文书内容重庆市云阳县人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0235民初5869号原告：吴承宇，男，2019年6月22日出生，汉族，住重庆市云阳县。法定代理人：吴小桃，男，1990年8月19日出生，汉族，住重庆市江津区。法定代理人：程媛媛，女，1993年1月21日出生，汉族，住重庆市云阳县。委托诉讼代理人：甘露，北京市炜衡（重庆）律师事务所律师。一般代理。被告：云阳县人民医院，住所地：重庆云阳县。法定代表人：张建才，系该院院长。委托诉讼代理人：薛刚、周进，重庆竞立律师事务所律师。特别授权。原告吴承宇与被告云阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴承宇的法定代理人吴小桃委托诉讼代理人甘露、被告云阳县人民医院的委托诉讼代理人周进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴承宇向本院提出诉讼请求：1、确认原告在被告处出生时及后续抢救过程中，被告存在医疗过错；2、判决被告因医疗过错赔偿截止2019年9月3日原告的治疗费(被告垫付的除外)35,654元、住院伙食补助费3500元、交通费2000元、护理费1170元、误工费6000元，共计48,324元；3、本案的鉴定费由被告承担；4、本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2019年6月22日3点，原告之母程媛媛到被告处接受分娩待产医疗服务；在待产前和待产中，被告给程媛媛进行了各种检查，并确认了原告在母体中已经存在脐带绕颈1圈。被告与程媛媛在产前沟通后，程媛媛决定以自然分娩方式生产。在程媛媛生产前，与被告云阳县人民医院签订了:1、《阴道分娩知情同意书》，该同意书明确告知了:医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式;2、《入院时医患沟通记录单》，该记录单明确说眀了程媛媛可选择阴道分娩、可选择剖宫产、可选择转上级医院。当日下午6点35分左右，程媛媛被送入产房，因生产困难，加之胎心异常、家属及程缓缓分别于8点过、9点过两次要求将自然分娩改为剖宫产，但均被被告拒绝。2019年6月22日晚上10点15，原告出生。原告出生后，经被告诊断为:1、新生儿重度窒息;2、新生儿呼吸窘迫综合症;3、新生儿肺炎;4、新生儿缺氧缺血性脑病;5、新生儿缺血缺氧性心肌损害;6、新生儿颅内出血;7、II型呼吸衰竭;8、代谢性酸中毒;9、产瘤。因原告病情危重，6月23日下午2点转至三峡医院抢救，经三峡医院诊断原告病情为：1、围生期脑损伤；2、新生儿肺炎；3、出生窒息；4、产伤致新生儿头皮水肿；5、颅内出血。在原告病情有所好转后，又转致云阳县中医院、被告处等治疗。由于原告的病情十分不稳定，目前仍然在三峡医院接受治疗。其中，被告垫付了部分治疗费。原告父母截止2019年9月1日支付了医药费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费共计人民币48,324元。原告病情发生后，被告与原告法定代理人就医疗行为是否存在医疗过错进行了沟通，后经云阳县医疗调解委员会委托重庆法正司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错进行行鉴定。在鉴定过程中，原告法定代理人向重庆法正司法鉴定所“陈述意见”提出：1、被告提供病例中有同一医护人员几处签名笔迹明显完全不同，存在伪造签名的可能性；2、病例中记载程媛媛进入产房待产时间为6月22日晚上7点，而程媛媛进入产房的时间是当晚6点36分，存在篡改行为；3、在原告吴承宇出生后的抢救过程中，病例医师签名处存在任意添加、更改医师签名情况；4、从程媛媛生产过程中，两次要求剖宫产被拒，不但病例没有此记录，且还说是家属同意继续顺产；5、从家属要求剖宫产后，家属与被告存在矛盾与对立情绪，不存在医患关系沟通顺畅等情况，病例中记载医患关沟通良好存在明显失真。重庆法正司法鉴定所对原告法定代理人提出病例可能篡改存在失真的可能进行了书面回复：鉴定病例的是否篡改不是该鉴定所的鉴定范围，只有双方对病例的真实性无异后，才能对是否存在医疗过错进行鉴定；因而拒绝对存在异议的病例进行鉴定。2019年9月2日，原告法定代理人将前述情况向云阳县医调会进行了反馈。在云阳县医疗纠纷人民调解委员会的主持下，被告就原告对病例中存在的怀疑作出了以下说明：1、云阳县人民医院对程媛媛病历中医护人员助产士朱碧林的签字系两人所为；2、云阳县人民医院对程媛媛之子病历中医生林华的签名是补签；3、医院的病例有模板，且模板下有医生的姓名，可以添加与变更等。由于被告提供程媛媛分娩及新生儿救治的病例存在医护人员冒签名、补签名、没签名、未记录患者两次要求剖宫产、及医患沟通结果与事实不符等主观故意漏记、修改病例情况，使原告对被告提供程媛媛分娩过程及原告抢救记录病例记录的所有诊疗记录的真实性产生了质疑，原告有理由认为被告伪造、篡改前述病例的所有诊疗记录。原告认为，被告作为专业的医疗机构，在明知原告在母体中脐带绕颈一周，胎心不稳的情况下，同意程媛媛自然分娩，且在程媛媛分娩困难过程中，两次拒绝本人及家属的剖宫产要求并未说明理由，在原告出生后，又存在随意添加诊疗医师，明显存在医疗过错，是导致原告出生时及出生后的抢救中造成前述病情的直接原因，应当承担赔偿责任。被告在原告出生过程中及以后抢救过程，故意篡改病例，被告应为原告造成新生儿重度窒息等严重疾病承担赔偿责任。现恳请法院在查明事实的基础上，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法利益。被告云阳县人民医院辩称，原告及原告之母程媛媛因分娩在云阳县人民医院住院治疗属实；现有证据能够确定被告按照相应的规范进行了诊疗；不存在原告主张的被告伪造或变造病历的情况。程媛媛的病历，第25页朱碧林签字与其他人的签字不同，对这一事实我方无异议，但这签名不一致是因为后面记录的人看到前面没有签字而帮忙签的。朱碧林守产程的过程能够在第22页可以反映，我方没有伪造病历。原告方称程媛媛要求剖腹产我方无记载，因为无记载，当时是否要求，如何答复，符不符合剖腹产的条件等被告代理人无法答复。原告的病历，绝大多数都是电子病历，是医护人员记录在电脑上，在病历完成后打印并签名。从病程记录的前后衔接和护理记录单的全篇记录的连续性来看，都能够得出电子记录系最后打印形成。原告质疑的是2019年6月26日才形成病历的说法可能真实，但并不是病历记录形成的时间，病历是按照病程由医生、护士分别就相应的治疗形成的电子记录。从整个病历里面第44页之后原告认为没有医生的签名，从记录上看这是护理人员的记录，不应当有医生签名，故原告提出记录无医生签名都是伪造的不能成立。所记录的是对原告治疗过程的一个执行和护理，治疗执行的时间与医嘱记录单的记录完全一致，不存在原告方对这一事实的质疑，这一质疑无根据。原告重点提出林华医师的签名，从现有记录来看，林华医师作为上级医师，按病历书写规范，在病历形成后他应当检查确认，对他自己检查确认的部分补签名符合规范。林华自己实施诊疗部分的签名，是在电子病历出来后的补签，而非当时签字，这与客观事实一致。林华医师之后补签包括当时叶曲敏的签名，都是在病历打印出来之后签字，故林华医师的签名不是伪造的。朱碧林有一处签名是代签，其它的不存在伪造。对7月12日的沟通记要，只能证明有在医调会沟通，有委托鉴定的事实。在举证阶段强调的因沟通记录而提到的其他证明目的，记录上显示不出来。接待记录，只是强调了对病历形式要件的事项不作鉴定，并不表示对医疗过错不做鉴定。对重大矛盾纠纷调解记录无异议，印证了病历上的林华是上级医师，故签名是红色，这符合病历书写规范。所有的病历记录记载的时间都是当时电脑生成的时间，最后打印出来的时间不能确定，应该是在6月26日封存前形成。程媛媛的病历第四页入院证确实是模板形成，但并非后面的病历也是模板。对原告请求赔偿的费用，只要是医疗机构出具的正式的可报销的票据被告都认可。本院经审理认定事实如下：2019年6月17日，程媛媛经云阳县人民医院彩超检查：宫内活单胎；脐带绕颈1圈。2019年6月22日3点58，程媛媛以停经38+1周，下腹隐痛3小时入住云阳县人民医院产科，被告云阳县人民医院完善相关检查，并与程媛媛在产前进行了沟通，程媛媛在《入院时医患沟通记录单》、《阴道分娩知情同意书》、《新生儿听力筛查知情同意书》、《授权委托书》、《病人病史确认书》上签名，并要求阴道分娩。当日下午6点35分左右，程媛媛被送入产房，晚上10点15分左右，原告出生。原告出生后不哭，无呼吸，经复苏后反应差20+分钟转入新生儿科，经诊断为:1、新生儿重度窒息；2、新生儿呼吸窘迫综合症；3、新生儿肺炎；4、新生儿缺氧缺血性脑病？5、新生儿缺血缺氧性心肌损害？6、新生儿颅内出血？7、II型呼吸衰竭；8、代谢性酸中毒；9、产瘤。被告诊断病情后与原告法定代理人进行了沟通，原告法定代理人表示了解病情，要求住院治疗。6月23日下午2点原告法定代理人要求自愿转院出院，原告转至三峡医院治疗。2019年7月12日，原告法定代理人吴小桃认为小孩出生时患病，在其妻自然分娩过程中医院可能存在医疗过错，同其委托代理人甘露与被告方安保科李科长、妇产科唐主任沟通，双方在沟通后确认以下事实：1、程媛媛病历是2019年6月26日双方封存；2019年7月3日解封，双方各自一份；2、在程媛媛生产过程中，8点至9点，家属两次要求医院停止自然分娩，采用剖宫手术，但医院认为程媛媛当时状态仍然可以采用自然分娩；3、因吴小桃认为其妻在分娩过程中，医院方可能存在治疗过错，会进行医疗过错鉴定；院方同意吴小桃鉴定意见并表示，为了回避制度尽量选择重庆主城区有资质的鉴定机构进行鉴定，比如：西南政法大学的鉴定机构、重庆法医学会司法鉴定所、重庆法正鉴定所等机构进行鉴定。另外，唐医生还就程媛媛分娩过程及妇产知识对吴小桃进行了以下说明或介绍：1、程媛媛在分娩过程中，没有使用任何助产器械；2、程媛媛之子在分娩完成后才发现脐带是死结，分娩之前是无法检查是否是死结的；3、新生儿产伤在分娩过程中可能会发生；4、新生儿头皮水肿在自然分娩过程中也会存在。事后，双方将争议提请云阳县重大矛盾纠纷人民调解委员会进行调解，并选定重庆法正司法鉴定所进行医疗过错鉴定。2019年8月21日，重庆法正司法鉴定所在征求原告方意见时，原告方提出病历有篡改行为，重庆法正司法鉴定所认为：对病历形式要件提出质疑应向行政管理部门提出，若作出“篡改”结论，你用不作鉴定，直接向人民法院提起诉讼即可。于是将鉴定退回云阳县重大矛盾纠纷人民调解委员会。2019年9月3日，云阳县重大矛盾纠纷人民调解委员会主持双方对病历中存在的质疑进行核实，归纳为两点：一是云阳县人民医院对程媛媛的病历中助产室朱碧林的签字系两人所签；二是对程媛媛的病历中医生栏林华的签名系林华补签。后原告向本院提起诉讼。2019年11月25日，本院委托重庆市万州司法鉴定所对云阳县人民医院在诊疗活动中是否存在医疗过错及原因力大小进行鉴定。2019年12月5日，重庆市万州司法鉴定所以程媛媛病历中没有程媛媛的长期医嘱和临时医嘱，病历是经过封存为由给予退回；2019年12月18日，本院再次委托重庆市渝万司法鉴定所对云阳县人民医院在诊疗活动中是否存在过错及原因力大小进行司法鉴定。2020年1月9日，重庆市渝万司法鉴定所以委托事项不明，提供的医院的相关病历资料不完整（缺程媛媛的长期医嘱和临时医嘱）作出不予受理的函。另外，原告病情一直处于治疗中，先后在云阳县中医院、云阳县人民医院、重庆三峡医院治疗。其中，被告垫付了原告部分治疗费。审理中，原告提交有复印的住院、门诊票据金额有52,005.49元，2019年8月17日房租收据1400.00元，2019年1月21日月嫂收据1170.00元，窗口取药凭条一张463.65元及银联商务特约商户POS签购单四张。上述事实，有原告提交的入院记录、阴道分娩知情同意书、入院时医患沟通记录单、程媛媛分娩过程病例、原告出生抢救病历、录音、重大矛盾纠纷调解记录、沟通纪要、重庆法正司法鉴定所《接待表》、程媛媛病历（2019）20156号病历、吴承宇病历（2019）25264号病历以及原、被告及其代理人的庭审陈述等证据在卷佐证，本院予以确认。本案争议焦点：被告是否存在医疗过错，原告的请求是否应予支持。本院认为，在一般医疗损害责任纠纷中，其归责原则适用的是过错责任原则。即医疗机构及其医务人员实施了侵权行为；造成了损害结果；行为与损害结果之间具有因果关系；主观上有过错。在举证责任分配上仍然适用的是“谁主张、谁举证”原则。本案原告要求被告承担赔偿责任，就应该举示被告医院有过错，实施了侵权行为，造成了后果，行为与后果之间有因果关系的证据。本案根据查明的情况，原告只举示了医疗机构《病历》、《沟通记要》及《重大矛盾纠纷调解笔录》，该证据不能证明被告有过错及过错与损害后果间的因果关系。因此，原告仍负有举证的责任。另外，就是根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定医疗机构有过错。原告在本案中始终强调的是程媛媛及吴承宇病历资料有篡改、伪造行为，故被告存在过错，应当承担赔偿责任。所谓“篡改”就是用作伪的手段改动原文或歪曲原意；“伪造”就是编造、捏造，以假乱真。经审查，纵观全部病历病程记载，其诊疗活动记录没有涂改、划痕、添加。原告提出的：1、被告提供病历中有同一医护人员几处签名笔迹明显完全不同，存在伪造签名的可能性；2、病例中记载程媛媛进入产房待产时间为6月22日晚上7点，而程媛媛进入产房的时间是当晚6点36分，存在篡改行为；3、在原告吴承宇出生后的抢救过程中，病例医师签名处存在任意添加、更改医师签名情况；4、从程媛媛生产过程中，两次要求剖宫产被拒，不但病历没有此记录，且还说是家属同意继续顺产；5、从家属要求剖宫产后，家属与被告存在矛盾与对立情绪，不存在医患关系沟通顺畅等情况，病例中记载医患关沟通良好存在明显失真。原告的以上主张，在《沟通记要》、《重大矛盾纠纷调解记录》中也只反映出：“家属两次要求行剖宫手术，医院认为当时状态仍然可以采用自然分娩”无记录；朱碧林的签字系两人所签；程媛媛之子病历中医生林华的签名系林华补签。以上病历的书写，也只能说明医方书写的病历不符合《病历书写基本规范》的要求，存在不足，但不能得出“篡改”、“伪造”病历的结论，亦不能以此推断被告的行为与损害后果之间存在因果关系。对原告提出的入产房时间，二次要求剖宫产，除原告陈述外，再无其他证据予以佐证。病历格式的不规范、医师签名处改名、有医疗记录而无医生签名等病历不规范行为与诊疗过程活动中存在的过错行为是完全不同的法律要件，前者属医疗行政管理范畴，后者属司法审理必备要件。原告以此定性医院存在过错的证据不充分。原告举示的证据达不到其证明目的，对其要求确认医院有过错及赔偿损失的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十五条的规定，判决如下：驳回原告吴承宇的全部诉讼请求。案件受理费减半收取200.00元，由原告吴承宇负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。审 判 员 李玉明二〇二〇年四月二十二日法官助理 解 丹书 记 员 何灵芝