山西省大同市平城区人民法院民事判决书（2020）晋0213民初858号原告：封某，女，1963年3月1日出生，汉族，无业，住大同市。原告：谢某1，女，1989年8月14日出生，汉族，无业，住大同市。原告：谢某2，男，1994年12月12日出生，汉族，无业，住大同市。三原告委托诉讼代理人：王某，山西锦亚律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市平城区新建南路78号富临宝城五号商务楼2单元2至5层和3单元整栋办公楼。负责人：董铁军，公司总经理。委托诉讼代理人：牛某，该公司合规与风险管理部负责人。委托诉讼代理人：厚某，山西立明律师事务所律师。原告封某、谢某1、谢某2与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢某1及三原告委托诉讼代理人王某、被告的委托诉讼代理人牛某、厚某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告封某、谢某1、谢某2向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告意外伤害保险金220000元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：三原告亲属谢金平（男,1962年4月12日出生)于2018年7月9日投保个人人身意外伤害保险一份,险种名称及款式祥宁幸福保意外伤害保障计划,保险期间自2018年7月9日零时起至2019年7月8日二十四时止，本合同列明的终止性保险事故发生时止),一次性交纳保费300元，合同生效日为2018年7月9日。保险金额为意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险99》条款)RMB220000保险金。2019年6月9日下午3时许，三原告亲属谢金平在邻居家串门，因不慎从炕上掉在地上，头撞在锅台边上，把头碰伤，当场昏迷，后拨打120急救电话，经抢救无效造成意外死亡。大同煤矿集团有限责任公司总医院出具居民死亡医学证明推断书,死亡原因:死亡（摔伤)。常州市公安局东城派出所加注了意见。《人身意外伤害保险99》条款7.2“意外伤害”是指遭受外来，突发的，非本意的，非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本案中，谢金平从炕上摔到地上，头撞在锅台边上，把头碰伤，导致死亡，符合保险合同条款中的意外伤害死亡，不存在保险合同中免赔情形。事故发生后，三原告作为死者谢金平的第一顺序继承人向被告主张权利，被告于2019年11月11日作出保险合同终止，意外事故证据不足，不予理赔的结论。中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后,投保人按照约定交付保费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。现在被告拒绝理赔，于法无据，请求支持原告的诉讼请求。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司辩称，1、谢金平在答辨人处投保险种是《祥宁幸福保意外伤害保障计划》,按照该险种保险条款“只有意外伤害为直接原因身故”才能获得身故保险金，该保险条款明确解释：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。而从原告提供的证据能够充分看出谢金平身故属于未经抢救、治疗的猝死，不属于获得身故保险金的范围，依法应当驳回原告的诉讼请求。2、原告提交给法庭的《居民死亡医学证明(推断)书》有瑕疵，不符合《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》(国卫规划发)[2013年]57号)的规定。该医学证明书是大同煤矿集团有限责任公司总医院恒安区医务科出具的，恒安院区医务科并非是独立法人，无权出具该证明书且无编号。特别是恒安院区医务科并没有对谢金平进行抢救治疗，谢金平是2019年6月9日死亡，而出具该证明书的时间是2019年7月4日，也没有经派出所加注意见，更为特别的是死亡证明书中死亡原因为“死亡(摔伤?)”，说明摔伤有疑问，这些都严重违反《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》相关规定，不能做为合法有效的证据，属于无效证据。3、答辩人在理赔调查中发现，谢金平于2019年3月7日，被大同市第三人民医院门诊诊断为：“慢性阻塞性肺病、双房内径增大、二尖瓣三尖瓣少量反流、”（检查号：U19037469）疾病，以上疾病可能会造成猝死。经调查核实，谢金平的邻居家炕高不足1米，假如“不慎从炕上掉在地上”根本不会造成意外死亡。综上，谢金平并非属于意外伤害直接原因身故，按照保险合同约定不属于理赔范围，故应驳回原告的请求。本院经审理认定事实如下：原告封某系谢金平（男,1962年4月12日出生）的妻子，原告谢某1、谢某2系谢金平的子女。谢金平生前于2018年7月9日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司投保险种“祥宁幸福保意外伤害保障计划”保险一份，该保险合同约定：投保人、被保险人均为谢金平；保险金额中意外伤害身故、残疾的保险金额220000元（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款；保险期间一年自2018年7月9日零时起至2019年7月8日二十四时止，或本合同列明的终止性保险事故发生时止；一次性交纳保费300元；合同生效日为2018年7月9日；保险条款第2.4条保险责任中身故保险金为若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，按保险金额给付身故保险金；第7.2条意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害；本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。2019年6月9日下午3时许,谢金平在邻居家串门,不慎从炕上掉在地上,头撞在锅台边上（炕高60-70公分，锅台高50公分）,当场昏迷。原告亲属到场后拨打120急救电话,并将谢金平抬回家中。大同煤矿集团有限责任公司总医院120急救车至现场抢救，诊断为“死亡（去现场人已死亡），心电图无电活动”。2019年7月4日，大同煤矿集团总医院恒安院区出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明谢金平死亡原因为死亡（摔伤？），常州市公安局东城派出所加盖公章。被保险人谢金平死亡后,原告向被告提出保险理赔申请,被告于2019年11月11日作出拒绝理赔的通知书。原告提起本案诉讼。另查明，谢金平父母谢木林、陈菊英已故，法定继承人为本案三原告。上述事实有原、被告陈述及保险合同、理赔通知、照片、大同煤矿集团总医院恒安院区出具的《居民死亡医学证明(推断)书》、大同市急救中心派车单在案佐证，本院予以确认。本院认为,谢金平与被告的保险合同关系不违反法律、法规的禁止性规定,依法成立并生效。保险期间,被保险人谢金平死亡。本案的争议焦点是被保险人谢金平的死亡是否属于意外伤害导致,是否属于保险人的保险责任,是否符合猝死而免责的情形。从合同约定及对意外伤害、猝死的释义内容看,猝死属于保险责任免除的情形,该种免责情形下的猝死虽然属突发的、非本意的,但属于因疾病原因死亡。本案中，谢金平从炕上掉在地上,头撞在锅台边上，整个事件的发生具有突发性,非被保险人的意志所能控制。大同煤矿集团总医院恒安院区出具的《居民死亡医学证明(推断)书》写明谢金平死亡原因为“（摔伤？）”。被告认为谢金平因疾病死亡,不属于保险责任,提供谢金平曾于2019年3月20日在大同市第三人民医院的诊疗手册及检查报告单予以证明谢金平患有“慢性阻塞性肺病、双房内径增大、二尖瓣、三尖瓣少量反流”疾病。庭审中被告未能举证证实被保险人谢金平死亡原因属于保险合同中免责条款规定的情形。且被告未举证将相关保险免责条款条款向投保人谢金平进行明确告知。综上，本院认为，本案现有证据不能明确谢金平死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成的猝死，谢金平的死亡属于意外伤害的范畴，被告应当赔付保险金。故原告诉求有事实及法律依据,本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效后十日内支付原告封某、谢某1、谢某2意外伤害保险金220000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大同中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。审判员 高秀珍 二〇二〇年四月二十七日书记员 齐 馨