四川省成都市青羊区人民法院 民 事 判 决 书 （2017）川0105民初10545号 原告：张瑞霞，女，1989年10月14日出生，汉族，住河南省柘城县。 委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师，特别授权。 被告：成都市第三人民医院，住所地：四川省成都市青羊区青龙街82号。 法定代表人：刘早阳，系院长。 委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师，特别授权。 委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师，一般授权。 原告张瑞霞与被告成都市第三人民医院（以下简称三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了本案。原告张瑞霞的委托诉讼代理人章李、被告三医院的委托诉讼代理人魏运军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张瑞霞向本院提出诉讼请求：1．请求判令被告赔偿原告医药费、住院伙食补助费、营养费、误工费、住院期间护理费、离院后生活护理费、伤残损害赔偿金（包含被扶养人生活费）及交通费、辅助器具费、鉴定费等合计304319.15元；2．判令被告赔偿原告精神损害赔偿金20000元。因被告已在2016年12月28日就本案所涉医疗损害纠纷向张瑞霞支付8万元，张瑞霞在庭审中将上述第一项诉讼请求的金额变更为224319.15元。事实和理由：2015年5月25日，张瑞霞因脊柱侧弯后凸畸形入住三医院治疗，第一阶段治疗期限为2015年5月25日至同年12月31日，期间三医院对张瑞霞进行头盆环牵引术及头盆环调整术等治疗措施。2016年1月1日，张瑞霞入住三医院继续接受治疗，在2016年3月1日行“脊柱后路松解术＋胸廓成形术”中进行神经电生理术中监测显示脊髓及相应外周神经系统无异常。但在2016年8月31日，三医院在对张瑞霞行“脊柱后路截骨矫形植骨融合椎弓根螺钉内固定术”时，造成张瑞霞突然发生右下肢感觉运动消失的症状，后张瑞霞该症状一直未好转，遂于2016年12月29日与三医院协商出院。2017年3月22日，张瑞霞为明确病情，入住河南省人民医院入院治疗，行肌电图及神经功能检查确诊：张瑞霞右下肢锥体束传导功能障碍，左侧S1神经根感觉纤维受累。张瑞霞认为，三医院在2016年8月31日手术中，没有尽到注意义务，其手术过失导致张瑞霞术区脊髓及神经根造成损害，并且故意隐瞒该事实，误导张瑞霞是因其自身疾病所致，后张瑞霞至河南省人民医院检查才明确损害后果。目前张瑞霞瘫痪在床，需要有人护理日常生活，对其造成了极大的身心损害。据此，张瑞霞为维护自身权益，故诉至本院，请求判如所请。 被告三医院辩称，1、关于医疗费，张瑞霞2015年产生的医疗费属于其治疗原发疾病产生的费用，应当由其全额承担；2016年8月31日之后所产生的医疗费从张瑞霞的诉状及鉴定书中可以看出三医院的医疗行为存在过错，因此应当纳入本案的损失计算；在河南产生的医疗费用属于原告自身疾病复查所产生的费用，不应计入本案损失。2、关于残疾赔偿金的标准，因张瑞霞没有提供劳动合同、社保等相关证据佐证其有稳定的城镇收入来源，认为残疾赔偿金应当按照农村标准计算。3、关于被扶养人生活费，因张瑞霞无法证明其居住及收入来源属于城镇，因此这笔费用的标准也应按照农村标准计算。4、关于本案责任参与度，鉴于张瑞霞自身疾病的复杂程度，以及手术前医生已将手术风险充分告知了张瑞霞，其也签署了承诺函，基于以上因素，认为三医院责任参与度为5%。 本院经审理认定事实如下：张瑞霞因脊柱侧弯后凸畸形16余年，2015年5月25日入住三医院治疗。入院诊断为：1．胸椎管狭窄2．脊柱侧弯后凸畸形3．脊髓空洞症4．脊髓纵裂5．胸廓畸形6．肺功能受损7．脊髓栓系松解术后。于2015年6月29日行“头盆环牵引术”，术后予抗感染、补液等治疗。术后持续牵引，牵引期间出现牵引针下沉，于2015年10月29日在局麻下行“头盆环牵引术”，术后予抗感染、补液等治疗，继续牵引，定期换药。2015年12月31日出院，出院诊断为：1．胸椎管狭窄2．脊柱侧弯后凸畸形3．脊髓空洞症4．脊髓纵裂5．胸廓畸形6．肺功能受损7．脊髓栓系松解术后。 2016年1月1日，张瑞霞因脊柱侧弯后凸17年余，头盆环牵引术后6＋月第二次入住三医院治疗。入院诊断为：1．胸椎管狭窄2．脊柱侧弯后凸畸形3．脊髓空洞症4．脊髓纵裂5．胸廓畸形6．肺功能受损7．脊髓栓系松解术后8．头盆环牵引术后。2016年3月1日行“脊柱后路松解术”、“胸廓成形术”、“椎弓根螺钉植入术”、“左侧胸腔闭式引流术”、“头盆环调整术”。术中见脊柱侧弯后凸畸形，节段间活动度丧失，选择上胸弯顶椎处进行松解，使用椎板咬骨钳咬除椎板间重叠融合部分，松解脊髓神经根，松解后可见节段间微动，松解上下节段植入椎弓根螺钉备用，左侧第7-9并肋畸形，使用椎体反咬骨钳予以分开，将第7-11肋骨剪断，术中胸膜破，给予胸腔闭式引流，术后予抗感染，补液纠正贫血，改善凝血，营养支持对症止痛等治疗，脊柱侧弯改善满意。 2016年8月8日行脊柱后路截骨矫形植骨融合椎弓根螺钉内固定术胸廓成形术头盆环拆除术。取胸2至腰2正中做一长约30cm纵形手术切口，剥离两侧椎旁肌至骨露相应关节突、部分肋骨，在“C”形臂透视下于左右椎体部分分别打入长短适宜的椎弓根钉，然后将突侧（左）7-10肋从胸肋关节处离断并咬除部分靠近胸椎端的肋骨，胸5椎板截骨松解脊髓神经，然后在左右分别将连接棒顶弯后置入，通过旋棒及撑开部分矫正侧弯畸形，术中检查见脊柱畸形明显纠正，将各螺丝钉拧紧后，内固定完毕，置负压引流。术后予抗感染、营养支持、维持水电解质平衡治疗，四肢感觉运动无异常。 2016年8月31日行脊柱后路截骨矫形植骨融合椎弓根螺钉内固定术。取胸腰段后正中做一长约20cm纵形直切口，剥离两侧椎旁肌至显露相应椎体关节突，部分肋骨。在“C”形臂透视下于左右侧椎体部分分别打入长短适宜的椎弓螺钉（腰3、4、5），将连接棒剪断后使用连接块连接棒临时固定，检查固定无明显松动后，拟行载骨矫形术，术中神经诱发电位监测提示右下肢感觉运动消失，立即行术中唤醒、麻醉唤醒后右下肢无明显运动，立即与家属沟通，患者目前出现右下肢神经监测信号消失，右下肢无明显运动的原因不明，术后可能无法恢复甚至加重。根据术前手术方案，因患者存在巨大脊髓空洞，术中行L1左侧（凸侧）较小楔形截骨（仅娇正侧弯约20°），对右侧凸侧不行手术截骨，可能对右侧脊髓及神经影响较小，家属表示理解病情并要求继续矫形手术，手术切除腰1椎板及胸12、腰2部分椎板松解脊髓神经，经腰1左侧（凸侧）椎弓根行较小楔形截骨，通过旋棒及凹侧撑开凸侧加压部分矫正侧弯畸形，术中检查见脊柱畸形明显纠正，探查截骨部位脊髓张力不高，脊髓搏动良好，未见明显硬膜囊受压，将各螺丝拧紧后，内固定完毕。术中出血1500ml，麻醉清醒后患者诉右侧胸腹部麻木感，右下肢无知觉、运动障碍，左侧约T10至T12水平痛觉过敏。约1.5小时后复查提示右下肢T8-L2水平针刺觉减弱，约L3水平以下无感觉，右侧股四头肌可疑有肌束颤动，左侧约T10至T12水平痛觉过敏，左下肢肌力、肌张力正常，术后予镇痛、补液营养神经、抗感染输白蛋白治疗。 2016年12月29日查右下肢感觉减退、右侧髂腰肌、内收肌肌力I级，右侧股四头肌肌力较前好转，右股四头肌力III级，右下肢踝关节、足趾背伸屈曲肌力II级，患者出院。出院时右下肢可在床面平面稍微活动、不能抬离床面，肌力约II级，大小便功能正常，可扶助行器自行站起。出院诊断：1．胸椎管狭窄2．脊柱侧弯后凸畸形3．脊髓空洞症4．脊髓纵裂5．胸廓畸形6．肺功能受损7．脊髓栓系松解术后8．头盆环牵引术后。 2017年3月22日，张瑞霞因脊柱侧弯后凸18余年，右下肢功能障碍7个月，入住河南省人民医院治疗。2017年3月27日肌电图检查显示：右下肢锥体束传导功能障碍。2019年5月8日肌电图检查显示：右下肢皮层刺激无波，脊髓刺激潜伏时正常，CMCT异常结论：右下肢锥体束传导功能重度障碍，双上肢、左下肢椎体束未见异常。 另查明，张瑞霞2015年在三医院住院220天，共产生医疗费47243.54元；2016年在三医院住院365天，共产生医疗费203626.1元（其中2016年8月31日至2016年12月29日所产生医疗费为44770.51元）；2017年在河南省人民医院住院8天，共产生医疗费3306.92元。 2016年12月28日，三医院就上述医疗损害纠纷已向张瑞霞支付80000元。 2014年3月至2015年5月，张瑞霞在河南德玥茶叶有限公司从事话务员工作，工资为4000元/月，公司住所地为：郑州市金水区红专路109号金城商务12楼西。 张宗友（1951年9月13日出生）、郑书霞（1958年5月4日出生）二人共育有一女张瑞霞及一子张亚东，张宗友、郑书霞二人法定退休年龄前没有固定收入来源，未缴纳社保，法定退休年龄后亦无收入来源，主要靠子女赡养。张宗友、郑书霞、张瑞霞三人均为农村户口。 上述事实，有当事人身份信息、三医院住院病历、手术记录、河南省人民医院住院病历、医疗费票据、工作证明、无收入证明以及当事人陈述等证据在卷佐证。 审理中，张瑞霞申请对三医院在诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与张瑞霞的损害结果之间是否存在因果、过错参与度及伤残等级、护理依赖、营养期、误工期、残疾辅助器具进行鉴定。本院依法委托广东南天司法鉴定所对上述鉴定事项进行鉴定。2019年12月16日，广东南天司法鉴定所出具粤南［2019］医鉴字第130号司法鉴定意见书，鉴定认为：1．成都市第三人民医院在对张瑞霞的医疗行为中存在过错，其过错与张瑞霞的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度为1-20%。2．被鉴定人张瑞霞的伤残等级为伍级。3．被鉴定人张瑞霞需部分护理依赖。4．被鉴定人张瑞霞神经损伤右下肢单瘫后的误工期为24个月、营养期6个月。5．被鉴定人张瑞霞残疾辅助器具轮椅每辆1000（壹仟）元，每3年更换一次。2019年12月30日，张瑞霞申请广东南天司法鉴定所对以下质证意见进行书面答复：1、上述鉴定意见第七条附件内容为：吴雪梅检验照片1页，与被鉴定人不符；2、该鉴定意见没有对最后一次手术的必要性及合理性进行书面分析，如此次手术并非必要或者合理进行，是否会影响鉴定结论；3、最后一次手术知情同意书没有就替代医疗方案对张瑞霞进行告知，是否会影响鉴定结论。2020年3月6日，广东南天司法鉴定所对上述意见进行了答复，1、附件系因笔误，并出具补正书；2、最后一次手术不违反治疗原则；3、最后一次手术知情同意书没有就替代医疗方案对张瑞霞进行告知不影响本案鉴定结论。 庭审中，张瑞霞主张三医院过错参与度为20%；医疗费总计为254176.56元；残疾赔偿金、被扶养人生活费应按照2018年度四川省城镇标准计算；交通费为8000元。三医院对上述主张不予认可，认为三医院过错参与度为5%；医疗费只应负担2016年8月31日至2016年12月29日的，按照2016年张瑞霞在三医院总共产生医疗费的三分之一计算；残疾赔偿金、被扶养人生活费，因张瑞霞及其父母均为农村户口，应按照农村标准计算；交通费只认可4000元。张瑞霞与三医院在庭审中均认可以下费用：1、营养费5400元（30元/天×30天×6个月）；2、住院伙食补助费17790元（30元/天×593天）；3、误工费92858元（2018年度四川省农林牧渔业平均工资46429元/年×2年）；4、住院期间护理费71160元（120元/天×593天）；5、离院后生活护理费392490元（2018年度四川省服务行业平均工资39249元/年×20年×护理依赖度50%）；6、辅助器具费7000元（1000元/辆轮椅×7辆）；7、鉴定费19152元；8、精神抚慰金20000元。 本院经审理认为，本案的争议焦点如下：1、三医院承担医疗费的范围是多少；2、残疾赔偿金、被扶养人生活费是否应当按照城镇标准计算；3、交通费如何认定；4、三医院在治疗中的过错参与度为多少。本院综合评判如下： （一）关于三医院承担医疗费的范围。张瑞霞认为2015年至2016年在三医院的治疗均是基于同一疾病，最后一次手术的失败导致整个治疗未达到预期效果，且对张瑞霞产生了伤残性损伤，致使所有治疗功亏一篑，对其治疗效果应整体评价，因此对在三医院住院期间产生的所有医疗费进行主张。同时，在河南省人民医院产生的医疗费是为了明确三医院手术失败所产生的具体损伤的原因以及损害后果，具有连续性，也应当计算在损失之内。三医院认为张瑞霞2015年在三医院产生的医疗费属于其治疗原发疾病所产生的费用，应当自己全额承担，2016年8月31日之后所产生的医疗费从张瑞霞的诉状以及鉴定书上可以看出被告医疗行为存在过错，因此应当纳入本案损失计算，三医院愿意按照张瑞霞2016年在三医院所产生医疗费总额的三分之一进行承担；三医院认为河南的医疗费用属于张瑞霞自身疾病复查所产生的费用，也不应计入本案损失。本院认为，张瑞霞的伤残损伤系因2016年8月31日的手术所致，在此次手术之前，其在三医院已经获得了较好的治疗效果，损伤产生的原因与2016年8月31日手术之前的治疗没有关联性，因此，本院对其要求三医院承担其在三医院住院治疗期间的所有医疗费用的主张不予支持。张瑞霞2016年8月31日至2016年12月29日在三医院所产生医疗费为44770.51元，该笔费用应由三医院承担，因三医院明确其愿意按照张瑞霞2016年在三医院所产生医疗费总额的三分之一（即67857元）进行承担，对于超出部分，视为三医院对自身权利的处分，本院在三医院自认的范围内予以支持；同时，张瑞霞主张其基于明确三医院手术失败所产生的具体损害后果而在河南省人民医院所产生的医疗费，并非治疗原发性疾病，而是基于前述手术失败进行的后续治疗，与三医院的治疗行为具有因果关系，本院对此予以支持。张瑞霞在三医院产生的应纳入其损失范围内的医疗费为71182元（计算方式为：2016年三医院医疗费203626.1元×1/3＋2017年河南省人民医院医疗费3306.92元）。 （二）关于残疾赔偿金、被扶养人生活费的计算标准。张瑞霞主张其在三医院接受治疗前在城镇工作，应按照2018年度四川省城镇标准计算，三医院主张因张瑞霞系农村户口，应按2018年度四川省农村标准计算。本院认为，张瑞霞2014年3月至2015年5月期间在河南德玥茶叶有限公司从事话务员工作，虽张瑞霞系农村户口，但其在事故发生前收入来源和居住地址均在城镇，且已满一年，因此，应当按照城镇标准计算其残疾赔偿金。被扶养人张宗友、郑书霞二人虽系农村户口，但被扶养人生活费的计算标准应以张瑞霞的身份进行认定，因此，亦应按照城镇标准计算。本院对张瑞霞要求三医院按照城镇标准支付其残疾赔偿金、被扶养人生活费的主张予以支持，残疾赔偿金为398592元（2018年四川城镇居民人均可支配收入33216元×20年×五级伤残系数60%），被扶养人生活费为218401.2元（计算方式为：2018年四川城镇居民人均消费性支出额23484元×（父亲扶养年限12年＋母亲扶养年限19年）×五级伤残系数60%÷2个扶养人）。 （三）关于交通费如何认定。张瑞霞主张其往返成都四次、深圳一次、郑州两次，均为乘坐高铁，因其无法单独出行，需有人陪同，所以均是双人次，交通费共计8000元。三医院对交通费只认可4000元。因张瑞霞未提供交通费相关证据，本院在三医院自认的范围内支持交通费，即交通费为4000元。 （四）关于三医院在治疗中的过错参与度为多少。张瑞霞主张本案中三医院在治疗中的过错参与度为20%，因医方属于技术信息优势方，患者属于弱势方，张瑞霞已经丧失劳动能力，从照顾弱者原则，以及三医院在治疗行为中存在的过错，应当按照20%的责任比例赔偿。三医院认为，鉴于张瑞霞自身疾病的复杂程度，以及手术前医生已将手术的风险充分告知了张瑞霞，张瑞霞理解后签署了书面意见，综合考虑以上因素，认为5%的责任比例是合适的。广东南天司法鉴定所出具粤南［2019］医鉴字第130号司法鉴定意见书认为：“成都第三人民医院在对张瑞霞的医疗行为中存在过错，其过错与张瑞霞的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，建议过错参与度为1-20%”。根据该鉴定意见书分析，在2016年8月31日第四次手术中出现右下肢诱发电生理监测异常和唤醒试验右下肢不能活动时，医方应立即停止手术，分析寻找原因并予相应处理，遵从医疗安全原则降低矫正角度预期，并及时充分如实告知患者家属术中情况及可能出现的严重后果，争取患方充分理解和配合，而不是继续手术，导致术后出现右下肢不可逆运动及感觉神经损伤，分析认为医方的过错与张瑞霞损害后果之间存在一定因果关系。但张瑞霞本身脊柱侧弯后凸畸形角度大于100°，属重度脊柱侧凸畸形，手术复杂，难度极大，手术风险大，手术预期有一定不确定性，术中出现神经损伤的机会大，在手术前都有充分明确告知，张瑞霞也书面表示可承受下肢瘫的风险，据此认为张瑞霞本身疾病的严重复杂风险高是造成目前损害后果主要因素，医方的过错属轻微因素。本院综合考虑三医院的过错程度及对张瑞霞造成的损害程度，将三医院在治疗中的过错参与度酌定为12%，三医院应向张瑞霞支付赔偿金75763元[计算方式为：（医疗费71182元＋住院伙食补助费17790元＋营养费5400元＋误工费92858元＋住院期间护理费71160元＋离院后生活护理费392490元＋残疾赔偿金398592元＋被扶养人生活费218401.2＋交通费4000元＋辅助器具费7000元＋鉴定费19152元）×12%-80000元]。因三医院认可张瑞霞主张的精神抚慰金20000元，本院对此予以支持。 综上，张瑞霞的诉讼请求部分成立，本院予以部分支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条以及依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下： 一、成都市第三人民医院于本判决发生效力之日起十日内向张瑞霞支付赔偿金75763元； 二、成都市第三人民医院于本判决发生效力之日起十日内向张瑞霞支付精神抚慰金20000元； 三、驳回张瑞霞的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1568元，减半收取784元，由成都市第三人民医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。 审判员 黄 静 二〇二〇年四月二十九日 书记员 王冬梅