湖南省桃江县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0922民初720号原告：倪建明，男，1962年9月25日出生，汉族，住湖南省桃江县。委托诉讼代理人：昌洪武，湖南嘉才律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：农银人寿保险股份有限公司湖南分公司，住所地长沙市雨花区黄土岭路266号农行雨花大院006栋3-7层。法定代表人：陈莉。委托诉讼代理人：向康华，系该公司员工，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：曾辉，湖南同湘律师事务所律师，代理权限为一般代理。原告倪建明与被告农银人寿保险股份有限公司湖南分公司（以下简称农银人寿）保险纠纷一案，本院于2020年3月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告倪建明及其委托诉讼代理人昌洪武，被告农银人寿保险股份有限公司湖南分公司的委托诉讼代理人向康华、曾辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告倪建明向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告支付原告保险赔偿金67649.55元（医疗保险金66949.55元＋重大疾病住院津贴保险金700元）。2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年8月29日原告通过被告在桃江县桃花江镇的机构向被告投保了农银康付宝医疗保险，保险期间自2018年8月30日至2019年8月29日，基本保险金100万元，保险费803元，并对续保和保险责任做了约定。2019年9月23日原告在合同约定的续保期间向被告缴纳了续保1年的保险费1099元，并由被告签发了续保保险单。当晚原告因身体不适到中南大学湘雅二医院进行治疗住院，9月25日在全麻下行机器人辅助腹腔镜下右肾部分切除术，住院7天后出院，诊断为1、右肾占位××变：Ｃａ可能性大2、双肾囊肿3、肝囊肿4、肝血管瘤。2019年10月9日中南大学湘雅二医院对原告切除的组织进行了病理分析，得出的结论为透明细胞性肾细胞癌。此次治疗费用112007.31元，在桃江县居民医保报销了45057.76元。原告即向被告申请理赔，但被告以非保险责任内损失为由拒赔。被告农银人寿保险股份有限公司湖南分公司辩称：1、本保险合同系双方平等自愿签订，属于双方真实意思表示，各条款均对双方产生约束力，原告在投保时保险公司对相关条文做出了充分的解释。2、根据双方签订的保险合同，投保单上已明确本保险合同是一年一期保险，对保险合同的重新签订以及缴费、生效等相关规定在保险合同上已做出明确规定。原告在2019年9月23日上午9时38分缴费，当晚即住院治疗，但此时保险合同并未生效，不在保险期内。3、原告曾在2019年9月8日因尿道结石、前列腺增生、双肾囊肿疾病在桃江县人民医院住院治疗6天，原告没有尽到如实告知的义务，存在带病恶意投保的嫌疑，本案不属于保险事故，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年8月29日原告通过被告在桃江县桃花江镇的机构向被告投保了农银康付宝医疗保险，保险期间自2018年8月30日至2019年8月29日，基本保险金额为100万元，保险费803元，并对续保和保险责任、免赔额做了约定。关于保险责任的约定如下：在本主险合同保险期间内，保险公司承担如下保险责任：1、医疗保险金：在保险期间内，若被保险人因意外伤害或在等待期后因疾病在医机构接受治疗的，对下述1-4类费用（即住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用），按照本主险合同的约定给付医疗保险金：对于以上四类费用，对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。2、重大疾病住院津贴：在保险期间内，若被保险人在等待期后经医疗机构确诊，首次患上符合本条款定义的重大疾病（保险条款中8.18恶性肿瘤属于重大疾病），进行必要的住院治疗的，按100元乘以实际住院天数给付重大疾病住院津贴保险金。关于免赔额的约定如下：免赔额指保险合同中约定的在每次保险事故中被保险人需自己承担损失的最低金额。同一保险期间内，本主险合同所指免赔额以年度累计人民币10000元为限。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险或公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。关于续保的约定如下：在本主险合同保险期间届满前收到续保申请，新续保的合同自本主险合同保险期间届满日次日零时起生效；在本主险合同保险期间届满后收到续保申请，新续保的合同自收取续保保险费并签发保险单的次日零时起生效。新续保的合同的保险期间为一年，且无等待期，每次续保均按前述规则类推。2019年9月23日原告在合同约定的续保期间（即保险期间届满后的30天）向被告缴纳了续保1年的保险费1099元，并由被告签发了续保保险单。当晚原告因身体不适在中南大学湘雅二医院进行治疗住院，9月25日行右肾部分切除术，9月30日出院，出院诊断为1、右肾占位××变：Ｃａ可能性大2、双肾囊肿3、肝囊肿4、肝血管瘤。10月9日，中南大学湘雅二医院对原告右肾切除的组织病理分析后，得出的结论为透明细胞性肾细胞癌（属于保险合同中重大疾病内的恶性肿瘤）。原告共花费治疗费用112007.31元，经桃江县城乡居民医疗费用一站式结算，已补偿原告45857.76元。另查明，2019年9月8日至2019年9月14日原告曾在桃江县人民医院住院治疗，并诊断患有尿道结石、前列腺增生、双肾囊肿等疾病。本院认为，被告农银人寿向原告倪建明提供的保单属于格式合同，合同生效的起止期间系被告直接打印到保单，属格式条款，关于续保、免赔额等条款在保单附件中以区别于其他条款的字体印刷，应视为被告农银人寿针对减免其责任的条款已采取合理的方式提请原告注意。本案的焦点是：原被告之间的保险合同何时生效；原告是否存在带病续保，从而被告是否应承担保险责任。关于合同生效时间的问题，续保条款中明确了两种续保情形的生效时间，本案原告选择的是第2种续保情形，即在保险期间届满后的30天续保。根据双方的约定，新续保合同的生效时间应为被告农银人寿收取原告的续保保险费并签发保险单的次日零时，即2019年9月24日零时，保险期间为一年。故原告在中南大学湘雅二医院住院手术治疗以及确诊为肾细胞癌均在双方约定的保险期间内。关于原告是否存在带病续保的问题。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第六条的规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”经庭审查明，原告续保时，被告农银人寿既未询问原告的健康状况，也未要求原告提供健康证明，且原告在第一次投保时已向被告工作人员如实告知自己患有结石病，被告农银人寿以原告续保前不久被桃江县人民医院诊断患有尿结石等疾病而认为原告带病续保或骗保的主张，本院不予支持。按合同约定，原告应自行承担免赔额10000元。综上，被告农银人寿应按照合同约定对原告发生在保险期间的住院治疗费用在扣除医保已补偿部分以及免赔额后承担保险责任。依照《中华人民共和国合同法》第四十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条、第九条、第十一条之规定，判决如下：由被告农银人寿保险股份有限公司湖南分公司赔偿原告倪建明56149.55元（112007.31元-45857.76元-10000元），定于本判决生效后十日内履行；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1492元，减半收取746元，由原告倪建明负担127元，被告农银人寿保险股份有限公司湖南分公司负担619元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。审判员  丁素娟二〇二〇年四月二十三日法官助理李健书记员肖梦瑶附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第四十六条当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。