北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初24289号原告：史甲胜，男，1974年4月30日出生，汉族，无业，住山西省新绛县龙兴镇东安区。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区复兴门内大街158号F6层东区。法定代表人：于赟，总经理。委托诉讼代理人：胡大江，男，1983年6月5日出生，汉族，中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司职员，住河南省三门峡市湖滨区。原告史甲胜与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告史甲胜、被告保险公司的委托诉讼代理人胡大江到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。史甲胜向本院提出诉讼请求：1.保险公司支付史甲胜保险赔偿金7421元；2.诉讼费由保险公司承担。事实与理由：2018年6月14日，我在昌平区沙河镇于新村帮我父亲整理家务时感觉头晕、恶心，于是去沙河医院进行了检查，医生怀疑是腔隙性脑梗，建议我住院，结合临床进一步检查。两三天后，我办了出院回家。由于对诊断结果不放心，我又去一家二甲医院做了一个CT，报告显示我没有得脑梗病，后来我又去一家三甲医院做了核磁检查，也说没有得脑梗病。2018年9月28日，我与保险公司签订心安??怡医疗费用保险合同并交付了保险费。2018年9月29日合同生效，现已过保险期。2019年1月，我怀疑自己心脏有问题，去中国医学科学院阜外医院检查身体，住院治疗共花费12649.81元，社保报销5228.33元，个人支出7421.48元，因此我只主张7421元。后来，我向保险公司申请理赔，保险公司以我之前在沙河医院的治疗为由拒绝赔偿。我认为，沙河医院是个乡镇医院，当时诊断的结果并不准确，后来我去了其他两家医院检查后，并没有得脑梗病，证明沙河医院医疗条件太低，作出了不准确的报告。2019年1月25日住院是因为怀疑心脏病问题，和上次脑梗病并没有关系，也不是因为2018年的脑梗病复发而住院。我认为我并没有未如实陈述和告知，保险公司应当理赔我，为维护自身合法权益，故诉至法院。保险公司辩称：2018年9月28日，史甲胜向保险公司投保心安??怡医疗费用医疗保险，保险期间自2018年的9月29日0时起至2019年的9月28日24时止。投保时，保险公司在投保健康告知事项栏对史甲胜最近五年内是否曾或正在接受X光、CTMRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常；是否接受诊疗、手术、住院治疗等事项进行询问，史甲胜对前述询问事项均作出了否定的回答。保险公司在投保单健康告知事项栏对史甲胜是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗进行了询问，其中包含对是否曾有、患有高血压、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病、主动脉血管瘤、心率失常、心肌病变、下肢静脉曲张等心血管系统疾病；是否曾有、患有精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性脑缺血、脑动脉畸形等精神、神经疾病等事项进行了询问，史甲胜亦作出了否定回答，并且在电子投保单中签字予以确认。2019年的1月28日，史甲胜在中国科学院阜外医院因自发性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级（极高危）、高血脂等疾病住院治疗，向保险公司申请理赔。经保险公司调查核实，因史甲胜于2018年6月17日在北京市昌平区沙河医院被诊断为急性脑血管病、腔隙性脑梗死、肺动脉高压、高血压病症。上述事实表明，史甲胜在投保时故意隐瞒其投保前已患有心血管疾病并进行相应治疗和检查的事实，已经严重影响到保险公司是否承保、保费厘定和保险责任的约定。依据保险法第16条的规定，保险公司有权作出解除保险合同并不承担保险金给付责任。因此，不同意史甲胜的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2018年6月17日至6月19日，史甲胜在北京市昌平区沙河医院（以下简称沙河医院）入院治疗。住院病案显示，既往史为“既往高血压病史6年，现口服缬沙坦胶囊，血压控制尚可”；家族史为“父亲患有脑梗死、母亲患有冠心病”；体格检查为“神智清楚，精神弱，语言流利”；出院诊断为“急性脑血管病、腔隙性脑梗死、三尖瓣返流、肺动脉高压、高血压。”二、2018年9月28日，史甲胜作为投保人，向保险公司投保心安??怡医疗费用医疗保险（H2017B）。史甲胜在《个人人身保险投保单》（以下简称投保单）上签名，投保单上载明以下内容：（一）投保人为史甲胜，被保险人为史甲胜，投保险种为“心安??怡医疗费用医疗保险（H2017B）”，保险期间为一年，交费方式为一次性支付，保险费为1289元。（二）根据投保单第四部分“告知事项”的“健康告知事项”中记载，保险公司曾就以下问题向史甲胜进行询问：“2、最近五年内是否曾或正在接受A、X光、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常？B、接受诊疗、手术、住院治疗？5、是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：B、高血压（收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上）、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病、主动脉血管瘤、心律失常、心肌病变、下肢静脉曲张等心血管系统疾病；G、精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性脑缺血、脑动脉畸形、癫痫、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、运动神经元疾病等精神、神经系统疾病。”史甲胜对上述问题均勾选了否定回答。（三）投保单第七部分“声明与授权”栏目载明：1.被保险人或其法定监护人及投保人已认真阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，投保人无异议；2.投保人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件内的声明、陈述、告知均属事实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单已签发，你公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故你公司不负保险金给付责任。三、此后，保险公司签发《个人人身保险保险单》（以下简称保险单），其上载明以下内容：投保人为史甲胜，被保险人为史甲胜，险种名称及款式为“心安??怡医疗费用医疗保险（H2017B）”，保险期间为自2018年的9月29日0时起至2019年的9月28日24时止，交费方式为一次性，保险费为1289元，保险金额为50000元。2018年9月28日，史甲胜交付保险费1289元。四、2018年10月15日，史甲胜在《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上签名，其中载明：本人于今日收到贵公司送达的保险合同。经核对，保险合同各项内容无误。你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。五、保险公司提交的《心安??怡医疗费用医疗保险（H2017B）条款》载明：2.4保险责任。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：住院医疗保险金。若被保险人遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患疾病，在我们指定医疗机构的普通病房住院治疗或在我们指定医疗机构进行特殊门诊治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）或特殊门诊费用，我们以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额为限，按以下公式计算并给付医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，医疗保险金＝被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用或特殊门诊费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，医疗保险金=被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用或特殊门诊费用总和×80%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。本合同药品费分项给付限额按基本保险金额的50%确定。若被保险人因本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同）住院治疗，我们给付医疗保险金时，以本合同基本保险金额及药品费分项给付限额的双倍为限。被保险人因本合同约定的重大疾病住院治疗的，我们一次或多次累计给付的医疗保险金以本合同基本保险金额的双倍为限，医疗保险金中关于药品费的补偿金额以药品费分项给付限额的双倍为限；被保险人因其他原因住院治疗的，我们一次或多次累计给付的医疗保险金以本合同基本保险金额为限，医疗保险金中关于药品费的补偿金额以药品费分项给付限额为限。在符合前述限额约定的情况下，我们一次或多次累计给付的医疗保险金以本合同基本保险金额的双倍为限，医疗保险金中关于药品费的补偿金额以药品费分项给付限额的双倍为限。2.5费用补偿原则。本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。6.1明确说明与如实告知。订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。六、2018年12月12日，史甲胜在运城市中心医院进行检查，影像诊断为“头部DWI未见明显急性脑血管病”。七、2018年12月29日，史甲胜在新绛县人民医院进行检查，CT检查报告影响诊断为“颅脑CT平扫，未见明显异常”。八、2019年1月28日至2019年1月29日，史甲胜在中国医学科学院阜外医院入院治疗。住院病案显示，既往史为“有高血压病史1月，最高血压150/100mmHg，目前口服降压药施慧达”；临床诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力+自发性心绞痛、高血压病2级（极高危）、高血脂症、胃食管返流”。史甲胜就此次治疗个人支付7421.48元。八、2019年3月1日，北京市昌平区沙河医院出具《诊断证明》，其上记载：患者史甲胜，2018年6月17日至6月19日曾因腔隙性脑梗死于我院住院治疗，经治疗后症状消失，后曾于2018年12月12日在运城市中心医院行头颅核磁检查未见明显急性脑血管病，于2018年12月29日在新绛县人民医院行头颅CT检查未见明显异常。九、2019年3月3日，保险公司向史甲胜出具《理赔决定书》，就其投保的“心安??怡医疗费用医疗保险（H2017B）”保单的处理意见为不退还保费，处理依据为客户未如实告知，不承担保险金给付责任，保险合同终止。上述事实有双方当事人的陈述及提交的证据材料在案佐证。本院认为，史甲胜与保险公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同的约定享受权利、承担义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”第四款、第五款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”根据上述规定，在保险合同订立时，投保人有义务将有关保险标的的有关情况向保险人进行如实说明和陈述，即为投保人的如实告知义务。本案中，史甲胜于2019年9月28日向保险公司投保时，投保单第四部分告知事项的健康告知事项中显示，保险公司曾经询问史甲胜是否患有高血压等心血管疾病，是否最近五年接受诊疗、手术或者住院治疗，父母是否患有高血压、心脏病等疾病，保险公司就上述事项提出了具体的询问，史甲胜均作出否定回答。史甲胜提供的沙河医院住院病案显示，史甲胜于2018年6月17至19日在沙河医院住院治疗，其中入院诊断既往史载明患有高血压病史6年，家族史载明其父亲患有脑梗死，其母亲患有冠心病，出院诊断其患有高血压，同时，查体显示神智清楚、语言流利。该病例记载足以证明史甲胜知晓自己患有高血压且存在既往家族病史，并且曾经住院治疗，但其在保险投保单之回答却与实际情况并不相符。可见，在保险合同订立时，史甲胜未能就保险公司询问的问题进行如实说明和陈述，故保险公司以“客户未如实告知”为由拒绝赔偿史甲胜保险金并不退还保险费的答辩意见，具有事实和法律依据，本院予以采信。关于史甲胜提出其在沙河医院被误诊为脑梗病，后在运城中心医院及新绛县医院的检查结果为其并未患有脑梗病的意见，并不影响其因为上述“未如实告知”产生的不利后果，与本案责任认定无关，故本院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十六条之规定，判决如下：驳回原告史甲胜的诉讼请求。案件受理费50元，由史甲胜负担（已交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 长  刘建勋人民陪审员  关广凤人民陪审员  祁京成二〇二〇年四月八日书 记 员  张志毅