四川省成都高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 (2019)川0191民初15148号 原告：丁余，男，1970年1月13日出生，汉族，住成都市高新区。 委托诉讼代理人：王璐，四川盛豪律师事务所律师。特别授权代理人。 被告：中国人民健康保险股份有限公司，住所地：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼南翼7-10层。 法定代表人：缪建民，系公司董事长。 委托诉讼代理人：陈艳萍，女，1970年11月4日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。系公司员工，特别授权代理人。 委托诉讼代理人：韩昱汀，女，1988年10月20日出生，汉族，住广东省深圳市南山区。系公司员工，特别授权代理人。 第三人：张奕，女，1970年3月3日出生，汉族，住成都市高新区。 委托诉讼代理人：王璐，四川盛豪律师事务所律师。特别授权代理人。 原告丁余与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称人民健康保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2019年11月28日立案受理后，本院依职权追加第三人张奕参加诉讼。本案依法适用简易程序，由审判员黄穗独任审理，于2020年3月4日、2020年3月12日、2020年4月20日公开开庭进行了审理。原告丁余与第三人张奕的委托诉讼代理人王璐、被告人民健康保险公司的委托诉讼代理人韩昱汀到庭参加网络庭审。本案现已审理终结。 原告丁余向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付重大疾病保险金300000元，医疗保险金16295.31元；2.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2018年3月，投保人张奕为原告在被告处投保了“健康金福个人中端医疗保险（2018款）”和“健康金福重大疾病保险（2018款）”。其中，“健康金福个人中端医疗保险（2018款）”的保险金额为4000000元，保险期间自2018年3月2日零时起至2019年3月1日24时止。“健康金福重大疾病保险（2018款）”的保险金额为300000元，保险期间自2018年3月30日零时起至2019年3月29日24时止。2019年3月，张奕续保了上述两份保险，保险期间顺延至2020年3月。2019年2月22日，原告在成都市第七人民医院住院治疗并被诊断患有慢性肾衰竭、尿毒症，符合保险合同理赔条件，但被告拒绝支付保险金。原告认为权益受损，故诉至法院。 被告人民健康保险公司辩称，被告调取原告在2018年9月12日至2018年10月11日四川洲际胃肠肛门病医院住院病历，“既往史”明确记载“有高血压病史2年，收缩压最高170/120mmHg”，在2019年2月14日至2019年2月20日四川大学华西医院住院病历中，“现病史”记载原告患有高血压2年，最高170+/？mmHg，长期服用倍他乐克、络活喜。案涉保险产品的《健康告知》询问事项载明：“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状:……2级以上高血压（收缩压大于160mmHg,舒张压大于100mmHg……）”因此，原告不符合投保条件，且原告未履行如实告知义务。被告根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定作出解除保险合同并拒赔的决定于法有据。 第三人张奕到庭参加网络庭审，但未发表答辩意见。 经审理查明，2018年3月，原告丁余之妻张奕通过线上投保的方式向被告人民健康保险公司投保了好医保.住院医疗，被告公司出具《电子保险单》予以确认，被保险人为丁余，保险期间自2018年3月2日零时起至2019年3月1日二十四时止，一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金4000000元，保险费572元。适用条款为《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》。投保人、被保险人声明：“……所提供的投保信息及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。”《健康金福个人中端医疗保险（2018款）》第2.3.2条“一般医疗保险责任”约定：“在本合同保险期内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金……2）特殊门诊医疗费用保险金……3）门诊手术医疗费用保险金……4）住院前后门急诊医疗费用保险金……”第2.3.3条“重大疾病医疗保险责任”约定：“在本合同保险期间内，被保险人在等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）重大疾病住院医疗费用保险金……2）重大疾病特殊门诊医疗费用保险金……3）重大疾病门诊手术医疗费用保险金……4）重大疾病住院前后门急诊医疗费用保险金……”第2.3.4条“补偿原则和赔付标准”约定：“1）除另有约定外，本合同年度免赔额为10000元，已获得的医疗费用补偿（除社会医疗保险和公费医疗保险以外被保险人从其他途径获得医疗费用补偿）可抵扣免赔额……”第3.4条约定：“在本合同到期日前，如果投保人未提出终止本保险，投保人按续保当时被保险人的保障计划、年龄所对应的保险费率和本合同约定的保险费缴纳方式缴纳相应的续保保险费后，本公司将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任……本公司不会因为单一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况拒绝续保……”第6.1条“明确说明与如实告知”约定：“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同……”第7.28条第（6）项“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”约定：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”《健康告知》约定：“请投保人如实告知被保险人是否存在以下情况：……（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：……2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。” 2018年3月30日，原告丁余之妻张奕又通过线上投保的方式向被告人民健康保险公司投保了好医保.重疾保障（全面版），被告公司出具《电子保险单》（电子保单号：051792519000005）予以确认，被保险人为丁余，保险期间自2018年3月30日零时起至2019年3月29日二十四时止，轻症疾病保险金60000元，重大疾病保险金300000元，保险费2670元。适用条款为《健康金福重大疾病保险（2018款）》《附加健康金福轻症疾病保险（2018款）》。特别约定本产品可逐年续保，最高至99岁，不会因为被保险人的健康状况变化或历史轻症理赔情况而拒绝续保或单独调整该被保险人的连续投保费率。如被保险人理赔过重疾责任，则不再接受续保。如被保险人理赔过轻症责任，则续保年度不再承担轻症责任。《健康金福重大疾病保险（2018款）》2.3条“重大疾病保险金”约定：“自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起90天后（续保时，自保险合同生效之日起）因意外伤害之外的其他原因，被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同效力终止。”第3.4条“续保”约定：“在本合同到期日前，被保险人在保险期间内未发生本合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种），如果本公司和投保人均未提出终止本保险，投保人按续保当时被保险人的保障内容、年龄、性别所对应的费率和本合同约定的保险费交纳方式交纳相应的续保保险费后，本公司将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。”第6.1条“明确说明与如实告知”约定：“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同……”第7.14条第（6）项“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”约定：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”《健康告知》约定：“请投保人如实告知被保险人是否存在以下情况：……（2）被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：……2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）……如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。” 2019年3月，张奕续保了上述两份保险，其中好医保.重疾保障（全面版）保险期间自2019年3月30日零时起至2020年3月29日二十四时止，好医保.住院医疗保险期间自2019年3月21日零时起至2020年3月20日二十四时止。 2019年2月22日，原告丁余经成都市第七人民医院诊断为慢性肾衰竭入院治疗，于2019年3月4日确诊为尿毒症。2019年5月27日，成都市第七人民医院出具《病情证明》，主要载明：“患者丁余，男，49岁。因肾功能衰竭（血肌酐最高达2000umol/L），于2019年2月22日入我院行规律血液透析治疗，每周三次，现已透析满90天，情况属实。特此证明。”2019年8月11日，原告向被告邮寄了理赔申请书及相关病例资料申请理赔，被告于2019年8月13日签收。2019年8月19日，被告委托深圳市智信达保险公估有限公司核实丁余保单资料的真实性，调取丁余在成都市第七人民医院住院病历，查询丁余医保，查询同业/信息查询，检索丁余在四川省成都市相关医院的就诊记录，面见丁余了解出现经过等，并于2019年9月6日出具《调查报告》，分析/意见为通过医院、同业排查，发现被保险人在两家医院病历记录中均有投保前已确诊高血压2级且已实施治疗的情况，可能影响保险理赔的不良信息。2019年9月26日，被告向丁余邮寄了《理赔决定通知书》，其中载明：经调查核实，丁余于2019年2月22日至2019年3月4日就诊于四川洲际胃肠肛门病医院，既往史示，有高血压病史2年，收缩压最高170/120mmHg。违反《健康告知》第2条，本公司将解除20190330020965E号合同并退回全额保费，本次理赔不予赔付。该邮件于2019年9月27日签收。 另查明，2018年9月12日至2018年10月11日，丁余因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1年”在四川洲际胃肠肛门病医院（成都肛肠专科医院草金院区）住院治疗，在入院记录既往史中载明“有高血压病史2年，收缩压最高170/120mmHg……”丁余在该入院记录下方载明的“情况属实，患方签字”处签字确认。2019年2月14日至2019年2月20日，丁余因“发现肌酐升高5月，头晕恶心1月，加重2天”在四川大学华西医院住院治疗，在住院病历现病史中载明“患有高血压2年，最高170+/？mmHg，长期服用倍他乐克47.5mg1天1次，络活喜5mg1天1次，控制在130-140/？mmHg左右……”张奕在该住院病历右上方载明的“以下病史记录内容真实准确，患者（或委托人）签名”处签字确认。 再查明，2018年9月12日至2019年3月1日期间，原告自费支付医疗费用12319.39元，2019年3月21日至2020年3月20日期间，原告自费支付医疗费用3975.92元。 以上事实，有原、被告及第三人的当庭陈述，以及原告提供的《电子保险单》及保险条款、病例、病情证明、医疗费发票、EMS快递单及查询记录，以及被告提供的病例、《理赔决定通知书》《调查报告》等证据在卷佐证。上述证据相互印证，具有真实性、合法性、关联性，能够证明上述事实，故予以采信。对于被告提供的投保流程截图，由于系复印件，真实性无法核实，本院不予采信。 本院认为，第三人张奕作为投保人与被告人民健康保险公司作为保险人约定以原告作为保险合同中的被保险人而在线签订的包括《电子保险单》及其他保险条款在内的保险合同，属于双方真实意思表示，且该合同未违反国家法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。现本案双方的争议焦点为：原告丁余是否履行了如实告知义务，被告人民健康保险公司解除保险合同是否符合法律的规定或合同的约定。 关于原告丁余是否履行如实告知义务的问题。第三人张奕在2018年3月进行线上投保时，其对案涉保险产品的智能核保《健康告知》列明的健康问题情形未进行被保险人有高血压病史的异常健康告知，被告承保。保险事故发生后，被告以投保人在投保时未如实告知高血压病史为由，通知原告解除合同并拒绝理赔。因案涉保险产品已经下线无法还原投保流程，但原告当庭认可了《健康告知》内容中载明有投保人需对2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）的异常健康情况进行告知的要求。原告抗辩称，投保人并不知道原告具体的高血压级别，不存在故意不告知的情形。但从丁余在四川洲际胃肠肛门病医院（成都肛肠专科医院草金院区）住院治疗时的入院记录既往史中载明的“有高血压病史2年，收缩压最高170/120mmHg”以及在四川大学华西医院住院治疗时住院病历现病史中载明的“患有高血压2年，最高170+/mmHg，长期服用倍他乐克47.5mg1天1次，络活喜5mg1天1次，控制在130-140/mmHg左右……”的情况，上述既往史和现病史系原告和第三人根据经治医生的询问而对原告健康状况以及以往是否曾因患病而进行过诊断治疗的陈述。在某些时候，医生甚至可以直接根据该陈述，作为诊断和治疗的基础，并凭借自身的经验做出诊断并决定治疗方案。基于趋利避害的心理，病人在告知医生其自身身体状况以作为医生诊断治疗的依据时，其告知内容的真实性甚至比在投保时对保险人的告知更为可靠。尽管从专业角度看，病人对自身既往症状的描述会与真实情况及医生的记录可能会有差距，从而出现不同病历记载有差异的情况，但既往病史和现病史应该真实的反映了某种客观事实的存在。并且在本案中，无论是原告在四川洲际胃肠肛门病医院（成都肛肠专科医院草金院区）病历中的既往病史记录，还是在四川大学华西医院病历的现病史记录，均已经原告及第三人签字确认，在没有其他证据证明病历资料中的记载不真实的情况下，应当推定为真实，可作为保险人理赔时判断投保人是否履行了如实告知义务的证据使用。本案两份《电子保险单》的健康告知均明确规定了投保人应对被保险人正在或曾经患有2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）的健康异常情况进行告知，而投保人张奕在明知被保险人丁余在患有高血压2年，最高170+/？mmHg，且长期服用治疗高血压药物的情况下，仍然选择不告知保险公司该事实，因此未履行如实告知义务。至于原告称其主张的保险责任系根据续保的保单，续保时并未设置健康告知环节，仅需支付续保费用即可。但本院认为，该续保行为可以进行的前提在于投保时进行了如实告知，保险人根据告知情形综合判定进行承保后，才会有续保的发生，因此，不是续保不需要如实告知，而是在投保时就相关情况已经如实告知过，而续保时未发生身体情况的变化才不需要进行告知。 关于被告人民健康保险公司解除保险合同是否符合法律的规定或合同的约定的问题。虽然被告未能还原投保流程，无法证明若投保人选择告知被保险人存在高血压病史的情况下，系统会自动结束。但投保人若告知该情况，保险公司肯定会引起注意，进而对其投保动机、健康状况等进行调查。而高血压属于慢性疾病，可能会给个人身体器官造成一定的损害，尤其是心脏、肾脏、眼睛、大脑等，并产生一系列的并发症。若是有高血压的患者投保人身险，保险公司的承保压力会很大，理赔几率比没有高血压的人要高很多。特别是本案原告高血压已是2级以上（收缩压大于160mmHg，或者舒张压大于100mmHg），根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除合同”的规定以及保险合同的约定，经本院综合评判该告知情况足以影响被告承保或提高保费，故被告有权解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”被告最早自2019年9月7日取得委托案外人深圳市智信达保险公估有限公司调查丁余就诊记录的《调查报告》，才发现丁余的身体健康异常情况，被告的解除保险合同通知于2019年9月26日寄出并于2019年9月27日签收，其解除权并未消灭。至于原告称被告未向投保人张奕寄送解除保险合同通知，由于合同解除的相对人系缔结合同的另一方，保险人解除合同时，如果没有特殊约定，其相对人为投保人，而被保险人作为保险合同的保障对象，并非保险合同的当事人，其权利来源于投保人与保险人之间的约定，在保险合同没有赋予被保险人相应权利的情况下，向被保险人发出的解除通知不能作为保险人行使了解除权的依据。因此，在被告未举出证据证明其已经向投保人依法依约发出解除通知的情况下，本院认为被告的解除权已经消灭。原告因肾功能衰竭入院行规律血液透析治疗满90天，符合《健康金福重大疾病保险（2018款）》及健康金福个人中端医疗保险（2018款）》约定的给付重大疾病保险金和医疗保险金的条件，故原告有权主张300000元的重大疾病保险金及医疗保险金，但由于医疗保险金约定了10000元免赔额，已获得的医疗费用补偿（除社会医疗保险和公费医疗保险以外被保险人从其他途径获得医疗费用补偿）可抵扣免赔额，故本院仅对2319.39元的医疗保险金予以支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第九十三条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 一、被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告丁余支付重大疾病医疗保险金300000元； 二、被告中国人民健康保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内向原告丁余支付医疗保险金2319.39元； 三、驳回原告丁余的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费3022元，由被告中国人民健康保险股份有限公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 黄 穗 二〇二〇年四月二十日 书记员 李松香