云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）云01民终5790号上诉人（原审原告）：杨祥顺，男，1949年11月19日出生，汉族，住云南省昭通市巧家县。委托诉讼代理人：杨俊刚，系杨祥顺儿子，特别授权代理。委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。上诉人（原审被告）：云南省第一人民医院。住所地：昆明市金碧路157号。法定代表人：蒋立虹。委托诉讼代理人：方芳，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：张丁文，云南瑞阳律师事务所实习律师，特别授权代理。上诉人杨祥顺、云南省第一人民医院（以下简称昆华医院）因医疗损害责任纠纷一案，因双方均不服云南省昆明市西山区人民法院（2018）云0112民初4961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月23日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人杨祥顺上诉请求：一、撤销云南省昆明市西山区人民法院（2018）云0112民初4961号民事判决；二、改判昆华医院赔偿杨祥顺各项损失共计1058494.15元（其中医疗费411890.83元，住院伙食补助费26000元，残疾赔偿金260366.4元，护理费84383.92元，营养费54500元，住宿费101460元，交通费5003元，误工费54500元，鉴定费10390元，精神损害抚慰金50000元）；三、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：一、一审法院认为被上诉人提交的手术记录单客观真实是错误的。从被上诉人提供的2016年1月22日心内科进行心内电生理检查及射频消融术的手术记录可以看出，【手术日期】：2016年1月22日08:45:00-11:40，【麻醉方式】：局麻。【麻醉医师】术者。【手术术者】：范洁。上诉人认为手术者为范洁与事实不符，因为2016年1月22日上诉人家属在8:30分陪患者到医技楼2楼心内科导管室进行手术，之后一直在窗外观察等待，看到手术者范洁在9:17才进入手术室。因此，上诉人认为手术者为范洁与事实不符。此外，从该手术记录可以【术中所见、手术经过及处置】第5点可以看出：退导管时（12：37）X线透视发现心包搏动差，可见液性暗区。。。。。。从该手术记录记载的退导管时间为12：37，时间记载明显与前面手术时间记载不一致，患者手术时间根据其前面的记载为2016年1月22日08:45:00-11:40，即11：40分手术已经结束，但手术记录却记载12：37退导管，这明显是自相矛盾的。一审法院认为被上诉人提交的手术记录单上诉人虽有异议，但没有提出足以反驳的证据并给予以采信。上诉人认为，被上诉人提交的手术记录单，手术记录单上明确写了退导管的时间及手术结束时间，退导管时间在整个手术结束时间之后，明显存在矛盾，而法院却认为上诉人没有提出足以反驳的证据，上诉人认为，手术记录单上时间的矛盾就是最好的证据，已经足以证明手术记录单的逻辑不合理，故一审判决认定该手术记录客观真实明显不当。二、一审法院遗漏了被上诉人隐匿影响鉴定的关键证据——手术过程影像资料的事实。本案纠纷发生后，上诉人鉴定过程中多次要求鉴定中心让被上诉人提供相关手术过程影像资料进行鉴定，但鉴定中心均以各种理由拒绝提供。上诉人认为，手术影像资料是鉴定最关键的证据，本案鉴定人出庭时也答复法院缺乏该影像资料会影响鉴定，医院持有该证据而拒绝提供，明显存在隐匿病历资料的情形。三、一审法院判决被上诉人承担30%的责任明显依据不足。根据一审法院采信的北京大学医学出版社出版的“十二五”国家重点图书，心血管介入治疗实用技术系列丛书《心脏介入治疗并发症防治》一书由我国心血管介入治疗专家李为民、李悦主编，从该书名称可知心脏介入治疗并发症是可以预防和治疗的。射频消融术作为心脏介入治疗的一种方法，其相关并发症当然是可以预防和治疗的。从该书第226页（具体见上诉人一审提交证据清单二）第二节射频消融相关并发症一、心肌损伤3、心脏压塞可知，心脏压塞（即心包填塞）主要与术者对解剖位置不熟悉、操作不熟练有关：1、暴力推送导管导致心房、心室穿孔；2、电极导管插入冠状静脉窦过于粗暴穿破冠状静脉窦，引起心脏压塞；3、电极导管与心肌接触张力过大，放电功率过大，阻抗升高后未及时停止导致心脏穿孔；4、房间隔穿刺点过于偏后或偏前，引起心脏压塞。并且该书也记载了手术者在操作过程中操作轻柔、采用温控方式消融，尽量缩短消融时间、严格按照房间隔穿刺程序操作、术前对左心耳解剖位置充分认识、掌握左房结构是否有变异等可以最大限度减少心脏压塞并发症的发生。根据该《心脏介入治疗并发症防治》第226页的相关记载可知，射频消融术心包填塞（即心脏压塞）并发症主要与术者对解剖位置不熟悉、操作不熟练有关，因此，医院至少应当对上诉人的心脏破裂的损害后果承担主要责任，但一审法院委托的鉴定中心考虑到手术存在一定风险，所以鉴定认为责任划分在45%-55%之间。一审判决对射频消融术心包填塞（即心脏压塞）并发症主要与术者对解剖位置不熟悉、操作不熟练有关进行了认定，但最终仅认定医院承担30%的次要责任明显自相矛盾。上诉人认为引起心包填塞的原因正如一审判决所确认的发生心包填塞与术者技术操作不当（对解剖位置不熟悉、操作不熟练等）、患者心房病理情况等有关。但根据其采信的《心脏介入治疗并发症防治》一书所记载的心脏压塞（即心包填塞）主要与术者对解剖位置不熟悉、操作不熟练有关，完全可以认定医院应当对此承担主要责任。患者心房病理情况是患者本身已经存在的，这在患者术前被上诉人肯定已经给上诉人进行了相关检查给予确认。被上诉人医生只有术前了解了患者的心脏情况才能够给患者进行相应的手术。如果被上诉人术前不先进行相关检查了解患者心脏情况就擅自手术哪肯定是术前准备不充分就存在过错，故上诉人认为没有被上诉人医生操作不当患者心脏即使存在病理情况也根本不会破裂，不能说因为患者心房病理情况存在直接导致自己破裂所以患者自己应当承担70%责任，而直接引起心脏破裂的被上诉人却只是承担30%的次要责任，故上诉人认为一审法院判决医院承担30%的次要责任依据明显不足。四、一审判决认定因为被上诉人没有提供影像资料，所以鉴定人不能判断手术过程中哪个细节出现了问题，但最终判决责任认定时却仅判决医院承担30%的次要责任明显不公平、不合理，医院应当对此承担完全责任。上诉人认为，手术影像资料是鉴定最关键的证据，被上诉人持有该证据而拒不提供给鉴定中心，最终导致鉴定人不能判断手术过程中哪个细节出现了问题，不能判断的责任在医院。上诉人认为具体是因为暴力推送、电极导管插入冠状静脉窦过于粗暴、房间隔穿刺点过于偏后或偏前等哪一种原因导致上诉人心脏破裂，只要调取被上诉人医院手术过程中的相关影像资料完全可以看出来，但被上诉人在鉴定过程中在上诉人及鉴定中心多次要求提供的情况下均不提供给鉴定中心作为鉴定依据，被上诉人的行为明显存在过错。并且2018年8月2日开庭过程中被上诉人也承认存在相关影像资料，但是被上诉人没有保存。根据《医疗机构病历管理规定》第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。因此，射频消融术过程中的影像资料当然属于病历的一种，根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。云南省第一人民医院是省级三甲医院，对于医院在手术中出现不当导致患者出现危急情况，医院应该对其原因进行分析（危急病案讨论分析），而影像资料是其中的关键，绝对不可能不保存，而医院拒绝提供，上诉人对其目的性甚是怀疑，上诉人认为医院拒绝提供的原因如下：1.被上诉人手术操作不当直接导致上诉人心脏破裂而出现心包填塞；2.不是主任亲自插导管；3.手术参数设置不合理；4.手术记录与手术不符；5.手术操作随意、不严谨。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立。因此，上诉人认为被上诉人应当对此承担完全责任，一审法院在被上诉人不提供手术影像资料导致鉴定人不能判断手术过程中是哪个细节出现了问题导致心脏穿孔引起心包填塞的情况下主观臆断判决医院承担30%的赔偿责任明显不公平、不合理，上诉人认为医院应当对此承担完全责任。同时，根据卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发【2005】28号）的规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。责任程度按照完全责任判定。”根据卫生部的批复，医疗机构不如实提供相关材料导致鉴定不能进行的的责任程度应当是完全责任，并不能因任何理由而减轻。本案进行的虽然不是医疗事故技术鉴定，但因为被上诉人不如实提供相关材料导致鉴定人不能确定手术过程中是哪个细节出现了问题导致心脏穿孔引起心包填塞，法院完全可以参照该批复判决医院承担完全责任，故一审法院判决仅支持被上诉人赔偿30%的责任明显不公平，不合理。五、一审法院判决关于残疾赔偿金的计算有误，护理期限认定不合理，营养费、交通费、住宿费判决赔偿数额明显偏低，不足以弥补因此给上诉人造成的相关损失。根据云南法医院司法鉴定中心鉴定，本案上诉人2016年1月22日进行左心房破裂修补术构成八级伤残，左心室壁心肌、心外膜破裂修补术属于八级伤残，上诉人达二处八级伤残。上诉人1949年11月19日出生，2016年进行修补术构成伤残时年龄为66岁。上诉人职业为教师，依2017年云南城镇居民家庭人均全年可支配收入30996元计算：30996×14×30%×2=260366.4元，而一审法院仅计算为115925.04元明显有误。一审判决认定的护理期限仅为256天明显过短。上诉人自2016年1月18日在被上诉人处住院治疗因被上诉人诊不当导致心脏破裂进行修补术自2017年7月19日到重庆贻青中医院住院治疗结束共545天，该期间至少需要1人护理。一审法院认定的护理期明显过短，由此计算出来的护理费明显偏低，不足以弥补由此给其护理人员所造成的误工损失。根据2016年3月28日的出院诊断：1、阵发性房颤导管消融术后2、心脏修补术后3、心包粘连延长关胸状态4、轻度营养不良，结合其出院医嘱需要加强营养可知，上诉人在术后出现了营养不良，需要加强营养，患者因此住院256天，一审判决仅支持1200元，每天营养费仅为4.69元，远远不能满足上诉人的营养需求，故一审判决营养费明显偏低，二审应当给予纠正。此外，上诉人认为交通费、住宿费判决赔偿数额也明显过低，不足以弥补上诉人因就诊看病所造成的交通费、住宿费损失。六、一审法院判决不支持上诉人误工费明显不合理。七、一审法院判决被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金3000元明显偏低，不足以弥补由此给上诉人造成的精神损害。昆华医院答辩称：杨祥顺的诉请不能成立，请法院支持昆华医院的上诉请求。上诉人昆华医院上诉请求：一、撤销云南省昆明市西山区人民法院（2018）云0112民初4961号民事判决，改判驳回杨祥顺的全部诉讼请求；二、本案的一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要的事实及理由：1、依据杨祥顺的病症以及病历记载，昆华医院对杨祥顺的病情术前诊断明确，并已经明确向杨祥顺告知手术风险，手术过程符合规范，昆华医院的诊疗行为不存在过错，与杨祥顺的损害后果之间不存在因果关系，不应当承担赔偿责任。2、涉案鉴定意见书并未对病案进行专业、完整、全面的分析，依据不充分，鉴定意见不客观、不准确，依法不应当作为本案认定事实的依据，鉴定意见在病历中无任何的依据，均属于鉴定人的主观臆断，从病历中看不出昆华医院的手术存在问题，一审法院并未结合病历对意见书进行正确的认定错误，属于认定事实错误。3、杨祥顺诉请的赔偿金额无事实及法律依据，不应当得到支持。一审中，原告杨祥顺向法院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿医疗费411890.83元（包含后期治疗费12000元）、住院伙食补助费26000元、残疾赔偿金260366.40元、护理费84383.92元、营养费54500元、住宿费101460元、交通费5003元、误工费54500元；2.被告向原告赔偿鉴定费10390元、精神损害抚慰金50000元；3.本案的诉讼费用由被告承担。原审法院认定事实：2016年1月18日，原告主诉“反复心慌10年,再发半月”到被告处入院,现病史：原告10年来无明显诱因反复出现阵发性心慌,开始时每20天-1月发作一次,每次发作持续15小时左右,最长时间1-2天,发作时伴胸闷,黑蠓。2009年在当地医院就诊行冠脉造影示左冠前降支狭窄40%,行动态心电图诊断为阵发性房颤，服用“心律平”后心肌发作次数较前减少。原告10年来间断服用法华林。2年前开始发病时间断服用胺碘酮,心悸发作频率明显减少,每3-7个月发作一次。近半年原告仍反复发作心悸，服用胺碘酮后疗效较前差,今年1月4日心慌再发至当地医院住院治疗，动态心电图示阵发房颤,经胺碘酮治疗后1月10日恢复窦性心率,现为求进一步诊治至被告处心内科就诊。门诊以“阵发房颤”收住,病程中原告精神、饮食、睡眠可,二便正常。既往史:患高血压6年,血压最高160/100mmHg,查体:血压140/80mmHg,一般情况尚可,神清,精神可,口唇无发绀,颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心界无扩大,心率72次/分，律齐,各瓣膜听诊区无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。入院心电图:窦性心律。初步诊断:1.阵发性心房纤颤2.高血压2级极高危组3.冠状动脉粥样硬化(狭窄)。诊疗计划：1.完善心电图、三大常规,血常规术前常规、心脏彩超等相关检查;2.予改善微循环,营养心肌等对症支持治疗,继续给予胺碘酮口服预防房颤再发,择期行腔内电生理和射频消融术。2016年1月21日18：02分查房记录:经食道心脏彩超结果回报示未发现心房及心耳血栓形成。患者及辅助检查资料后示,患者目前无手术禁忌症,建议患者行房颤射频消融术,患者及家属表示明白病情,同意行房颤射频消融术,愿意承担手术风险,并签署手术知情同意术,拟明日手术。在《云南省第一人民医院心房颤动导管射频消融术知情同意书》中记载：“……【术前诊断】阵发性心房纤颤【建议拟行手术名称】心脏电生理检查+射频消融术……【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】【特别强调】一、相对于其他心动过速的导管消融治疗而言，房颤导管消融术的技术复杂，特强调以下并发症，严重者需外科干预，并有可能致死或致残1、血栓栓塞并发症，特别是脑栓塞（卒中），可能会留后遗症；2、心脏穿孔导致心包填塞，严重者需外科修补；肺静脉狭窄，严重者需外科手术；3、左心房-食管瘘和左心房毗邻脏器损伤（如膈神经麻痹、注动脉损伤、肺组织损伤等），是死亡率较高的罕见并发症……”。原告的授权委托人“杨俊刚”在该知情同意书上签字。2016年1月22日08∶45-11∶40分原告在局麻下行房颤射频消融术，术中出现心脏穿孔，立即心包穿刺引流。手术经过摘录:沿swartSL1鞘送入静脉标志电极及压力冷盐水消融导管,用三维标测系统Cart。做左房、肺静脉建模,并于三维标测系统Cart指引下用冷盐水消融导管予30w约,37-41°C,行环左、右肺静脉前庭电隔离。同日13:10分查房记录:11:37分患者肺静脉电隔离结束,X线透视下撤出消融导管,发现心脏搏动减弱,患者无心悸、胸闷、气难喘等不适,血压130/80mmHg,氧饱和度92%,考虑心脏穿孔,立即心包穿刺,心包腔内造影示液性暗区约2cm,穿刺针确认在心包腔内后置管,抽出暗红色血液,行血气分析示:氧分压22mmHg,二氧化碳分压57mmHg，并立即行床旁超声心动图示:心包腔内液性暗区提示大量心包积液，予抽取心包内暗红色血液,总量约300m1,经输血器由股静脉回输,并予输注A型RH阳性悬浮红细胞及新鲜血浆,同时予奥美拉唑抑酸防止消化道出血,超声观察10分钟,提示心包积液持续增加,血压下降,心率增快,遂继续行心包引流回输,约再次回输400m1后再次抽吸时发现抽出少许微血栓,心包出血速度较前减缓,主任查看病人后示患者目前生命征尚平稳,继续观察出血情况,必要时行外科开胸心脏修补术,患者目前考虑心脏穿孔导致心包压塞,现经抽出心包腔内积血减轻心脏压塞情况及输血等处理,目前生命征尚平稳，且出血速度较前下降,但仍持续引流出暗红色血液,患者家属经商议后决定继续保守观察,必要时再行外科开胸心脏修补术,目前继续超声监测心包积液量,严密观察出血情况,及生命征情况,必要时需行外科开胸心脏修补术,现继续输血、补液，严密观察病情变化。同日16：50分查房记录:经超声检测,严密观察患者生命体征情况,患者心包积液持续增长,并持续引流出600m1,如停止引流,血压迅速下降至60/40mmHg,心率120/min,继续引流及输血后血压回升至100/60mmHg,目前共引流血液1300m1,回输700m1,观察5小时,患者心包积液持续增加,主任医师指示患者心包填塞,经内科保守治疗5小时,心脏穿孔位置闭合可能性大,继续观察可能出现循环衰竭,恶性心律失常、血栓栓塞事件等情况危及生命,目前只能行外科开胸心脏修补术,向患者家属再次阐明上述情况,家属同意行开胸手术,联系胸外科后签署手术同意书,积极术前准备。同日17:30分转入记录:转入科室:心脏大血管外科。患者行房颤射频消融术中出现心脏穿孔,立即心包穿刺引流,输注A型RH阳性悬浮红细胞及新鲜血浆等积极治疗后，目前生命体征尚平稳,且出血速度较前下降,但仍持续引流出暗红色血液,需行外科开胸心脏修补术,目前情况:患者目前出血未停止，停止抽出心包内积血示血压下降至64/40mmHg,转入诊断:1.心脏损伤?2.心包填塞3.失血性休克4.阵发性心房纤颤,导管消融术后5.高血压2级极高危组6.冠状动脉粥样硬化(狭窄)。同日17∶50分原告在全麻体外循环下行左心室壁心肌、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术，术中原告出现大量渗血,予以延迟关胸,术后安返ICU,行进一步治疗。术中诊断:1.左心室壁心肌、心外膜破裂血肿形成2.左心房穿孔3.心包填塞4.失血性休克5.阵发性心房纤颤导管射频消融术后6.高血压2级极高危组7.冠状动脉粥样硬化(狭窄)。转入日期：2016年1月22日22:36分转出心脏大血管外科,目前情况:患者经口气管插管呼吸机辅助呼吸,心率100-122次/分,氧浓度100%,氧饱和度在97-98%，血压105-98/58-59mmHg，一般情况差,患者术口有大量渗血。给予家属告病危,给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸,急诊查血气分析,给予大量补液,输凝血因子、冷沉淀、血浆等补充血容量及止血等对症处理。术区有大量渗血,循环极不稳定,立即申请血浆、冷沉淀,血小板、凝血因子、人纤维蛋白原等输入,经上述抢救,目前患者术区出血仍多,循环仍不稳定,在太剂量血管活性药物使用下,血压80/54mmHg，病情极危重,向患者家属交待病情危重,随时有出现低血容量休克,呼吸循环衰竭，缺血缺氧性脑病,猝死危险,继续抢救中。2016年1月23日07:41分病程记录:目前患者术区内出血较前稍减少,循环仍不稳定,继续升压、扩容、补液、自体血回输、维持呼吸循环、内环境稳定治疗,密观病情变化。2016年1月23日15:38分病程记录:患者病情危重,持续镇静状,口插管呼吸机辅助呼吸,氧浓50%,氧饱和度在95-97%,已再次向家属交待病情,密观,积极抢救治疗。2016年1月24日02:30分病程记录:患者于01:30出现心率快至170次/分,收缩压上升至140-150mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,给予下调多巴胺用量,适当利尿等处理,效果不佳,于01:35分突然出现血压下降至50-60/30-40mmHg,给予加量多巴胺、去甲肾上腺素,血压无反应,立即推注多巴胺20mg,血压仍无反应,患者心率逐渐下降至70余次/分,立即给予阿托品、肾上腺素推注,心率血压逐渐回升。查看患者后排外急性心包填塞,无需紧急干预,再次向患者家属沟通病情,告知病情危重,随时有急性呼吸循环衰竭、出血难以控制、失血性休克死亡风险,家属表示理解,严观生命征变化,继续抢救中。目前患者术区出血较前稍减少,循环仍不稳定,继续予升压、扩容、补液、自体血回输、维持呼吸循环、内环境稳定治疗,密观病情变化。2016年1月24日17:45分病程记录:患者班内引流明显减少,淡血性约100ml,已停止自体血回输,改胸瓶引流,今日血红蛋白量稳定,今日班内无心律失常,班内氧和差,考虑肺水肿可能,给予体液控制、利尿、使用糖皮质激素、增加呼吸机支持参数处理后,氧和逐渐改善，目前逐渐下调呼吸机参数，班内复查肝酶较昨日明显升高,考虑缺血缺氧性改变,给予保肝治疗,班内尿量1300m1。注意复查电解质,班内行大会诊,具体见会诊记录,己再次跟家属告知病情，并签署病情沟通单,继续维持循环、呼吸稳定,加强器官功能支持治疗,注意引流量及心律情况。2016年1月25日08:37分病程记录:昨日大会诊结论是患者目前病情不稳,暂缓关胸,继续给予去甲肾上腺素,多巴胺、胺碘酮维持循环、呼吸稳定,根据患者情况实时调整用量以及呼吸机参数,加强器官功能支持治疗，密观生命体征变化。2016年1月25日09:58分病程记录:术前病程记录:手术指征:1.阵发性心房纤颤导管消融术后、心脏破裂、心包填塞2.体外循环下左室破裂修补术后3.延长关胸状态4.高血压2级极高危组5.冠状动脉粥样硬化(狭窄)诊断明确,无手术禁忌症,拟定2016年1月25日在全麻下行胸腔探查、填塞纱布取出、止血关胸术。2016年1月25日13:10分原告在全麻下行胸腔探查、填塞纱布取出、止血关胸术。术后转入心内科予经口气管插管呼吸机辅助呼吸,大量补液,输凝血困子、冷沉淀、血浆等补充血容量及止血对症处理。以输血、补液、血管活性药物维持血压、胺碘酮抗心律失常,激素冲击治疗、抗感染、营养对症支持处理。2016年1月31日11:25分脱机拔管,面罩吸氧,氧饱和度96%。11:35分患者出现呼吸急促,频率32次/分,立即予无创呼吸机辅助呼吸,氧饱和度95-100%。13:10分患者烦躁,血压升高至至198/123mmHg,停多巴胺、间羟胺泵入至今,继续胺碘酮控制心律,目前患者心律已转为窦性节律,无创呼吸机辅助呼吸至昨晚22:00分停用至今,面罩吸氧5升/分,氧饱和度在97-100%。目前患者神志清楚,面罩吸氧自主呼吸，氧饱和度97-100%,查体:36.7°C,R22次/分,HR:60-90BP:110-140／60-8ommHg,双侧瞳孔等大等圆2.5mm,对光放射灵敏,前胸部敷料干燥，双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿罗音,心律齐,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出,目前患者病情重中相对稳定、生命体征尚平稳。2016年2月1日15时原告转入心内科继续治疗。2016年2月1日15:20转入记录:1.继续予抗感染,营养支持,抗心律失常等对症治疗;2.患者目前血小板减少原因不明确,完善骨髓穿刺,下肢超声等相关检查监测肝肾功,电解质,血常规。2016年3月28日，原告出院。出院诊断:1.阵发性心房纤颤导管消融术后2.心脏修补术后3.心包粘连延长关胸状态4.轻度营养不良。出院情况:血压102/76mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界无扩大,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿,伤口愈合好,已拆线。出院医嘱：1.遵医嘱服药……2.加强营养，少吃多餐，适当运动，加强功能锻炼，监测尿量，定期复查电解质、甲功。3.不适随诊。原告此次住院产生医疗费297853.78元（其中基本医疗基金：57179.81元，大病补助：144500元，个人应付：96173.97元）。2016年1月29日的《云南省增值税普通发票》，记载：“购买方名称：杨祥顺……货物或应税劳务、服务名称注射用替加环素……价税合计（大写）贰仟玖佰陆拾肆圆整……”。2016年3月28日，记载医疗机构类型为被告的《云南省医疗门诊收费票据》2张，金额共计44.27元。2016年6月10日，记载医疗机构类型为被告的《云南省医疗门诊收费票据》4张，金额共计228.78元。2016年7月20日,原告到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：心房修补术后伤口感染可能。2016年7月22日，原告出院，出院诊断:心房修补术后伤口感染,纵隔窦道。病历及体检扼要：患者半年前因房颤于昆华医院行射频消融治疗,术中心房破裂,急诊行心房修补术,术后伤口感染,抗感染治疗及换药无效,半年间反复清创、换药处理,无明显好转,今为行进一步治疗就诊于我院,门诊以“心房修补术后伤口感染可能”收入我科，病程中一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。治疗经过：患者入院后完善相关检查,暂强心利尿对症调整心功能,胸部CT示:纵隔小片状影,向家属交待胸壁窦道通向纵隔,窦道切除手术风险太,家属要求出院,今日出院。原告此次住院产生医疗费2446.80元。昆明医科大学第二附属医院门诊病历摘录:2016年8月1日“胸部陈旧性切口延迟愈合7月余”就诊,胸骨正中见3cm处肿胀,红肿,切口12点潜行通4cm,切口11点处潜行大于2cm向深部扩张,见大量脓性分泌物排出,疼痛不明显。2016年8月1日的医疗机构类型为昆明医科大学第二附属医院的云南省医疗门诊收费票据记载金额为177.90元。2016年8月25日，原告到四川大学华西医院住院治疗，入院诊断：心脏修补术后伤口感染。2016年9月14日,原告出院，出院诊断:心脏修补术后切口延迟愈合。病情及诊治经过：“……胸壁正中见一约10cm手术瘢痕,切口中段区愈合不良,可见脓性渗出,无红肿。初步诊断：心脏修补术后伤口感染。入院后积极完善相关检查,CT示:胸骨术后改变,内固定未见断裂及松脱征象,胸骨骨质密度不均匀降低,皮质不光整,剑突右份软组织肿胀,查无手术禁忌后于2016年9月8日在全麻下行‘心脏术后切口处清创+胸骨钢丝拔除术’,术中见:胸前区见长约25cm既往手术瘢痕，下段有约2cm伤口未愈合,胸骨浅面可见少许脓性分泌物及肉芽肿组织增生，周围组织水肿,胸骨愈合良好。术后给予抗感染抗凝镇痛调整心律等对症支持治疗，术后恢复良好，现患者生命体征平稳,一般情况可,饮食睡眠可,太小便正常,切口无渗血渗液,皮肤对合良好,无红肿,向患者及家属交代注意事项后办理出院。”原告此次住院产生医疗费17766.13元。2016年11月21日，原告到巧家兴远医院住院治疗，于2016年11月26日出院，在巧家兴远医院出院证明上记载：“……诊断胸壁伤口感染……住院期间经何检查及治疗入院完善相关检查后行了伤口引流输液抗炎对症治疗……”。原告此次住院产生医疗费1668.97元。2017年2月10日，原告到重庆贻青中医医院住院治疗,入院诊断：中医诊断：附骨疽（气血两虚证）；西医诊断：胸骨慢性骨髓炎伴窦道形成。2017年7月19日,原告出院，出院诊断：中医诊断：附骨疽（气血两虚证）；西医诊断：胸骨慢性骨髓炎伴窦道形成。入院时病情摘要：“患者因‘胸骨内固定术后窦道形成10月’入院,查体:胸部软组织红肿,胸骨正中见一长约18cm的陈旧性手术疤痕,疤痕下段有一直径为0.2cm的窦道,深约0.3cm,其向左旁开4cm处亦有一处直径约0.3cm窦道,深为0.5cm,两处窦道未贯通,压之有大量白黄色脓液溢出,质稠无臭,局部皮温高,压痛明显。辅助检查:2016年9月1日四川大学华西医院胸骨CT成像检查示:1.胸骨术后改变,内固定未见断裂及松脱征象,骨质密度不均匀降低,皮质不光整,剑突右侧软组织肿胀,邻近软骨骨质密度不均匀,2.扫及心包增厚或少许积液,前纵隔软组织肿胀。”住院诊疗经过:“入院后完善相关辅助检查,予以骨科二级护理常规,胸部予中药靶体定向液体疗法,行骨髓炎循经移病法配合中药化腐清创,并口服圣灵丹,通经活络等对症治疗。”原告此次住院产生医疗费75887.80经原告申请，本院委托云南法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错、伤残等级及后期医疗费评估的司法鉴定。2017年12月15日，鉴定中心出具[2017]LC法鉴字第386号司法鉴定意见书，综合分析认为：（一）被鉴定人杨祥顺目前手术切口已愈合，未见感染。2017年8月2日心脏彩超显示1.左心房增大，2.升主动脉内劲稍增宽，3.主动脉瓣退行性变，主动脉瓣返流（微少量），4.二、三尖瓣返流（少量）。（二）被鉴定人杨祥顺于2016年1月18日因“反复心慌10年，再发半月”入住云南省第一人民医院，初步诊断：1.阵发性心房纤颤2.高血压2级极高危组3.冠状动脉粥样硬化（狭窄）。诊断明确，给予完善心电图、三大常规，血常规术前常规、心脏彩超等相关检查，改善微循环，营养心肌等对症支持治疗，继续给予胺碘酮口服预防房颤再发，择期行腔内电生理和射频消融术。有手术指针，无手术禁忌。于2016年1月22日行房颤射频消融术，术中出现心脏穿孔，立即心包穿刺引流，共引流1300ml暗红色血性液体，经输注A型RH阳性悬浮红细胞及新鲜血浆等治疗后，患者血压进行性下降，出现烦躁等症状，心血管外科会诊后转科，诊断：1.心脏损伤？2.心包填塞3.失血性休克4.阵发性心房纤颤，导管消融术后5.高血压2级极高危组6.冠状动脉粥样硬化(狭窄)。于2016年1月22日17时50分紧急行全麻下体外循环左心室壁心肌，心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术，术中见左室破口，消除血肿，未见进入心脏，探查左心耳下方左房壁,可见小破损,术中患者出现太量渗血，予以延迟关胸,术后经口气管插管呼吸机辅助呼吸,太量补液,输凝血因子、冷沉淀、血浆等补充血容量及止血对症处理。2016年1月25日13时10分在全麻下行胸腔探查、填塞纱布取出、止血关胸术术后予反复全院会诊讨论治疗方案,以输血、补液、血管活性药物维持血压、胺碘酮抗心律失常,激素冲击治疗、抗感染、营养对症支持处理。2016年3月28日患者及家属提出回家康复治疗。出院时生命体征平稳,伤口愈合好，已拆线。出院诊断:1.阵发性心房纤颤导管消融术后2.心脏修补术后3.心包粘连延长关胸状态4.轻度营养不良。2016年7月20日至2016年7月22日入住昆明医科大学第一附属医院,胸部CT示:纵隔小片状影,向家属交待胸壁窦道通向纵隔,窦道切除手术风险大,出院诊断:心房修补术后伤口感染,纵隔窦道。2016年8月25日至2016年9月14日入住四川大学华西医院,于2016年9月8日在全麻下行心脏术后切口处清创+胸骨钢丝拔除术,术中见:胸前区见长约25cm既往手术瘢痕,下段有2cm伤口未愈合,胸骨浅面可见少许脓性分泌物及肉芽肿组织增生,周围组织水肿,胸骨愈合良好。出院诊断:心脏修补术后切口延迟愈合。2017年2月10日至2017年7月19日入住重庆贻青中医医院,查体:胸部软组织红肿,胸骨正中见一长约18cm的陈旧性手术疤痕,疤痕下段有一直径为0.2cm的窦道,深约0.3cm,其向左旁开4cm处亦有一处直径约0.3cm窦道,深为0.5cm,两处窦道未贯通,压之有大量白黄色脓液溢出,质稠无臭,局部皮温高,压痛明显,入院后完善相关辅助检查,予以骨科二级护理常规,胸部予中药靶体定向液体疗法,行骨髓炎循经移病法配合中药化腐清创,并口服圣灵丹,通经活络等对症治疗,出院诊断:胸骨慢性骨髓炎伴窦道形成。阵发性心房纤颤行房颤射频消融术,发生心包填塞是最严重的并发症，手术过程中,术者应高度重视。主要与术者技术操作不当(对解剖位置不够熟悉、操作不够熟练、能量的使用不当有关，如暴力推送致使心房、心室穿孔,电极导管与心肌接触张力过大,放电功率过大,阻抗升高后未及时停止可导致心脏穿孔等)，消融术式，患者心房病理情况等有关。被鉴定人杨祥顺2016年1月22日行房颤射频消融术,术中发生心包填塞紧急给予行心包穿刺引流,2016年1月22日17时50分行全麻下体外循环左心室壁心肌、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术,术中见左室破口,清除血肿,未见进入心脏,探查左心耳下方左房壁，可见小破损。云南省第一人民医院为被鉴定人杨祥顺提供的诊疗行为存在一定过错,过错为:行房颤射频消融术致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。心脏两处破裂,损伤严重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术,术中患者出现大量渗血，延迟关胸。出院后出现伤口感染,纵隔窦道,伤口延迟愈合,与延迟关胸、内固定异物等有关。故存在的过错与损害后果之间存在一定因果关系。但是被鉴定人杨祥顺患阵发性心房纤颤,诊断明确,有明确行房颤射频消融术的手术指针,临床上房颤射频消融术发生心房破裂、心包填塞的发生率比其它的室上速要高,病程长,其心房本身存在病理性改变，术前签署手术同意书,术中密切观察,及时发现病情变化,立即行心包穿刺术,有心包穿刺术的适应症,并积极抢救治疗,积极转科行左心室、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术,术后予反复全院会诊讨论治疗方案,以输血、补液、血管活性药物维持血压、胺碘酮抗心律失常,激素冲击治疗、抗感染、营养对症支持处理。综合后认为建议医方负同等责任,建议责任比例为45%-55%。综上所述,云南省第一人民医院为被鉴定人杨祥顺提供的诊疗行为存在一定过错,过错为:行房颤射频消融术致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。医方存在的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定因果关系,建议医方负同等责任,建议责任比为45%-55%。同日，鉴定中心出具[2017]LC法鉴字第408号司法鉴定意见书,认为(一)被鉴定人杨祥顺阵发性心房纤颤,行房颤射频消融术致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂。己行左心室壁心肌、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术,术中出现大量渗血,予延迟关胸,再行胸腔探查、填塞纱布取出、止血关胸术。出院后伤口感染,纵隔窦道,又行心脏术后切口处清创+胸骨钢丝拔除术,经治疗后,目前手术切口已愈合,未见感染。2017年8月2日心脏彩超显示①左心房增大,2.升主动脉内径稍增宽,3.主动脉瓣退行性变,主动脉瓣返流(微少量)④二、三尖瓣返流(少量)。(二)依照《人体损伤致残程度分级》(2017年1月1日起施行):5.8.3.7)条之规定,左心房壁破裂修补术属于八(捌)级伤残;另依照5.8.3.7)条之规定,左心室壁心肌、心外膜破裂修补术属于八(捌)级伤残。被鉴定人杨祥顺达二处八(捌)级伤残。(三)被鉴定人杨祥顺后期仍需进行对症支持治疗、康复理疗、抗炎治疗、改善心功能药物治疗,定期门诊复查,后期医疗费评估需人民币壹万贰仟元。鉴定人杨某、刘某出庭陈述，1.从手术记录上来看，被告的能量使用是符合诊疗规范的。2.房颤射频消融术是微创手术。即使医生熟悉，且能量符合规范，也不可能完全避免发生心房破裂、心包填塞等，从临床统计及操作过程中排除不了手术中损伤。手术结束就出现了心脏有两处破裂并引发心包填塞，因为被告没有提供影像资料，所以鉴定人也无法判断是哪个细节出了问题。3.因为原告流血太多，开胸后无法关胸，造成延迟关胸，于2016年1月25日才给予关胸，所以导致反复感染。4.行射频消融术，手术操作不当不是发生心包填塞的唯一原因，因为原告有10年病情，其心房壁有一个病理改变过程，比如心房变弱，心房变差，所以才会出具同等责任的意见。为此，被告支付鉴定人出庭费1000元。在李为民、李悦主编的《心脏介入治疗并发症放治》第二节《射频消融相关并发症》中，记载：“经皮导管射频消融术（radiofrequencycatheterablation,RFAC）目前已成为越来越多的心律失常疾病的根治性措施。RFAC具有成功率高、安全性高、并发症少和复发率低等特点。然而，随着治疗病例数的增加，RFAC的并发症日益引起临床医师的重视。一、心肌损伤1.微小心肌损伤……2.心肌损伤综合征……3.心脏压塞心脏压塞是RFCA的严重并发症，欧洲多中心研究显示RFCA所致心脏压塞发生率为0.39%，国内统计显示为0.15%。主要与术者对解剖位置不熟悉、操作不熟练有关：①暴力推送导管致使心房、心室穿孔；②电极导管插入冠状静脉窦过于粗暴穿破冠状窦，引起心脏压塞；③电极导管与心肌接触张力过大，放电功率过大，阻抗升高后未及时停止可导致心脏穿孔；④房间隔穿刺点过于偏后（穿透右心房后壁）或偏前（误伤三尖瓣或主动脉），引起心脏压塞……术者应尽最大限度减少心脏压塞的发生，操作过程中应注意：①操作要轻柔，尤其在冠状静脉窦、左心房系统等薄壁心腔内，不宜选用加硬导管，避免插入过深、张力过大。②采用温室方式消融，设定功率、温度不能过高，尽量缩短消融时间。③严格按照房间隔穿刺程序操作，尽量减少尝试性穿刺。穿刺后及时推注造影剂判断穿刺针位置，如进入心包，及时撤出，切忌穿刺针位置不明确即进行扩张。④左心耳内操作和消融要有明确适应征：术前对左心耳解剖位置需充分认识，掌握左房结构是否有变异。术者进行有心脏穿孔风险的操作时，需保持高度警惕，密切观察患者反应、生命体征及心影搏动，有助于预防和早期发现本并发症。一旦确诊，应立即抢救，但在未明确诊断前应尽量避免试探性心包穿刺。二、瓣膜损伤……三、冠状动脉损伤……”。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，云南法医院司法鉴定中心出具鉴定意见书，指出被告存在的过错为：行房颤射频消融术致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂的过错。心脏两处破裂,损伤严重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修补术＋左心房壁破裂修补术,术中患者出现大量渗血，延迟关胸。出院后出现伤口感染,纵隔窦道,伤口延迟愈合,与延迟关胸、内固定异物等有关。故存在的过错与损害后果之间存在一定因果关系。但是原告患阵发性心房纤颤,诊断明确,有明确行房颤射频消融术的手术指针,临床上房颤射频消融术发生心房破裂、心包填塞的发生率比其它的室上速要高,病程长,其心房本身存在病理性改变，术前签署手术同意书,术中密切观察,及时发现病情变化,立即行心包穿刺术,有心包穿刺术的适应症,并积极抢救治疗,积极转科行左心室、心外膜破裂修补术＋左心房壁破裂修补术,术后予反复全院会诊讨论治疗方案,以输血、补液、血管活性药物维持血压、胺碘酮抗心律失常,激素冲击治疗、抗感染、营养对症支持处理。综合后认为建议被告负同等责任,建议责任比例为45%-55%。对此，在云南法医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书中记载阵发性心房纤颤行房颤射频消融术,发生心包填塞是最严重的并发症，手术过程中,术者应高度重视。主要与术者技术操作不当（对解剖位置不够熟悉、操作不够熟练、能量的使用不当有关，如暴力推送致使心房、心室穿孔,电极导管与心肌接触张力过大,放电功率过大,阻抗升高后未及时停止可导致心脏穿孔等），消融术式，患者心房病理情况等有关。在李为民、李悦主编的《心脏介入治疗并发症放治》第二节《射频消融相关并发症》中记载心脏压塞是行房颤射频消融术的严重并发症。主要与术者对解剖位置不熟悉、操作不熟练有关：①暴力推送导管致使心房、心室穿孔；②电极导管插入冠状静脉窦过于粗暴穿破冠状窦，引起心脏压塞；③电极导管与心肌接触张力过大，放电功率过大，阻抗升高后未及时停止可导致心脏穿孔；④房间隔穿刺点过于偏后（穿透右心房后壁）或偏前（误伤三尖瓣或主动脉），引起心脏压塞。术者应尽最大限度减少心脏压塞的发生，操作过程中应注意：①操作要轻柔，尤其在冠状静脉窦、左心房系统等薄壁心腔内，不宜选用加硬导管，避免插入过深、张力过大。②采用温室方式消融，设定功率、温度不能过高，尽量缩短消融时间。③严格按照房间隔穿刺程序操作，尽量减少尝试性穿刺。穿刺后及时推注造影剂判断穿刺针位置，如进入心包，及时撤出，切忌穿刺针位置不明确即进行扩张。④左心耳内操作和消融要有明确适应征：术前对左心耳解剖位置需充分认识，掌握左房结构是否有变异。术者进行有心脏穿孔风险的操作时，需保持高度警惕，密切观察患者反应、生命体征及心影搏动，有助于预防和早期发现本并发症。一旦确诊，应立即抢救，但在未明确诊断前应尽量避免试探性心包穿刺。从上述所记载的内容可以看出，心包填塞是行房颤射频消融术最严重的并发症。手术过程中，术者应高度重视，应尽最大限度减少心包填塞的发生。发生心包填塞与术者技术操作不当（对解剖位置不熟悉、操作不熟练等）、患者心房病理情况等有关。本案原告在2016年1月22日行房颤射频消融术，术中出现心脏穿孔，引起心包填塞。就原告出现心脏穿孔，引起心包填塞的原因，庭审中鉴定人陈某为被告没有提供影像资料，所以无法判断是哪个细节出了问题。从心包填塞发生的原因来看，手术操作不当并非发生心包填塞的唯一原因，鉴定人出庭陈述时也明确表示手术操作不当不是发生心包填塞的唯一原因。而原告其自身有10年的病史，鉴定人出庭陈述时表示由于原告有一个10年病情，其心房壁也有一个病理改变过程，比如心房壁变弱、心房变差,所以才出具同等责任的意见。心包填塞是行房颤射频消融术的并发症，在被告为原告行房颤射频消融术之前也明确告知过原告会存在心脏穿孔导致心包填塞的并发症，则被告已经预见到该并发症的发生且进行了相应的告知。在被告已经预见到并进行了相应告知的情况下，被告应当尽到充分的注意义务以尽可能避免该并发症的发生。在李为民、李悦主编的《心脏介入治疗并发症放治》第二节《射频消融相关并发症》中也记载术者应尽最大限度减少心包填塞的发生。但是并发症的发生不是绝对可以避免的，其具有相对性，有时即使医务人员对并发症予以充分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。在原告出现心包填塞后，被告及时采取了心包穿刺引流，外科修补术。即在出现心包填塞的并发症后，被告积极地采取有效的措施，以减少并发症的损害后果。本案因为没有影像学资料，鉴定人现在不能判断手术过程中是哪个细节出现了问题，导致心脏穿孔，引起心包填塞。鉴定人是依据心包填塞发生的原因结合原告自身的病史作出的鉴定意见。综上所述，本院对鉴定意见书所做的过错及因果关系认定予以采纳，但就参与度酌情确认为30%。至于原告的损失如何确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”医疗费，关于原告在被告处支付的医疗费，根据双方认可的医疗票据及2016年1月29日的《云南省增值税普通发票》确认为301090.83元；关于原告在昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、四川大学华西医院、巧家兴远医院、重庆贻青中医医院处支付的医疗费，根据医疗机构出具的医疗票据确认为97947.60元。综上，医疗费确认为399038.43元。后期治疗费，根据司法鉴定机构出具的鉴定意见书，确定为12000元。住院伙食补助费，原告住院治疗256天，根据伙食补助费每人每天100元的标准计算为25600元。残疾赔偿金，根据司法鉴定机构出具的此次损伤达二处八级伤残的鉴定意见，结合原告的年龄，并按照2017年城镇常住居民人均可支配收入为30996元计算为115925.04元。护理费，原告自2016年1月18日到被告处住院，于2016年3月28日出院，出院后原告持续针对手术后感染进行治疗，考虑原告的病情在其住院治疗期间确需人员照料，确认护理人数1人、护理期限256天；同时，原告未提交有效的证据证实护理人员的收入状况，原告主张适用2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资56514元的标准来计算，没有违反法律规定，予以确认，计算为39637.22元。营养费，医疗机构出具的医嘱中有加强营养的医嘱，结合原告的病情，酌情确定1200元。交通费，原告在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，酌情确定为2000元。住宿费，因原告存在外地就医的情形，结合其在外地治疗的情况，酌情确认5000元。至于原告主张的误工费，结合原告的年龄，且原告也未提交有效的证据予以证实，不予支持。综上所述，原告因此次受伤产生的经济损失为医疗费399038.43元、后期治疗费12000元、住院伙食补助费25600元、残疾赔偿金115925.04元、护理费39637.22元、营养费1200元、交通费2000元、住宿费5000元，以上合计600400.69元。上述原告的经济损失，由被告按照30%的责任比例承担180120.21元。至于原告主张的精神损害抚慰金50000元，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿金若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”之规定，结合本案的实际情况，酌情支持精神损害抚慰金3000元。对于本案产生的鉴定费10390元、鉴定人出庭费用1000元，由被告承担。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿金若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、云南省第一人民医院于判决生效之日起十五日内赔偿杨祥顺各项损失合计190510.21元、精神抚慰金3000元，合计193510.21元；二、驳回杨祥顺其他的诉讼请求。原审案件受理费14326元（原告已预交），由杨祥顺负担10156元，云南省第一人民医院负担4170元。二审中，杨祥顺向法庭新提交如下证据：1、手术记录单；欲证明医院手术记录记载时间前后矛盾不符合常理，手术麻醉医师为范洁。2、范洁医师执业范围信息；证明范洁执业范围是内科专业，并非麻醉专业，范洁超出其执业范围行医存在非法行医的情形。3、杨祥顺心动图报告单；欲证明心脏彩色心动图完全可以明确心脏厚薄，并非医院所述不可能。经质证，昆华医院对证据1手术记录单的真实性认可，也是鉴定意见书的检材之一，时间的错误应是一个笔误，鉴定机构并未认为我方手术存在过错。手术的实际时间是11:37分，在病程病历中有明确的记载。麻醉医生在病历中有明确的记载并非范洁，而是麻醉医生谭永丽，杨祥顺在一审中没有提出该问题，鉴定机构也并没有认为医院在麻醉问题上存在过错。对证据2的真实性认可，但是证明目的不认可，范洁并不是做麻醉的医生。对证据3的真实性认可，证明内容不认可。本院认为，杨祥顺提交的证据1、2、3，昆华医院对其真实性认可，本院对其真实性予以采信。对于杨祥顺欲证明的内容，本院认为证据1中所记载的内容时间的记载昆华医院的解释能够与病历印证，手术记录单中的时间记载应系笔误。对于证据1、2中范洁医生的记载，手术记录单中记载了手术术者为范洁，并未明确范洁也是麻醉医生，麻醉医生应当按照病历记载以及麻醉小结中的医生确定，本院对杨祥顺的证明目的不予支持。对于证据3，影像学检查存在其局限性，不能依据该检查就100%认定患者的病情以及器官情况，本院对杨祥顺的该证明目的不予支持。本院二审中认定的事实与一审一致。归纳各方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是：本案中的鉴定意见书是否应当采信？责任如何承担？本院认为：云南法医院司法鉴定中心系有鉴定资质的机构，鉴定中心组织有关鉴定人员综合当事人陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，鉴定意见程序合法、鉴定人员具有相应资质，鉴定人员也当庭出庭说明鉴定的过程及意见，本院对该鉴定意见予以确认。昆华医院虽对鉴定意见不认可，但是未能提交证据反驳，原审法院对鉴定意见采信正确，本院予以维持。杨祥顺主张昆华医院隐匿了手术过程影像，应当由昆华医院承担不利的后果。杨祥顺未能提交证明医院需要提交手术过程影像的依据，云南法医院司法鉴定中心在出具鉴定意见中也未认为昆华医院存在隐匿病历的行为，杨祥顺的主张无事实及法律依据，本院对杨祥顺的上述主张不予支持。本案中，鉴定意见书中明确了昆华医院存在的过错为：行房颤射频消融术致左心房壁破裂,心包填塞，左心室壁心肌、心外膜破裂的过错。心脏两处破裂,损伤严重，行左心室壁心肌、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术,术中患者出现大量渗血，延迟关胸。出院后出现伤口感染,纵隔窦道,伤口延迟愈合,与延迟关胸、内固定异物等有关。故存在的过错与损害后果之间存在一定因果关系。但是原告患阵发性心房纤颤,诊断明确,有明确行房颤射频消融术的手术指针,临床上房颤射频消融术发生心房破裂、心包填塞的发生率比其它的室上速要高,病程长,其心房本身存在病理性改变，术前签署手术同意书,术中密切观察,及时发现病情变化,立即行心包穿刺术,有心包穿刺术的适应症,并积极抢救治疗,积极转科行左心室、心外膜破裂修补术+左心房壁破裂修补术,术后予反复全院会诊讨论治疗方案,以输血、补液、血管活性药物维持血压、胺碘酮抗心律失常,激素冲击治疗、抗感染、营养对症支持处理。综合后认为建议昆华医院负同等责任,建议责任比例为45%-55%。本院认为，鉴定意见书中记载阵发性心房纤颤行房颤射频消融术,发生心包填塞是最严重的并发症，手术过程中,术者应高度重视。主要与术者技术操作不当(对解剖位置不够熟悉、操作不够熟练、能量的使用不当有关，如暴力推送致使心房、心室穿孔,电极导管与心肌接触张力过大,放电功率过大,阻抗升高后未及时停止可导致心脏穿孔等)，消融术式，患者心房病理情况等有关。鉴定人出庭陈述时表示由于杨祥顺存在10年病情，其心房壁也有一个病理改变过程，比如心房壁变弱、心房变差,所以才出具同等责任的意见。心包填塞是行房颤射频消融术的并发症，昆华医院在手术前已经预见并告知杨祥顺可能存在的风险，昆华医院在手术时应当尽到充分的注意义务以尽可能避免该并发症的发生。原审法院参考《心脏介入治疗并发症放治》以及鉴定人依据心包填塞发生的原因结合原告自身的病史作出的鉴定意见。酌情认定参与度为30%并无不当，本院予以维持。原审法院依据双方认可的医疗票据及发票认定的医疗费为399038.43元正确，本院予以维持。依据鉴定意见书确定后期治疗费为12000元正确，本院予以维持。原审法院依据住院治疗256天数，根据伙食补助费每人每天100元的标准计算为25600元正确，本院予以维持。残疾赔偿金，原审法院根据司法鉴定机构出具的涉案损伤达二处八级伤残的鉴定意见，结合原告的年龄，并按照2017年城镇常住居民人均可支配收入为30996元计算为115925.04元正确，本院予以维持。上诉人杨祥顺主张应当按照2倍计算八级残疾赔偿金无法律依据，本院不予支持。原审法院依据2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工年平均工资56514元的标准，按照护理期限256天计算护理费为39637.22元符合法律规定，本院予以维持。原审法院依据医嘱酌情确定营养费为1200元并无不当，本院予以维持。原审法院酌情认定交通费为2000元并无不当，本院予以维持。原审法院酌情认定住宿费为5000元并无不当，本院予以维持。由于杨祥顺也未提交有效的证据予以证实其误工损失，原审法院结合杨祥顺年龄等因素不予支持杨祥顺的误工费主张并无不当，本院予以维持。由于涉案的事故让杨祥顺遭受了身心的创伤，必然给杨祥顺造成一定的精神痛苦，原审法院酌情支持精神损害抚慰金3000元并无不当，本院予以维持。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人杨祥顺以及昆华医院的上诉请求因缺乏事实及法律依据，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费28652元，由杨祥顺承担14326元，由云南省第一人民医院承担14326元。本判决为终审判决。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。审判长  古维贤审判员  汪丹丹审判员  姚 丹二〇二〇年四月六日法官助理毛维清书记员陈婷婷