黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终218号上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区金融街项目00单元01层01号北侧。负责人：张晨，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱一，黑龙江朱一律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李杰，女，1973年12月13日出生，汉族，住齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称大地保险齐公司）因与被上诉人李杰人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初2862号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。大地保险齐公司上诉请求：一、撤销一审判决第一项，查清事实后依法改判。意外身故残疾保险金由58382元变为5838.20元，意外伤害医疗费6457.62元变更为0元，不服金额59001.42元；二、本案诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院作出的判决有误，理由为：1.一审法院支持医药费不合理。被上诉人在一审中已称本次交通事故在一审法院审理的李杰交通事故案件，确定医疗费花费共计6547.62元，既然一审法院已经在交通事故中已经得到理赔，在本诉再行诉求，属重复对医疗费用索赔，不应得到支持。医疗花费属于治疗所必须花销的费用，不应得到双倍的赔偿，来获取变相获得非法利益。2.一审法院支持全部的伤害赔偿金是不正确的。齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司在保险公司投保了团体人身意外伤害保险，保险单载明投保人为百特公司。保障内容载明：1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》：保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥100000元；……。特别约定附页：……《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发{2014}6号）中所列的伤残的，保险人按照该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，保险登记对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级应对的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……保险公司已向投保人百特公司详细解释有关保险条款内容，并清楚说明赔付方式的条款。投保人百特公司在特别约定附页上盖有公章并签字。保险公司与投保人百特公司签订的《团体意外伤害保险》是双方真实意思表示，内容不违反法律的强制性规定，该行为合法有效，应受法律保护。而保险公司所制定的《团体意外伤害保险条款（2009版）作为保险合同的有效组成部分，亦应受到法律保护，其作为格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条及《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，因被告保险公司对合同条款中的赔付方式部分作出了有别于其他条款且足以引起投保人特别约定附页，并在保险单中投保人声明处特别强调了对赔付方式条款按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金的解释说明，投保人亦在该两处盖有公章，足以认定其已获悉赔付方式条款事宜，保险公司对赔付方式条款已尽到合理的提请注意和说明义务，且该赔付方式条款不属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效情形，故该条款产生法律效力。被上诉人自认签字却又否认虽签字却无法得出投保人在此签字系对保险公司以及履行明确说明义务的认可。在一审缺失百特公司作为第三人出庭的情况下，被上诉人推定百特公司虽签字了却不认可保险公司履行明确说明义务。此说词得到一审法院的认可，显然一审法院偏袒偏护被上诉人之嫌。综上，一审法院作出的判决有误，望二审法院查清事实后依法改判或发回重审。李杰辩称，1、李杰所投保的保险属于意外伤害医疗保险，该保险是指被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险，该保险虽然是基于意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，但是，该损失毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，故该保险应属于人身保险业务并非商业保险具备商业保险性质，不应适用损失补偿原则更加不应适用过错责任原则。2、原审判令上诉人保险公司按保险单所记载保险金额范围内给付李杰意外伤残保险金并无不当。保险公司履行说明义务的证据“团体投保单”作为保险合同的组成部分，其本身系保险公司统一制作格式文本，因此所谓的“投保人声明”也应属于格式条款，保险公司本来就负有对“投保人声明”的“说明义务”因此保险公司必须举证证明是如何对投保人履行说明“投保提示”条款内容，而不能以此来替代保险公司的“明确说明”义务的履行且该投保书也仅写明了保险公司履行了对“责任免除”部分的提示说明义务,而保险条款中确实存在“责任免除”部分，据此不能得出保险公司对“赔偿处理”“释义”等隐性免责条款履行了说明义务。且投保书中载有投保人身份信息、保险险种、保险费等要约内容，而“团体投保单”仅仅设置一处投保人签字或盖章位置，而且投保人签字或盖章位置却设置在“投保人声明”栏内项下尾部，无法确定是否为对保险公司明确说明与提示义务履行的确认还是投保人对其投保险种及其保险金额提出要约邀请的确认，因此根据保险法理论不利于投保人的解释原则，应当认定投保人在投保单中的唯一盖章系投保人对其投保险种及其保险金额提出要约邀请的确认。故对于保险公司以此来证明说明义务的履行不予认可。综上，原审认定事实清楚，适用法律依据正确，请求二审人民法院予以维持，驳回上诉人的上诉请求。李杰向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告支付意外身故残疾保险金58382元、意外伤害医疗6547.62元、住院日额240元，合计65169.62元；2.案件受理费由被告负担。一审法院认定事实：2017年3月31日，原告所在单位齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司在被告处为原告投保了《团体员工保险计划》，保险单号PEVC201723010031000001。投保人齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司，被保险人李杰，保险期间2017年4月1日起至2018年3月31日止。保险类别为意外伤害保险保额100000元、意外费用保额10000元、住院日额30/日（最高180日）。投保人已全额缴纳保险费用。2017年10月31日，原告发生交通事故不慎受伤，事故发生后，被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行治疗，经诊断确诊为“右锁骨骨折、头部外伤”，根据住院病案记载共住院8天，花费医疗费6547.62元。后经黑龙江安通司法鉴定中心评定为十级伤残。本案属于保险合同纠纷。齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司在被告公司为原告投保《团体员工保险计划》保险产品,投保人齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司，被保险人李杰，其中意外伤害保险保额100000元、意外费用保额10000元、住院日额30/日（最高180日）。投保人已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人李杰发生保险合同约定的保险事项，经司法机关鉴定评定为十级伤残，被告应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。被告主张原告所受的伤残等级不符合保险合同约定的赔偿标准，应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对应的比例进行赔付，且被告已尽到明确说明义务，但在审理过程中，被告未提供充分证据证明，已将该免责条款的概念、内容及法律后果向被投保人、被保险人明确说明，且该保险条款采用的是保险公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金的权利，因此该条款对原告李杰不产生效力。综上，原告的诉讼请求成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第二十三条第一款的规定，判决：被告中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李杰意外身故残疾保险金58382元、意外伤害医疗6457.62元，住院日额240元，合计65169.62元。如果被告中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费715元，由中国大地财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，李杰所在单位齐齐哈尔百特劳务派遣有限公司在大地保险齐公司为李杰投保了《团体员工保险计划》，被保险人李杰，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人李杰在保险期间内出现交通事故至其伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准及代码》中确定的给付比例确定给付标准问题，李杰主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险残疾评定标准及代码》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及给付标准是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准及代码》确定的给付比例表不产生效力。上诉人主张应按此标准予以赔付的主张，本院不予支持。李杰伤残等级为十级，依据公平原则，李杰的意外残疾保险金数额应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定作为计算标准，一审判决支持李杰对意外残疾保险金的诉讼请求无不当。关于意外伤害医疗保险金是否适用补偿原则的问题，案涉保险合同属于人身保险合同，且保险公司未有证据证明在订立保险合同时就意外伤害医疗保险金的赔付约定为补偿型，因此，不应适用补偿原则。综上，大地保险齐公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1275元，由大地保险齐公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 李 磊二〇二〇年四月九日书记员 杨 超