四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川1181民初47号 原告：廖福平，男，汉族，1978年2月5日出生，住四川省峨边彝族自治县。 原告：费光年，女，汉族，1955年5月17日出生，住四川省峨边彝族自治县。 委托诉讼代理人：余鑫，四川得助律师事务所律师。（特别授权） 委托诉讼代理人：杜鹏英，四川得助律师事务所律师。（特别授权） 被告：峨眉山市中医医院，住所地：峨眉山市胜利镇名山东段中医街1号峨眉山市报国路97号，统一社会信用代码12511081451741000B。 法定代表人：刘晋川，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈园，峨眉山市卫生系统职工。（特别授权） 被告：乐山市人民医院，住所地：乐山市市中区白塔街238号，统一社会信用代码12511000451586223M。 法定代表人：易群，该医院院长。 委托诉讼代理人：黄乙明，四川嘉州律师事务所律师。（特别授权） 委托诉讼代理人：景燕华，四川嘉州律师事务所律师。（特别授权） 本院于2019年1月4日立案受理原告廖福平、费光年与被告峨眉山市中医医院、乐山市人民医院医疗损害责任纠纷一案。本案依法适用普通程序于2019年4月16日、2020年3月25日公开开庭进行了审理。原告廖福平、费光年委托诉讼代理人余鑫，被告峨眉山市中医医院委托诉讼代理人陈园，被告乐山市人民医院委托诉讼代理人黄乙明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告廖福平、费光年向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告亲属廖兴学死亡产生的各项赔偿金暂计人民币100000元。2.本案诉讼费、保全费、鉴定费由被告承担。诉讼中，原告将上述诉讼请求变更为：1.判令被告峨眉山市中医医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费484601.39元（745540.6×65%）；2.判令被告乐山市人民医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费111831.09元（745540.6×15%）；3.判令被告承担鉴定费20000元；4.判令被告承担本案诉讼费。（745540.6元=死亡赔偿金33216元×20年+丧葬费32358.5元+精神损害抚慰金40000元+医疗费8862.1元）。事实及理由：2018年8月22日原告亲属廖兴学爬3米高楼梯时摔伤被送往被告峨眉山市中医医院治疗，经体格检查、辅助检查CT显示：1、左侧第5-10肋骨骨折。2、左肺大片稍高密度影，创伤性湿肺？3、左侧胸腔少量积液，邻近部分组织充气不良实变。4、左侧侧胸壁脂肪密度影，性质？脂肪瘤？或其他。初步诊断：中医诊断：左侧第5-10肋骨骨折伴胸腔积液慢性支气管炎，左侧胸壁包块（脂肪瘤？），补充诊断：脂肪肝；左肾尿盐结晶，隔疝，左侧壁隔疝。经过被告几天治疗，廖兴学病情未得到好转，反而更加严重，2018年8月26日被告峨眉山市中医医院双向转诊将廖兴学转入乐山市人民医院，转诊记录诊断载明：左侧第5-10肋骨骨折伴胸腔积液；慢性支气管炎。左侧胸壁包块（脂肪瘤？）脂肪肝，右肾尿盐结晶（详见转诊记录）。当日，乐山市人民医院进行手术，2018年8月27日01:15分宣布临床死亡。2018年8月29日被告与原告共同委托四川华西法医学鉴定中心对廖兴学进行尸体解剖，明确死亡原因，该鉴定中心于2018年12月3日出具法解2018-195《司法鉴定意见书》载明：廖兴学死亡原因符合左胸严重外伤性隔疝、侧壁疝，压迫左肺、纵膈及心包腔，影响心肺呼吸循环，在全麻术中死亡。综上所述，原告认为，廖兴学受伤被送往被告峨眉山市中医医院治疗期间，被告严重违反医疗卫生法律法规及相关诊疗规范常规，完全未根据患者的病情和临床症状全方位进行查体诊断，导致漏诊，造成患者病情加重，转入乐山市人民医院在手术过程中死亡。被告在对廖兴学进行的治疗活动中，明显存在过错，应当承担赔偿责任。 被告峨眉山市中医医院辩称，不认可原告主张的我方承担65%的责任，因为鉴定结论不能被采纳，具体理由如下：一、本案的鉴定中，鉴定机构西南司法鉴定中心在明显缺少相关必须检材的情况下，作出的鉴定意见显失公正：1.鉴定人代表在庭前会议中已经确认，在整个鉴定过程中没有看到过患者在乐山市人民医院的急诊科就诊的急诊病历。对于缺乏急诊病历但已经作出鉴定结论的事实面前，鉴定人代表称：检材的完整性由原被告双方已经认定，鉴定机构不负责人民法院送检检材的完整性。实际上，鉴定人代表是在混淆二个不同的概念，送检检材确实是由人民法院组织原被告进行质证后送检，保证了送检每一件材料的完整性、真实性、合法性。但送检的材料种类符不符合鉴定机构科学、公正地作出鉴定意见的材料要求，如不符合，差什么材料，需要补充什么材料，则应该由鉴定机构承担。在缺乏本次鉴定所必须的鉴定材料急诊病历的情况下，作出了相应的鉴定结论，说明鉴定机构用实际行动已经默认了本次鉴定不需要急诊病历作为鉴定检材。假如，峨眉山市中医医院或乐山市人民医院不提供住院病历，或提供不全，鉴定机构会受理本次鉴定吗，显然是不会受埋的，如要受理，也会请人民法院补充病历的。一句话，鉴定机构在鉴定前是必须审查人民法院送交的鉴定检材是否符合鉴定要求，按鉴定规则是否材料齐全，如不符则不受理或者要求补充材料完整后受理。退一步说，即使鉴定机构不承担要求补充急诊病历的责任，那么向法院提交急诊病历的举证责任不是被告峨眉山市中医医院，而是原告、被告乐山市人民医院。原告和被告乐山市人民医院的代理人均是资深的律师，应该知道在本案诉讼中须向法院提供哪些证据材料，其没有在规定期限内举证应该承担相应的法律责任，并为本次显失公正的鉴定结论承担不利后果。2.在本案鉴定中，患者的急诊病历如同峨眉山市中医医院和乐山市人民医院的住院病历一样重要，是厘清事实，辩明是非，公正鉴定的最重要的证据。它牵涉了患者什么时候到的乐山市人民医院，在其急诊科诊治了多长时间，医院在急诊科的诊治情况等重要证据材料。 二、乐山市人民医院有延误患者手术时机的可能。鉴定人代表在庭前会议中，反复重点强调：对于患者廖兴学隔肌破裂、膈疝形成的这类疾病，一旦确诊，不能延误，应尽早手术治疗。但鉴定机构在作出鉴定结论时，甚至不知道患者是什么时间到达的乐山市人民医院急诊科，不知道患者到达乐山市人民医院时急诊科时的基本情况。在我对鉴定人代表提出质询时，鉴定人代表居然当庭以患者到达乐山市人民医院近一小时后的住院部护士监测的生命体征结果，代替患者到达乐山市入民医院时的生命体征，实在荒唐之极。我告知鉴定人代表，患者到达乐山市人民医院急诊科开始计算，到麻醉前，共计花了近2个小时。明确向鉴定人代表提问：对于廖兴学这个已在基层医院确诊了的患者，从进入乐山市人民医院到麻醉开始近2小时，乐山市人民医院算不算是延误手术治疗，鉴定人代表顾左右而言它，近2小时要看患者当时的情况，需不需要再作CT等，在华西医院一般情况是要复查的（华西医院就是金标准？），具体情况具体分析等。在同一问题上，鉴定人代表作出了二个不同的标准。试想，对于隔肌破裂、膈疝形成的这类危急重症疾病，一分一秒都是非常的关键，何况是整整近2个小时的宝贵时间，难道这还不算延误手术治疗时间吗？实际上鉴定人代表在回答这个提问时，并没有按照鉴定意见书肯定地说出乐山市人民医院没有延误手术时机，但同时也没有否定乐山市人民医院有延误的情况。而且患者入乐山市人民医院，还进行了如入院宣教、离院责任书、跌倒坠床评估、血栓风险评估、心晴指数等与危急重症患者抢救不必履行的常规程序。 三、患者廖兴学隔肌破裂、膈疝形成可能是什么时间出现的，鉴定人并不能明确回答，既然疾病是什么时间出现的都不知道，何来的鉴定意见书所述的延误诊断，影响其早期治疗与处理？鉴定人代表在被质询过程中，确认2018年8月22日入院当天的CT、DR等检查不足以明确右隔肌破裂、膈疝形成的疾病，但需要排除膈下病变。同时鉴定人代表也认可，在临床上，存在外伤造成膈肌损伤，并没有完全破裂并形成隔疝，在后因剧烈咳嗽、用力大便等情况在住院中诱发膈肌破裂并形成隔疝。具体患者隔肌破裂、膈疝形成是什么时间出现的，鉴定人代表说是因为峨眉山市中医医院没有做检查等所以无法判断。既然鉴定人你都不知道是什么时间出现的疾病，何来的延误诊断的结论？鉴定人代表也认可，临床上也没有什么规定该什么时间复查CT等，实际上，患者发生隔肌破裂、膈疝形成可以通过症状表现、尸体解剖中的饭粒来粗步确定。 四、鉴定人代表认可全麻对患者死亡的结果有影响，但影响是多大，在鉴定分析及结论中没有提及，存在缺陷。 五、鉴定机构擅自将人民法院提交的证据（U盘视频）排除在关于鉴定检材范围之外。鉴定人代表声称应对里面的视频内容作一个补充说明，由于没有补充说明，所以没有采纳视频里面的内容。第一，说明鉴定机构鉴定人对患者当时转院时的基本情况根本不清楚。第二，鉴定机构为什么不可以当庭播放呢？第三，与鉴定人代表所说的鉴定检材的完整性他们不负责自相矛盾，既然不负责为什么要求补充说明材料呢？第四，作为规范的鉴定机构，不采纳人民法院提供的检材，应该征得人民法院的同意。第五，在鉴定意见书证据目录中并没有U盘这一项，说明在鉴定会当天与会的鉴定人及专家并没观看过该视频。接受质询的鉴定人代表在当天应该是当庭撒谎说观看阅读过该视频。第六，鉴定机构为什么不在鉴定意见书中或者当庭向当事人说明不使用U盘的情况呢？另外，要求补充说明的这个情况，我方并不知道。鉴定机构在没有充分了解掌握检材的基础上作出的结论，肯定是不可靠的。 六、关于乐山市人民医院在急诊科重复作CT检查，是否违背国家、省市有关二级以上医疗机构检查检验结果互认的这个制度规定要求，鉴定人代表称：是否违反这个制度规定应由人民法院审理，鉴定机构只检查鉴定技术性问题。但鉴定结论中病历书写不规范不属于鉴定人代表所说的技术性问题，而是属于违反了病历书写规范的制度性问题。既然病历问题鉴定机构要提出意见，为什么检查检验结果互认鉴定机构就害怕提出意见呢？我方认为，乐山市人民医院违反了检查检验结果互认的规定要求，才是真正的延误了抢救时机。 七、鉴定分析意见第3条：送检的峨眉山市中医医院病历多处未见签名，如入院谈话记录“患者及家属签名、与患者关系”三栏中均未见签名，医方病历书写不规范。这倒底算不算过错？鉴定人代表称不是过错，但书写不规范不是过错是什么呢？但鉴定人代表同时也说到，病历书写不规范与患者死亡无关，峨眉山市中医医院的过错不包含第3条。我认为，一切应以鉴定意见书为准，而不应以鉴定人代表的解释为准，鉴定意见书上没有这样的内容。可见鉴定意见书在描述上存在不严谨的地方。 综上，我方认为，如鉴定人所言，膈肌玻裂、外伤性膈疝形成在临床上易误诊与漏诊，临床诊断有一定困难。导致患者膈肌破裂的原因不是医院造成的，这一点可以明确。从尸体解剖上看，胃内有饭粒，证明发生外伤性膈疝形成的时间并不长，最多数小时，从峨眉山市中医医院的病历中可以看出，峨眉山市中医医院是较及时发现并及时作了CT检查的。鉴定人混淆了胸壁包块（侧壁疝）与膈肌破裂、外伤性膈疝二个不同的疾病。从患者自己步行未吸氧转出的情况，以及到达乐山市人民医院入院时的生命体征来看，峨眉山市中医医院的诊断及转院是及时的，并没有延误诊治，更何况鉴定人也并不知道患者发生膈肌破裂的时间。乐山市人民医院违反了相关抢救制度，没有意识到患者疾病的急危性，人为拖延了手术时机才是除了患者本身疾病外的最重要因素。鉴定人违反鉴定规则，未经人民法院同意，擅自不采纳U盘视频证据材料。另外，最重要的是鉴定人在未取得乐山市人民医院急诊病历的情况下，缺乏相关证据，作出了鉴定结论，违反了鉴定规则。最后，请求人民法院依法不予采纳西南司法鉴定中心的鉴定意见。在没有急症科病历的情况下，乐山人民医院违反诊疗规范，应该承担主要责任。 被告乐山市人民医院辩称，一、患者到达乐山市人民医院后，乐山市人民医院是否应该根据患者在峨眉山市中医医院的CT片和报告单直接实施手术，无需再行病史采集、体格检查和再次CT检查，而再次CT检查就是耽搁时间、延误治疗？患者于2018年8月26日晚上到达乐山市人民医院后，先在急诊科接受诊疗。需要说明的是，急诊也是门诊，不属于住院。对任何急诊患者，医院都需要采集患者病史，并行体格检查，掌握患者基本的生命体征，此如呼吸脉搏血压等，这是医疗常识，也是最基本的诊疗规范，不可违反。故此，患者到达乐山市人民医院后，乐山市人民医院不可能根据患者在峨眉山市中医医院的CT片和报告单直接实施手术。在了解病史、体格检查之后，如果接诊医生认为有必要，还需要进行相关的辅助检查，比如血常规、尿常规、胃镜、肠镜、B超、X光、CT检查等，以帮助诊疗。而是否需要辅助检查，具体需要哪些辅助检查，这属于医学判断的范围，由接诊医生根据患者的具体情况，依靠自己的医学知识、经验等独立判断，如果接诊医生个人难以判断，通常还需要会诊。据打印时间为2018年8月26日21:20分的《峨眉山市中医医院CT检查会诊报告单》，主要诊断意见为：胃大部位于胸腔内，结合患者旧片，考虑膈肌破损并隔疝形成，扫及左侧多发肋骨骨折改变，左侧胸腔少量积液，右肺下叶后基底段局限性不张等。据乐山市人民医院病历“入院记录”中的“辅助检查”部分“2018-8-26我院急诊胸部CT示：左侧多肋骨骨折，左侧多处渗出灶，左侧胸腔积液：右下肺条索影；左隔明显抬升，胃疝入左侧胸腔，左肺明显受压、不张……。对比两家医院的CT检查报告单，我们发现，患者在峨眉山市中医医院拍片时，左肺完全没有病变，但到达乐山市人民医院后拍片时左肺已经严重病变（左肺不张，就是左肺丧失了功能的意思）。由此可见，患者在到达乐山市人民医院后，病情已经明显变化，严重变化。准确把握病情，及时把握病情变化，是正确诊疗的基础。鉴于任何病情随时都存在发展变化的可能且拉长时间看也必然会发展变化，故乐山市人民医院为准确掌握患者病情，在患者入院后决定对其行CT检查是有必要的。两家医院的报告意见存在明显区别，事实证明再行检查是正确的。 二、患者到达乐山市人民医院后，在进入手术室之前耗费的时间是否过长，并由此导致延误治疗？要回答这一问题，首先需要准确把握与患者廖兴学诊疗有关的几个重要时间节点。2018年8月26日21:20分患者廖兴学还没有同意从峨眉山市中医医院转出，依据文书为《峨眉山市中医医院CT检查会诊报告单》，理由是该检查报告单的打印时闾为当日21:20分，医生是据此报告单才建议患者转院治疗的，故患者廖兴学同意转院治疗，离开峨眉山市中医医院的时间不可能早于2018年8月26日21:20分，只可能在此之后。2018年8月26日22:31分乐山市人民医院的医生已经决定让患者廖兴学住院治疗，依据文书为《住院证凭条》，理由是该凭条的打印时间为当日22:31分46秒。患者廖兴学在2018年8月26日21:20分还没有决定从峨眉山市中医医院转出，从其同意转出到医院安排车辆，患者上车出发再到达乐山市人民医院，由该院急诊科接诊，期间耗费四五十分钟很正常。乐山市人民医院急诊科医生接诊患者后，经了解病情、采集病史认为需要急诊CT检查，此后安排患者到CT室接受检查，考虑急诊科与CT室之间的距离，等报告单出来，急诊科医生认为需要住院治疗，《住院证凭条》打印出来，期间耗费二三十分钟很正常，故此从患者离开峨眉山市中医医院起算，到经乐山市人民医院急诊处理被安排住院治疗时止，总计耗费约一小时的时间是正常、合理的，不存在延误治疗的情形。2018年8月26日23:00分患者廖兴学从乐山市人民医院急诊科转到住院科室，依据文书为《急诊科急诊病人与病房／ICU／手术室护理交接记录单》，理由是该文书上载明交接时间为2018年8月26日23:00分。鉴于急诊科与住院楼层的距离，患者从被安排住院到两个科室完成病人交接，耗费半小时左右也不算迟延。2018年8月26日23:50分，患者廖兴学入手术室。依据文书为《四川省乐山市人民医院麻醉记录》。考虑到实施手术前，一方面需要依照法律规定的要求，告知患方手术风险，取得患方授权，完成《手术知情同意书》，需要麻醉的，还需取得《麻醉知情同意书》等，另一方面还要完成各项术前准备，这都需要耗费时间，故此，从2018年8月26日23:00分科室完成病人交接开始，到2018年8月26日23:50分患者廖兴学入手术室接受麻醉，所耗费的时间也很正常，并不存在延误治疗的情形。患者入院的时候胸壁就已经出现了包块，而且该包块持续到最后，患者在摔伤之前是没有包块的，根据尸检结果推断，胸壁疝发生的时间应该比较早，虽然患者的胃进入了胸腔，由此造成了一定的梗阻，但是并没有形成完全性的梗阻，不能以胃内还残留有饭粒推断胸壁疝形成的时间较晚。 三、乐山市人民医院对患者实施全麻，患者在麻醉过程中发生死亡，因全麻对患者身体有影响，那么乐山市人民医院是否应该就全麻过程中发生的死亡后果承担一定的责任？要回答这一问题，首先需要分析该手术是否应该实施全麻？麻醉方式方法是不是搞错了？鉴于拟实施的手术是剖胸探查，横隔疝修补术，经胸入路，肋骨骨折切开复位内固定术，依据医学常识，该手术明显不能依靠局部麻醉而完成，故实施全麻并不违反医疗规范和常规，符合病情的需要。更何况经鉴定，鉴定人也没发现乐山市人民医院在麻醉上存在什么问题。故此，就对患者实施全麻而言，乐山市人民医院并不存在过错，不能以全麻对患者身体有影响，最终患者是在麻醉过程中发生死亡为由，就认定乐山市人民医院必然在麻醉环节存在问题，并应该承担责任。 四、鉴定人针对乐山人民医院出具的鉴定意见书不应该被法庭采信。理由：1.根据中华医学会研究的临床诊疗指南胸外科分册载明的内容看，就本案涉及患者的手术，该指南没有要求安置胃管，所以鉴定人认为乐山市人民医院没有以安置胃管的方式进行胃肠减压属于医疗过错是不正确的；2.患者死亡是在麻醉过程中出现的，且在麻醉过程中病情突变，经抢救无效导致的结果，与是否事实胃肠减压没有必然的因果关系，至于参与度的问题，正如鉴定人在庭前会议中表达的，对乐山市人民医院是以很严格的标准来要求，所以给出了10-15的参与度，我们认为该鉴定该意见就过错和因果关系、参与度的依据均不充分。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告廖福平系患者廖兴学之子，原告费光年系患者廖兴学之妻。2018年8月22日，患者廖兴学因摔倒致左侧胸部疼痛、活动不利等入住峨眉山市中医医院治疗。峨眉山市中医医院住院病历（病案号：0000030436）示：廖兴学于2018年8月22日因“摔伤致左侧胸部疼痛、活动不利3+小时”住院。现病史：入院前3+小时，患者因不慎从楼梯上摔下，致左胸部受伤，即感左胸部疼痛、活动不利，咳嗽及深吸气时疼痛加剧，呼吸不受影响，并逐渐肿胀，伤后无昏迷及呕吐，无抽搐及大小便失禁。伤后立即送至我院，行X片检查提示有肋骨骨折。遂收入骨三科住院。伤后进食、二便无特殊变化。既往史：自诉既往曾患“支气管炎”。专科情况：左侧胸部肿胀，皮肤淤青，胸廓末见明显塌陷，左侧呼吸动度稍差，未见反常呼吸，左侧胸廓挤压试验阳性，双肺未闻及明显干湿鸣音。辅助检查：CT片(2018-08-22，CT029839)示：1．左侧第5-10肋骨骨折；2．左肺大片稍高密度影，创伤性湿肺？3．左侧胸腔少量积液，邻近部分肺组织充气不良实变；4．左侧侧胸壁脂肪密度影，性质？脂肪瘤？或其他；5．间位结肠CT表现；6．扫及肝骨间隙少量 积液。初步诊断：西医诊断：左侧第5-10肋骨骨折伴胸腔积液；慢性支气管炎；左胸壁包块（脂肪瘤？）。2018年8月22日15:57首次病程记录：诊疗计划：1．骨科护理常规；2．左侧肋骨骨折优势病种护理常规；3．完善入院各项住院检查（三大常规、心电图、胸部CT等）；4．予以卧床休息，消肿、止痛对症治疗；5．中医活血化瘀，理气止痛方用桃红四物汤加减： 桃仁15g，红花15g，当归12g，川穹10g，赤芍10g，熟地黄20g，一日一剂，加水500ML煎至300ML，分三次服用；6．中医调护：慎起居，调饮食，畅情志。2018年8月23日席剑主治医师查房记录：席剑副主任医师代主治医师今日查房，患者精神、饮食尚可，诉左胸部疼痛，咳嗽、咯痰。深吸气时胸部疼痛加剧。无心慌、气促，无畏寒、发热等不适。查体：生命体征平稳，左侧胸部肿胀，皮肤淤青，范围较前扩散，胸廓未见明显塌陷，左侧呼吸动度稍差，末见反常呼吸，左侧胸廓挤压试验阳性，双肺未闻及明显干湿鸣音。胸片：左侧多发肋骨骨折，断端不同程度错移位，邻近胸膜增厚，胸腔少量积液。左膈面抬升，膈下病变待排。请结合临床，必要时行CT检查。支气管 炎征象。胸部CT检查提示左侧第5-10肋骨骨折，左肺大片稍高密度影，创伤性湿肺？左侧侧胸壁脂肪密度影，性质？脂肪瘤？心电图检查未见异常，彩超检查示：脂肪肝；右肾尿盐结晶。左胸壁包块彩超：左胸壁皮下稍弱回声团。左侧胸壁包块性质待定，追问患者既往是否友现左胸壁包块，患者及家属表示不明确，目前包块附近皮肤淤青明显，考虑血肿？脂肪瘤？。入院血常规检查提示：中性粒细胞稍偏高，白细胞总数正常，肝肾功检查提示转氨酶、尿素稍偏高，待患者病情稳定后复查上述指标。继续予以卧床休息，肺部雾化祛痰止咳，止痛对症治疗。继观。2018年8月25日患者精神、饮食尚可，昨日解大便两次，诉左胸部疼痛较前缓解，咳嗽、咯痰缓解。无心慌、气促，无畏寒、发热，无腹痛、腹胀等不适。查体：生命体征平稳，心率：78次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。左侧胸部肿胀较前缓解，皮肤淤青范围较前扩散，胸壁包块大小约9cm×5cm，质软，无压痛。胸廓未见明显塌陷，左侧呼吸动度稍差，呼吸音较右侧稍弱，左侧胸廓挤压试验阳性，双肺未闻及明显干湿鸣音。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，肠鸣音末见异常，约3次/分。余查体同前，患者目前病情较前好转，嘱患者可适度起床活动，明晨复查胸片，继续止痛对症治疗，继观。2018年8月26日23:05今诉胃部饱胀不适，呕吐，予以对症处理后稍缓解，现又诉胃部不适，呕吐。查体：剑突下及右上腹压痛，建议行腹部CT、查血淀粉酶、血常规、CRP、心肌酶谱。遵会诊医师医嘱。行急诊腹部CT检查示：胃大部位于胸腔内，考虑膈肌破损并膈疝形成。2．扫及左侧多发肋骨骨折改变，左侧胸腔少量积液；右肺下叶后基底段局限性不张；左侧侧胸壁，平7/8腋段肋间隙腹部局部向外疝出，考虑腹壁疝形成。右侧阴囊鞘膜积液。胰腺、脾脏、双肾及膀胱、前列腺未见明显异常；腹盆腔末见明显积液、积气征象。目前考虑：1．膈疝；2．左侧胸壁疝。建议患者转上级医院治疗，患者及家属同意后，遂立即转上级医院继续治疗。2018年8月26日出院，出院诊断：左侧第5-10肋骨骨折伴胸腔积液；慢性支气管炎；左胸壁包块（脂肪瘤？）；脂肪肝；右肾尿盐结晶；膈疝；左侧胸壁疝。同日，患者廖兴学转入乐山市人民医院。 乐山市人民医院病历（病案号：20119117）示：患者于2018年8月26日因“外伤致胸部疼痛4+天，恶心、呕吐半天”入院。现病史：入院前4+天，患者不慎从房顶摔下，左侧胸部着地，随即感左胸疼痛，胸痛较剧烈，咳嗽及深呼吸时疼痛加重，无头昏、头疼、呕吐，无腹痛、腹胀，无四肢感觉活动障碍，急诊送峨眉山市中医医院就诊，行胸部CT示“1．膈肌破损并膈疝形成；2．左侧多发肋骨骨折；右肺下叶后基底段局限性不张；3.左侧胸壁疝形成”，予以对症治疗后上述症状无明显缓解（患者未行手术治疗）。半天前患者进食后感恶心、呕吐，呕吐物为血性胃内容物，量不多，非喷射状，无咖啡色及胆汁样物质呕出，无腹痛、及解黑便，患者急送我院门诊就诊，门诊行胸部CT示：左侧创伤性膈疝，门诊以“左侧创伤性膈疝”收入我科住院治疗。自受伤以来，患者精神较差，伤后禁食，小便正常，大便未解。专科情况：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管偏右，甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。左侧胸腔见大面积血肿形成，可触及波动感，左胸压痛明显，有明显骨攘感，胸廓挤压征(+)，胸骨明显压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动左侧呼吸动度弱，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，未见明显反常呼吸，双肺呼吸音明显减低，左胸闻及胃泡音及肠鸣音，未闻及干湿性啰音。心脏明显右偏，心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率121/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。左胸叩诊呈浊音。腹部稍膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音明显减弱。生理反射可引出，病理征阴性。辅助检查：2018-8-26。 我院急诊胸部CT示：左侧多肋骨折，左肺多处渗出灶，左侧胸腔积液；右下肺条索影；左膈明显抬升，胃疝入左侧胸腔，左肺明显受压、不张；部分大网膜结构疝至左侧胸壁皮下；左侧胸壁明显肿胀；肝实质密度减低；左肾周少许积液。初步诊断：1．左侧创伤性膈疝；2．左侧肋骨多处骨折；3．压迫性肺不张；4．左肺挫伤。2018年8月26日23点首次病程记录：诊疗计划：1．胸外科护理常规，外科一级护理，病危，吸氧prn，留陪医一人；2．完善相关辅查，血尿常规，肝肾功电解质，凝血功能，输血监测，心电图；3．拟急诊在全麻行剖胸探查术。2018年8月27日O：00胡同晨主治医师查房记录：查房指示：患者目前诊断：1．左侧创伤性膈疝；2．左侧肋骨多发骨折；3．压迫性肺不张；4．左肺挫伤。诊断已基本明确，当前患者病情危重，随时可能会出现生命危险，需急诊行剖胸探查术，术中随时做好抢救准备。现已完善术前准备，立即手术。2018年8月27日2：20抢救记录：患者廖兴学，因“外伤致胸部疼痛4+天，恶心、呕吐半天”入院，患者于手术室（2018年8月27日O时20分）出现呼吸骤停，心率降低至37次/分，双瞳散大，对光反射消失，立即行胸外心脏按压，硫酸阿托品0.5mg静推强心，并告知家属患者病情危重，随时会有生命危险。0：26心电监护示患者心率由窦性转为室颤，予以利多卡因60mg静推，除颤仪双向波同步200J除颤，患者室颤仍无明显改善，继续予以胸外心脏按压、利多卡因静推、除颤纠正室颤、肾上腺素静推强心等对症治疗，患者心率仍无明显恢复。1：15患者双瞳散大，直径约5mm，对光反射消失，未扣及双侧颈总动脉搏动，无明显自主呼吸及意识，心电监护示一等电位线，宣布临床死亡并告知患者家属。死亡诊断：1．呼吸心脏骤停；2．左侧创伤性膈疝；3．左侧肋骨多处骨折；4．压迫性肺不张；5．左肺挫伤。 2018年8月29日被告峨眉山市中医医院与原告廖福平共同委托四川华西法医学鉴定中心对廖兴学进行尸体解剖，明确死亡原因，该鉴定中心于2018年12月3日出具法解2018-195《司法鉴定意见书》载明，鉴定意见：廖兴学死亡原因符合左胸严重外伤性隔疝、侧壁疝，压迫左肺、纵膈及心包腔，影响心肺呼吸循环，在全麻术中死亡。原告认为，患者廖兴学的死亡与被告的诊疗行为有关，应该赔偿死亡赔偿金33216元×20年=664320元、丧葬费32358.5元、精神损害抚慰金40000元、医疗费8862.1元，共计745540.6元，遂诉至本院，请求：1.判令被告峨眉山市中医医院赔偿原告484601.39元（745540.6×65%）；2.判令被告乐山市人民医院赔偿原告111831.09元（745540.6×15%）；3.判令被告承担鉴定费20000元；4.判令被告承担本案诉讼费。 另查明，患者廖兴学在被告峨眉山市中医医院和被告乐山市人民医院诊疗期间个人自付部分医疗费共计8862.1元，患者廖兴学1953年12月出生，户籍于2018年10月19日被注销，户类型为集体户口，居住于城镇。二被告对此予以认可。 诉讼过程中，原告申请对被告峨眉山市中医医院及乐山市人民医院对廖兴学的诊疗行为有无过错及医疗过错与损害后果间的因果关系及参与度大小进行鉴定。本院依法委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心于2019年12月5日出具鉴定意见书。川西南鉴[2019]医鉴字第0035号鉴定意见书载明，鉴定结论：峨眉山市中医医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，与其死亡有因果关系，建议参与度为55%-65%。川西南鉴[2019]医鉴字第0036号鉴定意见书载明，鉴定结论：乐山市人民医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，建议参与度为10%-15%。 被告峨眉山市中医医院认为，鉴定人在缺乏乐山市人民医院急诊科病历并擅自将法院提交的证据（U盘视频）排除在鉴定检才范围之外等情况下做出的鉴定，缺乏相关证据，违反了鉴定规则，因此该两份鉴定报告依法不应予以采信。同时表示，鉴定人对鉴定检材的完整性负有审定责任，乐山市人民医院急诊科病历的举证责任应该由原告和乐山市人民医院承担，即使现在补充提交了该急诊科病历，峨眉山市中医医院也不申请补充鉴定，应该由原告申请重新鉴定。 被告乐山市人民医院认为，虽鉴定人对乐山市人民医院没有安置胃管实施胃肠减压提出了依据，但是根据《临床诊疗指南胸外科分册》没有要求必须安置胃管，虽然鉴定人引用的依据和该依据在证明效力上同等，但也不能仅凭鉴定人引用的依据来认定乐山市人民医院存在过错。即便乐山市人民医院存在过错，也因该结合患者在乐山市人民医院诊疗时间短、病情突然变化经抢救无效在麻醉过程中死亡等事实，基于保护医患双方合法权利的原则加以认定。因此，川西南鉴[2019]医鉴字第0036号鉴定意见书不应该被采信。 本院认为，根据双方的诉、辩主张，本案的争议焦点为：一、二被告的医疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度怎么确定；二、如果二被告承担过错责任，本案的赔偿金额如何确定。 一、关于二被告的医疗行为是否存在过错，若存在过错，参与度怎么确定的问题。 对于二被告的诊疗行为是否有过错及医疗过错与损害后果间的因果关系及参与度问题，四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见书川西南鉴[2019]医鉴字第0035号载明：峨眉山市中医医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，与其死亡有因果关系，建议参与度为55%-65%；川西南鉴[2019]医鉴字第0036号载明：乐山市人民医院对廖兴学的诊疗行为存在过错，建议参与度为10%-15%。被告峨眉山市中医医院以鉴定时缺乏乐山市人民医院急诊科病历并擅自将法院提交的证据（U盘视频）排除在鉴定检才范围之外等为由，认为鉴定报告缺乏相关证据，违反了鉴定规则，依法不应予以采信，但不申请补充鉴定或重新鉴定，本院认为，在举证期限内，被告峨眉山市中医医院本可以对送检证据材料提出异议而未提出，其应当承担由此带来的不利后果，加之在对鉴定意见的质证过程中也未提供证据证明乐山市人民医院的急诊科病历对鉴定结果有影响，其提出鉴定意见不能采纳的理由不能成立；乐山市人民医院以根据《临床诊疗指南胸外科分册》没有要求必须安置胃管为由，认为乐山市人民医院对此没有过错，但其也自述该依据与鉴定适用的依据在效力上等同，因此其提出的依据也不足以反驳鉴定结论。综上，本院认为，四川西南司法鉴定中心出具的鉴定意见，程序合法，内容客观真实，本院予以采信。依据鉴定意见，被告峨眉山市中医医院与乐山市人民医院的诊疗行为均存在过错。结合本案案情，本院酌情确定峨眉山市中医医院过错参与度为65%，乐山市人民医院过错参与度为15%。 二、关于本案的赔偿金额如何确定的问题。 1.医疗费：8862.1元，有原告提交的医疗费发票证明，且二被告对此也予以认可。 2.死亡赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者廖兴学为城镇居民，其死亡赔偿金按照2018年四川省城镇居民可支配收入33216元×20年=664320元。 3.丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。2018年四川省城镇全部就业人员的年平均工资为64717元，患者廖兴学的丧葬费为32358.5元。 4.精神损害抚慰金：本案中，原告亲属廖兴学在二被告处就诊治疗过程中死亡，二被告均存在过错。按照过错程度，被告峨眉山市中医医院应该赔偿26000元，被告乐山市人民医院应当赔偿6000元。 根据二被告的参与度确定：被告峨眉山市中医医院承担705540.6元×65%+26000元=484601.39元；被告乐山市人民医院承担705540.6元×15%+6000元=111831.09元。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第二项、第十条第一款第一项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、被告峨眉山市中医医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计484601元； 二、被告乐山市人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计111831元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息。 案件受理费9964元，由被告峨眉山市中医医院负担6477元，被告乐山市人民医院负担3487元。鉴定费用20000元，由由被告峨眉山市中医医院负担16250元，被告乐山市人民医院负担3750元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审 判 长  谭丽 人民陪审员  郝英 人民陪审员  严红 二〇二〇年四月七日 书 记 员  毛霞 附：本案适用的相关法律规定 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。 第三十五条本解释所称"城镇居民人均可支配收入"、"农村居民人均纯收入"、"城镇居民人均消费性支出"、"农村居民人均年生活消费支出"、"职工平均工资"，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第九条精神损害抚慰金包括以下方式: (一)致人残疾的，为残疾赔偿金; (二)致人死亡的，为死亡赔偿金; (三)其他损害情形的精神抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定: (一)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外; (二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节; (三)侵权行为所造成的后果; (四)侵权人的获利情况; (五)侵权人承担责任的经济能力; (六)受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。