云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云04民终178号上诉人（原审原告）：张林聪，男，1980年4月22日生，汉族，住玉溪市峨山彝族自治县。上诉人（原审原告）：周素珍，女，1981年3月5日生，汉族，住玉溪市通海县，现住玉溪市红塔区。委托诉讼代理人：张林聪（系周素珍丈夫），住玉溪市峨山彝族自治县。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）：玉溪市人民医院。住所地:玉溪市红塔区聂耳路21号。法定代表人：曾勇，院长。委托诉讼代理人：马存丽，女，该医院产科副主任。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：者文滨，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人张林聪、周素珍因与被上诉人玉溪市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2019）云0402民初165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。张林聪、周素珍上诉请求：撤销一审判决，改判：1.由玉溪市人民医院赔偿其二人各项费用共计297919.60元（总费用744799元×40%）；2.由玉溪市人民医院承担鉴定费4600元(11500元×40%）；3.一、二审诉讼费由玉溪市人民医院承担。事实和理由：一、昆明医科大司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》记载玉溪市人民医院在对周素珍的诊疗过程中，存在以下过错：在产程进展（终止妊娠）过程中，使用缩宫素诱导分娩欠妥当；对周素珍系未足月胎膜早破、围产儿有感染、胎儿窘迫等高危因素未引起足够重视；玉溪市人民医院在对周素珍之女抢救过程中，存在以下过错：抢救用药（氨茶碱）使用欠规范；病历（抢救记录）书写不规范。根据鉴定意见，周素珍入院分娩时，玉溪市人民医院已知晓周素珍有“G2P1孕33+5周头位活胎早产先兆,胎膜早破及早产儿预后差，并发症多、后遗症多，如呼吸窘迫综合症、脑瘫、新生儿坏死性小肠、结肠炎，甚至抢救无效死亡”等症状，作为专业医疗机构仍存在上述医疗过错，玉溪市人民医院未尽到高度注意义务。另外，张林聪作为孩子父亲不可能放弃抢救，其签字只是履行医院的手续，与新生儿的死亡没有任何因果关系。张林聪在2018年6月18日11:30之后接到新生儿科的电话，要求交抢救费收据，催促把孩子抱走，在万分悲痛的情况下张林聪到新生儿科抱已经死亡的孩子，并按照医生的要求签字，时间是当天12:10。鉴定意见书虽无法明确玉溪市人民医院存在的过错与其二人之女死亡之间的因果关系及原因力，但依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”的规定，本案玉溪市人民医院未尽到高度注意义务，且存在诊疗过错，可以认定其二人之女的死亡结果与玉溪市人民医院的过错具有因果关系。依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，玉溪市人民医院原因力的大小应认定为次要原因，一审对此进行了认定，故玉溪市人民医院应承担40%的责任，一审认定该院承担10%的责任比例过低。二、其二人主张的办理丧葬事宜误工费2000元、交通费1000元及精神抚慰金20000元应得到支持，其二人虽未能提供办理丧葬事宜误工费、交通费的票据，但其二人之女死亡以及其为办理丧葬事宜产生各项费用的事实均客观存在，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款之规定应予支持；另外，依据该解释第十八条及云南省精神损害抚慰金赔偿办法的相关规定，其二人主张的精神抚慰金应当得到支持。玉溪市人民医院辩称，张林聪一方在上诉状中提出的事实和理由是其主观认识，根据侵权责任法等规定，医院不应该承担赔偿责任。考虑张林聪一方经济支出等原因，医院才没有上诉，请求驳回对方的上诉请求，维持一审判决。张林聪、周素珍向一审法院起诉请求：判决玉溪市人民医院赔偿其二人各项费用共计744799元（死亡赔偿金669760元,丧葬费52039元,办理丧葬事宜误工费2000元,办理丧葬事宜交通费1000元,精神抚慰金20000元）。一审法院认定事实：张林聪、周素珍系夫妻，2018年6月16日0时19分，周素珍因生孩子到玉溪市人民医院住院，2018年6月20日出院。玉溪市人民医院《出院记录》载明：“入院诊断：1、G2P1孕33＋5周头位活胎早产先兆；2、胎膜早破；3、妊娠期糖尿病？住院经过：入院后完善相关检查，予“地米”促胎肺成熟，“克林霉素”预防感染，“安宝”抑制宫缩治疗，完成促肺后因胎膜早破予催产素引产，于2018年6月18日顺娩一女活婴，早产儿，新生儿重度窒息，出生后予抢救后转新生儿科进一步治疗，分娩后给予缩宫，止血治疗……”2018年6月18日9时29分《主治医师查房记录》载明：“……今孕34周，促胎儿已完成，胎膜已破近3天，B超显示羊水少，不建议继续妊娠。交待早产儿预后差，并发症多、后遗症多，如呼吸窘迫综合征、脑瘫、新生儿坏死性小肠、结肠炎，甚至抢救无效死亡。孕方表示明白，同意使用催产素加强宫缩。予胎心监测。……10时35分，抢救记录……拟予开通静脉滴催产素调整宫缩，产妇于10:00分顺娩一女活婴，早产儿，重度窒息。抢救时间措施：新生儿出生后立即清理呼吸道，保暖，吸出部分混合血液羊水约5ml，1分钟心率60次/分（其余几项评分为0），立即胸外心脏按压，正压给氧，心率、呼吸无改善，予气管插管、同时予1:10000肾上腺素2ml脐静脉给药，纳洛酮0.2㎎，5分钟评分4分（肤色0分，其他各1分），再次气管给药1:10000肾上腺素2ml，10分钟评分5分（各项指标1分）。向新生儿父母交待病情后。转新生儿科继续抢救。”16时0分《日常病程记录》载明：“现产妇已顺娩，打电话到新生儿科，新生儿科医生诉，新生儿12:00家属签字放弃抢救死亡……建议行尸体解剖明确死亡。但家属一直未在病房，家属将新生儿已自行抱走。已请示马存丽主任医师。”玉溪市人民医院新生儿科于2018年6月18日11:04分，出具一份书面材料载明：“患儿周素珍之女，女，1小时4分，系G2P2孕34顺产出生（2018年6月18日10:00），产前情况不悦，出生时重度窒息，出生体重2000g，羊水清，量约50ml，apgar评分1分钟1分，产科给气管插管，肾上腺素，纳洛酮，胸外心脏按压等抢救，5分钟4分，10分钟5分。经过反复抢救后患儿无反应，无哭声，无肌张力，全身松软，青紫，带患儿父亲到产房看过患儿，交代患儿病情重，可能预后不良，父亲明白，气管插管下连接复苏囊立即转入我科继续抢救，转入我科后立即予连接有创呼吸机辅助通气，入科时查体：T﹤35.0℃，P20-40次/分，R0次/分。无反应，全身苍白，青紫，软瘫，早产儿貌，前囟平，张力不高。双侧瞳孔大约0.5㎝，对光反射未引出，口唇发绀，颈软，无呼吸。心音低顿，不齐，未闻及杂音。腹部平软，未闻及肠鸣音。四肢肌张力低，原始反射未引出，肢端凉。入科后给清理呼吸道，再次气管插管（见较多鲜血涌出），开通静脉通道给生理盐水20ml扩容，氨茶碱10㎎静脉注射，1:10000肾上腺素0.06㎎静脉注射，患儿仍无呼吸，偶有1次心跳，10:45再次带患儿父亲看过患儿，并交代病情，目前已经抢救45分钟，仍无呼吸，心跳，患儿父亲明白，放弃抢救治疗，予签字：”该份书面材料上有张林聪的签字手印。2018年6月20日15时49分《手术后病程记录》载明：“……出院补充诊断：1、妊娠期宫腔感染；2、妊娠期绒毛膜羊膜炎。”诉讼中，张林聪申请对周素珍在玉溪市人民医院产科生产住院诊疗行为、及周素珍顺娩女活婴转至该医院新生儿科抢救的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，该过错诊疗行为与周素珍顺娩女婴的死亡之间是否存在因果关系、及原因力大小申请鉴定，予以准许，并委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年9月9日作出昆医大司法鉴定中心【2019】（临床）鉴字第1044号《司法鉴定意见书》载明：“五、分析说明……（三）关于被鉴定人周素珍在医方玉溪市人民医院（以下简称医方）的诊疗过程：……2、……但是在产程进展（终止妊娠）过程中，使用缩宫素诱导分娩欠妥当。3、被鉴定人周素珍系未足月胎膜早破，围产儿有感染、胎儿窘迫等高危因素，医方未引起足够重视。新生儿娩出后重度窒息……抢救措施时间点记录不清；抢救用药（氨茶碱）使用欠规范。……4、送鉴病历中未见新生儿抢救医嘱，时间点记录不清，医方存在病历书写不规范的过错。5、被鉴定人周素珍宫颈分泌物培养，胎盘病理学检查提示：宫腔感染严重。（四）根据前述分析，被鉴定人周素珍宫腔感染严重。宫腔感染严重是造成其早产的主要原因。周素珍之女娩出后重度窒息，窒息复苏效果不理想，再加上家属签字放弃治疗，最终导致其死亡。医方云南省玉溪市人民医院在对被鉴定人周素珍的诊疗过程中，存在以下过错：在产程进展（终止妊娠）过程中，使用缩宫素诱导分娩欠妥当；对“被鉴定人周素珍系未足月胎膜早破，围产儿有感染、胎儿窘迫等高危因素”未引起足够重视。医方云南省玉溪市人民医院在对被鉴定人周素珍之女抢救过程中，存在以下过错：抢救用药（氨茶碱）使用欠规范；病历（抢救记录）书写不规范。因周素珍之女死亡后未行尸体解剖，确切死因不明，故无法明确医方存在的上述过错与其死亡之间的因果关系及原因力。综上所述……六、鉴定意见：云南省玉溪市人民医院在为被鉴定人周素珍及周素珍之女提供的诊疗过程中存在过错；无法明确医方存在的上述过错与周素珍之女死亡之间的因果关系及原因力。”另查明，张林聪、周素珍系城镇居民。现张林聪、周素珍认为玉溪市人民医院明知死者为早产儿，却未做好抢救准备，分娩后将死者送至距离较远的新生儿科，错过抢救时间，诊疗行为存在过错而诉至法院。一审法院认为，构成医疗损害侵权责任必须具备以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害后果；三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系；四是医务人员有过错。玉溪市人民医院的诊疗行为已经鉴定机构鉴定存在过错，但玉溪市人民医院的过错诊疗行为与周素珍娩出女婴死亡之间是否存在因果关系及原因力的大小鉴定机构却因“未行尸体解剖，确切死因不明”未得出鉴定意见。因周素珍入院分娩时玉溪市人民医院已明确知晓其为“G2P1孕33+5周头位活胎早产先兆；胎膜早破”玉溪市人民医院亦知晓“早产儿预后差，并发症多、后遗症多，如呼吸窘迫综合征、脑瘫、新生儿坏死性小肠、结肠炎，甚至抢救无效死亡”故玉溪市人民医院对周素珍分娩及娩出新生儿的诊疗行为应具有比正常分娩产妇、新生儿更高的注意义务，但玉溪市人民医院却未引起足够重视；周素珍之女娩出后重度窒息，及时抢救至关重要，但玉溪市人民医院病历资料中却未载明抢救时间；玉溪市人民医院使用缩宫素诱导分娩欠妥当、抢救用药（氨茶碱）使用欠规范，结合鉴定分析说明，能够认定玉溪市人民医院的过错诊疗行与周素珍娩出女婴的死亡之间存在次要因果关系，周素珍自身宫腔感染严重及早产才是导致娩出女婴的死亡主要原因，认定对周素珍娩出女婴的死亡，周素珍承担90%的责任，玉溪市人民医院因过错诊疗行为承担10%的责任。对张林聪、周素珍主张的费用认定如下：死亡赔偿金669760元（云南省2018年全年城镇常住居民人均可支配收入33488元/年×20年=669760元）；丧葬费52038.5元（云南省2018年城镇国有单位在岗职工年平均工资104077元÷2年=52038.5元）；以上两项合计721798.5元，按各自责任比例计算玉溪市人民医院应赔偿张林聪、周素珍死亡赔偿金、丧葬费72179.85元（721798.5元×10%）。张林聪、周素珍主张办理丧葬事宜的误工费、交通费无证据证明，不予支持，张林聪、周素珍主张精神抚慰金于法无据，亦不予支持。玉溪市人民医院预付鉴定费11500元，张林聪、周素珍承担90%，即10350元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、由被告玉溪市人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告张林聪、周素珍死亡赔偿金、丧葬费共计72179.85元；二、由原告张林聪、周素珍于本判决生效之日起十五日内支付被告玉溪市人民医院鉴定费10350元；三、驳回原告张林聪、周素珍的其他诉讼请求。”二审中，当事人未提交新证据。经二审审理，查明的案件事实与一审认定相一致，本院依法予以确认。本院认为，综合双方的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：责任比例如何划分？办理丧葬事宜的误工费、交通费以及精神抚慰金应否支持？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，张林聪、周素珍主张玉溪市人民医院明知周素珍症状未尽到高度注意义务，且诊疗过程存在过错，可以认定其二人之女的死亡结果与玉溪市人民医院的过错具有因果关系，医院的原因力大小应认定为次要原因，由医院承担40%的赔偿责任。关于玉溪市人民医院的诊疗过程是否存在过错，以及张林聪、周素珍之女的死亡结果与玉溪市人民医院的诊疗过错是否具有因果关系及原因力大小问题，一审法院依据张林聪的申请已委托昆明医科大学司法鉴定中心进行了鉴定，司法鉴定意见书明确“玉溪市人民医院在为周素珍及周素珍之女提供的诊疗过程中存在过错；无法明确医方存在的上述过错与周素珍之女死亡之间的因果关系及原因力。”因张林聪、周素珍不申请进行死因鉴定，其二人认为女儿的死亡与玉溪市人民医院的诊疗过错具有因果关系，且原因力为次要原因，医院应承担40%的责任依据不足，本院不予支持。因玉溪市人民医院在为周素珍及其女儿提供诊疗过程中存在过错，应承担相应赔偿责任。综合考虑周素珍自身身体原因及医院的诊疗过错程度，一审确定由玉溪市人民医院承担10%的责任比例符合本案实际，本院予以维持。关于办理丧葬事宜的误工费、交通费，张林聪、周素珍未提供证据证明，也未对上述费用如何产生作出说明，本院不予支持。对于精神抚慰金，因现有证据不能明确张林聪、周素珍之女的死亡与玉溪市人民医院的诊疗过错有因果关系，且本案是综合考虑实际情况确定由玉溪市人民医院承担10%的赔偿责任，故一审未支持精神抚慰金并无不当，本院予以维持。综上所述，张林聪、周素珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4737元，由张林聪、周素珍负担。本判决为终审判决。审判长  黄延林审判员  龚 辉审判员  殷红珍二〇二〇年四月七日书记员  邹 欣