四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初1955号 原告：张德清，男，1945年10月16日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师，执业证号：15115201511702904。 被告：中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区民乐居小区1幢1层3-6号门面，统一社会信用代码：91511500759720361W。 负责人：龙圣。 委托诉讼代理人：王家虎，四川发现（宜宾）律师事务所律师，执业证号：15115201010508212。 原告张德清与被告中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称大地保险宜宾支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月14日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，原告张德清的委托诉讼代理人张利萍，被告大地保险宜宾支公司的委托诉讼代理人王家虎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告张德清向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险赔偿金28000元（含意外伤害保险金20000元、意外伤害医疗保险金7000元、鉴定费1000元）；2、本案诉讼费用由被告全部承担。庭审中，原告将诉讼请求中的28000元变更为23396.93元（具体为：意外医疗金的金额7000元变更为2396.93元，其与金额不变）。事实和理由，2018年4月，原告在被告处投保“个人意外伤害保险”，意外伤害每人保额20000元。2018年7月16日原告不慎跌倒，左眼被木块撞伤，伤后左眼疼痛继后第二天出现发红、发炎，2018年7月18日原告的家属将其送至宜宾市三医院门诊，就诊时被告知病情严重家属立即联系了宜宾市一医院急诊，随后办理了住院。产生医疗费7000余元。2020年1月6日原告委托宜宾新兴司法鉴定中心对其意外损伤程度进行伤残等级评定，该所鉴定意见为：张德清因外伤致眼球缺失，评定为七级伤残。当原告向被告理赔时，被告拒绝按照保险合同约定的保险金进行赔付。综上，原被告形成了合法的保险合同关系，被告应按照合同约定给付赔偿意外伤害、意外医疗保险金，故原告根据相关法律规定诉至法院，望判如所请。 被告大地保险宜宾支公司辩称，1、被告认为原告起诉的各项赔偿不符合保险合同约定，不应得到支持，请求法院驳回原告的诉讼请求；2、原告在一年前（在投保前）双目已失明，原告未尽到健康告知义务，即不构成保险事故约定的意外伤害，所以不应当支持其意外伤害赔偿金20000元；3、原告所出具的鉴定意见书与本案无关联性，鉴定费不应当由被告承担；4、诉讼费不应当由保险公司承担；5、医疗费我司已经理赔了617.26元医疗费，同时原告的医疗费也已在其他部门予以报销，所以医疗费也不应当得到支持;6、即使构成意外伤害，也应按照比例进行赔付。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年4月25日，张德清在大地保险宜宾支公司处投保了《大地个人意外伤害保险》（保单号：PEIA201851010304000028），该保单载明：条款名称为大地个人意外伤害保险条款的每人保额20000元；条款名称为大地附加个人意外伤害医疗保险条款的每人保额20000元；每人保费150元。保险期间：自2018年4月26日起至2019年4月25日止。其中特别约定：1.意外身故按保险金额赔付；意外伤残按“保险金额*伤残等级对应给付比例”赔付；2.意外门诊医疗保额为1千元；3.被保险人每次遭受意外并在社会基本医疗保险定点医疗机构治疗由该次意外导致的人身伤害，由此发生符合被保险人所参加的社会基本医疗保险报销范围的门诊及住院医疗费用，扣减已从其他途径获得报销的部分和免赔额100元后，按80%的比例报销；4.被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2018年7月18日，张德清到宜宾市第三人民医院就诊，因病情较重故呼叫宜宾市第一人民医院急诊出诊，宜宾市第一人民医院急诊科当天以“左眼球挫伤”收住院治疗。张德清在宜宾市第一人民医院住院病历载明：“现病史：患者家属陈述2天前张德清洗澡时不慎跌倒后左眼被木块撞伤。既往史：手术外伤史：1+年前因外伤致颅内出血，在我院神经外科行穿孔引流手术，术后偏瘫伴双目失明且伴有精神异常，予抗精神药物（具体）不祥治疗半年后精神异常症状消失。手术指征：左眼视力丧失，感染重，药物不能控制，非手术不能矫正，手术指征明确，患者及家属要求手术。”。 2018年7月20日，宜宾市第一人民医院对张德清进行了左眼球内容物剜除手术。经住院5天后，张德清于2018年7月23日出院，出院诊断为左眼球破裂伤，左眼全眼球脓炎，右眼结膜炎，脑内出血后遗症，××病毒携带者。共计产生医疗费用2396.93元，通过医保报销后，张德清个人自付1115.36元，该费用经张德清申请理赔，大地保险宜宾支公司向张德清赔付了其中的617.26元。 2020年1月7日，经张德清委托，宜宾新兴司法鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》2.1眼球损伤或视功能障碍“一侧眼球缺失”之规定作出宜新司鉴中心[2020]临鉴字第11号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：张德清因外伤致眼球缺失，评定为七级伤残。张德清支付了鉴定费1000元。 后因张德清与大地保险宜宾支公司就赔偿事宜未能协商一致，张德清诉至本院，请求判如所请。 另查明，2020年4月7日，宜宾市翠屏区沙坪街道办事处红轮村村民委员会出具一份《证明》，载明：兹证明四川省宜宾市翠屏区村民张德清（身份证号码：5125011945××××××××），2018年7月16日下午在家洗澡时不慎跌倒、左眼被木块撞伤。 本院认为，原告向被告大地保险宜宾支公司投保《大地个人意外伤害保险》并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立。本案争议的焦点：1.被告是否应承担理赔义务；2.比例赔付条款是否发生法律效力。 针对焦点1，被告辩称原告视力早已失明，其摔伤并未导致伤残等级增加，仅导致了医疗费用，不存在新增加意外伤残的情况，不属于意外伤害理赔的范围。对该辩称意见，因张德清确系因意外致左眼受损后被手术剜除，该剜除左眼伤情并非张德清在投保前便已存在的伤情，即使剜除左眼的伤残等级与左眼失明的伤残等级为同一等级，但因伤情不同，故对被告辩称不属意外伤害理赔范围不予采纳。 针对焦点2，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”故本案所涉伤残等级比例赔付属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被告既未在保单中对比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示，又未向本院举证证明已向投保人对上述条款尽到了明确说明义务，故本院认定被告对上述条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对原告不生效，被告应向原告支付意外伤害残疾保险金载明的保险额度2万元。 对原告诉请的意外医疗金2396.93元，因原告已自行向被告申请理赔且已实际得到理赔，虽然实际理赔金额不足以补偿其实际产生的医疗费，但是因自行理赔、实际赔付应视为原、被告就医疗费的保险理赔已达成合意且已履行完毕，故本院不予支持原告的该项诉求。 对原告诉请的鉴定费1000元，因属原告举证产生的合理必要费用，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内向张德清赔付保险金21000元； 二、驳回张德清的其他诉讼请求。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费500元，减半收取为250元，由中国大地财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年四月二十七日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪