河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫12民终60号上诉人（原审原告）：张晶，女，1984年4月5日出生，汉族，住河南省卢氏县。委托诉讼代理人：杨林，金博大律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：卢氏县人民医院。住所地：河南省卢氏县行政路102号。法定代表人：陈泽民，该院院长。委托诉讼代理人：史成录，该院医患关系办公室主任。委托诉讼代理人：阿录国，河南宇萃律师事务所律师。原审被告：河南省三门峡市中心医院。住所地：河南省三门峡市崤山路。法定代表人：赵光煊，该院院长。上诉人张晶因与被上诉人卢氏县人民医院、原审被告河南省三门峡市中心医院（以下简称三门峡市中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服三门峡市湖滨区人民法院（2019）豫1202民初468号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后,依法组成合议庭,通过阅卷、询问当事人方式对本案进行了审理。本案现已审理终结。张晶上诉请求：撤销一审判决第一项、改判卢氏县人民医院增加赔偿123193.05元；一、二审诉讼费用由卢氏县人民医院承担。事实和理由：一、一审法院未全额计算张晶所支付的医疗费，仅将自付部分57366.85元作为医疗费用赔偿金额的基数，而将医保统筹及其他医保报销部分106386.1元予以扣除，没有法律依据。1、我国现行法律对该问题没有明确规定，扣减无法律依据。2、受害人与侵权人、社保部门建立的是不同的法律关系，属于不同法律调整的范围，有不同的立法目的。受害人向社保部门报销医疗费没有加重赔偿义务人的赔偿责任。医疗保险的投保人和受益人都是被害人一方，而非医院。医疗保险的目的不是为了减轻医疗机构的责任，而是对被害人一方的补偿。扣减报销部分没有事实依据，且不符合保险法的立法目的和精神。3、尽管保险法规定了保险机构的追偿权制度，但该制度的行使必须具有法定的诉讼程序，且需要具备一定的条件，并不具有强制性和必然性。医保等机构报销的费用不应当留存医疗机构，因为本案中医疗机构本身属于侵权人，有过错，不能从自己的侵权行为中获得利益，否则助长医疗机构的违法行医，以获得国家社会保险部门报销的费用。4、受害人获得医疗保险报销是其履行保险费义务后享有的权利，属于受害人投保后带来的利益，该法律关系系受害人与医疗保险机构之间的社会保险法律关系。受害人要求卢氏县人民医院进行赔偿系基于侵权法律关系，该法律关系与社会保险法律关系，不属于同一法律关系，不应在本案中一并处理。医疗保险机构支付的医疗费不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任，侵权人支付受害人医疗保险报销部分的医疗费，没有加重赔偿义务人的赔偿责任，也不存在重复赔偿。张晶在卢氏县人民医院住院期间医疗费1991.43元，门诊费有票据的为150.75元（共计2142.18元）。在三门峡市中心医院住院期间支出医疗费共计145864.26元，张晶自费购买药品16125元（共计161989.26元），以上合计164131.44元。一审法院扣除医保统筹支付的卢氏县人民医院住院费用1035.44元及三门峡市中心医院住院费用90182.67元和其他医保支付的15167.99元，共扣除106386.1元。卢氏县人民医院自付部分577.5元、三门峡市中心医院自付部分40513.6元以及门诊费自付部分为150.75元及三门峡市中心医院自付部分40513.6元、门诊费支付部分150.75元和自购药品16125元（自付合计为57366.85元），一审法院仅将该部分医疗费用作为赔偿基数，而扣除报销部分医疗费没有法律依据。一审判决中对于扣减的106386.1元也应当由卢氏县人民医院按照50%赔偿比例进行赔偿。二、一审法院将张晶因医疗损害造成的后果即七级伤残的事实并结合医疗机构的过错程度，精神损害赔偿金酌定为3万元显属过低。张晶基于其本人七级伤残的事实以及双侧输卵管切除、剖宫取胎（胎儿死亡）等损害后果，诉请10万元的精神损害赔偿与医疗机构的过错程度以及张晶的年龄，特别是剖宫取胎以及不能生育等损害后果相当。一审法院支持3万元的精神损害赔偿金，不足以弥补张晶的精神损害。三门峡市中级人民法院（2016）豫12民终362号高志芳、雷鹏伟与三门峡市中心医院、三峡妇科医院医疗损害责任纠纷一案，二审民事判决书显示：湖北同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定（2015）法医临床YL0109号医学鉴定意见书的鉴定意见为：1、妇科医院在医疗过程中存在一定过错，与被鉴定人不良后果之间存在部分因果关系，过错参与度约20%-30%……；四、精神抚慰金问题。高志芳、雷鹏伟因新生儿死亡遭受精神痛苦，且新生儿系二人第一个孩子，原审结合各方的过错程度，酌定妇科医院承担精神损害抚慰金3万元，无不当……。及在过错参与度约20%-30%的且造成胎儿死亡的情况下，精神损害抚慰金3万元。结合一审法院相类似的案件，以及一审对张晶精神损害赔偿金的判决金额可以看出法院仅支持了胎儿死亡的3万元精神损害赔偿，但对张晶七级伤残的精神损害并没有支持，更没有全面考虑张晶伤残部位的特殊性以及终生不能生育的特点对精神损害进行判决。审理中，张晶增加上诉请求：卢氏县人民医院增加赔偿张晶残疾赔偿金72173.8元（按照2018年城镇居民人均可支配收入标准计算）。卢氏县人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。第一、合作医疗是合作化运动成果，实际上是群众的互助互济。通过政策引导、实施效果引导以及群众相互影响，吸引群众参加。国家在政策上重视并扶持合作医疗，合作医疗本身具有公益性福利性，不具有商业性目的。社保法虽然规定该项制度，但侵权责任法的原则是损失弥补、损失填平原则，国家为张晶统筹支付和其他医保支出的费用，张晶并没有实际支付，没有此项损失费用，根据《中华人民共和国侵权责任法》，该项费用不应支持。第二、一审法院对张晶精神损害赔偿数额判决过高。1、精神损害认定一般是根据伤残等级予以认定。十级伤残5000元，按照级别累计，张晶构成七级伤残，应认定2万元。一审法院多认定1万元。2、胎儿在法律上不能成为民事主体，不享有民事权利和民事义务，不存在胎儿死亡的精神损害赔偿。胎儿在母体中或许已经死亡，鉴定中也未提及。第三、张晶不能增加诉讼请求。诉讼请求在一审法庭辩论终结前可以增加，现在是二审审理。第四、上诉状中的被上诉人是三门峡市中心医院，不是卢氏县人民医院，主体错误，卢氏县人民医院在二审中不应当承担任何责任。三门峡市中心医院未作答辩。张晶向一审法院起诉请求：1．卢氏县人民医院、三门峡市中心医院共同赔偿张晶医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、精神损害赔偿金、伤残赔偿金、被抚养人生活费等费用暂计10万元；2．诉讼费、鉴定费由卢氏县人民医院、三门峡市中心医院承担。一审法院认定事实：2018年6月29日，张晶因“羊水栓塞？发热待查，先兆流产，宫内孕19＋1周，胎盘前置状态出血，瘢痕子宫，妊娠合并轻度贫血”入卢氏县人民医院治疗，支出救护车费20元，并于2018年7月7日出院，病历载明实际住院天数为8天。入院后，完善相关检查，并给予对症治疗。2018年7月7日03时，张晶下床排尿时出现寒颤、恶心、呕吐、干咳、胸闷不适等症状，体温38.8℃，经对症治疗，××危，建议转上级医院。卢氏县人民医院长期医嘱单载明住院期间陪护1人。在该院住院期间，张晶支出住院费1991.43元，0474585号医疗费住院发票载明其中医保统筹支付1035.44元，张晶个人支出577.5元。2018年7月7日05时30分，张晶由三门峡市中心医院120接走，并于2018年7月7日支出救护车费200元。入院后，张晶主诉为“停经21周，阴道间接出血1周，高热18小时”。当日10时11分-14时20分，张晶在气管内插管全麻下行剖宫取胎术＋经腹子宫全切术＋双侧输卵管切除术。2018年7月9日19时40分，在气管内插管全麻下行剖腹探查术。张晶于2018年7月28日从三门峡市中心医院出院，医嘱载明实际住院天数为21天。出院诊断为“1.DIC；2．失血性休克；3．感染性休克；4．宫腔感染；5．胎盘低置状态；6．孕3产1，宫内孕21＋1周，臀位剖宫取胎术后；7．瘢痕子宫；8．消化道出血；9．低蛋白血症；10．肺部感染”。出院医嘱“1．注意休息，加强营养；2．禁性生活及盆浴半年，避免便秘、重体力劳动半年；3．一周后复查血常规，肝肾功，1月后复查肺部CT；4．注意观察咳嗽、咳痰症状，必要时呼吸内科就诊。5．注意观察阴道分泌物情况，如出现血性、异味等随时就诊；6．注意深呼吸，吹气球等锻炼肺功能；7．注意盆底功能锻炼”。长期医嘱单中第四页、第七页显示自2018年7月7日起至2018年7月12日止，每日一次泵入人免疫球蛋白针12.5g（2.5G/H）；第七页显示自2018年7月12日起至2018年7月15日止，每日一次泵入人血白蛋白针10g（5G/H）；第十一页显示2018年7月17日起至2018年7月28日期间，陪护一人。在此次住院期间，张晶支出住院费145864.26元，其中统筹支付90182.67元；其他医保支出15167.99元，张晶自费支出40513.6元。2018年7月31日，张晶在卢氏县人民医院支出挂号费0.5元，数字化摄影60元，院前急救费33元，救护车费35元，急诊监护费22.25元，共计150.75元。张晶主张门诊支出245.65元，并未提交其他收费票据予以证实。2018年8月14日，张晶在卢氏县人民医院支出病历资料复印费10元。2018年12月12日，张晶提供该日由三门峡市中心人民医院出具的医疗门诊收费票据，称系复印病历支出，载明支出金额为298元。张晶主张复印费总额为298元。2018年7月8日起至2018年7月13日止，张晶从三门峡华为医药零售连锁有限公司购买人血白蛋白6瓶、静注人免疫球蛋白25瓶，共计支出16125元。有该公司开具的增值税普通发票及张晶支付记录佐证。张晶于2019年10月29日提交的赔偿清单中，主张在卢氏县人民医院共计支出住院期间医疗费1991.43元，门诊费用245.65元，共计2374.08元。张晶主张三门峡市中心住院期间支出医疗费共计145864.26元。加上张晶自费购买的药品，其共计主张医疗费支出共计164226.34元。2019年5月5日，陕西中金司法鉴定中心受理张晶提起的“卢氏县人民医院、三门峡市中心医院对张晶诊疗行为是否存在过错及过错参与度；卢氏县人民医院、三门峡市中心医院的诊疗行为与张晶损害后果之间是否存在因果关系；张晶的伤残等级”司法鉴定。2019年6月12日，该鉴定中心举行听证会。2019年7月26日，该鉴定中心作出陕中金司鉴中心【2019】临鉴字第299号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：“（一）1．卢氏县人民医院在对患者治疗期间存在过错，医方的过错与患者的损害后果（子宫全切术、双侧输卵管切除术、剖宫取胎术）存在因果关系，医方的过错原因力为同等原因。2．三门峡市中心医院对患者张晶的诊疗行为不存在过错，医方的诊疗行为与患者的损害后果无因果关系。（二）被鉴定人张晶目前子宫全切、双侧输卵管切除，评定为七级伤残”。卢氏县人民医院对此鉴定结果有异议，认为三门峡市中心医院对此次医疗事故发生也有责任，但未提交证据予以证实。此次鉴定，支出鉴定费共计14244元。张晶提交：1.2019年5月13日，张伟由西安至灵宝的高铁票1张，价值29.5元。2.2019年6月12日，张晶、张伟、张建民由三门峡南至西安北G2021的高铁票各1张，价值共计358.5元。及张晶、张伟、张建民西安至灵宝K558的火车票各1张，价值共计97.5元。3.2019年5月12日，张晶、张伟、张建民由卢氏去往西安市的大巴票3张，单价71元，共计698.5元。张晶与其丈夫莫小飞均系农业家庭户口，均系卢氏东明镇后河村人。二人育有一女名为莫语涵，于2010年11月26日出生。2019年9月20日，卢氏第一小学出具证明一份，载明“莫语涵，女，现在卢氏第一小学三年级（6）班就读，特此证明”。张晶主张按照城市居民人均消费性支出20989.15元/年为标准计算其10年的被抚养人生活费为41978.3元。卢氏县人民医院对该证明有异议，认为该证明没有写明就读的起止时间，不能证明事故发生前一年或是更长时间，其已经在城镇就读。不能证明应该按照城镇居民标准计算。张晶主张住院期间由两人护理，但未提交实际护理人数及具体护理情况的相关证据。此外，张晶主张护理费应按照居民服务业和其他服务业标准39522元计算，主张数额共计15592.32元。张晶主张误工费应计算至定残前一日即2019年7月25日，共计391天，按照农林牧渔业标准10990元/年计算为43909.3元。张晶主张住宿费2000元，但未提交证据予以证实该项目的实际支出情况。张晶主张七级伤残精神损害赔偿金4万元之外，另行主张导致胎儿死亡精神损害抚慰金6万元。另查明：2018年河南省农村居民人均可支配收入为13830.74元/年；2018年河南省城镇居民人均生活消费支出为20989.15元/年。2018年居民服务业和其他服务业收入为45677元/年。2018年农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资40990元/年。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陕西中金司法鉴定中心具有相应的鉴定资质，其鉴定所依据的材料真实，鉴定程序合法，且卢氏县人民医院未能就其对鉴定意见提出的异议举证予以证实，故该机构出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。结合张晶的损害结果、鉴定意见明确：（一）、1．卢氏县人民医院在对患者治疗期间存在过错，医方的过错与患者的损害后果（子宫全切术、双侧输卵管切除术、剖宫取胎术）存在因果关系，医方的过错原因力为同等原因；2．三门峡市中心医院对患者张晶的诊疗行为不存在过错，医方的诊疗行为与患者的损害后果无因果关系。（二）被鉴定人张晶目前子宫全切、双侧输卵管切除，评定为七级伤残”。结合张晶的损害结果及鉴定意见，卢氏县人民医院应对张晶的各项损失承担50%赔偿责任。依据鉴定报告，三门峡市中心医院无过错，故该院在本案中不承担赔偿责任。张晶主张的164226.34元医疗费中，张晶实际自费支出卢氏县人民医院医疗费577.5元，实际支出三门峡市中心医院医疗费40513.6元，共计41091.1元。故医保统筹支付的卢氏县人民医院住院费用1035.44元及三门峡市中心医院住院费用90182.67元及其他医保支付的15167.99元等部分医疗费，应予以扣除。关于张晶自费购药16125元支出（人血白蛋白6瓶、静注人免疫球蛋白25瓶），与三门峡市中心医院长期医嘱相互印证，予以支持。关于门诊费用，张晶主张245.65元，但能够提供票据的仅有150.75元，故超出部分94.9元，不予支持。故张晶主张医疗费总额扣除上述费用后，用于治疗费用共计57366.85元。关于住院伙食补助费及营养费，根据张晶医嘱中载明的实际住院天数共计29天，按每日共计70元计算，张晶主张1450元未超出上述标准，予以支持。关于误工费，结合鉴定意见，张晶主张按照农、林、牧、渔业在岗职工2018年度年平均工资40990元/年计算误工费至定残前一日即2019年7月25日，共计391天，予以支持；张晶主张43909.3元未超过上述计算标准，予以支持。关于护理费，结合张晶病历，卢氏县人民医院、三门峡市中心医院长期医嘱中均写明护理1人，故认定护理人数为1人。且出院医嘱中并未说明出院后护理医嘱情况。故认定按照39522元/年计算住院29日为3140.1元。关于交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费的发生应与就医地点、时间、人数、次数相符合。一审法院根据张晶就医、鉴定等因素，参照所提供的票据酌定为1500元。关于住宿费，张晶并未提交证据予以证实该费用支出的必要性及实际情况，其主张住宿费无事实和法律依据，不予支持。关于复印费298元，系三门峡市中心医院复印病历所实际支出费用，有三门峡市中心人民医院出具的收费票据予以佐证，该项费用支出系张晶为实现赔偿权利必要支出，故予以支持。关于伤残赔偿金，张晶系农业户口，结合鉴定报告的情况，其主张按照2018年河南省农村居民人均可支配收入为13830.74元/年为标准计算，为110645.92元。该赔偿金额计算符合法律规定，予以支持。关于被抚养人生活费，被抚养人莫语涵系卢氏第一小学学生，张晶主张按照2018年河南省城镇居民人均生活消费支出20989.15元/年计算10年被抚养人生活费，即41978.3元，予以支持。关于鉴定费，张晶支出鉴定费14244元，有相应的发票予以证实，予以认定。上述赔偿数额共计274532.47元，卢氏县人民医院赔偿原告张晶各项损失50%的金额为137266.235元。张晶主张精神损害抚慰金，张晶因医疗损害造成的后果及七级伤残事实，给其与家属均造成精神伤害，结合医疗机构的过错程度，精神损害抚慰金酌定为30000元。综上所述，卢氏县人民医院赔偿张晶各项损失共计167266.235元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，判决（缺席）：一、卢氏县人民医院赔偿张晶各项损失共计167266.235元；限于判决书发生法律效力之日起十日内履行完毕。二、驳回张晶的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5880元，由张晶负担2940元，由卢氏县人民医院负担2940元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为,第一、关于医保统筹及其他医保支付费用应否扣除问题。根据损失填平原则,人身损害赔偿的是受害人的实际损失,是补偿性赔偿,具有填补性质,受害人对医疗报销和侵权人的赔偿不能兼得。故一审法院对医保统筹及其他医保支付的部分医疗费用予以扣除并无不当。第二、关于精神损害抚慰金数额问题。精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度，侵权的手段、场合、行为方式，侵权行为造成的后果等因素确定。张晶比照另案判决书中关于精神损害抚慰金部分判决数额，认为一审判决酌定精神损害抚慰金为30000元不当，但两案案情并不相同，一审法院综合全案案情，酌定精神损害抚慰金为30000元，并无不当。第三、残疾赔偿金数额问题。本省对人身损害赔偿案件统一城乡标准的施行时间，是2019年12月20日，该标准适用于施行后尚未审结的二审案件。故对张晶的残疾赔偿金按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定：“上一年度”，是指一审法院辩论终结时的上一统计年度。一审法院2019年对本案进行审理，故对张晶的残疾赔偿金按照河南省2018度城镇居民人均可支配收入标准计算。河南省2018年度城镇居民人均可支配收入为31874.19元／年，张晶的残疾赔偿金为127496.76元。第四、诉讼主体资格问题。张晶上诉状中虽将三门峡市中心医院列为被上诉人，但其上诉请求为改判卢氏县人民医院增加赔偿，事实与理由部分也是对一审判决卢氏县人民医院赔偿的医疗费、精神损害抚慰金提出，二审审理中，张晶对卢氏县人民医院的诉讼地位作出了说明，故本案卢氏县人民医院在二审中的诉讼地位为被上诉人，三门峡市中心医院为原审被告。卢氏县人民医院辩称主体错误，卢氏县人民医院在二审中不应当承担任何责任的意见，本院不予采信。综上，卢氏县人民医院赔偿张晶各项损失239440.035元（一审判决167266.235的基础上增加伤残赔偿金72173.8元）。综上所述，张晶的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项规定，判决如下：一、维持三门峡市湖滨区人民法院（2019）豫1202民初468号民事判决第二项；二、变更三门峡市湖滨区人民法院（2019）豫1202民初468号民事判决第一项为：卢氏县人民医院赔偿张晶各项损失共计239440.035元；限于本判决书发生法律效力之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5880元，由张晶负担2940元，由卢氏县人民医院负担2940元。二审案件受理费5254元，由张晶负担3650元，卢氏县人民医院负担1604元。本判决为终审判决。审判长  张建华审判员  汤静侠审判员  路增广二〇二〇年四月二十日书记员  田雪艳