江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏06民终1252号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市。 主要负责人：卢勇其，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：沈丰华，男，该分公司员工。 被上诉人（原审原告）：高健健，男，1982年8月31日出生，汉族，住启东市。 委托诉讼代理人：沈平，启东市新安法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：吴春浩，男，1988年9月17日出生，汉族，住启东市。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保财险南通分公司）因与被上诉人高健健、吴春浩机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省启东市人民法院(2019)苏0681民初7377号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险南通分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判；上诉费由其他当事人承担。事实和理由：1.吴春浩驾驶的苏Ｆ×××××号小型轿车在2017年10月19日购买交强险和商业三者险，吴春浩签字付款，同时已对保险合同内容已确认。保险合同当日生效。高健健的医疗费应当按照商业保险合同第二十七条约定(保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额)进行赔偿。超出商业三者险约定的赔偿范围的医疗费应当由吴春浩而不是保险公司承担赔偿责任。2.残疾赔偿金按照江苏省高级人民法院苏高法〔2020〕43号和苏高法〔2020〕174号文计算，被扶养人生活费应当在残疾赔偿金中列支。 高健健辩称，一审法院适用法律和判决均正确，请求依法处理。 吴春浩辩称，药费有的报销，有的不报销，其不清楚。对一审判决没有异议。 高健健向一审法院起诉请求：依法判令吴春浩、人保财险南通分公司赔偿其因交通事故造成的各项损失211914.26元；并承担诉讼费。 一审法院认定事实：2018年5月6日7时50分左右，高健健驾驶普通二轮摩托车，沿启东市吕四港镇石堤大道广汇能源LNG分销转运站前路口由东向西行驶进入路口左转时，与沿启东市吕四港镇石堤大道由南向北行驶的由吴春浩驾驶苏Ｆ×××××号小型轿车发生碰撞，致高健健受伤，两车受损。本起事故经交警部门认定，由吴春浩承担同等责任，高健健承担同等责任。吴春浩驾驶苏Ｆ×××××号小型轿车在人保财险南通分公司投保了交强险和商业三者险（保险限额150万，含不计免赔），案涉事故发生在上述保险期限内。事发后，高健健至南通大学附属医院检查治疗，并花去医疗费若干。高健健的母亲黄亚珍（1951年1月31日出生）、父亲高方兵（1952年9月12日出生）共育有高健健在内的两个子女。高健健的女儿高舒童于2009年9月17日出生。 经启东市新安法律服务所委托，2019年7月24日，南通三院司法鉴定所对高健健的伤情出具司法鉴定意见为：1.高健健交通事故致右锁骨肩峰端骨折、右股骨颈骨折，其右肩关节功能障碍评定为十级伤残，右髋关节功能障碍评定为十级伤残。2.建议高健健误工期限以300日为宜，护理期限以120日为宜(其中2人护理30日，1人护理90日)，营养期限以120日为宜。高健健为此花去鉴定费2100元。2019年11月11日，南通三院司法鉴定出具补充意见为，一期的误工期限为255日；护理期限为105日(其中2人护理30日，1人护理75日)；营养期限105日，取内固定相关的误工期限为45日；护理为1人护理15日；营养为15日。 一审法院认为，公民的人身权、财产权受法律保护。高健健因交通事故造成人身损失，依法有权主张赔偿。高健健的损失，首先由人保财险南通分公司在交强险限额内进行赔偿；超出部分，根据事故双方责任比例，由人保财险南通分公司在商业三者险限额内承担50%赔偿责任。启东市公安局交警大队作出的道路交通事故认定书，主体适格，程序合法，可作为民事案件定案依据。 关于高健健的各项损失分述如下：1.医疗费，人保财险南通分公司提出要求扣除非医保用药，但未能提供有效证据证实其剔除非医保用药的合法合理性，故不予采纳该抗辩意见。救护车费2560元计入交通费处理，予以支持。经审查高健健的证据材料，支持48877.65元。2.住院伙食补助费，高健健主张234元，当事人均无异议，予以支持。3.营养费，高健健主张1200元，当事人均无异议，予以支持。4.护理费，护理期限以鉴定意见为准，高健健主张护理费14902.5元合理，予以支持。5.误工费，高健健误工期限结合鉴定意见和公司证明，认定293天。高健健的误工标准，结合其提供的证据，酌情按照制造业在岗职工工资标准182元/天计算，支持53326元。6.残疾赔偿金，伤残等级以鉴定意见为准，高健健主张103840元（47200元/年×20年×11%）合理，予以支持。被扶养人生活费，根据高健健的父母的年龄及生育子女情况，高健健主张56714.35元合理，予以支持。被扶养人生活费计入残疾赔偿金项下。合计160554.35元。7.精神损害抚慰金，根据高健健的伤残程度、责任划分等综合因素考虑，酌情支持3000元。8.交通费，依据高健健的就医地点、住院时间等因素及对方抗辩，酌定3000元（含救护车费）。9.财产损失，高健健主张依据不足，不予支持。上述1-9项合计285094.5元，由人保财险南通分公司交强险限额内承担12万元，在商业三者险限额内承担82547.25元，合计202547.25元。高健健所享受的相关工伤待遇，不能抵扣、免除或减轻交通事故侵权人根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》应承担的赔偿责任，故对保险公司相关抗辩不予支持。吴春浩在本案中不承担赔偿责任。鉴定费2100元列入诉讼费中处理。据此，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条规定，判决：一、人保财险南通分公司于判决生效之日起三十日内在交强险和商业三者险限额内赔偿高健健因交通事故造成的损失共计202547.25元。二、驳回高健健其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1460元，依法减半收取730元，鉴定费2100元，共计2830元（高健健已预交），由高健健负担126元，人保财险南通分公司负担2704元。 二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的基本事实予以确认。 本院认为，关于非医保用药的问题。人保财险南通分公司一审中要求扣除10%的非医保用药，但是该公司未提供关于扣除该费用的合同依据。即使存在该合同，因该条款系免责条款，人保财险南通分公司也应当提供证据证明依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定履行了提示和明确说明义务，但是该公司也没有提供该证据，因此该条款也不产生效力。再者，即使相关保险条款产生效力，对于超过基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗支出，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”人保财险南通分公司应当提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但是该公司亦未能提供相关证据证明，故应由该公司承担举证不能的法律后果。因此，一审判决未扣除非医保用药的费用并无不当。 关于残疾赔偿金。根据最高人民法院《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》，江苏省高级人民法院制定了《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的实施方案》。依照该实施方案，高健健的残疾赔偿金为107039.94元[（21948+5386）×1.78×0.11×20]，其中，高健健的父亲高方兵被扶养人生活费为19255.39元（25007×0.11×14÷2），高健健的母亲黄亚珍被扶养人生活费为16504.62元（25007×0.11×12÷2），高健健的女儿高舒童被扶养人生活费为12378.47元（25007×0.11×9÷2）。 综上，因本起交通事故高健健产生的损失为医疗费48877.65元、住院伙食补助费234元、营养费1200元、护理费14902.5元、误工费53326元、残疾赔偿金107039.94元（已包含上述被扶养人生活费）、精神损害抚慰金3000元、交通费3000元，合计231580.09元，由人保财险南通分公司在交强险限额范围内赔偿12万元（含精神损害抚慰金3000元），在商业三者险限额范围内赔偿55790.05元[（231580.09-12万）×50%]，合计赔偿175790.05元。 综上所述，因为残疾赔偿金计算方式发生了变化，本院对该项目进行调整。人保财险南通分公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销江苏省启东市人民法院(2019)苏0681民初7377号民事判决第二项； 二、变更江苏省启东市人民法院(2019)苏0681民初7377号民事判决第一项；中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司于本判决生效之日起30日内给付高健健175790.05元； 三、驳回高健健的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费1460元，依法减半收取730元，鉴定费2100元，共计2830元（高健健已预交），由高健健负担482元，中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担2348元。二审案件受理费1460元（中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司已预交），由中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担193元，高健健负担1267元。 本判决为终审判决。 审判长  王建勋 审判员  吴 风 审判员  谭松平 二〇二〇年四月二十七日 书记员  王 璐