巴彦淖尔市临河区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）内0802民初5976号 原告：耿某某，女，汉族，现住XX。 法定代理人：李某某，女，汉族，个体户，现住XX。 委托诉讼代理人：段某某，爱德律师事务所巴彦淖尔分所律师。 被告：中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所XX。统一社会信用代码XX。 负责人：赵某，系公司经理。 委托诉讼代理人：李某某，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。 上列原告耿某某与被告中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称平安保险巴彦淖尔支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月14日立案后，本案依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告耿某某的委托诉讼代理人段金财,被告平安保险巴彦淖尔支公司的委托诉讼代理人李海娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告耿某某因被告平安保险巴彦淖尔支公司未向其赔付保险赔偿金，特向法院提起诉讼，请求判令：被告平安保险巴彦淖尔支公司履行保险责任，向原告耿某某支付保险赔偿金150000元。事实与理由：2018年4月20日，原告法定代理人李改花在被告平安保险巴彦淖尔支公司处为原告耿某某投保了“平安鑫胜终身保险（分红型，2017）”，其中包含主险：鑫盛17（1209）保额170000元、附加险：鑫盛重疾17（1210）保额150000元，豁免C加长版（1148）、附加意外13（551）保额10000元及意外医疗A（527）保额10000元。保险期间自2018年4月20日起至被保险人耿某某的终身。2018年9月3日，原告耿某某经首都医院大学附属北京安贞医院诊断为：室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉瓣下隔膜、动脉导管未闭。2018年12月12日，原告耿某某提出理赔申请，2019年1月10日，被告平安保险巴彦淖尔支公司作出拒赔决定书，解除保险合同并退还部分保险费。原告法定代理人李改花认为原告耿某某所患重大疾病符合给付保险金条件，被告平安保险巴彦淖尔支公司应当按照合同约定及时履约，被告平安保险巴彦淖尔支公司无解除合同的权利，无权拒绝赔付。故诉至法院，请求依法支持原告耿某某的诉讼请求。 被告平安保险巴彦淖尔支公司辩称,驳回原告耿某某的诉讼请求。理由:投保人在保险人出具的电子保单各项询问事项中，被保险人栏中填写的选项均为“否”，原告法定代理人李改花将原告耿某某曾患有急性毛细支气管炎的事实故意隐瞒，从而进行了重疾投保，严重影响了被告平安保险巴彦淖尔支公司的承保决定，该事由属于合同约定责任免除范围。另在投保时，被告平安保险巴彦淖尔支公司已将未如实履行告知义务的法律后果明确告知了投保人，将保险合同的保险条款、保险责任、责任免除等内容告知了投保人，投保人在投保人声明处亲笔确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”同时原告耿某某曾于2018年1月10日在临河区人民医院住院治疗诊断为急性毛细支气管，以及原告耿某某于2018年9月25日在巴彦淖尔市人民医院住院治疗诊断为先天性心脏病（术后），根据合同约定，先天性疾病属于责任免除，被告平安保险巴彦淖尔支公司不承担责任。其次，保险人为确保业务人员进行询问，与投保人进行了电话核实，投保人也已确认。保险人已经对投保人进行了询问，确保投保人明确知道了解保险条款内容，保险责任及免除条款。再次，根据鑫盛终身寿险保险条款中的第7.6明确豁免和如实告知的约定；附加疾重保险条款中责任免除第2.3项约定“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”保险公司不承担给付责任；附加疾重保险条款第8.18释义对先天性畸形、变形或染色体异常的具体概念和情形的约定，证明原告耿某某经诊断为先天性心脏病：房间隔缺损、卵圆孔未闭，属于先天性畸形、变形，被告平安保险巴彦淖尔支公司不承担给付保险金的责任。同时提供《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷图书资料复印件一份，据以证明根据ICD-10确定的分类，原告耿某某的疾病属于先天性畸形、变形，被告平安保险巴彦淖尔支公司不应当承担给付保险金的责任。最后，附加重疾保险条款中的第8.3项心脏瓣膜手术约定“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。”原告耿某某所作手术为主动脉瓣下隔膜切除术，不属于合同约定的置换或修复手术，因此不能证明原告耿某某所做手术为心脏瓣膜手术即不属于保险合同约定的重大疾病，故被告平安保险巴彦淖尔支公司不负有给付保险金的义务，原告耿某某的诉求不应得到支持，请求法院驳回原告耿某某诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明，原告法定代理人李改花于2018年4月20日，在被告平安保险巴彦淖尔支公司处为原告耿某某投保了“平安鑫胜终身保险（分红型，2017）”，其中包含主险：鑫盛17（1209）保额170000元、附加险：鑫盛重疾17（1210）保额150000元，豁免C加长版（1148）、附加意外13（551）保额10000元及意外医疗A（527）保额10000元。保险期间自2018年4月20日起至被保险人耿某某的终身。根据附加疾重保险条款第1.1项保险责任重大疾病保险金约定：被保险人经医院诊断初次发生本附加合同约定的“重大疾病”，保险人按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，保险金额应为150000元。投保单询问事项第8项，您是否目前患有或去过曾经患过下列疾病或手术“A.脑、神经系统及精神方面疾病；……C.呼吸系统疾病……？”原告法定代理人李改花在选择栏勾选“否”。2018年1月10日，原告耿某某经临河区医院诊断为右肺炎症改变、左心室增大，所患急性毛细支气管炎。根据《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十七章先天性畸形、变形和染色体异常循环系统先天性畸形（Q20-Q28）规定：心间隔先天性畸形、心动脉瓣和二尖瓣先天性畸形……。原告耿某某于2019年9月3日在首都医科大学附属北京安贞医院经诊断为室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉瓣下隔膜、动脉导管未闭。附加疾重保险条款中的重大疾病释义第7项心脏瓣膜手术约定“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。”原告耿某某于2019年9月6日在首都医科大学附属北京安贞医院实施了室间隔缺损修补术、房间隔缺损修补术、动脉导管未闭接扎术、主动脉瓣下隔膜切除术，后痊愈出院。附加疾重保险条款中责任免除第2.1项约定“因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（见《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》）……”。以及回访录音中对原告法定代理人李改花的询问记录：客服问“这份产品的保险责任、责任免除，就是保什么不保什么，这个您都大概了解吗？”原告法定代理人李改花答“差不多大概了解了。”2018年12月12日，原告耿某某向被告平安保险巴彦淖尔支公司申请理赔，2019年1月10日，被告平安保险巴彦淖尔支公司作出理赔决定通知书，以被保险人投保前存在异常疾病史，而投保人在投保时未如实告知为由，解除原告耿某某与被告平安保险巴彦淖尔支公司签订的保险合同，并不给付重疾保险金，退还部分保险费。 本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告耿某某向被告平安保险巴彦淖尔支公司购买人身保险，被告平安保险巴彦淖尔支公司出具保险单后，双方之间成立保险合同关系。被告平安保险巴彦淖尔支公司附加疾重保险条款中的重大疾病心脏瓣膜手术约定“指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。”保险合同中将心脏瓣膜手术进行界定，对医学术语做免责性限缩，其限缩性界定后的“心脏瓣膜手术”与公众普遍信任的临床医学通常定义的“心脏瓣膜手术”外延发生了改变，导致投保人购买保险预期与保险合同格式条款的规定之间产生巨大差距，因此，该免责性限缩条款实属“免除保险人责任的条款”，被告平安保险巴彦淖尔支公司在订立保险合同时，应当采用以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；或者明确指出格式合同中对医学术语的限缩性定义，对其概念、内容、范围区别于一般理解或临床医学通常解释的部分进行特别说明，明示其法律后果。本案中，被告平安保险巴彦淖尔支公司未提供证据证明其已按医学上通常的理解，对“心脏瓣膜手术”限缩性条款的真实含义和法律后果尽到了合理提示及特别说明义务，遵循不利解释规则，本案争议的免责性限缩条款应认定无效，故认定原告耿某某作为被保险人经首都医科大学附属北京安贞医院实施的主动脉瓣下隔膜切除术，属于该保险合同中定义的重大疾病，被告平安保险巴彦淖尔支公司应当按照保险合同约定对原告耿某某赔付保险金。被告平安保险巴彦淖尔支公司辩称原告法定代理人李改花在投保时隐瞒了原告耿某某曾患急性毛细支气管炎疾病的事实，违反投保人如实告知义务且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险人有权解除合同，并对保险事故不予给付保险金的理由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。被告平安保险巴彦淖尔支公司所提供的投保单中，并未列明保险公司不予承保的具体疾病，亦无投保人是否患有不予承保疾病的具体调查内容，仅是对是否患有所列疾病或手术史，该告知系概括性条款且内容并不具体，故被告平安保险巴彦淖尔支公司关于投保人违反如实告知义务、合同解除的主张不能成立；另，关于保险条款中有关免赔额、赔付比例、先天性畸形、变形免赔的约定，属于责任免除的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告平安保险巴彦淖尔支公司应对免责条款履行明确说明义务，关于免赔和比例赔付、以及先天性畸形、变形属于保险专业术语，投保人无法准确掌握其含义，保险人应当对此进一步解释说明。本案中，被告平安保险巴彦淖尔支公司在提供的电子保单投保人声明处原告法定代理人李改花亲笔确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”该证据不能证明保险公司对免责条款进行说明，也无法证明投保人对保险合同中的免责条款已理解。其次，被告平安保险巴彦淖尔支公司提供的电话回访记录中仅询问原告法定代理人李改花“这份产品的保险责任、责任免除，就是保什么不报什么，这个您都大概了解吗？”原告法定代理人李改花答“差不多大概了解了。”不能证明保险公司向投保人针对免责条款履行了明确说明义务。最后，被告平安保险巴彦淖尔支公司提供的保险合同责任免除条款仅以加粗加黑方式进行标注，对免责条款中的医学术语无进一步解释说明，不能证明投保人在投保时对该免责条款理解。原告耿某某所患疾病确属先天性畸形、变形，但被告平安保险巴彦淖尔支公司所提供证据不能证明对免责条款履行了明确说明义务，故该条款对原告耿某某不产生效力。被告平安保险巴彦淖尔支公司辩称的理由，缺乏法律依据和事实依据，本院不予采信。被告平安保险巴彦淖尔支公司应当按照保险条款的约定向原告耿某某支付重大疾病保险金。 综上，对原告耿某某的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第二款的规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内赔偿原告耿某某重大疾病保险金150000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3300元，减半收取计1650元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担1650元，退还原告耿某某1650元。 如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人的人数提供副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。 审判员  徐海林 二〇二〇年四月十日 书记员  王 美 附本判决适用的法律条款 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第六条第二款保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。