北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2018）京0108民初11114号原告：刘桂芳，女，1959年7月3日出生，汉族，住吉林省松原市宁江区。委托诉讼代理人：唐实仁（刘桂芳之女婿），住江苏省南京市鼓楼区。被告：中国人民解放军总医院第一医学中心，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，主任。委托诉讼代理人：周思欣，男，该院主治医师。委托诉讼代理人：刘海仙，女，该院医疗助理。原告刘桂芳与被告中国人民解放军总医院第一医学中心（以下简称解放军第一中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘桂芳之委托诉讼代理人唐实仁，被告解放军第一中心之委托诉讼代理人周思欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘桂芳向本院提出诉讼请求：1.要求解放军第一中心赔偿我精神损害抚慰金20.397万元；2.要求解放军第一中心赔偿我伤残赔偿金40.794万元；3.要求解放军第一中心赔偿我2017年至2019年误工费15500元、家属交通费、住宿费3000元；4.要求解放军第一中心赔偿我治疗输尿管支架留置隐患检查有关费用5000元；5.要求解放军第一中心赔偿我后续治疗一次性赔偿5万元；6.要求解放军第一中心承担鉴定费16800元及本案的诉讼费、代理人所支出的合理费用共计1万元。上述费用合计69.641万元，我要求解放军第一中心按照70%的比例赔偿，数额为487487元。诉讼后，刘桂芳申请伤残赔偿金计算至20年。事实与理由：2009年2月9日，我到解放军第一中心门诊部就诊,并于当年2月25日收治到普通外科三病区。在解放军第一中心入院前和住院期间，我按照医院要求做了相应检查，经检查及医生联合会诊，最终诊断为盆腔巨大肿物。2009年3月5日，解放军第一中心为我实施了剖腹探查术，按照解放军第一中心提供的病案纸记录，肿瘤几乎占据整个盆腔，要切除肿物，必须将膀胱、输尿管、部分乙状结肠及直肠一并切除，然后行双侧输尿管乙状结肠造瘘术。李某医生与我家属交谈，家属拒绝继续实施手术，拒绝切除肿物，要求结束手术，故取部分肿物送病理，彻底止血，冲洗腹腔，清点手术用品无误，逐层关闭腹腔。在医院观察一段时间后，我于2009年3月14日出院，共计住院17天。事后，我一直没有再行手术。2017年8月。我因为腹部绞痛，在江苏省中医院进行检查，经全腹CT检查，发现“左肾萎缩，多囊样改变，左输尿管置管术后”等症状。为确认左侧输尿管是否实施过置管术以及置入什么材料，我又到江苏省鼓楼医院泌尿外科进行了检查，腹部平片检查所见左侧输尿管走行区见双J管影，双J管影长约20cm。从我在解放军第一中心各类检查来看，手术前我体内不存在放置双J管的情形，手术中双方没有就行左侧输尿管双J管植入术进行过协商，医嘱中也没有告知我内体存在双J管应注意事项。2017年9月25日，我与解放军第一中心李某医生沟通，李某承认双J管为该院所放，且出具了相关情况说明。解放军第一中心严重过失或故意隐瞒的行为，违背了诊疗常规，在诊疗过程中未尽到说明告知义务，严重侵害了我知情同意权、生命健康权和身体权，故我诉至法院。解放军第一中心辩称，放置支架是有必要的，鉴定书明确临时植入支架是有必要的，我中心承认在病历书写和术前术后存在过错，告知不完善；我中心过错和患者发生的损害结果无因果关系：放置支架目的是维持输尿管的形态，延缓患者左肾功能发展的时间，从当时术中情况看，考虑到患者病情严重，出院告知时未告知患者要定期更换输尿管支架，若告知其定期更换的话，也要根据实际情况来确定能否更换，且即使更换了不代表与其损害后果之间存在因果关系。故不同意刘桂芳的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。2009年2月，刘桂芳因腹部肿物就诊于解放军第一中心，诊断为盆腔巨大肿物。2009年2月25日，刘桂芳入解放军第一中心住院治疗。解放军第一中心于2009年3月5日行剖腹探查术，据病案纸记载，“肿物切除难度较大，要切除肿物，必须将膀胱、输尿管、部分乙状结肠及直肠一并切除然后行双侧输尿管乙状结肠造瘘术。李某主诊医师下台与家属交谈，家属拒绝继续手术，拒绝切除肿物，要求结束手术，故取部分肿物送病理，彻底止血，冲洗腹腔，清点手术用品无误，逐层关闭腹腔。术中出血约100毫升，未输血，术中麻醉满意，手术顺利，术毕清醒，安返病房”。2009年3月10日，病理诊断为（盆腔）孤立性纤维肿瘤。2009年3月14日，刘桂芳出院，出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.定期复查，不适随诊；3.肿瘤内科进一步治疗。刘桂芳于2017年8月5日前往江苏省中医院行腹部CT检查，报告单显示为左肾萎缩，多囊样改变，左输尿管置管术后。2017年9月3日，刘桂芳前往南京鼓楼医院就诊，诊断结果为左侧输尿管双J管置入术后改变；盆腔多发高密度影，钙化？结石？静脉石？请结合临床，建议进一步检查。对有争议的证据和事实，本院认定如下：诉讼中，经刘桂芳申请，本院委托北京民生物证科学司法鉴定所对以下事项进行鉴定：对中国人民解放军总医院（解放军第一中心）实施诊疗行为有无过错；其是否尽到了说明义务，取得患者或者患者近亲属书面同意的义务，以及术后告知义务；其诊疗行为、没有履行告知义务与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；刘桂芳的损伤残疾程度；刘桂芳的后续治疗、误工时间、护理期、休息期。北京民生物证科学司法鉴定所出具鉴定文书，分析说明及鉴定意见为：（一）患者的损害后果为：左侧肾皮质萎缩，肾功能基本丧失。（二）医疗过错和因果关系分析：1.患者2009年2月因腹腔巨大肿物到医方住院治疗，经影像检查考虑恶性肿瘤并累及邻近组织器官。医方为其实施剖腹探查术具有相应指征，术前告知明确，该阶段诊疗行为未见明显过错。2.医方在实施剖腹探查术过程中，查见患者盆腔肿瘤巨大，与周围组织器官粘连紧密，需改变手术方式。主诊医师下台与家属沟通后，为患者左侧输尿管置入双J管一根（输尿管支架置入），并取部分肿物备送病理检验，即结束手术。本次手术过程中“输尿管支架置入”之医疗行为，除在护理记录中有记载外，在“术中谈话”“手术记录”“术后病程记录”“出院小结”“出院医嘱”等病历资料中，既未有植入物性状的标识粘贴或描述，也未有植入行为的手术记录。医方存在医疗文书书写不完整规范之过错。3、输尿管内双J管置入（输尿管支架置入）属于一种临时性/短期性医疗措施，通常术后仅留置4-6周。确需长期置管，则应每2-3个月更换一次。若双J管在体内留置时间过长,则能引发一系列并发症.如输尿管、肾脏感染；双J管结石继发输尿管阻塞，肾盂扩张，肾皮质萎缩等。本案关于“输尿管支架置入”之医疗行为，病历资料中未在任何术前、术中、术后乃至出院时向患者进行告知之记载。医方存在未能履行必要的告知义务之过错。患者因未能得到必要的输尿管已置入双J管的知情告知，也未能得到双J管不能长期留置，需定期更换的复诊指导，致使双J管在体内留时间长达8年多方被查见。在如此长的时间内，该双J管因结石阻塞早已失去导尿功能，由此导致左肾肾盂积水扩张，肾皮质受压萎缩，肾功能已达基本丧失之状态。该损害后果与医方存在未能履行告知义务之过错具有直接的因果关系。考虑患者罹患“盆腔孤立性纤维性瘤”的复杂性，及该肿瘤对泌尿器官的不利影响因素，医方过错在患者损害后果中的原因力程度，可鉴定为介于“共同原因”到“主要原因”之间。（三）被鉴定人刘桂芳左肾损害鉴定为七级伤残；3.评定首次手术所产生的误工期为150日，护理期为60日，营养期为60日。2017年-2019年间的诊疗所产生的误工期建议为50天。4.建议定期复查盆腔肿物及肾功能情况。具体检查项目及费用以实际发生为准。对于北京民生物证科学司法鉴定所的鉴定意见，刘桂芳认为解放军第一中心存在严重过错，在行输尿管支架并未经刘桂芳同意，鉴定书对此进行了回避，其他鉴定意见均无异议。解放军第一中心对鉴定意见不认可，理由与答辩意见相同。刘桂芳对其主张的各项赔偿费用，提供了如下证据证明：1.精神损害抚慰金，刘桂芳主张按照2018年北京市城镇居民人均可支配收入为标准计算三年，共计20.397万元。解放军第一中心对于上述费用持有异议。2.伤残赔偿金，刘桂芳称自己是吉林人，不在北京生活，但应按照医院所在地标准，按照七级伤残的系数计算方法为0.4×15年×2018年北京市城镇居民人均可支配收入，共计40.794万元。后刘桂芳表示理解有误，删除赔偿金应为20年，解放军第一中心对于上述费用及计算标准均不认可。3.误工费，刘桂芳对于首次手术所产生的误工期150日不再主张，刘桂芳称自己没有固定工作在外带小孩，收入不稳定，应当按照医疗事故处理条例关于无固定收入的按照医疗事故发生地的平均工资计算，即按照2018年北京市平均工资标准94258元计算50日。解放军第一中心不同意支付上述费用，认为刘桂芳在吉林很偏远的地方生活，不应按照北京市标准赔偿。4.交通费、住宿费，刘桂芳主张本人及亲属交通费、住宿费3000元，并提供票据若干张，称发生医疗事故后，家属过来和医院沟通产生的费用。解放军第一中心认可票据真实性，但不认可无关联性，不同意赔偿。5.检查费用，刘桂芳主张双J管留置隐患检查有关费用5000元，并提供检查票据。解放军第一中心对于关联性不认可。6.后续治疗费，刘桂芳主张后续治疗一次性费用5万元，称鉴定意见书中写明还需要后续检查和治疗，自己距离解放军第一中心太远，成本太高，故希望一次性补偿，5万元估算的。解放军第一中心认为肾功能不全不可逆转，针对左肾功能不全无后续治疗费用产生，不同意支付上述费用。6.合理支出费用，刘桂芳主张代理人支出的合理费用1万元，并提供车票。解放军第一中心不同意支付。7.北京民生物证科学司法鉴定所鉴定费16800元。解放军第一中心对真实性无异议。对于上述证据，本院待核实后结合案件事实予以综合认定。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错。本案关键在于医疗机构的医疗行为是否有过错，患者所受损害与医疗机构的医疗行为是否有因果关系的确定。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错。经北京民生物证科学司法鉴定所鉴定，认为解放军第一中心在为刘桂芳提供医疗服务过程中存在医疗文书书写不规范不完整、未尽告知义务不足，建议过错原因力程度为介于“共同原因”到“主要原因”之间。虽刘桂芳及解放军第一中心对该鉴定意见均持有异议，但均未向法庭提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照法律规定，法医鉴定意见在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经本院审查，北京民生物证科学司法鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，其鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，本院对北京民生物证科学司法鉴定所的鉴定意见予以采信。针对鉴定机构认定的过错，本院认为，2009年3月5日解放军第一中心为刘桂芳手术时，未就左侧输尿管置入双J管情况告知刘桂芳，故解放军第一中心在为刘桂芳提供手术过程中存在未尽提示、告知义务的过失。且由于解放军第一中心未告知刘桂芳体内已置入双J管，导致刘桂芳未能及时复诊。具体到刘桂芳所遭受的损害后果，因双J管在体内留置时间过长，双J管结石阻塞早已失去导尿功能，由此导致左肾肾盂积水扩张，肾皮质受压萎缩，肾功能已达基本丧失。故解放军第一中心的医疗过错与刘桂芳遭受的损害后果间有因果关系。现刘桂芳要求解放军第一中心承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持。本院同时考虑到本病案中出现刘桂芳罹患“盆腔孤立性纤维性瘤”的复杂性，置入输尿管支架的必要性，及该肿瘤对泌尿器官的不利影响，故对解放军第一中心应当承担的具体责任比例确定为60%。关于刘桂芳各项赔偿请求，其中精神损害抚慰金，本院根据解放军第一中心的医疗过错程度及刘桂芳因此遭受的损害后果及精神压力由本院酌情确定；伤残赔偿金，鉴定意见为刘桂芳左肾损害七级伤残，本院对该项费用予以认可，并按照其伤残疾程度、解放军第一中心应承担的责任比例结合北京市农村居民人均纯收入标准予以计算；误工费，刘桂芳对于首次手术所产生的误工期150日不再主张，仅主张2017年至2019年诊疗所产生的误工期50日，但因刘桂芳并未提供充分证据证明其损失，故本院对于其误工费予以酌情考虑，按照月收入3500元计算；交通费是指患者因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，现刘桂芳主张发生医疗纠纷后，家属到北京和医院沟通产生的交通费、住宿费，因缺乏法律依据，故本院不予支持；双J管留置检查费用，系诊疗合理支出，本院按照票据金额结合赔偿系数予以支持；后续治疗费用，因尚未发生，待实际发生后另行主张；鉴定费，因解放军第一中心在医疗行为方面确实存在过错行为，故本院判定司法鉴定费由医院负担；刘桂芳主张代理人所支出的合理费用，因缺乏法律依据，故本项费用本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院第一医学中心于本判决生效后七日内赔偿刘桂芳伤残赔偿金127152元、检查费2103元、误工费3500元、精神损害抚慰金30000元，合计162755元；二、驳回刘桂芳其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8612元（刘桂芳已预交），由刘桂芳负担5057元，已交纳；由中国人民解放军总医院第一医学中心负担3555元，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费16800元，由中国人民解放军总医院第一医学中心负担，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并赵对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  郝 蓬人民陪审员  郭春燕人民陪审员  商凤鸣二〇二〇年四月二十四日书 记 员  秦芳芳