辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终4451号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。负责人：张红路，系总经理。委托诉讼代理人：孙玉阳，系辽宁弘鼎胜律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：韩福恩，男，1963年4月15日出生，汉族，住沈阳市辽中区。委托诉讼代理人：付希国，男，1963年3月3日出生，系辽宁省合同法研究会推荐人员，住沈阳市辽中区。上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人韩福恩保险纠纷一案，不服辽宁省沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初2140号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：一、撤销原判决，依法改判按照保险合同约定支付被上诉人各项保险金。1.伤残保险金应当给付40,000元（被上诉人伤残鉴定为九级，按保险合同约定每份保险合同给付20,000元）；2.被上诉人主张的医疗费保险金20,000元符合保险合同约定，同意赔偿。3.被上诉人共计住院治疗26天，住院定额给付金应当为1,560元。（每份保险合同为：26天*30元/天=780元）。案涉保险合同中未约定鉴定费用和诉讼费用由上诉人承担，不是保险范围，故鉴定费用和诉讼费用不应由上诉人承担。二、被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：上诉人已经履行了说明和告知义务。1.韩福恩在投保过程中，只有在认真阅读《中国人寿投保须知》和《保险条款》等，并勾选“我已认真阅读、理解并同意《中国人寿投保须知》《保险条款》《客户告知书》《保险经纪服务委托书》”才可以进入到下一步投保流程中直至最终完成整个网上投保过程。我公司对责任免除条款按照相关法律规定，已经以黑体加粗的形式作了明示。关于给付伤残保险金的约定，是保险合同公平原则的体现，不属于免责条款。2.韩福恩投保的安心保是一种方便快捷的网上自助投保激活生效的电子保单，韩福恩是完全民事行为能力人，在签订保险合同支付保险费前应当对合同的主要条款进行了解并掌握，并应在充分认可保险合同条款后，才能进行投保。不能因为其在投保时没有详细阅读相关保险条款，让上诉人承担不利后果。二、原判决按照《人身损害赔偿司法解释》第二十五条判令上诉人承担各项保险金，属于适用法律错误。本案是保险合同纠纷，应当按照合同条款约定进行给付。韩福恩辩称，保险公司主张的比例赔付，属于免责条款，应当由保险公司承担告知举证责任。法律规定告知对象为投保人本人而非销售人员或者代办人员。本案的事实是韩福恩将保险费交给保险销售员后，保险销售员通过微信将保险单发给韩福恩。韩福恩不承担举证责任，保险公司不能证明韩福恩是本人通过软件亲自购买的，保险公司没有对韩福恩尽到告知义务。保险法规定，双方就10万元保险金的理解发生争议，应当按照通常理解或有利于韩福恩的理解进行解释。一审法院按照人身损害赔偿司法解释进行判决符合司法解释的精神，请求二审法院维持原判。如果二审法院认为一审判决有错误，为节约司法资源，减轻当事人诉累，请求依法改判不要发回重审。韩福恩向一审法院起诉请求：1、请求判令赔偿韩福恩医药费20,000元，伤残赔偿金待伤残鉴定后变更增加诉讼请求；2、诉讼费由保险公司承担。后，韩福恩变更诉讼请求为：1、请求判令保险公司赔偿韩福恩1144510002067995号保单意外医疗：10,000元，意外伤害：100,000元，住院定额给付医疗保险：5,400元。1144510002067750号保单意外医疗：10,000元，意外伤害：100,000元，意外住院定额给付医疗保险：5,400元，鉴定费1,000元，合计231,800元；2、诉讼费由保险公司承担。一审法院认定事实：韩福恩作为投保人于2018年2月5日在保险公司投保了保单号为1144510002067995和保单号为1144510002067750的两份保险，每份保单分别为：意外伤害保额100,000元，意外医疗10,000元，意外住院定额给付医疗保险5,400元。被保险人均为本案韩福恩。保险期间：2018年2月5日至2019年2月4日。2018年10月20日，韩福恩驾驶辽Ｃ×××××/辽Ｃ×××××货车发生交通事故受伤。韩福恩受伤后共计住院治疗26天，共计支付医疗费106,966.91元。本案在审理过程中，应韩福恩申请，摇号选取沈阳正泰司法鉴定所对韩福恩的伤残等级进行司法鉴定，该鉴定所出具的鉴定结论为：韩福恩二椎体压缩性骨折的伤残程度为九级，韩福恩支付鉴定费1,000元。现韩福恩诉至法院，请求依法判决：1、保险公司赔偿韩福恩1144510002067995号保单意外医疗10,000元，意外伤害10,0000元，住院定额给付医疗保险5,400元，1144510002067750号保单意外医疗10,000元，意外伤害100,000元，意外住院定额给付医疗保险5400元，鉴定费1,000元，合计231,800元；2、诉讼费由保险公司承担。一审法院认为，本案所涉保险合同系韩福恩与保险公司在平等自愿基础上签订，且不违反法律、法规规定，合法、有效，本院予以确认。现韩福恩因交通事故意外受伤，支付医疗费106,966.91元，并经鉴定为九级伤残，根据保险公司为韩福恩出具的两份保险单分别约定的意外伤害保险金额100,000元，意外医疗保险金额10,000元，意外住院定额给付医疗保险保险金额5,400元的保障利益，保险公司应按上述保险金额予以赔付。关于保险公司主张伤残保险金应当给付40,000元（韩福恩伤残鉴定为九级，按保险合同约定每份保险合同给付20,000元）、韩福恩共计住院治疗26天，住院定额给付金应当为1,560元（每份保险合同为：26天*30元/天=780元）一节，但其未能提供证据证明其公司就《中国人寿安心保投保须知》、《国寿个人综合意外伤害保险（2013版）》及《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》等已经向韩福恩履行了告知和说明义务，本院不予采信；关于保险公司主张案涉保险合同中未约定鉴定费用由保险公司承担，故鉴定费用不应由保险公司承担一节，因该鉴定系为查明被保险人的伤残情况所支付的必要的、合理的费用，且韩福恩已经实际支出，本院不予采信。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起三日内给付韩福恩意外伤害保险金20万元；二、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起三日内给付韩福恩意外医疗保险金2万元；三、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起三日内给付韩福恩国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金10,800元；四、中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起三日内给付韩福恩鉴定费1,000元；五、驳回韩福恩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,762元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司承担，并随上款一并给付韩福恩。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。韩福恩提交了微信截图作为新证据，拟证明其购买保险情况和过程，上诉人所述购买保险过程不属实，不具有证明效力。上诉人保险公司对此份证据的三性均有异议，证明问题有异议：1.该证据中的保险销售人员并非上诉人公司员工，上诉人也没有对其授权，该保险销售人员无销售资质；2.该证据无法证明上诉人告知被上诉人只要缴纳100元保费即可得到10万元伤残保险金；3.即使被上诉人授权他人进行操作，但非上诉人公司人员代其操作，属于被上诉人自身权利的处分，故不影响上诉人通过计算机网络手段合理履行条款说明义务的认定。本院认为该份证据不属于新证据，不能实现待证目的。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：韩福恩于2018年2月初让案外人代其在网络上购买了两份涉案保险。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，《中国人寿保险股份有限公司国寿个人综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任2.本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定，被保险人遭受意外伤害，保险人按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，承担的每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。本院认为，关于韩福恩让他人代为购买保险行为的性质认定问题，韩福恩抗辩涉案保险系上诉人的保险销售员代其在网上购买的，并非本人操作，自己并未阅读过相关合同条款，上诉人对免责条款也没有尽到提示说明义务，但上诉人否认系其公司保险销售员。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条第二款规定，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。韩福恩并未提供充分的证据证明案外人系上诉人保险销售员，因此韩福恩应承担举证不能的后果。韩福恩作为完全民事行为能力人让案外人在网上购买保险的行为，应视为委托行为，韩福恩应当承担相应的民事法律行为后果。关于根据伤残等级按比例赔偿和附加住院定额给付医疗保险金的计算条款是否属于免责条款以及保险公司是否对其尽到提示说明义务的问题，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第三条及附表，被保险人遭受人身意外伤害，构成伤残的，一级伤残按100%比例赔付，十级伤残按10%赔付，每增加一级伤残，增加10%的比例。根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条约定，被保险人遭受意外伤害，保险人按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，承担的每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。上述两方面条款，是投保人与保险人对保险标的及保险责任范围的具体约定，属于保险合同中的保险责任范围的约定条款，而非免除保险人责任的条款。不能因为其计算方式有比例因素，就一概机械认定为“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。如在人身意外伤害保险合同中，无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人一律按保险金额即最高限额赔付，并不符合实际，也不符合保险法立法精神。因此，韩福恩关于上述条款属于免责条款，保险公司未尽到提示说明义务，因此不发生效力的抗辩，不予支持。一审法院适用法律错误，应予纠正。关于上诉人给付韩福恩伤残赔偿金及住院定额给付医疗保险金的具体数额问题，按照涉案保险合同的约定，一份保险合同的伤残保险金为10万元，韩福恩被鉴定为九级伤残，因此，应获得的保险赔偿金为10万元×20%×2份=4万元。一份保险合同的日住院定额给付金为5,400元÷180天=30元/天，韩福恩共计住院治疗26天，住院定额给付金应当为26天×30元/天×2份=1,560元。关于本案鉴定费和诉讼费的问题，上诉人主张保险合同未约定上诉人承担鉴定费和诉讼费，因此，其不应当承担本案的鉴定费和诉讼费。一审法院认为，因该鉴定系为查明被保险人的伤残情况所支付的必要的、合理的费用，且韩福恩已经实际支出，保险公司应当给付，一审认定并无不当。诉讼费则应根据案件审理情况由当事人进行分担。综上所述，保险公司的上诉请求部分成立，予以支持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持辽宁省沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初2140号民事判决第二、四项；二、撤销辽宁省沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初2140号民事判决第五项；三、变更辽宁省沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初2140号民事判决第一项为“中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起三日内给付韩福恩意外伤害保险金4万元”;四、变更辽宁省沈阳市辽中区人民法院（2019）辽0115民初2140号民事判决第三项为“中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起三日内给付韩福恩国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险金1,560元”；五、驳回韩福恩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4,762元，由韩福恩负担3,477元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1,285元；二审案件受受理4,762元，由韩福恩负担3,477元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担1,285元。本判决为终审判决。审判长  邰越群审判员  王时钰审判员  宋 喆二〇二〇年四月二十六日法官助理刘鹏书记员韩逸橦本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；