河北省沧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀09民终529号 上诉人（原审原告）：刘雨，男，1993年8月25日出生，汉族，住沧州市东光县。 上诉人（原审原告）：司晓晨，女，1992年4月29日出生，汉族，住沧州市东光县。 二上诉人委托诉讼代理人：韩永正，河北衡泰律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：沧州市人民医院，住所地沧州市新华区维明路20号。 法定代表人：王兆发，该医院院长。 委托诉讼代理人：魏振杰，该医院职工。 委托诉讼代理人：马荣霞，河北衡泰律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地沧州市运河区新华东路6号报业大厦。 负责人：刘继青，该公司总经理。 委托诉讼代理人：谭志鹏，该公司员工。 上诉人刘雨、司晓晨、沧州市人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称阳光保险公司）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省沧州市新华区人民法院（2017）冀0902民初1983号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 司晓晨、刘雨上诉请求：1、请求二审法院依法撤销河北省沧州市新华区人民法院（2017）冀0902民初1983号民事判决书；2、请求二审法院在查清事实的基础上，依法改判或发回重审。3、请求二审法院判决被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实不清，对被告违法行为未全部认定，裁判内容错误。一、一审法院对于被告沧州市人民医院篡改病历的行为未予认定。1、一审中，原告向法庭提交了拍摄于2017年7月14日的原始病历的光盘和纸质病历，该病历在入院记录一页中，初步诊断的书写内容与被告提供的沧州市人民医院的病历内容不符。在2017年7月14日拍摄的病历中，没有入院记录中的补充诊断。被告沧州市人民医院出院时给原告复印的病历入院记录中记载：补充诊断：羊水偏少，魏振杰/孙志敏。2017年7月6日；妊娠合并轻度贫血，魏振杰/孙志敏。2017年7月7日。也就是说，沧州市人院在2017年7月14日后对病历进行了改动。这些内容，为医生事后篡改添加，且日期写的分别为7月6日和7月7日。按照卫生部病历书写基本规范》第18条第9款：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。．．．而本案的当事人入院记录的时间是2017年7月6日8点40分。在2017年7月14日以前病历中没有的内容而在当事人复印的病历中却有了7月6日和7月7日写的内容，这都是院方篡改病历的事实和结果。2、在整个病历中，还有多处不符合病历书写规范和伪造篡改记载。（1）、新生儿会诊记录为手写，应该为机打。申请时间为2017年7月11日13时00分，而会诊时间为2017年7月11日13时03分，三分钟的时间就会诊宣布了一个孩子的死亡，该会诊记录应为伪造。（2）、麻醉知情同意书中日期有改动内容，改动不符合病历书写规范，且术前诊断记录为胎儿窒息，与事实严重不符。《麻醉前访视记录单》中的术前诊断，该诊断内容也记录为胎儿窒息，与实际情况的胎儿窘迫不符。（3）、《尸体解剖告知书》原告从没有见到过，且其既没有家属签字，也没有大夫签字，此页为空白页，该告知书明显为院方掩盖事实所加到病例中去的，被告应对没有尸检承担不利后果。（4）、病例中应该有《沧州市人民医院护理记录单》，而在2017年7月11日17：00以前的所有被告病例中没有此项内容。（5）、2017年7月11日12：51分后，病例中缺失胎儿胎心监护。（6）、被告病例中无长期医嘱单和临时医嘱单。（7）、在《手术医嘱单》7月11日的记载中，执行时间和执行者的姓名是手写，而其他所有的护士的签字均为机打，且庞岚天在最后医师和护理签名栏中均没有签字。以上内容，足以证明被告病历不仅不符合病历书写规范，被告更利用时间上、空间上的便利条件，任意修改、伪造、篡改病历，而一审法院对此均未予认定，明显失之偏颇。二、一审法院对于被告工作人员系非法行医之事实未予认定。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号《医师执业注册管理办法》第四章注册变更第十八条医师注册后有下列情形之一的，医师个人或者其所在的医疗、预防、保健机构，应当自知道或者应当知道之日起30日内报告注册主管部门，办理注销注册。包括：连续两个考核周期未参加医师定期考核的。《医师定期考核管理办法实施细则》第三条依法取得医师资格经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师均应参加医师定期考，第四条医师定期考核每两年为一个周期。第三十条卫生行政部门应当将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，加盖合格或合格印章，并录入医师执业注册信息库。《医师定期考核表》一份入医师个人人事档案，一份由考核机构存入《医师定期考核档案》存档。第三十一条未按规定参加医师定期考核的，认定为考核不合格；以上法规明确规定了执业医师均应参加定期考核，并对不按规定参加定期考核的执业医师进行处分的具体措施。而本案中原告的主治大夫魏振杰仅在2007年至2008年、2009年至2010年参加了医师定期考核，而孙志敏就没有参加过医师定期考核。两个大夫均超过了两个周期的考核。而被告让两个应该注销医师执业证的大夫继续行医，她们不仅是非法行医，并且更因其非法行医造成了严重的损害后果。一审法院已查明了二人均没有按规定参加医师定期考核，属于非法行医，但一审法院未对该事实予以认定，有明显偏袒被告之嫌。三、一审法院认定本案胎儿娩出时为死体这一事实认定错误，阿氏评分是评价新生儿出生时有无窒息及窒息严重程度的一种简易方法。在婴儿出生后1、5、10分钟，分别对呼吸、心率、肌张力、皮肤颜色、喉反射等五项指标进行评分。阿氏评分可以评价新生儿有无窒息，但不能明确窒息的原因。因为除围生期窒息以外，许多其他情况可以出现低阿氏评分。本案中，抢救记录记载：术中于13点34分以头位助娩一男性新生儿，外观发育正常无畸形，脐带细，苍白，直径约0.5cm，羊水III度粪染，立即断脐交台下处理，生后阿氏评分0分/1分钟．．．．．。该抢救记录，证明了胎儿生下后是活体，没有任何记载胎儿生下后是死胎，反而证明了在胎儿娩出后一分钟内，医院并没有立即抢救，而是在一分钟，阿氏评分确定为0分后，才立即行新生儿复苏，给予气管插管抢救。那么，胎儿产后一分钟前，医院仅是按照常规对婴儿做的断脐处理。阿氏评分不是确定胎儿是死是活的标准，不能够通过阿氏评分来确定新生儿就是死体。反而通过这一记录，恰恰能够证明胎儿娩出时是活体，完全存在民事权利能力，到2017年7月11日14时10分54秒，沧州市人民医院心电图报告单诊断提示：全心停搏，至此才能够认定婴儿死亡。而一审法院判决陈述的因本案胎儿娩出时为死体，且经被告医院持续复苏，一直无生命迹象，故其民事权利能力自始不存在这一结论是错误的，与事实严重不符，其判断缺乏事实依据，纯属主观臆断。综上所述，一审法院认定事实不清，遗漏应认定的被告违法事实，裁判内容错误，请求二审法院查明事实，依法改判或发回重审。 人民医院上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判或发还重审。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实理由：一、一审违背客观和科学，主观臆断，对事实作出错误认定。一审认定：“原告司晓晨入院后，经过长时间使用缩宫素催产、加强宫缩，未能达到预期催产效果的情况下，被告沧州市医院未及时采取积极有效措施”。试问一审依据什么做出如此的认定？本案是医疗损害赔偿责任纠纷案，医疗行为是专业性很强的专门性问题，作为非专业人员的一审审判人员，没有能力判断医疗行为的对错，根据法律的规定对专门性问题应进行鉴定。本案一审对上诉人的医疗行为是否存在过错、过错和损害后果的因果关系及责任程度进行了司法鉴定，鉴定意见是：诊断正确，入院后给予促宫颈成熟及缩宫素引产的处理正确。事实上该患者入院后使用缩宫素目的是在促宫颈成熟，使用后达到了预期效果，上诉人采取措施得当，故鉴定结论对此给与了肯定。而一审审判人员置鉴定结论于不顾，作为一个非医学专业人员，违背科学，主观度断，做出“经过长时间使用缩宫素催产、加强宫缩，未能达到预期催产效果的情况下，被告沧州市医院未及时采取积极有效措施”的错误认定，将上诉人完全合规的诊疗行为认定为错误行为。从而加大上诉人的责任。另外，一审为达到作出本判决的目的，不仅正曲事实，还隐匿了大量的重要事实。纵观整个判决书可见，该判决书长篇记述了被上诉人的所有陈述内容，而上诉人在庭审中对被上诉人的错误认识和对鉴定的程序、鉴定意见的错误进行了充分的陈述和说明，并提供了诊疗规范等予以佐证，但一审对上诉人就重要事实的说明、陈述几乎全部隐去。致使该判决不能反映客观事实的全部、判决错误。二、一审对上诉人责任的认定，脱离实际，随心所欲，严重失衡。根据鉴定意见，上诉人在整个治疗过程中，仅存在行剖宫产术指征不足和病理诊断描述不够详尽的两项医疗过错。所谓剖宫产术指征不足是指孕妇在生产过程中，胎儿突发早减，上诉人严格按诊疗规范积极调整，行术前准备，终因胎儿发育异常未能回转，胎心最慢达20次/分，在准备手术过程中发展到胎心探及不清。鉴定人认为在这种情况下再行手术已意义不大，没必要再行手术抢救，故认为上诉人再选择手术属不当。但是上诉人此时选择实施手术，是家属强烈要求有一线希望也要剖的情况下剖的。并且即使实施了剖宫对胎儿已意义不大，但实施手术只能给胎儿多一线希望，对胎儿的死亡也无副作用。即该过错与被上诉人所诉的胎儿死亡的损害后果无因果关系。对于鉴定意见所述的病理报告描述不够详尽的问题：第一，病理是对胎儿出生后胎盘脐带做病理，该病理做与否对于已经死亡的胎儿没有任何影响；第二、该鉴定认为病理报告对脐带的描述不够详尽，不能证实脐带异常与胎儿死亡之间的关系，该意见明显有违诊疗规范和鉴定规则。根据诊疗规范要求，病理诊断是对标本进行组织学诊断，描述的是标本组织细胞的变化符合哪种病理变化，而不是分析死亡原因，死因的诊断应通过尸检做出。该鉴定意见明显是将病理诊断和尸检混为一谈，为此上诉人向一审法院举出了有关病理诊断的诊疗规范，证实鉴定意见该观点是错误的，但一审未予理睬。退一步讲，即使鉴定意见认定的上诉医疗行为的上述两项错误成立，但该两项错误与被上诉人所诉的胎儿死亡的损害后果均不存在因果关系。同时，鉴定结论对胎儿死因的分析为：正常的脐带直径0.8-2.0cm。内有一条脐静脉两条脐动脉，脐血管周围有华通胶保护。脐带直径小于0.8O为发育异常，可使母子间血流受阻，胎儿因缺氧而危及生命。被鉴定人在分娩过程中见脐带直径约0.5cm（手术记录0.4cm）的情况属于发育异常。根据该分析，说明本案胎死宫中是胎儿发育异常所致。但一审在认定过错责任时，抛开鉴定意见认定的过错对胎死宫中无影响及胎死宫中真正原因的事实于不顾，对鉴定过程中的种种因素对上诉人的不利影响更未予考虑，作为非医学专业人员，主观臆断，随心所欲，认定上诉人对胎死宫中的损害后果承担80%的过错责任，不仅错误，且极度不负责任三、一审认定的精神损害抚慰金30000元，于法无据。本案被上诉人不具备赔偿精神损害抚慰金的情形，一审判决30000元精神损害抚慰金于法无据。四、一审判决上诉人赔偿原告各项损失合计10000元错误。上诉人与阳光财险公司沧州中心支公司医责险合同约定每次事故相对免赔10000元，一审法院对保险相对免赔额理解错误，判决上诉人赔偿原告各项损失合计10000元错误。综上，一审认定事实错误，责任认定有违客观。损失的认定有违法律。望二审在查明事实的基础上依法改判或发还重审。 人民医院对刘雨、司晓晨的上诉答辩称，患者方的上诉陈述与事实不符。上诉理由不能成立，第一：关于篡改病历的问题，首先患者方认为其2017年7月14日拍摄的病历与原始的纸质病历入院记录一页内容不一致，首先按照病历管理规范，患者方复制病历应当通过法定程序申请，但患者方在7月14日并未申请复制病历，故对其所谓的拍摄病历真实性、合法性均不予认可。其次入院病历的形成本来也不是在同一时间内书写完成，入院查体、入院的症状和既往史等是在入院后24小时内形成。出院诊断是在出院时形成。该入院记录上的补充诊断，是在住院过程中根据检验发现的漏诊及新产生的疾病进行补充。该补充诊断与现病史既往史等不会再同一时间书写在入院记录上，所以入院记录在不同时期内容不同是正常的。患者方的陈述与病历规范的书写相悖。关于会诊记录，首先患者方陈述的时间有误。具体可见会诊记录。其次，该会诊记录是记录的会诊人员在陪产过程中对生产情况抢救记录进行的记载。该记录与原始病历中的生产记录抢救记录是完全一致的。不存在伪造篡改的问题。另外该会诊记录作为检材，送交了鉴定部门，鉴定人员经过查验并未指出该会诊记录有违规记载的情况所以患者方否认会诊记录的陈述不能成立。关于尸体解剖告知书的问题，该尸体解剖告知书，是原始形成，患者方未在此上面签字，其未签字的原因及当时交代的情况，在原始病历资料中，都有记载，患者方对原始资料没有异议。并且也没有提出相应的证据推翻原始资料，故其对尸检告知书的否认不能成立。同时，医院方也不存在为掩盖事实而伪造尸检告知书的问题。因为本案是医疗损害责任纠纷案，该案患者方对自己的主张承担举证责任。若患者方认为尸检结论是证明其主张的证据，那么尸检的进行应当由患者方主动进行，故医院方没有伪造必要。对于患者方上诉陈述的其他病历问题，均是其对病历书写规范不太了解而产生的错误认识，患者方提出的其他病历问题，医院方均是按照病历书写规范的要求进行的，而且鉴定人员均未对此提出违规。进一步说明，患者方陈述的所谓病历问题是错误的。关于患者方提出的非法行医的问题，本案被告实施的医疗行为，不存在违法执业的问题。首先，患者方指出的两位医生均有医师执业证书，有执业资格。其次，关于考核的问题，医师考核仅是行政管理手段，不考核并不当然失去执业资格。经过考核不合格的，要由卫生行政部门注销其资格后，方不允许执业。本案患者方指出的两名医护人员当时均有合法的执业资格证。同时需要说明，对医生的考核备案是卫生行政管理部门的问题，医院和医生无权左右卫生行政部门行使或者不行使这项权利。在当时，这种卫生行政管理模式，不是沧州市人民医院一家，而是整个行政卫生行业的问题。故患者方认为非法行医的问题不能成立。患者方上诉的最后一个问题，关于胎儿娩出时为死体的问题。该患儿娩出时即为死体，病历资料及相关的客观检查资料可以证实该胎儿生后就一直没有过呼吸心跳。阿氏评分始终是0分。阿氏评分的五项指标，其中包括呼吸和心跳，均为0．从这些客观资料，可以看出，该胎儿出生时即为死体。胎儿死亡的问题，鉴定意见书也给与了肯定。本案的司法鉴定意见书，明确陈述为胎儿死亡。患者方以胎儿出生后进行了抢救否定胎儿死亡的问题，不能成立。胎儿出生后抢救是临床要求。抢救并不意味胎儿出生时是活体。另外司法鉴定意见书，指出的本病例剖宫产指征不足，也进一步说明这一问题。另外，没有任何的病历记录记载本案胎儿出生时为活体，故患者方主张胎儿出生时为活体不能成立。 司晓晨、刘雨对人民医院的上诉答辩称，一、沧州市医院在诊疗过程中用药存在错误，事实清楚，一审对此认定符合客观事实。1、从患者7月6日入院的病程和谈话记录看，医生孙志敏不熟悉宫颈Bishop评分，2017年7月6日16：30宫颈评分为1分，而在入院谈话记录中，宫颈评分为6分。恰恰是因为大夫不明白宫颈评分，直接导致了缩宫素的错用，致使形成了胎儿宫内窘迫。2、医生不熟悉“妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南”，导致后续的连续缩宫素引产。引产前应进行宫颈评分，宫颈不成熟，应促宫颈成熟，宫颈评分需要被记录在案。根据该指南，宫颈评分小于6分，需促宫颈成熟，促宫颈成熟方法有2种，前列腺素制剂（例如米索前列醇），机械方法（例如水囊）而医生没有用，无医嘱，缩宫素不能用于促宫颈成熟。3、2017年7月7日病程记录中，9：24分时未写宫颈评分，根据16：50纪录的内诊检查（16：30）宫颈评分小于6分，不应该用缩宫素静点引产。并且在7月7日催产素引产观察记录表中缩宫素用药记录为3次而手术医嘱单记录为2次。4、缩宫素引产成功率与宫颈成熟度有关，连续2-3天无效，应重新评估，改用其它方法，患者连续6号7号两天应用缩宫素，未临产，应重新评估，改用其它方法引产，在2017年7月8日09：31分病程记录：今日予以软化宫颈药物及补液对症治疗。此时用的软化宫颈的药物是什么？补液治疗的依据是什么？如果软化宫颈的药物是米索前列醇，就应该在2017年7月8日15：31有病程记录，对宫颈情况进行评估，是否继续应该用软化宫颈的药物，而恰恰这一关键点没有，并且没有用药医嘱。（封存病例第4页）。5、7月10号缩宫素引产观察记录表中记录：11：35应用1%缩宫素静点，40滴/分，指南中明确指出缩宫素浓度加倍，滴数应减半。此时1%缩宫素应该为20滴/分。14：35缩宫素静点期间出现胎心减慢，应分析原因。6、7月11日8：30,NST（+-），不应该再用缩宫素引产，此时没有重新评估，如监测羊水量，分析病情，评估胎儿宫内情况，继续应用缩宫素会导致胎儿宫内窘迫，此时是选择其它方法终止妊娠的时机，比如剖宫产术。以上事实，足以证明沧州市医院在用缩宫素催产过程中存在过错。一审法院对这一事实的认定合法合规，裁判客观公正。 二、上诉人诊疗行为不仅在客观上存在严重过错，而且在主观上存在故意。1、病程记录中2017年7月11日13：00分，记载胎心延长减速，胎心最低80次诊断为胎儿窘迫，建议立即剖宫产术结束妊娠，为何没有及时进行手术？胎心监护于12：45胎心监护出现延长减速，应该在30分钟内娩出胎儿，即为13：15之前，这是最佳时期。但到13：34分才剖宫产后产出，这期间大夫都在干什么？在《产前观察记录表》中记载2017年7月11日9：35分送入产房，到12：30人工破膜发现羊水二度粪染，到《病程记录》中13点记录胎心下滑，这和人工破膜有没有关联？为何在人工破膜后会致使胎心下滑？《催产素引产观察记录表》中记载13：05推入手术室，到《麻醉记录单》13：15分麻醉，再于《床旁彩色多普勒超声报告单》记录的13：25分做床旁超声检查到最后13：34娩出婴儿，这个期间是否存在医生渎职？而医院应该具备5分钟剖宫产的条件，在13：05分推入手术室后，为何不及时行剖宫术？而正是由于医生的误诊误治耽误了时间，造成了这一严重后果。请法庭注意这几个时间点：2017年7月11日12：30分人工破膜，13点胎心下滑；13点05分推入手术室，13：15分麻醉，13：25做床旁超声检查，13：34娩出婴儿。破膜以前胎儿的胎心均记载为正常，对于这个期间主治大夫们在干什么？上诉人沧州市医院在上诉状中写道：但是上诉人此时选择实施手术，是家属强烈要求，有一线希望也要剖的情况下剖的。这一陈述，已不是对事实的虚假陈述了，而是有违医德、推卸责任的编造了。在病程记录2017年7月11日13：00的记载：．．．与孕妇及家属交流，考虑剖宫产结束妊娠．．．．建议立即剖宫产结束妊娠，同时通知手术室．．．。这些都是当时客观情况的记载，这个时间点，医生就建议剖宫产，而且孕妇和家属均没有相左意见，那为何没有及时行剖宫产手术，而现在将婴儿死亡的原因归于家属强烈要求剖宫产的原因，医生的责任何在？而在13：25超声提示，观察期间仅见一次微弱胎心搏动，产科医生明知有可能胎死宫内的情况下，明知剖宫产对母体近远期的影响，尤其是初产妇的情况下，对患者行剖宫产术，可能的动机是什么？我们认为此行为涉嫌故意伤害。2、上诉状中偷换概念，陈述本案胎死腹中是婴儿发育异常所致，其目的昭然若揭，是在意图逃避其应该补偿的死亡赔偿金和丧葬费。其在上诉状中陈述：鉴定结论对胎儿的死因分析为：．．．．．．。根据该分析，说明本案胎死宫中是胎儿发育异常所致。首先鉴定报告中，没有对胎儿死因进行的分析的内容，其次更没有胎死宫中的文字，这些都是上诉人凭空捏造的文字和事实，是在用胎死宫中的概念回避新生儿产后死亡这一事实。《中华人民共和国民法总则》第15条：自然人出生时间和死亡时间以出生证明、死亡证明记载的时间为准，没有出生证明、死亡证明的，以户籍登记或者其他证据足以推翻以上记载时间的，以该证据证明的时间为准。本案中，没有证据能够说明新生儿是死体，一审法院对新生儿判定为死体且不支持死亡赔偿金和丧葬费的裁判不仅有违事实，也有违法律规定，显失公平。对这一问题的观点，我方已在上诉状中作了陈述，对此，答辩以上诉状中观点为准，在此不再赘述，在此仅就没有尸检的归责问题进行答辩。卫生部在《关于【医疗事故处理办法】若干问题的说明》中，对尸检问题有说明“尸检对判明死因具有特殊意义，包括了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接证据外，还可为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断分清是非的目的”。根据该规定，一是要把握好告知的对象，应该告知患者或者近亲属。即患者的配偶、或成年子女或父母，如果患者死亡的，需要告知近亲属尸检，否则告知无效。二、是要把握好告知的方式，医疗纠纷后，患者处于极度悲痛之中，院方应按照相关要求，履行告知义务将不进行尸检的后果、风险等各种情况告知，以达到充分且全面的告知。本案，院方没有向婴儿家属告知尸检的相关事项、风险，更没有达到充分且全面的要求，也没有要求家属签署《尸检解剖告知书》，严重侵害了家属的知情权，对于本案中婴儿没有尸检的不利后果应由院方承担。三、作为一个二甲医院，本应对此案存在过错进行反思，查找诊疗行为中存在的过错，对造成婴儿死亡这一事实心存愧疚，对给当事人造成的身心伤害予以弥补，对本应母子平安的结局而因诊疗行为不当造成的悲剧痛定思痛，但这些，都是作为本应心怀“救死扶伤”心肠的医生认真对待的问题。但反观此案诉讼的整个过程，一审中，沧州市医院院长不仅多次找法院法官沟通协商，对其施加压力，但一审法官不为所动，后沧州市医院又以单位的名义向一审法院提出法官回避申请，但好在一审法院能够明辨是非，坚持由原定法官审理，就是这样，作为一个市级医院其所作所为给主审法官也带来了很大的压力。纵观本案，市医院的上诉状，整篇内容多次利用反问句，对一审法官和一审判决进行质问，妄议一审法官，说三道四地评判一审判决和司法鉴定结论，更是无中生有地虚假陈述事实。法官独立裁判，其依据的是对整个案件事实的整体把握，对所有证据事实的综合分析。对沧州市医院对一审法官的质问我方不能做出评论和辩解。我们只有客观陈述事实，还原事实真相，但我方不仅要问：上诉状中所言作为非专业人员的一审审判人员没能力判断医疗行为的对错，照此说法，难道法官就不能判决医患纠纷案件了吗？总之，沧州市医院上诉状，罔顾事实，虚假陈诉，对一审判决和鉴定报告中对其不利的内容作出违反事实的辩解，有违公平和公允。请求法庭查明事实真相，驳回其上诉请求，依法对一审判决进行改判或发回重审。 阳光保险公司答辩称，同人民医院意见。 刘雨、司晓晨向一审法院起诉请求：1．依法判令二被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定人出庭费等各项损失合计795972.6元；2、案件受理费由被告承担。 一审法院认定事实：原告司晓晨主因妊娠9＋个月，第一胎，无产兆于2017年7月6日8：30入住被告沧州市人民医院。入院诊断：宫内孕40+5周孕1产0LOA无产兆。诊疗经过：患者主因妊娠9＋个月，第一胎，无产兆入院。依患者：1、育龄期妇女。2、平素月经规律，本次月经：2016-9-24，预产期：2017-07-01。有9＋月妊娠史。查体：宫高34㎝，腹围106㎝，胎方位LOA，胎心136次／分。3、彩超提示：宫内孕单活胎。入院复查彩超提示：羊水指数5.36㎝，羊水偏少。予以缩宫素催产。试产过程中因胎儿宫内窘迫予以急症剖宫产手术，经积极术前准备，各项化验检查汇报无手术禁忌，于2017-07-11在腰麻＋基础麻醉下行剖宫产手术，术中以头位助娩一男性新生儿，脐带细，直径约0.4㎝，苍白，羊水Ⅲ度粪染，外观无畸形，1分钟Apgay评分0分，断脐交台下抢救，胎盘及胎膜完整娩出，手术顺利，新生儿持续复苏，一直无生命迹象，抢救36分钟后，向家属交代病情，于14：10家属同意停止抢救，产妇及家属拒绝尸检，要求自行带走死婴，自行处理。术后予以抗生素预防感染治疗。……常规腹部切口换药腹部术口愈合好，患者要求出院，于2017-07-21自动离院。上述事实有原告及被告沧州市人民医院提交的住院病历予以证实。在本案审理过程中，原告向本院提交司法鉴定申请书，申请鉴定事项为：1、被告医院的诊疗行为和用药是否符合医疗常规和规定；2、如被告医院存在过失或过错，则该过失或过错与婴儿产后抢救无效死亡的后果是否存在因果关系；3、被告医院应承担的责任系数；4、原告司晓晨的误工期、营养期；5、剖宫产手术对今后再孕的影响程度。本院遂委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2018年11月7日津津实［2018］临床鉴字第2659号司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书分析说明部分载明：……（二）依据提供的病历资料记载的情况，我们认为：沧州市人民医院依据被鉴定人司晓晨的临床症状、体征及临床检查情况，初步诊断：宫内孕40+5周孕1产0LOA无产兆是正确的。（三）沧州市人民医院依据被鉴定人司晓晨的临床症状、体征及临床检查情况，在入院后给予宫颈促熟及缩宫素引产的处理是正确的，符合产科临床规范。（四）依据2017年7月11日13：00沧州市人民医院病程记录记载：宫缩欠规律，胎儿监护提示早期减速，立即给予人工破膜了解羊水性状，除外胎儿窘迫。于12：30内诊：宫口居中，宫口开大3㎝，质中，先露头，S-2，于宫缩期间行人工破膜，羊水Ⅱ°粪染，胎心148次／分，不除外胎儿窘迫，给予氧气持续吸入，持续胎儿监护，与孕妇家属交流，考虑剖宫产术结束妊娠。立即停止缩宫素静点，同时持续胎儿监护提示延长减速，胎心最低80次／分，诊断为胎儿窘迫，建议立即剖宫产术结束妊娠，同时通知手术室，行术前准备过程中再次听胎心探及不清，将孕妇立即推入手术室再次核查胎心的情况，我们认为：医方在准备剖宫产的过程中，胎心间断微弱，最慢时达20次／分，且胎心异常时间已超过40分钟，在术前准备过程中再次听胎心探及不清的情况下，行剖宫产术指征不足。（五）依据2017年7月11日13：34抢救记录记载：孕妇主因胎儿窘迫于今日在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中于13：34以头位助娩一男性新生儿，外观发育正常无畸形，脐带细，苍白，直径约0.5㎝（手术记录0.4）羊水Ⅲ度粪染，立即断脐交台下处理，生后阿氏评分0分／1′，无活力，面色苍白，四至软，立即行新生儿复苏，给予气管插管，正压通气给氧，胸外按压，药物复苏、保暖等，气管内滴入1：10000肾上腺素0.3ml，每3分钟1次，共4次，积极复苏抢救。5分钟阿氏评分0分，10分钟阿氏评分0分。持续复苏，新生儿一直无生命迹象，抢救36分钟后，向家属及孕妇交代病情，于14：10分经家属同意停止抢救的情况，我们认为：正常脐带直径0.8-2.0㎝，内有1条脐静脉2条脐动脉，脐血管周围有华通胶保护。脐带直径＜0.8㎝为发育异常，可使母子间血流受阻，胎儿因缺氧而危及生命，结合被鉴定人司晓晨在分娩过程中见脐带直径约0.5㎝（手术记录0.4）的情况属于脐带发育异常，医方应当对此进行病理组织学检查，并对脐带发育异常与胎儿窘迫之间的关系作出说明，以明确胎儿窘迫的原因，经阅示提供的2017年7月14日病历诊断报告书对脐带的描述不够详尽，不能证实脐带异常与胎儿死亡之间的关系，对此，医方存在病历诊断不完善的过错。（六）经阅示提供的病历资料，我们认为：沧州市人民医院在对被鉴定人司晓晨治疗过程中存在行剖宫产术指征不足、病历诊断不完善的过错，该过错与无法判断被鉴定人司晓晨之子死亡原因之间存在部分因果关系，鉴于无法确定被鉴定人司晓晨之子死亡原因，就目前提供的病历资料，亦无法就原因力大小做出鉴定意见。（七）参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.8输卵管、卵巢、子宫损伤8.8.3之规定，建议被鉴定人司晓晨误工期90日，营养期60日。（八）关于剖宫产术对今后再孕的影响，我们认为：剖宫产术后再次妊娠时，可能存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。就目前情况，我们无法就风险发生的程度做出推断。鉴定意见为：（一）沧州市人民医院依据被鉴定人司晓晨的临床症状、体征及临床检查情况，在入院后给予子宫颈促熟及缩宫素引产的处理是正确的，符合产科临床规范。（二）沧州市人民医院在对被鉴定人司晓晨治疗过程中存在行剖宫产术的指征不足、病理诊断不完善的过错，该过错与无法判断被鉴定人司晓晨之子死亡原因之间存在部分因果关系，鉴于无法确定被鉴定人司晓晨之子死亡原因，就目前提供的病历资料，亦无法就原因力大小做出鉴定意见。（三）被鉴定人司晓晨误工期90日，营养期60日。（四）剖宫产术后再次妊娠时，可能存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。就目前情况，我们无法就风险发生的程度做出推断。另查明，被告沧州市人民医院于2016年10月31日在被告阳光财险沧州公司投保医疗责任保险，约定：累计赔偿限额500万元，每次事故每位患者赔偿限额45万元，每次事故每位患者精神损害抚慰金赔偿限额5万元，累计法律费用赔偿限额18万元；保险期间自2016年11月1日零时起至2017年10月31日24时止。免赔方式为，1、医疗责任每次索赔基准免赔：每次事故相对免赔1万元；2、法律费用不设免赔额。赔偿范围为，在保险单中列明的保险期限内，被保险人及其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，发生下列情形，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内或发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，根据中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：1、患者在诊疗活动中受到损害，被保险人及其医务人员有过错的；2、医务人员有下列情形，造成患者损害的：医务人员在诊疗活动中未向患者或近亲属充分说明病情或医疗措施的；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其说明同意的；3、医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；4、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，造成患者损害的。以上事实有被告沧州市人民医院提交的医疗责任保险合作协议书、医疗责任保险保单明细表予以证明。原告主张的各项损失及提交证据情况如下：1、医疗费18866.1元，证据为住院费收费票据及住院病历；2、误工费6000元，根据司法鉴定意见主张误工期90日，月平均收入2000元；证据为司法鉴定意见书、东光县卫生计生综合执法监督所出具的收入证明。3、护理费3000元，主张护理期30日，由一人护理，按每天100元的标准计算；4、住院伙食补助费1600元，按住院16天和当地国家机关一般工作人员出差伙食补助每天100元标准计算。5、营养费6000元，根据司法鉴定意见主张营养期60日，按每天100元的标准计算；6、交通费1500元，因原告住院期间使用自己车辆，没有交通费票据。7、死亡赔偿金659940，按河北省2018年城镇居民人均年可支配收入32997元标准计算20年；8、精神损害抚慰金50000元；9、丧葬费35816.5元，河北省2018年全省在岗职工平均工资71633元标准计算六个月。10、鉴定费11000元，证据为天津市津实司法鉴定中心出具的鉴定费发票；11、鉴定人出庭费2250元，证据为农行转账汇款回执。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应当准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。本案中，原告司晓晨因妊娠9＋个月（超过预产期），第一胎，无产兆，于2017年7月6日8：30入住被告沧州市人民医院。入院后，经临床检查，自2017年7月6日至2017年7月11日12：30间断使用缩宫素催产、加强宫缩，未能正常分娩；至7月11日13：00后，持续胎儿监护提示延长减速，胎心最低80次／分，诊断为胎儿窘迫时，才建议立即行剖宫产术结束妊娠。根据天津市津实司法鉴定中心的津津实［2018］临床鉴字第2659号司法鉴定意见书中分析说明部分第四、五、六、八项中以下内容：“医方在准备剖宫产的过程中，胎心间断微弱，最慢时达20次／分，且胎心异常时间已超过40分钟，在术前准备过程中再次听胎心探及不清的情况下，行剖宫产术指征不足”，“正常脐带直径0.8-2.0㎝，内有1条脐静脉2条脐动脉，脐血管周围有华通胶保护。脐带直径＜0.8㎝为发育异常，可使母子间血流受阻，胎儿因缺氧而危及生命，结合被鉴定人司晓晨在分娩过程中见脐带直径约0.5㎝（手术记录0.4）的情况属于脐带发育异常，医方应当对此进行病理组织学检查，并对脐带发育异常与胎儿窘迫之间的关系作出说明，以明确胎儿窘迫的原因，经阅示提供的2017年7月14日病历诊断报告书对脐带的描述不够详尽，不能证实脐带异常与胎儿死亡之间的关系，对此，医方存在病历诊断不完善的过错”，“沧州市人民医院在对被鉴定人司晓晨治疗过程中存在行剖宫产术指征不足、病历诊断不完善的过错，该过错与无法判断被鉴定人司晓晨之子死亡原因之间存在部分因果关系，鉴于无法确定被鉴定人司晓晨之子死亡原因，就目前提供的病历资料，亦无法就原因力大小做出鉴定意见”，“剖宫产术后再次妊娠时，可能存在瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。就目前情况，我们无法就风险发生的程度做出推断”，以及原告司晓晨入院后，经长时间使用缩宫素催产、加强宫缩，未能达到预期催产效果的情况下，被告沧州市人民医院未及时采取积极有效的医疗措施的事实，并结合鉴定人出庭作证情况，本院进行综合分析后认为，被告沧州市人民医院对原告司晓晨诊疗行为存在明显过错，该诊疗行为与胎儿窘迫、死产、瘢痕子宫等损害后果之间存在因果关系，根据其因果关系程度和原因力大小，被告沧州市人民医院对原告司晓晨因此所受损害依法应当承担80%的赔偿责任。 对于原告的各项损失，医疗费18866.1元，鉴定费11000元，鉴定人出庭费2250元，因证据确实充分，本院予以认定。误工费，根据司法鉴定意见确定的误工期90日，原告主张按其月平均收入2000元计算，未超过法定标准，依法应当采纳，误工费应为6000元。护理费，根据出院医嘱中“42天后门诊复查”等内容，原告主张护理期30日，依法应当采纳；原告主张按每天100元的标准计算护理费，未超过法定标准，依法应当采纳，护理费应为3000元。住院伙食补助费，根据原告实际住院15天和当地国家机关一般工作人员出差伙食补助每天100元标准计算，应为1500元。营养费根据司法鉴定意见确定的营养期60日和按每天50元的标准计算，应为3000元。交通费，根据原告及其陪护人员就医实际，酌定为800元。对于精神损害抚慰金，综合考量被告医院的过错、原告司晓晨因此所遭受的损害后果，以及确定精神损害数额的其他因素，确定为30000元。对于原告主张的死亡赔偿金、丧葬费，因本案胎儿娩出时为死体，且经被告医院持续复苏，一直无生命迹象，故其民事权利能力自始不存在；原告以上两项请求没有法律依据，依法不应支持。以上各项损失，医疗费18866.1元，鉴定费11000元，鉴定人出庭费2250元，误工费6000元，护理费3000元，住院伙食补助费1500元，营养费3000元，交通费800元，精神损害抚慰金30000元，合计76416.1元。被告沧州市人民医院承担80%应为61132.88元，因被告沧州市人民医院在被告阳光财险沧州公司投保了医疗责任保险，且本次事故发生在保险期间内，故被告阳光财险沧州公司对被告沧州市人民医院所负经济赔偿责任应当按照医疗责任保险合同约定承担保险赔偿责任。因被告阳光财险沧州公司每次事故相对免赔1万元，故被告阳光财险沧州公司应赔偿原告51132.88元，免赔额1万元应由被告沧州市人民医院偿原告。 一审法院判决：一、被告阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔偿二原告各项损失合计51132.88元；二、被告沧州市人民医院在赔偿二原告各项损失合计10000元。上述给付内容限本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5880元，由原告承担5428元，被告阳光财险沧州公司承担378元，被告沧州市人民医院承担74元。 二审期间，上诉人司晓晨、刘雨提交：本案代理人曾经代理的（2018）冀0923民初372号案件。一份是沧州医学高等专科学校尸检鉴定中心医疗尸检报告书一份、东光县中医院抢救记录一份、东光县人民法院民事调解书一份。通过该组证据可以证明在新生儿阿氏评分为0分的前提下，并不能确定婴儿的生与死。通过该尸检报告，足以证明阿氏评分仅为医生对婴儿围产期窒息情况的一种主观判断，即使阿氏评分是0分，也不能否定婴儿是有生命的。 上诉人人民医院经质证认为，首先患者方举出的三份证据均是复印件，对真实性不予认可。所以对证据复印件不予质证。如果能拿来原件，我说一下质证意见，该三份证据与本案没有关联性。沧州医学高等专科学校的尸检报告，该报告是推翻了患者方陈述的东光县中医院的病历资料。但本案不同，本案原始的病历资料能够充分证实，本案胎儿出生时到一分钟这阶段没有呼吸心跳等生命指征。经过抢救一分钟到五分钟这个时段仍然没有呼吸心跳等生命体征。直至放弃抢救，本案胎儿始终没有恢复生命体征，这些客观的病历资料，充分说明本案胎儿自出生时始终没有呼吸心跳等生命体征，是死体。而患者方，作为本案的原告，始终主张活体的赔偿，按照谁主张谁举证的原则，患者方必须拿出客观充分的证据，能推翻原始病历中死胎的病历记载，但患者方没有这方面的证据，所以本案死胎的认定有事实依据。对于其他两份与本案没有关联性。 阳光保险公司经质证认为，同人民医院意见。 另，二审庭审中阳光保险公司主张认可人民医院关于1万元免赔额的意见，在全部损失超过1万元时，由阳光保险公司对全部损失进行理赔。 二审查明的其他事实与一审查明事实一致，本院依法予以确认。 本院认为，本案主要争议焦点为1、上诉人人民医院是否有过错。2、上诉人刘雨、司晓晨因医疗损害受到的损失。上诉人司晓晨、刘雨就涉案医疗损害行为申请鉴定，一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构出具津津实（2018）临床鉴字第2659号司法鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定结论明确，且鉴定人员出庭接受了质询，对鉴定意见书一审法院予以采信并无不当，本院予以支持。上诉人司晓晨、刘雨主张人民医院存在篡改病历、病历不符合书写规范、人民医院工作人员非法行医的行为。《病历书写规范》规定入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。司晓晨、刘雨主张2017年7月14日拍摄的入院记录中没有补充诊断，但封存病历中增加了补充诊断。鉴定人宋忆光在出庭过程中陈述“宫颈承受度我们不知道，因为刚才代理人可以说是对于指南当中我们不否认，临床上还是使用缩宫素，是普遍采信的，缩宫素是可调控的，临床对于宫颈成熟的药物使用没有排除缩宫素，医方在6-7-8-9-10号使用缩宫素我们认为是符合规范的。6-7-8-9-10使用缩宫素期间并没有发现胎心影响，是规范的，11号胎心出现问题，10号需要用药我们在病历中没有发现该药，在缩宫素期间如果使用促宫颈成熟药物属于禁忌。医疗损害鉴定我们并不只针对一种药物，每个人是不一样的，病历有瑕疵，如果没有瑕疵的话我们是没有问题的，没有发现使用缩宫素期间胎心是有问题的”。鉴定人出庭亦明确病历存在瑕疵，故对上诉人司晓晨、刘雨主张的人民医院病历书写不符合规范的主张本院予以采信。人民医院的病历虽存在不规范内容，但司晓晨、刘雨并未举证证明人民医院存在篡改内容的情况，故对司晓晨、刘雨关于篡改病历的主张本院不予采信。关于司晓晨、刘雨主张的人民医院工作人员非法行医问题，经审核，两名主治医生均有《中华人民共和国执业医师证》，司晓晨、刘雨主张的医师未定期考核问题属于行政规范内容，对司晓晨、刘雨主张的非法行医问题本院不予采信。 关于人民医院是否存在过错的问题。首先，人民医院用药是否符合规范问题，经审核一审中鉴定人出庭接受质询，陈述内容为6-7-8-9-10日使用缩宫素符合规范，但对11日用药是否符合规范并未明确，且表明病历存在瑕疵，如果没有瑕疵是可以明确的，对病历瑕疵问题，司晓晨、刘雨并无过错，人民医院作为医疗机构，对病历瑕疵问题应予承担责任。其次，上述鉴定报告认定人民医院对司晓晨治疗过程中存在行剖宫产术的指征不足、病历诊断不完善的过错。鉴定人出庭陈述“我们认为市医院在对司晓晨诊疗过程中存在指征不足，没有必要剖开，剖开本身就是伤害，我们认为剖腹产是不对的，不是绝对的。既然发现了脐带正常的长度是异常，脐带细为什么不做病历，到底是真细还是假细我们不知道，这也是医院的过错，监护图的问题在临产的时候是要做的，随时采取措施，我们没有证据证明谁来耽误的”。上述内容均能明确人民医院对司晓晨的医疗损害存在过错，一审法院认定人民医院对司晓晨的损失承担80%的赔偿责任并无不当，本院依法予以支持。 关于司晓晨、刘雨的损失问题。司晓晨、刘雨主张胎儿娩出时为活体，享有民事权利能力，应赔偿胎儿的死亡赔偿金。经审核司晓晨的住院病案资料，2017年7月11日13：00中记载“．．．．．．胎心148次/分，不除外胎儿窘迫，给予氧气持续吸入，持续胎儿监护，与孕妇及家属交流，考虑剖宫产术结束妊娠。立即停止缩宫素静点，同时持续胎儿监护提示延长减速，胎心最低80次/分，诊断为胎儿窘迫，建议立即剖宫产术结束妊娠，同时通知手术室，通知魏振杰主任，行术前准备过程中再次听胎心探及不清，将孕妇立即推入手术室再次核查胎心情况，同时行剖宫产术准备”、2017年7月11日13时34分记载“生后阿氏评分0分/1，无活力，面色苍白，四肢软，立即行新生儿复苏……5分钟后阿氏评分0分，10分钟阿氏评分0分。持续复苏，新生儿一直无生命迹象……”，结合鉴定人出庭陈述无剖宫产必要的事实，对一审法院认定的胎儿娩出时为死体的内容本院予以支持。因胎儿剖出时自始无生命迹象，故其不享有自然人的民事权利能力，对上诉人司晓晨、刘雨主张的死亡赔偿金本院不予采纳。司晓晨孕期40+5周，怀孕期间承受着较大的心理、生理及经济的负担，因剖宫产对司晓晨遭成的生理损害及后续可能存在的瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险，且司晓晨、刘雨承受着胎儿死亡的巨大精神痛苦，上述内容均应认定为对司晓晨、刘雨造成极大的精神损害，故对司晓晨、刘雨一审中主张的精神损害抚慰金50000元本院予以支持。司晓晨、刘雨的损失为医疗费18866.1元、鉴定费11000元、鉴定人出庭费2250元、误工费6000元、护理费3000元、住院伙食补助费1500元、营养费3000元、交通费800元、精神损害抚慰金50000元，合计96416.1元。上述损失由人民医院承担80%应为77132.88元。 因人民医院在被上诉人阳光保险公司投保有医疗责任保险，且在本案中阳光保险公司亦认可不存在免赔事由，故对司晓晨、刘雨的损失应由被上诉人阳光保险公司予以赔付。 综上所述，司晓晨、刘雨及人民医院的部分上诉请求成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销河北省沧州市新华区人民法院（2017）冀0902民初1983号民事判决； 二、阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿上诉人司晓晨、刘雨各项损失77132.88元； 三、沧州市人民医院在阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔付后不再承担赔偿责任； 四、驳回上诉人司晓晨、刘雨一审中的其他诉求。 如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费5880元，由上诉人司晓晨、刘雨负担5311元，由被上诉人阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司负担569元。二审案件受理费8850元，由上诉人司晓晨、刘雨负担8500元，由被上诉人阳光财产保险股份有限公司沧州中心支公司负担350元。 本判决为终审判决。 审判长  郭景岭 审判员  程晓明 审判员  高玲玲 二〇二〇年四月二日 书记员  陈莹雪