河南省舞钢市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫0481民初3185号原告：葛某1，男，2016年3月1日出生，汉族，住舞钢市。法定代理人：葛云龙（葛某1父亲），住舞钢市。委托诉讼代理人：张长勇，舞钢市钢城法律服务所法律工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市新华区凌云路中段（武警医院南20米）。统一社会信用代码91410400770872382X。负责人：赵三畛，总经理。委托诉讼代理人：周梅杰，女，系中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司员工。委托诉讼代理人：马佳航，男，系中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司员工。被告：韩某，男，1984年10月20日出生，汉族，住汝州市，现住舞钢市。委托诉讼代理人：***，男，住舞钢市，系舞钢市铁山街道找子营村民委员会推荐。原告葛某1与被告中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2019年11月7日立案后，被告中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司申请追加韩某为被告，本院予以准许。后依法适用普通程序，于2020年3月27日公开开庭进行了审理。原告葛某1的委托诉讼代理人张长勇，被告中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称大地保险公司）的委托诉讼代理人周梅杰、马佳航，被告韩某的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。葛某1向本院提出诉讼请求：依法判令大地保险公司支付葛某1医疗保险金78960.06元。事实和理由：2019年4月2日，在大地保险公司工作人员的鼓动下，葛某1父亲为葛某1购买“个人医疗保险”，总保费748元，保险期限自2019年4月3日零时起至2020年4月2日二十四时止。约定在保险期内，被保险人遭受意外，保险人根据合同约定计算给付一般医疗保险金。住院医疗费用包括住院治疗费、护理费、膳食费、手术费、检查检验费用等。2019年4月16日，葛某1发生交通事故致右胫腓骨骨折，住入平煤神马医疗集团总医院治疗。住院期间造成葛某1治疗费共计78960.06元医疗损失。意外伤害发生后，葛某1家人向大地保险公司申请理赔，大地保险公司拒付。为维护合法权益，诉至法院。庭审中，葛某1申请将诉讼请求变更为81969.66元。大地保险公司辩称，韩某系道路交通事故的责任人，与本案有直接利害关系人，韩某应在道路交通事故保险限额内赔付，超出部分由大地保险公司在承保的保险范围内合理承担；诉讼费、鉴定费、律师费属于间接费用，我公司不予承担。韩某辩称，韩某不应成为本案的被告，葛某1没有起诉韩某，根据葛某1的诉权，本案是基于葛某1和大地保险公司所签订的人身保险合同法律关系提起的损害赔偿案件，韩某不是合同的相对人，不应成为本案被告；大地保险公司作为本案被告，申请追加韩某为被告没有法律依据。按照大地保险公司陈述，认为韩某与本案有利害关系，按照法律规定应追加为第三人，不应是被告。同时大地保险公司无权要求韩某向葛某1进行赔偿，且本案所涉保险为人身保险，按照保险法规定，大地保险公司不享有代位追偿权，且韩某就该交通事故已向葛某1足额赔付了款项，故韩某与本案所涉法律关系没有事实和法律关系，请求依法驳回大地保险公司追加韩某为被告的请求。当事人围绕诉讼请求提交了证据。葛某1提交如下证据：证据一投保人、被保险人户籍资料，证明原告主体适格；证据二保单及事后向大地保险公司讨要的保险条款，证明葛某1诉请是依据该条款产生的；证据三道路交通事故认定书，证明葛某1发生意外伤害的事实；证据四出院证及诊断证明，证明葛某1因该事故受伤住院治疗的事实；证据五医疗费票据两份，证明葛某1因该事故受伤两次住院产生的治疗费；证据六两次住院病历及用药清单，证明葛某1因该事故受伤住院的事实；证据七四次复查费、交通费票据及证人证言，证明葛某1因该事故受伤治疗后进行复查产生的复查费及交通费，证人证言证明购买保险时大地保险公司并未给投保人提供保险条款；证据八2019年5月16日录音一份，是胡某（原告亲戚）与大地保险公司业务员杨某间通话录音，证明当时大地保险公司业务员称扣除1万元之后其余全部报销。大地保险公司质证如下：证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据六均无异议；证据七复查费没有相关的医嘱和医院的诊断证明，不予认可；出租车发票不予认可，发票上无日期且发票连号，无法证明发票真实性和与本案事故有直接关系。另外关于葛某1提供的交通费票据中，乘坐人购买的意外险，我公司不予认可，交通费票据中显示的日期与病历不符的也不予认可；证人证言不予认可，大地保险公司向投保人葛云龙提供过保险单且有其签字；证据八请法庭核实其来源、时间以及录音的真实性，杨某与胡某谈话内容不能证明与本案有直接关系，且谈话内容在伤者第一次住院出院后，故对本组录音证据不予认可。韩某质证如下：对葛某1出示的证据真实性和证明目的没有异议，但这些证据与韩某没有任何关系。葛某1提供的保单是人身保险合同，依照保险法规定，大地保险公司不具有代位追偿权。不论韩某是否赔偿葛某1，大地保险公司均无权追加韩某为被告。大地保险公司提交如下证据：投保确认书、保单抄件和个人医疗保险条款，证明葛云龙以葛某1为被保险人，与我公司签订投保确认书中约定的保险责任和除外责任及保费收取金额，证明保险人与被保险人和投保人之间的保险合同真实客观有效。葛某1质证如下：葛某1家属没有见过投保确认书，葛云龙的签字不是本人所签，大地保险公司出示的证据中葛某1家属仅见过保单，真实性无异议。个人医疗保险条款是葛某1发生事故后要求理赔的时候向大地保险公司索要，程序不合法。韩某质证如下：真实性和证明目的没有异议，但是根据该证据显示，该保险关系符合保险法规定的人身保险合同关系。葛某1提交的投保人、被保险人户籍资料、保单、道路交通事故认定书、出院证及诊断证明、医疗费票据、两次住院病历及用药清单，四次复查费和交通费票据，大地保险公司和韩某均无异议，本院予以确认，作为本案有效证据。证人胡某与葛某1具有亲戚关系，对其证人证言不予采信。大地保险公司提供的保单抄件，葛某1和韩某对其真实性均无异议，本院予以确认。大地保险公司提供的投保确认书和医疗保险条款，经向该保险的经办人员杨某询问，投保后杨某仅向葛某1父亲发放保单抄件，发放保单时未附有保险条款。同时杨某承认投保确认书中“葛云龙”的签名系杨某代签，故投保确认书和保险条款不作为认定本案事实的证据。根据双方提供的证据及分析，本院认定事实如下：2019年4月2日，投保人葛云龙以其儿子葛某1为被保险人在中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司舞钢营销服务部投保天地关爱百万医疗保险。保险期间自2019年4月3日0时起至2020年4月2日24时止。保单载明适用条款为《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》、《个人医疗保险条款（B款）》。保单特别约定：1、本保险一般医疗保险责任年免赔额1万元，其他责任年免赔额为0。2、有社保被保险人在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗且以医保卡就医并结算的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。3、无社保的被保险人但以有社保的价格购买本产品的，或有社保的被保险人未以有社保身份就医并结算的，在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗发生的保险责任范围内医疗费用，保险人对于其中60%的部分，扣除年免赔额后给付保险金。4、无社保的被保险人，以无社保的价格购买本产品的，在中国大陆境内二级及以上公立医院治疗发生的保险责任范围内医疗费用，保险人扣除年免赔额后按100%给付保险金。5、本保险主险条款适用《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》；若有选择附加险，其中，附加险质子重离子医疗责任适用《附加扩展质子重离子医疗保险条款》，××特需医疗扩展保险条款》。……2019年4月16日17时20分许，韩某驾驶豫Ｄ×××××号小型面包车沿舞钢市杨庄乡至灯台架景区公路由南向北行驶至苏庄村南路段时，撞住由西向东横过道路的行人葛某1，造成车辆损坏、葛某1受伤的道路交通事故。事故发生后，葛某1于2019年4月17日入住平煤神马医疗集团总医院住院治疗，于2019年4月29日出院，住院期间共支付西药费、护理费、检查费、材料费等共计46503.48元。出院医嘱：术后2、3、6月复查X线；非负重功能锻炼，患肢石膏托固定术后4-6周来院复查X线根据骨折愈合情况决定下一步锻炼计划；术后骨折完全愈合，行内固定物取出术。2019年5月21日，葛某1在平煤神马医疗集团总医院复查，支付门诊费用140元；2019年6月25日，葛某1在平煤神马医疗集团总医院复查，支付门诊费用140元；2019年8月6日，葛某1在平煤神马医疗集团总医院复查，支付门诊费用140元；2019年10月8日，葛某1在平煤神马医疗集团总医院复查，支付门诊费用140元。因需要取出内固定于2019年10月15日入住平煤神马医疗集团总医院住院治疗，2019年10月19日出院，住院期间共支付西药费、护理费、检查费、材料费等共计7873.18元。另查明：韩某作为交通事故的侵权人，在葛某1治疗终结后，针对葛某1因该交通事故的赔偿问题，经双方协商，韩某赔付葛某175000元且履行完毕。为查明案情，经向案涉保险的经办人杨某询问，案涉保险为线下投保，在葛某1亲属将投保信息交给杨某后，杨某代葛某1父亲葛云龙在投保确认书上签名投保。投保后，杨某将保单抄件交付葛某1家属，但并未附有保险条款。本院认为，双方对存在医疗保险合同关系均无异议，本院予以确认。根据庭审，本案的争议焦点为大地保险公司庭审前追加韩某为被告是否合法及大地保险公司是否应当承担给付医疗保险金的责任。关于大地保险公司庭审前追加韩某为被告是否合法的问题。根据大地保险公司的《个人医疗保险条款（B款）》第二十六条“被保险人因每次接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的医疗保险金以该次治疗发生的合理医疗费用，扣除被保险人已从社会基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。社保卡个人账户部分的支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿”的约定，大地保险公司支付被保险人医疗费用为补偿原则。根据该约定，大地保险公司在本案开庭审理前申请追加第三方责任人即韩某为被告，符合合同约定。同时，如果该条款对投保人和被保险人适用，为查明案情，也须查明韩某是否实际赔偿及赔偿的项目和具体数额。故大地保险公司庭审前追加韩某为被告合法，本院予以准许。关于大地保险公司是否应当承担给付医疗保险金的责任。一般来说，保险合同由保险条款、投保单或者其他投保文件、保险单或其他保险凭证、批单以及其他有关书面约定构成。但关于案涉保险的保险合同，经向该保险的经办人杨某询问，该保险为线下投保，葛某1家属将投保信息传送杨某后，杨某代投保人葛云龙签署投保确认书并投保。投保后，大地保险公司仅向葛云龙送达了保单抄件，该保险主险条款适用的《个人医疗保险条款（B款）》及《大地通达公共交通工具意外伤害保险条款》并未向葛云龙送达。葛云龙对案涉保险条款并不知情，大地保险公司亦未提供证据证明在葛云龙投保过程中其向葛云龙明确说明或详细介绍该保险的适用条款，大地保险公司提供的《个人医疗保险条款》对葛某1不适用，该条款第二十六条“被保险人因每次接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的医疗保险金以该次治疗发生的合理医疗费用，扣除被保险人已从社会基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。社保卡个人账户部分的支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿”的约定对葛某1不发生法律效力。根据保单的特别约定，一般医疗保险责任年免赔额1万元。葛某1因交通事故支付住院医疗费用和门诊费用共计54936.66元，扣除1万元免赔额，大地保险公司应按保单特别约定支付医疗保险金44936.66元。虽大地保险公司提供的《个人医疗保险条款》第六条对一般医疗保险责任进行具体规定，因该条款未对投保人送达，该条款对投保人和被保险人不发生法律效力。因案涉险种为医疗保险，顾名思义，按照社会普通人的认知和理解，医疗保险应当是保险公司对住院期间及住院前后产生的医疗费用承担赔付责任的保险，具体费用应当以医疗机构出具的票据为准。葛某1要求的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等不属于通常人们理解的医疗费用的范围，故本院对该部分费用不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起十五日内向葛某1支付医疗保险金44936.66元；二、驳回葛某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费收取1849元，由中国大地财产保险股份有限公司平顶山中心支公司负担1014元，葛某1负担835元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并根据对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长  曹俊英人民陪审员  张凤平人民陪审员  杨静霞二〇二〇年四月二十三日书 记 员  吴 岩附法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。