河南省信阳市浉河区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1502民初475号原告罗少磊，男，汉族，1987年2月10日生，住信阳市平桥区。原告付静，女，汉族，1988年9月11日生，住址同上。共同委托代理人段峰，信阳市浉河区民权街道法律服务所法律服务工作者，特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司。负责人梅兵，该公司经理。住所地：信阳市浉河区华夏路175号。委托代理人时军，河南新章律师事务所律师，特别授权。原告罗少磊、付静诉被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司（以下简称信阳人寿）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告罗少磊、付静及其委托代理人段峰，被告信阳人寿委托代理人时军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗少磊、付静诉称，原告家庭于2019年1月5日在被告保险公司投保了一份“国寿家庭幸福C款保险产品计划”，约定原告家庭成员共计4人作为保单被保险人，保险项目为国寿全家福意外伤害保险，分别对应意外伤害及医疗等保险责任，原告家庭缴纳了保险费300元，保险期限约定为2019年1月6日零时起至2020年1月5日24时止。2019年2月8日10时许，原告罗少磊驾驶豫Ｓ×××××号小型轿车，载原告付静等数人出门拜年走亲戚，当行驶至河区××省××20公里谭家河大桥南头路段时，因雪天路滑桥面结冰，原告罗少磊所驾驶的轿车驶入对向车道与他人驾驶的轻型普通货车相撞，造成原告罗少磊和付静受伤的交通事故。此次事故经交警部门认定，原告罗少磊负事故的全部责任。原告罗少磊受伤经医院诊断为L4椎体爆裂性骨折，在医院保守治疗，住院11天后回家休养。原告出院后经委托河南圣德司法鉴定中心对原告的伤情进行鉴定，原告构成一处十级伤残。原告付静因此次意外事故造成全身多处软组织损伤，支出门诊和检查费用1000余元。二原告持相关索赔材料到被告保险公司进行理赔，但被告保险公司以种种理由对二原告的损失不予赔偿。原告认为，根据《保险法》规定原告方缴纳了全部保险费，在保险期限内发生保险合同约定的保险事故，被告保险公司应依法承担赔偿责任，但被告未按照保险法及保险合同的约定及时核定损失积极理赔，已违反保险法及保险合同的约定。为依法维护原告的合法权益，特依据《民事诉讼法》、《保险法》等规定起诉至人民法院，请求判令被告赔偿二原告全家福意外伤害保险金42000元，本案的诉讼费用由被告承担。被告信阳人寿辩称，1、被答辩人诉请答辩人赔偿其全家福意外伤害保险金42000元，不但表述错误，而且数字不知如何计算而来。2、被答辩人诉称的部分事实与客观事实不符。3、被答辩人司法鉴定为十级伤残，答辩人不予认可。4、按照保险合同约定，即便罗少磊十级伤残成立，其交通意外伤残保险金应为3750元，住院医疗保险金为2248.8元，共计5998.8元，不能给付付静住院医疗保险金。综上，答辩人认为，被答辩人的诉讼请求和理由无合同约定而不能成立，请求人民法院依法驳回被答辩人的诉请。经审理查明，原告罗少磊父亲罗远忠向被告信阳人寿购买了一份国寿家庭幸福C款保险产品计划保险，被保险人是罗远忠的四个家庭成员，其中包括原告罗少磊和付静。投保期间自2019年1月6日零时起至2020年1月5日二十四时止。该保险单载明保险项目及保险金额：1.国寿全家福意外伤害保险（2013版），意外伤害保险金额100000元，意外住院医疗保险金额10000元；2.国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版），驾驶非营运机动车保险金额150000元，搭乘机动车150000元。该保险单“特别约定”栏载明：1.国寿全家福意外伤害保险（2013版）每名被保险人的意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人的个数；每名被保险人的意外伤害住院医疗保险金额等于意外伤害住院医疗保险金额除以本合同项下被保险人个数。2.国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）每名被保险人的交通工具保险金额等于交通工具保险金额除以本合同项下被保险人个数。3.约定国寿全家福意外伤害保险（2013版）与国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）因同一保险事故不同时给付。4.国寿全家福意外伤害保险（2013版）与国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）保险利益相关条款，客户可通过95519客户服务电话或至公司柜面等途径获取、了解相关条款。2019年2月8日10时许，罗少磊驾驶豫Ｓ×××××号小型轿车（随车乘坐付静等四人）沿信阳市浉河区确平224省道由北向南行驶至信阳市确平224省道20公里谭家河大桥南头路段时与相对方向车辆相撞，造成罗少磊和付静受伤的交通事故。此次事故经交警部门认定，罗少磊负事故的全部责任。罗少磊因此住院11天，住院花去医疗费2248.8元。经医院诊断:1.L4椎体爆裂骨折；2.L1椎体陈旧性压缩性骨折。经河南圣德司法鉴定中心鉴定，罗少磊胸腰4椎体压缩性骨折构成十级伤残，鉴定费700元。付静未住院治疗。事故发生后原告向被告申请理赔，双方因此发生纠纷。原告要求按照保险单载明的保险项目及保险金额进行理赔：1.意外住院医疗保险责任限额1万元，参保4人，每人最高赔付限额2500元，罗少磊实际支出医疗费用2278.8元，被告应按照2500元赔付。2.驾驶机动车保险责任限额15万元，参保4人，每人最高赔付限额37500元，罗少磊十级伤残，34200.97×20年×10%=68401.94元>37500元，即按限额37500元赔付。3.付静搭乘机动车保险责任限额15万元，参保4人，每人最高赔付限额37500元，按实际支付医疗费642.69元赔付。4.鉴定费700元、诉讼费850元，依法由被告承担。被告向法庭提交国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款及国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款进行反驳，认为应当按照此两份保险利益条款里的约定：1.即使罗少磊十级伤残成立，其交通意外伤残保险金应为3750元（15万元÷4人），住院医疗保险金为2248.8元，共计5998.8元；2.不能给付付静住院医疗保险金。原告抗辩其父亲在投保时未收到保险合同相关利益条款，保险公司对提供的格式条款没有对利益条款的内容事项提示及明确告知，应当按照保险单上的特别约定计算保险金额。以上事实有原告提供的交通事故认定书、病历、诊断证、出院证明、用药清单、伤残鉴定书、鉴定费票据、医疗费票据、保单等证据，被告提供的保险收益条款两份等证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为，《保险法》规定“保险合同生效后，保险人应当按照合同约定承担给付受益人保险金的义务。”保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利义务，行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人罗远忠为其家人在被告处投保国寿家庭幸福C款保险产品计划保险，原告作为被保险人有权享有保险保障利益，原被告双方均对保险单的真实性无异议，因此，确认本案保险合同双方的权利义务时应以该保险单的记载为准。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体到本案，原告称订立保险合同时保险人并未提供相关利益条款，且从该保险单载明的内容“客户可通过客户服务电话或至公司柜面等途径获取了解相关条款”可推定，在订立保险合同时，相关条款未一并提供给原告。保险合同利益条款中伤残保险金条款涉及到原告的实际保险利益，被告应当将相关条款提供给原告，以引起投保人足够的注意。本院认为，被告未做到明确说明的义务，该条款不产生效力。故本院支持原告的部分合理请求，依据该保险单记载，被告应当按照保险单上的约定赔付原告意外住院医疗保险金2248.8元，驾驶机动车保险金37500元，共计39748.8元。鉴定费700元属保险事故所支付的合理费用，应当由被告承担。付静因未住院，不能享受意外住院医疗赔付。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司于本判决生效后十日内向原告罗少磊支付保险赔偿金39748.8元。二、驳回原告罗少磊、付静的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费850元，减半收取425元，被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司承担400元，由原告罗少磊、付静承担25元。鉴定费700元由被告中国人寿保险股份有限公司信阳分公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于信阳市中级人民法院。审判员  常咏梅二〇二〇年四月二十七日书记员  余 瑞