吉林省四平市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉03民终268号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地：长春市南关区。法定代表人：唐永贵，该公司经理。委托诉讼代理人：张振东，吉林信谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：沙丹丹，女，回族,1987年5月16日出生，住吉林省伊通满族自治县伊通镇。上诉人阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司(以下简称阳光保险公司)因与被上诉人沙丹丹人身保险合同纠纷一案，不服吉林省伊通满族自治县人民法院（2019）吉0323民初2232号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：一、依法撤销原审判决;二、改判驳回被上诉人各项诉讼请求;三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：上诉人认为原审法院认定事实错误，适用法律不当。一、原审法院认定阳光保险公司并未就其减轻、免责部分向原告方采用明确的提示方法充分提示说明,原审法院认定事实错误。二、原审法院认定被上诉人沙丹丹所患疾病在其投保的保险合同中列举的重大疾病范围内，原审法院认定事实错误。沙丹丹辩称，本人患有多发性硬化，是重大疾病里的罕见病，现在的症状是双腿、左手左臂、左头部麻木，上述症状已经持续一年之久,神经损伤是永久性的、不可逆的，以上完全符合保险合同约定，请求法官维持原判。沙丹丹在原审请求：1、判决被告赔偿保险理赔金5万元;2、被告承担律师服务费、诉讼费用等其他诉讼费用。事实和理由:原告丈夫刘楠于2014年9月28日在被告处为原告投保了合同号为802600003873xxxx的阳光人寿附加万能重大疾病保险C款,原告于2019年2月15日因脊髓病、G4-5椎间盘突出、L4-5、L5-S1椎间盘膨隆在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗,于2019年3月6日病情好转后出院,出院诊断为多发性硬化、睡眠障碍、抑郁状态、G4-5椎间盘突出、L4-5、L5-S1椎间盘膨隆。依据合同阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款约定,被告应依法进行理赔;但被告违反诚信约定,只答应赔付原告4万元,原告不同意,于是被告以投保人的病情介绍与医院诊断与被告的合同约定不是一字不差为由不予理赔。故原告起诉至法院，望能判如所请。阳光保险公司在原审辩称，原告患的疾病不符合原告所投保的保险合同保险条款的3.4.26多发性硬化之规定,不在保险责任范围内，我公司依据条款不予赔偿。一审法院查明，原告丈夫刘楠于2014年9月28日在被告处为原告投保了合同号为802600003873xxxx的阳光人寿附加万能重大疾病保险C款，于2014年9月28日生效。2019年2月15日原告因脊髓病、G4-5椎间盘突出、L4-5、L5-S1椎间盘膨隆在首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗,于2019年3月6日病情好转后出院,出院诊断为多发性硬化、睡眠障碍、抑郁状态、G4-5椎间盘突出、L4-5、L5-S1椎间盘膨隆。双方签订的保险合同重大疾病条款包括多发性硬化，但双方对多发性硬化的具体表现有争议。一审法院认为，双方签订的人身重大疾病保险合同是双方真实的意思表示，合法有效。该合同采用的是格式条款列举式的合同方式。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条关于格式条款之规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当就减轻或免除自己责任向对方充分提示说明。本案被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司并未就其减轻、免责部分向原告方采用明确的提示方法进行充分提示说明，因此应当承担对自己不利的后果。人身重大疾病保险合同是一种特殊的保险合同，投保人投保时是基于发生重大疾病时能够得到充分的保障，因此其投保的目的是在遇到重大困难时得到及时救济，否则就违背其投保的初衷。本案原告所患疾病在其投保的保险合同中列举的重大疾病范围内，故此保险公司应当进行赔偿。虽然保险公司辩称其不符合多发性硬化疾病项目其他附属条件，投保人作为一个普通的公民，对于格式条款中列举式的专业性非常强的对于重大疾病的表述，并不可能有充分的理解。保险公司在没有特殊的提示下，过于强调不符合对列举式重大疾病的附加条件，只是保险公司规避理赔的单方辩解,不符合《中华人民共和国合同法》中关于诚实信用的基本原则。因此对于被告保险公司的辩解本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、第三十一条之规定，原审法院判决:一、被告阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后十日内赔偿原告沙丹丹重大疾病保险金50,000元。二、驳回原告沙丹丹其他诉讼请求。本院经审理查明：沙丹丹因患多发性硬化，于2019年2月16日在首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，于3月6日出院后，分别在2019年6月6日、2019年9月8日在首都医科大学附属北京天坛医院复查,两次复查均有首都医科大学附属北京天坛医院出具的诊断说明书，诊断结果为多发性硬化。2019年6月6日复查影像学报告单诊断结果为脑内缺血、脱髓鞘，鼻窦炎；2019年9月8日复查影像学报告单诊断结果为符合多发性硬化改变，与前片（2019.6.6）比较变化不大。经本院审理查明的其他事实与原审查明的相同。本院认为，一、上诉人阳光保险公司与被上诉人沙丹丹签订的人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，内容不违反国家法律、行政法规的效力性强制性规定，该合同合法有效，双方当事人应按合同约定全面履行自己的义务。二、本案的争议焦点为：1.案涉保险合同第3.4.26条是否属于免责条款及该条款的效力；2.被上诉人沙丹丹所患疾病是否符合保险合同约定的理赔条件。（一）针对第一个争议焦点，沙丹丹向阳光保险公司投保的是阳光人寿金世福终身寿险，阳光人寿附加万能重大疾病保险C款保险条款第3.3条列举了三十项重大疾病，结合保险合同的名称“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款条款”的内容，按照通常理解，保险条款第3.3条所列举的三十项重大疾病属于保险范围。其中列举的第二十六项重大疾病为多发性硬化，从第二十六项的内容来看，除了明确多发性硬化的定义，另写有“本合同仅对多发性硬化造成神经系统功能的永久性损害予以理赔。所谓神经系统功能的永久性损害是指诊断为多发性硬化后有神经系统一次以上的发作，而出现累及视神经、脑干、骨髓永久性损害，出现有共济失调或感觉障碍并持续180天以下”，以上内容均是对该项疾病的理赔条件进行限制，该定义及所附的各项限制条件均属于专业性较强的内容，一般社会公众不会注意或了解。且该条款很大程度上缩小了保险人的保险责任，该条款虽然未记载在免责条款项下，但其实质内容属于隐性的免责条款，保险人应当向投保人明确说明，应按照《保险法》中免责条款的规定处理。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故免责条款有效的前提条件是保险人对条款作出提示并向投保人明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第十一条、第十三条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案保险条款第3.4.26条所列举的重大疾病仅疾病名称“多发性硬化”以较大字体印制，疾病的具体定义及理赔的各项限制条件则以较小字体印制，且未作加黑加粗等技术处理，故未尽到提示义务；尽管沙丹丹在《人身保险投保提示书》中填写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在回答阳光保险公司的回访电话时表示对所投保产品的保险责任和责任免除等相关权益基本了解，因上述隐性免责条款并未记载于“责任免除”条款项下，阳光保险公司无证据证明其就该条款中该项疾病的理赔条件进行限制的内容及其法律后果向沙丹丹作出解释和说明，以使其明了该条款的真实含义和法律后果，故该条款中该项疾病的理赔条件进行限制的内容不发生法律效力。（二）针对第二个争议焦点，首先，沙丹丹于2019年2月15日经首都医科大学附属北京天坛医院通过颅脑、颈椎强化磁共振成像（MR）、CTA脊髓（颈部）等检测确诊为多发性硬化，符合保险合同3.4.26条约定：“多发性硬化必须经医院的神经科专科医生确诊，并有CT或磁共振检查结果诊断报告”的条件；其次，沙丹丹分别于2019年6月6日、2019年9月8日在首都医科大学附属北京天坛医院复查,两次复查有首都医科大学附属北京天坛医院出具的诊断说明书，诊断结果均为多发性硬化。从沙丹丹的复查时间及结果来看，沙丹丹所患的多发性硬化在此期间并未治愈，足以证明沙丹丹所患的多发性硬化症具有持续性，其持续时间亦远远超过保险条款约定的180天。最后，如上所述，因保险条款第3.4.26条中该项疾病的其他理赔条件进行限制的内容不发生法律效力，故沙丹丹所患的疾病符合保险合同约定的理赔条件。综上，阳光保险公司的上诉请求不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,050元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审判长  魏玉国审判员  谭贵林审判员  孙 鹏二〇二〇年四月一日书记员  肖茹钰