山东省阳信县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1622民初47号 原告：秘友堂，男，1963年3月15日出生，汉族，住阳信县。 委托诉讼代理人：王永强，山东永强律师事务所律师。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司滨州市阳信支公司，住所地阳信县幸福四路770号，统一社会信用代码913716000730414604。 负责人：常靖迪，该公司经理。 委托诉讼代理人：张国栋，该公司员工。 原告秘友堂与被告中国人民人寿保险股份有限公司滨州市阳信支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告秘友堂及其委托诉讼代理人王永强，被告委托诉讼代理人张国栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告秘友堂向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告医疗保险金23727.59元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告作为投保人和被保险人在被告处投保《人保寿险关爱百万医疗保险》，保险合同号为370468135148008，该合同于2018年5月25日生效，保险期间1年，保险责任为一般医疗保险金20万元和恶性肿瘤医疗保险金20万元，保险期限届满后可按合同约定续保。第一年保险期限届满后，原告支付续保费用1244元，续保一年。2019年7月3日，原告因心脏病和高血压在中国人民解放军总医院住院治疗13天，花费医疗费46782.02元，出院后在新农合医保报销医疗费13054.43元。依据保险合同，原告上述住院治疗费用发生在保险期间，被告应承担保险责任，扣除绝对免赔额10000元，应向原告支付保险金23727.59元，被告无正当理由拒不按合同约定支付保险金，为维护原告的合法权益提起诉讼，请求法院支持原告的诉求。 被告辩称：经公司核查，原告作为投保人和被保险人于2018年5月24日申请投保我公司《关爱百万医疗保险》并续保属实。保险条款3.1条约定了明确说明与如实告知义务，原、被告订立保险合同时，被告对免责条款履行了明确说明和提示义务。原告曾是我公司业务员（工号为3137102428）有过入职前培训，已充分了解投保产品的合同条款，明确知悉自己负有如实告知义务，但其投保时未履行如实告知义务。经被告调查，其在投保前患有多种疾病并在阳信县卫生院住院治疗。依据保险合同约定和法律规定，我公司对原告的理赔申请决定不予赔付保险金，通知其解除保险合同不退还保险费。综上，原告在投保时隐瞒住院病史，未履行如实告知义务，我公司依据保险法第16条规定及保险条款之约定，与原告解除合同不予退还保险费的决定是正确的，请求法院依法予以支持并驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，即原告提交的证据一2018年5月25日生效的《保险合同》及保险单、保险费收据各一份，原告邮政储蓄银行的账户交易明细一页；证据二2019年7月3日至7月15日原告在中国人民解放军总医院住院病案一份（49页）、住院收费票据一张、滨州市城镇居民基本医疗保险费用报销单一张；证据四滨州市中心医院影像检查报告单及脑卒中后遗症和腔隙性脑梗塞两种病症的相关资料各一份。被告提交的证据一中的保险条款、保险单、投保单及秘友堂签字确认影印件、滨州市中心医院住院病案（10页）各一份；证据三被告公司销售人员管理系统信息截图两张；证据五证人杨某有关“我是被告的业务员，在微信上发了公司新推出的百万医疗保险，原告与我联系，去了原告在勃李的办公地点，签单前询问了原告有无住院记录，原告问感冒外伤住院有无影响，我说没有影响。我在给原告出单过程中张某来了，张某签单是看原告的面子，我没有询问张某有无住院记录。在手机上出单，保单上健康告知说明事项栏的√是我打的，投保单上投保人签名是投保人自己写的。”出庭证言。本院依法予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的证据三2019年9月18日阳信县卫生院出具的诊断证明一份。用以证明：原告曾因上呼吸道感染于2018年5月4日在洋湖乡卫生院住院治疗一周。证据五证人张某有关“2018年其和原告在被告处投保医疗保险，当时是在勃李办的，保险公司业务员是一个女的，叫什么名字，买的什么保险都忘记了，当时业务员没有问我生病住院的事。”的出庭证言。用以证明：原告和证人同时在被告处投保，都是被告方业务员杨某经办，证人能证实当时投保的情况。被告质证均有异议，认为原告提交的洋湖乡卫生院出具的诊断证明与被告提交的原告在洋湖乡卫生院的住院病案内容不一致前后矛盾，对此证据不予认可。通过证人张某自述的投保经过，可以看出该证人记忆力不是很好，忘记了投保险种及保险合同名称、经办人姓名，唯独对业务员的询问记忆深刻，说明该证人与原告事前有过沟通，其证言不足以采信。原告对该证人证言无异议。被告提交的证据一中的本公司的调查报告和原告在洋湖乡卫生院住院病案各一份。用以证明：原告在本公司投保前曾因重大疾病在洋湖乡卫生院住院治疗，投保时未向被告履行如实告知义务。证据二被告方业务员杨某出具的《秘友堂投保过程》说明一份。用以证明：原告投保时公司业务员询问了原告的身体健康情况。证据四被告出具的《理赔完成通知书》及圆通速递快递单复印件各一份。用以证明：被告方已将解除合同不退保险费的理赔通知在规定时间内以快递方式通知原告。原告质证均有异议，称原告确因上呼吸道感染在洋湖乡卫生院住过院，但该病历所记载的“高血压、脑梗塞、冠心病、颈椎病”等疾病，以及原告的家庭情况均不属实，被告提交的调查报告所作结论系依据该病历作出的，与事实不符，杨某出具的书证也与事实不符，我方均不予认可。被告邮寄的理赔通知原告没有收到，对被告解除合同的行为不予认可。本院依职权调取的证据，洋湖乡卫生院出具的《关于秘友堂的情况说明》一份。被告质证无异议，原告质证有异议，认为该卫生院记录的原告病历中身患脑卒中等重大疾病与事实不符，该情况说明不能说明原告真实的身体状况。 本院综合审核认为，结合被告提交的原告质证无异议的2018年6月18日至6月26日原告在滨州市中心医院的住院病案，及原告提交的被告质证无异议的2020年3月27日原告在滨州市中心医院做的诊断意见为“多发腔隙性脑梗塞”的影像检查报告单，以及有关“脑卒中”和“腔隙性脑梗塞”的医学名称概念材料，和本院依职权调取的洋湖乡卫生院出具的情况说明。可以确定脑卒中是脑出血导致的疾病，幸存者多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。腔隙性脑梗塞属于脑梗塞症型中症状最轻微，能够通过用药、饮食调节、康复锻炼、控制血压、血脂等综合治疗措施达到彻底治愈的脑梗塞。故原告提交的证据三诊断证明和被告提交的证据一中的原告在洋湖乡卫生院的住院病案第5页病历、及本院调取的证据，对原告身患上呼吸道感染，于2018年5月4日至5月11日在卫生院住院治疗具有证明力。该病案中无原告身患脑卒中等重大疾病的相关检查报告，根据原告现在的身体状况，上述证据对原告确诊患有此等重大疾病不具有证明力。原告申请的证人张某的出庭证言，被告异议成立，其证明力本院依法不予确认。被告提交的证据一中的本公司出具的调查报告，系其单方依据洋湖乡卫生院记录的原告的住院病案中记载的疾病脑卒中，以及原告在滨州市中心医院住院诊断的病症，高血压性心脏病、原发性高血压、心力衰竭、心功能Ⅳ级等作出的结论，未经原告签字认可，其证据效力，本院依法不予确认。被告提交的证据二杨某出的书证，原告质证虽有异议，认为该证人应出庭作证，该书证与杨某的出庭证言基本一致，故其证据效力，本院依法予以确认。被告提交的证据四理赔完成通知书及圆通快递单，系被告单方行为形成的材料，从该理赔通知的内容和形式来看系被告的存档资料，而不是盖有被告印章的正式通知，快递单无收件人收到该快件的签字，故该组证据对被告的主张不具有证明力。 依据确认的证据查明以下事实：2018年5月24日，被告销售人员杨某与原告签订保险合同（编号为370468135148008），约定：原告为投保人和被保险人，被告为保险人，保险受益人为被保险人本人。投保险种为《人保寿险关爱百万医疗保险》，保险期间为1年，自本合同生效日起承担保险责任。选择保障计划为计划一，年度保险金给付限额，一般医疗保险金20万元，恶性肿瘤医疗保险金20万元，年免赔额1万元。原告支付保险费884元。保险责任，一般医疗保险金包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门诊医疗费用，在每一保单年度内，累计给付的一般医疗保险金之和不得超过一般医疗保险年度给付限额。医疗保险金的计算方法，一次就诊应当给付的医疗保险金等于被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用减去被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿，减去年免赔额余额，再乘以赔付比例。赔付比例为若投保时被保险人以有社会医疗保险或者公费医疗身份投保，但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险或者公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。明确说明与如实告知义务（3.1条），订立合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提供保险费率的，我们有权解除本合同。若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司合同解除权的限制（6.1条），本条款3.1明确说明与如实告知和6.3年龄错误规定的合同解除权在以下情形下不得行驶，发生保险事故的，本公司承担给付保险金责任：（1）本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的；（2）自本公司知道有解除事由之日起，超过30日的。本合同生效日期为2018年5月25日零时零分。本合同第一年度到期后，自动续保，原告已支付第二年保费1244元。 2019年7月3日原告到中国人民解放军总医院就诊，初步诊断为扩张性心肌病、慢性心力衰竭，住院治疗12天，2019年7月15日出院，主要诊断为扩张性心肌病，其他诊断为慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病？，原告支付住院医疗费46782.02元。2019年8月7日原告在洋湖乡新型农村合作医疗办公室报销城镇居民基本医疗保险费用13054.43元，个人负担33727.59元。此后，原告向被告申请理赔医疗保险金23727.59元，被告以原告投保时未履行如实告知义务隐瞒病史为由，通知原告拒绝赔付保险金并解除保险合同不予退还保险费。原告提起本案诉讼。 另外查明，2018年5月4日原告到洋湖乡卫生院就诊，初步诊断为高血压（3级很高危）、脑卒中后遗症、冠心病、颈椎病、上呼吸道感染，住院治疗8天，2018年5月11日出院，出院诊断为高血压（3级中高危）、脑卒中？、颈椎病？、冠心病？、上感。2018年6月18日原告到滨州市中心医院就诊，门诊诊断为心脏病，住院治疗8天，2018年6月26日出院，出院诊断为高血压性心脏病，原发性高血压（3级极高危）、心力衰竭、心功能Ⅳ级，原告支付住院医疗费4513.83元。2018年8月份至2019年12月，原告经被告方业务主管吴立山推荐，应聘为被告方见习客户经理（工号为3137102428，）。 本院认为，原、被告之间签订的涉案人寿保险合同，不违反法律禁止性规定，合法有效，双方均应遵照履行。原告作为合同约定的投保人、被保险人及保险受益人，履行了缴纳保险费和如实告知义务。在保险期间原告因住院确诊病症支付的医疗费，属于涉案保险合同约定的保险责任范围，被告未按约定履行保险金赔付义务，有违诚信，应承担继续履行的民事责任。故原告的诉求合法有据，本院依法予以支持。被告以原告投保时未履行如实告知义务隐瞒病史为由，拒绝赔付保险金并解除合同不予退还保费而提出的抗辩主张，证据不足，且与事实不符。根据证人杨某的证言，原告投保时曾告知其有住院病史，但未影响涉案合同的签订。根据被告事后调取的原告在洋湖乡卫生院的住院病案，可以看出当时该院确诊的原告病症为高血压、上呼吸道感染，脑卒中？、冠心病？、颈椎病？等病症并未确诊，只是疑似。原告身患高血压性心脏病、原发性高血压（3级极高危）、心力衰竭、心功能Ⅳ级等疾病，是其投保后2018年6月份在滨州市中心医院确诊的，并且于2018年8月份应聘为被告方见习客户经理。因此，被告对原告的身体健康状况即是否患有脑卒中后遗症应该是明知的，且于保险合同第一年度保险期满后为原告续保第二年度保险。被告拒赔并行使合同解除权，违反保险条款第2.4条、第6.1条之约定，故本院依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下： 被告中国人民人寿保险股份有限公司滨州市阳信支公司于本判决生效后十日内向原告秘友堂赔付一般医疗保险金23727.59元。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费393.2元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司滨州市阳信支公司承担。 如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。 审 判 长  赵风军 人民陪审员  刘云霞 人民陪审员  姚佃文 二〇二〇年四月二十八日 书 记 员  邢一建