内蒙古自治区宁城县人民法院民事判决书（2020）内0429民初770号原告：门振兴，男，1978年8月2日出生，汉族，农民，住宁城县。委托诉讼代理人：门凤萍，内蒙古大宁律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司，住所地宁城县天义镇中央大街北侧中国人寿办公楼。负责人：郭建军，公司经理。委托诉讼代理人：王磊，内蒙古义德律师事务所律师。原告门振兴与被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月18日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月10日公开开庭进行了审理，原告门振兴委托诉讼代理人门凤萍、被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司委托诉讼代理人王磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告门振兴向本院提出诉讼请求：1、判决被告给付重大疾病保险金140000．00元，并自2019年5月1日起按年息6％计算利息至款项付清为止。2、判决被告退还原告交纳的“国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)”保费37878.80元(其中2017年、2018年保费合计为24352元，2019年保费13526.38元)。事实与理由：2017年3月份，原告妻子作为投保人为原告投保被告的“国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)"，保险金额4万元，保费12176元；附加“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)，保险金额4万元”，保费792元；“国寿附加豁免保险费(典藏版)”，保费128．38元；国寿附加长期意外保障定期寿险(C款)保险金额4万元，保费430元。主保单及附加险每年保费合计13526．38元，缴费期限十年，保险期间47年。此保费每年由原告妻子的账户扣缴。2018年11月15日，原告经北京中医医院诊断为“慢性肾衰竭，肾性贫血”。根据原告在被告处投保的“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)利益条款”规定，原告所患疾病属于合同中的重大疾病，经专科医生明确诊断，附加合同终止，公司按附加合同基本保险金额的350%给付重大疾病保险金。同时，根据“国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)”利益条款，被告还应退还主合同所交保险费(不计利息)。2019年2月份，原告向被告提交了理赔所需的各种证明和资料，但被告一直没有明确答复，总让原告等着。而2019年4月1日，被告又再次从原告的保险缴费账户划扣了2019年保费13526．38元。2019年11月，原告在山东省千佛山医院行同种异体肾移植手术。但被告对原告的理赔一直未明确答复。综上，原告作为被保险人己足额交纳了保险费，被告在被保险人发生事故后理应按约定给付保险金。且根据《保险法》规定及保险合同约定，被保险人提出理赔申请后，保险人应及时做出答复，更不应在已经出险后仍继续收取原告的保险费。现被告的行为侵犯原告合法权益，故具状诉讼，请求依法判决。被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司答辩称：2017年3月31日，原、被告签订《国寿瑞鑫两全保险》（分红型）（典藏型）保险合同，保险合同中个人保险基本条款第四条明确说明与如实告知“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使自行消灭，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”《中华人民共和国保险法》第十六条对于如实告知义务也有明确规定。签订本合同时，原告故意未履行告知义务，未对其有肾病的情况对被告尽到如实告知，致使影响被告的决定。通过原告的病例我们可以明确得知。被告将行使法定解除权解除本合同，对于原告合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者支付保险金的责任，并不退还保险费。2018年11月15日，原告经北京中医医院诊断为“慢性肾衰竭、肾性贫血”。根据《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（典藏版）利益条款》第五条重大疾病第六款“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”原告在北京中医医院的诊断不符合该款规定，不能认定为重大疾病。故2019年2月份原告申请理赔时，被告不能对此进行理赔。同时被告业务部门正在对原告带病投保评估中，合同仍在生效中，故系统自动划款续费，对此被告不存在过错。综上所述，请求贵院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2017年3月30日，原、被告签订《保险合同》，投保单号1132151002874385，原告妻子辛秀霞作为投保人，为原告门振兴投保被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司的“国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)”，保险金额40000元，保费12176元；附加“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)”，保险金额40000元，保费792元；国寿附加长期意外保障定期寿险(C款)，保险金额40000元，保费430元。为辛秀霞投保“国寿附加豁免保险费定期寿险(典藏版)”，保费128．38元。主保单及附加险每年保险费合计13526．38元。合同生效日2017年3月31日，交费方式为年交，交费日期为每年的3月31日。国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)利益条款第三条：保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满85周岁的年生效对应日止。第十一条:本合同发生下列情形之一时终止，……附加合同终止，若根据附加合同的约定，本公司按照附加合同所交保险费（不计利息）给付附加合同重大疾病保险金、特定疾病保险金或身体高度残疾保险金的，本合同同时终止，本公司退还本合同所交保险费（不计利息）。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)利益条款第三条：保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满85周岁的年生效对应日止。第五条：本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，重大疾病的名称及定义如下：……四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。……六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。第七条：在本附加合同保险期内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按照本附加合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付重大疾病保险金。2017年3月30日，被告通过银行卡划扣方式从原告妻子辛秀霞的中国银行账户扣保费13526．38元。2018年5月10日、2019年4月1日又各扣保费13526．38元。2018年11月15日，原告在首都医科大学附属北京中医医院住院病例首页中出院西医诊断“主要诊断为慢性肾衰竭（CKD5期），其他诊断为肾性贫血，肾性高血压，代谢性酸中毒，高钾血症，痛风。”，住院治疗15天。2019年2月，原告向被告提出理赔，要求被告按照“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)”的约定提前给付重大疾病保险金未果。2019年11月6日，原告在山东省千佛山医院诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期），高血压病”，同日行“同种异体肾移植术”。本院认为，原、被告签订的“国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)”，“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)”，系双方当事人的真实意思表示，符合有关法律规定，合法有效，具有法律约束力，双方应该按照合同约定全面履行各自的义务。原告已经依照约定向被告交纳了保险费，现原告在保险期限内突发疾病，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期），高血压病”，于2019年11月6日实施“同种异体肾移植术”，该手术属于原告投保的“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险(典藏版)”重大疾病条款中的重大器官移植术，在理赔范围内，故原告要求被告按基本保险金额的350％给付重大疾病保险金140000元的诉讼请求符合合同约定及法律规定，本院予以支持。国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)利益条款第十一条:本合同发生下列情形之一时终止，……附加合同终止，若根据附加合同的约定，本公司按照附加合同所交保险费（不计利息）给付附加合同重大疾病保险金、特定疾病保险金或身体高度残疾保险金的，本合同同时终止，本公司退还本合同所交保险费（不计利息）。据此约定，被告应退还原告2017年、2018年该保险合同已交纳的保险费24352元。原告于2018年11月15日在首都医科大学附属北京中医医院诊断为“慢性肾衰竭（CKD5期），肾性贫血，肾性高血压，代谢性酸中毒，高钾血症，痛风。”，慢性肾衰竭（CKD5期）虽已达到慢性肾功能衰竭尿毒症期，但原告未进行至少90天的规律性透析治疗或实施肾脏移植手术，故被告按约定划扣原告2019年保险费并无不当，原告称其未进行透析是因为透析不耐受，但未提交相应证据，故原告要求被告退还其2019年全部保险费的诉讼请求本院不予支持，被告应按合同约定退还国寿瑞鑫两全保险(分红型)(典藏版)2019年保险费12176元。被告的辩解理由因无事实及法律依据，本院不予采纳。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司于本判决生效后15日内给付原告门振兴重大疾病保险金140000元，并退还原告保险费36528元。二、驳回原告门振兴其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1936元，邮寄费44元，合计1980元，由被告中国人寿保险股份有限公司宁城县支公司负担元，原告门振兴负担元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员 苏秀兰 二〇二〇年四月十五日书记员 尹淑磊