贵州省遵义市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔03民终1011号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼05层，统一社会信用代码：91520301795277061K。负责人：潘国强，总经理。委托代理人：於国强，贵州与力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：四川金海建设有限公司，住所地四川省泸县经济开发区，统一社会信用代码：9151052172323269XN。法定代表人：冯建华，董事长。委托代理人：余国洪，桐梓县花秋镇法律服务所法律工作者。上诉人阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称阳光保险遵义支公司）因与被上诉人四川金海建设有限公司（以下简称金海公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省桐梓县人民法院（2019）黔0322民初4282号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉人阳光保险遵义支公司上诉请求：一、撤销贵州省桐梓县人民法院（2019)黔0322民初4282号民事判决书，并依法改判驳回金海公司的起诉；二、判令金海公司承担一二审案件受理费。事实与理由：一、关于金海公司作为原告的诉讼主体资格问题。金海公司是投保人，不是被保险人，又没有从被保险人受伤员工那里获得意外险理赔的权利转让，所以投保人金海公司不具备保险金利益请求权，因此金海公司的原告诉讼主体不适格，应改判驳回其起诉。在《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版)》保险条款中第四条约定“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”，《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版)》中也有相同规定。金海公司被其他生效判决认定劳动关系存在并承担了工伤赔偿责任，阳光保险遵义支公司的意外险应当理赔，但是理赔的对象是保险受益人即受伤员工，而非金海公司。工伤赔偿不能代替意外险赔偿，员工对于工伤赔偿和意外险理赔可以兼得。金海公司不是被保险人即不是受益人，又没有从保险受益人处获得意外险理赔的保险金利益请求权的权利转让，因此金海公司无权索赔团体意外险的保险赔偿金，金海公司的原告主体不适格。二、关于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款的明确说明和合理提示义务履行问题。（一）金海公司提供证据《投保人声明》上有金海公司已盖章，阳光保险遵义支公司就限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款已履行明确说明和合理提示义务。(二）从保险单内容看，保险人对金海公司就限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款已履行明确说明和合理提示义务。金海公司提供证据《保险单》尾部“明示告知”的内容为：“1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2、请确认保险人已向你明确说明保险责任、责任条款、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，你已充分理解且无异议。3、……，4、……，5、……”从保险单内容看，保险人对金海公司就限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款已履行明确说明和合理提示义务。(三）最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该条款规定，被保险人范围问题和保险合同约定的残疾标准问题不属于责任免除条款，不需要履行提示和说明义务。三、关于被保险人的确定问题，“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”这一条款，不属于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款，不需要履行明确说明和合理提示义务。四、按照保险行业标准鉴定问题：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）在保险条款第五条第一款第（二）项约定“在保险期间内，如果被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（筒称《给付表》）中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《给付表》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起的180日治疗仍未结束，按意外伤害事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金”，阳光保险遵义支公司认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定，建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）在保险条款第五条第一款第（二）项不属于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款，不需要履行明确说明和合理提示义务。五、金海公司提供保险单与阳光保险遵义支公司提供的保单抄件上约定不一致问题的说明：金海公司提供的保险单上注明投保的是建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版)、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款(2010版），投保期间是2012年11月29日0时至2014年4月25日。阳光保险遵义支公司提供的投保单抄件上记载的是建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版)、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版)，投保期间是2012年11月29日0时至2015年5月25日24时，阳光保险遵义支公司是误提交，应以2010版保险条款为准，阳光保险遵义支公司在一审庭审已经将《建筑工程团体意外伤害保险A款条款(2010版)》作为证据提交。六、阳光保险遵义支公司一审提出申请按照保险合同约定的残疾标准进行鉴定，原因在于：受害人赖晓欧工伤残疾评定的是五级伤残，而按照保险合同约定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》残疾评定标准，只构成七级伤残，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，七级伤残赔付比例为10%,正常理算下来的意外保险残疾赔偿金是50万元乘以10%等于5万元，而且该5万元只能赔付给受伤员工，不能赔付给金海公司。因此，按照工伤定残划等级计算意外保险残疾赔偿金为30万元，违背了保险合同约定，损害了保险人的正当合同利益。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法改判。被上诉人金海公司辩称：一、阳光保险遵义支公司认为投保人不是保险利益请求权人，不具备原告诉讼主体资格的观点是错误的，根本不能成立，只是在为其霸王条款进行辩解。理由如下：（一）阳光保险遵义支公司认为金海公司不是保险受益人，无保险利益请求权，不具备原告诉讼主体资格的观点本身是建立在“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”这一保险条款已经生效的基础上，而这一保险条款是否生效，需要查明：1、该条款是否属于限制投保人权利、减轻或免除保险人责任的条款？2、如果是属于限制投保人权利、减轻或免除保险人责任的条款，则应查清是否存在阻止该条款生效的消极要件，即保险人是否已经尽到明确说明和合理提示义务？（二）阳光保险遵义支公司的保险条款中“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”这一条款限制了投保人支付保险费价款购买所得的保险利益请求权，属于投保人制作的限制投保人保险利益请求权的条款，保险人应当对投保人做明确说明和合理提示。（三）投保人金海公司因涉案工地在阳光保险遵义支公司处投保时，阳光保险遵义支公司并未就任何保险条款对投保人做过明确说明，只是讲投保后工地上出现人伤事故后可以办理理赔，但投保人从未收到或看到过保险条款。也正是因为该原因，投保人以为在保险人处投保了商业保险就能够分散事故风险，就没有为员工投保工伤保险，并且投保人一直以为是自己将伤者理赔清楚后再找保险人理赔，因此，在投保人与伤者历时3年的诉讼过程中，才一直与伤者一方据理力争并死磕，避免出现多赔的状况发生，在和伤者打了近3年的官司到最后，均不知道阳光保险遵义支公司所称其赔偿是针对伤者，直到此次收到上诉状，才明白阳光保险遵义支公司又在以此为理由试图拒赔。（四）如果阳光保险遵义支公司在投保时就明确告知投保人“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”，则投保人投保该保险就纯粹没有任何保险利益，投保人也就不会在保险人处购买该保险，向保险公司砸钱。（五）根据保险法司法解释的规定，保险人对其限制投保人权利的条款和免除、减轻保险人责任的条款尽到明确说明和合理提示义务的举证责任在保险人一方，保险人并未就此提供充分证据予以证明。二、关于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款的明确说明和合理提示义务履行问题：（一）阳光保险遵义支公司提供的证据《投保人声明》的内容本身是保险人用印制的格式文本预先制作好的，和阳光保险遵义支公司提供的保险条款同样性质，其内容并未对投保人做明确说明，也属于格式文本。《投保人声明》的内容处有“被保险人及投保人声明”，但实际并无被保险人签名、也没有年月日、更没有涉案工程的记载、也没有提供原件核对，金海公司在一审庭审质证时就对其真实性、关联性、合法性提出了异议，该《投保人声明》不能作为合法证据采信。（二）金海公司提供证据《保险单》尾部“明示告知”的内容为：“1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2、请确认保险人已向你明确说明保险责任、责任条款、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，你已充分理解且无异议。3、……，4、……，5、……”，这些文字是阳光保险遵义支公司在提供给投保人的保险单上的内容，是保险人制作的格式文本，保险人并未就这些文本内容对投保人做明确解释和说明，其中“请确认保险人已向你明确说明保险责任、责任条款、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，你已充分理解且无异议”这句话，内容是“请确认……”，但投保人是否已经确认，该证据不能证明。（三）《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该条款列举了责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，但该条款并未明确“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”这一保险条款不得认定为“免除保险人责任的条款”，因此，阳光保险遵义支公司试图援引该条款的规定以主张“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”这一保险条款不属于限制投保人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款及不需要履行明确说明和合理提示义务的观点是对法律条文的歪曲理解。三、关于按照保险行业标准鉴定问题：阳光保险遵义支公司提供的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）》第五条第一款第（二）项约定“在保险期间内，如果被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《给付表》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起的180日治疗仍未结束，按意外伤害事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金”，该款规定涉及伤残鉴定标准、伤残赔付比例两项内容，而根据《保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，正好说明阳光保险遵义支公司提供的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）》在保险条款第五条第一款第（二）项内容属于“免除保险人责任的条款”，该条款保险人必须尽到明确说明和合理提示才能生效。因此，阳光保险遵义支公司认为按照保险行业标准鉴定问题的观点，同样是歪曲理解法律条文。四、阳光保险遵义支公司在一审提出申请按照保险合同约定的残疾标准进行鉴定，该鉴定也必须在阳光保险遵义支公司提供的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）》在保险条款第五条第一款第（二)项约定以及保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》均生效的基础上才能主张鉴定，而该保险条款涉及到的鉴定标准是保险人指定的标准、对应的赔付比例为5级20%,即属于《保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的“免除保险人责任的条款”，在保险人未证明其已经尽到明确说明和合理提示的情况下，该保险条款未生效，因此，保险人同样不能基于未生效的保险条款主张权利。综上所述，阳光保险遵义支公司上诉理由不充分,—审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。被上诉人金海公司向一审法院起诉请求：一、判决阳光保险遵义支公司赔偿金海公司意外伤害残疾保证金30万元、医疗保险金5万元；二、诉讼费由阳光保险遵义支公司承担。一审法院认定事实：2012年11月28日，金海公司因承建贵州省桐梓县娄山关镇河滨北路“帝都大厦”工程的需要，在阳光保险遵义支公司处投保了建设工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），主险建筑工程团体意外伤害保险A款条款伤残每人保额50万元，附加险医疗保险条款每人保额5万元，保险期间为2012年11月29日零时起至2014年4月25日24时止，保险费合计为52500元，该保险合同特别约定，保险人对一次事故中100元以内的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上的部分医疗费用按照80%比例在保险金额内予以补偿。2012年11月5日，金海公司将“帝都大厦”工程的劳务发包给重庆洪通康劳务有限公司，重庆洪通康劳务有限公司雇佣工人赖晓欧在该工地从事工作，2014年1月20日，赖晓欧在金海公司工地发生工伤事故，2014年4月1日，赖晓欧之伤经遵义市人力资源和社会保障局认定为工伤，2014年7月5日，赖晓欧之伤经遵义市劳务能力鉴定委员会鉴定为伤残五级。2015年，赖晓欧起诉金海公司和重庆洪通康劳务有限公司劳动争议纠纷经原审法院（2017）黔0322民再字1号和遵义市中级人民法院（2018）黔03民再27号民事判决书认定，赖晓欧的各项工伤保险待遇为479661.21元，其中医疗费为39325.45元，故判决解除赖晓欧与金海公司之间的劳动关系，因重庆洪通康劳务有限公司已支付赖晓欧20万元，剩余279661.21元由四川金海建设有限公司支付给赖晓欧，经原审法院执行，该款已执行兑现。现金海公司以前述理由诉至原审法院，请求判如所请。一审法院认为，金海公司与阳光保险遵义中心支公司签订的保险合同，系阳光保险遵义支公司提供的格式合同，除免除保险公司责任的免责条款和限制金海公司权利的条款由于阳光保险遵义支公司未提供证据证明其已尽了明确说明和提示义务而无效外，其余条款合法有效，对双方当事人具有法律约束力，双方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。金海公司在阳光保险遵义支公司投保有建设工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）和附加险建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版），且赖晓欧系在保险期间内受伤，故阳光保险遵义支公司应当按照保险合同约定对金海公司进行赔付，赖晓欧之伤残为五级，根据十个等级每级5万元计算，其保险金应为30万元，赖晓欧受伤支出的医疗费为39325.45元，按照其特别约定，扣除100元再按80%计算，其保险金为31380.36元，故阳光保险遵义支公司应支付金海公司的保险金总额为331380.36元。阳光保险遵义支公司关于只赔偿金海公司支付的部分即279661.21元的辩解，与原阳光保险遵义支公司双方保险合同约定不符，原审法院不予采纳；阳光保险遵义支公司关于根据保险条款约定，五级伤残只赔付金海公司保额20%的辩解，由于阳光保险遵义支公司并未提供证据证明在金海公司投保时已对限制金海公司权利以及免除保险公司责任的条款已尽到了明确说明和合理提示义务，故对阳光保险遵义支公司的该辩解，原审法院不予采纳。阳光保险遵义支公司关于赖晓欧的伤残系按工伤标准评定，与保险合同约定的评残标准不符，故申请要求重新鉴定赖晓欧之伤残的主张，阳光保险遵义支公司并未提供证据证明其与金海公司之间有该约定，且阳光保险遵义支公司提供的2012年11月28日的保险单上载明的建筑工程团体意外伤害保险A款条款系（2014版），同时保险期间为2012年11月29日零时起至2015年5月25日24时止，其保险期间与金海公司提供的保险单明显不符，根据常理，在2012年时也不应有（2014版），故原审法院对阳光保险遵义支公司提供的该保险单不予采信，同理，对阳光保险遵义支公司的该主张原审法院亦不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付四川金海建设有限公司保险金331380.36元。二、驳回四川金海建设有限公司的其他诉讼请求。已减半收取的案件受理费3275元，由阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，本院在二审中另查明：阳光保险遵义支公司提交的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）》第四条第（二）款约定“残疾保险金受益人：除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人”。再查明，阳光保险遵义支公司在一审中提交了一份《投保人声明》，该声明注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已仔细阅读，理解客户保障声明及保险条款由其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。应填投保单各项及告知事项均属事实，并无期满，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理”。该声明加盖了金海公司印章，但未注明投保日期。本院对二审中查明的其余事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，根据金海公司提供的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）保险单》所载明的内容，金海公司因承建贵州省桐梓县娄山关镇河滨北路“帝都大厦”工程的需要，向阳光保险遵义支公司所投保的建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险。建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险均是以在建筑工地施工现场从事管理或作业的人员，因从事建筑施工或相关工作遭受意外伤害事故为保险金给付条件的保险种类，金海公司所投的保险种类均属于人身保险。按照阳光财产保险股份有限公司提供的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2010版）》及《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》的规定，金海公司所购买的保险中，被保险人是在建筑工程施工现场从事管理和作业的人。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人”之规定，人身保险合同中，保险金请求权专属于受益人，投保人并不当然享有保险金请求权。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”之规定，在投保人为劳动者投保人身保险时，未经被保险人同意，投保人不能指定受益人，且不能指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，故金海公司不能作为其所投保的建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险的受益人。因此，在金海公司所投保的建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险中，如在保险期限内被保险人发生意外伤害事故，应由受益人享有保险金请求权，金海公司不属于前述保险种类的受益人，不享有保险金请求权，其无权向阳光保险遵义支公司主张给付保险金。综上所述，上诉人阳光保险遵义支公司的上诉请求成立，一审判决适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十八条第三款、第三十九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省桐梓县人民法院（2019）黔0322民初4282号民事判决；二、驳回四川金海建设有限公司的诉讼请求。一审案件受理费3275元（已减半收取），二审案件受理费6550元，由上诉人四川金海建设有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  袁晶晶审判员  梁华勇审判员  胡晓波二〇二〇年四月二十六日法官助理王鸿雁书记员钟霁宇