云南省普洱市思茅区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0802民初4942号原告：李文革，女，拉祜族，1969年1月1日出生，本科文化，思茅六小教师，云南省普洱市思茅区人，现住云南省普洱市思茅区。委托诉讼代理人：罗冬，云南大格（普洱）律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。被告：新华人寿保险股份有限公司。统一社会信用代码：911100001000238753。住所地：北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌，系该公司董事长。被告：新华人寿保险股份有限公司普洱中心支公司。统一社会信用代码：915308006787427294。住所地：普洱市思茅区普洱路18号。负责人：陈涛，系该支公司总经理。共同委托诉讼代理人：何佳映，云南国力律师事务所律师，代理权限：特别授权代理。原告李文革与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华保险公司）、新华人寿保险股份有限公司普洱中心支公司（以下简称新华保险普洱支公司）保险纠纷一案，本院于2019年12月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告李文革的委托诉讼代理人罗冬，被告新华保险公司、新华保险普洱支公司的共同委托诉讼代理人何佳映到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李文革向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告于判决生效之日向原告偿付意外伤害住院津贴保险金1140元、意外伤害重症监护津贴保险金11400元、意外伤害医疗费用保险金25000元、意外伤害保险身故保险金50000元，合计87540元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年12月6日，原、被告双方签订《保险合同》一份，约定由原告作为投保人，林佳寿（系原告配偶）作为被保险人，向被告购买康健长青防癌疾病保险、附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险三种险种，其中意外伤害保险责任的保险金额为50000元，意外伤害医疗费用保险责任的保险金额为25000元，意外伤害住院津贴保险责任的保险金额为27000元，意外伤害重症监护津贴保险责任的保险金额为135000元。该合同签订后，原告按照约定向被告支付了保险费。2019年8月10日凌晨04：30左右，被保险人林佳寿在家意外从床上跌落，跌落后出现右侧肢体活动受限，其家属发现后便立即拨打120，经普洱市急救中心初步诊断为：1、意识障碍原因待诊：脑血管意外（脑出血）？其他？2、高血压病。后由120送至普洱市人民医院就诊，入院诊断为：1、左侧顶枕部大量脑出血，左侧大脑后动脉动脉瘤破裂出血可能；2、右侧顶枕部血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑疝；5、大脑前动脉三分叉畸形；7、肺部感染；8、胸腔积液，且当日该院便向原告出具了《病危告知书》。后林佳寿在该院重症监护室接受治疗，于2019年9月17日08：53死亡，死亡原因为脑出血，期间共住院38天，产生医疗费用197367.77元。另在林佳寿住院期间，原告已将上述情况通知被告。原告认为，在自己交纳保险费后，被告出具保险单给原告收执，双方之间形成保险合同关系，且双方约定的保险内容不违反法律规定，故保险关系合法有效，双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。在保险期间内，林佳寿因意外从床上跌落受伤导致脑出血死亡，故林佳寿的意外受伤与其死亡后果之间存在因果关系，被告应当按照保险合同约定偿付保险金。虽原告曾向被告提出理赔申请，但其申请最终未能获得审核通过。综上所述，原告为维护自身之合法权益，迫于无奈之际，唯有根据以上事实及《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释规定，依法向法院提起诉讼，望判如所请。被告新华保险公司、新华保险普洱支公司辩称，被保险人林佳寿的死亡是高血压脑出血猝死，并非意外伤害造成的死亡，普洱市人民医院出具为脑出血死亡，林佳寿患有20多年的高血压，下肢静脉疾病，在普洱市的入院记录、病危告知书中都有记录，在医学病例中高血压脑出血是发病之一，林佳寿的死亡属于自身疾病造成，高血压生病猝死，猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。该损失属于非保险责任内的损失，不在保险范围内，被告无责任、没有义务承担原告保险金87540元，原告已签收被告发出的保险单签收回执，被告已明确告知，原告也清楚地知道保险条款，已明确高血压引起脑出血猝死不属于意外伤害，被告不承担赔付责任。对原告提出的索赔申请，被告已经做了理赔决定书，理赔决定书确认不在保险范围内，不予给付保险金的决定。综上，被告对林佳寿的不幸身亡，深表同情，但根据合同并不属于理赔范围，请法院驳回原告的诉讼请求，本案的诉讼费用由原告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的第一组证据材料中《李文革身份证》复印件一份、《林佳寿身份证》复印件一份、《户口簿》原件二份、《结婚证》原件一份、《企业信用信息公示报告》复印件一份，第二组证据材料：《保险合同》原件一份，第三组证据材料：《云南省增值税电子发票》原件二份，第四组证据材料：《普洱市急救中心院前急救病历》原件一份，第八组证据材料中《理赔决定通知书》打印件一份，被告提交的证据材料：《理赔决定通知书》打印件一份，当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的第一组证据材料中《户口注销证明》原件一份、《声明书》原件一份、《团结村委会证明》原件一份，被告认为上述证据材料以法庭核实的为准。本院认为，原告提交的上述证据材料虽来源及形式合法，但原告提交的第二组证据材料《保险合同》中已载明身故保险金受益人为李文革，故上述证据材料与本案的保险合同关系不具有关联性，本院在本案中不予采信；2.原告提交的第五组证据材料：《普洱市人民医院住院病案》原件一本、《照片》打印件一份，被告对《普洱市人民医院住院病案》的首页予以认可，其余材料不予认可，对《照片》的真实性无异议，但对关联性及证明目的不予认可。本院认为，《普洱市人民医院住院病案》来源及形式合法，系普洱市人民医院在其职能范围内对林佳寿的病情、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，与本案具有关联性，故本院予以采信；《照片》系原告自行拍摄制作，照片中无具体的时间、地点，无明显的标志进行辨认，故本院不予采信；3.原告提交的第六组证据材料：《普洱市人民医院住院汇总-用药清单》原件一份、《普洱市人民医院住院收费票据》原件一份，被告对该组证据材料的真实性、合法性无异议，但对关联性不予认可。本院认为，该组证据材料来源及形式合法，能证实林佳寿住院期间，原告向普洱市人民医院支付住院费用的事实，故本院予以采信；4.原告提交的第七组证据材料：《普洱市人民医院居民死亡医学证明（推断）书》原件一份、《居民死亡殡葬证》原件一份、《火化证原件》一份，被告对真实性、合法性无异议，但对关联性及证明目的不予认可。本院认为，该组证据材料来源及形式合法，能证实林佳寿经普洱市人民医院抢救无效于2019年9月17日死亡，并进行火化的事实，故本院予以采信；5.原告提交的第八组证据材料中《情况说明》原件一份，被告对该证据材料的三性不予认可。本院认为，《情况说明》系原告自行书写的，没有被告的盖章及签字确认，故本院在本案中不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院确认如下法律事实：原告李文革与林佳寿系夫妻关系。2016年12月6日，原告李文革以林佳寿为被保险人，以身故保险金受益人为李文革向被告新华保险公司投保康健长青防癌疾病保险、附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险。被告新华保险公司出具的《保险单》载明：康健长青防癌疾病保险的基本保险金额为100000元，保险期间至2036年12月6日，交费方式为年交，交费期间为10年，续期保险费交费日期为每年12月7日，交费期满日为2025年12月7日，保险费每年5070元；附加康健长安意外伤害保险的保险期间至2017年12月6日，交费方式为一次交清，保险费为655元，附加康健长安意外伤害保险责任名称为：意外伤害保险责任的保险金额为50000元，交通工具意外伤害保险责任的保险金额为50000元，意外骨折、关节脱位、关节替换保险责任的保险金额为25000元；附加康健长安意外伤害医疗保险的保险期间至2017年12月6日，交费方式为一次交清，保险费为485元，附加康健长安意外伤害医疗保险的保险责任名称为：意外伤害医疗费用保险责任的保险金额为25000元，意外伤害住院津贴保险责任的保险金额为27000元，意外伤害重症监护津贴保险责任的保险金额为135000元。首期保险费合计6210元。同时保单还载明特别约定，附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险在保险期间届满时，公司将为你提供续保服务，保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，公司不再签发新保险单。同日，原告向被告新华保险公司支付保险费6210元。2016年12月8日，原告在被告新华保险公司提供的《保险单签收回执》上签字确认。2019年12月4日，被告新华保险普洱支公司向原告出具的两张《云南增值税电子普通发票》载明原告两次向被告新华保险普洱支公司支付附加康健意外、附加康健意外医疗、康健长青保险的保险费分别为6210元、6395元。被告新华保险公司的《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害保险利益条款》中第六条第2款意外伤害身故保险金载明：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按意外伤害保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止；第七条第2项载明：2.被保险人因下列（1）-（4）项情形之一残疾、身故、骨折、关节脱位、关节替换的，本公司不承担保险责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）猝死；（4）被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》为准）。第十四条释义载明：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。猝死的认定，如有公安机关、检察院、法院等司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。被告新华保险公司的《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害医疗保险利益条款》中第四条载明：本保险按份销售，由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时投保规定。本合同保险金额由意外伤害医疗费用保险金额、意外伤害住院津贴保险金额和意外伤害重症监护津贴保险金额三部分构成。其中，意外伤害医疗费用保险金额为人民币5000元×份数，意外伤害住院津贴保险金额为人民币30元×180日×份数，意外伤害重症监护津贴保险金额为人民币300元×90日×份数，各项保险金额将在保险单上载明。第六条第1款第（1）项载明：被保险人因意外伤害（详见释义）在本公司认可医院（详见释义）治疗时，本公司对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），按下列规定承担保险责任：①如被保险人在申请理赔时已参加社会基本医疗保险（详见释义），且已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿，本公司在扣除100元免赔额后，按90%的比例给付意外伤害医疗费用保险金。第六条第2款意外伤害住院津贴保险金载明：被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自被保险人住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=30元×份数×住院天数，本公司对被保险人一次住院累计给付的天数以90日为限。被保险人因同一意外伤害住院两次或以上的，如前次出院日期与再次入院日期的间隔不超过30日，均视为一次住院。被保险人因意外伤害住院治疗，保险期间届满时仍未出院的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第30日。被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司累计给付的天数达到180日时，本项保险责任终止。第六条第3款意外伤害重症监护津贴保险金载明：被保险人因意外伤害在本公司认可医院入住重症监护病房（详见释义）治疗的，本公司自被保险人入住重症监护病房第一日起按日给付意外伤害重症津贴保险金：意外伤害重症监护津贴保险金=300元×份数×入住重症监护病房天数，本公司对被保险人一次入住重症监护病房累计给付的天数以30日为限。被保险人因同一意外伤害入住重症监护病房两次或以上的，如前次搬离重症监护病房日期与再次入住重症监护病房日期的间隔不超过10日的，均视为一次入住重症监护病房。被保险人因意外伤害入住重症监护病房治疗，保险期间届满时仍未搬离的，本公司继续承担保险责任，但最长至保险期间届满后第10日。被保险人无论一次或多次入住重症监护病房治疗，本公司累计给付的天数达到90日时，本项保险责任终止。第十四条释义载明的意外伤害、猝死与上述《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害保险利益条款》第十四条释义载明的一致。2019年8月10日，林佳寿被送至普洱市急救中心，《入院记录》载明：患者家属代诉患者诉于今日凌晨04:30左右在家不慎从床上跌落，跌落后患者出现右侧肢体活动受限，当时未做处理，家属立即拨打120，过20分钟后患者意识丧失，呼之不应，伴恶心、呕吐数次（呕吐物为胃内容物），大小便失禁，无发热及抽搐，无心慌、胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，无口鼻流液、流血，由120送入我院就诊。入院诊断为：1、左侧顶枕部大量脑出血，左侧大脑后动脉动脉瘤破裂出血可能；2、右侧顶枕部血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑疝；5、大脑前动脉三分叉畸形；7、肺部感染；8、胸腔积液。并于2019年8月10日13时39分进行手术，术后带管护送至ICU监护治疗。林佳寿于2019年9月17日8时53分死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明直接死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭，引起直接死亡原因的疾病或情况为脑出血。林佳寿在普洱市人民医院住院治疗共计38天，发生医疗费用共计197367.77元（其中统筹163211.83元、现金支付21859.94元、职工医保账户支付12296元）。林佳寿死亡后原告要求被告进行理赔，被告新华保险公司于2019年12月3日向原告出具《理赔决定通知书》，决定不予给付该合同项下对应保险金。本院认为，原告李文革与林佳寿系夫妻关系，原告李文革以林佳寿为被保险人，以身故保险金受益人为李文革向被告新华保险公司投保康健长青防癌疾病保险、附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险，被告向原告出具《保险单》，是双方当事人在平等、自愿的基础上协商达成，是双方当事人的真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的禁止性规定，原告李文革与被告新华保险公司之间依法成立保险合同关系，应受法律保护。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告李文革以林佳寿为被保险人，以身故保险金受益人为李文革向被告新华保险公司投保康健长青防癌疾病保险、附加康健长安意外伤害保险、附加康健长安意外伤害医疗保险并交纳保险费，根据原告提交的《入院记录》载明林佳寿于2019年8月10日凌晨04:30左右在家不慎从床上跌落后被送至普洱市人民医院住院治疗，入院诊断为：1、左侧顶枕部大量脑出血，左侧大脑后动脉动脉瘤破裂出血可能；2、右侧顶枕部血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、脑疝；5、大脑前动脉三分叉畸形；7、肺部感染；8、胸腔积液。于2019年8月10日13时39分进行手术，术后带管护送至ICU监护治疗，于2019年9月17日8时53分死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》载明直接死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭，引起直接死亡原因的疾病或情况为脑出血。林佳寿的死亡发生于上述保险合同的保险期间，且林佳寿的死亡符合保单及《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害保险利益条款》《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害医疗保险利益条款》中的赔付条件，被告新华保险公司应当按照保险合同的约定在意外伤害保险责任限额50000元内向原告赔付意外伤害身故保险金50000元，在意外伤害住院津贴保险责任限额27000元限额内赔付意外伤害住院津贴保险金1140元（计算方式：30元/天×38天），在意外伤害重症监护津贴保险责任限额135000元内赔付意外伤害重症监护津贴保险金11400元（计算方式：300元/天×38天），在意外伤害医疗费用保险责任限额25000元限额内赔付意外伤害医疗费用保险金25000元[计算方式：(197367.77元-统筹163211.83元-100元)×90%=30650.35元，因超出意外伤害医疗费用保险责任限额25000元，所以按照25000元赔付]。故对原告主张被告在保险合同限额内赔付保险金的请求，本院予以支持由被告新华保险公司向原告赔付意外伤害身故保险金50000元、意外伤害住院津贴保险金1140元、意外伤害重症监护津贴保险金11400元、意外伤害医疗费用保险金25000元，以上共计87540元。对被告抗辩林佳寿的死亡属于高血压生病猝死，不属于保险合同理赔范围的理由，依据《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害保险利益条款》《新华人寿保险股份有限公司附加康健长安意外伤害医疗保险利益条款》中载明的猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故，林佳寿的死亡不符合上述猝死的认定条件，故对被告的该抗辩理由，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内一次性向原告李文革赔付意外伤害身故保险金50000元、意外伤害住院津贴保险金1140元、意外伤害重症监护津贴保险金11400元、意外伤害医疗费用保险金25000元，以上共计87540元；二、驳回原告李文革的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1989元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省普洱市中级人民法院。审 判 长  段经权人民陪审员  牛冀群人民陪审员  李兰寿二〇二〇年四月二十一日法官助理谭艳超书记员**芳