河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终2241号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司新乐支公司，住所地河北省石家庄新乐市长寿西路。 负责人：王荔，该公司经理。 委托诉讼代理人：李楠，河北天宏律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杜子午，男，1977年6月25日出生，汉族,住河北省石家庄新乐市。 委托诉讼代理人：赵立平（系杜子午配偶），女，1982年2月20日出生，汉族,住河北省石家庄新乐市。 委托诉讼代理人：吕丽琴，河北金耀律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司新乐支公司（以下简称人寿保险新乐支公司）因与被上诉人杜子午人身保险合同纠纷一案，不服河北省新乐市人民法院（2019）冀0184民初字第3707号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人人寿保险新乐支公司的委托诉讼代理人李楠，被上诉人杜子午的委托诉讼代理人赵立平、吕丽琴参加了本院组织的二审互联网调查询问。本案现已审理终结。 人寿保险新乐支公司上诉请求:1.依法撤销一审民事判决；2.依法改判上诉人不承担保险责任，驳回杜子午诉讼请求；3.一、二审的诉讼费用由杜子午承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。《中华人民共和国保险法》第三十六条并未规定保险合同效力中止期间发生保险事故，保险人应当承担保险责任。杜子午疾病的发生是在保险合同效力中止后发生的保险事故，保险人不承担赔付责任。二、上诉人退还《国寿康宁终身重大疾病保险》保单现金价值8,859.28元，而非一审认定的8,000元，应予以纠正。三、一审判决认定被保险人连续投保三年，上诉人不能解除保险合同，合同继续有效，属认定事实错误。杜子午于2017年10月26日确诊脑梗死和高血压，其故意隐瞒病情，致使上诉人做出错误意思表示，不因当认定为连续投保三年。 被上诉人杜子午辩称，杜子午情形符合国寿康宁终身重大疾病保险合同约定的理赔范围，患病时间发生在保险合同的宽限期范围内。国寿如E保险是国寿康悦保险的转保产品。杜子午通过了上诉人的基本审核，符合投保条件，不存在没有履行告知义务的情况，故上诉人要求解除合同没有法律依据。 杜子午向一审法院起诉请求：1.确认人寿保险新乐支公司解除保险合同行为无效，判令人寿保险新乐支公司向杜子午支付重大疾病保险金86,705.20元，支付医疗保险金16,817.04元；2.本案诉讼费用由人寿保险新乐支公司承担。 一审法院认定事实：2012年6月9日，杜子午与人寿保险新乐支公司签订国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同（合同号：2012132300478015633148），该合同于2012年6月10日生效,交费方式为年交,投保人为杜子午，被保险人亦系杜子午。每年交费3,000元，保险金额为86,705.20元。该合同个人保险基本条款第二条第二款约定“投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。杜子午在该合同2019年6月9日缴费日未缴纳保险费。2019年8月8日，杜子午生病住院治疗，在60日的宽限期间内杜子午也未缴纳保险费。2019年8月17日，杜子午向人寿保险新乐支公司报案。杜子午在超过宽限期间后于2019年8月19日向人寿保险新乐支公司保险公司提出保险合同复效申请，并缴纳当期保险费。 2019年8月8日，杜子午因病在新乐市中医医院住院治疗，住院天数6天，自2019年8月8日至2019年8月14日，2019年8月14日杜子午转院到河北医科大学第二医院住院治疗，新乐市中医医院诊断为：“1.主要诊断为:冠状动脉性心脏病，其他诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级2、高血压3级，很高危3、脑梗死4、胃炎”。花费医疗费4,687.79元，医保统筹支付3,513.44元，个人支付1,174.35元。河北医科大学第二医院诊断为：“急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期”。花费医疗费59,564.57元，医保统筹支付33,921.88元，个人支付25,642.69。杜子午患病发生保险宽限期间。 人寿保险新乐支公司根据新乐市中医医院病历的其他诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”为依据，认为该疾病属于国寿康宁终身重大疾病保险合同利益条款第六条特定疾病的第二款第二项“心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波”，并按照保险合同第七条保险责任第二款特定疾病保险金赔偿标准进行了赔偿，即按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金86,705.20元×20%=17,341.04元。 对于杜子午2019年8月14日在新乐市中医院出院当日随即转院到省二院住院治疗所发生的费用，2019年9月18日人寿保险新乐支公司给杜子午出具拒绝给付保险金通知书一份，以“杜子午在办理复效时未对复效前患病情况进行如实告知，严重影响承保，本次事故不属于合同约定的责任范围，解除该合同，终止其效力，并将退还保单现金价值”为由拒赔。人寿保险新乐支公司已退还杜子午现金价值8,000元。 2017年5月19日杜子午与中国人寿保险股份有限公司新乐支公司签订国寿康悦医疗保险合同（合同号：2017132300942651756352）。投保人系赵立平，被保险人系杜子午。投保人与被保险人系夫妻关系。本合同的保险期间为一年。该合同的基本条款第四条明确说明与如实告知中第三款约定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事实之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年，本公司不得解除合同，发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”。该合同利益条款第三条保险期间和续保约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。杜子午在2018年5月19日缴纳保费时，人寿保险新乐支公司从杜子午账户直接扣划了2018年保险费，双方未另行签订保险合同，人寿保险新乐支公司也未履行提示告知义务。杜子午在缴纳2019年保险费时，人寿保险新乐支公司告知该保险产品已停售，让其转投国寿如E康悦百万医疗保险，2019年4月28日，杜子午缴纳保险费598元，转投国寿如E康悦百万医疗保险，并签订了保险合同（合同号：2019132300982651821676）。该合同第三条保险期间和续保约定：“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的资费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日”。人寿保险新乐支公司给杜子午出具的国寿如E康悦百万医疗保险电子投保单中特别另约定：“本保险合同为原国寿康悦医疗保险（A款）[2017132300942651756352]转保产品”。杜子午患病后于2019年9月18日向人寿保险新乐支公司提交了理赔申请，2019年9月27日，人寿保险新乐支公司以杜子午在办理此保险时未对既往患病情况进行如实告知为由拒绝赔付，并给杜子午出具的解除保险合同书。 以上事实有国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同、国寿康悦医疗保险（A款）、国寿如E康悦百万医疗保险（A款）、拒绝给付保险金通知书、新乐市中医医院住院病历及医疗票据、河北医科大学第二医院住院病历及医疗票据、庭审笔录在案为证。 一审法院认为，杜子午与人寿保险新乐支公司签订的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，故合法有效。该合同交费日期为每年的6月10日。依据该合同个人保险基本条款第二条第二款“投保人未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍承担保险责任”。《中华人民共和国保险法》第三十六条逾期支付保险费规定“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有规定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。”杜子午在2019年8月8日因病在新乐市中医院住院治疗，2019年8月14日转院到河北医科大学第二医院就诊治疗，所患疾病应以最后的确诊疾病为依据，杜子午最后确诊疾病应以河北省医科大学第二医院确诊的“急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期”为所患疾病。人寿保险新乐支公司将杜子午2019年8月14日转院到河北医科大学第二医院看作是杜子午第二次患病，并解除合同无事实依据。杜子午的两次住院系一次患病，杜子午患病时间应以2019年8月8日为准，杜子午患病发生在双方签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同的宽限期内，依据河北省医科大学第二医院确诊的“急性下壁、广泛前壁心肌梗死恢复期”属重大疾病保险利益条款第五条约定的重大疾病，故人寿保险新乐支公司应按第七条保险责任第一款约定的重大疾病保险金额予以赔付杜子午，即86,705.20元。人寿保险新乐支公司已按第七条保险责任第二款约定的特定疾病赔付杜子午17,341.04元，现金价值8,000元应在赔付时予以扣除，即赔付金额为86,705.20元-17,341.04元-8,000元=61,364.16元。人寿保险新乐支公司赔付杜子午上述保险金后该合同终止。 2017年5月19日杜子午与人寿保险新乐支公司中国人寿保险股份有限公司新乐支公司签订国寿康悦医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，故合法有效。杜子午2017年投保该保险后，2018年杜子午缴纳了2018年保险费，杜子午、人寿保险新乐支公司双方未另行签订保险合同，人寿保险新乐支公司也未向杜子午履行提示告知义务。杜子午2018年延保合同生效，2019年杜子午告延保时该保险产品已停售，人寿保险新乐支公司让其转投国寿如E康悦百万医疗保险（A款）。杜子午延续投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），该电子投保单特别约定中载明：“本保险合同为原（国寿康悦医疗保险（A款）（2017132300942651756352）转保产品”，故国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险为转保产品。国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第三条规定：“本合同的保险期间为一年。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。”杜子午已对该保险投保三年，通过了第一次续保的审核，根据国寿康悦医疗保险合同个人保险基本条款第四条第四款约定“自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”，故依据该约定人寿保险新乐支公司应当承担给付保险金的责任。人寿保险新乐支公司依据杜子午2017年10月26日其患脑梗死和高血压未履行告知义务拒绝赔付并解除合同无法律依据。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”杜子午在2018年续保时，人寿保险新乐支公司从杜子午账户内直接扣划当年保险费，双方未另行签订合同，人寿保险新乐支公司也未提供证据证明其向杜子午履行了对免责条款进行了提示注意说明，故人寿保险新乐支公司以杜子午没有履行如实告知义务人寿保险新乐支公司免责为由拒赔不予支持。故根据国寿康悦医疗保险合同个人保险基本条款第四条第四款之约定，人寿保险新乐支公司中国人寿保险股份有限公司新乐支公司应承担赔偿责任。人寿保险新乐支公司根据保险合同利益条款第五条约定年免赔额为10,000元，在计算杜子午因保险事故发生的损失时，应扣除年免赔额10,000元，杜子午在新乐市中医医院住院治疗花费医疗费4,687.79元，医保报销3,513.44元。杜子午在省二院住院治疗花费医疗费合计59,564.57元，医保报销33,921.88元。故杜子午因保险事故获得的保险赔偿为：4,687.79+59,564.57元-3,513.44元-33,921.88元-10,000元=16,817.04元。 根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第三条约定，杜子午投保该保险已经三年且经过了第一次续保审核，人寿保险新乐支公司不能因为杜子午的身体健康状况变化而终止被保险人续保，故国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同在赔付杜子午后该保险合同有效期延续至杜子午年满八十周岁后的第一个年生效对应日。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第三十六条、第四十七条、第十七条之规定，判决如下：一、限一审判决生效之日起十日内人寿保险新乐支公司赔付杜子午国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险赔偿金61,364.16元；赔付后该保险合同终止。二、限一审判决生效之日起十日内人寿保险新乐支公司赔付杜子午国寿如E康悦百万医疗保险（A款）医疗金16,817.04元，赔付后该保险合同继续有效。如果未按一审判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2,370元，减半收取1,185元（实收1,185元），由人寿保险新乐支公司负担。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致，予以确认。另查明，人寿保险新乐支公司退还杜子午《国寿康宁终身重大疾病保险》保单现金价值8,859.28元，而非8,000元，对此杜子午予以认可。 本院认为，一、被上诉人杜子午在2019年8月8日因病在新乐市中医院住院治疗，2019年8月14日转院到河北医科大学第二医院就诊治疗，两次住院系一次患病，杜子午患病时间应以2019年8月8日为准。该日期处于双方签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同宽限期内，故上诉人人寿保险新乐支公司应按照保险合同约定赔偿杜子午。国寿康宁终身重大疾病保险保单现金价值为8,859.28元，一审判决认定8,000元错误。故保险赔偿金应为86,705.20元-17,341.04元-8,859.28元=60,504.88元。 二、2017年5月19日被上诉人杜子午与上诉人人寿保险新乐支公司签订国寿康悦医疗保险合同，杜子午2017年投保该保险后，2018年缴纳了2018年保险费，双方未另行签订保险合同，人寿保险新乐支公司也未提供证据证明其就免责条款向杜子午履行了提示与明确说明义务。杜子午2018年延保合同生效，2019年杜子午延保时该保险产品已停售，人寿保险新乐支公司让其转投国寿如E康悦百万医疗保险（A款）。杜子午延续投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），该电子投保单特别约定中载明：“本保险合同为原（国寿康悦医疗保险（A款）（2017132300942651756352）转保产品”。根据国寿如E康悦百万医疗保险（A款）利益条款第三条约定，杜子午投保该保险已经三年且经过了第一次续保审核，人寿保险新乐支公司不能因为杜子午的身体健康状况变化而终止被保险人续保，故一审判决国寿如E康悦百万医疗保险（A款）保险合同在赔付杜子午后该保险合同有效期延续至杜子午年满八十周岁后的第一个年生效对应日，并无不当。 综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下： 维持河北省新乐市人民法院（2019）冀0184民初字第3707号民事判决第二项，即上诉人中国人寿保险股份有限公司新乐支公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人杜子午国寿如E康悦百万医疗保险（A款）医疗金16,817.04元，赔付后该保险合同继续有效； 二、变更河北省新乐市人民法院（2019）冀0184民初字第3707号民事判决第一项为，上诉人中国人寿保险股份有限公司新乐支公司于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人杜子午国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险赔偿金60,504.88元； 三、驳回被上诉人杜子午的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理减半收取计1,185元，二审案件受理费2,370元，均由上诉人中国人寿保险股份有限公司新乐支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 贾 虹 审判员 刘明军 审判员 邢秀杰 二〇二〇年四月十日 法官助理陈富兴 书记员史暹