河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0811民初829号原告：宋风光，男，1979年2月24日出生，汉族，住河南省焦作市山阳区。委托诉讼代理人：王国顺，焦作市体化示范区正德法律服务所法律工作者。被告：交银康联人寿保险有限公司，住所地：中国（上海）自由贸易试验区陆家嘴环路333号东方汇经大厦22-23楼。法定代表人：张宏良，董事长。委托诉讼代理人：郭帅，北京大成（郑州）律师事务所律师。原告宋风光与被告交银康联人寿保险有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年3月11日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月7日公开开庭进行了审理。原告宋风光及其委托诉讼代理人王国顺、被告交银康联人寿保险有限公司委托诉讼代理人郭帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋风光向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告保险理赔款，其中医疗费51011.26元、住院医疗补贴3192元、生活补贴8000元、护理费1515.78元、误工费9744.3元，残疾赔偿金待伤残鉴定后确认；2.本案诉讼费由被告承担。审理过程中，原告变更诉讼请求为：1.判决被告赔偿原告保险理赔款，其中医疗费51011.26元、残疾赔偿金68401.94元、鉴定费1500元,合计:120913.2元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年元月份,被告利用原告在中旅银行的存款个人信息通过银行工作人员以电话方式与原告联系并向原告介绍了交银康联人寿保险有限公司与中旅银行的关系后办理了人身保险一份。之后,被告便在2019年1月从原告的银行存款中划扣262元,随后向原告邮寄了保险合同,并划扣保险费至今。2019年3月8日,原告因下楼梯不慎摔伤。于2019年3月21日至2019年4月4日在焦作市解放军九一医院行手术治疗,共住院14天。原告的伤情需伤残鉴定,就赔偿问题无法协商,现依据《民诉法》、《保险法》诉至法院，望判如所请。被告交银康联人寿保险有限公司辩称，宋风光与被告签订的保险合同合法有效，应当作为确认被告是否承担保险责任的依据。宋风光于2019年1月18日向被告电话投保交银意外保障计划A款(2017版)，该保险包含一份主险交银意外伤害保险(A),四份附加险：交银水陆公共交通工具意外伤害保险、交银意外住院补贴医疗保险、交银航空意外伤害保险(A)、交银生活补贴意外伤害保险。保险合同于2019年1月19日成立，当日生效，保险期间1年，保险合同编号(保单号)为:121002386905。宋风光于2019年1月30日签收包含人身保险投保提示书、人身保险投保单、保险单、保险条款等内容的保险合同，并签名确认：本人已收到并认真阅读了保险条款，贵公司已对保险条款进行了明确说明，本人确认已经了解条款所列各项内容(尤其是保险责任、免除保险人责任、保险期间、犹豫期、犹豫期内合同解除权、退保等关键信息)并同意遵守条款约定。因此，该份包含人身保险投保提示书、人身保险投保单、保险单、保险条款等内容的保险合同是双方真实意思表示，符合法律规定，应当作为确认被告是否承担保险责任的依据。因宋风光经鉴定不构成伤残，依据保险合同约定被告不应承担保险责任交银意外伤害保险(A)条款第2.3.1条“伤残保险金”第一款约定：自意外伤害事故发生之日起180日内，如果被保险人因该事故造成《人身保险伤残评定标准与代码》(见释义)所列伤残类别，如自事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，本公司按本主合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第8.4条对《人身保险伤残评定标准与代码》的释义是：《人身保险伤残评定标准与代码》(JR/T0083-2013)是由原中国保险监督管理委员会发布(保监发[201416]号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准。附加交银生活补贴意外伤害保险条款也有类似约定。在本案中，宋风光曾于事故发生后向被告申请理赔，被告已于2019年4月30日向宋风光支付住院补贴医疗保险金3192元，但依据上述保险条款约定的《人身保险伤残评定标准与代码》进行鉴定，宋风光不构成伤残，因此被告不应当承担给付伤残保险金和意外伤残生活补贴保险金的保险责任。综上所述，因宋风光经鉴定不构成伤残，根据法律规定和合同约定，被告不应承担保险责任。原告的诉讼请求没有事实合同和法律依据，请求法院依法驳回原告全部诉讼请求。本院经审理认定事实如下：2019年1月19日,原告宋风光以电话投保的方式为其本人在被告处投保交银意外保障计划A款（2017版）保险一份，投保主险为交银康联意外伤害保险（A）（保险金额700000元）并附加有交银水陆公共交通工具意外伤害保险（保险金额700000元）、交银意外住院补贴医疗保险（保险金额228元）、交银航空意外伤害保险（A,保险金额700000元）、交银生活补贴意外伤害保险（保险金额8000元），保险期间均自2019年1月19日起至2020年1月19日止，交费期间1年，交费方式为月交（首期必须支付首两个月保险费），每期保费为262元。该合同的成立及生效日均为2019年1月19日。原告于2019年2月2日交纳首期保费524元，后分别于2019年3月19日、2019年4月25日支付月保费262元。根据《交银康联交银意外伤害保险（A）条款（2018年6月）》约定，在本主合同保险期间内，且主合同有效的前提下，被保险人遭受意外伤害事故（本合同所指意外伤害事故是指外来的、突发的、非本意的、××的直接致使身体受到伤害的客观事件），本公司承担下列保险责任：1.伤残保险金，自意外伤害事故发生之日起180日内，如果被保险人因该事故造成《人身保险伤残评定标准与代码》（是指由原中国保险监督管理委员会发布（保监发【2014】6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准）所列伤残类别，如自事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，本公司按本主合同的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……2.身故保险金……。2019年1月30日,宋风光在被告提供的交银康联人寿保险有限公司客户签收条上签字确认,签收条上打印字体显示,本人已收到并认真阅读了保险条款,贵公司已对保险条款进行了明确说明,本人确认已经了解了条款所列各项内容（尤其是保险责任、免除保险人责任、保险期间、犹豫期、犹豫期内合同解除权、退保等关键信息），并同意遵守条款约定。2019年3月21日，原告宋风光意外受伤后以左肩部肿痛、活动受限半月为由进入中国人民解放军第九十一中心医院住院治疗，入院初步诊断为左肩袖部分撕裂，麻醉下行左肩关节镜下关节清理、滑膜切除、肩峰成型、肩袖修补术，后于2019年4月4日出院，出院医嘱为：1.注意休息，加强营养；2.逐渐加强左肩关节功能康复锻炼，避免剧烈活动；3.定期门诊检查，不适随诊。原告本次住院14天，支付住院医疗费51011.26元。事故发生后，被告支付原告交银住院补贴医疗保险理赔款3192元（按照228元/天计算14天）。本院依原告宋风光申请委托河南国信司法鉴定中心对其人体损伤后伤残等级进行法医学评定，鉴定质证过程中，原告申请按照《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残等级评定，被告申请按照《人身保险伤残评定标准与代码》保准进行伤残等级评定。2020年1月10日，河南国信司法鉴定中心依据上述标准分别作出新国信司鉴中心【2019】临鉴字第807-1号鉴定意见书，鉴定结论为：参照《人体损伤致残程度分级》,宋风光损伤后果已构成十级伤残；新国信司鉴中心【2019】临鉴字第807-2鉴定意见书，鉴定结论为：根据《人身保险伤残评定标准》,宋风光损伤未构成伤残。另查明，2019年河南省城镇居民人均可支配收入34200.97元/年。以上事实有原告提交的电子账单、人身意外保险投保单、保险条款、诊断证明、出院证、病历、医疗费票据、费用清单、司法鉴定意见书，被告提交的签收条、司法鉴定意见书及当事人当庭陈述予以佐证。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原被告的争议焦点在于伤残保险金以《人身保险伤残评定标准及代码》为标准的约定是否对原告产生法律效力。本院认为，《人身保险伤残评定标准及代码》虽系保险主管部门发布的行业通用标准，但作为涉案保险合同格式条款的组成部分，该条款的适用对被保险人保险利益的实现影响重大，且该条中降低保险赔付比例的约定限制了被保险人获的残疾赔偿金的权利，削减了保险人应承担的残疾赔偿金责任，故该条款具有免责条款的性质。关于保险人是否履行了提示及明确说义务的问题，本案中原告宋风光系通过电话投保方式投保，且保单显示的合同生效日期为2019年1月19日，其于2019年1月30日签收被告提示说明书的行为，不能证明被告对《人身保险伤残评定标准及代码》的概念、内容、法律后果履行了提示及明确的说明义务，故该条款对原告宋风光不产生法律效力。原告要求被告依据保险合同的约定按照十级伤残向其支付残疾赔偿金68401.94元的诉请，理由正当，本院予以支持。原告要求被告支付鉴定费1500元，但其并未提供相关票据且被告对此有异议，故对此项诉请本院不予支持。原告要求被告支付医疗费51011.26元缺乏相关依据，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国合同法》第七条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决如下：一、被告交银康联人寿保险有限公司于本判决生效后十日内赔偿原告宋风光68401.94元；二、驳回原告宋风光的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计1359元，由原告刘宋风光负担604元，由被告交银康联人寿保险有限公司负担755元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  孙东东二〇二〇年四月二十四日法官助理惠亚培书记员屈继霞