山东省东营市垦利区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0505民初604号原告:东营阳光体育发展有限公司。住所地：东营市东营区汾河路229号157号楼胜宏靓都生活馆。法定代表人:孙友男,总经理。被告:中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司。住所地：东营市垦利区振兴路233号山东兆瑞生化科技有限公司办公楼1楼西大厅。负责人:王东,经理。委托诉讼代理人：赵燕，山东曦宁律师事务所律师。原告东营阳光体育发展有限公司（以下简称阳光体育公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司（以下简称人寿保险垦利支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阳光体育公司的法定代表人孙友男、被告人寿保险垦利支公司的委托诉讼代理人赵燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阳光体育公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告承担保险责任，向被保险人支付保险赔偿金47万元；2.案件的诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年7月3日，阳光体育公司在人寿保险垦利支公司投保了公众责任险(A)和游泳池附加险，保险期限为2018年7月4日零时起至2019年7月3日二十四时止。2019年1月30日13：20分，原告游泳馆救生员宋显扬在安全巡视中间发现孙箐琳在游泳馆北侧泳道趴着发生泳溺，随后立即将其救起进行心肺复苏抢救并由游泳馆其他工作人员拨打了120急救电话，后经过医院约半年时间的治疗孙箐琳医治无效死亡。2019年7月23日死者孙箐琳家属以未尽到安全保障义务为由将东营阳光体育发展有限公司诉至东营市经济技术区人民法院，后经东营市经济技术区人民法院主持调解，东营阳光体育发展有限公司承担事故百分之二十五的责任，赔偿给孙箐琳家属47万元整。现东营阳光体育发展有限公司已经全额赔付此款项。事故发生后东营阳光体育发展有限公司及时向人寿保险公司报案，保险公司也派员对事故进行了调查。东营阳光体育发展有限公司多次与人寿保险公司负责理赔的工作人员交涉，得到的答复是根据“特别约定”中：“每人每次事故最高赔偿限额为10万元”的条款，最多只能赔偿10万元。可实际情况是：原告在投保单中向被告提出的要约保额为：公众责任险主险累计赔偿限额200万元，每次事故赔偿限额50万元，其中每人人身伤亡赔偿限额为50万元；附加险游泳池责任条款赔偿限额200万元整。投保单中的特别约定栏目为空白，没有填写任何内容。原告作为投保人提交投保单表明投保意愿后，保险公司要进行核保。核保又称为风险选择，是对投保的保险标的或被保险人的风险程度进行评估与分类，并作出是否承保，适用何种费率或采取什么限制措施的决定。如评估结果是危险偏高或过高，保险公司完全可以予以谢绝承保。本案中，保险公司核保过程中，肯定会注意或者应当注意到投保单载明的全部内容。投保单中的附加泳池责任险保额为200万元，而在被告出具的保险单中却降低至50万元。在事故发生需要理赔后，被告又提出“特别约定”中：每人每次事故最高赔偿限额为10万元的条款。可实际证据完全可以证明：无论在投保单中还是被告给原告的保险单中均没有此项特别约定，此项特别约定在保险合同的过程中保险公司始终也没有对原告进行过任何提示和解释。出现保险事故需要理赔后，被告新提出的所有特别约定的内容均为免除或降低被告保险责任的条款。人寿保险公司对免除自身责任的条款，在订立合同的投保单、保险单或者其他保险凭证上没有做出任何足以引起投保人注意的提示，也没有对被告后面提出的“特别约定”中的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。同时，“特别约定”作为新的要约没有告知和提醒投保人，作为新的要约更没征得过投保人的实际书面同意，受要约人没有同意和确认，新要约也无法生效。中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司的做法明显有失诚实信用原则。保险合同是以保险标的的危险分担为目的而成立的合同，保险关系具有一定特殊性，其不同于普通的民事合同，为最大诚信合同，因此，法律要求保险关系的当事人遵循最大诚信原则，也就是说，保险关系当事人的诚信程度应当高于一般的民事活动，无论是投保人还是保险人都应当履行最大的诚信义务。且诚信原则应当体现在保险活动中的各个过程，要求投保人和保险人在合同订立、履行和理赔的各阶段均应遵守诚实信用原则。东营阳光体育发展有限公司对其经营的游泳馆进行投保，肯定是为了规避游泳馆经营过程中的责任风险，而事故发生后中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司又找出各种借口少赔。根据《中华人共和国合同法》第五条、第六条、第四十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第五十五条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十四条之规定请求法院支持原告的诉讼请求。人寿保险垦利支公司辩称，1.原告方在我方投保了公共责任保险及附加险游泳池责任保险，本案当中事故发生在游泳池区域，按照保险合同约定游泳池附加保险责任的限额每次事故每人10万元，即在本案事故中如属于我公司的保险赔偿范围，那么我公司应当承担的保险限额为10万元。2.原告方与事故受害方调解，并未经我方参与，对于原告方自行作出的赔付，我方有权重新核定，并且对于不属于保险赔偿范围的我方不承担赔偿责任。3.本案当中孙箐琳的死亡原因并非因溺水造成的死亡，而由其自身疾病所造成，即孙箐琳的死亡并非原告方造成，不属于原告方投保的公众责任险及附加游泳池责任险的范围，我公司不应承担赔偿责任。原、被告围绕其诉讼请求提交了证据，本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人当庭陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年1月30日，孙箐琳在原告处游泳时发生溺水，后经抢救和治疗，最终医治无效死亡。孙箐琳家属以原告未尽到安全保障义务为由将原告诉至东营经济技术开发区人民法院，东营市经济技术开发区人民法院（2019）鲁0591民初2600号民事调解书，该调解书认定原告向孙箐琳家属赔偿466160.63元，负担诉讼费用3839.37元。上述款项原告已经全额赔付。阳光体育公司在人寿保险垦利支公司投保了公众责任险(A)和游泳池附加险，保险期限为2018年7月4日零时起至2019年7月3日二十四时止。2018年7月3日，原告在被告处投保公众责任保险，约定每次事故赔偿限额为50万元，保险期间自2018年7月4日零时起至2019年7月3日24时止。被告向原告出具《公众责任保险单》（正本）。公众责任保险（A）附加险：游泳池责任条款中约定：赔偿限额500000元，附加险第二页载明“本保单附加游泳池条款投保游泳池两个，累计赔偿限额50万元，每次事故限额赔偿10万元，每次事故每人赔偿限额10万元”。阳光体育公司称人寿保险垦利支公司没有将第二页保单交付给原告。另查明以上特别约定在字体、字号等与其他条款没有区别。根据人寿保险垦利支公司的申请本院组织双方依法查阅了东营经济技术开发区人民法院（2019）鲁0591民初2600案件的电子卷宗。经质证，原告对证据的真实性无异议，称电子卷宗完全可以证明死者孙某是在东营市游泳馆因意外溺水送医院抢救治疗无效后死亡的。原告承担事故的25%的次要责任，是合情、合理、合法的。被告对证据的真实性无异议，称通过上述证据能证明原告方提交了视频监控录像、东营市明月派出所的询问笔录以及庭审笔录的内容能够证明死者孙某是因自身疾病导致的死亡，并非溺水或呛水死亡。另外，根据庭审笔录中原告方答辩意见也可以看出其认可孙某的死亡并非由原告方造成，其自愿承担赔偿责任的事实基础和法律基础未经被告公司同意，被告公司对此不承担赔偿责任。根据卷宗中显示，孙某家属与原告方就安全提示以及及时抢救的义务责任存在异议，被告公司对因为救生人员救助不到位造成的伤亡事件也不予赔付（在特别约定的第7项）。综上，本案死者孙某系自身疾病引起的并非保险合同承保的范围，被告公司不承担保险赔偿责任。即使承担赔偿责任，因其在游泳池发生的事故应该按照附加的游泳池责任险赔偿限额每次10万元的限额予以赔付。本院认为，本案争议的焦点是该案在50万元限额内还是10万元限额内赔偿？阳光体育公司作为被保险人为其经营的东营市游泳馆投保了公众责任保险，人寿保险垦利支公司向阳光体育公司签发了保险单，上述行为系双方的真实意思表示，未违反相关法律法规的禁止性规定，合法有效，阳光体育公司与人寿保险垦利支公司之间的保险合同关系成立，原、被告双方均应按约定履行各自的合同义务。双方对于附加险中的特别约定是否明确告知有争议，故应首先查明保险人是否已履行明确告知义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险合同应以最大诚信为原则，保险人和投保人对保险条款的内容处于明显不对称状态，保险人对于免责条款除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，对于保险条款特别是免除保险人责任的条款，人寿保险垦利支公司应对其履行了提示和明确说明义务负举证责任；阳光体育公司在人寿保险垦利支公司处投保，庭审中人寿保险垦利支公司提交的公众责任保险（A）以及公众责任保险（A）条款游泳池附加条款并未通过字体加粗、加黑等方式作出足以引起投保人注意的提示，本院认为人寿保险垦利支公司提交的证据不足以证实其对免除保险人责任的条款作出了足以引起投保人注意的提示和明确说明。阳光体育公司在人寿保险垦利支公司处不仅投保公众责任保险（A），而且还投保了公众责任保险（A）条款游泳池附加条款，目的不仅是为了预防、减少、降低自身风险，同时也是为了保障营业场所发生意外事故时，以最大限度地抵御风险，人寿保险垦利支公司对于“本案事故当中如属于被告公司的保险赔偿范围，那么被告公司应当承担的保险限额为10万元”的抗辩主张明显背离保险分摊风险和补偿损失的基本功能。对于阳光体育公司主张的人寿保险垦利支公司向其支付保险理赔款470000元的诉讼主张，本院对其已向孙箐琳亲属赔偿的466160.63元依法予以支持，但对于其主张人寿保险垦利支公司向其支付已承担的诉讼费用3839.37元，于法无据，本院不予支持。对人寿保险垦利支公司抗辩的不赔或只赔100000元的主张本院亦依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第五十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告东营阳光体育发展有限公司支付保险金466160.63元。二、驳回原告东营阳光体育发展有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8350元，减半收取4175元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司东营市垦利支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。审判员 刘 洁二〇二〇年四月七日书记员 王亚楠