吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）吉01民终5019号上诉人（原审被告）：吉林大学第二医院，住所地：长春市南关区自强街18号。法定代表人：张学文，院长。委托诉讼代理人：马晓艳，吉林大学第二医院工作人员。委托诉讼代理人：巨珍妮，吉林中昱律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王丽娜，女，汉族，1978年8月22日生，住长春市朝阳区。委托诉讼代理人：周鹤，吉林创融律师事务所律师。上诉人吉林大学第二医院因与被上诉人王丽娜医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省长春市南关区人民法院（2018）吉0102民初4062号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。吉林大学第二医院上诉请求：1、撤销长春市南关区人民法院（2018）吉0102民初4062号民事判决书，依法改判或发回重审。2、本案一、二审案件受理费及相关费用由王丽娜承担。事实和理由：由于本案案情复杂，涉及医疗行为专业性较强，吉林大学第二医院申请人民法院组织专家进行专家咨询会议，以进一步明确本案事实。二、一审查明事实不清，认定事实证据不足。首先，一诺司法鉴定中心鉴定主要结论“王丽娜右侧输尿管末端梗阻，继发上段输尿管扩张、肾积水完全由医院手术造成”缺少证据甚至该中心错误地借助证据。1、一诺司法鉴定中心推断王丽娜的右侧输尿管末端梗阻，继发上段输尿管扩张、肾积水的事实可能是由于手术错误结扎了右侧输尿管末段所致。其结论仅凭主观臆断，没有提供任何影像学证据和直接证据。2、一诺司法鉴定中心在法庭询问期间，借助我院手术切除的与输尿管无关的黏连大网及结扎缝线的病理证据作为王丽娜右侧输尿管末端梗阻，继发上段输尿管扩张、肾积水的证据，混淆法官视听、误导法官判断。3、一诺司法鉴定中心凌驾于国家外科学、泌尿外科学诊疗原则之上，主观否认王丽娜输尿管自身疾病是其末端输尿管梗阻的重要因素。其次，王丽娜泌尿系结石和对术后理疗副反应是引起其右侧输尿管末端增生、纤维化、梗阻，继发上段输尿管扩张、肾积水的重要因素。1、外科学、泌尿外科学及泌尿外科诊疗指南明确指出，影像学是诊断泌尿系统结石的重要方法。影像学包括彩超检查、X线平片、肾盂照影、CT检查等。2、我国泌尿外科学认为，泌尿系统泥沙样结石是与尿液浓度、代谢、尿液PH值、感染等全身因数有关。3、王丽娜二次手术时，首先行输尿管镜检查，泌尿科教授发现其末端输尿管不全梗阻，且硬化，并没见到缝线。王丽娜二次手术探查时，泌尿科教授指出紧邻膀胱部分输尿管末端严重硬化，并非手术医生过错。而且，探查过程中泌尿科教授确认输尿管无缝线。这些既是王丽娜子宫阔韧带肌瘤核除术中并不存在缝线结扎的人证，也是紧邻膀胱部分输尿管末端严重硬化的人证。一诺司法鉴定中心质疑我院无右侧输尿管末端硬化病理。事实上，输尿管末端硬化部分恰是刚够结扎，如果仅为了取病理留证据，而导致输尿管长度不够，膀胱移植失败、肾脏切除就是患者及鉴定中心愿意接受的后果吗？作为医生是绝对不会这样做的。目前公认，泌尿系泥沙样结石具有细小性、变形性及流动性好的特征。在后续影像学检查时已不存在，恰恰证明了泌尿系统泥沙样结石的这些特点。然后，王丽娜术前和术后反复尿路感染也支持其反复出现泌尿系统泥沙样结石的诊断。泌尿系结石和对术后理疗副反应一引起其右侧输尿管末端增生、纤维化是其末端输尿管梗阻继发上段输尿管扩张、肾积水的重要因素。1、外科学、泌尿外科学及泌尿外科诊疗指南明确指出，影像学是诊断泌尿系统结石的重要方法。影像学包括彩超检查、X线平片、肾盂照影、CT检查等。2、王丽娜子宫切除术后我院泌尿系彩超检查报告提示其当时存在左肾泥沙样结石。3、王丽娜在吉大一院的CT检查考虑其存在右输尿管末端结右回声，继发了上段输尿管扩张和肾积水。4、我国泌尿外科学认为，泌尿系统泥沙样结石是与尿液浓度、代谢、尿液H值、感染等因素有关，因此往往涉及到双侧肾脏和输尿管。4、王丽娜二次手术时，首先行输尿管镜检查，泌尿科教授发现其末端输尿管不全梗阻，且硬化，并没见到缝线。5、王丽娜二次手术探查时，泌尿科教授指出紧邻膀胱部分输尿管末端严重硬化，并非手术医生过错。而且，探查过程中泌尿科教授确认输尿管无缝线。6、一诺司法鉴定中心质疑我院无右侧输尿管末端硬化病理。事实上，输尿管末端硬化部分恰是刚够结扎，如果仅为了取病理留证据，而导致输尿管长度不够，膀胱移植失败、肾脏切除就是患者及鉴定中心愿意接受的后果吗？作为医生是绝对不会这样做的。7、一诺司法鉴定中心质疑我院手术过程中没取出结石行病理检查。可其根本置泥沙样结石的细小性、可塑性和随尿液排泄至体外的流动性于不顾。王丽娜左侧肾泥沙样结石在后续影像学检查时已不存在，恰恰证明了泌尿系统泥沙样结石的这些特点。8、反复尿路感染是泌尿系结石的重要临床特征。这是结石反复刺激粘膜所致。王丽娜术前和术后反复尿路感染也支持其反复出现泌尿系统泥沙样结石的诊断。9、反复尿路感染是泌尿系结石的重要临床特征。这是结石反复刺激粘膜所致。10、理疗对于大多数人来讲可以促进组织炎症吸收。但是，个别人却会出现组织增生硬化副反应。王丽娜二次手术标本除了右侧输尿管周围纤维组织增生硬化以外，腹壁切口下肠管表面更是严重黏连硬化，为避免损伤肠管，术者只能避开这些部位，从左侧进入腹腔探查手术。王丽娜排气排便多日，接受理疗后仍觉腹胀，X线平片提示肠管积气明显。术后很长时间，王丽娜因盆腔组织黏连、形成盆腔囊肿、包裹性积液等在多家医院诊治。这些都是其盆腔黏连严重的临床证据，而一诺司法鉴定中心输尿管被结扎的说法能解释了吗？最后，王主丽娜术前右侧输尿管末段存在血液供应不足问题。核除该部位肌瘤可加重局部输尿管缺血，进而影响其向膀胱排尿的功能。1、解剖学指出，较大的阔韧带子宫肌瘤底部与同侧输尿管紧邻，二者具有部分共同的血管供应。2、一般情况下，核除阔韧带子宫肌瘤虽然会切断结扎这些血管，但是对输尿管的功能影响不大。3、王丽娜阔韧带子宫肌瘤很大，由直径6cm和3cm两个肌瘤融合而成，并且存在肌瘤合并缺血性病理改变。那么，术前局部输尿管存在一定程度缺血问题。手术结扎了该部位血管，必然加重局部缺血，影响该部位输尿管蠕动功能，加上该部位近生理性狭窄，更不利于泥沙样结石排至膀胱。后续出现局部输尿管纤维增生就不难理解了。4、王丽娜二次手术切除的一部分黏连大网和右侧输尿管末段周围一部分组织病理报告存在组织纤维增生。综上，一审裁判依据的鉴定结论缺乏客观性、公正性以及科学性，符合重新鉴定的标准，故申请人请求法院准许重新鉴定。吉林大学第二医院申请重新鉴定对王丽娜现在的损害结果是否存在因果关系、过错程度、若存在过错程度则过错参与度、及损害残疾等级等事项。三、通过全程病历记载可知吉林大学第二医院对王丽娜的医疗行为符合医学规范和常规，吉林大学第二医院无任何过错，故，吉林大学第二医院医疗行为不存在过错，故王丽娜诉讼请求于法无据，不应支持，请二审法院明查后作出公正的裁决。王丽娜辩称，原审判决事实清楚，适用法律正确，证据确实充分，请二审法院维持原判。王丽娜向一审法院起诉请求：判令吉林大学第二医院赔偿王丽娜医疗费50000元、误工费32967元、护理费8407.20元、住院伙食补助费3800元，残疾赔偿金169914元、精神损害抚慰金20000元、营养费6000元、交通费1000元，合计292088.20元。一审法院认定事实：2017年10月9日王丽娜因子宫阔韧带肌瘤入住吉林大学第二医院就诊并于同月10日行子宫阔韧带肌瘤剔除术等治疗，术后出现右侧输卵管梗阻，于2017年11月1日行剖腹探查术，盆腔粘连松解术，右侧输尿管膀胱再植术。王丽娜诉前申请吉林佳昌司法鉴定中心鉴定，经鉴定，吉林大学第二医院对王丽娜的医疗行为存在过错，其过错与王丽娜输尿管损伤相关不利后果存在因果关系，院方过错起完全作用。王丽娜输尿管损伤达八级伤残，王丽娜误工期限150日。王丽娜护理期限60日。王丽娜营养期限60日。吉林大学第二医院对该鉴定有异议，申请重新鉴定，经双方共同选择吉林一诺司法鉴定中心鉴定，2019年5月6日该鉴定中心出具鉴定意见：1．吉林大学第二医院在王丽娜的诊疗过程中存在过错，其过错与王丽娜行输尿管膀胱再植术等不利后果存在直接因果关系，参与度以100％为宜。2．王丽娜行右侧输尿管膀胱再植术已构成八级伤残。3．王丽娜本次损伤的误工期限以105日为宜，护理期限以52.5日为宜，营养期限以52.5日为宜，营养费以100元／日为宜。王丽娜在吉林大学第二医院支付医疗费15966.59元，在吉林省前卫医院支付门诊费用682元，在长春中医药大学附属医院支付门诊费用2267.23元、吉林大学第一医院支付门诊费用5638.55元，外购药9388.48元，理疗康复费用19809元。一审法院认为，本案争议系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，吉林大学第二医院对吉林一诺司法鉴定中心鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭接受质询，经庭审质询，鉴定人对吉林大学第二医院的问题进行了解答，未发现鉴定结论依据不足，故对鉴定意见一审法院予以采信，结合该鉴定意见，吉林大学第二医院应当对王丽娜的合理损失承担赔偿责任。结合王丽娜的证据，对其损失认定如下：1．医疗费。根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确。吉林大学第二医院辩称医疗费用应扣除治疗原发疾病的费用，因吉林一诺司法鉴定中心鉴定意见的分析说明载明吉林大学第二医院术前缺少详细准备，子宫肌瘤手术适应症不全面，故对王丽娜在吉林大学第二医院的全部医疗费一审法院予以支持。王丽娜在吉林大学第二医院支付医疗费15966.59元，在吉林省前卫医院支付门诊费用682元，在长春中医药大学附属医院支付门诊费用2267.23元、吉林大学第一医院支付门诊费用5638.55元，符合法律规定，应予支持。理疗康复费用19809元，虽然吉林大学第二医院有异议，但该费用有长春中医药大学附属医院的医嘱相佐证，一审法院予以支持。关于外购药9388.48元，无相关医嘱，一审法院不予支持。以上合理费用共计44363.37元。2．残疾赔偿金169914元（28319元／年×20年×30％）。经鉴定王丽娜构成八级伤残；3．误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。王丽娜为银行工作人员，虽然存在误工，但未提供证据证明其存在误工损失，对其主张误工费一审法院不予支持；4．护理费7356.30元（140.12元／天×52.5日）。经鉴定护理期限为52.5日，按居民服务业计算；5．营养费5250元。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见，经鉴定营养期限52.5日，按每人100元计算；6．交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为准，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。结合王丽娜实际就医的情况，酌定支持200元；7．精神损害抚慰金。王丽娜构成八级伤残，应认定对其精神造成了严重损害，其主张精神损害抚慰金2万元，符合法律规定，应予支持。8．伙食补助费3800元（38日×100元／日）；9．律师代理费12000元、鉴定费8600元，符合法律规定，应予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，一审判决如下：一、吉林大学第二医院于本判决生效后三日内赔偿王丽娜医疗费44363.37元、残疾赔偿金169914元、护理费7356.30元、伙食补助费3800元、营养费5250元、交通费200元、鉴定费8600元、律师代理费12000元、精神损害抚慰金20000元，以上合计为271483.67元；二、驳回王丽娜的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5682元（王丽娜已预交），由王丽娜310元，由吉林大学第二医院负担5372元。本院二审期间，吉林大学第二医院围绕上诉请求依法提交了百度百科6页的内容，以证明王丽娜现疾病损害后果是由物理治疗仪治疗及其自身过度敏感产生的输尿管纤维化，导致梗阻等损害后果，与吉大二院的治疗无关。同时认为，肾和输尿管中的泥沙样的结石与其输尿管梗阻密切关联，及患者本身的尿路感染及其肾、输尿管的泥沙样的结石共同导致患者目前疾病损害后果；提交了患者病理照片7张，以证明患者输尿管周围纤维化，病灶处纤维化及盆腔纤维化的事实证据。经本院查明的事实与一审认定的事实一致。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，吉林大学第二医院主张其对王丽娜医疗行为不存在过错，一诺司法鉴定中心的鉴定意见依据不足，不应予以采信。在医疗损害责任纠纷中，医疗机构的诊疗行为是否存在过错，是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实。由于该事实的认定涉及医疗专业领域的专门性问题，因此，一审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，经双方当事人抽签选择，由一审法院委托具有司法鉴定资质的吉林一诺司法鉴定中心进行相应的医疗过错鉴定符合法律规定。吉林一诺司法鉴定中心出具的吉一诺司鉴中心[2019]医鉴字第5号鉴定意见认为吉林大学第二医院在王丽娜的诊疗过程中存在过错，其过错与王丽娜行输尿管膀胱再植术等不利后果存在直接因果关系，参与度为100%，且鉴定人在一审庭审时也对鉴定依据予以专业性的说明。本院结合一审、二审时双方当事人所提交的证据，能够认定王丽娜患子宫肌瘤2个月来吉林大学第二医院就诊，术前吉林大学第二医院并未对王丽娜子宫肌瘤的情况进行详细考量，在王丽娜并无明显手术适应症的情况下便建议进行手术治疗；行子宫阔韧带肌瘤剔除术术后王丽娜出现右肾疼痛、彩超检查明显异常的情况下，根据吉林大学第二医院二审时提交百度百科6页的内容可知，吉林大学第二医院知晓通过物理治疗仪等康复理疗方式治疗会产生的输尿管纤维化等后果，确未进行诊疗方案的调整及进一步的检查，进而延误了诊疗时机；行子宫阔韧带肌瘤剔除术术前检查王丽娜双肾轮廓清晰，大小、形态正常，双肾实质、集合系统及血流未见异常，双侧输尿管未见扩张，但术后却出现“输尿管周围组织硬化，压迫输尿管”等并发症情况，该情况与吉林大学第二医院手术治疗存在因果关系。二审时，吉林大学第二医院主张王丽娜的损害后果系其自身原因及术后感染所致。经审查，吉林大学第二医院在术前并未对王丽娜身体进行详细的检查，而是在行子宫阔韧带肌瘤剔除术术后对王丽娜行肾盂分泌造影时，才提示王丽娜左侧肾盂输尿管重复畸形，而吉林大学第二医院仍进行物理治疗仪等康复治疗，加大了王丽娜左右输尿管梗阻的可能。虽王丽娜入院检查其患有尿路感染，但吉林大学第二医院未提交证据证明上述情况会导致王丽娜右侧输尿管下段不全梗阻（结石、周围组织炎症）右侧输尿管上段扩张、右肾轻度积水等损坏后果。即使存在上述情况，吉林大学第二医院亦应在为王丽娜行子宫阔韧带肌瘤剔除术术前做好准备工作，术中、术后及时关注、检查患者的情况并尽到告知义务。故吉林大学第二医院的上述主张难以得到支持。现吉林华远司法鉴定中心的鉴定意见认为吉林大学第二医院的医疗过错参与度为100%，该鉴定依据切实充分、符合医理，故该鉴定意见应予采信。一审结合本案双方当事人的陈述及所提交的证据、鉴定意见判定吉林大学第二医院承担全部责任，并无不妥之处。综上所述，吉林大学第二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5372元，由吉林大学第二医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 宫 平审判员 陈大为审判员 董惟祎二〇二〇年四月二十八日书记员 邱 丹