四川省洪雅县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1423民初378号 原告杨雪劲，男，出生于1968年4月4日，汉族，住洪雅县。 委托诉讼代理人祁明忠，四川恒初律师事务所律师。 委托诉讼代理人祝瑞，四川恒初律师事务所律师。 被告中国人民财产保险股份有限公司洪雅支公司，住所地洪雅县洪川镇天池城**。 负责人童敏，总经理。 委托诉讼代理人谢泓嵩，四川典扬律师事务所律师。 原告杨雪劲与被告中国人民财产保险股份有限公司洪雅支公司（以下简称人保公司）保险合同纠纷一案，本院于2020年3月19日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人祁明忠，被告的委托诉讼代理人谢泓嵩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：1．依法确认原、被告之间签订的保单号为PZBE201751380000000006号《建筑施工企业雇主责任保险保险单》有效；2.判令被告工参照伤赔偿标准按照保险合同的约定向原告赔付原告雇请的工人唐明月受伤产生的的各项损失共计人民币216395.94元；3.判令被告承担本案诉讼费。 事实和理由：原告系四川际丰建筑工程有限公司承建的洪雅县时代帝景**楼工程的实际施工人，因工程需要雇请了唐明月等工人施工。2017年11月17日，原告向被告公司购买了建筑施工企业雇主责任保险并于当月24日缴纳了保险费，被告向原告出具了PZBE201751380000000006号《建筑施工企业雇主责任保险保险单》。2019年5月7日，唐明月在该工地作业时不慎被机器砸伤左手，当即被原告送到洪雅县人民医院住院治疗。同年11月14日，经四川华大司法鉴定所鉴定唐明月的伤情构成8级伤残，伤后误工期限为90日，护理期限为90日，营养期限为60日。唐明月出院后，原告与其达成赔偿协议并赔偿了伤者损失252330元。原告多次与被告协商理赔，未果。 被告人保公司辩称：1.对事故是否发生在时代帝景8号楼不清楚；2.原告的确在被告处购买了建筑施工企业雇主责任保险，投保额度为人身伤亡责任险80万元，医疗限额8万元，事故发生在保险期限内；3.医疗费只应计算住院的医疗费并扣除15%的自费药，伤残赔偿金按照保险合同约定应该按照保险限额80万元乘以10%来确定。4.对伤者的伤残等级无异议，但原告诉称的住院生活补助费、营养费、护理费、工资、医疗补助金、伤残就业补助金、交通费、鉴定费均不属于被告保险赔偿范围，诉讼费也不应当由保险公司负担。 本院经审理查明事实如下：原告系四川际丰建筑工程有限公司承建的洪雅县时代帝景**楼工程的实际施工人，因工程需要雇请了唐明月等工人施工。2017年11月17日，原告向被告公司购买了建筑施工企业雇主责任保险并于当月24日缴纳了保险费，被告向原告出具了PZBE201751380000000006号《建筑施工企业雇主责任保险保险单》，在保险条款第二十五条约定：“在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、致残或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等。不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。上述伤亡责任限额和医疗费责任限额不能相互调剂使用。（三）仲裁或诉讼费用及律师费用。”2019年5月7日，唐明月在洪雅县时代帝景8号楼作业时，不慎被机器砸伤左手，原告将其送到洪雅县人民医院住院治疗，花去医疗等费用5004.99元，另开支门诊治疗费33元，挂号费11元。同年11月14日，唐明月的伤情经四川华大司法鉴定所，参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.8.2.17条的规定鉴定评定为8级伤残。唐明月出院后，原告于2019年12月25日与其达成赔偿协议由原告向唐明月赔偿了残疾补偿金、误工费、护理费、后续治疗费等各项费用252330元。原告多次与被告协商理赔，未果。 上述事实有当事人的陈述、原告提供的保险单、唐明月的住院病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书、赔偿协议及收条和被告提供的保险合同等证据予以证明。 本院认为：原被告之间签订的保险合同合法有效，双方应当依法正确履行。本案中，唐明月的身份和在工作中遭受的损害属于保险合同规定的保险范围，雇主杨雪劲已经履行了与唐明月约定的赔偿义务，被告应当依照保险合同的约定以原告已向唐明月实际赔付的金额为上限向原告承担赔偿责任。本案的争议焦点是：1.被告提供的伤残赔偿比例表是否有效；2．被告是否应当参照工伤赔偿标准赔偿原告。 关于被告提供的伤残赔偿比例表是否有效的问题。 被告认为伤残赔偿金应按照保险限额80万元乘以10%来赔偿，是因为该公司的伤残赔偿比例表上载明了8级伤残的赔偿比例为10%。原告主张杨雪劲对保险条款及赔偿比例表不知情，被告未将保险条款及比例表交给原告，也未向原告告知其所购买的雇主责任保险是按照限额80万元以被告提供的比例表进行赔偿的，在原告持有的保单上的特别约定条款中也没有赔偿比例表等解释说明。被告则主张在双方签订保险合同时，被告已经向原告告知了上述内容，将保险条款和赔偿比例表交给了原告，并且原告自己签字的投保人声明里也明确记载了保险公司已经向投保人提供了保险条款，保险人已经对免除保险人责任的条款明确知晓了。在庭审中人保公司提交了有杨雪劲签字的投保单、保险合同条款及伤残赔偿比例表。在该投保单的投保人声明部分写道：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”对被告提供的证据进行客观分析，投保单的投保声明中只笼统地叙述了向原告提供了投保险种所适用的条款，原告提供的保险条款第二十五条中对于赔偿比例的描述也仅仅为“按照相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿，”对具体的百分比并未在合同条款中予以明确。被告提供的保险条款于2009年9月18日经中国保险监督管理委员会核准备案，全文一共三十条。一般理解，保险合同中保险的赔偿比例确定理赔主要依据，应当在主要条款明中确约定，但该保险合同中每条都未提及残疾赔偿的具体比例是多少。而被告提供的《伤残赔偿比例表》复印件为单独的一张表格，该证据从直观上无法判断是哪个保险公司的比例表，也无法判断是何种文件的附件，在投保单的投保人声明中也未提及将该份比例表发放给了投保人。因此，应当认定被告就伤残赔偿的具体比例未向杨雪劲尽到明确的告知义务，该比例表不能认定其属于双方保险合同的内容，根据《中华人民共和国保险法》第十七第二款的规定不具备约束投保人的效力。 关于被告是否应当参照工伤赔偿标准赔偿原告的问题。 四川际丰建筑工程有限公司违反法律法规的规定将其承包的工程业务分包给了不具备用工主体资格的实际施工人杨雪劲，唐明月系杨雪劲雇请，与四川际丰建筑工程有限公司之间不构成劳动关系，但唐明月可以参照工伤赔偿标准获得相应的赔偿，所以被告人保公司应当参照工伤赔偿标准根据保险合同的约定计算向原告理赔的金额，并以原告已向唐明月实际赔付的金额为上限。 对原告杨雪劲应当获得赔偿的损失核定如下： 医疗费：原告提供了医疗费住院治疗票据和门诊、检查费票据，合计金额为5048.99，原告主张按照合同约定医疗费免赔20%，故医疗费应当赔偿4039.19元。被告认为保险单特别约定了医疗费按照当地劳动卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付，应当先扣除15%自费药，再绝对免赔20%，本院认为，虽然被告并未提供证据证明伤者唐明月的医疗费自费药金额是多少，但按照以往处理人身损害赔偿纠纷的惯例自费药一般扣除15%。故本院对原告主张的医疗费确认为：5048.99-［（5048.99-5048.99×15%）×20%］=3433.32元。 原告主张的住院生活补助费、营养费、护理费依照保险条款约定，保险公司不承担营养费、交通费、陪护费，故原告提出的该三项主张本院不予支持。 原告主张停工留薪期间工作14628元、一次性伤残补助金54381.25元、一次性工伤医疗补助金39550元、一次性伤残就业补助金88987.5元，因伤者唐明月伤残鉴定为8级，被告对该鉴定结论予以认可，结合眉山地区社平工资标准，本院对原告提出的四项主张予以确认。 原告主张鉴定费1800元，有鉴定费票据予以证实，且根据保险条款鉴定费属于保险赔偿范围，故本院对原告提出的鉴定费予以确认。 以上费用共计202780.07元，未超出原告已向唐明月赔偿金额的上限，应当由被告人保公司直接赔付原告。 综上，原告在被告处购买了雇主责任保险，被告未尽告知义务，告知其明确的赔偿比例，应当参照工伤保险待遇标准承担赔偿责任。依照《中华人民共和保险法》第十七条、第二十二条、第六十四条之规定，判决如下： 一、原告杨雪劲与被告中国人民财产保险股份有限公司洪雅支公司之间签订的PZBE201751380000000006号《建筑施工企业雇主责任保险保险单》合法有效。 二、由被告中国人民财产保险股份有限公司洪雅支公司在本判决生效之日起十日内赔付原告杨雪劲202780.07元。 三、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2273元由被告中国人民财产保险股份有限公司洪雅支公司负担并在支付赔付款时直接付给原告，原告已经向法院预缴的受理费2273元不再退还。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于眉山市中级人民法院。 审判员  王雪梅 二〇二〇年四月二十三日 书记员  胡 婷