河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1303民初168号原告：高景月，女，汉族，1969年6月12日出生，住镇平县。委托诉讼代理人张庆纯，男，汉族，1972年11月3日出生，住镇平县，系原告丈夫，代理权限为特别授权。委托诉讼代理人刘禹，河南定信律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。法定代表人郑烨，任董事长。住所地南阳市工业南路225号兴达商务楼1号10层4层ABCDE房间。委托诉讼代理人韩璐，河南世长律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告高景月与被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序对本案进行了审理，原告高景月的委托诉讼代理人张庆纯、刘禹、被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司委托诉讼代理人韩璐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高景月向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告××保险金60000元；2、判令被告支付原告百年附加高诊无忧补偿医疗保险金34777.48元；3、判令被告支付原告百年附加安康保住院医疗保险金10000元。事实和理由：2018年11月29日，原告在被告业务代理人的劝说下，以本人为投保人兼被保险人的双重身份，购买了被告公司开发并公开向社会销售的1、××保险，2、百年附加高诊无忧补偿医疗保险，3、百年附加安康保住院医疗保险。保险合同号码为:1411309000018168。合同于2018年11月30日生效;缴费频期均为一年;保费分别为2191元、671元和801元;基本保险金额分别为30000元、100万元、10000元。其中,被告在保险合同中承保的××种类包括8.2.1恶性肿瘤(第13页):百年附加高诊无忧补偿医疗保险金为须被保险人个人支付的必要且合理的住院医疗费用(××医疗保险金,第39页);百年附加安康保住院医疗保险金同样为被保险人个人支付的必要且合理的住院医疗费用,支付比例为95%,但以10000元为上限(第53页)。保险合同中,被告承诺支付××保险金的条件为:被保险人在等待期(合同生效后90日)满之后,××时,除支付基本保险金外,若符合第一页“特别约定”中的五大类××之一,××保险金(第6页)。2019年10月11日,原告因上腹部不适,入南阳市第二人民医院接受检查,提示为“胃角中低分化腺癌”;之后于10月16日被送往郑州大学第一附属医院接受治疗,确诊为:胃癌。住院期间,××灶,减少浸润及转移的风险,院方于10月21日晚对原告实施“腹腔镜胃部分切除术”经过15天对症治疗,原告于10月31日出院。原告在治疗期间,共支付医疗费用76451.24元;经院方核销后,原告自负费用总额为20306.88元。原告出院后，即通过被告业务代理人申请理赔，遭被告无正当理由拒绝,故原告诉至本院。庭审时，原告将第二项诉讼请求增加为请求判令被告支付原告百年附加高诊无忧补偿医疗保险金34777.48元。被告辩称，被保险人高景月因疾病在南阳市第二人民医院治疗。2018年8月4日,其在南阳市第二人民医院上消化道造影透视检查结果为:符合“胃炎”改变;同时心脏彩超检查结果为:左室壁增厚主动脉瓣返流(轻+度),左室舒张功能减低升主动脉内径增宽。2018年11月,其投保案涉保险,投保时故意隐瞒上述检查结果的事实,并否认于过去五年内接受X光、CT等或者其他特殊检查,故意不履行如实告知义务。承保后,我公司对高景月进行电话回访,其对案涉保险合同等相关投保资料及其签名的真实性均无任何异议,并确认对保险合同权利义务的知悉和理解。因投保人投保时故意隐瞒被保险人患有××的事实,足以影响我公司决定是否同意承保,同时其未履行如实告知义务,导致我公司在违背真实意思的情况下订立保险合同。我公司在知悉上述事实后,依照《保险法》第十六条规定解除案涉保险合同,依法不承担赔付责任。因此,应当驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2018年11月29日原告高景月以自己的名义在被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司投保了3份保险（与本案有关）。约定自己为被保险人和投保人，投保险种为，1、××保险，保险期间为终身，缴费期限10年；2、百年附加高诊无忧补偿医疗保险，保险期间为1年，缴费期限1年；3、百年附加安康保住院医疗保险，保险期间为1年，缴费期限1年；保险合同号码为:1411309000018168。合同于2018年11月30日生效；缴费频期均为一年;保费分别为2191元、671元、801元;基本保险金额分别为30000元、1000000元、10000元。××：恶性肿瘤、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、××(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)。××保险条款1.2.3条约定：××(100种××)，××保险金，本合同效力终止。(1)被保险人确诊时本合同的现金价值；(2)本合同约定的基本保额。××保险条款1.2.4条约定：××，百年人寿在给付1.2.3××保险金的同时按以下两项中的较大者额外给付特定疾病保险金，本合同效力终止。(1)被保险人确诊时本合同的现金价值，(2)本合同约定的基本保额。”百年附加高诊无忧补偿医疗保险条款1.3.2约定：“一般医疗保险金若被保险人在等待期后在认可的医院接受治疗的，百年人寿扣除免赔额之后，在该项保险金额内按照以下约定给付一般医疗保险金：1、住院医疗费用，被保险人经认可的医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用。……”百年附加安康保住院医疗保险条款1.3.2约定：“住院医疗费用保险金被保险人在等待期后患病且认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人须个人支付的、必要且合理的住院医疗费用，我们按95%的给付比例，在本附件合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止。”保险合同生效后，投保人高景月依约定如数缴费。2019年10月16日，被保险人高景月因胃癌在郑州大学第一附属医院住院治疗。2019年12月2日原告高景月持保险单和相关证据向被告索赔，被告于2019年12月18日作出理赔结案通知书，对原告的申请不予理赔，并对涉案保险合同做解约处理。故原告诉至本院。诉讼中，被告向本院提出调取证据申请，要求调取原告投保前在南阳市第二人民医院就诊的门诊病历、检验报告、住院病历及住院记录。庭审中，原告方认可高景月在2018年8月4日因胃部不适曾到南阳市第二人民医院做过上消化道造影透视检查，因病情较轻，未开药未住院。庭审后，被告即不再向本院申请调取证据。另查：2019年10月11日，原告高景月又因胃部不适到南阳市第二人民医院检查，提示为“胃角中低分化腺癌”，2019年10月16日，原告到郑州大学第一附属医院检查，被确诊为胃癌，并住院15天对症治疗，共计医疗费76451.24元，经院方核销后，原告自付费用为20306.88元。以上事实由原告举证保险合同、××例、××例、医疗费票据、××补偿结算单、被告举证的南阳市第二人民医院检查报告单及当事人庭审陈述予以证实，经庭审举证、质证，并记录在卷。本院认为，原告向被告购买保险,被告同意承保并签订了保险合同,该保险合同是双方在平等自愿的基础上真实意思的表示,符合法律规定,属有效合同。双方均应按照该合同约定行使权力,履行义务。现原告已按约向被告支付了保险费,保险事故发生后保险公司应按合同约定给付保险金。根据保险法第十六条的规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据该条的规定，我国保险法采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。被告据此认为原告未履行如实告知义务。本院认为，保险合同中有关故意或重大过失未如实告知投保人可以解除合同的规定实际上是一种免责条款。根据保险法第十七条二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告举证客服回访录音是在保险合同生效后做成的，不能代替保险代理人对原告的现场询问。投保人的如实告知义务限于保险人询问的种类，从书面文件显示，上面均是机打内容，应当认为是被告代理人单方为合同成立进行勾选，不能证明其对保险人进行了详细询问。被告未就是否应当如实告知及不如实告知可能引发的法律后果明确向原告予以说明，故该条款对原告无效。被告辩称原告在向被告投保时没有如实告知其患有胃癌情况，但是被告没有充分证据证明原告在投保时就患有胃癌或明知自己患有胃癌而不告知的事实,也没有证据证实原告故意不履行或者重大过失未履行如实告知义务,并足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率,故被告以原告在投保时没有告知被告患有胃癌为由拒不赔偿的抗辩主张不能成立。原告患病发生在保险期间内，××，被告就应当按照××保险条款1.2.4条约定的保险金额给付原告保险金，原告要求被告向其支付××保险金60000元，符合双方合同约定，本院予以支持。原告主张的百年附加高诊无忧补偿医疗保险金34777.48元，但原告举证的××补偿结算单载明：××保险合规自付医疗费用为20306.88元，而非34777.48元。依据原被告双方签订的保险合同约定，被告应支付的费用应为20306.88元，原告该项请求的超出部分，本院不予支持。关于原告主张的百年附加安康保住院医疗保险金10000元，符合双方保险合同约定，本院应予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、本判决生效后十日内，由被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司给付原告高景月××保险金60000元、百年附加高诊无忧补偿医疗保险金20306.88元、百年附加安康保住院医疗保险金10000元。二、驳回原告高景月其他诉讼请求。诉讼费2396元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  刘雅丽审 判 员  相庆磊人民陪审员  田书文二〇二〇年四月二十六日书 记 员  张 振