大石桥市人民法院民 事 判 决 书（2020）辽0882民初1147号原告中亿泰达合金（营口）有限公司，住所地大石桥市官屯镇平二房村，统一社会信用代码91210882584150677H。法定代表人：孙德俊，经理。委托代理人马琳、宫子婵，系辽宁睿智律师事务所律师。被告安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1栋，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q。法定代表人韩刚，董事长。委托代理人杨书彬、李永丽，系广东华埠律师事务所律师。中亿泰达合金营口有限公司与安心财产保险有限责任公司关于保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人马琳、宫子婵、被告的委托代理人杨书彬、李永丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告中亿泰达合金营口有限公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告在保险限额内给付原告保险金344247.2元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：原告向被告投保雇主责任保险，保险期限自2018年1月5日零时起至2019年1月4日24时止，保单号1010052040002180000000037。双方约定原告投保雇员12人，其中包括雇员隋玉春，身份证号码2113191963××××××××，职业类别四类，保险赔偿限额为1080万元，其中每人伤亡赔偿限额80万，每人医疗费用赔偿限额10万元，附加险种中附加每日住院现金保障保险25.92万元，附加二十四小时扩展条款1080万元。被告在保险期限内，对原告的工作人员因工伤导致伤残或死亡，负责赔偿由原告承担的经济赔偿责任。原告工作人员隋玉春于2018年4月6日早2点20左右，在烧12#炉时不慎被烧伤，事故发生后隋玉春立即被送往大石桥骨科医院治疗，后转沈阳消防烧伤专科医院进行治疗。本次事故经大石桥市人力资源和社会保障保险局大人社工伤认【2018】330号《认定工伤决定书》，认定为工伤，经营口市劳动能力鉴定委员会营劳【2018】0976号《初次鉴定结论书》伤残鉴定结论为：8级。原告于事故当天向被告报案，被告于2019年9月25日向原告发送理赔告知书，通知原告，经保险人查实出险人隋玉春工作内容属于职业分类表中的火法冶炼工，在职业分类中是5类，非保险合同中约定的职业类别4类，被告拒绝向原告承担保险赔偿责任。原告认为，原告在投保时，被告已经对原告12位员工的职业类别作出划分，即包括隋玉春在内的12人的职业类别为四级。隋玉春发生事故时，与投保时的工作内容没有变更，就应当按照投保时双方均认可的四级类别进行理赔。被告在原告投保时，将隋玉春的职业类别划为四级，在理赔时却推脱说时五级而拒绝理赔，显然是在推卸自身的理赔责任。另，被告理赔告知书中对于火法冶炼工人职业的描述与隋玉春的工作内容并不相符，隋玉春工作所处理的炉料并非金属，其职业为镁冶炼工人，职业类别本身就属为4类。据此，被告应在保险限额内给付原告保险金344247.2万元。被告安心财产保险有限责任公司辩称，1.互联网投保，被告是保监会审批的互联网投保公司，保监会备案，本案在投保告知问题双方基本认可，原告自认职业类别是四类；2.事故发生后，被告核实，原告隋玉春从事的职业为五类火法冶炼工，原告对员工的工作内容与被告的调查核实一致，但是认为不应当归于五类这方面请求法庭根据公开的资料予以核实，因此，被告对本案的意见为原告在投保时存在故意或者重大过失没有如实告知，故被告对原告事故发生不予承担责任并发出拒赔通知书；3原告的诉讼请求中对员工的赔偿没有经过被告认可，也没有经过相关司法机关判决认定，也没有看到相关的支付记录，请求法庭予以核实。原告向本院提供如下证据：1.雇主责任险保单和雇员信息，证明双方存在雇主责任保险合同关系，隋玉春的工作岗位在投保时被认定为四级，隋玉春是被保险人的参保雇员符合理赔条件，保单信息经过双方确认的，因此被告在承保时就对隋玉春的职业类别进行认可为四级，应按照四级给付理赔；2.理赔告知书，证明被告保险人否认隋玉春职业类别为四级，拒绝理赔保险。从该告知书看出，被告对于隋玉春的工作认定是有误的，与隋玉春的现实工作不相符，根据订立保险时及发生事故时隋玉春从事工作的内容，其并不是用被告理赔告知书中称的火法冶炼方法进行操作，具体方法下组证据证明；3.情况说明及考勤表，证明隋玉春自投保至发生事故时工作岗位及内容没有发生变化，既然被告在投保时已认定保险的岗位为四级，那么出事故时被告应按照约定与已理赔；理赔告知书中对于隋玉春岗位描述是错误的，与事实不符，与我公司工艺不符，保险人错误认定职位级别，违反禁止反言原则及诚信原则拒绝理赔，不合法不合约定。情况说明已经具体形容了隋玉春的工作内容，他的工作内容不含金属也不是火法冶炼，是电熔解，我们的生产就不存在火法冶炼的方法；4.认定工伤决定书、初次鉴定结论书、住院费票据、病案、事故前一年的工资表、赔偿明细，证明隋玉春符合理赔条件，及理赔的金额，理赔金额在保险赔偿限额内；被告对证据1真实性予以认可，与被告提交的电子保单一致，但是因为本案是互联网电子投保，电子保单已经送达给原告，已经发生效力，本案投保时按照最大诚信原则，职业类别和员工名单都是原告投保时的原告如实陈述责任，电子保单中已经加粗加黑字体提示，特别约定第1中约定被保险人的雇员为16-65周岁，为从事职业分类表中的三-四类职业，且身体健康能正常工作等重要提示；对证据2的三性认可，是被告向原告发出的告知书，对本案的赔付情况作出了明确的说明，也分析了员工的工作内容和性质；对证据3的质证意见为1.情况说明是在事故发生后制作的19年10月14日，并非投保时做出的明确说明。2.情况说明中炉工的工作内容实际上还是叫火法冶炼工，并非普通的炉工。对情况说明和考勤表真实性认可，证明目的不认可，考勤表不能证明对级别做出的明确说明；对证据4的质证意见为1.工伤认定书和初次鉴定结论真实性认可；2.医疗票据和住院病案真实性认可，具体数据请法院核实；3.工资表没有银行流水，因为是原告制作的，应该根据银行流水予以证实；4.对于医院出具的交通费票据法院酌定。被告向本院提供如下证据：1.电子保单、雇主责任险保险条款（2016）、职业分类表及证据光盘（庭后提交），证明双方是通过互联网投保，电子保单和保险条款已经发送给原告，职业分类表在投保时可以下载阅读，在职业分类表的钢铁业的重有色金属冶炼火法冶炼工人是五类，表中的五类、六类、四类区别的很清楚。保险条款最后有一个伤亡赔偿比例表，八级伤残按照20%赔付，而且保险条款作为公司法人单位，如果在投保时没有收到保险条款不符合常理，原告故意不提供保险条款。在保险条款的第18条加粗加黑提示告知。关于火法冶炼工的解释属于国家解释，标准时根据劳动劳社厅对火法冶炼工艺设备参数进行了描述，与原告员工工作内容一致。原告对证据1保单真实性认可，被告说的职业类别和保险条款我方从未见过，虽然本次保险是互联网保险，但并不能免除被告的保险责任保险义务。而且在投保时是应由被告说明告知原告对于保险职业类别的分类，因此，被告并没有举证证明在投保时其已经向原告告知其职业分类标准。投保时应当由被告对于雇佣人员的工作岗位进行职业类别的划分与甄别，双方在保单中的特别约定说明了双方都是对雇佣人员属于三、四类的认可，该特别约定并非是被告对原告的提示，而是双方的合意意思表示。被告所说的原告属于钢铁业的重有色金属本身就是与事实不符，投保时被告就应该知道原告是做耐火材料的，应当对原告的工作岗位及职业类别有一个专业判断。被告在投保时并未履行其提示说明义务，并认定原告工作岗位类别是四类的情况下，却拒绝理赔，是不诚信表现。本院经审理认定事实如下：一、原告向被告投保雇主责任保险，保险期限自2018年1月5日零时起至2019年1月4日24时止，原告投保雇员包括隋玉春，身份证号码2113191963××××××××，职业类别为四类，保障内容为：1.主险：累计赔偿限额为1080万元，每人伤亡赔偿限额80万元，每人医疗费用赔偿限额10万元；2.附加险：附加每日住院现金保障保险259200元，附加二十四小时扩展条款1080万元。2018年4月6日凌晨2点20分左右，原告的雇员隋玉春在烧12#炉时，因发生喷炉避让不及而受伤，被送至大石桥市骨科医院住院治疗5天，花销医疗费12556.7元，后于2018年4月11日转至沈阳消防烧伤专科医院住院治疗73天，花销转院救护车费2300元，医疗费130709.85元。二、2018年8月28日，大石桥市人力资源和社会保障局作出大人社工伤认【2018】330号《认定工伤决定书》，认定隋玉春受到的事故伤害为工伤。2018年12月29日，营口市劳动能力鉴定委员会作出营劳鉴字【2018】0976号《初次鉴定结论书》，隋玉春的伤残鉴定结论为：捌级。三、2019年4月24日，原告与隋玉春达成协议，原告一次性赔偿隋玉春经济损失26万元（不含前期垫付的医疗费、救护车费共计133099.85元），同事解除劳动服安息。上述赔偿款项原告已经全部支付完毕。四、事故发生后，原告于当天向被告报案，被告于2019年9月25日向原告发出理赔告知书，以隋玉春的工作内容属于火法冶炼工，职业类别为五类而非保险合同中约定的四类为由，拒绝承担赔偿责任。本院认为，原、被告之间签订的保险合同合法有效，双方均应依约履行。保单中双方已明确隋玉春的职业类别为四类，被告未提供证据证明原告存在故意或者重大过失隐瞒隋玉春的职业类别且无证据证明事故发生时隋玉春的职业类别与投保时不同，故对于原告要求被告在保险限额内给付原告保险金的诉讼请求，本院予以支持，但具体理赔金额应为：1.医疗费10万元（限额）（隋玉春实际花销医疗费143266.55元）；2.交通费2300元；3.住院伙食补助费3900元（50元×78天）；4.误工费8500（每人每天100元，免赔5天，每次限90天即100元/人×85天）；5.护理费11263.2元（144.4元×78天）；6.一次性伤残补助金58036元（依据银行流水计算得出隋玉春受伤前12个月月平均工资5276元×11个月）；7.一次性工伤医疗补助金45901.13元（营口市2017年在岗职工月平均工资4172.83元×11个月）；8.一次性伤残就业补助金84416元（5276元×16个月）；9.住院现金保障9000元（每日住院现金保障为120元，免赔3天即120元×75天）。以上费用合计323316.33元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《工伤保险条例》第三十条、第三十七条、《辽宁省工伤保险实施办法》第三十三条、第三十七条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司于本判决发生法律效力之日起五日内给付原告保险理赔款323316.33元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6464元，减半收取3232元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省营口市中级人民法院。审判员  昝立宾二〇二〇年四月二十一日书记员  李 莹