河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫03民终1044号上诉人（原审原告）：李新爱，女，1949年4月30日出生，汉族，住洛阳市西工区。上诉人（原审原告）：浮璟姣，女，1973年11月13日出生，汉族，住洛阳市西工区。上诉人（原审原告）：浮莹莹，女，1975年8月18日出生，汉族，户籍地洛阳市西工区，现住洛阳市西工区。上诉人（原审原告）：浮江，男，1977年6月13日出生，汉族，住洛阳市西工区。四上诉人的共同委托诉讼代理人：杨传朝，河南洛浦律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：河南科技大学第二附属医院，住所洛阳市西工区金谷园路80号。法定代表人：王山明，院长。委托诉讼代理人：刘华斌，河南开物律师事务所律师。上诉人李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江与被上诉人河南科技大学第二附属医院（以下简称河科大二附院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2019）豫0303民初2674号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江上诉请求：撤销原判,支持上诉人的诉讼请求。事实与理由:一、被告的诊疗行为存在过错。1、浮五一2017年5月31日早上5点30分入住被告医院,医院诊断病情为蛛网膜下腔出血合并脑出血,××认为病情危重。××人,医院应该立××采取有效的救治措施,防止病情扩散、加重,但被告在明知自己无此医疗能力的情况下不建议患者转院治疗,收治入院。到2017年6月1日下午才请来郑州专家进行治疗,延误了抢救治疗时间。2、术后院方告知患者家属,手术非常成功。2017年6月5日院方认为患者病情已稳定,××患者从重症监护室转入普通病房,××危死亡。说明院方对患者的病情诊断有误。3、××患者吸痰并使用冰毯降温,但在实际医护中未做有效的吸痰处理,也未规范使用冰毯降温。××患者吸痰并使用冰毯,但无证据证明患者家属有此项意见。4、××患者的血压是236/142。2017年6月5日上午10时院方认为患者病情稳定,不会发生意外风险,××患者从重症监护室转移至普通病房,××患者血压出现异常,6月6日凌晨2时许,血压下降为70/40,凌晨3时许,血压继续下降为60/30,患者处于休克状态,患者家属××病情报告给值班护士,但护士却认为是处于正常的睡眠状态,未××危重情况告知主治医师并采取救治措施。期间,医生和护士对患者处于不管不问状态,××患者不正常情况,未采取相应措施,直到患者死亡后,医生才采取一些无谓的抢救措施,××患者家属。××例,××例内容与当时家属当场记录的内容明显不符。二、被告的诊疗行为存在推定过错情形。被告除存在上述诊疗过错外,还存在可推定过错情形。侵权责任法第六十一条规定,××例资料,但在被告提交法庭的病历资料中,含有他人的诊断报告,说明被告没有如实制作保管病例资料,甚至因治疗对象错误,对患者实施了错误的治疗措施。2017年6月6日心电图报告单,××患者直线心电图,说明患者已经死亡,但××的检查日期却是2017年5月31日,××患者入院时间,说明被告伪造、××历。侵权责任法第五十八条规定了医疗过错推定的三种情形,其中“伪造、篡改或者销毁病历资料”系医疗过错推定的情形之一。三、被告无证据证明其存在免责情形。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(法释2017第20号)第四条规定“医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。本案被告作为医疗机构并未提交确实充分的证据证明其侵权责任法第六十条规定的免责情形,应当对患者浮五一的死亡承担赔偿责任。四、被告邀请的郑州专家,在庭审中也未提交具有××专业能力相关资质,邀请程序是否适当,该专家是否受某医院委派等。被告××原告给该郑州专家5000元红包,也是违规行为,应当退还。综上,被上诉人在对患者浮五一的诊疗行为中,存在过错和可推定过错情形,其过错行为系导致浮五一死亡的主要原因,应当对浮五一的死亡承担主要责任。原判认为上诉人证据证明被上诉人存在过错和过错与患者浮五一之间存在因果关系,属认定事实错误、举证责任分配错误、适用法律错误,二审应予纠正,判决支持上诉人的诉讼请求。河科大二附院辩称：一、答辩人诊疗行为符合医疗行为规范,不存在医疗过错。1、患者到答辩人处治疗时病情危重,管辩人已经告知患者家属可以选择转院,××人可能存在一定风险,同时也可以联糸省会专家来我院进行手术治疗,××患者家属选择住院治疗让医院联系省会专家。在一审庭审中,患者家属浮江也表示,××患者家属可以转院或请省会专家治疗,××患者家属同意后,××患者进行手术,因此请省会专家来答辩人处治疗是患者家属自主选择的结果,医院不存在延误的情形。2、患者手术后,手术过程顺利(但并不意味着患者预后较好),××ICU病房花费高,经济条件有限及探视不方便为由,××患者转至普通病房,××患者病情基本稳定,符合转至普通病房情形,但医院告知患者家属,患者目前病情仍为重危,随时存在呼吸、心脏骤停风险,如病情变化××再次转入ICU治疗,患者家属表示理解。因此医院不存在病情判断有误的情形。3、关于冰毯和吸痰事宜,××患者体温过高,医务人员对患者进行冰毯治疗,××患者身体冰凉为由××医院撤掉冰毯。医务人员对患者进行吸痰时,××患者表情痛苦、××患者吸痰,患者家属浮江在一审庭审中表示做儿女的,见不得父母这么痛苦,××对患者进行了一次吸痰。××患者家属浮江亲口陈述(详见一审庭审笔录)。4、患者转到普通病房后,答辩人科室高度重视,并多次巡视病房,上诉人所称答辩人医护人员不管不顾,延误治疗与客观事实不符。二、答辩人不存在伪造、××例情况。在一审庭审中,答辩人提供了患者的所有病例材料,上诉人所称的“他人病例资料”的背面有患者入院的费用明细,××患者计算费用,××没有纸张,××例材料作为了计算费用的“载体”,对整个治疗过程没有任何影响。在没有任何证据的情况下,上诉人不能仅凭自己的一面之词,就认定答辩人伪造或××例的行为。三、患者家属存在不配和医疗机构诊疗的行为。在一审庭审中,根据患者家属浮江陈述,存在××撤去冰毯、因吸痰导致患者难受拒绝吸痰、医院抢救时间过长等不配合诊疗行为情况,××答辩人已经进到了合理的诊疗义务,不应承担赔偿责任。四、患者的去世,××原因造成,答辩人不应当承担赔偿责任。法院受理案件后,答辩人积极配合法院查清事实,经一审法院两次委托鉴定机构对诊疗行为与患者死亡之间的因果关系进行鉴定,鉴定机构均予以退回,××患者家属在答辩人书面告知尸检时,明确表示拒绝尸检,因此不能证明答辩人在诊疗行为中存在医疗过错,不应当承担赔偿责任,一审法院认定事实清楚,依法应予以维持。综上,请法院依法查明事实,驳回上诉人上诉请求,维护答辩人合法权益。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江向一审法院起诉请求：1、判令河科大二附院赔偿李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江死亡赔偿金、丧葬费共287342元[（死亡赔偿金382490元+丧葬费27998元）×70%]，精神抚慰金5万元，返还医疗费46000元，以上共计3883342元；2、诉讼费由河科大二附院承担。一审法院认定事实：1.患者浮五一于2017年5月31日11时00分以“意识不清1小时”为主诉入住河科大二附院神内一病区。入院诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室出血；3.3级高血压病极高危；4.应激性溃疡；5.坠积性肺炎；6.动脉瘤？。浮五一于2018年6月1日在河科大二附院行超选血管造影、颅内动脉瘤栓塞、颅内支架植入术。浮五一术前诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室出血；3.3级高血压病极高危；4.应激性溃疡；5.坠积性肺炎；6.前交通动脉瘤。手术经过显示：浮五一在全身麻醉下行超选血管造影、颅内动脉瘤栓塞、颅内支架植入术。麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒术区皮肤，铺无菌巾单，导丝交换更换为6F动脉鞘。高压灌注连接良好。透视监测，导丝引导下导引导管超选入颈内动脉到位。支架导管塑性，微导丝塑性。路图下超选血管，微导丝引导支架微导管入右侧大脑前动脉远端。另一微导丝栓塞微导管塑性后，超选血管造影，路图下××微导管头端置于动脉瘤瘤颈处。撤出微导丝，支架入支架微导管半释放备用。3D弹簧圈通过栓塞导管释放，成篮良好，填充弹簧圈填塞动脉瘤，释放支架，应用抗血小板药物替罗非班注射液。继续栓塞动脉瘤至致密。复查造影见载瘤动脉通畅，动脉瘤致密栓塞。解脱支架。观察后标准正位造影，无异常。撤出导管，留动脉鞘，带口插管送重症监护室。多观察生命体征及神志，右下肢情况，继续泵控抗血小板药物替罗非班注射液。再次与家人沟通，充分讲明术后血管闭塞、动脉瘤再次出血、脑血管痉挛、脑积水等近期、中期、远期并发症。6月5日9时17分转出记录显示浮五一转出科室为ICU。诊疗经过为：浮五一入院后完善相关检查明确诊断；给予吸氧、心电监护；脱水降颅压，减轻脑细胞水肿，止血，稳定血压，维持水电解质酸碱平衡，对症支持治疗；××患者病情危重，转入我科治疗；于2017年6月1日在全麻下行颅内动脉瘤栓塞、颅内支架植入术，术后继续给予吸氧、心电监护，降颅压，稳定血压，止血，抗血小板等综合治疗。目前浮五一病情好转，转入神经内科继续治疗。目前诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.脑室出血；3.3级高血压病极高危；4.应激性溃疡；5.坠积性肺炎；6.前交通动脉瘤；7.颅内动脉瘤栓塞、颅内支架植入术后。转科目的及其注意事项为继续治疗；密切观察血压及颅内压变化。6月5日转入记录显示浮五一转出科室为ICU。转科目的为浮五一颅内积血仍较多，存在轻度脑积水，转科给予脑脊液置换颅内积血，减轻脑积水。转入诊疗计划为：1.给予完善D二聚体、心肌坏死标志物四项等检查；2.给予脑脊液置换清除颅内积血，改善脑积水情况；密切观察血压及颅内压变化。6月5日10时10分在病室行腰椎穿刺术及脑脊液置换术，术前已向家属说明腰穿、脑脊液置换术目的是诊断和治疗疾病，家属同意并签字。整个操作过程顺利，浮五一生命体征平稳。嘱去枕平卧6小时以上。6月6日3时55分浮五一出现病情变化，呼吸心跳骤停，双侧瞳孔散大固定，直径约5.0㎜，对光反射消失，血压及血氧饱和度均测不出，心电图检查呈一直线，急行胸外心脏按压，同时应用多巴胺针静注，交替应用呼吸兴奋剂、新三联针推注。至6月6日4时25分仍无自主呼吸及心跳，于家属沟通后停止抢救，宣告临床死亡。死亡诊断为：1.呼吸循环衰竭；2.肺栓塞；3.蛛网膜下腔出血；4.脑室出血；5.3级高血压病极高危；6.应激性溃疡；7.坠积性肺炎。浮五一死亡后，河科大二附院告知浮五一家属对浮五一做尸体解剖，但浮五一家属浮景姣称因不想让浮五一再受二次伤害，未同意做尸体解剖。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江认为河科大二附院的诊疗行为存在过错，故诉至该院，引发本案纠纷。2.案件审理过程中，李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江于2018年4月22日申请司法鉴定，请求对河科大二附院的诊疗行为是否有过错、诊疗行为与浮五一死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定，并鉴定河科大二附院是否尽到了说明义务、取得了李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江书面同意的义务。经该院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心对此委托事项进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年11月16日发出[2018]医鉴字第409号《不予受理告知书》称“洛阳市西工区人民法院委托我中心的浮五一与河科大二附院医疗损害责任纠纷鉴定一案，于2018年11月12日收到补充材料后经审查材料并讨论，本案针对病历材料患者方存在真实性争议，我中心难以完成鉴定委托事项。根据《司法鉴定程序通则》相关规定，我鉴定中心予以不予受理处理，送检材料一并退还洛阳市西工区人民法院”。之后该院又委托司法鉴定科学研究院质量管理处对李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江的委托事项进行鉴定，司法鉴定科学研究院质量管理处于2018年12月26日发出《退卷函》称“洛阳市西工区人民法院委托本院对“患者浮五一死亡医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定，送鉴材料已阅。经本院相关专业鉴定人研究，认为本案缺少被鉴定人浮五一死亡后的尸体解剖报告，仅就现有材料无法进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款之规定，决定不予受理，故退卷”。3.李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江提供洛阳市公安局西工派出所于2017年9月18日出具的《证明》一份，显示“浮五一，男，汉族，身份证号；其妻李新爱，女，汉族，身份证号；其长女浮景姣，女，汉族，身份证号；其二女浮莹莹，女，汉族，身份证号；其子浮江，男，汉族，身份证号；浮五一与李新爱系夫妻关系，浮五一、李新爱与浮景姣、浮莹莹系父女、母女关系，浮五一、李新爱与浮江系父子、母子关系”。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江提供洛阳市公安局西工派出所于2017年12月25日出具的《证明》一份，显示“兹原有我辖区居民浮习成，男，1899年6月24日出生，户口于1992年1月死亡注销”。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江提供洛阳市公安局重庆路派出所于2017年12月22日出具的《注销证明》一份，显示“杨改枝，女，汉族，身份证号，已死亡注销”。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江称浮习成、杨改枝系浮五一父母，均已去世。4.庭审时，李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江××申请专家证人出庭。法庭告知李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江需在限定期限内××申请专家证人出庭的书面理由、证明内容、专家证人身份资质情况提交法庭后，法庭再决定是否准许。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江未在限定期限内提交上述材料。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。浮五一在河科大二附院进行诊疗，河科大二附院应当按照诊疗规范为其进行诊疗。河科大二附院的诊疗行为如果存在过错、造成损害的应当承担过错赔偿责任。本案中，李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江××河科大二附院进行过错损害赔偿，那么作为原告其需举证证明河科大二附院存在医疗过错行为造成浮五一死亡，及该医疗过错行为与浮五一死亡之间的因果关系。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江认为河科大二附院延误治疗，××浮五一从重症监护室转至普通病房，护理及救治行为不当等，存在过错，是造成浮五一死亡的原因。上述问题均涉及医学专业知识，需经过专业机构进行分析鉴定才能得出评判依据。该案件两次就重要事宜移送鉴定机关进行鉴定，鉴定机关以“病历材料患者方存在真实性争议”“缺少浮五一死亡后的尸体解剖报告，仅就现有材料无法进行鉴定”为由被退案。河科大二附院已经告知原告对浮五一进行尸体解剖，原告因自身原因未同意解剖，导致该案件无法进行司法鉴定，无法得出相关鉴定意见，故不能查清河科大二附院在为浮五一治疗期间是否存在医疗过错。李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江也并未进一步举证证明河科大二附院的医疗行为有过错××与浮五一死亡结果之间的因果关系，未完成举证义务，××李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江的诉讼请求证据不足，故不能得到支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江的诉讼请求。本案受理费2416元，由李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害责任归责原则是过错责任原则。在医疗损害责任纠纷中,医疗机构的诊疗行为是否存在过错,以及诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小,是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实,而上述问题系高度专业性问题,必须借助医学专家根据病案资料,结合专业知识做出综合评判。在双方对河科大二附院是否存在医疗过错存在争议的情况下,一审法院以李新爱等人的申请，两次委托鉴定机构对“河科大二附院是否存在医疗过错,诊疗行为与浮五一死亡是否存在因果关系等”进行司法鉴定，而鉴定机关以“病历材料患者方存在真实性争议”“缺少浮五一死亡后的尸体解剖报告，仅就现有材料无法进行鉴定”为由被退案，使得本案关键事实不能查清，导致一审法院无法对河科大二附院的诊疗行为作出评价。上诉人李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江认为河科大二附院的诊疗行为存在过错应当承担赔偿责任的理由，其负有提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，因其未能提供相应证据证明其主张,李新爱等人应承担对其不利的法律后果。另，李新爱等人以患者心电图的日期标注不一致认为河科大二附院存在伪造和××历资料情形，因河科大二附院已对此作出较为合理解释，××上诉人未提交其他有效的证据证明河科大二附院存在伪造和××历资料之情形，该上诉理由本院亦不予采信。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，原判决驳回李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江诉讼请求并无不妥，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2416元，由上诉人李新爱、浮璟姣、浮莹莹、浮江负担。本判决为终审判决。审判长  李庆刚审判员  王 睿审判员  衡宏波二〇二〇年四月七日书记员  邱云静