上海市徐汇区人民法院民 事 判 决 书（2020）沪0104民初605号原告：曹洁琦，女，1961年2月16日出生，汉族，住上海市徐汇区。原告：徐璟，女，1987年2月21日出生，汉族，住同上。两原告共同委托诉讼代理人：武延年，上海市申汇律师事务所律师。两原告共同委托诉讼代理人：宋艳捷，上海市申汇律师事务所律师。被告：上海市胸科医院，住所地上海市。法定代表人：潘常青，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。原告曹洁琦、徐璟与被告上海市胸科医院(以下简称胸科医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2020年1月7日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月25日公开开庭进行审理。原告曹洁琦、徐璟及其共同委托诉讼代理人武延年、宋艳捷，被告胸科医院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曹洁琦、徐璟向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿两原告死亡赔偿金1,251,920元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、律师费15,000元，合计1,359,712元的26%计353,525.12元；2.判令被告返还原告医疗费60,000元；3.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：涉案患者徐庆云系原告曹洁琦丈夫、原告徐璟父亲。2018年1月3日患者在上海市第八人民医院体检发现肺部结节，后至被告处预约专家门诊就诊并于2018年1月16日办理了入院手续，入院记录为：患者CT考虑为左肺上叶恶性肿瘤可能。但患者实际并未入住被告医院，而是按照被告要求在其门诊部先后接受脑核磁共振、血指标、骨扫描、肺部CT等各项检查，其中肺部CT示肺部恶性肿瘤可能，至同年1月20日患者才正式入住被告医院。同年1月23日12时45分，被告为原告实施了肺部肿瘤切除术，术前口头告知1月26日患者即可出院，但1月25日7时17分许患者进食过程中突发右侧肢体麻木，随后又突然进展为言语不能、意识不清、右侧肢体活动减少。经CT检查示：脑实质内未见明显异常密度影，各脑室、脑池未见扩张或移位，中线活动居中，所见颅骨无殊。CT检查结论为目前脑部CT扫描未见明显异常。之后患者被转至重症监护室，被告推测患者脑梗可能大，梗死范围较广、深昏迷，并根据该推测实施当前治疗。1月27日，被告下达病危通知书，仅认为引起病危系左肺上叶结节，对患者病情仍不知所云。患者昏迷期间被告告知家属其无神经科医生要求将患者转至解放军第455医院，原告出于更好的救治要求转华山医院，但因患者戴呼吸机辅助呼吸且插管多等原因客观上并不能立即转院，被告最终也未将患者转至华山医院。2018年3月30日，患者在连续昏迷两个月后死亡，被告出具的死亡证明记载死亡原因为呼吸衰竭等。2018年4月1日患者遗体火化。原告方认为，被告在为患者诊疗过程中存在如下过错：1.入院流程不规范，患者在办理入院后并未实际住院而是在门诊检查，违反了相应医疗规范；2.在整个诊疗过程中，被告始终未就患者病情与家属进行沟通。被告在术前凭经验分析即告知患者的肿瘤恶性程度是早期或早中期，但术后病理显示却是晚期恶性肿瘤。患者术前进行了核磁共振检查，提示曾患有脑梗，但被告并未告知检查结果，直至患者死亡当日原告方才知晓。同时患者术后发生的多数并发症均在被告手术知情同意书上所告知的并发症范围之外。故原告家属是在被告术前检查及手术知情同意告知不规范的情况下，才签署了手术知情同意书；3.被告对于患者术后并发症的诊疗无预案，在术后两日内未使用溶栓药治疗血栓存在错误。在患者发生并发症后，其CT检查虽无异常，但之后被告始终未再行核磁共振检查，仅推测脑梗可能大，直至患者死亡时也未明确具体病情。按照相关医学规律，气管插管呼吸机一般在使用72小时后应当切开气管以免发生感染，但被告对患者使用气管插管呼吸机长达2个月，在家属已签署气管切开抢救同意书的情况下，至患者死亡也未实施气管切开术，最终患者的死亡原因之一也是呼吸机相关性肺炎。加上被告医院无神经科室，对相应病情束手无策，抢救不力。上述情形均导致了患者病情治疗被延误，最终死亡；4.被告的病史管理不规范。患者病史中自2018年1月17日至3月28日期间缺失了8天的医嘱单。患者在2018年3月30日死亡，但长期医嘱单显示其接受静脉注射至4月4日，且均有医生和护理签字执行。综上，被告的诊疗过错与患者的死亡之间存在因果关系，为此被告应承担赔偿责任。胸科医院辩称，本案业经医学会进行医疗损害鉴定，其鉴定意见并未对原告方所主张的被告具体诊疗过错进行认定，故原告方要求被告进行赔偿无法律依据。关于入院流程不规范问题，系医院住院病床紧张，医疗资源所限。关于病史问题，有八天无医嘱单是因为不是每天都有新医嘱，原长期医嘱在未停止情况下仍继续有效，且余无特殊。患者死亡后仍有长期医嘱执行，是因为抗生素使用一次只能用三天，但三天后不取消则自动生成下一个三天的医嘱，患者死亡后未结账故系统自动生成医嘱，打印后因医生、护士疏忽未注意而误签，造成患者家属误会。但上述病史问题与患者的人身损害无因果关系。据此，被告不同意原告方的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：涉案患者徐庆云出生于1958年6月4日，其系原告曹洁琦丈夫、原告徐璟父亲。2018年1月16日患者因发现左肺上叶结节3周，而在被告处办理了住院手续，其后数日在被告门诊进行相应检查。1月16日查胸部CT示左肺上叶结节，考虑恶性病变；两肺慢性炎症，两侧胸膜局部增厚。查凝血功能基本正常。1月17日查头颅MRI示双侧额顶叶及侧脑室旁缺血灶,右脑脑干腔隙灶。1月19日骨扫描报告示L5异常显像剂浓聚。同年1月20日患者正式入院，被告诊断：肺部阴影、胆囊息肉、多发性肝囊肿、腰椎骨折。1月23日被告为原告行全麻下ATS左肺上叶肺癌根治术(左肺上叶切除术+系统性淋巴结清扫)，术中冰冻病理示左肺上叶低分化癌、左肺上叶支气管切端未见癌累及。术后予抗炎、补液、镇痛、化痰、低分子肝素抗凝治疗。1月24日患者病理报告示左肺上叶实体型浸润性腺癌，伴腺泡性、乳头状及微乳头亚型成分，2.5厘米×2厘米×2厘米，破脏层胸膜，支气管切端未见癌累及，送检淋巴结4+/5组见癌转移。1月25日家属诉患者进食过程中，突发右侧肢体麻木，后突然进展为言语不能，意识不清，右侧肢体活动减少。查体：意识欠清，血压150/70mmHg、右侧肌力3级，右侧肢体活动明显减少;左侧肌力正常，左侧肢体自主活动。查头颅CT未见明显异常。先后请解放军第455医院及华山医院神经内科会诊，考虑脑梗塞，予甘露醇脱水、低分子肝素+波利维抗凝、依达拉奉等治疗，建议必要时转专科医院治疗，视情况行头颅MRI+DWI、头颅及头部CTA检查等。1月26日患者出现发热，自主咳痰不满意，复查胸片双肺复张可，行气管插管，气管镜下吸痰及抗感染治疗。转入监护室后昏迷状态。1月27日患者昏迷状态,双眼瞳孔3.5mm，对光反射(一),四肢肌张力低。当日华山医院再会诊，考虑脑血管病,脑疝可能；与家属沟通，告知为明确有无出血可行头部CT，但风险极大，家属表示商量后决定，若行CT发现有出血，可停用抗凝；若生命体征平稳，再考虑进一步血管及头颅MRI;患者预后极差，须与患者家属沟通。被告继续遵嘱脱水、醒脑、纠正电解质紊乱、抗感染等治疗,告知家属病情，建议就近转解放军第455医院神经内科进行专科治疗，家属拒绝，要求转华山医院。但因患者条件限制，此后未能转院。2月10日患者微生物检测报告：肺炎克雷伯菌,脑膜脓毒性黄杆菌。继续调整抗生素。3月30日13.00患者突发氧饱和度下降80%,此后持续下降，血压逐渐下降，经抢救无效于13时30分临床宣告死亡。死亡诊断：呼吸循环衰竭、脑梗死、昏迷、重症肺炎、感染性休克、肾衰竭、胆囊息肉、多发性肝囊肿、腰椎骨折、胸腔积液、左肺上叶腺癌T1N2M0IIIa期。死亡原因：脑梗死、呼吸机相关性肺炎、感染性休克、多脏器功能衰竭、呼吸循环衰竭。因原告方认为被告在诊疗过程中存在过错造成患者死亡，为此引发双方医疗争议，原告方遂诉至本院。审理中，经本院委托，上海市浦东新区医学会于2018年11月28日就案涉医疗争议进行了医疗损害鉴定，其鉴定分析意见认为：1.手术指征：患者CT显示左肺上叶结节，根据影像，考虑肺癌可能，有手术指征。术前头颅核磁共振提示双侧额顶叶及侧脑室旁缺血灶,右侧脑干腔隙灶，病灶较小，陈旧性，并不是手术禁忌症。术前告知有可能出现脑并发症(缺氧，栓塞，脑血管意外，脑转移等),患方签字。手术操作规范。术后病理报告：左肺上叶实体型浸润性腺癌,伴腺泡性、乳头状及微乳头亚型成分,2.5厘米×2厘米×2厘米，破脏层胸膜,支气管切端未见癌累及，送检淋巴结4+/5组见癌转移。左肺上叶腺癌T1N2M0IIIa期；2.术后处理：术后2天患者突然出现右侧肢体麻木、言语不能、意识不清，医方立即行头颅CT检查。发病半小时行头颅CT未见明显异常,可以排除脑出血。结合临床症状，考虑脑梗死有依据。患者当时生命体征不平稳,需升压药才能维持血压,不适宜行核磁共振检查。医方在患者发病1小时内及之后多次请神经内科会诊,予抗栓(低分子肝素+波利维)、营养脑神经、脱水降颅压、营养支持等治疗，因患者术后2天,不能应用溶栓药,并建议转往有神经内科专科的医院治疗,患方拒绝转往解放军第455医院。医方采用气管插管呼吸机辅助可以维持正常的氧合且吸痰通畅,故未实施气管切开。医方诊疗行为符合临床诊疗常规；3.医方缺陷：医方入院流程及医嘱执行流程不规范,未充分向患方告知,造成患方不理解,但与患者最终死亡无因果关系；4.死亡原因：患者肺癌术后突发脑梗死,深度昏迷,进展迅速,病情严重,出现感染性休克,呼吸循环等多脏器功能衰竭,最终死亡系疾病进展所致。据此，上海市浦东新区医学会鉴定意见认为：本例不属于对患者人身的医疗损害；胸科医院在医疗活动中存在入院流程及医嘱执行流程不规范的医疗过错,但与患者徐庆云死亡的人身损害结果不存在因果关系。因原告对上述医疗损害鉴定意见不服，申请再次鉴定，故经本院委托，上海市医学会于2019年9月17日就案涉医疗争议再次进行了医疗损害鉴定，其鉴定分析意见认为：1.2018年1月16日患者因发现左肺上叶结节3周入住医方。查胸部CT示左肺上叶结节，考虑恶性病变。现场阅片患者左肺上叶可见实质性病灶，医方考虑左肺恶性肿瘤，手术指征明确，术前常规行颅脑核磁及全身核素骨扫描，未提示远处转移，无需行PET/CT检查。术前头颅核磁共振检查腔隙性脑梗非手术禁忌,术前告知手术风险及并发症(脑并发症,缺氧、栓塞、脑血管意外等)，患方签字同意后手术。手术方案合理，术后病理证实患者为左肺上叶实体型浸润性腺癌，伴腺泡性、乳头状及微乳头亚型成份。医方予抗炎、化痰、低分子肝素抗凝等治疗,符合诊疗常规；2.1月25日患者突然出现右侧肢体麻木、言语不能、意识不清等,医方及时检查头颅CT排除脑出血，请外院神经科会诊，结合临床体征，考虑脑梗死，给予对症治疗,符合诊疗常规。因患者短期内病情恶化，生命体征不平稳，需呼吸机辅助通气,不适宜行核磁共振检查；3.医方多次请外院神经内外科会诊，建议转院治疗，患方拒绝。根据外院会诊意见给予抗栓、降颅内压等治疗。患者近期内有大手术史，为溶栓禁忌症。医方治疗无不当；4.医方的不足：入院流程及病史管理不规范;住院期间针对病情变化未充分与患者家属沟通;患者气管插管呼吸机辅助通气月余，虽可维持正常通气且吸痰通畅，但医方最终未给予气管切开，与家属沟通不充分。但即使气管切开仍需呼吸机辅助通气，与呼吸机相关并发症同样存在。故医方上述不足与患者死亡无因果关系；患者脑梗死起病急、进展快,病情危重,死亡为其自身疾病进展所致。据此，上海市医学会鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害；胸科医院在医疗活动中存在入院流程及病史管理不规范、沟通不足的医疗欠缺,但与患者徐庆云死亡的人身损害结果无因果关系。为上述两次医疗损害鉴定，原告支出鉴定费7,000元。另查，患者住院期间，预缴住院医疗费60,000元，未结算支付住院医疗费。原告方为委托律师代理本案诉讼，支出律师代理费15,000元。本院认为，公民、法人的合法权益均受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者损害之间存在因果关系的，方应承担侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构诊疗过错、患者相应损害及两者是否存在因果关系等事实具有很强的专业性，法院一般无法直接作出认定，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。本案中，就双方医疗争议，本院先后委托上海市浦东新区医学会、上海市医学会进行了医疗损害鉴定，两级医学会鉴定意见虽认为被告在诊疗过程中存在收入院流程、医嘱记录执行方面的病史记载不规范以及就患者相关病情、采取的诊疗措施告知不充分的医疗过错，但均认为其与患者死亡的人身损害后果之间不存在因果关系，故不构成医疗损害责任。经综合审查两次鉴定意见的说明，其通过分析患者的手术指征、被告对患者术后处理及发生脑梗后的诊断及处理、患者的死亡原因等，就原被告争议的被告手术知情同意告知是否完善、患者术后是否应行溶栓治疗、被告对患者术后发生的脑梗诊断及处理是否得当等专业问题进行了判别，排除了被告在上述方面存在诊疗过错，结合原被告诉辩意见及在案相关病史资料，本院认为没有证据可以证明其违背相应诊疗事实而做出了错误的认定。故对在案医疗损害鉴定意见本院应予以采纳，本案原告主张被告承担医疗损害侵权赔偿责任及返还医疗费的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。但考虑到医学会认定的被告诊疗过错亦是导致原告方提起本案诉讼的原因之一，故被告应就原告方律师费的支出进行一定的补偿，具体数额由本院酌定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第六十条第一款第(二)(三)项规定，判决如下：一、上海市胸科医院应于本判决生效之日起十日内补偿曹洁琦、徐璟律师费3,000元；二、驳回曹洁琦、徐璟其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,502元，减半收取计3,751元(曹洁琦、徐璟已预缴8,788元)，由曹洁琦、徐璟负担3,726元，上海市胸科医院负担25元；司法鉴定费7,000元(曹洁琦、徐璟已预缴),由曹洁琦、徐璟负担3,500元，上海市胸科医院负担3,500元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  陈强二〇二〇年四月七日书记员  谢颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。