文书内容重庆市渝北区人民法院民 事 判 决 书(2019)渝0112民初26620号原告：庞纪方，女，1970年7月28日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：张田春，重庆广贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：王剑琴，重庆广贤律师事务所律师。原告：刘新粤，女，1999年11月30日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：张田春，重庆广贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：王剑琴，重庆广贤律师事务所律师。原告：刘璐，女，1993年3月25日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：张田春，重庆广贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：王剑琴，重庆广贤律师事务所律师。原告：舒云珍，女，1938年2月22日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：张田春，重庆广贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：王剑琴，重庆广贤律师事务所律师。原告：刘长荣，男，1937年7月20日出生，汉族，住重庆市江津区。委托诉讼代理人：张田春，重庆广贤律师事务所律师。委托诉讼代理人：王剑琴，重庆广贤律师事务所律师。被告：恒大人寿保险有限公司重庆分公司，住所地重庆市渝中区五四路39号都市广场16楼及17楼，统一社会信用代码91500103676146472E。法定代表人：李军，总经理。委托诉讼代理人：朱若楠，女，该公司员工。委托诉讼代理人：范晓川，男，该公司员工。原告庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣诉被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司保险合同纠纷一案，于2019年10月17日由本院立案受理后，依法由审判员肖雯雯适用简易程序于2019年11月29日公开开庭进行了审理。原告庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣的诉讼代理人张田春，被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司委托诉讼代理人朱若楠、范晓川到庭参加了诉讼。因案情复杂，本案转由普通程序审理，依法由本院审判员任韵霖担任审判长，与人民陪审员颜如丹、徐玉凤组成合议庭，于2020年4月13日再次公开开庭进行了审理。原告庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣的诉讼代理人张田春，被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司委托诉讼代理人朱若楠、范晓川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告庞纪方向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险赔偿金30万元。本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年10月26日，刘安伟通过中国邮政储蓄银行购买了由被告承保的恒大意外伤害保险（2017版），保险责任为意外身故/伤残责任，基本保险金额30万元；恒大附加意外伤害医疗保险（2017版），保险责任为意外伤害医疗保险责任，基本保险金额3万元；恒大附加意外伤害住院津贴医疗保险（2017版），保险责任为意外伤害住院津贴医疗保险责任，基本保险金额90元/天。上述保险的保险期间自2018年10月30日至2019年10月29日，受益人为法定受益人。2018年12月31日，刘安伟意外摔伤倒地，其同事拨打“120急救电话”，重庆市江津区嘉平镇卫生院的“120救护车”到达现场后，紧急抢救无效，刘安伟当场死亡，重庆市江津区嘉平镇卫生院出具证明：刘安伟系意外摔伤头部死亡。事故发生后，死者家属立即通知了被告，被告在事发第二天派遣工作人员到现场了解情况，其工作人员先到事发现场拍照取证，后又去重庆市江津区嘉平镇卫生院了解事情经过和收集资料。其后，死者家属向被告提供了保险理赔的全套资料，但是被告却拒绝按照保险合同约定的金额进行赔付，要求原告降低赔偿金额，原告不同意被告的无理要求，被告一直拒绝履行赔付义务。故原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼。被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司辩称：本案所涉及的保险人系被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司。根据原告与被告签订的恒大意外伤害保险合同2.3条约定：如果被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故并以此为直接且单独的意外导致身故，本公司承担保险责任。根据8.2条意外伤害事故指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人受到伤害的客观事件。本案中根据诊断证明显示被保险人为脑血管意外，以及现场监控视频、访谈记录可知被保险人非本保险合同约定的意外死亡，本公司不应承担保险责任。请求法院依法驳回原告诉讼请求。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据即保险单、死亡注销证明、结婚登记申请书、亲属关系证明、保险单及保险条款、访谈记录、出警证明、监控录像、录音资料等，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的诊断证明两份、重庆市江津区嘉平镇卫生院出具证明，以及重庆市江津区嘉平镇卫生院医师代富生出具的情况说明，均用以证明刘安伟系意外摔伤头部，引起脑外伤导致脑损伤死亡。被告质证后认为刘安伟的医生在诊断证明中有记载系脑血管意外，即医学解释为中风、卒中，属于疾病，并非保险合同约定的意外身故。且该医生在情况说明中使用了外伤导致脑损伤猝死的描述。猝死的定义为平素身体健康或貌似健康的患者出乎意料的短时间内因自然疾病而突发死亡。本院认为，根据原告举示的相应证据且结合被告提供的监控录像、访谈记录能够证实刘安伟是在酒厂工作期间，突然摔倒引起脑外伤导致脑损伤死亡。被告认为刘安伟系自身疾病所导致的死亡应提交相应的证据予以证实，因被告未举示相应证据，故对被告的质证意见不予采纳。本院经审理认定如下事实：2018年10月26日，刘安伟通过邮政储蓄银行购买恒大意外伤害保险（2017版），投保人及被保险人均为刘安伟，保险人系被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司，受益人法定，保险责任为意外身故/伤残责任，基本保险金额300000元，保险期间：自2018年10月30日零时起至2019年10月29日二十四时止。根据被告恒大人寿有限公司重庆分公司提供的《恒大意外伤害保险（2017）条款》载明：2.1基本保险金额本合同的意外身故基本保险金额和意外伤残基本保险金额由您在投保时与本公司约定并在保险单上载明。如上述金额有所变更，则以变更后的金额为准。2.3保险责任在本合同有效保险期间内，被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故（见释义8.2）并以此为直接且单独的原因导致其身故或伤残，本公司将承担下列保险金给付责任：意外身故保险金一、如果被保险人遭遇意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起180日内，以此为直接且单独的原因身故，本公司将按意外基本保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。2.5保险期间本合同的保险期间由您与本公司在投保时约定，并于保单上载明，但最长不超过一年。3.2保险事故通知您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请意外身故保险金的申请一、在申请保险金时，请按下列方式办理：由意外身故保险金受益人填写理赔申请书，并提供下列证明和资料的原件：（一）保险合同；（二）意外身故保险金受益人的有效身份证件；（三）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保险人的死亡证明；（四）被保险人的户籍注销证明；（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。3.4保险金的给付一、本公司在收到理赔申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，本合同另有约定的除外。对属于保险责任的，本公司在与受益人或被保险人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。6.1明确说明一、订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的。该条款不产生效力。8.2意外伤害事故指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不在本合同所称意外伤害范围内。2018年12月31日，凌晨四时许，刘安伟在嘉平镇寒坡村黄金湾酒厂内突然倒地，经嘉平镇卫生院医生抢救无效死亡。由该卫生院医生诊断，刘安伟系突然摔倒引起脑外伤导致脑损伤死亡。事发当日，经通知，被告恒大人寿有限公司重庆分公司委托的第三方调查公司即广州市高澜保险公估有限公司职员邹小勇到达刘安伟事发地，于次日即2019年1月1日到达事发现场进行拍照取证，同时对刘安伟的同事进行访谈，被告知刘安伟既往身体健康，无慢性病及住院情况。同日，调查人员邹小勇去到刘安伟灵堂，找其家属了解情况，期间有向家属提出是否同意尸检，家属表示不同意。2019年1月2日，重庆市江津区嘉平镇卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为摔死。2019年1月3日上午7时，刘安伟被安葬。2019年5月29日，恒大人寿保险有限公司重庆分公司制作《不予立案通知书》，载明：不予立案，所有资料原件退回。作出上述决定的依据是根据860131860260507088保险合同条款规定，本次所申请理赔非保险责任内损失。庭审中，原告陈述庭审前原告并未收到该通知书。另查明，原告庞纪方系刘安伟之妻，原告舒云珍、刘长荣系刘安伟之父母，原告刘新粤、刘璐系刘安伟之女。因被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司拒不理赔，原告故起诉至法院。本院认为，本案中，被告恒大人寿有限公司重庆分公司与刘安伟之间存在人身意外伤害保险合同关系。根据法律规定，受益人约定为“法定”的，以继承法规定的法定继承人为受益人，故刘安伟死亡后，其父母、配偶及子女即本案原告作为受益人，在符合合同约定的条件时享有保险赔偿金请求权。原告已在其合同约定的时间内向被告恒大人寿有限公司重庆分公司提供相应的资料，但被告拒不理赔。双方争议的焦点主要为刘安伟的死亡是否为意外伤害事故。意外伤害保险条款对意外伤害事故的界定为外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，猝死不在本合同所称意外伤害范围内。刘安伟是在工作时突然摔倒引起脑外伤导致脑损伤死亡，从事件发生的经过来看，刘安伟突然摔倒，显然是突发的、非本意的。因刘安伟的摔倒而引起脑外伤，最终导致脑损伤死亡，可知死亡原因系外来的。再根据被告委托的调查人员向刘安伟的同事了解得知，刘安伟既往身体健康，无慢性病及住院情况，因此，刘安伟的死亡系受到了意外的非疾病的伤害。在保险条款中，有载明猝死不在本合同所称意外伤害范围内。猝死的定义在医学上指由于体内潜在的进行性疾病而引起突然死亡。依据保险条款的文意理解，只有在刘安伟因疾病原因导致猝死才是保险公司的免责事由，如果刘安伟因非疾病原因导致死亡，被告则不能免责。被告作为主张免除保险责任的一方应当对原告的保险赔偿金请求权受到妨害的事实承担举证责任，即被告应当对刘安伟系因疾病导致的猝死承担证明责任，否则其将承担举证不能的法律后果。而被告未提供证据证明刘安伟生前患有潜在的、进行性的、可导致猝死的疾病。被告提出因原告拒绝医学尸体检查而导致刘安伟死因无法查明。根据被告举示的证据，仅就在调查人员走访刘安伟家属时提到是否同意尸检，并未详细说明尸检的原因。即使原告拒绝医学尸体检查，该检查也仅是查明刘安伟死亡原因是否为疾病的一种可能方式，而非只能通过医学尸体检查才能明确。被告委托的第三方调查人员已向刘安伟的同事了解刘安伟生前的身体情况，且根据刘安伟急救的医师证明其系意外摔伤头部死亡，被告无怀疑刘安伟系自身疾病导致死亡的合理根据，被告也不能以原告不同意医学尸体检查而拒绝理赔。综上所述，被告以刘安伟的死亡不属于意外伤害事故而拒绝理赔的理由不成立。被告应按照保险条款及保险单的约定，向刘安伟的受益人即本案原告赔付意外身故保险金300000元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第十条、第十一条、第二十三条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国继承法》第十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第九条第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定，判决如下：被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司在本判决生效之日起五日内赔付原告庞纪方、刘新粤、刘璐、舒云珍、刘长荣意外身故保险金300000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，由被告恒大人寿保险有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 长  任韵霖人民陪审员  徐玉凤人民陪审员  颜如丹二〇二〇年四月二十八日书 记 员  李 玲