广东省潮州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤51民终183号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司，住所地广东省饶平县。主要负责人：黄林波，总经理。委托诉讼代理人：陈绿水，男，中华联合财产保险股份有限公司潮州中心支公司职员。被上诉人（原审原告）：张秀绿，女，1974年8月22日出生，汉族，住广东省饶平县。被上诉人（原审原告）：刘镇滔，男，1995年3月5日出生，汉族，住广东省饶平县。被上诉人（原审原告）：刘惠霞，女，1993年4月26日出生，汉族，住广东省饶平县。被上诉人（原审原告）：刘思，男，1947年12月27日出生，汉族，住广东省饶平县。被上诉人（原审原告）：陈赛英，女，1951年6月6日出生，汉族，住广东省饶平县。上列五被上诉人共同委托诉讼代理人：谢孝义，广东烨彰律师事务所律师。上诉人中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英人身保险合同纠纷一案，不服广东省饶平县人民法院（2019）粤5122民初966号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月28日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。保险公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，改判令保险公司无需承担赔偿责任。2.对刘明在的医疗费用金额进行重新认定。3.一、二审诉讼费用由张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英承担。事实和理由：（一）关于本案保险公司是否需要承担赔偿责任的问题。意见如下：1.保险合同是属于射幸合同，保险合同的射幸性质是由保险事故的发生具有偶然性的特点决定的，即保险人承保的危险或者保险合同约定的给付保险金的条件的发生与否，均为不确定性。而本案中，刘明在投保前就存在自身疾病的问题，是属于确定性的，这违反了射幸合同的本意，也加重了保险公司的责任和义务。2.刘明在明知自己存在相关的自身疾病，其投保时未尽到保险法规定的告知义务，一审法院对此也作出事实认定，认为刘明在确实未尽到告知义务。投保人未告知相关病情的行为明显属于隐瞒，其因为未告知自身存在相关疾病后因此出险，投保时间和出险时间仅相隔一个月，投保人在明知自己存在相关病情的情况下，选择隐瞒后投保，其已然构成骗取保险金的行为。综上，对于本案刘明在未告知自身疾病，后出险索赔保险金的行为，保险公司不承担给付保险金的责任。（二）关于本案是否应当剔除医保报销金额的问题。1.损失补偿原则是保险四大原则之一，本保险是属于医疗报销型保险，被保险人不能因此而获利。另外，保险公司条款第五条也明确约定了医疗费用遵循损失补偿原则。经一审认定，本案刘明在于2019年4月9日24时以前发生的住院医疗费l单17177.65元，但该相应的医疗收费票据中已明确记载：医保统筹／公医记账共8483.37元，个人缴费8694.28元，结算方式为潮州医保。预交款14000元，退款5305.72元。而一审法院仍认定医疗费为17177.65元，判令保险公司支付12332.36元，则张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英就此次事故已经获利，其获得的补偿已经远远大于其在本次事故的损失，违背了保险的损失补偿原则。2.张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英称剔除医保报销行为违反《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，而事实上，《中华人民共和国社会保险法》第三十条并不适用于本案的情形。该条规定的是因第三人侵权致使受害者人身损害的，医保垫付相关费用后可向第三人追偿的情况。而本案事故并不存在第三人的侵权行为，刘明在是因其自身疾病所导致的本案事故，其自身不可能构成侵权。因此张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英的主张不能成立。3.保险公司条款中明确约定了免赔额是指被保人从其他途径获得的医疗费报销和赔偿，并已将相关的条款和免赔情况明确告知了投保人。首先，保险条款第四条第一款约定了医疗保险金的计算方法：医疗保险金=(保险期间内累计合理医疗费用一免赔额)×给付比例一保险期间保险公司累计已给付的医疗保险金。其次，条款第四条第二款第2项也明确了免赔额的确定方式：如果保单年度内从其他途径累计已获得的医疗费用补偿金额)年度基础免赔额，那么免赔额等于保单年度从其他渠道内累计已获得的医疗费用补偿金额。也就是说，被保险人从其他途径获得的报销，本保险不再进行重复赔付。最后，保险公司也通过多种途径将相应的条款送达给投保人，首先是在投保人进行手机投保的时候就已经电子方式送达过一次，在投保人在手机上进行投保的时候，投保流程有投保须知和条款，只有勾选已经阅读，才能够继续投保，而投保人最终投保成功，证明其已经阅读过相关的条款。其次是在投保后，保险公司已将相应的条款以邮件形式送达给投保人，此情况我方也在原相关案件(案件号：（2018）粤5122民初896号及（2019）粤51民终414号)中进行了举证，恳请法院依法给予认定。另针对本案相关的广东省潮州市中级人民法院作出的(2019)粤51民终414号民事判决，保险公司已向广东省高级人民法院申请再审，广东省高级人民法院也已立案审查，案号：(2019)粤民申12904号。因(2019)粤民申12904号的裁定将必然影响到本案的裁定，请求二审法院中止对本案的审理。综上所诉，请求法院依法查明案件事实，正确适用法律作出公正合理的判决。张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英共同辩称，一审认定保险公司未在三十日内行使解除权，其行使解除权的权利消灭，并判决保险公司向张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英支付保险赔偿金，是正确的，请二审法院驳回保险公司的上诉，维持原判。（一）2018年4月9日，刘明在向保险公司投保的《世纪精英医疗保险单》，已经依法成立，合法有效；保险公司称投保人“未告知自身疾病，不承担给付保险金的责任”，该上诉理由不符合事实，违反法律规定。1.刘明在于2018年4月9日到保险公司三饶营业厅投保车险，保险公司营业厅经理向刘明在推荐购买《世纪精英医疗保险》时，刘明在有将2018年3月14日汕头附二的住院诊断报告拿给保险公司营业厅经理看，并询问“是否可以投这种保险”。保险公司营业厅经理看后，明确表示“可以购买”。于是，刘明在在保险公司三饶营业厅购买了l00万元的医疗保险，并向保险公司支付了972元的保险费。2.刘明在的投保过程，是由保险公司营业厅人员拿刘明在的手机代为操作的；况且，刘明在在保险公司营业厅推荐购买《世纪精英医疗保险》时，有将2018年3月14日汕头附二的住院诊断报告拿给保险公司营业厅经理，交给保险公司收执。3.刘明在作为投保人的告知义务，仅限于保险人询问的范围，而保险公司在刘明在投保时，应当将“告知事项”对刘明在进行了逐条询问，这是保险法规定保险公司应尽的义务。但保险公司未对刘明在制作询问笔录，责任在保险公司，现双方对询问范围及内容有争议的，保险公司负举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，投保人的告知，仅限于保险人询问的范围，保险公司作为保险人，在刘明在投保的时候，应当将“告知事项”对刘明在进行了逐条询问，这是保险法规定保险公司应尽的义务。从上可见，刘明在于2018年4月9日在保险公司投保的《世纪精英医疗保险单》，已经依法成立，合法有效。保险公司称投保人“未告知自身疾病，不承担给付保险金的责任”，这一上诉理由不符合事实，违反法律规定。（二）一审法院认定保险公司未在三十日内行使解除权，其行使解除权的权利消灭，是正确的。1.保险公司于2018年9月4日已经收到刘明在理赔申请和相关证明材料，保险公司己于2018年11月2日向刘明在发出《人身拒赔通知书》，但到同年11月28日才向刘明在发出《解除保险合同通知书》。可以看出，保险公司超过两个多月才行使解除保险合同的权利，其行使解除权的权利已经消灭。（三）保险公司要求根据格式合同的条款，将刘明在的医保报销抵除保险责任，违反《社会保险法》的规定，并且，保险公司提供的是格式合同，在电子投保时没有向刘明在免责告知，该合同的免责条款尚未生效。事实上，保险公司在刘明在投保时，连保险条款都没有交给刘明在。根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，社保部门先行支付医保款项之后，发现应由第三人支付的款项，社保部门有权向报销主体追偿。因此，医保报销的追偿权在社保部门，保险公司无权规定医保报销可以抵扣保险赔偿款。保险公司以有医保报销为由，要求抵除赔偿款，违反法律规定。（四）保险公司以其申请再审的收材料审查的案号，要求本案中止审理，违反法律规定。张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英向一审法院起诉请求：1.请法院判决保险公司在医疗保险合同100万元限额内按赔付比例70%赔付住院的医疗费和护理费、膳食费合计61731.01元；2、诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：张秀绿是涉案保险合同投保人刘明在之妻、刘镇滔是其子、刘惠霞是其女、刘思是其父、陈赛英是其母，均为刘明在的法定继承人。2018年3月14日至26日，刘明在在汕头大学第二附属医院住院治疗，出院诊断为：1.社区获得性肺炎，2.右下肺结节性质待排，3.高血压病，4.腔隙性脑梗死。医师意见：继续用药治疗。2018年4月9日，刘明在在保险公司通过手机线上操作，投保了一份保险公司的“世纪精英医疗保险”，保单号012********303203000000011，其中：床位费、膳食费、护理费保险金额360000元；检查检验费、治疗费保险金额1000000元；医疗诊疗费保险金额1000000元；药品和辅料费保险金额1000000元；手术费（非器官移植手术）保险金额1000000元；其他住院费用保险金额1000000元；器官移植手术保险金额300000元；门诊癌症放化疗费保险金额100000元；门诊肾透析费保险金额100000元；器官移植后的门诊抗排异治疗保险金额1000000元。该产品年度赔付总限额为1000000元，保险期间2018年4月10日0时起至2019年4月9日24时止，刘明在支付了保险费972元，争议解决方式为诉讼。保险单对赔付比例作了特别约定：被保险人到社保所在地定点医疗机构就诊，赔付比例100%；被保险人到社保所在地之外的定点医疗机构就诊，经保险公司审核同意的，赔付比例100%；未经保险公司审核同意的赔付比例70%。2018年5月11日，刘明在因“反复头晕、胸闷咳嗽4月余”入住中山大学附属第一医院，经医院诊断患右肺周围型肿瘤并多处转移等疾病。后刘明在多次住院治疗，期间刘明在向保险公司申请理赔，保险公司由中华联合财产保险股份有限公司潮州中心支公司于2018年11月2日通过快递向刘明在发出了一份落款日期2018年9月21日的《人身保险拒赔通知书》，提出根据就诊病历及该司调查等相关资料证明显示被保险人在2018年3月14日在汕头大学医学院第二附属医院因肺部疾病就诊，被保险人就诊疾病属于世纪精英医疗保险条款第七条责任免除“一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔”、保险法第十六条“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，本次事故属于该司保险条款约定的免除责任，对此该司决定不予给付保险金。该公司又于2018年11月28日向刘明在发出《解除保险合同通知书》，写明：“您提交的保单号012********303203000000011世纪精英保险合同项下的保险金给付申请及有关证明资料本公司已于2018年9月4日收悉。”通知书中依据相同理由提出自2018年9月21日起解除保单号012********303203000000011的保险合同，并对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。刘明在因索赔未果，于2018年11月12日向一审法院提起诉讼，要求保险公司履行保险合同并按合同约定赔偿限额赔付至2018年5月11日至11月25日期间的相关医疗费、膳食费、护理费等费用。2019年4月1日，一审法院作出（2018）粤5122民初896号民事判决：一、刘明在与保险公司保险单号码为012********303203000000011的世纪精英医疗保险合同继续履行；二、保险公司限于判决发生法律效力之日起十日内向刘明在支付保险赔偿金133572.86元；三、驳回刘明在的其他诉讼请求。一审宣判后，保险公司不服，上诉于广东省潮州市中级人民法院，潮州市中级人民法院于2019年8月26日作出（2019）粤51民终414号民事判决：驳回上诉，维持原判。后保险公司依据生效判决履行了支付赔偿金的义务。2019年1月21日，刘明在因右肺腺癌伴多发淋巴结等疾病，再次到中山大学附属第一医院住院治疗，医院记录住院2天，医疗费用17177.65元。2019年4月28日，刘明在到该医院住院治疗，医院记录住院2天，医疗费用17746.6元。2019年5月8日，刘明在到该医院住院治疗1天，医疗费用14784.84元。2019年6月27日，刘明在到汕头大学医学院附属肿瘤医院住院治疗，医院记录住院18天，医疗费用32758.07元。后刘明在因病于2019年8月24日死亡，其法定继承人于2019年9月27日向一审法院提起诉讼，要求保险公司按保险合同约定支付刘明在在前述期间住院治疗的费用。一审法院认为：刘明在作为投保人在保险公司投保了涉案的“世纪精英医疗保险”产品，双方成立了保险合同关系。根据《中华人民共和国保险法》第十二条“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”和第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，本案张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英作为刘明在的法定继承人，要求保险公司按照保险合同约定，支付相应的保险赔偿金的请求，属于保险合同约定的保险期间产生的合理合法费用，一审法院予以支持；超过保险期间的部分，缺乏法律依据，依法不予支持。张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英提交的刘明在的医疗费用证据中，经查实属于2019年4月9日24时以前发生的住院医药费1单计17177.65元，有正规医疗机构的出院记录、发票和费用明细等证据在卷证实，可予认定；刘明在本次住院2天，住院伙食补助费（膳食费）应为200元（2天×100元/天）、护理费240元（2天×120元/天）。因此，张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英可获赔偿项目及金额有：医疗费用17177.65元、膳食费200元、护理费240元，合计17617.65元，按合同约定应当由保险公司赔付70%计12332.36元。保险公司答辩提出本案应终止审查的意见，经查，保险公司未能提交广东省高级人民法院已经受理再审申请进入审判监督程序的证据，因此，此答辩意见不予支持。提出张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英超出保险期间损失没有事实和法律依据的意见，经查，保险公司所承担的保险责任应当限定在保险合同约定的保险期间，张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英主张的2019年4月28日以后的医疗费用等项，已经超出保险合同约定的保险期间，因此，保险公司此答辩意见予以支持。提出张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英主张的医疗费用应当剔除医保报销金额的意见，经查，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”及第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，保险公司未能提供证据证明其已将涉案保险条款发送给投保人刘明在，故其未能证明已向刘明在履行了提示义务，其主张剔除医保报销金额，一审法院不予支持。提出刘明在投保时隐瞒既往病情、未履行如实告知义务，对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任并不退还保险费的意见，经查，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第五条“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容”的规定，当事人订立和履行保险合同均应当遵守诚实信用的原则，投保人对保险人所询问的与保险标的或者被保险人有关的情况，有应当如实告知的义务。本案中，投保人刘明在在投保前的2018年3月14日至26日，已因患社区获得性肺炎、右下肺结节性质待排、高血压病、腔隙性脑梗死等病症住院治疗，但其在投保涉案保险产品时并未对投保页面询问的有关疾病作出如实告知，而是直接点击了“以上全否，继续投保”直至完成整个投保过程，其在投保涉案保险过程中确实存在没有如实告知情形。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”在刘明在提出理赔申请后，保险公司由中华联合财产保险股份有限公司潮州中心支公司于2018年11月2日发出《人身保险拒赔通知书》，同年11月28日才由该公司向刘明在发出《解除保险合同通知书》，而在两份通知书中，充分证明了自2018年9月4日保险公司及其上级公司已经收到刘明在的理赔申请和相关证明材料，明知出现了保险事故且在9月21日就已经知道了存在解除合同的事由，但是，保险公司并没有在法律规定期限内提出解除合同，而是未行使合同解除权的前提下直接以保险法第十六条第四款为依据发出《人身保险拒赔通知书》，11月28日才发出《解除保险合同通知书》。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，投保人刘明在在投保过程中未履行如实告知义务，以致影响到保险公司作出是否同意承保的决定，保险公司有权解除双方签订的上述保险合同，但保险公司未在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权，致使其行使解除权的权利消灭，因此，保险公司此部分答辩意见亦不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十六条第三款、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条、第九条第一款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、保险公司限于本判决发生法律效力之日起十日内向张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英支付保险赔偿金12332.36元；二、驳回张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1343.28元，由张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英负担1034.96元，保险公司负担308.32元。二审期间，保险公司向本院提交：刘明在化疗住院期间涉案医疗票据医保报销明细复印件一份共10页，证明刘明在自2018年5月28日至2019年1月23日期间在中山大学附属第一医院住院化疗发生医疗费总额196675.34元，其中已通过潮州医保报销金额合计114412.81元，个人实际仅缴费82262.54元。张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英对该证据不同意质证，但发表如下意见：1.医疗票据医保报销明细复印件1-9页是（2019）粤51民终414号生效裁判文书里面的证据，与本案无关。2.医疗票据医保报销明细复印件第10页不是新证据，在本案中保险公司无权对医保的报销提起诉讼权利，按《社会保险法》规定，若需退回，社保部门会直接找当事人主张权利。二审期间，张秀绿、刘镇滔、刘惠霞、刘思、陈赛英没有向本院提交新证据。二审期间，保险公司以本案必须以另一案的审理结果为依据，向本院申请中止本案诉讼。经审查，保险公司虽已就（2019）粤51民终414号民事判决申请再审，但未有证据证明该案已进入审判监督程序，保险公司的申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条“有下列情形之一的，中止诉讼：……（五）本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的。”的规定，对保险公司的申请，本院不予准许。本院经审理查明，一审查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理；当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。本案系人身保险合同纠纷，二审双方争议的焦点是：（一）保险公司是否需要承担赔偿责任。（二）本案是否应当剔除医保报销金额，保险公司对于合同中的免责条款是否已经尽到了明确告知义务。关于焦点（一）。保险公司认为因投保人刘明在在投保前已存在自身疾病，其在未告知病情的情况下进行投保，因此保险不承担赔偿责任。经审查，根据（2019）粤51民终414号生效裁判查明的事实，刘明在在投保涉案保险产品时并未对投保页面询问的有关疾病作出如实告知，而是直接点击了“以上全否，继续投保”直至完成整个投保过程，确实存在没有如实告知情形。保险公司至迟在2018年9月21日就已经知道了存在可以解除合同的事实，但是保险公司直至2018年11月28日才向刘明在发出《解除保险合同通知书》，已经超过了法律规定的行使解除权的期限。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，保险公司因此丧失了保险合同解除权及拒绝赔偿保险金的权利。保险公司该上诉理由不成立，本院不予采纳。关于焦点（二）。保险公司主张本案应该在剔除医保报销金额后计算保险赔偿金，并在二审时提交医疗票据医保报销明细，主张其中2019年1月23日的单据中的8483.37即为本案医保报销金额。经审查，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”的规定，保险公司主张的前述保险条款属于免除保险人责任的条款，保险公司对该免责条款应向刘明在履行提示及明确说明的义务。但根据（2019）粤51民终414号生效裁判认定事实，保险公司与刘明在订立案涉保险合同是以手机上网投保的方式完成的，保险公司未能提供证据证明其已将案涉保险条款发送给刘明在，故其未能证明已向刘明在履行了提示义务。即使保险公司有向刘明在发送保险条款，也未能证明其已履行了对免责条款的明确说明义务。故保险公司主张的案涉免责条款依法不产生效力，保险公司据此主张剔除医保报销金额后计算保险赔偿金，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费108.3元，由中华联合财产保险股份有限公司潮州市饶平支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 苏慕成审 判 员 杨 桦审 判 员 陈 烨二〇二〇年三月二十三日法官助理 张子鋆书 记 员 黄雪钿