重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝01民终1353号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区筷子街2号（同属民族路23号）中国人寿大厦名义层2至9层、18层，统一社会信用代码91500000902884052J。负责人：于青山，总经理。委托诉讼代理人：王景，重庆景誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：雷武强，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：蒋诗琦，女，1990年9月2日出生，汉族，户籍地重庆市璧山区，现住重庆市璧山区。委托诉讼代理人：余国平，重庆市璧山区璧城法律服务所法律工作者。原审被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市璧山区支公司，住所地重庆市璧山区璧泉街道双星大道50号4幢6-1至6-6、7-1至7-6，附7至附10号、3层，统一社会信用代码915002279039472542。负责人：陆旭，总经理。委托诉讼代理人：王景，重庆景誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：雷武强，男，该公司员工。上诉人中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国人寿重庆分公司）因与被上诉人蒋诗琦、原审被告中国人寿保险股份有限公司重庆市璧山区支公司（以下简称中国人寿重庆璧山支公司）人身保险合同纠纷一案，不服重庆市璧山区人民法院（2019）渝0120民初8006号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中国人寿重庆分公司及原审被告中国人寿重庆璧山支公司的共同委托诉讼代理人王景、雷武强，被上诉人蒋诗琦的委托诉讼代理人余国平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国人寿重庆分公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判驳回蒋诗琦的全部诉讼请求；一审、二审诉讼费由蒋诗琦承担。主要事实与理由：一审法院适用法律错误。一审法院以保险人未在法定时间内行使合同解除权，直接以蒋诗琦未履行如实告知义务为由拒绝向蒋诗琦赔偿不予支持错误。本案保险人拒绝赔偿系依据保险合同保险条款中责任免除作出的拒绝赔付处理结果，合理合法，与《中华人民共和国保险法》第十六条无关，该条规定明确系足以影响保险人是否同意承保或提高费率的才有权解除合同，但本案被保险人蒋诗琦所患“阵发性室上性心动过速”并未达到保险人解除合同的标准。保险人于2019年7月24日知晓蒋诗琦投保前已患“阵发性室上性心动过速”，并于2019年7月31日向蒋诗琦下发客户通知书，明确拒绝蒋诗琦案涉患病的费用赔付，故一审判决中国人寿重庆分公司承担保险赔偿责任不当。被上诉人蒋诗琦辩称：中国人寿重庆分公司在上诉状中自认本案并未达到保险人解除合同的权利，依据该自认事实其应当承担理赔责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审被告中国人寿重庆璧山支公司辩称：同意上诉人意见。蒋诗琦向一审法院提出诉讼请求：1.判令中国人寿重庆璧山支公司、中国人寿重庆分公司赔偿蒋诗琦保险金21811.54元；2.诉讼费由中国人寿重庆璧山支公司、中国人寿重庆分公司承担。一审法院认定事实：2018年8月5日，蒋诗琦作为投保人和被保险人，与中国人寿重庆分公司签订《保险合同》（保险合同号：2018-660520-982-65020804-4），该合同保险单载明：投保人蒋诗琦；合同生效日期2018年8月6日；合同期满日2019年8月5日；保险期间1年；险种名称国寿如E康悦百万医疗保险（A款）；保险金额2050000元；保险费298元。特别约定：本产品为医疗报销型产品，本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。该合同“利益条款”载明：第一条保险合同构成。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）（以下简称本合同）由保险单及所附国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款（以下简称本合同利益条款）、短期保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条投保范围。第三条保险期间和续保。本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。第四条保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般医疗费用保险金。（一）住院医疗费用保险金。被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗的，对于被保险人每次住院之日起实际发生并支付的医疗必须且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗保险金。本合同约定的住院费用，指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费、膳食费和其他费用之和。（二）特殊门诊医疗费用保险金。（三）住院前后门（急）诊医疗费用保险金。（四）门诊手术医疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人一次或累计给付的住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门（急）诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金之和以一般医疗费用年限额为限。二、恶性肿瘤医疗费用保险金。三、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。第五条保险金额、年免赔额、给付比例和医疗费用保险金计算方法。一、保险金额。本合同的保险金额等于一般医疗费用年限额、恶性肿瘤医疗费用年限额与恶性肿瘤住院定额给付年限额之和。一般医疗费用年限额是指本公司在保险期间内累计给付的一般医疗费用保险金之和的上限。一般医疗费用年限额为1000000元。二、给付比例。本合同约定的医疗费用的给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。三、年免赔额。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。被保险人通过公费医疗或社会基本医疗保险获得补偿的医疗费用，不能抵扣年免赔额。被保险人通过其他商业医疗保险获得补偿，且符合本合同保险责任范围的医疗费用，可抵扣年免赔额。本合同约定的年免赔额为10000元。四、医疗费用保险金计算方法。医疗费用保险金=（每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用-从当地公费医疗、社会基本医疗保险及其他途径已获得的医疗费用补偿-年免赔额扣除保险期间内本公司累计已免赔金额后的余额）×给付比例。第六条责任免除。因下列情形之一，导致被保险人住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。九、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症。第七条保险费。第八条保险费率调整。第九条交费宽限期。第十条及时告知。第十一条保险金申请所需证明和资料。第十二条合同终止。第十三条附则。第十四条释义。住院，指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。该合同责任免除部分字体为黑色加粗字体。在该合同项下“电子投保单（个人短险）”中，蒋诗琦在该投保单中确认其享有社会保险或公费医疗保障、选择诉讼作为合同争议处理方式，在告知事项一栏，蒋诗琦在“是否曾患过或正患有下列任一疾病、是否接受过下列任一项手术或治疗、是否曾患下列任一项身体残障……”（该列表中未包含“阵发性室上性心动过速”）后填写“否”；在“是否在最近五年内发生过保险理赔”处填写“否”。蒋诗琦在该投保单尾部签名。该电子投保单附件“投保补充告知问卷”中，蒋诗琦在“5.症状体征：是否曾患有……心慌、气短……”后填写“否”；在“6.病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病：……（列表中不含“阵发性室上性心动过速”）、是否还有以上未列明的疾病”后填写“否”；在“7.诊疗、检查经历：B过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术”后填写“否”。该合同项下“电子投保确认单”载明：1.本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。2.本人确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子保险单》信息，均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒。上述陈述将成为贵公司承保的依据，如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同。并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。7.本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误；已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。蒋诗琦在确认单尾部签名。上述合同签订后，蒋诗琦按约向中国人寿重庆分公司支付了保险费。2019年6月24日，蒋诗琦入住重庆市璧山区人民医院。该医院入院记录中主要载明：“主诉，阵发性心悸3年，再发1周。现病史：入院前3年，患者无明显诱因突发心悸，伴眼花、头晕、乏力，成多次就医，诊断为“阵发性室上性心动过速”。入院前1周，患者再发，到我院急诊科行心电图提示室上性心动过速。初步诊断：阵发性室上性心动过速。”2019年6月27日，蒋诗琦出院，共计在重庆市璧山区人民医院住院三天，该院出院诊断为“1、阵发性室上性心动过速，心脏射频消融术后；2、高胆固醇血症。”蒋诗琦住院期间共花费医疗费用41095.87元，其中医保费用15680.21元，统筹支付为9284.33元，个人自付31811.54元。后蒋诗琦向中国人寿重庆分公司申请理赔。2019年7月30日，中国人寿重庆璧山支公司向蒋诗琦出具《拒绝给付保险金通知书》，主要载明：经审核，1、被保险人因“阵发性室上性心动过速”住院，因投保前已患该疾病，根据国寿长久呵护住院费用补偿保险第五条责任免除第十三项规定，被保险人对本合同投保前已患未治愈疾病，属于条款除外责任。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。2、被保险人本次“阵发性室上性心动过速”住院，因投保前已患该疾病，根据国寿如E康悦百万医疗保险（A）款，第六条责任免除第九项规定，本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，属于条款除外责任。本次事故不属于合同约定的责任范围。我公司不承担本次事故的保险责任。庭审中，蒋诗琦提交其2019年4月3日重庆医科大学附属第一医院健康体检报告，DR检查结论为心、肺未见明显异常；心电图显示正常心电图。对此中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司质证称对真实性无法确认。蒋诗琦所患“阵发性室上性心动过速”是无明显诱因就会突发心悸、眼花、头晕、乏力等，这个病症只能在病发的时候才会检测的到,所以该体检报告的检测数据不能达到蒋诗琦的证明目的。庭审中，中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司提交陆军军医大学第一附属医院（西南医院）门诊记录打印照片，拟证明2019年7月24日，中国人寿重庆分公司市公司调查员杨洪波在西南医院心内科专家门诊电脑调查拍摄到，蒋诗琦在2015年9月1日10时05分被确诊为阵发性室上性心动过速，医生为胡厚源。对此蒋诗琦质证称对西南医院的就诊记录的关联性不予认可，该证据没有任何印章，是复印件。中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司还提交保险公司送达书（个人短险）回执，载明“本投保人已收到贵公司销售人员陈世明送达的保险合同（保险合同号码：2018-660520-982-65020804-4），并确认如下事实：1、收到的保险合同包括保险单、保险条款、投保单副本等，并已了解和认可保险合同的全部内容。3、在缴纳保险费之前，本人已注意到投保单上关于免除保险公司责任条款的提示；贵公司销售人员已经向本人口头明确说明保险格式条款并详细解释免除保险公司责任的条款；本人已仔细约定，充分了解并完全接受保险条款，包括免除保险公司责任条款的所有内容，同时，本投保人再次向贵公司郑重声明：投保单上有关被保险人和投保人情况均属真实，若有虚假愿承担相应的法律责任。”蒋诗琦在该回执上签名。对此蒋诗琦质证称签名不代表蒋诗琦放弃诉权。中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司另提交“客户告知过程详细问卷调查表”、“蒋诗琦投保经过说明”，拟证明蒋诗琦签订保险合同等资料时，在经中国人寿重庆分公司销售人员陈世明询问下，并未如实透露自身健康状况及住院史。对此蒋诗琦质证称陈世明作为经办人，与中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司具有利害关系，该组证据不具有证明力。一审法院认为：蒋诗琦与中国人寿重庆分公司签订的《保险合同》系双方当事人真实意思表示，其内容不违背法律法规的强制性规定，合法有效，双方当事人均应当按照《保险合同》的约定全面履行自身的义务。本案主要争议焦点在蒋诗琦是否在投保时尽到了如实告知义务，中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司应否承担保险责任。第一，关于蒋诗琦是否履行了如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，蒋诗琦在中国人寿重庆分公司工作人员询问其有无病史时，蒋诗琦回答无；蒋诗琦在填写电子投保单及其附件时，其在病史询问、诊疗检查经历一栏，否认曾患有或接受治疗过该投保单中列出的疾病以及未列明的其他疾病、否认过去5年曾经因疾病或受伤住院或手术。但根据蒋诗琦住院病历以及中国人寿重庆分公司、中国人寿重庆璧山支公司举证，均证明蒋诗琦在2015年曾被确诊为“阵发性室上性心动过速”并进行过治疗。故一审法院认定蒋诗琦在与中国人寿重庆分公司签订保险合同时，并未履行如实告知义务。第二，关于中国人寿重庆分公司是否对其免责条款尽到了提示说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案保险合同利益条款第六条责任免除部分为黑色加粗字体，与其他条款字体有明显区别，足以引起人的充分注意，因此，一审法院认为，中国人寿重庆分公司已经对其免责条款尽到了提示说明义务。第三，关于中国人寿重庆分公司是否能够免除其赔偿义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款至第五款的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或者给付保险金的责任。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。另根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。根据上述规定，如实告知是投保人的法定义务，保险人在得知投保人故意未履行如实告知义务且该未告知事项足以影响保险人是否承保的情况下，应当在法定期间内行使合同解除权，其未行使合同解除权而直接以上述理由拒绝理赔的，人民法院不予支持。当投保人即蒋诗琦存在免责条款第九条的情形时，中国人寿重庆分公司作为保险人应在法定期间内行使合同解除权，未行使合同解除权的，不能以蒋诗琦未履行告知义务为由拒绝理赔。中国人寿重庆分公司在2019年7月24日即已知晓蒋诗琦曾经患有“阵发性室上性心动过速”，但其并未在三十日内行使合同解除权，故中国人寿重庆分公司直接以其免责事由条款拒绝理赔的，一审法院不予支持。第四，关于中国人寿重庆分公司应当赔付给蒋诗琦的金额。根据《保险合同》关于保险责任、保险金额给付比例、年免赔额、医疗费用保险金计算方法的约定，蒋诗琦本次住院产生的费用41095.87元符合该合同一般医疗费用保险金的给付范围，该费用扣除医保报销的金额9284.33元后，蒋诗琦自付金额为31811.54元，同时，蒋诗琦另案主张给付的保险费一审法院认定为5756.29元，则中国人寿重庆分公司应当赔付给蒋诗琦的保险金为：（医疗费总额41095.87元-社会基本医疗保险补偿的9284.33元-其他商业保险应当理赔的5756.29元-抵扣其他商业保险后的免赔额4243.71元）×100%=21811.54元。因中国人寿重庆璧山支公司与蒋诗琦之间并不存在合同关系，故一审法院对蒋诗琦要求中国人寿重庆璧山支公司承担责任的诉讼请求不予支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条之规定，判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之次日内给付原告蒋诗琦保险赔偿金21811.54元。二、驳回原告蒋诗琦的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为172.64元，由被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。案件受理费已由原告垫付，被告在支付案款时一并支付原告。”二审中，各方当事人均未举示新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致。本院认为，根据当事人的诉辩主张，本案二审的争议焦点为：中国人寿重庆分公司是否应当向蒋诗琦赔付保险金，现评析如下：案涉《保险合同》系双方当事人真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，合法有效。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款至第五款的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任或者给付保险金的责任。投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条的规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。即中国人寿重庆分公司应当在法定期间内行使合同解除权。本院认为，尽管蒋诗琦在投保时的确存在未如实履行告知义务，隐瞒病史的情况，但中国人寿重庆分公司在2019年7月24日即已知晓蒋诗琦曾经患有“阵发性室上性心动过速”，且并未在三十日内行使合同解除权，中国人寿重庆分公司诉称应当直接以《保险合同》免责事由条款拒绝理赔于法无据，一审法院据此判令中国人寿重庆分公司向蒋诗琦赔付相应的保险金并无不当。上诉人关于此的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。综上所述，上诉人中国人寿重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费345.29元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵 青审 判 员  罗太平审 判 员  李 颖二〇二〇年四月十七日法官助理  周旭丹书 记 员  何 欢