云南省昆明市官渡区人民法院民 事 判 决 书（2020）云0111民初449号原告：刘学坤，男，1968年8月28日生，汉族，住云南省昆明市官渡区。委托诉讼代理人：董晋榕、李玉月，云南北启律师事务所律师，特别授权代理。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所北京市延庆区湖南东路16号（中关村延庆园）。法定代表人：刘浩凌。委托诉讼代理人：王光，吉林同信法大律师事务所律师，特别授权代理。被告：新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司，经营场所吉林市昌邑区解放东路62-8号东昌2号综合楼。负责人：赵岩。委托诉讼代理人：王光，吉林同信法大律师事务所律师，一般授权代理。委托诉讼代理人：闫丁，吉林同信法大律师事务所实习律师，一般授权代理。原告刘学坤诉被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称“新华人寿险公司”）、新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司（以下简称“新华人寿险吉林中心支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月7日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月19日通过互联网开庭管理平台开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人董晋榕、李玉月，被告新华人寿险公司委托诉讼代理人王光，被告新华人寿险吉林中心支公司委托诉讼代理人王光、闫丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘学坤诉称：2017年7月25日原告与被告新华人寿险吉林中心支公司的保险业务员孙轶签订《团体意外伤害综合险》，投保了759住院团体医疗保险、747华康团体重大疾病保险、357华平团体意外伤害保险等六项保险项目，被保险人及受益人为原告，原告按照保险合同的约定交付了保险费300元。2017年7月26日合同生效，有效期至2018年7月25日。2018年4月，原告因小腿疼痛到昆明医科大学第一附属医院就诊，当时诊断为“右下肢缺血”，于4月10日行置管溶栓术，2018年5月复查发现患有腹主动脉瘤（即恶性肿瘤）。时至今日，原告长期住院治疗，截止2019年2月12日共计花费治疗费用283,536.11元。2019年5月29日，原告向被告新华人寿险公司及被告新华人寿险吉林中心支公司主张权利，二被告均不予理赔，且被告新华人寿险吉林中心支公司于2019年5月29日以“未达到合同约定的重疾保险金赔付标准”为由作出了《理赔决定通知书》，表示拒绝赔付。根据新华人寿险公司住院团体医疗保险的规定，原告认为其病情符合华康团体重大疾病保险条款中关于重大疾病6.7.1恶性肿瘤、6.7.25主动脉手术，为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管手术。因此二被告应当承担住院团体医疗保险费和重大疾病保险金的保险责任。原告为维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼请求：一、判令二被告向原告支付各项保险赔偿金150,000元（其中：759住院团体医疗保险50,000元、747华康团体重大疾病保险100,000元）；二、本案诉讼费用由二被告依法承担。被告新华人寿险公司辩称：一、原告要求被告及其分支机构共同承担赔偿责任不符合法律规定。被告对分支机构实行授权经营管理，被告的分支机构可以与投保人签订保险合同，有权开展承保、定损、理赔等保险业务。依照民事诉讼法规定，依法设立的分支机构可以作为诉讼主体起诉、应诉等。原告要求被告与其分支公司共同承担赔偿责任不符合法律规定。根据《民法总则》第七十四条的规定，原告将被告及其分支机构列为共同被告的，被告所承担的只是补充赔偿责任，而不是被告与其分支机构承担连带责任。二、根据法律规定和本案事实，原告的诉讼请求不应得到支持。原告要求被告赔付保险金应当符合合同约定并提交足以支持其诉请的证据。原告所患疾病不属于保险条款所指的重大疾病；被告在保险期间终止后不应对原告承担保险保障责任；被告已在保险保障范围内对原告两次住院医疗费用予以理赔，被告不应再承担其他责任。综上，请驳回原告的全部诉讼请求。被告新华人寿险吉林中心支公司辩称：一、原告所患疾病不属于保险条款上所指的重大疾病。按照华康团体重大疾病保险条款第6.7.25项约定，主动脉手术是指为了治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。而根据原告住院病历记载，原告于双侧腹股沟韧带上各做一个斜切口进行手术，不符合保险条款约定的重大疾病理赔条件。按照华康团体重大疾病保险条款第6.7.1项约定，恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。但原告病历中并没有有关恶性肿瘤的诊断及病历报告，不能证明原告所治疗的是恶性肿瘤。总之，原告所患疾病不属于保险条款约定的重大疾病保障中的任何一种，原告要求被告予以理赔缺乏依据。二、被告不应赔付保险责任期限以外发生的医疗费。涉案保险责任有效日期为2017年7月26日起至2018年7月25日止，被告应在保单有效期限内承担保险责任。如原告还有保险保障期间内发生的其他未主张的住院医疗费用，原告应提供相应的住院病历、医疗费用发票等证明材料，被告同意在剩余保额范围内予以赔付。但对2018年7月25日以后原告发生的住院医疗费用，被告不应承担保险责任。原告本案主张的截至2019年2月12日的医疗费，不属于被告保险保障范围。三、被告已对保险范围内原告两次住院医疗费用给予理赔。根据住院团体医疗保险条款第2.3项约定，此险种为费用补偿型保险，即保险人累计给付被保险人住院医疗保险金达到约定的保险金额时，保险责任终止；保险人扣除被保险人经医保报销及其他途径获得赔偿后的剩余医疗费用按比例赔付。原告住院团体医疗保险的保额为5万元，赔付比例为90%。2018年7月3日，被告赔付原告3,604.67元（因右下肢缺血入院治疗）；2019年1月30日，被告赔付原告13,798.41元，计算方式：（账单金额131,323.34元-社保报销103,406元-乙类自付12,392.97元-丙类自付192.8元）*90%=13,798.41元，即为原告于2018年5月22日住院施行动脉瘤手术的医疗险赔付金额。据此可见，被告已经按照约定履行了医疗险的赔付义务。综上，原告所患疾病不属于保险条款约定的重大疾病保障范围，被告不应承担保险责任，按照合同约定被告对原告已经赔付完毕，不应再承担赔付责任，请法院依法驳回原告全部诉讼请求。本院组织双方当事人进行举、质证，对当事人提交证据，本院认证如下：（1）对原告、被告新华人寿险吉林中心支公司均提交的《新华人寿保险股份有限公司住院团体医疗保险条款》、《新华人寿保险股份有限公司华康团体重大疾病保险条款》、刘学坤（2018年5月22日至2018年6月5日期间）昆明医科大学第一附属医院住院病历资料、住院费用汇总单、医疗费用结算单、住院收费票据，双方互对其真实性无异议，本院予以确认并采证；（2）对原告提交且二被告对其真实性无异议的理赔决定通知书、刘学坤（2018年7月11日至2018年8月10日期间及2019年1月28日至2019年2月12期间）昆明医科大学第一附属医院住院费用汇总清单、医疗费用结算单、住院收费票据及住院病历资料（以原告庭后补充提交证据材料为准），本院予以确认并采证；（3）针对已部分理赔17403.08元主张，庭审被告新华人寿险吉林中心支公司提交系统截屏两张。基于原告不认可，被告新华人寿险吉林中心支公司庭后补充提交电子转账回单（付款）两份。经质证，原告对电子转账回单的真实性表示无异议。被告新华人寿险吉林中心支公司提交系统截图与庭后补充提交电子转账回单（付款）能相互印证，本院对该部分证据均予以确认并采证；（4）二被告对原告提交《保险单电子凭证》，原告对被告新华人寿险吉林中心支公司提交《团体保险投保单》、《团体保险业务健康声明》、《团体保险被保险人健康告知书》、《保单回执》的真实性相互表示无异议，但二者所体现保险合同当事人有差异，本院对其中的《保险单电子凭证》先行作形成客观性确认，其他单据材料作后续评判。经审理，本院确认本案法律事实如下：（一）原告刘学坤持有载制作时间为2017年8月11日、列保险合同号为“887575168868”的《保险单电子凭证》，该保险单电子凭证列投保人为刘学坤、被保险人为刘学坤、合同成立日期为2017年7月25日、合同生效日期为2017年7月26日、保险期间为2017年7月26日零时起至2018年7月25日二十四时止、保险费300元，列险种及保险责任名称、保险金额、（分项）保险费为“759住院团体医疗保险、保险金额50,000元、保险费28元；747华康团体重大疾病保险、保险金额100,000元、保险费68元；357华平团体意外伤害保险、保险金额200,000元、保险费145元；529附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险、保险金额21,000元、保险费15元；796附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、保险金额20,000元、保险费25元；166附加华悦团体定期寿险、保险金额50,000元、保险费19元”，并载特别约定为“本保险单电子凭证的保险责任及责任免除等款项详见本公司保险条款”。（二）《新华人寿保险股份有限公司住院团体医疗保险条款》有关条款内容如下：“1.1合同构成—住院团体医疗保险合同（以下简称‘本合同’）由保险单或其他保险凭证（详见释义）及所附住院团体医疗保险条款（以下简称‘本条款’）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章（详见释义）的书面协议构成。除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可；1.2投保范围—1.投保人范围：机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，向本公司投保本保险；2.被保险人范围：除另有约定外，凡16周岁（详见释义）至65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的投保人员工，可作为被保险人参加本保险。投保时，参保人数和参保比例应符合国务院保险监督管理机构的相关规定；3.连带被保险人范围：经本公司，被保险人的配偶（除另有约定外，最大年龄为65周岁）、未成年子女（6个月至18周岁），可作为连带被保险人参加本保险；2.1保险金额—本合同保险金额为每位被保险人的保险金额总和。每位被保险人的保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单或其他保险凭证上载明；2.3保险责任—在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害（详见释义）或疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付住院医疗保险金：住院医疗保险金＝（合理住院医疗费用一社会基本医疗保险补偿金额）×赔付比例。赔付比例由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的规定。本公司对被保险人累计给付的住院医疗保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，己从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用；2.4责任免除—1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任……2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；（3）社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目；6.释义—6.6认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登陆本公司主页（××）查询或咨询本公司全国客户服务电话95××7；6.7住院指被保险人入住本公司认可医院的正式病房进行治疗，自正式办理入院手续起至正式办理出院手续止，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床及其他不合理的住院；6.8合理医疗费用指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录；6.9社会基本医疗保险指城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗和医疗救助等基本医疗保险保障项目。”（三）《新华人寿保险股份有限公司华康团体重大疾病保险条款》有关条款内容如下：“1.1合同构成—本保险合同（以下简称‘本合同’）由保险单或其他保险凭证（详见释义）及所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章（详见释义）的书面协议构成。除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可；1.2投保范围—1.投保人范围：机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，向本公司投保本保险；2.被保险人范围：凡16周岁（详见释义）至65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的投保人员工，可作为被保险人参加本保险。投保时，参保人数和参保比例应符合国务院保险监督管理机构的相关规定；3.连带被保险人范围：经本公司同意，被保险人的配偶（最大年龄为65周岁）、未成年子女（6个月至18周岁），可作为连带被保险人参加本保险；2.1保险金额—本合同保险金额为每位被保险人的保险金额总和。每位被保险人的保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单或其他保险凭证上载明；2.3保险责任—被保险人于本合同生效之日起30日内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为该被保险人对应的实际交纳的保险费，本公司对该被保险人的保险责任终止。被保险人于本合同生效之日起30日后（按照本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起），由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止；2.4责任免除—被保险人因下列情形之一发生本合同所指的重大疾病的，本公司不承担保险责任：1.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；2.被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；3.被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）；4.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；5.核爆炸、核辐射或核污染；6.遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）；7.被保险人感染××病毒或患××（详见释义）；6.释义—6.7本合同所指的重大疾病指下列疾病、疾病状态或手术：6.7.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Ｂｉｎｅｔ分期分案Ａ期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于ＡｎｎＡｒｂｏｒ分期方案Ｉ期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）ＴＮＭ分期的Ｔ1Ｎ0Ｍ0期或更轻分期的前列腺癌（如被保险人为女性，则不包括该项）；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤；6.7.25主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内……以上第1至25种疾病的名称和释义为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病名称和释义。第26种至31种疾病为本公司增加的疾病类型。”（四）2018年5月22日，原告刘学坤以门诊诊断“1.腹主动脉瘤；2.右下肢缺血术后”入昆明医科大学第一附属医院普三血管外科住院治疗，于2018年5月29日行“1.双股动脉切开，主动脉造影，腹主动脉动脉瘤腔内修复术；2.双侧髂总动脉动脉瘤腔内修复术；3.双髂外动脉狭窄段行球囊扩张术；4.双侧股动脉内膜成形术”，并于2019年6月5日出院，出院诊断为“1、腹主、双髂动脉瘤，未提及破裂；2、右下肢缺血”。住院期间产生医疗费用131,323.34元，根据省市医保普通住院病员医疗费用结算单（表九），其中全自费金额为192.8元、挂钩自付金额为13,342.75元、起付线自付金额为1,200元、基本医疗统筹共付金额为30,460.21元（其中基本医疗基金支出25,891.18元、基本医疗统筹自付金额4,569.03元）、大病医疗统筹共付金额86,127.58元（其中大病医疗基金支出77,514.82元、大额医疗统筹自付金额8,612.76元）。2018年7月11日，原告刘学坤入云南省第一人民医院普外一科住院治疗，入院诊断为“1.发热；2.尿路感染；3.高血压”，于2018年8月6日行“1.髂动脉瘤覆膜支架置入术；2.髂内动脉栓塞术；3.髂动脉球囊扩张成形术；4.腹主动脉造影”，并于2018年8月10日出院，出院诊断为“1.腹主动脉瘤；2.髂总动脉瘤；3.髂动脉血栓形成；4.大肠杆菌败血症；5.泌尿系感染；6.脂肪肝；7.髂静脉血栓形成；8.高血压”。原告该次住院共产生医疗费用共计119,352.42元，根据省市医保普通住院病员医疗费用结算单（表九），其中全自费金额11,405.68元、挂钩自付金额13,204.82元、基本医疗统筹共付金额0元、大病医疗统筹共付金额94741.92元（其中大额医疗基金支出85,267.73元、大额医疗统筹自付金额9,474.19元）。2019年1月28日，原告再次入云南省第一人民医院感染疾病及肝病科住院治疗，入院诊断为“1.发热原因待查（感染性？）；2.腹主动脉瘤术后；3.高血压3级，极高危组”，于2019年2月12日出院，出院诊断为“1.脓毒症；2.大肠杆菌败血症；3.感染性心内膜炎？4.纵膈气肿；5.髂动脉血栓形成；6.高血压3级，极高危组；7.混合痔；8.贫血；9.低钾血症；10.低蛋白血症；11.低钙血症；12.肺动脉高压；13.左室假腱索；14.低镁血症；15.脂肪肝；16.高脂血症；17.高尿酸血症；18.左肾囊肿；19.肿瘤标记物升高（CA724升高）”。原告该次住院共产生医疗费用32,860.35元，其中个人自付总额5,892.26元，基本医疗基金支出26,968.09元。（五）2018年7月4日，新华人寿险公司向刘学坤转账支付保险金3,604.67元；2019年1月30日，新华人寿险公司向刘学坤转账支付保险金13,798.41元。2019年5月29日，新华人寿险吉林中心支公司向原告出具《理赔决定通知书》，对保单号为130400001165749、出险人为刘学坤、理赔类型为重疾的索赔申请作出不予给付重疾保险金的理赔结论，勾选决定依据为“未达到合同约定的重疾保险金赔付标准”，并列具体理由为“条款中约定主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。而病历中手术记录记载，被保险人于双侧腹股沟区在腹股沟韧带上各做一个斜切口。与条款约定的重大疾病标准不符，故本次不能进行赔付。”本院认为，本案原告主张其向被告新华人寿险吉林中心支公司投保以其为被保险人的团体意外伤害综合险，并以发生保单项下的759住院团体医疗保险、747华康团体重大疾病保险约定保险事故为由诉请要求被告新华人寿险吉林中心支公司、新华人寿险公司承担保险责任。被告新华人寿险吉林中心支公司提出原告所患疾病不属于保险条款所约定重大疾病，不符合华康团体重大疾病保险条款约定的重大疾病理赔条件，其对保险期间内原告两次住院医疗费用已赔付完毕，对保险责任期限以外发生的医疗费不应赔付等抗辩理由。被告新华人寿险公司在认可被告新华人寿险吉林中心支公司抗辩主张的同时，表示原告要求其与被告新华人寿险吉林中心支公司共同承担赔偿责任不符合法律规定。就上述争议，本院结合双方具体诉辩主张及证据评析如下：（一）关于保险合同当事人及保险利益认定问题。原告以其持有的保险单电子凭证为据主张其向被告新华人寿险吉林中心支公司投保人身保险。被告新华人寿险公司及其下属吉林中心支公司对原告的保险合同当事人身份未提出异议，但庭审举证时向本院提交载投保人为吉林省唯美咨询服务有限公司的团体保险投保单、团体保险业务健康声明、团体保险被保险人健康告知书、保单回执等材料作保险合同组成主张[其中投保单记载吉林省唯美咨询服务有限公司于2017年7月25日向新华人寿险吉林中心支公司投保被保险人为24名员工的团体保险，投保险种编码/名称为“357、747、759、529、796、166”，“备注栏”手书备注“1.本保险合同中的三款险种重大疾病（747）定期寿险（166）住院医疗（759），观察期为60天。2.住院医疗（759）仅承担在本合同保险期间内，因疾病在本合同认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按照下列公式计算并以保险金额为限给付住院医疗保险金；住院医疗保险金=（合理住院医疗费用-社会基本医疗保险补偿金额）×90%，申请理赔时，须提供社会基本医疗保险补偿/报销凭证，否则不承担保险责任”，并附载被保险人为刘学坤的《团体保险被保险人健康告知书》]。在就保险合同当事人有关询问中，被告新华人寿险吉林中心支公司主张案外人吉林省唯美咨询服务有限公司与原告刘学坤间系用工关系，案外人基于劳动关系为原告刘学坤投保。原告刘学坤则否认与案外人吉林省唯美咨询服务有限公司存在劳动关系，主张其系在案外人处购买健康卡并参与案外人投保的团体险。对此，根据双方均提交的保险条款，涉案保险为“团体保险”，条款界定投保人范围为机关、企业、事业单位和社会团体，被保险人则界定为投保人员工，单纯从条款内容和被告新华人寿险吉林中心支公司提交投保资料来说，符合团体投保的形式。原告否定被告新华人寿险吉林中心支公司的投保人主张又认可对方提交投保资料实属矛盾。在客观上无劳动关系情形下，唯一合理解释系案外人以进行团体投保的方式推销保险，但原告本人对以其作为被保险人的投保行为是知悉并同意的。基此，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”之规定，可认定案涉保险合同成立并生效。进而言之，原告刘学坤作为被保险人对被告新华人寿险吉林中心支公司提交投保单未提出效力异议，应认定其中手书备注内容构成保险合同约定以及投保人确认保险人已履行保险条款说明义务。（二）被告新华人寿险吉林中心支公司承保住院团体医疗保险项下保险责任应如何确定。被告新华人寿险吉林中心支公司所承保住院团体医疗保险对应保险条款约定“在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付住院医疗保险金：住院医疗保险金﹦（合理住院医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额）×赔付比例……”相应保险责任条款结合释义条款6.8、6.9条，系对保险责任作补偿性、医保限制性约定。该保险责任条款为投保人、保险人合意结果，非免责条款，保险人不负有提示和说明义务，应认定为有效条款。基于上述条款效力判定，对原告主张的保险人应承担保险责任及保险人抗辩，本院评析如下：（1）原告以其于2018年5月22日至2018年6月5日、2018年7月11日至2018年8月10日、2019年1月28日至2019年2月12日三次住院治疗疾病主张保险理赔，二被告对原告于2018年5月22日至2018年6月5日住院治疗属保险事故无异议，但抗辩其已进行相应理赔；对2018年7月11日至2018年8月10日、2019年1月28日至2019年2月12日期间原告住院治疗抗辩不在保险期间，不应承担保险责任。对此，原告2019年1月28日住院治疗疾病发生于保险合同约定的保险期间（2017年7月26日零时起至2018年7月25日二十四时止）之外，不属于保险期间内事故，保险人不应承担保险责任。原告于2018年7月11日至2018年8月10日住院治疗，入院时间发生于保险期间内，出院时间在保险期间之外。就此治疗出院时间超过保险期间问题，本院认为，保险责任产生的基础不是保险事故本身，而系保险期间内保险利益受损。在医疗费用保险中，相应保险利益系被保险人在保险期间内就保险标的（身体健康）所享有利益，该种利益在保险事故未发生时处于稳定状态，因保险事故的发生而受损。原告于保险期间内住院治疗，已表明相应利益受损（发生治疗费用），其受损结果延续至保险期间之外，仅为事故起因和结果有分离，但在保险利益上不可分割。故就原告该次住院治疗，不论出院时间是否在保险期间内，基于保险利益受损发生于保险期间内，均构成保险事故，保险人应承担保险责任。本院对被告新华人寿险吉林中心支公司关于原告2018年7月11日至2018年8月10日住院超出保险期间故不应承担保险责任的抗辩理由不予采纳；（2）被告新华人寿险吉林中心支公司主张在保险期间内进行过两次理赔，金额分别为3,604.67元和13,798.41元，并在答辩过程中就13,798.41元保险金主张系针对原告2018年5月22日住院费用理赔以及理算方式为（账单金额131,323.34元-社保报销103,406元-乙类自付12,392.97元-丙类自付192.8元）×90%。原告庭审时对被告新华人寿险吉林中心支公司的实际理赔主张予以否认，在庭审结束被告新华人寿险吉林中心支公司补充提交付款凭证之后确认实际收到相应款项但对具体理赔事项未作回应。根据被告新华人寿险吉林中心支公司提交的系统截图，及原告2018年5月22日入昆明医科大学第一附属医院治疗的住院证和入院记录记载内容，原告曾于2018年4月10日因“右下肢缺血”在上述医疗机构行置管溶栓术，即在本案争议住院治疗行为以外有其他住院治疗事项。原告就相应保险事故未在本案中主张，故本院在本案中就被告新华人寿险吉林中心支公司的相应保险理赔事项（即于2018年7月4日赔付保险金3,604.67元）不作评判，仅作保险金额限制审查。对于2019年1月30日赔付保险金13,798.41元则作后续相应评判；（3）案涉住院团体医疗保险关于住院医疗保险金的理赔计算公示约定为“（合理住院医疗费用—社会基本医疗保险补偿金额）×赔付比例”，对于其中赔付比例，根据前述投保约定，应认定为90%；对于其中合理医疗费用，保险条款作释义为“指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。社会基本医疗保险支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录”。本案争诉中，原告含混主张保险金，未对条款解释作相应主张，被告则基于其理赔主张而延伸主张合理医疗费用应理解为“账单金额－乙类自付－丙类自付”，结合社会医疗保险常识，被告系主张“丙类自付”和“乙类自付”不在社会基本医疗保险三大目录之内。对此，社会基本医疗保险三大目录本身属专业范畴事项，案涉保险条款将之作为条款释义依据，极易引发分歧，且社会基本医疗保险制度下地方对“乙类目录”有调整权限，在该等社会医疗保险实务状态下更易造成解释冲突。故对于案涉合理医疗费用尚需结合医疗机构实际医疗费用结算进行解释。根据案涉原告省市保普通住院病员医疗费用结算单（表九），其中全自费金额根据社会基本医疗保险常识为目录以外费用，也即被告主张的“丙类自付”费用，在条款约定合理医疗费中作相应扣减属可合理认定范畴；基本医疗基金支出和大病医疗基金支出为社会保险承担费用，可理解为条款约定的“社会基本医疗保险补偿金额”；其他“挂钩自付金额、起付线自付金额”均属社会基本医疗保险关联结算费用。故相应医疗费用结算中，医疗费用总额扣减全自费金额即应认定为案涉保险合同约定的合理医疗费用。在社会基本医疗保险实务中，“乙类目录费用”为先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付，被告主张“乙类自付”费用不属于社会基本医疗保险三大目录费用从解释逻辑上即是冲突的。换言之，社会基本医疗保险均可按一定比例报销的“乙类费用”，却不属于目录费用显属矛盾，故本院对被告的解释主张不予采纳。基上，对于被告新华人寿险吉林中心支公司应承担的保险责任，本院确定为：①原告2018年5月22日至2018年6月5日住院，根据保险责任条款约定可确定的保险金为24,952.1元[（131,323.34元－192.8元-103,406元）×90%]；②原告2018年7月11日至2018年8月10日住院，根据保险责任条款约定可确定保险金为20,411.11元[（119,352.42元－11,405.68－85,267.73元）×90%]；③被告新华人寿险吉林中心支公司于2018年7月4日已理赔保险金3,604.67元加上述①、②项费用，合计48,967.88元未超出保险金额50,000元，故本案中保险人被告新华人寿险吉林中心支公司应支付原告的住院医疗保险金为31,564.8元（24,952.1元＋20,411.11元－13,798.41元）。（三）本案原告所患疾病是否属保险人承保的重大疾病保险项下事故。本案被告新华人寿险吉林中心支公司承保的华康团体重大疾病保险条款约定的保险责任为“被保险人于本合同生效之日起30日内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司给付重大疾病保险金，其金额为该被保险人对应的实际交纳的保险费，本公司对该被保险人的保险责任终止；被保险人于本合同生效之日起30日后（按照本公司相关规定续保的，自续保合同生效之日起），由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止”。原告以其患主动脉瘤并实施主动脉手术，属保险条款中关于重大疾病释义条款6.7.1（恶性肿瘤）和6.7.25（主动脉手术）款约定的重大疾病为由诉请要求保险人承担保险责任。二被告以原告所患主动脉瘤施行手术方法不符合保险条款约定重大疾病作拒赔通知并在本案中作同一抗辩。对此，本案原告2018年5月22日入院治疗诊断患“腹主、双髂动脉瘤；右下肢缺血”并行“1.双股动脉切开，主动脉造影，腹主动脉动脉瘤腔内修复术；2.双侧髂总动脉动脉瘤腔内修复术；3.双髂外动脉狭窄段行球囊扩张术；4.双侧股动脉内膜成形术”，相应疾病诊断及治疗行为发生于保险期间且已超过保险条款约定的观察期。原告主张其所患动脉瘤属恶性肿瘤，但未提交任何病理及临床确诊依据，本院不予采纳。对于原告主张的另一疾病类型，从诊断证明来说属主动脉疾病。被告新华人寿险吉林中心支公司以原告所患主动脉疾病实施手术不符合保险条款定义“主动脉手术”作拒赔抗辩。对此抗辩，本院认为，涉案华康团体重大疾病保险条款对重大疾病定义条款之一6.7.25（主动脉手术）约定为“指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。该条款对疾病的约定指向腹、胸部主动脉疾病，同时对疾病作非症状解释和描述性质的治疗方法限制约定——“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。按照通常理解，重大疾病并非以疾病治疗方法作为界定标准，对于患者而言，其在患有重大疾病时会结合自身情况，选择创伤小、死亡率低的治疗方式使自己所患疾病得到有效治疗。且随着医学技术的发展，外科手术逐步向微创化发展，许多原本以开胸或者开腹方式进行的手术，已被微创介入手术方式取代。涉案保险条款中对“主动脉手术”的定义中，对主动脉限制于腹、胸主动脉，此与疾病危害程度有关，为有效约定；但其对治疗方法作限制性约定，限制了被保险人享有的对疾病治疗方法的选择权，属保险人以特定治疗方法排除被保险人获得理赔权利，从而免除自己的保险责任情形，根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，该条款对疾病治疗方法的限制应认定无效。基上，被告新华人寿险吉林中心支公司抗辩原告所患疾病不属于重大疾病的主张不能成立，本院不予采纳。相反，原告在保险期间内患“腹主、双髂动脉瘤”并施行手术属涉案华康团体重大疾病保险项下保险事故，被告新华人寿险吉林中心支公司作为保险人应承担相应保险责任。原告诉请要求保险人新华保险吉林支公司支付重大疾病保险金100,000元有事实及法律依据，本院予以支持。（四）本案二被告承担责任方式问题。如上，对于案涉保险合同，作出承保意思表示的主体为被告新华人寿险吉林中心支公司，原告以其为企业分支机构为由诉请要求被告新华人寿险公司和新华人寿险吉林中心支公司承担责任，并在庭审释明过程中表示要求被告新华人寿险吉林中心支公司先行承担清偿责任，不足清偿部分由新华保险公司承担。对此，《中华人民共和国民法总则》第七十四条第二款规定，“分支机构以自己的名义从事民事活动，产生的民事责任由法人承担；也可以先以该分支机构管理的财产承担，不足以承担的，由法人承担”，根据相应规定，分公司等法人分支机构以自己名义从事民事活动的民事责任最终由法人承担，但分支机构有其管理财产情形下，亦可用其管理财产先行承担责任，不足部分再由法人承担责任。由法人直接承担，和分支机构以管理财产先承担，只是责任承担方式的不同，不改变最终责任承担主体，且以何种方式担责的选择权在债权人一方。本案原告选择主张的责任承担方式符合法律规定，本院予以确认。故就本案争议保险责任，本院确定责任承担方式为先由被告新华人寿险吉林中心支公司以其管理财产先行清偿，不足部分由被告新华人寿险公司负责清偿。综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七十四条第二款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第十九条、第三十一条第二款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，判决如下：一、由被告新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司于本判决生效后十日内支付原告刘学坤住院医疗保险金31,564.8元及重大疾病保险金100,000元；二被告具体责任承担方式为先由被告新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司以其管理财产清偿，不足以清偿部分，由被告新华人寿保险股份有限公司最终承担；二、原告刘学坤的其他诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,300元，减半收取1,650元，由被告新华人寿保险股份有限公司、新华人寿保险股份有限公司吉林中心支公司负担1,466元，由原告刘学坤负担184元，余额1,650元退还原告刘学坤。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院，并向云南省昆明市中级人民法院交纳上诉案件受理费。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。审判员 李 涛二〇二〇年四月二十日书记员 周春兰