湖南省益阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）湘09民终305号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司，住所地益阳市高新区。 负责人：祝丽萍，该公司总经理。 委托诉讼代理人：龚伟，男，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：程兆东，男，1989年2月16日出生，汉族，住安化县。 委托诉讼代理人：刘娜，湖南江之浩律师事务所律师。 委托诉讼代理人：罗尧强，湖南江之浩律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：蒋丁生，男，1977年6月7日出生，汉族，住安化县。 委托诉讼代理人：喻景武，湖南朝晖律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人程兆东、蒋丁生机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省安化县人民法院（2019）湘0923民初3185号民事判决，向本院提出上诉，本院立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判核减赔偿款41136元，由程兆东、蒋丁生承担本案诉讼费用。事实和理由：1、保险公司一审提供的鉴定意见载明：程兆东医疗费中包含21546.6元非医保用药费用，依据保险合同约定，该部分费用应予核减；2、住院伙食补助费应按50元/天予以计算；3、程兆东未提供充分有效的证据证明其存在误工损失，不应计算误工费；4、一审认定精神抚慰金金额过高；5、依据保险合同约定，保险公司不承担鉴定费用。 程兆东辩称，1、非医保用药费用、鉴定费及住院伙食补助费不应核减；2、程兆东一审提供的证据可证明其存在误工损失，一审认定该项损失正确；3、一审认定精神抚慰金金额适当。 蒋丁生辩称，1、蒋丁生已足额购买了保险，非医保用药费用应由保险公司承担；2、一审认定住院伙食补助费、误工费、精神抚慰金、鉴定费正确。 程兆东向一审法院起诉请求：一、请求判令蒋丁生承担因交通事故给程兆东造成的各项损失316722元；二、保险公司在交强险和商业三者险限额内承担赔偿责任；三、由蒋丁生、保险公司承担本案诉讼费用。 一审法院认定事实：2018年12月14日19时许，蒋丁生驾驶湘X号重型普通货车装载6820kg重的树苗从安化县乐安镇横市村出发，往安化县古楼乡方向行驶，当日23时09分许，车辆经过安化县城南区G536线与雪峰湖大道交叉路口由南向北行驶时，与程兆东驾驶的由东向西行驶的无牌普通二轮摩托车相撞，造成程兆东受伤的事故，交警部门认定蒋丁生负此次事故的主要责任；程兆东负此次事故的次要责任。事发后，程兆东被送往医院住院治疗73天，共花费医疗费133243.8元、门诊费1805元，出院医嘱记载：1．加强营养、注意休息；2．一月后复查头颅CT情况；3．不适随诊。其伤情经鉴定构成玖级伤残；需继续门诊治疗并复查，估计后期继续门诊治疗的医疗费用为5000元左右（或以医院实际支出为准）；其误工损失自受伤之日开始为270日，1人护理期限为120日，给付营养费的期限为120日。湘X号重型普通货车系蒋丁生所有，蒋丁生在保险公司处购买了交强险、第三者责任保险及不计免赔率险，其中第三者责任保险保险金额为1000000元，保险期间为2018年7月21日至2019年7月20日。《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》（以下简称《示范条款》）第二章机动车第三者责任保险“责任免除”项下第二十六条：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……第（六）项：超出《道路交通受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分……。“免赔率”项下第二十七条第（二）项：违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率。被告蒋丁生在“投保人声明”上签字，并手写：保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。程兆东事故发生时系湖南众维物业管理有限公司职工，2018年度年工资为47179元。程兆东夫妇之子程哲出生于2013年4月2日。事发后，蒋丁生垫付医疗费46900元，保险公司垫付医疗费10000元。确认程兆东因本次交通事故而造成的损395446.56元。其中包括医疗费用140048.8元、误工费34899.53元、护理费20129.43元、住院伙食补助费7300元、营养费3600元、残疾赔偿金146792元、精神抚慰金10000元、被抚养人生活费30076.8元、交通费400元、鉴定费2200元。 一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。程兆东因交通事故受伤，其请求相关责任人予以赔偿的权利应予保障。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。本次交通事故事发前，蒋丁生所驾驶湘X号重型普通货车在保险公司投保了交强险及第三者责任险和不计免赔险，且事故发生在保险期间内。故对于程兆东的损失，应先由保险公司在交强险保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，根据事故责任认定书，按蒋丁生负主要责任，程兆东负次要责任的比例进行赔偿，确认蒋丁生、程兆东赔偿比例分别为70%、30%。因湘X号重型普通货车同时向保险公司投保了商业三者险，故蒋丁生承担责任部分，应由保险公司在商业三者险限额内依据保险合同约定进行赔偿。综上所述，保险公司应当在交强险范围内赔偿原告医疗费项下损失10000元，伤残费项下损失110000元。不足部分395446.56元-10000元-110000元=275446.56元，按蒋丁生、程兆东赔偿比例70%、30%分担。蒋丁生应负担275446.56元×70%=192812.59元，依据其与保险公司所签订的保险合同，其自行承担的赔偿额为192812.59元×10%=19281.26元，保险公司在商业第三者责任险范围内的赔偿额为192812.59元-19281.26元=173531.33元，保险公司共计应支付赔偿款10000元+110000元+173531.33元=293531.33元，扣除已垫付的10000元，尚应支付283531.33元。蒋丁生事故发生后多垫付的费用46900元-19281.26元=27618.74元应折抵保险公司的赔偿款，由保险公司直接返还给蒋丁生。关于保险公司提出的应按保险合同《示范条款》第二十六条第（六）款、第二十七条第（二）款的约定由蒋丁生自付非医保用药21546.60元及违反安全装载规定实行10%绝对免赔率的答辩主张。做如下阐述：1、《示范条款》第二十六条第（六）款、第二十七条第（一）款分别属“责任免除”“免赔率”项下内容，该部分内容均已加黑加粗，蒋丁生作为投保人在“投保人声明”书上签字，并亲笔书写其已明确清楚免除保险人责任条款的内容及法律后果，综上足以证实保险公司对免除自己责任的相关内容已尽到了明确说明、提示告知义务，上述条款对被保险人依法发生法律效力，在保险理赔时应严格按上述条款的约定进行。2、根据“谁主张、谁举证”原则，当事人对自己的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或证据不足以证明该事实主张的，承担不利后果。其中关于由蒋丁生自付21546.60元医疗费问题，保险公司提供的鉴定意见书记载，鉴定机构是按照“国家基本医疗保险规定的标准”对医疗费用进行的审核，而《示范条款》第二十六条第（六）款约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分保险人不负责赔偿；鉴定意见审核所依标准与该条规定不符，鉴定意见所记载的自付医疗费是否属超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，无法查证，对该部分答辩主张应由保险公司承担举证不能的不利后果。3、关于10%免赔率问题。交通事故认定书明确记载，蒋丁生驾驶机动车载货超过核定质量、进入路口未让右方道路的来车先行，载货超过核定质量系其过错行为之一；其行为符合《示范条款》第二十七条第（二）款“违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率”的规定，保险公司要求实行10%绝对免赔率的答辩主张，依法予以采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：一、中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司在判决生效后十日内支付交通事故赔偿款283531.33元。其中赔偿程兆东255912.59元，返还蒋丁生27618.74元（程兆东指定账户：户名：程兆东，开户行：中国建设银行镇东桥分理处，账号：6xxxxxx3；蒋丁生指定账户：户名：蒋丁生，开户行：湖南省安化农村商业银行股份有限公司，账号：6xxxxxx0）；二、驳回程兆东的其他诉讼请求。案件受理费1884元，减半收取942元，由程兆东负担183元，蒋丁生负担759元。 本院二审期间，保险公司围绕上诉请求依法提交了：常德市司法鉴定中心出具的补充意见书，拟证明程兆东因本次交通事故所花费的医疗费用为133243.89元，自付费用为21546.6元，自付费用系超出国家基本医疗保险同类医疗费用部分。程兆东质证认为，对证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议。蒋丁生质证认为，对证据的真实性、合法性有异议，鉴定意见未载明非医保用药明细，且保险公司未尽到提示、告知义务。 本院对保险公司提供的上述证据的真实性、合法性予以确认，证明内容客观真实，对其证明力亦予以确认。 经审理查明，常德市司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书载明：被鉴定人程兆东本次交通事故后在安化县人民医院医疗费用总计为133243.89元，计算得出其自付金额为21546.60元，该21546.60元属于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。除此一审查明的其他基本事实清楚，本院予以确认。 本院认为，本案争议的焦点问题是：1、本案应否核减非医保用药费用；2、本案住院伙食补助费、误工费、精神抚慰金应如何认定；3、保险公司应否承担鉴定费。 关于非医保用药的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，保险公司已提交证据证明程兆东医疗费用为133243.89元，其中自付金额为21546.60元，该21546.60元属于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。且根据一审已查明的事实，保险公司就核减非医保用药等相关免责事项已尽到明确提示、说明义务，故一审判决保险公司承担本案全部医疗费用不当，本院予以纠正。依据上述法律规定并结合已查明的事实，就超出国家基本医疗保险同类医疗费用部分的费用21546.60元应由侵权人蒋丁生承担。 二、关于损失认定的问题。就住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据本案实际并参照本地出差伙食补助标准，以50元/天计算本案住院伙食补助费较为适宜，一审参照100元/天计算本案住院伙食补助费不当，本院予以纠正。确认住院伙食补助费为：3650元（73天×50元/天）。就误工费，前述解释第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。一审判决依据程兆东提供的工资流水并结合鉴定意见确认的误工时间计算本案误工费正确，保险公司虽提出异议，但未提交反驳证据，本院对一审认定的误工费用予以确认。就精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定，即（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。结合本案实际，一审判决认定本案的精神损害抚慰金为10000元适当，本院予以维持。 三、关于鉴定费用的问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，必要的、合理的诉讼费用，应由保险公司承担。鉴定费系查明案件所花费的必要合理费用，故一审判决保险公司承担该项费用并无不当，本院予以维持。 确认程兆东因本次交通事故而造成的损失391796.56元。其中包括医疗费用140048.8元、误工费34899.53元、护理费20129.43元、住院伙食补助费3650元、营养费3600元、残疾赔偿金146792元、精神抚慰金10000元、被抚养人生活费30076.8元、交通费400元、鉴定费2200元。保险公司应当在交强险范围内赔偿程兆东医疗费项下损失10000元，伤残费项下损失110000元。不足部分391796.56元-10000元-110000元=271796.56元，按蒋丁生、程兆东赔偿比例70%、30%分担。蒋丁生应负担271796.56元×70%=190257.59元，依据其与保险公司所签订的保险合同，其自行承担的赔偿额为190257.59元×10%=19025.75元，保险公司在商业第三者责任险范围内的赔偿额为190257.59元-19025.75-21546.60元=149685.24元，保险公司共计应支付赔偿款10000元+110000元+149685.24=269685.24元，扣除已垫付的10000元，尚应支付259685.24元。蒋丁生事故发生后多垫付的费用46900元-19025.75元-21546.60=6327.65元应折抵保险公司的赔偿款。 综上所述，保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销湖南省安化县人民法院（2019）湘0923民初3185号民事判决第二项； 二、变更湖南省安化县人民法院（2019）湘0923民初3185号民事判决第一项为中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司在判决生效后十日内支付交通事故赔偿款259685.24元。其中赔偿程兆东253357.59元，返还蒋丁生6327.65元（程兆东指定账户：户名：程兆东，开户行：中国建设银行镇东桥分理处，账号：6xxxxxx3；蒋丁生指定账户：户名：蒋丁生，开户行：湖南省安化农村商业银行股份有限公司，账号：6xxxxxx0）； 三、驳回程兆东的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1884元，减半收取942元，由程兆东负担183元，蒋丁生负担759元；二审案件受理费828元，由中国人寿财产保险股份有限公司益阳市中心支公司负担414元，程兆东负担14元，蒋丁生负担400元。 本判决为终审判决。 审判长  刘建军 审判员  昌 丹 审判员  熊文佳 二〇二〇年四月二十二日 书记员  高洁颖