山东省日照经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1191民初16号原告：青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司，住所地日照市五莲县滨河路南端城南供电所沿街。统一社会信用代码913711210604453944。负责人：迟名刚，总经理。委托诉讼代理人：迟名磊，男，员工。被告：中路财产保险股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市东港区秦皇岛路18号地矿鑫园1号楼17层。统一社会信用代码91371100MA3D2QYQ5W。负责人：陈军，总经理。委托诉讼代理人：贾思振，泰和泰（济南）律师事务所律师。原告青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司（以下简称中劳联五莲公司）与被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称中路保险日照公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告中劳联五莲公司的负责人迟名刚，被告中路保险日照公司的委托诉讼代理人贾思振到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中劳联五莲公司向本院提出诉讼请求：1.判令中路保险日照公司支付保险理赔款119980.21元；2.诉讼费用由中路保险日照公司负担。事实和理由：何兵系中劳联五莲公司派遣至山东一石石业有限公司工作，2018年3月28日19时，何兵工作时不慎被高压油泵冲击挤伤左手，后经日照市劳动能力鉴定委员会认定构成工伤十级。2019年8月1日，五莲县劳动人事争议仲裁委员会裁决中劳联五莲公司支付何兵医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资等各项损失共计209744.81元。中劳联五莲公司已先期支付何兵医疗费24980.21元和一次性伤残补助金、停工留薪期工资等95000元。中劳联五莲公司自中路保险日照公司购买劳务派遣责任保险，保险期间为2018年3月1日零时至2018年3月31日24时止。后中劳联五莲公司就已经赔偿部分向中路保险日照公司理赔，中路保险日照公司未履行赔付义务。中路保险日照公司辩称：1.投保人日照杰出人力资源有限公司在我公司购买以中劳联五莲公司为被保险人的劳务派遣责任保险；2.无法区分中劳联五莲公司向何兵支付的11万余元为何款项，需进一步核实是否属于理赔项目；3.本案事故延迟报案，根据保险合同特别约定，我公司可拒绝理赔；4.何兵已就工伤待遇向仲裁委申请仲裁，我公司可能被要求双重赔付。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月28日，日照杰出人力资源有限公司向中路保险日照公司投保劳务派遣责任保险，后中路保险日照公司出具保单（单号：202370400282018000084）一份，载明：投保人为日照杰出人力资源有限公司，被保险人为中劳联五莲公司，保险期间为自2018年3月1日零时起至2018年3月31日二十四时止，赔偿责任限额为死亡伤残每次事故每人800000元、医疗费用每次事故每人200000元、误工费用每人36000元。保单所附“特别约定”载明：“1、投保人或被保险人应在知道或应当知道保险事故发生后48小时内向保险公司报案，否则，因延迟报案而影响保险公司的查勘定损，保险公司有权拒绝赔偿或加大免赔率；2……3、本保单项下每次事故医疗费用每人绝对免赔额为0元，无绝对免赔率；4……5……6、被保险人职工发生工伤，医疗费用花费在2000元以内的（含2000元），保险人按照花费金额全额赔付给被保险人（需提供医疗费发票原件），医疗费用在2000元以上的，保险人赔付标准按照被保险人职工所在地工伤保险规定的医疗费用报销范围赔付；7……8、经保险人认可的医疗机构或伤残鉴定机构证明，暂时丧失工作能力五天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，按照100元／人／天的标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度日先发生者为准，最长不超过365天……”中路财产保险股份有限公司劳务派遣责任保险（国内）条款总则第二十七条第（二）项“伤残”中“2、永久丧失部分工作能力”载明：“派遣员工因本保险合同列明的原因致永久丧失部分工作能力的，保险人依其认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同约定的每人伤亡责任限额内依照下列两项责任进行赔偿：（1）一次性伤残补助金按照附录二中规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿……（2）一次性医疗补助金……”，第（四）项“误工费用”载明“被保险人对派遣员工因本保险合同列明的原因导致其暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，保险人负责赔偿被保险人暂时丧失工作能力的派遣员工的误工费用。误工费用的计算方式为：暂时丧失工作能力的派遣员工的申报月工资标准/30×（暂时丧失工作能力的派遣员工的实际暂时丧失工作能力天数-5天），实际暂时丧失工作能力的天数以该派遣员工医疗期满日和确定伤残程度日起的先发生者为限，最长不超过365天。”何兵（公民身份号码：5130221981××××××××）在保单所列雇员名单中。另查明：何兵由中劳联五莲公司派遣至山东一石石业有限公司从事石材加工工作。2018年3月28日，何兵在工作时被高压油泵挤伤左手。2019年4月1日，五莲县人力资源和社会保障局作出莲人社工认字[2019]087号认定工伤决定书，认定何兵受到的事故伤害为工伤。同年5月15日，日照市劳动能力鉴定委员会作出日劳鉴〔2019〕188号初次鉴定结论书，认定何兵劳动功能障碍程度为拾级，无生活自理障碍。应何兵申请，五莲县劳动人事争议仲裁委员会于2019年8月1日作出莲劳人仲案字〔2019〕第180-2号仲裁裁决书，裁决：一、中劳联五莲公司支付何兵医疗费21997.19元；二、中劳联五莲公司支付何兵一次性伤残补助金83766.69元；三、中劳联五莲公司支付何兵一次性工伤医疗补助金22693.64元、一次性伤残就业补助金45387.28元，待2018年山东省职工月平均工资数额公布后再补足差额；四、中劳联五莲公司支付何兵停工留薪期待遇35900.01元；五、驳回何兵的其他仲裁请求。该仲裁裁决书现已生效。2019年9月30日，中劳联五莲公司就上述事故向中路保险日照公司报案。2020年3月25日，何兵就上述仲裁裁决书以中劳联五莲公司为被申请人向五莲县人民法院申请强制执行，其提交的《强制执行申请书》中“事实与理由”部分载明：“……被申请人已经先期支付申请人医疗费21997.19元及80000元的一次性伤残补助金和15000元停工留薪期待遇，剩余损失92747.62元尚未支付”。同年4月9日，五莲县人民法院作出（2020）鲁1121执249号执行裁定书，以双方达成和解协议为由终结执行。本院认为，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，投保人日照杰出人力资源有限公司以被保险人中劳联五莲公司对何兵所负的赔偿责任为标的在中路保险日照公司投保劳务派遣责任险保险，系双方当事人的真实意思表示，且不违背法律及行政法规的规定，合法有效。何兵在保险期限内发生事故，中劳联五莲公司的赔偿义务已经生效的仲裁裁决确定，且中劳联五莲公司已履行部分赔偿义务，中劳联五莲公司作为被保险人有权向中路保险日照公司主张权益，中路保险日照公司应在保险单约定的限额内向中劳联五莲公司支付保险理赔金。中路保险日照公司主张何兵的工种与保单中记载职业的风险不一致，未举证证明，且中劳联五莲公司提交的录音能够证明其在投保时如实陈述工种，对中路保险日照公司的抗辩本院不予采纳。案涉保险事故发生在2018年3月，被保险人于2019年9月报案，确构成延时报案，但根据劳务派遣责任险保险合同的“特别约定”，保险公司有权拒赔的条件是“因延迟报案而影响保险公司的查勘定损”，案涉保险事故事实清楚，责任明确，受害人损失确定，中路保险日照公司亦未提交证据证明因中劳联五莲公司延迟报案而影响其查勘定损，故其拒赔条件不成就，对其拒绝赔偿的抗辩意见本院不予采纳。关于医疗费。对中路保险日照公司所抗辩何兵医疗费应当扣除15%非医保用药的问题。因保险合同中没有关于医疗费需要扣除非医保用药的约定，中路保险日照公司亦未提交证据证明何兵所支出的医疗费用超出保险合同中约定的“被保险人职工所在地工伤保险规定的医疗费用报销范围”，故对其扣除非医保用药的抗辩，不予采信。仲裁裁决何兵的医疗费为21997.19元，本院予以确认，中劳联五莲公司主张其赔偿何兵医疗费24980.21元，本院不予支持。关于误工费。本案保险合同“特别约定”内容已经投保人盖章确认，对投保人产生法律效力，且根据“特别约定”优于一般规定的原则，案涉误工费用计算的标准应根据“特别约定”的标准计算。即中路保险日照公司应支付中劳联五莲公司的误工费计算为（90天－5天）×100元=8500元，超出部分本院不予支持。中路保险日照公司主张按照中劳联五莲公司赔偿何兵的误工费比例向中劳联五莲公司支付误工费，未举证证明双方对此进行了约定，从减少当事人诉累的角度出发，对其主张本院不予采纳。关于一次性伤残补助金。中路保险日照公司虽对中劳联五莲公司主张的一次性伤残补助金的数额不认可，认为该数额的计算标准过高，并以其未参与仲裁程序可能影响其合法权益为由对仲裁裁决提出异议，但未提交有效证据证明，且仲裁裁决为生效法律文书，对中路保险日照公司的抗辩本院不予采纳。依据保险合同约定，何兵构成工伤拾级，一次性伤残补助金的赔付限额为80000元，且中劳联五莲公司已经赔偿何兵一次性伤残补助金80000元，对中劳联五莲公司要求中路保险日照公司支付一次性伤残补助金80000元的诉讼请求，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条的规定，判决如下：一、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司一次性伤残补助金80000元。二、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司医疗费21997.19元。三、被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司误工费8500元。四、驳回原告青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由原告青岛中劳联劳务服务连锁有限公司五莲分公司负担99元，由被告中路财产保险股份有限公司日照中心支公司负担1251元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长  潘维莉人民陪审员  刘为习人民陪审员  王海洋二〇二〇年四月二十三日法官助理周思思书记员张玉丽