海城市人民法院民 事 判 决 书（2019）辽0381民初8068号原告：李义，男，汉族，无业，住辽宁省辽中县。原告：沈庆君，女，汉族，住辽宁省辽中县。原告：黄诗晴，女，汉族，打工，住海城市。法定代理人：黄进，男，汉族，住海城市。委托代理人：李义，男，汉族，住辽宁省辽中县。原告：黄熙然，男，汉族，学生，住海城市。法定代理人：黄进，男，汉族，住海城市。委托代理人：李义，男，汉族，住辽宁省辽中县。被告：中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司，地址：鞍山市铁东区烈士山街3号。统一社会信用代码：9121030074277944J。负责人：李宝峰，该公司总经理。委托代理人：王魏，系辽宁京阙律师事务所律师。原告李义、沈庆君、黄诗晴、黄熙然诉被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年9月25日受理后，依法适用简易程序，于2020年1月15日公开开庭进行了审理。原告委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李义、沈庆君、黄诗晴、黄熙然诉称：2016年3月2日李晓欢在被告保险公司购买了百万任我行商业险，保险金额10万元，身故保险金受益人为法定，2018年4月29日李晓欢在被告保险公司购买平安福18主险及长期意外13附加长险，保险金额为15万元，身故保险金受益人为法定，2018年7月17日李晓欢因琐事拉扯范思政，范思政在挣脱李晓欢拉扯时，致李晓欢摔倒后死亡。经海城市人民法院（2019）辽0381刑初215号刑事判决书确认，李晓欢系因左大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死；乙醇中毒、头部遭外力作用系李晓欢猝死的辅助原因。原告李义系李晓欢父亲、原告沈庆君系李晓欢母亲、原告黄诗晴系李晓欢女儿、原告黄熙然系李晓欢儿子，四原告为李晓欢的法定继承人。李晓欢死亡后，四原告找到被告保险公司要求其给付保险理赔款，保险公司赔付了平安福18主险的15万元,对于长期意外13附加长险的15万元及百万任我行的10万元保险公司以《保险法解释三》第二十五条为由，只按照百分之三十比例进行了赔付，原告认为保险李晓欢的死亡系因乙醇中毒、头部遭外力作用导致的左大脑后动脉瘤破裂出血死亡，不符合保险公司免责条款中的猝死条件，故保险公司应全额赔付保险理赔款。综上所述，请法院依法判令被告保险公司赔偿原告保险理赔款175000元(保险公司应赔偿金额为40万元，以给付225000元)，并承担本案诉讼费用。被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司辩称：投保人、被保险人李晓欢在答辩人处投保的百万任我行商业保险及平安福18主险及长期意外附加长险，依法订立并已生效，对双方具有约束力。被保险人李晓欢系因疾病猝死，非意外伤害身故。原告诉请无事实依据，依据原告与被告保险合同的约定，被告无向原告理赔的义务。首先，海城市人民法院（2019）辽0381刑初215号《刑事判决书》已认定被保险人李晓欢的死亡原因，李晓欢系因左大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死；乙醇中毒、头部遭外力作用系李晓欢猝死的辅助原因。故被保险人李晓欢的死亡系猝死，主要原因为自身疾病导致，单纯的乙醇中毒，头部遭外力作用并不会造成被保险人李晓欢的死亡。基于以上原因，被保险人李晓欢符合我公司疾病猝死身故保险范畴，故我公司依据约定对被保险人李晓欢的法定受益人进行了理赔。另我公司按照《百万任我行条款》、《长期意外13条款》的约定，酌定计算给付意外身故保险金45000元。给与上诉保险金的原因为按照《长期意外13条款》的约定，基于被保险人李晓欢的死亡原因为猝死，但头部遭受外力为辅助原因。如保险人李晓欢单纯为猝死，无头部遭受外力的辅助原因，依据保险约定被告无需理赔。被告理赔保险中的“意外身故保险金”是指被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付“意外身故保险金”，本附加合同终止。而“意外伤害”指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。被保险人李晓欢死亡的直接原因为大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死，上述原因与被保险人李晓欢的死亡存在直接因果关系；乙醇中毒、头部遭外力作用并非造成被保险人李晓欢死亡的直接原因。被保险人李晓欢获得全额理赔金需要满足以下条件：1、必须是外来因素造成的；2、必须是意外发生的；3、必须是突发的；4、必须是身体受到伤害且伤害事实成立；5、必须是非疾病的。意外保险理赔的死亡给付是指因意外伤害造成死亡的，按合同规定给付死亡保险金。被保险人李晓欢并非因为遭受意外伤害而身故，我公司无需按照全额给付保险金。综上，原告的诉请无事实依据，并非与被保险人李晓欢约定的义务范畴。原告的诉讼请求无法律依据，违反了保险理赔的“近因原则”，综上请贵院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：投保人、被保险人李晓欢在中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司处投保的百万任我行商业保险及平安福18主险及长期意外附加长险，身故保险金受益人为法定。018年7月17日李晓欢因琐事拉扯范思政，范思政在挣脱李晓欢拉扯时，致李晓欢摔倒后死亡。经海城市人民法院（2019）辽0381刑初215号刑事判决书确认，李晓欢系因左大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死；乙醇中毒、头部遭外力作用系李晓欢猝死的辅助原因。原告李义系李晓欢父亲、原告沈庆君系李晓欢母亲、原告黄诗晴系李晓欢女儿、原告黄熙然系李晓欢儿子，四原告为李晓欢的法定继承人。两份保险的总赔偿金额为40万元，保险公司赔付原告225000元，剩余款项保险公司以被保险人李晓欢并非因为遭受意外伤害而身故故不同意全额给付保险金为由，未与赔付，故四原告诉至我院。上述事实除原、被告陈述外，原告提供的证据有：出生医学证明。村委会证明2份，派出所证明，2019刑初215号刑事判决书。死亡证明书及死亡证明，人身保险合同；被告提供的证据有保单两份、理赔申请书、交接凭证、理赔通知书。关于被告提供的理赔申请书、交接凭证、理赔通知书用以证明原告已经领取了22.5万元的理赔款因双方无争议，本院予以确认，对于用此证据证明该保险案件已结案故被告在原告起诉时已无保险责任一节，本院不予采信。以上其他证据经本院开庭审查，所证事实足资认定，予以采信。本院认为：本案投保人李晓欢投保的百万任我行商业保险及平安福18主险及长期意外附加长险合法有效，各方当事人应当遵守。被告认为被保险人李晓欢系左大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死，属于被告责任免除范围。但《司法鉴定意见书》，鉴定意见：李晓欢系因左大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死；乙醇中毒、头部遭外力作用系李晓欢猝死的辅助原因。被保险人李晓欢的死亡，系由于外来的、突发的、非本意的意外猝死。而被告以被保险人李晓欢系左大脑后动脉瘤破裂出血，致全脑蛛网膜下腔广泛出血、发生猝死属疾病范畴为由，不予给付全额保险金，与被保险人李晓欢事实上系李晓欢因琐事拉扯范思政，范思政在挣脱李晓欢拉扯时，致李晓欢摔倒后死亡不一致。据此节事实，本院认为被告应给予理赔。四原告作为被保险人李晓欢的法定继承人，可依法向被告主张合同约定的权利。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司于本判决生效后10日内偿还原告李义、沈庆君、黄诗晴、黄熙然保险理赔款175000元(中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司应赔偿金额为40万元，以给付四原告李义、沈庆君、黄诗晴、黄熙然225000元)。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1900元由被告中国平安人寿保险股份有限公司鞍山中心支公司承担。此款四原告已垫付，被告在履行本判决确定的给付义务时，加付1900元给付四原告。如不服本判决，应于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按双方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。审判员  吕东二〇二〇年四月八日书记员  李贺