广东省广州市天河区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0106民初28140号原告：王汾，女，汉族，1964年7月18日出生，身份证住址在广州市天河区。委托诉讼代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。被告：泰康养老保险股份有限公司广东分公司，住所在广州市天河区珠江东路6号周大福金融中心3607、3608、3609。代表人：薛振斌，总经理。委托诉讼代理人：吴杨、黄翠婵，均系该分公司职员原告王汾诉被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人周继华，被告委托诉讼代理人吴杨、黄翠婵，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王汾诉称：华夏银行股份有限公司广州分行（以下简称华夏银行广州分行）因为员工提供保险福利，购买了被告的多项团体保险，包括涉案的“泰康团体重大疾病保险”和“泰康盼加疾病医疗团体医疗保险”，保险生效期自2015年10月15日起三年。原告于2018年9月13日因“左乳肿物”入中山大学附属肿瘤医院住院治疗，经检查诊断为“左乳癌”，属恶性肿瘤，不得已于2018年9月17日在全麻下行手术左乳单纯切除+清扫淋巴结探查+扩张器置入术，于当月22日出院。原告是华夏银行广州分行的中层管理人员，为上述重大疾病保险的被保险人，原告于2018年10月初通过任职单位向被告提出理赔申请，当月30日收到被告的拒赔通知书。原告所在单位华夏银行广州分行购买被告的重大疾病保险，该保险合同合法有效，原告所患重大疾病在保险有效期内，所患左乳癌是恶性肿瘤，被告应当依法依约履行保险责任，向原告赔付保险金，但被告无充分事实和证据予以拒赔，其行为违反《保险法》和保险合同。现原告起诉要求：1、判令被告赔付原告重大疾病保险60万元；2、判令被告支付原告利息损失（以60万元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率4.35%，从2018年10月31日起计算至全部款项支付完毕时止）；3、判令被告承担本案全部诉讼费用。被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司辩称：我分公司在投保人华夏银行广州分行在投保过程中已就保险条款及免责条款依法充分履行了提示和明确说明义务，对保险条款中的保险责任及免除保险人责任的内容该分行已盖章确认。原告所患左乳癌（高级别导管内癌）实为原位癌，不属案涉保险合同约定的重大疾病，依据案涉的《泰康团体重大疾病保险条款》8.1条不在保险责任范围。原告要求赔偿无理。经本院审理，查明事实如下：原告在2015年至2018年期间为华夏银行广州分行的中层管理人员。2015年，华夏银行广州分行为甲方，被告为乙方，双方签订《员工福利计划保险协议》一份，协议载有：甲乙双方就《泰康团体重大疾病保险条款》、《泰康团体意外伤害保险条款》等8种保险达成协议，本协议属于保险合同的组成部分，与乙方签发的保单具有同等法律效力，如本协议所述内容与保单有冲突之处，以本协议内容为准，其余未尽事宜按所附保险条款执行；本协议有效期三年，自2015年10月15日零时起至2018年10月14日二十四时止；被保险人为甲方所有年龄由18至60周岁，身体健康，经甲方正式录用（以甲方向乙方提供的投保清单为准），并能正常工作的中国境内所有在职员工；重大疾病保险的保险范围扩展为30种重疾（除保险条款规定的25种，乙方另承担5种重大疾病保险责任），中层管理人员的保险金额60万元／人（B方案）；一般理赔案件，如甲方的索赔资料齐全，乙方自接到申请资料之日起，必须在十个工作日内付出应付的赔款；对非保险责任范围内的事故及赔付，乙方会以书面形式告知拒赔原因等内容。另上述协议的第七条为责任免除条款，而该条款未载有高级别导管内癌或左乳癌属于责任免除的疾病的内容。2017年10月18日，华夏银行广州分行作为投保人盖章签署被告印制的《人身保险投保指示书》、《团体保险投保单》各一份给被告，其中《团体保险投保单》的第4页的G栏载有“一、贵公司人员已经向投保人提供了保险条款，对投保人说明了合同的内容，并就合同中免除贵公司的条款向投保人做了明确说明，投保人已认真阅读并理解了贵公司提供的保险条款以及产品说明书等相关文件”的印刷文字内容。2017年11月2日，被告签发一份保险单号码为2853011165710的保险单给投保人华夏银行广州分行，该保险单载明包括险种为泰康团体重大疾病保险的8种保险，并载明保险期间均自2017年10月18日零时起至2018年10月17日二十四时起，其中载明团体重大疾病保险责任（即保险金额）B[计划]600000元，而上述保险单所附的被保险人信息表载明原告的保险计划为“B中层管理人员”。同在2017年11月2日，华夏银行广州分行（投保人）与被告（保险公司）签署《团体客户权益确认书》一份，该确认书显示华夏银行广州分行在协议文本的“二、投保人是否已经详细了解保险条款中的保险责任和免除保险人责任的内容？”一栏上的“是”钩上√。被告在本案诉讼中提交了上述泰康团体重大疾病保险的保险条款（即《泰康养老保险股份有限公司泰康团体重大疾病保险条款》），该保险条款共有9条条款，第8条为25种重大疾病定义条款，其中8.1条为恶性肿瘤定义条款内容，内容为：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病与有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；……（6）感染××病毒或者患××期间所患恶性肿瘤。”原告对被告提供的上述泰康团体重大疾病保险的保险条款的真实性、合法性无异议，但认为原告所患的左乳癌为恶性肿瘤。上述泰康团体重大疾病保险条款的第9条为释义条款，其有22项释义内容，但未有原位癌的释义（即对原位癌未有解释）。上述泰康团体重大疾病保险条款的第2.5条为责任免除条款，该条款订有9类责任免除情形，但未载有高级别导管内癌或左乳癌属于责任免除的疾病的内容。另被告在本案诉讼中未提供证据证实其在投保人华夏银行广州分行投保时附送了世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴的相关资料给该分行及同时向该分行进行了明确解释说明，而原告即称被告并未将上述相关资料发送给投保人华夏银行广州分行及原告，也未履行提示说明义务。2018年9月10日，原告因乳房不适到中山大学附属肿瘤医院进行门诊超声检查及门诊医学影像与介入中心检查。上述医院于当日作出门诊超声检查报告，该报告提示：左侧乳腺2点钟方向2个实性结节，恶性待排（BI-RADS分类:4D），建议对较大病灶行超声引导下穿刺活检等内容。上述医院于次日作出医学影像与介入中心检查报告书，该报告书的影像学诊断载有：左乳外上象限钙化伴腺体密度不均匀增高，中度可疑恶性，建议活检，符合（BI-RADS1Vb类）等内容。2018年9月12日，原告到上述医院进行左乳腺实××灶穿刺活检取样，2018年9月14日，上述医院作出组织病理诊断报告书，该报告书的病理诊断载有：“（左乳肿物）镜下：形态符合高级别导管内癌，可疑小灶间质浸润”的内容。另上述组织病理诊断报告书载明初诊医生为姜辰。2018年9月13日，原告因上述疾病入上述医院进行手术治疗，至同月22日出院。上述医院于2018年9月22日出具的原告上述入院治疗的出院记录及疾病证明的出院诊断均载明为左乳癌（出院记录及疾病证明均载明医生为唐军，并有唐军的签名），另出院记录的住院经过一栏载有：患者入院完善相关检查完善各项术前准备，无手术禁忌，于2018年9月17日在全麻行手术左乳单纯切除+清扫淋巴结探查+扩张器置入术，术中顺利，术后恢复可，术后病理示未回等内容。2018年9月25日，上述医院就原告手术切除送检的部分组织作出组织病理诊断报告书，该报告书除载有临床诊断左乳癌外，该报告书的病理诊断载有：“冰冻后石蜡1（左腋窝前哨淋巴结）4枚，未见癌。冰冻后石蜡2（乳头下方组织）镜下为乳腺组织，未见癌。（左乳肿物及大体）（经多取材制片观察）镜下：结合免疫组化结果，病变诊断为高级别导管内癌，未见明确间质浸润；局灶区域见小叶瘤变。”等内容，而该报告书载明的初诊医生为金杰畑。原告出院后，其通过华夏银行广州分行于2018年10月30日前向被告提出索赔申请，申请赔付泰康团体重大疾病保险赔偿金60万元，被告收到原告的赔偿申请后，于2018年10月30日以原告在中山大学附属肿瘤医院入院治疗确诊的左乳癌为高级别导管内癌，属于原位癌为由，并以《泰康养老保险股份有限公司泰康团体重大疾病保险条款》第8.1条为合同依据，向原告一份发出理赔决定通知书，拒绝向原告赔偿。原告收到上述理赔决定书后，于2018年12月19日委托广东邦达律师事务所律师周继华向被告发出律师函一份，认为被告拒绝赔偿决定错误，并要求重新作出赔偿决定等。另查明：被告委托诉讼代理人在本案庭审中代表被告称：原告住院手术治疗的左乳癌活检结果是高级别导管内癌，类似于原位癌，没有达到恶性肿瘤的标准，也不在恶性肿瘤的范围；癌症和恶性肿瘤是两个不同的概念，在保险业内是由中国保险协会对25种重大疾病进行了规定，而本案的条款上是呈现了25种重大疾病，其中一种是恶性肿瘤，癌是普通人对恶性肿瘤的一种称呼，但是癌不一定是恶性肿瘤，比如原位癌就不属于恶性肿瘤。被告在本案诉讼中提出申请，申请委托相关机构对原告在中山大学附属肿瘤医院入院治疗的左乳癌（病理诊断为高级别导管内癌）是否为恶性肿瘤和是否为原位癌，本院经摇珠选定于2019年10月31日依法委托南方医科大学司法鉴定中心对原告在上述医院入院治疗及诊断的左乳癌是否属于原位癌进行鉴定，该司法鉴定中心以超出其鉴定业务范围及属于临床诊断标准为由，退案处理。被告在上述司法鉴定中心退案处理后，向本院申请由本院向中山大学附属肿瘤医院发函征询原告在该医院治疗及诊断的左乳癌是否属于原位癌，本院于2020年元月7日依法向上述医院发函，要求该医院在收函后七个工作日函复原告在该院治疗及诊断上述疾病是否属于原位癌，该医院于次日收到征询函后，其医务科相关人员称不会函复本院，仅安排姜辰医生个人向本院送达人员解释称：依据其医院于2018年9月14日出具的《组织病理诊断报告书》所载的“（左乳肿物）镜下：形态符合高级别导管内癌，可疑小灶间质浸润”的内容中导管癌就是导管原位癌，相关医学术语均为DCIS,相关医学书籍等资料可得知等。上述医院至今未函复本院。被告认可姜辰医生的上述解释及说法。原告不认可姜辰医生上述解释及说法，并称原告在上述医院住院手术治疗的临床主诊医生为唐军，姜辰医生不是临床医生，仅是手术治疗前的病理初诊医生，不具备诊断职责，且未有金杰畑等其他病理医生说明等。本院认为：原、被告对本案保险合同成立、有效及保险事故发生并无争议，争议是原告在中山大学附属肿瘤医院住院手术治疗并临床诊断的左乳癌（病理诊断为高级别导管内癌）是否属于恶性肿瘤（或是否属于原位癌）及被告是否应向原告赔偿，即原告所患左乳癌（病理诊断为高级别导管内癌）是否属于泰康团体重大疾病的保险责任范围内的疾病及被告是否可以依据泰康团体重大疾病保险条款第8.1条的条款不向原告赔偿。案涉的泰康团体重大疾病保险条款第8.1条虽然载有“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病与有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”的内容，但仅是对恶性肿瘤进行定义，未列明该类疾病的具体名称及具体种类，只指出临床诊断属于世界卫生组织《疾病与有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，而被告无证据证实其向投保人华夏银行广州分行附送了世界卫生组织《疾病与有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴的相关资料及履行了相关说明义务，因此，被告对恶性肿瘤疾病的具体名称及具体种类未履行说明义务，也未明确说明包括临床诊断为左乳癌（病理诊断为高级别导管内癌）不属于恶性肿瘤疾病。另正如被告代理人在庭审中所称癌是普通人对恶性肿瘤的一种称呼一样，普通大众认为癌就是恶性肿瘤，而癌病就是患有恶性肿瘤的疾病，而中山大学附属肿瘤医院就原告在该院住院手术治疗所出具的疾病证明及出院记录（含2份《组织病理诊断报告书》）等，载明原告所患疾病临床诊断为左乳癌、病理诊断为高级别导管内癌，属于癌病，按照普通大众理解及认知，原告的所患左乳癌属于恶性肿瘤疾病，不是良性肿瘤疾病。另原告在手术前的门诊超声检查及影像学诊断的“恶性待查”、“中度可疑恶性”等诊断，也可证实原告所患上述疾病有恶性肿瘤的可能，并非一定属于良性肿瘤疾病。中山大学附属肿瘤医院在收取本院的征询函后至今未书面函复本院，仅委派原告手术治疗前的病理诊断初诊医生姜辰解释说明属于导管原位癌（并称相关医学书籍等资料可得知），另该医院也未临床诊断原告所患的左乳癌为原位癌，被告现以姜辰医生上述解释说明称原告所患左乳癌为原位癌，理由及证据不足，本院不予认定。投保人华夏银行广州分行与被告签订的《员工福利计划保险协议》的责任免除条款及案涉泰康团体重大疾病保险条款的责任免除条款，均无载明临床诊断为左乳癌或病理诊断为高级别导管内癌的疾病为被告责任免除范围内的疾病，且也未对原位癌进行释义，未明确何为原位癌，被告未履行相关说明义务，因此，即使原告所患的左乳癌疾病（病理诊断为高级别导管内癌疾病）属于原位癌疾病的一种，依据我国《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告也不能免除的保险赔偿责任。基于上述分析及认定，原告在中山大学附属肿瘤医院住院手术治疗并临床诊断的左乳癌（病理诊断为高级别导管内癌）属于恶性肿瘤（即恶性肿瘤疾病），被告应依约依法向原告赔付保险赔偿金60万元。被告拒绝向原告赔偿，实属违约，其应承担违约责任，现原告起诉要求被告赔付保险赔偿金60万元及赔付利息损失的诉讼请求成立，本院依法予以支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下：被告泰康养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王汾支付泰康团体重大疾病保险赔偿金60万元及其逾期付款利息（利息从2018年10月31日之日起计至付清泰康团体重大疾病保险赔偿金60万元之日止，以保险赔偿金60万元为计算基数，按年利率4.35%计算）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9970元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。审 判 长  刘燕明人民陪审员  伍建红人民陪审员  刘其勇二〇二〇年四月二十九日书 记 员  马妮娜谢钊颖陈咏仪吴毓苗