广西壮族自治区百色市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）桂10民终890号 上诉人（原审原告）：罗某1，女，2017年12月13日出生，壮族，住百色市右江区。 法定代理人：罗某2，男，1978年7月28日出生，壮族，住百色市右江区，系原告之父亲。 法定代理人：唐某，女，1982年11月27日出生，壮族，住百色市右江区，系原告之母亲。 被上诉人（原审被告）：百色市人民医院，住所地百色市右江区城乡路8号。 法定代表人：李廷阳，该医院院长。 委托诉讼代理人：潘春红，该医院产科主任。 委托诉讼代理人：周资艳，广西齐川律师事务所律师。 上诉人罗某1与被上诉人百色市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服右江区人民法院（2019）桂1002民初634号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年3月11日受理后，依法组成合议庭，于2020年4月16日组织当事人到庭调查、质询和调解。上诉人罗某1的法定代理人罗某2，被上诉人百色市人民医院的委托诉讼代理人潘春红、周资艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人罗某1上诉请求：1、撤销一审判决，发回重审或依法改判；2、本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决断章取义，只对医疗行为和告知程序合法性的争议焦点进行审查，未从全部争议焦点之间的关联性进行全面审查。上诉人出生时，是否属于高危新生儿，如是，被上诉人应该立即采取符合抢救高危新生儿的基本医疗行为规范的措施。对此，上诉人法定代理人主张被上诉人按照一般接生常规救治后就不再实施相关救治措施，于8点30分许便被送到母亲的病房搁置，被上诉人行为是否违反《医疗机构管理条例》第三十三条的规定。被上诉人主张接生环节实施完毕后，将上诉人放在辐射台保暖，持续吸氧观察，已尽到抢救义务，是其监护人放弃治疗才不转去新生儿科。针对被上诉人的主张，对于一个高危新生儿，被上诉人将上诉人放在辐射台保暖，持续吸氧观察而已，未采取其他救治措施，该行为是否符合抢救高危新生儿的医疗规范。上诉人当时的病情是否属于患者知情同意的情况，是否属于《医疗机构管理条例》第三十三条规定的情形。被上诉人拒绝或者删除相关视频行为，结合本案实际情况以及被上诉人行为的过错程度，是否符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定来推断上诉人的主张。二、一审认定事实错误，无相关证据支持，违反证据运用的相关规定。三、一审判决适用法律错误，未结合案件的具体情况来确认举证责任及被上诉人有过错。一审判决认定被上诉人救治行为符合相关医疗规范，履行告知义务也符合法律规定错误。一审判决适用一般过程责任的举证责任错误，因被上诉人的行为违反法律法规，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款规定的情形，应适用过错推定的举证责任，具体理由：1、上诉人当时奄奄一息，生命垂危，被上诉人应采取抢救措施而未采取，也未转去新生儿科抢救，其行为违反《医疗机构管理条例》第三十三条规定。2、拒绝提供监控视频或未按规定保管、封存、保存监控视频，其行为违反《医疗事故处理条例》第五十六条第一款第五项之规定。3、上诉人当时病情不属于《医疗机构管理条例》第三十三条规定的需要向患者知情同意情形。4、被上诉人的救治行为违反了抢救高危新生儿的医疗规范。四、一审判决采纳或者未采纳的证据理由未作说明或解释。五、关于相关医疗鉴定费问题，本案被上诉人违反相关法律规定，应适用侵权责任法第五十八条的规定，推定被上诉人医疗有过错，举证责任应属被上诉人，鉴定费由被上诉人垫付。 被上诉人百色市人民医院辩称，一、一审认定的事实正确。1、上诉人质疑被上诉人一审证据的第14页，据此认定对罗某1的救治只截止到8点10分，是不符合诊疗常理的。根据上诉人一审民事诉状中陈述“2017年12月13日8时许，因保胎不住，产下一女婴”，该陈述与被上诉人一审证据第26页记录胎儿娩出时间08:05分基本吻合，被上诉人一审证据的第14页记录了一系列的紧急诊疗行为，这些诊疗行为不可能在10分钟内完成。2、一审判决认定被上诉人一审证据的第67页告知时间是09:15分是正确。上诉人法定代理人罗某2承认在分娩时其未在医院陪同，而是在分娩后才赶到医院，后被上诉人履行告知义务，将新生儿病情及风险告知罗某2，其在《医患沟通记录表》上补签字确认，其当时并未对记录的时间提出异议。3、上诉人的法定代理人罗某2到卫生健康委员会投诉，关于反映问题的方式和本案争议的焦点无实质关联，与被上诉人的诊疗过程是否由过失及被上诉人是否承担医疗损害责任无关联。二、一审判决适用法律正确。1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”所以被上诉人在对上诉人罗某1实施特殊治疗之前，先与其法定代理人唐某和罗某2沟通的行为并不违反该条规定，相反正是严格遵守该规定，在对上诉人采取诊疗措施时征求患者家属同意并签字。上诉人提出被上诉人违反《医疗机构管理条例》第三十三条规定，该条规定医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。上诉人法定代理人唐某一直在场，不属于“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场”的情形。该条规定是对医疗机构诊疗规范进行规定，也严格要求医疗机构在实施诊疗行为之前必须征得患者家属或者关系人同意并签字。2、一审适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条正确。上诉人认为应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，适用过错推定原则。被上诉人已经提供了唐某的病历资料和诊疗过程等相关证据，证明被上诉人在诊疗过程中已向上诉人的法定代理人充分履行了告知义务，足以形成证据链证明被上诉人在诊疗过程中无过失，不应承担医疗损害责任。举证责任倒置是指上诉人不需要就被上诉人的过错承担举证责任，被上诉人必须证明自己无过错，但并不意味着上诉人不需要承担任何举证责任。上诉人应当证明被上诉人的行为造成了损害。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第五条规定，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交相关证据。实施实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于《侵权责任法》第五十六条规定情形除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据反驳的除外。本案被上诉人已提供罗某2和唐某拒绝救治新生儿的书面同意证据，可以认定被上诉人尽到说明义务。三、关于本案证据的说明。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，《侵权责任法》第五十八条规定病历资料包括医疗机构保管的门诊病历等，监控视频并不属于法律要求医疗机构提供的证据范围。以上法律及司法解释只要医疗机构妥善保管病历资料，医疗机构没有妥善保管监控资料的法定义务，所以不能依据被上诉人无法提供监控资料而认定被上诉人有过失。综上，被上诉人已尽到充分的告知义务，诊疗护理规范、符合常规，被上诉人无过失，不应承担医疗损害赔偿责任，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 上诉人罗某1向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告多次住院治疗医疗费共计49459.285元（5次住院治疗总费用共计164002.32元，扣除新农合报销65083.75元，余下部分98918.57元，由原被告各承担50%即49459.285元）；2、本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：原告母亲唐某因腹胀痛于2017年12月12日02时05分急诊入被告医院产科，经检查诊断为孕3产1孕26周4天，先兆流产，被告将病情、诊断、风险、治疗措施及可能结局向唐某及其配偶罗某2解释清楚，经沟通唐某及罗某2要求保胎治疗并签字，住院后即予静脉滴注宫缩抑制剂（利托君）安胎治疗，2017年12月13日07时50分，唐某宫口开全，送入产房分娩，因罗某2未在病房，值班医生即电话联系罗某2告知唐某难免流产，要求其速回病房随时沟通及签署相关医疗知情同意书，并将早产儿出生后的可能结局及预后向其说明，征求早产儿出生后是否转入新生儿科监护治疗，罗某2电话中回复称小孩独自在家无人照顾不能及时赶到病房，表示听从唐某的意见，值班医生即将早产儿出生后的可能结局及预后向唐某告知，早产儿出生后为有生机儿需要转新生儿科或重症监护室进一步监护及治疗，建议早产儿出生后立即转新生儿科救治，唐某表示知情理解，不同意将早产儿转新生儿科监护治疗，并在医患沟通记录表上签字确定“清楚病情及风险，要求放弃新生儿、拒绝抢救新生儿”，由于分娩时孕周小，仅孕26周5天，产科医生在唐某上产床后分娩前请新生儿科医师提前产房候诊，以协助新生儿抢救，08：05分唐某分娩，原告出生时轻度窒息，1分钟Apgar评分：6分（呼吸、皮肤、肌张力、喉反射各扣1分），即按新生儿窒息抢救流程进行抢救，经抢救后5分钟、10分钟Apgar评分均8分（哭声、皮肤各扣1分），原告外观未见明显畸形，早产儿外貌、出生体重1080克，新生儿科医师会诊后认为：患者精神反应差、有轻度呻吟及吸凹征、两肺呼吸弱、心音稍低钝、腹部软、四肢肌张力低、新生儿反射未引出，诊断：1、极早早产儿；2、低出生体重儿；3、新生儿呼吸窘迫综合征；4、新生儿窒息。新生儿胎龄小，估计预后差，且治疗费用较高，征求家属意见，如家属同意，可转新生儿科进一步监护治疗，此时罗某2外出未在病房，医师即将原告情况向唐某告知并征求其意见，唐某不同意将原告转新生儿科治疗的建议，并要求放弃治疗原告，随后值班医护人员用包布包裹原告放置在辐射台上保暖、持续吸氧观察，为尽快将新生儿转到新生儿科监护治疗，主管医生催促唐某联系罗某2速回病房，当天08时40分左右罗某2回到病房，医护人员即带罗某2到产房查看原告情况，并将新生儿科医师会诊意见及原告病情及风险再次详细告知唐某和罗某2，并建议将原告转新生儿科监护治疗，唐某和罗某2在产房商量后，均表示不同意将原告转新生儿科监护治疗，08时50分值班医师将原告父亲罗某2请到产科医师办公室，让其在07时50分的知情同意书及医患沟通记录表上补签名确认，09时15分，值班医师又将原告目前病情及风险以及尽快转新生儿科的必要性和不转科的后果与罗某2进行沟通，其表示清楚病情及风险，但仍拒绝将原告转新生儿科监护治疗，并在医患沟通记录表上签名确定“清楚病情及风险，要求放弃新生儿、拒绝抢救新生儿”及在转科或转院告知书上签名确定“不同意转科或转院并自愿承担相应的后果”。唐某产后观察2小时生命征平稳，医护人员于10时30分将唐某送回产休室，原告随母离开产房母婴同室，并嘱加强喂养及保暖。下午唐某和罗某2的家属亲友到医院后，觉得原告肤色还好，商量决定送右江民族医学院附属医院救治，到了晚上20时30分，唐某和罗某2要求自动出院，自行抱原告回家保暖及喂养，医生建议转新生儿科监护治疗未果后，让罗某2在自动出院或转院告知书上签名，并办理出院手续，支付医药费5018.69元，出院医嘱：1、建议转新生儿科治疗；2、加强保暖及喂养；3、如有不适及时到新生儿科就诊。当晚21：12分，罗某2将原告转到右江民族医学院附属医院新生儿科住院治疗，入院诊断：1、超早早产儿极低出生体重儿；2、新生儿××；3、新生儿肺透明膜病；4、新生儿窒息；5、适于胎龄儿；6、血管瘤。经治疗，原告于2018年2月28日出院。之后，原告分别于2018年6月20日至2018年7月2日、2018年7月30日至2018年8月10日、2018年9月6日至2018年9月18日、2018年10月12日至2018年10月20日到右江民族医学院附属医院儿童保健康复科住院治疗，共支付医药费164002.32元，期间，罗某2于2017年12月18日向百色市卫生和计划生育委员会医政医管科电话反映问题，认为被告是否放弃抢救治疗考虑时间过短没有足够时间作出判断，且没有告知女婴出生时的具体情况，没有对女婴采取抢救措施，要求百色市卫生和计划生育委员督促被告提供相关监控视频，证实被告是否存在问题，百色市卫生和计划生育委员于2017年12月28日指派医政医管科工作人员陪同罗某2到被告医院调取监控录像，被告答复妇产科过道的监控视频已被覆盖无法提供当时情况，为此，百色市卫生和计划生育委员于2019年3月25日向罗某2作出《关于投诉百色市人民医院相关问题的答复》，建议罗某2通过途径来维护权益，原告诉至该院，提出如上请求，本案在诉讼过程中，原告向该院提出司法鉴定申请，要求鉴定：1、被告的治疗行为是否存在过错；2、原告治疗产生的费用与被告的医疗行为是否存在因果关系及原因力大小；3、被告是否履行告知义务，其告知方式及程序是否合理合规；4、被告是否在原告出生后实施抢救，该行为是否符合医疗规范。该院依法委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定，在鉴定过程中，因申请人罗某2不按该院《交费通知书》规定的期限交纳鉴定费，该院终结本次委托。 一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案在审理过程中，经原告申请，该院委托广西金桂司法鉴定中心就被告的治疗行为是否存在过错且被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系及原因力大小，被告是否履行告知义务，其告知方式及程序是否合理合规，被告是否在原告出生后实施抢救，该行为是否符合医疗规范进行了鉴定。但在鉴定过程中，因申请人罗某2不按该院《交费通知书》规定的期限交纳鉴定费，终结本次委托，造成鉴定不能，举证不能的后果。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，原告主张被告未做到告知病情义务，且未及时采取抢救措施，导致原告错过宝贵的治疗时机，给原告的身体造成一定的伤害，要求被告承担赔偿责任，但未能提交被告及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据证实，该院不予采信。原告要求被告承担赔偿责任的请求，理由不充分，证据不足，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法》第五十四条五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告罗某1的诉讼请求。本案案件受理费1300元，减半收取650元，由原告罗某1负担。 二审期间，双方当事人均未提供新的证据材料。经查，二审查明事实与一审查明事实一致。 本院认为，综合当事人的诉辩意见，本案争议的焦点为：上诉人的上诉请求是否成立。 关于焦点。上诉人认为医疗机构应采取抢救措施而未采取，也未转去新生儿科抢救，其行为违反《医疗机构管理条例》第三十三条规定及根据侵权责任法第五十八条的规定，推定被上诉人医疗有过错。《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”综合本案，上诉人法定代理人唐某一直在场，不属于“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场”的情形，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字，上诉人的法定代理人罗某2和唐某均已签字同意放弃治疗新生儿，上诉人未能提供证据证实被上诉人违反《医疗机构管理条例》第三十三条的规定。本院认为，适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应由患者举证证明医疗机构诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，对此上诉人在一审申请鉴定应由其缴纳鉴定费，本案在一审法院委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定过程中，因申请人罗某2不按规定的期限缴纳鉴定费，导致委托终结，造成鉴定不能，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，一审驳回其诉讼请求并无不当，本院予以维持。 综上所述，上诉人罗某1的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由上诉人罗某1负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 农良邦 审 判 员 罗翠航 审 判 员 白凤艳 二〇二〇年四月二十三日 法官助理 王明新 书 记 员 黄秋玲