山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁03民终1281号 上诉人（原审原告）：淄博矿业集团有限责任公司中心医院，住所地：山东省淄博市淄川区淄矿路133号。 法定代表人：翟振龙，院长。 委托诉讼代理人：赵萌，男，1979年8月4日出生，汉族，淄博矿业集团有限责任公司中心医院工作人员,住山东省淄博市张店区。 委托诉讼代理人：陈红梅，山东建仑律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：孙启海，男，1955年2月25日出生，汉族，住山东省淄博市淄川区。 被上诉人（原审被告）：徐勤芬，女，1956年5月3日出生，汉族，住山东省淄博市淄川区。 被上诉人（原审被告）：孙某，男，2011年1月18日出生，汉族，住山东省淄博市淄川区。 法定代理人：张某，女，汉族，1982年5月2日出生，住山东省淄博市淄川区，系孙某之母。 三被告上诉人同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。 上诉人淄博矿业集团有限责任公司中心医院因与被上诉人孙启海、徐勤芬、孙某医疗服务合同纠纷一案，不服山东省淄博市淄川区人民法院（2019）鲁0302民初5126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人淄博矿业集团有限责任公司中心医院上诉请求：1.依法撤销山东省淄博市淄川区人民法院（2019）鲁0302民初5126号民事判决，改判被上诉人承担向上诉人支付医疗费185890.02元的法律责任；2.一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：2018年4月24日晚，被上诉人的亲属孙洁因在家中摔伤前往上诉人处治疗，后发生脑出血、脑疝等疾病，在上诉人处治疗233天后死亡。被上诉人应当承担孙洁自付部分医疗费371780.03元。因上诉人与被上诉人双方产生医疗争议，医疗费被上诉人至今未付。现医疗争议已经鉴定，双方为同等责任。故上诉人起诉要求被上诉人履行应当承担的50%的医疗费支付义务。一审法院认定事实不清，适用法律错误，过度依赖鉴定机构，分配举证责任明显失去公正。被上诉人的亲属孙杰因病住院与上诉人建立医疗服务，上诉人履行了诊疗义务，被上诉人有支付医疗费的合同义务，患方自付部分的医疗费，也应当按照责任程度进行分担。 被上诉人孙启海、徐勤芬、孙某辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确。患方没有任何违约行为，上诉人没有尽到合同的谨慎义务过错治疗，患者昏迷，产生了巨额的治疗昏迷的医疗费，直至患者死亡合同终止。上诉人是违约方，治疗费用应由其自己承担。其诉求被上诉人承担医疗费没有事实和法律依据。 原审原告淄博矿业集团有限责任公司中心医院向一审法院起诉请求：被告应支付医疗费185890.02元。 一审法院认定事实：孙启海、徐勤芬、孙某分别系案外人孙洁之父、之母、之子。2018年4月24日晚，孙洁在家摔倒，右腕部被茶几玻璃划伤，遂至被告处门诊治疗，被诊断为右腕部软组织挫裂伤，次日住院治疗。2018年4月28日凌晨孙洁突发头晕头痛摔倒，被诊断为脑出血并脑疝、高血压等，于当日上午进行开颅等手术，术后一直昏迷。2018年12月14日孙洁死亡，诊断为脑出血并脑疝、脑干损伤、脑干出血梗死等。经淄川区医疗纠纷人民调解委员会委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，淄矿中心医院对孙洁的诊疗过程存在过错，负同等责任。该医疗损害纠纷已由一审法院判决，判令淄矿中心医院按照55%的过错程度赔偿患方各项经济损失共计812930.47元。 另查明,孙洁住院期间自费部分的医疗费总额为371780.03元。 上述事实，有户籍身份信息、病历、民事判决书、司法鉴定意见书、医保结算单及当事人陈述证实。被告方辩解，原告曾承诺免费治疗，原告自行垫付患方医疗费进行医保结算的行为也表明是免费治疗。原告否认免费治疗，认为替患方垫付医疗费是为了进行医保结算，不能当然证明是免费治疗。一审法院认为，原告的辩解成立，被告方的主张证据不足，一审法院无法采信。 本案的争点是：在医疗服务合同纠纷中,医方为证明患方拒付医疗费的行为构成违约,在证明方式上,能否直接根据医疗损害鉴定中的过错参与度比例反推出合理医疗行为所占的比例,进而反推出合理医疗费所占的比例? 原告淄矿中心医院认为，另案医疗损害赔偿纠纷中的鉴定结论证实医方负同等责任，故其医疗行为中有50%为合理，故患方自负医疗费总额中的50%为合理，应由患方支付。现患方拒付，构成违约，应当承担继续履行的违约责任。 被告方认为，患者昏迷前仅住院4天，医疗费用很少；但二次昏迷系医院过错所致，此后发生的长期、巨额医疗费是医院过错造成，不应按照比例分担，应由医院全部承担。 一审法院认为，原告淄矿中心医院主张患方拒付医疗费构成违约，但证明方式不当且未申请鉴定,未能充分证明所诉医疗费系由合理医疗行为产生的前提要件，其主张患方违约证据不足，一审法院无法采信。具体理由阐述如下： 从构成要件的角度，《中华人民共和国合同法》第六十七条规定，当事人互负债务，有先后履行顺序，先履行一方未履行的，后履行一方有权拒绝其履行要求。先履行一方履行债务不符合约定的，后履行一方有权拒绝其相应的履行要求。根据该规定，如果双务合同中的付款义务为后履行义务，则后履行义务是否构成违约，不单纯以欠款为唯一要件，而应以对方当事人如约履行了先行义务为前提要件。这是后履行抗辩权的应有之义。在医疗服务合同中，如无特殊约定，医方合理医疗为先履行义务，患方支付医疗费为后履行义务，故患方支付医疗费以医方合理医疗为前提。缺少此前提,则违约要件缺失。一般医疗服务合同如此，医疗服务合同中存在医疗过错，更应如此。 从证明责任的角度，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据该规定，在医疗服务合同中，如患方主张医方的诊疗行为不合理或者有过错，则患方对此负证明责任。如患方已经证明医疗过错，而医方主张在医疗过错之外仍有合理医疗行为，则医方对此负证明责任。本案中，医方的医疗过错已被证明，故原告应证明仍有合理医疗行为且合理医疗行为在全部医疗行为中所占的比例为50%、相应的医疗费用为患者自负医疗费总额的50%。 从证明方式的角度，医方欲通过另案医疗过错鉴定来证明其主张。一审法院认为，虽然另案医疗过错鉴定证明了医方的诊疗行为存在过错、负同等责任、过错参与度（原因力比例）参考值为45%-55%；虽然通过该比例可以反推出与医方过错无关的因果关系比例为55%-45%，但该比例仅为医方过错侵权行为与与患者损害后果之间的因果关系比例或者原因力比例，而非医方错误诊疗行为的比例。因此，不能以此反推合理医疗行为在全部医疗行为中所占的比例，更不能以此反推合理医疗行为产生的医疗费在全部医疗费中所占的比例。医疗侵权行为对于医疗损害的因果关系比例与错误医疗行为、合理医疗行为在全部医疗行为中所占的比例并非同一概念，不能直接套用前者的判断对后者进行推理。原告的证明方式概念混淆，违反了逻辑上的同一律，属错误证明，一审法院无法采纳。另外，本案医疗行为中哪些为合理，尤其是患者二次昏迷后的医疗行为中哪些为合理，相应的医疗费数额如何，因涉案医疗行为中既有原发治疗，又有继发治疗，具体如何区分已超出法官日常经验判断的范围，须由专门司法鉴定加以明确才行。庭审中，一审法院已经释明，但原告方未就此提出鉴定申请，故应承担举证不能的后果。 综上，在医方追索医疗费的医疗服务合同纠纷中，医方为证明患方拒付医疗费的行为构成违约，直接套用另案医疗损害鉴定中的过错参与度比例反推合理医疗行为在全部医疗行为中所占的比例，直接套用另案医疗损害鉴定中的过错参与度比例反推合理医疗费在全部医疗费中所占的比例，属错误证明，不应采信。该待证事项属专门性问题，应通过其它司法鉴定加以明确。医方未另行申请司法鉴定的，应承担举证不能的后果。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：驳回原告淄博矿业集团有限责任公司中心医院的诉讼请求。案件受理费4018元，减半收取计2009元，由淄博矿业集团有限责任公司中心医院负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定一致，本院依法予以确认。 本院认为，上诉人淄博矿业集团有限责任公司中心医院要求被上诉人孙启海、徐勤芬、孙某支付其亲属孙洁的医疗费，因上诉人在为孙洁的诊疗过程中存在过错已经另案司法鉴定并判决确认，上诉人的医疗过错已被确认，但医疗过错责任的划分与医疗费是否为治疗孙洁的病情、是否应由被上诉人承担系不同的法律关系。上诉人在诊疗过程中发生过错，但医疗费哪一部分是过错的不应该花费的、哪一部分是为治疗疾病的正确花费须进行鉴定，只有合理治疗所花费的医疗费部分，上诉人才有权要求被上诉人支付。对于是否系合理医疗费用应由相关部门进行鉴定，经一审法院释明，上诉人未申请鉴定，其所诉医疗费不能证明系对被上诉人亲属孙洁的合理花费，其要求被上诉人承担医疗费，证据不足，一审判令驳回其诉讼请求并无不当。上诉人淄博矿业集团有限责任公司中心医院要求改判被上诉人孙启海、徐勤芬、孙某支付医疗费的上诉主张，证据不足，本院不予支持。 综上所述，上诉人淄博矿业集团有限责任公司中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4018.00元，由上诉人淄博矿业集团有限责任公司中心医院负担。 本判决为终审判决。 审判长  苏坤明 审判员  苏晓宇 审判员  孙德啟 二〇二〇年四月十六日 书记员  荆惠苒