山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终3139号 上诉人（原审被告）：海阳市平安货运有限公司，住所地山东省海阳市海天路170号-12。 法定代表人：于庆彬，经理。 委托诉讼代理人：孙吉文，山东创立律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司烟台市海阳支公司，住所地山东省烟台市海阳市榆山街。 负责人：于政红，经理。 委托诉讼代理人：苏垒项，山东诚功（即墨）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：曹正香，女，1981年4月19日出生，汉族，住山东省高密市。 委托诉讼代理人：王晓娟，胶州润衡法律服务所法律工作者。 原审被告：王文波，男，1970年6月7日出生，汉族，住山东省海阳市。 原审被告：杨忠松，男，1951年10月15日出生，汉族，住山东省海阳市。 上诉人海阳市平安货运有限公司因与被上诉人中国人寿财产保险股份有限公司烟台市海阳支公司（以下简称保险公司）、曹正香及原审被告王文波、杨忠松机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省胶州市人民法院(2019)鲁0281民初6979号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 海阳市平安货运有限公司上诉请求：1.撤销原审判决第二项，改判海阳市平安货运有限公司不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决法律适用错误。一、对于保险公司提出的非医保用药无论保险合同中是否有约定均和被上诉人曹正香无关联性，保险合同是上诉人和保险公司之间签订的，根据合同的相对性，曹正香不受合同的约束，上诉人与保险公司之间的合同只在合同相对方之间产生效力，曹正香的起诉是基于法律的直接规定，应当按照法律规定给曹正香予以理赔，赔偿曹正香的各项损失。上诉人购买了保险，交纳了保费的意义就是保险公司在保额范围内赔偿受害人的各项损失，而不是在保额范围内还让投保人或者被保险人承担责任。二、保险公司在签订案涉保险合同时，并未明确说明免责条款。因此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，非医保用药不用赔偿的条款因未履行明确说明义务而不发生法律效力，保险公司应当在商业险范围内承担赔偿责任。保险条款本身冗长且专业性极强，常人很难准确理解条款含义。三、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第19条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。四、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，并没有将医疗费限定在医保用药范围内。五、上诉人投保的保险中包括不计免赔特约险，保险公司应当全额赔偿曹正香的合理损失。 保险公司辩称，第一，保险公司根据国家法律规定开展保险业务，各项赔付不可能超过法律的规定，上诉人认为保险公司应当赔偿保额内的全部损失是不正确的，保额是保险限额，而赔偿的数额应该根据法律规定赔偿，商业保险为被保险人提供基本的风险保障，而不是转移被保险人所有的赔偿责任；第二，保险公司已经履行了保险告知义务；第三，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第19条后半部分，超出基本医疗保险同样医疗费用标准的保险公司可以拒绝赔付；第四，上诉人错误理解了不计免赔责任险，不计免赔责任险是针对保险公司在保险交通事故中，根据事故双方承担的责任比例而相应的免赔率对应的赔偿额度的赔付险种，而不是上诉人理解的被保险人自行承担的免赔额部分由保险公司负责赔偿的一种险种。一审法院适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求,维持原判。 曹正香辩称，一审法院判决正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。 曹正香向一审法院起诉请求：1.请求法院判令被告赔偿原告因交通事故造成的损失604855元；2.本案的诉讼费、保全费等相关费用由被告承担。事实和理由：2018年10月22日17时35分许，被告王文波驾驶鲁Ｆ×××××重型半挂牵引车/鲁Ｆ×××××号重型半挂车沿胶平路由南向北行至事故地点时，右转弯时与顺向行驶的原告曹正香驾驶的二轮电动车相撞，致使原告曹正香受伤，车辆部分损坏。后原告被送入医院治疗。该事故经胶州市公安局交通警察大队认定，被告王文波承担事故的全部责任，原告不承担责任。 一审法院认定事实：1.2018年10月22日17时35分许，被告王文波驾驶鲁Ｆ×××××重型半挂牵引车/鲁Ｆ×××××号重型半挂车沿胶平路由南向北行驶至胶平路与二十路路口，右转弯时与顺向行驶的原告曹正香驾驶的二轮电动车相撞，致使原告受伤，车辆部分损坏。经胶州市公安局交通警察大队认定，被告王文波承担事故的全部责任，原告曹正香无责任。2.本案事故发生后，原告于2018年10月23日，在青岛市立医院住院68天，诊断为：开放性下肢骨折。花费住院医疗费285994.93元（其中含自费药63726.67元）。3.鲁Ｆ×××××重型半挂牵引车在被告保险公司处投保交强险、50万元的第三者责任保险，事故发生时在保险有效期内。被告王文波系该车驾驶人，被告海阳市平安货运有限公司系鲁Ｆ×××××重型半挂牵引车登记所有人。被告杨忠松系鲁Ｆ×××××号重型仓栅式半挂车登记所有人。4.经法院委托，青岛市胶州中心医院司法鉴定所为原告曹正香伤残等级、误工期限、护理期限、护理人数、营养期限、后续治疗费进行鉴定，于2019年8月30日出具鉴定意见：（一）被鉴定人曹正香因左下肢外伤后遗症目前致残程度为七级伤残；（二）被鉴定人曹正香因左下肢外伤误工期为180-365日，护理30-150日，营养30-60日，其中住院期间2人护理，出院后1人护理；（三）被鉴定人曹正香左下肢外伤后续治疗费约为18000-25000元人民币。原告花费鉴定费2860元。5.原告曹正香住院期间，由其丈夫高思强和姐姐曹正芬护理。6.原告父母婚后生育原告曹正香等三女，原告父亲曹金聚生于1949年7月，原告母亲徐凤芹生于1948年6月。原告婚后于2005年12月生育一男孩，取名高继续。7.原告曹正香进行了诉前保全，由阳光财产保险股份有限公司向本院提供担保。原告为此支付担保费300元。庭审中，原告主张的损失有：医疗费285994.93元，后续治疗费21500元，住院伙食补助6900元（100元×69天），误工费34800元（116元×300天），护理费18900元（100元×69天×2人+100元×51天），营养费4500元（100元×45天），伤残补助金166560元（20820元×20年×40%），鉴定费2860元，被扶养人生活费：儿子高继续16662元（13885元×6年×40%÷2人）、父亲曹金聚20365元（13885×11年×40%÷3人）、母亲徐凤芹18513元（13885×10年×40%÷3人），精神抚慰金5000元，交通费2000元，诉讼保全担保费300元，以上合计：604855元。 一审法院认为，本案系因机动车交通事故而引发的人身损害赔偿责任纠纷。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。鲁Ｆ×××××重型半挂牵引车在被告保险公司处投保交强险及第三者责任保险50万元并约定不计免赔，且在保险期间内，应先由承保交通事故责任强制保险的保险公司在责任限额范围予以赔偿，不足的部分，由承保商业第三者责任险的保险公司根据保险合同的约定予以赔偿，仍有不足的，应依照相关法律规定及事故认定，应由被告海阳市平安货运有限公司根据相应责任承担赔偿责任。对于原告的各项损失分析认定如下：原告主张的医疗费285994.93元，经与医药费单据核对，其中原告支出自费药63726.67元；原告的住院伙食补助费6900元（100元×69天）过高，根据实际住院天数调整为6800元（100元×68天）；后续治疗费21500元，营养费4500元（100元×45天），符合鉴定报告标准，法院予以确认。原告的医疗费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费，共计318794.93元，其中自费药63726.67元，应优先由被告保险公司在交强险医疗费限额内承担自费药10000元，超出部分53726.67元,根据事故认定及保险合同约定，由被告海阳市平安货运有限公司承担，剩余部分医疗费255068.26元，由被告保险公司在商业三者险限额内全部承担。原告主张伤残赔偿金166560元（20820元×20年×40%），符合法律规定，法院予以确认；原告主张的被扶养人生活费计算有误，法院依法予以调整，原告儿子高继续13885元（13885元×5年×40%÷2人）、父亲曹金聚18513元（13885×10年×40%÷3人）、母亲徐凤芹16662元（13885×9年×40%÷3人）。原告主张的护理费、误工费计算天数有误，根据相关法律规定，结合鉴定报告，法院予以纠正为护理费15800元（100元×68天×2人+100元×22天）、误工费28524元（95.08元×300天）。原告主张的精神抚慰金5000元、交通费2000元过高，根据相关法律规定，法院调整为精神抚慰金4000元、交通费1000元。以上伤残赔偿金、被扶养人生活费、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费共计264944元，应由被告保险公司在交强险死亡伤残限额内承担110000元，超出交强险死亡伤残限额的154944元，应由被告保险公司在商业三者险范围内全部承担。综上，被告保险公司应在交强险及商业三者险限额内赔偿原告曹正香经济损失共计530012.26元。被告海阳市平安货运有限公司赔偿原告曹正香经济损失53726.67元。原告的合理损失已由被告保险公司、海阳市平安货运有限公司赔付，故对原告要求被告王文波、杨忠松承担赔偿责任的诉讼请求，依法应予驳回。判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司烟台市海阳支公司赔偿原告曹正香各项损失共计530012.26元，于判决生效之日起十日内付清；二、被告海阳市平安货运有限公司赔偿原告曹正香各项损失共计53726.67元，于判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告曹正香对被告王文波、杨忠松的诉讼请求；四、驳回原告曹正香的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与原审一致，本院予以确认。 本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。根据当事人的诉辩主张，本案争议的焦点问题是：自费药53726.67元应否由海阳市平安货运有限公司赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。具体到本案，在涉案保险合同中保险公司作为保险人对相关免责条款作了明确声明，海阳市平安货运有限公司在该声明投保人签章处盖章予以确认。据此，保险公司已履行了提示和明确说明义务，自费药的相关条款发生法律效力。根据有关规定，自费药首先在交强险医疗费限额内负担，超出限额部分按当事人责任比例分担。依据已查明的事实，王文波承担本次事故的全部责任，曹正香无责任。因此，一审判决认定超出交强险医疗费限额的自费药53726.67元由海阳市平安货运有限公司承担并无不当，本院予以维持。 综上所述，上诉人海阳市平安货运有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1143元，由上诉人海阳市平安货运有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  彭虎成 审判员  袁金宏 审判员  张立宁 二〇二〇年四月二十七日 法官助理 包福龙 书记员 王媛媛