辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽10民终461号上诉人（原审原告）：葛凤巨，男，1952年7月8日出生，汉族，农民，现住灯塔市。委托诉讼代理人：白明刚，辽宁泽人律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：灯塔市沈旦镇卫生院，住所地：灯塔市沈旦堡镇沈旦堡村。法定代表人：方媛，系院长。委托诉讼代理人：冯庆勇，辽宁文正律师事务所律师。上诉人葛凤巨因与被上诉人灯塔市沈旦镇卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服灯塔市人民法院（2019）辽1081民初2417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法组成合议庭，于2020年3月25日公开开庭进行了审理。上诉人葛凤巨及其委托诉讼代理人白明刚、被上诉人灯塔市沈旦镇卫生院委托诉讼代理人冯庆勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。葛凤巨上诉请求：一、请求撤销灯塔市人民法院（2019）辽1081民初2417号民事判决书，依法改判被上诉人赔偿上诉人医药费等经济损失共计48,329元。二、请求判令被上诉人承担本案一、二审的全部诉讼费用。事实和理由：一、灯塔市人民法院（2019）辽1081民初2417号民事判决书针对上诉人一审举证的《门诊病志》及《放射科检查报告单》的证据真实性采纳方式上明显存在区别对待，并且有违证据规定，上诉人一审举证的《放射科检查报告单》系真实的，理由如下：第一点，上诉人一审举证《门诊病志》时，因该《门诊病志》无医院公章，被上诉人一审庭审时不予认可，而一审庭审后被上诉人又提供《门诊病志》时，一审又采纳了上诉人一审举证的《门诊病志》。而上诉人一审举证的《放射科检查报告单》也是因为无医院公章，被上诉人一审庭审时不予认可，因一审庭审后被上诉人同样没有提交在被上诉人处保留的《放射科检查报告单》就据此否认上诉人一审举证的《放射科检查报告单》，实属对证据真实性采纳方式上明显存在区别对待，此系一审针对证据采纳方法的明显错误。第二点，上诉人所举证的《放射科检查报告单》来自被上诉人在诊疗时给上诉人出具的（注：该报告单编号为：678513，姓名：葛凤巨，有据可查），因该《放射科检查报告单》中的诊断提示明确说明尺桡骨与关节未见异常，即被上诉人明确未检查出骨折，因该证据内容不利于被上诉人并至今无正当理由拒绝提供，因此可以推断上诉人一审主张的事实及诉请成立，更反映了上诉人所举证的《放射科检查报告单》证据的真实性。第三点，被上诉人给上诉人拍的CR片上明确反映了上诉人骨折这一事实，并且CR片上记录了详细的拍片日期，众所周知，一份CR片的客观存在必然存在一份对应的《放射科检查报告单》（注：因为《放射科检查报告单》系对CR片的详细说明），因此如果被上诉人不能举证真实的《放射科检查报告单》也印证了上诉人一审举证的《放射科检查报告单》及相关事实的成立，更加说明被上诉人隐匿或者拒绝提供与医疗纠纷有关的病历资料。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。因此，上诉人一审举证的《放射科检查报告单》系真实的，同时也证明了被上诉人确实在诊疗时没有检查出上诉人骨折。二、上诉人一审举证的《门诊病志》系被上诉人在双方在该医疗纠纷发生后伪造的，理由如下：第一点，被上诉人在该《门诊病志》中来诊时间记录为2018年12月7日，同时被上诉人又记录患者在来诊时间的7天前受伤，据此得出上诉人骨折时间并不是2018年12月7日，从该《门诊病志》记录内容的矛盾性明确看出被上诉人伪造了该《门诊病志》，因此一审在事实并未查清楚时就认定被上诉人的《门诊病志》系真实病志的事实，与本案客观事实不符。第二点，该《门诊病志》中医师汪忠仁签字并非其本人亲笔签字而系护士赵艳丽亲笔书写，即该《门诊病志》系伪造的。因上诉人亲眼看到护士赵艳丽亲笔代汪忠仁签写。第三点，上诉人有新证据证明医师汪忠仁本人明确否认曾给上诉人诊疗检查，并且其也否认了该《门诊病志》中医师汪忠仁签字并非其本人亲笔书写。因此，上诉人一审举证的《门诊病志》系被上诉人伪造的。综上所述，被上诉人在给上诉人这一系列的诊疗活动中存在如下行为：1．未能正确及时检查出病情并给以正确治疗2．诊疗行为违反诊疗规范。3．隐匿及拒绝提供有关重要病历。4．伪造病历。5．未开具正式发票。三、被上诉人在给上诉人检查拍片及开具的消炎药中均未给上诉人开具正规的发票及用药清单，这一点说明被上诉人涉嫌逃税并不符合医疗诊疗规范。四、被上诉人针对上诉人骨折的病情仅开具了103元的消炎药，因用消炎药明显不属于治疗骨折的正确诊疗方式，被上诉人未检查出骨折并错误治疗延误治疗并致使上诉人病情显著恶化，增加了医疗及相关康复费用并造成了严重的精神伤害，因此被上诉人有明显的过错。综上所述，被上诉人在给上诉人这一系列的诊疗活动中存在如下行为：1．未能正确及时检查出病情并给以正确治疗2．诊疗行为违反诊疗规范3．隐匿及拒绝提供有关重要病历4．伪造病历5．未开具正式发票。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。结合以上论述，依法推定被上诉人有过错，上诉人的损失应由被上诉人承担。综上，现请求贵院依法支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权益。灯塔市沈旦镇卫生院辩称，现有证据无法认定上诉人在本案中存在过错，无法认定上诉人损失与被上诉人在本案中存在过错，无法认定上诉人损失与被上诉人对其进行检查行为之间存在因果关系，答辩人不应承担责任。2018年12月6日，上诉人在答辩人处做门诊检查，自己说喂鱼摔伤，拍个片子，片子结果怀疑骨裂，因受卫生院医疗条件所限，告知去上级医院检查确认，病志由书面的记录。而上诉人没有遵照医嘱，半月后才去苏家屯医院，被告知是手指骨骨折，后又到嘉宁医院做手术治疗。根据《侵权责任法》第60条的规定，只有医疗机构及其医务人员在医疗活动中有过错，才承担责任。答辩人只是一个初步检查行为，且已经告知其到上级单位进行检查。答辩人的行为并没有过错，未造成患者人身损害，也不构成医疗损害，不应承担责任。葛凤巨向一审法院起诉请求：2018年12月6日，原告左手腕摔伤后到被告灯塔市沈旦镇卫生院检查，该院接诊人赵艳丽拍完片后说：“没事，没伤着骨头”，然后给开了103元消炎药。过了20多天，原告手腕还是肿痛，原告带着片子去沈阳市苏家屯区铁路医院复查，接诊的医生看完片子后说：“这很明显骨折了，你再拍个片子吧”，拍完片后，医生看过说比原先那个片子有些错位，属于陈旧性骨折，需要做固定手术。于是，原告到被告医院说明情况，该院的汪医生说“这不骨折了吗?”该院联系到辽阳嘉宁医院住院治疗，原告做了固定手术，住院11天，花费医疗费18,000多元，由于被告的过错行为导致原告延误治疗，被告存在严重过错，增加了原告治疗费用。原告要求被告赔偿原告医药费等经济损失共计48,329.00元；诉讼费由被告负担。灯塔市沈旦堡镇卫生院一审辩称：我不认为我院有医疗事故，我们只做门诊检查，诊疗医生有医师资格，并且当时医生也让原告去上级医院去做进一步检查。一审法院认定事实：2018年12月7日，原告左手腕摔伤后到被告灯塔市沈旦堡镇卫生院检查，该院为其照射CR片进行检查，病志上记载门诊诊断为疑似左桡骨骨折，处理意见为注意休息，限制活动，去上级医院进一步检查和治疗。后2019年1月5日，原告到辽阳市嘉宁医院住院治疗11天，病案中诊断为左桡骨远端粉碎性骨折。花费医疗费19,226元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，情形之一的，方可推定医疗机构有过错。被告在该诊疗活动中无以上推定过错的情形，故证明被告有过错的举证责任在原告方。因原告未能举证证明被告有过错，应承担举证不能的责任。故原告的诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告葛凤巨的全部诉讼请求。案件受理费1,008.00元（原告预交504.00元）,减半收取504.00元，由原告负担。本院二审期间，上诉人葛凤巨提交三份证据，证据一，葛凤巨与医生汪忠仁的录音（光盘）及录音的文字内容。证明汪忠仁明确否认沈旦堡镇卫生院的《门诊病志》中“汪忠仁”签字并非其本人亲笔签字，即证明了《门诊病志》系伪造而成。证据二、沈旦堡镇卫生院给葛凤巨拍的CR片（光盘）。证明该份证据客观反映了葛凤巨尺桡骨骨折；该片对应的《放射科检查报告单》明确未检查出骨折，也反映了沈旦堡镇卫生院诊疗明显有误。证据三、二次手术门诊检查费票据和二次手术费票据（共2张）。证明二次手术发生的费用。被上诉人灯塔市沈旦镇卫生院发表质证意见：对证据一，证明目的、关联性有异议，录音只是双方的对话，不能证明门诊医疗病历伪造的事实，不能达到其证明目的。对证据二，CR片的关联性、证明目的有异议，被上诉人在病志处理意见中有书面告知，告知去上级医院进一步检查和治疗。对证据三，费用与上诉人无关。本院对上诉人提供的三份证据的证明目的不予认定。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，医疗损害赔偿责任的构成需要符合四方面要素：侵权行为、损害后果、因果关系、主观过错。即产生医疗损害责任必须是医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在侵权行为，患者在就医过程中出现了损害后果，医疗机构及其医护人员的侵权行为与患者的损害后果之间存在因果关系，医疗机构及其医护人员主观上存在过错。只有在这四个要素同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，医疗机构才应当承担赔偿责任。本案中，即使推定灯塔市沈旦镇卫生院诊疗行为存在过错，葛凤巨称其因误诊导致病情延误，增加了其治疗费用，造成了其损失。其应当就因医疗行为导致了增加治疗费用的损害后果，损害后果与灯塔市沈旦镇卫生院的医疗行为存在因果关系，灯塔市沈旦镇卫生院的医疗行为在其损害后果中原因力大小，即被上诉人应当承担的责任比例问题承担举证责任。一审审理过程中，葛凤巨就灯塔市沈旦镇卫生院在医疗服务中是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，后因葛凤巨拒绝缴纳鉴定费用，鉴定机构决定不受理。应当视为葛凤巨放弃承担其举证责任，应当由其承担举证不能的后果。综上所述，葛凤巨的上诉请求不能成立，应予驳回;一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,008.00元，由上诉人葛凤巨负担。本判决为终审判决。审判长  张丽娟审判员  曹丽娜审判员  王 娜二〇二〇年四月二十一日法官助理李雪书记员徐智源