湖南省高级人民法院民 事 判 决 书（2019）湘民再717号再审申请人（二审上诉人、一审原告）：周某1，女，2013年2月15日出生，汉族，儿童，住湖南省永州市冷水滩区。法定代理人：周某2，男，1986年1月19日出生，汉族，居民，住湖南省永州市冷水滩区，系周某1之父。委托诉讼代理人：蒋永，湖南博大律师事务所律师。被申请人（二审上诉人、一审被告）：祁阳县妇幼保健计划生育服务中心。负责人：唐小元，该中心主任。委托诉讼代理人：蒋智，湖南齐物律师事务所律师。再审申请人周某1因与被申请人祁阳县妇幼保健计划生育服务中心（以下简称祁阳妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省永州市中级人民法院（2018）湘11民终2211号民事判决，向本院申请再审。本院于2019年1月14日作出（2018）湘民申2735号民事裁定提审本案。本院依法组成合议庭，经双方当事人书面同意进行了不开庭审理。本案现已审理终结。周某1申请再审称：一、原一、二审认定祁阳妇幼保健院承担40%责任不当，其应当承担本次医疗事故的全部责任。请贵院依法查清刘满英非法行医的事实。二、湘雅二医院司法鉴定中心作出的（2017）临鉴字第1294号司法鉴定意见书鉴定结论不全面、不客观、不具有确定性，严重违背客观事实，不能作为本案的判案依据；三、改判支持营养费5000元，后期治疗康复费15000元。祁阳妇幼保健院答辩称：1.答辩人自参加申请再审阶段的听证后，一直未收到再审裁定书，本案再审程序不合法。2.原一审判决祁阳妇幼保健院承担40%责任，祁阳妇幼保健院不服提出上诉，现周某1再审要求答辩人承担全部责任，违法悖理。3.周某1再审称“刘满英非法行医”没有事实依据。4.湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定，依法应作为本案判案依据。5.在本案中，祁阳妇幼保健院不存在过错。周某1向一审法院起诉请求：1.判令祁阳妇幼保健院赔偿周某1因医疗行业造成受伤的损失377810元（不含祁阳妇幼保健院原已支付的医疗费、交通费及住院伙食补助费16万元）；2.本案诉讼费用由祁阳妇幼保健院承担。一审法院认定事实：2013年2月15日1时5分，周某1的母亲刘娟因临产到祁阳妇幼保健院住院作平产术，刘娟住院的医师是唐莉亚。2013年2月15日4时42分，刘娟在祁阳妇幼保健院妇产科执业助理医师刘满英为其作平产接生术将周某1接生分娩出生（肩难产）；原告出生后即患有吐沫，尔后转入祁阳妇幼保健院的新生儿科住院，并诊断为：1、新生儿吸入综合征；2、右上肢活动障碍查因；3、巨大儿。2013年2月16日，祁阳妇幼保健院建议将周某1转至湖南省儿童医院住院治疗。2013年2月16日，湖南省儿童医院诊断周某1右上肢一直无自主活动，即“新生儿臂丛神经损伤”。尔后，周某1到上海市儿童医院、上海开元骨科医院等医院检查治疗，前后在各医院治疗共计165天，周某1在住院治疗期间，祁阳妇幼保健院为周某1垫付现金人民币16万元（其中医药费用115154元）。2015年11月30日，祁阳县卫生局委托永州市湘永司法鉴定中心对周某1的伤残程度进行鉴定。湘永司法鉴定中心根据周某1在各医院诊断结论和分析说明，于2015年12月10日作出湘永司法鉴定中心（2015）临鉴字第676号司法鉴定意见书，鉴定意见为：周某1出生时致右臂丛神经损伤，经积极治疗2年9个月，现仍遗留右上肢肌瘫，肌力4级，已构成七级伤残（医疗事故标准）。2017年9月15日，一审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心对周某1在祁阳妇幼保健院分娩时肩难产出生后右臂丛神经损伤，祁阳妇幼保健院的医疗行为是否有直接因果关系，祁阳妇幼保健院是否有过错及责任程度进行鉴定。2017年11月15日，湘雅二医院司法鉴定中心作出湘雅二医院司法鉴定中心（2017）临鉴字第1294号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：祁阳妇幼保健院在对周某1的诊疗过程中存在过错，该过错与其目前后果存在一定的因果关系，过错参与率为30%左右（供法院参考）。一审法院认为，祁阳妇幼保健院虽应周某1父母要求，对刘娟作平产而定阴道分娩，未违反诊疗规范，但祁阳妇幼保健院明知周某1肩难产不易娩出而用力牵拉其头部、过度压肩造成周某1右全干臂丛神经损伤，构成七级伤残，终身残疾的后果，与祁阳妇幼保健院明知发生肩难产时处理不妥有关，应负一定的过错责任。该院在湘雅二医院司法鉴定中心确定过错参与度的基础上酌情祁阳妇幼保健院承担40%的责任。周某1诉称，湘雅二医院司法鉴定中心的司法鉴定意见书既然认定祁阳妇幼保健院在诊疗过程中存在过错，却将祁阳妇幼保健院过错参与度为30%左右的意见，显失公平也损害了周某1的合法权益，应由祁阳妇幼保健院承担全部赔偿责任，周某1亦无充分证据推翻该鉴定意见，且周某1并未书面申请重新鉴定，故对周某1要求祁阳妇幼保健院承担全部赔偿责任的主张，不予支持。对周某1父母长期在城里做工和生活，周某1的相关赔偿应按城镇居民标准计算的诉请客观真实，于法有据，予以支持。周某1因损伤治疗到各大医院就诊数月，请求支付交通费及住宿费共计2万元，周某1虽无相关票据，但因到各大医院检查、住院治疗的交通费和住宿费的事实客观存在，故酌情认可10000元。经审核，周某1的各项损失为：1、医疗费用115154元；2、住院伙食补助费5000元（100元／天×50天）；3、伤残赔偿金271584元（33948元／年×20年×40%）；4、精神抚慰金20000元；5、护理费6376元（46548元／年÷365天×50天）；6、交通费及住宿费10000元；7、残疾器具费5800元；8、鉴定费700元，合计434614元。以上损失由被告赔偿40%即173845元，扣除已给付160000元，尚应赔偿给周某113845元。综上所述，周某1的诉讼请求，酌情部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决：限祁阳妇幼保健院自判决发生法律效力后五日内赔偿周某1损失13845元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6970元，由祁阳妇幼保健院负担2788元，周某1负担4182元。二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。二审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。双方当事人争执的焦点是祁阳妇幼保健院对周某1的损害后果应否担责，如应担责责任大小以及一审对周某1的损失金额是否部分计算有误的问题。由于湘永司法鉴定中心（2015）临鉴字第676号司法鉴定意见书认定周某1出生时致右臂丛神经损伤，经积极治疗2年9个月，现仍遗留右上肢肌瘫，肌力4级，已构成七级伤残（医疗事故标准），湘雅附二医院司法鉴定中心（2017）临鉴字第1294号司法鉴定意见书认定祁阳县妇幼保健院在对周某1的诊疗过程中存在过错，该过错与其目前后果存在一定的因果关系，过错参与率为30%左右（供法院参考），且双方当事人无充分证据否定上述两份鉴定，因此，祁阳妇幼保健院对周某1的损害后果应当承担赔偿责任，一审法院从照顾受害人原则出发判决祁阳妇幼保健院赔偿周某1涉案总损失的40%并无不当。但一审计算周某1的护理费和住院伙食补助费时间有误，周某1的护理费和住院伙食补助费均应按191天计算。同时，周某1的精神抚慰金一审酌情考虑2万后又按40%打折不当，应在其他总损失按40%打折后另行计算。基上，周某1的涉案总损失为466696元（1、医疗费用115154元；2、住院伙食补助费19100元（100元／天×191天）；3、伤残赔偿金271584元（33948元／年×20年×40%）；4、精神抚慰金20000元；5、护理费24358元（46548元／年÷365天×191天）；6、交通费及住宿费10000元；7、残疾器具费5800元；8、鉴定费700元）。祁阳妇幼保健院应当赔偿周某1198678元［（466696元-20000元）×40%＋20000元］，扣除已给付160000元，尚应赔偿给周某138678元。二审法院据此判决：变更湖南省祁阳县人民法院（2018）湘1121民初842号民事判决为：祁阳妇幼保健院自生效判决书送达之日起十日内赔偿周某1损失38678元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6970元，由周某1负担3970元，祁阳妇幼保健院负担3000元；二审案件受理费13465元，由周某1负担5465元，由祁阳妇幼保健院负担8000元。本院经审理对一、二审法院查明的事实予以确认，本院再审查明如下事实：一、双方当事人无争议的事实：1.助产士刘满英仅有接生平产的资格，没有独立进行肩难产的接生资格。2.分娩日志上只有助产士刘满英的签字，主治医生唐莉亚没有签字。二、双方当事人有争议的事实：1.分娩时，主治医生唐莉亚是否在场，双方存在争议。申请人委托诉讼代理人周某2（刘娟的丈夫）陈述，“分娩时是早上三四点，当时只有刘满英一人在场，我和我母亲也在那里，我当时还在楼上叫了值班医生唐莉亚，但是唐莉亚不来，当时也没有护士在场，唐莉亚下来的时候孩子都已经生出来了。”被申请人委托诉讼代理人李咏梅陈述，“分娩时，唐莉亚进行了指导，唐莉亚提交了书面的承认意见，但是没有当庭陈述。”申请人委托诉讼代理人周某2陈述，“唐莉亚一直没有承认。”本院补充查明，本案申请再审复查阶段，承办法官及其法官助理于2019年1月8日组织双方当事人进行调查询问并交由双方当事人签署确认送达地址确认书，祁阳妇幼保健院确认的文书送达地址为：永州祁阳县，收件人：刘翠娥。2019年1月14日，本院作出（2018）湘民申2735号民事裁定，裁定本案由本院提审。2019年2月15日，本院通过邮寄方式向祁阳妇幼保健院送达该民事提审裁定书，经查，2019年2月17日，刘翠娥本人签收。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。根据周某1再审申请请求、理由及祁阳妇幼保健院答辩意见，本案双方的争议焦点为：祁阳妇幼保健院对周某1的损害后果承担责任的比例如何确定以及本案应否支持周某1关于营养费和后期康复费的请求。医疗损害责任纠纷中,医疗机构的诊疗行为是否存在过错,是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实。在一审诉讼过程中，双方当事人在法院组织下委托湘雅二医院司法鉴定中心进行相应的医疗过错鉴定符合《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定。湘雅二医院司法鉴定中心作出【2017】临鉴字第1294号司法鉴定意见书，认定：“祁阳妇幼保健院在对周某1的诊疗过程中存在过错，该过错与其目前后果存在一定的因果关系，过错参与度为30%左右（供法院参考）”。祁阳妇幼保健院对前述鉴定结论无异议，周某1虽对前述鉴定结论认定的医方过错参与度有异议，但并未书面申请重新鉴定。前述鉴定意见已确认祁阳妇幼保健院应对周某1的损害后果承担赔偿责任。该司法鉴定意见书系由专业鉴定机构依法作出，本院对其在不考虑助产人员执业资质情况下关于30%过错参与度的认定予以确认。但是，从该司法鉴定意见书的分析说明来看，该结论的判断基础仅针对医方操作过程是否规范以及操作过程的过错参与度进行了分析，未包括对医方助产人员执业资格是否存在过错及过错参与度进行分析。该司法鉴定意见书认为，“周某1出生时，医方助产人员是否具备执业资格，由人民法院确定。”因此，对于助产士的执业资格是否存在过错以及过错的参与度因素，人民法院应根据全部证据进行综合分析后加以确定。经审查，对于患儿周某1之母刘娟在分娩过程中，出现肩难产后，是否仅有助产士刘满英一人在场这一事实，双方持有异议。祁阳妇幼保健院虽主张唐莉亚提交了书面意见，承认其在现场指导，但在原审中，唐莉亚本人并未出庭陈述接受质询，且分娩日志上只有助产士刘满英的签字，主治医生唐莉亚没有签字，根据现有证据无法证明主治医生唐莉亚在患儿母亲出现肩难产时，其本人在分娩现场且进行了指导，祁阳妇幼保健院对此存在过错。因此，对祁阳妇幼保健院对助产士仅有平产接生资格，无独立进行肩难产接生资格的过错参与度，也应根据本案的具体情况加以认定。本案中，突发肩难产后，根据医方的分娩记录显示，分娩过程中未见主治医生唐莉亚进行了现场指导，不能明确处理肩难产时的各项措施是否及时到位。因医方操作不当，且仅有平生接生资格的助产士在出现肩难产时用力牵拉患儿头部、过度压肩，操作不细致是造成周某1右全干臂丛神经损伤的主要因素。并且患儿周某1自2013年2月15日出生后至其第一次进行人身伤残程度鉴定时，已经积极治疗2年9个月，仍未见痊愈，恐遗留永久性右上肢功能障碍。综上，助产士的执业资格过错，本院酌定为40%。申请人提出本案中助产士刘满英非法行医，不属本案再审审查范围。在本案有效的司法鉴定意见书的判断基础上，再综合考虑医方的医疗行为操作、患儿周某1自身系头位巨大儿、肩难产的风险因素、助产士不具备独立肩难产接生资格及产妇自身因素等因素综合分析，由祁阳妇幼保健院应对周某1的损伤后果导致其产生的损失承担70%的主要赔偿责任更符合公平原则。关于营养费,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定,营养费应当根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案医疗机构并无需要加强营养的意见,结合周某1的伤情，其可以依靠普通饮食来解决其营养问题，一、二审法院不予支持周某1营养费的请求并无不当。关于后期康复费，亦没有鉴定机构的鉴定结论或医疗机构的明确建议,故本院不予支持。且如该费用为周某1后期康复之确有必要的支出，可待实际发生后再行主张以保障其权益。另，祁阳县妇幼保健院提出其一直未收到再审裁定书，本案再审程序不合法的问题与事实不符，本院不予采信。基上，周某1的涉案总损失为466696元（1、医疗费用115154元；2、住院伙食补助费19100元（100元／天×191天）；3、伤残赔偿金271584元（33948元／年×20年×40%）；4、精神抚慰金20000元；5、护理费24358元（46548元／年÷365天×191天）；6、交通费及住宿费10000元；7、残疾器具费5800元；8、鉴定费700元）。祁阳妇幼保健院应当赔偿周某1332687元［（466696元-20000元）×70%＋20000元］，扣除已给付160000元，尚应赔偿给周某1172687元。综上，周某1的再审请求部分理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第四百零三条第一款、第四百零七条第二款之规定，判决如下：一、撤销湖南省永州市中级人民法院（2018)湘11民终2211号民事判决和湖南省永州市祁阳县人民法院（2018）湘1121民初842号民事判决；二、限祁阳县妇幼保健计划生育服务中心自本判决书送达之日起十日内赔偿周某1损失172687元；三、驳回周某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6970元，由周某1负担3970元，祁阳县妇幼保健计划生育服务中心负担3000元；二审案件受理费13465元，由周某1负担5465元，由祁阳县妇幼保健计划生育服务中心负担8000元。本判决为终审判决。审判长  周春梅审判员  吴爱莲审判员  刘 程二〇二〇年四月十七日法官助理陈莹书记员杨萌附法律条文：一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。四、《最高人民法院关于适用的解释》第四百零三条人民法院审理再审案件应当组成合议庭开庭审理，但按照第二审程序审理，有特殊情况或者双方当事人已经通过其他方式充分表达意见，且书面同意不开庭审理的除外。第四百零七条人民法院经再审审理认为，原判决、裁定认定事实清楚、适用法律正确的，应予维持；原判决、裁定认定事实、适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，应当在再审判决、裁定中纠正瑕疵后予以维持。原判决、裁定认定事实、适用法律错误，导致裁判结果错误的，应当依法改判、撤销或者变更。