四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初1688号 原告：马建萍，女，1971年2月3日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：孟翠，四川川宜律师事务所律师，执业证号：15115201311565406。 被告：平安养老保险股份有限公司四川分公司，住所地:成都市高新区天府大道北段1199号3栋25层2501-2509，统一社会信用代码：91510000660264247F。 负责人：郭勇，总经理。 委托诉讼代理人：唐洁星，男，1991年12月16日出生，汉族，住四川省蓬安县，公司员工。 原告马建萍与被告平安养老保险股份有限公司四川分公司（以下简称平安保险四川分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告马建萍的委托诉讼代理人孟翠，被告平安保险四川分公司的委托诉讼代理人唐洁星到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告马建萍向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告支付原告团体意外伤害保险金300000元和意外医疗30000元，两项共计330000元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由，2017年11月22日原告所在的单位宜宾市翠屏区祺宁副食品配送中心在被告处为包括原告在内的25名员工分别购买了6份新盈动力之意外医疗二档保障限额为30000元，30份新盈动力之意外伤害保障中Ｐ1445团体意外伤害保险限额为30000元;保单合同号码为:ＧＰ26082023641246;保险期间为2017年11月14日零时起至2018年11月13日贰拾肆时止。2018年6月27日20时案外人黄清秀驾驶川ＱＥＰ510的小型客车从宜宾市翠屏区象鼻镇观斗山方向往宜宾市翠屏区象鼻镇方水村方向行驶，行驶至宜宾市翠屏区观斗山时与案外人毛朝明驾驶并搭载原告马建萍的川Ｑ×××××超标电动车碰撞，造成车辆受损，原告马建萍受伤的交通事故，经宜宾市公安局交管三大队认定:案外人黄清秀承担本次事故的主要责任，毛朝明承担本次事故的次要责任，原告马建萍无责任。原告受伤后在宜宾骨科医院住院治疗92天，经主要诊断为左胸2-7肋骨骨折、左侧胸腔积液、全身多处软组织擦挫伤等。后经宜宾市翠屏区人民法院委托四川临港司法鉴定所鉴定：原告因本次事故致伤构成十级伤残、需后续医疗费12000元。经宜宾市翠屏区人民法院（2019）川1502民初4587号民事判决书确认原告因本次事故致伤构成十级伤残、需后续医疗费12000元、医疗费为55866.64元。综上所述，原告意外伤害发生在被告承保的新盈动力之意外医疗二档、新盈动力之意外伤害保险期间内，因赔付金额不能协商一致故根据相关法律规定，特向人民法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。 被告平安保险四川分公司辩称，1、被答辩人请求我司赔偿残疾赔偿金金额缺乏法律和保险合同的依据，案外人宜宾市翠屏区麒麟副食品配送中心与2017年11月为原告投保团体人身意外保险，保险责任包含残疾责任和意外医疗责任，其中明确约定残疾责任根据被答辩人意外受伤程度不同，支付残疾保险金金额不同，本案本保险人经鉴定为10级伤残，对应伤残保险金应为3万元；2、案外人宜宾市翠屏区麒麟副食品配送中心与我司签订的保险合同医疗责任适用补偿原则，被答辩人提交的判决书载明其已经从其他途径获赔了医疗费，本案中被答辩人主张的医疗费不应当得到支持。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年11月22日，宜宾市翠屏区祺宁副食品配送中心在平安保险四川分公司处为包括马建萍在内的25名员工投保了《团体人身保险》（保单号：GP26082023641246），投保单载明：1、保险期间：2017年11月14日0时起至2018年11月13日24时止；2、险种名称及保额：平安团体意外伤害保险（2013版）（P1445）、保额300000元，平安附加意外伤害团体医疗保险（P0512）、保额30000元；3、特别约定：……（3）、P0512险种承担被保险人每次意外事故发生的合理医疗费用保险人在扣除100元免赔额后按90%的比例赔付。 2018年6月27日20时，黄清秀驾驶川ＱＥＰ510的小型客车从宜宾市翠屏区象鼻镇观斗山方向往宜宾市翠屏区象鼻镇方水村方向行驶，与毛朝明驾驶的川Ｑ×××××超标电动自行车（搭乘马建萍）发生碰撞，造成车辆受损，毛朝明、马建萍受伤的交通事故。该事故经宜宾市公安局交通警察支队交通管理三大队作出《道路交通事故认定书》认定:黄清秀承担此事故主要责任，毛朝明承担此事故次要责任，马建萍无责任。马建萍受伤后在宜宾骨科医院住院治疗92天，住院期间及出院后产生医疗费共计55866.64元【根据（2019）川1502民初4587号民事判决书中载明确认的原、被告无异议的黄清秀垫付的6682元、保险公司垫付的48830.64元、马建萍支付并起诉的354元计算】。后马建萍向本院提起机动车交通事故责任纠纷起诉。 在审理马建萍上述机动车交通事故责任纠纷【案号：（2019）川1502民初4587号案件】过程中，本院依法委托四川临港司法鉴定所对马建萍的伤残等级、续医费进行鉴定。2019年5月22日，四川临港司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》作出川临司鉴所[2019]临鉴字第398号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.马建萍因交通事故致左侧第2-7肋骨骨折（共6根），鉴定为10级伤残。2.马建萍行左侧第2-7肋骨骨折内固定物取除术之续医费，约需人民币12000元。 本院依法作出（2019）川1502民初4587号民事判决书后，经上诉，宜宾市中级人民法院于2019年11月19日作出（2019）川15民终2631号民事调解书，就主要责任人黄清秀及其投保的交强险、第三者责任险保险公司应承担的赔偿费用达成的一致协议予以确认，次要责任人的赔付事宜未在该案中处理。 因基于本案平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险而应获得的赔偿，马建萍与平安保险四川分公司无法达成一致意见，马建萍诉至本院，要求判如所请。 另查明，1、《平安团体意外伤害保险条款》（2013版）载明：保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。 2、《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 3、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》中载明：本公司在附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。医疗费用指符合当地社会医疗保险支付范围（不包括自费或部分自费项目及药品）规定的医疗费用。庭审中，马建萍特别授权代理人认可该条款约定并陈述称：平安保险四川分公司应赔付马建萍未得到的医疗费赔付款11573.3元，具体计算方式为：马建萍搭乘电动车的驾驶员承担事故次要责任，在上述机动车事故责任纠纷中未予以处理，实际产生的医疗费55866.64元、经鉴定的后续医疗费为12000元，扣除交强险10000元医疗费用后的20%。 本院认为，案外人宜宾市翠屏区祺宁副食品配送中心向被告平安保险四川分公司投保《团体人身保险》并缴纳保险费，双方保险合同关系成立，被告应在保险限额范围内对包括原告在内的25名被保险人承担保险责任。本案争议的焦点：1.扣除自费、比例赔付条款是否发生法律效力。2.被告是否应理赔医疗费，医疗费是否包含续医费； 针对焦点1，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”故本案所涉比例赔付属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。” 本案中，虽然比例赔付条款在对应保险的保险条款中有相应约定，但被告未向本院举证证明已向投保人对上述免责条款尽到了明确告知义务，故上述比例赔付条款对原告不生效。 关于扣除自费，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”，因被告提供证据不足，故对其扣除自费的辩称意见本院不予采信。 综上，对原告诉请的团体意外伤害保险金300000元，因原告在保险期限内发生交通意外致残，属团体意外伤害保险理赔范围，且条款约定按照伤残等级的对应比例计算赔偿金无效，故被告应向原告支付团体意外伤害保险金300000元。 针对争议焦点2，医疗费是否应予以理赔？具体分析如下： 因关于本案保险合同中医疗费适用补偿原则，庭审中原、被告均认可，且保险条款中亦有相应约定，本院依法予以采信。关于赔付范围：实际产生的医疗费未得到赔付的自不必累述，后续医疗费因系原告后续治疗必然会产生的医疗费用且经鉴定，为避免诉累，本院酌定一并将未得到赔付的后续医疗费在医疗保险金中理赔（后续医疗费用，原告已选择按鉴定意见处理，其便丧失以实际产生的后续医疗费用再向被告申请理赔的权利）。关于扣除自费，如上所述，不予采信。 综上，本院认为原告实际未得到赔付的医疗费及后续医疗费共计11573.33元【（实际产生的医疗费55866.64+续医费12000-交强险先行赔付的10000元）×20%（原告搭乘电动车方承担事故次要责任，交强险先行赔付后应承担事故损失20%的赔偿责任）】，尚在原告作为被保险人的平安团体意外伤害保险（2013版）（P1445）保额300000元内，故对原告诉请的意外医疗30000元，本院支持为11573.33元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向马建萍赔付意外伤害保险金300000元； 二、平安养老保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内向马建萍赔付意外医疗保险金11573.33元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6250元，减半收取为3125元，由平安养老保险股份有限公司四川分公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年四月二十九日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪