安徽省亳州市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）皖16行终61号上诉人（一审原告）颜华兵，男，1979年4月13日出生，汉族，住安徽省亳州市谯城区。委托代理人张丽，河南浩君律师事务所律师。被上诉人（一审被告）亳州市谯城区城乡居民合作医疗管理局。法定代表人罗奇，局长。上诉人颜华兵因诉被上诉人亳州市谯城区城乡居民合作医疗管理局（以下简称谯城区城乡医疗管理局）行政答复一案，不服安徽省亳州市谯城区人民法院（2019）皖1622行初170号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院查明，2018年2月10日21时左右，颜华兵饮酒后驾驶豫Ｎ×××××号小型轿车在311国道150KM路段与高世雷驾驶的豫Ｎ×××××(临)小型轿车发生交通事故，致颜华兵等五人受伤，该事故亳州市公安局交通警察支队二大队作出亳公交认字（2018）00075号道路事故责任认定书，认定颜华兵负事故全部责任，高世雷、高世平、高传站、王康无责任。颜华兵在医院就医治疗后，于2018年5月5日在谯城区颜集卫生院填报了谯城区新农合区外卷报销审核大项录入登记表两份，谯城区颜集卫生院向颜华兵发放参合农民区外住院病例受理告知(承诺)单，受理告知(承诺)单中承诺10个工作日报区农合局，区农合局在15个工作日审结之后通过信用社把补偿款直接打到颜华兵的账户上，被告未告知颜华兵的申请是否符合医药费用的补偿范畴。颜华兵认为谯城区城乡医疗管理局不履行法定职责，于2019年2月13向本院提起行政诉讼。本院于2019年7月15作出(2019)皖1602行初47号行政判决书，判决责令谯城区城乡医疗管理局于本判决生效后15个工作日内对颜华兵提出的医药费用补偿申请给予答复。判决送达后，原、被告均未提起上诉，该法律文书已发生法律效力。2019年7月31日，谯城区城乡医疗管理局作出关于《颜华兵提出的医药费用补偿申请的答复》，答复的主要内容为“颜华兵本次因交通肇事导致的自伤属于政策规定的有责任方的意外伤害，其提出的医药费用补偿申请及因本次事故导致的后期康复治疗等费用均不予报销。”颜华兵不服该答复，于2019年10月18日向本院提起行政诉讼。一审法院认为，根据亳州市谯城区人民政府办公室关于印发《谯城区城乡居民合作医疗实施方案（2018版）》的通知的规定，谯城区城乡医疗管理局具有对参合人员医药费用的补偿进行审核发放的法定职权。《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018）版》第五项第（四）第1规定：“交通肇事导致的他伤、自伤、刀枪伤酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。”《谯城区城乡居民合作医疗实施方案(2018版)》第五项第（四）第1规定：“由责任方的各种意外伤害（主要包括交通肇事导致的他伤、自伤、刀枪伤酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），合作医疗基金原则上不予补偿。”本案中,颜华兵因交通肇事而引发交通事故，其负事故全部责任，受伤就医治疗后，虽按规定填报了谯城区新农合区外卷报销审核大项录入登记表，谯城区城乡医疗管理局也接到颜华兵的申请，但颜华兵的申请属于不予报销的情形，被告根据上述规定，决定不予报销，并对颜华兵的申请予以了答复，该答复认定事实清楚，证据充分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回颜华兵的诉讼请求。案件受理费50元，由颜华兵负担。颜华兵上诉称，一审适用法律错误，应当适用《谯城区城乡居民合作医疗实施方案（2018）版》第五项第（四）第2的规定。该《实施方案》第五项第（四）第1规定的是对责任方的各种意外伤害的报销规定。而本案颜华兵并没有其他责任方，这一事实已经事故认定书予以认定，被上诉人对这一事实也没有任何异议。《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》第五项第（四）第4规定：“各统筹地区因地制宜具体细化伤害补偿办法”，而谯城区制定的细化方案中明确规定“无他方责任的意外伤害”的具体报销补偿方案。综上，请求二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。上诉人颜华兵一审时提供的证据：事故认定书一份，证明在交通事故中，颜华兵负此次交通事故的全部责任，本案并不属于有他方责任的意外伤害。被上诉人谯城区城乡医疗管理局答辩称，上诉人颜华兵所申请报销的医疗费用不属于居民医疗报销的范围，理由如下：颜华兵诉称其驾驶车辆发生交通事故，且其负事故全部责任，属于《谯城区城乡居民合作医疗实施方案》（2018版）中无他方的意外伤害，不属于有责任方的意外伤害，应给予报销。这是上诉人错误理解导致的。《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》第五项第（四）条和《谯城区城乡居民合作医疗实施方案》（2018版）附件第一项第24条规定，“交通肇事导致的他伤和自伤”引发的医疗费用，医保基金均不予支付。故上诉人花费的医药费用属于不予报销的范围，被上诉人未予报销于法有据。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。被上诉人谯城区城乡医疗管理局一审时在法定期限内向法院提交以下证据、依据:1.(2019)皖1602行初47号行政判决书、《关于颜华兵提出的医药费用补偿申请的答复》，证明被上诉人依照判决书内容向上诉人出具了答复函，被上诉人履行了判决内容；2.谯政办秘(2017)364号《谯城区城乡居民合作医疗实施方案(2018版)》，证明上诉人因交通肇事受伤，所花费的医疗费用属于该文件不予报销的项目，被上诉人出具的答复函内容符合该通知的规定。依据：《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》。上述证据一审法院均随卷向本院移送。一审对双方当事人所举证据的认证意见基本正确，本院予以确认。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018）版》第五条第（四）项第1目规定：“交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。”《谯城区城乡居民合作医疗实施方案(2018版)》第五条第（四）项第1目规定：“有责任方的各种意外伤害（主要包括交通肇事导致的他伤、自伤、刀枪伤酗酒、吸毒、服毒、在工厂或场、工地、厂矿作业时负伤等情形），合作医疗基金原则上不予补偿。”本案中上诉人颜华兵饮酒后驾驶车辆发生交通事故，且经亳州市公安局交通警察支队二大队亳公交认字（2018）00075号道路交通事故责任认定书，认定颜华兵负事故全部责任，因此，颜华兵因交通肇事导致自伤的情形，属于“有责任方的各种意外伤害”，依照上述规定，该情形不在医疗基金补偿范围内，故谯城区城乡居民合作医疗管理局作出不予报销的答复认定事实清楚，适用依据正确。上诉人主张由于交通事故中其系全部责任，无他方责任，故不适用“有责任方的各种意外伤害”条款，应予报销，本院认为该理由不能成立，系其对条款理解错误，依法不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人颜华兵负担。本判决为终审判决。审判长  张秀远审判员  刘晓慧审判员  张继民二〇二〇年四月十三日法官助理卢丽娜书记员孟蕾附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，也可以不开庭审理。第八十九条第一款人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。