安徽省安庆市迎江区人民法院民 事 判 决 书（2020）皖0802民初344号原告：安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司，住所地安庆市大观区五里工业园。法定代表人：江时松，该公司经理。委托诉讼代理人：杨贤青，该公司员工。委托诉讼代理人：李明华，安徽恒物律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司，住所地安庆市菱湖南路553号。负责人：孙涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨俊，安徽中天人律师事务所律师。原告安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司（以下简称“天旺公司”）与被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司（以下简称“保险公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年3月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告保险公司支付原告垫付的医疗费70000元整；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年3月13日，原告将公司所有的车辆皖Ｈ×××××号起重车在被告处投保商业第三者责任保险，保险金额为50万元且不计免赔，保险期限自2018年3月13日起至2019年3月12日止。2018年7月4日下午，原告职工江启风驾驶该车辆在安庆市大观区置地公司吊装广告牌时，不慎碰到高压线致使案外人江龙卫受伤。在治疗过程中，原告为江龙卫支付医疗费7万元整。案经安庆市大观区人民法院和安庆市中级人民法院判决，原告承担了江龙卫精神损害抚慰金2万元和非保险费用9195.11元，但生效判决对原告支付的医药费7万元未作处理。为此，原告多次与被告协商,要求被告依据保险合同的约定,向原告支付垫付的费用7万元，但被告认为上述费用还需扣除非医保用药，故协商未果。现原告认为，案外人江龙卫治疗期间的非医保用药9195.11元，原告已经承担，现被告再次扣除其他非医保用药部分,无事实依据，故诉至法院，望支持原告诉讼请求。被告辩称，1.原告诉求赔偿垫付医疗费7万元的证据不足，因为原告没有受害人即第三人权利转让证明。2.本案是否构成道路交通事故以及各方当事人的事故责任划分，缺乏事实和法律依据。造成证据不足的重要原因是原告在事故发生后未能及时报警导致的，根据相关法律规定，应由原告方承担举证不能的法律后果。3.即使认定本案发生保险事故，保险公司也应当按照保险合同约定，仅承担《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，除此以外的非医保用药、不合理用药、自负比例部分、限工伤保险用药部分，保险公司不予赔偿；同时保险公司按照合同约定也不承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对于原告提交的原告营业执照复印件和法定代表人身份证明书、保险单和安庆市大观区人民法院（2019）皖0803民初1229号民事判决书、安庆市中级人民法院（2019）皖08民终2582号民事判决书、赔偿项目清单、安庆市石化医院住院费用清单、安徽誉诚司法鉴定中心皖誉司鉴[2019]临鉴字第187号法医临床司法鉴定意见书、安徽誉诚司法鉴定中心和安庆市石化医院出具的说明（均为复印件），以及被告提交的投保单复印件、机动车商业保险条款、鉴定意见书复印件，对方当事人对证据的真实性均无异议，本院予以确认并在卷佐证，双方对证明目的的异议，本院将在陈述判决理由时阐明意见。根据以上认定的证据并结合当事人陈述，本院查明案件事实如下：2018年3月12日，原告为车牌号为皖Ｈ×××××的起重车在被告处投保责任限额为50万元的第三者责任保险等机动车商业保险，保险条款第二十六条载明保险人对于人身伤亡、财产损失和费用不负责赔偿的情形，其中包含超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。原告在“投保人签名/签章”栏加盖公司印章，表示保险人已对保险条款中免除保险人责任的条款作了书面明确说明，投保人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2018年7月4日下午，原告公司驾驶员江启风驾驶皖Ｈ×××××号起重车在吊装广告牌时触碰到高压线，使得广告牌旁的江龙卫触电，后江龙卫被送往南京鼓楼医院集团安庆市石化医院治疗。天旺公司在事故发生后向江龙卫支付了医疗费7万元。治疗结束后，江龙卫向安庆市大观区人民法院提起民事诉讼，要求判令江启风、天旺公司共同赔偿因事故伤害造成的各项损失费用共计544016.71元，保险公司在机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险范围内先行赔偿。案件审理过程中，安庆市大观区人民法院委托安徽誉诚司法鉴定中心对江龙卫非医保用药、限制用药、自负比例用药、不合理用药费用、诊疗及材料费用自负比例部分、与事故无关的用药（如高血压、糖尿病）等费用进行鉴定。该鉴定中心出具的鉴定意见为：被鉴定人江龙卫因电击致伤，在安庆市石化医院住院治疗费用中：1、非医保用药费用9195.11元；2、限制用药费用384元；3、自负比例用药费用1252元；4、不合理用药费用17557.53元；5、无高血压、糖尿病专用药费用；6、电击致大面积损伤在治疗过程中，对化验检查、使用创面敷料、手术器具及辅助配件等诊疗、材料费用自负部分，目前尚无参照标准及相关规定，无法分离剔除。2019年7月26日，安徽誉诚司法鉴定中心出具情况说明一份，注明非医保用药费用（自费）、限工伤保险用药、乙类自负比例用药费用（10%自负）、不合理用药费用的具体组成，并认为临床在使用抗菌素药物时，应本着客观、公正原则，针对伤情选用一种或两种即可，本案在治疗上使用了数种抗菌素药，显然是不合理用药，鉴定时无法客观界定并分离不合理部分。2019年8月1日，南京鼓楼医院集团安庆市石化医院也就江龙卫医疗费用情况出具说明，解释了治疗过程中使用多种抗菌素的原因。2019年8月30日，安庆市大观区人民法院作出（2019）皖0803民初1229号民事判决书，判决：一、被告安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告江龙卫经济损失共计9195.11元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告江龙卫经济损失共计339072.09元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起五日内支付被告安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司垫付的医药费共计70000元；四、驳回原告江龙卫的其他诉讼请求。宣判后，保险公司不服上诉至安庆市中级人民法院。安庆市中级人民法院审理后认为天旺公司垫付的7万元医药费，江龙卫在第二次庭审中已明确其诉讼请求中不包含天旺公司垫付的7万元医药费，且保险公司亦明确表示不同意在本案中一并处理，因此，原审直接判令保险公司支付天旺公司垫付的医药费7万元，超出原告诉讼请求，明显错误，二审予以纠正。2019年12月16日，安庆市中级人民法院作出（2019）皖08民终2582号民事判决书，判决：一、撤销安徽省安庆市大观区人民法院（2019）皖0803民初1229号民事判决第三、四项，即“被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起五日内支付被告安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司垫付的医药费共计70000元”、“驳回原告江龙卫的其他诉讼请求”；二、变更安徽省安庆市大观区人民法院（2019）皖0803民初1229号民事判决第一项即“被告安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告江龙卫经济损失共计9195.11元”为“被上诉人安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司于本判决生效之日起五日内赔偿被上诉人江龙卫经济损失共计29195.11元”；三、变更安徽省安庆市大观区人民法院（2019）皖0803民初1229号民事判决第二项即“被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告江龙卫经济损失共计339072.09元”为“上诉人中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起五日内赔偿被上诉人江龙卫经济损失318372.09元”（其他内容与本案无关，不再赘述）。为此，天旺公司向本院提起民事诉讼。本院认为，本案系责任保险合同纠纷，生效判决已经确认原告向受害人支付了7万元医药费的事实，故原告依据保险合同的约定向被告主张权利，符合法律规定，依法应予准许。被告认为，本案是否构成道路交通事故以及各方当事人的事故责任划分均缺乏事实和法律依据。对此，本院认为，本起事故虽不属于机动车交通事故责任强制保险赔偿范围，但符合《机动车综合商业保险条款》第二十二条所规定的保险责任范围，生效判决对此已有认定，故原告要求保险公司在商业第三者责任险范围内承担相应的赔偿责任，并无不当。被告依照《机动车综合商业保险条款》第二十六条第（六）项规定，主张对于非医保用药、不合理用药、自负比例用药、限制用药所产生的费用不予赔偿。对此，本院认为，该条款是指保险公司对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿，而非医保用药在生效判决中已经确定由天旺公司承担，被告也无证据证明其他费用属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》范围的用药，且南京鼓楼医院集团安庆市石化医院也就江龙卫医疗费用的合理性作出了解释说明，故结合生效判决确认的内容，本院对被告该项辩解意见不予采信。诉讼费用，根据《诉讼费用交纳办法》规定，应由败诉方承担，故本案诉讼费用由保险公司承担。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起七日内向原告安庆市天旺汽车起重设备安装有限公司支付7万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，减半收取计775元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员 李 静二〇二〇年四月三十日书记员 余妮娜附相关法律条文：1、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。2、《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。3、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款：诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第一款：当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。5、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条：法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。