河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫17民终1202号上诉人（一审原告）：冯新然，女，1972年9月16日出生，汉族，住河南省泌阳县。委托诉讼代理人：马才，男，1978年7月1日出生，汉族，市民，住河南省泌阳县。系村民委员会推荐。被上诉人（一审被告）：阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。住所地：驻马店市乐山大道北段东侧鹏宇天下城3幢706-710室。主要负责人：薛爱勤，总经理。委托诉讼代理人：曹扬，男，1984年2月2日出生，汉族，住河南省驻马店市驿城区。上诉人冯新然因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称阳光人寿保险公司）健康保险合同纠纷一案，不服河南省泌阳县人民法院（2019）豫1726民初160号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月3日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人冯新然的委托诉讼代理人马才，被上诉人阳光人寿保险公司的委托诉讼代理人曹扬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。冯新然上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉讼请求或者发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人阳光人寿保险公司负担。事实和理由：一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律不当，判决结果错误。一、上诉人与被上诉人签订的保险合同明确约定，上诉人的重大疾病是依确诊时间为准，不是以就诊时间为准，一审法院认定事实不清。二、一审法院偷换了“就诊”和“确诊”的概念，以就诊行为来认定案件事实明显错误。××保险》条款，××保险金构成。××，××保险金，本合同效力终止。该规定明确写明是“确诊”，而不是“就诊”。从上诉人提供的病历中可知，上诉人最终确诊时间是2019年9月6日，合同订立时间是2019年2月23日，上诉人确诊时间已经明显超过了180天的等待期。三、一审中，我们提交了被上诉人做出的理赔决定通知书，上面被上诉人明确写明：被保险人冯欣然，于2019年8月20日因甲状腺结节，根据合同约定……等待期限内出险，合同效力终止。由此可以看出，被上诉人拒赔的理由是因为“甲状腺结节”，××。综上，请求二审依法改判支持其上诉请求。阳光人寿保险公司辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律及判决结果正确。冯新然的上诉理由依法不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、保险合同的形成是基于保险人和投保人双方根据合同内容达成的合意，保险人和投保人双方应严格按照合同约定的内容履行各自的义务。二、上诉人2019年2月23日与被上诉人签订《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》合同，2019年8月中旬，上诉人即已在泌阳县中医院初诊检查发现颈部有包块，后于2019年8月20日在郑大一附院就诊并确诊为甲状腺癌，根据合同条款第2.3款-保险责任项下明确约定自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的（详见条款），该条款已用足以引起投保人注意的字体标示，并经上诉人以书面签字、电话回访等多种形式予以确认，被上诉人已尽到明确说明义务。一审法院判决驳回其诉讼请求正确。冯新然向原审法院起诉请求：1、请求法院判令阳光人寿保险公司支付其赔偿款190,000元；2、诉讼费用由阳光人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2019年2月23日，冯新然与阳光人寿保险公司签订了一份保险单号为8026000120948238号的《阳光人寿臻欣终身重大疾病保险》保险合同，该合同约定：保险金额190,000元，保险期间为终身，核定后的保险费每年6,422元，交费时间为20年。该合同第2.3条保险责任约定：自本合同生效（或最后复效）之日起180天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）本合同约定的“轻症重疾”、××”或身故；（二）因导致本合同约定的“轻症重疾”、××就诊，阳光人寿保险公司不承担保险责任，本合同效力终止，阳光人寿保险公司将无息退还投保人所交纳的保险费。这180天的时间称为等待期。冯新然举证的郑州大学第一附属医院入院记录记载：2019年8月12日，河南省人民医院颈部超声示：甲状腺右侧实性结节，双侧甲状腺囊性回声，双侧颈部淋巴结可见。2019年8月20日，郑州大学第一附属医院甲状腺彩超示：甲状腺右侧实性结节（TI-RADS分级5级）；甲状腺双侧叶囊实性及囊性结节（TI-RADS分级3级）。2019年9月4日，冯新然在郑州大学第一附属医院住院治疗，同年9月6日行双侧甲状腺近全切除术等手术，9月9日出院。出院诊断为：甲状腺乳头状癌。2019年10月8日，阳光人寿保险公司作出理赔决定，内容为：被保险人冯新然于2019年8月20日因甲状腺结节。××保险条款约定，等待期内出险，8026000120948238号保险合同效力终止，退还保险费6,668元，歉难给付保险金。阳光人寿保险公司举证的对冯新然调查询问笔录显示：冯新然陈述2019年8月中旬发现颈部有包块前往泌阳县中医院触诊检查。2019年8月12日前往河南省人民医院彩超检查发现甲状腺结节，医生建议穿刺明确，后于同年8月20日前往郑州大学第一附属医院检查并确诊甲状腺乳头状癌。对保险责任及责任免除都清楚，投保书、投保提示书及回执均系冯新然认可系本人所签。一审法院认为，冯新然在阳光人寿保险公司投保健康保险，阳光人寿保险公司同意承保后出具了保单并签订了保险合同，双方意思表示真实，且不违反法律、行政法规强制性规定，该健康保险合同合法有效。双方应当按合同约定履行。关于阳光人寿保险公司应否承担给付保险金的责任。根据本案合同第二条第三项约定，如冯新然在180天的等待期内发生保险合同所约定的“轻症重疾”、××”就诊，阳光人寿保险公司不承担保险责任，终止合同履行并退还保险费。该免责条款表述清楚，内容明确。冯新然与阳光人寿保险公司双方于2019年2月23日订立合同，冯新然于2019年8月12日在河南省人民医院彩超检查发现甲状腺结节，后于同年8月20日在郑州大学第一附属医院检查，后确诊为甲状腺乳头状癌。其诊疗行为发生在180天的等待期内，依合同约定阳光人寿保险公司不应承担保险责任。关于保险合同的免责条款是否告知冯新然。阳光人寿保险对免责条款部分文字进行加黑，对冯欣然进行了提示。在电子投保上有冯新然的签名。在阳光人寿保险公司对冯新然调查询问时，冯新然回答对保险责任及责任免除都清楚，投保书、投保提示书及回执均系冯新然本人所签。以上足以证明阳光人寿保险公司已就免责条款尽到告知义务。关于冯新然在等待期内的检查、化验是否属于就诊行为。阳光人寿保险公司认为冯新然在郑州大学第一附属医院住院期间对甲状腺的检查及化验属于就诊行为，冯新然认为检查不属就诊，应以确诊日为就诊。双方对保险合同就诊的理解不同，根据《中华人民共和国保险合同法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。《现代汉语词典》就诊的定义为就医，××。并且医院门诊就诊流程包括办理就诊卡、挂号、分诊、候诊、就诊、检查、化验、取药、接受门诊治疗、住院治疗等环节。从以上理解可以认定冯新然在郑州大学第一附属医院住院期间对甲状腺的检查、化验即属于就诊行为，而不应理解为确诊日属于就诊。综上，冯新然在郑州大学第一附属医院住院期间对甲状腺的检查、化验应当认定为涉案合同所约定的“轻症重疾”、××就诊行为，符合本案保险第二款第三项约定的保险公司不承担保险责任情形，阳光人寿保险公司的辩称理由成立，应予支持。冯新然要求阳光人寿保险公司赔偿190,000元的诉讼请求，理由不能成立，不予支持。综上，河南省泌阳县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，于2020年2月17日作出（2020）豫1726民初160号民事判决如下：驳回冯新然诉讼请求。案件受理费4100元，减半收取计2050元，由冯新然承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。二审审理查明的事实与一审判决认定事实一致。本院认为，根据当事人的上诉、答辩情况，本案二审争议的焦点问题是：一审法院判决驳回上诉人冯欣然要求被上诉人阳光人寿保险公司赔偿其190000元的诉讼请求是否有事实和法律依据。现对本案争议焦点评判如下：本案中，上诉人冯欣然与被上诉人阳光人寿保险公司之间存在合法、有效的保险合同关系。依法成立的合同，对双方当事人具有法律约束力。××保险》合同2.3项保险责任明确约定：如冯新然在180天的等待期内发生保险合同所约定的“轻症重疾”、××”就诊，阳光人寿保险公司不承担保险责任，终止合同履行并退还保险费。该免责条款表述清楚，内容明确，且被上诉人阳光人寿保险公司对上诉人已经尽到了明确说明和提示义务，该合同条款对双方依法具有约束力。因此，一审法院判决驳回上诉人冯欣然要求被上诉人阳光人寿保险公司赔偿其190000元的诉讼请求并无不当。冯欣然上诉称应当以确诊时间而不是就诊时间认定180天的等待期，一审法院驳回其诉讼请求错误。对此上诉主张，其在一、二审中未能提供充分的证据加以证明，亦与本案审理查明的事实不符，不予支持。综上所述，冯新然的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4100元，由上诉人冯新然负担。本判决为终审判决。审判长  王东风审判员  于俊义审判员  丁耀东二〇二〇年四月三十日书记员  魏 冉