江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏05民终1604号上诉人（原审原告）：马国清。被上诉人（原审被告）：张家港市博爱医院有限公司，住所地张家港市杨舍镇晨阳街道南新桥。法定代表人：朱君良，院长。上诉人马国清因与被上诉人张家港市博爱医院有限公司（以下简称博爱医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省张家港市人民法院（2018）苏0582民初14718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。马国清上诉请求：二审法院撤销一审判决并发回重审。事实和理由：2015年6月3日，马国清因病求医，经博爱医院诊断患直肠肿瘤收住入院，2015年6月6日行直肠肿瘤根治+人造肛门手术，术中博爱医院私自更改保留肿瘤切除术，导致马国清留下肠吻合口炎，肠粘膜纠集在一起，肠腔内巨大憩室，官腔狭隘等。嗣后，马国清了解到，博爱医院是一级医院，没有资质进行直肠肿瘤手术，手术医生术前未将相关情况、各种手术的优缺点、可能的后遗症告知马国清，且在术中私自更改手术，导致马国清术后发高烧，并留下诸多后遗症。一审法院认可博爱医院有过错，但认为马国清的后遗症与博爱医院的过错无因果关系，是不对的。马国清起诉两个月后，博爱医院才将病历完全涂改后交给马国清，致使马国清完全处于被动地位。据马国清了解，马国清的病的医治方案有多种，手术也有多种，不同的手术的后果是不同的，而不同的人对手术的后果的承受能力也是不同的。手术后是可能有后遗症，而非一定有后遗症。医生的手术水平好点就可能不会有后遗症。博爱医院没有进行手术的资质，马国清现在的后遗症与博爱医院是有关的。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误。博爱医院辩称：马国清的赔偿请求无任何依据，我院在对马国清诊疗过程中未违反医疗技术操作规范，无过错行为，恳请二审法院在查明事实后，依法判决。马国清向一审法院起诉请求：博爱医院赔偿损失514800元。一审法院认定事实：2015年6月3日，马国清因“反复大便出血伴里急厚重”三月余入住博爱医院普外科，住院诊断为直肠癌。2015年6月6日，行“直肠癌根治术（改良PARK氏手术）+人造肛门术”，于9月29日出院。术后，因身体不适，马国清先后至江阴市人民医院、苏州大学附属第一人民医院等处进行诊治，诊断为：直肠癌术后直肠多个巨大憩息，肠粘膜纠集在一起，肠腔多条消息弯曲通道。2016年2月17日，马国清向一审法院提起诉讼，要求博爱医院承担医疗损害赔偿责任。该案审理过程中，一审法院委托苏州市医学会、江苏省医学会就博爱医院对马国清的诊疗行为是否存在过错、如存在医疗过错、过错行为与马国清人身损害后果之间是否存在因果关系、如有因果关系判定原因力大小、伤残等级等进行鉴定。鉴定依据为住院号49614《住院病史记录》等，质证过程中马国清对该份住院病史记录真实性予以认可。苏州市医学会鉴定后认为：博爱医院手术方式正确、根据手术记录，医方手术操作符合规范，术后对症治疗，未违反诊疗规范，医方处理及时到位。但根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》，医疗机构手术级别规范：一级医院，完成一级手术，一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意，可开展部分二级手术。“直肠癌根治术”属四级手术，博爱医院为一级甲等医疗机构，开展四级手术属于超范围手术，存在过错。结论性意见为该过错与患者目前人身损害后果无因果关系。马国清不服苏州市医学会鉴定意见，申请再次鉴定，一审法院委托江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会认为：关于手术权限问题，应由当地卫生计生行政部门予以认定。医方诊疗行为中存在以下过错：（1）无授权委托书；（2）中低位直肠癌有多种术式可供选择，每种术式又有各自的优缺点。医方在术前未就这些术式及其优缺点向患方充分告知，供患者选择，术中更改手术方案未与授权委托人沟通并履行书面同意手续，更未交代低位保肛手术的相关并发症，如肿瘤残留和排便次数增多。关于因果关系：患者直肠癌诊断明确，有手术指征，为保留患者肛门，医方术中改选“直肠癌根治术（改良Park手术）”，而其手术操作本身符合规范，并不存在过错。患者目前存在大便次数明显增多，系低位直肠癌改良Park手术后可以预期的结果及难以避免的并发症，并非由医疗操作不当所引起。而医方在诊疗过程中存在对术式选择及各种术式的优缺点未尽到完全告知义务的过错，但患者目前状况并非医疗不良结局，故综合考虑：医方诊疗行为中有过错，但与患者目前的状况之间无因果关系。专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间无因果关系。2017年1月9日马国清向本院申请撤诉。2017年6月1日、2017年10月9日马国清两次向一审法院起诉，均撤诉。2018年1月5日，马国清第四次向一审法院起诉。要求博爱医院赔偿15万元。一审法院受理后，马国清申请对其伤残等级、误工期、营养期、护理期进行鉴定。一审法院委托苏州同济司法鉴定所进行鉴定，2017年7月28日，该所向一审法院出具退卷函，退卷理由为江苏省医学会及苏州市医学会鉴定意见均认为博爱医院诊疗行为存在过错，与患者目前人身损害后果无因果关系。一审法院另委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，2017年9月5日，该鉴定中心向一审法院出具退卷函，退卷理由为鉴于被鉴定人身体状况，无法对其进行所需的法医学检查，不能对其进行伤残等级评定。一审法院遂作出（2018）苏0582民初337号民事判决书，驳回马国清的诉讼请求。张家港市卫生局2007年7月17日下发《关于同意对市一院等单位医疗手术技术项目进行备案管理的通知》，其中博爱医院项下包括乙类手术中的结肠癌根治术。前述《住院病史记录》记载马国清主治医师为朱建明，2015年6月5日苏大附二医院普外科医生刘根寿参与对马国清会诊，次日手术者为刘根寿，助手为朱建明、季敏。刘根寿具有主任医师资格证书、执业证书；朱建明具有内科主治医师资格证，季敏具有执业助理医师资格证。本案在审理过程中，为确定马国清损失，经马国清申请，一审法院于2019年3月6日委托苏州同济司法鉴定所对马国清伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定，并告知鉴定方不必考虑医方过错与患者目前损害后果有无因果关系，单纯对马国清伤残等级、三期进行鉴定。2019年5月28日一审法院函告苏州同济司法鉴定所，要求该所无需考虑博爱医院诊疗行为是否存在过错、其过错与患者目前人身损害后果之间有无因果关系、马国清是否曾向一审法院申请撤诉等因素，单纯对马国清的伤残等级、三期进行鉴定。2019年5月31日，苏州同济司法鉴定所向一审法院出具退卷函，退案原因为马国清申请放弃伤残及三期鉴定。马国清要求博爱医院按照1980元/月（其认为的最低生活保障标准）向其赔偿2015年6月3日至2037年1月16日之间的生活费损失，合计514800元，并明确表示无其他诉讼请求。一审法院认为：本案属于因医疗行为引发的侵权诉讼。根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《最高人民法院关于适用的解释》的规定，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，马国清放弃伤残及误工期、护理期、营养期鉴定，一审法院对其损失额无法确定，马国清要求博爱医院赔偿514800元，证据不足，一审法院无法支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：驳回马国清的诉讼请求。案件受理费8948元，由马国清负担。二审中，当事人未提供新证据。二审经审理查明的事实与一审法院一致。本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案中，马国清认为博爱医院的医疗过错行为侵害其合法权益，但在马国清放弃对伤残等级以及误工期、护理期、营养期鉴定的情况下，其要求按照1980元/月标准赔偿其2015年6月3日至2037年1月16日期间的生活费损失的主张缺乏相应的法律依据，一审法院据此未支持马国清该主张并无不当。综上所述，马国清的上诉请求依据不足，应予驳回，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8948元，由上诉人马国清负担。本判决为终审判决。审判长 陈 斌审判员 孙楚楚审判员 郭 锐二〇二〇年四月二十三日书记员 徐馨岚