山东省德州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁14民终1309号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住址：德州市经济开发区三八东路中建华府小区S9号楼。法定代表人：王俊朋，该公司经理。委托诉讼代理人：白秋生，北京京师（德州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙连国，男，汉族，1975年9月8日出生，住址：山东省乐陵市。委托诉讼代理人：崔述博，山东浩鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨可心，山东浩鲁律师事务所实习律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司（以下简称太平洋人寿公司）因与被上诉人孙连国人身保险合同纠纷一案，不服山东省乐陵市人民法院（2019）鲁1481民初3962号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法由员额法官魏涛担任审判长，与员额法官赵立英、马丽华组成合议庭，于2020年4月24日公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司委托诉讼代理人白秋生、被上诉人孙连国委托诉讼代理人崔述博、杨可心到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司上诉请求：一、依法撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、诉讼费用全部由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。上诉人提供的理赔申请材料签收单能够证明被上诉人申请理赔、递交理赔材料的时间为2019年9月16日，该理赔单由被上诉人签名，被上诉人提供的证据缺乏真实性且证明效力小于上诉人的书面证据，一审法院认定理赔时间为2019年7月23日错误。上诉人作为保险人面对大量投保人，无法亲自了解个别保险标的的情况，保险合同也没有约定上诉人具有这种义务，一审法院认定上诉人疏忽大意，明显不当。涉案保险条款是对于保障范围的约定，并非免责条款，且投保人在投保提示书、投保单中签字，提示书和投保单均有关于免责条款的说明，上诉人的证据符合保险法及相关司法解释关于保险人提示说明义务的规定，足以证明上诉人已经尽到明确说明和提示义务。二、一审法院适用法律错误。被上诉人于2015年8月31日签订保险合同，2015年10月26日被诊断为甲状腺癌，符合保险合同约定180天内患有重大疾病，被上诉人隐瞒以上事实，其行为属于违约行为，其后期患癌的费用不能因其违约行为获得赔偿。一审法院引用保险法第十九条错误。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。孙连国答辩称，一、一审法院认定事实并无不当。理赔申请书与签收单上签收时间并非申请人本人书写，无法证明申请人对申请时间的认可，一审法院对上诉人主张理赔申请时间的认定并无不当。根据保险法第十六条第一款及《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第六条规定，投保人如实告知义务以保险人提出询问为前提，上诉人疏于对被上诉人的身体状况了解询问，以至于合同解除事由发生4年后才了解，存在疏忽大意，一审法院认定并无不当。涉案保险合同第二条实质上为免责条款，应适用保险法关于免责条款的规定。上诉人没有举证说明其对免责条款进行说明。二、一审法院适用法律并无不当。根据涉案保险条款约定，保险人的格式条款回避了解除合同这一概念，误导消费者，直到本案上诉，上诉人也未明确行使解除权，而是认为已给付保险金，合同终止，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第八条规定，不应支持保险人拒赔的请求。保险法及保险合同均约定，保险人的合同解除权在合同签订起两年消灭，2015年8月31日签订保险合同，至今已过两年，上诉人不能行使解除权。在答辩人已向上诉人报案的情况下，上诉人继续收取保费，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第七条的规定，亦不应再支持上诉人的上诉请求。综上，请依法驳回上诉。孙连国向一审法院起诉请求：1、判令被告向原告支付重大疾病保险金共300000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年8月31日，原告在被告处为其本人投保了中国太平洋人寿保险股份有限公司金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）及附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版），并按期缴纳了保费，合同约定保险期间自2015年8月31日至终身止，投保份数为20份，每份基本保险金额为10000元；2015年9月2日，原告在被告处为本人投保了中国太平洋人寿保险股份有限公司爱无忧两全保险A款及附加爱无忧防癌疾病保险A款，按期缴纳了保费，该合同约定保险期间自2015年9月2日至2056年9月1日止，投保份数1份，每份基本保险金额为100000元。2019年2月18日，原告先诊断为右股骨近端骨肿瘤，后转院诊断为非霍奇金淋巴瘤并住院接受治疗。根据原被告签订的保险合同约定，若被保险人患重病，被告应按本合同约定赔付重大疾病保险金。但在原告向被告索赔时，被告却拒绝按保险合同的约定向原告支付上述保险金，原告遂起诉。一审法院认定事实：2015年8月31日，原告在被告处为其本人投保了金佑人生终身寿险（分红险）A款（2014）及附加金佑人生险，投保份数均为20份，每份基本保险金额为1万元，保险费的缴纳方式均为按年（15次交清），合同生效日期均为2015年8月31日。其中，金佑人生终身寿险（分红险）A款（2014）每年应缴纳的保险费为9340元/年，附加金佑人生险每年应缴纳的保险费为2540元/年。2015年9月2日，原告在被告处又为其本人投保了该保险公司爱无忧两全保险A款与附加爱无忧防癌疾病保险A款各一份，保险金额为10万元，保险费的缴纳方式均为按年（15次交清），合同生效日期均为2015年9月2日。其中，爱无忧两全保险A款每年应缴纳的保险费为660元/年，附加爱无忧防癌疾病保险A款每年应缴纳的保险费为1637元/年。诉前，原告已向被告分别缴纳了2015年、2016年、2017年、2018年、2019年的上述保险应缴纳的保险费，共计68588元。太平洋人寿金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险条款第9页11.1及爱无忧防癌疾病保险A款保险条款第8页8.1均载明：“明确说明与如实告知”部分为“订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。附加金佑人生提前给付重大疾病A款2014版保险条款第2条保障范围2.3（2）、爱无忧防癌疾病保险A款保险条款第2条保障范围2.3（1）的条款载明：被保险人投保180天内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生患条款约定重大疾病，保险人按已支付的保险费的金额给付重大疾病保险金。太平洋人寿金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）保险条款第10页11.2及爱无忧防癌疾病保险A款保险条款第8页8.2均约定：“本保险条款明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。以上保险条款还对保险责任作了约定，并约定“恶性肿瘤、癌症”等疾病属于重大疾病的范畴。2015年10月26日，原告孙连国在北京协和医院诊断为甲状腺癌，并已经手术治疗；2019年2月18日，原告因患右股骨近端肿瘤入住中国人民解放军联勤保障部队第九六零医院，2019年2月27日出院，病理诊断为B细胞淋巴瘤。2019年7月23日，原告向被告理赔报案并由被告受理。2019年8月30日，原告又按被告的要求，向被告继续缴纳保费11880元。但被告认为根据双方的约定，应当全额退回保费，拒绝理赔，并于2019年10月10日已将全部的保险费68588元退回给原告，2019年10月11日，被告向原告发出领款通知书。一审法院认为，目前，我国实施保险制度，保险制度是指个人平时付出很少的代价给保险机构，一旦其本人或家属遭遇意外事故损害无法应付时，由保险机构付给相当数量的补偿费用，使其应付事故的能力增强的一种社会供给制度，显然，保险合同应属于诚信合同的范畴，为了保证保险活动的正常秩序，保险人需要对保险标的的相关情况进行了解。但是由于保险人面对大量的投保人，无法亲自了解个别保险标的的情况，因而处于对其不利的地位，同时由于保险合同通常为格式合同这一特点，也使得投保人面对经验丰富的保险人相对处于弱者的地位。鉴于上述情况，为了充分保护保险合同双方当事人的合法权益，有效发挥保险合同的功能，保险法第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，该条款系保险法对投保人告知义务的规定，该项义务遵循的是最大诚信原则，其目的是保证保险合同公平合理。按照该条款的要求，为了保护保险人的利益，投保人在订立保险合同时，应当履行如实告知义务，该项义务属于投保人的法定义务。如果投保人违反了如实告知义务，《中华人民共和国保险法》作出了第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”、第五款“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”的规定，该规定明确了投保人违反如实告知义务后，作为保险人依法享有合同解除权以及产生保险人行使解除权而不承担赔偿或给付保险金责任等法律后果。而对保险人依法享有的合同解除权的行使，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款亦作出了“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，即投保人因故意或者重大过失使保险人享有解除权的，保险人行使的期间是自保险人知道解除事由起三十日内，但其限制规定是“自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”。该法律规定是对保险人享有的解除权所进行的限制，其立法目的是为了防止保险人以投保人没有履行告知义务为由拒绝承担保险责任，为了防止传统的保险告知义务制度被逐渐沦落为保险人推卸保险责任的工具，我国保险法在2009年修订时对保险人享有的解除权进行了限制，防止保险人擅自利用保险告知义务制度为自己开脱责任。结合本案，原告在保险合同生效后56日内，即被诊断为甲状腺乳头状癌（左侧），但未告知被告，违反了法律规定的如实告知义务，太平洋人寿公司据此依法享有解除本案所涉保险合同的权利，但根据前述《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，太平洋人寿公司应当在知道解除事由之日起三十日内或自本案所涉保险合同成立之日起两年内行使解除权，否则其解除权消灭。原告孙连国分别于2015年8月31日、2015年9月2日与太平洋人寿公司签订本案所涉保险合同后，已按约缴纳了2015年、2016年、2017年、2018年、2019年共计5年的保费，而发生本案所涉保险事故的时间为2019年2月18日，即本案所涉保险合同成立已超过两年时间，导致其享有的合同解除权已经丧失。被告应当在保险合同成立后，对被保险人的身体状况及健康情况采取不定期体检及其他方式及时进行了解，从而对原告曾于2015年10月26日患甲状腺乳头状癌（左侧）并已手术治疗的情况，及时按照保险条款的约定作出相应的处理，但原告至发生本案索赔的事由时才初步了解被告于2015年患癌的情况，在此之前太平洋人寿公司对被保险人的上述情况均一无所知，直到原告拖延至保险合同成立超过二年之后、申请理赔时，才发现上述问题，显见太平洋人寿公司在原告承保后，并未对被保险人的身体状况、病史等进行适当的体检和了解，保险公司对被保险人的上述相关情况均应当及时地注意和了解，其自身存在着主观上的疏忽大意，且未提供证据证明其对免责条款已经尽到提示说明的义务，应当自行承担其依法享有的合同解除权已经消灭的法律后果，应当对发生的本案所涉保险事故承担给付保险金的责任。被告所称按保险人交纳的保险费数额给付重大疾病保险金，该数额远远低于双方约定的保险金额，实质上减轻了被告太平洋人寿公司的保险责任，在效果上基本等同于解除保险合同，退还保费，故属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的“免除保险人责任的条款”，不能等同于合同约定的保险金额，被告退还保费不能等同于给付保险金。被告以按照保险合同的约定向原告支付其已交付的全部保费的保险金，保险合同终止为由，拒绝给付本案所涉保险金的行为显然与我国现行法律规定相悖，不应得到支持，因被告已退还原告保费68588元，该笔费用可以作为保险金予以抵扣，故被告尚需支付给原告保险金231412元。综上，本案所涉保险合同，系原告孙连国作为投保人、被保险人向被告太平洋人寿公司投保的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，其内容并未违反法律禁止性规定，应为有效。虽然投保人孙连国在合同履行期间未履行如实告知义务，但因本案所涉保险合同成立已经超过两年，太平洋人寿公司依法享有的合同解除权已经消灭，其应对发生的本案保险事故承担给付保险金的责任，孙连国作为被保险人享有保险合同约定的保险利益。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条的规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内，支付给原告孙连国保险金231412元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，减半收取2900元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，孙连国作为投保人、被保险人与太平洋人寿公司签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。两份涉案保险合同分别签订于2015年8月31日和2015年9月2日，上诉人以被上诉人于2015年10月26日被诊断为甲状腺癌符合合同约定的解除条件为由，主张解除涉案保险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案所涉保险合同成立已经超过两年，太平洋人寿公司依法享有的合同解除权已经消灭，其应对发生的本案保险事故承担给付保险金的责任。综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4771元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏 涛审判员 赵立英审判员 马丽华二〇二〇年四月二十八日法官助理刘立琛书记员李爽