黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终408号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市中心支公司，住所地：齐齐哈尔市建华区建设大街329号。负责人：邹家忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：任峰，黑龙江普仁律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王志英，女，1966年3月10日出生，汉族，无职业，住齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市中心支公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人王志英人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初2721号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、本案是被上诉人的工作单位齐齐哈尔万成公司商务服务有限公司为其职工进行的投保，相关合同条款内容均有上诉人与该公司工作人员完成，上诉人已经依照法律规定和保监会要求与万成公司签订保险合同，在没有证据的情况下，原审判决否定投保人签署的投保声明，以推定方式认定上诉人没有进行合同免责条款告知是错误的。2、根据保险条款的约定，被上诉人遭受意外伤害，应当依据人身保险伤残评定标准确定伤残等级，并且按照赔付比例给付赔偿金。王志英辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。王志英向一审法院起诉请求：1、请求判决被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金30,000.00元，意外伤害医疗保险金6,000.00元，住院定额800.00元，合计36,800.00元；2、请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年月8日9日，原告通过其单位齐齐哈尔市万成商务服务有限公司购买了被告的一份团体意外保险，投保人为齐齐哈尔万成商务服务有限公司，被保险人王志英等，保险合同号：230001673112088，保险期限分别为：2017年8月10日至2018年8月9日止，保险类别为：意外伤害残疾保险金额30,000.00元、意外伤害医疗保险金额6000.00元，意外伤害住院日定额给付金额20元/日。投保人已全额缴纳保险费100.00元。2018年8月8日11时40分许，原告因交通事故不慎受伤。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“左肱骨骨折、左股骨粗隆间骨折”，根据住院病案记载共计住院40天，花费医疗费共计53,771.24元，后经法院委托司法鉴定，原告被评定为一处九级伤残、一处十级伤残等级。一审法院认定事实：2017年月8日9日，原告通过其单位齐齐哈尔市万成商务服务有限公司购买了被告的一份团体意外保险，投保人为齐齐哈尔万成商务服务有限公司，被保险人王志英等，保险合同号：230001673112088，保险期限分别为：2017年8月10日至2018年8月9日止，保险类别为：意外伤害残疾保险金额30,000.00元、意外伤害医疗保险金额6000.00元，合同中特别约定：意外伤害团体医疗保险（A款）100元免赔，80%比例赔付意外伤害住院日定额给付金额20元/日。投保时已全额缴纳保险费100.00元。2018年8月8日11时40分许，原告因交通事故不慎受伤。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔中医医院进行治疗，经诊断确诊为：“左肱骨骨折、左股骨粗隆间骨折”，根据住院病案记载共计住院40天，花费医疗费共计53,771.24元，后经法院委托司法鉴定，原告被评定为一处九级伤残、一处十级伤残等级，二次手术费需8000.00元。另查明，原告在本次事故中负同等责任，原告受伤所花费医疗费，已由中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔市分公司赔付10,000.00元，肇事司机未全额赔付医疗费。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。投保人在投保单中盖章确认并不代表已经就保险合同的免责条款、“赔偿处理”等隐性免责条款尽到了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，该投保单第8项内容，投保人声明和授权栏目虽然载明了被告已将条款提供给投保人，但是在被告提交的其他证据中却显示出上述格式条款残疾比例表并没有后附在合同内，也没有将该内容在保险合同条款中作为免责条款内容，而是附在了保险责任内容里，且没有进行明确的提示，没有明确提示的格式条款。被告投保声明中，仅能证明被告对已经规定在责任免除条款项下的显性免责条款，履行了一般的说明义务，故对被告的该辩解意见不予支持。本案中意外伤害医疗保险系基于人身发生意外伤害而形成的保险，因此属于人身保险范畴，并非财产性质的保险。《中华人民共和国保险法》第四十六条明确限制保险人行使代位追偿权。但被保险人或受益人可以重复受偿，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。本案中，原告发生交通事故后，其医院费虽已从第三方获得部分赔付，但原告的该赔偿是依据原告与侵权人之间产生的侵权法律关系而获取的侵权赔偿。与中国人民财产保险股份有限公司齐齐哈尔分公司的获得的赔偿是依据机动车交通事故法律关系而获得的赔付。原告要求被告赔偿的保险金，是基于双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿。另外，原告主张的意外伤害医疗费在另案中并未得到全额赔付，而且也未提供有效证据佐证此事实，原告要求被告给付医院保险金6000.00元的诉讼请求合理，本院予以支持，对被告的原告先期发生的费用肇事司机已经赔付，二次手术尚未进行，已经超出合同约定的承保期限的辩解意见不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第四十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司应于本判决生效后十日内赔付原告王志英意外伤残保险金30,000.00元，意外伤害医疗保险金6000.00元，住院津贴800.00元。如果被告中国人民人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费360.00元（已减半），由被告中国人民人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，人寿保险公司上诉主张伤残赔偿金应当按照保险条款规定的伤残评定比例标准评定和计算，因该保险条款为人寿保险公司单方提供的格式合同，且对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质。人寿保险公司以投保人在投保人声明处签字，予以证明其已履行了对保险条款的提示和明确说明义务，因该证据内容亦为格式化，且不能体现具体保险条款内容，也无法反映保险人履行向投保人进行解释说明，且使投保人对保险条款的免责情形及后果责任确已清楚明了的客观事实过程，不足以证明其已依法履行了该法定义务，人寿保险公司没有充分证据证明，已向投保人履行明确说明义务，同时，也无证据证明保险合同约定条款内容是投保人或者被保险人清楚认可的，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力，人寿保险公司的该上诉理由，不能成立。王志英所受伤残酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，因赔偿金数额已超过保险限额，原审判决全额支持保险金并无不当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费720.00元，由中国人民人寿保险股份有限公司齐齐哈尔市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 左秀宏审判员 王旭丽二〇二〇年四月二十三日书记员 王 丹