湖南省浏阳市人民法院民 事 判 决 书（2019）湘0181民初3006号原告杨某1，男，2015年12月19日出生，汉族，住浏阳市，系死者王某某之子。原告杨某2，男，2011年2月20日出生，汉族，住浏阳市，系死者王某某之子。原告暨原告杨某1、杨某2法定代理人，原告王哲江、刘爱珍委托代理人杨亮（原告杨某1、杨某2之父），男，1989年11月10日出生，汉族，住浏阳市，系死者王某某之夫。委托代理人邱继平，男，1962年8月15日出生，汉族，住浏阳市。原告王哲江，男，1963年8月5日出生，汉族，住浏阳市，系死者王某某之父。原告刘爱珍，女，1964年12月19日出生，汉族，住浏阳市，系死者王某某之母。被告浏阳市人民医院，住所地浏阳市人民路49号。法定代表人张勇，院长。委托代理人张湘华，该院法律部主任。原告杨某1、杨某2、杨亮、王哲江、刘爱珍诉被告浏阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2019年4月10日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨亮、王哲江、刘爱珍及原告杨亮的委托代理人邱继平，被告浏阳市人民医院的委托代理人张湘华均到庭参加诉讼。诉讼期间，原告向本院申请司法鉴定，鉴定期间自2019年4月30日起至2020年3月30日止。本案现已审理终结。原告杨某1、杨某2、杨亮、王哲江、刘爱珍诉称：已故患者王某某出生于1989年8月14日，系原告杨某1、杨某2之母，原告杨亮之妻，原告王哲江、刘爱珍之女。2018年11月11日，王某某因身体不适前往被告浏阳市人民医院就诊，入住该院肾病科。2018年11月19日上午8时医方通知家属王某某病危，当日上午10时即宣布死亡。王某某死亡后，家属怀疑被告浏阳市人民医院在诊疗中有过错，提出要求赔偿，后经浏阳市医疗纠纷人民调解委员会调解，医方与家属签定了调解协议，医院一次性赔偿家属各项损失费用计人民币18000元。协议签订后，家属通过查询大量医学文献资料和咨询有关专家，感觉医方在为王某某诊疗过程中存在较大的过错，王某某的死亡与医方过错存在因果关系。家属认为，医方存在以下医疗过错：1、王某某就诊时已讲清了呼吸不顺、伴有咳嗽、气促等，医方未全面检查而安排入住肾病科，未入住呼吸科。2、11月11日开具的医嘱单安排做心电图，但最终在家属再三催促下于次日16时31分才做，因此延误了对王某某的诊断。3、王某某明显出现呼吸困难时，医方在家属的催促下才安排吸氧，加重了王某某的病情变化。4、王某某的ＣＴ胸片、ＣＴ肺部检查直到13日才做，延误了对王某某的病情确诊。5、医方一直未对王某某确诊，在王某某病情不断恶化的情况下未及时告知家属转上级医院治疗，延误了王某某转院治疗时机。综上，被告浏阳市人民医院在诊疗过程中存在延误诊断和延误治疗的医疗过错，其过错与王某某死亡存在因果关系。王某某死亡后，家属多次与院方协商赔偿事宜，院方拒不承认存在诊疗过错，家属考虑死者需入土为安才接受院方赔偿款项及其他条件。原告认为，所签订的人民调解协议显失公正，故诉至法院，请求判决：1、撤销原、被告之间签订的浏医调字（2018）027号人民调解协议书；2、被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、鉴定费等共计1683652.3元；3、被告承担本案诉讼费用。被告浏阳市人民医院辩称：根据原告的第一项诉讼请求，本案应定性为人民调解协议纠纷，原告应当据此承担举证责任，定性为医疗损害责任纠纷是错误的。本案不存在调解协议无效、可撤销的情形，请求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：浏阳市XX镇XXX村居民王某某出生于1989年8月14日，系原告杨亮之妻，原告杨某2、杨某1之母，原告王哲江、刘爱珍之女。2018年7月23日至2018年8月6日，王某某因病在被告浏阳市人民医院肾内风湿免疫科住院治疗14天，出院诊断为：1、肾病综合征，低蛋白血症；2、双肾多发小结石？2018年11月11日12时许，王某某又因身体不适前往被告浏阳市人民医院诊治，被安排在肾内风湿免疫科，入院诊断为：1、肾病综合征；2、急性支气管炎；3、双肾多发小结石？4、右膝关节软组织挫伤。2018年11月12日15：30，患者王某某出现气促明显等症状，肾内风湿免疫科急请呼吸内科、心内科急会诊后，认为不排除肺栓塞，经患者及家属同意，于2018年11月13日将王某某转ＩＣＵ治疗，2018年11月19日10:00患者王某某宣布临床死亡，其最后诊断为：1、肾病综合征；2、低蛋白血症；3、气促查因：1）重症××（①卡氏肺孢子虫××②铜绿假单胞菌③巨细胞病毒感染？）；2）ＡＲＤＳ；3）其他；4、Ｉ型呼吸衰竭；5、双肾多发小结石？6、右膝关节软组织挫伤；7、病毒性心肌炎？死亡原因：重症××；ＡＲＤＳ。2018年11月23日，被告浏阳市人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死者王某某的死亡原因为：重症××，ＡＲＤＳ。2018年11月24日，经浏阳市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，原告杨亮、王哲江、刘爱珍、杨某2、杨某1作为死者家属一方当事人与被告浏阳市人民医院签订了浏医调字（2018）027号人民调解协议书，原告杨亮、王哲江、刘爱珍均在该调解协议书上签字。调解协议主要内容如下：1、患者家属自愿放弃对此医疗纠纷申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定；2、浏阳市人民医院同意一次性赔偿患者家属各项损失费用共计人民币18000元；3、本纠纷经调解达成协议后，患者家属不得再就此事主张其他任何权利，也不得上访及通过网络、媒体等其他任何方式发表对浏阳市人民医院具有负面影响的言论（关于此纠纷，在网络上针对浏阳市人民医院已有的不实言论进行说明和澄清）；4、医患双方互不要求对方承担本协议约定以外的任何义务，再无其他争议。协议经双方当事人及人民调解委员会、调解员签字盖章生效后，被告浏阳市人民医院按约定支付了18000元。2019年4月10日，原告认为被告浏阳市人民医院在对王某某的诊疗过程中存在延误诊断和延误治疗的医疗过错，其过错与王某某死亡存在因果关系，遂向本院提起诉讼。原告于2019年4月30日申请对被告浏阳市人民医院在对王某某的诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错对王某某死亡结果的参与度进行鉴定，又于2019年5月14日申请对浏阳市人民医院提交的王某某的病历资料是否篡改进行鉴定。2019年5月20日，湖南迪安司法鉴定中心以对浏阳市人民医院提交的王某某的病历资料是否篡改的鉴定要求超出该机构技术条件或者鉴定能力为由，决定不予受理。2019年5月28日，原告申请对被告浏阳市人民医院病历系统中王某某病历的真实性进行鉴定，湖南迪安司法鉴定中心接受该项鉴定委托后，于2019年8月9日，函告本院安排工作人员及双方当事人于2019年8月16日赴浏阳市人民医院进行现场取证工作。本院将此函告告知被告浏阳市人民医院后，被告浏阳市人民医院书面以提供电子病历给医方造成不便等为由不同意鉴定机构调取电子病历。2019年8月16日，经本院工作人员与被告浏阳市人民医院沟通，鉴定机构工作人员在本院工作人员及双方当事人在场的情况下，在被告浏阳市人民医院信息科进行了现场取证。2019年8月22日及9月17日，湖南迪安司法鉴定中心先后两次函告本院：因时间及医院准备不充分未能提取到所有鉴定需要的数据，需进行第二次现场取证，要求医院指派对系统及系统后台熟悉的技术人员配合现场勘查，提供后台数据库中数据表的说明文档，包括字段含义及取值定义（至少提供与电子病历有关数据表的），提供解密病历具体内容的方法或软件，提供数据库备份日志。逾期未补充齐所需鉴定材料，鉴定中心视为自动放弃鉴定并作退案处理。本院将函告转发被告浏阳市人民医院后，被告浏阳市人民医院未予书面回复。2019年11月6日，湖南迪安司法鉴定中心对浏阳市人民医院病历系统中王某某病历的真实性作出湘迪安司鉴中心[2019]电鉴字第34号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1）浏阳市人民医院病历系统中王某某病历的“浏人医再入院记录通用模块（ID：XXX）”、“浏人医首次病程记录模板（ID:XXX）”、“浏人医死亡记录（ID：XXX）”、“死亡病历讨论记录（ID：XXX）”等四个病历文档最后修改时间超过了《病历书写基本规范》中规定的时间要求。2）浏阳市人民医院病历系统中王某某病历的“浏人医病程记录（ID：XXX）”病历文档系王某某死亡后创建。3）浏阳市人民医院病历系统中王某某病历的“浏人医再入院记录通用模块（ID：XXX）”、“浏人医首次病程记录模板（ID：XXX）”、“浏人医主治医师查房（ID：XXX）”、“浏人医副主任查房记录（ID：XXX）”、“浏人医副主任查房记录（ID：XXX）”、“浏人医疑难病例讨论记录（ID：XXX）”、“浏人医疑难病例讨论记录（ID：XXX）”、“浏人医副主任查房记录（ID：XXX）”、“浏人医死亡记录（ID：XXX）”等九个病历文档在王某某死亡近20天后有修改。4）“刘小娟”在“2018-12-816:16”至“2018-12-816:22”，约6分钟时间内，对浏阳市人民医院病历系统中王某某病历的“浏人医再入院记录通用模块（ID：XXX）”、“浏人医首次病程记录模板（ID：XXX）”、“浏人医主治医师查房（ID：XXX）”、“浏人医副主任查房记录（ID：XXX）”、“浏人医主治医师查房（ID：XXX）”、“浏人医副主任查房记录（ID：XXX）”、“浏人医疑难病例讨论记录（ID：XXX）”、“浏人医疑难病例讨论记录（ID：XXX）”、“浏人医副主任查房记录（ID：XXX）”、“浏人医死亡记录（ID：XXX）”、“死亡病历讨论记录（ID：XXX）”等十一个病历文档进行了修改。因湖南迪安司法鉴定中心对浏阳市人民医院在对王某某诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错对王某某死亡结果的参与度进行鉴定需要提供质证后的病历资料，本院于2020年3月2日通知原、被告双方提交王某某的病历资料并组织质证。原告提交了其立案时提交的王某某病历资料（其中4页为王某某2018年7月23日至2018年8月6日期间病历），被告浏阳市人民医院认为王某某2018年7月23日至2018年8月6日期间病历4页与本案无关，对其他5页病历资料均无异议。被告提交了以下材料：1、王某某病历资料110页；2、调解笔录；3、对照电子病历鉴定结论的王某某病历资料修改前后情况对照表76页。原告对被告提交的病历资料110页系在2018年11月24日调解时开封的没有异议，对该病历中对照电子病历结论中有修改的不认可，未修改的都认可；对被告提交的对照电子病历鉴定结论的王某某病历资料修改前后情况对照表76页没有意见，同意移送鉴定机构并以鉴定机构的意见为准。本院遂将双方提交的上述材料在双方当事人在场的情况下予以封存并要求双方当事人在封条上签字确认，连同质证笔录移交湖南迪安司法鉴定中心鉴定。2020年3月24日，湖南迪安司法鉴定中心以因患方对提供的部分病历资料不认可致使鉴定工作无法继续进行为由，对浏阳市人民医院在对王某某的诊疗过程中是否存在医疗过错及过错对王某某死亡结果的参与度鉴定终止鉴定。诉讼中，被告浏阳市人民医院对死者王某某诊疗及病历修改的合理、合规性作出了如下解释说明：患者王某某本身患有肾病综合征，长期口服激素治疗导致免疫功能低下并发××，入住肾病科并无过错；患者入院第2天即完善了心电图，且患者死于肺部疾病，心电图未起决定作用；院方不但给患者输氧，还给予了上呼吸机、气管插管等抢救措施；患者病情出现变化时，完善了ＣＴ胸部检查，医方多次请呼吸专科会诊及全院大会诊；患者严重呼吸衰竭，以就地抢救治疗为原则，院方也向患者家属提供了转院等方案供家属选择，患者家属多次签字拒绝转院并选择了请长沙来教授会诊；出现于2018年11月24日调解以后的电子病历修改，是为了病历的归档，并无不当；2018年11月19日的修改只是增加了左膝关节摔伤病史；2018年11月22日11:24：56的修改中，泼尼松和甲泼尼龙片是原告自备的，甲泼尼龙片是进口药，氧饱和度65%与68%无明显区别，根据护理记录为68%做的修改；其他的修改只是调整格式等。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷实行的是过错责任原则，患者一方应举证证明医疗机构对患者的诊疗行为存在医疗过错及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，如患者提交的证据不足以证明上述事实，则医疗机构无需承担侵权的损害赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，医疗活动具有高度的专业性，认定是否存在医疗过错，需要法定的司法鉴定机构的专业分析及鉴定。本案患者王某某死亡后，原、被告双方在浏阳市医疗纠纷人民调解委员会主持的调解过程中，拆封了患者王某某的病历资料，并非系被告单方的原因导致病历未能封存。虽鉴定机构对被告病历系统中王某某病历的真实性作出的鉴定意见证明了被告病历系统中对王某某病历中部分病历文档有修改、创建等操作，但该鉴定意见不能证明修改、创建操作的具体内容，无法直接得出被告伪造、篡改或者销毁病历资料的结论。在为鉴定提交病历资料时，被告提交了对照电子病历鉴定结论的王某某病历资料修改前后情况对照表，原告对此质证无异议，同意以鉴定机构的意见为准。而其后鉴定机构在鉴定过程中又因患方对提供的部分病历资料不认可致使鉴定工作无法继续进行，导致终止鉴定，故本案不能鉴定的后果不应由被告承担。现原告未能提供其他证据证明被告存在较大的医疗过错，导致调解协议显示公平，应认定为原告举证不能，故原告应自负举证不能的法律后果。综上，原告要求撤销原、被告之间签订的浏医调字（2018）027号人民调解协议书，并要求被告赔偿各项损失的诉讼请求，证据不足，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回杨某1、杨某2、杨亮、王哲江、刘爱珍的诉讼请求。本案受理费8718元，减半收取4359元，由杨某1、杨某2、杨亮、王哲江、刘爱珍负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  马仲林二〇二〇年四月七日书记员  周振中附相关法律条文：1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。4、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。