北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2020）京0102民初10897号原告：王洪俊，女，1963年1月13日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。原告：王洪青，女，1965年4月21日出生，汉族，住河北省廊坊市安次区。原告：王洪春，女，1967年2月7日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。原告：王洪芝，女，1970年12月16日出生，汉族，住河北省廊坊市安次区。原告：王洪芬，女，1971年7月2日出生，汉族，住河北省廊坊市广阳区。以上原告委托诉讼代理人：张广秋，北京市中翔律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬与被告北京积水潭医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王洪俊及委托诉讼代理人张广秋，被告北京积水潭医院之委托诉讼代理人郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告1、医疗费23000元；2、护理费460元;3、病号服210元；4、交通费1000元；5、丧葬费50802元；以上合计75472元，另主张精神损害抚慰金150000元、鉴定费15000元。事实和理由：2018年8月7日，王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬父亲王振文在家中行走时,不慎摔伤股骨送至北京积水潭医院,被诊断为“股骨粗隆间骨折疼痛、肿胀、活动受限约1天”,当时王振文患有高血压,脑梗塞,帕金森病及支气管炎并哮喘,就诊时无发热咳嗽咳痰,无头晕头痛,可自主活动,神清,可交流,心律齐,双下肢无水肿,当日安排住院老年创伤骨科诊治。8月7日超声检查:“双侧股总静脉、股浅静脉、胭静脉、胫前静脉、胫后静脉、小腿肌间经脉管腔内径基本对称、管壁光滑、内膜不厚、管腔内未见异常回声”；彩超测内血流充盈良好。8月8日下午转至住院处,第二天(9号)上午7点多，王振文精神状态良好,视频中自称其身体不疼，挺好的。到了11点左右,原告接北京积水潭医院通知说王振文不行了,要求出院。2018年8月9日，王振文出院时间为夜里11点,到家时间为8月10日凌晨1点多,到家后王振文即去世。原告认为,王振文因摔伤股骨入院治疗,住院前检查报告并无异常,住院时间段内,原告为父亲送饭,视频关注聊天,均没有发现王振文有何异常,北京积水潭医院非但没有为王振文实施股骨手术,仅住院1天时间便导致王振文出现呼吸困难进入ICU抢救直接死亡，对此应该承担责任。北京积水潭医院辩称，患者王振文,男,80岁,主因“摔倒致髋部疼痛、肿胀、活动受限约1天”,于2018年8月8日急诊收入我院,患者此前曾诊于当地医院,影像学检查提示右股骨粗隆间骨折,患者当时未住院,后就诊于我院急诊,于急诊接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、超声心动等,并予临时制动、紧急对症治疗后,为进一诊治收入院。我院的诊疗行为符合诊疗常规,不存在过错,与患者死亡不存在因果关系：1、患者有常年哮喘病史,一直服用茶碱治疗,平时疾病未得到有效控制,一直有反复喘息发作。患者此次骨折后卧床,突发喘息,查体肺内可闻及广泛哮鸣音,未闻及湿罗音。结合患者病史及发作特点,首先考虑哮喘发作,予患者静点多索茶碱300mg(剂量及使用方法符合说明书)。用药后患者症状缓解,查体肺内哮鸣音明显减少,提示治疗有效,支持对疾病的判断及治疗方案。2、患者长期服用茶碱,未出现过恶性心律失常及心肌梗死情况,因此由于静点多索茶碱导致上述情况的可能性不大。多索茶碱药物静点血药浓度点血药浓度达峰时间为6分钟左右,患者在静点多索茶碱(常规剂量,支持速度)后心电监护未见心率加快,在用药约半小时后出现室颤,考虑与静点多索茶碱并无直接关系。3、患者既往有脑梗死病史,提示血管条件不好,但患者从未完善冠脉造影及其他可明确冠脉血管情况的检查。且患者有帕金森病史多年,平素活动量明显受限,即使有冠脉病变也有可能表现不出相应症状。患者家属在入院时虽未提供心脏相关病史,但并不排除患者有心脏基础疾病存在的可能性(患者死亡后未行尸检)。因此患者心梗原因可能有:患者本身存在冠脉病变、创伤后应激导致体内激素水平发生变化、骨折后血液高凝状态、骨折后贫血、哮喘发作时气道痉孪低氧、哮喘时心脏负荷加重耗氧增加导致心肌缺血等。4、患者在离院时尚有生命体征,并未死亡。患者虽诊断急性心肌梗塞,但急性心肌梗死死亡率并不是100%,如给予积极抢救治疗,有继续生存的可能性。患者家属在治疗的关键时期(发病12小时内),放弃一切有创及无创抢救措施,要求出院,在院外发生死亡。因患者死亡后未行尸检,故不能明确患者死亡的直接原因是急性心肌梗死。且患者既往有多种基础疾病,离院后存在窒息、低氧、发生急性大面积脑梗塞、哮喘急性发作等多种可能直接导致死亡的风险,患者死亡系自身疾病发展的自然转归,与我院的诊疗行为不存在因果关系。综上所述,我院的诊疗行为符合诊疗常规,不存在过错,与患者死亡不存在因果关系。请求人民法院依法查明事实,驳回被答辩人的诉讼请求。经审理查明，王振文系王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬之父。王振文主因摔倒致髋部疼痛、肿胀,活动受限1天,于2018年8月8日急诊收入北京积水潭医院老年创伤骨科。2018年8月9日10时45分患者诉喘憋,给予多索茶碱平喘治疗。5分钟后患者自觉喘息减轻好转。11时3分,患者突发肢体抽搐,双眼凝视,呼之不应。12时45分转入ICU治疗。转入ICU后心电监护显示:肢体导联和胸前导联广泛的ST段压低,心肌酶谱高,心电图显示患者急性前间壁心肌梗死。14时医院下达病危通知，告知家属并签字。21时01分家属放弃一切有创无创抢救措施,医方告知其出院风险,家属表示知情并签字。2018年8月10日，王振文死亡。2019年7月12日，北京公大弘正医学研究院司法鉴定中心出具鉴定意见书，分析：...2.王振文病情:王振文既往支气管哮喘病史60余年,近年症状加重,活动后喘息明显,夜间无法平卧入睡,服用氨茶碱4片/日治疗。高血压病史10余年,血压控制在130/90mmHg。帕金森病史5年,有持续性的肢体震动。2年前患急性脑梗死,服用氯吡格雷50mg/日口服。2018年1月20日在廊坊长征医院治疗急性脑梗死时,诊断患有冠心病。因此在此次骨折之前王振文患有多种躯体疾病,且病情较为严重。2018年8月7日入院前髋关节X线检查右股骨粗隆间骨折。2018年8月9日,患者入院的第二天上午10:45,突然出现哮喘发作,11:03突然出现肢体抽搐,室颤,血压下降。后转入重症医学科诊断治疗。系骨折诱发哮喘发作,缺氧导致急性心肌梗死,室颤。3.对北京积水潭医院医疗行为的评价右股骨粗隆间骨折的诊断与治疗:王振文于2018年8月8日急诊收入北京积水潭医院老年创伤骨科。影像学检查提示:右股骨粗隆间骨折。入院后拟于8月10日进行右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内固定术治疗,术前拟完善相关检查,针对其躯体疾病拟联系相关科室会诊,控制基础病。2018年8月9日术前讨论时综合意见显示:根据患者的症状,查体以及影像学检查,诊断和手术指征明确,向患者和家属详细交代保守及不同手术方式的利弊,可能出现的并发症及对今后功能的影响,为获得较好的治疗效果,争取手术治疗,医疗行为符合诊疗规范。哮喘发作的诊断与处理:2018年8月9日10时45分患者诉喘憋，查体:双肺可闻及满肺的哮鸣音,双下肺无明显的湿罗音。心率100次/分,医方结合患者平时有哮喘病史,一直服用茶碱治疗,听诊满肺哮鸣音,给予多索茶碱(10m1/0.1g)20ml加入0.9氯化钠中持续输液泵泵人,70m1/小时。5分钟后患者自觉喘息好转。用药剂量、用法和速度符合使用要求,医疗行为符合诊疗规范。心肌梗死的诊断与治疗:王振文在入院第二天上午先出现哮喘,在之后出现了室颤和急性前间壁心梗。医方对于患者室颤采用电除颤,并进行气管插管,应用呼吸机辅助呼吸,应用血管活性药物升高血压。医方根据患者的临床表现和心电图表现及心肌酶谱的变化,诊断急性前间壁心肌梗死,给予输血补充血容量,升高血压,纠正冠脉供血不足,抗凝、抗血小板、降脂治疗,监测电解质和酸碱平衡情况,2018年8月9日18时45分,肌钙蛋白4.47报危急值,医方积极进行危急值管理。医方对患者出现的室颤和急性前间壁心肌梗死诊断明确,处置得当,该医疗行为符合诊疗规范。病情告知:王振文的2018年8月8日15:55:23的住院病程记录示:医方要告知患者家属围手术期急性心肌梗死及严重心律失常风险,围手术期急性缺血性及出血性脑血管疾病的风险,围手术期肺部感染及急性肺损伤的风险,围手术期创伤应激障碍及尿潴留风险,应激性溃疡,急性胃粘膜损伤风险。8月9日患者出现急性心梗及室颤,未签署知情同意书。该医疗行为存在瑕疵。护理工作:被鉴定人王振文入院时为一级护理,根据卫生部十八项核心医疗制度规定,一级护理的患者应当每小时巡视一次,但是在患者的护理记录中,从患者入院到其发生急性哮喘发作之前，只有刚入院时的护理记录,该医疗行为不符合国家卫生部十八项核心医疗制度中一级护理的规定,存在瑕疵。病程记录的评价:在王振文的住院记录中,描述患者在院外(中国石油天然气集团公司中心医院)急诊双髋关节正位/右髋关节侧位的X线片报告中的诊断意见:左侧多发性骨折。显然是错误的记载,该医疗行为存在瑕疵。4.因果关系及原因力关于因果关系原因力程度的判断,是目前法医临床工作中的难点问题,损害后果的因果关系程度评定属于司法鉴定领域最具争议的工作。本案鉴定人认为该案件的因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)被鉴定人王振文为老年男患,其自身存有多种较为严重的躯体疾病;(2)骨折诱发哮喘发作,缺氧导致急性心肌梗死,室颤;(3)家属放弃一切有创无创抢救措施并要求出院;(4)患者死亡后未进行尸体解剖对患者死亡分析评价因果关系存在不利因素。综上所述,患者王振文系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤,医院的诊断明确，处置得当,但其家属放弃一切有创无创抢救要求出院。患者死亡是疾病的自然转归,院方医疗行为与其死亡后果之间无因果关系。但医方对王振文的病情告知不充分,护理记录不完整,病程记录存在错误记载,说明医方没有做到注意的义务，存在瑕疵。六、鉴定意见：患者王振文系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤,北京积水潭医院对其所患疾病诊断明确,处置得当。但医方在对王振文的诊疗过程中,病情告知不充分,护理记录不完整,病程记录出现错误记载,医疗行为存在瑕疵。医方诊疗行为与患者死亡后果之间无因果关。廊坊市职工医疗保险医疗费用审核结算单记载，王振文在北京积水潭医院共发生医疗费21508.11元，基本医疗保险基金支付12648.45元。王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬支付鉴定费15000元。上述事实，有住院病历、鉴定意见书、鉴定费发票、医疗保险核算单、医疗费单据、村委会证明及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，患者王振文系骨折诱发哮喘发作缺氧导致急性心肌梗死、室颤,北京积水潭医院存在病情告知不充分，护理记录不完整，病程记录错误等瑕疵，但患者死亡系其自身疾病恶化转归的结果，北京积水潭医院的诊疗行为与患者的死亡后果之间无因果关系。现王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬要求北京积水潭医院赔偿医疗费、护理费、病号服、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费的诉讼请求，依据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决如下：驳回原告王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬的诉讼请求。案件受理费2454元，由原告王洪俊、王洪青、王洪春、王洪芝、王洪芬负担（已交纳）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。审判员 张 达二〇二〇年四月九日书记员 孙学武