江苏省沭阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏1322民初9250号 原告：邵文军，男，1976年12月12日出生，沭阳县人，居民，住沭阳县。 委托诉讼代理人：于洪芳，江苏序阳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：胡玲秀，江苏序阳律师事务所律师。 被告：和谐健康保险股份有限公司上海分公司，住所地中国（上海）自由贸易区试验区浦东南路1118号17楼1702-1704室，统一社会信用代码:913100007914027344。 负责人：潘丽洁，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：丁杰，该公司员工。 被告：山东产联企业管理咨询股份有限公司，住所地山东省济南市经十路7000号汉峪金融商务中心A6-4号楼1105房间，统一社会信用代码:913701020840261353。 法定代表人：纪德峰，该公司总经理。 第三人：宿迁产联商务管理有限公司，住所地沭阳县新华小区2幢109号，统一社会信用代码:91321322MA1NQGOG6A。 法定代表人：周亮，该公司总经理。 原告邵文军诉被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司、山东产联企业管理咨询股份有限公司与第三人宿迁产联商务管理有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月18日立案后，依法适用简易程序，于2019年8月15日公开进行了听证，原告邵文军委托诉讼代理人于洪芳、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司委托诉讼代理人丁杰、第三人宿迁产联商务管理有限公司法定代表人周亮到庭参加诉讼，被告山东产联企业管理咨询股份有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。后因案情需要，本案依法转为普通程序并组成合议庭，于2020年3月26日公开开庭进行了审理，原告邵文军委托诉讼代理人于洪芳、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司委托诉讼代理人丁杰、第三人宿迁产联商务管理有限公司法定代表人周亮到庭参加诉讼，被告山东产联企业管理咨询股份有限公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告邵文军向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费23409元、意外住院补贴4800元、伤残保险金160000元，共计188209.5元；2.被告承担本案诉讼费用。 事实和理由：原告系沭阳双鲸科技有限公司员工，2017年9月1日，被告山东产联企业管理咨询股份有限公司作为投保人在被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司为原告（被保险人）投保了团体意外保险，保险单约定意外伤残保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日是内以该意外为直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB／T16180-2014）中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残鉴定时限以《工伤保险条例》为准，并据此给付意外伤残保险金。同时约定责任限额为：意外身故80万元、意外伤残80万元、意外医疗20万元、意外住院补贴160元／天。保单有效期自2017年9月1日至2017年9月30日。2017年9月11日，原告在沭阳双鲸科技有限公司做工时不慎受伤，受伤后被送至沭阳建陵医院住院治疗30天，共支付医疗费23409元，医生诊断为：左跟骨粉碎性骨折，全身多处烫伤。且原告经司法鉴定所鉴定其伤情已构成工作9级伤残。根据保险条款伤残等级与给付比例的约定，被告应给付原告伤残保险金160000元，以及意外医疗23409元、意外住院补贴4800元。 另，原告投保的该份保险的保费是通过第三人缴纳的。原告山东产联商贸股份有限公司于2018年1月8日，名称变更为山东产联企业管理咨询股份有限公司。原告在事故发生后，已多次向二被告提出理赔申请，二被告均拒绝赔付，二被告的行为已经违反了保险合同条款的约定，严重损害了原告的合法权益，违反了保险合同的诚实信用原则。 为此，原告为了维护自身的合法权益，特向法院提起诉讼，请求依法判决，支持原告的诉讼请求。 被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司辩称：一、投保人对原告没有保险利益，本案所涉及保险合同无效。本案所涉保单投保人为山东产联商贸股份有限公司，邵文军在该保险合同订立时仅与沭阳双鲸科技有限公司存在劳动合同关系，而山东产联与邵文军之间无任何劳动关系存在。根据《保险法》第12条之规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第31条第1款第四项规定投保人对与其具有劳动关系的劳动者具有保险利益，订立合同时投保人对被保险人没有保险利益的，合同无效。 二、投保人山东产联实施了欺诈行为。被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司与山东产联商贸有限公司签订的《保险协议2017》中，第一条第（三）款明确约定了被保险人为与山东产联所属集团及其下属分、子公司签订正式劳动合同或劳务派遣合同的在职员工。本案所涉保单投保人中山东产联投保时，以提供团体保险增人批单将邵文军列为与山东产联具有劳动关系的劳动者进行投保，欺骗保险人称原告是其公司的员工。而山东产联公司的经营范围及员工可能遭受的风险远低于实际用工单位沭阳双鲸科技有限公司，会对被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司订立合同意愿产生影响。 三、本案原告不在被保险人范围内，过错责任应当由山东产联承担。本案中，投保人山东产联在订立合同时明知其与原告无任何劳动关系存在，原告不属于被保险人范围。且名义投保人和实际投保人在投保时故意实施欺诈行为（提供无劳动关系的人员名单作为员工保险计划），被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司在遭受山东产联恶意实施的一系列让被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司认为被保险人是山东产联公司的员工的行为欺诈后，作出了违背真实意愿的行为，该过错责任应当由山东产联承担。综上，本案涉及的实际投保人山东产联与邵文军之间并没有保险利益，原告并不在被保险人范围内，我公司不需要向原告履行支付保险金的义务。恳请法院准确认定案件事实，正确适用法律规范，驳回原告诉讼请求，维护正常的保险法律关系，保护我公司合法权益。 本院经审理认定事实如下：2017年9月1日，山东产联企业管理咨询股份有限公司（原名称为山东产联商贸股份有限公司）为包含原告邵文军在内的多人在被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司处投保团体意外保险，保险单特别约定第五条：在保险期间内，被保险人每次遭受意外对于门诊与住院治疗费用，保险人按以下方式承担相应保险责任：1、门诊治疗费用：保险人承担该被保险人意外医疗保险责任至保险期间届满时；2、住院治疗费用：若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第九十日二十四时止（以先发生者为准）。意外伤残保险责任：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日是内以该意外为直接、完全原因而导致《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（编号GB／T16180-2014）中所列伤残之一的，保险人按等级分级中与该项伤残对应的给付比例和该保险人的意外伤害保险保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残鉴定时限以《工伤保险条例》为准，并据此给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。责任限额为：意外身故80万元、意外伤残80万元、意外医疗20万元、意外住院补贴160元／天。保单有限期自2017年9月1日至2017年9月30日。 2017年9月11日，原告在沭阳双鲸科技有限公司做工时不慎受伤，受伤当日即被送至沭阳建陵医院住院19天（2017年9月11日至9月30日），支付医疗费17342.7元，医生诊断为：左跟骨粉碎性骨折，全身多处烫伤。2018年9月16日至9月27日又至沭阳建陵医院住院11天，支付医疗费6066.8元。 沭阳双鲸科技有限公司委托沭阳县中医院司法鉴定所对邵文军的伤残等级进行了鉴定。沭阳县中医院司法鉴定所依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准于2018年11月14日作出沭中医司鉴所[2019]临鉴字第357号鉴定意见书，鉴定意见为：邵文军因意外事故致左跟骨粉碎性骨折行手术行内固定治疗已构成工伤九级伤残。现原告向被告理赔医疗费、伤残津贴、伤残保险金未果遂成讼。 上述事实，有当事人陈述、保险单、鉴定意见书、住院病案材料等证据证明，本院予以确认。 本院认为，保险合同系投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。被保险人同意投保人为其订立合同的视为投保人对被保险人具有保险利益。本案中，原告系沭阳双鲸科技有限公司员工，沭阳双鲸科技有限公司通过山东产联企业管理咨询股份有限公司（原名称为山东产联商贸股份有限公司）为其员工邵文军投保团体人身意外保险，沭阳双鲸科技有限公司为实际投保人，对原告邵文军具有保险利益，而涉案保险合同被保险人总人数达63079人，和谐健康保险股份有限公司上海分公司未尽基本审查义务仍与山东产联企业管理咨询股份有限公司签订保险合同并收取保费，双方之间的保险合同依法成立且合法有效，双方均应依约行使权利并履行义务。故原告作为涉案保险合同的被保险人在保险期间内发生意外事故后，有权要求被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司履行保险金赔付义务。 原告受伤当日即被送至沭阳建陵医院住院19天（2017年9月11日至9月30日），支付医疗费17342.7元。对该医疗费本院予以支持。 后原告又于2018年9月16日至9月27日在沭阳建陵医院住院11天，支付医疗费6066.8元。对该医疗费，根据保险单特别约定第五条约定（在保险期间内，被保险人每次遭受意外对于门诊与住院治疗费用，保险人按以下方式承担相应保险责任：1、门诊治疗费用：保险人承担该被保险人意外医疗保险责任至保险期间届满时；2、住院治疗费用：若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第九十日二十四时止，以先发生者为准）。本院对该医疗费不予以支持。原告住院30天，构成工伤保险九级伤残，故本院支持意外住院补贴4800元（160元／天×30天）、意外伤残保险金160000元（800000元×20%），以上共计182142.7元。 被告山东产联企业管理咨询股份有限公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，不影响本案的正常审理。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决如下： 一、被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内向原告邵文军支付意外医疗17342.7元、意外住院补贴4800元、意外伤残160000元，以上共计182142.7元； 二、驳回原告邵文军其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4064元（原告预交2032元），由被告和谐健康保险股份有限公司上海分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，并同时向该院预交上诉案件受理费4064元。 审 判 长  何占付 人民陪审员  陈秀才 人民陪审员  司兴国 二〇二〇年四月一日 法官 助理  梁 雪 书 记 员  刘 璐 书 记 员  舒星星 附录： 一、履行义务提示 调解书、判决书生效后，当事人应当按相关文书确定的时间和内容履行义务。当事人可直接向对方履行，也可以将金钱交付到人民法院的该案件专用账号。 开户银行：中国银行沭阳北京路支行 户名：沭阳县人民法院执行款专户 专用账号：62×××76（进入强制执行程序后根据执行通知账号缴纳） 不按时履行的，进入强制执行程序后，被执行人身份将严重影响当事人的信用；拒不履行的，人民法院将依法对被执行人采取限制消费、纳入失信名单等措施进行联合信用惩戒。 二、法律条文 《中华人民共和国保险法》 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第三十一条投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。