文书内容四川省内江市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）川10民终109号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司，住所地四川省内江市东兴区。负责人：苟中清，副总经理。委托诉讼代理人：周正，四川英中律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郑富莲，女，1969年3月16日出出生，汉族，住四川省隆昌县。委托诉讼代理人：黄小平，四川成隆律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司（以下简称太保内江支公司）因与被上诉人郑富莲保险纠纷一案，不服四川省内江市市中区人民法院（2019）川1002民初3334号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月18日受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人太保内江支公司的委托诉讼代理人周正、被上诉人郑富莲的委托诉讼代理人黄小平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太保内江支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回郑富莲的诉讼请求；2.判决由郑富莲承担二审诉讼费用。事实和理由：一、上诉人在签订案涉投保单时已就保险责任、责任免除等事项向投保人隆昌县人民法院（现隆昌市人民法院）作出了详细解释和明确说明，投保人已充分理解并同意遵守，该投保单上有授权经办人的签名和原隆昌县人民法院的签章，上诉人据此作出同意承保决定，并签发了保险合同。该投保单真实有效，是合同双方的真实意思表示。同时，在《（2008）团体意外伤害保险条款》的阅读指引中，载明了投保人应当特别注意的事项：本合同有比例给付的约定，有责任免除条款，并提请注意；二、上诉人已向郑富莲履行了理赔的合同义务。太保内江支公司于2019年1月24日受理了郑富莲意外受伤的理赔申请，于2019年1月31日将理赔金9344.45元转入了郑富莲卡上。按照保险合同的约定，郑富莲于2019年6月24日在隆昌县人民医院取内固定住院治疗18天，不在保险合同约定的有效期间内，且超过了意外伤害发生之日起第180天，故不属于保险合同的责任范围，上诉人不予理赔是正确的；三、一审法院认定事实错误，且混淆了保险合同中“保险责任”与“责任免除”的概念。一审法院以上诉人提供的保险合同不完整为由，判定太保内江支公司未尽明确说明义务是错误的。《团体人身保险单》的特别约定载明,团体意外伤害保险适用由中国保险监督委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T00**-2013），条款中不再附该标准全文。该标准为中国保监会发布的统一伤残等级鉴定标准，其中的赔付比例是等级比例而非免赔比例。郑富莲在一审中将等级比例归入免责事由是不合理的，就算等级比例是免责事项，太保内江支公司已向投保人明确说明，投保单及保险条款能印证。综上，一审判决认定事实错误，请求二审法院撤销一审判决，支持太保内江支公司的上诉请求。郑富莲辩称：上诉人提供的条款是按比例赔付，属于免责条款，按照法律规定，保险人应就免责条款向投保人尽到解释、提示与说明义务，然而上诉人并未向投保人提供相应免责条款，故不可能如其上诉状中所称尽到了提示说明义务。因上诉人未尽到提示说明义务，所以该免责条款不发生法律效力，按比例赔付不应得到支持，故被上诉人请求在保险限额内进行赔偿是应当得到支持的；被上诉人第二次住院，是因为在保险期内意外事故未治疗终结而必然产生的后续治疗，同样应当按照合同进行赔付，合同约定超过180天免责的条款也未向投保人进行解释说明，同时该条款显失公平，不能作为上诉人拒赔的依据。因此，应驳回上诉，维持原判。郑富莲向一审法院起诉请求：1.请求依法判决太保内江支公司支付郑富莲保险金58875.78元；2.本案诉讼费由太保内江支公司承担。一审法院认定事实：郑富莲系原隆昌县人民法院员工。2016年12月30日，原隆昌县人民法院为包括郑富莲在内的112人单位员工在太保内江支公司处购买了《团体人身保险》，险种包括《团体意外伤害保险》《意外伤害住院补贴团体医疗保险》《意外伤害团体医疗保险》，保险期间自2017年1月1日起至2017年12月31日止。在《团体人身保险投保单》的“约定项”载明：（2008）意外伤害团体住院医疗每人每次免赔额为100元，100元以上按80%比例赔付。在《团体人身保险保险单》的特别约定部分载明：（2008）团体意外伤害保险适用由中国保险监督管理委员会发布保监发（2014）*号的《人身保险伤残评定标准及代码》。在《中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款》约定：条款目录的附录载明“人身保险伤残评定标准（行业标准）”2.3可选保障（意外残疾保险金）“若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]**号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。”7.1明确说明与如实告知“订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”太保内江支公司向投保人原隆昌县人民法院提供《团体人身保险合同》未提供附录的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。同年7月5日晚7时许，郑富莲在隆昌市古湖街道外侧走路下台阶时不慎摔伤左脚，住院治疗22天，产生医疗费11945.85元，其中医保报销8910.75元，郑富莲支付3035.10元。2018年9月26日，四川**司法鉴定所出具司法鉴定意见书:郑富莲左膝部损失评定为十级伤残。2019年1月，郑富莲向太保内江支公司提交相关资料请求按照保险合同赔偿。同年5月10日，太保内江支公司支付郑富莲残疾保险金6000元、医疗费1144.45元、住院补贴2200元，共计9344.45元。郑富莲对太保内江支公司支付的住院补贴无异议，对残疾保险金和医疗费有异议。同年6月24日，郑富莲到隆昌市*医院取内固定，住院治疗18天，产生医疗费7954.89元，其中医保报销6489.70元，郑富莲支付1465.19元。一审法院审理认为，太保内江支公司与原隆昌县人民法院签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，是合法有效的，双方应按约履行各自的义务。本次保险事故发生在保险期间，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，太保内江支公司应按照约定履行承担保险责任的义务。投保人原隆昌县人民法院在太保内江支公司处购买人身意外伤害综合保险时，太保内江支公司向投保人原隆昌县人民法院提供的保险合同不完整，且太保内江支公司也未提供证据证明保险合同中免除、减轻保险人责任的条款已经向投保人原隆昌县人民法院作出明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中关于郑富莲在受伤后请求赔付的时限为180日和按伤残等级的系数计算残疾赔偿保险金的条款对投保人原隆昌县人民法院不产生效力。郑富莲系投保人原隆昌县人民法院的职工，系该保险合同的受益人，有权依照保险合同向太保内江支公司主张赔偿权利。郑富莲请求太保内江支公司按合同约定支付保险金的诉讼请求合法有据，一审法院予以支持。太保内江支公司认为仅负有向投保人原隆昌县人民法院就合同相关限、减、免责条款作出说明和解释的义务，不负有向保险合同的受益人即郑富莲说明和解释的义务的辩称意见成立，一审法院予以支持；但太保内江支公司认为根据太保内江支公司电脑系统显示，太保内江支公司与原隆昌县人民法院签订保险合同时已提供《（2008）意外伤害团体医疗保险条款》目录所载明的包括《人身保险伤残评定标准（行业标准）》在内的全部材料，郑富莲第二次住院的费用已超过理赔年度的规定不应理赔、郑富莲的残疾赔偿保险金应按评定的伤残等级的系数计算的辩称意见无事实和法律依据，一审法院不予支持；太保内江支公司以郑富莲接受了太保内江支公司的赔付款，双方已达成了赔偿合意，郑富莲无权再向太保内江支公司主张权利,因郑富莲当时未治疗终结，太保内江支公司的辩称意见不能成立，一审法院不予支持。郑富莲两次住院治疗40天，发生医疗费19900.74元，其中郑富莲医保报销15400.45元部分，郑富莲实际支付的4500.29元，太保内江支公司应按合同约定每次扣除100元免赔款两次住院应扣除200元后按80%计算，应赔付医疗费3440.23元；住院补贴按合同约定每天100元的标准计算即4000元；郑富莲被鉴定为十级伤残，其残疾赔偿金已超过60000元，故太保内江支公司应按合同约定赔付郑富莲残疾赔偿保险金60000元。郑富莲的鉴定费600元不属于保险合同约定的赔付范围，且郑富莲未提交证据，郑富莲的诉讼请求，一审法院不予支持。郑富莲的损失一审法院认定如下：医疗费3440.23元、住院补贴4000元、残疾赔偿金60000元，合计67440.23元，扣除太保内江支公司已赔付的9344.45元，太保内江支公司实际应赔付郑富莲58095.78元。综上所述，太保内江支公司应向郑富莲支付保险赔偿金58095.78元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、第三十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告郑富莲支付保险金58,095.78元;二、驳回原告郑富莲的其他诉讼请求。如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1,252元，减半收取626元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司承担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的案件事实与一审认定事实相同，本院依法予以确认。本院认为，本案的争议焦点是：案涉保险条款中按伤残等级进行比例给付的内容是否属免责条款，太保内江支公司是否尽到明确的提示说明义务；郑富莲因案涉伤残二次住院产生的有关费用是否属于保险赔付范围。对争议的比例给付问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，太保内江支公司上诉主张的案涉团体意外伤害保险中比例给付残疾保险金的条款属于减轻或免除保险人责任的格式条款；又根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，太保内江支公司对此应进行提示和明确说明。然而，太保内江支公司提供给投保人的案涉《团体意外伤害保险条款》中并未明确伤残等级对应保险金的给付比例，仅是在该保险条款第2.3条载明“……因本次意外事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]**号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金”，但太保内江支公司未提供保险条款载明的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]**号）条款。太保内江支公司称双方在案涉《团体人身保险保险单》中特别约定了不提供；然而，案涉保险单中载明的却是不提供中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发[2014]*号），而非保险条款载明的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]**号）；且保险单的此特别约定内容与原隆昌县人民法院签署的投保单内容不一致，在投保单特别约定栏中并未约定不提供相应标准文件，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十四条“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：(一)投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准;(二)非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准;……”之规定，也应以投保单载明内容为准。因此，太保内江支公司应当提供《人身保险伤残评定标准（行业标准）》而未提供，也无其他证据证明对该免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人进行了明确说明。因此，该免责条款不发生效力，郑富莲因意外伤害致残，太保内江支公司应按约定向郑富莲支付伤残保险金60000元。对争议的二次住院产生的有关费用是否在保险赔付范围的问题。郑富莲因2017年7月5日意外伤害于2018年6月24日到医院取内固定，住院治疗18天，产生医疗费7954.89元，其中医保报销6489.70元，郑富莲支付1465.19元。太保内江支公司与原隆昌县人民法院签订的《意外伤害团体医疗保险条款》及《意外伤害住院补贴团体医疗保险条款》第2.3条第二款均载明“保险责任被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天”，并在关键部位进行了字体加黑提示，保险条款亦送达了投保人。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，应当认为太保内江支公司对该条款已尽到说明义务，故对郑富莲主张的二次住院治疗支付的1465.19元医疗费、住院补贴1800元，太保内江支公司不应进行赔付。综上所述，太保内江支公司的的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四川省内江市市中区人民法院（2019）川1002民初3334号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效之日起十日内向郑富莲支付保险金55203.63元;三、驳回原告郑富莲的其他诉讼请求。一审案件受理费626元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司负担590元，郑富莲负担36元；二审案件受理费1252元，中国太平洋人寿保险股份有限公司内江中心支公司负担1180元，郑富莲负担72元。本判决为终审判决。审 判 长 何中明审 判 员 马晋川审 判 员 夏 飞二〇二〇年四月十四日法官助理 龙 凤书 记 员 张 怡