江西省上高县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0923民初224号 原告：弋阳县建工水泥制品有限公司，住所地：江西省上饶市弋阳县旭光乡杨桥村，统一社会信用代码：91361126MA35YEWN2K。 法定代表人：晏林平，该公司总经理。 委托诉讼代理人：喻得成，江西阳宇律师事务所律师，特别授权。 被告：天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司上高营销服务部，住所地：上高县敖阳街道青莲路12号，统一社会信用代码：913609236620495241。 负责人：赵侗，该公司经理。 委托诉讼代理人：江宗宝，该公司员工，特别授权。 原告弋阳县建工水泥制品有限公司（以下简称弋阳建工公司）与被告天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司上高营销服务部（以下简称天安财保公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告弋阳建工公司委托诉讼代理人喻得成律师，被告天安财保公司委托诉讼代理人江宗宝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 弋阳建工公司向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按照保险合同约定在保险限额范围内赔偿原告雇主责任保险357207元。2、本案诉讼费和鉴定费由被告承担。事实和理由：2018年4月11日，原告与被告签订保险合同，原告为周晚仔等12名雇员向被告投保雇主责任险，保险责任期间为2018年4月11日零时起至2019年4月10日24时止，保险限额为每人伤亡赔偿限额为400000元，每人医疗费用赔偿限额50000元。保险合同签订后，原告向被告缴纳了保险费，被告向原告出具了保单和雇员清单。2018年4月17日上午8:20左右，雇员周晚仔在水泥搅拌机平台作业时，由于搅拌机开门把手反弹，致使脾脏破裂，左尺骨中下段骨折，在上高县人民医院住院36天，花费医疗费用46272元。2019年9月24日经上高县人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年10月17日经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。2019年11月4日，在上高县劳动人事争议仲裁委员会主持下，双方就工伤赔偿达成了调解意见，原告一次性赔付了周晚仔工伤保险待遇195000元。2019年11月18日，周晚仔的伤情经上高县威正司法鉴定中心鉴定为八级伤残。原告赔偿了周晚仔的工伤保险待遇后，要求被告按照保险合同约定承担周晚仔的雇主保险赔偿责任，但被告以各种理由推脱，双方无法协商解决。 天安财保公司辩称，1、本次事故不属于我方保险赔偿范围，原告在我方投保的是雇主责任险，保险明确约定了工作场所，本案原告雇员受伤时的工作场所与投保时不一致；2、在坚持以上原则的情况下，对本次事故中原告雇员周晚仔，我方只承担医疗费和伤残费用的赔偿，针对原告诉请中误工费、护理费等项目的赔偿不属于保险赔偿的范围，应当予以剔除及核减；3、根据保险损失补偿原则及不可获利原则，本案中原告赔偿其雇员周晚仔的赔偿金额为195000元，而原告诉请的金额为357207元，显然已经超出赔偿其雇员损失金额，超出部分不应当支持。 本院经审理认定本案事实如下：2018年1月19日，原告弋阳建工公司与周晚仔签订劳动合同书，劳动合同期限自2018年1月19日起至2019年1月18日止。2018年4月11日，原告弋阳建工公司在被告天安财保公司为雇员周晚仔等12人投保了雇主责任险，保险期间从2018年4月11日零时起至2019年4月10日24时止，保险限额为每人伤亡赔偿限额400000元，每人医疗费用赔偿限额50000元。保险单上明确约定，保险合同由投保单及其附件、本保险单和本保险单载明的条款、批单组成。保险单十二条特别约定：1、投保人在保险期间起期以后缴付保险费的，本公司自保险费到账之日起承担保险责任，保险期间止期不变。2、本公司对每次意外伤害事故导致被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定的由被保险人实际承担的可报销医疗费用。本公司扣除人民币100元绝对免赔额后，在保险金额范围内按90%的比例给付医疗保险金。3、本保单项下被保险人均为弋阳县建工水泥制品有限公司员工，若出险时职业类别与承保时不一致，按出险时的职业类别赔付。4、本保单使用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）。主险条款为雇主责任保险条款。保险合同签订后，原告弋阳建工公司按时向被告天安财保公司缴纳了保费，被告天安财保公司向原告弋阳建工公司出具了保单和雇员清单。2018年4月17日上午8时20分许，原告弋阳建工公司雇员周晚仔在水泥搅拌机操作平台上作业时，由于搅拌机开门把手反弹，致使周晚仔发生工伤事故，事故发生后即被送往上高县人民医院进行医治，在上高县人民医院住院治疗29天后又于2019年5月28日再次住院治疗7天，共住院治疗36天。诊断结论为：1、脾破裂；2、失血性休克；3、左尺骨中下段骨折；4、左肾囊肿。住院共花费医疗费46272.22元。2019年9月24日，经上高县人力资源和社会保障局认定，周晚仔属于工伤认定范围，被认定为工伤。2019年10月17日，宜春市劳动能力鉴定委员会出具宜劳鉴（2019）字843号初次（复查）鉴定结论书，结论为：周晚仔的伤残等级为柒级伤残。2019年11月4日，经上高劳动人事争议仲裁委员会调解，原告弋阳建工公司与周晚仔达成调解协议，由原告弋阳建工公司一次性赔付周晚仔工伤保险待遇195000元。另原告弋阳建工公司已垫付周晚仔医疗费46272.22元。故原告弋阳建工公司实际因周晚仔受伤已支付费用241272.22元。2019年11月14日，受原告弋阳建工公司委托，上高县威正司法鉴定中心于2019年11月18日出具上高威正司法鉴定中心[2019]临鉴字第189号鉴定意见书，结论为：周晚仔的损伤程度构成重伤二级，伤残程度评定为八级伤残。鉴定费721元。原告弋阳建工公司在赔偿了周晚仔的工伤保险待遇后，要求被告天安财保公司按照保险合同约定承担周晚仔的雇主保险赔偿责任，双方就赔偿事宜无法达成一致，遂产生纠纷。 以上事实，有营业执照、法定代表人身份证明、保单、雇主责任保险条款、劳动合同、身份证复印件、工伤认定书、劳动能力鉴定书、仲裁调解书、入院出院记录、疾病诊断证明书、医疗费发票、上高威正司法鉴定中心鉴定意见书及鉴定费发票、当事人的当庭陈述等证据予以证实。 本院认为，原告弋阳建工公司投保了被告天安财保公司的雇主责任险，并支付了保费，保险合同已生效，双方均应严格履行合同约定的义务。现原告弋阳建工公司雇员周晚仔在工作期间造成工伤，被告天安财保公司理应按合同约定向被保险人原告弋阳建工公司履行赔付义务。被告天安财保公司以本案原告雇员受伤时的工作场所与投保时不一致，不属于保险赔偿范围为由而拒绝理赔显然违反合同约定。根据雇主责任保险条款，被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事的与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外所致伤残均在保险范围内。本案中，原告弋阳建工公司与周晚仔签订了劳动合同，事故发生时在合同期内。周晚仔是在从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作即水泥搅拌机平台作业时遭受意外所致的伤残，应在承保范围内。且根据上高县人力资源与社会保障局认定周晚仔属工伤，也可证实周晚仔是因工受伤，故被告天安财保公司提出不在理赔范围的主张，本院不予支持。关于医疗费赔偿范围及赔偿金额的计算问题。根据雇主责任保险条款第二十九条第（三）项的约定，医疗费用责任限额中，医疗费用具体包含医药费、陪护费、伙食费、交通费等，故被告天安财保公司只赔偿医疗费而不承担护理费、伙食费、交通费等费用的主张本院不予支持。医疗费46272.22元有住院费及门诊发票证实，本院予以确认。原告弋阳建工公司主张营养费1800元，由于在雇主责任保险条款二十九条第（三）项中未作明确约定，本院不予支持。原告弋阳建工公司主张的伙食补助费按50元/天计算过高，本院根据本地消费水平等因素酌定为30元/天，故伙食补助费为30元/天×36天＝1080元。原告弋阳建工公司主张的护理费104元/天×36天＝3744元属合理范围，本院予以支持。原告弋阳建工公司主张的交通费1000元，未提供相关票据，结合周晚仔住院时间长短及多次伤残鉴定的事实，本院对交通费酌定为600元。原告弋阳建工公司主张的误工费67440元，精神抚慰金15000元，由于周晚仔已享受工伤待遇，且双方在保单中未作明确约定，本院不予支持。鉴定费721元系为查清案件事实所花费用，本院予以支持。根据保险单的特别约定，医疗费的给付比例为90%，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，因此被告天安财保公司应向原告理赔医疗费（医疗费46272.22元＋护理费3744元＋伙食补助费1080元＋交通费600元-100元免赔额）×90%＝46436.6元，该金额尚在保险限额内。关于伤残赔偿金的计算问题。原告弋阳建工公司主张伤残赔偿金：36546元/年×20年×30%＝219276元符合人身损害赔偿标准，且在合同约定的理赔限额内，本院予以确认。被告天安财保公司辩称对伤残赔偿金应按照行业标准保额×伤残赔付系数进行计算的主张，本院不予支持。理由是：根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案中原、被告签署的保单中明确保险合同由投保单及其附件，本保险单和本保险单载明的条款批单组成。特别约定中明确约定了保险期间；医疗费赔偿计算方式；出险时职业类别；伤残等级评定标准。但未对伤残等级赔偿计算方式进行约定。被告天安财保公司虽然提供了原告弋阳建工公司盖章的保单，但该保单内容简单，对具体事项未作明确约定，也未显示其随保险单还提供了《雇主责任保险条款》。由此可见，原告弋阳建工公司并不清楚雇主责任保险雇员死亡伤残赔偿的计算方式为：按每人死亡伤残赔偿限额乘以本条款所附《伤残等级赔偿限额比例表》规定的比例计算伤残赔偿金。被告天安财保公司也未就赔偿计算方式予以提示或作特别约定。故对被告天安财保公司要求按保险条款中的计算方式计算伤残赔偿金的主张不予支持。综上认定，被告天安财保公司应向原告弋阳建工公司支付理赔款266433.6元（伤残赔偿金219276元+医疗费46436.6元+鉴定费721元）。但由于原告弋阳建工公司因周晚仔受伤实际费用支出金额为241272.22元，根据保险损失补偿原则，本院将赔偿金额核减为241272.22元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条第（一）款，《最高人民法院》第十一条第（一）款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下： 一、被告天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司上高营销服务部支付原告弋阳县建工水泥制品有限公司理赔款人民币241272.22元。该款限判决生效后三日内付清。 二、驳回原告弋阳县建工水泥制品有限公司的其他诉讼请求。 执行款汇入本院执行款专户：开户名：上高县人民法院，开户银行：九江银行上高支行，账号：43×××54-003。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6658元，减半收取计3329元，已缴6384元，应退3055元。由原告弋阳县建工水泥制品有限公司承担1082元，被告天安财产保险股份有限公司宜春中心支公司上高营销服务部承担2247元。 义务人在本判决书规定的期限内拒不履行其义务的，权利人可在本判决书发生法律效力后，上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行。申请强制执行应递交申请执行书与被执行人财产状况证据或线索材料。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内，缴纳上诉费至江西省宜春市中级人民法院设于中国农业银行宜春经济开发区账上，逾期按自动放弃上诉处理。 审判员  李敏 二〇二〇年四月十日 法官助理刘佩婕 书记员肖玉峰