黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终469号上诉人（被告）：中国人寿保险股份有限公司泰来支公司，住所地黑龙江省泰来县泰来镇八一路364号。负责人：荣立杰，该公司经理。委托诉讼代理人：吕品政，黑龙江九蕴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩立霞，女，1966年3月8日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司泰来支公司(以下简称泰来人寿保险公司)因与被上诉人韩立霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服黑龙江省泰来县人民法院（2019）黑0224民初2909号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。泰来人寿保险公司上诉请求：请求依法改判驳回韩立霞的诉讼请求，并由韩立霞承担一审、二审诉讼费用。二审审理中，变更上诉请求为：同意赔偿韩立霞请求的住院定额保险金，其他请求不予赔偿。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、原审法院既然认定双方签订的保险合同有效，是双方真实意思表示，就应当按照合同约定判决。且原审中泰来人寿保险公司提交的证据足以证明在订立保险合同时，已经向韩立霞（投保人）尽到了提示和说明义务，符合《保险法》第十七条关于采用格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容的规定。《保险法解释二》第9条规定的“比例赔付或者给付”应当是指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任，属于在确定的损失范围内减免保险人责任的情形。本案中，诉讼双方签订的“出行宝计划”约定按《行业标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《行业标准》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉保险合同约定关于保险人按照《行业标准》给付保险金的约定，并未在上诉人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。故双方签订的“出行宝计划”中有关伤残保险金责任的约定不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为免除保险人责任的条款，故该条款不因保险人未对该条款尽到明确说明义务而无效；二、韩立霞伤残等级为十级鉴定结论依据的是《人体损失致残程度分级》标准，并非依据案涉保险条款所附《行业标准》，因两者的鉴定技术标准、适用范围不同，故韩立霞按照《人体损失致残程度分级》标准的结果向泰来人寿保险公司主张残疾保险金不符合双方保险合同约定。因此，一审法院判决泰来人寿保险公司承担给付保险金责任无事实和法律依据。韩立霞应按保险合同约定的《行业标准》另行申请鉴定，按照鉴定结论索要保险金。韩立霞二审答辩称：原审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持一审判决。泰来人寿保险公司上诉观点没有任何法律依据，其赔付标准和赔付比例，是减轻保险人赔付责任的条款，属于免责条款，按照保险法第十七条的规定，保险人应对免责条款作出明确解释说明的义务。上诉人没有证据证明明确履行了告知义务，因此该给付标准和赔付比例不产生效力。鉴定不应依据保险行业标准，应当适用最高人民法院等五部委颁布的《人体损伤致残程度分级》标准来鉴定。韩立霞一审诉讼请求：1.请求法院判令泰来人寿保险公司按照保险合同的约定，向韩立霞支付意外残疾保险金额58382元、意外伤害医疗费1万元、住院定额2250元，合计70632元；2.案件受理费和鉴定费由泰来人寿保险公司承担。一审法院审理查明：2018年11月12日，韩立霞经泰来人寿保险公司业务员的推荐购买了该公司的一份“出行宝”产品，投保人及被保险人均为韩立霞，保险合同号为：2018230200844650449969，保险期限为2018年11月14日至2019年11月13日，保险类别为：意外伤害伤残保险金额10万元、意外伤害费用补偿医疗1万元、意外住院日额9000元（50元／日，最高180日），韩立霞按约缴纳全额保险费200元。2019年2月12日17时许，韩立霞因交通事故受伤，韩立霞被送到齐齐哈尔市第一医院治疗，诊断为“头部外伤、腰部损伤、左侧枕部头皮血肿、腰椎左侧第1－4横突骨折”等病症，住院45天，花费医疗费24058.71元。事故发生后韩立霞未向保险公司提出理赔申请。现韩立霞以在保险期限内发生保险合同约定的保险事项并导致身体伤残为由向泰来人寿保险公司提出理赔，要求泰来人寿保险公司赔偿各项损失共计70632元。以上事实，有韩立霞提供的《保险单》、保险费发票、投保交费清单、道路交通事故认定书、医疗费票据、用药明细清单、病案、诊断书、（2018）黑0206民初701号民事判决书、（2019）黑02民终877号民事判决书，（2019）黑民申3814号民事裁定书、《齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见书》、鉴定费票据等证据为凭。泰来人寿保险公司对理赔请求不持异议，但认为韩立霞要求理赔的数额过高，同意依保险合同进行理赔。泰来人寿保险公司提供了光盘、出行宝产品保险计划、（2019）黑0208民初927号民事调解书等证据为证。以上证据，具有真实性、合法性和关联性，对其证据效力一审法院予以确认并在卷佐证。一审法院认为，本案争议的焦点:韩立霞的诉讼主张是否成立，请求数额能否得到支持，应支持多少。韩立霞与泰来人寿保险公司之间订立的保险合同自愿真实，合法有效。投保人依约向保险公司交纳了保险费，在发生保险事故后，泰来人寿保险公司亦应按合同约定履行给付保险金的义务。韩立霞因交通事故受伤构成十级伤残，不属于保险合同中约定的责任免除的任何情形，应认定为意外事故，保险公司应对韩立霞的意外事故赔付保险金。韩立霞虽在道路交通事故损害赔偿案件中得到了赔偿，但也因为其投保意外伤害保险而建立起与被告保险公司之间的另一保险法律关系，当发生了合同约定的意外情形时，当事人即应兑现合同承诺，履行合同义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案被告没有证据证明在订立保险合同时，其向投保人提示和说明了赔付金额与伤残等级之间的关系，作为投保的被保险人不了解条款中的该项约定更符合客观实际情况，故一审法院认为该格式条款的规定对投保人及被保险人不发生效力。韩立霞在齐齐哈尔市居住，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于城镇居民的残疾赔偿金的适用标准，2018年黑龙江省城镇居民的人均可支配收入为29191元，韩立霞被评定为十级伤残，依据《保险条款》第五条二项约定，保险公司应按十级伤残进行赔偿：即29191元／年×20年×10%＝58382元，韩立霞因病住院花去医疗费24058.71元，按照《保险合同》约定，应在保险金额1万元内赔付；韩立霞住院45天，依合同约定，住院给付的日津贴为50元，故意外住院定额给付医疗保险的金额为：45天×50元／天＝2250元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条第一款、第六十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第四款、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，参照《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：泰来人寿保险公司于判决生效后十日内，赔偿韩立霞三项保险金共计70632元。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费794元和鉴定费910元，由泰来人寿保险公司负担，于判决生效后十日内给付韩立霞。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，案涉保险条款中的鉴定标准及“按残疾程度对应给付比例赔付”意外伤残保险金标准，系对被保险人构成伤残程度和获得保险金的数额进行限制，限制了保险人的赔偿责任，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但泰来人寿保险公司作为保险人未能提供充分证据证明其已将该免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故该条款对被保险人不产生效力。因此，泰来人寿保险公司提出的双方签订的“出行宝计划”中有关伤残保险金责任的约定不属于上述司法解释规定的“比例赔付或者给付”，进而不应当认定为是免除保险人责任的条款，该条款不因保险人未对该条款尽到明确说明义务而无效，并且应按《行业标准》所列伤残项目进行伤残等级鉴定的上诉主张，系对上述法律规定的错误理解，与保险法及相关司法解释的立法主旨不符，本院不予采纳。一审法院采信司法鉴定依据《人体损伤致残程度分级》评定韩立霞因交通事故导致十级伤残的鉴定意见并无不当。一审判决认定事实及适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1588元由中国人寿保险股份有限公司泰来支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇二〇年四月七日书记员 李 培