黑龙江省齐齐哈尔市昂昂溪区人民法院民 事 判 决 书（2020）黑0205民初160号原告：邢富国。委托诉讼代理人：吴兆军，黑龙江卓唯律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司，住所地：齐齐哈尔市昂昂溪区长兴街隆兴商服楼4-5号。负责人：王新宇，该公司经理。委托诉讼代理人：吕品政，黑龙江九蕴律师事务所律师。原告邢富国与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司（以下简称昂昂溪人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月17日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邢富国的委托诉讼代理人吴兆军、被告昂昂溪人寿公司的委托诉讼代理人吕品政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邢富国向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告按保险合同约定，向原告支付意外伤残保险金100000.00元、意外伤害医疗费10000.00元、住院津贴2800.00元，合计112800.00元；2.请求判决本案诉讼费由被告负担。事实与理由：2018年7月末，原告邢富国在昂昂溪人寿公司业务员的推荐下投保“出行宝”保险一份，投保人和被保险人均为邢富国。投保单号1144230004952326；保险期限：2018年7月22日-2019年7月21日止；保险类别：意外伤害保险金额100000.00元、意外医疗10000.00元、住院津贴50元/日。投保人邢富国已全额缴纳保险费。2019年2月6日17时22分，邢富国发生因非本人责任的交通事故受伤。事故发生后，邢富国被送往齐齐哈尔市第一医院住院治疗，经诊断确诊为：急性闭合性颅骨损伤等。住院病案记载住院共计56天，花费医疗费190481.36元。齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为邢富国所受损伤评定为一处九级伤残等级、一处十级伤残等级。事故发生后，原告未向昂昂溪人寿公司提出理赔申请。依据保险法规定，被保险人邢富国于保险期限内发生保险合同约定之保险事项，并导致身体伤残，昂昂溪人寿公司应依合同履行义务。保险合同是一种射幸合同，同时也是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响，所以订立保险合同时，不仅应具有一般的诚实信用，而且应负担特定的“明确说明义务”。原告请求法院依法公正审理，正确适用法律，维护原告的合法权益。被告昂昂溪人寿公司辩称，昂昂溪人寿公司向原告表示慰问，昂昂溪人寿公司并不知道原告受伤这一情况，原告也未向昂昂溪人寿公司申请理赔，请求法庭驳回原告的起诉。原告可以通过正常的程序直接向昂昂溪人寿公司理赔，昂昂溪人寿公司将根据法律和合同约定给予及时全额的赔付。原告邢富国向法庭提交如下证据材料：（一）保险单抄件一份，拟证明邢富国在昂昂溪人寿公司投保一份出行宝（商务版）意外保险，以及保险内容和保险期限。被告昂昂溪人寿公司表示尽管对方提交的证据系复印件，但对该证据无异议。（二）道路交通事故认定书复印件一份，拟证明邢富国因交通事故意外受伤，事故发生在保险期间。被告昂昂溪人寿公司对该证据无异议。（三）医疗费票据复印件十三张、住院费用明细清单复印件一份、住院诊断书复印件一份、住院病案复印件一份，拟证明问题：邢富国所受伤情、治疗经过、医疗费支出。被告昂昂溪人寿公司表示对复印件不予质证。（四）司法鉴定意见书复印件一份，拟证明邢富国因事故被评定为一处九级伤残、一处十级伤残。被告昂昂溪人寿公司对该证据的真实性没有异议，但认为该鉴定意见书对伤残等级评定引用的标准为人体损伤致残程度分级，而根据双方合同约定，评定伤残所适用的标准是人身保险伤残评定标准，二者鉴定技术标准适用范围均不同，邢富国应当以合同约定的标准为依据，评残后申请理赔。被告昂昂溪人寿公司向法庭提交如下证据材料：（一）按保单号查询保单信息电脑截屏图片三页，拟证明原、被告双方存在保险合同关系。原告邢富国的诉讼代理人对该证据的真实性无异议，但表示该证据是由被告查询并保存，原告对其内容和查询信息并不知情，也无法确认每项标准的保费数额，原告只知道投保时交纳保费200.00元。（二）国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款一份、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款一份、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款一份，拟证明原、被告对双方的权利、义务有明确的约定，根据保险合同是射幸合同的特点，确定了一级伤残赔偿金额为100000.00元，每减少一级，差额为10%，共十个等级。原告评定为九级加十级伤残，如鉴定标准符合合同约定，其应得保险金为20000.00元，即按照伤残等级最高等级计算。原告邢富国的诉讼代理人对该证据的真实性无异议，但对证明目的有异议，表示在投保过程中上述保险条款内容并不直接显示在页面中，而是需要点击链接查看。（三）光盘一张，拟证明涉案保险是昂昂溪人寿公司在网上销售的产品，原告是自己可以操作购买的。原告邢富国的诉讼代理人表示原告投保时网上投保过程均是由昂昂溪人寿公司业务员操作完成，通过该光盘也可以显示并非投保人自行操作。原告投保时，业务员并未将投保过程所显示的条款向原告明确告知，光盘显示的投保过程也只是将条款向投保人进行了宣读。法律规定的明确释明义务是将条款的内容、含义及法律后果向投保人作出明确说明，该证据并不能证明昂昂溪人寿公司做到了法律规定的明确说明义务，该证据也显示相应的保险条款内容需要点击相应的链接才能看到。原告投保时是由业务员李晓霞操作完成，并未将保险条款相关内容告知原告，且该证据与本案也没有关联性，并不是原告投保的过程，该份证据不能证明被告就相应条款内容，尤其是免责条款向原告履行了明确的告知义务。庭后，本院依法查阅了（2019）黑0205民初648号民事卷宗。上述原、被告提交的证据，经审查，对证据的真实性予以确认。本院经审理认定事实如下：2018年7月21日，邢富国在昂昂溪人寿公司购买了“出行宝（商务版）”险种，被保险人为邢富国，该险种为网上销售产品，保险期限为2018年7月22日至2019年7月21日。邢富国提交的保险单中注明：意外伤害身故或伤残保险金额100000.00元、意外伤害费用补偿医疗10000.00元、意外伤害住院日定额给付50.00元/日。该保险单中还注明了特别约定和责任免除提示，在责任免除提示一栏中注明保险利益详见相关条款，客户可登陆网页查询。2019年2月6日17时22分，盛某某驾驶小型轿车与邢富国骑行的二轮自行车尾随相撞，邢富国受伤后入齐齐哈尔市第一医院治疗，住院56天。齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具鉴定意见，邢富国一处评定为九级伤残、一处评定为十级伤残。经交警部门认定，邢富国不负事故责任，该交通事故涉及的损失赔偿已经在（2019）黑0205民初648号民事案件中处理完毕。本院认为，本案中，邢富国购买了昂昂溪人寿公司的保险，双方形成了保险合同关系，邢富国在保险期间发生保险事故后，可以依据法律规定及合同约定要求昂昂溪人寿公司履行保险赔偿义务。对于邢富国要求支付意外伤残保险金100000.00元的诉讼请求，经审查昂昂溪人寿公司提交的《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》，该条款虽约定有“根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的内容，但该约定属于免除保险人责任的条款，未依法律规定以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。且该合同内容较多，特别是在网上操作时，要求投保人逐条认真阅读也缺乏合理性，法律要求对免除保险人责任的条款作出提示，也是为了提示投保人在内容较多的情况下应对主要条款进行注意。昂昂溪人寿公司提供的格式条款不符合法律规定，应对此承担相应的不利后果。从公平原则考虑，本案以保险金额额度100000.00元为限，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中残疾赔偿金的计算方式进行赔付较为合理，根据（2019）黑0205民初648号民事判决确认的计算标准，邢富国的残疾赔偿金超过了100000.00元，因此，昂昂溪人寿公司以保险金额100000.00元为限赔偿邢富国意外伤残保险金100000.00元。对于邢富国要求支付意外伤害医疗费10000.00元的诉讼请求，经审查昂昂溪人寿公司提交的《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，该条款中明确约定“本公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，且对字体进行了加粗，应当认定昂昂溪人寿公司履行了提示义务。邢富国的医疗费用已经在（2019）黑0205民初648号民事案件中处理完毕，故对邢富国的此项请求不予支持。对于邢富国主张系由业务员代为操作，未告知其相关内容，此属于邢富国将相关权利委托他人代理，对其主张不予支持。对于邢富国要求支付住院津贴2800.00元的诉请，经审查昂昂溪人寿公司提交的《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，该条款约定“每次住院的给付日数以九十日为限”，邢富国住院56天，保险单注明意外伤害住院每日定额给付50.00元，邢富国的主张符合约定，予以确认。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司赔偿邢富国意外伤残保险金100000.00元；二、中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司赔偿邢富国意外伤害住院日定额保险金2800.00元；三、驳回邢富国的其他诉讼请求。上述判项确定的履行义务应当在本判决生效之日起十日内一次性履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2556.00元，减半收取1278.00元，实际收取1278.00元，由邢富国负担113.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市昂昂溪支公司负担1165.00元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员  郭来生二〇二〇年四月二十八日书记员  栾曲宝