广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）粤03民终20350号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司，住所地深圳市福田区福田街道金田路东福华路北岗厦皇庭大厦19、20、21整层和裙楼05层01号。负责人：宋显勇，总经理。委托诉讼代理人：杨鑫，男，1993年3月5日出生，汉族，身份证住址河南省息县，系该公司员工。委托诉讼代理人：陈旭浩，男，1983年2月28日出生，汉族，身份证住址广东省饶平县，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：郑思婷，女，1992年9月26日出生，汉族，身份证住址广东省深圳市福田区。委托诉讼代理人：要虹，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张筱宇，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司（平安人保深圳分公司）因与被上诉人郑思婷人身保险合同纠纷一案，不服广东省深圳市福田区人民法院（2018）粵0304民初33024号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年7月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人平安人保深圳分公司上诉请求：1.撤销原审判决，改判驳回郑思婷的全部诉讼请求；2.由郑思婷承担一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、郑思婷未满足保险合同双方约定的“系统性红斑狼疮并发肾功能损伤”的赔付条件。1.世界卫生组织(who)狼疮性肾炎分类的Ⅲ型并非等同于“蛋白尿，尿沉渣改变”。根据保险合同约定，系统性红斑狼疮并发肾功能损伤应同时满足3个条件，其中第三个条件约定为“狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），且符合以下条件之一：①系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害，尿蛋白>2g/24小时且持续性蛋白尿>+++;②符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。关于世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎的分类，其中Ⅲ型为局灶及节段增生型，同时要求存在蛋白尿，尿沉渣改变等表现形式。关于对该疾病的分类，需要有专业的医疗机构进行专门的检验认定，纵观郑思婷的所有理赔申请材料或者诉讼证据材料，均无任何有关分类报告或者医生所认定的类别。原审法院抛开Ⅲ型的专业概念，直接将其解读为“蛋白尿，尿沉渣改变”，属事实认定不清。2.蛋白尿、尿沉渣仅仅是疾病的外在表现形式，病因多种多样,不可能仅仅依靠蛋白尿、尿沉渣对某个疾病进行分类。3.“蛋白尿，尿沉渣改变”指的是附加的表现形式，而非对分类的概念解释。二、根据附加住院日额医疗保险条款住院日额保险金的约定,郑思婷的住院总天数为28日，按照约定减去3日，住院日额保险金应该是25天×200元/天=5000元，已分别在两次理赔时支付。三、郑思婷所患疾病未达到合同约定的重疾赔付条件，不产生保费豁免。四、不认可郑思婷提交的香港大学深圳医院检验报告单的证明内容。被上诉人郑思婷辩称，1.平安人保深圳分公司认为蛋白尿、尿沉渣仅仅疾病的外在表现形式是其偷换概念，拒不承担保险责任的托辞。系统性红斑狼疮及狼疮肾炎属于保险合同保障的重大疾病范围。2.投保时平安人保深圳分公司及其业务人员未就“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”不一定都是保险理赔范围的重大疾病向郑思婷作过明确提示和说明，保险条款中“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”有关免除平安人保深圳分公司部分保险责任的约定对郑思婷不发生法律效力。3依据《保险合同》第95页第2.2条“重大疾病住院日额保险金”的约定，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗时，平安人保深圳分公司除给付“住院日额保险金”外，还应给付“重大疾病住院日额保险金”及逾期支付的相应利息。4.在郑思婷符合保险合同约定的理赔要求时，平安人保深圳分公司应按保险合同第56页1.1条的约定豁免其自疾病确诊日起保险期间内剩余各期保险费，并退还已扣缴的两期保费及相应的利息。郑思婷一审的诉讼请求为：1．平安人保深圳分公司向郑思婷支付保险赔偿金20万元，及逾期支付保险赔偿金的利息（利息以中国人民银行同期同类贷款利率计算，从2016年6月23日起计算至平安人保深圳分公司支付保险金之日止，暂计至起诉之日止，暂计为19642.5元）；2.平安人保深圳分公司向郑思婷给付重大疾病住院日额保险金5600(28天×200元/天）及利息（利息以中国人民银行同期同类贷款利率计算，从2016年7月28日起计算至平安人保深圳分公司实际支付之日止，暂计至2018年8月7日立案之日止，暂计为546.78元）；3.平安人保深圳分公司豁免郑思婷自疾病确诊日起保险期间内剩余各期保险费；4.平安人保深圳分公司向郑思婷退还出险后郑思婷已缴纳而应豁免的两期保险费8212.78元及利息（利息以中国人民银行同期同类贷款利率计算，从郑思婷缴纳保费的第二天起计算至平安人保深圳分公司实际退回之日止。其中，2017年已交保费4106.39元，利息自2017年5月18日起，暂计至2018年8月8月7日立案之日止，暂计为241.65元，2018年已交保费4106.39元，利息自2018年6月28日起，暂计至2018年8月7日立案之日止，暂计为19.85元，上述两项利息合计为261.50元）；5.平安人保深圳分公司承担本案的诉讼费和保全费。原审法院经审理查明，2015年4月25日郑思婷与平安人保深圳分公司订立保险单号P050000014320129的保险合同，被保险人与生存保险金受益人均为郑思婷。合同列明的保险项目包括：主险平安福(1118)、附加长险平安福重疾15(1146)、长期意外13(1120)、豁免C加强版（1148)、附加一年期短险健享人生B(522)、意外医疗B(528)、住院日额07(516)。其中平安福重疾15(1146)的保险金额为20万元，住院日额07(516)的日额保险金为每份每日10元，郑思婷投保了20份。各险种每期保险费分别为：主险平安福（1118)1911元;平安福重疾15(1146)1380元；长期意外13(1120)780元；豁免C加强版（1148)35.39元；健享人生B(522)266元；意外医疗B(528)167元；住院日额07(516)340元。郑思婷于2017年5月18日、2018年6月28日续缴两期保险费用，就未能在应交日期缴费保险合同是否继续有效的问题，郑思婷称续缴保费有两个月的宽限期，只要在宽限期内缴费，合同继续有效，平安人保深圳分公司对此无异议。另查明，平安福重疾15(1146)保险条款1.1保险责任“重大疾病保险金”约定：“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金给付重大疾病保险金。”“我们所保障的重大疾病”中第3类与器官功能严重受损相关的疾病的第16项为“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”。保险条款“重大疾病释义”中对于“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”的定义中须同时满足的条件包括“（3)狼疮肾炎致使肾功能减退（或损害），且符合以下条件之一：①系统性红斑狼疮造成肾脏功能损害，尿蛋白>2g/24小时且持续性蛋白尿>+++;②符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至V型狼疮性肾炎。世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分类：Ⅰ型(微笑病变型）镜下阴性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；Ⅲ型（局灶及节段增生型）蛋白尿，尿沉渣改变；Ⅳ型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；Ⅴ型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿。”豁免C加强版（1148)保险条款1.1保险责任“豁免保险费”约定：“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已豁免保险费的保险合同，其权益与正常交费的保险合同相同。”其中“重大疾病”关于“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”的定义与平安福重疾15(1146)保险条款相同。住院日额07(516)保险条款2.2保险责任“重大疾病住院日额保险金”约定：“被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生‘重大疾病’且必须住院治疗，我们除给付‘住院日额保险金’外，还按日额保险金给付‘重大疾病住院日额保险金’。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，‘重大疾病住院日额保险金’给付天数最多可达90日。”其中“重大疾病”关于“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”的定义与平安福重疾15(1146)保险条款相同。又查，郑思婷自2016年5月30日至6月8日于深圳市罗湖区人民医院住院治疗，共住院九天，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮；2、继发抗磷脂抗体综合征；3、自发性腹膜炎（腹腔大量积液）；4、狼疮肾炎？；5、高尿酸血症；6、低蛋白血症；7、双肾积水；8、右肾结石。出院医嘱：继续积极到上级医院进一步治疗。2016年6月8日，郑思婷转院至香港大学深圳医院并于6月27日出院，共住院19天，出院诊断为：1、系统性红斑狼疮SLE肠道累及血液系统累及狼疮肾炎；2、继发抗磷脂抗体综合征；3、双肾结石；4、双肾轻度积水。郑思婷还提交香港大学深圳医院于2016年6月9日、2016年6月12日、2016年6月13日作出的检验报告单，称检验结果已满足保险条款约定的Ⅲ型狼疮性肾炎的达成条件，其中正常人的尿蛋白含量为小于150mg,超出则为蛋白尿，而郑思婷的尿蛋白最高达到了6g/L,最低也有lg/L,远超正常值，且尿沉渣检验项目各项指标业已多倍超过正常值范围，故平安人保深圳分公司的拒赔理由不成立。平安人保深圳分公司对郑思婷提交的香港大学深圳医院检验报告单未予以回应。再查，郑思婷分别于2016年6月13日、2016年6月30日向平安人保深圳分公司递交《理赔申请书》，平安人保深圳分公司则分别于2016年6月22日、2016年7月21日作出《理赔决定书》。6月22日《理赔决定书》载明：《平安附加平安福提前给付重大疾病保险》歉难给付保险金、《平安附加豁免保险费重大疾病保险》歉难豁免保险费。7月21日《理赔决定书》载明：被保险人本次事故不符合《1146-平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2015)》《1148-平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》条款约定的系统性红斑狼疮重疾给付的标准……。郑思婷称2018年6月15日才收到平安人保深圳分公司寄出的2016年6月22日作出的《理赔决定书》，另一份《理赔决定书》至今未收到。平安人保深圳分公司称如果是拒绝支付、解除或终止保险合同是会向客户寄出《理赔决定书》的，但本案中平安人保深圳分公司有给付郑思婷部分保险金而并没有拒绝支付，故在2018年才寄出《理赔决定书》，但已经电话通知郑思婷。原审法院认为，郑思婷以其本人作为被保险人，购买平安人保深圳分公司公司保险产品并订立保险合同，该保险合同合法有效，应受法律保护，双方对此均无异议。从重大疾病保险合同的目的来看，系投保人为了保障被保险人在保险期间罹患重大疾病时能够获取一定程度上的经济补偿以减轻自身负担而进行的风险转移，本案中被保险人在保险期间内患病住院并进行治疗，后期仍需定期复查，其要求平安人保深圳分公司公司赔付保险金的诉讼请求未违背保险合同精神。关于平安人保深圳分公司抗辩称郑思婷所患疾病不符合保险合同约定的保险责任范围。郑思婷经两家医院确诊为系统性红斑狼疮及狼疮肾炎，按保险条款约定，狼疮肾炎致肾功能减退（或损害），且符合列明条件之一即可，郑思婷可能未在检验数值上达到“尿蛋白>2g/24小时且持续性蛋白尿>+++”的硬性标准，但就其提交的检验报告单并称已满足Ⅲ型狼疮性肾炎指标的主张，平安人保深圳分公司并未予以质证与反驳，则对平安人保深圳分公司提出的郑思婷所患疾病不符合合同约定的抗辩理由，不予采信，平安人保深圳分公司应向郑思婷支付平安福重疾15(1146)保险合同约定的20万元保险金。同时，依照豁免C加强版(1148)保险合同约定，平安人保深圳分公司应当豁免郑思婷除附加一年期短险外郑思婷自确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，合计每期4106.39元；依照住院日额07(516)保险合同约定，平安人保深圳分公司应当向郑思婷支付重大疾病住院日额保险金，因郑思婷共住院28天，按照每份每日10元计算，郑思婷购买20份可得200×28=5600元。关于郑思婷主张的利息损失，因其就医的两家医院中香港大学深圳医院等级高于深圳市罗湖区人民医院，法院以香港大学深圳医院的诊断为最终诊断，平安人保深圳分公司的拒赔时间应定为2016年7月21日，则根据保险合同条款的约定及保险法的规定，平安人保深圳分公司应按照中国人民银行同期活期存款利率，自2016年7月22日起向郑思婷支付20万元重疾保险金的利息，自2016年7月22日起向郑思婷支付5600元重疾住院日额保险金的利息，自2017年5月19日向郑思婷支付第一期豁免保险金4106.39元的利息，自2018年6月29日向郑思婷支付第二期豁免保险金4106.39元的利息，郑思婷高于上述标准的利息请求，不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付原告郑思婷重大疾病保险金20万元及利息（利息以20万元为基数，自2016年7月22日起按照中国人民银行同期活期存款利率计算利息至款项付清之日止）；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付原告郑思婷重大疾病住院日额保险金5600元及利息(利息以5600元为基数，自2016年7月22日起按照中国人民银行同期活期存款利率计算利息至款项付清之日止）；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应按保险条款约定向原告郑思婷履行豁免保险费的义务，并返还原告郑思婷已支付的两期共8212.78元保险费及利息（其中第一期保险费的利息以4106.39元为基数，自2017年5月19日起按照中国人民银行同期活期存款利率计算利息至款项付清之日止；第二期保险费的利息以4106.39元为基数，自2018年6月29日起按照中国人民银行同期活期存款利率计算利息至款项付清之日止)；四、驳回原告郑思婷的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4812元，由被告平安人保深圳分公司负担。本院二审查明的事实与原审一致。另查明，平安人保深圳分公司确认肾脏穿刺活检是检测郑思婷所患疾病是否符合Ⅲ型狼疮性肾炎标准的最佳手段，且确认郑思婷经治疗，病情好转，已失去检测时应具备的原始状态及条件，不再要求郑思婷提供检测报告。再查明，中国太平人寿保险有限公司的保险合同就系统性红斑狼疮累及肾脏的诊断是符合Ⅲ型狼疮性肾炎标准写明了需经肾脏活检的检查方法。本院认为，平安人保深圳分公司与郑思婷签订的保险合同保障的重大疾病包括系统性红斑狼疮并发肾功能损害，郑思婷提交的罗湖区人民医院出院诊断记录表明郑思婷患系统性红斑狼疮，提交的香港大学深圳医院出院诊断证明表明郑思婷患系统性红斑狼疮SLE肠道累及血液系统累及狼疮肾炎，郑思婷的疾病符合重大疾病保险约定，只是合同约定郑思婷所患疾病需经肾脏活检确认是否符合理赔标准。而对于需经肾脏活检这种会损及受检人身体的检测手段方能确定是否达到理赔标准的，平安人保深圳分公司在与投保人签订合同时应向投保人告知，这在同行业其他保险公司的保险合同条款中有专门表述，表明保险公司履行该告知义务并非先例，但平安人保深圳分公司在与郑思婷签订合同时疏于告知，需承担赔偿责任。关于住院日额保险金，保险合同平安附加住院日额医疗保险条款明确约定，被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，除给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，平安人保深圳分公司已经给付的是住院日额保险金，重大疾病住院日额保险金尚未给付。关于保费豁免，罗湖区人民医院及香港大学深圳医院的出院证明均证实郑思婷所患疾病系保险合同中约定的重大疾病，依照保险合同的约定，平安人保深圳分公司应当免予收取自疾病确诊之日起保险期间内剩余各期保险费。综上，平安人保深圳分公司的上诉意见与查明的事实不符，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4507.2元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长  曾瑞香审判员  王雅媛审判员  袁劲秋二〇二〇年四月二十四日书记员  魏思禹