江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏04民终571号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司，住所地常州市新北区常发商业广场5-2107、5-2108、5-2109号。主要负责人：吴兰锋，该支公司总经理。委托诉讼代理人：吴凯峰，该支公司员工。被上诉人（原审原告）：常州高亚灯饰有限公司，住所地常州市武进区横山桥镇蓉湖村。法定代表人：高明，该公司总经理。委托诉讼代理人：郁俐，江苏华东律师事务所律师。上诉人长安责任保险股份有限公司常州市中心支公司（以下简称长安保险公司）因与被上诉人常州高亚灯饰有限公司（以下简称高亚公司）人身保险合同纠纷一案，不服常州市新北区人民法院（2019）苏0411民初3932号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月4日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。长安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回高亚公司的诉讼请求或发回重审；2.高亚公司承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审判决因错误适用法律，导致事实认定错误。因涉案事故，孙军仁被鉴定为工伤伤残等级7级，根据《工伤保险条例》、《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》的规定，七级伤残的一次性伤残补助金为本人13个月工资，一次性工伤医疗补助金标准为12万元、一次性伤残就业补助金标准为4.5万元，但因涉案事故发生时，孙军仁已满57周岁，距法定退休年龄不足3年，其一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金均应按全额的40%支付，故孙军仁的一次性伤残补助金为45500元（3500元/月*13个月）、一次性工伤医疗补助金为48000元（12万*40%）、一次性伤残就业补助金为18000元（45000元*40%），合计111500元，再加上医疗费9948.6元和误工费8700元，共计130148.6元，该金额与长安保险公司已支付的赔付金额是相同的。一审判决认定孙军仁的工伤待遇金额未计算其距退休年龄的系数，错误地认定了孙军仁的工伤待遇金额，属于错误适用法律，导致认定的事实错误。二、一审判决认定高亚公司违反劳动合同法第38条的有关规定，未依法为劳动者缴纳社会保险费等，却将结果判令长安保险公司承担，且未做任何的法理、法律说明。高亚公司不履行法律强制性规定，未依法为孙军仁缴纳社会保险与长安保险公司没有必然的联系和因果关系。高亚公司超额支付的49851.4元，属于高亚公司和孙军仁之间在超出法律规定以外达成的和解协议，既不属于法律规定的范围，也不属于长安保险公司承保的雇主责任险范围，一审在没有任何法律依据的情形下，将该责任判由长安保险公司承担，于法无据。综上，长安保险公司认为其已履行了承保的雇主责任险的保险理赔义务，对于孙军仁的工伤赔偿计算符合法律规定，不应将当事人超法律规定以外的赔付金额判由其承担。被上诉人高亚公司未作答辩。高亚公司向一审法院提出诉讼请求：一、判令长安保险公司向高亚公司支付剩余保险赔偿款49851.4元；二、本案的诉讼费用由长安保险公司承担。一审法院认定事实：2017年3月21日，高亚公司与长安保险公司签订了一份雇主责任保险合同，高亚公司为被保险人，雇员人数为85人，保单号615162017320400000009，总累计责任限额10000000元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元，总保险费为68000元，保险期限为2017年3月22日到2018年3月21日。保险单第十三条特别约定：“…，2、本保单附加扩展工伤残疾评估比例赔偿表，十级伤残赔偿比例为10%，…，七级伤残赔偿比例为40%，…；3、本保单误工费每人每天100元，免赔3天，累计不超过180天；5、本保单医疗费用按每次事故免赔100元后90%赔付；6、本保单按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇赔付，若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中规定由企业自付部分”。高亚公司员工孙军仁在参保人员之列，系1959年9月30日出生。2017年7月13日，孙军仁在工作时因化学清剂溅入眼内受伤发生事故，经医院诊断为双眼化学伤。2017年12月13日，常州市武进区人力资源和社会保障局出具了武人社工认字【2017】第3561号认定工伤决定书，认定孙军仁受到的事故伤害属于工伤。2018年3月24日，常州市劳动能力鉴定委员会出具了常劳鉴（初）通【2018】30345号常州市劳动能力鉴定结论通知书，评定孙军仁的伤残等级为七级。2019年2月25日，孙军仁发通知书给高亚公司，通知书内容为“常州高亚灯饰有限公司：本人孙军仁为你处员工，在你单位已经工作9年多，从事清洗工作，但你公司至今未为我缴纳社保，也没有缴纳公积金，在你公司一直加班加点，周六周日均没有休息，也没有发放加班费，你的行为已严重违法了劳动合同法等相关法律规定，现要求与你公司解除劳动合同，并要求你公司将本人的社保补足，并承担相应的经济补偿金等法律责任”。2019年3月，孙军仁向武进区仲裁委提起仲裁，其申请仲裁事项为：一、请求依法解除孙军仁与高亚公司的劳动合同关系；二、裁决高亚公司支付孙军仁工伤待遇257214元。2019年4月23日，经协商，双方达成一致意见，武进区劳动人事争议仲裁委员会作出了常武劳人仲案字【2019】第0551号仲裁调解书，调解书内容为：一、确认双方的劳动关系于2019年1月31日终止；二、由高亚公司支付孙军仁人民币180000元（于2019年4月30日之前支付50000元，于2019年5月31日之前支付130000元，逾期支付，高亚公司应承担违约金20000元）作为一次性解决双方纠纷。调解后高亚公司将180000元支付给孙军仁。嗣后，高亚公司向长安保险公司提出索赔，长安保险公司于2019年4月25日向高亚公司支付了理赔款130148.6元。高亚公司不认可，多次交涉无效，即向一审法院提出诉讼。审理中，双方对孙军仁的一次性伤残补助金45500元（误工费按每月3500元计算13个月），医疗费为9948.6元、误工费8700元无异议，对孙军仁的一次性就业补助金45000元和一次性医疗补助金120000元，合计165000元是否按40%计算有异议。一审法院认为，高亚公司与长安保险公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容并未违反国家法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应恪守履行。孙军仁在保险期间发生保险事故，长安保险公司应在保险限额范围内承担保险理赔责任，且本保单约定应按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇进行赔付。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十七条规定：“职工因工致残被鉴定为五至十级伤残，按照《条例》规定与用人单位解除或者终止劳动关系时，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的基准标准为：五级20万元，六级16万元，七级12万元…。一次性伤残就业补助金的基准标准为：五级9.5万元，六级8.5万元，七级4.5万元…”。孙军仁的工伤等级为七级，一次性工伤医疗补助金为120000元，一次性伤残就业补助金为45000元，合计165000元。《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十八条规定：“工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足五年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按下列标准执行：不足五年的，按全额的80%支付；不足四年的，按全额的60%支付；不足三年的，按全额的40%支付；…，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外，…”。从本案查明事实来看，虽系孙军仁提出解除劳动关系，且受伤时距退休年龄不足三年，但高亚公司违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条有关规定，未依法为劳动者缴纳社会保险费等。故长安保险公司要求将孙军仁的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按40%计算进行赔付的辩解理由，一审法院不予采纳。孙军仁的工伤待遇应为一次性工伤医疗补助金120000元，一次性伤残就业补助金45000元，一次性伤残补助金45500元，医疗费9948.6元，误工费8700元，合计229148.6元。高亚公司与孙军仁协商以赔偿180000元了结纠纷，扣除长安保险公司已支付130148.6元，长安保险公司尚应支付49851.4元，故高亚公司的诉讼请求，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条之规定，一审法院判决：长安保险公司于判决生效之日起十日内赔付高亚公司理赔款49851.4元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1047元，由长安保险公司负担二审中，当事人均未提交新的证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为孙军仁的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金是否应按40%的比例计算。根据《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》第二十八条的规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足3年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照全额的40%支付，但该条同时规定“但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外”，孙军仁要求与高亚公司解除劳动关系的原因是高亚公司未为其缴纳社会保险，此正是《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形之一。孙军仁提出与高亚公司解除劳动关系时虽距其法定退休年龄不足3年，但其是据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定与高亚公司解除劳动关系，故其一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金不应按40%的比例计算，而应按七级伤残对应的全额即一次性工伤医疗补助金12万元、一次性伤残就业补助金48000元计算。长安保险公司有关因孙军仁距法定退休年龄不满3年，故其一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金应按40%比例计算的上诉理由，依法不能成立，本院不予采信。涉案保险合同约定“本保单按照《工伤保险条例》中规定的工伤待遇赔付，若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中由企业自付部分”，按照《工伤保险条例》，孙军仁本应享受的工伤待遇为一次性伤残补助金45500元、一次性工伤医疗补助金12万元、一次性伤残就业补助金45000元、医疗费9948.6元及误工费8700元，合计229148.6元，高亚公司通过仲裁调解与孙军仁达成一致并已向孙军仁支付工伤待遇18万元，该18万元在《工伤保险条例》规定的工伤待遇范围之内。虽本案系因高亚公司未为孙军仁缴纳社会保险而导致孙军仁的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金应按全额计算，但从涉案保险合同有关“若被保险人在社保已得到赔付，则保险公司只赔付工伤待遇中由企业自付部分”的约定可知，涉案保险并未将被保险人不为投保雇员缴纳社会保险的情形排除在保险责任之外。高亚公司在未为孙军仁缴纳包括工伤保险在内的社会保险的情形下，已经依法向孙军仁履行了18万元工伤保险待遇的支付义务，该18万元并未超出涉案保险的保险责任范围，长安保险公司应按约承担保险责任，其还应向高亚公司支付保险赔偿款49851.4元。综上所述，长安保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1047元，由上诉人长安保险公司负担。本判决为终审判决。审判长  蒋小英审判员  尤建林审判员  郑 仪二〇二〇年四月二十六日书记员  杨 青