江西省上饶市中级人民法院行 政 判 决 书（2020）赣11行终42号上诉人（原审原告）江西婺源红酒业有限公司，住所地江西省婺源县蚺城街道城南开发区，统一社会信用代码9136113070574881X2。法定代表人王立新，系该公司董事长。委托代理人黄跃龙，江西学林律师事务所律师。被上诉人（原审被告）婺源县社会保险事业管理局，住所地江西省婺源县紫阳镇赋春路1号，统一社会信用代码1236093449238189X6。法定代表人胡昱飞，系该局局长。上诉人江西婺源红酒业有限公司（以下简称婺源红酒业公司）因与被上诉人婺源县社会保险事业管理局（以下简称婺源县社保局）劳动和社会保障行政管理一案，不服德兴市人民法院（2019）赣1181行初42号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，2017年5月17日，婺源红酒业公司的厂房发生火灾，该公司职工汪丽芳因在救火中受伤，经婺源县人民医院住院抢救治疗花去医药费5,344.24元，当日转院到南昌大学第一附属医院救治，经南昌大学第一附属医院治疗，共花去医疗费用共计769,895.81元。在汪丽芳工作期间，婺源红酒业公司为汪丽芳到婺源县社保局投保了工伤保险。婺源县社保局在2017年11月8日给予报销307,607.06元。在2018年9月15日出具证明一份，告知婺源红酒业公司对汪丽芳剩下的治疗工伤医疗费用467,632.99元不予支付。婺源红酒业公司于2018年10月3日向婺源县人民政府提出行政复议，请求撤销婺源县社保局2018年9月15日作出的不予支付汪丽芳因工负伤医疗费用467,632.99元的决定，要求婺源县社保局立即报销汪丽芳治疗工伤的医疗费用467,632.99元。婺源县人民政府2018年11月15日作出“婺府复决字[2018]28号”行政复议决定书：1、确认被申请人以《证明》回复申请人工伤保险待遇申请的具体行政行为违法；2、责令被申请人在行政复议决定书生效后30日内调查、核实有关情况，依法作出具体行政行为。婺源县社保局在2018年12月11日再次作出不予支付决定书，对婺源红酒业公司职工汪丽芳治疗工伤期间的不符合药品目录的467,632.99元费用，不予从工伤保险基金中支付。2019年1月9日，婺源红酒业公司向原审法院提起行政诉讼。因婺源县社保局未在举证期内进行举证，原审法院依法撤销了婺源县社保局作出的不予支付决定，责令其重新作出具体行政行为。2019年5月15日，婺源县社保局以相同的事实、理由重新作出不予支付467,632.99元医药费的决定。2019年5月28日，婺源红酒业公司再次提起行政诉讼，要求撤销婺源县社保局2019年5月15日作出的不予支付决定，判令婺源县社保局立即支付婺源红酒业公司职工汪丽芳的工伤医疗抢救费用467,632.99元。2019年5月28日，婺源红酒业公司向原审法院申请对汪丽芳的医疗费合理性进行调查和审查。原审法院在2019年6月4日向南昌大学第一附属医院调取了汪丽芳的住院病人发票费用明细账(其中甲类是123,207.6097元、乙类是193,045.32元、丙类是39,883.00元、自费是413,759.88元，总数是769,895.81元)、病程记录及治疗医生的个人说明。在审理中，2019年8月21日，婺源红酒业公司向原审法院提起司法鉴定申请，要求对汪丽芳烧伤医疗费用的合理性和必要性进行司法鉴定，江西求实司法鉴定中心在2019年11月4日因鉴定材料不齐全，告知原审法院终止鉴定。原审法院认为，婺源县社保局因在举证期限内未提供证据，被原审法院以作出不予支付决定没有相应证据，撤销了婺源县社保局的不予支付决定并责令重作。婺源县社保局在举证期限内未提供证据是违反了法定程序，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，即婺源县社保局不受《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条的限制，可以以相同的事实、理由重新作出不予支付467,632.99元医药费的决定。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定治疗工伤的医疗费和康复费用按照国家规定从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十条第三款规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。即认定为工伤的，在目录范围内的医疗费用等100%报销。不在目录范围内的为自费项目，不予报销。本案中，婺源县社保局提供的内容为2015年版医保目录、江西省基本医疗保险医用特殊材料数据库、江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准(试行，最新)等电子资料，从其内容看适合基本医疗保险与工伤保险，但工伤保险的用药范围比基本医疗保险更广。《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及医用特殊材料目录（暂行）》医保支付类别分甲类、乙类、丙类和自费。原审法院调取的汪丽芳发票费用明细账中甲类123,207.6097元、乙类193,045.32元、丙类39,883.00元、自费413,759.88元，即除去婺源县人民医院住院抢救治疗花去医药费5,344.24元外，南昌大学第一附属医院作为医疗机构，按照医保目录对汪丽芳769,895.81元医疗费认定属自费的为413,759.88元，而婺源县社保局将汪丽芳在婺源县人民医院和南昌大学第一附属医院一共用去的医疗费，不予报销的为467,632.99元，即自费467,632.99元，与南昌大学第一附属医院认定自费413,759.88元存在误差，但婺源县社保局做出的解释没有提供证据支持，对其解释原审法院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条（一）项之规定，判决如下：一、撤销婺源县社会保险事业管理局2019年5月15日对江西婺源红酒业有限公司职工汪丽芳467,632.99元医疗费用作出的不予支付决定；二、责令婺源县社会保险事业管理局在本判决生效后十日内为江西婺源红酒业有限公司职工汪丽芳报销53,873.11元医疗费用。上诉人江西婺源红酒业有限公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一、原审认定事实不清。本案在第一次起诉时，被上诉人即没有在法定的举证期限内进行举证，也没有在法定的答辩期限内进行答辩，原审只认定被上诉人未在举证期内进行举证，却没有认定被上诉人未在答辩期限内进行答辩，系对事实认定不清。二、原审适用法律错误。最高人民法院关于适用《中华人民共和国行政诉讼法》的解释第九十条第二款规定中违反法定程序，是指行政机关在作出行政决定是违反法定程序，比如作出行政处罚时，没有履行告知义务，但不是指行政机关在行政诉讼中违反法定程序。如果行政机关在作出行政决定是违反法定程序，其行政决定被人民法院撤销后，行政机关可以按照法定的程序重新作出同样的行政决定；如果行政机关在行政诉讼中违反法定程序，就要适用行政诉讼法中的惩罚性条款规定（即《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条、第九十六条）。被上诉人在法定期限内没有答辩和举证系违反了诉讼程序，而不是在作出行政决定时违反法定的程序。因此，对于被上诉人以同一事实和理由作出相同的行政行为，违反了《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条之规定，故人民法院应当适用《中华人民共和国行政诉讼法》第九十六条之规定，对其作出判决，通知银行从被上诉人的账户内划拨应当报销汪丽芳的医疗费用413,759.88元，原审适用法律错误。三、原审对法律的理解错误。《工伤保险条例》第三十条第三款规定并没有说不在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，不能从工伤保险基金支付。根据《企业职工工伤保险试行办法》第十七条及江西省人力资源和社会保障厅关于印发《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的规定，上诉人的职工汪丽芳自从入院之后，一直在重症监护室内抢救，其治疗的所有费用都是必需的目录外药品，根据我国目前的有关规定，都是应当予以报销的，原审对于法律的理解错误导致作出错误判决。综上，请求在一审判决基础上，判决被上诉人为上诉人职工汪丽芳报销413,759.88元医疗费用。被上诉人婺源县社会保险事业管理局答辩称，一、被上诉人作出的决定书认定事实清楚。上诉人要求支付的是不能报销费用467632.99元。经被上诉人审核，该笔费用不符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定。上诉人申报小计为456802.08元的异种脱细胞真皮基质、创面修复生物胶等14种类药品，为《江西省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》规定外药品；上诉人申报小计为10830.91的电子泵、输液泵等7部分项目，属于《江西省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》规定的自费项目。二、上诉人的上诉请求缺乏法律依据。《工伤保险条例》及《上饶市工伤保险实施细则》均规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。上诉人要求支付的467632.99元费用对应的药品，不符合《江西省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》规定，依法依规均不能从工伤保险基金中支付。三、上诉人的上诉理由没有依据。上诉人在作出决定期间，重新审核了医疗费用清单，还走访了南昌大学第一附属医院江西烧伤中心，还核实了《江西省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》外药品报销规定事宜，依据不同的事实再次作出决定。上诉人曲解了最高人民法院关于适用行政诉讼法解释第九十条第二款的规定。综上，被上诉人作出的决定书认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十一条之规定及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款之规定，人民法院判决被告重新作出行政行为的，被告不得以同一的事实和理由作出与原行政行为基本相同的行政行为，但人民法院以违反法定程序为由判决撤销被诉行政行为的，行政机关重新作出行政行为不受前文规定的限制。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款中规定的违反法定程序，应当是指行政机关作出行政行为时违反法定程序，而非行政机关在诉讼阶段不行使举证诉讼权利的行为。本案中，被上诉人婺源县社保局在前次行政诉讼中因未提交证据而被人民法院认定无证据证实行政行为的合法性，人民法院系从实体及程序均认定行政行为不合法。因此，被上诉人婺源县社保局重新作出行政行为时，是不能以同一的事实和理由作出相同的行政行为。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第三款之规定，行政机关以同一事实和理由重新作出与原行政行为基本相同的行政行为，人民法院应当判决撤销或部分撤销，并根据行政诉讼法第九十六条的规定处理。据此，原审法院判决撤销被上诉人婺源县社保局作出的不予支付决定处理正确。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第九十六条之规定，行政机关拒绝履行判决的，人民法院对应当给付的款额，可以通知银行从行政机关的账户内划拨。因此，在行政给付诉讼中，行政行为被撤销后，人民法院仍应当审查行政机关应当给付的具体数额，而非直接判定行政机关全额给付。本案在二审阶段的主要争议焦点为紧急抢救所必需的目录外药品能否全额报销的问题。根据《江西省人力资源和社会保障厅关于印发（2010年版）的通知》第九点：“……对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必须的目录外药品，要建立定点医疗机构申报制度并明确相应的审核管理办法……”，据此，对于紧急抢救所必需的目录外用药，需要另行设定审核管理办法并履行申报制度后，经审核符合给付条件的可从工伤保险基金中支付，而非实行直接、全额报销制度。因此，上诉人的上诉理由不能成立。被上诉人婺源县社保局对上诉人婺源红酒业公司递交的支付申请，经审核，对于部分医药费决定不予支付，但其认定可以报销的药费数额少于按基本医疗保险范围可支付的报销数额，被上诉人婺源县社保局对于此差额未作出合理解释。同时，原审法院经比对认为工伤保险用药范围比基本医疗保险用药范围广，且工伤保险不区分甲、乙类药品，但基本医疗保险对于乙类药品还设定了个人自付比例，综合上述情形，原审法院将被上诉人无法合理解释的差额部分判付给上诉人并无不妥。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人江西婺源红酒业有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 赖 晓审判员 余细花审判员 王 鹿二〇二〇年四月三十日书记员 李 娴