江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终964号上诉人（原审被告）：铜鼓县人民医院，住所地：江西省铜鼓县城永宁镇定江东路528号，统一社会信用代码：123608334921802970。法定代表人：何军华，该院院长。委托诉讼代理人：涂大钊，江西利元律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴丹菲，该院医务科副主任。被上诉人（原审原告）：邹俭生，男，1967年12月16日出生，汉族，江西省铜鼓县人，住铜鼓县。被上诉人（原审原告）：王小园，女，1970年5月21日出生，汉族，江西省铜鼓县人，住铜鼓县。上述二被上诉人委托诉讼代理人：余爱民，铜鼓县永宁法律服务所法律工作者。上诉人铜鼓县人民医院因与被上诉人邹俭生、王小园医疗损害责任纠纷一案，不服江西省铜鼓县人民法院（2019）赣0926民初320号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。铜鼓县人民医院上诉请求：1、撤销铜鼓县人民法院（2019）赣0926民初320号民事判决，改判铜鼓县人民医院不承担赔偿责任；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决铜鼓县人民医院承担15%的赔偿责任，认定事实不清，适用法律错误。首先，医院不存在漏诊行为。江西求实司法鉴定中心出具的鉴定意见指出“经阅头颅CT片：左侧额叶脑软化灶形成，医方诊断意见仅为头颅横断位平扫未见病变，存在漏诊。”该鉴定意见的描述与事实不符，该CT片显示的并非是左侧额叶脑软化灶，而是患者在做CT检查时头部晃动所产生的阴影，不存在漏诊。其次，医院诊疗行为即使存在瑕疵，亦与患者邹越强的死亡结果不存在因果关系。根据患者邹越强的尸检意见，其病情凶险，自发病起24小时即告死亡，且到医院就诊时其症状不具备典型性，短时间内难以诊治，加之自行离院，最终导致死亡结果。鉴定意见认定了医院的诊疗存在，参与度10%-20%，但背离了尸检意见认定的因果关系，故与事实不符，即使医院诊疗行为存在不足，亦与邹越强的死亡结果不存在因果关系，铜鼓县人民医院不应承担赔偿责任。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判上诉人不承担赔偿责任。邹俭生、王小园答辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。一审过程中双方委托江西求实司法鉴定中心对铜鼓县人民医院在诊疗行为中是否存在过错进行了鉴定，双方对鉴定意见三性均未提出异议，也未申请重新鉴定，一审法院根据该鉴定意见认定医院的诊疗行为存在过错，对患者的死亡承担15%的赔偿责任，依法有据。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。邹俭生、王小园向一审法院起诉请求：1、请求判令铜鼓县人民医院支付邹俭生、王小园死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、办理丧事误工费、鉴定费、殡仪馆费等共计人民币733094.5元，后变更诉请为要求赔偿共计798388元；2、本案诉讼费由铜鼓县人民医院承担。一审法院认定事实：2019年1月31日15:05分患者邹越强因剧烈头痛到铜鼓县人民医院急诊科就诊，急诊科医生樊番对邹越强进行了首诊并诊断为头痛查因，给予了头颅ＣＴ检查。15:47分邹越强做完ＣＴ检查，其后因头痛难忍回家休息。16时许，患者父亲邹俭生再次返回急诊室询问病情。17:33分，邹俭生拿了ＣＴ检查结果后未将该结果交至急诊科医生樊番处而是离院回家去了。次日早上，邹越强家属发现邹越强不幸死于其住所。2019年2月25日经南昌大学司法鉴定研究所出具鉴定意见书，认定邹越强死因为化脓性脑膜炎导致中枢性呼吸循环衰竭，本案双方对该死因鉴定结果均无异议。其后邹俭生、王小园认为医院诊疗行为有过错，要求赔偿，双方协商未果，遂诉至法院。一审过程中，一审法院委托江西求实司法鉴定中心对铜鼓县人民医院诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定。2019年7月17日江西求实司法鉴定中心出具鉴定报告。该鉴定报告认为，（一）对医方诊疗行为的分析：邹越强因“头痛2小时，呈阵发性胀痛”，2019年1月31日15:05分就诊于铜鼓县人民医院急诊科，入院查体见神志清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆。双侧额纹及鼻唇沟对称，口角无歪斜，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸平稳，节律规，心律正常，四肢肌力、肌张力正常。针对突发剧烈头痛患者，医方未完善基本生命体征检查（如体温、呼吸、脉搏、血压），对其病史询问不详细，既往病史及外伤史采集不充分，经听证会调查患者几年前头部有外伤史，且通过此次头部ＣＴ片（左额叶软化灶形成）亦可证实，医方未尽到高度注意义务，存在过错。医方急诊科医生开具检查单后未着重交待患者及家属检查结束后需及时复诊，剧烈头痛不能缓解需行进一步检查明确病因及给予止痛对症处理减轻头痛症状，16时许患者父亲再次入急诊室亦未见该特殊交待（无相关病例记载），医方未尽到充分告知义务及高度注意义务，存在过错。此外，经阅头颅ＣＴ片（影像号:000324）：左侧额叶脑软化灶形成，而医方诊断意见仅为头颅横断位平扫未见病变，存在漏诊。（二）诊疗行为与损害后果关系的分析：急性头痛为内科急症中最常见的症状，可以是劳累、精神紧张和焦虑的一般表现，或是许多全身性疾病的一种伴随症状，也可能是高血压脑病、脑卒中或颅内感染、肿瘤等颅内严重疾病的种较早期信号。临床医师在进行头痛的诊断时首先应明确患者的头痛症状实际性质，因此病史采集是头痛鉴别诊断的第一步，临床检查应包括一般体格检查及全面的神经系统检查，实验室检查与辅助检查项目应根据患者具体情况与客观条件有选择地采用，治疗处理原则为对于病因明确的病例应尽早去除病因，任何头痛在急性发作时均应尽可能寻找潜在的病因进行治疗，对于病因不能立即纠正的继发性头痛和各种原发性头痛急性发作，可给予止痛等对症治疗以减轻头痛症状。化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于幼儿和儿童。感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可通过颅脑、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介质炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎××理改变。各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，主要包括：发热、寒战等感染症状，脑膜刺激征，头痛、呕吐等颅内高压症状，偏瘫、失语等局灶症状。根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病，确诊须有病原学证据。治疗上主要为抗菌治疗、激素治疗及对症治疗，病死率及致残率较高，预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。根据尸检意见：邹越强的死亡原因符合患化脓性脑膜炎导致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。该疾病起病急，病死率较高，患者发病不足24小时即死亡，可见其自身疾病发展迅速、病情凶险，且首发症状不典型，仅为头痛急性发作，短时间内明确诊断较困难，患者做完ＣＴ检查后自行离院未再复诊，对其病情发展亦造成不利影响，其死亡结局与自身疾病严重凶险存在直接因果关系。但医方在接诊患者后查体欠细致、全面，未完善基本生命体征检查（如体温、呼吸、脉搏、血压），对患者病史询问不详细，既往病史及外伤史采集不充分，急诊科医生急诊过程中未着重交待患者及家属检查结束后需及时复诊，剧烈头痛不能缓解需行进一步检查明确病因及给予止痛对症处理减轻头痛症状，医方未尽到充分告知义务及高度注意义务，存在过错，但过错在患者死亡结局中仅起轻微作用，拟定过错参与度为10%至20%。本次鉴定邹俭生、王小园支付鉴定费8000元。另查明，邹越强于1996年6月26日出生，户口类别为城镇居民户口。邹越强尸检花费鉴定费18000元。邹俭生、王小园花费交通费320元及餐费702元。再查明，2018年度城镇居民人均年可支配收入33819元。一审法院认为，关于邹越强不幸死亡后损失的问题。1、邹越强为城镇户口，按相关规定计算其死亡赔偿金为33819元×20年=676380元；2、丧葬费70772元÷2=35386元；3、尸检花费鉴定费18000元；4、本案医疗过错鉴定费8000元；5、邹俭生、王小园在本案医疗过错鉴定中去江西求实司法鉴定中心花费的交通费320元及餐费300元；6、精神抚慰金30000元，以上6项合计768386元。邹俭生、王小园还要求赔偿其办理丧葬事宜的误工费及殡仪馆费，但因计算丧葬事宜的误工费没有法律依据且殡仪馆费已包含在丧葬费中，故不予支持。关于铜鼓县人民医院应负多少赔偿责任的问题。该医院辩称，其在诊疗过程中没有误诊、误治，即使诊疗行为中有不完善的瑕疵，但不是致死原因，不应对患者死亡后果承担责任。但从司法鉴定可知，医院在接诊患者后查体欠细致、全面，未完善基本生命体征检查(如体温、呼吸、脉搏、血压)，对患者病史询问不详细，既往病史及外伤史采集不充分，急诊科医生急诊过程中未着重交待患者及家属检查结束后需及时复诊，剧烈头痛不能缓解需行进一步检查明确病因及给予止痛对症处理减轻头痛症状，医院未尽到充分告知义务及高度注意义务，存在轻微过错，应承担小部分责任。综合考虑本案案情，酌定铜鼓县人民医院应承担15%的赔偿责任，即赔偿邹俭生、王小园768386元×15%=115257元。本案调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、由铜鼓县人民医院在本判决生效后三日内支付邹俭生、王小园赔偿款115257元。二、驳回邹俭生、王小园其他诉讼请求。本案诉讼费11130元，由邹俭生、王小园负担9461元，由铜鼓县人民医院负担1669元。本院二审期间，铜鼓县人民医院与邹俭生、王小园均未提交新的证据。铜鼓县人民医院于2020年4月28日向本院提交重新鉴定申请书，申请对该医院在案涉诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与患者邹越强的死亡结果之间是否存在因果关系及原因力大小进行重新鉴定。经审查，铜鼓县人民医院的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的关于当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定的法定情形，本院不予准许。本院二审查明的事实与一审法院查明的一致。对于一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，首先，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案江西求实司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见真实、合法、有效，可以作为认定案件事实的依据。铜鼓县人民医院对该鉴定意见有异议，但未提供足以反驳的相反证据和理由，故其上诉称不存在漏诊、诊疗行为与邹越强的死亡结果不存在因果关系的主张，本院不予支持。其次，从该鉴定意见可知，在铜鼓县人民医院对患者邹越强的诊疗过程中，虽然患者自身疾病发展迅速、病情凶险，是造成其死亡结果的直接原因，但医方对患者查体不详，未尽到充分告知义务和高度注意义务，存在过错，亦应当对患者死亡结果承担轻微责任。该鉴定意见拟定医方过错参与度为10%-20%，一审法院据此酌情判决铜鼓县人民医院对患者邹越强的死亡承担15%的赔偿责任，合法有据，并无不当。综上，铜鼓县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2605元，由上诉人铜鼓县人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  周晟审判员  郭琳审判员  杨柳二〇二〇年四月二十九日书记员  邹睿