安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终1623号 上诉人（原审被告）：合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司，住所地安徽省合肥市瑶海区站西路临泉路交口西北综合办公楼。 法定代表人:苏纪东，总经理。 委托诉讼代理人：张元新，该公司员工。 委托诉讼代理人：吴光芝，该公司员工。 被上诉人（原审原告）:王玉，女，1984年6月3日出生，汉族，住江苏省常熟市。 委托诉讼代理人：陈定好，安徽睿正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：戴兰兰，安徽睿正律师事务所实习律师。 上诉人合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司（以下简称“丹凤朝阳医院”）因与被上诉人王玉医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市瑶海区人民法院（2019）皖0102民初6639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 丹凤朝阳医院上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，依法驳回王玉的全部诉讼请求；2、本案一审、二审全部诉讼费用由王玉承担。事实与理由：一、一审法院直接适用安徽惠民司法鉴定所司法鉴定意见错误，属于事实认定不清，应予以重新鉴定。该鉴定分析及意见无事实依据，明显缺乏科学依据，不应当作为本案定案依据。（一）患者有权结合自己的实际情况对自己是否接受诊疗以及是否继续治疗作出选择。患者在病情不稳定情形下，不顾医院反复劝解，强烈要求出院，应对损害后果承担全部责任。根据患者病案自动出院申请书显示：“病人王玉因患稽留流产，疤痕处妊娠在丹凤朝阳医院妇科医院治疗。目前病情尚未稳定，本人（家属）强烈坚决要求出院。虽经病区医生再三说服，而本人仍坚持要求出院，故根据医院规定作自动出院论。今后如发生病情变化，本人与家属决不与合肥丹凤朝阳医院发生矛盾与纠纷，也绝不向医院提出任何经济上、物质上、精神上的要求。特此保证。自动出院申请人（手签），2018年6月25日。由此可以证明，丹凤朝阳医院已充分履行告知义务，并进行过多次说服，但依旧无法改变患者的意愿。无论患者基于何种原因，患者均有权结合自己的实际情况，对自己是否住院以及是否继续治疗作出选择，丹凤朝阳医院根本无法强制患者接受住院并进行进一步诊疗或手术。（二）丹凤朝阳医院对患者王玉的诊疗行为中不存在医疗过错。根据安徽惠民司法鉴定所司法鉴定意见书（以下简称鉴定意见书），医方存在医疗过错的地方仅有两点：术前对治疗方案的择优选择、术后对并发症的发现和处理。(1)术前治疗方案1“介入治疗十负压吸宫”与治疗方案2“米非司酮药物流产十清宫”并无优劣之分。安徽惠民司法鉴定所在修订后的说明中说到：“如果医方根据患者的意愿，选择了介入治疗方案，不一定能完全排除妊娠物残留，即使选择了也不一定能完全如愿。”这表明，两种医疗方案均有妊娠物残留的风险，医方采取的治疗方案2完全符合医疗规范，与损害结果的发生并无必然联系，并无任何医疗过错。另外，鉴定意见书（第13页，第8行）表述为“采取了第1种治疗方案”，但事实上我方采取的是第2种治疗方案，虽然鉴定机构对此作出了澄清与解释，但医方严重质疑该鉴定意见书的准确性与严谨性。(2)丹凤朝阳医院术后对并发症的发现与处理不存在任何过错。①司法鉴定书认定：“医方在术后第5天同意患方自动要求出院请求让其出院，而没有复查B超，采取再次清宫或采用更适合患者病情的治疗方法。”患者的强烈要求阻断了医院的正常医疗过程，医院并无诊疗过错。医院医生明确告知王玉在术后第5至7天给予二次清宫手术，但王玉在第4天强烈要求出院，拒绝检查和治疗。无论是复查B超还是采取再次清宫，都离不开患者的配合，患者有权对自己是否接受诊疗以及是否继续治疗作出选择，医院并没有强制执行能力。②司法鉴定书认定：“医方在患者术后10天余复查B超……对清宫不净，妊娠物残留伴植入缺乏应有警觉，而没有将患者收住入院行进一步的诊治，致使妊娠物残留植入生长，导致病程迁延，于术后2月后第十天在省医行宫腹腔镜联合探查术十经腹切口残留组织清除术是由丹凤朝阳医院耽误了治疗时间所致。医方认为：鉴定方这种说法不能成立。理由有两点：一）患者王玉在该院住院手术第四天就强烈要求出院，不论医生怎么说都无济于事，术后第十天又怎能听从医生安排。二）术后第十天患者分别去过岳西县医院和省立医院也做过B超检查，也没做进一步处理。至于术后两个月后去省医做宫腹腔镜联合探查术+经腹切口清除残留组织术。说明两点：1．患者在其他医院也存在医从性差这一问题。2.说明几家医院也认为患者当时病情采用边保守治疗边观察是可行的。医院常规治疗常常是先易后难。或者说先保守治疗不得以才会行创伤性治疗。而鉴定机构不顾患者医从性差的这一事实和不熟悉常规流程却武断下定论，怎能服人？（三）鉴定意见书关于伤残等级的认定错误。安徽省立医院行子宫疤痕处妊娠残留物清除术和子宫切口憩室修补术，不能适用《人体损伤致残程度分级》5.10.5.2：“子宫损伤致子宫或者卵巢修补术后”之条款规定。首先，疤痕切口憩室修补术是剖腹产（其他医院所做）遗留下的并发症，并不是为清除残留物所做的修补术，这是两种不同的概念， 不能混为一谈。其次，安徽省立医院在做清除妊娠残留物时，做的子宫切口与子宫缝合，这是医疗并发症所必然产生的医疗行为，即便本案中王玉在丹凤朝阳医院完全配合，也有可能产生残留，而残留则必然采取相应的清除术，该清除术与伤残标准说到的子宫损伤导致子宫修补术是两种完全不同的原因，更是两种完全不同的后果，不能认为只要有个补术，就一定是十级伤残，鉴定机构没有区分原因而直接适用完全错误。最后，十级伤残的标准应是：在子宫损伤前提下，导致子宫修补术，但患者王玉行子宫切开清除残留物是治疗的需要，根本不符合十级伤残的标准。 王玉二审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人丹凤朝阳医院的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。丹凤朝阳医院二审申请重新鉴定属于恶意诉讼，没有事实和法律依据。一审鉴定系由双方当事人共同委托法院经过合法程序选定鉴定机构，鉴定机构具有合法资质，鉴定机构依据客观真实的病历等鉴定材料，结合听证会双方发表的意见，参照医学科学原理和法医学技术，得出了鉴定结论，该鉴定结论应作为法院定案的依据。一审中丹凤朝阳医院曾向法院申请重新鉴定，未经准许，且鉴定人一审出庭就该医院的各项疑问给出了合理的解答，丹凤朝阳医院二审再次要求重新鉴定，依法不应准许。 王玉向一审法院起诉请求：1、丹凤朝阳医院赔偿王玉医疗费28866.19元、误工费24453元、护理费11970元、住院伙食补助费750元、营养费4500元、交通费3000元、伤残赔偿金94400元、精神损害抚慰金10000元、被扶养人生活费8838.6元，其中丹凤朝阳医院按照80%的过错程度计算赔偿为157502.23元；2、本案诉讼费用由丹凤朝阳医院承担。 一审法院认定事实：2018年6月20日，王玉在丹凤朝阳医院门诊彩超检查：宫腔下段宫内妊娠伴胚胎停（相当于孕8周＋3），宫壁小肌瘤。当日转丹凤朝阳医院住院治疗，入院诊断：稽留流产；疤痕子宫。2018年6月21日，王玉在常规消毒下行无痛清宫术，术中见绒毛，色暗黄，术中出血约150ｍｌ，术后给予缩宫、止血合剂、球囊压迫、抗生素预防感染等处理。2018年6月22日，诊断为：稽留流产、疤痕处妊娠、疤痕子宫。2015年6月25日，王玉向丹凤朝阳医院出具《自动出院申请书》，载明：病人王玉因患稽留流产、疤痕处妊娠在丹凤朝阳医院妇科住院治疗；目前病情尚未稳定，本人（家属）坚决要求出院；虽经病区医生再三说服，而本人仍坚持要求出院，故根据医院规定作自动出院论；今后如发生病情变化，本人与家属决不与丹凤朝阳医院发生纠纷与矛盾，也决不向医院提出任何经济上、物质上、精神上的要求。2018年6月25日，王玉出院，出院医嘱：禁性生活及盆浴1月；加强营养，禁食生冷刺激性食物1月；1周后门诊复查Ｂ超；若阴道流血多、腹痛、发热等异常情况随诊；门诊随访。2018年7月8日，王玉到丹凤朝阳医院门诊复诊，主诉疤痕边妊娠术后2周复查；Ｒ：Ｂ超，血常规＋血红蛋白，注意休息，禁止性生活3个月，2周复查，随诊；Ｂ超检查，诊断意见：宫腔积液，宫腔下段及子宫下段前后壁混合性回声（疤痕妊娠术后），请结合临床，随访。2018年8月21日，王玉在丹凤朝阳医院超声检查，诊断意见：宫腔积液，宫腔下段及子宫下段前后壁混合性回声（疤痕妊娠术后），请结合临床，随访。2018年8月22日，王玉在安徽省立医院住院治疗，Ｂ超检查：宫体下段及宫颈上段壁增厚伴血流丰富。2018年8月27日在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术＋经腹切口妊娠物残留物清除术＋子宫切口憩室修补术。2018年9月1日出院，诊断：子宫切口妊娠残留伴植入贫血。案件审理中，王玉于2019年4月1日向该院递交申请，要求对丹凤朝阳医院向王玉提供的医疗行为有无过错，如有过错与王玉的损害后果是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2019年5月7日，王玉向该院递交申请，要求对王玉的损害后果是否构成伤残及伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。该院经摇号确定鉴定机构，委托安徽惠民司法鉴定所进行鉴定，2019年9月9日，该所出具皖惠民（2019）临鉴字第336号《司法鉴定意见书》，该意见书分析说明部分对丹凤朝阳医院医疗行为的评价：1、根据丹凤朝阳医院病历，王玉有剖腹产史（疤痕子宫）和子宫疤痕妊娠史，本次经医方超声检查示宫腔下段宫内妊娠伴胚停（相当孕8周＋3），血ＨＣＧ2104ｍＩｕ／Ｌ，诊断为稽留流产和疤痕子宫。鉴于此特殊病情，在术前：医方应拟定介入治疗＋负压吸宫或米非司酮药物流产＋清宫两种治疗方案提供给患方让其选择，并告知其利弊；并且由于第一种治疗方案更切合被鉴定人的病情，对其较为有利，发生妊娠残留植入并发症的风险相对第2种方案为小，故医方应予注意，首先采用。而从现有资料来看，丹凤朝阳医院在进行治疗前，并未就王玉的特殊病情及其不同的治疗方案与患方沟通，也未在术前讨论有子宫切口妊娠的可能性及其鉴别诊断，而采取了第2种治疗方案，致使清宫不净后，妊娠物残留伴植入，最终导致由省立医院行经腹手术清除妊娠残留组织的损害后果。显见丹凤朝阳医院在本病的诊疗方案的择优选择上谨慎注意不够。在术后：丹凤朝阳医院诊断为稽留流产、疤痕子宫、疤痕处妊娠，由于胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，通常一次难以清宫干净，故丹凤朝阳医院术后应复查Ｂ超，以确定是否清净，若没清净，应在术后5-7天再次清宫。而从现有的资料来看，丹凤朝阳医院其一在术后第5天同意王玉自动要求出院请求让其出院，而没有复查Ｂ超，采取再次清宫或采用更适合王玉病情的治疗方法；其二，丹凤朝阳医院在王玉术后10天余复查Ｂ超见宫腔下段探及65＊40ｍｍ混合性回声，延续至整个子宫下段前后壁，可见丰富血流信号时，对清宫不净，妊娠物残留伴植入缺乏应有的警觉，而没有将王玉收住入院行进一步的诊治，致使妊娠物残留植入生长，导致病程迁延，于术后2月始得正确治疗。显见，丹凤朝阳医院对术后并发症的发现和处理上存在着一定的疏忽。上述医学事实表明，丹凤朝阳医院术前在治疗方案的择优选择上，术后在并发症的发现和处理上均有疏忽，存在着医疗过错；2、关于医疗过错在损害后果中的原因力：鉴于丹凤朝阳医院术前在治疗方案的择优选择上，术后在并发症的发现和处理上均有疏忽，致使清宫不净后，妊娠物残留伴植入生长，2月后方由省立医院行经腹手术清除妊娠残留组织，导致病程迁延，健康损害的后果，故丹凤朝阳医院的过错与上述损害后果之间存在着直接因果关系。考虑到稽留流产的病理基础使行清宫术后清宫不净并发症的发生有一定机率等因素，同时考虑到本案王玉于术后5天主动要求出院的事实，故根据法医学因果关系的理论和本案的实际情况，认定本例丹凤朝阳医院过错在上述损害后果即：清宫不净后，妊娠物残留伴植入生长，2月后行经腹手术清除妊娠残留组织，致使病程迁延，健康损害中的原因力为主要作用。鉴定意见：1、被鉴定人王玉因药流＋清宫不净后，妊娠残留伴植入生长，致术后2月行经腹手术清除妊娠残留组织术。医方丹凤朝阳医院术前在治疗方案的择优选择上，术后在并发症的发现和处理上存在过错，与上述损害后果之间存在着直接因果关系，其原因力为主要作用；2、被鉴定人王玉因清宫不净后，妊娠残留伴植入生长，致术后2月行经腹手术清除妊娠残留组织术，评定为十级伤残，医方过错在伤残等级中的原因力为主要作用；3、评定被鉴定人王玉的误工期为120日，护理期为90日，营养期为90日。王玉系农业户籍。2019年11月9日，安徽省岳西县天堂镇城南社区居民委员会出具《证明》，载明：兹有本居委会居民王玉，其自有房产坐落于岳西县自2008年居住至今，房屋面积约187平方米，因房屋属赵洪晖开发集体户，未办理房产证，特此证明。2017年4月20日，王玉系安徽省岳西县悠然生态农业有限公司法定代表人。案件审理中，丹凤朝阳医院申请其向王玉提供的医疗行为有无过错，如有过错与王玉的损害后果是否具有因果关系及原因力大小以及对王玉的损害后果是否构成伤残、伤残等级重新鉴定。丹凤朝阳医院申请重新鉴定，理由不充分，该院不予准许。庭审中，根据当事人的申请，安徽惠民司法鉴定所指派鉴定人员到庭接受了质询。一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，丹凤朝阳医院在对王玉的医疗行为中存在过错；过错与患者的损害后果之间存在直接因果关系，其原因力为主要作用。该院对该鉴定意见予以采信。综合本案实际情况，酌定丹凤朝阳医院对王玉的有关合理损失，承担70%的赔偿责任。关于具体的赔偿费用和范围，应按照相关法律规定予以确定。关于医疗费，王玉提交医疗费票据及医院病历，医疗费应为28654.19元；关于护理费，经鉴定护理期90日，护理费为11113元（123.48×90）；关于误工费，经鉴定误工期120日，误工费为11280元（120×94）；关于住院伙食补助费，王玉住院15天，王玉主张住院伙食补助费为750元，予以支持；关于营养费，经鉴定营养期90日，王玉主张营养费为4500元，予以支持；关于伤残赔偿金，王玉虽然系农村居民，但在城镇居住满一年，且在城镇就业，故其伤残赔偿金应按安徽省上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年为68786元（34393×20×10%）；关于交通费，该院酌情支持500元；关于精神损害抚慰金，鉴于丹凤朝阳医院的过错程度，酌情支持4000元；关于被抚养人生活费，王玉系十级伤残，故其主张被抚养人生活费，该院不予支持。以上合计129583.19，由丹凤朝阳医院承担91908元（125583.19×70%＋4000）。丹凤朝阳医院辩解意见不能成立，该院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司于判决生效之日起十日内赔偿王玉91908元；二、驳回王玉其他诉讼请求。案件受理费3451元，由王玉负担1437元，合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司负担2014元。 本院二审期间，丹凤朝阳医院向本院书面申请就该院诊疗行为与王玉损害后果之间的因果关系及过错参与度重新鉴定，并提交从网络搜索到的医学专家杨慧霞有关案涉病状处理的论述以佐证。王玉质证认为，丹凤朝阳医院提供的网络搜索文章不构成专家意见，且该论述与案涉王玉的病情并无针对性，该医院申请重新鉴定依据不充分，法院不应支持。本院认为，丹凤朝阳医院提供的证据不足以证实案涉鉴定存在程序违法或者其他应予重新鉴定的情形，故对该院重新鉴定的申请不予准许。 王玉二审期间未向本院提交新的证据。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为：双方当事人对一审法院认定的王玉各项损失的数额及计算标准均未提出异议，本院予以确认。案涉纠纷系医疗损害责任纠纷，鉴于该类纠纷的专业属性，鉴定意见系法院作出裁判的重要依据。针对案涉丹凤朝阳医院向王玉提供的医疗行为有无过错、如有过错与王玉的损害后果是否具有因果关系及原因力大小已经王玉向一审法院申请，该院经法定程序依法委托安徽惠民司法鉴定所作出皖惠民（2019）临鉴字第336号《司法鉴定意见书》，安徽惠民司法鉴定所一审庭审中亦应王玉的申请指派鉴定人出庭接受了质询，虽然丹凤朝阳医院因对上述鉴定结论有异议曾书面向一审法院提出重新鉴定，但是丹凤朝阳医院未能提供充分证据证实该鉴定存在应予重新鉴定的法定情形，故本院认为一审法院对丹凤朝阳医院重新鉴定申请不予准许，符合法律规定。上诉人丹凤朝阳医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2098元，由合肥丹凤朝阳妇产医院有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  佘敦华 审判员  刘松柏 审判员  王政文 二〇二〇年四月七日 书记员  徐园园 附本案适用的法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。