山东省昌乐县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0725民初171号原告刘孟义，男，1966年1月7日出生，汉族，住昌乐县，委托代理人郑永刚，山东潍州律师事务所律师。被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市昌乐支公司，住所地：昌乐县新昌路西侧碧泽园小区综合楼东沿街，统一社会信用代码：91370725595240176X。委托代理人张良良，男，1995年4月22日出生，汉族，住，系公司员工。原告刘孟义诉被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市昌乐支公司（以下简称人寿保险昌乐公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序，并公开开庭进行了审理。第一次开庭原告刘孟义的委托代理人郑永刚到庭参加诉讼，被告人寿保险昌乐公司经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。第二次开庭，原告委托代理人郑永刚及被告人寿保险昌乐公司委托代理人张良良到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告医疗费、误工费等费用共计53500元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年4月3日，原告在工作时不慎被机器打伤左手，导致左手骨折受伤并住院治疗，在事故发生时原告系昌乐昌韵乐器厂的职工，昌乐昌韵乐器厂在被告处为原告投保团体人身意外伤害保险（保险期间为2017年4月19日至2018年4月18日），人身意外伤害保险限额为50000元，医疗费限额为10000元。被告人寿保险昌乐公司辩称，昌乐昌韵乐器厂在他公司投保团体人身意外伤害保险属实，保险期间为2017年4月19日至2018年4月18日，涉案事故发生在保险期间，经核实事故的真实性属实，对原告的合理损失，他公司同意按照保险条款在各分项限额内承担赔偿责任，但是鉴定费、诉讼费等间接损失不属于他公司理赔的范围。原告围绕自己的主张向本院提交1、团体人身意外伤害保险单打印件一份、被保险人员名单一份，证明昌乐县昌韵乐器厂作为投保人为原告投保人身意外伤害保险一份，其中意外医疗保额为10000元，意外伤害保额为50000元。2、住院病历一份、费用清单一份、证明一份，证明原告于2018年4月3日12时在工作过程中被机器打伤左手并在昌乐××唐吾镇中心卫生院住院16天花费医疗费用3369.51元的事实。3、鉴定意见书一份，证明原告构成十级伤残、误工时间为90天，护理时间30天，住院期间2人护理、出院后1人护理，营养费30天，每天25元，共计为750元。4、银行流水一份，证明原告在事故发生前三个月的工资分别为2914元、3127元、3667元。5、昌乐昌韵乐器厂出具的证明一份，证明原告在事故前三个月的工资情况以及证明被告未将保险条款交付给被保险人的事实。6、刘孟义与刘金峰的结婚证复印件一份，刘金峰（系刘孟义之妻）和刘海升（系刘孟义长子）身份证及常住人口登记卡打印件各一份；另外，列举具体赔偿明细计算方式如下：1、医疗费：3369.51元；2、住院伙食补助费：800元（50元/天*16天）；3、营养费：750元（25元/天*30天）；4、误工费：9708元（3236元/月*3个月）；5、护理费：5334.62元（按照城镇标准115.97元/天*2人*16天+115.97元/天*14天），提交身份证及户口本予以证明是由其妻子及儿子进行的护理；6、残疾赔偿金：84658元（按照城镇标准42329元/年*20年*10%）；7、鉴定费：2200元。原告主张被告在医疗保险限额内赔付4919.51元（医疗费3369.51元，住院伙食补助费800元，营养费750元），在意外伤害保险限额内赔付50000元。被告人寿保险昌乐公司提交团体人身意外伤害保险投保单（包括投保单本身以及特约内容、人员名单、送达回执）打印件一份、团体人身意外伤害保险条款一份、人身保险伤残评定标准一份，证明他公司在投保时已经对相应的保险条款内容及相应的免责条款及按照给付比例赔偿的事项进行了明确的提示和说明,称他公司已尽到了提示和告知义务，投保人昌乐昌韵乐器厂在投保单、特别约定、保险名单以及送达回执上加盖了公司公章，说明他公司已对保险条款尤其是责任免除、解除合同、赔偿方式等尽了明确的提示和告知义务。本院组织当事人对上述证据进行了质证。对于原告提交的证据，被告认为住院病历、费用清单以及中心卫生院的证明真实性没有异议，但原告未提供医疗费单据原件，故对于医疗费他公司不予认可；对于昌乐昌韵乐器厂出具的证明没有异议；对于银行流水的真实性无异议，但对于该证据的关联性有异议，该银行流水未载明付款方，所以无法证明是原告的工资性收入；对于鉴定意见书的真实性及关联性均没有异议；对于住院伙食补助费和营养费，根据保险条款，他公司赔付意外医疗仅包括医疗费，不包括住院伙食补助和营养费；对于残疾赔偿金，根据保险条款第5条第2项伤残保险责任，保险人按人身保险伤残评定标准所列的伤残程度，对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，原告经鉴定构成十级伤残，根据人身伤残评定标准，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，该险种保额为50000元，因此他公司应赔付的伤残金为5000元；对于医疗费，根据保险合同特别约定，他公司仅对县级以上公立医院的合理医疗费给予赔偿，原告所就医的为乡镇医院，不属于县级以上的公立医院，因此，该医疗费不在他公司赔偿范围，即使认定他公司应承担医疗费，也应根据保险合同约定，首先应扣除100元的免赔后按照80%的比例给付；对于误工期、护理期限以及护理人数均没有异议，但根据保险条款，他公司仅赔付死亡赔偿金和残疾赔偿金，误工费和护理费均不在他公司赔付范围内；另外，原告主张护理费按照城镇标准，但却没有提供证据证明，故应按照护理人的户籍认定。对于鉴定费原告没有提供鉴定费的发票，对真实性他公司不予认可，且也不在他公司的理赔范围内。对于被告提交的证据，原告认为投保单、特别约定、人员名以及送达回证均为打印件，对以上证据的真实性均有异议，其中，投保单中未载明保险期间的起止时间，也未载明签章日期及生成时间，更未载明保单编号，无法确定该证据是与涉案保单同属于一份保单，另外特别约定的内容签章日期为2017年4月7日，而送达回证中的日期为2017年4月18日，时间不一致，关于责任免除情形和投保情况应当一次性告知，被告明显未尽到告知义务，在送达回证中仅显示送达的为保单，未载明送达了保险条款及人身伤残评定标准，且显示条款页数一栏为空白，说明被告未送达保险条款及人身伤残评定标准；对于保险条款的真实性有异议，该保险条款为打印件，并不是制式合同，不能确定该合同的形成时间和来源，该保险条款未载明误工、护理费及营养费不予赔偿的约定，因此应当赔偿，保险条款第5条，关于按照给付比例来赔付伤残赔偿金，条款中未载明相应的比例，被告主张按照评定标准确定比例，在被告未提交证据证明该评定标准已提交给投保人的情况下，说明被告未尽到提示告知义务，另外，该条款约定保险金额根据保险单中记载的主险为105万元，即使按照比例赔付也应当依该保险金额来计算。根据原告和两被告的陈述及提交的证据，本院审查认定事实如下：原告刘孟义系昌乐县昌韵乐器厂的职工，2018年4月3日原告刘孟义在工作中左手受伤，于当日在昌乐县鄌郚中心卫生院住院治疗，后于2018年4月18日出院，住院16天，昌乐县昌韵乐器厂在被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市昌乐支公司处为原告刘孟义投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2017年4月19日至2018年4月18日止，投保的团体人身意外伤害保险限额共计为1050000元，共21人，每人50000元，医疗费附加险限额共计为210000元，共21人，每人10000元，其中投保名单中包含了对于原告刘孟义的投保信息。本院认为，关于原告主张的住院医疗费3369.51元，因医疗费的实际支出应当以医疗费单据为准，并与病历、用药明细相互印证，证明其支出的合理性，因原告不能提供医疗费单据，故对该费用暂支持，原告可待证据充分后另行主张。对于原告主张的伙食补助费800元，营养费750元，其提交的司法鉴定意见书能够证实该项损失情况，且其主张的计算标准符合相关规定，故予以支持。对于原告主张的护理费，其主张的护理人员户籍性质为农业家庭户，故该费用按农村居民标准结合司法鉴定意见予以认定为3473.92元。对于原告主张的残疾赔偿金，该项损失根据《山东省高级人民法院关于印发开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作意见》，结合司法鉴定意见予以认定为79098元；对于原告主张的误工费9708元，其提交的单位证明、银行流水明细能够证实其受伤前三个月收入情况，结合司法鉴定意见能够证实该项损失情况，故予以支持。综上，该次意外伤害给原告造成合理损失：伙食补助费800元、营养费750元、误工费9708元、护理3473.92元、残疾赔偿金为79098元。其中医疗费类损失1550元（伙食补助费800元+营养费750元），残疾类损失92279.92元。对于原告的损失，被告虽抗辩对免责条履行了明确告知义务，但其提交的投保单（团体）、特约内容、被保险人名单、中国人寿财险山东省分公司财产保险保单送达回执，均没有载明被告所提及的保险条款内容及相应的免责条款及按照给付比例赔偿的事项。另外其抗辩应按照伤残登记结合赔付比例按伤残赔偿限额10%进行赔偿，所依据的“人身保险伤残评定标准”，该“标准”属于行业自定标准，且不是保险合同的组成部分，更没有明确告知投保人，故对其抗辩理由不予采纳。综上对于原告的损失被告人寿保险昌乐公司应在人身意外伤害保险限额内赔偿原告51550元（医疗费类损失1550元+伤残类损失限额内50000元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司潍坊市昌乐支公司赔偿原告刘孟义进51550元，于判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告刘孟义的其他诉讼请求。案件受理费减半收取788元，由原告负担52元，被告负担736元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 员  闫文丽人民陪审员  刘孟义人民陪审员  张明华二〇二〇年四月二十八日书 记 员  石璐瑶