黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终262号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区东大名路558号第8-10号楼。负责人：赵学农，该公司总经理。委托诉讼代理人：张思思，该公司职员。委托诉讼代理人：王思宇，新华人寿保险股份有限公司黑龙江分公司职员。被上诉人（原审原告）：戴秀娟，女，1963年3月28日出生，汉族，现住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称新华人寿保险上海分公司）因与被上诉人戴秀娟保险纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2019）黑0202民初2414号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。新华人寿保险上海分公司上诉请求：一、撤销一审判决，判决按照双方保险合同约定的方式及标准计算保险金或将本案发回重审；二、本案诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误且违反程序正义。一、上诉人已经在开庭前（2019年8月24日）通过顺丰快递将答辩状及相关证据寄送至传票所载龙沙法院，并提供了传票上记载的电话号码0452-23××××9供收件通知。根据顺丰官网及手机APP截屏显示均可看到，邮件已被审理法院正常接收，然而判决书上却认定上诉人“未提交书面答辩状”，明显属于事实认定错误。二、被上诉人从未按合同约定向答辩人提交材料申请保险金，答辩人亦从未有过拒绝赔付保险金的意思表示，诉状所称的拒赔情节与事实严重不符。原审法院在未将判决书上提到的相关证据提供给上诉人并充分听取上诉人意见的情况下，径行判定其真实性并采信为判决依据，属事实认定不清且违反程序正义。补充上诉意见为：一、关于意外伤害残疾保险金。戴秀娟的伤残程度达不到合同约定的起付等级，故不在保险责任范围内，要求上诉人给付保险金于法无据。经审慎核定戴秀娟提交的医疗材料，其伤残程度达不到保险合同中《人身保险伤残评定标准及代码》中规定的十级伤残。鉴定意见书参照的技术标准为《人体损伤致残程度分级》，并非是合同约定的评定标准，对于评定结果，上诉人有权不予采纳。二、关于住院津贴保险金。戴秀娟的住院并非由意外事故导致，故不在保险责任范围内，要求上诉人给付保险金于法无据。根据住院诊断书所载，戴秀娟住院主要原因系心脏相关的长期固有疾病，并非意外伤害。同时交警部门事故认定书亦载明戴秀娟“伤势轻微”，据此可以合理佐证，戴秀娟的交通事故并非导致其住院32天的主要原因，根据近因原则，可以判定为非保险责任范围。三、关于意外医疗保险金。戴秀娟提供的医疗门诊费票据和住院费用清单中仅有部分属于保险责任范围内，上诉人认可的给付金额为1106.80元。戴秀娟的住院病人费用清单显示，其住院费用已通过商业保险结算，根据合同约定和费用补偿原则，上诉人无需重复给付相关住院费用。综上，戴秀娟要求上诉人给付69982元于法无据，相关诉讼请求应予以驳回。戴秀娟辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。1、被上诉人伤后虽未到保险公司正式申请理赔，但“申请”并非“赔付”必要前置程序，此案经过原审立案、庭审、以及判决生效期间，对于被上诉人伤情，被上诉人均提交证据予以证实，并且因戴秀娟引发此次保险事故发生的交通事故案件也是由原审人民法院进行处理并判决（判决已生效），证据原件均留存于交通事故处理案件中，本案原审人民法院已经就原件与复印件进行核查，并且对于证据被上诉人为方便诉讼，已经向上诉人保险公司通过微信拍照以及邮寄方式交付上诉人保险公司，因此上诉人保险公司对戴秀娟的受伤情况已经全部了解，并且根据现行《民事诉讼证据规则》第九条的规定，被上诉人戴秀娟于保险期间内发生交通事故的事实已经龙沙区人民法院（2019）黑0202民初449号民事判决予以确认，原审中被上诉人也提供保险单等证据，根据“谁主张谁举证”，被上诉人已经完成举证责任，提供证据符合证据规则的“真实性、合理性、关联性”，原审人民法院依据此证据认定事实清楚符合法律规定。2、双方对于理赔金额的计算方式争议较大，上诉人并因此而提出上诉，因此即便被上诉人伤后到保险公司申请理赔也不可避免此次诉讼的发生。被上诉人所提供鉴定依据虽为交通事故案件中由人民法院委托鉴定，但适用鉴定标准为现行国家统一适用《人体损伤致残程度分级》标准，且该鉴定意见已经人民法院生效判决予以确认，上诉人保险公司并没有足以反驳该鉴定结论证据，对于同一人同一处伤情，已经人民法院生效判决确认的事实，无需当事人再举证，故一审判决认定事实清楚符合法律规定，并无不当。保险公司依据的《人身保险伤残评定标准及代码》虽然约定在保险责任条款中，但是该标准并未在保险责任条款中具体体现，保险单以及保险条款中均未列明该标准的具体内容，因此不应当视为双方对伤残评定标准达成一致意见，被上诉人所受伤残等级已经经过生效判决确认，无需另行举证，原审依据该鉴定意见认定事实并无不当，对于被上诉人所花费的医疗费因保险公司并未主张用药合理性鉴定，也无证据证实医疗费的花费与意外交通事故无关，仅凭猜测推断无法作为证据，因此对于被上诉人因交通事故花费的医疗费、实际住院费用上诉人应当理赔。综上，原审认定事实清楚，适用法律依据正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。戴秀娟向一审法院起诉请求：1.请求判决被告支付意外身故残疾保险金58382元、意外伤害医疗保险金10000元、意外住院日额1600元；2.诉讼费由被告负担。一审法院认定事实：2018年02月26日，原告戴秀娟经被告新华人寿保险股份有限公司业务员的推荐购买了被告保险公司的一份“祥瑞交通工具祥瑞款”意外保险，投保人及被保险人：戴秀娟。保险单号为：6622013729643保险期限为：2018年02月27日-2019年02月26日止，保险类别为意外身故伤残保额100000元、意外医疗保额10000元、住院津贴50元/天。投保人戴秀娟已全额缴纳保险费。投保时保险公司未尽到如实告知的义务。2018年08月11日15时，戴秀娟因交通事故不慎受伤。事故发生后。戴秀娟被送往齐齐哈尔市中医医院进行治疗，经诊断确诊为“左膝外伤、左腓骨头骨挫伤、左膝半月板损伤”。根据住院病案记载共计住院32天，花费医疗费20377.46元。后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定。戴秀娟所受损伤评定十级伤残等级。因赔偿事宜双方发生矛盾，原告起诉我院。一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，本案中原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，内容合法，对当事人具有约束力，当事人应按照约定履行自己的义务，原告在保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体伤残，被告新华人寿保险上海分公司作为合同保险人，应按合同约定履行自己义务，原告依据保险合同向被告要求赔偿意外身故残疾保险金额58382元、意外伤害医疗10000元、意外住院日额1600元，合计69982元，事实清楚，证据充分，应予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司按保险合同约定。向原告支付意外身故残疾保险金额58382元、意外伤害医疗10000元、意外住院日额1600元，合计69982元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费775元，由被告新华人寿保险股份有限公司上海分公司负担。本案二审审理期间，新华人寿保险上海分公司向本院提交了案涉保险合同、交通事故认定书、戴秀娟门诊费票据、住院诊断书及住院病人费用清单和鉴定意见书均为复印件，以证明其上诉主张。经审查，戴秀娟一审中亦提交了上述证据，并对以上证据真实性不持异议。二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，戴秀娟在新华人寿保险上海分公司投保了“祥瑞交通工具祥瑞款”意外保险，戴秀娟为合同中被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人戴秀娟在保险期间内出现保险事故致十级伤残是客观事实，且已经生效判决认定。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准及代码》进行评残的问题，戴秀娟主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险伤残评定标准》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准及代码》确定的伤残评定标准及给付标准不产生效力。关于上诉人提出戴秀娟住院并非意外事故导致及其门诊票据和住院清单中仅有部分属于保险责任范围内的问题。戴秀娟因交通事故受伤后即被送到医院进行治疗，住院32天。保险公司应按保险合同约定给付意外伤害医疗保险金及住院日额。保险公司提供的证据不能证实戴秀娟医疗费的花费与其交通事故意外受伤无关。戴秀娟伤残等级为十级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算戴秀娟意外伤害残疾赔偿金数额未超过保险合同约定的意外身故残疾保险金数额，因此，一审判决保险公司应给付戴秀娟意外身故残疾保险金58382元无不当，判决保险公司在保险合同约定的范围内给付意外医疗保险金及意外住院日额亦无不当。综上，新华人寿保险上海分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由新华人寿保险上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 李 磊二〇二〇年四月九日书记员 杨 超