河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0811民初306号原告：刘爱红，女，1969年7月22日出生，汉族，住河南省孟州市。委托诉讼代理人：李和义，男，1950年1月6日出生，汉族，住河南省孟州市，系孟州市谷旦镇薛村村民委员会推荐代理人。被告：新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，地址：河南省焦作市塔南路**华融国际大厦**。负责人：王亚楠，总经理。委托诉讼代理人：邵红兵，该公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。原告刘爱红与被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称新华人寿焦作支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘爱红的委托诉讼代理人李和义，被告新华人寿焦作支公司的委托诉讼代理人邵红兵、李新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出以下诉讼请求：1.判令被告承担保险责任，给付原告重大××保险金40000元。2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2010年5月，原告的丈夫薛双喜接受被告业务员推销的保险，投保了被告的重大××保险等。2019年9月24日，原告因胶质瘤入住焦作市人民医院，于2019年9月27日行开颅肿瘤切除术，出院医嘱继续放化疗。出院后原告按照被告要求向被告送齐理赔资料，被告于2019年11月11日向原告送达“理赔决定通知书”。被告的“理赔决定通知书”说其“不予给付该合同项下对应保险金”的依据是“非保险责任内的损失”。原告认为，被告的上述理由没有合同依据和法律依据。被保险人在医院所做的开颅肿瘤切除术属于合同列明的“良性脑肿瘤”。综上，原告依法提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告辩称，一、原告刘爱红所患××，保险人不应当承担保险责任。依据双方所签《附加08定期重大××保险利益条款》第六条保险责任约定“重大××保险金，被保险人于本合同生效之日起一年后，××，××保险金，本合同终止”。按照上述约定，××，××为初次确诊的情形。原告索赔时提交的焦作市人民医院的病历中显示其被诊断为“左额复发胶质瘤”，入院记录也有类似表述。被告调取了原告2010年3月16日至2010年3月29日在河南省人民医院神经科病历，病历中显示原告被诊断为左额顶胶质瘤。该病历与原告索赔时提交的病历相互印证，证明原告本次索赔的××并非初次确诊的重大××，不符合保险合同的约定，保险人不应承担保险责任。二、被告在保险合同条款中以加粗、加黑的形式对投保人进行了重要条款告知，投保人在个人业务投保书中签字确认，被告尽到了保险条款告知义务，所有保险条款对原告均具有约束力。综上，原告所患××，不符合合同的约定，被告不应当承担保险责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交四组证据，被告提交四组证据。原、被告对对方当事人提交的证据的真实性均无异议，对部分证据的证据指向提出异议，故本院对原、被告双方提交的证据真实性均予以确认，对证据指向结合案情综合认定。根据原、被告的陈述及有效证据，本院确认以下案件事实：2010年5月15日，原告刘爱红的丈夫薛双喜以原告作为被保险人，与新华人寿保险股份有限公司订立编号为883608939789的保险合同，投保险种包括：吉星高照A款两全保险（分红型）、附加08定期重大××保险。其中附加08定期重大××保险保险金额为40000元，保险期间自2010年5月19日0时起至2030年5月18日24时止，交费方式为年交，交费年限为20年。原告刘爱红在投保书第4页“被保险人”处签名。该保险条款第2.3条保险责任中约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，××，××保险金，本合同终止。该保险条款第5.4条列明的本合同所指的重大××包括5.4.9良性脑肿瘤，其释义为“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、××不在保障范围内。”2019年9月24日，原告以胶质瘤术后10年，复发伴右侧肢体无力2月余为主诉，入住焦作市人民医院治疗，并于2019年9月27日实施左额叶胶质瘤切除术。原告经治疗好转后于2019年10月10日出院，出院诊断为：左额复发胶质瘤、继发性癫痫。原告出院后到被告处申请理赔，被告于2019年11月10日出具理赔决定通知书，告知原告不予给付该合同项下对应保险金，理由为非保险责任内损失。另查明，2010年3月16日，原告因间断头痛头晕3年、加重1周为由到河南省人民医院住院治疗，入院诊断为左额顶胶质瘤。住院期间，该院为原告行左额顶胶质瘤切除术。原告于2010年3月29日出院。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条第一、二款规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；……对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，原、被告双方对保险合同的订立、原告在焦作市人民医院行左额胶质瘤切除术、该手术发生在保险期间以及原告在保险合同订立前曾患左额顶胶质瘤的事实均无争议，原、被告双方的争议焦点在于原告2019年左额复发胶质瘤是××”。原、被告双方对“初次发生”的理解产生分歧，原告主张是××，被告主张是被保险人初次患病，而不局限于合同生效后。本院认为，保险条款中的“初次发生”的确有前述两种理解，因涉案保险条款系新华人寿保险股份有限公司提供的格式条款，且该公司未在合同中对双方争议的“初次发生”予以释义，故应当作出不利于提供格式条款一方的解释，××。因此，原告于2019年所患××属于涉案保险责任范围。涉案保险合同中的保险人虽为新华人寿保险股份有限公司，而非本案被告，但被告在庭审中明确表示若本案原告应当获得理赔，则由被告支付保险金，故原告主张由本案被告向其支付重大××保险金40000元，理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十七条、第二十三条第一、二款、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效之日起七日内向原告刘爱红支付重大××保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计400元，由被告新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  王惠敏二〇二〇年四月一日书记员  宁 欣