吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终389号上诉人（原审被告):平安养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区。负责人:邓炜，总经理。委托诉讼代理人：彭馨莹，该公司员工。被上诉人（原审原告):李某，男，2014年4月23日出生，汉族，现住长春市二道区。法定代理人:丁某，女，1988年4月24日生，汉族，现住长春市二道区。系李某母亲。委托诉讼代理人：罗超，吉林中证律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安保险）因与被上诉人李某人身保险合同纠纷一案,不服长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初4334号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。李某在一审提出诉讼请求，1.判令平安保险按照保险合同约定赔偿李某保险金41781.95元，(平安附加学生意外伤害医疗保险5000元，平安附加学生幼儿住院医疗保险41918.05元，合计46918.05元，扣除已经给付的5136.1元)；2.判令诉讼费由平安保险承担。事实与理由：2018年9月25日15时45分许，案外人于×驾驶×××号小型客车沿公平路由东向西行驶至阳光华尔兹小区北门前时将由北向南步行通过公平路的李某刮撞致使李某受伤。事故发生后李某被送往医院救治，经医院诊断为“开放性胫骨骨折”。医疗花费41918.05元。李某在平安保险投保成长快乐C卡(电子)，包含平安附加学生意外伤害医疗保险(P0210)5000元，平安附加学生幼儿住院医疗保险(P0250)100000元，事故发生在保险有效期内。李某提交理赔申请后平安保险仅给付理赔款5136.1元。李某为维护自身合法权益，依据《保险法》相关规定诉至法院，请求法院支持李某的诉讼请求。平安保险在一审辩称，本案所涉保险为人身保险，我公司按保险合同约定给付保险金5136.1元，已履行完保险责任，不应该额外支付。一审法院经审理查明，2018年9月25日15时45分，案外人于×驾驶×××号小型客车沿公平路由东向西行驶至阳光华尔兹小区北门前时将由北向南步行通过公平路的李某刮撞致使李某受伤。事故发生后李某被送往医院救治，经医院诊断为“开放性胫骨骨折”。医疗花费41918.05元。李某在平安保险投保成长快乐C卡(电子)，包含平安附加学生意外伤害医疗保险(P0210)5000元，平安附加学生幼儿住院医疗保险(P0250)100000元，事故发生在保险有效期内。李某与案外人于×赔偿纠纷一案，经长春市二道区人民法院审理，于2019年1月25日作出(2019)吉0105民初63号民事判决书，判令责任相对方对于李某所受到的损害予以赔偿。后李某提交理赔申请，申请平安保险予以理赔，平安保险给付理赔款5136.1元。双方发生争议，故李某起诉至本院。一审法院认为，本案的争议焦点是：李某已经从侵权方获得赔偿后，能否又要求平安保险予以赔偿。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“保险人因第三者的原因而发生死亡、伤残、或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。从这一条法律规定可以看出来，人身保险合同的被保险人或者受益人，可以同时获得侵权方的赔偿和保险公司的理赔。并且保险费并不限制人身保险重复投保。因此损失补偿原则并不适用于人身保险合同关系。因此平安保险应当按照合同约定向李某进行理赔。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第四十六条、第六十六条的规定，判决如下：平安养老保险股份有限公司吉林分公司在一审判决生效后立即给付李某学生意外险5000元，住院医疗保险36781.95元(41918.05-5136.1)，以上合计41781.95元。如果未按原审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费422元，由平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担。宣判后，平安保险不服，向本院提起上诉。其上诉请求:1.依法撤销吉林省长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初4334号民事判决书，发回重审或改判，驳回李某一审的全部诉讼请求；2.依法判令本案一审、二审的诉讼费用由李某承担。事实与理由：原审法院事实认定不清，适用法律存在严重错误。平安保险已基于保险合同约定履行保险赔偿义务，不应再承担给付保险金责任。本案所涉保险为人身保险,保险人是否赔付、赔付金额多少，应完全依据保险合同条款约定,与原审法院论述的争议焦点等内容无任何关联。原审法院对《中华人民共和国保险法》第四十六条的引用及论述存在明显的事实理解错误及法律适用错误。本案平安保险并未否认李某的保险金请求权，平安保险给付李某保险金5136.1元，正是维护被保险人合法权益的体现，是基于保险合同约定“本公司在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在住院医疗保险金额的限额内按照本合同约定的免赔额、约定级距和给付比例给付住院医疗保险金”理算的，给付金额多少是基于保险协议约定与损失补偿原则，完全符合法律规定。李某在二审辩称：平安保险的上诉理由没有事实和法律依据。平安保险核算保险金仅5136.1元错误，应按照保险责任足额支付保险金。1.保险合同法律关系与侵权法律关系，A保险合同法律关系与B保险合同法律关系并非同一法律关系，在保险合同关系中，根据《保险法》第四十六条规定，保险人不具有向侵权人追偿的权利，也不能以被保险人已经获得侵权人的赔偿而拒绝给付保险金。李某已足额支付保费，平安保险应履行相应义务，在保险责任限额内予以赔偿(平安附加学生意外伤害医疗保险(P0210)5000元；平安附加学生幼儿住院医疗保险(P0250)100000元。2.“被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险机构……的保险责任)”条款无效。根据《保险法》解释三第十八条规定，法律许可的约定适用医疗费补充性赔付仅限于排除“公安医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额”，且依法应证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。而平安保险主张该排除包括人身损害赔偿金在内的各种其他途径，排除李某依法享有的权利，有违法律规定，根据保险法第十九条规定，平安保险通过免责条款减轻其依法应承担的责任，排除李某依法享有的权利的条款无效。3.责任免除条款、免赔额、比例赔付等免责条款不产生法律效力。根据《保险法》第十七条规定平安保险作为保险人应当对其提供的保险合同中的免责条款进行提示、明确说明。并依法由其承担举证证明任，否则免责条款不生效。根据原审整个庭审过程，平安保险未提交任何证据对其已经履行提示、说明义务进行证明，责任免除条款、免赔额、比例赔付等免责条款不生效。4.从公平角度来看，平安保险在投保时未考虑按照扣减后的标准收取保费，仅告知意外事故发生后其会承担的保险责任，李某已全额支付保费，平安保险主张排除被保险人权利减免自身责任的行为不符合诚信及公平原则。综上所述，原审事实清楚，程序正当，适用法律正确，应驳回平安保险的上诉请求。本院审理查明的事实与原审判决认定事实一致。另查明，平安附加学生意外医疗保险、平安附加学生幼儿住院医疗保险中均约定若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在意外伤害医疗保险金（住院医疗保险金）的限额内按照本合同约定的免赔额和给付比例给付保险金。本院认为，关于李某在已经获得侵权人赔偿后，能否再要求平安保险给付意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金的问题。医疗保险虽为人身保险，但按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。本案中，李某与平安保险签订的保险合同中均约定保险责任为补偿原则，在被保险人从其他途径获得补偿后对剩余部分承担保险责任。该条款为保险责任内容的约定，并非限制被保险人责任的免责条款。因此，可以认定诉争险种为费用补偿型保险。根据双方签订的保险合同中“已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径的补偿后，在意外伤害医疗保险金（住院医疗保险金）的限额内按照本合同约定的免赔额和给付比例给付保险金。”的约定，能够看出保险公司在确定诉争险种的赔偿原则时，是从合同角度，为了防止被保险人依据多份保险合同取得多份收益而设定的，即在被保险人的医疗费用通过其他社保、医保途径获得赔偿后，保险人不再重复给付保险金。但本案李某已经获得的赔偿是基于侵权法律关系，而来自侵权人的赔偿，系法定之债。李某与平安保险依据保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，系约定之债。两者并非同一法律关系。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利”的规定，平安保险不具备向侵权人追偿的权利，亦不能以李某已经获得侵权人的赔偿而拒绝给付保险金。且平安保险在双方签订的保险合同赔偿范围中并未将被保险人获得侵权人赔偿不予赔付作为免责事由予以规定。故，平安保险主张不予赔偿的理由无事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，平安保险的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费844元，由上诉人中国平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  胡月皓审判员  张兴冬审判员  张 巍二〇二〇年四月二十三日书记员  王冠男