山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1191民初66号原告：郑广全，男，1976年12月18日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：曹瑞亮，山东兆利律师事务所律师。被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地山东省济南市高新区经十路7000号汉峪金融商务中心A6-4号楼1105房间。法定代表人：纪德峰，该公司总经理。被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817，统一社会信代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾晓凡，山东衡明律师事务所律师。原告郑广全与被告山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称山东产联咨询公司至判决主文前）、农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿保险山东公司至判决主文前）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑广全的委托诉讼代理人曹瑞亮，被告农银人寿保险山东公司的委托诉讼代理人孙松海到庭参加诉讼。被告山东产联咨询公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理，本案现已审理终结。郑广全向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付医疗保险金、住院津贴保险金共计72984.36元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告所在单位日照市东青机械有限公司委托被告山东产联咨询公司于2018年7月在被告农银人寿保险山东公司处购买团体人身意外保险，分别投保团体意外伤害保险800000元、农银附加团体意外伤害医疗保险200000元、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天。2018年7月1日，原告在日照市天津路与绍兴路交汇处的单位内维修喷涂过程中受伤住院，原告向农银人寿保险山东公司理赔未果。农银人寿保险山东公司辩称，本案所涉保险合同的投保人系山东产联咨询公司德州分公司，原告与该公司不存在劳动关系，该公司违背诚实信用原则，其对原告不具有保险利益，原告与我公司的合同属于无效合同，不应理赔；医疗费中的6556.69元属于原告自费药品，不在保险条款约定的医保赔付范围内，应由原告自行承担；根据保险条款约定，赔付医疗费及住院津贴的范围仅限于自意外伤害发生之日起180天内，对于超过180天的医疗费及住院津贴，不属于理赔范围。山东产联咨询公司未到庭答辩，庭前提交答辩状辩称，原告将我公司列为被告，诉讼主体不适格，2018年7月，郑广全所工作的单位日照市东青机械有限公司为包括郑广全所在内的单位职工在被告农银人寿保险山东公司投保团体意外伤害保险，我公司是投保人，郑广全作为被保险人，依法享有保险金请求权，农银人寿保险山东公司作为保险人，应按照合同约定和法律规定承担给付保险金的责任，我公司不是所涉保险合同的保险人，不承担保险责任；2018年7月1日，郑广全在厂区内因维修喷涂受伤，属于保险合同约定的保险事故，原告有权要求被告农银人寿保险山东公司赔偿。本院经审理认定事实如下：原告郑广全系日照市东青机械有限公司的员工，从事电焊工工作。2018年7月，日照市东青机械有限公司通过山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司为包括郑广全在内的员工在农银人寿保险山东公司投保团体人身保险，投保人为山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司，投保书记载投保人行业类别为劳务输出，被保险人为5990人，被保险人名单中包含原告郑广全。保险期间自2018年7月1日0时至2018年7月31日24时，包含农银团体意外伤害保险，保险金额800000元，保险责任为意外伤害；农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额200000元，保险责任为意外伤害医疗保险责任；农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额为160元/天，保险责任为意外伤害住院津贴。其中在《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》保险责任中约定：“若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并且导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金。其中：医疗保险金=（上述规定的医疗费用-免赔额）×赔付比例”；在《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》保险责任中约定：“若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日），在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金。住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加合同保险期间届满，本公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任。若同一被保险人在保险期间内多次住院治疗的，本公司对该被保险人累计给付的住院津贴保险金的日数达到180日时，本公司对该被保险人承担的各项保险责任终止。”该团体人身保险投保单投保人处加盖山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司公章，时间为2018年7月6日，原告提交的保险单打印时间为2018年7月11日。2018年7月1日19时20分左右，原告在日照市东青机械有限公司车间维修喷涂时致左手食指受伤。原告伤后于2018年7月3日至2018年7月20日在山东大学齐鲁医院住院治疗17天，支出住院医疗费40063.06元，入院记录记载入院时间为2018年7月3日19时02分，载明“患者于48小时前不慎电喷枪刺伤左手示指，即感左手示指肿胀疼痛，左手示指颜色青紫，当时即就诊于当地卫生院，未行特殊处理。受伤约12小时后左手示指肿胀加重，中节、远节颜色发黑，于当地医院行切开治疗，后反复就诊于多家医院，未行任何特殊处理，现患者为求进一步治疗，来我院就诊，以左手示指高压注射伤收入院”，原告行清创、带蒂腹股沟皮瓣转移修复术；于2018年8月29日至2018年9月21日在日照市中医医院住院治疗23天，支出住院医疗费8876.08元，伤情经诊断为左手示指腹股沟带蒂皮瓣术；于2019年1月10日至2019年1月18日在山东大学齐鲁医院住院治疗8天，支出住院医疗费16365.22元，伤情经诊断为左手示指皮瓣修复术后。本院认为，本案的争议焦点是被告农银人寿保险公司是否应根据合同约定向原告赔偿及赔偿数额的问题。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，原告郑广全虽是日照市东青机械有限公司的员工，但其同意山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司作为投保人为其投保团体人身保险，视为山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司对原告具有保险利益，该保险合同依法成立并有效。原告作为被保险人，发生保险事故时，其有权要求农银人寿保险山东公司按照合同约定予以赔偿。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，被告农银人寿保险山东公司主张有6556.69元医疗费不属于保险合同约定的被告所在地社会医疗保险规定的赔付范围，但未提供证据证实，本院不予支持。根据保险合同的约定，原告2018年7月3日至2018年7月20日、2018年8月29日至2018年9月21日住院治疗支出的医疗费48939.14元（40063.06元+8876.08元）、住院津贴6400元（160元/天×40天），被告农银人寿保险山东公司应予赔偿关于原告2019年1月10日至2019年1月18日在山东大学齐鲁医院住院治疗支出的医疗费16365.22元，被告是否赔偿。根据保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内支出的医疗费，保险公司予以赔偿。原告郑广全2018年7月1日在工作中受伤，其2019年1月10日至2019年1月18日在山东大学齐鲁医院住院治疗，已经超出了180日的约定，上述医疗费，被告不予赔偿。山东产联咨询公司不是本案保险责任赔偿主体，原告也未提供证据证实山东产联咨询公司需承担连带责任或补充赔偿责任的相关约定，故原告要求山东产联咨询公司承担赔偿责任无事实和法律依据，本院不予支持。综上，原告请求部分合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔偿原告郑广全医疗费48939.14元，于本判决生效之日起十日内付清；二、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司赔偿原告郑广全住院津贴6400元，于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告郑广全的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（本院账户：日照经济技术开发区人民法院，开户行：日照银行开发区支行，账号：37×××49）案件受理费1625元，减半收取813元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担600元，由原告郑广全负担213元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  王兴华二〇二〇年四月七日法官助理费霞书记员焦雅楠附：本判决适用的法律法规1.《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照约定负有支付保险法义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条第一款人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途缺席的，可以缺席判决。