广西壮族自治区资源县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂0329民初81号 原告：肖爱珍，女，1958年11月3日出生，汉族，住广西资源县。 委托代理人：贺祯，广西法治律师事务所律师。 委托代理人：朱又喜，男，1987年10月21日出生，汉族，住广西资源县。系原告之子。 被告：中国人民财产保险股份有限公司资源支公司。营业场所：资源县资源镇西延南路157号。 负责人：孙易清，该公司经理。 委托代理人：赵智兰，广西中远律师事务所律师。 原告肖爱珍与被告中国人民财产保险股份有限公司资源支公司（以下简称人民财保资源支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月19日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人贺祯、朱又喜，被告人民财保资源支公司委托代理人赵智兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗保险金71826.33元（后续医疗费另行计算）；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年5月22日，原告儿子朱又喜为原告投保了“人人安康”百万医疗保险保障，保险内容为：1、《中高端医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额为1000000元，等待期30日，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100%。保险期间为2018年5月23日零时起至2019年5月22日二十四时止。保险费为1420元。2019年5月6日续保至2020年5月23日。2019年8月，原告无意中发现左乳有肿块，到湖南省肿瘤医院检查，结果为：乳腺癌，即在该医院住院治疗和化疗。除去医疗统筹支付后，原告自行支付了71826.33元医药费（目前治疗过程中产生的医药费，后续医药费另行计算）。保险合同约定，原告治疗产生的医药费，被告100%赔偿。于是，原告向被告申请保险理赔，2019年12月20日，原告收到拒赔通知书，拒赔理由为：根据住院记录描述，原告有既往高血压病历，且最高血压为170/120mmhg，不符合健康问卷第四条“被保险人目前及过往未出现过下列疾病、症状或情况；2级或以上高血压（收缩压大于等于160mmhg或舒张压大于等于100mmhg）”的情形……未尽告知义务。原告认为，被告拒赔的理由不成立。综上所述，被告以不符合理赔条件为由拒绝理赔，但并未提供充分的证据和理由。原告认为被告保险公司的拒赔行为侵犯了原告的合法权益，同时被告的行为深深的伤害了原告。据此原告依据《民事诉讼法》、《保险法》等相关法律规定向法院提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求。 原告肖爱珍为证实其主张提供了以下证据： 1、原告身份证复印件，证明原告身份情况； 2、出入院记录，证明原告确诊为恶性肿瘤； 3、医疗门诊收费票据27张、门诊收据3张、住院收费票据7张、编号63414675增值税普通发票1张、住院结算单7张、出入院记录、疾病诊断证明书，证明原告治疗和化疗统筹报账后自行支付了71826.33元医药费； 4、保险单，证明原告购买了保险且在保险期间内； 5、拒赔/拒付通知书，证明被告拒赔； 6、城乡居民保障局证明，证明原告没有高血压病； 7、人人安康百成医疗保险的解释，证明被告对保险条款的解释，原告投保前没有疾病，被告应该理赔。 被告人民财保资源支公司辩称，原告向被告投保了“人人安康”百万医疗保险，保险金额是200万元。但根据原告提交的入院记录“既往史：……高血压3年余，最高血压170/120mmhg……”原告在血压大于160mmhg的情况下向被告投保。根据调查问卷的规定，原告未如实向被告陈述其身体情况，被告不承担给付保险金的责任。 被告人民财保资源支公司为其辩解，向本院提交的证据： 1、人人安康医疗保险条款，证明本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的与保险合同有关的其他书面协议组成； 2、“人人安康”百万医疗保险健康问卷，证明原告目前及过往史出现过健康问卷规定的免赔情形。 经庭审质证，被告人民财保资源支公司对原告举证质证认为：对原告提交的证据1三性无异议。对原告证据2真实性没有异议，第一次入院记录既往史：高血压3年余，最高血压170/120mmhg，表明原告在调查问卷时未如实告知健康状况。对原告证据3真实性无异议，具体金额由法院核算。对原告证据4真实性无异议。对原告证据5真实性无异议，表明被告已告知原告拒赔理由。对原告证据6真实性认可，该证据不成立，没有相关人员签名，不符合证明形式，是否办慢××证是自愿行为，该证明并不能证明原告之前没有高血压。对原告证据7真实性没有异议，对证明内容不予认可。 原告对被告人民财保资源支公司提交的证据质证认为：被告提交的证据1系打印件，没有双方签字盖章。被告提交的证据2没有经原告签字确认，不能作为本案证据使用，对其证明内容不予认可。 结合双方举证、质证，本院认证如下： 原告提交的证据1-7，被告提交的证据1-2，客观真实，来源合法，与本案有关联性，本院予以采信。对原告证据1、2、3、4、5的证明内容予以确认。对原告证据6、7，被告证据１、２的证明内容，本院结合全案证据及庭审查明予以参考。 综合全案证据及庭审查明，本院确认以下法律事实：原告肖爱珍于2018年5月22日向人民财保资源支公司购买保单号：PWBK201845032906Z00238的“人人安康”百万医疗保险，保险期间自2018年5月23日零时起至2019年5月22日二十四时止。2019年5月6日，投保人朱又喜（系原告之子）为原告（被保险人）在被告处继续投保“人人安康”百万医疗保险（保单号：PWBK201945032906E00006），保险单载明保障内容《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，给付比例100%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，给付比例100%。保险期间自2019年5月23日零时起至2020年5月22日二十四时止。投保人于2019年5月23日通过银行转账方式支付保险费1490元。《人人安康医疗保险条款》第1条总则1.1项合同构成载明：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、健康问卷、声明、批单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。《“人人安康”百万医疗保险健康问卷》载明：投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符：（1）保险人有权不同意承保。（2）若发生保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。告知内容第2条：被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查），或发现健康检查结果异常但医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。但因下列情况不属于健康检查结果异常：…血压偏高，但收缩压低于160mmHg且舒张压低于100mmHg，并且血脂正常…。2019年8月9日，原告因发现左乳肿块1周到湖南省肿瘤医院入院治疗，入院记录既往史载明：一般健康状况良好。否认“冠心病、糖尿病”等慢××病史。高血压3年余，最高血压170/120mmHg，平时服用苯磺酸左旋氨氯地平片，1片/日，血压控制良好，平时在130/90mmHg上下波动。临床诊断：1、左乳癌CT2N3MOⅢC期，浸润性癌；2、高血压病。处理：行EC序贯T方案化疗。住院24天，2019年9月2日出院，出院诊断：1、左乳癌CT2N3MOⅢC期，浸润性癌；2、高血压病；3、胰腺萎缩并胰腺囊肿。原告2019年8月9日到2019年9月2日住院期间个人支付医疗费用17196.58元。原告2019年9月16日至2019年9月19日在湖南省肿瘤医院住院治疗3天，处理：行EC序贯T方案化疗，个人支付医疗费用4612.98元。原告2019年9月30日至2019年10月5日在湖南省肿瘤医院住院治疗5天，处理：行EC序贯T方案化疗，个人支付医疗费用4589.57元。原告2019年10月14日至2019年10月18日在湖南省肿瘤医院住院治疗4天，处理：行EC序贯T方案化疗，个人支付医疗费用7456.42元。原告2019年10月28日至2019年11月3日在湖南省肿瘤医院住院治疗6天，处理：行EC序贯T方案化疗，个人支付医疗费用9704.31元。原告2019年11月13日至2019年11月16日在湖南省肿瘤医院住院治疗3天，处理：行EC序贯T方案化疗，个人支付医疗费用8415.08元。原告2019年11月27日至2019年11月30日在湖南省肿瘤医院住院治疗3天，处理：行EC序贯T方案化疗，个人支付医疗费用9221.34元。原告上述住院期间医疗费用个人支付金额合计：61196.28元。原告于2019年8月3日在资源县人民医院门诊支出彩超费、彩打印B超87.9元；于2019年9月4日在资源县人民医院门诊支出门诊诊查费、西药费、急诊诊查费、化验费、注射费、材料费132.2元（10+37.20+85）；于2019年9月11日在资源县人民医院门诊支出西药费、急诊诊查费、治疗费、注射费、材料费77元；于2019年9月18日在湖南省肿瘤医院门诊支出西药费、治疗费1830.46元；于2019年9月23日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、诊查费、化验费、治疗费、挂号费合计135.67元（94.51+26.16+15）；于2019年9月29日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、临床生化、治疗费228.26元；于2019年10月8日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、临床生化、治疗费248.26元；于2019年10月9日在湖南省肿瘤医院门诊支出西药费、治疗费、挂号费2253.6元（1908+343.6+2）；于2019年10月10日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、治疗费26.16元；于2019年10月12日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、诊查费、治疗费94.51元；于2019年10月18日在湖南省肿瘤医院门诊支出西药费、治疗费219.79元；于2019年10月21日在湖南省肿瘤医院门诊支出西药费、治疗费、一般材料、化验费、挂号费2318.33元（2290.17+26.16+2）；于2019年10月23日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、治疗费、西药费2351.34元（26.16+2325.18）；于2019年10月24日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、诊查费、治疗费94.51元；于2019年10月25日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、治疗费26.16元；于2019年11月7日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、治疗费26.16元；于2019年11月11日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、诊查费、治疗费94.51元；于2019年11月22日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、化验费、治疗费120.67元（26.16+94.51）；于2019年11月24日在长沙市岳麓区金大药房购买化学药品原药西药支出145.8元；于2019年12月6日在湖南省肿瘤医院门诊支出一般材料、诊查费、治疗费109.51元。上述门诊及药房买药合计支出金额10620.80元。原告住院期间医疗费用个人支付金额、门诊及药房买药支出金额合计为71817.08元。原告向被告提出保险金给付申请后，被告于2019年12月20日以原告投保时未如实告知健康状况为由作出拒赔/拒付通知书。原、被告双方就本案保险金给付事宜产生争议，原告于2020年1月19日诉至本院。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力、受法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中投保人朱又喜与被保险人肖爱珍系母子关系，投保人对被保险人具有保险利益，投保人投保的保单号：PWBK201945032906E00006“人人安康”百万医疗保险有效，投保人依约向保险人支付了保险费，被告应当按照约定履行自己的义务。被告人民财保资源支公司抗辩，根据原告提交的入院记录“既往史：……高血压3年余，最高血压170/120mmhg……”原告在血压大于160mmhg的情况下向被告投保，未如实向被告陈述其身体情况，根据调查问卷的规定，被告不承担给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条的规定，本案“人人安康”百万医疗保险合同订立时，保险人（被告）应在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、字号或者其他明显标志作出提示。保险人（被告）对其履行了明确说明义务负举证责任。本案保险合同通过网络、电话等方式订立，但被告未举证证实其已通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明，保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力。故被告拒赔理由不成立，其辩解主张本院不予采信。本案“人人安康”百万医疗保险约定的恶性肿瘤医疗费用补偿每人保险金额2000000元，原告诉请被告支付的医疗保险金额为71826.33元，根据原告实际提交的票据核算其住院期间医疗费用个人支付金额、门诊及药房买药支出金额合计为71817.08元。原告诉请支付的保险金额与本院核算金额有出入，本院按实际发票核算金额71817.1元予以确认。综上,依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定,判决如下: 被告中国人民财产保险股份有限公司资源支公司给付原告肖爱珍保险金71817.08元。 本案受理费1596元,适用简易程序减半收取798元（原告已预交798元），由被告中国人民财产保险股份有限公司资源支公司负担。 上述债务，义务人应于本判决书生效之日起15日内履行完毕。逾期，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本判决书确定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。同时预交上诉受理费1596元（单位：桂林市中级人民法院，账号：20×××16，开户行：桂林市农行高新支行）上诉于桂林市中级人民法院。上诉人在上诉期限届满后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 员  唐 超 二〇二〇年四月十六日 法官助理  陈千苗 书 记 员  宋 丽 附相关法律条文： 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、字号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。