四川省兴文县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1528民初138号 原告：余某1,男,2012年8月22日出生,汉族,住四川省兴文县。 法定代理人：肖某，女，1984年12月13日出生，汉族，住四川省兴文县。 法定代理人：余某2，男，1985年10月30日出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：雷勇，四川石海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘蜜蜜，四川石海律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，地址：成都市高新区天府大道北段966号5栋，统一社会信用代码：91510000901861983L。 负责人：张红路，该公司总经理。 委托诉讼代理人：申健，该公司员工。 原告余某1与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告余某1的委托诉讼代理人刘蜜蜜、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司的委托诉讼代理人申健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判决被告赔付原告保险金47076.28；二、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年5月8日，原告在家帮助父母用洗衣机时被洗衣机误伤，并于当日送往兴文县人民医院住院治疗，于2019年5月16日出院，出院后经宜宾新兴司法鉴定所评定为九级伤残。2019年3月1日，原告法定代理人在被告处投保了学生险（保单号为：2019512534802400000815），根据保险合同约定，保险期间为2019年3月1日至2019年8月31日，保险费为40元，保险责任包括意外伤害身故、残疾保险金4万元，意外伤害医疗保险金额0.45万元，意外伤害住院医疗金3.5万元。原告受伤后至今未获得赔偿，故依法起诉，请求人民法院依法判决支持原告的诉讼请求。 被告辩称：本案是保险合同纠纷，双方的权利义务应根据合同的相关规定来执行，即各项赔偿应按照国家有关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同条款的约定进行赔付。一、本案原告在被告处投保了《国寿学生儿童定期寿险》，根据合同约定，伤残金应按伤残鉴定等级进行给付。被告未收到原告的相关索赔申请及鉴定报告。即使原告所诉是事实，伤残保险金也只按九级伤残所对应的赔付比例20%乘以保额4万元予以计算。因此，被告仅赔付原告伤残保险金8000元。二、本案原告投保了《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险》以及《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险》，根据保险条款的约定，上述两个保险均是针对原告已实际发生并支出的医疗费进行补偿，保险合同约定赔付比例为：（1）第三方已支付（实际发生金额-不符合社保报销金额-已从其他途径获得给付金额）×85%；（2）无第三方支付（实际发生金额-不符合社保报销金额-50）×80%、（实际发生金额-不符合社保报销金额-已从其他途径获得给付金额）×85%。公司未收到原告提供的意外住院发生的医疗费用相关票据，故无法确定赔付金额，医疗费用的赔付金额应根据原告医疗费用的金额来确定。请求法院驳回原告的该项诉讼请求。三、原告未向被告申请理赔即向法院提起诉讼，是一种滥用社会资源的行为，因此该案诉讼费用应由原告自行承担。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告余某1系余某2、肖某之子，余某1系兴文县古宋第三幼儿园月芽班学生。2019年2月，原告余某1通过兴文县古宋第三幼儿园在被告人寿保险四川分公司投保了学生险，保单号为2048514008470904，投保单上载明了两种投保方案，其中投保方案一为：1、意外、疾病身故，国寿学生儿童定期寿险（Ｂ款），保险金额40000元，保费8.80元；2、残疾、烧伤，国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（Ｂ款）（2013版），保险金额40000元，保费20.59元；3、意外伤害补偿，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ｂ款），保险金额4500元，保费4.02元；4、住院费用补偿，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险金额35000元，保费6.59元；保险费合计40元；保险期间:半年，自2019年3月1日零时起至2019年8月31日24时止。庭审中，双方均认可余某1所购买的学生险适用投保方案一。 2019年5月8日，原告余某1在家洗衣服时不慎被洗衣机绞伤，随后被送到兴文县人民法院住院治疗，出院诊断为：1、右侧桡骨中下1／3段斜形骨折，2、右侧尺骨远端斜形骨折；住院8天，于2019年5月16日出院。又于2019年11月20日入住兴文县人民医院，住院3天，2019年11月23日出院，出院诊断为：右尺桡骨陈旧性骨折。原告伤后两次住院以及门诊检查治疗共产生医疗费17472.67元，其中医保报销11396.39元，个人自负6076.28元（取整数）。 2019年6月16日，余某1的母亲肖某委托宜宾新兴司法鉴定中心对余某1的伤残等级进行评定，宜宾新兴司法鉴定中心于2019年6月18日作出“宜新司鉴中心【2019】临鉴字第599号”法医学鉴定意见书，鉴定意见为：余某1因外伤致尺桡骨骨折内固定术，克氏针累及尺桡骨骺端，腕关节功能部分丧失，评定为九级伤残。 上述事实，有原告提供的身份证复印件、户口簿复印件、出生医学证明、住院病历复印件、医疗费发票、宜宾市居民医疗保险住院费用结算单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、投保单，以及原、被告的当庭陈述予以证实并在卷佐证，本院予以确认。 本院认为，原告在被告处投保学生险，在保险期间内，原告因保险事故意外受伤被评定为九级伤残，被告应当承担保险责任。被告签发的投保单上关于保险人按照伤残等级系数给付伤残保险金的条款以及免赔额、按比例给付医疗费用的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。保险公司应当对该条款承担提示和明确说明义务，否则该责任免除条款不产生法律效力。保险人的明确说明义务，要求保险人在订立保险合同前就保险合同中关于免除或限制保险人责任的条款向投保人作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”就本案而言，被告未能提供证据证明已就前述免责条款向投保人履行了明确说明义务，故该条款未生效。综上，原告请求被告依据投保单载明的保险金额全额赔付意外伤残保险金40000元及医疗费用个人自负部分6076元（取整数），本院予以支持。原告主张的鉴定费1000元，不属于保险责任范围，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起五日内给付原告余某1保险金46076元。 二、驳回原告余某1的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费488元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  杨刚 二〇二〇年四月十一日 书记员  罗清