山东省昌邑市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0786民初3919号 原告：刘付强，男，1963年1月28日出生，汉族，现住昌邑市。 委托诉讼代理人：张通涛，山东文宇律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司：潍坊市奎文区胜利东街228号。 负责人：李茂富，经理。 委托诉讼代理人：冀玲玲，山东舜翔（潍坊）律师事务所律师。 原告刘付强与被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月25日立案后，依法适用普通程序，两次公开开庭进行了审理。原告刘付强在第二次开庭时到庭参加诉讼，原告委托诉讼代理人张通涛、被告委托诉讼代理人冀玲玲两次开庭均到庭参加了庭审。本案现已审理终结。 原告刘付强向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔款81701.23元。2、诉讼费由被告负担。 事实与理由：2018年7月6日，原告在被告处投保机动车驾驶员意外伤害险一份，保险期间为2018年7月7日至2019年7月6日，保险范围为意外身故、残疾给付、意外医疗补偿，保险额度为400000元，2019年4月28日，原告在驾驶过程中，不慎从驾驶室跌落导致右肘及双下肢受伤。事故发生后，被告拒不赔付。综上，请依法判如所请。 被告人保公司辩称，投保驾驶员意外伤害险属实，保险事故发生属实，对原告的损失待原告举证后按照保险合同约定及法律规定依法赔偿，医疗费在医保范围内承担，诉讼费不予承担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年7月6日，原告在被告处投保机动车驾驶员意外伤害险一份，保险期间为2018年7月7日至2019年7月6日，保险范围为意外身故、残疾给付、意外医疗补偿，保险额度为400000元。每次事故门诊、急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额10%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。 2019年4月28日，原告在驾驶过程中，不慎从驾驶室跌落后前往中国人民解放军第八十九医院救治，其伤经诊断为右跟骨骨折、左腓骨骨折，并为此支出门诊费1042.33元、住院费33215.73元。原告委托潍坊昌邑法医司法鉴定所就伤残等级及后续治疗费进行鉴定，鉴定意见为：刘付强的伤残程度构成十级，后续治疗费12000-15000元，亦可依据术后实际发生的费用计算。原告为此支出鉴定费1840元。在第一次庭审过程中，被告以该鉴定系原告单方委托且伤残等级过高为由，向本院申请重新鉴定，但对后续治疗费未申请重新鉴定。本院委托潍坊医学院附属医院司法鉴定中心对原告的伤残等级进行重新鉴定，鉴定意见为：刘付强的伤残等级为十级伤残。对该鉴定意见，原、被告均无异议，本院予以认定。 庭审中，原告提交保险合同及保险单抄件各一份，抄件显示的打印时间为2019年11月19日，证明上述证据是立案前向保险公司索要所得，而签订合同时被告并未将保险合同及保险单交付原告。根据保险合同条款约定：2.1保障内容在保险期间被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾或支出医疗费的，保险人按照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金金额。2.1.2残疾保险责任在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。2.1.3意外医疗保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中国境内二级或者二级以上的医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按照下列约定给付意外医疗保险金。（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府所颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或者任何第三方已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定对给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定并在保险单中载明。（2）保险期届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负担保险责任期限可按照下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院为止，最长以90日为限。原告据此主张因本次保险事故要求被告理赔的损失为：门诊费1042.33元、住院费33215.73元、二次手术费15000元、残疾保险金40000元（400000元*10%）、鉴定费1840元。 被告质证意见为：根据保险单抄件约定内容医疗费赔付数额为门诊费500元，住院费免赔100元后按照80%赔付，且按照保险条款2.1.3的约定，住院费应当扣除非医保用药，二次手术费因在保险期间未实际发生，不予理赔。残疾保险金按照保险条款2.1.2的约定，应当参照《人身保险伤残评定标准》进行评定。原告提出投保时被告未告知保险条款，投保后亦未交付保单和保险条款。被告称已交付保险条款，并对保险条款尽到了提示和告知义务，但未提交相关证据加以证明。 本院认为，原、被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反国家法律、行政法规的强制性规定，应确认有效，双方应当按照合同约定全面履行合同义务。原告按合同约定履行了交付保费的义务，原告在保险合同的有效期内发生保险事故，造成人身损失，属于本案保险合同约定的保险责任范围，被告应按照合同约定在保险赔偿限额内履行赔付义务。而被告提出的应当扣除非医保用药、二次手术费属于未发生的医疗费不予理赔及要求按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残的抗辩，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，均属于减轻或者免除保险人赔付责任的条款。按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式合同条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，被告未提交证据证明向投保人就以上保险条款进行提示和告知，因此以上保险条款对被保险人不产生效力。对于被告主张门诊费保险限额为500元，住院费免赔100元后按照80%赔付，因在保险单中有此约定，本院予以采信。对于二次手术费，鉴定意见为12000元至15000元，而二次手术费属于必然发生的费用，本院酌情认定为13500元。原告为此支出的1840元鉴定费属于合理性支出，被告应予承担。综上，本院确认原告因本次保险事故造成的损失为：门诊费500元、住院费及二次手术费37292.58元（33215.73元+13500元-100元）*80%、残疾保险金40000元（400000元*10%）、鉴定费1840元，以上共计79632.58元。 为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、【最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）】第九条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司赔付原告刘付强保险金79632.58元，于本判决生效之日起十日内付清。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1842.53元，由被告承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。 审 判 长  徐俊峰 人民陪审员  王雪森 人民陪审员  蔺立杰 二〇二〇年四月二十三日 书 记 员  朱玉青