黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终442号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地：齐齐哈尔市建华区万达广场大商业3单元5至9层。负责人：郑培永，该支公司经理。委托诉讼代理人：孙羽男、孔羚名，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：郭桂珍，女，1972年2月24日出生，汉族，农民，住黑龙江省龙江县。委托诉讼代理人：李玲玲，黑龙江卓唯律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人郭桂珍人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院（2019）黑0203民初2267号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1、根据双方签订的保险合同约定，被保险人意外伤残赔付标准是按照条款中的人身保险伤残评定标准进行伤残鉴定并按照给付比例乘以基本保险金额给付，保险人也是根据赔付比例收取保费，被上诉人构成何种伤残等级的依据及伤残赔偿金的计算方式不应适用其他标准。2、一审认定被上诉人医疗费的诉请未超过保险限额，故予以支持。被上诉人此次事故共支出医疗费13,295.73元，上诉人赔付2,745.87元，如一审法院支持医疗费9,987.00元，赔付金额已达12,723.87元，被上诉人医疗费已经得到全额赔付，一审还判令上诉人承担住院费用6,666.13元，该费用被上诉人有何证据证实，被上诉人不仅住院费用得到全额赔付，还因此获利，加重保险公司承担责任的负担。郭桂珍辩称，原审判决认定事实清楚、证据确实充分，请求二审法院依法维持原判。答辩人认为上诉人在上诉状中事实理由部分认为其应该按照《人身保险伤残评定标准》为依据并按比例承担伤残赔偿金的给付义务是没有事实和法律依据的，具体理由如下：1、上诉人与答辩人签订的《平安附加无忧意外伤害保险条款》中，关于伤残程度的鉴定标准和按照比例赔付的条款约定，均属于免除和减轻保险人责任的条款，在保险公司没有按照法律规定向投保人履行提示和明确的解释说明义务的情况下，是无效的格式条款，在一审整个庭审过程中，上诉人并没有提供任何证据证明，其已经尽到了法律规定的提示和明确的解释说明义务，所以一审法院按照保险法的规定，判决保险公司依据国家制定的《人体损失致残程度分级》标准的伤残等级为评定依据并以国家规定的伤残程度等级计算公式计算伤残赔偿金是符合法律规定的，保险公司的上诉理由没有法律依据。2、上诉人认为答辩人已经在人身保险投保提示书的投保人、被保险人声明和授权栏目项下签字即视为其已经履行了法定的解释说明义务是错误的。根据保险法司法解释二第十三条的规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中保险公司只适用了该司法解释的前半部分，但对该司法解释的后半部分确予以了忽略。理解上述司法解释时，一定要与其指向的本解释第11条第2款（第11条第2款内容为：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第17条第二款规定的明确说明义务）结合起来，以此来准确把握司法解释的内涵。如果投保人签字确认的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”，则尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。投保人在“投保人声明书”或“投保人声明栏”等相关文书上签章确认的内容，应当包括其表示“对本司法解释第11条第2款所称的免责条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明而已经明了”等。而本案中，首先上诉人提供的保险合同中对伤残鉴定标准和比例赔付内容并没有附加在保险合同内容中，而且上述两项内容也并不在免责条款中，那么根据保险公司提供的保险合同“声明、授权栏目”中第1条记载的内容“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明”。该内容表述为对条款进行了说明，但是本案争议的伤残鉴定和比例赔付内容属于保险法明确规定的免责条款，保险人应尽的义务应为明确说明义务，而根据保险公司的合同记载，对该上述条款并没有履行法定的明确说明义务，故其应为无效的格式条款，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。保险公司片面的理解了司法解释的内容。请求二审法院依法维持原判。（1）保险公司收取保险费并不向上诉人在上诉状中所陈述的按照赔付标准收取相应保险费，而是依据最高限额赔付50000元的标准收取保险人的保险费，因为此项目的名称为伤残和死亡赔偿限额为50000元，投保人交纳保险费也是按照50000元交纳保险费，所以根本不会存在上诉人所说的会导致更多保险事故的发生，反而是保险公司故意隐瞒投保人应该获得的权益，免除自己的责任而导致了保险事故纠纷案件的频繁诉讼，这才是造成司法资源浪费的根本原因，一审法院按照法律规定和司法解释的规定判令保险公司按照国家标准对投保人进行赔偿是完全合理的，根本不存在加重保险人负担的情形，正如上诉人所说保险合同的履行应该公平，意思自治应该建立在双方是同一认知水平的基础上，而不是保险公司单方制定格式条款来限制投保人的利益的基础上，所以保险公司的上诉理由不能成立。3、保险人上诉称答辩人的医疗费得到了基本的全额赔付外，还因此获利不符合法律规定，没有事实和法律依据。首先并没有任何法律规定，被保险人对医疗费不可以获利，所以在法律没有明文禁止的情况下，被保险人对医疗费获利是完全可以的。其次，关于本案的医疗费赔偿项目，因为原告在投保时对附加一年期短险一共投保了四个险种，其中包括附加意外、意外医疗、住院日额、住院费用共计四项，共计交纳了四份保险费。其中意外医疗的赔偿限额为10，000.00元，本案中，原告在向保险公司申请理赔时，保险公司对原告的医疗费赔付了22元，原告住院期间共计花费医疗费13,405.73元，扣除保险公司赔付的22元，还余9978.00元。所以一审法院认定保险公司在意外医疗项目下赔偿剩余的医疗费是符合法律规定和事实的。第三、住院费用项目根据合同记载原告投保了两份，该项目下总计包括三项内容分为床位费、医疗费、门诊费和非器官移植费用，本案中保险公司认为上述保险合同内容项下的医疗费项目应该适用补偿原则，但是此补偿原则为免除保险人责任的条款，根据保险法规定该条款为无效的格式条款，保险公司更未提供证据证明对上述格式条款尽到了明确的解释说明义务，所以在本案中保险公司所谓的补偿原则应为无效条款。另外根据保险法司法解释三第18条的规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。上述司法解释说明，保险人可以主张适用补偿型的医疗保险，但需提供证据证明，如果不能证明则不能适用补偿原则，也即意味着医疗费保险人同样可以获利。所以上诉人的上诉理由没有法律依据。综上所述，请求二审法院依法查明本案事实，判决保险公司依法履行合同义务，维持原判。郭桂珍向一审法院起诉请求：1．判令被告按保险合同约定给付原告意外医疗保险金9,978元、附加住院费用医疗费项目下床位费432.72元、医疗费3,896.59元、门诊费112元、非器官移植手术费2,224.82元，合计16,644.13元；2．判令被告给付原告意外伤残保险金。诉讼中，郭桂珍增加诉讼请求，请求给付意外伤残保险金为27,608元及鉴定费1,200元。事实和理由：2018年10月1日，原告郭桂珍在被告平安人寿保险公司投保平安鑫盛终身寿险（分红型，2017），主险鑫盛17（1209），保险期间终身，基本保险金额51,000元。同时，附加一年期短险：附加意外13(551)，保险金额50,000元；意外医疗A(527)，保险金额10,000元；住院日额18（571），份数3份；住院费用A(507)，份数2份含可选。被保险人为郭桂珍，郭桂珍按期缴纳保费，合同生效时间为2018年10月1日。2019年3月1日，原告郭桂珍在自家仓房干活时不慎从房顶跌落，于当日紧急送往齐齐哈尔医学院附属第一医院治疗，诊断为右侧外踝骨折、右侧下胫腓联合分离，实际住院13天，花费门诊费110元、医疗费13,295.73元。原告郭桂珍出院后向被告申请理赔，2019年4月11日，被告平安人寿保险公司作出理赔。原告郭桂珍认为理赔不符合保险合同约定，故诉至本院。一审法院认定事实：2018年10月1日，原告郭桂珍在被告平安人寿保险公司投保平安鑫盛终身寿险（分红型，2017），保险单载明：“投保主险鑫盛17（1209），保险期间终身，基本保险金额51,000元；同时，附加一年期短险：附加意外13(551)，基本保险金额50,000元；意外医疗A(527)，基本保险金额10,000元；住院日额18（571），份数3份；住院费用A(507)，份数2份含可选。投保人和被保险人均为郭桂珍，合同生效时间为2018年10月1日。”《平安附加意外伤害保险（2013）条款》第2.3条保险责任中规定意外伤残保险金：“被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目，我们按本附加险合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金”。《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》第2.2条保险责任中规定住院费用保险金：“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。该表规定医疗费给付限额2,600元，床位费给付限额300元，门诊费给付限额100元。非器官移植手术费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定的范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。该表规定非器官移植手术费用给付限额1,500元。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。”《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》第2.2条保险责任中规定意外伤害医疗保险金：“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。在每一保险期间内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度基本保险金额为限。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在基本保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”2019年3月1日，原告郭桂珍在自家干活时不慎从房顶跌落受伤，当日，被送往齐齐哈尔医学院附属第一医院治疗，诊断为右侧外踝骨折、右侧下胫腓联合分离，实际住院13天，花费门诊费110元，住院费用13,295.73元(含床位费1,215.50元)。原告郭桂珍出院后申请理赔，被告平安人寿保险公司于2019年4月11日作出理赔，结果如下：1、按《意外医疗A条款》计算给付意外伤害医疗保险金22元；2、按《住院日额18条款》计算给付住院日额保险金390元；3、按《住院费用A条款》计算给付床位费167.28元、医疗费用1,303.41元、门诊费88元、非器官移植手术费用775.18元。上述费用共计2,745.87元。原告郭桂珍对赔付金额无异议。诉讼中，郭桂珍申请伤残等级鉴定，本院委托齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所进行鉴定，评定郭桂珍为十级伤残。郭桂珍预付鉴定费1,200元。上述事实，有保险合同、理赔决定书、门诊票据、住院病案、住院费用清单、司法鉴定意见书，当事人陈述等证据在卷佐证。一审法院认为，郭桂珍与平安人寿保险公司签订的人身保险合同系双方的真实意思表示，合法有效，双方应当按照人身保险合同约定履行相应的义务。平安人寿保险公司提出保险条款中规定“意外伤残保险金按残疾程度对应给付比例赔付”及意外医疗保险金和住院费用适用补偿原则的赔付标准，系对被保险人获得保险金的数额进行了限制，属于保险法规定的免除保险人责任的条款。平安人寿保险公司应对该条款尽到提示和明确说明的义务，否则该条款对被保险人不发生效力。本案中，平安人寿保险公司未提供充分的证据证明其已对该免责条款的概念、内容及法律后果尽到明确说明义务，故平安人寿保险公司提出按伤残等级对应给付比例进行赔付及意外医疗保险金和住院费用适用补偿原则等抗辩理由，本院不予采纳。《中华人民共和国合同法》第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”郭桂珍系农村居民，其所受损伤为十级伤残，其参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的残疾赔偿金的计算标准，主张意外伤残保险金27,608元（2018年度黑龙江省农村常住居民人均可支配收入13,804元/年×10级伤残比例10%×20年），本院予以支持。人身保险中，被保险人向保险人主张实际发生的医疗费用，应当按照保险合同约定赔付，在保险人未尽到明确说明义务的情况下，应当在保险合同约定保险给付限额内赔付。郭桂珍主张意外伤害医疗保险金9,978元，扣除已赔付部分，未超出意外医疗A险种的基本保额，本院予以支持。郭桂珍投保住院费用A险种2份含可选，2份床位费、医疗费、门诊费、非器官移植手术费用给付限额分别为600元、5,200元、200元、3,000元，扣除已赔付部分，郭桂珍主张床位费432.72元、医疗费3,896.59元、门诊费112元、非器官移植手术费2,224.82元均未超出保险限额，本院予以支持。鉴定费用系为查明和确定案件事实所支付的必要的、合理的费用，郭桂珍的请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告郭桂珍意外伤残保险金27,608元、意外伤害医疗保险金9,978元、住院费用保险金（含床位费、医疗费、门诊费）4,441.31元、非器官移植手术费用保险金2,224.82元，合计44,252.13元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后十日内给付原告郭桂珍鉴定费1,200元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费468.15元（已减半收取），由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。对一审查明的事实予以认定。本院认为，平安保险公司上诉主张伤残赔偿金应当按照保险条款规定的伤残评定比例标准评定和计算，因该保险条款为平安保险公司单方提供的格式合同，且对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，具有减轻或免除保险人责任的性质，平安保险公司以投保人在投保提示书上签字，以及有投保书手写内容等，予以证明其已履行了对保险条款的提示和明确说明义务，因该证据内容亦为格式化，与手写内容等均不能体现具体保险条款内容，也无法反映保险人履行向投保人进行解释说明，且使投保人对保险条款的免责情形及后果责任确已清楚明了的客观事实过程，不足以证明其已依法履行了该法定义务，平安保险公司没有充分证据证明，已向投保人履行明确说明义务，同时，也无证据证明保险合同约定的条款内容是投保人或者被保险人清楚认可的，故该相关保险条款对被保险人不产生约束力，平安保险公司的该上诉理由，不能成立。郭桂珍所受伤残酌定比照人身损害赔偿国家标准计算残疾赔偿金，且赔偿金数额未超过保险限额，原审判决并无不当。因郭桂珍投保多个多份险种，其根据每个险种投保范围和份数主张赔付符合事实，平安保险公司主张赔付数额不能超过医疗费数额的上诉理由，没有事实和法律依据，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费831.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 梁 英审判员 左秀宏审判员 王旭丽二〇二〇年四月二十三日书记员 王 丹