河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1302民初147号原告：李政阳，男，汉族，1998年5月16日出生，住广东省深圳市福田区。委托代理人：胡晓勇，女，汉族，1965年9月27日出生，住河南省唐河县，系原告李政阳之母。委托代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师，执业证号：14101201610951346。被告：太平人寿保险有限公司南阳中心支公司住所地：南阳市滨河东路圣泰假日酒店3-4楼统一社会信用代码：914113007736859532委托代理人：程果，河南衡祥律师事务所律师，执业证号14113201311174386。委托代理人：梁恩涛，男，汉族，1990年5月11日出生，住河南省镇平县，身份证号,系公司员工。原告李政阳诉被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司（以下简称“太平人寿南阳支公司”）健康保险合同纠纷一案，原告于2020年1月8日向本院提起诉讼。同日，本院予以受理，××疫情期间审限，向当事人送达应诉、举证通知、开庭传票后，依照简易程序，于2020年4月8日公开开庭进行了审理，原告李政阳及其委托代理人胡晓勇、刘辉，被告太平人寿南阳支公司的委托代理人程果、梁恩涛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李政阳诉称：2009年3月27日，原告母亲胡晓勇为原告在被告处投保了《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》（保险合同号码000××××3008），合同约定：基本保险金额100000元，保险费490元每年，保险年限至100岁。2018年9月26日，原告母亲胡晓勇为原告在被告处投保了保险合同号码为006939384715008的保险，其中《太平福禄康瑞2018终身××保险》约定基本保险金额500000元，交费期间20年，保险费每年8700元，保险年限终身；《太平医无忧医疗保险》约定基本保险金额为计划2（一、住院医疗保险金：住院医疗年限额50万元；给付比例有公费医疗、社保或其他医疗保险补偿100%；二、住院津贴保险金：住院津贴日额200元），保险费为每年768元。2018年9月26日双方签订的保险合同，在保险合同上虽然销售人员系原告母亲胡晓勇，但胡晓勇2018年9月25日才与被告签订保险合同代理书，作为一个刚入职的保险公司业务员，对被告种类繁多且术语专业难懂的保险合同不具有理解能力，被告也未对原告母亲进行相关培训或考试，且向投保人解释说明保险条款和免责条款是保险公司法定义务，并不因投保人是否知晓而免除。被告在投保人投保时对上述保险合同中的免责条款也未向投保人尽到明确的提示及解释说明义务，被告的免责条款不发生法律效力。对被告所称原告未履行如实告知义务，《中华人民共和国保险法》第16条第一款明确规定，投保人仅仅对其知道的情况且保险公司主动询问的情况下才应如实告知，××，也就不存在如实告知的前提。另外，《中华人民共和国保险法》第16条第三款的规定，如保险公司以投保人未履行如实告知义务要求解除合同的，保险公司应当在得知有合同解除事由的30日内行使合同解除权。超过30日不行驶的，其合同解除权消灭，应当承担赔偿义务。《中华人民共和国保险法》第23条规定，保险公司应当在收到被保险人或者受益人的赔偿请求之日起，最多30日内作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人，该条第二款规定，保险公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。投保人、被保险人在2019年就向被告公司提交了病历申请理赔，但被告至今未作出任何理赔决定，也没有发出解除合同通知书，故被告应当承担给付保险金的责任。另外，2009年双方订立的第一份保险合同至今已十几年，被告已无权行使合同解除权。2019年9月30日，原告因身体不适在阜外华中心血管病医院住院治疗，××、二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、脉动脉高压”，并进行了“心脏瓣膜手术”，从字面意义一般人的理解对于心脏瓣膜关闭不全进行成型手术显然是属于对心脏瓣膜的修复，原告完全符合心脏瓣膜的理赔条件。《中华人民共和国合同法》第41条确定的格式条款不利解释原则以及《中华人民共和国保险法》第30条规定的对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。所以根据这两条法律规定，原告的心脏瓣膜手术完全符合保险合同中约定的条件，不属于涉案保险合同的免责范围。原告的上述情况完全符合本案保险合同各项保险金的理赔条件。但原告申请理赔时，被告却以种种理由拒不赔付。被告严重违约，为维护原告的合法权益，故诉至贵院，请求：1、依法判令被告按照《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》的约定向原告赔付××保险金100000元；2、判令被告按照《太平福禄康瑞2018终身××保险》的约定向原告赔付××保险金500000元及××保险金100000元；按照《太平医无忧医疗保险》约定向原告赔付住院医疗保险金51297.64元、住院津贴保险金5200元，共计656497.64元；上述两项合计756497.64元；3、本案全部诉讼费由被告承担。原告李政阳向本院出示证据如下：1.保险合同两份、缴费截图一份、保险费发票一份证明：1.2009年3月27日，原告母亲胡晓勇为原告在被告处投保了《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》（保险合同号码000××××3008），合同约定：第2页基本保险金额100000元，第17页第4条保险责任约定××保险金100000元，第18页被告合同中约定责任免除第8项被告在《太平附加真爱提前给付××保险2007》第五条约定“责任免除在任何下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人患××的，我们不承担责任：……八、××，先天性畸形、变形和染色体异常”，并解释“先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”，第19页-第23页本合同保险公司承保范围内的30种××或手术，其中第21页第16种××是心脏瓣膜手术，且本保险合同业务员为张勤。20018年9月26日，原告母亲胡晓勇为原告在被告处投保了保险合同号码为006939384715008的保险，其中《太平福禄康瑞2018终身××保险》第13页第7条第一项约定基本保险金额500000元，并且第14页第2项××保险金100000元，××种类和定义第20页-27页，其中第22页第11种××是原发性肺动脉高压，××的种类和定义第28页，其中第30页第16种××是心脏瓣膜手术；《太平医无忧医疗保险》约定基本保险金额为计划2第52页，（一、住院医疗保险金：住院医疗年限额50万元；给付比例有公费医疗、社保或其他医疗保险补偿100%；二、住院津贴保险金：住院津贴日额200元）。2.涉案两份保险合同，投保人均按期交费，原告的保险事故发生在合同有效期内。2.病历1份、原告手术后照片1份、医疗费票据复印件1份（医疗费票据原件在2020年3月24日给了被告保险公司）证明：病例首页2019年9月30日，原告因身体不适在阜外华中心血管病医院住院治疗26天，被诊断为“部分性房室隔缺损（××编码Q21.203）、××（××编码Q24.901）、二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣关闭不全（××编码I00.00）、肺动脉高压（××编码I27.200）”，××例第2页“二尖瓣成形术、三尖瓣成形术”，花费医疗费51297.64元。3.世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中关于××（××编码I00-I99）”和“先天性畸形、变形和染色体异常（××编码Q00-Q99）”的分类表一份。证明：原告按照被告合同约定的范围提交的这本表，原告所患的“二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣关闭不全（××编码I00.00）”属于××（××编码I00-I99）”，不属于“先天性畸形、变形和染色体异常（××编码Q00-Q99）”,不属于涉案保险合同的免责范围。原告所做“心脏瓣膜手术”其性质属于手术，并且完全符合保险合同的理赔条件，而且涉案保险合同免责条款也均未将“心脏瓣膜手术”列为免责事由之一，故本案被告的拒赔理由不能成立。第377页第9章，第378页，第379页I05.1是风湿性二尖瓣关闭不全，I05.2二尖瓣狭窄关闭不全，I07.1是三尖瓣关闭不全，××编码和原告病例中诊断确定的××编码是一致的，证明原告所患××。第627页，是先天性畸形变形和染色体异常，××编码Q00-Q99。如果原告所患二尖瓣和三尖瓣关闭不全是先天性畸形的话，××编码应当是Q23.3，但显然原告所患××编码是I00.0，不是先天性畸形变形和染色体异常，所以原告××是完全按照被告保险合同中约定的××分类标准《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）来进行判定，被告拒赔理由不成立。被告太平人寿南阳支公司辩称：应当驳回原告诉讼请求。1、××，投保人在投保时并未如实告知，××，投保人均选择了否或者无，根据《中华人民共和国保险法》规定，保险公司享有解除权，在合同未解除之前发生保险事故不承担保险责任；2、病例中手术知情同意书上显示原告进行的手术是部分性房室间隔缺损矫正术，××进行的治疗和手术，合同已约定不属于保险公司的赔偿范围。原告所述的二尖瓣三尖瓣手术是形成术，不是合同约定的可以赔偿的心脏瓣膜置换和修复手术，所以不符合合同赔付标准；3、被告尽到了免责条款的提示说明义务。人寿保险合同签订过程是代理人员向客户进行产品说明，客户有签订意向时到公司进行具体投保，具体投保时保险公司会将产品的保险责任、犹豫期、责任免除等全部条款均向投保人具体说明，投保人也将自身情况向保险人明确说明，签订相关资料提交相关资料，这时相关投保手续完成。在手续办完后保险公司会根据双方签订文件制成独一无二保险合同送达给投保人或被保险人。送达后公司总部客服会对投保事宜向投保人电话回访录音核实，确保投保真实等细节。之后会告知客户对保险合同有异议可在10天内退保不收取任何费用。在保险公司举证的2009年年保险合同的第7页，投保人和被保险人已签字确认，2018年保险合同第9页也已经签字确认，说明保险公司已尽到免责条款的说明义务，不存在没有告知的情况；4、投保人胡晓勇系原告母亲，也是被告的从业代理人，本身对保险产品的内容和相关责任条款就清楚知晓，并且在投保时也在相关文件材料上签字确认，保险公司代理人成为合格业务员前是经过考试培训才能上岗签订合同，并非对保险业务一无所知且根据常理不可能存在对保险不清楚情况下去购买保险。原告母亲比一般人具有更高的审查义务；5、被告的赔付行为××先赔10万元，××后再赔偿50万元，本案中原告只有××，所以原告只能请求50万元或者10万元。被告太平人寿南阳支公司出示证据如下：1、2009年原告投保的相关资料：人寿保险投保单和保险合同送达通知书及电话回访录音。证明：2009年3月37日原告在被告处投保时并未在健康告知中如实告知被保险人患有××，而被告已将相关保险责任清楚向投保人解释，原告方已签字确认。结合原告提交的保险合同为证据，以证明其收到了保险合同以及在10天犹豫期内没有提出异议，视为对保险合同内容予以认可。2、2018年投保相关资料：人寿保险电子投保单、电子投保确认书、人身保险投保提示书、送达通知书、电话回访录音。证明：2018年投保时，××的情况且投保时我公司已尽到所有说明义务原告方也签字确认。结合原告提交的保险合同为证据，以证明其收到了保险合同以及在10天犹豫期内没有提出异议，视为对保险合同内容予以认可。3、保险公司与原告母亲签订的公司代理合同，证明原告母亲是保险公司代理人的身份。原被告出示的上述证据，经对方质证，本院认证认为：对原告出示的第一组、第二组证据，被告对真实性均无异议，本院予以采信。对第三组《××和有关健康问题的国际统计分类》，被告认为该书只是一个医学参考，并非作为定案依据，被告对证明方向不予认可，本院认为，××分类参考书证，对本案待证事实有证明作用，本院予以采信。对被告出示的三组证据，原告均无异议，本院予以采信。经本院审理查明：2009年3月27日，原告母亲胡晓勇为原告在被告处投保了《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》（保险合同编号：000××××3008），合同约定：基本保险金额100000元，保险费490元每年，保险年限至100岁。该保险合同被告办理业务员为张勤。2018年9月25日，原告母亲胡晓与被告签订了《保险代理合同书》，与被告形成委托代理关系，代理被告授权的保险业务。2018年9月26日，原告母亲胡晓勇为原告在被告处投保了保险合同编号为006939384715008的保险，其中《太平福禄康瑞2018终身××保险》约定基本保险金额500000元，交费年限20年，保险费每年8700元，保险年限终身；《太平医无忧医疗保险》约定基本保险金额为计划2（一、住院医疗保险金：住院医疗年限额50万元；给付比例：有公费医疗、社保或其他医疗保险补偿100%；二、住院津贴保险金：住院津贴日额200元），保险费为每年768元，保险年限1年，交费年期1年。该合同被告代理人为原告母亲胡晓勇。2019年9月30日至2019年10月26日，原告在阜外华中心血管病医院住院治疗，被诊断为：部分性房室隔缺损、××、室间隔膜部瘤、二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉高压。原告于2019年10月11日进行手术，手术名称为：二尖瓣成形术、房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术。住院期间，原告花费105494.83元，经医保报销后，实际支出医疗费51297.64元。保险合同约定，“先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。在2009年3月的保险合同及2018年9月的保险合同的投保单上,在健康告知栏询问事项中,××的询问,投保人、被保险人均选择“否”或“无”。被告提供的对原告母亲胡晓勇的两份电话回访录音中，第一份录音被告工作人员陈述“你看了保险合同和产品说明书以后对这份保险的保障范围和除外责任等相关权益都了解了吗？”投保人胡晓勇表示“了解了解”；第二份录音被告工作人员表示“那您看过保险条款，产品说明书和投保提示书，你对保险责任免除等相关权益都清楚了吗？”投保人胡晓勇表示“清楚”。在电子投保确认书中，投保人在空格中抄录：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。经原被告确认，原告向被告申请理赔的发票票据等材料，因双方发生争议，原告实际在2020年3月24日交付给被告。本院认为，投保人胡晓勇与被告签订的两份保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方应严格按照合同约定，履行合同约定义务。合同签订后，投保人按时缴纳保险费，被告应在保险范围内承担保险责任。对保险人是否具有合同解除权问题。被告认为××，在投保时对投保单健康告知栏询问事项中,××的询问,投保人、被保险人均选择“否”或“无”，投保人未履行告知义务，保险人享有合同解除权。原告认为，《中华人民共和国保险法》规定投保人仅仅对其知道的情况且保险公司主动询问的情况下才应如实告知，××，也就不存在如实告知的前提。且保险公司的上述合同解除权应当在得知有合同解除事由的30日内行使。另外，2009年双方订立的第一份保险合同至今已十几年，被告已无权行使合同解除权。本院就此认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，被告未出示原告在投保前患有××的检查结果、诊断证明等投保人在投保前已经或应当获知原告患有××的相关证据，其主张的投保人为原告投保时未向其履行告知上的重大过失或故意隐瞒依据不足，请求解除两份合同不符合保险合同条款中的合同解除约定和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十六条的规定，另外，双方订立的第一份保险合同时间为2009年，该保险合同已超过两年，不论投保人是故意还是过失的未如实告知，保险人均无合同解除权。对保险人是否能够免除保险责任问题，应依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第一款的规定,保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任,应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中双方于2009年签订的《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》合同第五条责任免除条款第八项及2018年签订的《太平福禄康瑞2018终身××保险》合同第八条责任免除条款第八项约定：××，先天性畸形、变形或染色体异常，被告不承担保险责任。备注显示“先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。原告主张被告在投保人投保时对上述保险合同中的免责条款未向投保人尽到明确的提示及解释说明义务，被告的免责条款不发生法律效力。被告认为投保人在投保时在投保确认书上签字，被告工作人员也在电话回访中对保险权益和免责条款进行了告知。且投保人胡晓勇系原告母亲，也是被告的从业代理人，本身对保险产品的内容和相关责任条款就清楚知晓，并且在投保时也在相关文件材料上签字确认，保险公司代理人成为合格业务员前是经过考试培训才能上岗签订合同，并非对保险业务一无所知且根据常理不可能存在对保险不清楚情况下去购买保险，原告母亲比一般人具有更高的审查、理解义务。本院就此认为，订立保险合同时，被告并未将世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)关于“先天性畸形、变形和染色体异常”的分类和定义提供在上述合同中，被告出示的对投保人进行的电话回访记录及投保确认书等材料也没有对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人以口头或者书面形式作出明确的解释及说明。结合《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的内容和性质看,其应为学术型参考文件，投保人虽为被告的代理人，被告也未出示证据证明对投保人进行过系统的专业培训，××的分类并非当然应知，且保险人对免责条款的解释说明义务系法定义务，并不因投保人是否知晓而免除，故被告的上述意见本院不予采信，保险合同的上述免责条款不生效。况且，原告所患二尖瓣和三尖瓣关闭不全并未落入免责条款第8项“××，先天性畸形、变形或染色体异常”范围，故原告请求相关保险理赔，具有该保险事故赔偿基础。原告诊疗的逐项疾患中，××”？其概念的内涵和外延并不确定，××对身体健康及生命造成损害的程度为重或为轻，鉴于该合同系格式合同，由被告提供，其解释方式，应依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，应作出对被告不利的解释，××”的情形。对保险人的赔偿数额问题。双方于2009年签订的《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》约定，基本保险金额为100000元，保险年限20年，被告一直缴纳保险费至今，其约定保险与原告所诊疗事实相符，故对原告主张被告支付该100000元保险金额的请求，本院予以支持。双方于2018年签订的《太平福禄康瑞2018终身××保险》，基本保险金额为500000元，保险年限为终身，被告已缴纳两年保险费，原告本次诊疗的范围与该保险中的“心脏瓣膜手术”相符，故对原告主张被告支付该500000元保险金额的请求，本院予以支持，另外，××保险金第一条约定，“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致被保险人经医院初次确诊患上本合同第三十二条所定义的××，我们按照本合同基本保险金额的20%额外给付××保险金”。合同第三十二条，××种类及定义中的第十一项为“原发性肺动脉高压”，其定义界定为：“指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限……且静息状态下肺动脉平均压超过25mmHG,但尚未超过30mmHG.”“永久不可逆”的定义为：××确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”。而原告的出院诊断证明的其中一项“肺动脉高压”，在2019年10月24日（出院前两日）的经胸超声心电图检查报告中，检查显示的左肺动脉为：15mmHG，右肺动脉为：14mmHG，在2019年10月26日的出院诊断中的“肺动脉高压”的治疗结果为“好转”，××；合同第三十二条，××种类及定义中的第三项为：“心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）”与原告的开胸治疗措施不符，××，故对原告据此主张被告支付该××保险金100000元的请求，本院不予支持。双方于2018年9月26日签订的《太平福禄康瑞2018终身××保险》约定基本保险金额为计划2（住院医疗保险金、住院津贴保险金），保险年限为1年，原告实际交费年限为2年，原告依据该合同请求被告支付医疗保险金51297.64元、住院津贴5200元，××例予以证明，符合《太平医无忧医疗保险》的保险金赔付约定，本院予以支持。故被告应依据《太平附加真爱提前给付××保险2007（1082）》约定，向原告支付保险金100000元，依据《太平福禄康瑞2018终身××保险》、《太平医无忧医疗保险》约定向原告支付保险金556497.64元，合计656497.64元。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司向原告李政阳支付保险金656497.64元。如果被告未按判决书指定期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告李政阳的其他诉讼请求。案件受理费减半收取5682元，由被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员  叶俊凡二〇二〇年四月十三日书记员  王 幸