云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云04民终59号上诉人（原审被告）：玉溪弘益医院有限责任公司。住所地：玉溪市江川区大街街道抚仙湖路中段40号。法定代表人：奎宏，总经理。委托诉讼代理人：陶玲，云南理享律师事务所律师。代理权限：一般授权代理。被上诉人（原审原告）：赵玉仙，女，1952年7月10日生，汉族，农民,住玉溪市江川区。被上诉人（原审原告）：张云丽，女，1978年12月18日生，汉族，农民,住玉溪市江川区。被上诉人（原审原告）：张云慧，女，1981年1月4日生，汉族，农民，住玉溪市江川区。被上诉人（原审原告）：张云焕，女，1984年10月13日生，汉族，居民，住玉溪市江川区。被上诉人（原审原告）：张云苹，女，1986年10月12日生，汉族，居民，住玉溪市江川区。五被上诉人共同委托诉讼代理人：蒙勇，云南君山律师事务所律师。代理权限:特别授权代理。五被上诉人共同委托诉讼代理人：熊恩江，云南君山律师事务所律师。代理权限:特别授权代理。原审被告：玉溪市江川区人民医院。住所地：玉溪市江川区大街街道湖滨路北段14号。法定代表人：李有宏，院长。委托诉讼代理人：刘学武，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原审被告：云南省玉溪市人民医院。住所地：玉溪市聂耳路21号。法定代表人：曾勇，院长。委托诉讼代理人：靳波，男，该医院工作人员。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：者文滨，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人玉溪弘益医院有限责任公司（以下简称弘益医院）因与被上诉人赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹及原审被告玉溪市江川区人民医院（以下简称江川区医院）、云南省玉溪市人民医院（以下简称玉溪市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服云南省玉溪市江川区人民法院（2019）云0421民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理。经本院院长批准，本案延长审限三个月。本案现已审理终结。弘益医院上诉请求：撤销原判，改判弘益医院不承担任何民事赔偿责任，驳回被上诉人赵玉仙等对弘益医院的全部诉讼请求。事实与理由：本案患者口述两天前吃东西肚子不舒服，医生按门诊常规给予患者作了问闻诊判急性肠炎，并开了针水及用药，治疗过后患者已病有所好转，回家去了。上述诊疗与患者死亡没有因果关系。玉溪市医院进行手术前全面检查都没有查出患者的病因，上诉人只是看个门诊，不可能确诊病因。上诉人进行了积极治疗，患者从医院回家两小时后，来电告知上诉人，上诉人让患者来到上诉人处，由于上诉人处是初级门诊，不设发热门诊，当得知患者发烧时，上诉人就直接建议患者去市医院检查，但患者及家属都拒绝了上诉人的建议，又回家去了。之后发生了什么、上诉人就不得而知了。上诉人已经做到了所能做的一切，并无故意或过失行为造成患者死亡。司法鉴定机构连患者的死亡原因都不清楚，就来推断造成患者死亡的后果，逻辑严重混乱。一审仅凭一份逻辑混乱、毫无价值的鉴定书就作出处理，没有更慎密地考虑到社会效应，有失公平。赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹辩称：同意驳回上诉，维持原判。江川区医院述称：对于弘益医院的上诉，其没有意见。其也不应承担赔偿责任。玉溪市医院述称：同意驳回上诉，维持原判。赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹向一审法院起诉请求：1、判令弘益医院、江川区医院、玉溪市医院连带赔偿其因张保仓死亡的死亡赔偿金526932元、丧葬费47844元、医疗费、材料费、救护车费22411.02元；精神抚慰金50000元，共计647187.02元。2、本案诉讼费和鉴定费由弘益医院、江川区医院、玉溪市医院承担。一审法院认定事实：2018年3月23日，张保仓因饮食不当腹上部反复疼痛，到弘益医院门诊治疗，经诊断为胃炎，急性。并在弘益医院输液治疗，开支门诊费76.83元。同日晚，张保仓发烧，到江川区医院门诊治疗。2018年3月24日，张保仓胸痛、恶心、呕吐、腹胀到江川区医院门诊治疗，诊断为腹痛。处理意见：腹部平片、腹部彩超、血常规、血淀粉酶、脂肪酶。2018年3月24日ＤＲ诊断报告单影像学表现：膈下未见游离气体，小肠内少量积气、未见气液平，其他未见异常；影像学诊断：腹部未见空腔脏器穿孔及肠梗阻征象；彩色多普勒超声检查报告单超声提示：轻度脂肪肝，胆囊增大，胆囊炎，前列腺增生；血常规报告：淋巴细胞百分比：7.0,中性粒细胞百分比：89.8，淋巴细胞绝对值:0.52,血小板46＊10^9／Ｌ。2018年3月25日复诊病历记载：患者自诉症状较前好转，无发热不适，但仍感腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，予测血糖：13.2ｍｍｏｌ／Ｌ，心电图示：窦性心律过速。查体：Ｔ36.0℃，ＢＰ70／50ｍｍＨｇ,ＨＲ118次／分。处理：建议住院治疗，患者及家属拒绝，要求门诊输液治疗，后果自负，予完善血常规、血淀粉酶、血脂肪酶、肝肾功能、心肌标志物等相关血生化检查。同日，血常规报告显示血小板22＊10^9／Ｌ。江川区医院向张保仓家属送达病危通知书，病危通知书主要诊断为1.休克；2.急性肾功能衰竭；3.急性功能不全；4.胆囊炎。2019年3月25日，张保仓转至玉溪市医院治疗，玉溪市医院行ＣＴ检查，门诊以“急性弥漫性腹膜炎；胸腔脏器官穿孔收住院。”入院后结合急诊ＣＴ检查及相关辅助性检查初步诊断为1.急性弥漫性腹膜炎待查：空腔脏器穿孔？2.脓毒血症；3.肝功能异常；4.肾功能异常；5.凝血功能异常；6.血小板危象；7.肝性脑病？8.十二指肠溃疡；9.结肠多发憩室；10.慢性××；11.左肺肺大泡;12.冠状动脉壁钙化；13.脂肪肝；14.前列腺增大。同时制定诊疗计划：1、普外科特级护理；禁食禁饮；下病危；2、给予抑酸及补液等对症支持治疗；3、积极完善电解质；凝血常规；血常规；血糖；肾功；心电图、输血3项；ＨＩＶ抗体等相关辅助检查；4、完善入院检查；急诊行剖腹探查术。并对张保进行剖腹探查术：左半结肠切除术＋结肠造瘘＋肠粘连松解术。术中诊断：1.降结肠ＣＡ并穿孔2.急性弥漫性腹膜炎；3.肠粘连；4.脓毒血症；5.肝功能异常；6.肾功能异常；7.凝血功能异常；8.血小板危象；9.肝性脑病？；10.十二指肠溃疡；11.结肠多发憩室；12.慢性××；13.左肺肺大泡；14.冠状动脉壁钙化；15.脂肪肝;16.前列腺增大。2018年3月27日15时玉溪市医院与张保仓家属沟通，家属要求出院，办理自动出院手续，出院诊断：1.结肠溃疡并穿孔；2.肠粘连；3.急性弥漫性腹膜炎；4.脓毒性休克；5.多器官功能不全（心、肝、肺、肾）；6.严重内环境紊乱；7.中度贫血；8.血小板减少；9.慢行××；10.十二指肠溃疡；11.肠多发憩室；12.缺血缺氧性脑病？13.脑血管意外？出院医嘱：建议院外继续治疗。张保仓于当天在家中死亡。病检回报：1.（结肠）镜下：部分粘膜糜烂、脱落肠壁及肠周部分区域纤维、血管组织增生，炎性细胞浸润，局部脓肿形成；伴纤维组织瘤样增生。符合（结肠）慢性溃疡并穿孔。2.（肠周淋巴结）8枚；呈反应性增生。出院记录：出院情况：持续镇静镇痛状态，呼唤无反应，ＨＲ145次／分，Ｒ15次／分，ＢＰ118／51ｍｍＨｇ（去甲肾上腺素2.2ｕｇ／ｋｇ.ｍｉｎ）;ＳＰ0294%。张保仓在江川区医院开支医疗费869.31元，在玉溪市医院住院治疗期间开支医疗费等21454.3元（农村合作了医疗保险报销后）。一审审理过程中，赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹向一审法院提出申请，要求对弘益医院、江川区医院、玉溪市医院对张保仓实施的诊疗行为有无过错;诊疗行为与张保仓的死亡之间是否存在因果关系及原因力的大小进行鉴定。2019年5月17日昆明法医院司法鉴定中心作出【2019】LC法鉴字1009号法医临床鉴定意见书，并于2019年9月12日出具关于【2019】LC法鉴字1009号法医临床鉴定意见书的补充说明。鉴定意见书及补充说明认为弘益医院以腹上部反复疼痛2天入院，体格检查中未见全面生命体征及腹部专科检查记录，可视为未进行检查。对以腹部急症入院的患者，应进行全面生命体征、腹部专科情况检查及实验室检查，送鉴材料中不能体现对患者各项检查情况，结合江川区医院、玉溪市医院的病程，张保仓符合结肠穿孔并脓毒血症，多器官功能不全，故弘益医院对病情预判不足，诊断不清。对症治疗存在一定的延误，其过错与张保仓的死亡之间存在因果关系，考虑到张保仓自身疾病情况，过错参与度建议为35%左右为宜。自身疾病指被鉴定人张保仓原发疾病，结肠溃疡并穿孔。江川区医院的诊疗行为存在过错，过错为：对被鉴定人相关检查不完善（无脉搏、呼吸、血压检查）不能体现被鉴定人入院生命体征情况。2018年3月24日血常规报告：淋巴细胞百分比：7.0,中性粒细胞百分比：89.8，淋巴细胞绝对值:0.52,血小板46*10^9/L。上述实验室结果均存在异常，尤其血小板减低为甚，且在外院治疗未得到好转，未引起重视，病情评估不足，未进一步鉴别胆囊炎与其他疾病，对症治疗存在延误。故江川区医院的过错与张保仓死亡之间存在因果关系，考虑到张保仓自身疾病情况，过错参与度建议为35%左右为宜。认为玉溪市医院对张保仓的手术方式正确，术中所见明确结肠穿孔，所采取手术操作符合医疗常规，术后对症支持治疗符合医疗原则，故玉溪市医院对张保仓实施的诊疗行为符合医疗规范。赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹支付鉴定费30000元及鉴定人出庭费用3000元。一审另查明，赵玉仙与张保仓系夫妻，共同生育张云丽、张云慧、张云焕、张云苹四个女儿，张保仓的父母已经去世。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，弘益医院在对张保仓的诊疗过程中对病情预判不足，诊断不清，对症治疗存在一定的延误，江川区医院对张保仓相关检查不完善（无脉搏、呼吸、血压检查），在实验室结果均存在异常，尤其血小板减低为甚，且在外院治疗未得到好转，未引起重视，病情评估不足，未进一步鉴别胆囊炎与其他疾病，对症治疗存在延误。对此弘益医院、江川区医院均存在过错，而且经鉴定，弘益医院、江川区医院的过错与张保仓死亡之间存在因果关系。根据张保仓自身疾病的复杂性及昆明法医院司法鉴定中心的鉴定结论，确定由弘益医院、江川区医院对张保仓死亡各承担30%的责任。玉溪市医院对张保仓实施的诊疗行为符合医疗规范，故赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹要求玉溪市医院承担赔偿责任无事实和法律依据，不予支持。因张保仓死亡，赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹应获得的赔偿范围：（1)医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，结合弘益医院、江川区人民医院、玉溪市人民医院出具的收费收据，张保仓的医疗费为弘益医院开支的医疗费76.31元、江川区人民医院开支的医疗费839.31元、玉溪市人民医院开支的医疗费21454.3元（农村合作医疗保险报销后），合计22370.44元，因张保仓所开支的医疗费中包含治疗张保仓自身疾病的费用，故张保仓的医疗费确认为22370.44元的40%即8948.18元。（2）死亡赔偿金《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁，减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”张保仓系1954年8月27日出生，于2018年3月27日死亡，实际生存年龄为63周岁，张保仓生前为农村居民，参照《2018年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》所载“2017年农村常住居民人均可支配收入9862元”的标准，确定张保仓的死亡赔偿金为9862元/年×（20-3）年=167654元；（3）丧葬费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”参照《2018年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》所载“2017年国有单位在岗职工年平均工资95688元”的标准，确定张保仓的丧葬费为95688元÷2=47844元；（4）鉴定费。结合昆明法医院司法鉴定中心出具的云南省增值税发票确定本案的鉴定费为33000元。（5）精神损害抚慰金。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”张保仓死亡时年仅63岁，其近亲属必然遭受精神痛苦，应给予抚慰，赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹要求赔偿精神损害抚慰金的请求，应予支持，具体金额根据张保仓的死亡情况、弘益医院、江川区人民医院的过错及本地的生活水平等酌定支持10000元。赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹主张按照城镇居民计算张保仓死亡赔偿金的主张因未提交证据证实张保仓主要收入来源于城镇，故对其主张不予支持。上述（1）～（4）合计257446.18元，按30%的比例计算为77233.85元。上述（5）在确定具体金额时，已综合考虑过错责任等方面的情况，故不再按责任比例计算赔偿。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条规定，判决：“一、玉溪弘益医院有限责任公司于本判决生效之日起15日内赔偿赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费等共计257446.18元的30%即77233.85元；二、玉溪市江川区人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费等共计257446.18元的30%即77233.85元；三、玉溪弘益医院有限责任公司于本判决生效之日起15日内赔偿赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹精神损害抚慰金5000元。四、玉溪市江川区人民医院于本判决生效之日起15日内赔偿赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹精神损害抚慰金5000元。五、驳回赵玉仙、张云丽、张云慧、张云焕、张云苹的其他诉讼请求。”二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。经审理，本案二审查明的案件事实与原审认定的事实一致，本院依法予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案纠纷发生后，经当事人申请，昆明法医院司法鉴定中心针对弘益医院、江川区医院、玉溪市医院对张保仓实施的诊疗行为有无过错，诊疗行为与张保仓的死亡之间是否存在因果关系及原因力的大小等事项进行了鉴定，并出具了法医临床鉴定意见书及补充说明。鉴定意见书及补充说明认为，弘益医院对张保仓病情预判不足，诊断不清，对症治疗存在一定的延误，其过错与张保仓的死亡之间存在因果关系；江川区医院对张保仓相关检查不完善（无脉搏、呼吸、血压检查），对检查结果未引起重视，病情评估不足，对症治疗存在延误，其过错与张保仓死亡之间存在因果关系；玉溪市医院对张保仓实施的诊疗行为符合医疗规范。经审查，本案的司法鉴定机构昆明法医院司法鉴定中心系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定结论明确。根据上述鉴定意见书及补充说明的分析，对以腹部急症入院的患者，应进行全面生命体征、腹部专科情况检查及实验室检查，但弘益医院体格检查中未见全面生命体征及腹部专科检查记录，可视为未进行检查，该鉴定据此认定弘益医院对病情预判不足，诊断不清，对症治疗存在一定的延误，并认定该过错与张保仓的死亡之间存在因果关系，理由充分，故原判对鉴定意见予以采信并无不当。现弘益医院上诉虽对鉴定结论提出异议，但未提交相反证据予以证实，且弘益医院所提异议并未能否定鉴定意见中对其一方存在过错的分析意见，故对其上诉主张不予采信。原判根据弘益医院存在过错的大小确定其承担30%的民事赔偿责任符合本案事实，本院予以维持。对于原判确定江川区医院承担30%的民事赔偿责任及玉溪市医院不承担责任的处理，因各方均未提出实质性异议，故本院予以维持。对于原判确定的赵玉仙等一方的损失范围，均符合相关规定及本案实际，本院亦予以维持。综上所述，弘益医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1856元，由玉溪弘益医院有限责任公司负担。本判决为终审判决。审判长 荆 燕审判员 吴析咛审判员 段 娟二〇二〇年四月十五日书记员 李潇涵