云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书(2020)云0302民初87号原告：方玉娟，女，汉族，1991年7月19日生，曲靖市陆良县人，住曲靖市麒麟区。委托诉讼代理人：王兵坤，男，汉族，1986年5月6日生，曲靖市陆良县人，住址同上。与原告系夫妻关系。（特别授权）委托诉讼代理人：李铁峰，云南谦泰律师事务所律师。（特别授权）被告：新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司，住所地云南省曲靖市麒麟区三江国际汇都华庭1-4层。统一社会信用代码：91530302760627041J法定代表人：李衡锋。委托诉讼代理人：尹有能，云南权仲律师事务所律师。（特别授权）原告方玉娟与被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险金290300元（其中：健康无忧重大疾病保险金20万元、轻症疾病保险金4万元、前10年关爱保险金4万元、附加住院费用Ｂ款医疗保险金1万元、门诊费300元）；2.判令被告支付律师费8000元；3.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年12月13日我以自己为被保险人通过被告投保了“健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）”和“附加住院费用Ｂ款医疗保险”，保险公司以格式合同予以承保。合同生效期为2018年1月1日，保险合同号码为：887××××5821。健康无忧重大疾病保险的保险期间为终身，保险费每年4900元，交费时间20年。附加身故保险受益人为我丈夫王兵坤，基本保险金额为20万元。附加住院费用Ｂ款医疗保险的保险费为269元，按年支付，基本保险金额为1万元，住院前后30天门诊费300元，保险期限为2020年1月1日。并约定被保险人因轻症疾病保险金为基本保险金额的20%，前10年关爱保险金为基本保险金额的20%。我依据合同约定于2017年12月13日交纳了首期保险费5169元后，又于2019年1月10日续交了保险费5169元。2019年6月初因在家搬动过多重物后，我突感胸闷难忍，休息后可得到缓解，后来又感到心慌发闷，便于2019年6月10日到曲靖市人民医院检查，检查结果为：房间隔缺省；二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；轻度肺动脉高压，医生建议复查。遂于2019年6月11日到该院另外一间心脏彩超室复查，结果更严重，二尖瓣轻中度关闭不全。为了再次确诊，2019年6月20日到云南省人民医院复查，结果在前两次的基础上，又多了一项肺动脉瓣轻度返流，该院医生建议尽快手术治疗。2019年6月24日决定再次到心脏权威医院昆明市延安医院复查，最终根据该院检查结果与医生建议，于2019年6月25日到该院住院治疗29天，于2019年7月22日出院。2019年8月8日通过95567向新华保险报案，8月12日向新华保险曲靖中心支公司递交完整理赔材料，理赔工作人员签收完成。2019年9月12日，新华保险理赔人员告知本次保险（附加住院费用Ｂ款医疗保险金1万元）拒赔，11月5日又告知重大疾病保险金也不予理赔。为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。被告口头辩称，原告所主张的保险赔偿对应的疾病在原告所提交的证据中已经由曲靖市人民医院、昆明市延安医院、云南省人民医院诊断为先天性心脏病，部分型心内膜垫缺省、房间隔缺省（继发孔型），经检查属于先天性疾病，且原告与被告签订的保险合同也已经明确约定了先天性疾病属于被告的责任免除范围，所以不应得到理赔。律师费没有法律依据，也不应得到支持。原告针对其诉讼请求，提交证据如下：1.原告身份证、原告丈夫身份证、结婚证复印件各一份，用于证明原告主体资格及代理人王兵坤的身份信息。2.医院检查报告单、手术记录、住院病历、入院记录、住院费、门诊费票据复印件各一份，用于证明原告门诊检查、住院手术以及住院费用、门诊费用、病情等情况。3.保险合同复印件、保险费支付发票复印件、保险单复印件、保险报案记录回执截屏打印件、拒赔通知书原件各一份，用于证明原告与被告之间的保险合同条款及保险费支付、报案情况以及被拒付等情况。4.律师委托协议及发票原件各一份，用于证明原告为主张权利而支付的律师代理费。5.保险费电子发票打印件、农行支付明细打印件、保险费催收短信截图打印件各一张，用于证明原告已向被告交纳了2020年的保费，双方并没有终止保险合同。经质证，被告对证据1.2.3三性无异议。证据4真实性、合法性存疑，关联性不予认可。证据5真实性、合法性认可，对关联性不予认可，被告依然承认双方之间的保险合同关系还存续，并没有解除保险合同。被告未提交证据。本院认证，原告所提交证据1.2.3.5客观真实，与本案具有关联性，能够证明本案事实，本院予以确认。原告所提交证据4，与本案不具有关联性，本院不予确认。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年12月13日，原告在被告处投保“健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）”，保险合同号887××××5821，缴费方式为20年交，保险费每年4900元，保险金额为20万元，保险期间为终身；“附加住院费用Ｂ款医疗保险”，保险期间为当年，保险费269元，保险金额为1万元；合同成立及生效日期2018年1月1日，被告向原告出具了保险单；原告投保至今，向被告交纳了三年的保险费，每年5169元。《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）利益条款》第五条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：1.轻症疾病保险金，……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的轻症疾病（无论一种或多种），且未发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额的20%给付轻症疾病保险金，本公司对该种轻症疾病的保险责任终止。……2.重大疾病保险金：……被保险人于本合同生效之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人同时确诊初次发生本合同所指的重大疾病和本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定承担给付重大疾病保险金责任，不承担给付轻症疾病保险金责任，本合同终止。……5.前十年关爱保险金：……被保险人于本合同生效之日起180日后且于第10个保单生效对应日之前，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按照本条第2款规定给付重大疾病保险金的同时，按基本保险金额的20%给付前十年关爱保险金，本合同终止。……。”第六条责任免除约定，“1.轻症疾病、重大疾病、特定重大疾病、前10年关爱（因重大疾病原因）保险责任免除：被保险人因下列（1）-（8）情形之一发生本合同所指的轻症疾病、重大疾病或特定重大疾病的，本保险公司不承担保险责任：……（7）遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常；……。”第十八条释义约定，“……本合同所指的轻症疾病，是指未达到本合同所指的重大疾病标准的下列疾病、疾病状态或手术：……10.轻度原发性肺动脉高压，……。本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：……16.心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用ｂ款医疗保险利益条款》第六条保险责任约定，“在本合同保险期间内，本保险公司承担下列保险责任：1.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金：……（2）住院前后门诊费保险金，对每次住院期间前后各30天内因同一原因而产生的门诊医疗费用，本公司给予按80%的比例给付住院前后门诊费保险金，每一保险期间给付限额为300元。（3）住院杂项费及手术费保险金，对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其超过300元的部分，按附表一种所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金。……。2.被保险人不论一次或多次发生医疗费用，本公司均按本条前款规定给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。3.如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的治疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任。”第七条责任免除约定，“被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：……（2）先天性疾病及其并发症、被保险人在投保本合同前已患的疾病；……。”原告投保时，被告未就相关注意事项对原告进行明示或释明，为原告办理了相关投保手续，并签发保险合同。2019年6月10日、6月20日、6月24日，原告分别到曲靖市人民医院、云南省人民医院、昆明市延安医院检查，均提示原告存在先天性心脏病等症状。原告于6月26日到延安医院住院治疗，至7月22日出院，《出院记录（出院证）》载明：“入院诊断为：1.部分型心内膜垫缺损；2.房间隔缺损；3.二尖瓣关闭不全；4.非风湿性三尖瓣关闭不全；5.主动脉瓣关闭不全；6.肺动脉高压；7.心功能ＩＩ—ＩＩＩ（ＮＹＨＡ分级）。出院诊断：1.部分型心内膜垫缺损；2.非风湿性二尖瓣关闭不全；3.非风湿性三尖瓣关闭不全；4.肺动脉瓣关闭不全；5.心功能ＩＩ—ＩＩＩ（ＮＹＨＡ分级）。”住院医疗费57641.19元（医保统筹支付38858.01元、原告个人支付18783.18元）。原告住院期间前后30天内，支付门诊医疗费644元。出院后原告向被告申请理赔，2019年9月12日，被告向原告送达《理赔决定通知书》，以根据先天性疾病及其并发症责任免除的相关规定，原告的理赔申请属于合同约定的责任免除项为由，不予给付887××××5821号保单医疗保险金。同年11月5日，被告再次向原告送达《理赔决定通知书》，以根据被保险人因先天性畸形、变形或染色体异常就诊及其释义的规定，原告的理赔申请属于合同约定的责任免除项为由，不予给付《健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）》重疾保险金。原告遂向本院起诉，提出如前诉请。本院认为，保险合同是投保人和保险人之间订立的，由投保人支付保险费、保险人按照合同约定给付保险金的合同。本案中，原告向被告交纳保险费，投保“健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）”、“附加住院费用Ｂ款医疗保险”，被告向原告出具了保险单，原、被告之间887××××5821号保险合同成立并有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）利益条款》《新华人寿保险股份有限公司附加住院费用ｂ款医疗保险利益条款》中虽以加粗的方式标示保险人的责任免除条款以及投保人的如实告知义务，亦不能免除保险人对其已履行提示或明确说明义务的举证责任。本案中，被告2017年12月13日收取原告保险费，保险合同于2018年1月1日生效，现被告无证据证明其在此之前或在此期间已向原告作相应说明，因此，上述保险合同中免除保险人责任的条款，对原告不产生效力，被告应当依照合同约定对原告进行理赔。对原告主张的健康无忧重大疾病保险金20万元、前10年关爱保险金4万元，本院予以支持。原告支付门诊医疗费644元，保险公司应给付80%，每一保险期间上限为300元；住院医疗费57641.19元，其中原告个人支付18783.18元，保险公司应给付90%，超出保险限额1万元，因此，对原告主张的附加住院费用Ｂ款医疗保险金1万元、门诊费300元，本院予以支持。根据《新华人寿保险股份有限公司健康无忧重大疾病保险（Ｃ1款）利益条款》关于“被保险人同时确诊初次发生本合同所指的重大疾病和本合同所指的轻症疾病，本公司按上述规定承担给付重大疾病保险金责任，不承担给付轻症疾病保险金责任，本合同终止。”的约定，对同时初次确诊保险合同所指轻症疾病和重大疾病的，保险人给付重大疾病保险金责任后，不承担给付轻症疾病保险金责任，即使原告此次诊疗初次确诊保险合同所指的轻症疾病，保险公司在承担重大疾病保险金后，也不再承担给付轻症疾病保险金的责任，因此，对原告主张的轻症疾病保险金4万元，本院不予支持。对原告主张的律师费8000元，无法定或约定的理由，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告方玉娟健康无忧重大疾病保险金20万元、前10年关爱保险金4万元、附加住院费用B款医疗保险金1万元、门诊费300元，合计250300元。二、驳回原告方玉娟的其他诉讼请求。案件受理费5774元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担4965元（执行时一并支付），由原告方玉娟负担809元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决书即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长  杨 雁人民陪审员  刘振华人民陪审员  张世华二〇二〇年四月二十七日书 记 员  王珊婷