河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1303民初9785号原告：王乔燕，女，汉族，2008年9月26日出生，住河南省南阳市卧龙区。法定代理人：乔德瑞，男，汉族，1974年11月17日出生，住河南省南阳市卧龙区。委托诉讼代理人：李铁良，河南书选律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地为河南省郑州市花园路52号，统一社会信用代码91410000869975138L。负责人：朱海涛，任总经理。委托诉讼代理人：武会彩，河南鼎新律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告王乔燕与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（下称中国人寿保险河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王乔燕的委托诉讼代理人李铁良、被告中国人寿保险河南公司的委托诉讼代理人武会彩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王乔燕向本院提出以下诉讼请求：1、请求判令被告支付原告医疗保险金399875.44元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年4月21日，原告王乔燕母亲乔德瑞以原告为被保险人向被告中国人寿保险河南公司投保《国寿康悦医疗保险(A款)》，保险金额600000元，合同生效日期为2017年4月26日，原告母亲乔德瑞依约缴纳保险费553元。2017年11月24日下午，原告王乔燕在南阳市中光学校摔伤，先后在郑州大学第一附属医院、河南省人民医院、南阳市中医院住院治疗，医疗费用支出逾百万元。根据《国寿康悦医疗保险(A款)利益条款》第四条第一项：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日后因疾病在二级以上医院住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金”之约定，原告王乔燕在保险期间内发生保险事故，属于保险责任范围，被告中国人寿保险河南公司应当按照合同约定给付医疗保险金399875.44元。原告向被告中国人寿保险河南公司申请理赔，被告却迟迟不予答复，严重违背了合同的约定。原告认为，既然在被告处投了保险，被告中国人寿保险河南公司就应当按照合同约定予以理赔，原告在保险期间内发生意外伤害，因该意外伤害住院治疗，住院期间的医疗费用合理、必须，符合合同约定的给付医疗保险金的条件被告应依约给付保险金。被告中国人寿保险河南公司辩称，1、原告王乔燕母亲乔德瑞为原告在我公司投保国寿康悦医疗保险属实。2、原告王乔燕于2016年5月6日至2016年5月10日在郑州大学第一附属医院住院治疗，××。原告患病后，其父亲乔德瑞为××保险，其母亲为其投保国寿康悦医疗保险，××类保险，原告父母涉嫌保险诈骗，保险公司已经将此情况报告市保险协会反诈骗中心，请求贵院依法驳回原告起诉，将本案移送公安部门。3、如果继续审理本案，因原告带病投保，且未履行如实告知义务，依据保险合同第6条责任免除第9项的约定，××导致被保险人住院治疗或特殊门诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任，故应当依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年4月21日，原告王乔燕母亲乔德瑞作为投保人，原告王乔燕作为被保险人，在被告中国人寿保险河南公司处投保了一份国寿康悦医疗保险(A款)，交费方式为一次交清，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，保险期间为2017年4月26日起至2018年4月25日止，保险费为553元，保险金额为600000元。被告中国人寿保险河南公司在电子投保确认单的告知事项中询问被保险人“是××：恶性肿瘤、心肌梗塞、恶性淋巴瘤、××、脑出血、脑梗塞、肾功能衰竭、高血压、××、肝炎、肾炎、××；是否接受过下列任一项手术或治疗：器官移植、肾透析、冠状动脉搭桥手术、冠状动脉支架植入术”，投保人乔德瑞均回答为“否”，并在电子投保确认单上签名确认。2017年11月24日，原告王乔燕在中光学集团家属院内的操场上玩耍时，被别人撞倒后受伤。2017年11月25日，原告王乔燕到郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为：“1双肾挫裂伤；2.双侧多囊肾；3.慢性肾功能不全；4.肾性高血压；5.肾性贫血；6.××；7.××；8.电解质紊乱。”2018年1月12日，原告王乔燕出院，出院医嘱为：“院外继续治疗”。原告王乔燕住院48天，花费医疗费276430.63元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿58344.3元，实际花费218086.33元。2018年1月12日，原告王乔燕到河南省人民医院住院治疗，被诊断为：“1.抽搐待查；2.左肾切除术后；3.××；4.慢性肾功能不全；5.肾性高血压；6.肾性贫血；7.××；8.电解质紊乱。”2018年2月10日，原告王乔燕出院，出院医嘱为：“患儿家属要求出院，建议院外继续规律药物及透析治疗”。原告王乔燕住院29天，花费医疗费156989.17元，河南省城乡居民医疗保险医疗补偿91655.7元，实际花费65333.47元。2018年2月12日，原告王乔燕到南阳市中医院住院治疗，被诊断为：“中医诊断：××证型：脾肾亏虚，水湿淤血浊毒内蕴西医诊断：1.慢性肾衰竭、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压；2.多囊肾、左肾切除术后。”2018年2月24日，原告王乔燕出院，出院医嘱为：“不适随诊”。原告王乔燕住院12天，花费医疗费26785.33元。2018年2月26日，原告王乔燕到南阳市中医院住院治疗，被诊断为：“中医诊断：1、××、脾肾亏虚、气滞血瘀；2、头痛、气血亏虚、瘀血阻窍。西医诊断：1.慢性肾衰竭、尿毒症、肾性贫血、肾性高血压；2.多囊肾、左肾切除术后。”2018年4月15日，原告王乔燕出院，出院医嘱为：“1.不适随诊；2.及时复查”。原告王乔燕住院48天，花费医疗费48410.16元。2018年4月16日，原告王乔燕到河南省人民医院住院治疗，被诊断为：“1.慢性肾功能不全；2.右侧多囊肾；3.左侧切除术后；4.心功能不全。”2018年2月10日，原告王乔燕出院，出院医嘱为：“1.注意休息，避免着凉，预防感冒，合理饮食；2.规律行血液透析，遵医嘱定期来院复查；3.××患者病情，不适随诊”。原告王乔燕住院24天，花费医疗费51260.15元。2019年8月8日，原告王乔燕向本院提起诉讼，要求被告中国人寿保险河南公司就其投保的国寿康宁终身重大疾病保险支付保险赔付金90000元。在该案审理中，中国人寿保险河南公司向本院申请调取了王乔燕于2016年5月6日至2016年5月10日在郑州大学第一附属医院的住院病历，该病历显示王乔燕在出院时被诊断为××。2019年11月5日，本院组织双方对上述证据进行了质证。本院经审理后于2019年11月5日作出豫（1303）民初7030号民事判决，判决：中国人寿保险河南公司支付王乔燕保险金63000元。其后，王乔燕不服提出上诉，南阳市中级人民法院经审理作出（2019）豫13民终7787号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。另查明，《国寿康悦医疗保险(A款)利益条款》第四条约定，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效六十日后因疾病在二级以上（含二级）医院（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金。第五条约定，每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保单年度。本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以由社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或结算的，给付比例为60%；本合同约定的年度免赔额为10000元；医疗保险金计算方法为医疗保险金=（保险期间内累计必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径累计已获得的医疗费用补偿-免赔额-保险期间内本公司累计已给付的医疗保险金）×给付比例。第十四条约定，其他途径是指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。上述事实，由当事人陈述、书证等证据予以证实，在庭审中均向双方当事人进行了出示或宣读，并经双方当事人进行了质证，已记录在卷，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。原、被告双方订立的保险合同系各方真实意思表示，且不违反法律、行政法规效力性强制性规定，应为有效的合同，保险人应按照合同约定承担保险责任。关于原告在投保时是否未尽到如实告知义务的问题。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，根据本院调取的2016年5月6日至2016年5月10日王乔燕在郑州大学第一附属医院的住院病历，原告王乔燕在出院时被诊断为××，而被告中国人寿保险河南公司电子投保确认单中健康告知事项中并未包括××，仅包括肾功能衰竭、肾炎，而肾功能衰竭、××是否系同一概念，被告并未对投保人作出明确说明，故投保人乔德瑞在投保时不存在未如实告知的情况。此外，即便投保人未尽到如实告知义务，也并不一定免除保险人的保险责任。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。具体到本案，第一，本案保险合同于2017年4月21日成立，那么至本案原告起诉已超过两年，中国人寿保险河南公司也未提出解除合同。第二，2019年8月8日，王乔燕起诉中国人寿保险河南公司人身保险合同纠纷一案中，中国人寿保险河南公司向本院申请调取了王乔燕于2016年5月6日至2016年5月10日在郑州大学第一附属医院的住院病历，该病历显示王乔燕在出院时被诊断为××。2019年11月5日，本院组织双方对该证据进行了质证。也即如果投保人未尽到如实告知义务，中国人寿保险河南公司于2019年11月5日也应知道解除事由，但其至今未提出解除合同。那么即便本案存在合同解除事由，因保险人怠于行使该权利，解除权也已经消灭，保险人不得解除合同，并仍应承担给付保险金的责任。原告王乔燕在保单年度内花费医疗费用共计559875.44元，扣除河南省城乡居民医疗保险医疗补偿150000元，实际支出医疗费用409875.44元，减去年度免赔10000元，被告中国人寿保险河南公司还应支付原告王乔燕保险金399875.44元。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内支付原告王乔燕保险金399875.44元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7298元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  戴瑞熠审 判 员  张丰景代理审判员  仵嫄瑛二〇二〇年四月十六日书 记 员  何其琛