广西壮族自治区梧州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）桂04民终1665号 上诉人(原审原告)：刘某月，男，1938年9月15日出生，汉族，广西蒙山县人，农民，住广西蒙山县。 上诉人(原审原告)：胡某奎，女，1944年4月13日出生，汉族，广西蒙山县人，农民，住广西蒙山县。 上诉人(原审原告)：韦某新，女，1965年3月12日出生，汉族，广西蒙山县人，农民，住广西蒙山县。 上诉人(原审原告)：刘某玲，女，1990年11月3日出生，汉族，广西蒙山县人，农民，住广西蒙山县。 上诉人(原审原告)：刘某发，男，1994年5月18日出生，汉族，广西蒙山县人，农民，住广西蒙山县。 以上五上诉人共同的委托诉讼代理人：方笑春，广西金中大（柳州）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：蒙山县人民医院，住所地蒙山县蒙山镇鳌山路24号。统一社会信用代码：124504234992985707。 法定代表人：吕慧华，院长。 委托诉讼代理人：王建庆，广西利民律师事务所律师。 上诉人刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发因与被上诉人蒙山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区蒙山县人民法院（2018）桂0423民初379号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年11月21日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发上诉请求：一、请求二审法院依法撤销广西壮族自治区蒙山县人民法院（2018）桂0423民初379号民事判决，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求；二、本案一、二审的全部案件受理费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院认定事实基本正确，但是在本案中，责任的划分上不公平。本案中，被上诉人应当承担主要责任，而不是一审判决中认定的次要责任之百分之二十；2.一审法院在适用赔偿标准的时候，应当按照医疗责任纠纷的标准计算，且不应当区分城镇居民和农村居民。 被上诉人蒙山县人民医院辩称，一、一审法院认定事实正确。答辩人为患者制订的治疗计划到位和完善，并无过错。患者刘海立在入院急诊已经诊断为慢性肾衰竭合并急性左心衰，治疗过程中，病情一度有所好转。尔后病情变化出现病危迹象时答辩人即进行外科急会诊。当出现脉搏微弱，双侧瞳孔散大到4.Omm对光反射消失，即予患者行抢救（外心脏按压等体外生命支持，行气管插管应用呼吸机，应用肾上腺素等），持续抢救中患者呼吸、心跳无恢复，意识无恢复，双侧瞳孔散大直径4.Omm对光反射消失，脉搏不能扪及，血压不能测出，指脉氧不能显示，当患者病症垂危岂无手术治疗指征时，即将病情告知患者家属（即上诉人），患者家属均表示理解。家属要求准予患者出院转回当地，并把患者接离医院。出院时患者为呼吸机控制通气等体外生命支持状态，且心电图不表现为一条直线。上诉人一审认为刘海立的死亡是因答辩人没有告知家属相关权利和程序的过错造成的，其主张同病程记录及司法鉴定意见不符。答辩人对患者的诊治及病危时的抢救既符合治疗规范也是对症及时的，并无过错。至今未有证据证明患者刘海立的死亡与被上诉人的医疗行为有关。桂林正诚司法鉴定中心的司法鉴定意见书（桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴第552号）出具的鉴定意见，存在不科学、不合理的地方，但也没有认定答辩人对患者的诊治及病危时的抢救不符合诊疗规范。因上诉人的原因，没能对患者进行死亡原因鉴定，不能确定刘海立死亡的原因，因此不能断定答辩人的诊疗行为存在过错。二、答辩人没有过错，本不应承担赔偿责任。在患者刘海立入院时，答辩人向患者家属发送了大额费用开支知情同意书等文书，并就治疗计划进行了沟通和告知，患方己知治疗过程及内容，其签字同意，说明已同意承担治疗过程可能发生的并发症等风险。答辩人在整个诊治过程中，严格按照规程进行检查和施治，没有违反医疗操作规范的行为，答辩人在诊治及履行附随义务方面，均不存在过错（包括过失），本不应承担赔偿责任。但一审法院根据桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴第552号鉴定意见，判决答辩人承担20%的赔偿责任，答辩人出于维护大局等多方面考虑，尊重一审判决。三、一审法院按农村居民标准计算损失，并无不当。本案是医疗责任纠纷，并非是医疗事故赔偿纠纷，医疗责任的损失赔偿按照人身损害赔偿项目及标准计算，合法有据，本案在2019年度一审终结，区分农村居民和城镇居民标准，符合相关司法解释的规定。一审法院按农村居民标准计算损失，并无不当。 刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发向一审法院起诉请求：一、判决被告赔偿原告丧葬费30,120元、死亡赔偿金343,368元、精神损害抚慰金10,000元；二、由被告承担本案诉讼费。庭审中原告变更诉讼请求，增加判令被告赔偿鉴定费4,680元、交通费500元。 一审法院认定事实：2018年1月7日上午9时26分，原告亲属刘海立因“头晕、心悸、气促半天”由被告医院救护车接诊入院重症医学科住院治疗，入院诊断为：1.2型糖尿病糖尿病肾病、肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症？急性左心衰；2.高血压病。刘海立入院后，被告医院的重症科医生根据病情予患者休息、吸氧、监护，调控血压、纠正酸中毒、转移血钾治疗。当天12时45分，因患者尿少难以通过利尿缓解病情，医生予其申请急诊透析治疗。血液透析过程顺利，14时45分回血下机。透析后患者心悸、气促、周身不适减轻，有轻度头痛。17时50分患者突然神志不清，呼吸有鼾音，口有白沫，尿失禁，肢体强直，呼其不应。医生考虑患者出现脑血管意外，经患者家属同意，予患者CT检查,CT诊断：1.双侧小脑半球脑出血（出血量共约30ml，以右侧小脑为主）并破入脑室系统；2.脑积水；3.两侧胸腔少量积液；4.心脏增大，左冠状动脉钙化。经被告医院外科医生会诊并进抢救，至18时20分患者呼吸浅漫3-5次/分，脉搏微弱，双侧瞳孔散大到4.0mm对光反射消失，即予患者行胸外心脏按压，行气管插管应用呼吸机，应用肾上腺素，应用碳酸氢钠，停用降压药，持续抢救中患者心电监护出现室颤、室速样波形，应用肾上腺后予电除颤，复律仍未成功。患者呼吸、心跳无恢复，意识无恢复，双侧瞳孔散大直径4.0mm对光反射消失，脉搏不能扪及，血压不能测出，指脉氧不能显示。被告医院的医生诊查，考虑诊断脑出血、脑氙，指出患者病情重，进展快，生命体征不稳定，病症垂危已无手术治疗指征。将患者病情告知家属，家属表示理解，要求予患者出院转回当地，20时许原告韦某新在自动出院或转院告知书签名后，由患者家属将患者接离医院，继后患者刘海立死亡。2018年6月14日，原告认为刘海立在被告医院治疗期间被告医院的诊疗行为有过错，向该院起诉。诉讼期间，原告向该院申请对被告医院的诊疗行为进行司法鉴定，鉴定内容：1.被告医院对刘海立的诊疗行为是否存在医疗过错？2.如被告诊治行为有过错，过错与刘海立的死亡是否存在因果关系及过错参与度。鉴定机构认为因原告未能提供刘海立的尸检报告，无法明确死亡原因，不予受理。后原告变更鉴定内容，仅作第1项内容进行鉴定。2019年8月9日桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第552号司法鉴定意见书。鉴定意见书分析说明：（1）本例患者入院时主诉“头晕、心悸、气促半天”。有糖尿病史10余年，近年应用胰岛素控制血糖；3年前发现血压增高，1年前发生肾功能衰竭，开始定期行血液透析治疗，近期每周透析2次。根据病史、临床症状，患者其糖尿病诊断明确，肾功能衰竭严重并伴有严重心、脑血管等脏器并发症。入院时医方根据并发症的严重情况，为缓解或减轻急性左心衰、代谢性酸中毒、高钾血症等严重并发症，首选急诊血液透析治疗，其治疗方案及措施恰当，血液透析顺利，7日14时45分回血下机，患者心悸、气促、周身不适等症状减轻，治疗有效。行血液透析前医方已将病情及治疗风险向患者及家属履行了详细地告知义务并征得患者家属同意。（2）本例患者入院时主诉“头晕、心悸、气促半天”，根据既往史及现病史，首先考虑为肾功能衰竭、代谢性酸中毒、急性左心衰、高血压病所致，故无明显行头颅CT检查的指征，且头颅CT检查不属于入院病人的常规诊查范围。因此，医方未早期行头颅CT检查不存在过错。但入院诊疗计划中仍需完善CT检查与脑血管疾病鉴别，且患者于7日14时45分血液透析完成后，心悸、气促、周身不适等症状减轻，但仍有轻度头痛，医方仅口头询问病史，未作处置，未行CT检查鉴别是否为脑血管疾病，至17时50分患者病情加重时，才予行CT检查，此时脑出血加重，且患者病情进展迅速，外科会诊时生命体征不稳定，病情垂危，已错过手术治疗最佳时机。故医方存在未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机的过错。（3）患者于17时50分突然神志不清，呼吸有鼾音，口有白沫，尿失禁，肢体强直，未见抽搐，呼其不应，监测患者血压增高达212/105mmHg,双侧瞳孔直径3.0mm对光反射迟钝；检查患者颈软无抵抗；两肺可闻少许干啰音；心率96次/分，律尚齐，心音稍钝，未闻杂音；腹平软，无压痛反应；四肢肌力检查不能配合，肌张力稍增高，双侧病理征阳性。结合血气分析，医方考虑脑血管意外，并经患者妻子同意，予患者急查CT提示：（1）双侧小脑半球脑出血（出血量共约30ml，以右侧小脑为主）并破入脑室系统；（2）脑积水；（3）两侧胸腔少量积液；（4）心脏增大，左冠状动脉钙化。医方急请外科急会诊并进行抢救，但最终效果不佳。患者自身有严重的基础疾病，并发多器官功能障碍，双侧小脑半球出血是基础病并发症之一，综合患者患有“肾功能衰竭；代谢性酸中毒；高钾血症；急性左心衰；高血压病”等，已无开颅减压指征。因此，患者病情加重后，医方抢救原则符合诊疗常规。综上，蒙山县人民医院对刘海立的诊疗行为中存在未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机的过错。鉴定意见为被告医院在诊疗行为中存在未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机的过错。原告支付鉴定费4,680元。 另查明，刘海立生前为农业人口，1956年3月17日出生，原住蒙山县。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构的医疗行为是否有过错，该医疗过错与患者出现的医疗损害后果之间是否存在因果关系等，是作为判断和确认医疗损害赔偿的范围和尺度。由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。针对本案的争议焦点“被告对原告的诊疗行为有无过错”的问题，桂林市正诚司法鉴定中心鉴定意见书的鉴定意见：蒙山县人民医院对刘海立的诊疗行为中存在未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机的过错。被告蒙山县人民医院虽对该鉴定结论持异议，但其未能提供足以反驳的证据证明鉴定机构在鉴定过程中存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故该院对该鉴定意见予以确认。由于原告在患者出院后死亡未进行尸检，致使无法对被告医院的诊疗行为与损害后果是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定，原告应承担该部分举证责任的不利后果。原告主张刘海立出院前已实际死亡，未进行尸检，是因被告医院没有告知患者家属相关的权利和程序的过错造成。原告该主张同病程记录及司法鉴定意见不符，该院不予采纳。根据被告医院病历记载，医院对患者出院诊断“双侧小脑半球脑出血并脑疝形成”，虽属患者自身的严重基础病并发症之一，但被告医院在诊疗中未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机，同患者预后存在一定的因果关系。每一个患者到医院治疗的目的都是为了恢复身体健康，达到最佳的身体状态，但患者因自身疾病原因而存在生命健康方面的风险，不能因为医院治疗行为有一定的过失、不足，而把生命健康的风险全部转移给医院，这样对医疗机构是不公平的。根据被告医院存在诊疗过错情形，该院酌情认定被告医院对患者死亡承担20%赔偿责任。 原告主张参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算丧葬费和死亡赔偿金，不违反法律规定，该院予以准许。原告请求丧葬费30,120元（5,020元/月×6月=30,120元），合法准确，该院予以认定；死亡赔偿金343,368元[5,020元/月×12月×50%×（20-1）×60%=343,368元]，被告有异议，且原告计算有误，根据患者年龄和农民身份事实，该院认定死亡赔偿金为196,821元（10,359元/年×19年=196,821元）；原告主张交通费损失500元（因鉴定发生），因原告未提供相应票据证实，该院酌情认定300元；鉴定费4,680元，有票据证实，且被告无异议，该院予以认定。 综上各项，原告因刘海立死亡造成经济损失共计231,921元，根据被告医院所承担的赔偿责任，被告蒙山县人民医院应赔偿给原告46,384.20元（231,921元×20%=46,384.20元)。 原告因亲属刘海立死亡，精神造成严重损害，原告请求精神损害抚慰金赔偿，符合法律规定，该院予以支持。根据被告医院在诊疗过程中的过错程度及当地实际生活水平等因素，原告主张精神损害抚慰金10,000元属合理，该院予以支持。被告共应赔偿原告损失共计56,384.20元（46,384.20元+10,000元=56,384.20元）。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款之规定，判决：被告蒙山县人民医院应在本判决生效后十日内赔偿原告刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发损失56,384.20元。案件受理费7,052元（原告已预交），由被告蒙山县人民医院负担案件受理费1,500元；原告刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发负担5,552元。 本院二审期间，双方均没有新的证据材料提交。 经审理查明，一审查明的事实清楚，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：1.上诉人的损失应按城镇标准还是按农村标准计算？2.被上诉人应对上诉人的损失承担多少比例的责任？ 关于上诉人的损失应按城镇标准计算还是按农村标准计算的问题。本案是医疗损害责任纠纷，一审受理时间为2018年6月14日，上诉人一审时主张参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算丧葬费和死亡赔偿金，不违反法律规定，被上诉人亦没有异议，一审法院采用该计算标准并无不当，本院予以维持。上诉人在一审时主张的赔偿项目为丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金和鉴定费、交通费，需要区分是按城镇标准还是按农村标准计算的赔偿项目有丧葬费和死亡赔偿金。按照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，丧葬费和死亡赔偿金应区分城镇标准和农村标准，上诉人的亲属刘海立生前系农业户口，1956年3月17日出生，原住蒙山县，故上诉人主张的丧葬费和死亡赔偿金应按农村标准计算。上诉人要求按城镇标准计算各项损失，没有依据，本院不予支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”、第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”之规定，丧葬费为30120元（5020元/月×6个月），死亡赔偿金为196821元（10359元/年×19年）。一审法院对丧葬费与死亡赔偿金的计算正确，本院予以维持。一审法院根据被上诉人在诊疗过程中的过错程度及当地实际生活水平等因素，支持上诉人主张的精神损害抚慰金10000元，并无不当，本院予以维持。因上诉人未能提供相应的票据证实其交通费损失，故一审法院酌情认定交通费损失300元，并无不当，本院予以维持。鉴定费损失4680元有票据证实，一审法院对上诉人的该项诉请予以支持，本院予以维持。 关于被上诉人应对上诉人的损失承担的比例责任问题。本案是医疗损害责任纠纷，医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员存在诊疗行为：二是造成患者的损害；三是医疗机构和医务人员存在过错；四是诊疗行为和损害后果之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，医疗损害责任的归责原则为一般过错责任原则和特殊情形下的过错推定原则。在一般过错责任原则下，患者主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，应当对医疗损害责任的四个构成要件承担举证责任；在特殊情形下的过错推定原则下，患者需要就医疗机构存在诊疗行为、自身所遭受到的损害后果、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形承担举证责任。但无论是一般过错责任原则或特殊情形下的过错推定原则，均需证明医疗机构的诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，因此，上诉人应当首先对刘海立的死亡与被上诉人的诊疗行为之间是否具有因果关系承担举证责任。本案中，一审时上诉人与被上诉人双方协商一致选定桂林市正诚司法鉴定中心对被上诉人的诊疗行为进行鉴定，2019年8月9日桂林市正诚司法鉴定中心作出桂林正诚司鉴中心[2019]临鉴字第552号司法鉴定意见书，鉴定意见为被上诉人在诊疗行为中存在未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机的过错。从该鉴定意见无法得出刘海立的死亡与被上诉人的诊疗行为之间存在因果关系。上诉人主张是由于被上诉人没有告知上诉人可以进行尸检而导致上诉人没有申请尸检，被上诉人存在过错。被上诉人则主张上诉人为患者刘海立办理出院手续时，刘海立尚未死亡，刘海立是出院后回到家中才死亡的，所以被上诉人不负有告知进行尸检的义务。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”根据该条规定，被上诉人应当向上诉人告知进行尸检的前提为刘海立在医院治疗过程中死亡，且医患双方当事人不能确定死因或者患者对医方认定的死因有异议。本案中的证据《广西蒙山县人民医院自动出院或转院告知书》显示，刘海立是在办理正常出院手续的情况下出院，其出院时并未从医学角度判断为死亡，上诉人主张刘海立在出院前已经死亡，其主要依据为2018年1月7日广西壮族自治区蒙山县人民医院病程记录，但该记录仅注明“18时20分患者呼吸浅慢3-5次/分，脉搏微弱，双侧瞳孔散大到4.0mm对光反射消失”、“生命体征不稳定，病症垂危己无手术治疗指征”，从该记录上看不出医方已确认刘海立死亡，上诉人也未能提供其他从医学角度判断刘海立已死亡的依据。《广西蒙山县人民医院自动出院或转院告知书》中记载着“根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院”等内容，刘海立的妻子韦某新作为刘海立的家属在《广西蒙山县人民医院自动出院或转院告知书》上进行了签名，上诉人主张刘海立出院前已死亡，但未能提供充分的证据证明，故对上诉人的该项主张，本院不予采纳。综上，上诉人主张被上诉人负有告知其应当进行尸检的义务，理据不足，本院不予采纳。同时，根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款的规定，进行尸检的条件为医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议。故即使如上诉人所主张刘海立在出院前已经死亡，但从刘海立离开医院当时其家属所签署的有关材料来看，未能反映出上诉人对刘海立的死亡原因有异议，事实上，刘海立于2018年1月7日办理出院手续，本案一审的受理时间为2018年6月14日，上诉人在其认为的刘海立死亡时间之后长达差不多5个月才提起诉讼，上诉人亦未对刘海立的死亡原因及时提出异议并在适宜尸检期限请求进行尸检，故本案因无尸检报告无法认定医疗行为与损害后果之间是否有因果关系及参与度比例，应由上诉人一方承担举证不利的法律后果。在本案中，根据鉴定意见被上诉人在诊疗行为中存在未及时行CT检查排除脑血管疾病，延误最佳抢救时机的过错。一审法院根据鉴定意见认定被上诉人对患者死亡承担20%赔偿责任并无不当，本院予以维持。综上，被上诉人应承担上诉人因刘海立死亡造成的经济损失共计为56384.20元[（30120元＋196821元＋300元＋4680元）×20%＋10000元]。一审法院认定损失事实清楚，计算正确，本院予以维持。 综上所述，上诉人刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费6284元（上诉人已预交），由上诉人刘某月、胡某奎、韦某新、刘某玲、刘某发负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 朱卓慧 审 判 员 李庆春 审 判 员 莫 芮 二〇二〇年四月十六日 法官助理 邓振裕 书 记 员 陈志恒 附法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。