江苏省南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0612民初767号原告：董某某，女，2006年7月31日生，汉族，住江苏省南通市通州区。法定代理人：邱某（系董某某之母），住江苏省南通市通州区。委托诉讼代理人：张盼盼，上海申浩（苏州）律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码913200007205793058，住所地江苏省南京市洪武路198号3层、A幢15层。负责人：季新军，总经理。委托诉讼代理人：陆思屹，上海佳遥律师事务所律师。原告董某某与被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人张盼盼、被告委托诉讼代理人陆思屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告重大疾病保险金及前10年关爱保险金合计420000元；2.判令被告赔偿原告延期理赔造成的损失10437元（以420000元为基数，按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率4.2%，自2019年6月4日至被告实际履行完毕之日止，暂计算至2020年1月3日）；3.判令被告依合同约定免除原告自重大疾病确诊之日起（即2019年2月28日）的剩余续期保险费的缴纳义务；4.判令被告承担原告起诉的律师费13900元。诉讼过程中，原告放弃要求被告承担律师费13900元的诉讼请求。事实与理由：2017年11月27日，原告法定代理人邱某与被告签订《多倍保障青少年重大疾病保险合同》，被告保险人为原告，保险期间自2017年11月28日起至终身，基本保险金额210000元，每年保险费4704元。2018年6月4日，原告因身体不适到上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，经医生诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）。之后，原告向被告提出理赔申请，被告于2019年6月4日向原告发出《理赔决定通知书》，决定不予给付该合同项下对应保险金。原告诉至法院，请求依法判决。被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司辩称，原告的病情只能证明其所患肾病综合症，2019年再次住院治疗被诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）缺乏诊断依据，依保险合同，原告所患疾病不在约定的保险责任范围内。被告在保险合同约定期间对原告病情进行调查并发出《理赔决定通知书》符合法律、法规规定，被告不应承担利息损失。请求驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供证据如下：1.《多倍保障青少年重大疾病保险合同》及保单；2.住院资料、诊断报告、检测报告等原告病案资料；3.《理赔决定通知书》；4.《法律服务合同》及发票。上述证据，原告以证明其被确诊为狼疮性肾炎（Ⅴ型）的事实，被告未依保险合同理赔的事实。被告对原告提供证据真实性、合法性无异议，并质证认为，原告的病案资料不能证明其所患疾病为狼疮性肾炎（Ⅴ型）。被告提供索赔申请书，以证明原告于2019年5月6日向其索赔的事实，该事实原告无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：原告提供自2018年6月4日至2019年9月26日止的病历，显示原告患病在上海交通大学医学院附属新华医院治疗，治疗期间医院诊断从肾病综合症，膜性肾病可能，至诊断为膜性肾病，至2019年2月28日后诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型），之后于2019年4月17日、8月14日、8月19日、9月23日住院，出院均诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）。诊断为膜性肾病的出院小结记载了环磷酰胺冲击治疗10次，治疗结果为“好转”，并要求一段时间后，肾内科门诊随访，由此可见，原告的治疗是一个连续的过程，经历了多次入院、出院，医院先前的出院小结记载的膜性肾炎诊断结论非原告患病的最终诊断结果，先前的诊断结论并不能否定同一医院之后诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）的结论，故本院确认原告患有狼疮性肾炎（Ⅴ型）。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月27日，原告法定代理人邱某与被告签订《多倍保障青少年重大疾病保险合同》，保险合同约定，投保人邱某、被保险人董某某，合同生效日期为2017年11月28日，保险期间终身，交费方式为年交/20年，每年保险费4704元，基本保险金额210000元。保险合同2.3保险责任中2.3.1疾病保险金约定：“本合同疾病保险金包括轻症疾病保险金和重大疾病保险金。疾病保险金保障的疾病范围包括本合同所指的轻症疾病（详见释义）和本合同所指的重大疾病（详见释义），所有疾病分为5组（详见本合同附录《疾病分组与给付限额表》）。”还约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项），本公司按下列规定给付重大疾病保险金，且应符合本合同疾病保险金单一组别给付限额和累计给付限额的规定：1.若这项重大疾病确诊初次发生日期在被保险人85周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与该项重大疾病所属组别对应单一组别给付限额的余额二者之较小者，给付重大疾病保险金……。”保险合同2.3保险责任中2.3.3前10年关爱保险金：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内且于第10个保单生效对应日零时之前因意外伤害原因，或于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后且于第10个保单生效对应日零时之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一项或多项）并按本合同第2.3.1条规定给付重大疾病保险金的，本公司将同时给付前10年关爱保险金，其金额为基本保险金额，本项保险责任终止。”保险合同6释义6.5本合同所指的重大疾病6.5.43系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎约定：“本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。……，世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：Ⅴ型为膜型。”保险合同附录《疾病分组与给付限额表》规定，系统性红斑狼疮-Ⅲ型或以上狼疮性肾炎单一组别给付限额为100%基本保险金额。《多倍保障青少年重大疾病保险合同》2.3.5豁免保险费约定：“在本合同交费期间内，如本公司按本合同第2.3.1条规定累计给付疾病保险金达到基本保险金额时，您可免交后续保险费，本合同继续有效。”4.4保险金的给付约定：“本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人或受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。”原告因左肾绞痛自2018年6月4日起至2019年9月26日止在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗14次，医院起初诊断为肾病综合症，临床怀疑膜性肾病，之后诊断为膜性肾病，最后诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）。原告患病期间，于2019年5月6日向被告提出理赔，被告于2019年6月4日作出《理赔决定通知书》，不予给付该合同项下对应保险金。原告起诉至本院。本院认为，原告法定代理人与被告订立的保险合同6.5.43条已明确约定重大疾病的保险范围有狼疮性肾炎，原告所患疾病经新华医院诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）。依保险合同约定，被告应赔付给原告重大疾病保险金210000元、前10年关爱保险金210000元。同时，依案涉保险合同2.3.5豁免保险费约定，原告被诊断为狼疮性肾炎（Ⅴ型）后，被告应给付的重大疾病保险金已达到基本保险金额，故后续保险费原告可免交。对免交起算日，本院认为应自被告作出《理赔决定通知书》之日（即2019年6月4日）起计算为妥。另，原告诉请被告应赔偿其利息损失本院不予支持，理由如下：《中华人民共和国保险法》第三十二条规定、保险合同4.4赔偿损失约定，均仅限于保险人“未及时核定、超过三十日或未按约定日期核定、达成赔偿协议后未在十日内或约定日期内给付保险金”的情形，其目的是为了督促保险人在保险事故发生后依据保险合同及法律规定，尽快向被保险人或受益人赔付保险金。本案原告于2019年5月6日申请理赔，随后被告对原告的理赔请求进行了核定，并于2019年6月4日向原告发出不予理赔的通知。可见，被告定损并作出拒赔决定均在法定和约定期间内，其拒赔行为是行使合同权利的行为，并不违反法律和合同约定，故原告无权主张损失赔偿。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告董某某重大疾病保险金210000元，前10年关爱保险金210000元，合计420000元；二、原告董某某自2019年6月4日起免除向被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司缴纳后续保险费的义务；三、驳回原告董某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7756元，减半收取计3878元，由原告负担78元，被告负担3800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于南通市中级人民法院。审判员  季俊华二〇二〇年四月十六日书记员  何宗衡