云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终135号上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司。住所：云南省昆明市穿金路197号A幢。负责人何飞波，总经理。特别授权诉讼代理人向振宇，泰和泰（昆明）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）马成昆，男，回族，1964年8月10日生，住云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。特别授权诉讼代理人夏鹏、袁泉，云南云滇律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司（以下简称：太平洋云南分公司）因与被上诉人马成昆保险纠纷一案，不服云南省昆明市盘龙区人民法院（2019）云0103民初4017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日受理本案后，于2020年3月23日公开进行了询问。上诉人太平洋云南分公司的诉讼代理人向振宇，被上诉人马成昆的诉讼代理人夏鹏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。太平洋云南分公司一审诉讼请求：1、依法判决被告向原告支付重大疾病保险金100000元;2、依法判决被告向原告支付因被告拒赔而缴纳的保险费5000元；3、本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的案件事实：2008年4月22日，原告马成昆作为投保人与被保险人向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司投保，险种为万全人生重大疾病保险，保险期间自2008年4月22日零时起至终身止或合同列明的终止性保险事故发生时止，每期保费5000元，按年（20次缴清），基本保险金额为10万元。双方签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》约定“若被保险人与本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90日后被确诊初次患本合同约定的重大疾病（一种或多种），中国太平洋人寿保险股份有限公司按即时保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；重大疾病包括主动脉手术，是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”原告向被告投保后，于2008年至2018年期间每年向被告足额缴纳保险费5000元。2017年9月24日至2017年10月11日，原告因突发胸背部疼痛19小时余到昆明市延安医院住院治疗，病情诊断为1、主动脉夹层（StanfordB型）；2、腹主动脉瘤并夹层；3、肠系膜上动脉瘤并附壁血栓形成；4、左侧髂内动脉瘤并附壁血栓形成；5、高血压3级，极高危组等。2017年9月26日，原告在局麻下接受主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术。原告在进行治疗及手术过程中，被告仅于2017年10月25日向原告支付万全人生重大疾病保险“特定疾病提前给付”保险金3万元，其他部分拒绝理赔。一审法院认为：关于原告主张被告支付重大疾病保险金10万元的诉讼请求。《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”。本案中，原告马成昆向被告投保并与被告签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司万全人生重大疾病保险条款》系双方真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，原、被告都应当按照保险合同的约定履行义务。原告马成昆自保险合同订立起按照约定向被告支付保险费，履行了投保人应尽的义务。原告在保险期间内患主动脉夹层（StandfordB型），腹主动脉瘤并夹层，肠系膜上动脉瘤并附壁血栓形成，左侧髂骨动脉瘤并附壁血栓形成，高血压3级，极高危组等疾病，并进行主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术。一审法院认为，原告进行的主动脉手术属于保险合同条款约定的重大疾病，故被告应当按照合同约定向原告支付重大疾病保险金，因被告已于2017年10月25日向原告支付保险金3万元，因此被告还应向原告支付剩余保险金7万元。关于被告辩称原告的伤情不符合保险的给付前提，没有按照合同的约定实施开胸或开腹手术，一审法院认为原告所患疾病属于主动脉疾病，所实施的手术也是主动脉手术，至于治疗的方式是否开胸或者开腹由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平决定，如果仅以治疗方式的不同鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。且原告在昆明市延安医院所接受的主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术治疗目的也符合保险合同条款中“修补病损主动脉血管”的保险内容，手术采取传统的开胸开腹或者微创手术方式进行治疗属于医务人员的专业判断范围，被告不能以此来限制患者对疾病治疗方式的自主选择权，故一审法院对被告的意见不予采信。关于原告主张被告退还保险费5000元的诉讼请求。本案中，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，原告向被告提出理赔，被告于2017年10月25日向被告支付保险金3万元，按照合同约定被告应于2017年9月26日原告手术结束后给付全部保险金10万元，保险合同终止。故原告于2018年缴纳的保险费5000元已无合法依据，被告应予以退还。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：“一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告马成昆支付保险金70000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告马成昆退还保险费5000元；三、驳回原告马成昆的其他诉讼请求。”案件受理费2400元，由原告马成昆负担720元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司负担1680元。一审判决宣判后，太平洋云南分公司不服，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决，驳回原审原告诉讼请求；二、本案一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实及理由：被上诉人所进行的主动脉手术不属于保险合同约定的重大疾病保险赔偿范围，而应当属于特定疾病关爱提前给付赔偿范围，上诉人已按特定疾病进行赔偿，已经履行合同义务，保险合同继续有效，且2018年度的保险合同双方已经实际履行，投保人缴纳保险费，保险人依约进行了承保，不应再退还2018年的保险费。本案争议的焦点为被保险人进行的“主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术”是否符合保险合同约定的重大疾病，原审法院认为被上诉人进行的主动脉手术属于保险合同条款约定的重大疾病，故应按合同约定支付重大疾病保险金明显错误，加重了保险人的保险责任，忽略了本案的《万全人生重大疾病保险》已对涉及的主动脉手术按治疗层度不同进行了重大疾病和特定疾病区分，被保险人的手术只应属于保险合同约定的特定疾病而不是重大疾病，保险公司在制定条款及厘定保费时已经考虑了不同疾病种类和治疗方式，根据客户的实际治疗情况进行赔偿，医务人员根据病人的病情和病人自己的选择决定进行何种手术治疗，但不应左右保险公司按照保险条款的约定赔偿，否则明显加重了保险人的保险责任，违背了保险合同权利义务相一致原则。保险条款已对主动脉手术按治疗层度不同进行了重大疾病和特定疾病的区分约定，本案涉及的《万全人生重大疾病保险条款》第二条保险责任部分第二款重大疾病保障和第三款提前给付部分已经对重大疾病和特定疾病进行了区分处理，重大疾病适用保险条款二十三条的约定，特定疾病适用保险条款二十四条的约定。针对本案涉及的主动脉手术，保险合同也对其进行了不同的种类区分约定，在重大疾病部分保险条款二十三条二十五项约定需要进行开胸或开腹的手术，而在特定疾病部分保险条款二十四条七项约定只需进行经皮经导管进行的主动脉内手术，被保险人的手术治疗符合特定疾病的约定，不属于重大疾病约定的手术治疗。且中国保险行业协会于2007年共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》也规定主动脉手术须开胸或开腹手术。二、本案2018年度的保险费不应再予退还，2018年的保险合同已经履行完毕，投保人缴纳了保险费，保险人依约进行了保险期间的承保，保险合同已经履行，退还保费没有任何法律依据，且本案保险合同并没有终止，保险人不应按照重大疾病保险进行理赔，根据保险条款第三条第三款第二项的约定，特定疾病关爱提前给付后，保险合同继续有效，故本案保险合同仍然有效，按时缴纳保费系投保人义务，不应退还。被上诉人马成昆答辩称：被上诉人所患疾病系主动脉疾病，手术方式是否选择开胸或开腹不影响重大疾病的定义，上诉人也未提交相应证据证明本案系经皮经导管的特定疾病，根据合同约定，保险经赔付后合同应终止，故上诉人应向被上诉人退还保险费。二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。二审经审理查明的案件事实与一审一致，本院依法予以确认。归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：上诉人太平洋云南分公司是否应向被上诉人马成昆支付保险金及退还保险费？本院认为：上诉人主张被上诉人所进行的主动脉手术属特定疾病关爱提前给付赔偿范围，其已按特定疾病进行赔付，保险合同应继续有效，不再退还2018年的保险费。经审查，对于何谓重大疾病，保险条款第23条仅约定：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。但对重大疾病的含义并未规定，按照通常理解，重大疾病应当是严重危及人的生命和健康的疾病。从昆明市延安医院手术记录所载，被上诉人术前诊断即存在以下疾病：1、主动脉夹层（StanfordB型）；2、腹主动脉瘤并夹层；3、肠系膜上动脉瘤并附壁血栓形成；4、左侧髂内动脉瘤并附壁血栓形成；5、高血压3级，极高危组；6、肺部感染；7、肺气肿；8、胆囊结石；9、肝囊肿，患病程度严重且紧迫，入院后也实施了主动脉造影+主动脉夹层腔内隔绝支架置入术，所患疾病以及实施的手术已构成通常意义上的重大疾病。至于上诉人主张被上诉人实施的手术，因不符合保险条款关于主动脉手术须以开胸、开腹方式进行的规定，因而不属于重大疾病的主张，首先，重大疾病并不因治疗方法不同而改变；其次，作为患者而言，其无法决定治疗或手术的方法；再次，由于医学的发展进步，医院的治疗方法亦日趋先进、科学、安全，医院在对被上诉人行主动脉手术时，采取较之传统的以开胸方式更为先进、科学、安全的穿刺方式，实施了主动脉夹层支架置入术，使患者手术的风险大大降低，符合医疗规范和治疗目的。上诉人的上述主张显然与此相悖，本院不予采纳。进而，对上诉人主张不再退还2018年保险费的主张不予采信。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人太平洋云南分公司的上诉主张不成立，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百一十八条第一款，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费2400元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司承担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长  杨茜审判员  蔡芸审判员  李娜二〇二〇年四月八日书记员  朱威