河南省柘城县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1424民初5711号原告：魏国林，男，1966年8月31日出生，汉族，住柘城县，确认送达地址同住址。委托诉讼代理人：黄哲，河南李卿律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，住所地：商丘市梁园区团结路与中州路交叉口西南角海亚和家园5号楼106、107、109号商铺，确认送达地址同住所地，统一社会信用代码91411400MA3X4U9DXG。负责人：霍建民，该公司总经理。委托诉讼代理人：蔺琰晰，北京市中闻（郑州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：范存鑫，男，1992年5月31日出生，汉族，住虞城县，系阳光人寿保险股份有限公司商丘中心支公司员工。原告魏国林诉被告阳光人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称阳光人寿商丘中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年9月16日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月8日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人黄哲、被告阳光人寿商丘中心支公司委托诉讼代理人蔺琰晰、范存鑫均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告魏国林向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告履行保险合同，向原告赔付保险金179360元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由,原告魏国林于2018年5月20日、21日向被告阳光人寿保险股份有××保险，在柘城县签订保险合同，并缴纳保费10640元，保单的基本保险金额为190000元。2018年12月4日，原告因身体不适，××医院检查，经诊断为急性前壁心肌梗死等症状，并在该院入院治疗。原告在被告公司参保的保险中，××的范围，按照合同，被告应当赔付基本保险金额190000元。原告于2019年1月15日向被告公司申请理赔，但是被告公司于2019年2月13日向原告作出了不予理赔的决定，并将原告的缴纳的保费10640元退回理由是：原告在等待期（保险合同生效之日起180天内）已有××（××，2018年9月14日至9月28日）出险，不予理赔。依照原、被告的保险合同的第二项规定，在合同生效之日180天内，××就诊的，保险公司不承担保险责任，并无息退还保费。但是原告于2018年9月14日至9月28日（保险合同约定的等待期内）在柘城县人民医院住院治疗的××症状，不属于原被告的保险合同中约定的“轻症重疾”“重大疾病”范围，××”的范围，所以被告公司做出的不予理赔决定书缺乏事实依据，而原告在超出等待期后××医院治疗前壁心肌梗死等症状已经触发保险赔付条款，所以原告请求被告公司履行给付190000元的保险金义务是合理合法的，因被告公司已经将保费10640元退还给原告，所以原告在此基础上请求法院判令被告向原告赔付保险金179360元，原告为维护自身的合法权益，特诉至贵院，判如所请，公正裁决。被告阳光人寿商丘中心支公司辩称：被告在合同约定等待期内进行导致“重大疾病”的相关就诊，该情形属于合同约定的被告不承担保险责任的情形，被告有权退还原告保费并不予给付保险金。2018年5月20日及21日购买“阳光人寿臻欣终身重大疾病保险”，两份保险保额共计190000元。依据双方签订的保险合同第2.3条“自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：“。（二)因导致“重大疾病”的××就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退您所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期”的约定。”案涉两份保险合同的等待期分别为2018年5月20日至2018年11月20日、2018年5月21日至2018年11月21日。如原告在上述期限内进行了导致“重大疾病”××就诊，则我公司不承担保险责。2018年12月4日，原告以身患“急性前壁心肌梗死”××我公司提出给付保险金的申请。经核实，原告于2018年12月2日至2018年12月4日入住郑州市阜外中心血管病医院进行治疗。但是，在我公司调取原告既往病历后发现，原告曾经因××、不稳定性心绞痛、高血压等于2018年9月14日至2018年9月28日在柘城县人民医院住院治疗，原告提供的司法鉴定结果中也明确指出，××医院的就诊记录，符合双方签订保险合同中第3.3.24条约定的“严重××”。依据国家卫生健康委员会出版的《内科学（第9版）》第218页第二节对冠状动脉粥状硬化性心脏病的释义：××指冠状动脉发生粥状硬化引起管腔获窄或闭塞，××，××。××变的主要原因”的解释。因此，原告于2018年9月14日至2018年9月28日被确诊为××、不稳定性心绞痛、高血压的行为，属于在原告购买保险产品所约定的等待期内出现了“严重××”的××就诊情形。依据双方签订的保险合同，原告不符合给付保险金的约定，被告依据双方签订的合同作出了《理赔决定通知书》，决定不予给付保险金，终止双方签订的保险合同，并向无息退还被答辩人保费10640元。综上，在被告与原告签订的保险合同中，我公司对等待期的约定进行了字体加黑的提示，属于以足以引起原告注意的明显标志。同时，原告在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书均亲笔签名予以确认，亲笔签署了保险合同确认书及保险回执单。根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。依据该规定，我公司已经严格履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务和明确说明义务，该条款对原告产生效力。原告违反合同义务，××就诊的情况，被告据此不予给付保险金的行为有充分的事实与法律依据，原告的诉讼请求应予以驳回。综上，请求法院查明事实，驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：原告魏国林于2018年5月20日、21日购买了被告阳光人寿商丘中心支公司阳光人寿臻欣终身重大疾病保险，基本保额为190000元，已经向阳光人寿商丘中心支公司足额交了保险费用10640元。原告魏国林在2018年12月4日因身体不适××医院入院治疗，经诊断为急性前壁心肌梗死等症状。按照合同内容原告所患××、急性前壁心肌梗死属于保险事故范围，被告阳光人寿商丘中心支公司以魏国林在购买保险时知晓保险公司的免责条款内容，而且没有如实告知自己的健康状况，××、不稳定性心绞痛、高血压的既往病史，保险公司已经在收到理赔申请28日内下向魏国林作出了不予理赔的决定，并将魏国林缴纳的保费10640元退回，引起本案纠纷。以上事实，××保险条款、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保险合同确认书、保险合回执单、理赔申请书等证据予以证实。本院认为，原、被告双方之间的保险合同依法有效。被告阳光人寿商丘中心支公司辩称原告魏国林在投保前已患××、不稳定性心绞痛、高血压且住院治疗，且以在投保时未如实告知健康状况××原告魏国林送达了阳光人寿保险股份有限公司理赔决定通知书、退还保费10640元并不予给付保险金，但是被告阳光人寿商丘中心支公司没有提供证据材料证明在签订保险合同之时先行履行了向作为投保人和被保险人的原告魏国林解释说明了保险合同的免责条款及魏国林应承担的告知义务及不利后果；虽然被告阳光人寿商丘中心支公司签订的保险合同中对等待期的约定进行了字体加黑的提示，但不能证实投保时被告阳光人寿商丘中心支公司对保险合同条款内容进行了解释和告知，并以此为由拒绝赔偿，依据不足，因此被告阳光人寿商丘中心支公司关于原告魏国林了解保险合同的免责条款及合同具体内容的抗辩不能成立。综上，本院对于被告阳光人寿商丘中心支公司合同不予给付保险金的理由不予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告魏国林给付保险金179360元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1944元（已减半收取）、鉴定费2000元，合计3944元，由被告阳光人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员 路 敏二〇二〇年四月二十日书记员 高慧芬