山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2020）晋11民终296号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司。负责人：王×。委托诉讼代理人：张×。被上诉人（原审原告）：李×，山西省孝义市人。委托诉讼代理人：武×，山西远志律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人李×保险合同纠纷一案，不服山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初1935号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张×，被上诉人李×的委托诉讼代理人武×到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初1935号民事判决，依法改判保险公司不承担李×的保险理赔责任，本案一、二审诉讼费由李×承担。事实与理由：一审法院认定保险公司无证据证明保单已经送达属于事实认定有误。一审庭审中，李×提供的证据包括保险人签发的保单，即可证明保险公司已经向李×送达了保险合同。一审法院认定保险公司未尽到免责条款明确说明义务属于认定事实错误。李×在发生意外事故时无机动车驾驶证，驾驶未经登记的机动车，违反法律禁止性规定，属于保险合同责任免除情形，保险公司就保险合同中的该免责事项已经履行提示义务，依法无需履行明确说明义务。一审法院认定案涉免责条款不生效属于适用法律不当。李×辩称一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。李×向一审法院起诉请求：判令保险公司支付李×团体意外险赔偿款86000元，本案诉讼费由保险公司承担。一审法院查明事实：原告系孝义市环境卫生管理局跟车工。2018年6月19日11时20分许，李加清驾驶泸C5UH35桑塔纳小型轿车，沿孝义市官岭村道路由南向北行驶途中，与原告李×无驾驶证驾驶的无牌大阳125型普通二轮摩托车由北向南行至该处相撞，发生致原告李×受伤，两车损坏的交通事故。2018年7月9日孝义市公安局交警大队作出第14118120180000152号道路交通事故认定书，认定李加清承担事故主要责任，原告李×承担事故次要责任。事故发生后原告在孝义市人民医院住院治疗，支付医疗费28887.45元。山西省孝义司法鉴定中心鉴定，原告李×内固定物取出术所需费用为10069元。2019年5月27日山西医科大学司法鉴定中心作出（2019）临鉴字第109号司法鉴定意见书，鉴定意见：原告右膝关节的损伤构成十级伤残。2019年6月20日原告李×与李加清、华安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案经孝义市人民法院调解，达成调解协议：（一）、华安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、车损共计99000元；（二）、李加清除垫付原告李×医疗费6700元外，再赔偿原告医疗费、二次手术费15000元。现原告向该院提起诉讼，提出上述诉讼请求。2017年6月28日孝义市环卫局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投保有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额医疗保险三份保险，投保限额意外事故意外伤残保额25万元，意外伤害医疗保险金5万元，事故发生在保险期限内。本起事故造成原告李×经济损失为32049.54元，其中医疗费7049.54元，意外残疾保险金25000元。一审法院认为，孝义市环境卫生局为原告在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投有福佑相伴人身意外团体意外伤害保险、守护专家意外医疗团体医疗保险、守护专家住院定额医疗保险，原告发生交通事故造成伤害，属于意外伤害的范畴。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司辩称，原告无驾驶证驾驶无牌摩托上路行驶发生交通事故，因此事故造成原告的经济损失在所投保的保险合同中属于免赔范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司并无证据证明在签订保险合同时其将保险条款送达过投保人，亦无证据证明其就免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，因此该免责条款对投保人不发生法律效力，故对被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司此辩称，不予支持。被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司应按照保险合同内容对原告的损失承担赔偿责任。山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初444号民事调解书中载明原告李×在此次事故中支付医疗费28887.45，二次手术费10069元，共计38956.45元。因原告在本次事故中承担次要责任，故原告应自负的医疗费为8686.94元，根据孝义市环境卫生局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投保的守护专家意外医疗团体医疗保险合同约定，此款应由被告承担80%的赔偿责任，计款6949.55元；事故发生后经山西医科大学司法鉴定中心司法鉴定，原告右膝关节的损伤构成十级伤残，根据孝义市环境卫生局在被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司投保的福佑相伴人身意外团体意外伤害保险合同约定，被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司应赔偿原告意外伤残保险金25000元。综上所述，被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司应赔偿原告李×经济损失31949.55元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条规定，判决：（一）被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司赔偿原告李×经济损失31949.55元，于本判决生效后十五日内付清；（二）驳回原告李×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费625元，减半收取计312.50元，由被告中国人民健康保险股份有限公司吕梁中心支公司负担300元，原告李×负担12.50元。二审期间，保险公司提交案涉团体保险投保书及保险合同送达回执，拟证明其就案涉保险免责条款履行提示义务，对李×的损失不承担保险理赔责任；李×质证认为保险公司未提交保险合同，不能证明其就免责条款履行了提示告知义务。二审法院查明事实:保险公司在案涉保险条款中将无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车引起保险事故作为其免责情形。孝义市环境卫生管理局作为前述保险投保人在投保书的投保人声明处签字盖章，并在保险合同送达回执上签字盖章。二审法院查明其余事实基本同一审，本院予以确认。本院认为，保险公司提供的保险条款将无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车引起保险事故作为其免责情形，孝义市环境卫生管理局作为案涉保险投保人签收保险合同，并在投保书的投保人声明处签字盖章，现有证据可以证明保险公司已经就其保险免责条款履行提示义务，故就李×的损失保险公司按照合同约定不承担理赔责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销山西省孝义市人民法院（2019）晋1181民初1935号民事判决；二、驳回被上诉人李×的原审诉讼请求。一审案件受理费625元，减半收取312.5元，由被上诉人李×负担；二审案件受理费599元，由被上诉人李×负担。本判决为终审判决。审判长 薛 昊审判员 王卫国审判员 王晓强 二〇二〇年四月三十日书记员 张婷婷