葫芦岛市连山区人民法院民 事 判 决 书（2020）辽1402民初898号原告张春梅，女，1973年4月26日生，满族，无职业，现住葫芦岛市连山区。委托诉讼代理人康鹏（系原告丈夫），男，1984年2月8日出生，满族，无职业，现住葫芦岛市连山区。被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市友好街10号新地中心1号楼3702号。负责人张楠，系该公司总经理。委托诉讼代理人郑洁，系辽宁卓政律师事务所律师。原告张春梅与被告平安健康保险股份有限公司缔约过失责任纠纷一案，本院受理后，由陈熹微独任审判，公开开庭进行了审理。原告张春梅委托诉讼代理人康鹏、被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安健康保险辽宁分公司）委托诉讼代理人郑洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张春梅诉称，我于2018年7月21日在辽宁省葫芦岛市在保险业务员处购买了平安健康保险股份有限公司辽分公司的人身保险，2019年7月21日需要续保扣费，扣费没有成功。根据保险合同规定续费期为60天，在60天内再次完成扣费，续费就会成功。2019年7月26日微信联系保险业务员后，保险业务员在7月27日使用张春梅手机完成保单操作，但是她作了新保缴费并变更了保险合同内容，将无社保条款变成了有社保条款，理赔比例从100%降为60%。2019年9月我确诊为乳腺癌，在中国医学科学院肿瘤医院进行了手术和后续化疗等治疗。在理赔过程中发现保单问题后，2019年12月在向保险监管部门投诉后，平安健康保险股份有限公司辽宁分公司发现了自己员工所造成的原告保单赔偿问题。同意于2019年12月18日变更保单有社保条款为无社保条款，理赔比例从60%恢复为100%。并承诺2019年12月18日以后的理赔按照100%进行。但是对于2019年12月18日以前已经发生的理赔缺少40%的金额拒绝补偿。该金额为三笔理赔，分别为（22477.9-10000）×40%=4991.16元，（21682.04-1583.3）×40%=8039.5元，10790.43×40%=4316.17元，合计17346.83年。同时平安健康保险股份有限公司辽分公司以该保单是新保单为由拒绝赔偿该保单附加险种重大疾病保险金。综上所述，为维护原告的合法权益，要求被告赔偿2019年12月18日前已经理赔的金额中扣除的40%理赔金额17346.83元；承认被保险人张春梅2019年保单为续保行为，赔偿保单合同中重大疾病保险金；本案诉讼费用由被告承担。被告平安健康保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原告张春梅于2018年7月20日在我单位投保了平安E生保PLUS保险无社保版，保单号为9200600015265140，缴纳保费1397元，保险期间为2018年7月21日至2019年7月21日。无社保的理赔方式为对于保障范围内的医疗费用个人支付（含社保个人账户支付的现金支付）超过1万元的部分，无论是否属于医保范围（含基本医疗保险或公费医疗），均可100%报销。2019年7月21日由于张春梅个人账号原因，没有续保扣费成功。被告在2019年7月26日给原告的张春梅投保时填写的手机号183××××4226发送续保扣费短信，短信内容告知了原告张春梅续保无社保版应缴保费1222.5元，及缴费截止日期等内容。原告张春梅在2019年7月27日重新投保了平安E生保PLUS保险有社保款，保单号为9200600056812848，交纳保费496.5元，保险期间为2019年7月21日至2020年7月21日。有社保版的理赔方式为有社保身份（含基本医疗保险或公费医疗）投保，但未在社保（含基本医疗保险或公费医疗）保险的，报销比例为60%。原告张春梅投保成功后，2019年7月28日我方在原告张春梅投保时填写的手机号183××××8885发送新保单保单号为9200600056812848缴费成功及已缴纳保费496.5元等内容的短信。原告张春梅在明明知道无社保续费需缴纳保费1222.5元的情况下，自己仍然缴纳了496.5元保费，这就更证明原告张春梅作为完全民事行为能力人的投保缴费行为都是自己操作并且对于新保单的有社保版完全是自己选择的，而且原告张春梅首次投保平安E生保PLUS保险无社保版缴纳保费1397元，第二年若续保无社保版保费应为2445元，有续保五折优惠，保费为2445×50%=1222.5元。有社保版保费为993元，有续保五折优惠，第二年的保费为993×50%=496.5元。能充分证明原告的投保有社保版的行为是其真实意思表示，并且不违反法律规定，故保单号为9200600056812848的保险合同合法有效。原告张春梅2019年9月10日至2019年9月18日因左乳癌左腋窝淋巴结转移癌在中国医学科学院肿瘤医院住院就诊。其在2019年11月6日向被告申请理赔，被告依据保单号9200600056812848的保险合同，已经向原告张春梅理赔完毕。之后，原告张春梅于2019年12月26日向被告申请将保单号9200600056812848的平安E生保PLUS保险有社保版变更为无社保版，我方表示同意变更，故该合同在保险期间为2019年12月26日至2020男7月21日为无社保版，原告张春梅表示同意补交了无社保版和有社保版的保费差价428.49元。根据民事诉讼法中谁主张谁举证原则，原告没有证据能证明是业务员操作导致其从无社保变成有社保，有无社保的选择都是投保人本人张春梅自己点击勾选的，投保人本人进行操作的。保险合同已经成立并生效，并且已经按照合同约定理赔完毕，根本不存在所谓的缔约过失责任。故原告张春梅的诉讼请求不应得到法院的支持。综上所述，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求以维护社会的公平正义，诉讼费用由原告承担。经审理查明，原告张春梅于2018年7月20日在平安健康保险辽宁分公司投保了平安E生保PLUS保险无社保版，电子保单保单号为9200600015265140，缴纳保费1397元，保险期间为2018年7月21日至2019年7月21日。合同留存原告张春梅手机号码183××××4226。合同约定：“赔付比例如投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%；其他情况下，该赔付比例为100%。”合同条款6.4约定“联系方式变更为了保障您的合法权益，您预留的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时，请及时以书面形式或者以双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您”。合同条款6.3：“合同内容变更本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容，变更本主险合同，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立变更的书面协议”。2019年7月26日平安健康保险辽宁分公司向原告张春梅183××××4226手机号发送短信，短信内容显示保单扣款失败，应缴保费1222.5元。2019年7月26日原告张春梅在微信上同平安健康保险辽宁分公司保险业务员约定次日见面购买平安健康险及平安人寿险。2019年7月27日原告张春梅同平安健康保险辽宁分公司保险业务员在小区维君超市内通过原告张春梅的手机操作购买平安健康险和平安人寿险。平安健康险生成新的电子保单，保单号为9200600056812848平安E生保PLUS保险有社保版。通过张春梅新手机号183××××8885发送短信，短信内容：“……您持有的保险（保单号9200600056812848）再次缴费成功，保费496.5元，新保单生效……”。合同约定：“赔付比例如投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%；其他情况下，该赔付比例为100%。”原告张春梅于2019年9月10日至2019年9月18日因左乳癌左腋窝淋巴结转移癌在中国医学科学院肿瘤医院住院就诊。2019年11月6日原告张春梅向被告申请理赔，被告依据保单号9200600056812848的保险合同，向原告张春梅按照合同约定赔付比例60%进行理赔。原告张春梅于2019年12月26日向被告申请将保单号9200600056812848的平安E生保PLUS保险有社保版变更为无社保版，被告表示同意变更，该合同在保险期间为2019年12月26日至2020年7月21日变更为无社保版，原告张春梅补交了无社保版和有社保版的保费差价428.49元。根据合同平安e生保医疗保险费率表首次投保无社保版计划三41-45岁计划三档保费1397元，第二年续保46-50岁计划三档2445元，五折优惠后1222.5元。有社保版46-50岁计划三档保费993元，五折优惠后496.5元。上述事实，有原、被告陈述，原告提供微信聊天记录、合同、病例，被告提供的短信记录等证据材料载卷为凭，经开庭质证，本院审查，可以采信。本院认为，原告张春梅2018年7月21日签订的平安健康险并缴纳保费1397元，合同有效。2019年7月26日因原告张春梅更换手机号而未接到平安健康保险辽宁分公司短息通知保险续费扣费金额1222.5元。根据合同条款约定原告张春梅更换手机号码未按照约定通知被告。被告向原告发送短信短信仍按原合同号码发送并视为已送达。故被告平安健康保险辽宁分公司已尽到如实告知义务。原告张春梅于2019年7月27日约保险业务员购买平安健康险时，保单通过原告张春梅的手机进行操作，平安健康险扣费496.5元短信通知原告张春梅已经收到，且原告张春梅知晓当日购买平安人寿险保费4573.81元。原告主张是由保险业务员用原告张春梅手机进行操作，但未提交证据证明。原告张春梅即使在没有仔细阅读电子合同的情况下，也明确知道其缴纳2019年平安健康险保费为496.5元。有社保版与无社保版保费差距很大，原告张春梅在2018年已投保过一次平安健康险，了解无社保版保费金额，故原告张春梅应知道自己购买的是有社保版。原告张春梅主张保险业务员误将无社保版变为有社保版合同，没有相关证据证明。原告张春梅主张被告承担缔约过失责任，在2019年签订新的健康险保单时，被告并没有违背诚实信用原则，已如实告知原告张春梅续保缴纳金额，也没有证据证明保险业务员存在过失行为。2019年12月26日原、被告协商一致变更保险由有社版本为无社保版符合保险合同内容变更条款6.3，不能证明被告存在过失行为。故原告的诉讼请求，本院无法支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十二条第三项之规定，判决如下：驳回原告张春梅诉讼请求。案件受理费117元，邮寄费40元，均由原告张春梅承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省葫芦岛市中级人民法院。审判员  陈熹微二〇二〇年四月二十四日书记员  张洪娟