杭州市富阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0111民初131号 原告：楼玉军，男，1972年5月1日出生汉族，住浙江省杭州市富阳区。 委托诉讼代理人：陈超明，杭州市富阳区新登法律服务所法律工作者。 被告：中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司，住所地：浙江省杭州市下城区青春坊33幢及28幢部分。统一社会信用代码：913301008430841189。 负责人：王忠伟。 委托诉讼代理人：陆瑛，女，1989年8月3日出生汉族，住浙江省兰溪市。系被告公司员工。 原告楼玉军与被告中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称：人寿保险杭州市分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案后，依法适用简易程序，于2020年3月12日公开开庭进行了审理。原告楼玉军的委托诉讼代理人陈超明，被告人寿保险杭州市分公司的委托诉讼代理人陆瑛均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告楼玉军向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金20000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告视力残疾四级，2008年由中国残疾人联合会签发残疾人证。2008年11月27日，杭州市富阳区残疾人联合会为富阳区19760名残疾人投保了“国寿小额团体补充医疗保险”、“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”等。原告系被保险人中的一员。2019年5月，原告被诊断为慢性肾脏病5期，2019年5月10日经过治疗后出院回家修养。之后原告在2019年7月2日向被告公司提出赔付“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”项下保险金20000元。然而，被告在2019年8月23日以原告血尿蛋白20年为由出具《不予受理通知书》，不承担本次事故的保险责任。原告自述20年前检查出“尿蛋白3＋，隐血阳性”，之后经过中药治疗，后复查“尿蛋白1+，隐血阳性”，之后并未重视，也没有出现过病症。直到2019年4月住院才知晓系慢性肾脏病5期。2018年12月，原告参加了“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”，且保险合同已经生效，原告也不存在隐瞒病情的情形。原告现出现重大疾病，被告方应当按照保障金额20000元予以赔付。原告楼玉军认为其和被告签订了保险合同，根据合同的约定，被告应当履行支付保险金的义务，但被告在不具体说明拒赔的理由的情况下，单方面做出拒绝理赔保险金的决定，其行为实属违约。故原告楼玉军诉至本院，要求判如所请。 被告人寿保险杭州市分公司庭审中答辩称：被告方无需向给付原告方保险金20000元。2008年11月26日，杭州市富阳区残疾人联合会为富阳区19760名残疾人向被告申请投保“国寿小额团体补充医疗保险”、“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”，合同生效日为2018年12月1日，有效期1年。2019年5月9日浙江大学附属邵逸夫医院（下沙院区）出具医疗诊断证明书诊断被保险人为慢性肾脏病5期。因被保险人自述血尿蛋白尿20年，在投保时投保人未进行告知，严重影响被告承保，且血尿蛋白尿与慢性肾脏病的发生存在因果关系，根据保险法第16条的相关规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上，被告无须承担保险责任，请法院依法驳回原告的诉讼请求。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方无争议的证据人寿保险杭州市分公司不予受理通知书、杭州市基本医疗保险住院费用结算单、浙江省医疗住院收费票据，住院费用清单、出院记录、浙江大学附属邵逸夫医院（下沙院区）医疗诊断证明书、残疾人证，本院予以确认，并在卷佐证。对有争议的证据，本院认证如下： 1、原告楼玉军提供的人寿保险公司保险单以及杭州市富阳区残疾人住院医疗保险协议，以证明原告参加了富阳区残疾人联合会参保的保险，应当获得“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”保障金额20000元赔付的事实。被告人寿保险杭州市分公司质证后，对真实性和原告参保的事实无异议，但对证明目的有异议，认为 是否应当获得“国寿附加绿洲团体重大疾病保险”系双方争议所在，并不能说明合同成立便可获得赔付的事实。本院审核后，对该组证据的真实性予以认定。 2、被告人寿保险杭州市分公司提供的团体投保保险单，以证明投保人即杭州市富阳区残疾人联合会在投保时针对保险人询问的参加投保的被保险人是否患有以下疾病，勾选为否，未进行如实告知的事实。原告楼玉军质证后，对真实性无异议，但对证明目的有异议，认为参保人系杭州市富阳区残疾人联合会，在参保时并未要求原告方进行体检以及出具相应的医疗记录，对于参保时所填写的内容，原告是不知情的，原告并不存在恶意隐瞒其有病史的情形。本院审核后，对该证据的真实性予以认定。 3、被告人寿保险杭州市分公司提供的投保声明书，以证明保险人销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条款，保险合同的条款内容及有关事项向经办人做了详细说明，投保人也将保险责任、保险金额、保险费、责任免除等相关情况告知了被保险人的事实。原告楼玉军质证后，对真实性无异议，但对证明目的有异议，认为该份证据陈述在投保时告知原告方相应的投保责任以及相应的责任免除情形，原告方在参与投保时，对于其投保人富阳区残疾人联合会所做出的这些情况，责任具体是如何细化的，法律责任以及免责条款，均是不知情的。本院审核后，对该证据的真实性予以认定。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、楼玉军系视力残疾四级的残疾人。2018年11月26日，杭州市富阳区残疾人联合会作为投保人，为包括楼玉军在内的19760名残疾人向人寿保险杭州市分公司投保了国寿小额团体补充医疗保险、国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）等险种，保险期间为一年，生效日为2018年12月1日。国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）的保障金额为20000元，保险责任为：被保险人在本合同生效三十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止，重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）等。 投保人杭州市富阳区残疾人联合会在填写团体保险投保单时，在参加投保的被保险人是否患有恶性肿瘤、心脏病、慢性肾脏疾病等18种疾病中勾选“否”。同时，投保人杭州市富阳区残疾人联合会在投保人及被保险人声明中明确，所填投保单各项及告知事项均属事实并绝无欺瞒，上述一切陈述将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，保险人有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。 2018年11月26日，投保人杭州市富阳区残疾人联合会向人寿保险杭州市分公司出具投保声明书一份，确认：1、人寿保险杭州市分公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向投保单位经办人作了详细说明；2、就投保人寿保险之事，投保单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。 二、2019年4月27日，楼玉军因血尿蛋白尿20年，乏力纳差半月余前往浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗，后于2019年5月10日出院。经诊断，楼玉军被确诊为慢性肾脏病5期。 三、2019年7月2日，楼玉军向人寿保险杭州市分公司提交国寿小额团体补充医疗保险附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）保险合同项下的保险金给付申请。2019年8月23日，人寿杭州市分公司向楼玉军出具《不予受理通知书》一份，载明“经审核，因血尿蛋白尿20年，我公司对您此次提交的索赔申请不予受理”，但未要求解除合同。 本院认为：杭州市富阳区残疾人联合会为包括楼玉军在内的19760名残疾人在被告处投保国寿小额团体补充医疗保险、国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版），经被告同意承保，保险合同成立并生效。根据法律规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 本案中，楼玉军提供的邵逸夫医院出院记录上入院原因记载：患者因“血尿蛋白尿20年，乏力纳差半月余”入院。人寿保险杭州市分公司抗辩，血尿蛋白尿与慢性肾脏病的发生存在因果关系，投保人杭州市富阳区残疾人联合会在投保时未进行告知，严重影响被告承保，根据保险法第16条的相关规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任。本院认为，投保人杭州市富阳区残疾人联合会在填写团体保险投保单时，对于参加投保的被保险人是否患有恶性肿瘤、心脏病、慢性肾脏疾病等18种疾病中勾选“否”，对于血尿蛋白尿是否等同于慢性肾脏病，以及投保时楼玉军有无被确诊慢性肾脏病，人寿保险杭州市分公司均未提供相应的证据，即便血尿蛋白尿等同于慢性肾脏病，投保人确未履行如实告知义务，但人寿保险杭州市分公司在2019年7月2日楼玉军提交保险金给付申请时知晓该事实后，未在法律规定的期间内行使合同解除权，现人寿保险杭州市分公司未行使合同解除权，而以投保人未履行如实告知义务为由拒绝支付保险金，根据保险法司法解释的规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。综上，被告的答辩意见，本院不予采纳。根据楼玉军提供的浙江大学医学院附属邵逸夫医院出具的医疗诊断证明书，楼玉军被诊断为慢性肾脏病5期，根据国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版）保险责任的约定，楼玉军的病情属于保险合同约定的应赔付疾病。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下： 中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起十日内支付楼玉军重大疾病保险金人民币20000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，减半收取150元，由中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司负担。 楼玉军于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司于本判决生效之日起七日内，向本院交纳应负担的诉讼费。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院。 审 判 员 骆苏群 二〇二〇年四月十五日 代书记员 汪杭丹