广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤02民终794号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司。住所地：广东省韶关市武江区****************、19、20、21、22楼整层。负责人：成永法，该公司经理。委托诉讼代理人：许立庆，女，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。委托诉讼代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王晓，男，1987年10月20日出生，汉族，住广西平南县******红旗岭屯68号。委托诉讼代理人：李兰，女，住广西平南县************，广西平南县******民委员会推荐。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司（以下简称平安人寿韶关中心支公司）因与被上诉人王晓人身保险合同纠纷一案，不服广东省韶关市浈江区人民法院（2019）粤0204民初2200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。平安人寿韶关中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回王晓的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由王晓负担。事实及理由：第一，一审法院认定事实错误。一审已经查明了王晓在投保时未告知平安人寿韶关中心支公司其患有高血压疾病等，王晓并未履行如实告知的义务。2017年6月王晓住院治疗，2017年7月王晓将其住院病历提交给保险业务员。但是，随后王晓撤回了该次理赔申请，保险业务员也未将理赔资料提交给平安人寿韶关中心支公司。在前述过程中，平安人寿韶关中心支公司并未接触王晓的病历，自然也不知悉王晓患病的情况。一审法院认定平安人寿韶关中心支公司知悉王晓患有高血压、肾功能不全的事实属于认定事实错误。第二，一审法院认为合同成立两年后合同解除权消灭属于适用法律错误。2017年5月9日，王晓在投保时未告知平安人寿韶关中心支公司其患有高血压的疾病。2017年6月在广西医科大学第一附属医院住院治疗时却告知医生“发现血压升高半年”，这也证明了王晓是故意不履行告知义务。同时，王晓投保后，保险事故是发生在合同成立后两年内（2019年4次治疗均发生在2019年5月8日前），但是其一直拖延至合同成立两年后才申请理赔，不诚信的行为非常的明显，故其不能主张适用《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定。最高人民法院发布的典型案例“陈强与中国平安人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷上诉案”，该案的裁判理据也适用于本案，根据“同案同判”的规则，本案应当予以改判。综上，请求二审法院在查明事实的基础上依法维护平安人寿韶关中心支公司的合法权利。王晓辩称，第一，一审法院认定事实清楚。王晓在投保时并未住院，也没有生病，其在投保时并不存在隐瞒患有高血压等疾病的事实。王晓在提交理赔资料后并未撤回理赔，因保险公司认为王晓隐瞒了患有高血压的事实，所以拒绝向王晓进行赔偿。协商不成后，为向法院提起诉讼，王晓才于2019年8月份要求保险公司业务员将病历资料返还。因此，平安人寿韶关中心支公司在2017年7月已经知晓了王晓的身体状况。第二，一审法院适用法律正确。王晓去广西医科大学第一附属医院检查是因为“睡眠打鼾”，且其出入院记录都表明血压是正常的。至于医生记录的既往史栏：发现血压升高半年，最高170/120mmhg，该记录并不是王晓的陈述。医生并没有将上述信息反馈给王晓，双方也没有就此进行沟通。因此，王晓不存在未如实履行告知义务的情况。另外，王晓并没有拖延申请理赔。王晓于2019年1月27日才入院，住院期间才开始第一天透析，之后被诊断为尿毒症，次月根据病情控制诊断情况定为规律性透析，需要三个月后才能满规律透析90日，所以到5月底才符合重大疾病事故，这时才能申请重疾险赔付。早在2019年2月18日，王晓已经委托李兰电话报案，保险公司业务员还于2月21日到医院进行了探望。因此，王晓在符合重疾险理赔时便积极进行了理赔。综上，王晓在购买保险的犹豫期内检查出有高血压等资料都提交给了保险公司，平安人寿韶关中心支公司并未作出解约和退还保费，等同于认可了该疾病。同时，现在合同已满两年，按照相关法律规定，平安人寿韶关中心支公司不得解除，发生保险事故的，应当承担赔偿保险金的责任。平安人寿韶关中心支公司的拒赔和解除合同行为侵犯了王晓的合法权益。请求二审法院依法驳回保险公司的上诉请求，依法维持原判。王晓向一审法院起诉请求：1.平安人寿韶关中心支公司赔偿王晓重大疾病附加险保险金120000元，恢复合同继续有效状态；2.案件受理费由平安人寿韶关中心支公司负担。一审法院认定事实：2017年5月7日，王晓作为投保人和被保险人向平安人寿韶关中心支公司投保了平安福终身寿险，附加平安福重疾，长期意外等险种。王晓在《人身保险投保书》告知事项中是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：心血管的疾病，例如高血压等一栏勾选为“否”。该投保书载有：“1、中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，本人对所投产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2、本人在投保书中的健康及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误、如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。……”王晓在投保人/被保险人处签名确认。2017年5月9日，平安人寿韶关中心支公司向王晓签发了保险合同号为P0400********797的保险单，载明：合同生效日2017年5月9日，投保人：王晓，投保主险：平安福，保险金额150000元；附加长险：平安福重疾，保险金额120000元，长期意外，保险金额150000元。交费年限30年，交费为年交，首期保险费合计4426.18元。明确说明与如实告知一项约定：我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。另，《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》载明：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生附加险合同约定的“重大疾病”，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金。并对“重大疾病”进行释义，其中第25类：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。该条款同时列明了免责条款，包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害等内容。王晓交了三期保费。2017年6月13日，王晓因睡眠打鼾到广西医科大学第一附属医院住院治疗，入院记录既往病史记载：发现血压升高半年，最高170/120mmhg，目前服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。出院诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并重度低氧血症，并检查发现肾功能不全，出院医嘱积极治疗肾功能不全。2017年6月20日，王晓到平南县人民医院进行住院治疗，出院诊断：高血压3级很高危组、高血压性肾病、慢性肾脏病3期、高血压性心脏病、心功能Ⅰ级。2019年1月27日，王晓再次到平南县人民医院住院治疗，出院诊断：慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血；高血压3级很高危组、高血压性肾病、高血压性心脏病、心功能Ⅱ级；高钾血症；低蛋白血症；高同型半胱氨酸血症。随后，王晓多次入院治疗，并于2019年2月至2019年9月定期在平南县人民医院进行血透治疗，每周透析3次。2019年6月26日，平安人寿韶关中心支公司向王晓发出《理赔决定通知书》，告知因被保险人投保前存在疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了平安人寿韶关中心支公司的承保决定，故解除保险合同并不退还保费，不予给付保险金。另查明，根据王晓提交的通话记录以及庭审时平安人寿韶关中心支公司的陈述，可确认2017年7月，王晓在平南县人民医院检查后要求平安人寿韶关中心支公司理赔，而平安人寿韶关中心支公司则认为因王晓之后要求平安人寿韶关中心支公司业务员将病例退还，故该次理赔没有正式进入程序。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷，案涉《人身保险合同》及条款等依法成立并生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”本案中，保险合同在2017年5月9日成立，王晓在《人身保险投保书》告知事项中是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：心血管的疾病，例如高血压等一栏勾选为“否”，后于2017年6月到医院检查，发现了高血压、肾功能不全等疾病，于2017年7月向平安人寿韶关中心支公司申请理赔，虽平安人寿韶关中心支公司认为该次理赔未进入正式程序，但在平安人寿韶关中心支公司知道王晓患有高血压、肾功能不全，在投保时未如实告知的情况下，仍未解除合同并继续收取王晓的保费，直至2019年6月才通知平安人寿韶关中心支公司解除合同，距合同成立之日已超过二年，故应认定平安人寿韶关中心支公司的该项合同解除权已消灭，平安人寿韶关中心支公司不能据此解除合同，平安人寿韶关中心支公司应按照合同的约定履行义务。根据双方合同约定，若被保险人在前两个保单年度内经医院确诊初次发生附加险合同约定的“重大疾病”，平安人寿韶关中心支公司按基本保险金额给付重大疾病保险金。并对“重大疾病”进行释义，其中第25类：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。故王晓现因被确诊为尿毒症期而要求平安人寿韶关中心支公司给付重大疾病保险金120000元，于法有据，一审法院予以支持。关于平安人寿韶关中心支公司辩称王晓在等待期内检查出患有肾功能不全，故平安人寿韶关中心支公司应予免责。根据合同的约定，等待期是从附加险合同生效之日起90日内，在等待期内被保险人首次发病并经医院确诊为合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，保险人不承担保险责任。而王晓在等待期内检查出肾功能不全，不属于合同约定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”，故平安人寿韶关中心支公司以此主张免责，理据不足，一审法院不予采纳。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司于判决生效之日起十日内支付王晓保险金120000元；二、王晓与中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司签订的《人身保险合同》（保险合同号：P0400********797）继续有效。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，由中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。王晓在平安人寿韶关中心支公司投保“平安福17（1204）”等险种，依约缴纳了保险费用，平安人寿韶关中心支公司出具了保险单，保险合同依法成立。王晓于2019年发生保险事故，现双方争执的焦点是平安人寿韶关中心支公司是否应当承担保险责任。案涉保险合同成立于2017年5月9日。平安人寿韶关中心支公司并无证据证明，王晓在订立合同时未如实履行告知义务。保险合同成立后，王晓于2017年在平南县人民医院医治时，该医院经诊断确认为高血压3级很高危组、高血压性肾病、慢性肾脏病3期等。虽王晓代理人李兰否认其知情，但其陈述和医疗诊断相违，本院对此不予采信。对于此次（2017年）的事故，王晓已向平安人寿韶关中心支公司报案，并向平安人寿韶关中心支公司递交了有关材料。因此，本院认定，平安人寿韶关中心支公司已知悉王晓在投保后出现的上述情况，即已明知王晓的身体状况。平安人寿韶关中心支公司在知悉后，未行使保险合同的解除权，亦未终止保险合同。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”的规定，认定王晓与平安人寿韶关中心支公司签订的保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行，符合法律规定，本院对此予以维持。平安人寿韶关中心支公司上诉认为，王晓投保时故意隐瞒，其未履行如实告知义务，与事实不符，本院不予采纳。一审法院判决平安人寿韶关中心支公司依约支付保险金120000元给王晓，依法有据，本院予以维持。综上所述，平安人寿韶关中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由中国平安人寿保险股份有限公司韶关中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 焦晓巍审 判 员 神玉嫦审 判 员 赖洁华二〇二〇年四月二十三日法官助理 肖卫青书 记 员 陈嘉雯