安徽省阜阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)皖12民终722号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司，住所地安徽省颍上县慎城镇颍阳社区前进路88号丽景阁二新北路商业房101-104铺、201-204铺，统一社会信用代码913412265649721986。负责人：马建军，该公司经理。委托诉讼代理人：靳真文，安徽元贞律师事务所律师。上诉人（原审原告）：高俊莲，女，1960年1月20日出生，汉族，住安徽省颍上县。委托诉讼代理人：孙家友，颍上县慎城镇法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司（以下简称平安颍上公司）因与被上诉人高俊莲人身保险合同纠纷一案，不服安徽省颍上县人民法院（2019）皖1226民初6467号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。平安颍上公司上诉请求：请求二审法院撤销原审判决，将案件发回重审或者改判平安颍上公司不赔付高俊莲的保险金46774.73元。一、二审诉讼费用由高俊莲承担。事实与理由：1.原审法院认定事实及适用法律错误,保险人因投保人不如实告知而解除合同，不属于免责事项，且根据法律规定，投保人已经对保险合同进行了追认，高俊莲通过网上电子签名的方式进行投保，并在保险合同订立后缴纳保费，该保险合同已经生效。2.高俊莲2018年8月份发现自己存在乳腺肿物，同年9月10日在平安颍上公司投保，其故意隐瞒患有疾病的事实，保险人在法定期限内解除了保险合同，故平安颍上公司不应赔偿保险金。3.根据保险合同条款约定，高俊莲应当提供医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单，故根据高俊莲提供的发票，保险人最多只应赔付32721.36元。高俊莲辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。高俊莲向一审法院起诉请求：1、请依法判决平安颍上公司履行保险合同义务，赔偿高俊莲医疗费55,144.22元；2、本案诉讼费由平安颍上公司负担。事实与理由：2018年9月10日，在平安颍上公司业务员的宣传推销下，高俊莲向其购买了平安e生保医疗保险，并交纳年保险费1,575元，保险范围：因疾病（包括恶性肿瘤）或意外伤害而发生的住院医疗费、检查费、药品费等费用，保险合同于2018年9月11日生效，保期1年等内容。2018年11月12日，高俊莲因感冒不适到天津市肿瘤医院检查时，不料被诊断为：（左侧）乳房恶性肿瘤，于即日住院就诊治疗。2018年11月16日在该院手术治疗，住院14天，花医疗费28,976元；2018年12月14日至2019年4月11日，高俊莲连续5次在该院住院化疗，共花医疗费10多万元，因部分医疗票据丢失，仅有医疗费票据合计66,243.42元，从职工基本医疗保险报销11,099.2元，剩余55,144.22元，高俊莲于2019年5月23日书面向平安颍上公司申请按保险合同约定给予理赔，而于2019年6月17日，却向高俊莲书面通知决定解除保险合同、拒赔保险金、退还部分保险费；高俊莲为维护自身合法权益，特提起诉讼，请依法支持其诉讼请求。一审法院认定事实：2018年9月10日，高俊莲在平安颍上公司处投保了一份平安e生保医疗保险，被保险人为高俊莲，合同生效日期2019年9月11日，交费方式为年交，首期保费1,575元，交费日期为2019年9月11日，保险保额2,000,000元，保险期间为1年。合同签订后2019年9月11日高俊莲按约缴纳保费1,575元。2018年11月12日至11月26日期间，被保险人高俊莲因病在天津市肿瘤医院住院治疗，出院诊断为乳房恶性肿瘤；2018年12月14日至12月17日期间，高俊莲再次在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后近1月/术后1周期化疗后20余天；2019年1月7日至1月8日期间，高俊莲又因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后1月余/术后2周期化疗后20余天；2019年1月29日至1月30日期间，高俊莲因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后2月余/术后3周期化疗后20余天；2019年3月13日至3月14日期间，高俊莲又因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后1月余/术后2周期化疗后20余天；2019年4月10日至4月11日期间，高俊莲又因病在天津市肿瘤医院住院治疗，入院记录载明：主诉/左乳癌术后4月余/术后5周期化疗后20余天；此后，投保人高俊莲向平安颍上保险提出理赔申请，平安颍上保险向高俊莲发出了理赔决定通知书，决定解除上述保险合同，拒赔保险金，并退还部分保险费（共计￥922.90元），高俊莲不能接受上述决定，为此，高俊莲遂诉至一审法院，要求判如所请。上述保险合同载明“一次性应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-免赔额余额）×给付比例”、“被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿”、“多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加”、“年免赔余额指一个保险期间内免赔额经前次理赔中“被保险人发生的医疗费用的有效金额抵扣过后的剩余金额”、“给付比例：如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会保险，则该给付比例为60%，在其他情况下为100%”。高俊莲提供了报销单据5张，报销单据载明的入院时间与报销金额分别为“入院时间：2018-12-14、出院时间：2018-12-17/本次医保报销金额：1,215.01元”、“入院时间：2019-01-07、出院时间：2019-01-08/本次医保报销金额：1,760.62元”、“入院时间：2019-01-29、出院时间：2019-01-30/本次医保报销金额：2,840.55元”、“入院时间：2019-03-07、出院时间：2019-04-17/本次医保报销金额：324.19元”、“入院时间：2019-03-13、出院时间：2019-03-14/本次医保报销金额：4,958.83元”。高俊莲提供盖有“财政票据监制章”的收费票据78张，其中高俊莲提供的一张编号为“N0.007528825”的天津市医疗住院票据，该份票据载明“医保统筹支付：15016.74/个人支付金额：13959.33/合计（大写）：贰万捌仟玖佰柒拾陆元零角柒分/28976.07”住院时间：2018年11月12日到2018年11月26日”，证明该份单据载明的款项属于医疗保险负担的范围。又因该份票据载明时间与上述报销单据载明时间不符，因此该份票据载明的医疗费用不属于高俊莲提供的上述5份保险费用报销单报销的范围，也无其他证据证明高俊莲就该份票据中应由医疗保险负担的部分向颍上县医保中心进行了报销。故该份票据属于投保时被保险人高俊莲有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会保险的情形，结合涉案保险合同的约定，就该份票据给付的高俊莲保险金额应为（28976.07-10000）×60%=11,385.64元。高俊莲提供的四张编号分别为“N0.B92475599”、“N0.B92475465”、“N0.B92522306”、“N0.B92503519”的天津市医疗住院票据均载明了“此联诊察费金额为报销金额”，上述四张票据均属于高俊莲上述医疗报销单涵盖的范围且已进行了全额报销，故上述四张票据不属于平安颍上公司承担的范围。余下73张收费票据提供的编号分别为“N0.0440059255”、“N0.0440215671”、“N0.0452790709”、“N0.0440215672”、“N0.0440215670”、“N0.0452796846”、“N0.0452826023”、“N0.044060604”、“N0.0454367382”“N0.045367384”、“N0.0454367383”、“N0.0454373417”、“N0.0454373371”、“N0.0454373372”、“N0.0454408311”、“N0.0454408310”、“N0.28393560”、“N0.0454448688”、“N0.0454448689”、“N0.0454448690”、“N0.0454448691”、“N0.0454472230”、“N0.0454472231”、“N0.0454472233”“N0.0454472232”、“N0.0454472346”、“N0.0454472345”、“N0.0454472228”、“N0.0454472229”、“N0.0454493091”、“N0.0454493092”、“N0.0454493093”、“N0.0454581207”、“N0.0454613918”、“N0.0454613919”、“N0.0454639195”、“N0.0454659334”、“N0.0454639193”、“N0.0454639194”、“N0.0454618021”、“N0.0454618019”、“N0.0454618020”、“N0.0454581206”、“N0.0454581205”、“N0.0454565790”、“N0.0454659332”、“N0.0454659333”、“N0.0454659331”、“N0.0454659330”、“N0.0454505522”、“N0.0454505523”、“N0.0454505526”、“N0.0454505525”、“N0.0454491597”、“N0.0454495052”、“N0.0454495053”、“N0.0454495054”“N0.0454505524”、“NO.B87977799”、“NO.B92419934”、“NO.B92382370”、“NO.B92419935”、“NO.B87984959”、“NO.B87986136”、“NO.B92419435”、“NO.B92440277”、“NO.B92490949”、“NO.B92490952”、“NO.B92490950”、“NO.B92490951”、“NO.B92503452”、“NO.B92515373”、“NO.B92440719”分别为9770、2575、101.3、15.9、400、101.3、101.3、10000、42、106.8、7.38、80、80、1.84、107.81、27、9252.07、42、7.38、106.8、1.84、42、106.8、7.38、1.84、25、80、27、107.81、42、106.8、7.38、106.8、27、107.81、106.8、107.81、42、7.38、106.8、42、7.38、7.38、42、107.81、106.8、196.17、7.38、42、42、80、1.84、7.38、80、42、106.8、9.22、106.8、15、20、15、15、15、15、15、30、20、15、15、20、20、15、15元，合计35,389.09元，上述73张收费票据均未载明“医疗统筹支付”数额，且上述款项均系高俊莲自费，故上述票据所载明的金额不属于医疗保险涵盖的范围，平安颍上公司应当承担上述款项。根据保险合同条款规定，平安颍上保险公司应当给付高俊莲保险金额共计为11385.64+35389.09=46,774.73元。一审法院认为：高俊莲与平安颍上公司签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，其内容并不违反我国法律、法规的强制性规定，该保险合同合法、有效，对当事人具有法律约束力，双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。合同签订后，高俊莲按约足额交纳了保险费计1,575元，履行了合同约定的向保险人交纳保险费的义务。因此，平安颍上公司在被保险人发生保险合同约定的保险事故时，应当按照合同约定给付保险赔偿金。关于投保涉案保险时，投保人、被保险人是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款明确规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，投保人高俊莲应如实告知的范围是以保险人平安颍上公司询问的事项为限，投保人仅在保险人询问的情况下才承担告知义务，对保险人未询问的事项，投保人亦不负告知义务。高俊莲在投保涉案人身保险时，平安颍上公司未能举证证明在收取保险费时对投保人及被保险人提出了相关事项的询问。因此，可以认定平安颍上公司未能全面履行对保险合同告知事项的询问和说明义务，故投保人高俊莲并未违反投保人的如实告知义务，因此，平安颍上公司作为保险人以投保人高俊莲违反如实告知义务，拒不支付保险金的抗辩理由，证据不足，不予采信。综上所述，高俊莲要求平安颍上公司履行保险合同义务，赔付医疗费55,144.22元的诉请，对于未超出保险合同约定的限额部分即46,774.73元，事实清楚，证据充分，依法予以支持；对超出合同约定限额的部分，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司于本判决生效之日起十日内给付高俊莲保险金46,774.73元；二、驳回高俊莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,179元，减半收取589.5元，由高俊莲负担104.5元，中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司485元。双方当事人所举其证据与一审一致，本院认证意见同于一审。本院对一审查明事实予以认定。本院认为：平安颍上公司上诉称高俊莲投保时故意隐瞒其患有疾病，违反约定义务，保险人不应赔付保险金，但平安颍上公司未能提供充分证据证明其在收取保险费用时全面履行了对保险合同告知事项的询问和说明义务，故平安颍上公司称其不应承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。一审法院依据高俊莲提供的报销单据及盖有“财政票据监制章”的收费票据判决平安颍上公司赔偿高俊莲保险金额46774.73元并无不当，本院应予维持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费969.37元，由中国平安人寿保险股份有限公司颍上支公司负担。本判决为终审判决。审判长 汝 峰审判员 田 浩审判员 叶志强二〇二〇年四月八日书记员 杜思慧附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审；原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。