江西省都昌县人民法院民 事 判 决 书（2020）赣0428民初269号原告：吴某1，男，2003年1月22日出生，汉族，江西省都昌县人，住江西省九江市都昌县。法定代理人：吴某2，男，1980年8月13日出生，汉族，江西省都昌县人，住江西省九江市都昌县，系原告吴某1的父亲。委托诉讼代理人：吴华明，男，1977年10月17日出生，汉族，江西省都昌县人，住江西省九江市都昌县，系原告吴某1的叔叔。被告：中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司。住所地：江西省九江市都昌县都昌镇**大道东段。统一社会信用代码为9136042885974028X3。负责人：黄建元，系该公司经理。委托诉讼代理人：彭旭昊，江西柴郡律师事务所律师。原告吴某1与被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告吴某1及原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴某1向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿金（差额部分）人民币28524.87元。事实和理由：原告吴某1在都昌县任远中学读高中。2018年8月31日，在原告吴某1报名时，被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司向原告收取保费，承保了“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险”等险种，其中“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险”的保险金额为80000元。学校老师转交的《短险业务专用凭证》载明的保险期限为1年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。原告吴某1因患“阵发性室心动过速”于2019年8月1日入院治疗，于2019年8月3日出院，共花费医疗费36838.16元。在医保部门报销了11817.66元（11546.90元＋270.76元）后，原告向被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司申请理赔。被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司仅于2019年10月17日向原告支付保险理赔款8313.29元，尚有28524.87元保险理赔款未向原告支付。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用（〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。原告在医保部门报销了11317.66元，系原告缴纳医保费后获得的报销，原告履行了缴纳医保费的义务，才享有获得报销11817.66元的权利，与国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险系不同的险种，被告在保险理赔时不应扣除。一方面，被告就该免责内容因未履行明确说明义务，该条款不产生法律效力;另方面，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险在性质上属于人身保险，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险不适用损失填补原则。因此，原告在获得医保报销后，仍有权向被告申请理赔，被告也有义务向原告支付理赔款28524.87元。根据上述规定，被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司所谓的免责条款因未向原告履行提示或明确义务，因而不产生效力。被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司仍应向原告补足支付保险赔偿金28524.87元。现原告为维护自身合法权益，故诉至法院。被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司答辩称：本案保险产品为费用补偿型保险，诉状中以格式条款为由，要求答辩人给付钱款是对法律理解的歪曲，格式条款与否不影响本案所涉保险性质，原告不应当对本案医疗费进行重复受偿。首先，从本案保险产品名称上看，在所有的单证凭据上均明显清晰的印到本案保险名称为《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》，对此原告已经清楚明了地知晓，从产品名称中就可以明显看出，该产品为补偿型医疗保险，作为一个理性谨慎的公民看到该保险标题也应当认识到保险产品的性质，试问原告可能对所购买的保险性质浑然不知吗?并且，本案的争议并不是免责条款的范围，原告不应强行适用免责条款。其次，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(三)》第十八条规定:“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”该条解释打破了传统保险合同为定额给付型保险的定性，将保险合同的分类分为补偿型保险与定额保险，而将损害补偿原则适用于补偿型保险。本案中原告是否有权对医疗费重复受偿的问题:本案保险产品的性质是补偿型医疗保险，在产品名称中已经清楚写明，原告也已经清楚地明白本案保险性质，对此不应当再有争议。答辩人认为，原告对于法律中“格式条款”的理解有误，其所称的格式条款中的“免除其责任”是指提供格式条款的一方不合理、不正当地免除其依照法律应当附有的强制性法定的义务。“加重对方责任”是指格式条款含有对方当事人在通常情况下不应承担的义务。“排除对方主要权利”指对方按照保险合同的性质通常应享有的主要权利。而本案中，费用补偿型医疗保险性质从未改变，保险公司应当承担补充责任。不存在免除责任、加重对方责任、排除对方主要权利等情形，并且所争议的款项并不是免责条款的范围，所谓格式条款的法律理论应当限定在一定范围内适用，不应成为医疗费用重复受偿的快捷键，机械的适用格式条款易忽略案件根本事实。再次，原告在治疗过程中一部分使用的是无法报销的自费药品在医院就诊时，使用自费药品必然要家属同意，可报销药品、自费药品是有国家药品名录注明的，自费药品无法报销是常识，在此不存在保险公司免除自身责任的情形。另外，从请求权法理基础来看，被保险人或受益人主张赔偿的依据应当为保险合同。此为约定之债，并非法定之债，二者主张赔偿的依据不同，是不同的法律关系。本案中已经有被保险人与保险公司签订的合同约定作为事实基础，被保险人也是依据该份保险合同起诉保险公司赔偿医疗费用的，如果原告声称对于保险赔偿的具体情况一概不知，那么原告购买该份保险时又知道些什么呢?作为完全民事行为能力人对于购买的产品浑然不知显然是不可信的。既然作为约定之债，则应当严格依照双方的事先约定履行。不应绕过双方约定，脱离原有事实基础，使得本案的结果无所附丽而成为空中楼阁。最后，从本案的社会影响性上来看，此种医疗保险是保险公司为了广大未成年学子量身打造，有保险费用低廉，覆盖面广的特点，由学校作为团体统一购买。如果在保险中有明确注明以及有法律明确规定的情况下，作为补偿型保险却依然要被强行突破合同约定，承担本不属于保险公司的赔偿责任，将会造成两方面的社会影响：作为保险产品销售方的保险公司将不再销售该类保险产品，此举将大大提高公民投保成本；作为保险产品的购买方可以同时购买若干份该类保险，如发生保险范围内的事件，便可以获得若干份同等值的医疗费赔偿，这将会是一笔不小的收入，由此导致的道德风险不可小觑。综上，本案保险品种为补偿型医疗保险，保险公司已经按照约定承担了自己的保险责任，原告无权重复受偿。经审理查明：原告吴某1系都昌县任远中学在校学生，由学校组织于2018年8月31日向被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司购买了国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险等险种，保险期限为2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止，其中国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（Ａ款），保险金额为80000元。2019年8月1日，原告因“阵发性室上性心动过速”在浙江省人民医院入院治疗，并于2019年8月3日出院。期间，共计花费医疗费人民币36838.16元。2019年9月10日，原告通过医保报销医疗费人民币11817.66元。之后，原告向被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司申请理赔，被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司于2019年10月17日向原告支付保险理赔款人民币8313.29元。现原告以被告未按合同约定足额理赔为由诉至法院，望判如所请。上述事实，有原告提交的原告身份证复印件、短险业务专用凭证、浙江省医疗住院收费票据复印件、浙江省人民医院出院病人费用汇总清单复印件、出院记录复印件、浙江省人民医院证明书复印件、中国建设银行交易明细复印件、九江市城乡居民医保一站式结算单以及被告提交的被告营业执照复印件、医疗保险理赔个人通知书各一份予以在案佐证，结合原、被告的当庭陈述，可以认定。本院认为，原、被告之间签订保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。原告发生了保险事故，被告应按保险合同的约定，在保险限额内向原告进行赔付。本案保险产品为补偿型医疗保险，原告已通过医保报销医疗费人民币11817.66元，对此原告不应重复受偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《个人保险单》第四条约定“……在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，无免赔额限制，直接按照70%进行赔付”条款，应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告未提交证据证明其就该条款履行了提示义务以及就该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故该条款不产生效力。综上，除去医保报销费用及被告已付保险金，被告还应给付原告保险金人民币16707.21元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司于本判决生效后三日内一次性给付原告吴某1住院医疗保险金人民币16707.21元。二、驳回原告吴某1其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币513.20元减半收取，由原告吴某1负担人民币47.72元，由被告中国人寿保险股份有限公司都昌县支公司负担人民币208.88元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。审判员  喻海亮二〇二〇年四月九日书记员  余 兰