辽宁省朝阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽13民终299号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司，住所地山东省泰安岱岳区迎胜南路393号王府花园沿街营业房A-12。负责人：王云，经理。委托诉讼代理人：赵黎伟，辽宁东宝律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：邹德勇，男，1978年9月15日出生，汉族，住址朝阳市龙城区。委托诉讼代理人：刘亚珍，辽宁理誉律师事务所律师。原审第三人：山东省显通安装有限公司，住所地山东省肥城市泰东路008号。法定代表人：雷明涛，总经理。委托诉讼代理人：刘则顺，男，1969年9月30日出生，汉族，该公司项目经理，住所地辽宁省大石桥市。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司(以下简称人寿财险泰安公司)因与被上诉人邹德勇、原审第三人山东省显通安装有限公司（以下简称显通公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服朝阳市龙城区人民法院（2019）辽1303民初696号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿财险泰安公司的委托诉讼代理人赵黎伟，被上诉人邹德勇的委托代理人刘亚珍到庭参加诉讼。显通公司委托诉讼代理人刘则顺经本院依法传唤未到庭参加诉讼。人寿财险泰安公司上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案属于人身保险合同纠纷，不属于交通事故侵权纠纷。本案应依照双方合同约定的伤残评定标准进行鉴定，而不应依据《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定。一审法院未支持上诉人重新鉴定申请，属程序性错误。二、被上诉人产生的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、精神损害抚慰金被抚养人生活费等损失不属于保险责任的范围，上诉人不应承担给付责任。三、即使被上诉人构成伤残，也应该按照保险合同的约定，按照伤残程度对应的保险金给付比例乘以保险金额给付保险金。四、一审中，上诉人提交的保险合同条款是作废的，是工作人员拿错了，我们主张按提交的新合同条款承担给付责任。邹德勇二审辩称:一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人不能证明保单中的特别约定内容及免责条款对第三人履行了如实告知及明确说明义务，故保单中的特别约定内容不产生法律效力。从上诉人提交的保单送达回执内容看，保单流水号、保单号码、条款页数、保险金额均为空白，不能证明上诉人已将保险条款送达第三人，更不能证明上诉人尽到了保险条款的提示说明义务。二、上诉人二审提交的保险条款与一审中的保险条款不同，且该保险条款没有第三人签字盖章，故这份保险条款不应被采用。三、本案第三人的答辩意见与被上诉人的意见一致。因保险条款未送达第三人，故保险条款对于第三人和被上诉人不产生法律效力。上诉人的赔偿范围不应限于伤残赔偿金，上诉人应在保单约定的保额50万元范围内，对被上诉人的伤残赔偿金、误工费、护理费、伙食补助费、精神抚慰金、被抚养人生活费等损失全部予以赔偿。邹德勇向一审法院起诉请求：1.请求法院判决被告赔偿原告各项损失合计384,955.71元；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实:2017年6月21日原告邹德勇与第三人显通公司签订《劳动用工合同书》，约定劳动合同期限自2017年6月22日生效并于2017年12月31日终止，原告主要担任起重工作，日工资300元。2017年10月2日，邹德勇在抚顺市工作期间被重物砸伤后送往抚顺市中医院住院治疗两日，经诊断为左肱骨中段粉碎骨折，期间二级护理两日，支出医疗费3,304.37元。2017年10月5日，原告到朝阳县人民医院住院治疗15日，期间二级护理15日，支出住院费用2,2651.69元。此后原告因骨折不愈合分别到朝阳市中心医院、朝阳县医院、沈阳医学院附属中心医院、中国医科大学附属盛京医院复查，支出医疗费5,772.69元。诉讼过程中，原告向本院申请对伤残等级和后续治疗费用进行鉴定，朝阳营州司法鉴定所经鉴定后作出法医临床司法鉴定[2019]医鉴字第360号鉴定意见书，鉴定结论为：1.邹德勇左肱骨骨折术后，骨折不连续伤残等级为九级；2.其后续治疗费用为人民币八千元。原告支出鉴定费1,720元。另查明，2017年6月29日，第三人显通公司在被告保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保额50万元，附加意外伤害医疗保险每人保额3万元。保险期间为2017年6月30日至2017年12月26日，该保险合同中注明：“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”。还查明，原告邹德勇与妻子李文敏于2004年10月1日生育儿子邹易兵，于2008年9月2日生育女儿邹雨奇。原告自2015年9月起居住在朝阳市龙城区燕都新城一期小区且主要收入来源于城镇。一审法院认为,第三人显通公司为原告邹德勇在被告保险公司投保了意外伤害保险，该保险合同系合法有效的合同，双方当事人均应全面履行。保险公司在邹德勇受伤后应按照合同约定和法律规定予以赔偿。被告保险公司辩称不认可原告的伤残等级，应按照保险合同的约定确定保险金且不赔付医疗费外的其他费用，经查，被告所述合同所载的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》现已废止，故不应适用于确定原告的保险金额；对于其向该院申请对原告的伤残等级予以重新鉴定，因其未能提交证据证实鉴定程序和结论存有瑕疵，故对其重新鉴定申请该院不予准许；对于其抗辩不同意赔偿原告的其他费用亦无事实和法律依据，该院亦不予采纳。原告居住且主要收入来源于城镇，故本院按照城镇标准计算原告的各项损失：1.医疗费，根据保险合同扣除100元免赔额后按80%比例给付，因原告支出医疗费总额为31,728.75元，参照上述计算方式该院确定为25,303元；2.误工费，原告主张误工天数472天，未超出法律规定范围，该院予以确认，因原告提供的证据不能证明其最近三年的平均收入状况，该院参照城镇居民人均收入确定其日工资，因此其误工费合计为48,285.6元；3.护理费，原告住院期间，二级护理17日，该院支持2,454.8元；4.交通费，该院根据原告提交的交通费票据确定为1,415元；5.伙食补助费，原告住院17日，每日50元，该院确认为850元；6.住宿费，根据原告的就医情况该院酌情确定为250元；7.伤残赔偿金，原告为九级伤残，该院确定为149,368元；8.精神损害抚慰金，该院酌情确定为20,000元；9.被扶养人生活费，原告与其妻子共同抚育长子邹易兵和女儿邹雨奇，其主张26,448元该院予以支持；10.鉴定费1,720元，以鉴定费收据为准。对于原告主张的后续治疗费，因尚未实际发生，根据保险合同对于医疗保险金的约定尚不能予以确认，原告可在实际发生后续治疗费后另行主张。因此，保险公司应赔偿原告各项损失的数额合计为276,094.4元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司于本判决生效后七日内赔偿原告邹德勇各项经济损失合计276,094.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,874元，减半收取计3,937元，由原告邹德勇负担1,102.4元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司负担2,834.6元。本院二审期间，当事人未提交新证据。对一审法院查明的事实，本院依法予以确认。本院认为,本案属于保险合同纠纷，合同的当事人是人寿财险泰安公司与显通公司，邹德勇作为被保险人，其享有的权利应以合法有效的保险合同的约定为依据。显通公司为邹德勇在人寿财险泰安公司投保了意外伤害保险，双方对此无异议,故双方之间存在合法有效的保险合同关系。人寿财险泰安公司提供的投保单、投保人声明、保险单送达回执中均有显通公司加盖公章，故应认定人寿财险泰安公司已将保险条款交付显通公司，并就合同中的免责条款履行了提示说明义务。人寿财险泰安公司在一审中提交的保险合同条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》订立合同时已废止，故关于邹德勇伤残等级的认定及赔偿标准不适用该表的规定，可参照道路交通事故损害赔偿标准予以赔偿。因双方在保险合同中约定的保险责任仅包括身故保险金、伤残赔偿金、医疗费。故本案的赔偿范围为邹德勇的伤残赔偿金和医疗费。邹德勇居住且主要收入来源于城镇，故本院按照城镇标准计算伤残赔偿金，邹德勇为九级伤残，确定伤残赔偿金为149,368元。医疗费根据保险合同约定扣除100元免赔额后按80%比例给付，因邹德勇支出医疗费总额为31,728.75元，按照上述计算方式应确定为25,303元。一审法院将误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、被抚养人生活费等内容判决人寿财险泰安公司承担责任，不符合合同约定，亦无法律依据，本院予以纠正。综上，人寿财险泰安公司上诉请求的合法部分，本院予以支持。一审判决适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销朝阳市龙城区人民法院（2019）辽1303民初696号民事判决；二、中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司于本判决生效后十日内给付邹德勇保险赔偿款174,671元（其中伤残赔偿金为149,368元，医疗费为25,303元）；三、驳回邹德勇其他诉讼请求；四、驳回中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司其他上诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3,937元，二审案件受理费5669.20元，合计9606.20元，由中国人寿财产保险股份有限公司泰安市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张九东审判员  刘永志审判员  王海娇二〇二〇年四月二十二日书记员  高 璐