江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣07民终197号上诉人（原审原告）：陈某2，男，1970年10月23日出生，汉族，住江西省赣州市崇义县，现住崇义县。上诉人（原审原告）：陈某，男，1992年8月8日出生，汉族，住江西省赣州市崇义县。上诉人（原审原告）：陈某1，女，2005年1月12日出生，汉族，住江西省赣州市崇义县。法定代理人：陈某2，男，1970年10月23日出生，汉族，住江西省赣州市崇义县，现住崇义县，系陈某1父亲。上诉人（原审原告）：许志贯，男，1945年9月6日出生，汉族，住江西省赣州市南康区。上诉人（原审原告）：明任秀，女，1952年3月10日出生，汉族，住江西省赣州市南康区。以上五上诉人共同委托诉讼代理人：陈美志，江西凯莱律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：崇义县人民医院，赣州市崇义县横水镇章源大道1165号。法定代表人：刘事明，系该院院长。委托诉讼代理人:陈健卿，江西腾龙律师事务所律师。上诉人陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀因与被上诉人崇义县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江西省崇义县人民法院（2019）赣0725民初631号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月22日立案受理后，依法组成合议庭，以询问调解庭审方式进行审理，现已审理终结。上诉人陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀上诉请求：1.撤销崇义县人民法院（2019）赣0725民初631号民事判决，依法发回重审或改判被上诉人崇义县人民医院向五上诉人支付各项赔偿款总计685219元；2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案的案件法律关系应为医疗损害责任纠纷而非医疗事故责任纠纷，一审法院对案由定性错误导致法律关系认识错误，应予纠正；二、被上诉人崇义县人民医院在医疗过程中存在过错，主治医师的轻视、误诊导致死者许某病情加重，错失最佳治疗时机，未及时询问许某过敏史、疾病史，对患者实施不必要的检查，诊疗操作不规范，严重违反诊疗规范，书写病历不及时，存在篡改病历行为，推定医疗机构有过错；三、患者许某出现死亡的严重后果，其死亡后果与被上诉人的侵权行为有因果关系；四、一审法院未依法进行司法鉴定系程序错误，以未鉴定为由驳回诉讼请求无法律依据。综上，请求二审法院支持我方诉讼请求。被上诉人崇义县人民医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。上诉人陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀向法院起诉请求：1.依法判决被告崇义县人民医院赔偿五原告因家人许某死亡的丧葬费、死亡赔偿金等各项损失的80%，合计685219元（附赔偿清单）；2、本案诉讼费用和鉴定费用均由被告承担。一审法院经审理查明，原告陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀分别是许某的丈夫、儿子、女儿、父亲、母亲。陈某2一家从2010年开始长期在崇义县城居住生活。2019年4月5日（农历清明节）下午3时左右，许某由家人陪同到被告崇义县人民医院内科诊室就诊，由黄上贡医师接诊，对患者进行了门诊心电图检查（操作医师是肖经晶和甘辛英）和双肾、输尿管、膀胱的彩色超声检查后，黄医师开具了振源胶囊、麝香保心丸和洛索洛芬钠片三种药物给患者带回家口服。患者支付198.75元费用。4月7日上午10时左右，患者第二次到黄医师处就诊，进行了心脏彩超检查后，黄医师要求患者至外面某药店购买强力脑心康片，嘱咐与之前开具的三种药一起服用（该药未服完的部分，后来经家属要求已经退回药店）。患者于4月8日上午10时左右第三次到黄医师处就诊，进行了抽血检查后，黄医师未开具其他药品让患者回家继续服药。这两天患者共支付441元费用。4月9日早晨患者突然昏厥，后由120紧急送入被告医院急救，入院诊断：1、心脏停搏复苏成功，2、缺氧缺血性脑病，3、胸痛待查：胸腹主动脉夹层？急性非ＳＴ段抬高型心肌梗死？但因病情危重在家属要求下，当日由赣州市120医护人员陪同转院至赣州市人民医院抢救。患者支付了急诊诊查费15元和住院费4435.52元，后经农村合作医疗报销实际支付住院费1819.28元。2019年4月9日，赣州市人民医院出具诊疗证明书1份，入院日期2019年4月9日，出院日期2019年4月9日。诊断：主动脉夹层破裂；急性心包填塞；急性呼吸衰歇；呼吸心跳骤停；心肺复苏术后。诊疗意见：病情危重，治疗困难。赣州市人民医院24小时内入出院记录1份（未标注出具时间），患者于2019年4月9日13:58入院，入院诊断：胸痛待查：急性心肌梗死？主动脉夹层？心肺复苏术后。出院诊断：主动脉夹层破裂；急性心包填塞；急性呼吸衰歇；呼吸心跳骤停；心肺复苏术后。出院医嘱：死亡出院。患者支付急诊诊查费619.80元和住院费2419.48元，后经农村合作医疗报销实际支付住院费1228.09元；患者还支付了救护车费、出诊费、治疗费和高速通行费合计1214.20元。2019年4月29日，赣州市人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书1份，死亡日期2019年4月9日，死亡原因主动脉夹层破裂；但是该死亡医学证明（推断）书只有医生签名和医疗卫生机构盖章，没有民警签名和派出所盖章。许某于2019年4月9日在赣州市人民医院死亡后，运回老家崇义县杰坝乡，租用冰棺保留至2019年4月17日按照农村习俗土葬。原告陈某2等人陈述2019年4月10日-12日期间（具体时间记不清了），曾到黄上贡医师内科诊室交涉沟通，告知了具体的死亡原因，并要求退药；而黄上贡医师陈述，患者转院一周左右才来交涉的，要求退药写了条据让药店退款处理，但没有说已经死亡；但双方均未提交证据予以证实。患者2019年4月5日、7日、8日三次在被告内科诊室就诊，黄上贡医师均未及时填写病历，2019年4月22日双方再次交涉沟通时，在家属的要求下，黄上贡医师补写了病历。由于家属与医师意见不一致，2019年4月22日上午11:22左右，陈某2等人向被告医务办公室（医患办）投诉，陈述了大致情况，要求追究黄医师的相关责任，给予经济赔偿；并当场提交了书面陈述1份、门诊收费票据复印件6份、双肾输尿管膀胱彩超报告单复印件1份、心脏彩超报告单复印件1份、血液化验单复印件3份、入出院记录复印件1份和赣州市人民医院诊疗证明书复印件1份等材料，工作人员进行了接待和登记，但后续未能协商处理。原告据此起诉至法院。黄上贡执业医师执业证书记载执业类别临床，执业范围内科，黄上贡已经退休、属于被告返聘人员，双方之间签订有协议书；肖经晶执业医师执业证书记载执业类别中医，执业范围中医专业；甘辛英执业医师执业证书记载执业类别临床，执业范围妇产科专业。经调查询问，肖经晶医师承认2019年4月5日15点许某的心电图报告，是她和甘辛英负责操作的，其中“二度房室传导阻滞”是她们划掉后签字的。本案在审理过程中，2019年5月16日，五原告提出医疗损害司法鉴定申请书，要求鉴定：崇义县人民医院对患者许某的门诊诊疗行为是否存在过错？若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系？过错在损害后果中的参与度是多少？一审法院依法组织双方当事人抽签确定，由江西求实司法鉴定中心进行司法鉴定，双方当事人按照规定向鉴定机构提交了相应的证据材料，也陈述了各自的主张意见。2019年7月2日，江西求实司法鉴定中心向一审法院回函，称“我中心于2019年5月30日收到贵院委托关于许某与崇义县人民医院医疗纠纷一案的委托书及相关鉴定材料，经审核材料，并与委托方确认，患者死后未行法医学尸体解剖，其确切的病理学死亡原因不明确，仅根据目前所提供资料无法满足鉴定需要，现依据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，我中心决定对此案予以终止鉴定处理，并退还所有鉴定材料”。后经反复协调双方当事人和鉴定机构的意见，仍未能进行司法鉴定。一审法院认为，根据我国法律和司法解释的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案属于专业性相对较强的医疗损害责任纠纷，主要适用我国侵权责任法第七章的相关规定，相关法条明确了过错责任原则和特定情形下的过错推定，主要的举证责任仍然在患者一方。从本案原告陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀的现有证据来看，能够证明被告崇义县人民医院主要存在两个方面的过错：一是接诊医师让患者到医院之外，其指定的特定药店自行购买药品；二是患者先后3次就诊，接诊医师均没有及时填写患者就诊病历，事后在家属的要求下才补写病历。至于原告主张的被告其他六项过错，特别是被告对患者许某的门诊诊疗行为是否存在过错？若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系？过错在损害后果中的参与度是多少？均没有证据可以证实。纵观整个事件的事后处理经过，赣州市人民医院2019年4月9日出具的诊疗证明书，未注明患者已经死亡和具体的死亡原因；赣州市人民医院24小时内入出院记录，未注明出具时间和具体的死亡原因；2019年4月29日赣州市人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，注明死亡原因主动脉夹层破裂，但是该死亡医学证明（推断）书只有医生签名和医疗卫生机构盖章，没有民警签名和派出所盖章；2019年4月22日原告向被告投诉时，涉及赣州市人民医院的诊疗资料，只有诊疗证明书1份。因此，原告没有证据证实在患者许某尸体正常保留期间，即患者死亡后至2019年4月17日土葬之前，已经明确告知被告患者死亡的具体原因，才最终导致双方没有及时协商是否要进行法医学尸体解剖，无法确定病理学死亡原因；导致法院在审判阶段同样无法进行司法鉴定，无法认定被告是否存在医疗过错。综上，原告认为被告存在医疗过错应当承担医疗损害赔偿责任，证据不足、理由不充分，依法不予支持。由于患者的突然死亡给五原告带来了巨大的精神打击，且本案被告确实存在两个方面的过错，因此，酌定本案诉讼费用由被告崇义县人民医院承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀的诉讼请求。案件受理费依法减半收取5326元（原告已预缴），由被告崇义县人民医院承担。二审中，双方当事人未提供新证据。二审庭审中，上诉人提出申请被上诉人的诊疗行为有无过错、诊疗行为与本案损害后果是否有因果关系及原因力大小进行司法鉴定。在一审中，上诉人提出相同的鉴定事项，鉴定机构以本案未行法医学尸体解剖，许某确切的死因不明确，仅根据现有资料无法满足鉴定需要，终止了鉴定。本院认为，该申请事项与一审申请鉴定事项相同，上诉人在二审中重新提出相同的鉴定事项，因患者许某在死亡后的2019年4月17日埋葬，导致对其死亡原因无法进行鉴定，属重复申请，对此，本院不予准许。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员的过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，由此，构成医疗损害侵权责任的条件一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医务人员的过错。医疗损害侵权的归责以过错责任为原则。本案中，存在被上诉人的医务人员即黄上贡的诊疗行为和患者即许某的损害（死亡）的事实，但被上诉人医务人员的诊疗行为与损害事实是否具有因果关系、诊疗行为的过错程度及原因力大小是审理医疗损害案件、确定医患双方有无责任及责任大小的依据。而在审理医疗损害赔偿纠纷案件中，死亡原因系鉴定医疗行为过错程度和原因力大小的先决条件。现因未对许某行尸检而无法对其死亡原因作出科学鉴定，从而尚无法确定被上诉人诊疗行为的过错程度及原因力大小，因此，无证据证明被上诉人具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十四规定的过错，上诉人对此主张应承担举证不能的后果。但是，该法第五十八条第（一）项规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”。经一、二审查明的事实，被上诉人存在下列情形：未按中华人民共和国卫生部关于印发卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》的通知第三条“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范”和第十四条“门（急）诊病历记录，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的要求，及时、准确、规范书写患者许某病历，而是在许某死亡后的数日后，应其家属要求由当时接诊医生黄上贡补写了病历，明显违反了该《通知》的规定，可以认定被上诉人违反了《侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，可依据该条法律推定被上诉人有过错。因此，上诉人据此主张被上诉人赔偿损失，符合法律规定，应予支持。考虑到该过错并非造成许某死亡及损失的决定因素，且该条文的立法本意为规范医疗机构的医疗行为，本院酌定被上诉人赔偿上诉人各项经济损失人民币86000元，上诉人的其他上诉请求，无事实和法律依据，不予支持。综上所述，原判认定事实部分有误，适用法律及处理均有不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八第一项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销江西省崇义县人民法院（2019）赣0725民初631号民事判决；二、被上诉人崇义县人民医院赔偿上诉人陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀各项经济损失86000元。该款项限本判决生效后10日内履行完毕。三、驳回上诉人陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5326元，按一审判决由被上诉人崇义县人民医院负担，二审案件受理费10652元，由上诉人陈某2、陈某、陈某1、许志贯、明任秀负担8000元，被上诉人崇义县人民医院负担2652元。本判决为终审判决。审判长  郭卫真审判员  宋玉玲审判员  沈象筠二〇二〇年四月八日法官助理黄婧书记员管燕梅