河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫16民终787号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市二七区花园路52号。法定代表人：朱海涛,经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李俊飞，男，1989年10月1日出生，汉族，住河南省周口市项城市。委托诉讼代理人：顾心亮，河南众望律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称：人寿保险河南公司）因与被上诉人李俊飞人身保险合同纠纷一案，不服项城市人民法院（2019）豫1681民初6010号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险河南公司的委托诉讼代理人刘建华，被上诉人李俊飞委托诉讼代理人顾心亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险河南公司上诉请求：撤销一审判决，改判人寿保险河南公司支付李俊飞残疾赔偿金2万元、医疗保险金7639.49元给付住院定额给付保险金1500元共计23139.49元，诉讼费由李俊飞负担。事实和理由：一审法院认定事实错误，判决超过了保险合同赔付范围，人寿保险河南公司不应承担误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金的赔付责任。一审法院认定双方的保险合同中的保险责任条款及保险单中特别约定不生效，进而按照交通事故赔偿项目进行确认李俊飞的保险责任是错误的。综上，请求二审法院查明本案事实，依法支持人寿保险河南公司的上诉请求李俊飞辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。第一点，本案为保险合同纠纷，要适用合同法、保险法及相关司法解释。根据保险法第14条，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。在本案中，投保人已经如约缴纳了足额保费，人寿保险河南公司应承担保险责任。第二点理由，保险法第17条，订立保险合同采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明，该条款不产生效力。在本案一审庭审中，经法院对投保人王战涛调查询问，人寿保险河南公司并没有向其出具投保单，也没有格式条款及保险条款，人寿保险河南公司在没有提供投保单和格式条款的前提下，不可能进一步向投保人说明合同的内容，也不可能对免除保险人责任的条款向投保人以任何形式做出任何明确说明。第三点，保险法司法解释二第13条，保险人对其履行了明确说明义务，负举证责任。人寿保险河南公司称责任只能以保险条款中的保险责任条款来确认。在本案中知道一审庭审结束后李俊飞也没有见到人寿保险河南公司所称的保险条款。李俊飞有的仅仅只是一张保险公司的保险单，人寿保险河南公司在一审庭审中没有尽到其应尽的举证责任。第四点，保险法第30条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。依据合同法第41条，对格式条款的理解，发生争议应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致，应当采用非格式条款。本案中的保险单中保障利益及保险费的约定明确约定了意外伤害伤残的保额为每人20万元，意外伤害医疗每人保额2万元，意外住院定额给付18000元。以通常理解来说李俊飞作为一名不具备保险专业知识的自然人。根据保险单的内容，以普通人的看法来说，只要是因为构成伤残就可以获得最高保额20万元，医疗费用最高2万元。即使人寿保险河南公司有另外一种解释，人民法院也应当作出有利于受益人的解释，并且李俊飞的诉讼请求并没有超过保险单的保险金额。理由第五点，保险合同属于射幸合同，对于人寿保险河南公司而言，他所赔付的保险金可能远远大于其所收取的保险费，但也可能只收取保险费而不承担支付保险金的责任。并且保险法的基本原则之一是最大诚信原则。在人寿保险河南公司对投保人没有尽到应尽义务的前提下，还主张拒赔免赔，显然不符合保险法的原则。况且保险法司法解释二的出台，其中一个目的就是为了规范保险公司的理赔行为，尽可能解决与人民群众利益相关的问题，实现司法为民。李俊飞向一审法院起诉请求：一、依法判令人寿保险河南公司赔偿李俊飞医疗费、护理费、营养费、、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费、交通费等共计161499的2亿元。判令人寿保险河南公司在保险限额内承担赔偿责任。二、本案诉讼费由人寿保险河南公司承担。一审法院认定事实：2019年2月24日14:32左右，王占涛驾驶豫A63mt5号传祺牌小型普通轿车（内乘王向伟、李俊飞2人），沿新晋方向行驶至晋新高速公路20千米+500米处与道路右侧护栏相撞，造成王向伟当场死亡，李俊飞受伤，车辆及部分高速公路路产损坏的道路交通事故。事故发生后，李俊飞于2019年2月24日送往山西省晋城市人民医院住院治疗两天，花费医疗费1768.48元，后于2019年2月26日转到河南省淮阳楚氏骨科医院住院治疗13天，花费医疗费7880.89元。该事故经山西省公安厅交通警察总队高速三支队一大队于2009年4月3日出具道路交通事故认定书，认定王占涛负此事故的全部责任，李俊飞无责任，王向伟无责任。李俊飞的伤情经法院委托周口三川司法鉴定所鉴定，该所于2019年11月11日作出周口三川司鉴{2019}临鉴字第924号鉴定意见书，李俊飞的伤残程度评定为十级伤残，建议自受伤之日起给予被鉴定人李俊飞误工期限180日，护理期限60日、营养期60日。另查明，2018年5月12日，王战涛在人寿保险河南公司处为其所有的车购买投保了被保险人数5人的国泰通泰交通团体意外伤害保险，保险金额每人20万元，国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险，保险金额每人2万。国泰附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险，每人18000，保险期间为一年，本案发生在保险期间内，投保人王占涛交纳了保费365元。庭审后李俊飞撤回对王占涛的起诉。一审法院认为，一审法院认为本案争议焦点1、为李俊飞的损失应当由谁来赔偿？2、李俊飞的损失应当如何计算。关于焦点一，投保人王战涛为其所有的车辆在人寿保险河南公司处投保了团体意外伤害险，被保险人数为5人，被保险人属于不特定人群，李俊飞于2019年2月24日乘坐该车辆发生交通事故，李俊飞属于被保险的对象，由交通事故认定书在卷佐证，故李俊飞的损失应当由人寿保险河南公司进行赔偿。关于焦点二，李俊飞所受到的伤害是因乘坐涉案车辆发生事故引起的李俊飞的损失计算为医疗费9649.37元、住院伙食补助费750元、营养费1200元、护理费6496.76元、误工费15718.78元、被抚养人生活费7794元、残疾赔偿金63748.38元、精神抚慰金5000元、交通费300元，共计110657.29元，人寿保险河南公司应赔偿给李俊飞。《中华人民共和国保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中投保人投保时，人寿保险河南公司未将投保单及其保险条款提供给投保人，在投保人投保时也未向投保人出示保险条款的内容，更无证据证明对投保人进行有关对保险单上记载的特别约定的内容及保险条款的解释说明义务，故对人寿保险河南公司辩称李俊飞的损失应当按照保险单上记载的特别约定及保险条款中约定的责任比例赔偿原告损失的理由，法院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第41条、第17条、第30条、《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第90条之规定，判决:一人寿保险河南公司与本判决生效之日起10日赔偿李俊飞医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计110657.29元。二、驳回李俊飞其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1765元，由人寿保险河南公司负担1310元，李俊飞负担455元。本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，一审中李俊飞向法庭提交的保险单，王战涛在人寿保险河南公司处为其所有的车投保了被保险人数5人的国泰通泰交通团体意外伤害保险，意外伤害伤残/死亡保险金额每人20万元。人寿保险河南公司与李俊飞对该条款产生了分歧，人寿保险河南公司主张按伤残等级赔付限额每人20万元，李俊飞理解为意外伤残损失每人限额20万元。根据保险法的规定，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。人寿保险河南公司在一、二审中均未向法庭提交投保人签字的投保单，不能证明其向投保人送达了保险合同条款，更无证据证明对投保人进行有关对保险单上记载的特别约定的内容及保险条款的解释说明义务，故应作出对李俊飞有利的解释，一审判决人寿保险河南公司在意外伤害伤残20万限额内对李俊飞予以支付保险金并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费378元，由中国人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李廷军审判员  宋诗永审判员  朱雪华二〇二〇年四月二十日法官助理申亮亮书记员吴静