北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0114民再20号原告：姬广和，男，1961年11月8日出生，汉族，北京铁路局退休职工，住北京市昌平区。原告：姬广成，男，1966年1月24日出生，汉族，北京铁路局怀柔北区路段退休职工，住北京市昌平区。原告：姬秀琴，女，1957年6月30日出生，汉族，北京电车公司退休职工，住北京市朝阳区。原告：姬秀云，女，1959年5月26日出生，汉族，中国人民银行退休职工，住北京市丰台区。原告：姬秀田，女，1964年2月9日出生，汉族，北京铁路局北京中段退休职工，住北京市昌平区。以上五原告之共同委托诉讼代理人：陶亮，北京宸轩律师事务所律师。被告：北京市昌平区南口医院，住所地北京市昌平区南口镇南辛路2号。法定代表人：刘海彬，院长。委托诉讼代理人：王雨，男，1969年9月16日出生，汉族，北京市昌平区南口医院外科主任，住北京市昌平区。委托诉讼代理人：李利超，北京市律理律师事务所律师。原告姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田与被告北京市昌平区南口医院（以下简称南口医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年10月29日作出（2018）京0114民初6536号民事判决书。姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田不服，向北京市第一中级人民法院申请再审。北京市第一中级人民法院于2019年3月25日作出（2019）京01民申112号民事裁定提审本案。经审理，北京市第一中级人民法院于2019年8月6日作出（2019）京01民再117号民事裁定，撤销原一审判决，将本案发回本院重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姬广和、姬广成、姬秀云、姬秀田及五原告的共同委托诉讼代理人陶亮，被告南口医院的委托诉讼代理人王雨、李利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田向本院提出诉讼请求：1．确认南口医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令南口医院赔偿原告住院伙食补助费5250元、交通费500元、医疗费4855．54元、丧葬费9810．68元、火化费6280元、死亡赔偿金286375元、精神损害抚慰金10万元；2．判令诉讼费由南口医院负担。五原告在重审中要求变更诉讼请求，将死亡赔偿金变更为339950元，丧葬费变更为47129元。此外，原告称另有1439．28元门诊医疗费其在原审诉讼请求中遗漏了，但原审判决中审理查明部分认定了该部分，故1439．28元重审中其要主张。事实和理由：李银凤于2017年9月27日因腰部扭伤到南口医院就诊，次日住院治疗，实际住院27天，住院期间约20天前后受害人出现明显腹痛、腹胀、恶心等情况，南口医院针对病情治疗无改善反而病情加重。同年10月25日经受害人家属要求转院至首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称地坛医院）治疗，转院当天上午南口医院CT诊断报告单所见肝脏大小、形态如常。而下午在地坛医院彩色超声检查报告单显示肝脏正常组织形态消失等，次日地坛医院下发了病危通知书，李银凤于2017年11月2日去世。我方认为由于南口医院医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了李银凤宝贵的治疗时间，南口医院应为此承担过失责任。此次重审中，变更诉讼请求的事实依据是原审的生效法律文书被中院撤消了，我方起诉的时候，城镇居民可支配收入和北京市职工社会平均工资均已发生相应的变化。我们认为原审的时候我们参照的是2017年的标准，现在发回重审我们要求参照2018年的标准。此外，需要补充一点，在2017年9月29日南口医院出具的证明中，能反映出肝脏疾病的指标谷丙转氨酶等指标都正常，但是2017年9月29日这份检验报告单中的谷草转氨酶总蛋白、脂蛋白指标非正常，指标的差别不大，但仍显现一部分的差别。2017年9月27日入住南口医院做的彩超的检测，仅仅是轻度脂肪肝，肝脏的大小形状没有任何异常。南口医院的出院记录中明确记载病人家属要求前往上级医院诊治，和之前被告所陈述的是相互矛盾的，所以可以看出，被告对本案陈述的事实是违背根本事实。2017年10月25日转院当天，被告做的CT报告中，明确写了肝脏大小形态如常，诊断结论依旧为轻度脂肪肝，当天转院到地坛医院后做了彩超检查，结果是肝脏正常组织形态消失，结合原审过程中被告陈述的南口医院不具备相应的检查和诊疗设备以及相应的医护人员不具有判断出疾病的作为一个正常大夫的诊疗水准，所以通过这个案子，可以说明南口医院的设备检查不出人的疾病，医护人员也不能判断出病人的疾病。这是根据当天在南口医院以及地坛医院做的检查以及原审中南口医院所做的陈述，南口医院不具备相应的检查设备。李银凤在南口医院所做的检查并未检查出任何可能危及其本人生命安全的疾病，中间包括10月25日入院当天做的血检报告，9月27日做的彩超诊断以及9月29日做的血液检查报告，9月27日做的普放诊断报告，这一系列的检查显示其没有任何可能危及其本人生命安全的疾病，并且在2017年9月28日，在住院志中明确记载，西医诊断为腰部扭伤、重度骨关节炎和肌筋膜炎，中医诊断是创伤病，气滞血瘀，被告所诊断出的这几种病没有任何一项会危及生命安全，更不会致命。同时，住院志第一页中，载明的既往史没有肝炎、结核病。对于出院记录当中，被告所做的入院情况及诊疗经过中明确记载，约20天左右腰部疼痛明显缓解，出现腹胀、腹痛，大便排出困难，结合出院日期2017年10月25日，可以推断出李银凤是在2017年10月5日左右出现的腹胀、腹痛，大便排除困难症状，结合李银凤9月27日入院，就做了一个彩超，9月29日验血两个，李银凤没有出现任何腹部不舒适的情况，是南口医院的诊疗行为所导致的。被告南口医院辩称，关于丧葬费和火化费，按照人身损害司法解释，丧葬费是一个明确固定的标准，丧葬费包括火化费等支出，因此我们认为丧葬费和火化费是属于重复主张；原告重审中变更诉讼请求，我们认为不符合法律规定。本案经过一审、再审，原告认为南口医院未及时转诊、漏诊，存在过错。但是，原告认为的过错是否与患者死亡之间具有因果关系，南口医院认为诊疗行为没有过错，诊疗行为与患者最终去世之间不存在法律意义上的因果关系。一、关于诊疗行为过错分析。原告认为南口医院存在过错的理由在于转院当日地坛医院入院当日CT检查出肝脏疾病，南口医院却没有检查出来。实际上是技术差异，南口医院是普通CT，地坛医院是增强CT。二者虽然都属于计算机断层扫描计算，但存在检查差异，增强CT需要注射造影剂，加强对比对，强化显示，增强CT比普通CT准确率更高。两家医院检查结果不同是技术差异，不是原告认为的诊疗过错，南口医院的诊疗行为不存在过错。二、关于患者死亡原因及因果关系分析。患者2017年10月25日转入地坛医院，根据病历记载入院时患者没有心脏病，11月2日出现端坐呼吸，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，考虑急性左心衰可能，家属放弃药物治疗和有创抢救措施，于23:00宣布临床死亡。双方争议在于是否漏诊了肝脏疾病，根据地坛医院病历，患者的死亡原因在于心脏疾病，并非肝脏疾病。心脏疾病是在转院后突发，无论南口医院是否诊断出肝脏疾病，均不会导致患者突发心脏疾病去世。因此南口医院的诊疗行为与患者死亡之间没有因果关系。三、原告未能完成举证责任，诉讼请求不应得到支持。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，应当由原告举证证明侵权行为、过错、损害后果、因果关系。医学具有高度的专业性，大众无法基于一般知识判断过错和因果关系。本案在原一审中多次委托鉴定，鉴定机构均以未进行尸检，不能明确死亡原因而终止鉴定。原告未能完成举证责任，诉讼请求不应得到支持。请求驳回原告的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经过审查确认的证据，对本案的事实，本院认定如下：李银凤与姬祥夫妻共生育子女五人，分别为姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田，即本案原告。姬祥于1986年12月24日去世。李银凤的父母均先于李银凤去世。2017年9月27日，李银凤因腰部扭伤到南口医院就诊。当日，南口医院对李银凤进行了腰椎正侧位X线检查和肝胆胰脾肾（常规）超声检查。其中腰椎正侧位X线检查结论为腰椎退行性改变，L5-S1骨性关节炎；肝胆胰脾肾（常规）超声提示为轻度脂肪肝，肝囊肿（多发）。次日，李银凤因腰部扭伤后疼痛1日余伴活动受限入南口医院住院治疗。入院后，南口医院给予李银凤促进软组织修复、活血止痛、红外线照射、对症等治疗。入院20天左右李银凤腰部疼痛症状有所缓解，但出现腹胀、腹痛、大便排出困难。2017年10月20日，南口医院对李银凤进行了腰椎正侧位X线检查和上腹部CT平扫检查。其中腰椎正侧位X线检查结论为腰椎退行性改变，上腹部CT平扫检查结论为上腹部未见明显异常。2017年10月25日，南口医院对李银凤进行了腹部正位X线检查及上腹部CT平扫检查。其中腹部正位X线检查结论为左侧肺门增大，建议CT检查。上腹部CT平扫检查为可见肝脏大小、形态如常，边缘呈波浪样改变。比例协调，肝CT值为40HU，未见异常密度影，肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁无明显增厚，内未见异常密度影。脾不大，边缘光整，密度均匀。胰腺大小形态及密度如常，走行规整。腹膜后未见肿大淋巴结，腹膜腔未见积液。扫描范围内肠道壁无明显增厚，未见异常狭窄或扩张，腔内未见异常密度影，检查结论为重度脂肪肝。南口医院考虑李银凤为腹部感染，但因一直未能明确病因，李银凤家属要求将李银凤转往上级医院进一步诊治，故于2017年10月25日办理了出院手续。出院诊断为：腰部扭伤、自行摔伤、重度骨关节炎、肌筋膜炎、腹膜炎、便秘、腹痛待查、肠梗阻？消化性溃疡伴穿孔？在南口医院治疗期间，李银凤共花费住院医疗费4855．54元、门诊医疗费1439．28元。2017年10月25日,李银凤因腰部不适1月余，右腹持续性疼痛20余日转至地坛医院治疗，入院诊断为腹痛原因待查、肠梗阻？肝占位性病变、白内障术后、陈旧性脑梗。当日，地坛医院为李银凤进行了腹部超声检查，检查部位为肝、胆、脾、胰、肾、腹水、胸水。超声检查记录为：肝脏右叶斜径198mm，肝表面欠不光滑，肝内回声较增强，较粗糙，分布欠均质，正常组织形态消失，肝内多发低回声结节相互融合，几乎布满整个肝脏，肝内管道系统受压变细，肝胆管未见扩张，肝外胆管宽3mm，门静脉宽度6mm；胆囊大小正常，壁厚3mm，毛糙，腔内透声可；脾脏肋间厚30mm，肋下（-），回声均匀；胰腺气体干扰显示不清；双肾大小正常，皮、髓质界限清，集合系统未见扩张；CDFI未见异常血流信号；未及胸、腹水。超声提示为：肝大，肝弥漫性病变，正常肝组织形态消失，肝内多发实性占位性病变？建议进一步检查，胆囊壁毛糙。同日，地坛医院为李银凤进行的DX检查显示腹部目前未见明显肠梗阻征象。10月26日，地坛医院为李银凤进行了腹部CT检查，检查结果为：肝内弥漫环形强化结节，考虑为转移瘤不除外，请结合临床，建议MRI进一步检查核实；结肠肝曲肠壁增厚，建议肠镜进一步检查核实；双肾多发楔形低强化区，缺血或梗死灶？肝门多发肿大淋巴结；腹盆腔少量积液。地坛医院对李银凤予以禁食水、保肝、补液、营养支持、左氧氟沙星抗感染等综合治疗。10月29日，李银凤血氨显著升高，地坛医院给予门冬氨酸鸟氨酸纠正肝性脑病。10月31日李银凤腹痛无缓解，化验CRP182．5mg/L，降钙素原检测PCT4．39ng/ml，炎症指标加重，地坛医院考虑李银凤为重症感染，对其予以亚胺培南西司他汀钠抗感染。11月1日，李银凤出现少尿，伴有憋气、腹胀，地坛医院予以呋塞米静脉利尿治疗，但效果较差。11月2日下午，李银凤呈端坐呼吸，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，地坛医院考虑李银凤为急性左心衰竭可能，家属放弃药物和有创抢救等措施，给予利尿治疗。李银凤于22时40分出现呼吸、心跳骤停，于23时心电图呈直线，双侧瞳孔散大，对光反射消失，被宣布为临床死亡。死亡原因为急性左心衰，死亡诊断为肝脏转移瘤可能性大、腹水、腹腔感染、肝功能异常、肝性脑病、低白蛋白血症、白内障术后、陈旧性脑梗死、低钠低氯血症、高钙血症、急性肾功能衰竭、急性左心功能衰竭、呼吸功能衰竭。李银凤于1940年1月31日出生，死亡时77周岁。李银凤去世后其遗体于2017年11月4日在北京市昌平区殡仪馆火化，家属为办理其火化及丧葬事宜花费火化费6280元、丧葬用品费9590元。在本院原一审审理过程中，姬广和等原告申请就南口医院对李银凤的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，医疗过错的参与度为多少进行鉴定，经北京市高级人民法院摇号，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行。北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年7月20日出具《退案说明》，以李银凤死亡后未进行尸体解剖，不能在病理学明确其死亡原因及其他组织、脏器情况，故不能完成委托鉴定事项为由将该案退回。经征询双方意见，本院再次通过北京市高级人民法院摇号选择北京通达首诚司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定，北京通达首诚司法鉴定所于2018年8月17日出具《退卷函》，以李银凤死亡后未进行尸体解剖检验，该案缺少鉴定中的主要材料，无法完成委托事项中的相关内容为由将该案再次退回。此后，原一审承办人与北京法源司法科学证据鉴定中心及法大法庭科学技术鉴定研究所等多家鉴定机构电话联系，对方均表示对本案的医疗过错无法进行鉴定。原一审承办人与姬广和等原告一方联系，让其自行寻找具备鉴定资质、可对本案的医疗过错进行鉴定的鉴定机构，对方答复称其与多家鉴定机构联系，鉴定机构均表示因李银凤死亡后未进行尸检，故就本案的医疗过错无法进行鉴定。本次重审审理中，双方均表示认可原一审申请鉴定的过程，无法进行鉴定。上述事实，有《证明》、户口簿、南口医院住院病案、出院记录、地坛医院住院病案、死亡记录、诊断报告单、北京市门诊收费专用收据、北京市医疗门诊收费票据、南口医院北京市医疗保险住院费用清单、火化证明、发票、《退卷函》、《退案说明》及以及双方当事人陈述等证据在案予以佐证。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，李银凤因腰部扭伤后疼痛入住南口医院，住院治疗期间李银凤出现腹胀、腹痛、大便排出困难等症状，但从其入院治疗至出院长达20余日期间，南口医院未能明确诊断出病因并予以对症治疗。在李银凤出院当日南口医院对其进行上腹部CT平扫检查亦未能发现李银凤肝部病变的症状，仍提示肝脏大小、形态如常，但同日李银凤转院至地坛医院后，地坛医院对李银凤进行的腹部超声检查即提示肝大、肝弥漫性病变、正常肝组织形态消失、肝内多发实性占位性病变。此外，在李银凤症状一直未缓解的情况下，南口医院未及时建议李银凤转至上级医院进一步诊治，而是应家属要求后才转至上级医院进一步诊治。因此，南口医院对李银凤的病情未能正确诊断出病因并给予对症治疗且未能及时通知李银凤转院，不利于李银凤疾病病程的阻断或者延缓，存在一定过失。但考虑到李银凤在去世前已发生肝大、肝弥漫性病变、正常肝组织形态消失、肝内多发实性占位性病变，且具有急性左心衰竭等情况，病情已发展到一定阶段且较为严重，后因急性左心功能衰竭、呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭死亡，不排除其死亡主要系其自身疾病的进展及转归所导致。故本院综合考虑本案实际情况，酌情确定南口医院承担20%的责任。关于姬广和等原告主张的各项损失，1、医疗费，李银凤在南口医院治疗期间共花费住院医疗费4855．54元、门诊医疗费1439．28元。原一审期间，原告诉讼请求中未对门诊医疗费1439．28元进行主张，但原一审审理对该部分进行了认定并在判决中将该部分计入了医疗费且按比例给予了支持。本次重审期间原告称系原审计算时遗漏了，并坚持对该部分进行主张，鉴于该部分医疗费系李银凤在南口医院治疗期间支出的合理费用，且原告难以通过另诉解决，故本院对该部分医疗费予以认可。2、住院伙食补助费，李银凤在南口医院住院治疗27天，本院酌情确定住院伙食补助费为2700元。3、交通费，根据李银凤就诊的时间、地点及次数，本院酌情确定为200元。4、死亡赔偿金，本院根据原一审辩论终结时的上一年度北京市城镇居民人均可支配收入标准，结合李银凤的年龄，计算得出312030元（62406元/年×5年）。5、丧葬费（含火化费），本院根据原一审辩论终结时的上一年度北京市职工月平均工资标准，以六个月总额，计算得出50802元（8467元/月×6个月）。对上述各项损失，本院酌情确定南口医院按比例负担74405元。关于精神损害抚慰金，本院根据本案实际情况酌情确定为2万元。对于姬广和等原告诉讼请求过高的部分，本院不予支持。姬广和等原告在重审中要求变更诉讼请求，主张按照2018年的各项标准计算死亡赔偿金和丧葬费，因本案系原一审案件判决生效后再审裁定发回重审的案件，故应当适用原一审审理时的各项标准，此外，其亦不不符合《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第二百五十二条规定的在重审中变更诉讼请求的情形，故本院对此不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、北京市昌平区南口医院赔偿原告姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田医疗费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计94405元，于本判决生效后10日内给付；二、驳回姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7496元，由姬广和、姬广成、姬秀琴、姬秀云、姬秀田负担5336元（已交纳）；由北京市昌平区南口医院负担2160元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长 谢 肖人民陪审员 付 勇人民陪审员 胡 琳二〇二〇年四月八日书 记 员 张秋菊