贵州省威宁彝族回族苗族自治县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)黔0526民初1320号 原告：李仁辉，男，1984年4月19日生，汉族，个体户，小学文化，住威宁县，死者xxx之父。 原告：夏春春，女1986年1月2日生，汉族，农民，住威宁县。死者xxx之母。 二原告委托代理人：徐盛，贵州曌成律师事务所律师。执业证号：15205201410331831。特别授权代理。 二原告委托代理人：徐雪，贵州曌成律师事务所律师实习律师。一般授权代理。 被告：威宁彝族回族苗族自治县人民医院。 住所地：威宁县六桥街道健康路49号。 法定代表人：张权，该院院长。 统一社会信用代码：xxxxxxxxxxx。 委托代理人：陇康，贵州浩锐律师事务所专职律师。执业证号：152052008103600802。特别授权代理。 委托代理人：陆桢兰，贵州浩锐律师事务所专职律师。执业证号：15224201611488319。特别授权代理。 原告李仁辉、夏春春诉被告威宁彝族回族苗族自治县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年3月16日立案受理后，依法由审判员马辉适用简易程序公开开庭进行了审理，原告李仁辉、夏春春及其委托代理人徐盛、徐雪与被告县医院委托代理人陇康、陆桢兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告李仁辉、夏春春诉称：原告之女xxx因腹痛、腹泻、发烧6天，2019年6月26日在县医院门诊诊断为：1、肠系膜淋巴结炎，2、急性肠胃炎。给予输液治疗无效。同年6月27日家属将xxx转入六盘水保健院就诊，经Ｂ超检查诊断为：急性阑尾炎。于当日返回县医院外科，查体后诊断为急性阑尾炎。于2019年6月27日18:40分进行了阑尾手术，术中诊断：1、急性阑尾炎伴穿孔；2、弥漫腹膜炎；3肠粘连。术后给予抗炎对症治疗。术后持续腹痛、恶心、呕吐，主观臆断为“术后肠胃功能差，进食过多导致痉挛腹痛。”管床医生不与重视，2019年7月6日，在xxx未痊愈的情况下办理出院，患者在出院后不到12小时病情恶化、病危。于2019年7月7日1时02分再次急诊入住县医院，诊断为：急性肠粘连性肠梗阻，给予止痛、补液，治疗无效，医生要求转上级医院，家属要求派救护车和医护人员护送转院，被拒绝。xxx在转院途中，在威宁县于2019年7月7日17:18分去世。原告向卫生监督所和卫健局反映后，被告仅仅支付了丧葬费27000元。原告向威宁县法院申请医疗鉴定，经法院委托云南昭通恒达司法鉴定所进行鉴定，被告在此次事故中存在未及时、有效救治，导致病情加重，恶化，与患者xxx的死亡具有直接的因果关系，被告承担主要责任，参与度为80%。综上，被告违反《侵权责任法》，《医疗纠纷预防和处理条例》，《执业医师法》，《医疗质量管理办法》相关医疗制度规定，导致xxx死亡，xxx死亡与被告有直接的因果关系。现请求判令：被告支付原告住院期间医疗费15939元、护理费159元×10天＝1590元、营养费100元×10天＝1000元、住院伙食补助费100元×10天＝1000元、交通费2000元、死亡赔偿金31592×20年×80%＝505472元、丧葬费29199元、精神和国内抚慰金50000元，鉴定费1200元，共计618200元。在庭审中，原告将死亡赔偿金变更为550464元，共计663192元。 被告县医院辩称：原告诉请被告承担其损失时的依据系司法鉴定意见书，该鉴定意见书不客观，不能反映被告所有的诊疗行为具有的合理性，死者xxx未作尸检，死亡原因不明，一、关于xxx病情加重与死亡原因之间的关系。1、原告的损害有死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神抚慰金、交通费、鉴定费等各项费用，2、原告并未举证证实xxx的死亡原因系被告的诊疗行为导致。本案中原告的举证均只能达到一个证明目的：即被告对患儿的病情加重承担主要责任。3、病情加重是否会必然导致xxx必然死亡？xxx2019年7月7日15时出院后至2019年7月7日17时18分死亡，中间间隔2个小时，此间发生什么事导致威宁到六盘水车程40余分钟即可到达的原告一家人在2小时后还在金钟镇街上？鉴定意见书仅明确县医院的诊疗行为存在过错，并不能证实xxx病情加重与死亡结果的因果关系。综上，被告对xxx死亡不应承担责任。二、鉴定意见书是否客观、科学的问题。鉴定意见书未考虑医院床位紧张不能立即收治入院治疗的现实问题，直接认定被告延误治疗的过错不客观；原告夏春春明确2019年6月26日做完B超对xxx输液后医嘱次日入院治疗；被告门诊病历有查体记录，体温为38.5℃。三、被告对xxx死亡有无责任，1、病历显示xxx在术后原告作为监护人不遵医嘱喂食“大碗粉”引发腹痛；2、原告在2019年6月27日在六盘水确诊后未立即就近手术，返回被告处手术，客观上患儿病情加重、恶化；3、原告在2019年7月7日入院后即被告知应转上级医院治疗，被告安排救护车辆后又不愿意转院，至当天下午3点方办理转院手续，转院期间未合理快速转入上级医院，存在过错；4、患儿死亡原因不明，鉴于原告拒绝对死者进行尸体解剖，死因无法查明。四、原告计算的赔偿项目计算依据、标准以法庭查明为准。综上，被告认为鉴定意见书不客观、不全面、不科学，不应作为定案依据。患儿在就诊期间，患得患失，不配合医院治疗，拒绝实体解剖存在重大过错。故被告不应承担责任，如法院判决被告承担责任，应充分考虑以上因素。 经审理查明：2019年6月26日5时56分，原告之女xxx腹痛、腹泻、呕吐4天，发烧1天在县医院门诊治疗，门诊诊断为：肠系膜淋巴结炎。作了彩色Ｂ超常规检查腹部、阑尾Ｂ超检查、肠系淋巴结彩色超声检查。门诊给予退烧、消炎输液治疗。同年6月27日xxx就诊于六盘水妇幼保健院，诊断为：阑尾炎。于当日返回县医院医治，2019年6月27日14时49分县医院以急性阑尾炎收治入院外一科，治疗经过：1、入院情况：患者xxx，7岁，因“腹痛6天”入院，术前诊断：急性阑尾炎。2、于2019年6月27日18:40分进行了全麻开腹探查术，术中诊断为急性坏疽性阑尾炎伴穿孔、肠粘连，决定进行肠粘连解松术＋阑尾切除术＋腹腔冲洗引流术。3、术后诊断：（1）急性坏疽性阑尾炎并穿孔；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）肠粘连。（4）术后予以抗炎、补液、对症支持治疗。病理结果回示：坏疽性阑尾炎；经治疗后病情治愈。2019年7月6日7:47分，xxx出院，病历记载出院情况为：1、出院诊断：急性坏疽性阑尾炎并穿孔；急性弥漫性腹膜炎；肠粘连。出院医嘱：注意休息，少食多餐流质饮食；继续予腹引流管孔出换药1次／1-2天，直至痊愈；密切观察腹部体征情况，不适随诊。治疗结果：治愈。2019年7月7日1时02分，xxx腹痛6小时再次到县医院就诊，县医院门诊以诊断“肠梗阻”收治入院，入院诊断：急性粘连性不完全性肠梗阻。2019年7月7日15时，xxx病情危急，县医院要求xxx家属转上级医院进一步诊治，同年7月7日15时47分办理出院，在未有救护车及医护人员护送情况下转往六盘水市途中，于2019年7月7日17时18分在威宁县死亡。在xxx死亡后，威宁彝族回族苗族自治县卫生健康局于2019年7月8日向原、被告送达了医疗纠纷告知书，告知书第五条：“医患双方不能确定死亡原因或者对死亡原因持有异议，应向威宁彝族回族苗族自治县卫生健康局提出书面申请委托有资质的机构在48小时（即2019年7月9日17时0分）内尸检；具备尸检冻存条件的，可以延长7日，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝尸检或者拖延的一方承担责任。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为近亲属不同意尸检”。原、被告双方未提出尸检申请。2019年7月9日，双方达成支付丧葬费协议，县医院向原告垫付丧葬费27000元。2019年10月18日，本院委托云南昭通恒达司法鉴定所对原告之女xxx在县医院诊疗过程中是否存在过错；医方的诊疗行为与患儿xxx死亡结果是否存在因果关系；过错参与度进行司法鉴定。2019年12月30日，该鉴定机构出具了云昭恒（2019）临鉴字第635号鉴定意见书，该鉴定意见书中载明的鉴定过程为：2019年10月18日接收本院委托后，鉴定过程主要是接收本院送检材料民事诉状、本院鉴定委托函、身份证复印件、住院号：1926559病历一份共计57页，住院号：1927933病历一份共计34页，县医院陈述答辩书一份，原告陈述意见书一份，医学资料复印件数页。2019年11月17日组织医患双方在鉴定中心召开医患意见陈述会，后展开对委托鉴定事项进行鉴定，依据病历资料、结合相关医学、诊疗常规、法律法规进行鉴定。鉴定分析说明为：根据目前送检的病历资料结合有关医学、法医学及诊疗规范、法律法规作出以下分析说明：（一）患者xxx，7岁，因“腹痛6天”于2019年6月27日14时49分入县医院，初步诊断：急性阑尾炎。2019年6月27日在全麻下进行开腹探查术＋阑尾切除术＋肠粘连解松术＋阑尾切除术＋腹腔冲洗引流术，术后予以抗炎、补液、对症支持治疗。出院诊断：1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔；2、急性弥漫性腹膜炎；3、肠粘连。出院时间：2019-7-6-07:47。出院后因“腹痛6小时”于2019年7月7日1时02分再次入住县医院，入院诊断：急性粘连性不完全性肠梗阻。入院后给予患者解痉、补液、护胃，肠胃减压等治疗，经过治疗后患者腹痛较前好转，但患者白细胞及中性粒细胞仍明显偏高，请席xx主任医师后不能排除血液系统疾病，给予复查血常规，请儿科会诊，建议转上级医院进一步治疗，家属表示理解后给予转院。出院诊断：1、急性粘连性不完全性肠梗阻；2、血液和造血系统的疾病（血液系统疾患：白血病？）；3、阑尾炎术后。出院日期：2019-7-7-15：47。（二）县医院在为患者xxx提供医疗服务过程中存在以下过错：1、患者xxx因腹痛、腹泻、呕吐、发热，于2019年6月26日在县医院门诊就诊，2019-6-26-06:30县医院检验报告：白细胞计数21.69×109／Ｌ,彩超提示肠系膜周围淋巴结增大，县医院考虑“肠系膜淋巴结炎”，进行输液治疗后，症状未缓解，未请普外科会诊，与患者阑尾穿孔、腹膜炎有一定因果关系。缺少相应的腹部体征、体温等相关病历记录。2、2019年7月5日20:50患者xxx出现腹痛难忍、为持续性疼痛，阵发性加重，加重时为剧烈绞痛，伴恶心、呕吐2次。查体：体温未测（未见相关记录）腹部散在压痛，以脐周为主，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约5-7次／分，可闻及气过水音。值班医生未进行相关检查，如：血常规、电解质、腹部彩超、腹部立位平片等检查；且当日下午据该院体温单显示，患儿有发热；值班医生给予开塞露通便及“曲马多注射液”止痛治疗后，疼痛缓解，于2019-07-06-17:47给予出院。违反急腹诊疗常规，未作相关检查，明确腹痛原因，既让患者出院，病情进一步加重、恶化存在因果关系。3、患者xxx因“腹痛6小时”于2019年7月7日1时2分再次入院，入院诊断：急性粘连性不完全肠梗阻。入院后两次血常规检查，白细胞计数均非常高，据医嘱及护理记录，已行“头孢哌酮钠舒巴坦钠”皮试，但未使用抗生素治疗；经保守治疗腹痛、腹胀、发热等未有效缓解，未考虑积极手术探查，延误患者病情，与患者病情进一步加重，恶化存在因果关系，违反急腹症、肠梗阻诊疗常规。4、患者转院时未评估转院风险，未安排救护车及医护人员护送，患者生命垂危时未得到该有的及时治疗，违反急重症患者转诊制度。5、患者xxx在两次住院治疗过程中，病情出现变化，加重时未与患者家属沟通，无沟通记录及签字，违反患者家属知情权。县医院存在以上1、2、3、4与患者xxx未得到有效救治，导致病情加重、恶化存在因果关系。（三）鉴定依据：根据有关临床医学:据人民卫生出版社出版的第9版外科学：1、小儿急性阑尾炎小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。病儿也不能清楚提供病史。其临床特点：（1）病情发展快且较重，早期即出现高热、呕吐症状；（2）右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征。诊断有一定难度。2、急腹症的处理原则：（1）尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应采取措施维持重要器官功能，并严密观察病情变化，采取进一步措施明确诊断。（2）诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。（3）需进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备。（4）如诊断不能明确但确有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。3、肠梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻这点极为重要，关系到治疗方法的选择病人的预后。有下列表现者，应考虑绞窄性梗阻的可能，必须尽早进行手术治疗；（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背痛。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有腹膜炎的表现，体温上升，脉率增快、白细胞计数增高。（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。（5）呕吐出现早而频繁、呕吐物、肠胃减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。（6）腹部ｘ光线检查见孤立扩大的肠袢。（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。鉴定意见：县医院为xxx提供的医疗服务存在过错，医院的存在的过错1、2、3、4与患者xxx未得到及时、有效救治，导致病情加重、恶化存在因果关系；县医院应承担主要责任，建议参与度为80%。因患者xxx死亡后未作尸体解剖，死亡原因不明。故医方上述过错与患者xxx死亡结果之间是否存在直接因果关系，不能明确。xxx住院10天，住院费15939元，自费3543元，医保报销12396元，鉴定费原告支付12000元，交通费200元。 上述事实，有原、被告双方的陈述，身份证、户口薄、出生证明、死亡证明、病历等复印件、城乡居民基本医疗保险结算单、发票，证明、医疗纠纷告知书，协议书、鉴定意见书等在卷相互印证，这些证据，经本院庭审质证及审查，可以采信。 本院认为，原告女儿xxx到县医院住院就诊，双方形成了医疗服务合同关系。本案争议的焦点是：医方在xxx的诊疗中是否存在过错，其诊疗过错与xxx的死亡之间是否存在因果关系，被告是否承担赔偿责任？若承担赔偿责任，承担比例是多少？赔偿的项目、计算标准。对该争议焦点，云南昭通恒达司法鉴定所的鉴定意见对医方诊疗过程中是否存在医疗过错、xxx的死亡与医方的诊疗过错行为之间是否存在因果关系，以及过错参与度是多少进行司法鉴定。鉴定意见为：县医院为xxx提供的医疗服务存在过错，医院的存在的过错1、2、3、4与患者xxx未得到及时、有效救治，导致病情加重、恶化存在因果关系；县医院应承担主要责任，建议参与度为80%。因患者xxx死亡后未做尸体解剖，死亡原因不明确，故医方上述过错与患者xxx死亡结果之间是否存在直接因果关系，不能明确。鉴定意见明确了县医院对xxx进行诊疗过程中存在医疗过错，其诊疗过错行为与xxx未得到及时、有效救治，导致病情加重、恶化存在因果关系。医疗过错主要反映在以下四个方面：一、是诊断误诊、未对患儿进行查体，延误了病情；二、是患儿出现腹痛难忍，违反急腹诊疗常规，未明确腹痛原因，医方错误用强效镇痛剂止痛后让患者出院，与患儿病情进一步加重、恶化存在因果关系。三、患儿第二次入院，出现“急腹症”，未进行积极手术探查，延误病情，违反急腹症、肠梗阻诊疗常规。四、患者转院，医方未评估转院风险，未安排救护车及医护人员护送，致患儿生命垂危及时治疗，违反急重症患者转诊制度。该鉴定意见本院予以采纳。被告主张鉴定意见不客观、不全面、不科学不能作为定案依据其未提供证据推翻鉴定意见，故该主张本院不予采信。小儿阑尾炎诊断难有一定的难度，病情发展快，诊断正确抢时间是关键，xxx在六盘水市妇幼保健院已经诊断为阑尾炎后，原告舍近求远，不就近及时治疗，而是到县医院诊治，也存在自身延误病情的情况，对此，原告应对xxx病情恶化承担一定责任。对于xxx未作尸检责任，在xxx死亡后，威宁彝族回族苗族自治县卫生健康局于2019年7月8日向原告及被告送达了医疗纠纷告知书，告知书第五条：“医患双方不能确定死亡原因或者对死亡原因持有异议，应向威宁彝族回族苗族自治县卫生健康局提出书面申请委托有资质的机构在48小时（即2019年7月9日17时0分）内尸检”。对此，原、被告双方均未举证证明未尸检原因是对方的过错，对于该举证责任，作为医方的被告对死因不明后果应承担主要责任，被告承担次要责任。基于以上鉴定意见及客观事实，本院认为被告对造成xxx的死亡后果应当承担医疗过错赔偿责任，承担医疗过错责任的比例为80%较为适宜。原告主张的合理费用为：xxx住院费15939元，被告主张医疗费应扣除医保报销费用后，以自费费用计算，因社会医疗保险是为了保障参保人在患病时能够得到医疗救治，是依法享有的社会权利，不因第三者的侵权丧失，且也未加重赔偿义务人的赔偿责任，医方没有理由因患者向社保部门报销部分医疗费而予以减轻赔偿责任，再者，医保部门在垫付医疗费后，可向原告追偿垫付的医疗费，故合理的医疗费应为15939元，护理费119.6元/天×10天=1196元，营养费100元/天×10天=1000元，住院伙食补助费100元/天×10天=1000元，本案鉴定费12000元，交通费200元，死亡赔偿金34404×20年=688080元，丧葬费原告主张为29199元，本院予以确认。以上款项共计748614元，由被告县医院承担80%损失，计为598891.2元；精神抚慰金50000元，合计648891.2元，扣减被告县医院先行垫付的丧葬费27000元，为621891.2元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款、第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第一条、第四条、第八条、第二十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、由被告威宁彝族回族苗族自治县人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告李仁辉、夏春春赔偿款621891.2元。 二、驳回原告李仁辉、夏春春其他诉讼请求。 未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费5216元,由被告威宁彝族回族苗族自治县人民医院负担4007.6元，原告李仁辉、夏春春负担1208.4元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。 审判员  马辉 二〇二〇年四月三十日 书记员  周州