黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终462号上诉人（原审原告）：邢涵禹，男，汉族，2010年9月21日出生，学生，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：金丽花，黑龙江文辞律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区大顺街15号。负责人：宋涛，该公司经理。委托代理人:王齐平，黑龙江远东律师集团事务所律师。上诉人邢涵禹因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司(以下简称平安养老保险黑龙江分公司)人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初1087号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。邢涵禹上诉请求：1.改判一审判决第一项，应由平安养老保险黑龙江分公司赔付伤残赔偿金为116764元，并由其承担一审、二审诉讼费。事实与理由：本案有效保险凭证中并未对比例赔付进行约定，一审法院以案由为保险合同纠纷而非侵权纠纷、依据合同约定确定赔偿标准是错误的。上诉人发生意外后，平安养老保险黑龙江分公司应按照保险单体现的意外伤害保险金承担保险责任，平安养老保险黑龙江分公司当庭提交的保险条款在投保当时并未提供给上诉人，关于条款中按照比例赔付的相关条款内容也未向上诉人尽到解释说明义务，更不要说将条款中免责条款的内容进行明确告知。投保时被上诉人仅提供一份电子保单，该电子保单明确约定了被上诉人应承担的保险责任，约定意外残疾20万元（校内组织的校外活动导致的意外伤残出险双倍赔付，需学校出具证明），意外医疗5万元。该电子保单是双方成立保险合同的有效凭证，除此之外被上诉人未提供任何保险条款或其他凭证，该电子保单中只字未提关于比例赔付的内容，一审法院如何认定双方的保险合同中有关于比例赔付的约定。同时，根据保险法司法解释（二）第九条的规定，保险合同中关于伤残赔偿给付比例应属于免责条款，被上诉人在订立保险合同时不仅应在保险合同中作出足以引起投保人注意的提示，还应对免责条款进行明确的解释说明，只有同时具备这两个条件，比例赔付的免责条款才能发生法律效力。本案保险凭证中无任何关于比例赔付的约定，更未对此进行解释说明，在此情况下，意外残疾赔偿金应当在保险责任限额内按照法定的标准进行赔付；二、被上诉人称提交的保险条款为保险合同的组成部分，但条款中并无双方的签字确认，只是打印版的条款内容，与案件无任何关联性。保险公司作为保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任。这种明确说明义务是法定的特别告知义务，不仅是在保险单上提示投保人特别注意，更要对有关免责条款内容作出明确解释，让投保人明白免责条款的真正含义，保险人对此负有证明责任，否则该条款不产生效力。一审中平安养老保险黑龙江分公司无任何证据证明其履行了上述义务，无任何证据证实投保时将条款出示给上诉人，应承担举证不能的不利后果。平安养老保险黑龙江分公司二审答辩称：上诉人的请求和事实理由没有事实依据和法理依据，上诉请求应予驳回。在一审判决中，医疗费已判定被上诉人按保险金顶额支付，关于意外伤残保险金部分也已判定按鉴定十级伤残标准给付保险金，上诉人的上诉请求没有合同依据，因此应当予以驳回。伤残保险金各等级的赔付比例和鉴定标准，以及校内出现意外双倍赔付的条款都是在同一条款中体现的，如果该条款被认定为无效，上诉人主张的双倍赔付就缺乏了合同依据，也更没有法律依据，但上诉人主张了双倍赔付就应当视为承认了整个保险的赔付效力，那么伤残保险金就应该按照整个保险金赔付进行，而不是在数额计算上引用人身损害标准在系数上又引用了合同的约定，这样双向对己有利的选择对保险人不公平。邢涵禹一审诉讼请求：1．请求判令平安养老保险黑龙江分公司给付医疗费5万元,伤残赔偿金116764元,合计166764元；2.本案诉讼费由平安养老保险黑龙江分公司承担。一审法院审理查明：2017年10月邢涵禹在平安养老保险黑龙江分公司购买了“平安学子无忧B款”意外伤害保险，保单号为：PC1909W082447869,保险期限为2017年10月6日零时至2018年10月5日24时，保费为300元，邢涵禹已全额缴纳保险费用。投保当时，平安养老保险黑龙江分公司的业务员称只要发生意外均可全额得到理赔,后邢涵禹于2018年9月5日在校期间发生意外,意外发生时间在保险有效期限内,意外发生后，邢涵禹被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗,诊断为:“右侧股骨干骨折”，住院治疗16天。2019年4月19日到2019年5月10日在哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗,诊断为:“骨折术后”，住院治疗21天。2019年7月25日经齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见书齐医二院【2019】临司鉴字62号鉴定为“1.被鉴定人邢涵禹右股骨干骨折内、外固定术后评定为十级伤残。2.护理120天（住院期间2人护理，出院后1人护理）。3.营养90日。4.治疗终结时间为伤后6个月。5.二次手术费用需人民币捌仟元左右或按实际发生给付。”一审法院认为，2017年10月，邢涵禹在平安养老保险黑龙江分公司购买了“平安学子无忧B款”意外伤害保险，保单号为：PC1909W082447869,保险期限为2017年10月6日零时至2018年10月5日24时，保费为300元，邢涵禹已全额缴纳保险费用，故邢涵禹与平安养老保险黑龙江分公司的保险合同已成立并生效。邢涵禹于2018年9月5日在校参加学校组织的冰球训练中意外受伤,意外发生时间在保险有效期限内,平安养老保险黑龙江分公司应依照合同履行赔付义务。邢涵禹依据“平安学子无忧B款”电子保单中“所获保障：意外残疾20万（校内或学校组织的校外活动导致的意外伤残出险双倍赔付，需学校出具证明），意外医疗5万（次免陪50元，80%报销；校内或学校组织的校外活动中出险零免陪100%报销，需学校出具证明）”。关于邢涵禹主**安养老保险黑龙江分公司给付医疗费5万元,伤残赔偿金116764元,合计166764元问题。平安养老保险黑龙江分公司对邢涵禹在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗的医疗费无异议并同意赔付，一审法院予以支持。就邢涵禹在哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗费用,虽住院时间是在2019年4月19日至2019年5月10日，但病案中诊断为:“骨折术后”，手术及操作名称：“股骨内固定装置去除术、外固定架固定。”应当认定本次的治疗与第一次手术具有关联性，是第一次手术引起的必然结果，所以此次的医疗费用应为本案中保险合同的理赔范围，故一审法院对邢涵禹主张本次医疗费的诉讼请求予以支持。关于邢涵禹依据司法鉴定的十级伤残主张伤残赔偿金116764元的诉讼请求，对司法鉴定的十级伤残结论双方均无异议，一审法院予以采信。双方当事人仅就标准有分歧，邢涵禹主张依据人身损害赔偿的标准要求获得赔偿，但本案是保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，故应依据本案中合同约定确定赔偿标准，而非依据侵权责任中的法定标准。邢涵禹的伤残赔偿金应为保险额度20万为基础进行理赔，即20万×2倍×10%=4万元。综上，邢涵禹的理赔金额应为医疗费5万元，伤残赔偿金4万元，合计9万元。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、平安养老保险黑龙江分公司赔付邢涵禹9万元。待本判决生效后立即执行；二、驳回邢涵禹的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3635.28元，由邢涵禹负担1585.28由平安养老保险黑龙江分公司负担2050元。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，平安养老保险黑龙江分公司主张邢涵禹伤残等级为十级应按照双方保险合同约定的赔付比例理赔的保险条款，属于格式免责条款，平安养老保险黑龙江分公司不仅应向被保险人尽到提示义务，且要作出明确的告知和解释说明。但平安养老保险黑龙江分公司未能提供充分证据证明其已向投保人提供了保险条款，且对其中的意外伤残比例赔付等免责条款的概念、内容及法律后果进行明确解释和说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故该保险条款中以保险行业伤残评定标准给付意外伤残保险金的比例赔付条款不产生效力。一审法院对该事实认定及法律适用有误，应予纠正。司法鉴定依据《人体损伤致残程度分级》评定邢涵禹意外事故导致十级伤残的鉴定意见应予采信。双方当事人对意外医疗保险金5万元不持异议；意外伤残保险金在保险单中明确载明：学校出具证明系校内或学校组织的校外活动导致的意外伤残出险双倍赔偿，此为保单中的明确约定，不属于保险条款中的免责条款，双方应按约定履行。故邢涵禹系城镇居民，其所受损伤为十级伤残，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的残疾赔偿金的计算标准，根据2018年度黑龙江省城镇常住居民人均可支配收入为29191元，邢涵禹主张意外伤残保险金116764元未超出保险合同约定的意外残疾保险金额，本院予以支持。综上，邢涵禹的上诉主张，本院予以采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、变更黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初1087号民事判决第一项为：平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内给付邢涵禹意外医疗及意外伤残保险金共计166764元；二、撤销黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初1087号民事判决第二项。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3635.28元，二审案件受理费1719.10元，均由平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇二〇年四月二十四日书记员 李 培