河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终2279号 上诉人（原审原告）：胡瑞祥，男，1955年2月23日出生，汉族，住河北省石家庄市栾城区。 委托诉讼代理人：石亚陶，河北天宏律师事务所律师。 委托诉讼代理人：岳红红，河北天宏律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司石家庄中心支公司，住所地河北省石家庄市中华北大街57号财富汇商务楼4-5层。 负责人：吕西波，该公司经理。 委托诉讼代理人：柴瑜，河北冀华律师事务所律师。 上诉人胡瑞祥因与中国人民健康保险股份有限公司石家庄中心支公司（以下简称人民健康保险石家庄公司）人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2019）冀8601民初680号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人胡瑞祥的委托诉讼代理人石亚陶、岳红红，被上诉人人民健康保险石家庄公司的委托诉讼代理人柴瑜参加了本院组织的二审互联网询问。本案现已审理终结。 胡瑞祥上诉请求:1.撤销一审民事判决；2.改判被上诉人赔付住院医疗费用60000元；3.改判被上诉人赔付伤残保险金180000元；4.一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、胡瑞祥是案涉石家庄市栾城区项目部雇佣的打灰组职工，在项目上已经工作了4个月。2019年4月2日下午，胡瑞祥在位于石家庄市栾城区施工作业时，不慎从脚手架上踩空跌落，腹部与钢管相撞，导致受伤。证人秦某、冯某也出庭证实了胡瑞祥摔伤的事发经过。案发后，胡瑞祥先到栾城县医院就诊，在告知转院后，到达省医院已距受伤过去了近8个小时，胡瑞祥意识并不清楚，病历记载的神志清楚是习惯性记录。胡瑞祥儿子虽然在入院记录上签字，但当时是为了考虑走新农合医疗保险，说成是骑电动车摔伤。二、胡瑞祥与石家庄建设集团有限公司存在事实劳动关系，胡瑞祥在案涉工程项目上因工受伤，身份上属于被保险人，符合建筑工程团体意外伤害保险理赔的范围和条件，应予赔偿。石家庄建设集团有限公司出具的证明、证人证言、银行转账记录能够证实双方存在事实劳动关系。转账记录能够证实项目部财务人员向胡瑞祥发放工资，并且均注明系“福美工资”。三、石家庄建设集团有限公司就福美小区Ｆ1—Ｆ11号楼及Ｆ区车库施工工程投保建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，被保险人数为500人。该险种属于团体险，由于建筑领域人员流动性大，无法固定具体施工人员，在保险单中不显示被保险人名字是保险合同的惯例现象。四、报险迟延并不是保险公司免除赔付义务的法定理由。待胡瑞祥出院后，向工长反映情况后于2019年5月24日报险，责任不在上诉人；证人反映事故发生时间存在误差是正常现象，事故发生需要逐级上报。合同约定的报险时间是便于保险公司查明事件发生经过及伤情，但这并不能免除其赔付义务。 被上诉人人民健康保险石家庄公司辩称，一、胡瑞祥与投保人不具有劳动关系，并非建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外医疗团体医疗保险的被保险人。本保单投保人为石家庄建设集团有限公司，被保险人为500人，施工项目名称为福美小区F1-F11#楼及F区车库施工工程。但胡瑞祥并未提交投保人与胡瑞祥签署的劳动合同，也没有提交被保险人名单，胡瑞祥提交的证据不足以证明其与投保人石家庄建设集团有限公司具有劳动关系，也就不能证明胡瑞祥系本案被保险人。二、涉案事故系胡瑞祥骑电动车摔倒，并非建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外医疗团体医疗保险的承保范围。胡瑞祥主张其发生事故系在福美小区F区10号楼施工作业时不慎从脚手架跌落导致腹部受伤，虽提交了石家庄建设集团有限公司出具的证明及证人证言，但作为利害关系人石家庄建设集团有限公司出具的证言仅是听说，并未亲眼看到事故过程，不具有客观真实性。上述证明及证人证言与胡瑞祥提交的《河北医科大学第四医院住院病案》（病案入院记录第一页“现病史：患者于8小时前骑电动车摔倒，右腹部撞于铁柱上，倒地后神智清楚，右腹部疼痛明显”）相矛盾，入院记录是胡瑞祥就诊时客观记载，且胡瑞祥当时神志清楚，其儿子胡世栋也在记录中签字确认，此病案可信度高于证明及证人证言，因病案室事故发生后胡瑞祥为治疗病情而描述受伤过程，为了更好治疗胡瑞祥应会如实陈述。三、事故发生后胡瑞祥及投保人均未及时通知被上诉人，导致事故性质、原因、损失程度无法确定，保险公司不应当承担赔偿责任。胡瑞祥或投保人应当在事故发生后10日内报保险，未及时报险造成事故原因无法确定的，保险公司不承担赔付责任。投保人石家庄建设集团有限公司投保了建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外医疗团体医疗保险。保险合同明确约定投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内报险，未及时报险造成事故原因无法确定的，对无法确定部分不承担赔付责任。同时投保单中明确载明“投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险人已经向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意”，投保人也已经加盖公章确认。胡瑞祥受伤一个多月后才报保险，致使其受伤原因无法确定，被上诉人依法不应当承担赔偿责任。 胡瑞祥向一审法院提出以下起诉请求：1.判令人民健康保险石家庄公司赔付住院医疗费用60,000元；2.判令人民健康保险石家庄公司赔付胡瑞祥伤残保险金180,000元；3.本案诉讼费用由人民健康保险石家庄公司承担。 一审法院认定事实：2019年4月2日17时37分，胡瑞祥在石家庄市栾城人民医院就诊，其影像检查报告单显示为右肾挫裂伤。随后胡瑞祥前往河北省医科大学第四医院东院进一步诊治。当日21时07分，该院对胡瑞祥入院诊断为右肾挫裂伤等症。入院记录显示现病史：“患者缘于8小时前骑电动车摔倒，右腹部撞于铁柱上，倒地后神志清楚，右腹部疼痛明显，随后出现鲜红色肉眼血尿……”其儿子胡世栋当时签字确认。同时体格检查结果记录胡瑞祥神志清楚、精神尚可、表情自然等情况。次日该院对胡瑞祥进行右肾切除术。4月15日，胡瑞祥出院（实际住院13天），出院诊断为右肾挫裂伤等症。2019年5月24日19时27分39秒，报案人冯先生（投保单位石家庄建设集团有限公司冯阳）向人民健康保险石家庄公司报险（保单号00396997000001）称被保险人胡瑞祥2019年4月2日16时工作中不慎摔伤，造成腹部受伤，前往医院泌尿科住院治疗。接报人注明已告知注意事项，超时报案等情况。2019年7月19日证人秦某当庭作证称，2019年4月2日下午1点半上班后，在福美小区Ｆ区10号楼19层，秦某听到胡瑞祥喊了一声，过去看到胡瑞祥捂着肚子，说从架子上摔倒。秦某用对讲机告知工地负责人冯某。证人冯某当庭作证称，2019年4月2日下午2点上班后不长时间，秦某用对讲机对冯某说在10号楼胡瑞祥肚子摔架子上了。胡瑞祥走下楼说他肚子疼，冯某让其回家休息。从2019年7月24日石家庄建设集团有限公司书面证明该公司针对石家庄市栾城区工程项目成立了福美小区项目部，胡瑞祥系该项目部雇佣的打灰班组职工，工资由项目部财物人员柯瑜负责发放。2019年4月2日，胡瑞祥在Ｆ区10号楼18层楼顶作业时摔伤。 2018年5月4日，投保单位石家庄建设集团有限公司向人民健康保险石家庄公司投保了保额为600,000的建筑工程团体意外伤害保险和保额为60,000的附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，保险合同号00396997000001，被保险人数500人（含连带被保险人）。保险合同生效时间：2018年5月5日起至2020年3月31日24时止。双方签订的建筑工程团体意外伤害保险与附加建筑工程意外医疗团体医疗保险合同条款中均约定：“5.保险金的申请及给付5.1保险事故通知，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任……”2019年5月4日，石家庄建设集团有限公司在投保单中声明：“投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意。”石家庄建设集团有限公司在投保人声明处盖章。 一审法院认为，石家庄建设集团有限公司向人民健康保险石家庄公司投保了建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应当依据保险合同的约定享有权利、承担义务。本案争议焦点为人民健康保险石家庄公司是否应当承担保险赔偿责任。首先，胡瑞祥未提交石家庄建设集团有限公司与胡瑞祥签署的劳动合同，亦未提交被保险人名单，无充足证据证实胡瑞祥系本案被保险人；其次，根据谁主张、谁举证的原则，胡瑞祥虽向法院提供了2019年7月24日石家庄建设集团有限公司出具的证明，但该证明与胡瑞祥的入院记录所记载的事实不一致。入院记录是胡瑞祥就诊时的客观记载，胡瑞祥当时神志清楚，且其儿子胡世栋在该记录中签字确认。作为利害关系人的石家庄建设集团有限公司出具的该证明不具有客观真实性，不予采纳。而证人秦某、冯某并未亲眼看见胡瑞祥受伤过程，仅是听胡瑞祥的叙述，其二人证言亦不具备客观真实性，不予采纳。故胡瑞祥主张其系在工地摔伤的事实缺乏合法、客观、有效证据予以支持，不能成立。第三，依据保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任……”保险合同约定投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内报险，未及时报险造成事故原因无法确定的，对无法确定部分不承担赔付责任。而胡瑞祥在受伤一个多月后投保人方才向人民健康保险石家庄公司报险，致使其受伤原因无法查清，人民健康保险石家庄公司依法依约对此不应承担保险赔偿责任。综上所述，对胡瑞祥胡瑞祥要求人民健康保险石家庄公司进行保险理赔的诉讼请求因缺乏事实依据，亦不符合法律规定与合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决驳回胡瑞祥胡瑞祥的诉讼请求。一审案件受理费2450元（已减半计算），由胡瑞祥负担（已交纳）。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。” 关于人民健康保险石家庄公司对胡瑞祥受伤是否应当承担保险赔偿责任。一、胡瑞祥未提交涉案保险被保险人名单，无充足证据证实胡瑞祥系本案被保险人。胡瑞祥虽向法院提供了2019年7月24日石家庄建设集团有限公司出具的证明，但该证明与胡瑞祥的入院记录所记载的事实不一致。证人秦某、冯某并未亲眼看见胡瑞祥受伤过程，作为利害关系人的石家庄建设集团有限公司出具证明，一审法院不予采纳并无不当。胡瑞祥主张其系在工地干活摔伤缺乏充分证据予以支持，本院不予采信。二、《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任……。”保险合同约定投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内报险，未及时报险造成事故原因无法确定的，对无法确定部分不承担赔付责任。而胡瑞祥在受伤一个多月后投保人才向人民健康保险石家庄公司报险，致使其受伤原因无法查清，人民健康保险石家庄公司依法依约对此不应承担保险赔偿责任。 综上所述，胡瑞祥的上诉请求理据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费4,900元，由胡瑞祥负担。 本判决为终审判决。 审判长 贾 虹 审判员 刘明军 审判员 邢秀杰 二〇二〇年四月二十四日 法官助理陈富兴 书记员史暹