浙江省杭州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙01民终1785号 上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司，住所地杭州市湖墅南路505号迪尚商务大厦C座1层、8-9层。 负责人蒋伶俐，总经理。 委托诉讼代理人蒋维、蒋莹莹，浙江临碣律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）谢百全，男，1957年3月25日出生，汉族，住杭州市西湖区。 法定代理人谢爽爽，女，1987年10月16日出生，汉族，住杭州市西湖区，系谢百全女儿。 委托诉讼代理人吴婷、沈芳芳，浙江汉鼎律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称联合保险公司）因与被上诉人谢百全意外伤害保险合同纠纷一案，不服杭州市拱墅区人民法院（2019）浙0105民初10164号民事判决，向本院提出上诉。本院于2019年3月11日立案受理后，依照《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法由审判员韩圣超独任审判，于2020年4月10日公开开庭进行了审理。上诉人联合保险公司的委托代理人蒋维、被上诉人谢百全的委托代理人吴婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院认定：谢百全为肢体残疾人，杭州市西湖区残疾人联合会对其发放了《残疾人证》。2017年6月30日，杭州市西湖区残疾人联合会为包括谢百全在内的10480人在联合保险公司投保了《团体综合意外伤害保险（2014版）》，并缴纳了保险费，保单载明的保险责任为：意外残疾每人保额21万元，意外医疗每人保额为21万元；保险期间为2017年7月1日0时起至2018年6月30日24时止。保单中的特别约定第2条为：团体综合意外伤害保险（2014版）医疗责任，免赔额50元，赔付比例100%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。《团体综合意外伤害保险（2014版）》保险条款第五条第（二）项载明：被保险人因遭受意外伤害，造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目，保险人依照《标准》规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害残疾保险金额给付意外伤害残疾赔偿金。……（三）医疗保险责任被保险人因意外伤害事故在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害所支出的符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。2017年11月30日，谢百全从自家亲戚房顶约三米高处意外跌落，当天被送往浙江大学医学院附属第二医院急诊并住院治疗，意识不清一月余，经103天住院治疗后，于2018年3月12日出院。之后还进行了门诊治疗。谢百全共产生医疗费423530.04元，其中由各类基金直接支付318697.72元，自费、自理的医疗费为104832.32元。谢百全向联合保险公司申请理赔，联合保险公司对意外残疾保险金没有异议，对谢百全主张的自负医疗费104832.32元理赔，联合保险公司经审核后核准理赔16039.55元，认为其中的88792.77元属于非医保用药，不予理赔。双方产生争议，遂成诉讼。一审诉讼中，联合保险公司再次进行了核算，对理赔款项核算为15941.52元。一审诉讼中，经谢百全申请，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心对谢百全的残疾等级进行了鉴定。鉴定意见为：谢百全符合“器质性精神障碍”的诊断，与颅脑外伤系直接因果关系；构成四级伤残。谢百全支付鉴定费3100元。谢百全的一审诉讼请求为：1、判令联合保险公司支付谢百全医疗费、鉴定费、意外伤残赔偿金共计254932元；2、本案诉讼费由联合保险公司承担。 原审法院认为：谢百全在保险期间内因意外伤害致残，属于案涉保险合同的保险事故，联合保险公司应当承担保险责任。对于残疾保险金的赔付，双方无异议，争议的焦点是医疗保险金的认定。联合保险公司主张，根据保险条款约定，非医保用药不属于保险理赔范围，不予赔付。原审法院认为，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。在第一次开庭之后，原审法院对联合保险公司进行了释明，提示其抗辩主张不准确，并提示其可就谢百全自费、自理的医疗费与基本医疗保险同类医疗费用标准之间的差额进行举证。为查明该部分事实，原审法院就本案进行了第二次开庭，但联合保险公司仍是以谢百全的自负、自理医疗费不属于保险理赔范围进行抗辩，其抗辩主张，与法相悖，原审法院不予支持。联合保险公司主张鉴定费不予承担，缺乏法律与合同依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司支付谢百全意外残疾保险金147000元；二、中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司支付谢百全意外医疗保险金104782元；三、中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司支付谢百全鉴定费损失3100元；以上应给付款项，均于判决生效之日起十日内付清；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；四、驳回谢百全的其他诉讼请求。一审案件受理费2562元，由中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。 宣判后，联合保险公司不服，向本院提起上诉称：一、保险合同各方当事人已就保险人“按照社会医疗保险政策规定可以报销且必要的医疗费”进行理赔形成了合意。保险合同是投保人与保险人在平等自愿的基础上签订。根据《团体综合意外伤害保险（2014版）》保险条款于医疗保险责任的规定，被保险人因意外伤害事故在二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构治疗，对被保险人每次意外伤害所支出的符合本保险合同签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿以及本保险合同约定的免赔额后，对其余额按本保险合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。根据上诉人一审时提交的投保单、投保人声明等证据，案涉保险合同的投保人杭州市西湖区残疾人联合会在投保时已明确表示其已经知晓了保险责任、责任免除等相关内容，并将保险责任、责任免除等事项告知了各被保险人，且被保险人没有表示不同意见，由此可见保险人、投保人、被保险人三方已就保险人按照“社会医疗保险政策规定可以报销且必要的医疗费用”进行理赔形成了合意，人民法院应当尊重合同当事人的意思自治。关于一审法院要求上诉人就被上诉人自费、自理的医疗费与基本医疗保险同类医疗费用标准之间的差额进行举证，一方面由于伤病个体、医疗路径、药品及诊疗措施的疗效等差异性客观存在，保险公司难以举证被保险人所使用的自费药、自费诊疗措施能够使用社保认可费用范围内的另外一种药品、诊疗措施完全等效替代，基本医疗保险中的同类本身即难以证明是存在的；另一方面，对于被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的证明，在当前的行政及医药管理体制下，保险公司也难以提供。故一审法院将前述举证责任分配给上诉人显然有失公平。二、鉴定费用不属于团体综合意外伤害保险合同的保险责任范围。案涉团体综合意外伤害保险合同的保险责任分为意外医疗、意外身故、意外残疾，附加残疾身故保险责任。被上诉人支出的鉴定费用不属于前述保险责任范围，一审法院判决上诉人承担鉴定费用突破了保险责任范围，加重了上诉人的保险责任。综上，请求二审法院：1、撤销一审判决，改判被上诉人医疗费中的“自费、自理费用”88840.8元及被上诉人支出的鉴定费3100元不由上诉人承担；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。 被上诉人谢百全答辩称：一、被上诉人自始至终没有同意过扣除非医保费用。被上诉人的42万元医疗费中，可以社保报销的金额约是32万元，只有社保不可以报销的部分，才有补充投保商业保险的必要性。如果社保报销完毕的差额部分，不能向商业医疗保险的保险公司报销，那么相关保额就形同虚设，不符合被保险人投保和参保时的本意。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条对人身保险合同不能扣除非医保费用做出明确规定，不存在任何理解上的歧义。关于什么是超范围用药，什么是超标准用药，都是容易被大众理解的，一审法院为此还专门组织第二次庭审，对上诉人进行了释明。上诉人提出已在投保时进行告知并经投保人确认，并非有效的抗辩理由，扣除非医保费用属于实质性的免责条款，应放大加粗印刷相关文字，根据上诉人的投保单和保险条款的印刷格式，其并未尽到明确告知义务。二、鉴定费属于上诉人的法定赔款范围。案涉鉴定费是诉讼过程中产生，并非被上诉人单方委托。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，为了查清保险事故所产生的损失而产生的公估费和鉴定费应由保险公司承担。综上，请求依法维持原判。 二审中，双方当事人均未提交新证据。 本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。 本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，上诉人一审、二审阶段均不能提供证据证明被上诉人非医保费用超过其基本医疗保险同类医疗费用标准，故对上诉人关于要求在医疗费赔偿数额中扣减非医保费用88840.8元的上诉意见，本院不予采纳。又据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案鉴定费3100元系为了确定被上诉人的残疾等级以查明其损失程度而产生，原审法院判令上诉人承担该项费用并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2099元，由中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担，并于本判决生效之日起七日内向本院补交应负担的诉讼费（本院开户银行：工商银行湖滨支行；户名：浙江省杭州市中级人民法院；账号：12×××68）。 本判决为终审判决。 审判员  韩圣超 二〇二〇年四月十五日 书记员  姚亦驰