贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黔26民终768号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司，住所地:凯里市北京东路延伸段北侧实验学校东侧御景上城D-3-17。负责人：巩海涛，总经理。委托诉讼代理人：龙妮，女，苗族，1991年10月14日出生，贵州省松桃县人，户籍地松桃苗族自治县。系公司员工。代理权限为特别授权。委托诉讼代理人：桂兴林，男，汉族，1995年2月2日出生，贵州省黄平县人，系公司员工。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：杨纯，男，侗族，1965年7月30日出生，贵州省凯里市人，户籍地凯里市。被上诉人（原审原告）：贺礼丽，女，侗族，1977年10月23日出生，贵州省凯里市人，户籍地凯里市。二被上诉人的共同委托诉讼代理人:张仙丹、刘静静，贵州迪芬德律师事务所执业律师。代理权限为特别授权。上诉人泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司（以下简称：泰康人寿黔东南中心支公司）因与被上诉人杨纯、贺礼丽保险纠纷一案，不服贵州省凯里市人民法院（2019）黔2601民初3628号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人泰康人寿黔东南中心支公司的委托诉讼代理人龙妮、桂兴林与被上诉人贺礼丽及杨纯、贺礼丽的委托诉讼代理人张仙丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康人寿黔东南中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，判令上诉人与被上诉人签订的保险合同终止；2.本案一二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.案涉保险合同系上诉人与被上诉人真实意思的表示，对所签署的资料双方并无异议。2.上诉人主张的不如实告知是指被保险人在7-8月大小时已存在“无力、反应迟钝”等身体异常状况，健康告知书第5项“您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病？”的询问是符合正常人对基本常识的理解，问题均有罗列、解释，是具体的清楚的。一审认定上诉人主张的是健康告知书中的第6项“身体残疾情况”属于认定事实不清。保险法解释第六条第二款的立法本意是保护善意投保人的利益。而本案中，被上诉人作为小孩的母亲，在投保前是已然知道被保险人存在身体异常发育的问题，且投保后几个月内在多地就诊，足以说明投保人在投保前内心已知道孩子与普通小孩不同。虽然不清楚具体的医学名称，但却不妨碍在购买保险时如实回答保险公司的提问。因此，被上诉人隐瞒孩子身体异常，多处就诊经历，并在连续的过程中投保本保险产品，足以认定其主观上故意违反如实告知义务。3.被保险人罹患疾病属于保险合同约定的责任免除事项，上诉人依约不承担保险责任。首先，被保险人被诊断为“小儿精神发育迟滞”属于保险合同责任免除事项，根据合同约定上诉人不承担因精神疾病治疗所发生的医疗费用；其次，根据保险法解释的相关规定，要求保险公司对免除其责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，说明投保人有义务对这样的书面提示予以阅读，因此对于含义清楚即便不作解释普通社会公众均能理解其真实含义的免责条款，保险公司没有必要再做额外解释。且保险合同中关于精神类疾病的约定已做加粗加黑处理，被上诉人在投保单上签字予以确认，说明保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明的义务，并对免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务。4.一审法院判决我司赔付被上诉人住院总费用80389.55元，违反保险合同约定的保险责任范围，存在认定事实不清。门诊费用不属于特殊门诊医疗保险金所约定的疾病范围。住院产生的医疗费未进行社保报销故应只计算20%。5.被上诉人确实存在投保前不如实告知，投保后发生保险事故故意不索赔的行为，上诉人可以解除保险合同。综上，请求二审法院依法予以改判。委托诉讼代理人龙妮提出了与上诉意见意思表示一致的代理意见。杨纯、贺礼丽辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。1.被上诉人在投保时，被保险人刚满一周岁，依据当时的身体情况及日常健康体检结论，被上诉人是巳经完全履行了如实告知义务的。上诉人提出的被上诉人未尽到如实告知义务，不仅扩大解释了作为父母的职责，同时还强加了作为普通父母需具备医疗专业水平。上诉人依据“2017年7月2日的病历中医生单方的一个记载内容（患儿7-8月大）家长发现患儿颈软无力，反应迟钝”就据此认定被上诉人主观不履行如实告知义务，从而上诉人已经尽到了告知义务的上诉理由显然是错误的。2.保险赔偿金额80389.55元，已经查实并非“精神发育迟缓”的医疗费用，而是被保险人医疗产生的其他费用，且根据合同约定属于赔偿范围。上诉人依照保险法及签订的保险合同的约定，已经丧失了合同解除权，保险合同应继续履行。被上诉人不存在隐瞒病情投保，也不存在故意拖延报保的情形。杨纯、贺礼丽向一审法院起诉请求：1.判令确认双方签订的《保险合同》有效；2.判令被告履行《保险合同》的义务，赔付原告保险金80389.55元。3.本案诉讼费由被告承担。期间，原告申请变更诉讼请求，将诉讼请求第一项“判令确认双方签订的《保险合同》有效”变更为“判决确认被告解除保险合同的行为无效”。一审法院认定事实：2016年3月18日原告贺礼丽为投保人与被告泰康人寿黔东南中心支公司签订了一份保单，主险名称为：《太康健康尊享医疗保险》，保单号为H1813676，被保险人为杨蓓蓓，保险期间为一年，交费方式：年交；在签订该保险时，原告回答了由被告提供的健康告知书中所在询问的事项，并签字。合同签订后，原告按照合同的约定按期缴纳了保险费。2017年6月，被保险人杨某蓓在广东省佛山市南海区妇幼保健院被诊断出患有小儿精神发育迟滞II°、先天性遗传性疾病待查；急性上呼吸道感染。期间，杨某蓓多次在广东省佛山市南海区妇幼保健院住院治疗；2018年3月15日，杨某蓓被诊断出患有小儿精神发育迟滞III°、先天性遗传性疾病待查；急性上呼吸道感染。从2017年6月至2018年3月，原告共计支付杨某蓓的医疗费共计80389.55元，后原告向被告申请理赔，2019年4月12日被告依据《保险法》第16条的规定，认为被保险人投保时已患有精神运动发育迟缓，原告不履行如实告知义务，不同意承担保险责任，并解除被保险人杨某蓓名下保险合同所有。另查明，原告杨纯与原告贺礼丽系夫妻关系，杨蓓蓓系二原告的女儿。一审法院认为，原、被告双方签订的《太康健康尊享医疗保险》合同，系双方真实意思表示，合法有效。原、被告均应按该合同约定全面履行自己的义务。被告辩称，在投保时，原告在被告的书面询问中故意隐瞒被保险人在投保时患有已患有精神运动发育迟缓，保险人依照保险法16条规定，解除保险合同,符合保险法规定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案中，被告提交的《健康告知书》中第6项“身体残疾情况：有无智能障碍，……？”但该“有无智能障碍”所指的范围不清，因此，被告负有切实明确、细致地予以解释和说明义务。本案被告提供的证据不足以证明其切实履行了告知义务,且原告已充分理解并予以接受，同时签订保险合同在前，被保险人被诊断出患“小儿精神发育迟滞”在后。综上，被告的抗辩意见，缺乏事实和法律依据,本院不予采纳。原告支付医疗费80389.55元，被告应当按照双方保险合同的约定赔偿原告。贺礼丽与泰康人寿黔东南中心支公司签订的保险合同依法成立并生效，对双方具有约束力。泰康人寿黔东南中心支公司应当继续履行合同。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第六条之规定，判决：一、被告泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告贺礼丽医疗费80389.55元。二、被告泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司继续履行与原告贺礼丽签订的H1813676号保险合同。案件受理费已减半收取计904元，由被告泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司负担。二审期间，泰康人寿黔东南中心支公司提交下列证据并进行质证：人身保险投保提示书各2份2页，客户权益确认书各1份1页。证明投保人故意隐瞒既往病史，对保险公司询问进行虚假陈述，故意不履行如实告知义务。保险公司履行了充分提示及说明义务。经质证，杨纯、贺礼丽的委托诉讼代理人张仙丹提出对三性无异议，对证明目的有异议，恰恰证明被上诉人按照上诉人的要求履行了告知义务，没有任何隐瞒既往病史的质证意见。杨纯、贺礼丽提交下列证据并进行质证：1.2016年12月三亚市人民医院小儿康复科粗大运动功能评价报告；2.（2016.10.25）：清华大学玉泉医院癫痫中心长程高清视频脑电图报告，证明背景活动欠佳，双侧枕区未见明显优势活动；3.（2016.8.8）：上海市儿童保健所智力测验报告单；4.（2016.8.9）：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心儿童听觉发育行为测试，证明建议一年后对眼科VEP进行复查；5.（2016.8.11）：复旦大学附属儿科医院放射诊断报告，证明放射学诊断，枕大池略大，双侧鼻窦、乳突炎；6.上海儿童医学中心专科门诊一览表；7.（2016.9.26）：广州金域医学检验中心深圳市儿童医院检验结果报告单，证明检测到受检者携带DUOX2基因一个杂合致病突变，需结合临床情况综合判断，有需要时可检测患者的家属是否携带了相同的突变，具体可到具有资质的机构进行遗传咨询；8.（2016.10.26）：中国人民解放军总医院MR检查报告单，证明脑部MRI平扫未见明确异常；9.（2017.7.10）：佛山市南海区妇幼保健院小儿神经康复科视频脑电图监测报告，证明小儿精神发育迟滞；10.（2019.6.28）：麦坚凝医生工作室面诊咨询记录，证明全面发育迟缓；11.（2018.4.23）：佛山市南海区妇幼保健院病历：证明1.中医诊断，痴呆（脾肾不足）感冒，2.西医诊断，小儿精神发育迟滞Ⅲ、急性上呼吸道感染；12.（2019.6.26）：广东三九脑科医院门诊病历，证明1.精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷，2.言语和语音发育阻碍，3.多动性障碍；13.（2019.6.24）：广州市妇女儿童医疗中心导诊单，证明精神发育迟滞，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷，其他的，不典型孤独症；14.（2019.6.21）：广东三九脑科医院视频脑电图报告，证明异常脑电图Ⅲ（清醒/睡眠）；15.凯里市儿童保健手册，证明健康体检完全达标没有任何异常，投保人如实履行了告知义务。经质证，泰康人寿黔东南中心支公司的委托诉讼代理人龙妮、桂兴林归纳提出对所有证据的真实性有异议，没有加盖公章，无法确认被保险人属于体积病症，但病历有详细诊断。保健手册不能证明被上诉人如实履行了告知义务，因为，被保险人的异常情况，只有其最亲近的家人才能知晓，保险人只能通过投保人如实告知才能确定是否承保等质证意见。本院对上述上诉人提交的证据认定如下：真实性予以认定，证明目的结合全案证据综合认定；对被上诉人提交的诊疗单位的诊断记录证据虽然没有加盖诊疗单位印章，但记录内容客观详实，且与上诉人一审提交并加盖有诊疗单位印章的病历记录内容吻合，予以采纳。保健手册记录时间于投保前、记录内容客观真实，予以采纳。经审理，本院查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点：1、投保人即本案被上诉人是否故意不履行如实告知义务；2.被上诉人在保险事故发生后是否存在不索赔的故意行为；3.被上诉人在保险事故发生后没有及时通知上诉人，上诉人是否可以就此解除保险合同；4.80389.55元是否属于保险合同约定的赔偿范围。1.关于投保人即本案被上诉人是否故意不履行如实告知义务的问题。经审理认为，本案双方签订的两份保险合同均是2016年3月1日，而根据上诉人、被上诉人一、二审提交的被保险人就医病历记载：凯里市儿童保健手册记载，月龄：满月、3月龄、6月龄、8月龄，随访日期：2015.5.26、8.26、10.26，2016.2.26。体格检查：均为“未见异常”。发育评估：通过。2016年8月8日在上海市儿童保健所智力测试，没有诊断结果显示；2016年8月8日在上海市儿童医院检验报告单，临床诊断：发育迟缓，佝偻病；2016年8月9日在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心听觉、视觉测试，仅建议进一步检查、复查；2016年8月9日上海儿童医学中心专科门诊诊断为：发育迟缓、脑发育不良；在2016年8月11日在复旦大学附属儿科医院放射科诊断为：枕大池略大，双侧鼻窦、乳突炎；2016年9月26日在广州金城医学检测中心深圳市儿童医院检验结果为：检测到受检者携带ＤＵＯＸ２基因一个杂合致病突变，需结合临床情况综合判断。具体可到具有资质的机构进行遗传咨询；2016年10月25日在清华大学玉泉医院癫痫中心长程高清视频脑电图报告备注：背景活动欠佳，双侧枕区未见明显优势活动；2016年10月26日在中国人民解放军总医院ＭＲ检查报告单诊断：脑部ＭＲＩ平扫未见明确异常；2016年12月5、6日在三亚市人民医院小儿康复科粗大运动功能评价报告：实际运动年龄：目前相当于6-9月大小水平；2017年7月2日佛山市南海区妇幼保健院病历记载：“主诉：发现运动、智力发育落后1年余。现病史：1年余前（患者7-8月大）家长发现患儿颈软无力，反映迟钝，但未行针对性治疗，1岁5月大仍未能独行，反映迟钝，语言表达差，于上海儿童医院诊治，考虑为精神运动发育迟缓，并于北京301医院开展营养神经等治疗，患儿运动功能逐渐好转。主要诊断：小儿精神发育迟滞Ⅱ。2017年7月10日在佛山市南海区妇幼保健院小儿神经康复科视频脑电图监测报告,临床初诊：小儿精神发育迟滞；2018年4月23日在佛山市南海区妇幼保健院住院治疗，最后诊断：中医诊断：痴呆（脾肾不足）；西医诊断：小儿精神发育迟滞Ⅲ。；2019年6月21、26日在广东三九脑科医院视频脑电图报告，临床诊断：精神发育迟滞。门诊诊断：1.精神发育迟缓；2.言语和语言发育障碍；3.多动性障碍；2019年6月24日在广州市妇女儿童医疗中心，诊断：精神发育迟缓，不典型孤独症；2019年6月28日在麦坚凝医生工作室面诊诊断：全面发育迟缓（智力、运动、社交）。上述检查、诊疗事实，足以证明被保险人的病症在2016年3月1日投保前未见异常。投保后经过多家医疗机构诊断，才于2017年7月2日诊断为与投保《健康告知书》上列举的“神经系统及精神疾病”相关联的“小儿精神发育迟滞”病症。而此前，作为被保险人父母的投保人在投保前“发现患儿颈软无力，反映迟钝”的情况，显然不能要求其对被保险人的病症作出只有医学专家才能作出的××症判断。因此，不足以认定被上诉人存在故意不履行如实告知义务。2.关于被上诉人在保险事故发生后是否存在不索赔的故意行为的问题。经审理认为，前述诊疗事实同时也说明，被上诉人在投保后，一直在连续不断地积极寻找多家医疗机构进行诊疗，但诊断结果并不完全一致，而确诊后又在不断的进行康复治疗。因此，在病症还不能最终确定，从而保险事故索赔数额亦难以确定的情况下，不足以认定投保人存在不索赔的主观故意。3.关于被上诉人在保险事故发生后没有及时通知上诉人，上诉人是否可以就此解除保险合同的问题。经审理认为，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”的规定，即便投保人在保险事故发生后没有及时通知保险人，投保人承担的风险也只是“致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”的损失自担责任。本条内容并不包含保险人可以就此享有解除保险合同的权利。同时，双方签订的保险合同明确约定：自本合同成立之日起超过两年的，不得解除合同。本案上诉人2019年4月12日决定解除合同显然超过的约定的解除期限。因此，上诉人对此的上诉理由，没有法律依据，不能成立，本院不予支持。4.关于80389.55元是否属于保险合同约定的赔偿范围的问题。上诉人主张被上诉人提供的住院费用发票中有部分费用不属于保险合同约定的赔偿范围。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人对于减轻其赔偿责任的条款并未作出足以引起投保人注意的提示，也无证据证明其已尽到了明确说明的义务。故其认为部分费用不属于保险赔偿范围并请求减轻其责任的上诉主张，本院不予支持。综上所述，泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费60元，由泰康人寿保险有限责任公司贵州黔东南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘志红审判员  田 嫄审判员  王山地二〇二〇年四月三十日书记员  刘智慧