安徽省当涂县人民法院 行 政 判 决 书 (2020)皖0521行初5号 原告：刘安民，男，1976年12月2日出生，汉族，住安徽省当涂县。 被告：当涂县新型农村合作医疗管理中心，住所地安徽省当涂县姑孰镇黄池路，统一社会信用代码12340521769040076A。 法定代表人：张元舫，该中心主任。 出庭负责人：时振宇，该中心副主任。 委托代理人：袁丽,安徽林彬律师事务所律师。 委托代理人：孙浩男,安徽林彬律师事务所实习律师。 原告刘安民因要求被告当涂县新型农村合作医疗管理中心履行意外伤害住院补偿义务，于2020年3月11日向本院提起行政诉讼。本院于2020年3月11日立案后，于2020年3月13日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年4月7日公开开庭审理了本案。原告刘安民、被告当涂县新型农村合作医疗管理中心的出庭负责人时振宇、委托代理人袁丽、孙浩男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告刘安民向被告当涂县新型农村合作医疗管理中心提出意外伤害医疗费用报销理赔申请，被告当涂县新型农村合作医疗管理中心于2019年11月5日对原告刘安民作出《当涂县新农合意外伤害拒赔告知书》。 原告刘安民诉称,原告刘安民于2019年3月30日下午1时许骑电瓶车不慎摔伤，随后被邻居送往马鞍山十七冶医院救治。当时原告处于昏迷状态，随后又转院至南京鼓楼医院救治。原告刘安民妹妹刘安翠赶到现场后，一切有妹妹刘安翠处理救治情况。治愈后，原告刘安民将医院救治所有材料递交到当涂县新型农村合作医疗处申请理赔。2019年10月5日，当涂县新型农合下发了“意外伤害拒赔通知书”。原告于2018年10月21日缴纳了社会医疗保险费两人计440元。原告在摔伤后处于昏迷，当天并无饮酒。马鞍山十七冶医院在急诊病历上记载“饮酒后摔倒至全身多处外伤半小时”与事实不符，马鞍山十七冶医院检测报告单上并无显示体内有酒精含量。原告刘安民身体状态为“高血糖，低血钾”，并不能饮酒。原告刘安民所产生的医疗费用12424.68元，按60%赔付，应赔付7454.8元。请求判令：1.被告立即按规定比例赔付原告医疗赔偿金7454.80元；2.被告承担本案的诉讼费。 原告刘安民为支持其主张向本院提交了以下证据： 1、安徽省医疗门诊收费票18张，证明原告受伤治疗花费医疗费用12424.68元（含转院救护车等费用855元）。2、马鞍山十七冶医院首诊病历、门诊发票、检验报告、CT检查报告、病重通知书，证明原告受伤后在该院急诊科救治。3、南京鼓楼医院急诊病历、急诊收费单，证明原告在南京鼓楼医院救治情况。4、江苏省医疗门诊收费票据、住院收费票据以及出院证，证明原告受伤治疗情况。5、南京鼓楼医院住院病案、入院记录、病人费用明细、影像检查报告、检验报告单，证明原告在南京鼓楼医院住院治疗情况。6、当涂县新农合意外伤害拒赔告知书，证明被告拒绝理赔。 被告当涂县新型农村合作医疗管理中心辩称，1.原告不属于理赔对象。根据安徽省卫计委《关于印发的通知》（卫基层秘［2017］558号）、《当涂县人民政府办公室关于印发的通知》（当政办［2018］7号）、《马鞍山市统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇有关新农合政策调整的实施细则（试行）（当合管［2019］14号）》等文件，明确规定了“交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿”。2.两家医院病历证实原告具有酗酒情形。根据马鞍山十七冶医院急诊科2019年3月30日14时05分的首诊病历显示，原告当时主诉“饮酒后摔倒致全身多处外伤半小时”；现病史：“患者半小时前饮酒后撞墙后出现全身多处外伤”；体征：“醉酒态”。2019年3月30日14时57分马鞍山十七冶医院神经外科，查体：原告当时“神志朦胧，醉酒状”。根据南京鼓楼医院2019年3月30日作出的入院记录显示，现病史：“患者今日下午13时左右饮酒后骑电瓶车时不慎撞墙，致全身多处损伤”。两家医院的病历都显示原告发生交通事故的原因是酗酒，因此被告作出的《当涂县新农合意外伤害拒赔告知书》既有法律依据，也有事实依据。3、检验报告侧面反映原告酗酒的事实存在。南京鼓楼医院2019年3月30日21时54分作出的检验报告单显示，原告当时谷草转氨酶109Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶1424Ｕ／Ｌ，肌酸激酶1468Ｕ／Ｌ，肌酸激酶ＭＢ同工酶61Ｕ／Ｌ,原告在没有××病史，没有重金属中毒，也没有药物中毒的情况下，肝功能指标严重异常，甚至达到了正常人的3到10倍不等，这些数据都与原告病历中醉酒的描述相互印证。如果原告不能对这样的检测结果作出合理的解释，被告就有理由认为上述两家医院提供的病历资料是准确的，依据上述两家医院提供的病历资料作出《当涂县新农合意外伤害拒赔告知书》也是合理的。 被告当涂县新型农村合作医疗管理中心向本院提交了以下证据、依据： 1.组织机构代码一份，证明被告主体适格。2.安徽省卫计委《关于印发的通知》（卫基层秘[2017]558号）、当涂县人民政府办公室关于印发《当涂县新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿实施方案（2018）版》的通知（当政办[2018]7号）、《马鞍山市统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇有关新农合政策调整的实施细则（试行）（当合管[2019]14号）》,证明酗酒造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。3．原告病历复印件，证明原告事发当时处于醉酒状态。 经庭审质证，被告对原告提供的证据的真实性无异议，认为达不到原告的证明目的。原告对被告提交的证据1、2无异议，对证据3有异议，认为当时自己昏迷，不知医生如何书写病历。 本院对原、被告提交的证据认证如下：鉴于原、被告对对方提交的证据的真实性均未提出异议，且上述证据系合法取得，能证明本案的事实，原、被告提交的上述证据具有真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以认定。 经审理查明，2019年3月30日下午1时许，原告刘安民骑电瓶车不慎撞墙摔伤，随后被邻居送往马鞍山十七冶医院急诊科救治。马鞍山十七冶医院急诊科的首诊病历载明，主诉：饮酒后摔倒致全身多处外伤半小时。体征：醉酒态，呼之无应。急诊科邀请该院眼科、神经外科医生进行会诊，初步诊断为原告刘安民左眼外伤、左眼眶骨折。眼科会诊医生建议交上级医院进一步治疗。神经外科医生在会诊时，查体：神态朦胧、醉酒状。因原告刘安民伤情较重，马鞍山十七冶医院下达病重通知书。原告刘安民在马鞍山十七冶医院花费医疗费2915.42元，另花费转院救护车等费用855元。2019年3月30日下午，原告刘安民被送往南京鼓楼医院救治。南京鼓楼医院急诊病历载明患者饮酒后骑电瓶车跌伤头面部，入院记录也记载患者饮酒后骑电瓶车不慎撞墙。南京鼓楼医院2019年3月30日21时54分作出的检验报告单显示，原告谷草转氨酶109U/L、乳酸脱氢酶1424U/L、肌酸激酶1468U/L、肌酸激酶MB同工酶61U/L。原告刘安民2019年3月30日在南京鼓楼医院住院，同年4月4日出院，花费医疗费8901.46元。原告刘安民治愈出院后，向当涂县新型农村合作医疗管理中心申请理赔。2019年11月5日，经办当涂县新农合医疗保险的保险公司下发了“当涂县新农合意外伤害拒赔告知书”，认为原告发生的意外事故不属于当涂县新农合报销补偿范围，不能予以赔付。 另查明，原告刘安民参加了当涂县新型农村合作医疗保险，2018年10月21日缴纳了社会医疗保险费两人计440元。 本院认为，本案的争议焦点在于原告刘安民是否酗酒后骑电瓶车撞墙受伤？原告刘安民虽否认饮酒后骑电瓶车，但原告刘安民在马鞍山十七冶医院救治时，医院急诊科的首诊病历载明饮酒后摔倒致全身多处外伤，体征呈醉酒态。急诊科在邀请眼科、神经外科医生进行会诊时，神经外科医生检查原告刘安民身体时发现其神态朦胧、醉酒状。原告刘安民当天被转院至南京鼓楼医院治疗，南京鼓楼医院急诊病历、入院记录均载明原告刘安民饮酒后骑电瓶车不慎撞墙。临床医生有足够的知识和经验判断一个人是否饮酒,马鞍山十七冶医院、南京鼓楼医院病历明确记载原告刘安民饮酒并处于醉酒状态。原告刘安民在医院血液检查中虽没有酒精含量项目，但原告刘安民肝功能指标严重异常，这些指标都与原告病历中醉酒的描述能相互印证。故可以认定原告刘安民饮酒后骑电瓶车撞墙受伤，且饮酒程度达到醉酒状态。根据安徽省卫计委《关于印发的通知》（卫基层秘[2017]558号）、当涂县人民政府办公室关于印发《当涂县新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿实施方案（2018）版》的通知（当政办[2018]7号）、《马鞍山市统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇有关新农合政策调整的实施细则（试行）（当合管[2019]14号）》的规定,酗酒造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。当涂新农合经办机构对原告的医疗费用不予赔付，符合上述规定。原告刘安民要求被告赔付医疗费用理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告刘安民的诉讼请求。 本案受理费50元，由原告刘安民负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。 审 判 长  章遵忠 人民陪审员  周忠保 人民陪审员  夏建新 二〇二〇年四月二十一日 书 记 员  吴文静 附适用法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。