湖南省常德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘07民终291号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地湖南省常德市武陵区丹阳街道办事处光荣路社区青年路345号。负责人:宋维君，该公司总经理。委托诉讼代理人：谢石安，系该分公司员工。委托诉讼代理人：曾铮，湖南协平律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丁腊秀，女，1962年12月12日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。委托诉讼代理人：曾志学，常德市武陵区天地法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审被告）：龙建凤，男，1968年4月9日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。被上诉人（原审被告）：宋凯，男，1984年11月1日出生，汉族，居民，住湖南省益阳市资阳区。上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称人保常德分公司）因与被上诉人丁腊秀、宋凯、龙建凤机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2019）湘0702民初4033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人保常德分公司上诉请求：撤销一审判决第二、三项，改判其少承担93602.35元赔偿责任，二审诉讼费由丁腊秀、宋凯、龙建凤承担。事实和理由：丁腊秀医疗费中有12506.87元超医保用药，根据商业三者险条款约定，人保常德分公司不应承担理赔责任。丁腊秀已过法定退休年龄，其未提交收入减少证明，不应支持45000元误工费，即使支持误工费，亦只能按当地最低工资标准1430元/月,计算148天，即误工费应为7054元。后续取内固定医疗费应只认定8000元，一审法院认定12000元不当。被保险车辆未按期申领检验标志，根据保险条款关于未按规定检验或检验不合格予以免赔的相关约定，人保常德分公司不应在商业三者险内承担赔偿责任。丁腊秀辩称，治疗用药系为治疗伤情所需，且法律并未规定超医保费用保险公司不予赔偿。一审法院采信的鉴定意见中包含误工时间及后续取内固定医疗费的相关认定，人保常德分公司并未提出重新鉴定申请，一审法院认定误工费、医疗费符合法律规定。宋凯驾驶的车辆并非超期未年检，且人保常德分公司不能以被保险车辆违反行政管理为由免除其赔偿责任。龙建凤答辩称，请求人民法院依法判决。宋凯未予答辩。丁腊秀向一审法院起诉请求：判令龙建凤、宋凯向其赔偿医药费、后期治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计人民币259757.24元；人保常德分公司在保险责任范围内承担连带赔偿责任；2、本案的诉讼费由龙建凤、宋凯承担。一审法院认定事实：2019年3月11日05时50分，宋凯驾驶车牌号为湘Ｊ×××××号小型客车沿桃花源路由南向北行驶至桃花源大桥桥面中段时，遇龙建凤无证驾驶无牌正三轮摩托车搭乘丁腊秀由南向北行驶至该处，由于宋凯驾驶机动车在同车道刑事位于前车保持足以采取安全措施的安全距离，加之龙建凤未取得机动车驾驶证驾驶机动车，驾驶技术生疏，导致宋凯驾驶车牌为湘Ｊ×××××小型客车与龙建凤驾驶的无牌正三轮摩托车尾随相撞，造成丁腊秀、龙建凤受伤和两车受损的道路交通事故。2019年3月12日，该事故经常德市公安局交通警察支队直属一大队认定，宋凯的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条，是形成事故的主要原因，负事故的主要责任，龙建凤的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款，是形成事故的次要原因，负事故的次要责任，丁腊秀无违法行为，不负事故责任。丁腊秀受伤后，被送往常德市中医医院治疗，住院38天（2019年3月11日至2019年4月18月），花费门诊检查费1467.81元、住院费66285.77元，住院后花费门诊检查费868.86元，共计花费医疗费68622.44元，住院期间花费护理费8360元（护理天数38天×220元／天）。2019年8月7日，丁腊秀的伤情经常德市凯信司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：丁腊秀的本次损伤分别评定为十级伤残、十级伤残；误工时间300天，护理期（1人）90天，营养期90天；在误工期内的医疗费用按实际支出计算（凭发票）；取内固定物需要医疗费用12000元。另查明，宋凯驾驶的车牌号湘Ｊ×××××小型客车在人保常德分公司投保交强险以及第三者责任险（不计免赔，保险金额500000元），保险期间自2019年1月14日起至2020年1月13日止。2019年8月26日，经人保常德分公司委托常德市司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：丁腊秀在本次交通事故后在常德市中医医院出院费用66285.77元中，其自付金额12506.87元超过基本医疗保险同类医疗费用标准。再查明，事故发生后，宋凯垫付医疗费23000元，护理费5000元，合计垫付28000元，人保常德分公司垫付医疗费10000元。丁腊秀因此次事故遭受的损失，一审法院确认如下：1.医疗费、后期医疗费合计80622.44元；2.住院伙食补助费3800元（100元/天×38天）；3.营养费4500元（50元/天×90天）；4.误工费45000元（150/天×300天），丁腊秀主张的误工费标准不超过2018年度职工平均工资，予以确认；5.护理费17080.4元【8360元+167.7元/天×（90天-38天）】（依据票据，其中护理38日实际发生费用8360元）；6.交通费酌定为800元；7.残疾赔偿金95414.8元（36698元/年×20年×13%），以湖南省上一年度城镇居民人均可支配收入36698元/年的标准计算；8.精神损害抚慰6500元；9.鉴定费2280元。以上损失共计255997.64元，其中第1-8项损失共计253717.64元。一审法院认为，本案属机动车交通事故责任纠纷。对于丁腊秀因本案事故造成的损失，依据法律规定，应先由人保常德分公司在交强险最高责任限额内赔偿丁腊秀120000元。事故发生后，经交警部门认定，宋凯负事故主要责任，龙建凤负事故次要责任，但龙建凤辩称本次事故是宋凯导致的，且其出于好意施惠搭乘丁腊秀，并未收取报酬，一审法院认为，龙建凤无证驾驶无牌摩托车行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条的规定，对事故发生应承担相应的责任，同时，丁腊秀作为成年人明知龙建凤驾驶的摩托车无牌无证照仍然搭乘，其本人安全意识不够，对其损失存在一定过错，应与龙建凤分担相应的责任，一审法院酌定宋凯对事故损失承担70%的责任，龙建凤对事故损失承担20%的责任，丁腊秀对事故损失承担10%的责任。故丁腊秀在交强险赔偿范围外的剩余损失133717.64元（253717.64元﹣120000元），由宋凯负担93602.35元（133717.64元×70%），由龙建凤负担26743.53元（133717.64元×20%），丁腊秀自己负担13371.76（133717.64元×10%）。因宋凯在人保常德分公司投保了不计免赔的第三者责任险，故由保险公司在保险责任限额内代为赔偿。关于人保常德分公司辩称宋凯未按规定年检，商业险可拒赔，因人保常德分公司提供的机动车信息查询结果单显示湘Ｊ×××××未过检验有效期，故对人保常德分公司的该项辩解不予支持。人保常德分公司还辩称，对丁腊秀超出基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，保险公司不予赔偿，一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》是就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题的解释，且是否超出基本医疗保险同类医疗费标准并不在投保人的有效控制范围内，该条款约定加重了投保人的责任，免除了保险人所应承担的义务，在保险人未能充分举证证明已向投保人对条款内容作出明确提示和说明的情况下，依照法律规定，该免责条款无效，对保险双方均不产生法律约束力，故对于人保公司扣除超医保费用的主张，不予支持。鉴定费2280元，由宋凯负担70%即1596元，龙建凤负担20%即456元，丁腊秀自己负担10%即228元。事故发生发后，宋凯已向丁腊秀支付的医疗费、护理费合计28000元，人保常德分公司已垫付医疗费10000应予抵减相应赔偿责任，宋凯预付赔偿款28000元扣减其应承担的鉴定费1596元后，丁腊秀应向宋凯返还的26404元（28000元-1596元），由人保常德分公司在支付给丁腊秀的赔偿款中扣除后直接支付给宋凯。故龙建凤应赔偿丁腊秀27199.53元（26743.53元+456元），人保常德分公司应赔偿丁腊秀177198.35元（120000元+93602.35元-10000元-26404元），并支付宋凯26404元。综上一审法院遂判决：一、龙建凤于本判决生效之日起十日内赔偿丁腊秀损失27199.53元；二、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿丁腊秀损失177198.35元；三、中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司于本判决生效之日起十日内支付宋凯26404元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5196元，减半收取2598元，由丁腊秀负担633元，龙建凤负担437元，宋凯负担1528元。本院二审查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案争议焦点为：一、人保常德分公司应否在商业三者险限额内承担赔偿责任；二、一审法院认定丁腊秀医药费、误工费是否正确。关于焦点一，宋凯是否领取车辆检验标志与本起事故的发生并无因果关系，且案涉商业保险条款对未领取车辆检验标志的行为是否属于未按规定检验或检验不合格的范畴并未作出明确约定，故对该条款应作出对被保险人宋凯有利的解释，即宋凯未领取车辆检验标志的行为并不属于商业三者险中关于被保险车辆未按规定检验或检验不合格的情形。人保常德分公司以宋凯未领取车辆检验标志为由，主张其不应承担商业三者险赔偿责任，没有事实及法律依据，本院不予支持。关于焦点二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定可知，医疗费用标准并不等同于医疗费用范围，对于国家基本医疗保险范围外的医疗项目费用，保险人还应当按照国家基本医疗保险范围内的同种类医疗费用标准赔付。即人保常德分公司对丁腊秀超出国家基本医疗保险范围外的用药部分，还应当按国家基本医疗保险范围内同种类同功能用药的标准予以赔付，而不能主张其对超出国家基本医疗保险范围外的用药费用一律免除赔偿责任。人保常德分公司提交的关于丁腊秀医药费的司法鉴定意见对丁腊秀用药12506.87元究竟是超国家基本医疗保险范围还是超国家基本医疗保险标准表述存在歧义，不能达到人保常德分公司的证明目的，故人保常德分公司关于丁腊秀超医保费用应予免赔的上诉理由不能成立，本院不予支持。另丁腊秀提交的关于伤残等级、营养期、误工期、后续治疗费等相关损失的证据真实、客观，人保常德分公司并未提交证据推翻上述证据所证明的事实，一审判决根据该份证据载明的误工期间及后续取内固定费用认定丁腊秀误工费、后续医疗费并无不当。综上所述，人保常德分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费5196元，由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 于前军审 判 员 蒋晓玲审 判 员 涂江波二〇二〇年四月三十日法官助理 戚 盛书 记 员 陈 颖附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；