河北省隆化县人民法院行 政 判 决 书(2020)冀0825行初5号原告刘彦忠，住河北省承德市隆化县。委托代理人何春雨，河北山庄（隆化）律师事务所律师。执业证号：11308200610402648。委托代理人李桂芬（系刘彦忠妻子），住河北省承德市隆化县。被告隆化县社会保险事业管理所，住所地：隆化县。法定代表人孙玉江，所长。委托代理人唐立新，隆化县社会保险事业管理所法律顾问。原告刘彦忠与被告隆化县社会保险事业管理所医疗保险行政支付一案，于2020年1月8日向本院提起行政诉讼，本院于2020年1月8日立案，于2020年1月10日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，本院依法组成合议庭，于2020年3月26日公开开庭审理了本案，原告刘彦忠的委托代理人何春雨、李桂芬；被告隆化县社会保险事业管理所法定代表人孙玉江及其委托代理人唐立新到庭参加诉讼。原告刘彦忠经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。被告于2019年11月27日作出关于刘彦忠申请支付医疗费的说明，内容如下：“刘彦忠系隆化县双盈矿业有限公司职工，2017年8月16日因交通事故受伤后认定工伤，该职工本次工伤涉及第三责任人。按照《河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任工伤医疗待遇核定有关问题的通知》（冀人社字【2014】74号）、河北省人力资源和社会保障厅关于印发《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程（暂行）的通知》（冀人社规【2018】7号）规定：参保单位、工伤职工或者近亲属申请支付涉及第三者责任的工伤医疗待遇，应同时具备以下条件（一）已经完成工伤认定程序，（二）第三人已经依法承担赔偿责任，同时按要求提交民事赔偿法律文书原件，社会保险经办机构依据民事赔偿法律文书中医疗费具体金额确定工伤医疗费差额，差额部分由工伤保险基金支付。而职工刘彦忠提供的《隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解协议书》中并未明确第三责任人具体赔付医疗费金额，故我所无法进行确定医疗费差额部分，无法予以支付。原告诉称，隆化县双盈矿业有限公司在被告处给原告缴纳工伤保险。原告2017年8月16日受伤被认定工伤，在隆化县医院住院治疗8天，在承德市二六六医院住院治疗37天，总计支付医疗费56559.12元。原告与单位解除劳动关系，要求核销以上保险待遇，被告答复不符合事实与法律规定。现请求如下：一、请依法判决撤销被告于2019年11月27日作出的“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”。二、判决被告核销原告医疗费56559.12元，住院伙食补助费900元，一次性医疗补助金83571.83元。三、由被告承担诉讼费。原告在庭审中提供的证据：证据一、隆化县交通警察大队交通事故认定书一份，拟证明原告与杨学海于2017年8月6日7时30分许驾驶摩托车相撞，原告与杨学海负此次交通事故同等责任。证据二、认定工伤决定书一份，拟证明原告被认定为工伤。证据三、初次鉴定结论书、再次鉴定结论书各一份，拟证明原告经鉴定为九级伤残，停工留薪期八个月。证据四、隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解协议书一份，拟证明原告与杨学海达成调解协议，双方此次事故支出的一切费用自行承担，双方不再追究对方其他任何责任。证据五、解除、终止劳动合同通知书一份，拟证明原告已经与用人单位解除劳动关系。证据六、要求核销工伤待遇申请书一份，拟证明原告要求支付的项目、数额。证据七、答复说明一份，拟证明被告给予答复的内容仅有医疗费，没有伙食补助费和一次性工伤医疗补助金答复。证据八、原告在隆化县医院和中国人民解放军第二六六医疗住院的病历首页一份，拟证明原告受伤后在隆化县医疗住院八天，在二六六医疗住院三十七天。证据九、隆化县医院医疗费收据十一张，在二六六医院医疗费收据二张，拟证明所花医疗费金额。被告辩称，本案事实清楚，被告针对原告工伤医疗核销及补助有法定的范围和标准。原告系双盈矿业有限公司职工，2017年8月16日，原告在上班途中与下班途中的双盈矿业有限公司尾矿库职工杨学海发生交通事故，双方负此次交通事故的同等责任。原告受伤后，先后在隆化县医院、中国人民解放军第二六六医院治疗，发生医疗费56559.12元。原告在事故中受伤，经隆化县人力资源和社会保障局认定为工伤，原告申请劳动能力鉴定，2018年11月29日，河北省劳动能力鉴定委员会鉴定原告伤情为九级伤残。原告称2018年7月31日，与企业终止劳动关系。2019年11月19日，原告向被告提出申请，请求核销医疗费56559.12元、住院伙食补助费900元、一次性医疗补助金83571.83元。综上，原告因公致残，依法享有核销医疗费、解除劳动关系时获得一次性工伤医疗补助金的权利，但核销医疗费以本人实际承担部分为限，支付医疗补助金以解除劳动关系为前提，因此实际发生的医疗费中的二分之一是核销范围，请求支付一次性工伤医疗补助金应提交有效的解除或者终止劳动关系法律文书，被告对其答复合法恰当，原告无事实和法律根据的诉讼请求依法应予驳回。被告向本院提供以下证据和法律依据：证据一、要求核销工伤待遇申请书一份，拟证明原告向被告提出申请要求核销全部医疗费用。证据二、交通事故认定书一份，拟证明原告与第三人承担同等责任。证据三、认定工伤决定书一份，拟证明原告已经认定为工伤。证据四、（2018）隆交调字第64号调解协议书一份，拟证明原告与第三方达成民事调解，双方互不追究责任。证据五、再次鉴定结论书一份，拟证明对原告工伤进行了鉴定。证据六、住院病例及门诊收费票据，上述证据拟证明原告已经被认定为工伤，原告与第三方的交通事故案件已经了结，但原告的费用并不能全部报销。被告提供的法律依据：冀人社字【2014】74号《河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任工伤医疗待遇核定有关问题的通知》。经庭审质证，原、被告质证意见：原告对被告所出示的证据没有异议，对于法律依据中的关于涉及第三人责任工伤医疗待遇核定有关问题的通知，认为该通知还有第二条规定，根据第二条规定被告有全额支付的义务。目前我国处理工伤待遇的问题根据工伤保险条例第三十条第二款的规定，医疗费由工伤保险基金支付。河北省人力资源和社会保险厅关于涉及第三人责任工伤医疗待遇的通知，其与工伤保险条例相矛盾，不能作为完全依据。另外根据第二款规定是一种建议性的规定，不具有强制力。根据我国保险法规定，人身损害发生保险赔偿时也是由保险赔偿，他规定是不允许追偿的，就本案事实，根据原告与第三方达成的调解协调，第三方没有赔偿原告医疗费，原告也没有赔偿第三方医疗费，第三方在交通事故中受伤也比较严重，支付了很多医疗费，双方之低顶不违反法律规定，根据保险法的规定被告应给原告核销工伤医疗费。根据原告申请，原告主张三项请求，被告并没有答复住院伙食补助费和一次性工伤医疗补助费，未答复即默认同意给付。被告对原告出示的证据的真实性与合法性没有异议。本院对上述证据认证如下：对原告提交的证据及被告提交的证据及法律依据的真实性予以确认。经审理查明，原告原系隆化县双盈矿业有限公司职工，2017年8月16日，原告驾驶摩托车在上班途中与下班途中驾驶摩托车的该公司职工杨学海发生交通事故，隆化县公安交通警察大队于2017年8月30日作出交通事故认定书，认定双方负此次交通事故的同等责任。原告受伤后，先后在隆化县医院、中国人民解放军第二六六医院治疗，实际发生医疗费56559.12元。原告于2017年10月25日经承德市人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年6月7日，经隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解，原告与杨学海达成调解协议，双方此次事故支出的一切费用自行承担。2018年10月31日，原告与隆化县双盈矿业有限公司解除、终止劳动关系。2018年11月29日，河北省劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论书，认定原告伤情为九级伤残，停工留薪期八个月。2019年11月19日，原告向被告提出要求核销工伤待遇申请，要求被告支付原告医疗费56559.12元，住院伙食补助费900元，一次性医疗补助金83571.83元，合计141030.95元，被告于2019年11月27日作出“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”，认为原告提供的隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解协议书中并未明确第三责任人具体赔付医疗费金额，被告无法进行确定医疗费差额部分，无法予以支付。原告不服被告作出说明，向本院提起行政诉讼。本院认为，根据国务院《工伤保险条例》第五条规定：“县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”。根据以上规定，被告系社会保险经办机构，具有承办工伤保险事务的法定职责。根据该“条例”第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。…。职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及……，从工伤保险基金支付”。该条例第三十七条第一款第二项规定：“劳动聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金”。参照（冀人社字【2014】74号）《河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任工伤医疗待遇核定有关问题的通知》规定：“一、适用范围。参保单位、工伤职工或者近亲属申请支付涉及第三者责任的工伤医疗待遇，应同时具备以下条件：（一）由于第三人的原因造成伤害。（二）已经完成工伤认定程序。（三）第三人已经依法承担赔偿责任。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确认第三人的可以申请工伤保险基金先行支付。二、核定原则。业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。根据上述规定,本案原告在上下班途中与他人发生交通事故，经有关部门已经认定为工伤，根据上述规定，原告被认定工伤后，现已经与原用人单位解除了劳动关系，其依法应当享受工伤医疗待遇。原告在向被告所提申请中要求被告支付一次性医疗补助金及住院伙食补助事项，被告在其所作出的“说明”中未予以答复，本院对原告此项请求应予以支持。关于原告所提要求被告核销支付医疗费问题，因其在发生交通事故后，经隆化县交通事故纠纷人民调解委员会调解与杨学海达成调解协议，双方同意支出的一切费用自行承担，但该“调解协议”中未明确双方各自所支出的医疗费数额及第三人杨学海赔付原告医疗费金额，致使被告无法确定须由工伤保险基金支付的予以补足的差额部分，现原告所提该项申请不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十二条所规定的由工伤保险基金先行支付医疗费的情形，原告对该项请求应另行主张权利或通过其他途径解决。综上，原告起诉要求被告支付一次性医疗补助金及住院伙食补助的理由成立，本院予以支持；被告作出的“关于刘彦忠申请支付医疗费的说明”事实清楚、证据充分，程序合法，适用法律正确，本院依法应予支持，原告要求撤销被告作出的“说明”及要求被告支付医疗费的理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十三条之规定，判决如下：一、被告隆化县社会保险事业管理所于本判决生效后六十日内按照相关规定支付原告一次性医疗补助金及住院伙食补助费相关待遇。二、驳回原告刘彦忠关于要求撤销被告于2019年11月27日作出的“关于刘彦忠要求支付医疗费申请的说明”及要求被告支付医疗费的诉讼请求。案件受理费50元原、被告各负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。审 判 长  吴俊平人民陪审员  王建华人民陪审员  高志征二〇二〇年四月十七日书 记 员  黄俊云附页：一、本案判决适用法律：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定：“行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求”。第七十三条规定：“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”。二、相关权利义务：上诉费按照一审判决确定的数额预交。如逾期未递交上诉状或者递交上诉状后七日内未预交上诉费，视为不上诉或者自动撤回上诉，本判决即发生法律效力。