山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0811民初2536号原告：姜开兰，女，1945年3月22日出生，汉族，住济宁市任城区。原告：戈齐齐，女，1987年8月7日出生，汉族，住济宁市任城区。原告：潘某1，女，2010年8月31日出生，汉族，住济宁市任城区。原告：潘某2，男，2016年12月24日出生，汉族，住济宁市任城区。原告潘某1、潘某2的法定代理人：戈齐齐（系两原告之母），1987年8月7日出生，汉族，住济宁市任城区。四原告共同委托诉讼代理人：李刚，山东宏易律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市任城区共青团路东、吴泰闸路南蓝天豪庭综合楼11层15间，统一社会信用代码91370811093043316A。主要负责人：王新宏，总经理。委托诉讼代理人：李锋（系公司员工），男，1983年7月12日出生，汉族，住济宁市任城区。原告姜开兰、戈齐齐、潘某1、潘某2与被告天安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称天安人保济宁支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2020年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姜开兰、戈齐齐、潘某1、潘某2的委托诉讼代理人李刚、被告天安人保济宁支公司的委托诉讼代理人李锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姜开兰、戈齐齐、潘某1、潘某2向本院提出诉讼请求：1.判决被告向原告支付保险金111609.3元（保费1463×1.1=1609.3元以及保险金额11万元）；2.判决被告承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2016年6月30日，潘永涛经被告天安人寿保险股份有限公司济宁市中心支公司业务员孔春梅介绍，在被告处投保了天安人寿行天下两全保险。被告以格式合同同意承保，合同生效期为2016年6月30日，合同约定：保险金额11万元。2019年10月10日时，潘永涛在公司做饭时遭受意外经抢救无效死亡。死亡后原告向被告要求给付保险金，但被告无正当理由拒不赔付。为维护原告合法权益，特向贵院提起诉讼，请求法院依法审理并支持原告的诉讼请求。被告天安人保济宁支公司辩称，（一）我司与潘永涛签订的保险合同，签订过程规范，符合法律规定。1.保单为其于2016年6月30日购买，在我司《个人业务投保单》上亲笔签名，确定在我司购买天安人寿安行天下两全保险，且电话回访顺利通过，我司留有电话回访录音。2.在我司的电子《个人业务投保单》上，其做为投保人亲笔签名，而电子《个人业务投保单》客户声明与授权部分第2条确认完全理解保险责任、责任免除、犹豫期等保险条款的各项内容。3.2016年7月4日，潘永涛在《保险单送达确认书》中签字确认收到保险合同并核对保单内容无误。以上证明潘永涛对保险合同内容了解，同时证实我司对保险合同中的免责条款已经进行了明确告知。（二）我司与潘永涛签订的安行天下保险合同，依据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，…”。我司与投保人签订的保险合同中所承担的保险责任中2.4责任免除和第5.7职业变更，字体明确加粗，足以引起投保人注意。1.保险合同责任中第2.4款责任免除部分因从事本合同所附《高危职业表》中所列职业活动而遭受意外伤害的。本部分表述清晰明确。2.保险合同责任中第5.7款职业变更部分（1）被保险人变更其职业时，您或被保险人应于10日内书面通知本公司，若变更后的职业属于本合同所附《高危职业表》所列明职业的，自其职业变更之日起，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值。（2）被保险人变更其职业但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，且变更后的职业属于本合同所附《高危职业表》所列明职业的，本公司不承担保险责任，但向您退还保险单的现金价值。本部分同样已按照法律规定加粗加黑，且表述清晰明确。所以，我司已经按照保险合同约定在其报案后支付保单现金价值2333.44元，此举符合合同内容。（三）未尽及时通知义务。保险合同条款4.2保险事故通知中约定“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司。致使保险事故的性质、原因、损失程度以确定的，本公司无法确定的部分不承担保险金的给付责任，…”。另，保险法第二十一条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金责任，…”。被保险人或受益人具有应于知道或应当知道保险事故发生后10日内及时通知保险人的通知义务，该条款设定的目的在于保证保险公司可以对被保险人死亡原因及时作出核定，以确定保险责任，并且被保险人若出险死亡后，受益人及时通知的义务符合保险法原则。而原告未能及时告知我司，在超过法定及合同约定日期后仅提供工亡协议赔偿书、医院抢救病例等资料，我司无法确定其受到意外伤害的现场状况，无法确定其死亡地点。（四）潘永涛在购买《天安人寿安行天下两全保险》时，职业类别为农夫，属于保险承保职业范围，但其出险时被保险人实为建筑工人，属于《天安人寿安行天下两全保险》中的高危职业。我司按照法律，依照合同进行赔付。现代保险的经营是依据“大数法则”为基础开展的，在“大数法则”下，同一险种的全部被保险人所缴纳的保险费构成用于承担保险风险的保险基金；该保险基金是每个被保险人所共有的，每个被保险人的利益是一致的，任何一个人都不能随意去占有和破坏；同样，任何一个不符合保险合同内容的理赔行为，所导致保险人费用的损害，其实质不是损害保险人的利益，而是通过破坏保险基金的稳定，直接影响了每一个被保险人的利益。综上所述，我司在理赔环节所做决定符合法律规定和合同约定，请求依法驳回原告诉讼请求。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告姜开兰系死者潘永涛之母；戈齐齐系其妻；潘某1、潘某2系其子女，均系其法定继承人。潘永涛生前于2016年6月30日，在被告天安人保济宁支公司处投保“天安人寿安行天下两全保险”，受益人为被保险人的法定继承人。被告向原告出具保单号为00057048738308088号的《个人业务投保单》，该保单约定投保人潘永涛，被保险人潘永涛，保险期间为30年，保险金额11万元，约定交费期间10年，保险费1463元，交费方式年交。双方在合同中还约定：“2.3.1被保险人身故或身体全残，本公司按本保险实际缴纳的保费的110%给付身故或身体全残保险金，本合同终止。2.3.2被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故或身体全残的，本公司在给付上述2.3.1保险金的基础上额外按本合同保险金额给付意外伤害身故或身体全残保险金，本合同终止……4.2保险事故通知被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如故意或重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外。…5.7职业变更1.被保险人变更其职业时，您或被保险人应予10日内书面通知本公司，若变更后的职业属于本合同所附《高危职业表》所列明职业的，自其职业变更之日起，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值。2.被保险人变更其职业但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，且变更后的职业属于本合同所附《高危职业表》所列明职业的，本公司不承担保险责任，但向您退还保险单的现金价值…”同日，潘永涛向被告交纳保费1463元。河津市宁大钢构有限公司出具证明，2019年10月10日13时20分许，潘永涛在河津市运通天然气有限公司工地被倒塌的围墙压伤，经河津市人民医院抢救无效死亡。2019年10月23日，潘永涛之妻戈齐齐向被告申请理赔，被告向原告退赔保险金2333.44元。上述事实，有原、被告陈述、原告身份证明、涉案保险单、河津市人民医院抢救病例、诊断证明、死亡证明、死亡殡葬证、机动车商业保险保险单、被告退赔批注及不予给付通知书等证据在卷佐证。上述事实清楚，证据充分，足以认定。经审理，本院认为，双方的争议焦点为：本案争议标的是否属于理赔范围。原告认为，根据原告提供的保险合同、接庄东村村民委员会、河津市大钢结构有限公司各开具的证明，可以证明潘永涛因意外死亡的事实，且潘永涛并不属于保险合同中高危职业表中的范畴；另外根据提供的原告与被告公司代理人员孔春梅的对话录像视频，可以证明被告并未尽到免责条款的提示义务与明确说明义务，故应当属于理赔范围。被告认为，虽然认可原告提供证据的真实性，但提供潘永涛与公司的《个人业务投保单》、工亡赔偿协议书（复印件）辩解，潘永涛做为投保人亲笔签名，而电子《个人业务投保单》客户声明与授权部分第2条确认完全理解保险责任、责任免除、犹豫期等保险条款的各项内容，且潘永涛在《保险单送达确认书》中签字确认收到保险合同并核对保单内容无误。且合同中的免责条款已按照法律规定加粗加黑，已明确告知属于高危职业的，变更职业，合同终止，表述清晰明确已尽到告知义务。另外，原告未按合同约定及时告知公司，在超过法定及合同约定日期后仅提供工亡协议赔偿书、医院抢救病例等资料，公司无法确定其受到意外伤害的现场状况，无法确定其死亡地点。故不属于理赔范围。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由此可见，解释和明确说明的义务属于被告保险公司的义务。本案中，首先，被告对原告提供的证据真实性均表示认可，原告提交的被告公司代理人员孔春梅的对话录像视频中，可以证明，涉案合同签订时，被告的代理人并未尽到免责条款的提示义务与明确说明义务，被告对此予以认可，亦未提供其他充分证据证明其尽到了提示义务与明确说明义务，可以认定在签订保险合同时，被告存在对免责条款未尽到免责条款的提示义务与明确说明义务。其次，涉案保险合同第5.7条“职业变更1.被保险人变更其职业时，您或被保险人应予10日内书面通知本公司，若变更后的职业属于本合同所附《高危职业表》所列明职业的，自其职业变更之日起，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值。”被告该格式条款，加重了被保险人的义务。若被保险人因意外伤亡，而无论被保险人从事的职业与意外伤害有无因果关系，均以职业的不同而拒付赔偿金，那么将限制被保险人择业及转换职业的自由，既显失公平，也违背公序良俗。最后，原告虽未在事故发生10日内向被告通知，但在事故发生后的第十三日向被告申请理赔，根据原告提供的证据可以证明潘永涛因意外造成死亡的发生，并不影响确定保险事故的性质、原因、损失程度，不是被告拒赔的理由。故被告应按照合同约定赔付身故保险金。综上所述，涉案保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按照合同的约定履行自己的义务。被告在合同签订时未尽到对保险合同中职业变更等相关内容的概念及法律后果的明确说明义务，且该职业变更免责条款亦加重了投保人的责任。故原告主张被告应当按照合同约定赔付原告保险金111609.3元（保费1463×1.1=1609.3元以及保险金额11万元），理由正当，本院予以支持。潘永涛在保险期间发生事故死亡后，被告向原告退赔了保险金2333.44元，双方均无异议，本院予以确认，该笔保险金应予扣减，故被告须向原告支付保险金109275.86元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告天安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告姜开兰、戈齐齐、潘某1、潘某2保险金109275.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2550元，减半收取计1275元，由被告天安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员 朱 建二〇二〇年四月二十八日书记员 辛忠思