云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终499号上诉人（一审被告）：昆明医科大学第一附属医院，住所地云南省昆明市五华区西昌路295号，统一社会信用代码12530000431201891N。法定代表人：王昆华，院长。委托诉讼代理人：朱燕青、刘超，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（一审原告）：方某，女，汉族，2018年2月8日出生,住云南省昆明市宜良县。法定代理人：陈某（系方某的母亲），女，汉族，1989年9月25日出生，住云南省昆明市宜良县。委托诉讼代理人：方圆圆、张伟明，云南云子宇靖律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：戴柠，云南云子宇靖律师事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明医科大学第一附属医院（以下简称：昆医附一院）因与被上诉人方某医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2018）云0102民初8761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。昆医附一院上诉请求：1、撤销原审判决，驳回一审原告的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人属于特殊体质，且具有原发疾病。被上诉的损害后果系其原发疾病及并发症所致。《鉴定意见书》所列明的过错不符合案件事实，不能作为定案依据。上诉人诊疗行为符合规范，不存在任何过错，不应承担任何赔偿责任。被上诉人辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉。原审原告方某向一审法院提出诉讼请求：1.被告附一院赔偿原告方某医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、住宿费、残疾辅助器具费、康复费、鉴定费等共计937341.46元；2.被告附一院承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年2月8日12：25，原告方某的母亲陈某在被告附一院经剖宫产生下原告方某。原告方某于2018年2月8日12：45入住被告附一院新生儿科（ＮＩＣＵ），入院初步诊断为:1.新生儿呼吸困难原因待查？2.早产儿（胎龄32＋1周，极低出生体重儿，适于胎龄儿）；3.新生儿窒息（轻度）。修正诊断为：1.ＮＲＤＳ（Ⅱ期）；2.新生儿凝血功能障碍；3.早产儿（胎龄32＋1周，低出生体重儿，适于胎龄儿）；4.新生儿窒息（轻度）。2018年2月8日15：30，被告附一院为原告方某施行脐静脉置管术。2018年2月8日20：00，被告附一院为原告方某施行气管插管内＋ＰＳ注入。2018年2月9日00：35至03：30，被告附一院为原告方某进行输血。2018年2月9日15：00，被告附一院为原告方某进行脐静脉置管退管术。2018年2月9日17：00至20：10，被告附一院为原告方某进行输血。2018年2月11日05：10，被告附一院发现原告方某在输注营养液过程中，右手腕及手背皮肤出现发红、发紫，肿胀，部分皮肤破溃及少许渗血，皮温正常，考虑存在输液渗漏，立即予以停止输液，拨出针管，加强皮肤护理，予以特殊敷料减轻局部水肿，防止局部皮肤坏死、感染，严密监测患肢循环及活动情况。2018年2月11日11:33查房记录显示：原告方某右侧手掌侧、背侧及手指肿胀明显，自手掌上1ｃｍ手腕以下全手掌呈深紫色，可见大面积水泡，背侧手腕处皮肤破溃，指端皮温正常，桡动脉搏动正常，各手指活动好。血管Ｂ超：1、右上肢所显示动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。2、右上肢所显示静脉血流通畅，未见明显血栓形成。2018年2月12日，被告附一院因原告方某右手外周静脉输液处发现药物外渗至局部皮肤损失，成立以何飞副院长为组长的“昆医附一院关于陈某之女输液渗漏救治专项工作领导小组”，同时成立了以梁琨教授为组长，贺湘英副教授、朱惠平主任护师、丁兰护士长、曾彬副主任护师为副组长的“昆医附一院关于陈某之女输液渗漏救治专项工作专家小组”。2018年2月12日至2018年2月27日，被告附一院针对原告方某右手掌问题进行了相应的治疗。2018年2月28日10:15，原告方某的右手自动脱落，会诊意见显示：右手皮肤组织缺血坏死后自手腕关节处自动脱落，断端见骨外露，局部红肿，未见脓性渗出及分泌物，断端无活动性出血点。后原告方某在被告附一院继续治疗至2018年5月19日出院，出院诊断为：1.早产儿（胎龄32＋1周，极低出生体重儿，适于胎龄儿）；2.ＮＲＤＳ（Ⅱ期）；3.新生儿凝血功能障碍；4.新生儿窒息（轻度）；5.右手离断；6.新生儿贫血（中度）；7.ＢＰＤ（轻度）；8.早产儿脑病。本案审理过程中，原告方某申请对被告附一院对原告方某的诊疗过程是否存在过错、过错程度、损害后果与诊疗行为之间的因果关系、后期治疗费、三期评定、伤残等级进行鉴定，法院依法委托了昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定，昆明法医院司法鉴定中心于2019年3月5日出具昆明法医院司法鉴定中心［2019］ＬＣ法鉴字0146号《法医临床鉴定意见书》，鉴定结论为：1、昆明医科大学第一附属医院对陈某之女（方某）的诊疗过程存在过错；2、昆明医科大学第一附属医院的过错与损害后果之间存在直接因果关系；3、过错程度建议为100%；4、陈某之女（方某）的损伤达六（陆）级伤残。本案审理过程中，原告方某申请对其辅助器具种类名称、价格、使用年限进行鉴定，法院依法委托云南安的好残疾用具评估司法鉴定所进行鉴定，云南安的好残疾用具评估司法鉴定所于2019年3月23日出具云安［2019］肢鉴字第027号《残疾用具配置鉴定意见书》，鉴定意见为：根据产品使用寿命外，还要考虑患者的生长发育和病情的发展情况。假肢产品的日常维修费，按所需假肢总价的10%计算。辅助器具配置：12岁前：装饰性前臂假肢单价：（人民币）￥9000元／具（大写：玖仟元整）本产品在正常使用情况下，每叁年更换一次；12岁后：前臂肌电假肢单价：（人民币）￥24000元／具（大写：贰万肆仟元整）本产品在正常使用情况下，每肆年更换一次。一审法院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，医疗机构承担赔偿责任的条件为患者在诊疗活动中受到了损害，医疗机构及其医务人员有过错,医疗机构及其医务人员提供的诊疗行为与患者受到的损害存在因果关系。首先，原告方某于2018年2月8日出生后就入住被告附一院新生儿科（ＮＩＣＵ）进行治疗，于2018年2月11日05：10发现右手腕及手背出现症状，2018年2月28日10:15，原告方某的右手自动脱落，故原告方某在被告附一院的诊疗活动中已经产生了实际的损害。其次，对于被告附一院的过错，昆明法医院司法鉴定中心［2019］ＬＣ法鉴字0146号《法医临床鉴定意见书》分析为两项：1.医方未尽到注意的义务，病情观察无记录，未及时发现渗液，处理不及时，主要依据是2018年2月10日自08:00至2018年2月11日05:00未见右手伤口护理记录显示；2.病情变化未及时告知家属，未尽到相应告知义务。上述分析与本案查明的事实相符，故法院确认被告附一院在原告方某的诊疗过程中存在过错。最后，原告方某的右手出现症状后，虽然被告附一院采取了相应的诊疗行为，但原告方某的右手还是产生了脱落的损害后果，虽然被告附一院主张可能存在原告方某自身疾病的问题，但没有提交相应的证据予以证明，故法院确认被告附一院的诊疗行为与原告方某的损害结果存在因果关系。综上，被告附一院应该对原告方某的损失承担全部赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，法院对原告方某的损失进行如下确认：1.医疗费用：原告方某分别于2018年2月8日、2018年2月27日预交了医疗费用共计60000元，但因该费用为预交费用，双方未进行结算，原告方某自2018年2月8日入住新生儿科（ＮＩＣＵ）系基于本身疾病，故属于其右手脱落所产生的相关费用无法予以区分，故该60000元法院不予确认，原告方某可在与被告附一院结算完毕住院费用后另行起诉。原告方某在昆明市儿童医院的治疗费用245.48元有相关票据及病历予以证明，法院予以确认。原告方某购买修复硅凝胶的费用1139元有发票予以证明，且与本案有关联性，法院予以确认。上述医疗费用合计为1384.48元，原告方某仅主张了999元，故法院仅确认999元。2.住院伙食补助费：原告方某自2018年2月8日入住新生儿科（ＮＩＣＵ），于2018年5月19日出院。因其入住科室的特殊性，即住院期间均由院方进行喂养，故不存在住院伙食补助费，对于该项主张法院不予支持。3.护理费：原告方某自2018年2月8日入住新生儿科（ＮＩＣＵ），于2018年5月19日出院。因其入住科室的特殊性，即住院期间均由院方进行护理，故不存在护理费，对于该项主张法院不予支持。4.交通费：原告方某在住院期间为新生儿，其父母的住所并没有在医院所在地，原告方某主张的交通费也即父母从住所地到医院所在地所产生的交通费，原告方某实际提供的票据总额为1355.85元，根据票据的时间以及原告方某的实际情况，法院酌情支持678元。5.营养费：原告方某的出院医嘱说明加强营养，结合原告方某的情况，法院对其主张的营养费5000元予以支持。6.残疾赔偿金：原告方某主张的33488元／年×20年×50%＝334880元符合法律规定，法院予以确认。7.精神损害抚慰金：因原告方某已经主张了残疾赔偿金，故对于该项主张法院不予支持。8.住宿费：原告方某提交的证据证明住宿费实际为租房产生的费用共计4552元，结合原告方某的情况，法院对于住宿费酌情支持2276元。9.残疾辅助器具费：根据原告方某的情况及残疾评定等级，其安装残疾辅助器具已经是不可逆转的事实，但是因为原告方某目前才年满1周岁，而残疾辅助器具费的价格会持续发生变化，故法院依法先予以确认20年的费用，原告方某可在20年后按照当时的价格来另行予以主张。参照云南安的好残疾用具评估司法鉴定所的鉴定意见，则20年内残疾辅助器具应该更换6次，费用共计84000元，日常维护费为8400元，共计92400元。10.鉴定费：两项鉴定（三期鉴定除外）的鉴定费用为12300元。综上所述，被告附一院共计应该向原告方某赔偿448533元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条规定，判决：被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内向原告方某支付赔偿费用448533元。二审中，双方均未提交新证据，上诉人申请重新鉴定并重申了病理检验报告及护理记录，认为医院对方某的护理是完全符合国家相关规程的，方某自身存在特异性，鉴定仅凭“长时间无护理记录、没有及时告知家属”就认定医院存在100%的过错是明显不合理的。经本院二审查明案件事实与一审一致。双方在二审中的争议焦点为上诉人是否应对方某的损失承担全部赔偿责任。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构及医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范和常规，尽到勤勉谨慎的诊治义务、运用与其医疗技术水平相适应的专业能力，最大限度地规避和减少风险的产生和扩大。一审法院依法定程序委托昆明法医院司法鉴定中心对上诉人为被上诉人方某提供的医疗服务过程中是否存在过错及过错与方某的严重损害后果之间是否存在因果关系进行了鉴定，鉴定机构及鉴定人均具有合法资质，鉴定结论具有客观性与公正性，故对于上诉人申请重新鉴定的意见本院不予支持。本案中，上诉人在对被上诉人的病情观察及告知家属等方面确实存在过错，一审依据鉴定结论认定上诉人对被上诉人方某提供的诊疗行为存在过错并无不当，但是鉴定结论虽依法定程序作出，在诉讼中其只是民事证据的一种，人民法院审理民事案件时应当客观、全面的对案件的全部证据进行综合审查，不应直接依据鉴定结论认定双方责任比例，因为医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，法律允许一定的风险存在；结合病理检验报告及一审鉴定人质询笔录，虽然上诉人在诊疗过程中未尽高度注意义务和法定说明告知义务，具有重大过错，但确不能排除被上诉人自身个体差异更易导致输液渗漏，且上诉人在被上诉人的右手出现症状后采取了相应救治措施，可以适当减轻其责任，故本院酌情调整由上诉人昆医附一院对被上诉人方某的损失承担90%赔偿责任，对于赔偿的具体数额及认定，双方均未提出异议，本院不再更改，即对于方某的经济损失448533元，由上诉人赔偿403680元，被上诉人自行承担44853元。综上所述，上诉人昆医附一院的上诉请求部分成立，本院予以支持；一审判决不当之处本院予以更改。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《诉讼费用交纳办法》第二十九条、第三十条之规定，判决如下：一、撤销云南省昆明市五华区人民法院（2018）云0102民初8761号民事判决；二、昆明医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内向方某支付赔偿费用403680元。三、驳回方某的其他诉讼请求。四、驳回上诉人昆明医科大学第一附属医院的其他上诉请求。一审案件受理费13173元，二审案件受理费13173元，共计26346元由方某负担7116元，由昆明医科大学第一附属医院负担19230元。本判决为终审判决。审判长  李城橙审判员  陆有林审判员  唐 勇二〇二〇年四月三十日法官助理侯成斌书记员李知恒