广东省广州市增城区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤0118民初3896号原告：周庆耀，男，1981年9月16日出生，汉族，住湖南省道县。原告：杨桃蒙，女，1994年2月2日出生，汉族，住河南省邓州市。两原告的共同委托诉讼代理人：湛少桥、陆家宝，均为广东群竹律师事务所律师。被告：广东省水电医院，住所地：广东省增城区新塘镇港口大道312号。法定代表人：江毓钊，院长。委托诉讼代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。委托诉讼代理人：赖鹏，男，1991年7月19日出生，系广东省水电医院职员。原告周庆耀、杨桃蒙诉被告广东省水电医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年6月1日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告周庆耀、杨桃蒙及委托诉讼代理人陆家宝，被告广东省水电医院的委托诉讼代理人陈小花、赖鹏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告周庆耀、杨桃蒙向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告赔偿两原告共计923578元；2.本案诉讼费用由被告承担。后在审理过程中，变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿两原告共计563787.68元；2.本案诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实与理由：原告是患者周泽信（已死亡）的父母。周泽信，男，出生于2017年9月27日，出生孕周39周，出生后健康。2017年12月23日，患者周泽信因为拉肚子不舒服，原告遂送他到被告处看病，当时接诊的医生没有对孩子进行任何的检查，只是用肉眼看了看，用手摸了摸就说孩子只是小毛病没什么大问题，并只开了些常规药（杜拉宝、儿泄停、妈眯爱）给原告带回去喂孩子，就诊后孩子病情并没有什么好转。2017年12月24日早上7点钟左右，原告又带着周泽信一起到了被告处就诊，当时孩子发烧很厉害，可是接诊的医生还是没有对孩子做任何的检查，坚称只是小毛病问题不大，并只开了些退热贴之类的药品就让原告把孩子抱回去了，也没有特别交代原告要注意的事项。结果回家后孩子一直都不舒服，病情依然没有好转。周泽信的病情持续恶化，到当天晚上的时候尤为严重，原告遂在2017年12月25日凌晨两点钟左右又带着孩子赶去被告处就诊，一路上孩子都在哭闹，到被告处接受治疗1小时后，却被告知小孩已抢救无效死亡。被告诊断的死亡原因是吃奶后窒息死亡，说那是因为原告喂奶的姿势和方法不正确所致的。原告没办法接受这种结果，遂报警处理，经有关部门多次介入及调解，后由广州市增城区卫生和计划生育局直接委托南方医科大学司法鉴定中心对患者周泽信的死因进行鉴定，作出鉴定意见如下：周泽信系因病毒性××合并病毒性小肠炎而死亡。同时鉴定意见书对疾病与死亡原因作出了因果关系的分析如下：病毒性××表现在：气管口腔下段见大量粘稠痰液，肺实变，肺间隔广泛性增宽、水肿，内见大量单核细胞及淋巴细胞浸润，部分上皮细胞病毒包涵体形成，病变程度严重，影响呼吸功能，可导致其死亡。也就是说病毒性××合并病毒性小肠炎的疾病本身就会严重影响患者的呼吸功能，导致其死亡。但2017年12月23日至12月25日期间，原告曾带患者到被告处就诊3次，在这3次的诊疗期间，被告均末诊断出上述病因，直到患者在被告处病死，被告依然没有诊断出患者的真正病因。原告认为，被告在为患者周泽信诊疗的过程中，存在严重的医疗过错——诊疗错误、延误治疗、用药不当、抢救不当、未预见及合理告知原告患者病情所存在的风险及应注意的事项、伪造病历等多处医疗错误，并直接导致患者周泽信的死亡。根据《侵权责任法》第五十四条、五十六条、五十八条之规定需要承担相应的医疗过错责任。被告广东省水电医院辩称：不同意原告提出的赔偿金额，对原告主张的事实和理由部分不予认可。理由如下：1.本案涉及医疗责任的判断，而医学问题是一个涉及专业技术的问题，虽南方医科大学司法鉴定中心作出的死因鉴定意见书的死因鉴定与答辩人临床死因的判断不一致，但不等于答辩人存在误诊和医疗过错，因为医疗是高度风险性的行业，临床鉴定和病理鉴定、死因鉴定在技术上是存在差异的，这种差异是行业内认可和支持的。2.从患儿的诊疗经过以及相关的病史病历记载，患儿之前因腹泻呕吐发热到答辩人处的门诊就诊，接诊医生按照诊疗规范完善相关检查，进行对症治疗；而在2017年12月25日凌晨接诊时，医生已经发现患儿没有自主呼吸和心跳，抢救记录显示抢救时吸出奶液15ml，答辩人对患儿心脏骤停抢救的整个流程是符合相关诊疗规范的；因此，患儿在答辩人处就诊的整个经过，答辩人所实施的诊疗行为均不存在医疗过错。3.对于原告诉请赔偿金额里面的清单，对死亡赔偿金，因患儿的父母均是农村户口，患儿也没有在城镇居住满一年，所以不应当适用城镇标准。对丧葬费和医疗费的诉请标准没有意见，但对其要求的55%的过错比例有意见。对第四项原告主张误工费存在异议，原告没有提交相应证据证明其因处理丧葬事宜而减少工资收入遭受了误工损失，且一般处理丧葬事宜的近亲属为3人，患儿的父母作为直系亲属参与丧葬事宜的处理是正常的，其他非直系亲属参加丧葬产生的费用则不应支持，根据司法实践，处理丧葬事宜一般最多是3人3天，所以原告主张5人10天的误工费不合理。再次，住宿费也一般最多是3人3天，原告也没有提交其主张的参加丧葬事宜处理家属具体名单及相关证据。交通费5000元，因为原告没有提供任何票据，我方认为费用过高，请合议庭酌情降低。精神损害抚慰金10万元，我方认为过高，应当予以降低。4.原告尚有919.24元医疗费未向答辩人支付，且答辩人先行向南方医科大学司法鉴定中心垫付了患儿周泽信的死因鉴定费12440元，均请求在本案中一并处理。经审理查明：患儿周泽信于2017年9月27日出生，原告周庆耀、杨桃蒙是周泽信的父母。2017年12月23日22时30分许，原告带周泽信到被告处的儿科门诊处就诊。门诊病历记载：主诉：腹泻半天，呕吐两次，解黄稀便2次；查体：神志清，精神可，无脱水貌，心肺未见异常，腹平软，未及包块，肠鸣音正常；诊断：肠炎；处方：消旋卡多曲颗粒（杜拉宝）5mgtid，儿泻停颗粒0.5gtid，枯草杆菌二联活菌颗粒（妈咪爱）1gbid,注意精神状态，呼吸。2017年12月24日6时50分许，原告再次带周泽信到被告处的儿科门诊处就诊。门诊病历记载：主诉：腹泻好转，仍有呕吐，伴发热高达39.0℃；体查：同前；处方：退热贴外用，氨酚2.0gtid，安儿宁1.0gtid，美林15ml，Sig:0.625prn，随诊。2017年12月25日2时33分许，原告再次带周泽信到被告处的儿科门诊处就诊。门诊病历记载：主诉：发现患儿口周发绀半小时，当时有呛奶；体查：神志不清，全身皮肤发绀，前囟凹陷，双侧瞳孔等大等圆，约5.5mm，对光反射消失，未触及颈动脉搏动，双侧胸廓呼吸运动消失，心率0次∕分，腹不胀，未触及包块，肠鸣音未闻及，四肢肌张力消失，CRT﹥5s；初步诊断：呼吸心跳骤停；处理：心肺复苏，复苏囊正压通气，30秒后，评估仍无心跳呼吸，即气管插管，气管内吸出约15ml奶液，继续予气管插管复苏囊正压通气，02：35气管内滴入2ml1：10000肾上腺素，继续心肺复苏，02：37生理盐水70ml静脉泵入，150ml∕h，肾上腺素1：10000，1.5mlIV,间隔3min一次，抢救过程中30s评估无自主呼吸心跳，继续心肺复苏。周泽信的住院病案中记录于3：30诊断临床死亡。死亡诊断：1.呼吸心跳骤停；2.重度窒息；3.小儿肠炎；4.重度酸中毒；5.高钾血症；6.高钠高氯血症；7.低血糖；8.心肌损害；9.肝功能损害。因此，产生医疗费919.24元，该费用原告尚未支付，原告同意在本案中一并处理。2017年12月26日，广州市增城区卫生和计划生育局委托南方医科大学司法鉴定中心对患儿周泽信的死因进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2018年2月9日作出南方医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第295号法医病理司法鉴定意见书。被告为此支付鉴定费12440元。该鉴定意见书分析说明部分载明：1.经过对周泽信尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除因机械暴力因素导致的死亡；2.经过对周泽信尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见病毒性××，病毒性小肠炎，肠系膜淋巴结广泛肿大，多器官淤血等病理学改变，其中病毒性××表现在：气管腔中下段见大量粘稠痰液，肺实变，肺间隔广泛性增宽、水肿，内见大量单核细胞及淋巴细胞浸润，部分上皮细胞内病毒包涵体形成，病变程度严重，影响呼吸功能，可导致其死亡；另检见喉室、气管腔及食管中下段见乳白色粘稠胃内容物，结合病历符合终末期误吸所致；鉴定意见为周泽信系因病毒性××合并病毒性小肠炎而死亡。2017年12月28日，周泽信的尸体在广州市增城区殡仪馆火化。本案审理过程中，原告向本院申请对周泽信诊疗过程中被告的医疗行为是否存在过错以及过错参与度等进行司法鉴定，本院予以准许。原、被告双方本协商约定了鉴定机构，后因故双方均表示由本院摇珠选定鉴定机构，本院摇珠选定鉴定机构为北京法源司法科学证据鉴定中心，备选机构为司法部司法鉴定科学技术研究所（后更名为司法鉴定科学研究院）。北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年1月23日作出《不予受理告知书》。双方均同意启动备选鉴定机构，即由司法鉴定科学研究院进行鉴定。司法鉴定科学研究院于2019年10月29日正式接受本院委托对被告在对周泽信诊疗过程中的医疗行为是否存在过错以及过错医疗行为与周泽信死亡的损害后果之间的参与度（原因力大小）进行鉴定。2019年12月2日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院[2019]病鉴字第311号司法鉴定意见书。原告为此支付鉴定费用12900元。该鉴定意见书分析说明部分载明：本例根据南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书“南方医大司法鉴定中心[2017]病鉴字第295号”记载：周泽信系因病毒性××合并病毒性小肠炎而死亡。审查现有委托方提供的书证材料，综合分析广东省水电医院的医疗行为如下：（1）关于广东省水电医院的医疗行为。本例患儿周泽信于2017年12月23日22：30因“腹泻半天，呕吐两次，解黄稀便2次”至广东省水电医院儿科就诊，医方查体后考虑肠炎，予以消旋卡多曲颗粒、儿泻停颗粒、枯草杆菌二联活菌颗粒等对症支持治疗。12月24日6：50患儿周泽信再次就诊，主诉“腹泻好转，仍有呕吐，伴发热，高达39℃”。医方查体同前，予以氨酚、安儿宁、美林等退热处理。就现有委托方送检病史资料反映，上述广东省水电医院在对患儿周泽信的诊疗过程中体格检查不规范，如12月23日未具体描述心率、血压、呼吸及腹部压痛等，12月24日出现高热但未描述精神、意识状态变化及其他伴随症状等；亦未完善相关检查，如血常规、粪常规等，存在重要体检内容和可能的阳性体征遗漏的情况，影响了对患儿病情的正确判断及临床正确合理的处理。至12月25日2：33患儿出现神志不清，全身皮肤发绀，前囟凹陷，瞳孔散大等再次就诊时，已发生呼吸心跳骤停，救治困难。上述医方在门诊诊疗过程中未完善相关检查，导致诊断不明确，处理不规范，从而延误了对患儿周泽信疾病的治疗，在一定程度上错过了挽救患儿生命的时机，与其死亡之间存在因果关系，在死因构成中应为同等作用因素。（2）关于医疗过失行为参与度（原因力大小）评定。参与度（原因力大小）评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度（原因力大小）评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小（原因力大小）的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度（原因力大小）的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，考虑到患儿周泽信本身的病毒感染是导致病变进展和死亡的根本原因，医方在门诊诊疗过程中存在未完善相关检查，导致诊断不明确，处理不规范，从而延误了对患儿疾病的治疗，在一定程度上错过了挽救患儿生命的时机等不足（或医疗过错），与患儿周泽信死亡之间存在因果关系，在死因构成中应为同等作用因素，建议参与度（原因力大小）为45%－55%。故鉴定意见为：广东省水电医院在对患儿周泽信的诊疗过程中存在一定的不足（或医疗过错），与患儿死亡的损害后果之间存在因果关系，在死因构成中应为同等作用因素，建议广东省水电医院的医疗过错参与度（原因力大小）为45%－55%。对该鉴定意见，原告质证认为没有异议，被告质证认为真实性和合法性没有异议，但对关联性不予认可，理由如下：首先，关于诊断问题，患儿周泽信的病毒性肠炎的诊断是成立的，但是门诊诊断有一个治疗原则，就是根据患者就诊时存在的临床表现症状而做出对症治疗及检查，周泽信当时就诊时临床上没有咳嗽、呼吸困难及肺部湿罗音等症状和体征，且发病时间不到一天，不常规拍片不违反门诊临床诊疗规范，且周泽信是3个月大的婴儿，在没有相关症状的时候能避免抽血、拍片就避免，否则就是过度医疗，所以未考虑××主要是疾病的不可预测性。其次，无论是××或者肠炎，导致呼吸心跳停止，均有一个病情逐渐加重的过程，在此过程中应该有呼吸频率增快，呼吸困难，发绀，烦燥不安，四肢冰凉，面色苍白，精神萎靡等表现，但这些症状在周泽信前两次的就诊中均未发现，这与周泽信实际死亡过程是不相符合的，反而与家属述周泽信因喂奶发生呛奶致突发病情恶化相符，且死因鉴定意见书已载明周泽信“提示在喉室内、气管腔内见大量乳白色粘稠胃内容物及粘液”，说明呛奶窒息是周泽信最直接的死因。再次，鉴定意见书未对患儿呛奶引起的窒息导致死亡作任何的描述。最后，司法鉴定科学研究院的鉴定专家均为法医学专业，而非儿科学临床专家，对患儿的发病、发展、演变过程的特点和特殊性没有进行专业客观的分析，导致鉴定结论缺乏客观公正性。鉴于鉴定人出庭成本较高，被告向本院申请发函司法鉴定科学研究院回应三个问题：一是司法鉴定意见是否综合考虑了儿科学临床专家的意见，如果考虑了这些专家意见，所咨询这些专家是否具有相应的职称以及丰富的临床经验。二是鉴定专家是否充分考虑被告在2017年12月23日、24日对患儿所实施的医疗行为过程中存在的过错与患儿死亡结果存在45%到55%的因果关系及依据；鉴定专家是否认为如果被告在23日、24日对患儿进行了血常规以及粪便检查就能避免患儿的死亡后果及依据。三是患儿病毒性肠炎及患儿最终死亡的原因在临床上的死亡率、临床上的及早发现率是多少、临床上对此类病情的处理是否都能在门诊中及早发现，这些因素鉴定专家是否均予以充分考虑。后司法鉴定科学研究院于2020年2月18日书面函复如下：1.本案在鉴定实施过程中，已咨询儿科学临床专家（教授、主任医师），并充分考虑了临床专家的意见；2.司法鉴定意见书中已明确说明是因医方在门诊诊疗过程中未完善相关检查，导致诊断不明确，处理不规范，从而延误了对患儿周泽信疾病的治疗，在一定程度上错过了挽救患儿生命的时机，与其死亡之间存在因果关系，在死因构成中应为同等作用因素；3.司法鉴定意见书中已明确说明首先是考虑到了患儿周泽信本身的病毒感染是导致病变进展和死亡的根本原因；其次亦是考虑了医方在门诊诊疗过程中存在未完善相关检查，导致诊断不明确，处理不规范，从而延误了对患儿疾病的治疗等情况，就上述情况在一定程度上错过了挽救患儿生命的时机等不足（或医疗过错），与其死亡之间存在因果关系，在死因构成中应为同等作用因素，建议参与度（原因力大小）为45%-55%。此外，参与度（原因力大小）评定系供审判参考的学术性意见。原告为证明其各项损失提交证据如下：一、广州市增城区新塘镇白江村民委员会2018年2月13日出具的居住证明和2017年1月3日周庆耀作为承租方签订的房屋合租协议，内容为周庆耀、杨桃蒙自2014年7月起在广州市增城区新塘镇白江村居住，现居住地址为广州市增城区新塘镇白江村元会下沙街三巷12号。二、东莞市狼拳制衣有限公司于2018年2月26日出具的证明2份，内容为周庆耀、杨桃蒙均为该公司员工，周庆耀自2016年10月9日至今在包装部门工作，每月工资为4500元至5800元之间；杨桃蒙自2014年8月至今在车间打五线工序车位工作，每月工资5600元至7000元之间。被告质证认为，对证据一和证据二的真实性、合法性均无法确认，从证据效力上看，房屋合租协议应有相应的租金缴纳凭证及水电费等票据相印证，对村委会出具的居住证明应有暂住证相印证，对东莞市狼拳制衣有限公司出具的证明应有劳动合同、工资发放凭证、银行流水等相印证，否则对上述证据均不应采信。本院认为：本案争议的焦点是被告对周泽信的诊疗是否存在医疗过错及其过错与周泽信死亡后果之间是否存在因果关系的问题。因医疗过错问题涉及专业医学问题，故本院依法委托司法鉴定科学研究院进行鉴定。被告虽然对鉴定意见持有异议，但未提交足以推翻鉴定意见的证据，故本院对鉴定意见予以采纳。被告在对周泽信诊疗过程中，未完善相关检查，导致诊断不明确，处理不规范，从而延误了对患儿周泽信疾病的治疗，在一定程度上错过了挽救患儿生命的时机，与其死亡之间存在因果关系，在死因构成中应为同等作用因素，结合鉴定机构关于参与度（原因力大小）为45%-55%的建议，本院认定被告对周泽信的死亡承担50%的责任。关于各项损失的计算，本院评析如下：一、死亡赔偿金841320元。患儿随两原告在广州市增城区居住生活，应按城镇标准计算死亡赔偿金，原告主张的按42066元/年×20年合法有据，故对死亡赔偿金841320元本院予以确认。二、丧葬费53289.5元。原告主张按106579元/年÷12个月×6个月计算合法有据，本院予以确认。三、医疗费-919.24元。原告主张在2017年12月23、24日的门诊治疗中已缴纳450元医疗费，但仅有门诊病历，无相应的票据或费用清单等相印证，虽进行门诊治疗必然会产生一定的医疗费用，但数额无法确定，故原告对此应承担举证不能的不利后果；被告主张原告尚有2017年12月25日的919.24元医疗费未缴纳，有医疗费汇总清单、病案等为凭，且原告当庭予以确认并同意在本案中一并处理，对此，本院予以确认。四、处理丧葬事宜误工费3351.8元。原告因处理丧葬事宜确会导致误工费支出，其主张按5人10天以国有单位在职职工年平均82866元计算过高，本院酌定处理丧葬事宜的误工时间为3人7天，又因原告仅提交了收入证明，而未提交其他证据予以佐证，故本院按广东省城镇私营单位就业人员上一年年度平均工资58258元计算，原告的误工费计算为58258元/年÷365天×7天×3人=3351.8元。五、处理丧葬事宜住宿费。原告在广州增城居住生活，且也未提交住宿费票据，原告该项请求欠缺事实依据，本院不予支持。六、处理丧葬事宜交通费840元。虽原告未提供证据予以证实，但原告因处理丧葬事宜确会产生交通费，故本院酌定交通费为840元。上述各项损失合计841320元+53289.5元-919.24元+3351.8元+840元=897882.06元，被告应承担50%责任即448941.03元。又因被告存在一定的医疗过错行为导致患儿死亡，确对原告造成极大精神损害，对此本院酌定精神损害抚慰金为50000元。此外，被告已支付死因鉴定费用12440元，原告已支付医疗过错鉴定费用12900元，按责任比例由双方分担，即被告仍需向原告支付鉴定费用（12900元-12440元）×50%＝230元。综上，被告应向原告支付的赔偿总款为448941.03元+50000元+230元=499171.03元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告广东省水电医院在本判决发生法律效力之日起五日内向原告周庆耀、杨桃蒙支付赔偿款人民币499171.03元。二、驳回原告周庆耀、杨桃蒙的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9438元，由原告周庆耀、杨桃蒙负担1082元、被告广东省水电医院负担8356元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应当在递交上诉状之日起七日内，按不服本案判决的部分向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  侯宇得人民陪审员  刘叔妹人民陪审员  李丽红二〇二〇年四月十日书 记 员  湛雄杰庄煜