宁夏回族自治区吴忠市中级人民法院行政判决书（2020）宁03行终12号上诉人（原审被告）吴忠市社会保险事业管理中心(原吴忠市社会保险事业管理局)。法定代表人：马晓波。委托代理人：张新云。特别授权代理。被上诉人（原审原告）丁军，住宁夏回族自治区吴忠市。上诉人吴忠市社会保险事业管理中心因与被上诉人丁军行政给付一案，不服宁夏回族自治区吴忠市利通区人民法院（2019）宁0302行初2号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2020年3月30日公开开庭审理了本案。上诉人吴忠市社会保险事业管理中心委托代理人张新云，被上诉人丁军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审审理查明：丁军系吴忠市利通区文浩物资经销部职工。该单位参加工伤保险，为丁军自2014年4月缴费至2018年2月。2016年11月26日，丁军受用人单位指派到内蒙古苏尼特右旗境内催要货款时，被哈斯巴格那驾驶的×××小型轿车碰撞，造成丁军受伤，丁军经医疗机构诊断为：左侧胫骨、腓骨骨折、左侧内踝骨骨折、左侧距骨骨折、右侧内踝骨骨折等多处骨折。前后两次住院治疗37天。2017年6月29日，苏尼特右旗人民检察院以哈斯巴格那犯危险驾驶罪向内蒙古自治区苏尼特右旗人民法院提起公诉，丁军提起刑事附带民事诉讼。2018年6月15日，内蒙古自治区苏尼特右旗人民法院做出刑事附带民事判决，主要内容:丁军的各项费用共计303785.21元（其中医疗费180943.21元），由哈斯巴格那投保交强险的渤海财产保险公司向丁军支付各项费用117476元（其中医疗费、营养费、住院伙食补助费共计10000元）；由哈斯巴格那向丁军支付各项费用186309.21。判决生效后，渤海财产保险公司向丁军支付117476元，其中医疗费、营养费、住院伙食补助费共计10000元；2018年6月15日，苏尼特右旗人民法院以哈斯巴格那出车祸后生活不能自理，生活困难，暂无可供执行的财产为由，裁定终结本次执行程序。另查明，2016年12月26日，丁军的单位向吴忠市人力资源和社会保障局提交了工伤认定申请，吴忠市人力资源和社会保障局于2017年1月11日作出认定工伤决定。2018年2月5日，吴忠市劳动能力鉴定委员会对丁军作出八级伤残鉴定。丁军于2018年2月与用人单位解除劳动关系。2018年10月，丁军向吴忠市社会保险事业管理局支付工伤保险待遇，吴忠市社会保险事业管理局审核后向丁军支付了一次性伤残补助金32292.37元、支付工伤医疗补助金38568元。再查明，吴忠市社会保险事业管理局同意向丁军支付伙食补助费、伤残鉴定费。一审法院认为，负责吴忠市地区工伤保险及其工伤保险基金支付是吴忠市社会保险事业管理局的法定职责。丁军受单位指派在催要货款途中受到哈斯巴格那驾驶的车辆伤害，依法被认定为工伤。丁军要求吴忠市社会保险事业管理局按照宁夏回族自治区社平工资的标准支付一次性伤残补助金差额2072.73元、一次性工伤医疗补助金差额5099.4元的诉请，依据权利与义务相对等的原则，丁军应在缴纳数额的基础上享有权利。故丁军的该诉请，于法无据，一审法院不予支持。丁军要求支付住院伙食补助费555元、伤残鉴定费400元的诉请，符合法律规定，予以支持。本案中，丁军医疗费180943.21元，其中哈斯巴格那投保的保险公司在交强险范围内向丁军支付部分医疗费，对剩余医疗费170943.21元哈斯巴格那无力支付的情况下，丁军要求吴忠市社会保险事业管理局先行支付医疗费170933.21元的诉请，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人原因造成工伤的，第三人不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付”的规定、根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条“职工因第三人原因导致工伤，社保经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持。但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定，丁军的该诉请，事实清楚，证据充分，于法有据，予以支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十二条、第七十三条之规定，判决：一、吴忠市社会保险事业管理局在判决生效之日起三十日内向丁军支付住院伙食补助费555元、伤残鉴定费400元、医疗费170933.21元，共计171888.21元。二、驳回丁军的其他诉讼请求。案件受理费50元，由吴忠市社会保险事业管理局负担。上诉人吴忠市社会保险事业管理中心不服向本院提起上诉，上诉请求:撤销吴忠市利通区人民法院(2019)宁0302行初2号判决中支持的吴忠市社会保险事业管理中心向丁军支付医疗费170933.21元。事实与理由：一审法院认定事实清楚，但适用法律不正确。本案的事实是：丁军，系利通区文浩物资经销部业务员。2016年11月26日，丁军被单位派往内蒙古催要货款，下午15时50分左右在苏尼特右旗境内被哈斯巴格那驾驶的小轿车碰撞，致腿部、胸部多处骨折，住院37天。经吴忠市利通区文浩物资经销部申报,2017年1月11日，吴忠市人力资源和社会保障局作出〔2016〕340号认定工伤决定。因丁军工伤事故有第三方责任人，且第三方已支付了部分医疗费，吴忠市社会保险事业管理中心根据工伤保险相关规定，拒绝支付应由第三方哈斯巴格那支付的工伤医疗费。一审判决中，法院依据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，判决吴忠市社会保险事业管理中心向丁军支付住院伙食补助费555元，伤残鉴定费400元，医疗费170933.21元，共计171888.21元。根据国务院《工伤保险条例》第五章第三十条“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付”的规定，吴忠市社会保险事业管理中心在核报丁军医疗费时，必须审核丁军医疗费是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。因此，第一，丁军必须提供住院发票原件，住院病历复印件和费用清单原件。第二、在丁军的医疗费中，肯定存在不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用。一审判决简单的将丁军的医疗费用加起来减去第三人已支付的医疗费用，判决吴忠市社会保险事业管理中心支付丁军医疗费170933.21元的具体金额，将导致吴忠市社会保险事业管理中心无法执行。综上，请求依法查清事实，维护上诉人的合法权益。被上诉人丁军辩称，请求法院依法审查一审判决，要求上诉人支付丁军医疗费用。二审中，上诉人提交《关于丁军不予报销工伤医疗费用明细清单》，证明依据《宁夏回族自治区基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录（2007）年版》（宁劳社发《2007》130号）、《关于印发宁夏回族自治区医疗保险工伤保险和生育保险医用耗材支付目录的通知》（宁人规字《2018》5号）、《宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（宁人社发《2017》150号）、《自治区人力资源和社会保障厅关于明确工伤保险医疗费用支付范围及标准的通知》（宁人社规字《2020》2号），被上诉人需核实丁军住院期间的治疗费是否符合国家对以上三项目录规定，对照丁军提供的费用清单列明在宁夏医科大学总院不予支付的费用是2145.51元，在内蒙古医科附属医院不予支付的费用是10254.51元，合计工伤保险基金不予支付的费用12400.02元，下剩部分是工伤保险基金可以支付的费用。丁军质证认为扣除上述费用只要符合国家规定的就是合理的，不符合国家规定的就是应当支付的。被上诉人丁军二审中未提交证据。本院对上诉人提交的证据的真实性予以认定。本院经审理查明的事实与一审判决查明的事实一致，本院予以确认。本院另查明，2020年2月21日原吴忠市社会保险事业管理局名称变更为吴忠市社会保险事业管理中心。本院认为，本案双方当事人对于一审认定的由上诉人吴忠市社会保险事业管理中心向被上诉人丁军履行核定住院伙食补助费、伤残鉴定费无异议，本院予以确认。对于丁军要求吴忠市社会保险事业管理中心支付一次性伤残补助金差额2072.73元、一次性工伤医疗补助金差额5099.4元的诉请，经核，吴忠市社会保险事业管理中心依据《工伤保险条例》第三十七条第（一）项、第六十四条的规定，按照丁军遭受事故伤害前12个月的平均月缴费工资支付丁军11个月的一次性伤残补助金32292.37元符合法律规定。同时依据《工伤保险条例》第三十七条第（二）项规定，一次性工伤医疗补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。吴忠市社会保险事业管理中心依据《宁夏回族自治区实施办法》第三十一条规定，按照丁军解除劳动关系前12个月的月平均缴费为基数，向丁军支付12个月的一次性医疗补助金38568元符合规定，故一审对丁军要求吴忠市社会保险事业管理中心支付一次性伤残补助金差额2072.73元、一次性工伤医疗补助金差额5099.4元的诉请未予支持,认定正确。关于医疗费用。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医保基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第三条规定：社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。本案中，丁军因第三人原因造成工伤，丁军提交的内蒙古自治区苏尼特右旗人民法院做出刑事附带民事判决书及执行裁定书可以证实其医疗费除哈斯巴格那投保的保险公司在交强险范围内支付了10000元外，下剩医疗费第三人哈斯巴格那无力支付，丁军向吴忠市社会保险事业管理中心提出先行支付医疗费用符合上述法律规定，吴忠市社会保险事业管理中心应当履行先行支付医疗费用的义务。因先行支付医疗费用的核算，需由吴忠市社会保险事业管理中心依据相关文件规定予以审核、确定，故一审判决直接依据内蒙古自治区苏尼特右旗人民法院做出刑事附带民事判决确定的医疗费数额核减保险公司支付的10000元医疗费后认定吴忠市社会保险事业管理中心应向丁军支付的医疗费，缺乏法律依据，本院予以纠正。综上，上诉人吴忠市社会保险事业管理中心部分上诉理由成立，本院予以支持；一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销宁夏回族自治区吴忠市利通区人民法院（2019）宁0302行初2号行政判决；二、上诉人吴忠市社会保险事业管理中心于本判决生效之日起三十日内支付被上诉人丁军住院伙食补助费555元、伤残鉴定费400元；三、责令上诉人吴忠市社会保险事业管理中心于本判决生效之日起三十日内对被上诉人丁军要求先行支付医疗费用的请求予以核定支付。四、驳回丁军一审的其他诉讼请求。一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，由上诉人吴忠市社会保险事业管理中心负担。本判决为终审判决。审判长 马建萍审判员 贾玉宁审判员 马春燕 二〇二〇年四月八日书记员 张 硕附：本案适用法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。第十一条人民检察院有权对行政诉讼实行法律监督。