甘肃省平凉市中级人民法院民事判决书（2020）甘08民终197号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司。负责人：薛某。委托诉讼代理人：李某1。被上诉人（原审原告）：平凉市长兴运业有限责任公司。法定代表人：李某2。委托诉讼代理人：景某。被上诉人（原审原告）：王某，住甘肃省平凉市。委托诉讼代理人：景某，住甘肃省平凉市。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司（以下简称太平洋财险平凉中心支公司）因与平凉市长兴运业有限责任公司（以下简称长兴运业公司）、王某保险合同纠纷一案，本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭，经阅卷及询问双方当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财险平凉中心支公司上诉请求：1.撤销一审法院判决，改判由太平洋财险平凉中心支公向王某赔偿驾驶员人身意外伤害险2万元；2.案件受理费由长兴运业公司、王某负担。事实及理由:1.一审法院将意外伤害保险与侵权责任保险的保险定义混淆，将定额意外伤害保险合同的赔偿套用侵权责任的赔偿计算，导致太平洋财险平凉中心支公司超额承担赔偿金。长兴运业公司在太平洋财险平凉中心支公司处投保的是驾驶员人身意外伤害保险，是长兴运业公司为其公司的12名员工投保的定额意外保险，每人的意外伤害保额是40万元，意外医疗保额每人2万元，依据保险条款约定每人每次事故扣除100元免赔额后按照80%比例赔付。依据机动车驾驶人员人身意外伤害保险(2013)版条款第八条保险责任第二款：“残疾保险责任:被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准?(中保协发(2013)88号)所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”保险条款第九页对人身保险伤残评定标准做了具体说明:“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。本案王某被甘肃省明证司法鉴定所鉴定为九级伤残。赔偿比例为20%，按照保险条款约定赔偿金额是依据每人的保额40万元×20%即最高赔偿金额为8万元。而一审法院却混淆保险定义，将侵权责任保险的赔偿计算方式套用意外伤害保险。按照20×年29957元(城镇居民人均可支配收入)×20计算为119828元，计算依据严重错误。2.一审判决认为太平洋财险平凉中心支公司未履行告知义务，对免除责任未履行明确说明的说法没有依据。依据投保单可证明太平洋财险平凉中心支公司己向被保险人履行了告知义务。另外关于保险赔付计算，是制式条款约定，并不是免除保险责任，不存在未告知清楚的问题。投保人在投保时就是明确的。一审法院套用法律依据错误。3.长兴运业公司投保的驾驶员人身意外伤害保险，其保单特别约定了:“本保单残疾程度鉴定标准只适用于《附加法定伤残鉴定标准保险(2015)版》”，参照其九级伤残条款的保险金给付比例为5%。如果长兴运业公司投保时没有特别约定此内容，可按照8万元赔付，但是特别约定了此内容，实际赔付金额应为:40万元×5%即2万元的赔偿责任。特别约定高于保险条款。长兴运业公司、王某共同辩称：请求驳回上诉，维持原判。理由：1.关于保额的问题，太平洋财险平凉中心支公司未履行告知和释明义务；2.根据甘肃省高级人民法院和甘肃省公安厅人身损害赔偿标准规定，各级法院在计算人身损害赔偿时可以参照道路交通事故的赔偿标准，所以一审判决赔偿计算方式正确；3.一审法院适用法律正确，计算标准正确。长兴运业公司、王某向一审法院起诉请求：1.判令太平洋财险平凉中心支公司在驾驶员人身意外伤害保险范围内赔偿因道路交通事故致王某人身损害的各项赔偿款121728元；2.案件受理费、鉴定费由太平洋财险平凉中心支公司负担。一审法院认定事实：2017年11月1日，长兴运业公司为其公司包括王某在内的12名驾驶员，在太平洋财险平凉中心支公司投保了驾驶人员意外伤害保险。保险合同约定：主险意外伤害，人数12人，保额4800000元；附加险意外医疗，人数12人，保额240000元。特别约定：本保单残疾程度鉴定标准只适用于《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）》。在保险期间内，保险人依照主险合同约定应该承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB18667-2002）为准。保险期间：自2017年11月2日零时起至2018年11月2日零时止。长兴运业公司在投保单投保人申明处加盖公司印章。2018年5月7日，王某驾驶×××号重型半挂牵引车牵引×××号华俊牌半挂车，由西向东行驶至宁夏彭阳县境内时为躲避横穿公路的两轮摩托车致半挂车侧翻，造成该路段路面损坏，车辆局部损毁，驾驶人员王某受伤的道路交通事故。彭阳县交警大队出具交通事故认定书，认定王某对此次道路交通事故负全责。事故发生后，王某在平凉市人民医院骨科烧伤科住院治疗10天，出院后在家保守治疗。长兴运业公司委托甘肃明证司法物证鉴定所对王某伤残等级进行鉴定，评定为九级伤残。长兴运业公司、王某要求太平洋财险平凉中心支公司赔付伤残保险金及鉴定费用，被拒赔，形成纠纷。一审法院认为，长兴运业公司在太平洋财险平凉中心支公司为王某投保驾驶人员意外伤害保险，并缴纳保费，保险合同有效。长兴运业公司系该保险合同投保人，王某系保险合同被保险人。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款。免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应该在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定。本案中，《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）条款》第二条“保险人按照本保险合同所附残疾程度与保险金给付比例表对应的给付比例或者所附约定的给付比例给付残疾保险金”表述，实质属于免责条款。太平洋财险平凉中心支公司以此为由提出抗辩，要求免除部分保险责任，其应该对已经履行明确说明义务承担举证责任。虽然投保人长兴运业公司在投保单投保人声明处加盖公章，但在保单的特别约定栏及投保单的保险公司提示栏均未看到上述条款，且保险人提供的保险条款中也未对上述条款作出诸如加黑、加粗等足以引起投保人注意的提示。故太平洋财险平凉中支公司仅依据长兴运业公司认可的投保单作为其已经履行了明确说明义务的证明，其证据明显不足，对其抗辩意见，不予支持。长兴运业公司要求按照人身损害赔偿标准支付保险金的诉讼请求合法有据，予以支持。鉴定费用不属于合同约定保险责任范围，故对长兴运业公司该部分请求，不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第五款，第十七条第二款，第三十九条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决1.中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司于本判决生效之日起十日内支付王某伤残保险金119828元；2.驳回平凉市长兴运业有限责任公司、王某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2736元，减半收取1368元，由中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋财险平凉中心支公司提交了《关于×××案件的赔偿协议》一份，证明事故发生后，王某的医疗等费用已经在中国人寿财产保险股份有限公司平凉市中心支公司得到了理赔，本案人身意外保险，系补充保险。长兴运业公司及王慧荣质证认为对真实性、合法性无异议，但与本案没有关联性。经本院核查，太平洋财险平凉中心支公司提交的《关于×××案件的赔偿协议》系王某地中国人寿财产保险股份有限公司平凉市中心支公司理赔的协议，对该证据的真实性、合法性予以确认，但与本案无关联，对关联性不予确认。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，长兴运业公司在太平洋财险平凉中心支公司为王某投保的驾驶员意外伤害保险，系双方真实意思表示，保险合同成立，且该合同不违反法律、行政法规强制性规定，为有效合同。王某驾驶×××号重型半挂牵引车发生交通事故，致其九级伤残，依据双方的保险合同约定及《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013）版条款》第八条第二款第一项残疾保险责任：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》【中保协发（2013）88号】所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。另《人身保险伤残评定标准（行业标准）【中保协发（2013）88号】注明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。王某最高保险金额度为40万元，其九级伤残对应的保险金赔付比例应为20%，具体应为40万元×20%＝8万元。一审判决依据上年度城镇居民人均可支配收入计算九级伤残赔偿金119828元不当，二审应予改判。关于太平洋财险平凉中心支公司上诉认为赔偿标准应以保单中的特别约定，即“本保单残疾程度鉴定标准只适用于《附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）》”及九级伤残的保险金给付比例5%赔付的问题，因长兴运业公司在太平洋财险平凉中心支公司为王某投保的驾驶员意外伤害保险保单中的特别约定，其实质属于免责条款，但太平洋财险平凉中心支公司并未提供有效证据证明其对免责条款履行了明确说明义务，故其上诉要求按照特别约定履行保险金给付义务，无事实及法律依据，上诉理由不能成立，但其要求按照《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车驾驶人员人身意外伤害保险（2013）版条款》第八条第二款第一项规定给付保险金的理由成立。综上所述，太平洋财险平凉中心支公司的部分请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销平凉市崆峒区人民法院（2019）甘0802民初4155号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司于本判决生效之日起十日内支付王某伤残保险金80000元；三、驳回平凉市长兴运业有限责任公司、王某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2736元，减半收取1368元，由中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司负担1000元，平凉市长兴运业有限责任公司、王某负担368元。二审案件受理费796元，由中国太平洋财产保险股份有限公司平凉中心支公司负担600元，平凉市长兴运业有限责任公司、王某负担196元。本判决为终审判决。审 判 长 夏祎晖审 判 员 张景伟审 判 员 张兴平 二〇二〇年四月十六日法官助理 胡冬冬书 记 员 张芸辉