济南市历下区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0102民初681号原告：王明树（患者之父），男，1945年出生，汉族，住济南市原告：杨宜梅（患者之母），女，1950年出生，汉族，住济南市原告：苑君（患者之妻），女，1978年出生，汉族，住济南市原告：王景正（患者之子），男，2007年出生，汉族，住济南市共同委托诉讼代理人：孙红红、贺纪静，均为山东齐邦律师事务所律师。被告：济南市中心医院，住所地济南市。法定代表人：苏国海，院长。委托诉讼代理人：曹珂、王鹏，均为山东金诚诺律师事务所律师。被告：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：魏晶，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：张建新，男，1967年11月27日出生，该医院骨科医师。原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正与被告济南市中心医院（以下简称中心医院）、山东中医药大学附属医院（以下简称省中医）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月14立案后，依法适用简易程序，并公开开庭进行了审理。原告苑君及原告的共同委托诉讼代理人孙红红、贺纪静、被告中心医院的委托诉讼代理人王鹏、被告省中医的委托诉讼代理人张建新、魏晶均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王明树、杨宜梅、苑君、王景正向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项费用5000元；2.由被告承担本案的一切诉讼费用。庭前变更诉讼请求为：1.请求判令被告二山东中医药大学附属医院向申请人承担死亡赔偿金507984元、被抚养人生活费152366.7元、丧葬费21337.2元、医疗费4661.3元、护理费600元、住宿费2000元、交通费3000元、精神损害抚慰金60000元等各项费用共计75万元。2.本案诉讼费、鉴定费等全部由被告承担。事实与理由：2018年12月5日9时15分，王永明因背部疼痛在被告一处挂急诊诊疗，并做了尿液检查、腹部ct和泌尿系、肾上腺超声检查，诊断为椎间盘膨出；同日14时38分，医生出具假条，休假五天，并离开医院。2018年12月6日，王永明前往被告二处住院治疗。初步诊断为：气滞血瘀证、腰椎间盘突出症、窦性心动过速、高血压病；王永明被告二处住院进一步诊断治疗过程中，于2018年12月11日21时33分，经治疗无效死亡。2018年12月12日，被告二出具居民死亡医学证明（推断）书，该证明（推断）书载明死亡原因为：急性冠状动脉综合症。对此，原告认为：良好被告在为王永明诊疗过程中存在明显的过失，应承担相应的民事赔偿责任。为此，原告特此提起诉讼，望法院依法予以裁判。中心医院辩称：原告并未要求我院承担赔偿责任，且我院对患者的诊疗并无过错，也不应承担赔偿责任，请法庭查明事实，依法裁判。省中医辩称：答辩人的诊疗行为不存在过错，与患者的死亡结果之间不存在因果关系，故原告的诉讼请求没有事实及法律依据，望法院依法驳回原告的诉讼请求。具体分述如下：一、答辩人的诊疗行为不存在过错，虽在诉讼过程中，法院就“答辩人的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度”而委托鉴定机构出具了（京）法源司鉴[2019]医鉴字第209号鉴定意见书，但答辩人认为该鉴定意见不能作为认定答辩人存在医疗过错的证据，答辩人的诊疗行为符合诊疗规范。理由如下：1.患者入院时腰椎间盘突出症诊断明确，不存在缺乏患者用药指征的情形。答辩人应用甘露醇注射液及地塞米松松磷酸钠注射液治疗完全符合常规用药标准，鉴定机构认为答辩人缺乏用药指征是错误的。（1）患者入院时腰臀部疼痛，并且有左下肢疼痛麻木，疼痛麻木范围以大腿外侧、小腿内侧为主，行走后疼痛加重，休息后可减轻，查体可见腰4/5、腰5/骶1棘突及棘突旁压痛，腰5/骶1棘突叩击痛，左侧直腿抬高试验30°（+）。行腰椎MRI示：腰5/骶1椎间盘变性，向后突出，硬膜囊受压。结合患者症状体征（典型的根性疼痛，左侧直腿抬高试验30°（+），VAS5分，ODI80%）及辅助检查，可以明确患者腰椎间盘突出症的诊断，且患者并无腰部外伤病史也未诉外伤史，故可排除急性腰扭伤的诊断，所以腰椎间盘突出症诊断明确。（2）在治疗方面，根据《脊柱外科学》（“十二五”国家重点图书出版规划项目，人民卫生出版社）针对腰椎间盘突出症的治疗中提到对于疼痛症状重，但神经损害较轻的患者，可以静脉应用脱水药及激素治疗3～5天，20%甘露醇每日分次静脉点滴，地塞米松5mg每日一次静脉滴入。此方法可有效缓解神经根的炎性水肿，减轻炎症反应，消除疼痛。患者王永明入院诊断“腰椎间盘突出症”诊断明确，疼痛症状较重且神经损害较轻，所以应用甘露醇注射液及地塞米松磷酸钠注射液治疗完全符合治疗指南及标准，并无过错。鉴定机构认为答辩人对患者应用甘露醇及地塞米松缺乏用药指征没有事实依据，不能就此认定答辩人具有过错。（3）对于腰椎间盘突出症患者而言，应用甘露醇及地塞米松治疗是医学行业内普遍的用药认知，例如北京科学技术出版社出版的《骨科学》中提到“李东正运用甘露醇、地塞米松、复方丹参注射液等药物序贯静脉滴注治疗。冯敬采用三维牵引后配合甘露醇等静脉点滴连续3天，治疗各型腰椎间盘突出症以促进神经根水肿和炎症的消退”、“对于腰椎间盘突出急症发作、症状严重，神经根充血水肿明显者，可采用静脉给予川弓嗪160mg，地塞米松10mg，连续使用5-10天”，人民卫生出版社出版的《腰背痛》中提到“药物镇痛适于椎间盘突出及突起疼痛严重者”“疼痛严重者可静脉滴注甘露醇及地塞米松3天，抗炎镇痛作用较强”。由此可见，对于腰椎间盘突出症的患者来说，应用甘露醇及地塞米松治疗是业内通用且普遍的有效治疗手段，答辩人对患者诊断明确，用药正确有效，符合诊疗规范，不存在诊疗过错。2.肺栓塞形成的原因是多方面的，鉴定机构认为答辩人应用药物增加了患者血栓形成的风险系主观推论，不能把形成风险直接认定为形成原因。鉴定机构的意见缺乏事实依据，不足以作为认定答辩人具有过错的证据。甘露醇脱水需要血容量不足才能导致高凝状态，但患者并无血容量不足的证据；鉴定书中提到使用地塞米松后导致高凝状态，从而形成下肢静脉血栓导致最终肺栓塞的原因证据不足，血栓的形成是多因素的，鉴定书中也提到制动、手术及高凝状态等是主要原因，把众多可能导致血栓形成的原因中的根本不可能的极短时间的医学介入作为主要原因，逻辑不通，且尸检结果无下肢血栓形成的证据，不应作主观表述。所以并不能判定是因为应用甘露醇注射液及地塞米松磷酸钠注射而增加血栓形成风险，应用甘露醇注射液及地塞米松磷酸钠注射液与患者尸检结果肺栓塞发生并无完全因果关系。经检索国内外所有文献没有任何甘露醇及地塞米松导致肺栓塞的报道，足见其没有任何相关性。3.答辩人发现患者有血栓形成风险时已经做了必要的预防措施，履行了谨慎注意义务与诊疗义务。患者在诊疗过程中并无肺栓塞发生及下肢静脉血栓形成的明确指征，在当下患者的体征表现中不能确定血栓业已形成时，答辩人也不能就此提前预知从而直接治疗。鉴定机构认为答辩人给患者用药不足以治疗血栓是加重了答辩人义务。（1）在诊疗过程中，答辩人发现患者有下肢深静脉血栓形成的风险：纤维蛋白原测定10.36g/L，D-二聚体1.16ug/ml，提示患者机体处于高凝状态，但并不能确诊患者已有深静脉血栓形成，D-二聚体升高只是提示纤溶亢进，体内呈高凝状态，但多种原因均可导致其水平升高，如感染，心血管疾病，肿瘤等。根据《外科学》（第8版，人民卫生出版社，P519）关于下肢深静脉血栓形成的预防和治疗，非手术治疗包括一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀；抗凝治疗：通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量经审理查明，2018年12月5日，患者王永明因腰背部疼痛至中心医院门诊就诊，初步诊断为腰椎间盘突出症。2018年12月7日，王永明入省中医住院治疗，初步诊断为腰椎间盘突出症，住院期间予以甘露醇脱水消肿治疗及注射地塞米松磷酸钠。2018年12月11日患者死亡。王永明住院4天期间，个人承担住院费1768.81元、检查费5000元。原告另主张尸体储存费1000元，但未提交证据。患者王永明死亡后，山东省千佛山医院对患者进行尸体解剖并出具尸检报告，病理解剖诊断为肺动脉血栓栓塞、心脏肥大、左冠状动脉前降支粥样硬化。本案在审理过程中，本院技术室根据原告的申请和原、被告双方选定的鉴定机构，于2019年3月29日委托北京法源司法科学证据鉴定中心对中心医院、省中医对王永明的医疗行为有无过错，若有过错，其过错与王永明的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2019年8月28日，该中心出具（京）法源司鉴[2019]医鉴字第209号司法鉴定意见书，分析省中医对患者应用甘露醇、地塞米松药物缺乏用药指征，且该两种药物增加了患者血栓形成的风险，在明确患者存在血栓风险的情况下，省中医未能及时对其行下肢彩超检查，对患者血栓形成未能及时诊断，也因此未能采取积极抗栓治疗机预防肺栓塞诊疗。鉴定意见为，中心医院对王永明的医疗行为无过错，与王永明的死亡后果之间不存在因果关系。省中医对王永明的医疗行为存在一定医疗过错，与王永明的死亡后果之间存在一定因果关系；医疗过错因果关系原因力程度，从技术鉴定立场建议为同等-主要因果关系原因力程度范围。鉴定意见作出后，原告申请鉴定人员出庭接受质询，该鉴定机构根据质询提纲作出了书面说明函，该说明函未对上述鉴定意见作出变更，故本院对鉴定意见予以采信。原告为鉴定支出24000元。另查明，患者王永明1975年4月5日出生，死亡时满43周岁。其母满68周岁、其父满73周岁，其子满11周岁，其有一兄为王永清。本院认为，公民的生命权、健康权依法应当得到保护。《侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人人身权益的，应当承担侵权责任。第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。结合本案，本院根据原、被告双方的选择，委托北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见，省中医虽不认可但没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定其证明力。省中医在为患者王永明诊疗过程中，存在过错，本院予以采信。根据《侵权责任法》第十五条的规定，承担侵权责任的方式主要有……(六)赔偿损失；第十六条的规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。结合司法鉴定意见，省中医的过错行为与患者王永明死亡后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度建议为同等-主要因果关系原因力程度范围。本院综合考虑侵权情节、患者本身存在较为严重的心肌病、冠心病等因素，酌定省中医承担的侵权责任比例为60%。据此，对于原告主张的损失赔偿，本院根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准计算如下：1.医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。王永明在省中医住院期间，个人支付医疗费1768.81元、检查费5000元，对此省中医无异议。根据本院确定的过错比例，省中医应承担的医疗费为4061元（6768.81元×60%）。对于超出的部分，本院不予支持；2.死亡赔偿金(含被扶养人生活费)，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。山东省2019年城镇居民人均可支配收入为42329元，故省中医应承担的死亡赔偿金为42329元×20年×60%＝507948元；《最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知》第四条规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。2019年山东省城镇居民人均消费支出为26731元。故对于原告主张被扶养人生活费，本院认为，王永明父母已无劳动能力，其父王明树应为56135元(26731×7年×60%÷2)；其母杨宜梅应为96231.6元(26731×12年×60%÷2)；其子王景正应为56135元（26731×7年×60%÷2人），2019年至2015年的赔偿总额超过上一年城镇居民人均消费性支出额。故省中医应承担的死亡赔偿金总额为660315元（507948元+152366.7元）；3.丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张按照2018年济南市法人单位在岗职工平均工资71124元计算丧葬费，本院予以支持，省中医应承担的丧葬费为21337元（71124元÷2×60%）；4.护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。王永明住院天，本院根据其病情酌定住院期间一人护理，原告主张每日护理费标准为100元，本院予以支持。省中医应承担的护理费为240元（100元×4天×60%）。对于超出的部分，不予支持；5.交通费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本院根据王永明就医实际情况，酌情支持200元。对于超出的部分，本院不予支持；6.精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。患者王永明因省中医的诊疗过错，导致其死亡后果，给其家属精神造成了严重的伤害。本院根据医院的过错程度、具体情节、侵权后果，酌情支持60000元；7.住宿费，原告的该项诉讼请求于法无据，本院不予支持；8.鉴定费，原告为完成尸检尸体储存费1000元及因鉴定支出鉴定费用24000元。根据本院确定的过错比例，省中医应承担鉴定费15000元（25000元×60%）。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第九条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正医疗费4061元；二、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正死亡赔偿金(含被告扶养人生活费)660315元；三、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正丧葬费21337元；四、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正护理费240元；五、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正交通费200元；六、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正精神损害抚慰金60000元；七、被告山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正鉴定费15000元；八、驳回原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币11300元，减半收取5650元，由原告王明树、杨宜梅、苑君、王景正负担650元，由被告山东中医药大学附属医院负担5000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并通过网上提交相关上诉材料，同时预缴上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。审判员  谭树杰二〇二〇年四月二日书记员  张琳琳