山东省济宁市任城区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0811民初6995号原告：苏檀，男，汉族，1989年5月29日生，住济宁市市中区。委托诉讼代理人（特别授权）：何继云，女，汉族，1958年7月5日出生，住济宁市市中区，系原告苏檀之母。原告：高景凤，女，汉族，1934年10月7日生，住嘉祥县。两原告共同委托诉讼代理人（特别授权）：孙倩，山东德衡（济宁）律师事务所律师。被告：济宁市第二人民医院，统一社会信用代码：12370811493990230K，住所地：济宁市红星东路107号。法定代表人：武文华，职务：院长。委托诉讼代理人（特别授权）：刘晓东，男，汉族，1970年1月12日出生，住济宁市，系医院职工。委托诉讼代理人（特别授权）：潘荣奎，山东文思达律师事务所律师。原告苏檀、高景凤与被告济宁市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年5月30日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告苏檀的委托诉讼代理人何继云及两原告共同委托诉讼代理人孙倩、被告济宁市第二人民医院的委托诉讼代理人刘晓东、潘荣奎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏檀、高景凤向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金各项损失计1295007.3元;二、本案诉讼费与诉讼相关的一切费用由被告承担。事实与理由：2018年2月25日13时许，受害人苏广仁因左侧肢体活动不灵活，由家属拨打120急救电话，于当日14时被救护车送到被告处急症科就诊。初步诊断意见：“脑血管病、脑出血、脑梗塞后遗症，行心电图、颅脑CT等检查，请神经内、外科会诊，住院。”颅脑CT显示苏广仁右侧丘脑脑出血并破入脑室；左侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死CT表现。当日15时57分，首次病程记录中记载：“初步诊断：1、脑出血2、高血压病Ⅲ3、银屑病4、陈旧性脑梗死。诊疗计划：1、神经内科护理常规，一级护理，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，检测血压、血糖。2、应用甘露醇、甘油果糖脱水剂降低颅内压，硝普钠降压，奥拉西坦营养脑神经，兰索拉唑片保护胃黏膜及补液对症治疗。3、严密观察，及时对症及支持处理。请神经外科会诊协助诊治”。苏广仁家属多次询问是否需要进行外科手术，医生答复根据苏广仁病情可以保守治疗。苏广仁被安排在神经内科病房输液观察。当日16时33分神经内科申请会诊，16时35分会诊记录记载：会诊意见“锥颅钻孔外引流手术治疗”。但被告仍然没有对苏广仁病情给予重视，未及时安排外科手术治疗，也未采取任何检查措施来监测苏广仁脑内血肿情况。当日17时左右，医生交接班，夜班医生对苏广仁病情也未进一步关注和处理。输液期间病人呕吐，家属向医生反映情况，医护人员告知这是正常反应。呕吐过后，病人开始意识模糊，家属呼之不应，医护人员告知脑血管病人需要休息，嘱咐家属不要打扰。至当日19时左右，苏广仁家属发现病人尿失禁状况，向医院反应，护理人员仅例行协助更换床单、尿垫，告知继续输液观察。2月26日凌晨2时，家属发现苏广仁意识愈加模糊，随后出现喷射状呕吐，病情已急剧恶化，此时医护人员才开始采取抢救措施。手术记录显示苏广仁抢救时脑出血量已达90ml,锥颅外引流知情同意书中记载“病人右侧丘脑出血量较大，已发生脑疝，手术效果差，不易清醒，随时可能死亡。”手术后苏广仁意识不清，后一直在被告处住院做恢复治疗，勉强维持生命。后苏广仁病情恶化，于2019年5月6日抢救无效死亡。在诊疗过程中，被告对脑出血这种重症病人没有尽到严密观察的注意义务，将苏广仁安排在普通病房输液观察，从入院后到手术抢救前的十一个小时里，对苏广仁颅内血肿情况及出血量没有给予及时监测、追踪，延误治疗，是导致苏广仁病情恶化、手术后难以康复以致死亡的直接原因。被告方的医护人员在诊疗活动中的失职，耽误了病人最佳治疗时机，最终造成了苏广仁死亡的结果，给受害人及家属造成了极大的身心痛苦及难以弥补的损害。根据《侵权责任法》第五十七条的规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”为维护原告合法权益，特此向贵院提起诉讼，请求法院依法支持原告诉求。被告济宁市第二人民医院辩称，答辩人认为患者来院就诊，我院诊断明确，及时给予相关辅助检查，虽然当时出血量不足30毫升，但科室及时请了神经外科的医生进行会诊，会诊意见书建议行“锥颅外引流术”，但其家属以其请济宁市医学院附属医院“李宪章”教授阅片后，“李宪章”教授给予可以保守治疗意见为由，同时考虑孩子不在身边（孩子在国外），拒绝手术治疗，院方即采取保守治疗和对症处理，患者夜间出现病情加重，及时给予相关辅助检查，并请相关科室会诊，会诊后给予手术治疗，手术后给予脱水、抗炎等保守治疗。以上治疗均符合规范，患者苏广仁死亡，院方考虑为“呼吸循环衰竭，低蛋白血症，腹水、胸水、肺部感染”，出现该情况是患者在术后治疗关键时间点，多次拒绝医院提出的诊疗意见，院方认为患者死亡的关键主要是营养不良引发的并发症所致，此原因是患者家属隐瞒医生、鼻饲中药造成胃功能萎乱，不能正常鼻饲补充营养，和多次拒绝合理用药而影响病情的发展所致。根据相关法律规定，患者的死亡与医院没有关系，是患者自身疾病发展和不配合治疗导致，医院不应承担赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于原告提供的下列证据：济宁市第二人民医院住院病人临时收据、《优护健康护理家政服务员代理协议》及发票各1份、何继云与苏广仁离婚证一份、何继云户口本一份、苏广曼身份证复印件一份、苏广仁身份证复印件1张、死亡证明1张、火化证明1张、被抚养人高景凤身份证复印件1张、社区证明一份，被告对其真实性无异议；对于被告提供的住院病案、统筹结算单、尸检告知书，原告对其真实性无异议，本院对上述证据载明的事实予以采信。对于双方有异议的证据，本院认定如下：对于原告提供的证据一住院病案，因该份病历不完整，应以被告提供的完整病历为准。对于证据四离婚证及护理人员的身份证，因系复印件，被告有异议，本院不予确认。对于证据六在外购药费用应结合医嘱综合认定，对于证据七，应结合医嘱综合认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年2月25日14时01分，原告被救护车送到被告急症科就诊。急诊病历记载：患者于半小时前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵、言语不清、并摔倒，伴有头晕、恶心、呕吐，既往高血压、脑梗死、血糖高，体格检查：BP214/125mmhg,神志恍惚，精神差，语言不流利，口角歪斜，…左肢体肌力0级，右肢体肌力5级，巴氏征阳性，诊断“脑血管病、脑出血、脑梗塞后遗症，行心电图、颅脑CT等检查，请神经内、外科会诊，住院。”后原告在被告神经内科住院治疗，颅脑CT显示苏广仁右侧丘脑脑出血并破入脑室；左侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死CT表现。2018年2月25日15时57分，被告病案中首次病程记录中记载：“初步诊断：1、脑出血2、高血压病Ⅲ3、银屑病4、陈旧性脑梗死。诊疗计划：1、神经内科护理常规，一级护理，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，检测血压、血糖。2、应用甘露醇、甘油果糖脱水剂降低颅内压，硝普钠降压，奥拉西坦营养脑神经，兰索拉唑片保护胃黏膜及补液对症治疗。3、严密观察，及时对症及支持处理。请神经外科会诊协助诊治”。当日16时33分神经内科申请会诊，16时35分会诊记录记载：会诊意见“锥颅钻孔外引流手术治疗”。2018年2月26日02:25分，因患者苏广仁出现喷射样呕吐，呼之不应，急查头颅CT，血肿较前增多，中线移位，请神经外科会诊，建议手术治疗。2018年2月26日03:30分，患者转入被告神经外科。2018年2月26日10：22，被告术后首次病程记录中记载：手术时间：2018年2月26日04时15分-09时45分，于全麻下“行锥颅置管脑室引流术”“开颅血肿清除、去骨瓣减压”，手术后几天患者病情危重，意识模糊，病情不稳定。被告DR影像检查报告单（苏广仁，科别ICU，检查时间2018年3月15日）载明：腹部见部分肠腔胀气，…心影增大。左第5肋骨骨折。患者于2018年4月14日转出重症监护室。由于患者病情不稳定，呼吸困难，痰液不能咳出，于同年4月16日转回重症监护室继续治疗。2018年5月2日，患者家属表示目前家庭经济困难（已交费126000元），要求转出重症监护室在神经外科普通病房治疗，患者苏广仁从监护室转出到普通病房治疗。2018年5月18日17:08病程记录：5月17日患者病情突然加重，痰液增多，引流出咖啡色引流液体超过500ml…家属承认瞒着医生私下给患者鼻饲中药汤药和中药丸剂（具体不详）。同时，被告大夫建议患者转入ICU治疗，原告家属在拒绝医学治疗告知书上签字。2018年6月3日被告病程记录记载：患者心率快、躯干、四肢消瘦，呈恶病质状态。2019年5月1日15:22被告病案记载：患者苏广仁已经意识不清，体温最高39°，患者处于消耗状态，任何情况都可能使患者目前的情况加重甚至出现猝死的情况，建议转ICU，及时处理，再次向家属告知，家属拒绝，希望在普通病房继续观察。上午实验室报危值显示：血小板759.00×109/L，考虑低血容量血液浓缩可能性大。中午患者依然有心率快的情况，I型呼吸衰竭，告病危转至ICU气管插管呼吸机辅助治疗，家属理解，同意转ICU。2019年5月7日00:10急救记录记载：患者于2019年5月6日2255分心脏骤停，…抢救35分钟无效。于2019年5月6日23时30分宣布患者死亡。2019年5月7日0时0分，被告医生向患者代理人何继云告知了尸检的情况，患者代理人在尸体解剖告知书上签字，内容为“医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：同意（尸检）”。后原告代理人将患者苏广仁的尸体拉走后于2019年5月10日火化。另，被告提供的苏广仁的住院病案中，原告代理人何继云在济宁市第二人民医院出具的拒绝医学治疗告知书上多次签字，拒绝的内容包含：拒绝雾化吸入治疗、继续输液治疗、尿常规检查、气压治疗Bid。2018年7月27日，患者苏广仁向本院起诉被告济宁市第二人民医院，并提出医疗过错鉴定，本院先后委托青岛青大司法鉴定所、济宁医学院司法鉴定中心进行鉴定，均退案。青岛青大司法鉴定所的退案说明中载明：因申请人苏广仁病情复杂、危重，我所鉴定人难以对本案委托事项客观、公正的予以分析说明。济宁医学院司法鉴定中心退案说明中记载：我中心审阅其送检材料，并请外部专家会诊。2019年3月11日通知医患双方提供书面答辩意见显示“家属自行联系济宁医学院附属医院李宪章教授，请其阅片后建议保守治疗”，已与被鉴定人家属联系，确认存在上述情况。根据《司法鉴定程序通则》第七条回避原则之规定，上述委托无法受理。患者苏广仁死亡后，本院以主体不适格驳回了起诉。后本案原告苏檀、高景凤向本院提起诉讼，并提出鉴定申请：被告在对苏广仁的诊疗行为中有无过错，如有过错，被告的诊疗行为与苏广仁死亡后果有无因果关系，如有过错及存在因果关系，过错参与度。本院委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2019年8月26日出具终止鉴定告知书，内容主要为：经组织相关鉴定人及专家对送检材料进行审查后认为患者已死亡，目前无其确切死亡原因，现医患双方无法对其死亡原因达成一致意见，特终止此案，将本案退回。后本院又委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年10月28日出具不予受理说明函，主要内容为：经审查送检材料，本案患者死亡后未行尸检明确原因，我中心难以评价医院诊疗行为与患者死亡之间的关联性，本案疑难复杂，超出我中心技术鉴定评价能力范畴，根据《司法鉴定程序通则》之相关规定，本案不予受理。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、被告的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，其过错与患者苏广仁的死亡是否存在因果关系；如存在因果关系，其过错参与度。本院认为，第一，关于造成本案鉴定结果无法做出的原因问题。被告提供的尸体解剖告知书上明确载明：如家属对死者的原因有异议，应在48小时内提出尸检申请。我院具有冷冻条件，尸检时间可以延长7日。3.如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因的判定产生的影响，自行承担赔偿责任。患者苏广仁的代理人在告知书上的决定是同意（尸检）。实际是未进行尸检即把尸体拉回家进行了火化。现鉴定机构的意见是无确切死亡原因或未行尸检明确原因，难以评价医院诊疗行为与患者死亡之间的关联性而无法做出具体的鉴定意见，对此原告方是有责任的，现患者苏广仁的委托代理人辩称苏广仁死亡后，家属不知所措、被告的医生趁其意识不清楚、意识不到签字的内容和后果，本院认为，患者苏广仁的委托代理人系完全民事行为能力的成年人，其应当知晓签字的法律后果，因此其主张本院不予采纳。第二，关于原告主张的被告在诊疗中存有过错的问题。本院认为，被告主张患者家属当时已请济宁市医学院附属医院“李宪章”教授阅片后，“李宪章”教授给予可以保守治疗意见，同时考虑孩子不在身边（孩子在国外），拒绝手术治疗，院方即采取保守治疗和对症处理，对于被告的主张，其提供了与患者苏广仁在医院的代理人何继云的录音资料予以证实，原告对该录音资料的真实性予以认可，但认为不能证明其主张，因为是被告工作人员多次询问引导何继云，且是在被告医护人员已经将患者苏广仁安排在神经内科进行保守治疗之后才托人向李宪章进行了咨询。本院认为，2018年2月25日14时01分，患者苏广仁被120拉到被告处就诊，急诊病历记载有脑出血等症状，并请神经内科、外科会诊，颅脑CT显示苏广仁右侧丘脑脑出血并破入脑室；左侧基底节区、放射冠区腔隙性脑梗死CT表现。当日16时35分会诊记录记载：会诊意见“锥颅钻孔外引流手术治疗”，但被告并未立即实施手术，也没有与患者家属沟通是否同意手术的意见，仅以外院专家主张给予保守治疗的意见对苏广仁进行了保守治疗。直到第二天凌晨2点多，患者病情加重、血肿增多，被告才考虑将患者转入神经外科后做手术。本院认为，由于被告对于患者脑出血未尽到特别的注意义务，对于患者病情发展的严重性估计不足，采取治疗措施不及时，存有过错。另外患者苏广仁在ICU治疗期间存在左第5肋骨骨折的情况，被告亦不能对此做出合理的解释。第三、患者苏广仁的病情复杂、危重亦是事实。但患者苏广仁的委托代理人在后期的治疗中，不完全配合医生的治疗亦属实。基于上述因素，被告主张不存在过错、不予赔偿的观点本院不予采纳。被告在对患者的诊疗中未尽到特别的注意义务，本院认定被告应承担25%的赔偿责任。二、关于两原告主张的各项损失的认定问题。1、医疗费，原告主张126000元，提供被告出具的住院病人临时收据17张，经计算数额是126000元。被告提供济宁市城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单，证明苏广仁住院期间的医疗费共为540587.50元，个人应承担额为200222.53元（168620.35+31602.18），原告方已交126000元。2、伙食补助费，原告主张43500元，本院认为，原告主张苏广仁在被告处住院435天，其计算标准应为每天30元，共计13050元。3、营养费，原告主张43500元，本院认为，根据患者苏广仁的病情，后来发展到严重的营养不良，主张营养费符合法律规定，本院予以准许，数额为13050元。4、护理费，原告主张护工36500元+何继云47134+苏广曼7043元，本院认为，原告提供的与济宁市优护健康护理服务有限公司、护工的服务协议及山东增值税发票能够证明原告支出护理费36500元（2018年5月2日至2019年5月2日）。本院认为，根据患者苏广仁的病情，应当有两人陪护较妥，因此除了上述雇佣的护工一人外，另一误工的费用为34800元（435×80），护理费共计71300元。5、死亡补偿金，原告主张790980元（39549×20），本院认为，苏广仁的出生日期为1958年3月4日。原告去世时为61岁，其死亡补偿金应为751431元（39549×19）。6、丧葬费，原告主张34652.50元，本院认为，原告的该项请求符合法律规定，本院予以确认。7、处理丧葬事宜人员误工费、交通费，原告主张8400元，因原告未提供相应的证据，本院不予支持。8、外购药品、材料费4367.8元（材料费110元+药品3942.8元+海绵床垫315），原告提供的金乡宏大医院的门诊收费凭证能够证明原告支出材料费110元，且有医嘱为证，本院予以确认。原告提供的北京同仁堂山东医药连锁有限公司济宁药店的消费凭证3张、发票2张，能够证明患者苏广仁家属根据医嘱购买药品支出3942.8元。原告提供的购买海绵床垫的收据（315元）因未提供医嘱本院不予确认。9、原告主张抽纸、尿垫费用6600元，未提供相应证据，本院不予支持、10、交通费，原告主张5000元，本院认为，苏广仁在被告处住院435天，根据其住院天数，本院酌情认定为3000元。11、被扶养人生活费，原告高景凤主张41330元，本院认为，根据其提供的居委会的证明，其于1934年10月7日生，与其丈夫共有四个子女(其中一子苏广实已去世)，其扶养费为41330元（24798×5÷3），原告的主本院予以准许。12、精神抚慰金，原告主张100000元，本院认为，患者苏广仁的去世，确实给两原告造成精神上的痛苦，本院酌情认定精神抚慰金的数额为30000元。以上1-11项共计数额1132088.83元。综上所述，本院认为，公民的健康权、生命权受法律保护。侵害民事权益，应当按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定承担侵权责任。本案中，两原告近亲属苏广仁因疾病到被告处治疗，被告对苏广仁的诊疗行为存在不足，应承担25%赔偿责任。综上所述，本院认定的两原告各项损失共计1132088.83元，被告应赔偿283022.21元（1132088.83元×25%），另关于医疗费，两原告应承担的患者苏广仁医疗费数额为150166.90元（200222.53×75%），已交医疗费126000元，欠缴24166.90元，扣除后，被告应赔偿两原告各项损失计258855.31元（283022.21-24166.90），并支付给两原告精神抚慰金25000元。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告济宁市第二人民医院赔偿两原告苏檀、高景凤各项损失共计258855.31元，该款于本判决生效之日起十日内付清；二、被告济宁市第二人民医院于本判决生效之日起十日内支付原告苏檀、高景凤精神损害抚慰金25000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16455元，由被告济宁市第二人民医院负担3607元，由两原告苏檀、高景凤负担12848元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审 判 长  杨玉兰人民陪审员  王马磊人民陪审员  韦 英二〇二〇年四月二十四日书 记 员  季公乐