杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0102民初4119号 原告：黄钢洪，男，1968年5月12日出生，汉族，住杭州市萧山区。 委托诉讼代理人：楼泽丰，浙江尹天律师事务所律师。 委托诉讼代理人：沈飞鹏，浙江杭天信律师事务所律师。 被告：中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，住所地：杭州市西湖区灵隐路14号、机场路40号。 法定代表人：丁益强，院长。 委托诉讼代理人：刘莲，女，该单位员工。 委托诉讼代理人：何刘权，男，该单位员工。 原告黄钢洪与被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院（原名：中国人民解放军第一一七医院，以下简称903医院）、浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，曾组织双方进行证据交换，后原告申请撤回对被告浙二医院的起诉，本院已准许并另行制作裁定书，后本院于2020年4月14日公开开庭进行审理。原告黄钢洪及其委托诉讼代理人沈飞鹏、楼泽丰、被告903医院的委托诉讼代理人刘莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告黄钢洪提起的诉讼请求：1.被告赔偿原告护理费3276元、住院伙食补助费1800元、营养费1800元、误工费47301.48元、残疾赔偿金222296元、交通费2000元、合计278473.48元的40%即111389.39元；2.被告赔偿原告医疗费43284元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费10250元；3.诉讼费用由被告承担。 事实理由：原告缘于1月前无明显诱因下出现腰背后正中疼痛，偶像左侧臀部深处放射，无下肢疼痛麻木无力，在当地医院就诊服止痛药及休息治疗后即好转，一直未重视，之后反复出现腰痛不适。近日来劳累后上述腰痛再发加重，伴左下肢酸胀，无麻双下肢木感，无鞍区麻木，无低热盗汗，至当地医院查腰椎MRI示腰4-骶1椎间盘突出，腰椎痛退行性改变，行理疗无明显改善。现原告为求进一步治疗去被告903医院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”’收住院。体格检查：……肛门及外生殖器未查…… 专科情况：“步态平稳，脊柱无侧弯，腰椎生理曲度存在，腰部活动轻微受限，腰4-骶1棘突及椎旁压痛（+），直腿抬高试验左侧40（＋），左下肢皮肤感觉稍减退，双膝反射正常，仰卧挺腹试验（+），屈颈试验（-），右下肢及双上肢感觉、活动无异常。” 辅助检查：2016-06-08萧山育才医院腰椎共振（1015151）示腰4-骶1椎间盘突出，腰椎退行性改变。1.手术名称：经皮椎间孔镜髓核摘除手术（后改为开窗L5/S1髓核摘除术）手术时间：2016-06-16,12：10-2016-06-16,14：10手术经过：麻醉奏效后，原告俯卧位，常规皮肤消毒，铺巾，粘贴薄膜巾。以脊柱穿刺针到达L5/S1椎板间，穿刺针进入椎间隙，置入导丝，逐级扩张软组织，安装脊柱内镜，探查椎间盘突出，及神经根压迫情况，发现游离髓核破入硬膜囊，椎间孔镜下无法取出，决定改为开窗行L5/S1髓核摘除术……充分暴露L5/S1左椎板间隙。尖刀环形切开黄韧带全层，神经剥离子探查L5/S1间隙。椎板咬骨钳将相邻侧椎板咬除开窗，大小约1.0×1.0cm，剥离神经周围粘连，神经拉钩牵开、保护神经根，髓核钳深入硬膜囊内将变性、碎裂髓核组织摘除……2.临时医嘱记录单6月15日8：000.9%氯化钠注射液，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾。 后原告至浙江大学医学院附属第二医院就诊治疗，磁共振（脊柱）检查提示：腰椎退变，腰5左侧附件术后观。腰4/5和腰5/骶1椎间盘突出。肌电图：左腓总、胫神经运动传导诱发地位波幅降低。右腓浅感觉神经传导速度减慢。左腓浅神经感觉传导诱发电位波幅降低。左腓肠肌检肌有神经源性损害表现。左第一骨间背侧肌检肌有部分神经源性损害表现。左胫骨前肌检肌重收缩时运动单位数量减少。左胫后神经F波未测出。右胫后神经F波未见明显异常。左胫神经H波未测出。右胫神经H波未见明显异常。原告认为原告腰椎间盘突出症疾病及位置明确，前往被告903医院就诊时，被告以腰椎间盘变性脱出收住入院，并告知原告必须手术治疗，但被告并未明确告知原告风险，违反告知与知情同意义务，且被告违反诊疗常规，因术前准备及手术中未尽到注意义务，术前及术中操作不当，导致原告手术时间长达三个小时以上，以致原告术后腰酸伴左下肢乏力、发木及性功能障碍。现原告被告知性功能障碍已无法恢复。为此提起诉讼，要求判如所请。 经审理查明：原告黄钢洪因“腰痛伴左下肢酸痛1月余”于2016年6月13日入住被告903医院，现病史：缘于1月前无明显诱因下出现腰背后正中疼痛，偶像左侧臀部深处放射，无下肢疼痛麻木无力，在当地医院就诊服止痛药及休息治疗后即好转，一直未重视，之后反复腰痛不适。近日来劳累后上述腰痛再发加重，伴左下肢酸胀，无鞍区麻木，无低热盗汗，至当地医院查腰椎MRI示：腰4-骶1椎间盘突出，腰椎退行性改变，行理疗无明显改善。现原告为求进一步治疗来该院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。专科情况：步态平稳，脊柱无侧弯，腰椎生理曲度存在，腰部活动轻微受限，腰4-骶1棘突及椎旁压痛（+），直腿抬高试验左侧40°（+），左下肢皮肤感觉稍减退，双膝反射正常，仰卧挺腹试验（+），屈颈试验（-），右下肢及双上肢感觉、活动无异常。初步诊断：1、腰椎间盘突出症（L4-S1）；2、高血压病。入院后完善检查，于6月16日在连硬麻醉下行“经皮椎间孔镜下髓核摘除术”，术中发现游离髓核破入硬膜囊，椎间孔镜下无法取出，遂立即改为开窗行L5/S1髓核摘除术，成功摘除游离髓核，手术顺利，原告安返病房。术后予预防感染、营养神经、补液等治疗。6月22日病理诊断：“腰椎”纤维软骨组织伴退变，病变符合椎间盘突出症。术后恢复顺利，腰腿痛麻缓解，切口愈合良好，6月27日出院。 2016年10月10日，原告因“腰酸伴左下肢乏力、发木4月余”入住浙江大学医学院附属第二医院神经内科。现病史：原告术后感左下肢乏力，上抬费力，伴皮肤发木感，尤以左足底明显，肛门部发胀感，无肢体麻木，无畏寒发热，无大小便失禁，曾在当地医院及浙一医院就诊，予“甲钴胺片”口服等治疗后感左下肢乏力稍好转，仍有发木感，自觉左侧臀部、左下肢肌肉萎缩，为进一步诊治收住院，既往有血压偏高史。最高血压160/105mmHg，不规则服用“氯沙坦片”，未规律监测血压。查体：左侧跟腱反射减弱，右侧跟腱反射无亢进减弱。左侧足底痛觉减退。左侧臀肌萎缩。辅助检查：2016年10月7日浙一医院腰椎CT：腰椎轻度退步。L4/5、L5/S1椎间盘突出。初步诊断：1.周围神经病2.高血压3.腰椎间盘突出症术后。入院后予完善相关检查，磁共振（脊柱）检查提示：腰椎退变，腰5左侧附件术后观。腰4/5和腰5/骶1椎间盘突出。肌电图：左腓总、胫神经运动传导诱发电位波幅降低。右腓浅感觉神经传导速度减慢。左腓浅神经感觉传导诱发电位波幅降低。左腓肠肌检肌有神经源性损害表现。左第一骨间背侧肌检肌有部分神经源性损害表现。左胫骨前肌检肌重收缩时运动单位数量减少。左胫后神经F波未测出。右胫后神经F波未见明显异常。左胫神经H波未测出。右胫神经H波未见明显异常。请骨科会诊，目前无绝对手术治疗指征，予营养神经等对症治疗。10月14日查房原告略感左下肢无力，伴左足底发木感，无明显腰酸腰痛，无头痛头晕，无肢体抽搐等。于当日出院进一步骨科治疗。出院后原告又在该院骨科及神经内科就诊。2018年9月25日肌电图示：运动神经传导测定：左胫神经运动传导诱发电位波幅降低；感觉神经传导测定：左腓浅、隐、股外侧皮神经感觉传导诱发电位波幅降低；F波测定：左胫后神经F波未引出；H反射测定：左胫神经H波潜伏期延长，H-M波波间潜伏期延长；定量肌电图测定：左胫骨前肌、腓肠肌检肌均有神经源性改变。左股内侧肌检肌重收缩时运动单位数量减少。现原告以被告存在过错，导致其左下肢乏力、麻木及神经根治疗无好转可能，要求被告赔偿。 审理中，本院委托浙江绿城医院司法鉴定所对原告的伤残是否构成残疾进行司法鉴定，该所于2018年12月19日出具浙绿医司【2018】临鉴字第1696号司法鉴定书，认为原告因腰椎间盘突出，经椎间盘摘除手术，目前遗留椎体畸形、神经根受损，腰部及左下肢功能障碍，目前肢体状态评定为医疗事故九级伤残范畴。关于对涉案医疗行为是否存在过错，与原告的损害后果是否存在因果关系，本院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，该会于2020年1月8日出具浙江医鉴【2019】198号医疗损害鉴定意见书认定，被告903医院在对原告黄钢洪的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，医疗过错在造成原告损害后果中的原因力大小为次要原因。浙江大学医学院附属第二医院在对原告黄钢洪的诊治过程中不存在医疗过错。 庭审中，原告自认病假期间，曾收到单位发放的1500元工资。 本院认为，医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中，原告认为被告存在告知原告需手术，但未告知手术风险，且为原告行经皮椎间孔镜髓核摘除术时，操作不当（剥离神经周围粘连不当）、出血同时强行进行髓核摘除术导致原告主要神经根损伤。针对上述争议焦点，本院委托具有临床鉴定资质的浙江省医学会对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定，该会接受委托后，召开医疗听证会，听取双方陈述后进行充分地讨论，形成浙江医鉴【2019】198号医疗损害鉴定书。该鉴定意见书分析意见认为，根据原告的病史、查体及辅助检查，被告诊断“腰椎间盘突出症（L4-S1）；高血压病”明确，存在手术指征，予拟行“经皮椎间孔镜髓核摘除”，手术方式选择合理，术前已告知相关手术风险（临时更改手术方案）及并发症（损伤脊髓、神经根等），原告知情同意选择手术并签字确认。术中发现游离髓核破入硬膜囊，椎间孔镜下无法取出，临时术中更改为“开窗行L5/S1髓核摘除术”。专家组认为被告在术前虽有告知更改临时手术方案风险，但在术中因病情原因需改变术式时，应再次告知原告（特别对于术中清醒的原告）或家属，并签字更为妥当。被告术中未进一步行告知义务，使原告失去部分知情选择权，存在过错。认为该手术无论行“经皮椎间孔镜髓核摘”，还是“开窗行L5/S1髓核摘除术”，都存在发生神经损伤风险的可能。故本院认定原告自身疾病需手术治疗及发生难以完全避免的并发症是造成原告目前神经损伤的主要原因，但被告在术中更改术式时，未进一步行告知义务，使原告失去部分知情选择权，存在过错，与原告损害后果也存在一定因果关系，被告的过错对造成原告目前的损害后果承担40%的赔偿责任。针对原告诉请的合理性，结合原告提交的有效证据，对原告主张的医疗费43284元，结合原告提交的医疗费发票的效力，认定为39642元，对住院伙食补助费1800元认定为680元，对残疾赔偿金222296元、护理费3276元予以认可，对误工费47301.48元核实为41468.52元，对营养费1800元不予认定，对交通费2000元酌定为1000元，对鉴定费10250元予以支持，上述合计318612.52元，对原告主张的精神损害抚慰金20000元酌定为10000元；综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄钢洪医疗费、误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金共计137445元； 二、驳回原告黄钢洪的其他诉讼请求。 如被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理费3140元，应收取1999元，由原告黄钢洪负担513元，由被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院负担1486元。 原告黄钢洪于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇二〇年四月三十日 书记员  李 超