山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)鲁01民终11808号上诉人（原审原告）：王桂华，女，1969年8月5日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：杨振起，男，1947年8月6日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：刘玉杰，女，1947年10月2日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：杨慧，女，1994年1月16日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：杨士琛，男，2001年7月29日出生，汉族，住济南市。上述五上诉人委托诉讼代理人：杨兴敏，男，1972年3月25日出生，汉族，山东省济南锦屏学校教师，住济南市。上述五上诉人委托诉讼代理人：王泉珂，男，1972年3月6日出生，汉族，济南市人力资源社会保障局员工，住济南市。上诉人（原审被告）：济南市第三人民医院，住所地济南市。法定代表人：刘士懂，院长。委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。上诉人王桂华、杨振起、刘玉杰、杨慧、杨士琛（以下简称王桂华等）因与上诉人济南市第三人民医院（以下简称济南三院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市历城区人民法院（2018）鲁0112民初7689号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王桂华等上诉请求：1.依法撤销历城区法院（2018）鲁0112民初7689号民事判决；2.改判济南三院承担各项赔偿费用共计1,297,423.52元；3.自患者死亡之日起20年内，若居住地发生拆迁安置，王桂华等另行主张土地补偿款、房屋安置补偿等相关费用；4.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定济南三院存在90%过错，事实清楚，但其中部分事实应该适用《侵权责任法》第五十八条规定，推定济南三院负全部责任：1.济南三院未提交走廊视频；2.患者死亡后，济南三院没有按规定告知家属并签署《尸体解剖告知书》；3.济南三院未按照规定设置具有隔离预防功能的基础医疗设施，导致患者转院途中死亡；4.济南三院违反《医生交接班制度》第三条规定，值班医生在3月23号交接班时未向接班医生、护士说明高度注意患者发生气性坏疽的可能性及高度注意相关临床症状；5.济南三院违背《综合医院分级护理指导原则》和《外科手术护理常规》，并未尽到一级护理义务：未及时评估伤口疼痛和心理反应，询问疼痛的时间、部位、性质及规律并分析原因；手术后未严密检测病人生命体征变化，观察伤口疼痛、红肿热痛等感染症状，观察生命体征及并发症；护士术后观察不认真，未密切观察病情变化，更没有根据患者家属反映止痛棒、止痛药均不起作用这一现象，分析原因，没有向主刀医师值班医生反映，导致延误诊断、延误治疗，最终死亡，存在严重过错。6.济南三院违背《医疗机构管理条例》《医院工作制度》《医疗规章制度》，没有及时就地治疗，也未采取一点控制病情发展的急救措施，导致患者在转院途中死亡。7.济南三院违背《医疗规章制度》、《危重患者抢救制度》、《医疗管理十八项核心管理制度》，没有按照规定备留抢救使用床位、建立抢救资源配置与紧急调配机制、绿色通道机制，导致重危症患者治疗不及时，失去宝贵抢救时间存在过错，与病人死亡有直接因果关系。二、济南三院还存在伪造、篡改病历行为，存在病历中缺失内容的情形，事实清楚，证据确凿，原审法院没有认定，希望二审给予认定：（一）病程记录中伪造医生会诊。证据：封存病历中没有会诊申请记录；无会诊意见记录及会诊医师签名；临时医嘱中无会诊医嘱记录；收费清单中无院内会诊收费。（二）观察血压记录单属于伪造。证据1.观测血压记录单中患者姓名与2018年3月27日更改后的患者姓名一致。2.护士站视频显示，自3月23日2:30至3：09分护士一致处于睡眠状态，根本没去患者床前观测血压。（三）临时医嘱用药存在删减现象、执行时间存在伪造。证据1.3月22日住院患者日结费用清单显示，患者在3月22日晚上静脉注射酮咯酸氨丁三醇止痛针一次，临时医嘱没有相应记录。证据2.3月23日护士站监控视频显示，护士为病人肌肉注射止痛针，但临时医嘱中无相应记录。证据3.护士站监控视频显示，患者在3月23日3：09分继续输液1瓶，临时医嘱单无相应药物执行时间记录。证据4.患者家属3月22日从药房取回药的时间是20：19分左右，执行单打印时间是20:20分，执行单没有打印出来之前是不能执行医嘱的。因此，临时医嘱单执行时间属于伪造。（四）手术麻醉记录单用药存在删减现象，与住院费用清单中所用药物不一致。（五）病历长期医嘱单、临时医嘱单、住院费用清单用药数据不一致。(六）病程记录删除刘晓萌查房记录。录音资料表明刘晓萌医生早上查房，但病程记录并无该内容。（七）3月23日3点、7点体温观测属于伪造。护士站视频显示，自3月23日2:30至3:09分护士一致处于睡眠状态；体温记录单显示患者该日早晨7：00是体温是38.5度，与录音资料中医生所说的查房记录体温不高明显矛盾。（八）无抢救记录、无死亡抢救记录、无死亡记录、无死亡病例讨论记录；无交接班记录、无病危患者护理记录及气管插管同意书。三、一审判决赔偿的相关费用明显过低。患者死亡后，患者家属多次往返医院协商、取证，王桂华等主张5000元交通费、停车费合情合理，应予认定。按照当地风俗，患者死亡后要烧头七、四七、五七、百日等，每次均由多名家属及亲人参加，每名成年人外出务工收入至少200元以上，因此王桂华等主张6000元也在合理范围内。一审判决将刘玉杰的被扶养人生活费少计算1年，应按10年计算。自患者死亡之日起20年内，上诉人所在村如果发生拆迁安置，房屋拆迁安置费和土地补偿款问题理应由济南三院依法赔偿。根据医疗事故处理条例第五十条第十一项规定，本案王桂华等的精神损害抚慰金应按照2018年山东省城镇居民人均消费性支出计算6年共148,788元。李铮诉山东大学齐鲁医院医疗损害纠纷一案采用这一计算标准，应同案同判。根据山东省高级人民法院2011和2018年民事审判工作会议纪要、侵权责任法司法解释第三十四条规定规定，患者死亡的，精神损害可在10万元基础上适当提高赔偿标准。故王桂华等主张的精神损害赔偿有法可依，有计算依据、有案例参考，应予支持。济南三院辩称，王桂华等的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求。一、王桂华等要求支付今后20年内可能发生的土地补偿款及房屋安置补偿费没有法律依据，不符合人身损害赔偿案件的法律规定。二、走廊的监控视频不属于病历资料，王桂华等主张按照《侵权责任法》的规定推定济南三院承担全部责任，不符合法律规定。《病历书写基本规范》规定，住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，不包括走廊的监控视频。三、患者死亡迅速，发病二十余小时全身气肿，证明致病菌的毒力强大，对密切接触者构成了严重威胁，应及时无害化处理。不仅患者家属紧张害怕，与患者接触过的医务人员也很恐惧，济南三院如实告知病情的严重性及尸体的危害，不应该被理解为恐吓、欺骗。王桂华等借口没有尸检要求增加济南三院的赔偿责任，于法于情于理均不能成立。四、济南市的各家医院，不仅是济南三院，包括齐鲁医院、省立医院、千佛山医院等大型综合医院一旦发现气性坏疽也是第一时间送往济南市传染病医院治疗。气性坏疽虽然不是法定传染病，但是危害性大，污染重，综合医院的医疗隔离达不到阻断危险的条件。五、济南三院不存在伪造、篡改、销毁病历的事实，王桂华等对司法鉴定没有信心，为了达到不进行司法鉴定的目的以病历争议为借口拒绝鉴定。病历记载的轻微瑕疵与伪造病历根本不是同一性质，济南三院的医务人员也不存在伪造、篡改、销毁病历的主观故意和动机。王桂华等刻意描画及歪曲解释影像内容，偏离了公平正直的立场。六、患者是在济南市传染病医院去世的，已经从济南三院处出院，济南三院的住院病历自然不会有抢救记录、死亡记录等内容，如果有这些内容才不符合客观事实。七、本案未进行医疗事故鉴定，王桂华等主张按照《医疗事故处理条例》赔偿精神损害抚慰金适用法律错误。一审判决已经充分照顾了王桂华等。八、济南三院的医疗行为是否存在过错以及与患者的死亡结果之间是否存在因果关系应当通过司法鉴定来明确，王桂华等以及一审判决对这一关键事实的陈述不符合专业标准，请求二审法院依法委托鉴定。其他辩称内容同上诉理由。济南三院上诉请求：1.依法撤销历城区法院（2018）鲁0112民初7689号民事判决，驳回王桂华等的的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1.患者感染气性坏疽、病情发展急剧是造成死亡的根本原因。一审判决无视这个基本事实，判决济南三院承担90%赔偿责任等同于将济南三院的医疗行为认定为造成患者死亡的根本原因，认定事实严重错误。气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎，此类感染因其发展急剧，预后差。患者从受伤到死亡只有短短的二十七八个小时，虽然济南三院采取了手术清创、抗感染等多种治疗措施，仍未能阻止病情的急速进展，证明患者感染的致病菌毒力极强，这是导致患者死亡的根本原因。一审判决将济南三院的原因认定为造成患者死亡的根本原因，本末完全颠倒。2.虽然梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，在意外创伤的情况下，污染此类细菌的机会很大，但真正发生感染者甚少，医务人员很少有机会处理此种病人，经验少是客观事实，而患者病情发展急剧，医务人员缺少从容应对的时间，裁判者应当公平考量这些客观因素，一边倒的判决体现不出公平和公正。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。一审判决没有依照该解释的规定，公平公正的裁判。3.一审判决第27页“本案在鉴定过程中，北京法院司法科学证据鉴定中心以杨新兵死亡后未行尸检为由做出不予受理的通知”与事实严重不符。事实是患方表示无法承担该鉴定风险，不同意鉴定，故而该鉴定机构不予受理。4.一审判决第25页“济南三院未预见到杨新兵存在气性坏疽的可能性，直接采用一期缝合及包扎置引流条的处理方式为杨新兵行“清创缝合”手术，而未根据杨新兵的实际伤情以敞开引流的方式对其进行治疗，具有过错”属于认定事实错误。清创干净之后可以进行缝合，这样做不违反诊疗规范。这是专业问题，可以通过鉴定做出鉴定意见，一审判决的认定不符合专业认定标准。5.一审判决“依据”未经审查的走廊视频“推定”济南三院存在过错没有事实依据，属于莫须有的罪名。根据《侵权责任法》第58条的规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料才属于可以推定过错的情形，而济南三院已经提交了全部的病历资料。二、济南三院医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小应当通过司法鉴定来明确，一审判决在缺少专业技术判断的情况下做出的判决属于认定事实不清。本案不是鉴定机构不能做出鉴定意见，更不是鉴定机构以杨新兵死亡后未行尸检为由不予鉴定，而是王桂华等拒绝鉴定。王桂华等拒绝鉴定的理由不能支持。一审判决没有站在公正的立场上处理本案的鉴定问题，而是偏离事实，歪曲解释，认定事实错误。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，王桂华等应当提供济南三院有过错的证据、诊疗行为与患者损害之间具有因果关系的证据，一审判决对济南三院的所谓“过错”方面做出了解释，但是对于诊疗行为与患者损害之间具有因果关系以及原因力大小方面既无阐述更无证据，属于认定事实不清。三、一审判决对于有关损失认定事实错误。1.患者死亡赔偿金计算标准错误。患者为历城区彩石玉龙村农村户籍，王桂华等的证人证言也可以证实患者生前以耕地、养牛等农业生产为生活来源，患者此次受伤就是因为在田间耕地时被旋耕机刀片绞伤，更进一步印证患者为农业户籍，以农业生产为生活来源，一审判决无视这些事实，按照城镇标准计算死亡赔偿金认定事实错误。2.被扶养人生活费计算标准认定事实错误。患者父母同为历城区彩石玉龙村农村户籍，以务农为生，按照城镇标准计算被扶养人生活费毫无事实依据，认定事实错误。3.医疗费、住院伙食补助费、护理费认定事实错误。患者因自身受伤住院治疗，因治疗自身疾病产生的医疗费不属于人身损害的赔偿范围，更不能计算住院伙食补助费及护理费，一审判决认定事实错误。4.复印费认定事实错误。根据法律规定，复印费不属于人身损害的赔偿范围。5.处理丧葬事宜误工费认定事实错误.患者死亡后立即火化，一审判决计算处理丧葬事宜误工7天与事实不符。王桂华等辩称内容除同其上诉内容外，另补充如下：一、一审判决济南三院承担90%的责任是多项过错而做出的判决结果，这些过错包括伪造病历、未提交走廊视频证据、未尽尸检告知义务等有关，一审判决济南三院承担90%的责任并非单纯将医疗行为认定为造成患者死亡的根本原因。二、患者死后因未行尸检，无相应化验结果，济南三院诉状中认为气性坏疽是导致患者死亡的根本原因没有事实依据。假使患者死于气性坏疽，患者死亡也完全是由于医生、护士不负责任，没有尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务所致，与医务人员资质无关。主刀医生承认患者有可能感染气性坏疽的情况下，手术过程草率，只是用双氧水和生理盐水反复冲洗伤口，没有探查清除失活缺血的组织，没有去除旋耕犁刀片带进伤口的土壤、粪便等异物，采用一期逐层缝合的错误处理方式是导致患者诱发该类厌氧菌感染。患者家属3月23号上午10点发现腿部充气向主治医生刘晓萌反应后，刘晓萌既没有让患者做X光片或CT检查，只是不负责任地随手一摸就告诉家人是水肿，患者出现血尿，病情恶化后，医生既没有请求会诊也没有向合作医院山东大学齐鲁医院咨询该病最佳治疗方案，而是刚愎自用，采用借用济南市传染病医院手术室做手术的不当抢救措施，导致患者从15:00高度怀疑气性坏疽到19:00死亡生死攸关的近4个小时的时间内未采取一点抢救措施。再说，医疗水平并不仅仅是某个医生个人或本院的医疗水平，如果某个医生不能决断，就应该及时请求会诊，如果本院不能解决就应该在对病人负责的前提下积极向上级医院寻求最佳治疗方案。三、北京法源司法科学证据鉴定中心依据司法鉴定程序相关规定做出不予受理通知，认定事实清楚、证据确凿。济南三院只是高度怀疑气性坏疽，即以气性坏疽尸体不能保存为由欺骗、恐吓家属将尸体火化。济南三院未尽尸检告知义务导致，因未尸检，患者死因不明，王桂华等不应承担济南三院过错导致的高风险鉴定结果。刀医生采用清创缝合手术，而未根据杨新兵伤道深、污染重的实际伤情，以敞开引流的方式进行治疗，是否存在过错虽为医学专业性问题，但由于济南三院伪造、隐匿病历资料，患者未行尸检死因无法进行司法鉴定的情况下，一审法官根据《外科学》、《住院医师手册》教材认定济南三院违反诊疗规范存在过错，有理有据，认定事实清楚。王桂华等向一审法院提出诉讼请求：1.依法判令济南三院赔偿各原告损失共计1773623.52元，后放弃对房屋拆迁安置补偿费376000元、土地补偿款10万元、证人误工费200元的诉讼请求；2.本案诉讼费等费用由济南三院承担。一审法院认定事实：2018年3月22日14时30分，杨新兵（1967年1月6日出生）被旋耕犁绞伤双股部，造成双股部皮肤软组织挫裂伤，后被送往济南三院治疗。在该院手术后，杨新兵在济南三院病房走廊住院治疗。3月23日下午，济南三院因高度怀疑杨新兵患气性坏疽将其送至济南市传染病医院。当日下午，杨新兵经抢救无效死亡。济南市传染病医院的门诊病历系由济南三院的医生刘晓萌书写，最后有刘晓萌及济南市传染病医院的另外两名医生共同签字。济南市传染病医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中记载：杨新兵于2018年3月23日死亡，死亡原因为多功能脏器衰竭。杨新兵的尸体已于2018年3月23日晚上进行火化。杨新兵在济南三院共计花费医疗费10165.82元。案件审理过程中，经王桂华等申请，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对济南三院在对杨新兵的诊疗过程中是否存在过错及其过错与杨新兵的死亡之间是否存在因果关系等进行司法鉴定。2019年7月16日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第59号不予受理告知书，内容为；“贵院委托的杨新兵与济南市第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2019年7月16日我中心召开医患意见陈述会，会前经我中心告知鉴定风险后，患者方提出：1.对病历存在争议，不同意依据现有病历材料进行鉴定；2.被鉴定人死亡后未行尸检，对医患双方均存在较大的鉴定风险，患者方表示无法承担该鉴定风险。基于以上情况，依据《司法鉴定程序通则》相关规定，我中心对本案不予受理，送检材料一并退回。”杨振起出生于1947年8月6日，刘玉杰出生于1947年10月2日，二人婚后共生育二子，分别为杨兴敏、杨新兵。杨新兵与王桂华于1992年12月4日登记结婚，婚后双方生育婚生女杨慧（1994年1月16日）及婚生子杨士琛（2001年7月29日出生），杨士琛现就读于山东冶金中等专业学校。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在对患者进行诊疗救治的过程中，应当严格遵循相关的医疗规范，并根据患者的具体情况，尽到高度谨慎的安全注意义务及结果回避义务，及时合理的采取与现实医疗技术水平相应的各种诊疗措施。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担相应的民事赔偿责任。国家卫生部办公厅在《梭菌性肌坏死（气性坏疽）诊疗意见的通知》里明确载明：梭菌性肌坏死（又称气性坏疽）是由产气荚膜梭菌等所引起的肌坏死，此类病菌多来源于土壤及人畜粪便中，对于此类发展迅速、预后差的厌氧菌感染，早期诊断和紧急手术是保全患肢，挽救生命的关键。而彻底清创是预防开放性创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。特别是对于那些有泥土污染和损伤严重的患者，应当及时进行彻底的清创术，去除一切失活坏死组织和异物。一旦伤口怀疑有梭菌性肌坏死，应尽早敞开伤口，以氧化剂大量清洗。一经诊断，应紧急手术。按照《外科常见诊疗技术操作规范》的相关规定，对于污染严重或者已经化脓感染的伤口不宜进行一期缝合，应将伤口周围的皮肤擦净，消毒周围的皮肤后敞开引流，待伤口组织红润、无感染或者水肿时，再行缝合。本案中，济南三院的住院病案中已经明确记载杨新兵因农用旋耕犁造成的双股部皮肤裂伤均皮缘不齐，周围软组织挫伤污染重，伤口内可见部分肌肉断端，伤情严重。但济南三院并未预见到杨新兵存在患气性坏疽的可能性，直接采用一期缝合及包扎置引流条的处理方式为杨新兵行“清创缝合”手术，而未根据杨新兵的实际伤情以敞开引流的方式对其进行治疗，具有过错，此为其一；另济南三院的病历中记载杨新兵的护理标准系一级护理，根据国家卫生部在《综合医院分级护理指导原则》对一级护理标准的要求，一级护理必须每小时巡视患者一次，观察患者病情的变化，根据患者的病情，测量其体温、血压等生命体征，根据医嘱正确实施治疗、给药措施；根据患者的病情，正确实施基础护理和专科护理。诉讼中，济南三院陈述对杨新兵系每两个小时巡视一次，且济南三院的体温记录单、血压记录单亦均系每两个小时记录一次。上述事实能够证明济南三院在杨新兵术后并未严格按照一级护理的护理标准密切关注其术后情况，亦未密切关注并记录杨新兵的体温、血压等生命体征的变化，在对其护理过程中存在严重疏忽，此为其二；在王桂华提交的录音资料中，杨兴敏及王泉珂曾要求济南三院封存2018年3月22日下午7:30至2018年3月23日下午5:20或者5:30创外科病房9楼的视频录像，以证明杨新兵的家人于2018年3月22日晚上曾多次向值班护士反映杨新兵存在双下肢充气，但是并未引起值班护士的高度重视。诉讼中济南三院并未提交该份视频录像，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条的规定，一方当事人持有证据无正当理由拒不提供的，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人的，可以推定该主张成立。故一审法院推定在杨新兵的家人多次向值班护士反映杨新兵存在双下肢充气的情况下，值班护士未尽到作为一名医护人员该有的高度注意义务，亦未做到每小时巡视患者一次的事实，此为其三；杨新兵于2018年3月23日15:00左右已经出现血尿、神志恍惚等症状，行CT检查后，发现其腹部肠管及多发软组织之间已经扩张积气，主治医师亦已高度怀疑杨新兵系气性坏疽，病情危急。根据危急重症患者抢救制度，医疗机构对于病情危急重症患者应实施就地抢救，以提高抢救成功率。抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。本案中，济南三院以其病房利用率高、手术室全是手术、避免污染手术室为由，在杨新兵病情危急的情况下，未及时在该院采取相应的抢救措施，而是将杨新兵转移到济南市传染病医院进行手术抢救，2018年3月23日18:00左右到达济南市传染病医院时，杨新兵的呼吸、心跳已经骤停。对于气性坏疽此类病情危急、发展迅速的厌氧菌感染，早期诊断和紧急手术是保全患肢、挽救生命的关键，一经诊断，应紧急手术。而从济南三院的医生高度怀疑杨新兵系气性坏疽至在济南市传染病医院实施抢救期间，历时近两个小时，故一审法院认定济南三院既未按照相关规定在该院设置隔离病室等具备隔离预防功能的基础医疗设施，亦未在杨新兵病情危急之际做到以人为本，致使贻误抢救时机，具有过错，此为其四；气性坏疽仅是一种特异性感染病，而非国家法定的传染病，故在杨新兵死亡后其尸体具备保留并进行尸检的条件。但根据王桂华等提交的录音材料，能够认定杨新兵经抢救无效死亡后，其抢救医生夸大了该病症的传染性及危险性，向杨新兵的家属营造了一种恐惧的氛围，使其在极度恐惧的情况下对杨新兵的尸体做出了未行尸检即火化的错误处理。本案在鉴定过程中，北京法源司法科学证据鉴定中心以杨新兵死亡后未行尸检为由作出不予受理的通知，对此济南三院存在过错，此为其五；本案中，双方当事人均认可济南三院在杨新兵被送至济南市传染病医院进行抢救前曾提取了杨新兵受伤处分泌物及血液进行样本检测，但济南三院最终并未向杨新兵家属出具该检测结果，致使杨新兵死于何种病情无法查清，继而造成杨新兵家属对杨新兵的死亡原因存有疑虑，亦是造成本案无法进行鉴定的原因之一，对此济南三院亦存在过错，此为其六；另根据我国国家卫生和计划经济委员会《医疗机构病历管理规定（2018年版）》第四条的规定，没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历应由患者保管。本案中，济南市传染病医院出具的门诊病历实际由济南三院持有（应由患者杨新兵家属持有）并向一审法院提交，且该病历中有济南三院的医生刘晓萌的签名，以及门诊病历上“杨新兵”名字的记载与“杨新宾”改为“杨新兵”的更改时间分析，上述事实均证实该病历为后补病历，致使王桂华等人对其记载内容的真实性产生合理怀疑，亦是本案无法进行鉴定的原因之一，此为其七；济南三院在2018年3月23日16:20:53的CT检查报告单中记载杨新兵已出现“多发软组织间隙积气、腹部肠管扩张积气”，而出院记录中仅记载其为“双下肢积气”，该记载内容未全面反映杨新兵的病情。另济南三院的住院病案中记载杨新兵系“自动出院”，该记载内容与其主张济南三院不存在手术条件，需要隔离治疗以及刘晓萌作为济南三院的医生在济南市传染病医院参与救治等医疗行为之间存在矛盾之处，可以认定杨新兵并非“自动出院”，而系被动出院，此为其八；济南三院2018年3月23日9时谢新敏主任查房记录中的记载内容与其在王桂华等提交的录音资料中“我也没查他”等陈述之间存在矛盾，说明济南三院在对杨新兵进行查房的过程中未切实履行医务人员的查房义务，致使其未对杨新兵当时的病情状况作出医学判断继而及时采取相应的医疗措施，贻误抢救时机，此为其九。综上，根据本案案情及济南三院在对杨新兵实施医疗行为的过程中存在的过错程度，一审法院酌情认定济南三院对杨新兵的死亡结果承担90%的民事赔偿责任。国家卫生部《病历书写基本规范》中要求医疗机构的医务人员在实施医疗行为的过程中应当客观、全面、真实、完整的书写病历。本案中，王桂华等主张济南三院的出院记录及病程记录中记载的杨新兵“自动出院”、病程记录中记载的专家会诊、《观察血压记录单》、《体温记录单》、临时医嘱、济南市传染病医院的抢救病例均系伪造，属于伪造病历，病历材料中无杨新兵患处分泌物及血液的检查结果报告单、无医生的交接班记录、无病危重通知书和病危重患者记录，属于隐匿病历，手术麻醉记录单、临时医嘱、长期医嘱、住院费用清单中均存在用药删减，属于篡改病历，但是均未提交充分证据予以证明，故根据现有证据一审法院无法对济南三院存在伪造、篡改、隐匿病历的行为予以认定。关于死亡赔偿金的诉讼请求，根据现有证据及审理查明的事实，能够证明杨新兵生前从事养殖业，且外出务工，不以农业收入作为主要生活来源，故其死亡赔偿金应当按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元/年计算，为790980元（39549元/年×20年）。根据相关法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者是丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，被扶养人生活费应当根据扶养人的身份标准进行计算。本案中，杨新兵的被扶养人分别为母亲刘玉杰（1947年10月2日出生，扶养年限为9年）、父亲杨振起（1947年8月6日出生，扶养年限为9年）、儿子杨士琛（2001年7月29日出生，扶养年限为1年）。被扶养人生活费均应当按照2018年山东省城镇居民的人均消费性支出24798元/年的标准计算。因三被扶养人第一年的年赔偿总额为37197元（12399元+12399元+12399元），该赔偿金额已经超出2018年山东省城镇居民人均消费性支出24798元，故三被扶养人第一年的年赔偿总额应调整为24798元。刘玉洁及杨振起后八年的赔偿总额共计198384元（24798元/年×8年÷2人＋24798元/年×8年÷2人）。综上，杨新兵的死亡赔偿金（含被扶养人生活费）共计1014162元（790980元+24798元+198384元）；关于丧葬费的诉讼请求，丧葬费是指受害人亲属因安葬受害人所支出的相关费用，其中包含尸体冷藏费、殡葬费、购买墓地墓碑等费用。根据相关法律对规定，丧葬费应当按照山东省城镇非私营企业单位在岗职工人均年平均工资69305元/年的标准进行计算，计算6个月，共计34652.50元【69305元/年÷12个月×6个月】；关于复印费的诉讼请求，复印费是王桂华等在本次诉讼中产生的其他财产损失，根据王桂华等提交的复印费收据，一审法院认定其复印费共计302.90元；关于交通费，本案中的交通费是指参加事故处理人员因处理杨新兵的相关事宜所实际支出的合理交通费用，根据王桂华等提交的现有的交通费证据，并考虑到杨兴敏等事故处理人员因参加鉴定等事项所需的合理性支出，一审法院酌情认定其交通费为800元；关于处理丧葬事宜人员的误工费，根据相关法律规定并结合杨新兵当地的风俗习惯，一审法院酌情认定处理丧葬事宜的人员为3人，时间为7天，因王桂华等并未提交处理丧葬事宜人员的实际收入状况及因处理丧葬事宜所造成的实际收入的减少状况，一审法院酌情认定各处理丧葬事宜人员的误工费按照100元/天的标准计算，共计2100元（100元/天×3人×7天）；关于住院伙食补助费，杨新兵在济南三院共计住院1天，住院伙食补助费按照100元/天的标准计算，应为100元；关于护理费，考虑到杨新兵在济南三院的住院治疗情况及其住院期间的身体状况，一审法院酌情认定其护理人员为2人，护理费按照120元/天的标准计算，计算1天，共计240元（120元/天×1天×2人）；关于精神损害抚慰金的诉讼请求，考虑到杨新兵死亡的严重损害结果及济南三院在对杨新兵采取的医疗行为存在的过错程度，一审法院酌情认定其精神损害抚慰金为80000元；关于材料费、营养费及鉴定用餐费的诉讼请求，因王桂华等并未提交证据予以证明，一审法院不予支持。综上，一审法院判决济南市第三人民医院赔偿王桂华等精神损害抚慰金80000元、医疗费9149.24元（10165.82元×90%）、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）912745.80元（1014162元×90%）、丧葬费31187.25元（34652.50元×90%）、护理费216元（240元×90%）、交通费720元（800元×90%）、误工费1890元（2100元×90%）、复印费272.61元（302.90元×90%）、住院伙食补助费90元（100元×90%），以上共计1036270.90元，限济南市第三人民医院于本判决生效之日起十日内付清；驳回王桂华等的其他诉讼请求。案件受理费16477元，由王桂华等负担3316元，由济南市第三人民医院负担13161元。二审中，双方未提交新证据，针对济南三院是否存在伪造删改病历、是否尽到相应诊疗义务等，作了进一步阐述。同时，济南三院认可以下事实：气性坏疽发展急剧，其不通过接触传染、也不通过空气传染，是在伤口内厌氧环境下有可能传染；将气性坏疽病疑似病人移送济南传染病医院无相关规范依据；高度怀疑患者感染气性坏疽后，从病历中看不出济南三院对患者采取了针对性的治疗。另据病历记载，济南三院于2018年3月23日14：30分高度怀疑患者患气性坏疽，当日17时左右将患者向济南传染病医院转移，至18：19分转移到济南市传染病医院，19：40分左右患者经抢救已无生命迹象。本院对上述济南三院的认可和病历的记载予以确认。经审理，一审认定的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，患者一方主张在诊疗活动中受到损害，医疗机构承担赔偿责任的，应提交医疗机构及其医务人员有过错，诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据；患者申请鉴定的，人民法院应予准许。因此，本案中，王桂华等主张济南三院对患者死亡承担赔偿责任，应当证明济南三院诊疗行为存在过错，且该过错与杨新兵的死亡之间存在因果关系。一审中，王桂华对上述过错及因果关系问题申请鉴定，但在鉴定机构接受委托后，其又表示无法承担鉴定风险而导致鉴定机构退鉴，其上述关于过错及因果关系的主张无鉴定依据。一审法院未经鉴定而自行认定济南三院相关诊断和手术措施不当等，没有充分依据，本院不予支持。病历记录是否符合规范、医院是否有未告知尸检过错等，需要结合双方陈述、举证及鉴定意见等综合认定，王桂华等对病历有争议、认为医院未告知尸检有过错即拒绝鉴定，并主张济南三院承担不予鉴定的后果且承担全部赔偿责任，理由不充分，本院不予支持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条规定，在第二审程序中，民事案件的实体审理不能超过当事人在一审确定的诉讼请求。本案中，王桂华等在一审时明确放弃了关于房屋拆迁安置补偿费、土地补偿款的诉讼请求，二审中又增加该项诉讼请求，与上述法律规定不符。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人的生活费计算二十年，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。本案中，患者的母亲刘玉杰于1947年10月2日出生，至本案起诉时已满71周岁，一审法院按9年计算其扶养费符合上述法律规定，王桂华等上诉主张按10年计算其扶养费，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十条的规定，侵害人身权益造成财产损失，双方就赔偿数额协商不一致，向人民法院提起诉讼的，由人民法院根据实际情况确定赔偿数额。经审查，一审法院根据双方举证，并结合具体情况，确定的医疗费、误工费、精神损害抚慰金等符合法律规定，酌情确定的部分未超出其自由裁量权范围，故对双方关于损失计算标准和数额的上诉，本院不予支持。济南三院在二审中认可气性坏疽不通过接触传染和空气传染，在伤口内厌氧环境下有可能传染，认可将气性坏疽病疑似病人移送济南传染病医院也无相关依据，表明济南三院因怀疑本案患者感染气性坏疽而将其转移传染病医院没有确实必要性，也无医疗规范依据。同时，根据病历记载和当事人陈述，济南三院自当日14：30分高度怀疑患者感染气性坏疽，当日17时左右将患者向传染病医院转移，期间对患者没有针对性的治疗，表明济南三院在认识到气性坏疽病情发展急剧的情况下，对高度怀疑感染气性坏疽的患者在数小时内没有给予针对性的治疗。因此，济南三院上述诊疗行为明显不当，其二审中提交鉴定申请以证明其不存在过错，本院不予支持。诊疗过错对患者损害后果的参与度与医疗机构承担赔偿责任的比例之间，并非必然一一对应，综合考虑济南三院上述过错、患者自身疾病发展状况等因素，本院对一审确定的双方承担损失的比例予以维持。综上所述，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费32954元，由上诉人王桂华、杨振起、刘玉杰、杨慧、杨士琛和上诉人济南市第三人民医院分别负担16477元。本判决为终审判决。审判长  刘继英审判员  刘彦亭审判员  赵 雯二〇二〇年四月十三日书记员  韩 笑