黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终444号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5至9层。负责人：郑培永，该公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：王景林，男，1973年5月22日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市建华区。委托诉讼代理人：曹庆夫，黑龙**申律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司(以下简称平安人寿保险公司)因与被上诉人王景林人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初2239号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1.一审法院判决平安人寿保险公司赔偿意外伤残保险金3万元错误，应为3000元；2.一审法院判决平安人寿保险公司承担鉴定费1000元错误，依法应予驳回或发回重审，并由王景林承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：根据双方签订的保险合同约定，被保险人意外伤残保险金的赔付标准是按照条款中的《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定并按照给付比例乘以基本保险金额给付，如果被保险人发生意外事故，其伤残等级及赔付金额应严格按照合同中的约定进行赔付。投保人在投保保险产品时，保险合同也是依据该赔付标准收取相应的保费，王景林构成何种伤残等级的依据及伤残赔偿金的计算方式不应适用其他标准。其次，一审法院判令平安人寿保险公司承担意外赔偿金3万元已经达到了保险限额。只有被保险人构成伤残等级为一级才能得到全额赔付，本案被保险人伤残等级仅为九级，只要构成伤残则能够获得保险限额的全额赔付，违背了公平原则。如果无需按照保险合同的约定，那么保险合同的签订毫无意义。如果发生意外即能按照保险限额足额赔付，是否会导致更多保险事故的人为发生，也会导致司法资源浪费。一审法院仅以条款不适用为由判令保险公司承担全额保险赔偿金，加重了保险人负担，违背了合同的公平及意思自治原则。另外，保险合同未约定如果被保险人发生意外伤害进行伤残鉴定，鉴定费需由保险人承担。一审判决增加了保险公司合同约定以外的义务，对平安人寿保险公司显失公平。王景林二审答辩称：一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应当维持原判。保险公司依据的是保险条款，但王景林在投保时，保险人并未就保险合同中免责的内容对王景林进行告知，因此该条款中的免责不发生法律效力。对于鉴定费按照法律规定由败诉方承担，因此原审法院判决平安人寿保险公司承担赔偿义务正确。王景林一审诉讼请求：1．请求判令平安人寿保险公司给付医疗费1万元，其他损失待鉴定后增加诉讼请求；2．本案诉讼费用由平安人寿保险公司承担。庭审中，王景林变更第一项请求为判令平安人寿保险公司给付意外伤残保险金3万元及鉴定费用1000元。一审法院审理查明：王景林系城镇居民，2008年12月3日，投保人王景林在平安人寿保险公司处投保主险智悦人生及附加一年短期险，保险单约定无忧意外基本保险金额3万元，无忧基本医疗保险金额1万元，被保险人、生存保险金受益人为王景林。《平安附加新残标（H）意外伤害保险条款》第2.3条保险责任中规定意外伤残保险金：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180内造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一者，我们按本附加险合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金”。2019年3月27日，王景林在五常市干福汇山水三期九号支楼梯时摔伤，造成腰2椎体压缩性骨折，经齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗，被诊断为腰2椎体压缩性骨折。王景林向平安人寿保险公司申请理赔，平安人寿保险公司仅对医疗费用进行了理赔。诉讼中，王景林申请伤残等级鉴定，一审法院委托齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定中心进行鉴定，该中心依据《人体损伤致残程度分级》评定王景林为十级伤残。上述事实，有王景林房权证、保险单、住院病案、司法鉴定意见书，当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，投保人王景林与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，双方应当按照人身保险合同约定履行相应的义务。涉案意外伤害保险条款是平安人寿保险公司提供的格式条款，其约定的鉴定标准以及“按残疾程度对应给付比例赔付”的标准，系对被保险人构成伤残程度和获得保险金的数额进行了限制，排除了被保险人获得赔偿的权利，限制了保险人的赔偿责任，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。平安人寿保险公司应对该条款尽到提示和明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，平安人寿保险公司未提供充分的证据证明其已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故平安人寿保险公司提出按《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目进行伤残等级鉴定，并按伤残等级对应给付比例进行赔付的抗辩理由，一审法院不予采纳。《中华人民共和国合同法》第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”王景林系城镇居民，其所受损伤为十级伤残，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的残疾赔偿金的计算标准，根据2018年度黑龙江省城镇常住居民人均可支配收入为29191元，王景林主张意外伤残保险金已超出保险合同约定的基本保额，故本院支持基本保额3万元。王景林申请伤残鉴定，并预付鉴定费用，该费用是保险事故发生后，为查明和确定王景林损伤程度所支付的必要的、合理的费用，该费用应由平安人寿保险公司承担。依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：平安人寿保险公司于一审判决生效后十日内给付王景林意外伤残保险金3万元、鉴定费用1000元，合计3.1万元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费288元（已减半收取），由平安人寿保险公司负担。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉意外伤害保险条款是平安人寿保险公司提供的格式条款，其中约定的保险行业鉴定标准及按残疾程度“比例赔付”意外伤残保险金条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但平安人寿保险公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉保险条款中以保险行业伤残评定标准给付意外伤残保险金的格式条款约定不产生效力。一审法院采信司法鉴定依据《人体损伤致残程度分级》评定王景林意外事故导致十级伤残的鉴定意见并无不当。伤残鉴定费是王景林为确定所受损失程度预付的必要合理费用，依法应由平安人寿保险公司承担，一审法院予以支持符合法律规定。综上，平安人寿保险公司的上诉主张，本院不予支持。一审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费500元由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇二〇年四月二日书记员 李 培