北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初15184号原告：丛宝刚，男，1969年9月21日出生，汉族，辽宁省大众机电设备工程有限公司法定代表人，住辽宁省营口市站前区。委托诉讼代理人：李丹阳，北京市盛廷律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：刘巍峰，男，北京积水潭医院医师。委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。原告丛宝刚与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告丛宝刚及其委托诉讼代理人李丹阳，被告积水潭医院委托诉讼代理人刘巍峰、张雨到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。丛宝刚向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费59751.46元、误工费300000元、住院伙食补助费9000元、营养费9000元、护理费78290元、残疾赔偿金135980元、就医交通费及住宿费20000元、精神损害抚慰金200000元、司法鉴定费14650元。事实和理由：原告因胸腰部肿物，逐年增大、疼痛，于2017年11月13日就诊于北京积水潭医院骨肿瘤科，入院诊断为胸腰段右侧膨隆，局部压痛，按之质硬，活动差，医院MRl示背部皮下富含纤维组织包块，韧带样纤维痛。医嘱建议在北京积水潭医院骨肿瘤科就诊，遵医嘱患者于2017年11月13日在北京积水潭医院住院治疗。11月23日进行了手术治疗，手术后第二天，即感到非常不适，术前的疼痛感、酸胀感依然明显存在，加上手术带来的剧烈疼痛，简直痛不欲生。期间多次向主管大夫反应，可医生都以术后反应为由让原告继续观察，直至2017年12月7日出院（共住院24天）。由于手术创面过大，患者术后病情一直不稳定，始终疼痛，2018年年初开始，病情逐日加重，麻、酸、肿、疼痛感加剧，行动严重受限，不能弯腰。由于伤口下部持续酸胀且间断性抽搐巨疼，导致每日连续睡眠不超过一小时，每夜都要醒来7、8次，难以入睡。患者多次去该医院要求负责及治疗，该医院均以以上病状属于手术后正常反应为由拒绝为患者继续治疗。原告认为，被告北京积水潭医院在本次治疗过程中存在诊断不全面，不确切，使原告失去了最佳的治疗机会，手术创面过大进行了植皮，存在过度医疗，手术不彻底等问题，被告在诊疗过程中存在严重过失，给原告造成巨大的身体及精神上的伤害。原告为维护自己的合法权益，故将被告诉至贵院，请求贵院查清事实，依法裁判。积水潭医院辩称：我院对原告术前检查以及病理诊断无误，手术具有适应征。原告认为现在背部疼痛，活动受限的客观情况系诊疗过错，系本人对医学不理解所致。如果其背部的纤维瘤不及时手术干预，任由其继续生长，会导致严重功能障碍，甚至危及生命。我院对患者切除的部位有影像学检查为依据，并非扩大切除，不应认定为我院过错。原告所述遗留后果系手术并发症所致，应由其自己承担，不属于我院造成的损伤。故对原告诉讼请求均不同意。本院经审理认定事实如下：原告自述病史及前期诊疗情况，20年前背部鸽子蛋大小，曾在大连、上海等医疗机构就医，均告知是筋膜炎，后在中医医院行针刀治疗，感觉腰背部疼症状不缓解。当地医院建议转被告医院就诊。2017年11月2日，积水潭医院常规病理图文报告病理诊断：送检组织，细胞稀疏、胶原纤维增生，不除外纤维性病变或肿瘤。活检组织诊断恶性证据不足。等大标本进一步分析。11月13日患者因“发现腰背部肿块20年”住入积水潭医院骨肿瘤科。入院专科查体情况：腰背部可扪及一肿块，约5cm×4cm大小，质中，边界不清，固定，深压痛。肿块表面可见多个穿刺针眼，稍红肿，无破溃。初步诊断：腰背部软组织肿瘤。11月20日影像诊断报告影像表现：L1-3水平右腰部皮下脂肪层内可见一不规则形占位性病变，大小约5.1cm×2.6cm×8.5cm……病变与L1-3棘突及右侧竖脊肌分界不清，相应水平右侧竖脊肌筋膜增厚；增强扫描病变可见明显不均匀强化。诊断意见：L1-3水平右腰部皮下脂肪层内占位，与L1-3棘突及右侧竖脊肌分界不清，纤维来源?入院诊断“腰部纤维瘤”。11月22日，术前讨论记录：术前诊断：腰部软组织肿瘤、高血压病。手术指征：诊断明确，手术可去除病灶；病灶切除后缺损需重建……手术名称和方式：腰部肿瘤切除取皮植皮术……综合意见：根据患者的病史、查体及影像学检查，诊断及手术指征明确，向患者及家属详细交待保守及不同手术方式治疗的利弊、可能出现的并发症及对今后功能的影响，为争取获得较好的治疗效果，宜选择本手术方案。当日签订手术知情同意书，记载并发症及手术风险：麻醉意外心脑血管意外神经、血管损伤伤口感染、需手术消创伤口延迟愈合、不愈合根据术后病理决定后续治疗、肿瘤复发转移术后功能障碍术后植皮不存活，需再次手术其他意外情况患者签字……11月23日全麻下行“局切植皮术”。术中背部软组织肿块表面切口，将肿物表面皮肤一并切除，切开皮肤皮下组织及深筋膜，仔细分离，在肿瘤外进行切除，切至棘突骨面，将肿物、部分竖脊肌连同表面皮肤完整切除。使用电动取皮刀在大腿近端取皮，将皮肤拉网后植到背部皮肤缺损处，打包加压包扎。术后给予抗生素预防感染。11月24日患者伤口中度疼痛，对症处理。伤口敷料少量渗血。11月25日更换外层辅料，指导患者功能锻炼。11月26日患者植皮处有渗出。继续予以抗生素预防感染。12月1日换药，植皮成活好。12月4日换药，植皮成活好，有少许渗出，予以拆除填压的凡士林纱条，继续使用抗生素预防感染。12月7日患者出院。医嘱：术后全休一月，回当地医院继续伤口换药，继续使用抗生素预防感染；术后3周门诊拆线；根据术后病理决定后续治疗，定期门诊复查。12月7日常规病理图文报告中病理诊断：(背部)镜下病变细胞稀疏，伴有杂乱分布的粗胶原纤维束，散在分布良性梭形细胞和小血管。组织形态较倾向于Gardner纤维瘤。2019年4月7日患者因“腰背痛一年半”就诊于营口市中心医院门诊，查体：胸腰背约有20cm×15cm皮下组织缺损，植皮改变，弯腰活动受限(±)。诊断：腰背部肿瘤切除术后，腰背部植皮术后。建议进一步诊断治疗。MRI诊断：腰椎MRI未见明显异常。原告在积水潭医院住院费用为39664.20元，在当地医保报销后自付部分为19942.8元。原告另外支付门诊诊疗费26483.78元，医疗费共计46426.58元。误工费部分，原告出示营业执照以及缴税凭证，显示原告系辽宁大众机电设备工程有限公司（自然人独资）的法定代表人，原告称手术后因持续治疗无法正常工作。交通费部分，原告出示交通费清单列表，自2017年10月来京就诊至2018年4月，在上海开元骨科医院重新检查期间支付交通费约8500元。诉讼期间，原告申请医疗损害鉴定，2019年3月14日，经高院随机选定，本院委托北京龙晟交通事故司法鉴定所鉴定，3月22日，该鉴定机构以“我所能力不足以对委托事项进行鉴定”为由予以退案。此后，本院再次委托北京民生物证科学司法鉴定所，4月25日，该鉴定单位作出回函，以“当事人诉称其损害后果为手术后局部疼痛。该症状为主观表达，缺乏临床客观检查诊断资料印证。依据现有材料不具备进行因果关系推断的鉴定能力，我所也聘请不到能够就此进行会诊咨询的临床医学专家”为由予以退案。之后，本院依职权委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构于5月14日作出回函，以“我所鉴定人审查原告丛宝刚的相关资料后认为：1、委托事项中缺少因果关系事项；2、被鉴定人因腰部软组织瘤行腰部肿瘤切除取植皮术。2019.4.14核磁复查未见明显异常。为此其损害后果未明，已不能评价其责任程度”为由予以退案。5月20日，本院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该鉴定机构于5月22日，以“认为本案超过本所鉴定能力范围”为由予以退案。2019年5月22日，本院依职权委托北京医学会进行鉴定，2019年7月3日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：（一）根据患者丛宝刚的病史、影像学检查及术后病理检查结果，其所患疾病符合背部Gardner纤维瘤。（二）本例背部肿瘤切除植皮的手术指征明确，无禁忌症。Gardner纤维瘤往往呈浸润性生长，易复发；手术切除范围应在肿瘤大小的基础上适当扩大，具体大小应根据术中情况判断。（三）患方提交的2017年11月20日患者在北京积水潭医院（医方）影像诊断报告显示：L1-3水平右腰部皮下脂肪层内可见一不规则形占位性病变，大小约5.1cm×2.6cm×8.5cm(左右×前后×上下)。病变与L1-3棘突及右侧竖脊肌分界不清，相应水平右侧竖脊肌筋膜增厚；增强扫描病变可见明显不均匀强化。鉴定会现场体检：背部可见约24cm×18cm大小的伤口瘢痕。现有送鉴材料缺少术中所见、术后病理对肿瘤大小以及手术切除范围的描述，医方手术切除范围合理性依据不足，存在过错。（四）背部Gardner纤维瘤切除、植皮术术后可对身体产生副损伤，可出现术后功能障碍，如疤痕挛缩、疼痛：腰部活动受限等局部不适感，医方术前已书面告知患方并征得其同意。医方上述过错可能加重患者术后功能障碍及不适症状，对此应负主要责任。原告支付鉴定费7650元。鉴定意见作出后，积水潭医院提出异议，并申请鉴定人到庭质询，其主要争议观点在于：一、术前放射科对于影像学报告提示肿瘤大小为5.1cm*2.6cm*8.5cm，我们根据图像实际测量比影像报告数值大，对于侵袭性纤维瘤须在肿瘤侵及范围以外的正常组织内切除，方可控制局部复发，因此我们设计的手术切除范围为12*10cm之外扩大3cm边界。切除肿瘤后皮肤自然退缩，可使目测缺损范围进一步加大，体检时背部约24cm×18cm大小的伤口瘢痕并非手术切除范围。二、尽量保留正常组织结构和尽可能安全切除肿瘤，二者本质上并不矛盾，如可兼得最好，但是如果二者只能优选其一，作为肿瘤外科医生应该怎么选择?三、目前患者的结果是没有复发，而只是自觉不适，就算是缩小范围就一定能保证患者没有症状吗?冒复发风险而缩小范围，复发后再扩大切除的话，复发后切除的范围往往更大，或者没有切除机会……该鉴定作出后，原告申请法医临床鉴定，本院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定。2019年10月29日，该鉴定单位作出鉴定意见：根据现有的病历材料，结合本次鉴定检查所见，被鉴定人行腰部软组织肿瘤切除术及植皮术后，目前情况基本稳定，现遗留疤痕及腰部活动受限，疤痕面积759.0cm2，达体表面积的4％，依据《人体损伤致残程度分级》之第5.10.7.2)条及相关规定，被鉴定人丛宝刚的伤残程度属十级，参考伤残赔偿指数10％。被鉴定人丛宝刚腰部活动情况不构成伤残。关于被鉴定人的误工期、护理期、营养期、护理人数的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，结合本所查体所见，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》之相关规定，被鉴定人的误工期可考虑为180-365日，护理期可考虑为30-150日，营养期可考虑为30-60日，护理期间的护理人数原则上为1人。关于被鉴定人后续治疗费的分析依据被鉴定人损伤及恢复情况，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》及相关临床诊疗指南、规范等，被鉴定人目前腰部疤痕区疼痛、腰部活动受限，经医院诊断存在筋膜炎症。为缓解疼痛，被鉴定人后续可给予手术治疗，如腰部银质针松解术、胸神经、腰神经电刺激脉冲治疗、臭氧松解术以缓解疼痛，尽可能恢复腰部活动度，但这些手术治疗均需住院，完善手术前检查，评估手术的可行性，因此具体的治疗方案建议以国家三级甲等医院的专科意见为准，费用建议以实际发生为准。原告支付鉴定费6450元。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。首先，本案患者病情诊断明确，其所患有背部纤维瘤具有浸润性生长、易复发的特点，采取手术是经典治疗方案，原告在当地医院治疗不理想，建议转至被告医院治疗，也说明病情的复杂性。该肿瘤的手术应切除肿瘤受累组织以及周边较宽的区域，根据病情可选择整块肌肉切除，具体情况应结合术中情况判断。因此，被告医院选择手术方案正确，且针对原告病情，手术操作是唯一的治疗方案。从好的一面考虑，原告至今未发生肿瘤复发，病灶清除理想。但本院注意到，虽医方在术前告知中具有“术后功能障碍”的表述，但具体为何种症状，并未明确例举。鉴定认为功能障碍应包括“瘢痕挛缩、疼痛、腰部活动受限等局部不适感”。入院时，患者体检查体，其肿瘤占位相当于半枚鸡蛋大小，但现遗留24×18cm瘢痕，其瘢痕中心凹陷，植皮区域未见皮下脂肪。切除如此大面积的皮下组织确已超出患者通常理解的不良反应范围，这也是本案争议焦点。复阅该病历，手术记录中未对切除区域、肿瘤性状进行客观描述，病历中无病理回报，虽然当庭医方提交肿瘤照片，但无法明确是否与本案直接相关，因病历书写不规范，无法支持医方手术切除区域的合理性，医方应当承担举证不能的法律后果。因此，医学会鉴定认为医方存在“扩大手术切除范围的过错”，该过错可加重患者术后功能障碍及不适症状，对此医方负主要责任的意见，本院予以采纳。伤残鉴定依据原告因该手术积累的皮肤瘢痕面积759.0cm2，达体表面积的4％，作出伤残等级为10级的鉴定依据，与医学会鉴定分析意见相互联系，因此可确认伤残等级属于医方过错所导致的损害后果之内。积水潭医院对于原告损害后果应当承担的责任比例，本院综合诊疗情况综合考虑积水潭为同等责任，理由如下：一、针对原告病情，医方诊断正确，采取术式符合规范，手术具有适应征。二、即便手术切除区域缩小，同样要采取肿瘤切除，病灶中心区域的肌肉和脂肪组织仍然需要切除，也同样需要植皮重建。手术的副损伤同样存在，因深筋膜、正常肌肉组织切除，植皮后皮肤挛缩等原因导致功能障碍同样不可避免。三、导致积水潭医院被认定为主要责任的原因是病历书写不规范，病历中无相关切除肿瘤物质的描述、无病理报告等重要材料，无法自证手术操作的合理性被推定过错，而被告医院作为软组织肉瘤诊疗权威医疗机构，存在以上错误显然难辞其咎。四、现无法准确界定合理切除区域和不当切除区域的明确界限，但本次鉴定确定伤残等级仅以瘢痕表面积为定残依据，并未以腰部活动受限为依据，因此，瘢痕中心区域深筋膜及肌层组织被切除后影响其腰部活动，亦不能认为属于医源性损害后果。综上分析，被告医院就整体瘢痕挛缩的副损伤后果，承担同等责任，并赔偿原告合理损失。原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，结合原告出示的病例以及门诊复查结果，本院予以支持，具体金额应以扣除医保结算后的费用为计算依据。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，符合法律规定，应按照实际住院天数计算，计算标准为每日100元，超过部分不予支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，结合原告术后康复需要以及营养期评定结果，酌定营养费为5000元。原告要求赔偿误工费的诉讼请求，考虑误工期为365日，月收入按北京全口径城镇平均工资94258元计算，超过部分不予支持。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，护理期考虑为180日，护理费按每日180元计算。原告要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿来京就医和后续就医的交通费及住宿费的诉讼请求，本院酌定为15000元。原告要求精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，结合被告过错程度以及伤残等级，本院酌定为5000元。原告要求赔偿司法鉴定费用，其中医学会鉴定的费用，应由被告全部承担，法医临床鉴定费用，双方平均负担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告北京积水潭医院赔偿原告丛宝刚医疗费23213.29元、住院伙食补助费1200元、营养费2500元、误工费47129元、护理费16200元、诊疗期间的交通费及住宿费7500元、残疾赔偿金67990元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费10875元。二、驳回原告丛宝刚其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6033元，由原告丛宝刚负担4067元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担1966元（本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。审 判 员 林涛二〇二〇年四月二十八日法官助理 卢震书 记 员 孙萍