重庆市江北区人民法院民 事 判 决 书（2019）渝0105民初2322号原告：李某，男，1978年1月1日出生，汉族，住重庆市丰都县。委托诉讼代理人：何成坤，重庆派瑞律师事务所律师。委托诉讼代理人：潘明鑫，重庆派瑞律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区江北城西大街25号平安财富中心电梯楼层20-21层，统一社会信用代码9150000075624841XK。法定代表人：曹阳，总经理。委托诉讼代理人：徐永毅，重庆钜沃律师事务所律师。委托诉讼代理人：冉丹妮，重庆钜沃律师事务所律师。原告李某与被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称平安财险公司重庆分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李某及其委托诉讼代理人何成坤、潘明鑫，被告平安财险公司重庆分公司委托诉讼代理人徐永毅、冉丹妮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某向本院提出诉讼请求：1.平安财险公司重庆分公司支付意外伤害医疗费用75137.72元、后续医疗费用2万元、意外伤害残疾赔偿金223289.60元、鉴定费3200元；2.本案案件受理费由平安财险公司重庆分公司承担。事实及理由：2018年5月7日，原告驾驶挂号车从康定行驶至理塘途中，因车辆侧翻导致原告受伤。而后原告在甘孜州人民医院住院治疗2天，在重医附属第一医院住院19天，诊断出多项病症，共计花费医疗费75137.72元。因重庆耀航物流有限责任公司（以下简称航耀物流公司）在平安财险公司重庆分公司处投保了意外伤害保险，原告作为该保险合同的被保险人，经多次与平安财险公司重庆分公司协商赔偿问题无果，遂诉至法院。被告平安财险公司重庆分公司辩称，航耀物流公司以李某为被保险人在我司投保平安驾乘人员意外伤害保险属实。其中意外伤害医疗保险金额为40万元，意外伤害身故和残疾保险金额为80万元。但保险赔偿项目及标准应当根据合同约定及法律规定予以赔偿。医疗费应当根据保险单第五条扣除100元，同时还应根据保险条款第五条及第八条，仅赔付医保范围内的合理医疗费用，自费项目费用、营养费、护理费等为免赔事项。因此，对意外伤害医疗费我方仅认可47723.69元，其中在重医住院的医疗费用68132.42元应扣除25410.97元非医保用药，并扣除住院期间发票载明的502元护理费，同时内固定材料费用虽属于医保用药，但根据有关文件，只能按50%即15382.50元理赔，3万余元明显过高在甘孜州的医疗费用因原告未提供住院清单，我方同意按20%扣减非医保用药1401.06元。对鉴定报告中将原告胸椎骨评定为八级伤残，将颈椎、胸椎附件骨折评定为十级伤残的结论予以认可，但根据保险条款第五条第二款第一项，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。也就是说，虽然原告胸椎骨折被评定为八级伤残，颈椎、胸椎附件骨折被评定为十级伤残，但我方只能按胸椎骨折属八级伤残这一处计算残疾赔偿金；我方不认可该鉴定机构对后续医疗费的认定意见，认为应当按照后续实际产生的医疗费用另行主张。经审理查明，2018年3月9日，案外人耀航物流公司向平安财险重庆分公司投保，平安驾乘人员意外伤害保险投保单（团体）主要载明：李某为被保险人之一，保险险种为平安驾乘意外伤害保险，其中意外伤害身故、残疾的保额为40万，意外伤害医疗的保额为20万。被保险人驾驶或乘坐的车辆信息如下，车牌号渝BXXXXX，行驶证核定座位2座；本保险合同意外伤害残疾鉴定及赔付标准以中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》办法执行。具体伤残赔付等级标准为：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%；保险人就保险事故发生之日起180日内实际支出的属于保单签发地社保范围内的合理医疗费用超过100元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。同时，耀航物流公司在该份投保单的“团体投保人告知声明书”处加盖公章，主要声明内容如下：“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款一起产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守”。2018年3月10日，平安财险公司重庆分公司向耀航物流公司出具短期健康保险和意外伤害保险保险单及平安驾乘意外伤害保险条款。“短期健康保险和意外伤害保险保险单”主要载明：投保险种为平安驾乘人员意外伤害保险，保险责任为意外伤害医疗及意外伤害身故和残疾；保险期限为12个月；生效日期为2018年3月22日零时起。“平安驾乘意外伤害保险条款”主要载明：保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级（该部分文字未被加粗或加黑）……保险人就被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用，按保险单载明的免赔额和给付比例给付意外伤害医疗保险金（此部分文字被加黑）……下列费用，保险人不承担给付保险金责任：（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用；……（三）营养费、康复费……护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费（此部分文字被加黑）。2018年5月7日，李某驾驶渝BXXXXX渝BAXXX重型半挂牵引车，从四川省康定县行驶至理塘县途中发生交通事故。根据四川省雅江县公安局交通警察大队作出的《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定系李某操作不当，导致车辆侧翻至公路外，造成驾驶员李某受伤，李某负此次事故全部责任。2018年5月8日，李某入住四川省甘孜藏族自治州人民医院治疗，并于2018年5月10日出院，共计产生医疗费用7005.30元（其中西药费1818.70元、检查费4059.70元、床位费64元、治疗费366.50元、护理费40元、其他费用656.40元）。2018年5月10日，李某转入重庆医科大学附属第一医院治疗，被诊断为胸6-8椎体爆裂性骨折、胸4-5椎新鲜压缩性骨折、颈5-7椎体棘突骨折；肺挫伤、双肺胸腔积液。2018年5月29日李某出院，共计产生住院费用68132.42元[甲类合计48766.31元(含脊柱内固定系统30765元）、乙类合计10998.80元、非类合计8367.31元]。庭审中，原告李某申请对意外伤害残疾等级、后续治疗费用进行鉴定，被告平安财险公司重庆分公司申请对医药费用的合理性（是否存在扩大医疗）、明确医保用药的具体费用进行鉴定。本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2019年10月25日，西南政法大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，主要载明：1.被鉴定人李某胸椎骨折属八级伤残，颈椎、胸椎附件骨折属十级伤残；2.被鉴定人李某约需后续治疗费用20000元人民币；3.甘孜州人民医院、重庆医科大学附属第一医院费用清单中所列项目均属于治疗被鉴定人李某此次外伤合理所需；4.医保用药部分费用不属于鉴定范围，请根据医保用药目录核对。此次鉴定共产生鉴定费用3200元。另查明，重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局于2011年2月23日印发的《关于调整城镇职工医疗保险乙类药品个人自付比例的通知》载明，城镇职工医疗保险市级统筹参保人员使用《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品和民族药药品，须经参保人员或其家属同意，其费用由参保人员先自付10%，其余部分按重庆市城镇职工医疗保险市级统筹相关规定，由医疗保险统筹基金和参保人员按比例负担。庭审中，双方对四川省甘孜州藏族自治州人民医院产生的医疗费用的20%为非医保用药费用，即医保范围内的治疗费用为5604.24元达成一致。原告李某对乙类药品按90%的比例理赔亦予以认可。同时，原告认可在重庆医科大学附属第一医院住院治疗产生的8367.31元非类用药系自费用药，但不认可平安财险公司重庆分公司对自费用药不予理赔的抗辩意见。上述事实，有《道理交通事故认定书》、投保单、保险单、医疗费结算票据清单及收据、住院病历、病情证明书、出院记录、保险条款、《关于调整城镇职工医疗保险乙类药品个人自付比例的通知》等书证及当事人陈述在卷佐证，并经开庭质证，足以认定。本院认为，耀航物流公司已就名下车牌号为渝BXXXXX的车辆向平安财险公司重庆分公司投保了平安驾乘人员意外伤害保险。在保险期间内，原告李某驾驶渝BXXXXX车辆时发生交通事故，致使李某本人受伤，保险事故发生，根据保险单及保险条款的约定，平安财险公司重庆分公司应按约支付李某意外伤害医疗费用和意外伤害残疾赔偿金。本案争议焦点在于赔偿金额问题。关于意外伤害医疗费用。双方已对在四川省甘孜州藏族自治州人民医院产生的医疗费用扣减20%的非医保用药后，在医保内范围内的用药费用为5604.24元达成一致。对平安财险公司重庆分公司抗辩在重医附一院产生的乙类药品费用应按10%比例扣减、乙类诊疗应按20%比例扣减，自费用药即“非类用药”8367.31元应全部扣减，脊柱内固定系统应按50%即15382.50元扣减的意见。本院认为，骨科植入材料（脊柱内固定系统）产生的30765元包含在甲类用药即医保内用药的范围内，应属于平安财险公司按100%比例赔付的范围，对平安财险公司抗辩只报销50%的意见，本院不予采信。乙类用药费用合计产生10998.80元，因双方已在保险单中明确约定理赔范围为保单签发地社会范围内的合理医疗费用，且根据《关于调整城镇职工医疗保险乙类药品个人自付比例的通知》载明，乙类用药个人应自费10%，故本院认定平安财险公司应理赔的乙类用药费用金额为9898.92元（10998.80×90%）。庭审中，原告已自认非类用药8367.31元系自费用药，根据保险条款约定“保险单签发地社会医保保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用，保险人不承担给付保险金责任”，且该免赔约定保险公司已履行提示、说明义务，因此该8367.31元非类用药平安财险公司不承担理赔责任。同时，因双方已在保险单中约定“按保单签发地社保范围内的合理医疗费用超过人民币100元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金”，在保险条款中约定“保险人不承担给付护理费的责任”，故应在赔付总额基础上扣除100元及502元护理费。综上，平安财险公司已对上述免赔条款履行了提示、说明义务，因此平安财险公司应赔付李某的意外伤害医疗费用为63667.47元（5604.24元+48766.31元+9898.92元-502元-100元）。关于后续治疗费问题。因《司法鉴定意见书》已明确载明被鉴定人李某约需后续治疗费用20000元，故对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。关于意外伤害残疾赔偿金。保险条款约定“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论”，结合本案中李某被评定为一处八级伤残、两处十级伤残的实际情况，该约定一定程度上减轻了平安财险公司重庆分公司的理赔责任，应当向投保人履行提示、说明义务，但经审理查明，该约定在保险条款中并未加粗或加黑，也就是平安财险公司重庆分公司并未向投保人履行提示义务，因此该约定无效。本院参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，结合李某评定伤残等级分别为一处八级、两处十级，同时保险条款约定八级伤残对应的赔付比例为30%的实际情况，评定李某的赔偿指数为32%。现耀航物流公司为原告李某投保的保险为意外伤害的保险金额为40万元，因此计得原告李某的伤害残疾赔偿金为128000元（40万元×32%），对原告李某超出部分的诉讼请求，本院不予支持。关于鉴定费问题。原告李某虽已提前预缴鉴定费用，但根据鉴定结果以及“诉讼费用由败诉方负担”的规则，该3200元鉴定费用应由被告平安财险公司重庆分公司负担，对被告平安财险公司重庆分公司抗辩不应承担鉴定费用的意见，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款，《诉讼费用交纳办法》第二十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李某意外伤害医疗费用83667.47元（含已产生的医疗费用63667.47元、后续医疗费用20000元）；二、被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效之日起十日内支付原告李某意外伤害残疾赔偿金128000元；三、驳回原告李某的其他诉讼请求。义务人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6124.40元，减半收取计3062.20元，由原告李某负担1047.20元，由被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司负担2015元。本案鉴定费用3200元，由被告中国平安财产保险股份有限公司重庆分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审 判 员  李 骏二〇二〇年四月十三日法官助理  曾成峰书 记 员  余思珈