河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0883民初2216号原告：赵蜜腊，女，汉族，1971年6月7日出生，住孟州市。委托诉讼代理人：周雷声，孟州市法律服务所法律服务工作者。被告：渤海财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市中站区解放西路中云电商小镇A区38号。负责人：孟志奋，系该公司总经理。委托诉讼代理人：杜晓飞，系该公司员工。原告赵蜜腊与被告渤海财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称渤海财险焦作支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年8月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵蜜腊及其委托诉讼代理人周雷声，被告渤海财险焦作支公司的委托诉讼代理人杜晓飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵蜜腊向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔偿原告医疗费11625.14元、误工费10735.2元、护理费6257元、住院伙食补助费950元、营养费600元、伤残赔偿金36393元、精神抚慰金4000元、鉴定费1300元、交通费950元、被扶养人生活费5080.24元，以上共计77890.58元。二、财产损失依据被告所定为准。三、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年3月1日，原告在家做饭时，发生天然气泄露引起了爆炸，将原告面部、胸部及手部烧伤，且厨房烧毁严重，原告到孟州市第二人民医院急救中心进行救治，被告知原告伤情系烧伤并推荐到沁阳市××梁村烧伤专科治疗，原告在该处包扎后，返回孟州市第二人民医院住院输液治疗，同时定期到沁阳市××梁村烧伤专科换药，因原告在被告处投保有民用燃气管道人身意外伤害保险，原告受伤当天被告派人对原告的家庭财产损失情况进行了拍照，原告出院后，双方就理赔一事协商未果。故为维护权益，特诉至贵院。被告渤海财险焦作支公司提交书面答辩称，1、根据《民用燃气管道人身意外伤害保险》特别约定第四项、第五项规定，该保险合同中约定的每人限额、分项限额、条款内容、事故免赔、免责事项等问题均已经尽到了告知说明义务，是双方真实意志的体现。2、原告伤残鉴定程序不合理，伤残鉴定时未通知被告参与，导致鉴定机构适用的伤残鉴定标准不符合《民用燃气管道人身意外伤害保险条款》约定的标准，如根据保险合同约定的《行业标准》进行鉴定，原告伤情够不上伤残，要求法院重新鉴定。3、本案原告医疗费共计花费5505.14元，后经医保及中国人寿报销合计4327.8元，被告应当在医疗费剩余部分内扣除200元免赔额后予以80%补偿。另外，对原告主张的误工费、护理费、精神抚慰金、鉴定费、诉讼费等间接损失不属于保险合同约定的赔偿范围。针对被告辩称原告补充说明如下：1、该案原告的伤情鉴定是经孟州市人民法院主持双方质证，而被告方不派员参加，后人民法院按照鉴定规则进行了摇号，确定了鉴定机构，其鉴定程序合法。2、原告受伤后，向被告公司进行了报案，被告公司也派员到场现场勘察后，对原告确定了赔偿数额，原告对赔偿数额不予认可；引起该案诉讼，是因为被告公司不按照保险合同内容履约，所引起的诉讼费、鉴定费均应由被告公司承担。原告的误工费、护理费、住院伙食补助费等均在原告投保的保险范围内，根据保险单保险责任第一项第三条，保险责任应为5万元，因此被告的答辩理由均不能成立。3、该案原告诉讼中的财产损失，因被告已经做出了财产损失评估，被告应明确财产损失数额。原告赵蜜腊向本院提交的证据有：1、民用燃气管道人身意外险保单和医疗保险理赔个人通知单各一份，证明原告家庭以其儿子名义投保有民用燃气管道人身意外险，事故发生后，被告对原告理赔的数额进行了通知，且原告对其赔偿数额不予认可。2、村委证明一份，证明原告受伤时间及原因。3、住院证、病历一套12页，证明原告赵蜜腊受伤的伤情及治疗情况，经诊断为面部、颈部、双手烧伤。4、焦作天援司法鉴定所司法鉴定意见书二份，证明原告的伤残等级及误工期限、护理期。5、医疗费票据7张，证明原告治疗病情的医疗费数额。6、鉴定费票据1张，证明原告伤残鉴定时所支付的鉴定费数额。7、原告工资交易明细及劳动合同书各一份，证明原告工资收入情况。8、原告父母户口本一份、原告村委证明一份，证明原告父母年龄及与原告的关系。9、原告家庭户口本一份，证明以原告儿子姚恒杰的名义投保了民用燃气管道人身意外险。被告渤海财险焦作支公司对原告赵蜜腊提交的证据质证意见为：1、对原告提交的证据1、2、3、9无异议。2、对原告提交的证据4有异议，伤残鉴定时未通知被告参与，造成伤残评定适用标准不一致，《民用燃气管道人身意外险条款》已明确伤残评定时应按《行业标准》评定伤残，但司法鉴定中心依据的是人体损失致残程度标准进行评定，故我方认为伤残应重新鉴定，且鉴定时应通知我方参与；被告应按照保险责任第5条第2项已明确只赔付伤残赔偿金，误工费、护理费不予赔付。3、对原告提交的证据5有异议，原告应提供医疗费发票原件，且应扣除非医保用药，原告已在人寿公司报销的部分应予以扣除；另根据《民用管道人身意外伤害保险单》特别约定第四条保险期间内，被保险人发生意外，在二级或二级以上公立医院支出的符合社会医疗支付范围的必要合理医疗费用，在扣除100元免赔额及当地社会基本医疗保险或者其他途径已经补偿给付部分后，在意外医疗保险金额内按约定的给付比例80%给付意外医疗赔偿金。4、对原告提交的证据6，对其真实性无异议，但是不予认可，鉴定费属于间接损失，被告不予承担。5、对原告提交的证据7、8同对证据4的质证意见。针对被告渤海财险焦作支公司的质证意见，原告赵蜜腊作如下辩解：1、关于伤残重启程序，我方认为不予成立，该鉴定是人民法院确定的。2、关于被告称合同保单上的特别约定及赔付内容，原告在投保时，被告并没有明确告知原告及家人，只是说你用天燃气出意外，所有的损失都由被告公司赔付；即使被告的保单上有特别约定的内容，而特别约定的内容并没有用特别明显的字体进行标识，既不符合合同法的规定，也是对原告方的欺骗。3、原告的误工费和护理费在《民用燃气管道人身意外险保单》上有保险责任第一项第三者责任保险5万元，该案投保人为原告儿子，原告虽是家庭成员，但明显是第三者。4、原告在中国人寿公司的报销部分，不能作为被告拒赔付的理由，原告在中国人寿投保的是商业险，保费是原告自己缴纳，所赔付的数额不能成为被告不予赔付的理由，这是有法律明确规定的，并且原告家庭在和被告公司投保该保险时，被告也没有告诉原告赔付80%的内容，既然原告方家庭投保的保险被告方没有明确的告知原告方赔付的内容及责任的承担，而原告这次所受的伤害及原告诉状中要求的赔偿数额合理合法，应予支持。被告渤海财险焦作支公司向本院提交的证据为：1、《人身保险伤残评定标准》，证明本次评残适用标准不对，如按本标准评定，原告评定不上伤残。2、《民用燃气管道人身意外险保险单》，其中特别约定，对医疗费、意外伤残已明确赔付方法。3、《民用燃气管道人身意外险保险条款》，伤残评定时应按行业标准予以评定，另误工费、护理费不予计算。原告赵蜜腊对被告渤海财险焦作支公司的证据质证意见为：对该3组证据，在原告家庭投保时，被告均没有向原告家庭出示，当时只让原告交了保费，并没有给原告书面保单，原告的保单是事故发生后，被告方给原告出具的一份打印的没有盖章的保单，因此被告所提供的三份证据，除保单外，其余两份对原告根本不应适用。综合审查原、被告提交的证据及质证意见后，本院对双方提供的证据作出如下认定：因被告对原告提供的证据1、2、3、9真实性无异议，故本院对上述证据的真实性予以采信；关于原告提供的证据4，该鉴定是原告在诉讼中经人民法院依法委托进行，故对该证据的效力依法予以确认。对原告提供的证据5，虽然被告质证称，应扣除非医保用药、中国人寿公司报销的部分，按照保险合同特别约定第4条规定：在扣除100元免赔额及当地社会基本医疗保险或者其他途径已经补偿给付部分后，在意外医疗保险金额内按约定的给付比例80%给付意外医疗赔偿金。但原告认为该在中国人寿投保了商业险，保费是原告自己缴纳，所赔付的数额不能成为被告不予赔付的理由；并且原告家庭在向被告公司投保该保险时，被告对上述特别约定的内容没有明确的告知原告。本院认为被告不能证明已对保险合同中的特别约定内容对原告尽到了说明义务，因此本院对原告提供的证据5的证据效力予以确认。关于原告提供的证据6，被告对其真实性没有异议本院对该证据的真实性予以采信。关于原告提供的证据7、8，因不在涉案保险合同约定的理赔项目范围内，故本院对其证据效力不予确认。对被告提供的三组证据，原告对其真实性没有异议，本院对其真实性予以采信。关于证据中的《民用燃气管道人身意外险保险单》，原告称在事故发生前并未见过，被告也没有提交向原告送达该保险单的证据，本院对原告陈述的被告就保险合同特别约定的内容没有明确告知的事实予以采信。根据原被告双方的诉辩意见、举证、质证以及本院认定的有效证据，本院确认本案的案件事实为：2018年6月27日，原告赵蜜腊之子姚恒杰在被告渤海财险焦作支公司投保了民用燃气管道人身意外险保险，双方约定保险费20元，保险期间为2019年2月19日至2020年2月18日。原告赵蜜腊为被保险人之一。2019年3月1日，原告在家做饭时，发生天然气泄露引起了爆炸，将原告面部、胸部及手部烧伤，厨房烧毁。原告受伤后到孟州市第二人民医院急救中心进行救治，该院告知原告伤情系烧伤并推荐原告到沁阳市××梁村烧伤专科治疗。原告到上述烧伤专科包扎后，返回孟州市第二人民医院住院输液治疗，此后定期到沁阳市××梁村烧伤专科换药。其中在孟州市第二人民医院支出医疗费5505.14元，在沁阳市××梁村烧伤专科支出医疗费6120元。原告受伤当天，被告派人对原告的家庭财产损失情况进行了拍照。原告出院后，双方就理赔一事协商未果诉至本院。诉讼中，经本院依法委托焦作天援法医临床司法鉴定所鉴定，原告伤情为左手损伤十级伤残，右手损伤十级伤残。原告之子姚恒杰与被告签订的保险合同险种为民用燃气管道人身意外伤害保险，合同明确约定第三者责任保险金5万元，意外伤害医疗保险金5万元，家庭财产损失保险金10万元，意外伤害身故、伤残保险金30万元。另本院查明，原告要求的财产损失是需要被告公司上报到河南分公司确定数额，目前还没有确定。原告在诉讼中表示，同意按照被告确定的损失理赔。2019年河南省农村居民人均可支配收入为15163.75元。本院认为，原告之子姚恒杰在被告处投保民用燃气管道人身意外险的事实，原被告双方均无异议，双方应按照该保险合同履行义务。从原告提交的由被告公司发出的医疗保险理赔个人通知单可知，双方签订的保险合同已经发生法律效力，只是在履行中对理赔事项发生争议。经本院审查，原告诉讼请求中列示的理赔项目，是按照人民法院审理普通人身损害案件纠纷的情形提出的，部分已经超出保险合同约定的理赔项目，本院对超出合同约定的项目不予支持。关于被告辩称在鉴定程序中所做伤残鉴定使用标准不当要求重新鉴定的问题，本院认为该鉴定程序系本院依法组织进行，被告未按规定参与后续的鉴定过程，应当承担不利的后果，对其要求重新鉴定的请求，本院不予支持。涉案保险合同中明确约定意外伤害医疗保险金5万元，意外伤害身故、伤残保险金30万元。而原告因伤支出的合理医疗费应为11625.14元（5505.14元+6120元），原告的伤情经鉴定两处构成十级伤残，伤残赔偿金应为33360.25元（15163.75元/年×20年×11%）。因原告主张理赔的医疗费和伤残赔偿金均在保险限额内，故被告对上述两项费用共计44985.39元（11625.14元+33360.25元）均应予以理赔。鉴定费1300元是原告为了确定理赔数额必要的支出，被告应当予以支付。原告对财产损失部分的诉讼请求不明，本院在本案中不予处理。根据《中华人民共和国合同法》第六十条和《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告渤海财产保险股份有限公司焦作中心支公司应于本判决生效后十日内给付原告赵蜜腊医疗费和伤残赔偿金共计44985.39元；驳回原告赵蜜腊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1747元，由原告赵蜜腊承担747元，被告渤海财产保险股份有限公司焦作中心支公司承担1000元；鉴定费1300元，由被告渤海财产保险股份有限公司焦作中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  王建伟审 判 员  康秀丽人民陪审员  冯思杨二〇二〇年四月十四日书 记 员  任志娟