河北省广平县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀0432民初280号 原告：张某2，男，1995年3月21日出生，汉族，住广平县。 原告：张某1，男，2009年9月2日出生，汉族，住广平县。 监护人：张某2，男，1995年3月21日出生，汉族，住广平县，系张某1哥哥。 原告：张玉镯，男，1945年5月25日出生，汉族，住广平县。 原告：杜秀芬，女，1943年10月25日出生，汉族，住广平县。 四原告委托诉讼代理人：张保平，邯郸市天平法律服务所法律工作者。 被告：安心财产保险有限责任公司，住所：北京市延庆区东外大街109号1幢，统一社会信用代码91110229MA002UYU1Q. 法定代表人：韩刚，该公司经理。 委托诉讼代理人：王洁，河北九川律师事务所律师。 原告张某2、张某1、张玉镯、杜秀芬（下称四原告）与被告安心财产保险有限责任公司（下称安心财险）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月8日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。四原告委托诉讼代理人张保平、被告安心财险委托诉讼代理人王洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 四原告向本院提出诉讼请求，1.判令被告支付意外伤害保险金50万元，意外伤害医疗费3万元，住院生活津贴36000元，共计566000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月6日，被保险人张纪民所在公司为其在被告安心财险处投保有《团体人身意外伤害保险》，被告安心财险保单和其保险条款载明：意外身故保险金50万元，意外伤害医疗费用限额为3万元，住院生活津贴限额为36000元。2019年9月16日，张纪民在工作过程中意外受伤住院，后医治无效，于2019年12月22日死亡。被保险人张纪民死亡后，原告作为被保险人第一顺序继承人，多次与安心财险联系，要求其依法支付保险赔偿金共计566000元，并按被告要求将所有需要的材料提供给被告安心财险。被告安心财险在审核材料后以被保险人出险职业超出保险合同承保的职业类别范围为由只同意按照正常赔偿金的60%进行调解赔偿，在原告拒绝后，被告安心财险向原告出具了《理赔决定通知书》，进行结案处理，该通知书结论为“本公司解除您的保险合同并终止效力，本公司对于您本次索赔申请不承担给付保险金的责任。”原告认为，被告的行为违法，被告为达到少赔、不赔的目的，严重侵犯了原告的合法权益。综上，为维护原告的合法权益，特诉至法院，望判如所请。 安心财险辩称，受害人张纪民的意外事故不属于保险责任，我公司不承担给付保险金的责任。理由如下：一、投保人在投保时为被保险人张纪民投保职业为防火系统报警器安装人员，经公司调查，出险时受害人是进行管道安装，按职业类别属于管工，与投保时的职业不相符，超出承保职业范围。被保险人的职业性质是影响人身险尤其是意外险定价的重要因素，职业风险越高，费率越高，被保险人张纪民发生事故时的工种为第四类职业，比投保时防火系统报警器安装人员第三类职业危险系数高，严重影响保险人是否同意承保或者提高保险费率，属于故意不履行如实告知义务。根据保险法第16条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，我公司对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；二、根据保险合同的约定，住院生活津贴每次赔付天数不超过90天，属于保险责任的情况下，住院生活津贴最高赔付为18000元；三、本次事故所争议的合同为团体人身意外伤害保险，保单项下共11人，每位保险金额为身故伤残50万元，医疗费用30000元，住院津贴36000元。综上，公司已通知原告决定解除与被保险人的保险合同并终止效力，对于原告的诉请也不承担给付保险金的责任。 经审理查明，2019年3月26日，山东耿桥消防智能工程有限公司为张纪民等11人在安心财险投保团体人身意外伤害保险，保障内容为意外伤害身故、伤残每人500000元、意外伤害医疗费用每人30000元、住院生活津贴每人36000元。保险期间自2019年4月2日0时0分0秒至2020年4月1日23时59分59秒。保险单特别约定部分载明：1.每次事故意外伤害医疗费用无免赔额，按100%比例赔付。2.住院生活津贴仅保障被保险人由于意外伤害导致住院的情形，不保障被保险人由于疾病导致住院的情形。每次事故住院生活津贴无免赔额每日赔付200元，保险期间内每次赔付天数不超过90天，总累计赔付天数不超过180天。 2019年9月16日，张纪民在大顺胜利花园B区16号楼三楼安装喷淋消防管道时发生意外，从可移动式脚手架上跌落下来受伤昏迷。事故发生后，张纪民被送往淄博市临淄区人民医院救治，花费医疗费253439.71元。2019年10月25日转至邯郸市中心医院治疗。2019年12月22日，张纪民经治疗无效死亡，共计住院治疗98天。 张纪民第一顺序继承人有其父亲张玉镯、母亲杜秀芬、长子张某2、次子张某1。 2020年2月21日，安心财险作出理赔决定书，以被保险人张纪民出险职业属管道安装工人，属于四类职业，与投保人山东耿桥消防智能工程有限公司投保时告知的三类职业（防火系统报警安装人员）不符，投保人以未履行如实告知义务为由，解除保险合同并终止效力，不承担给付保险金的责任。四原告与安心财险协商未果，以致成讼。 上述事实的证据有：四原告身份证复印件、户口本、被保险人张纪民的死亡注销证明、邯郸市中心医院住院病历首页复印件、淄博市临淄区医院住院处证明、团体人身意外伤害保险电子保险单、团体人身意外伤害保险条款（2016版）、当事人当庭陈述等在卷为凭。 本院认为，投保人山东耿桥消防智能工程有限公司为包括受害人张纪民在内的11人在安心财险投保“团体人身意外伤害保险”并按照约定履行了缴纳保险费的合同义务，约定的保险项目不违反法律、行政法规的强制性规定，受害人张纪民作为被保险人与安心财险之间设立了意外伤害保险合同关系，该合同合法有效，对当事人具有约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。首先，根据保险法相关规定，保险人负有提示、明确说明义务——保险人在与投保人订立合同时，负有向投保人对合同条款进行陈述、解释的义务；对于合同约定的免责条款，保险人必须予以明确说明，未明确说明的，该条款对被保险人不发生效力；采取格式条款订立合同的，提供格式条款一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。安心财险提交的职业类别表拟证明投保人投保职业与被保险人发生意外时的职业不符，投保人未尽如实告知义务，但是对投保对象的职业限制未在保险条款中予以明确规定，安心财险亦当庭确认“投保人不清楚职业类别”、“免责条款是投保以后保险合同才予以告知的”。职业类别作为保险行业职业分类标准，表述内容具有相当的专业性，非经保险人就具体内容向投保人进行提示、说明，投保人显然无法准确理解和掌握其内涵，安心财险没有提供证据证明投保时就被保险人的有关情况进行过询问，以及就不如实告知的法律后果对投保人进行过明确说明，安心财险不能以此免除责任。其次，安心财险提交的询问笔录单复印件，四原告对其真实性不予认可，不能达到其证明目的。本院审查后认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。安心财险提交的询问笔录单复印件显示询问时间为2019年10月13日，即安心财险自2019年10月13日起就知道张纪民从事的是安装消防管道工作而未于三十日内行使保险人合同解除权，至2020年2月21日作出解除合同并终止效力的理赔决定时，合同解除权已经因安心财险知道有解除事由之日起超过三十日未行使而消灭，安心财险不能以此免除责任。根据电子保单特别约定部分明确显示每次事故意外伤害医疗费用无免赔额，按100%比例赔付；每次事故住院生活津贴无免赔额每日赔付200元，保险期间内每次赔付天数不超过90天。受害人张纪民死亡，保险金作为张纪民的遗产由其继承人继承。故本次事故，安心财险应向四原告支付意外伤害身故保险金50万元，意外伤害医疗费30000元，住院生活津贴18000元，共计548000元。对于四原告的其他诉求，本院不予支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告安心财产保险有限责任公司于本判决生效后十日内向原告张某2、张某1、张玉镯、杜秀芬支付意外伤害身故保险金500000元、意外伤害医疗费用30000元、住院生活津贴18000元，共计548000元； 二、驳回原告张某2、张某1、张玉镯、杜秀芬其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4730元，原告张某2、张某1、张玉镯、杜秀芬负担150元，被告安心财产保险有限责任公司负担4580元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邯郸市中级人民法院。 审判员  杨红涛 二〇二〇年四月三十日 法官助理李伟红 书记员刘冰冰 附：相关法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。