安徽省芜湖市中级人民法院行 政 判 决 书(2020)皖02行终38号上诉人（原审被告）无为县城镇职工医疗保险基金管理中心，住所地安徽省无为县无城镇临湖路。法定代表人秦加文，该中心主任。委托诉讼代理人武道平，安徽有为律师事务所律师。被上诉人（原审原告）肖本卫，男，1962年12月10日出生，汉族，无为县人，住安徽省无为县。被上诉人（原审原告）肖贤惠，女，1964年9月18日出生，汉族，无为县人，住上海市浦东新区。被上诉人（原审原告）肖瑞芝，女，1969年8月20日出生，汉族，无为县人，住安徽省无为县。被上诉人（原审原告）肖淑娴，女，1974年10月14日出生，汉族，无为县人，住安徽省无为县。被上诉人（原审原告）肖向东，男，1976年2月15日出生，汉族，无为县人，住安徽省无为县。委托代理人张军，安徽铭盛律师事务所律师。委托代理人方坤，安徽铭盛律师事务所实习律师。上诉人无为县城镇职工医疗保险基金管理中心因与被上诉人肖本卫、肖贤惠、肖瑞芝、肖淑娴、肖向东不履行法定职责一案，不服安徽省无为县（现无为市）人民法院(2019)皖0225行初102号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审经审理查明，肖尚尧系原告肖本卫、肖贤惠、肖瑞芝、肖淑娴、肖向东之父。2017年3月19日，肖尚尧被何俊驾驶的沪Ｃ×××××号小轿车撞倒致伤，后经多家医院医治无效于2017年4月18日死亡。经无为县公安交通警察大队对事故责任认定，何俊负事故全部责任，肖尚尧无责任。期间何俊为伤者先期支付了医药费93330元，后又支付21000元，计114300元。何俊因交通肇事罪被本院判处有期徒刑一年的刑罚（2017年6月21日起至2018年6月20日止）。2018年4月2日，原告向原审法院提起对何俊民事赔偿之诉。案经原审审理作出（2018）皖0225民初1643号民事判决，确定何俊应赔偿五原告各项损失人民币446618元，其中医药费317893.03元。该案在执行过程中，因何俊无可供执行之财产，被原审法院裁定终结了本次执行程序，使得原告的上述赔偿款未能实现。2019年4月15日，原告向被告提起请求被告先行支付医药费的行政诉讼，原审法院判决驳回其诉讼请求。原告上诉到二审法院，二审法院对其释明，原告依法请求被告履行法定职责，应当先行向行政机关申请，原告撤回上诉。2019年8月11日，原告向被告书面申请请求被告履行法定职责，从医疗保险管理基金中向原告先行支付医疗费224563元。被告在法定期限内未作答复，2019年10月16日，原告向原审法院再次提起行政诉讼，请求判令被告履行法定职责，依法从医疗保险管理基金中先行支付原告垫付的医疗费224563元，并承担本案诉讼费。原审认为，一、无为县城镇职工医疗保险基金管理中心有先行支付原告医疗费用的法定义务。本案审理的是由《中华人民共和国社会保险法》及相关的规章及规范性文件调整的社会保险行政法律关系，由行政相对人提起的行政纠纷，而非民事侵权法律关系纠纷，因此被告以适用《中华人民共和国侵权责任法》抗辩原告的损害由加害人予以赔偿被告没有先行支付法定义务的观点不能成立。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项虽规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，但该条第二款规定医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。经本院执行查无财产可供执行的义务人没有能力履行应当理解是义务人不支付。二、无为县城镇职工医疗保险基金管理中心以“一事不再理”原则抗辩原告不具有诉权的理由不符合行政诉讼的法律规定。《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条规定，公民、法人或者其他组织申请行政机关履行保护其人身权、财产权等合法权益的法定职责，行政机关在接到申请之日起两个月内不履行的，公民、法人或者其他组织可以向人民法院提起诉讼。原告请求被告履行法定职责先行支付医疗费用，应当先向被告提出申请。无为县城镇职工医疗保险基金管理中心明确不予履行或逾期不予答复的，原告方可对被告提起履行法定职责之诉。原告第一次提起行政诉讼时未能提供证据证明其已向被告提出履行法定职责之申请，故原告提起行政诉讼的诉权未成就，本院应当对其驳回。经二审法院释明，原告撤回上诉后书面申请请求被告履行法定职责，被告逾期不予答复的，原告提起不履行法定职责之诉成立。三、被告应当依据《社会保险基金先行支付暂行办法》及芜湖市人民政府办公室《关于芜湖市职工医疗保险市级统筹实施意见》等法律法规、规章及规范性文件的规定履行先行支付20万元的法定职责。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条规定，参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付的，或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险先行支付；社会保险经办机构经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。芜湖市人民政府办公室2012年发布的《关于芜湖市职工医疗保险市级统筹实施意见》第五条（二）项规定，按年度计算，基本医疗保险统筹基金和医疗救助基金累计实际支付限额为20万元。综上所述，原告请求判令被告履行从医疗保险管理基金中先行支付原告医疗费的法定职责，依法予以采纳。肖尚尧因伤亡医治医药费317893.03元，扣除何俊实际支付的114300元，尚有203593.03元由原告为其垫付。被告依法仅有先行支付20万元的义务，超出的部分不予支持。为防止和纠正违法的或者不当的行政行为，保护公民、法人和其他组织的合法权益，保障和监督行政机关依法行使职权和履行职责，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决被告无为县城镇职工医疗保险基金管理中心在本判决生效后六十日内依照法定程序履行从医疗保险管理基金中先行支付原告医疗费20万元的法定职责。案件受理费50元，由被告负担。上诉人无为县城镇职工医疗保险基金管理中心上诉称：一、一审判决认定事实不清，判决错误。一审法院认为“原告第一次提起行政诉讼时未能提供证据证明其已向被告提出履行法定职责之申请，故原告提起行政诉讼的诉权未成就，本院应当对其驳回”，认定事实错误。二、一审判决违反了“一事不再理”的诉讼原则，判决错误。本案系被上诉人的再次重复起诉，法院不应受理，即使受理了，也应驳回起诉。现在被上诉人就此事又再次诉讼，显然是重复起诉，而一审法院竟然再次受理，重复作出判决，一审法院严重违反“一事不再理”的原则，况且判决错误。三、上诉人没有先行支付的义务，一审法院判决错误。被上诉人肖尚尧的医疗费用是由第三人侵害所致，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，受害人的医疗费应由侵害人赔偿。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第三项之规定，被上诉人父亲的医疗费用不纳入基本医疗基金的支付范围。基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，其公益性、救济性、应急性具有突出的地位，是保障受害者及时得到救治。对本案上诉人没有先行支付的义务。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款之规定，基本医疗保险基金先行支付必要条件是：第三人不支付或无法确定侵害的第三人，而本案侵害人（第三人）明确确定，且侵害人何俊在交通发生后，一直积极主动表示依法予以赔偿，并在治疗过程中已主动支付了114330元医疗费，况且第三人年龄尚轻，体格健壮，有能力赔偿被上诉人的损失，虽然第三人还没有完全履行无为县人民法院（2018）皖0225民初1643号判决书确定的义务，但只能说明第三人没有及时完全履行判决书所确定的所有义务，或者暂时没有完全履行判决书所确定的所有义务。而不是第三人不支付，更不是无法确定第三人，况且受害人已治疗终结，没有继续治疗急需治疗经费的紧迫性，因此被上诉人诉讼请求没有法律依据，要求上诉人先行支付理由不能成立。一审法院判决错误。综上所述，上诉人没有先行支付的义务，被上诉人先行支付的请求不成立，一审判决认定事实错误，同时违反了“一事不再理“的审判原则，判决没有法律依据，导致判决错误。请求二审撤销一审判决；依法改判，驳回被上诉人（一审原告）的诉讼请求。被上诉人肖本卫、肖贤惠、肖瑞芝、肖淑娴、肖向东提交书面答辩意见称，一审判决认定事实清楚；原审未违反一事不再理原则；原审判决上诉人履行先行支付义务正确。请求二审法院维持一审判决，驳回其上诉。二审经审理查明，各方当事人在一审中提供的证据已随案卷移送，本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案被上诉人提出诉讼请求是请求判令被告履行法定职责，依法从医疗保险管理基金中先行支付原告垫付的医疗费224563元。本案争议焦点一是该案是否构成重复起诉。二是上诉人对被上诉人的书面申请先行支付医疗费是否履行了相应的法定职责。三是原审直接判决上诉人支付20万元是否符合法律规定。关于争议焦点一是否构成重复起诉问题。此前一审法院作出（2019）皖0225行初33号行政判决，被上诉人向本院提出上诉，本院经审理查明被上诉人就其提出的先行支付申请未向上诉人提交书面申请及相关材料，被上诉人亦未作出书面答复。经释明告知其应向上诉人提交书面申请及相关材料，上诉人对其申请及相关材料进行审查是否符合相关法律法规规定作出相应的处理决定。被上诉人遂自愿申请撤回对该案的上诉。本院于2019年7月24日经审查作出行政裁定。其后，被上诉人向上诉人提出书面申请先行支付，上诉人于2019年8月16日收到该申请及相关材料后，未对其申请作出书面答复意见或者决定，被上诉人遂就其申请认为上诉人未履行法定职责的行政行为提起本案诉讼。因此本案诉讼不属于法律规定的重复起诉的情形。关于争议焦点二上诉人对被上诉人的书面申请先行支付医疗费是否履行了相应的法定职责问题。《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条规定社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。因此上诉人无为县城镇职工医疗基金管理中心系本行政区域内社会保险经办机构，依法具有基本医疗保险基金的管理和支付职责。人力资源和社会保障部令（第15号）《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。被上诉人于2019年8月11日向上诉人提交了先行支付申请，要求从基本医疗保险基金中先行支付医疗费，上诉人接到其申请后,未作出书面的决定，口头答复不予支付。被上诉人认为上诉人未依法履行法定职责，提起本案诉讼请求一审法院判令上诉人履行法定职责，依法从基本医疗保险基金中向被上诉人先行支付医疗费224563元。从上述情形看本案被上诉人要求上诉人履行的是行政给付义务,是欲通过行政诉讼实现其相应财产权利,应属于给付之诉是否需要判决履行给付义务要根据对给付行为的审查结论而确定。因此，本案需要重点审查的是上诉人是否根据法定职权履行了相应的法定职责，其行政行为是否合法。以此审查为基础，对被上诉人要求先行支付的诉讼请求是否应当予以支持作出相应回应。《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，社会保险经办机构经审核认为不符合先行支付条件的应当在法定期限内作出不予先行支付决定并书面通知申请人。结合到本案，上诉人认定被上诉人提出的申请不符合先行支付条件，决定不予先行支付，却未依法作出书面决定并以书面形式告知被上诉人，行政程序不符合规定。上诉人应依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》等相关法律法规及规范性文件，审核被上诉人具体请求事项，依法履行审核职责，决定是否先行支付医疗保险待遇。关于争议焦点三原审直接判决上诉人支付20万元医疗费是否符合法律规定。一审法院在上诉人未依法履行法定职责，未针对被上诉人申请作出书面审查决定并书面告知的情况下，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条直接判决被上诉人具体履行给付数字不妥，在行政机关有自由裁量空间的情况下，法院不能直接以司法权代替行政权，因此原审判决应予撤销。综上，上诉人无为县城镇职工医疗保险基金管理中心上诉部分理由成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律法规错误，判决上诉人无为县城镇职工医疗保险基金管理中心在本判决生效后六十日内依照法定程序履行从医疗保险管理基金中先行支付原告医疗费20万元的法定职责不当，应予撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第(三)项、第七十二条、第八十九条第一款第(二)项之规定，判决如下：一、撤销安徽省无为县（现无为市）人民法院(2019)皖0225行初102号行政判决；二、责令无为县城镇职工医疗保险基金管理中心于本判决生效之日起三十个工作日内对肖本卫、肖贤惠、肖瑞芝、肖淑娴、肖向东申请医疗费先行支付履行法定职责。本案一、二审案件受理费各50元，合计100元，均由被上诉人无为县城镇职工医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。审判长  汪万荣审判员  徐 琳审判员  査 鹏二〇二〇年四月九日法官助理胡小燕书记员王慧附：本案适用法律条款《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的,人民法院判决撤销或者部分撤销,并可以判决被告重新作出行政行为:(一)主要证据不足的;(二)适用法律、法规错误的;(三)违反法定程序的;(四)超越职权的;(五)滥用职权的;(六)明显不当的。第八十九条人民法院审理上诉案件,按照下列情形,分别处理:(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律、法规正确的,判决或者裁定驳回上诉,维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实清楚错误或者使用法律、法规错误的,依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清、证据不足的,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。