广东省廉江市人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0881民初1947号原告：黄超，男，汉族，1987年7月23日出生，广东省廉江市人，住广东省廉江市。原告：吴羽霞，女，汉族，1990年5月28日出生，广东省廉江市人，住廉江市。两原告共同委托代理人：陈美太，广东朝胜律师事务所律师。被告：廉江市妇幼保健院。住所地：廉江市中山三路12号。法定代表人：揭育畴，院长。委托代理人：李锡龙，广东民怡律师事务所律师。案由：医疗损害责任纠纷立案日期：2019年5月20日开庭日期：2020年3月12日适用程序：简易程序原告向本院提出诉讼请求:1、判令被告赔偿原告各项经济损失合计1055799.94元；2、由被告承担本案受理费。鉴定后，原告变更赔偿金额为1071638.27元。被告答辩称，一、答辩人对患者黄君玮的诊疗行为没有过错，依法不承担赔偿责任。根据《侵权责任法》第六十条第（二）项规定“医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务”的，医疗机构不承担赔偿责任。患者黄君玮入院后，出现生命垂危的紧急情况，经答辩人积极采取对症的规范诊治抢救，但仍然死亡，是其自身病情发展及当时当地医疗水平难以诊治等因素所造成的。根据前述规定，答辩人依法不承担赔偿责任。二、答辩人对患者黄君玮的医疗记录不属于电子病历，而是打印的病历文档，属于纸质病历。《电子病历应用管理规范（试行）》第一条、第二条、第三条、第四条对“电子病历”的应用管理、概念等作了明确规定，其中第三条规定“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历”。同时第二十六条规定了“电子签名”的法定条件。根据上述规定，答辩人对患者黄君玮的病历记录，并不符合上述法定条件，不能认定为属于电子病历。而根据《病历书写根据上述规定，答辩人对患者黄君玮的病历记录，并不符合上述法定基本规范》［卫医政发（2010)11号］第三十一条“打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名”。答辩人对患者黄君玮实施的医疗记录即是采用上述规定，打印病历后经相应医务人员手写签名，这一事实，由被答辩人黄超分别于2019年1月8日、4月19日二次向答辩人申请复印病历并提交给法院作证据的病历具体内容可看到及证实。在该病历中，每一份病历均由相应的医务人员在打印病历中手写签名。由此可以确认答辩人本案病历属于打印病历。三、被答辩人“不同意尸解检查”应当承担相应责任。患者黄君玮死亡后，被答辩人在《尸体处理委托书》上签名并写明“不同意尸解检查”，现被答辩人主张答辩人有过错，却因无法通过尸解检查鉴定确定死亡与诊疗行为的因果关系，被答辩人应承担拒绝尸检的相应责任。综上，本案病历是打印病历，鉴定机构对该打印病历认定为电子病历进行鉴定并作结论，鉴定结论明显依据不足，应不予采信。请求法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。查明本案相关事实原告黄超、吴羽霞是患者黄君玮（4岁）的父亲、母亲。黄君玮因腹泻、抽搐，于2019年1月8日9时40分到被告医院急诊，主要诊断为“急性腹泻”。随后被告医院的医生对黄君玮采取抢救治疗措施，当日13时30分患者黄君玮经抢救无效死亡，死亡原因：急性肺出血。黄君玮抢救治疗期间用去医疗费用2410.44元。因赔偿问题，原告于2019年5月20日诉至本院，请求处理。诉讼中，原告申请对黄君玮医院抢救期间的电子病历的真实性、原始性进行鉴定。2019年9月25日本院委托广东华生司法鉴定中心对原告申请事项进行鉴定。2019年12月16日该鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2019]声像鉴字第190号《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析说明记载：通过鉴定，发现LJFY数据库中，患者黄君玮的记录存在如下问题1、更改黄君玮的执行时间、完成时间、就诊时间为2019/1/21与黄君玮实际就诊时间不相符，相差13天；2、《证据目录》第13页黄君玮的住院病案首页、第66页至75页的护理记录单、体温单的内容不是通过电子病历系统打印的。第13页的住院病案首页与LJFY数据库记录的内容有出入，缺失了“（R04.82）肺出血”这一项诊断记录，3、更改了黄君玮的急诊病历，更改时间为2019/1/21日，该病历的医嘱内容与实际执行的医嘱内容不相符；4、黄君玮的首次护理单、部分检验报告单，在《证据目录》没有提供完整的内容；5、在《证据目录》黄君玮的病危通知书的医生和家属的签名时间异常；6、黄君玮的“首次病程记录”、“日常病程记录”、“每日病程记录续写”、“死亡记录”、“死亡讨论记录”的书写时间和医生签名时间逻辑上矛盾；7、黄君玮的住院医生的医嘱记录数与实际执行的医嘱记录数不相符，在《证据目录》没有完整提供住院医嘱的全部记录。鉴定意见为：被申请人（廉江市妇幼保健院）的患者黄君玮的电子病历不具有真实性、原始性。原告为此支付鉴定费53800元。被告对广东华生司法鉴定中心作出的上述鉴定意见不服，申请鉴定人员出庭接受质询。经本院通知，广东华生司法鉴定中心指派鉴定人梁德华、陈新优（助理）出庭协助质证。另查明，原告黄超、患者黄君玮户籍登记在户主黄育钦（黄超父亲）在河唇镇××农场××号，户别：非农业家庭户口。本院裁判意见本案是医疗损害责任纠纷，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，行为人过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；患者在诊疗过程中受到损害，应由医疗机构承担赔偿责任。通过诉辩双方的意见，归纳本案争议的焦点问题是：1、广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2019]声像鉴字第190号《司法鉴定意见书》应否采信，能否作为本案处理依据；2、原告损失的计算认定。被告否认患者病历是电子病历，根据2013年版《医疗机构病历管理规定》第四条：按照病历记录形式不同，可区分纸质病历和电子病历。纸质病历和电子病历具有同等效力。对患者而言无论其纸质病历和电子病历，其记载诊疗过程的内容应须一致，不得出现伪造和篡改病历的内容，且电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，更真实、原始。经司法鉴定，被告所提供给原告的（患者黄君玮）纸质病历内容与被告医院电子病历内容存在较大差异，具体体现为：1、更改黄君玮的执行时间、完成时间、就诊时间；2、黄君玮的纸质住院病案首页护理记录单、体温单的内容不是通过电子病历系统打印的，与LJFY数据库记录的内容有出入，缺失了“（R04.82）肺出血”这一项诊断记录，3、更改了黄君玮的急诊病历时间，该病历的医嘱内容与实际执行的医嘱内容不相符；4、黄君玮的首次护理单、部分检验报告单，在纸质病历没有提供完整的内容；5、在黄君玮的病危通知书的医生和家属的签名时间异常；6、黄君玮的“首次病程记录”、“日常病程记录”、“每日病程记录续写”、“死亡记录”、“死亡讨论记录”的书写时间和医生签名时间逻辑上矛盾；7、黄君玮的住院医生的医嘱记录数与实际执行的医嘱记录数不相符，在纸质病历没有完整提供住院医嘱的全部记录。综上，《司法鉴定意见书》是广东华生司法鉴定中心依本院的委托鉴定事项，运用其专业鉴定技术手段和科学方法作出的，是证明患者黄君玮在被告医院抢救治疗时其病历记载过程是否真实、原始，具有较强的证明力。被告作为病历制作方在没有充分反驳证据的情况下，应当根据《司法鉴定意见书》确定案件的事实。该《司法鉴定意见书》内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条关于鉴定人出具的鉴定书应具备的相关内容，对该《司法鉴定意见书》本院予以采纳，应作为本案处理依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。现因被告提供的证据（纸质病历）所记录的治疗过程，经鉴定与电子档案记录治疗过程存在很大差异，其纸质病历有较大的修改，该不当修改行为导致无法判断病历的客观真实性，被告应对其不符合规范的修改行为承担相应的不利法律后果，故被告及其工作人员存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，对患者黄君玮的死亡所造成的相关损失，被告应承担全部赔偿责任。此外，被告以原告不同意尸解检查为由，原告应当承担相应责任进行辩解。因《司法鉴定意见书》是人民法院审理医疗损害责任纠纷这类专业性极强的案件重要证据，对患者进行尸检并不是认定患者死亡原因及医疗损害因果关系的必经程序，且被告也不能证明其医疗病历的的真实性和完整性，从而导致进一步的司法鉴定缺少完整的鉴定材料而无法鉴定，最终无法确定被告对死者的诊疗行为与死者死亡是否存在因果关系，被告作为病历的制作方应当对其不能提供原始、真实的病历材料过错承担不利的法律后果。原告损失的计算认定，患者黄君玮于2019年1月8日9时40分入院至13时30分死亡一直处于医院抢救治疗中，其请求赔偿护理费、营养费、伙食补助费没有事实依据，本院不予支持，应予驳回。其他损失的计算认定：①医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《下称解释意见》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告提供被告收费票据，证明用去医疗费2410.44元，其中医疗统筹报销1346.14元，个人缴交1064.30元，证据确实。个人缴交医疗费部分属原告实际损失，被告应予赔偿；②丧葬费，根据《解释意见》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。丧葬费计算为53289.50元（106579元/年÷12个月×6个月；③死亡赔偿金，根据《解释意见》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”的规定，按城镇居民人均可支配收入42066元/年计算，死亡赔偿金计算为841320元（42066元/年×20年）；④精神损害抚慰金，根据《解释意见》第十八条“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。”因被告不能证明患者黄君玮死亡其没有过错，酌情支持精神损害抚慰金70000元；⑤办理丧葬事宜费用，根据《解释意见》第十七条第三款：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，该费用属合理支出，酌情按3天3人毎天300元计算，共2700元；⑥鉴定费53800元，属原告经济损失，被告应予赔偿，以上损失合计1022173.80元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条，第二十七条的规定，判决如下：一、限被告廉江市妇幼保健院在本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿原告经济损失人民币1022173.80元给原告黄超、吴羽霞。二、驳回原告黄超、吴羽霞其他诉讼请求。如果被告未按本判决所指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7151元（原告已交），由原告黄超、吴羽霞331元，被告江市妇幼保健院承担6820元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。审判员  许志清二〇二〇年四月二十二日法官助理庞宇清书记员陈洪森