湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘03民终396号上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司湘潭中心支公司，住所地：湖南省湘潭市岳塘区书院路36号办公楼13楼。负责人：裴伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：喻拓，湖南天地人律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈满珍，女，1954年7月11日出生，汉族，湘潭市人，住湖南省湘潭市雨湖区。委托诉讼代理人：罗桃荣，湖南勤人坡律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘谋坤，湖南勤人坡律师事务所实习律师。上诉人长安责任保险股份有限公司湘潭中心支公司（以下简称长安保险公司）因与被上诉人陈满珍人身保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2019）湘0304民初3952号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。长安保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人陈满珍故意不履行如实告知义务，上诉人不应承担赔偿或给付保险金的责任。被上诉人于2016年10月因脑动脉供血不足、高血压病2级（高危组）、冠心病、心功能2级等住院，高血压病2级、冠心病、心功能2级均属于被上诉人在网上投保时保险人载明的询问事项，被上诉人在填写《健康告知》时对上述三项故意不如实告知，并声明针对健康问题的回答属实。依据作为保险合同组成部分的健康告知、投保人声明以及《保险法》第十六条第四款规定，上诉人对保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。二、被上诉人在2016年就被诊断为“胆囊壁毛糙、胆囊沉积物可能”，本案被上诉人诉请理赔的疾病属既往症，根据《长安责任个人医疗保险（2018版）条款》第十一条第（1）项，被上诉人所患既往症引起的相关费用，上诉人不承担给付保险金的责任。陈满珍辩称，陈满珍并没有胆囊中低分化腺癌的相关诊疗记录，不属于既往疾病。即使被上诉人未如实履行告知义务，上诉人依据《保险法》第十六条规定，也只享有解除保险合同的权利，并没有拒绝赔偿的权利。上诉人未行使合同解除权，直接以被上诉人未如实履行告知义务为由拒赔，人民法院不予支持于法有据。陈满珍向一审法院起诉请求：1．判令长安保险公司向陈满珍支付保险理赔款38908.7元；2．判令长安保险公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定的事实：2018年6月13日，原告在被告电子平台处购买了保单号为628092018Y43000000555的“长安金甲”个人医疗保险，保险责任包括100万元限额的一般医疗保险责任及100万限额的恶性肿瘤医疗保险责任，保险有效期为2018年6月13日至2019年6月12日；赔付比例为以有社会医疗保险或公费医疗身份参保的为100%；免赔额为1万元，若保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免赔额；投保人首次投保本合同的，自合同生效之日起30日（含第30日）为等待期。2018年11月25日，原告因身体不适到湘潭市中心医院进行检查，后因病情需要于2018年11月27日住院进行治疗，住院期间初次诊断为胆囊中低分化腺癌等，并进行手术治疗，住院29天，于2018年12月26日出院，期间花费医疗费48025.76元，其中个人支付部分为29463.96元，其余为社会医疗保险支付。2019年1月12日，原告又因类风湿性关节炎等疾病到湘潭市中心医院肾病风湿免疫科住院治疗18天，花费医疗费12468元，其中个人支付部分为6477.49元。两次住院治疗终结后，原告在2019年1月3日及2月2日通过电子邮件方式向被告方理赔并递交了理赔资料，直至2019年6月27日被告才向原告出具书面的拒赔通知书。原告为此提出如诉称之请。一审法院认为，原告通过网络向被告购买保险，经被告同意承保，保险合同成立，被告根据保险合同向原告出具了保单，原、被告之间的保险合同是双方的真实意思表示，保险合同合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被告辩称原告陈满珍所患疾病属于既往疾病，陈满珍向答辩人在投保时隐瞒了这一情况，陈满珍治疗既往病史的疾病所产生的相关费用不属于保险合同赔偿范围。根据庭审查明，原告本次所产生的医疗费用系初次确诊胆囊中低分化腺癌并进行治疗和风湿类疾病治疗所产生的费用，并不属于既往疾病，被告所提供的2016年原告就诊医疗的疾病中并无这两种疾病，被告无其他证据证明原告有隐瞒既往疾病的事实，且即使被告有隐瞒既往史疾病的情形，被告也不能直接以此为由拒赔，故对被告该答辩意见法院不予采纳。根据“长安金甲”个人医疗保险单中特别约定“初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受治疗的，对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时，不再扣除免费额。”原告2018年11月27日因身体不适入院后初次确诊胆囊中低分化腺癌并对此进行治疗，产生医疗费48025.76元，其中个人支付部分为29463.96元，被告应当对其个人支付部分全部予以赔付。原告因类风湿疾病于2019年1月12日入院治疗，产生医疗费12468元，其中个人支付部分为6477.49元，因该治疗为一般疾病，属于一般医疗保险金额范围，其免赔额为1万元，而原告个人支付部分仅6477.49元，故对该部分不予支持。综上，对原告诉请被告向原告支付保险理赔款38908.7元的诉请，法院仅支持被告向原告支付保险理赔款29463.96元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，一审法院判决：一、被告长安责任保险股份有限公司湘潭中心支公司自本判决生效之日起五日内一次性支付原告陈满珍保险理赔款29463.96元。二、驳回原告陈满珍的其他诉讼请求。被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费780元，减半收取390元，由被告长安责任保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。二审期间，上诉人长安保险公司提交一组证据：模拟电子投保操作的保险条款、投保须知、健康告知以及选择健康是有问题后的结果页截图，公证书一份，视频光盘一份。拟共同证明：在上诉人的电子投保平台操作投保时，在其他因素一致的情况下，若选择健康告知中存在第4项健康问题，则无法投保成功；若选择不存在健康告知中的任何健康问题，则能投保成功。由此证明陈满珍投保时未向保险人如实告知其健康情况，且该项内容足以影响保险人决定是否承保。被上诉人陈满珍质证认为，对公证的事实没有异议，但对关联性有异议，公证书中的投保人是陈克才，并不是本案当事人，与本案没有直接关系。同时，陈满珍投保时间是2018年6月，而陈克才投保的时间以及上诉人提交的保险条款都是2019年的，与本案无关联性。本院认证认为，对其真实性予以认定，但该组证据中投保操作时间是2019年，保险条款是2019版，而陈满珍是2018年投保，其关联性无法核实，本院不予采信。被上诉人陈满珍未提交新的证据。经审理查明，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，首先，2016年湘潭市中心医院出院记录记载陈满珍“胆囊壁毛糙、胆囊沉积物可能”，并未明确其属于何种病症且表述为可能，并不能据此认定其当时患有案涉疾病，上诉人提出被上诉人诉请理赔的疾病属既往症，缺乏事实依据。其次，《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”，上诉人未提交证据证明双方就拒绝赔偿事宜及保险存续另行达成一致，其以被上诉人故意不履行如实告知义务不承担赔偿或者给付保险金的上诉请求，没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费780元，由长安责任保险股份有限公司湘潭中心支公司负担。本案判决为终审判决。审判长  苏楚湘审判员  肖瑞芬审判员  唐 逊二〇二〇年四月二十六日法官助理贺洋城书记员李芊芊附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。