陕西省宝鸡市渭滨区人民法院民事判决书                    （2020）陕0302民初1215号原告：**，女，汉族，1976年10月26日出生，住宝鸡市渭滨区，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。委托代理人：郭伟明，陕西西虢律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司，住所地宝鸡市渭滨区，统一社会信用代码91610302994516299E。负责人：侯新泉，任经理。委托代理人：刘胜利，陕西宝吉律师事务所律师。委托代理人：郑佳，陕西宝吉律师事务所实习律师。原告**与被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**的委托诉讼代理人郭伟明，被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司的委托代理人刘胜利、郑佳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。    原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即向原告支付保险金264527.25元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年9月26日，经被告工作人员推荐，原告**以原告为被保险人，在被告处投保了国寿康悦医疗保险（A）款保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险。其中原告与被告签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同约定：保险期间为一年（2017年9月27日至2018年9月26日），保险费561元，合同有效期内医疗费用保险金额为300万元；保单年度内医疗费用保险金额为60万元，特殊门诊医疗费用保险金额为20万元；按照保险合同约定，原告于2017年9月26日交费561元给被告，被告为原告出具保险合同及保单。2018年9月份，原告感到身体不适，遂在2018年9月7日到宝鸡市中心医院就诊，经门诊检查意见为：1、双侧肾上腺占位性病变，转移瘤待排，腹膜后淋巴结肿大。宝鸡市中心医院建议转至第四军医大学西京医院进行治疗，原告便和被告工作人员联系，被告明确告知原告，原告在医院的花费可以报销。随后，原告就前往第四军医大学西京医院就诊检查，医院诊断为非霍奇金淋巴瘤IVB期。原告随后就等候住院，在2018年10月，第四军医大学西京医院为原告安排住院进行治疗，原告从2018年10月至2019年12月连续住院13次，住院的全部费用由原告自己垫付，通过城镇医疗报销后，原告自费264527.25元。原告出院后依照保险合同向被告提出理赔，但被告以各种理由拒绝赔付。原告认为，原被告签订的保险合同合法有效，原告在合同期内发病就诊并住院治疗，被告应当履行合同义务。按照国寿康悦医疗保险（A）款保险利益条款第二、三、四条约定，扣除免赔额及社会基本医疗保险后，被告应赔付给付原告264527.25元。    被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司辩称，1、涉案保险合同合法有效，被告愿意按照约定对保险合同期限内及宽限期60天内（2017年9月27日至2018年11月26日）产生的相关费用按照约定进行赔付；2、涉案保险合同期间届满后即2018年11月26日之后原告产生的的相关费用，被告不承担赔付义务；3、涉案保险不属于《电子投保单》第六项所列保险内容。本案为医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是按实际所用医疗费来赔付，不属于第六条规定的险种范围；4、涉案保险对免赔额有明确的约定，根据保险条款中医疗保险金计算方法应当扣除年度免赔额10000元；5、中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司业务员对保险条款的解读仅代表个人观点，对其与被告微信聊天记录中对涉案保险的解释与保险合同不符的地方，应严格按照保险合同履行。对于本案应当严格遵照双方签订的保险合同划分理赔范围，不应任意扩大解释，增加被告的责任。    原告围绕其诉讼请求向本院提供了：1、国寿康悦医疗保险（A）款保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版；2、宝鸡市中心医院检查报告单，空军军医大学第一附属医院CT检查报告单、超声检查报告单，住院病历；3、银行资金证明、微信聊天记录；4、医疗费票据、医疗保险费用结算单、用药清单，门诊费票据、药费票据，复印费票据（详见清单）；被告向本院提交了《电子投保单》（个人短险）、《投保补充告知问卷》、《电子投保确认单》，双方均对对方提供的证据的真实性无异议，本院对这些证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定以下事实：     2017年9月26日，原告**以其自己为被保险人，在被告处投保了国寿康悦医疗保险（A）款保险、国寿鸿富至尊年金保险（分红型）、国寿鑫账户年金保险（万能型）卓越版、国寿鑫账户年金保险（万能型）惠享版等保险。其中原告与被告签订的国寿康悦医疗保险（A款）保险合同中第三条约定“…本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的缴费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个生效对应日”；第五条约定“…一、保险金额 1.保单年度内医疗费用保险金额 每一保单年度内，本合同的保单年度内医疗费用保险金额是指本公司在保险期间内累计给付的医疗保险金之和的上限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保险年度。 保单年度内医疗费用保险金额为600000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000元… 三、免赔额 本合同约定的年度免赔额为10000元”；第九条约定“交费宽限期 保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止”；第九条约定“及时告知  被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司”；第十二条约定“…发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；二、被保险人身故；三、被保险人年满八十周岁后的首个本合同年生效对应日；四、本公司向被保险人累计给付的医疗费用保险金达到了合同有效期内医疗费用保险金额；五、保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；六、保险期间届满，本产品已停止销售；七、本合同约定的其他终止事项…”。原告于当日给被告交纳了涉案保险费561元，被告为原告出具保险合同及电子投保单、电子投保确认单，在该电子投保单约定“转账授权（选择银行转账形式交纳保险费）”，被保险人即原告向被告提供了自己在中国建设银行股份有限公司宝鸡新建路西段支行开设的账号为XXXXXXXXXXXXXXX2912银行账户，授权给被告作为保险费付款账户；在电子投保确认单第6条约定“本人确认已知悉如下续保付款授权：投保具有续保条款的意外险或健康险产品的或者头报告书产品组合的，在保险合同期满前，本人未作出终止续保的书面申请，且贵公司未作出拒绝续保、调整承保条件的决定，交费方式选择银行转账的，贵公司有权按上述‘转账授权：保险费付款账户授权须知’的约定划转续保保险费，为本保险合同续保。如在合同满期日后15天内或者条款规定的宽限期内，贵公司未收取足额续保报废的，贵公司默认本人自动放弃续保”，原告及被告工作人员均在该电子投保确认单签名。    2018年9月，原告感到身体不适，于当月7日前往宝鸡市中心医院就诊，经门诊检查意见为：“双侧肾上腺区实性包块，请结合临床进一步检查；腹腔多发肿大淋巴结”，该院建议原告转至中国人民解放军空军军医大学第一附属医院（原解放军第四军医大学西京医院）进行治疗。在此期间，原告便和被告工作人员联系，被明确告知原告在医院的花费可以报销。2018年9月10日，原告前往中国人民解放军空军军医大学第一附属医院就诊，经门诊检查意见为：“双侧肾上腺占位性病变，转移瘤待排，腹膜后淋巴结肿大”。随后，原告在该院做了进一步的检查，等候住院，后于2018年10月20日起至2020年1月1日在该院陆续住院治疗13次，原告病情被诊断为“非霍奇金淋巴瘤IVB期”，好转出院。在此期间，原告自己垫付了全部住院医疗费用，通过城镇职工基本医疗保险报销后，原告实际负担住院医疗费用212216.57元，同时产生门诊检查、治疗费用22650.18元，按医嘱自购药费14109.50元，以上费用共计248976.25元。另查明，自2019年9月至11月，原告在中国建设银行股份有限公司宝鸡新建路西段支行开设的账号为XXXXXXXXXXXXXXX2912银行账户余额均超过561元。本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案原、被告之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法、有效，本院予以确认。对于本案保险事故发生及因此次事故给原告造成了一定的经济损失，被告无异议，本院予以确认。本案中，原告认为按照合同约定，本案保险事故发生后，原告即向被告工作人员及时告知，并得到了在符合条件的医院治疗将会得到赔付的答复，同时在本案保险合同投保的保险年度届满后，按照合同约定，被告没有明确拒绝进行续保，而原告此前给被告的转账授权银行账户有充足的金额可以续保，但被告没有进行续保，故要求被告应按照合同约定向其赔付因此次保险事故造成的各项费用264527.25元。对此，被告表示愿意按照合同约定对保险合同期限内及宽限期60天内即从2017年9月27日起至2018年11月26日止产生的相关费用按照合同的约定，在扣除年度免赔额10000元后进行赔付。依据本案查明的事实，针对原、被告上述意见，首先，本案保险事故发生在合同约定的保险期内，在保险事故发生后，原告即按照约定履行了告知义务，被告工作人员也回复原告，对于相关费用可以进行赔付。其次，在本案保险合同约定的保险合同期满前，原告未作出终止续保的书面申请，而且被告也未作出拒绝续保、调整承保条件的决定，在原告向被告承诺转账授权交纳保险费的银行账户余额充足的情况下，被告却未按约定划转续保保险费，责任在于被告。同时，从本案保险合同双方约定的终止条件来看，本案没有发生合同约定的终止情形，故本案合同未终止，仍对双方当事人具有约束力，被告应履行赔付义务。最后，从本案保险合同第五条 “…当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，该次住院医疗费用保险金计入被保险人开始住院日所在保险年度。 保单年度内医疗费用保险金额为600000元，保单年度内特殊门诊医疗费用保险金额为200000元”的约定来看，对于被保险人即本案原告在跨年度产生的相关费用应在其开始住院日所在保单年度即本案约定的保险保单年度内进行赔付。综上，按照合同约定，对于原告发生保险事故后，因持续治疗至病情好转出院期间个人实际负担的住院医疗费用212216.57元、门诊医疗费用22650.18元，按医嘱自购药费14109.50元等共计248976.25元，为原告治疗病情的合理花费，未超出保单年度内医疗费用和特殊门诊医疗费用保险金额限额，故应由被告在扣除年度免赔额10000元后，对剩余的238976.25元向原告予以给付。对于原告主张不当部分，本院不予支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司于本判决生效之日起十日内向原告**给付保险金238976.25元。二、驳回原告**的其他诉讼请求。如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5270元，减半收取2635元，由被告中国人寿保险股份有限公司宝鸡分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。                                  审  判  员   寇建军                                 二0二0年四月八日                             书 记 员  徐  妍