安徽省霍山县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖1525民初296号 原告：万善平,女,汉族,1955年5月22日出生,住安徽省霍山县。 委托诉讼代理人：尹浩，安徽自智律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司,住所地安徽省六安市人民路徽商国贸中心一期23#楼103铺、301铺、401铺、501铺。 委托诉讼代理人：陈辉，北京大成（合肥）律师事务所律师。 原告万善平诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称太平洋人寿六安公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告万善平的委托诉讼代理人尹浩、被告太平洋人寿六安公司的委托诉讼代理人陈辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 万善平向本院提出诉讼请求：1.判令太平洋人寿六安公司支付万善平重大疾病保险金金额25000元;2.本案诉讼费用由被告承担。 事实与理由:万善平作为投保人于2009年3月10日,在太平洋人寿六安公司(曾用名:中国太平洋人寿保险股份有限公司六安营销服务部)购买了小康之家岁岁登高终身寿险,还购买了附加小康之家岁岁登高重大疾病保险。合同签订后,投保人均已按约定每年缴纳了保费,截止到2019年3月份,已经缴清了10年的保险费。2019年12月5日,万善平感到身体不适,遂到安徽省霍山县医院就诊,并于当日被送往安徽省立医院入院治疗。经检查,被确诊为胸部主动脉夹层(胸部心脏血管破裂)。在入院治疗13天后,于2019年12月18日,万善平在安徽省立医院进行手术,手术名称为:胸主动脉腔内隔绝术+主动脉造影术。手术过程为:沿股动脉走形纵行切开皮肤,分离皮下组织,解剖出右侧股动脉,经股动脉切口,置入股动脉鞘管,再释放主动脉腔内覆膜支架。万善平认为本次心脏主动脉手术符合其在太平洋人寿六安公司购买的附加小康之家岁岁登高重大疾病保险第十三条第二十五款关于主动脉手术的规定,即:主动脉手术是指治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。此次手术是为修补破裂的胸部主动脉血管,也是在腹股沟处切开皮肤,通过大动脉向心脏主动脉血管植入和安放支架。整个手术的过程符合上述条款的规定,应该在理赔范围之内。而根据附加保险合同第六条规定,重大疾病保险金额和主合同保险金额一致,太平洋人寿六安公司应支付保险金25000元。万善平因本次手术在安徽省立医院共花费16万余元的医疗费,出院后,向太平洋人寿六安公司申请理赔,尽管理赔保险金只有25000元,但太平洋人寿六安公司还是于2020年1月21日向万善平作出《不予受理通知书》,并拒绝理赔,理由是万善平的疾病未达到重疾标准。太平洋人寿六安公司的拒赔行为不符合保险合同条款的约定,也损害了万善平的保险权益，万善平为维护自身合法权益诉至本院。 太平洋人寿六安公司辩称，1.2009年3月8日，万善平为自己投保了小康之家岁岁登高终身寿险（分红型）以及附加小康之家岁岁登高重大疾病保险，其中附加小康之家岁岁登高重大疾病的保险范围为重大疾病；2.万善平不符合重大疾病的标准，无权要求获得重大疾病保险金:①投保人自愿接受了保险条款，确认保险人已交付和讲解的内容，履行了保险法规定的提示和明确说明义务；②万善平的疾病并不属于保险合同约定的保险责任范围，太平洋人寿六安公司依法依约不承担保险责任；3.太平洋人寿六安公司已经对万善平的理赔申请作出了回复，即未达到重疾病标准为由不予受理。 万善平为支持其诉请，向法庭提交了下列证据： 证据1，原告身份信息，证明原告主体； 证据2,被告工商登记信息，证明被告主体； 证据3,人寿保险合同，证明：①2009年3月10日,万善平在太平洋人寿六安公司购买了小康之家岁岁登高终身寿险和岁岁登高重大疾病保险,投保人和被保险人均是万善平,重大疾病保险金金额为25000元;②万善平申请理赔的依据是人身保险合同重大疾病保险条款第二十五条; 证据4,安徽省立医院病历、出院记录,病理诊断报告、手术记录单等,证明万善平于2019年12月5日在安徽省立医院住院治疗，12月18日进行了心脏主动脉血管手术，符合人身保险合同重大疾病保险条款第二十五条主动脉手术的约定;根据主治医生介绍，目前此类疾病在五年前就不需要开腔，只需要从腹股沟打开切口植入导管，送入支架，进入心脏，就是说由于医学技术的进步，使原本需要开腔的手术方式有了改变，提高了手术的成功率，减轻了患者的痛苦； 证据5，不予受理通知书，证明太平洋人寿六安公司对万善平理赔申请不予受理,并拒绝赔付万善平重大疾病保险金。 太平洋人寿六安公司为支持其答辩理由，向法庭提交了下列证据： 证据1，附加小康之家岁岁登高重大疾病保险的条款，证明：①保险条款明确约定了保险责任的内容；②被保险人不符合约定的重大疾病标准不符合理赔条件 证据2，人身保险投保提示； 证据3.个人人身保险投保单，证据2、3证明万善平在相关文件签字，充分认可并接受了保险条款；确认人寿六安中心支公司已交付和讲解条款内容，履行了保险法规定的提示与明确说明义务； 证据4，不予受理通知书，证明万善平的疾病不符合重大疾病标准，太平洋人寿六安公司依法依约作出了不予受理的理赔回复； 证据5，重大疾病保险的疾病定义使用规范，证明保险条款关于重大疾病的定义和标准符合保监会的规定。 经过庭审质证，当事人双方对上述证据的真实性均无异议。太平洋人寿六安公司对以下事实予以承认：2009年3月8日，万善平与中国太平洋人寿保险股份有限公司签订了人《小康之家岁岁登高终身寿险以及附加小康之家岁岁登高重大疾病保险》人身保险合同（合同编号110091EL6408752），万善平已经连续缴清了合同约定的10年保险费；万善平于2019年12月18日在安徽省立医院因“主动脉夹层[任何部分]”，实施了“胸主动脉腔内隔绝术（COOK主动脉腔内覆膜支架，支架型号34-197mm+主动脉造影术）”手术；太平洋人寿六安公司认为万善平的疾病不符合合同第二十五条的约定，书面拒绝理赔。 本院认为，太平洋人寿六安公司对万善平主张的事实予以承认，故本院以上事实予以确认。万善平与保险人签订了《小康之家岁岁登高终身寿险以及附加小康之家岁岁登高重大疾病保险》系双方真实意思表示，未违反法律、行政法规的效力性强制规定，合法有效，合同双方都应当按照保险合同的约定履行义务。万善平自合同订立时起按照约定向保险人支付完了10年的保险费，履行了投保人的义务。万善平主张太平洋人寿六安公司应支付其重大疾病保险金金额25000元，属于附加小康之家岁岁登高重大疾病保险部分。双方争议的焦点是万善平实施的“胸主动脉腔内隔绝术（COOK主动脉腔内覆膜支架+主动脉造影术）”是否属符合双方签订的人身保险合同第二十五条的约定。 争议双方签订人身保险合同第二十五条主动脉手术约定：“指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”，该约定的本意是治疗“切除、置换、修补病损主动脉之类的主动脉疾病”。安徽省立医院对万善平手术的步骤载明：“手术是全麻满意后，沿股动脉走行纵行切开皮肤，分离皮下组织，解剖出右侧股动脉，经股动脉切口，置入股动脉鞘管，经泥鳅导丝送入5Fpigtail导管至升主动脉开口”；“经股动脉切口，置入股动脉鞘管，将输送器沿超硬导丝推入至标记支架置入处，释放一枚COOK主动脉腔内覆膜支架，再次置入pigtail导管，造影见支架扩张完全，腔内覆膜支架血流畅通，降主动脉夹层无异常血流，退出导丝导管，缝合切口”。入院诊断为“极高危”。从上不难看出，患者是因主动脉夹层安放支架，符合“切除、置换、修补病损主动脉”的情形。双方签订的合同系保险人提供的格式合同，人寿六安中心支公司以手术没有实施“开胸或开腹”为由，作出有利于其自身而不利于投保人的解释，不符合法律规定。况且，随着医疗技术的日新月异发展，部分多年前需要开胸或开腹的手术已经调整了传统的手术方式。故对人寿六安中心支公司不予理赔的抗辩，本院不予支持。万善平的诉请，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条、《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险任法》第十条、第十四条、第三十条之规定，判决如下： 中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付万善平25000元； 上述款项交本院转付（开户行：中国建设银行股份有限公司霍山支行，账号：34×××10，户名：霍山县人民法院立案庭，汇款单注明本案案号）。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费430元，减半收取为215元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。 审判员  杨全新 二〇二〇年四月七日 书记员  邢 韵 附：相关法律条文 《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条具备下列条件的民事法律行为有效： （一）行为人具有相应的民事行为能力； （二）意思表示真实； （三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。 依法成立的合同，受法律保护。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。