广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0303民初4726号原告：陈桂香，女，汉族，1978年3月10日出生，身份证住址：广东省东莞市南城区，委托诉讼代理人：叶永康，广东华文律师事务所律师，执业证号：14419201910088631。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，营业场所：深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座2-10、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码：91440300892305861T。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：单新凤，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201111071307。委托诉讼代理人：林淼红，广东深天成律师事务所律师，执业证号：14403201911152196。原告与被告人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈桂香及其委托诉讼代理人叶永康、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司委托诉讼代理人林淼红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈桂香向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告支付重大疾病保险金20万元及逾期付款利息（以20万元为基数，按中国人民银行同期贷款基准利率计算，自2015年6月12日起至实际给付之日止）。2、请求判决被告支付疾病住院津贴保险金600元。3、请求判决被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告系顺丰速运有限公司（以下简称“公司”）员工，公司为包括原告在内的员工投保了团体保险，包括员工重大疾病保险、员工福利保险，其中重大疾病保险金额为20万元，保险期限自2014年8月3日零时起至2015年8月10日二十四时止，保险费89元/人，保险合同号为PWHJ201444030000000004。原告于2014年10月至2017年7月曾发生多次疾病门诊或住院治疗，均向被告申请理赔，被告也向原告进行医疗费用理赔结算，其中包括了2015年4月因甲状腺癌住院费用。2019年4月原告听保险公司业务人员提及才得知公司为其投保了员工重大疾病保险，故向被告申请重大疾病理赔，被告以理赔申请超过诉讼时效为由拒绝赔付。原告并不知道公司有投保员工重大疾病保险，直至2019年才得知有重大疾病保障保险，故根据《保险法》第二十六条之规定，原告主张被告赔付重大疾病保险理赔金未超过诉讼时效，被告应根据保险合同约定向原告承担赔付重大疾病保险金及疾病住院津贴保险金责任。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司答辩称，一、被答辩人向答辩人索赔重大疾病保险金的时间已超过《中华人民共和国保险法》规定的两年的诉讼时效，故本案答辩人无需承担保险赔付责任。1、被答辩人请求答辩人支付保险金的诉讼时效期间为二年，被答辩人向答辩人索赔重大疾病保险金的时间已超过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。人寿保险是指以被保险人的寿命为保险标的，且以被保险人的生存或者死亡为给付条件的人身保险。而本案中，案外人顺丰速运有限公司为被答辩人投保的是团体重大疾病保险，该险种系属健康险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。故团体重大疾病保险系属于人寿保险以外的保险，给付保险金的诉讼时效期间为二年，本案中，被答辩人于2015年4月14日被确认为甲状腺微小乳头状癌，其保险金请求权时效应当从该保险事故之日起开始计算2年，即本案被答辩人应当在2017年4月14日之前向答辩人申请理赔相应保险金。但被答辩人却于2019年4月26日才向答辩人提出索赔重大疾病保险金，因此，被答辩人向答辩人索赔重大疾病保险金的时间已超过诉讼时效。2.被答辩人知道或应当知道其系团体重大疾病保险的被保险人，享有相应的保险金请求权。首先，根据保险行业实践，团体重大疾病保险一般是由员工自费购买，用人单位统一代其投保的，故被答辩人是知道或应当知道用人单位为其投保了团体重大疾病保险，其次，根据答辩人提供的证据五2014年-2015年保险单第二页特别约定的内容（详见证据第20页），答辩人与投保人顺丰速运有限公司约定投保统一由投保人向保险人申请，保险人为每位被保险人提供保险凭证。又因顺丰速运公司并未向答辩人深圳人保反馈关于保险凭证接收异常的情况，应当默认深圳人保已经将相应的保险凭证交由投保人顺丰速运公司，投保人顺丰速运公司应当向其公司员工发放保险凭证并告知投保的相关情况，因此本案被答辩人系知晓顺丰速运公司已为其投保团体重大疾病保险。另外，被答辩人作为顺丰速运有限公司东莞地区的副总经理，系属高层管理人员，知道或应当知道公司为员工投保的险种的事实，且被答辩人多次向答辩人申请医疗费理赔，势必与顺丰速运公司负责管理投保人和的工作人员多次往来，知道其用人单位为其投保其他险种的可能性极大，顺丰速运公司亦多次配合处理被答辩人保险索赔，应当告知该被答辩人存在其他救济措施的事实。3、答辩人并无义务告知被答辩人已投保重大疾病保险。第一，保险合同是保险人和投保人之间订立的合同，涉案保险合同的当事人系投保人顺丰速运公司及保险人人保深圳分公司。在该合同成立和履行阶段的相对人均是投保人顺丰速运公司，根据合同相对性的原则，答辩人只要对投保人顺丰速运公司履行了相应的义务就已经尽到了相应的法律责任。而对于被保险人，只有在理赔阶段才产生根据索赔请求进行审核的义务。因此，答辩人并无义务告知被答辩人已投保重大疾病保险。第二，投保人顺丰速运有限公司为其员工投保的团体重大疾病保险，顺丰速运公司应当有义务告知全体员工并保证全体员工知晓用人单位为原告购买了何种险种，答辩人作为保险人，不应当代替投保人完成告知并保证全体员工知晓的义务；且保险人告知并保证团体险中所有员工知晓其用人单位为其投保团体险着实不符合常理且不具有可操作性，而用人单位告知及保证员工知晓投保情况是具有可操作性的，更是一种义务。第三，保险人仅有义务根据被保险人的保险理赔申请的种类及内容审核是否符合保险理赔条件，进而作出相应的理赔通知，并无义务作超出被保险人理赔请求的其他告知或理赔等，根据保险合同以及保险行业实践，保险公司并无主动理赔的约定及惯例，所有保险种类的赔付前提均需由被保险人提出理赔申请，保险人才有义务进行理赔审核并作出相应的赔付，即不申请便不赔付，因此保险人不主动告知超出被保险人请求的其他保险情况并不违反诚信原则。第四，被答辩人虽然多次向答辩人提交团体意外健康保险理赔申请，但每次申请均未载明其患有甲状腺疾病；也未曾以甲状腺疾病为由申请理赔任何费用。本案中，被答辩人第一次提出索赔申请系于2015年5月18日以因患“乳状腺增生伴囊肿及乳腺纤维腺瘤”为由进行团体意外健康险医疗费索赔申请，答辩人经审核后于2015年6月12日赔付被答辩人26607.46元；被答辩人第二次提出索赔申请系于2015年12月22日以因“双乳肿物”为由进行团体意外健康险医疗费索赔申请，答辩人经审核后于2016年1月25日赔付被答辩人2290.02元；被答辩人第三次提出索赔申请系于2015年12月24日以因“慢性肥大性鼻炎”为由进行团体意外健康险医疗费索赔申请，答辩人经审核后于2016年1月13日赔付被答辩人856.2元；被答辩人第四次提出索赔申请系于2017年5月12日以“咽喉炎、乳腺增生”为由进行团体意外健康险医疗费索赔申请，答辩人经审核后于2017年5月17日赔付被答辩人3209.62元；被答辩人第五次提出索赔申请系于2018年3月16日以“咳嗽”为由进行团体意外健康险医疗费索赔申请，答辩人经审核后于2018年3月23日赔付被答辩人237.8元。被答辩人的五次理赔申请中，均未以甲状腺疾病为由进行理赔申请，答辩人在审核材料时亦无需围绕甲状腺疾病进行审核，也无须知晓或审核被答辩人的甲状腺疾病是否符合其他险种的理赔条件，更无需告知被答辩人应当申请团体重大疾病保险，答辩人每次赔付仅需要围绕被答辩人提出的理赔请求审核相关病例材料，对于其他无关理赔请求的病例，答辩人没有义务审核或告知或提醒被答辩人其他救济措施。第五，倘若认定保险人需告知超出每一位被保险人请求的其他所有保险情况并主动进行审核及理赔，则违反了公平信用原则。第六，顺丰速运公司作为雇主可为其员工投保团体险种，答辩人并无义务举证被答辩人是否知晓该投保情况。综上，被答辩人向答辩人索赔重大疾病保险金的时间已超过《中华人民共和国保险法》规定的两年的诉讼时效，故本案答辩人无需承担保险赔付责任。二、本案答辩人无需支付被答辩人逾期利息及住院津贴保险金。第一，关于逾期利息。逾期利息产生的前提是经答辩人审核后，认可事故属于保险责任，因答辩人逾期赔付而产生的实际损失的情况下才成立的。第二，关于住院津贴保险金。本案中，被答辩人向答辩人索赔重大疾病保险金的时间已经超过两年的诉讼时效，故本案答辩人无需承担保险赔付责任，更无须支付被答辩人逾期利息及住院津贴保险金。三、退一万步讲，假设本案被答辩人向答辩人索赔团体重大疾病保险金的时间未超过诉讼时效，被答辩人的诉求亦不合理，具体如下所述：1、关于保险赔偿金逾期付款的利息。本案被答辩人系于2019年4月26日才提出索赔申请，答辩人于2019年6月25日作出理赔意见函，假设本案答辩人需要支付逾期利息，该逾期利息应当自被答辩人起诉之日起算，而被答辩人主张应当从2015年6月12日起算无理无据，应当不予支持。2.关于住院津贴保险金。根据保险合同中保险责任第3点关于附加疾病住院保险条款的约定（详见被答辩人提交的证据第16页），只有遭受本保险合同所约定的重大疾病且在约定的医院进行治疗，才符合住院津贴保险金的给付条件，本案的被答辩人曾患的乳状腺增生伴囊肿及乳腺纤维瘤不属于保单中约定的恶性肿瘤，不属于团体重大疾病保险的理赔范围，故不符合住院津贴保险金的给付条件。若不考虑诉讼时效问题，被答辩人所患的甲状腺疾病才是符合团体重大疾病保险的赔付范围，住院津贴保险作为一种附加险，系依附于团体重大疾病保险成立的，所申请赔付的住院天数必须是基于所申请团体重大疾病保险金的疾病种类的治疗所产生的，故被答辩人所患的甲状腺癌才是符合住院津贴保险金的给付条件。本案被答辩人因甲状腺疾病自2015年4月6日住院至2015年4月14日共计8天，故住院津贴保险金仅能依据被答辩人因治疗甲状腺疾病住院的天数计算住院津贴保险金，该保险金应当计算为50元/天×8天=400元，对于超过部分，应当予以驳回。以上事实和答辩意见望贵院核查认定，并慎重考虑，依法驳回被答辩人不合理的诉讼请求。本院经审理查明如下事实：一、2014年顺丰速运有限公司与被告、广州正迅保险经纪有限公司《顺丰速运有限公司2014-2015年度员工重大疾病保险保险服务合同书》，约定为顺丰速运有限公司及其关联公司员工购买员工重大疾病保险，选择被告为保险人，并聘请广州正迅保险经纪有限公司为项目保险经纪人。被保险人为顺丰速运有限公司及其所有关联公司员工，投保险种为：1、团队重大疾病保险；2、附加疾病身故保险条款；3、附加疾病住院津贴保险条款。保险期限自2014年8月3日零时起至2015年8月10日二十四时止。保险责任：1、重大疾病保险金，在保险期间内，被保险人首次发病并被专科医生确诊为保险合同所约定的重大疾病，保险人依照保险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金；2、附加疾病身故保险条款，在保险期间内，被保险人因初犯疾病并在保险期间内因该疾病导致身故的，保险人依照保险合同项下被保险人的保险金额给付疾病身故保险金；3、附加疾病住院津贴保险条款，在保险期间内，被保险人因遭受保险合同所约定的重大疾病或疾病身故，且被保险人因该重大疾病或疾病身故在保险期间内入住中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区），二级或二级以上的公立医院或具有同等资质的私立医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，对于该被保险人的实际住院天数，保险人按照50元/天的约定给付住院津贴保险金，保险期间同一被保险人累计给付180天。保险金额：1、重大疾病：20万；2、疾病身故：5万；3、住院床位补贴50元/人/天。免赔额为零免赔。上述合同签订时，原告为顺丰速运有限公司东莞地区员工，属于合同约定的被保险人范围。二、2015年4月6日，原告因“体检发现右甲状腺占位1年余”在东莞市人民医院入院治疗，入院诊断：1、右甲状腺肿物；2、慢性××。于2015年4月9日送手术室在全麻下行右侧甲状腺次全切除术，术中冰冻病理检查：右侧甲状腺微小乳头状癌，遂进一步行右侧甲状腺切除+左侧甲状腺次全切除术，术后恢复情况好。此次住院治疗8天，于2015年4月14日出院。出院诊断：1、右侧甲状腺微小乳头状癌；2、慢性××；3、胆囊息肉；4、双侧乳腺增生（右乳囊性增生），双侧乳腺结节。三、原告提交其2014年至2017年期间向被告申请团体保险医疗费用理赔记录。该记录载明原告于2015年分别因“（左乳）乳腺增生病伴囊肿，（右乳）乳腺纤维腺瘤”、“双乳肿物”、“慢性肥大性鼻炎”向被告申请“中方高管团体意外险”理赔；2017年5月5日因“咽喉炎、乳腺增生”向原告申请“中方高管福利险”理赔；2017年6月27日因“咳嗽”向被告申请“中方高管家庭险”理赔。四、2019年4月26日，原告向被告提出索赔重大疾病保险金。被告于2019年6月25日出具《理赔意见函》，称2019年5月8日收到理赔申请资料，经审核，原告2015年4月14日在东莞市人民医院诊断为“甲状腺癌”，随后行手术治疗。于2019年4月26日向被告索赔，出险时间距索赔时间4年，超保险法规定的两年时效，故被告无法承担赔付责任。五、被告于庭审时确认原告所患右侧甲状腺微小乳头状癌属于案涉重大疾病险保险责任范围，但原告的索赔已超诉讼时效。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。原告作为案涉保险合同的被保险人，在约定的保险事故发生时，有权向保险人即被告要求理赔。案件的争议焦点为本案原告的索赔时间是否超过诉讼时效期间。关于该焦点，原告主张一直不知晓顺丰速运公司为其在被告处投保了重大疾病保险，其于2019年4月在保险业务人员处得知公司购买了重大疾病保险，遂于2019年4月26日向被告索赔。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。该规定中诉讼时效的起算日为被保险人或者受益人知道或者应当知道保险事故发生之日，这一起算时间的计算前提是被保险人或者受益人知道保险合同的存在及合同内容。本案中，根据原告2014年至2017年多次向被告申请理赔其他险种的事实可以合理推断若原告知道案涉重大疾病保险的存在其应当会及时向被告申请理赔，故原告主张在2019年4月前不知道保险合同的存在具有合理性，本院予以采信，那么原告索赔的诉讼时效应当从其知道保险合同内容之日起算，因此原告的索赔时间并未超过诉讼时效。原告所患疾病属于案涉重大疾病险的保险责任范围，原告要求被告支付重大疾病保险金200000元，依据充分，本院予以支持。关于逾期付款的利息，根据法律规定，被告在收到原告的理赔申请之后应当于30日内作出核定，对属于保险责任的，在达成赔偿或者给付保险金协议后十日内履行赔偿或者给付保险金义务。本案被告于2019年5月8日收到原告的理赔申请，故应当于2019年6月17日前支付保险金，其未在该期限内支付，原告有权从2019年6月18日起要求相应利息，由于2019年8月20日起中国人民银行贷款基准利率这一标准已经取消，因此，2019年6月18日至2019年8月19日期间的利息应按照中国人民银行同期贷款利率的标准计算；2019年8月20日之后的利息应按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率标准计算。原告超过前述金额的诉讼请求本院不予支持。关于疾病住院津贴，原告因右侧甲状腺微小乳头状癌共住院治疗8天，可获得住院床位补贴400元（50元/天×8天），原告超过该金额的请求本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》二十三条、二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈桂香重大疾病保险金200000元及利息（利息以200000元为基数，从2019年6月18日起计算至款项还清之日止，其中：2019年6月18日至2019年8月19日期间的利息按照中国人民银行同期贷款利率计算；2019年8月20日之后的利息应按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陈桂香疾病住院津贴400元；三、驳回原告陈桂香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2155元，由原告陈桂香负担20元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担2135元。案件受理费原告陈桂香已经预交，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担的2135元应于本判决生效之日起十日内迳付原告陈桂香。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  王群二〇二〇年四月十四日法官助理龙楚翘书记员巴小品