河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终742号上诉人(原审被告)：天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司。住所地：河南省周口市川汇区八一路汇林绿洲5号楼一层南、六层和七层。统一社会信用代码：91411600057240523F。负责人：李雪红，该公司总经理。委托诉讼代理人：高静文、魏晓晴，该公司员工。被上诉人（原审原告)：李中洋，男，汉族，1966年10月14日出生。住河南省商水县。委托诉讼代理人：孙雪蕾，河南商振律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2019）豫1602民初6239号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托诉讼代理人高静文，被上诉人李中洋的委托诉讼代理人孙雪蕾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉请求：1、撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，改判上诉人不承担赔偿责任；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院事实认定错误。一审法院混淆了免责条款生效的要求，根据《保险法》17条规定，保险人应当是在订立合同时，即投保过程中向投保人进行免责条款的说明义务，而回访录音是在承保后向客户回访，目的是为了确认投保时我司是否向其尽到了提示和说明义务。因此，回放录音仅仅是对投保过程的回溯，是我司为了更大程度保护客户权益所做的合同成立后的再次确认，在这个环节按法律规定不应当涉及免责条款的具体讲解。我司再回访录音之外提供了其他证据来证明我司在投保时尽到了提示和说明义务，但是一审法院仅仅凭借回访录音就判定我司未尽到提示和说明义务，是对法律规定的混淆和对事实认定的错误。2、我司已尽到法定的提示和说明义务，免责条款有效成立，双方均应当受到合同条款的约束。订立保险合同时，保险人应当对免责条款尽到提示和说明义务。根据保险法司法解释二第十一条的规定，在被上诉人与我司签订的该两份保险合同中，我司对免责条款作出了明显标注，足以引起投保人注意。根据保险法司法解释二第十三条规定，保险人履行了符合《保险法》司法解释二第十一条第二款规定的义务，投保人在相关文书上签字、盖章或以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了说明义务，除非另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中，被上诉人与我司签订的《个人业务电子投保单申请确认书》上第一条明确载明“本人确认天安人寿保险股份有限公司已提供本人所投产品的保险条款，并对保险条款的所有内容（特别是关于责任免除、合同解除及特别注意事项的条款）作出详细的解释和说明。特别提示了免除保险人责任的条款”。投保人在该投保单上签字确定，应当认定为对上述内容的认可，因此按照法律规定，被上诉人并未提供相反证据，法院应当认定我司尽到了提示和说明义务。总之，一审法院认定事实不清，特请求二审法院依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，维护上诉人的合法权益。李中洋辩称，1、李中洋与上诉人因保险合同纠纷一案，川汇区人民法院作出的一审判决，认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求和理由，没有任何事实和法律依据，请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。2、一审法院认定事实清楚。（1）、基本事实。2018年8月15日，李中洋按照上诉人即天安人寿保险股份有限公司周口市中心支公司以下简称（保险公司）的要求交纳保险费用在上诉人处投有××保险”，基本保险金额10万元；和“健康易享医疗保险”保险金额100万元。根据保险合同约定，保险合同的生效日期为2018年8月16日。2019年4月22日至4月28日在河南省人民医院就诊时经彩色多普勒超声检查，诊断为甲状腺右侧叶混合性结节，后来被诊断为甲状腺右侧乳头状癌并住院进行了手术医疗。出院后李中洋拿着病历和合同向保险公司提出理赔，保险公司拒赔。保险公司把李中洋的保险单的交付费用前页撕掉并拒绝归还李中洋，在保险介绍人王雪花的帮助下，保险公司才把保险单和病历要回。保险公司拒赔后，于2019年8月16日、9月21日保险公司不经过李中洋同意又通过银行系统分别扣划了李中洋的××保险”和“健康易享医疗保险”的保险续费。李中洋多次找保险公司理论，保险公司仍以李中洋病情符合免责条件，拒绝理赔。保险公司拒赔后，仍然扣划李中洋下一年的保险续费,说明保险公司仍认可保险合同继续生效，但保险公司又拒赔，没有任何事实依据和法律依据。（2）、上诉人的上诉理由是错误的。保险公司拒绝理赔一定要符合免责条款，保险公司只凭据的回访录音的内容，就说明保险公司尽到了提示和说明义务是没有法定依据。××保险条款》第2.3.4.1款规定，被保险人在保险合同生效之日起90日后被确诊为保险理赔范围××的，按本保险合同实际交纳的保险费、××确诊之日时本合同现金价值、本合同基本保险金额的100%三者中较大者给付××保险金。2019年4月22日后李中洋在河南省人民医院被确诊为甲状腺右侧乳头状癌，离合同生效时间已经远远超过合同规定的90天。李中洋的病症完全符合保险合同条款规定的××内容及期限要求。（3）、上诉人在一审法院所提交的回访录音中提到的“观察期”在××保险条款》中没有这样的免责条款内容，在《天安人寿健康易享医疗保险条款》第2.3.1款载明有“等待期”，规定为本合同生效之日起30天为等待期。李中洋被确诊为甲状腺右侧乳头状癌的时间也远远超健康易享医疗保险条款中30天等待期的规定期限，××保险条款中。同时在该保险内容中没有说明“观察期”等同于“等待期”的内容。保险公司用回访录音资料中的“观察期”来说明“等待期”或其他免责事项是不具有合法性和合理性的，在保险条款中除了部分重点内容是加黑加粗字体，其他内容均为常规字体，根据法律规定保险公司没有有效的证明尽到了提示和说明的法定义务。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由没有法律依据，请二审法院依法驳回上诉，维持原判。李中洋向一审法院起诉请求：1．请求天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担李中洋的医疗费保险金、××保险金等费用，共计127887.08元；2．诉讼费由天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。一审法院认定事实：2018年8月15日，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司为李中洋承保了爱守护终身××保险，基本保险金额10万元，交费期间20年，每期保险费2605元。××保险条款》相关条款内容为：2.2保险期间本合同的保险期间为被保险人终身并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始。2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.4××保险金本合同所指的××分为A、B、C、D、E、F六组，××分组（详见释义）。××保险金的给付次数以一次为限，××的保险责任终止。××保险金的累计给付次数以六次为限，当累计给付达到六次时，本合同终止。××原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故，××，××保险金。2.3.4.1××保险金被保险人于本合同生效之日起90日内，××（无论一种或多种），××保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效之日起90日后，××（无论一种或多种），××保险金，××保险金、××保险金、住院关爱津贴保险金、××终末期保险金、身故保险金的保险责任均终止，××保险金的保险责任：1.本保险实际交纳的保险费；2.××确诊之日时本合同的现金价值；3.本合同基本保险金额的100%。6.5初次发生指被保险人初次出现与约定××相关的症状或体征，而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查，××。6.6.1极早期恶性肿瘤或恶性病变指经组织病理学检查被明确为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。1.原位癌；……原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。××理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受××灶的积极治疗。6.9本合同所指的××本合同所指的××（共106）种，××、××状态或手术：6.9.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。6.12××分组A组1恶性肿瘤……。2018年9月20日，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司为李中洋承保了健康易享医疗保险，一般医疗基本保险金额100万元，交费期间1年，保险费795元。《天安人寿健康易享医疗保险条款》相关条款内容为：2.3.1等待期自本合同生效之日起30日为等待期。××，由此而导致的住院（详见释义）治疗、特殊门诊治疗、门诊手续治疗或住院前后门急诊治疗的，无论治疗过程是否延续至等待期之后，本公司都不承担给付保险金的责任。续保或因意外伤害（详见释义）导致住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗或住院前后门急诊治疗的，不适用前述等待期的约定。2.3.4赔付比例若被保险人已通过基本医疗保险（详见释义）、公费医疗获得医疗费用补偿，则约定的赔付比例为100%；若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得费用补偿，则约定的赔付比例为60%。2.3.5年度免赔额指由被保险人自行承担，本合同不予赔偿的那部分金额。本合同约定的年度免赔额如下：1.若被保险人已通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则年度免赔额为人民币1万元；2.若被保险人未通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，则年度免赔额为人民币2万元；3.在本合同保险期间内，被保险人通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿的年度免赔额和未通过基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿的年度免赔额可相互累计使用。被保险人在本合同保险期间内的年度免赔额上限位人民币2万元。3.2保证续保当每一个保险期间届满前，若本公司未收到您不再继续投保的书面通知，本公司将按以下约定续保本合同：1.自投保人首次投保本合同的生效日起，或自投保人非连续投报本合同的生效日起，每5年为一保证续保期间；2.在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司按照该保证续保期初约定的费率表以及续保时被保险人的年龄收取对应的续报保险费后，本合同效力自本合同期满日的次日零时起延续一年。每次续保，均按前述规则执行；……4.在保证续保期间内每一保险期间届满时，本公司不会因某一被保险人的健康状况××，也不会因为本产品停售而不在接受续保；……6.15本合同所指的××本合同所指的××（共25种），××、××状态或手术：6.15.1恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××。××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。……。上述两份保险条款中加黑字体与条款本身加黑字体相一致。2019年8月16日、9月21日，天安支公司通过银行系统分别扣划了李中洋的爱守护终身××保险续费和健康易享医疗保险续费。2018年10月15日，李中洋在河南省人民医院就诊时，经彩色多普勒超声检查，诊断为：甲状腺右侧叶混合性结节。2019年4月22日至4月28日，李中洋在河南省人民医院住院治疗，入院诊断为甲状腺结节，出院诊断为甲状腺右侧乳头状癌（术中冰冻）。后因李中洋提出理赔申请后天安支公司拒赔，引发本案纠纷。本案在庭审中，李中洋提供的住院费票据显示，其在河南省人民医院住院费用为27887.08元，其中“自费费用9295.91元”。天安支公司在庭审中认可李中洋的甲状腺右侧乳头状癌属于恶性肿瘤，××保险”和“健康易享医疗保险”条款规定，李中洋的××发生于保险合同的等待期内，天安支公司不承担给付保险金的责任。××保险”和“健康易享医疗保险”时已经履行了提示和说明义务，天安支公司提供了承保两份保险后对李中洋的回访录音资料。两份录音资料载明天安支公司的客服人员向李中洋核对了身份，核实了李中洋收到保险合同的事实，询问李中洋“是否了解产品的合同条款，阅读并理解投保提示，尤其是保险责任和责任免除等相关内容”，告知李中洋保险产品有观察期，“在观察期内除保险条款特别约定外，我公司一般不承担给付保险金的责任，详细情况请您查看保险合同相关条款”等。李中洋均做出肯定回答。一审法院认为，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司收取李中洋支付的保险费，为其出具保单和保险条款，双方形成保险合同关系。在发生保险事故的情况下，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司应当履行理赔的合同义务。本案双方对李中洋在保险合同期间患××并无异议，双方争议的是天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司是否应当承担理赔责任。××保险条款》第2.3.4.1款规定，被保险人在保险合同生效之日起90日内被确诊为保险理赔范围××的，天安人寿保险股份有××保险金，被保险人于保险合同生效之日起90后被确诊为保险理赔范围××的，按本保险合同实际交纳的保险费、××确诊之日时本合同的现金价值、本合同基本保险金额的100％三者中较大者给付××保险金。该保险条款并未约定观察期。保险条款6.5中虽然对“初次发生”作出释义，但该内容字体并未以加黑加粗等方式作出特别提示。《天安人寿健康易享医疗保险条款》第2.3.1款载明为“等待期”，并非是天安支公司提供的回访录音资料载明的“观察期”，该保险条款也未有“观察期”等同于“等待期”的内容。天安支公司提供的回访录音资料不足以证明该公司对所承保的两款保险的相关保险条款尽到了提示和说明的法定义务。因此，根据法律规定，两款保险条款中免责条款不生效。综上，由于天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司对李中洋承保爱守护终身××保险的保险金额为100000元，承保健康易享医疗保险的保险金额为1000000元，李中洋因患甲状腺右侧乳头状癌住院治疗所支付的医疗费为27887.08元，但住院费票据载明李中洋自费费用仅9295.91元，对李中洋要求赔偿127887.08元的诉讼请求，支持109295.91元。超出该数额部分不予支持。天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司辩称不应当承担保险责任的理由，因证据不足，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条规定，判决：一、天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告李中洋109295.91元；二、驳回李中洋的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1429元，李中洋负担186元，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担1243元。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，××保险条款2.3.4.1××保险金被保险人于本合同生效之日起90日后，××（无论一种或多种），××保险金，……。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该规定，××”，所谓“确认”应当按照通常理解为明确诊断。发病不等于确诊，正常人身体不适都是正常现象，谁都无法第一时间就断定自己患上了癌症。李中洋是××，且李中洋也不存在未履行如实告知义务的情形。因此，无论天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司针对免责条款是否尽到提示和明确说明义务，其均应当按照保险合同约定承担赔付义务。综上所述，天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2486元，由天安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李廷军审判员朱雪华审判员宋诗永二〇二〇年四月十四日法官助理徐鲜鲜书记员陈林风