江苏省南通市通州区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0612民初2523号 原告：曹玉荣，女，汉族，住南通市通州区。 委托诉讼代理人：刘冠军，江苏健行律师事务所律师。 委托诉讼代理人：曹元平(系原告丈夫)，住南通市通州区。 被告：南通市通州区人民医院,住所地南通市通州区金沙街道建设路115号。 负责人：陈建。 委托诉讼代理人：吴斌，男，系被告医务部主任。 委托诉讼代理人：杜丹丹，男，系被告医务部办事员。 原告曹玉荣与被告南通市通州区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年3月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。经审理发现本案有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，并组成合议庭公开开庭进行了审理。原、被告的委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告曹玉荣向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、残疾器具费、交通费、鉴定费等费用合计1257816.83元。审理中，因残疾赔偿金、被扶养人生活费标准调整，原告将诉讼请求变更为判令被告赔偿各项损失计1262493元。事实和理由：2017年5月4日，原告因驾驶电动自行车不慎摔倒受伤，至被告处就诊，被告给予牵引处理，等待手术。2017年5月7日凌晨1时左右，医生通知家属原告左腘动脉闭塞，建议转院，并要求家属自行联系医院。原告家属自行联系120车辆将原告送至南通大学附属医院，但该院没有治疗床位，建议原告至南通市第一人民医院治疗，但南通市第一人民医院经诊断认为其无法医治，建议原告转院至上海市第六人民医院。原告家属当即自行联系救护车将原告送至上海市第六人民医院，该院也没有床位，但为原告联系了中国人民解放军第八五医院，原告随即至中国人民解放军第八五医院住院治疗。原告经多次手术治疗，于2017年8月18日出院。为确定医方责任进行医疗事故鉴定时，法医专家认为原告的病情如不进行截肢，继发性坏死会导致病情恶化，建议原告进行截肢。故原告于2018年3月16日至南通市第六人民医院住院行左膝关节松解+离断术。此后进行了医疗事故鉴定，经江苏省医学会鉴定为三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。为维护合法权益，原告诉至法院。 被告南通市通州区人民医院辩称：1.原告在被告处治疗属实，虽在诉讼前曾经两级医学会进行了医疗事故鉴定，但原告提起医疗损害赔偿诉讼，医疗事故鉴定不能作为民事诉讼中确定被告医疗损害责任的依据。医疗事故鉴定作为行政处罚的依据，医疗损害鉴定是司法鉴定，可作为法院审理依据；医疗事故鉴定机构系指定，而医疗损害鉴定机构由法院组织抽签决定，选取程序不同，两者鉴定程序不同，医疗事故鉴定书无专家签字，而医疗损害鉴定有；医疗事故鉴定分为无责任、轻微、次要、主要和完全五个等级，医疗损害鉴定多了同等责任；医疗事故鉴定中，对市级医疗事故鉴定结论不服可申请省级鉴定，而医疗损害鉴定在没有程序上或其他方面的原则性错误时，一般不会准许重新鉴定；医疗事故鉴定的省级、市级是上下级关系，在省级鉴定时往往比市级鉴定结论上对医方的责任加一级，对医方显失公平，本案中正因为医疗事故鉴定没有同等责任，省级医疗事故鉴定在市级鉴定的结论上加一级，导致直接从次要责任变成了主要责任，对医方非常不公平。2.被告不认可江苏省医学会的医疗事故鉴定结论。该鉴定没有考虑原告从被告离开后几次转院延误了最关键的治疗时机带来的影响。原告几次转院，最后到一家二级医院治疗，至手术时已经延误最关键的时间近30小时。经治疗后，原告的下肢得以保住，留有功能障碍，如原告在南通市医院接受急诊手术治疗，结果完全不同。且原告截肢是因为安装假肢的需要，并非原治疗所必须，增加的残疾等级不能计入被告的责任中。原告如选择在南通市第一人民医院这一三级甲等医院手术，其治疗效果一定远远好于30小时后在另一家二级医院的手术，至多留有轻微功能障碍。这些额外造成的损失，不应由被告承担。此外，原告病情是较为少见的疾病，被告在诊疗过程中虽然已经关注此问题，但原告曾经一度好转这一特殊性对医生的判断造成一定影响，如考虑被告对该疾病诊疗技术整体薄弱，应当减轻责任。3.原告主张的赔偿项目及标准部分与事实不符。 本院经审理认定事实如下： 2017年5月4日10时，原告因左膝外伤至被告处治疗并住院，诊断为左膝关节脱位、左胫骨平台骨折、左腓骨头骨折、左腓总神经损伤，予以患肢跟骨牵引、止血脱水、局部冷疗等治疗。 2017年5月5日的查房记录记载：患者诉左膝部剧烈疼痛，疼痛较之前减轻；告知患者病情严重，膝关节脱位腘血管的损伤发生率很高，目前患者左足背动脉搏动可以触及，说明腘血管断裂的可能目前可以排除，但血管内膜损伤的可能依然存在，有动静脉血栓形成的可能，骨筋膜室综合症及其他骨折并发症的风险及后果，密切关注患肢血运及感觉。 2017年5月6日查房记录记载：左侧皮温与对侧比较基本正常，甲床充盈好，左足趾及左踝背伸不能，足背外侧麻木，左足背动脉搏动可以触及。患者目前肢体末梢循环恢复，但腘血管内膜损伤依然存在，必须密切关注患肢血运，一旦出现血运障碍，必须进行包括动脉造影和手术探查的全面检查。 2017年5月6日21时病历记录单记载：患者主诉患肢疼痛突然加重，查体患肢牵引在位，患肢肿胀，足背动脉搏动消失，患足充盈减慢，皮肤温度低，考虑有血栓形成。给予急诊下肢彩超检查提示双下肢所示动静脉血流通畅，被动体位，腘动脉，胫后动静脉不能探及。 2017年5月7日00时39分，进行左下肢动脉造影：左侧髂股动脉通畅，腘动脉闭塞，以远未见显影，嘱下肢伸直制动24小时。5月7日00时50分，病历记录单记载：目前诊断左膝关节脱位、左胫骨平台骨折、左腓骨头骨折、左腓总神经损伤、左腘动脉闭塞。与患者积极沟通后，患者慎重考虑后要求至本市附院治疗。原告遂出院，出院医嘱继续上一级医院治疗。原告在被告治疗期间产生医疗费8460.98元，其中新农合等补偿3099.75元。 原告在被告治疗期间，被告曾制作《入院医患沟通记录单》、《住院首次医患沟通记录单》、《手术前医患沟通记录单》，其中提及可能出现的并发症“膝关节常常伴有血管神经挫伤，有下肢血管栓塞的可能”，前述记录单中患者（特殊情况家属）签字栏未有签名。被告制作的《自动出院或转院告知书》中，患者签名处有“曹玉荣”字样。 2017年5月7日01时43分，原告至南通大学附属医院门诊，病历记载“本院骨科无床位，建议转上海医院进一步治疗；初步诊断左膝关节脱位，左腓骨折，左腘血管损伤，骨筋膜室综合症”。原告又先后至南通市第一人民医院、上海市第六人民医院就诊，支付门诊检查费13元、24元。 2017年5月7日7时25分，原告在中国人民解放军第八五医院入院，入院检查“胫前、胫后动脉搏动消失，踝关节及足趾背伸功能障碍，足背皮肤感觉迟钝，皮温凉，毛细血管反应消失，足背动脉消失”，初步诊断左膝关节摔伤。5月8日，行左小腿切开血管神经肌腱探查修复术，探查见左小腿腘动脉断裂，比目鱼肌缺血坏死，无活性。5月26日，行左膝关节清创+外固定支架+游离植皮术，6月16日、7月25日行扩创术。原告于2017年8月18日出院。原告支付医疗费18.5元、192299.35元。原告通过新型农村合作医疗保险获得补偿28844.90元。 2017年11月22日，原告至南通大学附属医院门诊，支付门诊费23元；次日，原告至该院门诊，进行外固定支架拆除，支付门诊费22元、医疗费650.40元。 2018年3月16日，原告至南通市第六人民医院住院，经检查，原告左下肢小腿肌肉萎缩，小腿下段皮肤色素沉着伴破溃，局部结痂，左膝关节、踝关节及左足趾僵硬，皮温偏低，感觉及血运差，左足背动脉搏动微弱，入院诊断为左小腿毁损伤术后。3月23日，行左膝关节松解+离断术。原告于4月11日出院，共支付医疗费23429.21元，其中统筹支付16822.54元。 经南通市通州区卫生和计划生育委员会委托，南通市医学会于2018年11月5日作出医疗事故技术鉴定书，认为：医方入院诊断成立，处理没有违反医疗常规，严重的复杂性外伤是造成截肢的主要原因；诊治过程中，观察不够全面仔细，医方存在过失，过失与患者截肢存在一定因果关系。本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。原告支出鉴定费1700元。 因原告不服该鉴定结论，南通市通州区卫生和计划生育委员会委托江苏省医学会进行再次鉴定。江苏省医学会于2019年1月16日作出医疗事故技术鉴定书，分析意见中认为：一、诊疗过程分析。1.医方入院诊断成立，治疗处理没有违反医疗常规，根据病历资料，医方漏诊左腘动脉损伤，存在过错。2.患者入院后一度左足背动脉存在搏动，皮温与健侧对比无明显差别，这是导致医方对腘动脉损伤判断失误的重要原因，腘动脉损伤后，部分病例由于侧支循环开放，仍能保持一定的肢端血运，因此不能仅以足背动脉搏动、皮温及甲床充盈等体征来判断是否存在腘动脉损伤，医方对此认识不足。3.腘动脉损伤后截肢率较高，一般认为伤后6-8小时内手术，恢复血运，避免肢体坏死截肢的可能性较大。有腘动脉损伤可能的膝部骨折脱位应尽早手术，以探查血管、稳定骨折。本病例伤后1小时入院，入院后未立即进行手术探查，伤后60小时才检查发现腘动脉损伤，肢体缺血时间过长，失去了早期保肢治疗的时机。4.本病例损伤类型对腘窝血管威胁较大，腘动脉损伤可能发生于受伤当时，也不排除入院之后活动或者搬动患肢不当所致二次损伤，由于早期未做血管损伤的相关检查，不能判断损伤发生于何时，入院后即便不行急诊手术，也应立即固定患侧膝关节，尽可能解除骨折端对腘窝血管的威胁，防止二次损伤。医方入院后予患肢跟骨牵引，该措施不能对膝关节进行有效固定，医方存在过错。5.手术前医患沟通单、住院首次医患沟通记录单无患者（特殊情况家属）签字。二、因果关系及责任程度、伤残等级分析。1.患者损伤类型易并发腘动脉损伤，初入院时患者有左下肢肢端末梢血运欠佳，皮温较对侧低，甲床充盈延迟等缺血表现，医方虽注意观察肢端血运，但未在第一时间进行血管损伤的相关检查，如血管B超、造影等，至伤后60小时才通过B超及造影检查发现左腘动脉不能探及，但仍没有诊断腘动脉损伤，医方在损伤早期没有及时进行必要检查，是腘动脉损伤漏诊的主要原因。2.医方未在第一时间进行必要检查，腘动脉损伤未能及时诊断，入院后未早期手术探查血管，稳定骨折，也未有效固定患肢，临床处置欠妥，与患者左小腿缺血坏死，最终截肢的后果有一定的因果关系。3.患者外伤致左膝关节脱位、胫骨平台骨折粉碎性骨折、腓总神经损伤，合并左腘动脉损伤（断裂），伤情严重且复杂，即使早期发现早期处理，仍有病情恶化，最终截肢的可能，这是损伤性质所决定的。4.综上，医方在诊疗过程中存在的过错与患者最终截肢之间存在一定的因果关系，承担主要责任。江苏省医学会鉴定结论为，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。原告支出鉴定费2200元。 2019年2月18日，南通名流假肢矫形器有限公司出具《假肢装配评估证明》，认为原告的假肢装配方案为：普通适用型大腿假肢45800元（假肢费用39800元、使用年限为4年，每年维护费用为假肢总价的8%；硅胶套6000元，使用年限为1年），第一次装配假肢需要康复训练28天左右，期间需一人照顾，每人每天食宿费用为120元。原告进行了假肢安装，支出假肢安装费45800元、食宿费6720元。 2019年3月4日，经原告委托，南通市第一人民医院司法鉴定所对原告的误工期等作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告误工期为受伤当日至2018年10月11日止，护理期为180日，护理人数住院期间为二人，非住院期间为一人，营养期为180日。原告支出鉴定费900元。 2019年3月15日，原告委托南通市假肢修配站对原告假肢装配费、维修费、更换周期等进行鉴定，意见为：配置骨骼式镁铝合金储能脚膝部假肢一具，价格为30000元，假肢每四年更换1次，每年维修费约为安装价格的7%；配置大腿硅胶套一只，价格为5000元，每年更换一次。原告支出鉴定费3000元。 另查明：原告与曹元平系夫妻关系，于2006年8月15日生育女儿曹一文。原告的父亲曹瑞明，出生于1949年2月20日，住南通市通州区；母亲高美琴，出生于1951年7月4日，住南通市通州区。曹瑞明与高美琴已于1993年2月离婚，除原告外无其他子女。曹瑞明未再婚；高美琴于1993年12月与刁允岩（1936年出生）再婚，婚后未生育子女、未收养子女。 审理中，原告主张赔偿范围为：1.医疗费233017.44元。2.住院伙食补助费2640元，在被告处住院3天，在中国人民解放军第八五医院住院103天，南通市第六人民医院住院26天，合计132天，标准20元/天。3.营养费3600元，每天20元，计算180天。4.误工费63000元，误工期限525天，误工费标准为120元/天。5.护理费61200元。住院期间132天两人护理，其中曹元平护理按照230元/天计算，另一护工护理按照150元/天计算；非住院期间48天，由曹元平护理。为此，提供江苏大诺建筑安装工程有限公司的营业执照、出具的证明以及曹元平的建筑焊工特种作业操作资格证。6.残疾赔偿金314760元，按52460元计算20年，系数为八级伤残0.3。被扶养人生活费248282元，其中父亲曹瑞明96109元（26697元/年×12年×0.3），母亲高美琴120137元（26697元/年×15年×0.3），女儿曹一文32036元（26697元/年×8年×0.3÷2人）。7.残疾辅助器具费569800元，按照30000元的标准，计算到平均寿命80.67周岁需要更换10次，同时每年的维修费用为7%，计算38年，还需计算每年更换一次硅胶套的费用，5000元/年，计算38年。8.交通费4797元，提供交通费票据，包含在南通转院、转院至上海及返回南通的救护车、私家车费用以及进行医疗事故鉴定的往返费用。9.食宿费6720元。10.鉴定费7800元。以上要求被告承担80%的责任。11.精神损害抚慰金50000元。被告共应赔偿原告1262493元。被告质证后认为：医疗费中应当扣除医保报销部分以及在被告处产生的医疗费，被告仅应就原告因被告原因增加的医疗费承担责任，具体金额无法确定，由法院酌定。对南通市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见不予认可，系原告单方委托，被告未参与，且南通市第一人民医院系治疗机构之一。住院伙食补助费、营养费、护理费等期限中，包含在被告住院的天数，不应考虑，住院伙食补助费标准为18元/天，营养费为10元/天。护理费应按99.35元/天计算，对曹元平的操作证不持异议，但对江苏大诺建筑安装工程有限公司的证明不予认可，原告应当提供曹元平的纳税证明以及银行流水证明收入减少。误工费应按99.35元/天计算。残疾赔偿金、被扶养人生活费应按农村标准计算，且应按医疗行为发生时的标准计算，原告所举证据不足以证明原告系曹瑞明、高美琴的唯一扶养义务人，如有继子女，继子女也应承担扶养义务。假肢费用过高，仅需6000元，维护费用在10%以内，对南通市假肢修配站的鉴定意见不予认可。原告主张的交通费中，部分票据用途不明，且包含了往返南京的费用，与医疗行为无关，不应支持。食宿费票据系收据，不予认可。鉴定费不应由被告承担。医疗损害赔偿不应赔偿精神损害抚慰金。 审理中，被告对江苏省医学会的医疗事故技术鉴定结论不予认可，要求重新启动医疗损害鉴定。被告认为，医疗事故鉴定系行政部门启动用于确定医方责任的依据，而非确定民事责任的依据。被告在治疗过程中已经尽到了最大义务的医疗，但因受多种限制导致最终结果发生。确定医方责任时，应当充分考虑当时的医疗水平。江苏省医学会在鉴定时忽视了上述几点，且原告家属曾透露在江苏省医学会鉴定时曾找人疏通关系，导致最终作出了对被告有失公平的结论。此外，腘动脉栓塞的病情一旦发生，应在8小时内手术，否则会发生不可逆的变化。从被告发现原告腘动脉栓塞到原告出院已有3小时，被告将原告送至南通大学附属医院，该院以无床位为由拒收缺乏依据，原告至南通市第一人民医院治疗，在该院告知原告后果后，原告仍执意至上海治疗，延误了病情。上海市第六人民医院作为全国知名医院，对于急诊患者以无床位拒收，同样无依据。中国人民解放军第八五医院5月7日收治原告入院，至5月8日才进行手术，也延误了治疗。被告认为，前述医院除南通市第一人民医院外均有过错，原告不应仅追究被告责任，江苏省医学会进行鉴定时没有对其他医院的责任进行鉴定，也有失公允。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无此证据的，可就医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系依法提出医疗损害鉴定申请。本案中，经江苏省医学会鉴定，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。原告已就医疗机构的过错、诊疗行为与损害的因果关系进行了举证，其无需再行申请医疗损害鉴定。《中华人民共和国侵权责任法》实施后，医疗损害的相关赔偿责任应当适用此法确定，而不再适用《医疗事故处理条例》，但在此类案件审理中，无论医疗事故技术鉴定还是医疗损害鉴定均是确定医疗机构过错、因果关系的证据，《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》均未否定医疗事故技术鉴定在此类案件审理中的证据效力，且目前医疗损害鉴定在涉及伤残程度仍暂适用《医疗事故分级标准（试行）》。故被告认为江苏省医学会作出的系医疗事故技术鉴定而非医疗损害鉴定故不能在本案中使用的抗辩意见，本院不予采纳。 现被告对江苏省医学会的医疗事故技术鉴定意见不予认可，应当提出明确的异议内容和理由。首先，在程序上，医疗事故技术鉴定系由南通市通州区卫生和计划生育委员会委托，原、被告双方均参与了南通市医学会、江苏省医学会的两级鉴定，鉴定程序并无违法之处。鉴定所依据的病历材料等证据双方亦无异议。被告抗辩称原告家属在江苏省医学会鉴定时曾“找人疏通关系”导致结论不公，该事实并无任何证据佐证，本院不予采信。江苏省医学会依照法定程序独立作出鉴定意见，被告认为存在省级鉴定在市级鉴定基础上加重医方责任的惯例，导致对医方不公，仅系其推测，并未任何证据或依据，本院不予采信。 其次，就鉴定内容而言，江苏省医学会对鉴定意见的形成依据进行了较为详尽的分析说明，鉴定意见是在充分的事实和科学分析的基础上形成的，不存在鉴定结论依据明显不足的情况。被告认为，被告在治疗过程中已经尽到了最大义务的医疗，但因受多种限制导致最终结果发生，确定医方责任时，应当充分考虑当时的医疗水平。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释的规定，患者虽有损害，但限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，江苏省医学会认定被告存在过错的理由为漏诊左腘动脉损伤，根据原告的膝部骨折伤情，应尽早手术，以探查血管、稳定骨折，但被告在原告入院后未立即进行手术探查，导致漏诊。且由于早期未做血管损伤的相关检查，不能判断腘动脉损伤发生于何时，被告在原告入院后予患肢跟骨牵引，该措施不能对膝关节进行有效固定，即便损伤因入院之后活动或者搬动患肢不当所致，被告方也存在过错。江苏省医学会亦对被告采取的诊疗措施进行了评判，认为存在认识不足的过错。据此，江苏省医学会在认定医疗机构过错时，已经充分考虑了医疗水平、诊疗规范、病情紧急程度等因素。关于被告所称医疗水平所限的问题，根据被告方病历资料中的《住院首次医患沟通记录单》记载，可能出现的并发症“膝关节常常伴有血管神经挫伤，有下肢血管栓塞的可能”，表明被告已经能够预见原告的伤情存在导致血管、神经损伤的可能，但被告未采取及时的检查，导致漏诊，明显存在过错，且显然并非限于医疗水平难以诊疗。且《住院首次医患沟通记录单》并无患者或家属签字，侵犯了患者的知情权，如及时告知，患者或有自行选择检查确定损伤的可能，对此被告也存在过错，且与损害后果之间存在因果关系。故被告该抗辩意见，本院不予采纳。 最后，被告还抗辩称，原告出现腘动脉栓塞病情后，自被告处出院后先后至多家医院诊疗，南通大学附属医院、上海市第六人民医院未收治入院存在过错，中国人民解放军第八五医院在治疗中也存在过错。对此，本院认为，患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，仅起诉部分就诊的医疗机构的，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。两个以上医疗机构的诊疗行为造成患者同一损害，应当区分不同情况，确定各医疗机构承担的赔偿责任。本案中，原告的损害后果系腘动脉损伤后导致截肢，根据江苏省医学会的鉴定意见，腘动脉损伤后截肢率较高，一般认为伤后6-8小时内手术，恢复血运，避免肢体坏死截肢的可能性较大。有腘动脉损伤可能的膝部骨折应尽早手术，以探查血管、稳定骨折。原告伤后1小时入院，被告未立即进行手术探查，伤后60小时才检查发现腘动脉损伤，肢体缺血时间过长，失去了早期保肢治疗的时机。由此可见，在原告从被告出院时，腘动脉损伤已存在，且因被告漏诊，早已超出早期保肢治疗的时机。原告至后续医院治疗，相关医疗机构的医疗行为与前述损害并无关联，被告亦未就后续医疗机构的行为存在何种过错及与原告损害的关联进行说明，被告据此认为江苏省医学会鉴定结论不公，缺乏依据。 综上，本院认为，江苏省医学会受南通市通州区卫生和计划生育委员会委托作出的医疗事故技术鉴定意见，鉴定机构具备资质，程序不存在违法之处，鉴定结论的得出依据充分、分析到位，应当予以采纳，可作为本案确定被告责任及赔偿的依据。被告的过错行为与原告目前损害后果存在因果关系，原因力为主要因素，因此，被告在诊疗行为中具有过错，本院认定被告对原告的损失承担80%的赔偿责任。 对原告主张的损失范围，本院认定如下： 1.医疗费。根据原告举证的医疗费票据，被告处医疗费8460.98元、南通市第一人民医院门诊费13元、上海市第六人民医院门诊费24元，中国人民解放军第八五医院门诊费18.5元、医疗费192299.35元，南通大学附属医院门诊费23元、22元、外固定支架拆除费650.40元，南通市第六人民医院医疗费23429.21元，金额合计224940.44元。本院认为，原告摔伤后至被告处就诊，在被告处所产生的医疗费系用于治疗原告伤情，并非因被告医疗行为过错产生，该部分医疗费不应列入赔偿范围；原告在南通大学附属医院门诊拆除外固定支架的费用亦系基于原告外伤后患肢固定产生，并非因被告医疗行为过错产生，该组医疗费计695.40元亦不应计入赔偿范围。南通市第一人民医院、上海市第六人民医院实际未对原告进行治疗且其原因与被告无关，门诊费不应计入赔偿范围。关于用血互助金，原告仅提供了票据复印件，其真实性本院无法确认，且是否已办理退款本院无法确认，该部分费用计7840元，本院不予支持。被告抗辩称应当扣减医保报销部分，缺乏法律依据，本院不予支持。为此，本院确认医疗费215747.06元，列入赔偿范围。 2.住院伙食补助费，应计算原告在中国人民解放军第八五医院、南通市第六人民医院住院期间的费用，共计住院130天（103天+27天），按照18元/天计算为2340元。 3.营养费，应按10元/天计算。原告主张的营养天数有南通市第一人民医院司法鉴定所的鉴定意见为据，虽该份鉴定意见系原告单方委托作出，但鉴定机构具备资质、程序不存在严重违法之处，可以作为证据使用。南通市第一人民医院对原告并无实际诊疗行为，被告据此认为其司法鉴定所不能对原告进行鉴定的抗辩，本院不予采纳。本院对该司法鉴定意见予以采纳，营养期限180天，故确定营养费1800元。 4.误工费，原告未就其所从事的工作及收入情况进行举证，但考虑到原告确有劳动能力且系农村户籍，本院参照农业标准按照99.35元/天计算。误工期限不应计算原告受伤至被告治疗期间，应自2017年5月7日起算至2018年10月11日，计523天。误工费计算为51960.05元（99.35元/天×523天）。 5.护理费，根据鉴定意见护理期为180日，护理人数住院期间为二人，非住院期间为一人，原告在被告治疗期间的住院天数不应计入，原告在中国人民解放军第八五医院、南通市第六人民医院住院计130天。关于护理费标准，原告所举证的其丈夫曹元平的工作证明载明曹元平自2018年在江苏大诺建筑安装工程有限公司做电焊工种，但原告所举证据不足以证明曹元平的收入标准及因护理原告导致收入减少的情况。故对原告2017年在中国人民解放军第八五医院住院103天的护理费标准、非住院期间的护理费标准，本院均按照本地护工标准100元/天计算。原告2018年在南通市第六人民医院住院27天，可考虑由其丈夫护理，曹元平工作证明所载工资标准5000元/月，低于行业标准，本院据此计算护理费标准为167元/天，另一护理人员护理标准亦按护工标准100元/计算。为此，本院确定护理费32809元（100元/天×103天×2人+167元/天×27天+100元/天×27天+100元/天×50天）。 6.残疾赔偿金及被扶养人生活费，根据江苏省高级人民法院《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》，原告主张残疾赔偿金按照52460元计算本院予以支持，三级丙等医疗事故比照伤残等级为八级伤残，残疾赔偿金计算为314760元（52460元×20年×0.3）。关于被扶养人生活费，原告所举证据可证明其系其父亲曹瑞明、母亲高美琴的唯一扶养义务人，被告认为曹瑞明、高美琴另有继子女需承担扶养义务，缺乏事实依据。女儿曹一文为未成年人，亦需原告和丈夫两人抚养。计算至原告定残之日，曹瑞明69周岁，高美琴67周岁，曹一文12周岁，分别计算扶养年限11年、13年、6年，但被扶养人有数人，年赔偿总额累计不超过上一年度居民人均消费性支出额。关于被扶养人生活费计算标准，应按26697元计算。故本院计算被扶养人生活费为216245.70元。但被扶养人生活费并非单独赔偿项目，仅需在残疾赔偿金中列支。故本院确认残疾赔偿金314760元（其中被扶养人生活费216245.70元）列入赔偿范围。 7.精神损害抚慰金，根据原告的伤残程度和被告过错程度、侵权行为所造成的后果，本院酌情认定为12000元。 8.残疾辅助器具费，南通市假肢修配站对原告所需假肢配置及更换情况进行了鉴定，且系按照普通适用型标准，本院予以采信。原告于2019年2月18日首次安装假肢，按四年更换一次，换胶套一年更换一次，计算至原告所主张的平均寿命80.67周岁，假肢除首次安装共需更换9次，共10次，硅胶套除首次安装需更换35次，共36次，维修费计算36.63年。故本院确定原告残疾辅助器具费为556923元（30000元×10次+30000元×7%×36.63年+5000元×36次）。关于原告主张其在南通名流假肢矫形器有限公司首次安装假肢产生的食宿费6720元，因本院已根据司法鉴定意见支持了原告的护理费、伙食补助费、营养费，该部分费用本院不予支持。 9.交通费，原告举证的交通费票据中有南通急救中心救护车费130元，原告及其家属往返南京的火车费975元，南通锐迪急救站的费用2400元，结合原告伤情及治疗、鉴定情况，本院酌情支持交通费4000元。 10.鉴定费，原告支出南通市医学会鉴定费1700元、江苏省医学会鉴定费2200元、南通市假肢修配站鉴定费3000元、南通市第一人民医院司法鉴定所鉴定费900元，合计7800元，均系原告实际损失，且与医疗损害行为有关，应列入赔偿范围。 综上，原告各项损失合计为1188139.11元（不含精神损害抚慰金），被告应当承担80%的赔偿责任为950511.29元，加上精神损害抚慰金12000元，被告合计应当赔偿原告962511.29元。 为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决如下： 一、被告南通市通州区人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告曹玉荣各项损失962511.29元。 二、驳回原告曹玉荣的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6412元，由原告曹玉荣负担1524元，由被告南通市通州区人民医院负担4888元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费6412元（该院开户行：中国银行南通市濠南路支行，户名：江苏省南通市中级人民法院，账号：46×××65）。 审 判 长  张 尤 人民陪审员  汤日斌 人民陪审员  袁亚新 二〇二〇年四月三十日 书 记 员  严小飞