北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初13493号原告：胡某1，男，2017年6月19日出生，汉族，户籍地山东省菏泽市牡丹区。法定代理人：胡某2（胡某1之父），男，1984年9月6日出生，汉族，户籍地山东省菏泽市牡丹区。法定代理人：张某（胡某1之母），女，1983年10月1日出生，汉族，户籍地山东省菏泽市牡丹区。委托诉讼代理人：范本腾，北京市京师律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。负责人：徐敏彬，总经理。委托诉讼代理人：杨卫华，北京市中伦律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄力，北京市中伦律师事务所律师。原告胡某1与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称为平安人寿）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告胡某1之委托诉讼代理人范本腾、被告平安人寿之委托诉讼代理人黄力到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡某1向本院提出诉讼请求：1.判令平安人寿给付告胡某1保险金200000元；2.判令被告给付原告陪护金60000元；3.判令被告承担本案诉讼费用。事实理由：胡某2和张某系夫妻关系，胡某1系二人之子。2017年11月3日，胡某2作为投保人为胡某1在平安人寿投保了“平安少儿平安福终身寿险”，保险合同编号为：P010000013242139。投保人按照合同约定缴纳了保费。2018年8月，胡某1身体不适前往医院就诊，出院诊断显示结肠穿孔、结肠窒息、急性腹膜炎、贫血、肠梗阻、巨结肠。胡某1在医院接受治疗。胡某1所患的疾病属于“平安少儿平安福终身寿险”中约定的重疾，平安人寿应当按照合同约定进行赔偿。胡某1将诊断证明、病案手册交付给平安人寿后，平安人寿一直拒绝理赔。平安人寿辩称：不同意胡某1的诉讼请求。理由如下：一、平安人寿就保险合同的免责条款内容向投保人进行了充分提示并经投保人签字确认；二、胡某1所患疾病不属于合同约定的重大疾病的范畴。根据保险合同对重大疾病的释义，根据原告目前提交的相关材料，原告所患疾病不符合保险合同第24项约定的溃疡性结肠炎的条件。胡某1围绕诉讼请求向本院提交以下证据予以证明：证据1户口本，证明胡某1、胡某2、张某的身份信息；证据2.《人身保险合同》、首期保险交纳对账单，证明胡某2为胡某1投保了平安少儿平安福终身寿险；证据3.诊断材料，证明被保险人胡某1的情况符合结肠穿孔，进行了结肠造瘘手术，达到了溃疡性结肠炎并发结肠穿孔的伤害程度；证据4.菏泽市立医院出具的情况说明；证据5.住院病案两份（菏泽市立医院、齐鲁儿童医院），证明胡某1两次住院接受治疗的诊断情况，病情严重。被告平安人寿围绕诉讼请求向本院提交以下证据：证据1.理赔申请调查反馈资料，证明胡某1所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病；证据2.《人身保险投保书》（电子版）、《人身保险投保提示书》、保险合同回执、代理人报告书，证明平安人寿已经对保险合同条款履行了明确说明义务；证据3.回访录音及文字整理，证明胡某1的法定代理人胡某2已经阅读并知悉相关保险条款内容，特别是免责条款，平安人寿已经履行了说明义务；证据4.百度百科查询的“瘘管”的词条查询截屏，证明“瘘管”的概念。经庭审质证，本院对原、被告提交的以上证据的真实性均予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：一、2017年11月2日，胡某2填写《人身保险投保书》，以其子胡某1为被保险人向平安人寿投保人身保险。2017年11月3日，胡某2与平安人寿签订《人身保险合同》（保险合同号码：P010000013242139），胡某2为投保人、胡某1为被保险人，投保的主险为平安少儿平安福终身寿险（2017）。二、《人身保险合同》所附的保险单载明：（一）保险合同号P010000013242139；合同成立日及生效日均为2017年11月3日；投保人胡某2、被保险人胡某1；生存保险金受益人胡某1100%。（二）投保主险：少儿平安福17（1222），保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额201000元、保险费1547.70元。（三）附加长险：1.少儿福重疾17（1）基本部分：保险期间终身、交费年限20年、基本保险金额200000元、保险费1380元；（2）可选部分（1223J）：保险期间至25岁、交费年限20年、保险份数5份、保险费170元；（3）少儿定期（1169）：保险期间至25岁、交费年限20年、基本保险金额200000元、保险费140元；（4）少儿长期意外（1168）：保险期间至70岁、交费年限20年、基本保险金额100000元、保险费370元；（5）豁免C16（1185）：保险期间至终身、交费年限19年、保险费7.22元；（6）少儿豁免17（1224）：保险期间同主险、交费年限19年、保险费43.40元；（四）附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额1万元、保险费117元、保险对象胡某1。（五）首期保险费合计：年交3775.32元。三、本案中，胡某1向本院提出诉讼请求，要求平安人寿赔付重大疾病保险金及陪护金，该诉讼请求对应的险种为上述保险单载明的附加长险“少儿福重疾17”，该险种适用的保险条款《人身保险合同》中《平安附加少儿平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》，与本案诉讼请求相关的主要条款为：（一）保险责任。等待期：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“重大疾病”、“少儿特定轻度重疾”或“特定轻度重疾”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：重大疾病保险金：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们按基本保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病陪护保险金：被保险人年满25周岁的保单周年日前，经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，我们将给付重大疾病陪护保险金。重大疾病陪护保险金按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月。其中，关于“重大疾病”，保险合同注释如下：指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。（二）所保障的重大疾病。本案中，胡某1主张其所患疾病属于合同中约定“重大疾病”第3类“与器官功能严重受损相关的疾病”第24项“严重溃疡性结肠炎”、第37项“严重小肠疾病并发症”。“7重大疾病释义”中对“严重溃疡性结肠炎”释义为：指伴有致命性电解质紊乱的急性爆发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术；对“严重小肠疾病并发症”释义为：指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，满足以下所有条件（1）切除部分或全部小肠，（2）完全肠外营养支持三个月以上。四、2018年8月14日，胡某1在菏泽市立医院小儿外科病区住院治疗，并于2018年9月9日出院，出院记录记载胡某1的治疗情况如下：入院诊断：肠梗阻、贫血、消化道穿孔。诊疗经过：入院后积极完善相关术前检查，急诊在全麻下行结肠造瘘+腹腔引流术，手术顺利，术后给予抗感染、静脉营养治疗，病理结果：（降结肠破扣除）肌肉层内查见发育欠佳的神经节细胞。（乙状结肠）肌层内未见神经节细胞。（造瘘口处结肠）肌层内查见发育尚可的神经节细胞。免疫组化标记结果：CD56（+）,CR（节细胞+）。术后患儿切开感染，给予上报医院感染，加强抗感染治疗，目前患儿病情平稳，请示上级医师后，患儿病情稳定，准予今日出院。出院诊断：结肠穿孔、结肠憩室、急性腹膜炎、贫血、肠梗阻、巨结肠。出院医嘱：……5.定期复查，一周后门诊随诊，若有病情变化，及时来院。6.三月后返院，择期手术。2018年9月10日，菏泽市立医院出具的胡某1诊断证明记载，出院诊断：结肠穿孔、结肠憩室、急性腹膜炎、贫血、肠梗阻、巨结肠；治疗建议：急诊在全麻下行剖腹探查术，术中证实为结肠穿孔、结肠憩室，分别于横结肠近端、瘘口边缘、乙状结肠远端狭窄处取病理，1号丝线缝合瘘口，并做横结肠中段双口造瘘。2018年10月6日，菏泽市立医院出具情况说明，记载：“收到患者胡某1家属的情况说明申请，结合患者实际情况，患者的情况符合结肠穿孔，也进行了结肠造瘘手术，达到了溃疡性结肠炎并发结肠穿孔的伤害程度，正如家属所说，医院没有进行溃疡性结肠炎相关的专项检查，医院也不能出具专项数据证明。特此说明！”五、2018年10月30日，胡某1在山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院住院治疗，于2018年11月19日出院。该院出具的出院记录记载：入院诊断：1.横结肠造瘘术后；2.巨结肠；3.结肠炎既往史。诊疗经过：入院后完善各项辅助检查，排除手术禁忌，于2018年11月5日在全麻下行肠粘连松解+美克尔憩室切除+肠吻合+阑尾切除术，病理回示：（切除部分回肠）梅克尔憩室，内衬小肠粘膜。（阑尾）淋巴组织增生明显，肌间查见神经节细胞。（切除病变结肠）结肠两切端肌间及粘膜下均查见神经节细胞，造瘘口异物性肉芽肿反应，中央段结肠肠腔内查见渗出的大量中性粒细胞。结肠多发粪石。术后给予止血、补液、抗感染、换药等治疗，患儿恢复顺利。出院诊断：1.横结肠造瘘术后；2.美克尔憩室；3.肠粘连。治疗结果：1、2、3治愈。出院医嘱：1.注意切口护理；2.合理喂养，预防感冒；3.1月后门诊复查，不适随诊。六、后，胡某1向平安人寿提出理赔申请。平安人寿以胡某1所患疾病不属于保险合同中约定的“重大疾病”为由拒绝赔付保险金。以上事实，有双方当事人陈述以及庭审笔录在案佐证。本院认为，胡某1向平安人寿投保人身保险，平安人寿同意了胡某1的投保并向其签发了人身保险保险单，双方签订保险合同。胡某1与平安人寿签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，各方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。本案的争议焦点为，胡某1所患疾病是否属于保险合同中约定的保险责任范围？胡某1起诉要求平安人寿按照附加长险“少儿福重疾17”的相关约定赔付重大疾病保险金。根据“少儿福重疾17”相关合同约定，平安人寿承担保险责任的前提是被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，其中，关于“重大疾病”，是指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“7重大疾病释义”定义的手术。本案中，胡某1主张其患有的重大疾病为合同中约定的“7重大疾病释义”第3类“与器官功能严重受损相关的的疾病”第24项“严重溃疡性结肠炎”或第37项“严重小肠疾病并发症”。保险合同约定，“严重溃疡性结肠炎”，指伴有致命性电解质紊乱的急性爆发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。“严重小肠疾病并发症”，指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，满足以下所有条件（1）切除部分或全部小肠，（2）完全肠外营养支持三个月以上。本案中，菏泽市立医院对胡某1的诊断为“结肠穿孔、结肠憩室、急性腹膜炎、贫血、肠梗阻、巨结肠”，实施的手术为“横结肠中段双口造瘘”，山东大学齐鲁儿童医院济南市儿童医院对胡某1的诊断“横结肠造瘘术后、美克尔憩室、肠粘连”，实施的手术为“肠粘连松解+美克尔憩室切除+肠吻合+阑尾切除术”，均与合同中“溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术”的约定不符。虽菏泽市立医院出具情况说明称胡某1达到了溃疡性结肠炎并发结肠穿孔的伤害程度，但同时亦确认并没有进行溃疡性结肠炎相关的专项检查。本院认为，医学系专门科学，达到某种疾病的伤害程度与是否属于某种疾病是两个概念，根据胡某1提交的现有证据及当庭陈述，本院尚无法认定胡某1所患疾病属于保险合同约定的重大疾病之“严重溃疡性结肠炎”或“严重小肠疾病并发症”。根据保险法第十七条四二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对此本院认为，案涉《保险合同》中“重大疾病”范围的条款载明的是保险人保险责任的范围，系投保人、被保险人向保险人索赔的依据，属保险合同责任条款而非免责条款，故对“重大疾病”条款以及重大疾病的释义，保险人无须履行特别提示和特别说明义务。且“重大疾病”的界定属于医学专业问题，是否属于合同中约定“重大疾病”应由医院、医生等专业机构或人士进行认定，在投保人向保险人投保时，保险人在客观上亦缺乏对“重大疾病”进行明确说明之能力。保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故达到合同约定的条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中，胡某1在婴幼时期即罹患疾病，对胡某1及其家庭的遭遇的痛苦，本院亦如感同身受、深表同情，但案涉保险毕竟属于商业保险行为，有其内在的商业逻辑即运行体系。在胡某1所患疾病不属于案涉保险合同约定的“重大疾病”情形下，本院对平安人寿的答辩意见予以采信，对胡某1要求平安人寿赔付重大疾病保险金及陪护金的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告胡某1的诉讼请求。案件受理费5215元，由原告胡某1负担（已交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审 判 长  周 韬人民陪审员  付永生人民陪审员  白建国二〇二〇年四月二十日书 记 员  刘玥彤