云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云04民终175号上诉人（原审原告）：朱思惠，女，1932年10月9日生，汉族，住昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）：吴启辉，女，1970年2月1日生，汉族，住昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）:陈定一，男，1995年7月3日生，汉族，住昭通市昭阳区。上诉人（原审原告）：陈某，女，2003年7月1日生，汉族，住昭通市昭阳区。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：罗朝芹，云南言广律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司云南省分公司，住所地：昆明市拓东路80号。负责人：马宏，总经理。委托诉讼代理人：李云红，男，1975年10月5日生，彝族，住红河哈尼彝族自治州石屏县，现住玉溪市红塔区。系中国人寿保险股份有限公司玉溪分公司的职工。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：马智洪，云南滇兴律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。上诉人朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司（以下简称人寿保险云南分公司）人身保险合同纠纷一案,不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2019）云0402民初4202号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月20日立案后，依法组成合议庭采用互联网开庭的方式公开开庭进行了审理。上诉人吴启辉及其委托诉讼代理人罗朝芹、被上诉人人寿保险云南分公司的委托诉讼代理人李云红、马智洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某上诉请求：一、撤销一审民事判决，并依法改判或者发回重审；二、本案一、二审的全部诉讼费用由人寿保险云南分公司承担。事实和理由：一、人寿保险云南分公司提供的保险合同及条款本身存在不合理，违反相关法律规定，一审法院却未对该情况进行查实，属于事实认定不清，法律适用错误。二、本案所涉保险合同系人寿保险云南分公司单方制定提供的格式条款,且该保险合同也是在被保险人死亡后人寿保险云南分公司才提供的，而一审法院却未对该两项情况进行查明，同样属于事实认定不清。被保险人以公司团体购买的形式，在人寿保险云南分公司处投保了重大疾病保险，那么人寿保险云南分公司就有告知合同所约定的权益情况以及参保情况的义务。可人寿保险云南分公司不但未尽到告知义务，对于合同的交付，也是在上诉人要求理赔过程发生了纠纷的情形下，才出示了该合同。三、本案的保险合同系人寿保险云南分公司提供的格式合同条款，根据保险法的规定，人寿保险云南分公司应当向投保人履行说明和告知义务。人寿保险云南分公司提供的格式条款，对重大疾病的解释属于免责或者限责条款，人寿保险云南分公司在一审时未提供任何证据证实己尽到充分的提示和说明义务，故该免除或者限责条款对被保险人不产生效力。四、重大疾病是一个内涵、外延很难确定的概念，从保险条款制定的本意来看，如保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故一审法院认定被保险人陈永忠的患病及死亡情况不符合赔付范围，与客观规律相违背，也未兼顾公平正义原则。人寿保险云南分公司辩称，一审适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某向一审法院起诉请求：1、由人寿保险云南分公司按照人身保险合同的规定赔付重大疾病保险金20万元，并按中国人民银行同期贷款利率支付自2019年7月5日起至实际支付全部款项之日止的逾期支付保险金的利息；2、本案的全部诉讼费用由人寿保险云南分公司承担。一审法院认定以下事实：一、被保险人陈永忠所在单位红塔烟草（集团）有限责任公司（以下简称红塔集团）为员工向人寿保险云南分公司投保补充医疗保险，与人寿保险云南分公司签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》，该医疗保险适用《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》。二、被保险人陈永忠患病时间、住院、死亡时间以及病情和死亡诊断与起诉状陈述一致。三、2019年6月5日、2019年7月5日，人寿保险云南分公司两次以被保险人所患脑炎后遗症、昏迷未达到条款约定，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝给付保险金；四、朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某分别系被保险人陈永忠母亲、妻子及儿女。一审法院认为，红塔集团与人寿保险云南分公司签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》，保险服务合同适用《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》，该条款的第四条第十一项约定：“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”；第十二项约定：“深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应、昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分组结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”；第十五项约定：“瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”；第三十项约定：“终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：1.肺功能测试其ＦＥＶＩ持续低于0.75升；2.病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;3.动脉血气分析氧分压低于55ｍｍＨｇ”。被保险人陈永忠于2019年3月4日患病至2019年6月7日死亡，治疗的时间为96天，多份的病情诊断证明书中，被保险人陈永忠是否患脑炎并没有得到确诊。2019年4月11日，昭通市第一人民医院入院记录虽诊断被保险人陈永忠为植物状态、瘫痪，2019年6月7日该院的死亡记录上诊断被保险人陈永忠植物状态、重症××、瘫痪，但几项病症均不符合《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》第四条第十一、第十二、第十五、第三十项约定的情形。综上，本案中的保险服务合同目的是为预防职工因患重大疾病导致生活困难，是为发生重大疾病的被保险人需要长期治疗花费大量的医疗费而设定的，是以被保险人患上条款中约定的疾病并持续一定的时间或出现了条款中的情形为给付条件，而不是疾病经确诊或是以死亡为给付条件。本案中被保险人陈永忠罹患疾病后短时间内死亡，没有出现本案保险合同条款约定的给付保险金的情形，故人寿保险云南分公司的答辩意见予以采纳，朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某的主张无事实和法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条的规定，判决：“驳回原告朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某的全部诉讼请求。案件受理费4300元，减半收取2150元，由原告朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某负担。”本院二审期间，上诉人向本院提交了《服务合同》、《服务手册》、《通话清单》欲证明人寿保险云南分公司只提供了一本《服务手册》，手册中并没有包含治疗手段及相关处理手段，人寿保险云南分公司未尽宣传告知义务及上诉人多次联系人寿保险云南分公司要求理赔，人寿保险云南分公司未予理会。被上诉人质证后，对证据的三性无异议，但对证明目的不予认可。本院认为，《服务合同》、《服务手册》真实、合法，与本案有关联，应作为认定案件事实的证据使用，予以采信。《通话清单》无法证明上诉人的证明目的，对此不予采信。二审经审查查明，2019年3月，红塔集团与人寿保险云南分公司签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》，约定投保人为红塔集团，被保险人为经红塔集团核定的参保人，受益人按合同条款约定的“当被保险人身故时，受益人为法定继承人。除身故外，其他情况受益人均为被保险人本人”进行确定。保险保障内容中对于重大疾病医疗保险“保险责任及给付条件”约定为“当参保人发生重特大疾病时，经公立二级以上医院专科医生诊断初次罹患符合协议所列30种重大疾病可一次性获得20万元保险金。”重大疾病保障赔付标准“为预防职工因患重大疾病导致生活困难，为参保人购买重大疾病保障险。自保险生效日起，经公立二级以上医院(原发性心肌病须三级及以上公立医院)专科医生明确诊断初次罹患符合合同约定的重特大疾病或初次接受合同约定的手术(无论一种或多种)的，可一次性获得重大疾病保险金20万元。(注：疾病的详细释义详见附件一《三十种重大疾病病名及释义》)。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》第四条重大疾病“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共三十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所列明的疾病……重大疾病的名称及定义如下：第十一项约定：“脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”；第十二项约定：“深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应、昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分组结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”；第十五项约定：“瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”；第三十项约定：“终末期肺病：指慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：1.肺功能测试其FEVI持续低于0.75升；2.病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;3.动脉血气分析氧分压低于55mmHg”。被保险人陈永忠系红塔集团昭通卷烟厂员工，红塔集团为陈永忠购买了上述重大疾病保险。2019年3月4日至2019年6月7日期间，陈永忠因病分别至云南省第一人民医院、昭通市第二人民医院、华西医院、昭通市第一人民医院住院治疗。2019年6月7日，昭通市第一人民医院宣布陈永忠生物学死亡，并出具的《医疗证明书》、《死亡记录》。死亡诊断为：1.呼吸心跳骤停;2.多脏器功能衰竭（脑、心、肺）;3.植物状态;4.颅内感染:病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？朊蛋白病？;5.重症肺炎;6.症状性癫痫;7.重度营养不良;8.低蛋白血症;9.电解质代谢紊乱;10.消化道出血;11.贫血;12.瘫痪;13.右侧乳突炎;14.双侧筛窦额窦炎;15.压力性损伤（褥疮）。2019年6月5日、2019年7月5日，人寿保险云南分公司两次以被保险人所患脑炎后遗症、昏迷未达到条款约定，本次事故不属于合同约定的责任范围为由拒绝给付保险金。此外，朱思惠系陈永忠母亲、吴启辉系陈永忠妻子、陈定一、陈某系陈永忠儿女。昭通市第一人民医院为公立三级医院。本案争议焦点为，被保险人陈永忠所患疾病，是否属于保险合同所约定的“重大疾病”，即在本案争议所涉及的保险合同项下，是否已经发生了保险责任范围内的保险事故。所谓重大疾病保险是指以被保险人发生合同所约定范围内的疾病为给付保险金条件的人身保险业务。在被保险人发生保险合同所约定的疾病的情况下，保险公司按照保险合同所约定的保险金额向被保险人给付保险金。保险金的给付，与被保险人是否支出医疗费，以及支付医疗费用的金额均无关。本案中，红塔集团与人寿保险云南分公司签订《红塔烟草（集团）有限责任公司2019年度员工补充医疗保险服务合同》中对于重大疾病医疗保险“保险责任及给付条件”约定为“当参保人发生重特大疾病时，经公立二级以上医院专科医生诊断初次罹患符合协议所列30种重大疾病可一次性获得20万元保险金。”该条款中保险人向投保人承诺的是患“30种重大疾病”时给付保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释。而《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）条款》，该保险条款第十二项、第十五项释义中承保的重大疾病之一为“深度昏迷”、“瘫痪”，并对“深度昏迷”、“瘫痪”作出了比较明确的定义，即“深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应、昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分组结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”“瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”上述释义中“已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”、“疾病确诊180天后”是对“深度昏迷”、“瘫痪”的限定，远小于常人所理解的“深度昏迷”、“瘫痪”的范围，这一释义是对保险人承保的重大疾病范围的缩小，这本身就属于对自身赔付义务的限制，即保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。《中华人民共和国保险法》第十九条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”故根据上述规定，该保险条款第十二项、第十五项的注释对被保险人陈永忠不产生效力，人寿保险云南分公司应向陈永忠的法定继承人承担重大疾病保险金的给付责任。至于上诉人要求人寿保险云南分公司支付逾期利息的主张，因双方发生争议尚未达成一致，人寿保险云南分公司不应支付逾期付款的利息，故上诉人要求人寿保险云南分公司支付其利息的主张不能成立，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十九条、第三十条规定，判决如下：一、撤销云南省玉溪市红塔区人民法院（2019）云0402民初4202号民事判决；二、由中国人寿保险股份有限公司云南省分公司给付朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某保险金20万元；三、驳回朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某一审的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4300元，减半收取2150元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担2100元，上诉人朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某负担50元；二审案件受理费4397元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司云南省分公司负担4300元，上诉人朱思惠、吴启辉、陈定一、陈某负担97元。本判决为终审判决。审判长 杨 东审判员 刘 惠审判员 方 芳二〇二〇年四月十四日书记员 罗晓丹