江西省九江市浔阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣0403民初365号 原告：周金梅，女，1962年9月10日出生，汉族，住九江市。 原告：李慧，女，1989年1月22日出生，汉族，住九江市。 原告：李颖，女，1990年5月8日出生，汉族，住九江市。 原告：李昌强，男，1991年11月10日出生，汉族，住九江市。 上列四原告共同的委托诉讼代理人：田小平，九江开发区城西法律服务所法律工作者，执业证号31402161102546。 被告：中国人寿保险股份有限公司九江分公司，住所地江西省九江市濂溪区长江大道395号，统一社会信用代码91360400746090516P。 负责人：周雍房，该公司经理。 委托诉讼代理人：卢春生，该公司职工。 委托诉讼代理人：彭旭昊，江西柴郡律师事务所律师，执业证号13604201910101590。 原告周金梅、李慧、李颖、李昌强与被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司（以下简称中国人寿）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告周金梅、原告李颖、原告李昌强以及四原告共同的委托诉讼代理人田小平，被告中国人寿的委托诉讼代理人卢春生、彭旭昊到庭参加诉讼。期间，原、被告向本院申请庭外调解期限7日。本案现已审理终结。 原告周金梅、李慧、李颖、李昌强向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人寿在保险限额内履行人身意外伤害（身故）所约定的给付保险金义务人民币300000元；2.请求判令本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年5月12日15时31分许，原告亲人李荣淼（受害人，男，身份证号：3604021957××××××××）在与张清林等人结伴去庐山筲箕洼采茶叶途中造成意外摔伤后造成死亡的事实。因庐山公安局景区派出所出具《接处警登记表》，但因该份处警情况部分内容有误，2019年11月29日申请了庐山公安局景区派出所补充调查，李荣淼属于意外摔伤后死亡，符合国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型，2013版，保险法2015年修正）合同的正常理赔条件，可是被告中国人寿在无正当、合法理由情况下不予受理（通知书，即拒绝理赔）。根据国寿绿洲团体意外伤害保险（Ｂ型）保险合同约定的险种意外身故保险（保险额30万元／每人份），李荣淼发生意外摔伤后造成死亡时该保险是在保险有效期内的，现因被告中国人寿未履行约定的给付保险金义务，对此，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，原告为了维护自己的合法权益，使之得到法律的保护，特向人民法院提起诉讼，请求法院判如所请。 被告中国人寿辩称：1.2019年5月12日15店31分，死者李荣淼在结伴采茶叶返回途中，因身体不适，倒地不醒，后同伴张清林拨打110求助，民警与120工作人员到达现场后确认李荣淼已死亡，随后将其送至庐山陵园。从110出警记录，以及120出警记录上可以看出，当时报警人已经将事发时的真实情况向公安、医院说明：被保险人李荣淼系因身体不适猝死倒地。与死亡医学证明上所记载一致。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”以及民诉法有关举证责任的分配规则，原告主张保险金时应当提供有关的证据，来推翻死亡证明上的猝死结论，证明死者系因受伤导致的死亡。2.依法成立的合同，对当事人具有法律拘束力，应当按照诚信原则履行合同约定的义务。根据保险条款的约定，意外是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人因意外伤害导致身故的，保险公司应当支付保险金。但根据110出警记录、120出警记录、庐山人民医院出具的居民死亡医学证明书上记载的根本死亡原因等证据来看，被保险人李荣淼死因系猝死。在医学上，世界卫生组织定性猝死为急性症状发生后6小时内死亡的，又称突然死亡；在法医病理学中是指外观健康而无明显症状的，由于潜在的疾病或机能障碍，于开始感到不适后24小时内发生的意外死亡，凡意料之中的死亡均不能认定为猝死，猝死是盖棺定论的终结性诊断。从现有证据来看，死者死亡原因已经定性为猝死，而原告想要推翻这一结论，就应该拿出相关证据证明死者系因意外而导致的死亡。3.有无外伤并非认定死亡原因的依据。自身原因猝死而摔倒导致身体受伤的案例也常有，不能因为有外伤就得出是意外死亡的结论。并且，对于正常摔倒的人来说，本能反应是护住身体主要器官，从死者头部顶骨的伤口来看，死者在倒下时没有任何的保护动作，由此也可以推断在倒下前，死者已经失去意识，而头顶部的伤口不是导致死亡的原因。综上，死者的死亡原因应为猝死，这是盖棺定论的终结性诊断，原告想要推翻这一结论，就应当提供相应的证据，否则应当承担举证不利的后果，对其诉请应当依法予以驳回。 本院经审理认定事实如下：李荣淼系江西省庐山环境卫生管理所（以下简称庐山环卫所）临时聘用职工。2018年8月1日，庐山环卫所为包括李荣淼在内的155位职工在被告中国人寿投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,上述保险合同约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，被告中国人寿按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的月给付身故保险金；每份意外伤害保险金额为300000元，附加意外医疗保险金额为10000元；保险期间为2018年7月26日至2019年7月25日；被保险人猝死，但另有约定的除外，被告中国人寿不承担给付保险金的责任。在上述保险合同中，对猝死的释义为：指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。 2019年5月12日，被保险人李荣淼与案外人代和进、廖庐玉、张清林相约到庐山筲箕洼采茶叶。同日15时许，被保险人李荣淼在采茶叶返程途中摔倒。案外人代和进、廖庐玉守在被保险人李荣淼身旁，并由案外人代和进对被保险人李荣淼进行人工呼吸。同日15时许，案外人张清林打电话向110报警，并拨打了120急救电话。 江西省庐山人民医院关于被保险人李荣淼的《门诊通用病历》载明：“摔伤十余分钟后，神志不清，120出诊（约15时30分），16时15分到达现场。神志不清，头顶见一约3厘米的伤口，双侧瞳孔直径4毫米，光反射消失，鼻梁见一约1厘米的伤口，心跳呼吸停止，立即给予心肺复苏，静脉注射肾上腺素注射液，利多卡因、阿托品各1支，洛贝林、尼可刹米各1支，吸氧，经抢救半小时，心跳呼吸始未恢复，于16时45分宣告死亡，左手前臂青紫、肿胀。”江西省庐山公安局景区派出所出警记录载明：“2019年5月12日15时31分，在庐山筲箕洼，张清林报警称，他和李荣淼结伴采茶叶返回途中，李荣淼因身体不适，倒地不醒，需要民警帮助。民警出警到达现场，配合120工作人员一起对李荣淼进行救治。后120工作人员确认李荣淼已死亡，将其送到庐山陵园”。 2019年5月13日上午9时许，被告工作人员与庐山环卫所工作人员一并至庐山陵园殡仪馆。同日，江西省庐山人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明被保险人李荣淼的直接死亡原因为“摔伤，猝死”，根本死亡原因“猝死”。在本院依职权对李荣淼的出诊医生（同时为李荣淼《居民死亡医学证明（推断）书》的签字医生）进行调查时，其阐述《居民死亡医学证明（推断）书》上载明的“摔伤，猝死”并不是并列死因，而是两种可能，一种可能为先摔伤导致其死亡，一种可能为心脏骤停导致其摔伤后死亡。 2019年5月16日，死者李荣淼在九江市殡仪馆火化。2019年6月，原告将死亡证明等材料交给被告，申请理赔。2019年11月，被告向原告出具《不予受理通知书》，载明：根据条款第六条责任免除中第四项“被保险人猝死，但另有约定的除外”，我公司对您此次提交的索赔申请不予受理。其后，原、被告多次协商无果，故诉至本院。 另查明，李荣淼第一顺序继承人为配偶周金梅、长女李慧、次女李颖与儿子李昌强。 本院认为，李荣淼所在工作单位庐山环卫所在被告中国人寿投保了意外伤害保险，向被告交纳了保费，双方订立了保险合同，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。该合同未指定受益人，根据继承法的相关规定，由第一顺序继承人为受益人，四原告为李荣淼第一顺序继承人，有权向保险公司主张理赔。本案的争议焦点为被保险人李荣淼死亡是否在案涉保险合同约定的承保范围内，被告是否应当承担保险责任。被告中国人寿辩称李荣淼的死亡原因为猝死，符合《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第六条第四项责任免除事由。在本案中，李荣淼的死因存在摔伤导致死亡和猝死两种可能，且因未进行尸检，李荣淼的具体死因无法确认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，被告中国人寿作为专业机构，在被保险人李荣淼发生意外后，已及时接到李荣淼单位工作人员通知到达庐山陵园殡仪馆，但没有及时告知李荣淼的家属对尸体进行尸检，未尽到应尽的提示义务。结合本案案情，本院对被告中国人寿承担的赔偿责任比例酌定为70%。 综上所述，对于原告周金梅、李慧、李颖、李昌强的诉讼请求，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司在本判决生效后十日内给付原告周金梅、李慧、李颖、李昌强保险金210000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5800元，减半收取2900元，由原告周金梅、李慧、李颖、李昌强负担870元，由被告中国人寿保险股份有限公司九江分公司负担2030元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省九江市中级人民法院。 审判员  钟蕾 二〇二〇年四月二十日 书记员  周莉