安徽省阜阳市中级人民法院民 事 裁 定 书（2020）皖12民再12号再审申请人（一审原告、二审上诉人）:程怀彬,男,汉族，1958年8月7日出生,住安徽省界首市。再审申请人（一审原告、二审上诉人）:程路，男，汉族，1983年12月2日出生，住安徽省界首市。委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。委托诉讼代理人：夏友飞，安徽国运律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人）：界首协和医院，住所地安徽省界首市界光路65号，组织机构代码79814465-1。法定代表人：陆明付，该院院长。委托诉讼代理人：郭伟群，安徽儒言律师事务所律师。再审申请人程怀彬、程路因与被申请人协和医院医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2018）皖12民终2083号民事判决，向安徽省高级人民法院申请再审。安徽省高级人民法院于2019年12月9日作出（2019）皖民申2110号民事裁定，指令本院再审本案。本院立案受理后，依法另行组成合议庭，于2020年3月17日公开开庭进行了审理。再审申请人程怀彬、程路及其委托诉讼代理人陈俊福、夏友飞，被申请人协和医院的法定代表人陆明付及委托诉讼代理人郭伟群到庭参加诉讼。程怀彬、程路再审请求：一、撤销本院（2018）皖12民终2083号民事判决及安徽省界首市人民法院(2017)皖1282民初1061号民事判决；二、协和医院赔偿程怀彬、程路医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费及精神损害抚慰金共计928220.38元；三、本案的诉讼费用，由协和医院承担。事实与理由：一、原审判决直接将存在缺陷的安徽同德司法鉴定所皖同德[2017]临鉴字第F1085号司法鉴定意见书作为定案依据错误，违背事实和法律规定。该鉴定意见对部分诊疗行为认定事实错误，遗漏很多重要诊疗行为的评价，直接导致参与度评价过低，鉴定程序存在问题。二、一审判决对协和医院医生王超群非法行医相关证据未做任何认定，二审判决对界首市卫计委作出的界卫医罚[2017]79、80号行政处罚决定书未认定其证明目的，更未因此加重医院承担赔偿责任比例，显然错误。三、原审判决对医疗费、被扶养人生活费及精神损害抚慰金等赔偿数额认定错误。协和医院辩称：一、若对患者的损害后果以及参与度重新鉴定，应将代景霞在协和医院住院期间，其仍具有不良状态并且不遵医嘱、不遵守病房管理制度的情况下，擅自回家做家务导致病情发作这一情节予以充分考虑。二、关于患者代景霞入院记载血压值与鉴定意见血压值不一致的问题。血压测量在不同状态下经常呈现不同结果，一次或两次的血压测量值并不能够单独认定患者的血压，护理评估与入院记录中的血压值是在不同时间对患者的测量，因此两次血压值不一致并不矛盾。三、关于使用低分子肝素钙的问题。1、低分子肝素钙正是患者和家属要求才予以使用，并且患者在入院检查时并不存在脑出血症状，结合患者存在冠心病，患者本人又有以往使用低分子肝素钙的情况。协和医院对该药的使用符合用药条件，有新出第八版内科教材241页第2段第3行可以证明。2、患者发病与肝素钙的使用不存在因果关系。患者代景霞要求使用低分子肝素钙的时间是在上午，而发病时间为晚上19时50分左右，明显超过半衰期，其体内的有效血液浓度不足。低分子肝素钙的使用未违反药品使用禁忌，属于正常使用范围，内科教材载明该药物的使用不需要实验室检测，国内也无因该药物的使用导致大出血的案例。患者脑出血发病可能与其个人原因及外界环境等因素密切相关。四、协和医院符合诊疗规范，在患者治疗期间头晕、血压情况逐渐好转的情况下遵循上级文件精神，尽量避免大型医疗器械检查，减轻病人负担，因此协和医院对患者没有进行头颅CT或MRT检查符合常理。五、王超群不存在非法行医的问题。法律规定未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的，认定为未取得医生执业资格的人非法行医。王超群于2009年12月9日取得助理医师资格证书，于2010年6月3日取得助理医师执业证书，注册在协和医院执业；于2016年12月2日取得医师资格证书，于2017年5月5日取得医师执业证书注册在界首市中医院执业。患者代景霞是在2017年2月20日入住协和医院，根据我国执业医师法第三十条规定，助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。综上，在患者住院期间王超群持有助理医师执业证书，在本院注册执业医师高建彩的监督、指导下开展对患者的诊疗及各项工作。因此，其不存在非法行医的问题。六、安徽同德司法鉴定所司法鉴定意见程序合法，鉴定人员已在一审庭审时到庭接受质询，不存在协和医院伪造、隐匿病历，非法行医等情形。第一，该鉴定机构是双方当事人共同选择，一审法院委托；第二，鉴定人在鉴定过程中充分听取了双方当事人的意见并且进行了充分的认证和分析。第三，鉴定人员出庭接受了质询，并且对程怀彬、程路的发问做了明确答复。因此，该所出具的鉴定意见是具有证明力的有效合法证据。二审时，界首市卫计委仅是依据我国执业医师法第三十七条的规定，对王超群违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，给予警告处分的行政处罚，并未对王超群是否存在非法行医作出认定，因此不属于我国侵权责任法第五十八条推定协和医院具有过错的情形。七、一、二审判决认定的赔偿数额事实清楚、证据充分。1、患者的非医保用药不在协和医院应当承担的范围，外购药物费用程路、程怀彬仅提供《销售证明》，没有提供合法票据，并且属于非医保用药，也不承担。2、不应支持程路、程怀彬的抚养费请求。代景霞与程巍之间不符合我国民法总则第二十八条规定，二人之间并未形成法定的抚养关系。3、精神抚慰金酌定为30000元并无不当。本案一审判决中综合考虑到协和医院的过错程度（参与度30%）、侵权方式以及实际生活水平。综上所述，程路、程怀彬再审诉讼请求没有事实和法律依据，请求依法驳回程路、程怀彬的再审请求。程怀彬、程路一审诉讼请求：一、判决协和医院赔偿程怀彬、程路医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费及精神损害抚慰金，合计928220.38元；二、案件受理费，由协和医院承担。一审法院查明：2017年2月20日，程怀彬、程路的近亲属代景霞（女，1958年2月22日出生）因“头晕乏力伴胸闷3天”入住协和医院内科，测血压170/100mmHg，诊断“高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑动脉供血不足”，给予“完善相关检查、低盐饮食、降血压、调脂、清除脑自由基、改善微循环等处理”。住院期间患者坚持要每天治疗结束后回家处理家务，告知相关风险后仍如此。2017年2月24日，代景霞因“头晕心慌症状好转、仍全身乏力”，家属要求使用低分子肝素钙治疗，医生王超群考虑“无消化道溃疡、出血等禁忌症病史，有动脉硬化伴供血不足及冠心病病史，经上级医生同意”，给予“每天上午低分子肝素钙5000u皮下注射”治疗。在协和医院治疗6天，支付医疗费3431.60元。2017年2月26日，代景霞因“突发昏迷伴呕吐2小时”入住界首市人民医院，测量血压201/98mmHg，诊断“脑出血破入脑室、高血压病（3级很高级）、II型糖尿病”，请脑外科会诊，因家人不同意手术、出血量大、病情危重，收住ICU，给予“心电监护、气管切开、脱水降颅压、抗感染、营养神经、促维持内环境稳定”等处理。27日，在其家人同意下行“左侧脑内血肿引流术”，因家属放弃治疗，转入神经内科观察，予以对症治疗，患者意识障碍无好转。2017年3月16日，代景霞因脑疝形成突发呼吸心跳骤停死亡，死亡诊断“呼吸心跳骤停、脑出血破入脑室术后、高血压病（3级极高危）、II型糖尿病、肺部感染”。一审诉讼期间，经法院委托，安徽同德司法鉴定所于2017年7月31日作出皖同德（2017）临鉴字第F1085号司法鉴定意见书，鉴定意见为：协和医院对代景霞的医疗行为存在使用低分子肝素钙治疗不当过失。协和医院的上述过失与代景霞近期死亡的后果之间存在部分因果关系，参与度约为30%。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案程怀彬、程路的近亲属代景霞因患疾病在协和医院医疗，该院的诊疗行为与代景霞最终死亡的后果之间存在部分因果关系，经鉴定机构鉴定其参与度约为30%，协和医院应当承担相应的赔偿责任。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿范围，程怀彬、程路合理损失为：医疗费3431.60元（指在协和医院医疗费用）、护理费729.12元（121.52元／天×6天）、住院伙食补助费300元（50元／天×6天）、营养费180元（30元／天×6天）、误工费479.28元（79.88元／天×6天）、死亡赔偿金583120元（29156元／年×20年）、丧葬费29551元，合计617791元，由协和医院赔偿程怀彬、程路30%，即185337.30元（617791元×30%）；另根据侵权人的过错程度、侵权方式及受诉法院所在地实际生活水平，酌定协和医院赔偿精神损害抚慰金30000元，合计215337.30元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十二条第一款的规定，安徽省界首市人民法院于2018年3月30日作出（2017）皖1282民初1061号民事判决，该判决内容为：一、协和医院于判决生效之日起十日内赔偿程怀彬、程路因代景霞死亡造成的各项损失215337.30元；二、驳回程怀彬、程路的其他诉讼请求。宣判后，程怀彬、程路不服，以一审法院直接将明显有缺陷的司法鉴定意见书作为定案依据错误；王超群非法行医，协和医院应当承担100%赔偿责任；一审判决未支持部分医疗费及被抚养人生活费错误；协和医院赔偿的精神抚慰金过低为主要理由，向本院提起上诉。二审期间，程怀彬、程路提交界首市卫计委作出的界卫医罚[2017]79、80号行政处罚决定书各一份。证明王超群、协和医院因王超群未经医师注册取得执业医师证书从事医师执业活动受到行政处罚，协和医院应当承担全部责任。协和医院质证认为，被处罚人已经在法定期间内提起诉讼，该处罚决定书不是最终结论。本院二审认证意见，程怀彬、程路提交的该组证据不能达到其证明目的。二审法院经审理后认为，一审法院查明的事实属实，予以确认。本院二审认为：鉴定机构接受鉴定的方式、过程及鉴定程序均符合《司法鉴定程序通则》的相关规定，鉴定人员在一审庭审时亦出庭接受当事人就相关专门性问题进行质询，程怀彬、程路虽对鉴定结论有异议，但未提交充分证据证明鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故一审法院对鉴定结论的证明效力予以认定，并无不当。本案为医疗损害责任纠纷，认定协和医院是否应当对代景霞的死亡承担医疗损害赔偿责任应当以鉴定机构作出的医疗事故鉴定意见为依据。本案事故经鉴定机构鉴定认为，协和医院的医疗过失与代景霞的死亡后果存在部分因果关系，参与度约为30%，程怀彬、程路以王超群存在非法行医行为请求判决协和医院承担100%的赔偿责任，没有事实和法律依据。对于一审法院未支持的医疗费，由于程怀彬、程路未提交正式票据，亦不予支持。程巍不是代景霞法律规定范围内的被抚养人，一审法院不支持程怀彬、程路关于被抚养人生活费诉请，符合法律规定。一审法院根据本案具体情况，结合各方当事人过错程度，酌情认定精神损害抚慰金30000元，不违反法律规定，不宜变更。据此判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10929元，由程怀彬、程路负担。本院再审认为，原审判决认定基本事实不清。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第三项的规定，裁定如下：一、撤销本院（2018）皖12民终2083号民事判决及安徽省界首市人民法院（2017）皖1282民初1061号民事判决；二、本案发回安徽省界首市人民法院重审。审判长  王廷华审判员  褚颍芬审判员  吕 洁二〇二〇年四月一日书记员  郑 悦附本案适用法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。