广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初39860号原告：吴某兰，女，1994年4月21日出生，汉族，身份证住址广州市天河区。原告：张某，女，1938年10月23日出生，汉族,身份证住址成都市新都区。上列两原告共同委托诉讼代理人：李强，广东正大联合律师事务所律师。被告：广东省中医院，住所地广州市越秀区大德路111号。法定代理人：陈某，该院院长。委托诉讼代理人：**全，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁邦晗，男，1970年1月8日出生，汉族，该医院职工，联系地址。原告吴某兰、张某与被告广东省中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。两原告的共同委托诉讼代理人李强，被告广东省中医院的委托诉讼代理人**全、丁邦晗到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告吴某兰、张某向本院提出诉讼请求：1.被告按30%过错比例向原告赔偿被抚养人生活费39140元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.5元、精神损害赔偿金100000元；2.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告张某之子、吴某兰之父吴某君于2018年1月22日22时31分，因“发热、头晕、言语不利、全身乏力3天”到被告处急诊就医，被告对吴某君进行了相关检查。吴某君向被告提供了前日在中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）的检验结果，该结果显示白细胞1万9，中性粒比82.8%；在中山一院抗感染治疗后仍然发热、且出现言语不利、四肢乏力。此时的情况已提示患者感染严重且有中枢神经系统症状，被告却错误地判断为“脑血管病”。在被告处检查示血象继续升高达2.2万，中性粒比88%；血糖56.78mmol/L,β-羟丁酸3.78mmol/L。患者于23日1时办理留观手续；后查血气，PH7.25，血乳酸4.41,CK-MB7748U/L，CK-MB88.8U/L。2时02分患者出现呼之不应，心率呼吸进行性减慢，血压进行性下降；2时05分出现室颤，经抢救无效死亡。原告方认为被告在处置上存在严重失误，导致患者未能得及时正确的处理。患者最终死于酮症酸中毒，患者的死亡与被告的处置不当有直接的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，被告应承担赔偿责任。被告广东省中医院辩称：我方在接诊患者之后按照急诊分拣标准进行了及时的抢救并对病情进行了严密的观察，我方的诊治行为符合诊疗原则，不存在过错。患者死亡的结果是由于自身严重疾病发展的结果，与我方的诊疗行为无关，我方不应当对其死亡结果承担赔偿义务，请求驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：原告张某系吴某君母亲、原告吴某兰系吴某君女儿。患者吴某君于1965年10月3日出生。2018年1月22日22时31分，吴某君因“发热、头晕、言语不利、全身乏力3天”到被告处急诊就医，被告当天给予对症检查治疗。2018年1月23日4时20分，吴某君因抢救无效死亡。2018年1月22日吴某君于广东省中医院门诊病历记载：“2018年1月22日22时31分，二沙急诊内科，吴某君，性别：男，年龄：52岁。主诉：发热、头晕、言语不利、全身乏力3天。现病史：患者前日头晕，全身乏力，周身酸痛，偶咳嗽，发热，热峰38.0度，当时中山一附院就诊，查血常规：WBC19.6*10e9/l，NEUT:16.23*10e9/l,胸片心肺未见病变。给予可乐必妥静滴抗感染，今日仍有发热，家属今日开始言语不利，四肢乏力现象较前明显，无自行起身，饮水稍呛咳，无头痛头晕，无肢体抽搐，无意识丧失，无胸闷心悸，二便尚可，今日由外院120送我科。既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等重大疾病史。过敏史：否认药物、食物及接触过敏史。……初步诊断：西医诊断：脑血管病？（备注：）发热（备注：气管炎？）。中医诊断：中风（备注：）痰瘀阻络（备注：）……”24小时内入院死亡记录记载：“入院时间：2018年1月23日01时02分。死亡时间：2018年1月23日04时20分。病史陈述者：家人，病史可靠程度：较可靠。……诊疗经过（抢救经过）：入院完善检查；血气分析：酸碱度（pHTC）:7.253,氧分压（PO2TC）:85.lmmHg,二氧化碳分压（PCO2TC）:45.2mmHg,细胞外剩余碱[BE（ecf）]:-67mmol/L,D-二聚体（DDi）：0.61mg/LFEU,血乳酸（LAC）:4.41mmol/L,肌酸激酶（CK）:7748U/L,肌酸激酶同工酶（CK-MB）：88.8U/L,乳酸脱氢酶（LDH）：319U/L,超敏肌钙蛋白T（TnT）:0.069μg/L。治疗上以美平感染，阿拓莫兰护肝，胰岛素降糖，氯化钾补钾。02：02患者被发现呼之不应，心率呼吸进行性减慢，血压进行性下降，即予胸外心脏按压，球囊面罩通气，患者心跳呼吸逐渐消失，瞳孔逐渐散大，大动脉搏动消失，02：05心电监护提示室颤，予以床旁电除颤，静推多巴胺、肾上腺素，予以病危通知，家属知情了解，要求积极抢救。予以气管插管后解呼吸机辅助通气，持续床旁心肺复苏，佳乐施扩容，多巴胺泵入升压，碳酸氢钠、氯化钾静滴，规律予阿托品、肾上腺素、多巴胺静推，至04：20患者仍无自主呼吸及心率，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡诊断：中医诊断：卒死（阴阳离决）。西医诊断：1.呼吸心跳骤停；2.休克；3.糖尿病伴有酮症酸中毒；4.脓毒症；5.急性肾衰竭；6.肝功能不全。死亡原因：直接原因：休克。根本原因：糖尿病酮症酸中毒。”2018年1月23日，广州市公安局越秀区分局白云派出所委托广州市越秀区公安司法鉴定中心对吴某君的死亡进行死因鉴定。广东省广州市越秀区公安司法鉴定中心于2018年4月19日作出穗越公（司）鉴（法病）字[2018]00001号《鉴定书》，鉴定意见为吴某君符合糖尿病酮症酸中毒死亡。诉讼过程中，原告申请进行医疗损害鉴定，本院摇珠选定广东中一司法鉴定中心对被告诊疗行为是否存在过错及原告所述损害后果与被告诊疗过错是否存在因果关系进行鉴定。两原告为此预付鉴定费用14980元。2019年5月27日，该鉴定中心出具粤中一鉴[2019]临鉴字第2913号《司法鉴定意见书》，其中“五、分析说明”部分载明：“根据委托方送鉴材料，法医临床司法鉴定人及会鉴专家在听取医患双方陈述后，讨论分析如下：1.被鉴定人吴某君死亡原因分析：根据委托方送鉴材料，被鉴定人吴某君，男，52岁，2018年01月23日01时02分患者因‘发热，伴言语不利、全身乏力3天’入住广东省中医院二沙分院，临床行相关检查及治疗，2018年01月23日02：02患者心率、呼吸进行性减慢，血压进行性下降，即予对症抢救，04时20分患者因抢救无效死亡，死亡诊断为呼吸心跳骤停、休克、糖尿病伴有酮症酸中毒、脓毒症、急性肾衰竭、肝功能不全。患者死亡后经尸检提示死者符合糖尿病酮症酸中毒死亡。根据送鉴材料及尸检结果，会鉴专家讨论认为，被鉴定人死亡原因与法医尸检结果相符。2.广东省中医院二沙分院在对被鉴定人诊疗过程中存在的过错与责任：根据委托方送鉴材料及医、患双方陈述，患者就诊时即有肝肾功能异常，意识状态不佳，存在下肢肌力不完全对称性下降，指尖血糖测不出（通常超过30mmol/L）,后采静脉血检查血糖高达56.78mmol/L,其他血液相关检查提示血液浓缩，高渗状态，急性肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，感染，电解质紊乱等严重病症。会鉴专家讨论分析认为，患者糖尿病高渗状态、糖尿病酮症酸中毒、低血容量休克明确。糖尿病高渗状态并酮症酸中毒多为慢性起病，急性加重，感染可加重病情，死亡率较高。被鉴定人为糖尿病严重并发症合并感染，病情极为严重，死亡风险高，其死亡的后果与其自身疾病的严重程度直接相关。广东省中医院二沙分院在对被鉴定人诊疗过程中，相对及时地给予明确的糖尿病酮症酸中毒的诊断，但未明确高渗状态，在其后的治疗中基本符合糖尿病酮症酸中毒的治疗规范，诊疗流程符合医疗常规。但存在以下过错：①医方对疾病的严重程度评估及认识不够，未准确按照急诊病人严重程度分级标准给予更加积极、有效的干预。如：与病人家属交代病情，将病人置于抢救室抢救，口服补液及静脉补液并行，加快补液速度及补液量等；②在所有化验检查结果回报后，未充分认识到病人的高病死风险，积极启动抢救程序，请副主任医生以上二线医师指导抢救等。综上所述，广东省中医院二沙分院在对被鉴定人吴某君的诊疗过程中存在对疾病的严重程度评估及认识不够，治疗欠积极的过错，鉴于被鉴定人为糖尿病严重并发症合并感染，病情极为严重，死亡风险高，医方的过错与被鉴定人死亡后果存在轻微因果关系，责任参与度为1%-20%。”针对上述鉴定意见，被告申请鉴定人出庭接受质询。2019年12月2日，本案鉴定人孟某、温某出庭作证，为此被告已预付鉴定人出庭费用6800元。鉴定人出庭作证并提交《复函》，具体意见如下：1.医方的第一份病重通知书只有日期没有具体记录小时、分钟，也没有糖尿病高渗状态或高渗高血糖综合症的诊断。第二份病危通知书出具时间在病人心跳骤停之后1小时，已经延误交待病情。2.医方对病人糖尿病高渗状态认识不足，发现病人血糖高于30mmol/L时就应该知道其处于糖尿病高渗状态，需要紧急处理。高渗高血糖综合症失水比糖尿病酮症酸中毒更为严重，输液要更为积极（糖尿病酮症酸中毒补液治疗第一个小时应该1000-2000ml，糖尿病高渗状态补液量要大于这个水平）。但医方在前45分钟内只开出了250ml生理盐水，直到23点15分第二次开出医嘱给予250ml生理盐水+胰岛素25单位和林格氏液500ml+10%氯化钾10ml静脉滴注，第三次开出医嘱给予250ml生理盐水+钾，达不到补液解除高渗状态的目的。医方在病人心脏骤停后进行补液效果不明显。3.护理记录没有记载医嘱开出的补液有无注入，医生开药不等于病人用药。医方对病情严重程度及对液体需求的紧迫性认识不够，没有进行积极有效的干预治疗。4.病人入院时血糖超过正常值十倍，病情危重，需要连续生命监测，然而，医方并没有证据显示其对病人的高度重视和采取必要措施在第一时间将病人放置到抢救室监护和抢救治疗。5.2011年卫生部修订的《医院工作制度与人员岗位职责》中，明确指出急危重抢救制度是核心制度之一，对于该类病人的抢救应该由科主任或正（副）主任医师主持参与抢救，若科主任或正（副）主任医师不在，也应向他们报告。该病人病情非常危重，在就诊后3个半小时即死亡，足以说明其严重性及有效抢救的紧迫性。接诊医师没有认识到这一点，没有向具有更高水平的副主任医师求助，获取他们的直接指导，导致病人死亡。6.鉴定专家组成员中孟某主任医师，是急诊医学硕士，急诊医学主任医师，长期从事急诊工作，并担任三甲医院急诊内科主任多年。原告对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《复函》质证如下：对前述意见真实性、合法性和关联性予以认可，就参与度方面提出意见如下：患者吴某君到院时自身病情重属实，但目前临床实践此类患者并非必然死亡，鉴定听证会上鉴定专家也承认有近半患者经处理可以治愈，预后的不同除患者自身个体差异因素外，医院诊疗措施是否得当是更重要的原因。鉴定意见指出医院未能按照急诊病人严重程度分级标准给予积极有效的干预，如加快补液速度及补液量。鉴于酮症酸中毒患者最大的问题就是微循环障碍，尽快补液并保证足够的补液量是关键，如当时医方补液合规，吴某君至少有50%的机会避免死亡。原告认同鉴定人对患者病情的认定，也认同对医方过错的分析意见。对于参与度主要是主观判断，没有客观定量的依据，医方的诊疗过失不是一般的不足，而是违反了重症酮症酸中毒的诊疗规范，故我方认为医方参与度在30%左右相对公平。被告对上述《鉴定意见书》、鉴定人出庭陈述及《复函》质证认为鉴定意见依据不足，且与客观事实、临床实践及诊疗规范相违背，不应被法庭采纳，并申请重新鉴定，具体理由如下：1.鉴定分析意见认为被告存在对病情认识不足且未准确按照急诊病人严重程度分级进行有效干预，并非基于临床实践考虑，属于鉴定人自身的主观臆断。根据《急诊预检分诊分级标准》（2018版），“II级为急重患者，往往评估与救治同时进行”，其响应程序为“优先诊治，安排患者在优先诊疗区候诊，30min内接诊；若候诊时间大于30min,需再次评估”。本案患者由外院120转入我院急诊后（22:31)，我院医师根据患者病情及《急诊预检分诊分级标准》（2018版），初步评估患者为II级急重患者，并迅速进行补液等救治，23:15初步明确其高血糖危象诊断，置入监护病区抢救，给予另开一条静脉通道加强补液、胰岛素静滴控制血糖、监测血糖、纠正电解质紊乱等处理，0:30所有初步检查结果回复后启动相关程序将其收入留观进一步监护抢救。因此，被告医护人员对患者的病情评估及诊疗响应及时有效，完全符合糖尿病酮症酸中毒救治规范以及急诊预检分诊分级诊疗制度。关于补液问题，本案患者从2018年1月22日22:30到诊至2019年1月23日02:02突发呼吸心脏骤停只有3.5小时，期间总补液量约2700ml，符合糖尿病酮症酸中毒的补液原则。关于是否必要口服补液问题，根据教材《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2005,992-997)以及《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》（中华医学会糖尿病分会，中华糖尿病杂志，2018,10(1),4-67),酮症酸中毒（DKA)的治疗原则为“尽快补液以恢复血容量”，“补液先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15-20ml……”。从上述教材及资料可知，临床上要实现快速补液，静脉补液为首选，两者均未提及口服补液并行。具体到本案，患者检验结果提示存在心肌受损，此情况补液的量及速度均需顾及心功能。然而，鉴定明某忽视患者合并症，盲目要求被告更进一步加快补液量、补液速度，其思维与临床实践、治疗原则明显违背。2.鉴定意见要求我院请副主任医师以上二线医生指导抢救，则完全缺乏依据。根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发[2018]8号），“七、急危重患者抢救制度”（二）基本要求，“3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下……”，并不要求“副主任医师以上二线医师指导抢救”。鉴定意见书对此制度为错误援引或自行创设。本案的主诊医师戴洁深，一直是我院急诊科的二线医生主治医师，在夜间急诊值班期间科主任或三级医师不在现场情况下，由级别最高的戴洁深主治医师主持抢救工作，并未违反核心医疗制度。3.本案鉴定程序存在不规范、判断欠客观公正的情形。听证会时，鉴定专家先入为主，根据患方单方面提供的资料首先已经认定我院急诊医生接诊处理患者不及时，鉴定专家组成员中没有现任急诊科专家，其看问题的专业角度难以让人信服。诉讼中，原告为证明其各项损失提交证据如下：一、广东省医疗收费票据1份，金额为2824.08元。二、成都市死亡注销户口人员身份证明、简要人口信息、常住人口登记卡、亲属关系证明、公证书、两原告的身份证复印件，拟证明吴某君的父亲吴永华先于其去世；吴某君的母亲张某在成都生活，有包括吴某君在内共三名子女；吴某君已离异，女儿为吴某兰。被告对上述证据的真实性均无异议。本院认为，本案争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了吴某君死亡的最终损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例。因医疗过错问题涉及专业医学问题，故本院依法委托广东中一司法鉴定中心进行鉴定。广东中一司法鉴定中心在鉴定过程中召开了听证会，充分听取了医患双方的意见，鉴定程序合法、鉴定结论依据充足，该鉴定意见对涉案医疗行为在医学上的专业问题已作了必要的分析和说明，足以为本案判断被告是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供医学专业依据。虽然被告对该鉴定意见持有异议但未能提供证据反驳该鉴定意见，故本院对鉴定意见予以采纳。被告申请重新鉴定依据不足，本院不予采纳。被告在对吴某君诊疗过程中，未明确糖尿病高渗状态，对疾病的严重程序评估及认识不够，未准确按照急诊病人严重程度分级标准给予更加积极、有效的干预，如加快补液速度和补液量，被告上述过错与吴某君死亡存在轻微因果关系，结合鉴定机构关于责任参与度为1%-20%的建议，本院认定被告对吴某君的死亡承担20%责任。关于各项损失的计算，本院评析如下：1.医疗费2824.08元，有广东省医疗收费票据为证，本院予以认定，被告应承担医疗费2824.08元的20%即564.82元。2.死亡赔偿金和丧葬费，根据吴某君的常住人口登记卡可知其户籍地址为广州市天河区体育东横街，1993年12月21日从甘肃兰州迁入，故应按城镇标准计算死亡赔偿金和丧葬费。原告主张按照广东省高级人民法院印发的《广东省2019年度人身损害赔偿计算标准》计算死亡赔偿金为841320元（42066元×20年）、丧葬费为53289.5元（106579元÷12个月×6个月），计算标准及金额无误。被告应承担死亡赔偿金841320元的20%即168264元、丧葬费53289.5元的20%即10657.9元。3.被抚养人生活费，应根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。原告张某经常居住地为成都，其主张按照2018年四川省城镇居民人均消费性支出23484元计算，属于当事人对自身权益的处分，据此计算被抚养人生活费为39140元（23484元×5年÷3人）。被告应承担被抚养人生活费的20%即7828元。4.精神损害抚慰金，原告诉请数额过高，本院酌情确定精神损害抚慰金按20000元赔偿。5.鉴定费用，医疗损害鉴定费14980元、鉴定人出庭费用6800元共计21780元有票据佐证，被告应承担该21780元的20%即4356元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定，判决如下：一、被告广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某兰、张某赔偿医疗费564.82元。二、被告广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某兰、张某赔偿死亡赔偿金168264元。三、被告广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某兰、张某赔偿丧葬费10657.9元。四、被告广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某兰、张某赔偿被抚养人生活费7828元。五、被告广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某兰、张某赔偿精神损害抚慰金20000元。六、被告广东省中医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某兰、张某赔偿鉴定费4356元。七、驳回原告吴某兰、张某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5951.87元，由原告吴某兰、张某负担1973.12元，由被告广东省中医院负担3978.75元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  李 凡人民陪审员  苏燕芬人民陪审员  王 琼二〇二〇年四月二十八日书 记 员  朱 姝