江苏省苏州市虎丘区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）苏0505民初7580号 原告：昆山市张浦镇新晨模具五金商行。 个体经营者：吕彦。 委托诉讼代理人：褚宏状，江苏凯尔富律师事务所律师。 委托诉讼代理人：钱家豪，江苏凯尔富律师事务所实习律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司。 负责人：高峰。 委托诉讼代理人：郑恩平，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。 原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年12月11日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行的委托诉讼代理人褚宏状、钱家豪、被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司的委托诉讼代理人郑恩平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行向本院提出诉讼请求：要求被告履行保险赔付责任，支付原告员工工伤医疗费4,227元、护理费3,000元、停工留薪期工资13,101元、一次性伤残就业补助金15,000元、交通费500元，共计35,828元。 原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行为支持其诉讼请求提供了以下证据： 1、出院记录一份、医事证明书三份、医疗费发票十张，证明原告关联公司员工何XX发生工伤事故治疗的相关情况； 2、工伤认定书一份、劳动能力鉴定结论通知一份、工伤保险审核单一页、电子回执两份，证明原告关联公司员工何XX申报工伤及理赔的情况； 3、转账凭证两份、保险单四份，证明原告自2016年起持续在被告处投保雇主责任险的事实； 4、批单一页，证明被告已确认原告的关联公司情况，其中包括昆山XXXX有限公司。 被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司对原告所提交之上述证据材料进行质证后提出以下质证意见：对于证据1之出院记录因系复印件，故真实性无法确认，对该组证据中其他证据的真实性予以确认，但三张医事证明书时间有重叠，实际覆盖期间总共为两个月；对于证据2之工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知、电子回执，因均系复印件，故真实性无法确认，对该组证据中之工伤保险待遇审核回单的真实性予以确认，而电子回执显示，原告在本案当中实际承担的赔付责任仅有15,000元;对于证据3之转账凭证、保险单的真实性没有异议，原告确实在本案被告处多年投保，但根据第二组证据，原告实际所承担的赔偿费用只有15,000元，故其向被告所主张的赔偿上限也应当是15,000元；对于证据4之批单的真实性没有异议，但是该批单的批改日期是2019年，而本案保险期间为2017到2018年，两者之间无关联性。 被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司辩称，本案原告并非实际受伤员工何XX的雇主，故被告不应当承担保险赔付责任；另，被告对原告诉讼请求中的一次性伤残就业补助金15,000元认可外，对其余主张提出以下异议：医疗费应扣除非医保自费用药、免赔额，可确认的医疗费应为2,219.8元；误工费按照保险合同的约定标准为每天120元，原告提供的病假单也仅有两个月，故原告主张13,101元，没有依据；护理费、交通费因不在双方之保险合同约定的赔偿项目内，故不予赔偿。 被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司未就其辩称意见提供相应的证据。 本院经审理认定事实如下：2016年10月30日起2020年10月30日期间，原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行在被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司下属之昆山中心支公司处先后投保了四份雇主责任险保险单，其2017年10月25日的雇主责任险保险单号码为XXXX。该保险单的主要内容为：“本公司同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内，凡雇员在受雇过程中从事与其职业有关的工作时遭受意外而致伤残或死亡，或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡，须由雇主担负的医药费以及经济赔偿责任的，保险公司予以赔付。……被保险人……昆山市张浦镇新晨模具五金商行……保险期限：2017年10月31日0时至2018年10月30日24时止……A方案投保情况……工伤伤残等级保障（含职业病）……工伤十级残疾保险金3万（工伤险保额30万之10%）……工伤及意外医疗保险10000元，每次事故免赔100元，医保用药范围内100%报销……误工费（包括住院）120元/天，免赔天数0天，每年给付上限180天……特别约定Conditions：1.工伤误工费免赔0天，每天120元赔付，全年累计不超过180天。2.投保人数按清单确定，若有人员变化等需变更合同时，投保人需提前提出书面变更合同申请，经保险人审核同意后，由保险人制作批单，或者由投保人与保险人订立书面变更协议。投保人承诺：投保时按被保险人已有员工全员投保，被保险人须于每月的12号以前（遇有国假的，顺延5个工作日）书面申报上个自然月新进员工名单，保险公司承担上述新进员工自入职之日起发生的保险责任；如果新进员工不在其进入企业后次月上述日期提供的人员名单上，则保险公司仅承担自申报日次日开始的保险责任，不承担入职之日起至申报日（含）发生的保险责任。3.全國二級及以上醫療機構开放昆山宗仁卿紀念醫院，张浦第六人民医院，長海醫院，甪直人民医院，緊急情況不限醫院。4.擴展24小時非工作期間意外險，等级判定标准：依司法鉴定（上述等级鉴定采用中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号），具体内容以该《人身保险伤残评定标准》为准），受益人为雇主。5.工伤及意外医疗发生时，每次事故免赔100元，医保用药范围内100%报销。医疗费索赔时，若有其它保险存在，并先向其它保险索赔的，本公司负责补偿差额部分，并不计免赔额免赔率，且不扣除非社保用药部分。6.员工发生工伤时，根据用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门认定及鉴定工伤等级按保单约定比例赔偿限额内予以赔付，若雇主承担赔付超过等级最高限额的按最高限额赔付，低于最高限额的按实际承担赔付金额赔付。受益人为雇主。7.本报价方案包含职业病赔付，职业病身故保额同工亡保额，受益人为雇主。认定及鉴定标准依据用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门。发生工亡时若社保予以补偿部分低于企业实际承担赔偿责任的，本公司负责补偿保单约定等级最高限额内的差额部分。8.保险期间人员变更时，保费结算方式为按天计算，每半年结算一次。9.上下班责任条款；自动保障新增雇员条款；就餐时间扩展条款。10.特别约定与主险条款相抵触之处，以特别约定为准，未尽之处以主险条款为准。备注：收到保单后请立即审核，如有差错请立即通知本公司更正。Remarks：PleasereadthisPolicyandtheScheduleandmakecertainthattheyareinaccordancewithyourrequirements.……雇主责任保险条款（1999版）……第十条在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。注：保险人对被保险人所聘用员工个人的上述各项赔偿金额，不得超过被保险人依法或劳动合同应承担的责任，最高不超过本保险单规定的每人的各项赔偿金额。死亡和伤残赔偿不得兼得，且与医疗费用限额不能相互调剂使用。……上下班责任条款兹经双方同意，鉴于被保险人已缴付了附加保险费，本保险扩展承保被保险人的任何雇员在上、下班途中（合理的行走路线）因遭受意外而致伤、残、死亡时，被保险人依法应负的赔偿责任。本保险所载其它条件不变。上班：指雇员按惯例从固定居住地前往被保险人指定的工作地点，包括因工作需要前往相关企业、单位。下班：指雇员按惯例从被保险人地点返回其居住地。每人赔偿限额：本扩展条款的赔偿限额是包含在保单规定的赔偿限额之内的，而非是在其基础上的附加。注：本附加条款项下，本公司对于上下班途中发生的交通事故，本公司按苏劳社医函（2001）7号的规定执行。就餐时间扩展条款兹经双方同意，如果被保险人的任何雇员在被保险场所就餐时受伤或死亡，此种伤害或死亡应被视为在受雇过程中发生。24小时意外伤害特约条款兹经双方同意，本保险扩展承保被保险人雇员在工作时间以外和非工作过程中发生的意外事故的赔偿责任。本公司不承担因与被保险人有直接或间接原因所引起的，由于被保险人雇员在打猎、攀登、各种形式的竞赛、滑雪、打架或醉酒、吸毒和精神错乱所导致的意外事故的赔偿责任。自动保障新增雇员条款兹经双方同意并约定，本保险自动承保被保险人新增的员工，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同。被保险人离职的员工也自动终止保险责任。主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。团体客户名单……姓名何XX……证件号码XXXX……男-A……”。2019年10月30日的雇主责任险保险单号码为XXXX，该保险单之批单（抄件）注明，“兹经被保险人申请，本公司同意自2019年7月30日零时起，对保险单号码为XXXX的保单做如下批改：《修改特别约定》：附件客户为同一集团公司旗下企业，现申请将附件几家单位增加为被保险人。明细如下：1.无锡XXXX有限公司；2.吴中区XXXX商行；3.武进区XXXX商行；4.无锡XXXX有限公司；5.苏州XXXX有限公司；6.吴江市XXXX商行；7.昆山XXXX有限公司；8.昆山XXXX有限公司；9.吴中XXXX配件厂；10.昆山XXXX有限公司。本保险单所载其他条件不变，特此批注。”上述四份雇主责任险保险单签订后，原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行均向被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司缴纳了相应的保费。2018年10月26日，何XX在工作左手被砸受伤，遂于2018年11月1日住入昆山市周市人民医院接受治疗，后于2018年11月5日出院，其出院诊断为“XXXX骨折。”2018年11月9日，昆山市人力资源和社会保障局作出X工伤认字[2018]第XXXX号《工伤认定决定书》一份，“认定何XX受到的伤害属于工伤”。2019年3月23日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2019）工（昆）第XXXX号《苏州市劳动能力鉴定结论通知》一份，核准何XX的“伤残等级符合十级”。2019年7月2日，昆山市社会保险基金管理中心对何XX之工伤保险待遇款60,895元予以审核确认，并确认款项将于审核完成后30天内转入昆山XXXX有限公司。2019年7月3日，昆山XXXX有限公司向何XX转账支付一次性补助款15,000元。2019年7月16日，昆山XXXX有限公司将其到账之何XX的工伤保险待遇款60,895元转账支付与何XX。其后，原告就其认为之工伤保险待遇款60,895元中企业负担部分可向被告进行理赔时为被告所拒绝，遂致诉讼。 另查明，结合原告提供的证据显示，何XX自2018年10月26日受伤后所共费的医疗费总额为4,227元，其中自费的费用合计为854.06元。昆山市周市人民医院分别于2018年10月26日、11月5日、11月26日出具了医事证明书三份，其主要建议均为“休息壹个月”。 本院认为，民事主体的财产权利受法律平等保护。民事主体依照法律规定和当事人约定，履行民事义务，承担民事责任。本案原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行与被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司之间签订的雇主责任险保险单（合同）系双方真实意思表示，未违反禁止性的法律规定，故该责任险保险单的相关条款内容对双方均具有法律约束力，原、被告双方均应履行该责任险保险单所确定的权利、义务。员工何XX工作所在之昆山XXXX有限公司系原告同一集团公司旗下企业，同时何XX亦属于上述责任险保险单之团体客户名单范围内，现何XX在保险有效期内因工受伤，由此所产生之由作为被保险人的原告所承担之医疗费及经济赔偿责任应当由作为保险人的被告在约定的赔偿限额内予以赔付。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告要求被告承担医疗费4,227元、护理费3,000元、停工留薪期工资13,101元、一次性伤残就业补助金15,000元、交通费500元，共计35,828元，但原告提供之医疗费发票中自费部分的费用合计为854.06元、免赔额100元，故原告有权主张理赔之医疗费应为3,272.94元；何XX自受伤后休息两个月，按61天计，其误工费应为7,320元（120元/天×61天）；原告支付了何XX一次性补助费15,000元，鉴于被告对该金额未持异议，且原告之该项主张亦未超出双方约定之赔偿金额范围，故本院对该费用予以认可。原告主张之护理费、交通费因无法律和合同依据，故本院对该主张不予采信。综上，被告应赔付原告的责任保险费用合计为25,592.94元（医疗费3,272.94元、误工费7,320元、一次性补助费15,000元）。 综上所述，原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行要求被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司履行保险赔付责任的诉讼请求，符合有关法律规定，本院应予支持。但原告主张之具体金额应据实核定，同时原告之护理费、交通费主张于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十三条、第一百七十六条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行责任保险理赔款25,592.94元（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户银行：中国农业银行苏州商业街支行，账号：6228XXXX863）。 二、驳回原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行的其他诉讼请求。 案件受理费696元，减半收取348元，由原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行负担98元、被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担250元。被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司应负担的250元直接支付给原告昆山市张浦镇新晨模具五金商行。拒不交纳诉讼费的，本院将依法强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。户名：江苏省苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；账号：1055XXXX676。 审判员 陆 平 二〇二〇年四月十日 书记员 叶圣娅