福建省福州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽01民终742号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司福清中心支公司，住所地福建省福州市福清市音西街道音西村裕荣汇裕荣汇裙房1层139、141、143商铺局部区域及裕荣汇第1#办公室23层2301、2302、2305、2306、2307、2308号房。 主要负责人：郑闽，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：林锦，福建谨而信律师事务所律师。 委托诉讼代理人：郑彦鑫，福建谨而信律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：刘文忠，男，1964年11月1日出生，汉族，住福建省福清市。 被上诉人（原审被告）：刘春旺，男，1987年12月4日出生，汉族，住福建省福清市。 俩被上诉人之委托诉讼代理人：陈大勇、陈聪，福建融成律师事务所律师。 原审原告：郑诚钦，女，1966年3月18日出生，汉族，住福建省福清市。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司福清中心支公司（以下简称平安保险福清中心支公司）因与被上诉人刘文忠、刘春旺、原审原告郑诚钦机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省福清市人民法院（2019）闽0181民初6139号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 平安保险福清中心支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判其在机动车商业三者险责任范围内赔偿郑诚钦医疗费25456.17元，被上诉人刘文忠、刘春旺赔偿郑诚钦医疗费125355.23元。事实与理由：1.上诉人已经举证案涉医疗费中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的数额，一审法院未依法予以扣除，属于认定事实错误。上诉人已委托鉴定机构鉴定，证明案涉非医保费用为125355.23元，并经一审庭审举证、质证，应当依法予以认定。根据最高人民法院《关于适用若干问题解释（三）》第十九条的规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。2.一审审理过程中,上诉人与被上诉人对保险合同中的条款“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”并无不同的理解与解释。而一审法院却认为该条款为格式条款,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于上诉人的解释,进而不采纳上诉人提出非医保费用免责的抗辩,明显属于适用法律错误。即使认定该条款为格式条款,那么作为提供格式条款方即上诉人也已遵循公平原则,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。因此,该条款为有效条款,对被上诉人具有法律效力,依法应当予以适用。 刘文忠、刘春旺辩称：1.本案中，非医保用药都是医院决定，且医疗非医保用药是医嘱范围用药均属于法律规定合理用药，上诉人的所谓鉴定只是其单方面主张，但没有提出医疗机构在对伤者使用药不具有合理性，也没有提出法律依据。2.对伤者的治疗是由医院和医生决定，支出费用按目前情况不能完全按照所谓的医保进行治疗，同时保险人在订立合同时，必须对投保人作出说明，但是在本案中被上诉人只是在投保单签字确认，并没有把涉案的医保或非医保的目录相关材料交由被上诉人签字同意，并没有对相关免除责任的后果作出说明，上诉人没有任何证据证明其对投保人作出免责说明。3.在目前司法实践中，此类案件中均由保险公司承担全部的责任，包括全部的医疗费用，只是反映出了非医保的概念并不是合同的概念也不是法律的概念，保险合同中没有非医保条款，保险公司所谓的合同条款当中超过国家基本医疗保险道路交通保险指南，但是没有任何药品用药或者治疗目录的清单，在治疗范围不清晰的情况下，保险公司主张免责，没有事实依据。4.对一审法院的处理是认同的，但是对诉讼费是不认同的。诉讼费应当由上诉人与被上诉人共同承担。 郑诚钦未陈述意见。 郑诚钦原向一审法院起诉请求：一、刘文忠、刘春旺赔偿郑诚钦医疗费150811.4元；二、平安保险福清中心支公司在交商业第三者险责任范围内对上述第一项承担直接赔偿责任；三、保留后续起诉残疾赔偿金、误工费等其他赔偿项目的权利。 一审法院认定事实：2018年11月2日13时许，刘文忠驾驶刘春旺所有的闽Ａ×××××号小型轿车与郑诚钦驾驶的后载薛文洁的无牌二轮电动车在福清市发生碰撞，造成郑诚钦受伤及车辆损坏的损害后果。事故发生后，经福清市公安局交通警察大队作出第350181120180000447号道路交通事故认定书，认定：刘文忠负本起事故的全部责任；郑诚钦、薛文洁无责任。郑诚钦住院治疗144天共计支付医疗费355811.4元。肇事车辆闽Ａ×××××号小型轿车在平安财险福清支公司承保交强险及保险限额为100万元并投保不计免赔险的商业第三者责任保险，本事故发生在有效保险期限内。 另查明：刘文忠、刘春旺系父子关系；平安保险福清中心支公司已垫付205000元(其中5000元支付给刘春旺，刘春旺支付给郑诚钦)，刘文忠、刘春旺未垫付。 一审法院认为，刘文忠在驾驶机动车过程中，违反道路交通法律法规，负事故全部责任对造成郑诚钦受伤的后果存在过错，已构成侵权，应承担相应的赔偿责任。郑诚钦主张刘春旺承担赔偿责任，刘春旺在本案中并无过错亦无其他替代赔偿的情形，不予支持。因肇事车辆在平安保险福清中心支公司投保了交强险及商业第三者险，故平安保险福清中心支公司应在交强险及商业第三者责任保险限额内承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，一审认定郑诚钦本次起诉的损失为：医疗费355811.4元。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》（中保协条款[2006]1号）第八条，平安保险福清中心支公司作为肇事车辆的交强险保险人，应在交强险责任限额内承担赔偿责任：在医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，共计10000元。郑诚钦损失中，交强险责任限额外部分为345811.4元，郑诚钦请求平安保险福清中心支公司在商业第三者责任险责任限额内承担赔偿责任，对此予支持，故平安保险福清中心支公司应在商业第三者责任险责任限额内赔偿郑诚钦各项损失345811.4元。平安保险福清中心支公司提出医疗费中存在保险公司免责的非医保费用的抗辩主张，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，一审认为，保险合同格式条款中“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”并不当然解释为“非医保费用”，对该格式条款的理解应当作出不利于格式条款提供方即保险公司的解释，平安保险福清中心支公司提出相关免责抗辩，依法不予采纳。平安保险福清中心支公司垫付款205000元，可抵扣其在交强险限额内的赔偿款10000元及在商业第三者险责任限额内的赔偿款195000元，故平安保险福清中心支公司在商业第三者险责任限额内实际应支付150811.4元。郑诚钦诉讼请求中合理的部分，予以支持；不合理的部分，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，第七十六条第一款第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款和第二款规定，判决:一、中国平安财产保险股份有限公司福清中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内在机动车商业第三者保险责任范围赔偿郑诚钦各项损失150811.4元。二、驳回郑诚钦的其他诉讼请求。 二审中，各方当事人均未提交新的证据，对一审认定的事实未提出异议。根据本案现有证据，本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，郑诚钦因本起交通事故受伤后住院治疗，由于伤情的复杂性和医疗行为的应急性，其用药是在医生指导下根据伤情进行的，用药的种类及剂量已不属于其控制范围，从保护受害人身体健康权、生命权的角度出发，保险公司不应通过合同对用药范围予以限制，而平安保险福清中心支公司所称“非医保不赔”的约定免除了其依法应承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，因此根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该“非医保不赔”的约定无效，故对平安保险福清中心支公司提出的该项有关上诉主张不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2807元，由中国平安财产保险股份有限公司福清中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 郑 芳 审判员 林 峰 审判员 纪得军 二〇二〇年四月二十一日 书记员 涂腾香 附：本案涉及的主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 执行申请提示 申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。