浙江省嵊州市人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0683民初8603号 原告：叶金祥，男，1959年4月1日出生，汉族，住嵊州市。 委托诉讼代理人：范浩锋，浙江盛久律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司嵊州支公司，住所地嵊州市剡湖街道剡城路337号。 负责人：裘伟平，总经理。 委托诉讼代理人：邢浙莹，女，该公司员工。 原告叶金祥与被告中国人民财产保险股份有限公司嵊州支公司人身财产保险合同纠纷一案，本院于2019年12月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年1月6日公开开庭进行了审理。原告的诉讼代理人范浩锋、被告的诉讼代理人邢浙莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 叶金祥向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告在“人人安康”百万医疗保险范围内赔付68254.01元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：经被告销售人员到原告家推销，原告向被告投保了“人人安康”百万医疗保险。该保险保障金额为恶性肿瘤医疗费用100万。原告按保险合同的约定交付了保险费，保险期自2018年5月6日起。2018年8月1日，原告在嵊州市新世纪医院做肠镜时，发现：降乙交接附近占位。2018年8月6日，原告入浙二医院治疗，经检查确诊为降结肠癌。2018年8月10日，原告在浙二医院完成了相应的切除手术。此后，原告又根据医院的治疗方案，积极配合治疗。至2019年5月，除已由社保报销的费用外，原告已实际支出医疗费68254.01元。另外，原告于2019年2月23日进行了续保。根据保险合同约定，原告可要求被告全额赔付该费用。 中国人民财产保险股份有限公司嵊州支公司辩称，原告于2018年5月4日投保了“人人安康”百万医疗保险，且于2019年2月23日续保的情况属实。但是，其认为原告隐瞒了所患既往症，保险人不承担给付保险金责任。即使原告的要求符合合同约定，原告能主张的金额也不正确。根据其审核，原告的医疗费合计为68863.39元，其中农保已报销20199.81元，其可主张的金额为48663.58元，而且，该费用中包含了免疫功能调节类药品，该费用不能理赔。 原告提供的证据及被告的质证意见如下： 1．“人人安康”百万医疗保险保险单（抄件）两份，证明原告于2018年5月4日投保了人人安康”百万医疗保险，后于2019年2月23日续保的事实。被告对该证据无异议。 2．健康体检反馈表一份，证明原告投保时并无癌症指标的事实。被告对该证据的真实性没有异议，但认为该证据与本案没有关联性。 3．医疗发票、门诊病历、出院记录等，证明原告可根据保险合同主张的医疗费为68254.01元，确诊之前的医疗费已经扣除的事实。被告对该证据的真实性没有异议，但具体金额要求法院核实，同时，出院记录记载原告下腹隐痛伴大便习惯改变3月，能够证明原告存在既往症的事实。 被告提供的证据及原告的质证意见如下： 4．中高端医疗保险条款一份，证明保险合同存在免赔事由的事实。原告认为即使条款真实也不能免除被告的赔付责任，而且，保险经办人并未将条款交付给原告。 5．电子保单签字情况及条款声明一份，证明被告曾向原告声明免责条款，原告知晓后签字确认的事实。原告认为被告并未提供原始载体，对其真实性有异议，而且，该证据也未能显示条款内容，原告不予认可。 本院认证认为，双方当事人对证据1、2、3的真实性没有异议，本院予以确认。对证据4，在证据1中已明确载明：鉴于投保人已仔细阅读本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容，而且，证据4的内容与原告购买的保险相符，故本院对证据4的真实性予以认定。证据5为打印件，被告未提供原始载体，其真实性难以确定，故本院不予采纳。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告向被告投保了“人人安康”百万医疗保险，该保险保障内容为1、《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期：30日，给付比例：100%，免赔额：10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额1000000元，等待期：30日，给付比例100%。保险期间自2018年5月6日零时起至2019年5月5日二十四时止。《中高端医疗保险条款》约定：···若被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且被保险人因罹患恶性肿瘤接受本保险合同约定的治疗，···但对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用（以下公式中简称“合理医疗费用”），保险人在计算保险金时，不设置免赔额，按如下公式计算保险金：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*给付比例。被保险人选择投保恶性肿瘤医疗保险责任，且连续投保（释义8.26）本保险的，若保险人在以往连续投保的保险期内已确诊罹患恶性肿瘤且接受住院治疗的，对于本保险期间内发生的符合本合同约定的给付比例及上述保险金计算公式计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。···被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：···（5）在本保险合同投保前（连续投保的，指连续投保的首张保险合同投保前）所患既往症（释义见8.27）及保险单中特别约定的除外疾病；···8.27既往症指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：···3.本保险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。原告按约支付了保险费。2018年8月1日，原告在嵊州新世纪医院做肠镜时，发现：降乙交接附近占位。2018年8月6日，原告入浙江大学医学院附属第二医院治疗，经检查确诊为降结肠癌。入院情况载明：患者，男，59岁，因“下腹隐痛伴大便习惯改变3月”入院。···2018年8月10日，原告在浙江大学医学院附属第二医院完成了[腹部]左半结肠癌根治术+肠粘连松解+肠排列术+脾切除术。2018年8月21日，原告出院。此后，原告又多次治疗。2019年2月23日，原告续保了“人人安康”百万医疗保险。自2018年8月6日至2019年9月8日，原告的医疗费用总额为93421.08元，其中医保账户或统筹支付25167.07元，原告已实际支出医疗费68254.01元。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案“人人安康”百万医疗保险投保单系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律法规禁止性规定，应认定合法有效。被告抗辩称原告下腹隐痛伴大便习惯改变3月属于既往症，且投保前未告知被告，被告可依据合同不承担给付保险金责任。但从正常逻辑和日常生活经验来看，该症状与罹患恶性肿瘤并不存在必然联系，也难以使一般人士将其作为恶性肿瘤的症状而寻求诊断或治疗，故本院对被告的这一抗辩不予采信。另外，被告还抗辩称原告的医疗费用中包含了免疫功能调节类药品，但未提供证据证明，故本院对该抗辩不予采信。原告于2018年8月6日被确诊为恶性肿瘤，故原告要求被告给付保险金的主张有合同依据，本院予以支持。根据合同约定，保险金计算方式为：保险金=（合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）*给付比例。原告的合理医疗费用为93421.08元，社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额为25167.07元，故保险金为68254.01元。 综上所述，原告的诉讼请求理由正当，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下： 中国人民财产保险股份有限公司嵊州支公司支付叶金祥保险金68254.01元，款限于本判决发生法律效力之日起十日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1506元，减半收取753元，由中国人民财产保险股份有限公司嵊州支公司负担（款限于本判决发生法律效力之日起七日内向本院交纳）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。 审判员  潘立锋 二〇二〇年四月二十六日 书记员  竹 羊