江苏省南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0106民初1843号原告：周福源，男，1955年1月24日生，汉族，住南京市栖霞区。原告：周敢，男，1980年12月27日生，汉族，住南京市栖霞区。原告：周刚，男，1982年8月11日生，汉族，住南京市栖霞区。上述三原告共同委托诉讼代理人：季明发、郭骏贵，江苏新高的律师事务所律师。被告：南京脑科医院，住所地在南京市鼓楼区广州路264号。法定代表人：刘宏毅。委托诉讼代理人：吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡新华，男，该院医师。原告周福源、周敢、周刚与被告南京脑科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月31日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周福源、周敢、周刚及委托诉讼代理人季明发、郭骏贵，被告南京脑科医院委托诉讼代理人吴健、胡新华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周福源、周敢、周刚向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告丧葬费39870.5元、死亡赔偿金802400元、精神损害抚慰金50000元、处理丧葬事宜的交通费、误工费5000元，合计897270.5元；2、被告承担本案诉讼费、鉴定费用。事实与理由：2018年10月15日，患者李秀琴因“左顶矢旁脑膜瘤、高血压病”入住被告神经外科，并于2018年11月2日行颅内肿瘤切除术，据病历材料记载，手术基本顺利，患者术后出现不同程度的并发症，被告给予了对症治疗。2018年11月23日晚7时左右，被告安排其护工模样人员将空气肢体压力治疗仪推到患者病床边，在没有对患者进行相应检查并告知家属注意事项的情况下，自行在治疗仪上胡乱操作，未能成功启动，后护士过来直接按了启动键便离开，两三分钟后患者感到严重不适，原告立即通知护士，在医护人员到达现场后，仅在病床上进行抢救，后患者因抢救无效于当晚7时50分左右死亡。原告认为，被告在患者使用空气肢体压力治疗仪前未经风险评估，使用前后未安排专业人员进行操作，事后也未采取足够的抢救措施，导致患者死亡，被告应承担全部责任。被告南京脑科医院辩称，在对患者李秀琴的治疗上，被告的诊疗行为符合规范，没有证据证明被告存在过错，故被告不应当承担责任。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月15日，患者李秀琴因“头昏一周”入住南京脑科医院。患者既往有高血压病史2年，口服雅施达控制，自诉疗效可，有心律不齐史。一周来出现头昏，程度较轻，无视力模糊，休息后未见缓解，遂至当地医院检查，行头颅CT检查示左顶叶矢旁占位，考虑脑膜瘤可能性大，未行治疗。入院查体：T37℃，P85次／分，R20次／分，BP130/70mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，对光反射存在，眼球活动自如，无眼震，面纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称（+），病理征未引出，颈软，脑膜刺激征（-），感觉及共济检查未见异常。入院诊断：左顶矢旁占位；高血压病。入院当日护理记录：caprini评分3分。入院后予完善血常规、头颅磁共振、胸部CT、心电图等常规检查，拟择期手术治疗。胸部（10月15日）CT示：两肺纹理增多。心电图（10月16日）示：窦性心律;频发室性早搏；异常Q波；逆钟向转位。心脏彩超（l0月16日）示：左房增大；主动脉增宽：室间隔基底段增厚；升主动脉近端小斑块形成；主动脉瓣关闭不全（轻度）；二尖瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（轻度）、肺动脉高压（轻度）、左室舒张功能异常、左室收缩功能正常。头颅磁共振（10月17日）示：左顶矢旁占位，考虑脑膜瘤可能大；轻度小脑萎缩。头颅磁共振头颅静脉血管成像（10月18日）示：左顶部大脑镰旁占位××变，上矢状窦受压向左移位。动态心电图（10月18日）示：窦性心律；短阵房性心动过速，偶发房性早搏伴成对，频发室性早搏伴成对、二联律、三联律。10月23日心内科会诊，病史：患者近期诉有活动后胸闷、心慌、气促，休息后可好转，曾有夜间胸骨后闷痛1次，持续2分钟，否认恶性呕吐、嗳气，后自行好转，否认既往心脏疾病史。查体：双肺呼吸音粗，心率68次/分，律尚齐，可及早搏，未及明显杂音。建议：患者不能排除冠心病引起，有条件完善冠脉检查；频发室早，多源性，部分成对，为警告性室早，告知家属发生恶性心律失常、猝死风险增加，暂予美西律100mgPOQ8H、参松养心胶囊3粒POTID，1周后复查。当日行冠状动脉CTA，未见异常，双侧胸膜增厚。当日长期医嘱：美西律100mgPOQ8H、参松养心胶囊1.2gPOTID（11月2日07:47停止）。10月24日行头颅术前脑功能定位增强示：左顶矢镰旁占位，左侧运动功能区未见受累。10月25日心内科会诊：患者有活动后胸闷心慌，休息后好转，血氧饱和度93%，择期手术术中恶性心律失常风险高。建议：完善术前检查；改善心律失常。10月31日复查动态心电图示：窦性心律；偶发房性早搏；频发室性早搏伴二联律、三联律。当日行术前讨论，其中提到：患者有下肢血栓病史，术后加强防止深静脉血栓形成等护理。11月1日心内科会诊：患者己完善冠脉CTA未见异常，心脏提示心脏射血分数64%，未见节段性运动异常，查体同前。动态心电图提示频发早搏，较前减少。建议：动态心电图仍提示频发室性早搏，告知增加发生恶性心律失常、猝死风险；目前我科无绝对禁忌，告知患者家属风险后决定；可予美西律加量至150mgpoq8h，加强术中监护，注意心律失常；有高血压病病史，根据血压可联合ARB或ACEI类药物改善心肌重构。当日行医患沟通，告知：强调心脏疾患潜在风险，有心律不齐、心脏猝死等风险。当日行头颅磁共振示：左顶矢镰旁占位。11月2日10：00-14：10在全麻下行颅内肿瘤切除术。术中见肿瘤组织色灰红，质韧，血供中等，基底位于左顶大脑凸面和矢状窦外侧壁。术后复查头颅CT示：左顶矢镰旁占位术后；右上颌窦囊肿。术后予脱水、止血、营养神经、化痰、护胃等对症治疗。当日14:44长期医嘱：心电监测Q1H（11月4日12:00停止）；14:48长期医嘱：气压治疗Q2H（11月5日12:00停止）；11月3日辅助检查示：白细胞11.27×109／L↑，C反应蛋白12.48mg／L↑，考虑白细胞及C反应蛋白高为术后应激所致。复查头颅磁共振示：左顶矢旁脑膜瘤术后；两侧半卵圆中心、放射冠区缺血性改变；副鼻窦炎症。当日09:01长期医嘱：美西律150mgPOQ8H（11月13日08：51停止）、参松养心胶囊1.2gPO.TID（11月23日20:15停止）。11月4日因近几日心电监测未见明显心律失常，予停心电监护，继续适度补液、预防癫痫、营养神经等治疗。11月6日术后病理示：（左顶矢旁）脑膜瘤（WHOI级）。11月8日患者诉头晕不适，坐起时感头晕加重，严重时视物模糊，呕吐一次，为非喷射性胃内容物，量约50ml。查体：未见新发阳性体征。加用敏史朗口服tid。当日复查头颅CT示：左顶矢镰旁占位术后；左额硬膜下积液。11月11日患者诉头痛，予散利痛对症处理头痛较前缓解，头晕症状较前未见明显改善。继予敏史朗口服tid，加用晕痛定对症处理。11月12日因患者头晕明显，用敏史朗等对症处理症状改善不佳，请老年医学科会诊：患者头晕明显，与体位变化相关，严重时伴视物旋转、恶心、呕吐，查体：神清，精神欠佳，颅神经（-），四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-）。建议：继续目前治疗方案；完善位置性眩晕检查排除良性发作性位置性眩晕，必要时五官科就诊；完善头颈部血管、心脏彩超、动态心电图检查明确诊断；加强营养；治疗上可将敏史朗加量至12mgtid，加用眩晕宁2粒tid。11月14日患者头晕症状较前有轻度改善，仍有视物旋转、恶心、呕吐。查体：颅神经（-），四肢肌力4-5度、肌张力不高，双侧巴氏征（-）。位置性眩晕检查（11月12日）示：目前不考虑为良性发作性位置性眩晕。考虑患者既往心脏功能较差，不能排除追基底动脉供血不足导致头晕症状。11月15日头颅磁共振血管成像：两侧颈内动脉走行稍直，两侧大脑前、中、后动脉走行稍直，血管迂曲度稍差，血管分支略少；未见异常血管影及病理性血管；诊断：脑动脉轻度硬化；左顶枕叶占位术后改变；脑内少许缺血灶。当日病程记录：复查头颅磁共振：左顶矢旁占位术区旁大片水肿灶，考虑为术区周围引流静脉回流受阻致弥漫性脑水肿。予加强脱水等处理。当日11:46长期医瞩：气压治疗BID（11月15日15:09停止）；13:38长期医嘱：气压治疗Q2H（11月23日20:15停止）。11月17日病程记录：患者头晕头痛症状较前有改善，偶有胸闷，夜间严重时有轻度呼吸困难。查体：神清，精神萎，颅神经（-），左侧肢体肌力IV+级，右上肢肌力III级，右下肢肌力II级，四肢肌张力不高，双侧巴氏征（-）。急诊生化：C反应蛋白52.4mg／L，超敏C反应蛋白>5.OOmg/L，葡萄糖8.71mmol/L，总蛋白56.7g/L，谷丙转氨酶16U/L，谷草转氨酶76U/L，钠133.5mmol／L；血栓弹力图：G8967.7d/sc。11月20日因患者术后第6天开始出现头晕不适，坐起时感头晕加重，严重时视物模糊，同时有心慌、夜间呼吸困难等症状，查体见四肢肌力明显下降，复查磁共振示术区周围弥漫性脑水肿，予适当补液、脱水等治疗。患者既往心功能较差，目前仍有烦躁、心慌、出汗、气促，心脏症状未见明显改善，请心内科会诊：患者气促，追问家属诉近两日输液后上述症状较明显。查体：气促，双肺呼吸音粗，未及明显湿啰音，心率90次/分，律齐，未及杂音，双下肢不肿。建议：记24小时出入量，心电监护，注意限制入量，避免肺水肿，适量利尿治疗，完善心梗组合、BNP、凝血检测、血气分析、胸部CT等检查；动态心电图仍提示频发室性早搏，已予参松养心胶囊控制早搏治疗，注意复查动态心电图。检查提示：肌钙蛋白0.17ng/ml。继予吸氧、护心等治疗。当日长期医嘱：心电监护Q1H（11月23日12:00停止）。当日复查头颅、胸部CT:左顶矢镰旁占位术后，术区出血，大脑镰下疝形成；右侧上颌窦粘膜囊肿；两肺纹理增多；两侧胸膜增厚：甲状腺左叶钙化灶；脂肪肝。11月22日因心内科会诊考虑存在心理因素致心慌、呼吸困难，请老年精神科会诊：患者诉昨日至今未再出现心慌、气喘。查体：神清，时间定向错误，近记忆减退、计算力差，情感适切，部分自知力。建议：继续目前治疗方案：若今后再有类似发作，可1遍时予劳拉西泮0.5mg口服。11月23日19:08左右患者双手出现不自主抽搐，19：10未见缓解伴有牙关紧闭，予安定缓慢静脉推注。患者停止抽动。床边观察，呼唤患者无反应。19:16未触及颈动脉搏动，自主呼吸费力，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.Omm，对光反射消失。即予床边心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸，床边心电监护提示无自主心率，血氧饱和度80%，血压130/90mmHg。持续心脏按压，行急诊气管插管，接呼吸机辅助呼吸，多次间断予肾上腺素静推，床边心电监测仍未见自主心率，血压进行性下降至70／40mmHg，血氧饱和度进行性下降至30%。予多巴胺200mg+0.9%氯化钠30ml静脉泵入。19:50床边心电图示无心肌活动。持续床边胸外按压，期间动态监测生命体征，仍提示无自主心率，血压多巴胺快速泵入下仍进展性下降，21:16床边心电图提示心肌仍无电活动，血压测不出，床边心电监测提示血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散欠。11月24日01:04行医患沟通：患者猝死，死亡原因目前不能明确，明确交代家属：死亡确切原因可考虑尸检，交代程序。予出院。案件审理中，原告就南京脑科医院有关空气肢体压力治疗仪的使用的诊疗行为是否存在过错；过错行为与患者死亡后果之间有无因果关系及原因力大小申请鉴定。本院依法委托江苏省医学会进行该项鉴定。经鉴定，江苏省医学会出具医疗损害鉴定意见书，该鉴定书“分析说明”载明：（一）医方的诊疗行为分析1、根据患者2018年10月15日入住医方时的病史（患者既往有高血压病史2年，口服雅施达控制，自诉疗效可，有心律不齐史）、主诉（一周来出现头昏，程度较轻，无视力模糊，休息后未见缓解），入院查体情况（BP130／70mmHg，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称（+），病理征未引出，颈软，脑膜刺激征（-），感觉及共济检查未见异常），结合相关辅助检查（当地医院头颅CT检查示左顶叶矢旁占位，考虑脑膜瘤可能性大），医方入院诊断“左顶矢旁占位、高血压病”成立。入院后予完善血常规、头颅磁共振、胸部CT、心电图等常规检查，拟择期手术治疗，符合诊疗常规规范。2、患者入院后医方给予了头颅磁共振检查，结果提示：左顶矢旁占位，考虑脑膜瘤可能大。针对左顶矢旁占位，脑膜瘤可能性大，医方给予手术治疗有指征。3、患者入院时主诉有心律不齐史，术前常规提示患者有基础心脏疾患（心电图示：窦性心律；频发室性早搏；异常Q波；逆钟向转位。心脏彩超示：左房增大；主动脉增宽；室间隔基底段增厚；升主动脉近端小斑块形成；主动脉瓣关闭不全（轻度）；二尖瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（轻度）、肺动脉高压（轻度）、左室舒张功能异常、左室收缩功能正常。动态心电图示：窦性心律；短阵房性心动过速，偶发房性早搏伴成对，频发室性早搏伴成对、二联律、三联律。）。对此，医方给予了一定程度的重视，完善了心电图、心脏彩超及两次24小时动态心电图检查，并三次请心内科会诊，根据心内科的会诊意见，给予完善冠状动脉CTA检查，美西律、参松养心胶囊药物应用改善心律失常，并行医患沟通，告知患者家属患者发生恶性心律失常、猝死的风险增加。在此阶段，医方的诊疗行为符合诊疗常规规范。对于心律不齐、频发室性早搏伴成对、二联律、三联律的患者，医方虽给予药物等对症处理改善心律不齐，但10月31日复查动态心电图，仍有偶发房性早搏及频发室性早搏伴二联律、三联律，阵RONT。此时医方选择手术治疗，手术时机稍显匆忙。因患者脑膜瘤病情非急诊手术，脑膜瘤生长缓慢，短期内病情一般不会快速进展，可择期手术。4、空气肢体压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序适当的挤压，促进血液和淋巴液的流动及改善微循环，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿。脑膜瘤术后患者需要有一段时期卧床，自主活动受到限制，静脉血流滞缓乃至于瘀血，易导致局部血栓形成。加之患者入院后医方即给予了静脉血栓栓塞症的风险评估（入院当日护理记录：caprini评分3分）。故医方在患者手术后使用空气肢体压力治疗仪预防下肢静脉血栓形成，有指征。该患者所使用的空气肢体压力治疗仪使用（技术）说明书（产品型号：AP600a、AP600b型）：2.2.4:禁忌症：急性炎症、心功能不全、急性静脉血栓、深部血栓性静脉炎、肺水肿、丹毒、恶性肿瘤、出血倾向、不稳定性高血压、严重的骨质疏松患者。根据术前讨论记录，提到患者有下肢深静脉血栓病史，但鉴定会现场调查医患双方均不能确定此诊断的来源。根据现有病历资料，患者有下肢深静脉血栓病史，医方重视程度不够，在行空气肢体压力治疗仪前，未能给予下肢血管彩超检查，加之患者术前心脏功能不佳，故医方在患者使用空气肢体压力治疗仪前评估欠充分，使用欠谨慎。而且，纵观整个病历资料，仅在长期医嘱中体现患者使用了空气肢体压力治疗仪，而病程记录、护理记录均未能体现患者使用了空气肢体压力治疗仪，也未见使用空气肢体压力治疗仪前、后对肢体状况等的评估记录，无法证明医方规范使用了空气肢体压力治疗仪。经鉴定会现场调查，医患双方均认可患者为11月23日晚间使用空气肢体压力治疗仪后2-3分钟发生了病情变化，而病历中无一处对该事实给予记录描述，对此，医方存在过错。5、患者11月2日手术，2日后自行下床活动，但11月8日开始渐出现头晕、呕吐及肢体乏力，医方给予了相关辅助检查及请相关科室会诊，并给予了对症治疗，尚不违反诊疗常规规范。但根据医方11月20日心内科的会诊意见，建议：记24小时出入量，心电监护，注意限制入量，避免肺水肿，适量利尿治疗，完善心梗组合、BNP、凝血检测、血气分析、胸部CT等检查，注意复查动态心电图。医方未能遵照心内科的会诊意见，未能进一步动态复查心电图或动态心电图，也未再次请心内科会诊评估患者心律失常的治疗效果，且于11月13日停用美西律无依据，11月23日12:00停心电监护欠慎重，11月23日12:00-19:08护理记录缺失，均体现了医方在围手术期对患者病情认识不足、重视程度不够、处理不到位。（二）因果关系及原因力大小分析。患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确。根据病历记载结合鉴定会现场调查，患者系使用空气肢体压力治疗仪后2-3分钟发生猝死，病情变化时先是颈动脉搏动消失，后呼吸停止，故分析考虑其死亡原因为心律失常所致阿斯发作从而导致心跳呼吸骤停可能性大。2、医方在使用空气肢体压力治疗仪方面存在上述一系列过错，但鉴于临床分析其死于肺栓塞的可能性小，但该方面的过错考虑并非直接导致患者死亡的原因。3、患者的脑膜瘤诊断明确，行手术治疗有指征，手术本身有致心律紊乱、心力衰竭的风险，且该患者自身有基础心脏疾病，手术风险相应增大，对此医方在手术前已告知患方，患方签字同意手术，表明愿意接受手术风险。故患者最终死亡主要系其自身病情所致。但医方在已经预见到患者的心脏情况会导致术后恶性心律失常、猝死风险增高的情况下，未能更为谨慎，虽给予药物对症治疗，但在患者心律失常未能明显改善的情况下匆忙手术，未能规避其已预见到的术后发生恶性心律失常、猝死率增高的风险，故与患者术后发生恶性心律失常之间有一定的因果关系。加之医方存在的围手术期过早停用美西律，心电监护、护理不到位等过错，也与患者心律失常未能有效改善，最终发生心源性猝死之间有一定的因果关系。综合分析，医方在对该患者的诊疗过程中存在上述一系列过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。专家意见为：医方的医疗行为存在过错，与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要原因。对于上述江苏省医学会鉴定意见，原告认为，鉴定意见书对于患者的死亡是否与使用空气压力治疗仪有关未进行分析；对于护工的误操作是否有可能导致患者猝死也未进行说明，因此该鉴定意见书的分析是片面的。故对于鉴定结论不予认可。南京脑科医院对于鉴定意见书无异议。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本次纠纷系医疗损害责任纠纷，判断医方是否构成侵权，应以相关专业鉴定机构的鉴定意见为依据。本案中，原告认为南京脑科医院使用空气肢体压力治疗仪的诊疗行为存在过错，就此本院依法委托江苏省医学会进行了相应鉴定，对于该医学会的鉴定意见，原告虽然提出个人观点，但并未有证据相印证，且鉴定意见中的“分析说明”对原告的质疑亦做分析和认定，即医方在使用空气肢体压力治疗仪上虽存在一系列过错，但该方面的过错考虑并非直接导致患者死亡的原因，患者最终死亡主要系其自身病情所致，医方的过错系患者心律失常未能明显改善的情况下匆忙手术，未能规避其已预见到的术后发生恶性心律失常、猝死率增高的风险。对此，鉴定结论本院予以采信。根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院酌定南京脑科医院对患者李秀琴的死亡后果承担30%的赔偿责任。根据侵权责任法的规定，原告的具体损失应作以下认定：一、关于丧葬费，法律规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。据此，案涉丧葬费应为42344元（84688元/年÷12个月×6个月）。二、关于死亡赔偿金，法律规定：死亡赔偿金的计算按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。李秀琴（1955年3月出生）于2018年11月23日去世，其死亡赔偿金应为891822.72元（29472元/年×1.78×17年）。三、关于交通费，原告虽未提供票据，但根据本案具体情况，本院酌定1000元。四、关于精神损害抚慰金，由于李秀琴的死亡，给原告精神造成巨大痛苦，故本院酌定精神损害抚慰金30000元。另，原告主张误工费因无事实依据，本院不予认可。综上，根据前述赔偿比例，本院依法确定南京脑科医院应赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、交通费，合计280550.02元（935166.72元×30%），另加精神损害抚慰30000元，总计310550.02元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告南京脑科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周福源、周敢、周刚各项损失合计人民币310550.02元。二、驳回原告周福源、周敢、周刚其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4886元、鉴定费10000元，合计14886元（原告已预缴），由原告负担10420.2元，被告南京脑科医院负担4465.8元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  周子川人民陪审员  虞 溶人民陪审员  李 丽二〇二〇年四月二十九日书 记 员  傅娇阳履行告知书依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；2.将被执行人纳入失信人员名单；3.对被执行人限制高消费、限制出入境；4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。