山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁0202民初860号 原告：李永昌，男，1955年12月11日出生，汉族，住山东省胶州市。 委托诉讼代理人：刘世伟，山东海金州律师事务所律师。 被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市市南区江苏路16号。 法定代表人：王新生，职务院长。 委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。 委托诉讼代理人：丁利荣，山东瑞康律师事务所律师。 原告李永昌与被告青岛大学附属医院（以下简称青医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李永昌的委托诉讼代理人刘世伟，被告青医附院的委托诉讼代理人丁利荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 李永昌向本院提出诉讼请求：判令青医附院赔偿损失10,000元（其他待鉴定后追加）。诉讼过程中，李永昌将诉讼请求变更为：判令青医附院赔偿各项损失共计131,255元，赔偿明细及计算方式如下：医疗费89,540元×80%、护理费15,429元×80%、住院伙食补助费11,100元×80%、交通费2,000元×80%、鉴定费8,500元×80%、精神损害抚慰金30,000元。事实和理由：李永昌因患下咽癌于2018年1月18日到青医附院住院治疗。2018年1月22日，行局麻下气管切开术＋全麻下下咽癌切除术＋全喉切除术＋下咽功能重建术＋双侧择区性颈淋巴结清扫术，术中顺利，手术成功，术后第二天李永昌便可下床活动，除不能说话、吃饭外，其他一切正常。术后第二天晚上，护士要求给李永昌吸痰，李永昌因自觉没痰拒绝吸痰，在护士多次要求后，李永昌出于礼貌同意吸痰。护士吸痰动作不轻柔，插管很深，导致李永昌一直咳，要求停止吸痰，护士没有停止仍继续吸痰，李永昌嘴里冒出血且出血速度快，给予嘴里填塞纱布、脖子加压包扎等措施止血，后李永昌脖子、耳后及脸部肿胀。李永昌家属要求医生马上手术止血，医生未予处理，第二天早晨，李永昌被通知手术，自该次手术后李永昌需遵医嘱：不能侧躺、不准下咽唾沫、家属24小时陪护擦唾液和痰，术后一周才敢下床活动，身体大打折扣，输血、输血浆、输蛋白，需进食高蛋白。因出血过多刀口被撑开，蛋白低、伤口不愈合，导致术后严重感染＋咽瘘。2月1日行颈部清创术，进手术室后刚躺好，血就从鼻子、嘴和气管喷出来，后给予止血要求回病房输血，后又被告知不用输血，天天吃药、打针。3月1日行第四次手术，胸大肌皮瓣转移咽瘘修补术，由于那次大出血破坏了第一次手术结果导致多次手术且迟迟不能痊愈。术后护士将引流捏反了，导致刚刚愈合的伤口被气流和脏血撑开，致使引流管漏气、伤口愈合慢，再一次延长了出院时间。同样病情的手术，住院二十多天，李永昌住院70多天，先后进行了四次手术，明显是医院失误造成的，给李永昌及家属造成严重经济损失和心灵创伤，经与青医附院多次协商，其仅同意减免部分医疗费，其他损失拒不赔偿。为维护合法权益，特诉至法院。 青医附院辩称，其诊疗行为没有过错，与李永昌所诉称的损害后果之间没有因果关系；对李永昌在青医附院所产生的医疗费中个人负担部分按相应比例承担，其中李永昌治疗原发病咽癌产生的费用应自行承担；李永昌在其他医院的医疗费用系治疗其自身咽癌导致的双肺转移产生的费用，应由李永昌承担；护理费、住院伙食补助费主张的天数过长，李永昌在青医附院住院70天；交通费、精神损害抚慰金金额过高，责任比例过高。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下： 1．青岛青大司法鉴定所鉴定意见书一份。青医附院认为责任比例过高，李永昌行下咽癌的手术费用与青医附院的诊疗行为无关。本院认为，该鉴定意见系本院依法委托具有相应鉴定资质的鉴定机构根据双方当事人均认可的病历材料出具的，程序合法，依据充分，应予采信，青医附院对该鉴定意见有异议但未举证证实其主张，亦不申请鉴定人出庭接受质询，本院对其此项质证意见不予采纳。 2．李永昌提交手写明细一张，证明其主张青医附院承担的李永昌在其他医院产生的医疗费系扣除化疗部分按比例计算得出的。青医附院认为该明细系李永昌单方制作，看不出具体化疗费用及扣除情况，李永昌自身患有恶性肿瘤及肺转移，并多次化疗，并非青医附院的医疗行为导致的损害后果，其加强自身营养、提高免疫力也是为了治疗自身疾病所需。本院认为，该明细系李永昌单方制作，不能体现化疗费用与非化疗费用的区分依据、数额等，不予采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年1月18日，李永昌因“咽痛半年”入青医附院住院治疗。2018年1月22日，行局麻下气管切开术＋全麻下下咽癌切除术＋全喉切除术＋下咽功能重建术＋双侧择区性颈淋巴结清扫术，术后第二天李永昌出现吐血、颈部引流鲜红色血液持续增加，于2018年1月24日全麻下行颈部探查止血术，术中发现左侧甲状腺上动脉活动性出血，缝合止血后未见明显出血及瘘口。2018年1月26日，李永昌颈部切口周围有红肿及波动感，吸出黄色营养液物及唾液样分泌物，2018年2月1日行局麻下颈部探查清创术，见舌根部下咽部两处咽瘘口，2018年3月1日全麻下行胸大肌皮瓣转移咽瘘修补术，2018年3月29日李永昌出院，出院医嘱：加强营养，肿瘤科就诊，继续治疗等。李永昌花费住院医疗费78,937.44元（医保统筹支付43,665.45元、个人自付35,271.99元）。 2018年11月20日至2018年11月27日期间，李永昌在山东省医学科学院附属医院住院，2018年11月21日行左肺穿刺活检术，活检病理显示（左肺）鳞状细胞癌，患者下咽癌双肺转移诊断明确，给予全身化疗，产生医疗费用13,847.60元。2018年12月14日至2018年12月18日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为恶性肿瘤维持性化学治疗，产生医疗费用4,349.56元（医保统筹支付3,710.54元、个人自付639.02元）。2019年1月3日至2019年1月7日期间，李永昌在山东省医学科学院附属医院住院，行化学治疗，产生医疗费用6,171.06元（医保统筹支付3,109.71元、个人自付3,061.35元）。2019年1月25日至2019年1月29日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用4,585.23元（医保统筹支付3,239.36元、个人自付1,345.87元）。2019年2月15日至2019年2月19日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用5,356.19元（医保统筹支付3,854.46元、个人自付1,501.73元）。2019年3月18日至2019年3月22日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用4,860.23元（医保统筹支付3,572.24元、个人自付1,287.99元）。2019年4月29日至2019年5月5日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用5,458.08元（医保统筹支付3,917.23元、个人自付1,540.85元）。2019年6月5日至2019年6月9日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用5,181.30元（医保统筹支付3,765.58元、个人自付1,415.72元）。2019年6月12日至2019年6月14日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用2,043.82元（医保统筹支付1,469.45元、个人自付574.37元）。2019年6月30日至2019年7月4日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用4,711.40元（医保统筹支付3,389.66元、个人自付1,321.74元）。2019年7月7日至2019年7月9日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肿瘤化学治疗疗程，产生医疗费用1,873.82元（医保统筹支付1,333.45元、个人自付459.63元）。2019年8月14日至2019年8月29日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为肠梗阻、肺占位××变等，产生医疗费用12,103.72元（医保统筹支付10,815.29元、个人自付1,288.43元）。2019年11月27日至2019年12月30日期间，李永昌在山东省医学科学院附属医院住院，主要诊断为恶性肿瘤放射治疗，产生医疗费用82,403.86元（医保统筹支付67,364.10元、个人自付15,039.76元）。2020年1月15日至2020年1月22日期间，李永昌在胶州市胶东街道办事处中心卫生院住院，主要诊断为急性气管支气管炎，产生医疗费用1,249.73元（医保统筹支付938.28元、个人自付311.45元）。2020年2月2日至2020年2月10日期间，李永昌在山东省医学科学院附属医院住院，主要诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗，产生医疗费用13,551.93元（医保统筹支付7,650.01元、个人自付5,901.92元）。2020年2月24日至2020年3月5日期间，李永昌在胶州市人民医院住院，主要诊断为恶性肿瘤终末期化疗，产生医疗费用9,154.66元（医保统筹支付6,612.11元、个人自付2,542.55元）。2020年3月17日至2020年4月2日期间，李永昌在山东省医学科学院附属医院住院，主要诊断为恶性肿瘤放射性粒子置入治疗，产生医疗费用51,131.39元（医保统筹支付35,441.77元、个人自付15,689.62元）。 经李永昌申请，本院依法委托青岛青大司法鉴定所对青医附院的医疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系；如有因果关系，则原因力是多少进行鉴定。该鉴定所于2019年11月29日出具鉴定意见书，鉴定意见为：青医附院对李永昌的医疗行为存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系，建议该原因力为主要原因。综合分析如下：（一）关于下咽癌及其治疗。下咽癌亦称喉咽癌，临床较为少见，发病年龄为50-65岁，以男性多见，在下咽癌中发生于梨状窝最为常见，其次是咽后壁区以及环后区。下咽癌早期无特异性表现，易被误诊未咽炎或咽喉神经官能症，行电子喉镜及病理检查以及CT等是确诊的关键，一旦诊断下咽癌应行手术治疗＋综合放疗及化疗，中晚期下咽癌预后较差。手术治疗可保留喉及切喉以及周围淋巴结清扫，因手术范围较大，术后出血及咽瘘是其严重并发症，应积极防范、及时治疗。（二）本案诊疗过程……（三）被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，则原因力是多少？本案患方因咽痛半年就诊医方，医方经电子喉镜及病理检查确诊患方为下咽癌，双侧颈淋巴结肿大，医方拟实施气管切开术＋全麻下咽癌切除术＋全喉切除术＋下咽功能重建术＋双侧择区性颈淋巴结清扫术符合喉咽恶性肿瘤治疗常规，医方在术前履行了告知义务并经患方女儿签字同意后进行手术，术后第二天午夜出现大出血，先行口内填塞止血并于次日行清创止血，后出现咽瘘，予以手术清创瘘口以及局部换药治疗，最后行皮瓣转移修补瘘口，患方前后经历四次手术，机体及精神均遭重创。虽然下咽癌手术难度较大，加之已转移之淋巴结需清扫，但医方在手术操作时未尽高度注意义务，使得术后第二天即出现大量吐血的严重后果，其出血原因为甲状腺上动脉活动性出血，下咽癌切除及下咽功能重建必须切实稳妥结扎该动脉，出现甲状腺上动脉活动性出血是医方的主要过错，也是其后出现咽瘘的原因之一。本案患方的手术范围较大，咽瘘在下咽癌手术的发生率并非少见，由于术后出血、清创手术等使得患方机体抵抗力下降，使得脆弱的咽喉创面感染及咽瘘出现几率增加，瘘口出现且经久不愈，使患方住院时间延长，并多次手术治疗。综上，医方的医疗行为存在过错，该过错与损害后果之间存在因果关系，建议该原因力为主要原因。李永昌支付鉴定费7,800元。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，青医附院在对李永昌的诊疗过程中未尽到高度注意义务，存在过错，该过错行为与李永昌术后出现甲状腺上动脉活动性出血、咽瘘、瘘口经久不愈、多次手术治疗、住院时间延长等存在因果关系，故青医附院应承担相应赔偿责任。结合鉴定意见、李永昌的原发疾病程度、青医附院应具有的三甲医院的医疗水平等，本院酌情确认青医附院承担70%的责任。 根据相关法律规定，结合当事人提交的证据和质证意见，本院对李永昌的诉讼请求认定如下： 医疗费，有病历和医疗费票据佐证的李永昌在青医附院的个人自负医疗费数额为35,271.99元，该费用与青医附院的过错诊疗行为有关，本院支持24,690.39元（35,271.99元×70%）；对已经医保报销且应由青医附院负担的医疗费，青医附院应及时向有关部门退还。关于李永昌在山东省医学科学院附属医院、胶州市人民医院、胶州市胶东街道办事处中心卫生院等的住院医疗费应否由青医附院赔偿，本院认为，李永昌在上述医院住院期间的主要诊断为肿瘤化学治疗、急性气管支气管炎或肠梗阻等，应主要系治疗李永昌原发疾病，李永昌主张该医疗费中与加强营养、增强抵抗力有关的部分应由青医附院承担，但其未举证证实该医疗费中是否有为加强营养、增强抵抗力所支出的费用及数额，也未举证证实该费用是青医附院的过错医疗行为所导致还是治疗李永昌原发疾病所需或两者均有原因力，故本院在本案中不予支持，如李永昌有证据证实该医疗费中确有与青医附院过错诊疗行为有关的费用，可另行解决。 住院伙食补助费，李永昌在青医附院住院70天，本院支持住院伙食补助费4,900元（70天×100元／天×70%），李永昌在其他医院住院主要系治疗自身原发疾病，故对该期间的住院伙食补助费不予支持。 护理费，李永昌在青医附院住院期间确需护理，其主张按照每天139元计算该期间护理费符合法律规定，本院支持护理费6,811元（139元／天×70天×70%）。李永昌未举证证实其出院后所需护理与涉案过错医疗行为有关，本院不予支持此期间的护理费。 交通费，李永昌就诊确需支出交通费，其主张该费用符合法律规定，但其主张数额过高，本院酌情支持1,000元。 鉴定费，根据鉴定意见书所附的鉴定费发票，李永昌支出鉴定费共计7,800元，本院支持鉴定费5,460元（7,800元×70%）。 精神损害抚慰金，青医附院的过错诊疗行为与李永昌出现咽瘘、瘘口经久不愈、多次手术及住院时间延长等有因果关系，李永昌在此期间遭受较大精神痛苦，其主张精神损害抚慰金符合法律规定，但其主张数额过高，本院酌情支持15,000元。 综上，青医附院应赔偿李永昌医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计57,861.39元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决如下： 一、被告青岛大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李永昌医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计57,861.39元； 二、驳回李永昌的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,925元，减半收取计1,463元，由原告李永昌负担820元，由被告青岛大学附属医院负担643元。因原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。 审 判 员 袁洪娥 二〇二〇年四月二十二日 法官助理 柳 琳 书 记 员 刘琤琤