广西壮族自治区百色市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂10民终233号 上诉人（原审被告）：广西荣光水电工程有限公司。住所地：百色市右江区拉域一路20号百色市人才市场宿舍楼一单元202号房。 法定代表人：袁正光，公司经理。 委托诉讼代理人：胡枝现，广西齐川（隆林）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：何雄庆，男，1980年7月3日出生，瑶族，居民，住广西隆林各族自治县。 委托诉讼代理人：黄龙星，隆林各族自治县法律服务所法律工作者。 原审被告：鼎和财产保险股份有限公司广西分公司。所在地：广西南宁市青秀区东葛路118号（万达广场西2栋2801号。企业信用代码：91450103687768015E。 法定代表人：丁勇，广西分公司总经理。 委托诉讼代理人：岑智亮，该公司职工。 上诉人广西荣光水电工程有限公司与被上诉人何雄庆、原审被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司人身保险合同纠纷一案，不服隆林各族自治县人民法院（2019）桂1031民初1553号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年1月17日受理后，依法组成合议庭，于2020年3月31日组织当事人到庭调查、质询和调解。上诉人广西荣光水电工程有限公司的委托诉讼代理人胡枝现，被上诉人何雄庆的委托诉讼代理人黄龙星，原审被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司的委托诉讼代理人岑智亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人广西荣光水电工程有限公司上诉请求：认定涉案医疗保险费5万元上诉人获得，改判驳回被上诉人要求赔偿医疗保险金的诉讼请求。事实与理由：一、被上诉人因伤治疗所产生的全部医疗费是由上诉人支付，因此该损失不属于被上诉人的实际损失范围。二、依据涉案保险合同的附加医疗保险条款约定，医疗保险费赔偿应由上诉人享有。合同附加条款明确说明本合同医疗费用适用补偿原则，即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额不得超过被保险人实际支出额。保险人仅对扣除已获得的补偿后的医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。因此，被上诉人未自行支付医疗费，没有产生医疗费损失，不是医疗费补偿对象。而该23万医疗费全部由上诉人承担，按照保险合同来理解，无论医疗费保险赔偿金是23万还是5万，均应由垫付该医疗费的上诉人获得。综上所述，一审判决存在错误，请二审法院支持上诉人的上诉请求。 被上诉人何雄庆辩称，上诉人的上诉请求无事实和法律依据。1、涉案保险合同的受益人没有约定是上诉人，保险法第31、39条有明确约定。2、最高院关于审理劳动争议若干问题的规定，劳动者获得保险赔偿，用人单位不能在工伤赔偿范围内进行主张。3、上诉人认为5万元保险金归上诉人没有依据，人身保险属于人身专属性。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 原审被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司述称，一审认定事实清楚，适用法律正确，并且在收到一审判决书后已向被上诉支付48050元款项。 被上诉人何雄庆向一审法院起诉请求：1、诉请法院判决被告给付原告保险金352978元；2、本案的诉讼费用由被告自行承担。 一审法院认定事实：原告何雄庆系被告广西荣光水电工程有限公司职工。2018年3月14日，广西荣光水电工程有限公司为原告何雄庆等31人在被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司投了团体人身意外伤害保险，保单号为：211150020186101000002。保险合同约定：团体人身意外伤害保险赔偿金额每人为70万元，意外医疗保险金为5万元，住院医疗津贴保险金每人每天50元，保险期限为：2018年3月14日至2019年3月13日。2018年7月27日下午14时许，原告何雄庆等职工在隆林各族自治县地段工程施工中，被电杆倾倒砸中原告何雄庆脑部严重受伤，2017年7月27日16时12分进住隆林各族自治县人民院治疗，医院诊断：1、多发脑挫伤；2、右颞顶部硬膜下出血；3、创伤性蛛网膜下膛出血；4、少量脑室出血；5、左侧肺挫伤。隆林各族自治县人民院诊断后，建议转上级医院进一步诊治，原告何雄庆于当日出院。2018年7月29日，原告何雄庆入院南宁市第一人民医院治疗，诊断：1、弥漫性轴索损伤；2、双侧额颞顶叶多发脑挫裂伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、颅底骨折；5、颅内压测探头植入术后；6、双侧外伤性湿肺并左侧胸腔积液；7、左则第11后肋、第6前肋骨折，2018年10月22日出院，共住院85天。2018年12月3日10时35分，原告何雄庆再次入院南宁市第一人民医院治疗，诊断：1、弥漫性轴索损伤；2、双侧额颞顶叶多发脑挫裂伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、颅底骨折；5、继发性癫痫。2018年12月29日10时21分出院，共住院26天。原告何雄庆住院期间，被告广西荣光水电工程有限公司垫支原告何雄庆住院医疗费共计214615.4元，支付原告何雄庆护理费、生活费及在外购买原告何雄庆必须药品等费用46769.85元。2019年4月1日，原告与被告广西荣光水电工程有限公司代表人员一起到广西脑科医院鉴定所进行伤残鉴定，原告何雄庆伤残评定为：1、颅脑损伤后智能障碍伤残程度为七级伤残；2、颅脑损伤后轻度非肢体瘫运动暲碍伤残程度为八级伤残。此后，被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司已向原告何雄庆支付了伤残保险金、附加医疗保险金、住院医疗津贴保险金共计287450元。 另查明：原告何雄庆的主要家庭成员，父亲：何万仁，1958年12月3日出生，住东兰县；母亲：候爱荣，1959年5月25日出生，住东兰县；孙女：何淋芳，2010年5月16日出生（无住址）；孙女：何翔祯，2015年2月2日岀生（无住址）。 一审法院认为，被告广西荣光水电工程有限公司为其职工何雄庆等31人向被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司投团体人身意外保险，双方签订的团体人身意外保险合同成立、生效，且原告何雄庆受到伤害时在保险合同的有效期内，被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司应在保险赔偿限额范围内依双方约定赔偿原告何雄庆的伤残保险金、附加医疗保险金、住院医疗津贴。伤残保险金双方约定按鼎和财产保险股份有限公司《团体人身意外伤害保险》条款“2.2保险责任：意外伤残保险金”赔偿，原告以广西道路交通事故人身损害赔偿项目标准计算没有事实依据，应以被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司主张的40％计算，即：（700000元×40％＝280000元）；附加医疗保险金没有约定免责赔额，被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司应足额向原告支付5万元附加医疗保险金；原告住院期间住院医疗津贴，保险单约定每人每天50元，每人每次免赔额100元，即：（1天＋26天＋85天）×50元－100元＝5500元。原告请求支付孙女何淋芳、何翔祯没有事实依据和法律上的事实，该院不予支持；原告的父亲何万仁、母亲候爱荣的扶养费及原告住院期间的护理费、误工费不属于团体人身意外伤害保险单的赔偿范围，且因原告何雄庆是被告广西荣光水电工程有限公司的职工，已向劳动仲裁部门申请仲裁，除被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司在保险限额内赔偿后，不足部份原告明确表示对被告广西荣光水电工程有限公司放弃权利主张，原告放弃权利主张是对自己的权利处分，该院予以支持。被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司应向原告何雄庆支付伤残保险金280000元、附加医疗保险金50000元、住院医疗津贴5500元，共计335500元，被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司已向原告何雄庆支付了伤残保险金、附加医疗保险金、住院医疗津贴共计287450元，已付的部份应予减除，尚未支付的48050元，由被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司续付。被告广西荣光水电工程有限公司垫付的医疗费，请求由被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司自接从附加医疗保险金赔偿限额范围内支付给被告广西荣光水电工程有限公司，没有法律依据，该院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条第一款第（四）项、第三十五条的规定，判决：一、被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司在判决生效后十五日内在伤残保险金、附加医疗保险金、住院医疗津贴保险金赔偿限额范围内支付原告何雄庆伤残保险金、附加医疗保险金、住院医疗津贴保险金共计48050元；二、驳回原告何雄庆的其他诉讼请求。案件受理费3277元，由原告何雄庆负担2830.91元，由被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司承担446.09元。 二审期间，上诉人与被上诉人均未提交新的证据材料。原审被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司提供一份中国建设银行回单，证实其已按一审判决将款项支付被被上诉人何雄庆的事实。经质证，被上诉人无异议。上诉人对真实性无异议，但不能证明该款项是被上诉人所有。本院认为该证据真实，本院予以认定。经查，二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案争议的焦点为：上诉人请求涉案保险费5万应归上诉人所有是否具有事实和法律依据。 关于焦点。上诉人广西荣光水电工程有限公司为其职工何雄庆等31人向原审被告鼎和财产保险股份有限公司广西分公司投团体人身意外保险，该团体人身意外保险合同未违反相反法律、行政法规强制性规定，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十九条的规定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，本案团体人身意外保险的受益人并非为上诉人广西荣光水电工程有限公司，故上诉人上诉主张涉案保险费5万元归其所有没有事实和法律依据，本院不予支持。 综上所述，上诉人广西荣光水电工程有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人广西荣光水电工程有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 罗永勇 审 判 员 郭承峙 审 判 员 吴文良 二〇二〇年四月十三日 法官助理 王明新 书 记 员 莫礼容