广东省阳江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤17民终617号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：广东省阳江市江城区*******盈信广场写字楼13层1301房之1301-1305房、14层1401房。统一社会信用代码：914************936。负责人：梁瑞勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐志坚，广东康凯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：阳西县源河房地产开发有限公司。住所地：广东省阳西县********湖新城商住小区商业A栋A63号。统一社会信用代码：914**********752XU。法定代表人：袁乾坤，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈辉，男，该公司工作人员。原审第三人：江西建工第一建筑有限责任公司。住所地：江西省南昌市青云谱区********。统一社会信用代码：9136*****937085883。法定代表人：唐勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：王朝满，男，该公司工作人员。委托诉讼代理人：李鑫圣，男，该公司工作人员。上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称平安财保阳江支公司）与被上诉人阳西县源河房地产开发有限公司（以下简称阳西源河公司）、原审第三人江西建工第一建筑有限责任公司（以下简称江西一建公司）意外伤害保险合同纠纷一案，平安财保阳江支公司不服广东省阳西县人民法院（2019）粤1721民初3470号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保阳江支公司上诉请求：1.撤销广东省阳西县人民法院（2019）粤1721民初3470号民事判决，改判平安财保阳江支公司不承担保险赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费用由阳西源河公司承担。事实和理由是：（一）一审判决依据广东漠江法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定黄瑞容的伤残等级是错误的。平安财保阳江支公司与阳西源河公司在短期健康保险和意外伤害保险的特别约定中约定:“...5、意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）》中意外伤害残疾...。”但阳西源河公司鉴定报告是按照《人体损伤致残程度分级》的规定进行鉴定的，与双方约定的标准不吻合，因此，阳西源河公司出具的司法鉴定意见书不能作为本案认定事实的依据，一审判决依据广东漠江法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定黄瑞容的伤残等级及损失是错误的。（二）阳西源河公司未提供建筑安全部门的证明，黄瑞容受伤的事实无法证实，一审判决平安财保阳江支公司承担责任没有事实依据。平安财保阳江支公司与阳西源河公司在短期健康保险和意外伤害保险的特别约定中约定：“8.本保单意外伤害身故或者残疾理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料…”但阳西源河公司未提供与本次事故有关的任何主管部门的资料，致使黄瑞容受伤的原因及事实无法查清，一审判决平安财保阳江支公司承担责任没有事实依据。综上，一审判决认定事实不清，恳请二审法院查清事实，撤销一审判决，改判平安财保阳江支公司不承担保险赔偿责任。阳西源河公司二审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。（一）平安财保阳江支公司称“原审判决依据广东漠江法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定黄瑞容的伤残等级是错误的”这一说法是前后矛盾的。阳西源河公司在本案事故发生后，根据平安财保阳江支公司的要求由平安财保阳江支公司安排专员陈昌赤带本案受害人黄瑞容到平安财保阳江支公司指定的鉴定机构并按平安财保阳江支公司的要求做了伤残鉴定，阳西源河公司也是根据司法鉴定意见与受害人进行协商赔偿的，期间平安财保阳江支公司未对鉴定结论提出任何异议，现平安财保阳江支公司却试图以“司法鉴定意见书是错误的”为依据逃避赔偿责任，此举是自相矛盾的，是十分错误的。司法鉴定结论是否正确或是否需要重新鉴定，是平安财保阳江支公司的义务，同时据知情人反映，受害人已经去世。（二）平安财保阳江支公司称“被上诉人未能提供建筑安全部门的证明，黄瑞容受伤的事实无法证实，原审判决上诉人承担责任没有事实依据”这一说法也是前后矛盾的。平安财保阳江支公司在受理本案理赔后依法赔付给阳西源河公司医疗保险金3万元，此足以证明平安财保阳江支公司已对阳西源河公司所提供的理赔资料及本案事故、事实的认定。保险赔付的条件并不是建筑安全部门证明，而是否为工伤的问题，本案受害人与阳西源河公司存在事实劳动关系，平安财保阳江支公司也就被阳西源河公司提供的索赔申请作出了医疗费用的赔偿，平安财保阳江支公司已经认同了受害人的伤是工伤所致。综上所述，平安财保阳江支公司的诉请前后矛盾、无法律依据，应当驳回平安财保阳江支公司的上诉请求。江西一建公司二审述称，对一审判决没有异议。阳西源河公司向一审法院起诉请求：1.判令平安财保阳江支公司立即赔付意外伤害残疾赔偿金20万元给阳西源河公司；2.本案诉讼费由平安财保阳江支公司承担。一审法院认定事实：2016年4月29日，阳西源河公司向平安财保阳江支公司投保了短期健康保险和意外伤害保险。《保险单》约定：本保单项下工程为南湖新城商住小区一区三期；投保险种为平安建筑工程团体意外伤害保险，其中平安建筑工程团体意外伤害身故和残疾保额30万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保额3万元/人；保单自2016年4月30日（或工程实际开工时间，以时间靠后者为准）开始生效，至竣工验收，建设行政主管部门出具验收合格证明的当日二十四时保险责任终止；意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协法【2013】88号）》中意外伤害残疾一至十级对应给付金额分别为20万元、18万元、16万元、……、2万元；本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。2018年1月10日，受害人黄瑞容在阳西源河公司开发建设的南湖新城商住小区一区三期工地施工时，从脚手架上跌落至地面，导致其头颈部受伤。后被送往阳西县人民医院住院治疗，于2018年7月11日出院，被诊断为：1、颈椎间盘突出并颈椎髓损伤；2、颈5椎体不稳定并四肢瘫；3、上唇皮肤裂伤。2018年7月16日，受害人黄瑞容转入阳江市中医医院住院治疗，于2018年9月19日出院，被诊断为：痿证、肝肾亏虚夹淤、截瘫C3（完全性）。上述住院期间共用去医疗费193038.61元。2018年11月27日，受害人黄瑞容向广东漠江法医临床司法鉴定所申请对其伤残等级、护理依赖、后续治疗费进行评定。2018年12月4日，广东漠江法医临床司法鉴定所作出粤漠司鉴所【2018】临鉴字第484号《司法鉴定意见书》，其中肌力测试的结果为双下肢肌力1级、左上肢肌力2级、右上肢肌力3级，鉴定意见为：1、被鉴定人黄瑞容的损失符合高处坠下受伤；2、颈髓损伤致四肢瘫、肌力3级以下，评定为人体损伤一级伤残；3、颈髓损伤致四肢瘫、肌力3级以下，评定为工伤一级伤残；4、评定为完全护理依赖；5、后续治疗费评定为壹万叁仟元。2018年12月17日，受害人黄瑞容委托阳西源河公司向平安财保阳江支公司申请理赔。2018年12月18日，阳西源河公司向平安财保阳江支公司递交了病历、医疗发票、鉴定意见书、事故证明、人事证明、理赔申请书等理赔资料。2018年12月31日，江西一建公司受阳西源河公司的委托，与受害人黄瑞容经协商一致后签订一份《赔偿协议书》，约定由江西一建公司赔偿护理费、伙食费、误工费、抚养费、赡养费、后续治疗费、伤残赔偿金等共款70万元给受害人黄瑞容。协议签订后，江西一建公司于2019年1月3日通过江西建工第一建筑有限责任公司的账户付清赔偿款70万元给受害人黄瑞容。2019年9月3日，平安财保阳江支公司通过中国平安财产保险股份有限公司的账户汇款3万元到阳西源河公司的账户。2019年9月4日，平安财保阳江支公司作出《意外险及健康险客户理赔通知单》，核定赔付医疗保险金3万元；暂不赔付残疾保险金，拒赔理由为未提供安监证明。另查，受害人黄瑞容系阳西源河公司的员工，其自2017年2月起在阳西源河公司开发建设的南湖新城商住小区一区三期工地工作。南湖新城商住小区一区三期项目于2016年4月29日开工建设，截至本案法庭辩论终结之日止尚未经竣工验收合格。一审法院认为，本案是阳西源河公司聘用的员工黄瑞容在其开发建设的涉案工地上发生意外伤害事故，阳西源河公司作为涉案保险合同的投保人先行赔付后，其与平安财保阳江支公司因履行保险合同过程中所发生的纠纷，应为保险合同纠纷。本案中，阳西源河公司与平安财保阳江支公司之间签订的涉案保险合同是当事人的真实意思表示，其内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，双方当事人应当恪守并全面履行各自义务。受害人黄瑞容作为阳西源河公司所雇请的员工，其在涉案的南湖新城商住小区一区三期工地工作时，从脚手架上跌落至地面，导致其头颈部受伤，后经广东漠江法医临床司法鉴定所鉴定，被评定为一级伤残。以上事实，有阳西源河公司提供的人事证明、事故证明、阳西源河公司2017年11-12月工人工资表、《司法鉴定意见书》等证据予以证实，一审法院应予认定。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二条“本保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员”和第五条“在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人应按照保险合同的约定给付保险金。”的约定，阳西源河公司所雇请的员工黄瑞容是涉案合同的被保险人，其在涉案工地工作期间内发生的意外伤害事故应属于保险责任范围，该事故亦发生在保险期限内。现阳西源河公司请求平安财保阳江支公司按照保险合同的约定支付意外伤害残疾保险金20万元，一审法院应予支持。对于平安财保阳江支公司拒赔的抗辩意见：（一）关于平安财保阳江支公司辩称涉案《司法鉴定意见书》适用的评定标准与合同约定的评定标准不同的问题。平安财保阳江支公司就涉案《司法鉴定意见书》适用的评定标准提出异议，但未就意见书中的肌力测试结果提出反对意见，受害人黄瑞容的肌力测试结果为双下肢肌力1级、左上肢肌力2级、右上肢肌力3级。根据涉案保险合同约定的评定标准《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）》7.8肌肉力量功能障碍，四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)的评定为一级伤残，即适用涉案保险合同的评定标准，受害人黄瑞容因本次事故造成的损害后果同样应评定为一级伤残；（二）关于平安财保阳江支公司辩称涉案项目开工时没有取得项目建设许可证，根据保险合同的约定其应当免责的问题。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第六条、第七条、第八条有关责任免除的约定，其中并未列明“没有取得项目建设许可证”为保险人免责的事由，平安财保阳江支公司在其承保的三年多时间内也未就此问题提出解除涉案保险合同或增加保费；（三）关于平安财保阳江支公司辩称其拒赔的理由为阳西源河公司未能提供安监证明，保险事故性质无法认定的问题。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第二十条的约定，申请伤残保险金与申请医疗保险金都需要提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。阳西源河公司于2018年12月18日提交的理赔资料中包含有监理单位出具的事故证明，而平安财保阳江支公司基于上述理赔资料核定赔付医疗保险金3万元并已实际支付给阳西源河公司，应当认定平安财保阳江支公司已经依据阳西源河公司提供的理赔资料对涉案保险事故的性质作出认定，且在确认不存在受害人自致伤害或自杀的情形下作出了赔付医疗保险金。因此，平安财保阳江支公司的上述抗辩意见，理由不成立，一审法院不予采纳。一审法院判决：平安财保阳江支公司赔偿保险金20万元给阳西源河公司，限在本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元，减半收取计2150元，由平安财保阳江支公司负担。本院经审理查明，一审查明的事实基本属实，各方当事人均没有异议，本院予以确认。另查明，平安财保阳江支公司在庭审中陈述称本案事故发生后，是平安财保阳江支公司的工作人员叫受害人到广东漠江法医临床司法鉴定所进行伤残评定的，广东漠江法医临床司法鉴定所按照人身损害的标准作出鉴定结论。本院认为，本案是阳西源河公司与平安财保阳江支公司在履行短期健康保险和意外伤害保险合同过程中，因阳西源河公司的员工受到人身伤害事故，依照保险合同约定向平安财保阳江支公司要求赔偿过程中所发生的纠纷，本案为意外伤害保险合同纠纷。双方在平等、自愿基础上所签订的保险合同，没有违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”本院在二审诉讼中仅围绕平安财保阳江支公司的上诉请求进行审查。本案的争议焦点为平安财保阳江支公司在本案中是否应当承担保险赔偿责任问题和如何承担赔偿责任问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，双方所的保险合同条款中虽然约定申请伤残保险金与申请医疗保险金都需要提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，但没有约定没有建筑安全主管部门出具的证明文件就不予赔偿的免责条款。而本案中阳西源河公司在发生本案保险事故后亦告知了保险公司，同时提交的理赔资料中包含有监理单位出具的事故证明，而平安财保阳江支公司基于上述理赔资料核定赔付医疗保险金3万元并已实际支付给阳西源河公司，应当认定平安财保阳江支公司已经依据阳西源河公司提供的理赔资料认定本案属于合同约定的保险事故并应依照合同约定进行赔付。另外，对于平安财保阳江支公司在本案中所应承担的保险金赔偿数额问题，虽然广东漠江法医临床司法鉴定所是依据人身伤害标准对本案受害人的伤残所作出的伤残鉴定结论为一级伤残，但本案受害人伤残的情形也是与保险合同所约定采用的评定标准《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）》中构成一级伤残的条件相一致。因此，一审法院在本案中认定本案属于保险合同约定的保险事故，判决平安财保阳江支公司在本案中应当依照保险合同的约定按照一级伤残标准承担保险赔付责任的认定和处理并无不当，本院应予支持，具体理由如一审判决所述，本院不作赘述。平安财保阳江支公司主张本案中阳西源河公司未能提供安监部门出具的证明文件，亦未能证明受害人的伤害程度，平安财保阳江支公司不应承担保险赔偿责任的上诉请求理据不足，本院不予支持。综上所述，平安财保阳江支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张国雄审 判 员 梁宗军审 判 员 蔡旻霏二〇二〇年四月十四日法官助理 刘晓敏书 记 员 谢 鸿附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。