山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）鲁0685民初3297号 原告：王述太，男，汉族，住招远市。 委托诉讼代理人：兰丰战，山东嘉翔律师事务所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市。 负责人：季荣，总经理。 委托诉讼代理人：陈莎菲，该公司职员。 委托诉讼代理人：刁焕洲，山东德扬律师事务所律师。 原告王述太与被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月13日立案后，依法适用简易程序，后于2020年3月5日转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告王述太的委托诉讼代理人兰丰战、被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司的委托诉讼代理人刁焕洲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王述太向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外伤害门诊、住院医疗费用及手术津贴20000元；2、被告向原告支付意外伤残保险金，待伤残等级确定后再确认保险金数额。庭审中，原告增加诉讼请求，要求被告支付保险理赔款共计176000元。事实和理由：原告与被告签订平安福终身寿险保险合同，合同成立日及生效日均为2016年10月17日。该合同附加长险长期意外13（1120），保险期间24年，基本保险金额200000元；附加一年期短险意外医疗B（528），基本保险金额20000元。2017年9月8日8时59分许，原告驾车发生交通事故，原告受伤、车辆损毁。原告花费巨额医疗费。 被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司辩称，若原告提交的证据材料能够证明事故属于保险条款约定的保险责任，被告同意按照保险条款的约定进行赔付，但是意外伤害医疗保险金的给付应适用补偿原则；原告应依照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，若构成伤残被告按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。原告要求付费医疗费及非器官移植手术费45000元没有事实和法律依据，应当依法予以驳回。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 2016年10月17日，原告王述太在被告处投保平安平安福终身寿险（2016），保险期间为终身，保险金额为200000元，缴费年限为20年，被保险人为原告王述太，并投保平安附加长期意外伤害保险（2013）条款，保险期间为24年，交费年限为20年，保险金额为200000元，约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残之一者，我们按相应的保险金给付比例乘以基本保险金额给付"意外伤残保险金"。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付伤残保险金。……被保险人以驾驶员身份驾驶或者以乘客身份乘坐个人非营业车辆期间因交通事故遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成附件所列伤残之一的，除按第二项给付"意外伤残保险金"外，被告按第二项确定的"意外伤残保险金"金额给付"自驾车意外伤残特别保险金"。 同时，原告还投保了平安附加健享人生住院费用医疗保险（B）条款两份含可选，保险期间为一年，每5年为一保证续保期间。约定：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，被告按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额给付保险金，每次住院给付保险金的限额为3000元（其中门诊不得超过300）。每次住院给付保险金的限额为3000元（其中门诊不得超过300）。在每一保单年度内，被告仅对被保险人住院180日内发生的医疗费用承担保险责任。被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，被告按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的余额给付保险金，每次手术给付保险金的限额为1500元；适用补偿原则。"每次住院"指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。 同时，原告还投保了平安附加意外伤害医疗保险（B）条款，保险金额为20000元，保险期间为一年，每5年为一保证续保期间。约定：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，被告就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付"意外伤害医疗保险金"，且给付的保险金不超过上述医疗费用在被保险人按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后的余额。 2017年9月8日8时59分许，原告王述太驾驶鲁FGG×××号轻型普通货车发生交通事故，原告王述太受伤。经交警部门认定，原告王述太负事故的主要责任。受伤后，王述太于2017年9月8日至9月13日在莱西市人民医院住院治疗5天，出院诊断载有"角膜异物（右）"；于2017年9月13日至9月29日在烟台山医院住院治疗16天，行手术治疗；于2018年4月2日至4月10日在烟台山医院住院治疗8天，行手术治疗；于2019年3月11日至3月18日在烟台山医院住院治疗7天，行手术治疗；共计花费医疗费188156.17元。2019年4月7日至4月12日，原告在潍坊眼科医院住院治疗5天，行手术治疗。审理过程中，被告申请对原告的伤情按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，经鉴定，原告的面部伤情构成十级伤残，产生鉴定费1500元。 本院认为，原告王述太在被告处投保相应险种并支付保费，双方形成保险合同关系。被告应当按照保险合同约定履行保险责任。 关于意外伤残保险金和自驾车意外身故或伤残特别保险金的给付问题。原告认为其构成两处十级伤残，每处伤残应分别获得意外伤残保险金2万元和自驾车意外身故或伤残特别保险金2万元，共计8万元。被告认为按照《人身保险伤残评定标准》，原告的伤情只构成一处十级伤残，只应当赔付意外伤残保险金2万元。原告驾驶的车辆系使用性质是货运，系营运车辆，不符合自驾车意外伤残特别保险金"个人非营业车辆"的赔付标准，不应当赔付自驾车意外身故或伤残特别保险金2万元。原告王述太的伤情经本院委托鉴定，按照《人身保险伤残评定标准》，构成一处实际伤残，应获得意外伤残保险金2万元。原告驾驶的车辆的使用性质虽为货运，但被告并未提交证据证明该车辆系营运车辆、不符合自驾车意外伤残特别保险金赔付标准，因此，被告应当向原告给付自驾车意外伤残特别保险金2万元。 关于住院费用医疗保险金的给付问题。原告认为应当认定原告住院4次，每次都有手术治疗，医疗费用和非器官移植手术费用每次为4500元，原告共投了两份保险，因此，被告应当给付原告住院费用医疗保险金36000元。被告认为，根据保险合同的约定，前一次出院与下次住院未隔30天视为一次住院，因此原告应认定住院3次，住院费用医疗保险金为27000元。经查，原告受伤后共计住院5次，其中4次行手术治疗，根据保险合同约定，第一次莱西市人民医院和第二次烟台山医院住院系连续住院，应当视为一次住院。原告称其眼伤也系交通事故导致，因此其2019年3月11日至18日在烟台山医院的住院和2019年4月7日至12日在潍坊眼科医院的住院应视为一次住院，应当认定原告住院3次，被告应当支付住院费用医疗保险金（3000+1500）*3*2=27000元。 关于意外伤害医疗保险金的给付问题。原告认为被告应当就该项保险金向原告支付3次，每次2万元，共计6万元。被告认为原告的诉请不符合保险合同约定，应当按照合同约定给付。原告投保的平安附加意外伤害医疗保险保险金额为20000元，不超过保险合同约定的原告按社会医疗保险等途径取得医疗费用补偿后的余额，因此被告应当给付原告意外伤害医疗保险金20000元。 关于鉴定费用的承担。因被告申请鉴定，但构成一处十级伤残，原被告双方应各负担750元。 综上所述，被告应当向原告支付各项保险金共计87000元，原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求符合法律规定，但数额有误，应当予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内付给原告王述太保险赔偿金87000元。 二、驳回原告王述太的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3820元，由原告负担1932元，被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担1888元；鉴定费1500元，由原告王述太负担750元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担750元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审 判 长  毕 琳 人民陪审员  秦书勤 人民陪审员  李耀祥 二〇二〇年四月二十三日 书 记 员  刁文慧