内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内07民终51号上诉人（原审原告）：宋志尧，住内蒙古自治区。上诉人（原审原告）：宋国友，住内蒙古自治区。上诉人（原审被告）：呼伦贝尔市精神卫生中心。法定代表人：张雄，院长。委托诉讼代理人：马世发，男。委托诉讼代理人：刘彦家，男，该院法律顾问。上诉人宋志尧、宋国友因与上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区牙克石市人民法院（2018）内0782民初570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人宋志尧、宋国友，上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心委托诉讼代理人马世发、刘彦家到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋志尧、宋国友上诉请求：1.依法改判被上诉人按照50%过错责任赔偿上诉人各项损失389618元（779236元×50%）；2.由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1.患者孙永芳摔倒受伤是因为被上诉人疏忽管理所致，并非意外，被上诉人应当承担全部责任。2017年9月21日孙永芳因患精神分裂到被上诉人处住院治疗，2017年9月29日转入封闭式病房慢性精神科六区。2017年10月27日患者发病期间从沙发下地站立摔倒导致头部受伤。患者孙永芳发病期间为限制民事行为能力人，无法控制自己行为。被上诉人应当进行24小时监护，发现异常及时采取治疗措施，因被上诉人的疏忽管理导致患者孙永芳发病期间无医护人员进行处理导致患者孙永芳头部受伤，被上诉人应承担全部责任。2.一审法院对孙永芳的死亡原因进行重新鉴定违反法律规定。北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定意见不应作为定案依据。3.依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定”的规定，被上诉人是否存在过错属于专门性问题，一审法院应当释明上诉人与被上诉人对被上诉人诊疗过程中是否存在医疗过错、被上诉人的医疗过错与孙永芳的死亡后果是否存在因果关系及被上诉人的过错参与度进行鉴定或者依职权进行鉴定而非依照自由裁量确定被上诉人过错责任。呼伦贝尔市精神卫生中心辩称：1.孙永芳摔倒属于意外情况，呼伦贝尔市精神卫生中心并不存在疏忽管理过错。2.一审法院在双方同意的情况下选定北京华夏鉴定中心进行鉴定，鉴定意见客观、公正，程序合法。3.上诉人宋志尧、宋国友原来诉的是侵权之诉，并向法院提交医疗过错鉴定申请，后来变更为医疗服务过错之诉并撤回了医疗过错鉴定申请。呼伦贝尔市精神卫生中心上诉请求：请求二审法院依法改判或发回重审。事实与理由：1.一审法院认定上诉人医疗过程存在瑕疵并据此判决上诉人承担15%的赔偿责任，无事实和法律依据。医疗过程是否存在瑕疵属于专门性问题，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，应该由宋志尧、宋国友向法院提出鉴定申请。2.一审法院漏判上诉人垫付的司法鉴定费15000元。上诉人依法申请对患者死因进行重新鉴定并垫付司法鉴定费15000元，经法院依法委托北京华夏司法鉴定中心对患者死因进行了重新鉴定，重新鉴定的意见得到了一审法院的认可，但是上诉人垫付的司法鉴定费15000元，未进行处理，属于漏判。3.一审判决上诉人承担患者治疗原发疾病费用属于适用法律错误。患者在上诉人处治疗原发疾病（精神病）37天后意外摔伤，又治疗45天后死亡。摔伤也是自身疾病，对患者摔伤的过程，法院认定上诉人没有过错，因此，包括治疗摔伤的费用均应有患者自己承担。宋志尧、宋国友辩称：1.我方是以医疗合同进行的诉讼，而并不是医疗纠纷进行的诉讼，由于患者住院后属于封闭式管理，呼伦贝尔市精神卫生中心有监护义务，因其疏忽管理造成患者摔伤死亡，故该死亡结果与呼伦贝尔市精神卫生中心有因果关系，应承担全部责任。2.呼伦贝尔市精神卫生中心在一审过程中没有提供鉴定费发票，没有区分原发疾病和摔伤后的费用，且并未提交相关证据，二审期间提供证据，对证据的真实性、有效性不予认可。3.北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定是对死亡原因进行的重新鉴定，而非是参与度及因果关系的鉴定。宋志尧、宋国友向一审法院起诉请求：1.呼伦贝尔市精神卫生中心赔偿死亡赔偿金713400元、丧葬费33846元、精神抚慰金5000元、医疗费22190元、尸检费9800元，合计784236元；2.呼伦贝尔市精神卫生中心承担诉讼费用。一审法院认定，2017年9月21日，宋志尧的母亲、宋国友的妻子孙永芳（1965年2月21日出生）在呼伦贝尔市精神卫生中心入院治疗，诊断：未分化型精神分裂症。《再次入院记录》第6页护理计划：根据患者评估结果，患者无明显兴奋、躁动，给予精神病人护理；加强心理和生活护理，做好行为矫正治疗，注意患者精神症状变化，避免患者可能出现冲动、伤人、毁物等危险行为；患者否认自己有病，不安心住院，要避免走失。住院病历（病案号：7717）显示：孙永芳于2017年10月27日7时43分，护士报告：患者突然起身，站立不稳倒地。头颅CT显示：右侧枕骨骨折，左侧额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，右顶部头皮血肿。12月7日，内蒙古林业总医院普外科主任会诊：印诊：肠梗阻待查，蛛网膜下腔出血，建议病情稳定可考虑转院治疗，随诊。12月8日0时51分，患者病情危重。抢救记录：此次因患者进食困难，频发恶心呕吐，体征和化验均提示营养不良，电解质紊乱，躯体疾病较重，有生命危险，随时有猝死可能。孙永芳于2017年12月8日死亡。2017年12月13日，医患双方及牙克石市卫计委委托齐齐哈尔市临床病理中心进行死因鉴定，确定为：右侧枕骨骨折（长约7.0cm），继发性出血，颅压升高，小脑脑疝形成致中枢性呼吸循环衰竭死亡（经医患双方协商，结合尸检所见，决定不提取其他脏器）。该鉴定报告备注：“3.该例死者家属质疑是否存在医疗失误、事故，请根据医疗或司法鉴定程序进行下步鉴定。”本案在审理过程中，经呼伦贝尔市精神卫生中心申请、牙克石市人民法院委托双方共同选择的北京华夏物证鉴定中心对孙永芳死亡原因进行重新鉴定，2019年4月2日，该鉴定中心出具1份《司法鉴定意见书》（2019鉴字第14号），鉴定意见为：2017年10月27日，孙永芳摔伤致颅内出血后进食障碍，营养不良，电解质紊乱，麻痹性肠梗堵；再次发生颅内出血；继发不明原因类型休克。死亡原因是：2017年12月4日后再次发生颅内出血，不明原因休克，致脑组织水肿、颅内压升高，双侧小脑扁桃体疝致呼吸循环衰竭死亡。原告支出医疗费22190元、尸检费9800元。一审法院认为，本案争议焦点为：1.呼伦贝尔市精神卫生中心是否存在因疏忽管理行为所致患者孙永芳摔伤；2.呼伦贝尔市精神卫生中心在诊疗过程中是否存在过错。根据孙永芳住院病历显示：患者孙永芳于2017年10月27日因患者突然起身，站立不稳倒地受伤。并非因医务人员疏忽所致，精神病患者病情未达到需要强制约束的程度，其活动部分自如，摔倒是无法预料和防范的，应属于患者住院中发生的意外情况，不能认定呼伦贝尔市精神卫生中心因管理缺失导致患者受伤。呼伦贝尔市精神卫生中心在患者受伤后积极予以了救治，短期内部分缓解了其病情，但随着患者病情不断恶化，呼伦贝尔市精神卫生中心多次与患者家属沟通，建议转综合医院治疗，家属予以拒绝。2017年12月8日，患者病情危重，抢救记录：此次因患者进食困难，频发恶心呕吐，体征和化验均提示营养不良，电解质紊乱，躯体疾病较重，有生命危险，随时有猝死可能。因呼伦贝尔市精神卫生中心系治疗精神病的专科医院，已预见到患者存在猝死风险的状况下，应当将患者转入综合医院治疗，虽然患者家属不同意转院，呼伦贝尔市精神卫生中心治疗过程存在瑕疵，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，结合本案案情，酌情确定呼伦贝尔市精神卫生中心承担15%的责任。关于宋志尧、宋国友主张医疗费22190元、死亡赔偿金713400元、丧葬费33846元符合法律规定，予以支持。呼伦贝尔市精神卫生中心抗辩未区分治疗原发疾病和摔伤以后的费用，但未提交相关证据，其主张不予支持。关于精神抚慰金5000元。根据本案案情，因患者病情不断恶化，呼伦贝尔市精神卫生中心多次与患者家属沟通，建议转综合医院治疗，家属予以拒绝，呼伦贝尔市精神卫生中心在治疗过程中无重大过失，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，该项主张不予支持。关于尸检费9800元，系患者死亡后经牙克石市卫计委在征求医患双方同意后进行司法鉴定支出的必要、合理费用，予以支持。以上宋志尧、宋国友合理经济损失为：死亡赔偿金713400元、丧葬费33846元、医疗费22190元、尸检费9800元，合计779236元，由呼伦贝尔市精神卫生中心赔偿15%即116885.4元，超出部分不予支持。综上所述，经牙克石市人民法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定，判决：被告呼伦贝尔市精神卫生中心在本判决生效后五日内赔偿原告宋志尧、宋国友116885.4元；驳回原告宋志尧、宋国友的其他诉讼请求。案件受理费11642元，由原告宋志尧、宋国友负担9895.7元，被告呼伦贝尔市精神卫生中心负担1746.3元。二审期间，上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心提交的证据有：1.司法鉴定费的票据，证实在北京华夏司法鉴定中心鉴定的鉴定费用15000元由精神卫生中心垫付。上诉人宋志尧、宋国友质证称，对发票的真实性没有异议，但对证明目的不认可。2.医疗费用的清单，证实患者孙永芳的原发疾病费用为11505.1元，应由上诉人宋志尧、宋国友承担。上诉人宋志尧、宋国友质证称，该清单是当事形成还是后期制作不清，对该证据不予认可。本院认证，对呼伦贝尔市精神卫生中心出具的上述二份证据的真实性予以确认。二审经审理查明，2017年9月29日，上诉人宋国友因无法护理其家属孙永芳，经其要求将患者孙永芳转入封闭病房。其它事实及证据与一审法院一致，本院予以确认。本院认为，患者孙永芳在上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心住院治疗期间经其丈夫即上诉人宋国友的申请转入封闭病房。2017年10月27日，孙永芳突然起身，站立不稳倒地受伤。因孙永芳未达到需要强制约束的程度，其活动部分自如，其摔倒无法预料和防范，应属于意外情况，并非因医务人员疏忽所致，不能认定呼伦贝尔市精神卫生中心因管理缺失导致患者受伤。故上诉人宋志尧、宋国友所持“患者孙永芳摔倒受伤是因为呼伦贝尔市精神卫生中心疏忽管理所致，并非意外，呼伦贝尔市精神卫生中心应当承担全部责任”的上诉主张，本院不予支持。患者受伤后呼伦贝尔市精神卫生中心积极进行救治，短期内部分缓解了其病情。因呼伦贝尔市精神卫生中心系治疗精神疾病的专科医院，不具备治疗脑外伤的各项条件，故治疗期间呼伦贝尔市精神卫生中心多次与患者家属沟通，建议转院治疗，家属均予以拒绝。但是，因孙永芳病情危重，虽然患者家属不同意转院，呼伦贝尔市精神卫生中心仍应采取更加积极的转诊、转治、会诊等措施，努力抢救患者，挽救生命。故呼伦贝尔市精神卫生中心在医疗过程中存在瑕疵，一审法院结合本案案情，酌情确定呼伦贝尔市精神卫生中心承担15%的责任并无不当。上诉人精神卫生中心所持“一审法院认定其医疗过程存在瑕疵并据此判决承担15%的赔偿责任，无事实和法律依据”及上诉人宋志尧、宋国友所持“被上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心按照50%过错责任赔偿各项损失”的上诉主张，本院不予支持。一审法院经呼伦贝尔市精神卫生中心的申请重新进行鉴定时，征求双方当事人的意见选定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定结论客观、公平，故上诉人宋志尧、宋国友所持“一审法院对孙永芳的死亡原因进行重新鉴定违反法律规定。北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定意见不应作为定案依据”的上诉主张，本院不予采纳。上诉人宋志尧、宋国友所持“呼伦贝尔市精神卫生中心是否存在过错属于专门性问题，一审法院应当对双方当事人释明诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与孙永芳的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定或者依职权进行鉴定，而不应依照自由裁量确定过错责任”的上诉主张，因上诉人宋志尧、宋国友未申请对呼伦贝尔市精神卫生中心的医疗行为与孙永芳的死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，一审法院根据北京华夏物证鉴定中心司法鉴定意见及本案事实确定责任比例并无不当。故该上诉主张本院不予支持。上诉人精神卫生中心在一审庭审过程中对司法鉴定费15000元未主张权利，也未提交相关证据，故上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心所持“一审法院漏判上诉人垫付的司法鉴定费15000元”的上诉主张，本院不予支持。上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心在法定举证期限内未提交相关证据证实治疗原发疾病和摔伤以后的费用，故上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心所持“一审判决上诉人承担治疗原发疾病费用属于适用法律错误”的上诉主张与事实不符，本院不予支持。综上所述，上诉人宋志尧、宋国友及上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心的上诉请求均不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9781.3元，由上诉人宋志尧、宋国友负担7144元，上诉人呼伦贝尔市精神卫生中心负担2637.3元。本判决为终审判决。审判长  张明政审判员  春 英审判员  高 菲二〇二〇年四月七日书记员  包田良附：本案裁判所依据的法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。