内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院民事判决书（2020）内0522民初462号原告：王岩，男，蒙古族，内蒙古城达通信工程有限责任公司职工，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人：陈淑芝，北京市道成（通辽）律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩文君，北京市道成（通辽）律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司,住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区青龙山大街中段路北金都国际酒店、金都购物广场商业302、303、311-313、320。负责人：李庆柱，经理。委托诉讼代理人：霍岩，内蒙古义源律师事务所库伦分所律师。原告王岩与被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称平安人寿通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王岩的委托诉讼代理人陈淑芝、韩文君、被告平安人寿通辽公司的委托诉讼代理人霍岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王岩向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告平安人寿通辽公司支付原告王岩保险金134500.00元，庭审中原告明确诉请金额的计算方式为残疾保险金191525.00元（766100.00元×25%）超出保险限额，按满额10万元主张，医疗费60268.25元，按满额3万元主张，住院费4500元按满额主张，合计为134500元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告与被告签订了保险合同，其中含一年短期意外保险，意外伤害伤残/身故保额为100000.00元，意外伤害医疗保额为30000.00元，住院费用保额为4500.00元。原告一直续保到2018年8月29日，保险期间为2018年8月29日零时至2019年8月28日24时。2019年8月2日9时50分许，案外人吴文博驾驶×××号起亚牌小型普通客车，沿304国道由南向北行驶至507KM+950M处，撞在同方向行驶的王岩驾驶的×××号哈弗牌小型普通客车尾部，致使×××号车失控与路边树木相撞，造成王岩受伤。科左后旗公安交巡警大队作出公交认字[2019]第326号《道路交通事故认定书》，认定吴文博负此事故全部责任，王岩无责任。受伤当日原告被送往通辽市医院住院治疗38天，经诊断为右侧多发肋骨骨折、左侧肋骨骨折、右侧气胸、右侧胸腔积液、肺挫伤等，支出医疗费60268.25元。2019年11月14日科尔沁区人民法院委托通辽市正杰司法鉴定所对原告的伤残程度进行评定，2019年11月15日该司法鉴定所作出司法鉴定意见书，原告的伤残程度被评定为一处九级伤残、一处十级伤残。平安人寿通辽公司辩称，对原告王岩在被告处投保的保险时间、险种及每年缴纳的保险金额不持异议。对原告发生交通事故及患病的事实不持异议。平安附加意外伤害保险合同中约定意外伤残保险金的给付要求，十级伤残所获得的保险金为10000.00元（100000.00元×给付比例10%），原告还有一处九级伤残，在增加系数3%，那么应获得的保险金为13000.00元。平安附加意外伤害医疗保险（A）合同约定了意外伤害医疗保险金的给付方式及补偿原则，若原告在其他保险公司或其他途径获得补偿，被告仅在保险金额限额内对剩余部分按合同约定承担保险责任。原告在人身保险投保书、人身保险提示书及电子投保申请确认书中均有签字，被告公司已经将免责条款对原告履行了告知义务。本院经审理认定事实如下：2015年8月29日，原告王岩与被告平安人寿通辽公司签订一份人身保险合同，附加一年期短险，其中意外伤害伤残/身故保额为100000.00元，意外医疗保额为30000.00元，住院费用保额为4500.00元（医疗费2600.00元、床位费300.00元、门诊费100.00元、非器官移植手术费用1500.00元）。原告续保至2018年8月29日，保险期间自2018年8月29日至2019年8月28日。2019年8月2日9时50分许，案外人吴文博驾驶×××号起亚牌小型普通客车，沿304国道由南向北行驶至507KM+950M处，撞在同方向行驶的王岩驾驶的×××号哈弗牌小型普通客车尾部，致使×××号车失控与路边树木相撞，造成王岩受伤。科左后旗公安交巡警大队作出公交认字[2019]第326号《道路交通事故认定书》，认定吴文博负此事故全部责任，王岩无责任。受伤当日原告被送往通辽市医院住院治疗38天，经诊断为右侧多发肋骨骨折、左侧肋骨骨折、右侧气胸、右侧胸腔积液、肺挫伤等，支出医疗费59077.25元。经通辽市科尔沁区人民法院委托，内蒙古你通辽市正杰司法鉴定所于2019年11月15日对原告的伤残程度作出通正司鉴[2019]临鉴字第250号《司法鉴定意见书》，原告多发性肋骨骨折被评定为十级伤残，胸椎压缩性骨折被评定为九级伤残。证明以上事实的有原告陈述、被告答辩及以下证据：原告提交的保险合同1份、公交认字[2019]第326号《道路交通事故认定书》、通辽市蒙医整骨医院CT检查申请单、医疗费票据3枚、通辽市医院的病历、诊断书、费用清单、医疗费票据2枚、通正司鉴[2019]临鉴字第250号《司法鉴定意见书》，以上证据证明原告投保了意外伤害保险，在保险期间原告因交通事故受伤，以及进行治疗并构成伤残的事实，本院予以采信；原告提交的2019年10月10日泽强药店电子发票及查验凭证，因该药费发生原告住院治疗之后，且没有其他证据佐证，无法认定与本案的关联性，本院不予采信；被告提交的人身保险投保书复印件、平安附加意外伤害保险合同复印件、平安附加意外伤害医疗保险合同复印件、平安附加住院费用医疗保险合同复印件，以上证据的内容与原告出示的保险合同一致，对其内容的真实性予以确认，对其中免除保险人责任的条款不予采信；四、被告提交的人身保险投保提示书复印件、录音光盘及文字版，以上证据不能证明被告对合同中免除保险人责任的条款作出了足以引起投保人注意的提示以及常人能够理解的明确说明，且原告不认可，本院不予采信；五、被告提交的中国保险行业协会、中国法医协会发布《人身保险伤残评定标准》复印件，其中伤残系数的计算于法无据，本院不予采信；六、被告提交的（2019）内7104民初294号民事判决书复印件、（2020）内05民终234号民事判决书复印件，以上证据与本案无关联性，本院不予采信。本院认为，原告王岩与被告平安人寿通辽公司签订人身保险合同，保险合同关系成立生效。原告在保险期限内因交通事故受伤并致残，应属意外，有权在相应保险的限额内主张意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗费及住院费用。原告因意外伤害导致两处伤残，对残疾保险金的主张，符合法律规定；原告实际支出的医疗费超出了医疗费限额，因此按医疗费限额主张，符合法律规定；从保险合同的住院费用给付限额表可知，原告主张的住院费用符合法律规定。被告提出的意外伤害残疾保险金比例赔付方式属于免责格式条款，且未提交有效证据证实其已于投保前向被保险人在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的明确说明，因此不能认定其具有法律效力，对被告的辩解理由不予采纳。综上所述，对原告王岩合理的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王岩保险金134500.00元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1495.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 杨 敏 二○二○年四月三十日书记员 杨宇莹附：法律依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不发生效力。