山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终3669号 上诉人（原审被告）：青岛市市立医院，住所地青岛市胶州路1号。 法定代表人：宣世英，院长。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王洪涛，山东琴岛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王某某，男，1950年4月14日生，汉族，住山东省临朐县。 被上诉人（原告原告）：李某某，男，1928年11月23日生，汉族，住山东省临朐县。 被上诉人（原审原告）：王某某1，女，1977年8月11日生，汉族，住青岛市市南区。 原审被告：青岛大学附属医院，住所地青岛市江苏路16号。 法定代表人：王新生，院长。 上诉人青岛市市立医院因与被上诉人王某某、李某某、王某某1，原审被告青岛大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2019）鲁0202民初1843号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。本案现已审理终结。 青岛市立医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：（一）患者李春英前两次就诊未提及其曾食用“蘑菇”，医生难以在毫无事实依据的情况下考虑患者食物中毒的可能性。医疗诊断及治疗需要一个过程，不是所有疾病都能在第一时间作出准确判断；（二）因上诉人医疗条件所限无法满足患者李春英的血滤治疗需求，上诉人主动上报行政值班同时让患者家属一同联系其他医院。上诉人考虑到患者转院的风险才未转院了事。一审法院明显加重上诉人责任。（三）根据鉴定结论，上诉人过错介于轻微至次要之间。一审法院认定上诉人承担45%的责任明显违背司法鉴定行业规范和司法审判常规。（四）青医附院与第六医院对患者××××的检查结果截然相反。第六人民医院的检验报告单的接收样本是患者去世后，一审法院采用第六人民医院的检验报告导致鉴定机构结论加重我方责任。 王某某、王某某1辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。患者李春英在市立医院就诊时被上诉人王某某及王某某1均向医生陈述患者进食情况，但未引起市立医院医生重视。市立医院在李春英病危时并未采取抢救措施，而是让患者等待耽误最佳治疗时机，市立医院存在主要医疗事故责任。 王某某、李某某、王某某1向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告医疗费47812.60元、住院伙食补助费500元、护理费2592.59元、交通费70元、死亡赔偿金523176元、丧葬费34750元、被扶养人生活费17678元、精神损害抚慰金50000元，合计676579.19元。事实和理由：原告王某某、李某某、王某某1分别是死者李春英的丈夫、父亲和女儿，是李春英的法定继承人。2017年8月21日晚，李春英突感不适，呕吐腹泻厉害，家属立即将李春英送往青岛市立医院就诊，青岛市立医院大夫未尽必要谨慎的注意义务，主观诊断为急性胃肠炎，给患者开具了治疗急性胃肠炎的药物，静脉输液至凌晨四点，在患者没有康复的情况下让患者回家，患者回家休息时感觉病情愈发严重，在家人陪伴下再次到青岛市立医院复诊。急诊室大夫仍然按照第一次诊断情况对患者进行静脉输液。患者输液完成已经是半夜即2017年8月23日凌晨，医生便让患者家属将其带回家中休息。2017年8月23日上午10时患者在家中突然晕厥，家属紧急拨打120抢救，120将患者送至青岛市立医院抢救。此时患者已经出现休克、肝衰竭等严重病危症状，青岛市立医院仍未就患者病情予以重视，没有及时将患者安排进入重症监护室进行抢救和治疗，而是让患者和家属排队等待。无奈之下患者家属于8月23日晚10点左右紧急将患者转至青岛大学附属医院进入重症监护室进行抢救。经青岛大学附属医院诊断为食物中毒，在青岛大学附属医院抢救5天后，患者最终在2017年8月28日凌晨死亡。两被告的诊疗诊断失误及抢救不及时，造成了患者死亡的严重后果，给原告及其家属造成了极大的精神伤害。 一审法院认定事实：2017年8月22日凌晨0时50分，患者李春英因在2小时+前呕吐、腹泻等到青岛市立医院东院区急诊就诊。医生诊断为急性胃肠炎，并给予治疗。当日下午18时26分，李春英因相同症状再次到青岛市立医院就诊，医生诊断仍为急性胃肠炎。8月23日上午，李春英因昏厥被送入青岛市立医院急诊抢救。初步诊断为××、感染性休克、脓毒血症。在青岛市立医院治疗后，因患者需要血滤机治疗，而青岛市立医院无空余血滤机使用，遂于当日晚21时25分离院，由家属联系转至青岛大学附属医院治疗。李春英于当日入住青岛大学附属医院，入院诊断为感染性休克、多脏器功能衰竭、食物中毒？高血压。经青岛大学附属医院多日抢救无效后，李春英于2017年8月28日凌晨死亡。死亡原因：急性肝衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭。死亡诊断：急性肝衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭、食物中毒、高血压。李春英因病在青岛市立医院就诊花费医疗费6113.02元，在青岛市第六人民医院支付化验费200元，在青岛大学附属医院花费医疗费108383.63元，统筹支付66885.05元，个人负担41498.58元。因双方对医疗行为是否存在过错等产生争议，经王某某、李某某、王某某1申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心出具《司法鉴定意见书》认为，由于患者死亡后没有进行尸检，也没有对患者可疑食物、呕吐物、粪便的培养结果，导致难以认定患者发生食物中毒，也无法否定患者发生食物中毒。从患者的病情分析，患者符合发生脓毒症、感染性休克特点。青岛市立医院在第一次、第二次诊疗中，病历中缺乏对患者进行发病前饮食情况的病史询问记录，未能完善基本肝功能指标检查，第三次诊疗中未能及时安排转院，医院的诊疗行为存在过错，对患者病因分析、病情程度的早期判断、进一步检查和指定合理治疗方案，以及尽早实施抢救措施具有不利影响，与患者死亡结果具有一定因果关系。青岛大学附属医院对患者的诊疗中不存在医疗过错。鉴定机构最终认为，青岛市立医院对患者李春英实施的医疗行为存在过错，该过错医疗行为与患者死亡结果具有一定因果关系，因果关系原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微至次要因果关系范围。请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。青岛大学附属医院对患者李春英实施的医疗行为不存在过错。王某某、李某某、王某某1对该鉴定意见有如下异议：1.因青岛市立医院诊断错误导致患者错失了最佳抢救时间，如果对患者进行及时对症治疗，患者生命是否有挽救的可能？2.在患者第三次到青岛市立医院治疗过程中，医院多次使用“兰索拉唑”药物，该药物对肝功有损害，该用药行为是否能加快患者肝衰竭的速度？3.患者在第三次到青岛市立医院治疗时，在长达12个小时的时间里，医院没有安排患者进入重症监护室，也未能及时联系血滤治疗，该两项客观事实是否说明医院的重大过错甚至是渎职？该两项过错是否被鉴定人作为考虑因素在鉴定中仍以轻微次要因果关系认定？4.青岛大学附属医院的医生在听证会上认可青岛市第六人民医院的检查是由青岛大学附属医院抽血送检的，并由青岛市第六人民医院将结果电话通知到青岛大学附属医院。鉴定机构为何对该事实不认可，对听证会上青岛大学附属医院的陈述选择性忽略？5.假如青岛市第六人民医院的化验是虚假的，那么在青岛大学附属医院抢救患者的过程中，依据青岛大学附属医院自己的化验指标为××、××，在后续治疗上是否会有不同？在诊疗及用药上是否会有针对××、××的治疗手段？青岛大学附属医院的病历中是否有体现？青岛大学附属医院在最后的死亡记录中为何没有提及××和××的描述？6.鉴定机构认为青岛大学附属医院没有过错，则青岛大学附属医院的诊断系食物中毒，而青岛市立医院的诊断是急性胃肠炎，两份完全不同的诊断，要么全错，要么一个正确，一个错误。鉴定机构认定一个正确，另一个必然就是错误的。为何这个完全错误却与患者的死亡之间只是轻微次要因果关系呢？北京法源司法科学证据鉴定中心就以上问题，答复如下：1.本案缺乏尸检资料对鉴定确定患者死因和全面评价医疗行为具有影响，缺乏尸检因素不是对医方减责的因素。即使医院诊疗行为不存在医疗过错，本次鉴定也无法认定绝对能挽救患者生命。2.兰索拉唑药物在肝功能障碍者属于慎用情形。青岛市立医院未能早期进行肝功能检查，应用兰索拉唑药物在医学理论上不排除对患者肝功能的不利影响，该过错问题在鉴定书中已进行明确阐述，但患者肝功能严重障碍的根本原因是致病因素的作用。3.鉴定意见书中已明确阐述了第三次治疗中，青岛市立医院存在的过错问题。对于患者未能收入重症监护室的原因，已经超出了技术鉴定评价范畴，院方是否存在渎职行为，也超出了本次技术鉴定评价范畴。4.鉴定机构无权对双方有争议的鉴定材料进行真实性认定，医患意见陈述会也不是法庭质证工作。鉴定意见书中将青岛市第六人民医院的检验报告单内容进行了摘抄，对真实性争议进行了客观表述，鉴定意见书未采纳任何一方陈述作为鉴定依据。法院经审查认为该报告单真实无疑，在患者死亡原因分析中，在证据层面进一步需考虑毒蕈食物中毒可能性，故对青岛市立医院医疗过错在救治患者疾病的不利影响方面，从技术鉴定立场分析建议调整为次要因果关系范围。在该原因力程度基础上，请法庭结合对青岛市立医院未能将患者收入重症监护室实施综合治疗的原因的客观事实审理认定，最终确定医院民事过错程度和民事赔偿程度。5.对于医疗过错在因果关系中的原因力程度，不是全或无的概念。患者的损害后果需考虑多种因素的影响问题。因果关系原因力程度属于鉴定人学理性的专业观点，技术鉴定建议的程度作为基础，请法庭结合审理情况综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。王某某、李某某、王某某1为此支出鉴定费24000元。李春英在死亡时已年满67周岁。再查明，王某某系李春英的丈夫，二人共育有一儿一女，儿子王鹏已经在2008年去世，女儿即本案原告王某某1。李某某系李春英的父亲。李春英的母亲顾玉香已经去世。李某某与顾玉香共育有八个子女。 一审法院认为，医疗机构担负着救死扶伤的重大社会责任，应尽最大努力对患者进行治疗。若因过错给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。本案青岛市立医院在对李春英进行诊治过程中，存在明显过错。一是诊断错误，误将食物中毒诊断为急性胃肠炎，导致治疗错误。但是，李春英在第一次和第二次到青岛市立医院就诊时，并没有证据证明有明显的食物中毒症状，医生诊断为急性胃肠炎虽然错误，但情有可原，只是医生未考虑到食物中毒的可能，并进行相关检查以排除食物中毒，存在过错。二是在李春英急需血滤机治疗时没有及时安排治疗，青岛市立医院认为系没有空余血滤机，即使如此也应当及时安排患者转到具备医疗条件的医院治疗，而不是被动地等待，让患者家属自己联系医院，存在过错。但是，对医疗过错的认定，必须考虑到医学科学的发展水平，医院的装备水平，医疗人员的医疗水平等因素，不宜对医方科以过高的标准。法院委托的鉴定机构出具的鉴定意见也认为，即使医疗行为没有过错，也无法认定绝对能挽救患者生命。故法院结合查明的事实，并参考鉴定机构的专业意见，酌定青岛市立医院承担本案45%的赔偿责任。青岛大学附属医院的医疗行为没有过错，不应承担本案赔偿责任；王某某、李某某、王某某1主张医疗费47812.60元，系其实际支出，但应按照过错责任分担。故法院支持王某某、李某某、王某某1医疗费21515.67元。王某某、李某某、王某某1主张住院伙食补助费500元，符合相关法律规定，但应按照过错责任分担。故法院支持王某某、李某某、王某某1住院伙食补助费225元。王某某、李某某、王某某1主张护理费2592.59元，但未提交证据证明其实际支出了该笔费用。法院依据李春英住院5天的事实，酌情支持护理费450元（已按过错责任分担）。王某某、李某某、王某某1主张交通费70元，较为合理，法院予以支持。王某某、李某某、王某某1主张死亡赔偿金523176元、丧葬费34750元、被扶养人生活费17678元，均明显过高。法院依照相关法律规定及法院认定的责任分担比例，依法支持王某某、李某某、王某某1死亡赔偿金297279.45元、丧葬费15477.98元、被扶养人生活费9250.31元，均已按过错责任分担。其中被扶养人生活费应列入死亡赔偿金中。王某某、李某某、王某某1主张精神损害抚慰金50000元，明显过高。法院酌情支持精神损害抚慰金30000元。判决：一、青岛市立医院于判决生效之日起10日内赔偿王某某、李某某、王某某1医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等合计374268.41元；二、驳回王某某、李某某、王某某1的其他诉讼请求。 本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明认定的相关事实予以确认。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点问题是，一审判决确认上诉人对被上诉人亲属李春英的死亡后果存在过错及过错责任比例是否正确。本院认为，上诉人作为专业医疗机构，其医务人员应当以其专业知识对患者在诊疗过程中履行相应的注意义务。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。本次事故经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定认为，上诉人在第一次、第二次诊疗中，病历中缺乏对患者进行发病前饮食情况的病史询问记录，未能完善基本肝功能指标检查，第三次诊疗中未能及时安排转院，医院的诊疗行为存在过错。对患者病因分析、病情程度的早期判断、进一步检查和指定合理治疗方案，以及尽早实施抢救措施具有不利影响，与患者死亡结果具有一定因果关系。一审判决依照上述鉴定意见确认上诉人存在医疗过错，应承担患者李春英死亡后果赔偿责任并无不当。上诉人主张因被上诉人未向医务人员如实陈述“食用蘑菇”导致诊断错误，但未提供证据予以证明,故本院对该项上诉理由不予支持。关于责任比例问题。本次医疗事故经司法鉴定认定,上诉人的医疗过错与患者死亡结果的因果关系原因力程度从技术鉴定立场分析建议为轻微至次要因果关系范围。被上诉人对鉴定意见书提出异议，北京法源司法科学证据鉴定中心出具法源医函（2019）第36号答复函称，法院认定第六医院报告单的真实性无疑，对此在证据层面进一步需考虑毒蕈食物中毒的可能性，上诉人医疗过错行为建议调整为次要因果关系范围。一审判决综合损害后果、原因力大小、过错程度等因素确定上诉人承担李春英死亡后果45%的责任比例并无不当，本院予以维持。上诉人主张原审被告青岛大学附属医院与第六人民医院对患者李春英××、××的检验结果截然相反，第六人民医院的检验报告单的接收样本时间是在患者去世后,一审判决采信第六人民医院检验报告单导致鉴定机构加重上诉人责任。本院认为，患者李春英在第六人民医院检验的血清样本由原审被告青岛大学附属医院采血、送检,青岛大学附属医院在一审中亦认可其对××只有初筛的资格，最终应由专业医院确诊。第六人民医院作为××专业医院，其出具的检验报告单具有较强的客观性、准确性。上诉人仅以第六人民医院接收××血清样时间在患者去世后为由，不足以推翻检验报告的证明效力。故一审判决采信第六人民医院检验报告单并无不当。 综上所述，上诉人青岛市立医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元，由上诉人青岛市立医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 姜 蓉 审判员 范黎强 审判员 张好栋 二〇二〇年四月二十八日 法官助理 卢翔飞 书记员李兵 书记员于雪