贵州省石阡县人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0623民初227号原告：石阡润弘汽车维修服务中心，住所地：贵州省石阡县泉都街道办事处中等职业学院北区。统一社会信用代码：92520623MA6DY6RL53。经营者：王纲林。委托诉讼代理人：张利，石阡县中心法律服务所法律工作者。被告：中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司，住所地：贵州省铜仁市石阡县汤山街道北塔大道。统一社会信用代码：91520623031026458Q。法定代表人：陈克刚，系支公司经理。委托诉讼代理人：郭员安。委托诉讼代理人：童闯。原告石阡润弘汽车维修服务中心与被告中国人寿财产保险股份有限公司石阡支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后，依法适用简易程序公开进行了审理。原告石阡润弘汽车维修服务中心（以下简称润弘汽车服务中心）经营者王纲林及其委托诉讼代理人张利，被告中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司（以下简称人寿财保石阡支公司）法定代表人陈克刚的委托诉讼代理人郭员安、童闯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告润弘汽车服务中心向本院提出诉讼请求：1、判决由被告人寿财保石阡支公司支付原告保险赔偿款146,708元及原告垫付的医疗费15,826.1元、生活用品费1,023元，共计163,557.1元；2、案件受理费1,786元由被告承担。事实及理由：2018年7月16日原告在被告处给27名工人购买雇主责任保险。保险单约定：每人伤亡责任险限额为500,000元；每人医疗费责任限额为50,000元；保险有效期：2018年7月17日零时至2019年7月16日24时止。原告聘请的工人韦松于2018年8月13日在上班过程中发生受伤，经铜仁市劳动能力鉴定委员会确认韦松伤残等级为九级伤残，停工留薪期为86日。韦松因赔偿问题向石阡县人事劳动争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会审理后，作出石劳（人）仲案字（2019）07号仲裁裁决书，原告对该裁定不服，向石阡县人民法院提起诉讼。石阡县人民法院作出了（2019）黔0623民初2251号民事判决书，判决如下：一、原告石阡润弘汽车维修服务中心与被告韦松的劳动关系自2019年10月8日起终止；二、原告石阡润弘汽车维修服务中心支付被告韦松一次性伤残补助金54,000元、一次性伤残医疗补助金33,976元、一次性伤残就业补助金33,976元，合计121,952元；三、原告石阡润弘汽车维修服务中心支付被告韦松停工留薪期待遇23,724元；四、原告石阡润弘汽车维修服务中心支付被告韦松住院生活补助金费150元、垫付医药费882元；五、原告石阡润弘汽车维修服务中心支付被告韦松的工资8,000元；六、驳回原告石阡润弘汽车维修服务中心的诉讼请求。以上具有给付内容的事项共计154,708元。对于该判决，除第五项属于原告应当支付给韦松的工资外，其余款项属于保险理赔范围。同时，韦松在住院期间，原告垫付的医疗费15,826.1元及原告垫付的生活用品1,023元，合计16,825.1元，仍然属于保险理赔范围，被告应当支付给原告。原告请求被告按合同约定，被告只愿赔偿40,000元。综上，为了维护原告的合法权益，特诉至法院提出如前诉请。被告人寿财保石阡支公司辩称，原告润弘汽车服务中心在我处投保雇主责任保险（保险单号：823992018522224000003），保险期间2018年7月17日到2019年7月16日，保险合同约定死亡/伤残限额为50万，医疗费限额5万元。按《雇主责任保险（C）条款》第二十六条第（二）项“雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿”。雇员韦松系九级伤残依据规定残疾赔偿金为500000×4％=20,000元。医疗费按《雇主责任保险（C）条款》第二十六条第（四）项“被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除工伤保险项下已经支付的医疗费及每次事故医疗费用免赔额后，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿”。应根据医疗机构出具的正规票据，结合门诊手册、住院病历及药品清单确定。根据特别约定每次事故每人医疗费免赔额“被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元”。在医疗费限额5万元内赔付。根据本保险合同约定原告的“一次性伤残补助金”、“一次性伤残医疗补助金”、“一次性伤残就业补助金”、“住院生活补助费”、“停工留薪期待遇”、“生活用品费用”等等不在本保险合同赔付范围。因此，我公司不应承担一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院生活补助费、停工留薪期待遇、生活用品费用等相关费用。我公司不同意赔偿诉讼费。审理查明,2013年3月起，韦松从事汽车维修学徒工作，先后在石阡快捷汽修厂、本庄汽修厂从事汽修工作。2018年7月15日，韦松到润弘汽车服务中心处从事汽车维修工作，双方未签订劳动合同。2018年7月16日，润弘汽车服务中心与人寿财保石阡支公司签订保险合同，保险单号823992018522224000003，包含公众责任保险、雇主责任保险，保险期限自2018年7月17日0时起至2019年7月16日24时止其中，雇主责任保险中约定：每人伤亡责任限额500,000元，每人医疗费责任限额为50,000元，雇员人数27人，每次事故责任限额14,850,000元。累计责任限额14,850,000元，保险费10,413元。2018年8月13日上午10时，韦松在上班过程中发生事故造成右脚大拇指与第二足趾受伤，韦松受伤后两次在遵义医学院附属医院住院治疗，润弘汽车服务中心支付医疗费15,826.1元，韦松垫付882元。2018年10月22日，铜仁市人力资源和社会保障局作出铜人社工伤［2018］833号认定工伤决定书，认定韦松的伤为工伤。2018年12月7日，铜仁市劳动能力鉴定委员会确认韦松伤残等级为九级伤残。2019年3月29日，铜仁市劳动能力鉴定委员会确认韦松的停工留薪期为86日。韦松在润弘汽车服务中心上班29天，润弘汽车服务中心未进行工资结算。后因经济补偿问题，韦松向石阡县人事劳动争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁委员会审理后，作出石劳（人）仲案字（2019）07号仲裁裁决书，润弘汽车服务中心不服裁决向本院提起诉讼。本院作出了（2019）黔0623民初2251号民事判决书。该判决书认为，润弘汽车服务中心与人寿财保石阡支公司之间是保险合同纠纷，该两种法律关系不能在本案中合并审理，润弘汽车服务中心可另行诉讼解决，本院对润弘汽车服务中心要求人寿财保石阡支公司对韦松的工伤赔偿承担赔偿责任的诉讼请求予以驳回。为此，润弘汽车服务中心又向本院提起如前诉请。本院认为，本院的（2019）黔0623民初2251号民事判决书已经认定石阡县劳动人事争议仲裁委员会作出的石劳人仲案字【2019】07号裁决书是符合国家法律法规规定的，该民事判决书系生效判决文书。润弘汽车服务中心与韦松之间存在劳动关系，本院予以确认。润弘汽车服务中心作为被保险人为以韦松在内的27名雇员在被告人寿财保石阡支公司投保有雇主责任保险，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规禁止性规定，当属有效合同。韦松在上班过程中发生事故造成右脚大拇指与第二足趾受伤，被告人寿财保石阡支公司作为保险人理应依照合同的约定承担保险责任。雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人义务有关的工作而遭受意外或患上与业务有关的国家规定的职业性疾病所致而伤残或死亡时，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。保险公司主要是在约定的赔偿相关内赔付伤残、死亡赔偿金、误工费、医疗费等等。本案中，原告润弘汽车服务中心购买雇主责任保险的主要目的，就是发生雇主责任保险的事件时，由保险公司承担保险责任。原告润弘汽车服务中心按照（2019）黔0623民初2251号民事判决书，承担雇主责任后，原告润弘汽车服务中心有权基于保险合同，向被告人寿财保石阡支公司主张权利。本案中雇主责任险限额每次系14,850,000元，原告的请求经核算系163,557.1元，该费用（2019）黔0623民初2251号民事判决书已经明确。加上原告石阡润弘汽车维修服务中心垫付的费用医疗费15,826.1元、生活用品费1,023元，共计保险金为163,557.1元在责任限额内。本案涉案的韦松发生的工伤事故在保险期内，故应当由被告人寿财保石阡支公司履行合同义务，支付保险金。该费用(2019)黔0623民初2251号民事判决书已经明确。加上原告石阡润弘汽车维修服务中心垫付的费用医疗费15,826.1元、生活用品费1,023元，共计保险金为163,557.1元。一、关于雇主责任保险理赔范围。2018年7月16日原告在被告处为27名雇佣的工人投保雇主责任保险。保险单约定：每人伤亡责任限额为500,000元；每人医疗费责任限额为50,000元；保险有效期：2018年7月17日零时至2019年7月16日24时止。原告雇员韦松于2018年8月13日在上班过程中受伤，经铜仁市劳动能力鉴定委员会确认韦松伤残等级为九级伤残，停工留薪期为86日。经石阡县人民法院判决，由原告石阡县润弘汽车维修服务中心赔偿韦松一次性伤残补助金54,000元，一次性伤残医疗补助金33,976元，一次性伤残就业补助金33,976元，停工留薪期待遇23,724元，住院生活补助费150元，韦松垫付的医疗费882元。同时，原告支付韦松的医疗费15,826.1元及生活用品费用1,023元。根据原告投保时的保单约定，韦松的损失在55万元范围内，应当全额由保险公司在保险责任限额内给予赔偿。二、被告人寿财险石阡支公司辩称的理由不能成立。1、保险公司在庭审过程中辩称，伤亡仅限于死亡赔偿金和残疾赔偿金，其余损失不属于保险合同约定范围，同时，残疾赔偿金必须根据伤残等级结合《雇主责任保险C条款》中的附表，伤残赔偿比例表进行赔付，该理由不能成立。首先，用人单位的职工受伤认定为工伤后，根据法律规定，其补偿范围除了残疾赔偿金外，还有工伤医疗补偿金等其他损失。既然是雇主责任保险，应当根据法律规定的赔偿范围给予保险理赔。其次，《雇主责任保险C条款》第二十四条规定，仲裁机构的裁决；人民法院的判决，为确定被保险人赔偿责任的基数。既然人民法院的判决已明确了赔偿范围，那么，保险公司就应当按照人民法院的判决书所确认的赔偿范围给予赔偿。据此，被告保险公司的辩称理由不能成立。2、关于医疗费的赔偿问题，韦松受伤后，是在正规化医院治疗的。医院出具的医疗费发票载明的金额，完全属于医疗费，不能区分处方药或者非处方药的费用。因为，伤者到医院就医，完全听从医生的安排和用药。并非伤者本人能够指示、安排医生如何治疗，如何用药。据此，被告人寿财险石阡支公司辩称，要求按医疗费发票金额扣减相应的费用的理由不能成立。三、对格式条款合同的认定。原告在被告处投保雇主责任保险，其保险单属于格式条款合同，其保单中明确注明每人伤亡责任限额为500,000元；每人医疗费责任限额为50,000元。保单中的“特别约定”栏为空白，保险公司未作任何的明确提示，告诉投保人应注意的事项以及保险公司免责事由和保险理赔的具体明细范围。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《中华人民共和国保险法》解释二第十四条规定：保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。就本案而言，原告为27名员工投保的雇主责任保险，每人伤亡责任限额为500,000元；每人医疗费责任限额为50,000元。原告认为，只要每一个员工的损失在55万元内（医疗费仅限于5万元），全部由保险公司赔偿。而被告认为，医疗费在5万元内，全部由保险公司赔偿，伤残的情况下，仅赔偿残疾赔偿金，其余损失不予赔偿。本院认为，由于在存在两种不同内容的理解，根据法律规定，应当作出不利于提供保险合同条款一方（即保险公司）的解释。同时，被告在投保单中未明确提示、告知投保人，伤残必须按《雇主责任保险C条款》中的附表，“伤残赔偿比例表”进行赔付，据此，“伤残赔偿比例表”不产生法律效力。为此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:由被告中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司于判决生效后十日内在雇主责任保险责任限额内给付原告石阡润弘汽车维修服务中心雇主责任保险金163,557.1元。如不按判决书确定的期间履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,786元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司石阡县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审 判 员  杜宏芳二〇二〇年四月十四日代理书记员  杨 菁