福建省泉州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽05民终1274号 上诉人（原审原告）：黄燕玲，女，1970年8月18日出生，汉族，住福建省南安市。 委托诉讼代理人：张燕瑜，福建志远律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈艺波，福建志远律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：南安市中医院，住所地福建省南安市美林街道南美路103号。 法定代表人：陈春雷，该医院院长。 委托诉讼代理人：陈荣哲，福建诚全律师事务所律师。 委托诉讼代理人：黄佩萍，福建诚全律师事务所实习律师。 上诉人黄燕玲因与被上诉人南安市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省南安市人民法院（2019）闽0583民初95号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 黄燕玲上诉请求：1.撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判支持黄燕玲的诉讼请求；2.判令南安市中医院承担本案全部诉讼费用。 事实和理由：一、一审法院对黄燕玲的损失认定错误。1.本案医疗费为145146.15元，但一审仅认定134456.42元，两者差额竟然达到10689.73元，一审法院机械性认为医疗费仅为医院开具的票据才可以认定为医疗费，而黄燕玲在住院期间，黄燕玲依据医生指示在药店购买的为了治疗需要的药品竟然不予支持，一审法院对医疗费的认定明显错误，实际上，医疗费是指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用，医院也不是万能的，有些药品在医院无法提供时便会让病人去药店购买后再用于治疗，并且，黄燕玲购买这些药品均是在住院期间，也都有正式的发票佐证，一审法院也拿走了黄燕玲的发票原件，但判决时竟然对于该部分不予支持，明显是错误。2.营养费认定为10000元错误，法律并没有限定营养费不得超过10000元，本案黄燕玲因南安市中医院的医疗过错多次在泉州第一医院、福建省立医院进行长期的治疗，花费了巨额的医疗费，住院期闾确实需要营养支持，而医嘱中也明确需要加强营养，按照司法实践，营养费应该为医疗费的10%－15%。3.交通费认定过低，一审法院已经认定黄燕玲住院期间达到120天，住院期间实际黄燕玲需要多次往返泉州第一医院、福州福建省立医院治疗，且基于鉴定的要求还委托律师前往北京（一审选定的鉴定机构所在地）参加司法鉴定，而去北京做司法鉴定不可能当天去当天回，一审法院竟然认定黄燕玲治疗以及鉴定期间主张的住宿费于法无据，明显错误。二、一审认定南安市中医院就医疗过错承担50%的赔偿在责任明显错误。《司法鉴定意见书》虽然从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围，但是也提醒法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。而在得出鉴定意见前，鉴定机构进行了充分分析说明，简要概括如下：1.黄燕玲既往10余年前曾因子宫肌瘤行子宫切除术，提示其可能存在腹盆粘连，可能增加手术难度和手术副损伤情况，对此，黄燕玲更适合传统开腹手术。2.腹腔镜手术固然有其优点，但患者在手术同意单有关“术中如经腹腔镜手术困难，必要时需中转开腹手术”上签字同意。因此，医院已在术前征得患方同意，在术中出现腹腔镜手术困难时，可以中转开腹手术。3.术中需中转开腹手术，患者拒绝。4.患者术后病情特点，医院未能及时建议行剖腹探查术，或者根据医疗条件及时建议转院治疗。5.患者转入泉州市第一医院治疗后，进一步印证手术副损伤病情，而术后未能及时、充分诊治，对患者急性弥漫性腹膜炎病情不利。综上，黄燕玲曾因子宫肌瘤行子宫切除术（可能存在腹盆粘连），一开始就应该行开腹手术，但南安市中医院却行腹腔镜手术，在术中遇到困难，在术前患者已同意中转开腹手术，术时南安市中医院因不自信竟再次要求患者同意开腹手术，术后又再一步延误治疗，黄燕玲的诊疗过程存在重大医疗过错，患者的乙状结肠穿孔并急性弥漫性腹膜炎病情虽与损害后果具有一定因果关系，但并不是主要因素，南安市中医院应承担主要的赔偿责任，本案的赔偿责任以南安市中医院至少承担60%的责任比例来确定各项赔偿事项，不仅符合鉴定报告的意见，也是对南安市中医院医疗过错程度的客观判定。理由如下：1.虽鉴定机构将本案的医疗损害因果关系认定为同等因果关系，但是在鉴定报告的第9页中，鉴定报告记载“医院医疗过错与患者损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围，请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定民事过错程度与赔偿程度”，根据前述意见，同等因果关系仅是从技术鉴定立场分析给出的因果关系建议，并不等同于鉴定机构将原南安市中医院对医疗损害的责任比例判定为各承担50%，对于本案赔偿比例的认定应从双方的过错以及赔偿程度来判定。鉴定报告第9页，鉴定机构建议为同等因果关系，主要考量以下5个方面的因素：（1）患者左侧卵巢囊肿，具有实施手术指征，客观上存在发生手术并发症的医疗风险；（2）患者既往手术及本次术中患方拒绝中转开腹手术，增加发生手术并发症的风险几率；（3）医患双方签署手术同意单，标明医患双方均对手术并发症和风险具有相应认识；（4）医疗过错；（5）医疗水准。黄燕玲认为前述5个因素，大部分的责任应由南安市中医院来承担，理由如下：对于第（1）项属于患者自身体质因素，作为专业的医疗机构，南安市中医院应该有足够的专业判断，患者体质是否影响手术方案以及手术方案的实施，迸而对患者作出专业的治疗意见，但是，在南安市中医院治疗期间并没有充分考虑该等因素，因而该项不能作为认定黄燕玲存有过错的理由。对于第（2）项，鉴定报告第7页倒数第三段记载“患者及家属已经签字同意必要时中转开腹手术，医院在术中可向患方明确告知而不必再征求意见”，根据黄燕玲及家属术前签署给南安市中医院的材料，已经明确了术中可以不必征求家属意见进行开腹手术，但是南安市中医院在术中突然向黄燕玲家属告知病情不理想，询问是否转开腹，在如此紧急的情况下，患者因为担心家属开腹会对患者产生不良影响进而没有选择开腹，如果南安市中医院遵循术前黄燕玲及家属已经确认的方案，直接转开腹，那么黄燕玲在经过南安市中医院手术后可能就不会存在如此多的并发症，进而导致黄燕玲现在不仅未能治疗完结，甚至没有康复也没有恢复生活能力这样严重的后果，因而该项因素也不能成为黄燕玲过错的依据。对于第（3）项，从常规的实践来说，任何一家医疗机构要对患者进行治疗，都会要求患者签订手术同意单，如果患者未签署，医院不可能对患者进行治疗，也即：只要患者选择治疗，那么签署手术同意单就是患者的必经前置程序，如此，将该因素认定为黄燕玲存在过错的判定因素是不合理的，该项因素也无法成为认定黄燕玲存有过错的理由。对于第（4）（5）项，是属于南安市中医院的医疗过错，与黄燕玲无关，综上，南安市中医院应对本医疗损害事故承担主要责任，至少应按60%的责任比例来赔偿黄燕玲的相关损失。2.本案还有一个客观事实是，在南安市中医院治疗结束后，当黄燕玲出现腹部不适的症状，黄燕玲家属多次向值班护士求助并请求联系医生查看黄燕玲病情，因为南安市中医院当晚没有安排值班医生，导致黄燕玲的症状进一步恶化，在第二天，南安市中医院医生对黄燕玲进行复查时，也没有及时发现黄燕玲造成不适的原因，延误了对手术症状的诊治，最后是应黄燕玲家属多次请求，黄燕玲才被迫转送至泉州第一医院急救，并在此后历经福建省立医院、第一医院的多次治疗，到目前为止，尚未治疗终结，也未恢复日常生活能力，黄燕玲认为南安市中医院按60%责任比例来赔偿黄燕玲尚不足弥补因南安市中医院医疗过错给黄燕玲造成的损失。 南安市中医院辩称，一审认定事实清楚，证据确定充分，适用法律正确。应予维持。黄燕玲外购药没有医嘱支持，无法证明外购药与本案有关。一审关于营养费判决正确，交通费一审酌定7000元也正确。医院的诊疗方案及治疗过程均符合医疗规范，一审按50％判决医院承担责任偏高，但医院也认可一审判决。 黄燕玲向一审法院起诉请求：1.判令南安市中医院赔偿黄燕玲经济损失132183.16元（医疗费145146.15元、住院伙食补助费120天×30元/天＝3600元；营养费163204.51×15%＝21771.92元、误工费120天×165.78元/天＝19893.6元；护理费120天×165.78元/天＝19893.6元；交通、住宿费10000元。按上述金额的60%计算）；2.判令南安市中医院支付黄燕玲鉴定费15000元；3.判令南安市中医院承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年7月9日至2018年7月14日（计5天），在患者黄燕玲住院期间，南安市中医院对黄燕玲行腹腔镜下盆腔粘连松解术＋左附件切除术＋右侧输卵管切除手术；2018年7月14日至2018年9月29日、2018年9月29日至2018年10月18日（共计96天），黄燕玲到泉州市第一医院住院治疗；2019年7月31日至2019年8月10日（计10天），黄燕玲到福建省立医院住院治疗；2019年8月14日至2019年8月23日（计9天），黄燕玲到泉州市第一医院住院治疗。以上住院期间（共计120天），黄燕玲共支出医疗费共计134456.42元。 经一审法院委托（根据黄燕玲申请），北京法源司法科学证据鉴定中心于2019年9月27日作出（京）法源司鉴［2019］医鉴字第265号《司法鉴定意见书》，得出鉴定意见：“南安市中医院对患者黄燕玲的诊疗过程中存在医疗过错，与患者黄燕玲的乙状结肠穿孔并急性弥漫性腹膜炎病情损害后果具有一定因果关系，原因力程序从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围”。 一审对黄燕玲的损失项目及数额，依据有关法律规定认定为209843.62元。包括：1.医疗费134456.42元（该费用系黄燕玲就医实际支出费用，结合黄燕玲诉请，予以确认）；2.营养费10000元（根据案情，酌情认定）；3.住院伙食补助费3600元（参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准30元/天，住院120天）；4.误工费19893.6元（黄燕玲为农村户口，参照上一年度福建省农、林、牧、渔业标准即165.78元/天×120天计算）；5.护理费19893.6元（参照误工费的规定计算）；6.交通费7000元（考虑黄燕玲就医期间、进行医疗事故鉴定等交通返还实际支出，酌情认定）；7.鉴定费15000元（有鉴定机构出具的发票为据）。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。黄燕玲在南安市中医院就医过程中受到损害，双方之间的医疗事故争议经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，得出鉴定意见：“南安市中医院对患者黄燕玲的诊疗过程中存在医疗过错，与患者黄燕玲的乙状结肠穿孔并急性弥漫性腹膜炎病情损害后果具有一定因果关系，原因力程序从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。”根据上述鉴定意见，一审法院认为南安市中医院应就其医疗过错承担50%的赔偿责任，即：南安市中医院应赔偿黄燕玲医疗费等各项损失共计104921.81元（209843.62元×50%）。另，黄燕玲主张的住宿费于法无据，不予支持。综上，黄燕玲诉讼请求的合理部分应予支持，不合理部分应予驳回。 一审法院判决：一、南安市中医院于判决生效之日起10日内赔偿黄燕玲医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、鉴定费等各项损失共计104921.81元；二、驳回黄燕玲的其他诉讼请求。本案案件受理费3244元，减半收取计1622元，由黄燕玲负担423元，由南安市中医院负担1199元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，一、责任比例方面。北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见认定：南安市中医院对患者黄燕玲的诊疗过程中存在医疗过错，与患者黄燕玲的乙状结肠穿孔并急性弥漫性腹膜炎病情损害后果具有一定因果关系，原因力程序从技术鉴定立场分析建议为同等因果关系范围。一审法院据此结合黄燕玲伤情及南安市中医院诊疗行为，判令南安市中医院承担50％赔偿责任并无不当。黄燕玲主张南安市中医院应按60％的过错程度承担赔偿缺乏依据，不予采信。二、赔偿费用方面。黄燕玲一审中提供的医疗费票据中医院开具的为134456.42元，其余的外购药部分票据并没有医嘱支持，与本案无关，一审对此不予认定并无不当。另，一审根据本案的实际情况，酌定营养费10000元也无不当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。一审结合本案具体情况，酌定认定包括住宿费在内的交通费为7000元也是恰当的。黄燕玲主张一审对本案的医疗费、营养费、交通费等项目认定数额偏低，要求予以调整，缺乏依据，亦不予采信。 综上所述，黄燕玲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1046元，由黄燕玲负担（多预交2349元予以退回）。 本判决为终审判决。 审判长  贺张翡 审判员  郑程辉 审判员  陈志杰 二〇二〇年四月二十七日 书记员  苏水福 附：本案适用的主要法律条文及执行申请提示 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 第二百三十六条发生法律效力的民事判决、裁定，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，也可以由审判员移送执行员执行。 第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。