安徽省宿松县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖0826民初1075号原告：刘德艳，男，1969年8月29日出生，汉族，住安徽省宿松县。委托诉讼代理人：夏复田，安徽人人律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市大观区。负责人：曹阳，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵啸宇，阳光人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。原告刘德艳与被告阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（简称阳光保险安庆支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月31日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年4月28日公开开庭进行了审理。原告刘德艳的委托代理人夏复田，被告阳光保险安庆支公司的委托代理人赵啸宇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘德艳向本院提出诉讼请求：判令被告给付原告重大疾病保险金10万元。事实与理由：2015年10月28日，原告与被告订立人身保险合同，投保阳光人寿金祥裕终身寿险（以下简称寿险），附加成人万能重大疾病保险（以下简称附加险）。双方约定，保费6000元，保险期间终身，寿险基本保险金额12万元，附加险基本保险金额10万元，其中附加险条款约定保险责任范围为重大疾病。2019年9月22日，原告因心脏不适入复旦大学附属中山医院，诊断为动脉导管未闭、室间隔缺损、重度肺动脉高压，9月25日行左、右心导管及先天性心脏病PDA试封堵术，发生医疗费20492.45元。术后于2019年10月9日转武汉亚洲心脏病医院，行瓣膜先心介入术，修补间隔缺损组织，封闭动脉导管，起搏器起搏心脏，发生医疗费99584.47元。原告出院后向被告申请重大疾病保险理赔，遭拒。故起诉。阳光保险安庆支公司辩称，1、本案为人身保险合同纠纷，保险合同是射幸合同，对于保险合同成立后必然会发生的和必然不会发生的事故，均不能成为保险合同的合同标的，保险合同的标的应是不确定事项。本案中，原告所患疾病为先天性心脏畸形，先天性畸形和疾病是原告出生时就已经存在的，更是原告投保时已经存在的疾病。即在投保前保险事故就已经发生，无论双方在签订保险合同时是否已经知道，都不应当进行保险。因为先天性畸形和疾病不能满足保险合同的射幸性特征，不能作为保险合同的标的，因此，在保险条款中，被告将其作为免责事项列明，且以加黑加粗字体加以提示，并对原告作出明确说明，在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险合同确认书及保单签收回执中，原告多次确认其对于保险条款内容是知晓的，在回访中，原告再次确认对保险条款是了解的。因此原告所患有的疾病属于被告的免责事由，且被告对该免责条款履行了提示和明确说明义务，被告不应承担保险责任。2、因先天性畸形和疾病不能成为保险合同的标的，因此，即使假设被告未将其列入免赔范围，按照法律规定和法理，此种情况均不能成为保险人理赔的范围。3、原告所患有的疾病不属于保险条款约定的轻症重疾或重大疾病的任一情形，原告要求被告承担赔偿责任，没有法律依据，亦无合同依据。本院经审理认定本案如下事实：2015年10月19日，刘德艳与阳光保险安庆支公司签订了一份《电子投保申请确认书》，刘德艳作为投保人，在投保险种主险为“金祥裕终身寿险（万能型）”时，附加了“成人万能重大疾病保险”，该“成人万能重大疾病保险”的基本保险金额为10万元，保险期间为终身。刘德艳支付了保险费6000元。双方签订的《电子投保申请确认书》为填充式合同，在确认书“请阅读并抄录以下内容”栏，刘德艳抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样并签名。被告的业务员石贞华在代理人声明栏签名，该“代理人声明”内容为打印的“1、本人已向投、被保险人提供保险条款，并解释说明条款所列各项内容及免除保险人责任的事项。2、本人已面唔投保人及被保险人，核对其身份；就电子投保申请上所有询问内容逐一对投保人和被保险人进行了询问，并亲自见证投保人和被保险人在电子投保申请书上签名。若被保险人为未成年人，本人也曾与他或她见面，并证实其健康状况。3、。”。2015年11月4日，刘德艳在被告提供的“保险合同确认书及保单签收回执”上签名，该回执上除刘德艳手写了签名及填充了日期外，其他内容均系打印，被保险人及投保人的“财务及其它声明信息”、“健康信息告知”选择栏内全部勾选了“否”。在对刘德艳的投保进行审查过程中，被告公司对刘德艳进行了电话回访，对投保书是否本人签名、是否了解保险合同的条款尤其是责任免除条款等对刘德艳进行了询问，对于是否清楚保险条款的问题，刘德艳的回答是“差不多吧，有时候自己也看了”。《阳光人寿附加成人万能重大疾病保险条款》中第2.5条责任免除因下列情形之一，导致被保险人发生轻症重疾或重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：。（6）遗传性疾病（见10.13），先天性畸形、变形或染色体异常（见10.14）；。发生上述情形导致被保险人发生轻症重疾或重大疾病的，本附加合同效力终止。该2.5条系加黑加粗字体。10.14条中对先天性畸形、变形或染色体异常的释义为，“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。条款中对3.3重大疾病列举有:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、……等42种。”庭审中，刘德艳认为被告业务员没有将保险条款特别是免责条款进行解释说明，但阳光保险安庆支公司认为其已尽到了提示义务，刘德艳也确认其了解保险条款，尤其是保险责任和责任免除条款。2019年9月22日，刘德艳因“体检发现心脏杂音2月余”到复旦大学附属中山医院住院治疗，入院时的“现病史”记录为“患者2月前外院体检发现心脏杂音，遂至当地医院完善心超提示先天性心脏病，室间隔缺损（膜周型，左向右为主的双向分流），动脉导管未闭（管型，左向右分流），肺动1脉瓣中度反流，重度肺动脉高压（97mmHg），追溯病史，患者既往无胸闷、心悸、黑曚、晕厥、意识丧失，干重体力活时自觉心跳加快、但活动耐量尚可，为进一步诊治收治我科”。于2019年9月25日行“左、右心导管及先天性心脏病PDA试封堵术”，但PDA试封堵术未成功。9月27日出院，出院诊断：动脉导管未闭，室间隔缺损，心脏疾病相关性肺动脉高压（重度）。建议外科手术治疗。2019年10月19日，刘德艳至武汉亚洲心脏病医院治疗，于10月23日行“室间隔缺损组织补片修补术+动脉导管缝闭术+手术中心脏起搏器”手术。11月11日出院，出院诊断先天性心脏畸形、室间隔缺损、动脉导管未闭、继发性肺动脉高压。两次住院治疗，刘德艳因治疗花医疗费64775.41元。2019年12月3日，刘德艳向阳光保险安庆支公司申请理赔，该公司于当日作出《理赔决定通知书》称，经核实，发现被保人本次出现不属于条款约定保险责任范围。根据保险条款的约定，歉难给付保险金。刘德艳因理赔无果，故成本案诉讼。上述事实，有原、被告的陈述；原告提交的保险单、保险费收据、阳光人寿附加成人万能重大疾病保险条款（摘录）、原告病案资料（复旦大学附属中山医院出院记录、手术记录、武汉亚洲心脏病医院住院诊断证明书、出院小结）、宿松县参合居民医疗费报补信息表、原告的门诊、住院收费票据、《理赔决定通知书》；被告提交的人身保险投保提示书、电子投保申请确认书、保险合同确认书及保险单签收回执、回访录音、阳光人寿附加成人万能重大疾病保险条款、（原告的）亚洲武汉心脏病医院出院记录、理赔决定书及邮寄记录。双方对相对方提交证据的真实性均无异议，本院予以认定。本院认为,刘德艳与阳光保险安庆支公司签订的人身保险投保书,系双方当事人真实意思表示,内容符合法律规定,应为有效合同。对合同双方均有约束力。本案争议焦点在于：一、阳光保险安庆支公司对案涉保险条款中的责任免除条款是否履行了明确充分说明义务；二、刘德艳所患的疾病是否属于保险合同中重大疾病范围，阳光保险安庆支公司应否支付保险金。首先，阳光保险安庆支公司是否履行了明确充分说明义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。即对于免除保险人责任的条款,保险人应当尽到必要的提示义务和明确的说明义务。而最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条规定，保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。即对于免除保险人责任的条款,应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示才应当认定其已履行了提示义务。保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明才能认定为保险人已经履行了明确说明义务。在本案中,阳光保险安庆支公司虽将案涉保险条款中责任免除条款进行加粗加黑,已经采取足以引起投保人注意的文字、字体作出提示,但阳光保险安庆支公司并未提供证据证明对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。该公司虽提供了人身保险投保提示书、电子投保申请确认书及电话回访录音,证明已经尽到明确告知义务。但人身保险投保提示书、电子投保申请确认书系格式条款,投保书中“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”是刘德艳按投保书的要求进行抄写；电话回访录音也只是对投保书是否本人签名、是否了解保险合同的条款尤其是责任免除条款等对刘德艳进行询问,对责任免除条款的概念、内容及其法律后果未进行说明，刘德艳回答也仅仅是“差不多吧，有时候看了”。综上，本院认定阳光保险安庆支公司就《阳光人寿附加成人万能重大疾病保险条款》责任免除条款未履行明确充分说明义务。其次，刘德艳的疾病是否属于重大疾病范围，阳光保险安庆支公司应否给付理赔款的问题。刘德艳在保险期间经复旦大学附属中山医院确诊患有动脉导管未闭，室间隔缺损，心脏疾病相关性肺动脉高压（重度）；在武汉亚洲心脏病医院诊断患有先天性心脏畸形、室间隔缺损、动脉导管未闭、继发性肺动脉高压。阳光保险安庆支公司主张刘德艳所患疾病是先天性疾病,属责任免除范围不应承担保险责任。而刘德艳理解其所患的疾病属重大疾病,保险公司应承担保险责任。而所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称。至于何谓“重”与“大”,以及哪些疾病属于“重大”疾病,均属于不确定。故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”,应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。从刘德艳所患病的症状、治疗及医疗费用支出看,应该属于一般人所理解的重大疾病,该疾病已严重危及身体健康。阳光保险安庆支公司主张刘德艳所患疾病系先天性疾病，其不应承担保险责任，但该公司未提交证据证明其在刘德艳投保时要求了投保人进行健康体检，而是在“健康信息告知”中全部勾选了“否”，加之其未对免责条款进行解释说明，使得刘德艳与其签订了案涉保险合同。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故对刘德艳所患疾病是否属于重大疾病应作有利于刘德艳的解释,即刘德艳所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病,阳光保险安庆支公司应承担保险责任。综上，根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告刘德艳给付保险金10万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告阳光人寿保险股份有限公司安庆中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审 判 员 吕芳二〇二〇年四月三十日法官助理殷琪代书记员 殷琪附相关法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。二、《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据