河南省夏邑县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1426民初507号原告：刘参军，男，1969年10月16日出生，汉族，住所地河南省夏邑县。委托诉讼代理人：刘冰、寇迪，河南栗风律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地河南省郑州市花园路52号。统一社会信用代码：91410000869975138L。负责人：朱海涛，系公司总经理。委托诉讼代理人：郑子哲，系公司法律顾问。代理权限：一般代理。原告刘参军与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月10日立案受理后,依法由审判员杨雷功适用简易程序，于2020年3月30日公开开庭进行了审理。原告刘参军委托诉讼代理人刘冰、寇迪到庭参加诉讼,被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司委托诉讼代理人郑子哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘参军向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告给付原告身体高度残疾保险金56000元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2016年11月30日在被告处投有国寿瑞鑫两全保险(分红型)、××保险(典藏版),保险期间自生效之日起至被保险人年满八十五周岁的年生效对应日止。2018年6月13日原告因被树砸伤住院,导致股骨干骨折,在商丘市第一人民医院住院治疗,出院后又因股骨骨髓炎在河南省洛阳正骨医院住院治疗。经鉴定，原告的伤情构成九级伤残。保险事故发生在保险期间内,被告应当给付原告身体高度残疾保险金56000元,但一直拒绝给付。为维护原告的合法权益,特诉至贵院,请求贵院依法判决。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司辩称，1、原告的伤残不属于合同约定的身体高度残疾，在合同第二十三页，明确约定身体高度残疾的释义，在合同的第四十四页有原告自己的亲笔签名，根据保险法司法解释二的规定，足以证明保险人对合同条款及责任免除条款进行了明确说明和告知义务。原告已经知道了身体高度残疾的含义，因此原告虽然是九级伤残，也达不到合同约定的理赔条件，请求贵院驳回原告的诉讼请求。2、原告应当提交最近期的缴费发票，以证明该保险合同仍在有效期内。原告刘参军围绕诉讼请求依法向本院提交如下证据，本院组织当事人进行了质证。原告身份证复印件、户口本复印件一份，证明原告基本身份信息，原告诉讼主体资格适格。保险合同一份，证明原告于2016年11月30日在被告处投保国寿瑞鑫两全保险（分红型）、××保险（典藏版）、国寿鑫账户两全保险（万能型），保险期间为自生效之日起至被保险人年满八十五周岁的年生效对应日止。病历两份，证明原告2018年6月13日因被树砸伤导致左侧近端粉碎性股骨干骨折及股骨头缺血性坏死，在商丘市第一人民医院住院进行手术治疗，后又因股骨骨髓炎在河南省洛阳正骨医院住院治疗并进行手术。商丘商都法医临床司法鉴定所伤残等级鉴定意见书一份，证明原告的伤情构成九级伤残。被告保险公司应当向原告支付身体高度残疾保险金56000元。5、民事判决书两份。证明中国人寿保险股份有限公司虽称不同原告伤情未达到高度残疾（合同约定）标准，但因未对该格式条款进行特别提示及说明义务，法院判决被告保险公司承担保险责任。庭审时，被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司质证认为，请求贵院核实证据1的原件。对证据2、3、4真实性无异议，但证据2明确约定了身体高度残疾的定义，证据2中也有原告的签名。对证据5判决书真实性无异议，证明观点有异议，根据保险法司法解释二规定，原告在保险合同上签字，足以证明保险人对格式条款及保险合同条款进行说明义务，因此证据5不能证明原告的观点，每个案件具有特定性，不能以生效的判决书就能证明保险人没有对合同条款进行明确说明义务。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司未向本院提交证据材料。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，经本院审核认证如下：原告提交的证据1，经核实与原件一致，与本案有关联，应予采信。原告提交的证据5，与本案无关联，本院不予采信。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年11月30日，原告刘参军作为投保人为本人在中国人寿保险股份有限公司河南省分公司处投保了名称为“国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）及××保险”，保险期间38年，自2011年11月30日合同生效，保险金额均为16000元，投保单号为1132411004807085，刘参军在投保人(被保险人)栏签名。××保险利益条款》(以下简称《条款》),《条款》第七条保险责任的内容为“在本附加合同保险期间内,本公司承担以下保险责任:四、身体高度残疾保险金，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病导致身体高度残疾，本附加合同终止，本公司按本附加合同所交保险费（不计利息）给付身体高度残疾保险金；被保险人因前述以外情形导致身体高度残疾，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额的350%给付身体高度残疾保险金。××保险金、身故保险金和身体高度残疾保险金本公司仅给付一项，并以一次为险。××保险金和身体高度残疾保险金与主合同的身故保险金本公司仅给付一项，并以一次为险。”；关于何为高度残疾，条款第十五条释义的内容为“身体高度残疾,指下列情形之一:(1)双目永久完全失明的;(2)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;(3)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的;(4)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;(5)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;(6)四肢关节机能永久完全丧失的;(7)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的;(8)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的”。双方签订保险合同后,刘参军按照约定交付保险费。2018年6月13日刘参军意外被树砸伤,于2018年6月13日至2018年7月3日在商丘市第一人民医院住院治疗,经医院诊断,刘参军的伤为:1、股骨干骨折（左侧近段粉碎）;2、股骨头缺血性坏死（左侧）。2019年2月28日至2019年3月38日在河南省洛阳正骨医院住院治疗，经医院诊断，刘参军1、股骨骨髓炎，2、陈旧性股骨干骨折（左侧），髋关节僵硬（左侧），3、股骨头无菌性坏死（左侧），4、膝关节僵硬（左侧）。刘参军于2019年12月4日向商丘商都法医临床司法司法鉴定所申请作伤残等级鉴定,该所于2019年12月17日作出《法医临床鉴定意见书》,鉴定意见为:九级伤残。本院认为，原告刘参军在被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司投保“国寿瑞鑫两全保险（分红型）（典藏版）及××保险”，原告刘参军与被告之间的保险合同合法有效。原告作为投保人按照约定缴纳了保险费，被告作为保险人应按照保险合同约定承担保险责任。本案中，该《条款》的第七条是保险责任条款，在该条中保险人向投保人承诺的是被保险人意外“身体高度残疾”时按本附加合同基本保险金额的350%给付身体高度残疾保险金，并没有在该条中对何谓身体高度残疾作具体解释，而是在第十五条释义中将身体高度残疾限定为八种，这一限定，远小于常人所理解的身体高度残疾的范围，这一释义是对第七条保险人承保的身体高度残疾范围的缩小，即保险人免责范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式条款的被告方，由于没有将该内容列明于第七条“保险责任”项下及第八条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。现有证据不能证明保险公司已经对投保人明确说明该释义，保险公司辩称，在保险合同中，原告自己亲笔签名，足以证明保险人对合同条款及责任免除条款进行了明确说明和告知义务而不同意赔偿的辩称理由，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，因此对于身体高度残疾的理解应做有利于刘参军的解释。原告刘参军作为被保险人在为其投保的保险期间内发生意外受伤，因股骨干骨折（左侧近段粉碎），被鉴定为九级伤残，符合普通公民对自己伤情及严重残疾的认知，保险公司应负赔偿责任。原告主张的身体高度残疾保险金56000元，根据保险合同约定，按本附加合同基本保险金额的350%给付身体高度残疾保险金，本附加合同基本保险金额为16000元，因此身体高度残疾保险金为56000元，被告应予赔付。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司在保险范围内支付原告刘参军保险金56000元，于本判决生效后七日内付清。如果未按本院确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费600元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于商丘市中级人民法院。本判决生效后，义务人应在本判决确定的履行期限内自动履行，涉案款项义务人可交付至夏邑县人民法院执行款专用账户，开户行：中国农业银行股份有限公司夏邑县支行营业部，账号：16×××15。审判员  杨雷功二〇二〇年四月七日书记员  闫国栋