广西壮族自治区崇左市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂14民终509号 上诉人（原审被告）：凭祥市妇幼保健院，住所地广西壮族自治区凭祥市金象大道1号。 法定代表人：农万初，院长。 委托诉讼代理人：吕玉棉，女，1978年10月23日出生，壮族，住广西壮族自治区凭祥市，系该院副院长。 委托诉讼代理人：蓝中华，广西凯商律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：黄青燕，女，1990年10月17日出生，壮族，物流公司客服，住广西壮族自治区凭祥市。 委托诉讼代理人：覃茂江，广西南国雄鹰律师事务所律师。 上诉人凭祥市妇幼保健院（以下简称凭祥妇幼）与被上诉人黄青燕医疗损害赔偿纠纷一案，不服广西壮族自治区凭祥市人民法院（2018）桂1481民初921号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日受理后，依法组成合议庭，经阅卷，听取了委托诉讼代理人的意见，合议庭认为案件事实清楚，不需开庭审理。本案现已审理终结。 凭祥妇幼上诉请求：撤销凭祥市人民法院（2018）桂1481民初921号民事判决，改判驳回黄青燕的全部诉讼请求或者发回重审。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。根据《病历书写基本规范》第七条、《电子病历应用管理规范（试行)》第十六条规定，电子病历是可以由医务人员修改并由上级医务人员审阅、修改的。本案司法鉴定科学研究院所出具的《司法鉴定意见书》只是认为其修改了部分病历，而并未认为其篡改病历。同时，《司法鉴定意见书》所记载的其对病历修改均属于病历书写过程中正常的修改，是由主管医生对病历的正常修改以及由上级医师对病历进行了相应的完善之后的审签，其中并未对诊疗过程及诊疗行为进行修改。所以，一审法院认定其违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中的“篡改”病历的情形是错误的。综上，一审法院存认定事实错误，适用法律不当；其诊疗行为完全符合医疗常规，不存在过错，不应承担赔偿责任。 黄青燕辩称，《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行)》规定电子病历是可以修改，但要保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯，修改痕迹应当至少包括修改的内容、修改人、修改时间。本案电子病历被修改的地方多达35处，而且没有在法定时限内修改，严重违反了《病历书写基本规范》要求。司法鉴定意见载明，案涉的电子病历仅记录非创建人修改痕迹，并没有记录由创建人修改的具体内容，而由创建人修改的地方多达28处。故一审法院认定凭祥妇幼因修改病历未留修改痕迹，导致鉴定不能事实清楚。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院维持原判。 黄青燕向一审法院提出诉讼请求：1.判令凭祥妇幼赔偿其各项损失68363.7元（其中南宁市第一人民医院医药费37345.3元、凭祥妇幼医药费16825.4元、误工费48166元/年÷365天×39天=5146.5元、护理费48166元/年÷365天×39天=5146.5元、住院伙食补助费100元/天×39天=3900元。）；2.诉讼费用由凭祥妇幼负担。 一审法院认定的法律事实：2018年5月3日4时30分，黄青燕入住凭祥妇幼待产，入院诊断：黄青燕宫内孕40周孕1产0、先兆临产及轻度贫血；同月4日6时10分，黄青燕进产房待产，因第二产程停滞，持续性枕左横位，当日20时30分，黄青燕被送手术室在持续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，同日22时09分，以手取方式生产出活女婴毛毛；虽经极力抢救，但毛毛始终未能建立自主呼吸，且其他情况亦未见好转，最终于同月5日6时30分因呼吸、循环衰竭死亡；事后凭祥妇幼作出了“新生儿重度窒息、新生儿死亡”的疾病证明诊断及处理意见。在黄青燕住院待产治疗期间，农利官、黄青燕与凭祥妇幼双方签订了分娩知情同意书、体检测知情同意书、药品使用知情同意书等系列治疗告知同意程序材料；黄青燕在凭祥妇幼住院治疗4天，支出医疗费16825.4元。2018年5月7日至同年7月12日，黄青燕因案涉疾病前往南宁市第一人民医院住院治疗两次共计36天，医疗费总计37345.3元。2019年6月5日，司法鉴定科学研究院就凭祥妇幼保存的相关电子病历作出司法鉴定意见，确认：黄青燕及其毛毛的案涉35条病历数据中，除标题无时间信息的数据外，创建时间晚于标题时间超过24小时的记录有2条、完成时间晚于创建时间超过24小时的记录有28条、2条经审签记录的保存时间晚于完成时间超过24小时；由于凭祥妇幼电子病历系统不记录由创建人进行的修改操作的具体内容，故无法进一步判断上述病历数据中的具体修改情况。2019年9月26日，就凭祥妇幼向黄青燕及其毛毛实施的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与黄青燕毛毛的人身损害后果之间是否存在因果关系、过错的参与度等事宜问题进行了第二次委托鉴定后，广西金桂司法鉴定中心回函确认：患者在医院就诊时的病历材料是很重要的鉴定材料，但本案送检材料，案涉病历资料中有大量内容有修改，且无法确定修改了哪些部分，故无法就修改内容的病历进行鉴定。 一审法院认为，关于凭祥妇幼对黄青燕的治疗是否存在过错问题。根据侵权责任法第五十八条第一项、第三项、《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条关于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，伪造、篡改或者销毁病历资料；因当事人采取涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”的规定，结合本案已确认的有效证据与法律事实，可确认凭祥妇幼在案涉医疗事件中，擅自改变案涉重要病历资料，致使有关医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认定，故依法应确认凭祥妇幼对案涉医疗事件所引起的损失，承担全部赔偿责任。对凭祥妇幼关于其没有医疗过错不应承担损害赔偿责任的抗辩意见，不予采纳。 关于黄青燕的各项诉讼请求项目及数额是否合法合理的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条，参照2019年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿计算标准》的规定，结合本地经济生活发展水平，在黄青燕的诉讼请求范围内，确认黄青燕的各项经济损失具体如下：1.医疗费为54170.7元（凭祥妇幼医疗费16825.4元＋南宁市第一人民医院医疗费37345.3元）；2.误工费48166元/年（农林牧渔业在岗职工年平均工资标准）÷365天×39天=5146.5元；3.护理费48166元/年（农林牧渔业在岗职工年平均工资标准）÷365天×39天=5146.5元；4.住院伙食补助费100元/天×39天=3900元，共计68363.7元，应由凭祥妇幼向黄青燕赔偿，故对黄青燕的诉讼请求依法均以支持。至于凭祥妇幼提出黄青燕的部分医疗费用已获得报销所以不应得到支持赔偿的抗辩意见，一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，黄青燕直接向凭祥妇幼主张包括医疗费用等在内的各项直接经济损失赔偿，合法合理，至于其与有关医疗保险机构的医疗费用报销关系问题，应由有关医疗保险机构依法处理，所以对于凭祥妇幼的上述抗辩意见，不予采纳。 综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条第一项、第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二十三条第一款规定，判决：凭祥妇幼应赔偿黄青燕各项经济损失68363.7元。诉讼费1509元，由凭祥妇幼负担。 二审期间，当事人没有新证据提交，且对一审判决认定的法律事实没有异议。本院对一审判决认定的法律事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：1.凭祥妇幼是否存在篡改电子病历的行为。2.凭祥妇幼是否应当承担赔偿黄青燕的各项经济损失，承担赔偿的比例是多少。 关于争议焦点1。《司法鉴定意见书》证实，凭祥妇幼创建的电子病历经非创建人修改的，显示未修改前的内容，同时显示修改后的具体内容，而由创建人修改的地方只显示修改时间、保存时间，并未留痕，没有显示修改前的原始记录。所谓修改，应当保持原有记录清晰可辩，不得掩盖或者去除原来的字迹，否则为涂改。在医患纠纷关系中，作为能够证明在诊疗过程中是否有过错的病历持有方医疗机构，要自证清白，必须保证病历的完整性、客观性、可追溯性。本案由于凭祥妇幼的电子病历被创建人修改了相关内容而没有留痕，无法追溯其原始记录，导致司法鉴定机构无法鉴定凭祥妇幼在诊疗过程中是否有过错，根据最高人民法院《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条相关内容规定，因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。一审法院根据以上规定并结合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条相关规定，推定凭祥妇幼在诊疗过程中存在过错并判令其承担责任并无不当。 关于争议焦点2。由于凭祥妇幼在诊疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任，但存在过错并不等于承担全部责任，承担责任的比例应当结合过错方的过错程度、主观故意、损害后果等予以综合考虑。毛毛不能顺产是黄青燕自身原因导致，黄青燕因产后出现大出血（量达3000mL）、失血性休克、急性肺水肿、肺部感染等危急症状在凭祥妇幼治疗未见好转，后转南宁市第一人民医院继续治疗。至2018年5月30日病情稳定出院，出院诊断：肠梗阻、急性心功能不全、肺部感染、产后出血、失血性休克、失血性贫血（轻度）、低蛋白血症、凝血功能障碍、剖宫产术后、腹切口愈合不良、电解质紊乱（低钾低钙血症）、子宫复旧不良等，导致黄青燕转上级医院住院治疗，凭祥妇幼应对黄青燕住院治疗产生的费用承担部分责任。结合整案实际情况，本院酌情由黄青燕承担70%，凭祥妇幼承担30%。一审认定黄青燕的各项经济损失准确，本院予以认定，故凭祥妇幼应承担黄青燕的损失数额为：68363.7元×30%=20509.11元。 综上所述，凭祥市妇幼保健院的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但处理结果不当，应予以更正。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条第一项、第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区凭祥市人民法院（2018）桂1481民初921号民事判决； 二、凭祥市妇幼保健院向黄青燕支付各项损失共20509.11元； 上述债务，义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕，逾期则依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向人民法院申请执行。 一审案件受理费1509元，由凭祥市妇幼保健院负担452.70元，由黄青燕负担1056.30元；二审案件受理费1509元，由凭祥市妇幼保健院负担452.70元，由黄青燕负担1056.30元。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄智忠 审 判 员 杨凤莲 审 判 员 柳成功 二〇二〇年四月八日 法官助理 李宏琼 书 记 员 黄燕南 附相关法律条文： 《中华人民共和国民法通则》 第一百零六条…… 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。 …… 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； …… （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 …… 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 …… 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 …… 第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 …… 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： …… (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……