辽宁省沈阳市皇姑区人民法院民 事 裁 定 书（2020）辽0105民特69号申请人金坤岩申请人孟丽申请人孟飞申请人沈阳二四五医院法定代表人杨泽明委托代理人权力委托代理人任明明本院于2020年4月16日受理了申请人金坤岩、孟丽、孟飞、沈阳二四五医院确认人民调解协议效力一案，本院依法指定审判员金铁岩审查此案，现已审查完毕。申请人金坤岩、孟丽、孟飞与申请人沈阳二四五医院于2020年4月15日经沈阳市医疗纠纷人民调解委员会调解，双方自愿达成一致意见，协议如下：纠纷主要事实、争议事项：患者孟庆福，男，2020年2月26日以“反复活动后胸闷2天”为主诉，就诊于沈阳二四五医院。门诊以“急性冠脉综合征”收入院治疗，既往：高血压病史10年，口服降压药物治疗。脑梗死14年，遗留左下肢不自主抖动。口服阿斯匹林100mg日一次。否认2型糖尿病、肾病病史。无湖北疫区接触史。入院后查体：T：36.4℃，P:87次/分，R18次/分，BP:170/90mmHg。门诊行心电图示：窦性心律，心率87次/分，ST段下移0.1mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平下移0.15mv，V4、V5、V6导联ST段下移0.05-0.1mV，aVR导联ST段抬高0.15mV。病情分析、完善检查。2020年2月26日13：40在局麻下行CTA+PCI手术。冠状动脉造影示：冠脉多发钙化影，呈右优势型，左主干（LM）未见异常，左前降支（LAD）左主干(LM)未见异常，左前降支(LAD)弥漫性长病变，近段最重狭窄85%,第一对角支近段80%狭窄，血流TIMI3级，左回旋支(LCX)弥漫性长病变，近段80%狭窄,血流TIMI3级:右冠状动脉(RCA)弥漫性长病变，最重90%狭窄，血流TIMI3级。PCI:补充肝素3000U。经J型头导丝推送指引导管至右冠口,以12atm扩张5秒释放支架，无血栓形成及内膜撕裂，血流TTMT3级，退出支架球囊，术毕。2020-02-2710:09辅助检查:红细胞压积:31%↓;钙离子浓度:1.13mmol/L↓:P117.4血浆钙离子浓度:1.11mo1/L↓;凝血四项[220202-2612:45]:凝血酶原时间13.092sec；凝血酶时间:22.77sec纤维蛋白原:2.76g/L；[2020-02-2612:27:34]:超敏肌钙蛋白T:24.37ng/L:肌酸激酶同工酶:4.42ng/mL;血红蛋白浓度:93g/L↓红细胞压积:29.6%↓;平均红细胞体积:78.7fL↓;平均红细胞血红蛋白含量:24.8pg↓:平均红细胞血红蛋白浓度:315g/L↓;超敏肌钙蛋白T/CKMB质量测定[2020-02-2708:16:19]；超敏肌钙蛋白T:30.08ng/L；肌酸激酶同工酶:3.33ng/mL；血细胞分析；白细胞数目：5.6X10^9/L;红细胞数目3.28X10^12/L↓；血红蛋白浓度81g/L↓;红细胞压积25.7%↓；平均红细胞体积78.2fL↓；平均红细胞血红蛋白含量24.8pg↓；[2020-02--2709:11:41]便常规+潜血:阳性。患者自诉反酸烧心症状，排黑便，为不成形便，便常规结果回报:潜血阳性，追问病史患者既往排黑便半年，长期应用阿司匹林，不能除外消化道出血，嘱患者流食。给予泮托拉唑静脉滴注、膜固思达抑酸保护胃黏膜治疗。口服云南白药止血对症治疗。阿斯匹林改为铝镁匹林，暂不停止应用抗板药物，以免造成支架内栓塞。硝苯地平缓释片可引起心率加快，调整为贝那普利降压，改善心室重构、改善预后。复查心电图ST-T改变较前好转。2020-02-2908:57：血红蛋白浓度:71g/L↓，患者仍继续排黑便，建议输血治疗，停用抗血小板聚集药物，完善胃镜等相关检查。2020-03-02胃镜检查诊断：慢性浅表胃炎；肠镜检查诊断：直乙交界部占位性病变。2002-03-03转入外二科：患者既往因脑梗死病史长期口服阿司匹林，出现黑便半年，术后血便症状加重，排便次数增多，量增多，考虑患者植入支架一枚,阿司匹林改为吲哚布芬，暂不停止应用抗板药物，以免造成支架内在栓塞，改为流食后给子云南白药间隔4小时口服，给子质子泵抑制剂泮托拉唑静脉滴注，行输血治疗后患者症状未见明显缓解。今晨患者再次排血便，量约400-500ml,停止应用抗血小板聚集药物及抗凝药，必要时给予巴曲婷静脉注射止血，奥曲肽持续24小时泵入止血,凝血酶与云南白药间隔4小时肛门给药。2020-03-04行术前讨论:手术指征:消化道出血，保守治疗未见好转，有手术指证。手术方案:剖腹探查，hartman术(经腹直肠癌切除，近端造痰，远确封闭术)，二期闭瘘。向患者及家属交代病情，签署知情同意书、复查心电图、术前输血，肠道准备。手术日期:2020-030509:35；取下腹部正中切口左绕脐长的I5cm,逐层切开探查:无明显腹水，肝脏、肠系质，其他肠段、盆腔未发现转移结节及异常，直肠上部腹膜反折处可触及6.0*05.cm质硬肿物，浸透浆膜层，决定行直肠癌根治术，远端闭锁近端造瘘术。在腹主动脉分叉平面用生物夹结扎结肠肠系膜下动、静脉，切断并结扎乙状结肠结肠系膜，在肿瘤上10cm用切闭器将乙状结肠切断。在肿瘤下5cm用切闭器切断直肠，移出标本。在左下腹腹直肌平脐处提起皮肤行直径4cm的圆形切口，切开腹膜，提出乙状结肠.切开肠管断端，将肠管于腹壁缝合,冲洗腹腔，无明显血性渗出。盆腔留置枚胶管引流，于右下腹另口引出。清点沙布器械无误，逐层健合关腹，结束时间:2020-03-0511:40。切除直肠家属看过后送病理。2020-03-05-16:10患者突然出现意识丧失，血氧饱和度急速下降，大动脉搏动消失，予以心肺复苏及气管插管，心电监护提示室颤，及心脏停搏，立即给予电除颤，分次予以300J及360J反复电除颤10次，多巴胺200mg加入0.9%氯化钠500ml静脉滴入，异丙肾、肾上腺素立即静推、可达龙0.15立即静脉注射等。17时4分。心电监护提示血压、呼吸、心率未恢复，心电图提示心电生理活动消失，宣布患者临床死亡。患方认为：我们家属认为沈阳二四五医院对我父亲存在医疗过错，因为两个手术间隔仅为一周左右，并且没有确诊直肠癌的病理报告，我们认为从时间上来说并不合理，所以要求赔偿20万。医方认为：1.该患符合急诊冠脉造影及支架治疗的适应症，治疗有效。如果不进行治疗，病人是三支冠脉血管严重病变，发生急性心肌梗死，会直接危及病人生命，导致死亡。2.病人下消化道出血的病因是直肠癌破溃出血。抗板治疗加重出血。3.病人消化道出血后调整抗板药物治疗，直至停用抗血小板药物，符合中国2016年急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血多学科专家共识和2018年急性冠脉综合征特殊人群抗血小板中国专家建议的推荐意见。4.病人是下消化道大出血，24小时达1300毫升，因为肿瘤大，有破溃活动性出血，镜下止血及内科药物治疗无效，动脉栓塞治疗效果也不确切，尽快手术切除瘤体出血是最恰当的选择。如果不手术，病人就没有办法继续进行抗板治疗，也会出现急性冠脉缺血事件，导致心血管意外引起死亡。5.病人病情危重、复杂，全院进行了三次大会诊，详细制定了手术方案。6.病人的死亡原因是心源性猝死，是病人本身冠脉血管病变严重所导致的。医方同意医调委的调解。医调委意见：经过医患双方的调查了解及查阅相关病例资料，医调委认为：本例纠纷事实经过清楚，责任明确。患者孟庆福以急性冠脉综合征诊断入住医方。根据患者门诊心电图提示医方给予患者行CTA+PCI手术适应证明确，不违反医疗常规。患者术后出现黑便，血红蛋白明显下降（9.3-7.0）经胃镜及肠镜检查诊断为：直乙交界部占位性病变，后经保守治疗未见明显好转，医方选择手术针对疾病治疗不能认定是不当的。医方对于两种疾病在治疗手段有着明显的区别，缺乏审慎的评估。患者出现反复黑便经追问病史才确认患者排黑便已有半年，说明医方在采集病史中没有做到系统性，以至于遗漏了患者近几年口服阿司匹林与黑便之间的诊断和鉴别诊断。在向患者家属履行告知风险也不充分。医方的医疗行为存在过错。鉴于上述，依据《侵权责任法》，《医疗事故处理条例》，《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》等相关规定，医方应对此次诊疗过程中的过失比照一级甲等轻微责任5%对患者家属予以赔偿。经调解，双方自愿达成如下协议。（一）医方沈阳二四五医院一次性赔偿患方金坤岩、孟丽、孟飞包括但不限于：死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医药费、住院伙食补贴、护理费等共计：55774元。（二）此例医疗纠纷经调解达成协议且一次性赔偿后，医患双方再无其它争议。履行方式、时限:本调解协议签字生效后20个工作日内，沈阳二四五医院将55774元交付给当事人金坤岩、孟丽、孟飞。本院认为该协议为双方当事人真实意思表示自愿达成，不违反法律强制性规定，不侵犯他人合法利益，应当认定有效。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十五条之规定，裁定如下：编号【2020】沈医调字第（15）号人民调解协议书有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，双方当事人可以向人民法院申请强制执行。本裁定书送达双方当事人后发生法律效力。审判员  金铁岩二〇二〇年四月十六日书记员  刘金鹤