山东省临沭县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1329民初1463号 原告：张景运，男，1961年11月10日出生，汉族，居民，住临沭县。 委托诉讼代理人：吴建华，山东嘉锐律师事务所执业律师。 被告：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2号楼3-703至3-717、3-801至3-817。 统一社会信用代码：91370100787176519J。 负责人：涂平，总经理。 委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所执业律师。 原告张景运与被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张景运及委托诉讼代理人吴建华、被告农银保险公司委托诉讼代理人孙松海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 张景运向本院提出诉讼请求：判令农银保险公司赔偿张景运伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金共339301.36元。事实和理由：张景运原系山东东盛伊思德食品有限公司（下简称东盛食品公司）职工，工作岗位为包装车间工。2018年4月1日东盛食品公司委托山东产联企业管理咨询股份有限公司作为投保人，在农银保险公司为东盛食品公司职工（含张景运）投保了农银团体意外伤害保险80万元、农银附加团体意外伤害医疗保险20万元、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险160元/天，保险期间为2018年4月1日零时至2018年4月30日二十四时。2018年4月2日张景运在工作过程中摔落致头部、肩部、胸部等受伤，张景运受伤后在临沭县人民医院住院治疗。张景运受伤的事故发生在保险期间内，按照保险合同约定农银保险公司应当赔偿张景运伤残保险金、医疗保险金、住院津贴保险金。现农银保险公司拒不履行保险赔偿义务。 农银保险公司辩称，1.本案所涉合同因投保人山东产联企业管理咨询股份有限公司（下简称产联公司）订立合同投保时违背诚实信用原则，不履行如实告知义务，称被保险人系其雇员。答辩人认为投保人与被保险人不具有劳动关系，亦不是产联公司劳务派遣至东盛食品公司的。根据《保险法》第三十一条规定，本案保险合同无效，答辩人无需承担保险责任。2.假设本案保险合同有效，根据农银附加团体意外伤害医疗保险条款阅读指引2.3，答辩人在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险(见7.6)规定的赔付范围内的合理实际医疗费用，自伤害发生之日起超出180日发生的医疗费及住院补贴不属于保险赔付范围，应由原告自负。3.请求张景运本人出庭核实本案诉讼的真实性。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的保险单及保险信息，农银保险公司质证认为真实性无异议，但不具有关联性，因投保人与被保险人不具有保险利益。对认定工伤决定书及劳动能力鉴定结论书，农银保险公司质证认为真实性无异议，关联性有异议，该组证据可以看出原告与东盛食品公司存在劳动关系，与投保人无劳动关系，保险合同无效。对诊断证明、住院病历、费用清单、医疗费票据，农银保险公司质证认为真实性无异议，关联性有异议，第一次住院项目中存在治疗非外伤造成的疾病情形，相关的医疗费应予扣除，第二次住院超出保险合同约定的180日保险期间，不属于保险赔付范围。对东盛食品公司出具的公司相关人员在农银保险公司参保情况说明，农银保险公司质证认为真实性有异议，投保人产联公司投保时称张景运是其雇员，对说明中的情况保险公司不了解。 对农银保险公司提交的团体人寿保险投保书及被保险人名单，原告质证认为保险法规定投保人为被保险人投保时，被保险人同意的视为具有保险利益，且保险投保书中载明被保险人人数5990人，产联公司不可能在临沭县有5990人的职工，说明产联公司代东盛食品公司向农银保险公司投保团体人身保险，农银保险公司是知情并同意的，本案保险合同是合法有效的。对保险条款，原告认为180日的保险责任，是免除保险责任条款，农银保险公司未提交证据证实向投保人或被保险人进行了提示或者说明义务，该条款不生效，第二次住院是第一次住院的延续，不是新发生的事故，农银保险公司应全部赔付。对团体意外伤害医疗保险告知书及团体意外伤害住院津贴医疗保险告知书，原告认为无经办人签名，只加盖公司公章，原告需要落实保险公司是否向产联公司履行了说明义务，另外住院津贴医疗保险告知书第一条第二款、第三款理解有争议，应作出对原告有利的解释。对农银保险公司庭后提交的自费明细、山东省城镇职工基本医疗诊疗项目及服务设施项目表、山东省城镇职工基本医疗诊疗项目及服务设施项目印发通知，原告质证认为与本案无关联性，医疗保险条款规定，社会保险包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，原告系农村务工人员，农银保险公司提交的城镇职工基本医疗诊疗项目及服务设施项目标准，不适用原告。原告受伤后住院治疗所产生的费用均是治疗伤情的合理必要费用，根据合同约定农银保险公司应全部负担。住院津贴医疗保险条款约定自受伤之日起180日内的按照住院天数支付住院津贴医疗保险金，农银保险公司主张部分医疗保险金、住院津贴保险金免赔的主张，属于免责条款，未对投保人或者原告进行提示说明，是无效条款。 结合举证、质证意见，本院认证如下：对于原告提交的保险单及保险信息、工伤决定书及劳动能力鉴定结论书，农银保险公司对真实性无异议，虽然对关联性有异议，但未能提交证据证实质证意见，该组证据能够与其他证据相互佐证，足以证实原告的主张，予以确认。农银保险公司对诊断证明、住院病历、费用清单、医疗费票据的质证意见，除了病历复印费40.5元不属医疗费用及第二次住院的费用超出保险合同约定的赔付期限外，其他意见均未能提交证据证实，该组证据能够证实原告因伤治疗107日，支出合理医疗费用75441.38元，予以确认。东盛食品公司出具的公司相关人员在农银保险公司参保情况说明，能够与其他证据相互印证，予以确认。 农银保险公司提交的团体人寿保险投保书及被保险人名单，原告的质证意见符合法律规定，该组证据不能证实农银保险公司的主张，不予确认。对保险条款、团体意外伤害医疗保险告知书及团体意外伤害住院津贴医疗保险告知书，因本案保险合同为团体意外伤害保险合同，保险人承担的是被保险人因遭受意外伤害而致残疾等时给付保险金的责任，该保险金给付责任是依据保险合同而产生，保险金的给付数额应当以保险合同的约定作为计算依据，保险人自被保险人受伤之日起180日内的住院津贴保险金及医疗保险金进行赔付是合同约定，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的免除或者减轻保险人责任的条款，原告的质证意见不符合法律规定，该组证据能够证实农银保险公司的主张，予以确认。对农银保险公司庭后提交的自费明细、山东省城镇职工基本医疗诊疗项目及服务设施项目表、山东省城镇职工基本医疗诊疗项目及服务设施项目印发通知，原告的质证意见符合法律规定，该组证据不予确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：张景运系东盛食品公司职工。东盛食品公司通过临沭县慧诚职业介绍中心联系产联公司为东盛食品公司职工向农银保险公司投保团体意外伤害保险。2018年4月产联公司作为投保人汇总参保人员名单（含张景运）后，统一向农银保险公司投保了团体人身保险，包括：农银团体意外伤害保险（80万元）、农银附加团体意外伤害医疗保险（20万元）、农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（160元/天），投保人数为5990人，保险期间为2018年4月1日至2018年4月30日。其中特别约定：评残标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，定级为十级，农银保险公司赔付比例为10%。团体意外伤害医疗保险条款第二条第三款约定，被保险人因意外伤害之日起180日内在医疗机构治疗导致医疗费支出，保险人按照规定给付医疗保险金；团体意外伤害住院津贴医疗保险条款第二条第三款约定，被保险人在意外伤害之日180日内在医疗机构住院治疗，保险公司按照住院日数乘住院津贴日额支付住院津贴保险金。 2018年4月2日11时左右，张景运在单位包装车间振动筛平台用扎绳扎下料口时，扎绳突然断开张景运不慎身体失衡从平台摔落致全身多处受伤，后被送往临沭县人民医院治疗，诊断为：创伤性硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、肋骨骨折、锁骨骨折等伤害，住院治疗107天，支出医疗费共计75441.38元。2018年12月30日，经临沭县人力资源和社会保障局认定，张景运受到的事故伤害属于工伤认定范围，认定为工伤。2019年4月3日，经临沂市劳动能力鉴定委员会鉴定，张景运劳动功能障碍程度捌级。事故发生后，双方就保险理赔事宜未协商一致。 本院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。东盛食品公司通过他人联系产联公司为东盛食品公司职工（含张景运）向农银保险公司投保团体人身保险，张景运同意。东盛食品公司委托其他社会机构就公司职工与农银保险公司签订的保险合同，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，东盛食品公司系实际投保人、产联公司为名义投保人，张景运系涉案保险合同的被保险人，各方应按合同约定履行自己的义务。农银保险公司主张因产联公司与张景运不存在劳动关系，产联公司与农银保险公司签订的合同无效，不符合法律规定，不予采信。农银保险公司主张张景运医疗费中存在应当扣除部分自负费用，无法律法规依据，不予支持。 张景运属涉案团体人身保险合同中的一员，其在工作中受伤，并经相关部门认定为工伤，劳动能力鉴定为八级伤残。根据保险合同的特别约定及保险条款约定，农银保险公司应赔偿张景运伤残保险金800000元×30%＝240000元、医疗保险金75441.38元、住院津贴保险金160元/天×107天＝17120元，共计332561.38元。张景运要求农银保险公司赔付超出保险条款约定的保险责任承担期间所支出的医疗费等费用，无合同及法律依据，不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条规定，判决如下： 一、被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后十日内给付原告张景运意外伤害保险金332561.38元。 二、驳回原告张景运的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6390元，减半收取3195元，由原告张景运负担95元，被告农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担3100元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  张兰成 二〇二〇年四月三十日 书记员  柏红伟