杭州市上城区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0102民初328号 原告：沈玉华，女,1987年12月19日出生，汉族，住江苏省滨海县。 委托诉讼代理人：谷光辉，浙江浙杭律师事务所律师。 被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市上城区解放路88号。 法定代表人：王建安，院长。 委托诉讼代理人：金晶，男，该医院员工。 委托诉讼代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。 原告沈玉华与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，曾组织双方进行证据交换，后于2020年3月25日公开开庭进行审理。原告沈玉华的委托诉讼代理人谷光辉、被告的委托诉讼代理人金晶、徐江陵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告沈玉华提起的诉讼请求为：1.被告赔偿原告医疗费25000元、误工费16380元、护理费16380元、住院伙食补助费1750元、营养费9000元、残疾赔偿金555740元、被扶养人生活费242186元、交通费3000元、住宿费2000元，合计871436元中的40%，即348574.4元，精神损害抚慰金25000元，总计373474.4元；2.诉讼费用由被告承担。 事实理由：2017年8月19日，原告因2月前体检发现胰尾部低回声包块去被告处住院诊治。入院诊断：1、胰腺肿物；2、剖宫产术后。入院后经相关检查后，被告于2017年8月25日为原告在全麻下行腹腔镜下胰腺中段肿物切除术+胰腺近端封闭+远端胰腺胰肠Roux-en-Y吻合+胰腺活检。2017年8月27日因考虑腹腔内出血于全麻下行腹腔镜探查止血+胰腺吻合口修补术。2017年8月29日B超定位下行双侧胸腔积液穿刺置管引流术。8月30日再次行右侧胸腔穿刺术。2017年9月5日急诊行剖腹探查+胰体尾切除+脾脏切除+肠袢切除术。术后经相关治疗后，于2017年9月23日出院。在被告医院住院诊治期间，被告未能尽到充分的注意义务，手术中未能谨慎操作，导致原告术后发生腹腔内出血。术后监测不慎，未及时发现并处理原告的病情变化，再次手术后仍然未尽充分的注意义务且对病情变化依然未及时发现与处理，最终导致不得不切除胰体尾及脾脏、肠袢。被告的过错行为侵犯了原告的合法权益，为原告带来一定的经济损失和精神痛苦。为维护合法权益，特诉诸法院，要求判如所请。 被告答辩称：原告2017年8月19日因“体检发现胰腺肿物2月”入住被告医院肝胰外科病房（病案号：09889802）。原告入院前已完善部分影像学检查，7月21日彩超检查报告示“胰腺囊实性包块，囊腺瘤考虑”，7月24日CT增强扫描提示：胰体部肿块，考虑恶性肿瘤，实性假乳头状瘤可能大。7月24日胰腺磁共振增强扫描+弥散成像（DWI）报告示“胰体部肿块，考虑恶性肿瘤，实性假乳头状瘤可能大，神经内分泌肿瘤待排。肝门部淋巴结肿大”。入院初步诊断：1.胰腺肿物2.剖宫产术后。入院后，告知原告病情诊断尚不十分明确，建议组织多学科疑难病例讨论进一步明确诊断、制定治疗计划，家属知情同意签字。后于8月21日行多学科疑难病例讨论，结合多位专家意见，原告胰腺肿物诊断“考虑SPT，有恶变风险，建议腔镜胰中段切除”。告知患方病情诊断、手术方式及可能出现的意外情况及并发症（包括术后出血，二次手术止血可能、出现胃漏/瘘、肠漏/瘘、胰漏/瘘可能，严重者需再次手术、术后大量腹水，胸水，严重时影响呼吸等），家属知情同意并签字。8月25日全麻下行腹腔镜下胰腺中段肿物切除术+胰腺近端封闭+远端胰腺胰肠Roux-en-Y吻合+胰腺活检术，手术顺利。术后诊断：胰体部肿物：实性假乳头状瘤。术后再次告知患方术后可能出现的意外情况及并发症，知情同意签字。术后密切监护原告生命体征，腹部体征变化，注意观察引流管性状，注意术后有无胰漏。8月27日原告出现血压下降，腹腔引流管引出暗血性液，血色素下降至57g/L，考虑术后腹腔内出血，予病重通知，告知患方如若保守治疗效果不佳，需再次手术止血，家属知情同意签字后予以止血、输血保守治疗，原告腹腔引流管仍持续引出暗血性液体，急诊行全腹部CT增强扫描，报告示：腹部腹腔镜下胰腺部分切除术后改变，腹腔积气，腹盆腔积血、积液，告知患方急诊手术探查止血指征明确，同时告知手术方式及可能出现的意外情况及并发症，考虑原告较年轻，与家属谈话告知可选择开放或腔镜下止血，家属决定选择腔镜手术，并在知情同意书上签字。8月27日行腹腔镜探查止血+胰肠吻合口修补术，手术顺利，术后再次告知患方术后可能出现的意外情况及并发症，家属知情同意签字。术后密切观察，注意生命指征和各引流情况，心率波动在75-87次/分，血压89/59-101/74mmHg，考虑胰肠吻合口胰瘘所致出血，予病重通知，告知患方病情诊断，予积极止血治疗，拟继续腹腔持续冲洗、密切关注引流管冲洗液量及性状，同时告知可能的风险。但患方拒绝签字。9月5日，原告解黑便一次，约500g，急诊粪常规+隐血报告示：大便红细胞+、大便隐血+++，血压偏低，波动在79/45-86/51mmHg，急诊查血色素46g/L，消化道出血，告知患方病情诊断，予血管活性药物维持血压、输血输液抗休克，建议行急诊手术止血，同时告知手术方式及可能出现的意外情况及并发症，知情同意签字。于9月5日行“剖腹探查+胰体尾切除+脾脏切除+肠袢切除术”，术后诊断：胰漏胰肠吻合口胰腺断面出血。手术过程顺利，术后原告经相关治疗后恢复顺利，于2017年9月23日康复出院。 一、原告诊断明确，手术方式选择合理。原告在我院肝脏CT增强扫描及胰腺磁共振增强扫描+弥散成像（DWI）报告均提示“实性假乳头状瘤可能大”，入院后经疑难病例多学科专家讨论后诊断同样考虑实性假乳头状瘤（SPT），建议手术切除，手术方式选择为腹腔镜下胰腺中段切除术符合治疗规范。（1）胰腺实性假乳头状瘤是一类少见的良性或低度恶性肿瘤，好发于20-30岁年轻女性。其具有恶性潜能，癌变率高达8％～20%，因此所有的胰腺实性假乳头状瘤均推荐手术治疗。胰腺实性假乳头状瘤的良恶性与肿瘤大小有关，Butte等专家认为肿瘤最大径〉5cm即可判断为恶性。原告术前的CT及MRI报告提示肿瘤大小为47mm*51mm，最大径超过5cm，恶性可能性极大；此外，原告首次术后的常规病理报告示“（胰腺肿物）上皮样细胞肿瘤，伴间质纤维化，乳头样结构，结合免疫组化结果，考虑实性假乳头状瘤，伴见脉管内癌栓，断端切缘阴性”，这不仅证实了我们术前判断的准确性，也反证了手术切除的必要性。（2）手术切除方式因肿瘤所在位置而异。胰腺中段切除术适用于胰腺颈部或体部的实性假乳头状瘤，相较于传统的远端胰腺切除术（胰体尾切除联合脾脏切除术）而言，该术式可以最大限度地保留正常胰腺实质，减少术后胰腺内、外分泌功能不足的发生率，从而减少糖尿病、消化不良等远期并发症的发生。Crippa等国外著名专家对接受胰腺中段切除术的原告的回顾性研究表明，远端胰腺切除术后新发糖尿病或原有糖尿病病情加重是胰腺中段切除术的9倍，而发生外分泌功能不足是胰腺中端切除术的3倍；Iacono等专家的荟萃分析则表明，胰腺中段切除术后出现内分泌和外分泌功能损伤的概率分别仅为3％和4％。（3）腹腔镜外科是外科领域的革命，腹腔镜微创技术可以最大限度减少手术创伤、缩短术后恢复时间。Machado等专家对腹腔镜胰腺中段切除术的病例的回顾性分析表明，腹腔镜胰腺中段切除术具有术中出血少、术后恢复快、术后住院时间短以及术后胰腺内外分泌功能不全发生率低等优势。可见，我院在对原告沈玉华的诊治中，诊断明确，手术方式选择合理，保证原发疾病得到根治的同时，争取手术创伤最小化，加快原告术后恢复，尽可能减少术后内、外分泌功能不足，提高原告术后生活质量。二、原告术中止血确切，胰瘘和术后出血是胰腺术后并发症。（1）胰腺的解剖位置深，周围毗邻重要脏器及大血管，手术难度大，并发症发生率高。其中，胰瘘和术后出血是胰腺术后外科常见并发症。（2）目前公认的胰瘘诊断标准为：术后≥3天任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时有相应临床表现。根据原告第二、三次手术术中所见（吻合口后方裂口，见胰液流出），以及二次手术术后第4天时引流液淀粉酶（12184U/L）超过正常血清淀粉酶浓度上限3倍（我院正常血清淀粉酶浓度上限为100U/L），胰瘘诊断明确。参阅相关书籍，胰腺中段切除术后胰瘘发生率为1430%，而根据相关文献报道，胰腺中段切除术后的胰瘘发生率平均为27%，最高可达62％。目前公认的胰瘘相关的预后因素主要有：胰腺质地柔软、胰管直径细（〈5mm）、术中出血量多（〉400m1）和高危病理类型（除胰腺癌或慢性胰腺炎外的其他疾病）。根据第一次手术的术中所见，原告“胰腺质软”、“胰管细”，原发疾病亦属于高危病理类型，具有多项术后胰瘘发生的危险因素。此外，胰腺中段切除后残留2个胰腺断面，无形中增加了胰瘘风险，同时该术式保留了更多的胰腺实质和胰腺外分泌功能，术后胰液分泌相对较多，也是胰腺中段切除术后容易并发胰瘘的客观原因。因此，尽管经治医师在术中精确操作、规范处理胰腺断面，仍无法完全避免术后胰瘘的发生。（3）激活的胰液具有极强的腐蚀性，渗漏至腹腔不仅可直接侵蚀血管，还可致血管通透性增强，极易导致术后出血。据统计，胰腺术后出血的发生率为1％～8％，根据出血的发生时间分为早期出血和迟发性出血，其中手术结束24小时后发生的出血称为迟发性出血。参阅文献，术后迟发性出血多继发于胰瘘，由胰瘘引起的迟发性出血发生率可高达18～60%，国内知名专家万远廉通过回顾分析412例胰腺手术术后并发症亦得出：胰瘘是导致胰十二指肠切除术后迟发性出血的主要因素。原告胰瘘诊断明确，第一、二次手术术中均止血确切，术后腹腔内出血考虑为胰瘘所致，故原告所谓的损害后果与手术操作无因果关系。三、被告尽到了充分的告知及注意义务，术后并发症及时发现并作出相应的规范处理。被告在术前术后均尽到了充分的告知义务，术后给予相应对症治疗的同时，密切监护原告生命体征，腹部体征变化，注意观察引流管性状，注意术后有无胰漏、积极监测血色素变化，在8月27日原告出现术后腹腔内出血时及时发现，立即止血、输血治疗，明确指征后积极行急诊手术探查止血。第二次手术后亦密切观察，注意生命指征和各引流情况，定期、多次监测腹腔引流液淀粉酶水平，评估胰瘘情况并给予相应的对症支持治疗，在8月31日再次出现腹腔内出血时及时发现并告知病情、积极止血治疗，继续“密切关注引流管冲洗液量及性状”。9月5日，原告出现“腹腔出血、胰漏、胰肠吻合口出血”，经治医师及时发现、准确判断，在抗休克治疗同时，第一时间行急诊手术止血，最终原告康复出院。可见，在原告的整个诊治过程中，被告尽到了充分的告知及注意义务，在原告出现病情变化时，及时发现并作出相应的规范处理。故被告认为被告对原告的整个诊治过程均严格按照诊疗规范进行，诊断明确、手术方式选择合理、手术操作精确谨慎，且充分履行了告知及注意义务，及时发现并处理了原告的病情变化。作为胰腺术后常见的并发症，胰瘘及术后出血的发生率较高且客观存在，且本例原告具有术后胰瘘的多项危险因素，胰瘘无法完全避免，术后胰瘘继发迟发性出血，是原告必须通过第二次乃至第三次手术止血的根本原因。原告所谓的损害后果与被告诊疗行为无因果关系。由于原告的诉讼请求无事实和法律依据，要求依法驳回原告的诉讼请求。 本院经审理认定，2017年8月19日，原告沈玉华因“2月前公司体检超声提示：胰尾部低回声包块，性质待定，无不适”，为求进一步诊治，门诊以“胰腺肿物”收被告浙江大学医学院附属第二医院住院，曾于2017年7月21日肝胆胰脾彩超检查：胰腺囊实性包块，囊腺瘤考虑。2017年7月4日肝脏CT增强扫描：胰体部肿块，考虑恶性肿瘤，实性假乳头状瘤可能大。2017年7月24日胰腺磁共振增强扫描+弥散成像（DWI）：胰体部肿块，考虑恶性肿瘤，实性假乳头状瘤可能大，神经内分泌肿瘤待排。肝门部淋巴结肿大。入院后体格检查：脉搏：100次/分，呼吸：17次/分，血压：85/62mmHg，体温：37.4℃，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹平软，未见异常蠕动波，下腹部可见横行陈旧性疤痕约15cm，愈合可。全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝区叩痛阴性，Murphy’s，征阴性。四肢活动可，肌张力V级。神经系统查体阴性。入院诊断：胰腺肿物；剖宫产术后。2017年8月19日首次病程记载：拟诊讨论：（1）初步诊断：胰腺肿物；剖宫产术后。（2）诊断依据：患者，女，29岁，因“体检发现胰腺肿物2月”入院；查体及辅助如上述。（3）鉴别诊断：①胰腺良性肿瘤：胰腺组织活检可予以鉴别；②胰腺癌：缓慢起病，表现为上腹部或背部疼痛，CA199水平常升高，影像学可见胰腺占位，胰腺组织活检可确诊。③胰腺假性囊肿：多有急慢性胰腺炎或胰腺损伤病史。诊疗计划：①需求评估（主要问题）：胰腺肿物。②预期目标（可测量）：3-5天完善术前评估，排除禁忌后拟行手术治疗。③诊疗计划（治疗方案）：予二级护理，排除禁忌后拟行手术治疗。④治疗监测计划（根据诊疗措施、用药方案制定）：监测生命体征。2017年08月21日多学科疑难病例讨论记录记载：意见：根据现有检查结果，结合患者临床表现建议：考虑胰腺实性假乳头状瘤，有恶变风险，建议腔镜胰中段切除。同年8月24日被告向原告家属告知手术名称腹腔镜下胰腺肿瘤切除术，风险有术后出血、二次手术止血可能，以及出现胰漏、肠瘘、胃漏的可能，严重者需再次手术等等手术风险，原告在该手术知情同意书落款处签名，表示知晓。当日术前小结记载术前诊断胰腺肿物，手术指征存在，患者及其家属要求手术，拟施手术名称和方式：腹腔镜下胰腺肿瘤切除术，拟施麻醉方式为全麻，注意事项：仔细操作、注意无菌、小心止血。次日被告为原告实施腹腔镜下胰腺中段肿物切除术+胰腺近端封闭+远端胰腺胰肠Roux-en-Y吻合+胰腺活检，术中所见：腹腔内无明显腹水，盆腔、肠系膜、腹膜、膈肌等未及明显转移病灶。胆囊正常形态，肝脏无明显硬化表现，色红、质地可。肿块位于胰腺体部，大小5*5cm，边界清。后腹膜淋巴结未及肿大。遂行上述手术。胰腺质软，胰腺断面胰管未扩张。手术顺利。剖检标本，肿瘤边界清，包膜完整，内为囊实性组织，部分出血坏死。术中冰冻提示：（胰腺）上皮样细胞肿瘤，考虑为实性假乳头状肿瘤，待常规明确并排除神经内分泌肿瘤可能。术后诊断：胰体部肿物；实性假乳头状瘤。同日，被告与原告家属进行首次谈话，告知手术过程、术后诊疗方案及术后注意事项，原告家属签字表示知晓。次日右侧腹腔引流管引出暗血性液体150ml。同年8月27日胃管引流出褐色液体50ml，右侧引流管引出50ml暗血液体；同日15：31病程记录今接危急值：（急诊）血常规（血液）：血红蛋白57g/L↓，请示主管医生后，予输注红细胞2u，血浆400ml，并予补液，输注凝血酶原复合物，人纤维蛋白原，并急查全腹部CT增强。考虑腹腔内出血可能，告病重，并告知原告家属需行腹腔镜下腹腔探查术。当日晚10：25分被告为原告行腹腔镜探查止血+胰肠吻合口修补术，术中见腹腔内中等量积血，吸引器吸尽积血，见胰肠吻合口后方，SMV旁一小分支出血，上2个钛夹止血。见吻合口后方1cm裂口，以4-oprolene线间断缝合。检查无活动性出血，无胰液流出。分别于胰肠吻合口后方置引流管2根，胰空肠吻合口前方置腹引管各一根并引出体外，清点纱布器械无误后排出腹腔气体，缝合腹壁切口。术后诊断腹腔内出血、胰腺术后。同年08月29日被告为原告行双侧胸腔积液穿刺置管引流术，右侧引流胸腔积液约300ml，左侧引流胸积液约500ml。后根据病情，继续腹腔持续冲洗，加强止痛，密切关注引流管冲洗液量及性状，并告知必要时急诊手术剖腹探查及风险。同年8月31日日常病程记录记载原告胰肠吻合口右冲洗引流管1小时内引流出偏暗血性液体400ml，现心率波动在75-87次/分，血压89/59-101/74mmHg，RR18次/分，5L/min吸氧下氧饱和度95-100%。余引流管未见明显活动性出血。首次考虑为胰肠吻合口胰瘘所致出血，告病重（患者拒签字），继续腹腔持续冲洗，加强止痛，嘱原告平卧或右侧卧位，今晨复查血常规、凝血谱，关注引流管冲洗液量及性状，必要时急诊手术剖腹探查。同年9月5日检验科报告危急值：血红蛋白46g/L，予输注红细胞悬液，考虑胰肠吻合口出血，建议行急诊手术止血。同日行剖腹探查+胰体尾切除+脾脏切除+肠袢切除术，术后诊断腹腔出血；胰漏胰肠吻合出血；胰腺实性假乳头状瘤：胰腺中段切除术后。 同年9月6日病理诊断报告（胰腺肿物）上皮样细胞肿瘤，伴间质纤维化，乳头样结构，结合免疫组化结果，考虑实性假乳头状瘤，伴见脉管内癌栓，断段切缘阴性。同年9月11日病理诊断报告（胰腺、脾、小肠）胰腺组织内可见灶性坏死，纤维组织增生伴多量浆细胞、淋巴细胞浸润，小灶血管壁可见纤维素样坏死，胰腺周围淋巴结呈慢性炎改变。结合临床，符合胰瘘。脾脏可见血窦扩张充血。同年9月23日原告病情平稳，予带药出院，出院诊断：胰腺实性假乳头状瘤；剖宫产术后。出院时原告尚欠付医疗费54193.32元。 审理中，因原告申请，本院委托绍兴文理学院司法鉴定中心对涉案医疗纠纷中被告的诊疗行为是否存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，该中心于2019年3月1日出具绍文司鉴中心【2018】临鉴字第1122号司法鉴定意见书，认定胰漏是胰腺手术常见的并发症，不管是胰腺局部切除或者胰体尾切除，各种手术方式都有可能出现胰漏。胰液具有极强的消化组织特性，一旦出现胰漏后就有可能造成血管的侵蚀而造成腹腔或者消化道出血。如果被告术前告知原告胰腺中段切除术和胰体尾切除术的优缺点，而原告为了避免胰瘘的发生而选择了胰体尾切除术，则可避免随后的二次手术及脾脏和肠袢的切除。故原告的损害后果（后二次手术治疗、脾脏和肠袢的切除）与被告的医疗过错行为存在因果关系。当然，被告经充分告知后原告仍可能选择胰腺中段切除术。因此，难以评价被告的医疗过错行为与原告沈玉华损害后果之间的原因力大小。综上，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，该过错行为与原告的损害后果（后二次手术治疗、脾脏和肠袢的切除）之间存在因果关系，但难以评价该医疗过错行为在原告损害后果中的原因力大小。同时该鉴定机构根据本院的委托，对原告的伤残等级确认：依据《医疗事故分级标准（试行）》符合三级甲等医疗事故，评定为六级伤残，按照《人体损伤致残程度分级》的标准，相当于人体损伤八级及九级伤残，且原告因本次损害所需的误工期限为150日、护理期限为60日，营养期限为90日。 本院认为，医疗技术属于自然科学，诊疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中，原告认为被告在原告住院治疗期间，未尽到充分注意义务，第一次手术未能谨慎操作，导致术后发生腹腔内出血，发生出血后未及时发现并处理原告的病情变化，导致再次大出血及胰漏，以致原告胰体尾及脾脏、肠袢切除。针对上述争议焦点，本院委托具有临床鉴定资质的绍兴文理学院司法鉴定中心对涉案医疗行为进行医疗损害鉴定，该中心出具的鉴定意见认为原告因体检时发现胰腺肿块2月余入院，诊断为胰腺肿物，经过疑难病例讨论考虑实性假乳头状瘤，有恶变风险，于2017年8月25日在全麻下行腹腔镜胰腺中段肿物切除术+胰腺近端封闭+远端胰腺胰肠Roux-en-Y吻合+胰腺活检术，手术记录显示手术操作基本规范，手术中采用连续缝合方式行胰腺空肠吻合，包括预防胰漏的双层吻合（浆膜层及全层），手术后积极监测生命体征、营养支持及抑制胰液分泌，连续每天追踪血常规，观察是否有出血情况；2017年8月27日在存在明显出血证据并且生命体征不稳的情况下及时腹腔镜探查，发现“胰肠吻合口后方，SMV旁一小分支出血，吻合口后方1cm裂口”，行止血+胰肠吻合口修补术；2017年9月5日再次因腹腔内出血行剖腹探查，见“胰肠吻合口后方见0.3cm瘘口，有胰液流出”，行胰体尾切除+脾切除+肠袢切除。上述诊疗行为基本符合医疗规范。故本院对原告提出的被告手术操作不慎，术后监测不到位，对术后出血及胰漏未及时发现及处理的诉称不予认定。被告对该鉴定意见书有异议，认为被告在首次手术前已尽到充分告知义务，胰体尾切除术术后胰漏的发生率并不亚于胰腺中断切除术，且考虑胰体尾切除术对胰腺内、外分泌功能的损害，故胰体尾切除术并不优于胰腺中断切除术；术后出血及胰腺断面出血均为胰腺术后常见并发症，再次手术治疗及联合其他脏器的切除是处理上述并发症的必要措施，与原告的所谓的损害后果无直接因果关系，并要求重新鉴定。本院认为被告该异议仅为对鉴定结论的质疑，而非重新鉴定的法定理由，故对被告该申请不予支持。 本院认为，鉴定机构该中心接受委托后，全面审查被告的诊疗行为，对被告采取的治疗手段均认可，认为基本符合诊疗规范，但同时提出被告存在告知不够规范、全面的不足。根据法律规定，实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意。该说明义务指医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等必要情况，其中包含存在多种治疗方案且有较大风险的。本案中，被告在为原告制定手术方案时，根据原告病情且从医生的角度最大限度不损害原告身体功能的角度出发，仅告知原告需行腹腔镜下胰腺肿瘤切除术及其该手术的风险，并未详细告知根据原告的肿瘤部位及大小等，可选择的手术方式有胰腺中段切除术和胰体尾切除术及该两种手术方式的优缺点（胰腺中段切除术能最大限度保留胰腺的内外分泌功能，但术后并发症发生率尤其是胰瘘（如本例）的发生率高于胰体尾切除术）；当被告2017年8月27日为原告行腹腔镜探查发现“胰肠吻合口后方，SMV旁一小分支出血，吻合口后方1cm裂口”，行胰肠吻合口修补术，仅告知原告有再次手术止血的可能，未告知可行胰体尾切除术（替代方案），避免再次手术止血的方式。综上本院认定，被告为原告诊治过程中，违反告知义务，未保护原告对手术方式的知情权与选择权，同时本院结合鉴定意见，认为胰漏是胰腺手术常见的并发症，各种手术方式都有可能出现胰漏，而并发症的产生是一种概率而非必然，其与手术方式、手术采取的预防性措施及患者的自身条件有关联，被告在术中已采取预防胰漏的双层吻合的措施，故被告虽存在告知不到位的过错，但与原告的损害后果之间应承担轻微责任，承担20%的赔偿责任。 针对原告诉请的合理性，原告主张的损失：医疗费25000元，误工费16380元、护理费16380元予以支持、住院伙食补助费1750元应扣减717元，为1033元，原告主张残疾等级按《医疗事故分级标准（试行）》评定的六级残疾等级予以认可，对主张的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）797926元经核准调整为659534元，对原告主张营养费9000元酌定为2700元，对原告主张的交通费、住宿费5000元酌定为交通费1000元，上述合计722027元；结合原告欠费54193.32元，被告应赔付原告各项损失为101051元，原告主张精神损害抚慰金20000元予以认可。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 一、被告浙江大学医学院附属第二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沈玉华医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计121051元； 二、驳回原告沈玉华的其他诉讼请求。 如被告浙江大学医学院附属第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 预收案件受理6903元，减半收取计3451.5元，由原告沈玉华负担2332.5元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担1119元。 原告沈玉华于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告浙江大学医学院附属第二医院于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。 审判员  朱旭东 二〇二〇年四月八日 书记员  岑 晨