文书内容重庆市巫山县人民法院民 事 判 决 书（2020）渝0237民初170号原告：湖北坤龙劳务有限公司，住所地湖北省宜昌市高新区港城路6号，统一社会信用代码91420500MA48RLH12T。法定代表人：宋红彪，执行董事。委托诉讼代理人：任连辉（系特别授权），重庆昊源律师事务所律师。委托诉讼代理人：冉述籼，重庆昊源律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司，住所地重庆市巫山县高唐街道神女大道101号，统一社会信用代码91500237756209728T。负责人：税萍，经理。委托诉讼代理人：王平，重庆江晟律师事务所律师。原告湖北坤龙劳务有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司（以下简称“财产保险巫山支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案受理后，依法适用简易程序并于同年3月11日公开开庭进行了审理。原告湖北坤龙劳务有限公司的委托诉讼代理人任连辉，被告财产保险巫山支公司的委托诉讼代理人王平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告湖北坤龙劳务有限公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告财产保险巫山支公司支付原告湖北坤龙劳务有限公司保险金24000.00元；2.判决被告财产保险巫山支公司赔付原告湖北坤龙劳务有限公司医疗费用26410.40元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月25日，原告承建巫山县中胜矿业有限公司发包的“中胜矿业有限公司+340皮带运输巷”工程，该工程位于巫山县培石乡黄龙村。2018年8月27日，原告作为被保险人向被告投保了建筑施工企业雇主责任保险，约定每次事故每人人身伤亡责任限额60万元，每次事故每人医疗费用责任限额6万元，保险期间自2018年8月28日0时起至2019年8月27日24时止；原告向被告支付了保险费67677.00元，被告向原告出具了保险单。2018年9月1日，原告公司工人周安邦在上述投保工地因工受伤。2019年5月9日，巫山县人力资源和社会保障局以原告为用人单位，作出巫山人社伤险认字〔2019〕45号《认定工伤决定书》，认定周安邦所受伤害为工伤。2019年7月22日，巫山县劳动能力鉴定委员会作出巫山劳初鉴字［2019］112号《初次鉴定结论书》，鉴定周安邦所受伤害为九级伤残。周安邦受伤后，原告为其支付了全部医疗费用26410.40元，并补偿其包含一次性伤残补助金在内的各项工伤保险待遇9万元。原告承担了相应的雇主责任后，依据保险单及保险合同的约定向被告申请理赔时，被告拒绝赔付。原告认为，原告作为被保险人，为其承建的工程及其工人向被告投保了雇主责任保险，双方之间的保险合同关系成立并合法有效。上述事故属于被告承保的保险范围，且发生于保险期间内，被告应按照保险单及保险合同的约定进行赔付。为维护自身合法权益，根据《民事诉讼法》第119条之规定，特向贵院提出如前诉讼请求，望支持。被告财产保险巫山支公司辩称，原告在我公司投保建筑工程施工企业雇主责任险属实，但本次事故不属于我公司赔偿范围。本案中，原告投保的建筑工程项目名称为中胜矿业有限公司+340皮带运输巷，承包区域范围明确为中胜矿业有限公司，根据建筑施工企业雇主责任险条款第三条规定，在本保险期间内被保险人的雇员在本保险合同中列明的区域范围内从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患病由保险人依据本合同的约定负责赔偿。本案中，原告雇员系因乘坐卢熙驾驶的机动车在培石乡加油站上行150米处发生交通事故并导致受伤，该雇员受伤的地点并不在保险合同所约定的承包区域范围，同时，该雇员也未在保险合同约定区域内从事相应的工作，故，我公司不应承担赔偿责任。对原告诉讼请求第2项医疗费的计算方式，根据保险合同的约定，应按照比例（20%）扣除非医保用药部分，同时在此基础上乘以15%的绝对免赔率。对于雇主责任险，其本质所承保的就是针对工程项目本身及在工程范围内人员因工作原因发生事故伤害后由保险人承担属于雇主所承担的责任，从而为雇主分担风险，该险种明确限定了承保区域和承保人员，不能够人为的扩大对该限定区域的理解。本案中，周安邦能够认定为工伤，符合法律的规定，但该工伤的认定基于对劳动者的保护而将其在工作地点往返视为工伤，该情形不当然适用于本案中我公司是否承担保险责任。综上所述，故请法院驳回原告对我公司的诉讼请求。根据原、被告的陈述、举证、质证，本院对本案法律事实确认如下：2018年8月25日，巫山县中胜矿业有限公司与原告湖北坤龙劳务有限公司签订了《巫山县中胜矿业有限公司掘进施工合同》，工程名称：中胜矿业有限公司+340皮带运输巷，工程内容：+340皮带运输平巷掘进2238米和出渣至巫山县中胜矿业有限公司指定渣场与安全管理，包括打眼、放炮、运输、支护、送风、风水管连接撤除、消耗材料如爆破三材钻杆钻头、空压机、扒渣机、运输设备、风钻设备、通风设备等维修配件和工作面设备的运输安装、设备开停及维护。2018年8月27日，原告向被告财产保险巫山支公司购买了建筑施工企业雇主责任保险，被告于当日向原告签发了《建筑施工企业雇主责任保险保险单》，投保人为湖北坤龙劳务有限公司，被保险人名称：湖北坤龙劳务有限公司，建筑工程项目所在地址：中胜矿业有限公司，工程类别：陆上交通建筑工程，承保区域：中国境内（港、澳、台除外），责任限额和免赔额（累计责任限额：￥6000000.00元，每次事故每人人身伤亡责任限额：￥600000.00元，每次事故每人医疗费用免赔额：￥500.00元，每次事故每人医疗费用责任限额：￥60000.00元。）基本险保险费：￥67677.00元，保险期间：自2018年8月28日0时起至2019年8月27日24时止;当日，原告向被告支付保险费67677.00元。《建筑施工企业雇主责任险条款》第三条规定，在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿。特别约定清单上载明：本保单医疗费用免赔额为500元或15%，两者以高者为准；本保险所涉及的医疗费用以国家基本医疗保险的标准为核定赔偿数额的依据，被保险人向保险人提出索赔时应提供伤者的医院诊断证明、医疗费报销凭证，处方及治疗、用药明细单据等；伤残赔付比例：九级伤残4%。2018年9月1日，原告的工人周安邦被安排从黄龙村工地前往培石乡码头卸载工字钢，当日晚22时左右，周安邦等工人卸载完工字钢后乘坐卢熙驾驶的皮卡车返回黄龙村工地途中，在培石乡加油站上行150米处车辆发生侧翻，导致周安邦锁骨受伤。事故发生后，周安邦被送往培石乡卫生院做简单检查和处理后，直接送往巫山县人民医院住院治疗。经巫山县人民医院诊断为：1、左锁骨粉碎性骨折；2、左侧上颌骨窦壁骨折、左侧颧弓骨折。周安邦于2018年9月26日出院，共住院24天，花去医疗费用26410.40元。2019年1月4日，周安邦与原告因劳动争议一案在巫山县培石乡黄龙村人民调解委员会的主持下达成调解协议：一、周安邦与原告解除劳动合同关系；二、工伤待遇补偿及支付办法，工伤待遇补偿共计玖万元。2019年8月27日，原告向周安邦支付了补偿款9万元。2019年5月9日，巫山县人力资源和社会保障局根据《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定，对周安邦于2018年9月1日受到的伤害认定为工伤。2019年7月22日，巫山县劳动能力鉴定委员会对周安邦的伤残作出鉴定，结论为：伤残玖级，无生活自理障碍。巫山县中胜矿业有限公司于2019年12月18日出具的情况说明中载明：2018年9月1日，原告所承包的“中胜矿业有限公司+340皮带运输巷工程”员工周安邦在卸载完施工所需工字钢后返回工地途中受伤。上述事实，有原告的营业执照复印件，法定代表人身份证明，被告的《营业执照信息》打印件，巫山县中胜矿业有限公司《掘进施工合同》复印件，《建筑施工企业雇主责任保险保险单》，中国人民财产保险股份有限公司《建筑施工企业雇主责任险条款》及《特别约定清单》打印件，保险费发票复印件，周安邦身份证复印件，周安邦住院病历资料、费用清单及住院医药费专用收据复印件，巫山人社伤险认字﹝2019﹞45号《认定工伤决定书》复印件，巫山劳动鉴字[2019]112号《初次鉴定结论书》复印件，培石黄龙（2019）调字第1号《调解协议书》复印件，银行转账凭证复印件及短信记录截图打印件，巫山县中胜矿业有限公司出具的《情况说明》，巫山县培石乡黄龙村人民调解委员会出具的《情况说明》，被告公司的营业执照复印件，负责人身份证明书，交通《事故认定书》复印件，《建筑施工企业雇主责任保险条款》打印件，《投保单》复印件，《保险条款免责事项明确说明告知书》复印件，非车险相关资料《签收单》复印件以及原、被告当庭陈述在卷佐证。本院认为，原告湖北坤龙劳务有限公司与被告财产保险巫山支公司签订的责任保险合同是双方真实意思表示，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。本案中，原告的工人周安邦在从事中胜矿业有限公司+340皮带运输巷工作所需工字钢卸载后、返回黄龙村工地途中受伤，系原告的雇员在不同的工作面往返时受伤，应当认定为雇员从事被保险人掘进、支护施工业务有关工作时受伤；另外，被告向原告出具的《建筑施工企业雇主责任保险保险单》中载明：建筑工程项目所在地址为中胜矿业有限公司、承保区域为中国境内（港、澳、台除外），故本次事故应当认定为发生在本案保险区域范围内；根据巫山人社伤险认字﹝2019﹞45号《认定工伤决定书》可知，巫山县人力资源和社会保障局依照《工伤保险条例》第十四条（一）项之规定（在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的），对周安邦于2018年9月1日受到的伤害认定为工伤，该认定系行政机关根据查明的事实作出的具体行政行为，且被告没有举出相应的证据予以推翻；故被告理应承担保险责任。本案中，被告认为，根据保险合同的《特别约定清单》约定，医疗费的计算方式应扣除非医保（20%）用药部分，同时在此基础上扣除15%的绝对免赔额；因被告的该意见与原告向法院提交的《特别约定清单》上载明的内容一致，故本院予以采信。原告已支付了周安邦受伤住院期间的医疗费26410.40元及赔偿周安邦其他费用9万元的事实，有周安邦的住院病历资料、费用清单及住院医药费专用收据、原告与周安邦签订的《调解协议书》以及银行转账记录予以证实，应当予以认定。本案中，原告主张的伤残保险金24000元（600000元×4%），符合法律规定，本院予以支持。对于原告主张的医疗保险金26410.40元，按照保险特别约定，本案被告应支付的医疗保险金为17959.07元（26410.40元×80%－26410.40元×80%×15%）。原告的其他诉讼请求，因不符合保险合同的约定，故本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条、第三十条、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司于本判决生效后五日内支付原告湖北坤龙劳务有限公司保险金41959.07元（24000元＋17959.07元）；二、驳回原告湖北坤龙劳务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1060元，减半收取计530元，由原告湖北坤龙劳务有限公司负担105元、被告中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司负担425元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行本判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审 判 员 刘大勇二〇二〇年四月二日法官助理 罗 茜书 记 员 易雪兰