湖南省长沙市开福区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘0105民初9119号 原告：杨岩，男，1986年3月8日出生，汉族，住湖南省长沙市。 委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 原告：解鑫，男，1988年2月10日出生，汉族，住湖南省长沙市。 委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 原告：杨孟辉，女，1960年6月10日出生，汉族，住湖南省长沙市。 委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赖凯华，湖南协雅律师事务所律师。 被告：中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市湘雅路87号。 法定代表人：雷光华，院长。 委托诉讼代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。 委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。 原告杨岩、解鑫、杨孟辉诉被告中南大学湘雅医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨岩及其委托诉讼代理人陈晓帆，原告解鑫及其委托诉讼代理人陈晓帆,原告杨孟辉的委托诉讼代理人陈晓帆，被告中南大学湘雅医院的委托诉讼代理人杨美莲、邓增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨岩、解鑫、杨孟辉向本院提出诉讼请求：1、被告向原告赔偿828622元（其中医疗费10000元、住院伙食补助费60元、护理费150元、原告及其诉讼代理人参加听证会及家属探视患者解文安产生的交通费2000元、死亡赔偿金697262元、丧葬费36650元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费3000元、亲属办理丧葬事宜支出的住宿费5000元、亲属办理丧葬事宜支出的误工损失2000元、司法鉴定费22500元、精神损害抚慰金50000元）；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告杨岩、解鑫之父，原告杨孟辉之夫解文安因颈部皮肤瘘管于2018年7月13日入住被告日间病房，当日下午行气管瘘闭合术+清创缝合术，次日凌晨4时，解文安突发呼吸困难并昏迷，因院方抢救措施不当，解文安于2018年7月14日8时15分死亡。湖南师范大学司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错进行鉴定，鉴定结论为被告对解文安的医疗行为存在多处严重过错。被告给原告造成损失828622元。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判如所请。 被告中南大学湘雅医院辩称，湖南师范大学司法鉴定中心出具的鉴定意见违反法律的强制性规定，不具有合法性，该份鉴定意见违反了《司法鉴定程序通则》第15条规定以及《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见》第3条规定。本案患者未行尸检，属于司法鉴定机构不得受理的法定禁止范围，鉴定意见不能做为本案证据予以采信。本案患者死因不明，医方已依法履行尸检告知义务，且提交了相应证据予以证实，原告明确拒绝尸检。本案死者临终时的病情符合必须做尸检的情形，无法从现有的临床资料得出唯一的死因判断，患者属于突然不明原因跌倒在床旁，缺乏应有的临床资料对死因进行精准的临床分析，所以本案应当做尸检，不做尸检直接影响对死亡与医疗行为的因果关系以及责任程度的认定，患方未配合造成鉴定无法做出因果关系和参与度的相关评定，应当由原告承担不利的法律后果。综上，原告的诉请无事实及法律依据，请法院依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定事实如下：2017年11月，患者解文安因右侧咽痛、吞咽痛在长沙市第一医院行右扁桃体切除术，诊断：右扁桃体鳞癌。2017年12月14日，患者解文安转湖南省肿瘤医院诱导化疗。2018年1月8日，患者解文安再次入湖南省肿瘤医院行首次放疗，同步化疗。2018年4月13日，患者解文安头部皮肤出现多处红色疹子，有水泡，入湖南省中医药研究院附属医院治疗。2018年5月2日，因右侧扁桃体切除术后5+月，扁桃体癌放化疗后吞咽呛咳2月，呼吸困难5天入中南大学湘雅医院，入院后急诊在局麻+监护（MAC）下行气管切开术，术后出院2018年6月已自行拔管。2018年7月13日9时3分，患者解文安因20余天前因呼吸困难行气管切开，现拔管20余天，伤口仍未完全愈合入中南大学湘雅医院日间病房，于2018年7月13日行局麻下气管瘘闭合术+清创缝合术。2018年7月14日凌晨4时30分发现患者解文安跌倒于床旁，予以急救，于8时15分宣布患者解文安临床死亡。中南大学湘雅医院出具的居民死亡医学证明书载明死者姓名：解文安，死亡时间：2018年7月14日，死亡地点：医院，死亡原因：呼吸循环衰竭。患者解文安死亡后于2018年15日运出医院置于冰棺，于2018年7月22日火化。患者解文安在中南大学湘雅医院日间病房治疗花费医疗费4210.91元（其中医保统筹支付3212.72元，个人支付998.19元）。 患者解文安长沙市第一医院的病历摘要：出院记录：住院时间：2017年11月28日-2017年12月13日，住院天数：15天。因右侧咽痛、吞咽痛10天入院，查：耳：外耳廓无畸形，双外耳道洁，无红肿，外耳道无狭窄，左耳鼓膜完整，表面无分泌物，乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻粘膜色淡红，鼻中隔无偏屈，双侧下鼻甲肿大，收缩可，双侧鼻内未见明显新生物和粘液涕。鼻咽部未见明显异常。咽喉：口咽部急性充血，粘膜水肿，异常扁桃体Ⅱ°肥大，充血，扁周肿胀隆起，触痛明显，间接喉镜下会厌不肿，双侧声带活动闭合可。入院后于2017年12月8日在全麻下行右扁桃体切除术＋咽旁间隙脓肿切排术，出血约30ml，切除之扁桃体包膜完整，送病检。术后予以营养支持、抗感染、消肿等对症治疗。出院诊断：右扁桃体鳞癌（Ⅲ期T3NONO）;急性鼻窦炎（双）;咽旁间隙感染（右）。2017年12月4日CT片：右侧咽旁间隙区团快影，性质待定，脓肿可肥。长沙市第一医院2017年11月29日耳鼻咽喉镜检查报告单：急性鼻炎，急性鼻窦炎（右），扁桃体周围脓肿（右），急性喉炎。 患者解文安湖南省肿瘤医院的病历摘要：出院记录：住院时间：2017年12月14日-2017年12月27日，住院天数：13天。因右侧扁桃体肿大伴同颈部及头部放射性疼痛1-月，右扁桃体切除术后6天入院，查：KPS：80，患者术后张口困难，口腔粘膜见斑片状伪膜，右侧扁桃体Ⅲ°肿大，呈菜花状，充血红肿，软腭塌陷，左侧扁桃体未见明显异常。双侧颈部未扪及明显肿大淋巴结，余浅表淋巴结未扪及明显肿大。心肺无明显异常，腹部柔软、无压痛。全身各大关节无肥大，无杵状指（趾）。脊柱无畸形，各棘间、椎旁无压痛。2017年12月15日颈部MR诊断：右侧扁桃体肿块，符合扁桃体癌，并右舌根部、口咽鼻咽右侧壁广泛受侵，下咽部肿块，双侧咽后区及双颈部多发淋巴结转移。放疗意义不大，于2017年12月20日行化疗，鉴于肿瘤生长迅速，为防止大块肿瘤脱落窒息，诱导化疗减量，出院时右侧扁桃体Ⅲ°肿大充血，软腭塌陷，出院医嘱待放疗计划完成后返院继续放化疗。出院诊断：右扁桃癌T4bN2cMOIVB期中分化鳞癌;下咽转移？;右扁桃体切除术+咽旁间隙脓肿切排术后。2017年12月15日MRI片：右侧扁桃体肿块，符合扁桃体癌，并右舌根部、口咽鼻咽右侧壁广泛受侵，下咽部肿块，双侧咽后区及双颈部多发淋巴结转移。下咽部环后区异常信号灶，转移灶可能。会诊检查报告单：（右扁桃体）符合中分化鳞癌，伴部分细胞透明变。出院记录：住院时间：2018年1月2日-2018年2月14日，住院天数：43天。因扁桃体癌化疗10+天入院，查：KPS：80，头颅五官大小形态正常，右侧头颈部牵涉痛。双侧眼球运动正常，瞳孔等圆，对光反射灵敏;双侧粗头颅无明显异常。双侧鼻腔通气正常，张口正常，牙列齐，牙齿冠状面及与牙龈交界处，黑色垢沉着。伸舌居中，舌苔厚呈黄色，口腔粘液分泌增多，右侧扁桃体Ⅲ°肿大，呈菜花状，充血，软腭塌陷并有片状白斑附着。左侧扁桃体未见明显异常。双侧颈部及锁骨上未扪及明显肿大淋巴结。颅神经征阴性。脊柱无畸形，各棘间、椎旁无压痛。于2018年1月8日行首次放疗，同步化疗，放疗29次后出院，出院时扁桃体Ⅰ°肿大，呈结节状，软腭基本恢复正常，出院医嘱断续完成放疗。 患者解文安湖南省中医药研究院属医院的病历摘要：出院记录：住院时间：2018年4月13日-2018年4月25日，住院天数:12天。因咽痛7月余，发现肿块4月余入院，查：神志清楚，发育正常，营养不良，自动体位，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，头部皮肤多处红色疹子，有水泡，部分溃破;全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇不发绀，张口困难，牙列齐，牙齿冠状面及牙龈交界处，黑色牙垢沉着。伸舌居中，口腔粘液分泌增多，口腔及咽部粘膜片状白斑增多。正常扁桃体未见明显异常。颈部放射区域皮肤放射性色素沉着，皮肤干燥，无流脓、渗液等。双侧颈部未扪及明显肿大淋巴结。颈软，气管居中颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区、脾区、双肾区无叩击痛，莫菲氏征（一）。腹水征（一），脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。肛门及外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理反射存在，病理征未引出。舌质红，苔白，脉细数。入院后予以养阴生肌，护胃，营养支持等对症支持治疗。患者症状好转后出院。出院诊断：右扁桃体癌T4bN2cM0TVB期中分化鳞诱导化疗后;鼻窦炎;肝囊肿。 患者解文安中南大学湘雅医院的病历摘要：出院记录：住院时间：2018年5月2日-2018年5月12日，住院天数：10天，因右侧扁桃体切除术后5+月，扁桃体癌放化疗后吞咽呛咳2月，呼吸困难5天入院，查：耳：外耳无畸形，耳廓无牵拉痛，双外耳道干洁通畅，双鼓膜完整、色泽正常、标志清楚，双乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭无疖肿，鼻腔粘膜稍充血肿胀，双下鼻甲不大，各鼻道未见分泌物及新生物，鼻中隔无偏屈，各鼻窦体表投影区无压痛。口腔：口腔张口受限，大约1指，咽部粘膜稍充血，咽后壁未见颅板滤泡增生，右侧扁桃体窝未见明显新生物，无红肿，间接喉镜检查：会厌光滑，抬举可，双侧杓间区充血，室带充血，双侧声带固定于旁正中位，不能外展，稍可内收，声门裂狭窄。软腭抬举佳，伸舌无偏曲。颈颌面部：颈软，无抵抗感，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。面部表情自然，额纹及鼻唇沟无变浅，嘴角无偏斜。纤维喉镜检查：声门狭窄（重度），入院后急诊在局麻+监护（MAC）下进行气管切开术，CT显示声带、室带明显增厚并喉腔明显变窄，于2018年5月12日带金属气管导管出院。出院诊断：呼吸困难（2度）;声带麻痹（双侧）颅神经麻痹（双侧后组颅神经）;右侧扁桃体癌放化疗后;手术后状态（右侧扁桃切除术后）;肝囊肿：肾囊肿（左）;腔隙性脑梗死，额叶;慢性上颌窦炎;吸入性肺炎。出院医嘱：饮食及营养指导：胃饲管饮食;生活方式指导：注意休息，避免感冒;带气管导管;定期复查，回当地医院继续抗感染治疗。2018年5月6日MRI示：左侧口咽后壁稍增厚，信号尚均匀，增强后可见强化，右侧扁桃体区未见明显局灶性异常信号灶及异常强化灶，未见明显结节或肿块形成。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。左侧口咽后壁稍增厚，左侧额叶深部腔隙性梗塞灶，双侧上颌窦炎症，粘膜下囊肿形成，双侧乳突积液。2018年5月2日经微鼻咽喉镜检查报告单：右扁桃体Ca放疗后，声门狭窄（重度）。2018年5月8日电子鼻咽喉镜检查报告单：双声带活动障碍。日间病房出院记录：住院时间：2018年7月13日9点3分-2018年7月13日18点。因20余天前因呼吸困难行气管切开，现拔管20余天，伤口仍未完全愈合入日间病房：入院后于2018年7月13日行局麻下气管瘘闭合术+清创缝合术，术中见皮下组织瘢痕化，有一瘘管向内通向气管，瘘口周围肉芽肿胀，清创皮下瘢肿胀，分层缝合颈前带状肌及皮下组织，间断缝合皮肤，包扎伤口。2018年7月14日7点52分抢救记录：患者于2018年7月14日凌晨4点30分被发现跌到于床旁，见患者口唇发白，意识模糊，呼唤不应，仍有呼吸，无三凹征，脉搏微弱，立即将患者保护头部搬运平卧置于床上，予以吸氧、心电监护，测血压不到，呼吸16次/分，立即予以胸外心脏按压，清理呼吸道、人工呼吸，并通知麻醉科及耳鼻喉科插管并补液。4点40分患者出现呼吸心跳暂停，继续持续胸外心脏按压和吸痰，血氧饱和度84%，并予以拆开颈部缝线，5点5分行气管插管，予以以呼吸球囊辅助呼吸，林格氏液500ml快速静滴。5点15分以肾上腺素1ml静推，持续胸外心脏按压，呼吸球囊辅助呼吸。5点32分患者予以第一次除颤，未恢复自主心律，心电图提示为按压波。5点35分予以肾上腺素1mg静推，5点36分患者无颈动脉搏动，无自主呼吸，予以第二次除颤，未恢复自主心律。5点38分患者出现室颤，予以第三次除颤，未恢复自主心律。5点50分予以肾上腺素1mg静推，6点3分和6点37分分别再予以肾上腺素1mg和2mg静脉注射，患者仍未恢复自主心律及呼吸，继续持续胸外心脏按压和呼吸球囊辅助呼吸。过程中每次停止按压后，患者心电图持续为一条直线。8点15分，宣布患者临床死亡。2018年7月14日的护理记录单载明4时30分，病情、护理措施及效果：患者突发呼吸困难，立即查看病人，发现病人卧于地面，且呼之不应，呈吸气性呼吸困难，立即通知医生，保护病人头部搬运至床上；4时40分，病情、护理措施及效果：患者出现呼吸心跳骤停，立即予以胸外心脏按压。 2018年7月18日，被告出具《关于患者解文安诊疗情况说明》，就死亡原因分析陈述“患者于当日凌晨4时半左右被发现不明原因仰面跌倒于床旁，随即出现心肺功能衰竭。由于患者系气管瘘管清创术后，手术部位出血，血凝块压迫等因素可能导致气道急性阻塞。急性气道阻塞常表现为突发性呼吸困难，突发性痉挛性呛咳、阵咳、声音嘶哑、紫绀、气急，但患者夜间无明显的烦躁、气急现象，不支持急性气道阻塞。另外，在拆开手术缝线和气管缝线过程中，并未发现皮下和深部有较多血凝块或者活动性出血导致的压迫性气道堵塞。由于患者2017年12月进行了右侧扁桃体中分化鳞癌手术和放化疗等治疗措施，不排除放化疗导致的心脑血管系统的迟发性损伤，继而导致心肺衰竭”，就结论陈述“患者的死亡原因初步考虑为心脑血管意外，同时不排除气道阻塞因素导致呼吸循坏衰竭，如需完全明确死亡原因可在相关技术要求符合的情况下考虑进行尸检来明确”。 本案纠纷发生后，原告就被告的医疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与解文安的死亡是否存在因果关系及参与度申请鉴定，湖南省芙蓉司法鉴定中心接受委托后以患者死亡后未行尸检死因不明且根据病历资料对其死因难以进行分析为由不予受理。湖北崇新司法鉴定中心、湖南师范大学司法鉴定中心亦接受委托就上述申请进行鉴定，为使鉴定顺利进行，经与鉴定机构沟通，原、被告协商一致以被告提供的两个死因：1、心脑血管意外；2、气道阻塞因素导致呼吸循坏衰竭分别进行因果关系鉴定，后因被告反悔不同意以两个死因：1、心脑血管意外；2、气道阻塞因素导致呼吸循坏衰竭分别进行因果关系鉴定，湖北崇新司法鉴定中心、湖南师范大学司法鉴定中心均以患者死亡后未行尸检死因不明，双方对死因存在异议为由终止鉴定，湖北崇新司法鉴定中心收取举行医患双方意见陈述会所耗费用（专家会诊费等）3000元。其后，原告变更鉴定申请事项为被告的医疗行为是否存在过错，湖南师范大学司法鉴定中心接受委托并出具湖南师大司鉴[2019]临鉴字第946号司法鉴定意见书。分析说明部分载明：1、诊疗经过：解文安于2017年11月因右侧咽痛、吞咽痛在长沙市第一医院行右扁桃体切除术+咽旁间隙脓肿切排术，诊断：右扁桃体鳞癌，出院后张口困难，口腔粘膜见斑片状伪膜，右侧扁桃体Ⅲ°肿大，呈菜花状，充血红肿，软腭塌陷，右舌根部、口咽鼻咽右侧壁广泛受侵，下咽部肿块，双侧咽后区及双颈部多发淋巴结转移。2017年12月14日转湖南省肿瘤医院诱导化疗。于2018年1月8日第二次住湖南省肿瘤医院行首次放疗，同步化疗，放疗29次后出院，出院时右侧扁桃体Ⅰ°肿大，呈结节状，软腭基本恢复正常，出院医嘱断续完成放疗。2018年4月13日，头部皮肤多处红色疹子，有水泡，部分溃破;口腔粘液分泌增多，口腔及咽部粘膜片白斑增多。住湖南省中医药研究院附属医院治疗。查：神志清楚，发育正常，营养不良，予以养阴生肌，护胃，营养支持等对症支持治疗。患者症状好转后出院。2018年5月2日因右侧扁桃体切除术后5+月，扁桃体癌放化疗后吞咽呛咳2月，呼吸困难5天入院中南大学湘雅医院。查口腔张口受限，大约1指，2018年5月2日轻微鼻咽喉镜检查报告单：双声带活动障碍。入院后急诊在局麻+监护(MAC)下进行气管切开术，CT显示声带、室带明显增厚并喉腔明显变窄，于2018年5月12日带金属气管导管出院。出院诊断：呼吸困难（2度）;声带麻痹（双侧）;颅神经麻痹（双侧后组颅神经）;右侧扁桃体癌放疗后;手术后状态（右侧扁桃体切除术后）;吸入性肺炎。中南大学湘雅医院日间病房出院记录：住院时间：2018年7月13日9点3分-2018年7月13日18点。因20余天前因呼吸困难行气管切开，被鉴定人于2018年7月13日15点因气管切开瘘管未闭合入院湘雅医院日间病房，现拔管20余天，伤口仍未完全愈合入日间病房：入院后于2018年7月13日行局麻下气管瘘闭合术+清创缝合术，术中见皮下组织瘢痕化，有一瘘管向内通向气管，瘘口周围肉芽肿胀，清创皮下瘢痕组织，分层缝合颈前带状肌及皮下组织，间断缝合皮肤，包扎伤口。手术医师叙述被鉴定人在手术室晕倒，考虑低血糖症状，给10%葡萄糖1000ml静滴。2018年7月14日凌晨4点30分发现患者卧于地面，呼之不应，呈吸气性呼吸困难，立即通知医生，搬上病床。4点40分出现呼吸心跳暂停，持续胸外心脏按压，4点50分予以心电监护，5点吸痰，拆开伤口缝线，5点5分行气管插管，以呼吸球囊辅助呼吸，5点32分行第一次除颤，5点36分第二次除颤，6点3分和6时37分患者仍未恢复自主心律，8时15分，宣布患者临床死亡。2、医方存在的过错：①气管切开术前已发现声门重度狭窄，闭合气管切开瘘管时没有进行试堵观察记录，在入院患者评估单中对通气状况未进行评估，缺主诉记录，手术风险评估表中缺记录，术前准备不充分。贸然行闭合气管切开瘘道术，同时术后没有准备床旁气管切开包。未准备急救预案。考虑不周全。②气管瘘闭合+清创缝合术后患者出现晕倒，医生当时考虑是低血糖症状应给予高渗葡萄糖，此过程中且没血糖测定记录，未做临床分析。随后也没有详细记录存在诊疗不规范。③2018年7月14日凌晨4点30分，被鉴定人被发现跌倒于床旁，医院方看护不到位。④4点30分脉搏微弱时立即给予胸外心脏按压，4点40分出现呼吸、心跳暂停，继续心脏按压，5点时予以拆开颈部缝线，5点5分行气管插管及辅助呼吸，5点15分给肾上腺素静推，5点32分第一次除颤。抢救时没有更早的进行颈部缝线拆除和除颤，此为抢救措施不得力，不规范。⑤抢救记录时间是早上7点52分，而临床死亡时间是早上8点15分，抢救记录时间早于临床死亡时间，此为病历记录不规范。归纳上述中南大学湘雅医院对解文安的诊疗行为存在过错。鉴定意见载明：中南大学湘雅医院对解文安的诊疗行为存在过错：1、术前准备不足，2、抢救不规范，3、看护措施不到位，4、病历书写不规范。湖南师范大学司法鉴定中心向原告收取鉴定费7500元。 庭审中，原告主张解文安住院期间由妻子杨孟辉（已退休）进行护理，2018年7月14日，解文安在从床上跌落时，杨孟辉在床旁陪护。 另查明，被告于2018年7月17日向原告方口头告知尸检没过时效，尸检是在死亡24-48小时内，冰冻后在七天以内进行尸检，现在做也及时。解文安名下土地已被全部征收，其所在村经城镇化改建成立社区。原告杨孟辉系解文安之妻，原告杨岩、解鑫系解文安之子。原告方四人因参加湖北崇新司法鉴定中心召开的听证会花费往返车费1316元。 以上事实，有书证、视听资料、鉴定意见、当事人陈述及庭审笔录等证据材料在卷佐证。 本院认为，一、患者解文安在接受被告医院治疗过程中死亡，且具体死因不明，被告医院作为专业医疗机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，故在明知患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善处理，积极推进尸检以明确死亡原因。事发时的《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”；第三款规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。在医院和患者家属对死因有异议的情况下，院方的义务应当包括但不限于书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明。本案中，被告医院在与家属沟通过程中虽然口头告知为明确患者死亡原因，应当进行尸检事宜，但未与家属签署《尸体解剖知情同意书》或向患者家属详细讲解尸检的必要性和后果，由于被告医院未尽到以上合理必要义务，足以造成患者家属对尸检的错误认识，拒绝尸检。故对未能通过尸检明确死因，被告医院未尽充分告知义务，存在一定过错。 医疗损害司法鉴定包括医疗损害后果评定、医疗过错评定、医疗过错与损害后果的因果关系评定。医疗过错的判断标准分为具体标准和抽象标准。法律法规和规章，以及诊疗护理规范、常规规定的医师注意义务是判断医疗过失的具体标准。医疗过失抽象标准即医疗水准，指经验水准或技术水准，是医疗界普遍实施的技术。评判医疗行为是否存在过错应依据下列规范性文件：1、医疗卫生法律；2、国务院颁布的行政法规；3、国家卫计（健）委（原卫生部）颁布的部门规章；4、诊疗护理规范、常规、指南；5、医学文献（符合医学水准的医学、要学教科书、专著、专籍、药典、药品说明书等）。患者的病历材料可以反映医方的诊疗过程，可以反映医方的诊疗行为是否符合法律法规、规章、诊疗护理规范、常规规定的医师注意义务，是否符合经验水准或技术水准，是医疗界普遍实施的技术。评判医疗行为是否存在过错在一定条件下可独立于尸检。湖南师范大学司法鉴定中心系具有法医临床、病理鉴定资质的鉴定机构，其运用专业知识，结合病历材料及医患双方陈述就被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定并不必然以尸检为前提条件。被告以未对患者解文安进行尸检为由主张湖南师范大学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定违反《司法鉴定程序通则》第15条规定及《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定职业和技术有关问题的指导意见》第3条规定缺乏充分依据，本院不予采纳。根据庭审查明情况，医方已告知患方防坠床等安全知识，患方亦安排家属陪护，鉴定意见提出看护措施不到位缺乏客观依据，本院不予采纳。鉴定意见提出病历记录不规范，上述过错与本案损害后果缺乏关联性。鉴定意见提出：1、气管切开术前已发现声门重度狭窄，闭合气管切开瘘管时没有进行试堵观察记录，在入院患者评估单中对通气状况未进行评估，缺主诉记录，手术风险评估表中缺记录，术前准备不充分。贸然行闭合气管切开瘘道术，同时术后没有准备床旁气管切开包。未准备急救预案。考虑不周全；2、气管瘘闭合+清创缝合术后患者出现晕倒，医生当时考虑是低血糖症状应给予高渗葡萄糖，此过程中且没血糖测定记录，未做临床分析。随后也没有详细记录存在诊疗不规范；3、4点30分脉搏微弱时立即给予胸外心脏按压，4点40分出现呼吸、心跳暂停，继续心脏按压，5点时予以拆开颈部缝线，5点5分行气管插管及辅助呼吸，5点15分给肾上腺素静推，5点32分第一次除颤。抢救时没有更早的进行颈部缝线拆除和除颤，此为抢救措施不得力，不规范。考虑上述过错不能排除对气道阻塞因素导致呼吸循坏衰竭的影响，被告亦未能排除患者解文安因气道阻塞因素导致呼吸循坏衰竭死亡，结合被告未行尸检充分告知义务，综合患者解文安自身病情因素，本院酌定被告对患者解文安死亡后果承担15%的赔偿责任。 三、综合考虑本案证据，本院对原告在本次医疗损害中所主张的损失作如下认定：1、依据医药费票据及相关病历，本次事故花费医药费4210.91元，剔除医保统筹支付的3212.72元，个人实际支付998.19元，故医药费为998.19元；2、患者解文安共计住院治疗1天，故住院伙食补助费为60元（60元/天×1天）；3、根据原告住院天数，本院酌定护理期1天，解文安住院期间由家人（已退休）进行护理，其主张护理费按150元/天计算未超过2018年湖南省统计局公布的居民服务、修理和其他服务业（城镇非私营单位从业人员）平均工资标准，本院予以采纳，故护理费为150元（150元/天×1天）；4、交通费的支出以合理必要为限，根据本案实际情况，本院酌定原告及其诉讼代理人参加听证会及家属探视患者解文安产生的交通费800元；5、解文安名下土地已被全部征收，其所在村经城镇化改建成立社区，故本案死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，死亡赔偿金为697262元（36698元/年×19年）；6、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为36650元（73300元/年÷12×6）；7、原告主张亲属办理丧葬事宜支出的交通、住宿费及误工损失缺乏充依据，本院不予支持；8、根据鉴定费票据及告知书，原告因本次事故花费鉴定费10500元（3000元+7500元），故鉴定费为10500元。以上1至8项共计746420.19元，被告按15%的比例赔偿原告111963元（746420.19元×15%）。本次事故确实给原告精神上造成一定伤害，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金7500元。综上，被告应向原告赔付119463元（111963元+7500元）。 综上所述，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下： 一、被告中南大学湘雅医院于本判决生效之日起十日内向原告杨岩、解鑫、杨孟辉赔偿119463元； 二、驳回原告杨岩、解鑫、杨孟辉的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2222元，鉴定人出庭费500元，共计2722元，由被告中南大学湘雅医院承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。 审 判 长  房淼淼 人民陪审员  余 鑫 人民陪审员  林 群 二〇二〇年四月二十一日 代理书记员  彭小波