重庆市沙坪坝区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0106民初1568号原告：万学美，女，1982年7月19日出生，汉族，住湖北省鄂州市华容区。委托诉讼代理人：万鹏，重庆市云阳县永盛法律服务所法律工作者。原告：万学勇，男，1987年2月2日出生，汉族，住湖北省鄂州市华容区。委托诉讼代理人：万鹏，重庆市云阳县永盛法律服务所法律工作者。原告：万纯发，男，1956年4月14日出生，汉族，住重庆市巫溪县。委托诉讼代理人：万鹏，重庆市云阳县永盛法律服务所法律工作者。被告：重庆市肿瘤医院，住所地重庆市沙坪坝区汉渝路181号，统一社会信用代码1250000045038868XM。法定代表人：吴永忠，重庆市肿瘤医院院长。委托诉讼代理人：高飞，重庆华立万韬律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈丽，重庆华立万韬律师事务所律师。原告万学美、万学勇、万纯发与被告重庆市肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月11日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万纯发的委托诉讼代理人万鹏，原告万学美、万学勇及其委托诉讼代理人万鹏，被告重庆市肿瘤医院的委托诉讼代理人沈丽到庭参加诉讼。审理中，因双方申请了司法鉴定，本院依法扣除了相应的审理期间。本案现已审理终结。原告万学美、万学勇、万纯发向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费76554.05元、护理费2000元（按每天200元每人计算2人，各计算5天）、误工费18000元（按每天200元计算3人，各计算30天）、住院伙食补助费600元（按住院5天，每人每天60元计算2人）、住院期间营养费300元（按住院5天，按每天60元计算）、住宿生活费4000元、交通费8000元、丧葬费40884元、被扶养人生活费217386元（按24154元/年*18年除以2人）、精神损害抚慰金100000元、死亡赔偿金697780元（按34889元/年*20年）、鉴定费8250元，合计1173754.05元，扣除被告已支付的60000元，尚应赔偿1113754.05元。2、诉讼费用由被告负担。事实及理由：2018年9月25日，原告亲属朱得梅因全身乏力、纳差一周到被告重庆市肿瘤医院进行检查，该院入院诊断为左肺恶性肿瘤，随即朱得梅在该院进行治疗。9月29日，在TB检查不全面的情况下，被告就安排医生进行手术，在手术过程中，被告进行冰冻切片手术，术中冰冻结果为（左下肺及肿物）慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，不除外结核。在此过程中，被告未告知亲属。10月9日，被告通过切片病理图文诊断报告诊断为：（左下肺及肿物）慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，考虑结核。术后，朱得梅被转入重症监护室，被告医生对患者使用呼吸机辅助通气，朱得梅清醒后被告方脱机拔管，不再使用呼吸机。9月29日18:20，朱得梅呼吸困难，被告医生这时实施救治，但在2018年9月30日零时50分，朱得梅因抢救无效死亡。三原告痛苦不已，在手术之前，被告医生曾告知原告，现朱得梅恶性肿瘤尚处于早期，通过手术是可以达到治疗效果的，但手术的结果竟导致朱得梅死亡。在手术的过程中，被告未告知病人亲属，也未征求病人亲属意见是否继续进行左下肺肿瘤手术，而继续进行该手术，企图掩盖其误诊的事实，其行为置患者的生命于不顾，置其职业道德于不顾！被告在术后，其明知患者身体虚弱、呼吸困难，在对患者进行呼吸机辅助通气后，在未确认朱得梅已能自由呼吸的情况下又脱机拔管，导致患者出现氧饱和度下降等状况，最终导致患者死亡，被告对此存在不可推卸的责任。综上，被告在朱得梅入院时对其结核的检查不全面而盲目的决定进行手术，术中没有告知在手术中出现的问题，且在手术后监护中观察不严、处理不当，最终导致朱得梅死亡，被告存在严重的过错行为。现依法向法院提起诉讼，要求判如所请。被告重庆市肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）辩称，首先，本案中，医院按照法律规定已明确告知患者家属行尸检以明确死因，但患者家属拒绝尸检，导致本案患者具体死因不明。前述死因不明、无法界定因果关系、无法鉴定的不利后果应由拒绝尸检的患者家属即原告承担。其次，患者入院后医生对其进行了常规检查、查血、胸部X线等一系列检查评估，结合华中科技大学同济医院及我院相关检查，临床诊断高度怀疑肺癌，医院在《手术知情同意书》告知患方：肿物可能为结核，或肺癌合并肺结核（肿物并未确诊），故医院仅仅告知患者肺癌可能性最大，从未向患者及家属告知其已确诊肺癌，更不存在尚处于早期的表述。手术切除肿物本身可以确诊，术后若能度过相关并发症，患者完全可以获益，达到诊断及治疗的双重目的，医院也充分告知了患方手术及非手术方案的疗效、相关风险，我院在手术同意书及医患沟通中均告知患者可行肺穿活检，但由于靠近肺门血管，风险较大，并告知优缺点，患方拒绝肺穿刺，要求直接手术治疗肺肿物。手术中，主刀医生术中探查到肿瘤靠近左下肺动脉主干，确实无法行局限性切除，按照手术预案及术前知情同意，因此采取了正确的左下肺叶切除术，这样才能完整切除左下肺及肿瘤，避免了肿瘤残留及肿瘤破溃、污染等严重情况，待肿瘤完整切除取出胸腔后再行冰冻切片。如果冰冻是肺癌，继续行淋巴结清扫，行肺癌根治手术；如果是结核或其他良性病变，切除左下肺就达到了治疗效果。前述手术的选择及手术的预案患方是完全知情并同意，根本不存在医院未征求家属意见强行手术的情况；医生术前也告知了肺肿物并未确诊、是恶性可能性大的事实，也有结核可能，或肺癌合并结核可能（临床中，结核是可以引起肺癌的），手术本身是确诊的一种方式，术前尚未确诊、当然更不存在原告所谓的掩盖误诊之说。术后患者因为手术、创伤、麻醉等原因，术后都是比较虚弱的，需要在呼吸机支持下逐渐复苏、脱机、拔管。本案患者术后转入ICU后，麻醉逐渐清醒，相关生命体征一度稳定，也达到了脱机、拔除气管导管指征，因此ICU医生顺利脱机拔管。拔管后的一段时间内，患者未诉特殊不适，指标稳定。夜间18:20患者突然出现了氧饱和度下降，患者病情加重，手术相关医生也在第一时间赶到ICU病房同各医护人员进行了全力抢救后死亡。第三，入院后医院对患者进行了常规检查、查血、胸部X线等一系列检查评估，结合华中科技大学同济医院的CT检查，提示左下肺新生物（新生物恶性居多），医院根据CT影像学表现及临床经验判断高度怀疑患有肺癌具有依据；患者在医生询问患者有无结核病病史的情况下，患方否认了结核病病史。其次，无论患者是否存在肺结核，并不影响医院高度怀疑肺癌的判断。患者完全可能存在既患有肺结核又患有肺癌的情况，两种病情完全可能同时出现，故无论患者是否患有肺结核，医院对患者高度怀疑肺癌的判断是正确且是独立的，不受是否患有肺结核的影响。对于影像学发现肺部病变，经过纤支镜检查仍未能取得组织细胞学或细菌学明确诊断者，且患方拒绝肺穿，临床高度怀疑肺癌者，可行手术探查，因此具有手术指征。根据医疗常规，临床高度怀疑肺癌是可以行手术活检的。本案中医院在临床高度怀疑肺癌的前提下行手术，并无过错，符合诊疗常规。直接通过手术进行确诊和治疗的方案，已征得患者及其家属的书面同意。医院术中操作规范，手术顺利，不存在任何粗暴或违规行为。患者术后脱机拔管稳定后，突发病情加重，医院展开了积极抢救，并无任何延误，不存在任何过错。因患者家属拒绝尸检，患者的真正死因不明确。综上所述，医院认为：医院在对患者进行诊疗的过程当中，前期诊断符合诊疗常规、手术过程操作正确，术后也竭尽所能地履行观察和积极救治义务，医院的全部医疗行为完全符合医疗常规的要求，不存在过错；患者在术后出现死亡的损害后果，与医院的医疗行为无关，系患者自身病情或可能潜在的未知疾病等多种因素所致，具体死因需尸检予以明确，但原告拒绝尸检理应承担无法鉴别因果关系的不利后果。故无论是从有无医疗过错还是从能否鉴别因果关系的角度，医院均不应承担任何法律责任。本院经审理认定事实如下：2018年9月7日，患者朱得梅在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）进行检查，CT-小肠结肠双期增强+体层成像诊断报告显示：肝胃间歇软组织结节，多考虑为肿大淋巴结可能，建议复查：肝右后叶下段钙化灶或肝内胆管结石；肝左内叶小低密度灶，多考虑小囊肿；左下肺软组织肿块，周围多发结节，建议胸部CT检查。2018年9月13日，朱得梅在同济医院进行CT-胸部及心脏直接增强，诊断报告单显示：左肺下叶不规则形肿块，考虑肿瘤性病变可能，伴左肺下叶节段性不张等。2018年9月15日，患者朱得梅在同济医院住院治疗，因肺部病变不宜行经皮肺穿刺活检，院方建议患者进一步检查以明确诊断。朱得梅及家属要求回当地治疗，遂于2018年9月21日出院，出院诊断：肺占位性病变。2018年9月25日，患者朱得梅进入被告肿瘤医院治疗。9月29日，被告为朱得梅行胸腔镜探查+左下肺叶切除术+胸膜粘连烙断术。术中送检左下肺及肿物，病理诊断：（左下肺及肿物）慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，不除外结核，有待石蜡切片进一步观察。术后，朱得梅被转入ICU监护治疗，并予呼吸机辅助通气。患者麻醉清醒后脱机拔管。同日18:20，朱得梅出现氧饱和度下降等症状，被告采取了相应的治疗措施，朱得梅有一过性好转。19:00起，朱得梅血压存续下降，氧和明显下降，中心静脉血氧饱和度低，被告予加大吸氧流量、快速补液等处理，并行气管插管、呼吸机辅助通气，机械通气后床旁纤支镜检查见左侧主支气管被大量血凝块阻塞。9月30日00:00左右，朱得梅出现心率下降，血压、氧饱和度仍不能测出，予推药、心肺复苏等处理未恢复自主心率，00:50朱得梅死亡。死亡原因：肺栓塞。2018年10月9日，朱得梅的病理图文诊断报告显示：（左下肺及肿物）（左下肺及肿物）慢性肉芽肿性炎伴广泛坏死，考虑结核，建议行TB核酸检测进一步协助诊断。朱得梅在被告肿瘤医院治疗期间共计产生医疗费76554.05元，其中医保基金支付8852.70元，医院垫付123.30元。2018年9月30日，原告万学勇与被告肿瘤医院共同封存了朱得梅的住院病历。同日，万学勇、万学美（乙方）与重庆市肿瘤医院（甲方）达成协议如下：2018年9月29日，患者朱得梅入院完善相关检查后，全麻下行胸腔镜探查+左下肺叶切除术+胸膜粘连烙断术，术后出现肺栓塞，最后导致呼吸衰竭死亡。家属对我院的医疗行为提出异议，考虑到患者及家属的实际情况，经双方协商后达成本协议：一、甲方一次性补偿乙方包括但不限于死亡赔偿金、医疗费等现金陆万元人民币。二、本协议为一次性终结方案，如乙方今后对本案再提出异议，则只能通过法律途径解决，本次甲方向乙方支付的补偿现金陆万元将一并纳入法院判决按责分摊。万学勇、万学美出具收条载明收到重庆市肿瘤医院支付的因母亲朱得梅在医院术后死亡补偿款人民币陆万元整。另查明，原告万纯发与朱得梅系夫妻关系。原告万学美、万学勇系朱得梅子女。朱得梅的父母已先于朱得梅死亡。朱得梅死亡前与其子万学勇一直居住在湖北省鄂州市**镇*******号。由于原告对被告的医疗行为存在质疑，遂向本院提起诉讼，并同时申请对被告的诊疗行为是否存在过错，以及如有过错，该过错与朱得梅的死亡是否具有因果关系等进行司法鉴定。2019年11月20日，重庆市法庭科学司法鉴定所作出渝法庭[2019]医鉴字第0383号司法鉴定意见书，认为：1、重庆市肿瘤医院术前对朱得梅的疾病认识不足，手术难度估计不充分，手术时间长（2018年9月29日09:00开始麻醉，2018年9月29日15:45出手术室），对朱得梅身体机能的影响较大。2、重庆市肿瘤医院在对朱得梅手术方式的选择上存在一定瑕疵，胸腔镜手术，在发现胸膜粘连较重时，原则上应当中转开胸手术，以减少手术时间，从而减轻对患者身体机能的影响。3、术前检查朱得梅结核杆菌阳性，且双下肢血管彩超提示血管存在一定程度的病变，可暂缓手术，在行抗结核治疗及血管病变治疗后，再根据病情考虑是否需行手术治疗。4、重庆市肿瘤医院对朱得梅术后可能出现的病情变化估计不足，且在左侧段支气管凝块堵塞气道时，仅予以充分吸引并灌流，并未进一步深入检查是否存在远端活动性出血情况。鉴定意见：重庆市肿瘤医院对朱得梅的诊疗过程存在过错，该过错对朱得梅的损害后果起次要作用。产生鉴定费用8250元，由原告万学勇支付。审理中，原告万学勇、万学美、万纯发对鉴定意见的真实性及关联性无异议，但对于鉴定机构在被告存在多种过错行为的情况下而作出负次要责任的鉴定结论，原告不予认可。原告认为朱得梅虽近60周岁，入院时身体基本健康，并无生命危险的疾病产生，被告对朱得梅的疾病诊断严重错误。从被告鉴别诊断朱得梅患有结核、良性肿瘤，直至最后认定为肺癌，先后认知度所产生的结果有天壤之别，作为一般人就可以看出，几种诊断结论所反映的病情是截然不同的，并且所采取的诊疗方式也是大不相同，并且诊疗的部门都不可能相同，而被告作为具有专业能力的医师，严重缺乏专业能力水平，而浅显地作出错误结论，导致后面实施了一系列不应采取的手术。被告对朱得梅的手术难度持疏忽大意的态度，继而错误估计，不计后果地进行手术，手术中行为严重错误，不加控制，放任后果的发生。手术时间严重超长，对朱得梅的身体机能影响非常大。在手术中发现朱得梅胸膜粘连严重时，按照规范应停止后面的手术，中转行开胸手术，但被告医师却不计后果坚持作肺叶切除术及胸腔烙断术，导致朱得梅身体机能雪上加霜。被告对朱得梅术后可能产生的病情变化判断不足，观察不力，处理不当，留下后患。被告的诊疗过程存在严重过错，应对朱得梅的死亡承担全部赔偿责任。而被告肿瘤医院则认为，朱得梅死亡后，因其家属拒绝进行尸检，导致无法进一步明确死因。对于鉴定意见关于医院的过错以及因果关系的认定存在明显错误，对鉴定结论不予认可。请求法院在充分考虑该鉴定系在死因不明的情况下所作的因果关系的不准确性以及死因不明应由患者承担后果的结论，被告认为医院的责任最多只能承担20%左右。上述事实,有当事人的陈述，原告万纯发、万学美、万学勇提交的住院病历、司法鉴定意见书、华中科技大学同济医学院附属同济医院CT诊断报告单、医疗费票据、住院清单、村委会证明、交通费票据、住宿费发票、公安机关证明、社区证明、鉴定费发票，被告肿瘤医院提供的住院病历、光盘、收条、协议等证据证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经当庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的依据。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告重庆市肿瘤医院对朱得梅的诊疗行为是否存在过错以及该医疗过错与损害后果间有无因果关系，因涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，本院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。在本案审理过程中经双方共同委托，由重庆市法庭科学司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错等事项进行了鉴定。重庆市法庭科学司法鉴定所具有相应的司法鉴定资质，鉴定程序不违反法律的规定，其作出的鉴定意见经质证后没有不能作为证据使用的其他情形，可以作为定案依据。根据司法鉴定意见可以确定，被告肿瘤医院术前对原告朱得梅的疾病认识不足，在手术方式的选择上存在一定瑕疵，且对朱得梅术后可能出现的病情变化估计不足，被告肿瘤医院对朱得梅的诊疗过程存在过错，该过错对朱得梅的损害后果起次要作用。但是也应指出，患者朱得梅在同济医院以及肿瘤医院进行检查时均显示肺占位性病变，且在同济医院的出院记录中也载明，朱得梅的肺部病变不宜行经皮肺穿刺活检，由于该客观原因的存在，无论患者或者医院均考虑肿瘤性病变可能，为了确诊病情，对患者采取手术治疗是可行的也是必须的。在手术中发现朱得梅胸膜粘连严重，一定程度上增加手术难度，即使中途改变手术方式，客观上也可能出现手术时间较长的情况。由于朱得梅去世后没有进行尸检，无法确定准确的死因，故本院确认被告肿瘤医院应对原告因朱得梅死亡产生的损害后果承担30%的赔偿责任，其余损失由原告自行承担。至于赔偿的范围及标准，应根据受诉地法院执行标准和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定计算。关于医疗费，朱得梅在被告肿瘤医院产生的医疗费共计75554.05元，其中医保基金支付8852.70元，医院垫付123.30元，本院确认主张67578.05元。对于朱得梅的护理费，朱得梅在被告肿瘤医院住院5天，按照每天120元计算为600元。关于误工费，关于家属处理丧葬事宜的误工费，因原告未提供相应的证据证明其实际产生的误工损失，故根据具体情况按每人每天100元计算3人3天，确定为900元。关于住院伙食补助费，按照每天50元计算5天应为250元。关于住院期间的营养费，患者因自身疾病进入被告处进行治疗，且术后不久即去世，该请求无法律依据，本院不予支持。对于住宿生活费，患者家属因其死亡而在重庆处理相关事宜产生的住宿费2408元属于合法支出，应予主张。关于交通费，患者家属因处理患者死亡及医疗纠纷事宜产生的合理的交通费应予主张，但原告提供的证据不能证实其实际产生的交通费数额，故本院酌情主张3000元。对于被扶养人生活费，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。原告未提供证据证明被扶养人具有属于丧失劳动能力且无经济来源的情形，故对该请求不予主张。关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为40882元。关于死亡赔偿金，患者朱得梅虽然系农村居民，但已在城镇居住多年，故可以按照城镇居民人均可支配收入标准计算20年，应为697780元。对于鉴定费凭票计算为8250元。关于精神损害抚慰金，因鉴定意见认为朱得梅的死亡后果与被告的医疗行为存在因果关系，虽然被告的过错行为只承担次要责任，但对原告仍造成一定的精神损害，故本院酌情主张20000元。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的司法解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、原告万纯发、万学美、万学勇因朱得梅死亡产生的医疗费67578.05元、住院伙食补助费250元、护理费600元、误工费900元、死亡赔偿金697780元、丧葬费40882元、住宿生活费2408元、交通费3000元，合计813398.05元，由被告重庆市肿瘤医院赔偿244019.42元，扣除被告已支付的60000元，尚应赔偿184019.42元，此款限于本判决发生法律效力后立即付清。其余损失由原告万纯发、万学美、万学勇自行承担。二、被告重庆市肿瘤医院赔偿原告万纯发、万学美、万学勇精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告万纯发、万学美、万学勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14058元，减半交纳7029元（原告已预交），由原告万纯发、万学美、万学勇负担4920元，被告重庆市肿瘤医院负担2109元，被告负担部分限于本判决发生法律效力后立即向原告支付。鉴定费8250元（原告已预交），由被告重庆市肿瘤医院负担，此款限于本判决发生法律效力后立即向原告支付。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  姚 欣二〇二〇年四月三日法官助理  周 敏书 记 员  何晓燕