甘肃省临洮县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）甘1124民初4189号 原告：杨建新，男，汉族，1985年2月12日出生，住临洮县。 委托诉讼代理人：牟克虎，甘肃中规律师事务所律师。 被告：临洮县人民医院。 法定代表人：李悦，系该院院长。 地址：临洮县洮阳镇瑞新路155号。 委托诉讼代理人：郭佳栋，甘肃元成彤律师事务所律师。 委托诉讼代理人：芮敏，甘肃元成彤律师事务所律师。 原告杨建新诉被告临洮县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。杨建新及其委托诉讼代理人牟克虎、被告临洮县人民医院的委托诉讼代理人郭佳栋、芮敏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 杨建新向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告人身损害前期各项费用共计：49685元×70%=34780元。包括：医疗费17445元；误工费13104元（3个月）；护理费8736元（60天）；住院伙食补助费2400元（60天）；营养费5000元；交通费3000元。2、判令被告赔偿原告人身损害伤残赔偿金、后续治疗费及司法鉴定费用共计：2271226元×70%=1589858元。包括：伤残赔偿金539226元；后续治疗费1720000元（86000元/年×20年）;司法鉴定费用12000元。3、判令被告赔偿原告子女抚养费及老人赡养费共计：285533元×70%=199873元。包括：长女杨喆抚养费9064.6元×5年×0.9＝40790元；次子杨博抚养费9064.6元×9年×0.9＝73423元；父亲杨炳伟赡养费9064.6元×8年×0.9＝65265元；母亲夏冬英赡养费9064.6元×13年×0.9＝106055元。以上1、2、3项费用合计：1824511元。4、本案诉讼费由被告承担。审理中，杨建新变更诉讼请求，将请求第一项原告的前期各项费用总额变更为62620元，其中医疗费变更为81615元，将计算比例按照总额的55%计算；诉讼请求中的二、三项均按照55%计算，第二项总额为1249174元，第三项总额为157043元。增加要求被告赔偿原告精神损害赔偿金100000元。以上四项合计1568837元。事实与理由：2011年9月29日，原告所在单位临洮县烟草公司组织员工在被告临洮县人民医院进行体检，体检过程中，医生发现原告肌酐升高（309umol/L），可能存在肾病，但却未将化验结果明确告知原告让原告进一步检查确诊，只在体检结论中陈述原告有痛风病，告知其禁食动物脏器及海鲜类食物，使原告错过了最佳治疗时间。2014年12月17日，原告在所在单位临洮县交警队组织的体检中，医生告知原告其双肾弥漫××变，让抓紧专科检查，原告奔赴兰州检查后才得知已发展成慢性肾衰竭尿毒症。确诊后，原告四处奔走治疗，并申请临洮县卫生局做了医疗事故鉴定，经鉴定临洮县人民医院对原告未明确尽到告知义务，应负主要责任。之后原告又向司法鉴定机构申请因果关系及伤残等级鉴定，鉴定结论为，临洮县人民医院未尽到告知义务与原告的病情发展为尿毒症具有间接因果关系，并且经鉴定原告伤残程度为二级伤残，需86000元-95000元/年的后续治疗费。原告在与被告协商无果后，遂起诉。原告为支持自己的诉讼请求，提交以下证据：1、原告身份证复印件一份，证明原告的诉讼主体适格；2、临洮县人民医院健康检查表一张，证实原告在2008年4月1日体检时各项肾功能指标正常的事实；3、临洮县人民医院健康检查档案，证实原告在2011年9月29日体检时，检验结果报告单显示尿素氮、肌酐、尿酸三项指标高出正常值，但体检结论仅注明“痛风”，体检建议注明：禁食动物脏器及海鲜类食物的事实；4、临洮县人民医院健康检查档案，证明原告在2014年12月18日体检时体检结论已显示：双肾弥漫××变，碱性磷酸酶增高；5、临洮县人民医院病例，证明原告在2018年8月23日住院治疗时，已被诊断为慢性肾功能衰竭，尿毒症，肾性贫血；6、司法鉴定意见书（甘肃三联），证明原告的伤残程度评定为二级；后续治疗费约需86000元-95000元/年的事实；7、司法鉴定意见书（甘肃中医药大学），证明被告的医疗过错行为与原告病情恶化具有因果联系；8、医疗费票据及交通费票据，证明原告在得知自己疾病情况后治疗花费情况。9、鉴定费发票，证明原告进行鉴定支出的费用。 临洮县人民医院辩称，1、对于原告起诉时提交的单方委托甘肃三联司法鉴定所所作的鉴定意见依法不应采信；2、对于原告因自身所患慢性肾脏病所导致的人身及财产损失，不属于医疗损害责任纠纷案件的处理范围，不应由被告承担责任；3、原告增加请求的精神损害抚慰金系侵害患者知情同意权纠纷中赔偿项目，本案中鉴定所指出医院在体检中存在未尽到充分的注意义务及告知义务的过错，抚慰金的具体数额应依法确定。被告为支持自己的主张，提交以下证据：1、原告在临洮县人民医院住院病历七份，证明自2015年6月3日起，原告共七次在被告处住院治疗，治疗的均为原告所患的慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性贫血等自身疾病，与被告未尽告知义务之间没有因果联系，在此期间产生的医疗费、住院伙食补助费用均应由原告自行承担，不应由被告进行赔偿；2、甘肃中医药大学司法鉴定意见书一份，证明慢性肾脏病是一个进行性发展和不断加重的过程，以目前的医疗水平无法终止慢性肾病向终末期发展，原告所患慢性肾脏病与被告在体检中未尽注意义务及告知义务的过错之间没有因果关系，即使不存在医疗过错，被鉴定人从慢性肾病发展为肾衰竭是疾病发展变化的自然规律。原告所主张的治疗慢性肾脏病的后续治疗费以及慢性肾脏病被评定为二级伤残的赔偿金没有事实及法律依据，依法不应支持。3、甘肃中医药大学鉴定费发票、中国农业银行网上银行电子回单，证明本案审理过程中，为查明案件事实，经被告申请人民法院依法委托甘肃中医药大学鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，为此被告预交鉴定费13450元，根据《诉讼费用缴纳办法》第二十九条等法律规定，该鉴定费应当由原告与被告根据最终责任比例分担。 对以上原告方提交的证据，被告方对证据1无异议，对证据2-5的真实性无异议，对证明目的认为不能成立，应当以法院委托所做的鉴定意见为准，对证据6的三性及证明目的均有异议，认为该鉴定意见系诉前原告单方委托所做，被告未参与鉴定过程，剥夺了被告在鉴定中享有的各项权利，该鉴定意见评定原告为二级伤残，是依据原告所患的慢性肾衰竭尿毒症期，根据法院委托所做的鉴定意见原告所患的慢性肾衰竭尿毒症期系其自身疾病的自然转归，不是本案的医疗损害后果，与被告的医疗行为也不具备因果关系，关于三联鉴定所鉴定中后续治疗费，其鉴定的依据和根源是原告患有的慢性肾衰竭尿毒症期，但根据法院委托中医药大学所做的鉴定意见，本案的医疗损害后果并非慢性肾衰竭尿毒症期，原告所患该疾病鉴定所鉴定为自身疾病的自然转归，与被告的诊疗行为没有因果关系，鉴定意见指出即使不存在医疗过错，自身患慢性肾脏病是发展到肾衰竭尿毒症期充分必要条件；对证据7的三性没有异议，但对其证明目的不予认可，认为应以鉴定意见为准；对证据8认为根据人身损害解释第十九条应当以正式发票为准，并附有住院病历及诊断证明予以佐证，根据人身损害解释第二十二条规定交通费票据应当以正式发票为准，并应与就医的地点、时间、人数、次数相符合，医疗损害案件中医疗费、交通费是指治疗医疗损害结果所产生的费用，应当与治疗自身原发性的疾病进行区分，不应将治疗自身疾病产生的费用纳入医疗损害赔偿费用，本案根据法院委托中医药大学所做的鉴定意见，原告患有慢性肾脏病及肾衰竭尿毒症期并非由被告的医疗行为所导致，与被告的诊疗之间不具有因果关系，因而原告治疗自身疾病所产生的医疗费、交通费用应由原告自行负担。对证据9真实性没有异议，对关联性、合法性及证明目的有异议，认为原告所提供的几份鉴定意见不能作为本案采信的证据，因而原告诉前所作鉴定产生的费用应由原告自行承担。经审查认为，原告证据1-5客观真实，原告提交以上证据所证明事实与证据本身反映内容一致，均予以确认。证据6系原告单方委托所作鉴定，对其证明目的被告不予认可，因根据本院委托中医药大学司法鉴定中心所作的意见书，原告所患慢性肾脏病是一个进行性发展和不断加重的过程，早期干预可能会适当延缓慢性肾脏病的发展，但以目前医疗水平尚无法中止慢性肾脏病向终末期（尿毒症期）发展。由此，原告所提交甘肃三联司法鉴定所以其当时的病情慢性肾衰竭尿毒症期鉴定的二级伤残系自身疾病发展的结果，非被告的诊疗过错所导致，该证据与本案无关，不作为定案证据采用。证据8反应的医疗、交通费虽系原告治疗原发病产生的费用，但本案被告的诊疗过错对杨建新的医疗损害后果是慢性肾脏病未能及时诊断和建议干预，以致未能延缓病情的发展，由此，原告过错虽未明显对原告身体另行造成损害及治疗该损害产生费用，但其上述过错行为给原告造成的损失实际存在，即未能及时发现、未及时干预延缓病情，因此，对原告已产生的治疗费用可认定为因被告过错造成原告治疗增加的费用，亦即给原告造成的损失，故被告异议不成立。除住院费单据外，原告所提交其余医疗费票据虽为医院门诊票据及药店发票，但所购药品与治疗原告的肾病有关，除其中一张系复印费发票不予确认外，对金额合计为49052.34元的其余医疗费票据均予以确认；交通费票据因其中部分与原告在兰州等地治疗时间不一致、部分为连号、部分为第三人名下的票据，对该部分票据不予确认，结合原告有去外地治疗的事实存在，对其余金额合计为386.5元的票据予以确认。证据9客观真实，但其中原告鉴定伤残程度向三联司法鉴定所支付的鉴定费3000元因原告的伤残不是被告造成的，该费用与本案无关，应由原告自行承担，另两笔向定西市卫健委所支付2000元及向三联司法鉴定所支付因果关系鉴定的鉴定费7000元，合计9000元，因最终鉴定结果为被告医疗过错与原告的损害后果之间存在因果关系，对于该两笔费用应由被告分担，故被告异议部分不成立，对原告的证明目的部分不予确认。 对以上被告出示的证据，原告方对证据1的真实性无异议，但对证明目的有异议，认为被告称原告七次治疗慢性肾脏病与被告的告知义务没有关系，但原告的疾病是一个发展的过程，不能割裂开来，所以被告所述各项费用由原告自行承担没有理由，应由被告进行赔偿；对证据2的三性无异议，对证明目的有异议，认为中医药大学鉴定书中所写慢性肾脏病早期干预可能会适当延缓病情发展，无法终止向终末期发展的观点是在论证的过程提出的，是论证性的分析及主观意见，从现在的科学水平来讲是否能将原告的慢性肾脏病完全治愈没有一个权威性的结论；对于证据3有异议，认为应该由被告承担，因为是被告申请第二次鉴定的。经审查认为，被告证据1客观真实，对证据本身予以确认，但因原告病情发展虽由自身疾病造成，但被告未及时履行告知义务，造成未能及时干预，未能延缓原告病情的发展，对治疗增加费用应由被告承担，故对被告证明目的不予确认；证据2、3客观真实，均予以确认。 据上认定的证据可认定如下事实，2011年9月29日，原告杨建新所在单位临洮县烟草公司组织员工在被告临洮县人民医院进行体检，在该院2011年9月30日对杨建新进行的血清检验结果报告单中，显示尿素氮13.44mmol/L、参考值2.86-8.2，肌酐309umol/L、参考值为55-130，尿酸565umol/L、参考值为180-420，尿检提示PRO：2+。以上检查结果提示原告存在慢性肾脏病的指征，但被告医院体检结论仅为：痛风。体检建议为，禁食动物脏器及海鲜类食物。2014年12月17日，原告在所在单位临洮县交警队组织由被告临洮县人民医院进行的体检中，杨建新血清检验结果报告单显示碱性磷酸酶193.0U/L,参考值40-150，体检结论为：1、双肾弥漫××变，2、碱性磷酸酶增高。建议专科检查。确诊后，原告自2015年至今多次住院治疗，诊断结果为慢性肾功能衰竭，慢性肾衰尿毒症期等。为此，原告曾申请临洮县卫生局做了医疗事故鉴定，又单方委托鉴定机构作了因果关系及伤残等级鉴定。因双方就赔偿事宜协商未果，原告遂起诉。 本案在审理期间，被告临洮县人民医院向本院提交鉴定申请书，要求对:1、申请人对被申请人2011年9月的体检是否造成医疗损害后果；2、申请人对被申请人2011年9月的体检是否存在过错；3、申请人对被申请人的上述体检与被申请人所患慢性肾衰竭尿毒症之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托双方一致选定的鉴定机构甘肃中医药大学司法鉴定中心对上述三项申请事项进行鉴定，该中心在鉴定后出具了鉴定意见书。对于损害后果，该鉴定意见书分析说明：查阅资料显示，根据肾肾小球滤过率（GFR）可以将慢性肾脏病（CKD）分为5期，早期发现和早期干预可以显著的降低CKD患者的并发症，明显提高生存率。在不同阶段，其临床表现也各不相同。在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。治疗主要为1、延缓慢性肾功能不全的发生和进展，2、CRF合并症的防治。意见书结合提供的资料及参考查阅资料分析：（1）2008年4月肾功能未发现异常。（2）2011年9月30日已经有肾功能损害指征（尿素氮13.44、肌酐309、尿酸565；尿检提示PRO：2+）。结论：痛风。当时未报告肾功能损害。此时实验室检查结果提示存在慢性肾脏病的指征，参考所查阅资料，被鉴定人体检数据可以确定患有慢性肾脏病，分期至少在CKD1期，无法排除CKD2-3期的可能。（3）2014年临洮县人民医院B超提示：1、双肾体积缩小，2、双肾弥漫××变。尿检提示：PRO：2+。B超及尿蛋白提示存在肾脏结构的损害。（4）2018年6月3日临洮县人民医院已考虑慢性肾功能衰竭，建议转上级医院治疗。（5）2015年6月8日在北京华大肾安医院检查的肌酐清除8.6ml/min，血清肌酐782umol/L，已发展到CKD5期（肾衰竭期）。（6）2015年8月6日至8月13日，兰州大学第一医院住院诊断为：慢性功能性肾衰竭（慢性间质性肾炎）。（7）2018年6月20日至2018年10月25日，在临洮县人民医院住院期间诊断为：慢性功能性肾衰竭（尿毒症期，肾性贫血）。报告依据上述病例分析认为：1、被鉴定人2008年之前肾脏功能无损害；2、2011年9月30日，体检化验检查已经支持被鉴定人存在慢性肾脏病（至少在CKD1期，无法排除CKD2-3期可能）；3、被鉴定人的慢性肾脏病目前已发展到CKD5期，肾衰竭期（尿毒症期）；4、被鉴定人患慢性肾脏病不是因医疗行为所导致；5、慢性肾脏病是一个进行性发展和不断加重的过程。早期干预可以能会适当延缓慢性肾脏病的发展，但以目前医疗水平尚无法中止慢性肾脏病向终末期（尿毒症期）发展。由此得出结论，杨建新的医疗损害后果是：慢性肾脏病未能及时诊断和建议干预，以致未能延缓病情的发展。鉴定意见为：（一）损害后果，被鉴定人杨建新的医疗损害后果是：慢性肾脏病未能及时诊断和建议干预，以致未能延缓病情的发展。（二）医方的诊疗行为有无过错，临洮县人民医院在对杨建新的体检中存在未尽到充分的注意义务及告知义务的过错。（三）医疗过错与损害结果之间的因果关系及原因力（参与度），认为医方存在的医疗过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，其原因力为同等作用（参与度考虑为46%-55%）。 另查明，原告因治疗慢性肾病花医疗费共计49052.34元，单方鉴定支付鉴定费12000元，其中，向定西市卫生健康委员会支付医疗事故鉴定费2000元，向三联司法鉴定所支付因果关系鉴定费7000元，支付伤残程度及后续治疗费鉴定费3000元。被告支付鉴定费13450元。 本院认为，根据相关法律规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿义务。受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的民事责任。本案中，原告于2011年在被告医院体检时，按血清化验结果中尿素氮、肌酐、尿酸含量等指标，以及尿检提示的PRO：2+，原告明显有肾功能损害指征，被告工作人员在原告检验指标明显的情况下，应当作出有关肾功能损害的报告结论但未作出，导致原告在三年后再次体检发现时已发展为双肾体积缩小、双肾弥漫××变，存在肾脏结构的损害。虽然肾病的发展不可逆，但被告行为致使原告所患慢性肾脏病未能及时诊断和建议干预，以致未能延缓病情的发展，被告在对原告的体检中存在未尽到充分的注意义务及告知义务的过错，其医疗过错与原告的损害后果之间存在因果关系。但原告自2014年底检查发现该病至2015年6月才有住院治疗的记录，自身对于病情及体检报告提示重视不够，未能及时进行相关检查及治疗，自身亦有一定过错，故可减轻被告的民事责任。按中医药大学司法鉴定所鉴定意见书结论，被告过错与原告损害后果之间的原因力为同等作用，对于原告损失，按参与度的中间值50%由被告担责，对于其余损失由原告自行承担。依照医疗损害赔偿标准，医疗费本应按照医疗行为对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，不包括原发病医疗费用。但本案虽然被告仅对原告身体进行了检验未进行治疗，未直接对原告造成身体损害，原告治疗的均为原发病，但本案被告的过错行为造成的损害 后果即为原告病情因未及时进行干预治疗未能延缓，造成原告就医次数增多和医疗费用增加，对增加费用应由被告按责任比例进行赔偿。因原告医疗费增加数额难以区分，综合考虑原告的年龄、2011年体检时的病情等多种因素，从公平原则出发，对于原告截止本案审理时提交的所有有效的医疗费票据金额均作为原告因被告过错行为治疗增加的费用予以确认，对原告请求的后期治疗费按自身疾病发展进行治疗将产生的费用认定，不予支持。按原告有效票据，医疗费支出49052.34元。按原告住院治疗时间，原告请求的误工费13104元、护理费8766元、住院伙食补助费2400元合理，请求的交通费经核实按386.5元确认，以上费用合计73322.34元，按被告承担50%的赔偿责任，应为36661.17元。原告鉴定因果关系支出鉴定费9000元，被告支付13450元，根据本案实际情况，对于双方支出的鉴定费原、被告自行负担，不再相互支付。原告请求的精神损害赔偿费于法有据，应予支持，但请求数额过高，应予调整，根据被告的过错程度、造成的后果、本地平均生活水平等因素，酌定按10000元支持，由此，被告应赔偿原告各项经济损失合计46661.17元。原告请求的伤残赔偿金、后续护理费、原告子女抚养费及老人赡养费，因原告的残疾系其自身疾病发展的必然结果，不是被告诊疗过错造成，原告亦无证据证实慢性肾病早期干预能够治愈，此部分费用与被告无关，不予支持。对于被告辩称的原告起诉时提交的单方委托甘肃三联司法鉴定所所作的鉴定意见依法不应采信的意见，经审查认为，因本案审理期间，被告对原告单方所做以上鉴定意见书提出异议，本院委托双方一致选定的鉴定机构对于原告损害与被告诊疗行为之间的因果关系作出了与前述意见书不一致的鉴定结果，故原告单方所做鉴定无效，不作为定案证据采用，对该意见予以采纳；对于被告辩称原告因自身所患慢性肾脏病所导致的人身及财产损失，不属于医疗损害责任纠纷案件的处理范围，不应由被告承担责任的意见，经审查认为，虽然原告提交的住院病历及医疗费发票反映的为原告治疗慢性肾脏病所花费用，但因本案被告过错对原告造成的损害不是明显的其他身体部位的损伤，而是因未能及时干预，未能使病情发展延缓而造成病情快速加重导致的医疗费用的增加，对于增加的费用应由被告承担，故对此意见部分不予采纳，但原告以其单方鉴定的伤残结果要求被告赔偿的残疾赔偿金、被抚养人生活费等与被告无关，不应由被告承担，对该部分辩解意见予以采纳。对于被告辩称精神损害抚慰金系侵害患者知情同意权纠纷中的赔偿项目，本案中鉴定所指出医院在体检中存在未尽到充分的注意义务及告知义务的过错，抚慰金的具体数额应依法确定的意见，经审查认为，在医疗损害责任纠纷中，存在精神损害抚慰金的赔偿项目，本案立案案由准确，被告在赔偿精神损害抚慰金的同时，还应适当赔偿原告增加的医疗等费用，故对此辩解意见部分予以采纳。 综上所述，杨建新的诉讼请求部分成立，依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条第一款、第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第九条第（三）项、第十条、第十一条之规定，判决如下： 一、临洮县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿杨建新医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等各项经济损失合计46661.17元； 二、驳回杨建新的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费21221元，减半收取计10610元，由杨建新负担10294元，临洮县人民医院负担316元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省定西市中级人民法院。 审判员  师亚丽 二〇二〇年四月十六日 书记员  张晓菊