甘肃省兰州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）甘01民终1626号上诉人（原审原告）：冯某某，女，1965年10月28日出生，汉族，住兰州市安宁区。被上诉人(原审被告)：兰州市中医医院，住所地兰州市七里河区武威路344号。法定代表人：路润兰，该院院长。委托诉讼代理人：王晓荣，男，该单位员工。委托诉讼代理人：魏晋双，甘肃银衡律师事务所律师。上诉人冯某某因与被上诉人兰州市中医医院（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服兰州市七里河区人民法院（2018）甘0103民初263号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。冯某某上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审判决认定事实错误。1.一审法院依据造假的鉴定报告进行判决，程序违法，适用法律错误。鉴定报告与病例不符，并且对鉴定报告中冯某某提出的问题和质疑，鉴定方让冯某某找卫生局。2.患者冠心病、糖尿病是院方用错药治出来的，心律失常也是用错药造成的。院方使用多索茶碱不符合患者用药的特征。鉴定机构依据院方伪造的病历作出的鉴定报告错误。请求法院根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，对院方伪造病例资料，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，判决医疗机构承担全部赔偿责任。市中医院辩称，死者是长期患有冠心病、糖尿病的老人，出现病症后，一周后才到医院诊疗，死亡后果是自身病症造成的。医院根据患者的病情，对症治疗，诊疗行为没有过错，用药符合症状，没有不当。多索茶碱不存在医学上的禁用规定，是在紧急情况下治疗用的，医院没有过错，应该保障医院正常的诊疗行为。冯某某的上诉理由不能成立，应予以驳回。冯某某向一审法院起诉请求：1.请求依法判令被告支付原告损失共计162628.6元（医疗费1355.1元、火化费3034元、丧葬费29774.5元、死亡赔偿金128465元）；2.判令被告公开向原告赔理道歉；3.本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告撤回了其第2项诉讼请求，并增加诉讼请求：1.精神损害抚慰金赔偿84126元；2.由于诉讼本案产生交通费300元；3.追加死亡赔偿金33190元（该项请求合计为161655元）4.司法鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2017年11月21日15时50分，患者冯凌吉因咳嗽、喘息、气短1周入住市中医院肺病、脾胃病科。经该院初步诊断：“急性支气管炎；贫血(轻度)；冠心病；心功能Ⅲ级；2型糖尿病。补充诊断：Ⅰ型呼衰；酸碱失衡：呼吸型碱中毒合并代谢性酸中毒；窦性心动过速。”根据该院住院病历记载，其治疗经过：“动脉血气分析示：PH7.44，PCO2:31mmHg，PO2：46mmHg，HCO3：21.1mmo1/L,BE-2.3mmo1/LSO2:83%,Na131mmol/L,K:4.5mmol/L,Ca:1.06mmo1/L,Glu:19.4mmo1/L,Lac:2.1mmo1/L,Hct:37%,心电图示：心律失常—窦性心动过速，ST-T改变，PTfv1=-0.04mms。该院并根据患者病史、症状、体征及各项检查回报，确诊后予以吸氧、抗感染、平喘、对症治疗，患者于17时45分自行在床边解大小便后突发喘息、气短加重，查体：BP：126/65mmHg，P：120次/分，SPO2：93次/分，面色苍白，双肺闻及干湿性啰音，心率120次/分，律不齐，即给予‘注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴st’加强平喘，‘去乙酰毛花苷注射液0.2mg静注st’，‘呋塞米注射液20mg静注st’纠正心衰。急查心电图检查，提示心率失常—窦性心动过速，ST-T改变，Ptfv1=-0.04mms，请心脑科丁副主任医师会诊，建议给予‘速效救心丸6粒’舌下含服，19时15分患者突然出现面色青灰，大汗淋漓，呼吸困难，遂给予‘尼可刹米注射液1.125g静滴st、盐酸罗贝林注射液9mg静滴st’兴奋呼吸，但患者病情继续加重，出现意识不清，呼之不应，张口呼吸，大动脉搏动消失，给予电除颤，并给予‘盐酸肾上腺素1mg静推st’，同时持续胸外按压，气管插管，呼吸及辅助通气，‘肾上腺素’反复使用，再次电除颤2次，于20时23分，患者心电监护显示心电图呈直线，血压、血氧、心率均测不到，瞳孔散大固定，故于2017年11月21日20:30宣布临床死亡。死亡诊断：急性左心衰；冠心病；窦性心动过速；急性支气管炎；I型呼衰；酸碱失衡；呼吸型碱中毒合并代谢性酸中毒；贫血（轻度）；2型糖尿病。”治疗期间，产生医疗费1355.1元已由患者家属付清。审理中，经冯某某申请，一审法院委托双方当事人共同选定的甘肃仁龙司法鉴定中心对：1.市中医院在冯凌吉的诊疗行为与最终死亡之间是否存在直接因果关系进行鉴定；2.市中医院的诊疗行为与冯凌吉的死亡是否存在过错进行鉴定。2018年10月20日，甘肃仁龙司法鉴定中心作出甘仁法司[2018]临书鉴字第1230号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：“1.医方在对被鉴定人冯凌吉的治疗中，多索茶碱的应用不慎(心脏病患者应慎用)，非但没有达到阻止疾病向不良方向发展，反而促使病情恶化，最终产生不良后果的发生，诱发了急性左心衰竭，救治无效死亡。2.由于被鉴定人冯凌吉死亡后未能及时进行尸体解剖，故对最终的死亡原因无病理依据予以佐证。3.市中医院的用药过失与被鉴定人冯凌吉的死亡之间存在诱发因果关系，医方存在过错，其过错责任比例划分为25%–30%。”该鉴定产生费用11000元，由冯某某预交。该鉴定作出后，冯某某对该鉴定意见书提出异议，对此甘肃仁龙司法鉴定中心又作出甘仁司函字[2019]第141号，称：“2019年我中心收到贵单位转来的异议函，现我中心经中心讨论后，说明如下：由于被鉴定人冯凌吉已死亡，因死亡后未能及时进行尸检，对死亡与诊疗行为之间的因果关系目前无证据进行佐证，故无法得出因果关系的直接性。异议书中提出的用药问题，在分析说明中已阐述过，关于异议方提出的死者患有冠心病、糖尿病的问题，是在委托单位2017年11月21日提供的市中医院门诊病历中有叙述，冠心病的诊断是通过心电图的检查，动脉血分析以及医院的诊断来确定患者曾有的疾病，并且有病程记录、有专科检查记录、有既往史记录。故我中心出具的鉴定意见公正客观。”另查，冯凌吉，生于1939年9月3日，生前系兰州铁路分局兰西机务段退休职工。其妻武凤玲，1951年10月14日出生，已于2009年1月19日去世。冯凌吉、武凤玲夫妻二人生前共生育子女：长子冯武军、次女冯某某、三女冯歌华、四子冯柏军（已于1996年12月去世）。以上三子女均已成年。审理中，长子冯武军与三女冯歌华，在诉讼后向本院提出撤诉申请，并表示放弃其权利主张。一审法院认为，本案在审理期间针对本次医疗争议，经原告冯某某的申请，本院已委托甘肃仁龙司法鉴定中心作出甘仁法司[2018]临书鉴字第1230号《司法鉴定意见书》，该鉴定中心意见：市中医院在对被鉴定人冯凌吉的治疗中，多索茶碱的应用不慎(心脏病患者应慎用)，非但没有达到阻止疾病向不良方向发展，反而促使病情恶化，最终产生不良后果的发生，诱发了急性左心衰竭，救治无效死亡；由于被鉴定人冯凌吉死亡后未能及时进行尸体解剖，故对最终的死亡原因无病理依据予以佐证。并认为市中医院的用药过失与被鉴定人冯凌吉的死亡之间存在诱发因果关系，医方存在过错，其过错责任比例划分为25%–30%；该鉴定作出后，冯某某虽对该鉴定有异议，但其并未提供足以推翻该鉴定意见的相关证据，故一审法院对甘肃仁龙司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》应予采纳。根据该鉴定意见，并结合本案实际本院酌情确定，被告市中医院对冯凌吉的死亡造成的损失承担30%赔偿责任。关于冯某某主张的损失，依据证据与事实认定如下：1.医药费1355.1元，已由冯某某结清，并有市中医院出具的发票，市中医院应按照30%承担406.53元；2.死亡赔偿金：冯凌吉于1939年9月3日出生，其于2017年11月21日死亡时已年满78周岁，故其该项赔偿应为52521元（35014／年×5年×30%）；3.丧葬费:11356.34元（75709元／年÷12个月×6个月×30%）；4.交通费：冯某某虽未提供交通费用的票据，但其实际在办理丧葬、诉讼及鉴定中，应发生此类支出，其主张300元，亦属合理，故本院应予支持。5.精神损害抚慰金：冯某某对该项主张84126元高于相关法律规定，本院依法认定市中医院承担精神损害抚慰金为18593元（20659元／年×3年×30%）；以上市中医院应赔付冯某某共计：83176.87元。关于鉴定费：本案产生鉴定费用8000元已由冯某某预交。审理中，市中医院要求对该费用也应按过错参与度承担，为此，一审法院认为，该抗辩理由成立，该鉴定费用11000元，由冯某某承担7700元，市中医院承担3300元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《医疗事故处理条例》第四十九条第一款（二）、第五十条第一款（一）、（七）、（九）、(十一)项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款，第二十七条、第二十九条规定，判决：一、兰州市中医医院于本判决生效后十日内赔偿冯某某因冯凌吉死亡产生的医药费406.53元、死亡赔偿金52521元、丧葬费11356.34元、交通费300元、精神损害抚慰金18593元、鉴定费3300元，以上共计：86476.87元；二、驳回冯某某的其他诉讼请求。案件受理费1901元，减半收取950.5元，由冯某某负担665.35元，兰州市中医医院285.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人没有提交新证据。一审判决查明事实清楚，二审予以确认。本院认为，综合当事人的诉辩主张及二审查明的事实，本案二审的争议焦点是：市中医院在诊疗过程中有无过错，案涉鉴定意见能否作为定案依据，冯某某要求市中医院赔偿造成的全部损失有无事实和法律依据。本案中，患者冯凌吉因咳嗽、喘息、气短1周入住市中医院肺病、脾胃病科。经该院初步诊断：“急性支气管炎；贫血(轻度)；冠心病；心功能Ⅲ级；2型糖尿病。补充诊断：Ⅰ型呼衰；酸碱失衡：呼吸型碱中毒合并代谢性酸中毒；窦性心动过速。”死亡诊断：急性左心衰；冠心病；窦性心动过速；急性支气管炎；I型呼衰；酸碱失衡；呼吸型碱中毒合并代谢性酸中毒；贫血（轻度）；2型糖尿病。”冯凌吉病故时为78周岁。案涉双方就冯凌吉的死亡医院是否存在过错产生纠纷，并经一审法院委托鉴定，鉴定意见为：“市中医院在对冯凌吉的治疗中，多索茶碱的应用不慎(心脏病患者应慎用)，非但没有达到阻止疾病向不良方向发展，反而促使病情恶化，最终产生不良后果的发生，诱发了急性左心衰竭，救治无效死亡。由于冯凌吉死亡后未能及时进行尸体解剖，故对最终的死亡原因无病理依据予以佐证。并认为市中医院的用药过失与冯凌吉的死亡之间存在诱发因果关系，医方存在过错，其过错责任比例划分为25%–30%。”冯某某对该鉴定意见有异议，认为市中医院伪造病例资料，患者的冠心病、糖尿病是院方用错药造成的，使用多索茶碱不符合患者用药的特征，造成患者死亡，市中医院应承担全部责任；鉴定意见与病历不符，鉴定造假，不应当作为定案依据。为此，还提供大量医学资料用来证明其主张成立。本院认为，对于患者的死亡，医院有无过错及过错程度的判断是一个实事求是的专业分析过程，还需要及时处理。同时，对当事人双方意见分歧较大或矛盾尖锐的，对患者死亡原因的确定应明确是否进行尸体解剖从而获得相应依据和结论。但本案中，双方均未主张和要求尸体解剖，故对最终的死亡原因无病理依据予以佐证。冯某某根据自己自学的知识和参考一定的医学书籍的内容，认为市中医院是用药错误而不是用药不慎，应承担全部责任的理由，达不到本案的证明标准，无法作为定案依据予以采信，不足以推翻案涉鉴定意见。且冯某某也未提供市中医院病历造假的相应证据。故一审判决采信鉴定意见，认定市中医院用药过失，过错责任为30%并无不当。在现有医学条件下，有些人身损害的后果也是无法避免的，医疗活动有自身的局限性，不能过分苛责。本案中，鉴定意见已充分说明院方的过失及责任大小，在冯某某提供的证据不足以否定鉴定结论的情况下，冯某某的上诉理由不能成立。一审法院依据鉴定意见酌情判决由市中医院承担全部损失的30%合理，冯某某要求市中医院承担全部损失的请求，依法无据，本院不予支持。综上所述，冯某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1331元，由冯某某负担。本判决为终审判决。审判长  刘桂刚审判员石林审判员李淑琴二〇二〇年四月二十八日法官助理张琼琰书记员闫佳