河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫13民终1418号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司社旗支公司，住所地社旗县郑州路与华山路交叉口宇博花园1号楼二层。负责人：张俊朋，该公司经理。委托诉讼代理人：邢旭爽，男，1981年2月18日出生，汉族，住南阳市宛城区。系该公司员工。被上诉人（原审原告）：李炳山，男，1956年9月15日出生，汉族，住河南省社旗县。委托诉讼代理人：白焕荣，女，1962年8月18日出生，汉族，住河南省社旗县。系李炳山之妻。委托诉讼代理人：刘禹，河南定信律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司社旗支公司（以下简称百年人寿社旗支公司）因与被上诉人李炳山人身保险合同纠纷一案，不服社旗县人民法院（2019）豫1327民初3634号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。百年人寿社旗支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李炳山的全部诉讼请求，或将本案发回重审，并承担本案全部诉讼费用。事实和理由：1.被上诉人购买的保险产品是上诉人总公司报保险监管部门审批备案的，××”进行程度约定，是整个保险行业通行标准，相关条款均通过了保险监督部门的审批备案，不可能存在违反监管部门管理办法的情况；2.本案被上诉人所患××，××的通行诊断标准，但不在上诉人承保的范围，上诉人承保的是××”，上诉人的保险条款是对本案保险责任的约定，××诊断标准的约定，上诉人对未达到合同理赔条件的被上诉人拒赔，本身就是严格履行合同义务的体现。故一审认定事实错误，请求二审法院改判支持上诉人的全部请求。李炳山答辩称：1.上诉人认为只要将保险条款等内容报保监会备案就能保证合同条款完全符合规定的观点是错误的；2.××，但附加条件是需要达到严重程度，条款中对严重性的指标性描述为：心脏三支主要血管至少一支狭窄率达75%，另两只狭窄率达60%以上，××专科医院对被上诉人的诊断结果为三支主要血管的狭窄率分别达到70%、90%、95%,并因此手术植入支架四枚，据此，一审法院认定被上诉人的病情达到严重冠心病程度，判决上诉人赔付保险金，依据充分。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。李炳山向一审法院起诉请求：判令百年人寿社旗支公司限期十天支付李炳山重大疾病保险金100000元。一审法院认定事实：2013年2月27日，李炳山作为投保人及被保险人在百年人寿社旗支公司购买了百年祥瑞终身寿险（分红型），合同号码141××××8268，合同生效日期为2013年2月27日，基本保额为50000元；保险期间为终身；交费期间为10年；交费频次为年交；保险费为4590元。生存保险金受益人为李炳山，身故保险金受益人为李宗泽。××保险，基本保额为50000元；保险期间为终身；交费期间为10年；交费频次为年交；保险费为1305元。××保险；基本保额为50000元；保险期间为至70周岁；交费期间为14年；交费频次为年交；保险费为1640元。××第3.2.27条及××第3.2.27条规定××”是：指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。2018年10月23日，李炳山到南阳市中心医院经CT检查，诊断为：1、冠脉中度钙化；2、符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现；3、左前降支中段心肌桥形成（壁冠状动脉）。2018年10月26日，李炳山到××医院（郑州市第七人民医院）住院治疗，诊断为：1、××；2、不稳定型心绞痛；3、心功能Ⅱ级（CCS分级）。2018年10月26日进行冠状动脉造影术和冠状支架植入术，冠脉造影示：（1）冠脉分布呈右优势型；（2）LCA开口起源分布正常；LM内膜光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LAD内膜近中段弥漫狭窄，最重达90％狭窄，前向血流TIMI3级；LCX内膜欠光滑，中远段弥漫95%狭窄；心房支近段70%狭窄；前向血流TIMI3级；（3）RCA开口起源分布正常，内膜欠光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。术中于回旋支植入支架1枚，前降支植入支架3枚。经过治疗病情稳定，李炳山于2018年10月31日出院。李炳山出院后，向百年人寿社旗支公司申请理赔遭拒，遂向一审法院提起诉讼。一审法院认为，李炳山与百年人寿社旗支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，双方应当按合同的约定行使权利、履行义务。本案双方争议的焦点为：李炳山所患××第3.2.27条及××第3.2.27条约定的理赔情形？一审法院认为，李炳山所患××第3.2.27条及××第3.2.27条约定的理赔情形，百年人寿社旗支公司应按合同约定给付保险金，理由如下：中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2018年10月23日，李炳山到南阳市中心医院经CT检查，诊断为：1、冠脉中度钙化；2、符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现；3、左前降支中段心肌桥形成（壁冠状动脉）。2018年10月26日，李炳山到××医院（郑州市第七人民医院）住院治疗，诊断为：1、××；2、不稳定型心绞痛；3、心功能Ⅱ级（CCS分级）。并于2018年10月26日进行冠状动脉造影术和冠状支架植入术。××第3.2.27条及××第3.2.27条规定的条件，××范畴，百年人寿社旗支公司应当依照合同约定给付李炳山百年附加祥瑞提前给付重大疾病保险的保险金50000元和给付李炳山××保险的保险金50000元，两项共计100000元。百年人寿社旗支公司关于李炳山所患××，不符合理赔条件的辩解，不予支持。综上所述，李炳山的诉讼请求符合法律规定，予以支持。经调解无效，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：百年人寿保险股份有限公司社旗支公司支付李炳山重大疾病保险金100000元，于本判决生效之日起二十日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。本案受理费2300元，减半收取1150元，由百年人寿保险股份有限公司社旗支公司承担。二审中当事人均未向本院提供新的证据。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点为：李炳山所患××第3.2.27条及××第3.2.27条约定的赔付情形？本案保险××第3.2.27条及××第3.2.27条规定××”是指：××变（至少一支血管管腔直径减少75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上），而李炳山的冠心病经南阳市中心医院CT检查诊断为：冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现。××医院诊断为：1、××；2、不稳定型心绞痛；3、心功能Ⅱ级（CCS分级）。冠脉造影示：（1）冠脉分布呈右优势型；（2）LCA开口起源分布正常；LM内膜光滑，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；LAD内膜近中段弥漫狭窄，最重达90％狭窄，前向血流TIMI3级；LCX内膜欠光滑，中远段弥漫95%狭窄；心房支近段70%狭窄；前向血流TIMI3级。可见李炳山的疾病属于××，况且李炳山因冠心病至今已植入支架4枚，××第3.2.27条及××第3.2.27条规定的保险赔付条件和精神，上诉人所称违背一般医学标准，属于以通用医学诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金的情形，限制了对方权利，排除己方责任，于法不符，于理不合，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求不成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人百年人寿保险股份有限公司社旗支公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭晓普审判员  刘建华审判员  王小军二〇二〇年四月二十日书记员  屠晨曦