云南省昆明市盘龙区人民法院民 事 判 决 书(2019)云0103民初11423号原告：刘丽芬，女，汉族，1951年12月29日出生，云南省昆明市人，云南开关厂退休，现住云南省昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：李军、孙迪（实习律师），系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原告：杨锦红，女，汉族，1973年12月2日出生，云南省昆明市人，在云南省农业科学院工作，现住云南省昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：李军、孙迪（实习律师），系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。原告：杨浩，男，汉族，1976年7月20日出生，云南省昆明市人，在云南华水投资管理有限公司工作，现住云南省昆明市盘龙区。委托诉讼代理人：李军、孙迪（实习律师），系云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院，住所为云南省昆明市盘龙区北京路1228号。法定代表人：李立，系该院院长委托诉讼代理人：杨皓然，系云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：李来邦，男，汉族，1971年3月15日出生，云南省人，现住云南省昆明市盘龙区，系昆明市第一人民医院甘美医院主任医师，特别授权代理。第三人：昆明医科大学第一附属医院，住所为昆明市西昌路295号。法定代表人：王昆华，系该院院长。委托诉讼代理人：龚克艳，朱燕青，系云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。原告刘丽芬、杨锦红、杨浩诉被告昆明市第一人民医院（以下简称市一院）、第三人昆明医科大学第一附属医院（以下简称昆医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本案于诉前调解阶段进行了笔迹鉴定及医疗损害责任鉴定，本院于2019年10月21日立案受理后，依法适用普通程序，组成合议庭于2020年4月15日公开开庭进行了审理。原告刘丽芬、杨锦红、杨浩及其委托诉讼代理人李军、孙迪，被告市一院的委托诉讼代理人杨皓然、李来邦，第三人昆医附一院的委托诉讼代理人龚克艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘丽芬、杨锦红、杨浩向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿837741.88元，包括医疗费353677.79元、护理费13421.59元、误工费5700元、住院补助费6000元、营养费6000元；死亡赔偿金267904元、丧葬费52038.5元、律师代理费30000元、交通住宿费3000元；精神损害赔偿金100000元；2、判令本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：患者杨荣忠，男，72岁，因“左侧腰背部疼痛1年余，心悸1月”于2017年6月2日在被告处门诊看病，医生建议入院检查治疗，患者听取医生建议后，当天入住老年科进行治疗。入院检查：体温38.5℃，呼吸20次／分，脉搏125次／分，血压105／68ｍｍＨｇ，一般情况差，痛苦病容，被迫俯卧位，神清，心肺阴性，腹软，全腹压痛，左侧肢部明显，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，入院诊断为：1、带状疱疹后遗神经痛；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳；3、肺部感染？。入院后进行检查并于2017年6月16日急诊行脾切除术，术后转入ＩＣＵ治疗。由于病情呈持续加重，家属被迫于2017年6月26日签字出院，转至第三人昆医附一院重症医学科继续救治，入院诊断为：1、脾脓肿、脾梗死、脾出血、脾切除术后；2、脓毒血症；3、老年××；4、ＩＩ型糖尿病；5、低蛋白血症等，在该院救治36天，于2017年8月1日抢救无效死亡。综上所述，被告在向患者提供医疗服务的过程中存在过错，严重违反诊疗常规，致患者病情严重恶化，并最终导致患者感染性休克、多脏器功能衰竭、经抢救无效死亡的损害后果。被告的医疗侵权行为给原告一家造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。故诉至法院主张权利。被告市一院辩称：第一，被告针对病历的补记和涂改并不影响被告对患者的诊疗行为。鉴定仅使用了病历，原告没有进行死因鉴定，亦是无法明确过错责任的。被告与第三人的诊断是一致的，治疗方法也基本相同。患者存在脾切除术后脓肿，然后发生感染以致感染性休克，继发压疮和感染性脑病。患者自身疾病较重。第二，针对原告主张的各项费用。医疗费认可，对被告处产生的医疗费以及医嘱单中记载人血白蛋白十瓶的费用认可。第三人的医疗费和人血白蛋白的费用不应当由被告承担。护理费和误工费仅认可在被告医院住院期间产生的。死亡赔偿金没有异议。律师费不应当支付。交通住宿费、精神损害抚慰金由法院酌定。第三人昆医附一院陈述：第三人不应当承担赔偿责任，原告亦没有向第三人主张权利。无法进行医疗损害责任鉴定并不是第三人的过错。针对原告的各项费用不发表意见。本院认为，当事人对于自己所主张的事实都有义务提交证据加以证实。任何一项证据要成为定案依据，必须具备真实性、合法性、关联性三个特征。针对当事人提交的证据，本院认证如下：原告身份证、患者户口本、云南开关厂关于杨荣忠同志逝世后有关抚恤待遇的处理决定、被告组织机构代码系当事人的主体资格，本院予以采信；昆明市第一人民医院入院记录、出院记录，昆明医科大学附属医院医保出院证明系患者杨荣忠的诊疗情况，本院予以采信；昆明市卫生健康委员会出具的告知回复函、被告部分病历资料，本院予以采信；昆明市第一人民医院病人住院收费票据、市一院住院费用清单、省市医保普通住院病员医疗费用结算单（表九）、昆医附一院住院收费票据、部分临时医嘱单，系患者住院医疗费的单据，本院予以采信；在职及收入证明、工作单位组织机构代码，系原告杨锦红、杨浩的单位出具，本院确认其真实性，但是否能够证明原告的待证目的，本院待后综合评判；鉴定费发票，本院予以采信；律师费支付票据、律师代理费发票的真实性，本院予以确认；发票（静注人免疫球蛋白）、收据（白蛋白、免疫球蛋白）、昆明医科大第一附属医院部分临时医嘱单，本院予以采信。天禹司法鉴定中心【2019】司鉴字第xxxx号文书司法鉴定意见书、昆明法医院司法鉴定中心退鉴函，均系具有专业资质的鉴定机构和鉴定人员出具，形式合法，与本案具有关联性，本院予以采信。被告市一院、第三人昆医附一院未举证。综合上述证据及原被告双方在庭审中的陈述，本院确认以下案件事实：2017年6月2日，患者杨荣忠因“左侧腰背部疼痛1年余、心悸1月”到被告市一院处就诊后收住入院，初步诊断为：1、带状疱疹后遗神经痛；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳；3、肺部感染？。入院后完善相关检查，考虑脾出血，从老年病科转入肝胆胰血管外科，于2017年6月16日急诊行脾切除术，术后转ＩＣＵ继续治疗。6月19日转回肝胆胰血管外科。2017年6月26日，患者家属要求出院，转院继续治疗，今给予患者自动出院。出院诊断为：1、脾血肿；2、脾脓肿；3、脾梗死；4、脾血管瘤；5、重度贫血；6、全身炎症反应综合征；7、低蛋白血症；8、重度营养不良伴有消瘦；9、2型糖尿病。出院医嘱：1、改善营养状况，注意饮食，以易消化饮食为主，注意休息；2、转入外院进一步治疗。2017年6月26日，患者到第三人昆医附一院住院治疗，入院诊断为：1、脾脓肿、脾梗死、脾出血、脾切除术后；2、脓毒血症；3、老年××；4、2型糖尿病；5、低蛋白血症；6、营养不良；7、血小板减少原因待查。2017年7月14日转ＩＣＵ继续治疗，患者病情无好转，并于2017年8月1日1时14分呼吸心跳骤停，经抢救无效宣布临床死亡。死亡诊断：1、脾切除后脾脓肿；2、严重腹腔感染；3、感染性休克；4、全血细胞减少；5、肺部感染，中度ＡＲＤＳ；6、感染性脑病；7、2型糖尿病；8、肛周Ⅲ度压疮，尾骶Ⅱ期压疮。患者在被告市一院产生医疗费113064.94元（其中自付21881.01元、基本统筹支付50000元、大病统筹支付41183.93元），在第三人昆医附一院产生医疗费212836.85元（其中自付104020.78元，大额医疗基金支付108816.07元）。原告与被告确认患者在被告处使用自备人血白蛋白（50ｍｌ.10ｇ／瓶）10瓶；原告与第三人确认患者在第三人处使用人血白蛋白（50ｍｌ.10ｇ／瓶）12瓶、免疫球蛋白（2.5ｇ／瓶）31瓶。杨荣忠在被告医院的住院费用清单中人血白蛋白（50ｍｌ.10ｇ／瓶）计价为432.6元／瓶。原告在云南省医药有限公司支出免疫球蛋白药费1770元（免疫球蛋白，2.5ｇ，3瓶）。经原告申请，本院委托云南天禹司法鉴定中心对“2017年6月10日、2017年6月15日的《输血治疗同意书》中刘丽芬签名的真实性”以及“2017年6月10日《输血治疗同意书》中杨锦红签名的真实性进行鉴定”。该鉴定中心于2019年5月20日出具天禹司法鉴定中心（2019）司鉴字第xxxx号文书司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、日期为“2017年6月10日”的《输血治疗同意书》原件上受血者（家属/监护人）处签写的检材JC1“刘丽芬”签名字迹与提取作比对检验的样本YB1“刘丽芬”签名字迹不是同一人所写。2、日期为“2017年6月15日”的《输血治疗同意书》原件上受血者（家属/监护人）处签写的检材JC2“刘丽芬”签名字迹与提取作比对检验的样本YB1“刘丽芬”签名字迹不是同一人所写。3、日期为“2017年6月10日”的《输血治疗同意书》原件上受血者（家属/监护人）处签写的检材JC3“杨锦红”签名字迹与提取作比对检验的样本YB2、YB3“杨锦红”签名字迹不是同一人所写。2019年9月23日，昆明法医院司法鉴定中心出具退鉴函，载明：贵院委托的原告刘丽芬、杨锦红、杨浩诉被告市一院医疗纠纷一案。我中心收到委托后通知原告拆封病历，原告对送鉴材料的真实性不予认可，我中心于2018年12月4日终止鉴定。2019年6月3日接贵院来函，补充天禹司法鉴定中心（xxx）司鉴字第xxxx号鉴定意见书，要求按规定继续进行鉴定。我中心通知市一院、昆医附一院送鉴封存病历，2019年8月9日再次进行听证，会上原告列举了除天禹司法鉴定中心的鉴定意见书内容之外的多处医方伪造、篡改、隐匿病历资料的行为，并提交所涉及问题清单。经仔细核对后确存多处影响我中心对鉴定意见的判断之处。根据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，我中心予以退案处理。原告为此垫付鉴定费3000元。2019年12月23日，昆明市卫生健康委员会向原告出具《告知回复函》，载明：经调查，市一院甘美医院肝胆胰血管外科副主任医师刘剑、肝胆胰血管外科医师董云两人在为杨荣忠的诊疗过程中，未严格落实医疗质量管理制度，未经亲自诊查、核实而签署医疗文书，未严格遵循患者知情同意原则，签署知情同意书不符合要求。肝胆胰血管外科护士尹存玲在为杨荣忠的护理过程中，未严格落实医疗质量管理制度，自行补记、涂改医疗文书、代签他人名字。手术室护士陈雪娟未严格落实医疗质量管理制度，填写的医疗文书与实际不符。以上医务人员的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》等法律、法规和规范的规定。同时由被告对上述四人进行了批评教育和处理。另查明，杨荣忠，1944年9月12日，死亡时72岁，户籍为居民户。原告刘丽芬系其妻子，原告杨锦红、杨浩系其子女。云南省农业科学院出具在职及收入证明，载明杨锦红月收入12521元。云南华水投资管理有限公司出具在职及收入证明，载明杨浩月收入3400元。本案的争议焦点在于：1、被告对原告的本次人身损害是否应该承担相应的民事赔偿责任？应承担多大的责任？2、原告主张的各项费用是否应当得到支持？本院认为：针对第一个焦点，《中国人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，患者杨荣忠到被告处就诊并行脾切除术，并转院至第三人处治疗，之后于2017年8月1日死亡。在医疗损害责任纠纷案件中，客观、全面、规范、完整的病历材料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医院应当为鉴定机构、患者家属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。本案中，昆明市卫生健康委员会已经确认被告在此次诊疗行为中存在医护人员未经亲自诊查、核实而签署医疗文书；自行补记、涂改医疗文书；填写医疗文书与实际不符的情况，且根据鉴定退鉴函，被告的病历中存在多处矛盾，鉴定人根据被告的现有材料对被告及第三人为被鉴定人杨荣忠提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。因被告对杨荣忠的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定被告对杨荣忠的诊疗有过错。对于被告应当承担的过错比例，被告不客观、不规范记录病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致鉴定意见无法做出，各方责任无法确定的后果，被告应当对原告的损失承担100%的赔偿责任。针对第二个争议焦点，原告主张的各项费用是否应当得到支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。针对原告主张的各项费用：1、医疗费353677.79元。患者在被告市一院产生医疗费113064.94元（其中自付21881.01元、基本统筹支付50000元、大病统筹支付41183.93元），在第三人昆医附一院产生医疗费212836.85元（其中自付104020.78元，大额医疗基金支付108816.07元）。患者在被告和第三人处使用自备人血白蛋白（50ml.10g/瓶）22瓶、免疫球蛋白（2.5g/瓶）31瓶。原告主张被告医院处自备的人血白蛋白按照432.6元计价，第三人处自备的人血白蛋白按照430元/瓶计价，结合被告的住院消费清单，本院确认计价金额为430元/瓶。原告主张免疫球蛋白按照590元/瓶计价，结合原告提交的云南省医药公司发票，本院确认上述计价金额。综上，原告购买人血白蛋白和免疫球蛋白支出27750元（9460元+18290元）。上述医疗费共计353651.79元，本院予以确认。本院关注到原告报销了较高比例的医疗费用，但医保报销系患者杨荣忠缴纳医疗保险费后通过医疗保险政策享有的保险利益，而本案所确认的是各被告应当承担的因侵权责任产生的法定赔偿费用，两者系不同的法律关系。医疗保险从其内容和本质来看均无减轻或免除侵权人赔偿责任之意。因此，杨荣忠已通过医保报销的医疗费用在本案中不予扣减，有关部分知悉后可另行主张；2、护理费13421.59元。杨荣忠在被告医院住院24天，其中ICU治疗3天，在第三人医院住院34天，其中ICU治疗18天。因患者在ICU住院治疗期间的护理费已经在医疗费中进行了收取，故该段期间不再支持护理费。其他科室住院37天，原告提交的证据不足以证明其对患者进行护理后产生实际误工损失，本院酌情按照150元/天进行计算，确认护理费为5550元；3、误工费5700元。原告杨锦红、杨浩并未提交因处理丧葬事宜扣发工资情况，且亲人去世享有正常的丧假。本院根据本案实际情况，酌情支持原告杨锦红、杨浩误工期各5天，并按照两人实际工资数额进行计算，确认误工费2653.5元（12521元/30天*5天+3400元/30天*5天）；4、住院伙食补助费6000元。杨荣忠在被告处住院24天、在第三人处住院34天，共计58天，按照100元/天计算，本院确认住院伙食补助费5800元；5、营养费6000元。本院酌情支持1000元；6、丧葬费52038.5元。根据2018年云南省在岗职工月平均工资标准6710元计算六个月，确认丧葬费为40260元；7、死亡赔偿金267904元。杨荣忠的户籍为城镇人口，死亡时72岁，故其死亡赔偿金按照城镇标准进行计算。按云南省2018年城镇居民家庭人均全年可支配收入33488元的标准计算8年，原告主张的死亡赔偿金267904元（33488元*8年）符合法律的规定，本院予以确认；8、交通住宿费3000元。原告提交的证据不足以证明其支出的交通费用，考虑杨荣忠就医以及原告处理丧葬事宜，本院酌情支持交通费1000元。原告未提交住宿的票据，亦未证明产生住宿的必要性，本院不予支持住宿费；9、律师费30000元。医疗损害责任诉讼是一项高度专业的法律事务，随着社会分工日趋专业化、精细化，当事人聘请专业律师为自己主张权利、处理法律事务实属应当，故本院认为律师费是原告实现权利的必要费用，但原告主张的金额过高，本院酌情支持18440元、10、鉴定费11000元。原告提交了相应的票据，本院予以确认。综上，被告应当向原告赔偿因患者杨荣忠的死亡产生的损失707259.29元，其中医疗费353651.79元、护理费5550元、误工费2653.5元、住院伙食补助费5800元、营养费1000元、丧葬费40260元、死亡赔偿金267904元、交通费1000元、律师费18440元、鉴定费11000元。针对原告要求精神损害抚慰金100000元的诉讼请求。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。由于被告封存的病历资料中缺乏长期遗嘱单及临时遗嘱单，导致鉴定人员对是否存在医疗过错及与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。本案系因被告对原告的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，而推定其有过错。患者杨荣忠的死亡让原告遭受了巨大的精神痛苦，根据被告市一院的过错情况，本院酌情支持20000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条的规定，判决如下：一、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丽芬、杨锦红、杨浩因杨荣忠的死亡造成的损失707259.29元；二、被告昆明市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘丽芬、杨锦红、杨浩精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告刘丽芬、杨锦红、杨浩的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11970元由原告刘丽芬、杨锦红、杨浩负担1592元、由被告昆明市第一人民医院负担10378元。如不服本判决，可于接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。????审判长祁艺丹人民陪审员  马巍巍人民陪审员  崔秀荣二〇二〇年四月二十日书 记 员  黄沈丹