江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏08民终260号上诉人（原审被告）：国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司，住所地淮安市清江浦区淮海南路134号。主要负责人：王金虎，该分公司总经理。委托诉讼代理人：唐卫东，江苏冠誉律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴萌萌，江苏冠誉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王平，男，1960年3月16日出生，汉族，公务员，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：谢奇，江苏大业天平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王明，女，1960年11月8日出生，汉族，工人，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：谢奇，江苏大业天平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王文，女，1964年11月23日出生，汉族，工人，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：谢奇，江苏大业天平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王琴，女，1966年10月27日出生，汉族，工人，住淮安市淮安区。委托诉讼代理人：谢奇，江苏大业天平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王纯，女，1971年11月26日出生，汉族，工人，住南京市玄武区。委托诉讼代理人：谢奇，江苏大业天平律师事务所律师。上诉人国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司（以下至判决主文前简称淮安供电分公司）因与被上诉人王平、王明、王文、王琴、王纯赔偿损失纠纷一案，不服淮安市淮安区人民法院（2019）苏0803民初4480号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人淮安供电分公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人对上诉人的原审诉讼请求（不服金额80000元）。事实和理由：一、原审判决认定下列事实证据不足。1、原审判决认定王洪钧在2012年12月18日至2012年12月31日的住院治疗情况没有证据。2、原审判决认定王洪钧的症状基本符合严重阿尔茨海默病的诊断标准依据不足，理由有三点：第一，被上诉人在原审阶段并未将2012年12月18日至2012年12月31日间的住院病历资料作为证据向原审法院提供，故原判决以此认定该期间的诊断情况缺乏证据，即使该期间的病历资料能够被诊断为“老年痴呆症”，也不能证明已达到《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称规范）第17项的严重程度。第二，被上诉人在原审阶段提供2014年5月26日的CT报告仅证明王洪钧两侧脑梗塞、老年脑，而没有也不能证明王洪钧的病情已符合规范第17项情形，CT报告并非诊断结论。第三，被上诉人原审时提供的2015年3月21日病历仅证明瘫痪的事实，而没有也不能证明王洪钧是否患有严重阿尔茨海默病。二、原判决认定下列事实错误。1、原判决认定被上诉人在王洪钧于2016年2月10日去世后才得知江苏省电力有限公司投保的信息是错误的。根据原判决第7页已认定王洪钧的三名子女在多次报销医疗费的过程中就应当了解本案的投保情况，即本案最少有三名被上诉人在王洪钧生前就知道本案的投保情况，而非在王洪钧去世后才得知，故原判决认定此事实错误。2、原判决认定王洪钧本人不知道本案投保情况是错误的。根据上诉人一审中申请到庭的三名证人当庭证实，上诉人多次通过开会、发传单、发小册以及通过发福利卡一并发放保险宣传单等方式向所有离退休人员进行广而告知，且上诉人工会职工马冬梅还将投保情况直接告诉过王洪钧的小女儿即本案的被上诉人王琴，且上述告知的方式均符合生活经验法则，据此，应当根据生活经验法则认定上诉人已履行告知义务，故原判决认定上诉人没有告知是错误的。三、原判决基本事实认定不清。原判决没有认定王洪钧子女是否知悉本案的投保情况。因为如果王洪钧生前确已患有严重的阿尔茨海默病，只能由其监护人为其办理相关保险理赔手续，故其子女是否知悉本案投保情况是影响本案理赔的关键，但原判决没有认定这一基本事实。事实上，王洪钧有三名子女在上诉人单位工作，根据上诉人上述广而告知全体在职及离退休人员，以及上诉人的工会工作人员还将投保情况直接告诉过王洪钧小女儿即被上诉人王琴的情况下，应当认定王洪钧子女在王洪钧患病时均已知悉本案的投保情况，据此，亦应依据生活经验法则，认定上诉人已履行投保告知义务。四、一审审理程序严重违法。1、一审法院向省电力公司及保险公司了解、调取的证据未经庭审质证就直接作为认定事实的依据，审理程序严重违法。2、原判决引用的2012年12月18日至2012年12月31日间的病历资料未经庭审举证、质证，即作为认定事实的依据，审理程序严重违法。五、原判决自相矛盾。原判决已认定在上诉人单位工作的王洪钧三名子女（本案被上诉人）多次到上诉人单位为王洪钧报销医疗费用过程中应当了解单位的重大疾病保险福利政策，而未按规定即时申请理赔，则如果本案符合理赔条件，也是因被上诉人没有及时理赔造成的，可一审法院却将被上诉人的过错责任归咎于上诉人，显然自相矛盾。六、原判决认定王洪钧曾出现过已具备大病理赔的条件证据不足。根据上诉人原审提供的《关于重大疾病补助的说明》和保险手册规定，必须经过保险人认定的医院的专科医生明确诊断王洪钧患有严重阿尔茨海默病，且需提供头颅断层扫描（CT）等影像学检查材料等条件。就本案而言，王洪钧生前并未经过保险人认定的专科医院专科医生确诊严重阿尔茨海默病，原判决只是通过相关证据推定王洪钧的症状基本符合规范第17项的诊断标准这一事实，即可得出王洪钧并未被确诊为患有严重的阿尔茨海默病，且作为法官也不具备根据病历资料推定或判断王洪钧是否患有“严重阿尔茨海默病”，故原判决认定王洪钧曾经出现过已具备大病理赔的条件证据不足。七、如果上诉人应该承担赔偿责任，原判决责任比例划分明显错误。原判决已认定王洪钧子女已了解本案保险福利政策，且在王洪钧患有本案疾病的情况下，也只能由其子女为其办理相关理赔手续，而其子女在明知可以理赔的情况下，却怠于行使权利，导致失去理赔机会，显然应由其子女即被上诉人承担全部责任，故原判决认定上诉人负有80%的责任显然是错误的。八、补充：1、本案系基于用人单位与退休劳动者之间的劳资福利而引发的损害赔偿纠纷，并非平等主体之间民事纠纷，故不属于人民法院直接受理的民事案件，故应裁定驳回起诉。2、根据被上诉人原审诉称，被上诉人以上诉人未向被上诉人告知上诉人为被上诉人父亲投保情况而主张索赔，因本案被保险人系被上诉人父亲王洪钧，故被上诉人并非劳资双方或者保险合同的当事人，上诉人并无向被上诉人告知的义务，被上诉人以此主张上诉人存有过错不能成立。3、原判决以被上诉人父亲王洪钧的症状基本符合涉案重大疾病的诊断标准，这里的基本符合系模糊性的判断标准，并非确定性的概念，据此应当认定原判决认定王洪钧生前患有该项疾病的依据不足。被上诉人王平、王明、王文、王琴、王纯辩称：首先，被上诉人认为本案基础法律关系是单位与员工之间发生的重大疾病保险合同关系，上诉人的上级机构国网江苏省电力有限公司是投保人，五被上诉人的父亲王洪钧是被保险人。因上诉人作为国网江苏省电力有限公司的下属机构，直接与被保险人王洪钧具有劳动法意义上的管理与被管理关系，负有依据《中华人民共和国合同法》第六十条的规定履行法定合同附随通知义务的职责。因上诉人未能履行保险合同投保人的通知义务，造成被上诉人家庭在保险事故发生时，未能取得保险补偿，发生经济损失。因此，本案的案由是财产损失纠纷，是无特别规定的一般侵权纠纷。上诉人的七条上诉理由，相互之间逻辑关系混乱，背离（2019）苏0803民初4480号案件的基础法律关系。错误认知案件事实和原审适用的证据规则，造成其上诉理由无事实和法律依据。具体答辩意见如下：一、上诉人在2006年开始对所属电力企业在职员工和退休人员统一办理团体重大疾病（附加团体健康保险）补充医疗保险后，未能履行团体保险合同投保人对被保险人应当实施的法定告知义务。关于办理团体重大疾病保险的具体事实如下：（1）国网江苏省电力有限公司从2006年开始对所属电力企业在职员工和退休人员统一办理团体重大疾病（附加团体健康保险）补充医疗保险。（2）国网江苏省电力有限公司每年通过招投标的方式来确定中标的保险公司，保险期限为一年，从每年的7月起至次年的6月30日止，并形成国网江苏省电力有限公司补充医疗保险管理规定。（3）该规定明确全部参保人员初次罹患25种重大疾病，并经专科医生明确诊断的，中标保险公司应当给予相应的重大疾病补助金，且每一项重大疾病的上限补助金额是10万元。在本案中，上诉人履行团体保险合同投保人附随告知义务的事实过程和认知具体情况是：（1）上诉人在一审庭审答辩意见中陈述：“我公司已经将上级公司重大疾病投保的事项告知了所有参保员工，并无义务告知原告家属，原告以此为由，要求我公司承担赔偿责任，无事实和法律依据。”（2）上诉人申请的出庭证人李莹芳（淮安市淮安区供电营业部医保专职岗位员工）出庭陈述：“…关于重大疾病医保的理赔是员工患病后到我这里咨询，（知道）需要什么资料进行报销。…当听说王洪钧因年老瘫痪去世以后，主动要求王平，要王平把材料拿过来，帮他报销大病救助。后因王明提供不出这些资料，自己放弃了报销要求。…”当原审原告问及如何向职工告知大病投保事项的，回答是企业工会实施，开会、发传单、发小宣传册。以上事实有老员工可以证明。（3）上诉人申请的出庭证人马冬梅（淮安市淮安区供电营业部工会工作的专职员工）的相关陈述，关于大病保险福利的告知问题：“是我从市内拿回来的宣传单发放给他们。…关于本案王洪钧大病福利宣传单是告诉王洪钧的三女儿王琴的（七十年代初中毕业生），福利卡是王琴签字的，宣传单没签字。”（4）被上诉人申请的出庭证人沙国华（淮安市淮安区供电营业部退休人员）的相关陈述：关于大病保险如何告知职工的情况？沙国华回答：一个是通过召集离退休人员开会告知的；一年党员活动四次，二是领取福利卡，然后便告知一下重大疾病保险…领福利卡的时候，发放重大疾病宣传单，互相传。王洪钧一九九五年退休，不是党员…如果以上上诉人及相关证人的陈述属实，可以推论得出以下结论：A、上诉人单位在2006年度开始为全体职工和退休人员办理25种重大疾病医疗补助保险。上诉人至今没有就告知全体参保被保险人（在职员工和退休人员）享有哪些权利和具体理赔的实体和程序性要求，形成规范性的书面文件。B、相关管理层和具体工作人员包括被保险人中的知情员工都没有意识到相互之间发生的是团体保险合同投保人、保险人、被保险人、受益人的权利和义务关系，都一致认为是国企福利待遇，是一种医疗费用报销行为而不是依据保险合同的理赔行为。C、上诉人实际实施的告知方式是：淮安市淮安区供电营业部工会专职员工马冬梅从上诉人处拿回来的宣传单发放给他们。关于本案王洪钧大病福利宣传单是告诉王洪钧的三女儿王琴（七十年代初中毕业生）的，福利卡王琴签字的，宣传单没签字。淮安市淮安区供电营业部医保专职岗位员工李莹芳出庭陈述是企业工会实施、开会、发传单、发小宣传册。上诉人主张并无义务告知原审原告家属。因团体重大疾病保险（附加团体健康保险）补充医疗保险和签订，是上诉人每一年度通过招投标重新确定保险人。因此，每一个年度内的告知事项的内容也是不完全一致的。所以上述陈述，恰好证明上诉人没有证据证明已经将被保险人权利和义务告知给五被上诉人的父亲王洪钧。说明上诉人在2006年开始，未能履行团体保险合同投保人对被保险人应当实施的法定告知义务。二、原审判决认定被保险人王洪钧在2012年12月8日至2012年12月31日住院治疗且身患阿尔茨海默病，证据充分且认定标准正确，有事实依据。原审中原审原告向某,4提交了：1、1987年10月20日王洪钧在江苏省人民医院就诊门诊病历CT检查报告单，证明王洪钧早在1987年10月20日就被诊断为多发性腔隙性脑梗塞；2、2012年12月8日至2012年12月31日王洪钧在淮安市肿瘤医院治疗左侧股骨粗隆间骨折时，淮安市肿瘤医院入院、出院均诊断为老年痴呆症（65岁以上患阿尔茨海默病就叫老年痴呆症）；3、2014年5月26日王洪钧在淮安市肿瘤医院（楚州医院）做CT检查，CT检查报告单显示检查结论为：两侧脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病，老年脑。上述三份医生诊断资料均有责任医生签名，是非常明确的医生诊断证明。依据涉案上诉人为被保险人招标办理的重大疾病补助保险的理赔要求，是在初次罹患25种重大疾病时，仅仅需要专科医生明确的诊断证明，就可以获得理赔。三、原审判决认定事实清楚，程序公正，符合法律规定。1、关于三名被上诉人王明、王文、王琴因其在淮安市淮安区供电系统工作，是否应当知道其父亲王洪钧生前享有25种重大疾病被保险人待遇的问题。被上诉人认为，首先应当由上诉人承担举证责任。因上诉人在原审中没有提交三名被上诉人王明、王文、王琴明确知道的直接证据，在这一事实得不到证明的情况下，一审法院不认定这一事实成立是正确的。其次，被保险人王洪钧在1995年退休到2016年2月去世，生前从2006年7月作为退休人员享有被保险人权利长达十年。三名被上诉人王明、王文、王琴均是初中文化，是当年作为电力行业国企政策性顶替上岗的职工，均在基层从事普通工作，不在管理岗位，不可能通过工作知道其父亲王洪钧生前享有25种重大疾病的被保险人待遇。在这样的情况下，一审法院已经依据职权认定因王明、王文、王琴应当知道其父亲王洪钧生前享有25种重大疾病被保险人待遇，对这一过失，自由裁量其承担20%过错赔偿责任。2、关于一审有无程序违法的问题。一审法院在庭审期间向上诉人单位了解，明确2012年至2016年期间为员工投保的重大疾病保险的限额为10万元，一个保险年度只能理赔一种重大疾病，一种重大疾病仅理赔一次，不可重复要求理赔。上述事实由一审法院在2019年8月16日组织的庭审中上诉人已经在答辩中自认（2019年8月16日开庭笔录第8页），因此，一审法院这一了解过程是证据的补强行为，不构成新证据，所以本案不存在程序违法。3、关于一审法院采信证据及证明标准的问题。本案不是保险合同纠纷，是一般民事侵权纠纷，其民事证据证明标准适用民事案件高度盖然性原则（优势证据原则），且过错程度的划分是主审法官自由裁量的职权范围。上诉人作为具有超强优势的国企，在长达十年的时间内，都不知道自己作为投保人应承担的法定义务，都认为重大疾病保险被保险人获得的经济补助是职工福利，不是职工作为被保险人的法定权利，适用的是报销制度而不是保险理赔。正是因为上诉人不履行法定通知义务，使得在保险事故发生后，被上诉人因不知道有理赔的权利而没有提起理赔的程序，在知道有这个权利后，被保险人已经死亡，因此，关于保险理赔的问题，不仅仅是理赔的时效已经丧失，还有治疗的证据、医生的诊断证明均无法提供。所以因上诉人严重懈怠行为，造成被上诉人家庭财产利益损害。一审法院判决其承担80%的过错赔偿责任是公平、公正的。四、补充：1、被上诉人是被保险人王洪钧的子女，被上诉人与上诉人之间没有劳动关系；2、被上诉人的诉求基础是投保人没有履行相关义务，使得被保险人没有获得相关利益，是因保险合同发生的未履行投保人告知义务，造成被保险人投保利益丧失，作为投保人过错责任明显，是有相关法律依据的，本案的基础法律关系是上诉人未能履行投保人的通知义务，造成被保险人家庭在保险事故发生时未能取得保险补偿，发生经济损失，本案的案由是财产损失纠纷，是无特别规定的一般侵权纠纷，作为普通民事案件证据规则，主审法官有权根据自己的认知，酌情判断相关事实，正是因为上诉人不履行通知义务，造成被上诉人在提起民事诉讼时，已经无法提供充分证据证明被保险人王洪钧当年所患疾病是否符合保险合同约定的相关疾病，按照上诉人向某,4提交的关于重大疾病补助的说明，其中对于所患疾病的说明和判定标准，并没有严格的要求，仅仅要求涉保疾病需经专科医生明确诊断，后据上诉人所属员工作为证人向某,4陈述，获得保险利益的前提仅仅需要被保险人亲属向保险人提供住院的相关资料，正是因为上诉人没有履行告知义务，导致被上诉人无法提供专科医生诊断证明和住院资料，才使保险理赔无法进行，在原审中原审原告向某,4主张的是两个项目的保险利益，合计20万元，原审法官依据查明的事实和相关的证据规则，酌情支持原审原告的诉求，仅仅支持8万元符合法定授权也符合相关事实。综合以上答辩意见，恳请二审法院驳回上诉，维持原审判决。王平、王明、王文、王琴、王纯向一审法院起诉请求：1、判决原审被告赔偿原审原告保险利益损失200000元；2、一审案件受理费由原审被告负担。一审法院认定事实：原审原告王平、王明、王文、王琴、王纯系兄妹关系。五原审原告的父亲王洪钧（2016年2月10日去世）生前系原审被告淮安供电分公司下属淮安市淮安区营业部的退休人员。1987年10月20日，王洪钧（笔误为王洪金）在江苏省人民医院就诊，被诊断为多发性腔隙性脑梗塞。2012年10月28日至2012年11月22日，王洪钧（笔误为王洪军）因右股骨颈骨折入淮安市楚州医院治疗，出院诊断为右股骨颈骨折、高血压病、Ⅱ型糖尿病、冠心病、前列腺肥大。2012年12月18日至2012年12月31日，王洪钧（笔误为王洪军）因左侧股骨粗隆间骨折入淮安市楚州医院治疗，出院诊断为左侧股骨粗隆间骨折、右股骨颈骨折术后、褥疮、Ⅱ型糖尿病、老年痴呆症。2014年5月26日，王洪钧在淮安市楚州医院做CT检查，CT检查报告单显示检查结论为：两侧脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病，老年脑。2015年3月21日，王洪钧在淮安市淮安医院就诊，病历记载其双髋关节外伤后畸形、肌肉萎缩。2016年2月10日，王洪钧去世。后原审原告得知原审被告上级省公司为全体在职员工和离退休人员投保重大疾病保险的信息，遂就王洪钧应当获得的保险利益找原审被告协商未果。2017年5月，五原审原告的母亲田秀全去世。2019年7月23日，五原审原告诉至一审法院。一审法院另查明，自2006年起，国网江苏省电力有限公司对所属电力企业正式在职员工和离退休人员统一办理重大疾病保险，王洪钧生前作为国网江苏省电力有限公司的下属单位即原审被告淮安供电分公司的退休职工系被保险人之一。原审被告淮安供电分公司提供的《关于重大疾病补助的说明》记载的保险内容为：电力企业正式在职员工和离退休人员初次罹患以下25种重大疾病，并经专科医生明确诊断的，参照省公司补充医疗保险管理规定的人员类别给予相应的重大疾病补助金……对于患病后超过3个月未主动提供相应资料、并超出保险期限（每年的7月1日至次年6月30日为一个保险周期）者无法进行重疾补助申报。重大疾病是指中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的25种重大疾病，具体如下：……第15项：瘫痪指疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体技能永久完全丧失。肢体技能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。第17项：严重阿尔茨海默病指大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。在审理期间，经一审法院向国网江苏省电力有限公司及承保的保险公司了解，国网江苏省电力有限公司在2012年至2016年期间为其员工投保的重大疾病保险的限额为10万元，一个保险年度只能理赔一种重大疾病，一种重大疾病仅理赔一次，不可重复要求理赔。一审法院认为：本案原审原、被告争议的焦点是原审被告淮安供电分公司是否履行了告知义务，以及保险赔偿金额问题。法律规定保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案五原审原告主张王洪钧所患的符合理赔标准的疾病有：瘫痪、严重阿尔茨海默病。依据五原审原告提供的王洪钧生前就诊的入院记录、出院记录、CT报告单、病历等证据，被保险人王洪钧在2012年10月28日至2012年11月22日期间经淮安市楚州医院治疗诊断为右股骨颈骨折；2012年12月18日至2012年12月31日期间经淮安市楚州医院诊断为左侧股骨粗隆间骨折、右股骨颈骨折术后；2015年3月21日经淮安市淮安医院诊断为双髋关节外伤后畸形、肌肉萎缩。从原审原告提供的医院上述诊断来分析，原审原告的证据不足以证明王洪钧骨折后符合“瘫痪”疾病要求的“每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动”的诊断标准。依据五原审原告提供的入院记录、出院记录、CT报告单等证据，王洪钧在2012年12月18日至2012年12月31日期间经淮安市楚州医院初次被医生诊断为“老年痴呆症”（阿尔茨海默病的俗称），结合王洪钧2014年5月26日的CT报告单、2015年3月21日的病历记载，其症状基本符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第17项严重阿尔茨海默病的诊断标准。依据保险合同的约定，同一年度被保险人只能要求理赔一种重大疾病，一种重大疾病仅理赔一次，且最高限额为10万元，据此，被保险人王洪钧生前可就其患有严重阿尔茨海默病进行保险理赔，获得保险利益10万元。本案中，国网江苏省电力有限公司为其员工投保了重大疾病保险，原审被告淮安供电分公司作为国网江苏省电力有限公司的下属单位，应当负有将投保情况、理赔标准等事项告知被保险人王洪钧本人的义务。依据原审被告在一审庭审中提供的书证和证人证言，只能证明原审被告单位进行过此项宣传工作，但无充分的证据证实原审被告已将有关情况告知了王洪钧本人及其亲属。据此，对王洪钧未能获得相应的保险利益，原审被告淮安供电分公司应当承担主要责任。五原审原告作为王洪钧的子女，尤其是原审原告王明、王琴、王文在原审被告单位就职，且多次到原审被告单位为王洪钧报销过医疗费用，其应当对原审被告单位为职工投保重大疾病保险的福利政策有所了解，并应当在王洪钧患病后及时将有关情况告知原审被告单位。因此，对导致王洪钧未能获得相应的保险利益，五原审原告应当承担次要责任。综合本案实际情况，一审法院确定由原审被告淮安供电分公司承担80%的赔偿责任即80000元（100000×80%），五原审原告自行承担20%的责任。因本案王洪钧的妻子田秀全已去世，原审被告淮安供电分公司的赔偿金应当由王洪钧的法定继承人即本案的五原审原告获得。综上所述，五原审原告主张其亲属王洪钧生前患有严重阿尔茨海默病，要求原审被告淮安供电分公司赔偿约定的重大疾病保险利益损失80000元的诉讼请求，一审法院予以支持。五原审原告其余的诉讼请求，因证据不充分，一审法院不予支持。一审法院判决：一、原审被告淮安供电分公司于该判决生效后十日内赔偿原审原告王平、王明、王文、王琴、王纯因亲属王洪钧生前患有重大疾病的保险利益损失80000元；二、驳回原审原告王平、王明、王文、王琴、王纯的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由原审原告王平、王明、王文、王琴、王纯负担460元，原审被告淮安供电分公司负担1840元。二审中，当事人没有提交新的证据。本院经审理确认一审法院查明的案件事实。本院认为：关于是否存在过错归责基础。本案适用过错归责原则，即行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，没有过错的不承担责任。《中华人民共和国保险法》第十条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。本案中，国网江苏省电力有限公司自2006年起对其所属电力企业正式在职员工和离退休人员统一办理重大疾病保险，该投保行为并非国网江苏省电力有限公司的法定义务，亦非合同约定的国网江苏省电力有限公司为王洪钧投保的义务，国网江苏省电力有限公司作为投保人，需要支付相应的保险费，该投保行为属于国网江苏省电力有限公司对其所属电力企业正式在职员工和离退休人员给予的一种福利待遇。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同；第二节人身保险合同第四十七条规定：投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。根据上述两条规定，在人身保险合同成立后，投保人可单方解除合同，且并未规定投保人解除人身保险合同需经被保险人同意。投保人可以不经被保险人同意，在人身保险合同成立后解除合同，人身保险合同解除后，被保险人当然不再享有保险金请求权。举重以明轻，投保人未告知被保险人投保情况而导致被保险人未能获得保险金的情况下，投保人当然不应对被保险人负有未能获得保险金的赔偿责任。被上诉人关于投保人应当负有告知被保险人投保情况的义务，否则应当承担赔偿被上诉人未能获得的保险金的主张，既缺乏法律依据，亦不符合《中华人民共和国保险法》的立法精神，本院不予支持。投保人为被保险人订立人身保险合同，并支付保险费用，其目的当然是为了让被保险人在发生保险事故时能够获得保险金。如果被上诉人本案的诉讼请求获得支持，则投保人国网江苏省电力有限公司在没有法定义务或合同义务需为王洪钧投保涉案重大疾病保险的情况下，纯粹为了被保险人王洪钧利益而单方承担支付保险费义务的行为，存在因未告知被保险人投保情况或未能举证证明已告知被保险人投保情况，则要承担赔偿被保险人巨额保险金的风险，该情形既不符合公序良俗，亦不利于鼓励投保人为被保险人投保人身保险。同理，对于国网江苏省电力有限公司投保涉案重大疾病保险，不存在法定的和合同约定的为王洪钧投保的义务，因而其不存在过错归责基础，被上诉人要求上诉人承担侵权责任不符合侵权责任的构成要件。关于是否存在损害事实。本案中，王洪钧生前是否患有严重阿尔茨海默病关系到损害事实的认定。经查，阿尔茨海默病分为轻度、中度、重度三类。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的严重阿尔茨海默病指大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。王洪钧在2012年12月18日至2012年12月31日期间经淮安市楚州医院初次被医生诊断为“老年痴呆症”（阿尔茨海默病的俗称），但是该诊断并未明确王洪钧患有阿尔茨海默病达到严重的程度。而2014年5月26日的CT报告单、2015年3月21日的病历记载，均不足以反映王洪钧患有阿尔茨海默病达到严重的程度，亦不能证明王洪钧的病情符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的严重阿尔茨海默病的诊断标准。一审法院认为王洪钧的症状基本符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第17项严重阿尔茨海默病的诊断标准，依据不足，本院依法予以纠正。被上诉人主张被上诉人本应获得该项保险金，缺乏事实依据，即被上诉人所主张的侵权损失没有事实依据，亦不符合侵权责任的构成要件。综上所述，上诉人淮安供电分公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销淮安市淮安区人民法院（2019）苏0803民初4480号民事判决；二、驳回王平、王明、王文、王琴、王纯的诉讼请求。一审案件受理费2300元，由王平、王明、王文、王琴、王纯负担。二审案件受理费1800元，由被上诉人王平、王明、王文、王琴、王纯负担（收到本判决书之日起十日内向本院交纳）；上诉人国网江苏省电力有限公司淮安供电分公司预交的二审案件受理费1800元由本院退还。本判决为终审判决。审判长 华 林审判员 李前兵审判员 马作彪二〇二〇年四月十七日书记员 孙 欣