四川省泸州市江阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）川0502民初2640号 原告:杨武龙，男，1975年4月29日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区。 委托诉讼代理人：贺贤琴，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：李显军，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 被告：西南医科大学附属医院。住所地：四川省泸州市江阳区太平街25号。 法定代表人：杜一华，院长。 委托诉讼代理人：黄怡文，女，该院医务部工作人员。 委托诉讼代理人：王乔，女，该院医务部工作人员。 原告杨武龙与被告西南医科大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨武龙及其委托诉讼代理人贺贤琴、李显军，被告西南医科大学附属医院的委托诉讼代理人黄怡文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告杨武龙向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告过度医疗费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、精神损害抚慰金，导致产生的额外开支、经济损失共计200万元（其余造成身体损害、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费等各项损失待伤残鉴定后确定）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年10月份，原告双手从小指到无名指先后开始发麻，身体颈部腰部先后开始不适，双腿大腿上半部到胯部麻木僵硬状，跑步时迈不开大步。2014年10月中旬在泸州医学院附属医院门诊检查核磁共振，该院脊柱科医生说“要做手术，保守治疗会残废或半残，做手术用进口材料效果很好，就会痊愈。”被告未对患者先行保守治疗，误导患者入院，并对原告过度治疗。其后，被告医务人员伪造原告原始病历资料提供给四川求实司法鉴定所进行司法鉴定，致使该所鉴定结论错误。现原告被医方过度治疗致使时常头昏眼花，起床时多发身体失稳摔倒情况，所安装颈部钢板钢钉金属异物时常伴随疼痛，长期依靠颈托来支撑度日，随时增加生命危险和二次手术风险，大大缩短了原告的寿命。入院时和手术前原告单独能走动，术后已被致残四级，行动痴呆，家人整天以泪洗面，妻离子散，此次事故给原告带来巨大的精神痛苦和经济损失。综上所述，被告负有不可推卸的医疗损害责任，应当赔偿原告由此造成的损失。 被告西南医科大学附属医院辩称，本案在庭前双方共同委托四川求实司法鉴定所，诉讼中法院委托四川菲斯特司法鉴定所进行鉴定，两次鉴定意见其均无过错，依法不应担责；原告200万元损失计算不符合法律规定，原告的诉讼请求应予驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2014年10月23日，原告杨武龙因“颈痛、双手麻木2+月，双下肢僵硬伴行走不稳1+月”在泸州医学院附属医院（现更名为西南医科大学附属医院）脊柱外科住院治疗。入院时查体，原告双手中指、环指、小指浅感觉减退，双下肢L1水平以下浅感觉减退，鞍区感觉正常，四肢肌力可，肌张力不高，双侧膝反射亢进，压颈试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（+），踝阵挛未引出，直腿抬高试验（-）。辅助检查：MRI示：5/6椎间盘显著突出，相应节段硬膜囊压，脊髓信号连续性差；L4/5椎间盘突出。入院诊断：脊髓型颈椎病；腰椎间盘突出。原告入院后，被告完善相关检查，未见绝对手术禁忌，认为非手术治疗效果不明显，告知原告及家属病情，拟施手术名称和方式：1.经颈后路单开门椎板成形，椎管扩大术；2.经颈前路开槽，植骨融合内固定术。被告医务人员与原告及亲属谈明手术的必要性和危险性，患者及亲属同意手术，签名表示：了解手术和目的、方式及相关风险，自愿承担相关风险和费用。2014年10月28日，原告在全麻下行1.颈后路单开门椎管扩大减压、椎板成形术；2.颈前路椎间盘切除、椎管减压、植骨融合内因定术。术后予以预防感染、活血化瘀、护胃、补液等对症治疗，原告于2014年11月7日转入康复科治疗，2014年11月17日转入脊柱外科治疗，并于2014年11月18日出院，共计住院26天。出院诊断：脊髓型颈椎病；腰椎间盘突出症。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.出院后1、3、6、9、12月复查颈部X片，根据结果行适当功能锻炼；3.佩戴颈托3+月，避免负重，适当功能训练；4.脊柱外科门诊随访；如有不适及时就诊。原告此次住院产生医疗费78880.58元。 2017年12月7日，原告杨武龙与被告西南医科大学附属医院共同委托四川求实司法鉴定所，对西南医科大学附属医院在对杨武龙的诊疗过程中是否存在过错；若有过错，其过错与患者的损害后果是否存在因果关系；若有因果关系，其过错参与度是多少；杨武龙的致残等级进行鉴定。2018年3月14日，四川求实司法鉴定所作出川求实[2017]临鉴8671号法医学鉴定意见书，其鉴定意见为：1.西南医科大学附属医院在对杨武龙的诊疗过程中，诊断成立，具有手术指征，术前医方履行了告知义务，术中未造成脊髓损伤，术后处理符合医疗规范，不存在医疗过错，其医疗行为未对杨武龙造成损害后果；2.杨武龙不构成致残等级。原告杨武龙支付鉴定费5365元、检查费1320元，被告西南医科大学附属医院支付鉴定费5365元。 本案审理过程中，原告杨武龙申请对被告西南医科大学附属医院的诊治方案是否存在过错；若有过错，过错与原告杨武龙受到损害的因果关系及参与度大小进行重新鉴定；申请对原告的伤残等级进行鉴定。本院审查后，依法予以准许。经双方协商选择，本院依法委托四川菲斯特司法鉴定所对此进行鉴定。鉴定过程中，该所于2018年6月21日向本院出具《说明》一份，载明：经审查，原告鉴定申请书中提出院方修改病历。由于我所不能对病历是否修改进行判断，因此需法院提供真实完整的病历资料。本院遂再次主持双方当事人对送鉴材料进行质证，原被告同意以被告医院提供的原始病历进行鉴定。2019年11月1日，四川菲斯特司法鉴定所作出川菲司鉴所[2018]临鉴字第420号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：西南医科大学附属医院对杨武龙的诊断成立，诊治过程中诊疗方案正确，不存在过错，其损害与医疗行为不存在因果关系；杨武龙不构成伤残等级。原告支付鉴定费9000元。 2019年11月27日，原告杨武龙对川菲司鉴所[2018]临鉴字第420号司法鉴定意见书提出如下异议：1.为何做同样的司法鉴定，菲斯特鉴定所花费的时间几乎是四川求实司法鉴定所的十倍？2.鉴定过程中既然“重读影像片：所见与报告相符”，又为何鉴定结论与影像学报告相矛盾？3.原告在接受鉴定时，因伤痛做不了下蹲等动作，鉴定人员就没有做肌力测试，也没有做肌电图检测；同时鉴定人员也未对原告的颈部活动度进行检查。因此，在鉴定人员明显遗漏重要检查项目、未考虑手术后的脊柱现状及2017年12月华西神经生物监测中心肌电图、诱发电位报告的情况下，又如何能肯定地得出原告的损伤不构成伤残等级的结论呢？4.被告将原告病情诊断为脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症、C4/5节段不稳定，其在临床表现、专科查体及影像学上具体是如何呈现出来的？菲斯特对被告的这一诊断结论是否正确？是如何论证的？5.菲斯特认为“原告术前已经存在脊髓损害”是如何论证的？脊髓损害在临床表现、专科查体及影像学上具体是如何呈现出来的？同时，菲斯特认为被告在术中未损伤脊髓，是基于什么事实依据？相应的论证过程是什么？6.菲斯特是如何作出原告有手术指征的结论？有手术指征在临床表现、专科查体及影像学上具体是如何呈现出来的？7.菲斯特只是简单地认为被告在原告术后治疗中不存在过错，但未合理解释和说明原告术后出现的症状（包括神经损伤等伤害）与被告无关；8.膝腱反射亢进是反映哪个节段的脊髓损害？在肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨骨膜反射均正常的情况下双侧霍夫曼征阳性是否有临床意义，是否就能说明颈脊髓损害？9.仅有双下肢僵硬伴行走不稳1+月是轻症状还是比较严重的症状？是脊髓受压的早期还是晚期症状？是脊髓前方还是后方受压的症状？10.原告术前椎间盘突出最严重的阶段是哪段？11.菲斯特作出原告不构成伤残的鉴定结论依据是什么？是如何论证的？同时，原告要求对以下事项进行补充鉴定：一、原告的病情能否进行保守治疗？是否必须手术治疗？二、西南医科大学附属医院在对原告实施诊疗行为的过程中是否存在过错？包括但不限于以下事项：1.被告在整个诊疗及手术过程中是否依法履行了告知义务？包括手术前被告是否有明确告知原告保守治疗与手术治疗的优缺点，并由原告最终选择治疗方案？被告在手术同意书中有无明确告知原告拟定手术方案及替代手术方案？以及两种方案的优缺点、手术成功率、可能发生的并发症及危险？并由原告最终选择手术方案？2.被告将原告病情诊断为脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症、C4/5节段不稳定的结论是否正确？3.病历中记载原告在术中血气分析hb为8.2g/dl，是否意味着原告出现大出血的手术并发症？4.病历中记载原告术后第一、二天血浆引流管引流出大量血性液体以及第九天康复科转科会诊时肌力II级、术后第十一天出现双下肢束缚感、行走时踩棉感的症状、术后第十三天肌电图显示双侧体感通路受损，被告在此过程中的诊疗行为是否存在过错？三、若有过错，其过错与患者的损害后果是否存在因果关系？四、若有因果关系，其过错参与度是多少？五、原告的损伤残疾程度？2019年11月28日，我院致函四川菲斯特司法鉴定所，要求其对以上问题作进一步说明（或补充鉴定）。四川菲斯特司法鉴定所于2020年1月23日回复我院称：1.关于鉴定时间（质疑1）。我所受理该案后，原告提出病历书写不规范，我所于2018年6月21日要求提供真实完整病历资料，贵院于2018年12月13日对送检病历资料进行质证，双方同意医方提供的病历资料用于鉴定；病历质证后，我所通知双方提交书面陈述材料，双方于2019年5月15日提交书面陈述材料，并于当日对杨武龙进行了法医学临床检查，由于该案系重新鉴定，案情复杂，因此鉴定时间较长。2.关于伤残等级评定（质疑3、11项）。本次伤残等级鉴定依据《人体损伤致残程度分级》标准进行，该标准并未要求对颈椎的活动度进行测量，故对其进行了肌力、肌张力、神经反射等检查，并结合术前及法医学临床检查所见和病历资料等，作出了不构成伤残等级的鉴定意见。3.关于影像诊断与临床诊断（函第2、4项）。影像学检查是辅助检查，影像所见不能代替临床诊断，临床诊断是根据患者症状+体征+影像学结果，综合分析得出的关于患者疾病的诊断。颈椎管比值是在颈椎侧位X线平片上分别测量C3～C7的椎管矢状径a及相应椎体中矢径b,并定义二者之比值(a/b)为颈椎管率(Pavlov比值)。通过比值测量评价颈椎管发育情况，而常规CT检查并没有对这一指标报告。颈椎不稳定是在颈椎过伸过屈为X片测量椎体间成交大于11°，椎体间滑移大于3mm。影像科并没有测量这一数据，平常都是临床医师测量，以此评价患者颈椎稳定性。通过X片测量结果支持颈椎管狭窄的诊断;CT/MRI上显示椎间盘突出等，都是造成颈椎管狭窄的继发性因素。脊髓型颈椎病的基本病因是颈椎退变。在颈椎各个结构中，颈椎间盘退变被认为发生最早。随着椎间盘质地变性，含水量减少，高度下降和周缘突出，椎间盘后部被覆的后纵韧带的增厚骨化，椎体边缘骨质增生，相应椎板间黄韧带及椎间关节应力增加，韧带关节囊增厚，弹性减少，造成椎管径线减少，尤其是前后径，即矢状径的减少构成了脊髓压迫症的静态因素。动态性因素主要是指颈椎的伸屈活动加重脊髓的应力、变形。颈椎伸展时，椎管长度缩短，脊髓松弛，脊髓组织变“短粗”，截面积增大，黄韧带自侧后方折入椎管，纤维环及被覆的后纵韧带后突，脊髓受压增加;颈椎屈曲时，椎管拉长，脊髓变扁、变宽，弓弦作用使其前移，椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织抵压脊髓，加重脊髓损害。脊髓型颈椎病变是脊髓压迫症病理改变之一。临床表现因病变脊髓被侵袭的程度、部位和范围而异。感觉障碍多不规律，手臂的麻太多见，但客观上浅痛觉障碍与病变所支配皮节不一定对应，深感觉少有受累者，可有胸或腹束带感，此时常伴有腹壁反射增强。上肢通常多以下运动神经元通路损害为主，手笨拙，无力，表现为写字、系鞋带纽扣、用筷子等精细动作困难，随病情发展可有手内在肌萎缩，可出现上位其他上肢肌力减退。Hoffmann征(霍夫曼征)多显示阳性，可有反向桡反射，即敲击肱桡肌腹或肱二头肌腱致手指快速屈曲，与Hoffmann征阳性意义相同，或出现更早。少数高位脊髓病变可有肌张力增高，腱反射亢进等上运动神经元损害表现。下肢多为上运动神经元通路异常，表现为肌张力不同程度的增高和肌力减损，膝反射和跟腱反射活跃、亢进，出现踝阵挛、髌阵挛、Babinski征呈阳性。肌张力增高，腱反射亢进导致走路不稳，尤其快走易跌倒、步态蹒跚、可出现痉挛步态。脊髓型颈椎病较少引起排尿排便困难及括约肌功能障碍。根据以上关于脊髓型颈椎病的描述，结合杨武龙入院时的体格检查(脊柱生理曲度存在，脊柱区皮肤未见异常，脊柱无侧凸、后凸畸形，颈椎前屈后伸，左右侧屈无受限，各棘突及椎旁无叩压痛，双手中指、环指、小指浅感觉减退，双下肢LI水平以下浅感觉减退，鞍区感觉正常，四肢肌力可，肌张力不高，双侧膝反射亢进，压颈试验(-),臂丛神经牵拉试验(-),椎间孔挤压试验(-)，双侧霍夫曼征(+),踝阵挛、髌阵挛未引出，直腿抬高试验(-)。辅助检查:MRI示:5/6椎间盘显著突出，相应节段硬膜囊受压，脊髓信号连续性差;L4/5椎间盘突出)及其主诉症状(颈痛、双手麻木2+月，双下肢僵硬伴行走不稳)等，鉴定人认为杨武元的脊髓型脊椎病的诊断成立，影像学诊断与临床床诊断并不冲突。4.关于术前是否存在脊髓损害（质疑5、8、10）。膝腱反射的中枢位于腰髓2-4节段，反射增强多见于维体束损害(上运动神经元损害)，若膝腱反射减弱或消失则说明系下运动神经元损害，而腱反射亢进是脊髓型颈椎病的上运动神经元损害表现之一；霍夫曼征两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义，霍夫曼正被归类为病理征，但事实上，霍夫曼征和巴彬斯基征不同，只是屈肌反射增强的一种表现，因此霍夫曼征阳性并不代表一定为病理状况。本案中，杨武龙入院时2014年10月23日MRI检查见C4-5颈椎平面脊髓受压，颈髓缺血水肿，脊髓内高信号改变，同时有双上肢感觉异常等表现和双膝反射亢进，足以证明其术前存在脊髓损害，同时术中所见也证实其存在脊髓压迫。5.关于手术指征、治疗方案的选择与术中是否损伤脊髓（质疑5、6、7、9）。鉴于脊髓型颈椎病的病理改变，非经手术难以解除脊髓压迫，逆转和自限的机会不多，如果没有手术禁忌，应该认作是手术适应证，手术指征与手术目的已在川菲司鉴所(2018)临鉴字第420号司法鉴定意见书中有详细描述，在此不再赘述;在手术同意书中已明确告知手术预后及可能发生的并发症(手术同意书第2页第9项)“减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术减压后脊髓水肿、再灌注损伤等原因导致症状加重、肢体功能障碍、不全瘫甚至完全性瘫痪、术后惟间盘突出复发、神经功能受限等、(手术同意书第2页第14项）“因术后神经根水肿、术中神经根受牵拉，术后出现患肢症状加重、健侧胶体疼痛、麻木、一过性神经功能受用等”。此类并发症并非手术操作不当所致，有时难以避免。根据杨武龙目前的症状、体征及检查所见与其入院时的临床表现(症状、体征及检查)无明显加重，因此手术并未导致新的脊髓损伤。6.关于补充鉴定。原告提出的补充鉴定，内容已在我所的川菲司鉴所(2018)临鉴字第420号司法鉴定意见书中已有阐述，不再进行补充鉴定。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，四川菲斯特司法鉴定所及鉴定人员具备相应鉴定资质，且原告杨武龙未能提交有效证据证明鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，故对川菲司鉴所(2018)临鉴字第420号司法鉴定意见书，本院依法予以采信。经鉴定，被告西南医科大学附属医院对原告的诊断成立，诊治过程中诊疗方案正确，不存在过错，原告的损害与医疗行为不存在因果关系，故原告提出的判令被告承担医疗损害赔偿责任的请求本院依法不予支持。据此，为保护各方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下： 驳回原告杨武龙的诉讼请求。 本案案件受理费本院减半收取11400元、诉讼中鉴定9000元，合计20400元，由原告杨武龙负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。 审判员  孙永全 二〇二〇年四月二十一日 书记员  段 乐