广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤18民终245号上诉人（原审被告）：清远市人民医院。住所地：广东省清远市清城区新城B24号区。法定代理人：周海波。委托诉讼代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：温桂芬，女，汉族，住湖南省茶陵县。被上诉人（原审原告）：王明礼，男，汉族，住贵州省毕节市。被上诉人（原审原告）：熊长秀，女，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：王彤彤，女，汉族，住址同上。被上诉人（原审原告）：王露露，女，汉族，住湖南省茶陵县。上述被上诉人的共同委托诉讼代理人：刘嘉仪，广东裕信律师事务所律师。上述被上诉人的共同委托诉讼代理人：杜星堂，广东誉理律师事务所律师。上诉人清远市人民医院因与被上诉人温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露医疗损害责任纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2017）粤1802民初4599号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人清远市人民医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；3.请求判令被上诉人负担案件全部诉讼费用。事实和理由：一、上诉人对患者王*能的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，已尽诊疗义务，一审判决认定上诉人承担责任程度过高，请求二审法院依法撤销或改判。1.上诉人对患者的诊断明确，不存在任何过错。患者因“发现肛周肿胀10天，破溃5天”到清远市人民医院急诊就诊，体查可见局部红肿热痛等急性感染症状，且肿胀严重，伴渗出，急诊B超提示：肛周肿胀（伴较多积气）。以上诊断依据充分，诊断“肛周脓肿破溃”、“阴囊感染”无误。术中所见验证了诊断的正确性，广东通济司法鉴定中心在《司法鉴定意见书》中也确认清远市人民医院对患者的诊断无误。2.上诉人对患者的手术过程不存在过错。患者入院后立即完善术前检查，有手术指征，排除手术禁忌症，因此立即予急诊气管插管麻醉下行肛周脓肿切开引流术+阴囊脓肿切开引流术。手术方案准确及时。术中暴露脓腔及阴囊筋膜，可见大量黄白色恶臭脓液流出，清除脓液及局部坏死组织，肛周脓腔大小约4*3*2cm，阴囊皮下筋膜外全层脓肿形成，予以腆伏、双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔，充分止血，肛周脓腔及阴囊皮下筋膜层多处予以挂红色小号尿管引流。以上可见患者肛周感染的严重性，虽上诉人争分夺秒抢救，积极治疗，但仍出现不良病情演变。但该病情不良转归系原发疾病严重所致，上诉人已按照医疗规范积极处置，不存在任何过错。3.上诉人对患者的抢救过程不存在过错。2017年4月3日凌晨，患者病情突发加重，转ICU进行抢救。虽最终结果不佳，但结合尸检结果，可知患者系因原发性感染性疾病导致感染性休克，继而发生一系列终末期病情变化，上诉人已积极抢救，抢救措施规范。“糖尿病酮症酸中毒”并非确诊诊断，上诉人诊疗行为未引起、延误或加重该糖尿病酮症酸中毒的情况。以上可见上诉人对患者的转运及抢救措施及时、对症，符合诊疗规范及法律法规的要求，不存在任何过错。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，由于上诉人在对患者王*能的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，诊疗过程中不存在任何过错。因此，依法不应承担任何赔偿责任。4.患者的死亡结果是自身原发性疾病及特殊体质因素导致，与上诉人诊疗行为不存在因果关系。根据尸检结论可知，王*能符合因多处软组织化脓性感染致感染性中毒性休克而死亡，结合患者出现囊肿并破溃，病情发展迅速，因此患者病情发展恶化系由于患者自身原发疾病和特殊体质等因素综合影响，与上诉人的诊疗行为不存在因果关系，上诉人在诊疗期间已尽到诊疗谨慎注意义务。医疗是向未知领域探索的科学，不可能存在绝对理想的医疗结果。医护人员在诊疗过程中忠于职守、竭尽全力，不良的医疗后果也是医护人员不愿意看到的情形。正是基于这种医学上的特殊性，法律上对属于现代医学科学技术的不能够预见、不能完全避免、不能克服的意外情况预先做出免责规定。因此，患者的死亡结果是自身原发性疾病及特殊体质因素导致，与上诉人诊疗行为不存在因果关系，法律应当对医院免责。5.上诉人对患者病情和相关诊疗行为均已对患方进行充分告知并知情同意签字，该不良医疗风险应当由患方自行承担。患者至上诉人就诊后，我院针对患者病情及诊疗措施多次与患方进行沟通，并先后对患方进行《麻醉知情同意书》、《手术知情同意书》、《病情谈话知情同意书》、《病危知情同意书》等知情告知，患方均表示理解并签字，基于此，上诉人已充分向患方履行知情告知义务及法定谨慎注意义务，并诊疗操作规范，不存在诊疗过错。因此，应当由患方自行承担上述医疗意外的发生风险。上诉人对患者的诊断明确手术方案选择正确，手术操作不存在过错，患者病情发展迅速，因原发性感染性疾病导致感染性休克，继而发生一系列终末期病情变化，上诉人已积极抢救。上诉人已尽到诊疗注意义务，及时将病情向患者及家属进行告知，以上说明上诉人已履行法律所要求的风险预见、查知、回避和救治等义务。本案属于即便规范诊疗也无法挽回的病情突变，无法完全避免的医疗风险，基于上诉人在诊疗过程中己向患方进行知情告知及进行签字同意，故相应医疗风险应当由患方自行承担。因此，上诉人的过错参与度应当为“0”，一审判决认定上诉人承担责任程度过高，请求二审法院依法撤销或改判。二、即使上诉人需对患者王*能的不良医疗后果承担过错责任，一审法院亦对“被扶养人生活费”项目的起算点计算错误，请求二审法院依法撤销或改判。根据司法实践，被扶养人生活费应当自事故发生之日起算。患者王*能死亡之日为2017年4月3日，则被扶养人生活费应当自2017年起算，而一审法院对“被扶养人生活费”项目的起算点为2019年7月30日《司法鉴定意见书》出具之日，该起算年限比实际起算年限缺少两年。一审法院对“被扶养人生活费”项目的起算点存在错误，秉着司法公正及人道主义原则，请求二审法院依法撤销或改判。三、即使上诉人需对患者王*能的不良医疗后果承担过错责任，一审法院亦对“被扶养人生活费”项目的数值计算存在错误，严重损害上诉人合法权益，请求二审法院依法撤销或改判。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条第2款“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”，广东省2018年全省城镇居民人均生活消费支出为28878元/年，因此，王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露四位被扶养人的年赔偿总额不得超出28875元/年。参照一审判决书的起算时间，四位被扶养人的生活费应当按照以下数据计算：王明礼被抚养年限为7年，包括王*能在内共5位兄弟，年均生活费为28875÷5=5775元/年。熊长秀被抚养年限为8年，包括王*能在内共5位兄弟，年均生活费为28875÷5=5775元/年。王彤彤被抚养年限为8年，年均生活费为28875÷2=14437.50元/年。王露露被抚养年限为10年，年均生活费为28878÷2=14437.50元/年。前7年四人生活费共和超过28875元/年，按28875元/年计算，即28875×7年=202125元。第8年熊长秀、王彤彤、王露露生活费总和超过28875元一年，按28875元一年计算，即28875×l年=28875元。第9年、第10年被上诉人仅需支付王露露一人的生活费，14437.50元/年，即14437.50×2年=28875元。综上，上诉人应当支付的被扶养人生活费总金额为259875元。一审判决上诉人支付被扶养人生活费共346500元与正确的被扶养人生活费259875元存在较大出入，该计算结果存在错误，请求二审法院依法撤销或改判。综上所述，请求二审法院查明事实，正确适用法律，依法撤销或调整一审判决，以维护上诉人的合法权益。被上诉人温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露辩称：答辩人不同意上诉人的上诉请求，请求二审法院驳回上诉人的请求。温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露向一审法院起诉请求：1.判令清远市人民医院赔偿温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露医疗费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费等，暂计50000元，具体数额待过错鉴定出具后再按鉴定结果进行计算；二、案件的诉讼费由清远市人民医院承担。庭审中，温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露变更诉讼请求：判决清远市人民医院赔偿温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露各项损失合计539662元（包括医疗费8672.93元、护理费150元、住院伙食补助费100元、交通费3000元、住宿费12600元、误工费3457元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金841320元、丧葬费53289.50元、被扶养人生活费346500元、尸检鉴定费11000元、过错及参与度鉴定费18840元）。一审法院认定事实：王*能于2017年4月2日到清远市人民医院急诊科就医，16:36分的B超单检查所见：肛周目标处探查：皮下软组织内见一大小约49×26mm混合回声区，边界不清，形态欠规则，内部可见少许无回声区及较多强回声光团及光点，后方伴彗星尾，CDFI肿物内部及周边见较丰富血流信号。主要诊断：肛周脓肿形成并破溃重症脓毒症代谢性酸中毒；其他诊断：阴囊脓肿形成糖尿病？糖尿病酮症酸中毒？休克查因：低血容量休克？右肾多发小结石颅脑外科术后。17:25分到清远市人民医院胃肠外科入院治疗，主诉：发现肛周肿物10天，破溃5天。现病史：患者10天前始无明显诱因下出现周围肿胀，伴疼痛不适感，伴有时瘙痒，无肛周流脓、流血，无伴发热、寒战，无腹胀、腹痛、腹泻，遂到清城区人民医院就诊，对症治疗后症状无明显缓解，并与5天前出现破溃，肛门部肿痛明显，阴囊逐步红肿伴疼痛，继续在当地医院治疗，效果不佳，遂今日到我院急诊科就诊，急诊查B超示：肛周脓肿（伴较多积气），遂急诊拟“肛周脓肿”而收入本区。患者平车入院，发病以来精神、胃纳、睡眠差，大小便正常。体重近期无明显减轻。体格检查：T：36.7℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：121/75mmHg。一般情况：神志清，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。右侧额颞部颅骨缺如，陈旧性手术瘢痕愈合，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结合膜无充血。耳廓对称，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。空腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，牙齿排列整齐。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无结节，无颈静脉怒张，淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率112次/分，律齐，各瓣膜口听诊区未闻及病理杂音。腹部稍膨隆。腹肌软，全腹无压痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门检查见专科情况。四肢活动自如，无畸形，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：于截石位9点距离肛门缘2cm处见一破溃口，大小约3*2cm，局部有红肿、压痛、压之有淡红褐色液流出，伴少量浓性液流出。肛周、会阴区及阴囊肿胀，阴囊皮肤潮红，肿胀明显，大小约10*10*10cm，皮温稍高，触痛明显。局部可见水中渗液。4月3日8:38分清远市人民医院转入ICU一区治疗，治疗经过（抢救经过）：入院后予以完善术前相关检查，金针气管插管麻醉下行肛周脓肿切开引流术＋阴囊脓肿切开引流术，术后予以心电监测，中流量吸氧，抗感等对症处理。4.3日凌晨旁人代诉患者自行入厕后突然一过性晕厥，返回床位，呼之能应，表情稍淡漠，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，予以吸氧，请内分泌科急会诊，考虑：糖尿病酮症酸中毒可能，建议转入ICU病房。联系ICU予以转入。转入后患者心率快、血压最低85/35mmhg，血气分析提示代谢性酸中毒，考虑重症脓毒症、代谢性酸中毒，考虑合并糖尿病并发症，合并循环衰竭，预后差。予积极液体复苏。治疗后患者精神好转，可简单对答，血压逐渐回升。10:30左右，患者出现张口呼吸，神志转差，不能对答，遂予气管插管，接呼吸机辅助呼吸。10:35心电监测显示患者心率下降，予心外按压，静注肾上腺素。10:50患者心跳已呈一条直线，继续心外按压等抢救。抢救无效，宣告临床死亡。死亡原因：会阴部软组织重度感染。死亡诊断：1、肛周脓肿形成并破溃；2、阴囊脓肿形成；3、坏死性筋膜炎（会阴区）重症脓毒症代谢性酸中毒；4、糖尿病？5、休克查因：低血容量休克？感染性休克？6、右肾多发小结石；7、颅脑外科术后。在庭审中，温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露认为清远市人民法院在医疗过程中存在过错提出司法鉴定申请。经当事人双方同意，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心对涉及清远市人民法院诊疗行为是否具有过错、损害结果与清远市人民法院过错之间是否具有因果关系、过错参与度等专门性问题进行鉴定。2019年7月30日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2018]医鉴字第48号司法鉴定意见书。分析说明：（一）病情及诊疗概要。被鉴定人王*能，男、43岁，因“发现肛周肿物10天，破溃5天”于2017年4月2日16:18急诊医方。16:36查B超考虑肛周脓肿（伴较多积气）。17:25入院。查体：脉搏112次/分，截石位9点距肛门缘2cm处见一破溃口，大小约3×2cm，局部红肿、压痛，压之有淡红褐色液流出，肛周、会阴区及阴囊肿胀，阴囊皮肤红肿明显，大小约10×10×10cm，皮温稍高，触痛明显，局部可见水中渗液。诊断：1、肛周脓肿形成并破溃。2、阴囊感染。21:00行“肛周脓肿切开引流+阴囊脓肿切开引流术”。书中考虑坏死性筋膜炎诊断。术后21:44应用头孢他啶和奥硝唑抗感染。4月3日晨起突发一过性晕厥，神志模糊，四肢冰冷，指尖血糖32.6mmol/L，血压85/35mmHg。10:30张口呼吸，双瞳孔光反射迟钝，即气管插管辅助呼吸，10:35心率35-50次/分，大动脉博消失。即CPR，11:40死亡。中山大学法医鉴定中心尸检鉴定意见，王*能符合因多处软组织化脓性感染至感染性中毒休克而死亡。（二）医方诊断评价。1、关于坏死性筋膜炎诊断。“坏死性筋膜炎是一种较少见得软组织感染，常是多种细菌的混合感染。不少资料证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，从而有利于厌氧菌的滋生和繁殖。根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或者疼痛。患者常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。”审阅送检材料，被鉴定人为43岁中年男性，因“发现肛周肿物10天，破溃5天”于2017年4月2日急诊医方。病情特征如下：①肛周、会阴区、阴囊感染病史：10天前出现肛周肿胀，伴疼痛不适。5天前出现破溃、疼痛明显，阴囊渐红肿疼痛。②B超检查：4月2日16:36B超显示，皮下软组织内渐一大小约49×26mm混合回声区，边界不清，形态欠规则，内部可见少许无回声区及较多强回声团及光点。考虑肛周脓肿（伴较多积气）。③体征：入院检查：截石位9点距肛门缘2cm处见一破溃口，大小约3×2cm，局部红肿、压痛，压之有淡红褐色液流出，肛周、会阴区及阴囊肿胀，阴囊皮肤红肿明显，大小约10×10×10cm，皮温稍高，触痛明显，局部可见水肿渗液。④手术所见：切开皮肤，暴露脓腔及阴囊筋膜，可见大量黄白色恶臭脓液流出。肛周脓腔大小约4×3×2cm。阴囊皮下筋膜外全层脓肿形成。根据被鉴定人上述病史、症状体征、B超检查及手术所见，医方诊断“肛周脓肿形成并破溃；阴囊感染；坏死性筋膜炎”具备充足可靠依据。2、关于坏死性筋膜炎的手术治疗。“坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底清创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液清洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。”被鉴定人2017年4月2日17:25入院后，考虑到肛周、会阴区及阴囊感染严重，医方于21:00急行“肛周脓肿切开引流+阴囊脓肿切开引流术。”术中切开脓肿及阴囊筋膜，清除脓液及坏死组织，予碘伏、双氧水、生理盐水反复冲洗，置多条引流管。手术目的是尽快清除严重感染灶，避免或减缓因感染灶内细菌大量入血，导致脓毒血症等危及生命的高风险。医方上述处理，符合坏死性筋膜炎的治疗规范。3、急诊病历书写不规范（未检查记录生命体征）。鉴于临床上的体温、脉搏、呼吸、血压（T、P、R、BP），是人体极为重要的生理或病理状态参数（生命体征）。许多疾病的发生、发展和转归，往往表现为生命体征的变化。因此，医务人员在接诊时，通过仔细的生命体征检查，认真分析其存在临床意义，可为许多疾病提供重要的诊疗线索。对此，广东省卫生厅《病例书写基本规范-2011版》，在关于门（急）诊初诊病历记录书写内容及要求中，明确规定“急诊病历书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。”被鉴定人于2017年4月2日16:18因肛周肿物并破溃急症医方。考虑到体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，是评估感染严重程度（是否存在败血症、脓毒血、感染性休克等）、拟定针对性诊疗方案的重要程度予以高度关注，及时客观检查和记录。以此作为客观诊断和评估感染严重程度，以及采取针对性诊疗措施的依据。由于2017年4月2日17:25的急诊病历，未见有生命体征检查记录，这是医方的诊疗不足。4、对严重的细菌性感染应用抗生素延迟。目前临床上主要应用抗菌药物治疗细菌性感染。“抗菌药物（antibacterialagents）系指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部）治疗各种细菌性感染的药物。临床应用抗菌药物必须是怀疑或确诊的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染（主要为细菌性感染）。”“坏死性筋膜的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属、厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄西林以控制肠球菌的厌氧性消化链球菌，氨基糖甙类抗生素以控制肠杆菌属，克林霉素以控制脆弱类杆菌。头孢噻吩、头孢羟羧氧酰胺或头孢氨噻的抗菌谱较广，既能对付需氧菌又能控制厌氧菌。”审阅医方病历，被鉴定人就诊时，肛周、会阴区及阴囊存在严重的细菌性感染。①白细胞增高：入院当日（4月2日）18:08血液嗜中性粒细胞百分比88.1（正常50-70）。②感染病史较长：肛周、会阴区、阴囊肿胀、疼痛10天，破溃5天。③病灶感染严重：截石位9点距肛门缘2cm处见一破溃口，大小约3×2cm，局部红肿、压痛，压之有淡红褐色液流出，肛周、会阴区及阴囊肿胀，阴囊皮肤红肿明显，大小约10×10×10cm，皮温稍高，触痛明显，局部可见水肿渗液。根据上述病史、症状体征，被鉴定人细菌性感染诊断明确。考虑到其感染病史较长、病情严重，有尽早应用抗生素指征。通过抑制和（或）杀灭病原菌，及时控制感染，对于避免或减缓病原微生物侵入血液循环，导致严重败血症、脓毒血症、感染性休克等危及生命高风险，具有十分重要的临床意义。由于自被鉴定人2017年4月2日16:18急诊医方，至入院后21:44的5个半小时内，未见医方应用抗生素记录（4月2日21:44下达应用头孢他啶和奥硝唑长期医嘱，根据医方的情况说明执行时间为21:53），这对于处理严重的细菌性感染，存在用药延迟过错。此外，还有未及时做血液细菌培养及药敏试验等过错。这些过错于被鉴定人因多处软组织化脓性感染，致感染性中毒性休克死亡有一定的相关性。综上所诉，医方清远市人民医院在对被鉴定人王*能所患疾病的诊疗过程中，存在急诊病历书写不规范（未检查记录生命体征）；对严重的细菌性感染应用抗生素延迟等过错。该过错于被鉴定人因多处软组织化脓性感染，致感染性中毒性休克死亡有一定的相关性。考虑到被鉴定人细菌性感染病情极为危重；不排除患有糖尿病等基础病变（4月3日指尖血糖高达32.6mmol/L）；脓毒血症、感染性中毒性休克，属于严重的全身感染，病情发展和恶化快速、凶险。治疗难度大，病死率高等，是其死亡后果的主要因素。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（四）款规定，医方的诊疗过错与被鉴定人死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-40%（仅供法庭参考）。鉴定意见：医方清远市人民医院在对被鉴定人王*能所患疾病的诊疗过程中存在过错。该过错与王*能的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-40%（仅供法庭参考）。温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露垫付了鉴定费18840元。温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露对广东通济司法鉴定中心鉴定意见为：三性无异议，该鉴定医鉴可以证明清远市人民法院对王*能的诊疗存在过错，温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露主张赔偿金额按照40%来计算。清远市人民法院对广东通济司法鉴定中心的鉴定意见为：真实性、合法性无异议。关联性：（一）关于诊断。我院认同《司法鉴定意见书》第7～8页分析说明中医方诊疗评价部分，关于医方诊断的判断：“审阅送检材料，被鉴定人为43岁中年男性，因……根据被鉴定人上述病史、症状体征、B超检查及手术所见，医方诊断‘肛周脓肿形成并破溃；阴囊感染；坏死性筋膜炎’具备充足可靠依据”。可见，我院对患者的诊断明确，符合诊断依据及诊疗常规，不存在任何过错。（二）关于手术选择及手术操作。我院认同《司法鉴定意见书》第8页分析说明中关于医方手术选择及手术操作的判断：“被鉴定人2017年4月2日17:25入院后，考虑到其肛周、会阴区及阴囊感染严重，医方于21:00急行‘肛周脓肿切开引流+阴囊脓肿切开引流术’、术中……手术目的是尽快清除严重感染灶，避免或缓解因感染灶内细菌大量入血，导致脓毒血症等危及生命的高风险。医方上述处理，符合坏死性筋膜炎的治疗规范”。可见，我院对患者的诊断明确，手术选择正确，手术操作不存在过错，手术过程顺利，各项处理得当，我院在对患者的手术治疗过错中不存在任何过错。（三）关于急诊病历书写规范（生命体征的检查记录）。我院不认同《司法鉴定意见书》第9页分析说明中关于医方急诊病历书写不规范的判断：“被鉴定人于2017年4月2日16:18因肛周肿物并破溃急诊医方。考虑到体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，是评估感染严重程度……由于2017年4月2日17:25的急诊病历，未见有生命体征检查记录，真是医方的诊疗不足”。以上分析明显不符合实际情况，理由如下：患者入院后予立即完善各项相关检查，急诊时护士常规有进行体温等生命体征检查，听证会时已经向专家进行说明。由于病情较重，立即收入院，在入院记录中有体格检查的相关记录，我院已经对患者生命体征的检查，符合诊疗规范，不存在任何过错，且退一步讲，此项病历书写瑕疵与患者的发生发展不存在因果关系。因此，鉴定机构所认定的此项，不应作为认定医院承担赔偿责任的事由。（四）关于对严重细菌性感染应用抗生素延迟的分析。我院不认同《司法鉴定意见书》第9～10页分析说明中关于医方急诊病历书写不规范的判断：“审阅医方病历，被鉴定人就诊时，肛周、会阴及阴囊存在严重的细菌性感染……由于自被鉴定人2017年4月2日16:18急诊医方，至入院后21:44的5个半小时内，未见医方应用抗生素记录……这对于处理严重的细菌性感染，存在用药延迟过错。此外，还有未及时做血液细菌培养及药敏试验等过错。这些过错与被鉴定人因多处软组织化脓性感染，致感染性中毒性休克死亡有一定的相关性”。以上分析明显不符合实际情况，理由如下：整个诊疗过程，医院及时诊断存在感染，并已经进行抗生素治疗，抗生素药物的选用符合诊疗规范的要求。鉴定中心以患者最终感染的损害后要而直接推定抗感染药物应用不足，系无依据的推定。严重细菌性感染的发生发展与细菌本身的毒力、患者的体质有更重要的关系，抗生素应用只是阻却感染发生的一个环节。患者肛周感染的严重性，虽我院争分夺秒抢救，积极治疗，仍出现不良病情演变。2017年4月3日凌晨，患者病情突发加重，转ICU进行抢救。虽最终结果不佳，但结合尸检结果，可知患者系因原发性感染性疾病导致感染性休克，继而发生一系列终末期病情变化，但该病情不良转归系原发疾病严重所致，我院已按照医疗规范积极处置，不存在任何过错。（五）关于鉴定结论。我院不认同《司法鉴定意见书》第10～11页分析说明中：“综上所述，医方清远市人民医院对被鉴定人王*能所患疾病的诊疗过程中，存在病历书写不规范……医方的诊疗过错与被鉴定人死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度21%-40%左右为宜（仅供法庭参考）。”以上结论明显不符合实际情况，理由如下：我院对患者的诊断明确，手术方案选择正确，手术操作不存在过错。患者病情发展迅速，因原发性感染性疾病导致感染性休克，继而发生一系列终末期病情变化，我院已积极抢救，抢救措施规范。我院已尽到诊疗注意义务，及时将病情向患者及家属进行告知，以上说明我院已履行法律所要求的风险预见、告知、回避和救治等义务。本案例属于即便规范诊疗也无法挽回病情突变，无法完全避免的医疗风险，基于我院在诊疗过程中已向患者充分知情告知及患者已同意签名，故相应医疗风险应当由患者自行承担。因此，我院的过错参与度应当为“0”。综上，鉴定机构的过错因果关系认定，不符合本案客观事实，未充分考虑患者的死亡结果是自身原发性疾病导致，未考虑医方系基层医院的诊疗水平。我院对患者的病情诊断正确，及时采取相应治疗措施、急救措施，不存在任何医疗过错；在基层医院的能力范围内我院在治疗过程中恪尽职守，不存在误诊误治情形；患者的死亡结果是自身原发性疾病导致，与我院不存在因果关系。该鉴定意见对事实认定存在缺漏，我院过错参与度认定显然错误，依法应予以纠正。请求法院查明事实，避免以鉴代判，请求依法驳回温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露的全部诉讼请求。另查明，王明礼是王*能的父亲，王明礼于1946年2月8日出生，熊长秀是王*能的母亲，熊长秀于1947年6月12日出生，两人均无经济收入来源，由王洪春、王洪友、王洪华、王*能、王洪发五人共同扶养，长期在贵州省毕节市***镇**村苗屋基组16号居住。王彤彤是王*能女儿，王彤彤于2009年2月18日出生，王露露是王*能女儿，王露露于2011年8月18日出生，两人由温桂芬抚养。2017年4月7日，温桂芬与清远市人民医院签订协议书，协议内容为：“一、医方同意患方委托中山大学法医鉴定中心死者王*能进行尸体解剖。尸解费用由患方承担人民币伍仟元正（¥5000元），余下部分人民陆仟元正（¥6000元）由清远市人民医院承担；二、患方承诺死者王*能尸解当天即对死者尸体进行火化。基本殡葬费用人民贰仟元正（¥2000元）由医方承担；若患方不同意在尸解当天对死者尸体进行火化，则死者王*能的殡葬费用由患方自行承担；三、死者王*能住院欠费人民币捌仟伍佰柒拾贰元玖角叁分（¥8572.93元）待该医疗纠纷赔付责任（人民法院调解或判决）明确后，医患双方根据责任度承担；四、本协议一式三份，具同等法律效力，自医患双方签字盖章之日起生效。”清远市人民法院垫付了尸检费用11000元。2017年4月10日，王*能的兄弟王*春与清远市人民医院签订协议书，协议内容为：一、患方承诺2017年4月28日前对死者王*能的尸体进行火化，2017年4月7日至2017年4月28日死者王*能的尸体冷藏费及人民贰仟元正（¥2000元）基本殡葬费用由医方承担，患方无需支付上述费用，上述费用用于案结无关；二、若患方不同意在2017年4月28日前对死者王*能的尸体进行火化，则从2017年4月28日之后死者王*能的殡葬费用由患方自行承担；三、死者王*能的尸体火化后，医方同意清远市殡仪馆退还人民币伍仟元正（¥5000元）押金给患方；四、本协议一式二份，具同等法律效力，自医患双方签字盖章之日起生效。庭审中清远市人民法院确认温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露在2017年4月23日缴纳住院预交金100元。王*能没有购买医保。再查明，中山大学法医鉴定中心于2017年4月9日对死者王*能进行尸解，2017年5月5日作出中大法鉴中心[2017]病鉴字第B10311号司法鉴定意见书，鉴定结论：王*能符合因多处软组织化脓性感染致感染性中毒性休克而死亡。王*能于2017年5月16日进行火化。一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。参考广东通济司法鉴定中心司法鉴定意见：医方清远市人民医院在对被鉴定人王*能所患疾病的诊疗过程中存在过错。该过错与王*能的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21-40%（仅供法庭参考）。清远市人民法院医务人员在对王*能的诊疗过程中，未能尽到与其医疗服务相应水平的诊疗义务，与王*能死亡存在次要因果关系，一审法院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对王*能因诊疗过程中未能正确用药治疗导致死亡的损害后果，清远市人民法院应承担30%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露的主张，作如下认定：1、医疗费。王*能在清远市人民法院住院期间发生的医疗费8572.93元（入院预交押金100元），由于王*能未购买医保，无法社保报销相应部分的医疗费，此费用尚未支付。2、护理费。王*能2017年4月2日入院治疗，2017年4月3日死亡，住院一天。根据护工人员报酬标准计为150元；3、住院伙食补助费。参照广东省2018年度国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，为100元（住院1天×100元/天）；4、交通费。温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露提交的飞机票及汽车票未显示金额及出行时间，不能确定是否与本次发生医疗事故存在关系。温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露请求3000元交通费过高，一审法院酌情支持1500元；5、住宿费。温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露未提交住宿费票据、住宿时间的证据，但考虑到温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露要处理王*能的丧葬事宜，故参照广东省2019年度人身损害赔偿计算标准计算，为3780元（420元/天×3天×3人）；6、误工费。参照广东省2019年度人身损害赔偿计算标准计算，误工费为1037.25元（42066元/年÷365日×3日×3人）；7、精神抚慰金。参照广东通济司法鉴定中心鉴定意见书，鉴定认为清远市人民法院与王*能死亡存在次要因果关系，对其亲属受到精神创伤应得到弥补，但温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露主张50000元过高，一审法院酌情支持5000元；8、死亡赔偿金。参照广东省2019年度人身损害赔偿计算标准计算王*能死亡赔偿金为841320元（42066元/年×20年）；9、丧葬费。根据双方协议，温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露没有在约定的2017年4月28日前对王*能的尸体进行火化，丧葬费由温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露自行承担。对温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露此请求，一审法院不予支持；10、被扶养人生活费。王明礼是王*能的父亲，王明礼于1946年2月8日出生，王*能因此医疗行为于2019年7月30日评定结论出来已年满73周岁；熊长秀是王*能的母亲，熊长秀于1947年6月12日出生，至2019年7月30日评定结论出来已年满72周岁，考虑到王*能还有四位兄弟作为其父母的扶养人，故参照广东省2018年全省城镇居民人均生活消费支出计算王*能的被扶养人生活费为86625元[王明礼扶养费40425元（28875元/年×7年/5人×100%）；熊长秀扶养费46200元（28875元/年×8年/5人×100%）]；王彤彤是王*能女儿，王彤彤于2009年2月18日出生，王露露是王*能女儿，王露露于2011年8月18日出生，抚养至年满十八周岁，抚养费为259875元[王彤彤抚养费115500元（28875元/年×8年/2人×100%）；王露露抚养费144375元（28875元/年×10年/2人×100%）]；11、尸检鉴定费。根据双方签订的协议书，尸检鉴定费用由温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露承担5000元，清远市人民法院承担6000元，由于此费用由清远市人民法院先行垫付，故应在赔偿款中扣除5000元。上述医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金、被扶养人生活费共1202960.18元（8572.93元+150元+100元+1500元+3780元+1037.25元+841320元+346500元），按清远市人民法院承担30%的责任，赔偿款为360888.05元。至于温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露所垫付的鉴定费18840元，按比例清远市人民法院应承担5652元，另温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露预交押金100元，以及扣除尸检鉴定费5000元，故清远市人民法院应向温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露赔偿为361640.05元（360888.05元+5652元+100元－5000元）。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，作出如下判决：一、清远市人民医院于判决生效之日起十日内向温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露支付赔偿款361640.05元；二、清远市人民医院于判决生效之日起十日内向温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露支付精神损害抚慰金5000元；三、驳回温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9196元，由温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露负担2472元；由清远市人民医院负担6724元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。经本院审理查明，一审法院查明基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应围绕上诉人的上诉请求范围进行审理。关于上诉人清远市人民医院对王*能死亡是否应承担责任问题。2017年4月2日，王*能到清远市人民医院急诊科就医，4月3日8:38分转入该院ICU一区治疗，10:50分因抢救无效死亡。本案一审过程中，被上诉人认为上诉人在医疗过程中存在过错提出司法鉴定申请，经双方同意，一审法院委托广东通济司法鉴定中心对涉及上诉人诊疗行为是否具有过错、损害结果与上诉人过错之间是否具有因果关系、过错参与度等专门性问题进行鉴定。2019年7月30日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心［2018］医鉴字第48号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方清远市人民医院在对被鉴定人王*能所患疾病的诊疗过程中存在过错，该过错与王*能的死亡后果之间存在次要因果关系，建议参与度为21－40％。一审法院采信该鉴定意见，确定由上诉人清远市人民医院对王*能因诊疗过程中未能正确用药治疗导致死亡的损害后果承担30％的赔偿责任并无不当，本院予以认同。关于被扶养人生活费的问题。王*能的被扶养人有父亲王明礼（1946年2月8日出生）、母亲熊长秀（1947年6月12日出生）、女儿王彤彤（2009年2月18日出生）、王露露（2011年8月18日出生）四人，其中王明礼、熊长秀除王*能外，还有四名抚养人。王彤彤、王露露除王*能外，还有一名扶养人。王*能于2017年4月3日死亡，王明礼此时71周岁，熊长秀70周岁、王彤彤8周岁、王露露6周岁，被扶养人生活费应分别计算9年、10年、10年、12年。前10年王*能的被扶养人有四人，每年的被扶养人生活费的总额已超过广东省2018年全省城镇居民人均生活消费支出为28878元，故前10年的被扶养人生活费应为288780元（28875元/年×10年）；第11年至第12年的被扶养人只有王露露一人，被扶养人生活费为28878元（28878元/年×2年÷2人），即被扶养人生活费总额为317660元，一审法院计算被扶养人生活费为346500元错误，本院依法予以纠正。一审法院确认王*能死亡的其他赔偿项目有医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金共856460.18元及精神损害抚慰金5000元，当事人没有异议，本院予以认同。上述医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金加上本院确认的317660元被扶养人生活费共1174120.18元，上诉人清远市人民医院应承担30％的赔偿责任即352236.05元。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但在计算被上诉人应获得赔偿数额上存在不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持广东省清远市清城区人民法院（2017）粤1802民初4599号民事判决第二项；二、撤销广东省清远市清城区人民法院（2017）粤1802民初4599号民事判决第三项；三、变更广东省清远市清城区人民法院（2017）粤1802民初4599号民事判决第一项为：清远市人民医院于判决生效之日起十日内向温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露支付赔偿款352236.05元；四、驳回温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费9196元，由上诉人清远市人民医院负担6069元，被上诉人温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露负担3127元；二审案件受理费9196元，由上诉人清远市人民医院负担6069元，被上诉人温桂芬、王明礼、熊长秀、王彤彤、王露露负担3127元。本判决为终审判决。审 判 长 李延存审 判 员 李奕东审 判 员 成振平二〇二〇年四月二十九日法官助理 李 伊书 记 员 周 莹附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。