山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终2010号上诉人（原审原告）：林秀英，女，1951年2月14日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审原告）：陈海燕，女，1975年1月5日出生，汉族，住济南市。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：王海军，山东宸合宸律师事务所律师。上诉人（原审被告）：山东中医药大学附属医院，住所地济南市。法定代表人：任勇，院长。委托诉讼代理人：郝建友，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭歌，山东国曜律师事务所实习律师。上诉人林秀英、陈海燕与被上诉人山东中医药大学附属医院（以下简称省中医）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初4118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。林秀英、陈海燕上诉请求：一、撤销一审判决第三项，改判支持省中医赔偿给林秀英、陈海燕医疗费85859.25元；二、一二审诉讼费由省中医承担。事实与理由：一审判决认定医疗费用部分的事实有误，依法应当改判。1.一审判决在事实认定部分，认定的医疗费用总额171718.5元没有问题，但是之后的社会统筹及大病补偿和个人支出的数额出现错误，按照一审判决认定的社会统筹40389.41元，大病补偿11186.97元，个人支出26302.41元，上述三项相加共计77878.79元，与医疗费总额还相差93839.71元。因此，一审判决就此部分的事实认定有误，其中个人支付部分应当是85553.7元。2.无论医疗费具体构成为何，一审判决都应当以医疗费用总额171718.5元为基数按50%的责任比例计算省中医的医疗费赔偿数额为85859.25元。而不应当仅以个人自付部分为基数，否则省中医显然因患者的社会福利待遇而获益，不符合侵权人不能因其侵权行为而获益这一法理精神。因此，根据相关法律规定，请求二审法院依法支持林秀英、陈海燕的请求，将案件改判或发回重审。省中医辩称，仅对医疗费这一部分，一审法院所认定的数额正确，就是应当扣除社会统筹实际支出部分以及大病补偿部分，应当按照个人实际损失即自付部分计算赔偿。省中医上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判驳回林秀英、陈海燕的诉讼请求。2.一、二审案件受理费用由林秀英、陈海燕承担。事实与理由：一、省中医的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，一审法院采纳北京明正司法鉴定中心出具的京正司鉴(2018)临医鉴字378号鉴定意见书的意见，认定省中医诊疗行为存在过错是错误的，且省中医在一审诉讼中申请重新鉴定，但一审法院未委托鉴定机构重新鉴定,不利于查明案件事实、不符合法律规定，请求二审法院委托鉴定机构对本案重新鉴定。理由如下:1.省中医已经对患者输血过敏反应进行了充分的分析,并且采取了相关诊疗措施,不存在对输血反应和过敏反应的病因分析不足过错。因患者病情需要,省中医在告知患者及家属输血存在的风险并签署知情同意书的前提下,患者先后在2018年3月9日输注0型RH(+)去白悬浮红细胞1U,同型血浆25m1;2018年3月10日输注0型R(+)去白悬浮红细胞1U,同型血浆250m1。这两次输血过程及输血后均未出现发热、皮疹、寒战、心衰、休克等输血反应及过敏反应，在2018年3月11日下午4时输注血浆结束时,患者发生过敏反应。《临床诊疗指南》外科学分册中指出,输血过敏反应通常在输入全血或者血制品数毫升即可出现状况。省中医就陈祖礼的输血过敏反应进行了充分的分析,考虑为输注血浆所致。故术前为了避免再次输血过敏反应,省中医没有申请输注0型去白悬浮红细胞、血浆制品,减少发生过敏反应的可能性。由此可见,省中医已经充分分析了患者过敏反应的病因,并且采取了相应的诊疗措施,鉴定机构认为省中医没有充分分析病因明显没有事实依据,一审法院据此认定省中医存在诊疗过错是完全错误的。2.省中医术前对患者充分检查,术前常规给予血常规、血型、凝血四项、感染系列、住院生化、BP等项目检查,完善心电图、CT双下肢动静脉彩超等检查,术前辅助检查较完善,不存在术前辅助检查不完善的过错。3.省中医对患者围手术期心功能评价是从患者症状体征、心功能指标等多个角度综合进行的，评价充分、结果合理。一审法院采纳鉴定机构的意见认定省中医存在评价不足的过错没有任何事实依据。首先，病历资料中明确记录患者的症状体征，围手术期患者无心慌胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难等症状，无液体潴留体征，并且血压、心率均正常，心脏听诊未见明显异常；其次，围手术期患者左心功能指标改善。患者骨折活动不便，无法实施运动试验，围手术期无急性心肌梗死，无法应用Killip心功能分级，故围手术期心功能评价只能评价患者心泵活动，患者2018年3月25日心脏彩超：EF：52%，LA：37mm，IVS：12mm，SPAP：44mmhg，2018年3月24日NT-proBNP2550ng/ml，2018年4月16日NT-proBNP1261ng/ml，降幅49.45%；再次，患者无术前冠脉造影检查的必要性。结合患者住院期间连续记录非同日多份12导联心电图及心电图症状，均未提示明显心机缺血，并且患者术前心功能稳定，《2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与指南管理》亦不推荐冠脉造影作为常规术前患者评价的常规手段；最后，患者术前、术中、术后过敏性休克前均无胸闷、心慌、憋喘等心功能下降的临床表现，证实了患者术前心功能评价正确，可耐受手术。因此，省中医对于患者的心功能评价全面充分，更是基于全面的评价结果才选择行手术，不存在诊疗过错。一审法院采纳鉴定机构的意见，认定省中医存在评价过错是没有事实依据的。4.患者的冠脉功能有足够储备可耐受手术，省中医的诊疗行为不存在过错，因为导致患者病情最终恶化的原因是输血过敏性休克而非心源性原因。人民卫生出版社第7版《病理生理学》过敏性休克的基本机制是微循环灌注障碍，患者第一次发生过敏性休克，持续10小时，机体经过休克导致的体内病理生理改变后，亦无明确心绞痛、心肌梗死的发作，充分说明了患者冠脉功能有足够储备可耐受手术。随后，患者术中及术后表现，也证实了患者的冠脉可耐受手术过程。导致患者病情最终恶化原因是过敏性休克而非心源性原因，过敏性休克会导致心、肾、肺、脑等多脏器衰竭，对于心脏来说，过敏性休克会造成冠脉循环血流量较少、心肌耗氧量增加、酸中毒和高钾血症，即使不存在冠脉动脉疾病的患者发生过敏性休克后也有可能出现心脏恶性事件，并且患者是在第二次发生过敏性休克3天后死亡，也进一步证实了患者的冠脉储备足够耐受手术。5.省中医不存在手术风险评估不到位的过错，省中医依据医学上手术风险分级标准，对手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间三个关键变量进行风险计算，患者为Ⅰ类手术切口，麻醉P3级，估计手术时间未超过3个小时，总分1分，为NNIS-1级。省中医对手术风险评价合理，不存在手术风险评估不到位的医疗过错。综上所述，省中医在患者出现输血过敏反应时及时分析了病因，术前辅助检查完善，且全面评价了患者的心功能、合理评估手术风险。省中医的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，鉴定机构的鉴定意见理论依据明显不足，应重新鉴定。二、一审法院判决省中医承担赔偿责任系认定事实错误，省中医的诊疗行为不存在过错，依法不应承担赔偿责任，另外部分赔偿项目的计算标准错误。1.一审法院判令省中医赔偿死亡赔偿金296617.5元是错误的。2.一审法院判令省中医承担丧葬费18781.25元是错误的。一审法院判令省中医承担丧葬费的金额超出了林秀英、陈海燕在一审中的诉讼请求，违反了法律规定。3.一审法院判决省中医按照44天计算住院伙食补助费及护理费是错误的，且认定护理人员为2人也不符合法律规定。理由如下：(1)患者共计住院三次，其中前两次住院共计32天与本案无关，患者前两次住院是治疗其原发疾病所需，且诊疗行为不存在过错，又因患者并非在前两次住院期间死亡，而是在第三次住院过程中接受了手术且术后输血过敏死亡，故不应由省中医承担该两次住院期间的住院伙食补助费及护理费。(2)患者前两次住院共计32天中有12天是在重症监护室，在重症监护室治疗期间无需护理。患者在重症监护室治疗期间由医护人员全程护理，不允许家属及护理人员进入病房护理，如患者家属有探视需要，可以每天不超过十分钟的探视。但是，探视不等于护理，因此患者在重症监护室治疗期间不需要专人护理，对此，有住院病历中重症监护室探视知情同意书为证。一审法院判决省中医承担该期间的护理费错误。(3)患者第三次住院12天，其中3天是在重症监护室接受治疗，该3天内是无需护理的，一审法院判决省中医承担该期间的护理费错误。与本案有关的护理天数仅有9天，但因林秀英、陈海燕未能举证护理的必要性及因护理而产生的护理费损失，法院酌定2人护理是错误的。因为依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。一审法院在没有鉴定机构及医疗机构意见的情况下酌定2人护理不符合法律规定。4.一审法院判决省中医承担的精神损害抚慰金数额过高。综上所述，一审法院判决认定事实错误，望二审法院依法改判驳回林秀英、陈海燕的诉讼请求。林秀英、陈海燕辩称，对于医院一方关于其诊疗行为不存在过错不予认可，该问题已在鉴定中予以充分的陈述，鉴定专家也予以充分的考虑，鉴定结论已经作出明确的判断，省中医并无证据予以推翻该鉴定结论，因此其该部分上诉主张不成立，一审判决对其应当承担的责任认定是正确的。关于死亡赔偿金、丧葬费及护理费、住院伙食费的标准都是符合实际情况和法律规定的。关于精神损害抚慰金，根据省中医造成的患者死亡的后果，并且其具有同等责任，一审判决其承担四万元的精神损害抚慰金并不高，反而过低。因此省中医的上诉不成立，请求二审法院驳回。林秀英、陈海燕向一审法院起诉请求：1.判令省中医赔偿给林秀英、陈海燕医疗费171718.5元、护理费23101.7元、住院伙食补助费4500元、营养费4500元、交通费2500元、死亡赔偿金754422元、鉴定费18000元、丧葬费34652.5元，上述均按50%的责任比例主张计506697.35元；精神损害赔偿金100000元，以上共计606697.35元；2.诉讼费由省中医承担。一审法院认定事实：2018年3月8日，患者陈祖礼因“摔伤致右大腿疼痛、肿胀伴活动受限10天余”入住省中医，初步诊断（西医诊断）为：1.股骨干骨折；2.冠心病；3.胃癌术后；4.肾囊肿；5.糖尿病，入院后给予相关辅助检查及给予活血化瘀、消肿止痛等药物对症治疗。为纠正贫血，分别于2018年3月9日、10日、11日给予输血治疗，3月11日输血中出现过敏反应，抢救后，接入移动呼吸机生命体征稳定后，转入ICU给予相关对症治疗。2018年3月23日转入综合内科治疗，给予内科常规护理及治疗，住院诊断（西医诊断）为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2.心律失常、室性早搏；3.2型糖尿病；4.慢性心力衰竭；5.心功能Ⅲ级（NYHA分级）;6.肺部感染；7.肺癌术后；8.肾囊肿；9.肺部肿瘤待排；10.右股骨干骨折；11.肋骨骨折；12.贫血；13.左小腿肌间静脉血栓形成。2018年4月18日，在硬腰联合麻醉下行右股骨干陈旧性骨折切开复位内固定+植骨术。术后输血补充血容量过程中，该患者再次出现输血过敏反应，会诊后转入ICU。2018年4月21日，因患者陈祖礼病情危重，经积极抢救治疗无效后，宣布生物学死亡。陈祖礼在省中医共住院44天，共花费医疗费171718.5元，其中，社会统筹实际支出40389.41元，大病补偿实际支出11186.97元，陈祖礼个人支出26302.41元。本案审理过程中，经林秀英、陈海燕申请，双方选定鉴定机构，一审法院技术室委托北京明正司法鉴定中心进行了司法鉴定。鉴定事项为：“山东中医药大学附属医院对患者陈祖礼的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，其过错与该患者的死亡后果之间是否存在无因果关系及原因力大小”。2018年11月7日，北京明正司法鉴定中心出具京正司鉴[2018]临医鉴字第378号司法鉴定意见书，鉴定意见为：山东中医药大学附属医院对患者陈祖礼的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因果关系。2018年12月3日，省中医对该鉴定意见书提出异议，认为：1、省中医不存在对输血过敏反应的病因分析不足的过错；2、省中医不存在术前辅助检查不完善的过错；3、省中医不存在术前对患者的心功能评价不足的过错；4、省中医不存在手术风险评估不到位的医疗过错。2018年12月10日，北京明正司法鉴定中心作出书面回函，逐一回复了省中医提出的异议。林秀英、陈海燕为此次鉴定支付鉴定费18000元。另查明，林秀英与陈祖礼系夫妻关系，二人育有一女，即陈海燕。陈祖礼户籍所在地为德州市武城县，林秀英、陈海燕主张陈祖礼自2009年开始即在济南市历下区居住，并提交了证明一份。该证明记载：陈海燕2009年12月购买济南市历下区甸柳二区15号楼二单元103室房屋，父亲陈祖礼、母亲林秀英，原居住地均为德州市武城县，因陈海燕为独生子女，父亲陈祖礼身体不好，为帮陈海燕照顾孩子上学，自2009年12月购买上述房屋至今，一直与陈海燕共同居住。在此期间，陈祖礼与林秀英未办理过暂住证，恳请15号楼及周围常住邻居予以证明。证明下方有“济南市历下区甸柳二区15号楼X单元X室韩秀英、徐可华；一单元X室徐孟兰；二单元X室张立田、康淑珍；二单元X室李桂香、李本胜；甸柳二区环卫张淑芝、杨春英；甸柳二区15号楼院内历下区福莲肉菜店张福型、马兆方”签名及手机号码，济南市历下区甸柳新村街道办事处第二社区居民委员会在证明尾部签署“情况属实2018.5.21”并加盖印章。因双方未对赔偿事宜达成一致意见，林秀英、陈海燕诉至一审法院。以上事实，有省中医住院病案、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、山东省医疗住院收费票据、山东省德州市居民基本医疗保险费用报销单、京正司鉴[2018]临医鉴字第378号司法鉴定意见书、对京正司鉴[2018]临医鉴字第378号鉴定意见书的异议、回函、成武县李家户镇魏庄村村民委员会出具的证明、陈海燕邻居及济南市历下区甸柳新村街道办事处第二社区居民委员会共同签章的证明及当事人陈述等证据予以证实，并经当庭质证，一审法院予以确认。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据京正司鉴[2018]临医鉴字第378号司法鉴定意见书给出的鉴定意见，省中医对患者陈祖礼的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因果关系。虽然省中医对该鉴定意见提出异议，但北京明正司法鉴定中心对其异议进行了答复，且省中医未能提交足以推翻该鉴定意见的有效证据，故对该司法鉴定意见，一审法院予以采信。结合庭审查明的事实以及双方意见，在综合考虑陈祖礼的基础疾病、医疗风险、省中医的医疗水平、过错行为等因素的基础上，一审法院认定省中医应对陈祖礼的损害后果承担50%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身伤害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。对赔偿标准应适用城镇标准还是农村标准问题，林秀英、陈海燕提交的居住地证明可以证实陈祖礼在济南市历下区已居住多年，济南市历下区甸柳新村街道办事处第二社区居民委员会对该事实已盖章确认，省中医虽然对该证明的真实性及证明目的提出异议，但未提交相应反驳证据，故对林秀英、陈海燕提交的该份证明，一审法院予以采信，对陈祖礼各项赔偿的标准应适用城镇标准。据此，对林秀英、陈海燕主张的各项损失赔偿，结合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律规定和标准，一审法院认定如下：1.死亡赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五岁以上的，按五年计算。2018年度山东省城镇居民人均可支配收入为39549年，陈祖礼为1952年5月19日生人，于2018年4月21日死亡，死亡时为65周岁，因此，省中医应按比例赔偿死亡赔偿金39549元/年×15年×50%=296617.5元。2.丧葬费：根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2018年度山东省在岗职工年平均工资为75125元，75125元÷12个月×6个月=37562.50元，故省中医应按承担责任比例赔偿丧葬费37562.50元×50%＝18781.25元。3.医疗费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。林秀英、陈海燕提交的山东省医疗住院收费票据和山东省德州市居民基本医疗保险费用报销单，可以证实陈祖礼在省中医住院期间花费医疗费171718.5元，其中陈祖礼个人支出26302.41元，对该部分医疗费省中医应当按比例予以赔偿。故省中医应赔偿林秀英、陈海燕医疗费26302.41元×50%＝13151.21元，对林秀英、陈海燕主张的超出部分，一审法院不予支持。4.住院伙食补助费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。山东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为每天100元。陈祖礼共住院44天，故省中医应按承担责任比例赔偿住院伙食补助费100元/天×44天×50%＝2200元。5.护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。林秀英、陈海燕主张陈祖礼住院期间护理人数为2人，一审法院认为，虽然林秀英、陈海燕未对陈祖礼住院期间的护理人数进行司法鉴定，但考虑到陈祖礼住院期间病情较为危重，且因摔伤右腿住院行动不便，林秀英、陈海燕主张住院期间2人护理，不违反相关法律规定。林秀英、陈海燕主张陈祖礼期间由其两人进行护理，但未能提交两人误工损失的相关证据，故应参照济南当地护工从事同等级别护理的劳务报酬160元/天/人的标准计算护理费。陈祖礼在省中医共住院44天，林秀英、陈海燕主张护理期间为2个月，包含陈祖礼去世后处理后续事宜期间的护理费，该主张无事实与法律依据，故护理费应按照实际住院时间予以计算。因此，省中医应赔偿林秀英、陈海燕护理费160元/天/人×2人×44×50%=7040元。6.营养费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。因林秀英、陈海燕未提交营养费的相关证据，不能证明陈祖礼住院期间需要加强营养的情况及营养费的实际支出，故对林秀英、陈海燕的该项诉讼请求，一审法院不予支持。7.交通费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。林秀英、陈海燕虽未提交陈祖礼在就医过程中产生的交通费票据，但考虑到陈祖礼行动不便往返就医必然支出一定的交通费，结合省中医承担责任比例，一审法院酌定省中医赔偿林秀英、陈海燕交通费300元。8.鉴定费：林秀英、陈海燕向北京明正司法鉴定中心所预交鉴定费18000元，省中医应当按照50%的比例承担赔偿责任，为9000元。9.精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持；造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。省中医对陈祖礼的诊疗行为存在过错，陈祖礼在住院治疗过程中发生死亡的损害后果，必然对陈祖礼的近亲属即林秀英、陈海燕的精神造成造成一定损害，故一审法院酌定省中医赔偿林秀英、陈海燕精神损害抚慰金40000元。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：一、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕死亡赔偿金296617.5元；二、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕丧葬费18781.25元；三、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕医疗费13151.21元；四、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕住院伙食补助费2200元；五、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕护理费7040元；六、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕交通费300元；七、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕鉴定费9000元；八、省中医于判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕精神损害抚慰金40000元；九、驳回林秀英、陈海燕的其他诉讼请求；十、驳回林秀英、陈海燕超出部分的诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9870元，由林秀英、陈海燕负担4935元，省中医负担4935元。二审期间各方当事人均未提交新的证据。一审认定事实属实，本院依法予以确认。本院认为,一审期间，经当事人申请，一审法院委托北京明正司法鉴定中心就省中医对陈祖礼的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。鉴定意见为：省中医对患者陈祖礼的诊疗行为存在医疗过错，其过错与该患者的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因果关系。省中医对该鉴定意见提出异议，鉴定中心作出《回函》对省中医的异议作出回复。在无证据证明鉴定中心或者鉴定人员不具备相关的鉴定资质，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足的情况下，省中医申请重新鉴定，本院不予支持。关于责任比例，一审法院根据鉴定意见并结合本案现有证据认定省中医在对陈祖礼的医疗行为中过错参与度为50%，并以此计算相关赔偿数额，符合法律规定。关于护理费的计算问题，陈祖礼自2018年3月8日入院治疗右股骨干骨折，于4月18日行右股骨干陈旧性骨折切开复位内固定＋植骨术，术后输血时出现过敏反应，最终于4月21日抢救无效死亡，期间共计在省中医住院44天，一审法院以此计算护理费，具有法律依据。关于精神抚慰金的数额问题，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果等因素确定。本案中，经司法鉴定，省中医的诊疗行为存在过错，与陈祖礼的死亡后果之间具有因果关系，陈祖礼的死亡,给亲人的身心造成巨大痛苦，故一审法院根据具体案情，酌定省中医赔偿相应的精神抚慰金，并无不当。关于省中医应当承担的医疗费数额问题。本院认为，本案的法律性质系侵权赔偿法律关系,侵权人应依其过错程度承担相应的民事赔偿责任。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治,而不是减轻有过错的侵权人的赔偿责任,我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权,受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任,因此,赔偿义务人的赔偿责任不因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。陈祖礼在省中医住院期间共计花费医疗费171718.5元，省中医应以该医疗费总额为基数，按照诊疗过错承担医疗费赔偿责任85859.25元（171718.5元*50%）。一审法院以个人支出部分26302.41元为基数认定省中医的医疗费赔偿额不当，本院予以纠正。综上，林秀英、陈海燕的上诉请求成立，本院予以支持；山东中医药大学附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初4118号民事判决第一、二、四、五、六、七、八、九、十项及诉讼费负担部分；二、变更济南市历下区人民法院(2019)鲁0102民初4118号民事判决第三项为：“山东中医药大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿林秀英、陈海燕医疗费85859.25元。”如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9870元，由林秀英、陈海燕负担4935元，省中医负担4935元；二审案件受理费19740元，由山东中医药大学附属医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴松成审 判 员 赵玉兰审 判 员 陈 勇二〇二〇年四月二日法官助理 高 超书 记 员 吴颖颖