陕西省柞水县人民法院民事判决书 (2020)陕1026民初25号     原告：陈念祥，男，1972年5月1日出生，汉族，住陕西省柞水县，农民，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。原告：谌文琴，（原告陈念祥之妻），1974年9月30日出生，汉族，住陕西省柞水县，农民，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。共同委托诉讼代理人:姚贵兴，陕西省法正平安（商洛）律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司，住所地陕西省商洛市商州区，社会统一信用代码XXXXXXXXXXXXX2714。法定代表人：刘伟，系公司总经理。委托诉讼代理人:吴娟，陕西善存律师事务所律师。原告陈念祥、谌文琴与被告中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司（以下简称中华联保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月3日立案后，依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告陈念祥与二原告的共同委托诉讼代理人姚贵兴，被告中华联保险的委托诉讼代理人吴娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈念祥、谌文琴向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔付原告儿子的医疗费55475.82元、膳食费500元、护理费1000元，合计56975.82； 2、判令被告承担本案诉讼费用。诉讼过程中，原告将医疗费金额变更为54808.47元。事实和理由：2018年4月26日，被告中华联保险柞水营销部电销业务部的工作人员（以下简称业务员）向原告推销“世纪精英医疗产品-有社保﹒计划1”（以下简称“世纪精英医疗保险”），被告业务员明知原告儿子陈某某以前患有尿毒症仍然推销该保险，原告考虑到双方长期合作关系，为给被告业务员完成业绩，于是投保了“世纪精英医疗保险”。当日，原告向被告的业务员转账233元，被告业务员通过自己手机APP保险软件为陈某某购买了“世纪精英医疗保险”,保额合计100万元，保险期间为：2018年4月26日至2019年4月25日止。2019年3月7日，被告让原告续保，原告又缴纳了233元的保险费，保险期间为：2019年4月26日至2020年4月25日止。2019年7月5日，陈某某在家突发疾病，被送往柞水县人民医院救治，诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.癫痫；3.肾功能衰竭。因病情严重转入西安市第四医院治疗，主要诊断为：蛛网膜下腔出血。2019年7月15日，陈某某因医治无效死亡。2019年8月12日，原告向被告申请理赔。2019年10月15日，被告向原告送达人身保险拒赔通知书，决定不予给付保险金。被告明知被保险人患有既往病史，视为同意，被告不能以此理由拒付保险金，故诉至法院请求依法判决被告支付医疗费及其他费用。被告中华联保险辩称：1.被告在原告之子陈某某购买“世纪精英医疗保险”时已履行了提示说明义务，合同中约定的免责条款合法有效，原告之子所患肾功能衰竭、癫痫系既往病史尿毒症引起的，符合保险合同责任的免除情形，被告有权拒赔；2.原告之子陈某某被医院诊断为蛛网膜下腔出血治疗的医疗费应扣除10000元的基础免赔额，并按照70%的比例进行赔付保险金；3.原告之子陈某某在购买保险时，未将自己患尿毒症的事实告知被告，隐瞒病情，投保人的告知义务是保险合同的前置义务，投保人违反如实告知义务将产生保险人得以解约或拒绝承担保险责任的法律后果，被告拒绝赔付保险金；4.被告所销售的“世纪精英医疗保险”是经过中国保监会审查通过的，保险合同条款是严格按照该保险产品规则制定的，该保险产品合法有效。原告围绕诉讼请求依法提交了：1.世纪精英医疗保险抄单、保险给付申请书、保险拒付通知书；2.陈某某在柞水县人民医院、西安市交通大学第一附属医院、西安市第四医院诊断证明、病例资料；3.柞水县人民医院门诊医疗费票据31张，计1793.2元；4.西安市第四医院门诊医疗费票据25张，计1881.64元；5.2019年7月5日至2019年7月9日在西安市第四医院住院治疗医疗费票据、跨地区异地就医住院结算单，个人自付的医疗费为661.19元；6.2019年7月10日至2019年7月15日在西安市第四医院住院治疗医疗费票据、跨地区异地就医住院结算单，个人自付的医疗费为10132.93元；7.西安市交通大学第一附属医院门诊医疗费票据206张，计40339.6元；8.2019年10月21日原告委托诉讼代理人姚贵兴与被告业务员柯某某的手机通话录音资料两份；9.柞水县公安局小岭派出所证明一份。被告提交了世纪精英医疗保险保险单及抄单、世纪精英医疗保险APP光盘、世纪精英医疗保险条款、投保须知，出庭证人柯某某的证言。本院组织当事人进行了举证、质证。原、被告对上述证据的真实性均无异议，本院对以上证据予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：自2009年起，原告陈念祥一直在被告中华联保险公司柞水营销部为其家人购买人身意外伤害保险。2018年，被告柞水营销部的业务员通过微信向原告陈念祥推荐保险，原告陈念祥同意给全家人购买世纪精英医疗保险，并支付了保险费用，被告柞水营销部的业务员在其手机APP上给原告陈念祥、谌文琴及二原告之子陈某某购买了世纪精英医疗保险，保险期间为2018年4月26日至2019年4月25日。投保后，该业务员知道了陈某某患尿毒症的事实。2019年3月7日，被告柞水营销部的另一业务员让原告陈念祥进行续保，原告交纳保险费用后，该业务员进行了续保操作，其中陈某某的保险合同内容为：投保人、被保险人均为陈某某，保险责任有床位费、膳食费、护理费，保险金额36万元，检查检验费、治疗费、医疗诊疗费、药品和辅料费、手术费、其他住院费的保险金额都为100万元，保额合计100万元，保险期间2019年4月26日至2020年4月25日。2019年7月5日，陈某某在家突发疾病，后送往柞水县人民医院门诊抢救，诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、癫痫；3、肾功能衰竭，当日，因病情严重送往西安市第四医院治疗，住院治疗2小时后，送往西安市交通大学第一附属医院急诊科抢救，在抢救5天后，因无床位又转入西安市第四医院重症病区治疗，住院治疗5天，2019年7月15日，陈某某抢救无效死亡。期间在柞水县人民医院支出医疗费1793.2元，西安市交通大学第一附属医院支出门诊医疗费40339.6元，在西安市第四医院支出门诊医疗费1881.64元、个人自付住院医疗费10794.12元，共计支出医疗费54808.56元。2019年8月12日，原告陈念祥向被告申请赔付陈某某抢救、医疗等费用。2019年10月15日，被告以陈某某有既往尿毒症病史，未履行如实告知义务为由拒绝赔付。另查明，陈某某生于1994年XX月XX日，未婚，原告陈念祥、谌文琴系其父、母。本院认为，原告陈念祥支付保费的投保人为陈某某的“世纪精英医疗保险”，系陈某某与被告之间的人身保险合同，该合同合法有效。首先，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中，被告业务员与陈某某父亲（原告陈念祥）联系的购买保险，后该业务员在其手机APP上填写了投保信息，陈某某系成年人，作为投保人及被保险人，被告应向其本人进行询问，并就投保内容进行确认，而投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，故本案不存在陈某某未向被告如实告知问题，被告亦未向陈某某告知免赔条款，故被告应在保额范围内全额支付保险金，对被告辩称的投保人未如实告知患尿毒症以及告知了免责条款的主张本院不予采信。其次，陈某某投保后，被告知道了其患尿毒症的事实，又进行续保，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款的规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，故被告应承担给付保险金的责任。综上，陈某某在患病期间个人承担的医疗费、膳食费、护理费被告应在保险金额的范围内全额予以支付。具体项目为：1、个人承担的医疗费为54808.56元，原告主张54808.47元，故医疗费按54808.47元计算；2、膳食费500元、护理费1000元，被告对计算标准、天数无异议，只是要求依照免赔条款按70%计算，故本院认定膳食费为500元、护理费为1000元。本案被保险人因病死亡，保险合同未指定收益人，二原告作为陈某某的第一顺序继承人，有权要求被告给付保险金。故对原告要求被告支付保险金56308.47元的诉讼请求本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条之规定，判决如下：    被告中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司于本判决生效之日起三日内向原告陈念祥、谌文琴支付保险金56308.47元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1224元，减半收取计612元，由被告中华联合财产保险股份有限公司商洛中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。  审    判    员      张兵伟   二〇二〇年四月十四日  法  官  助  理     詹绪娟书    记    员     王洛祺  1