西安市未央区人民法院稿纸西安市未央区人民法院民 事 判 决 书                     （2018）陕0112民初14483号 原告：王建军，男，1965年5月27日出生，汉族，住西安市灞桥区，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。原告：王某某，男，2000年12月2日出生，汉族，住西安市灞桥区房，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。法定代理人：王建军，身份信息同原告王建军。原告：王晶，女，1985年2月24日出生，汉族，住西安市灞桥区房，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。原告：王凤，女，1967年6月3日出生，汉族，住西安市灞桥区房，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。原告：王莉，女，1988年10月4日出生，汉族，住西安市灞桥区房，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。共同委托诉讼代理人：周志忠，男，西安市灞桥区西安市丽源物业管理有限公司法务，现住西安市灞桥区。被告：西安市第三医院。住所地：西安市。统一社会信用代码：12610100351731147W。法定代表人田晔，院长。委托诉讼代理人宋丽，陕西永嘉信律师事务所律师。委托诉讼代理人丁伟，陕西永嘉信律师事务所律师。原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉与被告西安市第三医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法依适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉的共同委托诉讼代理人周志忠，被告西安市第三医院的委托诉讼代理人宋丽、丁伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿杨某某住院期间的损失和已付医疗费：（1）患者误工费：（67433元÷365天）×32天=5911.93元；（2）住院伙食补助费：100元/天×32天=3200元；（3）护理费：5911.93元（家属护理费计算与误工费相同）；（4）已付医疗费：40000元+1110元+1680元+2800元=45590元；2、死亡后的赔偿计算：（1）死亡赔偿金：33319元/年×20年=666380元；（2）被扶养人生活费：21966元/年×1.25年÷2=13728.75元；（3）丧葬费：67433元÷2=33716.5元；（4）精神抚慰金：5万元；以上合计：824439.11元。事实和理由：杨某某平时身体健康，根据家属介绍及病历记载，2017年8月3日3时许，上卫生间，起初神志清楚，继而活动不能，出现意识障碍，即拨打120入被告医院，被告诊断为脑出血，住院做血肿清楚手术，手术顺利。罗某医生称下一步需要插喉管，需要交2800元购置喉管。8月6日13时许做了“经皮气管旋切术”，一切顺利。在以后住院期间恢复好转，医生称过几天即可出院。9月4日早8时30分许，因患者大便在床，家属忙于收拾大便至9时30分许，按护士要求给患者翻身，发现气管切开处有少量血液渗出，便向护士反映。护士叫来医生，医生要求家属退出病房，医生处置至11时患者死亡。现场虽经护士清理，但仍能在病床上看到血迹。患者死亡后医生提供了一个私人救护车手机号码叫了救护车，装上铁架，挂上输液瓶，伪装成患者未死亡的情况，将尸体拉回原籍土葬。被告不认可本案系医疗事故，故原告以一般医疗过错损害赔偿纠纷为由起诉，请求如前所述。被告西安市第三医院辩称，患者杨某某在其医院住院期间，其医院严格按照诊疗规范对患者实施了诊疗行为，整个手术过程不存在任何医疗过错；其医院在实施手术前对手术之后所产生的相关风险均进行了告知，尽到了全面的告知义务；患者最终死亡后果是其自身疾病的自然转归，与其诊疗行为之间不存在直接的因果关系。关于原告诉讼请求数额的基础数据其认可，实际住院天数也认可。虽然法律规定了可以适用受诉法院上一年度的标准，但是患者死亡是在2017年，患者死亡时其被扶养人尚未成年，但该案至今被扶养人已经成年，如果原告申请适用受诉法院上一年度的赔偿数据，则对被扶养人的生活费不予支持。如果被扶养人生活费按照上一年度的标准计算，那增加的其他项目标准也应该按照统一标准计算。反诉原告西安市第三医院向本院提出反诉请求: 1、反诉被告向反诉原告支付74170.78元医疗费；2、由反诉被告承担本案诉讼费。事实和理由：反诉被告系患者杨某某之夫及子女。2017年8月3日反诉原告收治杨某某入院治疗，2017年9月4日杨某某出院，住院期间共产生医疗费用114170.78元，但反诉被告仅向反诉原告支付了4万元，仍下欠74170.78元未付。反诉被告欠付医疗费的行为已经严重侵害了反诉原告的合法权益，现提起反诉，请求如前所述。反诉被告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉共同辩称，反诉原告很清楚杨某某是公费医疗的享有者（城镇职工医保），其不反对反诉原告向医保部门去主张。反诉的成立建立在败诉的情况下，且患者有医保，付款对象应该是医保部门，反诉原告可在医保范围内直接扣除。经审理查明，原告王建军系杨某某丈夫，其余原告均系王建军与杨某某的子女。杨某某于2017年8月3日5时50分因“突发右侧肢体无力伴进行性意识障碍1小时”入住被告西安市第三医院，入院诊断为：左侧基底节区脑出血；高血压病3级（很高危）；糖尿病；吸入性肺炎。2017年9月4日，急诊在全麻下行内镜下开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术，手术过程顺利；2017年8月6日在局部麻醉下经皮气管旋切术；2017年9月4日因气道出血，经抢救无效死亡，气道出血前家属曾给杨某某翻身。杨某某的护理要求为每两小时翻身扣背，注意量体温，原告称被告护理人员将护理责任转嫁给患者家属，并要求家属自行记录，后护士将记录收回作为其工作记录，记录在护理记录中，护士从未告知家属不能自行给患者翻身，反而要求家属给患者翻身扣背。原告提供了记录本及“程倩倩”出具的《证明》欲证明被告护士将量体温、翻身扣背等护理工作向患者家属示范，要求患者家属护理。为核实杨某某护理的真实情况，本院依法传唤了杨某某住院期间的相关护士，其中护士长谢婧称杨某某系一级护理，一般一小时巡视一次，必要的治疗和护理根据医嘱来执行，其医院严格按照分级护理的指导原则，一级护理要求护士提供护理相关的健康指导，故其医院只是提供了健康指导，并未强制要求家属承担护理工作，都是护士给病人翻身，其没有告诉病人家属不能自行给患者翻身；杨某某的责任护士段晶称其给杨某某家属讲了如何护理，但并未要求家属一定那样做。杨某某住院期间的翻身扣背均是其负责，其一个人翻不过时会要求家属帮忙，护理记录中的内容均是其自己测量，自己记录，其没有告诉杨某某家属不能自行给杨某某翻身。杨某某经皮气管旋切术使用的气管套管系罗某医生安排杨某某家属现金缴纳2800元购买。2017年8月6日，被告向原告提供了署名为“河南省戈尔医疗器械有限公司”的收款收据，载明收到杨某某气管插管货款2800元。庭审中，被告提供了其为杨某某使用的气管切开插管合格证及生产厂家（山东百多安医疗器械有限公司）的营业执照副本、产品注册证、产品使用说明书、购置发票等相关证据，其中购置发票显示的开票日期为2017年9月29日，系张会江代开。本案审理过程中原告代理人周志忠向河南省长垣县食品药品监督局进行了投诉，河南省戈尔医疗器械有限公司出具了证明，载明其公司从未代理销售过山东百多安医疗器械有限公司生产的气管插管，公司从未出具过收款收据，也无这样的收款收据。被告西安市第三医院辩称销售行为和采购行为系其医院的内部管理行为，与患者的死亡后果之间没有因果关系。被告西安市第三医院申请对其诊疗行为是否存在过错及该过错与患者杨某某的死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行司法鉴定。陕西中金司法鉴定中心出具的陕中金司鉴中心[2019]临鉴字第71号司法鉴定意见书的鉴定意见为：西安市第三医院在对患者杨某某的诊疗过程中存在过错，医方的过错与患者死亡存在轻微的因果关系，医方的过错原因力为轻微原因。其过错主要表现为2017年9月4日患者杨某某出现口腔及呼吸道出血，口腔及呼吸道出血属于手术并发症，患者出现了手术并发症后医方进行了积极抢救，但在抢救中部分抢救措施不到位不及时（如呼吸机未及时应用）。被告支出鉴定费7224元、专家会诊费3000元。后原告申请鉴定人员出庭，产生鉴定人员出庭费用300元。另查明，患者杨某某在住院期间预交4万元。根据被告提供的住院病人费用汇总清单显示2017年8月3日至2017年9月4日，患者杨某某共计产生医疗费114170.78元；上述费用均不包含现金缴纳的用于购买插管套管的2800元。另有杨某某住院期间于2017年8月29日在被告处产生门诊药费1100元，系现金缴纳，原告称系主治医生直接让交到医院。以上事实，有住院病案、收据、记录本、证明、发票、气管切开插管使用说明书、神经外科患者临时购买经皮气管旋切术套装的备案、营业执照、关于杨某某医疗纠纷的答复、护理常规、司法鉴定意见书、住院病人费用汇总清单、当事人陈述等在卷佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律规定、规章以及其他有关诊疗规范的规定……本案中患者杨某某在被告西安市第三医院住院期间死亡，经鉴定，被告西安市第三医院的诊疗行为存在轻微过错，被告西安市第三医院应当承担过错赔偿责任。原告称被告西安市第三医院的护士未尽到护理责任，将护理义务转嫁给患者家属，但其提供的记录本及“证明”不足以证明其陈述。结合杨某某的责任护士及护士长的陈述，护士未告知家属不能自行给患者翻身，故家属给杨某某翻身，被告方对此有一定责任。但杨某某属于重症，手术后本身有死亡的可能性，杨某某因气道出血死亡，而患者死亡前不足两小时内家属曾给翻身，可能系气道出血的原因之一，亦可能因其他原因导致气道出血。故原告家属翻身与杨某某的死亡后果之间是否存在因果关系无法确认。关于原告陈述的被告为杨某某采购插管一事，被告未通过正常途径采购插管，而系通过医生收取患者家属现金并为患者家属开具收据的方式进行，且已经查证被告向患者家属开具的收据为假。被告的采购行为不符合相关规定，应当推定被告存在过错，至于被告给患者杨某某经皮气管旋切术使用的气管套管本身是否系合格产品，因杨某某的遗体已经处理，不存在鉴别的条件，故不宜由被告承担全部的赔偿责任。结合鉴定结论及被告的采购行为，本院酌情认定原告的合理主张由被告西安市第三医院承担百分之三十为宜。误工费应当根据受害人的误工时间和收入状况确定。杨某某死亡时已满五十周岁，原告未提供杨某某工作单位及误工费损失的相关证据，本案法庭辩论终结时间为2019年12月，杨某某的误工费损失本院酌情按照陕西省2018年最低工资标准每月1680元计算，杨某某住院32天，误工费计1792元(1680元/月÷30天×32天)；杨某某的护理费损失本院酌情按照每天100元计算，住院32天，护理费损失计3200元；杨某某的住院伙食补助费本院酌情按照每天80元计算，住院32天，计2560元。上述损失共计7552元，由被告西安市第三医院承担百分之三十，计2265.6元。上述款项系杨某某的损失，杨某某已死亡，故应当属于杨某某的遗产，五原告作为杨某某第一位顺的继承人有权主张。原告主张的死亡赔偿金计666380元（33319元/年×20年）；精神损害抚慰金本院酌情确定1万元；丧葬费按照陕西省2018年陕西省在岗职工平均工资标准计算，丧葬费计37496.5元（74993元/年÷12月×6月）。上述死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计713876.5元，由被告西安市第三医院承担百分之三十，计214162.95元。原告主张的被扶养人生活费，因被扶养人（王某某）在杨某某死亡时已满十六岁，不满十七岁，被扶养人生活费应当按照陕西省2018年城镇居民人均消费性支出计算，计算2年，被扶养人生活费计21966元（21966元/年×2年÷2人），被扶养人生活费被告承担百分之三十，计6589.8元。综上，因被告西安市第三医院的过错，被告应向五原告赔偿共计223018.35元。关于原告请求被告返还的医疗费及被告西安市第三医院的反诉请求，因医疗费系杨某某花费，应当由杨某某支付，现杨某某已死亡，其欠付医疗费应当由杨某某的继承人（本案五原告）在继承杨某某遗产的范围内支付。本案因存在医疗纠纷，被告承担的部分不能通过医保报销，故本案不宜直接进行医保报销。杨某某共计产生医疗费118080.78元（114170.78＋1110元＋2800元），根据责任划分比例，应当由杨某某承担百分之七十，计82656.55元，已支付43910元（4万元＋2800元＋1110元），故还应当支付38746.55元，原告自行承担的部分可待诉讼后自行联系医保单位处理。原告请求被告承担鉴定人员出庭的费用无法律依据，本院依法不予支持。被告为鉴定支出的鉴定相关费用属举证需要，应当由其自行承担。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：   一、被告西安市第三医院于本判决生效之日起三十日内支付原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金及杨某某的误工费、住院伙食补助费、护理费共计223018.35元。二、原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉在继承杨某某的遗产范围内向被告西安市第三医院支付杨某某医疗费38746.55元，于本判决生效之日起三十日内支付。三、驳回原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉受理费12044元，原告已预交，现由被告西安市第三医院承担3620元，其余由原告自行承担，被告承担部分于本判决生效之日起三十日内支付原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉；反诉受理费827元，被告西安市第三医院已预交，现由原告王建军、王某某、王晶、王凤、王莉承担300元，其余由被告西安市第三医院自行承担，原告承担部分于本判决生效之日起三十日内支付被告西安市第三医院。如不服本判决，可于送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。 审  判  长    王宝娟审  判  员    崔小梅人民陪审员    荣春玲   二〇二〇年四月二日 书  记  员    刘旭华1