杭州市下城区人民法院 行 政 裁 定 书 （2019）浙0103行初96号 原告张帆，男，1971年8月25日出生，汉族，住河南省邓州市。 委托代理人李雪云，浙江圣银律师事务所律师。 被告浙江省卫生健康委员会。住所地浙江省杭州市庆春路216号。 法定代表人**，主任。 委托代理人朱阳娇，浙江律匠律师事务所律师。 委托代理人余仁桥，工作人员。 第三人浙江大学医学院附属儿童医院。住所地浙江省杭州市下城区竹竿巷57号。 法定代表人舒强，院长。 委托诉讼代理人赵丽华、周栋，浙江天卫律师事务所律师。 原告张帆诉被告浙江省卫生健康委员会（以下简称省卫健委）卫生行政管理其他行为一案，于2019年7月4日向本院提起行政诉讼，经本院要求补正后，于2019年7月22日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因第三人浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称浙大儿童医院）与本案的审理具有法律上的利害关系，故本院依法通知其作为第三人参加诉讼。因案情复杂，经浙江省高级人民法院〔2020〕浙行延7号批复，本案延长审理期限至2020年4月22日。本院依法组成合议庭，于2019年11月18日公开开庭审理了本案。原告张帆及其委托代理人李雪云，被告省卫健委的委托代理人朱阳娇、余仁桥，第三人浙大儿童医院的委托代理人赵丽华、周栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告张帆对被告省卫健委于2019年6月10日作出《关于对的答复意见》(以下简称《答复意见》)不服，提起本案诉讼。 原告张帆称，原告于2019年3月9日在浙江省政务服务平台“我要投诉”中申请卫生行政履职。3月13日向被告寄送了《重大医疗质量安全事件监管行政履职申请书》及其附件的纸质材料，4月11日寄送了《追究加害人法律责任之补充说明》。6月11日原告收到了《答复意见》，现依法提起诉讼。1、没有调查“影像电子记录”，造成巨大的事实漏洞。《答复意见》四“患儿检查的头颅影像电子数据，根据法院的取证要求都已提供给滨江法院”，却未见被告依据《浙江省行政程序办法》第四十九条对“提供给滨江法院的电子数据”进行“合法、全面、客观、及时开展谓查”和核实。这是全部问题的关键。2、以“不能提供全过程录像”偷换“造影全程电子记录”且适用依据不合法。《答复意见》依据的《安全技术防范系统建设规范》与患者医疗质量安全无关。患者医疗质量安全适用《数字减影血管造影X射线机安全管理》8.4使用后管理8.4.1关机前应确认图像已保存，包括刻录到光盘、打印胶片或成功传送到网络；《神经血管介入诊疗技术管理规范》《浙江省临床放射质量控制与评价》等等。“AXIOM-Artis”的硬件维护正常不等于发事那天运转正常。该机存储硬件中应有“2017年8月8日13：50至17：05期间DSA号为D001780的张袁瑗DSA造影全程实时电子记录”；若己销毁，应当通过电子数据技术予以恢复。因此，没有搜寻该机器中的存储硬盘即出具答复意见，有敷衍塞责之嫌。3、“过失”解释违反法条文意和立法目的。《医疗事故处理条例》第十三、十四条规定的“过失”应限缩为人身伤亡或患者对医疗失利事态的争议。第三人对患者不利的事实选择和对“过失”的扩张解释，违反了该法上下条款的文意和立法目的;违反了法定“诊疗活动”的要求。该事件，依法应有器械与设备、碘海醇药品、医疗不良事件、医疗质量安全事件报告。否则，医院只须“认为”患者的伤亡事件不是“过失”而瞒天过海。4、“未发现医疗事故”的证据和依据明显不足。如前所述，被告缺少了“发现”的眼睛或意愿，没有查对DSA室内医者与患者损害全程互动情况，证据和依据明显不足。5、有些告知不合法，有滥用职权之嫌。告知原告如何申请医疗事故鉴定，不符合《医疗事故处理条例》第二十条规定的“应当交由……组织鉴定”的职责;不符合有权直接判定医疗事故的职责。这是非法要求患者通过自行申请鉴定向行政机关证明存在“医疗事故”，故有滥用职权之嫌。《答复意见》第3页的“另外”中，把客观事实说成了技术问题，推诿了自己的事实调查职责，也有滥用职权之嫌。综上，被告所作决定的基本事实调查及认定程序欠缺，认定事实的证据不足，适用依据不合法，处理决定不适当，与第三人之间存在利害关系，对张袁瑗在诊疗中的生命健康权利保护存在巨大漏洞。现要求：1、撤销被告作出的《答复意见》；2、判令被告重新就张袁瑗医疗质量安全事件作出答复。 被告省卫健委辩称，一、被告作出《答复意见》符合法定程序。2019年3月15日，被告收到由张帆代理人李雪云寄送的《幼儿张袁瑗大脑DSA术后脑残医疗质量安全事件监管行政履职申请书》，被申请人为浙江大学医学院附属儿童医院滨江院区(以下简称浙大儿童医院)，申请事项为:1、查处被申请人一级乙等医疗事故全部责任(因其不能提供DSA术中及术后3小时内事发现场“事实清楚、证据确凿”之证据材料，严重影响涉诉病情诊疗事实的确定);2、向申请人公开事件上报情况和行政查处的相关信息资料;3、被申请人在2017年8月对机器型号为“AXIOM-Artis”的硬件维护记录;4、被申请人2017年8月8日13：50至15：35期间DSA号为D001780的张袁瑗手术影像和场景全程实时影像电子记录，用以查明：1)该DSA手术过程中多根脑血管被高压注射碘海醇100毫升的动作情况，张袁瑗体内的碘海醇药液走向、注射后药瓶内的药液余量;2)查明当年8月8日“颅内出血”发生的具体时间和具体部位;5、查明当年8月8日至I3日颅内出血及碘海醇沉积情况无影像检查的责任人。2019年4月4日，被告书面告知张帆的代理人李雪云:经审查，你呈我委的申请行政履职事项不明确，请予以具体明确。2019年4月17日，被告收到张帆的代理人李雪云寄送的《追究加害人法律责任之补充说明》。针对张帆申请的履职事项，被告专门成立了联合调查组，到浙大儿童医院开展调查工作。通过对当事人进行询问、查阅病历资料和现场查看等方式，被告对张帆反映的问题进行了全面、客观、公正的调查，收集了充分的证据，据此于2019年6月10日作出了《答复意见》，并于6月11日通过邮寄送达的方式寄送给张帆的代理人李雪云。由此可见，被告在上述行政行为的过程中，及时受理并在法定期限内作出了书面答复，程序上符合法律规定。二、被告作出的《答复意见》实体上证据确凿，适用法律、法规正确，内容恰当。针对张帆所申请的履职事项，被告组织相关处室、下级卫生健康部门负责人和专家成立联合调查组展开调查。联合调查组到浙大儿童医院滨江院区进行了现场检查，检查浙大儿童医院为张袁瑗开展诊疗活动的病历档案，并对该院张小同、沈志鹏、王东披、赖灿等相关医务人员进行了调查询问，制作询问笔录。与此同时，被告还查阅了张袁瑗诉浙大儿童医院医疗损害责任纠纷一案中医疗损害鉴定书及民事判决书。经调查查明：1、2017年9月，张袁瑗因与浙大儿童医院医疗损害责任纠纷一案，诉至杭州市滨江区人民法院。在该案的审理中，滨江区人民法院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。2018年6月29日，杭州市医学会出具杭州医鉴[2018]0059号医疗损害鉴定书，其分析意见为:本例患者颅内血管畸形，淋巴管瘤诊断明确。患儿巨大的严重的动静脉瘘临床上处理非常困难，且随时有导致颅内出血的可能。目前患儿的脑功能障碍与其本身疾病有关，与患儿家属多次拒绝手术也有一定的关系，与医疗存在的过错无因果关系。浙江大学医学院附属儿童医院的医疗行为存在过错，与患儿目前脑功能障碍之间无因果关系，无医疗过失行为所致的伤残。据此，杭州市滨江区人民法院于2019年4月15日作出（2017）浙0108民初5801号民事判决，认定张袁暖要求浙大儿童医院承担医疗损害赔偿责任缺乏事实依据，驳回张袁瑗的全部诉讼请求。2、根据查阅病历资料、现场查看及对相关医务人员进行询问，被告未发现有证据证明浙大儿童医院在张袁瑗的诊疗活动中有违反医疗卫生法律法规的行为。同时，根据杭州市医学会出具杭州医鉴[2018]0059号医疗损害鉴定书，被告未发现有证据证明浙大儿童医院在该诊疗活动中有明显违反诊疗护理规范、常规的行为。3、浙大儿童医院滨江院区每年对DSA系统设备(型号为AXIOM-Artis)进行两次维护保养，省计量科学研究院每年对设备进行一次检定。4、浙大儿童医院滨江院区没有在DSA导管室安装监控设备，因此没有张袁瑗手术现场的场景录像。5、在(2017)浙0108民初5801号医疗损害责任纠纷中，浙大儿童医院已将张袁瑗DSA造影术动态视频等视听资料作为证据提交给法院。该证据经举证质证后，真实性与证明力均已被法院认定。据此，被告依据《医疗管理质量办法》、《浙江省医疗纠纷预防和处理办法》、《医疗事故处理条例》，针对张帆的申请逐一予以答复。并告知张帆，若其对本案所涉诊疗行为是否存在医疗事故的认定存有疑义，可以依据《医疗事故处理条例》的规定，向相关部门提出医疗事故鉴定申请。与此同时，针对浙大儿童医院滨江院区在医疗质量管理上存在的不足之处，被告也已提出了相关整改要求。综上，被告已经依法、正确、及时地履行了法定职责，被诉行政行为事实清楚，适用法律正确，程序合法。请求法院依法驳回张帆的诉讼请求，维持被告作出的《答复意见》。 第三人浙大儿童医院陈述，一、诊疗经过：原告女儿出生于2016年10月，出生后被发现左眼上方有一3＊4ｃｍ大小肿块。送至第三人处就诊，经检查后诊断:1.新生儿颅内出血;2.称巴管瘤（眼部）；3.新生儿高胆红素血症;4，巨大儿，对症治疗后出院。2017年5月18日，原告女儿因“发现左前额肿物7月余”入住第三人处整形外科，诊断:左前额淋巴管瘤，入院后在全麻下行“Ｂ超引导下额部淋巴管瘤沙培林注射术”，5月23日出院，原告女儿在门诊检查发现存在颅内血管畸形，于8月7日入外住第三人处神经科，8月8日在非插管全麻＋骶管神经阻滞下行“脑内外血管ＤＳＡ造影术”，术中诊断:1.左侧大脑中，后动脉顶枕支、小脑下前动脉远端动静脉痿，局部静脉窦瘤样扩张;2.左侧颈外动脉的颞浅动脉枕后分支硬脑膜动静脉痿考虑。术后因呼吸不稳，气管插管转入ＰＩＣＵ，8月14日ＭＲ检查示;颅内出血等。第三人多次建议手术治疗，原告拒绝。经甘露醇降颅压，氢氧噻嗪、螺内酯利尿，丙戊酸钠、苯巴比妥片口服止痉，头孢曲松抗感染等治疗，病情逐渐稳定，于2018年2月21日出院。出院诊断:1.颅内血管瘤（颅内血管畸形）;2.颅内出血（原因不明）;3.脑疝;4.脑积水:5.淋巴管瘤（左前额）;6.支气管××;7.先天性心脏病（二尖瓣疾病）。本案中，原告女儿出生后发现左前额肿物，根据原告女儿体征，结合Ｂ超等检查结果，第三人认为左前额淋巴管瘤的诊断明确。第三人予“Ｂ超引导下额部淋巴管瘤沙培林注射术”符合医疗常规。根据《小儿外科学》（第5版），沙培林瘤体注射治疗淋巴管瘤疗效确切，为临床上常规治疗方案，非临床试验。原告女儿所患心脏疾患为先天性心脏病，非药物所致，也无使用该药后加重心脏疾患的依据。原告女儿经多次影像学检查发现存在颅内血管畸形，有脑血管造影的指征，无手术禁忌。8月8日第三人予脑内外血管ＤＳＡ造影术，符合医疗常规。第三人在手术前对可能发生的风险等进行了告知，如可能出现术后出血，脑出血加重，二次出血，昏迷，脑疝，甚至死亡可能，术前原告签字同意行ＤＳＡ检查。根据手术记录及ＤＳＡ视频，未发现第三人手术操作违反常规。原告女儿在术后出现颅高压症状有可能是脑水肿、颅内出血等原因，均为ＤＳＡ术后并发症，难以完全避免。出现颅高压后第三人予脱水降颅压、呼吸机支持等治疗后症状好转，当天晚上撤机。8月10日出现瞳孔短暂变化，予药物治疗后恢复。虽然原告女儿病情较重，但脑疝经保守治疗后病情稳定。二、第三人医疗行为与原告女儿的损害结果之间无因果关系。杭州市滨江区人民法院委托杭州市医学会进行了医疗损害鉴定。杭州市医学会于2018年6月29日出具了杭州医鉴【2018】0059号鉴定书，鉴定结论:“关于造影剂‘碘海醇’的使用，其用于婴幼儿脑血管造影有循证医学依据。专家组认为本例患者颅内血管畸形，淋巴管瘤诊断明确。原告女儿巨大的严重的动静脉痿临床上处理非常困难，且随时有导致颅内出血的可能。目前原告女儿的脑功能障碍与其本身疾病有关，与原告多次拒绝手术也有一定的关系，与第三人存在的过错无因果关系，无医疗过失行为所致的伤残。”三、第三人无医疗损害责任。本起医疗损害事件，已经由杭州市滨江区人民法院开庭审理，并于2019年4月15日出具（2017）浙0108民初5801号判决书。法院认为:“原告要求答辩人承担医疗损害赔偿责任缺乏事实依据，故对其相应的诉讼请求，本院不予支持”。因此，第三人无医疗损害责任。综上。本案中，第三人诊断及时准确，治疗恰当，告知义务履行得当。答辩人的诊疗行为与患者的损害结果没有事实和法律上的因果关系。被告对本案进行调查，结论与法院、鉴定机构相互印证。原告的主张于理无据、于法无据，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 经审理查明，2019年3月15日，被告收到由张帆代理人李雪云寄送的《幼儿张袁瑗大脑DSA术后脑残医疗质量安全事件监管行政履职申请书》，被申请人为浙大儿童医院，申请事项为:1、查处被申请人一级乙等医疗事故全部责任;2、向申请人公开事件上报情况和行政查处的相关信息资料;3、被申请人在2017年8月对机器型号为“AXIOM-Artis”的硬件维护记录;4、被申请人2017年8月8日13:50至15:35期间DSA号为D001780的张袁瑗手术影像和场景全程实时影像电子记录;5、查明当年8月8日至13日颅内出血及碘海醇沉积情况无影像检查的责任人。2019年4月4日，被告书面告知张帆的代理人李雪云:经审查，你呈我委的申请行政履职事项不明确，请予以具体明确。2019年4月17日，被告收到张帆的代理人李雪云寄送的《追究加害人法律责任之补充说明》。针对张帆申请的履职事项，被告于2019年6月10日作出了《答复意见》，告知原告：1.关于“查处被申请人一级乙等医疗事故全部责任”，原告可向滨江区卫生健康局提出医疗事故鉴定委托申请；2.关于“向申请人公开事件上报情况”，因医院认为无重大医疗过失行为，所以无需向医院所在地的卫生健康行政部门（滨江区卫生健康局）报告；3.关于“向申请人公开事件行政查处的相关情况”，调查产生符合信息公开的内容，原告可以申请信息公开；4.关于“公开机器型号为AXIOM-Artis的维护记录和手术影像和场景全程实时影像电子记录”，经调查核实，浙江大学儿童医院滨江院区每年对DSA（型号为AXIOM-Artis）进行两次维护保养，省计量科学研究院每年对设备进行一次检定，相关资料可以申请信息公开。关于实时影像问题，因浙江省《安全技术防范系统建设技术规范》对DSA导管室没有要求安装监控设备，医院没有安装监控设备，故不能提供全过程录像。关于“张袁瑗体内的碘海醇药液走向、注射后药瓶内的药液余量”、“当时颅内出血发生的具体时间和部位”等内容，因涉及具体医疗技术问题，非行政部门认定事项。被告省卫健委于2019年6月11日通过邮寄送达的方式将《答复意见》寄送给张帆的代理人李雪云。 另查明：张袁瑗与浙大儿童医院的医疗损害责任纠纷一案于2017年9月28日在杭州市滨江区人民法院立案受理，案号为（2017）浙0108民初5801号，张袁瑗要求浙大儿童医院赔偿人身损害损失共计1647360元并承担鉴定费、诉讼费。在诉讼过程中，杭州市滨江区人民法院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，杭州市医学会于2018年6月29日做出杭州医鉴[2018]0059号医疗损害鉴定书，分析认为：患儿颅内血管畸形，淋巴管瘤诊断明确，患儿巨大的严重的动静脉瘘临床上处理非常困难，且随时有导致颅内出血的可能，目前患儿的脑功能障碍与其本身疾病有关，与患儿家属多次拒绝手术也有一定的关系，与医方存在的过错无因果关系。杭州市滨江区人民法院认为张袁瑗要求浙大儿童医院承担医疗损害赔偿责任缺乏事实依据，于2019年4月15日判决驳回其全部诉讼请求。张袁瑗不服该判决，向杭州市中级人民法院提起上诉，杭州市中级人民法院于2019年10月29日作出（2019）浙01民终5016号民事判决书，驳回上诉，维持原判。 本院认为，首先，原告申请行政机关履行法定职责，应当有充分的事实和法律根据，并在行政机关具有相应法定职责的基础上，依照法律规定履行。本案中，原告要求被告查处浙大儿童医院的医疗事故责任。根据原告向被告邮寄的履职申请书，其中已明确系要求被告“查处被申请人一级乙等医疗事故全部责任”，根据《医疗事故处理条例》第三十八条“发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。”由此可见，原告应当向滨江区卫生健康局提出医疗事故申请，因此，原告直接向被告省卫健委申请履职并无法律依据。其次，从被告答复的内容来看:关于“查处被申请人一级乙等医疗事故全部责任”，被告答复原告可向滨江区卫生健康局提出医疗事故鉴定委托申请；关于“向申请人公开事件上报情况”，被告答复因医院认为无重大医疗过失行为，所以无需向医院所在地的卫生健康行政部门（滨江区卫生健康局）报告；关于“向申请人公开事件行政查处的相关情况”，被告答复原告调查产生符合信息公开的内容，可以申请信息公开；关于“公开机器型号为AXIOM-Artis的维护记录和手术影像和场景全程实时影像电子记录”，被告答复相关资料可以申请信息公开。关于实时影像问题，被告的答复为因没有要求安装监控设备，医院没有安装监控设备，故不能提供全过程录像。关于“张袁瑗体内的碘海醇药液走向、注射后药瓶内的药液余量”、“当时颅内出血发生的具体时间和部位”等内容，被告答复因涉及具体医疗技术问题，非行政部门认定事项。从被告的答复内容来看，其主要是向原告告知应当向滨江区卫生健康局提出申请以及申请信息公开的方式、获取相关性信息以及并非行政部门认定事项等，上述答复的内容以及被告所作的告知，未设定或改变行政法律关系，对原告的合法权益明显不产生实际影响。再次，就本案争议的医疗损害纠纷而言，根据《医疗事故处理条例》第四十条规定：“当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。”，原告已于2017年9月28日向杭州市滨江区人民法院提起医疗损害责任的诉讼，又于2019年3月15日再行要求被告查处浙大儿童医院的医疗事故责任，亦不符合上述规定。张袁瑗诉浙大儿童医院医疗损害纠纷一案经过杭州市滨江区人民法院、杭州市中级人民法院审理，法院作出的（2017）浙0108民初5801号、（2019）浙01民终5016号的民事判决书均已发生法律效力，已认定张袁瑗目前的脑功能障碍与其本身疾病有关，与医方无因果关系。原告向被告提出的履职申请，该诉求实质仍是针对张袁瑗在浙大儿童医院就医过程中发生的诊疗行为，要求调查、确定浙大儿童医院的医疗事故责任。司法程序是解决医疗事故争议的最终途径，案涉的医疗损害纠纷已经过司法裁决之后，原告再以要求相关行政机关履职以及行政诉讼的方式要求解决相关争议，缺乏相关的诉讼利益，亦与相关司法精神不符。综上所述，原告向被告省卫健委申请履职并无明确法律依据，从被告的答复内容来看，被告所作的告知，未设定或改变行政法律关系，对原告的合法权益明显不产生实际影响，不属于对原告权利义务产生实际影响的行为，不属于行政诉讼的受案范围，且案涉医疗损害纠纷已经过司法裁决，故原告的起诉不符合起诉条件，依法应当驳回。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第一条第二款第（十）项、第六十九条第一款第（一）项之规定，裁定如下： 驳回原告张帆的起诉。 诉讼费50元，退还原告张帆。 如不服本裁定，可在收到本裁定书之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉至浙江省杭州市中级人民法院。 审 判 长  周培芳 审 判 员  董臻静 人民陪审员  郑 义 二〇二〇年四月十六日 代书 记员  蒋梦婷