安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖12民终425号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市肥西路与临泉路交口西侧安金广场19-24号，统一社会信用代码913400007349464012（1-1）。负责人：魏志山，该公司总经理。委托诉讼代理人：王冬冬，安徽华汉众赢律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王娣，女，1964年4月6日出生，汉族，住安徽省临泉县。委托诉讼代理人：王向前，安徽恒言律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人王娣保险纠纷一案，不服安徽省临泉县人民法院（2020）皖1221民初8967号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。上诉人太平洋保险公司上诉请求：1、依法原判，改判其不承担支付王娣保险金或者发回重审；2、一审、二审诉讼费用由王娣承担。上诉的事实与理由：一、一审法院认定事实错误。首先，一审法院认为投保人韩亮为王娣在其处投保为电子投保，输入被保险人身份证及姓名即可，与事实严重不符。该保单虽然由手机或者电脑自行操作投保，但并非单纯的输入姓名、身份证号码即可完成投保，而是在自行操作投保时每一步骤均有明确的询问、告知选项，投保人需逐步勾选明确回答后才能提交投保。其次，个人高额医疗保险（H2017）保险单约定以及个人高额医疗保险（H2017）条款2.6明确规定，医疗保险金年免赔额：1万元/人。即便判决上诉人承担赔偿责任，医疗保险金年免赔额1万元/人，应当相应予以扣减。第三，一审法院认为订立保险合同时，保险人仅就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知明显错误。根据《保险法》第16条规定，投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。王娣的儿子韩亮不仅仅是投保人，而且系其公司员工，他明确知道投保流程、询问内容、告知内容、免赔额等情况，投保人韩亮或王娣不论是出于故意还是过失隐瞒病情及病史且未告知事实属于足以影响该保险公司决定是否承保以及保险费率的重要事实，只要存在没有履行如实告知义务的事实，该公司有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不予赔偿。除非投保人能够提出的相反证据足以证明其在蚌埠医学院就诊之前的2月余，投保人与被保险人对被保险人王娣乳腺病情及病史的事实不知情，否则如果未告知或告知不实的事项发生在合同成立之前，推定投保人知道或应当知道，投保人应当承担举证责任。而被保险人所提交的证据并不能证明投保人韩亮在投保时向其履行了如实告知义务。二、保险观察期内被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。2018年11月5日，王娣在蚌埠医学院第一附属医院入院记录明确记载：“主诉：发现右乳肿块2月余。现病史：患者于2月前无意中发现右乳一肿块，间断性跳痛，遂至临泉县人民医院行彩超检查，右乳实质性包块，左侧乳腺导管扩张，双侧腋窝淋巴结肿大，现患者为求诊遂至我院就诊；既往史：2007年行子官肌瘤手术。”王娣在保险合同的保险观察期内即2018年11月5日的2月前已在临泉县人民医院行彩超检查发现病情，在该时间段内，被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。综上所述，无论是基于诚实信用原则还是基于保险合同，投保人韩亮及被保险人王娣在投保时违反了如实告知义务，隐瞒了足以影响上诉人是否同意承保的事实，属于故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。三、诉讼费用不属于保险责任，不应由王娣承担。王娣答辩称：1、王娣病情确诊的时间是在保险合同生效期间，也就是说王娣在投保时没有违反如实告知义务，况且投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，而太平洋保险公司没有对相关问题进行询问。2、王娣确诊为乳腺癌时据保险合同生效之日已超过疾病观察期30天，因此保险人诉称在保险观察期内产生的费用不予赔偿没有依据。3．太平洋保险公司提出应扣除1万元保险金没有事实和法律依据。原审法院认定事实清楚，适用法律正确。王娣向一审法院起诉请求：1、判令太平洋保险公司支付其重大疾病保险金44527.37元；2、诉讼费用由太平洋保险公司承担。一审法院认定事实：2018年8月23日，王娣之子韩亮为其在中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司投保个人高额医疗保险一份，保险期间为：365天，自2018年8月24日00时起至2019年8月24日00时止，医疗保险金年免赔额：1万元/人，100%给付。2018年11月5日，王娣在蚌埠医学院第一附属医院入院治疗，入院记录记载：“主诉：发现右乳肿块2月余。现病史：患者于2月前无意中发现右乳一肿块，间断性跳痛，遂至临泉县人民医院行彩超检查，右乳实质性包块，左侧乳腺导管扩张，双侧腋窝淋巴结肿大，现患者为求诊遂至我院就诊；既往史：2007年行子宫肌瘤手术。”，出院诊断为：右乳腺癌。2018年11月5日至2019年4月26日，王娣多次在蚌埠医学院第一附属医院入院治疗，扣除安徽省新型农村合作医疗住院补偿，王娣个人自负医疗费合计44527.37元。双方因保险金赔付事宜协商不成，王娣诉至法院，请求判如所请。另查明，投保人韩亮为王娣在太平洋保险公司处所投保险为电子投保，输入被保险人身份证及姓名即可。原审法院认为，本案是保险纠纷，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条之规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）条款第六条第一项载明“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知”。因此，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提。本案中，太平洋保险公司未提供证据证明保险人事先进行了询问，因此投保人也没有法定的主动告知义务。太平洋保险公司辩称因投保人及被保险人未履行如实告知义务，其有权解除保险合同，且不承担给付保险金责任的抗辩，依法不予采纳。太平洋保险公司辩称，被保险人王娣入院时尚在保险观察期内，在该时段内，被保险人患病所发生的费用，其不予赔付，根据太平洋保险公司所提供的中国太平洋财产保险股份有限公司个人高额医疗保险（H2017）条款第二条第三项载明：“您为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本合同生效之日起30日为疾病观察期，不间断连续投保本保险的保险合同无疾病观察期”，投保人所投保险生效日期为2018年8月24日00时，被保险人王娣于2018年11月5日入院治疗并确诊为乳腺癌，距保险合同生效之日已超过30日的疾病观察期，故此抗辩依法不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案保险单中“医疗保险金年免赔额：1万元/人”属于保险合同中的免除保险人责任的条款，太平洋保险公司负有明确的说明义务，其应醒目提示，并在保单中详尽解释条款内容。但太平洋保险公司未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，也未举证证实其已履行明确说明义务，因此该条款不发生效力，故太平洋保险公司辩称医疗保险金应相应扣除10000元的抗辩，依法不予采纳。综上，投保人已按照约定交纳了保险费，在保险期间所发生的保险事故，太平洋保险公司应按照约定依法承担保险责任。王娣要求太平洋保险公司承担保险责任支付保险金44527.37元的诉讼请求，理由正当，应予支持。依照根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：太平洋保险公司于判决生效之日起十日内支付王娣保险金44527.37元。案件受理费减半收取457元，由太平洋保险公司负担。双方当事人均未提供新证据，所举证据及质证意见与原审相同，本院认证意见与原审基本一致。二审经审理查明的事实与原判认定的事实不尽一致。综合双方的诉辩意见，本案二审审理争议的焦点是：太平洋保险公司是否应对王娣进行赔付。本院认为，本案保险的投保人韩亮一审出庭陈述称投保时其母亲王娣在外地，其一直认为王娣身体状况良好，否认隐瞒王娣病情，又因太平洋保险公司没有提供证据证明韩亮投保时存在隐瞒，故太平洋保险公司以此为由认为其有权解除本案保险合同，理由不能成立，原审法院对该保险公司的此项答辩理由未予采信并无不当。二审期间，太平洋保险公司仍认为投保人故意隐瞒王娣病情，未能进一步提供证据，上诉理由不能成立，本院亦不予采信。按照本案保险条款的规定，王娣已过观察期，原审法院未采信太平洋保险公司对此的相应辩解，有相应的事实依据，理由成立，二审期间，太平洋保险公司仍认为王娣去蚌埠就医时尚在观察期，也未能进一步提供证据，上诉理由不能成立，本院亦不予采信。原审法院综合本案的情况对本案诉讼费用的处理并无不当，太平洋保险公司上诉称原审判决其承担相应诉讼费用，理由不能成立，本院不予支持。关于对“投保人韩亮为王娣在太平洋保险公司处所投保险为电子投保，输入被保险人身份证及姓名即可。”此节事实的认定，通过二审审理，原审认定本案所涉保险确实属于电子投保，此种投保确实存在对被保险人身体健康状况审核不严的情况，但认定仅需输入姓名即可，依据不足，对此部分认定本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费914元，由中国太平洋财产保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 田 浩审判员 姚 莉审判员 叶志强二〇二〇年四月八日法官助理**书记员李光磊附本案适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或查清事实后改判；（四）原审判决遗漏当事人或违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件支持判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。