河南省延津县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0726民初288号原告:崔志彬，男，1991年3月6日出生，汉族，住延津县。委托诉讼代理人：周海岭，河南师大方正律师事务所律师。委托诉讼代理人：李茜茜，河南师大方正律师事务所律师。被告：安心财产保险有限责任公司，住所地：北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：韩刚。委托诉讼代理人：张丽丽，河南康益律师事务所律师。原告崔志彬与被告安心财产保险有限责任公司（下称安心财保公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月20日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李茜茜，被告安心财保公司的委托诉讼代理人张丽丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告崔志彬向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告立即给付原告医疗保险金237673.71元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年9月2日，崔志彬在安心财保公司处购买“住院综合医疗保险（2017版）（B款）”保险，保障内容为年度总保险金额6000000元，一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金3000000元，恶性肿瘤超额医疗保险金3000000元，赔付比例为医院范围内，社保目录内外的合理且必要的医疗费用：100%,保险期间自2018年9月3日起至2019年9月2日止。2019年6月24日，崔志彬突发疾病，先到延津县人民医院（下称延津县医院）住院治疗1天，后转至新乡医学院第一附属医院（下称新医一附院）住院治疗。住院期间，崔志彬向安心财保公司主张赔偿，该公司拒绝理赔，安心财保公司的行为已构成严重违约。为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。被告安心财保公司辩称，1.本案中保单的生成是以投保人同意点选“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康告知》”为前提，投保人点选后视为投保人已经阅读和同意上述条款和内容。其中《健康报告》与《投保须知》明确告知投保人该保险仅承保1-4类职业，对特殊职业的不予承保。根据调查，原告职业为建筑焊工（室外及高处）属五类，原告职业超出该保单承保范围，原告未履行如实告知义务。2.原告在投保时故意隐瞒职业类别，依据《保险法》第十六条第二款规定，被告在接到报案后经过调查于2019年10月30日向原告依法送达《理赔决定通知书》，要求解除保险合同，不承担给付保险金的责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。3.根据保险单的特殊约定，不属于产品约定的25种疾病以外的其他疾病及意外发生的医疗保险金年度累计免赔额为1万元。根据《保险条款》第五条第二款，被告仅对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，承担给付保险金的责任，其他超过该范围的住院治疗费用，被告不承担给付责任。根据《保险条款》第八条、第九条规定，涉案保险适用医疗费用补偿原则，原告通过其他途径获取的医疗费用补偿金额应当依法扣除。当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向本院提交的证据有：1.电子保险单、住院综合医疗保险条款、理赔决定通知书（系复印件）各一份，证明原告在被告购买的保险情况，且被告拒绝向原告赔付。2.延津县医院病历、住院票据（949.09元）各1份，新医一附院病历、费用清单、住院票据（103597.63元+133126.39元）各2份，诊断证明书1份，病情说明1份，××保险补偿结算单2份，河南省城乡居民医疗保险住院补偿票据2份，证明原告因疾病住院的花费及报销情况。3.民事判决书下载件1份，证明被告拒赔理由不成立，应向原告支付保险金。被告向本院提交的证据有:1.投保截屏图片6张，职业分类表1份，访谈记录复印件1份，工友电话录音及走访被保险人工作地录音各1份，证明被告在《健康告知》与《投保须知》中明确告知投保人该保险仅承保1-4类职业，对特殊职业不予承保，本案中原告职业为建筑焊工（室外及高空）属5类，被保险人职业超出该保单承保范围，投保人未履行如实告知义务。2.住院综合医疗保险（2017版）（B款）电子保险单1份，证明根据保险单的特殊约定，不属于产品约定的25种疾病以外的其他疾病及意外发生的医疗保险金年度累计免赔额为1万元。3.住院综合医疗保险条款（2017版）（B款）1份，证明根据《保险条款》第五条第二款，被告仅对等待期后本保险合同到期日前发生的且延续至本保险合同到期日后三十日内的住院治疗，承担给付保险金的责任，其他超过该范围的住院治疗费用，被告不承担给付责任；根据《保险条款》第八条、第九条，涉案保险适用医疗费用补偿原则，原告通过其他途径获取的医疗费用补偿金额应当依法扣除。经质证，被告对原告提交的证据1的真实性无异议，但称根据电子保险单特别约定第一项，原告疾病属于产品约定的25种疾病以外的其他疾病，应扣除免赔额1万元；对证据2的真实性无异议，但称该保险期间自2018年9月3日至2019年9月2日，根据《保险条款》第五条第二款，对合同到期后即2019年9月2日后超过30日原告所产生的医疗费用被告不承担责任；对证据3认为与本案无关，不予质证。原告对被告提交的证据1中的职业分类表有异议，称系被告单方制作，原告在投保时不能看到，对五六类具体职业并不知情；对访谈笔录的真实性无异议，对证明目的有异议，称周利平称原告一直从事零工，未长期外出，可以证明原告在投保时并未从事电焊和营运货车司机工作，且在投保时及保险合同存续期间，原告未以电焊和营运货车司机为职业，仅是偶尔从事零工工作；对电话录音的真实性及证明目的有异议，称应要求证人出庭，否则无法核实证言真实性，录音内容也不能证明原告在投保时未履行如实告知义务；对走访被保险人工作地录音的真实性、关联性及证明目的有异议，录音中被告在问到是否有崔志彬这个人时，对方回答没有，该证据与本案无关联，且证明原告没有从事该工作，更没有以该工作为职业；对证据1，另称原告投保时不属于五六类职业，被告在无相关证据的情况下就以原告属五六类职业，未履行如实告知义务而拒绝赔偿，缺乏依据，另条款为概括性条款，不够具体，被告以原告违反如实告知义务为由解除合同，拒绝理赔，无相关法律依据，本案中保险条款系保险合同的重要组成部分，免责部分的条款均未显示原告五六类职业，仅在健康告知和投保须知第2条中简单提到职业分类问题，并未向原告出示职业分类表，因系免责条款，被告未进行提示说明，且原告在线投保无论是否阅读，均不妨碍点击同意进行下一步操作，故该条款无效，同时，原告因生病住院，与从事的具体职业无因果关系；对证据2、3真实性无异议，对证据3的证明目的有异议，称保险条款第五条第二款、第八条系格式条款，未加粗加黑，原告治疗疾病行为连续，整体不可分割，原告生病住院符合保险合同约定，被告应予赔偿，第八条违反法律规定，应为无效条款。经审查，原告提交的证据1、2内容客观真实，与本案有关联，本院予以确认并在卷佐证；原告提交的证据3，证据形式不合法，不予认定。被告提交的证据1中的投保截屏图片、职业分类表、访谈记录对真实性予以认定，但与其主张的待证事实缺乏充分的关联性，对关联性不予认定；证据1中的其他证据，因相关人员未到庭，真实性无法核实，不予认定；证据2、3客观真实，合法有效，予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的有效证据，本院确认案件事实如下：2018年9月2日，原告通过互联网在线投保的方式在被告处购买“住院综合医疗保险（2017版）（B款）”保险一份。保障内容为年度总保险金额600万元，其中一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金300万元，恶性肿瘤超额医疗保险金300万元；赔付比例100%（医院范围内，社保目录内外的合理且必要的医疗费用）；保险期间自2018年9月3日0时起至2019年9月2日23时59分止；保险费27元。另特别约定，产品约定的25种重疾0免赔，因其他疾病或意外发生的医疗保险金年度累计免赔额1万元；25种重疾分别为恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术，须开胸手术）、××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，须透析治疗或肾脏移植手术）、多个肢体缺失（完全性断离）、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤（须开颅手术或放射治疗）、慢性肝功能衰竭失代偿期（不包括酗酒或药物滥用所致）、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（永久性的功能障碍）、深度昏迷（不包括酗酒或药物滥用所致）、双耳失聪（永久不可逆）、双目失明（永久不可逆）、瘫痪（永久完全）、心脏瓣膜手术（须开胸手术）、××（自主生活能力完全丧失）、严重脑损伤（永久性功能障碍）严重帕金森病（自主生活能力完全丧失）、严重Ⅲ度烧伤（至少达体表面积的20%）、严重原发性肺动脉高压（有心力衰竭表现）、××（自主生活能力完全丧失）、语言能力丧失（完全丧失且经积极治疗至少12个月）、重型再生障碍性贫血、主动脉手术（须开胸或开腹手术）。住院综合医疗保险条款（2017版）（B款）第八条规定：“本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费费用补偿金额综合以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经或能够从社会基本医疗保险或其他途径（包括工作单位、保险人在内的任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅按照本保险合同约定补偿剩余部分，并以保险金额为限，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金”。第九条说明部分第二项、第五项分别规定：“被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加”，“赔付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险、公费医疗或其他任何商业保险，但本次就诊时被保险人未使用以上医疗保险，则赔付比例为60%；在其他情况下，该赔付比例为100%”。第十九条规定：“订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。……前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任……”。2019年6月24日，原告因突发疾病到延津县人民医院住院治疗，于2019年6月25日凌晨出院，出院诊断为抽搐待查，期间住院产生医疗费2384.20元，其中，基本医疗补偿1434.51元，个人实际支付949.69元。2019年6月25日凌晨，原告自延津县人民医院出院后随即转入新医一附院住院治疗，于2019年8月13日出院，出院诊断：1.重型肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，2.中枢神经系统感染，3.病毒性心肌炎，4.心肺复苏术后、××，5.继发性癫痫，6.电解质代谢紊乱、低钠血症，7.多器官功能损伤。原告此次住院产生医疗费257395.54元，其中医保统筹支付120420.46元，其他医保支付33377.45元，个人实际支付103597.63元。2019年8月15日，原告再次到新医一附院住院治疗，入院诊断：1.重型肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，2.中枢神经系统感染，3.病毒性心肌炎，4.心肺复苏术后、××，5.继发性癫痫，6.电解质代谢紊乱、低钠血症，7.多器官功能损伤。2019年11月25日原告自新医一附院出院，出院诊断与入院诊断同。本次住院期间产生医疗费250190.23元，其中，医保统筹支付28145.03元，其他医保支付88918.81元，个人实际支付133126.39元。后原告向安心财保公司提出理赔申请，该公司于2019年10月30日作出《理赔决定通知书》，认为，被保险人崔志彬职业为建筑焊工（室外及高处）属五类、营运货车司机属六类，所涉保单承保1-4类职业，被保险人职业超出该保单承保范围，投保人未履行如实告知义务，根据保险法第十六条规定，本次事故不属于合同约定的责任范围，并通知崔志彬自2019年10月29日起解除S100000007P002181000388090号保险合同，并终止其效力，对于合同解除前发生的保险事故，安心财保公司不承担给付保险金责任。后原告来院起诉。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，原告在被告处投保有住院综合医疗保险，双方之间存在合法有效的保险合同关系，各方当事人均应按合同约定全面履行所负义务。审理中，结合双方发表的诉辩意见可知，双方的争议主要集中在被告所称的原告从事的职业不在其承保的职业范围内，原告在投保时未履行如实告知义务是否成立，以及被告能否据此解除合同并不承担保险责任的问题上。对此本院认为，《中华人民共和国保险法》（下称保险法）第十六条第一款、第二款、第三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”从上述规定可知，投保时，投保人负有如实告知的法定义务。但该如实告知义务并不能无限制的任意扩大，其存在一定的条件和范围，即于保险人询问时，投保人方负有如实告知的义务，且仅限于保险人询问的事项范围内。至于本案，被告称原告属于五类职业，不在案涉保险合同所承保的职业范围内，并称原告未履行如实告知义务。本院认为，被保险人所从事的职业类别，是保险人决定是否承保的重要考量因素。保险人在投保人投保时应当对投保人进行明确的询问，特别是案涉保单是通过网络在线的方式投保的，投保人仅能通过保险人预先设定好的网页进行相应操作，此时保险人更应当科学设置网络页面及相关问题，从而最大程度确保投保人阅读、明白相关事项，并如实告知相关情况。经审查被告提供的相关证据，并未显示在原告投保时保险人已明确询问原告所从事的具体职业，而是以《健康告知》第2项“被保险人不属于特殊职业，具体可查看特殊职业表”，《投保须知》第2项“从事的职业风险等级为1-4类，具体分类见职业代码表”的形式进行的，上述两处并未询问原告所从事的具体职业，其上也不显示保险人对保险合同所涉的所谓的职业对原告做了说明，以便于原告作出合乎实际的陈述。另，关于原告的职业，因在原告投保时，保险人并未核实原告所从事的具体职业，故无法确定原告投保时所从事的职业一定属于保险合同不予承保的职业范围内。而所谓的职业应当是长期的、稳定的，并作为赖以生存的技能存在的，不能仅以短暂、临时从事什么工作，就判断某人从事某种职业。至于本案，被告认为原告从事电焊等职业，但目前在案的证据尚不足以证明原告较为稳定的长期从事电焊等工作。被告提交的其对周利平的访谈笔录显示，周利平在被告问及原告工作情况时称，“一直从事零工工作，现在在做电焊工作，具体自己也不太清楚，工作也没有在公司里边，都是跟村里人一块，这次出事前在郑州××××湖南工作”。可知，原告一直从事零工，从工作地点也能反映出原告的工作具有临时性，并不能具体判断原告所从事的职业，不能仅以原告出险前所从事的具体工作就判定原告一定从事电焊职业，也不能据此认为原告从事的职业不在承保范围内。故被告称原告从事电焊职业证据不足，本院无法采信。关于被告所称的免赔额的问题，经查可知，在涉案电子保险单特别约定部分载明“产品约定的25种重疾0免赔，因其他疾病及意外发生的医疗保险金年度累计免赔额1万”，除此之外，在保险条款中虽有关于免赔额的计算问题，但并未明确免赔的具体额度，而保险单上虽有免赔的具体数额但未能对此部分采取足以引起投保人注意的方式进行提示。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》（下称保险法司法解释二）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”依据该规定可知，保险合同中关于免赔额的部分依然属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，关于免赔额的部分，因保险人未能在保险单上等保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，且目前也无证据证明保险人在投保人投保时已作出明确说明。依据上述规定，该部分内容不产生效力，故被告提出的免赔1万元的意见，缺乏依据，不予采纳。关于被告所称的医疗费用补偿原则的问题，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”依据该规定可知，保险人主张扣减时相关医疗费用时应当证明其已按相应费率标准核定了保险费，但审理中被告并未对此予以证明。同时，原告要求被告理赔的医疗费用部分已经扣除了其从社会保险取得赔偿金额，而原告是否确已从其他商业保险中取得理赔款，审理中，被告并未加以证明。故被告关于医疗费用补偿原则所发表的抗辩意见，依据不足，本院不予采纳。关于被告解除保险合同的问题，保险法第十六条规定，保险人享有合同解除权，但保险人行使合同解除权是以投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率为前提的。审理中，被告也未能举证证明原告存在上述情形，被告不能据此行使合同解除权。综上，被告在本案中发表的抗辩意见缺乏证据支持，本院均不予采纳。被告行使合同解除权不当，不能免除其所负的保险责任。经审查，原告的合理损失为医疗费237673.71元（949.69元+103597.63元+133126.39元），因保险事故发生在保险期间内，被告应予赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条第三款之规定，判决如下：被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效之日起十日内给付原告崔志彬237673.71元。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4865元，减半收取计2432.5元，由被告安心财产保险有限责任公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员  刘长龙二〇二〇年四月七日书记员  母凤丽