四川省成都市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川01民终15273号 上诉人（一审原告）：杨家富，男，1987年5月22日出生，彝族，住四川省金堂县。 委托诉讼代理人：唐文平，四川华敏律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：成都医学院第一附属医院，住所地：四川省成都市新都区宝光大道278号。 法定代表人：刘罡，院长。 委托诉讼代理人；付康，男，系成都医学院第一附属医院工作人员。 一审被告：金堂家兴结石病医院，住所地：四川省金堂县赵镇韩滩路43号。 法定代表人：叶明松，院长。 委托诉讼代理人：萧艳梅，女，系金堂家兴结石病医院医务科干事。 一审被告：成都市第三人民医院，住所地：四川省成都市青龙街82号。 法定代表人：徐俊波，院长。 委托诉讼代理人：颜定刚，泰和泰律师事务所律师。 一审被告：中国人民解放军西部战区总医院，住所地：四川省成都市金牛区蓉都大道天回镇270号。 法定代表人：代方国，院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。 上诉人杨家富因与被上诉人成都医学院第一附属医院（以下简称医学院附一院）、一审被告金堂家兴结石病医院（以下简称家兴医院）、一审被告成都市第三人民医院（以下简称成都三医院）、一审被告中国人民解放军西部战区总医院（以下简称西部战区医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2018）川0121民初1035号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人杨家富上诉请求：依法改判医学院附一院增加赔偿伤残赔偿金18436.2元（残疾赔偿金122908元×15%）、误工费22686.6元（1194天×126.67元/天×15%）、营养费3582元（1194天×20元/天×15%）、护理费1332元（111天×80元/天×15%）、住院伙食补助费499.5元（111天×30元/天×15%）、被扶养人生活费10555元（70371.2元×15%）。事实和理由：杨家富第一次胆道修补、T管引流术由医学院附一院实施，并因此导致杨家富被评定为九级伤残，医学院附一院应当承担伤残赔偿金、误工费、营养费、被扶养人生活费的赔偿责任；杨家富首次入住医学院附一院的时间是2015年12月8日，误工费、营养费应当自2015年12月8日计算至2019年3月26日，共计1194天，一审判决计算50天错误；杨家富2015年12月18日至2016年1月5日在医学院附一院住院16天，2016年1月25日至2016年3月11日在医学院附一院住院46天，在成都三医院住院17天，在西部战区医院住院21天，合计111天，护理费和住院伙食补助费应当按照111天计算。 被上诉人医学院附一院答辩称，鉴定人员在一审出庭时明确医学院附一院只需承担患者在医学院附一院出院后的诊疗费、误工费、营养费，鉴定意见中也明确没有证据证明医学院附一院的诊疗行为可加重患者的胆道狭窄程度，说明医学院附一院的诊疗行为未造成患者的人身损害，不应承担赔偿责任，请求二审法院驳回杨家富的上诉请求。 一审被告家兴医院述称，鉴定意见书载明家兴医院的诊疗行为没有错误，家兴医院也将杨家富转移到上级医院进行处理，家兴医院已经将一审法院判决确认的赔偿支付杨家富，请求二审法院维持一审判决。 一审被告成都三医院述称，对杨家富的上诉理由和上诉请求没有意见。 一审被告西部战区医院述称，请求二审法院依法判决。 杨家富向一审法院起诉请求：请求依法判决家兴医院、医学院附一院、成都三医院、西部战区医院共同赔偿各项损失共计684659.64元。 一审法院认定事实：2015年12月5日，杨家富因“反复右上腹疼痛7年，又发加重3天”入家兴医院住院治疗。入院诊断为：1.胆囊结石；2.化脓性胆囊炎；3.局限性腹膜炎。2015年12月14日，家兴医院对杨家富行“腹腔镜胆囊切除术”。杨家富在术后第3天出现胆漏情况，家兴医院建议杨家富转院治疗。 2015年12月18日，杨家富转入医学院附一院住院治疗。初步诊断为：胆囊切除术后；胆漏；胆总管狭窄；腹腔感染。医学院附一院当日对杨家富行经胰十二指肠内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开术、鼻胆管引流术（ERCP＋EST＋ENBD）。2015年12月30日,医学院附一院对杨家富行经胰十二指肠内镜逆行胰胆管造影、鼻胆管引流术（ERCP＋ENBD）。2016年1月5日，杨家富出院。出院诊断为：胆总管下端狭窄；胆囊切除术后；胆漏；急性胆管炎；腹腔感染；急性胰腺炎；低蛋白血症；肝功能不全；胸腔积液。 2016年1月25日，杨家富因“胆囊切除术后胆漏40天”入医学院附一院住院治疗。2016年1月28日，医学院附一院对杨家富行“剖腹探查＋残余胆囊切除＋胆管修补成形＋胆总管探查T管引流术”。2016年3月11日，杨家富出院。出院诊断为：残余胆囊结石伴胆囊炎；Mirizzi综合症；急性胆管炎；胆总管下端狭窄（炎症？肿瘤？）；肝功能不全；低钾血症；低蛋白血症。 2016年3月21日，杨家富因“胆囊切除术后3月，剖腹探查术后2月”入西部战区医院住院治疗。初步诊断为：胆道术后；肝损害；胆囊切除术后；阑尾切除术后。2016年3月25日，杨家富出院。 2016年9月28日，杨家富因“胆总管探查术后8月，腹痛，发热1天”入家兴医院住院治疗。初步诊断为：急性胆管炎；胆总管狭窄；肝功能不全；梗阻性黄疸。2016年10月10日，杨家富出院。 2017年1月9日，杨家富因“反复上腹疼痛伴畏寒、发热，黄疸4月，复发加重7天”入成都三医院住院治疗。2017年1月11日，成都市三医院对杨家富行“剖腹探查，胆总管修补，胆道镜探查取石，T管引流，肠粘连松解，腹腔冲洗，腹腔引流”。2017年1月25日，杨家富出院。出院诊断为：胆瘘；胆总管结石；弥漫性腹膜炎；腹腔积脓；胆总管下端狭窄；梗阻性黄疸；肝功能异常；急性胆管炎；胆道引流术后；胆囊切除术后；肠粘连；胃肠功能障碍。 2017年2月8日，杨家富因“胆总管探查、T管引流术后1月”入家兴医院住院治疗。初步诊断为：肝功能异常；胆总管探查术后。2017年2月14日，杨家富出院。 2017年12月5日，杨家富因“胆囊切除术后2年，剖腹探查术后22月”入西部战区医院住院治疗。2017年12月13日，杨家富出院。出院诊断为：胆总管狭窄；胃窦、十二指肠球部溃疡；胆囊切除术后。 2018年3月4日，杨家富因“胆囊切除术后27月，剖腹探查术后25月”入西部战区医院住院治疗。2018年3月17日，杨家富出院。出院诊断为：胆总管狭窄；肝内外胆管扩张；肝功能不全；胆囊切除术后、ERCP术后。 2018年10月29日，杨家富因“头晕、乏力20小时，呕吐、便血12小时”入西部战区医院住院治疗。2018年11月7日，杨家富出院。出院诊断为：消化道出血；ERCP术后；腹腔镜胆囊摘除术后；剖腹探查术后；肠吻合术后。 2018年12月5日，杨家富到西部战区医院检查，RM示：左肝内胆管充盈缺损伴左肝内胆管扩张；“T”管引流管影留置，近端位于肝总管内；胆囊未见确切显示，胆总管显影欠清。 杨家富支付医疗费合计53118.85元，其中包括：家兴医院住院医疗费8975.31元，医学院附一院住院医疗费31388.95元、门诊医疗费1663.55元，成都三医院门诊医疗费701.8元，西部战区医院住院医疗费5235.61元、门诊医疗费3104.47元，马边彝族自治县人民医院住院医疗费1772.16元，黄氏骨科医院225元，华西医院门诊医疗费52元。家兴医院为杨家富垫付医疗费合计77065.55元，其中包括：医学院附一院26460.51元，西部战区医院4670.54元，家兴医院2858.44元，成都三医院43076.06元。 一审审理中，因杨家富申请，一审法院委托四川西南司法鉴定中心进行医疗过错等鉴定。四川西南司法鉴定中心于2019年3月27日出具四份《司法鉴定意见书》，载明：家兴医院对杨家富的诊疗行为存在过错，与其目前的损害后果存在一定的因果关系，建议参与度为20%-30%；医学院附一院对杨家富的诊疗行为存在过错，与其目前的损害后果存在一定的因果关系，建议参与度为5%-15%；西部战区医院对杨家富的诊疗行为存在过错，与其至成都三医院行手术治疗具有一定的因果关系，建议参与度为20%-30%；成都三医院对杨家富的诊疗行为未见过错；杨家富胆道修补，T管引流术后的伤残等级评定为九级，胆囊切除术后的伤残等级评定为九级（胆囊切除为患者自身病变所致）；杨家富的误工期及营养期评定为定残前一日。鉴定费用36000元，由杨家富、家兴医院、医学院附一院分别垫付18000元、9000元、9000元。 一审另查明，杨家富2014年3月至2015年11月底在中铁四局集团有限公司城市轨道交通工程分公司成都轨道交通项目部工作，月薪3800元；杨家富与唐美容系夫妻，生育一女杨体秋（2011年4月25日出生）、一子杨宸（2012年9月3日出生）；尼罗妈麻（1964年2月15日出生）系杨家富之母。 一审法院认定上述事实，采信了各方当事人身份证明、病历、出院证明、医药费发票、鉴定意见书、收入证明、户口本、村委会证明等证据，以及各方当事人的一致陈述。 一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。一审法院根据杨家富的申请，依法委托四川西南司法鉴定中心进行医疗过错及相关鉴定，一审法院对鉴定意见予以采信。一审审理中，杨家富放弃了对西部战区医院、成都三医院的诉讼请求，属于自行处分民事权利，符合法律规定，一审法院予以准许。家兴医院、医学院附一院对杨家富的诊疗行为均存在过错，与损害后果存在一定的因果关系，应当承担相应的赔偿责任。一审法院根据过错程度，确定由家兴医院承担30%的赔偿责任，医学院附一院承担15%的赔偿责任。由于胆囊切除为患者自身病变所致，故胆囊切除术后的伤残等级与医院的过错行为无关，对该伤残后果医院方无责任。 对杨家富遭受的损害，一审法院认定为：1.医疗费130184.4元（其中杨家富支付医疗费53118.85元、家兴医院垫付医疗费77065.55元）；2.住院伙食补助费，按住院126天，每天30元计算3780元；3.营养费按鉴定意见，按每天20元计算1207天，即24140元；4.护理费按住院126天，每天80元计算10080元；5.误工费按鉴定意见，即误工1207天，按每天126.67元（3800元/30天）计算152890.69元；6.交通费，一审法院根据实际情况确定2000元；7.残疾赔偿金122908元（30727元/年×20年×0.2）；8.被扶养人生活费70371.2元（21991元/年×12年×0.2＋21991元/年×8年×0.2÷2）；9.鉴定费按票据计算36000元。前述合计552354.29元，由家兴医院赔偿165706.29元（552354.29元×30%）；关于精神损害抚慰金，一审法院根据侵权人的过错程度、侵害的具体情节、侵权行为所造成的后果以及当地平均生活水平等因素确定，由家兴医院赔偿精神损害抚慰金5000元。故扣除已垫付的86065.55元（医疗费77065.55元＋鉴定费9000元），家兴医院应当支付杨家富84640.74元（165706.29元＋5000元－86065.55元）。 根据鉴定意见，医学院附一院承担损失的范围是：杨家富在医学院附一院住院后的多次住院的治疗费用、误工费、营养费等。即医疗费63359.63元（总医疗费130184.4元－家兴医院住院医疗费8975.31元－医学院附一院住院医疗费31388.95元－医学院附一院26460.51元），住院伙食补助费1500元（50天×30元/天），营养费1000元（50天×20元/天），护理费4000元（50天×80元/天），误工费6333.3元（50天×3800元/30天），交通费1500元，鉴定费36000元，合计113692.93元。该部分损失，由医学院附一院赔偿17053.94元（113692.93元×15%），扣除垫付的鉴定费9000元，附属医院应当支付杨家富8053.94元。 综上，杨家富的诉请部分成立，一审法院予以部分支持。家兴医院、医学院附一院有关不承担责任的抗辩意见，理由不能成立，一审法院不予采纳。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决家兴医院在判决发生法律效力之日起7日内支付杨家富84640.74元；医学院附一院在判决发生法律效力之日起7日内支付杨家富8053.94元；驳回杨家富的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10286元，由杨家富负担8893元，家兴医院负担1272元，医学院附一院负担121元。 各方当事人在二审限令的举证期内，均未向本院提交证据。 二审经审理查明的事实与一审一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。 本院认为，归纳各方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：一审判决确认医学院附一院承担的赔偿责任是否正确？针对前述争议焦点，本院评述如下： 一审诉讼中，因杨家富申请，一审法院委托四川西南司法鉴定中心对家兴医院、医学院附一院、成都三医院、西部战区医院针对杨家富的诊疗行为是否存在过错、该过错与杨家富的损害后果之间是否存在因果关系等事项进行了司法鉴定。四川西南司法鉴定中心于2019年3月27日作出的川西南鉴[2018]医鉴字第0092号司法鉴定意见书，载明“杨家富2015年12月22日胆道造影时，发现鼻胆管脱出胆道，12月30日再次自腹腔引流管引出胆汁，考虑为胆瘘，可再次行ERCP放置鼻胆管临时引流或胆道支架保持胆道通畅，也可考虑手术探查，必要时行胆肠吻合术，但未见成都医学院第一附属医院针对上述病情，将各治疗方式向患者充分交待的书面签字记录，存在不足；”“杨家富经鼻胆管引流28天后，鼻胆管无胆汁引出，成都医学院第一附属医院考虑为鼻胆管脱出，予以拔除，拔除后患者即出现中上腹痛，第二天发热，医方考虑有医源性胆道损伤，予以行开腹探查术，具有手术指征；……术中探条证实，胆总管下段明显狭窄，虽经扩张后可容下4mm探条，但仍未解决胆总管狭窄病变。此时的治疗方案可考虑行胆肠吻合术或先予以T管充分引流，综合评估后二期再行手术或内镜扩张治疗，上述两种处理方案各有利弊。……但未见医方向患方充分沟通上述情况的书面签字记录，存在不足。”川西南鉴[2018]医鉴字第0092号司法鉴定意见书并认为，“杨家富至成都医学院第一附属医院治疗时已存明显胆总管狭窄，医方在杨家富三次住院期间，明确胆漏原因，处理了残余胆囊及残余胆囊管结石，对胆汁进行了引流，缓解胆道梗阻，现无证据证明医方的诊疗行为可加重患者胆道狭窄程度”。据此，医学院附一院在诊疗过程中虽存在针对具体诊疗方案与杨家富沟通的不足，但是该沟通不足与杨家富主张的损害后果之间没有因果关系。本案中，杨家富不能提供相反证据对川西南鉴[2018]医鉴字第0092号司法鉴定意见书的前述鉴定意见予以反驳，也不能提供其它证据证明医学院附一院的诊疗行为导致其主张的损害，故其关于医学院附一院应当承担赔偿责任的诉讼请求，不应得到支持。但因一审判决后，医学院附一院并未上诉对一审判决确认的赔偿责任提出异议，依据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院对一审判决确认医学院附一院对杨家富的赔偿责任不作调整。 综上，杨家富的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实错误，本院对判决结果予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第二百零七条、第三百二十三条的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费，由一审判决确认的方式负担；二审案件受理费1109元，由杨家富负担（杨家富应负担的二审案件受理费1109元，本院准许免交）。 本判决为终审判决。 审判长  徐苑效 审判员  唐 健 审判员  牛玉洲 二〇二〇年四月二十一日 书记员  王 丹