广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初33297号原告：李清镛，男，1933年11月15日出生，汉族，身份证住址广州市天河区。原告：李励，男，1972年8月22日出生，汉族，身份证住址广州市越秀区。原告李清镛、李励共同委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告李清镛、李励共同委托诉讼代理人：刘健，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告：LIZHI（中文译名：李志），女，1964年10月26日出生，住澳大利亚联邦，原告LIZHI委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被告：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路58号，组织机构代码4541602-9。法定代表人：肖海鹏，院长。委托诉讼代理人：**全，广东经纶律师事务所律师。委托诉讼代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。原告李清镛、李励、LIZHI诉被告中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月31日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李清镛、李励的共同委托诉讼代理人杨会林（兼原告LIZHI的委托诉讼代理人）、刘健到庭参加诉讼，被告中山大学附属第一医院的委托诉讼代理人**全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李清镛、李励、LIZHI诉称，2016年9月，患者范宜南（系李清镛之妻，李励和LIZHI之母）在单位体检时发现“右心房粘液瘤”，为求进一步诊疗入住被告医院。患者既往有高血压史十余年，血压最高达180/100mmHg，规律服用络活喜控制血压；入院前一年余发现“颈动脉硬化斑块”，服用拜阿司匹灵治疗；入院前半年，患者自觉胸闷，多为胸部哀紧感，持续数分钟，休息后无需服用药物可自行缓解，偶有心悸。入院后，被告医院对患者进行相关检查，2016年10月27日，超声检查报告提示患者：1.右房粘液瘤；2.高血压性心脏改变；3.升主动脉增宽；4.右房稍增大；5.三尖瓣关闭不全（轻-中度）；6.左心室舒张功能减低（I级）；7、双颈动脉内中膜增厚伴双侧颈动脉分叉处多发斑块；8、双下肢动脉硬化性变伴多发斑块；9、双肾囊肿。2016年10月28日，冠脉介入诊断/治疗诊断患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病。2016年11月2日8时许，被告医院对患者行冠状搭桥术+右房粘液瘤切除术，术中插管升主动脉和上下腔静脉建立体外循环。灌注时发现冠状窦口回血少，主动脉灌注针漏血，怀疑形成主动脉夹层，切开升主动脉观察，证实主动脉夹层形成，术中紧急决定行升主动脉置换术。嘱降温，降温过程中，缝合右房切口，完成冠状动脉搭桥术后，更换升主动脉灌注为股动脉灌注，深低温停循环，置换升主动脉，手术于21时45分结束，整个手术过程持续近14个小时。术前，被告医院并未向患者及其家属充分解释病情及拟行手术风险，2016年11月1日9时10分，主治医生仅拿来一份《心脏外科手术知情同意书》要求患者及其丈夫李清铺签署，但未交代手术风险。患者及其丈夫在未充分了解病情及拟行手术风险的情况下签署了《心脏外科手术知情同意书》，而主治医生自行在同意书上勾选手术风险情形。术后，患者转入心脏外科ICU，一直处于中度昏迷状态，但被告医院《护理记录》记载患者为麻醉未醒状态。11月2日23时至11月3日凌晨5时患者双瞳孔等大，直径为1.5mm，对光反射迟钝。11月3日8时开始患者左瞳孔3-4mm，右瞳孔1.5-2mm，双瞳孔不等大不等圆，对光反射迟钝，但并未引起被告医院的重视。11月3日早晨，主治医生查房体查时发现患者：压眶无痛苦表情，左侧瞳孔直径约4mm，对光反射、角膜反射明显迟钝，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射、角膜反射迟钝，头眼反射消失。但直到2016年11月3日16时10分，被告医院才安排予患者急诊行头部+全主动脉血管CT平扫+增强+三维检查，19时13分检查结果提示：1.左侧大脑半球出血性脑梗死并左侧蛛网膜下腔积血，左侧脑室受压、变窄，中线结构明显向右侧移位，结合临床注意大脑镰下疝可能；2.主动脉夹层（StanfordA型），夹层累及右锁骨下动脉、双侧颈总动脉及左锁骨下动脉根部、左肾动脉根部，左肾灌注不良，升主动脉溃疡；3.双侧胸腔积液并双下肺阶段性肺不张，双肺渗出××变；4.心包积液，密度较高，请结合临床除外积血可能；5.肝脏淋巴水肿，胆囊窝及右上腹部积液；6.双侧肾上腺增大、增粗；7.双侧颈内动脉虹吸段硬化；8.胸骨术后改变，纵膈及胸壁软组织内积气；9.动脉粥样硬化，右侧股动脉起始端斑块形成，管腔中-重度狭窄。检查结果明确后，心脏外科ICU急请神经外科会诊，建议“患者目前左侧大面积脑梗死诊断明确，脑疝形成，目前GCS评分3分，双瞳扩大，左侧4mm，右侧4.5mm，病情危重，若家属积极可考虑左侧去骨瓣减压术。”神经内科会诊意见“出血性脑梗死并发脑疝形成，预后极差，请神经外科会诊，内科治疗可予以脱水降压治疗，必要时行CRRT治疗。”2016年11月3日夜间，被告医院对患者急诊行“去骨瓣减压术”，术后返心脏外科ICU。患者行去骨瓣减压术后病情逐渐恶化，经多种诊疗措施效果均不佳。2016年11月8日，脑多普勒血流和脑电图检查提示患者脑死亡，经家属要求，被告医院继续予以治疗。2016年11月17日，神经内科会诊意见认为“据临床及电生理反映患者预后极差，为临终前改变”。2016年12月1日上午，患者血压下降，被告医院对患者进行抢救，经抢救30分钟后，患者仍未恢复自主心率，于2016年12月1日10时7分宣告患者临床死亡。患者范宜南在被告医院诊疗过程中，被告医院未履行谨慎注意义务，未尽到与当时医疗水平相当的诊疗义务，违反诊疗规范，未充分履行告知说明义务，手术选择及操作不当，最终导致患者范宜南不幸死亡的悲剧。被告医院的行为侵害了患者范宜南生命健康权，给三原告方造成巨大的经济损失，更使三原告方承受无以复加的精神痛苦。综上，三原告请求法院判令被告赔偿：1.医疗费324314.60元；2.护理费32160元；3.交通费10000元；4.住宿费2520元；5.住院伙食补助费3600元；6.丧葬费36329.5元；7.办理丧葬事宜支付的交通费、住宿费和误工费等费用共计18581.94元；8.死亡赔偿金210330元；9.死因鉴定费26190元；10.公证费及翻译费6580元；11.精神损害抚慰金100000元，以上十一项总计770606.04元；12.被告向三原告书面赔礼道歉。被告中山大学附属第一医院辩称，被告不存在任何过错，诊疗行为符合诊疗规范，因此不存在侵权事实。三原告的诉请缺乏事实依据，故请求法院驳回三原告的全部诉讼请求。经审理查明，中山大学附属第一医院住院病历（住院号0030330731）记载：范宜南（女，78岁），因“反复胸闷半年”于2016年10月26日8时51分入特需二区。现病史：患者于半年前开始出现胸闷，多在提重物等体力活动后出现，多为胸部束紧感，持续时间约数分钟，休息后可自行缓解，偶有心悸，无胸痛、气促，无头晕、头痛，当时未予重视，未行诊治，1月余前单位体检发现“右心房粘液瘤”，现为进一步诊治来被告就诊。既往史：发现高血压病10余年，血压最高180/100mmHg，目前服用“络活喜2.5mgqd”控制血压，未监测血压，发现“颈动脉硬化斑块”1年余，目前服用“拜阿司匹灵0.1gqd”治疗。体格检查：T36.7℃，P97次/分，R20次/分，BP122/76mmHg。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿。辅助检查：2016年9月12日广东省人民医院心脏彩超提示右房粘液瘤（18.2×39mm）：主动脉硬化扩张，左室舒张功能减退，轻度三尖瓣反流。初步诊断：1.右心房粘液瘤；2.高血压病3级很高危组。10月28日查房记录：患者无诉不适。血常规五分类：Hb108g/L↓；ESR72mm/h↑；ProBNP160.5pg/ml↑；心电图提示轻度T波改变，双下肢血管彩超提示双下肢动脉硬化性变伴多发斑块STENOSIS2016年11月2日9时至21时45分患者在全麻下行冠脉搭桥术+右房粘液瘤切除术+升主动脉置换术。手术经过：纵切心包，见升主动脉有扩大，弯向右侧。常规套带，升主动脉缝菱形荷包线（3-0带垫片）两根，上下腔静脉缝荷包线。肝素化后插升主动脉，上下腔静脉插管，建立体外循环。主动脉根部插冷灌针，右上肺静脉插左心引流管。阻主动脉，冷灌，心外冰敷，心脏缓慢停跳。右房纵切口，见心房内深色瘤体，4×3×3cm大小，切除瘤，其蒂部位于卵圆窝，将蒂部附近房间隔切除。在灌注时发现冠状窦口回血少，主动脉灌注针漏血，怀疑形成主动脉夹层，切开升主动脉，证实主动脉夹层形成。直接行左右冠灌注。嘱降温，降温过程中，缝合右房切口。解剖LAD，见LAD近端不能通过1mm探条，于狭窄远端切口，将LIMA吻合到切口处（8-Oprolene顺利）。解剖右侧股动脉，插管，将升主动脉灌注换成股动脉灌注。拔除主动脉插管，深低温时，短暂停循环，松开阻断钳，探查见主动脉弓部未见有破口。平无名动脉下方再次阻断主动脉，切除升主动脉大部分夹层内膜（夹层下达窦管连接部），因无冠窦处累及窦生，带垫两针由内穿到主动脉壁外，将夹层内膜固定。取24mm人造血管，连续缝合到窦管连接处，远端用带一个分支的24mm人造血管连续缝合到升主动脉远端，将股动脉灌注管转换到人造血管分支灌注。缝合两侧的人造血管，开放阻断钳排气，心脏自动缓慢复跳。将主动脉外膜包裹入造血管（前面加牛心包片），与右心耳吻合形成内引流。升温，还氧债，辅助循环100分钟后停机顺利。中和肝素，回输机余血，拔除各插管，应用血液回收。止血费时较长，用过多种止血药物，包括凝血因子。血压在0.03μg/kg/min肾上腺素维持下可达120mmHg，置左侧胸腔引流，心包及纵隔引流。钢丝及胸骨固定器拉拢胸骨，分层缝合皮下及皮肤。手术费时很长，麻醉可。术后转心脏外科ICU，转入诊疗计划：1.予以重症监护、密切监测生命体征，维持呼吸循环稳定；2.注意尿量、引流量，保持引流通畅，注意观察心包纵肠引流液颜色及计量；3.维持内环境稳定，继续予强心、利尿、化痰、抗感染等对症治疗；4.患者降主动脉夹层，可疑内膜破口，严格控制血压。11月3日3时10分肌钙蛋白T2.010ng/ml，9时45分肌钙蛋白T2.910ng/ml，考虑心脏手术术后创伤及心脏缺血可能，已维持血压、解除血管差率等对症治疗。9时47分查房记录：患者今早昏送，呼之不应，无呕吐。升压药、呼吸机维持，双肺未闻及干湿性啰音，凝血常规：APTT40.3秒，T55.0秒，Fbg1.79g/L：PCT14.93ng/ml，CK-MB28.82ng/ml，MYO680.60ng/ml,ProBNP805.1pg/ml：血细胞五分类：WBC16.85×10^9/L，NELUT%O.931,Hb99g/L，PLT53×10^9/L。教授查房后指示：患者目前情况危重，各器官受损，注意减轻患者强心、减轻液体负荷、维持各器官正常灌注，纠酸等对症治疗，予患者漂浮导管检测，必要时CRRT容量管理，纠正内环境素乱等支持治疗。22时48分病程记录：患者下午复查头颅+胸+胞+双骼动脉CT显示：1.左侧大脑半球出血性脑梗死并左侧蛛网膜下腔积血；左侧脑室受压、变窄；中线结构明显向右侧移位，请结合临床注意大脑镰下疝可能。2.主动脉夹层（StanfordA型）；右侧锁骨下动脉单独起自主动脉弓，双侧颈总动脉共干起源于主动脉弓，考虑解剖变异，夹层界及右锁骨下动脉、双侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉根部、左肾动脉根部，左肾灌注不良；升主动脉溃疡（StanfordA型）；3.双侧胸腔积液并双下肺节段性肺不张；双肺渗出××变；4.心包积液，密度较高，请结合临床除外积血可能……9.动脉粥样硬化：右侧股动脉起始端斑块形成，管腔中-重度狭窄。急请神经外科教授会诊。教授会诊后示患者现病情危重，CCS3分，手术风险极大，如家属同意可行头颅去骨瓣减压术。与家属反复交代手术风险，其表示签字愿意手术并承担一切后果。23时16分抢救记录：病情变化情况：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约4.0mm，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失，血压46/31mmHg，心率62bpm，律齐。抢救措施及疗效：即予阿拉明1.0mgiv，调大血性药物用量，经上述处理后，患者仍昏迷，右侧瞳孔直径约5.0mm，左侧瞳孔直径约4.0mm，对光反射消失，血压132/74mHg，心率62bpm，律齐。教授指示患者颅内广泛出血，颅内压极高，神志恢复可能性极低，病情危重，预后极差，已向家属反复介绍病情及预后，其表示理解并签暑病危通知书。并急诊在全麻下行左额颞顶部开颅去骨瓣减压术。11月4日4时59分，患者血压不稳，波动于62-165/45-70mmHg，考虑脑疝进行性加重，予调整血管活性药物用量，患者循环不稳，予停用甘露醇，患者病情危重，预后极差，已电话家属告病态，家属表示理解。15时13分查房记录：双肺呼吸音弱，可间及干湿性啰音。CRP15Img/L,WBC15.32×10^9/L,NEUT%O.913,Hb99/L,PCT32.58ng/ml。目前患者存在心脏、循环衰竭、脑大面积出血性脑梗塞、胸部损伤、主动脉夹层及感染指标持续升高等，治疗上持续予患者CRRT纠正内环境紊乱及加强容量管理，加强抗感染，加强呼吸道管理，加强痰液引流，护脑、护胃、各器官维持灌注等治疗。11月6日18时50分查房记录：患者今早持续深昏迷，需呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持生命体征。教授查房后指示：目前主要出现以下危重情况，1.循环方面：严重低心排，血压需要使用多种大剂量血管活性药物维持，肾上腺素、去甲、多巴胺等，术后乳酸持续＞15mmol，持续十多个小时，近期乳酸值波动10.2-11.5mmol；BNP最高＞21624，术后出现高度应激状态，血糖＞20mmol/L，近两天血糖9.3-12.3mmol/L；2.患者出现呼吸功能衰竭，氧合指数近期不到100，CT提示双侧胸腔积液并双下肺节段性肺不张；双肺渗出××变；3.肾功能不全，肌酐115mmo1/L，尿量偏少，每小时尿量约20m1，使用CRRT液体管理；4.出现DIC，血小板、血红细胞持续下降，凝血功能差；5.感染指标术后持续升高，白细胞＞20×10^9，PCT＞40ng/ml，治疗上继续呼吸机、升压药、强心维持呼吸循环，持续CRRT血透，输注血制品等治疗。11月8日行多普勒血流探查结果提示“颞窗探测：LMCA震荡波，LACA震荡波，LPCA震荡波，RMCA未见血流信号，RACA未见血流信号，RPCA未见血流信号。枕窗探测：LVA呈钉子波，RVA钉子波，BA钉子波。符合脑死亡TCD变现”。脑电图检查结果提示“脑电图40分钟，1双上肢疼痛刺激，2双耳旁声音刺激，3双瞳孔光刺激，脑电图呈电静息”。请示教授后指示:患者目前检查结果符合脑死亡标准，请示医务科邀请副院长或者教投会诊评价临床脑功能情况。11月11日18时36分突然出现心率为0，心电监护示一条直线，血压为0，波形为一条直线，指脉氧测不出，立即予告病危，欲行心肺复苏术时，患者心率恢复至101次/分，血压122/56mmHg，予停用可达龙，18时50分心电监护显示，心率降至67次/分，为逸博心率，予肾上腺素、调整血管活性药物用量，加用异丙肾上腺素。患者持续深昏述状态，持续维持生命体征治疗。11月21日17时56分患者反复出现血压低,21时50分起反复出现心律失常，心电监护及床边心电图先后出现房颤伴室内差异传导、室性早搏、房性早搏、短阵室速及逸博心率，心率波动在12-55次/分，急行临时起搏器置入术，置入过程中突发心跳骤停，心率、血压为0，指脉氧测不出，立即予推注肾上腺素、心三联，并予心肺复苏术、调整内环境、推注钙并送入起搏器电极，22时40分左右心率恢复至70次/分（起将心率），血压恢复至180/60mmHg。11月22日患者头部切口有渗液，左侧崩裂，有渗血，张力稍高。双下肢趾端有坏死，干性，左侧手指有缺血表现，口腔多发溃疡。继续维持生命体征治疗，维持内环境稳定等。12月1日9时25分出现血压降至65/32mmHg，心率为起搏心率100次/分，查乳酸持续＞15mmo1/L，反复用碳酸氢钠不能纠正代谢性酸中毒。立即予推注肾上腺素、心三联、去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明，并予碳酸氢钠纠酸、推钙、静注高糖、推注甲强龙等，并予CRRT回血，患者血压仍不能维持且进行性下降，立即予胸外按压，反复推注肾上腺素、阿拉明、心三联，仍不能维持循环，加用可利新、补充碳酸氢钠及高糖、推钙，期间曾一度转为室颤心律，共给予电除颤三次，并继续予胸外按压、推注肾上腺素、心三联，补充碳酸氢钠及高糖、推钙，并予甲强龙、可利新静推，但患者仍未恢复窦性心律，患者病情危重、预后极差，随时有死亡风险，向家属介绍病情及预后，患者家属表示理解，继续积极抢救治疗。继续行心肺复苏，并静脉推注大剂量抢救药物，患者仍未恢复自主心率，心电监护示心率0次/分，血压无波形，指脉氧测不出，行床边心电图示一条直线，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，于10时7分宣布临床死亡。死亡诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，（1）多支病变，（2）不稳定型心绞痛；2.右房粘液瘤；3.三尖瓣轻-中度关闭不全；4.窦性心律；5.心功能1级；6.主动脉夹层（StanfordA型）；7.脑死亡；8.脓毒血症；9.多器官功能衰竭。死亡原因：多器官功能衰竭。护理记录记载：11月2日23时至11月3日7时，患者障孔等大，意识记录为麻醉未醒状态：11月3日8时左瞳大小3mm，右瞳大小1.5mm，麻醉未醒，有创收缩压/舒张压95/35mmHg；8时50分瞳孔情况告知医生；9时左瞳大小4mm，右瞳大小2mm，中昏迷，有创收缩压/舒张压91/34mmHg:15时有创收缩压/舒张压137/50mmHg：16时10分患者由家属及医务人员陪同下外出行CT检查：19时左瞳大小4mm，右瞳大小5mm；20时50分患者已完善术前准备，在医护人员及家属陪同下送手术；23时15分患者车床返回1CU。临时医嘱单记载：11月3日9时11分院内会诊（据会诊单应为神经科ICU会诊）：15时34分头部CT平扫+三维；17时22分至17时57分开具多次院内会诊医嘱。南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第269号）记载：……2.尸体解剖：主要脏器检查：心脏：左室壁厚1.7cm，左冠状动脉前降支自起始处开始见管壁偏心性增厚，粥样斑块形成，斑块长约4cm，管腔最狭窄处达IV级；左冠状动脉旋支自分又处见管壁偏心性增厚，粥样斑块形成，斑块长约3cm，管腔最狭窄处达I级。主动脉：双侧颈总动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、双侧露总动脉等广泛性动脉夹层形成，动脉内膜广泛性粥样硬化、钙化。3.组织病理学检查：心：冠状动脉左前降支管壁偏心性增厚，增厚处见大量坏死物及血管再通，再通处可见附壁血栓形成，周围脂肪出血，管腔狭窄IV级，左旋支管壁偏心性增厚，增厚处大量坏死物和胆固醇结晶形成，管腔狭窄Ⅲ级。主动脉夹层：动脉内膜增厚，增厚处可见大量坏死、钙化及出血，中膜层变性、组织疏松，中膜层与外膜层分离。五、鉴定意见：范宜南系因多器官功能衰竭而死亡。三原告在诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定，经本院摇珠选定，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：被告中山大学附属第一医院对患者范宜南的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错，其过错与范宜南的死亡后果是否存在因果关系；过错参与度。三原告为此预付鉴定费用14990元。鉴定过程中，三原告陈述意见：医院的诊疗过错：（1）医院未尽谨慎注意义务，未充分评估患者的病情，制定的诊疗方案和选择的手术时机不符合患者的实际情况：（2）在手术前未向患者及其家属告知病情、手术风险和替代治疗方案，影响患者及其家属的判断，侵犯其知情选择权；（3）在对患者手术过程中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在操作不当的情形，直接导致患者损害的发生；（4）在患者手术后未履行高度的谨慎注意义务，未密切关注患者术后病情的发展，导致患者出现不可逆的损害后果；（5）抢救措施不当。故医方的诊疗行为存在过错，且与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。被告陈述意见：（1）被告诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、右房粘液瘤明确，患者具有手术治疗指征，在排除禁忌证并征得患者及家属同意的情况下行手术治疗，术前准备充分、术中操作规范、术后予ICU监护，诊疗措施符合心脏外科疾病治疗原则与常规；（2）术中出现的主动脉夹层与患者自身动脉粥样硬化、升主动脉扩大相关；术中及时发现并行升主动脉置换术，处置积极、得当；（3）被告密切监测患者病情并及时发现病情变化，根据患者突发病情予急诊手术、监护及对症治疗，措施积极得当，符合急危重疾病的救治原则；（4）患者左侧脑梗的发生是主动脉夹层的并发症，其病情发展乃至死亡结局系在冠心病、广泛动脉粥样硬化症基础上并发主动脉夹层导致的结果，与被告的诊疗行为不存在因果关系；（5）被告已充分履行病情知情及医疗风险告知义务，不存在知情同意方面的过失。患者病情急剧发展是自身严重心脑、外周血管疾病的基础上发生大面积出血性脑板死的结果，为自身凶险疾病的自然转归，与被告的诊疗行为不存在因果关系。中山大学法医鉴定中心于2019年4月24日作出南方医大司法鉴定中心[2018]医鉴字第60号《鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），该《鉴定意见书》分析说明如下：1.对范宜南的死亡原因进行复核根据提供的病历资料和尸体解剖结果，结合临床专家会诊意见，对患者死因进行复核，认为范宜南符合行右房粘液瘤切除及冠脉搭桥术中并发主动脉夹层，行升主动脉置换术后并发大面积出血性脑梗死、脑疝形成等，最终因多器官功能衰竭而死亡。2.关于医方对患者的诊疗行为（1）手术指征根据临床规范12，原发性心脏肿瘤一经诊断就有手术指征，由于病变的进展性和栓塞的危险性，应该尽早施行手术摘除肿瘤，恢复心脏功能，避免肿瘤发生恶变以及突入堵塞房室瓣瓣口导致猝死，或肿瘤碎屑脱落并发栓塞。根据鉴定材料，患者体检发现右心房粘液瘤，入院后完善心脏彩超进一步证实右房粘液瘤的诊断，手术指征明确。对于冠脉搭桥术的争议，患者以“反复胸闷半年”为主诉入院，入院后查心电图提示轻度T波改变，血管彩超提示双下肢动脉及双侧颈动脉分叉处均多发斑块，结合其高龄、高血压病史，行冠脉造影有指征，在患者及家属知情同意下，行单根导管冠状动脉造影术后发现右冠全程多处弥漫性轻度狭窄，左冠前降支、回旋支均有不同程度的狭窄，其冠心病诊断明确，因左前降支近段第一对角支重度狭窄，具有行冠脉搭桥术的适应证，且不存在禁忌证，术中亦证实左前降支近端不能通过1mm探条，重度狭窄。因此，医方在完善各项相应检查后对患者施行冠脉搭桥术+右房粘液瘤切除术符合临床诊疗原则及患者当时的病情，不存在过错。（2）关于术中处理的争议根据手术记录记载，切除右心房粘液瘤之后，在灌注时发现冠状窦口回血少，主动脉灌注针漏血，怀疑形成主动脉夹层，切开升主动脉，证实主动脉夹层形成。根据临床规范，StanfordA型主动脉夹层体外循环根据不同情况采用中度低温全身体外循环，低温体外循环和深低温停循环。医方在发现主动脉夹层之后随即嘱降温，在等待降温的过程中顺利完成左前降支与左侧乳内动脉的搭桥手术并未影响主动脉夹层的处理。后换右侧股动脉插管，将升主动脉灌注换成股动脉灌注符合当时病情，之后将发生夹层的升主动脉进行置换。结合尸体解剖所见：右心手术部位缝线严密，未见残余粘液瘤；冠状动脉搭桥血管吻合在位，未见破裂、出血等异常；主动脉根部人工血管在位，缝线严密，人工血管周围组织未见明显出血等异常，说明医方的手术符合临床技术操作规范，不存在过错。（3）关于术后发生脑梗死病情的观察和处理的争议根据护理记录和临时医嘱单，医方在术后对患者进行重症监护，每小时记录患者生命体征、意识状态、瞳孔大小等，予以维护心脏功能、镇静、保温、放置漂浮导管监测肺动脉压和肺楔压、血管阻力和心脏排血量、静脉氧饱和度等指标，予以CRRT纠正水、电解质紊乱和加强容量管理，纠正低蛋白血症、抗感染等治疗，符合心脏粘液瘤术后、冠脉搭桥术后及主动脉夹层术后处理原则。在11月3日8时发现患者瞳孔不等大之后，医方于9时11分请神经科ICU会诊，会诊建议如情况允许，尽快行头部CT、头部MR检查，了解颅内情况，指导治疗。根据患者当时的病情：有创舒张压低，波动在34-45mmHg之间，至15时才升至50mmHg，尚需要多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等药物维持，且处于重大心脏手术术后初期，搬动对患者病情不利，医方在请神经科会诊之后进行调整血管活性药物、强心、减轻液体负荷等治疗后，于15时34分申请CT检查，并于16时10分执行，17时22分头部CT结果回报明确出血性脑梗死（左侧大脑半球）的诊断，再次请神经科ICU及神经外科会诊，在家属了解手术风险并知情同意后予行去骨瓣减压术处理，符合患者当时病情，不存在过错。（4）关于告知问题根据鉴定会患方陈述，患方对2016年11月1日9时10分《心脏外科手术知情同意书》的签名予以认定，但对签署程序问题存在争议。故该鉴定机构在鉴定会后将此情况函告委托法院，法院回函亦未能就此事实性争议问题进行明确认定。事实性争议超出了医疗损害司法鉴定的范畴，故针对双方提出的事实性争议向委托法院去函要求认定，是医疗损害鉴定的常规程序，鉴定机构已经针对此争议履行了必要的鉴定程序。但委托法院未能明确认定，因此对此争议该鉴定机构无法予以分析说明。3.关于医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系心房黏液瘤多属良性，但少数病例可能发生恶变，成为黏液肉瘤或出现远处转移。黏液瘤质脆易碎，碎屑进入血液循环可导致体动脉或肺动脉栓塞，主要病理生理改变是突入心腔内的瘤体妨碍正常血流。右心房粘液瘤造成三尖瓣瓣口阻塞，移动度较大的粘液瘤如突入阻塞房室瓣瓣孔，病人可发生昏厥、抽搐，甚或导致猝死。患者右心房粘液瘤诊断明确，具有行右心房粘液瘤切除术的手术指征，入院后行冠脉造影明确冠心病诊断及冠脉病变，有冠脉搭桥术指征，行右心房粘液瘤切除术及冠脉搭桥术中并发主动脉夹层，主动脉夹层的发生属于罕见且凶险的手术并发症，目前在临床上难以完全避免。医方发现主动脉夹层后及时行升主动脉置换术，术后发生大面积出血性脑梗死，后医方结合患者当时情况予以检查、治疗及会诊等措施，患者脑梗死病情严重致脑疝形成，最终因多器官功能衰竭而死亡。综合以上分析，认为患者自身病情治疗需要、手术治疗并发症风险、并发症病情严重性、凶险性是导致患者死亡的原因。医方在医疗技术层面给予患者的诊疗行为不存在过错，与其死亡无因果关系。事实性争议超出医疗损害司法鉴定范畴，无法给出意见。综上所述，中山大学附属第一医院对范宜南的诊疗行为在医疗技术层面不存在过错，与患者的死亡后果没有因果关系。对于上述《鉴定意见书》，三原告发表质证意见：真实性、合法性均无异议，关于关联性，1.该鉴定意见认为被告对范宜南的鉴定认为被告对诊疗行为在医疗技术层面不存在过错，经过三原告慎重考虑，充分尊重该《鉴定意见书》；2.在本案鉴定过程中，鉴定机构专门就知情告知问题向法院函询，三原告向法院提交手术医生王治平教授亲笔签名的一份《关于范宜南老人家的病情介绍》，该介绍明确记载“由于患者病情复杂，未就拟行手术向患者及其家属进行说明，2016年11月1日9时10分，嘱患者及其丈夫李先生签署《心脏外科手术知情同意书》，后自行勾选手术风险情形”，但是对该材料进行质证时，法庭未就其真实性作出明确认定，导致该材料未能作为检材提供法医参考，鉴定意见书对此予以明确的说明，而且在作出鉴定意见时也强调被告是在医疗技术层面不存在过错，关于知情告知方面的不充分，医方应当承担相应责任。被告发表质证意见：对该《鉴定意见书》三性均无异议，也可以证明我方不存在过错。关于知情告知方面，我们已经让家属在手术之前签署了《心脏外科手术知情同意书》，对于王治平教授证言的真实性，确认签字是原件，但被告不同意王治平教授证言，即使是王治平教授自认，也不是被告的自认，患者方并没有相反证据，因此我方认为已经尽到了告知义务。关于三原告与患者范宜南的亲属关系，三原告提交了1.原告李清镛、李励的户口本页、李清镛与患者范宜南的结婚证；2.广州市公证处出具的《公证书》；3.亲属关系证明。被告对以上证据三性均无异议。为证明被告未尽到合理的告知义务，三原告提交了证据：主治医生王治平教授出具的《关于范宜南老人家的病情介绍》，其中载明“由于患者病情复杂为就拟行手术向患者及其家属解释说明，2016年11月1日9时10分，瞩患者及其丈夫李先生签署《心脏外科知情同意书》后自行勾选手术风险情形”，拟证明被告未尽到合理的告知义务，存在过错。被告发表质证意见：该证据真实性无异议，但被告不同意王治平教授证言，即使是王治平教授自认，也不是被告的自认。本院认为，关于三原告与患者范宜南的亲属关系，李清镛为范宜南丈夫，李励为范宜南儿子，LIZHI为范宜南女儿，均属范宜南第一顺序继承人，因此具有作为本案原告请求被告承担医疗损害侵权责任的适格主体资格。关于被告存在的过错，经原、被告协商选定，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定中心作出的《鉴定意见书》对医患双方提交的证据材料进行分析并归纳争议问题，组织召开听证会并听取了医患双方的陈述意见，现场对有关问题进行询问，最后以医患双方提供的全部鉴定材料为基础，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，综合分析、评价医方医院的诊断治疗全过程，最后形成了该《鉴定意见书》。原、被告对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,确认《鉴定意见书》的真实性及合法性，本院对此亦予以确认。对于《鉴定意见书》的分析说明，双方对于被告对诊疗行为在医疗技术层面不存在过错的认定均无异议，本院对此予以确认。关于被告是否尽到合理的说明义务，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。首先，三原告提交的2016年11月1日《心脏外科手术知情同意书》中有“同意手术”字样并有患者范宜南、原告李清镛的签名及日期时间。对于患者及丈夫原告李清镛而言，签名确认意味着对于该《心脏外科手术知情同意书》的内容知情并书面同意，充分的信赖被告及其诊疗行为，自愿承担相应合理的医疗风险，使被告可以按照计划的手术流程进行手术，患者及原告李清镛理应知晓以上事实并应当对自己的签名承担相应法律责任。其次，主治医生王治平出具的《关于范宜南老人家的病情介绍》中自认其在患者及原告李清镛签署《心脏外科知情同意书》后自行勾选手术风险情形，由于三原告并未申请王治平医生出庭作证查明相关事实，仅凭《关于范宜南老人家的病情介绍》作为书面证据而无王治平本人当庭陈述，无法依此认定被告未尽到合理的说明义务。因此，在患者及原告李清镛已经在《心脏外科手术知情同意书》签名确认的情况下，三原告未提交充分证据证明被告未尽到合理的说明义务，本院因此认定被告已经尽到合理的说明义务。综上，被告对患者的诊疗行为不存在过错，与患者的死亡结果没有因果关系，被告不应当对因患者死亡产生的三原告各项损失主张承担赔偿责任。关于三原告申请鉴定所支出的鉴定费，基于被告的诊疗行为并不存在过错，该鉴定费用理应由三原告自行承担，本案不再处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款的规定，判决如下：驳回原告李清镛、李励、LIZHI的全部诉讼请求。本案受理费4353元（三原告已预交），由原告李清镛、李励、LIZHI负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状之日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  范卫民人民陪审员  刘润霞人民陪审员  余勇清二〇二〇年四月十六日书 记 员  郭 麟