河南省安阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫05民终717号上诉人（原审被告）：开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心（原安阳高新区商颂卫生服务中心），住所地安阳市高新区金沙大道中所屯社区。法定代表人：左立平，职务：主任。委托诉讼代理人：梁贵芹，女，该中心职工。委托诉讼代理人：牛丽莎，河南上合律师事务所律师。上诉人（原审被告）：安阳市第六人民医院，住所地安阳市文峰大道、文峰中路北街68号。法定代表人：王国庆，职务：院长。委托诉讼代理人：刘改英，女，该院职工。委托诉讼代理人：王红兵，河南同享律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张晓玲，女，1994年12月2日生，汉族，住安阳县。委托诉讼代理人：张小峰，男，汉族，1994年5月8日生，住河南省安阳市文峰区，与张晓玲是夫妻关系。委托诉讼代理人：崔郁欣，河南奥博律师事务所律师。原审第三人：安阳市中医院，住所地安阳市红旗路150号。法定代表人：张立峰，职务：院长。上诉人开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心、安阳市第六人民医院因与被上诉人张晓玲、原审第三人安阳市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市龙安区人民法院（2019）豫0506民初349号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心上诉请求：1、撤销原判，改判驳回被上诉人张晓玲对开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心的诉讼请求；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，责任划分不当。1、被上诉人张晓玲自身因素是损害结果发生的主要原因。被上诉人张晓玲的输卵管妊娠破裂是××导致被上诉人的本次妊娠系宫内妊娠与宫外孕发生偶合，该现象在临床中的发生率极低，自身因素参与度应大于80%；2、鉴定人员称只要在妊娠组织当中查到绒毛组织就不需要再进行病理检查，取出的妊娠组织中也确定含有绒毛组织。故上诉人不存在任何过错。3、进行手术所依据的检查报告均是六院出具，六院作为上级指导医院应承担主要过错责任。安阳市第六人民医院答辩称，1：六院医疗行为在前，商颂服务中心行为在后，六院是否是服务中心的上级医疗机构均对服务中心行为没有任何影响。2，服务中心作为医疗机构和医生均没有相应的资质，行政处罚决定书也明确认定为非法行医，服务中心在本案中应承担全部赔偿责任。3，六院如果是服务中心的上级机构，那么六院也是有合法资质的上级机构，而不是非法机构的上级机构，因此上诉人针对六院的上诉依法不能成立。安阳市第六人民医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任，事实与理由：1、上诉人提交了行政处罚决定书，但司法鉴定意见所依据的鉴定材料没有行政处罚决定书，故本次鉴定程序违法，不能作为定案依据。2、鉴定意见建议医患双方在共同参与范围内考虑，医方应承担50%。张晓玲应承担50%.二上诉人作为医方各自承担25%。鉴于服务中心存在非法行医，应承担较大责任，故我方应在25%以下承担责任。3、张晓玲诉讼请求是165463.3元，一审认定169330.84元，超出请求进行判决错误。4、残疾赔偿金应按照农村户口计算。5、医保已报销部分不应赔偿。6、一审判决对张晓玲的餐费给予支持，没有法律依据。开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心答辩称：首先，张晓玲的损害结果为输卵管妊娠破裂导致的，也就是宫外孕，病因由于输卵管管腔或周围的炎症引发管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使其在输卵管内停留着床，发育，导致输卵管妊娠流产或破裂，××症不明显，并且根据涉案的鉴定报告中第五项分析说明中关于因果关系分析，认为该损害结果存在患者张晓玲自身疾病因素，并且在第六项鉴定意见中也明确标明存在医患双方因素共同参与导致损害结果，同时在原审鉴定听证过程当中，鉴定人员出庭进行说明，××理检查，取出的妊娠组织中也确定含有绒毛组织。我方认为我方具有医疗资质，并且鉴定意见书中并没有明确对我方的资质包括具体的手术操作进行明确的认定，同时鉴定报告也没有明确说明六院及患者曾对该损害结果承担的责任比例，患者的所有重要检查均是在六院作出，我方进行手术所依据的检查报告均是六院出具，并且鉴定报告中并没有要求进行手术必要进行病历检验，所以我方认为根据检验结果六院作为我方上级医疗机构对手术具有指导性的检查意见，应当由六院承担主要责任。患者相信六院，重复检查后到我们那直接说的清宫，根本不相信我们。确定宫内孕也不代表没有宫外孕。病理检查不是必不可少的项目。患者肚子痛的那一天离清宫时间是12天。我们中心的责任几乎是没有的。张晓玲针对二上诉人的上诉答辩称：一、商颂卫生中心、六院在一审时对西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书无异议，也未提出重新鉴定的申请，因此鉴定意见书符合民诉法对鉴定意见的要求，可以作为证据来使用。商颂卫生中心、六院否认鉴定意见中对过错、因果关系、参与度的认定没有事实和法律依据。二、商颂卫生中心、六院与张晓玲受到的损害之间存在因果关系，并且存在过错。张晓玲到商颂卫生中心和六院就诊时为早期输卵管妊娠，无腹痛等妊娠囊破裂的症状，但因两上诉人诊疗措施不完善，多次错过发现宫外孕的最佳时机，使张晓玲丧失药物保守治疗或尽早手术治疗的机会，最终出现左侧输卵管妊娠破裂的严重后果，因此医方对张晓玲的医疗过错行为和商颂卫生中心左侧输卵管妊娠破裂之间存在直接的因果关系，并且存在过错。鉴定意见书同样阐明了商颂卫生中心和六院与张晓玲的损害结果之间存在因果关系并且存在过错，商颂卫生中心、六院应就其过错责任承担相应责任，并且就商颂卫生中心、六院的过错程度，其两家医疗机构共同承担的过错责任比例不应低于百分之百。三、商颂卫生中心在上诉状中称“手术中取出的妊娠组织中含有绒毛组织，××理检查的必要”，首先这句话在鉴定意见书中没有任何体现，××理检查，××理检查，是因为商颂未遂中心没有相关资质证书、没有进行相关业务培训，造成诊疗行为违法违规，按一般常识商颂卫生中心应该对该起医疗事故承担全责。四、关于六院的上诉理由称判决超出诉讼请求没有事实依据。169330.84元系开庭时张晓玲明确的最终请求数额，可见一审庭审笔录。五、河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）已经同意了农村户口与城镇户口的赔偿标准，该意见已于2019年12月20日起施行，一审判决书于2019年12月31日作出，符合法律相关规定，因此二审法院无必要纠正。六、关于张晓玲医疗保险已报销的4969.54元医疗费，张晓玲已于2020年1月16日缴纳到社会医疗保险中心。七、《医疗事故处理条例》第五十一条规定，参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。六院诉称的餐费包括在张晓玲鉴定过程中的住宿费之中，是住宿费其中一项，一审法院认定并无不当。安阳市中医院未答辩。张晓玲向一审法院起诉请求：1、两被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等共计165463.3元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年3月2日,原告在被告安阳六院建档孕检，2018年3月8日，原告在安阳六院超声检查，超声提示：宫内暗区（早孕？）、妊娠囊内等回声，建议结合临床并复查。2018年3月19日，原告在被告商颂社区卫生服务中心彩超检查，诊断意见为：胚胎停育？双附件区未见异常。原告支付检查费80元。2018年3月20日，原告又在安阳六院超声检查，超声提示：宫内暗区（早孕？），建议结合临床并复查。原告支出2018年3月2日至3月20日期间的医疗费共计501.37元。2018年3月21日，原告在商颂社区卫生服务中心进行清宫手术，该中心诊断证明书记载诊断意见为：宫内胚胎停育，治疗经过及处理意见为：清宫术。原告支付手术费700元。2018年4月2日，原告因剧烈腹痛再次到商颂社区卫生服务中心，该中心再次行清宫术，但原告腹痛未缓解，随即到第三人安阳中医院就诊，中医诊断为异位妊娠，已破损型，西医诊断腹痛腹腔出血原因待查（异位妊娠？），当日行左侧输卵管妊娠部分切除术，诊断为左侧输卵管壶腹部妊娠破裂，盆腔炎，盆腔粘连。原告住院14天，住院费共计10426.03元，其中医保统筹支付4960.54元，个人支付5465.49元，商颂社区卫生服务中心梁贵芹垫付2700元。2018年10月9日，安阳市文峰区卫生和计划生育委员会作出安文卫计罚字（2018）001号行政处罚决定书，依法查明商颂社区卫生服务中心未取得《母婴保健技术服务执业许可证》首次从事终止妊娠诊疗活动，牛海瑞持执业医师证书，梁贵芹执业助理医师证书，两人未取得《母婴保健技术考核合格证书》为张晓玲进行终止妊娠技术服务，违反了《中华人民共和国母婴保健法》等相关规定，作出警告、罚款14000元、没收违法所得700元的行政处罚，同时责令停止违法行为。2018年11月30日，经本院委托鉴定，原告构成九级伤残，护理期限55日，护理人数1人，误工期限80日。原告支付鉴定费2500元。2019年11月10日，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心（2019)鉴字第3190号司法鉴定意见书,鉴定意见为:1、安阳中医院在对张晓玲的诊疗过程中无过错；2、安阳六院和商颂社区卫生服务中心在对张晓玲的诊疗过程中存在过错；建议医、患双方因素在共同参与因素范围内考虑；3、在医疗方因素中，亦建议各自为共同参与因素。原告支付鉴定费6000元，听证费用2500元，交通费用2988元，住宿费118元。安阳高新区新天地超市出具证明1份，证明原告月收入3000元，2018年3月10日至2018年9月30日因病休假，已扣发工资2万元。一审法院认为，经法院委托鉴定，在本案所涉对原告的诊疗过程中，第三人无过错，被告安阳六院和商颂社区卫生服务中心存在过错，鉴定意见中建议医、患双方因素在共同参与因素范围内考虑，医疗方因素中，建议各自为共同参与因素，结合各方过错程度及参与度，酌定安阳六院承担35%的责任，商颂社区卫生服务中心承担35%的责任，原告自负30%的责任。关于原告损失，1、医疗费11707.4元（80元+501.37元+700元+10426.03元），虽然医保统筹支付4960.54元，但是不能免除侵权人的侵权赔偿责任，该款应由原告退还医保部门或由医保部门依法追缴；2、误工费8000元，原告要求按照3000元/月标准计算，不超过法律规定标准，予以准许，误工时间参照鉴定意见80日；3、护理费5500元，原告要求按照100元/天标准计算，不超过法律规定标准，予以准许，护理期限参照鉴定意见55日；4、残疾赔偿金原告要求118231.44元（29557.86元/年×20年×20%），不超出法律规定标准，予以支持；5、营养费880元（20元/天×44天），参照公安部三期评定规范，原告要求营养期限44日，予以准许；6、住院伙食补助费700元（50元/天×14天）；7、精神损害抚慰金10000元；8、交通费等酌定为3312元；9、鉴定费11000元。以上共计169330.84元，由安阳六院承担32%即54186元，商颂社区卫生服务中心负担38%即64346元，扣除该中心梁贵芹先行支付的2700元，再行给付原告61646元，其余由原告自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十六条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、被告安阳市第六人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张晓玲各项经济损失54186元；二、被告开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心于本判决生效后十日内赔偿原告张晓玲各项经济损失61646元（其先行支付的2700元已扣除）；三、驳回原告张晓玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1805元，由原告张晓玲负担542元，被告安阳市第六人民医院负担591元，被告开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心负担672元。二审审理查明：张晓玲于2020年1月16日将4969.54元退还安阳市殷都区社会医疗服务中心。本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，一审法院向西南政法大学司法鉴定中心移送了行政处罚决定书，在鉴定机构的听证中，张晓玲的陈述意见包括了行政处罚决定的内容，故上诉人安阳市第六人民医院关于鉴定程序违法的上诉请求不予采信。一审判决对三方责任的划分，有专业机构鉴定意见为依据，并无不当，予以维持。残疾赔偿金的确定符合相关规定，应予维持。关于医药费报销部分，按照一审法院要求张晓玲已经退还相关部门，一审法院计算的损失数额正确，予以维持。综上，上诉人上诉理由均不成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2496元，由上诉人开发区商颂街道办事处社区卫生服务中心负担1341元、安阳市第六人民医院负担1155元。本判决为终审判决。审判长  闫学海审判员  张利平审判员  彭立辉二〇二〇年四月二十六日书记员  张明明