江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0281民初13号原告：江阴鼎威新型建材有限公司，住所地江阴市华士镇。法定代表人：朱正洪，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡仁道，安徽金六州律师事务所律师。被告：国任财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市隐秀路。法定代表人：邓永东,该公司总经理。委托诉讼代理人：王昊，该公司员工。原告江阴鼎威新型建材有限公司（下称鼎威公司）诉国任财产保险股份有限公司无锡中心支公司（下称国任公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案后，于2020年4月1日公开开庭进行了审理。原告鼎威公司委托诉讼代理人胡仁道、被告国任公司委托诉讼代理人王昊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鼎威公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告理赔原告垫付的医药费14392元，垫付的工伤保险待遇款145000元，合计159392元；2、本案的案件受理费由被告承担。事实及理由：2018年2月26日,原被告双方签订了一份《雇主责任保险合同》，保险期限自2018年2月26日0时起至2019年2月25日24时止。他公司员工宋朝阳于2018年9月27日17时许，下班途中发生非本人主要责任的交通事故受伤，后认定为工伤，鉴定为九级伤残。江阴市总工会劳动争议调解中心调解原告赔付除医药费外工伤保险待遇145000元。他公司多次要求被告理赔，被告迟迟不予赔付。被告国任公司答辩称：伤残赔偿金的计算方式错误，应为死亡伤残限额80万*九级伤残比例18%计算得144000元。本次事故并非雇主责任险约定的保险责任，不属于雇主责任险赔偿范围，不应由他公司承担，请求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2018年2月24日,鼎威公司与信达财产保险股份有限公司无锡中心支公司（现名称变更为国任公司）签订了《雇主责任保险合同》，保险期限自2018年2月26日0时起至2019年2月25日24时止。保险明细表第六条内容为：“附加险/附加条款：（具体内容后附）1、境内公出及上下班途中附加条款”。保单特别约定：伤残赔偿金，计算方式为死亡伤残限额80万*伤残等级对应比例；误工费，为3000元/30*（实际暂时丧失工作能力天数-3天）；医疗费用，在医保范围内，免赔100元后按照90%赔付医疗费用。2018年9月27日17时许,鼎威公司员工宋朝阳下班途中发生交通事故受伤。2018年9月29日，江阴市公安局交通警察大队作出第320281420180033991号《道路交通事故认定书（简易程序）》，该认定书记载的主要事实宋朝阳驾驶电动自行车沿江阴市华士镇华陆路行驶时因避让其它车辆倒地受伤，但未认定事故责任。鼎威公司在宋朝阳治疗期间垫付医药费为14392元。2018年10月4日起，江阴市第四人民医院共出具疾病（休息）证明单3份，累计休息时间共3个月。2019年3月6日，江阴市人力资源和社会保障局作出澄人社工伤认（2018）第5205号《认定工伤决定书》，认定宋朝阳此次受伤属于工伤。2019年10月23日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出锡劳工鉴澄（2019）2518号《无锡市劳动能力鉴定通知书》，鉴定结论：致残程度为九级。2019年11月13日，江阴市总工会劳动争议调解中心经调解作出澄工劳调字2019-140《调解协议书》，鼎威公司告一次性支付宋朝阳除医疗费外的各项工伤待遇145000元，协议达成后，鼎威公司支付了上述款项或，鼎威公司要求国任公司理赔未果，形成此讼。审理中，鼎威公司对其公司垫付的14392元医疗费同意按扣除100元后的90%赔付，同时陈述已支付的14500元包括伤残补助金、医疗补助金、误工费等。上述事实有雇主责任保险保单、疾病（休息）证明单、道路交通事故认定书、工伤决定书、鉴定通知书、调解协议书、当事人陈述等在卷予以佐证。本院认为：一、本案所涉的保险合同合法有效，信达财产保险股份有限公司无锡中心支公司应当按照合同约定承担保险责任，名称变更后由国任公司承担保险责任。对于国任公司提出的按照职工雇主责任险（2012版）条款、雇主责任保险附加险（2009版）条款的规定，本次事故不是无本人责任或非本人主要责任的道路交通机动车事故，不属于雇主责任险的抗辩意见，本院不予支持，理由如下：1、案涉保单特别约定本保单包含上下班途中附加条款，未尽事宜适用信达职工雇主责任险（2012版）条款。故雇主责任险（2012版）条款责任免除第五条第（四）项条款不适用于本次事故；2、国任公司未对职工雇主责任险条款、雇主责任保险附加险适用不同年度版本作出合理解释，且未提供相应证据证明雇主责任保险附加险（2009版）条款为案涉保险合同的附加条款；3、雇主责任保险附加险（2009版）条款对上下班途中遭受意外事故限制为不是无本人责任或非本人主要责任的道路交通机动车事故，国任公司未提供相应的证据证明在鼎威公司投保时已就该条款对鼎威公司进行了提示或者明确说明；4、鼎威公司当庭明确未收到雇主责任保险附加险（2009版）条款，国任公司也未举证证明其向鼎威公司送达了该条款，而且江阴市人力资源和社会保障局也认定宋朝阳此次受伤属于工伤，鼎威公司已经垫付相关款项，国任公司应当赔偿。二、对于鼎威公司主张的垫付医疗费14392元，国任公司提出医疗费用理赔款应扣除10%非医保费用的抗辩意见，无法律依据，本院不予支持，故国任公司应承担此赔付责任，鼎威公司同意按照约定免赔100元后按90%赔付医疗费用理赔款计12862.8元。三、对于国任公司提出的伤残赔偿金应为80万*九级伤残比例18%计算得144000元的意见，与保单相符，本院予以采纳。鼎威公司主张的垫付工伤待遇款145000元，采用了伤残费用及误工费一起处理的办法，按照国任公司认可伤残赔付限额144000元及保单约定的误工费限额8700元〔3000*（90-3）天〕，该主张未超过伤残赔偿金及误工费两者的赔付总额，故本院依法予以支持，国任公司应按照保单约定赔付伤残费用及误工费理赔款合计145000元。综上，国任公司应支付鼎威公司保险理赔款为医疗费用理赔款12862.8元、伤残费用及误工费理赔款合计145000元，以上共计156862.8元，超出部分本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、国任财产保险股份有限公司无锡中心支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付江阴鼎威新型建材有限公司保险理赔款156862.8元；二、驳回江阴鼎威新型建材有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1743元（江阴鼎威新型建材有限公司已预交），由江阴鼎威新型建材有限公司负担30元，国任财产保险股份有限公司无锡中心支公司负担1713元，于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴鼎威新型建材有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员  张勇二〇二〇年四月十五日书记员  徐霞附：相关法律、司法解释条文1、《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的安诚保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。