云南省临沧市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）云09民终161号上诉人（原审被告、反诉原告）：泰康养老保险股份有限公司云南分公司。住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24楼。负责人：陈旷冰，该分公司总经理。委托诉讼代理人：刘月林，男，1989年6月20日生，汉族，云南省师宗县人，泰康养老保险股份有限公司云南分公司工作人员，住云南省曲靖市师宗县。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：王俊鸿，男，1991年1月5日生，回族，云南省昆明市人，泰康养老保险股份有限公司云南分公司工作人员，住云南省昆明市官渡区。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审原告、反诉被告）：李银顺，男，1963年8月15日生，汉族，云南省耿马自治县人，耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司工作人员，住云南省临沧市耿马自治县。原审被告：泰康人寿保险有限责任公司云南分公司。住所地：云南省昆明市西山区采莲路共信时代广场写字楼24-26楼。负责人：王小刚，该分公司总经理。原审第三人：耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司。住所地：云南省临沧市耿马自治县建设路与东大街交叉口。法定代表人：黄绍全，该公司总经理。上诉人泰康养老保险股份有限公司云南分公司与被上诉人李银顺、原审被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、原审第三人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服耿马傣族佤族自治县人民法院（2019）云0926民初737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案受理后，依法组成合议庭于2020年4月8日公开开庭进行了审理。上诉人泰康养老保险股份有限公司云南分公司的委托诉讼代理人刘月林，被上诉人李银顺到庭参加诉讼；原审被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、原审第三人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。泰康养老保险股份有限公司云南分公司上诉请求：1、撤销一审判决，驳回被上诉人李银顺的全部诉讼请求，并支持上诉人的反诉请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人李银顺承担。事实及理由：1、上诉人通过《人身保险投保提示书》第三点以绿色加粗字体提示投保人详细了解投保险种条款，重点关注保险责任、免除责任及特别注意事项，并在下方继续以黑色加粗字体提示投保人详细了解险种条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请理赔的手续、退保相关约定、费用扣除、产品期限等内容。客户通过对上述保险责任、免除责任等事项详细了解后，由单位经办人亲笔签名，单位加盖公章，确认投保人已经了解免责条款内容，上诉人对免责条款已经尽到提示义务。2、上诉人提供的《投保单位声明及授权书》第一条中，投保单位声明：“贵公司已向投保人提供了保险条款，对投保人说明了合同的内容，并就合同中免责条款向投保人做了明确说明，投保人已认真阅读并理解了我公司提供的保险条款及产品说明书等相关文件。”该声明由投保单位法定代表人签名并加盖公司公章予以确认。3、上诉人提供的《保单送达书》证明于2016年1月12日向投保人送达了保险单，其中内容包括保单中所附的被保险人名单、保险条款、本送达书和其他附件文本，投保人加盖公章确认已收到保单及保险条款，上诉人履行了对条款进行书面送达及说明义务。4、上诉人提供的《泰康团体意外伤害保险条款》、《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》、《泰康附加意外住院津贴团体医疗保险条款》第2.5条“责任免除”中以加黑、加粗字体进行特别提示说明：“因下列情形之一导致被保险人身故或者残疾的，本公司不承担给付保险金的责任：(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车。”并在条款的第8.8条对“无合法有效行驶证”进行了释义：“无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：(1)未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；(2)机动车行驶证被依法注销登记的；(3)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。”5、一审判决书中第13页第二段内容为：“经质证，李银顺对B3/B4证据，认为证据内容虽然有投保方进行文字批注说明投保人对保险免责情况知悉，也不能证实原告已经知晓免责条款的事实，所以免责条款对投保人无效”，其中意思明确表示：李银顺认为投保方进行文字批注说明投保人对保险免责情况知悉，只是原告（被保险人）不知晓。根据《保险法》第十七条规定，此保单的投保人为李银顺所属单位，李银顺为该保单的被保险人，上诉人向投保人提供了格式条款、并向投保人说明合同内容，李银顺本人认可了上诉人向投保人批注说明了保险免责条款，亦认可投保人对免责条款的知悉。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，投保人已经收到上诉人提供的保险合同及保险条款，并了解知悉了上诉人提供的合同内容、保险款及免责条款等，并在相关文书上签字、盖章予以确认，而且上诉人向投保人提供的各类凭证、保险合同、保险条款等均以特殊字体、加粗加黑等形式进行特殊提示说明，应当认定上诉人向投保人进行了提示说明义务。6、一审判决上诉人赔付保险赔偿金60000元无事实依据，上诉人提供的证据证明保险合同合法有效，双方形成合法的保险关系，保险合同条款经保监会审核通过，全部条款真实合法有效。《泰康团体意外伤害保险条款》中“意外伤害保险金”明确指出被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附“人身保险伤残评定标准”所述伤残项目，根据该伤残项目对应的前述标准中列明的伤残等级按“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”所对应给付比例乘以保险金额向意外伤残保险金受益人给付意外伤残保险金。此处的“人身保险伤残评定标准”系2013年6月8日发布的，俗称“新残标”的人身保险伤残评定统一标准。一审简单地根据诉请判决上诉人赔付保险赔偿金60000元，违背了《合同法》的本意及初衷，否定了合同双方的权利义务。综上，一审认定事实不清，破坏合同效力，向社会树立错误的价值导向，损害了上诉人的合法权益，请求二审依法撤销一审判决，驳回被上诉人李银顺的全部诉讼请求，并支持上诉人的反诉请求。李银顺答辩称：一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，请求二审依法驳回上诉人的上诉，维持一审判决。泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、原审第三人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司未作答辩。李银顺一审诉讼请求：1、被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司连带赔付原告人寿保险金60000元；2、诉讼费用由被告承担。一审认定的法律事实：李银顺系第三人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司的职工，2015年12月24日，耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司在泰康人寿保险股份有限公司云南分公司为原告等10名职工投保泰康团体意外伤害保险，保险期限自2015年12月25日零时起至2016年12月24日24时止，泰康团体意外伤害责任限额60000元,附加意外伤害团体医疗责任限额8000元，附加意外住院津贴团体收入保障保险责任20元／天。保险公司向投保人出示《人身保险投保提示书》、《投保单位声明及授权书》，要求投保人详细了解、阅读投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项。2016年4月8日16时50分许，案外人张云生驾驶无号牌普通二轮摩托车（载李双锁）沿南班线由南伞方向往班幸方向行驶，16时50许，行至南班线Ｋ38＋500Ｍ处其所驾驶车辆在左转弯过程中与李银顺驾驶的由班幸方向往南伞方向行驶的云Ｓ×××××号普通二轮摩托车（载罗卫凤）相撞，造成李银顺、张云生受伤，两车受损的道路交通事故。云Ｓ×××××号普通二轮摩托车检验有效期至2016年3月31日。李银顺受伤后当即被送到临沧市人民医院住院诊治，被诊断为左眼外伤性视神经病变、左眼颜面部及眉弓部皮肤裂伤、左眼无光感、右眼翼状胬肉。本次事故经耿马自治县公安局交通警察大队认定，张云生承担该事故的主要责任，李银顺承担事故的次要责任。2017年7月4日，原告伤情经云南现代司法鉴定所鉴定，李银顺因交通事故致左眼无光感（盲目四级）的损伤构成八级伤残。2018年6月13日，李云顺因交通事故纠纷到本院起诉张云生、张老光、字小月进行索赔，一审法院于2018年8月29日作出（2018）云0926民初505号民事判决，认定李银顺的损失共计201741.4元，其中残疾赔偿金为185976元。2016年6月16日，李银顺向被告申请保险理赔，申请的事故理由：2016年4月10日，在单位不慎摔倒，伤到左侧面部及头部。对此，第三人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司也出具《证明》予以证实。被告泰康人寿保险股份有限公司云南分公司为此对原告在泰康附加意外伤害团体医疗保险项下赔偿意外医疗费用3461.25元，附加意外住院津贴团体医疗项下意外医疗津贴220元，共计向原告赔付3681.25元。2019年3月21日，李银顺向泰康养老保险股份有限公司云南分公司以本案交通事故为理由申请理赔，2019年3月18日，泰康养老保险股份有限公司云南分公司作出《理赔决定通知书》，对李银顺的损失不予赔偿。本案保险合同签订后，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司分立为泰康人寿保险股份有限公司云南分公司及泰康养老保险股份有限公司云南分公司（本案第二被告），泰康人寿保险股份有限公司云南分公司名称变更为泰康人寿保险有限责任公司云南分公司（本案第一被告）。一审法院经审理认为，人身意外伤害保险是被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的、外来的、突然发生的意外事故，导致身体蒙受伤害而致残或死亡时，保险公司按照保险合同的规定给付保险金的保险。本案第三人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司为李银顺等10名职工在泰康人寿保险股份有限公司云南分公司投保泰康团体意外伤害保险，泰康团体意外伤害责任限额60000元，投保人为耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司，被保险人为李银顺等10名员工。耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司与泰康人寿保险股份有限公司云南分公司签订的保险合同系双方自愿签订，意思表示真实，不违反法律法规及行政法规的规定，合法有效，双方之间形成合法的保险关系，李银顺作为被保险人可以依据保险合同主张保险利益。根据《中华人民共和国公司法》第一百七十六条规定：“公司分立前的债务由分立后的公司承担连带责任。但是公司在分立前与债权人就债务清偿达成的书面协议另有约定的除外。”本案赔偿义务人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司分立为本案二被告即泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司分立前，未曾就本案保险合同责任如何承担与耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司达成协议，故分立后的泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司应对保险受益人即李银顺因保险事故造成损失承担保险责任。故对泰康人寿保险有限责任公司云南分公司辩称本案保险合同责任应由泰康养老保险股份有限公司云南分公司承担及其主体不适格的理由不予支持。被告泰康养老保险股份有限公司云南分公司辩称认为，李银顺驾驶的云Ｓ×××××号普通二轮摩托未在检验合格期内，属于保险合同免责范畴，故对李银顺的损失不予赔偿，并提出反诉请求李银顺返还已赔偿的医疗费。一审认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司与泰康人寿保险股份有限公司云南分公司在签订保险合同时，泰康人寿保险股份有限公司云南分公司向投保人出具《人身保险投保提示书》、《投保单位声明及授权书》时，告知投保人详细阅读、了解保险合同条款，对免责事项：《泰康团体意外伤害保险条款》第2.5条：“因下列情形之一导致被保险人身故或者残疾的，本公司不承担给付保险金的责任：（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车。”及第8.8条规定：“无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。”未作特别提示或说明，不足以引起投保人注意，故对泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司认为应免除其保险合同责任的理由不予支持。综上所述，李银顺在保险期间发生人身意外伤害事故，并以保险合同约定赔偿事由向被告主张保险赔偿，证据充足，理由充分，泰康人寿保险有限责任公司云南分公司及泰康养老保险股份有限公司云南分公司应按保险合同约定履行保险金赔偿义务。李银顺因交通事故受伤损失共计201741.4元，已超过保险赔偿限额，泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司应当在保险限额60000元范围内连带承担赔偿责任，对李银顺的诉讼请求予以支持。对泰康养老保险股份有限公司云南分公司的反诉请求：请求李银顺返还其公司已支付的理赔款共计3681.25元。一审认为，同上述理由，泰康养老保险股份有限公司云南分公司对李银顺的该项赔偿仍属于保险公司的理赔范围，故对其请求不予支持，应由其承担举证不利的后果。综上，一审依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国公司法》第一百七十六条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“一、由被告泰康人寿保险有限责任公司云南分公司、泰康养老保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内连带赔偿原告李银顺保险赔偿金60000元。二、驳回反诉原告泰康养老保险股份有限公司云南分公司的诉讼请求。”在二审诉讼过程中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明，一审认定的法律事实属实，本院予以确认。归纳双方诉辩主张，本案二审争议焦点为：保险人就保险合同免责条款“驾驶无合法有效行驶证的机动车”是否向投保人履行了提示及明确说明义务，应否承担保险赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”由此可见，保险合同属格式合同，保险人的法定说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，所涉保险系投保人耿马傣族佤族自治县国有粮食购销有限责任公司与保险人泰康人寿保险股份有限公司云南分公司签订，被保险人为李银顺。保险合同成立时，保险人向投保人送达了《泰康团体意外伤害保险条款》、《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》，投保人签署了《人身保险投保提示书》、《投保单位声明及授权书》及《保单送达书》。其中，《泰康团体意外伤害保险条款》、《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》及《人身保险投保提示书》以区别于其他条款、加黑、加粗特别标识的方式就免责条款向投保人进行了提示，应当认定保险人就免责条款尽到了提示义务。该免责条款虽将“驾驶无合法有效行驶证的机动车”与“酒后驾驶”、“无合法有效驾驶证驾驶”并行罗列，但“驾驶无合法有效行驶证的机动车”与法律法规明文规定禁止的“酒后驾驶”、“无合法有效驾驶证驾驶”不能等同。“无合法有效行驶证”包括未及时办理行驶证、行驶证在办理过程中、行驶证未及时检验、行驶证检验未通过、行驶证被注销等多种情形，对不同情形公安机关交通管理部门有不同处理方式，不能一概而论将“驾驶无合法有效行驶证的机动车”认定为法律法规禁止性规定情形，故对“驾驶无合法有效行驶证的机动车”这一免责条款，保险人应向投保人履行明确说明义务。保险人向投保人送达的《泰康团体意外伤害保险条款》第8.8条及《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》第7.6条就“无合法有效行驶证”进行了解释及罗列，投保人签署的《投保单位声明及授权书》第一条亦明确载明“你公司人员已经向投保人提供了保险条款，对投保人说明了合同的内容，并就合同中免除你公司责任的条款向投保人做了明确说明，投保人已认真阅读并理解了你公司提供的保险条款、以及产品说明书等相关文件。”故，应当认定保险人已以书面形式就“驾驶无合法有效行驶证的机动车”这一免责条款的概念、内容及法律后果，向投保人履行了明确说明义务，该免责条款发生法律效力。案涉交通事故发生在2016年4月8日，李银顺驾驶的摩托车检验有效期至2016年3月31日，《道路交通事故认定书》认定“李银顺驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶”，符合“驾驶无合法有效行驶证的机动车”之免责情形，故保险人主张免责有事实及法律依据，应予支持。综上，上诉人泰康养老保险股份有限公司云南分公司的上诉主张成立，本院予以支持；一审判决认定事实清楚，但适用法律及处理错误，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销耿马傣族佤族自治县人民法院（2019）云0926民初737号民事判决书；二、驳回李银顺的全部诉讼请求；三、李银顺于本判决生效之日起十日内退还泰康养老保险股份有限公司云南分公司理赔款3681.25元。一、二审案件受理费各1300元，由被上诉人李银顺负担。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定履行期限届满后两年内向耿马傣族佤族自治县人民法院申请执行。审判长  段晓玲审判员  李世兰审判员  赵艳洁二〇二〇年四月八日书记员  杨维仙