黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑02民终457号上诉人（原审原告）：朱朝龙，男，1960年8月13日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。委托诉讼代理人：刘阳、杨刚峰，黑龙江龙韵律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市黄浦区制造局路130号1301-1306及1403室。负责人：王光毅，该公司总经理。委托诉讼代理人：苏朝军，北京盈科（上海）律师事务所律师。上诉人朱朝龙因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称人民健康保险上海分公司）人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初943号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。朱朝龙上诉请求：一、依法改判被上诉人给付朱朝龙意外残疾保险金100000元、意外医疗保险金20000元、合计意外住院保险金1560元（不服金额86474.51元）；二、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：原审法院认定事实错误,适用法律依据错误，应依法予以改判或发回重审。一、原审法院按事故责任比例对朱朝龙医疗费进行扣减明显错误。朱朝龙投保的保险属于意外伤害医疗保险，该保险是指被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险，该保险虽然是基于意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，但是该损失毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险，故该保险应属于人身保险业务并非商业保险具备商业保险性质，不应适用损失补偿原则更加不应适用过错责任原则。二、本案所涉“意外保险”为需网络投保险种，系以互联网为载体方式定立。保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文形式呈现，保险条款是保险公司事先拟定的格式文本。无法证明保险公司在承保时已经就保险条款向投保人进行详尽说明以及强制性阅读，同时适用保险法司法解释二第12条的前提为，保险公司需举证证明在网络承保过程中已经以音频、视频、网页等形式履行对保险条款的说明与提示义务，本案中被上诉人未就此举证。保险条款中的保险“行业伤残评定标准”及“给付比例”是否生效应审查是否履行了对该条款的说明义务以及保险公司承担举证责任。被上诉人并未提供证据证实已经尽到了说明、告知、提示义务，因此不能认定其履行了法律规定的明确说明义务，故原审法院认定事实错误。综上，被上诉人在订立保险合同时使用的是保险公司提供的格式条款，且未尽到法定的解释说明义务。保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据，又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因此，被上诉人应按合同约定承担完全赔付责任。人民健康保险上海分公司辩称，一、保险合同是双方自愿订立的，应当严格按照保险合同约定，扣除交通事故中商业保险已赔付部分，计算应当赔付的意外伤害医疗保险金。合同明确约定：“在扣除投保所在地社会医疗保险金、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，本公司按照本合同约定的比例给付。”二、上诉人在投保过程中已然收到了完整的保险合同，答辩人交付保险合同的义务已履行。从上诉人提供的电子保单右下角可以看出保险合同一共13页，而上诉人仅向法庭提交了第1页，由此可以看出，上诉人既然在投保时收到了保险合同当中的电子保单，也应该一并收到了温馨提示、保险条款及服务指南等合同其余部分。上诉人系故意向法庭隐瞒案件事实，谎称答辩人没有向其送达保险合同，从而期望达到对其不利的诉讼地位。三、保险条款第2.3.1条关于意外伤残保险金计算方式的约定不属于免除保险人责任的条款，也不存在无效因素，应在本案中适用。上述条款是在双方自愿的情况下约定的，在发生保险事故时应该怎样计算保险金的条款，而不是约定在某种情况下，保险人可以不赔或少赔的条款。该条款不是免除保险人责任的条款，合法有效且已使用黑体字加下划线进行特别标示，应当在本案中适用。四、依据伤残等级对应的给付比例计算意外伤残保险金，更能体现民法的公平原则。案涉保险合同，约定的意外伤残保险金最高赔偿额为100000元、意外伤害医疗保险金最高赔偿额为20000元，不是所有的保险事故都按照最高赔偿额来赔偿的，而是根据每个保险事故中被保险人的伤残等级以及医疗费实际支出情况来计算的，只有这样才能体现出不同的意外伤害程度获得不同的保险金赔偿的原则，即民法的公平原则。否则，有人因意外死亡获得了100000元赔偿，有人却仅仅普通骨折也获得100000元赔偿，何来公平一说。一审法院作出的判决认定事实清楚，适用法律正确，体现出了民法的自愿和公平原则，请求二审法院依法维持原判。朱朝龙向一审法院起诉请求：1.判令被告向朱朝龙支付意外伤残保险金100000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外住院保险金1560元（30元/天×住院天数52天），合计121560元。一审法院认定事实：朱朝龙经人民健康保险上海分公司业务员推荐下投保了“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”保险产品（该保险合同共计13页），其中：第1页与本案相关的主要内容为意外伤残保险金100000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外住院保险金30元/天；投保人、被保险人均系朱朝龙；保险期间自2017年10月18日零时至2018年10月17日二十四时止；特别约定当中第2条载明本保险意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为80%，第3条载明保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》；第3页第2.3.1意外伤残保险金等于意外伤害保险金额乘以伤残等级对应的给付比例，因同一事故造成两处以上伤残的如果伤残等级不同，保险人按最重的伤残等级对应的给付比例计算伤残保险金…。2017年11月15日，由人民健康保险上海分公司业务员周笑颜代为激活服务卡，服务开始时间为2017年11月18日。朱朝龙填报个人信息职业名称为离退休人员。2018年7月16日，朱朝龙驾驶重型厢式货车发生交通事故并送往齐齐哈尔医学院附属第一医院治疗，住院52天，花费医药费52522.90元。后经齐齐哈尔市公安局交通警察支队富拉尔基大队委托，齐齐哈尔市公安司法鉴定中心鉴定为一处九级伤残、一处十级伤残。一审法院认为，根据庭审及双方提供的证据材料，双方签订的合同有效,当事人双方应全面掌握合同的相关内容，特别是合同中的主要条款（如特别约定、黑体字加下划线等内容）。从朱朝龙提供的电子保单右下角可以看出保险合同一共13页，而朱朝龙提供了第1页，未做到全面真实的反映案件事实，亦未做到注意义务。本案的争议焦点有下列两点：（一）朱朝龙是否存在故意隐瞒其真实职业类别而导致保险人不承担保险义务；（二）朱朝龙保险金是否应全额给付。关于朱朝龙是否存在故意隐瞒其真实职业类别。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案朱朝龙与人民健康保险上海分公司签订的“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”的第1页特别约定第3条为“保险公司承保人群职业类别为1-4类人员，详见《中国人民健康保险股份有限公司行业及职业分类表（2014版）》”。并未将职业类别明确说明，还需投保人自行登陆或下载“行业及职业分类表”，违背了最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款…向投保人作出常人能够理解的解释说明的…的规定。朱朝龙的职业类别确系离退休人员类，只是又从事了机动车驾驶职业。因此，不能认定朱朝龙存在故意隐瞒真实职业类别。关于朱朝龙的保险金如何给付的问题。根据双方签订的“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”保险产品第1页特别约定当中第2条载明“意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为80%”；第3页第2.3.1条载明“意外伤残保险金等于意外伤害保险金额乘以伤残等级对应的给付比例（黑体字并下划线标注），因同一事故造成两处以上伤残的如果伤残等级不同，保险人按最重的伤残等级对应的给付比例计算伤残保险金…”；第4页2.3.2条载明“扣除投保所在地社会医疗保险、公费医疗和其他商业保险已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，本公司按合同约定的比例给付意外伤害医疗保险金”（黑体字并下划线标注）。因此，关于意外伤害医疗保险金应为：52522.90元×30％（朱朝龙在事故中承担次要责任）－100元×80％＝12525.49元；关于意外伤残保险金应为：100000元×21％（一处9级一处10级）＝21000元；意外住院保险金应为：52天×30元＝1560元。以上3项合计35085.49元。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、第十七条第二款、第三十一条、第三十九条、第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条第二款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后立即给付朱朝龙意外伤害保险金、医疗保险金、住院保险金共计35085.49元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2731.20元，由原告朱朝龙负担1911.84元，中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担819.36元。本案二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据，二审查明的事实与一审认定一致，不再重述。本院认为，朱朝龙通过网络方式在人民健康保险上海分公司投保了“惠心无忧综合意外伤害保险（B款）”，被保险人为朱朝龙，双方形成了保险合同关系，合同合法有效。被保险人朱朝龙在保险期间内出现交通事故至其伤残是客观事实，保险公司应履行赔付义务。关于朱朝龙所受伤残应按何标准进行赔付的问题，保险公司主张应依据保险行业制定的《人身保险伤残评定标准及代码》所列的伤残程度，计算并给付意外伤残保险金，即案涉保险条款中已经约定了意外伤残保险金等于意外伤害保险金额乘以伤残等级对应的给付比例……，朱朝龙主张该赔付标准属免责条款，现保险公司未有证据证明在保险合同订立过程中该保险公司将案涉保险条款向投保人履行了针对《人身保险残疾评定标准及代码》等免责条款进行了明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，案涉保险条款中的给付标准是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。上诉人作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故保险条款中确定的给付意外伤残保险金的计算方式不产生效力。朱朝龙经鉴定为一处九级伤残、一处十级伤残，依据公平原则，朱朝龙的意外伤残保险金数额应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定作为计算标准。经计算，朱朝龙的意外伤害残疾赔偿金数额已经超过保险合同约定的意外伤害保险金100000元的数额，因此，其请求人民健康保险上海分公司支付意外伤残保险金100000元的请求应予支持。案涉保险合同属人身保险合同，不应适用损失补偿原则及过错责任原则。朱朝龙出现保险事故后住院治疗，花费医疗费52522.90元是客观事实，案涉意外伤害医疗保险金额为20000元，电子保单中特别约定：意外伤害医疗保险每次保险事故免赔额100元，赔付比例为80%，按此标准计算，其所花费的医疗费已超过合同约定的金额20000元，朱朝龙主张应按合同约定支付意外伤害医疗保险金20000元无不当。综上，朱朝龙的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：变更黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院（2019）黑0206民初943号民事判决为：中国人民健康保险股份有限公司上海分公司于本判决生效后十日内给付朱朝龙意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外住院保险金1560元，共计121560元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2731.20元，二审案件受理费1961.87元，均由中国人民健康保险上海分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 琦审判员 谢英新审判员 李 磊二〇二〇年四月二十二日书记员 杨 超