江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0830民初94号原告：李晨旭，男，2008年8月26日出生，汉族，学生，住盱眙县。法定代理人：李某，男，汉族，1985年5月15日出生，住盱眙县，系原告父亲。委托诉讼代理人：梅家宝，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：李云志，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市健康东路67号。负责人：许颖晖。委托诉讼代理人：邱维佳，江苏泰耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：郑捷，江苏泰耀律师事务所实习律师。原告李晨旭与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称“人财保淮安分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2020年1月6日立案受理后，依法适用简易程序于2020年3月31日公开开庭进行审理，原告李晨旭的委托代理人李云志，被告人财保淮安分公司委托代理人邱维佳、郑捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李晨旭向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付原告医疗费等损失33276.94元；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年8月31日，原告的父母为在校读书的李晨旭投保了“学生、幼儿意外伤害保险”，其中意外身故、残疾给付保险金额为每人30000元；附加学生、幼儿意外医疗费用补偿保险金额为每人5000元；附加学生、幼儿住院医疗保险金额为30000元，另免赔额分别为50元、100元。原告的父母按照要求缴纳了保险费用。2018年10月18日，案外人蔡士平驾驶苏Ｈ×××××小型轿车，因违反交通规则，撞到驾驶电动车的李晨曦，造成李晨曦及电动车上的乘车人李晨旭受伤，两车损坏的交通事故。该起事故经盱眙交警大队认定：蔡士平和李晨曦负事故同等责任，李晨旭无责任。事故发生后，原告被送往盱眙县人民医院抢救治疗。后原告起诉蔡士平及其保险公司，诉讼中，委托淮安市中医院司法鉴定所对李晨旭进行伤残鉴定，经鉴定构成十级伤残，法院判令蔡士平的保险公司给付原告保险赔偿金102600.39元，并返还蔡士平垫付的10000元。现蔡士平的保险公司已经履行判决书确定的义务。原告要求被告给付保险赔偿金33276.94元，其中医疗费25276.94元，残疾赔偿金3000元、医疗费补偿5000元，医疗费用是按照保单中分段比例计算。被告人财保淮安分公司辩称，对原告在被告处投保及原告的伤情鉴定为十级伤残的事实无异议。原告在涉案事故中无责任，对于原告所受伤害有明确的责任主体，原告也通过诉讼获得相应的赔偿，不应当要求被告承担责任。附加住院医疗保险、医疗保险均适用补偿原则，被告只应在交通事故赔偿不足部分承担责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：2018年8月31日，原告李晨旭通过其所在的盱眙开发区实验小学向被告人财保淮安分公司投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险单中载明了投保的险种，其中学生、幼儿意外伤害保险条款：意外身故、残疾给付，每人保险金额30000元，保险费30元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，保险费25元，给付比例80%，每次事故、急诊限额500元，每次事故免赔额50元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款：住院费用补偿，每人保险金额30000元，保险费35元，等待期90日，重大疾病住院医疗限额30000元，住院医疗免赔额100元。保险期间自2018年9月1日至2019年8月31日止。特别约定：“意外住院和疾病住院医疗，给付比例为：不超过1000元的部分给付50%；1000元以上至5000元的部分给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%”。保险单另载明：鉴于投保人已经仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被告保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保本保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同约定承担保险责任。2018年10月18日，蔡士平驾驶车牌号为苏Ｈ×××××小型汽车沿新海小区五区的水泥路由东各西行至一十字路口，与由南向北李晨曦驾驶的电动自行车相撞，造成李晨曦轻微受伤，李晨曦电动自行车乘车人李晨旭受伤，两车损坏。该事实经盱眙县公安局交通警察大队道路事故认定书认定蔡士平、李晨曦负同等责任，乘车人李晨旭无责任。原告李晨旭受伤于2018年10月18日住院治疗，同年11月18日出院，期间支付医疗费用34571.18元。原告李晨旭起诉蔡士平、中国太平财产保险有限公司淮安中心支公司、第三人紫金财产保险股份有限公司机动车交通事故责任纠纷，诉讼中，经淮安市中医院司法鉴定所司法鉴定，认定：被鉴定人李晨旭颅脑外伤致精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限构成十级伤残。盱眙县人民法院（2019）苏0830民初1592号民事判决书认定：太平财保淮安支公司在交强险医疗项下应当承担原告李晨旭损失10000元，在伤残项下赔偿原告李晨旭损失105800元。原告李晨旭的损失在超出交强险部分，由被告太平财保淮安支公司商业险项下承担60%的赔偿份额，即超出部分27921.18元（143721.18-10000-105800元）的60%，即16752.71元。在原告李晨旭住院期间，被告蔡士平支付10000元；第三人紫金财产保险股份有限公司垫付9952.32元，均应返还，被告太平财保淮安支公司支付10000元在赔偿款中予以扣除。判令：被告中国太平财产保险有限公司淮安中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李晨旭102600.39元。二、被告中国太平财产保险有限公司淮安中心支公司于本判决生效后十日内支付被告蔡士平垫付款10000元。被告人财保淮安分公司为其辩称向本院提交：《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》。其中《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》载明：保险责任范围系在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本保险合同约定的等待期后罹患疾病，在中国人民共和国境内二级（含）以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按照约定给付保险金。保险金给付标准：“保险人扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。”本附加保险合同适用补偿原则。《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》载明：“保险责任范围系在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部门以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。”本合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告质证认为：被告提供的上述条款系格式条款，加重了投保人责任，减轻了保险人的义务，上述条款被告未能对投保人及被保险人进行提示和说明，也没有投保人签名，该条款不产生效力。对于上述保险条款，被告未提供证据证明将保险条款交付给投保人，也无证据证明对保险条款的相关内容向投保人进行了提示和说明。另查明，中国太平财产保险有限公司淮安中心支公司已经履行了（2019）苏0830民初1592号民事判决书中确定的义务，原告李晨旭获得医疗费用赔偿金额24742.7元。本院认为，本案中原、被告签订的保险合同不违反法律规定，因而是合法有效的，应受法律保护。原告李晨旭依约交纳了保险费，被告人财保淮安分公司应当按照保险合同约定向投保人支付保险赔偿金。现原告在保险期间内，因意外伤害入院治疗，且产生的损失未能获得全部赔偿，属于保险责任范围，保险公司应当按照保险合同约定履行责任，故保险公司辩称原告的损失应当由侵权人赔偿，保险公司不承担赔偿责任，本院不予采纳。对于保险金给付标准，被告辩称原告主张的医疗费保险赔偿金，应当对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照保险单中特别约定承担给付保险金责任。对此本院认为，保险单中的特别约定载明了分段按比例给付的标准，原告依据保险单向被告主张权利，双方对保险单中的特别约定均认可，该约定合法有效，本院依法确认。关于被告辩称按照保险条款约定，对扣除已获得赔偿后的剩余医疗费用分段计算，本院认为，保险条款的该项约定加重了投保人义务免除了保险人的责任，保险人应当对该条款向投保人履行明确说明义务。本案中被告人财保淮安分公司未能提供证据证明已经向本案原告李晨旭或者其监护人履行了明确说明义务，该条款对原告李晨旭不发生约束力，对被告这一辩称理由本院不予采纳，故被告应当按照保险单中的约定向投保人支付保险赔偿金。原告提交的保险单上载明附加学生幼儿意外伤害保险条款系对意外医疗费用的补偿，附加学生幼儿住院医疗保险条款系住院费用补偿，该保险产品设计的目的在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所产生的费用，应当适用损失补偿原则。本案原告因意外伤害入院治疗，产生医疗费用34571.18元，扣除100元免赔额后，本案费用计算如下：1000元以下的按照50%计算为500元，1000元-5000元按60%计算为2400元，5000-10000元按70%计算为3500元，10000-30000元按80%计算为16000元；30000以上按90%计算为4024.062元，合计264240.62.062元。因原告通过第三方获得赔偿医疗费用24742.7元，未获赔偿金额为9828.48元，基于该保险的补偿原则，本案被告应当在住院医疗保险项下对原告未获赔偿的9828.48元进行赔偿。关于原告主张的医疗费补偿5000元，本院认为，本案被保险人的医疗费用在住院医疗保险项下已获得全额赔偿，故在本险种项下不应再予赔偿。关于原告主张的残疾赔偿金3000元，属于保险责任范围，且被告对其赔偿金计算方式无异议，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李晨旭保险赔偿金12828.48元。二、驳回原告李晨旭其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费632元，减半收取316元，由被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司负担150元，由原告李晨旭负担166元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定向淮安市中级人民法院预交上诉案件受理费。审判员  王倩二〇二〇年四月二日书记员  杨帆附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。