云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云03民终753号上诉人（原审被告）：曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院。住所地：云南省曲靖市麒麟区东山镇高家村委会高家村。统一社会信用代码：12530302431730646Y。法定代表人姚所良。委托代理人焦利文，系该院副院长，特别授权代理。委托代理人周宗能，云南祥宇律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：杨存德，男，汉族，1970年3月25日生，住云南省曲靖市麒麟区，系受害人之夫。被上诉人（原审原告）：杨昆，男，汉族，1992年7月3日生，住址同上，系受害人长子。被上诉人（原审原告）：杨小浩，男，汉族，1994年3月12日生，住址同上，系受害人次子。三被上诉人的共同委托代理人贾有芬，云南晨昀律师事务所律师，特别授权代理。上诉人曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院与杨存德、杨昆、杨小浩医疗损害责任纠纷一案，不服麒麟区人民法院(2019)云0302民初3631号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年3月9日受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院上诉请求：1、撤销麒麟区人民法院(2019)云0302民初3631号民事判决；2、依法改判驳回被上诉人的一审全部诉讼请求；3、请求判令一审、二审案件受理费及一审鉴定费、鉴定人出庭费用由被上诉人承担。事实及理由：一、原审认定“上诉人未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”属认定错误。上诉人在2月23日对患者的诊疗行为和相关的诊疗活动是争取并且符合患者当时的病情和当时的医疗水平的。根据医学原理，郑双珍入院后的心电图显示“非特异性ST抬高、边缘心电图”在临床诊断上并无实际医学诊断意义，也不能够指向某种疾病。此类心电图在医学临床实务中经常存在，原因是及其检查不仅存在设备技术不同和数据误差，还存在检查环境的干扰，并且机器检查属于格式自动化分析，带有机械僵硬的特征。最终心电图是否异常应当结合导联和患者的各项病情表现进行综合判断。患者在2月23日心电图检查虽然存在该类显示，但是实际查看各心电图导联之后并无异常，属正常心电图。同时结合患者的自诉、临床表现、查体、常规检查、辅助检查及综合鉴别判断，考虑患者无胸闷、胸痛、呼吸困难等心梗或者心绞痛、心肌缺血等临床诊断，加之胸片提示肺部感染，结合患者入院前的病史，最终诊断为肺部感染并进行相关治疗措施，进而排除患者2月23日的病症属于心肌梗塞、心绞痛的诊疗行为是符合当时基层医疗机构的临床诊断和医生的医疗水平。其次日8点40查房时患者自诉其2月23日的症状已经好转，可见上诉人的诊断及采取的医疗措施是正确且符合合理诊疗义务的范畴。结合鉴定意见和表述和对鉴定人的质询可知，鉴定意见也未认定2月23的心电图就可以明确判断患者可能属于心肌梗塞，故一审将该心电图误认为此时已经可以判断患者心肌梗塞而上诉人未行进一步检查或告知的认定错误。并且心梗或者心绞痛属于危重快病情，一旦发病，病情变化快，临床表现明显，医生立马能够判断是否属于心梗可能。但本案患者从2月23日8:56入院，到次日10:20开始出现胸痛，将近一天半的时间，不符合心梗的快发病率特征，而且诱发心梗或者心绞痛的诱因多种，若患者23日已经是心梗类疾病，是坚持不到24日的，在23日当天就会有很明显的临床表现。二、鉴定中心出具的《鉴定意见》缺乏客观真实性，原审法院依据该鉴定意见的参考建议径直片面认定上诉人承担30%的责任属认定事实错误。上诉人认为鉴定意见仅只是参考建议，且本案鉴定意见明显依据不足，在经质询后也问题重重，该鉴定意见不能作为证据使用。且原审法院已经肯定并认可24日患者出现突发疾病时上诉人采取的抢救措施，应当在鉴定意见中次要责任的比例进行降低，但一审仍认定30%的责任，存在行为与责任不对等的错误。上诉人认为鉴定意见存在以下问题，缺乏客观真实性：1.完全以送检材料中的心电图作为唯一分析判断的材料和标准，未结合临床实际及患者自诉、临床症状、辅助检查、鉴别诊断、查体等实际病情诊断进行综合分析，明显对患者有严重倾向性保护；2.遗漏分析关于上诉人病历资料中除心电图以外的相关重要病例资料；3.鉴定人员对上诉人的质询回答模糊，相关阐述模棱两可，自相矛盾且与鉴定意见中的分析论述矛盾；4.未结合上诉人作为基层医疗机构实际的医疗条件、医疗机构硬件水平、医务人员水平、医疗机构等级、服务定位、设施设备等各方面进行客观分析，对上诉人的诊疗义务过分苛责；5.患者死亡原因临床诊断仅仅是可能为急性心绞痛、心肌梗死，但并未完全确诊。患者死亡后，家属未行尸检，患者真实死亡原因需法医学尸检方可准确判断，在真实死亡原因无法明确的情况下上诉人是否存在过错以及是否与患者的死亡存在因果关系是无法明确的。三、原审法院适用法律错误。根据侵权责任法第六十条第一款的规定，上诉人符合关于在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的规定，患者近亲属存在不配合医疗机构进行符合诊疗规范的行为，且心肌梗死属于危重快病情，上诉人作为基层医疗机构，该采取的措施已经采取，但限于当时医疗水平和医疗条件难以诊疗，属于限于当时的医疗水平难以诊疗的情况，符合该条规定中医疗机构不承担赔偿责任的情形。四、被上诉人主张由上诉人承担各项赔偿无法律依据，其中的精神损害抚慰金属于重复主张且原审法院遗漏处理上诉人支付的鉴定人出庭费用。精神损害抚慰金的方式包括死亡赔偿金，属于重复主张，且本案上诉人并非故意或重大过错方，患者病故的根本原因在于自身突发疾病，被上诉人无权主张精神损害赔偿。本案上诉人支付的鉴定人出庭费用属于诉讼费用范畴，根据诉讼费缴纳办法第六条及第二十九条，一审遗漏处理该项费用。杨存德、杨昆、杨小浩口头答辩认为，上诉人的第一点、第二点理由相关事实已经经过鉴定以及一审开庭审理，审理中就医疗水平等提供的是概念性意见，不应被采纳；一审适用法律正确；根据最高法相关司法解释的规定，死亡赔偿金属于物质损害赔偿金，和精神损害抚慰金是两个不同的概念，是并列不同的赔偿项目；根据诉讼费的缴纳办法相关规定，诉讼过程中鉴定费用是根据谁主张谁负担的原则，我们认为是上诉人对鉴定结果不予认可申请鉴定人员出庭，一审法院采纳了鉴定结论以及鉴定人员的出庭陈述，所以鉴定人出庭费用由上诉人承担并无不当。杨存德、杨昆、杨小浩向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告各项经济损失人民币254616.2元（死亡赔偿金197240元、丧葬费47844元、医疗费1532.2元、误工费5000元、交通食宿费3000元）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3、被告承担诉讼费、鉴定费。2019年10月18日，原告向本院提交了变更诉讼请求申请书，将诉讼请求变更为：1、被告赔偿原告各项经济损失276930.5元（死亡赔偿金215360元、丧葬费52038.5元、医疗费1532元、误工费5000元、交通食宿费3000元）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3、被告承担诉讼费及10500元鉴定费。一审法院认定以下法律事实：2019年2月23日，患者郑双珍因咳嗽、咳痰、咽痛9天，到被告处就诊，被告给予血细胞分析、血糖、××两对半、××、ＨＩＶ、尿液分析、心电图、ＤＲ放射医学影像检查，检查结论为血细胞分析、血糖、××两对半、××、ＨＩＶ未见异常，尿液分析未见异常，心电图提示非特异性ＳＴ抬高，ＤＲ放射医学影像提示为肺部感染，被告初步诊断为肺部感染。后被告对患者行氯化钠、注射用头孢他啶、葡萄糖、氨茶碱、盐酸氨溴索、注射用克林霉素磷酸酯输注。并将患者：...2、诊断依据：...（4）血细胞分析、血糖、××两对半、××、ＨＩＶ未见异常，尿液分析未见异常，心电图未见特殊异常...9、患者需要了解的其他情况：继发脓胸、气胸情况告知了患者家属。2019年2月24日9时被告又将患者明确诊断结果、主要治疗手段及上述病情告知患者家属。2019年2月24日9时47分，患者突发头昏、恶心、呕吐症状，被告即对患者进行盐酸异丙嗪注射。10时20分，患者出现胸痛不适，被告又对患者进行了十二通道心电图检查，心电图检查提示：心肌缺血可能、心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞。被告诊断考虑为肺部感染、心肌炎待排、急性心绞痛、心肌梗塞可能，随即对患者给予速效救心丸含服、生脉注射液、复方氨林巴比妥、盐酸纳洛酮注射液注射。11时25分，患者转院至曲靖市第一人民医院，但因抢救无效死亡。另查明，患者郑双珍与原告杨存德系夫妻关系，两人共生育两子，即原告杨昆、杨小浩。患者郑双珍在被告处就诊共产生门诊费800元，后转至曲靖市第一人民医院救治，为此产生732元医疗费。原告为证明被告的诊疗行为有过错等申请鉴定而支出了鉴定费10500元。被告为申请鉴定人员出庭而支付了3000元费用。一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，患者郑双珍入住被告处时，被告对原告进行了心电图检查，检查结果提示非特异性ST抬高，虽不能确诊患者心肌梗死，但属于边缘心电图，被告作为专业机构应引起足够重视，对患者进行进一步的检查或告知，但被告所举证据均不能证明其对患者心肌梗塞的可能进行了进一步的检查或告知患者、家属，反而被告所举的2019年2月23日、24日医患沟通记录单记载的是心电图未见异常。2月24日10时20分患者产生胸痛，被告经检查显示心肌缺血可能、心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞，被告据此诊断为肺部感染、心肌炎待排、急性心绞痛、心肌梗塞可能，随后患者转至曲靖市第一人民医院，但因抢救无效死亡，由此可认定患者的死因应为心肌梗死。被告作为专业机构在心电图提示可能心肌梗塞理应对患者进行进一步检查，如无相应条件，也应及时告知患者或者患者家属，做转院建议，但被告直至次日患者胸痛时才予以第二次心肌梗塞可能检查及告知家属转院。心肌梗塞本身属于病后死亡率高、病情变化快的疾病。患者病发后被告虽然实施了相应的抢救措施，但因患者所患疾病的特征致错过了最佳治疗时间，以及被告的有限医疗条件已不能取得实际的救治效果。被告是疾病的诊治机构，本院认为诊治不仅是治疗，还应是诊断，在发现患者具有某种疾病的可能时，应告知患者或家属，亦或是进一步的检查。因此，本院认定被告未尽到当时的医疗水平相应的诊断义务。被告抗辩2月23日心电图提示后对患者进行了相应检查，但其提交的证据不足以证实，因此本院不予认可。2月24日患者突发疾病，被告首先采取了抢救措施，其次及时做转院处理，但受限于医疗条件及被告所处区域与具备心肌梗塞治疗条件的医院距离，因此本院对被告在患者突发疾病时采取了相应抢救措施予以认可。综上，本院综合考虑患者的病情、被告的医疗条件限制，认定被告对患者死亡后果承担30%的责任。对原告主张的各项损失，因部分不符合法律规定、部分过高，本院不予全部支持，原告的各项损失具体为：死亡赔偿金215360元（10768元/年×20年）、丧葬费52038.5元（104077元/年÷12个月×6个月）、医疗费1532元、鉴定费10500元，合计279430.5元，精神抚慰金10000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告杨存德、杨昆、杨小浩死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、鉴定费合计279430.5元的30%，即83829.15元。二、被告曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告杨存德、杨昆、杨小浩精神损害抚慰金10000元。三、驳回原告杨存德、杨昆、杨小浩的其他诉讼请求。案件受理费100元（原告已预交），由被告曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院承担。二审中，双方当事人均未提交新证据。二审中，上诉人曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院向本院提交申请，以一审中的鉴定意见存在缺陷为由，要求法院重新委托其他鉴定机构对“曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院于2019年2月23日对患者郑双珍采取的诊断措施、治疗措施及病情评估等诊疗行为是否尽到合理诊疗义务”进行补充鉴定，具体理由与上诉状一致。经审查，上诉人申请进行补充鉴定的理由没有法律依据，对上诉人要求补充鉴定的申请不予准许。经二审审理查明的事实与一审认定的一致，本院依法予以确认。本院认为，昆明法医院鉴定中心出具的[2019]LC鉴字2482号司法鉴定意见系在一审中经一审原告申请，双方当事人协商，一审法院委托该鉴定机构对：“1、被告曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院对患者郑双珍实施诊疗行为中有无过错？2、被告曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院的诊疗行为与患者郑双珍死亡（损害后果）之间是否存在因果关系以及原因力大小？3、被告曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院在医治过程中是否尽到‘说明、取得患者近亲属书面同意的义务’”事项进行鉴定所出具的鉴定意见。在一审中，因一审被告对该鉴定意见有异议，申请鉴定中心鉴定人到庭接受质询后，仍对鉴定意见有异议，并申请重新鉴定，经一审法院审查后不予准许。二审中，上诉人申请进行补充鉴定，经本院审查，认为上诉人申请进行补充鉴定的理由没有法律依据，该鉴定意见书的形成程序合法，鉴定机构具备相关资质，且在一审庭审中，鉴定人已出庭对相关质询进行了回答，一审采信该鉴定意见并无不当。鉴于上诉人在实施诊疗行为的过程中存在对患者病情评估不足、急救措施不到位、未尽到告知义务的过错，与患者死亡的结果存在一定因果关系，一审法院酌情认定由上诉人承担30%的责任符合本案案件事实，是在综合考虑患者的病情、上诉人的医疗条件等各项因素的前提下作出的，并据此确定上诉人承担10000元的精神损害赔偿金数额，处理较为恰当。死亡赔偿金是一种财产性质的赔偿，而非精神损害性质的赔偿，本案患者郑双珍的死亡与上诉人未完全尽到诊疗义务的行为之间存在一定因果关系，给上诉人杨存德、杨昆、杨小浩造成了精神损害，一审同时支持死亡赔偿金及精神损害抚慰金符合法律规定。另，上诉人在一审中对鉴定意见存在异议而申请鉴定人员出庭接受质询，因法院已采信该鉴定意见，故鉴定人员出庭费用3000元应由上诉人负担，上诉人在一审中已实际支付该项费用，且该项费用不在一审原告的诉请主张范围内，故一审未对该笔费用进行处理并无不当。综上所述，曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费100元由上诉人曲靖市麒麟区东山镇中心卫生院负担。本判决为终审判决。本判决送达双方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内，向原审人民法院申请强制执行，申请执行的期间为二年。审判长  邬汉洪审判员  李泽文审判员  迟少杰二〇二〇年四月二十八日法官助理朱婧然书记员蒋应娟