山东省曲阜市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0881民初277号原告：孔维义，男，1988年7月27日出生，汉族，户籍地山东省曲阜市，现住山东省曲阜市。委托诉讼代理人：刘万秀，山东洙泗风律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。统一社会信用代码：91310000080013687R。法定代表人：欧亚平，该公司董事长。委托诉讼代理人：周冰冰，北京大成（杭州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈林燕，北京大成（杭州）律师事务所律师。原告孔维义与被告众安在线财产保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案当事人原告孔维义的委托诉讼代理人刘万秀，被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称：众安在线保险公司）的委托诉讼代理人周冰冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孔维义向本院提出诉讼请求：1.判令被告依法支付保险金79832.55元[当庭变更为：被告支付保险金184080.55元（42359元/年×20年×20%=169436元、医疗费10144.55元、意外住院津贴4500元（150元/天×30天），共计184080.55元]；2.被告承担案件受理费。事实和理由：2018年3月份，原告进入山东百事特新材料有限公司从事建筑材料的加工工作，2018年9月25日山东百事特新材料有限公司以原告个人名义在被告处投保了个人意外伤害险，保险产品名称：众安“意外保”综合意外险(1-4类)，保单号：88BG94002136604926。保险期间为2018年9月30日00：00：00时起至2019年9月29日23：59：59时止，保险责任为意外身故及伤残保险金额为300000元，意外医疗费为30000元，意外每日住院津贴(每次住院免赔天数3天，单次最多赔偿90天，全年累计最多赔偿180天)保险金额为150元每天。2018年11月30日上班期间，原告正在车间用液压车去拉小件时，旁边堆积的方管发生坍塌，砸在原告的右脚上，砸伤后原告被送往曲阜市中医院接受治疗，曲阜市中医院建议立即转往济宁市第一人民医院接受住院治疗，经诊断原告为右足皮肤大面积撕脱伤、多发骨折。2019年7月20日原告经济宁正诚法医司法鉴定中心鉴定为九级伤残。2019年7月31日原告向被告提出事故的理赔申请，2019年8月30日被告以原告职业不在保险范围内为由拒绝赔付。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求依法判决。被告众安在线保险公司辩称，一、根据双方电子保险单特别约定第三条的约定，双方已明确了被告承保被保险人限一至四类职业人员，若从事五类及五类以上职业，或拒保职业的被保险人发生意外事故的不属于保险责任范围。本案被保险人的职业非系特别条款约定的一至四类职业，不属于被告的承保范围之内，被告无需向原告承担赔偿责任。二、针对原告当庭变更的诉讼请求，也已超过保险金额的范围，根据电子保险单约定的意外身故及伤残保险金额为30万元。根据保险条款第六条第（二）项，即使被告应对原告进行赔付，也应当以该保险金额30万元乘以对应的伤残等级的比例；同样意外医疗费用的保险金额最高为3万元，每次治疗的免赔额为人民币100元。原告的诉讼请求已超过双方的合同约定。请求驳回原告的诉讼请求。原告孔维义为支持其主张，向本院提交以下证据：1、保单号码为88BG94002136604926的电子保险单一份；2、孔维义在济宁市第一人民医院的住院病历、医疗费收据及费用清单一宗及安心财产保险有限责任公司出具的理赔医疗费分割单一份；3、山东百事特新材料公司的企业信用信息公示报告一份；4、济宁正诚法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份；5、众安在线财产保险股份有限公司的理赔通知书一份；6、众安在线保险公司出具的上海增值税电子普通发票一份。以上证据经质证，被告众安在线保险公司对证据1、证据3、证据4、证据5、证据6的真实性均无异议；对证据2认为是复印件，有异议。被告众安在线保险公司为支持其主张，向本院提交以下证据：1、保单号码为88BG94002136604926的电子保险单和保险条款各一份；2、投保详情、后台职业数据及企业信用报告各一份，证明原告孔维义投保时填写的职业为机械制造、加工领班，而实际是钢结构制造公司一般工人的事实；3、众安职业分类表一份，证明原告孔维义的职业系五类职业，不属于被告承保范围的事实。以上证据经质证，原告孔维义对证据1、证据2、证据3的真实性均无异议。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：山东百斯特新材料有限公司营业范围为高性能结构材料研发、技术推广；销售高性能结构材料、金属制品；钢结构加工、安装；钢制品加工、销售；钢制品标准件加工、销售；货物及技术进出口。原告孔维义系山东百斯特新材料有限公司员工，2018年9月份底，山东百斯特新材料有限公司为其员工（其中包括孔维义）统一投保意外伤害保险。保单号码为88BG94002136604926的众安保险电子保险单载明：投保人为孔维义，被保险人为孔维义，保险期限为2018年9月30日至2019年9月29日，保险费300元；保险责任为意外身故及伤残保险金额30万元、意外医疗费用保险金额3万元、意外每日住院津贴（每次住院免赔天数3天，单次最多赔偿90天，全年累计最多赔偿180天）保险金额150元/天等；特别约定第3条为被保险人限1-4类职业人员，若从事5类及5类以上职业或拒保职业的被保险人发生意外事故的，不属于保险责任范围；具体详见众安保险《职业分类表》；适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》。众安职业分类表中“钢铁业”中的技师、工程师、领班、监工属3类职业，一般工人属5类职业。《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款（2017版）》第六条第（二）意外伤残保险金约定：在保险期间内被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成被保险人伤残并达到本合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额，承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》[中保协发（2013）88号]第一项说明为：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最高为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2018年11月30日，孔维义在山东百斯特新材料有限公司工作中意外受伤入住济宁市第一人民医院住院治疗30天，支付医疗费用共计40144.55元；诊断为右足开放性损伤伴骨折、2-5开放性跖骨粉碎性骨折、1-5多发段趾骨粉碎性骨折、足挤压伤。原告出院后向被告公司申请理赔；2019年8月30日，被告公司作出的理赔通知书载明：被保险人孔维义关于2018年11月30日事故的理赔申请，经核实从事的职业为钢铁业，属合同约定的4类以上职业时出险；根据保单约定，若从事5类及5类以上职业或拒保职业的被保险人发生意外事故的，不属于保险责任范围；故本次理赔申请予以拒赔。2019年7月20日，经济宁正诚法医司法鉴定所鉴定，依据《人身保险伤残评定标准2013年版）》的规定，孔维义属九级伤残。原告向本院起诉，请求判令被告支付保险金79832.55元[当庭变更为：被告支付保险金184080.55元（42359元/年×20年×20%=169436元、医疗费10144.55元、意外住院津贴4500元（150元/天×30天），共计184080.55元]，被告承担案件受理费。另查，2019年5月23日，安心财产保险股份有限责任公司作出的理赔医药费分割单载明：孔维义在济宁市第一人民医院医药费用总额为40144.55元，给付金额为30000元，剩余金额为10144.55元。本院认为，被保险人孔维义在被告处投保的涉案保险，该事实原、被告双方均无异议，故原、被告之间保险合同关系依法成立，合同当事人应按照合同约定全面履行各自的义务。保险期间内，被保险人孔维义发生保险事故，被告应当在其承保的保险范围内按照合同的约定承担保险责任。本案争议的焦点问题为原告孔维义在投保涉案保险时，被告公司是否就该保险单上的特别约定第3条内容向孔维义尽到了明确说明义务。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除被保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，涉案保险系电子投保方式形成，电子保险单上特别约定第3条虽载明“被保险人限1-4类职业人员，若从事5类及5类以上职业或拒保职业的被保险人发生意外事故的，不属于保险责任范围；具体详见众安保险《职业分类表》”，孔维义投保涉案保险时的职业是该《职业分类表》中的1-4类职业，还是5类或5类以上职业，被告未能提交有效证据证明其在办理涉案保险时就职业类型已经向孔维义尽到了明确说明义务，故该条款对孔维义不产生效力。因此，被告对涉案保险予以拒赔，不符合法律规定。涉案保险条款第六条第（二）意外伤残保险金部分的约定及附件《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对按照伤残比例给付伤残赔偿金的内容进行了明确约定，该约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或者排除其应当承担的风险和赔偿责任，不属于保险法第第十七条第二款规定的“免责条款”，因此，比例给付条款应作为基本保险条款予以适用。本案中，原告孔维义的损伤构成九级伤残，根据比例给付条款约定，其伤残保险金应为60000元（300000元×20%）；关于医疗费用，孔维义实际支付40144.55元，其他保险公司已赔付30000元，剩余10144.55元并未超出合同约定的保险金额30000元，故被告应当赔付孔维义医疗费用10144.55元；关于住院津贴，孔维义住院30天，依据合同约定住院津贴应为4050元[150元/天×（30天-3天）]。综上所述，原告要求被告给付伤残保险金60000元、医疗费保险金10144.55元、住院津贴保险金4050元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告的其他诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、第三十一条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内给付原告孔维义保险金74194.55元（伤残保险金60000元+医疗费保险金10144.55元+住院津贴保险金4050元）。二、驳回原告孔维义的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1990.5元，由原告孔维义负担336.5元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担1654元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  孔凡岩二〇二〇年四月二十二日书记员  邱 晗