四川省泸州市江阳区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川0502民初377号 原告：彭某1，女，生于2016年2月11日，汉族，住四川省泸州市江阳区。 法定代理人：彭某2，男，汉族，系原告彭某1之父。 被告：中国人民人寿保险股份有限公司泸州中心支公司，营业场所四川省泸州市江阳区酒城大道三段12号1号楼（佳乐世纪城金融商业中心11号楼）第13层1302号和第14层1401号、1402号。统一社会信用代码91510500678380721R 负责人：聂梅。 委托诉讼代理人：麦春芳，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨柳，四川路石律师事务所律师。 原告彭某1诉被告中国人民人寿保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称中国人寿泸州中心支公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用小额诉讼程序公开开庭进行了审理。原告彭某1的法定代理人彭某2，被告中国人寿泸州中心支公司的委托诉讼代理人麦春芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告彭某1向本院提出诉讼请求：1．判令被告向原告支付保险理赔款10000元；2．本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2016年7月20日，原告（被保险人）与被告中国人寿泸州中心支公司签订合同号为510046260679008保险合同，保险利益为：……人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）1万元。2018年8月15日至2018年8月29日期间，原告因病在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗。2019年1月4日，原告依据保险合同向被告提出理赔申请。2019年2月18日，被告中国人寿泸州中心支公司以先天性疾病或先天性畸形导致原告支出医疗费为由作出《理赔拒付通知书》，拒绝承担保险责任。为维护自身合法权益，向法院提出上列诉讼请求。 被告中国人寿泸州中心支公司对双方订立的保险合同没有异议，承认原告彭某1在本案中所主张的事实，但认为保险合同中明确约定被保险人（即原告）因先天性疾病或先天性畸形所导致的医疗费用，被告不承担保险责任。本案中，原告所患疾病系先天性疾病，属于合同约定的先天性疾病中的一种，因此产生的医疗费属责任免除内容，不属本案被告应承担的费用范围，请求判决驳回原告主张。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，即2016年7月20日，原告（被保险人）与被告中国人寿泸州中心支公司签订的保险合同号为510046260679008保险单，该保险单载明：投保人吴平；被保险人为彭某1；合同生效日为2016年7月20日。险种名称载明：人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准）-身故保险金，保险期间1年，保险金额10000元，保险费18元；人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准）-伤残保险金，保险期间1年，保险金额10000元，保险费43元；人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款），保险期间1年，保险金额计划3，保险费332元；注：可续保的一年期附加险种……每个保险期间届满时……按时交纳保险费，则该附加合同将延续有效一年。最高可续保至（以较早者为准）：1.主合同交费期满日……首期保险费合计393元。其中，人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）条款2.4保险计划的选择计划三载明：住院费用的基本保险金额为10000元……；条款2.5责任免除载明：因下列情形之一导致的住院费用，我们不承担给付保险金的责任……（2）先天性疾病，先天性畸形或缺陷……或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发……。2018年8月15日至2018年8月29日，原告因病前往重庆医科大学附属儿童医院治疗，入院诊断“1.胆总管囊肿；2.胆源性胰腺炎”，修正诊断“1.胆总管囊肿伴感染；2.胆漏；3.胆源型胰腺炎；4.胆管结石”。2018年8月17日，原告术前诊断1.胆总管囊肿2.胆源性胰腺炎；术后诊断1.胆总管囊肿伴感染2.胆源型胰腺炎；3.胆管结石。为此，原告住院治疗14天，发生医疗费共计36040.4元，讼争各方无异议，本院予以确认。 同时查明，原告依据保险合同向被告提出理赔申请，2019年2月18日，被告中国人寿泸州中心支公司依据保险合同号510046260679008下的人保寿险附加住院费用医疗保险（A款）（代码6161106），作出《理赔拒付通知书》，其理赔结论为：拒付且保险责任继续有效，拒付理由为“根据责任免除条款，先天性疾病或先天性畸形导致被保险人支出医疗费用的，不承担给付保险金的责任”。 本案争议点：彭某1因病治疗产生的医疗费，是否系人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）条款2.5责任免除内容约定范围，即：原告彭某1所患疾病“1.胆总管囊肿伴感染；2.胆源型胰腺炎；3.胆管结石”是否系“先天性疾病，先天性畸形或缺陷……”问题。审理中，被告中国人寿泸州中心支公司向本院提出书面申请，要求对彭某1“此次所患疾病是否为先天性疾病”进行鉴定，后撤回鉴定申请。对此，本院认为，原告彭某1的病历档案所记载的内容，即：彭某1所患疾病“1.胆总管囊肿伴感染；2.胆源型胰腺炎；3.胆管结石”是否系人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）条款2.5责任免除载明的“……先天性疾病，先天性畸形或缺陷……”内容存在关联，未经原告认可，且本案现有证据亦不能确定，故不能达到彭某1治疗“1.胆总管囊肿伴感染；2.胆源型胰腺炎；3.胆管结石”，系保险合同责任免除条款约定的“先天性疾病，先天性畸形或缺陷……”的证明目的，其不利的法律后果应由被告中国人寿泸州中心支公司承担，被告中国人寿泸州中心支公司以此作为“……不承担给付保险金的责任”之抗辩理由，本院不予采纳。 本院认为，原、被告签订的保险合同真实、合法、有效。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”，该解释第十一条第一款还规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中，人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）条款2.5责任免除约定，亦系被告中国人寿泸州中心支公司关于保险金赔付的免责条款。原告彭某1本次人保寿险附加住院费用医疗保险发生在保险期间，其因病住院产生医疗费计36040元，本院予以确认。对此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”规定，本案现有证据因不能证明彭某1所患疾病“1.胆总管囊肿伴感染；2.胆源型胰腺炎；3.胆管结石”系人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）条款2.5责任免除条款内容约定的“先天性疾病，先天性畸形或缺陷……”，故其不利的法律后果应由被告中国人寿泸州中心支公司承担，原告彭某1诉请被告中国人寿泸州中心支公司按照人保寿险附加住院费用医疗保险（Ａ款）条款2.4约定，支付其保险金10000元主张，既是当事人合同约定，亦于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十二条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下: 被告中国人民人寿保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起三日内，支付原告彭某1保险金10000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费10元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司泸州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判员  李熔钢 二〇二〇年四月二十九日 书记员  杨其鹏