吉林省磐石市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0284民初1007号 原告：赵文海，男，1981年6月10日出生，汉族，无职业，住吉林省磐石市。 委托诉讼代理人：朱晓林，吉林久弘律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地：山东省济南市历下区十路13777号14栋。 负责人：李森，总经理。 委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。 被告：山东华劳人力资源有限公司，住所地：山东省德州市经济技术开发区康博大厦1707A。 法定代表人：李永欣，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：安宁，男，1987年11月17日出生，汉族，该公司职工，住山东省德州市德城区。 原告赵文海与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋寿险济南支公司）、山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵文海的委托诉讼代理人朱晓林、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司的委托诉讼代理人郭洪军、被告山东华劳人力资源有限公司的委托诉讼代理人安宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赵文海向本院提出诉讼请求：判令太平洋寿险济南支公司给付赵文海保险理赔款71,006.00元（医疗费16,766.10元、住院津贴6,240.00元、误工费8,000.00元、伤残赔偿金40,000.00元），并承担本案诉讼费。事实与理由：2017年8月，赵文海通过华劳公司在太平洋寿险济南支公司投保了“工伤伞”保险，约定意外伤害身故、残疾限额为80万元，医疗费限额为20万元，住院津贴60元/天，误工费100元/天。2017年8月28日7时30分许，赵文海在从事维修设备工作时，导致左手手指受伤，经吉化总医院治疗，诊断为左中指绞伤，左环指末节复合4组织缺损。经住院治疗后，经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为十级伤残。华劳公司作为投保人，在太平洋寿险济南支公司为赵文海投保，现发生保险事故，太平洋寿险济南支公司理应承担保险责任。 太平洋寿险济南支公司辩称，1、我公司从未承保“工伤伞”保险，“工伤伞”系赵文海或其工作单位与山东华劳人力资源有限公司（以下简称华劳公司）之间的合同关系，我公司不是该合同关系当事人，对我公司不发生法律效力。2、本案投保人华劳公司与赵文海之间不存在劳动关系，也没有任何赵文海在“订立保险合同时”同意华劳公司为其投保并认可保险金额的证据，根据保险法第十二条、第三十一条和第三十四条的效力性强制性规定，本案保险涉及赵文海的部分应为无效。且，即使赵文海发生事故后再追认，也不符合保险法的规定。3、根据本案投保单、保单信息、（2008）团体意外伤害保险条款及赵文海诉状，本案投保人华劳公司为赵文海投保的险种是（2008）团体意外伤害保险，并没有投保医疗险或住院补贴险等其他险种。而（2008）团体意外伤害保险的保险责任理赔范围为意外伤害造成的身故或残疾，因此，赵文海关于医疗费、住院津贴、误工费等其他费用的诉讼请求依法应予驳回。4、根据本案投保单及保险单，华劳公司所投保的（2008）团体意外伤害保险的保额分为两种：一种是投保单和保险单的特别约定中明确载明的，非工伤情况下保险金额20万元/人；一种是构成工伤情况下保额（总保额/总投保人数）。被保险人如果发生意外伤害构成伤残的，需根据伤残等级所对应的比例乘以对应的工伤或非工伤保险额来确定其应获得的保险金。5、根据《工伤保险条例》第十七条等法律规定，工伤认定依法属于社会保险行政部门行政职权范围，司法不干涉行政，各自职权范围不同。本案赵文海如不能举证社会保险行政部门明确的认定工伤的结论，即使我公司应当理赔，也应按照保单的约定，在非工伤最高保额20万元/人范围内，根据其最终鉴定的伤残程度对应的赔偿比例系数确定，如伤残等级为十级，则比例为5%，保险金为1万元（20万×5%）。6、赵文海未申请理赔即起诉，应自行承担诉讼费用。综上，恳请根据保险法的规定及本案证据情况依法裁判。 华劳公司辩称，一、我公司仅接受委托为赵文海向保险公司（中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司）投保了团体人身保险，并交纳了保费，保险公司接受投保并出具了保单，保险合同成立并生效。二、本案为保险合同纠纷，保险事故发生在保险期间内，应当由保险人承担赔偿责任，我公司不是赔偿主体，不承担赔偿责任。综上所述，我公司已履行了自身的义务，亦不是保险合同赔付义务主体，请求人民法院依法判决，维护答辩人的合法权益。 本院经审理认定事实如下：2017年3月，吉林省金标人力资源服务有限公司与华劳公司（经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务）签订了《工伤伞》服务合作协议，合作基础是华劳公司具备《工伤伞》产品保障条款的能力和资格，可以根据《工伤伞》保障条款将吉林省金标人力资源服务有限公司（以下简称金标公司）人员参保享受《工伤伞》产品保障。保障项目：雇主工伤责任因工死亡、伤残赔偿限额80万元，医疗费用限额20万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天；非因工意外死亡、伤残赔偿限额20万元，医疗费用限额2万元，住院津贴60元/天，限365天，误工费100元/天，限365天。 2017年8月，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订《保险合作协议》，约定的投保范围：凡年龄在十六至七十周岁，身体健康、能正常工作的华劳公司在职人员，均可由华劳公司作为投保人向乙方投保本保险计划。保险期间：本承保协议期限为一年（2017年8月1日至2018年8月31日止），到期后甲方可继续提出投保意向，经乙方同意后协议自动续签，若到期后甲方未提起投保意向，本协议自动终止。……协议时限为2017年3月1日至2018年2月28日止，如双方均无异议，自动生效顺延等内容。其中，工伤类保证范围和金额为： 团体意外伤害：1、意外死亡赔付80万元/人；2、意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人；保险金额80万元/人； 意外伤害医疗保险：1、免赔0元；2、医疗费≤2,000元，全额赔付；3、医疗费＞2,000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付；保险金额20万元/人； 意外伤害补贴：1、0免赔；2、住院补贴60元/天；3、其他补贴按实际误工天数为准按100元/天补偿；补贴天数≤365天； 2017年8月1日，华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司下设的太平洋济南支公司签订团体人身保险单，险种名称是：（2008）团体意外伤害保险，保险期间自2017年8月1日起至2017年8月31日止，投保人数9143人，保险责任基本保障（意外身故保险金）及可选保障（意外残疾保险金），包含本案原告赵文海在内。 2017年8月28日，赵文海在维修设备过程中，在给风机上皮带时导致左手手指受伤，被送到吉化总医院住院治疗。赵文海在吉化总医院住院治疗24天，共花费医疗费16,766.10元。出院后，赵文海经吉林瑞光司法鉴定中心鉴定为“左环指末节缺失可评为十级伤残”。 本院认为，金标公司与华劳公司签订了《工伤伞》服务合作协议，由华劳公司履行参保人员参保手续；华劳公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订《保险合作协议》后，又与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司下设的太平洋寿险济南支公司签订团体人身保险单，包含本案原告赵文海在内。华劳公司经营范围包括受用人单位或者劳动者委托，代理社会保险事务，太平洋寿险济南支公司对此应是明知的，故保险合同合法有效，华劳公司为投保人，赵文海系涉案保险合同的被保险人，双方应按合同约定履行各自的义务。被告太平洋济南支公司辩称保险合同无效的理由不能成立，本院不予采信。在保险期间内，被保险人赵文海在工作期间受伤，属于保险事故，被告太平洋济南支公司应当依据法律规定及保险合同的约定承担赔偿责任。涉案保险合同中均未明确约定被保险人在申请理赔时应当进行工伤认定并提供劳动行政部门作出的工伤认定书，且赵文海与吉林市天利和毡业有限公司签订了劳动合同，担任操作工，并由用人单位出具了受伤经过说明，且太平洋寿险济南支公司无其他证据反驳赵文海的该组证据，基于保护被保险人利益的原则，对赵文海要求太平洋寿险济南支公司按照工伤类范围及金额承担理赔责任的诉讼请求，本院予以支持。赵文海因此次事故导致意外伤害，住院24天，并花费医疗费16,766.10元，且医嘱明确告知其固定伤处8周，且需二次手术，故其在此期间内产生误工损失也应为其合理损失，赵文海经鉴定为十级伤残，依照协议约定，其所得的伤残赔偿金的比例为5%，金额为40,000.00元；赵文海要求太平洋寿险济南支公司支付其住院津贴6,240.00元，按照赵文海实际住院天数为24天，且在协议中约定住院补贴为60元/天，实际应得赔偿数额为1,440.00元，超出部分因赵文海未能举证证明，故对超出部分，本院不予保护。 综上所述，赵文海的实际损失应为医疗费16,766.10元、住院津贴1,440.00元（60元/天×24天）、误工费8,000.00元（100元/天×80天）、伤残赔偿金40,000.00元（80万元/人×5%），对其合理的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条规定，判决如下： 一、中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿赵文海赔偿金66,206.10元； 二、驳回赵文海的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,580.00元，减半收取计790.00元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司负担736.00元，赵文海负担54.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。 审判员  孙莲华 二〇二〇年四月二十八日 书记员  温艳绯