安徽省合肥市庐阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖0103民初529号 原告：滕起凤，女，1966年11月28日出生，汉族，住安徽省肥东县。 原告：李海波，男，1988年10月4日出生，汉族，住安徽省肥东县。 原告：李春梅，女，1991年1月3日出生，汉族，住安徽省庐江县。 三原告共同委托诉讼代理人：蔡铮，上海建纬（合肥）律师事务所律师。 三原告共同委托诉讼代理人：燕甜甜，上海建纬（合肥）律师事务所实习律师。 被告：泰康养老保险股份有限公司安徽分公司，住安徽省合肥市庐阳区肥西路金龙广场B座17层，统一社会信用代码91340100592658315N。 负责人：邹军，总经理。 委托诉讼代理人：韩春青，男，公司员工。 委托诉讼代理人：李添一，男，公司员工。 原告滕起凤、李海波、李春梅诉被告泰康养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称泰康养老安徽分公司）保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告滕起凤及滕起凤、李海波、李春梅共同委托诉讼代理人蔡铮、燕甜甜，被告泰康养老安徽分公司委托诉讼代理人韩春青、李添一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告滕起凤、李海波、李春梅向本院提出诉讼请求：1.被告支付三原告保险金20万元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告滕起凤、李海波、李春梅系被保险人李汉生的妻子和子女，为被保险人李汉生的法定继承人。2018年8月23日，安徽唯因笃建设工程有限公司（以下简称：唯因笃公司）作为投保人向被告泰康养老安徽分公司投保了泰康团体意外伤害保险、泰康交通工具乘客团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险和泰康附加意外住院津贴团体医疗保险，保险期限自2018年8月23日零时起至2019年8月22日24时止。2019年1月11日，经唯因笃公司申请，被告将保险合同中的被保险人熊大祝变更为李汉生。2019年6月5日，被保险人李汉生在武汉市江岸区黄家墩8号6楼突发意外去世。后经武汉市公安局江岸区分局七里街派出所出警侦查，已排除刑事案件可能性。2019年7月7日，三原告作为法定受益人向被告申请保险赔付，但遭被告拒绝。 被告泰康保险安徽分公司辩称：对被保险人遭遇深表同情，但是本案保险为意外伤害保险，原告提供证据无法证明被保险人身故为符合合同约定的意外伤害身故，死亡原因为“心脏骤停”，死亡原因与疾病名称一致，不属于意外保险责任。 1.安源唯因笃建筑工程有限公司作为团体保单投保人为被保险人李汉生投保了团体意外伤害保险（包含意外伤害死亡及意外伤害残疾保险责任），保额20万；保险期间2018年8月23日至2019年8月22日，系人身保险合同。保险人向投保人提供了保险条款，并就合同中免除责任条款向投保人做了明确说明，有投保人签字盖章确认。根据合同条款，被保险人因遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外身故保险金受益人给付意外身故保险金。意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。 2.从医院及公安机关出具的死亡证明，可证实被保险人李汉生的死亡不属于保险条款约定的意外伤害的范畴，公安机关出具的死亡证明描述被保险人“身体表面无外伤，无机械系窒息痕迹”，证明被保险人不属于外来因素导致的死亡；武汉市急救中心出具的死亡医学证明，证明被保险人死亡是由于疾病导致，该份证据载明：被保险人死亡原因为“心脏骤停”，“发病至死亡大概间隔时间”为“20分钟”，该份证据充分表明，被保险人是因自身内部原因导致的死亡，这与保险条款约定的意外伤害（指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故）的范畴明显不符，且原告无其他证据显示被保险人死亡属于意外伤害导致。据此，被告不应承担意外伤害死亡保险赔偿责任。 原告为证明其诉讼主张，向法庭提交证据如下： 证据1，三原告身份证、户口本、法定受益人确认表。证明三原告为被保险人李汉生的法定继承人，为本案适格诉讼主体。证据2，被告工商登记信息。证明被告为本案适格诉讼主体。证据3，居民死亡医学证明（推断）书、死亡证明、非正常死亡证明，证明被保险人李汉生于2019年6月5日因突发意外死亡。证据4，保险单及保险批单，证明安徽唯因笃建设工程有限公司在被告处为被保险人李汉生投保了泰康团体意外伤害保险、泰康交通工具乘客团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险和泰康附加意外住院津贴团体医疗保险。保险合同中对投保人、被保险人、保险金额、保险期间等均作了具体约定。三原告作为被保险人李汉生的法定继承人，依法享有获得保险理赔的权利。证据5，理赔申请书、不予受理通知书，证明三原告在保险事故发生后，按照保险合同约定向被告提出理赔申请，遭被告拒绝。 被告质证意见如下：对证据1、2三性无异议。对证据3真实性无异议，证明目的有异议。公安机关出具的死亡证明描述“身体表面无外伤，无机械系窒息痕迹”，恰恰证明了被保险人的死亡原因不属于意外伤害，武汉市急救中心出具的死亡证明恰恰证明被保险人死亡是由于自身内部原因（疾病）导致，该份证据载明：被保险人死亡原因为“心脏骤停”，“发病至死亡大概间隔时间”为“20分钟”，死亡原因为疾病导致，明显不属于意外伤害的范畴。对证据4保险单真实性有异议（保单号有问题），对保险责任内容为无异议，该保险仅包括意外伤害死亡责任，不含疾病身故责任。对证据5三性无异议。 被告为证明其辩称意见，向法庭举证如下：证据1，团体保险投保单，证明被告在投保时向投保人提供了相关保险条款，并对条款责任免除事项等内容做了提示和明确说明，投保人已理解条款相关内容，同意投保并签字盖章确认；证据2，《泰康团体意外伤害保险条款》，证明《泰康团体意外伤害保险条款》第2.4条及8.4条，对保险责任及意外伤害的赔付标准有明确的规定，被保险人必须是因意外伤害导致的身故才属于保险责任；证据3，医学死亡证明及公安部门出具的死亡证明，证明被保险人李汉生死亡原因为“心脏骤停”，且身体表面无外伤，无机械系窒息痕迹。被保险人的死亡原因明显不属于保险条款规定的意外伤害的定义，不在保险责任范围；证据4，团体客户权益确认书，证明被告就保险条款的明确说明。 原告质证意见如下：对证据1的真实性不持有异议，证明目的持有异议，无法达到被告的证明目的。理由如下：从该证明可以看出被告所提供投保单原告所在单位签名盖章处，并未明确列明“免责条款内容和对应条款”，无法达到已向投保人说明了相应免责事项的证明目的，而且从现实出发，被告也未实际向投保人说明相应免责条款内容。对证据2泰康团体意外伤害保险条款为格式条款，且无投保人签字认可，我们无法核实其真实性，请法庭综合考虑予以认定。证明目的持有异议，被告所列8.4条所列事项载明“意外伤害指外来的、突然的，非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。”本案中，被保险人按照“医学死亡证明”载明的其死亡的原因为“心脏骤停”，导致“心脏骤停”的原因并非仅限于疾病，也可能是非疾病导致的，同时从文义上理解，“心脏骤停”应属于“突发的、非本意的”死亡。同时，被告也未将“心脏骤停”项列为免责事项。对证据3，真实性不持有异议，证明目的有异议，同证据二关于证明目的的异议。本案中，被保险人按照“医学死亡证明”载明的其死亡的原因为“心脏骤停”，导致“心脏骤停”的原因并非仅限于疾病，也可能是非疾病导致的，同时从文义上理解，“心脏骤停”应属于“突发的、非本意的”死亡，同时并非所有的“突发的、非本意的”死亡都需要由相应外伤和机械系窒息。同时，本案中保险公司作为一个专业性机构，并没有做到审慎审查的义务，积极收集和固定证据来证明原告亲属的死亡原因，就看了一下材料，就认为不属于保险责任，不应予以理赔，应承担自身举证不能的后果。对证据4签章确实是公司签章，对签章的真实性不持有异议，但对内容的真实性和证明目的持有异议。这份证据是被告提供的格式文本，且未载明相关“免责事项”具体内容，文本中“√”项也非投保人所“√”，真实情况是被告人的业务人员将空白文件要求投保人签章后，未提供相应说明，自行“√”取得的，无法达到被告人所述的已经明确了“免责事项”的目的。 本院对各方就对方所提交证据的真实性不持异议的部分予以确认。被告对原告所提交的证据4的真实性提出异议，但对内容并无异议，原告亦陈述该合同系先前合同，保险责任内容一致，故本院对原告所提交的证据4的内容真实性予以确认。原告对被告所提交的证据2的真实性提出异议，但该条款与原告庭后向法庭提交的保险合同中保险条款的内容基本一致，本院对其真实性予以确认。 结合证据，本院认定事实如下：原告滕起凤系李汉生配偶，原告李海波、李春梅系李汉生子女，三原告系李汉生第一序位继承人。2018年8月23日，唯因笃公司作为投保人向被告泰康养老安徽分公司投保了泰康团体意外伤害保险、泰康交通工具乘客团体意外伤害保险、泰康附加意外伤害团体医疗保险和泰康附加意外住院津贴团体医疗保险，保险期限自2018年8月23日零时起至2019年8月22日24时止。其中泰康团体意外伤害身故保险金20万元，保险责任为被保险人于保险期间开始之日起遭受意外伤害，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180内身故，本公司按本合同项下该被保险人名下的基本保险金额向该被保险人的意外事故保险金受益人给付意外身故保险金等。关于意外伤害的释义为：指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。关于投保单位声明及授权书栏约定主要内容如下：1.贵司人员已经向投保人提供了保险条款，对投保人说明了合同的内容，并就合同中免除贵司责任的条款向投保人做了明确说明，投保人已认真阅读并理解了贵司提供的保险条款以及产品说明书等相关文件……。该栏上述文字为文印条款，尾部投保单位加盖了公章，落款日期为2018年8月27日，并由投保单位经办人签字。2018年9月4日，被告向原告出具团体客户权益确认书，载明投保人是否已经详细了解保险条款中的保险责任和免除保险人责任的内容√是……。同页《保险单送达书》由投保人加盖公章。 2019年1月11日，经唯因笃公司申请，被告将保险合同中的被保险人熊大祝变更为李汉生。2019年6月5日，被保险人李汉生在武汉市江岸区黄家墩8号6楼去世。后经武汉市公安局江岸区分局七里街派出所出警侦查，死亡原因为尸表无外伤，无机械系窒息痕迹，排除刑事案件可能性。2019年6月6日，武汉市急救中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡时间为2019年6月5日，直接死亡原因为心脏骤停，发病至死亡大概间隔时间为20分钟，引起心脏骤停的疾病和情况栏均系空白。2019年7月7日，三原告作为法定受益人向被告申请保险赔付，被告于2019年7月9日出具《不予受理通知书》，拒赔理由为发生事故不属于保险责任范围。 本院认为，本案的争议焦点在于：1.涉案关于猝死免赔条款是否发生法律效力；2.涉案事故是否属于保险责任？ 关于焦点1，本案投保单位声明及授权书栏约定一栏中提醒被保险人详细阅读有关保险条款，但由于保险合同的格式化，使得保险人订立保险合同时，居于优于投保人的地位，其所拟定的保险条款若含有限制或免除保险人责任的规定时，投保人往往会对之不甚了解，况且保险条款本身文字冗长且专业性极强，并非具备普通阅读能力的常人即能准确理解条款的含义，为平衡投保人与保险人的利益，法律才特别要求保险人对保险合同中规定的限制和免除保险人责任的条款，在订立合同时向投保人明确说明。该说明义务应为一种积极的作为义务，而提示投保人阅读相关合同条款与向投保人就有关条款进行解释说明，两者在履行义务的主动性和程度上有所区别，本案中的猝死免赔条款并不在保险条款的责任免除条款项下，而是在释义栏，同时投保单位声明及授权书栏的约定本身就是一种格式印刷，不能仅凭该栏的约定即证明保险人已经就猝死免赔条款履行了明确说明义务。故，涉案保险条款中猝死免赔条款不具备法律效力。 关于焦点2，根据涉案保险条款释义：“意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故”。本案中，被保险人的直接死亡原因是心脏骤停，而意外伤害和疾病均能导致被保险人心脏骤停，但什么原因导致本案被保险人心脏骤停，死亡证明书中没有载明，现已无法查明，而无法查明的原因不能完全归责于一方。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，结合具体情况，本院酌情确定保险公司应承担被保险人遭受意外伤害身故保险金的60%，即12万元。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条、第九十二条第一款、第一百零五条之规定，判决如下： 一、被告泰康养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内向原告滕起凤、李海波、李春梅支付保险金12万元； 二、驳回原告滕起凤、李海波、李春梅的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取为2150元，由原告滕起凤、李海波、李春梅负担860元，被告泰康养老保险股份有限公司安徽分公司负担1290元。 如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员  李一军 二〇二〇年四月二十一日 书记员  韩晨晨 附本案适用的法律条文： 1.《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 2、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。 3.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 4.《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第九十一条人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外： （一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任； （二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。 第九十二条第一款一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。 第一百零五条人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。