内蒙古自治区锡林郭勒盟中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）内25民终276号 上诉人（一审原告）：路某1，现住内蒙古自治区。 上诉人（一审原告）：路某2，现住河北省承德市。 上诉人（一审原告）：路某3，现住内蒙古自治区。 上诉人（一审原告）：路某4，现住内蒙古自治区。 上诉人（一审原告）：路某5，现住内蒙古自治区。 五上诉人共同委托诉讼代理人：王某，内蒙古醒悟律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：太仆寺旗骆驼山中心卫生院。 法定代表人：韩某。 被上诉人（一审被告）：唐某，现住内蒙古自治区。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：朱某，千斤沟镇法律服务所法律工作者。 上诉人路某1、路某2、路某3、路某4、路某5因与被上诉人太仆寺旗骆驼山镇中心卫生院（以下简称骆驼山卫生院）、唐某医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区太仆寺旗人民法院（2019）内2527民初1535号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人路某2及五上诉人共同委托诉讼代理人王某，被上诉人唐某及二被上诉人的共同委托诉讼代理人朱某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人路某1、路某2、路某3、路某4、路某5上诉请求：1.撤销内蒙古自治区太仆寺旗人民法院（2019）内2527民初1535号民事判决，依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用以及其他因本案发生的实际费用由被上诉人承担。事实和理由：一、关于本案上诉人提供证据方面。1.医疗处方一份。该处方关于氨溴索和多索茶碱的用量单位为“瓶”，这样的用药是不正确的。《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”此处方明显违反了上述法条中的“有关诊疗的规定”。2.太仆寺旗医院的抢救病历及诊断证明和死者路殿鸣于2015年6月1日在骆驼山卫生院就医时的用药处方能够相互佐证路殿鸣患有原发性高血压。一审法院对太仆寺旗医院的抢救病历及诊断证明的真实性、相关性、合法性予以认可。认可殿鸣于2015年6月1日在骆驼山卫生院就医时的用药处方的真实性、合法性，但否认关联性，这样的认定是错误的。3.上诉人一审期间出示的舒血宁的配伍禁忌药物一览表，证明氨茶碱注射液不能与其混用。一审法院“与本案无关联性，且不能证明死者路殿鸣的死亡与舒血宁有关，故本院不予采信”的认定是错误的。4.上诉人出示的死者输了舒血宁的不良反应，此药有颅脑出血的病历报告。一审法院的认定意见为“具有真实性、合法性，与本案无关联性……”上诉人认为结合本案特殊性，路殿鸣的脑出血不能排除与被上诉人连续几天给患有原发性高血压的路殿鸣输舒血宁无关。5.出示食药监办药化管[2013]106号关于修订舒血宁注射液的通知。证明一是国家为了保障用药安全根据对舒血宁的检测结果决定对舒血宁的说明书进行修订。二是舒血宁的用药必须在有抢救条件的医疗机构用，但是骆驼山卫生院没有此抢救条件，但是用了。使用者应当具备治疗过敏性休克的条件，而被上诉人唐某不具备该条件。三是严禁混合配伍、谨慎联合用药。四是严格控制滴速和剂量。但死者在用药时，被上诉人唐某不在医院。滴速不可知，用药剂量远超国家标准。被上诉人给路殿鸣用药是150毫升的C6H12O6稀释15毫升舒血宁。舒血宁的用量为每日20毫升，用5％的C6H12O6进行稀释，稀释液为250毫升或500毫升。6.卫生局提供唐某的执业证，证明唐某的职业范围为外科专业。一审判决第八页表述“另查明，被告唐某持有外科专业、内科专业资格证书。”上诉人不知一审法院依据什么查明的被上诉人唐某具有内科专业资格证书。被上诉人唐某在举证期限内未向一审法院提交证据材料。到本案二审开庭为止，我没有看到一审法院出示被上诉人唐某的内科专业资质的原件。7.出示录像光盘一张，证明卫生局的调解工作人员与骆驼山卫生院通过电话联系，上诉人要求封存路殿鸣的病历但是被上诉人骆驼山卫生院回答当时没有病历，一审期间上诉人又举证有病历。被上诉人自相矛盾。《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该证据具有真实性、关联性、合法性，且充分证明上诉人的证明目的，一审法院的认定是错误的。关于病历，太旗卫生局在上诉人要求封存病历时，明确告知上诉人没有病历。二、被上诉人骆驼山卫生院提供证据方面。病历（杜撰的）与上诉人提供的实况录像自相矛盾。上诉人未见到《不予受理鉴定书》。一审法院判决第七页写到“被告唐某在举证期限内未向本院提交证据材料。”三、一审法院认定事实部分写到“多索茶碱100ml；氨溴索200ml”，属于凭空捏造。一审法院对被上诉人提供的处方证据认定“具有的真实性、合法性、客观性，与本案具有关联性，故本院予以采信”是错误的。 被上诉人骆驼山卫生院辩称，一审法院查明的事实以及被上诉人提交的证据和抗辩意见足以说明，被上诉人对死者路殿鸣的治疗没有违法行为、没有侵害事实、没有主观过错、没有因果关系。上诉人的上诉请求没有任何依据，被上诉人不予认可，请求二审法院依法驳回，维持一审判决。具体意见为：1.上诉人只是单纯地围绕一审法院对证据的认证提出了不同意见，被上诉人认为，一审法院对上诉人所提交的证据的认证意见具有合理性、合法性，没有任何瑕疵。除此，上诉人对一审判决认定事实和适用法律上没有提出任何不同意见，说明对此予以认可；2.被上诉人作为一家合法的医疗机构，在对死者路殿鸣的诊疗和用药是科学的、合理的，被上诉人唐某具有专业的医疗知识和水平，有着多年的临床经验，诊治路殿鸣这样的常见病人不会出现任何错误。而且医院的诊疗行为具有高度技术性和专业性，仅凭个人的肤浅认识和一般的社会经验来推断和判断用药错误和诊疗上的错误是主观的、片面的，没有任何科学依据，上诉人凭借药物使用说明书和配伍禁忌药物一览表就推定上诉人存在过错是简单的有悖科学常识的；3.被上诉人在对死者路殿鸣的诊疗过程规范、用药药理科学、建议转诊及时，所以对路殿鸣的治疗没有过错，路殿鸣的死亡与被上诉人的治疗及用药没有因果关系；4.路殿鸣从在上诉人处出现脑血管病症到太旗医院抢救无效死亡，中间间隔长达十三个小时之久，而且确诊死亡原因为颅脑出血，间隔的十三个小时里是否发生过我们不知情的情况，我们不得而知，所以，被上诉人不认可其因颅脑出血死亡与我们诊疗用药上有必然的联系；5.2019年3月18日路殿鸣去世，7月份上诉人将被上诉人诉至法院，期间既不做尸体解剖也不保存尸体等待司法鉴定，而是在短时间内处理了尸体，被上诉人有理由怀疑上诉人有毁灭重要证据的主观故意，一味地强调举证责任倒置，将举证责任全部推到被上诉人一方，刻意躲避自身的举证责任；6.上诉人称路殿鸣的死因是因为被上诉人延误最佳抢救时间，这种说法没有事实根据和法律依据。被上诉人属乡镇级卫生院，虽然近些年医疗设备和技术水平有所改善，但仍然不具备救治脑出血这样的危重病人的医疗条件和水平，被上诉人的医务人员遇到此类情况，治疗原则就是及时通知病人家属和协助其联系救护车尽快转院救治，除此之外被上诉人别无其他更为有效的救治方法，作为医疗设备和技术水平受限制的医疗机构，被上诉人已经尽到了我们应尽的责任和义务，在等待病人转诊的过程中，医院还有其他患者需要我们医务人员的治疗，所以，被上诉人已经尽职尽责；7.《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该法实施以后改变了以往实行“举证责任倒置”，即完全由医疗机构举证来证明自己的“清白”才能免责的做法，转为必须由患者证明医疗机构有过错，否则医疗机构免责。《侵权责任法》第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。被上诉人已经尽到了合理的诊疗义务，并且目前不具备抢救此类危重病人的医疗条件和水平，所以被上诉人不承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：患者依据《侵权责任法》第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。第七条：患者依据《侵权责任法》第五十九条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。本案中，上诉人没有证据证明被上诉人有过错，却将举证责任完全推到被上诉人，违反了《侵权责任法》的规定。 被上诉人唐某辩称，答辩意见同上。 一审原告路某1、路某2、路某3、路某4、路某5向一审法院起诉请求：1.依法判决二被告赔偿五原告死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费因办理丧事事宜而产生的交通费、误工费、住宿费等共计346525元；2.依法判决二被告承担本案的诉讼费以及因此案而产生的其他实际相关费用。 一审法院认定事实：2019年3月12日，患者路殿鸣（病历记载，86岁）因感冒到被告骆驼山卫生院就医，由唐某接诊。初步诊断：1、肺心病合并感染；2、冠心病。治疗上给予0.9%氯化钠150ml+青霉素960万U+病毒唑0.5ml；多索茶碱100ml；氨溴索200ml；5%葡萄糖150ml+舒血宁15ml，每日一次静点。持续用药3天好转。2019年3月17日12点左右，患者在输液过程中突然出现口角歪斜、流口水、言语不清、头痛等症状，2019年3月17日下午1点15分左右，患者路殿鸣被转到太旗医院急诊科进行抢救治疗。入院诊断为：1、右侧丘脑区出血破入脑室系统，出血原因待查；2、脑白质疏松；3、脑萎缩。出院诊断为：1、脑出血；2、脑萎缩；3、原发性高血压3级（很高危），建议：就诊上级医院继续治疗。2019年3月18日00点21分出院，2019年3月18日3点患者路殿鸣去世，死者路殿鸣死后未进行尸检。 被告骆驼山卫生院于2019年9月16日向该院提出司法鉴定申请，2019年10月21日，法大法庭科学技术鉴定研究所因其超出技术条件和能力范围退回。 另查明，被告唐某持有外科专业、内科专业资格证书。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，患者接受诊疗服务，医疗机构及其医务人员在提供诊疗过程中是否有过错及医疗机构是否应承担赔偿责任，应以其诊疗行为与患者损害结果的发生是否存在因果关系为依据。医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据，而不能仅以一般的社会经验作为判断依据。原告主张被告有伪造病历、药物使用不正确、未尽到急救的行为，致使患者路殿鸣死亡，因原告上述主张和理由其所提供的证据不足以证明患者路殿鸣的死亡与其被告的行为有因果关系，故不能推定医疗机构有过错。且原告提供的证据不能证明被告的用药加重了患者的病情，致使患者死亡。故原告的诉讼请求证据不足，该院不予支持。综上所述，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告路某1、路某2、路某3、路某4、路某5的全部诉讼请求。案件受理费减半收取1066元（原告已预交），由原告路某1、路某2、路某3、路某4、路某5承担。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。上诉人出示证据：1.盐酸氨溴索注射液2瓶（一瓶是100ml，一瓶是2ml），拟证明被上诉人唐某作为专业大夫，给死者开的处方不严谨，输液时不能以瓶为单位，应以毫升为单位，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项规定，推定唐某有过错。被上诉人太仆寺旗骆驼山中心卫生院质证意见为：对真实性没有异议，但是与本案没有关联性，这两个药不是一种药，一个是盐酸氨溴索注射液，另一个是盐酸氨溴索葡萄糖注射液，所以上诉人所提到的以瓶为单位还是以毫升为单位与本案没有关联性；被上诉人唐某质证意见为：卫生院进的是盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml，我们没有进过盐酸氨溴索注射液，我们是按照国家医疗机构的许可进的药品，一般是招标进行的，指定医药公司进药。100ml的直接输液就行，2ml的需要用葡萄糖稀释才能用。本院认证意见为：该证据与本案没有关联性，本院不予采纳。2.照片四张（其中两张是太仆寺旗卫生局公示栏，另外两张是上诉人在第一时间要求太仆寺旗卫生局查封病历时，卫生局监督所副所长给骆驼山卫生院打电话要求查封病历时的录音的截屏），拟证明上诉人在一审提交的视频证据中，打电话的人是太仆寺旗卫生局分管医疗事故的副所长陈鹏，上诉人路某2、路某12019年7月11日去太旗卫生局监督所办公室，二被上诉人违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十三条第一、二、三项的规定，进一步说明病历是后补的或是伪造、篡改、隐匿的。被上诉人太仆寺旗骆驼山中心卫生院质证意见为：同一审质证意见，另视频未经过当事人本人同意，本身就不具有合法性；对照片的质证意见，真实性认可，但是与本案没有关联。被上诉人唐某质证意见为：陈鹏没有给被上诉人打过电话。关于病历，没有住院所以没有住院病历，有门诊病历本，写了简单的用药情况，与处方相符。本院的认证意见为，由于该证据不能确定是什么病历，即是门诊病历还是住院病历，亦没有其他证据相佐证，对该证据本院不予采纳。 本院二审认定的事实与一审认定事实一致。 本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是，一、患者的死亡与被上诉人的诊疗行为是否存在因果关系，被上诉人在诊疗过程中是否存在过错，应否承担赔偿责任；二、被上诉人是否具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定过错情形。 关于争议焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上诉人提交的证据无法证明被上诉人的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系及在诊疗过程中存在过错，对上诉人的上诉主张，本院不予支持； 关于争议焦点二，上诉人主张被上诉人无内科专业执业资格、用药不规范、存在后补、伪造、篡改、隐匿病历的情形，具有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定过错情形。由于医疗行为具有较强的专业性，上诉人未能提供充分的证据证明被上诉人存在推定过错情形，对上诉人的上诉主张本院不予支持。 综上所述，上诉人路某1、路某4、路某2、路某5、路某3的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2132元，由路某1、路某4、路某2、路某5、路某3负担。 本判决为终审判决。 审判长 潘 立 华 审判员 哈斯 图雅 审判员 萨仁其其格 二〇二〇年四月二十九日 书记员 祁   鑫