宁夏回族自治区固原市原州区人民法院民事判决书（2020）宁0402民初2573号原告：马某，女，生于2007年2月27日，宁夏固原市人，现住原州。原告法定代理人暨本案原告：马建学，男，生于1985年8月1日，宁夏固原市人，小学文化，住原州。原告法定代理人暨本案原告：赵红花，女，回族，生于1987年4月19日，宁夏固原市人，小学文化，住原州。委托诉讼代理人马宁，宁夏萧关律师事务所律师，代理权限：一般代理。被告：中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司。住所地：固原市原州区文化街西花苑2号楼1-2层负责人：胡伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：张向军，男，汉族，生于1984年6月17日，宁夏固原市人，大专文化，该公司职员，住固原市原州区文化街太平巷私人住宅号。代理权限：特别授权。原告马某、马建学、赵红花与被告中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司（以下简称大地财保固原中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月23日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马某的法定代理人马继学、赵红花及委托诉讼代理人马宁、被告大地财保固原中心支公司的委托诉讼代理人张向军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某、马建学、赵红花向本院提出诉讼请求:1.请依法判令被告支付意外伤害保险金100000元、医疗费保险金23724元，共计123724元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年9月1日原告的法定代理人马建学在被告处给原告马某购买人身保险，保险期间是2018年9月2日至2019年9月1日。最高限额为100000.00元(意外伤害)，医疗费8000.00元(门诊费)、住院40000.00元。未约定受益人。2019年7月14日6时35分，原告驾驶的两轮电动车，行至原州区彭堡镇撒门村五队路段处，与马守虎驾驶的×××号轻型普通货车相撞，造成马某不同程度受损的道路交通事故。原告马某在固原市中医院住院治疗，出院经固原正源司法鉴定所鉴定为九级伤残，丧失劳动能力20％。原告马某发生意外保险事故后，多次向被告申请支付伤残及医疗费保险金，被告不按合同约定支付保险金。原告认为被告已违约，保险合同是投保人与被保险人约定保险权利义务关系的协议。原告认为依据《保险法》的立法本意与人身意外伤害险的性质，人身意外伤害险的保险标的是人的寿命和身体，原告发生意外伤害，且在保险期间，被告保险公司应予支付保险金、但被告不按约定支付保险金。原告依据保险法的相关之规定。特提起诉讼，望判如所请。大地财保固原中心支公司辩称，原告在我公司投保的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，且事故发生在保险期间内，保险责任以保单为准。对于原告提出的诉请我公司不予认可。1.对于医疗费应用损失补偿原则，对被告保险人因遭受意外或者患疾病，而每次的住院医疗费用，保险人给付的住院医疗费保险金，应以每次住院合理的医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险，公费医疗，互助保险，及第三方责任人获得的补偿后的余额为上线，马某因交通事故受伤后产生的医疗费用，应由实际侵权人全额赔付，因此我公司不再赔付。2.被保险人因遭受意外之日起180日内以该意外为直接、完全原因而导致伤残的，应根据人身保险伤残评定标准进行评残，保险人应按伤残的保险金和对应的伤残等级进行赔付，伤残等级对应的给付保险金为10档次，伤残第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残等级第十级给付的保险金为10%，伤残等级每级相差10%，以此类推进行计算。对于原告合理的损失及合理的诉请我公司愿意赔付。超出合同以外的，我公司不予认可。原告提交的证据有：1.中国大地财产保险股份有限公司固原市中心支公司状元乐学生综合保险投保确认书原件一份，证明原告在被告处投保意外险，其中意外伤害保险100000元，附加医疗住院保险40000元，保险期间是2018年9月2日至2019年9月1日的事实；2.固原市公安局交通警察支队直属一大队道路交通事故认定书复印件一份，证明原告于2019年7月14日14时发生交通事故的事实；3.固原市中医院住院病案首页，出院证复印件各一份，证明原告入院诊断为左股骨髁上髁间粉碎性移位性骨折；左肘部软组织损伤；左胫骨上段骨纤维结构不良；左膝前交叉韧带损伤；左膝后交叉韧带损伤的事实；4.固原市中医院医疗票据复印件14张，证明原告马某住院期间花销医疗费23724元的事实；5.固原正源司法鉴定意见书原件一份，证明原告的伤情因交通事故导致九级伤残的事实。本院认为原告提交的上述证据可以互相印证，能够证明原告于2019年7月14日意外受伤并治疗的事实，损伤为九级伤残，及花费医疗费的事实，本院予以采信。被告提供的证据有：1.保险条款一份，证明学平险在我公司投保的保险责任及免责事项的事实；2.关于审理保险合同纠纷案件若干问题的司法解答一份（网上调取山东高院出具的文件），证明保险合同中按照伤残等级比例赔偿保险金不应当认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款的事实。本院认为被告提供的证据2与本案无关，本院不予认定，证据1在被告未提供证据证实其向原告送达并告知的情况下，本院不予认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院对原告述称的伤情及花费医疗费事实予以认定。本院认为，原告在被告处投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，被告签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同依法成立并生效。双方应按照合同约定全面履行自己的义务。现原告主张被告按保险限额承担赔付责任，被告辩称双方合同约定以人身保险伤残评定标准评定伤残等级并按照对应的伤残等级进行赔付，及医疗费应用损失补偿原则和分级累计计付，但被告并未提供证据证实双方合同约定的内容，也不能证明其向原告提供了保险条款，亦未提交证据证明其就保险条款中的免责条款向原告进行了明确说明和提示，故在被告未提供有效证据证实其主张的情况下，对其辩解意见，本院不予采纳。因原、被告对保险金赔付标准约定不明确，为平衡当事人之间的权利义务，根据公平原则，酌情确定按照《人体损伤致残程度分级》规定的标准计算残疾保险金。原告系农业户，应当按照农村居民标准计算赔付的残疾保险金。原告损伤为九级伤残，按照农村居民标准计算，残疾保险金为46830.40元（11707.60元/年×20年×20%），被告应当在原告意外伤害保险保险金额100000.00元内赔付保险金46830.40元；对意外门诊医疗保险金额8000.00元内赔付843.14元（1103.92-50元）×80%；对住院医疗保险金额40000.00元，因投保确认书中虽说明住院医疗费用超过100元的，保险人按照比例分级累进给付，但并未明确说明如何累进给付，本院确定应以不利于格式条款提供者一方解释的原则确定为80%，即在该保险金额内赔付保险金18062.34元(（22552.92-100）×80%+100元)。综上所述，原告的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司于本判决生效后十日内向原告马某、马建学、赵红花赔付保险金65735.88元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2774.00元，减半收取计1387.00元，由原告马某、马建学、赵红花负担650.00元，被告中国大地财产保险股份有限公司固原中心支公司负担737.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区固原市中级人民法院。审判员 蔡 非 二○二○年四月二十八日书记员 张春芳本案引用的法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第四十四条第一款依法成立的合同，自成立时生效。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。五、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。六、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举