贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2020）黔0602民初181号原告：袁真友，男，1939年10月7日出生，苗族，住贵州省铜仁市碧江区。原告：袁贵毛，男，1963年4月28日出生，苗族，住贵州省铜仁市碧江区。原告：袁二妹，女，1966年2月5日出生，苗族，住贵州省铜仁市碧江区。原告：袁三毛，男。1969年7月17日出生，苗族，住贵州省铜仁市碧江区。原告：袁四妹，女，1972年11月19日出生，苗族，苗族，住贵州省铜仁市碧江区。原告：袁小军，男，1974年4月7日出生，苗族，住贵州省铜仁市碧江区。六原告共同委托诉讼代理人：吴刚，贵州正苍律师事务所律师。被告：铜仁市人民医院，住所：贵州省铜仁市碧江区川硐教育园区桃源大道中段120号。法定代表人：石华,系该院院长。委托诉讼代理人：刘星名，系该院职工。委托诉讼代理人：杨思宇，系该院职工。原告袁真友、袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军诉被告铜仁市人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告袁真友、袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军及委托诉讼代理人吴刚、被告铜仁市人民医院委托诉讼代理人刘星名、杨思宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。袁真友、袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军共同向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告各种经济损失共计318503元（其中医疗费20000元、误工费2232元、护理费4060元、伙食补助费1400元、营养费700元、丧葬费33139.5元、精神损害抚慰金124728元、死亡赔偿金157960元、鉴定费2500元、贵州省医学会鉴定费3500元、交通费2160元、住宿费1512元，共计353892元，被告承担90%为318503元）；2、本案诉讼费等费用由被告承担。事实和理由：原告袁真友与本案死者黄珍爱系夫妻，共同生育子女袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军。2018年黄珍爱因全口牙疼痛1月，于当年4月13日入住被告铜仁市人民医院，该院给予残根拔出、抗感染治疗，后因头痛、恶心请眼科会诊诊断为青光眼，即转眼科住院治疗。在眼科住院期间，黄珍爱出现胸闷、心悸、呼吸困难，多次请求心血管内科会诊后，4月25日入住该院心内科，26日因大便后再次突发胸闷、心悸、呼吸困难，经抢救无效于27日凌晨死亡。经贵州省医学会鉴定，鉴定分析认为:黄珍爱死亡原因为冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死，急性心衰；医方对黄珍爱口腔疾病诊断处理及眼科疾病的诊断处理未违反诊疗常规，但在诊疗过程中存在诊断及治疗不规范的医疗过失行为，使黄珍爱未能得到及时、合理的治疗。鉴定结论为：本案例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。黄珍爱的去世给原告造成经济损失及精神伤害，被告依法应承担90%赔偿责任。铜仁市人民医院辩称，1、医方对患者黄珍爱的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为。患者既往有慢性头痛病史，但未进行系统检查。2018年4月13日，黄爱珍入院时并无头痛，于当月18日至20日突发剧烈头痛并伴有恶心、呕吐以及瞳孔改变，当时考虑因蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤引起的可能性大，行头颅CT和CTA检查提示腔隙性脑梗塞、脑萎缩、动脑瘤待排。因患者家属不同意行腰椎穿刺明确蛛网膜下腔出血，根据指南在不论是不稳定心绞痛还是非ST段抬高型心肌梗死，双联抗血小板是治疗基础，即使在阿司匹林治疗的基础上增加替格瑞洛或氯吡格雷，在患者未能排除蛛网膜下腔出血的情况下，根据该两种药品说明书，不能排除有颅内出血情况属于药物禁忌症，故未采取双抗治疗。在双抗治疗都不能保证的情况下，PCI术后的药物治疗不能保证，死亡风险明显增加；由于未能排除蛛网膜下腔出血及动脉瘤，且患者冠心病介入治疗围手术期出血风险评分为高危组，出血风险亦是很高，急诊行冠脉造影及支架植入治疗围手术期间出现严重颅内出血无疑是给患者雪上加霜，治疗上更是难上加难；在拟行冠脉CTA时患者心率稍快，经药物控制后仍未能完成的情况下，当时的值班医师向患者儿媳田丽芳告知病情，同时提出于4月26日行冠脉造影及必要时支架植入术，该家属以需要同其他家属共同商议，暂保守治疗为由，并未在手术同意书上签字，且当时医院不具备有IABP设备的情况下，行该手术的风险增加，死亡率升高。2、贵州省医学会的鉴定意见缺乏科学客观性，对医方过分苛责，不能据此认定医方承担主要责任，应综合考虑医学科学的局限性、患者疾病的高风险性、突发性等因素，患者死亡主要原因系其自身病症的发生、发展及演变所致。况且即使患者死亡与医方的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，也是间接的原因，原因力应当是轻微、次要，仅应承担轻微或次要责任。3、因患方拒绝尸检，影响对死因的判定，贵州省医学会仅仅是基于病历资料的分析，不能确认过错责任和死因的唯一性，患方也应承担不同意尸检的不利法律后果。4、患者提出的赔偿项目及费用无事实和法律依据。铜仁市医学会就本案作出的鉴定报告认为，本案不属于医疗事故，退一步说，即使医方承担一定责任，基于本案事实，也至多承担40%的责任。患者治疗原发性疾病必然产生医疗费、护理费、住院伙食费等费用，应由患者自行承担。其赔偿标准应按农村居民标准进行计算。本院经审理认定事实如下：患者黄珍爱因全口牙疼痛不适1月，于2018年4月13日入住铜仁市人民医院口腔面颌外科，诊断为：慢性牙周炎、上頜全口义齿等，该院给予抗炎、水肿、止痛，并给予完善相关术前检查，同月18日行拔出右下第1第3残根牙。次日黄珍爱出现头痛伴恶心，经神经内科、消化内科、呼吸内科、眼科等会诊及检查后，考虑青光眼、动脉瘤待排，随即其入住眼科治疗，针对青光眼治疗后患者头痛有所减轻。同月23日，患者出现肺胸痛、气短等表现，多次请心内科会诊，于同月25日从眼科出院入住心内科，诊断为冠心病(心绞痛型)慢性心力衰竭，心功能IV级。次日晚黄珍爱再次突发胸闷、心悸等，经抢救无效于同月27日凌晨1时45分死亡。黄珍爱家属认为医方在诊治过程中存在过错，双方发生纠纷。2018年8月16日，铜仁市医学会对本案病例进行鉴定，结论为本案病例不属于医疗事故，但同时指出医方存在不足需改进之处，即进一步完善手术知情同意书，手术病人风险评估需更全面，必要时应作特殊检查，转眼科程序需进一步完善。黄珍爱家属对该鉴定不服，再次申请鉴定，经贵州省医学会鉴定，认为医方对患者口腔的诊断及残根的处理以及眼科疾病的诊断处理未违反诊疗常规，但在诊疗过程中存在诊断及治疗不规范的医疗过失行为，即患者2018年4月23日在眼科住院期间出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难表现，当天的三份心电图提示ST-T有明显异常，并有动态改变，结合当天的肌钙蛋白为164pg／ml，根据以上资料，应诊断为冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死；根据患者4月23日的临床表现及相关检查结果应按冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死指南要求给予双联抗血小板治疗；此外，医方有胸痛中心，有急诊冠脉介入治疗条件，应在24小时内行介入手术，但医方未采取介入手术处理；综上，医方的误诊导致患者未能得到及时的处置，应承担相应责任，急性心梗属于极危重病即使给予规范治疗，死亡率仍然很高。鉴定结论为本案病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。另查明，黄珍爱于1942年8月8日出生，生前居住在铜仁市。其与原告袁真友系夫妻，共生育子女即本案原告袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军。黄珍爱在牙科及眼科住院治疗费共计7612.6元。黄珍爱在心内科住院费为2475元，已预交1000元。以上事实，有原告提交的贵州省医学会的鉴定报告、医疗费票据、被告提交的黄珍爱的病历、铜仁市医学会的证明及双方的陈述在卷佐证。原告方主张黄珍爱生前随袁小军在城市居住，提交的漾头镇九龙村村民委员会和龙江新村组的证明，未有法定代表人或经办人签名，且被告对该证明有异议，故本院对该份证明不予采信。本院认为，患者黄珍爱到铜仁市人民医院住院治疗，黄珍爱交纳了用于医疗的相关费用，医方提供了医疗服务，双方形成医疗服务合同关系。在治疗过程中，作为医方的铜仁市人民医院应当根据黄珍爱的病情使用药物并及时按照正确规范的方法为黄珍爱提供医疗服务。根据贵州省医学会的鉴定报告，在诊疗过程过程中，铜仁市人民医院存在误诊导致黄珍爱未能得到及时正确的处置，应承担主要过错责任，本院认为该鉴定报告内容客观真实，可以认定铜仁市人民法院在治疗黄珍爱的过程中存在过失，该院应承担赔偿责任。至于铜仁市人民医院辩称黄珍爱家属不予以配合治疗及不同意尸检，但未提交充分的证据予以证实，本院对其这一辩称理由不予支持。结合黄珍爱自身所患疾病系极危重病，即使给予规范治疗，死亡率仍然很高的实际情况，本院综合认定铜仁市人民医院应承担80%的赔偿责任。根据贵州省医学会的鉴定报告，医方对患者口腔的诊断及残根的处理以及眼科疾病的诊断处理未违反诊疗常规，本院认为黄珍爱治疗口腔及眼睛期间产生的治疗费、护理费、住院生活补助费均不应包括在赔偿范围内。具体的范围和标准如下：1、医疗费，黄珍爱在心内科治疗产生的治疗费为2475元，本院予以认定；2、误工费，黄珍爱住院治疗时已75岁，原告方未提交任何证据证明其具有劳动能力或收入证明，故对其该项请求不予支持；3、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)第二十一条第一款、第二款“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，结合黄珍爱的病情，本院认定黄珍爱在心内科住院2天期间需1人护理，因原告未提交护理人员的收入状况的证据，参照贵州省2018居民服务业年收入标准为43654元，则护理费为43654元÷365天×2＝239.2元；4、住院生活补助费，黄珍爱在心内科住院2天，其要求每天按100元计算符合法律规定，则该项费用为200元；5、营养费，黄珍爱在心内科住院2天，本院酌情认定按每天30元计算，则该项为60元；6、丧葬费，根据《解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，按贵州省2018年职工月平均工资标准6个月计算为33972元，原告只主张33139.5元，符合法律规定，本院认定该项费用为33139.5元；7、精神损害抚慰金，经本院释明，原告仍坚持选择以医疗服务合同进行诉讼，根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”和第一百一十三条第一款“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失数额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”的规定，作为医疗诊治行为本身就存在一定风险，双方在订立医疗服务合同时均应当预见到违约可能会发生的后果，故而本院对其该项请求不予支持。8、死亡赔偿金，根据《解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算“的规定，黄珍爱死亡时已满75岁，应按5年计算，贵州省2018年农村居民人均可支配收入为9716元，则该项为9716元×5＝48580元；9、鉴定费，双方对鉴定费用6000元予以认可，本院确认该项费用为6000元；10、交通费，原告虽未提交相关的交通费票据，鉴于到贵州省医学会作鉴定，会产生交通费，本院酌情认定该项费用为2000元；11、住宿费，因原告未提交住宿票据，本院对其该项请求不予支持。以上1-11项，共计确认损失金额为92693.7元，铜仁市人民医院应赔偿80%即74154.96元，扣除黄珍爱尚欠铜仁人民医院的医疗费1475元，铜仁市人民医院还应赔偿72679.96元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百条、第一百一十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、由被告铜仁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁真友、袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军各项损失共计72679.96元；二、驳回原告原告袁真友、袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6078元，减半收取计3039元，由原告袁真友、袁贵毛、袁二妹、袁三毛、袁四妹、袁小军共同负担2339元，由被告铜仁市人民医院承担700元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审 判 员  罗志敏二〇二〇年四月一日法官助理刘远祥代理书记员  雷 琴