广东省深圳市罗湖区人民法院民 事 判 决 书（2020）粤0303民初7040号原告：李子龙，男，汉族，1988年8月23日出生，身份证住址广东省兴宁市，委托诉讼代理人：刘强，广东指针律师事务所律师，执业证号14413201710462660。被告：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司，住所地深圳市罗湖区罗芳路122号南方大厦A座1-10、17-28层、B座1-4、15-19层，统一社会信用代码91440300892305861T。负责人：李振平，总经理。委托诉讼代理人：潘翠芳，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403201711432859。委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师，执业证号14403199510123314。原告与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李子龙委托诉讼代理人刘强、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司委托诉讼代理人潘翠芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李子龙向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险伤残赔偿金240000元。2.判令被告向原告支付保险医疗费100000元，判令被告支付检査费用1000元。事实理由：2018年12月23日，原告在深圳××区因工外出受伤，并于事发当日向被告申报了保险理赔，原告工作的深圳市舒美制冷机电节能设备有限公司，并作为投保人在被告处为原告投保了团体意外伤害保险，受益人为原告本人，保障项目为意外身故、残疾，保险金额为80万元，同时意外医疗费补偿为，每人保险金额为10万元，检查费用限额为1000元。事故发生后原告被送往深圳市龙华区医院人民医院接受治疗，第一次住院时间为2018年12月23日至2019年2月19日，住院58天，花费医疗费91352.16元。第二次住院时间为2019年2月21日至2019年4月22日，住院60天，花费医疗费36256.67元，同时共花费检査费用1022.15元。出院后被告一直未能积极与原告协商鉴定及理赔事宜，原告只得自行前往鉴定，经过鉴定机构鉴定，原告构成伤残为八级。现原告根据保险合同的约定及法律规定，提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司答辩称，1.本案被保险人与我方的保险单及投保单均有明确约定意外医疗费用保险金额为10万元，免赔额为20%或3000元，两者以高者为准，所以本案对于原告主张的医疗费用我方认为免赔额应按医疗费总额的20%进行计算；2.对于原告主张的第一次住院费用为91352.16元，我方认为其中有6521.02元不属于保险责任，我方在保险条款中均明确约定医疗费应该按照深圳市基本医疗保险管理规定范围的规定而进行用药，对于第二次原告住院的医疗费，均为原告为了康复为目的进行的康复治疗，所以我方认为也不属于保险责任，对于原告主张的1000元检查费用，该费用已经包含在原告的住院费用中，所以我方认为不应该对此进行重复支付。本院经审理查明如下事实：一、2018年5月14日，深圳市舒美胜制冷机电节能设备有限公司向被告投保团体意外伤害保险，2018年5月16日，被告向其出具保险单，保单号为PEAC201844030000003684。该保单载明：被保险人共6人，其中序号2为原告，职业岗位为各业修理工。保障内容：按照《团体意外伤害保险条款》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额800000元；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故免赔额或免赔率为3000或20%，二者以高者为准。保险期间共12个月，自2018年5月16日零时起至2019年5月15日二十四时止。另，附页特别约定第五条载明检查费限额为1000元。二、2016年10月8日，原告与深圳市舒美胜制冷机电节能设备有限公司签订《劳动合同》，约定：原告的工作内容为空调安装工，合同期限从2016年9月1日至2019年8月30日止。原告于2018年8月21日取得特种作业操作证，准操项目为高处安装、维护、拆除作业，有效期限2018年8月21日至2024年8月21日。三、2019年4月2日，深圳市人力资源和社会保障局出具深人社工认决字[2019]090000039号《深圳市认定工伤认定书》，载明：原告于2018年12月23日在龙华百富汇因工外出受伤，据深圳市舒美胜制冷机电节能设备有限公司提供的诊断书（或病历本）诊断为1.右跟骨粉碎性骨折；2.腰2椎体爆裂性骨折；3.马尾综合征；4.双下肢不完全性瘫痪；5.硬脊膜破裂；6.腰3左侧神经根损伤；7.腰1/2左侧关节突关节脱位；8.腰2右侧椎弓根骨折；9.腰1双侧横突骨折；10.腰2、3右侧横突骨折；11.头皮裂伤；12.胸背部皮肤擦伤；13.左臀部软组织挫伤，受伤部位是全身多处。该局经调查核实，决定认定该情形为工伤。四、2018年12月23日，原告因“高处坠落伤及腰部、右足跟疼痛2小时”至深圳市龙华区人民医院入院治疗，于2019年2月19日出院，出院诊断为1.腰2椎体爆裂性骨折；2.马尾综合征；3.双下肢不完全性瘫痪；4.硬脊膜破裂；5.腰3左侧神经根损伤；6.腰1/2左侧关节突关节脱位；7.腰2右侧椎弓根骨折；8.腰1双侧横突骨折；9.腰2、3右侧横突骨折；10.右跟骨粉碎性骨折；11.头皮裂伤；12.胸背部皮肤擦伤；13.左臀部软组织挫伤。出院医嘱为1、脊柱外科门诊随诊（每周一、周三脊柱外科张昊主任门诊），定期复查X线片；2、注意休息，全休息三个月；3、右足暂勿负重活动，腰围外固定两个月；4、继续行康复治疗；5、根据影像学表现决定是否取出内固定物，下次取内固定物费用约需18000元；6、住院期间留陪护一人；7、出院后继续留陪护一人；8、加强营养。原告主张该次住院治疗共支出医疗费用91352.16元，但其在本院限定的期限内未能提供相应的医疗费用票据原件。2019年2月21日，原告因“腰椎骨折术后双下肢运动功能障碍近2月”至深圳市龙华区人民医院康复科第二次入院治疗，于2019年4月22日出院。出院诊断为1、马尾神经损伤（不完全性）；2、L2椎体骨折术后；3、右侧跟骨骨折术后；4、高尿酸血症。出院医嘱为1、低嘌呤饮食，定期复查尿酸；2、出院后门诊继续行康复治疗；3、住院期间留陪一人；4、不适我科随诊。该次住院治疗共支出医疗费用36256.67元，其中检查费148.3元。五、原告委托广东淡澳法医临床司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该所于2019年11月30日出具淡澳司鉴所[2019]临鉴字第306号《司法鉴定意见书》，认为原告于2018年12月23日因故致腰椎损伤，致马尾综合征、遗留左下肢单瘫，构成人身保险伤残评定标准八级伤残。六、被告于庭审时确认原告于2018年12月23日发生的本案事故属于案涉保险合同的保险责任范围，且对原告要求的伤残赔偿金无异议。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。原告作为案涉保险合同约定的被保险人，在保险事故发生时其有权要求保险人即被告支付相应的保险金。原告与被告就本案事故属于案涉保险合同约定的保险责任范围及原告应获得的伤残赔偿金为240000元均无异议，本院依法予以确认。关于原告主张的医疗费，原告未能提供其第一次住院相关诊疗费用的票据，对该部分请求本院不予支持。对于原告第二次住院产生的诊疗费用36256.67元，被告辩称该部分费用以康复为目的不属于保险责任范围，该主张无合同依据，被告的抗辩理由不成立，本院不予采纳。根据保险合同关于免赔金额的约定，原告可获得医疗费为29005.34元[36256.67元×（1-20%）]，对于原告超过该金额的请求本院不予支持。关于原告主张的检查费，该主张无合同依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告李子龙支付伤残赔偿金240000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告李子龙支付医疗费用29005.34元；三、驳回原告李子龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3208元，由原告李子龙负担678元，由被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司负担2530元。案件受理费原告李子龙已经预交，被告中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司应于本判决生效之日起十日内迳付原告李子龙。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。审判员  王群二〇二〇年四月二十八日法官助理龙楚翘书记员巴小品