北京市通州区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0112民初4807号原告：汪春雨，男，1946年2月16日出生，汉族，京纸集团退休职工，住北京市通州区。委托诉讼代理人：汪利亚（汪春雨之女），1979年7月10日出生，汉族，无职业，住北京市通州区。委托诉讼代理人：马海东，北京市京师律师事务所律师。被告：北京市通州区中医医院，住所地北京市通州区翠屏西路116号。法定代表人：王显，院长。委托诉讼代理人：李红松，男，1970年7月20日出生，汉族，北京市通州区中医医院职工。委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。原告汪春雨（以下简称原告）诉被告北京市通州区中医医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人汪利亚、马海东，被告的委托诉讼代理人李红松、韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿原告各项损失共计111165元（其中医疗费25156.28元、护理费30900元、交通费8000元、住院伙食补助费11600元、营养费13300元、以上合计88956.28元，由被告按照80%的比例承担赔偿责任即71165元，另有精神损害抚慰金40000元）；2.本案诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费用由被告承担。事实和理由：2015年3月24日，原告因“排便困难1年余”到被告处就诊，被告以“便秘、直肠隆起样病变性质待定、冠状动脉粥样硬化性心脏病”等诊断收住入院，并于4月2日行肠镜下治疗，但并未彻底切除肿物。2015年4月30日，被告对原告行腹腔镜下直肠癌根治术。术后原告出现大便次数增多，每日10-20次，不能自主控制，严重影响生活质量。2015年8月27日，原告再次到被告处住院，经治疗后病情无好转。2015年10月30日，原告到中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院，即301医院）住院，并于11月11日，解放军总医院对原告行直肠粘膜下肿物ESD治疗。术后腹泻症状无缓解。原告三年来在多家医院就诊并服药治疗，最近一次在北京天坛医院治疗，一直未能明确诊断腹泻原因。原告认为，在肠镜检查提示原告为直肠内隆起型病变的情况下，被告未能准确评估病变情况，未能慎重选择治疗方案。第一次内镜下治疗方式不当，没有完全切除病变组织。第二次腹腔镜下直肠癌根治术则错误的切除了正常的肠管，病变部位根本未切除。被告的医疗过错导致原告直肠肠腔狭窄，吻合口溃疡，并且不得不再次手术切除病变组织。被告的医疗过错导致原告出现腹泻症状，经多年治疗至今未能痊愈，给原告造成了极大的精神痛苦和经济负担。被告的医疗过错与原告的损害后果之间存在直接的因果关系，应当承担赔偿责任。故原告诉至法院，望依法查清事实，判如所请。被告辩称，不同意原告诉讼请求。第一，医院诊疗行为符合常规，对本案鉴定报告的结论我们认可，同意按照鉴定结论的结果处理。鉴定结论认定我方对直肠剥离术有主要责任，故我方同意对在我方就诊第一次之后的手术费用进行赔偿，按照主要责任即60%的比例承担。原告在我院治疗其自身疾病，不应当由我院承担。第二，不同意支付原告其他损失费用。护理费涵盖在住院期间，原告申请的护理期已经定了90日，但是原告没有提交因护理产生的损失，故我方不同意承担；交通费无证据，不同意支付；住院伙食补助费不应由我方承担，属于原告治疗其自身疾病；营养费不同意承担，因为涵盖在营养期里面；精神损失费过高。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人有异议的证据，本院结合双方当事人陈述及经审查确认的证据，认定事实如下：2014年3月7日，原告主诉“间断胸闷3年余，加重1周”至被告处住院治疗。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病2级、极高危组、高脂血症、反流性食管炎、膀胱过度活动症、前列腺增生症、肝囊肿、左肾囊肿。经治疗，原告于2014年3月17日出院，共计住院10天。2014年7月1日，原告主诉“周身乏力1周”至被告处住院治疗。经诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病2级、极高危组、高脂血症、膀胱过度活动症、前列腺增生症、药物性肝损伤。经治疗，原告于2014年7月12日出院，共计住院11天。2015年1月6日，原告主诉“周身乏力1周”到被告处住院治疗，共计住院21天，于2015年1月27日出院。住院期间，原告于1月14日做CT检查诊断直乙交界区肠壁增厚，建议直肠镜检查。1月21日做肠镜检查并查见“直肠隆起型病变性质待定”。被告给予保肝及补液等治疗，原告症状好转并要求出院，被告请示上级医师准予其出院。出院医嘱：嘱院外避风寒，畅情志，清淡饮食，戒酒，定期复查生化，血常规，胃肠镜等，病情变化随诊。2015年3月24日，原告主诉“排便困难1年余”，第四次入被告处住院治疗。此次入院诊断为直肠神经内分泌肿瘤、便秘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压病2级、极高危组、高脂血症、膀胱过度活动症、前列腺增生症、神经源性膀胱、鼻中隔弯曲、慢性鼻炎、肝囊肿、双肾囊肿、右下肺炎症、两下肺轻度间质性改变、低蛋白血症、高尿酸血症、血栓外痔。住院期间，原告于3月25日肠镜查见“直肠隆起型病变性质待定”，取活检2块。3月27日的原告病理报告显示“（直肠）结肠粘膜息肉，慢性炎”。4月2日，被告为原告行肠镜下直肠肿物切除术。4月19日，首都医科大学附属北京潞河医院（以下简称潞河医院）病理会诊结果显示：（直肠肿物）部分切除标本：神经内分泌肿瘤（G1），基底切缘可见肿瘤残留。4月29日，原告家属纪玉玲经原告授权在《手术治疗知情同意书》上签字，表示同意手术。该知情同意书中已载明目前诊断情况及术中、术后可能发生的并发症、医疗损伤、医疗意外（手术风险）。4月30日，被告为原告行腹腔镜下直肠癌根治术，术后给予外科护理常规，一级护理。又因术后出现排尿困难，诊断神经源兴膀胱，给予留置尿管等一系列治疗和护理措施。2015年6月4日，原告出院，共计住院72天。2015年8月27日，原告主诉“大便次数增多4月余”，第五次入被告处住院治疗。期间，被告为原告做肠镜检查并进行对症治疗后，原告腹泻症状无明显改善。原告于2015年9月21日出院，共计住院25天。出院医嘱为转院至301医院进一步诊疗。2015年10月30日，原告到解放军总医院住院治疗。住院期间，原告于11月11日行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗。术后病理诊断为直肠神经内分泌瘤（G1期）。原告于2015年11月18日出院，共计住院19天。出院诊断：1.直肠肿物术后狭窄；2.直肠神经内分泌瘤（G1期）；3.腹泻；4.高血压2级（极高危）；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.前列腺增生；6.腔隙性脑梗塞；7.鼻窦炎。2018年8月23日，原告前往北京运河中医医院（以下简称运河医院）门诊治疗，病历载明“直肠癌：脾胃虚寒，固肠止泻”。2019年7月19日，原告在北京市二龙路医院（以下简称二龙路医院）作直肠相关功能检查，检查报告为“肛门内外括约肌收缩功能减退（盆底肌松弛），直肠推动力不足”。审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小、被告是否尽到了说明义务及取得原告或者原告近亲属书面同意的义务、原告的伤残等级、赔偿指数、护理期、营养期进行司法鉴定。经摇号确定了北京民生物证科学司法鉴定所担任本次鉴定机构。2019年10月25日，该鉴定所出具京民司鉴[2019]临鉴字第416号《司法鉴定意见书》。鉴定意见书摘要如下：五、分析说明（一）诊疗经过及损害后果确认：患者的损害后果可认定为：因直肠肿物再次进行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗，延长了治疗时间，增加了治疗费用。（二）医疗过错和因果关系分析：1.患者直肠病变，历经CT检查，肠镜检查并取病理活检，肠镜下肿物切除，病理确诊为直肠G1型神经内分泌肿瘤（G1-NENs）,此检查诊断和治疗过程符合该疾病诊疗常规。2.直肠G1型神经内分泌肿瘤属类癌病变，具有恶变和转移的可能，且药物治疗效果不佳。医方在为患者实施肠镜下直肠肿物切除术后，因病理检验报告直肠肿物基底切缘见肿物残留，决定实施“腹腔镜下直肠癌根治术”术式进行治疗，具有手术指征，符合《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识（2016年版）》的治疗要求。3.直肠G1型神经内分泌肿瘤属类癌病变，不宜直接诊断为“直肠癌”，其根治术术式虽然与结肠腺癌的根治手术术式类似，但其手术名称不能标示为“直肠癌根治术”，也不宜以此手术名称向患者进行告知。现有病历中除此手术名称外，也未见医方就其他治疗方法进行选择告知的谈话记录，医方存在未能尽到充分的告知义务之过错。4.医方实施“直肠癌根治术”的手术记录中，直肠的上端（近端）切断处为“直乙交界处”，下端（远端）切断处为“距齿线2.0cm处”。据此记录并结合人体解剖学相关数据分析，可判断其直肠手术吻合口距肛门为6.0-7.0cm。在此处切断，应能将医方肠镜检查发现并实施根治切除的原发肿瘤包含在切除段之内。医方根治术后半年，患者在301医院消化内镜检查描述为“距肛门10cm可见吻合口，局部可见吻合缝线”。将301医院检查数据与医方手术记录数据进行比较分析，两者之间由3.0-4.0cm的差距，据此可认为医方手术中对下切端（远端）的位置判断有误，拟根治切除的原发肿瘤残余部分未能包含在切除段之中。致使需要再次进行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗。医方在实施手术治疗的医疗活动中存在未能尽到充分的注意义务之医疗过错。5.结肠属于可以延展性器官，解剖结构变异性较大；结肠神经内分泌肿瘤常呈片状浸润性生长，肠腔内暴露面积明显偏小，以目前的检查手段难以完全准确判断其肿瘤实际浸润范围。故在手术切除位置选择上的误差仍属手术并发症范畴。6.患者术后直肠吻合口部位轻度狭窄和吻合口溃疡，属于此类手术最常见的并发症，在当前医疗技术的发展水平上，尚无法完全避免。7.直肠的主要功能为吸收粪便中的水分、分泌肠液、贮存粪便、引发便意、排泄粪便等。患者目前频繁腹泻，与根治手术切除部分直肠肠管，致直肠推动力下降；水分重吸收功能降低；贮存粪便容量减小；以及盆底肌肉功能及肛门括约肌功能降低等因素有关。腹泻也是直肠肿瘤根治术的常见并发症之一。综上所述，考虑到患者所患直肠神经内分泌肿瘤属自身原发性疾病；该疾病本身属于类癌且具有复发转移的可能，根治性手术切除肿瘤原发部位部分肠管确属必要；医方术前已将相关手术风险进行了告知并取得了患者的认可签署等因素，医方存在的未尽到充分的告知和注意义务之医疗过错，在导致患者需要再次进行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗的损害后果中的原因力程度，可鉴定为“主要原因”。六、鉴定意见：1.被告在对患者的诊疗过程中，存在未尽到充分的告知和注意义务之医疗过错。该过错在导致患者需要再次进行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗的损害后果中的原因力程度，可鉴定为“主要原因”。2.被鉴定人损伤及损害后果未达《人体损伤致残程度分级》规定的最低致残程度鉴定条件。3.综合评定护理期90日，营养期150日。原告申请重新进行伤残等级鉴定，本院经审查认为其申请重新鉴定的依据不足，未予准许。后，原告提出申请鉴定人出庭接受质询，并提交了书面质询要点。质询过程中，原告认为鉴定人依据《人体损伤致残程度分级》B.10“排便功能障碍（大便失禁）分度”并不合理，鉴定人测算直肠内压未使用肛门注水法、《人体损伤致残程度分级》无关于频繁腹泻次数的规定等。对此，鉴定人当庭出示书面回复意见并当庭答复了当事人的质询问题，主要内容包括：1.肛门失禁原因可分为功能性和器质性两种。器质性大便失禁，是指外伤、手术或某些疾病造成结肠与直肠、肛管以及脊椎、盆底神经损伤或者发生病理改变，导致节制功能异常。功能性大便失禁往往是失禁与便秘交替存在，而器质性大便失禁没有这种现象。按照肛门失禁的性质，可分为感觉性失禁和运动性失禁。其中运动性失禁主要是由于损伤了肛管括约肌，破坏了肛管直肠环，导致不能随意控制大便而引起肛门失禁。在《人体损伤致残程度分级》适用指南中P246关于肛门失禁主要指的是运动性失禁，在P247中关于肛门失禁的分型分级明确指出参照本标准附录B.10之规定，故鉴定人使用《人体损伤致残程度分级》B.10关于排便功能障碍（大便失禁）分度之标准正确。2.2019年7月19日，原告在二龙路医院肛门直肠测压检查报告显示直肠肛管压力差为-49.4毫米汞柱，换算后约等于65.21毫米水柱即肛门注水法使用的单位，原告未达最低致残条件，故达不到伤残评定标准。3.频繁腹泻的次数多少并不能作为评残依据。原告主诉腹泻次数增加与术后直肠肠腔吻合口狭窄及直肠粘膜组织慢性炎症导致肛门括约肌收缩功能减退、直肠推动力不足有关。经过二龙路医院的客观检查显示，其频繁腹泻后果未达《人体损伤致残程度分级》规定的最低致残程度鉴定条件。被告对鉴定意见书及鉴定人的出庭陈述均表示无异议。综合庭审中的质询情况，鉴定人就原告不构成伤残的原因、评定标准均作出了明确、具体的解释，故本院对该鉴定意见书予以采纳。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据北京民生物证科学司法鉴定所出具的鉴定意见书，被告在对原告的诊疗过程中，存在未尽到充分的告知和注意义务之医疗过错。该过错在导致原告的损害后果为“需要再次进行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗”，且原因力程度为‘主要原因’。故本院根据鉴定意见书及本案案情，酌定被告对原告因“需要再次进行直肠粘膜下肿物ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗”的各项合理损失承担80%的赔偿责任。关于医疗费，根据原告提交的相关医疗费票据予以核算，金额为22648.57元。关于住院伙食补助费一项，本院综合考虑其实际支出的情况，参照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准予以核算。经核算为11600元。关于护理费一项，虽原告未能提交相关护理费用的凭证，但考虑到原告主诉腹泻次数增加与其术后直肠肠腔吻合口狭窄及直肠粘膜组织慢性炎症导致肛门括约肌收缩功能减退、直肠推动力不足有关，且年纪较大，确实需要护理，故本院参照鉴定意见书确定的护理期，结合其住院治疗等实际情况，酌定护理期为150天，按照护理人员1人、每天200元的标准予以计算。经核算为30000元。关于营养费，理由正当，本院参照鉴定意见书中确定的营养期150日及本案案情，酌定营养费按照每天50元予以计算。经核算为7500元。关于交通费，本院综合原告就医路途长短、就医次数、原告身体状况等因素酌定为5000元。以上各项费用由被告按照80%责任比例承担。综上，对原告关于医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费的诉请，合理部分，本院予以支持，对其过高请求，本院不予支持，具体金额以本院核定为准。关于精神损害赔偿金一项，原告虽未构成伤残，但被告的过错行为确实给原告造成了一定程度的身心伤害，给其生活造成诸多不便，故本院综合案情酌定精神损害赔偿金为5000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告北京市通州区中医医院赔偿原告汪春雨医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计66398.86元，于本判决生效之日起七日内执行清；二、驳回原告汪春雨的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2523元，由原告汪春雨负担1063元（已交纳），由被告北京市通州区中医医院负担1460元，于本判决生效之日起七日内交纳。鉴定费9600元，由被告北京市通州区中医医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳；鉴定人出庭费3000元，由原告汪春雨负担（已交纳）。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  王宝荣人民陪审员  赵志友人民陪审员  李英徽二〇二〇年四月一日法官 助理  李亚欣法官 助理  秦 芝书 记 员  聂培培