北京市海淀区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0108民初1561号原告：许某1，男，2013年7月25日出生，汉族，住北京市朝阳区。法定代理人：许某2（许某1之父）。许某2委托诉讼代理人：贾立峰，北京市中伦文德律师事务所律师。被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告许某1与被告中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告许某1之法定代理人许某2及许某2的委托诉讼代理人贾立峰，被告解放军总医院之委托诉讼代理人孙俊楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。许某1向本院提出诉讼请求：1、判令解放军总医院赔偿医疗费30497.03元、住院伙食补助费2300元、营养费9000元、护理费132100元、交通费12117.54元、残疾赔偿金679900元、精神损害抚慰金30万元、教育损失11500元；2、诉讼费由解放军总医院承担。事实与理由：许某1因意外骨折，于2018年5月23日至解放军总医院就诊，解放军总医院急诊部接诊后，未及时安排手术，导致许某1从5月23日手指功能正常变为术前的手指功能受损，对方手术时采用骨折闭合复位交叉克氏针固定术，加大了另患并发症的风险。手术后许某1出现了张力性水泡，是明显的骨筋膜室综合征症状。由于解放军总医院疏忽，直到3天后才发现，且未及时采取任何措施。直到一周后才召集医生会诊，但解放军总医院严重耽误了诊疗时间，导致许某1右手、右臂残疾。综上，我方认为由于解放军总医院未尽诊断注意义务，并在明确诊断后未尽到及时、合理的治疗义务，构成医疗过错且造成许某1的损害后果。故现诉至法院，提出上述诉请。解放军总医院辩称，我院对许某1的治疗处理是得当的。许某1出现骨筋膜室综合征与我院的诊疗行为无关。我院的诊疗行为符合规范，许某1的损害后果是其骨折的原发伤情的自然进展。我院不存在侵权过错和侵权行为，因此我院不同意承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。许某2与马卿系夫妻关系，许某1系二人之子。本案中，双方确认的医疗过程、临床诊断及损害后果如下：2018年5月23日傍晚，许某1玩单杠时不慎摔伤右肘部，当即被送至解放军总医院急诊治疗，经摄片确诊右肱骨髁上骨折；5月23日21：57，接诊医生开具急诊入院申请单；许某1在解放军总医院的住院病历显示，23：42，许某1以“右肘部外伤后肿胀、畸形伴活动受限4小时”进入解放军总医院小儿外科住院治疗，在23：55（伤后4小时余）所完成的“入院记录”及“病程记录”显示，查体部分载明有“右肘关节肿胀、畸形明显，肘关节尺侧可见大片皮下淤血青紫”、“右肱骨内外髁及肘关节前方可触及明显压痛”、“肱骨动脉搏动触及不明显，桡动脉搏动减弱，右肘屈伸及前臂旋转功能障碍，右手指屈伸活动明显受限，末梢血运尚可，手指末梢感觉减退”的描述，“拟诊讨论”一节记载有“有出现前臂骨筋膜室综合征的可能，必要时需要行前臂骨筋膜室间隙切开减压术”的诊疗建议，在“诊疗计划”中，拟定了“完善术前检查，尽快行手术治疗”的治疗措施；5月24日8：29（许某1入院近8个小时），主管医师查房记录“患儿今日8时左右出现右肘部及前臂肿胀加重，右手末梢感觉消失，右手指未见明显主动活动，考虑发生前臂骨筋膜室综合征的可能性大……协调后安排于第二台常规手术前行急诊手术治疗。”10：40（许某1入院近10个小时）-11：40，解放军总医院为许某1实施了“右肱骨髁上骨折闭合复位交叉克氏针固定、前臂骨筋膜室切口减压术”；5月25日9：55，主管医师查见“患儿右手指未见明显主动活动”；6月15日，许某1在右上肢石膏托固定下自解放军总医院出院，出院诊断为：1、外伤性右肱骨髁上骨折（Ⅲ型，重度）；2、右上肢挤压伤伴前臂骨筋膜室综合征；3、外伤性右上肢神经（正中神经、桡神经、尺神经）不完全损伤；4、外伤性右上肢血管挫裂伤。2018年9月10日至2019年5月28日，许某1在右上肢石膏托固定解除后，因查见右腕、手挛缩畸形，运动功能障碍，先后辗转于北京大学第三医院（以下简称北医三院）、北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）门诊进行检查治疗，诊断为右肱骨髁上骨折，右前臂缺血性肌挛缩，神经损伤。最终出现右腕关节及右手功能障碍的损害后果。庭审中，双方确认许某1上述损害后果出现的原因为筋膜间室综合征。另，解放军总医院制作的病历中“术后病程记录”显示：2018年5月29日10：12，患儿术后第五日……右肘肿胀减轻，右前臂中度肿胀，按压质中，右前臂内侧可见张力性水泡，呈串分布，未见明显破溃，右手指仍感麻木，右手指疼痛感恢复，右手指未见明显主动活动。5月31日9：58，患儿术后第七日……目前患儿前臂中度肿胀，消退不明显，右手指未见明显主动活动，已出现前臂骨筋膜室综合征，如前臂肿胀持续不缓解，前臂肌肉大面积坏死，必要时可行右前臂骨筋膜室扩大切开减压术……待会诊结果及检验检查结果回报后决定下一步治疗措施。6月1日9：01，患儿术后第八日……目前暂不考虑骨筋膜室间隙及挤压综合征急性期，暂不需急诊切开减压……当面充分告知患儿母亲（马卿）目前患儿病情及全院会诊结果，结合查体、辅助检查及会诊结果，下一步治疗可行保守消肿支持治疗或右前臂骨筋膜室切开减压手术治疗，告知两种治疗方案的利弊及预后，建议可行右前臂骨筋膜室切开减压手术治疗，可能有效降低肌酸激酶，减轻前臂肿胀，但术中、后可能出现感染、出血、手指活动及感觉恢复不良或不恢复、休克等并发症，患儿家长对目前治疗无异议，拒绝右前臂骨筋膜室切开减压术手术治疗，同意继续保守消肿治疗……。本案中，许某1申请对1、解放军总医院对患者许某1的诊疗行为是否存在过错；2、如果存在过错，过错诊疗行为与患者右手和右手臂丧失活动功能的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。经本院委托，北京民生物证科学司法鉴定所于2019年7月26日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为“中国人民解放军总医院在对患者许某1的诊疗过程中，存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。该过错在损害后果的原因力程度，鉴定为‘同等原因’。”许某1为上述鉴定支付鉴定费15300元。上述鉴定意见书中“五、分析说明。（二）医疗过错分析”一节载明：1.关于患儿的临床诊断分析。患儿的直接外伤处为右肘关节上方肱骨髁部位，最终的损害后果为右前臂骨筋膜室内肌肉和神经。据此现象分析，医方临床诊断中“右肱骨髁上骨折”“右上肢挤压伤”“右上肢神经不完全损伤”“右上肢血管挫裂伤”等均属对外伤所致的局部损伤的分类描述性诊断。上述损伤并不能直接造成患儿前臂骨筋膜室内肌肉和神经受损。患儿“前臂骨筋膜室综合征”的发生，是肱骨髁上骨折部位软组织出血和高度肿胀形成的绕肘关节的类缢勒性改变，致局部血管神经受挤压，进而影响到前筋膜室内肌肉和神经急性缺血性损害的早期在征候群之一，属骨折的早期并发症。2.患儿最终损害的发生机制推断。摔伤致右肱骨髁上骨折→骨折断端及骨折部位软组织血管断裂出血形成血肿，及软组织创伤性水肿→肘关节软组织肿胀，内压增高，局部血管、神经受挤压→前臂肌肉相对缺血，肿胀，筋膜间室内压增高，局部神经受损→动脉供血减少，静脉回流受阻，筋膜间室内压继续上升→恶性循环→筋膜间室综合征→缺血性肌挛缩→腕、右手功能障碍。3.筋膜间室综合征早期临床表现不典型，骨折以及神经、肌肉等软组织损伤等也会出现疼痛、肿胀、无力等症状，早期诊断相对困难。本案患儿在入院查体时（伤后4小时余）已显现出“右肱骨内外髁及肘关节前方可触及明显压痛，肱骨动脉搏动触及不明显，桡动脉搏动减弱”“右手指屈伸活动明显受限”“手指末梢感觉减退”等筋膜间室综合征的早期症状，主管医生已作出了“有出现前臂骨筋膜室综合征的可能”的判断，并拟定了“尽快行手术治疗”的治疗计划，但该手术当晚并未实施，而是在又过了约10个小时后才予进行。测定筋膜间室内压已成为当前诊断筋膜间室综合征并决定是否需要即时手术的重要手段，现有材料中未见医方对患儿筋膜室内压的测量记录。筋膜间室综合征的治疗原则中特别强调了早期手术切开减压（越早越好）是最有效的治疗和减损方法。本案医方在已拟定尽快行手术治疗的计划后，在没有筋膜室内压测量数据的支持下，又拖延了约10个小时后才实施切开减压术。该医疗措施实施的延误与患儿最终的损害后果之间具有一定的因果关系，作为一家三甲级医疗机构，医方在为患儿实施的诊疗行为中存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。综上所述，考虑到①患儿的外伤程度较为严重，尚不能完全排除局部血管、神经直接损伤的可能；②筋膜间室综合征是四肢骨折的常见并发症，目前的医疗技术尚无法完全避免；③院方向患儿亲属就患儿的损伤情况、发生筋膜间室综合征的可能性和相关风险进行了一定程度的告知。综合分析认为，医方的医疗过错在患者损害后果中的原因力程度，应鉴定为“同等原因”。就上述鉴定意见，解放军总医院不予认可，抗辩认为：一、许某1入院时的相关临床体征并非筋膜间室综合征的早期症状，许某1并无进行急症手术的指征，也无进行筋膜室内压测量的指征，其所作“有出现前臂骨筋膜室综合征的可能，必要时需要进行前臂骨筋膜室间隙切开减压术”仅是对许某1病情未来发展的一种可能性判断以及并发症今后的诊疗计划，并非入院当时已诊断筋膜间室综合征；二、许某1入院时并不存在筋膜间室综合征的典型表现，且全麻手术术前应禁食水8小时，也不应入院后立即手术治疗，许某1系2018年5月24日8时左右开始出现“右肘部及前臂肿胀加重，右手末梢感觉消失，右手指未见明显主动活动”等症状，其立即考虑发生前臂筋膜间室综合征的可能性大，随即协调手术室及麻醉医生安排手术，于2018年5月24日10时40分开始手术治疗，故并不存在医疗措施的延误；三、筋膜间室综合征是骨折的常见并发症，现代医学无法避免，无法做到预防性治疗，其对许某1的相关表现及时发现并立即进行手术治疗，且术中亦预防性减压，诊疗行为积极得当，许某1的损害后果完全是其自身原发疾病及治疗难以避免的正常并发症，鉴定意见认为解放军总医院承担同等责任比例畸高。许某1另申请对“1、许某1的伤残程度；2、许某1的护理期限；3、许某1的营养期限；4、许某1的后续治疗费”进行鉴定。经本院委托，北京中正司法鉴定所于2019年11月12日出具鉴定意见书，载明：依据《人体损伤致残程度分级》之第5.6.6.4）条规定，被鉴定人许某1的伤残程度属六级（致残率50%）；根据许某1的损伤情况并结合其治疗恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之第10.2.3.b）、10.8.1条规定，被鉴定人许某1的护理期限可考虑为自受伤之日起至定残前一日止，营养期限可考虑为60-90日；依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》之有关规定，被鉴定人许某1后续需行相关治疗，治疗项目按照专科医生医嘱执行，其具体费用以实际发生为准。许某1为上述鉴定支付了鉴定费6450元。本案中，许某1诉请解放军总医院赔偿其自付医疗费损失共计30497.03元，包括：1、自2018年5月23日至解放军总医院住院治疗产生的自付医疗费14864.62元；2018年5月至2018年9月期间在解放军总医院门诊就诊产生的自付医疗费2298.97元。许某1就上述费用提交住院费用清单及收费票据为证，其中有收费票据原件佐证的金额为48.13元，其余金额部分均为票据复印件。2、2018年8月21日在北京市石景山区妇幼保健院门诊就诊产生的自付医疗费70.84元，许某1就此提交相应票据原件为证。3、2018年8月至12月期间，在首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）门诊就诊产生的自付医疗费1239.74元，许某1就上述费用提交票据原件对应的金额为1092.8元，其余金额部分为票据复印件。4、2018年9月10日和17日在北医三院门诊就诊产生的自付医疗费143.9元，许某1就此提交票据原件为证。5、2018年9月至2019年12月期间在积水潭医院门诊就诊产生的自付医疗费8155.04元，许某1就上述费用提交票据原件对应的金额为7926.83元，其余金额部分为票据复印件，许某1另提交积水潭医院门诊病历、理疗证为证。6、2018年9月至11月期间在北京朝阳急诊抢救中心（以下简称朝阳急诊中心）门诊就诊产生的自付医疗费3468.78元，许某1就上述费用提交票据原件对应的金额为1474.78元，其余金额部分为票据复印件。7、2019年7月12日在民航总医院门诊就诊产生的自付医疗费196.14元，许某1就此提交票据原件为证。8、2019年6月25日在江苏省南京市第一医院门诊就诊产生的自付医疗费48元，许某1就此提交票据原件为证。9、2018年9月11日在朝阳区管庄第二社区卫生服务中心门诊就诊产生的自付医疗费11元，许某1就此提交票据原件为证。对于许某1未提交票据原件为证而主张的医疗费损失，解放军总医院不予认可，认为许某1已经通过其他途径进行了报销，对于许某1提交票据原件为证而主张的医疗费损失，解放军总医院表示仅认可其中金额共计为6451.74元的医疗费对应的治疗项目与许某1的右手功能相关，但认为上述6451.74元医疗费系许某1为治疗自身原发伤情而产生，与解放军总医院的诊疗行为无因果关系，故不同意承担赔偿责任。就许某1有票据原件、诊疗材料为证而解放军总医院否认与许某1人身损害后果相关的医疗费部分，解放军总医院就其抗辩主张未提交相应反证。许某1按照每日100元的标准主张在解放军总医院住院23天的住院伙食补助费2300元，解放军总医院认可上述计算金额，但表示不应就此承担赔偿责任。许某1按照每日100元的标准计算90天主张营养费损失9000元，解放军总医院对于许某1主张的营养费标准和营养期限均不予认可，主张营养费标准为每日20元，且许某1骨折伤情本身就会造成其需要加强营养，该营养期间与其诊疗行为无关，故即使其要承担赔偿责任，也应仅是许某1骨折所需营养期之外而额外增加的营养期对应的营养费。许某1主张护理费损失132100元，表示其在解放军总医院住院期间由其母亲、姑姑、祖母对其进行护理，其按照每日200元的标准主张住院23天期间的护理费4600元；出院后由护工李晋红对其进行护理，以现金形式向李晋红每月支付护理费7500元，自2018年6月16日至2019年11月17日共计17个月，护理费损失金额为127500元。许某1就其上述主张向本院提交了显示为许某2与李晋红签订的《护理协议书》、载明有“李晋红”签名的《本人声明》、收据、李晋红的身份证复印件为证。解放军总医院对于许某1的上述主张和证据均不予认可，表示许某1未提交护理费支出相应票据，没有证据证实其实际产生护理费损失，抗辩认为住院期间的护理费标准应为每日150元，且认为许某1骨折伤情本身就会造成其需要护理，该护理期间与其诊疗行为无关，故即使其要承担赔偿责任，也应仅是许某1骨折所需护理期之外而额外增加的护理期对应的护理费。经本院询问，北京中正司法鉴定所确认其所作鉴定意见中的营养期、护理期，不存在将许某1原发骨折伤情与筋膜间室综合征的损害后果所需营养期、护理期相加考虑的问题。许某1主张交通费损失12117.54元，就此向本院提交2019年6月24日许某2北京至南京的火车票、“滴滴出行”发票、出租车票据及市政交通一卡通充值发票等为证，票面金额共计12117.54元。解放军总医院对于其中的市政交通一卡通充值发票、火车票、“滴滴出行”的发票不予认可，认为无法证实系许某1发生的交通费和许某1因诊疗所发生的交通费用，对于出租车票据，表示仅认可其中与许某1右手功能障碍诊疗行为时间、地点一致的部分。许某1按照北京城镇居民标准主张残疾赔偿金679900元，表示许某1户籍地为江苏省南京市，为城镇户籍，出生至今均在北京居住生活，许某1母亲马某亦自2015年由南京来京居住生活，就此向本院提交马某、许某2的劳动合同和社保缴纳记录、许某2于2017年8月29日签发的工作居住证确认单（显示随往人员包括许某1）、户口本（显示户别为“家庭户”，许某1户籍所在地为南京市江宁区）、北京市石景山区乐知行小天使幼儿园出具的《就读证明》（载明许某12017年3月至2018年5月在该园就读）、许某1的北京社会保障卡等为证。许某1以其因本次人身损害无法正常到幼儿园接受教育，故聘请了老师补课为由主张教育损失11500元，就此向本院提交入读协议、刷卡凭证、收据及发票为证，显示2019年11月29日，许某1与同美环球国际教育投资（北京）有限公司（以下简称同美公司）签订入读协议，约定由同美公司为许某1提供“同步美国K12中外教课程（1+1）”课程的授课服务，每周2次，自2019年11月27日起开课，许某1为此支付了课程费用11500元。解放军总医院对于许某1的上述主张不予认可，抗辩认为许某1没有补课的必要，且该费用不属于法律规定的赔偿范围。许某1主张精神损害抚慰金30万元，表示其年纪尚幼即终身残疾，影响其今后的生活、就业和组建家庭，对其造成了巨大的精神损害。解放军总医院对此不予认可，抗辩认为该项金额过高。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，解放军总医院作为知名三甲医院，应当具备较高的医学专业水平，医学作为专业学科，普通民众的认知程度并不高，解放军总医院理应积极发挥其医学专业水平，最大限度的降低病情、伤情对患者的损害，保障患者生命安全与身体健康，以不负民众的信任和医者仁心。解放军总医院自行所作病历中显示其于2018年5月23日当晚即已认知到许某1存在筋膜间室综合征的可能，但其未能采取更全面、更积极、更快速的诊疗手段和措施以避免筋膜间室综合征的发生和进展，导致许某1遭受了比骨折本身更大的人身损害，手部功能基本丧失，故对于鉴定意见书中所载解放军总医院存在未尽到必要注意的医疗过错的意见，本院予以采信；关于原因力程度，“同等原因”的鉴定意见的作出，已经考虑了筋膜间室综合征在目前医疗技术上难以完全避免的这一事实情况及解放军总医院就此所作努力，故对于解放军总医院以此所提“同等原因”畸高的抗辩意见，本院不予采纳。许某1诉请解放军总医院承担全部赔偿责任，事实及法律依据亦不充分，本院无法支持。就许某1所受损失，本院判定解放军总医院依法应承担50%的赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本案中，许某1主张的住院伙食补助费、残疾赔偿金，合理有据，本院予以确认。许某1就其主张的医疗费损失，举证不足，其中无票据原件对应的医疗费部分，无法证实系其所受未获弥补的损失，本院对此无法支持，对其合理的医疗费损失金额，本院考虑其筋膜间室综合征的发生过程、诊疗材料和举证情况，判定为11012.42元；解放军总医院就其对医疗费损失所提抗辩意见，未提交反证予以证实，本院对此不予采纳。关于解放军总医院就许某1营养期和护理期所提异议，本院认为，首先，许某1人身损害后果为筋膜间室综合征导致的神经、肌肉损伤和外部表现的手功能丧失，许某1骨折所需营养和护理期限与其本案所涉损害后果所需的营养、护理期限，可能存在客观上的部分时间重合，但二者在护理内容、法律后果等方面均不相同，本案在核定许某1筋膜间室综合征所致的营养费、护理费损失时，依法应以筋膜间室综合征导致的损害后果为判断依据；其次，解放军总医院系就其过错程度对筋膜间室综合征之人身损害后果导致的营养费、护理费损失承担相应比例的赔偿责任，包括许某1自身骨折伤情等解放军总医院诊疗过错之外的其他因素，已在判定解放军总医院的过程程度和赔偿责任比例时予以了考虑，故解放军总医院就许某1筋膜间室综合征之损害后果的营养、护理期限所提应扣除许某1骨折所需营养和护理期限的抗辩意见，事实及法律依据不足，本院不予采纳。综合许某1筋膜间室综合征的发生过程、后续诊疗经过和鉴定意见，对于许某1合理的营养期和护理期，本院判定为90天和538天，许某1主张的营养费标准过高，本院对此酌定为每日50元，许某1就亲属护理的事实和亲属因护理产生误工损失的事实，未提供证据，就其聘请护工并支出护理费的事实主张所提交的证据，证明力不足，本院不予采信，故对其合理的护理费标准本院酌定为每日180元。综合许某1的诊疗过程和交通费票据，对其合理的交通费损失，本院酌情判定为1万元。许某1主张的教育损失，依法并不能认定为许某1因其人身受到损害而必然会产生的直接的、合理的损失，对其相应诉请，本院无法支持。经审查核实，许某1的合理损失为：医疗费11012.42元、住院伙食补助费2300元、营养费4500元、护理费96840元、残疾赔偿金679900元、交通费10000元。解放军总医院应就其过错赔偿许某1上述损失的50%。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，许某1年纪尚幼，却右手功能丧失，身心必然受创，在其今后的成长中，亦持续面临由此带来的对心理健康层面的不利影响，有鉴于此，综合考虑解放军总医院的过错程度，对于许某1诉请解放军总医院赔偿的精神损害抚慰金，本院酌定为5万元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内赔偿许某1医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费及精神损害抚慰金共计452276.21元；二、驳回许某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费21750元（许某1已预交），由许某1负担7650元，已交纳；由中国人民解放军总医院负担14100元，于本判决生效后七日内支付予许某1。案件受理费15396元，由许某1负担9482元，已交纳473元，余款于本判决生效后七日内交纳；中国人民解放军总医院负担5914元，于本判决生效后七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。审 判 长  徐 斌人民陪审员  李绥奇人民陪审员  李蜀晋二〇二〇年四月二十三日书 记 员  曲 婧