重庆市第四中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）渝04行终65号 上诉人（原审原告）周良中，男，汉族，1974年9月21日出生，住重庆市长寿区。 委托代理人张治刚，重庆市长寿区公平法律服务所法律工作者。 上诉人（原审被告）酉阳土家族苗族自治县社会保险局，住所地酉阳县城北新区行政服务中心三楼。 法定代表人向勇，该局局长。 行政机关负责人熊太华，该局副局长。 委托代理人王泽华，该局工作人员。 委托代理人樊洪，重庆汇润律师事务所律师。 上诉人周良中因与上诉人酉阳土家族苗族自治县社会保险局(简称酉阳县社保局)工伤保险待遇行政给付一案，不服重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院(2019)渝0242行初105号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 原审法院审理查明，2017年2月23日起，周良中到重庆仁同人力资源管理有限公司酉阳分公司（简称仁同公司）工作，并被派遣到重庆中斯达建筑劳务有限公司（简称中斯达公司）承揽的“碧水运城”改建工程工地上工作。2017年3月，仁同公司为周良中向酉阳县社保局申报参加工伤保险。2017年3月28日10时许，周良中在工地干活时不慎受伤。2017年，酉阳土家族苗族自治县人力资源和社会保障局作出酉阳人社伤险认字[2017]44号《认定工伤决定书》，认定周良中此次所受事故伤害为工伤。2018年1月，仁同公司停止周良中工伤保险费的缴纳。2018年10月10日，酉阳土家族苗族自治县劳动能力鉴定委员会作出酉阳劳初鉴字[2018]67号《初次鉴定结论书》，周良中的伤残情况为八级，无生活自理障碍。2019年1月4日，周良中与仁同公司、中斯达公司签订《调解协议书》，载明：经三方协商决定同意解除劳动关系，终止工伤保险并由仁同公司支付周良中工伤保险待遇合计130125元。后，周良中向酉阳县社保局申请支付工伤保险待遇，酉阳县社保局于2019年7月9日作出《告知书》，告知周良中在仁同公司按要求补缴相关费用后，将依照法律法规核算、支付周良中的工伤保险费用。周良中不服，遂提起诉讼，请求：1.依法判决撤销酉阳县社保局于2019年7月9日作出的《告知书》；2.判令由酉阳县社保局支付周良中工伤待遇款106852元(含一次性伤残补助金67166元、一次性工伤医疗补助金39462元、住院体保补助费224元)；3.附带审查渝人社[2013]286号《重庆市人力资源和社会保障局关于停保后工伤保险待遇支付问题的批复》的合法性；4.本案诉讼费用由酉阳县社保局承担。 原审法院认为，本案的争议焦点为：一、酉阳县社保局对周良中作出的《告知书》是否合法，是否应当直接判令其支付工伤保险待遇106852元；二、渝人社[2013]286号文件内容是否合法。一、关于酉阳县社保局对周良中作出的《告知书》是否合法，是否应当直接判令其支付工伤保险待遇106852元的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，酉阳县社保局是该县社会保险的行政主管部门，为符合条件的申请人办理社会保险待遇支付是酉阳县社保局的法定职责。本案中，周良中在上班过程中不慎受伤，并被依法认定为工伤。周良中所在的用人单位仁同公司为周良中参加了职工基本医疗保险，周良中向酉阳县社保局申请支付工伤保险待遇，酉阳县社保局收到周良中的申请后，告知应当由仁同公司补缴工伤保险费后，再依据相应法律法规进行工伤医疗费的核算与支付，该告知实质是暂不支付周良中申请支付的工伤保险待遇，属于可诉的行政行为。工伤保险法律关系中，用人单位的法定义务是为其劳动者在从业期间依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费。仁同公司为周良中缴纳了2017年3月至2017年12月工伤保险费，周良中于2017年3月28日受事故伤害并被认定为工伤，故周良中受伤时用人单位仁同公司是否按时足额缴纳工伤保险费是周良中能否享受由工伤保险基金支付工伤保险待遇的关键。经查，现有证据能够证明仁同公司2017年3月已按时足额缴纳工伤保险费，故依据《重庆市工伤保险实施办法》第二十六条“用人单位按本办法规定参加工伤保险，并按时足额缴纳工伤保险费，参保职工受到事故伤害或者患职业病并认定为工伤的，按《条例》和本办法规定享受工伤保险待遇”的规定，周良中申请的工伤保险待遇依法应由工伤保险基金支付的部分，酉阳县社保局应当依法核发。但应当由工伤保险基金支付的部分还需酉阳县社保局进行核算，故周良中诉请直接判令酉阳县社保局支付其工伤保险待遇106852元的请求，不予支持。劳动者受伤构成工伤，且在工伤事故发生之前依法参加工伤保险，对保险费用无拖欠，社保机构理应支付相应的工伤待遇，工伤事故发生后用人单位欠缴工伤保险费，不是不予支付工伤待遇的法定条件，用人单位欠缴的工伤保险费应当由征缴机关另行处理。因此，酉阳县社保局主张仁同公司在周良中的劳动能力鉴定结论作出前停止缴纳工伤保险费，根据渝人社[2013]286号文件之规定，周良中申请的工伤保险待遇应由其用人单位补缴工伤保险费后再进行核算支付的理由不成立。二、关于渝人社[2013]286号文件是否合法的问题。该文件的适用前提系用人单位停止缴纳工伤保险费后，职工如果发生工伤保险事故，其应享受工伤保险待遇由用人单位按照《工伤保险条例》的有关规定标准支付，但该文件并未对工伤保险期内发生的工伤保险事故作出规定。因此，周良中主张该文件违法的理由不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项之规定，判决：撤销酉阳县社保局于2019年7月9日对周良中作出的《告知书》，并于本判决生效之日起60日内对周良中的申请重新做出处理。案件受理费50元，因适用简易程序减半收取25元，由酉阳县社保局承担。 上诉人周良中上诉称，1.原审判决对周良中要求酉阳县社保局支付工伤待遇106852元的请求不予支持，不符合行政诉讼法第七十三条的规定，依法应撤销原判，并支持周良中的原审该项诉讼请求。2.酉阳县社保局在作出行政行为时引用了渝人社[2013]286号文件向周良中作出《告知书》，告知其暂不支付工伤待遇，原审判决应当依周良中的申请对该文件的合法性进行审查，原审判决却认为渝人社[2013]286号文件不适用本案，回避审查合法性是错误的。3.原审判决存在多处文字语言表述错误，应予纠正。原审判决在第1页倒数第四行“本院于其他受理后”、第3页倒数第二行“住院体保补助费”及第十三行“应当由用人把解除劳动关系”、第6页倒数第十行“参加了职工基本医疗保险”四处文字语言表述错误，二审应予纠正。综上，原审判决遗漏周良中的诉讼请求，应当查清后改判，请求维持原审判决中“撤销酉阳土家族苗族自治县社会保险局于2019年7月9日对周良中作出的《告知书》”，改判由酉阳县社保局核定支付周良中的工伤待遇106852元，审查确认渝人社[2013]286文件不合法，本案一、二审诉讼费用由酉阳县社保局承担。 上诉人酉阳县社保局辩称，对周良中请求由酉阳县社保局核定支付周良中的工伤待遇106852元的诉讼请求，人民法院对其进行了释明，具体的支付金额不属于本案的审查范围，属于另一法律关系，渝人社[2013]286号文件应适用于本案，其他答辩意见和原审答辩意见一致。 上诉人酉阳县社保局上诉称，1.原审法院认定事实错误。根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》等相关规定，酉阳县社保局是社会保险业务经办机构，并非属于社会保险的行政主管部门。其主要职责是对社会保险各项业务的具体经办。2.原审法院对规范性文件渝人社[2013]286号文件的适用范围认定错误。根据该规范性文件规定:工伤职工在尚未作出劳动能力鉴定，用人单位不得以解除劳动合同或终止劳动关系为由办理工伤职工停保手续，否则应视为解除或终止劳动关系无效，用人单位应从停保之日起为工伤职工补缴应当缴纳的工伤保险费及滞纳金，按规定补缴后工伤职工的工伤保险待遇由工伤保险基金按规定支付。如用人单位不按规定为工伤职工补缴工伤保险费及滞纳金，停保之后发生的工伤保险待遇由用人单位支付。因此，原审法院认定该文件未对工伤保险期内发生的工伤保险事故作出规定，与文件事实不符。3.酉阳县社保局作出的告知，是根据规范性文件规定内容作出的，原审法院在合法性审查阶段也认定该规范性文件合法，酉阳县社保局根据该规范性文件作出的告知，符合事实和法律。综上所述，原审法院认定事实错误，适用法律不当，请求撤销原审判决，支持其《告知书》观点，由周良中承担本案一、二审诉讼费用。 上诉人周良中辩称，原审判决撤销酉阳县社保局《告知书》适用法律正确，结果适当。只是原审判决遗漏了周良中请求酉阳县社保局支付工伤待遇106852元的请求，要求予以纠正。 原审时，酉阳县社保局向原审法院举示了如下证据： 1.周良中个人参保的证明，渝人社[2013]286文件； 2.申请书，周良中的身份证明，鉴定书，住院记录。 经原审庭审质证，周良中对酉阳县社保局举示的证据质证意见为：证据1，参保证明的三性无异议，能够证明周良中所在的用人单位在周良中受伤时，足额支付了工伤保险费，不是酉阳县社保局所述2017年12月至今没有缴纳费用，渝人社[2013]286文件的真实性无异议，不具有合法性，应当予以撤销；证据2，申请书、周良中的身份证明、鉴定书、住院记录，三性无异议，周良中给酉阳县社保局邮寄的两份病例，酉阳县社保局提交的只有一份。 原审时，周良中向原审法院举示了如下证据： 1.个人参保证明； 2.《工伤认定决定书》； 3.《初次鉴定结论书》； 4.《调解协议书》； 5.《告知书》； 6.（2016）渝0109行初223号《行政判决书》。 经原审庭审质证，酉阳县社保局对周良中举示的证据质证意见为：证据1，三性无异议，不能达到周良中的证明目的，刚好证明2017年12月后就已停保直至现在；证据2-3，三性无异议；证据4，真实性无法核实，针对合法性，该协议是双方达成的调解协议，不等于对酉阳县社保局有约束，不等于和酉阳县社保局没有法律关系，酉阳县社保局只能根据相关资料对金额进行核算，该调解协议不能达到该单位是否支付的证明目的；证据5，三性无异议；证据6，我国不属于判例法国家，与本案无关联性，只能作为参考不能作为证据发表质证意见。 原审法院对经各方当事人举证质证的证据作如下认证：酉阳县社保局提交的证据客观真实，与本案待证事实相关联予以确认。周良中提交的证据1-5与本案待证事实相关联，予以确认，证据6不属于证据范畴，不予确认。 以上罗列的周良中、酉阳县社保局向原审法院提交的证据，原审法院已随案移送至本院。经审查，原审法院对上述证据评判理由充分，符合证据规则，予以支持。 本院二审查明的事实和原审法院查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案的争议焦点是：原审法院判决撤销酉阳县社保局被诉《告知书》并责令其重新答复是否合法及酉阳县社保局作出被诉《告知书》所适用的渝人社[2013]286号《重庆市人力资源和社会保障局关于停保后工伤保险待遇支付问题的批复》是否合法。现评述如下： 《工伤保险条例》第三十条第一款、第四款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”《工伤保险条例》第三十七条规定：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《重庆市工伤保险实施办法》第三十四条其中规定：“职工因工受伤或者被诊断（鉴定）为职业病并认定为工伤的，从受伤之日或诊断（鉴定）为职业病之日起，享受工伤医疗待遇；职工因工致残被鉴定为一至十级伤残的，从生效的劳动能力鉴定结论作出的次月起享受工伤保险待遇。”据此，伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤保险待遇的发生时间不同；即伙食补助费、交通费的发生时间是职工受伤时，一次性伤残补助金发生的时间是在劳动能力鉴定结论生效的次月起，一次性工伤医疗补助金的发生时间是在解除劳动关系之后。同时，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇”及《工伤保险条例》第六十二条第三款“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用”之规定精神，由工伤保险基金支付上述有关工伤保险待遇的前提是：在上述有关工伤保险待遇发生时，用人单位工伤保险应处于正常参保状态。本案中，周良中向酉阳县社保局申请事项是：请求工伤保险基金支付其住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等共计107852元。从本案查明的事实看，仁同公司在2017年3月至2017年12月为周良中正常缴纳了工伤保险费，周良中受伤的时间是2017年3月28日，生效劳动能力鉴定结论作出时间是2018年10月10日，解除劳动关系的时间是2019年1月4日。上述事实表明，周良中申请事项中所主张的住院伙食补助费、交通费发生时，其工伤保险处于正常参保状态，而一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金发生时，其工伤保险处于停保状态。根据上述规定，由于周良中部分工伤保险待遇发生时，其处正常参保状态，周良中有权就正常参保状态下的相关工伤保险待遇向酉阳县社保局主张权利，至于上述费用实际发生多少，是否应予支持，酉阳县社保局应当依法予以审核。因此，酉阳县社保局以仁同公司2017年12月后停止了周良中的工伤保险为由，答复周良中“在仁同公司按要求补缴相关费用后，我局将依照法律法规核算、支付你的工伤保险待遇”，明显违反了上述法律规定，不具有合法性，应当予以撤销，原审法院撤销被诉《告知书》并无不当。 关于周良中提出的原审判决对周良中要求酉阳县社保局支付工伤待遇106852元的请求未予支持，违反《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定的上诉理由。经查，《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定：“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。”由此可见，人民法院判决被告履行给付义务的前提是，原告的给付请求、给付理由成立，给付方式、给付项目、给付金额能够确定且有合法有效证据支撑，无需被告进行调查、核实，若还需被告调查、核实，则不应判决给付，应判决被告重新作出处理。从本案的事实看，周良中原审主张由酉阳县社保局支付的工伤待遇106852元包括伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，上述工伤保险待遇能否均由工伤保险基金支付，需要支付多少，还需要酉阳县社保局依法予以调查、核实，原审法院判决酉阳县社保局在判决生效后六十日作出处理，并无不当。 关于酉阳县社保局被诉《告知书》所适用的渝人社[2013]286号《重庆市人力资源和社会保障局关于停保后工伤保险待遇支付问题的批复》是否合法的问题。经查，渝人社[2013]286号文件是重庆市人力资源和社会保障局关于用人单位违法解除劳动关系并办理停保手续后，有关用人单位工伤保险费补缴的规定，以及用人单位未补缴、已补缴工伤保险费情况下工伤保险待遇支付的相关规定。上述文件内容符合《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《工伤保险条例》第六十二条、《重庆市工伤保险实施办法》第二十五条、第五十一条规定，属合法有效的规范性文件，周良中主张该文件违法的理由不成立。需要说明的是，酉阳县社保局适用该文件作出《告知书》时，未正确区分职工正常参保状态和停保状态下工伤保险待遇支付问题，就径直答复周良中“在仁同公司按要求补缴相关费用后，我局将依照法律法规核算、支付你的工伤保险待遇”，属未完全正确适用法律，导致答复违法，本院对此予以指出。 综上所述，原审法院认定事实清楚，裁判结果正确。周良中、酉阳县社保局的上诉理由均不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费共100元，由上诉人周良中与上诉人酉阳土家族苗族自治县社会保险局各承担50元。 本判决为终审判决。 审 判 长 张红梅 审 判 员 蒲开明 审 判 员 黄 瑶 二〇二〇年四月二十三日 法官助理 刘津坤 书 记 员 向芯颖