河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终1903号 上诉人（原审原告）：姜萍，女，1965年12月27日出生，汉族，住沧州市运河区。 被上诉人（原审被告）：沧州育红口腔医院，住所地沧州市解放西路23号。 法定代表人：张其柱，该院院长。 委托诉讼代理人：杨方霖，河北衡泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张力，该院职工。 上诉人姜萍因与被上诉人沧州育红口腔医院（以下简称育红口腔医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初1747号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 姜萍上诉请求：1、撤销沧州市运河区人民法院作出的（2018）冀0903民初1747号民事判决。2、发回重审或者依法改判，依法判令被上诉人赔偿上诉人医疗损害的损失61421.81元。3、本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实、适用法律错误，严重侵害了上诉人的合法权益。一审法院认为，根据上诉人的申请，本院先后五次委托鉴定机构进行鉴定，均因鉴定材料不足鉴定机构未能出具鉴定意见。材料不足、主要是缺乏门诊病历，由于上诉人不能提供门诊病历，并因此认定上诉人的诉讼请求证据不足，进而驳回诉讼请求的做法是严重错误的，理由如下：1、被上诉人存在“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的行为应依法推定其诊疗行为存在过错。一审法院根据《医疗机构病历管理规定（2013版）》第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。认定上诉人不能提供门诊病历。被上诉人没有任何证据证明将门诊病历交付上诉人保管。因此一审法院认定上诉人不能提供门诊病历无事实依据和法律根据。2016年7月26日，沧州医学会医疗事故技术鉴定办公室已出函明示：“因院方不能提供对患者诊治的病历资料，无鉴定依据，无法进行医疗事故技术鉴定，故不予受理”。足以证明被上诉人存在“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的行为，根据《侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；应推定其在诊疗过程中存在过错。2、被上诉人存在“伪造、篡改或者销毁病历资料行为”应以法推定其诊疗行为存在过错。上诉人于2018年2月11日对被上诉人的侵权行为向法院提起诉讼，被上诉人为了推脱责任，百般狡辩抵赖、违背客观事实，捏造谎言伪造了一份病历首页和副页。（而一审法院主审法官袒护被上诉人，却对被上诉人提交法庭伪造的病历首页和副页及双方对其质证意见避而不提）。其一、被上诉人辩称门诊病历交由上诉人保管，可质证笔录被上诉人已认定门诊病历首页和副页是自身提交的，那么该门诊病历首页和副页从何而来呢？其二、被上诉人在法院2018年3月23日质证笔录中辩称“门诊病历本”均由上诉人保管，而被上诉人伪造的是“病历首页和副页”其病历形式不同；由此可见，被上诉人显然存在伪造病历的行为。根据《侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”应推定其在诊疗过程中存在过错。二、被上诉人在诊疗过程中均存在过错，即使是在缺乏医疗过错鉴定结论的情况下，也足以认定被上诉人诊疗行为存在过错。医疗过错鉴定意见并不是判断医疗过错的唯一依据。在现实中有很多无医疗过错鉴定结论的情况，但法院最终认定为医疗机构过错的案例。因此，即使无法做出医疗过错鉴定，法院也可以根据上诉人提交的证据认定医疗机构过错。一审法院以无鉴定报告为由，无视其他证据认定原告未完成举证责任进而驳回上诉人的诉求是不合理的。一审法院五次委托鉴定机构进行鉴定，均因鉴定材料不足鉴定机构未能出具鉴定意见。材料不足主要是缺乏门诊病历的责任是因被上诉人存在“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”和“伪造、篡改或者销毁病历资料”所导致，应认定被上诉人诊疗行为存在过错。2、结合上诉人就诊“北京大学口腔医院、北京崇文口腔医院、沧州市医院、二医院、沧州口腔医院”的门诊病历，均证实被上诉人对上诉人诊疗是完全错误的。基于上述事实与理由，被上诉人“伪造、篡改或者销毁病历资料”和“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”及“被上诉人对上诉人诊疗完全错误”的行为，足以认定被上诉人诊疗行为过错和上诉人损害后果存在因果关系。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，依据《民诉法》相关规定，恳请上级人民法院依法撤销原判，发回重审或者依法改判，以维护上诉人的合法权益。 育红口腔医院答辩称，第一，被上诉人在一审中，已提交由国家卫生计生委、国家中医药管理局规定的医疗机构病历管理规定2013年版，该规定第十条明确指出门诊病历由患者进行保管，而并不是由院方保管。鉴于该规定为国务院卫生行政主管部门作出的符合最高院医疗损害纠纷司法解释第六条中的规定。被上诉人并不存在过错。第二，因门诊病历已交由上诉人保管，由于上诉人在就诊时行为举止异常，主治医生担心在治疗后发生纠纷，曾在治疗后就其治疗过程以书面形式向院领导进行汇报。也就是上诉人所述的病历，该份治疗医师的记录，仅为主治医生对治疗情况的回忆，其并不是原始病历，并且在诉讼中被上诉人也并未以此作为证据，证明被上诉人的无过错情况，不存在伪造篡改病历的行为。第三，上诉人在多年以后在其他地方的就诊情况。并不能直接作为认定被上诉人诊疗出现错误的认定依据，就其就诊的相关质证意见同一审一致。 姜萍向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告医疗费等各项损失61421.81元；2.诉讼费、鉴定费等由被告承担。 一审法院认定事实：2014年7月20日，原告姜萍因左上前门牙第一折断，到被告沧州育红口腔医院就医。原告在签署《知情同意书》后，被告对原告的牙齿进行了治疗。2019年5月，原告因牙齿疼痛，在其他医院将被告为原告治疗时安装的修复体摘除。另查明，根据原告的申请，一审法院就被告的诊疗行为是否存在过错、因果关系及过错参与度委托司法鉴定。一审法院先后五次分别委托北京法源司法科学证据鉴定中心、天津迪安司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心、中天司法鉴定中心、北京中正司法鉴定所进行鉴定，均因送检材料不充分而未能出具司法鉴定意见。 一审法院认为，原被告双方存在医患关系，双方均予认可，一审法院予以认定。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”本案中，为了查清被告的诊疗行为是否存在过错，损害后果与被告的诊疗行为的因果关系及过错参与度，根据原告的申请，一审法院先后五次委托五家鉴定机构进行鉴定，均因鉴定材料不足鉴定机构未能出具鉴定意见。材料不足主要是缺乏门诊病历。根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第十条规定，门(急)诊病历原则上由患者负责保管。被告主张根据该规定已经将门诊病历交付原告自己保存。原告不能提供门诊病历，并称被告撕毁病历，但没有证据支持。对此，原告应承担举证不能的法律后果。原告没有提供证据证明被告撕毁病历，因此不适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条过错推定原则而推定被告存在过错。综上所述，原告的诉讼请求证据不足，一审法院不予支持。 判决：驳回原告姜萍的诉讼请求。案件受理费668元，由原告负担。 二审期间，上诉人姜萍提交：1、一审审理期间育红口腔医院提交的姜萍门诊病案首页、病历副页及一审中双方就病历所作的质证笔录。欲证明育红口腔医院存在伪造病历的情况。2、双方签字的“姜萍在育红口腔医院就诊基本事实”一份，欲证明双方同意依据就诊基本事实的情况进行鉴定，但后育红口腔医院又不同意。被上诉人育红口腔医院经质证认为1、对一审中的病历首页、副页是作为鉴定证据提交的，并非作为病历进行提交，是鉴定作参考用的，不是正式病历，正式病历是卫生局的病历簿。2、对就诊基本事实只是对当时诊疗情况做的基本阐述，以此作为鉴定依据并不充分。 另，关于上诉人姜萍损失情况，姜萍一审中主张1、医疗费20404.31元，其中北京大学口腔医院（2019.4.8、2019.8.22）、沧州中西医结合医院（2019.5.20、2019.7.10、2019.5.10）、沧州市人民医院（2019.5.9）、沧州市中心医院（2019.7.22）门诊病历均记载有修复上前牙或上前牙疼痛，上述医院医疗费用为210.29元+891元+424.34元+125.28元=1650.91元。另有沧州口腔医院（2019年11月9日）门诊病历记载种植术，花费医药费17446.7元。2、住宿费1352元，其中北京华夏鉴定住所一天492元、中正鉴定机构住宿580元、北京看病一天住宿280元。3、误工费3751.6元。4、护理费361.60元。5、营养费1125元。6、鉴定费2500元。7、病历复印费32元。8、牙齿更换费18000元。9、精神损害抚慰金12000元。10、交通费1890.9元。其中北京交通费1219元、坐出租车去高铁站交通费350元，其与看病交通费321.9元。 本院二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案中上诉人姜萍主张育红口腔医院存在隐匿门诊病历的情形，因《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第十条规定“门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管”。本案中因上诉人姜萍系在门诊就诊，一审法院参照上述规定认定门诊病历由姜萍保管并无不当，对上诉人姜萍关于隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的主张本院不予采纳。 关于上诉人姜萍主张的育红口腔医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形。因育红口腔医院主张其并未保管姜萍的病历资料，但其在一审中却提交了姜萍门诊病案首页及病历副页。虽其抗辩系主治医生向院领导汇报形成的书面材料，但材料的内容显示为病历，且其一审中已向一审法院提交并经上诉人姜萍予以质证，其提交的外在形式为病历的材料已非其主张的内部汇报材料。综合上述事实，对上诉人主张的育红口腔医院存在伪造病历的情况本院依法予以采信，推定育红口腔医院存在过错。 关于上诉人姜萍的损失情况，1、上诉人姜萍主张其因啃食玉米至左上前牙牙冠底部折断，在被上诉人育红口腔医院就诊，其后续因治疗的牙齿疼痛先后在沧州市中心医院、沧州市中西医结合医院等就诊治疗上前牙疼痛及修复上前牙，对因疼痛就医花费的医药费本院予以采信，该部分花费医疗费1650.91元。对上诉人姜萍在沧州口腔医院因种植术花费的费用，因其牙齿折断系其啃食玉米所致，并非育红口腔医院医疗损害所致，且其治疗方案已签署知情同意书，故对种植术花费的费用本院不予采信。2、对上诉人姜萍在本案中因鉴定事项所花费的住宿费，系实际支出，予以支持。住宿费492元+580元=1072元。3、对上诉人姜萍支付的鉴定费2500元，系上诉人姜萍实际支出，予以采信。4、对上诉人姜萍主张的交通费，因数额过高，本院依法酌定为1000元。对上诉人姜萍主张的误工费、护理费、营养费、牙齿更换费因无证据支持，本院不予采信，对上诉人姜萍主张的病历复印费、精神损害抚慰金于法无据，本院不予采信。综上，姜萍损失共计6222.91元，沧州育红口腔医院应予赔偿。 综上所述，姜萍的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省沧州市运河区人民法院（2018）冀0903民初1747号民事判决； 二、被上诉人沧州育红口腔医院在本判决生效之日起十日内赔偿上诉人姜萍各项损失共计6222.91元； 三、驳回上诉人姜萍的其他诉求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费668元由上诉人姜萍负担600元，由被上诉人育红口腔医院负担68元。二审案件受理费1336元，由上诉人姜萍负担1200元，由被上诉人育红口腔医院负担136元。 本判决为终审判决。 审判长  郭景岭 审判员  程晓明 审判员  高玲玲 二〇二〇年四月二十八日 书记员  陈莹雪