湖南省长沙市开福区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0105民初1187号原告：湖南省志诚建筑劳务有限公司，住所地湖南省邵阳市新邵县酿溪镇土桥社区5组12号。法定代表人：曾志军。委托诉讼代理人：刘琴，湖南简单律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘援，湖南简单律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场3号栋14-19楼。负责人：孙朝。委托诉讼代理人：姚纪言，北京中银（长沙）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈窈君，北京中银（长沙）律师事务所实习律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心12、13、38、39、40层。法定代表人：孙建平。原告湖南省志诚建筑劳务有限公司（以下简称“志诚公司”）与被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称“平安保险湖南公司”）、中国平安财产保险股份有限公司（以下简称“平安保险公司”）保险纠纷一案，本院于2020年3月2日立案后，依法适用简易程序，由审判员解钢独任审判，公开开庭进行了审理。原告志诚公司的法定代表人曾志军及委托诉讼代理人刘琴、刘媛、被告平安保险湖南公司的委托诉讼代理人姚纪言、陈窈君到庭参加了诉讼。被告平安保险公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到参加诉讼。本案现已审理终结。原告志诚公司向本院提出诉讼请求：1、两被告共同向原告支付保险理赔金1093600元（含死亡赔偿金1000000元、医疗费用80000元、住院津贴13600元）；2、两被告承担案件诉讼费。事实与理由：2019年9月30日，原告于两被告处投保了雇主责任保险和住院津贴附加险，保险期间为2019年10月1日至2021年1月31日。2019年11月5日，原告员工欧永江在项目作业时受伤，住院治疗68天后身亡。原告除支付医疗费用438906.75元外，还向欧永江家属支付了赔偿款1055000元。原告向两被告提出理赔申请，两被告均予以拒绝。原告故诉至法院，请求判如所请。被告平安保险湖南公司辩称，一、受害人欧永江在高空作业时未持有高空作业证，根据保单特别约定第六条，被告平安保险湖南公司不承担保险理赔责任；二、受害人欧永江未取得对应的特种作业证书，根据保单特别约定第五条，被告平安保险湖南公司不承担保险赔偿责任。请求法院驳回原告的全部诉讼请求。被告平安保险公司未作答辩。原告志诚公司围绕本案争议焦点依法提交了保单、批单、劳务作业协议、劳动合同、进场人员管理卡、进场须知、承诺书、进场人员信息登记表、现场勘查询问记录、照片、病历、索赔申请书、拒赔通知书、赔偿协议书、转账凭证、证明等证据材料，被告提交了保单、投保单、拒赔通知书、国家标准GB/T3608-2008、特种作业人员安全技术培训考核管理规定附件特种作业目录、图片等证据材料。经本院组织原、被告举证质证，对无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年9月30日，原告志诚公司于被告平安保险湖南公司为大藤峡左岸厂坝项目主体混凝土浇筑、临建项目投保了平安雇主责任保险（C款）、住院津贴附加条款，总保额为10000000元。平安雇主责任保险项下每人死亡伤残赔偿限额为1000000元、每人医疗费用赔偿限额为80000元、累计赔偿限额为10000000元；住院津贴附加条款项下每日津贴限额为200元，每次事故赔偿天数为180天。保险期间为2019年10月1日00时起至2021年1月31日24时止。投保行业类型：E建筑业-E50施工机械及其他建筑业-E509其他未列明的建筑活动-E5090其他未列明的建筑活动。保单约定：免赔说明：本保险对每次事故绝对免赔人民币200后按照90%比例赔付。保单特别约定：5未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。6高空作业人员需持有高空作业证，否则本保单不负责赔偿。该特别约定字体已加粗加黑，原告于投保单投保人签名处加盖公章。2019年11月19日，被告平安保险湖南公司签发批单，载明：将“本保险对每次事故绝对免赔人民币200后按照90%比例赔付”变更为“本保险对每次事故每人医疗费用绝对免赔人民币200元后按照90%比例赔付”。2019年12月4日，被告平安保险湖南公司签发批单，载明：将上述特别约定第6条变更为“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008）中的定义为准”。2019年10月15日，原告与欧永江签订《劳动合同》，约定欧永江于广西壮族自治区桂平市大藤峡左岸厂坝项目混凝土岗位工作，合同期自2019年10月1日起至2021年1月31日止。2019年10月11日，欧永江进入项目处工地工作。2019年11月5日下午4时左右，欧永江与工友在3楼切割钢筋头时，铁架倾倒撞到墙上，欧永江摔至地面，高度约4米高，工友将欧永江身上的安全带解开后送其至医院。工友陈述事故发生时，欧永江带了安全带及安全帽，安全带系固定在连接梯上面。欧永江于2019年11月5日进入桂平市人民医院住院。2019年11月12日转入广西壮族自治区中西医结合医院住院，2020年1月13日出院，出院诊断为：心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、呼吸心跳骤停、特重型颅脑损伤、左侧基底节区脑出血、继发性癫痫等。2020年1月15日，欧永江于家中死亡。住院期间，欧永江产生医疗费438178.85元。2020年1月13日，原告与欧永江家属达成《赔偿协议书》，确认因欧永江治疗产生的医疗费用等由原告全部支付完毕，原告另行再一次性赔付欧永江家属105.5万元赔偿款，在欧永江出院手续办理完毕当日，原告支付75.5万元，欧永江家属提供欧永江的伤残鉴定报告或死亡证明、注销户口证明及办理保险理赔所需的相关资料后半个月内，原告支付30万元。原告已于2020年1月13日向欧永江妻子代友芬账户转账77.5万元，于2020年3月27日向欧永江妻子代友芬账户转账30万元。2019年11月5日，原告向被告平安保险湖南公司申请索赔。2019年11月27日，被告平安保险湖南公司出具拒赔通知书，拒赔理由为本案事故情形根据保险合同特别约定第六条，保险责任不成立。被告平安保险湖南公司向本院提交《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008），第3.1条规定高处作业是指在距坠落高度基准面（3.2）2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。被告平安保险湖南公司向本院提交《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号），该规定第三条载明特种作业的范围由特种作业目录规定；第五条载明特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗；特种作业目录第3条高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米或以上有可能坠落的高处进行的作业，该条下分为两类：3.1登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业；3.2高处安装、维护、拆除作业，指在高处从事安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修、电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。庭审中，原告向本院陈述欧永江的工种是混凝土工，不属于专门或经常在基准面两米以上的高度进行作业的工种。事故发生时，混凝土主体完工后，需进行墙面粉刷，故欧永江在内架上切除混凝土钢筋头。本院认为：本案系保险纠纷。原告于被告平安保险湖南公司处投保了平安雇主责任保险，双方订立的保险合同系当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效。根据本案证据及当事人陈述，本案争议焦点为：一、本案事故是否属于被告平安保险湖南公司的理赔范围；二、被告平安保险湖南公司的理赔数额。关于焦点一。根据保险单载明，本案所涉保险的承保范围为被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故所致伤残或死亡。本案中，欧永江在大藤峡左岸厂坝项目工地切割钢筋头时摔倒受伤后，经医院救治后死亡，该情形符合保单规定的承保范围。被告平安保险湖南公司主张本案不属于保险赔付范围的理由有二，首先，根据保单特别约定第5条，欧永江未取得特种作业证书进行特种作业操作，被告平安保险湖南公司可拒赔；其次，根据保单特别约定第6条，欧永江未持有高空作业证，被告平安保险湖南公司可拒赔。本院认为，对于该特别约定是否可约束保险合同双方当事人，由被告平安保险湖南公司提供的保单、投保单可知，保单及投保单中的上述条款均以加黑加粗字体打印，原告于投保人签名处盖章，故被告平安保险湖南公司已对特别约定条款尽到提示义务。由于该两项条款属于限制投保人权利的条款，被告平安保险湖南公司除应尽到提示义务以外，还应该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，特别是在条款含义存在一定争议或者理解偏差时。本案中，《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）特种作业目录第3条的高处作业是指专门或经常在坠落高度基准面2米或以上有可能坠落的高处进行的作业，具体分为登高架设作业及高处安装、维护、拆除作业。由原告提交的《劳动合同》及原告在庭审中所作的陈述可知，欧永江在本案项目工地从事的工种为混凝土工，事故发生时系因墙面粉刷需求在内架上切除混凝土钢筋头。由日常生活经验法则可知，混凝土工指将混凝土浇筑成构件、建筑物、构筑物的人员，主要从事材料的投放及混凝土的搅拌和运输，混凝土的浇筑，混凝土的养护及缺陷修补，混凝土的质量控制及验收以及混凝土的安全生产等工作。根据其工种特点，不属于专门或经常在高处作业的工种，亦不符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》规定的登高架设作业及高处安装、维护、拆除作业情形，被告平安保险湖南公司亦未提交充分证据证明欧永江属于上述特种作业或其它特种作业情形，故对于被告平安保险湖南公司提出的第一项拒赔理由，本院不予采信。投保单及保险单特别约定第六条，均未明确该条款中的高空作业人员具体系指从事何种工作的人员，亦未明确界定其概念的参考标准，故本院参考《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》特种作业目录中对高处作业的界定标准，如上所述，欧永江从事的工作不属于《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》特种作业目录中高处作业，故被告平安保险湖南公司提出的第二项拒赔理由，本院不予采信。综上所述，本案事故属于本案所涉保险的承保范围，被告平安保险湖南公司应当在保险范围内向原告支付保险理赔款。关于焦点二，原告投保的险种为平安雇主责任保险（C款）、住院津贴附加条款，其中死亡赔偿限额为1000000元，医疗费赔偿限额为80000元，住院津贴为200元/日，累计赔偿限额为10000000元，累计赔偿天数为180日。保单及投保单中均载有免赔说明，本保险对每次事故绝对免赔200元后按照90%比例赔付。该条说明使用加黑加粗字体打印，说明内容亦明确无歧义，原告在投保单上盖章确认，故该说明内容对原告具有约束力。原告主张按照2019年11月19日批单内容，免赔说明已变更为对医疗费用部分适用，因该批单系2019年11月19日签发，载明保险单自2019年11月20日零时起进行变更，而非自投保时进行变更，本案事故发生于2019年11月5日，发生于该批单签发之前，故应适用原特别说明内容认定被告平安保险湖南公司的赔付范围。现欧永江因事故死亡，住院天数为68天，产生医疗费438178.85元，原告已就本次事故承担欧永江的全部医疗费，并向欧永江家属支付了105.5万元赔偿款。故被告平安保险湖南公司应当向原告支付保险理赔款984060元（[1000000元+80000元+200元/日×68日-200元]×90%）。对于原告诉请被告平安保险公司支付保险理赔款，由本案证据及被告平安保险湖南公司的陈述可知，原告系于被告平安保险湖南公司处投保。被告平安保险湖南公司作为《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条规定的合法诉讼主体，就原告诉请的标的额，具备偿付能力，可独立承担本案民事责任，原告诉请被告平安保险公司支付本案保险理赔款，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司在本判决生效之日起十日内支付原告湖南省志诚建筑劳务有限公司保险理赔款984060元；二、驳回原告湖南省志诚建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费14642元，因适用简易程序减半收取7321元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担7000元，原告湖南省志诚建筑劳务有限公司负担321元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 员  解 钢二〇二〇年四月十三日代理书记员  周梦瑶附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十八条人民法院对公开审理或者不公开审理的案件，一律公开宣告判决。当庭宣判的，应当在十日内发送判决书；定期宣判的，宣判后立即发给判决书。宣告判决时，必须告知当事人上诉权利、上诉期限和上诉的法院。宣告离婚判决，必须告知当事人在判决发生法律效力前不得另行结婚。