黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终458号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司大连分公司,住所地：辽宁省大连市中山区人民路24号。负责人：吴鹏，该公司总经理。委托诉讼代理人：田雷，黑龙江龙之门律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘枧，男，1969年10月9日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：杨晓棠，黑龙江文辞律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司大连分公司（以下简称平安财产保险公司）因与被上诉人刘枧人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初1178号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安财产保险公司上诉请求：1、鉴定依据不符合保险合同约定，双方保险合同中伤残保险责任明确约定，伤残评定标准为人身保险伤残评定标准，该约定不违反法律强制性规定，合同双方应遵守。2、原审认为上诉人未尽到有效的充分说明义务错误，双方签订的保险条款对伤残认定、赔付有明确约定，该约定是对保险标的和保险责任的约定，不是免赔条款，法律没有要求上诉人对此有提示说明义务，同时该条约定具体明确，不存在理解歧义。刘枧辩称，一审认定事实清楚，证据充分，请求二审法院维持原判，针对上诉状第一条，对于鉴定是经法院委托双方协商一致后委托的鉴定中心，其依据的鉴定规则是现行的标准，对其鉴定结果以及鉴定依据合理合法；针对第二条，上诉人没有将保险条款送达给投保人，未尽到解释说明和提示义务，对于比例赔付条款是保险法司法解释等规定的免责条款，应举证证实其尽到该义务，否则该格式条款不应生效。刘枧向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告意外伤害保险金4万元。2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年4月5日，原告发生单方交通事故被送往大连市中心医院接受治疗，经诊断为“左侧胫腓骨粉碎性骨折、右侧胫腓骨粉碎性骨折，左膝关节脱位、双下肢总、胫总神经损伤、双下肢血管损伤、左侧气胸、双肺损伤、右侧第2-5左侧1-4肋骨骨折等伤情”，于2018年5月9日出院。共住院34天，后2018年10月10日在齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗5天。因原告于2017年6月22日在平安财险大连分公司投保意外保险一份，保险合同约定意外伤害保险限额为4万元，故依据《中华人民共和国合同法》第八条要求被告按照投保合同的保险金额予以理赔，但原告的多次理赔均被拒绝，故诉至法院。一审法院认定事实：原告刘枧于2017年6月22日在平安财险大连分公司投保意外保险一份，保险合同约定意外伤害保险限额为4万元。2018年4月5日，原告发生单方交通事故被送往大连市中心医院接受治疗，经诊断为“左侧胫腓骨粉碎性骨折、右侧胫腓骨粉碎性骨折，左膝关节脱位、双下肢总、胫总神经损伤、双下肢血管损伤、左侧气胸、双肺损伤、右侧第2-5左侧1-4肋骨骨折等伤情”，于2018年5月9日出院。共住院34天，后2018年10月10日在齐齐哈尔医学院附属第二医院住院治疗5天。2018年4月19日经大连市公安局交通警察支队沙河口大队道路交通事故认定书大公交（沙）认字【2018】第034号“认定刘枧承担此事故全部责任。”2019年3月20日中国平安财产保险股份有限公司通过批复“兹有刘枧因的事故壹案提出理赔申请，经本公司审核属保险责任范围，同意如下批复：合计给付保险金：RMB13547.93元”。2019年8月26日经齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所司法鉴定意见书齐医二院【2019】临司鉴81号认定被鉴定人刘枧左胫骨骨折评定为九级伤残。右侧胫腓骨骨折评定为十级伤残。肋骨骨折评定为十级伤残。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷，被告平安财险大连分公司对原告刘枧发生事故受伤及交通事故的责任认定无异议，并于2019年3月20日中国平安财产保险股份有限公司通过批复“兹有刘枧因的事故壹案提出理赔申请，经本公司审核属保险责任范围，同意如下批复：合计给付保险金：RMB13547.93元”。说明双方认可保险合同，同时保险合同成立并生效。故本案的争议焦点是赔偿标准依据。平安财险大连分公司主张保险是通过网络，用网上激活的方式投保，按保险合同约定，已按照《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残等级。根据伤残等级计算赔付金额。原告所述的4万元是伤残赔付的最高限额。本公司现认可原告伤情为九级。根据合同的保险责任的第五条第二款伤残保险责任中约定，赔付金额为8千元。即4万元乘以20%。虽然保单为“商旅无忧自助卡电子保单”但“个人意外伤害和短期健康险通用保单”中内容“出单渠道：传统个人代理人业务（个人代理）”故不能证明该保单是刘枧在网上自行申请并办理的。同时“商旅无忧自助卡电子保单”中内容“责任保额（单位：元）”，和“个人意外伤害和短期健康险通用保单”中内容“每人/份保额”两处均未显示保险金额为浮动保额，4万元是最高保额。虽然第一条“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。”但本条作为平安财险大连分公司出具的格式条款并未进行加粗、加黑等使人注意的处理，并且“商旅无忧自助卡电子保单”和“个人意外伤害和短期健康险通用保单”均未提及与的关系，同时“个人意外伤害和短期健康险通用保单”中内容“免赔及责任说明”处为空白没有任何内容。故应认定为平安财险大连分公司未对“商旅无忧自助卡电子保单”和“个人意外伤害和短期健康险通用保单”与的关系进行有效的充分说明义务。再则平安财险大连分公司主张适用的第五条第二款作为平安财险公司出具的格式条款并未进行加粗、加黑等使人注意的处理，但对第六条、第七条的责任免除条款等进行了相应处理说明平安财险大连分公司对第五条未进行有效的充分说明义务，同时“个人意外伤害和短期健康险通用保单”中内容“免赔及责任说明”处为空白没有任何内容，并未体现与第五条有相应关系。故对平安财险公司的主张本院不予支持。综上，平安财险大连分公司未其提供的格式条款进行有效的充分说明义务，进而本院依据《中华人民共和国保险法》第三十条采信有利于保险人即受益人刘枧的条款解释，故本院对刘枧主**安财险大连分公司赔偿其意外伤害保险4万元的诉讼请求予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十七条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司大连分公司给付原告刘枧平安个人意外伤害保险保险金4万元。执行办法：待本判决生效后立即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800.00元，由被告中国平安财产保险股份有限公司大连分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，平安财产保险公司上诉主张伤残赔偿金应当按照保险条款规定的伤残评定比例标准评定和计算，因该保险条款为平安财产保险公司单方提供的格式合同，且对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质，平安财产保险公司没有充分证据证明，已向投保人履行明确说明义务，同时，也无证据证明保险合同约定条款内容是投保人或者被保险人清楚认可的，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力，平安财产保险公司的该上诉理由，不能成立。刘枧所受伤残酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，因赔偿金数额已超过保险限额，原审判决全额支持保险金并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费600.00元，由中国平安财产保险股份有限公司大连分公司负担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 左秀宏审判员 王旭丽二〇二〇年四月二十三日书记员 王 丹