予受理。另查明，被告七迳卫生院为事业单位法人，持医疗机构执业许可证，诊疗科目为：预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿科、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结核科。七迳卫生院米粮综合门诊部为被告七迳卫生院开设的门诊部，该门诊部于2018年8月31日才取得医疗机构执业许可证，诊疗科目为：内科、外科、妇产科、儿科、急诊医学科、中医科。被告戴佐为被告七迳卫生院的医生，已取得医师执业证书，执业类别为临床，执业范围为内科专业。李文豪生前为非农业家庭户口，殁年50周岁。原告刘梅兰为李文豪的妻子，原告李博才、李博思、李博敏、李博华、李晓婷、李博鸿均为李文豪的子女，其中李博鸿2009年10月1日出生，尚未成年，其余五子女均已成年。七原告均为农业家庭户口。一审法院认为，患者李文豪因病至被告七迳卫生院就诊，双方成立医疗服务合同关系。本案中，根据李文豪在茂名市人民医院的自述及该院的诊疗过程记录、广东中一司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，死者李文豪符合慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心、肺功能衰竭死亡，一审法院予以采纳。故应认定慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心、肺功能衰竭是导致李文豪死亡的直接原因。但李文豪在死亡前曾到七迳卫生院开设的米粮门诊部治疗，且双方由此产生纠纷。根据李文豪在茂名市人民医院的自述、该院的诊断，结合广东中一司法鉴定中心作出的李文豪的死因鉴定结论，本案现有的证据，虽未能证实戴佐对李文豪的诊疗行为存在过错且与李文豪的死亡后果存在直接的因果关系，但本案纠纷发生后，因七迳卫生院无合法依据未能提供李文豪的原始门诊病历资料，以致不能还原李文豪在七迳卫生院进行诊疗的过程，并致本案认定因果关系及过错参与度的司法鉴定程序不能进行。此时，七迳卫生院负有证明其对李文豪的诊疗行为完全无过错的举证责任，但七迳卫生院未能完成其举证责任。七迳卫生院辩称原始门诊病历资料在李文豪家属前来卫生院争吵并抢夺处方单时遗失，该答辩意见因未能提供证据予以证实，一审法院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”和第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，医疗机构负有制作和保管患者病历资料的责任，七迳卫生院不能提供其接诊的患者李文豪的原始门诊病历资料，可见七迳卫生院在诊疗过程中及管理工作上明显存在不足，故本案应推定其存在小部分过错，应承担相应的民事责任。结合本案的案情，一审法院酌定七迳卫生院承担本案10%的责任份额。本案戴佐的诊疗行为属职务行为，所产生的民事法律后果应由七迳卫生院承担。原告方请求戴佐承担共同赔偿责任没有法律依据，一审法院不予支持。根据原告刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李晓婷、李博鸿诉请的损害赔偿项目及数额的计算方法，其是请求参照广东省2017年度人身损害赔偿计算标准计算，一审法院予以准许。一审法院对原告方主张的各项赔偿项目及数额认定如下：1、医疗费418105.03元。原告方虽未能提供医疗费用发票，但茂名市人民医院外科重症监护室出具书面资料予以说明，应予认定；2、住院期间遵医嘱外购药品费用12300元。原告提供了茂名市人民医院外科重症监护室出具的《证明》证实外购人血白蛋白18瓶、佳维体32瓶，应予认定。据原告方提交的销售凭证，人血白蛋白550元/瓶，佳维体75元/瓶，故外购药品费为：550元/瓶×18瓶+75元/瓶×32瓶=12300元。原告方请求外购药品费用为12525元，超出12300元的部分不予支持；3、住院期间购买护理用品费用。原告主张住院期间购买护理用品费用636.5元，但原告未能提供医嘱及发票予以证实，对该项费用，一审法院不予认定；4、死亡赔偿金。李文豪为非农业家庭户口，死亡赔偿金为753686元(37684.3元/年×20年)；5、丧葬费41433元(82866元/年÷12个月×6个月)；6、护理费。因李文豪住院期间在茂名市人民医院外科重症监护室治疗，护理费用已包含在医疗费中，原告主张护理费10500元无依据，一审法院不予支持；7、交通费2100元(30元/天×70天)；8、误工费15892.11元(82866元÷365天×70天)，原告只请求15892元，一审法院予以准许；9、被抚养人生活费。原告李博鸿为李文豪的儿子，户籍性质为农业家庭户口，2009年10月1日出生，尚需抚养年限为9年，故被抚养人生活费为55866.60元(12414.8元/年×9年÷2人)；10、住院伙食补助费7000元(100元/天×70天)；11、精神损害抚慰金50000元；12、处理丧葬事宜支出的合理费用6000元，原告主张处理丧葬事宜支出费用10000元过高，一审法院酌定合理费用为6000元，超出部分，一审法院不予支持。以上各项损失合计1362382.63元。被告七迳卫生院承担10%的责任份额，应向原告刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李晓婷、李博鸿给付136238.26元(1362382.63元×10%)。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决：一、限被告茂名市电白区七迳卫生院于本判决发生法律效力之日起十五日内给付原告刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李晓婷、李博鸿赔偿款136238.26元；二、驳回原告刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李晓婷、李博鸿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费17200元(原告已预交5200元，其余缓交)，由原告刘梅兰、李博才、李博思、李博敏、李博华、李晓婷、李博鸿负担15499元，被告茂名市电白区七迳卫生院负担1701元。二审期间，双方当事人没有提交新证据。二审查明，一审查明事实属实，二审予以确认。本院认为：第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。根据诉辩双方意见，本案争议焦点：七迳卫生院是否应承担10%的赔偿责任。患者李文豪因病到七迳卫生院下属的米粮门诊部就诊，双方成立医疗服务合同关系。根据广东中一司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》鉴定结论：死者李文豪符合慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心、肺功能衰竭死亡。一审法院认定慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心、肺功能衰竭是导致李文豪死亡的直接原因正确，应予支持。司法鉴定中心对李文豪的死亡与七迳卫生院的诊疗行为是否存在因果关系及七迳卫生院过错参与度的鉴定事项不能进行的责任在谁。病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据，而且病历资料主要掌握在医疗机构手里，医疗机构有义务提供原始病历资料给鉴定机构。因七迳卫生院提供的门诊病历资料是戴佐医生在事后补记的，刘梅兰等人不予认可，致鉴定程序不能进行。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料”和参照《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要》第12条“对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审理。因当一方采取伪造、篡改、涂改等改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错误字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”规定，七迳卫生院称原始门诊病历资料是李文豪家属前来卫生院争吵时抢夺病历资料而遗失，但未能提供证据证实，七迳卫生院应承担举证不能的法律后果。故司法鉴定中心对李文豪的死亡与七迳卫生院的诊疗行为是否存在因果关系及七迳卫生院的过错参与度的鉴定事项不能进行的责任在于七迳卫生院。虽然李文豪死亡的直接原因是慢性肾炎尿毒症期心肌炎、心外膜炎致心、肺功能衰竭，但因七迳卫生院未能提供原始病历资料，致医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系不能分清。且七迳卫生院米粮门诊部未取得医疗机构执业许可证则开始执业，故推定七迳卫生院存在小部分过错，应承担相应的赔偿责任。结合本案的案情，一审法院酌定七迳卫生院承担10%的责任正确，应予维持。七迳卫生院称其不存在过错，不应承担赔偿责任，缺乏证据和法律依据，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理正确，应予维持。茂名市电白区七迳卫生院上诉无理，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1701元，由上诉人茂名市电白区七迳卫生院负担。本判决为终审判决。审判长 李 艳审判员 罗 文审判员 徐忠圣二〇二〇年四月三十日书记员 郑旖皓速录员 赖桢桢