黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终188号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市万达广场大商业3单元5至9层。负责人：郑培永，该公司经理委托诉讼代理人：孙羽男，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江支公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：殷淼，女，1982年4月1日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：熊锦全，黑龙江广久律师事务所律师。委托诉讼代理人：马壮，齐齐哈尔市卜奎法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司因与被上诉人殷淼人身保险合同纠纷一案不服建华区人民法院作出的（2019）黑0203民初1789号民事裁定，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了此案。现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司上诉请求：一审法院判决上诉人赔偿被上诉人意外伤残保险金58382元错误，请求改判或发回重审；案件诉讼费由被上诉人承担。其理由是：一审判决认定保险条款中关于伤残评定标准的约定属于格式条款，被告未能提供有效证据证实其已经履行了法定的提示说明义务，因此该条款不产生效力。上诉人认为，一审法院的判决认定事实有误。根据双方签订的保险合同条款约定，评残标准为鉴定被保险人是否构成伤残的评定标准，虽然是格式条款，但在签订保险合同时，已就该保险条款对投保人进行了解释和说明，原审中上诉人提供的证据一能够证实该事实。一审认定被保险人意外伤残赔偿金58382元计算方式是依据最高院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的规定，而该规定中所谓的赔偿义务人是指印字机或他人侵权行为以及其他值还愿意应当承担民事责任的自然人、法人或其他组织。本案是保合同纠纷，费侵权纠纷，被保险人的意外伤害并非是由上诉人造成的。保险合同是基于双方真实意思表示而签订的，双方应遵循合同约定。一审法院适用法律错误。殷淼一审提出诉讼请求：1、依法判令被告保险公司支付医药费、伤残赔偿金、护理费、营养费、住院期间伙食补助费、保险赔偿金等共计134,966.13元（详见明细）；2、诉讼费和鉴定费由被告承担。一审认定：2018年3月31日，原告与被告签订保险合同，合同号码为：P190000021763426，投保项目包涵长期意外13（1120）保险金额200,000.00元，保险期间为35年和意外医疗B（528）保险金额20,000.00元两项，受益人为原告，合同生效日2018年4月1日。保险人足额缴纳了保险费。2019年1月12日下午，原告因意外摔伤，于1月12日当日入住齐齐哈尔市第一医院治疗，2019年1月28日出院，期间产生住院费用37,204.03元，原告多次要求被告依照保险合同约定，支付原告的住院费用及因意外受伤产生的护理费、营养费、伙食补助费等费用，并于2019年2月21日向被告提出书面的理赔申请，遭到被告无理拒绝故诉到法院。案件审理中，原告向本院提出对其伤残等级、治疗终结时间评定、营养期、护理期进行鉴定。经齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心司法鉴定:原告所伤损伤为十级伤残、治疗终结时间为六个月、自受伤日开始计算，护理期为伤后120日，营养期为90日。原审法院认为，本案为人身保险合同纠纷，原告与被告保险公司签订的保险合同合法有效，双方应认真按照合同约定履行义务。原告足额交纳保险费，履行合同约定义务。被告保险公司应当按照保险合同约定的时间开始承担保险责任。被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金，人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，应当适用给付原则。关于被告保险公司抗辩按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及按评定结果所对应该标准规定的给付比例理赔，因该保险合同采用的是被告保险公司提供的格式条款，按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。本案中，保险公司未向法庭提供证据证实在订立合同过程中做出足以引起投保人注意的提示或者明确说明，因此对原告不产生效力。综上所述，被告抗辩理由，因缺乏证据不能成立，本院不予支持。在原告发生保险事故后，应当按照保险限额赔偿原告意外残疾保险金、意外伤害医疗保险金。关于意外残疾保险金的数额问题，因原告所受损伤为十级伤残，其伤残赔偿金数额未超过保险金限额，故原告就该保险应获得的意外残疾保险金应为58,382.00元。关于意外伤害医疗保险金的数额问题，因原告自费支付医疗费为25,456.13元，已超过保险金限额，故原告就该保险应获得的意外伤害医疗保险金为20,000.00元。关于住院日额保险赔偿的数额问题，原告的诉讼请求符合合同约定，该项诉请，本院予以支持。另根据《诉讼费用交纳办法》规定，诉讼过程中因鉴定、公告等发生的依法应当由当事负担的费用属于诉讼费用，诉讼费用由败诉方负担，因鉴定费是当事人在保险赔偿纠纷中的必要支出的诉讼费用，故本案鉴定费由被告承担的诉讼请求，本院予以支持。原告主求被告支付护理费、营养费、住院期间伙食补助费，原、被告签订的保险合同中未约定由保险公司承担，故被告对该部分的辩解，本院予以支持。综上所述，对原告的部分诉讼请求本院应予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十九条、第二十三条、《诉讼费交纳办法》第二十九条、第六条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效后十日内赔偿原告殷淼意外残疾保险金58,382.00元、意外伤害医疗保险金20,000.00元，住院日额保险赔偿金1200.00元，以上保险金合计79,582.00元。二、驳回原告殷淼的其他诉讼请求。如果中国平安人寿保险保险股份有限公司齐齐哈尔支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1500.00元，由原告殷淼负担605.00元，由被告中国平安人寿保险保险股份有限公司齐齐哈尔支公司负担895.00元，鉴定费3200.00元，由被告中国平安人寿保险保险股份有限公司齐齐哈尔支公司负担。二审审理期间，上诉人提交了保险公司赔付系统已经赔付4023.98元的付款截图，证实已经将赔付款打入被上诉人理赔账户。被上诉人对此不认可，认为根本没有收到该笔钱。上诉人并没有提交打入上诉人理赔账户款项的银行凭证。法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依据该规定，保险人不但要在格式条款中对免责条款作出足以引起注意的方式进行标识，还要对免责条款作出明确说明。没有进行明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，上诉人没有证据证实对免责条款向投保人进行了明确说明。虽然签订了投保提示书，但缺乏向投保人作出书面或口头说明的证据。因此，该条款对殷淼不产生效力。二审期间，上诉人虽主张已经赔付了4023.98元，被上诉人不予认可，上诉人也没有提交打入被上诉人账户的银行流水，证实不了被上诉人已经收到该笔款。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1790.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  谢英新审判员  李 磊审判员  吴 琦二〇二〇年四月十一日书记员  王旭丽