河北省石家庄市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）冀01民终1463号 上诉人（原审原告）：毕香兰，女，1966年2月12日出生，汉族，住河北省辛集市。 委托诉讼代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：辛集市第二医院，住所地辛集市建设街东段57号。 法定代表人：焦汝泉，该院院长。 委托诉讼代理人：强玉鹏，该院职工。 委托诉讼代理人：马占峰，河北新雨律师事务所律师。 原审第三人：中国太平洋财产保险股份有限公司辛集支公司，住所地辛集市市府大街东段南侧24号莱特花园。 负责人：戴明征，该公司总经理。 委托诉讼代理人：马洁，河北冀华律师事务所律师。 上诉人毕香兰因与被上诉人辛集市第二医院（以下简称辛集二院）、原审第三人中国太平洋财产保险股份有限公司辛集支公司（以下简称保险公司）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省辛集市人民法院（2018）冀0181民初2414号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人毕香兰及其委托诉讼代理人王瑞涛，被上诉人辛集二院的委托诉讼代理人强玉鹏、马占峰，原审第三人保险公司的委托诉讼代理人马洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 毕香兰上诉请求：1.请求判决撤销河北省辛集市人民法院（2018）冀0181民初2414号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失765765元（或发回重审）；2.诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人伪造患者于建宁签字，依据《侵权责任法》第五十八条之规定应当推定过错，上诉人已完成举证责任。1.经河北盛唐司法鉴定中心鉴定，《血液净化治疗及风险知情同意书》中的“于建宁”签字并非患者于建宁本人所签，明显违反了法律、行政法规、诊疗规范的规定，属于违法行为。2.签字违法对病历的内容和法律责任产生了实质性影响。血液净化治疗中及治疗后可能发生猝死或生命危险，应让患者签署知情同意书，对患者进行全面告知。否则，被上诉人应承担告知过错法律责任。3.本案应当依据《侵权责任法》第五十八条推定医疗过错，上诉人举证责任已完成。《血液净化治疗及风险知情同意书》未经患者本人签署、治疗期间根本不存在，该行为不仅属于违法，还属于伪造病历。二、一审法院举证责任分配错误。认定的基本事实严重错误。1.一审法院认定亲属代签知情同意书无事实依据，属于认定的基本事实明显错误。2.一审法院以作出“于建宁之后已进行了八次血液净化治疗，应当视为对治疗风险知情并同意医院的治疗方案”与客观事实相悖，属于认定的基本事实严重错误。三、被上诉人负有告知尸检的法定义务，其未予告知存在过错，一审法院适用法律错误。四、一审法院没有查明不能进行司法鉴定的原因，认定上诉人举证责任未完成属于认定的基本事实严重错误。第一，被上诉人未告知上诉人医疗纠纷处置的方法和程序，未告知尸检，本案无尸体解剖报告的责任应由被上诉人承担；第二，被上诉人伪造患者于建宁签字，《血液净化治疗及风险之情同意书》系为了掩盖事实故意编造的，因此，本案鉴定材料存在违法情形，鉴定机构也不能依据病历资料分析患者的死亡原因，被上诉人对此亦应承担法律责任。因此，本案不能进行医疗鉴定的责任均应由被上诉人单方承担。其应当承担赔偿责任，上诉人举证责任已完成。五、一审法院审判程序违法。本案是必要共同诉讼，闫小暖、于博、于卓君系患者于建宁近亲属，应当参与诉讼，上诉人闫小暖、于博、于卓君也有权委托律师或近亲属代为参加诉讼。一审法院要求闫小暖、于博、于卓君必须到庭诉讼，否则提交放弃实质权利声明，该审判方式与《民事诉讼法》规定相悖，属于审判程序违法。六、其他上诉原因。1、门诊病历本存在后补伪造。2、心电图虚假。综上，一审法院认定的基本事实错误，适用法律不当，审判程序违法，二审应予改判或发回重审。 辛集市第二医院答辩称，一、患者于建宁是从2017年9月2日至9月27日在医院门诊进行了八次血液透析治疗，属于患者自动自愿接受的治疗，患者对治疗的方案及过程均认可。医院的医疗资料是真实自然形成的，不存在伪造，知情同意书上的签字系患方人员所签，是否本人所签与治疗是否存在过错既无直接关系，也无因果关系。二、医院鉴于患者本人提出30号有事，将透析预约到次日，在合理期间之内，上诉人的延误之说明显不成立。三、于建宁患有严重的基础疾病，才到医院门诊进行透析的，其不幸死亡的原因是其基础疾病所致与透析无关。四、《医疗事故处理条例》18条规定，尸检的前提条件是患者死亡后不能确定死因或者对死因有异议，以及经死者近亲属同意，没有要求医疗机构对所有院内死亡病历进行尸检或者告知尸检。在本案中医院能够确定患者的死因，并且出院当时医患双方未对死因发生争议，因此对于是否尸检不能做扩大的解读。对于本案所涉患者于建宁的死亡，医院没有责任，依法应驳回上诉，维持原判。 中国太平洋财产保险股份有限公司辛集支公司答辩称，一、上诉人称被上诉人“伪造于建宁签字”并无事实依据，原审中上诉人也并未提交任何有效证据证实。故上诉人以“伪造病历”、“违反法律、行政法规”作为情形，引用《侵权责任法》第五十八条之规定，推定医疗机构有过错，无事实做支撑，应属于法律适用错误。原审判决中的描述为：“患者签名处的于建宁虽然不是于建宁本人所签写，但是鉴于现实情况中确实存在亲属代签的情形，且于建宁之后已进行了八次血液净化治疗，应当视为对诊疗风险知情并同意医院的治疗方案，故根据上述笔迹鉴定结论只能认定患者签名不是本人书写，并不能认定被告存在伪造病历的行为。”事实上，不论2017年9月2日的同意书中签字是否为于建宁本人所签，在9月2日、6日、9日、13日、16日及以后共计8次血液透析治疗中，于建宁本人均自愿接受治疗，应视为对治疗风险知情并同意医院的治疗方案。原审法院在结合本案案情后，做出“不能认定被告（被上诉人）存在伪造病历的行为”的结论，符合法律逻辑与法律事实，认定正确。二、退一步讲，患者死亡与被上诉人的血液透析治疗有关联，上诉人在原审中并未提交有效证据。首先，被上诉人为患者于建宁进行透析的期间为2017年9月2日至9月27日。但通过上诉人一审提交的门诊病历记录可见，2017年9月30日22点患者因胸闷气短持续一小时，去被上诉人处治疗。此前，患者于9月27日进行透析治疗后便回到家中，一直未发生意外状况直至9月30日，由此可见，患者的意外状况并非发生于透析中。其次，原审中上诉人已经申请法院委托鉴定机构对患者透析治疗及急诊抢救的诊疗行为及医疗服务行为是否存在过错、是否与患者的死亡存在因果关系、参与度情况进行司法鉴定，并无鉴定结论证实被上诉人的诊疗行为存在过错以及该过错与患者的死亡之间具有因果关系。上诉人的主张缺乏关键性的证据。三、在患者于建宁死亡发生后，能够确定死因且医患双方对死亡原因并无异议，上诉人要求被上诉人承担未尸检导致无法鉴定的责任，没有任何法律依据。四、关于上诉人必要共同诉讼一说，闫小暖、于博、于卓君的承诺书系上诉人原审中提交，其三人放弃权利后不再参与庭审的行为不存在审判程序违法的情形。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求贵院驳回上诉人上诉请求，维持原判。 毕香兰向一审法院起诉请求：1.要求被告辛集市第二医院赔偿原告医疗费等各项损失765765元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。 一审法院认定事实：原告毕香兰系于建宁妻子，二人生有两个女儿于博、于卓君，于建宁母亲闫小暖尚健在，于建宁父亲已去世。闫小暖、于博、于卓君均作出书面声明放弃于建宁因与辛集二院医疗损害责任纠纷所得的赔偿款，由毕香兰行使对辛集二院的相关权利。 2017年9月2日，患者于建宁因慢性肾衰、尿毒症期到被告辛集二院进行门诊血液净化治疗，后又相继于9月6日、9月9日、9月13日、9月16日、9月20日、9月23日、9月27日共进行了八次血液净化治疗。2017年9月30日晚，于建宁突发胸闷气短到辛集二院急诊科抢救无效后死亡。 关于血液净化治疗，原告称被告未按人民军医出版社《血液净化标准操作规程》规范透析，每次透析时间均没有按规程操作，被告未制定透析治疗方案，评析患者的透析质量，存在过错。对此原告提交了检验报告单、收费单据、血液净化病案证实，对上述证据被告及第三人质证称对真实性无异议，但不能证明原告的主张，原告所称的操作规程属于学术资料，不是卫生部颁发的规范性文件，仅对诊疗有参考作用，不是国家强制标准，且每位患者的经济条件和个体疾病程度均存在差异，透析过程中是否存在过错应当通过鉴定和专家论证来认定。原告还提交了辛集二院作出的通知单，通知单载明请于建宁于10月1日上午到院进行血液净化治疗。原告称于建宁本应于9月30日去做血液净化，被告却通知10月1日去治疗，被告存在拖延透析治疗的过错。对此被告称按照医院之前与于建宁沟通预定的治疗时间本来是9月30日，但于建宁称9月30日要去参加亲戚家喜宴，所以自己申请推迟到10月1日进行血液净化治疗，因为这也在治疗的合理期限之内，被告透析科就同意了，原告提交的通知单不能证明被告存在推迟透析的行为。第三人的质证意见与被告的意见一致。原告提交了2017年9月2日辛集市第二医院血液净化治疗及风险知情同意书一份，称患者签名处的“于建宁”不是其本人书写，并申请进行笔迹鉴定。本院依法委托河北盛唐司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明“于建宁”签名不是于建宁所签写。对该鉴定意见被告发表意见称鉴定样本系在银行系统调取，无影像资料佐证系于建宁本人书写，且于建宁的身体状况也会影响其签字，另外鉴定结论表述有误，应表述为“检材字迹与样本字迹是或不是同一人所写”。对该鉴定意见第三人发表意见称同意被告辛集二院的上述意见，另，第三人称实务中因患者病情严重无法完成签字，家属同意治疗并签字的情况也是客观存在的，风险通知书中签名是否为本人签字与治疗过程中是否存在过错并无直接关系。 关于急救，原告称急救病历记载的于建宁入院时间与事实不符，不是22点，应该是9点55分，重症护理记录诊断死亡原因与门诊病历记录有矛盾，重症护理记录记载的检查事项与用药明细有多处不符，没有医师和护士签字，抢救记录上只有魏颖的签字，重症护理记录中记载西地兰0.2入壶，没有记单位，不符合病历书写规范，如果没有记单位视为0.2g就足以致人死亡。原告提交了手机通话记录一份、居民死亡医学证明书一份、2017年5月26日于建宁在河北省二院住院病案首页入院记录、诊断证明各一份，原告称省二院的诊断证明未显示于建宁患有心脏病，所以于建宁不可能死于高血压性心脏病。原告还提交了中国裁判文书网五份判决书以证明告知尸检是医院的法定义务。对上述证据被告质证称通话记录以及滴滴打车的账单与医院病历记载的时间没有必然联系。省二院的病历也显示除了严重的肾脏疾病之外存在高血压三级高危以及心电图异常，故省二院病历与被告的病历中对死因的确定不矛盾。居民死亡医学证明上的死亡原因是一种综合简化的写法，与病历中详实的死因认定有区别，应以病历认定的死因为准，这两者也并不矛盾。原告提交的判例是猝死的案例，本案患者患有随时危及生命的基础性疾病，判例案情与本案案情不一致。第三人同意被告上述质证意见。 审理过程中，经原告申请，本院依法先后委托了北京明正司法鉴定中心、法大法庭科学技术鉴定研究所、司法鉴定科学研究院质量管理处、河北医科大学法医鉴定中心、北京盛唐司法鉴定所对1.辛集二院在2017年8月31日至2017年9月30日期间对患者于建宁透析治疗及急诊抢救的诊疗行为及医疗服务行为是否存在过错；上述诊疗行为以及医疗服务行为与于建宁死亡之间是否存在因果关系；2.若存在过错，过错的参与度是多少进行司法鉴定。上述鉴定机构以超出技术条件和鉴定能力，于建宁死亡后未进行尸体解剖，其具体死亡原因无法明确为由不予受理。原告称尸检是医疗机构的法定义务，因未尸检致使司法鉴定无法进行，对此被告应当承担不利后果。对于未尸检原因被告称尸检前提是医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，根据患者病史及临床表现体征，医务人员对死因诊断明确，患者家属当时也未对死因提出异议，病历中记载临床死亡后家属表示理解，终止抢救。医方在死因明确，未发生争议的情况下没有必要要求家属签尸检意见书。 原告主张各项损失如下：1、医疗费4229元；2.丧葬费33016.5元；3.被抚养人生活费17560元；4.死亡赔偿金610960元；5.精神抚慰金100000元；6.鉴定费4800元。 辛集二院于2017年8月11日在保险公司投保了医疗机构责任保险，保险期间为2017年8月12日0时起至2018年8月11日24时止。 一审法院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”原告毕香兰申请对被告的医疗服务行为有无过错及诊疗行为与于建宁的死亡有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定，由于未尸检导致鉴定无法进行。因患者于建宁患有慢性肾病尿毒症和高血压，突发胸闷气短经抢救无效死亡，医院能够确定患者死因，医患双方当时对患者死亡原因没有异议，故未进行尸检，被告对未尸检导致鉴定不能不存在过错。原告称被告应当书面告知患者近亲属按规定进行尸检，因未尸检导致司法鉴定不能进行，对此被告应当承担不利后果，原告该主张没有法律依据，本院不予支持。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中的血液净化治疗及风险知情同意书，依据河北盛唐司法鉴定中心出具的鉴定意见书，患者签名处的“于建宁”虽然不是于建宁本人所签写，但是鉴于现实情况中确实存在亲属代签的情形，且于建宁之后已进行了八次血液净化治疗，应当视为对治疗风险知情并同意医院的治疗方案，故根据上述笔迹鉴定结论只能认定患者签名不是本人书写，并不能认定被告存在伪造病历的行为。于建宁自2017年9月2日起在被告透析科陆续每间隔两到三天做血液净化治疗共八次，9月27日至10月1日间隔三天，参照以前的治疗记录，被告通知于建宁10月1日去做血液净化治疗也在合理期限内。于建宁不是住院治疗而是门诊治疗，医院在对患者的疾病情况作出评估判断制定透析方案后，只能对患者进行建议和告知，门诊治疗的患者有自主选择的权利，医院不能进行强制治疗，故被告不存在拖延透析治疗的行为。原告所称的人民军医出版社《血液净化标准操作规程》不是国家制定的操作标准，针对每位患者的疾病个体差异，医院会制定不同的透析治疗方案，原告不能据此证明被告在透析诊疗过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为。在急救过程中，原告称被告病历记载的抢救时间有误，其提交的滴滴打车记录和手机通话记录不足以证实患者到医院的具体时间。原告所称的重症护理记录中的西地兰0.2没有记载单位，在原告自述的诊疗经过中认可西地兰0.2mg，护理记录中仅仅没有记载用药的计量单位，不足以构成诊疗过错。原告称抢救过程中存在不及时检查、拖延治疗的行为，因不能提交证据证实，本院对原告该主张不予支持。综上，被告辛集二院的诊疗行为不存在推定过错的情形。判决：驳回原告毕香兰的诉讼请求。案件受理费11458元，由原告毕香兰负担。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定同原审法院认定事实。 本院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果存在因果关系。本案中，患者于建宁因慢性肾衰、尿毒症于2017年9月2日到被上诉人辛集二院门诊处就诊，并陆续数次在被上诉人处进行门诊血液净化治疗。被上诉人出具的2017年9月2日《血液净化治疗及风险之情同意书》中“于建宁”虽经鉴定不是患者本人笔迹，但通过后续于建宁多次在被上诉人处进行门诊血液净化治疗的情况来看，被上诉人没有必要在同意书上伪造于建宁签名，且该同意书是否于建宁本人签字也与于建宁死亡的后果不存在直接的因果关系，原审法院根据查明的事实，结合现实中存在的有些患者家属代患者签字的情况，未支持上诉人关于被上诉人伪造病历的诉讼主张，并无不当。2017年9月30日晚，于建宁突发胸闷气短到被上诉人急诊科抢救无效后死亡。上诉人以被上诉人未告知有关尸检的规定为由，要求被上诉人承担因无法尸检导致鉴定不能的责任。《医疗事故处理条例》第十八条规定了医患双方对于患者死因不能确定或对死因有异议的应当在48小时内进行尸检。本案中，通过于建宁经抢救无效死亡的时间及上诉人提起诉讼的时间来看，不能推定在于建宁死亡后，上诉人与被上诉人就于建宁的死亡原因存在异议，亦不能证明被上诉人在救治于建宁的过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在过失造成于建宁人身损害的医疗事故。故上诉人以《医疗事故处理条例》有关规定为由，主张被上诉人负有尸检告知义务，本院不予支持。在本案一审诉讼程序中，上诉人向法院提交了闫小暖、于博、于卓君放弃赔偿款及诉讼权利的承诺书，原审法院未将三人追加为共同诉讼参加人，程序并无不当，二审中，上诉人以本案为共同诉讼，主张原审法院未追加三人为当事人审判程序违法的上诉理由，不予支持。 综上所述，上诉人提供的证据不能证明被上诉人的诊疗行为存在明显过错，且与于建宁死亡的结果存在因果关系，上诉人上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费11458元，由上诉人毕香兰负担。 本判决为终审判决。 审判长  李秀云 审判员  寻 亚 审判员  高瑞江 二〇二〇年四月二十九日 书记员  崔娇娇