山东省济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0102民初4213号 原告：江苏红叶机械有限公司，住所地江苏省沭阳县，统一社会信用代码：91321322某某某某某某某某某8。 法定代表人：叶某，执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：杨某某，山东齐鲁律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵某某，山东齐鲁律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市，统一社会信用代码：91370100某某某某某某某某某某。 负责人：涂某，总经理。 委托诉讼代理人：王某某，泰和泰（济南）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张某某，泰和泰（济南）律师事务所律师。 原告江苏红叶机械有限公司（以下简称江苏红叶公司）与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告江苏红叶公司的委托诉讼代理人杨某某，被告农银保险山东分公司的委托诉讼代理人王某某、张某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 江苏红叶公司向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令农银保险山东分公司向江苏红叶公司赔付保险金97383.81元；2.本案的诉讼费由农银保险山东分公司承担。事实和理由：2018年9月，德州通然人力资源服务有限公司（以下简称德州通然公司）为纪某某等人在农银保险山东分公司投保了团体人身保险，包括农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定意外伤害保险金额为800000元，意外伤害医疗责任保险金额为200000元，意外住院津贴保险金额为160元/天。保险期间自2018年9月8日至2018年9月30日。2018年9月26日，纪某某在工作时不慎受伤，导致右脚等部位受伤，后被送往沭阳交通医院进行治疗，住院36天，花费医疗费10903.81元。2019年12月16日，宿迁市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书，认定纪某某构成十级伤残。根据保险合同约定，农银保险山东分公司应支付意外伤害住院津贴5760元、意外医疗保险金10903.81元、意外伤害保险金80000元，共计97383.81元。事故发生后，纪某某曾多次向农银保险山东分公司主张保险理赔，但农银保险山东分公司一直以种种理由推诿拖延，不予赔付。2020年1月，纪某某将其在农银保险山东分公司处的保险金请求权转让给江苏红叶公司并已依法通知农银保险山东分公司。为维护自己的合法权益，江苏红叶公司现具状起诉，请求人民法院判如所请。农银保险山东分公司辩称，一、江苏红叶公司不是本案的适格主体，其不具有提起本案保险金请求权的主体资格。本案所涉保险合同的保险险种系团体人身保险，具有明显的人身属性，根据法律规定该请求权不能转让，故江苏红叶公司不具有提起本案保险金请求权的主体资格。对于被保险人出具的《保险金权益转让书》的真实性无法核实，请求法庭依法要求被保险人本人到法庭核实相关签字的真实性。二、投保人在投保时违背了诚信原则，其对被保险人不具有保险利益，故本案所涉保险合同属于无效合同。根据农银保险山东分公司庭前阅卷，江苏红叶公司并未向法庭提交投保人对被保险人具有保险利益的有效证据，投保人向农银保险山东分公司投保时称被保险人系雇佣关系，双方因此形成合同关系，但根据江苏红叶公司的举证，投保人与被保险人并不具有劳动关系，亦不是该公司劳务派遣至其工作单位，且江苏红叶公司亦未向法庭提交投保人在为被保险人投保时，被保险人知悉并同意为其投保的相关证据，根据《保险法》第三十一条之规定，本案所涉合同属于无效合同。同时，鉴于山东保监局、辽宁保监局已对山东产联、劳联、德州通然等数家关联公司和本案类似的案情涉嫌的非法行为进行调查，农银保险山东分公司所涉的批量案件，投保人均为上述几家公司，农银保险山东分公司请求法庭依法核实被保险人对本次提起的诉讼是否知情。三、退一步讲，即使保险合同有效，江苏红叶公司主张的医疗费用也不成立。根据保险合同中的农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条、7.2条的约定，被保险人就医的沭阳交通医院并不属于二级及以上医院，其花费应由其自行承担，农银保险山东分公司不应承担赔偿责任。另，江苏红叶公司主张的诉讼费并不属于保险的理赔范围，此请求亦无事实和法律依据，农银保险山东分公司不予承担。综上，请求法庭依法驳回江苏红叶公司的诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月，德州通然公司作为投保人向农银保险山东分公司投保了团体人身保险，纪某某系其中一员，保险期限自2018年9月8日0时起至2018年9月30日24时止；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。农银附加团体意外伤害医疗保险条款第2.3条约定，若被保险人因意外伤害在医疗机构（见7.2）治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日内支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，农银保险山东分公司按（规定的医疗费用-免赔额）×赔付比例给付医疗保险金。第7.2条约定，除另有约定外，医疗机构指符合下列所有条件的机构：（1）指经国家卫生行政部门评定的二级或二级以上公立综合医院或专科医院……（2）不包括……的医疗机构。农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金。特别约定：1.附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付。2.评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残后赔付比例按照公司条款中《人身保险伤残评定标准》理赔，定残为十级，赔付比例为10%；3.工伤评定标准以被保险人所在地劳动保障部门出具的工伤证明作为依据。 2018年9月26日，纪某某在工作时不慎受伤，导致右脚等部位受伤，经江苏省沭阳交通医院诊疗，被诊断为：右足1.2.3跖骨中段骨折，住院36天，花费医疗费10903.81元。2019年9月20日，沭阳县人力资源和社会保障局出具工伤认定书（编号：沭人社工认字[2019]第488号），认定纪某某构成工伤。2019年12月16日，宿迁市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论通知书（编号：宿劳鉴工初[2019]第某某某某号），认定纪某某构成十级伤残。 2020年1月7日，纪某某与江苏红叶公司签订保险赔款权益转让书，约定纪某某同意农银保险山东分公司将保险赔款96663.81元全部划转给江苏红叶公司。同时，纪某某将该权益转让书邮寄送达农银保险山东分公司。 本院认为，关于保险合同的效力问题，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。因纪某某明确表示其同意德州通然公司为其订立保险合同，即视为德州通然公司对纪某某具有保险利益。德州通然公司与农银保险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行。纪某某属于该团体保险单中的一员，其在工作时受伤，构成十级伤残，根据保险合同的特别约定及农银团体意外伤害保险条款第2.4条的约定，农银保险山东分公司应赔偿纪某某伤残保险金800000元×10%﹦80000元。纪某某住院36天，农银保险山东分公司应按约赔付住院津贴160元/天×36天=5760元，医疗费10903.81元。关于农银保险山东分公司称纪某某就医医院不属于二级及以上医院、其花费自理的意见，本院认为，保险合同中关于医疗机构的约定系格式条款，与特别约定不符，且不符合事故发生后就近医疗的实际情况，加重了投保人的责任，农银保险山东分公司以该条款抗辩，本院不予采纳；关于农银保险山东分公司称医疗费中部分属于纪某某自费项目、不属于理赔范围的意见，农银保险山东分公司未提交证据予以证实，故本院不予采纳。即农银保险山东分公司应支付保险金合计96663.81元。 因纪某某已证实江苏红叶公司向其支付了全部保险金并将相应的保险金请求权转让给了江苏红叶公司，且已通知农银保险山东分公司，本院确定该转让行为有效，故对江苏红叶公司要求农银保险山东分公司向其支付保险金97383.81元的诉讼请求，本院仅支持96663.81元，超出部分不予支持。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条等法律规定判决如下： 一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告江苏红叶机械有限公司支付保险金96663.81元； 二、驳回原告江苏红叶机械有限公司超出部分的诉讼请求。 如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2234元，减半收取计1117元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员  邓明明 二〇二〇年四月二十七日 书记员  王玉莺