上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终3301号上诉人（原审原告）：刘志萍，女，1965年4月4日出生，汉族，住江苏省南通市港闸区。被上诉人（原审被告）：上海拜博松尔口腔门诊部有限公司，住所地上海市松江区光星路1572号1-2层、1570号2层、广富林路658弄111号2层。法定代表人：罗韬，经理。上诉人刘志萍因与被上诉人上海拜博松尔口腔门诊部有限公司（以下简称拜博公司）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市松江区人民法院（2019）沪0117民初18253号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。刘志萍上诉请求：撤销原审判决，依法改判被上诉人对医疗费、误工费、营养费承担90%的赔偿责任，误工费要求以6,504元/月（人民币，以下币种相同）计算，并请求增加判令被上诉人赔偿交通费300元、精神损害抚慰金11,640元、后续治疗费60,000元及后续治疗期间误工费2,480元、营养费3,600元。事实和理由：被上诉人的医疗行为存在过错，对上诉人身体及精神造成极大损害，应当承担绝大部分的赔偿责任。被上诉人鉴定时曾承诺为上诉人免费进行后续修复治疗，现要求被上诉人承担后续治疗费以及必然产生的误工费、营养费的赔偿责任。被上诉人拜博公司辩称，原审判决正确，要求驳回上诉，维持原判。刘志萍向一审法院起诉请求：1、判令拜博公司赔偿刘志萍医疗费31,368元、残疾赔偿金190,500元、误工费30,384元、营养费30,000元、鉴定费4,400元，共计286,652元；2、保留主张后续治疗费的权利。一审法院认定事实：2017年10月13日患者因上前牙缺失多年，期间烤瓷冠修复，自觉不适，要求种植。专科检查示牙缺失2+，残根3+。当日签署口腔种植告知书后，处理：32+阿替卡因局麻下行牙槽嵴顶切开翻瓣，拔除3+残根，清创于3+植入（Astra）3.0mm×13mm植体；2+逐级扩孔，植入（Astra）3.0mm×11mm植体，上愈合螺丝，唇侧Bio-oss0.5g骨粉植入，Bio-Gide25×25盖膜，减张严密缝合，术后CT显示植入方向，深度，角度符合治疗计划，未触及重要解剖结构。医嘱：冰敷，服用抗生素；维持口腔卫生；术后半年内不能戴活动义齿。I期手术报告：种植区牙槽嵴顶粘膜厚度3mm，种植方法3+即刻，2+延期；种植体周围骨质缺损（32+唇侧），种植体初始稳定性为稳固（植入时助力小）；种植体于骨缘关系唇侧、舌侧、近中、远中均距骨缘下1mm。2018年1月20日患者复诊记录2+唇侧有小骨尖，321+12345牙冠戴用良好，龈阴性，予局麻下2+去除唇侧骨尖，定期复查。5月27日复诊32+牙冠无松动，龈（-），嘱定期复查。10月13日患者因右上前牙种植术后1年复诊，32+种植区牙龈红肿，探之出血，予以生理盐水双氧水冲洗治疗。10月27日患者冲洗后两周复诊，32+患者仍戴隐形义齿，种植区牙龈明显红肿，溢脓。骨质已完全破坏，植体暴露至根三分之一，无松动，予刮除炎症组织，生理盐水双氧水冲洗，上派力奥，缝合。11月17日复诊32+种植区牙龈无明显红肿，植体暴露，嘱择期手术。12月6日患者复诊记录32+颊侧骨板缺损，牙龈退缩，植体暴露，处置已履行告知义务，患者完全知情同意。予局麻下行牙槽嵴顶做水平切口，全层切开粘骨膜，翻瓣，植体特殊消毒处理，牙槽嵴打孔，刮自体骨BIO-OSS0.5g骨粉混合填入缺损区，覆盖生物膜，腭侧取结缔组织覆盖牙槽嵴顶，减张严密缝合，腭侧放置明胶海绵缝合。术后嘱口服抗生素，保持口腔清洁，不能戴活动义齿。2019年1月8日患者复诊记录，牙龈轻度红肿，32+予藻酸盐取模，OHI（患者已植骨粉，牙龈轻度红肿，已告知患者不能戴隐形义齿，患者不能接受缺牙期，坚决要求戴义齿。已告知患者影响植体的愈合与不良反应，患者知情同意）。1月12日复诊记录32+试戴活动义齿，调磨颊腭侧基托，患者诉颊侧基托妨碍唇活动（临床已无法再调整），重新藻酸盐取模，重做。1月25日复诊32+试戴支架式活动义齿，调整基托，牙龈冲洗。5月7日患者外院查血尿酸353.52umol/L（参考值142.8-339.2umol/L），（自诉）目前种植区牙龈和骨质缺失，种植体偏离牙根。2018年4月22日，一审法院依法委托上海市静安区医学会组织鉴定拜博公司在对刘志萍的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2019年5月28日，在上海市静安区医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市静安区医学会医疗损害技术鉴定专家库口腔科专业中各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员从口腔科专业随机抽取1名专家编号，共3名专家组成专家鉴定组，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。2019年6月13日，组织召开鉴定会。2019年5月28日随机抽取的3位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并推选产生组长1名。到会的患方代表1名，医方代表3名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“构成医疗损害，医方承担主要责任”的鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由，由专家鉴定组组长签发。2019年6月17日，上海市静安区医学会出具了沪静医损鉴[2019]014号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：专家鉴定组分析认为：2017年10月13日患者因右上前牙缺失多年，在医方行3+残根拔除，32+种植+GBR（引导骨组织再生手术）。2018年10月13日因32+种植区牙龈红肿、溢脓，予冲洗治疗，后因种植区牙龈感染加重多次在医方治疗。目前患者诉种植失败，过量用药导致尿酸升高。1、诊断及治疗：根据患者病史（上前牙缺失多年，期间烤瓷冠修复，自觉不适）、专科检查示2+牙缺失，3+残根。医方拟行种植牙治疗有指征。术前医方已履行告知义务，患方签署口腔种植告知书。2、医方的诊疗过程存在以下过错：患者3+区骨在牙拔除后只残留唇舌向宽度2mm（高度5mm），根据国际口腔种植学会（ITI）口腔种植临床指南，对在一壁骨缺损的骨增量位点，要求极为苛刻，故治疗效果预期性较差。在此情况下，应先行骨增量手术，半年后再视情况行种植修复。医方在拔除患者残根3+后行即刻种植，并加用植骨粉的方法不适合患者的压槽骨条件，且后续对其是否成骨未能进行相应评估，上述过错与患者种植区域不成骨，继发感染反复不愈，种植失败有因果关系。3、患者行32+种植后，未能按医嘱不戴活动义齿，亦是导致其反复感染，种植失败的原因；且患者自身牙槽骨条件欠佳，即刻种植及植骨术有一定困难，故患方应承担部分责任。4、目前无依据证实患者尿酸升高与医方的诊疗行为存在因果关系。据此，本例属于对患者人身的医疗损害。医方在医疗活动中存在拔除患者残根3+后行即刻种植，并加用植骨粉的方法不适合该患者的牙槽骨条件的医疗过错，与患者种植区域不成骨，继发感染反复不愈，种植失败的人身损害结果存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，无对应伤残等级。医方承担主要责任。2019年9月5日，一审法院依法委托上海市医学会对刘志萍的休息期、营养期、护理期进行鉴定后，出具沪医三期鉴[2019]039号《医疗损害三期鉴定意见书》，结论为：被鉴定人的休息期为30日，护理期为无需，营养期为90日（咀嚼受限影响正常饮食摄入）；其中医方的过失为主要责任。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市静安区医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且对于鉴定结论专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，刘志萍与拜博公司之间的医疗争议构成人身医疗损害，拜博公司承担主要责任。故一审法院确定拜博公司对刘志萍的损害后果承担70%的赔偿责任。关于刘志萍可获赔偿的项目和金额问题，分述如下：对于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据予以确定。故刘志萍的医疗费为31,368元。对于残疾赔偿金，刘志萍未达到伤残等级，故其主张该费用，缺乏依据，不予支持。对于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。根据鉴定结论，刘志萍的休息期为1个月。至于收入状况，因刘志萍未提供证据证明其误工损失，故按照目前本市职工最低月工资收入标准，确定刘志萍的误工费为2,480元（2,480元/月×1月）。对于营养费，应根据受害人的损害情况参照医疗机构的意见确定。营养费的标准为每天20-40元。刘志萍的营养期为90日。因刘志萍咀嚼受限难以摄入营养，故以每天40元的标准，确定刘志萍的营养费为3,600元（40元/天×90天）。对于鉴定费，根据现有证据，可以证实刘志萍因本次事件产生鉴定费4,400元，予以支持。对于后续治疗费，刘志萍要求保留后续治疗费的权利，缺乏依据，且拜博公司不予认可，故不予支持。判决：一、上海拜博松尔口腔门诊部有限公司于判决生效之日起十日内赔偿刘志萍医疗费31,368元、误工费2,480元、营养费3,600元，共计37,448元的70%，计26,213.60元；二、上海拜博松尔口腔门诊部有限公司于判决生效之日起十日内赔偿刘志萍鉴定费4,400元；三、驳回刘志萍的其余诉讼请求。案件受理费5,600元，减半收取计2,800元，由刘志萍负担2,517.50元（已付），上海拜博松尔口腔门诊部有限公司负担282.50元（于判决生效之日起七日内交付一审法院）。本院经审理查明，原审对本案事实认定属实。本院认为，关于本案中被上诉人的责任认定，一审法院依法委托上海市静安区医学会对被上诉人在对上诉人的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害等进行鉴定，并依据“构成医疗损害，医方承担主要责任”的鉴定结论，确定被上诉人对上诉人的损害后果承担70%的赔偿责任，该认定并无不当，本院予以认同，上诉人对此所持异议本院不予采纳。关于误工费，因上诉人未提供证据证明本案医疗损害造成其收入减少的金额，故一审法院按照本市职工最低月工资收入标准，认定误工费以鉴定结论确定的休息期计一个月，亦无不当，本院予以照准。上诉人关于交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费及后续治疗期间的误工费、营养费的上诉请求，因超出了一审中其诉讼请求范围，且被上诉人不同意由本院一并审理或调解，故本院不予认定处理。本院注意到，上诉人在本案所涉诊疗行为中植入的植体尚留存于口腔内，若后续确需取出该植体，应系种植失败的损害结果所致，故上诉人有权就因此实际发生的合理损失主张权利，但鉴于上述治疗尚未进行，故本案中不做处理，若实际发生相关损失，上诉人可另行提起诉讼。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,028元，由上诉人刘志萍负担。本判决为终审判决。审判长  孙春蓉审判员  王韶婧审判员  岑佳欣二〇二〇年四月二十四日书记员  孙凯茜附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……