湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂0106民初697号原告：万斌，男，1974年8月10日出生，汉族，系湖北省信产通信服务有限公司员工，住武汉市洪山区，原告：万兴安，男，1970年3月7日出生，汉族，系武汉市公安局治安管理局工作人员，户籍地武汉市江岸区，住武汉市武昌区积玉桥金都汉宫6栋一单元902室，原告：万兴梅，女，1972年9月4日出生，汉族，农民，户籍地武汉市江夏区，住武汉市江夏区，三原告共同委托诉讼代理人：张敏，湖北协立律师事务所律师。被告：中国人民解放军中部战区总医院（原中国人民解放军广州军区武汉总医院），住所地武汉市武昌区武珞路627号。法定代表人：周赤龙，院长。委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：翟俊伟，职工。原告万斌、万兴安、万兴梅与被告中国人民解放军中部战区总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月12日立案受理。该案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告万斌、万兴安、万兴梅及其共同的委托诉讼代理人张敏，被告中国人民解放军中部战区总医院的委托诉讼代理人李红华、翟俊伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告万斌、万兴安、万兴梅诉称：2015年12月2日7:00时左右，患者吴金菊因车祸伤至被告中国人民解放军中部战区总医院门诊就诊，经查颈部有一血肿，医方告知“血肿压迫颈部血管引起脑缺血、梗死危及生命”并下达病危通知书。当天22:20时吴金菊入住急诊综合病区住院治疗，期间除了一些检查外，医方未对吴金菊病情观察处理。12月3日14：00时左右，吴金菊烦躁不安，诉颈部难受、呼吸不畅，并告知医方。医方查房时说要进行B超等检查。16:00时左右吴金菊进入介入室治疗，三四十分钟后医方说需要进行气管切开术，家属立即同意。后吴金菊出现缺氧缺血性脑损伤，术后处于植物人状态。2017年3月24日，吴金菊死亡。三原告认为，吴金菊因颈部血肿至中国人民解放军中部战区总医院住院治疗，因医方的诊疗行为存在过失，导致吴金菊植物人状态及最终死亡的损害后果。经湖北三真司法鉴定中心鉴定，评定中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊的诊疗行为存在过错，其过错与吴金菊死亡存在因果关系，应负主要责任，过错参与度60—90%。故诉请判令被告中国人民解放军中部战区总医院赔偿损失共计758313.42元（医疗费312424.23元、护理费42615元、住院伙食补助费23800元、营养费14280元、交通费10000元、死亡赔偿金352632元、丧葬费25707.5元，以上损失按照90%的责任比例计算为703313.42元；另鉴定费5000元、精神损害抚慰金50000元由中国人民解放军中部战区总医院承担）并承担本案的诉讼费用。案件审理过程中，原告万斌、万兴安、万兴梅变更诉讼请求为被告中国人民解放军中部战区总医院赔偿损失共计547754.42元（医疗费312424.86元、护理费50939元、住院伙食补助费23800元、营养费14340元、交通费10000元、住宿费468元、死亡赔偿金379005元、丧葬费30280.5元，以上损失按照60%的责任比例计算为492754.42元；另鉴定费5000元、精神损害抚慰金50000元由中国人民解放军中部战区总医院承担）并承担本案的诉讼费用。被告中国人民解放军中部战区总医院辩称：1、中国人民解放军中部战区总医院对患者吴金菊的诊断明确，采取的治疗措施遵循医疗规范，在吴金菊病情发生变化时邀请相关专科及时会诊指导治疗，尽到了救治义务；2、吴金菊在中国人民解放军中部战区总医院出院时为植物人生存状态，该结果系自身遭受严重交通事故导致颈部大血管损害以及胸部外伤综合原因导致，非中国人民解放军中部战区总医院的诊疗过失导致；3、由法院委托的医疗损害鉴定意见认为吴金菊死亡的损害后果与中国人民解放军中部战区总医院的诊疗行为因果关系不明确，且原告举证证明诊疗行为与吴金菊死亡后果之间有因果关系亦未能达到高度盖然性的标准。综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：患者吴金菊(公民身份号码)，系原告万斌、万兴安、万兴梅之母。吴金菊既往有高血压病史。2015年12月2日23：23时，吴金菊因“车祸致头颈胸部不适4小时”至被告中国人民解放军中部战区总医院治疗。彩超提示：右颈部血肿可能。12月3日15：50时，吴金菊诉颈部不适、呼吸不畅。彩超提示：颈部血肿、气管受压、右颈部假性动脉瘤。请耳鼻喉科、介于科会诊，急诊颈部CTA示：右颈部血肿并假性动脉瘤形成。16:41时，吴金菊转入EICU拟行气管插管，发现颈部血肿明显进展，呼吸频率下降，意识逐渐升失，血氧进行性下降。立即给予胸外心脏按压，行床边气管切开及探查清创术。经积极抢救，吴金菊生命体征平稳，但意识未恢复，GCS评5分，处于植物生存状态。后吴金菊由于长期卧床，出现肺部感染症状，骶尾部出现压红及压疮。2016年9月13日，吴金菊出院。出院诊断为：多发伤（右颞骨骨折、右颈部软组织肿胀、颈部血肿、右颞部硬膜下小血肿、蛛网膜下腔出血、右第4、7肋骨骨折）、窒息、缺血缺氧性脑病、癫痫症状发作、高血压病等。出院医嘱：回当地医院继续治疗。2016年9月13日至12月23日，吴金菊至湖北省荣军医院治疗，住院101天，出院诊断为：褥疮并感染、肺部感染、缺血缺氧性脑病植物状态、重度营养不良贫血低蛋白血症、右肋骨骨折、右颞骨骨折等。发生医疗费85417.64元，其中个人自付35410.56元。2016年12月23日至2017年1月3日，吴金菊至湖北省荣军医院继续治疗，住院11天，出院诊断为：褥疮、高血压病3级极高危、缺血缺氧性脑病植物状态、重度营养不良、右颞骨骨折、右肋骨骨折等。发生医疗费4442.74元，其中个人自付2609.74元。2017年1月3日至2月14日，吴金菊至江夏区第一人民医院治疗，住院42天，出院诊断为：缺血缺氧性脑病植物状态、重度营养不良、褥疮、高血压病3级很高危组、右颞骨骨折、右肋骨骨折、泌尿道感染等。发生医疗费42361.78元，其中个人自付14866.78元。2017年2月14日至3月22日，吴金菊至江夏区第一人民医院治疗，住院36天，出院诊断为：缺血缺氧性脑病植物状态、褥疮、重度营养不良、高血压病3级很高危组、右颞骨骨折、右肋骨骨折、泌尿道感染等。发生医疗费35179.07元，其中个人自付11691.07元。2017年3月24日，吴金菊在家中死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》载明的死亡原因为高血压引起的脑溢血。经原告万斌、万兴安、万兴梅单方委托，湖北三真司法鉴定中心于2017年10月12日作出三真司鉴中心[2017]临鉴字第FL369号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：中国人民解放军中部战区总医院在对吴金菊的诊治过程中存在过错，该过错与吴金菊死亡存在因果关系，应负主要责任，责任参与度拟定为60-90%。万斌、万兴安、万兴梅支付鉴定费3000元及专家讨论费2000元。湖北三真司法鉴定中心于2019年9月11日作出如下补充说明：“植物人患者死亡的主要原因是并发症，死亡原因有：肺部或泌尿系感染；全身衰竭；呼吸衰竭等。其中与呼吸道有关的并发症占一半以上。植物人不能表述，完全被动，各种原因停止呼吸，死亡不过几分钟而已，其次就是营养不良、全身衰竭。本案患者2015年12月3日出现昏迷不醒，后一直处于植物人状态，住院治疗至2017年3月22日，因出现严重并发症（重度营养不良、泌尿道感染、褥疮等），于2017年3月24日在家中死亡。患者植物人状态生存约16个月，出院后2天死亡，符合植物人状态疾病的自然转归，故鉴定结论认为医疗过错与患者植物人状态及死亡存在因果关系。”。2018年2月26日，被告中国人民解放军中部战区总医院对[2017]临鉴字第FL369号《司法鉴定意见书》有异议，并申请对如下事项进行重新鉴定：中国人民解放军中部战区总医院对患者吴金菊的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，其过错与吴金菊的死亡结果之间是否存在因果关系及原因力大小。本院依法予以准许，并委托原被告双方选定的鉴定机构湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。同济法医学司法鉴定中心于2018年4月13日以“根据我中心技术能力及实际工作情况，无法按时完成委托的鉴定事项”为由，做出不予受理的决定。后本院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。2019年8月15日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2019]医鉴字第80号《司法鉴定意见书》，作出如下分析说明：（一）关于诊断。医方根据患者有外伤史，伤后临床表现及颈部血管彩超、头颅、胸部CT检查结果：诊断颈部血肿，颅脑损伤，右侧4、7肋骨折等成立。（二）关于治疗。颈部包含有许多重要的血管神经及喉和气管、支气管、甲状腺。当受到外力作用时可引起颈部血管损伤，形成血肿，假性动脉瘤，血肿增大可压迫气管引起窒息，因此对颈部损伤，颈部血肿需高度重视。1.本案患者因外伤致颈部血肿入院，入院第二天（12月3日）早晨上级主任医师查房指出患者颈部血肿，应密切观察是否增大，需复查颈部彩超及颈部血管增强CT、三维重建，明确是否有颈部血管破裂情况，并告知家属颈部血肿可压迫气管，随时造成患者呼吸心跳骤停，同时请耳鼻咽喉科、血管介入科会诊，医方尽到一定的预见义务。2.下午15：50患者诉颈部不适，呼吸不畅，复查颈部血管彩超提示血肿扩大，气管受压，右颈部假性动脉瘤，耳鼻喉科会诊，建议行气管插管，介入科会诊认为有介入治疗的指征，16：41转入ICU时拟行气管插管时，血肿明显进展，无法插管，患者呼吸频率、血氧饱和度进行性下降，心率降至40次/分，末梢血氧最低至75%。分析认为上述医疗行为医方虽然预见到存在颈部血肿可能增大压迫气管引起窒息的危险，但在患者15:50已出现呼吸不畅，血肿增大，气管受压时却未立即行气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，而是直至16:41转入ICU才拟行气管插管，终因血肿增大，插管不成功而致发生窒息，认为医方未尽到回避风险义务，存在过错。3.在患者因血肿增大、压迫气管引起窒息时，医方立即床旁行气管开放及探查清创术并接呼吸机辅助呼吸，脱水降颅压，保护脑组织、抗感染等治疗，及生命体征稳定后予肠内营养，补充血白蛋白等支持治疗符合医疗规范。（三）关于医方过错与患者损害后果的因果关系分析。虽然医方在患者入院后预见到并反复告知家属颈部血肿增大可压迫气管，引起窒息的严重后果，但在患者15:50已出现呼吸不畅，临床检查血肿增大，彩超提示血肿扩大，气管受压时未及时行气管插管或气管切开，以保持呼吸通畅，而是直至16:41转入ICU才拟行气管插管，终因致血肿进一步增大，压迫气管，无法插管，引起窒息，血氧饱和度进行性下降，呼吸心跳下降，虽经积极抢救，终因大脑缺氧时间过长而发生缺血缺氧性脑病，分析认为医方存在的过错与患者缺血缺氧性脑病、植物生存状态的损害后果之间存在一定因果关系，但颈部血肿是患者自己外伤所致，入院后第二天下午病情进展迅速，血肿突然明显增大，迅速压迫气管引起窒息，故认为医方的过错在患者缺血缺氧性脑病植物生存状态损害后果中属同等因素，建议过错参与度为41-60%。患者一年后死亡，具体死亡原因不明，无法明确医方过错在患者死亡中的参与度。广东南天司法鉴定所作出如下鉴定意见：中国人民解放军中部战区总医院在对吴金菊的医疗行为中存在过错，其过错与吴金菊缺血缺氧性脑病、植物生存状态的损害后果之间存在一定因果关系，属同等因素，建议过错参与度为41-60%；其过错在患者死亡中的参与度无法明确。被告中国人民解放军中部战区总医院支付鉴定费15996元。上述事实，有当事人陈述、吴金菊的病历资料及医疗费发票、《居民死亡医学证明（推断）书》、《司法鉴定意见书》及鉴定费发票、《回函》等证据证实，本院予以确认。本院认为：吴金菊因病至被告中国人民解放军中部战区总医院接受治疗，双方之间的医疗关系成立。吴金菊去世后，原告万斌、万兴安、万兴梅作为其法定继承人，以中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊的医疗行为存在过错并造成损害结果为由向本院提起诉讼，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。一、关于民事责任的承担问题。1、关于被告中国人民解放军中部战区总医院是否应当对吴金菊植物生存状态的损害后果承担赔偿责任的问题。本案在审理过程中，本院依法委托广东南天司法鉴定所作出粤南[2019]医鉴字第80号《司法鉴定意见书》。原告万斌、万兴安、万兴梅对鉴定程序无异议，对鉴定结论有异议，认为鉴定意见书认定医方诊疗行为存在的过错客观真实但不够全面，主张应当采信其单方委托的三真司鉴中心[2017]临鉴字第FL369号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，由中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊植物生存状态的损害后果承担60—90%的责任。被告中国人民解放军中部战区总医院对粤南[2019]医鉴字第80号《司法鉴定意见书》真实性、合法性无异议，但不认可医方的诊疗行为存在过错。本院认为，三真司鉴中心[2017]临鉴字第FL369号《司法鉴定意见书》，系原告万斌、万兴安、万兴梅单方委托作出，且被告中国人民解放军中部战区总医院对此不予认可。粤南[2019]医鉴字第80号《司法鉴定意见书》系经双方当事人参与，本院依法委托作出，鉴定程序合法，鉴定依据充分。原被告虽然对该鉴定意见有异议，但提交的证据均不足以证明其异议成立。故本院对粤南[2019]医鉴字第80号《司法鉴定意见书》的鉴定意见予以采信。参照粤南[2019]医鉴字第80号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，本院认为：中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊的诊疗行为存在过错，与吴金菊缺血缺氧性脑病、植物生存状态的损害后果之间存在同等因果关系，酌情认定中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊缺血缺氧性脑病、植物生存状态的损害后果承担50%的赔偿责任。2、关于被告中国人民解放军中部战区总医院是否应当对吴金菊死亡后果承担赔偿责任的问题。原告万斌、万兴安、万兴梅认为吴金菊死亡系植物人状态的自然转归，而被告中国人民解放军中部战区总医院的诊疗过错与吴金菊植物生存状态之间存在因果关系。据此主张中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊的死亡后果承担赔偿责任。被告中国人民解放军中部战区总医院对此不予认可。认为根据原告万斌、万兴安、万兴梅提交的《居民死亡医学证明（推断）书》，吴金菊的死亡原因为高血压引起的脑溢血；且吴金菊自身存在高血压的基础疾病，吴金菊自中国人民解放军中部战区总医院出院后就诊的另外两家医院（湖北省荣军医院、江夏区第一人民医院）均诊断为高血压三级。故中国人民解放军中部战区总医院的诊疗行为与吴金菊的死亡后果之间无因果关系。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。”的规定，原告万斌、万兴安、万兴梅主张中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊死亡后果承担赔偿责任，应当就医方的诊疗行为与死亡后果之间存在因果关系及原因力大小承担举证责任。患者吴金菊自被告中国人民解放军中部战区总医院出院半年后在家中死亡，未进行尸检。《居民死亡医学证明（推断）书》载明的死亡原因为高血压引起的脑溢血。虽然原告万斌、万兴安、万兴梅对该死亡原因不认可，但亦未提出足以反驳的证据。且根据本院委托的医疗损害鉴定的鉴定意见，吴金菊（植物人状态）一年后死亡，死亡原因不明，无法明确医方过错在患者死亡中的参与度。故根据现有证据，不能明确被告中国人民解放军中部战区总医院的诊疗过错与吴金菊死亡后果之间的原因力大小。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，原告万斌、万兴安、万兴梅对此应当承担举证不能的不利后果。故对原告万斌、万兴安、万兴梅在本案中要求被告中国人民解放军中部战区总医院对吴金菊死亡后果承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。二、关于损失认定问题。本院对本案的损失分析认证如下：1、医疗费：吴金菊自中国人民解放军中部战区总医院出院后，先后至湖北省荣军医院和江夏区第一人民医院住院治疗。经核算医疗费票据，本院确认截至法庭辩论终结前已经确定的吴金菊医疗费损失为吴金菊在湖北省荣军医院及江夏区第一人民医院四次住院期间自付部分医疗费，共计64578.15元。由于吴金菊未办理中国人民解放军中部战区总医院住院费用结算手续，该部分损失尚不确定，故本案中三原告主张吴金菊在中国人民解放军中部战区总医院的医疗费损失，本院不予支持。原告万斌、万兴安、万兴梅可待损失确定后，另行主张权利。2、护理费：吴金菊住院期间，由医院护士提供护理，住院费用中已经包含护理费，不得重复主张。原告万斌、万兴安、万兴梅未提交证据证明吴金菊住院期间另请专人进行护理，故三原告主张住院期间护理费本院不予支持。吴金菊自江夏区第一人民医院出院后至死亡共2天，参照2019年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年工资收入标准，本院确认护理费为213.13元（38897元／年÷365天×2天）。3、住院伙食补助费：患者吴金菊在被告中国人民解放军中部战区总医院、湖北省荣军医院及江夏区第一人民医院住院共计476天，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，确定住院伙食补助费为23800元（50元／天×476天）。4、营养费：原告万斌、万兴安、万兴梅主张营养费14340元，未超过法律允许范围，本院予以支持。5、交通费：根据受害人及其必要的赔付人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。吴金菊住院476天，本院酌情认定交通费为4760元。6、参加鉴定会的交通费和住宿费：不属于法定赔偿项目，本院不予支持。7、死亡赔偿金与丧葬费：在本案中不予支持。经本院当庭释明，三原告坚持不在本案中主张残疾赔偿金。8、鉴定费：三原告单方委托鉴定的鉴定费由三原告自行承担。本院委托医疗损害鉴定的鉴定费15996元，由原被告各负担7998元。9、精神损害抚慰金：因被告中国人民解放军中部战区总医院的医疗过失行为给原告万斌、万兴安、万兴梅造成了精神损害，应予赔偿。但原告万斌、万兴安、万兴梅主张的精神损害抚慰金50000元过高，本案中，综合考虑医方的过错程度以及损害后果，确定精神损害抚慰金为20000元。综上，原告万斌、万兴安、万兴梅的经济损失为上述第1-6项，共计107691.28元，被告中国人民解放军中部战区总医院承担50%的民事赔偿责任，即53845.64元。扣除原告万斌、万兴安、万兴梅应当负担的鉴定费7998元，由中国人民解放军中部战区总医院赔偿经济损失45847.64元。精神损害抚慰金20000元，由被告中国人民解放军中部战区总医院承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民解放军中部战区总医院于本判决生效之日起十日内，一次性赔偿原告万斌、万兴安、万兴梅各项经济损失共计45847.64元。二、被告中国人民解放军中部战区总医院于本判决生效之日起十日内，一次性赔偿原告万斌、万兴安、万兴梅精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告万斌、万兴安、万兴梅的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3039元，由原告万斌、万兴安、万兴梅负担1519元，由被告中国人民解放军中部战区总医院负担1520元（此款原告万斌、万兴安、万兴梅已预交，被告中国人民解放军中部战区总医院随上述赔偿义务一并履行）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书、当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限为两年。逾期不申请的，即丧失向法院申请强制执行的权利。审 判 长  冯荣华人民陪审员  汪 源人民陪审员  王泉旺二〇二〇年四月二十四日法官助理程晨书记员严城