山东省安丘市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0784民初1099号 原告：刘长兴，男，1987年4月7日出生，汉族，居民，住安丘市。 委托诉讼代理人：杨仁君，安丘义和法律服务所法律服务工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司。住所地：新疆乌鲁木齐市天山区人民路276号。 负责人：羿仰桃，经理。 委托诉讼代理人：李伟，山东普瑞德律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张璇，山东普瑞德律师事务所律师。 原告刘长兴与被告中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人杨仁君，被告委托诉讼代理人李伟、张璇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘长兴向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险理赔款126300元（其中伤残10万、意外医疗1万、疾病住院1万、住院补贴6300元）。2017年12月7日，原告在被告处投保了国寿ｅ家吉祥送福综合意外伤害保险（保单凭证号为：1144650001913784），保额为：伤残10万元，意外医疗1万，疾病住院1万，意外住院补贴最多180天，每天35元，保险期限自2017年12月7日0时起至2018年12月6日24时止。2018年6月4日3时10分许，逄顺源驾驶鲁Ｇ×××××号货车沿威青高速公路由西向东行驶至下行线186ＫＭ处时,与徐玉华驾驶的苏Ｆ×××××赣Ｋ×××××货车和黄向文驾驶的鲁ＫＬ9733客车发生交通事故，导致乘坐在鲁Ｇ×××××号的原告受伤。经青岛市公安局交通警察支队青平高速公路大队出具道路交通事故认定书，认定逄顺源承担事故全部责任。原告的损失被告至今没有赔偿，故原告诉至法院。 被告中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司辩称，原告通过投保人赵国栋在被告处投保国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险2013版保险合同，投保人为赵国栋，原告系被保险人之一，涉案保险合同保险责任意外伤害保险限额10万元，意外伤害门诊保险限额1万元，意外住院保险限额1万元，住院定额给付保险金额30元/天，根据国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险2013版保险合同利益条款的约定，医疗保险责任为补偿医疗保险责任，被保险人遭受意外伤害已经从第三方获得赔偿的，不在保险责任限额内，被告仅对被保险人未获得赔偿的部分给付医疗保险。根据意外伤害保险责任条款，被保险人遭受意外伤害的，应当根据人身保险伤残评定标准确定伤残等级。伤残保险金为伤残等级所对应的保险金给付比例确定。本案原告伤残不构成保险合同约定的伤残等级，被告不承担保险责任。从事故认定书看，原告的职业属于货车随车人员，属于涉案保险合同的除外责任职业类别，不在被告的保险责任范围之内。综上，被告对原告的各项主张不承担保险责任，请依法驳回原告的诉讼请求，诉讼费由其自行承担。 本院经审理认定事实如下：2017年12月6日，案外人赵国栋为原告刘长兴等423人在被告处汇交858国寿e家幸福送福综合意外伤害保险（2013版）一份，同时附加641国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险及643国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险各一份，汇交件承保通知书中载明，汇交人：赵国栋，承保人数：423人，保险期间自2017年12月7日零时起至2018年12月6日24时止；保险责任：1、意外伤害保险金额10万元，2、意外伤害门（急）诊保险金额1万元，3、意外住院保险金额1万元，4、疾病住院保险金额0.5万元，5、住院定额给付保险金额30元/天，6、条款《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿舟住院费用补偿医疗保险》、《国寿附加绿舟住院定额给付医疗保险》。特别约定：意外伤害门（急）诊费用补偿：无社保免赔200元，给付比例为70%；有社保免赔100元，给付比例为80%。意外伤害住院费用补偿：无社保免赔100元，给付比例为80%，有社保免赔0元，给付比例90%......除外责任：矿山、石油天然气开采及坑道内作业人员，长途客货运司机及随车人员，液化汽化油罐车人员，爆破、高空、伐木，出海等高危职业及条款中约定的潜水、攀岩、跳伞、滑雪等高风险运动。 庭审中，原告称涉案保险是李培福找到原告为其加入的，原告将保费200元交给李培福，李培福将保费交给了人寿保险的业务员，之后业务员将双安卡通过李培福转交给了原告。李培福告诉原告已经投保，原告收到双安卡后未进行任何激活及网上操作。原告至本案起诉前不清楚合同相对人具体是谁，也不知道保险合同条款及保单内容，直至本案起诉前，原告本案的代理人拨打了双安卡上的服务热线电话，客服人员将人寿保险潍坊地区工作人员的电话告知原告代理人，原告代理人与该工作人员互加微信，工作人员将涉案保险凭证的电子件发生给原告代理人，原告将涉案保险凭证打印提交法庭。另，原告明确表示因原告系交通事故住院治疗，并非因疾病住院治疗，现就医疗费仅主张1万元。 2018年6月4日3时10分许，逄顺源驾驶鲁Ｇ×××××号货车沿威青高速公路由西向东行驶至下行线186ＫＭ处时，与徐玉华驾驶的苏Ｆ×××××（赣Ｋ×××××）号货车和黄向文驾驶的鲁ＫＬ9733号客车发生交通事故，致坐在鲁Ｇ×××××号车上的原告受伤，经青岛市公安局交通警察支队青平高速公路大队认定，逄顺源承担事故全部责任。原告伤后入即墨市人民医院、中国人民解放军第八十九医院、安丘市人民医院、安丘市中医院住院或门诊检查，共住院25天，支出医疗费106634.213元。 事故发生后，原告刘长兴将逄顺源、李培福、潍坊景祥物流有限公司诉至我院，我院在上述案件审理中，原告的伤情经本院委托潍坊安城法医司法鉴定所鉴定，出具鉴定意见：刘长兴构成九级、十级、十级伤残。我院于2019年11月30日作出（2019）鲁0784民初4661号民事判决书，判令：李培福赔偿原告刘长兴损失193360.6元；逄顺源、潍坊景祥物流有限公司对上述第一项赔偿义务承担连带赔偿责任。该判决生效后义务人已经履行完毕，原告的医疗费等损失已全额得到赔付。 庭审中，被告提交国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）利益条款一份，被告辩称根据该条款第一条，保险合同由保险单、保险条款以及与本合同有关的投保文件等共同组成，根据第四条保险责任第一款第二项约定，被保险人遭受意外伤害的，被告给付的伤残保险金为基本保险金额×伤残等级所对应的保险金给付比例，九级伤残对应的赔付比例为20%。根据第四条保险责任第二款第一项、第二项约定，意外伤害门诊费用和住院费用为补偿医疗保险，被告仅对被保险人未获得赔偿的部分承担医疗保险责任，住院定额给付医疗保险责任每次住院给付日数以90日为限，根据原告提交的保险凭证30元/天。该条款后附人身保险伤残评定标准，伤残赔偿金赔付以最高伤残等级为限。原告对上述保险条款提出异议，称对上述条款的真实性无异议，但该条款系格式条款，无投保人及被保险人签字，不能证明原告将该条款交付投保人和被保险人，故该条款无效。 本院认为，原、被告签订的人身保险合同，有保险凭证予以证明，且被告予以认可，本院依法应予认定。该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。双方均应遵循诚实信用原则全面履行合同义务。双方当事人争议的焦点是：一、涉案保险条款原告是否已经交付投保人；二、被告应否向原告支付意外伤害保险金，若应支付按何标准支付；三、被告应否向原告支付意外伤害住院保险金。 对于争议焦点一，案外人赵国栋作为汇交人亦为投保人为包括原告在内的423人在被告处投保涉案保险，被告出具的承保通知书中明确载明保险条款为《国寿e家吉祥送福综合意外伤害保险（2013版）》等，且该承保通知书中亦载明了保单查询的相应的网站，投保人及被保险人均可通过上述网站查询保单信息，原告虽称投保人及其均未收到涉案保险条款，但未提供证据予以证明，故本院认定原告已经向投保人赵国栋交付涉案保险条款。 对于争议焦点二，原告主张被告应全额支付其意外伤害保险金额10万元，被告辩称应按照保险条款约定的评定标准确定伤残程度。本院认为被告虽对原告的伤残评定标准提出异议，被告辩称依据保险条款中载明的《人身保险伤残评定标准》进行定残，但该评定标准系中国保险行业协会、中国法医医学会联合发布的文件，并非法律、行政法规，不具有强制执行的法律效力，且被告未提交证据证明就上述定残标准向投保人尽到提示及明确说明义务，故对被告上述辩称意见不予采信。原告因交通事故受伤，经本院委托有资质的鉴定机构对其伤情进行鉴定确认构成：九级、十级、十级伤残，被告未提交相反证据推翻该鉴定意见，故本院依据上述鉴定意见确认原告因涉案事故构成九级伤残（最高伤情）。涉案保险条款中按照伤残等级比例赔付保险金的约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在被保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿，不应当认定为保险法第十七条第二款规定的：“免除保险人责任的条款”，因此应当认定该条款系普通条款且对原告具有约束力，并据此认定被告应支付原告意外伤害保险金20000元（保险金额100000元×九级伤残给付比例20%）。 对于争议焦点三，被告辩称意外伤害门诊费用和住院费用为补偿医疗保险，被告仅对被保险人未获得赔偿的部分承担医疗保险责任，因该条款属于在保险金额内减轻保险人赔付义务的免责条款，若要对原告产生效力，需要被告就该条款及评定标准向投保人尽到提示及明确说明义务，但被告未提供证据证明就上述条款已经尽到明确说明义务，故本院认为该条款对原告不具有约束力。原告因交通事故住院治疗花费医疗费106634.213元，被告应在保险责任限额内予以赔偿，故原告向被告主张意外伤害住院保险金10000元符合法律规定及合同约定，予以支持。 对于原告向被告主张的住院补贴，因保险合同中约定住院定额给付30元/天，最多给付90天，原告因伤住院25天，故对本院认定被告应支付原告住院定额给付金为750元（25天×30元/天）。被告辩称原告系长途货运车随车人员，根据除外责任条款被告对原告的损失不承担赔付责任，但对原告的身份被告未提交证据予以证明，且原告不予认可，故对上述辩称不予认可。 综上，为依法维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司支付原告刘长兴意外伤害保险金20000元、意外住院保险金10000元、住院定额给付保险金750元，合计30750元，于本判决生效之日起十日内付清； 二、驳回原告刘长兴的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1413元（已减半），由原告刘长兴负担1138元，被告中国人寿保险股份有限公司乌鲁木齐市分公司负担275元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审判员  张春华 二〇二〇年四月三十日 书记员  张晓倩