四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终8074号 上诉人（原审原告）：徐永熙，男，1947年7月24日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。 委托诉讼代理人：涂玉萍，四川原石律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都中医药大学附属医院（四川省中医医院），住所地四川省成都市十二桥39号。 法定代表人：谢春光，院长。 委托诉讼代理人：邓明攀，四川闰则律师事务所律师。 委托诉讼代理人：段强，四川闰则律师事务所律师。 上诉人徐永熙因与被上诉人成都中医药大学附属医院（四川省中医医院）（以下简称中医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2016）川0106民初807号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人徐永熙上诉请求：1．撤销一审判决，依法改判中医附院承担徐永熙各项损失共计21411.7元；2．本案鉴定费、诉讼费均由中医附院承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，缺乏相关的法律依据，徐永熙在中医附院进行手术治疗，手术过程中出现喉痉挛转入ICU抢救，后中医附院未能查明呼吸困难的根源，而后徐永熙于成都市一医院治疗未治愈，再于华西医院呼吸内科门诊治疗，经几个月专家诊疗，目前呼吸困难基本得以解决。徐永熙在进入中医附院诊疗之前从未出现过呼吸困难的症状，入院检查时也显示肺部功能正常，但经中医附院进行双下肢静脉迂曲张手术后，徐永熙出现了严重的呼吸困难症，应当认定为中医附院在手术过程中严重的不当行为导致。在一审审理过程中，原选定的四川求实司法鉴定中心拒绝提供鉴定服务，后双方共同选择四川西南司法鉴定中心进行司法鉴定，2018年2月4日，四川西南司法鉴定中心鉴定意见认为中医附院在诊疗过程中存在过错，但未发现徐永熙存在损害后果。经徐永熙多次提交相关证据及催促，2018年12月18日，四川西南司法鉴定中心向一审法院提交书面说明，承认徐永熙存在肺功能受损以及医院在诊疗过程中存在过错，但该中心对于肺功能的损害结果归咎于麻醉手术的并发症，认为中医附院不应对此承担责任。根据徐永熙签字的风险告知书，肺功能重度受损未囊括于中医附院提供的风险告知书上，因此，不能认定肺功能受损属于麻醉手术并发症。另，即使是并发症，也应当提前告知，中医附院未履行告知义务，应承担相应的赔偿责任。一审法院未查清事实，应当依法改判中医附院承担赔偿责任。 被上诉人中医附院辩称，一、中医附院对徐永熙实施的诊疗行为符合法律法规及诊疗常规。1．徐永熙因“双下肢静脉迂曲扩张40＋年”，入院中医诊断：筋瘤、气滞血淤症，西医诊断：双下肢静脉曲张伴溃疡、高血压病1级，低危，中医附院对徐永熙的诊断是明确的。2．中医附院对徐永熙实施“双下肢大隐静脉高位结扎＋经皮静脉激光成形术”手术，具备手术指征。3．术后徐永熙发生的“喉痉挛”系难以避免的麻醉并发症，术前中医附院已告知徐永熙存在“喉痉挛、压力性肺水肿”等风险，并由徐永熙签署《麻醉同意书》。4．中医附院针对徐永熙术后发生的麻醉并发症处理是及时规范的。二、针对徐永熙上诉称“目前呼吸困难基本得以解决”，表明徐永熙已不存在明确损害后果。三、当事人双方在一审中共同委托四川西南司法鉴定中心进行医疗过错鉴定并出具司法鉴定意见书（编号：川西南鉴［2016］医鉴字0089号，以下简称鉴定意见书）及补充意见书，鉴定程序合法合规，鉴定结论客观真实，并由双方对鉴定意见书进行质证，一审法院以鉴定意见书及补充意见书作为定案依据并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应当依法驳回徐永熙的上诉请求。 徐永熙向一审法院起诉请求：1．中医附院赔偿徐永熙医疗费12811.7元、住院伙食补助费23天×50元/天=1150元、营养费23天×50元/天=1150元、护理费23天×100元/天=2300元、精神损害抚慰金2000元、交通费2000元，共计21411.7元；2．本案鉴定费、诉讼费由中医附院承担。 一审法院认定事实：2014年9月28日，徐永熙因患“双下肢静脉迂曲扩张40＋年，右下肢加重1＋年”入住中医附院治疗，入院中医诊断为筋瘤，气滞血瘀症，西医诊断为双下肢静脉曲张伴溃疡，高血压病1级，低危。徐永熙出院记录载明以下事实：徐永熙入院后，中医附院为徐永熙完善了相关检查，于2014年9月30日行“双下肢大隐静脉高位结扎＋经皮静脉激光成形术”。术后拔管后徐永熙出现喉痉挛，氧饱和度下降至70%，血压约115/60mmHg，立即给予地塞米松10mg静推，氨茶碱0.125g静滴，并另行气管插管，予PEEP正压通气，约10分钟后氧饱和度逐渐上升至100%，血压上升至150/80mmHg……患者严重呼吸衰竭，有ICU转入指征，转入ICU。2014年10月18日，徐永熙经治疗出院，出院中医诊断为筋瘤，气滞血瘀症，暴喘，阳虚阴盛，肾不纳气，出院西医诊断为双下肢静脉曲张伴溃疡，急性肺水肿，高血压病1级，低危，肝囊肿。出院记录载明徐永熙出院时一般情况尚可，仍诉轻微气紧，双下肢手术切口及右足溃疡愈合良好，经上级医师同意出院，医嘱患者出院后继续口服药物治疗。徐永熙在中医附院治疗期间，共计产生医疗费35428.47元，其中徐永熙个人支付6320元。 2014年11月14日，徐永熙到成都市第一人民医院进行肺功能检查，检查结果载明：徐永熙存在重度限制性、中度阻塞性通气功能障碍，大气道气流中度受损，小气道气流重度受阻，肺通气功能重度受损，支气管舒张试验阴性。2014年11月21日，徐永熙再次到成都市第一人民医院进行肺功能检查，检查结果载明：患者存在中度混合型通气功能障碍，大气道气流中度受阻，小气道气流重度受阻，肺通气功能重度受损，支气管舒张试验阴性。徐永熙在成都市第一人民医院治疗期间，共计产生医疗费22074.76元，其中徐永熙个人支付1882.57元。 2015年1月16日，徐永熙到四川大学华西医院进行肺功能检查，检查结果载明：患者存在轻度限制性通气功能障碍，大气道气流轻-中度受限，小气道气流中度受限，轻度肺气肿、气道阻塞可逆性小，通气储备功能中度下降，肺功能轻度受损。徐永熙在四川大学华西医院治疗期间，共计支出门诊治疗费3346.6元。 2016年3月，徐永熙起诉至一审法院，并在诉讼中申请对中医附院对徐永熙的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、中医附院的医疗过错与徐永熙的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。一审法院根据双方当事人的申请，依法委托四川求实司法鉴定所进行鉴定。2016年7月25日，四川求实司法鉴定所向一审法院发函，认为该案超出其能力范围，无法受理该案，将该案相关材料退回一审法院。因徐永熙坚持继续委托鉴定机构进行鉴定，一审法院根据双方当事人的申请，另行委托四川西南司法鉴定中心对徐永熙申请的事项进行鉴定。2018年2月4日，四川西南司法鉴定中心出具川西南鉴［2016］医鉴字第0089号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中医附院对徐永熙的诊疗行为存在过错，但送检的现有资料不支持目前存在明显肺功能损害及下肢深静脉血栓形成。 在四川西南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中载明以下内容：1．入院后医方予以血常规、肝肾功、凝血功能、心电图、胸片及右下肢血管造影等术前检查，可排除右下肢大隐静脉曲张高位结扎术手术禁忌，但病历中未见术前针对左下肢血管情况的辅助检查（如左下肢血管彩超），存在过错，送检的徐永熙术前右下肢血管造影结果存在手写改动的情况，院方违反病历书写规范；2．……病历中也未见医方针对该情况与患方进行相应沟通的记录，存在不足；3．根据委托方送检材料，患者徐永熙2014年9月30日手术后转入ICU后，医方予以呼吸机辅助同期、抗感染等治疗未违反医疗常规，患者2014年10月13日复查的胸部CT显示患者肺部感染较前有所好转，根据患者出院后多次于四川大学华西医院门诊就诊病历及肺功能检查结果，以及患者陈述会时言语流畅，未见明显肺功能损害的表现，考虑其目前存在明显肺功能损害的依据不足；……5．根据委托方送检病历记载，患者徐永熙2014年10月18日出院前“复查的双下肢血管彩超未见深静脉血栓形成”，但病历中未见该项检查的相关医嘱记录及检查报告单。 因徐永熙对四川西南司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书不予认可，并提出书面异议，坚持要求四川西南司法鉴定中心出具补充意见。四川西南司法鉴定中心于2018年12月18日向一审法院回函，作出书面说明如下：1．关于徐永熙在书面说明中提及病历多处记载与事实不符，由于本中心不能还原就诊现场，难以判定，仅能依据委托方送检的病历材料作出鉴定，若患方仍对病历有异议，请在法庭进行质证；2．本中心依据法院委托，对“成都中医药大学附属医院对徐永熙的诊疗行为是否存在过错及过错与徐永熙现存损害结果之间的因果关系及参与度”进行鉴定，关于徐永熙现存损害结果，本中心在该鉴定意见书第3条及第5条进行详细阐述，依据病历资料中多次肺功能检查，术后患者确存在肺功能损害，经治疗后，肺功能情况好转（依据术后3个多月四川大学华西医院的两次肺功能检测报告），目前存在明显因医方的过错行为所致肺功能损害的依据不足；若患者仍对损害后果有异议，可提交相关病例资料另行委托其他机构进行鉴定。徐永熙所述术后出现急性肺水肿，肺功能损害，本中心在该鉴定意见书分析说明第2条亦进行详细阐述，为全身麻醉的并发症，医方关于该过程的病历书写及沟通存在不足。综上所述，依据送检的现有病历资料，中医附院对徐永熙行“双下肢大隐静脉高位结扎＋经皮静脉激光成形术”具有手术指征，术后因喉痉挛气道梗阻，急性肺水肿形成，肺功能损害，为麻醉并发症，予以抢救后转入ICU。医方在此过程中存在术前检查不完善，病历书写不规范以及沟通不够的过错，但经治疗后，患者肺功能情况好转，目前存在明显因医方的过错行为所致肺功能损害的依据不足。 一审法院认定上述事实，采信了双方当事人身份信息、徐永熙病历资料、医疗费票据、门诊票据、中医附院病案、司法鉴定意见书、书面说明以及双方当事人的当庭陈述。 一审法院认为，公民的生命权、健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人人身权利、财产权利的，应当承担民事赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，中医附院是否承担赔偿责任，应当以患者在诊疗活动中是否受到损害以及医疗机构是否有过错作为评判依据。诉讼中，一审法院依法委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论客观公正，一审法院予以采信。根据四川西南司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书及书面说明，虽然中医附院在徐永熙的病历书写中存在不规范以及在与患者的沟通中存在不足，但目前存在明显因中医附院的过错行为所致徐永熙肺功能损害的依据不足，故本案中，徐永熙不能举证证明其因中医附院的诊疗行为产生了损害后果，对徐永熙主张中医附院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害抚慰金及交通费损失共计21411.7元，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回徐永熙的诉讼请求。一审案件受理费400元，因适用简易程序审理，减半收取200元，由徐永熙负担。 二审中，上诉人徐永熙提交成都市第二人民医院2019年4月30日彩超检查报告和2019年5月4日肺功能报告一份，拟证明徐永熙在中医附院治疗后，至今仍双小腿大隐静脉曲张，同时处于肺功能受损状态（重度肺气肿），且向医生了解该病无法治愈。中医附院质证称，对徐永熙提交的成都市第二人民医院2019年4月30日彩超检查报告和2019年5月4日肺功能报告的真实性、合法性予以认可，对其关联性和证明目的不予认可。时间间隔太久，因果关系不能成立，即使有损害，也不能证明是中医附院导致。本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以认可，对该证据是否达到其证明观点，待本院认为部分一并阐述。 二审审理过程中，徐永熙以四川西南司法鉴定中心所作做出的鉴定报告未对因果关系及参与度作出结论为由，向本院申请重新鉴定。双方当事人同意在二审启动鉴定程序，并共同选定成都联合司法鉴定中心进行鉴定。2019年9月16日，成都联合司法鉴定中心以鉴定超出该机构鉴定范围为由向本院发出《司法鉴定退卷函》，对该鉴定不予受理，予以退案。经双方当事人再次选定后，本院委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定。2019年10月25日，四川鼎诚司法鉴定中心向本院发出《情况说明》，提出该中心于2019年10月15日进行了该案的听证会，听证会现场患方对病历材料部分提出争议，不予认可。本院收到后组织双方当事人对病历资料进行质证，质证过程中，徐永熙当时认可院方提交的主客观病历的真实性，同时认可并同意据此提交鉴定。四川鼎诚司法鉴定中心于2019年11月20日再次召开听证会，徐永熙对病历材料仍提出异议，该中心于2019年11月26日向本院发出《终止鉴定告知书》，终止此次委托鉴定。 根据一审在卷证据及二审新证据，本院补充查明以下事实：1.2014年9月30日，徐永熙签署《麻醉知情同意书》，该同意书载明，“虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏反应，导致休克、心跳呼吸停止、严重脏器功能损害，甚至生命危险。麻醉时可能发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛、心律失常等，甚至生命危险……”。2.2015年1月8日，徐永熙到四川大学华西医院进行肺功能检查，检查结果记载，“患者存在轻度限制性通气功能障碍，大气道气流轻-中度受限，小气道气流中-重度受限，气道阻力明显增高，中度肺气肿，弥散功能轻度降低，通气储备功能中度下降，肺功能轻度受损”。3．徐永熙2019年4月30日于成都市第二人民医院彩超检查报告显示，“双小腿大隐静脉曲张”；4．徐永熙2019年5月4日于成都市第二人民医院的肺功能报告显示，“患者存在重度以阻塞为主的混合型通气功能障碍，大气道气流中-重度受限，小气道气流重度受限，重度肺气肿，通气储备功能中度下降，肺通气功能重度受损，换气功能正常”。 本院经二审查明的其他事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。该法第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。具体到本案中，本院分别从以下几方面予以分析论证： 第一，关于损害后果。2014年11月14日，徐永熙到成都市第一人民医院进行肺功能检查，检查结果显示徐永熙存在重度限制性、中度阻塞性通气功能障碍，大气道气流中度受损，小气道气流重度受阻，肺通气功能重度受损。同年11月21日，徐永熙再次到成都市第一人民医院进行肺功能检查，检查结果显示存在中度混合型通气功能障碍，大气道气流中度受阻，小气道气流重度受阻，肺通气功能重度受损。结合手术前后的肺功能检查报告，徐永熙术后确实存在肺功能损害的情形，但2015年1月8日、2015年1月16日，徐永熙两次到四川大学华西医院进行肺功能检查后，显示肺功能情况在好转，检查结果肺功能轻度受损。二审中徐永熙提交其于2019年5月4日于成都市第二人民医院的肺功能报告，虽然该报告显示肺通气功能重度受损，但距离手术已超过四年时间，此时的检查报告不足以证明肺通气功能重度受损是当时的诊疗行为导致的损害后果，徐永熙的举证责任并未完成。 第二，关于中医附院的诊疗行为是否有过错。针对中医附院对徐永熙的诊疗行为是否存在过错及过错参与度、中医附院的医疗过错与徐永熙的损害后果是否存在因果关系等事项，二审法院根据徐永熙的申请，委托四川鼎诚司法鉴定中心进行鉴定，鉴定过程中，徐永熙对病历资料提出异议，认为手术前后医方要求病人在《入院记录》《麻醉知情同意书》《出院证明书》上签字具有强迫性，即使签字亦不能代表无责。同时认为《入院记录》有误，与自己描述的内容不一致。本院认为，徐永熙本人对在上述病历资料上签字的真实性并无异议，认为所记录的事实不属实，却未能提交任何证据予以反驳，本院对其质证意见不予采纳。其次，徐永熙提出第二次复印病历比首次复印病历多出了五份检查报告，但认可确实进行了上述检查，亦认可检查报告的真实性，本院对上述病历资料的真实性亦予以认可。第三，针对其他病历资料，徐永熙提出中医附院持有的病历多于自己复印的病历，中医附院说明，徐永熙最开始复印的主要是客观病历，之后院方将主客观病历一起从病案室复印后提交一审法院质证并在一审中进行鉴定，一审中徐永熙并未对病历真实性提出异议。本院认为，即使徐永熙未复印完整病历，亦不能据此否认病历的真实性。截至本案二审审理终结，徐永熙亦未提交任何证据证明中医附院存在隐匿、伪造、篡改病历的事实，本院对其认为病历资料不真实的意见不予采纳。从二审委托鉴定的过错及结果分析，徐永熙对病历资料不予认可，导致鉴定程序无法正常启动，但又无法举证证明中医附院在诊疗过程中存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的事实，亦无法举证证明中医附院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，不能适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定医方过错的法律规定，本院认为徐永熙的举证责任并未完成。 第三，关于徐永熙术后发生的喉痉挛是否系麻醉并发症的问题。徐永熙气管拔管后出现喉痉挛，致气道梗阻后发生肺水肿。对比徐永熙2014年9月30日签署的双下肢大隐静脉高位结扎＋经皮静脉激光成形术《麻醉知情同意书》显示，“病人出现过敏反应，导致休克、心跳呼吸停止、严重脏器功能损害，甚至生命危险。麻醉时可能发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛、心律失常等，甚至生命危险……”，中医附院就麻醉可能出现严重脏器损害、喉痉挛等并发症进行了风险告知。现有证据不足以证明中医附院在整个诊疗过程中诊断有误或者诊疗行为有过错，本院采纳中医附院关于徐永熙术后出现喉痉挛属于麻醉并发症的抗辩意见。 综上所述，上诉人徐永熙主张中医附院存在过错，履行告知义务不足，应承担损害赔偿责任的证据不足，其上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由徐永熙负担。 本判决为终审判决。 审判长 谢 芳 审判员 邓凌志 审判员 谭默娜 二〇二〇年四月七日 书记员 黄 霞