广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2019）粤0703民初7387号原告：肖智香，女，汉族，1972年3月2日出生，住湖南省双峰县。被告：江门市五邑中医院，住所地江门市蓬江区。法定代表人：左**，该医院院长。委托诉讼代理人：郑平，广东联睿律师事务所律师。委托诉讼代理人：王海珍，广东联睿律师事务所实习律师。原告肖智香诉被告江门市五邑中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月3日立案受理后，依法适用普通程序组成合议庭，于2020年4月7日公开开庭进行了审理。原告肖智香通过网络连线参加诉讼，被告江门市五邑中医院的委托诉讼代理人郑平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告肖智香向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费8万元、精神损失费10万元、九年多的误工费40万元、后续的治疗费22万元；2、本案诉讼费由被告承担。原告在庭审中变更上述第一项诉讼请求为：被告赔偿原告误工费54万元、医疗费8万元、营养费5万元、护理费5万元、精神损失费10万元、后续的治疗费以及生活费20万元、抚养费20万元、婆婆的赡养费2万元、交通费2000元。事实和理由：2008年11月25日，原告预产期当天由丈夫送到江门市五邑中医院，经门诊妇产科主任检查后，要求做B超检查，一切正常，后到待产室待产。原告从下午五点到待产室到第二天凌晨两点多，九个多小时也没有医生来过，只有护士来过两次。原告十二点已经破羊水，到两点多马上就要生，已经达到最高疼痛度，医生过来安排原告去做剖宫产。原告要求顺产，因为以前生小孩都是顺产，而且原告有心脏病史不能做剖宫产，但在医护人员的大声催促逼迫下，无奈签了字。原告要求打止痛针，医生也没有打，原告痛了三天三夜，伤口也一直出血，抢救了两个多小时才抢救过来，之后原告心力衰竭非常严重。2009年3月经江门市人民医院妇产科主任检查，说原告子宫完全被缝到上面去了，根本看不到了，也没有办法处理。原告子宫一直出血，去过几家医院抢救过。江门市五邑中医院对原告造成严重伤害，应承担赔偿责任。原告为其起诉提供如下证据：1.江门市五邑中医院入院记录，证明原告在被告处接受诊疗的事实。2.湖南省双峰县人民医院病历资料（诊疗时间：2011.12.22、2011.12.23）；3.中南大学湘雅医院妇科超声检查报告单（2011.12.29）；4.长沙市妇幼保健院超声检查报告单（2012.6.2）；5.江门市妇幼保健院病历（诊疗时间：2012.8.30、2013.5.13、2014.3.21）；6.湖南省娄底市中心医院彩色多普勒超声检查报告单及病历（2018.10.8）；7.出血照片；证据2-7共同证明原告在被告处接受诊疗后，给原告身体造成不良后果，原告为此多次到其他医院接受治疗。8.陈述书，证明原告关于在被告处接受诊疗的过程及诊疗后发生的不良后果的相关陈述。9.双峰县人民医院的病案单一份（诊疗时间：2019.5.11），证明原告在双峰县人民医院住院10多天的情况。10.湘雅医院心电图报告单一份（当庭线上出示），证明原告心脏有疾病。被告江门市五邑中医院辩称：一、被告为原告提供的医疗技术服务是符合诊疗护理规范、常规的要求，不存在过错。原告系经产妇，试产前，其一般情况良好，故被告予阴道试产，符合助产诊疗规范。在医学上，脐带脱垂，在宫颈未开全时，应立即予采取头低臀高位，将胎先露部位上推；在严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术。原告在候产过程中，出现脐带脱垂，被告立即实施了“头低臀高位，将胎先露部位上推”的医疗措施，以缓解脐带受压。在严密监测胎心的同时，建议行急诊手术终止妊娠。另，根据教材《妇产科学》（第7版）中“妊娠合并心脏病”一节可知，胎儿偏大、产道条件不佳及心功能III～IV级者，均应择期剖腹产，所以妊娠合并心脏病是剖宫产手术指征之一。本案原告入院时，心电图检查示“1.窦性心率；2.非特异性T波异常”，虽有心肌炎的病史，不存在剖宫产的绝对禁忌症。因此，被告的助产方式符合助产诊疗规范。术后，根据血常规示，考虑产妇中度贫血，可能影响伤口愈合、增加产褥感染、出现席汉氏综合征，故建议原告输血治疗，在取得其同意后即予输血之医疗措施。在输血过程中，出现输血反应，被告即进行对症处理，结合其曾有心肌炎的病史，请心血管科进行会诊，及建议原告进行心脏彩超等方面的检查，符合诊疗规范。二、被告已履行了病情和医疗措施的告知义务，原告的知情同意权没有受到侵犯。试产前，被告以《病情介绍知情同意书》、《产科住院病人知情同意书》的形式，书面向原告告知病情、诊断、助产方案及风险。在出现脐带脱垂情况后，以《剖宫产手术知情同意书》的形式，告知病情及医疗措施，告知术中、术后可能出现的情况及可能采取的医疗措施。在原告不同意输血的情况下，反复对原告进行解释输血的重要性。在原告同意输血后，以《输血治疗同意书》的形式告知输血可能存在的医疗风险。原告也在以上医疗文书上签名，同意被告的医疗措施，因此，被告履行了病情和医疗措施的义务，原告的知情同意权没有受到损害。三、原告所称“子宫完全被缝到上面去、阴道持续出血、心力衰竭”等问题与被告的诊疗行为无关。根据原告提供的2012年6月2日长沙市妇幼保健院《超声检查报告单》之超声描述可知，原告认为存在“子宫完全被缝到上面去”一事，是没有事实依据的。原告2008年11月25日行剖宫产术，12月1日出院，出院时仍有少许恶露，后续情况未明。原告表示经济困难，随后未系统诊治，因原告未提供详细的就诊资料，现有疾病情况未明，但被告在对其在被告处住院期间的诊疗行为作回顾性分析后，认为原告自诉的“阴道持续出血”、“心力衰竭”亦与行剖宫产术无关。综上所述，在为原告提供医疗服务的过程中，被告的诊疗行为均符合临床诊疗规范，也没有侵犯患方的知情同意权，所以本案不构成医疗侵权，被告不应承担医疗损害的赔偿责任。因此，恳请法院驳回原告的全部诉讼请求，以维护被告的合法权益。被告为其答辩提供如下证据：1.医疗机构执业许可证及事业单位法人证书，证明被告的主体资格。2.医师执业证（3名医生：廖淑蔚、黎清婵、程丽），证明涉案医生系合法行医。3.住院病历，证明被告医疗行为不存在过错。经审理查明：2008年11月24日，原告肖智香因“停经40+1周，下腹坠胀2小时余”入住被告江门市五邑中医院产科（以原告自报姓名“肖志香”登记病历档案），入院诊断为“孕3产1孕40+1周ROT单活胎；先兆临产”。入院记录现病史：“LMP2008-2-16,EDC2008-11-23。停经后有恶心呕吐等早孕反应。孕16周时自觉有胎动，持续至今。孕期未行产检。孕期无头晕、头痛、眼花、双下肢浮肿等症状。今停经40+1周，2小时前开始间有下腹坠胀。入院时症见：神志清，精神可，下腹坠胀，无腹痛，无阴道流血、流液，无头晕，纳眠可。”既往史：“有心肌炎病史10余年。”入院当日，完善相关检查后，认为孕妇骨盆外测量正常，是经产妇，可阴道试产。2008年11月25日2时20分检查发现胎儿脐带脱垂，胎儿随时有生命危险，向原告及其家属交代病情并征得同意后，于3时20分在手术室行“剖宫产术+双侧输卵管结扎术”，术中娩出一活男婴，术程顺利，术后安返病房，予抗感染、促宫缩、对症等治疗。2008年11月29日，原告术后复查尿常规RBC2+，考虑恶露污染所致，血常规RBC2.93×1012/L，HGB65g/L，因中度贫血，可能会引起伤口愈合不良、产褥感染、影响内分泌、出现席汉氏综合征，建议输血治疗，告知原告及家属上述情况后，其表示知情，但拒绝输血。2008年11月30日，术后复查血常规RBC2.93×1012/L，HGB65g/L，因中度贫血，20时20分予输注O型悬浮红细胞1U。输血后约10分钟，原告诉头晕、胸闷、全身无力，即予中流量吸氧、肌注异丙嗪，心电监护示HR50次/分，BP140/65mmHg，家属代诉其有心肌炎病史。急请心内科会诊，建议肌注阿托品及行心脏彩超、胸片检查，了解心脏情况。23时35分HR106次/分，BP163/93mmHg，考虑肌注阿托品所致，暂未作处理，注意病情变化。2008年12月1日，原告无不适，生命体征平稳，建议其行心脏彩超及胸片检查，但原告拒绝，并要求出院，予同意，于当日办理出院，嘱不适随诊，产后42天回院检查。出院诊断：“1.孕3产2孕40+2周ROT剖宫产；2.脐带脱垂；3.脐带绕颈；4.绝育；5.中度贫血；6.单活男婴；7.新生儿××。”根据原告的陈述及其在本案中提供的病历资料显示，原告在2011年至2019年间，因出现阴道流血等不适，曾多次到湖南省双峰县人民医院、中南大学湘雅医院、长沙市妇幼保健院、江门市妇幼保健院、湖南省娄底市中心医院等多家医院检查就医。2018年7月25日，原告肖智香向本院提交起诉状，以被告的医疗行为有过错并造成原告身体伤害为由，要求被告赔偿损失。本院根据双方当事人的申请启动医疗纠纷诉前联调机制，召集双方到庭进行诉前联调。在联调过程中，因原告向本院申请对被告在诊疗过程中是否有过错以及与原告损害后果是否存在因果关系等问题进行司法鉴定，本院根据双方当事人的协商意见，依法选定并委托广东中一司法鉴定中心进行司法鉴定。2019年5月14日，广东中一司法鉴定中心出具粤中一鉴[2019]临鉴字第1511号《司法鉴定意见书》，分析说明：根据鉴定材料及医患双方的陈述，医方行剖宫产手术指征明确，无明显手术禁忌症，术后常规抗炎对症处理，符合诊疗常规。患者陈述会上强调其要求术后镇痛，经审查病历资料，未见术后镇痛签字单。送鉴材料显示，江门市五邑中医院在患者出院前未行B超检查以了解子宫复旧情况。2011年12月29日（剖宫产术后3年）于中南大学湘雅医院B超检查示子宫未见明显异常，宫颈多发纳氏囊肿，剖宫产术后子宫恢复良好。心血管内科专家经查阅送鉴材料及详细询问医、患双方，分析认为患者院外“心肌炎”的诊断依据不足。患者自诉在1997年怀第二胎时曾有“心痛”病史，但无胸闷、气促、双下肢浮肿病史，可进行日常的生活及工作，且未见任何该疾病诊断资料，综上说明其间“心衰”的依据不足。患者2008年剖宫产术后虽一度出现“胸闷”症状，但与“心衰”症状无关。专家认为，患者2008年住院期间的心脏情况无明显剖宫产手术禁忌。综上所述，会鉴专家讨论分析认为，江门市五邑中医院对被鉴定人的诊疗行为基本符合诊疗规范，但存在患者出院前未行B超检查以了解子宫复旧情况的不足，鉴于2011年12月29日（剖宫产术后3年）患者于中南大学湘雅医院B超检查示子宫未见明显异常，剖宫产术后子宫恢复良好，故医方的上述不足与被鉴定人目前的后果无因果关系，责任参与度为0%。鉴定人根据上述分析，出具鉴定意见：江门市五邑中医院对被鉴定人的诊疗行为基本符合诊疗规范，但存在患者出院前未行B超检查以了解子宫复旧情况的不足，鉴于2011年12月29日（剖宫产术后3年）患者于中南大学湘雅医院B超检查示子宫未见明显异常，剖宫产术后子宫恢复良好，故医方的上述不足与被鉴定人目前的后果无因果关系，责任参与度为0%。被告垫付了鉴定费16480元。2019年9月3日，在本院主持的医疗纠纷诉前联调过程中，因原、被告双方分歧较大，无法达成调解协议，本院终结诉前联调程序。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。原告认为被告的医疗行为有过错并造成原告身体伤害的后果，要求其赔偿损失。被告认为自己的诊疗过程符合诊疗常规，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。根据原、被告双方的诉辩意见，本案主要的争议焦点在于：被告江门市五邑中医院在对原告肖智香实施的诊疗过程中是否存在过错，是否需要承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”以及第五十四条“患者在治疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”等规定，医疗损害侵权责任有三个构成要件：医疗机构和医务人员的诊疗行为有过错，患者存在损害后果，该诊疗行为与损害后果之间的因果关系，三者缺一不可。医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医务人员不存在过错，均属于医疗损害侵权责任的免责事由。此外，由于医学是一门十分专业的学科，医院诊疗行为是否存在过错以及因果关系的认定具有高度的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、法律知识和社会经验无法做出准确的判断，审判实践中一般需通过医学鉴定方式结合医学鉴定报告予以综合认定。故此，医疗损害鉴定意见是医疗损害责任纠纷的重要证据形式，其证明力的认定是医疗损害责任纠纷处理的关键。本案中，广东中一司法鉴定中心出具粤中一鉴[2019]临鉴字第1511号《司法鉴定意见书》，是当事人及本院遵循法定程序委托鉴定机构作出的鉴定意见，证据形式合法。虽然原告对该鉴定意见表示不服并申请重新鉴定，但未能提供相反证据对上述鉴定意见予以反驳，也未能就重新鉴定的理由作出说明并提供相应的依据，其申请重新鉴定的理由不符合法定情形，故本院不予准许。因此，由于当事人未能提供相反证据推翻鉴定意见的证明力，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，本院对上述鉴定意见书的证据效力予以确认，依法采纳其鉴定意见。根据本案现有证据以及司法鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中，根据原告的具体病情，为其实施剖宫产手术，诊疗行为基本符合诊疗规范，虽然在患者出院前未行B超检查以了解子宫复旧情况，存在不足之处，但鉴于原告在接受剖宫产术三年后于中南大学湘雅医院B超检查示子宫未见明显异常，剖宫产术后子宫恢复良好，说明被告的上述不足之处与原告所述身体不适的后果并不存在因果关系。综合审查本案的证据，由于原告在本案中提供的证据未能证明被告存在医疗过错行为，被告的诊疗行为经司法鉴定也认为不存在医疗过错，根据“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则，应由原告承担举证不能的不利后果。因此，原告认为被告的诊疗行为存在医疗过错并且与原告的损害后果存在因果关系，据此要求被告承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。并且，由于被告并不存在医疗过错，无须承担赔偿责任，原告在本案中的诉讼主张不成立，故本案司法鉴定所产生的鉴定费16480元，应由原告承担。该部分费用被告已向鉴定机构预交，由原告直接返还给被告。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条之规定，判决如下：驳回原告肖智香的全部诉讼请求。本案受理费4500元，由原告肖智香负担，免予收取。本案鉴定费16480元，由原告肖智香负担。该项费用被告江门市五邑中医院已经预交，由原告肖智香迳付给被告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。审 判 长  温艳华人民陪审员  梁德毅人民陪审员  容剑琴二〇二〇年四月三十日法官助理李德锋书记员甘慧敏