河北省承德市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）冀08行终82号 上诉人（原审原告）滦平世济医院，住所地滦平县滦平镇金融街18号，统一社会信用代码：521308247727821889。 法定代表人马胜禄，院长。 委托代理人郭磊，北京融秀律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）滦平县医疗保险中心，住所地滦平县行政审批局办公楼。 法定代表人计学超，主任。 委托代理人任梦，河北国正律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）滦平县医疗保障局，住所地滦平县北山行政区医疗保障局办公楼。 法定代表人张杰，局长。 委托代理人孙翠玲，该局副局长。 委托代理人刘惠民，河北国正律师事务所律师。 滦平世济医院诉请确认滦平县医疗保障局、滦平县医疗保险中心行政行为违法、返还垫付医疗费并赔偿损失一案，滦平世济医院不服河北省滦平县人民法院（2019）冀0824行初175号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。 原审法院经审理查明的事实：被告滦平县医疗保险中心与原告滦平世济医院于2016年签订了《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《滦平县新型农村合作医疗县级定点医疗机构服务协议》，于2017年签订了《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《承德市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，于2018年签订了《城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，于2019年签订了《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（城乡居民）》和《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（城镇职工）》，将原告作为城镇职工和城乡居民参保人员医疗保险定点机构，并就城乡居民的医保基金和城镇职工的医疗保险等管理、药品和诊疗、基金使用管理与考核、医药费用结算、信息管理、违约责任作出具体规定，协议均由双方签字确认。 2017年2月10日滦平县监察局向滦平县人力资源和社会保障局发出滦监建字（2017）第3号监察建议书，向滦平县卫生和计划生育局发出滦监建字（2017）第4号监察建议书，建议对原告滦平世济医院在2015年5月至2016年6月期间，未经省级卫生行政部门审批、立项及备案的情况下，开展细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗技术，违规报销等问题进行处理。2017年6月9日滦平县卫生和计划生育局向原告滦平世济医院下发了滦卫医罚决字（2017）015号行政处罚决定书，以原告自2015年5月6日未经审批通过开展细胞免疫治疗技术6例为事实依据，责令立即改正并罚款人民币叁仟元整。原告对此行政处罚决定认可并履行。2017年11月28日滦平县监察局向滦平县人力资源和社会保障局发出滦监建字（2017）第15号监察建议书，建议滦平县人力资源和社会保障局依法依规追收原告滦平世济医院在未经省级卫生行政部门审批、立项及备案的情况下，开展细胞因子活化杀伤（CIK）疗法收治病人产生的违规报销款636.2445万元。2017年11月30日，滦平县人力资源和社会保障局向原告滦平世济医院发出滦人社笺（2017）15号《关于追收违规报销滦平县世济医院“CIK”治疗项目费用的通知》，主要内容为，依据滦平县监察局滦监建字（2017）第15号监察建议书，滦平世济医院2015年5月6日至2016年8月10日报销“CIK”费用的行为被监察部门认定为违规报销，依据监察建议书，经滦平县人力资源和社会保障局研究决定，要求原告滦平世济医院于2017年12月19日前将违规报销的“CIK”费用636.2445万元中未退还的部分退回到被告滦平县医疗保险中心基金账户。原告滦平世济医院于2017年11月30日签收该通知书。2017年12月4日原告出具《关于同意退还CIK相关费用的说明》，表示除已退还的160万外，剩余的684744.14元部分同意在2016年12月的医疗保险垫付款中扣除235109.54元，并在2017年10月份、11月份未支付的医疗保险垫付款中补齐，即同意在2017年10月份、11月份未支付的医疗保险垫付款中扣除449634.60元。2018年3月21日，滦平县人力资源和社会保障局向原告滦平世济医院发出滦人社笺（2018）4号《关于追收滦平县世济医院违规报销“CIK”治疗项目费用的通知》，主要内容为，依据滦平县监察局滦监建字（2017）第15号监察建议书，滦平世济医院2015年5月6日至2016年8月10日报销“CIK”费用的行为被监察部门认定为违规报销，滦平县人力资源和社会保障局研究已于2017年11月30日给滦平世济医院下达了追收通知书，滦平世济医院未退回医保中心任何款项，经研究决定，再次下达追收通知书，要求原告滦平世济医院务必于2018年4月30日前将违规报销的“CIK”费用636.2445万元中未退还的部分退回到被告滦平县医疗保险中心基金账户，逾期不退回将诉讼至滦平县人民法院。原告滦平世济医院于2018年3月21日签收此份通知书。 2018年4月20日本院作出的（2018）冀0824刑初36号刑事判决书认定，原告滦平世济医院于2015年5月开始与北京康爱瑞浩科技有限公司联合开展“CIK”免疫治疗项目，2016年5月5日，承德市卫生计生委下发关于开展打击非法行医专项整治工作的紧急通知，要求立即停止2015版国家限制临床应用的医疗技术（含“CIK”医疗技术在内）临床应用。自2016年5月6日至2016年8月10日期间，原告共为191名患者使用“CIK”医疗技术，核销费用2262289.29元。2017年11月27日，原告滦平世济医院向被告滦平县医疗保险中心退款1600000.00元，剩余662289.29元已由被告滦平县医疗保险中心在给付原告垫付的医疗费用中扣回。负有监管职责的滦平县卫生和计划生育局、滦平县卫生和计划生育局综合监督执法所、滦平县医疗保险中心等相关工作人员，因未采取有效措施对原告滦平世济医院进行监管、履行职责的行为，分别被追究违法、违纪责任。2018年4月26日，滦平县人民检察院向滦平县人力资源和社会保障局发出滦检民行公建（2017）05号检察建议书，建议由县人社局依法依规追收违规报销的原告滦平世济医院“CIK”治疗费用636.2445万元，原告滦平世济医院已退还其中160万元，应追收余款476.2445万元。 原告滦平世济医院曾于2019年4月15日向本院提起行政诉讼，要求确认被告滦平县医疗保障局扣押原告医保资金的具体行政行为违法，予以撤销，同时请求判令被告返还原告医保资金。本院经审理后依法作出了（2019）冀0824行初23号行政判决书，被告滦平县医疗保障局不服，提起上诉。2019年9月23日，承德市中级人民法院作出（2019）冀08行终228号行政裁定书，以被告滦平县医疗保险中心是被告滦平县医疗保障局的直属事业单位，具有独立管理其业务范围的职权，且原告滦平世济医院所诉的医保资金是由被告滦平县医疗保险中心按照两个协议约定内容收取的，没有提交证据证实被告滦平县医疗保障局实施扣押医保资金的行为为由，撤销了本院（2019）冀0824行初23号行政判决书，驳回原告滦平世济医院的起诉。 被告滦平县医疗保险中心自2017年10月份开始扣留原告滦平世济医院垫付的医保账户资金，庭审后原告提交书面材料认可自2017年10月份至2019年10月份（均包括10月份当月）应报销的医疗费数额为3649074.82元。庭审中，原告认可自2015年5月6日至2016年8月10日期间，在未经审核和备案的情况下，开展“CIK”项目共收治滦平县域内病人596人次，产生医疗费用总额为853.485万，报销费用636.2445万元。 原审判决认为：《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第八十三条第二款规定：“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”根据上述规定，被告滦平县医疗保险中心作为被告滦平县医疗保障局的直属事业单位，系经法律授权，依法设立的负责全县医疗保险全面工作，医疗保险基金收缴、支付、结算、管理及预决算，定点医疗机构监督，医疗保险法律规章制度宣传与建议完善工作的独立事业单位法人，具有独立管理其业务范围的职权并能够对外承担相应法律责任。且被告滦平县医疗保险中心为服务协议相对方及扣款行为实施方，原告未提交证据证实扣留医保资金的行为与被告滦平县医疗保障局有关，故被告滦平县医疗保险中心为本案适格被告，被告滦平县医疗保障局不是本案适格被告。 原告与被告滦平县医疗保险中心2016年至2019年签订的医疗服务协议属于行政协议，行政协议属于行政诉讼的受案范围。《中华人民共和国社会保险法》第三十一条第一款规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”法律允许行政机关与行政相对人缔结协议，原告与被告滦平县医疗保险中心签订的服务协议实质上就是以实现基本医疗的公益性为目的，由定点医疗机构与社会保险经办机构在意思表达一致的基础上，通过平等协商签署的，以协议方式设立、变更或者消灭某种行政法上的权利义务的行为。协议签订后，双方都要依照协议的约定履行各自的义务，可是这并不代表行政相对人与行政机关是一种完全平等的法律关系，法律允许行政机关享有一定的行政优益权，由于协议相对人违规，行政机关可以根据实现公共利益的需要作出相应的处理决定。 本案中，原告未经审核、备案开展“CIK”项目，并报销医疗费，已由滦平县监察局和滦平县人民检察院认定属于违规报销，违反了协议，违规报销数额为636.2445万元。滦平县人力资源和社会保障局作为被告滦平县医疗保险中心的原上级主管部门，依据滦平县监察局的监察建议及协议约定，对原告作出了两次追收通知，通知中对原告的违规事实进行了阐述,并明确要求原告将违规报销款636.2445万元中未退还的部分予以退还，两个追收通知均已向原告进行了送达,不存在违反法定程序、超越及滥用职权的情形。原告收到追收通知后既未提出异议又不履行通知内容，被告滦平县医疗保险中心依据原、被告协议约定行使行政优益权，在违规款已报销给原告且目前双方仍存在医疗服务关系的情况下，通过扣留原告2017年10月份后应报销医疗费的方式进行追回有事实依据,亦不违反法律、法规的禁止性规定,且已扣留的款项尚未超过应追回的款项。综上所述，对原告的诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第（十一）项、第六十九条，《中华人民共和国社会保险法》第八条、第三十一条第一款、第八十三条第二款之规定，判决驳回原告滦平世济医院的诉讼请求。 上诉人滦平世济医院上诉称：1、根据《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》第四条，因行政机关委托的组织订立的行政协议发生纠纷的，委托的行政机关是被告。本案滦平县医疗保障局是适格被告。2、滦平县医疗保障局即使行使“行政优益权”，也应该依法行政。其未经法定程序，直接扣上诉人报销款的行为系行政违法行为。3、滦平县医疗保障局前身滦平县人力资源医疗保障局出具的两份《通知书》不能作为其依法行政的依据。4、2016年5月5日之前，“CIK”技术无论是国家层面还是河北省层面，抑或是承德市，均不认为开展“CIK”治疗技术系违规行为。根据“法无禁止皆自由”的原则，滦平世济医院开展“CIK”项目为合法医疗活动。一审法院认定上诉人开展“CIK”项目的违法病例数目及违规报销款项数目前后矛盾。综上，一审法院认定事实错误、事实不清，证据不足，请二审法院予以纠正并支持上诉人的诉讼请求。 被上诉人滦平县医疗保险中心答辩称：1、原审法院对本案的基本事实（原审判决书中列明）已审查清楚，被上诉人根据与上诉人签订的“新农合协议”第三十三条（由于乙方违反相关规定，甲方在为乙方拨付垫付资金时有权扣除相关费用，这部分费用由乙方承担）的约定，追回剩余违规报销款，并无不当。2、被上诉人依据与上诉人签订的协议追回上诉人违规核销的诊疗费，不存在违法行政，不存在侵权行为，不应当承担赔偿责任。3、根据滦平县监察局、滦平县检察院的建议，被上诉人依法定程序追回上诉人违规报销的款项合理、合法、合规。4、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。上诉人的上诉理由不能成立，请二审法院驳回上诉，维持原判。 被上诉人滦平县医疗保障局答辩称：1、滦平县医疗保障局不是本案适格被告，这一点已被承德市中级人民法院（2019）冀08行终228号行政裁定书予以确认。上诉人在本案中仍将滦平县医疗保障局列为被告确属重复起诉。应依法裁定驳回对滦平县医疗保障局的起诉。2、上诉人认为本案涉及的行政协议系滦平县医疗保障局委托而订立，与事实不符，应依法裁定驳回对滦平县医疗保障局的起诉。3、滦平县医疗保障局并非报销医疗保险基金的主体，亦未对上诉人报销款实施扣留行为，更不存在侵害上诉人合法权益的行为存在。4、原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，请二审法院驳回上诉，维持原判。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。 本院认为，滦平世济医院未经有关部门“必须”的审核、备案即开展了“CIK”项目，并报销了医疗费的事实，已经被滦平县人民法院（2018）冀0824刑初36号刑事判决、滦平县监察局、滦平县人民检察院认定为违规报销（数额为636.2445万元）。依据滦平县监察局的监察建议、滦平县人民检察院的检察建议、滦平县医疗保险中心与滦平世济医院签订的“新农合协议”第三十三条的约定，有关职能部门以“通知”的形式要求滦平世济医院将违规报销款（636.2445万元中未退还的部分）予以退还，而滦平世济医院接此“通知”后未提出异议却又不予履行。对此，滦平县医疗保险中心通过“扣留滦平世济医院2017年10月份后应报销医疗费的方式进行追回应扣的款额”，既有事实依据,亦不违反相关法律、法规的禁止性规定,也是切合实际的操作方式，体现了行政机关的行政优益权。更为重要的是，此种“扣除方式”未对滦平世济医院的合法权益造成侵害，因此，滦平世济医院在原审时的诉讼请求不能成立，原审判决对此事实的认定清楚、准确，判决结果正确，本院予以确认。 原审判决“本院认为部分”已对滦平县医疗保障局不是本案适格被告的问题予以了明确的阐述，本院对此予以确认。另外，从承德市中级人民法院（2019）冀08行终228号行政裁定所确认的事实看，本案中，滦平世济医院再次将滦平县医疗保障局列为被告提起行政诉讼确实属于重复起诉，原审法院也应当依法裁定驳回滦平世济医院对滦平县医疗保障局的起诉。事实上，滦平县人民法院虽然未作出“驳回滦平世济医院对滦平县医疗保障局起诉”的裁定文书，但并未影响滦平世济医院对滦平县医疗保险中心行使诉讼权利。 综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，滦平世济医院的上诉理由和请求既无事实依据也无法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50.0元由上诉人滦平世济医院承担。 本判决为终审判决。 审判长  刘松平 审判员  祁春梅 审判员  闫 鸿 二〇二〇年四月十四日 法官助理李挺 书记员韩东旭