内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民事判决书（2020）内04民终405号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司，住所地内蒙古自治区宁城县天义镇中央大街北侧中国人寿办公楼。负责人：郭建军，公司经理。委托诉讼代理人：王磊，内蒙古义德律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王金玉，女，1947年11月14日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区宁城县。委托诉讼代理人：宋晓光，内蒙古大宁律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司因与被上诉人王金玉人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区宁城县人民法院（2019）内0429民初4488号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司上诉请求：1、撤销（2019）内0429民初4488号民事判决书，并依法改判。2、本案一审、二审诉讼费用及鉴定费、邮寄费等费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原判决认定事实错误。被上诉人发生摔伤，系自身脑梗死、高血压导致，非意外摔伤，不在意外保险的责任范围内。意外保险中的意外伤害是指，在被保险人无法预见或者违背其意思时，突发的外来致害物对被保险人的身体明显剧烈的破坏事实，这里所指的突发的、外来的致害物，应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。外来的是指损害的造成不是由被保险人身体本身的因素，或者疾病所引起的。非疾病是指伤害的原因为被保险人自身以外的因素所作用的。2018年12月9日王金玉摔伤后就诊于宁城县蒙医中医院，入院记录中现病史记载，入院5小时前患者无明显诱因，出现左侧肢体无力加重，不慎跌倒在地，头颅CT检查为多发腔隙性脑梗死软化造老年性脑改变，出院记录中诊断为中医诊断为中风，西医诊断为1.脑梗死；2.高血压三级(极高危组)，综上被上诉人王金玉的摔伤系高血压脑梗死造成，非意外摔伤。原审法院认定被上诉人摔伤系意外摔伤是错误的。二、原判决认定保险合同约定的保险金给付计算错误。根据保险人和投保人签署的《国寿夕阳红意外伤害保险》合同中国寿夕阳红意外伤害保险利益条款第四条保险责任第二款的约定“被保险人意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附表)确定的残疾程度，按本合同约定的保险金额及该项残疾程度所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”被上诉人的伤残鉴定为九级伤残，根据合同约定保险人给付的残疾保险金应为险保额5万元的20%为1万元。原判决中判令的意外伤害保险金5万元远远高于合同约定的残疾保险金。综上所述，原判决存在事实认定错误和残疾保险金计算错误，致使上诉人的合法权益遭受损失。上诉人特依据我国民事诉讼法的相关规定，请求贵院依法撤销并改判。王金玉辩称：原审认定事实正确，适用法律及判决结果正确。1、原告从上诉人处购买了“国寿夕阳红意外伤害保险”一份，交纳保险费100元，双方形成保险合同关系。此险保险责任为国寿夕阳红意外伤害保险责任5万元，国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险10000元。被上诉人2018年12月9日摔伤，致颈椎骨折、颈髓损伤。被上诉人发生保险事故后，对上诉人进行了通知，上诉人理应按保险意外保险金额支付保险金。2、上诉人一审中据以抗辩的免责理由不能成立。被上诉人从上诉人处购买的意外保险系通过保险代理人王亚芹购买。上诉人(原审被告)一审中称系通过手机APP购买纯粹是自己的推测。通过被上诉人提交的微信截图，即向代理人王亚芹索要保险凭证的聊天记录，完全可以证实，被上诉人购买此意外险是通过代理人王亚芹，而且没有得到任何保险凭证。对此聊天记录，上诉人是没有异议的。这么明显的事实，不知道上诉人怎么认为是通过保险APP购买。那么，上诉人是如何将所谓的《国寿夕阳红意外伤害保险》保险合同及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交给被上诉人并向被上诉人释明的呢上诉人是如何对合同中的免责条款说明与提示呢显然，上诉人的此种说法纯粹是为了逃避保险责任而无中生有。上诉人称被上诉人是因疾病而导致的意外不在理赔范围。且看保险凭证的特别约定“1、因意外伤害引起的内在疾病发作导致被保险人死亡、伤残及发生的医疗费用支出本公司不负给付保险金责任。”虽然此凭证是在保险合同生效10日后被上诉人才得到(2018年10月8日投保,10月18日通过保险代理人网上传输得到保险凭证)，但这也充分说明，其特别约定的是意外伤害引起的自身疾病，而非疾病引发的意外。另外，既然上诉人认可被上诉人的本次受伤是意外，那么上诉人是如何确定被上诉人的本次意外是由疾病引发的呢是因为被上诉人本身有疾病就想当然的认为意外是由疾病引发的吗此款保险是一款老年人意外险，如果按上诉人的逻辑，上诉人的此款产品永远不会承担保险责任，因为60岁以上的老年人几乎没有自身无疾病的。3、上诉人新增加的理由即称“根据合同约定保险人给付的残疾保险金应为保险额5万元的20%”更不能成立。首先，被上诉人没有收到保险合同，更不知道所谓的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。而伤残按国家标准为十级，其级别等级的差别一般在涉及法律事项中才进行甄别，通常理解的伤残为鉴定结论是否存在伤残。本案被上诉人的伤残等级为九级伤残，与保险人所说的伤残并无文字意义上的差别，故以通常的认知度与理解，被上诉人所受伤害已构成伤残，应依约取得保险金。其次，在一审的整个诉讼过程中，上诉人从没有提到过伤残赔偿的比例问题，显然，此款产品在上诉人自己的认可范围内也是涉及到是否是意外伤害问题，是意外伤害则理赔，不是意外伤害则不能理赔。而如今又拿出了新的理由试图达到少付保险金的目的，这也就不难理解百姓谈到保险时总觉得“保险就是骗人”的认知了。上诉人在原来从没提到过的理由，现在却又要作为其保险的特征，被上诉人是无从知道的，更对被上诉人无约束力。4、上诉人所称的免责理由被上诉人并不知情，根据法律规定，对被上诉人无约束力。根据《保险法》第十七条(对格式条款提示与说明义务的规定)，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而被上诉人购买的是意外保险，保险人其对保险条款及免责条款未作任何解释与说明。上诉人也没有证据证明向被上诉人提供了除保险凭证上的保险责任之外的合同部分和履行了告知义务，故除保险责任内容外以外的部分对被上诉人没有约束力。《合同法》第41条规定，对格式条款的理解发生争议，应当按通常的理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作岀不利于提供格式条款一方的理解。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人对保险合同中免除保险人责仼的条款应当尽到提示义务和解释说明义务。根据上述规定，在保险合同中免除保险人责任的条款，保险人负有法定的提示和说明义务，如果没有履行该义务，则该免责条款是不产生效力的。从本案双方提供的证据来看，上诉人并没有向被上诉人提供保险单和保险清单等。上诉人没有提供证据证明被上诉人在购买该保险时，向被上诉人出示其单方制定的格式保险条款，并就免责条款的内容以书面或者口头形式向被上诉人作出了明确说明，故免责条款不产生法律效力。综上，上诉人作为保险人，其所称的免责理由对被上诉人不产生效力，在被上诉人发生保险事故后，上诉人应按保险卡约定的保障范围给付保险金。其上诉理由不能成立，应依法予以驳回。王金玉向一审法院起诉请求：被告给付意外伤害保险金5万元，意外费用补偿医疗保险金1万元，合计6万元。一审法院认定事实：2018年10月8日，原告王金玉在被告处投保了国寿夕阳红意外伤害保险（2013版，保额5万元）和国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险（保额1万元），原告按约缴纳了保费。2018年12月9日，原告因不慎摔倒，致颜面部皮肤被擦伤，出现双手麻木疼痛，后被送至宁城县蒙医中医医院住院治疗3天，因病情未见好转，为此转到宁城县中心医院住院治疗，原告的病情被诊断为颈椎骨折、颈部脊髓损伤、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、高血压3级、股骨头置换术后，为此住院治疗15天，两次住院共计花费医疗费46446.57元，扣除统筹支付和医疗救助部分，原告实际花费医疗费25416.49元。原告的伤情经宁城县医院司法鉴定所作出的宁医司法鉴定所〔2019〕临鉴字第234号作出的鉴定意见书，认定：原告王金玉颈部损伤，被评定为9级伤残。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告以原告是因病所引发意外，为此拒绝赔偿。一审法院认为，王金玉与被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司签订的《保险合同》是双方的真实意思表示，内容合法有效。投保人王金玉依约向保险公司交纳了保费，被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司在保险事故发生后理应按合同约定给付保险金。对于被告称原告系因病引发的意外，为此拒绝赔偿的辩解理由，一审法院认为，王金玉虽然自身存在疾病，但是本次住院治疗并不是自身疾病而导致的，而是因摔倒致颈椎损伤进行住院治疗所产生的损失，原告发生疾病的根本原因是意外伤害造成的，符合保险条款约定的意外伤害解释。为此，被告的辩解理由一审法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，一审法院判决：被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司于本判决生效之日起5日内给付原告王金玉保险理赔金6万元（其中意外伤害保险金5万元，意外费用补偿医疗保险金1万元）。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为，关于上诉人应否承担保险赔偿责任的问题。被上诉人提交的证据能够证明被上诉人因摔倒致颈部损伤，经鉴定其损伤程度达九级伤残。上诉人虽主张被上诉人非意外摔伤，并以被上诉人摔伤不属于保险事故为由拒绝承担保险赔偿责任，但被上诉人不予认可，且上诉人并无充分证据证明其该主张，故上诉人应承担举证不能的不利后果，其拒绝承担保险赔偿责任并无依据，对其主张本院不予支持。关于上诉人应赔偿的保险金数额问题。上诉人虽称根据涉案合同中国寿夕阳红意外伤害保险利益条款第四条保险责任第二款“被保险人意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附表)确定的残疾程度，按本合同约定的保险金额及该项残疾程度所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”的约定，被上诉人为九级伤残，其应给付的残疾保险金为险保额5万元的20%即1万元，但被上诉人持有异议。对此本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，上诉人所依据的保险合同中国寿夕阳红意外伤害保险利益条款第四条保险责任第二款的内容，直接涉及被保险人权益减少以及保险人责任免除或减轻等重大利益问题，属于保险合同中的免除保险人责任的格式条款。上诉人应就该免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该免责条款的内容向投保人作出明确说明，否则，该免责条款不产生法律效力。上诉人认可其未将保险条款交付投保人，上诉人提交的证据亦不足以证明其就该免责条款向投保人进行了明确说明，故该保险条款不产生法律效力，上诉人关于按比例赔付保险金的主张不能成立。一审判决上诉人给付的保险金数额并无不当，本院予以维持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，证据确实充分，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉,维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审判长 徐立颖审判员 韩尚达审判员 邓宏涛 二○二〇年四月三十日书记员 韦羽佳