江苏省溧阳市人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0481民初863号原告：许鹏，男，1990年1月13日生，汉族，溧阳市人，住溧阳市。委托诉讼代理人：谢永宏、赵小芬，上海明伦律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司，住所地：常州市新北区龙锦路1590号5号楼20-22层。统一社会信用代码：913204007337684718负责人：刘碧原，该公司总经理。委托诉讼代理人：牛强，江苏苏正律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴东保，男，1971年8月6日生，汉族，溧阳市人，该公司员工，住溧阳市。原告许鹏诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月25日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告许鹏的委托诉讼代理人谢永宏、被告保险公司的委托诉讼代理人牛强、吴东保到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告许鹏诉称，原告父亲许云华于2002年11月18日向被告保险公司投保“个人长期人身保险”（险种为太平盛世·长健医疗保险条款10份，每份保险金额为1000元、上述保险承保范围内身故保险金10000元；重大疾病最高限额为50000元。保险期间自2002年11月19日零时起至2022年11月18日二十四时止，该保险投保人及被保险人均是许云华，指定许鹏为受益人（收益比例100%)。上述保险合同第三条明确约定，在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：（一）略；（二）被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止；（三）被保险人身故，保险人按保险金额给付身故保险金，本合同终止。上述保险单在中国太平洋保险人寿有限公司溧签发。2019年5月12日，原告父亲许云华突发疾病被急送至江苏省人民医院ICU病房治疗，经该院入院、出院均诊断为：1.脑干出血2.高血压3.糖尿病4.房颤5.肾动脉支架植入术后，同年5月16日转院至溧阳市人民医院，2019年5月19日因患者病情危重，预后差，家属商议后放弃治疗经上级医师同意后办理自动出院，当天许云华因疾病身故。2019年月，原告以受益人身份向被告申请理赔，被告仅赔付身故保险金10000元，并未对合同约定的重大疾病保险金予以赔付，双方引起争议。基于上述事实，原告认为，被告保险公司应当按照保险合同约定足额给付重大疾病保险金50000元。原告为维护自身合法权益，依法向法院提起诉讼，请求：一、判令被告向原告给付重大疾病保险金5万元；二、案件受理费由被告负担。被告保险公司辩称，许云华的疾病不构成保险合同约定的重大疾病，不属于重大疾病的赔偿范围，保险公司不承担重大疾病保险金的赔付义务，许云华死亡构成身故赔付，身故赔偿金1万元已支付给原告，故请求法庭驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告许鹏的父亲许云华2002年11月18日和被告保险公司签订了《个人长期人身保险合同》，该保险合同的保险单的主要内容载明：“许云华于2002年11月18日向被告保险公司投保“长健医疗（A）20年”个人长期人身保险10份，保险期间自2002年11月19日零时起至2022年11月18日24时止，每份保险合同的保险金额为1000元。原告父亲许云华系“长健医疗（A）20年”个人长期人身保险的投保人及被保险人，许鹏（原告）是合同约定指定的唯一受益人（受益比例100%）。合同约定身故保险金限额10000元，重大疾病最高限额为人民币50000元。”该保险单由被告公司业务员许某经办，被保险人许云华从2002年开始至2018年已连续17年按照保险单的约定缴纳保险费，2019年5月12日许云华因突发脑干出血经江苏省人民医院和溧阳市人民医院抢救治疗无效于2019年5月19日去世。之后原告根据许云华和被告之间签订的个人长期人身保险保险单的约定向被告提出理赔，被告支付了原告身故保险金10000元，对原告提出的重大疾病50000元的理赔被告以“许云华的疾病不构成保险合同约定的重大疾病，不属于重大疾病的赔偿范围，保险公司不承担重大疾病保险金的赔付义务。”为由拒不赔付，为此原告诉至本院请求判令被告向原告给付重大疾病保险金50000元并承担本案诉讼费用。庭审中，原告提供书证一由溧阳市昆仑街道蒋店村村民委员会出具的证明复印件1份、户口薄复印件1份证明了许云华指定的本保险的唯一受益人原告许鹏是许云华的儿子。书证二个人长期人身保险保险单1份及太平盛世·长健医疗保险（A）条款1份。书证三CT检查报告单1份、出院记录2份、医药费票据6大张（8小张）、用药清单1份。书证四死亡户口注销证明复印件1份、火化证复印件1份、居民死亡医学证明书复印件1份、许云华的身份证复印件1份。庭审中，被告对原告提供的书证一提出因为是复印件，请求法庭依法认定。对原告提供的书证二、书证三、书证四的真实性无异议，但是被告提出“根据保险条款第三条的规定，构成保险事故的重大疾病必须符合合同的约定，根据保险条款第二十三条第9项第5点的约定属于重大疾病的脑中风是指永久性神经机能障碍者，该条件必须达到6个月以后其机能仍然完全丧失，而且是经过医疗机构专家认定，仍然留下障碍者，包括植物人状态，但是并不包括在6个月之前死亡。”对此被告提供书证一个人人身保险投保单复印件1份，原告对被告提供的书证一的真实性无异议，但不同意被告要证明的内容。庭审中，原告申请证人许某出庭作证，证人许某系被保险人许云华的妹妹，同时也是被告保险公司的资深员工，至今也在该公司工作。许某当庭作证指出“当时公司推出这款险种后通过学习我感觉这个保费低、保障高，我就向我的哥哥推销，我哥哥也觉得好，就买了这个保险，我哥哥从2002年开始一直在交费。去年5月12日，我哥哥突然脑出血发病，经过一周的抢救无效死亡，死亡后我感觉这份保险可以去公司理赔，就拿了这份保险去公司理赔，从我个人角度看应该是大病医疗可以赔，因为是大病在先，而且是大病后抢救无效死亡，也有医院一系列的抢救记录，我感觉属于大病医疗理赔，我把材料送到公司后，公司的人说这不属于大病医疗理赔，我也跟公司的人争辩了，但是公司最后只赔了1万元的身故保险金。我作为一个业务员，即使不是我的哥哥我也感觉对客户不公平，我也会提示客户去申诉，更何况是我的哥哥。”上述事实有原、被告双方提供的书证、证人证言及庭审笔录附卷佐证。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。许云华与被告保险公司的保险合同依法成立且合法有效，双方应全面履行各自的义务。被保险人许云华2019年5月12日因突发脑干出血经省、市两级医院抢救无效于2019年5月19日死亡，被告保险公司按保险合同的约定支付了原告10000元身故保险金。关于本案讼争的个人长期人身保险保险单中的保险金额第二项重大疾病50000元，原告许鹏作为许云华指定的唯一受益人要求被告履行赔付重大疾病保险金50000元的请求，本院认为原告的请求应予支持，理由如下：根据被保险人许云华2019年5月12日发病被医院诊断为脑干出血，符合双方签订的保险条款约定的重大疾病的范畴。虽然该保险条款第二十三条载有相关重大疾病的内容，但是本案被保险人许云华是先突发重大疾病经抢救无效死亡，该条款也没有明确发生重大疾病抢救无效死亡就不属于理赔的范围。根据相关法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，原告要求被告支付重大疾病保险金50000元的请求符合相关规定，本院予以支持。被告保险公司抗辩的不同意支付原告重大疾病保险金50000元的请求缺乏相关事实和法律依据，本院不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条、第四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条及相关民事法律政策之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司于本判决生效之日起十日内支付原告许鹏重大疾病保险金50000元。案件受理费525元（已减半收取），由被告保险公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。在递交上诉状之日起七日内凭判决书可到江苏省常州中级人民法院立案庭预交上诉案件受理费1050元，也可邮政汇款，收款人为常州市中级人民法院立案庭，汇款时一律注明原审案号，逾期不交，作自动放弃上诉处理。审判员  韦建军二〇二〇年四月二十四日书记员  芮彬玲