四川省雅安市雨城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1802民初348号 原告：陈马丽，女，1956年3月23日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区。 委托诉讼代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律服务工作者。 被告：中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司，营业场所：四川省雅安市雨城区熊猫大道58号4栋附20号-24号。 负责人：刘守承，系该公司总经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：石小勇，男，1975年8月19日出生，汉族，住四川省雅安市雨城区，系该公司员工。 原告陈马丽与被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司（以下简称：中华财险雅安支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告陈马丽委托诉讼代理人蔡武，被告中华财险雅安支公司委托诉讼代理人石小勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 陈马丽向本院提出诉讼请求：1.判令中华财险雅安支公司向其支付保险金27,130元；2.诉讼费由中华财险雅安支公司承担。事实和理由：2018年6月16日，陈马丽购买了由中华财险雅安支公司销售的“中华吉祥无忧激活卡（2015版）”保险单一份，保单载明：意外伤害残疾保险金20,000元，意外医疗保险金5,000元，意外住院补贴保险金5,400元；保险期间自2018年6月17日0时起至2019年6月16日24时止。2019年6月4日11时20分许陈马丽驾驶川T124956号电动车行驶至雅州大道万达广场附近时与叶纪龙驾驶的川TJL566号小型轿车发生碰撞，造成陈马丽受伤及两车受损的交通事故。经公安交警认定，叶纪龙负此次事故全部责任，陈马丽不负此次事故责任。陈马丽因此次交通事故产生医疗费50,579.07元，其伤残等级经四川元鼎司法鉴定所评定为十级伤残，残疾赔偿金经雨城区人民法院（2019）川1802民初2527号判决书确定为56,467.2元。针对陈马丽的理赔申请，中华财险雅安支公司电话答复仅赔付800元，导致本案纠纷的发生。 为支持其诉讼请求，陈马丽依法向本院提交了陈马丽身份证复印件、中华财险雅安支公司企业信用信息查询单、中华吉祥无忧激活卡（2015版）保险单、道路交通事故认定书、雅安市人民医院出院证明书、医疗费用发票、四川元鼎司法鉴定所川元鼎〔2019〕临鉴字第233号《司法鉴定意见书》、雨城区人民法院（2019）川1802民初2527号《判决书》、理赔申请等证据，拟证明双方主体适格，中华财险雅安支公司应当按照保单约定赔付陈马丽保险金27,130元的事实。 中华财险雅安支公司辩称，认可陈马丽在本案中主张的事实，但陈马丽的损失在交通事故中已经得到全额赔付，根据保险人不能重复获利的原则，中华财险雅安支公司对陈马丽的伤残赔偿金及医疗费用不予赔付；陈马丽购买的“中华吉祥无忧”人身保险，其保单中已明确载明了保险内容、理赔比例、执行标准和每次住院补贴给付天数以60天为限，根据职业类别划分，陈马丽驾驶电动自行车时发生意外伤害保险事故理赔系数为0.4，故陈马丽的住院补贴应为60天×30元×0.4=720元；根据保险合同约定伤残等级鉴定应按照《人身保险伤残评定标准》，故申请按照《人身保险伤残评定标准》对陈马丽的伤残等级重新进行鉴定，并按照比例予以理赔；相关评残标准及特别约定已采用对字体进行加黑加粗的方式进行了提示，不论保单手写内容是否由陈马丽本人书写，陈马丽交纳保险费的行为表明保单内容是其真实意思表示，应当推定陈马丽已知晓保单相关条款，表明中华财险雅安支公司已经履行了免责提示和告知义务。 中华财险雅安支公司未向本院提交证据。 陈马丽举示的上述证据，均符合证据的三性原则，且已经形成证据的锁链并能够印证本案的基本法律事实，本院予以采用。至于能否达到证明目的，本院将结合庭审进行综合认定。 根据采用的证据并结合审理中双方的陈述及辩解理由，本院认定本案的基本法律事实如下：2018年6月16日，陈马丽购买了由中华财险雅安支公司销售的“中华吉祥无忧激活卡（2015版）”保险单一份，该保险卡已激活，卡号为：17×××61。保险合同的组成部分有《中华联合财产保险股份有限公司个人综合意外伤害保险条款（2014版）》《中华联合财产保险股份有限公司附件意外伤害住院补贴医疗保险条款》。《中华吉祥无忧激活卡（2015版）》载明：被保险人陈马丽，保险期间自2018年6月17日零时至2019年6月16日二十四时止。意外伤害残疾保险责任20000元、意外医疗保险责任5000元、意外住院补贴保险责任5400元。残疾评定标准以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）为准，各残疾程度对应的给付比例以条款约定的比例为准。保险金额的确定：本公司将按照本保险卡约定的各项金额与被保险人出险时实际从事工作的职业类别所对应的系数之乘积，作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。2011版《职业分类表》中的1-2类（含）职业类别系数为1；3类职业类别系数为0.6；4类职业类别系数为0.4；5类职业类别系数为0.2；6类职业类别系数为0.1；6类以上职业类别保额为0（不承保、不赔付）。特别约定：被保险人驾驶电动自行车时发生意外伤害保险事故，均按4类职业计算给付保险金。意外伤害残疾赔付金额＝意外伤害残疾保险金额×被保险人出险时实际从事工作的职业类别（被保险人有兼职的，以高职业类别为准）所对应的系数×按本保单约定的鉴定标准进行鉴定所确认的残疾等级对应的给付比例。对“意外医疗保险责任”的约定内容为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人每次事故扣除人民币100元（住院）或200元（门诊）免赔额后，按照80%的比例进行补偿。若被保险人已从其它途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额（需提供复印件）按照0免赔100%比例给付保险金”。对“意外住院补贴保险责任”约定为“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在保险人认可的医院住院治疗，保险人以被保险人实际且合理的住院天数减去1天免赔天数后作为给付天数给付意外住院补贴保险金。被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金的给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。每一有效保险年度累计给付天数以180日为限”。本责任项下每天给付的金额为人民币30元乘以职业类别系数……。 2019年6月4日11时20分许陈马丽驾驶川T124956号电动车行驶至雅州大道万达广场附近时与叶纪龙驾驶的川TJL566号小型轿车发生碰撞，造成陈马丽受伤及两车受损的交通事故。经公安交警认定，叶纪龙负此次事故全部责任，陈马丽不负此次事故责任。陈马丽因此次交通事故产生医疗费50,579.07元，其伤残等级经四川元鼎司法鉴定所适用《人体损失致残程度分级》鉴定标准评定为十级伤残。针对陈马丽的理赔申请，中华财险雅安支公司电话答复仅赔付800元，导致本案纠纷的发生。 庭审中，陈马丽主张所购两张保险卡均是中华财险雅安支公司销售人员激活后出售的，所有手写内容均非陈马丽本人书写，中华财险雅安支公司从未向其交付《人身保险伤残评定标准（行业标准）》具体条款，也未就比例赔付等免责条款向其提示和明确说明。 本院认为，依法成立的合同，受法律保护。陈马丽所购买的保险产品“中华吉祥无忧激活卡（2015版）”保险已激活，双方的保险合同关系成立并生效。在保险期间内，陈马丽发生人身意外伤害的情形符合保险合同所约定的中华财险雅安支公司应当承担保险责任的范围。本案的争议焦点为：1.陈马丽的伤残赔偿金及医疗费用在交通事故中得到全额赔付后还能否向中华财险雅安支公司索赔；2.保单中关于鉴定标准以及赔付计算说明中意外住院补贴的计算方法是否对陈马丽有效。为此，本院综合进行剖析。1.《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故，本院对中华财险雅安支公司关于保险人不可重复获利，不予赔偿的抗辩理由依法不予采信；2.保单中关于鉴定标准以及赔付计算说明中意外住院补贴的计算方法等约定，虽未列在“责任免除”章节，但其除外约定的作用在于减轻、限制其对于保险责任的承担，其实质仍然属于“责任免除”条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》等条款，中华财险雅安支公司应当向陈马丽送达并履行提示和说明义务，且必须到达足以使投保人引起注意的程度。保险人提示义务属于主动义务，并不是应投保人要求才产生的被动义务。保险人针对免除责任条款以文字、字体、符号等方式作出的特别标识后，还应当主动向投保人出示、送达该条款，提醒投保人注意该条款的存在，而不是从投保人交纳保费的行为推定其知晓相关条款的内容。中华财险雅安支公司在本案中仅凭投保单引用黑体加粗字等主张已经履行提示和说明义务，但仍未达到《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》对保险公司履行提示和明确说明义务的要求，且未能举证证明其向投保人送达了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所对应的具体条款，故涉案保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对陈马丽不产生法律效力。 关于中华财险雅安支公司的重新鉴定申请，四川元鼎司法鉴定所作为具备鉴定资格的鉴定机构，根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布自2017年1月1日起施行的《人体损伤致残分级》鉴定标准对陈马丽的伤残等级评定为十级，并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的四类人民法院应予准许重新鉴定的情形。故，对中华保险雅安公司申请重新评定伤残等级的申请，本院不予准许。 本院对陈马丽应当获得的保险利益核定如下：1.关于意外伤害残疾保险金，意外伤害残疾保险金是对意外伤害残疾损失的赔付，陈马丽的残疾赔偿金56,467.2元（33,216元/年×17年×10％），超过合同约定意外伤害残疾保险金20,000元的限额，故中华保险雅安支公司应赔付意外伤害残疾保险金20,000元；2.关于意外医疗保险金，陈马丽产生住院医疗费50,579.07元，超过合同约定意外医疗保险金5,000元的限额，故中华财险雅安支公司应赔付意外医疗保险金5,000元；3.关于意外住院补贴保险金，原告住院71天，其意外住院补贴保险金2,130元（71天×30元/天），未超过合同约定意外住院补贴保险金5,400元的限额，故中华财险雅安支公司应赔付意外住院补贴保险金2,130元;合计27,130元。 综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，判决如下： 被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告陈马丽保险金27,130元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取计239元，由被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司负担。此费用原告陈马丽已垫付，被告中华联合财产保险股份有限公司雅安中心支公司在本判决执行时一并支付给原告陈马丽。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  陈健平 二〇二〇年四月二日 书记员  陈倩怡