辽宁省营口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽08民终1094号上诉人（原审被告）大石桥市第三人民医院，住所地大石桥市汤池镇。法定代表人林纪鹏。委托诉讼代理人侯显宏，男，1968年5月14日出生，汉族，住大石桥市，大石桥市第三人民医院副院长。委托诉讼代理人张晓晶，辽宁圆明律师事务所律师。被上诉人（原审原告）姚美君，女，1962年4月10日出生，汉族，住大石桥市。委托诉讼代理人曹庆祥，大石桥市工作者。上诉人大石桥市第三人民医院因医疗服务合同纠纷一案不服大石桥市人民法院(2019)辽0882民初4632号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。大石桥市第三人民医院上诉请求：1、原判决认定事实不清，适用法律不正确，恳请撤销大石桥市人民法院(2019)辽0882民初4632号民事判决书，发回重审或查清事实后依法改判上诉人不承担返还责任；2、诉讼费由被上诉人承担；事实和理：一、上诉人在收到一审法院传票和被上诉人姚美君诉姜长海人身损害赔偿案件的司法鉴定书后以及开庭审理过程中向一审法院提交了重新鉴定申请书并提出重新鉴定申请，一审法院对此未予论述，而直接采信其他案件的鉴定结论(大陆医院司法鉴定所(2018)伤鉴字第194号司法鉴定意见书，但陆合司法鉴定所的鉴定范畴为法医临床和酒精检测，并没有对药物使用合理性的鉴定权限)，程序不合法，导致案件事实无法查清，请求贵院依法发回重审此案。上诉人在收到一审法院传票和被上诉人姚美君诉姜长海人身损害赔偿案件的司法鉴定书后，向一审法院提交了重新鉴定申请书，提出该司法鉴定书是在没有我院参与选择鉴定机构的情况下的其他案件的证据，本案中不应当直接使用该鉴定结论作为证据、鉴定人员没有药理学知识，且鉴定机构大石桥市陆合医院与上诉人作为同一地区的两家医疗单位，做出的鉴定结论不客观不真实、缺乏医学依据，有失公允令上诉人无法信服。人身损害赔偿案件中，鉴定结论论述重复用药和不合理用药为7365.5元，没有区分重复用药和不合理用药，现人民法院将7365.5元全部认定为不合理用药，而判令上诉人承担返还责任没有事实和法律依据。二、上诉人对姚美君用药为中西医联合用药，其应用原理是西药治标，中药治本。联合用药是指为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上的药物同时或先后应用，其结果主要是为了增加药物的疗效或为了减轻药物的毒副作用。目的：1、发挥药物的协同治疗作用，以提高疗效。2、延迟或减少耐药性的发生。3、联合用药可减少个别药物的剂量，从而减少毒副反应(例如血塞通注射液主要成分为五加科人参属植物三七提取物，属于中药制剂，其药理作用为：能扩张冠脉和外周血管、降低外周阻力、减慢心率、减少和降低心肌耗氧量、增加心肌灌注量。功能主治为：活血祛瘀，通脉活络，用于胸痹心痛，冠心病心绞痛的治疗。属于中西联合用药并非为不合理用药。详见药物使用说明书)。重复用药是指无正当理由为同一患者开具两种以上药理作用相同的药物。三、姚美君到上诉人处就诊时，被诊断为：“冠心病、不稳定心绞痛、高血压、慢性胃炎、右小腿胫前区软组织挫伤等”，上诉人对其外伤之外的其他疾病进行治疗，符合法律规定。综上所述，姚美君因被他人殴打受伤入院，主治医生根据其陈述的症状及体格检查和相关辅助检查结果，诊断其“冠心病、不稳定心绞痛、高血压、慢性胃炎、右小腿胫前区软组织挫伤等”，开始对症下药，姚美君知悉全部用药，但否认其患有冠心病没有事实依据，一审法院直接采信其他案件的鉴定结论，程序不合法，导致案件认定事实不清，令上诉人无法信服。为此，上诉至贵院，恳请贵院依法撤销大石桥市人民法院(2019)辽0882民初4632号民事判决书，发回重审或查清事实后依法改判上诉人不承担返还责任。姚美君向一审法院提出诉讼请求：请求法院依法判令被告退还不合理用药费10000元，并承担经济损失以及本案诉讼费用。一审法院认定事实：2018年7月8日8时许，原告姚美君与案外人姜长海因琐事发生争执，姜长海踢伤原告腿部，原告到被告大石桥市第三人民医院住院治疗23天，诊断为冠心病、不稳定心绞痛、高血压、慢性胃炎、右小腿胫前区软组织挫伤，原告花费医疗费10306.1元，后原告起诉到本院要求姜长海赔偿，在诉讼中姜长海对原告住院期间的用药提出异议，法院依法委托大石桥市陆合医院司法鉴定所鉴定，该所于2018年11月30日出具大陆医院司鉴所(2018)伤鉴字第194号司法鉴定意见书，鉴定意见为：姚美君住院期间所用药物前列地尔注射液、硝酸甘油注射液、倍他乐克和替米沙坦为合理用药，其他药品为重复用药和不合理用药。经计算重复用药和不合理用药合计价款为7365.5元，本院未支持姚美君要求姜长海赔偿重复用药和不合理用药款7365.5元的请求，姚美君不服一审判决，提起上诉，营口市中级人民法院维持一审判决。大石桥市陆合医院司法鉴定所司法鉴定书中分析说明部分认为，前列地尔注射液适用于治疗慢性动脉闭塞症，引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑浒关微循环障碍；硝酸甘油注射液适用于不稳定型心绞痛；倍他乐克适用于高血压、心绞痛、心肌梗死等，应在有经验的医师指导下适用；替米沙坦适用于治疗原发性高血压。泮托拉唑钠注射液适用于十二指肠溃疡，胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合性溃疡等引起的急性上消化道出血；依达拉奉注射液适用于改善急性脑梗死所致的神经症状，日常生活活动能力和功能障碍；丹参多酚酸适用于活血通络，用于中风病中经络。血塞通注射液适用于活血祛瘀，通脉活络，用于中风偏瘫，瘀血阻络证。银杏蜜环口服液适用于冠心病、心绞痛、缺血性脑血疾病，可改善心、脑缺血性症状。盐酸地尔硫卓缓释胶囊适用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛和劳力型心绞痛。麝香保心丸适用于气滞血瘀所致的胸痹，症见心前疼痛。一审法院认为：原告住院经诊断为冠心病、不稳定心绞痛、高血压、慢性胃炎、右小腿胫前区软组织挫伤，被告应针对诊断结果对原告病情进行治疗，但根据司法鉴定书的鉴定结论，本院认为药物前列地尔注射液、硝酸甘油注射液、倍他乐克和替米沙坦四种药物系与原告病情有关的药物，属合理用药。而泮托拉唑钠注射液、依达拉奉注射液、丹参多酚酸、血塞通注射液四种药物，并未非系治疗原告病情的药物，属不合理用药，这四种药物的合计价款6908元不应由原告承担，应由被告返还给原告。银杏蜜环口服液、盐酸地尔硫卓缓释胶囊麝、香保心丸三种药物系治疗冠心病、心绞痛药物，虽系重复用药，但仍是和原告病情有关药物，这三种药物的价款应由原告承担。至于原告要求被告承担鉴定费请求，原告无合理依据，本院不予支持。对于被告称其用药均是合理的，但未提供令人信服的证据，本院不予采纳，被告提出鉴定的申请，本院认为理由不充分，本院不予准许，根据《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下：被告第三人民医院于本判决生效之日起十日内返还原告姚美君医疗费6908元。被告逾期履行，则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告负担。二审期间,当事人没有提交新证据。本院查明的其它事实与一审判决认定的事实基本一致。本院认为，上诉人大石桥市第三人民医院对被上诉人姚美君于2018年7月间在其医院住院治疗23天的事实予以认可，现双方争议的焦点为被上诉人姚美君住院期间的用药是否存在重复用药及不合理用药的事实。因大石桥市人民法院审理被上诉人姚美君与案外人姜长海生命权、身体权、健康权纠纷案中，已委托大石桥市陆合医院司法鉴定所进行司法鉴定，该司法鉴定所出具的司法鉴定意见中确认泮托拉唑钠注射液、依达拉奉注射液、丹参多酚酸、血塞通注射液四种药物，并非系被上诉人姚美君治疗病情的药物，属不合理用药，该四种药物的合计价款6908元，一审法院判决上诉人大石桥市第三人民医院返还被上诉人姚美君该四种不合理用药的价款6908元并无不当。且大石桥市陆合医院司法鉴定所进行司法鉴定出具的司法鉴定意见已被生效的大石桥市人民法院(2018)辽0882民初5738号民事判决所采信，故上诉人大石桥市第三人民医院要求重新鉴定的申请不予支持。综上所述，上诉人大石桥市第三人民医院的上诉理由不成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉,维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人上诉人大石桥市第三人民医院负担。本判决为终审判决。审判长 张 红审判员 宋福田审判员 鲍世帅二〇二〇年四月二十六日法官助理张文生书记员高洋