云南省永胜县人民法院民 事 判 决 书(2020)云0722民初205号原告：永胜县医疗保障局，住所地：永胜县永北镇沧阳路西边山路口。负责人：海志敏，职务：局长。委托诉讼代理人（特别授权）：谢昇，男，汉族，1968年10月26日出生，大专文化，云南省永胜县人，永胜县医疗保障局副局长，住永胜县。委托诉讼代理人（特别授权）：高吉祥，云南灵源律师事务所律师。被告：刘你生，男，彝族，1967年9月6日出生，小学文化，云南省永胜县人，农民，住永胜县。原告永胜县医疗保障局诉被告刘你生不当得利纠纷一案，本院于2020年2月19日立案受理后，适用简易程序，于2020年4月13日公开开庭进行了审理。原告永胜县医疗保障局的委托诉讼代理人谢昇、高吉祥，被告刘你生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告永胜县医疗保障局向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告返还原告医保资金人民币219144.28元（其中基本医保资金177187.1元、大病保险资金41957.18元）；2、案件受理费由被告承担。事实和理由：2017年、2018年被告外出到广东省东莞市台升家具有限公司务工期间，广东省东莞市台升家具有限公司为其办理了职工医疗保险，同时被告在永胜县也办理了城乡居民医疗保险。被告在广东省东莞市台升家具有限公司打工期间因双裸关节外伤性损伤、高尿酸血症等多种疾病。在2017年9月19日至2018年10月17日期间，在东莞市大岭山医院住院治疗12次，在东莞市第三人民医院住院治疗1次，合计支出医疗费293336.4元。出院时被告已报销职工医疗保险合计233524.91元。被告出院后在永胜县社会保障服务中心分别报销12次，共计报销医疗保险资金219144.28元。2019年2月原告在开展2019年第一季度专项稽查暨打击欺诈骗取医疗保障资金专项行动中发现被告住院医疗费用已经在广东省东莞市大岭山医院结算报销，被告有重复报销医疗保障资金的嫌疑。经原告发函至东莞市大岭山医院核实，东莞市大岭山医院回函证明被告在东莞市大岭山医院的住院医疗费已经在该医院出院时已结算报销。原告于2019年5月17日向被告发出《关于退回医保资金的通知》，2019年5月18日派工作人员要求被告退回重复保障的资金，2019年5月24日向羊坪乡社会保障服务中心发出《永胜县医疗保障局关于退回重复报销医保资金的通知》，但被告均未退回重复报销的医保资金。2019年6月28日原告以被告涉嫌其诈骗保案件移送永胜县公安局，2019年9月16日公安局作出不予立案决定通知书。综上，被告无合法依据，取得不当利益，拒不返还的行为侵害了原告的合法权益，原告诉讼至法院，请求判如所请。原告当庭补充：被告已经赔付了3000元，扣减后被告还应赔付216144.28元。被告刘你生辩称，一、被告主观上没有骗取、侵占原告资金的故意，被告的报销申请行为，是基于双方之间的城乡居民医疗保险合同关系。被告2017年、2018年在广东省东莞市台升家具有限公司打工期间，公司为被告办理了职工医疗保险，同时被告也在户籍地永胜县办理了城乡居民医疗保险。被告在台升家具公司打工期间受伤，后在东莞市大岭山医院、东莞市第三人民医院住院治疗支出医疗费293336.40元，出院时合计报销职工医疗保险233524.91元。后，被告将12次治疗的相关单据交给永胜县社会保障服务中心工作人员进行报销，原告的工作人员亦没有向被告说明新农合和职工医疗保险只能选择其一报销，便对被告提供的相关单据按照规定进行了报销，原告主观上不存在骗取或侵占原告资金的故意。二、被告对永胜县社会保障服务中心12次报销的医疗保险资金219144.28元予以认可，但报销的所有医疗保险资金被告都用于治病，现无偿还能力，请求酌情考虑被告的实际困难，允许被告分期偿还。三、由于原告工作人员的失职行为，才导致医疗保障资金被多次报销，且被告主观上没有过错，不应承担本案诉讼费。四、2019年12月被告已赔付3000元，应当予以扣减。为支持其事实理由及诉请，原告向本院提交如下证据：证据一、统一社会信用代码证书复印件一份，拟证明原告的诉讼主体资格。证据二、羊坪乡刘你生2017年-2018年住院报销汇总1页、被告在广东省东莞市大岭山医院、广东省东莞市第三人民医院的病历、医疗费清单、报销单据等，拟证明被告在广东省东莞市大岭山医院、广东省东莞市第三人民医院住院治疗的经过及在广东省东莞市大岭山医院住院报销医疗费合计233524.91元，在永胜县医疗保障局报销医疗费219144.28元。证据三、永胜县医疗保障局关于请求调查刘你生住院情况的函及回件，拟证明被告刘你生在广东省东莞市大岭山医院产生的医疗费用已经报销。证据四、《关于退回医保基金的通知》、永胜县医疗保障调查笔录一份、《永胜县医疗保障局关于追回羊坪乡刘你生重复报销医保基金的通知》、《关于羊坪乡水柯乐村参保人刘你生涉嫌欺诈骗保案件移送的函》、送达回执，拟证明原告要求被告退还重复报销的医保基金及进行报案的事实。证据五、受案回执、不予立案通知书，拟证明原告以被告涉嫌刑事犯罪移送公安机关，公安机关作出不予立案受理的决定。经质证，被告刘你生对原告提交的上述证据均无异议。经审查，本院认为原告提交的上述证据来源合法，内容真实，与本案具有关联性，应予认定。被告刘你生向本院提交下列证据：困难申请书一份，拟证明被告经济困难，不能一次性偿还，请求分次偿还。经质证，原告认为被告提交的困难申请不应作为证据使用，该申请是向法院申请困难补助的。经审查，本院认为被告提交的证据不符合证据的三性要求，不予认定。综上，根据原、被告陈述及本院审查确认的证据，本院认定本案法律事实如下：2017年、2018年被告到广东省东莞市打工，打工期间被告刘你生所在公司为其办理了职工医疗保险，同时被告在永胜县也办理了城乡居民医疗保险。被告在打工期间，因双踝关节外伤性损伤、高尿酸血症等疾病，在2017年9月10日至2018年10月17日期间在东莞市大岭山医院住院治疗12次，在东莞市第三人民医院住院治疗1次，合计支出医疗费293336.4元，被告报销职工医疗保险合计233524.91元。被告出院后又分多次在永胜县社会保障服务中心进行报销，共计报销医疗保险资金219144.28元。2019年5月17日、18日原告要求被告退回重复报销的医疗保险资金219144.28元。2019年8月16日原告以被告涉嫌侵占，将案件线索移送永胜县公安局，2019年9月16日永胜县公安局作出不予立案通知书。现原告认为，被告重复报销医疗保险资金219144.28元，构成不当得利，应予返还。另查明，2019年11月15日被告刘你生向原告返还人民币3000元，2020年4月13日被告刘你生向原告返还人民币20000元。本院认为，《云南省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法》第八条规定，参保（合）人员流动就业，同时参加两种以上医疗保障关系的，在办理转移接续基本医疗保障关系时，由社会（医疗）保险经办机构征求本人意见确定保留其中一个基本医疗保障关系，相应的缴费年限不重复计算。重复保险期间入院发生的医疗费用，参保（合）人员选择一种保障制度保险，不得重复享受待遇。本案被告在2017年9月10日至2018年10月17日期间产生医疗费293336.4元，报销职工医疗保险费233524.91元后，又以永胜县城乡居民基本医疗保险向原告进行报销，报销医疗保险费219144.28元，被告刘你生的前述行为违反了该规定，且给原告造成了损失，构成不当得利，故原告要求被告返还人民币219144.28元，具有事实法律依据，应予支持。2019年11月15日被告向原告返还3000元，2020年4月13日被告向原告返还20000元，应予以扣减，扣减后，被告还应向原告返还196144.28元。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第九十二条，《中华人民共和国民法总则》第一百二十二条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告刘你生于本判决生效后十五日内向原告永胜县医疗保障局返还人民币196144.28元。案件受理费人民币4588元，减半收取2294元，由被告刘你生负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省丽江市中级人民法院。双方均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后，法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审判员  陈正芳二〇二〇年四月十六日书记员  杨晓薇