吉林省桦甸市人民法院行 政 判 决 书（2020）吉0282行初6号原告杨某1，户籍所在地吉林省桦甸市，现住吉林省桦甸市。委托代理人马某，桦甸市金城法律服务所法律工作者。被告桦甸市人力资源和社会保障局，所在地吉林省桦甸市长白山特产商贸城北侧三楼。法定代表人杨某2，局长。委托代理人李某，该局工伤科负责人。委托代理人丁某，吉林桦远律师事务所律师。原告杨某1因认为被告桦甸市人力资源和社会保障局不履行工伤保险给付义务，于2020年4月2日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2020年4月3日，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年4月28日公开开庭进行了审理。原告杨某1的委托代理人马某、被告桦甸市人力资源和社会保障局委托代理人李某、丁某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2019年12月，原告杨某1向被告桦甸市人力资源和社会保障局提出申请要求给付工伤保险费，被告桦甸市人力资源和社会保障局口头答复不同意给付。原告杨某1诉称，2019年9月10日下午4时许，原告下班途中，乘坐宫某驾驶的×××号通勤车由北向南行驶到省道S206线74公里+900米处与对面由南向北驶来的崔某驾驶的×××号小型越野车相撞，发生交通事故致原告受伤，车辆损坏。经交管部门认定，本次事故中，宫某承担次要责任，崔某承担主要责任，原告无责任。原告经医院诊断为：胸部外伤、右侧7-9、左侧9肋骨骨折双侧胸腔积液、腹部外伤、左膝髌上囊及关节腔积液、左膝前后交叉韧带损伤、左膝内侧半月板损伤、左胫骨平台骨挫伤。共产生医疗费9827.84元。原告向肇事方索赔，崔某明确表示无力赔偿。因原告是在上下班途中发生交通事故，经桦甸市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。原告参加了社会医疗保险，应当享受医疗保险待遇。在向被告提出医疗保险待遇请求权时遭到拒绝，故向法院提起行政诉讼，请求判令被告履行工伤保险待遇给付义务，即医疗费9827.84元。原告杨某1向本院提供了以下证据、依据：1.社会保险卡一份。证明原告参加了社会保险和医疗保险。2.交通事故认定书一份。证明本案交通事故发生的经过，原因和结果。该事故认定原告在乘坐小客车下班途中，受到交通事故伤害，被认定为无责任，本案事故责任人为崔某。事故发生时间为2019年9月10日下午4时许。3.认定工伤决定书一份。证明桦甸市人社局作出的桦市人社工认字[2020]034号认定工伤决定书，认定原告的交通事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第六款的规定，属于工伤认定范围。证明原告系因工负伤。4.住院病历、诊断书、用药清单各一份。证明原告受伤后，住院治疗14天，经医院诊断为胸外伤，右侧7-9肋骨骨折、左侧第九肋骨骨折，双侧胸腔积液、左膝髌上囊及关节腔积液，左膝前后交叉韧带损伤，左膝内侧半月板损伤，左胫骨平台骨挫伤，证明原告的受伤部位。用药清单，证明原告治疗伤势的情况。5.住院医疗费专用票据一张，金额为9827.84元。证明原告受伤住院治疗发生的医疗费用。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十条：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”被告桦甸市人力资源和社会保障局辩称，一、原告的主张没有事实和法律依据，请求依法判决驳回原告的诉讼请求。根据《吉林省实施办法》第四十九条：参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费(含康复费)、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金(伤残赔偿金)、辅助器具配置费（残疾生活辅助具费）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额。二、原告告诉的主体错误，现在给付工伤保险待遇实际上应该是由我们的经办机构桦甸市社会保险事业管理局来核算，并给付相应待遇。三、原告主张的医疗费金额9827.84元，应当是按照工伤保险药品目录进行核算，符合目录的才能报销。被告桦甸市医疗保障局未向本院提交证据。经庭审质证，被告对原告证据1社会保险卡、证据2交通事故认定书、证据3认定工伤认定书、证据4住院病历、诊断书、用药清单无异议。对原告证据5住院医疗费专用票据真实性无异议，但如果报销还得根据用药情况进行核对。本院对上述证据认证如下：原告提供的证据1-5与本案有关联性，能够证明本案相关事实，且证据来源合法，本院对原告提供证据1-5的真实性予以确认。经审理查明，原告杨某1系桦甸市榆木桥子中心小学教师。2019年9月10日16时15分许，原告杨某1下班途中，乘坐宫某驾驶的×××号通勤车由北向南行驶到省道S206线74公里+900米处，与由南向北行驶的崔某驾驶的×××号小型越野客车相撞，致原告杨某1等人受伤，车辆损坏。经桦甸市公安局交通管理大队认定，崔某承担事故主要责任，宫某承担事故次要责任，杨某1无责任。杨某1于2019年9月10日至2019年9月24日在桦甸市人民医院住院治疗，经诊断为：胸部外伤、右侧7-9、左侧第9肋骨骨折、双侧胸腔积液、腹部外伤、左膝髌上囊及关节腔积液、左膝前后交叉韧带损伤、左膝内侧半月板损伤、左胫骨平台骨挫伤。共花费医疗费9827.84元。原告向崔某索赔，崔某表示无力赔偿。2020年3月11日，桦甸市人力资源和社会保障局作出桦市人社工认字[2020]034号认定工伤认定书，结论为：杨某1的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。原告杨某1要求被告桦甸市人力资源和社会保障局履行支付医疗报销费用义务，被告拒绝履行，原告不服来院提起行政诉讼，请求法院判令被告给付原告工伤保险医疗费9827.84元。本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定:“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，原告杨某1因第三人交通事故受到伤害，且第三人未支付杨某1医疗费，符合上述规定，原告的主张有事实和法律依据，依法应予支持。同时，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”桦甸市人力资源和社会保障局主张依据《吉林省实施办法》第四十九条规定，仅补足原告工伤医疗费的差额部分，与上位法有冲突，被告的主张本院不予支持。综上，桦甸市人力资源和社会保障局应当履行重新审核并给付原告工伤医疗费用的法定义务。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条之规定，判决如下：责令被告桦甸市人力资源和社会保障局于本判决生效后30日内履行给付原告杨某1工伤医疗费的法定义务。案件受理费50.00元由被告桦甸市人力资源和社会保障局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审判长  王冰茹审判员  毛长斌审判员  孙成美二〇二〇年四月二十九日书记员  范晓菲