湖南省益阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘09民终173号上诉人（原审原告）：臧学军，男，1976年12月14日出生，汉族，户籍地益阳市。上诉人（原审原告）：益阳市人民医院,住所地益阳市。法定代表人：邢协望，该医院院长。委托诉讼代理人：蔡德初，男，该医院职工。委托诉讼代理人：樊毅新，湖南万维律师事务所律师。上诉人臧学军与上诉人益阳市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，双方均不服湖南省益阳市资阳区人民法院（2019）湘0902民初953号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人臧学军、上诉人益阳市人民医院的委托诉讼代理人樊毅新、蔡德初到庭参加诉讼。本案现已审理终结。臧学军上诉请求：撤销一审判决，改判益阳市人民医院赔偿臧学军医疗费、医疗损害死亡赔偿金、陪护费、交通费、住院期间伙食补助费、安葬费、精神抚慰金等共计491848元；一、二审诉讼费用由益阳市人民医院承担。事实和理由：一、益阳市人民医院在诊疗过程中存在过错，即使是在缺乏医疗过错鉴定结论的情况下，也足以认定。因此，益阳市人民医院应对患者的死亡承担全部责任。二、益阳市人民医院在患者家属对患者死因有异议时，未告知患者家属进行尸检，导致无法查明死因，益阳市人民医院的行为存在过错，理应承担赔偿责任。益阳市人民医院辩称，一、其对患者的诊断和治疗是正确的，不存在医疗过错。二、医师对患者使用秋水仙碱不违反该药使用说明的基本原则。三、患者家属自行在药店购买非处方药给患者持续服用，导致患者病情恶化。四、患者病情恶化后，医院采取了积极的救治措施。五、患者死亡原因不明，患者患有痛风、高血压肾病、冠心病等多种疾病，因患者死亡时未进行尸体解剖，无法明确死亡原因。六、患者死亡时未行尸体解剖，其责任不在益阳市人民医院。患者死亡时，其家属未对其死亡原因提出异议，故医院没有义务告知死者家属进行尸检。益阳市人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回臧学军的诉讼请求。事实和理由：一、一审法院认为死因无法判定的责任在益阳市人民医院，系认定事实错误。患者死亡时，其家属并未就患者死亡的原因向益阳市人民医院提出异议，在此种情况下，医院没有主动提示曹伏云亲属进行尸检或死因鉴定的义务。二、益阳市人民医院对患者的诊断和治疗是正确的。三、医师对患者使用秋水仙碱不违反该药的使用说明，出院时嘱患者定期复查肾功能，定期门诊复诊，不适随诊。四、患者家属不遵医嘱，自行在药店购买非处方药给患者持续服用，导致患者病情恶化。五、患者病情恶化后，医院采取了积极的救治措施，不存在医疗过错。六、患者死亡原因不明。臧学军辩称，一、患者死亡时，臧学军找了病室的主任提出了异议，但医院未告知其可以进行尸检，根据相关文件，医院有告知的义务。二、益阳市人民医院的治疗存在过错，医院在用药的过程中，患者就出现了腹泻等毒副作用，医院没有停药，出院时还嘱咐如果吃完了可以去药店购买。三、患者是按医院的医嘱服用药物，过错在医院。臧学军向一审法院起诉请求：1、判令益阳市人民医院向臧学军支付医疗费、医疗损害死亡赔偿金、陪护费、交通费、住院期间伙食补助费、安葬费、精神抚慰金等共计831328元，因死亡赔偿金计算有误，在开庭时将诉讼请求降为491848元；2、判令益阳市人民医院承担本案的所有诉讼费用。一审法院认定事实：2019年3月1日，臧学军母亲曹伏云因痛风引起的关节疼痛入住益阳市人民医院，入院诊断：1.关节疼痛查因：类风湿性关节炎？骨关节炎？2.高血压病3级很高危组3.冠心病心功能Ⅱ级。在医院治疗期间，主治医生使用主要药物秋水仙碱（3mg/天）进行治疗，患者关节疼痛病症明显减轻，但出现腹泻等不良反应，秋水仙碱未停用，医生随即使用治疗腹泻药物后，症状减轻，2019年3月7日，患者出院，出院诊断：1.痛风性关节炎痛风2.高血压病3级很高危组3.高血压肾病4.慢性肾功能不全（CKD3期）5.冠心病心脏扩大心功能Ⅱ级6.低T3综合征7.腰椎间盘突出。出院带药：秋水仙碱1mg每日3次。患者出院后，家属在药店购买了秋水仙碱给患者服用，患者腹泻加剧并伴随疼痛，遂于2019年3月20日第二次入住被告医院，入院诊断：1.肠胃型感冒2.高血压肾病3.慢性肾功能不全（CDK3期）4.痛风5.高血压病3级很高危组6.冠心病7.心脏扩大8.心功能Ⅱ级9.低T3综合征10.腰椎间盘突出。主治医生没有停用主要药物秋水仙碱，患者病情加剧，出现肾功能衰竭症状，2019年3月22日下午7时，患者进入重症监护室，第二天上午9时32分死亡，死亡诊断：混合性休克：低血容量+感染性，多器官功能损害，麻痹性肠梗阻，泌尿道感染，高血压肾病慢性肾功能不全急性加重，电解质代谢紊乱：低钾低钠低钙血症，肠胃型感冒，痛风，高血压病3级很高危组，冠心病心脏扩大心功能Ⅱ级，低T3综合征，腰椎间盘突出。死亡原因：混合性休克：低血容量性+感染性休克。患者死亡后，医院未告知患者家属尸检事宜。在患者的死亡记录中，几位益阳市人民医院的医生分别发言讨论认为秋水仙碱药物中毒可能性较大。一审法院认为，本案因未尸检造成无法进行死因推断，导致不能通过司法鉴定确定医院在诊疗过程中是否存在过错及其与损害后果之间的因果关系并判定各方的责任。因此，本案的主要争议焦点在于，益阳市人民医院是否已完全尽到了其应尽的提示尸检义务。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该条第三款规定：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。条文的主语是医患双方当事人，由此可知尸检的主体应是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任。根据上述分析，在医院和患者家属对死因有异议的情况下，院方的义务应当包括但不限于书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明，在患者曹伏云死亡后，死亡原因未确定，不能排除秋水仙碱中毒的情形下，益阳市人民医院作为专业的医疗机构，未告知患者家属可以进行尸检确定死因，存在过错，理应承担赔偿责任，又鉴于患者家属自行在药店购买药物秋水仙碱给患者服用，且患者年龄较大，自身存在多种疾病，亦可合理判断，患者病情严重亦是导致损害后果发生的原因，依法应减轻赔偿义务人的责任，结合本案查明的事实，酌情认定益阳市人民医院应承担30%的赔偿责任。经核算，臧学军的损失包括：医疗费6451元；陪护费110元/天×12天=1320元；死亡赔偿金，曹伏云系农村户籍，但臧学军提交的益阳市桃花仑街道康富路社区居民委员会、益阳雄森国际小区业主管理委员会出具的居住情况证明曹伏云已随臧学军在益阳市城区居住1年以上，益阳市人民医院对此未提出异议，故应按城镇居民的有关标准计算该项赔偿数额，曹伏云死亡时已满70岁，计算10年为36698元/年×10年=366980元；住院伙食补助费50元/天×12天=600元；交通住宿费1000元；丧葬费65994元÷12个月×6个月=32997元；精神损害抚慰金50000元；合计459348元。臧学军提出按标的计算8%的律师费没有事实和法律依据，故不予采信。综上所述，臧学军的诉讼请求合理部分应予支持，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、由益阳市人民医院赔偿臧学军各项经济损失137804元（459348元×30%=137804元）。履行期限：判决生效后十日内履行；二、驳回臧学军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4256元，由臧学军负担3267元，由益阳市人民医院负担989元。二审中，臧学军提供了一组录音材料，欲证明在整个治疗过程中，患者均是按医嘱服用和购买药物的。益阳市人民医院质证称，该份录音是在纠纷发生后的调解过程中录制的，且录音也不完整，不能做为证据使用。本院对该组证据经审查认为，录音中与病历一致的部分，能够证明患者在医院期间的用药情况，本院予以采信，但对于患者出院后是否系遵循医嘱自行购药的证明力不足，本院不予采信。本院二审经审理查明，一审审理过程中，臧学军申请对益阳市人民医院在患者曹伏云的诊疗过程中是否存在过错以及该过错参与度进行鉴定，一审法院遂委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行检验鉴定。2019年6月26日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具答复函，表示：“曹伏云未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理”。二审时，臧学军未提出新的事实与理由再次申请对医疗过错进行鉴定，本院不予准许。除此之外，本院二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷。当事人二审争议的焦点是，一审认定益阳市人民医院存在过错及责任划分是否正确。曹伏元于2019年3月23日上午死亡，其死亡后，医院于同年3月26日对其死亡原因进行了讨论，在死亡讨论记录中多位医生提出有秋水仙碱过量，致中毒休克的可能性，而秋水仙碱是曹伏元3月7日出院时医院出院带药之一。在这种情况下，益阳市人民医院作为专业的医疗机构，未告知患者家属可以进行尸检确定死因，益阳市人民医院存在过错，应承担赔偿责任。臧学军称，患者出院时医生嘱咐其继续按3mg/天服用秋水仙碱一个月，但未提供证据予以证明，且与患者出院记录并不一致，在曹伏云的病程记录（三）副主任医师查房记录（2019-03-06）记载：“现患者病情好转，要求出院，请示彭彪承副主任医师后予以今日治疗后出院，嘱：1、注意休息，适当运动，规律生活，低盐、低脂、低嘌……出院带药：降尿酸：非布司他40mg每日1次、秋水仙碱1mg3次/日（如疼痛停止或出现恶心呕吐、腹泻等胃肠反应应及时停药，并及时来院复查肝肾功能、血常规）；降压：硝苯地平缓释片10mg每日2次、坎地沙坦酯片4mg每日1次。”鉴于患者年龄较大，自身存在多种疾病，且其出院后又自行购买秋水仙碱服用，一审认定其自负70%的责任并无不当。综上，一审划分责任并无不当，本院予以维持。综上所述，臧学军与益阳市人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2659元，由臧学军负担1870元，益阳市人民医院负担789元。本判决为终审判决。审判长 喻 宁审判员 刘觅琼审判员 雷 宏二〇二〇年四月一日书记员 王玉婷