安徽省淮北市相山区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）皖0603民初4231号 原告：张文喜，男，1949年11月23日出生，汉族，淮北市饮服公司退休职工，住安徽省淮北市相山区。 委托诉讼代理人：冯战国，安徽龙兴律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁晓棠（系张文喜之女），女，1980年12月18日出生，汉族，淮北市濉溪路小学教师，住安徽省淮北市相山区。 被告：淮北矿工总医院集团，住所地安徽省淮北市长山路1号。 法定代表人：刘文远，该院院长。 委托诉讼代理人：张宝华，安徽众星合律师事务所律师。 原告张文喜与被告淮北矿工总医院集团（以下简称矿工医院）医疗服务合同纠纷一案，本院于2019年11月7日立案受理后，依法适用简易程序进行了审理。在审理过程中，发现本案不宜适用简易程序，于2020年1月16日裁定转为普通程序，并依法组成合议庭，于2020年3月13日公开开庭进行了审理。原告张文喜委托诉讼代理人丁晓棠、冯战国，被告矿工医院委托诉讼代理人张宝华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张文喜向本院提出诉讼请求：1.判令矿工医院赔偿经济损失278,351.84元（其中住院费20,380.84元、外聘专家费用3万元、外购脊椎矫形器及颈托352元、交通费987元、住宿费297元、住院伙食补助费330元、营养费1,350元、护理费5,985元、误工费5,985元、快递费50元、病历复印费15元、鉴定费2,780元、伤残赔偿金189,840元、精神抚慰金2万元）；2.诉讼费及因本案产生的其他费用由矿工医院承担。事实和理由：2017年4月，我在市人民医院查出颈椎病后，拒绝了手术。因为我知道颈椎做手术，最好到上海长征或北医三院，那里是研、教、医三位一体的教授主刀。5月上旬，经人介绍，我到被告处骨科孟庆丰主任处做进一步检查。孟主任在阅完我的颈椎片后告知需住院手术，说现在做，花5、6万元就可以了。如果以后做，花20万元也不一定有现在的效果好。他又说颈椎手术日本人做得最好，北京积水潭医院的院长、教授从日本学成而归，你如果同意，我们可以请他来帮你做手术，不过需要另外加3.3万元左右的费用。我出于对教授的信任，同意由教授给我手术。5天后，我们接到孟主任的电话，确定由北京积水潭医院的李楠教授星期天中午来给我做手术，换人的理由是院长不出诊，并说不会错的，李楠教授经常来我院做手术。按照医方的安排，我于5月12日住院，并于5月14日上午10时许在医生办公室交给刘胜理医生现金3.3万元。大约11时我在病房吊水时，任志医生把我刚刚赶到医院的女儿叫到办公室说例行签字，我女儿在不知情的情况下，在《院外专家会诊申请单》、《手术知情同意书》上签了字。专家会诊申请单明确告知申请手术的专家是北京积水潭医院李楠主任医师。当日上午12时许，李楠给我进行了颈后路椎管扩大成形术后，15日晨我右眼失明，同年5月23日出院。查住院病程记录，2017年5月17日18:15:22院内会诊记载：“……于2017年5月14日中午外请教授行颈后路双开门椎管扩大成形术”。因手术后导致我右眼失明，我查询了北京积水潭医院李楠医生的职称，才确认是副主任医师，既不是教授也不是主任医师。矿工医院对我采取了欺骗的手段。故诉至法院，请求判如所请。 矿工医院辩称，1.张文喜提供的矿工医院院外专家会诊申请单是由张文喜向矿工医院提出要求，矿工医院对其申请签字同意，双方达成外聘专家的医疗服务合同。矿工医院根据双方合同的约定聘请北京积水潭医院李楠为张文喜进行手术不违反合同约定，不存在违约行为；2.在为张文喜治疗过程中，符合诊疗规范，不违反相关的法律法规，没有重大过错；3.根据南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，张文喜的损伤主要是自身疾病引起，属于诱发因素。矿工医院在诊疗行为中的过错与张文喜损伤后果存在间接因果关系，过错参与度在5%-15%之间，鉴定机构最终建议为10%左右；4.张文喜应提交医药费正规票据，并扣除医保报销部分，且该医疗费主要是治疗其自身疾病；外聘专家费是根据张文喜与矿工医院之间的合同约定支付的相关费用，不应由矿工医院承担；5.违约之诉不应包括精神抚慰金和伤残赔偿金。其他费用按规定和责任比例进行分担。 本院经审理认定事实如下：2017年5月12日，张文喜因“四肢无力伴双下肢踩棉感半年”至矿工医院住院治疗，入院诊断为颈椎病、高血压病、脑梗塞。同年5月14日，丁晓棠（张文喜之女）提交矿工医院院外专家会诊申请单，申请单载明张文喜“因四肢无力伴双下肢踩棉感半年于2017年5月12日入院，颈椎MR：颈3-7椎间盘突出，相应硬膜囊受压”。1、申请院外专家会诊原因（1）进一步明确诊断（2）来院指导、协助治疗、手术；2、申请专家为北京积水潭李楠主任医师；3、我愿意承担外请专家差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用；4、我也被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任等内容。丁晓棠在申请人处签名，矿工医院骨科、医务处及院分管领导签署同意意见，骨科主任及院分管领导签名。当日，张文喜在全麻下行“颈后路双开门椎管扩大成形术”，手术医生李楠。术后第一日，张文喜出现右眼视力模糊，眼科急会诊考虑视网膜中央动脉阻塞可能，予以硝酸甘油舌下含服、复方樟柳硷皮下注射、呋塞米（速尿）等扩血管、降低眼压对症治疗。同年5月17日，双眼OCT检查示右眼视网膜水肿，经院内会诊考虑为右眼视网膜中央动脉阻塞，给予营养神经、扩血管支持对症处理。同年5月23日办理出院，出院诊断为脊髓型颈椎病、高血压病、脑梗塞、视网膜中央动脉阻塞。张文喜共住院11天，支付住院医疗费20,389.84元、外请专家费用3万元（含材料费15,504元）、外购脊椎矫形器及颈托352元，其中住院医疗费医保报销13,016.34元，个人自费支付7,373.5元。以上个人实际共支付医疗费用共计37,725.5元。 经双方同意，安徽省淮北市医患纠纷人民调解委员会委托南京金陵司法鉴定所就矿工医院对张文喜进行1.诊疗的整个诊疗过程是否存在过错；2.如有过错是否与张文喜现有损害后果之间存在因果关系；3.若存在因果关系，该因果关系的大小及责任程度（参与度）进行鉴定，该所于2017年12月29日出具宁金司（2017）临鉴字第2103号《法医临床司法鉴定意见书》，意见书对上述1、2鉴定事项分析如下：⑴矿工医院对患者张文喜自身疾病（颈椎病、高血压、脑梗塞）的临床诊断准确，对颈椎病的手术适应症把握合理，术前告知相关风险及并发症情况，手术过程顺利，术后创口愈合良好，出院时肢体肌力有所改善。故本所认为，矿工医院在对颈椎病的诊疗方面遵循骨科手术规范、常规，手术方式合理、过程顺利，无明显医疗过错行为。⑵矿工医院对患者张文喜自身心脑血管病变程度预估不足，入院后完善检查、检验，但长、短医嘱缺少预防性治疗措施，没有做到有效的注意义务及预见义务；颈椎病手术后第1天出现右眼视网膜中央动脉阻塞，急救处理予以硝酸甘油舌下含服、复方樟柳硷皮下注射速尿等扩血管、降压对症治疗，符合诊疗规范，但缺少有效的球后注射妥拉苏林扩血管治疗，存在一定不足之处。⑶视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源，属于终末动脉，分支无吻合，一旦发生阻塞及血供中断引起急性缺血，短时间内即可使视力急剧障碍，本病发病急骤，大多数为单眼；视网膜中央动脉阻塞常见病因包括：①动脉壁改变及血栓形成，本病多数病例患有动脉硬化、高血压等心血管系统疾病、全身或局部的炎症性血管病②动脉痉挛，急性进行性高血压病、肾性高血压等的动脉痉挛和慢性进行性高血压病在全身小动脉广泛硬化基础上的动脉痉挛，均可累及视网膜中央动脉引起其主干或分支的一过性阻塞③栓塞，栓子常来源于心瓣膜及附近大动脉内壁脱落的赘生物④其他：眼球后麻醉时球后出血、外科手术时俯卧、全身麻醉后亦能发生视网膜中央动脉阻塞；急救治疗以扩张血管、降低眼压为主。本案中，患者张文喜高龄（68岁），自身存在高血压、脑梗塞、脑动脉硬化、右大脑中动脉局部狭窄、双侧颈总动脉粥样硬化伴左侧斑块形成等心脑血管疾病，在颈椎病手术后第1天突然出现视力下降，符合手术、麻醉、疼痛、情绪波动的等诱发自身心脑血管疾病恶性变化（如血栓形成、大动脉粥样硬化斑块或血栓脱落等），引起右侧视网膜中央动脉阻塞所致。故本所认为，患者张文喜自身心脑血管疾病是引起现有损害后果（右眼视力模糊）的主要原因，本次手术创伤属于诱发因素。综上，矿工医院对患者张文喜的整个诊疗过程中未做到有效的注意义务及预见义务，在治疗措施上存在一定不足之处，存在医疗过错行为，该行为与患者张文喜现有损害后果（右眼视力模糊）之间没有直接因果关系，但诱发了其自身心脑血管疾病的恶性变化，存在间接因果关系（诱发因素）。鉴定意见为：矿工医院对患者张文喜的整个诊疗过程中存在未做到有效注意及预见义务、治疗措施不足的医疗过错行为，该医疗过错行为与现有损害后果（右眼视力模糊）之间存在间接因果关系（诱发因素或轻微因素），过错参与度在5%-15%之间，建议以10%为宜。 经原、被告申请，本院依法委托安徽龙图司法鉴定中心对张文喜右眼失明损害后果的伤残等级及误工期、护理期、营养期进行鉴定。鉴定过程中，该鉴定中心委托司法鉴定科学研究院对张文喜的视觉功能进行法医学检验，并根据该院出具的司鉴院（2019）临检字第207号《检验报告》，于2019年7月2日出具皖龙图司鉴（2019）法临鉴字第437号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为张文喜目前右眼盲目4级，评定为八级伤残；张文喜本次损伤的误工期120日、护理期45日、营养期45日。张文喜为上述鉴定共计支出鉴定费2,780元、住宿费297元、交通费767元。 另查，本案案涉院外专家李楠系北京积水潭医院脊柱外科副主任医师。 以上事实，有张文喜提供的住院病案、矿工医院院外专家会诊申请单、网站信息截图、住院收费票据、皖龙图司鉴[2019]法临鉴字第437号《司法鉴定意见书》、司鉴院（2019）临检字第207号《检验报告》及鉴定费发票、交通费及住宿费票据等，矿工医院提供的住院病案、宁金司［2017］临鉴字第2103号《司法鉴定意见书》、以及当事人陈述均在卷佐证，本院予以认定。 本院认为，根据合同法规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。本案诉讼过程中，张文喜主张要求矿工医院承担合同违约责任，是其对自己诉讼权利的选择，本院予以支持。张文喜因颈椎病到矿工医院住院治疗，矿工医院予以接收并进行诊治，双方成立医疗服务合同法律关系。该医疗服务合同关系系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。 本案争议焦点为矿工医院是否存在违约行为及是否应当赔偿张文喜损害结果所造成的损失。本案中，矿工医院对张文喜的整个诊疗过程中，在颈椎病的诊疗方面遵循骨科手术规范、常规，手术方式合理、过程顺利，无明显医疗过错行为，矿工医院履行了医疗服务合同的主要义务。关于院外专家职称（副主任医师）与申请单所载“主任医师”及病历中“教授”称谓表述不符是否构成违约的问题，根据查明的事实，矿工医院在履行医疗服务合同过程中，虽存在上述情况，但与张文喜术后的损害后果之间并无直接因果关系，故并不构成违约。但矿工医院对张文喜自身心脑血管病变程度预估不足，长、短医嘱缺少预防性治疗措施，没有做到有效的注意义务及预见义务，在治疗措施上存在一定不足之处，存在医疗过错行为，该行为虽与张文喜右眼盲目4级的损害后果之间没有直接因果关系，但诱发了其自身心脑血管疾病的恶性变化，存在间接因果关系（诱发因素）。故矿工医院未全面适当履行医疗服务合同义务，存在违约行为。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。故矿工医院应承担相应的违约损害赔偿责任。结合本案案情，综合考量矿工医院在医疗服务合同履行过程中的违约行为与张文喜的损害后果之间的参与度、医疗行业的风险状况等因素，酌定由矿工医院承担10%的赔偿责任。 对张文喜主张的各项损失，本院认定如下：1.医疗费，住院期间共花费医疗费20,389.84元，其中个人支付7,373.5元，以及外请专家费3万元、外购脊椎矫形器及颈托352元，合计37,725.5元，超出部分，本院不予支持；2.伤残赔偿金，张文喜定残日为2019年7月2日，按2019年度城镇居民人均可支配收入37,540元/年标准计算，残疾赔偿金数额为117124.8元（37,540元/年×10年5个月×30%），超出部分，不予支持；3.交通费、住宿费计1,174元，其中住院期间110元（10元/天×11天），为鉴定支出交通费767元，住宿费297元；4.住院伙食补助费330元（30元/天×11天）；5.营养费1,350元（30元/天×45天）；6.护理费5,556.6元（123.48元/天×45天），超出部分，不予支持；7.鉴定费2,780元；8.误工费，张文喜系退休职工，亦未提供误工损失证据，对该项费用不予支持；9.精神损害抚慰金，因本案系医疗服务合同纠纷，应适用合同法的违约损失赔偿，不适用侵权责任法，即不包括精神损害抚慰金的赔偿项目，故本院不予支持；10.其他费用，未提供有效证据证明，本院不予支持。以上损失合计166，040.9元。按矿工医院承担10%的责任比例计算，矿工医院应赔偿张文喜16,604.1元（166,040.9元×10%）。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条、第一百二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告淮北矿工总医院集团于本判决生效后十五日内赔偿原告张文喜各项损失合计16,604.1元； 二、驳回原告张文喜的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5,475元，由张文喜负担5,148元，由淮北矿工总医院集团负担327元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮北市中级人民法院。 审 判 长  崔景瑞 人民陪审员  张 静 人民陪审员  张 敏 二〇二〇年四月十四日 书 记 员  吕 晴 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 第一百一十三条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失 第一百二十二条因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。 第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。 第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。