文书内容广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0104民初13068号原告：朱小萍，女，1978年4月27日出生，汉族，身份证住址湖南省炎陵县。委托诉讼代理人：罗锋，北京市中伦文德（广州）律师事务所律师。被告：深圳华侨医院辅城坳工业区社区健康服务中心，住所地深圳市龙岗区平湖街道辅城坳工业区富盛路8号。负责人：张宗友。被告：深圳华侨医院，住所地深圳市龙岗区平湖街道办湖新街1号。法定代表人：廖志仁。上述两被告共同委托诉讼代理人：龙李平，广东文顺律师事务所律师。上述两被告共同委托诉讼代理人：周丽萍，广东文顺律师事务所律师。被告：香港大学深圳医院，住所地深圳市福田区海园一路1号。法定代表人：卢宠茂。委托诉讼代理人：范秀玲，广东广和律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈睿，广东广和律师事务所律师。原告朱小萍诉被告深圳华侨医院辅城坳工业区社区健康服务中心（以下简称华侨医院辅城坳中心）、深圳华侨医院（以下华侨医院）、香港大学深圳医院（以下简称港大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告朱小萍的委托诉讼代理人罗锋、被告华侨辅城坳中心、华侨医院的共同委托诉讼代理人龙李平，被告港大医院的委托诉讼代理人陈睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱小萍向本院提出诉讼请求：被告华侨医院和港大医院连带赔偿医疗费26776.66元，残疾赔偿金920704元，被扶养人生活费154033元，鉴定费3912元，住院伙食补助费3000元，护理费4500元，营养费5000元，交通费5000元，误工费150341.69元，精神损害抚慰金7万元。总数额为1343267元。事实和理由：2014年11月16日9时，原告在华侨医院处就诊，华侨辅城坳中心为原告行拔牙手术，局麻下拔牙，并做相关辅助治疗，华侨辅城坳中心医嘱原告带药回家静养。2014年11月17日，原告起床后，发现双眼结膜充血，脸部多处红肿等。上午8时遂急忙赶往华侨辅城坳中心处就医，华侨辅城坳中心给原告开药打针处理后，让原告带药到家静养。2014年11月18日，原告病情未好转，且病情加重，发热、全身起疹、咽部充血，遂赶往华侨医院就诊，因原告病情严重入院治疗，在内科住院至19日12时，高烧不退病情加重，华侨医院束手无策，让原告转入深圳市第三人民医院。2014年11月19日，原告由华侨医院紧急转往深圳市第三人民医院治疗，原告在深圳市第三人民医院检查、治疗半日后，病情仍未好转、高烧不退，深圳市第三人民医院以无床位为由，要求原告转外院治疗。当日晚，原告紧急转入深圳市人民医院治疗，留院治疗至2014年11月20日上午，原告病情仍在恶化。遵医嘱，原告于2014年11月20日转入港大医院治疗，经相应治疗后，皮疹明显好转，眼部、口腔、呼吸道、外阴症状缓解，球结膜仍轻度水肿，口唇见黑色痂皮。原告于2014年12月18日遵医嘱出院。原告回老家后于2015年3、4、5、7月份就近在井冈山市第二人民医院门诊治疗，不见好转。2015年9月、10月、12月等，原告多次到中山大学附属眼科医院就诊，经治疗，视力仍不断下滑，目前一只眼睛已经失明，一只眼睛仍需终身持续治疗，且仍可能失明。原告在华侨辅城坳中心处初次就诊时，该中心未尽医疗机构告知义务，侵害患者的知情同意权、自我决定权。在原告出现过敏反应后出现误诊，其他被告也未能及时、准确的对原告实施切实有效的救治行为，导致原告身体、精神上留下严重的创伤、终身残疾的后果。综上所述，本起事故给原告造成了身体和精神上的巨大伤害，为维护最基本的合法权益，根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》及相关法律规定，特诉至贵院，望判如所诉！被告华侨辅城坳中心、华侨医院共同辩称，一、朱小萍的身体损害与华侨辅城坳中心、华侨医院无任何因果关系。朱小萍于2014年11月16日9时在华侨辅城坳中心处就诊，要求华侨辅城坳中心为其行拔牙手术。华侨辅城坳中心经检查确诊后，为其进行局麻下拔牙，并进行相关辅助治疗。2014年11月17日8时25分，朱小萍因双眼结膜充血到华侨辅城坳中心处就诊，华侨辅城坳中心诊断为过敏性结膜炎，并为其开具相应的药物进行治疗。2014年11月18日16点45分，朱小萍因发热、咽痛、起疹一天到华侨医院处就诊，经华侨医院检查后，诊断为“发热待查：病毒诊”，朱小萍于2014年11月19日12时办理出院，出院医嘱告知院外继续治疗。其后，朱小萍先后又到深圳市人民医院、港大医院等医疗机构进行治疗。朱小萍并未提供任何证据证明其遭受的人身损害与华侨辅城坳中心、华侨医院存在因果关系。二、华侨辅城坳中心、华侨医院对朱小萍的人身损害后果不存在任何过错。朱小萍在答辩人处诊疗期间，华侨辅城坳中心、华侨医院均是严格遵照医疗规程对其进行了充分全面的检查诊治，对症下药。不存在任何隐瞒，更不存在误诊。华侨辅城坳中心、华侨医院对朱小萍所有的检查及用药均是准确适当的，整个诊疗过程也是完全符合操作规范的，华侨辅城坳中心、华侨医院对朱小萍的人身损害后果不存在任何过错。三、朱小萍要求华侨辅城坳中心、华侨医院与本案其他被告连带赔偿其医疗费、伤残赔偿金等费用没有任何事实及法律依据。鉴于朱小萍所遭受的人身损害与华侨辅城坳中心、华侨医院不存在任何因果关系，华侨辅城坳中心、华侨医院在整个诊疗过程中不存在任何过错，因此，朱小萍要求华侨辅城坳中心、华侨医院与本案其他被告连带赔偿其医疗费、伤残赔偿金等费用没有任何事实及法律依据。综上，原告的诉求没有任何事实和法律依据，请求贵院依法驳回其全部诉讼请求。被告港大医院辩称，一、朱小萍的诊疗经过。（一）据朱小萍陈述及病史记载：1.朱小萍2014年11月16日曾在华侨医院下属的华侨辅城坳中心拔牙后出现面部及眼睑肿胀、疼痛，就诊于该社区健康服务中心，药物治疗后眼睑肿痛缓解。2014年11月17日朱小萍因双眼结膜充血、瘙痒，触摸后疼痛，在该院被诊断为“结膜炎”，予“克林霉素、氯雷他定”等治疗，效果欠佳，次日出现发热，最高体温达40.3℃，全身散在红斑、丘疹，口唇、外阴粘膜破溃，睑结膜、咽部充血，就诊于“华侨医院皮肤科”，诊断为“病毒疹”，住院治疗，病情渐加重，24小时内出院。2.2014年11月19日朱小萍就诊于深圳市第三人民医院，诊断为“药疹、××”，予××抗体、HlV检查。治疗半日，病情仍未好转、高烧不退，11月19日晚朱小萍被紧急送往深圳市人民医院治疗，至11月20日上午，朱小萍称病情仍在恶化。（二）朱小萍在港大医院就诊经过。2016年11月20日朱小萍因“全身散在红斑、糜烂4天”到港大医院就诊，诊断为“药疹”、“低蛋白血症”收入港大医院皮肤科住院治疗（住院号为AH8850517）。经相应治疗，朱小萍生命体征平稳，皮疹明显好转，眼部、口腔、呼吸道、外阴症状缓解，全身褐色斑消退，留有色素减退斑等，球结膜仍轻度水肿，口唇见黑色痂皮，朱小萍于2014年12月18日出院，住院28天。二、港大医院对朱小萍疾病诊断正确，相关诊疗措施符合法律法规规章及医学诊疗规范朱小萍入院后，港大医院对朱小萍进行了全面体格检查，入院诊断为“药疹”（可疑药物为局麻药、甲硝唑、克林霉素）、“低蛋白血症”。根据相关检查结果，在完善各项医疗风险告知后，港大医院采取了以下治疗措施：予以甲强龙80mg静滴一天，后予以甲强龙500mg冲击治疗3天，同时补钾、补钙、保护胃黏膜，眼部、口腔、外阴护理，并请眼科会诊，眼科门诊治疗，Ne-Ne激光照射眼睑，促进创面愈合，考虑到原告呼吸道分泌物较多，予以氨溴索雾化吸入等治疗。朱小萍出院时，全身过敏症状明显好转，对此情况，朱小萍在起诉状中也予以确认。综上所述，港大医院对朱小萍疾病诊断正确，相关诊疗措施符合法律法规规章及医学诊疗规范。三、港大医院的医疗行为无过错，且与朱小萍损害后果之间无因果关系，故不应承担任何民事赔偿责任。（一）港大医院非朱小萍的初诊医院，朱小萍的药疹及相关损害临床表现非港大医院医疗行为所致。（二）朱小萍目前病情如何？是否存在法律意义上的“损害后果”，港大医院对此不知情。即便经过鉴定，朱小萍存在损害后果，亦与港大医院的医疗行为之间不存在因果关系。（三）按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及民事诉讼法“谁主张，谁举证”的举证原则，朱小萍应当承担举证不能的不利后果。四、朱小萍的诉讼请求缺乏事实和法律依据。（一）朱小萍病情出现后，先后转入深圳市多家医院治疗，均效果欠佳，唯独在港大医院处接受相应治疗后，病情才明显好转，朱小萍对此也予以认可。因此，朱小萍要求港大医院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。（二）朱小萍的各项赔偿请求缺乏均相关证据材料予以支持，故依法不能成立。综上，港大医院的诊疗行为符合法律、法规、规章以及相关诊疗规范，不存在任何过错。朱小萍的诉讼请求缺乏事实和法律依据，港大医院请求法院依法判决驳回朱小萍对港大医院的全部诉讼请求。经审理查明：一、朱小萍就诊情况（一）朱小萍在华侨辅城坳中心门诊情况2014年4月5日10:00：要求拔除左下残根。处：局麻下拔除左残根，压迫止血。用药：罗红霉素、甲硝唑针。2014年11月16日09:00：要求拔除右上后牙残根残冠。处：局麻下拔出右上6、7，搔刮，压迫止血、常嘱。用药：克林霉素针、地塞米松针、甲硝唑针…。上述门诊病历封面载明：既往病史：无。药物过敏史：无。2014年11月17日08:25：双眼结膜红肿充血…，皮肤痒。R：过敏性结膜炎、皮疹。0.9%NS、克林霉素注射液、GS、VC、氯雷他定片。不适随诊。（二）朱小萍在华侨医院门诊、住院情况2014年11月18日15:45：发热、全身起疹1天，诊治情况前记载。PE:T37.2℃，睑结膜，咽充血，面、颈、项上肢、手掌弥漫性红斑，部分融合。诊断：病毒疹。收住院。住院日期：2014年11月18日16:21-2014年11月19日12:00。主诉：发热、咽痛、起疹1天。体格检查：T37.8℃，P80次/分，R22次/分，BP120/68mmHg。神志清楚，精神差，发热貌，颜面部、躯干及双上肢可见红色丘疹，大小不等，部分融合，压之褪色，无痒感，浅表淋巴结未扪及肿大，结膜充血，口腔黏膜未见白斑，口唇肿胀、青紫，咽充血，双侧扁桃体IＯ肿大，颈静脉无充盈，颈软，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：WBC5.98×109/L，N93.31%，L4.82%，CRP5mg/l，Ca2.67mmol/l，风湿5项，血沉40，尿常规：白细胞(+)，超敏C反应蛋白、降钙素原、结核抗体、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心肌酶未见异常。治疗情况：予绝对卧床休息、抗病毒、预防感染、对症处理。患者要求出院至深圳市第三人民医院进一步诊治。出院情况：T39.5℃，发热貌，颜面部、躯干及双上肢可见红色丘疹，大小不等，部分融合成片，浅表淋巴结未扪及肿大，结膜充血。出院诊断：发热待查，病毒疹？（三）朱小萍在深圳市第三人民医院门诊情况2014年11月19日14:29：主诉：发热、皮疹3天。现病史：患者4天前因右侧牙残根残冠行拔牙术，术后予以甲硝唑、地塞米松等治疗，次日出现结膜充血、流泪，当时无发热，无明显皮疹，曾至深圳市华侨医院就诊，考虑“过敏性结膜炎”，予克林霉素、氯雷他定等治疗。当地下午出现发热，当时体温未测，颜面部、胸前出现少许红色皮疹，皮疹无伴瘙痒，无咳嗽、流涕、鼻塞，偶伴胸闷，患者仍发热，今日最高40.3℃，皮疹继续增多至胸背部、四肢。现为进一步诊治转本院就诊。体格检查：T40.3℃，神志清、颜面部、躯干、四肢可见散在红斑丘疹，部分疱疹样改变，眼结膜充血，口腔可见较多黄色分泌物，未见典型柯氏斑。初步诊断：发热皮疹查因：药物疹？处理：1.目前××依据不足，但行××抗体、HIV检查。2.请皮肤科会诊。（四）朱小萍在深圳市人民医院门诊情况2014年11月19日22:00：T40℃，P107次/分，R20次/分，BP116/69mmHg，患者3天前因拔牙给予甲硝唑、地塞米松治疗后出现眼结膜红肿、在外院诊断为过敏性结膜炎，给予克林霉素治疗，效果不佳，出现发热，40℃，皮疹粘膜破溃，皮疹不痒。既往病史无。体格检查：眼睑水肿，眼结膜分泌物，眼睑粘连、口腔粘膜、外阴粘膜糜烂破溃，背部、腹部，面部、下肢广泛红色斑疹，呈靶形损害，有皮肤破溃。诊断：重症药疹。处置：检查电解质，康复新漱口液漱口。1.5%葡萄糖50ml+地塞米松10mg静脉点滴；2.生理盐水250ml+奥美拉唑40mg静脉点滴；3.地塞米松滴眼液外用；4.安多福外用；5.百多帮软膏外用；6.复方氯已定漱口；7.注意电解质水平；8.向患者交待病情，患者高热，皮疹严重，目前病情较重，建议转院治疗。2014年11月20日08:30：皮肤科再次会诊：病史同前，患者已无发热，T36℃，精神较前明显好转，眼睑仍无法打开，外阴部位疼痛较前好转。处置：1.氯化钾片1片tid；2.眼科会诊；3.建议患者转院治疗。2014年11月20日09:00:：眼科会诊：病史同前。PE：患者面部及颈部、上肢皮肤红疹，双眼睑水肿，皮肤溃烂，结膜水肿，睁眼困难，各项检查困难（不合作）。IMP：StevenJohnson综合征ou。处置：1.氧氟沙星眼膏ouqn；2.玻璃酸钠盐水ouqid重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼水ouqid；3.妥布霉素/地塞米松眼水ouqid；4.余同贵科治疗，建议眼科医院就诊；5.2-3天复诊，不适随诊。上述门诊病历封面载明：既往病史：不详。药物过敏史之前写的是“不详”，后被划掉，改为“克林霉素、甲硝唑可疑（2011.11.19）”。（五）朱小萍在港大医院住院情况住院日期：2014年11月20日-2014年12月18日。主诉：全身散在红斑、糜烂4天。现病史：2014-11-16日患者于华侨医院拔牙后“克林霉素、甲硝唑、地米”出现面部及眼睑肿胀疼痛，就诊于社区医院，药物治疗后眼睑肿痛缓解，4天前出现双眼结膜充血；瘙痒、触摸后疼痛，诊断“结膜炎”，予“克林霉素、氯雷他定”等治疗，效果欠佳，次日出现发热，最高体温达40.3℃，全身出现散在红斑、丘疹，口唇，外阴黏膜破溃，睑结膜、咽部充血，再次就诊于华侨医院，后收入院，病情逐渐加重，24h内出院，建议到上级医院进一步治疗。11-19号就诊于深圳市第三人民医院，诊断为“药疹、××”，患者未明确诊断遂来我院急诊，收入院。体格检查：T37.5℃，P80次/分，R16次/分，BP95/65mmHg。全身散在红斑、丘疹，大小不等，部分融合成片，部分破溃，创面鲜红、清洁，口唇和外阴糜烂，见黑色痂皮，口腔散在白斑和溃疡。初步诊断：Stevens-Johosonsyndrome（可疑药物局麻药、甲硝唑、克林霉素）。辅助检查：                          11-20、21              11-22              11-25              11-27              12-11、12              12-18                    WBC              7.25              2.58↓              2.7↓              5.25              2.65↓              2.98↓                    RBC              4.14              3.85↓              3.99↓              4.34              3.38↓              3.61↓                    HGB              125              115              121              132              101              106↓                    PLT              130↓              127↓              202              257              192              242                    嗜酸性粒细胞百分百              0%↓              0%↓              0%↓              1%              0.8↓              2%                    CRP              73.5↑                            11.4↑                                                              PCT              0.18                                                                                          ESR              51↑                            23↑                            41↑                                  GLU              6.61↑                                                        4.21                                  尿酮体              ++                                                        -                                  尿蛋白              +                                                        -                    部分病程记录：2014年11月21日：全身散在红斑、丘疹，大小不等，部分融合成片、部分破溃，创面鲜红，清洁；双眼睑糜烂、水疱、粘连，口唇和外阴糜烂，见黑色痂皮，口腔散在白斑、溃疡。查房指示：患者目前全身红斑、水疱、糜烂，有前期用药史，药疹诊断明确，予甲强龙80mg调整为500mg冲击3天，同时补钾、补钙、保护胃黏膜、注意眼、口、外阴护理。眼科会诊“双眼睑皮肤潮红、皮肤水疱伴水疱破裂、大片表皮剥脱，睫毛附着多量黄白色粘性分泌物，予冲洗眼睑分泌物后斜视勾拉开眼睑，结膜充血，大范围结膜及角膜上皮脱落，角膜透明无水肿，前房清晰，瞳孔直径3mm，晶体透明，眼球运动向各方向无障碍。”会诊意见：妥布霉素眼膏每天4次涂满眼结膜囊，嘱病人多转动眼球及睁眼，避免睑球粘连。2014年11月22日：查房指示：双眼睑糜烂、粘连，眼科处理后可睁眼，结膜充血，视物模糊，不能明确辨认手指个数，继续眼科会诊。嘱明日眼科门诊治疗。2014年11月24日：患者诉较前疼痛减轻，生命体征平稳，专科检查：全身散在红斑、丘疹，颜色较前变浅，部分破溃，创面鲜红，清洁；双眼睑糜烂、渗出，可睁眼，口唇糜烂，见黑色痂皮，口腔散在白斑、溃疡。外阴分泌物增多。眼科会诊：“诊断：角膜上皮脱落，眼睑炎、结膜炎”。患者皮疹较前好转，白细胞降低，予复查，不排除药物引起骨髓抑制。2014年11月30日：患者目前可睁眼，眼睑未见渗出，视物较前清晰，可准确分辨手指个数，目前白蛋白较低，补充诊断低蛋白血症。2014年12月9日：患者诉口唇疼痛缓解，糜烂愈合；生命体征平稳，全身褐色斑消退，留有色素减退斑，双眼睑未见糜烂及渗出，口唇糜烂，双眼球结膜水肿，部分愈合，口腔、外阴溃疡糜烂愈合，眼科会诊“睑结膜充血++，建议佩戴角膜绷带镜”；随诊。出院诊断：Stevens-Johosonsyndrome（可疑药物局麻药、甲硝唑、克林霉素），低蛋白血症。（六）朱小萍在中山大学附属口腔医院就诊情况住院日期：2015年10月12日-2015年10月13日。诉双眼干、口干1年，转诊咨询颌下腺移植。2015-9-16日广东省人民医院核素示：双侧颌下腺、腮腺摄取、排泄示踪剂功能下降，检查：右侧颌下腺挤压可见清亮液体1滴；左侧颌下腺挤压未见液体流出。入院诊断：Stevens-Johoson综合征，干眼症。诊疗经过：入院后完善常规术前准备，请中山大学眼科中心会诊示“考虑患者双侧颌下腺分泌功能均差，做颌下腺移植手术意义不大”。出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，神志清，精神可，余检查同入院，向患者解析说明病情和会诊意见，患者及其家属考虑后决定暂不行手术，要求出院。（七）朱小萍在井冈山市第二人民医院就诊情况2015年7月13日处方笺：重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶、氧氟沙星眼膏、更昔洛韦滴眼液。（八）朱小萍在中山大学附属眼科中心门诊情况就诊时间：2015-9-15。VOD0.5，VOS0.04，双眼结膜充血，结膜囊可见分泌物，结膜瘢痕…。诊断：Stevens-Johoson综合征，干眼症。就诊时间：2015-12-15。双眼药疹过敏后眼干1年余。查：VOD0.2，VOS光感，双眼结膜充血++，右眼全周可见角膜血管翳，上方为甚，中央角膜透明，上皮粗糙，余Q。左眼角膜水肿混浊，可见新鲜血管长入。二、本案鉴定情况（一）医疗损害鉴定本案立案时，朱小萍曾将深圳市第三人民医院、深圳市人民医院、井冈山市第二人民医院、中山大学中山眼科中心列为共同被告，但考虑到朱小萍仅在上述医院接受门诊治疗，且为节省鉴定费，故未申请对上述医院的医疗行为进行医疗损害鉴定，后又申请撤回对上述医院的起诉，本院依法予以准许。本案审理过程中，本院通过摇珠程序确定由肇庆市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对本案进行医疗损害鉴定。该办公室以案件积压过多为由，对本案不予受理。本院再次通过摇珠程序确定由广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。朱小萍要求华侨医院和港大医院预交鉴定费，并提交了加盖当地村委会、乡政府和县民政局公章的特困证明。经本院释明后，港大医院预交了鉴定费1.8万元，但华侨医院及华侨辅城坳中心拒绝预交鉴定费，认为朱小萍是预交鉴定费的义务人，该院不负有缴纳鉴定费的法律义务；该院已经组织院内专家进行讨论，结论为该院医疗行为不存在任何过错；如果该院预付了鉴定费，而朱小萍最终败诉，预付的鉴定费将无法追回。因此，本院向广东华生司法鉴定中心发函，确认本次医疗损害鉴定仅针对港大医院的医疗行为。广东华生司法鉴定中心出具的粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第287号《司法鉴定意见书》对港大医院的医疗行为分析如下：1．药物性皮炎是指药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起皮肤、粘膜反应，是药物反应中最常见的反应，也称“药疹”。药物性皮炎的发生率约在1%-3%之间，但随着药品种类的增加，仍有增长趋势，所涉及的致病药物中以抗生素为多，其次为解热镇痛类、安眠药类等。临床上可表现为全身症状和皮肤粘膜损害。药物性皮炎临床表现：（1）全身症状包括：①药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1-2天，长者可达数周。多数与皮疹同时发生，重者可达40℃以上。②过敏性休克。③内脏损害：由于药物毒性作用或变态反应所致，包括肝脏反应（如谷丙转氨酶增高、黄色肝萎缩）、肾脏反应（如类似肾炎、急性肾功能衰竭等）、造血器官反应（贫血、白细胞、血小板减少等）。（2）皮肤粘膜损害：皮肤发疹类型复杂，多种多样，可以类似其他皮肤病和发疹性××，但基本特点是发病突然，一般均对称分布（固定型药疹除外），泛发全身或偶仅限于局部，损害多形、长伴瘙痒。临床上按皮损形态可分为以下类型：猩红热/××样红斑、剥脱性皮炎、重症多形红斑型、大疱性表皮坏死松解型、固定性药疹、湿疹皮炎型、血清病型、光敏皮炎型、紫癜型、荨××和血管水肿型…。药疹的诊断：①发病前有用药史，停用后易于治愈；②有一定潜伏期，长短不定，短者可在用药后瞬间或数分钟内发病；③发病突然，常呈全身性、对称性，偶见局部不对称；④自觉瘙痒，优势较显著，重者可伴全身症状（发热、倦怠、全身不适）；⑤皮疹类型复杂，色泽鲜艳，可呈现红斑、丘疹、结节、荨××、血管神经性水肿、水疱、大疱等，严重者可有重症多形红斑、大疱性表皮坏死松解症等。⑥大多急性经过，一般在去除原因后约1-3个月内可治愈。⑦部分严重病例可有粘膜损害，常伴有内脏及组织反应如肝、肾、心损害、关节炎及造血系统障碍；严重者可有出血性脑炎…。⑧药物过敏试验：体内试验，体外试验（RAST、ELISA、嗜碱细胞脱颗粒、SLTT、MIF试验）…上述实验应用范围局限，重复性及稳定性仍不够，操作繁杂，临床上尚难普遍开展应用。重症多形红斑型药疹（也称Stevens-Johnsonsyndrome，SJS），属于重症药疹，症状类似恶性大疱性红斑，发疹部位主要在口腔、外阴部、肛周及其粘膜，亦可见躯干、颜面、四肢。初发为大小不等、略呈水肿性红斑或斑丘疹，大小自指盖至各种钱币大，境界清楚，红斑表面可迅速出现大疱，疱液澄清或混有血液，疱壁较薄易破，破后呈红色糜烂面，干燥后结成浆痂…，病程为4周左右…。SJS常见致病药物有抗生素（磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨苄西林等）、抗惊厥药、非甾体类抗炎药和别嘌呤醇等。SJS的诊断主要根据明确的用药史，有一定的潜伏期、皮损为非典型的靶样损害，尼氏症阳性，至少2处黏膜受累；伴有发热，皮肤活检符合SJS的病理学表现——角质形成细胞大片融合坏死，直接免疫荧光表现为表皮及真皮交界处无免疫球蛋白和补体沉积。1.1．根据鉴定材料：①被鉴定人朱小萍2014年11月16日09:00华侨辅城坳中心在局麻下行拔除右上后牙残根残冠手术，当天用药有克林霉素针、地塞米松针、甲硝唑针；用药后在次日（17日）早晨出现相关症状，再次就诊于华侨辅城坳中心，其门诊病历明确写明了“双眼结膜充血、红肿，皮疹”，用药氯雷他定、克林霉素治疗后效果不佳。②2014年11月18日15:45就诊于华侨医院已表现为“发热貌，颜面部、躯干及双上肢可见红色丘疹，大小不等，部分融合，压之褪色，无痒感，浅表淋巴结未扪及肿大，结膜充血”并住院治疗。③2014年11月19日14:29就诊于深圳市第三人民医院表现为T40.3℃，神志清、颜面部、躯干、四肢可见散在红斑丘疹，部分疱疹样改变，眼结膜充血，口腔可见较多黄色分泌物，未见典型柯氏斑。行相关处理后，症状仍未缓解；④2014年11月19日就诊于深圳市人民医院表现为“眼结膜分泌物、眼睑粘连，口腔粘膜、外阴粘膜糜烂破溃，背部、腹部、面部、下肢泛发红色斑疹，靶形损害，有皮肤破溃。诊断为重症药疹”。⑤2014年11月20日入住港大医院。1.2．根据被鉴定人有拔牙时明确的用药史，且拔牙后次日表现出相应的皮肤和眼结膜的症状，其发病突然，自觉瘙痒，伴发热，前后经过多家医院门诊以及住院诊断、治疗后，皮肤、粘膜仍主要以红色斑丘疹、疱疹样伴皮肤破溃、结膜分泌物增多，眼睑粘连等，符合重症药疹的诊断。1.3．在17日至19日就诊的期间皮损为非典型的靶样损害，因此，不同医院给予不同的临床诊断，但本质上就是药疹；在深圳市人民医院和港大医院的临床表现和体征，其符合重症多形红斑型药疹的特征性皮肤损害。故，被鉴定人入住港大医院时，医方诊断其为“Stevens-Johnsonsyndrome”符合诊疗常规。2．重症多形红斑型药疹患者入院后应作相应的检查：①系统评价，了解皮肤外器官受累情况，必要时行血、尿常规及血沉、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查；如有持续中度以上发热时行外周血病原学检查，必要时胸腹部影像学检查；②与鉴别诊断相关的检查：ANA、ENA、dsDNA等；③与确定诊断的相关检查：取红斑或水疱边缘组织皮肤组织病理、皮肤直接免疫荧光检查等；④SJS中仅有50%由药物引起，但有相当一部分患者病因不明。有些副肿瘤性天疱患者最初发病时常被诊断为SJS;因此对SJS患者应进行肿瘤筛查，如肿瘤标志物、可疑影像学、内镜等。⑤创面破溃疑有感染者，行创面细菌培养和药敏试验。重症多形红斑型药疹的治疗，首先应停用致敏药物，多饮水或静脉补液加速致敏药物排泄，同时根据病情采取措施避免脏器损害，缓解症状和抗炎。①早期给予糖皮质激素，激素剂量以控制发热为标准。用最小量的糖皮质激素将发热控制的剂量一般相当于泼尼松30-100mg/d。重症者一般静滴氢化可的松300-400mg或地塞米松7.5-17mg/d，加入维生素C2-3g，加入葡萄糖液静滴，至病情稳定后改用口服，请勿过早减量。②维持有效循环血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白血症，每日补液量除考虑生理需要外还需加上发热等不显性出汗和皮损丢失。在一般不进食情况下生理需要量1500ml/d的基础上每升高l℃增加500ml补液量…：监测电解质水平，防止出现低/高钾血症和低钠血症；对低蛋白血症严重者血浆量需要增加或直接补充白蛋白。还需要注意观察有无代谢性酸中毒、休克的发生。对于“别嘌醇”引起的药疹中特别需要更高计量碳酸氢钠的应用…；③恰当的皮肤和黏膜护理是治疗能否成功的关键：患者应尽可能无菌、干燥的室内，除去坏死、松解的表皮，对渗出严重的覆盖以消毒油纱布，外用消毒纱布遮盖，根据渗出情况每天或数天更换敷料。当渗出停止时采用暴露疗法。结膜糜烂者可用棉签轻轻拉开上下眼睑，每天数次滴生理盐水或含抗生素的眼药水、每日球睑结膜涂眼膏2次，以防球睑结膜粘连和角膜溃疡发生；鼻与外阴、肛门等也应每天生理盐水擦洗1-2次。④加强皮肤与黏膜护理防止继发感染：常规使用抗生素是没有必要的，但可根据皮肤创面的细菌培养来选用敏感抗生素。⑤若伴有肾功能不全者，应及时纠正肾功能不全；⑥鼓励患者尽早进食新鲜的牛奶或果汁；鼓励尽早下地活动；⑦有条件时可给予大剂量静脉丙种球蛋白400mg/(kg·d)连续三天。2.1．根据鉴定材料，被鉴定人入院后：①港大医院对其进行系统评估，对受损皮肤部位进行观察和描述，进行血尿常规、CRP、血沉、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖。②用药上，给予调整激素用量，500mg/d连续冲击3天；护理上给予大量氯化钠溶液冲洗；及时换药、抽疱清洁创面；③眼科处理上，请眼科参与会诊，根据会诊意见给予妥布霉素眼膏、红霉素眼膏、奥布卡因滴眼液等对症治疗，去除眼睑皮肤坏死组织，眼科门诊多次换药、复诊，Ne-Ne激光照射眼睑，促进创面愈合；④口腔处理上，给予复方氯已定含漱液+盐酸利多卡因漱口。医方上述处理符合临床诊疗规范，不存在过错。2.2．港大医院在被鉴定人入院后，未能做相关的辅助检查来鉴别诊断SJS，对是否由于免疫相关性疾病所致还是可疑肿瘤标志物的筛查等不明确，存在不足。3．干燥综合征(SS)是一种主要累及分泌腺，特别是泪腺和唾液腺的慢性炎症性自身免疫疾病。除泪腺和唾液腺因淋巴细胞浸润而出现眼干、口干外，有50%患者可表现为其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。典型的三联征：干燥性角结膜炎、口干和关节炎。干燥综合征可分为原发性和继发性两类。原发性(pSS)单纯具有眼干燥和口干燥；继发性SS为合并硬皮病、RA、SLE或多发性肌炎等结缔组织疾病的干燥综合征。SS的病因及发病机制不明。对干燥综合征目前尚无特异性治疗方法：①主要为对症替代治疗，如口、鼻和阴道干燥症可用人工润滑剂，眼干可用人工泪液，皮肤干燥可用润滑剂等治疗；②改善外分泌腺体功能：毒蕈碱胆碱能受体激动剂（毛果芸香碱和西维美林）、环戊硫酮片等也可增加外分泌腺体的分泌功能；③羟氯喹及免疫抑制治疗、生物制剂或血浆置换等。根据鉴定材料，被鉴定人在港大医院时，重症药疹(Stevens-Johosonsyndrome)诊断明确。SJS以皮疹与泛发黏膜损害为主要特点。住院治疗期间，患者双眼情况得到明显好转：视力从不能辨认手指个数到出院时右眼0.15，左眼0.4。患者出院后，2015年3月16日--2015年7月13日在井冈山市第二人民医院门诊就诊，均以“角膜炎、结膜炎”的临床诊断给予滴眼药水和眼膏治疗。但未见相关的实验室检查和眼科专科检查。2015年9月15日在中山大学中山眼科中心、2015年10月12日中山大学附属口腔医院均诊断为Stevens-Johosonsyndrome和重症干眼。结合2015年9月16日广东省人民医院核素后提示双侧颌下腺分泌功能均差，做颌下腺移植手术意义不大。综合上述就诊情况，被鉴定人双眼视力损害的后果考虑系在SJS发病后黏膜在毁损性的基础上合并慢性炎症性自身免疫疾病——重症干眼，其共同作用后导致其目前后果。4．Stevens-Johosonsyndrome在未用激素前其死亡率高达30%，在发病经过中亦可出现呼吸道损害引起支气管炎、××、间有胸腔积液，眼损害可致盲，可有严重肾损害。因此，可知Stevens-Johosonsyndrome若有并发眼损害，其预后也较差。综上所述，目前仅就港大医院对被鉴定人朱小萍的诊疗过程进行鉴定，该院存在未行可疑肿瘤标志物筛查的不足，但港大医院诊疗行为的不足与被鉴定人的目前后果不存在因果关系（被鉴定人在后续多次治疗中已明确为Stevens-Johosonsyndrome，并无罹患肿瘤）。综合考虑到被鉴定人疾病的起病急骤、病情凶险、病死率和致残性高、自身免疫介导的特点，以及现代医学科学的局限性，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》以及《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第六项，原因力为无因果关系，建议过错参与度以0为宜（供法庭参考）。朱小萍对上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异；其主张其根据该鉴定，港大医院的医疗行为存在不足，结合朱小萍目前严重残疾及家庭非常困难的客观情况，请求法院根据公平原则判令港大医院承担一定责任。同时朱小萍认为，华侨辅城坳中心和华侨医院主要存在以下过错：1.违反说明告知义务，侵犯了朱小萍的知情同意权和自主选择权。拔牙作为一项具有一定风险性的手术，术前医患双方应进行充分沟通和交流，医方在手术前应当充分履行治疗方案和治疗风险的告知义务，并取得患者书面同意。本案中，华侨辅城坳中心和华侨医院在履行告知义务并征得朱小萍同意过程中缺乏完备的书面告知材料，存在明显瑕疵，可认定其术前未履行告知义务并取得朱小萍同意，导致朱小萍未能在全面了解治疗方案和治疗风险的情况下作出了拔牙的决定，与朱小萍目前因拔牙导致双眼盲目的损害后果之间存在直接因果关系。2.存在明显的误诊，延误了最佳就诊时间，导致朱小萍双眼盲目的严重后果。华侨辅城坳中心的诊断为过敏性结膜炎、皮疹，华侨医院的诊断为病毒疹，港大医院的诊断为药疹。上述诊断至少有一个是错误的。而且华侨辅城坳中心和华侨医院的诊疗行为完全没有控制病情恶化的趋势。另外，华侨医院在为朱小萍输入克林霉素等抗生素之前需要说明抗生素的适应症、必要性、入药方式及用药安全，在抗生素输入前需要按照诊疗规范规定做皮试，在过敏发生后要及时停药，采取抗过敏治疗，但华侨医院显然没有履行上述义务，致使朱小萍受到严重损害。华侨辅城坳中心和华侨医院对上述鉴定意见书的真实性、合法性予以认可，但与华侨辅城坳中心和华侨医院无关，故关联性由法院认定。另外，华侨辅城坳中心和华侨医院对朱小萍的意见回应如下：1.根据朱小萍的就诊病历，朱小萍曾于2014年4月5日10时在华侨辅城坳中心拔过一次牙，本次是第二次拔牙。第一次拔牙时，未发生任何医疗损害后果。就诊医生也已经对相应的风险进行了提示，已经履行了告知义务，不存在任何过错。2.朱小萍在华侨医院处就诊时间不到24小时。之后，朱小萍先后到深圳市第三人民医院、深圳市人民医院就诊，诊断结果也是发热皮疹。港大医院2014年11月25日的门诊复诊病历记载的诊断结果也是皮疹。虽然港大医院最终认定为药疹，但朱小萍一直在各个医院进行治疗，各个医院也开了不同的药物给朱小萍服用，朱小萍的身体状况一直处于不断变化中。因此，华侨医院不存在误诊。港大医院对上述鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议，港大医院诊疗行为上的不足与损害后果之间不存在因果关系，不应承担侵权赔偿责任。（二）伤残鉴定朱小萍于2018年9月12日委托广东明鉴文书司法鉴定所对其眼部伤残等级进行鉴定。该所于2018年11月2日出具的粤明鉴[2018]临鉴字第0192号鉴定意见书评定朱小萍双眼盲目4级符合三级伤残。朱小萍为此支付了鉴定费1956元。华侨辅城坳中心和华侨医院认为该鉴定系朱小萍单方委托，且不清楚该鉴定是否具备鉴定资质，故对该鉴定意见书不予认可，但未明确表示申请重新鉴定。港大医院认为该鉴定系朱小萍单方委托，故不认可该鉴定意见书，但不申请重新鉴定。考虑到上述鉴定瑕疵，本院在原、被告协商一致后再次委托华生司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该鉴定中心于2019年12月16日所作出的鉴定意见也是“被鉴定人朱小萍的双眼盲目4级评定为三级伤残”。原告对该证据的三性认可。华侨辅城坳中心和华侨医院对其真实合法性认可，但主张原告的损害后果与其治疗行为无关。被告港大医院对其真实合法性认可，但因其不存在过错故该鉴定结果与其无关。三、本案各项诉求及相关证据朱小萍就各项诉讼请求陈述如下：医疗费：2014年11月16日至2015年12月15日的医疗费共计15337.85元，2016年6月28日至2018年9月12日的医疗费共计11178.81元,伤残鉴定后又新增医疗费220元，合计26776.66元。住院伙食补助费：朱小萍在港大医院住院28天，在华侨医院住院1天，在中山大学附属口腔医院住院1天，合计30天。按100元/天计算，合计3000元。护理费：住院30天，按照150元/天计算，合计4500元。误工费：朱小萍事发前三个月平均工资为3116.9元，除以30天。误工期间计算至定残前一天，为1447天。经计算，误工费应为150341.69元。残疾赔偿金：根据深圳地区城镇居民人均可支配收入57544元/年计算20年，乘以伤残系数80%，为920704元。残疾赔偿金项下的被扶养人生活费：朱小萍共生育了两个小孩，根据深圳地区城镇居民人均消费性支出40535元/年计算，为154033元。鉴定费第二次鉴定1956元，共计为3912元。另外，营养费、交通费和精神损害抚慰金由朱小萍根据实际情况自行酌定。朱小萍为证明其诉求，向本院提交了以下证据：1.医疗费发票和病历。2.劳动合同。3.深圳市暂住证、居住证、劳动保障卡。4.户口本和出生证。5.2014年2月至2014年11月的工资单。6.2011年3月至2014年10月的工资发放银行流水。7.深圳市社会保险历年餐参保缴费明细表。8.内地居民采集表。华侨辅城坳中心、华侨医院和港大医院就上述诉求发表如下意见：对医疗费金额本身无异议。对住院伙食补助费和护理费的计算标准和天数无异议。营养费和交通费可由法院酌情认定。对误工费不予认可。对残疾赔偿金和被扶养人生活费的计算标准和残疾系数有异议，对计算年限无异议。精神损害抚慰金可由法院酌情认定。对伤残鉴定费金额本身无异议。华侨辅城坳中心、华侨医院对上述证据发表如下质证意见：对证据1的真实性、合法性予以认可。对证据2的三性均不予认可。对证据3的真实性、合法性予以认可，不能证明朱小萍连续在深圳居住满一年以上。对证据4予以认可。对证据5不予认可。对证据6-8的真实性没有医院。港大医院对上述证据发表如下质证意见：对证据1中涉及港大医院的予以认可。对证据2-5不予认可。对证据6-8的真实性、合法性没有异议。四、其他华侨辅城坳中心和华侨医院分别领取不同的《医疗机构执业许可证》和《组织机构代码证》。华侨辅城坳中心和华侨医院向本院出具了书面情况说明称，华侨辅城坳中心属于华侨医院的分支机构，不具备独立的法人资格。原告主张华侨辅城坳中心是华侨医院的派出机构，其没有法人资格，不能独立承责。华侨辅城坳中心、华侨医院对此予以认可。本院认为，本案的争议焦点是华侨辅城坳中心、华侨医院和港大医院是否需要承担侵权赔偿责任以及本案各项损失如何认定。一、华侨辅城坳中心和华侨医院应承担侵权赔偿责任（一）华侨辅城坳中心和华侨医院未按法院指引预交鉴定费，应承担不利法律后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”据此，一般而言，医疗损害责任的归责原则是过错责任原则。患者需提供证据证明其在诊疗活动中遭受了损害，医疗机构及其医务人员存在过错，以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。由于诊疗活动的专业性，患者依据自身医学专业知识往往难以提供充足证据证明医疗过错以及因果关系。在此情形下，法律赋予患者申请医疗损害鉴定的权利。从另一角度而言，既然证明医疗过错及因果关系的举证义务在患者，则为证明此目的的医疗损害鉴定亦应由患者申请。如患者迨于申请，导致案件事实无法查清，则应自行承担不利法律后果。而根据《诉讼费用交纳办法》第十二条的规定，诉讼过程中因鉴定等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付。因此，一般情况下，医疗损害鉴定的费用应由患者直接预付给鉴定机构。本案中，朱小萍依据相关法律规定，向本院提出了医疗损害鉴定申请，本院亦接纳了该申请，并通过摇珠程序确定由广东华生司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。但朱小萍以家庭经济困难，无力预交鉴定费为由，要求华侨辅城坳中心和华侨医院预付本案鉴定费，并提供了当地村委、乡政府和县民政局出具的证明材料。该材料显示朱小萍由于双眼视力受损，生活已难以自理，长期需要药物维持；大女儿辍学在家，尚有年迈父母需要赡养；朱小萍一家属于特困家庭。因该材料由政府相关职能部门经层层审批后出具，在无相反证据推翻的情况下，本院对此予以采信。如前文所述，鉴定费的交纳原则一般是谁申请，谁负担，但具体到个案，还应结合案件审理情况综合考量。就本案而言，朱小萍因为经济困难无力预交鉴定费，可视为因客观原因引起的无法自行收集证据，而华侨辅城坳中心和华侨医院对此具有明显优势。由于医疗损害鉴定结论对查明本案事实具有关键作用，根据民事诉讼法第六十五条关于“人民法院根据当事人的主张和案件审理情况，确定当事人应当提供的证据及其期限”的规定，同时参照《诉讼费用交纳办法》第四十五条、第四十六条关于司法救助的规定，综合平衡各方法益，本院决定由华侨辅城坳中心和华侨医院预付本案鉴定费并未违背法律规定。华侨辅城坳中心和华侨医院以院内专家讨论后认为医院不存在过错，以及预付的鉴定费可能无法追回为由，拒绝预付鉴定费，明显依据不足，本院对此不予支持。本案审理过程中，本院通过笔录和书函等形式，按程序通知华侨辅城坳中心和华侨医院直接向鉴定机构预付鉴定费，并释明了不预交鉴定费的后果，该院依然拒绝预付鉴定费，导致鉴定机构未能对该院的诊疗行为进行鉴定，应视为举证不能，由此引起的不利法律后果应由该院承担。（二）华侨辅城坳中心和华侨医院应对本案损害后果承担主要责任。因上所述两被告最终未预交案件鉴定费，导致广东华生司法鉴定中心无法对华侨辅城坳中心和华侨医院医疗行为进行具体明确的评价。即使广东华生司法鉴定中心出具的鉴定意见书未评价华侨辅城坳中心和华侨医院的诊疗行为，但鉴定意见书中关于朱小萍视力受损原因、重症多形红斑型药疹和重型干眼的发病原因、临床表现、诊断和治疗等方面的意见，对认定华侨辅城坳中心和华侨医院的诊疗行为是否存在过错具有明确参考意义。除此之外，朱小萍与该院向法庭的陈述以及双方提交的病历资料等证据等，亦应作为过错认定的依据。本院对此分析如下：第一、本案损害后果是双眼视力损害。根据鉴定意见书的分析，该损害系由重症多形红斑型药疹合并重症干眼共同造成的。即鉴定意见书所陈述的“被鉴定人双眼视力损害的后果考虑系在SJS发病后黏膜在毁损性的基础上合并慢性炎症性自身免疫疾病——重症干眼，其共同作用后导致其目前后果”。其中，重症干眼系由重症多形红斑型药疹诱发，重症多形红斑型药疹在发病过程中亦可能造成眼损害甚至致盲。而“SJS在未用激素前其死亡率高达30%…眼损害可致盲…可知SJS若有并发眼损害，其预后也较差”。原、被告对该分析均未提出异议，故本院对此予以采信。第二、引起重症多形红斑型药疹最常见的药物有抗生素等。本案中，根据病历记载，朱小萍2014年11月16日在华侨辅城坳中心拔牙时，除使用局麻外，当天用药有克林霉素针、地塞米松针和甲硝唑针。其中，克林霉素针和甲硝唑针属于抗生素类药物，该类药物不良反应包括药物过敏等，使用该类药物在于预防拔牙后可能引起的口腔感染。但该院门诊病历记录过于简单，无法显示出医方在行拔牙术前有详细询问包含手术禁忌症等在内的个人病史，也未见向患者说明拔牙术中可能发生的情况及交代术后注意事项等。且对于预防性的使用抗生素，常规可优先选用口服，而非针剂，以降低药物过敏等反应的可能性。原告在16日当天用了上述克林霉素针、地塞米松针和甲硝唑针后，次日即17日早晨就出现相关症状。可以认定这些症状明显为原告被注射上述针剂后的过敏反应症状。故华侨辅城坳中心对此存在过错。第三、根据2014年11月17日08:25的门诊病历记载，朱小萍双眼结膜红肿充血，皮肤痒，已出现药物反应症状。华侨辅城坳中心的诊断意见也考虑到了这一点。在尚未完全查清病情和致病原因的情况下，应首先考虑排除使用前一天所用可能引起过敏反应的药物克林霉素针、甲硝唑针等。但门诊病历显示，医方在处置过程中再次使用了克林霉素针，而且采用的是注射方式，导致朱小萍的病情不但没有好转，反而继续恶化。对此鉴定意见书也论述“重症多形红斑型药疹的治疗，首先应停用致敏药物…同时根据病情采取措施避免脏器损害，缓解症状和抗炎”。华侨辅城坳中心的医疗行为明显违反了诊疗常规，存在严重过错。第四、华侨辅城坳中心诊断朱小萍为过敏性结膜炎、皮疹，华侨医院诊断朱小萍为病毒疹，朱小萍认为该两被告存在误诊，最终延误了最佳治疗时间，导致朱小萍视力严重受损。由于两被告未按照本院指引预交鉴定费，不配合鉴定以利于本院进一步查明事实，而其陈述又不能充足的反驳朱小萍的主张。本院依据现有材料及双方的质证意见根据日常生活经验法则认定原告所受眼睛损害后果和华侨辅城坳中心的诊疗行为存在较明显因果关系，应对此承担相应的损害后果。另一方面，考虑到朱小萍的个人特殊体质以及本案病情凶险、发病急骤、致残性高，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素，本院认定华侨辅城坳中心和华侨医院对本案损害后果的发生应当承担主要责任，酌定责任比例为80%。华侨辅城坳中心作为华侨医院的分支机构，并不具备独立的法人资格，华侨医院应与该中心共同向朱小萍承担赔偿责任。二、港大医院无需承担侵权赔偿责任朱小萍和港大医院对本案鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议。根据该鉴定意见，港大医院对朱小萍的诊断明确，在对皮肤、眼睛、口腔等治疗上符合临床诊疗规范，不存在过错。港大医院在入院时虽未对朱小萍进行可疑肿瘤标志物的筛查，但该不足与本案损害后果之间不存在因果关系。朱小萍也并无罹患肿瘤。因此，本院对鉴定结论予以采信，港大医院不应承担侵权赔偿责任。侵权责任法第五十条已经明确规定了医疗损害责任的规则原则是过错责任原则，根据本案案情，朱小萍主张港大医院承担公平责任的依据也并不充分，故本院不予支持。三、本案各项损失的认定问题。（一）医疗费。被告对朱小萍诉请的医疗费26557.66元金额无异议，该费用有发票和病历等证据佐证，故本院对此予以认定。对鉴定后新增加的医疗费220元，也与原告治疗疾病有关，本院亦对此予以认定，故医疗费总额为26777.66元。原告所主张的26776.66元，本院对此予以认定。（二）住院伙食补助费。被告对朱小萍主张的住院伙食补助费的计算天数30天和标准100元/天均予以认可，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条的规定，该笔损失应为3000元（计算方式：100元/天×30天）。（三）护理费。被告对朱小萍主张的护理费的计算天数30天和标准150元/天均予以认可。朱小萍双眼视力受损，病情严重，确有护理的必要，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，该笔损失应为4500元（计算方式：150元/天×30天）。（四）营养费方面，因原告未明确提供加强营养方面的医嘱，但考虑到原告本人所受损害情况，本院酌情认定为2000元。（五）交通费方面，因原告未明确提供所支付的具体交通费票据，但考虑到原告治疗疾病往返于多家医院，应能产生部分交通费用，故本院酌情认定为3000元。（六）误工费方面，原告所主张的以事发前三个月平均工资为3116.9元，除以30天所得的日平均工作标准，本院对此予以认定。原告的误工时间应从其在华侨辅城坳中心治疗后的2014年11月18日计算至定残前一天的2019年12月15日即1854天，故原告所主张的1447天，本院对此予以认可。最终计算误工费为150338.48元（3116.9÷30×1447）。（七）残疾赔偿金方面，结合原告本人的伤残等级标准，原告所主张的920704元（计算方式：57544元/年×20年×80%）符合法律规定，本院对此予以认定。残疾赔偿金项下的被扶养人生活费，应结合第二次伤残鉴定的时间及标准来确定，具体应为120307.88元（计算方式：40535元/年×2个月×80%÷2+40535元/年×7年3个月×80%÷2）。（八）伤残鉴定费。朱小萍诉请的两次鉴定费有其提供的鉴定费发票和鉴定报告为证，该鉴定系为确定朱小萍伤残等级所必需，故本院对此予以认定，鉴定费为3912元。上述各项费用总和为1234539.02元，对此应由被告华侨辅城坳中心和华侨医院承担80%即987631.22元。（九）医疗损害鉴定费1.8万元已由被告港大医院预付，对此应由被告华侨辅城坳中心和华侨医院承担14400元，由原告负担3600元。为减少诉累，应由其各自支付给被告港大医院。（十）精神损害抚慰金方面，结合上述医疗过错的分析认定及原告本身所受的损害情况，本院酌情认定5万元由被告华侨辅城坳中心和华侨医院承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、二十八条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起五日内，被告深圳华侨医院、深圳华侨医院辅城坳工业区社区健康服务中心共同向原告朱小萍赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费、营养费、交通费、误工费等共计987631.22元、精神损害抚慰金50000元；二、在本判决生效之日起五日内，被告深圳华侨医院、深圳华侨医院辅城坳工业区社区健康服务中心共同向被告香港大学深圳医院支付鉴定费14400元，由原告朱小萍向被告香港大学深圳医院支付鉴定费3600元；三、驳回原告朱小萍的其他诉讼请求。本案受理费7216.34元（原告未预付），由被告深圳华侨医院、深圳华侨医院辅城坳工业区社区健康服务中心负担5574.39元，由原告朱小萍负担1641.95元（原告所负担的诉讼费用本院同意予以免交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  毛 磊人民陪审员  刘权伟人民陪审员  麦建略二〇二〇年四月三日书 记 员  邓子君