安徽省池州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖17民终133号 上诉人（原审被告）：池州现代妇产医院，住所地安徽省池州市贵池区东湖北路232号。统一社会信用代码：52341700783060180Q 法定代表人：汪国强，该院院长。 委托诉讼代理人：徐新文，男，该院副院长。 被上诉人（原审原告）：吴小田，女，1991年11月30日出生，汉族，住安徽省池州市贵池区。 上诉人池州现代妇产医院（以下简称“现代医院”）与被上诉人吴小田因医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省池州市贵池区人民法院（2019）皖1702民初4202号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。 现代医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回吴小田一审全部诉讼请求，由吴小田承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：吴小田所患宫外孕与现代医院的医疗行为之间不存在因果关系，现代医院在本病案中没有过错，司法鉴定结果无实际现实数据支持，不具有实际性和科学性，不能作为认定案件事实的依据。吴小田入院初期符合稽留流产诊断，而异位妊娠是一种渐进发展的自身疾病，随着时间的推移不断演变，临床上早期诊断确实困难。患者吴小田未遵医嘱，影响了现代医院的后续诊断和治疗，现代医院对患者的病情一直重视，未耽误患者的诊治，2019.04.22日吴小田来电诉说因腹痛去中医院检查诉说血HCG增高（6241miu/ml），现代医院建议其住院进一步诊治，且专人陪伴患者去三甲医院（池州市人民医院）进一步确诊，同时积极与专家沟通，及时选择最佳治疗方案，而且术后恢复快，如期出院。“宫外孕”保守治疗在临床实践中极少采用，绝大部分都是使用手术治疗。因此，吴小田所患“宫外孕”致输卵管切除与现代医院无因果关系。综上所述，一审判决错误，为维护合法权益，特提起上诉，请求予以改判。 吴小田辩称：现代医院在吴小田B超未显示孕囊的情况下将其诊断为稽留流产，明显未尽到与其诊疗水平相应的注意义务，存在明显的过错；现代医院对吴小田实施了药物清宫手术后，未根据妇科诊疗规范，尽早做出异位妊娠的诊断，却多次出现误诊，贻误了最佳的治疗时机，无法再进行药物或保守治疗，导致吴小田右侧输卵管被切除的损害后果。该案一审判决所依据的鉴定意见与事实相符，鉴定程序合法，鉴定结论公证合理，应当作为本案的定案依据。现代医院称该鉴定意见不具有实际现实数据支持，不能作为定案事实依据没有任何根据。在本案的鉴定程序上，该鉴定机构是经司法行政部门批准的鉴定机构，具有法定的医疗损害鉴定资质。在鉴定过程中，该机构依法组织了听证会，医患双方均到场并充分阐述了各自的意见。对鉴定报告中的鉴定结论部分报告也予以了充分的阐述。对该鉴定机构的选定，也是在一审法院的主持下双方自愿选择的；对于该司法鉴定意见书，现代医院并未提供相应的证据证实该鉴定结论存在哪些问题，并予以推翻。因此，根据民事诉讼法及相关法律规定，该鉴定意见书应当作为本案定案的依据；该鉴定报告充分结合了该案的事实，认定存在“一定的”因果关系，且在参与度部分认定答辩人因自身疾病原因也存在一定的过错，现代医院医疗过错的参与度仅为45%-55%。因此，该鉴定结论充分结合了本案的事实及双方各自的情况，是公平合理的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果公正合理。请求二审依法判决驳回现代医院的全部上诉请求。 吴小田一审诉讼请求：请求依法判令现代医院赔偿损失186965元并承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年3月30日上午，吴小田因停经42天，其自感有怀孕迹象后到池州现代妇产医院就诊，该院拟诊：稽留流产收住院。入院后完善检查，予以米菲司酮配伍米索前列醇行药物流产，4月1日晚上20:00阴道自排出约7cm×4cm×2cm大小样肉样组织（送病理检查）。4月2日予以清宫，清出少量脱膜组织，手术顺利，术后给予抗炎、对症处理。4月4日晨查房患者一般情况可，无不适主诉，生命体征平稳，饮食、睡眠、二便正常。复查B超未见异常后办理出院手续。出院诊断：稽留流产，其他诊断：药物流产术后。住院5天，经医保报销后自负的医疗费为1324.50元。2019年4月11晚间因下腹部不适就诊，因为术后有同房史，晚间超声提示：盆腔积液59mm×31mm，双侧附件未见明显异常，考虑术后同房引起可能，给予对症治疗2天好转。此次门诊花去医疗费460元。2019年4月22日吴小田打电话给接诊医生诉说21日因腹痛在池州市中医院检查，血HCG增高。下午医生陪吴小田去池州市人民医院进一步检查，该院入院诊断：异位妊娠、疤痕子宫。入院后完善检查，4月22日吴小田因异位妊娠于急诊全麻下行腹腔镜探查-盆腔粘连松解+右侧输卵管切除术，术中见网膜与腹壁广泛粘连，盆腔游离血500ml，子宫大小正常，左侧附件右侧卵巢外观正常，右输卵管壶腹部及伞部增粗约3cm；分离粘连，予切除右侧输卵管。手术顺利，术后恢复即可。出院情况：一般情况好，生命体征平稳。出院诊断：右输卵管妊娠、瘢痕子宫。住院4天，经医保报销后自负的医疗费为2428.74元。吴小田在池州市人民医院治疗期间，池州现代妇产医院向其医院账户支付了10000元预付医疗费，出院时由吴小田自行结账的。吴小田认为现代医院存在医疗过错行为，该行为与吴小田的损害后果有直接因果关系。故提起诉讼，请求判令现代医院赔偿上述各项损失102831元。案经调解不成。 诉讼过程中经吴小田申请，一审法院委托安徽龙图司法鉴定中心鉴定的事项：1.就池州现代妇产医院对吴小田的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；若存在过错，该过错与吴小田的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定；2.伤残等级鉴定；3.误工期，护理期及营养期鉴定。该鉴定中心的分析说明：根据委托方提供的现有的病史材料，依据国内通用诊疗规范等，遵循医学科学原理及法医学因果关系原则，认真审查送鉴材料，并参考专家会诊意见，综合分析说明如下：(一)关于损害后果及伤残等级评定：2019年3月30日，被鉴定人吴小田因“停经42天，B超发现宫内不均质回声”入住池州现代妇产医院治疗，2019年3月30日B超示：宫内不均质回声(大小约39mm×16mm)，盆腔少量积液。入院诊断为稽留流产，于2019年3月31日予以米菲司酮配伍米索前列醇行药物流产，4月2日予以清宫手术，术后病理报告：(宫腔内容物)子宫内膜呈分泌反应，部分间质蜕膜样变，伴出血坏死及炎性渗出，未见妊娠产物。吴小田2019年4月22日因“阴道流血20+天”入池州市人民医院住院治疗。2019年4月22日B超提示官内未见明显妊囊、右附件不均质块、盆腔积液。2019年4月22日外院HCG：624lmiu/ml。入院诊断异位妊娠、瘢痕子宫，急诊在全麻下行“腹腔镜探查-盆腔粘连松解+右侧输卵管切除术”，术后病理报告：(右)输卵管妊娠。综上，根据吴小田的病史、临床表现、超声检查、腹腔镜手术所见及病理检查结果证实，其右侧输卵管妊娠诊断明确，目前右侧输卵管切除术的损害后果明确，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.55)条款之规定，评定为九级伤残。(二)关于诊疗过错：根据输卵管妊娠概念、输卵管妊娠的临床表现以及稽留流产概念的医学科学知识。本例中，吴小田2019年3月30日就诊于池州现代妇产医院时停经42天，有下腹坠痛不适伴阴道流血，血hcg：60.0mIU/mL，B超检查宫内不均质回声(大小约39mm×16mm)，盆腔少量积液，双侧附件区未见明显异常回声。院方入院诊断稽留流产的情况下行清宫术是可以的，但术中清出少量蜕膜组织，未见绒毛组织，且术后病理检验报告示子宫内膜呈分泌反应，部分间质蜕膜样变，伴出血坏死及炎性渗出，未见妊娠产物。院方应高度怀疑异位妊娠可能，应该进一步行血HCG测定，并予动态观察，必要时行腹腔镜检查等，则可尽早作出异位妊娠的诊断。综上所述，池州现代妇产医院对吴小田的病情没有予以高度注意，对异位妊娠和稽留流产的鉴别诊断未予充分考虑，存在误诊，且对异位妊娠认识不足，未能动态监测血HCG情况，未能及时行修正诊断，对吴小田右侧输卵管妊娠存在延误诊断的医疗过错。(三)关于诊疗过错与其损害后果的因果关系及参与度：输卵管异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件者可采用此法:1)无药物治疗禁忌症；2)输卵管妊娠未发生破裂；3)妊娠囊直径 一审法院认为：公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。吴小田因停经后自感有怀孕迹象而到现代医院就诊，之后因病情未见好转又至池州市人民医院就诊，现代医院与池州市人民医院诊断结论及治疗措施不一致。据安徽龙图司法鉴定中心鉴定意见，现代医院对吴小田存在误诊，与吴小田右侧输卵管切除的损害后果之间存在一定的因果关系，系上述医疗过错因素与其自身疾病因素共同参与所致，医疗过错的参与度建议为45%-55%；一审依据该鉴定意见、结合吴小田的整个诊疗过程等因素综合考虑，确定现代医院过失参与度为55%为宜。吴小田虽系农村户口，但根据其提供的相关证据，可以比照城镇居民标准计算残疾赔偿金；且依照《安徽省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点实施方案》，在人身损害赔偿纠纷案件中，不区分城镇居民和农村居民，试点期限内按照城镇居民赔偿标准计算人身损害赔偿的死亡赔偿金、残疾赔偿金（被扶养人生活费），本案属于试点案件。吴小田被评定为九级伤残，其残疾赔偿金、精神抚慰金应按该等级确定；护理费应区分住院期间护理和在家期间护理；交通食宿费酌定1000元为宜。综上分析，对吴小田的各项经济损失依法确认为181585.24元（在现代医院和池州市人民医院未报销吴小田自负医疗费4213.24元、误工费100元／天×90天＝9000元、住院护理费150元／天×9天＝1350元、在家期间护理费100元／天×51天＝5100元即护理费计6450元、营养费30元／天×60天＝1800元、住院伙食补助费30元／天×9天＝270元、残疾赔偿金34393元／年×20年×20%＝137572元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费11280元、交通食宿费酌定1000元），由现代医院按参与度55%计算赔偿即99871.88元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，作出判决如下：池州现代妇产医院于本判决生效之日起十日内赔偿吴小田因医疗损害所造成的经济损失99871.88元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由池州现代妇产医院负担。池州现代妇产医院应负担的诉讼费1150元应于本判决生效之日交至一审法院诉讼费专户（开户行：农行贵池支行；户名：池州市贵池区财政局；账号12×××93；并注明案号及诉讼费用负担者姓名或名称）。如未按期交纳，一审法院将强制执行。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。本案中，经双方当事人一致同意，由一审法院委托安徽龙图司法鉴定中心作出鉴定。现代医院上诉认为该鉴定不能作为认定案件事实的依据，因安徽龙图司法鉴定中心及其鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，故该鉴定结论应作为定案依据。在鉴定意见确定的过错参与度范围内，一审法院根据案件的治疗过程和损害实际，认定现代医院承担55%的赔偿责任并无不当。 综上，现代医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求予以驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2272元，由上诉人池州现代妇产医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 田 蓓 审判员 程 进 审判员 杨似友 二〇二〇年四月二十七日 法官助理巩志俊 书记员张愿其