山东省日照市东港区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁1102民初1536号 原告：洪秀梅，女，1975年11月3日生，汉族，居民，住日照市东港区。 委托诉讼代理人：何传祥，山东海亚律师事务所专职律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司，住所地，日照市山东中路京都家具厂**商业楼，统一社会信用代码913711007357682568。 负责人：周士敏，总经理。 委托诉讼代理人：郑皓元，中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司职工。 委托诉讼代理人：王宝群，山东赞特瑞律师事务所专职律师。 原告洪秀梅诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称太平洋保险日照公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告洪秀梅的委托诉讼代理人何传祥，被告太平洋保险日照公司的委托诉讼代理人郑皓元、王宝群到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告洪秀梅向本院提出诉讼请求：1.请求依法判决被告赔偿原告30万元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告于2019年3月26日在被告处投保金诺优享重大疾病保险，基本保险金额30万元。原告在180天等待期后于2019年10月6日确诊为甲状腺微小乳头状癌。后原告去被告处理赔遭到拒绝，现原告依法起诉，请求判决被告赔偿原告30万元。 被告太平洋保险日照公司辩称，1.原告洪秀梅在合同约定的180天观察期内出现重大疾病，被告已按合同约定退回保险费11880元，涉案保险合同已经终止；2.根据《保险法》第十六条：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，如发现原告投保前故意隐瞒事实，被告保留向原告追回已付相关款项的权利。综上，请求法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交证据如下： 证据一、人身保险合同，证明原告在被告处投保，保险期间为2019年3月26日起至终身，合同约定了基本保险金额为30万元； 证据二、山东省立医院住院患者证明； 证据三、病历，证明原告2019年10月6日确诊甲状腺微小乳头状癌，超过了保险合同约定的180日等待期。并且原告的疾病是在合同约定范围内。 经被告质证意见如下：对证据一、二、三的真实性均无异议，根据保险合同第5页第2.3条重大疾病保险约定180天的观察期，在180天内发生重大疾病的仅退还保险费，根据原告提供的住院病历第1页出院记录以及病历中山东省立医院穿刺脱落细胞分析报告单能够看出原告于2019年9月5日病理检查报告单能够确诊为癌细胞，该确诊时间发生在保险合同生效180日内，因此按照合同约定仅退还保险费。同时根据保险单第37页至42页投保提示书能够证明投保时被告已经履行了明确说明义务，保险合同条款有效，根据第41页健康告知事项第5条原告否认既往病史，第L项列明了是否存在尚未证实的息肉结节等相关疾病，原告均予以否认，根据住院病历第1页入院记录既往史2011年原告进行了双乳纤维瘤切除术，能够证明原告在投保前隐瞒该病史，根据《保险法》第16条投保前投保人故意隐瞒事实的保险公司不承担保险责任，并且不退还保险费。 被告向法庭提交证据如下： 证据一、理赔领款通知书，证明被告已给付原告569915.16元，其中包含已退还原告涉案保险费11880元，本案保险合同已经终止； 证据二、回访录音，回访第11项内容已经告知原告180天的观察期以及重点询问投保人必须如实填写身体状况和既往病史，未如实告知的保险公司拒赔； 证据三、投保提示书保险条款，证明被告已经履行了明确说明义务，原告没有如实告知既往病史，保险公司不承担赔偿责任。 证据四、山东省立医院入院记录及穿刺脱落细胞分析报告单，证明原告2011年有重大疾病的病史，没有如实告知，其疾病确定的日期也是在观察期之内，因此根据条款约定，保险公司不承担赔偿责任。上述证据三、四是原告提交的证据一与证据三中的一部分。 经原告质证，意见如下：证据一中的50多万元与本案没有关系，对其中已经退还原告11880元保险费系被告主动退回无异议；对证据二，回访的时间是2019年4月11日，是在原告签署保险合同以后进行的回访，原告认为所有回访问题提示与本案没有任何意义，无法达到被告的证明目的；对证据三、四的真实性无异议，系电子签署事后打印形成，而被告在用电脑操作签署合同的过程中没有尽到说明提示的义务，对于被告提交的病历均显示为“考虑”而并非确认，也无法达到被告的证明目的。 经本院审查，对原、被告提交的上述证据真实性均予以确认。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，认定案件事实如下： 2019年3月25日，原告洪秀梅与被告太平洋保险日照公司签订人身保险合同，被保险人为洪秀梅。投保险种为金诺优享重大疾病保险，保险期间自2019年3月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，投保份数为30份，保险金额为30万元，保险费11880元，保险费票据出具日期为2019年3月3日。 2019年10月6日至2019年10月12日，原告因病到山东省立医院住院治疗，病案入院情况载明辅助检查：2019年9月3日于山东省医学影像研究所行甲状腺彩超示：甲状腺左叶中部结节，甲状腺多发结节，桥本甲状腺炎。2019年9月4日行甲状腺针穿刺检查，病理诊断：见到一类细胞，胞体较大，核染色质粗，可见假包函体，考虑为癌细胞。现患者为行进一步手术治疗，来我院就诊，门诊以“甲状腺占位”收入乳腺甲状腺外科。病案首页载明入院病情为临床未确定，出院诊断为甲状腺微小乳头状癌。既往史载明原告在2011年行双乳纤维瘤切除术。 原告提交的保险合同中金诺优享重大疾病保险条款2.3保险责任重大疾病保险金条款约定：若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按以下两项中金额较大者给付重大疾病保险金，本合同终止；（1）本合同的基本保险金额；（2）被保险人被确诊初次发生本合同约定的重大疾病时本合同保险单的现金价值。若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险条款中重大疾病的定义是指被保险人在本合同有效期间经专科医生明确诊断初次患下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中第一项重大疾病恶性肿瘤，是指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，……。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织……。 保险条款第9.1条明确说明与如实告知约定，订立本主险合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应退还已支付保险费。……。 2020年3月31日，被告作出理赔通知书，以原告180日内因疾病导致重大疾病为由，向原告退还保险费11880元。 本院认为，原告洪秀梅作为被保险人在被告太平洋保险日照公司处投保金诺优享重大疾病保险，并足额交纳保险费，双方之间保险关系成立且合法有效。原告在保险期间内患有合同约定的恶性肿瘤疾病，被告对此并无异议，本院予以确认。双方争议主要的是：一、原告是否在合同约定的合同生效后180日内患重大疾病；二、原告是否存在未如实告知情形，继而被告应否赔偿的问题。对此本院分析如下： 关于第一个问题，根据保险合同约定，被保险人在180日内被确诊初次发生保险合同约定的重大疾病，保险人按已支付的保险费给付重大疾病保险金，合同终止。条款中对重大疾病恶性肿瘤释义也载明经病理学检查结果明确诊断，均体现了是重大疾病被确诊。从庭审查明的事实来看，原告于2019年3月25日在被告处投保，2019年3月26日生效，原告在2019年9月检查时诊断系考虑为癌细胞，在2019年10月6日入院时病情为临床未确定，即原告尚未被确诊患案涉重大疾病，此时已经超出合同生效后180日，故被告主张原告所患重大疾病发生于合同生效后180日内与事实不符，本院不予采纳，被告应按约给付保险金。 关于第二个问题，原告提交的山东省立医院病案入院记录既往史载明原告在2011年行双乳纤维瘤切除术，属于保险合同中健康告知事项所列明的疾病，但第9.1条产生效力的前提是被告向投保方送达过条款并履行了提示说明义务，而合同所附保险条款格式条款并未采取加黑、加粗等显著标识，不能证实被告履行了提示义务；且投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，被告提交的证据不能直接体现被告是否对投保人进行过询问，故9.1条不产生效力。其次，原告2011年所患疾病与本次所患疾病相隔达8年之久，被告也不能证实存在因果关系，其只是影响被告是否决定承保、提高保险费率或者解除保险合同，但并不能当然成为被告拒赔的理由。 综上，原告在保险期间内患有合同约定的重大疾病，其要求被告赔偿保险金30万元，符合合同给付保险金的约定，但应当扣除被告已经给付的11880元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第七款、第十八条、第二十三条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起七日内给付原告洪秀梅保险金288120元。 如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告负担89元，由被告负担2811元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。 审判员  常金峰 二〇二〇年四月二十九日 书记员  范晓丹