北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初15656号原告：马喜民，男，1947年10月22日出生，汉族，508厂退休职工，住北京市西城区8号新8楼5门101号。原告：马利芸，女，1952年11月9日出生，汉族，北京住总第二公司退休职工，住北京市朝阳区。原告：马玉杰，女，1950年4月5日出生，汉族，北京住总设计研究院退休职工，住北京市朝阳区。原告：马月英，女，1960年9月24日出生，汉族，中国国际经济技术开发中心退休职工，住北京市海淀区。以上原告委托诉讼代理人：曹庆国，北京市隆平律师事务所律师。被告：中国人民解放军火箭军总医院，住所地北京市西城区新街口外大街16号。法定代表人：王开平，院长。委托诉讼代理人：甘乐文，男，中国人民解放军火箭军总医院医师。委托诉讼代理人：王仰玉，北京市钧石律师事务所律师。原告马喜民、马利芸、马玉杰、马月英与被告中国人民解放军火箭军总医院（以下简称火箭军医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马月英以及马喜民、马利芸、马玉杰、马月英的委托诉讼代理人曹庆国，被告火箭军医院的委托诉讼代理人甘乐文、王仰玉到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。马喜民、马利芸、马玉杰、马月英向本院提出诉讼请求:请求判令被告赔偿医疗费32745.93元、住院伙食补助费2700元、护理费4050元、交通费300元、鉴定费15000元、复印费590元、死亡赔偿金339950元、丧葬费47129元、精神损害抚慰金150000元。诉讼费由被告负担。事实和理由:原告系患者董桂珠之子女，董桂珠因肾结石于2017年11月9日21时到被告处急诊就诊，11月10日疼痛已有缓解，因急诊科没有床位，董桂珠一直躺在折叠椅上输液，后住进了急诊病房继续巩固治疗。11月10目CT检查报告显示:胸腔有积液并左下肺膨胀不全，医生要求做左侧胸腔穿刺抽液，2017年11月12日行胸腔穿刺手术，由于医生没有按照B超的定位做胸腔穿刺，手术过程当中就产生气胸，董桂挂珠开始出现喘憋、呼吸困难，左侧锁骨下皮下气肿，11月16日医生给董桂珠作了左锁骨下胸腔穿刺手术进行闭式引气，手术后，皮下气肿范围还在逐渐扩大，蔓延至左颈部、左下颚。左肩部、左上臂及胸部，皮下里面全是气泡。后行左锁骨下胸腔穿刺部位上方皮下开口插入2寸左右引气管的手术:2017年12月7日董桂珠在被告医院去世。原告认为被告在手术过程中存在过错，进而导致董桂珠死亡的后果。原告为维护自己的合法权益特诉至责院，恳请贵院依法判决支持原告的全部诉讼请求。火箭军医院辩称:患者董桂珠，女，96岁，因腹痛2天于2017年11月10日15:10收住急诊病房。入院诊断:1.左侧泌尿系结石性尿路梗阻伴感染2.结石性胆囊炎、急性发作3.冠心病3.1房颤3.2心功能Ⅳ级(NYHA分级)3.3双侧胸腔积液4.左肺炎5.慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)6.Ⅰ型呼吸衰竭7.低蛋白血症8.左侧腹股沟疝。治疗过程中，患者先后出现急性左心衰、左侧自发性气胸、皮下气肿、胆绞痛和肾绞痛的反复发作、呼吸衰竭和心力衰竭逐渐加重，尽管及时给予了恰当的抗心衰、闭式胸腔引流、皮下气肿引流、解痉止痛、气管插管呼吸机辅助通气及强心的救治，但患者高龄、病情危重，且胆绞痛和肾绞痛(外科会诊意见:存在手术禁忌症，引起的呕吐加剧误吸，致使吸入性肺炎反复加重并造成病情迁延，最终引起肾功能衰竭而使病情迅速恶化而死亡。死亡原因是吸入性肺炎。造成误吸的原因是吞咽功能障碍，反复胆绞痛和肾绞痛发作伴随的呕吐加剧了误吸。总之，在整个诊治过程中，我们观察病情是细致的，采取的措施及时恰当，患者死亡是本身疾病造成的。本案经审理认定事实如下:四原告系董桂珠（1921年10月26日出生）之子女。2017年11月9日21时许入被告医院急诊治疗，12月7日在医院去世，共住院27天。病历记载摘要如下:现病史:患者于2天前无明显诱因出现腹痛，主要位于左侧，疼痛性质描述不清，可放射至腰部。口服止疼片后疼痛可缓解。1天前无明显诱因疼痛再次加重，服用止疼片效果欠佳，120将患者送至被告医院急诊科就诊。检查后诊断“腹痛待查、腹腔感染、结石性胆囊炎待排、左侧肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全”，予以头孢哌酮舒巴坦及左奥硝唑抗感染、兰索拉唑保护胃肠黏膜以及补液等治疗，患者症状有所减轻。经相关专科会诊无床位，收入急诊病房进一步诊治。既往史:慢性阻塞性肺疾病30年，平时经常咳嗽气喘，咳白色粘痰，急性发作期抗感染及解痉平喘药物治疗；冠心病、房颤史30年，平时稍活动即有气喘，口服速效救心丸及稳心颗粒治疗。体格检查:体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸33次/分，血压120/64mmHg。神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，推入病房，自动体位，查体合作，语言正常，对答切题。无鼻翼煽动，胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常。呼吸过速，频率33次/分，腹式呼吸为主。呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。左下肺叩诊呈实音，听诊两肺呼吸音粗，左侧呼吸音低，右侧闻及干湿性啰音。语音传导左侧减弱。叩诊心界正常，心率96次/分:心律快慢不一，心音强弱不等，心率与脉搏不一致，心音低钝，弥散，脉率82次/分。腹肌不紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，肝脾肋下未触及。胆囊未触及明显异常，墨菲氏征(+)，双肾未触及。左侧肾区叩击痛(+)。四肢无明显水肿，四肢动脉搏动正常。深感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征阴性。辅助检查:本院泌尿系CT(2017.11.10):左侧输尿管中段结石并左侧尿路梗阻，考虑左肾结石；胆囊结石；左侧腹股沟疝；脾脏钙化灶；双侧胸腔积液并左下肺膨胀不全。腹部超声(2017.11.9):1.胆囊高张；2.胆囊多发结石；3.脾内强回声，考虑钙化灶；4.左侧腹股沟区不均质回声包块。胸部CT(2017.11.10):左肺上叶尖后段磨玻璃密度，炎性可能；左肺下叶高密度伴钙化灶，考虑局部肺膨胀不全；双侧胸腔积液并左下肺膨胀不全；双侧胸膜不规则肥厚；心脏增大；动脉硬化性改变。血气分析(2017.11.10):FO229％、PCO239.1mmHg、P0265.1mmHg、SP0293.8％。血常规(2017.11.10):C反应蛋白184.0mg/L、白细胞14.00×109/L，、中性粒细细胞89.5％。尿常规(2017.11.10):尿隐血++、尿白细胞酯酶+、尿蛋白；血生化(2017.11.10):白蛋白26.6g/L。初步诊断:1.左侧泌尿系结石性尿路梗阻伴感染；2.结石性胆囊炎急性发作；3.冠心病:3.1房颤；3.2心功能Ⅳ级；3.3双侧胸腔积液；4.左肺炎；5.慢性阻塞性肺疾病；6.低氧血症；7.低蛋白血症；8.左侧腹股沟疝。2017-11-10，23:16抢救记录:晚20点突然出现呼吸困难，喘憋，半卧位，呼吸急促，查体神志清楚，BP118/68mmHg，HR102bpm，律绝对不齐，心音强弱不等，双肺呼吸音粗，急查血气:pH7.39，PC0238.2mmHg，P0269.2mmHg，HC0223.6mmol/L，副主任医师分析认为，患者高龄，既往冠心病房颤病史，心功能不全，此次住院前查双侧均有胸腔积液，右侧97cm，左侧54cm，会导致心衰加重，目前出现急性左心衰的表现，患者正在泵入硝酸酯类扩血管药物，在此基础上予呋塞米利尿，减轻心脏负荷，予多索茶碱平喘利尿。患者经上述治疗后症状有所减轻。于22:45再次出现呼吸急促，将氧流量提高，再次予呋塞米静推，并予吗啡肌注，患者症状较前缓解。向患者家属告知病情，患者心功能差，随时再次发作急性左心衰，并建议留置尿管，但患者本人拒绝。建议患者胸腔穿刺引流，减轻心脏负担。下一步治疗应充分评估限制液体入量与禁食行静脉营养这两者之间的矛盾，也要向家属表明治疗上的矛盾。2017-11-11，15:32查房记录:R33次/分，心率93次/分，律绝对不齐，心音低顿、弥散。C反蛋白200.00mg/L、白细胞8.11×109/L、中性粒细胞百分比87.1％、白蛋白26.6g/I。、尿素氮14.40mmol/L、肌酐116.60umol/L。患者目前胸喘憋症状明显，考虑心衰及胸腔积液所致，有必要行胸腔穿刺引流以改善心肺功能，缓解症状。2017-11-12，16:36胸腔穿刺记录:复查彩超双侧胸膜腔积液，左侧最深91mm，右侧最深约46mm，并于体表定位。于15:30对患者进行了胸膜腔穿刺置管闭式引流术。患者取坐位，以左侧胸壁腋后线第8肋间为穿刺点，常规碘伏消毒铺巾，局部浸润麻醉至壁层胸膜，穿刺针带负压垂直刺入胸壁，见淡黄色液体引出后，置入导丝，拔出穿刺后扩皮，置入并固定引流管，再次回抽时注射器内可见气体，考虑自发性气胸、胸腔积液，消毒后予以无菌胶膜覆盖穿刺部位，连接水封瓶，液面波动良好，瓶内可见水泡逸出。2017-11-14，20:41今日行胸部CT示:左侧液气胸，肺压迫约30％。17:30行左侧胸腔闭式引流术。患者平卧位，以左锁骨中线二肋间为穿刺点，穿刺针沿下位肋骨上缘刺入胸腔，回抽后可见气体，自穿刺针侧孔置入导丝，扩皮器扩皮，而后置入深静脉导管，抽出导丝，固定深静脉导管，消毒后无纱布覆盖穿刺部位，引流导管接水封瓶，嘱患者咳嗽，可见大量气泡。术毕。2017-11-15，08:52主任医师查房记录:经过胸腔引流以及抗感染等治疗后，患者病情有所改善，但左肺尚未完全膨胀。患者11月10日肺部CT可见钙化灶与条索影等陈性病变，喘憋时呼吸动度大，肺泡内压力高，新旧病灶结合部切割力大，容易破裂发生自发性气胸，且破口愈合慢，致使引流时间长；另胸腔穿刺前已行B超定位，且CT示胸腔积液为非包裹性，超声显示胸水深度为91mm，而胸腔穿刺针最长为70mm，即穿刺针完全刺入胸膜腔也不会伤及肺组织而造成医源性气胸。综合考虑，患者气胸为自发性。2017-11-16，21:30胸腔闭式引流术记录:经过4天胸腔闭式引流术，患者左肺呼吸音仍明显低，提示引流效果差，于今日20:00行左侧胸腔闭式引流术。患者取平卧位，以左锁骨中线第二肋间为穿刺点，沿下位肋骨上缘刺入胸腔，回抽后可见气体，自穿刺针侧孔，置入导丝后，拔出穿刺针，再以扩皮针扩皮后，拔出扩皮针，并置入深静脉导管，抽出导丝，固定深静脉导管，消毒后予以无菌胶膜覆盖穿刺部位，导管接口外接水封瓶，嘱患者咳嗽，可见大量气泡，术毕。2017-11-18，19:15左胸部皮下气肿范围未见明显缩小，胸壁皮肤触之有握雪感。予患者行左上胸壁皮下气肿切开置管引流术。置入引流管约3cm，少许外露，以无菌纱布覆盖，贴膜固定。皮下积气排出后，胸壁肿胀范围明显缩小，置入引流导管并固定。2017-11-20，21:56患者喘憋症状再次发作，外周指氧饱和度波动在90％左右。查体:神清，呼吸急促，胸壁可触及握雪感。左侧胸壁留置引流管。向家属交待病情，建议家属气管插管辅助通气，并告知气管插管相关风险，家属表示理解。于19:40开始气管插管，19:50插管成功，接呼吸管前后患者出现躁动，给予咪达唑仑注射液镇静。目前治疗患者喘憋症状缓解。2017-11-26，01:49输血记录:患者因凝血功能障碍，予以输入A+普通冰冻血浆200ml。2017-11-30，10:23主任医师查房记录:查体:嗜睡。辅助检查:白蛋白32.6g/L、尿素18.24umol/L、肌酐408.10um01/L、淀粉酶143.20U/L。患者肾功能进行性恶化，因行血液透析治疗风险极大，家属表示拒绝行血液透析治疗。2017-12-05，10:28危急值记录:9:45接检验科危急值电话:肌酐635.9mmol/L，向家属讲明病情，家属表示拒绝血液净化治疗。2017-12-06，10:09查房记录:查体:BP95/45mmHg(泵入多巴胺维持下)，浅昏迷，全身水肿。双侧瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝。心率110次/分，律不齐，音低钝。向家属讲明病情，患者24小时无尿，虽予以碳酸氢钠纠酸仍存在严重代谢性酸中毒，以及容量负荷增大，造成心衰加重及肺水肿，因行血液净化治疗风险极大，家属暂不同意。2017-12-07，07:41抢救记录:患者于2017-12-0706:10心率降至45次/分，血压下降至50/22mmHg，呼吸机辅助通气，吸氧浓度80％，外周指氧饱和度测不出。主任医师立即到场分析病情认为:患者病情危重，稳定生命体征为原则。查体:双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，无对光反射。与家属沟通，表示拒绝心脏按压有创抢救，仅予以药物救治。6:27患者瞳孔散大固定，直径约6mm，对光无反射。心率为0，心音、呼吸音消失，大动脉搏动消失。床旁心电图示一直线，宣布临床死亡。董桂珠住院期间支付的医疗费经医保报销后自付部分为32745.93元。诉讼中，原告申请医疗损害鉴定并认为病历中存在记录不实，对病历真实性有异议。针对病历中的争议，本院结合客观病历（医嘱、交费记录、护理记录）等，提出如下分析：1、原告陈述患者于2017年11月12日首次穿刺，穿刺的部位与标定的部位不一致，当日穿刺术后行影像学检查（依据是收费记录中有收费金额记载），但医方在规定期限内，未提交该次影像检查影像资料和回报，且不能说明理由。仅有次日的CT，原告称CT的交费另计，与当日影像检查无关。双方争议系因该次穿刺手术效果引起。2、根据病历记载，患者住院期间于11月12日、14日、16日行三次胸腔穿刺引流。原告不认可在11月14日进行引流手术，理由是无当日知情同意书，无收费记录，无手术操作记录，另在被告提交的护理记录单中，记载在11月16日，只有两条引流管，印证只有12日和16日两次手术，所以对14日病历记载的手术不认可，不存在该次手术。3、会诊记录的问题，患者对会诊记录中“消化内科和呼吸科”两份记录不认可，依据是无上述两次会诊记录收费记录，说明当时没有进行会诊，且会诊记录内容与医嘱相矛盾。以上，本院认为原告对于病历的异议提出了合理的依据印证（护理记录单与收费明细也是印证医嘱和诊疗活动的重要依据）。综上，如对病历中该部分诊疗行为进行评价时，不应作出不利于患者的判断。随后，本院委托北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心进行鉴定，2019年5月25日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：董桂珠入院后，火箭军总医院针对董桂珠双侧胸腔积液及左下肺膨胀不全，为缓解呼吸困难及心功能不全，实施的胸腔穿刺置管引流术，有手术适应征，且已向家属履行了告知义务，符合医疗常规。董桂珠左侧胸腔穿刺置管引流术前未发现气胸存在，胸腔穿刺过程中引出气体，出现气胸，结合诊疗过程分析认为，符合胸腔穿刺过程中发生的医源性气胸。气胸造成肺脏压缩影响气体交换，胸腔压力改变影响心血回流及限制心脏搏动，导致呼吸功能及心脏功能障碍，是可以危及生命的凶险状况。发生气胸后医方本应予以高度注意，严密观察和及时检查，随时做出相应处理。董桂珠12日发生气胸，医方14日进行胸部CT检查，导致患者出现明显皮下气肿和左肺压缩30％，喘憋明显。持续至16日方进行左侧气胸闭式引流术。对于高龄患者，在双侧胸腔积液和心肺功能不全的情况下，发生张力性气胸加重了病情，对病程发展造成不利影响，给患者造成损害。医方未尽到高度注意义务，存在明显医疗过错。4．2017年11月14日病程记录记载，17：30实施了左侧气胸闭式引流术，但只有医生主观描述，家属不予认可。查阅病历资料无此项手术医嘱，无患方知情同意，亦无此项手术收费等客观记录支持，因此无证据证明医方实施了该项治疗。5．患者高龄，且患有左侧泌尿系结石性尿路梗阻伴感染、结石性胆囊炎急性发作、冠心病、房颤、心功能Ⅳ级、双侧胸腔积液、左侧肺炎、慢性阻塞性肺病、低氧血症、低蛋白血症等多种基础疾病。诊疗过程中发生医源性气胸加重了心肺功能不全，气胸发生后医方未尽到高度注意义务。综上所述，医方的医疗过错与董桂珠的死亡存在因果关系，其原因力在次要至同等范围。原告支付鉴定费15000元。火箭军医院不认可该鉴定分析意见及结论（针对气胸），申请书面补充质询，2019年7月8日，该鉴定单位作出质询回复：一、关于医源性气胸问题。1．董桂珠虽患有慢阻肺等肺部疾病，但并不必然会发生自发性气胸。胸腔穿刺以前影像检查无气胸，穿刺中引出气体发现气胸，之后出现大面积皮下气肿，符合胸腔穿刺过程中发生的医源性气胸。2．胸腔积液深度91mm，不代表同水平所有点都是91mm，不能据此排除医源性气胸。且家属反映穿刺点在B超定位点位置上方7～8cm处。二、关于未尽到高度注意义务问题。气胸压缩肺脏影响气体交换，胸腔压力改变影响静脉血回流并限制心搏，导致的心肺功能障碍可以危及生命。医方作了补充诊断，但未严密监测生命体征和血气，未及时检查气胸的发展变化。患者12日发生气胸，医方14日行CT检查，此时已出现明显皮下气肿和左肺压缩30％，持续至16日方进行气胸闭式引流术，故未尽到高度注意义务。三、关于14日是否进行了左侧胸腔闭式引流问题。11月14日病程记录记载了气胸闭式引流术，但只有医生主观描述，家属否认进行了此次手术。护理记录未能证实此次手术存在，病历中无此项手术医嘱，无患方知情同意书，无此项手术收费等客观记录支持，因此无证据证明14日医方实施了该项手术。关于气胸与死亡的因果关系问题。鉴定意见书已明确：患者高龄，且患有多种基础疾病，诊疗过程中发生医源性气胸加重了心肺功能不全，气胸发生后医方未尽到高度注意义务，故此认定医方存在过错，过错与董桂珠的死亡存在一定因果关系。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案争议焦点：一、在于患者入院后发生的气胸系自身病情所致或为穿刺所致，鉴定认为，入院诊断未记载患者在入院前就已经存在气胸症状，且无入院后影像学检查佐证，故医方陈述气胸来源系原告自身病情，无客观依据，应认定气胸系穿刺所致；二、对于穿刺手术的评价，虽该手术具有适应征，但首次手术穿刺失败，导致医源性气胸的发生；三、发生气胸后，医方应尽快采取措施予以封堵，改善呼吸条件。但对于11月14日是否及时救治，双方存在争议，患者家属坚持认为未行再次穿刺。病历中仅有病程记录一项，但并无手术操作记录、无患者家属签字、无手术费用收费等客观病历相互对应。原告称根据护理记录显示，11月16日实施引流手术，背部有两条引流管，说明只有12日和16日两次手术的分析意见合理，因此无法认定11月14日实施了有效的穿刺治疗。因此，医方在首次穿刺引流后发生气胸，未及时有效处置，因其延误导致患者病情加重，存在过错。结合鉴定意见，本院确定医方应承担同等责任，按50%的参与度赔偿原告合理损失。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，出示了病历以及医保结算单据，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，其主张金额合理，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，考虑在患者就医以及去世后办理丧葬事宜期间合理的路费支出，本院予以支持。原告要求赔偿复印费的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。原告要求赔偿死亡赔偿金及丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，具体金额酌定为5万元。原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，酌定被告赔偿10000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告中国人民解放军火箭军总医院赔偿原告马喜民、马利芸、马玉杰、马月英医疗费16372.97元、住院伙食补助费1350元、护理费2025元、交通费150元、死亡赔偿金169975元、丧葬费23564.50元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元。二、驳回原告马喜民、马利芸、马玉杰、马月英其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4862元，由原告马喜民、马利芸、马玉杰、马月英负担2161元（已交纳），由被告中国人民解放军火箭军总医院负担2701元（本判决生效后十五日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审判员  林涛二〇二〇年四月三十日书记员  卢震