广东省兴宁市人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1481民初405号原告：曾某群，男，1947年10月1日出生，汉族，广东省梅州市梅江区韩江水运公司宿舍人，身份证号码：441************71X。系被保险人（曾万新）父亲。原告：曾某英，女，1952年2月29日出生，汉族，广东省兴宁市***********人，身份证号码：441************382。系被保险人（曾万新）母亲。原告：莫某霞，女，1980年7月6日出生，汉族，广东省兴宁市***********人，身份证号码：440************044。系被保险人（曾万新）配偶。原告：曾某儿，女，2005年7月7日出生，汉族，广东省兴宁市***********人，身份证号码：441************385，系被保险人（曾万新）女儿。法定代理人：莫某霞，系原告曾某儿母亲，原告之一。原告：曾某茵，女，2010年2月28日出生，汉族，广东省兴宁市***********人，身份证号码：441************445。系被保险人（曾万新）女儿。法定代理人：莫某霞，系原告曾某茵母亲，原告之一。原告：曾某皓，男，2012年4月19日出生，汉族，广东省兴宁市***********人，身份证号码：441************392。系被保险人（曾万新）儿子。法定代理人：莫某霞，系原告曾某皓母亲，原告之一。上列原告的委托诉讼代理人：黄辉清、黄嘉欣，广东粤东律师事务所律师、实习律师。被告：英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司。所在地：梅州市******************铺及部分二层。负责人：魏志梁，该公司副总经理。委托诉讼代理人：潘某华，男，1976年5月18日出生，汉族，广东省梅州市梅江区*******人，该公司职员。原告曾某群、曾某英、莫某霞、曾某儿、曾某茵、曾某皓与被告英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司（以下简称英大泰和保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告莫某霞、六原告的委托诉讼代理人黄辉清、黄嘉欣、被告英大泰和保险公司的负责人魏志梁的委托诉讼代理人潘某华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曾某群、曾某英、莫某霞、曾某儿、曾某茵、曾某皓向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告方赔付保险金300000元；2.判令被告承担本案受理费。事实和理由：2019年2月4日19时50分，梅州市梅江区****酒店员工曾万新(即本案被保险人）被发现于田园酒店404房死亡。广东省梅州市梅江区********于2019年2月10日作出《居民死亡医学证明（推断）书》，该《居民死亡医学证明（推断）书》中载明：“死亡原因：排除外力暴力致死”。2019年2月22日，广东省梅州市********作出梅市公（司）鉴（化）字[2019]02013号《检验报告》，《检验报告》中载明仅在检材中检出10.5mg/100mL乙醇成分，并未检出利眠宁、氯丙嗪、异丙嗪、甲基苯丙胺等成分。经查，曾万新生前工作单位为梅州市梅江区***酒店有限公司，该公司作为与曾万新具有人身保险利益的投保人，于2018年9月13日在被告处为其投保了英大团体人身意外伤害保险B款（保险单号为112*************008YD)。该保险险种责任为团体意外（意外伤害身故、意外伤害残疾）；投保人数为109人；每人保额300000元；保险期间自2018年9月14日0时起至2019年2月28日24时止。死者曾万新为被保险人，但未指定受益人。被告出具的《英大团体人身意外伤害保险B款条款》中第六条载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外事故为直接原因身故的，……保险人按保险单上载明的意外伤害保险金额给付身故保险金……”；第十条及第十一条则载明了被告赔付责任免除的情形。在本案中，被保险人曾万新发生客观意外事故身故，且经鉴定系排除外力暴力致死，并未出现上述《英大团体人身意外伤害保险B款条款》中第十条及第十一条中载明的情形。但被告于2019年3月25日出具的《理赔告知函》中却以“没有证据证明属于合同约定的意外伤害事故”，被保险人曾万新的意外死亡“不符合本保险合同约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险单中约定的保险金¥300000元，其行为严重损害了原告的合法权益。现特向贵院提起诉讼，请求贵院查明事实，依法支持原告的全部诉讼请求。英大泰和保险公司辩称：1、被保险人曾万新不是保险合同约定的“意外伤害”造成的死亡，本次事故不属于保险责任，我司不应承担保险金的给付义务。根据我司与投保人梅州市梅江区***酒店有限公司签订的《英大团体人身意外伤害保险B条款》第六条约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外事故为直接原因身故的；或因该次意外伤害事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，保险人按保险单上载明的意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的所有保险责任终止。”再根据保险条款“释义”部分“【意外伤害】是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”根据以上保险条款的约定，意外伤害保险中的“意外”必然的四个构成要件是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”。原告方必须有证据证明曾万新的死亡符合上述四个构成要件而导致的死亡才属于保险责任。原告方并没有任何证据证明曾万新是因遭受意外事故而导致死亡。本案不属于保险合同约定的保险责任。我司不应承担保险金的给付责任。2、被保险人曾万新是因疾病导致死亡，属于保险合同约定的除外责任，我司不应承担给付保险金的义务。根据保险条款第十条第（五）款的约定：“因下列原因之一，直接或者间接造成被保险人身故、残疾、烧伤、骨折、关节脱位的，保险人不负给付保险金责任：...(五）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或者分娩不在此限；”。据此，疾病死亡是属于保险合同约定的除外责任。根据原告方提供的证据材料中的户口注销证明中记载：“...现因（20190204)各种疾病死亡，2019年02月14日注销户口。”以上证据可以证明被保险人曾万新的死亡是因疾病造成。根据保险合同的约定我司不应承担给付保险金的义务。3、原告方在被保险人曾万新2月4日死亡后，到2月15日才向我司报案。导致无法查清曾万新因何种疾病死亡，其不利后果应由原告方自行承担。曾万新在2019年2月4日在田园酒店内被发现死亡，到2019年2月14日家属已将他的遗体火化。而到2019年2月15日我司才收到原告方向我司的报案。当时曾万新遗体已经被火化，根本就无法进行尸体解剖来进一步核实具体因何种疾病死亡。根据《保险法》第二十一条的规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，”。据此，本案中因曾万新因何种具体病症死亡而导致的不利后果应由原告方自行承担。综上所述，本案中没有任何证据证明曾万新的死亡是因保险合同约定的保险事故造成，而可以查清的事实是曾万新是因疾病导致死亡，属于保险合同约定的除外责任，本案中我司不应承担任何人的保险金给付义务。请求法院驳回原告所有的诉讼请求，以维护我司的合法权益。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据和事实，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、被保险人与保险人之间的权利义务约定。被告提交的英大团体人身意外伤害保险（B款）《投保单》反映：2018年9月14日，梅州市梅江区***酒店有限公司作为投保人为其公司雇员109人与被告英大泰和保险公司签具了人身意外伤害保险合同，约定意外伤害身故保险每人300000元，同时约定每次事故免赔50元或100%赔付。保险期间为2018年9月14日至2019年2月28日；被告提交《英大团体人身意外伤害保险B款条款》（格式条款）第十一条内容有：“下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：㈠被保险人精神失常或精神错乱；㈡被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；㈢被保险人酒后驾驶、无照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具；㈣被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）。2、被保险人（曾万新）死亡原因。原告方除在起诉状中作出陈述外，庭审中，还提出《居民死亡医学证明（推断）书》仅说明（曾万新）是排除外力暴力致死，但不能排除其他因素引起的死亡。事情发生在春节期间，（曾万新）是主厨，其死亡也可能是工作强度大、精神紧张或用人单位采取救助措施不当而导致死亡。被告在答辩状中作出了答辩意见，庭审中，被告还认为（曾万新）死亡时血液中有乙醇成分，属于保险条款中第十一条第（二）项约定情形。原告向本院提交了梅江区公安司法鉴定中心于2019年2月9日作出《居民死亡医学证明（推断）书》：曾万新死亡原因为排除外力暴力致死。另还提交了梅州市********《检验报告》：D201902013001号检材中检出乙醇成分，含量为10.5mg／100mL；D201902013001号检材中未检出利眠宁、氯丙嗪、异丙嗪、多虑平、阿普唑仑、泰尔登、三唑仑、阿米替林、艾司唑仑、劳拉西泮、氯氮平、咪达唑仑、硝基安定、安定、氯硝安定、巴比妥、苯巴比妥、速可眠成分；D201902013001号检材中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮和亚甲基双氧甲基安非他明成分。为尽可能查清（曾万新）死亡原因，本院依职权调取了梅江区公安分局的相关证据材料，其中证人张某某反映（曾万新）平常有酗酒行为、林某某反映听他人说当时（曾万新）喝醉酒了但事发时没闻到酒味、王某某听他人说（曾万新）喝醉酒了和证人侯某某反映事发时未闻到（曾万新）有酒精味。从公安机关提取的现场照片看，事发时（曾万新）仰卧于床上，口鼻、身上和床上有呕吐物。公安机关现场勘验人员反映现场未闻到酒味，并反映(曾万新)也不能排除颅内压力过高，从而出现呕吐的情况。本案相关证据指向（曾万新）可能死于酒后呕吐窒息致死，但作为公文书证的《鉴定报告》具有较优的证明力，一般情况下，含量为10.5mg／100mL尚不至于使人醉酒、呕吐，结合在场证人未闻到酒味的证言，难于判断（曾万新）真实死亡原因。故本院认定（曾万新）死因不明。3、关于原告方提出理赔请求的时间。（曾万新）死亡于2019年2月4日，公安机关于同月9日作出《居民死亡医学证明（推断）书》，（曾万新）火化于同月14日。原告方在庭审中表示事后才知晓（曾万新）具有保险利益。另查明，原告曾某群、曾某英、莫某霞、曾某儿、曾某茵、曾某皓分别为（曾万新）的父母、妻子、儿女。本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷。田园大酒店向被告英大泰和保险公司投保了意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险，被告签发了保险单，双方的保险合同成立。该保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律规定，属有效合同。原告作为被保险人（曾万新）的近亲属，依法享有保险利益。本案的争议焦点在于（曾万新）的死亡是否属于保险责任范围。判断保险公司是否向原告赔偿保险金，应确定发生的损害事实是否为保险合同约定的保险责任范围内的保险事故。我国《保险法》对“意外伤害”未作出明确界定，通常将意外伤害定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。但外来性不能等同于外伤性，如果外来原因作用使身体内存受有损害，即使表面毫无痕迹，则仍认为符合外来性之特性。《居民死亡医学证明（推断）书》认为（曾万新）死亡原因是排除外力暴力致死，可见并不能排除其他外来性因素。本案中，（曾万新）死因不明，也就是说（曾万新）死亡究竟是由承保事故造成，还是非承保事故造成难以确定。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持。因此，本院确定被告保险公司承担约定保险金的50%，即150000元。原告方在（曾万新）火化后向被告提出理赔，是因事后才知晓投保利益的意见，符合情理。现被告要求原告承担无法查清（曾万新）死因责任的意见，过于苛求，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司梅州中心支公司应于本判决生效后10日内给付原告曾某群、曾某英、莫某霞、曾某儿、曾某茵、曾某皓保险金150000元。二、驳回原告曾某群、曾某英、莫某霞、曾某儿、曾某茵、曾某皓的其他诉讼请求。本案受理费减半收取计2900元，由原告负担50%，被告负担50%。原告可在本判决生效后向本院申请退回1450元，被告负担部分应在本判决生效后向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员  彭小龙二〇二〇年四月二十二日书记员  王红梅