河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终1524号上诉人（原审被告）：国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地：安阳市殷都区纱厂路西段路北洹文苑1#楼商铺1-2层中段。负责人：路秀丽，职务：经理。委托诉讼代理人：刘煜，该公司员工。被上诉人（原审原告）：杨伏花，女，1959年3月29日出生，汉族，居民，住汤阴县。委托诉讼代理人：魏晓亮，河南华厚律师事务所律师。原审被告：国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部，住所地：汤阴县中华路东侧森林半岛1#商业楼1单元26号。负责人：姜蕾，职务：经理。上诉人国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称国元安阳支公司）因与被上诉人杨伏花、原审被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部（以下简称国元汤阴营销部）人身保险合同纠纷一案，不服河南省汤阴县人民法院（2019）豫0523民初3591号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。国元安阳支公司上诉请求：不服一审判决，请求改判，不服金额10000元。诉讼费由被上诉人负担。事实与理由：被上诉人的后续治疗费并非实际发生在二级医院或者指定医疗机构进行治疗而支付的实际医疗费用，后续治疗费不符合规定。被上诉人提供的证明不是县级以上安监机构出具的，上诉人对此不予认可。鉴定费是间接费用，不在保险公司理赔范围内。杨伏花辩称，上诉人未对免责条款尽到提示和说明义务，该条款不发生法律效力。后续治疗费是必然发生的费用，该费用是经合法程序鉴定得出的意见。上诉人在一审时认可被上诉人部分后续医疗治疗费5000元。被上诉人提供的汤阴县监督站出具的证明应予认可。鉴定费是为查经事实支出的必要费用，上诉人应予承担。应驳回上诉人的上诉请求。国元汤阴营销部未到庭，未答辩。杨伏花向一审法院起诉请求：1.要求二被告给付原告建筑施工人员团体意外伤害保险金60，000元及附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金54，101.17元，合计114，101.17元（以114,101.17元为基数，从2019年3月30日起按中国人民银行同期贷款利率计算至被告实际支付之日）。2.由被告承担本案诉讼费用及鉴定费和鉴定时检查费2，140元。原告当庭放弃利息不再主张。一审法院认定事实：恒厦公司在承建汤阴县新增公交线路、站点、公交亭新建工程一标段工程时，向被告国元汤阴营销部投保一份建筑施工人员团体意外伤害保险，投保单显示主险为建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保险金额为600，000元，附加险为附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，每人保险金额为60000元，每人每次事故绝对免赔额为500元，超过部分按80%比例给付医疗保险金。保险期间从2018年8月31日0时起至2019年2月7日24时止。投保人声明：本人已详细阅读国元农业保险股份有限公司《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》及相应附加险条款，并保证本投保单所填各项内容属实；2、贵公司已向本人说明前述条款内容，并已就本合同中有关保险责任及责任免除、保险金的申请及给付和投保人、被保险人义务等条款内容作明确说明，本人已明了其真实含义及法律后果。投保人恒厦公司在投保单位签章处签章。在保险单重叠部分还有部分内容，其中第3条为本保单仅承担该建筑企业的建筑工人在本保单载明的工地施工时间因意外造成的人身伤亡，若被保险人发生伤残、身故时，本保单保险责任的起始或终止不得超出本保单载明的保险期间范围。2019年5月20日，恒厦公司出具的证明显示，兹有我公司工人杨伏花，2018年9月29日在汤阴县4路、12路两条公交线路的停靠站点线路施工中不慎被石头砸伤住院治疗。杨伏花系向国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司汤阴营销服务部投保建筑工程施工人员团体意外保险的被保险人之一。原告受伤后入住汤阴县人民医院住院治疗，2018年10月27日出院，支出医疗费用48，301.17元，出院证显示：1、注意休息，适当进行患肢功能锻炼；2、保持切口清洁干燥；3、定期复查，两周后来诊查胸部情况，四周后复查膝关节恢复情况；4、不适来诊。2019年9月原告申请一审法院对伤残等级和后续治疗费进行司法鉴定，2019年10月12日安阳民众法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书显示，被鉴定人杨伏花右侧胫腓骨近端骨折并前交叉韧带断裂，骨折累及关节面导致右膝关节功能部分丧失，该损伤导致的后果构成十级伤残。正常情况下被评估人杨伏花内固定物实施取出术的医疗费约为人民币5，800元左右。原告支出鉴定费1，300元。2019年6月15日汤阴县建设安全监督站出具证明，证明杨伏花于2018年9月29日在汤阴县4路、12路两条公交线路的停靠站点线路施工中不慎被石头砸伤住院治疗。一审法院认为，根据恒厦公司的投保单和恒厦公司出具的证明，原告作为恒厦公司的工人在保险合同约定的期间和地点发生保险事故，属于被告理赔范围。被告应当按照保险约定进行赔付。原告支出的医疗费48，301.17元和后续治疗费5，800元，合计54101.17元。扣除500元后乘以80%为42，880.94元，原告主张附加建筑施工人员团体意外伤害保险医疗保险金超出确定部分不予支持。根据投保特别约定清单第3条，被保险人发生伤残、身故时，理赔需要提供县级以上《安监事故证明》，原告已提供汤阴县建设安全监督站出具的证明。《安监事故证明》是督促建筑施工单位加强安全监督，增强安全保障意识，保护建筑施工企业施工人员人身安全的措施之一。因此，在原告提供了相关证明后，原告要求被告支付十级伤残保险金60，000元，符合保险约定，予以支持。被保险人为查明和明确保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。因此，被告辩称不应当承担保险鉴定费1,300元、鉴定时检查费840元，不予支持。但原告在向被告理赔时未提交《安监事故证明》，导致诉讼产生的费用，应当由原告负担。保险合同虽然是与被告国元汤阴营销部签订，但原被告均同意由被告国元安阳支公司履行合同义务，予以准许。原告当庭放弃利息，自愿处分权利不违反法律规定，予以准许。被告国元汤阴营销部经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，应依法缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、被告国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司于判决生效后15日内给付原告杨伏花建筑施工人员团体意外伤害保险金60，000元和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险金42,880.94元。二、驳回原告杨伏花的其他诉讼请求。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，关于后续治疗费问题，上诉人提供的投保单和特别约定清单均未写明后续治疗费不属于医疗费范围，且上诉人一审时认可后续治疗费5000元，一审判决认定上诉人支付后续治疗费并无不当。关于安监事故证明，根据投保特别约定清单第3条，理赔需要提供县级以上《安监事故证明》，该证明是督促建筑施工单位加强安全监督，增强安全保障意识，保护建筑施工企业施工人员人身安全的措施之一。被上诉人提供了相关证明后，一审判决支持被上诉人的请求并无不当。关于鉴定费问题，被保险人为查明和明确保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担，一审判决上诉人承担该费用并无不当。综上，国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人国元农业保险股份有限公司安阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  闫学海审判员  张利平审判员  彭立辉二〇二〇年四月三十日书记员  王甜甜