北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初10898号原告：高健，女，1968年6月1日出生，回族，住北京市海淀区。委托诉讼代理人：白凤东，黑龙江中柏律师事务所律师。被告：北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街8号。法定代表人：刘新民，院长。委托诉讼代理人：徐晖，男，该单位工作人员。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告高健与被告北京大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告高健及其委托诉讼代理人白凤东，被告北京大学第一医院之委托诉讼代理人徐晖、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高健向本院提出诉讼请求：判令被告按照80%比例赔偿原告1.住院医疗费11255元；2.误工125011.83元；3.护理费78618.4元；4.护工租床费及住院伙食补助费20318.4元；5.营养费4800元；6.交通费、停车费1251.64元；7.残疾赔偿金249624元；8.护理依赖费287240元；9.精神损害抚慰金20000元；10.辅助器具费、复印费710.56元；11.鉴定费及鉴定书邮寄费21470元；12.快递邮寄费218.4元。事实和理由：2017年2月14日，高健主因右髋关节盂唇撕裂修补术后（关节镜手术）、左髋关节盂唇撕裂入住北京大学第一医院进行康复治疗，治疗过程中因北京大学第一医院不当治疗给高健造成严重的双肩部损伤。2017年3月1日，高健到北京大学第三医院核磁检查诊断为左肩关节冈上肌损伤、肩峰下滑囊积液、右肩冈上肌腱部分撕裂可能、肩峰下三角肌滑囊积液。高健认为，北京大学第一医院存在过错。北京大学第一医院辩称，患者高健入我院前两年外伤后出现右髋部疼痛伴活动受限，行右髋MRI检查显示右髋关节盂唇撕裂，曾于外院行手术治疗；一年前外伤后出现左髋进行性疼痛伴活动受限，行左髋MRI检查提示左髋关节盂唇撕裂；近一年来患者反复于长时间站立及行走后出现双髋疼痛加重伴活动受限，影响行走，需拄双拐辅助行走。患者同时存在双侧颞下颌关节紊乱，患者于2016年12月至2017年5月主因“右髋反复性疼痛伴活动受限2余年，左髋进行性疼痛伴活动受限1年余”先后五次就诊于我院康复科。经我院康复科一系列治疗，2017年5月16日查体示：双肩肩峰下、肱二头肌长头腱、三角肌中枢压痛程度较入院时减轻。双肩前屈、外展、后伸活动范围较入院时相比均有增加。我院对患者高健实施的诊疗行为完全符合诊疗常规，不存在过错，患者经过我院康复科的康复治疗，其症状较入院时得到极大的改善与恢复，其双肩目前的后果是其自身慢性疾病的自然演变发展所致，并非我院过错所致。经审理查明，患者高健因双髋活动受限及双侧颞下颌关节紊乱在北京大学第一医院住院治疗，2017年2月14日，高健再次入住北京大学第一医院，当天，高健进行双髋损伤及颞下颌关节紊乱康复治疗，高健主张北京大学第一医院在进行颞下颌关节手法治疗同时进行了上肢带肌联合动作训练，训练后，高健出现肩部酸痛不适，导致高健双侧肩袖肌腱损伤。北京大学第一医院主张2月14日对高健进行了颞下颌关节康复治疗，未对高健双侧肩关节进行手法治疗。高健住院病历记载，2017年2月17日，今日看患者,诉在行颞下颌关节相关肌肉和上肢带肌联合动作训练后，出现左肩前方酸痛不适感，双髋及双腕关节疼痛较前有轻度缓解。查体:左肩峰下压痛(+)，左肩关节主被动活动范围基本正常，左上肢肌力5级。李威主治医师查房示：患者出现左肩前方疼痛，查体示局部压痛，未有明显关节活动范围受限和肌力减退，考虑可能为软组织损伤所致，可予局部痛处加用激光照射治疗，对症缓解疼痛，同时嘱患者注意训练强度、避免训练过度。余康复治疗方案不变，继续观察患者病情变化。2017年3月2日，左肩关节MRI:左肩关节冈上肌腱损伤，肩峰下滑囊炎，上方盂唇变性？关节退行性变。3月7日李威主治医师查房示：患者左肩关节MRI提示冈上肌腱损伤，在予左肩周行物理因子治疗的同时，予加用肩带以保护左肩关节。余康复治疗方案不变，继续观察患者病情变化。2017年3月13日，诉仍觉左肩关节疼痛，同时觉近日因右肩关节使用过多、间断有右肩关节酸痛感。查体：左肩关节VAS评分:5分，右肩关节VAS评分：2分，双髋关节VAS评分:4分。谢斌副主任医师查房示：患者目前双肩关节均存在疼痛，可在左肩关节激光照射治疗的同时，加用左肩关节痛点红外偏振光及超声波导入扶他林止痛治疗，同时予右肩关节加用红外线照射治疗,继续双髋关节物理因子治疗和手法治疗，密切观察患者病情变化。2017年3月31日，肩关节MR平扫(右)：右肩关节退变。右肩肩峰呈弧形，肩峰缘骨质增生；右肩冈上肌腱部分撕裂可能，肩峰下-三角肌下滑囊积液,请结合临床。右肩关节少量积液。右侧喙突下及肩胛下滑囊少量积液。右侧肱骨、肩胛骨异常信号,考虑生理性红骨髓可能大。2017年4月7日李威主治医师查房示：患者右肩关节MRI提示右肩冈上肌腱部分撕裂可能，故考虑患者存在右冈上肌腱损伤可能。患者同时存在右肩峰下-三角肌下滑囊积液、右肩关节少量积液、右侧喙突下及肩胛下滑囊少量积液,治疗方面在予右肩激光、红外偏振光照射治疗的同时,加用脉冲短波治疗进一步改善局部血液循环、促进炎性物质的消除。余康复治疗方案不变，继续密切观察患者病情变化。2017年5月17日，针对患者双侧肩痛，约请骨科曹永平主任医师会诊，查体见：患者行走摇摆步态，双侧肩关节前屈、后伸、外展受限：阻抗试验(+)：双侧肩部大结节处、三角肌止点处，以及二头肌长头肌腱处压疼;双侧前臂和手部肌力、感觉、运动正常。MRI显示：右肩峰下腔及二头肌腱周围积液，肩峰增生，冈上肌腱连续性好，上表面欠光滑，冈上肌腱内部分区域有水肿。左肩峰下腔积液，冈上肌腱连续性好，上下表面光滑，冈上肌腱内少部分区域水肿。诊断：右侧肩峰撞击，右侧肩袖损伤，左侧肩周炎。治疗建议：无手术指征，对症治疗。1.口服消炎止痛药物和肌松剂:例如乐松、妙纳等。2.外用药物:例如贴剂或者扶他林乳剂。3.热敷。4.休息肩部3周，待炎症控制后再进行功能锻炼。5.愿随诊。谢斌副主任医师查房示：充分告知患者骨科会诊意见后，患者表示不愿意口服消炎止疼药物和肌松剂，表示欲继续行保守治疗。依据患者目前病情及查体情况，考虑患者于我科康复治疗后，髋关节活动范围、髋周力量及行走能力较入院时相比均有所提高，髋周及双肩周疼痛较入院时相比均有所减轻，告知患者明日可出院，嘱其院外注意避免加重髋关节和肩关节疼痛的活动，定期康复科及骨科门诊随诊。出院诊断：1.右髋关节盂唇撕裂修复术后，2.左髋关节盂唇撕裂，3.双髋骨关节炎疼痛力弱关节活动范围受限步行障碍日常生活活动能力受限社会参与受限,4.左冈上肌腱损伤,5.右冈上肌腱损伤可能,6.双侧颞下颌关节功能紊乱，7.重度骨质疏松。2017年3月2日至2017年3月30日、2017年3月30日至2017年5月18日高健继续在北京大学第一医院住院治疗。2017年9月29日至2018年3月29日，高健在中日友好医院住院治疗。2018年6月8日，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心（2017）临鉴75号司法鉴定意见书，分析说明：1.患者高健2年余前滑脚后出现右髋酸胀样疼痛，右髋MR示右髋关节盂唇撕裂,4个月后行右髋关节盂唇撕裂修补术。1年余前绊倒后出现左髋疼痛和右髋疼痛加重，就诊积水潭医院，左髋MR示左髋关节盂唇重度撕裂，盂唇重度撕裂，考虑患者右髋功能较差，建议先行康复治疗，待右髋关节功能有所恢复再行左髋手术治疗。近1年患者反复长时间站立及行走后出现双髋疼痛加重伴活动受限，影响行走，同时存在双侧颞下颌关节紊乱，患者为缓解疼痛，改善关节活动范围，提高行走能力入住北京大学第一医院。2.医方针对患者双髋关节疼痛、活动受限、髋周力弱问题,给予物理因子治疗、双髋关节松动术、髋关节主被动活动训练、髋周渐进性抗阻肌力训练、功能性肌力训练、联合康复踏车训练、四肢联动训练等治疗;针对双侧颞下颌关节功能紊乱,给予激光照射、局部手法治疗。医方给予的上述治疗措施符合医疗原则,但病历中未对具体的康复治疗给予详细记述,病历书写不规范,存在不足。3.结合现有病历材料、短信记录及医患双方陈述,患者主因双髋疼痛伴活动受限、颞下颌关节紊乱就诊医方,目前医患双方关于在2017年2月14日患者行颞下颌关节手法康复治疗时医方是否同时行双上肢手法康复训练存有争议，该事实问题请法院庭上质证解决。如果医方在颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗时，同时行双上肢手法康复，则医方该治疗措施不符合医疗常规，存在过失。如果医方在颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗时，未行双上肢手法康复，则医方的诊疗行为与患者肩袖损伤无明确因果关系。4.复阅影像资料，2017年2月28日左肩X线片、2017年3月1日左肩MRI及2017年3月31日右肩MRI显示：双侧肩关节存在退行性变，双侧肩峰呈弧形，双侧冈上肌腱局部信号增高，考虑肩袖损伤。肩袖损伤与肩峰形态存在一定的统计学相关性，肩峰弯曲弧度减少了肩峰下空间骨性间距，可引发肩袖慢性磨损的几率。本例患者双侧肩峰呈弧形，存在导致肩袖损伤的潜在因素。患者在2017年2月14日康复治疗后出现肩关节不适，以左侧为著。如果医方在颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗时行双上肢手法康复，则患者出现肩关节不适与医方此次康复治疗存在较密切的时间关联性，考虑患者肩袖损伤与医方此次康复治疗存在明确因果关系，建议医方该过失对患者肩袖损伤承担主要作用。鉴定意见：如果北京大学第一医院在行颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗同时行双上肢手法康复，则医方存在过失，与患者肩袖损伤存在明确因果关系，建议医方过失对该损害后果承担主要作用。如果北京大学第一医院未行双上肢手法康复,则医方的诊疗行为与患者肩袖损伤无明确因果关系。2018年8月31日，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心（2018）临鉴445号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人高健左侧肩袖损伤致左键功能丧失50%以上评定为九级伤残，右侧肩袖损伤致右肩功能丧失50%以上，评定为九级伤残；被鉴定人高健的误工期、护理期致评定前一日，营养期为60日。2019年1月25日，北京博大司法鉴定所出具京博司鉴所（2019）临鉴字第1414号司法鉴定意见书，分析说明：被鉴定人高健，女性，1968年6月1日出生。2014-11滑脚后出现右髋酸胀样疼痛，未予重视。2个月后(2015-01)右髋疼痛逐渐加重，不能长时间行走及站立，需卧床体息方可缓解，就诊北医三院，行右髖MR平扫示：右髋关节盂唇撕裂，建议行手术治疗，患者未同意。4个月后(2015-03)患者疼痛进一步加重，不能右侧卧位，严重影响睡眠，遂于积水潭医院行关节镜下右髋关节孟撕脱修补术，并进行康复治疗。1年余前患者上楼梯时绊倒后出现左髋疼痛和右髋疼痛加重，不能行走及深蹲，就诊积水潭医院，行左髋MR平扫示：左髋关节盂唇重度撕裂：考虑患者右髋功能较差，建议先行康复治疗，待右髋关节功能有所恢复再行左髋手术治疗。患者在2017年至2018年先后多次在北京大学第一医院及中日友好医院住院治疗，行相关治疗后，中日友好医院诊断为：肩袖肌腱损伤(双侧)，踝关节损伤(双侧)，创伤后单侧髋关节病(右侧髋白损伤)，右侧髋臼盂唇修补术后，继发性单侧髋关节病（左侧髋臼损伤），骨质疏松，颈椎病，头晕，踝关节退行性改变(双侧)。功能诊断:肢体运动功能障碍，平衡功能障碍，步行功能障碍，日常生活活动能力受限，社会参与能力减退。目前伤情基本稳定,符合鉴定条件。1.护理依赖评定。被鉴定人高健右髋关节盂唇撕裂修复术后,左髋关节孟唇撕裂，双髋骨关节炎，左肩关节冈上肌腱损伤，肩峰下滑囊炎，重度骨质疏松等损伤，目前存在双肩关节活动受限双肩关节功能丧失均达50%以上)，双髋关节活动受限，双侧踝关节退行性改变，双下肢肌力4级等情况，依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》规范，对被鉴定人进食、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕项目进行评分，被鉴定人高健的躯体残疾日常生活活动能力项目评定总分值在60分-41分之间，依据上述标准4.2.2.1之规定，为部分护理依赖。2.因果关系评定。根据现有病历资料记载，被鉴定人高健2014年滑脚后出现右髋酸胀样疼痛，右髋MR平扫示：右髋关节盂唇撕裂，于积水潭医院行关节镜下右髋关节盂撕脱修补术，并进行康复治疗。患者上楼梯时绊倒后出现左髋疼痛和右髋疼痛加重，不能行走及深蹲，就诊积水潭医院，行左髋MR平扫示：左髋关节孟唇重度撕裂。被鉴定人高健在2017年2月14日就北京大学第一医院时，双肩关节未见存在损伤/受限情况。当时查体记载，可独立行走10-20米，呈鸭步步态，长距离行走需借助拐杖，日常外出需轮椅辅助。如果被鉴定人高健只存在双侧髋关节盂唇撕裂的情况，依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》规范，对进食、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕项目进行评分，躯体残疾日常生活活动能力项目评定总分值在60分以上，不存在护理依赖。如果被鉴定人高健只存在双侧肩袖损伤，双侧肩关节活动受限(双肩关节功能丧失均达50%以上，均评定为九级伤残)的情况，依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》规范，对进食、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕项目进行评分，躯体残疾日常生活活动能力项目评定总分值在60分以上，不存在护理依赖。且参照《人体损伤致残程度分级》适用指南解释“七至十级残疾，则基本不需要护理依赖”。综上所述，被鉴定人高健目前所需护理依赖是双侧髋关节盂唇撕裂及双侧肩袖损伤共同造成的,依据GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》附录A.2.3之规定，建议参与度为50%。鉴定意见：被鉴定人高健的护理依赖为部分依赖。建议参与度为50%。另查，高健在北京大学第一医院及中日友好医院医疗费进行了公费医疗报销，高健向本院提交了医疗费单据复印件，但未提交公费报销医疗费的相关明细。2017年2月14日至2018年8月，高健支付护工护理费98273元、租床费2380元、陪护床费119元、交通费1645.33元、复印费1107.8元、快递费566元、残疾辅助器具费150元、鉴定费21450元。2018年12月17日，中华医学会人事处出具收入证明，内容为高健系我单位杂志社职工，该同志2017年全年应发工资90809.2元，实发工资50754.38元；2018年1月至8月应发工资59452.8元，实发工资36903.56元。高健向本院提交了其与北京大学第一医院大夫徐晖的短信记录，2017年2月14日短信内容为：高健：徐大夫好，我今天又来了，下午去找您继续治疗方便吗？谢谢。徐大夫：好的，来吧；2月17日短信内容为：高健：徐大夫好，上次手法后肩膀疼还没缓解，今天下午来不及过去了，下周找您好吗？大夫把治疗单都开好了，前几次的这次的一起补上，我下次去的时候把治疗收费单带给您，谢谢！徐大夫：行；高健：谢谢。北京大学第一医院对短信真实性予以认可。上述事实，有住院病历、病程记录、检查报告单、医疗费单据、收入证明、鉴定意见书、鉴定费发票、护理费票据、残疾辅助器具费票据、短信记录及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为北京大学第一医院是否为高健进行了双上肢康复手法治疗。高健在2017年2月14日前未发现存在肩部损伤的情况，2月14日手法治疗后，高健出现肩部不适与此次康复治疗存在较密切的时间关联性，从高健提交的短信及住院病历记载的情况看，高健在康复治疗后即提出肩部不适。2017年3月2日，MRI检查结果为左肩关节冈上肌损伤，2017年3月31日，肩关节MR平扫结果为右肩关节退变，右肩冈上肌部分撕裂可能。高健存在因康复治疗导致肩关节受损的可能性。北京大学第一医院在病例中未对康复治疗进行详细记录，病历书写不规范，存在过错，对此应承担举证责任。本院根据盖然性原则推定北京大学第一医院在对高健进行颞下颌关节功能紊乱手法康复治疗的同时进行了双上肢手法康复。现北京大学第一医院未提供充分证据证明高健肩袖损伤为非康复治疗原因造成，故本院参照鉴定意见确定北京大学第一医院此次康复治疗与高健的肩袖损伤存在因果关系，北京大学第一医院应承担主要责任，具体责任比例本院酌定为60%。高健合理损伤确定如下：高健主张的医疗费已经公费医疗报销，其未向本院提交公费报销医疗费明细，现高健要求赔偿医疗费的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。2017年2月14日至2018年8月，高健误工损失金额为58264.79元，高健主张奖金损失98000元未向本院提供充分证据加以证明，本院不予支持。2017年2月14日至2018年8月，高健支付护工护理费98273元、租床费2380元、陪护床费119元、交通费1645.33元、复印费1107.8元、快递费566元、残疾辅助器具费150元、鉴定费21450元。高健住院天数为275日，住院伙食补助费标注为每日100元，住院伙食补助费数额为27500元。本院酌定高健营养费标准为每日50元，计算60日，营养费数额为3000元。北京博大司法鉴定所鉴定意见为被鉴定人高健目前所需护理依赖是双侧髋关节盂唇撕裂及双侧肩袖损伤共同造成，构成部分护理依赖，参与度为50%，考虑高健双侧髋关节损伤与北京大学第一医院治疗行为无关，针对双侧肩袖损伤，本院酌情确定护理依赖比例为25%，高健后续护理费从2018年8月31日起计算，计算20年。高健主张的后续护理费标准过高，本院酌定后续护理费标准为每月5000元，后续护理费金额为30万元。高健残疾赔偿金数额为339950元。高健以上合理损失合计854405.92元，北京大学第一医院按照60%责任比例负担512643.55元。本院根据高健伤残等级及北京大学第一医院过错程度酌定高健精神损害抚慰金数额为20000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学第一医院给付原告高健误工费、护理费、租床费、护理床费、住院伙食补助费、营养费、交通费、复印费、快递费、残疾赔偿金、后续护理费、残疾辅助器具费、鉴定费，合计512643.55元。二、本判决生效之日起三十日内，被告北京大学第一医院给付原告高健精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告高健其他诉讼请求。案件受理费5998元，由原告高健负担2100元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告北京大学第一医院负担3898元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 员  张 达二〇二〇年四月二十八日法官助理  孙学武书 记 员  戴 琪