山东省济南市历下区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0102民初4212号 原告：刘某某，男，1979年8月19日出生，汉族，住四川省崇州市 委托诉讼代理人：杨某某，山东齐鲁律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵某某，山东齐鲁律师事务所律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市，统一社会信用代码：91370100某某某某某某某某某某。 负责人：涂某，总经理。 委托诉讼代理人：王某某，泰和泰（济南）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张某某，泰和泰（济南）律师事务所律师。 原告刘某某与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告刘某某的委托诉讼代理人杨某某，被告农银保险山东分公司的委托诉讼代理人王某某、张某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 刘某某向本院提出诉讼请求：1.依法判令农银保险山东分公司向刘某某赔付保险金194283.41元；2.本案的诉讼费用由农银保险山东分公司承担。事实和理由：2018年8月，山东产联企业管理咨询股份有限公司德州分公司（以下简称山东产联德州分公司）为刘某某等人在农银保险山东分公司投保了团体人身保险，包括农银团体意外伤害保险、农银附加团体意外伤害医疗保险、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，约定意外伤害保险金额800000元，意外伤害医疗责任保险金额200000元，意外住院津贴保险金额160元/天。保险期间自2018年8月1日起至2018年8月31日止。2018年8月2日，刘某某在工作时不慎受伤，导致右手食指、中指、掌骨等部位受伤，后被送往崇州市第二人民医院治疗，住院26天,后前往崇州市第二人民医院复查，住院31天，前后共花费医疗费25163.41元。2019年10月24日，成都市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论书，认定刘某某构成九级伤残。根据保险合同约定，农银保险山东分公司应支付意外伤害住院津贴9120元、意外医疗保险金25163.41元、意外伤害保险金160000元，共计194283.41元。事故发生后，刘某某曾多次向农银保险山东分公司主张保险理赔，但农银保险山东分公司一直以种种理由推诿拖延，不予赔付。为维护自己的合法权益，刘某某现具状起诉，请求人民法院判如所请。 农银保险山东分公司辩称，一、本案所涉合同因投保人违背诚实信用原则，其对被保险人不具有保险利益，保险合同应属无效合同。投保人在为刘某某投保时以其系其雇员为由为其投保，根据刘某某举证，其并非投保人的员工，与投保人并无劳动关系，亦无劳动派遣关系，投保人对其没有保险利益，且被保险人并未向法院提交投保人在为其投保时对投保事宜知悉或同意投保的有效证据，投保人在投保时称被保险人系其雇员，投保人违背诚实信用原则，因此，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定本保险合同应属无效合同。同时，鉴于山东保监局、辽宁保监局已对山东产联、劳联、德州通然等数家关联公司和本案类似的案情涉嫌的非法行为进行调查，农银保险山东分公司所涉的批量案件，投保人均为上述几家公司，农银保险山东分公司请求法庭依法核实刘某某提起本案诉讼是否系本人真实意思表示；二、退一步讲，即使本案保险合同有效，根据农银团体附加意外伤害医疗保险条款第2.3条、7.6条的约定，同时根据《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》以及关于发布《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》的规定，刘某某主张的医疗费，其费用清单中属于自费的项目，应由其自行承担，不属于保险理赔的范围，应当予以扣除。另刘某某主张的诉讼费并不属于保险理赔的范围，此主张无事实和法律依据，农银保险山东分公司不应予以承担。综上，请求依法驳回刘某某的诉讼请求。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年8月，山东产联德州分公司为刘某某等人在农银保险山东分公司投保了团体人身保险，保险期间自2018年8月1日起至2018年8月31日止；险种包括：6801农银团体意外伤害保险（保险金额为80万元）、7802农银附加团体意外伤害医疗保险（保险金额为20万元）、7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（保险金额为160元/天）。农银团体意外伤害医疗保险条款第2.3条、7.3条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内合理的实际医疗费用，农银保险山东分公司将按照（上述规定的医疗费用-免赔额）×赔付比例给付医疗保险金；农银团体意外伤害保险条款第2.4条约定，若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害直接导致本主险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以本主险合同项下该被保险人的保险金额给付伤残保险金；特别约定：1.附加团体意外伤害医疗，0元免赔，100%赔付；2000（含）元以下医疗费用全额赔付，2000元以上按被保险人所在地工伤保险规定的医疗费用报销标准确定赔付；2.评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定，定残为十级，农银保险山东分公司赔付比例为10%。 2018年8月2日，刘某某在工作时不慎受伤，导致右手食指、中指、掌骨等部位受伤，后被送往崇州市第二人民医院治疗，住院26天,后前往崇州市第二人民医院复查，住院31天，前后共花费医疗费25163.41元。 2019年6月，成都市人力资源和社会保障局作出〔2019〕13-252号认定工伤决定书，认定刘某某为工伤。2019年10月24日，成都市劳动能力鉴定委员会依据《职工工伤与职业病致残等级》国家标准，出具了成劳鉴字〔2019〕9927号劳动能力鉴定结论书，认定刘某某工伤致残程度九级。 本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。庭审中刘某某明确表示其同意山东产联德州分公司为其订立保险合同，故山东产联德州分公司对刘某某具有保险利益。山东产联德州分公司与农银保险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同有效，双方均应按约履行。刘某某属于该团体保险单中的一员，其在工作时受伤，农银保险山东分公司应按约予以赔偿。关于刘某某主张的各项费用，刘某某在本次事故中构成九级伤残，根据保险合同约定，农银保险山东分公司应赔偿刘某某伤残保险金800000元×20%﹦160000元；刘某某住院57天，农银保险山东分公司应支付住院津贴57天×160元/天＝9120元；刘某某住院期间发生医疗费25163.41元，农银保险山东分公司应予支付。关于农银人寿保险公司称刘某某支出的医疗费存在超出社会医疗保险规定的赔付范围的部分费用应予扣除的意见，因其未提交证据予以证实，本院不予采纳。即农银保险山东分公司应向刘某某支付保险金合计194283.41元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条等法律规定，判决如下： 被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告刘某某支付保险金194283.41元。 如未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4186元，减半收取计2093元，由被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。 审判员  邓明明 二〇二〇年四月二十七日 书记员  王玉莺