湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂2823民初213号原告:巴东县宏昇石料有限公司，住所地：湖北省巴东县沿渡河镇野马洞村三组。统一社会信用代码：91422823326034059K。法定代表人：费天保，系该公司总经理。被告:中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司,住所地：巴东县信陵镇沿江大道195号。统一社会信用代码：91422823773922592L。负责人：李西莲，系该支公司经理。委托诉讼代理人：向宏林，湖北楚峡律师事务所律师。特别授权。原告巴东县宏昇石料有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，因受新冠××疫情防控影响，根据湖北省高级人民法院相关通知精神，特扣除审限65天（自2020年1月23日至2020年3月27日），依法适用简易程序审理，于2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告巴东县宏昇石料有限公司的法定代表人费天保，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司的委托诉讼代理人向宏林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告巴东县宏昇石料有限公司向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告支付保险赔偿款23086.41元，其中医疗费12226.41元、住院伙食补助费3010元、护理费2150元、误工费：150元/天×（43-5）天＝5700元；2.判决被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2017年4月9日，原告所聘请的装载机师傅在石料厂内工作时，装载机发生侧翻，致使陈某受伤。事故发生当日，原告将伤者陈某送往巴东县人民医院接受治疗，住院期间诊断为右大小腿部挫裂伤；右膝关节月板损伤；右膝关节僵硬等。经过43天的住院治疗，病情有所好转稳定后，随即出院在家休养康复3个多月。原告于2017年3月1日为吴述党、陈某等28名雇员投保了安全生产责任保险，缴纳了保险费68200元，保险期限自2017年3月2日零时至2018年3月1日24时止，事故发生在2017年4月9日，在保险期间内。事故发生后，原告为抢救伤者，第一时间送往医院救治，同时又向被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司95518报案，被告也安排了查勘人员进行了查勘和对受伤者人员核对。原告雇佣的装载机师傅陈某出院康复后，原告积极筹集资金给伤者进行了赔偿，在原告提交相关赔偿资料后，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司在办理理赔时，以种种理由推脱，不予理赔，致使原告的合法权益受到了损害。依据《保险法》、《劳动合同法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》，质检总局修订后经国务院批准的《特种设备目录》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关法律、法规的规定，依法提起诉讼，请求法院判决支持原告的诉讼请求。原告巴东县宏昇石料有限公司为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一：安全生产责任保险单原件1份。用于证实：巴东县宏昇石料有限公司在中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司为其雇员投保安全生产责任保险的时间、期限、责任限额，保险期限自2017年3月2日起至2018年3月1日止，事故发生时间为2017年4月9日，在保险期内。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司对该份证据的真实性无异议。证据二：雇员清单原件1份2页。用于证实：巴东县宏昇石料有限公司为其雇员投保安全生产责任保险的人员名单，包括伤者陈某。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司认为该份证据属实，对其真实性无异议。证据三：95518接报案登记表原件1份。用于证实：事故发生后，巴东县宏昇石料有限公司已向中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司报了案，且中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司已经安排人员进行了查勘。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司对该份证据的真实性无异议，认为该份证据明确载明：没有人员伤亡，没有人在住院治疗，没有任何物质损失。证据四：医疗费、出院记录、用药清单、领款收据及赔偿清单协议（均系原件）、身份证复印件各1份。用于证实：事故发生后，伤者陈某的伤情、部位及发生的医疗费，检查诊断项目及用药清单，以及实际支付给伤者的赔偿款金额和赔偿项目。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司认为该组证据中除2017年9月13日出具的收据外，对其他证据的真实性无异议，但与本案没有关联性。证据五：证明原件2份。用于证实：陈某受伤时是在巴东县宏昇石料有限公司场内工作时造成的伤害，属于保险责任范围。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司认为该组证据中野马洞村委会证明因没有具体经办人签字，对其真实性有异议。另外，巴东县宏昇石料有限公司打印的证明中签字的证明人均未附相关身份信息证明，也未申请相关证人出庭做证，对其真实性存疑。证据六：劳动合同书、工资发放表及施工日志原件各1份。用于证实：陈某与巴东县宏昇石料有限公司存在劳动用工关系，以及工资收入每月4500元的事实。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司对该组证据的真实性无异议，但认为该组证据并不能证明陈某实际月工资为4500元，且未附公司转账记录或财务明细清单。证据七：营业执照、安全生产许可证、采矿许可证复印件各1份。用于证实：巴东县宏昇石料有限公司资质的合法性。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司对该组证据无异议。证据八：中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司安全生产责任保险条款打印件1份。用于证实：根据保险条款第三条、第四条、第五条、第二十四条的约定，应当由中国人财保公司巴东支公司按照保险责任承担的赔偿项目，包括医疗费、伙食费、陪护费和护理费，以及法律费用。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司对该份证据的真实性无异议，认为该份证据也证实了该险种的免赔额及申请人申请理赔时需提交的证明材料，包括装载机操作工的资格证。证据九：2016年12月国务院关于取消一批职业资格许可和认定事项的决定打印件1份。用于证实：国务院于2016年12月颁布的取消一批职业资格证的认定，其中第七十三项明确有取消起重装卸机操作及有关人员特种行业操作证许可。经庭审质证，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司认为原告方提供的该份证据系打印件，该份证据由法院核实后予以采信。被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司辩称，第一，原告进行保险理赔应提供有关资料并提供装载机操作人员资格证。第二，保险公司在保险责任范围内承担保险责任。第三，诉讼费不属于保险理赔的范围。被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一：责任险索赔须知打印件1份。用于证实：原告在申请保险理赔时应提交有关证明材料，但原告方至今仍未提交理赔材料的事实。经庭审质证，原告巴东县宏昇石料有限公司认为当时的理赔材料交给了保险公司的业务员向红了。证据二：安全生产责任险保险条款打印件1份。用于证实：被告理赔的范围、责任险额和免赔额。经庭审质证，原告巴东县宏昇石料有限公司对该份证据无异议。原、被告围绕诉讼请求、抗辩理由依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方当事人有异议的证据，本院结合其诉辩意见、庭审陈述及相关法律规定，综合判断后予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：月7日在巴东县原工商行政管理局注册成立，经营范围为：建筑石料用灰岩开采、加工、销售。（涉及许可经营项目应取得相关部门许可后方可经营）。2017年3月1日，巴东县宏昇石料2017年3月1日，巴东县宏昇石料有限公司作为投保人在被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司投保了湖北省分公司安全生产责任保险，保单号：PZYK201742280000000011，缴纳保险费68200元，保险期限自2017年3月2日零时起至2018年3月1日二十四时止。保障项目为：（1）湖北省分公司安全生产责任，保险金额：￥7800000.00元，每人医疗费责任限额：￥50000.00元，每人伤亡责任限额：￥600000.00元，人身伤亡累计责任限额：￥7800000.00元，每次事故每人医疗费用绝对免赔额：￥500.00元；（2）湖北省分公司安全生产责任，保险金额：￥650000.00元，每人医疗费责任限额：￥50000.00元，每次事故每人医疗费用绝对免赔额：￥500.00元。保险金额：（大写）人民币捌佰肆拾伍万元整。并附有谭文伦、吴述党、陈某等人在内的雇员清单。该雇员清单加盖有“中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司承保业务专用章（3）”的印章，明确的保单号码为PZYK201742280000000011。同文本，被告给原告出具了《湖北省分公司安全生产责任保险保险单（抄件）》并加盖有“中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司承保业务专用章（3）”的印章。但原、被告均向本院提交了一份下载的《中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司安全生产责任保险条款》，并陈述双方签订的保险合同就是按照该格式合同条款约定的。原、被告下载的《中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司安全生产责任保险条款》第三条约定：本保险合同所称工作人员是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者。第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）因下列情形的导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。第五条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其它必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），由保险人承担。第九条约定：除另有约定外，责任限额包括累计责任限额、每次事故责任限额、每次事故每人人身伤亡责任限额、每次事故每人医疗费用责任限额、每次事故每人搜救费用责任限额、每次事故法律费用责任限额。第二十四条第一款第（二）项Ｃ目约定：经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天的），在超过5天的治疗期间，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。第（三）项约定：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：Ａ.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；Ｂ.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；Ｃ.就（转）诊交通费、急救车费。该安全生产责任保险条款还约定了其他约定事项。2017年4月9日，原告巴东县宏昇石料有2017年4月9日，原告巴东县宏昇石料有限公司雇请的装载机师傅陈某在工作中不慎，致使装载机发生侧翻，导致陈某受伤，原告随即通过95518向保险公司报案，并当即将伤者送往巴东县人民医院住院治疗，经诊断为：1.右大腿部、右小腿上部挫裂伤；2.右膝关节半月板损伤；3.右膝关节僵硬。住院治疗至2017年5月22日出院，花医疗费12226.41元，出院医嘱：嘱院外注意休息，继续治疗，继续进行膝关节功能锻炼，避免患肢过度负重，不适随诊。被告接到原告报案后安排理赔人员出了现场，并进行了现场勘查，摄取了相关现场照片，原告提交的95518接报案登记表上记载的受损标的栏载明：没有人员伤亡、没有人在住院治疗、没有物质损失。但经庭审核实，被告认可现场有人受伤，但没有财产受损的事实，且进行了理赔受理，因原告无法提供满足理赔要求的申请理赔材料而没有进行相关赔偿。该报案登记表加盖有“中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司理赔业务专用章巴东分部”的印章。原告于2017年9月12日与受伤者陈某签订意外事故赔偿协议书，一次性支付陈某医疗费、误工费等各项费用共计36000元。陈某于2017年9月13日出具收据，收到了原告给付的医疗费＋误工费＋营养费用共计叁万陆仟元。尔后，原告多次就赔偿事宜找被告理赔未果，并于2020年1月13日诉至本院，要求判如所请。审理中另查明，1.巴东县宏昇石料有限公司《营业执照》记载的营业期限为长期，该公司还持有原巴东县国土资源局颁发的《中华人民共和国采矿许可证》（证号G4228232013097130131342)，有效期自2013年9月17日至2018年9月17日。持有原湖北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》编号：（鄂）FM安许证字〔2014〕135530，有效期自2014年12月9日至2017年12月8日。2.2017年9月16日巴东县宏昇石料有限公司住所地的巴东县野马洞村民委员会出具的《证明》载明：兹有宏昇石料有限公司装载机师傅陈某，于2017年4月9日在工作中，装载机不慎发生侧翻导致陈某右大腿受伤，在巴东县人民医院住院治疗属实。3.加盖有“中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司承保业务专用章（3）”印章的保单号为PZYK201742280000000011的《雇员清单》名单如下：即谭文伦、吴述党、陈某、黄向东、曾德铃、陈辉学、王传彪、苏志生、邓明洪、朱远兴、胡其海、向贤锦、李玉宝、吴军、谢文田、**、赵中凯、周述贵、周述刚、周玉山、李品鲜、赵中奎。本案受害人陈某位列其中。4.2016年3月1日巴东县宏昇石料有限公司与陈某签订的《劳动合同书》载明的固定期限为2016年3月1日起至2018年3月1日止两年，担任装载机岗位（工种）工作，工作地点为厂区内。5.2016年12月1日国务院国发〔2016〕68号《国务院关于取消一批职业资格许可和认定事项的决定》明确决定取消的职业资格许可和认定事项目录共计114项，其中第73项罗列的资格类别栏为叉车司机、装载机司机，备注栏为取消。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同成立后，投保人需按照约定交付保险费，保险人按照约定承担保险责任。本案中，2017年3月1日，原告巴东县宏昇石料有限公司作为投保人在被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司投保了湖北省分公司安全生产责任保险，保单号：PZYK201742280000000011，缴纳保险费68200元，保险期限自2017年3月2日零时起至2018年3月1日二十四时止。被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司给其签发了保险单，双方之间已形成保险合同关系。该保险合同不违反法律、法规的强制性规定，应属有效合同，对双方当事人均有约束力，当事人理应按照合同约定全面履行义务。上述保险合同附有谭文伦、吴述党、陈某等人在内的雇员清单，该雇员清单加盖有“中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司承保业务专用章（3）”的印章，明确的保单号码为PZYK201742280000000011。2017年4月9日，原告雇请的装载机司机陈某在工作时间和工作场所内，因工作原因即装载机侧翻受到事故伤害，并入住巴东县人民医院住院治疗43天后出院，原告起诉要求被告赔偿的损失清单为医疗费12226.41元、住院伙食补助费3010元（70元/天×43天）、护理费2150元（50元/天×43天）、误工费5700元〔150元/天×（43天－5天）〕，共计23086.41元。经本院审核认定如下：（1）关于医疗费12226.41元的问题。虽有巴东县人民医院住院收费票据、住院病人费用清单、病历资料等证据证实，但双方保险合同条款约定的“每次事故每人医疗费用绝对免赔额为500元”应予以采纳，因此，本院确认医疗费的赔偿数额为11726.41元。（2）关于住院伙食补助费3010元的问题。本案受害人陈某在巴东县人民医院住院治疗43天，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，其住院伙食补助费应为3010元（70元/天×43天）。原告的主张符合法律规定的标准，本院予以认定。（3）关于护理费2150元的问题。本案受害人陈某在巴东县人民医院住院治疗43天，但其未提供护理人员收入状况的证据，故其护理费应按相同或相近行业（即居民服务业）上年度职工平均工资标准计算为4582.39元（38897元/年÷365天×43天）。原告只主张护理费2150元，是其对自身权利的处分，本院遵从其意思表示。（4）关于误工费5700元的问题。本案受害人陈某在巴东县人民医院住院治疗43天，因此误工天数应以实际住院天数及保险合同条款减5天的约定计算。陈某系原告雇请的装载机司机，被告对其月收入4500元有异议，本院视其没有固定收入，且又未向本院举证证明其最近三年的平均收入状况，可以参照上一年度在岗职工的平均工资计算。其主张的误工费应认定为6304.98元（60561元÷365天×38天），原告只主张5700元，是其对自身权利的处分，本院遵从其意思表示。上述经审核确定的赔偿数额为22586.41元，完全符合原、被告签订的《湖北省分公司安全生产责任保险》保险条款中约定的赔付条件。被告抗辩的主要理由是“原告进行保险理赔应提供有关资料并提供装载机操作人员资格证”。从本案查明的事实来看，被告并未举证证明其已就前述提供装载机操作人员资格证的免责条款对原告进行了明确说明，根据保险法有关规定，该免责条款对原告不产生效力。故对其抗辩理由，本院不予采纳。被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司在案涉事故发生后并未给原告理赔，不符合该保险合同权利义务相一致的原则，亦有违保险法规定的保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用的原则。根据原、被告约定的《湖北省分公司安全生产责任》保险每人医疗费责任限额50000元的实际，原告所主张的赔偿费用经本院审核后为22586.41元，在其责任限额内，被告应按该损失数额承担赔偿责任。原告主张中合法、合理，符合双方保险合同约定的部分，本院予以支持。超出部分本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司于本判决生效后10日内赔偿原告巴东县宏昇石料有限公司因其装载机司机陈家财受伤而产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费共计22586.41元；二、驳回原告巴东县宏昇石料有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费378元，减半收取189元，由原告巴东县宏昇石料有限公司负担50元，被告中国人民财产保险股份有限公司巴东支公司负担139元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。本判决发生法律效力后，当事人可在本判决确定义务的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员 向 洪二〇二〇年四月二十七日书记员 黄海燕附本案判决适用的相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。