江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终500号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道150号，统一社会信用代码913601008583857819。 负责人：乌方，系总经理。 委托诉讼代理人：李广海，江西阳明阳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴巍，女，1985年12月13日出生，汉族，住江西省南昌市进贤县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司（以下简称中国人民财险南昌分公司）因与被上诉人吴巍健康保险合同纠纷一案，不服江西省进贤县人民法院（2019）赣0124民初3043号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月21日立案后，本院依法组成合议庭对本案进行审理，本案现已审理终结。 中国人民财险南昌分公司上诉请求：1、原判决不当，多判上诉人承担113037.56元，请求改判不予承担；2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人在南昌大学第一附属医院2018年12月24日的入院记录，其主述“唇周及右侧面部麻木伴2个月伴视物重影1周”。根据中国人民财产保险股份有限公司《中高端医疗保险条款》第2.2责任免除的2.2.1（5）“在本保险合同投保前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病”，再结合8.27条款既往症是指“3．本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经明显足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”由此可见，被上诉人在2018年11月10日在上诉人处购买“人人安康”百万医疗保险之前也就是2018年10月份就感觉自身唇周及右侧面部麻木，因此被上诉人明知自己存在既往症而购买该份保险，亦不属于上诉人的保险责任范围，上诉人不予赔付。 吴巍辩称，原审法院认定事实清楚，证据充分，应予维持。被上诉人去医院做的是内科检查才查出来的是脑瘤，作为一般普通人无法诊断自己的症状，并且其实被上诉人是左边一点点麻木慢慢蔓延到右侧内部，不是突然发现的。 吴巍向一审法院起诉请求：1、请求判令中国人民财险南昌支公司赔偿吴巍经济损失15万元。2、一审诉讼费由中国人民财险南昌分公司承担。 一审法院认定事实：2018年11月9日，吴巍与南昌市人保公司签订“人人安康”百万医疗保险合同，该合同约定：由中国人民财险南昌支公司为吴巍提供此保单服务，期限一年，自2018年11月10日零时起至2019年11月9日16时止、保险金额100万元、一般医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%，免赔额10000元）、恶性肿瘤医疗费用补偿（等待期30天，给付比例100%）。保险条款中对保险责任、一般医疗保险责任、住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤医疗保险责任、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、保险金给付标准、补偿原则、责任免除等进行了解释、说明等。同日，吴巍向中国人民财险南昌支公司支付保险费331元。2018年12月24日，吴巍发生头部弥漫性胶质瘤，WH0II级，吴巍入院南昌大学第一附属医院进行治疗，共花费5135.07元，其中，医保报销2108.78元，吴巍自费2891.22元。于2018年12月27日入院复旦大学附属肿瘤医院进行治疗，共花费80497.78元，其中，医保报销30879.38元，吴巍自费49618.4元。于2019年2月入院上海伽玛医院进行治疗，共花费38104.3元，其中，医保报销18476.32元，吴巍自费19627.98元。在上海伽玛医院治疗期间，为辅助用药，吴巍在上海领安生物科技有限公司进行基因检测及咨询等，花费26800元。于2019年6月24日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费12723.3元，其中，医保报销9213.72元，吴巍自费3509.58元。于2019年7月24日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费14416.05元，其中，医保报销10433.29元，吴巍自费3982.76元。于2019年8月20日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费18248.86元，其中，医保报销13291.24元，吴巍自费4957.62元。于2019年9月19日、10月17日、11月14日入院江西省肿瘤医院进行治疗，共花费用分别是14177.4元、10664.82元、13002.76元，尚未到医保报销账目。之后，吴巍持相关手续向南昌市人保公司报销费用未果，遂诉来院。 一审法院认为，吴巍与中国人民财险南昌支公司之间签订的“人人安康”百万医疗保险合同，系双方自愿签订，不违背法律规定，该合同合法有效，双方均应自觉遵守、履行。吴巍在一审案件中提出的由中国人民财险南昌支公司支付已经医保报销的相关费用，于法有据，应予支持。吴巍2019年9月19日之后入院的三笔费用，尚未经医保报销相关费用，中国人民财险南昌支公司提出按60%支付，吴巍未同意，可由吴巍经过医保程序之后，另行主张，不予处理。吴巍在上海领安生物科技有限公司进行基因检测及咨询等花费的26800元，是吴巍根据医院的要求，辅助治疗用药而支出的费用，不属于保险条款中的保险人的免赔项目，故对吴巍要求中国人民财险南昌支公司支付该笔费用的请求，亦予支持。至于吴巍提出入院治疗期间所支出的吃住、交通费用等请求，不属合同约定的保险责任范围，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、限中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司在本判决书生效之日起十日内支付吴巍治疗弥漫性胶质瘤的医疗费用84587.56元。二、限中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司在本判决书生效之日起十日内支付吴巍在上海领安生物科技有限公司进行基因检测及咨询等花费用26800元。三、驳回吴巍的其他诉讼请求。 本院二审期间，吴巍提供了其颁发日期为2018年12月17日的健康证，证明其在签订健康保险合同之前身体健康。上诉人质证认为，真实性合法性、无异议，关联性有异议，健康证不需要做核磁共振这项检测，与本案被上诉人所患的疾病无关。对吴巍提交的健康证，因吴巍仅是为从事餐饮行业的相关工作所做的基本项目检查，不足以达到吴巍的证明目的，本院不予采信。 中国人民财险南昌分公司没有提交新证据。 本院二审查明，吴巍与中国人民财险南昌分公司之间是通过手机微信APP线上投保，保险公司的免责条款也是通过线上向吴巍发送，并由吴巍在投保人处签字，《人人安康医疗保险条款》、《增值服务告知书》、《人人安康医疗保险电子保单（被保险人：吴巍）》均通过微信以ＰＤＦ形式发给吴巍。另查明，一审判决中被告名称“中国人民财产保险股份有限公司南昌市支公司”有误，上诉人（原审被告）名称为中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司。本院对一审查明的其他事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是中国人民财险南昌分公司是否免除责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”，“明确说明”应指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。根据中国人民财险南昌分公司提交的证据及陈述，其是通过微信发送PDF格式《人人安康医疗保险条款》、《增值服务告知书》、《人人安康百万医疗保险电子保单》后在网上完成投保。保险公司通过网上程序与投保人签订合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，但保险公司不能简单地将免责声明发送给投保人了事，而应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，向投保人作出解释，以使投保人知晓该条款的真实含义和法律后果。中国人民财险南昌分公司提交的证据不能证明其就免责任条款的内容向吴巍作出了明确说明，因此该免责条款不产生效力，故中国人民财险南昌分公司的上诉请求不予支持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2561元，由中国人民财产保险股份有限公司南昌市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 余行飞 审 判 员 胡 伟 审 判 员 陈 晶 二〇二〇年四月二十八日 法官助理 周曼莉 书 记 员 胡亚涛