广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2019）粤2071民初25329号原告：吕国宽，男，1978年5月4日出生，汉族，住广东省封开县**************，公民身份号码441************014。委托诉讼代理人：洪秋映，女，1984年7月19日出生，汉族，住广东省中山市火炬开发区*********，公民身份号码442************367，系原告吕国宽的妻子。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市*******、岐关西路13号二层商铺、岐关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码914************322。主要负责人：冯冠华，该公司总经理。委托诉讼代理人：黄杰华，该公司员工。第三人：谭建安，男，1969年9月18日出生，汉族，住广东省中山市****************，公民身份号码440************078。委托诉讼代理人：谭幼雯，女，1994年4月14日出生，汉族，住广东省中山市****************，公民身份号码442************043。原告吕国宽诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山支公司）、第三人谭建安财产保险合同纠纷一案，本院于2019年9月24日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年11月19日公开开庭进行了审理。原告吕国宽的委托诉讼代理人洪秋映、被告太平洋财保中山支公司的委托诉讼代理人黄杰华以及第三人谭建安的委托诉讼代理人谭幼雯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕国宽向本院提出诉讼请求：被告太平洋财保中山支公司赔付原告吕国宽支出的医疗费47844.82元、丧葬费46000元，以上合计93844.82元。事实理由如下：粤T*****号车辆系中山市中健药业有限公司（以下简称中健药业公司）所有，该车于2018年12月4日在太平洋财保中山支公司处投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和商业险，商业险投保险种包括保额为500000元的第三者责任保险（含不计免赔）等，保险期间自2018年12月31日至2019年12月30日。2019年7月22日11时42分，吕国宽驾驶粤T*****号车辆执行公务时，行驶至中山市南朗镇S111省道84KM+500M路段与行人谭振权发生碰撞事故，事故造成谭振权受伤经抢救无效死亡。根据中山市公安局交通警察支队南朗大队作出的道路交通事故认定书，吕国宽应承担事故全部责任。事后吕国宽（含保险）垫付了医疗费67844.82元、丧葬费46000元，合计113844.82元。太平洋财保中山支公司应对上述费用承担保险赔偿责任。被告太平洋财保中山支公司辩称，一、中健药业公司向我司投保了粤T*****号车辆的交强险及商业险，被保险人为中健药业公司，根据合同相对性原理，吕国宽无权主张本案权利。二、太平洋财保中山支公司已分别在交强险和商业险内各垫付了医疗费10000元。关于医疗费，吕国宽应当提供病历、用药清单等证实实际金额，我司将按照保险合同约定，在《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用用药内承担保险责任。关于丧葬费，请法院依法审核。第三人谭建安述称，吕国宽主张的费用并非其本人支付，而是由中健药业公司垫付的，包括医疗费47844.82元及丧葬费46000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：中健药业公司是粤T*****号车辆的车主，该车在太平洋财保中山支公司投保了交强险（有责赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元）和第三者责任险（保险金额为500000元，含不计免赔率险）等，太平洋财保中山支公司经审核后签发了保险单，保险期间自2018年12月31日0时至2019年12月30日24时。保险单所适用的《机动车综合商业保险示范条款》中第二十二条约定：“保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分负责赔偿。”第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分……”上述免责条款以加粗、加黑字体标识。太平洋财保中山支公司提交的投保单“投保人声明”处载明：“本投保人已经收到了条款全文及投保告知书，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的条款的概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解……”中健药业公司在该声明“投保人签章”处签章确认。2019年7月22日11时42分，吕国宽驾驶粤T*****号车辆沿S111省道由翠亨往南朗方向行驶，当车辆行驶至中山市南朗镇S111省道84KM+500M（崖口化美村口）路段时适遇行人谭振权经人行横道由右（崖口工业区）往左（化美村）横过道路，双方避让不及发生碰撞而肇事，事故造成车辆损坏及谭振权受伤，谭振权后被送往中山市中医院抢救无效于2019年7月31日12时15分死亡。中山市公安局交通警察支队南朗大队出具道路交通事故认定书，认定吕国宽应承担事故全部责任。谭振权在中山市中医院住院期间共花费医疗费77844.82元，其中吕国宽支付了47844.82元、太平洋财保中山支公司在交强险医疗费用赔偿限额内支付了10000元、在商业第三者责任险范围内支付了10000元。2019年8月15日，经中山市公安局交通警察支队南朗大队调解，作为谭振权家属的谭建安与吕国宽达成协议，由吕国宽垫付谭振权的丧葬费46000元，该款吕国宽已实际支付。2019年9月24日，吕国宽提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，诉讼过程中，太平洋财保中山支公司主张在医疗费中扣减超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，为此其提供了广东清竹司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书。司法鉴定意见书系太平洋财保中山支公司委托广东清竹司法鉴定所所作出，委托事项为对医疗费用自费项目进行评定及法医临床鉴定文证审查，根据谭振权的病历资料、医疗费票据及费用清单等，广东清竹司法鉴定所核实谭振权2019年7月22日至7月31日在中山市中医院住院列支总费用73569.3元，检查费用共7606.8元，甲类药物共7689.38元，乙类药物共6318.29元。吕国宽认为医生用药均是治疗所必须的，太平洋财保中山支公司的格式条款并不合理，应承担全额赔付保险金的责任，其对广东清竹司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书也不予确认。另，太平洋财保中山支公司申请对谭振权因交通事故产生的医疗费用按《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用进行区分鉴定，因太平洋财保中山支公司本已负有核损义务及核损的能力，其也举证了相关证据，为节省司法资源，本院对该鉴定申请不予准许。又查明，中健药业公司向本院提交书面说明，称涉案交通事故的相关费用已由吕国宽垫付，故中健药业公司同意吕国宽主张相应权利。本院认为，中健药业公司为其所有的粤T*****号车辆向太平洋财保中山支公司投保，太平洋财保中山支公司予以承保并出具保单，双方之间成立保险合同关系，且双方的保险合同内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。涉案事故属于保险事故，吕国宽作为车辆所有人允许的驾驶人，其在事故发生后向受害第三人垫付了赔偿款，且中健药业公司亦同意由吕国宽主张相关保险权益，故吕国宽有权向太平洋财保中山支公司主张保险金请求权。关于吕国宽主张的其垫付的谭振权的医疗费47844.82元及丧葬费46000元，有相应的发票和收据予以证实，本院予以采信。对于太平洋财保中山支公司要求在医疗费中扣减超出保险合同约定的费用标准部分的抗辩意见，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”太平洋财保中山支公司虽举证广东清竹司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书，证明谭振权的部分医疗支出超出了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准，但其未能举证该基本医疗保险范围外的医疗项目支出，在基本医疗保险中有可替代的、疗效类似的医疗项目或药品，亦未能证明谭振权使用的自费医疗超出基本医疗保险同类医疗费用标准；而且谭振权受伤后在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均由医生决定为治疗所需，并无过度医疗、滥用药物等情形，故本院对于太平洋财保中山支公司该项抗辩意见不予采信。关于丧葬费，按2018年广东省全省国有单位在岗职工平均工资计算六个月,即106579元/年÷12个月×6个月＝53289.5元，吕国宽垫付的费用未超出法律规定，本院依法确认。上述费用合计93844.82元，应由太平洋财保中山支公司在商业第三者责任险范围内赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告吕国宽支付保险金93844.82元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为1073.06元（原告吕国宽已预交），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告吕国宽）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  黄小玲二〇二〇年三月二十三日书记员  王姿雅黄慧珍