黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终189号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区金融街39号。负责人：马春双，该公司经理。委托诉讼代理人：苏杭，该公司职员。被上诉人（原审原告）：王远峰，男，1986年4月1日出生，汉族，无职业，住黑龙江省甘南县。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称阳光保险齐公司）因与被上诉人王远峰人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初2078号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。阳光保险齐公司上诉请求：一、依法改判一审判决判项中意外身故残疾保险金55216元；二、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、事实认定不清。一审法院混淆保险责任条款与免责条款，并支持被上诉人意外伤残保险金55216元，其计算方式及理论依据并未释明，均属认定事实不清。被上诉人构成九级伤残，应按保险合同约定，按伤残等级给付意外伤残保险金2万元（计算公式=基本保险金额10万元×20%）。不应将保险合同中关于意外伤残保险金与意外伤残等级相对应的赔付原则认定为免责条款。若将该条款认定为免责条款，将会导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得到等额赔偿，违反保险法第十一条“公平原则”。二、法律适用错误。一审法院依据保险法第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，将保险合同中关于意外伤残保险金与意外伤残等级相对应的赔付原则认定为免责条款，属法律适用错误。违反了保险法第十一条规定的精神，亦不符合保险法第十七条第二款、保险法司法解释二第九条规定的本意，一审法院认定属于免责条款，属于法律适用错误，应予纠正。上诉人认为根据王远峰被确认为九级伤残的事实，应给付伤残保险金2万元，请二审法院予以纠正。王远峰辩称，一、本案所涉保险条款系孤立于保险单、投保书或其他保险凭证而单独印制的示范性格式保险条款，电子投保确认书中“投保人手抄”说明内容及人身保险投保提示书中均无“阳光人寿附加账户式意外伤害保险（B）款条款”等字样，而仅仅用概括性的语言“保险条款”予以代替无法证明保险公司已经明确将保险条款中的“赔付比例”向投保人进行告知，且手抄说明，为保险公司根据保监会“人身保险新型产品信息披露管理办法”规定，要求投保人在投保分红保险、万能保险或投资连结保险时，被强制要求书写内容，内容也是对投保分红保险、万能保险或投资连结保险产品特点及不确定性的了解,不能据此得出系对“阳光人寿附加账户式意外伤害保险（B）款条款、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险（A）条款”保险条款的认可。同时电子投保确认书性质实质是对个人寿险投保书内容的确认,因个人寿险投保单中载有被保险人身份信息、保险险种及被保险人健康状况等重要的信息,应当认定投保人对其投投保人在“电子投保申请确认书”中的签字系对保险种及其保险金额提出要约邀请的确认,而“人身保险产品投保提示书”仅能证实保险公司尽到提示阅读保险条款的义务，并且对于保险条款的提供以及了解需由投保人自行向保险人提出要求销售人员进行解释，此种方式完全与保险法规定条款的说明义务由保险人主动履行相违背。而保险条款本身不能证明免责条款明确说明义务的履行。因此根据保险法第十七条第二款，该保险条款中有关免除保险人责任的条款应为无效。故对上诉人的上诉理由不予认同。二、原审人民法院按相关法律规定判令上诉人保险公司在保险金额范围内给付王远峰意外残疾保险金完全正确。根据保监会“关于界定责任保险和人身意外伤害保险的通知”内容可体现，人身意外伤害保险保险人承担责任的是凡属于保险责任范围内的事故造成被保险人死亡、伤残，保险人均负责赔偿。并且人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的金额来给付保险金，保险单中所记载保险金额系投保金额，虽然是保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，但同时也是投保人对自身风险保障设定投保金额，更是保险公司计算收取保费的基础，人的生命无价，在同等条件下，对于保险险种及保险金额，每个投保人及被保险人所缴纳的保险费都是相同的，被保险人不能预知自己发生意外事故后所可能造成的后果，那么在发生保险合同约定的保险事故时，每一个人所应获得的保险赔付即应是保险单中所记载投保金额，保险单中记载保险人、被保险人、投保人、保险险种、保险金额等合同内容，保险单属于保险合同，保险金额为合同内容，保险公司以格式条款形式单方约定保险金额按伤残等级系数进行给付属于对于保险金额内容的变更，属于保险合同重要内容变更，事后又未对保险费费率进行调整，应视为保险公司单方变更保险金额行为无效。保险公司未提供证据证明其在承保过程中对保险条款中的“伤残评定适用标准”及“保险金的给付方式”等保险专业术语向投保人完成了提示告知并使投保人明了该条款的真实概念内容和法律后果相应证据。王远峰向一审法院起诉请求：请求判决被告向原告按保险合同约定，支付意外身故残疾保险金额55216元、意外伤害医疗费4160.21元，合计59676.21元；2.被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年12月6日，原告经被告业务员的推荐购买了被告保险公司的一份“阳光人寿臻欣终身重大疾病”保险，投保人及被保险人系原告。保险单号为：8026000112283988，保险期限为：自2018年12月7日-终身，保险类别为：阳光人寿附加意外伤害保险金额为100000元、阳光人寿附加意外医疗保险金额为10000元，阳光人寿附加住院津贴50元/日。投保人已全额缴纳保险费。2019年2月22日11时许，原告干活时被机器绞伤左手。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔市第二医院进行治疗，经诊断确诊为：“左手开放性损伤等”，根据住院病案记载共计住院11天，花费医疗费12884.48元。后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定，原告所受损伤评定九级伤残等级。事故发生后，原告即向被告提出了理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残评定标准，仅理赔医疗费5839.79元、住院日额550元。另查明，被告未提供有效证据证明在签订保险合同时，向投保人、被保险人出示保险条款，及就免除或者限制保险公司责任的免责格式条款尽到了法定的提示和明确说明义务。一审法院认为，本案属于人身保险合同纠纷。原告在被告处投保了涉案保险产品，双方之间的保险合同成立。在保险期间内原告发生保险事故，被告应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。被告虽主张意外伤害保险金应依据保险条款中的《残疾程度与给付比例表》对应比例予以赔付，住院费用及意外医疗保险金需适用补偿原则予以赔付，但上述约定均属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款，且被告未向法庭提供证据证实其针对上述赔付原则尽到提示或者明确说明义务，故此比例表对原告不产生效力。况且，该保险合同及保险条款均是被告提供的格式条款，按照《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。因此，原告请求被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾保险金55126元的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持；被告对原告的伤残等级提出的抗辩意见，没有法律依据，本院不予支持。其他抗辩理由成立，本院予以支持。对于意外伤害医疗保险金，依据医疗费补偿原则，故被告应按照合同约定在保险限额内履行给付义务，应赔付原告意外伤害医疗保险金12884.48元-6721.19元-5839.79元=323.50元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十七条、第十九条、第二十三条、第四十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：被告阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司应于判决生效后十日内支付原告王远峰意外身故残疾保险金55216元、意外伤害医疗保险金323.50元，合计人民币55539.50元。如果被告阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费643元（已减半），由原告王远峰负担48元,由被告阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担595元。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，王远峰在阳光保险齐公司投保了案涉保险产品，王远峰为合同中被保险人，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人王远峰在保险期间内出现保险事故致九级伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于上诉人主张应按照保险条款中的《人身保险伤残评定标准及代码》中确定的给付比例确定给付标准问题，王远峰主张该标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险残疾评定标准及代码》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准及确定的给付比例是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故《人身保险伤残评定标准及代码》确定的给付标准不产生效力。王远峰伤残等级为九级，依据公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，经计算王远峰意外伤害残疾赔偿金数额未超过保险合同约定的意外身故残疾保险金数额，因此，一审判决保险公司应给付王远峰意外身故残疾保险金55216元无不当。综上，阳光保险齐公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1180元，由阳光保险齐公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 李 磊二〇二〇年四月九日书记员 杨 超