广西壮族自治区崇左市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂14民终510号 上诉人（原审被告）：凭祥市妇幼保健院，住所地广西壮族自治区凭祥市金象大道1号。 法定代表人：农万初，院长。 委托诉讼代理人：吕玉棉，女，1978年10月23日出生，壮族，住广西壮族自治区凭祥市，系该院副院长。 委托诉讼代理人：蓝中华，广西凯商律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：农利官，男，1984年8月10日出生，壮族，物流公司职员，住广西壮族自治区凭祥市。 被上诉人（原审原告）：黄青燕，女，1990年10月17日出生，壮族，物流公司客服，住广西壮族自治区凭祥市。 两被上诉人的共同委托诉讼代理人：覃茂江，广西南国雄鹰律师事务所律师。 上诉人凭祥市妇幼保健院（以下简称凭祥妇幼）与被上诉人农利官、黄青燕医疗损害赔偿纠纷一案，不服广西壮族自治区凭祥市人民法院（2018）桂1481民初920号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日受理后，依法组成合议庭，经阅卷，听取了委托诉讼代理人的意见，合议庭认为案件事实清楚，不需开庭审理。本案现已审理终结。 凭祥妇幼上诉请求：撤销凭祥市人民法院（2018）桂1481民初920号民事判决，改判驳回农利官、黄青燕的全部诉讼请求或者发回重审。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。根据《病历书写基本规范》第七条、《电子病历应用管理规范（试行)》第十六条规定，电子病历是可以由医务人员修改并由上级医务人员审阅、修改的。本案司法鉴定科学研究院所出具的《司法鉴定意见书》只是认为其修改了部分病历，而并未认为其篡改病历。所以，一审法院认定其违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中的“篡改”病历的情形是错误的。2.一审法院认定其未正确履行解释说明义务，属于事实认定错误。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，医患双方对死因有异议的才需要做尸检；若不同意尸检导致死因无法判定的，应由不同意一方承担责任。本案其已通过《死胎、死婴处理知情同意书》的方式对农利官、黄青燕进行告知，告知范围包括死胎、死产、死婴。患儿出生后经积极抢救成功并建议转上级医院，但农利官、黄青燕签字放弃转上级医院继续治疗，导致患儿死亡，当时农利官、黄青燕并未表示对患儿死因有异议，并在《死胎、死婴处理知情同意书》勾选“不同意尸检”后签字，以至于患儿的死因不能查明，此不利后果应由农利官、黄青燕承担。一审法院认定其未正确履行解释说明义务错误。综上所述，一审法院存认定事实错误，适用法律不当；其诊疗行为完全符合医疗常规，不存在过错，不应承担赔偿责任。 农利官、黄青燕辩称，《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行)》规定电子病历是可以修改，但要保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯，修改痕迹应当至少包括修改的内容、修改人、修改时间。本案电子病历被修改的地方多达35处，而且没有在法定时限内修改，严重违反了《病历书写基本规范》要求。司法鉴定意见载明，案涉的电子病历仅记录非创建人修改痕迹，并没有记录由创建人修改的具体内容，而由创建人修改的地方多达28处。故一审法院认定凭祥妇幼因修改病历未留修改痕迹，导致鉴定不能事实清楚。凭祥妇幼提供的记录记载毛毛死亡时间为2018年5月5日6:30，而签《死胎、死婴处理知情同意书》是2018年5月5日6:02，显然是毛毛没有死亡前告知，而且告知内容不详，虽然其在同意书上打勾不同意尸检并签字，但仍应视为提供格式条款的凭祥妇幼没有正确履行解释说明义务，由此导致的不利后果应当由凭祥妇幼承担。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，恳请二审法院维持原判。 农利官、黄青燕向一审法院提出诉讼请求：1.判令凭祥妇幼赔偿其各项经济损失373243.77元（其中医药费1755.77元、死亡赔偿金12435元/年×20年=248700元、丧葬费6129元/月×6个月=36774元、鉴定费2.8万元、鉴定人员差旅费8014元、精神损害抚慰金5万元。）；2.诉讼费用由凭祥妇幼负担。 一审法院认定的法律事实：农利官与黄青燕系夫妻关系。2018年5月3日4时30分，黄青燕入住凭祥妇幼待产；同月4日6时10分，黄青燕进产房待产，因第二产程停滞，持续性枕左横位，当日20时30分，黄青燕被送手术室在持续腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，同日22时09分，以手取方式生产活女婴毛毛；虽经极力抢救，但毛毛始终未能建立自主呼吸，且其他情况亦未见好转，最终于同月5日6时30分因呼吸、循环衰竭死亡；事后凭祥妇幼作出了“新生儿重度窒息、新生儿死亡”的疾病证明诊断及处理意见。在黄青燕住院待产治疗期间，农利官、黄青燕与凭祥妇幼双方签订了分娩知情同意书、体检测知情同意书、药品使用知情同意书等系列治疗告知同意程序材料；住院治疗待产期间，农利官、黄青燕为毛毛支出医疗费1755.77元。2019年6月5日，司法鉴定科学研究院就凭祥妇幼保存的相关电子病历作出司法鉴定意见，确认：黄青燕及其毛毛的案涉35条病历数据中，除标题无时间信息的数据外，创建时间晚于标题时间超过24小时的记录有2条、完成时间晚于创建时间超过24小时的记录有28条、2条经审签记录的保存时间晚于完成时间超过24小时；由于凭祥妇幼电子病历系统不记录由创建人进行的修改操作的具体内容，故无法进一步判断上述病历数据中的具体修改情况。农利官、黄青燕为上述电子病历的司法委托鉴定事宜，已先行支出鉴定费2.8万元和鉴定人员差旅费6014元。2019年8月21日，就凭祥妇幼向黄青燕及其毛毛实施的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与黄青燕毛毛的人身损害后果之间是否存在因果关系、过错的参与度等事宜问题进行了第二次委托鉴定后，广西金桂司法鉴定中心回函确认：患者在医院就诊时的病历材料是很重要的鉴定材料，但本案送检材料，案涉病历资料中有大量内容有修改，且无法确定修改了哪些部分，故无法就修改内容的病历进行鉴定。 一审法院认为，关于凭祥妇幼对农利官、黄青燕的治疗是否存在过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项、第三项，《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条关于“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，伪造、篡改或者销毁病历资料；因当事人采取涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”的规定，结合本案已确认的有效证据与法律事实，可确认凭祥妇幼在案涉医疗事件中，擅自改变案涉重要病历资料，致使有关医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认定，故依法确认凭祥妇幼对案涉医疗事件所引起的损失承担全部赔偿责任。对凭祥妇幼关于其没有医疗过错不应承担损害赔偿责任的抗辩意见，不予采纳。对于凭祥妇幼提出“农利官、黄青燕不同意尸检致使毛毛死因不明，所以应有一定过错”的抗辩意见，一审法院认为，根据农利官与当时的凭祥妇幼主管医师于2018年5月5日签字确认的死胎、死婴处理知情同意书的格式条款内容反映：尸检事项只及于死胎、死产范围。本案没有充分有效证据证实新生儿毛毛的死是属于死胎、死产范畴，因此农利官虽在上述同意书上打勾不同意尸检并签字，但仍应视为是提供此格式条款同意书的凭祥妇幼没有正确充分地履行解释说明义务，那么由此产生的没有尸检结果，不应归责于农利官、黄青燕。综上，对凭祥妇幼的上述抗辩意见不予采纳。 关于农利官、黄青燕的各项诉讼请求项目及数额是否合法合理的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，参照2019年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿计算标准》的规定，确认农利官、黄青燕的各项经济损失具体如下：1.医疗费为1755.77元；2.死亡赔偿金12435元/年×20年=248700元；3.丧葬费6129元/月×6个月=36774元；4.鉴定费2.8万元；5.鉴定人员差旅费8014元；6.精神损害抚慰金5万元，共计373243.77元，应由凭祥妇幼向农利官、黄青燕赔偿，故对农利官、黄青燕的诉讼请求依法均予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条第一项、第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决：凭祥妇幼应赔偿农利官、黄青燕各项经济损失373243.77元。诉讼费6899元，由凭祥妇幼负担。 二审期间，当事人没有新证据提交，当事人对一审判决认定的法律事实没有异议。但一审认定鉴定人员差旅费6014元为笔误，应为8014元，本院予以纠正。本院对一审判决认定的其他法律事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：1.凭祥妇幼是否存在篡改电子病历的行为。2.凭祥妇幼在患儿死亡后是否尽了解释说明义务。3.凭祥妇幼是否应当承担过错责任，承担责任的比例是多少。 关于争议焦点1。《司法鉴定意见书》证实，凭祥妇幼创建的电子病历经非创建人修改的，显示未修改前的内容，同时显示修改后的具体内容，而由创建人修改的地方只显示修改时间、保存时间，并未留痕，没有显示修改前的原始记录。所谓修改，应当保持原有记录清晰可辨，不得掩盖或者去除原来的字迹，否则为涂改。在医患纠纷关系中，作为能够证明在诊疗过程中是否有过错的病历持有方医疗机构，要自证清白，必须保证病历的完整性、客观性、可追溯性。本案由于凭祥妇幼的电子病历创建人修改了电子病历的相关内容而没有留痕，无法追溯其原始记录，导致司法鉴定机构无法鉴定凭祥妇幼在诊疗过程中是否有过错，根据最高人民法院《第八次全国法院民商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条相关内容规定，因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。一审法院根据以上规定并结合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条相关规定，推定凭祥妇幼在诊疗过程中存在过错并判令其承担责任并无不当。 关于争议焦点2。根据《死胎、死婴处理知情同意书》显示，该告知书的主要内容是针对死胎、死婴的尸体处理意见，由于该书面征求意见是凭祥妇幼方提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。虽然本案毛毛的死亡主要原因是患儿亲属放弃治疗，但跟凭祥妇幼的诊疗行为有密切的关联，本案没有证据证明凭祥妇幼在毛毛死亡前后，就不进行尸检可能产生的后果尽到说明义务，导致司法鉴定机构没能就凭祥妇幼的诊疗行为是否有过错进行司法鉴定，应由凭祥妇幼承担不利后果。 关于争议焦点3。由于凭祥妇幼在诊疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任，但存在过错并不等于承担全部责任，承担责任的比例应当结合过错方的过错程度、主观故意、损害后果等予以综合考虑。本案中，患儿不能正常顺产是产妇自身原因导致，在婴儿产出后，因新生儿重度窒息，治疗过程可能有反复、病情加重、出现呼吸衰竭、新生儿缺血缺氧性脑病，导致肾、脑、心、肺等多脏器的损害、新生儿死亡等，患儿家属因考虑患儿愈后差及治疗费高等问题，拒绝转上级医院治疗，并要求放弃对患儿的治疗，导致患儿死亡，故患儿死亡的直接原因是由于农利官、黄青燕放弃治疗，故农利官、黄青燕应当就患儿死亡造成的损失承担主要责任，凭祥妇幼承担次要责任。参照2019年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿计算标准》的规定，确认农利官、黄青燕的各项经济损失具体如下：1.医疗费为1755.77元；2.死亡赔偿金12435元/年×20年=248700元；3.丧葬费6129元/月×6个月=36774元；4.鉴定费2.8万元；5.鉴定人员差旅费8014元。上述各项损失共计323243.77元。本院酌情由农利官、黄青燕自行承担70%的损失，即323243.77元×70%=226270.64元，凭祥妇幼承担30%，即323243.77元×30%=96973.13元。孩子是父母希望的寄托，十月怀胎，一朝分娩，对父母来说，是幸福而又漫长的等待，殷殷之心，拳拳可见。遗憾的是本案患儿生命未及绽放便已凋谢。农利官、黄青燕因此必然遭受一定的精神痛苦，本院酌情由凭祥妇幼支付农利官、黄青燕精神抚慰金15000元。综上，凭祥妇幼应当承担的赔偿数额为96973.13元+15000元=111973.13元。 综上所述，凭祥市凭祥妇幼保健院的上诉请求部分成立，应予支持；一审判决认定事实清楚，但处理结果错误，处理不当，予以改判。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条第一项第三项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区凭祥市人民法院（2018）桂1481民初920号民事判决； 二、凭祥市妇幼保健院应赔偿农利官、黄青燕各项经济损失111973.13元； 上述债务，义务人应于本判决生效之日起十五日内履行完毕，逾期则依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向人民法院申请执行。 一审案件受理费6899元，由凭祥市妇幼保健院负担2069.70元，由农利官、黄青燕负担4829.30元；二审案件受理费6899元，由凭祥市凭祥妇幼保健院负担2069.70元，由农利官、黄青燕负担4829.30元。 本判决为终审判决。 审 判 长 黄智忠 审 判 员 杨凤莲 审 判 员 柳成功 二〇二〇年四月八日 法官助理 李宏琼 书 记 员 黄燕南 附相关法律条文： 《中华人民共和国民法通则》 第一百零六条…… 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。 …… 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；…… （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。…… 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费用以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、和误工损失等其他合理费用。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条…… 因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的。 以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （%1）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； ……