云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云01民终3140号上诉人（原审被告）:太平人寿保险有限公司云南分公司，住所地：云南省昆明市盘龙区东风东路47号建业商务中心B座5、6、9、11、16（1608—1609）、22楼。负责人：常志宏。委托诉讼代理人：张长冬，云南会凌律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭浩，云南会凌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:杨云淇，女，1988年5月23日出生，汉族，住云南省昆明市五华区。委托诉讼代理人：赵燕，云南直度律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵祖勋，云南直度律师事务所律师。原审被告:太平人寿保险有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易实验区银城中路488号太平金融大厦2801、2803A/2804，29-33层。法定代表人：程永红。委托诉讼代理人：张长冬，云南会凌律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭浩，云南会凌律师事务所律师。原审被告:太平人寿保险有限公司昆明中心支公司，住所地：云南省昆明市盘龙区东风东路153号C86山茶坊A栋5、6楼、C栋1楼。负责人：庞大勇。委托诉讼代理人：张长冬，云南会凌律师事务所律师。委托诉讼代理人：彭浩，云南会凌律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司云南分公司（以下简称太平云南分公司）因与被上诉人杨云淇及原审被告太平人寿保险有限公司（以下简称太平保险公司）、原审被告太平人寿保险有限公司昆明中心支公司（以下简称太平昆明支公司）保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2019）云0102民初887号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月13日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太平云南分公司的上诉请求：1.请求撤销昆明市五华区人民法院（2019）云0102民初887号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，判决中关于向被上诉人支付保险金的责任承担主体部分认定错在明显错误，应依法改判。本案被上诉人办理保险手续及缴纳款项均是在太平昆明支公司，上诉人及太平昆明支公司均系太平保险公司设立的分支机构，均领取了营业执照，具有自己的营运资金，具备承担民事责任的资格和赔偿能力。所以本案保险合同的相对方及承担责任主体应为太平昆明支公司(该项上诉主张，上诉人太平云南分公司在二审中明确予以放弃。)。二、一审法院认定事实错误、适用法律错误。上诉人在签订合同时已向被上诉人进行了明确、具体的询问，且是否需要体检是根据被上诉人的陈述来确定，并不是上诉人的法定义务。因被上诉人违反了如实告知义务，导致上诉人对被上诉人是否进行体检及提交相关证明文件进行了错误判断，由此产生的不利后果应由被上诉人承担。三、在上诉人向被上诉人进行了详细、明确、具体的询问，被上诉人违反如实告知义务的情况下，上诉人有权解除合同并对合同解除前的保险事故不承担保险责任。根据上诉人提交的《人寿保险电子投保单》第七项健康报告告知内容，可以看出在询问被上诉人是否存在甲状腺或甲状旁腺机能亢进或低下、是否存在肿瘤、肿块、息肉、囊肿、赘生物等情况，被上诉人的回答均是“否”，被上诉人作为具有完全民事行为能力的成年人，不存在对体检报告及保单提到的肿块、囊肿等词汇的不理解或误解。一审判决存在明显错误，请求二审法院依法改判。被上诉人杨云淇答辩称,我方在本案中起诉三个被告是因为在我们保险合同履行的过程中，同时出现了三级保险公司，保险单的盖章是太平保险公司，但签发单位是太平云南分公司，缴纳保费又是太平昆明支公司，且核赔通知书出现了太平云南分公司和太平昆明支公司，所以一审最终判决三级公司承担责任是正确的。一审判决已经对上诉人是否履行了如实告知义务及是否承担理赔责任进行了详细的事实和法律论述，请求二审法院驳回上诉，维持原判。原审被告太平保险公司、原审被告太平昆明支公司述称请求二审法院参考上诉状的内容依法裁判。原审原告杨云淇向一审法院起诉请求：1.三被告向原告给付太平康悦医疗保险金8933.85元；2.本案诉讼费由三被告承担。一审法院认定事实：2017年12月18日，原告杨云淇向被告太平保险公司投保太平康悦医疗保险，保险年限1年，交费年期1年，标准保费为855元，交费方式为年交，每年12月19日交费，基本保额执行计划3，即如果被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，承保人对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按以下约定给付住院医疗保险金：如果被保险人在申请住院医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按100%给付；如果被保险人在申请住院医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得医疗费用补偿，对被保险人实际发生的住院医疗费用按80%给付；同一保单年度内累计给付的住院医疗保险金数额以50万元为限，住院医疗费具体包括床位费和其他与住院有关的医疗费用（指被保险人在住院治疗中除床位费以外实际支出的合理且必要的医疗费用，具体包括医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、住院杂项费、护理费、膳食费、救护车费，其中住院杂项费包括住院期间的一般医用材料费、手术植入材料费、住院院内会诊费、住院院际会诊费；一般医用材料费指一次性低值医用耗材的费用），床位费每日限额500元。被告太平云南公司向原告签发了保险合同编号为006571572993008的保险单，原告交纳了首期保费855元。原告在电子投保确认书末尾书写以下文字“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，并在投保人、被保险人处分别签名，张瑜在销售服务人员处签名；其中电子投保确认书第七条载明本人授权贵公司在审核本人投保、保全、理赔申请时根据相关需要委派医师或指定医疗机构安排投保人或被保险人进行身体检查，或向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关投保、保全、理赔事宜，查询、复印有关投保人及被保险人的资料或索取其他有关证明文件。2018年7月30日至2018年8月3日期间，原告因双侧甲状腺肿物性质待查在云南省第一人民医院住院治疗，经医院诊断左侧甲状腺恶性肿瘤、右侧甲状腺良性肿瘤；住院费用总金额为11721.13元，其中职工医保补偿8592.28元，手术期间医院对原告使用了五种自费医疗用品：1.化学药品制剂*卡纳琳，售价为1646元，2.医疗仪器器械*术中神经监测及耗材使用，售价为3800元，3.医药*一次性使用多功能引流管M4A、一次性使用负压引流瓶W-III型400ml、医疗仪器器械*一次性使用气流雾化器成人口含（II型K8ml），售价为359元，上述五种自费医疗用品合计5805元。原告向被告太平保险有限公司申请理赔。2018年8月29日，原告收到被告太平云南公司的理赔结果通知书，理赔意见为投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条的规定自投保之日起解除保险合同（不退费），歉难给付保险金。另查明，2017年7月9日，原告在昆明市延安医院的体检报告显示疾病诊断为甲状腺结节；医生建议到甲状腺外科咨询、随访，必要时做甲功八项检查、吸碘率或同位素等检查以进一步了解结节情况。一审法院认为，本案的争议焦点问题是：原告投保时是否未履行如实告知义务而导致被告错误承保？涉案保险合同应否解除？关于争议焦点问题1，被告辩称原告在投保前即2017年7月9日已被诊断存在甲状腺结节，但其在2017年12月18日向被告投保时未如实告知该项病情，导致被告错误承保。一审法院认为，我国《保险法》司法解释（二）第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容；当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告未举证证实原告投保时其向原告询问了有关甲状腺结节的问题。保险人作为专业从业机构，对于具体何种情形影响承保有确切了解，而通常情况下投保人对相关情形不具有充分认知，因此保险人需要以清晰明了不会产生误解的方式对投保人进行询问，对于其未询问的问题投保人不负有告知义务。故对于由被告负举证责任的争议问题，被告并未举证证实原告投保时其询问过原告甲状腺结节的相关问题，应当承担不利后果，故被告的上述抗辩意见缺乏事实依据，一审法院不予采纳，由此可见原告投保时已履行了如实告知义务。另一方面，电子投保确认书第七条载明原告本人授权贵公司在审核本人投保、保全、理赔申请时根据相关需要委派医师或指定医疗机构安排投保人或被保险人进行身体检查，或向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关投保、保全、理赔事宜，查询、复印有关投保人及被保险人的资料或索取其他有关证明文件。因此被告在承保时实际上是有权利对原告进行身体检查的，但被告怠于检查，所以原告不存在故意隐瞒的情形。最后，从双方因投保形成的书面材料来看，均未提及若投保人在投保时患甲状腺结节的承保人将拒绝承保，故被告以原告未告知患有甲状腺结节为由拒绝理赔缺乏事实依据，也缺乏基本的诚信。关于焦点问题2，被告据以解除合同的理由为原告违背如实告知义务导致其错误承保，故依据我国《保险法》第十六条的规定解除与原告签订的保险合同。一审法院认为，上述阐述已认定原告投保时并未违背如实告知义务，被告亦未提交其他证据证实原告存在故意或重大过失行为，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，故被告解除合同的行为于法无据，涉案保险合同未被解除。综上，因合同未被解除，仍然合法有效，受法律保护。原告因双侧甲状腺肿物性质待查住院治疗花费的医疗费用属于《太平康悦医疗保险条款》中约定的保险责任范围，因住院发生在保险期间内且符合理赔条件，现原告申请被告按照保险条款的约定向其支付保险金，有事实及法律依据，一审法院予以支持。经核算，原告住院期间实际发生的医疗费用包含床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费等合计11721.13元，扣除医保补偿费用8592.28元，原告自费费用为3128.85元；另外，手术期间对原告使用的五种自费医疗用品中，第一种卡纳琳属于术中用药，第二种术中神经监测及耗材使用属于手术监测及材料、第三至五种一次性使用多功能引流管M4A、一次性使用负压引流瓶W-III型400ml、一次性使用气流雾化器成人口含（II型K8ml）属于手术材料，五者均属于保险责任范围内的手术费故一审法院予以支持，该项费用为5805元，故实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后剩余部分按100%被告应当支付的保险金合计为3128.85+5805=8933.85元。关于由谁向原告支付保险金的问题，根据我国《公司法》第十四条的规定，公司可以设立分公司。设立分公司，应当向公司登记机关申请登记，领取营业执照。分公司不具有法人资格，其民事责任由公司承担。本案中被告太平云南公司与被告太平昆明支公司均系被告太平保险公司设立的领取了营业执照的分支机构，均具有自己的营运资金，具备承担民事责任的资格和赔偿能力，故先由分支机构承担给付赔偿责任，不能清偿的部分再由被告太平保险公司承担补充赔偿责任。关于两分支机构的赔偿责任具体如何划分的问题，根据原告提交的证据，签发保险单及出具理赔结果通知书的单位为被告太平人寿保险有限公司云南分公司，出具保险票发票及理赔审核通知书的单位为被告太平人寿保险有限公司昆明中心支公司；在具体与原告缔结保险合同的相对方不明确的情形下，因被告太平人寿云南公司与被告太平昆明支公司均参与到了与原告的保险合同关系中，故为最大限度保障作为弱势一方的原告投保人，一审法院依法认定由被告太平云南公司及被告太平昆明支公司共同向原告支付保险金，被告太平保险公司在二被告不能清偿的范围内承担补充赔偿责任。据此，依照,一审法院《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国公司法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第四十九条、第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：一、被告太平人寿保险有限公司云南分公司、太平人寿保险有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨云淇太平康悦医疗保险金人民币8933.85元；二、被告太平人寿保险有限公司对被告太平人寿保险有限公司云南分公司及太平人寿保险有限公司昆明中心支公司的上述债务不能清偿的部分承担补充赔偿责任。二审中，各方当事人均未提交新证据。另，二审中，各方当事人均认可本案保险合同的保险人为太平昆明支公司，本院对此予以确认。对于一审判决认定的其余法律事实，各方当事人均未提出异议，故本院予以确认。本院认为：本案的争议焦点为：1.案涉保险合同的合同主体是谁；2.保险责任该如何承担。关于争议焦点一，本案中,虽然保险单上的签章为“太平人寿保险有限公司”，签发单位处载明“太平人寿保险有限公司云南分公司”，但服务地址处载明的地址与《送达通知书（电子投保）》中填写的服务地址相同，均为“昆明市东风东路153号C86-loft5、6楼”，该地址系太平昆明支公司的原地址；杨云淇亦是向太平昆明支公司支付保险费；为杨云淇办理保险合同的保险代理人张瑜，其在《代理人特别报告书》中填写的机构名称也为太平昆明支公司。太平昆明支公司在庭审中陈述保险单系其公司系统的格式合同，故签章、签发单位与服务地址不同。且在二庭审中，各方当事人均认可本案保险合同的保险人为太平昆明支公司。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二十条规定：保险公司依法设立并取得营业执照的分支机构属于《中华人民共和国民事诉讼法》第四十八条规定的其他组织，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。故本院确认太平昆明支公司为本案适格主体，为本案涉案保险合同的相对方，相应的合同权利、义务，应由其承担。一审判决太平云南分公司与太平昆明支公司共同向被上诉人杨云淇承担保险责任与上述规定及本案事实认定不符，本院予以改正。关于争议焦点二，《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，根据上述分析评判，案涉保险合同的保险人系太平昆明支公司，一审判决由太平昆明支公司承担相应的保险责任正确，且太平昆明支公司对此亦未提出上诉，故本院予以维持。根据上述分析，上诉人太平云南分公司并不是合同当事人，对其以被上诉人未履行如实告知义务而不应承担保险责任等上诉主张，本院不予支持。另外，太平保险公司未对本案提起上诉，故对一审判决其承担责任部分，本院予以维持。综上所述，上诉人太平云南公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定部分事实不清，适用法律错误，本院予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：一、撤销云南省昆明市五华区人民法院（2019）云0102民初887号民事判决；二、太平人寿保险有限公司昆明支公司于本判决生效之日起十日内支付杨云淇太平康悦医疗保险金8933.85元；三、太平人寿保险有限公司对太平人寿保险有限公司昆明支公司的上述债务不能清偿的部分承担补充赔偿责任；四、驳回杨云淇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，由太平人寿保险有限公司、太平人寿保险有限公司昆明中心支公司共同承担；二审案件受理费50元，由杨云淇承担17元，由太平人寿保险有限公司、太平人寿保险有限公司昆明中心支公司共同承担33元。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审判长  杨章亮审判员  金 馨审判员  刘 涛二〇二〇年四月二十七日法官助理龙俊秀书记员杨雅婷