陕西省宝鸡市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕03民终2号 上诉人（原审原告）：孙列课，女，1960年9月7日生，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，汉族，陕西省宝鸡市人，住宝鸡市陈仓区。 委托诉讼代理人：成花丽，陕西海普睿诚律师事务所律师。 委托诉讼代理人：苟金锋，男，汉族，1986年11月17日生，住址同上，系孙列课之子。 上诉人（原审被告）：宝鸡市中心医院。住所地：宝鸡市渭滨区。统一社会信用代码12610300435363548C。 法定代表人：任炜，任院长。 委托诉讼代理人：宋建荣，男，1972年8月9日生，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，汉族，该院神经外科医生，住宝鸡市渭滨区。 委托诉讼代理人：石宝林，陕西正泰律师事务所律师。 上诉人孙列课因与上诉人宝鸡市中心医院医疗损害责任纠纷一案，均不服陕西省宝鸡市渭滨区人民法院（2017）陕0302民初1191号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款之规定，不开庭进行了审理，上诉人孙列课的委托诉讼代理人成花丽、苟金锋，上诉人宝鸡市中心医院的委托诉讼代理人宋建荣、石宝林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 孙列课上诉请求：1、撤销宝鸡市渭滨区人民法院（2017）陕0302民初1191号民事判决；2、改判被上诉人赔偿上诉人各项费用共计960200.79元；3、被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一审判决认定事实不清。 宝鸡市中心医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实与理由：1、司法鉴定意见书，不科学，不客观，我院不存在医疗过错；2、原审法院对被上诉人一些损失的认定没有事实和法律依据。 孙列课向一审法院起诉请求：1、被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、误工费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后期治疗康复费、定残后护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计2132184元；2、案件受理费由被告承担。 一审法院认定事实：2016年9月14日，原告以“头晕头痛两月，加重20天”之主诉前往被告处就诊，被告以“头晕、头痛待查”收住住院治疗。2016年9月17日，入院诊断为：1、海绵状血管瘤（右侧基底节区）；2、腔隙性脑梗死；3、颈动脉粥样硬化并斑块形成；4、高血压病3级很高危组。后被告针对原告病情进行了相关检查治疗，于2016年10月20日行“颅内占位性病变切除术”。术后原告脑出血致脑疝形成，被告遂于当日再行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后原告颅内再次出血致脑疝形成，被告继续于次日行“剖颅探查、颅内血肿清除术”。2017年1月25日，原告出院，出院诊断为：1、脑出血术后；2、脑疝；3、海绵状血管瘤并出血术后；4、腔隙性脑梗死；5、颈动脉粥样硬化并斑块形成；6、高血压病3级很高危组；7、心律失常，室上性早搏；8、冠状动脉粥样硬化症；9、升主动脉扩张；10、肺部感染。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，检测血压；2、注意休息，避免激动、劳累，坚持康复功能训练；3、继续口服氯沙坦钾片50mg1次/日，盐酸替扎尼定片2mg2次/日，迈之灵片150mg2次/日，丙戊酸钠片0.2g3次/日；4、定期复查，不适随诊。2017年2月3日，原告以脑出血术后再次入住被告医院住院治疗，后于2017年3月17日出院，出院诊断为：1、脑出血术后左侧肢体运动功能障碍、平衡功能障碍、ADL功能障碍；2、继发性癫痫；3、高血压病3级很高危组；4、海绵状血管瘤术后；5、下肢肌间静脉血栓；6、心律失常，室上性早搏；7、冠状动脉粥样硬化。2017年3月20日，原告以“中风病”诊断到西安中医脑病医院住院治疗，后于2017年6月10日出院。出院诊断为：海绵状血管瘤术后、右侧颞部颅骨缺损、继发性癫痫、肺部感染。原告患病治疗期间，由其家人及熟人护理，共计住院257天，自付住院医疗费共计126449.79元，在被告处住院期间请外院专家会诊支出诊疗费4200元。原告自购药品支出4590.06元，购买康复器材等残疾辅助器具支出10000元。 另查，本案诉讼中，原告申请进行了相关司法鉴定。2017年7月3日，陕西正义司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为：宝鸡市中心医院在对患者孙列课的诊疗行为中存在过错，过错与患者的损害结果存在因果关系，过错参与度为20%-30%。原告对该鉴定意见书不服，申请重新进行鉴定。后经宝鸡市中级法院委托，上海司法鉴定科学研究院于2018年9月11日出具司法鉴定意见书，分析意见为：（一）、关于孙列课的损害后果，根据病历判断，孙列课存在左侧肢体偏瘫等神经功能损害后果。（二）、关于医方的诊疗行为，1、脑海绵状血管瘤的诊断并无过错；2、治疗方式的告知不够充分；3、医方采取的手术操作（电凝灼烧组织）难以认为符合海绵状血管瘤手术治疗的治疗常规；4、2016年10月20日医方对孙列课的病情观察不够严密，处理不够及时，在一定程度上延误了孙列课颅内出血的诊断和治疗。综合分析，医方的上述医疗过错与孙列课的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系主要因素，参与度拟为60%-70%。被告对该鉴定意见不服提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。2019年8月15日，司法鉴定科学研究院出具答复函，后由其鉴定人刘霞、杨小萍出庭接受了当事人的质询及法庭询问，答复函及出庭意见与鉴定意见书一致。2019年7月1日，中山大学法医鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：孙列课符合《人体损伤致残程度分级》四级伤残；属大部分护理依赖，目前遗留肢体瘫痪给予活动训练、理疗等治疗，预需8000元，营养期为180日，护理期为终身护理。三次鉴定，原告分别缴纳鉴定费10300元、12900元、10156元，共计33356元。 再查，原告所在的宝鸡市陈仓区天王镇天王村于2012年4月被列入科技新城的规划范围，其村组所在土地于2017年3月被统一征收。原告丈夫苟某某生于1958年XX月XX日，原告及其丈夫育有儿子。2018年，陕西省XX镇居民人均可支配收入为33319元。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。根据上海司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书的分析认定，原告到被告处就诊过程中，被告的诊疗行为存在一定过错，其过错与原告现在的左侧肢体偏瘫之间存在因果关系，被告的过错参与度为60%-70%。对此，被告虽然不予认可，辩称鉴定没有科学依据，但未提交相应的反证予以证明，而鉴定机构及鉴定人对被告方的异议进行了合理充分的答复，经本庭审查，认为该鉴定意见书分析客观公正、有理有据，符合原告治疗的实际情况和诊疗规范的要求，一审法院对该份司法鉴定意见书的分析说明及鉴定结论予以认定。根据上述鉴定结论，被告的行为构成医疗侵权，对原告的身体及精神造成了一定损害，应当依法对原告的相关损失承担相应赔偿责任。一审法院对原告主张的具体损失核定如下： 1、医疗费。原告主张医疗费损失为162067.57元。经审查，原告主张的住院医疗费126449.79元，有相应住院病案、收费票据、结算单为证，事实清楚，一审法院予以认定。原告请求的专家会诊费4200元虽无票据，但被告对该事实予以认可，一审法院予以认定。原告请求的自购药品支出31417.78元，经一审法院审查，对出院医嘱中要求服用的药物及与治疗脑部疾病有关的药费4590.06元，一审法院予以认定，其他无医嘱佐证，亦与治疗脑部疾病无关的药费，一审法院不予认定。以上原告医疗费共计135239.85元，一审法院予以认定。 2、护理费。原告主张护理费损失为1656600元（包括定残前护理费196600元及定残后20年护理费1460000元）。经审查，原告自2016年9月14日到被告处住院后至今，其身体状况一直需要护理，且经司法鉴定，原告所需护理为大部分护理依赖，护理期为终身护理。原告主张每日需两人护理符合其护理的实际，根据本地从事同等级别护理的劳务报酬标准，一审法院对每日两人护理的护理费标准酌定为150元。对于定残后的护理期限，根据本案的实际情况，本案暂定后续护理期限五年时间（自2019年7月1日至2024年6月30日），之后若有不足，原告可另行主张。对原告护理费认定为426600元（定残前150元/日×1019日+后续五年150元/日×365天×5年）。 3、住院伙食补助费。原告主张住院伙食补助费损失为25700元（100元×257天）。原告共住院257天，其中在宝鸡本地住院175天，在西安住院82元，根据本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本地每日住院伙食补助费标准应按每日60元计算，西安可按其主张的每日100元标准计算，对原告主张的住院伙食补助费损失核定为18700元（60元×175天+100元×82天）。 4、营养费。原告主张营养费损失为12390元（30元×413天）。原告经鉴定构成四级伤残，加强营养符合其病情的需要，经鉴定原告营养期为180日，原、被告均无异议，一审法院予以认定，对原告营养费核定为5400元（180日×30元）。 5、误工费。原告主张误工费损失为214816元（219.20元×980日）。原告2016年9月14日到被告处住院治疗时已年满55周岁，达到我国女职工的退休年龄标准，其提交的证据亦不能证明其之前存在稳定的收入，故原告请求的误工费损失没有事实及法律依据，一审法院不予认定。 6、残疾赔偿金。原告主张残疾赔偿金损失为666380元。根据法律规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度XX镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日按二十年计算。原告虽为农村户口，但其耕地已被征收，主要收入来源并非农业，故其要求按XX镇标准计算残疾赔偿金的主张符合法律规定，一审法院予以认定。被告辩称应当按农村标准计算残疾赔偿金的理由不能成立，一审法院不予采信。但原告经鉴定为四级伤残，故对原告主张的残疾赔偿金核定为466466元（33319元×70%×20年）。 7、被扶养人生活费。原告请求其丈夫苟某某被扶养人生活费146440元（21966元×20年÷3人）。原告2016年9月14日到被告处住院治疗时已年满55周岁，达到我国女职工的退休年龄标准，从法律上已经视为丧失劳动能力，不具备扶养其丈夫的能力和义务，其丈夫应当由其子女承担相应赡养义务。原告请求的该项费用没有事实及法律依据，一审法院不予认定。 8、残疾辅助器具费。原告主张残疾辅助器具费损失为17445.98元。被告出院医嘱中要求原告进行康复功能训练，一审法院根据原告病情及康复训练的需要，对原告主张的残疾辅助器具费核定为10411.44元。 9、后续治疗费。原告主张后续康复治疗费损失8000元。中山大学法医鉴定中心鉴定意见书载明原告目前遗留肢体瘫痪给予活动训练、理疗等治疗，预需8000元，被告方无异议，一审法院对原告请求的该项后续康复治疗费予以支持。 10、鉴定费。原告主张鉴定费损失33356元，提交有鉴定中心出具的收款收据及税务发票为证，证明原告实际支付鉴定费、专家费等33356元，该费用系原告为证明其损失实际发生的费用，客观真实，一审法院予以认定。 11、交通费及住宿费。原告主张交通费14063.50及住宿费损失1280元。经审查，原告前往被告处住院治疗两次175天，前往西安住院治疗一次82天，一审法院根据其就诊治疗及陪护的实际情况，结合本案案情，对原告请求的交通费及住宿费酌情认定为10000元。 12、精神损害抚慰金。原告请求精神损害抚慰金损失50000元。原告现构成四级伤残，根据被告的过错程度以及原告患病的情况，本地的生活水平，一审法院对原告请求的精神损害抚慰金酌情确定为30000元。 以上原告的损失共计1144173.29元。根据司法鉴定对被告过错参与度60%-70%的意见，结合被告方的过错程度，医疗损害后果与患者自身疾病之间的关系以及医疗风险状况等因素，一审法院确定由被告对原告方的损失承担60%的赔偿责任，即686503.97元。 综上，为了维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国民法总则》第一百二十条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条、第十一条之规定，判决：一、被告宝鸡市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙列课各项损失共计686503.97元。二、驳回原告孙列课的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费23830元，由被告宝鸡市中心医院承担7673元，原告孙列课承担16157元。 二审中，双方均未提交新的证据。经审理查明的事实与一审法院认定事实一致。 本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。关于上诉人孙列课主张一审判决认定事实不清，一审判决中心医院承担60%责任不当，应当认定中心医院承担65%责任的问题。经审查，一审法院认定的本案事实，有当事人陈述、相关书证及庭审笔录等证据佐证，可以证实一审认定的事实。根据司法鉴定对宝鸡市中心医院过错参与度60%-70%的意见，结合其过错程度，医疗损害后果与患者自身疾病之间的关系以及医疗风险状况等因素结合本案实际情况和具体情节，综合分析衡量后酌情认定其承担60%的赔偿责任，合理恰当，并无不妥之处。一审判决对其误工费不作认定亦无不当。上诉人宝鸡市中心医院主张司法鉴定意见书，不科学，不客观，医院不存在医疗过错的问题，本案发生后，陕西正义司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，结论为：宝鸡市中心医院在对患者孙列课的诊疗行为中存在过错，过错与患者的损害结果存在因果关系，过错参与度为20%-30%。孙列课对该鉴定意见书不服，申请重新进行鉴定。后经本院委托，上海司法鉴定科学研究院于2018年9月11日出具司法鉴定意见书，分析意见为：（一）、关于孙列课的损害后果，根据病历判断，孙列课存在左侧肢体偏瘫等神经功能损害后果。（二）、关于医方的诊疗行为，1、脑海绵状血管瘤的诊断并无过错；2、治疗方式的告知不够充分；3、医方采取的手术操作（电凝灼烧组织）难以认为符合海绵状血管瘤手术治疗的治疗常规；4、2016年10月20日医方对孙列课的病情观察不够严密，处理不够及时，在一定程度上延误了孙列课颅内出血的诊断和治疗。综合分析，医方的上述医疗过错与孙列课的损害后果之间存在因果关系，医疗过错系主要因素，参与度拟为60%-70%。宝鸡市中心医院对该鉴定意见不服提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。2019年8月15日，司法鉴定科学研究院出具答复函，后由其鉴定人刘霞、杨小萍出庭接受了当事人的质询及法庭询问，答复函及出庭意见与鉴定意见书一致。2019年7月1日，中山大学法医鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：孙列课符合《人体损伤致残程度分级》四级伤残；属大部分护理依赖，目前遗留肢体瘫痪给予活动训练、理疗等治疗，预需8000元，营养期为180日，护理期为终身护理。本案先后三次鉴定，程度合法，并无不当之处，应当作为本案认定依据，上诉人此项主张没有事实依据和法律依据，本院不予支持。 综上，二上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；原判程序合法，事实清楚，论理充分，适用法律正确，判处合理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费23830元，由宝鸡市中心医院承担18425元，孙列课承担5405元。本院退还宝鸡市中心医院5405元。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 喆 审 判 员  陈 蔚 审 判 员  任小剑 二〇二〇年四月三十日 法官助理  王云飞 书 记 员  赵宝锋