广东省雷州市人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0882民初1530号原告：钟某某，男，1976年10月1日出生，汉族,住广东省雷州市，系死者钟云蕾的父亲。原告：李某，女，1971年10月29日出生，汉族,住广东省雷州市，系死者钟云蕾的母亲。两原告共同委托诉讼代理人：邓南方，雷州市南兴镇法律服务所法律工作者。被告：雷州市人民医院，住所地：广东省雷州市雷城镇西湖大道030号。统一社会信用代码：124408824562685313。法定代表人：周朝明，该院院长。委托诉讼代理人：邢某某，该院医生。委托诉讼代理人：邓某某，广东厚载律师事务所律师。原告钟某某、李某诉被告雷州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告钟某某、李某及其委托诉讼代理人邓南方，被告雷州市人民医院的委托诉讼代理人邢某某、邓某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钟某某、李某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告（女儿钟云蕾）死亡赔偿金等损失98万元。事实与理由：钟云蕾系原告女儿，2000年11月21日出生。生前系雷州市高二（13）班学生。患有先天性心脏病，经治愈后一直健康**活，从没因身体原因影响过学习生活。2018年6月2日在上课时感到身体不舒服，到学校附近诊所就诊。诊所医生建议到医院检查确诊。当天到雷州市中医院检查，并将检查结果反馈给诊所医生。诊所医生认为没大问题，建议到雷州市人民医院就诊。于是2018年6月3日早上钟云蕾到雷州市人民医院就诊。雷州市人民医院诊断病情是：急性肾小球肾炎。将钟云蕾安排在肾内科内分泌住院治疗。陪同家属一直向医院强调钟云蕾曾患有先天性心脏病史，但医生不作答复。当天上午进行第一次静脉注射。但钟云蕾一直觉得不舒服，但不管家属怎样反映，都没与护士与医生到钟云蕾病床进行问诊治疗，到了第二天早上（2018年6月4日早上7时）钟云蕾病情恶化死亡，死亡在住院病床上。被告雷州市人民医院对钟云蕾从入院至死亡没有任何抢救措施，并事后伪造病历，胁迫原告火化了钟云蕾尸体而达到毁灭证据的目的。被告应承担赔偿项目：1、死亡赔偿金819500元（40975×20）；2、精神抚慰金10万；3、丧葬费47684元（91369÷2）；4、办理丧葬的相关费用12816元，共计980000元。综上，被告雷州市人民医院严重的玩忽职守，对钟云蕾病情不及时的诊断，进行错误的治疗是导致患者钟云蕾死亡原因，并应承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特具状起诉，请求法院依法判准。被告雷州市人民医院辩称,答辩人医院在对患者的诊疗全过程并无医疗过失或过错；患者死亡的结果令人非常遗憾，但确实是因为其自身疾病自然转归的结果，与答辩人医疗行为无因果关系。原告诉状所称答辩人存在的过错指控，缺乏基本的事实依据。答辩人请求人民法院依法审理，驳回原告的诉讼请求。一。诊疗经过及纠纷处理经过简述：患者钟云蕾，女,17岁，因“颜面部及双下肢浮肿2天”于2018年6月3日上午8:56步行到答辩人医院急诊就诊，拟“颜面部浮肿查因；肾炎”收入肾内科住院治疗，患者当时由其母亲及姐妹陪同患者入院时诉称颜面部及双下肢浮肿2天伴尿少，每日尿量约100m1；患者及家属并诉3周前有发热、咽痛、咳嗽病史，未诊治，自行好转，但反复觉咽痒，偶有单声咳。患者有先天性心脏病病史(具体类型不详),5年前在广州行手术治疗(具体不详)，术后患者生活基本可以自理，爬楼梯等体力活动后可出现气促、心悸、口唇发绀，本次入院前因“感冒”气促、心悸加重在私人诊所输液治疗2天(具体用药不详)，症状无明显好转并出现颜面部及双下肢浮肿。否认肾病病史。入院查体：T36.3℃，P85次/分，R20次/分，Bp112/79mg，双侧眼睑有水肿，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿音，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心率85次/分，心律齐整，心脏三尖瓣瓣膜听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，腹部平坦，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝牌肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度非凹陷性浮肿。请上级医师指导诊疗，根据目前的病史、症状、体征及辅助检查，考虑诊断“1。水肿查因：急性肾炎2。病毒性心肌炎待排3。先天性心脏病，心功能III级4。急性胃炎，入院后给予抗感染、保护胃及心肾功能、控制盐摄入、呋塞米利尿减轻心脏负荷等治疗及其他对症支持治疗。完善相关检查，如三大常规、凝血四项、心衰全套、生化全套、胸部DR、心脏、腹部彩超等相关检查后明确诊断，注意观察病情变化。当日中午进食后，患者出现呕吐胃内容物2次，量少，约10m1，非咖啡色，呕吐后约5分钟自行缓解，Sa0298%，呼吸21次/分，心率88次/分，Bp116/68mg。副主任医师查房之后，予告病重，吸氧，并嘱患者卧床休息，持续心电监护、血氧饱和度检测、观察病情变化，并请心血管内科会诊，根据电解质检查情况，给予利尿治疗约17:00患者化验结果报告BNP7251.58pg/m1，辅助检查：心脏彩超：三尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度返流，肺动脉少量返流中度肺动脉高压，右心增大，主肺动脉增宽。腹部彩超：腹水，盆腔积液。胸片：两肺纹理增粗。心影增大。向上级医师报告，副主任医师指示急请心血管内科会诊指导诊疗，会诊结果示:1、颜面部水肿查因：急性肾小球肾炎；2、慢性右心衰竭；3、先天性心脏病术后。建议:1、加强利尿、营养心肌、改善循环等处理；2、若病情加重可请ICU医师会诊；3、建议转上级医院诊治。因心血管内科没有床位，暂无法转心血管内科治疗，患者20:30-21:00期间在病房擅自下床洗澡后出现气促，查：Sa0298%，呼吸24次/分，心率92次/分，心音有力，双肺未闻及啰音，嘱患者卧床休息并给予吸氧。结合心血管内会诊意见，考虑患者活动后气促、腹胀、恶心与患者慢性心衰有关，子呋塞米20mg肌注利尿减轻心脏负荷，约2200患者病情好转，向患者母亲告病危，因其父亲正在外地回家旅途中，电话告知患者父亲患者随时有病情加重的可能，建议转上级医院治疗，其父亲要等他回到雷州之后再说，医务人员再次嘱患者卧床休息，密切观察病情变化入院次日,6月4日早餐6:40，患者突然出现气促，腹胀伴有恶心，测血压109/72mHg，心电监护显示心率100-110次/分，呼吸25-26次/分，Sa02:98%，查体：心音有力，B106次/分，双肺可及少许湿音。立即给予呋塞米20mg肌注，再次嘱患者卧床休息，报告上级医师，密切观察病情变化。约7:22患者因擅自下床小便后出现突发气促加重、呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀，伴有大汗淋滴，四肢发冷，患者母亲补充诉昨日晚餐基本无进食，只进水。立即测床边指尖血糖提示4.9mm0l/L，血压:85/65mHg，呼吸30次/分，心电监护显示心率125-140次/分，血氧饱和度98%，请示主任指导治疗考虑患者出现快速型心律失常心源性休克，立即予补液、抗心律失常等对症治疗，患者气促有所缓解，同时急请ICU会诊并准备转ICU科进一步治疗.患者于07:45在转ICU科等电梯时突然出现抽搐，神志昏迷，呼吸骤停，口唇发绀，皮肤湿冷，查体：血压测不出，心率46次/分，呼吸0次/分，Sa020%，双侧瞳孔等圆，直径约3.5m，对光反射迟钝立即给予气管插管接呼吸囊机械通气支持呼吸，持续心电监护，建立多条静脉通道；予阿托品、肾上腺素、多巴胺静注,07:54患者血压测不出，心跳、呼吸0次/分，S8020%。予胸外心脏按压心肺复苏术，电除颤，持续恒泵多巴胺，反复予肾上腺素、多巴胺、阿托品静注静脉滴注碳酸氢钠等,8:08患者出现瞳孔散大固定，直径约5m，心跳呼吸停止，仍持续子胸外心脏按压、呼吸囊机械通气呼吸支持，虽经医护人员尽力抢救，终因患者病情笃重于08:30临床死亡，患者死亡后，其家属要求医院给子赔偿丧葬费。答辩人医院监察室人员告知患者家属解决医疗争议的途经及权利，并建议尸体解剖以明确死因，但家属表示不同意尸检，要求医院私了，监察室工作人员多次告知其公立医院自行和解(私了)医疗纠纷的限制。后来死者家属自行火化尸体，之后复印了病历，并向雷州市卫生和计划生育局投诉。经过卫计局引导到医调委调解处理，最终未能达成调解协。二、答辩人医院诊疗全过程，诊疗行为无违反法律、行政法规规章以及其他有关诊疗规范的规定。在患者病情变化后，履行病情告知义务；在其病情加重后，及时给予会诊、转科及急救处理，已尽到与当时同级别医疗机构医疗水平相应的诊疗义务与救治义务。答辩人医院整个诊疗过程，诊断基本明确，用药合理，抢救及时，措施到位。答辩人医疗全过程不存在医疗过错。三、被答辩人在诉状所称“从入院到死亡没有任何抢救措施”、“伪造病历并威胁火化尸体、毁灭证据”的说法缺乏基本的事实依据，纯属无中生有。四、十七岁的患者少年早逝确实非常令人遗憾，被答辩人家庭承担如此痛心的结果确实令人同情，但患者的死亡确实由于其原有的自身自然转归结果，与答辩人医院医疗行为无因果关系先天性心脏病、心力衰竭是一种严重疾病,5年成活率与恶性肿瘤相仿，患者自身疾病已发展至严重的阶段，具有一定的难治性，后续因心力衰竭加重致死亡是自身疾病的自然转归。患者死亡后，医院组织了有关专业医护人员进行了死亡病例讨论，根据现有病历资料，答辩人医院考虑该患者死亡的临床诊断考虑：直接死因：心室颤动；引起室颤的原因考虑:1先天性心脏病；2心源性休克；3快速心律失常；4慢性右心衰竭，感染诱发急性心衰；5肺动脉高压。五、本案案由为医疗损害赔偿纠纷，按照《侵权责任法》及最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干解释等法律规范的规定，被答辩人应对其诉状中认为答辩人存在过错并造成其亲属人身损害的一系列指控承担举证证明责任。答辩人认为，原告方的起诉到目前为止，缺乏基本的事实与法律依据。如原告方确无证据证明其诉讼主张，请人民法院依法审理、驳回原告的诉讼请求。被告雷州市人民医院补充答辩意见：一、原告方并无举证证明答辩人医疗机构应当承担过错损害赔偿责任。广东正诚法医临床司法鉴定所鉴定意见书【广诚司鉴所(2019)临鉴字第0934号】，该鉴定意见书不足于举证证明医疗过错损害责任的认定(关于该鉴定意见书的质证，答辩人提交书面质证意见)，原告方未能为此举证证明事项提供合法有效的证据支持，应当承担举证不能的诉讼后果：1、该广东正诚法医临床司法鉴定所鉴定意见书并无确认医疗行为或医疗过错与原告主张的损害后果之间存在因果关系不符合医疗损害责任(存在医疗过错且过错与损害后果之间存在因果关系)认定标准；2、原告方女儿既往有先天性心脏病,5年前行手术治疗，术后有心功能不全；3周前有上感病史，本次因颜面部及双下肢浮肿2天入院，伴少尿和剑突下闷痛不适。根据相关检查结果，考虑患者已存在慢性心力衰竭，本次因感染加重，其病理生理过程符合先天性心脏病、瓣膜病变的基础上形成严重阶段急性心衰，是一种严重疾病,5年成活率与恶性肿瘤相仿。患者自身疾病已发展至严重的阶段，具有一定的难治性，后续因心力衰竭加重致死亡是自身疾病的自然转归。即使答辩人医疗机构在医疗过程中，确有一些医疗不足，患者死亡的根本原因在于其原发疾病，本案损害后果与医疗不足或过错不存在因果关系；3、该广东正诚法医临床司法鉴定所鉴定意见书所指答辩人医疗机构的过错，从事实上及医学科学、医疗规范常规上，不能成立(1)医方已告知病重，须考虑患者自身原发疾病的治疗极为艰难且发展迅猛。非医方存在告知义务不充分，而是患者及家属对医嘱依从性差；(2)医方明确诊断后给予告知病重，建议转上级医院，患者属要求暂时在该院；未能严格遵医嘱卧床休息，自行下床排便加重心衰；(3)需考虑医方据疾病发展而予以用药，即便存在不足，亦需要考虑同类型地区同级别诊疗机构诊疗水平。医疗临床实践当中，因为疾病的复杂性与医疗科学技术的局限性，有时只能进行权衡利弊作出取舍。医方在已充分考虑疾病及维护患方利益情况下，已尽到谨慎注意义务，已依照常规规范要求给予医疗，最终结果未能如愿，就因此归昝医方，属于事后诸葛亮式思维。该鉴定意见显然属于此种类型的错误。二、患者死亡之后的尸检告知问题，以及本案件最终未能尸体解剖法医检验问题上，答辩人医疗机构不存在过错。答辩人医方在患者死亡后1日之内，医患争议纠纷期间，尚未(未超过48小时)来得及书面告知，患方即自行迅速火化尸体。即使有不利的诉讼法律后果，也应当由原告方自行承担。且此问题，与患者的死亡结果并无事实上的因果关系。1、患者于2018年6月4日死亡之后，医方当日对尸体处理问题沟通，依法要求患方(广东省政府令186号文件《广东省医疗纠纷预防于处理办法》第20条规定，患者死亡之后应当在2小时内移送太平间或殡仪馆。)及时尸体移交殡仪馆，如对死亡原因有异议的，可进行尸检。在场的患者母亲称，死者父亲不到场，无法处理；2、患者死亡的当日上午，患者的父亲从外地正在赶回雷州的路上，要求暂时不移动尸体。中午时分，患者父亲到达雷州；医方告知：医疗机构内部并无设置太平间可暂时停放尸体而死亡后尸体停留病房已经严重超出规定，应当尽快移送殡仪馆暂时存放。当日下午，患方家属坚持不准殡仪馆及医方依法依规移送尸体离开病房方便尸检，但患方没有回应。拒绝移送尸体；3、6月4日晚，在殡仪馆工作人员的协助劝解之下，患方家属同意将尸体移送殡仪馆；4、患方家属之后未再与医方沟通，到次日(6月5日)，原告方已迅速自行火化尸体(见原告方提交的证据火化证显示:2018年6月5日火化)。在此之后，患方要求医院私了，医方告知医疗纠纷的和解因为公立医疗机构因存在限制，最终末能达成和解的；5、患者死亡的根本原因(心脏功能衰竭、先天性心脏病)，原被告双方实质上并无争议，目前已有的临床病历资料可以对此作出判断：其他可能存在的问题，也可通过患者生前的一些检查化结果进行分析评估，如果鉴定机构具备法医病理鉴定资质，可依据临床资料对此依法推断并给出意见广东正诚法医临床司法鉴定所未能就死因向题作出鉴定意见，也未能对“不足、过错与结果之间的因果关系及过蜡参与度大小“作出鉴定意见，根本原因在于其鉴定资质范围缺乏“法医病理”项目，而不能完成委托鉴定事项，与答辨人无关。三、答辩人医疗机构认为，即使医疗过程确实有一些医疗不足，即使认定存在过错，诊疗行为与患者死亡的结果也不存在因果关系，或者至少可充分认为，即使存在一定因果关系，医方过错参与度最多在轻微因素范围之内。四、不考虑医疗损害责任是否成立或责任比例问题，单纯就原告损害范围、诉讼请求计算依据角度，答辩人认为原告方诉讼请求存在如下缺乏事实依据、法律依据之处，答辩人指出如下：1死亡赔偿金计算依据不符合法律规定。据国家统计局统计用区划代码和城乡划分代码可查患者此前为农村户籍，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，死亡赔偿金应当为343360元（17168元×20年）；2、办理丧葬的相关费用无票据，且费用过高；3、精神损害抚慰金，即使存在医疗过错，但应当考虑地区因素，也应当考虑过错的严重承担、参与度、因果关系、被告属于边远地区基层医疗机构的实际情况，原告主张明显过高。综上，医方可能确实存在一些不够完美之处，甚至存在一定的不足，但本案患者的死亡根本原因在于其发生了难以控制、难以医疗的急性心力衰竭，急性心力衰竭原因在于患方先天性心脏病及自然转归的并发症，无论采取何种治疗方式都难以阻断存活期短的必然结果。因此，医方即使存在不足，即使认定存在过错，其与患者死亡的结果也不存在因果关系；或者至少可充分认为，即使存在一定因果关系，其过错参与度最多在轻微因素范围。答辩人医疗机构即使承担医疗损害责任，其过错责任比例应当在轻微因素范围之内处理。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下:对原告提交的证据：1、身份证、户口簿，具有真实性、合法性、关联性，予以采信；2、证明（2张）、健康表、微信截图，具有真实性、合法性、关联性，予以采信；3、火化证、病历，具有真实性、合法性、关联性，予以采信。对被告提交的证据：1、被告医疗机构执业许可有关证件，具有真实性、合法性、关联性，予以采信；2、相关医务人员执业资格及注册证件，具有真实性、合法性、关联性，予以采信；3、钟云蕾在被告处住院病历资料（住院号：548919），具有真实性、合法性、关联性，予以采信。对广东正诚法医临床司法鉴定所做出的【广诚司鉴所(2019)临鉴字第0934号】司法鉴定意见书，该鉴定所具备鉴定资质，鉴定人员也具备合格的鉴定资质，未违反相关的鉴定程序，该鉴定意见书具有真实性、合法性、关联性，予以采信。根据当事人提交和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年6月3日，患者钟云蕾因“颜面部及双下肢浮肿2天”到被告雷州市人民医院（以下简称医院）就诊，医院首次病程记录：患者钟云蕾于2天前无明显诱因出现眼睑及双下肢轻度非凹陷性浮肿，活动后明显，休息后减轻，伴尿量减少，每日尿量约100ml，伴剑突下不适，偶有闷痛感，伴腹胀感，伴恶心，无发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、皮疹，无肉眼血尿、排尿不适，无皮肤紫癜、黑便，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，伴活动后气促、心悸，无腰痛、排尿困难。在私人诊所输液治疗两天(具体不详)，症状较前加重，昨日来我院急诊行心电图提示窦性心律：ST-T改变。心功能AST42u/L，CK48U/L、CK-MB7U/L、LDH212U/L，未予治疗。今患者再次来我院急诊科就诊，急诊以“颜面部浮肿查因：肾炎?”收入院。患者自发病以来精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，体力情况差，体重无明显变化。查体：T36.3℃，P85次/分，R20次/分，Bp112/79mmHg，神志清楚，自主体位，应答切题，双侧眼睑有水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射正常，口唇发绀，伸舌居中，咽正常无充血，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心率85次/分，心律齐整，心脏三尖瓣瓣膜听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，腹部平坦，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度非凹陷性浮肿，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Hoffmann征阴性、Babinski征阴性、Kernig征阴性。初步诊断：1、颜面部水肿查因：急性肾小球肾炎；2、病毒性心肌炎？3、先天性心脏病，心功能III级；4、急性胃炎。诊疗计划：1、入院后完善相关检查，如三大常规、凝血四项、心衰全套、生化全套、胸部DR、心脏、腹部彩超等相关检查；2、方冬梅副主任医师指示予抗感染、护胃、护肾、控制盐摄入、利尿等治疗及其他对症支持治疗；3、请心血管内科会诊协助诊疗。2018年6月3日中午，患者钟云蕾恶心伴呕吐胃内容物2次，啡咖啡色，呕吐后自行缓解。6月3日16时25分心衰全套回报危急值NT-ProBN7251.58pg/m1。医院考虑外院行尿常规检查提示尿蛋白阳性，不排除急性肾小球肾炎，现病情危重，考虑病毒性心肌炎可能性大，向家属解释、告知病情并请心血管内科会诊。6月3日18时18分行心脏彩超检示，三尖瓣中度关闭不全；三尖瓣重度返流；肺动脉少量返流；中度肺动脉高压；右心增大；主动脉增宽。请心血管内科会诊，临床诊断为：颜面部水肿查因：急性肾小球肾炎；慢性右心衰竭；先天性心脏病术后。建议可加强利尿、营养心肌、改善循环等处理；若病情加重，可请重症监护室协诊；若经济条件允可，建议转上级医院诊治。雷州医院向家属告知病情，建议转上级医院治疗。6月4日6时40分患者钟云蕾突然出现气促、腹胀伴有恶心，血压109/72mmHg，心率100-110次/分，呼吸25-26次/分，Sa0298%，HP106次/分，双肺可及少许湿啰音，考虑与慢性心衰加重有关，即予呋塞米肌注利尿，嘱卧床休息，根告上级医师，密切观察病情变化，约7时22分患者钟云蕾下床小便后出现突发气促加重、呼吸图难，端坐呼吸、口唇发绀，伴有大汗淋漓，四肢发冷，测指尖血糖4.9mmo1/L，血压85/65mmHg，呼吸30次/分,心率125-140次/分，血氧饱和度98%，考虑出现心源性休克，立即予补液并请ICU科急会诊。7时40分患者钟云蕾气促有所缓解，呼吸26次/分，Sa0299%，心率118次/分，血压109/72mmHg，口唇发绀较前好转，准备转入1CU料进一步治疗，于7时45分在转科等电梯过程患者钟云蕾突然出现抽搐，血压测不出，心率46次/分，呼吸0次/分，Sa020%，神志昏迷，皮肤湿冷，双侧眼睑水肿，瞳孔对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸骤停，即返回病房给予气管插管接呼吸囊机械通气呼吸支持、心电监护，建立多条静脉通道等抢救治疗，至7时54分血压仍测不出，心率0次/分，呼吸0次/分，Sa020%，继续予胸外心脏按压，电除颤等，至8时08分，患者钟云蕾出现瞳孔散大固定，直径约5mm，心率0次/分，呼吸0次/分，Sa020%，予反复电除颤，持续胸外心脏按压等抢救治疗。经上述抢救45分钟，至8时30分患者钟云蕾仍无自主呼吸、心电活动，双侧瞳孔等圆散大固定，直径约5mm，对光反射消失，宣告临床死亡。2018年6月5日，钟云蕾在雷州市殡仪馆火化。原告钟某某、李某向本院申请对雷州市人民医院在治疗钟云蕾的医疗过程中是否有过错，如有过错，过错行为与钟云蕾的死亡结果是否有因果关系及参与度的大小及对被告提供的病历记录时间及真实性进行鉴定，本院经摇珠程序，依法委托广东正诚法医临床司法鉴定所进行鉴定，该所于2019年4月11日出具《关于钟云蕾医疗损害案的函》，载明：对于第2项委托“对被告提供的病历记录时间及真实性进行鉴定”，根据《司法鉴定程序通则》第十五条（一）“委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围的”之规定，我所决定不予受理。2020年2月27日，广东正诚法医临床司法鉴定所出具《终止受理通知书》，载明：我所于2019年9月7日组织医患双方召开陈述会，确认患者钟云蕾死亡后未行法医病理学鉴定，且患方对雷州市人民医院的最后诊断也不予认可，患者钟云蕾的死因不明确。我所对贵院委托的鉴定事项即“雷州市人民医院的诊疗行为过错与死亡后果之间是否有因果关系及参与度的大小”部分无法开展鉴定。根据《司法鉴定程序通则》的相关规定，我所决定对此部分鉴定事项终止受理。2020年2月28日，该所作出【广诚司鉴所(2019)临鉴字第0934号】司法鉴定意见书，分析说明：1、根据患者钟云蕾的病史、症状、体征及辅助检查，医院初步诊断为：颜面部水肿查因：急性肾小球肾炎？2、病毒性心肌炎？3、先天性心脏病，心功能III级；4、急性胃炎。拟诊疗计划予完善三大常规、心衰全套、生化检验、行胸部DR、心脏彩超等检查，抗感染、护胃、护肾、控制盐摄入、利尿等处理，符合临床诊疗规范，未见明显不当。2、医院根据患者钟云蕾入院时的病情，予控制盐摄入、利尿等处理，注意记录出入量，未见不当。3、查阅《长期医嘱单》、《临时医嘱单》，2018年6月3日9时至2018年6月4日7时22分期间，医院除予患者钟云蕾注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、注射用兰索拉唑、注射用左卡尼忊、呋塞米、复方氢氧化铝片作抗感染、护胃、利尿等治疗措施外，未见相关营养心肌、改善循环类药。患者钟云蕾入院后表现为慢性心衰急性加重，下床小便后（活动后）发生急性心力衰竭，未见医院对此慢性功能不全基础上急性加重的患者，予扩血管改善血流动力及正性肌力类药物改善心衰。医院对患者钟云蕾心功能不全，药物治疗不够规范，对病情变化的严重性认识不足，尤其在心血管内科会诊后仍未对原发性心脏基础疾病予营养心肌、改善循环等治疗，未尽注意义务，存在过错。4、查阅送鉴材料，未见《病危告知书》或相关疾病风险的沟通、谈话记录，以及患方拒绝转诊或要求继续留院治疗的签名材料。医院针对患者钟云蕾的病情变化以及转诊治疗的告知义务不充分、不彻底，存在不足。5、病历是医务人员执行医疗行为的全面记录和总结，是证明医疗行为正确、合法的依据，也是注意义务履行已否的载体，如实记录整个诊疗行为是医务人员的义务。查阅送鉴材料，未见医院制作的《尸体解剖知情同意书》或相关沟通、告知有关尸检的具体规定和途径说明，未见患方不同意尸检的情形和记录，亦未见相关部门协调处理过程中告知与尸检有关问题的录音、视屏或见证人的签字说明，医院在患者钟云蕾死亡后，履行尸检告知义务不充分，存在不足。鉴定意见：评定雷州市人民医院在患者钟云蕾的治疗过程中，对病情变化的严重性认识不足，药物治疗不够规范，尤其在心血管内科会诊后仍未对原发性心脏基础疾病予营养心肌、改善循环等治疗，未尽注意义务，存在过错。对病情变化、转诊治疗以及履行尸检方面的告知义务不充分，存在不足。原告钟某某、李某已预缴司法鉴定费16316元。原告钟某某与原告李某系夫妻关系，死者钟云蕾系两原告的女儿，于2000年11月21日出生，生前就读于雷州市，是一名高二学生。本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点：一、关于对两原告的女儿钟云蕾的死亡，被告应否承担医疗过错责任，其过错应当承担多少赔偿责任的问题；二、关于两原告诉请的赔偿金额是否应按照城镇标准予以计算的问题；三、关于如何确定两原告损失数额的问题。四、关于被告申请重新鉴定问题。一、关于对两原告的女儿钟云蕾的死亡，被告应否承担医疗过错责任，其过错应当承担多少赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”，依据《司法鉴定意见书》的评分析说明：医院对患者钟云蕾心功能不全，药物治疗不够规范，对病情变化的严重性认识不足，尤其在心血管内科会诊后仍未对原发性心脏基础疾病予营养心肌、改善循环等治疗，未尽注意义务，存在过错。查阅送鉴材料，未见《病危告知书》或相关疾病风险的沟通、谈话记录，以及患方拒绝转诊或要求继续留院治疗的签名材料。医院针对患者钟云蕾的病情变化以及转诊治疗的告知义务不充分、不彻底，存在不足。查阅送鉴材料，未见医院制作的《尸体解剖知情同意书》或相关沟通、告知有关尸检的具体规定和途径说明，未见患方不同意尸检的情形和记录，亦未见相关部门协调处理过程中告知与尸检有关问题的录音、视屏或见证人的签字说明，医院在患者钟云蕾死亡后，履行尸检告知义务不充分，存在不足。鉴定意见：评定雷州市人民医院在患者钟云蕾的治疗过程中，对病情变化的严重性认识不足，药物治疗不够规范，尤其在心血管内科会诊后仍未对原发性心脏基础疾病予营养心肌、改善循环等治疗，未尽注意义务，存在过错。对病情变化、转诊治疗以及履行尸检方面的告知义务不充分，存在不足。被告无法证明其已履行诊疗注意义务，且查阅死亡记录、临时医嘱单和体温单，死亡记录上记录患者钟云蕾的死亡时间为2018年6月4日8时30分宣告临床死亡，体温单中则显示患者钟云蕾的死亡时间为2018年6月4日8时45分，而在临时医嘱单中则显示呋塞米注射液（20mg：2ml*10支/盒）开医嘱时间为2018年6月3日21时11分（莫彩霞），执行时间为2018年6月4日16时15分（王文仁），且因履行尸检告知义务不充分导致患者钟云蕾的死因无法明确，因患者钟云蕾的死因不明确导致了鉴定所对“雷州市人民医院的诊疗行为过错与死亡后果之间是否有因果关系及参与度的大小”部分无法开展鉴定。综合本案死者的疾病及被告的过错程度，本院认定被告应承担医疗损害过错的主要责任。根据过错原则，本院酌定由被告对两原告承担70%的赔偿责任。二、关于两原告诉请的赔偿金额是否应按照城镇标准予以计算的问题。两原告的户籍性质虽为农业户口，但患者钟云蕾生前是一名高二学生，于2016年9月起在雷州市就读，其就读学校离户籍所在地雷州市相距甚远，不可能做到每天回雷州市，也就是说，钟云蕾在本次事故发生时的上一年度在城镇生活、收入、消费已满一年。根据最高人民法院《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的精神，钟云蕾的有关损害赔偿费用可按城镇居民的相关标准计算。故可按城镇居民标准对原告进行赔偿。因此，两原告主张按城镇居民标准对其进行赔偿，于法有据，本院予以支持。三、关于如何确定两原告损失数额的问题。参照《最高人民法院》（下称解释）以及《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》规定的条件和范围，本院对两原告的合理损失进行认定：1、关于死者钟云蕾丧葬费的计算。《解释》第二十七条规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”故丧葬费为53289.5元（106579元/年÷12个月×6个月），两原告主张丧葬费47684元，视为当事人自行处分其民事权利，本院予以照准。2、关于死者钟云蕾死亡赔偿金的计算。《解释》第二十九条规定，本案中，死者钟云蕾死亡时尚未年满60周岁，故死亡赔偿金为841320元（42066元/年×20年），两原告主张死亡赔偿金819500元，视为当事人自行处分其民事权利，本院予以照准。3、关于精神损害抚慰金的计算。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”，本案中，本次事故导致钟云蕾死亡，确实给两原告在精神上遭受严重损害。原告钟某某、李某主张精神损害抚慰金，于法有据，应予支持。两原告主张精神损害抚慰金100000元过高，本院酌情支持精神损害抚慰金70000元。4、关于办理丧葬事宜支出的费用的计算。依据《解释》第十七条第三款的规定，本案中，虽然两原告不能举证交通费、住宿费等办理丧葬事宜产生的其他合理费用正式票据，但两原告作为死者的亲属在办理丧葬事宜时确实产生交通费、误工费等损失。两原告主张的办理丧葬事宜支出费用，本院酌情依法支持办理丧葬事宜相关的费用为8000元。综上，两原告因钟云蕾死亡造成的各项损失为：1、丧葬费47684元；2、死亡赔偿金819500元；3、精神损害抚慰金70000元，办理丧葬事宜相关的费用8000元，合计945184元。被告应承担661628.8元(945184元×70%)。四、关于被告申请重新鉴定问题。被告雷州市人民医院于2020年3月23日收到司法鉴定意见书，2020年4月13日开庭时提出重新鉴定申请。本院认为，钟云蕾死亡后已经火化，无法进行尸检，影响了死亡原因的查明，被告又未申请鉴定机构鉴定人员出庭作证，其申请也不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条重新鉴定的规定。本院对被告的申请不予准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十七条《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，判决如下：一、限被告雷州市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告钟某某、李某各项损失661628.8元；二、驳回原告钟某某、李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13600元、鉴定费16316元（二项费原告已预缴），由原告钟某某、李某负担受理费3183.71元；被告雷州市人民医院负担受理费10416.71元、鉴定费16316元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审 判 长  吴宗芳人民陪审员  陈伯端人民陪审员  邱丽英二〇二〇年四月二十八日书 记 员  汤文杰附适用相关法律条文：《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款承担侵权责任的方式主要有：……（六）赔偿损失；……”第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。