云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云04民终183号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司澄江县支公司，住所地：云南省玉溪市澄江县凤麓街道办事处澄波花园3幢8号。负责人：帅玲,经理。委托诉讼代理人：刘红萍，云南铁城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告）：金万寿，男，1977年11月7日生，白族，住云南省大理白族自治州祥云县。委托诉讼代理人：管峻，云南通隆律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司澄江县支公司（以下简称人寿财保澄江支公司）因与被上诉人金万寿保险合同纠纷一案,不服云南省澄江县人民法院（2019）云0422民初1122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月22日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿财保澄江支公司上诉请求：一、依法撤销原审判决，改判人寿财保澄江支公司只赔偿金万寿医疗费7656.63元或将本案发回重审；二、诉讼费等全部由金万寿承担。事实和理由：一、金万寿伤残鉴定标准应当依照《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》中所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）来评定。本案中，人寿财保澄江支公司与投保人云南艺品天昊木业有限公司（以下简称天昊公司）双方签订的团体人身意外伤害保险合同中所附《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条（二）伤残保险责任中明确约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。”据此，本案系保险合同纠纷，应依据保险合同的约定进行理赔，而保险合同己明确约定了伤残评定标准、保险金计算方式等，金万寿的伤残评定应以保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定。依据该评定标准，金万寿的伤不构成标准中的残疾等级，人寿财保澄江支公司也就不应赔偿金万寿伤残保险金。二、《中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》中所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号)，对金万寿具有约束力。一审法院以该条款属于免责条款，且未对投保人天昊公司及被保险人（职工个人，如金万寿）作提示或者说明，认定该评定标准对金万寿不产生效力，这种认定是错误的：1、《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）是由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的，属于行业标准,具有公示效力。该评定标准并非人寿财保澄江支公司单方拟定，不为公众所知的标准。2、《团体人身意外伤害保险条款》第五条（二）“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。”的条款，是保险公同与投保人之间就保险金额如何计算的约定，属于赔偿处理的条款。3、人寿财保澄江支公司己向投保人天昊公司就保险条款、特别是免除保险人责任、赔偿处理的条款内容和法律后果等进行了明确说明，投保人对保险条款己认真阅读并充分理解，有天昊公司作为投保人在《人身意外伤害保险投保单（团体）》上投保人签章认可为证。4、人寿财保澄江支公司对保险条款中的明确说明义务仅限于投保人，一审法院认为保险人的明确说明义务要及于被保险人金万寿是不合法、不合理，也是不现实的。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明……”。同时，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条对此亦是针对投保人进行说明义务。就本案团体保险而言，投保人为天昊公司，被保险人为公司职工，且被保险人具有人数众多的特点，要求人寿财保澄江支公司向被保险人履行明确说明义务缺乏法律依据，也与司法实践中的通常做法不符。因此，人寿财保澄江支公司的说明义务仅限于投保人天昊公司，无须就免责条款向被保险人履行明确说明义务。三、一审未追加投保人作为第三人，程序错误，应将本案发回一审法院重新审理。综上，一审判决错误，请求二审法院予以改判。金万寿辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。根据金万寿在一审提交的《非车险赔案审核表》，人寿财保澄江支公司对残疾保险金是予以认可的，该行为构成了民事诉讼法和证据规则中的自认。金万寿向一审法院起诉请求：1、依法判令人寿财保澄江支公司向金万寿支付医药费7656.64元[（9670.79元-100元）×80%]、伤残赔偿金30000元（300000元×10%）、鉴定费1000元，合计38656.54元；2、本案诉讼费全部由人寿财保澄江支公司承担。一审法院认定事实：金万寿系天昊公司员工，其公司于2018年4月16日，为金万寿在内的共计20名员工在人寿财保澄江支公司投保了团体人身意外伤害保险及意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险，保险金额分别为300000元、50000元。保险期间自2018年4月17日零时起至2019年4月16日二十四时止。保险合同特别约定：“1、保险人已将除外责任，含免赔规定告知投保人；2、附加意外伤害医疗保险特别约定：对被保险人所支出的必要合理的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金；3、该保单被保险人职业类别为：木匠；4、如果职业类型变动……；5、我公司对投保人……；7、……高空作业人员不在本保单承包范围内……；8、本保险单被保险人如有出险记录，该保险人项下不能再做人员退保、替换等相关操作。”2018年12月24日9时许，金万寿在天昊公司工厂工作时因操作不当导致右手食指受伤。金万寿于2018年12月24日被送至昆明市西山区人民医院治疗，并于当日住院，经诊断为单指不全切断（右手食指），于2019年1月11日出院，共住院18天，产生住院费9594.04元。出院医嘱：克氏针固定6-8周，保持伤口皮肤清洁、干燥、定期换药，注意保暖、禁烟，遵嘱服药，4周后复查X线，不适随诊。出院后，于2019年2月17日、2019年3月17日在西山区人民医院治疗，产生门诊费67.35元、9.4元。金万寿于2019年5月24日委托昆明法医院司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，经鉴定，金万寿此次损伤工伤致残等级评定为十（拾）级，金万寿为此支付鉴定费1000元。一审法院认为，意外伤害保险合同是以被保险人的身体为保险对象，以其遭受意外伤害或因伤害而致残、死亡为给付条件，因不可抗力、意外事件或者第三者的行为，导致对保险利益产生侵害而由保险人按照约定给予赔偿的合同。本案中，天昊公司在人寿财保澄江支公司为金万寿等20名员工投保了团体人身意外伤害保险后，金万寿于2018年12月24日在工作中意外受伤，尚在保险期间内，人寿财保澄江支公司应按保险合同约定进行赔付。对于金万寿主张的医疗费，金万寿住院及出院后产生的医疗费合计9670.79元，根据《团体人身意外伤害保险单》特别约定第2条约定，医疗费扣除100元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付医疗保险金，即人寿财保澄江支公司应当赔付的医疗保险金为7656.63元[（9670.79元-100元）×80%]。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据上述法律规定，本案中人寿财保澄江支公司提出的人身保险伤残评定标准，属于保险人提供的格式合同中的比例赔付或者给付的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示，否则该条款不产生效力。在本案人寿财保澄江支公司交付金万寿的保险单中，虽然在特别约定的部分注明了已将除外责任、含免赔规定告知投保人，但并没有明确具体内容，该约定明确了医药费赔付的特别约定，但并没有明确伤残评定标准部分的内容，而在人寿财保澄江支公司提交的人身意外伤害保险投保单中也没有包含该内容，人寿财保澄江支公司也未提供证据证实已向本案投保人对伤残评定标准进行了其他提示或者说明。同时，本案是天昊公司为投保人，为20名员工投保，被保险人是职工个人，属于团体意外伤害保险，与单独的人身保险有所区别。人寿财保澄江支公司亦未提交证据证明其已对特定的被保险人就伤残评定标准部分的内容履行明确说明义务，故该伤残评定标准对被保险人即本案金万寿依法不产生效力，人寿财保澄江支公司依据该条款拒绝理赔的理由不当。金万寿因此次意外伤害致其达十级伤残，对金万寿要求人寿财保澄江支公司支付意外伤害医疗残疾保险金30000元的请求，予以支持。对于金万寿主张的鉴定费1000元，并非保险合同范围的赔偿款项，对此不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款之规定，判决“：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司澄江县支公司于本判决生效之日起十日内向原告金万寿支付意外伤害医疗保险金7656.63元、残疾保险金30000元，合计37656.63元；二、驳回原告金万寿的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费766元，减半收取383元（原告金万寿已预交），由被告中国人寿财产保险股份有限公司澄江县支公司负担373元，原告金万寿负担10元。”本院二审期间双方当事人未提交新证据。为查明案件事实，本院向投保人天昊公司的法定代表人王XX及员工王XX就案涉保险合同的签订经过进行了调查，并制作了调查笔录，经质证，双方当事人对人寿财保澄江支公司向投保人送达了《团体人身意外伤害保险条款》的事实予以认可，但双方对于条款中是否包含了《人身保险伤残评定标准》及人寿财保澄江支公司是否尽了提示和说明义务的事实问题存在争议，对于争议的问题本院将在本院说理部分予以评判。对于一审认定的案件事实，金万寿认为遗漏认定了2019年7月15日，人寿财保澄江支公司在《非车险赔案审核表》、《医疗费用审核表》签字并加盖理赔专用章构成自认的事实。本院认为，保险人在《非车险赔案审核表》、《医疗费用审核表》上签字盖章系其内部审批流程，对外不具有效力，不构成自认，故对金万寿提出遗漏认定的事实不予补充认定。其余案件事实双方当事人无异议，本院依法予以确认。本院认为，投保人天昊公司为其员工金万寿等人与保险人人寿财保澄江支公司签订了合法有效的团体人身意外伤害保险合同，金万寿作为被保险人与人寿财保澄江支公司存在保险关系，其人身受保险合同保障，享有独立的保险金请求权，人寿财保澄江支公司提出应追加投保人作为第三人的主张不能成立，现双方对于意外伤害医疗保险金7656.63元无异议，二审主要争议焦点在于人寿财保澄江支公司是否应向金万寿支付伤残保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”经审查，涉案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》明显缩小了被保险人人身残疾的赔偿范围,限制和减轻了保险人的责任，应认定保险条款中“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金”的约定属于免责条款，保险人对此应尽提示和明确说明的义务。本案中，仅凭投保单上的特别约定及投保人声明内容不足以证实保险人人寿财保澄江支公司尽到了提示和明确说明的义务，且也不能证明保险人是否向投保人送达了《人身保险伤残评定标准》，故人寿财保澄江支公司应承担举证不能的不利后果，其上诉请求不成立，不予支持。综上所述，原审判决处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费766元由中国人寿财产保险股份有限公司澄江县支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈聪审判员  曹燕审判员  吴仟二〇二〇年四月二日法官助理苏学松书记员张敏