北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书(2018)京0105民初44800号原告：王春江，男，1953年9月12日生，汉族，北京市密云区农业技术推广站退休职工，住北京市密云区。委托诉讼代理人：王峥（原告王春江之外甥），男，1985年4月16日生，汉族，北京市密云区司法局司法助理员，住北京市密云区。原告：王径轮，男，1981年2月11日生，汉族，共青团北京市密云区委员会副书记，住北京市密云区。委托诉讼代理人：王春江（原告王径轮之父），男，1953年9月12日生，汉族，北京市密云区农业技术推广站退休职工，住北京市密云区。委托诉讼代理人：刘启政（原告王径轮之舅父），男，1968年1月24日生，汉族，无业，住北京市密云区。被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路2号。法定代表人：魏永祥，院长。委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭洁，女，1992年5月8日生，汉族，首都医科大学附属北京安贞医院职员。原告王春江、王径轮（以下分成姓名，合称二原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称安贞医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王春江（兼王径轮之委托诉讼代理人）及其委托诉讼代理人王峥，王径轮及其委托诉讼代理人刘启政，被告安贞医院之委托诉讼代理人刘凯、彭洁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告向本院提出诉讼请求：一、判令安贞医院1、退还住院预交金10万元；2、护理费5840元（患者在CCU33天期间被告强行收取的费用）；3、偿还医疗器械费950元（患者第二次进入ICU做气切，买气管插管接头产生的费用）；4、陪护人员交通费9360元（患者住院84天，大部分时间都是王春江陪护，王径轮在周末及其患者病情变化往返医院产生的交通费）；5、住宿费10085元（患者住院期间王春江陪护住宿产生的）；6、交通费240元（陪护人员的交通费）；7、病历复印费1041．6元；8、住院伙食补助费8400元；9、营养费4200元；10、护理费12600元（二原告在患者住院84天期间护理患者产生的费用）；11、丧葬费50802元（按照2017年北京市职工月平均工资计算6个月）；12、死亡赔偿金1185714元（按2017年北京市城镇居民人均可支配收入62406元计算19年）；13、处理丧葬事宜的交通费5000元、住宿费1000元、误工费1000元（包括双方的亲属大概10-20个人处理丧葬事宜支出的）；14、精神损害抚慰金200000元。二、判令安贞医院归还患者的医保卡，患者住院期间由被告保管，后来患者去世后，原告方向被告索要，被告没有返还。三、安贞医院向二原告在《北京日报》主板面显著位置上公开致歉，具体内容没有具体的请求，但要能表明事情的概要和致歉的意思。事实与理由：2016年8月24日，患者刘某因不稳定心绞痛经门诊入住安贞医院住院治疗，84天后，因连续在该院遭受延误治疗，手术事故，错误及不当治疗致使患者多器官功能衰竭，最终于2016年11月16日死亡。在治疗过程中，安贞医院伪造病历、掩盖事实、隐瞒病情，未依规封存病历。综上，安贞医院对刘某的治疗存在重大过错，并最终导致患者死亡。患者的整个治疗费用清单显示5798000元，绝大部分是院方延误手术治疗，致使等待9天后发生急性心梗、心衰后进行补救、抢救性治疗所产生的。争议发生后，双方经医调委调解时，因双方对医方应承担的责任比例及赔偿数额分歧较大，未能达成一致意见。故此，二原告诉至法院。被告安贞医院辩称，不同意二原告的全部诉讼请求。我院的诊疗行为符合医疗常规，不存在篡改、伪造病历、隐瞒病情的情况。当事人围绕诉讼请求提交了户口本、病历、录音资料等证据材料，本院组织双方当事人进行举证、质证。根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：原告王春江之妻、王径轮之母刘某（女，1955年1月6日生，生前身份证号×××）于2016年8月24日因不稳定心绞痛至被告安贞医院就诊，同日收入该院心内科，入院诊断为：不稳定心绞痛、高血压2级（很高危）、2型糖尿病，陈旧脑梗死。2016年8月25日，刘某在该院行单根导管冠状动脉造影检查，影像诊断为：冠心病，累及三支。同日，刘某出院，出院记录“主要治疗”载：“冠脉造影术显示LM未及明显狭窄，LAD近段钙化，中段狭窄80%左右，LCX近段钙化，近段100%闭塞，RCA开口50%狭窄，近段夹层。未置入支架，患者经抗凝、抗血小板、扩冠、调脂等治疗，转入外科行搭桥手术。”该记录中今后门诊（或随诊）的具体要求载：“1、转入外科行搭桥手术。”出院同日，刘某入住该院心外科，并于2016年10月9日行OPCABG术，又于2016年10月13日，在该院行股动脉切开拔除IABP术。2016年11月16日，刘某在该院医治无效死亡。同日，刘某之子王径轮签字表示不同意对患者尸体解剖，遗体于2016年11月18日经北京市密云区殡仪馆火化。二原告称，刘某的父母早已过世，除二原告外，刘某无其他法定第一顺序继承人。后，二原告认为安贞医院对刘某的治疗行为存在重大过错，导致刘某死亡。双方为此发生争议，并曾共同申请北京市医疗纠纷人民调解委员会调解，但经调解，双方未能达成一致意见。后以致本案诉讼。本案在审理过程中，二原告主张安贞医院对刘某的治疗存在重大过错，主要表现在：一、延误治疗，错过手术时机。刘某于2016年8月24日就诊，8月25日在该院实施冠状动脉造影后，被告知存在三支病变严重，可能随时有心肌梗死风险，需要立即手术治疗，但直至9月3日，刘某突发心梗、急性左心衰后才被转入CCU救治，于同年9月7日开始IABP辅助，治疗33天后，于10月9日行冠脉搭桥2根，术后患者恢复良好。二、拔管手术存在事故。10月13日，该院在未考虑患者刚做过开胸心脏冠脉搭桥术，长期插管形成粘连、窦道等情况，在未做好有效麻醉的情况下给患者刘某做IABP拔管手术，术中粗暴拔管、切割刀口，造成其因疼痛剧烈呕吐、误吸呕吐物窒息，但未能及时发现，也未行应急处置措施，至手术完毕才行呼吸机抢救，引发患者急性心衰、肺水肿，二次进入ICU。三、医方错误及不当治疗致患者病情恶化，最终死亡。拔管手术后，患者二次进入ICU，继发胸腔积液，撤减药物同时又加大活动量，导致三次心衰，被迫再装IABP，气管切开；过度用药致使患者肝肾功能受损，导致急性肾衰，需肾透析维持生命。后又强制灌药出现消化道出血、胆囊炎、胰腺炎等。经二原告申请，商双方当事人同意，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对安贞医院对刘某的医疗行为有无过错；如有过错与刘某的死亡之间有无因果关系及责任程度进行司法鉴定。法大法庭科学技术鉴定研究所收案后，向本院出具《不予受理函》，内容称刘淑芬死亡后未尸检，其无法明确死亡原因，难以对本案医疗过错进行准确评价，超出其技术条件和鉴定能力。本院告知双方当事人上述不予受理的情况后，又经二原告申请，商双方当事人同意，本院就上述鉴定事项委托北京通达首城司法鉴定所进行司法鉴定。该所经审查后以鉴定人曾参与过该案北京市医疗纠纷人民调解委员会的讨论工作，应自行回避为由，决定不予受理本案，并向本院出具《不予受理通知》。上述通知送达双方后，商双方同意，本院委托北京盛唐司法鉴定所就上述鉴定事项进行司法鉴定。该所审查后，以刘某死亡后未行解剖检验，无法得知其具体客观死亡原因为由不受理本案，并书面通知了本院。诉讼中，二原告称安贞医院拒绝依规封存病历，预留“伪造、篡改病历”的条件空间，但二原告未就安贞医院拒绝配合其封存病历提供证据证明。二原告称安贞医院的病历存在伪造和篡改，主要有在病历中篡改更换主治医师，冒充主管医生签字，伪造患者入院时间、监护室名称、地址，伪造查房记录，伪造长期医嘱、临时医嘱，伪造原告签名，伪造《PICC置管同意书》、《麻醉前访视》、《麻醉、治疗同意书》《死亡诊断证明书》等。就其主张，二原告以自书的陈述书形式向法庭举证，并称病历中的主管医生“王某”在患者治疗初期13天未参与治疗，但书写并伪造了全部病历，主要为包庇主治医师白某，同时存在大量病历上的记录与患者当时身体状况不符的情况。对此，被告安贞医院不认可，并表示上述陈述均系原告主观意见，虽病历存在书写不规范的问题，但诊疗行为符合规范。二原告提交了其在纠纷发生后从安贞医院复印的一套病历，经与被告安贞医院当庭提交的病历材料中比对发现二者个别内容有改动：关于刘某2016年8月25日至2016年11月16日住院期间的住院病案首页，二原告提交的版本中载：“主治医师为白某，质控医师为刘某1，责任护士、质控护士均为：苏某，指控日期为16年11月29日，住院诊断中，出院诊断主要诊断为急性心肌梗死，其他诊断为：急性左心衰竭、二尖瓣关闭不全、急性肾功能衰竭、胸腔积液、急性腹膜炎、感染中毒性休克、多器官功能衰竭、高血压2级、2型糖尿病、双下肢肺动脉多发狭窄、陈旧性脑梗死、急性胰腺炎”；而安贞医院当庭提交的病历版本中载：“主治医师为刘某1，质控医师为刘某1，责任护士、质控护士均为：聂英，质控日期为空白；出院诊断主要诊断为：不稳定型心绞痛，其他诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭、二尖瓣关闭不全、急性肾功能衰竭、术后胸腔积液、急性腹膜炎、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、高血压2级、2型糖尿病、急性胰腺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗死。”二原告还称，安贞医院于2016年11月16日出具的死亡诊断书证明中，将事实上的“局麻+强化拔除IABP”，伪造篡改为“2016-10-13全麻下行股动脉切开拔除IABP术”。经审阅本案医方提交的病历资料，显示，病案首页2016年10月13日股动脉切开拔除IABP手术中，麻醉方式为局麻+强化。在2016年10月13日《患者及家属对麻醉、治疗知情同意书中》，拟行麻醉及治疗在局麻强化中系打印√选中标识，在全身麻醉一栏系手动选中标识。在该手术的麻醉记录单中，载计划麻醉方法：局部强化MAC，实际麻醉方法：气管插管全麻。出手术室患者生命体征，载IABP：有。手术记录中载：麻醉方法全麻，但在手术经过中载明局麻+强化下行股动脉切开拔除IABP术。……拔除IABP导管，动脉喷血好，导管上无血栓附着。……拔除IABP后患者末梢氧饱和度逐渐下降，低至70%，考虑患者心功能不全，立即予气管插管，FIO2100%,氧饱和度逐渐回升。针对上述上述病历首页改动问题，安贞医院解释称，由于死亡病人首页须上报相关单位，上报前统计室会根据统计要求作出修改要求，由临床医生调整部分诊断名称及顺序，这项操作发生于病历回收之后，需1-2周完成，因此，出现患方出院早起复印的病历与其后复印病历不一致的情况。并认为诊断内容无实质性改变。另查，刘某自2016年8月25日-2016年11月16日期间在安贞医院住院发生医疗费总计为579840．65元，二原告已预交10万元住院费，就上述费用，双方尚未结算。二原告称，事故发生后，安贞医院减免了本案医疗费。安贞医院对此否认，并称其确实与患方沟通过欠费减免事宜，但前提是双方无医疗争议及其他医疗纠纷情形，后因双方纠纷进入医调委调解，故上述减免方案未能成形。双方均认可，刘某治疗过程中，患方为购买气管切管接头及管路和水罐套装等支出950元。但安贞医院认为这是患者为治疗自身疾病的支出。诉讼中，二原告为证明其护理费支出5840元，提交了陪护费专用收据2张，期间自2016年9月6日至同年10月9日，金额共计5140元，二原告称还有10月12日支付给护工的700元，但未提交证据。安贞医院不认可。二原告为证明交通费9360元，提交了二原告自述的书面说明。安贞医院不认可，认为不能证明其实际支出。二原告为证明住宿费10085元，提交了王春江自述的住宿费及交通费书面说明和收据，收据的金额共计9885元，王春江称还有200元因11月16日患者去世，因处理后事，匆忙结清房费后未索要票据。安贞医院认为因不属于正式发票，不予认可。二原告为证明病历复印费1041．6元，提交了收据两张。安贞医院认可。诉讼中，二原告申请本院调取北京市医疗纠纷调解委员会调解时的案卷，本院考虑此阶段系人民调解，且各方并未达成一致调解意见，不能作为本案待证事实的依据，故对其申请未予准许。本院认为，我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，通常情况下，应由患方就其存在损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错以及该过错与其损害后果之间存在因果关系进行举证。本案中，二原告主张安贞医院对刘某的医疗行为存在重大过错，导致刘某的死亡。就过错而言，根据侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。基于医疗行为的特殊性，社会大众应对医方给与基本的信任和相当的尊重。就病历而言，在就诊过程中，医方作出的病历记载和诊断，其形式真实性原则上均应予以认可。但这并不代表，医方可以超出病历管理规定和书写规范的要求，对病历任意为之。实践中，尽管患方的就医体验、感受以及对病情的认知常常与医方的病历记录存在一定的偏差。但医方作为书写、保管住院病历的一方，对病历的掌控具有天然的主动性。所以，患方要证明医方存在伪造、篡改病历，并不容易。但如果患方有证据证明其合理怀疑，则应另当别论。本案中，根据已查明的事实，安贞医院为患方复印的病历与本案庭审过程中提交的病历存在部分的差别，虽主要是病历首页的内容之别，且安贞医院辩称并未伪造、篡改病历，但此解释并不令患方信服，也并不能证明其行为的合理、合规性。患方就此主张医方伪造、篡改病历，符合一般认知，具有一定的合理性。据此，本案对二原告要求推定安贞医院存在过错的意见予以采纳。关于医疗机构的过错与其损害后果之间的因果关系问题，一般情况下由患方进行举证。本案中，二原告也试图通过司法鉴定的方式完成相应举证，但经二原告申请，本院先后委托了法大法庭科学技术鉴定研究所、北京通达首城司法鉴定所、北京盛唐司法鉴定所等三家鉴定机构进行医疗过错及因果关系相关司法司法鉴定，最终均被退回，不予受理。结合本案已查明相关事实，考虑到安贞医院的病历真实性引起了患者的合理质疑，且无证据排除该过错与患者死亡后果之间的因果关系，综合考虑到患者死亡后家属拒绝尸检，影响患者死因的查明以及患者自身原发疾病的影响等案件情况，本院酌定安贞医院对患者刘某死亡的损害后果承担40%的责任，并据此确定相应的民事赔偿金额。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。但本案中，双方就医疗费用尚未结算，且存在一定争议，故二原告的此项主张，不宜在本案中判定，待双方结算后，可另行解决。关于护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。结合本案患者的实际情况及二原告提供了护理费收据5140元，本院按照40%的比例确定安贞医院的赔偿金额。关于医疗器械费950元，双方均认可此项支出，本院按照40%的比例确定安贞医院的赔偿金额。关于交通费，二原告提交了情况说明，但未提交实际支出的票据，考虑到本案实际情况，家属探望确实会发生一定交通损失，本院参考医方的责任程度，酌情确定安贞医院赔偿2000元。关于住宿费，二原告提出的家属陪护具有合理性，本院参考现有证据载明的金额，参考医方的责任程度，酌情确定安贞医院赔偿4000元。关于病历复印费，属于合理损失，该支出为1041．6元，由安贞医院按照40%的比例予以赔偿。关于住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者住院83天，每天按照100元的标准，由安贞医院承担40%的赔偿责任。关于丧葬费，本院考虑二原告的主张标准，按照2017年度北京市城镇职工月平均工资8467元计算6个月，由安贞医院按照40%的比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，本院考虑二原告的主张标准，按照2017年度北京市城镇居民人均可支配收入62406元计算19年，由安贞医院赔偿40%的赔偿责任。关于精神损害抚慰金，二原告主张过高，对过高部分，本院不予支持。关于二原告主张的其他费用，因无有效证据或依据，本院不予支持。关于患者要求归还医保卡一事，因涉及刘某医疗费结算，本案不宜处理，如有争议，可随医疗费结算后一并另行解决。关于二原告主张的赔礼道歉，一般在精神性人格权受侵害时予以适用，但本案系医疗损害责任纠纷，属于物质性人格权的赔偿案件，故，对二原告的此项请求，本院不予支持。需要说明的是，当前的医疗资源与患者的就医期待还存在一定差距，特别是患者预后不理想情况下更容易引发争议。本案中，我们全体审判人员对患者的不幸离世致以深切的哀悼，对患者家属致以诚挚的慰问！逝者离世是大家都不愿意看到的结果，但时隔至今已三年有余，二原告还有很多其他更有意义的事情做，而涉事医疗机构和医务人员还肩负重大使命，日夜奋战救死扶伤一线。希望双方本着以和为贵的原则，相互理解，互相包容，妥善解决后续问题。对于本案反映的病历问题及患者的合理建议和意见，医疗机构应认真反思，积极整改，以便为社会提供更好的医疗服务。与此同时，患者家属也应认识到医疗技术的局限性，尽快从逝者的哀伤中走出，以更好的姿态迎接往后生命中的每一天。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告王春江、王径轮护理费2056元、医疗器械费380元、交通费2000元、住宿费4000元、病历复印费417元、住院伙食补助费3320元、死亡赔偿金474285．6元、丧葬费20321元、精神损害抚慰金40000元，以上共计546779．6元；二、驳回原告王春江、王径轮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19166元，由原告王春江、王径轮负担9898元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担9268元（原告王春江、王径轮已预交，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内直接给付原告王春江、王径轮）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  宋晓佩人民陪审员  王伟民人民陪审员  赵 凯二〇二〇年四月二十六日书 记 员  刘旭琰