河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）冀0302民初132号 原告马粮，男，1997年3月17日出生，汉族，现住秦皇岛市昌黎县。 委托诉讼代理人汤志勇，河北品度律师事务所律师。 被告秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区文化路258号。组织机构代码：40181607-8。 法定代表人尹福在，院长。 委托诉讼代理人杨晓林。 原告马粮与被告秦皇岛市第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马粮及委托诉讼代理人汤志勇、被告秦皇岛市第一医院委托诉讼代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告马粮向本院提出诉讼请求：1、请求法院依法判决被告赔偿原告所有损失1万元。审理过程中，原告申请增加诉讼请求，要求被告赔偿各项损失478755.5元。事实与理由：2017年5月27日，原告因交通事故入住被告医院，入院诊断为：股骨干骨折（右）胫骨骨折（右）下肢动脉损伤（右）下肢开放损伤（双侧）皮肤擦伤（面部），于同日行股骨干骨折闭合复位髓内针内固定、右胫骨骨折闭合复位髓内针内固定、腘窝血管神经探查术、肌肉吻合术、双下肢开发伤口清创缝合术；于2017年6月1日、2017年6月2日、2017年6月12日分别再行手术治疗，于2017年7月6日出院。出院诊断，主要诊断为多部位损伤，其他诊断为：股骨干骨折（右）胫骨干粉碎骨折（右）腘动脉损伤（右）腘动脉血栓形成（右）腘静脉损伤（右）胫神经损伤（右）下肢开放性损伤（双侧）皮肤擦伤（面部）。出院医嘱为：1、休养三个月，保持右小腿整洁干燥。遵医嘱于2017年7月11日，到医院复查，入院情况认定为：患者因车祸致右帼动脉血栓小腿组织坏死1.5月要求植皮手术于2017年7月11日10：16入院。入院诊断：腘动脉血栓形成（右）胫神经损伤（右）腘动脉搭桥术后（右）骨折术后恢复期（右股骨、胫骨）。于2017年8月2日行右小腿截肢术（中段）；于2017年10月1日出院。原告认为，原被告之间形成了医疗法律关系。被告在诊疗过程中，存在重大过错，致原告右小腿截肢。为维护原告合法权益，现依据《侵权责任法》第54条及其他法律规定，提起诉讼，请求法院依法判决。 被告辩称，被告的诊疗行为不存在过错，与患方的不良后果不存在因果关系，不应承担赔偿责任。 经审理本院认定如下：2017年5月27日，原告因“车祸伤致右下肢开放伤、疼痛活动受限8小时”，到被告医院住院治疗，初步诊断：多部位损伤，股骨干骨折（右），胫骨骨折（右），下肢动脉损伤（右），下肢开放损伤（双侧），皮肤擦伤（面部）。于2017年5月27日22：00行右股骨干骨折闭合复位髓内针内固定、右胫骨骨折闭合复位髓内针内固定、腘窝血管神经探查术、肌肉吻合术、双下肢开放伤口清创缝合术。于2017年6月1日15：00行腘动脉切开取栓、右下肢开放伤口清创VSD植入术。2017年6月2日13：45分行右腘动脉取栓＋自体大隐静脉搭桥术、右腘窝开放伤口清创VSD植入术。2017年6月12日9：15分行右腘窝清创缝合术。2017年7月6日原告出院，住院40天，治疗建议：1、休息三个月，保持右小腿整洁干燥，继续口服阿司匹林1片日一次预防血栓，口服弥尔保1片日三次营养神经治疗。2、下周二门诊复查，根据伤口决定继续换药治疗或住院清创手术治疗，待创面条件允许后进行植皮手术治疗。3、继续加强踝关节功能锻炼，及右下肢肌肉力量锻炼。不适随诊。2017年7月11日，原告以“车祸致右腘动脉血栓小腿组织坏死1.5月要求植皮手术”到被告医院住院治疗，初步诊断：腘动脉损伤（右）、腘动脉血栓形成（右）、胫神经损伤（右）、腘动脉搭桥术后（右）、骨折术后恢复期（右股骨、胫骨）。于2017年7月14日腰麻下行右小腿清创VSD覆盖术，于2017年7月24日再次行右小腿清创VSD覆盖术，于2017年8月2日行右小腿坏死组织清创术，于2017年8月21日腰麻下行右小腿截肢术（中段）。原告于2017年10月1日自动离院，住院91天，出院诊断：腘动脉损伤（右）、腘动脉血栓形成（右）、小腿截肢术后（右）、胫神经损伤（右）、腘动脉搭桥术后（右）、骨折术后恢复期（右股骨、胫骨）。治疗建议：休息三个月，继续拄拐离床活动，加强关节功能锻炼和肌肉力量锻炼，不适随诊。原告认为被告存在医疗过错，诉至法院，形成本案诉讼。本案在审理过程中，原告申请司法鉴定。我院委托北京法源科学证据鉴定中心进行鉴定。2019年2月3日，该鉴定中心出具（京）法源司鉴定［2018］医鉴字第881号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：秦皇岛市第一医院对被鉴定人马粮的诊疗过程中存在一定医疗过错，该医疗过错与被鉴定人马粮最终截肢后果之间存在因果关系；过错医疗行为的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为次要～同等程度作用范畴。请法庭结合审理情况综合确定被告医院的过错程度和赔偿程度。本案在审理过程中，原告申请对伤残等级、误工期间等进行司法鉴定，我院委托天津市天意物证司法鉴定所进行鉴定。2019年8月12日，该鉴定所出具津天意［2019］临床鉴字第641号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人马粮右下肢损伤符合七级伤残。2、被鉴定人马粮应自外伤之日起误工期需240日，护理期需160日，营养期需120日。本案在审理过程中，原告申请对辅助器具配置价格及使用年限维修保养费用进行鉴定，我院委托邯郸假肢辅助器具司法鉴定中心进行鉴定。2019年11月1日该鉴定中心出具邯辅助器具鉴字［2019］第56号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人马粮适合装配：骨骼式钛合金碳纤储能脚小腿假肢（用于小腿截肢、钛合金连接件，普通树脂或PP全面接触式PTK接受腔）。2、该假技价格：每件壹万捌伍佰元整。3、该假肢在正常情况下使用四十八个月。4、该假肢在使用期限内维修保养费用为叁仟柒佰元整。 原告提交： 证据一、秦皇岛市第一医院诊断证明书复印件一份1页。证实被告的具体诊疗行为及原告的住院天数为131天、第一次住院具体伤情主要诊断为多部位损伤、其他诊断为：股骨干骨折（右）胫骨干粉碎骨折（右）腘动脉损伤（右）腘动脉血栓形成（右）腘静脉损伤（右）胫神经损伤（右）下肢开放性损伤（双侧）皮肤擦伤（面部）。第二次住院具体伤情住院诊断为：腘动脉损伤（右）其他诊断为：腘动脉血栓形成（右）小腿截肢术后（右）胫神经损伤（右）腘动脉搭桥术后（右）骨折术后恢复期（右股骨、胫骨）。 证据二、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书原件一份15页，用以证实被告在对原告的诊疗过程中存在过错、与最终截肢后果之间存在因果关系、过错医疗行为的因果关系原因力程度建议为次要至同等程度作用范畴。在分析说明中的第5项载明“查看送检病历材料，2017年6月2日超声检查提示患者右腘窝动脉取栓后再次血栓，拟再次行手术治疗…但对于保肢和截肢手术的对比分析以及各自利弊未能充分阐述，不符合告知充分性以及替代方案告知的要求…本次鉴定认为患者此时已经具备截肢的适应症。即使动脉搭桥术成功，由于下肢缺血时间过长，肌体条件差，成功率不高，手术难度极大。故是否保肢应在向患方充分说明的基础上，尊重患方的选择权。综上所述，…在患者下肢动脉血栓机化后，对于截肢和保肢方案的说明充分性不足，致使患者未能及时实施截肢手术治疗…”,通过上述分析说明，能够证实2017年6月2日至第一次出院期间的医疗费部分，完全是由于被告原因造成的，2017年6月2日以后的医疗费部分应由被告承担，不应计算责任比例。 证据三、天津市天意物证司法鉴定所司法鉴定意见书原件一份7页。用以证实原告伤残等级为七级伤残、误工期为240天、护理期为160天。 证据四、邯郸市假肢辅助器具司法鉴定中心司法鉴定意见书原件一份7页，用以证实原告适合装配：骨骼式钛合金碳纤储能脚小腿假肢；价格为每件18500元；正常使用四十八个月；在使用期内维修保养费用为3700元。 证据五、秦皇岛市第一医院2017年6月1日日清单明细一份2页，证实第一次住院截至2017年6月1日已经发生医疗费金额为91813元。 证据六、住院收费收据（2015年5月27日入院）1张及用药明细汇总原件一份6页。用以证实原告第一次住院医疗费支出为146756.23元，扣减证据5.2017年6月1日以前发生的医疗费为54943.23元，该部分费用为因被告原因造成的扩大损失，应由被告全额赔偿。 证据七、第二次住院住院收费收据1张及用药明细汇总原件一份6页。用以证实原告第二次住院期间的医疗费支出情况。 证据八、门诊收费收据6张，用以证实门诊医疗费支出情况。 证据九、鉴定费发票3张。金额分别为15000元、3500元、2600元，合计：21100元，证实鉴定费支付情况。 证据十、外购医疗器具收据1张。证明外购医疗器具支出580元。 证据十一、德林义肢矫形器（北京）有限公司唐山分公司营业执照复印件一份1页、假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书复印件各1份，证明原件二份2页、义肢发票原件1张。证明原告义肢支出为40000元。 证据十二、劳务合同原件一份2页、昌黎县欣泽电脑营业部营业执照复印件一份1页、法人证明原件一份1页、一份1页、工资收入及停发证明一份1页、工资表复印件四份4页，证明原告工作种类、工资标准、工资停发情况、工资收入来源于城镇。 证据十三、租房合同原件五份5页、证明原件一份1页、房东身份证复印件一份1页、房屋所有权证书复印件一份2页。证明原告在城镇居住的时间及地点。 证据十四、护理人员的身份证复印件、常住户口登记卡复印件各1份。 证据十五、交通费票据50张，证实交通费支出情况。 证据十六、原告父母亲户口本复印件一份3页，父亲马占海残疾人证复印件一份1页、证明原件一份1页、居住证明原件一份1页。证明父亲马占海没有劳动能力及收入来源，经常居住地为城镇，应按城镇标准支付扶养费。 原告要求赔偿各项损失明细如下： 1、医疗费：91813（第一次住院2017年6月1日以前）+45764.91+153.78+277.44+2.6+986+179.8+556=139733.53元。 2、误工费：3500元/月X240天=28000元； 3、护理费：109元/天X160天=17440元； 4、住院期间伙食补助费：100元/天X131天=13100元； 5、住院期间营养费：100元/天X131天=13100元； 6、鉴定费：15000+3500+2600=21100元； 7、交通费：7000元 8、伤残补偿金：32997元/年X20年X40%=263976元； 9、外购辅助器具：580元； 10、精神损害抚慰金：20000元； 11-1.第一次安装假肢的假肢费：40000元； 11-2.前四年假肢维修费用：8000元； 11-3.训练期误工费：21天X3500/月=2450元； 11-4.护理费：21天X109/天=2289元； 11-5.食宿费：120元/天X2人X21天=5040元； 12、计算20年假肢费用，扣除第一次费用，按鉴定标准计算四次。 （1）、假肢费用：18500元X4次=74000元； （2）、维修费用：3700元X4次=14800元； 13、扶养费：22127元/年×20年×40%=177016元； 以上损失合计：847624.53.53元； 847624.53元X50%=423812.23元。 第一次住院期间需要医院实际负担的医疗费：146756.23-91813=54943.23元； 现主张被告赔偿：423812.23元+54943.23元=478755.5元。 被告质证认为： 被代：对证据一真实性没有异议，对关联性及质证意见同证据二的质证意见一致； 对证据二质证意见如下： 对司法鉴定意见书的真实性没有异议，对合法性、关联性有异议，我院只应当承担保肢不成功、增加部分保肢费用的10%以内轻微责任，不是全部诊疗过程的轻微责任，不是与截肢之间的次要~同等责任，患者的截肢由原发性疾病造成与医方无关。 1司法鉴定意见书第9页，五、分析说明1，司法鉴定专家认为，医院根据患者的病史、查体所见，结合辅助检查结果做出初步诊断，制定诊疗计划，拟行急诊手术治疗，符合临床诊断规范要求。 2司法鉴定意见书第9页，五、分析说明2，司法鉴定专家认为，医方对病情、手术风险及替代方案进行了告知，尽到了告知义务。术前告知手术风险，对手术安全性及手术效果不具有关键性影响。 3司法鉴定意见书第10页，五、分析说明3--（2）、（3），司法鉴定专家认为及时修复腘动脉是错误的。司法鉴定专家很清楚，腘动脉损伤最佳就诊时间为伤后6---8个小时，患者入院时已为伤后8小时，此时修复腘动脉基本没有实际意义。在不解决股骨骨折、胫骨骨折的情况下，腘动脉修复难以进行、且效果不良；解决了股骨骨折、胫骨骨折问题后，时间又过去了10个小时，修复腘动脉已经没有意义。这种情况下司法鉴定专家所谓修复腘动脉是从纯粹理论上进行的分析，即使是司法鉴定专家当时就在救治现场也很难作出选择，这是由于疾病的复杂和严重性导致的两难抉择。这个时候应该向患者家属告知病情，由患者家属作出选择-----先修复腘动脉、保小腿？----还是先解决股骨骨折、胫骨骨折，先保住大腿，再考虑小腿？我院对此仅存在轻微的医疗过错。而且这个告知从法律上来说是瑕疵，但在当时患者情况紧急的情况下，我院做出的是善良选择，先保住大腿，再考虑小腿，相信由患者家属来选，也会是这个结果。 4司法鉴定意见书第11页，五、分析说明5，司法鉴定专家认为，截肢手术和假肢设计已经赶上了保肢手术的进步，认为我院对此告知不够充分，我院接受司法鉴定专家的这个观点，但这个告知不构成对损不良后果的关键影响。而且本案的特殊性在于，患者的病情处于保肢、截肢两难选择之间，并没有绝对的保肢、截肢指征，医患双方均难以做出客观的选择，而基于医生的人道主义思考还是尽量保存肢体，如果说此时告知不足，犯下的也是善良的错误，承担的也只应当是保肢不成增加了部分保肢费用的相应轻微责任、不是全部诊疗过程的轻微责任，患者的截肢由原发性疾病造成与医方无关。 5临床医学思维与法医学思维在本案当中冲突极为明显，就本案而言，临床医学（医生）思维：先保大腿、再保小腿；保住大腿后尽量保住小腿，实在不行再行小腿截肢。事实证明医生是正确的。法医学（司法鉴定专家）的思维：大腿小腿一起保，保不住就都尽早截肢，这样做的结果是大腿小腿都保不住。哪一个思维对患者更有利，哪一个思维更利于规避责任，一目了然； 对证据三质证意见如下： 对伤残等级评定、三期评定真实性、合法性、关联性均有异议，患者的残疾（7级伤残）系并发症所致，与医方无关； 对证据四假肢辅助器具意见书的真实性、合法性、关联性均有异议，不应由院方承担； 对证据五、六、七、八真实性没有异议，合法性关联性有异议，理由同对证据二的质证意见一致，医保报销部分应当从赔偿总额中减除； 对证据九票据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议。应当按照2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条规定“鉴定费最终按照责任比例承担。” 对证据十真实性、合法性、关联性均有异议，应该提供正式发票原件，所购的器械不在前述残疾辅助评定范围中，应由患者自行承担； 对证据十一真实性、合法性、关联性均有异议，理由同对证据二、三的质证意见； 对证据十二真实性、合法性、关联性均有异议，应当提交社保缴纳票据、完税证明，现有证据不能证明原告系收入来源于城镇，应按农村户口计算赔偿相应项目； 对证据十三真实性、合法性、关联性均有异议，所交水电暖气物业等费用应当提交原件，以证明是由原告马粮交付，还应当提交派出所的居住证明或者暂住证，现有证据不足以证明系在城镇居住，马粮的户口为昌黎县，为农村户口； 对证据十四真实性、合法性、关联性均有异议，理由同对证据二的质证意见； 对证据十五交通费票据真实性、合法性、关联性有异议。 交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，请法院酌定； 对原告提交的户口本，残疾人证经与原件核对，对其真实性没有异议，对合法性及关联性有异议，残疾人证颁发于2010年5月20日（有效期十年），目前已经是2020年4月8日，不能证明持证人目前残疾程度，不能证明持证人丧失劳动能力，应当进行劳动能力评定，户口本上显示其住址是昌黎县，如果计算被扶养人生活费应当适用农村标准，其他质证意见与庭前会议对司法意见书的质证意见一致。 对原告各项损失赔偿明细质证意见如下： 总的质证意见，我院只应当承担保肢不成功、增加部分保肢费用的10%以内轻微责任，不是全部诊疗过程的轻微责任，不是与截肢之间的次要~同等责任，患者的截肢由原发性疾病造成与医方无关。对赔偿计算的质证意见是为了配合法庭调查，不代表认可了相关赔偿。 对医疗费应当提供票据原件，对医疗费票据复印件的真实性、合法性、关联性均有异议，理由同对司法鉴定意见的质证意见，医保报销部分应当从赔偿金额当中减除。 对医疗费票据的真实性、合法性没有异议，对关联性均有异议，理由同对司法鉴定意见的质证意见，医保报销部分应当从赔偿金额当中减除； 对误工费真实性合法性关联性均有异议，患者全部时间用于诊断治疗康复不存在误工费，不应当计算误工费； 对护理费、住院期间伙食补助费、住院期间营养费不应由医院承担； 对鉴定费应当按照2018年10月1日生效的《医疗纠纷预防和处理条例》第34条规定“鉴定费最终按照责任比例承担”。 对残疾补偿金、外购辅助器具、第一次安装假肢的假肢费、前四年假肢维修费用、训练期误工费、护理费、食宿费不应由被告承担。 上述事实，有原、被告陈述及相关证据在卷佐证。 本院认为，原告马粮因车祸伤致右下肢开放伤到被告处治疗后截肢的事实存在。《鉴定意见书》中的鉴定意见认为“秦皇岛市第一医院对被鉴定人马粮的诊疗过程中存在一定医疗过错，该医疗过错与被鉴定人马粮最终截肢后果之间存在因果关系；过错医疗行为的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为次要～同等程度作用范畴……”，该鉴定结论系鉴定人依据患者的病情、院方的诊疗过程等综合因素做出的，合法有效，应予采信。被告应赔偿原告相应损失，根据本案案情酌定被告承担50％的责任。原告主张的误工费28000元、护理费17440元、住院期间伙食补助费13100元、鉴定费21100元、伤残赔偿金263976元、外购辅助器具580元、第一次安装假肢的假肢费40000元、前四年假肢维修费用8000元、训练期误工费2450元、训练期护理费2289元、训练期食宿费5040元、假肢费用74000元、维修费用14800元、被扶养人生活费177016元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。原告医疗费应为146756.23元＋45764.91元＋153.78元＋277.44元＋2.6元＋986元＋179.8元＋556元＝194676.76元，原告医疗费的计算方法理据不足，不予支持。原告主张的营养费时间计算有误，营养期应为120天，营养费应为12000元。原告构成伤残，主张精神损害抚慰金20000元，应予支持。原告主张交通费过高，根据原告治疗过程，交通费酌定为4000元、依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下： 一、被告秦皇岛市第一医院赔偿原告马粮医药费194676.76元、误工费28000元、护理费17440元、住院伙食补助13100元、营养费12000元、鉴定费21100元、交通费4000元，残疾赔偿金263976元、外购辅助器具580元、第一次安装假肢的假肢费40000元、前四年假肢维修费用8000元、训练期误工费2450元、训练期护理费2289元、训练期食宿费5040元、假肢费用74000元、维修费用14800元、被扶养人生活费177016元，精神损害抚慰金20000元，计898467.76元；按50%计算，为449234元，于本判决生效后五日内履行完毕； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费8481元，减半收取4241元，由被告负担，于本判决生效后五日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审判员  毕海波 二〇二〇年四月十日 书记员  王美姣