北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0105民初67953号原告（反诉被告）：张建平，男，1955年4月10日生，汉族，北京化工厂退休职工，住北京市丰台区。委托诉讼代理人：孔祥鹏，北京市汉威律师事务所律师。委托诉讼代理人：于洁莹，北京市汉威律师事务所实习律师。原告（反诉被告）：张建利，男，1964年5月15日生，汉族，北京市鼎新新技术有限责任公司职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：孔祥鹏，北京市汉威律师事务所律师。委托诉讼代理人：于洁莹，北京市汉威律师事务所实习律师。原告（反诉被告）：张建荣，女，1961年10月9日生，汉族，北京京棉二厂职员，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：孔祥鹏，北京市汉威律师事务所律师。委托诉讼代理人：于洁莹，北京市汉威律师事务所实习律师。被告（反诉原告）：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。法定代表人：孙阳，院长。委托诉讼代理人：牛晋卫，男，中日友好医院医师。委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。原告（反诉被告）张建平、张建利、张建荣（以下一并出现简称三原告，分别出现称姓名）与被告（反诉原告）中日友好医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告共同之委托诉讼代理人孔祥鹏、于洁莹，中日友好医院之委托诉讼代理人牛晋卫、陈利进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。三原告向本院提出诉讼请求：要求中日友好医院赔偿我方如下损失：1、医疗费378734.9元（是患者在中日友好医院实际发生的，已经支付5000元，其余373734.9元尚未支付）；2、丧葬费63553.5元（是按照2018年北京市城镇居民平均年工资127107元除以12乘以6个月计算得出）；3、住院伙食补助费3700元（住院74天按照每天50元主张得出）；4、交通费7005.33元（张建平和张建荣在办理丧葬费和处理诉讼事宜产生的，是估算的）；5、死亡赔偿金339950元（按照2018年北京市城镇居民人均可支配收入67990元乘以5年计算得出）；6、护理费20598.15元（患者住院74天，按照护理行业的平均费用即每天278.35元计算得出）；7、精神损害抚慰金15万元；8、误工费7793.9元（张建荣、张建利因参加丧葬及处理医疗事故产生的误工费）；9、买血费用2300元（家属自己在外买血加上购买营养品的费用）。事实与理由：2017年12月18日，患者张梅英因患直肠癌进入中日友好医院治疗。2018年1月2日进行第一次手术，将直肠切除做造瘘口，主治医师称手术成功。但之后在病房出现腹痛、腹胀，浑身颤抖，体温升高、呼吸困难等现象。2018年1月9日上午紧急ct检查，医生诊断，疑似肠粘连，需要进行紧急手术，并于当日下午手术，术中主刀刘主任出来告知家属“是在造口附近肠子上找到了破洞，是在上一次的手术中，只有手术刀不小心碰到了肠子，造成的损伤才有可能产生这样的破洞，也想不到其他原因了。”二次手术过后导致患者随即出现各个脏器的功能衰竭，于2018年3月2日下午15：34死亡。由于院方存在未及时与第一次手术过后就合理谨慎进行术后检查，擅自更改病例、手术记录登记超时、手术操作失误等重大过失，最终造成患者死亡，患者随后的几个月当中，多次与院方协商赔偿事宜未果，故诉至法院。中日友好医院辩称，不同意三原告的全部诉讼请求。理由：1、患者张梅英在我院住院治疗期间，我院按照诊疗规范给予对症治疗，医疗行为没有过错，患者2017年12月18日入住我院，入院诊断是直肠癌，根据患者的病情及相关检查及医院相关科室会诊意见医生认为患者有手术适应症，在向患者及家属交代手术风险及出现的并发症并取得签字同意后，于2018年1月2日进行直肠癌切除术，手术顺利，术后转入重症病房予以观察，因患者于术后出现病情变化，于1月9日急诊进行剖腹探查术，术中发现乙状结肠，腹腔短有0.5cm肠穿孔，进行部分切除后，在降结肠中心进行造瘘，术后回重症病房进行观察及对症治疗，治疗期间患者出现感染，虽然我院给与抗感染治疗但是患者病情进行性加重，于3月2日经抢救无效死亡，3月3日家属签署尸检告知书，开始时同意尸检，3月6日家属又签字不同意尸检，我们认为在整个治疗过程中医院医疗行为没有过错；2、患者术后出现肠穿孔，考虑为手术并发症，一经发现医院即给与及时的剖腹探查，二次手术后患者出现腹腔感染，因患者高龄且患有多种基础疾病，治疗过程中出现感染性休克，所以最终因抢救治疗无效死亡。我们认为患者死亡不是我院医疗过错导致的，所以不同意三原告的诉讼请求。三原告诉讼中主张的医疗费并没有向我们支付，存在欠费情况。为此，我方提出反诉。中日友好医院向本院提出如下反诉请求：判令三原告向我方支付住院费用373734.9元（2017年12月18日至2018年3月2日）。事实与理由：患者张梅英，女，80岁，病案号2224888，,主因“大便带血1月“于2017年12月18日收入我院普通外科一部。外院肠镜检查示结肠多发息肉，直肠肿物病理回报为结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。患者既往高血压病史28年，糖尿病病史31年，10年前行青光眼手术。入院诊断：1.直肠癌；2.结肠腺瘤；3.高血压；4.糖尿病；5.白内障术后。2018年1月2日在全麻下行腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除+乙状结肠造口术，后因救治无效于2018年3月2日宣布临床死亡。患者2017年12月18日到2018年3月2日，在我院住院期间产生住院费用720992.77元，医保结算完后，患方需承担住院费378734.9元，患者住院预交押金5000元，目前仍欠住院费用373734.9元。因上述拖欠医疗费基于同一医患关系，同一医疗行为，故提起反诉，请法院支持。针对中日友好医院的反诉，三原告辩称，我们不同意中日友好医院的全部反诉请求，医疗费产生是在2017年12月18日入院后治疗直肠癌疾病，第一次手术医生的过错导致手术失败，第二次是补救手术，所以我们不同意支付；中日友好医院在治疗过程中向我方告知抢救治疗，不需要我方支付医疗费。2018年1月9日后的医疗费中日医院明确表示我方不需要支付。当事人围绕诉讼请求依法提交了病历、医疗费票据、交通费票据等材料。本院依法组织各方举证、质证，根据当事人陈述及经审查认定的证据材料，本院认定事实如下：原告张建平、张建利、张建荣系张梅英（生于1937年7月2日，生前身份证号：×××）之子女。三原告称，除三原告外，张梅英无其他法定第一顺序继承人。2017年11月29日至2017年12月15日，患者张梅英因间断便血1周余至北京市第一中西医结合医院住院治疗，诊断为直肠癌。后于2017年12月18日在中日友好医院住院治疗，于2018年1月2日在该院行腹腔镜直肠癌根治术等治疗，后于2018年3月2日在该院死亡。张梅英的基本治疗经过如下：1.北京市第一中西医结合医院住院病历（住院时间：2017年11月29日-2017年12月15日，病案号：85537）摘要：主诉：间断便血1周余。专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未触及明显包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，叩呈鼓音，移动性浊音（-）。指诊：1-4点距肛门约4cm可触及肿物，质硬，不能推动，指套血染。诊疗经过：入院后完善各项常规化验检查，诊断为直肠癌，向患者家属说明后，家属要求去中日友好医院进一步诊治，准许出院。出院诊断：直肠癌，结肠息肉，高血压病，2型糖尿病，肾功能不全。2.中日友好医院住院病历（住院时间：2017年12月18日-2018年3月2日，病案号：2224888）摘要：主诉：大便带血1月。现病史：患者于1月前无明显诱因发现大便带血，为鲜红色血液，量少，偶有便秘，伴里急后重感。无明确恶心、呕吐，无畏寒、发热，无明显体重减轻等症状。患者曾于北京市第一中西医结合医院行腹部核磁示直肠下段占位；肠镜检查示结肠多发息肉，直肠肿物性质待定；病理回报为结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。未予特殊治疗。现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊医师经肛门指诊检查后以直肠占位收入院。既往史：高血压病史28年，口服缬沙坦80mgqd，诉血压控制可。糖尿病病史31年，口服拜糖平50mgtid、二甲双胍500mgtid，诉血糖控制可。否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详,10年前行白内障手术。否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。专科检查：腹平，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在。未见明确肠型及蠕动波。腹尚软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无返跳痛、肌紧张。肝脏未触及，墨菲氏征阴性。肝区叩痛阴性。脾脏不大。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4-5次/分，未及气过水声。肛诊：肿物距肛缘约1cm，约3cm*3cm大小，位于直肠后壁，约占1/2周，质硬，固定，压痛，指套带脓血。实验室及特殊检查：1、腹部增强核磁(2017-12-07北京市第一中西医结合医院)：直肠下段占位。2、肠镜(2017-12-05北京市第一中西医结合医院)：结肠多发息肉，直肠肿物性质待定。3、病理(2017-12-06北京市第一中西医结合医院)：结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。初步诊断：直肠癌，结肠腺瘤，高血压，糖尿病，白内障术后。病程记录2017-12-1811:10首次病程记录诊疗计划：1.完善各项术前常规检查：血常规、血型、尿常规、肝肾功能、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、心电图、腹部超声、胸片等；2.积极术前准备、评估，拟行手术治疗；3.向上级医生汇报病史，同时完成病历书写。2017-12-2411:00术前小结目前考虑“1.直肠癌2.结肠腺瘤3.高血压4.糖尿病5.白内障术后6.房颤7.良性阵发性位置性眩晕？”诊断。患者诊断明确，拟于明日再全身麻醉下行“腹腔镜直肠癌根治术”。已向患者及家属交代病情，告知手术风险及可能出现之并发症，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，手术知情同意书已签署。2017-12-2512:00今日患者拟行手术，手术麻醉之前，心率150次/分之上，血压90/60mmHg-150/90mmhg，用药难以控制，遂终止麻醉，结束手术。主治医师查看病人，患者病情尚不稳定，嘱请心内科会诊协助诊治患者心脏疾病，目前予心电监测、吸氧、复査血液学指标，继续观察患者病情变化。2018-01-0110:00术前小结患者诊断明确，拟于明日再全身麻醉下行“腹腔镜直肠癌根治术”。已向患者及家属交代病情，告知手术风险及可能出现之并发症，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，手术知情同意书已签署。手术记录手术时间：2018年1月2日；手术开始时间：10点00分；手术结束时间：14时10分；手术名称：腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除+乙状结肠造口）。手术经过：腹腔镜下观察，探查肝脏无硬结，腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近无明显肿瘤转移，直肠腹内段未见病理性改变。行囊肿开窗。分离乙状结肠直肠左侧间隙，肠管与左侧盆壁粘连严重，行腹会阴联合直肠切除、乙状结肠造口。手术顺利，麻醉满意，出血不多，麻醉恢复后安返1CU病房，切除标本送病理。术中病理所见：肛门指诊于直肠后壁可及肿物，质硬，肿物下缘距离肛门约为1.5cm。剖开切除之肠管标本，可见大小约为4.5cm×4.5cm肿物，质硬，下缘位于齿状线，为隆起溃疡型，约占据1/2肠周。2018-01-0215:00转入SICU记录目前情况：患者生命体征稳定，血压132/86mmHg，心率120次/分，呼吸15次/分，体温37.2℃，意识清醒，尿管和引流管通畅，肺部听诊音清，四肢活动可。目前诊断:1.直肠癌2.结肠腺瘤3.高血压4.糖尿病5.白内障术后6.房颤7.良性阵发性位置性眩晕?转入后诊疗计划：1.持续心电血氧监护，维持水盐电解质稳定。2.控制血压和血糖稳定，防治并发症。3.控制房颤心室率以及适时开启抗凝治疗。4.保持引流管通畅，注意专科情况，每日请专科查看患者。2018-01-0310:00患者神清，鼻导管吸氧5L/min，体温36.9℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压122/8OmmHg。查体：腹平坦，造口袋有排便排气，量较少，腹部切口敷料干燥，少许渗血及渗液，腹软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无返跳痛、肌紧张。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，未及气过水声。患者现术后第一天，心率及血压控制不佳，嘱今日继续于SICU治疗，继续去甲肾上腺素持续泵入，注意控制患者房颤症状，监测生命体征变化。遵嘱执行。2018-01-0510:00今日查房：患者一般情况可，神清，精神佳。今晨化验回报结果未见明显异常。查体：鼻导管吸氧5L/min。晨起体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/62mHg。腹平坦，造瘘口排便排气通畅，腹部切口敷料干燥，无新鲜渗血及渗液。腹软，全腹未扪及包块，未及压痛点，无返跳痛、肌紧张。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音约5次/分，未及气过水声。患者目前术后恢复可，病情稳定，与SICU医师讨论，患者今日可转回普通病房继续治疗。2018-01-0512:10患者体温38.3℃，腹部切口疼痛较重，难以忍受，寒战、发冷，无特殊不适主诉。查体：T36.2℃,156次/分，R19次/分，BP102/60mg。体温正常，生命体征平稳。术区敷料清洁干燥。双侧骶前引流管通畅，引流为少量黄色清亮液体。请大内科会诊，建议:1.房颤方面，完善心梗四项，建议予艾司洛尔静脉泵入控制心室率，根据血压及心率耐受情况调整艾司洛尔用量；若血压低于90/60mg建议经中心静脉泵入去甲肾上腺素，根据血压调整剂量;2.腹痛方面，完善心梗四项+-D，肝肾胰功，血常规，必要时完善腹盆CT进一步明确腹痛原因；3.感染方面，患耆目前突发寒战，无咳嗽、咳痰，建议监测体温，复查血常规、PCT、CRP，必要时完善流感快速筛查，若T>38.5℃抽取血培养。警惕导管相关感染，必要时拔除深静脉并完善导管头病原学培养；4.大内科、心内科、消化科随诊。患者11:00出现腹痛、寒战、心率增快至150次/分钟。患者目前生命体征不稳，根据大内科意见，密切注意患者生命体征、引流情况及腹部体征。如无好转，请大内科、SICU会诊治疗。遵医嘱执行，密观病情变化。2018-01-0513:45转出普通一科记录今日转入普外一部，患者11:00出现腹痛、寒战、心率增快至150次/分钟。予完善心梗四项+D-D，肝肾胰功，血常规，艾司洛尔静脉泵入控制心室率，血压低于90/60mnHg，经中心静脉泵入去甲肾上腺素，患者体温达38.3℃，予急查血培养，考虑转SICU继续治疗。2018-01-0515:20抢救记录患者神清，鼻导管吸氧5L/min，体温37.3℃，脉搏167次/分，呼吸20次/分，血压76/60mmHg，SPO299%，予以面罩吸氧，去甲肾8mg/GS36ML，速度10m1/h，艾司洛尔1000g,1m1/h，密切观察心率，血压变化。2018-01-0812:00转入普通外科记录现患者病情稳定，转至普外一部继续治疗。目前情况：患者神清，经鼻高流量吸氧40%，体温36.2℃，呼吸21次/分，心率100次/分，血压138/61mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2m，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音；造瘘口少许排气排便，腹部稍胀，无明显压痛及反跳痛，骶前引流管2根，引流液呈黄色。2018-01-0912:00查体：腹膨隆，腹式呼吸弱。全腹胀，压痛明显。墨菲氏征阴性。叩诊鼓音，肠鸣音弱。现患者术后出现腹胀，CT示：结肠及小肠广泛扩张，考虑术后出现肠梗阻。经科内讨论，拟患者急诊手术。患者目前考虑术后肠梗阻诊断，拟于今日在全身麻醉下行“腹腔镜下探查术”，已向患者及家属交待病情，告知手术风险及可能出现之并发症，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，手术知情同意书已签署。手术记录手术时间：2018年1月9日，手术名称：剖腹探查+脓肿引流+降结肠单腔造口。手术经过：探査腹腔，见小肠广泛扩张积气积液，为肠梗阻表现，末段回肠未见明显扩张，小肠表面可见大量脓苔覆盖，予以清理。首先于扩张小肠远端正常肠管处切口，予以减压，排除大量气体及肠液。探査左侧乙状结肠造口周围腹腔，于降结肠内侧小肠肠间隙探及包裹脓腔，吸引器抽吸共引岀量约200m脓液，并见后腹膜覆盖脓苔延伸至盆腔。探査造口肠管于降乙结肠交界处肠管见一直径约为0.5cm破口，粘膜呈唇样外翻。自穿孔处切断肠管，降结肠单腔造口。术毕。患者麻醉清未醒，带气管插管，返SICU病房。术中病理所见：小肠广泛扩张积气积液，为肠梗阻表现，末段回肠未见明显扩张，小肠表面可见大量脓苔覆盖。2018-01-0920:27转入SICU科记录目前情况：全麻未醒，气管插管通畅在位，呼吸机辅助呼吸，腹胀，腹腔引流管通畅在位，引流液不多，肠鸣音弱，双下肢稍水肿，四肢肌力不能配合，肌张力可。2018-01-0920:53患者全麻未醒，气管插管通畅在位，呼吸机辅助呼吸，血压120/69mmhg，心率129次/分，指末氧99%，腹胀，腹腔引流管通畅在位，引流液不多，肠鸣音弱，双下肢稍水肿，四肢肌力不能配合，肌张力可。主任医师指出：目前诊断:1.脓毒性休克,2.结肠穿孔，3.腹腔脓肿,4.直肠癌5.结肠腺瘤6.高血压7.糖尿病8.房颤9.白内障术后,腹腔脓肿清除结肠部分切除横结肠造口术。给予积极检査，补液，抗感染。抗炎，维持水电解质平衡等治疗。2018-01-1010:08今日患者生体征稳定，体温39.6℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分，血压130/50mmHg。患者目前生命体征稳定，高热，急查血培养，同时给予物理降温，继续当前抗感染、补液，止痛、镇静等对症治疗，血流动力学监测提示患者容量不足，外周血管阻力低，符合感染性休克。今日继续去甲维持血压稳定，地尔硫卓控制心率，监测尿量变化，普外科大夫建议继续保持引流管通畅，注意有无腹胀，腹痛等腹部阳性体征，监测生命体征变化，同时向患者家属交代病情。2018-01-1410:09副主任医师查房指示：患者病情反复，感染未完全控制，继续予去甲肾上腺素维持血压，保证重要脏器灌注，监测尿量和血压，血氧变化；患者可能肾功能障碍加重，需床旁血滤治疗。将患者目前治疗情况及费用详细告知家属，家属表示继续救治，但拒绝交费。已将此情况回报医务处，医务处指示继续尽力积极救治。2018-01-1711:55腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织。感染科会诊意见：注意寻找病原学证据，血培养，引流物培养等。可于用药48小时后监测血药浓度，替考拉宁可空腹抽血，亚胺培南可在下次给药前半小时抽血。暂继续目前抗感染药物治疗。患者目前生命体征稳定，给予输血改善贫血，继续CRRT治疗，遵感染科会诊意见，寻找病原学根源，向患者家属详细交代病情。2018-01-2311:08患者意识模糊，气切套管接呼吸机辅助通气，心电监护示心率76次/分、呼吸15次/分、血压156/76mmHg。腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织。患者感染控制可，今日停美平，停用氟康唑，同时给予输血纠正贫血，其他治疗不变。2018-01-2916:26患者意识清醒，气切套管接呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，心律不齐，第一心音强弱不等，腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织。副主任医师查房指示如下：呼吸方面，今日继续脱机拔管训练，脱机后患者呼吸加快，明日请康复科协助患者康复锻炼。循环方面，合贝爽控制心室率，肾脏方面，患者肾功能尚未恢复，仍少尿，四肢轻度水肿，内环境尚稳定，可每间隔2日行CRRT治疗；外科方面，腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织，坚持每日伤口换药。严密监测生命体征，观察病情变化。遵嘱执行。2018-02-0813:10阶段小结目前情况：神经系统：患者目前意识不清，头部出现不自主抖动，待完善头胸腹盆CT，明确神经系统情况：呼吸方面，气切状态，接呼吸机辅助通气，注意保持呼吸道通畅，坚持每日膨肺；循环方面：患者地高辛浓度升高，注意减量，注意复查地高辛浓度；肾脏方面，患者急性肾损伤，肾功能尚未恢复，仍少尿，内环境尚稳定，可每间隔2日行CRRT治疗；手术方面：腹部伤口延迟愈合，可见坏死组织，每日请外科医生看病人，并坚持伤口换药，输血纠正贫血，严密监测生命体征。目前诊断:1.脓毒性休克,2.结肠穿孔,3.腹腔脓肿,4.直肠癌5.结肠腺瘤6.高血压7.糖尿病8.房颤9.急性肾损伤10.肺部感染11.消化道出血12.白内障术后。2018-03-0216:00抢救记录患者脓毒性休克，多脏器功能衰竭，目前大剂量去甲肾上腺素维持，剂量逐渐增加至14ug/kg/min，患者血压仍持续降低。副主任医师、主治医师向患者家属充分解释病情，患者家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创抢救措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，于2018年03月02日15时34分自主呼吸及心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，床旁心电图呈直线，宣布临床死亡。在场患者家属均同意放弃抢救治疗，对抢救过程无异议。2018-03-05死亡讨论主任医师：患者诊断直肠肿瘤明确，但患者高龄，合并症多，围术期并发症风险显著升高。术后出现腹腔感染及肺部感染，经积极抗感染治疗，感染仍无法有效控制，反复出现高热，血象进行性升高，去甲肾上腺素用量逐渐升高，考虑脓毒性休克，患者合并糖尿病、房颤、恶性肿瘤，伤口愈合能力差，腹部伤口延迟愈合，外科医生每日予以伤口换药治疗。患者终末期多器官功能衰竭，循环衰竭，大剂量去甲肾上腺素仍无法维持。脓毒性休克，患者死亡率极高，当发生2个及以上更多器官衰竭时，成人死亡率通常大于60%。患者明确诊断感染性休克，且合并多种高危因素，虽经积极救治仍最终临床死亡。护士长：患者病情危重，需持续静脉泵入去甲肾上腺素，呼吸机辅助通气，间断CRRT支持治疗，终末期出现多器官功能衰竭，患者家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创抢救措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，最终临床死亡。主任医师小结意见：综合科室讨论结果，患者为高危患者，合并多种高危疾病，围术期并发症率显著升高。术后出现感染性休克，虽经积极抗感染、抗休克、补液等治疗，但病情逐渐加重，随后出现多器官功能衰竭，考虑感染性休克引发多器官功能衰竭为导致死亡的最大可能。患者病情过重，且患者家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创抢救措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，最终临床死亡。死亡原因：急性腹膜炎肺部感染感染性休克死亡诊断:1急性腹膜炎肺部感染感染性休克2直肠癌结肠腺瘤肠梗阻结肠穿孔3心房颤动急性心衰4ARDS5急性肾损伤6脑梗塞7急性贫血8低蛋白血症9消化道出血10高血压11糖尿病12白内障术后13良性阵发性位置性眩晕?三原告认为中日友好医院对张梅英的诊疗行为存在过错造成其死亡，中日友好医院不认可存在过错医疗行为，双方为此发生争议以致本案诉讼。本案在审理过程中，经三原告申请，商双方当事人同意，本院委托北京天平司法鉴定中心对本案进行相关鉴定，该中心经鉴定作出北天司鉴[2019]临鉴字第1046号鉴定意见书，鉴定意见为：“中日友好医院的诊疗行为存在过失，与张梅英死亡的损害后果间存在一定程度的因果关系，为轻微原因。”该鉴定意见书分析说明部分为：“根据委托单位送鉴材料、结合听证会及专家会诊，分析如下：（一）被鉴定人张梅英的诊疗概况被鉴定人张梅英，1937年生人，主因大便带血1月于2017年12月18日住入中日友好医院，被鉴定人曾于北京市第一中西医结合医院行腹部核磁示直肠下段占位；肠镜检查示结肠多发息肉，直肠肿物性质待定；病理回报为结肠脾区管状腺瘤，直肠中分化腺癌。入院后肛诊：肿物距肛缘约1cm，约3cm*3cm大小，位于直肠后壁，约占1/2周，质硬，固定，压痛，指套带脓血。初步诊断：直肠癌，结肠腺瘤，高血压，糖尿病，白内障术后。完善术前准备，于2018年1月2日全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除+乙状结肠造口），术中病理所见：肛门指诊于直肠后壁可及肿物，质硬，肿物下缘距离肛门约为1.5cm。剖开切除之肠管标本，可见大小约为4.5cm×4.5cm肿物，质硬，下缘位于齿状线，为隆起溃疡型，约占据1/2肠周。术后入SICU，予持续心电血氧监护，维持水盐电解质稳定，控制血压和血糖稳定，防治并发症，控制房颤心室率，抗凝治疗，2018年1月5日病情稳定，转入普外病房，转入后出现腹痛、寒战、心率增快至150次/分钟，生命体征不稳，体温达38.3℃，转回SICU继续治疗。2018年1月9日查CT示：结肠及小肠广泛扩张，考虑术后出现肠梗阻，急诊行剖腹探查+脓肿引流+降结肠单腔造口，术中见小肠广泛扩张积气积液，为肠梗阻表现，小肠表面可见大量脓苔覆盖，降结肠内侧小肠肠间隙探及包裹脓腔，后腹膜覆盖脓苔延伸至盆腔，降乙结肠交界处肠管见一直径约为0.5cm破口，粘膜呈唇样外翻。术后予抗感染、抗休克、CRRT、气管切开等治疗，查CT示双侧放射冠及右侧额叶脑埂塞可能，肺水肿、双肺炎症病变，双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全，胆囊增大，双肾周索条影，腹盆腔少量积液，肠系膜水肿，皮下水肿。被鉴定人间断发热，血象进行性升高，血培养提示肺炎克雷伯菌，感染控制不佳，感染性休克进行性加重。2018年3月2日，患者休克进一步加重，血压持续降低，家属表示放弃胸外按压、电除颤等有创措施，放弃肾上腺素等药物抢救措施，于2018年3月2日15时34分自主呼吸及心跳停止，瞳孔散大，对光反射消失，床旁心电图呈直线，宣布临床死亡。（二）被告对张梅英的医疗行为有无过错，如有过错，与张梅英死亡的损害后果之间有无因果关系及责任程度（医疗过错在损害中所占原因力比例）的分析1.2017年12月18日被鉴定人张梅英主因“大便带血1月”住入中日友好医院，入院后医方完善检查，结合外院辅助检查结果初步诊断为直肠癌，结肠腺瘤，高血压，糖尿病，白内障术后，医方诊断明确，被鉴定人手术指征存在，无特殊禁忌症，医方在评估手术风险、向患者家属告知并知情同意后，予行腹腔镜直肠癌根治术（腹腔镜下根治性腹会阴联合直肠切除+乙状结肠造口），符合诊疗常规。2.2018年1月5日（术后第三日），被鉴定人张梅英自SICU转出至普外科后出现腹痛、寒战、心率增快，体温上升至38.3℃，再次转入SICU，医方给予对症治疗，但未全面考虑、分析腹痛、发热等症状的原因，未早期行腹部CT或B超检查，在一定程度上延误了病情的诊治，存在过失。3.中日友好医院于2018年1月9日予被鉴定人张梅英行急诊剖腹探查+脓肿引流+降结肠单腔造口术，术中证实：小肠广泛扩张积气积液，小肠表面可见大量脓苔覆盖，降结肠内侧小肠肠间隙探及包裹脓腔，后腹膜覆盖脓苔延伸至盆腔，降乙结肠交界处肠管见一直径约为0.5cm破口，粘膜呈唇样外翻。肠穿孔是腹腔镜手术的并发症之一，多为穿刺锥或热电效应所致损伤，本案中，被鉴定人术后第二日已排便排气，全腹软、未及压痛点，术后第三日出现较重腹痛、寒战、发热症状，结合术中所见破口形态，考虑热电效应引起延迟性组织坏死、脱落、结肠穿孔可能性大，亦不排除医方存在术中分离、牵拉等操作所致损伤的可能。4.依据现有送鉴材料，不除外中日友好医院病历书写不规范。5.被鉴定人张梅英术后出现腹腔感染及肺部感染，反复高热，腹部伤口延迟愈合，医方给予抗感染、气管插管、CRRT等对症支持治疗，血象进行性升高，感染不能有效控制，考虑脓毒性休克，病情进一步加重，于2018年3月2日死亡。因未进行尸体解剖检验，不能明确其确切的死亡原因，依据现有病历材料分析，考虑被鉴定人张梅英腹腔感染致感染性休克最终多脏器功能衰竭死亡可能性大。6.本案中，被鉴定人张梅英为高龄女性，同时合并糖尿病、房颤、高血压、恶性肿瘤等多种高危因素，自身基础条件较差，出现腹腔感染、感染性休克最终多脏器功能衰竭死亡与医方过失及自身高危因素均存在因果关系，分析认为医方过失为轻微原因。综上所述：中日友好医院的诊疗行为存在过失，与张梅英死亡的损害后果间存在一定程度的因果关系，为轻微原因。”三原告为上述司法鉴定预交鉴定费18000元。中日友好医院认可上述鉴定意见，三原告认为鉴定意见认定的中日友好医院的责任比例太低，但不申请重新鉴定、补充鉴定及鉴定人出庭。诉讼中，三原告质疑患者二次手术截下肠断样本去向，中日友好医院刘质泽医师书面回复称按照国家医疗废物管理相关规定，按照医疗废物进行了处理。三原告还质疑刘质泽医师手术时是否存在第一次手术室碰破不相关肠壁导致二次手术。中日友好医院医务人员刘质泽书面回复称，不存在失误。本案在审理过程中，中日友好医院提交张梅英在该院的住院费用清单，载明张梅英于2017年12月18日至2018年3月2日在该院住院期间共产生医疗费720992.77元，医保部分342257.87元，个人自付为378734.9元，冲抵张梅英已预交住院费5000元后，尚有373734.9元未予支付。三原告未就其主张的交通费、误工费、买血费用等提供有力证据。三原告未就其主张的中日友好医院免除张梅英的有关医疗费举证。本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中经司法鉴定，被告的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在轻微因果关系。三原告虽认为该意见认定的责任比例过低，但未提交有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见，结合本案具体情况，酌情确定中日友好医院对张梅英的死亡承担10%的赔偿责任。关于医疗费，双方未经结算，但因基于同一医患关系及双方的诉求，本院在本案中一并处理。结合张梅英实际产生的医疗费用378734.9元，结合中日友好医院的责任程度，扣除中日友好医院应承担的部分，张梅英尚欠的医疗费应为340861.41元，扣除已预交的5000元，还剩335861.41元。三原告作为张梅英的继承人，在遗产继承范围及本案受偿范围内对上述款项承担清偿责任。关于丧葬费，本院按照2018年北京市职工月平均工资标准7855元计算六个月，由中日友好医院承担10%的赔偿责任。关于死亡赔偿金，张梅英去世时年满80周岁，本院按照北京市2018年城镇居民人均可支配收入67990元，计算5年，由中日友好医院承担10%的赔偿责任。关于住院伙食补助费，张梅英住院74天，本院按照每日50元的标准计算，由中日友好医院承担10%的赔偿责任。关于交通费，三原告主张因本案诉讼及丧葬事宜产生，本院考虑本案实际情况，酌情确定交通费为2000元。关于护理费，本院结合张梅英住院天数，每日按照180元的标准计算，由中日友好医院承担10%的赔偿责任。关于精神损害抚慰金，三原告主张过高，对过高部分，本院不予支持。关于误工费、买血费用，三原告无有力证据，本院难以支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、被告（反诉原告）中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告（被告）张建平、张建荣、张建利丧葬费4713元、死亡赔偿金33995元、住院伙食补助费370元、交通费2000元、护理费1332元、精神损害抚慰金10000元；二、原告（反诉被告）张建平、张建荣、张建利在上述受偿范围及遗产继承范围内清偿被告（反诉原告）中日友好医院医疗费335861.41元；三、驳回原告（反诉被告）张建平、张建荣、张建利的其他诉讼请求；四、驳回被告（反诉原告）的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费18000元，由原告（反诉被告）张建平、张建利、张建荣负担16200元（已交纳），由被告中日友好医院负担1800元（已由张建平、张建利、张建荣预交，中日友好医院于本判决生效后七日内直接给付张建平、张建利、张建荣）。本诉案件受理费13536元，由原告（反诉被告）张建平、张建利、张建荣负担12426元（已交纳），由被告（反诉原告）中日友好医院1110元（已由张建平、张建利、张建荣预交，中日友好医院于本判决生效后七日内直接给付张建平、张建利、张建荣）。反诉案件受理费3453元，由被告（反诉原告）中日友好医院负担285元（已交纳），由原告（反诉被告）张建平、张建利、张建荣负担3168元（已由中日友好医院预交，张建平、张建利、张建荣于本判决生效后七日内直接给付中日友好医院）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审判长  宋晓佩审判员  于 婷审判员  胡东方二〇二〇年四月二十九日书记员  刘旭琰