福建省泉州市鲤城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）闽0502民初6122号 原告：陈玉辉，男，1962年10月27日出生，汉族，住福建省泉州市鲤城区。 委托诉讼代理人：黄镇海、李兵，福建建达（泉州）律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司，住所地湖北省黄冈市黄州区东门路127号。 负责人：郑蕊芳，经理。 委托诉讼代理人：喻水高，黄冈市武穴市武穴法律服务所法律服务工作者。 委托诉讼代理人：郭宝华，男，该公司职员。 原告陈玉辉与被告中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司（以下简称人保黄冈分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年11月21日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈玉辉的委托诉讼代理人黄镇海、被告人保黄冈分公司的委托诉讼代理人喻水高、郭宝华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈玉辉向本院提出诉讼请求：1.人保黄冈分公司履行《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）》，向陈玉辉支付该保单项下的保险金152094.66元；2.人保黄冈分公司承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年6月30日案外人叶秋妹向人保黄冈分公司投保了《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）》，保险期间为2018年7月1日至2019年6月30日，被保险人为陈玉辉本人，保险金额为100万元。该份保险合同于投保当日成立并生效，案外人叶秋妹依约缴交了相应的保费。2018年8月24日，陈玉辉驾驶电动自行车在丰泽区内与他人发生碰撞，造成陈玉辉受伤的交通事故。陈玉辉就上述事故，进入福建医科大学附属第二医院就诊，出院诊断为重型颅脑损伤、颌面部严重损伤等伤情。就此产生的医疗费用为219094.66元。事故发生后，陈玉辉依合同约定向人保黄冈分公司申请理赔，人保黄冈分公司仅赔付保险金67000元，并未足额赔付医疗费用。陈玉辉认为，陈玉辉在保险期间内因意外受伤，并产生相应的医疗费用，根据保险合同约定，人保黄冈分公司应当按照合同约定向陈玉辉支付相应的保险理赔金，人保黄冈分公司拒付保险金没有法律和事实依据。 人保黄冈分公司辩称：一、人保黄冈分公司已经依据保险合同约定履行了赔付义务，陈玉辉再无权主张权利。1.本案中，陈玉辉是由于发生交通事故而遭受的意外伤害，根据泉州市公安局交通警察支队丰泽大队作出的道路交通事故认定书认定，陈玉辉与事故当事人刘蒋各负事故的同等责任，该事故认定书中载明刘蒋驾驶的事故车辆闽Ｃ×××××号重型专项作业车已在中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司（以下简称财保泉州分公司）投保了交强险和商业第三者责任保险，陈玉辉是该事故车辆的第三者，那么陈玉辉的各项损失包括医疗费在内的费用应当在交通事故案件中由事故车辆的承保公司先行按事故责任比例赔付，即陈玉辉实际发生的医疗费用在事故车辆承保的保险公司在交通事故强制保险医疗限额内先付赔付一万，剩余部分在商业第三者责任保险限额内按事故同等责任50%比例予以赔付（219094.66元-10000元＝209094.66元×50%），这是符合保险合同约定的。2.投保人叶秋妹为被保险人陈玉辉投保的《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）》，是以被保险人享有社会医疗保险的身份而投保该险种的（见保险合同第16页第四栏）；根据投保人与人保黄冈分公司签订的《国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款）利益条款》（以下简称《保险条款》）第五条第二款规定：“本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保,但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%（合同第9页）”，陈玉辉提供的福建省医疗住院收费票据以及门诊收费票据显示，均为个人支付，未显示有统筹基金支付，那么人保黄冈分公司只能按合同约定的给付比例60%计算赔款。3.《保险条款》第五条第四款医疗费用保险金计算方法规定“……医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例（合同第9页）”；《保险条款》第十四条释义中对“其他途径”的释义是指互助基金、保险合同（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人（合同第12页），依据该约定，应当扣除陈玉辉在交通事故中获得的医疗费赔偿金额，再按合同约定计算赔款。二、本案中，依据《保险条款》约定，应扣除年免赔额10000元。《保险条款》第五条第三款年免赔额中约定了“本合同约定的年免赔额为10000元；年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额（合同第9页）。”本案中，陈玉辉是通过其他途径即在交通事故中事故车辆的承保保险公司获得的医疗费赔偿，故不可抵扣年免赔额。三、本案中，陈玉辉获得医疗保险金理赔款为56728.38元。根据《保险条款》约定的计算方法为：医疗费总额219094.66元减事故车辆承保公司交强险医疗限额10000元，再按事故同等责任比例×50%，然后减去年免赔额10000元，再乘以给付比例60%（219094.66元-10000元＝209094.66元×50%＝104547.3元-10000元的94547.30元×60%＝56728.38元）。四、本案事故发生后，人保黄冈分公司已经支付给陈玉辉医疗保险金理赔款67524.17元，当地人寿公司已多支付了一万余元理赔款，陈玉辉也接受了理赔，故在本案中再无权主张。综上所述，人保黄冈分公司已经按《保险条款》约定，履行了支付医疗保险金的赔付义务，恳请法庭依法驳陈玉辉的诉请。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对于陈玉辉、人保黄冈分公司均提供的《保险合同》，双方均确认《保险合同》中投保人签名均不是叶秋妹本人所签，故对该《保险合同》中签名的真实性，本院不予确认。对于人保黄冈分公司提供的6份《机动车保险赔款/费用计算书》与本院向中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司调取的材料一致，真实性可予以确认，该组证据可证实陈玉辉就涉案交通事故已获得中国人民财产保险股份有限公司泉州市分公司的医疗费保险赔款97050元。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年6月30日，案外人叶秋妹向人保黄冈分公司投保了《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，交纳保险费1119元。人保黄冈分公司于当日生成了《保险合同》（合同号：2018-421008-982-65016289-0）。合同第1页的保险单正面载明：投保单号为1133421010323894，投保人为叶秋妹，被保险人为陈玉辉，合同生效日为2018年7月1日，合同期满日为2019年6月30日，险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），保险责任为982-1，保险金额为2050000元，保险费为1119元。合同第2页“特别约定”载明：982-1有社会基本医疗保险责任，本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额为1000000元，恶性肿瘤医疗费用年限额为1000000元。恶性肿瘤住院定额给付年限额为50000元；恶性肿瘤住院日额保险金为200每日。合同中还附有《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》及《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款》，记载了投保范围、保险期间、保险责任、保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法、责任免除等内容。其中“保险责任”载明：在本合同保险期间内……被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日后因疾病在二级以上公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和……对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）所实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院前后门（急）诊医疗费用保险金……“保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法”载明：一般医疗费用年限额为1000000元……本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分……本合同约定的年免赔额为10000元……医疗费用保险金＝（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用－从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿－年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。 2018年8月24日，陈玉辉驾驶电动自行车沿东海隧道由西往东方向行驶至肇事路段，未注意观察路面交通情况，致碰撞同向前方刘蒋驾驶因故障违法停放的重型专项作业车，造成陈玉辉受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，陈玉辉被送往福建医科大学附属第二医院（以下简称第二医院）住院治疗，入院诊断：1、重型颅脑损伤：①双侧额部、左顶部硬膜外血肿；②颅内积气；③蛛网膜下腔出血；④四脑室、左侧脑室内积血；⑤双侧额叶脑挫裂伤；⑥脑肿胀2、颌面部严重损伤：①眼眶及颌面部多处骨折；②鼻窦区及鼻腔积血；③上颌及下颌皮肤裂伤清创缝合术后；④额部正中皮肤裂伤3、失血性休克4、双肺挫伤并吸入性××5、肝肾挫伤？6、坐骨骨折？7、全身多处皮肤软组织擦伤右膝关节皮肤裂伤清创缝合术后8、电解质代谢紊乱：低钾低钙血症9、高尿酸血症10、纵隔多发淋巴结肿大11、双侧胸膜增厚。入院后完善各项相关检查，并予以制酸保胃、抗感染、止血、扩容、输血纠正贫血，反复气管镜检查吸痰处理。患者病情相对稳定后，于2018年9月4日在全麻下行上下颌骨骨折切开复位固定术+颌间牵引术+食管镜检查及异物取出术+眶下神经松解术。2018年9月14日在全麻下行“硬脑膜下钻孔引流术”。术后予以抗感染、补液、支持、营养脑神经等治疗。于2018年10月26日办理出院手续，期间支付门诊医疗费7405.15元、住院医疗费208974.84元。出院医嘱：1、出院后若出现头痛、头晕、四肢抽搐、人事不省等症状急诊我院。2、出院1个月复查头部ＣＴ。3、建议出院后继续到当地医院进行康复理疗，病情允许下口腔科治疗牙齿脱落。4、注意适当休息及营养，避免剧烈运动。5、神经外科、消化内科、耳鼻喉、口腔科、眼科、内分泌科等门诊定期复诊。后陈玉辉又分别于2019年1月4日、2019年4月3日前往第二医院门诊复诊，二次共计支付医药费949.72元。另陈玉辉还曾于2019年2月21日、2019年4月10日前往中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院（以下简称九一〇医院）门诊检查，并因此共计支付医疗费569.95元。2019年7月4日，陈玉辉前往泉州市第一医院（以下简称第一医院）门诊检查，支付医疗费35元。此外，陈玉辉还曾于2018年8月26日自购药物：人血白蛋白，并因此支付费用1160元。 2018年12月14日，泉州市公安局交通警察支队丰泽大队作出第201820114号《道路交通事故认定书》，认定：刘蒋、陈玉辉分别承担本事故同等责任。2019年5月10日，丰泽区道路交通事故人民调解委员会（以下简称调解委员会）出具了一份泉丰交通人调书[2019]555号调解协议书，载明：调解委员会于2019年5月10日立案受理甲方陈玉辉与乙方泉州市环境卫生管理处为机动车交通事故责任纠纷一案……双方当事人在平等自愿的基础上，达成如下协议：一、乙方泉州市环境卫生管理处赔偿甲方陈玉辉因本起交通事故导致的医疗费、误工费、护理费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、伤残赔偿金、营养费、车辆维修费（300元）等各项费用共计人民币373559元整，扣除先行支付的人民币85000元整，余款共计人民币288559元整由双方当事人共同到保险公司办理理赔事项并同意由保险公司直接在交强险理赔款份额内于2019年5月25日前汇入指定卡号……三、款项付清后双方纠纷了结，任何一方不得就本起事故再向对方主张任何权利。财保泉州分公司按照事故责任比例，赔付了医疗费97050.06元（174100.12元×50%+10000元），后续治疗费3690元（7380元×50%）。人保黄冈分公司已向陈玉辉赔付了保险金67524.17元。 另查明，陈玉辉与叶秋妹系夫妻关系。审理中，人保黄冈分公司承认叶秋妹未在投保单签字。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，合同当事人应当按照约定履行自己的义务。根据《最高人民法院关于适用》第三条的规定“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认”，投保人叶秋妹已向人寿人保黄冈分公司交纳了保险费，应视为其对代签字行为的追认，且陈玉辉和人保黄冈分公司对涉案保险合同的效力均无异议，因此，叶秋妹为其配偶陈玉辉向人保黄冈分公司投保《国寿如E康悦百万医疗保险（A款）》，双方意思表示真实，保险合同关系已依法成立，该保险合同不违反法律强制性规定，属有效合同，双方应按合同约定履行义务。现被保险人陈玉辉在保险期限内受到交通事故的意外伤害，人保黄冈分公司应按保险合同的约定进行赔付。关于应赔付的医疗费数额，医疗费应适用损失填平原则。本案中，截止至2019年7月4日，陈玉辉共花费医疗费219094.66元，其中财保泉州分公司在机动车交通事故责任强制保险及商业保险范围内赔偿了陈玉辉医疗费97050.06元，后续治疗费3690元，故陈玉辉于2019年5月10日与泉州市环境卫生管理处达成调解协议之后发生的医疗费35元可在后续治疗费中扣除，而陈玉辉在住院后七日之后发生的门诊复查费1519.67元及自购药物所花费的1160元，都可先从财保泉州分公司赔付的医疗费中扣除，故人保黄冈分公司应支付的医疗保险金应为122009.6元（219094.66元-35元-97050.06元），扣除人保黄冈分公司已支付的保险金67524.17元，人保黄冈分公司还应支付陈玉辉保险金54485.43元。陈玉辉主张的保险金未扣除已获得财保泉州分公司赔偿的部分，故其主张汇总超出上述核定范围的部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。人保黄冈分公司辩称保险金应按保险合同约定的未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的给付比例60%计算，并扣除年免赔额10000元。但根据《最高人民法院关于适用》第九条的规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，双方均确认《保险合同》投保人处的签字并非叶秋妹本人所签，投保人叶秋妹已交纳保险费的，仅表明其愿意订立保险合同，是对代签保险合同行为的追认，保险合同对其生效，并不能因此认定保险人已经向投保人履行了保险免责条款的提示和明确说明义务，现人保黄冈分公司未能举证证明对保险合同中的给付比例、年免赔额已向投保人叶秋妹进行了明确的说明，故该条款不产生效力。因此，人保黄冈分公司的上述辩解缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第一款、第九条第一款、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司应于本判决生效之日起十日内支付给陈玉辉医疗保险金54485.43元； 二、驳回陈玉辉的其他诉讼请求。 如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3342元，减半收取计1671元，由陈玉辉负担1090元，由中国人寿保险股份有限公司黄冈分公司负担581元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省泉州市中级人民法院。 审判员 陈 莉 二〇二〇年四月二日 书记员 林雅莉 判决书引用的法律条文及执行申请提示 一、本判决书引用的法律条文 1.《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 2.《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。 …… 第九保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 …… 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 …… 4.《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 …… 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 5.《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 二、执行申请提示： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。