江西省萍乡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣03民终105号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司，住所地江西省宜春市袁州区袁山中路258号，统一社会信用代码91360900492000671P。负责人：傅俊，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙林安，江西四强律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李本俊，男，1962年1月24日出生，汉族，住江西省上栗县。委托诉讼代理人：黄伟，上栗县“148”法律工作服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：龙启芳，男，1980年5月7日出生，汉族，住江西省上栗县。被上诉人（原审被告）：江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司，住所地江西省高安市伍桥镇，统一社会信用代码91360983563824142Y。法定代表人：蔡淑平，该公司经理。委托诉讼代理人：李婷，高安市筠兴法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司（以下简称人财保宜春市分公司）与被上诉人李本俊、龙启芳、江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司（以下简称华盛汽运公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服江西省上栗县人民法院（2019）赣0322民初1562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人财保宜春分公司的委托诉讼代理人孙林安，被上诉人李本俊及其委托诉讼代理人黄伟，被上诉人华盛汽运公司的委托诉讼代理人李婷到庭参加诉讼，被上诉人龙启芳经本院传唤未到庭。本案现已审理终结。上诉人人财保宜春市分公司上诉请求：依法改判核减非医保用药费用，二审诉讼费与非医保鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决中对伤者李本俊医疗费239755.52元未核减非医保用药费用，违反了《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条、《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条以及《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六项的规定，对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。被上诉人李本俊答辩称，一审法院对李本俊医药费的认定符合法律规定，上诉方申请的非医保用药的核减，不符合保险法司法解释三第十九条的相关规定，故上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人华盛汽运公司答辩称，一、非医保用药费用应由上诉人承担。首先，保险合同涉及的不仅是保险人与被保险人的权利，还涉及第三人的利益。而受害人并未参与保险合同的订立，将该格式条款强加于受害人有失公平。“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定是保险公司免除自身部分赔偿责任、加重被保险人或者第三人责任的格式条款，依据合同法第四十条之规定，该格式条款无效。其次，治疗用药是医院的行为，受害人、被保险人均不是专业人员，不具备判定哪些是医保用药，只有专业医务人员才可能控制用药范围，超出医保范围用药，受害人和被保险人并没有过错，保险公司拒赔超出医保用药范围的医疗费不合情理。再次，保险公司没有向投保人解释如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过专业机构鉴定才能确定的事项，保险公司仅以保险合同中约定条款来抗辩，难以证明其履行了提示与说明义务，根据保险法第十七条规定，该条款不产生效力。最后，保险合同的约定应当符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定没有将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围内，治疗事故伤害所花费费用均应由保险公司承担。二、上诉人系对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人。一审法院已向上诉人释明，但上诉人在指定的举证期限内没有申请鉴定，也没有预交鉴定费或者提供相关证据材料，一审法院根据举证责任分配确定由上诉人承担举证不能的后果，上诉人在没有新证据的情况下再提出非医保用药鉴定不符合法律规定，请求予以驳回。被上诉人龙启芳经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，依法视为放弃答辩的权利。李本俊向一审法院起诉请求：龙启芳、华盛汽运公司、人财保宜春市分公司赔偿其因交通事故受伤而发生的各项费用共计504554.52元。一审法院认定，2018年3月27日11时10分，龙启芳驾驶赣Ｃ×××××号重型半挂牵引赣Ｃ×××××重型集装箱半挂车由上栗县鸡冠山乡往万上线省道方向行驶，途经上栗县鸡冠山乡横下村14组路段时，遇同向前方李本俊驾驶二轮摩托车同向靠道路右侧行驶，因龙启芳驾驶车辆超车时，未能确认与前车有充足的安全距离，且措施不当，导致两车相撞，造成李本俊受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，李本俊先后经萍乡市中医院、上栗县人民医院、中南大学湘雅医院住院治疗，期间共计住院115天，共花费各项医疗费239755.52元。2018年4月6日，上栗县公安局交通警察大队作出栗公交认字［2018］第0313号号道路交通事故认定书，认定龙启芳承担此次事故的全部责任，李本俊无责任。2019年5月28日，江西吴楚司法鉴定中心作出法医学司法鉴定意见书，鉴定意见为：李本俊的伤残等级为九级，护理期150天，营养期180天，误工期评定至伤残鉴定前一日（即计算至2019年5月27日止，计426天），后续治疗费为15000元。华盛汽运公司为赣Ｃ×××××号重型半挂牵引车的所有人，龙启芳系华盛汽运公司雇请的司机，其具有经营性道路货物运输驾驶员资格。华盛汽运公司为该车向人财保宜春市分公司投保了交强险和1000000元不计免赔的第三者责任险，此次交通事故发生在保险期间。华盛汽运公司已垫付医疗费100000元。人财保宜春市分公司已垫付医疗费10000元。李本俊于1962年1月24日出生，系失地农民。一审法院认为，本案是机动车交通事故责任纠纷。在此次交通事故中，上栗县公安局交通警察大队对该起道路交通事故作出了栗公交认字［2018］第0313号道路交通事故认定书，认定龙启芳负此次交通事故的全部责任，李本俊无责任。该认定程序合法，责任划分恰当，且各方当事人均无异议，予以采信，并作为确定本案民事赔偿责任的依据，即龙启芳承担事故全部责任。由于龙启芳负事故的全部责任，其驾驶的赣Ｃ×××××号重型半挂牵引车在人财保宜春市分公司处投保交强险、1000000元不计免赔第三者责任险，交通事故发生在保险期间。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第四十二条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条、第四十八条，《最高人民法院》第十六条的规定，对该次事故造成李本俊受伤所产生的损失先由人财保宜春市分公司在保险责任限额范围内予以赔偿；不属于保险责任限额范围内的损失，由华盛汽运公司予以赔偿。对此次交通事故造成李本俊受伤所产生的损失，依照《最高人民法院》的规定，综合确认如下：1、医疗费：经核对医疗费票据，李本俊共花费239755.52元，予以确认。其中华盛汽运公司已垫付100000元，人财保宜春市分公司已垫付10000元。2、误工费：按江西省2018年城镇私营单位交通运输业就业人员年平均工资43649元计算为50943元（43649元／年÷365天×426天）。3、护理费：按江西省2018年城镇私营单位居民服务业就业人员年平均工资37426元计算为15381元（37426元／年÷365天×150天）。4、交通费：酌情认定1725元。5、住院伙食补助费：按每天50元的标准计算115天为5750元。6、营养费：按每天20元的标准计算180天为3600元。7、残疾赔偿金：按2018年江西省城镇居民人均可支配收入计算，计算20年，故残疾赔偿金为135276元（33819元／年×20年×20%）。8、后续治疗费：江西吴楚司法鉴定中心作出法医学鉴定意见书，评定李本俊的后期治疗费为15000元，予以确认。9、精神抚慰金：鉴于李本俊目前已构成九级伤残，会对其今后的工作、生活带来一定的困难，亦会对其身心造成一定痛苦，故对其精神抚慰金酌情认定为8000元。10、鉴定费：经核对鉴定费票据，李本俊为鉴定共花费1950元，予以确认。11、财产损失：根据机动车保险车辆损失情况确认书，李本俊的摩托车定损为1200元，予以确认。12、为康复支付的合理费用（李本俊诉请的其他费用）：经核对票据及结合本案的实际情况，李本俊为康复而支付轮椅费用600元，该费用属于康复费，予以确认。以上损失共计479180.52元：医疗费239755.52元、住院伙食补助费5750元、营养费3600元、后续治疗费15000元，合计264105.52元，先由人财保宜春市分公司在交强险医疗费用赔偿责任限额内赔偿10000元，剩余的254105.52元，由人财保宜春市分公司在第三者责任险限额内赔偿；财产损失1200元，由人财保宜春市分公司在交强险财产损失赔偿责任限额内赔偿1200元；残疾赔偿金135276元、误工费50943元、护理费15381元、交通费1725元、为康复支付的合理费用600元、精神抚慰金8000元，合计211925元，先由人财保宜春市分公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元，剩余的101925元由人财保宜春市分公司在第三者责任险限额内赔偿。鉴定费1950元，由华盛汽运公司赔偿。龙启芳经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，依法视为放弃答辩和质证的权利，亦应承担不抗辩之后果。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第三十四条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院》第十六条，《最高人民法院》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司在交强险责任限额范围内赔偿原告李本俊121200元（10000元＋110000元＋1200元）；在商业三者险责任限额内赔偿原告李本俊356030.52元（254105.52元＋101925元），合计477230.52元。品除中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司已赔偿的10000元，尚需赔偿467230.52元。二、江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司赔偿李本俊1950元，品除江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司已赔偿的100000元，及应承担的本案受理费8488元，李本俊于收到理赔款之日返还江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司89562元。本案受理费8846元（李本俊已预交8846元），由江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司负担8488元，李本俊负担358元。本院二审期间，被上诉人李本俊、华盛汽运公司未提交新证据，上诉人人财保宜春分公司提交鉴定意见书、鉴定费发票、交强险条款、机动车综合商业保险条款、赣Ｃ×××××车辆的投保单及投保人声明，拟证明李本俊医疗费用中的医保费用是199612.97元，为此花费鉴定费1000元，根据交强险和商业险条款约定医保外的费用和鉴定费我公司不予承担。被上诉人李本俊质证认为，鉴定是在一审判决之后上诉人自行委托的，在一审中并未向法院申请对医保费用进行鉴定，不属于新证据；医保外用药与保险法司法解释三的第十九条规定的不一致，不予认可。对交强险和商业险条款以及投保单、投保人声明的真实性无异议。被上诉人华盛汽运公司质证认为，对上诉人提交的证据有异议。上诉人在一审的举证期限内没有申请鉴定，也没有提交鉴定费和相关证据，现提供的鉴定报告系单方委托，出具的鉴定结论并不是法院接受委托出具的，只有接受法院委托通过科学方法对专门问题出具的鉴定意见才是民事诉讼法中的鉴定意见，上诉人提供的鉴定报告只是一份书面证据材料，鉴定费我公司不予承担；保险条款仍在上诉人处，并未送达给被上诉人，上诉人也未就该条款中的免责内容尽到告知义务，该条款不发生法律效力；投保人签字不能证明保险人尽到了说明义务，保险合同为格式条款合同，投保人认知水平有限，即使投保人在投保人声明栏处签名，也不能证明保险人已经就免责条款的概念、内容、法律后果进行了明确说明。被上诉人龙启芳未到庭，视为放弃举证质证的权利。本院经审查认为，上诉人人财保宜春市分公司二审提交证据，与本案基本事实有关，本院对真实性予以确认，上述证据能否实现上诉人的证明目的，本院将综合认定。除此，本院以经一审庭审举证、质证的证据作为认定本案事实的依据。本院二审补充查明，上诉人人财保宜春市分公司对李本俊医疗费中235286.75元中的非医保用药及事故关联性用药申请了司法鉴定，江西宜春司法鉴定中心作出江西YC司鉴中心[2019]临鉴字第20号司法鉴定意见书认定，医保费用为199612.97元。上诉人人财保宜春市分公司支付鉴定费970.87元。除此，其他事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。各方当事人除医保外费用之外的其他损失金额均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：上诉人人财保宜春市分公司要求核减医保外费用能否得到支持。关于医保外费用，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据以上规定，保险人对超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分的费用有权拒绝给付，被上诉人李本俊认为，保险公司不承担医保外费用的条款违反以上规定无法律依据，不予支持。《机动车综合商业保险条款》第二十六条第（六）项中约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准费用部分的人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿。该条款规定在《机动车综合商业保险条款》责任免除部分，属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该条款内容为加黑字体，尽到了提示投保人注意的义务；被上诉人华盛汽运公司在投保单及投保人声明中盖章，并手写“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”，亦能证明上诉人人财保宜春市分公司对免责条款已尽到了明确说明义务，故上诉人诉请不承担李本俊医保外费用应予支持。因上诉人人财保宜春市分公司对医保外费用负有举证责任，由此产生的鉴定费970.87元应由上诉人承担。李本俊医保外费用35673.78元（235286.75元-199612.97元）由被上诉人华盛汽运公司承担。经计算，被上诉人李本俊因本案交通事故造成的损失有：医疗费239755.52元，其中含医保外费用35673.78元；住院伙食补助费5750元；营养费3600元；后续治疗费15000元；残疾赔偿金135276元；误工费50943元；护理费15381元；交通费1752元；精神损害抚慰金8000元；鉴定费1950元；财产损失1200元；康复费600元，共计479180.52元，由上诉人人财保宜春市分公司在交强险内范围内承担121200元，在商业三者险范围内承担320356.74元（479180.52元-交强险121200元-医保外费用35673.78元-鉴定费1950元），扣减先行支付的10000元，上诉人人财保宜春市分公司总计应向被上诉人李本俊赔偿431556.74元；由被上诉人华盛汽运公司向被上诉人李本俊赔偿37623.78元（鉴定费1950元+医保外费用35673.78元），扣减先行支付的100000元，李本俊应返还62376.22元。综上所述，上诉人人财保宜春市分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省上栗县人民法院（2019）赣0322民初1562号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司赔偿被上诉人李本俊441556.74元（已给付10000元，尚需给付431556.74元）；三、被上诉人江西瑞州汽运集团华盛汽运有限公司赔偿李本俊37623.78元（已给付100000元，应返还62376.22元）。以上款项，限本判决生效后五日内支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8846元，由被上诉人华盛汽运公司负担8488元，被上诉人李本俊负担358元；二审案件受理费691元，由被上诉人华盛汽运公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 艳审判员 严林伟审判员 周丽娜二〇二〇年四月十三日法官助理宋迎娟书记员李瑜筠