山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁1502民初10269号原告:段志东，男，1971年10月15日出生，汉族，司机，住河南省洛宁县。委托诉讼代理人:郭鸿洋，河南苍穹律师事务所律师。委托诉讼代理人:崔德晗，河南苍穹律师事务所律师。被告：大家财产保险有限责任公司山东分公司，住所地山东省济南市市中区顺河东街66号银座晶都国际1号楼32层。主要负责人：王连涛，总经理。委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。原告段志东与被告李善阁、山东瑞腾运输有限公司（以下简称瑞腾公司）、安邦财产保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称大家公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月30日立案后，于2019年4月24日作出判决。判决后，安邦公司不服提出上诉，山东省聊城市中级人民法院以（2019）鲁15民终2374号民事裁定书将本案发回我院重审。我院重审立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭于2020年4月9日对本案进行了审理。原告段志东撤回了对被告李善阁、瑞腾公司的起诉,原被告安邦公司在本案中的权利义务整体由大家财产保险有限公司山东分公司承担（以下简称大家公司）。原告委托诉讼代理人郭鸿洋、崔德晗，被告大家财险公司委托诉讼代理人任晓娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段志东向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费47221．6元、住院伙食补助费660元、营养费1950元、护理费17137元、残疾赔偿金321700元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费7520元、被抚养人生活费106657元、误工费87585元、交通费2356元、住宿费249元，以上共计603035.6元；２.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2017年9月30日，马严东驾驶鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车/鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂车（载乘车人原告段志东）经晋新高速公路由新乡向晋城方向行驶，行使至75公里加440米处时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，撞上因前方发生交通事故在行车道停车排队等候、载人超过核定人数的刘保鑫驾驶的豫Ｇ×××××重型特殊结构货车尾部，造成原告段志东受伤。豫Ｇ×××××重型特殊结构货车又撞上豫Ｇ×××××重型半挂牵引车/豫Ｇ×××××重型仓栅式半挂车尾部，该车又撞上冀Ｄ×××××重型半挂牵引车/冀Ｄ×××××重型仓栅式半挂车尾部。交通事故认定书认定马严东承担该起道路交通事故的全部责任。被告李善阁系鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车车主，被告瑞腾公司系PH5739重型半挂牵引车/鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂车挂靠公司。原告段志东乘坐的鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车在被告大家财险公司投保了附加意外伤害医疗保险和机动车辆驾乘人员意外伤害保险。事故发生后，原告段志东被送到修武县人民医院救治，被诊断为急性特重型内开放性颅脑损伤、失血性休克、腹部闭合性损伤、闭合性胸部损伤、颜面部外伤等，2017年10月1日至10月25日于焦作修武县人民医院住院治疗24天，后于2017年10月25日至11月13日在洛阳洛宁县医院住院治疗19天。原告先于2018年向河南省修武县人民法院起诉了被告和其他三辆事故车的保险公司，暂时只主张了前两次住院的医疗费和住院伙食补助费共计117587.59元。之后原告又于2018年2月27至2018年3月21日在河南科技大学第一附属医院住院22天。原告曾对一部分医疗费、住院伙食补助费起诉，由于之后原告继续接受治疗，病情逐渐稳定，产生新的医疗费用，现就新的医疗费用和其他各项费用请求被告赔偿。被告大家财险公司辩称，根据保险合同，属于理赔范围的只有医疗费及伤残赔偿金两项，计192048．9元。1.医疗费：原告主张的是47221．6元，如该医疗费是没有得到过社保或第三方赔偿过的损失，则在该数额基础上，扣除500元免赔额后按90％的比例赔偿42048．9元。（47221．6元－500元）×90％。该计算方式见保险单特别约定第1条。《附加意外伤害医疗保险条款》第四条第（一）项约定的是扣除100元按80％计算，特别约定与条款不一致的，以特别约定为准。2.伤残赔偿金按保险金额乘以伤残等级所对应的比例计算。原告最高伤残等级为八级，对应的赔偿比例是30％，保险金额是50万元，所以伤残赔偿金按50万×30％计算为15万元。见《机动车驾乘人员意外伤害保险条款》第四条第（二）项。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院分析认定如下：１.关于院外诊疗费的问题。原告提交了修武县人民医院院外专家会诊费2500元的证明，被告大家财险公司对真实性有异议，且大家财险公司认为原告在修武法院提交过加盖医院公章并由法定代表人签字的会诊手术费5000元，但该2500元证据仅加盖医院外六科印章且无法定代表人签字证明，且开具时间比修武县人民法院认定的5000元时间要早，属同一项费用。该2500元院外诊疗费证据形式不完善，无法予以认定。２.医疗费和伤残赔偿金的范围和标准等问题。被告大家财险公司提交保险单一份（复印件）、附人身伤残评定标准的保险条款两份（复印件），拟证明该案意外伤害保险只赔偿医疗费、伤残赔偿金；医疗保险责任适用补偿原则，从社会基本医疗保险或第三方获得相关医疗费赔偿的，保险人对剩余医疗费扣除500元后按90%的比例赔付；赔偿伤残赔偿金的伤残等级应按最重的等级为准，不适用侵权法律关系中多处伤残赔偿比例酌情增加的规定。并提交投保单一份（复印件），拟证明对投保人尽到明确示明义务。①原告主张医疗费应全额赔偿，但在保险单特别约定部分载明：“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除500元免赔额后按90%的比例赔付”；在投保单的特别约定栏中再次重述该条款内容，且下方手写：“投保人确认投保以上险种经保险人明确说明，投保人已充分了解责任免除条款的内容”。因此对医疗费的赔偿应按照合同约定。②关于投保险种的理赔范围问题。按照保险单和投保单记载，只是约定保险金额和特别约定事项，并无明确具体的赔偿项目，大家财险公司提交的意外伤害保险条款也未对伤残保险责任范围作出明确规定。大家财险公司作为提供格式条款合同一方，应当对合同中约定的内容作出明确的解释，现合同双方对条款产生争议，应作出不利于提供格式条款方的解释。故对被告大家财险公司提出的只承担原告医疗费和伤残赔偿金的主张不予认定。③关于投保险种的理赔标准问题。大家财险公司认为应根据合同约定依照《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别对原告的伤残进行评定。根据《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布〈人体损伤程度鉴定标准〉的公告》的规定，本标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定，可见人体损伤程度鉴定标准包含道路交通事故受伤致残等级。因本案系保险合同纠纷且系交通事故引发，山东金正法医司法鉴定所对原告的伤残程度作出评定符合法律规定。被告抗辩的《人身保险伤残评定标准》是由中国保险行业协会等要求保险公司使用的标准，其不能对抗上述规定，且大家财险不申请重新鉴定，故对其辩解意见，不应予以认定。④关于投保险种的赔偿比例以及等级问题。大家财险公司提供的意外伤害保险条款第四条第（二）项：“伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成《人身保险伤残评定标准与代码》所列伤残类别，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残类别进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。……该次意外伤害事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付……”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以上保险条款系大家财险公司单方提供的格式条款，条款规定对意外伤害伤残评定标准、按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付伤残保险金以及按较严重等级标准给付等内容，属于减少、免除保险人责任的条款，但大家财险公司提供的投保单、保险单均无此内容约定，仅提供加盖瑞腾公司公章的保险条款，大家公司将此内容向投保人作出提示并明确说明的证据不足，该条款效力不能予以认定。本院经审理认定事实如下：鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车/鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂车实际车主为李善阁，该车挂靠在瑞腾公司名下经营，李善阁雇佣马严东驾驶车辆，并通过中介联系雇佣段志东做替班司机。2016年12月10日瑞腾公司做为投保人，为鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车在大家财险公司处投保机动车辆驾乘人员意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。意外伤害身故和伤残保险金额每座500000元，意外伤害医疗保险金额每座50000元。保险期间自2016年12月11日零时起至2017年12月10日二十四时止。2017年09月30日22时40分许，马严东驾驶鲁Ｐ×××××重型半挂牵引车／鲁Ｐ×××××重型仓栅式半挂车（载乘车人段志东）经晋新高速公路由新乡向晋城方向行驶，行驶至75公里加440米处时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，撞上因前方发生交通事故在行车道停车排队等候、载人超过核定人数的豫Ｇ×××××重型特殊结构货车尾部，造成原告段志东受伤。豫Ｇ×××××重型特殊结构货车又向前撞上在行车道停车排队等候的豫Ｇ×××××重型半挂牵引车／豫Ｇ×××××重型仓栅式半挂车尾部，豫Ｇ×××××重型半挂牵引车／豫Ｇ×××××重型仓栅式半挂车又向前撞上在行车道停车排队等侯的冀Ｄ×××××重型半挂牵引车／冀D9p78挂重型仓栅式半挂车尾部。焦作市公安交通管理支队高速公路交通管理处道路交通事故认定书第2017032号认定：马严东承担该起道路交通事故的全部责任；段志东等不承担该起道路交通事故的责任。事故发生后，段志东被送到修武县人民医院救治，经诊断为急性特重型内开放性颅脑损伤、失血性休克、闭合性胸部损伤等，2017年10月1日00时至10月25日09时于焦作修武县人民医院住院治疗24天，后于2017年10月25日14时至11月13日09时在洛阳洛宁县医院住院治疗19天。段志东于2018年1月19日向河南省修武县人民法院起诉被告马严东、李善阁、山东瑞腾运输有限公司、大家财产保险股份有限公司聊城中心支公司、大家财产保险股份有限公司河北分公司、中国人民财产保险股份有限公司辉县支公司、中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司辉县市营销服务部机动车交通事故责任纠纷一案。现该案已作出判决，（2018）豫0821民初191号民事判决书于2019年2月5日生效，该判决书载明：“原告段志东向本院提出如下诉讼请求：1．请求判令被告赔偿原告医疗费167297．59元、住院伙食补助费1290元，合计168587．59元；2．交通费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、被抚养人生活费等费用，待伤残鉴定后再进行追加；3．保险公司优先承担赔偿责任；4．本案的诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为，判令被告赔偿原告医疗费116297.59元、住院伙食补助费1290元，合计117587.59元，本院依法予以准许。”关于段志东的人身损害赔偿金额该案判决书认定如下：“本院确认为住院伙食补助费50元×住院44天＝2200元，以原告起诉主张的1290元为限；医药费修武县人民医院产生医药费84191．52元、修武县人民医院住院时院外专家会诊手术费5000元、洛宁县人民医院医药费7866．07元，以及院外购买的美洛培南注射液5040元、静脉注射人免疫球蛋白3850元、人血白蛋白注射液10100元，医药费共计116047．59元；莫西沙星注射液对应的250元本院依法不予支持。以上段志东因事故产生的医药费和住院伙食补助费本院确定为117337．59元，扣除李善阁垫付的10000元，剩余应获赔偿107337．59元。”对该部分损失，该案判决：“一、被告大家财产保险股份有限公司聊城中心支公司于判决生效之日起七日内在机动车车上人员责任保险（乘客）范围内赔偿原告段志东100000元；二、被告李善阁与山东瑞腾运输有限公司连带赔偿原告段志东2037．59元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司辉县支公司于判决生效之日起七日内在交强险范围内赔偿原告段志东500元；四、被告中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司与中国人寿财产保险股份有限公司新乡市中心支公司辉县市营销服务部于判决生效之日起七日内在交强险范围内共同赔偿原告段志东2400元……；五、被告大家财产保险股份有限公司河北分公司于判决生效之日起七日内在交强险范围内赔偿段志东2400元……；七、驳回原告段志东……其他诉讼请求”。之后，原告又于2018年2月27日08：37至2018年3月21日09：17在河南科技大学第一附属医院住院22天，医疗花费47221.6元。本院在原审过程中根据原告申请委托山东金正法医司法鉴定所、山东精神疾病司法鉴定所，对段志东的伤情进行鉴定，2018年10月12日出具的鲁金正司鉴所[2018]临鉴字第728号司法鉴定意见书意见为：1.被鉴定人段志东其脾脏破裂，行脾切除术，构成八级伤残；其左侧2－9肋骨骨折并遗有4处以上畸形愈合，构成九级伤残；其肝脏破裂，行肝修补术，构成十级伤残；颅脑多发损伤，行开颅手术治疗，构成十级伤残。2.被鉴定人段志东无需护理依赖。3.评定其护理期限为90日，其中首次及第二次住院期间需2人护理，余住院期间及出院后需1护理。2018年11月6日出具的山东精神疾病司法鉴定所[2018]精鉴字第716号鉴定书意见为：诊断：脑外伤所致精神障碍；被鉴定人目前状态符合九级伤残。另查明，段志东第一、二次住院由妻王彩虹、弟段志方护理，第三次住院及评残后康复期间由其妻护理。王彩虹户籍显示非农业家庭户，段志方身份证住址河南省洛宁县。段志东在山东省精神卫生中心花费鉴定费3220元，金正法医鉴定所鉴定费2860元，鉴定时花费检查费520元、920元，共计7520元；原告父亲段延铭1947年2月26日出生，母亲张焕琴1948年11月9日出生，原告兄弟两人；原告提供交通费单据计款2356元；原告提供住宿费单据计款249元。本院认为，瑞腾公司以其投保车辆的驾乘人员为被保险人，与大家财险公司签订意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，应予确认。在保险期间内，原告作为替班驾驶员在乘坐车辆内因交通事故受伤，所受损害属于保险赔付的范围。对原告的①第三次住院医疗费用47221.6元；②第三次住院伙食补助费30×22＝660元；③第一、二、三次住院营养费（24+19+22）×30＝1950元。以上三项总计49831.6元大家财险公司应按照保险合同约定，附加意外伤害医疗保险在扣除500元免赔额后按90%的比例进行赔付（49831.6－500）×90%＝44398.44元。原告的④护理费116×(90-22-24-19)+116×22+（116+82.42）×（24+19）=13984.06元；⑤残疾赔偿金42329×20×（30%+2%+２%+２%+２%）＝321700元；被抚养人生活费：母26731×[20－（71－60)]÷2人×38%＝45710元、父26731×[20－（72－60）]÷２人×38%＝元，合计40631.12元。被抚养人生活费并入残疾赔偿金总计408041.12元；⑥误工费262.56×376天＝98722.56元；⑦交通费1956元（原告提供2张单据400元显示洛宁棉麻公司加油费用，不予认定）；⑧住宿费249元，证据形式不完善，不予认定。④至⑧项总额超出此项保险限额500000元，大家财险公司应按照合同约定在意外伤害保险限额内承担赔付责任。原告的⑨精神损害抚慰金10000元和⑩鉴定费7520元请求，未在保险合同中进行约定，不属于被告赔偿范围。对原告段志东应得各项赔偿，超出被告保险责任范围的部分，本院依法不应支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条和第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第九条之规定，判决如下：一、被告大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害伤残保险金项下赔付原告段志东50万元；二、被告大家财产保险有限责任公司山东分公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害医疗保险金项下赔付原告段志东44398.44元；三、三、驳回原告段志东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9300元，由被告大家财产保险有限责任公司山东分公司承担9205元，由原告段志东负担95元。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院（上诉应当在提交上诉状七日内向本院预交上诉费，否则设为撤回上诉，不再另行通知）。审 判 长  赵耀彤人民陪审员  杨 丽人民陪审员  张可可二〇二〇年四月九日书 记 员  李茹欣