河南省永城市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1481民初55号原告：毛翠英，女，1962年5月5日出生，汉族，住河南省永城市。委托诉讼代理人：李德文，河南旺达律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）农业南路51号太平洋保险大厦3层、4层、17层，统一社会信用代码：914101006831884518。负责人：冯金涛，总经理。委托诉讼代理人：柳一丁，上海市光大（商丘）律师事务所律师。原告毛翠英与中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司（以下简称太平洋寿险豫东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理。原告毛翠英委托诉讼代理人李德文、被告太平洋寿险豫东分公司委托诉讼代理人柳一丁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告毛翠英请求判令：被告给付原告保险金113403.9元并继续履行合同。被告太平洋寿险豫东分公司辩称：原告在投保前已经患有××，××。被保险人在患病后故意投保且隐瞒病情，严重违反《中华人民共和国保险法》第十六条所规定的的如实告知义务，属欺诈行为。被告在原告理赔时发现其带病投保的事实，并依法对其送达了《理赔决定通知书》，解除了双方之间的保险合同，作出了不承担保险金给付责任的通知，本案诉讼费等费用不属于保险责任，被告不予承担。综上，应驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明：2018年12月27日，原告毛翠英在被告太平洋寿险豫东分公司处投保乐享百万医疗保险。2018年9月29日太平洋寿险豫东分公司签发保险单，约定：投保人及被保险人为毛翠英，险种名称及款式为乐享百万医疗保险（H2018），保险期间为自2019年1月1日其至2019年12月31日止，交费方式为一次性，保险费为1570元，基本保险金额为1000000元/份×1份。2019年3月6日，原告毛翠英在郑州大学第一附属医院住院治疗，诊断为左乳腺癌，住院9天，产生医疗费19055.61元，扣除社会医疗保险补偿后原告自行支付9936.53元。原告毛翠英在2019年4月份至2019年10月份期间，因左乳腺癌治疗在郑州大学第一附属医院诊疗多次：2019年4月2日至4月6日住院治疗4天，产生医疗费6704.57元，扣除医疗保险报销后自行支付4190.74元；2019年4月23日至5月4日住院治疗11天，产生医疗费24223.17元，扣除医疗保险报销后原告自行支付7342.91元；2019年5月16日至5月23日治疗7天，产生医疗费21588.18元，扣除社会医疗保险补偿后自行支付5147.4元；2019年6月6日至6月15日治疗9天，产生医疗费22462.4元，扣除医疗保险报销后原告自行支付5824.39元；2019年6月29日至7月6日，原告因左乳腺癌治疗在郑州大学第一附属医院住院治疗7天，产生医疗费18418.88元，扣除医疗保险报销后自行支付4934.18元；2019年7月20日至8月8日住院治疗19天，产生医疗费28451.49元，扣除医疗保险报销后原告自行支付6879.17元；2019年8月25日至8月31日在郑州大学第一附属医院肿瘤科住院治疗6天，产生医疗费7227.23元，扣除医疗保险报销后自行支付2216.07元；2019年8月31日至9月11日转入郑州大学第一附属医院乳腺外二科住院治疗11天，产生医疗费28239.24元，扣除医疗保险报销后自行支付10221.25元；2019年11月5日，原告在郑州大学第一附属医院治疗花费14540.32元，扣除医疗保险报销后自行支付9887.42元。2019年11月27日，原告在商丘市第一人民医院支付医疗费7274.66元，扣除医疗保险报销后自行支付2621.76元。2019年12月16日，原告在商丘市第一人民医院支付医疗费7274.66元，扣除医疗保险报销后自行支付2621.76元。原告毛翠英因外购药物于2019年8月1日及2019年8月8日分别支付医药费13520元及13520元。上述医疗费在扣除医保报销部分外，由原告实际支付98863.58元。原告在被诊断出左乳腺癌后向被告提出申请保险理赔。2019年4月15日，被告作出理赔决定通知书，以原告未如实告知为由拒赔并要求解除保险合同。另查明，1.涉案保险条款约定被保险人在1年保险期间内自行承担合同不予赔偿的部分，保险期间被保险人通过社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额；应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费补偿金额总和-约定的免赔额）×100%；约定免赔额为10000元。2.涉案保险合同的业务员为王某。上述事实，有原、被告陈述、保险单、住院收费票据、住院病历、住院费用清单、理赔决定通知书、证人王某出庭证言等证据在卷予以证实。本院认为，原告毛翠英作为被保险人与太平洋寿险豫东分公司签订的保险合同，主体适格，内容不违反法律规定，且系双方真实意思表示，为有效合同。双方应当按照合同应当履行义务，享受权利。合同签订后，原告依据合同约定足额按期交纳了保险费，太平洋寿险豫东分公司应当按照合同约定对发生的保险事故承担支付保险金的责任。被告辩称，原告在投保前未履行如实告知义务，××的事实，违反了《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，因此拒绝原告的理赔请求并要求解除与原告的保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就合同标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，即投保人的告知限于保险人询问的范围和内容。本案中被告未提供有效证据证实其在投保时向原告进行了询问，且办理涉案保险合同的业务员王某出庭作证，证明了其作为被告的业务员，在原告购买保险师并未询问过原告是××，并未将投保单及投保确认单的内容告知原告即直接让原告签字，且投保单、投保提示书均是王某填写的事实，能够证明王某作为被告保险业务员并未对提示单中的问题进行逐一具体的询问，所有不应认定原告违反了如实告知的义务。故被告应当继续履行保险合同，不能免除赔偿责任，其要求解除与原告之间的保险合同，拒绝支付原告保险金，于法无据，本院不予支持。涉案保险合同约定乐享百万医疗保险的免赔额为10000元，系保险合同中的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”原告提供的保险业务员王某的出庭证言也能够证明被告保险业务员并未对投保单及保险条款中免责条款内容进行提示和告知，故该免责条款不产生效力，且被告未提供有效证据证明就免责条款内容已向投保人孟翠英作出明确的告知和解释说明，该免责条款不生效。关于原告外购的马来酸吡咯替尼片产生的医药费27040元，被告虽提出异议，但该花费系发生在原告住院治疗期间，且马来酸吡咯替尼片主要用于治疗晚期乳腺癌，结合原告的相关医嘱，能够认定原告的该外购药物花费系治疗疾病的合理支出，本院予以支持。本案中，原告在合同生效两个月后被诊断为左乳腺癌，并进行了手术治疗，在扣除医保报销部分外，剩余医疗费98863.58元系原告个人支付，被告太平洋寿险豫东分公司应当按照约定在保险限额内给付原告该保险金。原告主张的2019年10月9日及2019年10月29日的西药费14540.32元，仅提供复印件，无原件相核对，且被告不予认可，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于本判决生效后十日内给付原告毛翠英保险金98863.58元；二、原、被告继续履行双方签订的乐享百万医疗保险（H2018）合同；三、驳回原告毛翠英的其余诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1284元（已减半），由原告毛翠英负担165元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担1119元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  邱恺二〇二〇年四月二十八日书记员  屈光