云南省昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初9842号原告：王某，女，1981年9月17日出生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区。委托诉讼代理人：戴灵宁，云南隆云律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张晓强，云南隆云律师事务所实习律师，一般授权代理。被告：昆明市第一人民医院住所地：昆明市青年路504号法定代表人：李立委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：黄雅，女，1975年4月12日出生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区,特别授权代理。原告王某与被告昆明市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月16日立案后，依法适用普通程序于2019年10月22日公开开庭进行了审理，后于2019年10月31日，11月13日，12月9日进行了补充质证。原告王某的委托诉讼代理人戴灵宁、张晓强，被告昆明市第一人民医院的委托诉讼代理人杨皓然、黄雅到庭参加了诉讼。原、被告双方申请庭外和解30天。本案现已审理终结。原告王某向本院提出诉讼请求：1、请求贵院依法判令被告赔偿原告各项损失，包括医疗费24889.66元、误工费208705元、护理费55401元、交通费2800元、住院伙食补助费3500元、营养费3000元、残疾赔偿金133952元，以上共计人民币432247.66元，由被告承担90%责任，应赔偿原告共计人民币389022.89元；2、请求贵院依法判令被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元；（以上两项共计人民币419022.89元）；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：原告于2014年12月25日到被告处足月分娩，分娩造成原告会阴Ⅱ度裂伤，医院遂对原告进行会阴缝合。但出院后原告出现大便失禁，无法自控的情况。2015年8月28日原告到被告处治疗大便失禁问题，被告诊断原告“陈旧性会阴裂伤Ⅳ度”，后收住院，并对原告进行了会阴裂伤修补术，术后原告大便失禁状态依旧持续，生活难以恢复正常。原告又于2016年7月21日又到被告处进行诊疗，被告诊断原告“陈旧性会阴裂伤Ⅲ度（多次手术失败后）”，为了恢复正常生活，原告无奈只能再次进行了陈旧会阴裂伤修补术。但术后，原告大便失禁问题丝毫没有得到解决，原告申请司法鉴定中心对自己的伤残进行了鉴定，鉴定中心鉴定意见为原告损伤为九级伤残。随后贵院指定司法鉴定机构对被告的医疗行为是否存在过错，过错与原告损害后果之间是否存在因果关系及被告的责任比例进行司法鉴定。鉴定结果为被告存在过错，且被告的过错在原告的损害后果中承担主要责任。因为被告的诊疗行为过错，导致原告至今大便失禁状态持续，无法开展正常生活，严重影响原告的生活质量，原告多次与被告进行协商，但被告均置之不理。为维护自身合法权益，原告特依据相关法律的规定诉至贵院，望贵院支持原告的全部诉讼请求。被告昆明市第一人民医院辩称：针对原告方提请的诉讼请求，被告方认为原告的第一项、第二项诉讼请求没有事实依据和法律依据，依法应当予以驳回。原告提交如下证据：一、部分病历。欲证明1、原告于2014年12月25日到被告处足月分娩，入院时检查肛门正常，无外痔、无肛裂、无脱肛、无肛瘘；2、分娩过程中，造成原告会阴II°裂伤，进行了缝合，2014年12月29日出院后，原告出现大便失禁、无法自控情况；3、2015年8月28日到被告门诊治疗产后大便失禁，诊断为“陈旧性会阴裂伤III度”建议手术治疗；4、2015年11月24日，第一次住院治疗大便失禁，入院检查肛门松弛，肛门括约肌无力，肛门前方直肠粘膜欠完整，诊断为陈旧会阴裂伤IV度。2015年11月27日，进行了陈旧会阴裂伤修补术，手术记录阴道后壁陈旧裂伤达肛门，无正常会阴体结构，肛门松弛、肛门括约肌无力，2015年12月9日出院；5、会阴裂伤修补术后，大便仍然失禁，于2016年7月21日到被告处就诊，入院检查阴道后壁陈旧裂伤达肛门，无正常会阴体结构，皮肤及粘膜裂伤处多个疤痕形成，肛门松弛，肛门括约肌无力，直肠粘膜完整，诊断为“陈旧性会阴裂伤III度（多次手术修补失败后）”，2016年7月27日，进行了第二次陈旧性会阴裂伤修补术,于2016年8月5日出院。经质证，被告对其内容的真实性、合法性、关联性予以认可，但对其证明目的以及证明内容不予认可。该部分病历恰恰可以证明原告方并没有遵医嘱入院进行治疗或者进行复查，而根据侵权责任法，医疗损害责任纠纷相关规定，如果未遵循医嘱进行治疗，其损害后果以及责任应当由其自行承担。二、云南省医疗住院收费发票。欲证明原告于2015年和2016年两次在被告处住院接受治疗，两次住院共计支付医疗费人民币25889.66元，应由被告承担。经质证，被告对其真实性、合法性、关联性予以认可。三、请假申请单。欲证明原告因大便失禁，严重影响工作和生活，为治疗请假误工共计335天。经质证，被告对其真实性、合法性、关联性均不予认可，对其证明目的也不予认可。第一，该组单据无法看出该公司真实存在，也无法看出王某与该公司有任何的劳动或者劳务关系。第二，对于该组证据没办法证明也没办法看出王某的收入水平，或者是进行的是何种工种？被告没有办法证实其所主张的金额，所以对其真实性、合法性、关联性均不予认可。四、医疗过错司法鉴定意见书。欲证明1、被告在为原告提供医疗服务过程中存在过错，被告的过错与原告的损害后果之间存在直接因果关系；2、被告的过错在原告的损害后果中应承担主要责任。经质证，被告对其已经发表过质证意见就不再重复发表。但同时还是恳请法院申请重新鉴定。五、伤残等级鉴定书。欲证明因被告的医疗过错行为导致原告的损伤等级为九级。经质证，被告对其真实性、合法性、关联性不予认可，对其证明目的也不予认可。按照证据规则做伤残等级鉴定，要么法院委托或者是原被告双方都认可的鉴定机构予以进行鉴定，但是该份残疾等级鉴定并没有经过被告允许，并且是在损害后果并未完全中断、中止的情况下作出的，形式上不符合法律的要求。六、鉴定费发票2张。欲证明原告支付了伤残鉴定费700元、医疗过错鉴定费10000元，两项合计人民币10700元，应由被告予以承担。经质证，被告对其真实性、合法性、关联性均无异议。七、单位证明、云南省劳动合同书、昆明市社会保险个人参保证明、单位证明、2018年自然人税收申报明细查询表、2019年自然人税收扣缴明细查询。欲证明1、自2002年至今原告一直在云南荻海商贸有限公司从事出纳工作；2、云南荻海商贸有限公司一直在为原告缴纳社会保险；3、云南荻海商贸有限公司2015年给原告每月发放工资3400元，年终奖20000元，共计60800元；2016年给原告每月发放工资3700元，年终奖20000元，共计64400元；2017年给原告每月发放工资4000元，年终奖20000元；共计68000元；2018年给原告每月发放工资4500元，年终奖20000元，共计74000元；2019年给原告每月发放工资5000元，年终奖为20000元；4、云南荻海商贸有限公司一直在代扣原告的个人所得税。经质证，被告对单位证明的真实性、合法性、关联性不认可，该证明无法看出王某在该公司工作的时间及收入情况。对劳动合同的真实性、合法性、关联性不认可，该劳动合同是2007年7月28日签订的，合同约定的期限是2003年到2005年，同时约定岗位工资是1000元，与本案待证事实无关联性，且合同已经过期，不能达到其所证明的目的，无法证实2016年到2019年期间王某在该公司上班、有收入。对社会保险个人参保证明无法反应其实际的收入情况，只能看出其通过该公司购买了保险。对单位证明的真实性、合法性、关联性不认可，对其证明目的不认可，从其提交的劳动合同书及单位证明来看，两枚公章明显不一致，其中一枚公章肯定是伪造的，故两份证据的真实性不认可。2018年自然人税收申报明细查询表真实性、合法性、关联性不认可，通过查询没有扣缴的情况，且申报是其自己申报的，看不出来其收入是多少。八、户口簿。欲证明原告户别为非农业家庭户口，应按照昆明市城镇户口的标准计算残疾赔偿金。经质证，被告对其真实性、合法性、关联性均无异议。九、单位证明、云南省劳动合同书、昆明市社会保险个人参保证明、单位证明、2018年自然人税收申报明细查询表、2019年自然人税收扣缴明细查询。欲证明1、自2002年至今原告一直在云南荻海商贸有限公司从事出纳工作；2、云南荻海商贸有限公司一直在为原告缴纳社会保险；3、云南荻海商贸有限公司2015年给原告每月发放工资3400元，年终奖20000元，共计60800元；2016年给原告每月发放工资3700元，年终奖20000元，共计64400元；2017年给原告每月发放工资4000元，年终奖20000元，共计68000元；2018年给原告每月发放4500元，年终奖20000元，共计74000元，2019年给原告每月工资5000元，年终奖为20000元；4、云南荻海商贸有限公司一直在代扣原告的个人所得税。补充说明：对劳动合同书补充说明：该份劳动合同是第一次购买社会用到的劳动合同书，之后参保证明可以证明一直是在这家公司上班，社保也是由该公司缴纳的。对单位证明的收入情况进行说明：每年的年终奖都是两万元，2019年因未到发放年终奖时间，故没有写年终奖。因为公司人员较少，故工资都是发放现金。因为该公司是外贸公司，所以工资发的少。对2019年自然人税收扣缴明细查询进行说明：操作企业写的是云南荻海商贸有限公司，是因为公司才能操作这个系统，由于王某平时的薪金较低，所以平时都是空申报的，该表上也能反映出年终奖是每年20000元。对被告代理人说的公章不一致的问题，2005年备案的是橡皮章，现在用的章以及2005年使用的橡皮章在工商部门都有备案。经质证，被告对单位证明三性不认可，该证明无法看出王某在该公司工作的时间及收入情况，对劳动合同的三性不认可，该劳动合同是2007年7月28日签订的，合同约定的期限是2003年到2005年，同时约定岗位工资是1000元，与本案待证事实无关联性，且合同已经过期，不能达到其所证明的目的，无法证实2016年到2019年期间在该公司上班、有收入。对社会保险个人参保证明无法反应其实际的收入情况，只能看出其通过该公司购买了保险。对单位证明的三性不认可，其证明目的不认可，从其提交的劳动合同书及单位证明，两枚公章明显不一致，其中一枚公章肯定是伪造的，故两份证据真实性不认可。2018年自然人税收申报明细查询表三性不认可，通过查询没有扣缴的情况，且申报是其自己申报的，看不出来其收入是多少。十、户口簿。欲证明原告户别为非农业家庭户口，应按照昆明市城镇户口的标准计算残疾补偿金。经质证，被告对户口簿三性认可。被告提交如下证据：一、鉴定人出庭费用发票。欲证明鉴定人出庭产生的实际费用。经质证，原告对其真实性、合法性、关联性予以认可，认为该笔费用应当由被告承担。二、使用微乔线的参考文献及说明。欲证明鉴定意见书中说的适用微乔线不当是错误的，按照教科书及使用指南是可以使用微乔线的，且推荐使用。经质证，原告对其真实性认可，对关联性、证明目的不认可，在上次庭审中对鉴定人的询问已经很清楚了，以鉴定人的陈述为准。如果医生在生产的时候把会阴保护的好是不会发生三度四度裂伤的。三、母婴保健技术考核合格证书（李杰）、护理师资格证（徐敏）。欲证明李杰和徐敏有相应的资质。经质证，原告对李杰的母婴保健技术考核合格证书的真实性、合法性、关联性予以认可，提醒法庭注意，该证书正好可以证明原告的观点，当时李杰不具备接生的资质，因为发证日期是2015年6月18日，而王某生产日期是2014年12月17日，生产当天院方的接生者不具备资质，连护士都不是。庭审中，鉴定人说了王某的损害后果与接生的技术有关系。对于护理师资格证（徐敏）资格认定时间是1999年，对护理师资格证（徐敏）的真实性、合法性、关联性予以认可，但是提醒法庭注意，徐敏只是护理师，不具备接生的资质，所以当天接生者徐敏和李杰都不具备接生的资质，由于院方派出了两名没有接生资质的人员所以导致了王某的损害后果的发生。四、徐敏的母婴保健技术考核合格证书（护理师，助产）。欲证明徐敏和李杰都均具有助产的资格，没有暴力助产。经质证，原告对其真实性、合法性认可，对关联性不认可，对证明目的不认可。母婴保健技术考核合格证书（李杰）显示实际在本案发生时李杰没有任何资质，被告提交的徐敏的母婴保健技术考核合格证书（护理师，助产），徐敏仅仅是对助产项目考核合格而已，不代表徐敏具有助产师的资格。而且在本案发生时，据患者本人陈述当时只有李杰对原告本人进行了接生，而李杰本人没有任何资质，才导致了患者损害的发生。本院在诉前根据原、被告的申请，依法委托云南鼎丰司法鉴定中心就昆明市第一人民医院对王某实施的医疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与王某的损害后果是否存在因果关系？如果昆明市第一人民医院的诊疗行为有过错，过错参与度如何？进行鉴定。云南鼎丰司法鉴定中心受理后，出具云鼎［2017］临鉴字第1687号司法鉴定意见书。鉴定意见为：昆明市第一人民医院在为王某提供医疗服务过程中存在过错，过错与王某分娩时会阴Ш度裂伤的发生、会阴Ш度裂伤未得到及时诊断治疗、丧失最佳治疗时机，形成陈旧性会阴裂伤及陈旧性会阴裂伤修补术失败须再次手术修补存在直接因果关系。建议昆明市第一人民医院存在的过错在王某的损害后果中承担主要责任。为查清案件事实，被告向本院申请鉴定人出庭，故本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。经质证，原告认为鉴定人出庭接受询问以及司法鉴定意见书所陈述的都是客观真实的情况，请求法院予以采纳。对其真实性、合法性、关联性均予以认可。经质证，被告对鉴定机构出具的云鼎[2017]临鉴字第1687号司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均不予认可，同时对鉴定人的陈述也不予认可，理由如下：鉴定意见书判断认为有两方面的过错，第一方面就是为保护好会阴导致会阴撕裂。那么实际上会阴撕裂的原因，根据鉴定人当庭的陈述，这是主观的认为，通过手法来保护，而不会有其他原因的产生，但实际上会阴的撕裂原因有产妇自身的原因，因为结合本案的病历来看，没有任何质证，哪怕是应当的会阴切开都没有这样的质证，但是发生了会阴撕裂，鉴定人在没有任何依据的情况下认为是院方的过错。第二个，对于会阴三度撕裂错误诊断为二度撕裂，也是没有说出任何理由和原因的。其实通过2015年间隔八个月之后，通过再次入院诊断三度判断，当时医生是错误的诊断，但是在整个通过原被告双方质证的病历当中，没有提及到有三度撕裂的任何症状，因为鉴定人当庭陈述过二度和三度区分是非常明显的，这时肛门有没有大便失禁，有没有括约肌撕裂？当时没有这样的情况，原告要求医院要下这样的诊断，并且修复，显然是没有任何逻辑性可言的。第三个整针对鉴定人所说的会阴裂伤修补术操作不规范，可以从送检的三份病历当中看出，第一份病历当中没有记载，只记载了会阴二度撕裂。第二份病历当中没有记载，只记载了三度会阴撕裂。第三份病历也系第三次手术，也是记载了陈旧性会阴裂伤三度，但是也没有写深度或者范围，但是鉴定人认为第二次和第三次手术是成功的，而且是没有问题的。显然鉴定人已经通过主观判断来运用了双重标准，认为鉴定人判断出来的就是医生没诊断、医生没写，所以院方是有错，但是第二份第三份同样没写，但是三度撕裂的情况，鉴定人认为是没问题的。所以综合上述几点，被告认为该份鉴定意见书不足以供法院采信使用，既没有遵循任何教科书以及临床应用规范指南作出评判标准，也没有采信病历当中所记载的任何客观事实，其所评判的标准只有一点，就是2015年10月24日患者自行入院的陈述，所做出来的该份鉴定意见书显然是不具有客观性的。另外真实性方面，鉴定人为了要肯定鉴定意见书，已经篡改了相关的临床应用规范指南，现在整个云南省对于会阴不管是三度撕裂还是四度撕裂，现行的所有手术操作都是用的微乔线，被告庭后可以提交相关其他省级医院的材料或者庭后被告提交申请向其他医院调取，其他医院操作的规范均是运用微乔线，所以鉴定人出庭发表的这些意见均是为了肯定鉴定人没有任何法律依据和事实依据所做出来的这种鉴定意见书有真实性，并且符合法律规定发表的陈述意见，没有结合任何的客观事实，都是通过其主观的判断所作出的陈述所作出的该份鉴定意见书。所以在此恳请法庭重新进行鉴定。经审理，本院认定事实如下：原告王某，昆明市人，系荻海商贸有限公司员工，岗位会计。因怀二胎向荻海公司请产假自2014年12月22日至2015年3月22日共计90天。因产后感觉身体不适向荻海公司请假自2015年4月13日至2015年4月24日共计10天。因产后造成会阴裂伤，产科建议转至妇科进行治疗向荻海公司请假自2015年85月27日至2015年9月27日共计31天。因需要进行妇科检查，向荻海公司请假自2016年6月6日至2016年6月10日共计5天。因第一次手术未成功，需进行第二次手术，向荻海公司请假自2016年7月20日至2016年10月31日共计103天。在荻海公司2015年每月收入3400元，年终奖20000元，2016年每月收入3700元，年终奖20000元。2014年12月25日18:48，原告王某因“Ｇ4Ｐ1孕39＋4周脐绕颈一周，先兆临产”入住昆明市第一人民医院产科。入院记录：肛门：无外痔，无肛裂，无脱肛，无肛瘘。2014年12月27日5:45以枕左前顺产一活女婴，5:50胎盘娩出，会阴擦伤Ⅱ度撕裂，予内缝，每天予会阴小换药2次。2014年12月29日出院，出院诊断：Ｇ4Ｐ2孕39＋6周,脐绕颈二周，头位顺产,单胎活产。建议：1、产褥期注意个人卫生、加强营养、注意休息、禁性生活2月。4、产后42天产科门诊复查，有异常情况随诊。经询问，原告出院后出现大便失禁症状，但没有证据证实到医院就诊过。2015年11月24日，原告因“顺产后大便失禁11月”门诊以“陈旧性会阴裂伤Ⅲ度”由被告医院第一次收住，入院专科检查，阴道后壁陈旧裂伤达肛门,无正常会阴体结构，肛门松弛,肛门括约肌无力，肛门前方直肠粘膜欠完整。初步诊断：陈旧性会阴裂伤Ⅳ度；慢性宫颈炎。入院予完善相关检查，普食、阴道侧穹窿上药1次Qd,双唑泰泡腾片1片外用Qd,1/5000高锰酸钾坐浴2次/天。11月24日妇科彩色多谱勒超声检查提示:右侧卵巢囊肿(多考虑为畸胎瘤)。11月25日主任查房,拟诊断为陈旧性会阴裂伤Ⅳ度；右卵巢囊肿；慢性宫颈炎。经与患者及家属沟通病情、术前讨论并经签字同意后，拟于11月27日行手术治疗。11月26日19：00予甘露醇口服,11月27日7：00予0.2%肥皂水清洁灌肠，同日12：35在全麻下行“陈旧会阴裂伤修补术,腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术”。术中见：阴道后壁陈旧裂伤达肛门，无正常会阴体结构，肛门松弛，肛门括约肌无力,肛门前方直肠粘膜已愈合,光滑平整。自阴道后联合处相距3cm横向剪开阴道后壁粘膜,向上倒三角形切开阴道粘膜，宽3cm。于创面两侧肛门周围钳抓肛门括约肌,感肛门回缩，将两侧括约肌相对,0号“薇乔”间断8字缝合两针,肛门可容一指。2-0“薇乔”间断缝合创面周围肛提肌，连续缝合阴道壁。2-0“薇乔”间断缝合会阴体肌层。4-0“薇乔”间断缝合会阴体皮肤。检查创面无活动性出血，阴道容2指,肛查无异常。留置碘伏纱条1块于阴道内，术后48小时取出。术后予禁食,止血、抗感染(左氧氟沙星、替硝唑)、补液及肠外营养等治疗。11月28日加用复方樟脑酊5m1PoTID。11月29日取出阴道内碘伏纱条。12月4日予流质饮食,拔除尿管、停用抗生素。12月5日解大便3次,会阴术口愈合可,嘱继续流质饮食,必要时口服甘油润滑大便,避免形成便秘。12月9日予出院。出院诊断:陈旧性会阴裂伤III度,右卵巢成熟型囊性畸胎瘤,慢性宫颈炎。出院医嘱:全休一月，禁盆浴，性生活三月,一月后门诊复查,不适随诊。2016年7月21日至2016年8月05日，原告王某第二次在被告医院妇科住院。因“会阴裂伤修补术后半年,大便失禁5月”入院。于2015年11月27日行会阴裂伤修补术,术后一月内能控制大便,一月后出现大便失禁,无法自控,再次至我院就诊,建议手术治疗。门诊以“陈旧性会阴裂伤Ⅲ度”收住院。专科检查:阴道后壁陈旧裂伤达肛门,无正常会阴体结构，皮肤及粘膜裂伤处多个疤痕形成,肛门松弛,肛门括约肌无力，直肠粘膜完整。初步诊断:陈旧性会阴裂伤Ⅲ度（多次手术修补失败后）,慢性宫颈炎。入院后予完善相关检查,半流质饮食,阴道侧穹窿上药1次Ｑｄ,双唑泰泡腾片1片外用Ｑｄ,1／5000高锰酸钾坐浴2次／天。7月25日予罗红霉素胶囊口服,7月26日予流质饮食,请泌尿外科会诊,19:00口服甘露醇，阴道侧穹窿上药；7月27日6：30予清洁灌肠,术前30分钟予头孢曲松钠静滴。经病例讨论、与患者沟通病情并签字同意后,于2016年7月2日9：40在全麻下行陈旧性会阴裂伤修补术。术中见：阴道后壁陈旧裂伤,阴道后壁与肛门之间较薄，肛门松弛,肛门括约肌断裂,肛门前方直肠粘膜完整、光滑、平整。自阴道后联合处相距3ｃｍ横向剪开阴道后壁粘膜,向上分离阴道后壁约4ｃｍ,倒三角形切开阴道粘膜,将瘢痕组织切除，于创面两侧肛门周围钳抓肛门括约肌，感肛门回缩,将两侧括约肌相对，用3号“薇乔”线间断缝合肛门直肠粘膜2针，用7号丝线间断8字缝合肛门括约肌三针,用7号丝线间断8字缝合提肛肌数针,用4号丝线缝合阴道粘膜下组织。用2-0“薇乔”连续缝合阴道壁。2-0“薇乔”间断缝合会阴体肌层。4-0“薇乔”间断缝合会阴体皮肤。检查阴道容2指,肛查无异常,有缩肛活动。留置碘伏纱条1块于阴道内,术后48小时取出。术后予禁食、止血、抗感染（替硝唑、头孢曲松钠）、补液等治疗；7月29日予流质饮食,复方樟脑酊口服抑制胃肠蠕动、抑制大便产生。7月31日拔除尿管,8月1日解稀水便1次,自觉大便稍能控制,8月2日及3日各解大便1次。8月3日半流质饮食。8月4日自解大便1次,稀软便。8月5日术后恢复可,术口愈合可,予出院。出院医嘱：全休一月，禁盆浴，性生活一月，一月后门诊复查，隔期泌尿外科就诊，不适就诊。云鼎［2017］临鉴字第1687号司法鉴定意见书的鉴定意见为：昆明市第一人民医院在为王某提供医疗服务过程中存在过错，过错与王某分娩时会阴Ш度裂伤的发生、会阴Ш度裂伤未得到及时诊断治疗、丧失最佳治疗时机，形成陈旧性会阴裂伤及陈旧性会阴裂伤修补术失败须再次手术修补存在直接因果关系。建议昆明市第一人民医院存在的过错在王某的损害后果中承担主要责任。该鉴定意见书中分析说明部分载明：（一）根据送检病例资料分析，王某2014年12月27日分娩时发生Ⅲ度会阴裂伤。（二）2014年12月25日至2014年12月29日昆明市第一人民医院产科在为王某提供医疗服务过程中存在以下过错：1、王某2014年12月27日5:45以枕左前顺产一活女婴，在胎儿娩出过程中未保护好会阴，导致王某会阴Ⅲ度裂伤。2.将王某的会阴Ⅲ度裂伤错误诊断为“会阴擦伤Ⅱ度撕裂”，并按Ⅱ度撕裂处理，导致会阴Ⅲ度裂伤丧失了最佳修补时机。（三）2015年11月24日至2015年12月9日王某因“顺产后大便失禁11月”在昆明市第一人民医院妇科住院，初步诊断：陈旧性会阴裂伤Ⅳ度；慢性宫颈炎。2015年11月27日12:35在全麻下行“陈旧会阴裂伤修补术，腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术”。昆明市第一人民医院在为王某提供医疗服务过程中存在以下过错：王某为陈旧性会阴Ⅲ度裂伤，在行陈旧性会阴裂伤修复前，术前准备不充分；在行陈旧性会阴裂伤修补术时，术中操作不规范。上述过错与王某此次手术修补失败，须再次行陈旧性会阴裂伤修补术存在直接因果关系。（四）2016年7月21日至2016年8月5日王某因“会阴裂伤修补术后半年，大便失禁5月”第二次在昆明市第一人民医院妇科住院，2016年7月27日9:40在全麻下行“陈旧性会阴裂伤修补术”。昆明市第二人民医院此次为王某提供的医疗服务未违反医疗原则，不存在过错。2016年8月5日术后恢复可，予出院。昆明市第一人民医院在该住院期间的医疗服务未违反医疗原则。（五）相关医学:1.会阴裂伤分为三度,Ⅰ度裂伤较为浅表,Ⅱ度裂伤累及盆底组织,Ⅲ度裂伤指肛门括约肌断裂,甚至直肠下段前壁亦被撕裂。最严重的是肛门括约肌撕裂后,撕裂继续向上延伸使直肠亦发生裂伤,此种裂伤也有人称为会阴ＩＶ度裂伤。2.会阴裂伤的发生与接生时保护会阴的技术有关,除此也和阴道助产时会阴切开过小,或错误地选择会阴正中切开有关。也和助产技术如产钳牵引时未按产道轴的方向而行暴力牵引、产钳牵引速度过快等有关3.新鲜的会阴裂伤,如注意消毒止血、正确辨认其解剖，组织并及时、正确修补缝合,即使为Ⅲ度裂伤,修补成功率达99%。4.陈旧性会阴裂伤是在分娩过程中发生会阴裂伤时没有得到及时修补或修补失败,导致患者裂伤时间过长,影响肛门括约肌的功能,出现一定程度的大便失禁。保证陈旧性会阴Ⅲ度裂伤修补成功的关键在于术前充分的肠道准备,术中规范操作及术后的护理。（六）综上所述,昆明市第一人民医院在为王某提供医疗服务过程中存在过错,产科存在的过错与王某分娩时会阴Ⅲ度裂伤的发生会阴Ⅲ度裂伤未得到及时诊断治疗丧失最佳治疗时机,形成陈旧性会阴裂伤存在直接因果关系。妇科存在的过错与王某陈旧性会阴裂伤修补术失败须再次手术修补存在直接因果关系，建议昆明市第一人民医院存在的过错在王某的损害后果中承担主要责任。鉴定人当庭陈述：根据中华医学会编著的临床技术操作规范，妇产科分册还有妇产科手术学。陈旧性会阴三度裂伤修补术，术前应该进行充分的肠道准备，给予无渣饮食，并口服相应的抗生素来控制肠道菌群。所以认为第一术前肠道准备不充分；第二，手术的操作，对于肛门括约肌和肛提肌的缝合，在临床技术操作规范妇产科分册当中，对于缝合做了明确的指定用7号丝线或者是零号的肠线缝合肛门括约肌用零号或两个零号的长线间断缝合肛提机，而昆明市第一人民医院所采用的是薇乔线，薇乔线是属于可吸收的缝线，它对于它的强度不像7号丝线，7号丝线它是不吸收的，所以认为术中操作不规范。相关的Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤指南解读记载：1.3.2会阴保护英国国家卫生与临床优化研究所曾报道“无会阴保护”和“有会阴保护”两者对于预防Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤没有差异，但是越来越多的研究显示，会阴保护可以有效减少Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生。RCOG（2015）指南中会阴保护措施包括：①左手控制抬头下降速度；②右手进行会阴保护；③产妇在胎头着冠时切忌用力；④根据危险人群考虑会阴侧切。1.5.2内层肛门括约肌修补当肛门指检发现内层肛门括约肌撕裂时，需用3-0PDS线或2-0可吸收线对内层肛门括约肌进行单独缝合。1.5.3外层肛门括约肌修补若外层肛门括约肌全层撕裂，可用3-0PDS线或2-0可吸收线进行端-端缝合或重叠缝合。外层肛门括约肌部分撕裂（Ⅲa度和Ⅲb度），则应采用3-0PDS线或2-0可吸收线进行端-端缝合。1.5.4术后管理术后根据实际情况可预防性使用广谱抗生素、缓泻剂及理疗。患者应于产后6~12周门诊随访，当发现存在粪失禁症状时，应及时咨询妇科相关专家或肛肠外科医生。有随机对照研究指出，Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤患者在外层括约肌修补术后粪便失禁发生率较低，约60%~80%的患者于术后12月并无粪失禁症状。原告支付了该医疗过错鉴定费10000元，被告支出鉴定人出庭费用400元。原告于2015年11月和2016年7月两次在被告医院住院接受治疗，共支付医疗费25889.66元。原告于2016年11月30日自行委托云南鼎丰司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，鉴定机构分析认为：1、王某于2014年12月27日因生产致会阴裂伤，后分别于2015年11月和2016年7月到昆明市第一人民医院住院，于2015年11月27日行“会阴裂伤修补术、腹腔镜下石卵巢肿瘤剥除术”，于2016年7月27日行“陈旧会阴裂伤修补术”治疗。2、2016年11月30日检查被鉴定人王某，查：一般情况尚可，阴道后壁可触及疤痕，肛门括约肌无力。3、根据目前送检材料、检查情况及云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》（ＹＦＢ-111-2002）表12.阴道.残级九级之规定，王某此次损伤评定为九（玖）级伤残。鉴定意见为王某此次损伤评定为九（玖）级伤残。原告支付了该伤残鉴定费700元。本院认为:根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系，本院根据医疗过错鉴定对被告的医疗行为进行评判。第一，原告王某在2014年12月27日分娩时发生Ⅲ度会阴裂伤，被告在胎儿娩出过程中未保护好会阴，导致王某会阴Ⅲ度裂伤，并将王某的会阴Ⅲ度裂伤错误诊断为“会阴擦伤Ⅱ度撕裂”，并按Ⅱ度撕裂进行处理，丧失了最佳修补时机，被告存在过错。第二，被告在为王某第一次行陈旧性会阴三度裂伤修补术前，应该进行充分的肠道准备，给予无渣饮食，并口服相应的抗生素来控制肠道菌群，但被告在第一术前肠道准备不充分，被告存在过错。至于鉴定意见认为对于肛门括约肌和肛提肌的缝合，在临床技术操作规范妇产科分册当中，对于缝合做了明确的指定用7号丝线或者是零号的肠线缝合肛门括约肌用零号或两个零号的长线间断缝合肛提机，而被告所采用的是薇乔线，薇乔线是属于可吸收的缝线，它对于它的强度不像7号丝线，7号丝线它是不吸收的，所以认为术中操作不规范。但根据相关指南解读，缝合可以使用可吸收线，故被告的该项术中操作不存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”王某自身的过错分析如下：第一，王某在顺产时不排除自身在胎头着冠时用力过猛，而导致会阴未保护好的过错。第二，王某在2014年12月29日出院，出院诊断明确记载产后42天产科门诊复查，有异常情况随诊。但现有证据无法显示王某到医院在产后42天在产科进行门诊复查，而是在顺产后大便失禁连续11个月后才就诊，丧失最佳修补时间，存在延误治疗的过错。以上，原、被告双方均有过错并导致王某分娩时会阴Ⅲ度裂伤的发生、会阴Ⅲ度裂伤未得到及时诊断治疗丧失最佳治疗时机,形成陈旧性会阴裂伤及王某陈旧性会阴裂伤修补术失败须再次手术修补的损害后果，本院综合确定被告责任比例为60%。对于原告主张的损失金额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”对于原告主张的医疗费，原告实际产生医疗费24889.66元，本院依法予以支持。对于原告诉请的误工费，2015年11月24日至12月9日第一次住院（出院医嘱:全休一月），2016年7月21日至2016年8月05日第二次住院（出院医嘱:全休一月），故误工期确定为2015年11月24日至12月31日，2016年1月1日至1月8日，2016年7月21日至9月4日，即2015共计39天，2016年共计54天。王某在荻海公司2015年每月收入3400元，年终奖20000元，2016年每月收入3700元，年终奖20000元。故误工费金额2015年为6586.67元＝（3400元＋1666.67元）÷30天×39天，2016年为9660元＝（3700元＋1666.67元）÷30天×54天，误工费总计16246.68元。对于原告诉请的交通费，本院酌情支持共计1000元。对于原告主张的护理费，本院酌情支持4650元＝150元／天×31天。对于原告主张的住院伙食补助费，确定为3100元＝100元／天×31天。对于原告主张的营养费于法无据本院不予支持。对于原告主张的残疾赔偿金，确定为133952元＝33488元×20年×20%。对于原告主张的精神抚慰金30000元，考虑被告的过错程度和原告损害后果，本院酌情支持3000元。综上，原告的经济损失包括：医疗费24889.66元、误工费16246.68元，护理费4650元、交通费1000元、住院伙食补助费3100元、残疾赔偿金133952元，以上共计183838.34元，由被告承担60%即110303元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金3000元、鉴定费10700＝10000元＋700元。被告需向原告赔偿124003元（＝110303元＋3000元＋10700元）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第二十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、二十一条、二十二条、二十三条、二十五条、三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条规定，判决如下：一、由被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告王某各项损失共计人民币124003元；二、驳回原告王某对被告昆明市第一人民医院的其他诉讼请求。本案案件受理费人民币7586元（原告已预交），由原告自行负担人民币4806元；由被告负担人民币2780元，被告负担部分于本判决生效之日起七日内支付原告。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提交副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判决的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审 判 长  张 杨人民陪审员  华丽琼人民陪审员  合 敏二〇二〇年四月二十日书 记 员  段 朔