黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终435号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层01号。负责人：山泉，该公司经理。委托诉讼代理人：栾秀君，黑龙江陈文革律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：于璐，女，1998年3月29日出生，汉族，幼师，住黑龙江省拜泉县。委托诉讼代理人：于德成（于璐父亲），男，1976年1月3日出生，汉族，司机，住黑龙江省拜泉县。委托诉讼代理人：丁为民，拜泉县为民法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称太平洋寿险齐中心支公司）与被上诉人于璐人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省拜泉县人民法院（2019）黑0231民初1854号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人太平洋寿险齐中心支公司的委托诉讼代理人栾秀君，被上诉人于璐的委托诉讼代理人丁为民到庭参加诉讼，本案现已审理终结。太平洋寿险齐中心支公司上诉称：2017年3月17日，于德成为于璐投保《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）》保单10份（保单号：050081702917616）。该份保险合同分主险和附加险两个部分。主险是金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版），每期保险费2360元，保险金额是10300元/份×10份=103000元；附加险是附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版），每期保险费710元，保险金额为：本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。2019年2月22日，于璐到黑龙江远东心脑血管医院住院治疗，住院35天后出院，被诊断为：脑动静脉畸形。2019年5月15日，被保险人于璐到我公司申请特定疾病提前给付，因于璐所患疾病为先天性疾病，属于责任免除事项。我公司决定不承担保险责任，保单维持原状，赔案号HAE193000021565撤案处理。根据附加险的《中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）条款》第2.4款责任免除（8）中的规定：“因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担保险责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形，变形或染色体异常”。依据上述约定，于璐所患的脑动静脉畸形属于先天性畸形，属于责任免除的事项，我公司不应当承担保险责任。一审判决支持了于璐诉请的重大疾病提前给付20000元及退回2019年当年的保险费3070元这两项不合理的诉讼请求，应予纠正。于璐二审答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求维持原判。于璐一审诉讼请求：1.请求人民法院判决被告太平洋寿险齐中心支公司给付保险金20600元；2.要求被告太平洋寿险齐中心支公司按照合同约定退回2019年当年的保费3070元；3.诉讼费由被告承担。事实及理由：2017年3月17日，投保人于德成为被保险人于璐在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014）》保单10份（保单号050081702917616）。保险终期为终身止。该份保险合同分主险和附加险两个部分。主险是《金佑人生终身寿险（分红型）B款》（2014版），每期保险费2360元，保险金额是10300元/份×10份=103000.00元；附加险是《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》，每期保险费710元，保险金额为：本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。原告于璐于2019年2月22日因脑出血在黑龙江省心脑血管医院住院治疗，住院35天，花费医疗费171702.65元。主要诊断为脑动静脉畸形、脑血肿、术后右颞叶出血。依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》条款2.3特定疾病提前给付保险金，10.特定疾病的定义，10.1.3轻微脑中风。原告于璐所患疾病属于特定疾病提前给付保险金的情形，直接导致保险事故的发生。由于原告于璐支付保险费是在银行卡内有存款，保险公司直接按保险合同的约定划扣保险费的方式，原告在2019年2月份发生的保险事故，在治疗期间，保险公司于2019年3月将2019年的保险费直接从原告的银行卡中扣划了，根据2.3保险费豁免条款约定，原告方发生保险事故，保险费属于豁免范畴之内，所以，被告保险公司扣划的2019年的保险费应当给予返还。基于上述事实，原告于璐于2019年5月15日向被告太平洋人寿申请特定疾病提前给付理赔，被告太平洋人寿以原告于璐所患疾病为先天性疾病，属于责任免除事项为由决定不承担保险责任，保单维持原状，理赔案号HAE195000026842按撤案处理。原告于璐认为被告太平洋人寿的拒绝理赔决定没有法律依据，侵害了原告的合法权益，故依据相关法律规定诉至法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。一审法院认定事实，2017年3月17日，投保人于德成（于璐之父）为被保险人于璐在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014）》10份（保单号050081702917616）。保险金额103000元（10300元/份×10份），保险终期为终身止。该份保险合同分主险和附加险两个部分。主险是《金佑人生终身寿险（分红型）B款》（2014版），每期保险费2360元；附加险是《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》，每期保险费710元，本附加保险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额。依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》条款中2.3特定疾病提前给付保险金（1），被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金收益人，若本附加保险合同有效保险金额的20%超过人民币100000元，则仅给付人民币100000元。原告于璐于2019年2月22日因脑出血在黑龙江省心脑血管医院住院治疗，住院35天，花费医疗费171702.65元。主要诊断为脑动静脉畸形、脑血肿、术后右颞叶出血。原告于璐认为依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》条款中2.3特定疾病提前给付保险金（1），10.特定疾病的定义，10.1.3轻微脑中风的相关约定。其所患疾病属于特定疾病提前给付保险金的情形发生保险事故。原告于璐于2019年5月15日向被告太平洋人寿申请特定疾病提前给付理赔。要求被告给付保险理赔款20600.00元。被告太平洋人寿则以原告于璐所患疾病为先天性疾病，属于该公司责任免除事项，拒绝理赔并作出撤案通知书（报案号HAE195000026842）。决定不承担保险责任，对本次给付申请撤案，保单维持原状。由于太平洋人寿收取保险费是直接按保险合同的约定在原告于璐提供的银行卡上划扣保险费的方式，原告在2019年2月份发生的保险事故后，在治疗期间，保险公司于2019年3月将2019年的保险费直接从原告的银行卡中扣划了，根据2.3保险费豁免条款约定，原告方发生保险事故，保险费属于豁免范畴之内，所以，被告保险公司扣划的2019年的保险费应当给予返还。基于上述事实，原告于璐认为被告人太平洋人寿的拒绝理赔没有法律依据，侵害了原告的合法权益，故依据相关法律规定诉至法院，请求人民法院判决被告太平洋人寿给付保险金20600元；要求被告太平洋人寿按照合同约定退回2019年当年的保费3070元；诉讼费由被告承担。一审法院认为：原、被告双方对被保险人于璐在被告太平洋人寿投保的事实均无异议，原告按照约定缴纳保费。应认定双方所签订的保险合同是双方真实意思表示，均合法有效。其中《附加金佑人生提前给付重大疾病保险合同》亦合法有效，当事人双方应当按照合同约定全面履行自己的义务。原告于璐因所患脑动静脉畸形、脑血肿、术后右颞叶出血，属于特定疾病提前给付保险金的情形，符合合同约定条款的内容，按照合同的约定原告于璐应享有豁免保险费的权利。被告太平洋人寿以被保险人所患疾病是先天性疾病，属于责任免除事项的约定，先天性疾病属于保险责任的免除条款，保险公司不承担保险责任及其向被保险人履行了“明确说明义务”为由拒绝理赔的主张，本院认为不能成立，在认证中已作详细阐述，在此不再赘述，对被告太平洋人寿的抗辩理由不予采信。综上所述，原告发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。依据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》条款中2.3特定疾病提前给付保险金（1），被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付特定疾病提前给付保险金予重大疾病保险金收益人，若本附加保险合同有效保险金额的20%超过人民币100000.00元，则仅给付人民币100000元的相关规定，于璐在被告太平洋人寿投保《金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014）》10份。保险金额103000元（10300元/份×10份），应得保险理赔款为103000元×20%＝20600元。根据《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》条款2.3保险费豁免的约定，“若被保险人符合特定疾病提前给付保险金给付条件，我们除给付特定疾病提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：自被保险人被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。”原告于璐在2019年2月份发生被确诊初次发生本附加合同约定的特定疾病的保险事故后，在治疗期间，被告太平洋人寿于2019年3月将2019年的保险费直接从原告的银行卡中扣划。被告太平洋人寿应将原告于璐2019年的保费3070元予以返还。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司向原告于璐支付保险理赔金20600.00元。此款于判决生效之日起十日内付清；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司返还原告于璐2019年保费3070元。此款于判决生效之日起十日内付清。案件受理费392元，减半收取196元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。二审期间双方当事人未提交新的证据，对一审法院查明的事实本院予以确认。本院认为，投保人于德成为被保险人于璐在太平洋寿险齐中心支公司投保了主险是《金佑人生终身寿险（分红型）B款》（2014版），附加险是《附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）》的事实清楚，保险合同合法有效。本案保险事故发生在保险期间内。因案涉保险合同是太平洋寿险齐中心支公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的范围进行了限制，扣除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利。投保人于德成虽在个人人身保险投保单和个人人身保险产品投保提示书上签字，但该证据不足以证明太平洋寿险齐中心支公司已将附加金佑人生提前给付重大疾病保险条款（2014）条款中2.4条中的“遗传性疾病，先天性畸形，变形或染色体异常”的内容及相应的法律后果向投保人履行了明确说明义务，因此上述保险条款对于璐不产生效力。综上，太平洋寿险齐中心支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费392元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  严凤兰审判员  吴 琦审判员  左秀宏二〇二〇年四月二十七日书记员  刘金玲