广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终321号上诉人（原审原告）：潘浩东，男，2006年3月25日出生，汉族，住清远市清城区****************。身份证号码：441************338。法定代理人：潘光飞，男，1982年4月17日出生，汉族，住清远市清城区*************。身份证号码：441************812，系潘浩东的父亲。法定代理人：何有珍，女，1983年7月6日出生，汉族，住清远市清城区****************。身份证号码：441************827，系潘浩东的母亲。委托诉讼代理人：朱文权，广东正肯律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司，住所地：清远市新城五号区*******。负责人：刘大姿，该公司副总经理。委托诉讼代理人：祝启欢，广东大观律师事务所律师。委托诉讼代理人：伍荣辉，广东大观律师事务所实习律师。上诉人潘浩东因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司（以下简称人民财保清远分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2019）粤1802民初5355号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。潘浩东上诉请求：1、撤销一审判决，判决人民财保清远分公司向潘浩东支付保险金107488.31元；2、本案一、二审案件受理费由人民财保清远分公司承担。主要事实和理由：（一）潘浩东投保学生意外伤害保险时，只知道保险金额为20万元，人民财保清远分公司并没有向潘浩东告知、交付保险条款，更没有告知潘浩东此款学生意外伤害保险的给付比例、免赔额、伤残鉴定标准等。（二）《学生、幼儿意外伤害身故保险保险单》并没有显示意外伤害残疾保险金给付比例、免赔额等保险条款，且法院计算意外残疾给付和意外医疗费用补偿采用的伤残系数不一。人民财保清远分公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人主张赔付保险金的金额没有依据。（一）本案属于人身保险合同纠纷，上诉人一审中以交通事故的标准计算其损失没有依据。二审中，上诉人请求的保险金数额同样没有计算依据，并且已大大超出了保险责任范围。（二）投保人投保时，至少应了解所投保的险种和保险金额，但上诉人在一审庭审和上诉状中多次声称其投保的“学生意外伤害保险保额是20万元”，没有收到保险单及保险条款，坚持认为保险条款双方没有达成合意。上诉人的主张和人民财保清远分公司的承保内容（保险单记载的事项）存在重大误差，可以认为上诉人和被上诉人在订立本案保险合同时存在重大误解，根据合同法第五十四条规定，被上诉人请求法院撤销本案的保险合同，被上诉人同意向上诉人退还其所支付的保费。潘浩东向一审法院起诉请求：1、人民财保清远分公司赔偿潘浩东医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、司法鉴定费、精神损害抚慰金共107488.31元；2、人民财保清远分公司承担本案的诉讼费用。一审法院审理查明：潘浩东系清远市清城区源潭镇第一中学学生，2018年9月25日，潘浩东的监护人为潘浩东在人民财保清远分公司投保了《学生、幼儿意外伤害身故保险》，根据相关保险单及保险条款，该保险意外残疾给付限额为100000元，按对应伤残等级的给付比例给付，该保险意外医疗费用补偿限额为100000元，给付比例为80%，每次事故免赔额50元，保险期间自2018年9月26日零时起至2019年9月25日二十四时止。2018年11月8日，潘浩东上学途中骑自行车意外受伤，随即被送医救治，合共花费医疗费12246.31元。2019年6月6日，广东祥正司法鉴定所出具粤祥正（2019）临鉴字第87号《法医临床司法鉴定意见书》，潘浩东右尺桡骨开放性骨折损伤致残评定为十级伤残。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。潘浩东的监护人为潘浩东在人民财保清远分公司投保了《学生、幼儿意外伤害身故保险》，潘浩东与人民财保清远分公司之间保险合同关系依法成立并生效，双方应恪守合同约定的权利义务。本案争议的焦点是：人民财保清远分公司应给付潘浩东的保险金如何计算。本案是人身保险合同纠纷，潘浩东主张按照人身损害赔偿案件方式计算相关损失于法无据，一审法院不予支持；根据相关保险单及保险条款，本案的赔偿项目为意外残疾给付和意外医疗费用补偿，潘浩东主张的其余赔偿项目均不属于保险责任；根据相关保险单及保险条款，本案意外残疾给付为10000元（100000元×10%伤残系数）；根据相关保险单及保险条款，本案意外医疗费用补偿为9757.05元[（医疗费12246.31元-每次事故免赔额50元）×80%伤残系数]；故本案人民财保清远分公司应给付潘浩东的保险金合计为19757.05元；至于人民财保清远分公司辩称对本案伤残等级有异议的意见，鉴于人民财保清远分公司当庭表示放弃重新鉴定申请，故对潘浩东评定为十级伤残的事实，一审法院予以确认；对于人民财保清远分公司要求扣除非医保用药费用的意见，鉴于人民财保清远分公司并未举证证实其主张，依法应承担举证不能的责任，故对该意见，一审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院于2019年10月16日作出如下判决：（一）限中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司于判决生效之日起10日内在学生、幼儿意外伤害身故保险限额内向潘浩东支付保险金19757.05元；（二）驳回潘浩东的其他诉讼请求。案件受理费1225元，由潘浩东负担1000元，中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担225元。本院经审理查明，原审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。另查明：人民财保清远分公司二审中确认其无法提供证据证实已将案涉保险的保险条款送达给了上诉人，已无法提供证据证实其已就主张的免赔额、伤残赔偿金的赔偿比例等向上诉人进行了提示和明确说明。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案主要针对上诉人潘浩东上诉请求的范围进行审理。综合本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点是：被上诉人应向上诉人支付保险金的数额如何确定。本案中，上诉人向被上诉人投保《学生、幼儿意外伤害身故保险》，并交纳了保费，双方之间的保险关系成立。保险期间，上诉人因意外受伤，花费医疗费12246.31元，并经鉴定构成十级伤残。因上诉人为城镇居民户口，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”的规定，上诉人的残疾赔偿金为84132元（42066元/年×20年×10%）。上述医疗费、残疾赔偿金均属于《学生、幼儿意外伤害身故保险》赔偿项目，且未超出赔偿限额。被上诉人抗辩称，上诉人的医疗费应当根据保险条款的约定扣除相应的免赔率，且上诉人的伤残鉴定应当依照保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》评定，残疾赔偿金应当按照评定的残疾系数乘以赔偿数额认定。根据《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。被上诉人主张的《人身保险伤残评定标准》及伤残赔偿金的计算属于保险人提供的格式合同中的比例赔付或者给付的免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于免责条款，保险人在接受投保时负有提示和明确说明的义务，主张保险条款约定的免责事由的，保险人对其履行了提示、明确说明义务负举证责任。本案中，被上诉人二审中明确确认其无法提供证据证明其已就主张适用的免责条款履行了提示和明确说明义务，因此，其主张适用的免责条款不产生效力。原审判决依据保险条款约定，免除被上诉人部分赔偿义务不当，本院予以纠正。上诉人因意外受伤而花费的医疗费12246.31元及残疾赔偿金84132元均属于保险赔偿项目，且未超出赔偿限额，被上诉人应当予以赔付。综上所述，原审判决认定事实及适用法律有不当之处，本院予以纠正。上诉人潘浩东的部分上诉理由成立，对其部分上诉请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销广东省清远市清城区人民法院（2019）粤1802民初5355号民事判决第二项；二、变更广东省清远市清城区人民法院（2019）粤1802民初5355号民事判决第一项为：限中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向潘浩东支付保险金共计96378.31元；三、驳回潘浩东的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1225元，由上诉人潘浩东负担135元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担1090元；二审案件受理费2250元，由上诉人潘浩东负担250元，由被上诉人中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司负担2000元。本判决为终审判决。审判长  卢永坚审判员  王 凯审判员  禹 莉二〇二〇年四月十四日书记员  李慧玲