福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽09民终200号 上诉人（原审原告）：蔡泽民，男，1989年10月22日出生，汉族，住福建省福鼎市。 上诉人（原审原告）：周巧梦，女，1991年2月6日出生，汉族，住福建省福鼎市。 俩上诉人共同委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：福鼎市医院，住所地福建省福鼎市桐山街道古城南路120号。 法定代表人：汪敬恒，该院院长。 委托诉讼代理人：董帝亮、叶怀宝，福建建达（福鼎）律师事务所律师。 上诉人蔡泽民、周巧梦因与被上诉人福鼎市医院医疗服务合同纠纷一案，不服福建省福鼎市人民法院（2019）闽0982民初2026号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 蔡泽民、周巧梦上诉请求：撤销一审判决，改判支持蔡泽民、周巧梦的一审诉讼请求951805.42元，福鼎市医院承担一、二审诉讼费用。事实和理由：（一）原判决认定事实错误，违反证据规则，福鼎市医院已经自认保存有电子病历，相关电子病历表象打印件不具有纸质病历的基本要件。福鼎市医院在原审已经自认持有电子病历，上诉方在原审中已经主张了对方该自认的事实。原审未按照证据规则审理和判决，违反法定程序，认定证据和事实均错误。福鼎市医院提供的连续5页电子病历表象打印件不具有纸质病历的基本属性，原判决未予认定，违反了证据规则。原判决认定对方提供了完整病历资料之事实错误。（二）原判决认定基本事实缺乏证据支持，认定福鼎市医院“亦提供了相应的医疗服务”错误。上诉方在原审起诉状中已经明确主张福鼎市医院违反合同义务，违反侵权责任法相关规定，原判决在这些主张和基本争议没有解决的情况下，径行认定福鼎市医院“亦提供了相应的医疗服务”，毫无根据。（三）原判决认定基本事实缺乏证据支持，且自相矛盾，上诉方未主张需要“特殊护理服务”。原判决已经正确认定“因双胎、前置胎盘而载明存在高危因素”的事实，高危因素就是高危妊娠的因素，原判决却接着否定了“高危妊娠”，自相矛盾。上诉方主张对方没有提供的服务均属于产科常规服务，并未主张需要“特殊护理服务”。（四）原判决分配举证责任错误，适用法律错误。福鼎市医院依法负有举证证明其履约符合法律法规合同的义务。原审判决书援引的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第二项是侵权法律责任的举证条款，不应适用到本合同纠纷案件中。对履行合同的争议由负有履行义务的当事人承担举证责任，才是合同纠纷案件的法定举证责任分配。（五）原判决认定事实不清，医院进行阴道试产的相关预案、准备事实不清。原审判决书认定了“要求阴道试产”的事实，却没有认定福鼎市医院针对阴道试产应采取哪些预案以及实际落实与否。（六）原判决违反法定程序，妨碍举证权利，未能依法委托有能力的鉴定机构鉴定医院方的违约相关事项，上诉人在上诉期间只得单方委托。在原审判决前，经过寻找，已经找到了能够对本案医疗过错相关事项鉴定的机构，并申请法院委托其鉴定，遭到拒绝，无奈下，上诉方单方委托福建康泰司法鉴定所于2019年12月25日做出闽康泰司鉴所［2019］临鉴字第299号《司法鉴定意见书》。 福鼎市医院辩称，（一）本案原审判决认定事实清楚、程序合法，举证责任分配正确，判决结果正确。上诉人的上诉没有事实与法律依据，应当驳回上诉，维持原判。（二）宁德市医学会鉴定结论：本病例不属于医疗事故。经双方共同申请，由宁德市卫计委向宁德市医学会委托鉴定作出的《医疗事故技术鉴定》，根据双方提交的材料、医学会专家鉴定组对双方的现场提问，专家鉴定分析认为：1、孕妇双胎妊娠37＋4周，第一胎头位，产前检查无明显并发症及合并症，但属于高危妊娠。入院后有阴道试产指征，医方详细告知，患方知情签字，人工破膜后产程进展顺利，第一胎顺娩，第二胎医方采取防范措施（腹部外固定），但由于宫腔空间及压力的变化，臀位变为横位，内倒转困难，采取果断措施剖宫产终止妊娠，第二胎发生新生儿重度窒息是双胎分娩可能存在的并发症。诊疗过程未违反诊疗护理规范、常规。2、第二胎娩出时新生儿重度窒息，抢救过程符合诊疗常规，处理措施得当。3、第二胎新生儿死亡可能与多胎、胎位异常、脐带绕颈致重度缺氧窒息有关。据此，宁德市医学会作出宁医鉴字［2015］7号《医疗事故技术鉴定书》认定：本病例不属于医疗事故。（三）本案是在（2017）闽0982民初3246号《民事裁定书》之后，针对同一事实进行的再次诉讼，从2017年起诉到2019年撤诉，前后经历了多个的鉴定机构。在本案一审中，又经历多个鉴定机构，期间一审法官到上海市个鉴定机构协调，希望能够鉴定，但各鉴定机构了解案情后，均以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。即宁德市医学会所作鉴定之正确性，得到所经历各鉴定机构审查后默认肯定，确无再行鉴定之必要。一审法院充分保护双方当事人的合法权利，不存在妨碍任何一方举证权利的情形。上诉人一审判决后单方面私自委托的鉴定，不产生证据效力，不能作为二审的定案依据。 蔡泽民、周巧梦向一审法院起诉请求：判令福鼎市医院支付死亡赔偿金842420元、丧葬费38133元、医疗费21252.42元、律师代理费50000元，共计951805.42元。 一审法院认定事实：蔡泽民、周巧梦系夫妻关系。2015年5月21日，周巧梦孕17周建册，在福鼎市医院进行产前检查。2015年10月10日，周巧梦以停经37+4周，发现双胎妊娠7月余为主诉，入住福鼎市医院妇产科。同日，周巧梦、李春兰在《产科经阴道分娩知情书》、《入院谈话记录单》签字并注明“知情要求阴道试产”。同日20时30分，周巧梦被送入待产室。23时40分，在会阴侧切下顺娩一男婴。第一胎儿娩出后，第二胎儿横位妊娠，无法阴道分娩，福鼎市医院拟在腰硬联合阻滞麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。2015年10月11日，蔡泽民在《剖宫产手术自愿书》、《入院谈话记录单》上签字。10月11日0时15分，周巧梦次子剖宫产下出生。同日，周巧梦次子被初步诊断为新生儿窒息（重度）并入住福鼎市医院新生儿科，告知家属病危。2015年10月14日，蔡泽民在《知情同意书》上签字，签字为证后予撤除呼吸机及一切治疗药物，予办理自动出院。2015年10月17日，福鼎市医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》认定周巧梦次子死亡时间为2015年10月16日19时。在诊疗过程中，福鼎市医院于2015年10月10日在《胎心监护申请报告单》中将摆动频率评分由1改为2，在《产程进展图》中将其中两个胎方位由RScP（右肩后）改为RScA（右肩前）。出院后，双方对诊疗过程发生纠纷，2016年1月14日，宁德市医学会受宁德市卫计委的委托对周巧梦与福鼎市医院医疗事故技术鉴定，该鉴定结论为本病例不属于医疗事故。另查明，福建省福鼎市人民法院曾于2017年11月14日立案受理蔡泽民、周巧梦与福鼎市医院医疗损害责任纠纷，该案审理过程中，蔡泽民、周巧梦多次申请鉴定，福鼎市人民法院予以启动鉴定程序，鉴定机构以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。 一审法院认为，产前检查、分娩服务系医疗机构诊疗活动的组成部分，周巧梦作为孕妇选择在福鼎市医院进行产检，福鼎市医院予以建册产检，双方之间医疗服务合同即已成立并生效，该医疗服务合同的主要内容为产前检查、分娩服务全过程。蔡泽民、周巧梦已依约全部支付了医疗费用，福鼎市医院亦提供了相应的医疗服务。现对争议焦点分析如下：关于福鼎市医院在诊疗过程中是否违反医疗服务合同约定，是否应当承担赔偿责任，其给蔡泽民、周巧梦造成的损失及范围是多少的问题。蔡泽民、周巧梦主张福鼎市医院未作高危妊娠的诊断和告知，未能提供部分病历以及没有如实记录、制作病历，构成单方违约，应承担全部的民事赔偿责任。根据《产前检查记录单》可知，周巧梦的体检结果无异常，因双胎、前置胎盘而载明存在高危因素，但蔡泽民、周巧梦未提供证据证明周巧梦属于需要医院提供特殊护理服务的高危妊娠。周巧梦及其家属李春兰在《产科经阴道分娩知情书》、《入院谈话记录单》签字并注明“知情要求阴道试产”，福鼎市医院已履行了告知义务，周巧梦及其家属对诊治措施及可能发生的病情变化已知悉。医疗服务合同的履行具有风险性，因患者病情的不确定性、医生经验及知识水平的差异等原因，对患者的诊疗不能确保达到患者所期望的标准与要求，故治疗效果无法作为医疗服务合同是否按约履行的绝对判断依据。福鼎市医院提供了周巧梦及其次子诊疗的完整病历资料，并没有隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情况发生。虽然病历资料中存在修改，但该瑕疵尚不足以否定病历资料的真实性，亦不足以影响最终治疗效果，且蔡泽民、周巧梦未能提供证据证明病历书写瑕疵与其次子死亡存在因果关系。福鼎市医院提供宁德市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书分析认为福鼎市医院对周巧梦的诊疗过程未违反诊疗护理规范、常规，对周巧梦次子的抢救过程符合诊疗常规，处理措施得当，本案例不属于医疗事故，而蔡泽民、周巧梦未能提供相反证据证明福鼎市医院的诊疗护理存在违法违规过错以及该过错与蔡泽民、周巧梦次子死亡具有因果关系。蔡泽民、周巧梦曾多次申请医疗过错鉴定，但鉴定机构均以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。本案一审庭审过程中，蔡泽民、周巧梦亦申请电子病历数据鉴定，但福鼎市医院出具其并未采取电子病历的书面说明，并经福鼎市卫生健康局核查确认。本案属于医疗服务合同纠纷，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条第二项“主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”之规定，蔡泽民、周巧梦应对福鼎市医院存在违约行为负有举证责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，蔡泽民、周巧梦应承担举证不能的法律后果，故一审法院无法认定福鼎市医院在本案诊疗过程中存在违反医疗服务合同行为，不应承担赔偿责任。综上所述，蔡泽民、周巧梦主张福鼎市医院支付死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、律师代理费共计951805.42元，依据不足，不予支持。福鼎市医院以其不存在违反医疗服务合同行为的抗辩，理由充分，予以采信。为此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款、第九十一条第二项规定，判决：驳回蔡泽民、周巧梦的诉讼请求。案件受理费4884元，由蔡泽民、周巧梦负担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的问题，本院认定如下：关于福鼎市医院在诊疗过程中是否违反医疗服务合同约定，应否承担赔偿责任问题。本案中，周巧梦到福鼎市医院进行产权检查和分娩，双方由此建立医疗服务合同关系，当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。患者负有配合治疗并支付医疗费用的义务，福鼎市医院则负有为周巧梦提供符合相关诊疗规范和技术操作规范的诊疗服务之义务。福鼎市医院提交了周巧梦及其次子的病案材料、医疗事故技术鉴定书等证据证明其依约履行了医疗服务合同义务。周巧梦主张福鼎市医院违反合同义务，未按规定作高危妊娠评分、未告知高危妊娠的分娩风险、未告知尽早终止妊娠的措施、未作剖宫产准备、未及时剖宫产结束妊娠、未及时人工破膜、伪造篡改数据等造成周巧梦次子死亡，应承担赔偿责任。据病案材料显示，周巧梦的产前体检结果无异常，高危评分一栏中载明存在双胎、前置胎盘的高危因素，但未进行评分。入院后，2015年10月10日的《入院谈话记录单》显示，第一胎头位、第二胎臀位，有阴道试产条件，但臀位经阴道试产存在脐带脱落、后出头困难、新生儿窒息、产伤、死产等风险，第一胎娩出后第二胎胎位改变致难产、死产可能等等，周巧梦及其家属李春兰在记录单上签字并注明“知情要求阴道试产”，并亦在《产科经阴道分娩知情书》上签字。在第一胎娩出后，2015年10月11日的《入院谈话记录单》显示，第二胎为横位，行内倒转失败，拟急诊行子宫下段剖宫产手术等，蔡泽民在记录单上签字。据此可知，福鼎市医院已记载高危妊娠并在诊疗过程中履行了告知义务，对阴道试产相关风险及病情变化时行剖宫产进行明确告知，虽其未对高危妊娠进行评分，但并不影响病情判断及告知义务的履行。宁德市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》亦载明，诊疗过程未违反诊疗护理规范、常规，第二胎娩出时新生儿重度窒息的抢救过程符合诊疗常规、处理措施得当，第二胎新生儿死亡可能与多胎、胎位异常、脐带绕颈致重度缺氧窒息有关，并认定该病例不属于医疗事故。虽然医疗事故技术鉴定认定不构成医疗事故并不必然得出医院在医疗服务合同中充分履行了服务义务，但蔡泽民、周巧梦提交的证据亦不足以证明福鼎市医院在诊疗过程中违反了合同约定并造成了损害结果。蔡泽民、周巧梦曾于2017年11月14日起诉福鼎市医院要求其承担医疗损害责任，该案审理过程中，蔡泽民、周巧梦多次申请医疗过错鉴定，福鼎市人民法院予以启动鉴定程序，并多次进行委托，各鉴定机构均以超出鉴定能力等原因退回鉴定委托。本案一审中，蔡泽民、周巧梦在四次庭审结束后申请医疗过错鉴定，一审未予准许。上述鉴定申请与蔡泽民、周巧梦在医疗损害责任纠纷的前诉中的申请内容基本相同，一审不予准许其庭后提出的该申请，未有不当。本案二审中，蔡泽民、周巧梦提交福建康泰司法鉴定所出具的《鉴定意见书》，该鉴定意见认定福鼎市医院对周巧梦的诊疗过程存在过错并与周巧梦次子出生后的重度窒息有因果关系，但该鉴定系原告私下单方委托鉴定机构凭借己方的病历复印件等材料进行鉴定，该鉴定意见内容与宁德市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》内容存在多处互相矛盾之处，且福鼎市医院对此不予认可，故本院对蔡泽民、周巧梦自行委托鉴定所形成的鉴定结论不予采信。至于电子病历问题，电子记录并不同于电子病历，福鼎市医院已陈述其未采用电子病历，相关行政部门经过核查周巧梦的病案也不属于电子病历，蔡泽民、周巧梦主张福鼎市医院未提供完整病历，缺乏依据。病案资料中确实存在几处修改及错误记录情况，但该瑕疵不足以否定病案资料的真实性，亦不足以对诊疗结果产生影响，无证据表明上述工作疏忽违反合同约定并与蔡泽民、周巧梦的次子死亡存在因果关系。 本院认为，医疗服务合同的履行有其特殊性，因医疗水平的局限等原因，其履行结果存在较大不确定性，不能仅凭诊疗结果未达预期就认定医方违反了合同约定或存在医疗过错。本案蔡泽民、周巧梦主张福鼎市医院在诊疗过程中违反医疗服务合同约定并因此造成了损害结果而应承担赔偿责任，缺乏依据，不能得到支持。 综上所述，本院认为，蔡泽民、周巧梦的上诉请求，不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。其诉讼费计算有误，予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13318元，由上诉人蔡泽民、周巧梦负担。一审案件受理费13318元，由上诉人蔡泽民、周巧梦负担。 本判决为终审判决。 审判长  叶庆兴 审判员  刘为河 审判员  吴惠玲 二〇二〇年四月十六日 书记员  林美娟 附注：义务人在规定的期限内必须履行义务，如未履行义务的，权利人可以向人民法院申请执行（包括案件受理费）。申请执行的期限为二年。申请期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算。 附本判决所依据的主要法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。