上海市虹口区人民法院民 事 判 决 书（2018）沪0109民初7077号原告：徐乃火，男，1953年3月3日出生，汉族，住江西省上饶市。原告：徐大高，男，1979年4月22日出生，汉族，住江西省上饶市。原告：徐大专，男，1982年5月21日出生，汉族，住江西省上饶市。原告：徐群媖，女，1976年11月19日出生，汉族，住江西省上饶市。原告：徐军媖，女，1974年4月24日出生，汉族，住江西省上饶市。上述原告的共同委托诉讼代理人：吴勇虎，上海圆誉律师事务所律师。被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人：郑兴东，院长。委托诉讼代理人：余煜欣，医院员工。原告徐乃火、徐大高、徐大专、徐群媖、徐军媖与被告上海市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月15日做出(2017)沪0109民初24409号民事判决，被告上海市第一人民医院不服一审判决，提起上诉，2018年3月15日，上海市第二中级人民法院以基本事实不清为由发回重审，本院立案后，重新组成合议庭，适用普通程序，于2020年3月19日公开开庭审理了此案，原告徐乃火、徐大高、徐军媖参加了在线庭审，五原告的委托诉讼代理人吴勇虎律师，被告上海市第一人民医院的委托诉讼代理人余煜欣到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告徐乃火、徐大高、徐大专、徐群媖、徐军媖向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿1、医疗费137,222.49元；2、护理费26,955元(其中975元无票据)、护工费12,180元；3、营养费16,600元(按40元/天计算415天，2016年8月8日至2017年9月27日)；4、住院伙食补助费8,020元(按20元/天计算401天，2016年8月8日至2017年9月13日)；5、住宿费、交通费35,634元；6、精神损害抚慰金5万元；7、残疾赔偿金(按73,615元计算)；8律师费13,000元。事实和理由：姜冬娇因脑梗塞于2016年8月3日入住被告上海市第一人民医院。医生建议接受脑血管支架置入手术治疗，8月8日上午，在未做任何血管造影检查的情况下，进行全麻下左侧大脑中动脉球囊扩张+支架成形术，术中发现3*18mm球扩支架通过血管困难，遂以2*15mm球囊扩张，狭窄情况改善后，再次置入3*18mm球扩支架，释放支架后姜冬娇蛛网膜下腔出血，手术失败。经抢救，姜冬娇陷入昏迷，呈植物人状态。2017年9月27日姜冬娇死亡。原告认为被告术前未对姜冬娇脑血管状况进行检查评估，对姜冬娇脑血管状况掌握不全面。手术前没有进行MRA、DSA等必要检查，对病情缺乏把握，手术准备不充分；未充分履行告知义务，风险提示不到位；导致姜冬娇脑血管破裂，手术失败。虽然鉴定意见认为被告的责任程度为轻微责任，原告认为被告应按30%的比例赔偿原告，另外应该考虑被告的过错实际造成姜冬娇的死亡。被告上海市第一人民医院辩称，认可医学会的鉴定意见，愿意按照10%的责任比例，赔偿原告合理的损失。另外，因姜冬娇出院时未结算费用，姜冬娇尚欠被告费用，具体金额，被告另循途径解决。被告提供证据：姜冬娇医疗病史原件及医学影像片。本院经审理认定事实如下：原告徐乃火与姜冬娇系夫妻关系，原告徐群瑛、徐军瑛，徐大高、徐大专系徐乃火与姜冬娇的婚生子女。2016年7月29日姜冬娇因反复发作性失语1月余入住上饶市第五人民医院。入院诊断：脑梗死、高血压病3级(极高危组)。入院行相关检查。头颅MRI(核磁共振)示颅内多发脑梗死。头颅MIRA(磁共振血管造影)示左侧颞枕叶、放射冠及半卵圆中心多发性脑梗死；左侧枕叶软化灶伴周围胶质增生；脑萎缩；脑白质缺血脱鞘改变；脑动脉硬化(左侧大脑中动脉M1段近端双塞可能：双侧大脑后动脉P2段及左侧大脑后动脉P3段多发局限性狭窄)DSA(数字减影血管造影)术中见颅内动脉迂曲明显，左侧颈动脉造影见大脑中动脉M1段多发重度长段狭窄(90%)。入院后给予拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集、阿托伐他汀钙稳定斑块、依达拉奉清除氧自由基等对症支持治疗。8月3日出院情况：姜冬娇右侧肢体活动差,右上肢持物不稳,右下肢行走不能,言语不清。2016年8月2日，姜冬娇因突发头晕伴口齿含糊5天余入住被告神经外科。入院查体神清,血压135/75mmHg，回答切题，自动体位，步入病房，双侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射(+),GSC(格拉斯哥昏迷指数)评分15分，左上、下肢感觉正常,肌力正常,腱反射(+),病理征(-)。外院DSA示左大脑中动脉狭窄。入院诊断：左大脑中动脉重度狭窄，脑缺血。入院后查血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均正常。8月8日，姜冬娇在全麻下行血管成形术+球囊扩张术,术中发现左侧大脑中动脉M1段位于穿动脉两侧两处狭窄，以近端狭窄明显，呈细线样纤细。置入6f导引管到左侧颈内动脉起始段，经导引管0.014微导丝顺利通过狭窄段到达大脑中动脉M4段；沿导丝置入3mm×18mm球扩支架，支架通过困难；遂以2mm×15mm球囊扩张，预扩狭窄段，扩张后造影提示狭窄段改善明显；后再次置入3mm×18mm球扩支架，并顺利通过近侧狭窄段，释放支架后造影显示造影剂外漏，给予中和肝素，即刻终止手术。姜冬娇麻醉状态下，双侧瞳孔直径4mm，不圆，光反应不存在，血压200/160mmHg，给予药物控制血压、甘露醇脱水。11：53行头颅CT示蛛网膜下腔出血。入ICU监护治疗,出现血压下降至60/35mmHg，氧饱和度低至80%，给予肾上腺素及多巴胺升压，呼吸机人工通气，姜冬娇血压回升，氧饱和度96%以上。考虑严重中枢损害，告病危。13：30在床旁行右侧侧脑室钻颅外引流术，见淡血性脑脊液流出，粗测压力约为25厘米水柱。术后给予控制血压、降低颅内压、控制脑水肿、亚低温、鼻饲,支持等治疗。8月10日行气管切开术，8月11日予亚低温治疗。姜冬娇恢复自主呼吸，8月22日脱离呼吸机，继续肺部感染等治疗，姜冬娇意识未恢复。8月24日头颅CT示蛛网膜下腔出血术后：蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室后角少量积血；左侧颞枕叶软化灶；左大脑主动脉走行区见置入支架影。9月7日为进一步康复治疗，予以转院，出院时GCS9分，神志不清。2016年9月7日-9月26日，姜冬娇住上海市杨浦区中心医院行高压氧及肢体康复理疗等治疗。住院中行头颅CT示脑室有扩张,9月20日腰穿脑脊液压力130mmH20。故于9月26日转院。2016年9月26日，姜冬娇再次入被告处神经外科，神志不清，自主睁眼，GCS9分。入院诊断：脑积水、左侧中动脉重度狭窄、左侧大脑中动脉支架置入术后、高血压病。当日姜冬娇在全麻下行右侧脑室心房分流术。术后给予抗炎、营养神经、营养支持等治疗。9月28日头颅CT示脑室引流中，脑室新系统扩大，左侧颞顶枕叶软化灶、双侧额顶颞叶软化灶、脑白质变性征象。术后生命体征及内环境平稳。拟11月17日出院行康复治疗,但家属拒绝出院,姜冬娇留在医院继续治疗。住院期间根据病情给予抗炎、营养支持等治疗。2017年9月12日钾钠氯正常,丙氨酸氨基转移酶正常,肌酐205umo1/L(参考值45-104umo1/L)。血白细胞、血小板正常,血红蛋白74g/L(参考值113-151g/L)。9月13日家属按要求接姜冬娇出院。出院时姜冬娇气切通气，自主呼吸畅，自主睁眼，刺痛肢体小幅回缩，GSC评分9分，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射(+)，双下肢未见明显肿胀。出院嘱转康复医院继续康复治疗，加强营养支持、控制感染、维持内环境平衡等。2017年9月27日姜冬娇在江西家中死亡。原告以被告在姜冬娇治疗过程中存在重大过失为由，诉至本院，要求判如所请，本院做出一审判决后，被告不服，上诉至上海市第二中级人民法院，二中院发回重审后，被告要求进行医疗损害鉴定。本院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，就被告在对姜冬娇的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，姜冬娇人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2019年12月31日，市医学会出具沪医损鉴[2019]201号鉴定意见书，根据送鉴资料、现场阅片,专家组分析认为：2016年8月2日姜冬娇因左大脑中动脉重度狭窄、脑缺血入被告医院,8月8日在全麻下行左大脑中动脉球囊扩张术、血管成形术，术中发生脑出血，行头颅CT示蛛网膜下腔出血。经升血压、机械通气及右侧侧脑室钻颅外引流术等救治后生命体征稳定。曾在外院行高压氧、康复等治疗。2016年9月26日姜冬娇再次入院行右侧脑室-心房分流术。2017年9月13日姜冬娇植物人状态出院。1.手术有指征：根据姜冬娇首次入院时状况，有发作性言语障碍，外院近期头颅MRI示颅内多发脑梗死。头颅MRI十RA示左侧颞枕叶、放射冠及半卵圆中心多发性脑梗死；左侧枕叶软化灶伴周围胶质增生；脑萎缩；脑白质缺血脱髓鞘改变；脑动脉硬化(左侧大脑中动脉M段近端双塞可能；双侧大脑后动脉P2段及左侧大脑后动脉P3段多发局限性狭窄)。外院DSA术中行颅内动脉迂曲明显，左侧颈动脉造影见大脑中动脉M1段多发重度长段狭窄达90%。被告医院入院诊断“左大脑中动脉重度狭窄、脑缺血”成立，行左大脑中动脉球囊扩张术、血管成形术有适应证。术前被告医院对手术相关风险及并发症(如术中出血、颅内出血,二次开颅手术可能，情况严重者可致植物状态及生命危险)有书面告知，患方知情签字同意手术。2.术前评估有欠缺：姜冬娇入院后行血常规、出凝血系列等检查，未见手术禁忌，但入院后被告医院对姜冬娇脑血流灌注及侧支循环方面检查(如CT灌注检查)欠完善，对手术风险认识不足。由此被告医院向患XXX疾病情复杂性强调不够，在一定程度上影响患方选择手术的意愿，不能完全排除此与姜冬娇发生脑出血乃至植物状态有一定的因果关系。3.外院DSA示姜冬娇颅内动脉迂曲明显，大脑中动脉M1段多发重度长段狭窄；被告医院手术中见大脑中动脉两处狭窄，呈细线样纤细。姜冬娇血管病情严重，给手术带来较大难度，增加了脑出血的风险。自身病情的特点是导致姜冬娇发生术中出血、植物状态的根本原因。姜冬娇血管病变较重，若不行脑血管介入手术，亦有发生大面积脑梗死乃至植物状态、危及生命的风险。4.手术操作：鉴定专家阅看DSA手术光盘、手术记录,未见被告医院有违规操作，选择的球囊扩张支架尺寸未超规格。5.姜冬娇出院时距离首次手术一年余，未苏醒，呈植物状态，对应XXX伤残。鉴定结论为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市一医院在医疗活动中存在术前评估欠充分的医疗过错，与姜冬娇植物状态存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》,姜冬娇的人身损害等级为一级乙等，对应XXX伤残。4.本例医疗损害被告医院的责任程度为轻微责任。被告支付鉴定费3,500元。以上事实，有原告提供户口簿、姜冬娇因死亡户籍注销、尊桥派出所出具的姜冬娇死亡证明、尊桥村村民委员会出具的证明；上海市第一人民医院、上海市杨浦区中心医院、上饶市第五人民医院有关姜冬娇的病史资料及医学影像片；医疗费收据、护理费收据；律师费发票等。被告提供鉴定费发票。上海市医学会出具的沪医损鉴[2019]201号鉴定意见书及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，姜冬娇在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且姜冬娇的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。上海市医学会就本案被告在对姜冬娇的诊疗过程中是否存在医疗过错等进行了鉴定并出具了鉴定意见，本院认为医学会的鉴定意见分析客观、论证全面，具有权威性，本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。考虑被告医院向原告关于手术难度和病情复杂性强调不够,在一定程度上影响原告选择手术的意愿,医疗活动中存在术前评估欠充分的医疗过错，医学会确认本例医疗损害被告医院的责任程度为轻微责任，本院认定被告按照20%的责任比例，承担赔偿责任。关于本案损害赔偿范围的确定：1、关于医疗费，原告提供了在被告医院预缴9.5万元的收据及在上海市杨浦区中心医院发生的医疗费36,120.49元；被告称姜冬娇在被告处的医疗费远远超出9.5万元，原告擅自将姜冬娇带出医院，未进行结算，具体医疗费被告要求保留诉权。考虑本案姜冬娇具体的诊疗情况，本院酌定姜冬娇左大脑中动脉球囊扩张术、血管成形术的费用主要由原告承担，手术失败后续治疗康复费用主要由被告承担。原告现已支付医疗费131,120.49元中，本院酌定由原告承担5万元，被告承担81,120.49元；2、关于住院伙食补助费，根据姜冬娇的住院天数，按20元/天计算，原告主张8,020元本院予以确认；3、关于护理费，根据原告提供证据在被告医院及杨浦区中心医院，原告支付的陪护费25,980元，结合姜冬娇病情及昏迷至死亡时间确定按60元/天计算护理费为24，900元；4、关于营养费，按40元/天计算昏迷至死亡时间415天，为16,600元；5、关于家属住宿费、交通费，考虑姜冬娇治疗的时间、近亲属必要的陪护探视，本院酌定支持住宿费、交通费2万元；6、关于残疾赔偿金，按照受诉法院所在地2019年度居民人均可支配收入69,442元，姜冬娇于2017年9月27日去世，生存期限与定残期间不足5年，残疾赔偿金按5年计算为347,210元；7、关于精神损害抚慰金，姜冬娇昏迷呈植物人状态直至死亡给其家属带来极大精神痛苦，确定精神损害抚慰金为2万元，该赔偿不再按比例计算；8、原告为维护自身权利聘请律师，律师费是原告的实际损失，本院确定律师费确定8,000元。以上赔偿款第2至第6项。由被告按20%比例进行赔偿；第1项、第7、第8项按本院确定金额赔偿。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条第一款、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：一、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告徐乃火、徐大高、徐大专、徐群媖、徐军媖医疗费、住院伙食补助费、陪护费、护理费、营养费、住宿、交通费、残疾赔偿金、律师费共计177,662.5元；二、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告徐乃火、徐大高、徐大专、徐群媖、徐军媖精神损害抚慰金2万元；三、原告徐乃火、徐大高、徐大专、徐群媖、徐军媖的其他诉讼请求，不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11,178.16元，实际按2,178.16元收取，鉴定费3,500元，均由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审 判 长  桑静华人民陪审员  肖美珠人民陪审员  蔡秀林二〇二〇年四月七日书 记 员  张莹骅附：相关法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条……因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。