福建省宁德市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽09民终113号 上诉人（原审原告）：黄精利，男，1984年1月15日出生，汉族，住福建省福鼎市。 上诉人（原审原告）：张治琳，女，1989年5月7日出生，汉族，住福建省福鼎市。 以上二上诉人共同委托诉讼代理人：施继进，福建沃斯律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：福鼎市医院，住所地福建省福鼎市桐山街道古城南路120号，统一社会信用代码：12352203490467403B。 法定代表人：汪敬恒，院长。 委托诉讼代理人：叶怀宝，福建建达（福鼎）律师事务所律师。 上诉人黄精利、张治琳与上诉人福鼎市医院因医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福鼎市人民法院（2019）闽0982民初1595号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 黄精利、张治琳上诉请求：依法撤销福建省福鼎市人民法院（2019）闽0982民初1595号民事判决并改判支持其诉讼请求。事实和理由：一、关于福鼎市医院在对黄某诊疗过程中是否存在过错的问题。（一）在医院内诊疗阶段。结合双方提供的证据可以证实：黄某入院时的年龄仅为2岁1个月；黄某在高烧并伴有抽搐等症状入院之后病情一直处于不断恶化的状态；福鼎市医院未对黄某进行肺部和脑部拍片，未进行急诊、会诊。在考虑黄某入院时的年龄、入院时的病情及入院后病情持续恶化的情况下，福鼎市医院始终未对黄某进行肺部和脑部拍片，未进行急诊、会诊。显然是违反有关诊疗规范，应推定福鼎市医院存在重大过错。而在这一阶段，福建正中司法鉴定所及一审法院认为“未发现明显诊疗上的过错”是错误的，是显失法律公平的。（二）在转院阶段，认同福建正中司法鉴定所对福鼎市医院的过错及同等原因的认定，而不认同一审法院认为福鼎市医院仅承担40%的赔偿责任。综合以上两方面，福鼎市医院在院内诊疗阶段和转院阶段均存在重大过错，应承担全部责任。二、关于黄精利、张治琳主张的各项赔偿是否有事实和法律依据的问题。（一）死亡赔偿金应按照城镇标准计算。虽然黄某系农村户籍，但根据最高人民法院（2019）513号《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》及福建省高级人民法院（2019）357号《关于在省内部分地区开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》，贯彻“统筹城乡社会救助体系”“改革人身损害制度、统一城乡居民赔偿标准”精神，应适用城镇标准计算死亡赔偿金为2018年度福建省城镇居民人均可支配收入42121元/年×20年=842420元。（二）精神损害抚慰金。依据《福建省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》精神损害赔偿第25条“根据侵权人的主观过错程度、侵害手段、侵权行为所造成的后果，侵权行为分为一般侵权行为、严重侵权行为、特别严重侵权行为。一般侵权行为的精神损害赔偿在1000元至10000元之间酌情判定；严重侵权行为的精神损害赔偿在10000元至50000元之间酌情判定；特别严重侵权行为的精神损害赔偿在50000元至100000元之间酌情判定”之规定，结合本案案情，造成黄某死亡的后果应属于特别严重侵权行为，一审法院酌定金额为20000元显然是过低。 福鼎市医院针对黄精利、张治琳上诉请求的答辩意见与福鼎市医院的上诉理由相同。 福鼎市医院上诉请求：判决撤销（2019）闽0982民初1595号民事判决，改判发回重审或驳回黄精利、张治琳的原审诉求。事实和理由：一、原判错误，法律有明确规定：死亡医疗鉴定对死因有异议的应当先进行尸检。《医疗纠纷预防和处理条例》第26条规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小。因此，即使确定医院有诊疗过错，还必须鉴定因果关系，才能将诊疗过错与损害后果之间关联起来。具体到本案，死因无法确定，因果关系就无法确立。故，该法条之含义，包含死亡医疗损害鉴定前必须先进行尸检。《侵权责任法》五十四规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中“加害行为与损害事实之间是否有因果关系”属于必须查明的事实，而诊疗行为与死亡后果之间因果关系，必须以确定死因为前提。无法确定死因则无法建立死亡后果与诊疗过错之间的因果关系。二、本案鉴定经两个司法鉴定所的历程：（一）本案曾由福鼎市医患纠纷人民调解委员会委托福建南方司法鉴定中心鉴定，但福建南方司法鉴定中心调查后决定终止该鉴定，原因是：医患双方无法就死因达成一致同意。这符合司法部《司法鉴定程序通则（试行）》第17条第2项：送鉴的鉴定材料不具备鉴定条件的，司法鉴定机构不得受理。即本案患儿黄某的死因不明，获得死因的物质基础材料——尸体已经灭失。（二）福建正中司法鉴定所鉴定听证会中，首先要求医患双方对死因达成一致。因医患双方对死因不能达成一致，福建正中司法鉴定所中途宣布鉴定无法继续。后经与法院沟通，在没有死因的情况下勉强形成鉴定结论，显然鉴定程序违法。三、（2019）闽0982民初1595号《民事判决书》第7页第6行述“现阶段尚无规定明确进行司法鉴定之前必须进行尸检”，这一观点是错误的。涉及死亡医疗损害的法医学鉴定的首要任务是明确死因，系统尸体解剖为死亡原因鉴定的标准，以明确的死亡原因为前提条件作出的因果关系及原因力大小评定才具有科学性与客观性基础。《医疗纠纷预防和处理条例》第26条以及《侵权责任法》与《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等现有法律规定，对患者死亡而医患双方对死因有异议必须尸检查明死因。所以，一审判决支持无尸检无死因而得出因果关系结论的鉴定意见，是完全错误的。四、一审判决推定福鼎市医院对黄某的诊疗行为存在过错，其诊疗过错系患者死亡的损害结果起共同作用，没有具体的事实与明确的法律依据。患方掩埋尸体无法尸检，造成死因无法查明，担负这一责任的是患方，而非医方。是患方需要举证证明诊疗行为与死亡有无因果关系。《医疗纠纷预防和处理条例》第26条明确规定“影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”，所以，法律上不存在死因不明而由医患双方“责任共担”的规定，更不存在由双方共同承担举证责任的问题。综上所述，本案鉴定在无尸检无死因的前提下作出，违法、不实、无效。患方掩埋尸体灭失证据，属举证不能。死亡原因未查明，死亡与诊疗过错的因果关系无法判定，鉴定与判决均是凌空跨越、凭空推理。《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》已有明确规定，一审判决存在认定基本事实不清，死因不明的根本性错误，应当发回重审或查明事实后改判。 黄精利、张治琳针对福鼎市医院的上诉请求辩称，关于“尸检死因”的问题，福鼎市医院错误理解了《医疗纠纷预防和处理条例》第26条规定的含义，如果出现尸检被医院方或第三方或不可抗力的原因造成无法尸检，按照福鼎市医院的逻辑就是一个“死案”么？显然不是，法律追求的是平等、公平正义。况且患方在一审期间申请鉴定的事项并未包括死因的鉴定，死因并非是认定本案过错责任的必然前提。关于“举证责任”问题，《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，该条规定了医疗损害责任的归责原则，是由医院方承担无责的举证责任，而不是患者一方，更何况，患者一方在一审期间申请鉴定已经是为医院一方举证了。幼儿因正常发烧入院、后转院至最终不幸死亡，全程都有医院方在场，但很多环节院方都是“不作为”，在诊疗过程中没有进行胸部和脑部的拍片、没有急救措施，用一辆外包车来转院。整个过程中没有担当，没有责任感，总想甩锅、丢包袱，正如鉴定人在一审出庭时说的“如果留在医院继续治疗是不会死的”。综上所述，福鼎市医院提起上诉的请求完全无事实根据和法律依据，违反法律的公平原则，同时也违背了救死扶伤的医德。因此恳请法院依法驳回福鼎市医院的上诉请求。 黄精利、张治琳向一审法院起诉请求：1．依法判令福鼎市医院赔偿黄精利、张治琳医疗费4,198.39元、死亡赔偿金842,420元、丧葬费34,514.5元、精神损害抚慰金168,870元、交通费10,000元、误工费30,000元，合计损失为1,090,002.89元；2．本案鉴定费9,500元由福鼎市医院承担。 一审法院认定事实：黄某系黄精利、张治琳的女儿。2019年2月8日16时黄某入住福鼎市医院儿科一区病房，入院诊断为惊厥持续状态、颅内感染？重症××？心动过速。入院后予甘露醇降低颅内压、苯巴比妥镇静、头孢噻肟抗感染、退热等对症处理。入院后，黄某时有抽搐，17时45分再发抽搐，予咪达唑仑镇静，约1分钟后症状缓解，18时测血压60／35ｍｍＨｇ，考虑感染性休克，予生理盐水扩容，18时05分血气分析回报，考虑呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，改善通气，18时40分测血压78／45ｍｍＨｇ，19时黄某再次抽搐，予安定镇静后约3-4分钟缓解。期间，福鼎市医院向黄精利、张治琳发出住院患者病情评估表、入院病情告知书、病危／病重通知单等，告知黄某的病情。后经黄精利、张治琳要求，福鼎市医院同意黄某转由其他医院继续治疗。后联系一辆私家车并派一名医护人员将黄某护送至温州医科大学附属第二医院育英儿童医院。当日21时15分，黄某因“发热1天，呕吐半天，反复惊厥7小时”入住温州医科大学附属第二医院育英儿童医院。当日22时30分，温州医科大学附属第二医院育英儿童医院出观诊断：黄某心肺骤停，临床宣告死亡。黄精利、张治琳在福鼎市温州医科大学附属第二医院育英儿童医院共产生医疗费2953.99元。黄精利、张治琳与福鼎市医院因诊疗行为发生纠纷，黄精利、张治琳遂于2019年5月21日诉至一审法院。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。福鼎市医院作为专业医疗机构，对黄某转院时未处置病情或生命体征基本平稳，未尽转院安全注意义务且在转院途中未行救治，存在医疗过错。该医疗过错与黄某死亡存在因果关系，一审法院酌定福鼎市医院承担40%的赔偿责任。黄精利、张治琳在本案中产生医疗费2,953.99元、死亡赔偿金356,420元、丧葬费34,514.5元、交通费2,000元、误工费1,458元合计损失397,346.49元，应按照福鼎市医院的医疗过错参与度40%进行赔偿，超过部分不予认定。黄精利、张治琳主张精神损害抚慰金168,870元，不符合法律规定，根据福鼎市医院的过错参与度及本案侵权行为程度酌定20,000元。黄精利、张治琳在诉讼过程支付鉴定费9,500元，双方对此无异议，司法鉴定意见书中关于福鼎市医院存在转院过错，该过错与黄某死亡存在因果关系的结论也予以采纳，双方应按过错责任比例承担。 综上所述，黄精利、张治琳主张福鼎市医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、误工费等各项经济损失共计1,090,002.89元。依法根据认定的事实和双方当事人的过错情况，赔偿项目和数额应为合计损失397,346.49元的40%即158,938.60元，精神损害抚慰金酌定20,000元，总计178,938.60元，超过的数额部分，不予支持。黄精利、张治琳主张福鼎市医院赔偿因本案诉讼支付鉴定费9,500元，应按责任比例即40%赔偿3,800元，其余由黄精利、张治琳自行承担。福鼎市医院主张未进行尸检不能认定死因和鉴定意见缺乏科学性，不能作为认定过错的依据为抗辩，理由不充分，不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：1．福鼎市医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄精利、张治琳医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项损失178,938.60元；2．福鼎市医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄精利、张治琳因诉讼已支付鉴定费3,800元；3．驳回黄精利、张治琳其他诉讼请求。 一审法院认定的事实中，关于黄某转院的原因，双方存在争议，且仅有福鼎市医院病历的单方记载，并无其他证据佐证，本院对该事实不予认定。其余事实有相关证据证明，本院予以确认。 本院认为，首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。福鼎市医院在患者处于危重症的情况下予以转院，亦未告知家属转院可能存在的风险，并且未调派救护车进行转院，违反了《卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》第三条和福建省卫生计生委、福建省公安办公厅关于印发《福建省救护车管理暂行办法》的通知（闽卫医［2014］31号）第23条的规定，应推定其有过错。福建正中司法鉴定所认定福鼎市医院在转院过程中存在过错，依据充分。尸检是查明因果关系的直接方法，但并非唯一方法，若依据病历可以确定医疗过错和患者死亡之间的因果关系，并不一定以尸检作为因果关系确定的前提条件。福建正中司法鉴定所根据病历和福鼎市医院在转院过程中的不当操作，认定福鼎市医院对造成患者在转院途中死亡存在因果关系，依据充分，该鉴定结论不存在程序违法的情形。福鼎市医院认为该鉴定结论依据不足，程序违法，但未提供证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的情形，对其要求重新鉴定的申请，不予准许。一审法院采纳该鉴定意见，并结合原因力酌定福鼎市医院承担40%的赔偿责任，并无不当。 其次，黄某系农村户籍，因宁德不属于福建省开展人身损害赔偿标准城乡统一的试点地区，一审依照农村标准计算死亡赔偿金，依据正确。精神损害抚慰金的确定应结合过错程度、行为方式、侵权后果及所在地平均生活水平。本案的侵权后果为患者死亡，但考虑到福鼎市医院的过错程度为40%，其行为方式为主观上未尽到注意义务的过失，一审酌定精神损害抚慰金为20000元，并无不当。 综上，上诉人福鼎市医院和上诉人黄精利、张治琳的上诉请求均不能成立，依法应予驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费10404元，由上诉人黄精利、张治琳负担6449元，上诉人福鼎市医院负担3955元。 本判决为终审判决。 审判长  马孝斌 审判员  陈潇婷 审判员  韦晓菁 二〇二〇年四月九日 书记员  陈 铮 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。