广东省五华县人民法院民 事 判 决 书（2020）粤1424民初198号原告：曾泗兰，女，1970年2月8日出生，汉族，公民身份号码：441************364，住广东省五华县******泮塘。原告：张秋云，女，1993年1月8日出生，汉族，公民身份号码：441************38X，住广东省五华县******泮塘。原告：张松盛，男，1999年5月21日出生，汉族，公民身份号码：441************317。住广东省五华县******泮塘。原告共同委托诉讼代理人：黄璐婷，广东义致律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区**********（南区）、15、16、17、27、28楼。负责人：石合群，该公司总经理。委托诉讼代理人：廖伟雄，广东粤梅律师事务所律师。委托诉讼代理人：方颖，广东粤梅律师事务所实习律师。原告曾泗兰、张秋云、张松盛诉被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。三原告的共同委托诉讼代理人黄璐婷、被告平安保险广东分公司的委托诉讼代理人廖伟雄、方颖到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告向三原告支付保险金238000元（其中意外住院和门急诊20000元、意外伤害身故和残疾金额200000元、意外住院津贴金额18000元）；二、判令被告承担诉讼费。事实和理由：原告曾泗兰系张展辉的妻子，原告张秋云、张松盛系张展辉和原告曾泗兰的儿女。广东五华经济开发区管理委员会向被告购买了团体意外伤害保险，张展辉系被保险人之一，保险期间为2019年8月5日0时0分起至2020年8月4日24时止，保险责任为意外住院和门急诊保险金额20000元/人、意外伤害身故和残疾金额200000元/人、意外住院津贴金额18000元/人。2019年9月12日17时40分，宋龙村驾驶粤S*****号牌小轿车从五华县人民医院往五华县转水镇方向行驶，途经228省道94公里（五华县**********口）地段时，因未按操作规范驾驶车辆，采取措施不当，与张展辉驾驶的普通两轮摩托车发生碰撞，造成张展辉受伤抢救无效死亡的交通事故。事故发生后，张展辉于2019年9月12日至9月20日在五华县人民医院住院治疗8天，花费治疗费74956.7元，后因伤势过重抢救无效死亡。被告作为保险人，应按照保险合同的约定支付保险金合计238000元（其中意外住院和门急诊20000元、意外伤害身故和残疾金额200000元、意外住院津贴金额18000元）。购买团体意外伤害保险时，因被保险人张展辉未指定受益人，上述保险金作为遗产，由三原告依法继承，被告应向三原告支付上述保险金，但被告一直未支付任何保险金。综述，为维护自身合法权益，原告特向法院起诉，请求支持原告诉请。被告平安保险广东分公司辩称：对三原告变更被告主体为平安保险广东分公司无异议，同意平安保险广东分公司作为被告诉讼主体参加本案诉讼。受害人张展辉在事发时是无证驾驶，根据保险公司与被保险人签订的保险条款约定无证驾驶的，保险公司不承担给付保险金的责任。该条款是在保险条款第七条第三款当中明确约定，所以对原告诉请要求答辩人承担保险责任不符合双方签订的保险条款。因此，答辩人对受害人意外事故造成的损失不承担赔付责任。本院经审理认定事实如下：张展辉系广东五华经济开发区管理委员会（下称五华开发区管委会）的职工。在张展辉在职期间，五华开发区管委会作为投保人在被告平安保险广东分公司投保了《平安团体意外伤害保险》（保险合同号：104********533727387），张展辉系被保险人之一，保险险种为平安附加意外伤害医疗费用补偿保险意外住院和门急诊20000元/人、平安团体意外伤害保险意外伤害身故和残疾200000元/人、平安附加意外伤害住院津贴保险18000元/人，保险期限为2019年8月5日0时起至2020年8月4日24时止。2019年9月12日17时40分许，宋龙村驾驶粤S*****号牌小型轿车从五华县人民医院方向往五华县转水镇方向行驶，途经228省道94公里（五华县**********口）地段时，因未按操作规范驾驶车辆，采取措施不当，与张展辉驾驶的普通两轮摩托车发生碰撞，造成张展辉受伤、双方车辆损坏的道路交通事故。事故发生后，张展辉被紧急送往五华县人民医院ICU抢救治疗8天，后因抢救无效于2019年9月20日死亡，期间支付医疗费72964.7元。2019年9月28日，五华县公安局交通警察大队对该起事故作出的《道路交通事故认定书》认定宋龙村、张展辉均负事故同等责任，且事故形成原因内容记载张展辉未依法取得机动车驾驶证驾驶制动不符合安全要求的无号牌电动摩托车。张展辉身故后，三原告作为张展辉的近亲属向被告平安保险广东分公司申请保险理赔要求支付保险金。被告平安保险广东分公司以张展辉事发时无证驾驶出险，属保险免责范围为由拒赔。因无法协商解决保险理赔事宜，三原告遂向本院提起本案诉讼。庭审中，被告平安保险广东分公司主张张展辉事发时系无证驾驶，属保险免赔范围，为此，向本院提交了《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》、《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》拟证实履行了保险免赔的提示、告知义务，但该《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》属保险通用条款，并无投保人五华开发区管委会或被保险人张展辉的签字或盖章，而《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》中的内容均为被告或保险经纪公司事先拟定的格式内容，且该格式内容中对责任免除、免赔额、免赔率等事项未采取足以引起注意的方式进行提示告知，也未详细具体列明责任免除等条款内容。原告主张被告未向其送达保险条款，也未履行保险免责的提示、告知义务。2020年3月27日，本院派员向投保人五华开发区管委会进行调查了解，投保人五华开发区管委会明确表示被告平安保险广东分公司从未向其送达保险条款，也未曾提示告知保险免赔事项，且其在张展辉受伤住院抢救治疗期间未扣发张展辉工资。另查明，一、张展辉的父母早已逝世，原告曾泗兰是张展辉妻子、原告张秋云、张松盛是张展辉的儿女，三原告均为张展辉的第一顺序继承人，张展辉未有遗嘱或遗赠抚养协议。二、三原告向本院提交五华县回春堂药店出具的机打发票、手写收款收据拟证实张展辉在抢救治疗期间购置了人血白蛋白、日用品，费用合计为1992元。三、被告明确保险险种中的意外住院和门急诊系指医疗费；意外伤害身故和残疾系指丧葬费、残疾死亡赔偿金；意外住院津贴系指住院伙食补助费、误工费、护理费。案经调解未果。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。争议焦点为：一、被告平安保险广东分公司是否履行了保险免赔提示、告知义务的问题；二、被告平安保险广东分公司应否承担保险理赔责任及保险理赔金应如何计算的问题。一、关于被告平安保险广东分公司是否履行了保险免赔提示、告知义务的问题。五华开发区管委会为其职工张展辉向被告投保保险，系各方真实意思表示，内容不违反法律、法规等强制性规定，依法形成有效的保险合同关系。被告主张履行了保险免赔的提示、告知义务，为此向本院提交了《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》、《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》拟证实，但《中国平安财产保险股份有限公司平安短期团体意外伤害保险条款》属保险通用格式条款，无投保人五华开发区管委会或被保险人张展辉的签字或盖章，且《投保说明及声明》和《向日葵保险经纪有限公司客户告知书》中的内容均为被告或保险经纪公司事先拟定的格式内容，而该格式内容中对责任免除、免赔额、免赔率等事项未采取加黑加粗等足以引起注意的方式进行提示告知，也未详细具体列明有责任免除等条款内容，亦未向本院提交相关证据证实其向投保人或被保险人送达了保险条款。且原告不予认可被告平安保险广东分公司履行了保险免赔提示告知义务并主张被告平安保险广东分公司未向其送达保险条款，而投保人五华开发区管委会明确表示被告平安保险广东分公司未向其送达保险条款且未提示告知保险免赔事项。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，被告平安保险广东分公司提供的证据不足以证实其就保险免赔事项履行了提示告知义务，则被告平安保险广东分公司主张保险免责证据不足，本院不予支持。二、关于被告平安保险广东分公司应否承担保险理赔责任及保险理赔金应如何计算的问题。涉案保险属意外伤害保险，现张展辉因交通事故意外身亡，被告平安保险广东分公司依约应承担本案事故造成的保险理赔责任。根据保险合同约定，结合被告平安保险广东分公司庭审明确的涉案保险险种责任范围，张展辉事发后因伤情严重被送院抢救治疗，期间支付医疗费72964.7元，该数额已超过意外住院和门急诊保险责任限额约定的20000元，故被告平安保险广东分公司应支付意外住院和门急诊保险金20000元，同时支付张展辉因交通事故死亡造成的意外伤害身故保险金200000元；张展辉事发后因伤势严重被送往五华县人民医院ICU进行抢救治疗8天，期间为医护人员护理，且五华开发区管委会在此期间也未扣发张展辉工资，故张展辉在住院期间依法计算住院伙食补助费为800元（100元/天×8天），由被告平安保险广东分公司在意外住院津贴保险险种责任限额18000元范围内支付住院伙食补助费800元，无须支付护理费、误工费。综上，被告平安保险广东分公司应支付的保险理赔金合计为220800元。据此，本院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内向原告曾泗兰、张秋云、张松盛支付保险理赔金220800元。二、驳回原告曾泗兰、张秋云、张松盛的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1690元，减半收取计845元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担784元，由原告曾泗兰、张秋云、张松盛共同负担61元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员  张伟军二〇二〇年四月十四日书记员  谢福民