河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终210号上诉人（原审原告）：张红宾，男，汉族，1957年11月3日出生，住河南省三门峡市陕州区。委托诉讼代理人：徐展，河南东方律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地:三门峡市湖滨区崤山路与茅津南路交汇处。负责人:柳永，该公司总经理。委托诉讼代理人：崔博华，该公司职工。被上诉人（原审被告）：三门峡汇众再生资源有限公司。住所地:三门峡市陕州区商贸城8号院（农副产品市场西南角）。法定代表人:郭文娜，该公司经理。委托诉讼代理人：张海平，三门峡市陕州区言诺法律服务所法律工作者。上诉人张红宾、中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人三门峡汇众再生资源有限公司（以下简称再生资源公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，均不服三门峡市陕州区人民法院（2019）豫1203民初1818号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人张红宾上诉请求：改判原审判决第一项为“保险公司赔偿张红宾各项损失共计92985.3元（比一审判决增加12830.75元）”；二审诉讼费由再生资源公司承担。理由：1、上诉人共花费医疗费13110.55元。住院期间由贺振龙垫付5000元，贺振龙自称是保险公司理赔员，由上诉人儿子缴纳医药费7610.55元，上诉人自己缴纳了500元。出院后，保险公司赔付医药费9330.75元，后称上诉人不能从中获益，又让上诉人退给其1000多元现金，因此住院期间上诉人的医药费被全部报销，共计13110.55元，而再生资源公司并未给上诉人支付医药费，一审中，上诉人没有再主张医药费。因上诉人年纪较大，记不清事实，庭后在家中翻看住院票据时才发现住院期间的缴费票据上显示再生资源公司没有垫付费用，故一审查明的“被告再生资源公司已经垫付原告医疗费13110.55元，保险公司赔付9330.75元支付给原告”与事实不符。2、上诉人造成十级伤残，一审仅判决1500元精神抚慰金过低，应为5000元。上诉人保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的部分诉讼请求，不服金额63044元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由：1、我公司在一审答辩中明确表示承保的团体意外伤害保险B型2014版中不予赔付营养费、住院护理费、误工费、鉴定费、检查费及精神抚慰金，另外残疾赔偿金的计算方式为承保意外伤害限额×比例2.5%进行赔付，应为4000元，一审判决不合理。2、一审由简易程序转为普通程序未再通知当事人开庭程序不符合规定。被上诉人再生资源公司答辩称：对保险公司的上诉理由，1、保险公司提供的条款是格式条款，虽有公司盖章，但公司并未见到该条款，在保单中载明的赔付限额并未进行充分的说明，保险单与条款是单独分离的，保险公司并没有证据证实向我公司发放投保单及保险条款，该条款中对于免责或加重保险义务的也没有加黑加粗，根据保险法40条规定应为无效条款，保险公司应在理赔限额内承担责任。2、我们已收到一审法院给付的变更审理程序的裁定书，保险公司上诉理由不能成立，应予驳回。对张红宾的上诉理由，我公司垫付医疗费是5000元，二审中提供有贺振龙的证言，证明5000元是我公司垫付的。保险公司赔付的是9330.75元，保险公司应返还我公司垫付的5000元医疗费。精神抚慰金因张红宾有重大过错，一审酌定的1500元合情合理。对张红宾的上诉理由，保险公司答辩称：5000元精神抚慰金不合适，按照中院的指导意见，5000元十级是交通事故并非意外事故。另根据我公司条款，对于其一审主张的除了伤残赔偿金其他的都不用赔，伤残也应按照合同约定赔。对保险公司的上诉理由，张红宾答辩称，一审中上诉人仅向法庭提交《团体意外伤害保险B型（2014）版》格式保单复制件，该复制件没有投保人和保险人的签名或盖章，也没有特别约定限制条款向投保人的重要注意提示说明，上诉人并未提供证据证明其尽到提示说明义务，应承担举证不能的后果，不能免除赔付义务。张红宾向一审法院提出诉讼请求：1、判令二被告赔偿原告误工费、护理费、检查费、鉴定费、残疾赔偿金、二次手术费用等经济损失96985.72元(详见赔偿清单);2、被告承担诉讼费用。一审法院认定：原告于2018年3月11日经人介绍到被告处工作，工作内容为分拣工和装卸工，工资按每天150元计算。2018年7月16日上午10时许，原告在工地工作时摔倒，在三门峡骨科医院住院17天，经诊断为：右内外踝骨折。2018年12月8日经河南东方律师事务所委托三门峡明珠法医临床司法鉴定所鉴定，原告右踝关节活动功能受限，功能丧失50%，评定为十级伤残。一审另查明，被告再生资源公司给原告投保团体意外伤害保险，且此次人身意外伤害发生在保险期间。保险合同约定：意外伤害160000元，意外医疗40000元，意外伤害住院补贴10800元，保额合计210800元。被告再生资源公司已经垫付原告医疗费13110.55元，保险公司赔付9330.75元支付给原告。一审另查明，原告的耕地已于2009年被三门峡市城乡一体化示范区征收，原告属于失地农户。一审经核算，原告受损情况如下：1、住院伙食补助费：30元／天×17天（住院）=510元。2、营养费：20元／天×17天（住院）=340元.3、住院护理费：100元／天×（17＋90）天=10700元。4、误工费：150元／天×（17＋90）天=16050元。5、鉴定费：1000元。6、检查费：270元。7、残疾赔偿金：29557.86元×20×10%=59115.72元。8、精神抚慰金酌定：1500元。原告主张二次手术费，待实际发生后另行主张。上述费用合计89486元，扣除保险公司已经赔付的9330.75元，保险公司应再给付原告80154.55元。被告再生资源公司垫付13110.55元由保险公司直接支付给再生资源公司。一审法院认为，原告在被告再生资源公司的工作场所提供劳务时发生人身损害，作为雇主被告再生资源公司应当赔偿原告的损失。被告再生资源公司为原告投保团体意外险，保险公司应当在保险合同承保范围内承担责任，被告保险公司向一审法院递交的《团体意外伤害保险B型（2014）版》格式保单复制件，该复制件既没有投保人和保险人签名或签章，也没有特别约定限制条款向投保人的重要注意提示说明，保险公司赔偿限额比例、免赔等限制投保人权益内容的格式条款依据保险合同条款第九条的约定及《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，特别约定的格式条款不产生效力。故保险公司在保额合计210800元范围内承担责任。原告损失合计89486元，扣除保险公司已经赔付的9330.75元，保险公司应再赔付原告80154.55元。被告再生资源公司垫付的13110.55元由保险公司直接支付给再生资源公司。原告主张的二次手术费待实际发生后另行处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题〉的解释》第一条、第十一条的规定，一审判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司赔偿原告张红宾各项损失共计80154.55元。二、被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司将被告三门峡汇众再生资源有限公司垫付的13110.55元直接给付被告三门峡汇众再生资源有限公司。上述给付内容限本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2268元，由被告三门峡汇众再生资源有限公司承担。二审期间张红宾提交医疗费交费收据四张，欲证明医疗费共计13110.55元，其中有5000元是贺振龙垫付，有8110.55元是张红宾及家属支付，并称出院后保险公司分两次共给付张红宾9330.75元，但后来因再生资源公司郭文娜称张红宾不能从中获利，张红宾又退还郭文娜1100元。再生资源公司称张红宾提交的票据中有一张5000元收据是贺振龙签名是我公司支付，关于1100元因是代理人出庭，故对该情况不了解，并补充提交贺振龙出具的证言及贺振龙的身份证复印件一份。张红宾对再生资源公司提交的证人证言等无异议，确认贺振龙垫付了5000元。保险公司对张红宾及再生资源公司二审提交的证据均无异议，称公司前期已经将张红宾的住院费用垫付完毕，医疗费是公司按照保险条款扣除非医保用药后再按合同特别约定计算出的数额，住院补贴也已经赔偿完毕。保险公司在二审提交团体意外伤害保险B型2014版条款、保险单、投保单、转款凭证两张，欲证明保险公司已对免赔事项和赔偿标准向再生资源公司说明，且保险公司已经将前期住院费用赔付完毕。对保险公司提交的证据，张红宾质证称：保险单一审中提交过复印件，上边没有公司的盖章和法定代表人的签名，保险条款与投保单是分开的，不能证明投保人在盖章时对保险条款的免赔是知晓的，保险公司也不能提供证据证明向公司发放过该条款，保险公司没有履行解释说明义务，免赔不生效。再生资源公司质证称：对保险公司提交的证据，同意张红宾的质证意见，且我公司在投保时没见到条款，投保单的投保声明中的签字并非公司人员所签。本院对各方提交的证据认定如下：关于再生资源公司垫付的款项问题，二审审理时法庭当场向贺振龙电话核实，其确认证言是他本人出具，且5000元款项是再生资源公司支付，故对再生资源公司二审提交的证据本院予以采纳。关于张红宾称保险公司前期给付9330.75元，但后来因郭文娜称其不应从中获利故退给郭文娜1100元，因张红宾对此未能提交证据证明，法庭当场向郭文娜电话核实，郭文娜仅认可张红宾退回给其600元，根据现有证据及当事人陈述和自认，本院认定保险公司赔付张红宾9330.75元后，张红宾将其中600元给郭文娜。关于保险公司提交的证据中，保险条款、保险单、转账凭证一审中均提交过不属于新证据，二审提交的投保单上加盖有再生资源公司的公章，对保险公司所称其已经对免赔事项和赔偿标准向再生资源公司说明的理由本院结合举证质证情况进行综合认定。本院二审查明，再生资源公司垫付张红宾医药费5000元，张红宾及其家人自行支付医药费8110.55元，保险公司已赔付张红宾9330.75元，后张红宾将其中600元给再生资源公司法定代表人郭文娜，因一审中张红宾及再生资源公司对该事实陈述错误，致一审对该事实认定错误，本院二审予以纠正。本院对原审查明的其他事实予以确认。本院认为，关于保险公司称“根据保险合同约定不应赔付营养费、住院护理费、误工费、鉴定费、检查费及精神抚慰金，残疾赔偿金应按比例赔付，医药费我公司已按照条款规定扣除非医保用药并按合同约定计算后赔付完毕，住院补助也已赔付完毕”的理由。经查，再生资源公司为张红宾投保的是团体意外伤害保险，虽然再生资源公司在投保单上加盖有公章，但涉案投保单及保险条款并未在一起，保险公司无证据证明其向再生资源公司送达了保险条款且涉案保险合同采用保险人提供的格式条款，条款中未写明被保险人遭受意外伤害导致残疾的保险人仅赔付残疾赔偿金，不包含其他相关损失，保险公司也未提供证据证明其已向投保人就该保险仅赔付意外伤害产生的残疾赔偿金作出明确解释说明，以使投保人明确该保险的真实含义及法律后果，故关于保险公司称其不应赔付营养费、住院护理费、误工费、鉴定费、检查费及精神抚慰金的上诉理由不能成立。涉案保险条款中关于保险人按残疾程度对应的给付比例赔偿残疾保险金的约定以及特别约定部分关于意外伤害医疗保险的赔付方式均属于免除保险人责任的条款，上述两项条款从字体及颜色来看与条款其他内容并无不同，保险公司并未提供证据证明其已对该内容作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故上述两项条款均不产生效力，故关于保险公司称应按比例赔付残疾赔偿金及医疗费按照扣除非医保用药再减去100元后以80%的比例已经赔付完毕的理由均不能成立。关于保险公司称一审转为普通程序未再开庭程序不当的上诉理由，经查，一审由简易程序转为普通程序已通过裁定将合议庭组成人员及相关事项书面通知各方当事人，保险公司该上诉理由无法律依据。对张红宾的上诉请求，一审根据张红宾的受伤情况酌定精神抚慰金为1500元符合法律规定，并无不当。关于张红宾的其他损失，经核查，一审根据张红宾提交的病例、误工证明、银行流水等证据并结合张红宾的诉讼请求认定其各项损失总额为89486元具有事实依据亦未超过法律规定，本院二审予以确认。结合二审查明的事实，张红宾前期实际获得的赔偿款为8730.75元，比其前期实际支付的医药费超出620.2元，该款应从保险公司应赔数额中扣除，故保险公司应再赔付张红宾88865.8元。张红宾因本次事故受伤产生的各项费用未超过保险限额，经各方当事人同意，为减轻当事人诉累，再生资源公司下余垫付的4400元医药费在本案中一并处理，由保险公司直接支付给再生资源公司。综上，原审判决认定部分事实清楚，但对于再生资源公司垫付的医药费数额及保险公司应赔偿数额计算错误，本院查明后依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销三门峡市陕州区人民法院（2019）豫1203民初1818号民事判决；二、中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司赔偿张红宾各项损失共计88865.8元；三、中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司将三门峡汇众再生资源有限公司垫付的4400元直接给付三门峡汇众再生资源有限公司。上述两项给付内容限本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1497元，由张红宾承担121元，由中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司承担1376元；一审案件受理费2268元，由三门峡汇众再生资源有限公司承担。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  路增广审判员  汤静侠二〇二〇年四月二十日法官助理杨爽书记员徐昊朋