济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初2638号原告：王成云，男，汉族，*****出生，住山东省五莲县。委托诉讼代理人：诸葛广福、韩雪英，山东元序律师事务所律师。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：王亚男、张梦云，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告王成云与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日立案，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告王成云的委托诉讼代理人诸葛广福、韩雪英，被告农银人寿山东公司的委托诉讼代理人张梦云到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王成云向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付伤残保险金80000元、医疗费7616.7元、住院津贴1120元，合计：88736.7元；2.本案诉讼费、鉴定费等由被告承担。事实和理由：2018年4月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称山东产联）在被告公司为原告投保了团体人身保险，包括农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险期限为2018年4月1日至2018年4月30日。2018年4月14日，原告在日照市炫峰石材有限公司工作时，被石块砸伤右足。2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害为工伤。2019年5月15日，日照市劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：劳动功能障碍程度十级。原告向被告申请理赔时，被告拒绝向原告赔付。故为维护原告的合法权益，特向贵院起诉，请求依法判如所请。被告农银人寿山东公司辩称，一、本案所涉合同因投保人违背诚实信用原则，其对被保险人不具有保险利益，保险合同应属无效合同。投保人在为被答辩人投保时以被答辩人系其雇员为由为其投保，根据被答辩人举证，被答辩人并非投保人的员工，与投保人并无劳动关系，亦无劳动派遣关系。投保人对被答辩人没有保险利益，且被答辩人并未向法院提交投保人在为其投保时对投保事宜知悉并同意投保的有效证据，但投保人在向答辩人投保时称被答辩人系其雇员，投保人违背诚实信用原则，因此，根据《保险法》第三十一条规定，本案保险合同应属无效合同。同时，鉴于山东保监局、辽宁保监局已对山东产联、劳联、德州通然等数家关联公司和本案类似的案情涉嫌的非法行为进行调查，答辩人所涉的批量案件，投保人均为上述几家公司，答辩人请求法庭依法核实被答辩人提起的本案诉讼是否系其本人真实意思表示。二、退一步讲，即使本案保险合同有效，根据农银团体附加意外伤害医疗保险条款2.3条、7.6条的约定，同时依据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，被答辩人主张的医疗费中，其费用清单中注射用萘普生钠231元，护理垫8.25元，一次性病号服40.4元，疾病健康教育6元，医用手套2.2元；依据《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》，被答辩人主张的医疗费用，其费用清单中地佐辛注射液108元，以及注射用奥美拉唑钠194.8元（属于治疗肠胃疾病药物），与外伤无直接关系，以上共计590.65元，属于其自费项目，不属于保险理赔范围，应由被答辩人自行承担，应当予以扣除。另，被答辩人主张的诉讼费、鉴定费并不属于保险理赔范围，此主张亦无事实和法律依据，答辩人不应予以承担。综上，请求法庭依法驳回被答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年3月30日，山东产联企业管理咨询股份有限公司作为投保人向被告农银人寿山东公司投保了团体人身保险，投保人数为5990人，原告王成云系5990人中的一员；保险期限自2018年4月1日0时起至2018年4月30日24时止；险种包括：农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔。其中，构成十级伤残的赔付比例为10%。2018年4月14日至2018年4月21日，原告王成云在五莲县人民医院住院治疗，共住院7天。主要诊断结果为右踇趾骨折，于2018年4月16日行右踇趾骨折切开复位钢针内固定术，共支出各项医疗费7616.79元。2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》（莲人社工认字[2019]*****号），认定青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司是王成云的用人单位，王成云受到的伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2019年5月15日，日照市劳动能力鉴定委员会对王成云的伤残等级进行了鉴定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）国家标准，经劳动能力鉴定专家鉴定，劳动功能障碍程度为拾级。2019年8月1日，青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司出具事故证明：王成云系该单位职工，2017年2月被派遣至日照市炫峰石材有限公司，从事后勤岗，负责产品数量统计，打扫卫生。2018年4月14日上午11点左右，在日照市炫峰石材有限公司工作时，不慎砸伤右足第一趾骨，致右足踇趾骨折。伤后被送至五莲县人民医院检查住院治疗。上述事实有团体人身保险保险单、、保险条款特别约定、青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五连分公司出具的《事故证明》、五莲县人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》、住院病案诊疗证明书、医疗费发票及费用清单、日照市劳动能力鉴定委员会出具的《初次鉴定结论书》等证据予以证明。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。王成云作为被保险人明确表示同意投保人山东产联为其订立涉案保险合同，应视为投保人对被保险人具有保险利益。被告主张山东产联涉嫌非法商业保险活动，但未提交证据证实山东产联涉嫌的非法经营活动与本案被告保险责任成立属于刑民交叉的同一法律关系，亦未有涉案保险合同无效的其他法定事由，故农银人寿山东公司关于合同无效的抗辩意见，本院不予支持。被保险人王成云在工作时，不慎砸伤右足第一趾骨，属于保险事故，且发生在保险责任期间，农银人寿山东公司应按约予以赔偿。关于保险理赔款的数额问题。对于医疗保险，王成云治疗中实际支出医疗费7616.7元，其中注射用奥美拉唑钠等自费部分590.65元不属于保险人所承担的意外伤害医疗保险责任，应予以扣除，由农银人寿山东公司承担医疗保险金7026.05元。对于住院津贴，王成云共住院7天，每天住院津贴160元，共计1120元。对于意外伤害保险金，计算方式为保额800000元×10%=80000元，王成云主张的保险理赔款合计为88146.05元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、十四条、第三十一条的规定判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内赔付原告王成云意外伤害保险金80000元，医疗费7026.05元，住院津贴1120元；二、驳回原告王成云的其他诉讼请求。如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1009元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长  公韶华人民陪审员  田相英人民陪审员  张照萍二〇二〇年四月十五日书 记 员  阎谢娇