山西省吕梁市中级人民法院民事判决书（2020）晋11民终238号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司。法定代表人：安×。委托诉讼代理人：代×，山西省太原市人。被上诉人（原审原告）：高×，山西省文水县西城乡杭城村。委托诉讼代理人：蔚×，山西介治律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司因与被上诉人高×人身保险合同纠纷一案，不服山西省文水县人民法院（2019）晋1121民初1232号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月2日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、公开询问进行了审理。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司上诉请求：一、撤销原判、改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人被诊断为多囊肾属于先天性畸形，按照合同约定，发生先天性畸形时，上诉人不承担保险责任。2、一审法院判决给付保险金的数额认定错误。高×辩称，首先世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）4.2.10，对“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类中，并不包括“多囊肾”的病情。其次被上诉人已按合同约定交纳了保费，且诉请的医疗费并未超出保险限额，上诉人应当按照合同约定在其限额范围内履行赔付义务。第三保险合同条款是上诉人预先拟定的格式条款，对于条款中免除或限制其责任的条款，应当予以说明，但上诉人没有证据证明对“医疗保险金给付条件”的条款，尽到了提示或者明确说明的义务。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。高×向一审法院起诉请求：一、判令被告在《平安福重疾17》保险责任限额范围内赔付原告重大疾病保险金200000元、住院日额保险金7800元、重大疾病住院日额保险金8100元，三项共计215900元；二、判令被告在《安康医疗B》保险责任限额范围内赔付原告住院医疗保险金185874元(诊疗费154444元、膳食费8100元、护理费10530元、救护车费12800元、药品费97526.45元、特殊门诊医疗保险金6370.8元，三项共计289771.25元。以上两项共计505671.25元。三、判令被告承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：2017年4月16日，原告高×与被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司签订了保险合同号P330000018051652的《平安福终身寿险》(2017)，投保主险平安福17（1204），其中包括附加长险.《平安福重疾17》(1205)，保险期间为终身，交费年限为30年，重大疾病保险金额为200000元；附加一年短期险，其中住院日额保险金为10份。原告交纳保费计8725.7元;同日原告与被告又另行签订了保险合号为P330000018051722的《安康医疗B》（560）［以下简称为《安康医疗B》（560）］，其中1、住院医疗保险金200000元(1.床位费、膳食费、治疗费、检查检验费、手术费、护理费、救护车费，年赔付限额200000元;2、药品费年赔付限额为100000元)、2、特殊门诊医疗费80000元，保险期间为1年(原告选择了自动续保原告交纳被告保费2237元。之后原告连续两年按照合同约定续交被告保费19132.7元(2018年续交11005.7元、2019年续交8127元）。2018年11月份，原告无明显诱因出现恶心、呕吐等症状。于20l8年11月23日入住山西省第二人民医院，经初步诊断为：1.慢性肾病5期、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒;2.多囊肾;3.双肾结石(多发）。分别进行B超引导下左侧股静脉双腔管置入术;左前臂血管探查术＋动静脉内瘘成形术。2018年12月24日出院，住院31天。2018年12月25日原告又次入住山西省第二人民医院，经诊断：除以上病情外，又发现高钾血症。行血液透析治疗（3次/周)，同时纠正贫血、控制血压、降血钾等支持治疗。于2019年1月17日出院，住院23天。2019年2月23日，原告再次入住山西省第二人民医院，行同种异体肾移植术+供肾整修术＋血管重建术＋肾血管探查术＋移植肾固定术+移植肾输尿管再植术+移植肾输尿管支架置入术+血管移植术。于2019年3月20日出院，住院25天。出院后遵医嘱口服他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯胶囊、甲泼尼龙片三联免疫抑制剂抗排异治疗。之后，原告于2019年3月25日入住山西省第二人民医院，完善相关检查，予以口服免疫抑制剂对症支持处理。2019年4月1日为进一步复查，原告入住山西省第二人民医院，完善相关检查，予以口服免疫抑制剂对症支持处理。原告累计住院81天，连同门诊检查治疗及购药，共支出诊疗费共计154444元；药品费97526.45元；特殊医疗门诊费6370.8元。事后原告申请被告理赔，被告以原告病情属于保险责任免除范围为由，拒绝赔付。一审法院认为，依据我国合同法的规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方不履行义务的应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中原告高×与被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司于2017年4月16日同一天分别签订了保险合同号P330000018051652的《平安福终身寿险》(2017)和保险合号为P330000018051722的《安康医疗B》（560）两份保险合同，这两份合同是同时并列存在，而不是主险和附加险的关系，原告分别按照合同约定缴纳了被告保险费，被告也应当依照保险合同约定分别履行理赔义务，未予理赔的，应当承担继续履行理赔、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。关于被告主张原告病情中的多囊肾属于保险责任免除范围，但被告所提交的证据为《中华人民共和国国家标准疾病分类与代码》，并非保险合同所要求的世界卫生组织的标准，不能证明其主张，故被告的该主张不予支持，被告应当按照合同约定赔付原告保险费。原告在起诉中主张《安康医疗B》（560）中其中住院医疗保险金限额为300000元不符合该合同约定，应认定该项住院医疗保险金限额为200000元；关于《安康医疗B》（560）护理费原告重复计算，其中所列护理费10530元不予支持；除此之外，对原告的诉讼请求予以支持。综上，原告诉讼请求中，部分认定，依法予以支持，其余部分予以驳回。故依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司在《平安福终身寿险》(2017)限额范围内赔偿原告高×重大疾病保险金200000元、住院日额保险金7800元、重大疾病住院日额保险金8100元，共计215900元；判决生效后五日内付清；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司在《安康医疗B》（560）限额范围内赔偿原告高×住院医疗保险金200000元，特殊门诊医疗保险金6370.8元，共计206370.80元；判决生效后五日内付清；三、驳回原告高×的其他诉讼请求。本院二审期间，上诉人向本院提交从相关医疗机构收集到的《国际疾病分类编码第版（ICD-10）》Q61.2-Q61.3，证明被上诉人是成人型多囊肾，属于先天性畸形，不属于理赔范围。被上诉人认为该证据不是原件，无法印证其真实性，故对证据的合法性不予认可。被上诉人向本院提交由人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》（ICD-10），证明第四章4.2.10先天性畸形变色和染色异常这一章节中并不包括多囊肾。疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本和保险条款中约定一致。上诉人对该证据的真实性无异议，对关联性有异议，其认为该书只是对世界卫生组织先天性疾病的讲解和说明，并不是国际卫生组织的完整编码，并不全面。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款。’”规定,涉案争议条款应认定为格式条款，上诉人在本案审理过程中并未提交相关证据证明双方签订合同时，上诉人将免赔条款明示告知了被保险人，故上诉人关于发生先天性畸形时，不承担保险金给付责任的条款，对被上诉人不发生效力，上诉人依法应向被上诉人承担保险金给付责任。关于医保报销部分能否减轻上诉人相应赔偿责任的问题。医疗保险是国家给予投保者的一种福利政策,且投保者依法缴纳了相应的保险费,其依法享有的医疗费部分报销待遇。涉案商业保险合同是由保险公司与投保者签订保险合同，投保者按合同约定缴纳保费，保险公司按合同规定承担保险责任，给投保者带来全面的保障。本案中，被上诉人已按合同约定缴纳了保费，且诉请的医疗费并未超出保险限额，上诉人依约应按合同约定在其限额范围履行赔付责任。综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7685元，由中国平安人寿保险股份有限公司山西分公司负担。本判决为终审判决。审判长 高育新审判员 李智玲审判员 雷园园 二〇二〇年四月二十七日书记员 杨璐璐