山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁01民终2970号上诉人（原审原告）：金松鹤，男，1991年9月4日出生，朝鲜族，住河北省唐山市，公民身份号码。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100672276122D。主要负责人：李森，总经理。委托诉讼代理人：郭洪军，山东国曜律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢汝俏，山东国曜律师事务所律师。上诉人金松鹤因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称太平洋保险济南中心支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初7398号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金松鹤上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或者改判太平洋保险济南中心支公司承担477923.2元赔偿责任；2.一、二审诉讼费由太平洋保险济南中心支公司承担。事实与理由：一审法院按照非工伤标准判决太平洋保险济南中心支公司承担赔偿责任违反法律规定及合同约定。根据合同约定，金松鹤父亲投保的险种为团体意外伤害保险，其保险责任列明定义为：本合同的保险责任分为基本保障和可选保障，只有投保人在投保时选择了可选保障，本公司方承担意外伤残保险金的给付责任。其中可选保障的保险责任定义为：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在意外伤害事故可发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发【2013】88号，详见附录)中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金给付伤残保险金。以上可以证明太平洋保险济南中心支公司承保的仅为意外伤害，且明确了计算的方式方法，并无工伤与非工伤的区别。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。金松鹤父亲发生意外事故而受伤，其在意外事故发生时在太平洋保险济南中心支公司处投保团体意外伤害保险期间内，一审法院要求金松鹤提交劳动能力鉴定委员会的认定，明显加重金松鹤责任。太平洋保险济南中心支公司辩称，由投保单可知，投保人在投保时即明确了不构成工伤情况下的非工伤保险金额为20万元，此为投保人的合同要约，太平洋保险济南中心支公司出具的保单也对此进行了确认。因此，非工伤情况下保险金额最高为20万元是保险合同明确的意思表示，不适用《中华人民共和国保险法》第十九条的规定。鉴定报告只是鉴定机构根据被保险人的伤情进行伤残等级鉴定的结论，不是认定工伤，鉴定机构也无权认定工伤。根据《工伤保险条例》第十七条等法律规定，工伤认定依法属于社会保险行政部门的行政职权范围，司法不干涉行政，各自职权范围不同。金松鹤无法举证社会保险行政部门明确的认定工伤的结论，实际上也没有客观、中立的有效证据能够证实被保险人符合认定工伤的条件，按照保险合同的明确约定，即使太平洋保险济南中心支公司应当理赔，也应在非工伤最高保额20万元范围内，根据五级伤残对应的赔偿比例系数理赔。金松鹤向一审法院提出诉讼请求：1.请求太平洋保险济南中心支公司赔偿金松鹤各项损失477923.2元；2.诉讼费由太平洋保险济南中心支公司承担。一审法院认定事实：2017年11月2日，产联（上海）人力资源服务有限公司作为投保人向太平洋保险济南中心支公司为金太峰等1849人投保了（2008）团体意外伤害保险，意外残疾保险金额为1472800000元÷1849人＝796538.67元，保险期限自2017年11月2日0时起至2017年11月30日24时止；特别约定：本合同评残标准按照GB/t16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准），非工伤意外伤害保险金额20万元。2017年11月9日，金太峰不慎被机器磨伤右手，遂于2017年11月9日至2017年12月5日在中国人民解放军第八十九医院住院治疗，诊断为右手1-2指皮肤缺损伤，右手2-5指掌指关节开放脱位伴肌腱神经血管损，右手拇指指间关节开放脱位伴皮肤缺损伤等。2018年9月27日，太平洋保险济南中心支公司委托山东荣军总院伤残司法鉴定中心按照GB/t16180-2014标准对金太峰的伤残等级进行了鉴定，该鉴定中心于当日作出鲁荣总院司鉴中心[2018]临鉴字第618号鉴定意见书，鉴定意见为金太峰目前残情与五级职工工伤伤残相符。2019年2月17日，金太峰被人发现在高密市莱福特皮革厂职工宿舍死亡。2019年3月4日，长春市双阳区太平镇新村村民委员会出具亲属关系证明，称金太峰的儿子为金松鹤，配偶白花日于2015年11月19日离异，母亲金花子于1998年6月死亡，父亲金在余已于1993年3月死亡。一审法院认为，太平洋保险济南中心支公司主张的金太峰与产联（上海）人力资源服务有限公司之间因不具有保险利益而合同无效的抗辩，因太平洋保险济南中心支公司未提交证据证明其主张，不予采纳。产联（上海）人力资源服务有限公司与太平洋保险济南中心支公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应按约履行。金太峰属于该团体保险单中的一员，其受伤后太平洋保险济南中心支公司应按约予以赔偿，因金太峰已经去世，金松鹤作为其法定继承人依法享有该保险金请求权。虽然金松鹤主张金太峰系在工作过程中受伤，属于工伤，但工伤的认定需行政部门即劳动能力鉴定委员会进行认定，且金松鹤未提交证据证明其主张，故对金松鹤主张的金太峰构成工伤，不予采纳，应按合同约定的非工伤意外伤害保险金额确定赔付标准。对山东荣军总院伤残司法鉴定中心出具的鉴定意见书，因太平洋保险济南中心支公司对该鉴定意见书的真实性无异议，且鉴定标准采用GB/T16180-2014标准，符合保险合同约定，故对该鉴定结论，予以采纳，金太峰受伤后构成五级伤残。综上，太平洋保险济南中心支公司应在非工伤残疾的保险金额最高20万元的范围内对金松鹤进行赔偿，赔偿金额应为20万元×60%＝12万元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：太平洋保险济南中心支公司赔付金松鹤伤残保险金120000元，于判决生效后十日内履行完毕。案件受理费8469元，由金松鹤负担5769元，由太平洋保险济南中心支公司负担2700元。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，当事人均未提交新证据。本院另查明，一审中太平洋保险济南中心支公司提交了由投保人产联（上海）人力资源服务有限公司盖章及其法定代表人纪德力签字的团体人身保险投保单，其中第二部份投保事项第24项约定向中，加黑载明：评残标准按照GB/t16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准），非工伤意外伤害保险金额20万元。第六部分投保团体声明与授权中载明：本团体向你公司（太平洋保险济南中心支公司）申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明；本团体对上述内容均已了解并同意遵守。金松鹤对该团体人身保险投保单的真实性予以认可。二审中，双方均认可五级伤残对应的赔付比例为60%。另查明的事实有太平洋保险济南中心支公司提交的团体人身保险投保单、一审民事审判笔录及当事人陈述在卷佐证。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，依据《工伤保险条例》第十七条的规定，工伤认定属于社会保险行政部门的职责。金松鹤未提交社会保险行政部门认定金太峰构成工伤的证明，其所提交的证据亦不能直接证实金太峰构成工伤，故一审认定金太峰系非工伤意外伤害，并无不当。团体人身保险投保单中对于“非工伤意外伤害保险金额20万元”进行了加黑提示，投保人产联（上海）人力资源服务有限公司亦加盖公章予以确认，故太平洋保险济南中心支公司已就投保事项和保险条款尽到了提示和明确说明义务。一审判决以非工伤意外伤害保险金额20万元乘以五级伤残对应赔付比例60%，认定太平洋保险济南中心支公司的赔偿范围，并无不当。综上，金松鹤的上诉请求无事实及法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8469元，由金松鹤负担。本判决为终审判决。审判长 孙 潇审判员 张 伟审判员 高 静二〇二〇年四月三十日书记员 孙红杰