福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终1758号 上诉人（原审原告）：林民坚，男，1956年11月9日出生，汉族，住福建省福清市。 上诉人（原审原告）：唐贵英，女，1960年5月11日出生，汉族，住福建省福清市。 二上诉人共同委托诉讼代理人：姚正贵，福建润税律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：福清市融康医院，住所地福建省福清市龙江街道松峰村口。 法定代表人：庄瑞平，院长。 委托诉讼代理人：方国建，福建宇凡律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈婵，福建宇凡律师事务所实习律师。 被上诉人（原审被告）：福清融强医院，住所地福建省福清市龙江街道霞楼村。 法定代表人：林强，院长。 委托诉讼代理人：林晶，福建闽律律师事务所律师。 上诉人林民坚、唐贵英、福清市融康医院（以下简称融康医院）因与被上诉人福清融强医院（以下简称融强医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福清市人民法院（2019）闽0181民初3187号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 林民坚、唐贵英上诉请求：撤销一审判决中关于抚养费部分判决，改判融康医院、融强医院向林民坚、唐贵英赔偿抚养费损失180810.3元（301350.5元*0.6=180810.3元）。事实和理由：一审法院认定林生没有正常劳动能力，无法认定其具有赡养义务的能力，故未支持林民坚、唐贵英的被扶养人生活费请求，是错误的。一、林生为退伍军人，1.8米左右身高，身强体壮，病情稳定期间长期跟随林民坚在外务工（从事苦力活）及务农。2018年3月份至病发之前，林生在锯木厂从事木工工作（一个月有15天左右在锯木厂工作），休息时间还能跟随林民坚开三轮拉货等挣钱补贴家用，具备劳动能力，有固定收入。虽然林生未有固定上班时间，但其具备劳动能力，在未来一段时间内，跟随他人从事体力活及务农是没有问题的。根据近十年的林生治疗过程可知，林生的病情复发频率是非常低的，在治疗过程中不会影响到林生的劳动能力，仅在病情复发期间无劳动能力，且林生并不是每天固定在一个地方上班工作，其工作之余务农是很正常的，并不存在冲突。二、女性的法定退休年龄是55周岁，唐贵英已经超出该年龄，故其抚养生活费应当予以支持。 融康医院辩称，林生没有劳动能力，不存在赔偿被扶养人生活费的法定情形。一、根据林生在福州市神经××防治院病历材料及融康医院入院记录可以看出，林生十年来病情逐渐恶化，即使在未发病期间社会功能也明显受损，出现明显精神症状残留和人格缺损，因此整日躲在家中，少与外人接触。二、林民坚、唐贵英在一审庭审时承认2017年起到融康医院门诊拿药都是家属前来取药，即林生丧失单独过来取药的行为能力，又何来正常劳动能力。三、林民坚、唐贵英在上诉状中陈述“林生病情稳定期间长期跟随林民坚在外务工及务农”，也就是说林生在未发病期间也要其父亲长期陪护，并无独立劳动能力。四、在对林生的劳动能力存在合理怀疑情况下，林民坚、唐贵英提交了锯木场的证明以及不知何人出具的村委证明，这两份证明均属于证人证言，证人在一审时未出庭作证，其证言依法不能采信，且两份证明内容相互矛盾，也和入院记录所记载的存在矛盾。五、即使××人偶尔帮忙家人干点活，也不能视为有正常劳动能力，更不能视为其有足够的劳动收入来抚养其父母。 融强医院辩称，其同意融康医院的答辩意见。 融康医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审法院认定融康医院存在过错，并酌定融康医院对林生死亡结果承担60%的赔偿责任，显属错误。一、融康医院的诊疗、护理行为不存在过错。××患者自杀具有突发性、冲动性、隐蔽性等特征，故患者的自杀行为是无法避免的病理行为，是目前医学难以防范的意外事件，对患者自杀的预防相当困难，防不胜防。融康医院已指派三名工作人员陪同林生去融强医院检查，在门诊及ＣＴ检查时，林生表现安静，配合检查，三名工作人员亦贴身看护。在ＣＴ检查做好后，一名工作人员与融强医院医生在看片，另两名工作人员贴身看护，该两名工作人员尽职尽责，密切观察林生的行为，在看管和护理上并不存在过错。正是由于自杀存在突发性、冲动性的特点，林生突然瞬间摆脱工作人员的贴身看护径直跳下楼，在这个过程中，要求工作人员作出超常反应来制止其自杀，是不符合常理的。一审法院无限扩大了融康医院看管和护理责任，据此将林生死亡结果归咎于融康医院，显属错误。二、原审法律适用错误。医疗损害责任的归责原则是一般过错责任，则林民坚、唐贵英应提供证据证明融康医院存在过错，否则应承担举证不能的法律后果。而林民坚、唐贵英始终没有充分证据证明融康医院存在诊疗、护理上的过错，故其主张不能成立。 林民坚、唐贵英辩称，融康医院在诊疗、护理过程中存在过错，林生的死亡与其有直接因果关系。正是基于融康医院的诊疗设备未达标及看护过程存在疏忽才导致悲剧的产生。在林生出现自伤自杀的行为时，融康医院就应当提高护理级别，根据融强医院提供的视频资料中可清晰看出，在看护过程中，融康医院未对林生采取限制性措施，并未如融康医院所陈述的贴身看护，仅是一人推着轮椅，旁边二人系陪同跟随状态，故在林生继续发生自伤自杀可预见的情况下，融康医院的诊疗、护理行为明显存在重大过错。融康医院应当就其护理、诊疗过程中所出现的错误行为担责。 融强医院辩称，其对一审判决没有异议，融强医院无需承担赔偿责任。 林民坚、唐贵英向一审法院起诉请求：判令融康医院、融强医院共同赔偿林民坚、唐贵英医疗费15,160.98元、交通费8OO元、死亡赔偿金356,420元、丧葬费31,569元、精神损害抚慰金50,000元、被扶养人生活费301,350.5元、停尸费6000元（计算至实际终结之日），共计761,300.4元。一审诉讼过程中，林民坚、唐贵英变更诉讼请求为：判令融康医院、融强医院共同赔偿林民坚、唐贵英医疗费15,160.98元、交通费8OO元、死亡赔偿金356,420元、丧葬费31,569元、精神损害抚慰金50,000元、被扶养人生活费301,350.5元、停尸费18,600元（计算至实际终结之日），共计773,900.48元。 一审法院认定事实：2019年3月25日上午8时40分，林生由其父亲林民坚、哥哥林师陪同前往融康医院就医，并以“患者于入院前10年从部队退伍后炒股票失败精神刺激，渐出现精神方面异常，表现多疑，疑害，疑人控制，行为异常，到处乱跑，胡言乱语，无故殴打家人。2次在福州××院住院治疗，诊断为精神分裂症。药用：利培酮、喹硫平等药物治疗，病情好转出院。患者病情稳定期间，尚能自觉服药，但整日躲在家中，从不出门，也少与外人接触。患者最后一次于2017年3月19日至2017年4月13日住福州第四医院，服药：喹硫平200㎎ｑｎ，利培酮2ｍｇｂｉｄ。后于我院门诊就诊，服用：利培酮2ｍｇｂｉｄ,奥氮平10ｍｇｑｎ，近一周来患者病情复发，主要表现敏感多疑，怀疑有人说自己坏话，不时自言自语，说什么东西在哪里之类的话，夜眠差，家人无法管理，遂要求住院治疗，于今日上午家属将患者送入我院，门诊拟‘精神分裂症’收住入院，本次发病以来，患者无自伤自杀行为，无伤人行为，睡眠差，饮食少，二便入厕。”为主诉，在融康医院住院治疗。3月27日上午9时，医生查房后示“患者敏感多疑，表现尚安静，多观察，防意外。治疗上改为××护理，并调整齐拉西酮至40ｍｇｂｉｄ控制精神症状，注意密切监测生命体征及病情变化。”9时20分，林生自行爬上病房内的栏杆后跌落下来，导致后枕部头皮裂伤，伤口约0.5ｃｍ，少量渗血。融康医院对伤口进行简单处理后，电话通知家属告知相关情况并建议立即送至融强医院检查，家属同意后，林生在融康医院医生朱娟、护士吴传富、护工倪政贵三人的陪同下前往融强医院就医。9时48分在融强医院二楼ＣＴ室做完检查后，林生突然从轮椅上起身并从窗户跳下，造成弥漫性轴索损伤等严重后果，融强医院立即组织抢救。11时，因林生颅脑损伤严重，林生被融强医院由门诊收治入院治疗。下午15时21分，朱娟就林生跳楼行为向公安机关报警。3月28日0时35分，融强医院宣告林生因抢救无效死亡。 另查明，2017年3月19日至2017年4月13日期间，林生在福州神经××防治院住院治疗，出院医嘱为“门诊随访，坚持服药”。两原告自认，从福州神经××防治院出院后至2019年3月25日入住融康医院前，家属未曾带林生本人前往医院复查。融康医院入院记录显示“专科情况（精神检查）……四、思维方面：有问有答，对答切题，但思维较为贫乏，涣散，思维内容荒诞不经，逻辑推理障碍。五、智能方面：对远、近、即刻记忆力可，计算力、理解力、判断力及常识符合患者本人文化程度，智能一般。六、自知力：对自身精神状态缺乏认识，无自知力。社会功能明显受损。”融康医院病程记录单记载“2019-3-258:40……根据ＩＣＤ-10诊断标准诊断为精神分裂症。根据如下：一、症状学标准：1.敏感多疑，行为异常1周，总病程10年。2.情感淡漠。3.可测及被害妄想。4.思维散漫。二、严重程度标准：社会功能及现实检验能力受损，无自知力。三、病程标准：总病程10年。四、排除标准：1.患者体格检查无明显阳性体征发现，可初步排除脑器质性疾病所致精神障碍。2.患者身体素健，未有精神活性物质及非成瘾物质进入体内的依据，精神活性物质及非成瘾物质所致精神障碍；鉴别诊断：心境障碍：患者情感平淡，病程中无明显的“三高，三低”症状，故可与该病相鉴别。治疗计划：1.按精神科护理常规护理；2.给予“喹硫平、齐拉西酮”治疗；3.完善各项实验室检查；4.危险等级：1级。预后估计：患者预计疗效一般。已将非住院治疗知情同意书告知家属，并签字同意。密切观察病情变化防意外。” 再查明，二原告育有两子（林师、林生），林生生前未婚未育。二原告向融强医院支付医疗费15,160.98元（其中林生跳楼前发生医疗费1,946.82元，剩余的医疗费13,214.16元系自杀行为发生后产生的），向福清市双福龙礼仪服务有限公司支付2019年3月28日至2019年6月30日期间林生停尸费用18,600元。诉讼过程中，双方当事人对林生死因均无异议。两原告申请对二被告诊疗行为是否存在过错、与损害结果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，一审法院在鉴定机构咨询两原告申请鉴定事项同时咨询了是否能对林生死亡前民事行为能力和劳动能力进行鉴定，鉴定机构对前述项目均表示无法进行鉴定。经询问两原告，其表示亦未寻找到能够进行上述鉴定的鉴定机构。2019年6月，福清市公安局出具情况说明，认定林生跳楼行为排除他杀，不属于刑事案件。 一审法院认为，根据法律规定，一般侵权责任有四个构成要件，即侵权行为、损害后果、侵权行为与损害后果之间存在因果关系、主观过错。只有确定融康医院或融强医院在诊疗过程中存在过错及过错与损害结果之间存在直接因果关系，才能确定二被告对林生死亡结果承担赔偿责任。一审法院具体分析如下： 1.融康医院的诊疗行为是否存在过错，与损害结果是否存在因果关系 一审法院认为，××人住院治疗期间，医院对其实行封闭管理，家人未予陪护，在该治疗期间实际上已失去对被监护人的控制，无法完全履行监护职责。医院基于与××人的法定监护人之间的医疗合同，医院除给予患者恰当的治疗外，还负有法律上的看护、照顾、保护等安全注意义务。医院应通过消除危险设施、限制活动场所、消除危险物品、配备适当护理人员、加强护理巡查、减少视线死角、采用仪器监护等措施，预防患者自伤、自杀等事件发生。 本案中，两原告依据护理记录单所提出的融康医院护理巡查间隔过长问题，一审法院认为，根据现有证据融康医院最后一次查房时间是2019年3月25日9时，在此之前的护理情况与林生摔伤并无直接因果关系，最后一次查房时间距离发现林生摔伤时间跨度为20分钟，两原告并未举证证明20分钟的护理间隔违反诊疗规范。 从融康医院提交的林生生前所住的病房照片可以看出，病人攀爬病房周围安装的铁栏杆难度较低，极易导致危险发生，而林生则存在认知力受损和一定逻辑推理障碍，并不能完全认识到攀爬的危险性，且即使林生能意识到危险性，该部分栏杆对存在故意自杀自伤可能的××人也很难起到有效预防作用，因此融康医院作为专业的××医院未能有效消除危险设施，与林生在融康医院因攀爬病房栏杆摔伤具有因果关系，但与林生在融强医院跳楼自杀并导致最终死亡结果并无法律上的直接因果关系。鉴于融康医院的过错程度，一审法院认为融康医院需全部赔偿因治疗林生攀爬栏杆摔伤产生的医疗费1946.82元。 至于两原告提出的融康医院在林生跳楼之前未对林生采取保护性约束存在过错的主张。两原告认为应当像林生在福州神经××防治院住院时一样采用约束带，一审法院认为是否采用保护性约束措施需要根据患者的病情变化而定，从两原告提交的福州神经××防治院一般护理记录单记载的约束带使用情况来看当时，医院只有在林生表现冲动、态度违拗等情形下使用，在林生表现安静时给予解除约束带，而从在案证据来看，林生本次发病以来，无自杀自伤行为，无伤人行为，入住融康医院时危险等级评定为1级，入住以后表现安静，到融强医院门诊及检查等一系列过程中亦表现安静配合，两原告未提交证据证明在此种情况下按照诊疗规范必须要对林生采用约束带。同时目前没有证据表明林生从病房栏杆上跌落系意外还是故意自伤行为，即使林生从栏杆摔下是故意自伤行为，依据《中华人民共和国精神卫生法》第四十条“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施……”规定，使用约束带是在没有其他可替代措施的情况下实施的医疗措施，本案中融康医院已选择了指派三名工作人员全程看护作为替代措施，故不使用约束带也并未违反法律规定。 一审法院认为，××人一般存在严重的心理障碍，其发病亦具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，融康医院作为收容、治疗××人的专业医疗机构，其对××人的行为观察和治疗应当贯穿其诊疗始终，其在病程记录单3月25日8:40的记录载明“密切观察病情变化防意外”、3月27日上午9时医生查房后示“患者敏感多疑，表现尚安静，多观察，防意外。”等多处病历均明确提出要密切观察病情预防意外。在林生前往融强医院就医过程中，融康医院虽已指派三名工作人员陪同，但融康医院既然根据林生住院前期观察情况决定在林生做完ＣＴ检查时不对其采用约束带，在知晓××人发病具有冲动性、突发性、隐蔽性的特征并且未完全排除林生从栏杆跌落系故意自伤行为（故意自伤病人存在的再次自伤自杀危险性更高）的情况下，应当更加密切关注林生××病情并预见到病人可能出现自伤、自杀、伤害他人、扰乱医疗秩序等情形，但融康医院工作人员在林生行动能力未完全受限的情况下，未密切关注林生的行为，导致其未能及时制止受害人自杀行为，酿成悲剧，存在过错。 2.融强医院的诊疗行为是否存在过错，与损害结果是否存在因果关系 一审法院认为，林生在融强医院跳楼之前系融强医院的门诊病人，在融康医院已指派三名工作人员陪同林生就诊的情况下，两原告未举证证明融强医院需要对门诊病人负有全程看管和护理义务。林生自杀行为发生后，虽然其监护人未到达现场，但考虑到林生伤情严重，情况紧急，融强医院就地组织抢救并将其收治入院进行救治并无过错，无需承担赔偿责任。 依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”规定，融康医院的工作人员在诊疗过程中存在过错，由融康医院承担赔偿责任。关于赔偿比例问题，一审法院认为，一方面，××患者自杀自伤行为有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，自伤自杀的预防相当困难，防不胜防。目前，××人是自杀行为的高发人群，而精神分裂症病人则是自杀××人中的高发人群，因此对精神分裂症病人自伤自杀行为的防治始终是医学难题。鉴于××医院对××人的收治是一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治××患者的权利，而精神疾病又是自杀的主要原因之一，因此收治了××患者后××医院就承受了客观存在的高风险。另一方面，从患者自身疾病因素来看，林生所患的精神分裂症是一种常见的、病因尚未完全阐明的重性精神疾病。精神疾病的防治需要长期跟踪随访，需要坚持治疗。林生患××程长达10年之久，在2017年就出现病情复发，从福州神经××防治院住院出院后，其家属始终未按照出院医嘱将林生本人带到医院进行门诊随访追踪，2019年3月25日入住融康医院时也表明其病情再次复发，故一审法院认为林生自杀行为亦系其自身病情进一步恶化所致。综合上述因素及融康医院在本次诊疗过程中的过错程度考虑，一审法院酌定融康医院对林生死亡结果承担60%的赔偿责任。 关于赔偿项目问题，一审法院具体分析如下： 1.医疗费：林生在融康医院摔伤产生的医疗费前述已分析，此处不再重复计算；自杀行为发生后产生的13214.16元有医疗票据为证且二被告对此无异议，予以确认。 2.死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，参照福建省统计局最新发布的2018年相关统计数据，死亡赔偿金为356,420元（17,821元/年×20年）。 3.丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。因2018年度统计数据尚未发布，现参照2017年度单位从业人员平均工资标准计算丧葬费为34,514.5元（69,029元/年÷2）,现二原告主张丧葬费31,569元系其权利的自由处分，予以照准。 4.被扶养人生活费：法律上被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。二原告提出的被扶养人中包含死者林生的祖母刘春宋和母亲唐贵英，一审法院认为，二原告未提交证据证明刘春宋系林生祖母，且按照法律规定林生不是祖母的法定扶养人，祖母刘春宋的扶养费应当由其包括林民坚在内的子女等法定扶养人承担，而母亲唐贵英在林生死亡时未年满六十周岁，唐贵英未提交证据证明其丧失劳动能力又无其他生活来源，故其亦不得主张被扶养人生活费。 同时，扶养人依法承担法定扶养义务的前提系其具有扶养能力，是否具有扶养能力，取决于扶养人的劳动能力及收入情况。林生所患的精神分裂症是一种慢性致残性疾病，且具有迁延性，病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或有人格缺损。林生患病病程达10年之久，根据林生在福州市神经××防治院病历材料及融康医院入院记录记载“现病史：根据患者家属代诉：……患者病情稳定期间，尚能自觉服药，但整日躲在家中，从不出门，也少与外人接触。……六、自知力：对自身精神状态缺乏认识，无自知力。社会功能明显受损。……”，可以看出林生十年来病情逐渐恶化，即使在其生前未发病期间社会功能也明显受损，出现明显的精神症状残留和人格缺损，其所患精神分裂症明显极大损害了其正常的劳动能力。在对林生劳动能力存在合理怀疑情况下，二原告应当承担继续举证责任，两原告仅向一审法院提交了福清市上迳镇梧岗村民委员会出具的证明和一份手写证明，前者出具证明的经办人未签字，证据存在瑕疵，后者无法确认证明出具人具体系何人，也没有工资流水等进行佐证，且前后两份证明，一份称林生自退伍后一直在家务农，一份称林生从事锯木和“开三轮挣钱”，二者在内容上存在矛盾，也与林生家属3月25日向融康医院陈述的“患者病情稳定期间，尚能自觉服药，但整日躲在家中，从不出门，也少与外人接触。”存在矛盾，一审法院不予采信。林生生前并无正常的劳动能力，进而也无法认定其具有尽到赡养义务的能力，故本案的被扶养人生活费不应主张。 5.亲属办理丧葬事宜支出的交通费：酌定500元。 6.停尸费用：两原告向福清市双福龙礼仪服务有限公司支付2019年3月28日至2019年6月30日期间林生停尸费用18,600元，并确认2019年6月30日以后产生的停尸费用自行承担。因该项费用系为了诉讼中可能发生的尸检所实际支付的，且两被告对费用金额也无异议，一审法院对两原告主张的18,600元停尸费用予以确认。 7.精神损害抚慰金：两原告主张50,000元，一审法院予以确认。 上述损失合计470,303.16元，融康医院按照赔偿比例承担282,181.9元（470,303.16元×60%,四舍五入至小数点后两位）。加上融康医院赔偿的因林生攀爬栏杆产生的全额医疗费1,946.82元，融康医院应当赔偿两原告各项损失共计284,128.72元。 综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条至第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、福清市融康医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿林民坚、唐贵英各项损失共计284,128.72元；二、驳回林民坚、唐贵英的其他诉讼请求；如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3970元，由林民坚、唐贵英负担2503元（已交纳），由福清市融康医院负担1467元（限本判决发生法律效力之日起七日内向一审法院交纳）。 二审中，当事人没有提交新证据。根据本案现有的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，融康医院作为从事××防治的专业医院，应了解××人发病存在冲动性、突发性和隐蔽性特点。林生跳楼行为发生前几日的多处病历均明确提出要密切观察林生病情预防意外，事发当天林生自行爬上病房内栏杆后跌落，也未完全排除系故意自伤行为。这种情况下，融康医院应对林生的××病情尽到更加谨慎的注意义务，防止意外的发生。而融康医院在陪同林生到融强医院就诊过程中，在林生行动能力未完全受限的情况下，未尽到足够的注意义务、采取有效的防范措施，导致未能及时制止林生的跳楼行为，存在一定过错。一审法院综合融康医院的过错程度等情节，酌定融康医院对林生的死亡后果承担60%赔偿责任，已臻合理，本院予以维持。 综合林生的病历资料可知，林生近十年来病情逐渐恶化，出现明显的精神症状残留和人格缺损，其正常的劳动能力极大受损。在对林生劳动能力存在合理怀疑的情况下，林民坚、唐贵英未能提供有效证据证明林生存在正常的劳动能力，故一审法院驳回林民坚、唐贵英关于被扶养人生活费的诉讼请求，并无不当。 综上，林民坚、唐贵英、融康医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回林民坚、唐贵英、福清市融康医院的上诉，维持原判。 二审案件受理费3024.7元，由林民坚、唐贵英负担1254.1元，由福清市融康医院负担1770.6元。 本判决为终审判决。 审判长  吴一萍 审判员  马 青 审判员  陈碧珍 二〇二〇年四月二十三日 法官助理江丽丽 书记员张华真