江苏省常州市天宁区人民法院民 事 判 决 书(2019)苏0402民初2494号原告：崔玉华，女，1958年9月29日生，汉族，住常州市天宁区。委托诉讼代理人：蔡丽燕、周梦飞，江苏益同盛律师事务所律师、实习律师。被告：常州市第二人民医院，住所地常州市天宁区兴隆巷29号。法定代表人：秦锡虎，系该院院长。委托诉讼代理人：华逸，男，系该院职工。委托诉讼代理人：马强，北京市盈科（常州）律师事务所律师。原告崔玉华与被告常州市第二人民医院（以下简称常州二院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月18日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后转为适用普通程序公开开庭进行了审理。原告崔玉华的委托诉讼代理人蔡丽燕、周梦飞、被告常州二院的委托诉讼代理人马强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔玉华向本院提出如下诉讼请求：被告赔偿原告护理费50000元、营养费20000元、治疗费20000元。后期治疗费30000元，合计120000元。后原告崔玉华变更诉讼请求为：被告赔偿原告256779.68元[医疗费89985.19元、住院伙食补助费50元/天*95天=4750元、护理费272484.16元（由原告丈夫护理，按上年度常州店最低工资计算，从2008年10月13日计算至2019年12月30日共4103天）、营养费12元/天*95天=1140元、交通费3000元、精神损害抚慰金10000元、后续治疗/护理费121200元（按上年度常州市最低工资计算，计5年）、鉴定费11000元，以上合计513559.35元，原被告各50%责任]。事实和理由：2008年8月28日，原告在被告处进行手术，因右肾积水感染放置引流管、支架管（右肾造瘘术）。2008年10月21日在被告进行手术（因右肾积水感染，左肾造瘘术）。致使右、左肾做了造瘘术。2008年8月放置在输尿管的引流管失去了作用，应及时取出，但未能及时取出，直至今天都未能取出。目前，引流管一端已到体外，医院无法取出，经常感染，多年来对原告身体造成极大的伤害。10多年来，被告从未告诉原告长期放置引流管的伤害，CT报告也未提及引流管，故意隐瞒。被告常州二院辩称，对于原告主张的各项赔偿，被告认为以被告给原告造成的损失进行赔偿，但是原告的证据不能证明被告造成的损失。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对双方当事人的质证意见，本院均予以记录并在卷佐证，对本案相应事实，本院结合证据及当事人陈述认定事实如下：2008年8月20日至2008年9月4日，崔玉华入住常州二院，入院诊断：腹痛待查：肠痉挛?，2型糖尿病，慢性肾功能不全，子宫内膜癌术后。出院诊断为右肾积水伴感染，2型糖尿病，慢性肾功能不全，子宫内膜癌术后。考虑患者腹痛为重度肾积水，右侧肾前间隙积液伴感染引起。抗炎，解痉等治疗后患者腹痛有所缓解。26日拟在膀胱镜下置入输尿管管，术中检查示膀胱挛缩明显，右侧输尿管开口未见，置管未能。28日转入我科行右肾造瘘术，引流液为脓性，9月2日予更换内外引流管，拔除导尿管，现引流液为黄色清凉尿液。复查血常规基本正常。血槽控制可。好转出院。2008年10月13日至2008年10月21日，崔玉华入住常州二院。入院诊断：左肾积水伴感染，2型糖尿病，子宫内膜癌术后，慢性肾功能不全。出院诊断：左肾积水伴感染，2型糖尿病，子宫内膜癌术后，慢性肾功患者。因“左侧腹痛三小时”入院，右侧腰部见一导管引出体外，引出黄色尿液。入院完善辅检，予止痛、解痉、联合抗感染及控制血糖等对症支持治疗，于10月14日在B超下行左肾造接术，术后患者无特殊不适，经治疗后腹痛缓解，查全胸片示两肺纹理增多，血常规、尿常规，目前患者恢复可，两次肾盂引流管通畅，准出院。2009年10月20日常州二院门诊病历摘要：宫颈癌放射治疗后，双侧尿路梗阻，肾盂造瘘，双侧引流管置放时间较长，引流物混浊，考虑为肾盂感染。建议:引流管置换。2011年11月1日至11月7日崔玉华因“双侧肾盂造瘘术后四年余”入常州二院治疗。入院后给予冲洗引流管、控制血糖等对症处理。血糖控制较入院时明显好转。予出院。2012年11月27日至2013年1月17日崔玉华因“腹痛腹泻一周，加重一天”入院。入院后予利尿、补液、抗炎、胰岛素、调整肠道菌群等对症治疗，目前腹痛腹胀腹泻明显好转，患者诉2008年介入科医师为其行双侧肾盂造瘘时右肾内留有一段支架,此次疼痛由于残留支架引起，要求取出才出院。告知其一：此次在医院继续行开放手术取出残余支架创伤大，可能再次加重糖尿病症状或影响切口愈合或加重肾功能不全；其二：患者99年行子宫内膜癌手术，术后放射性肠炎，术后每4-5年发作腹痛腹胀腹泻，治疗后好转，间隔时间短。患者糖尿病多年，肾功能不全，恢复较差，时间较长，病情再次反复告知患者及家属有肾功能衰竭、电解质紊乱等危及生命可能，家属表示理解。出院前复查各项血指标未见明显异常，且病情平稳，无腹痛腹胀腹泻，建议其出院。患者及家属商量后同意出院。期间崔玉华花费医疗费20919.99元，崔玉华未能提供该医疗费发票原件。崔玉华于2013年3月20日至22日，2015年3月9日至11日，2016年10月10日至12日三次住常州二院，在DSA下更新双侧肾盂造瘘引流管，换管后尿液引流通畅。2019年1月15日至2019年2月28日。崔玉华入住常州二院。入院诊断:消化道穿孔，急性腹膜炎，子宫内膜癌术后。出院诊断：乙状结肠穿孔，急性腹膜炎，肠粘连，子宫内膜癌术后盆腔转移?患者因“突发腹痛7小时”入院。查体。于1月15日急诊在全麻下行横结肠造瘘术+肠粘连松解术。1月27日患者出现腹部胀痛，复查腹部CT，考虑肠梗阻，予禁食、制酸及胃肠减压，继续抗炎、补液、营养支持治疗。患者病情逐渐稳定，症状改善，胃肠功能恢复好转，现顺利进食，二便通畅，伤口愈合良好。2月20日患者诉阴道口有引流管脱出,目前家属要求拔除内引流管,与医务处沟通后,联系泌尿外科进一步进行膀胱镜检查。2月21日患者在局麻下行膀胱镜检查，见内引流管远端从膀胱后壁穿至阴道内，形成膀胱阴道瘘，内引流管近端与输尿管粘连固定，遂在膀胱镜下将内引流管远端从膀胱内拔出并经尿道口拖出体外，远端固定于大腿内侧。出院情况:患者一般情况稳定，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，进食流质无不适，造瘘口血运良好，有排气排便。期间崔玉华花费医疗费63956.01元。2019年4月18日，崔玉华起诉至本院，提出前列诉讼请求。根据崔玉华的申请，常州市德安医院司法鉴定所于2019年11月5日出具司法鉴定意见书，该意见书分析说明，1、关于常州二院的诊疗行为：根据现有病案材料，结合病史及检查结果，患方既往有子宫内膜癌术后病史、常规放射治疗病史、慢性肾功能不全病史及糖尿病史，因脐周疼痛至医方就诊，医方经过检查诊断其为右肾积水伴感染、2型糖尿病、慢性肾功不全，子宫内膜癌术后。医方根据患者病情需要于2008年8月28日在B超定位下行经皮右侧肾盂造瘘术，后考虑患方保留导尿已一年余，为改善其生活质量于2008年9月2日更换引流管为内外引流管，2008年10月13日患方出现左肾积水，遂于2008年10月14日在B超定位下行左肾造瘘术。医方对患方的诊断明确，诊疗过程符合诊疗常规。在双侧肾造瘘术后，右侧内外引流管输尿管至膀胱段引流功能相对减弱，应予以拔除。根据现有病历材料，被鉴定人崔玉华再次复诊为一年后，此时引流管已与输尿管粘连无法拔除。医方虽然在出院时嘱其定期复查，注意引流管通畅情况及尿液性状及量的改变，如有异常随时就诊，但是并没有明确说明引流管需定期更换，故在告知方面存在不足之处。故综合分析认为，患方目前引流管留置无法取出与医方告知不足及患方未能及时复诊存在因果关系，两者作用基本相当，构成共同因果关系。患方乙状结肠穿孔，急性腹膜炎，肠粘连，膀胱阴道瘘，横结肠造瘘情况与子宫内膜癌手术和放射治疗及肿瘤的复发和转移有关，与医方针对肾积水和肾感染等治疗及引流管的留置无直接因果关系。2.关于被鉴定人崔玉华伤残程度的评定:根据委托单位提供的案情及病情材料，被鉴定人崔玉华于2008年08月20日至2019年02月28日期间多次在医方就诊。被鉴定人崔玉华右侧输尿管至膀胱内引流管留置与医方没有明确告知及患方未及时复诊均存在因果关系，两者作用基本相当，构成共同因果关系。现查体见被鉴定人崔玉华腹前见结肠造瘘袋，双侧后腰部见引流管连接尿袋；阅片见双侧肾盂造接术后，双肾造瘘管在位，右侧输尿管见部分引流管。对照《医疗事故分级标准(试行)》标准的相关规定，被鉴定人崔玉华右侧输尿管至膀胱内引流管留置尚未构成伤残等级。该鉴定意见书出具鉴定意见，1.常州二院对崔玉华的诊断明确，诊疗过程符合诊疗常规，但告知存在不足；崔玉华目前引流管留置无法取出与医方告知不足及患方未能及时复诊均存在因果关系，两者作用基本相当，构成共同因果关系。2.被鉴定人崔玉华目前右侧输尿管至膀胱内引流管留置尚未构成伤残等级。崔玉华为鉴定支出鉴定费用9000元。审理中，崔玉华申请对上述鉴定意见书进行重新鉴定。审理中，崔玉华明确诉讼请求中住院天数95天为2012年11月27日至2013年1月17日、2019年1月15日至2019年2月28日。门诊治疗费以票据数额为准。对于原告主张的各项费用，常州二院认为，2012年11月27日至2013年1月17日医疗费原告并没有提供相应的发票原件，对该项费用不予认可，该次住院是因为原告腹痛待查入住被告处治疗，并不是因为引流管的原因进行治疗，所以被告不应承担该费用。门诊发票17张关联性不认可，该发票不能证明系被告给原告造成损失，治疗的不是引流管的费用，是原告自身疾病的费用，对于门诊发票，原告还应该提供相应的门诊病历。针对住院票据、2019年1月15日至2019年2月28日1张，关联性和证明内容不认可。从原告提供的该住院期间的出院记录，原告是因为消化道穿孔急性腹膜炎手术治疗，并非针对本案所涉的管子治疗，与被告的治疗行为不具有相关性。对住院伙食补助费，和原告主张的期间，被告认为住院原因是治疗原告的自身疾病，与被告的诊疗过错无关，被告不应赔偿。对于护理费，被告只认可原告在2008年10月13日至2008年10月21日住院期间的护理费用8天，每天60元，其余护理期间并没有证据证明是被告导致。营养费按照每天12元标准，只能计算2008年10月13日至2008年10月21日期间，其他时间不认可。交通费酌情认可1000元。精神损害抚慰金不认可。对于后续治疗费用、护费，被告不予认可，应当在实际发生后另行主张。对于后续护理费，原告并无证据证明需要护理，所以对原告主张的护理费和后续护理费不予认可。鉴定费9000元没有异议，对按照50%的比例承担没有异议。上述事实，有鉴定意见书、鉴定费发票、医疗费发票、出院记录及当事人的陈述等证据证实。本院认为，崔玉华对鉴定结论有异议并申请重新鉴定。经审查，该鉴定意见书的出具机构系常州市德安司法鉴定所，该鉴定机构及鉴定人员均具有相应的资质，鉴定程序合法，作出的鉴定结论具体明确。崔玉华虽对该鉴定意见提出异议，但并未提供充分证据加以反驳，仅是发表了相关意见，并不足以反驳或推翻现有鉴定结论。故崔玉华申请重新鉴定，本院不予准许，本院采信常州市德安司法鉴定所的鉴定意见。根据上述鉴定意见可以认定：1.常州二院对崔玉华的诊断明确，诊疗过程符合诊疗常规，但告知存在不足；崔玉华目前引流管留置无法取出与医方告知不足及患方未能及时复诊均存在因果关系，两者作用基本相当，构成共同因果关系。2.被鉴定人崔玉华目前右侧输尿管至膀胱内引流管留置尚未构成伤残等级。崔玉华并未举证其主张的损失“系引流管留置无法取出”造成的，即存在相应的因果关系，但考虑到崔玉华的病情及“引流管留置无法取出”给崔玉华造成一定痛苦，结合常州二院存在“告知存在不足”等情形，对于崔玉华的诉讼请求，本院酌情判令常州二院赔偿20000元（不含鉴定费），鉴定费由崔玉华、常州二院各半负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、常州市第二人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内向崔玉华支付20000元。二、驳回崔玉华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费5152元，由崔玉华负担4652元，由常州市第二人民医院负担500元。鉴定费9000元，由崔玉华负担4500元，由常州市第二人民医院负担4500元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。审 判 长  朱加林人民陪审员  钱 玲人民陪审员  吴幼国二〇二〇年四月二十九日书 记 员  翁新立