广东省深圳市中级人民法院行 政 赔 偿 判 决 书（2020）粤03行赔终1号上诉人（原审原告）莫贻山，男，汉族，1950年7月17日出生，住址广东省始兴县。上诉人（原审第三人）邓结妹，女，汉族，1952年8月6日出生，住址广东省始兴县。上诉人共同委托代理人彭振溪，广东深港律师事务所律师，系深圳市法律援助处指派法律援助律师。被上诉人（原审被告）深圳市医疗保险基金管理中心，住所地广东省深圳市福田区福田街道彩田南路海天大厦9、10楼。法定代表人黄飞，主任，出庭应诉。委托代理人陈扬，广东中全律师事务所律师。上诉人莫贻山、邓结妹因诉被上诉人深圳市医疗保险基金管理中心行政赔偿一案，不服广东省深圳市盐田区人民法院（2019）粤0308行赔初4号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院查明，莫某英系原告与第三人的女儿。2018年12月24日，原告向深圳市社会保险基金管理局（以下简称市社保基金管理局）提交《行政赔偿申请书》，称莫某英在2017年12月10日在深圳市中医院使用手机银行缴纳医疗费用，后得知2000元药费可以用社保卡报销，但收费人员告知其社保卡被社保局关闭电脑卡网络支付，当时莫某英性格急躁晕倒在地，经深圳市中医院及转院后的深圳市第二人民医院抢救无效，莫某英及其胎儿死亡。请求确认市社保基金管理局于2017年12月10日停止莫某英社保卡报销费用，没有报销医疗费导致莫某英孕期孩子二人死亡行政行为违法；赔偿原告莫某英孕期孩子二人死亡赔偿金2143989元。原告同时提交身份证件、户口注销证明、火化证书、居民死亡医学证明书、供养关系证明、公证书、社保证明、病历、养老理赔申请书、申请书、莫某英身份证件及社保卡、参保缴费明细表、参保证明、微信截图、石某1离婚证、转账记录、户口本、护照、加盖始兴县太平镇水南村委员会公章的《婚姻情况证明书》、（2018）粤0308行初1913号询问笔录节选、石某1银行卡及身份证复印件、自行制作的内容为未婚生子怎么上户口材料打印件、医院收费收据等材料。2019年2月15日，市社保基金管理局做出不予赔偿决定，认定：1.原告提出的赔偿要求涉及该机关的医疗保险待遇发放，参保人享受医疗保险待遇与参加深圳市医疗保险档次相关，市社保基金管理局是根据参保人的参保情况来核实发放医疗保险待遇。（1）就医与参保情况调查。经市社保基金管理局核查，莫某英2017年12月10日在深圳市中医院门诊就医，医疗费用发生日期为就医当日。莫某英在深圳市医疗保险参保情况如下：2008年3月至2008年7月二档医疗在职；2008年8月至2009年10月三档医疗在职；2009年12月至2012年5月三档医疗在职；2012年7月、8月、10月三档医疗在职；2013年8月三档医疗在职；2017年1月二档医疗在职。其余时间医疗保险处于未缴费状态。（2）不予享受医疗保险待遇的政策依据。一是《深圳市社会医疗保险办法》第四十五条第一款、第二款规定：参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。莫某英在深圳市中医院就医发生费用的日期为2017年12月10日，2017年11月莫某英医疗保险处于未缴费状态，故莫某英2017年12月不能享受医疗保险待遇。二是根据《深圳市社会医疗保险办法》第二条、第二十九条、第三十条规定，基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式；市社会保险经办机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，基本医疗保险二档和三档参保人无个人账户。莫某英自参保以来，参加我市医疗保险二档或三档，从未参加医疗保险一档，无个人账户。因此，莫某英无个人账户余额用于支付2017年12月10日在深圳市中医院门诊就医发生的医疗费用。综上，莫某英2017年12月不能享受医疗保险待遇；同时，其无医保个人账户余额，也无法用于就医发生的医疗费用。2.市社保基金管理局未给予莫某英享受医疗保险待遇，是根据《深圳市社会医疗保险办法》规定作出的决定，不存在违法行为，并未侵犯莫某英的人身权、财产权。综上所述，依据《中华人民共和国国家赔偿法》第十三条、第十四条之规定，决定对原告提出的行政赔偿请求不予支持。经原告申请，法院准予石某1作为证人出庭作证，石某1陈述称其与莫某英为夫妻关系，但并未办理婚姻登记，2017年12月10日莫某英在深圳市中医院缴费时其并不在场，其系在莫某英被送到深圳市第二人民医院时在场。2019年1月10日，中共深圳市委、深圳市人民政府作出《中共深圳市委深圳市人民政府关于印发〈深圳市机构改革方案〉的通知》，载明将深圳市人力资源和社会保障局的医疗保险、生育保险职责，以及纳入医保范围的医疗服务机构、医疗服务行为、医疗费用等的监管职责，与其他职责整合，组建深圳市医疗保障局。2019年3月8日中共深圳市委办公厅、深圳市人民政府办公厅作出深办发[2019]49号《中共深圳市委办公室厅深圳市人民政府办公厅关于印发〈深圳市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》，载明深圳市医疗保障局的主要职责包括制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。2019年3月20日中共深圳市委机构编制委员会办公室作出深编办[2019]60号《中共深圳市委机构编制委员会办公室关于市医保局派出机构及所属事业单位有关机构编制事项的通知》，载明深圳市医疗保险基金管理中心为深圳市医疗保障局的直属事业单位，主要职责包括开展本市参保人零星医疗费用审核报销、转诊备案、门诊大病待遇认定等业务。原审法院认为，本案审理过程中，深圳市医疗保险基金管理中心成立，并有编办文件明确深圳市医疗保险参保人零星医疗费用审核报销的职责由该中心承担，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第二十条第二款之规定，深圳市医疗保险基金管理中心应为本案适格被告。原告在申请变更被告的同时提出的变更诉讼请求申请，不属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第七十条规定的有正当理由提出新的诉讼请求的情形，法院不予准许。原告因对被告作出的不予赔偿决定不服提起本案诉讼，故本案应围绕原告在申请赔偿时主张的市社保基金管理局于2017年12月10日停止莫某英社保卡报销费用、没有报销医疗费用的行为是否存在，莫某英的死亡与该行为是否存在因果关系，被告应否承担相应的赔偿责任进行审查。原告自称莫某英在2017年12月10日在深圳市中医院是用手机银行支付完医疗费用后，听说社保卡可以报销药费，同时听收费人员告知其社保卡关闭电脑卡网络支付后因性格急躁晕倒，并不存在莫某英使用医保卡记账、报销而被被告拒绝导致无法支付医疗费用的行为。证人石某1在莫某英支付医疗费用时并不在场，其证言也并不能证明原告所主张的被告停止莫某英社保卡、没有报销费用的行为存在。原告并无证据证明其所主张的行政行为存在，仅根据原告所称的张姓女士称买社保是骗人的陈述，并不能得出原告前述主张成立的结论。莫某英在孕期从晕倒到最终抢救无效身亡令人惋惜，而从原告的陈述可知，莫某英性格急躁等自身原因方是导致悲剧产生的直接原因。原告所主张的行政行为并不存在，更无证据证明莫某英及其孕期死亡与原告所主张的行政行为存在因果关系。故原告要求被告承担相应的赔偿责任无事实及法律依据，法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国国家赔偿法》第五条第二项、《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》第三十三条之规定，判决驳回原告莫贻山的赔偿请求。上诉人不服该判决，上诉请求：1.撤销原审判决；2.撤销不予赔偿决定；3.改判被上诉人支付死亡赔偿金3298440元；4.改判被上诉人支付生活费336000元；5.改判被上诉人支付精神损害抚慰金100万元。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致，予以确认。本院认为，本案争议为被上诉人是否作出行政行为违法侵犯死者莫某英生命健康权应当承担行政赔偿责任。《中华人民共和国国家赔偿法》第二条第一款规定：“国家机关和国家机关工作人员行使职权，有本法规定的侵犯公民、法人和其他组织合法权益的情形，造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利。”根据本案证据，被上诉人不存在违法停止死者莫某英社保卡使用、违法拒绝死者莫某英使用社保卡支付医疗费的行政行为或不作为，莫某英在就医时不能使用社保卡支付医疗费用系因原参加的三档医疗保险已停缴，不符合享受医疗保险待遇规定，而非被上诉人违法行使职权侵犯莫某英生命健康权，被上诉人与莫某英的意外死亡之间没有因果关系，因此上诉人要求赔偿缺乏事实，不符合国家赔偿法定条件。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉没有事实和法律依据，应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。审判长  罗毓莉审判员  谭植元审判员  王强力二〇二〇年四月二十六日书记员  熊雨潇