甘肃省兰州市城关区人民法院刑 事 判 决 书（2019）甘0102刑初255号公诉机关兰州市城关区人民检察院。被告人陶某某，男，1963年6月30日出生，汉族，高中文化，系兰州市市政工程服务中心城关市政设施管护所管网科科长，住兰州市七里河区。因本案于2017年8月1日被兰州市城关区人民检察院决定取保候审。辩护人晏滨，系甘肃勇盛律师事务所律师。被告人刘某某，男，1984年4月8日出生，汉族，大学文化，系兰州市市政工程服务中心城关市政设施管护所副所长，住兰州市城关区。因本案于2017年8月1日被兰州市城关区人民检察院决定取保候审。辩护人魏列文，系甘肃诚信律师事务所律师。兰州市城关区人民检察院以城检公诉刑诉（2018）501号起诉书指控被告人陶某某、刘某某涉嫌玩忽职守罪，于2019年2月27日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。兰州市城关区人民检察院代理检察员张琼莺、被告人陶某某、刘某某及辩护人晏滨、魏列文到庭参加了诉讼，现已审理终结。兰州市城关区人民检察院指控，2017年5月20日19时30分许，兰州市市政工程服务中心城关市段长吴某某，带领职工宋某某、工人艾来生等人对兰州市城关区北滨河中路污水管网进行清掏疏通工作。兰州市市政工程服务中心城关市政设施管护所管网科科长被告人陶某某、兰州市市政工程服务中心城关市政设施管护所副所长被告人刘某某，不认真履行工作职责，未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理和监督暂行规定》、《生产经营单位安全生产主体责任规定》、《生产经营单位各级人员安全生产职责清单》的规定，未执行有限空间作业审批制度，未提供并教育监督作业人员正确佩戴与使用气体检测设备、呼吸机、小型鼓风机等有限空间作业设备，未组织从事有限空间作业人员进行有限空间作业专项安全培训并进行应急救援演练，在发现管网科二段段长吴某某在作业过程中存在违反操作规程的行为时，并未予以有效制止和纠正。当日23时20分许，艾来生在仅佩戴防毒面具、安全绳和雨鞋的情况下第三次下井，作业过程中晕倒在井内，吴某某在未佩戴安全设备的情况下进入污水检查井施救时晕倒跌入井内，最终导致吴某某死亡，艾来生受伤。以上事实，公诉机关提供了相应的证据，认为被告人陶某某、刘某某的行为触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条之规定，已构成玩忽职守罪，请依法判处。对此指控，被告人陶某某、刘某某表示自愿认罪。辩护人提出被告人陶某某身份不属于国家机关工作人员，不符合玩忽职守的犯罪主体；被告人陶某某对被害人下井作出了明确制止，故认定其严重不负责任、不认真履行工作职责与事实不符；被告人陶某某行为与损害后果不具备刑法上的因果关系等辩护观点。辩护人提出被告人刘某某的身份不是国家机关工作人员，也不是事业单位中从事公务的人员，不符合玩忽职守的犯罪主体；被告人刘某某的行为与吴某某的死亡无刑法上的因果关系等辩护观点。经审理查明，2017年5月20日19时30分许，兰州市市政工程服务中心城关市段长吴某某，带领职工宋某某、工人艾来生等人对兰州市城关区北滨河中路污水管网进行清掏疏通工作。兰州市市政工程服务中心城关市政设施管护所管网科科长被告人陶某某、兰州市市政工程服务中心城关市政设施管护所副所长被告人刘某某，不认真履行工作职责，未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理和监督暂行规定》、《生产经营单位安全生产主体责任规定》、《生产经营单位各级人员安全生产职责清单》的规定，未执行有限空间作业审批制度，未提供并教育监督作业人员正确佩戴与使用气体检测设备、呼吸机、小型鼓风机等有限空间作业设备，未组织从事有限空间作业人员进行有限空间作业专项安全培训并进行应急救援演练，在发现管网科二段段长吴某某在作业过程中存在违反操作规程的行为时，并未予以有效制止和纠正。当日23时20分许，艾来生在仅佩戴防毒面具、安全绳和雨鞋的情况下第三次下井，作业过程中晕倒在井内，吴某某在未佩戴安全设备的情况下进入污水检查井施救时晕倒跌入井内，造成吴某某死亡，艾来生重伤。以上事实，有公诉机关提交并经法庭质证、认证的下列证据予以证实：1、组织机构代码证。证实兰州市市政工程管理处城关市政设施维修所的机构类型为其它机构，有效期为2014年6月10日至2018年6月10日。2、兰州市机构编制委员会文件、兰州市城乡建设局文件。证实自2018年1月1日起兰州市市政工程管理处更名为兰州市市政工程服务中心。3、兰州市事业单位登记管理局说明。证实兰州市市政工程服务中心登记于兰州市事业单位登记管理局，系全额拨款事业单位，法定代表人王宏鸣，举办单位为兰州市城乡建设局；因更名无法提供事业单位法人证书。4、兰州市市政工程管理处委员会文件。证实2016年1月5日，兰州市市政工程管理处委员会调整内设机构职能。兰州市市政工程管理处隶属于兰州市城乡建设局，是兰州市市政设施的管理维护单位，城关市政设施管护所是其下属单位，并将原城关市政设施维修所整合为城关市政设施管护所，主要职责包括负责兰州市市政工程管理处管辖内城关区平凉路以西、南滨河路平沙落雁以西、南山路绿色市场以西河北地区所有主次干道道路路面和排水管网、明沟及其他附属设施（井盖、井座、井圈、井篦等）的日常巡查、管理、养护维修等工作；2016年1月5日，刘某某被任命为兰州市政工程管理处城关市政设施管护所副所长，分管管网科和安全质量科工作。5、兰州市市政工程管理处委员会城关市政设施管护所说明、职工工资转移介绍信。证实2017年3月27日，陶某某调入兰州市政工程管理处城关市政设施管护所；2017年4月17日，经领导商议指定陶某某为该所管网科临时负责人，负责管网科工作，该任命未进行会议记录。6、艾来生的证言。证实管网科二段是城关市政设施管护所管网科下设的两个工作段之一，管网科科长是陶某某。管网科二段的段长是吴某某，有两个正式员工宋某某、马素夫，聘用工有我、马某某等人。我们日常负责城关区北滨河路、南滨河路、大沙坪等区域的雨水检查井、污水检查井的清掏工作。城关市政设施管护所管网科的主管领导是副所长刘某某。平时我们都是按照之前制定的工作计划每天进行清掏工作。在作业前，我们应该要签发派工单和下井作业票，然后在段长的带领下前往工作地点进行雨水检查井、污水检查井的清掏工作。2017年5月20日下午7点左右，管网科二段段长吴某某带领我和宋某某、马某某等11人，对兰州市城关区北滨河中路污水管网进行日常的清掏工作。平时是5个聘用工每天轮换下井作业，当天轮到我所以污水井的清掏都是由我下井，其他人在井上配合。在清掏之前会打开之后的5、6个井进行自然通风，然后进行逐一清掏。当晚10点多，当疏通到北滨河中路兰州手足外科医院门前附近污水主管检查井时，段长吴某某安排我下井，我佩戴了防毒口罩和安全绳携带撬杠下井，但井下气味太大无法呼吸，我就爬出井口并给吴某某说井下气味太大。十几分钟后，吴某某又安排我下井，井下气味依然很大，我便又爬上井面。直到晚上11点多，吴某某说赶紧下井完成清掏工作。我就第三次下井在将垃圾疏通开后觉得空气味道很难闻，然后就晕倒了。直到第二天，我发现自己在医院里抢救。后来听说段长吴某某在我晕倒后下井去拉我，但因为没有佩戴防护措施，导致中毒窒息伤势过重经抢救无效死亡。案发当天管网科二段对北滨河中路污水管网进行日常清掏作业时，管网科科长陶某某、主管领导刘某某没有来现场。我不知道进行雨水检查井、污水检查井的清掏工作属于有限空间作业，也不知道进行有限空间作业流程、安全防范措施、安全操作规程、应急救援措施。城关市政设施管护所没有对我们进行任何有限空间作业方面的培训，就直接安排我们下井从事清掏工作了。我之前没有见过下井作业票，并且事发当天这张下井作业票下井人一栏的签名不是我签的。且当天清掏的是污水井，但作业票上写的却是“雨水井”。因为污水井清掏井下存在有毒有害气体所以危险性更大，防护要求以及安全工作要求的更严格。三级安全教育记录卡上受教育人的签字不是我签的，我从来没有接受过安全教育培训。7、马某某的证言。证实2016年3月份到城关市工作，负责带领聘用工进行雨水检查井、污水检查井的清掏工作。2017年4月，陶某某担任管网科科长。每次作业前，我们会签发派工单和下井作业票，然后在段长的带领下前往工作地点进行雨水、污水井的清掏工作。2017年5月20日下午7点左右，管网科二段段长吴某某带领我们11人，对北滨河中路污水管网进行日常的清掏工作。在清掏之前会打开井盖进行自然通风，然后进行清掏。当晚10点多，当疏通到兰州手足外科医院门前附近污水主管检查井时，吴某某安排艾来生进行下井清掏作业。艾来生第一次下井后马上爬了出来说井下气味太大。之后艾来生再次下井，发现井下气味依然很大，就又爬上井面。到晚上11点多，艾来生佩戴防毒口罩和安全绳和雨鞋携带撬杠第三次下井清掏，在井下作业过程中艾来生晕倒在井内，在井口的吴某某发现后立即向上拽拉安全绳，但拽拉过程中安全绳脱落，吴某某遂在没有配备安全器具的情况下，进入污水井在扶梯上用手拽拉艾来生没有成功，自己也跌落至污水井内。我就立即拨打120及119电话，在将吴某某、艾来生救出后，送至医院抢救。艾来生经抢救脱离生命危险，吴某某因中毒窒息伤势过重经抢救无效死亡。在作业前我们没有按照下井作业票中的要求做相应防护措施，只是进行了开启井盖自然通风，管护所没有配备小型鼓风机，因此也无法进行强力通风。当天在作业前也没有进行过井下气体检测，今年因为检测设备出现了故障，就一直没有进行过下井前的气体检测。艾来生下井作业时仅佩戴了一个防毒口罩。下井作业票监护人一栏的签名是我签的，不过这张作业票上的签名是5月20号事故发生后的第二天签的，我不记得是谁让我签的字。另外，由于艾来生在事故中受了重伤，因此下井人一栏中“艾来生”签名是我代签的。单位从来没有组织过有限空间作业流程、安全防范措施、安全操作规程、应急救援措施等进行过培训、学习，我们来单位之后就被安排直接下井从事掏工作了。单位有时候强调一下在作业时要注意安全，但如何注意安全从来没给我们讲过。三级安全教育记录卡上受教育人的签字是我签的，但我们并没有进行过培训。记录卡是管护所里的一个工作人员拿来，让段上的每个人在记录卡上面签的名。日常在从事有限空间作业时，管护所都给我们作业人员配备安全绳、防毒口罩，呼吸机是在“5.20”事故之后才购买配备的。8、宋某某的证言。证实城关市政设施管护所管网科下设两个工作段，管网科二段的段长是吴某某。2017年5月20日，艾来生在疏通污水检查井时晕倒在井内，吴兆栋未采取防护措施下井施救时晕倒在井内，我佩戴防毒口罩下井去救吴某某、艾来生，在井下，我看到艾来生还有反应就和井面人员配合将其拉上井。之后我给吴某某身上绑上绳子，因我的头很晕，绑了几次都没有成功，后来119来了才将吴某某救出，并送二人前往医院抢救。在实际工作中我们经常是下井后补填下井作业票，城关市政设施管护所从来没有组织过学习有限空间作业流程、安全防范措施、安全操作规程、应急救援措施的培训。当天施工时未进行气体检测，单位没有配备呼吸机等安全设备。9、巨某某的证言。证实兰州市市政工程管理处是兰州市城建局下属事业单位，是兰州市市政设施的管理维护单位,承担兰州市区市政设施的管理和养护维修工作。兰州市政工程管理处城关市政设施管护所系兰州市市政工程管理处下属单位，负责兰州市市政工程管理处管辖范围内城关区内所有主次干道道路（包括车行道、轻车道、人行道）路面和排水管网、明沟及其它附属设施（井盖、井座、井圈、井篦等）的日常巡查、管理、养护维修等工作。城关管护所管网科和安全生产工作是由副所长刘某某分管的。2017年5月20日,管网科二段吴某某、艾来生在清掏雨污水管网作业过程中发生了中毒事故,艾来生经抢救脱离了生命危险，但吴某某因中毒窒息伤势过重经抢救无效死亡。事故发生当天，我、陶某某、刘某某不在作业现场。按照要求，在清掏作业开始前，施工段长要拿着已填写施工人员、监护人、施工情况等内容的下井作业票找管网科科长进行审批，科长审批完后还要交由分管所长进行审批，只有管网科科长和分管副所长两个都签字审核通过后，才能正式下井作业。在审批前按照规定科长和分管所长要对下井作业的防护措施实施情况进行核实。办理完上述审批手续后，段长才能组织工作段工人进行具体作业。我担任所长之后，多次要求管网科在清掏雨污水管网工作中严格执行作业票制度。但事后我才知道在实际工作中，管网科并未严格执行下井作业票制度。城关管护所没有组织过有限空间作业人员对有限空间作业流程、安全防范措施、安全操作规程、应急救援措施等内容进行过培训、学习。日常在从事有限空间作业时，所里给工作人员配备了安全绳、安全带、头盔、防毒面具、防水服、手套、呼吸机等，也给有限空间作业人员配备了鼓风机，但比较大他们在作业时并没有携带。一台压缩空气呼吸器和两台空气呼吸器由两个段共同使用，5.20事故当天作业人员并没有携带。10、张某某的证言。证实2016年开始，我在兰州市市政工程管理处城关市政设施管护所工作。城关管护所管网科一段主要是污水井、雨水井、污水管道的疏通清淤工作。段长是前一天下午派好工，第二天我们直接到工地，拍照上网并发到群里。工作时把井盖同时打开二三个通风几分钟，然后用铁锹等清掏工具进行清掏，一般情况不下井，只在有必要时下井，下井时我们会穿雨衣、雨裤、面具、安全带等防护工具下去。5.20事故发生后工作人员下井都会有段长和所里派人旁边监督，且配备了鼓风机。我们没有进行过安全培训，有时候段长或队长开会时强调下交通安全和个人安全。我不知道下井作业票是什么，我们每次下井后会填写这个东西。我不知道进行有限空间作业的流程、安全防范措施、安全操作规程、应急救援措施，也没有接受过三级安全教育，没见过安全教育记录卡。管护所给工作人员配备包括头灯、手电、闪光灯、安全锥筒、交通安全标识、安全绳、安全带、皮衣、防尘口罩等，5.20事故以后又配备了呼吸器。11、马某甲的证言。证实2015年底，我到城关管护所管网科工作，2016年5月份担任段长。管网科每个月给段里下工作计划，按照工作计划我带领民工下去工作，主要是污水井、雨水井、污水管道的清淤、疏通工作。每次工作时我会对工人进行安全和工作交底，同时拍照并上传到管网科的微信群里，随车带的有清掏工具和一些安全防护工具。工作时我们先把几个井口同时打开进行自然通风，不需要下井的就在井上面进行清掏，需要下井的先用疏通车往井里注水稀释，排出里面的有害气体，再让工人带着安全绳、安全带、防毒面具下井清掏。单位没有进行过安全培训，只是安全科给我发过安全规范操作的小册子，由我给民工讲解安全知识。安全科没有进行过专门培训，但是安全科会对民工队进行安全教育，另外他们到现场检查时会在现场进行安全知识讲解。5.20事故以前下井作业票都是我们干完活事后补填的。之前没有对井内气体进行过检测，5.20事故以后我们要求并规定用气体检测仪对井内气体进行检测。12、刘某甲的证言。证实兰州市市政工程管理处是兰州市城建局下属事业单位，城关市政设施管护所是兰州市市政工程管理处的下属事业单位。管护所设立了安全生产领导小组负责全所的安全生产工作，组长是所长巨某某，副组长由三个副所长担任，组员是各个科室的科长。生产管理任务主要是养护科和管网科负责。安全生产领导小组的工作职责一是要学习了解国家安全生产方面的法律法规并制定相应的安全生产规章制度用于日常的生产作业中。二是组织作业人员对形成的安全生产规章制度进行学习，并通过检查、考核等方式使安全生产规章制度落实到城关管护所日常的生产作业中。2017年4月中下旬，陶某某调到城关市政设施管护所工作。4月20日，管护所召开了所长办公会，会议讨论决定由陶某某临时负责管网科工作。13、吴某甲的证言（兰州市城关区安全生产监督管理局监管四科科长）。证实2017年5月21日，单位在接到5.20事故的报告后立即组织了安全监管人员赶到现场对该起事故进行调查核实，5月22日又联合其他单位成立了事故调查组对这起事故的发生依法进行了立案调查。经过调查认定该起事故发生的直接原因是现场作业人员违章指挥、违章作业，在未采取任何有效安全防护措施的情况下从事有限空间危险作业，施工前未对作业环境进行环境分析，盲目冒险蛮干导致中毒事故发生。事故发生的间接原因是城关市政措施管护所对有限空间作业安全保障不到位，安全生产制度规程未落实。根据《工贸企业有限空间安全管理与监督暂行规定》的规定相关单位在从事有限空间时应当建立有限空间作业安全责任制度，有限空间作业安全审批制度，有限空间作业现场安全管理制度，有限空间作业现场负责人、监护人员、检测人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度、有限空间应急管理制度及有限空间作业安全操作规程等相关制度。但据我们调查兰州市城关区市政工程管理处城关市政措施管护所在开展有限空间作业时并没有建立上述制度。另外，兰州市市政工程管理处城关市政管护所安全教育培训制度也不到位，按照《工贸企业有限空间安全管理与监督暂行规定》要求，兰州市市政工程管理处城关市政管护所应对从事有限空间作业的负责人、监护人员、检测人员、作业人员、应急救援人员进行专项培训，但在实际中兰州市城关区市政工程管理处城关市政措施管护所仅简单的对相关作业人员进行“三级教育”和日常安全教育，并没有严格按照国家规定对从事有限空间作业的负责人、监护人员、检测人员、作业人员、应急救援人员进行专项培训。按照《工贸企业有限空间安全管理与监督暂行规定》要求，施工单位在有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度作业时，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监督作业人员正确佩戴使用。但根据调查，在当天的有限空间作业中，城关管护所管网科二段段长吴某某等进行作业时仅是佩戴了安全绳、防护口罩等简易设备，并未按照规定配备通风换气设备、有毒有害气体检测设备以及空气呼吸机等隔离式呼吸保护器具。14、杨连辉的证言（兰州市城关区安全生产监督管理局监管四科科员）。证实安监局日常主要负责对工贸企业进行监管，进行日常检查。我单位在接到5.20事故的报告后立即组织了安全监管人员赶到现场对事故进行调查核实，后又成立了事故调查组对事故的发生进行了立案调查。按照要求在进行有限空间作业时，作业人员应当配备通风换气设备、有毒有害气体检测设备、安全绳、防护服、呼吸器等安全防护器具。据调查，此次事故中，城关管护所并没有按照作业票上的防控措施去执行，没有对井内气体进行检测，作业人员也没有佩戴呼吸机、防毒面具，也没有在审批前进行作业环境评估和制定有限空间作业方案，也未将作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员，进行有针对性的安全交底。在现场也未制作有限空间风险告知牌，提醒作业人员注意有限空间作业安全。城关管护所仅为作业人员配备了安全绳，其他防护设备均没有，并且由于缺乏培训，安全绳的使用也不规范导致艾来生没能被及时拉出井外。城关管护所仅进行了简单的“三级教育”和日常安全教育，并没有对相关人员进行专项培训。如果城关管护所能够认真组织有限空间作业人员对有限空间作业的安全规范等进行学习，“5.20”中毒和窒息一般事故中的相关作业人员就不会在未采取任何有效安全防护措施的情况下从事有限空间危险作业，盲目冒险蛮干，导致中毒和窒息事故的发生。15、王晓鹏的证言（兰州市城关区安全生产监督执法大队大队长）。证实城关区安监局工作职责主要有承担全区安全生产综合监督管理，依法行使监督管理职权，经区政府委托依法组织一般生产安全事故调查、处理和结案。2017年5月21日，单位在接到事故的报告后立即组织了安全监管人员赶到现场对事故进行调查核实。后又根据《安全生产事故报告和调查处理条例》，由城关区安监局牵头，与市公安局城关分局、监察局等单位为成员，依法组成兰州市城关区人民政府关于兰州市政设施工程管理处城关市政设施管护所5.20中毒和窒息一般事故调查组，对该起事故依法进行了立案调查。7月5日，事故调查组经过调查依法形成《5.20中毒和窒息一般事故的调查报告》。7月17日，兰州市城关区人民政府以城政发【2017】59号文件批复同意了事故调查组对事故原因的分析，对事故性质和责任等的认定。兰州市市政设施工程管理处城关区市政设施管护所是承担行政职能的事业单位，其在市政养护过程中从事有限空间作业活动时应适用《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中规定的关于有限空间作业时的安全生产规范和要求。16、马素夫的证言。证实我在城关管护所管网科二段工作。在5.20事故之前我参加过几次管护所的工作例会，我记得会上要求对北滨河路赛道上的污水井进行检查，对于会议中是否要求管护所职工对阻塞的污水井不能下井清陶的情况，记不太清楚了。5.20事故当天的作业票是我在事故后的第二天补填的，当时是陶某某和刘某某安排我补的。17、居民死亡医学证明（推断）书。证实吴某某于2017年5月21日死亡,死亡原因为院前死亡。18、疾病诊断证明书。证实经兰州军区兰州总医院入院诊断艾来生为胸12椎体压缩性骨折。19、下井作业票。证实该作业票填报时间为2017年5月20日，下井人为艾来生，监护人为马某某，下井地点为北滨河路中路，下井计划时间为8分钟，下井任务为井室清污，防护措施为1.提前开启井盖自然通风情况及小型鼓风机强力通风符合规范及安全要求；2.井下降水和照明情况符合规范及安全要求；3.井下气体检测结果符合规范及安全要求；4.采取呼吸机、佩戴防毒面具符合规范及安全要求。陶某某、刘某某意见为同意下井，签名日期为2017年5月19日。20、派工单。证实城关市政设施管护所于2017年5月20日派零工5人去北滨河路清掏雨污水井，所需工具为手电、洋镐、指示牌、铁锹、安全绳，派工人签字张凯，班组签字马某甲。21、安全生产行政执法文书勘验笔录（兰州市城关区安监局）。证实经现场勘验分析，污水检查井中状况与事发时已经发生了变化，污水井中主要存在硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒有害气体和氧含量不足，该起事故应为有限空间中毒和窒息发生的生产安全事故。22、有限空间作业应急预案、三级安全教育实施内容（城关市政设施管护所）。证实城关市政设施管护所安全质量科规定组长职责中：接受有限空间作业安全技术培训考核，严格执行工作票制度；确认作业环境、作业程序、防护程序、作业人员符合要求，授权批准作业等，组长为巨某某。城关市政设施管护所的工作内容包括路面雨污水管道的清淤，一级安全教育由单位负责进行，二级安全教育由各股室负责进行，三级教育由各班组负责进行。23、三级安全教育登记卡。证实2017年3月16日吴某某（已死亡）、艾来生（重伤）接受三级安全教育。吴某某的科室安全教育人为陶某某、单位安全教育人为刘某某。24、安全学习记录。证实兰州市政工程管理处城关市政设施管护所分别于2017年1月12日、2月16日、3月16日、3月19日组织安全学习。3月19日的签到表中有艾来生签名；2017年5月11日进行消防安全知识学习，刘某某、陶某某参加，吴某某未参加任何安全学习。25、工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定。证实工贸企业实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。工贸企业应当按照有限空间作业方案，明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟。工贸企业应当根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监督作业人员正确佩戴与使用。工贸企业应当根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员应当掌握相关应急预案内容，定期进行演练，提高应急处置能力。26、兰州市市政工程管理处城关市政设施管护所文件。证实城关市政设施管护所安全领导小组成员为：组长巨某某，副组长刘某某、张星华、刘某甲。管网科部门职责包括负责全所辖区内排水管网、明沟以及其它附属设施的管理和维护工作；负责辖区内雨污水管网的清掏、疏通及井盖破损、丢失修复工作。27、维修计划。证实城关市政设施管护所2017年4、5月维修计划均分为人工和机械两种方式，其中都有提升检查井（座），5月管道部分工作计划中含北滨河路人工清掏检查井79座。28、安全生产目标责任书。证实城关市政设施管护责任目标包括：认真执行《中华人民共和国安全生产法》和《甘肃省安全生产条例》及《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》的规定，落实安全管理机构，严格履行各自安全生产职责，不断强化市政设施安全生产长效机制建设。29、兰州市城关区人民政府文件及5·20中毒和窒息一般事故的调查报告。证实兰州市城关区人民政府批复同意关于兰州市市政工程管理处城关市政设施管护所“5·20”中毒和窒息一般事故的处理结果。调查认定事故直接原因为：现场作业人员违章指挥、违章作业，严重违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和《缺氧危险作业安全规程》规定，对污水井缺氧环境中碳氧化物、硫氧硫氢化物、氮氧化物等有害混合气体和缺氧环境危险性认识不足，在未采取任何有效安全防护措施的情况下从事有限空间危险作业，施工前未对作业环境进行环境分析，盲目冒险蛮干，导致中毒和窒息事故发生，这是造成本起事故的直接原因。间接原因为：兰州市市政工程管理处城关市政设施管护所的安全生产主体责任不落实，单位有限空间作业安全保障不到位，安全培训教育不到位，有限空间作业现场安全管理失控，该单位应急管理不到位。事故严重级别为一般事故，造成吴某某中毒窒息死亡，造成艾来生中毒窒息、胸椎压缩性骨折的重伤结果。事故直接损失90万元，事故损失工作日大于6105日。事故性质为责任事故。对事故责任者的处理意见：艾来生、吴兆栋对事故发生负有直接责任，但因一伤一死，不再追究责任；刘某某作为城关区内雨污水官网疏通及该所安全生产工作的分管领导，作业前没有按照规定要求制定有限空间作业安全管理制度和安全技术操作规程，未执行有限空间作业审批制度，未组织对作业人员进行有针对性的安全技术交底，未落实有限空间作业安全条件确认工作，安全检查不到位，未有效消除生产安全事故隐患，致事故发生，对本起事故的发生有直接管理责任，建议对处以3000元人民币罚款的行政处罚；建议对巨某某处以16800元罚款，书面检查并通报批评；对城关市政设施管护所处以22万元罚款；其他责任人员建议城关市政设施管护所严肃处理。30、兰州市市政工程管理处城关市政工程管理处城关市政管护所“5.20”中毒和窒息一般事故责任单位适用有关法规的说明。证实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》是根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规制定，有关安全作业规定与《缺氧危险作业安全规程》要求一致，城关市政设施管护所作为全额拨款的事业单位，在市政设施管理维护过程中从事有限空间危险作业时，应该适用《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》。31、微信群聊天截图（城关管护所管网科）。证实内容显示为“2017年5月20日19时48分吴兆栋：北滨河路由东向西清掏污水检查井；21时51分吴兆栋：北河路埋道检查井挖出；陶某某：马拉松赛道吧？先别挖出来了，跑完再清吧；吴兆栋：是的污水堵塞；陶某某：挖出来就得提升，老吴你统计一下北滨河路上有多少检查井被铺油的埋了。32、案件来源及破案经过。证实本案系兰州市城关区人民检察院院反渎职侵权局日常工作中自行发现。2017年8月1日，经兰州市城关区人民检察院检察长决定对陶某某、刘某某以涉嫌玩忽职守罪立案侦查。经询问证人、收集调取相关证据犯罪嫌疑人陶某某、刘某某在侦查中对其不履行职责，涉嫌玩忽职守的行为供认不讳。33、被告人陶某某的供述。证实城关市政设施管护所是兰州市市政工程管理处的下属事业单位。城关管护所管网科日常主要负责兰州市城关区范围内的主干线雨污水管道、收水井、检查井的清掏疏通工作。管网科下设两个工作段，一段段长为马某甲，二段段长为吴某某。我作为管网科科长，工作职责主要是负责管网科全科的工作，负责制定辖区范围内的雨污水管道、收水井、检查井的清掏疏通工作计划并落实，另外在每次下井作业前我还要核实作业防护措施情况并审核签署下井作业票，负责管网科安全生产工作。管网科由刘某某副所长分管，平时的工作职责就是审批我们科室上报的工作计划，进行下井前的审批工作，审核并批准下井作业票，负责分管科室的安全生产工作等。城关市政设施管护所按照规定设立了安全生产领导小组负责全所的安全生产工作，组长是所长巨某某，副组长由三个副所长担任，组员有我、养护科科长、安全质量科科长等人。2017年5月20日，按照4月份制定的工作计划，管网科二段段长吴某某带领二段正式员工宋某某、聘用民工马某某、艾来生等11人，对北滨河中路雨污水管网进行日常的清掏工作，我当时没有去现场，作业现场由二段段长吴某某负责。当晚大概10点40左右，我看到管网科微信群中，吴某某发了一张内有垃圾的污水井的照片，并称井内有许多垃圾，我看到后要求吴某某拍好照片做好资料，待以后上报兰州市政工程管理处管理科后再处理，但吴某某没有回复我。大概11点钟，宋某某给我打电话说作业现场出了事故，有人在井下中毒了。我就安排赶紧拨打120和119进行救援，并给所长巨某某打电话汇报了情况。在我赶到兰州市第二人民医院后，医生说吴某某因中毒窒息伤势过重经抢救无效死亡，后来艾来生被抢救脱离了生命危险但受了伤。管网科进行清掏作业一般从每年的4月份左右开始。开展雨污水管网清掏工作时一般会在前一个月制定一个下月清掏工作安排，然后就按照工作安排进行具体雨污水管网清掏作业。具体清掏作业开始前一、两天，段长就应拿着填写好施工人员、监护人、施工情况等内容的下井作业票找我进行审批，我审批完后交由副所长刘某某审核签字，只有我们两个审核通过了，才能正式下井作业。办理完上述审批手续后，段长才能组织工作段工人进行具体作业，我有时会到作业的现场去检查，但当天因为有事没有去。按照规定，作业人员在下井作业前应该提前开启井盖自然通风及使用小型鼓风机强力通风，检查井下降水及照明情况，对井下气体进行检测，并且使用呼吸机，佩戴防毒面具，只有这些工作全做完，并且符合规范及安全要求后，我和刘某某副所长才可以在下井作业票上签署同意意见，但实际过程中我们这些工作都没有做。2017年5月20日，科管网二段在北滨河中路进行的雨污水管网清掏工作时没有提前开启井盖自然通风及小型鼓风机强力通风，没有对井下气体进行检测，当时管网二段的作业人员只进行了开启井盖自然通风，由于管护所的鼓风机需要配备专门的发电机，只是在疏通大型污水井时才使用，吴某某他们当天施工时没有携带小型鼓风机，所以也就没有使用小型鼓风机进行强力通风。我担任管网科科科长期间没有组织过培训、学习。城关管护所没有按照规定对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训并进行记录。在该起事故中我负有一定的责任，我没有充分到认识到有限空间作业的危险性，在知道管网科二段作业人员在没有经过审批、没有进行有害气体检测的情况下要下井作业，并且吴某某在我们管网科微信群里还告诉我井里有垃圾，并向群里发了照片，我已经猜他们准备要下井作业的情况下，因为担心把和段长的关系搞僵，仅仅是在微信群里告诉他们不要下，而没有命令停止作业，之后也没有采取更加有效的措施阻止下井作业，最后导致吴某某安排盲目安排工人下井作业发生意外，吴某某在未佩戴任何防护器具的情况下下井施救造成5.20事故的发生。我到城关市政设施管护所管网科科长时间比较短，之前的工作都是分管副所长刘某某负责的。在事故发生后的第二天，副所长刘某某找我让我把之前的下井作业票补签一下，我从担任管网科科长之后就没有签署过下井作业票，就补签了十几张下井作业票。这些下井作业票都是在“520”事故发生后，我按照副所长刘某某的要求补签的。34、被告人刘某某的供述。证实我主要分管城关市政设施管护所安全质量科和管网科的工作。管网科主要负责兰州市城关区内雨污水管网的疏通清掏工作，我负责审批管网科上报的工作计划，并进行下井前的审批工作，审核并批准下井作业票。安全质量科主要负责就是全所的安全生产工作，负责对各作业单位施工进行安全检查和对作业人员进行安全生产培训。管网科下设两个工作段，一段段长为马某甲，二段段长为吴某某。所里要求管网科每个月要清掏疏通40公里的雨污水管道，并且兰州市政工程管理处还会不定期抽查我们的工作情况，所以我们一般会提前一个月就制定好下个月的工作计划，然后按照计划进行日常的雨污水管道清掏疏通工作。管网科进行清掏作业一般从每年的3月底开始，按照要求在清掏作业开始前，施工段长要拿着已经填写好施工人员、监护人、施工情况等内容的的下井作业票找管网科科长进行审批，科长审批完后还要交由我进行审批，一般我们两个审核通过了，才能正式下井作业。在审批前按照规定我们还要对下井作业的防护措施实施情况进行核实。办理完上述审批手续后，段长就组织工作段工人进行具体作业。2017年5月20日，按照工作计划管网科二段段长吴某某带领员工宋某某、聘用民工马某某、艾来生等11人，对北滨河中路雨污水管网进行日常的清掏工作，作业的时候我没在现场，作业现场由二段段长吴某某负责。大概晚上11点多，设备材料科王威给我打电话说管网科施工作业现场出了事故，吴某某等人井下作业时中毒了。我当时给所长巨某某打电话汇报了这件事，然后就按照所长要求联系吴某某的家属，在我联系到吴某某的家属之后，吴某某已经因中毒窒息伤势过重经抢救无效死亡，艾来生被抢救脱离了生命危险但受了伤。按照规定要求，每次下井作业前都需要进行下井作业审批制度，并要将下井作业票留底。下井作业票应该是在我和管网科科长陶某某审核完下井作业的防护措施实施情况并到作业现场查看后才可以签署，安排作业人员下井作业。作业人员在下井作业前应该提前开启井盖自然通风及使用小型鼓风机强力通风，检查井下降水及照明情况，对井下气体进行检测，并且使用呼吸机，佩戴防毒面具，只有这些工作全做完，并且符合规范及安全要求后，我和管网科科长陶某某才可以在下井作业票上签署同意意见，但实际过程中这些工作都没有做。“5.20”事故发生后，区安检局已经介入调查事故发生原因，因害怕区安监局发现我们下井作业审批制度执行的不到位，所以我就和管网科科长陶某某商量后将之前没做的部分作业票进行了补做。2017年5月20日，管网二段在北滨河中路进行的雨污水管网清掏工作时没有对井下气体进行过检测过，城关管护所有一台气体检测仪，但作业时有没有使用我不清楚。且管网科二段在北滨河中路进行的雨污水管网清掏工作属于有限空间作业。我不知道《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》。我们应该遵照执行该预案来进行有限空间作业，但在实际工作中我们并没有严格落实该项制度。兰州市市政工程管理处城关市政设施管护所没有组织过有限空间作业人员对有限空间作业流程、安全防范措施、安全操作规程、应急救援措施等内容进行过培训、学习。日常在从事有限空间作业时，给作业人员配备安全绳、防毒面罩、手套、指示牌、照明灯、雨衣、呼吸器等安全防护器。我们给有限空间作业人员配备了鼓风机、气体检测仪，但他们在作业时没有使用。我在该起事故中负有一定责任，我作为负责安全生产和管网科的工作的副所长，在有限空间作业制度的建设和落实方面做的不到位，下井作业审批制度流于形式没有按照正规审批程序审批，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员未进行专项安全培训，导致管网科二段作业人员在未采取任何有效安全防护措施的情况下盲目从事有限空间危险作业，导致1人死亡的严重后果。关于辩护人提出被告人陶某某、刘某某的身份不属于国家机关工作人员，不符合玩忽职守的犯罪主体的观点。经查，兰州市市政工程服务中心（原名兰州市市政工程管理处）系兰州市城乡建设局举办的全额拨款事业单位，城关市政设施管护所是兰州市市政工程服务中心的下属单位，主要职责包括巡查、管理、养护维修涉案地点主次干道道路路面和排水管网、明沟及其他附属设施，属于行使国家行政管理职权的组织。案发时被告人陶某某担任城关市政设施管护所管网科科长，被告人刘某某担任城关市政设施管护所副所长，分管管网科和安全质量科，二被告人属于事业单位中从事公务的人员，故上述辩护观点本院不予采信。关于辩护人提出被告人陶某某对被害人下井作出了明确制止，故认定其严重不负责任、不认真履行工作职责与事实不符及被告人陶某某、刘某某行为与损害后果即吴某某的死亡不具备刑法上的因果关系的观点。经查，兰州市市政设施工程管理处城关区市政设施管护所是承担行政职能的事业单位，其在市政养护过程中从事有限空间作业活动时应适用《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》中的关于有限空间作业时的安全生产规范和要求。城关市政措施管护所在开展有限空间作业时并没有建立相关安全责任制度、操作规程等，仅是进行了简单的“三级教育”和日常安全教育，并没有对相关人员进行专项培训。作业人员仅是佩戴了安全绳、防护口罩等简易设备，并未按照规定配备通风换气设备、有毒有害气体检测设备以及空气呼吸机等隔离式呼吸保护器具。作业前仅是填写一份派工单由负责安全生产的工作人员签字后进行作业，派工单并没有作业环境的评估情况和有限空间作业方案，也没有按照规定由检测人员先对有限空间内的气体进行检测，也未将作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员，进行有针对性的安全交底。按照规定作业人员在下井作业前应该提前开启井盖自然通风及使用小型鼓风机强力通风，检查井下降水及照明情况，对井下气体进行检测，并且使用呼吸机，佩戴防毒面具，在这些工作做完且符合规范及安全要求后，方可签署同意意见。而被告人刘某某作为负责安全生产和管网科工作的副所长以及管网科科长陶某某在有限空间作业制度的建设和落实方面做的不到位，下井作业审批制度流于形式没有按照正规审批程序审批，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员未进行专项安全培训。也未按规定对下井作业的防护措施实施情况进行核实。被告人陶某某管网科科长明知下井作业的危险性，并未对下井作业前的作业防护措施情况进行审核，也未审核签署下井作业票审批程序。在发现吴某某在管网科微信群里发了井里有垃圾的照片，且准备要下井作业的情况下，仅在微信群里告之不要下井，而没有强制命令或阻止吴某某下井作业，最后导致吴某某盲目安排工人下井作业发生意外，从而导致事故的发生，造成吴某某死亡、艾来生重伤的后果。故上述辩护观点本院不予采信。本院认为,被告人陶某某、刘某某身为事业单位中从事公务的人员,在工作中严重不负责任,不认真履行工作职责,致使一人死亡、一人重伤,其行为均已构成玩忽职守罪。公诉机关指控的事实和罪名成立，本院予以确认。根据“5·20”中毒和窒息一般事故的调查报告对事故发生原因、事故性质的认定的直接责任有现场作业人员违章指挥、违章作业，在未采取任何有效安全防护措施的情况下从事有限空间危险作业，施工前未对作业环境进行环境分析，盲目冒险蛮干导致中毒和窒息事故发生，而二段段长吴某某理应采取合理的救援措施对艾来生加以施救,但其未佩戴有效的防护措施,盲目下井,救援措施不当,导致了其中毒死亡。被告人刘某某作为负责安全生产和管网科工作的副所长、被告人陶某某作为管网科科长对单位从事有限空间作业的人员未进行专项安全培训，也未按规定对下井作业的防护措施实施情况进行核实，故而对单位有限空间作业安全保障不到位，安全生产制度规程未落实负有责任,且被告人陶某某在发现管网科二段段长吴某某在作业过程中存在违反操作规程的行为时，未予以有效制止和纠正，负有事故的间接责任。而该事故的后果为多种原因造成,系多因一果。但二被告人的行为不是导致事故发生的决定因素。故根据罪责刑相适应的刑罚原则，被告人陶某某、刘某某的犯罪情节轻微,可免予刑事处罚。依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款、第三十七条之规定，判决如下：被告人陶某某犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。被告人刘某某犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向甘肃省兰州市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本一份。审 判 长  席爱军人民陪审员  魏孔亮人民陪审员  马 辉二〇二〇年四月二日书 记 员  苏 蕊