辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽07民终253号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市凌河区中央大街二段25号4层-13层。负责人：李化坤，该公司总经理。委托诉讼代理人：卢晨，该公司职员。被上诉人（原审原告）：张玉梅，女，1964年11月3日出生，汉族，退休工人，住锦州市太和区。委托诉讼代理人：张国山、张林，辽宁卓政（锦州）律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司因与被上诉人张玉梅人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2019）辽0703民初1389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司的委托诉讼代理人卢晨，被上诉人张玉梅的委托诉讼代理人张国山、张林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司上诉请求：1.一审判决认定事实不清，证据不足，请求二审法院撤销一审判决，依法发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；2.—、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：在本案保险合同条款即《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第8.2条重大疾病项下第一条已经对恶性肿瘤定义很明确，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。本案中被保险人所患疾病为阑尾肿瘤，疾病代码为D37.301,该种疾病在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于动态未定或动态未知的肿瘤，不属于《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中恶性肿瘤的范围，因此我司不予赔付符合条款约定，一审判决对此认定事实错误。综上，上诉人请求二审法院充分考虑上诉人的陈述以及提交的相关材料，撤销一审判决，依法发回重审或改判驳回一审原告诉讼请求。张玉梅辩称，一审法院认定事实清楚，证据充分，上诉人上诉理由不成立，应依法驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。一、首先被上诉人张玉梅经锦州医科大学附属第一医院诊断为“阑尾恶性肿瘤”，属于平安人寿保险公司应当承保的范围；其次，上诉人在一审法院中虽提交了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，但答辩人在查阅了该分类后并没有发现“阑尾恶性肿瘤”在该分类中明确出现，答辩人对此专业术语及分类在此之前一直是不知情的，这也反过来说明被上诉人为投保人办理保险时并没有尽到明确解释说明的义务；最后，上诉人仅提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》此一份证据来说明其拒赔的理由，但没有就如何认定阑尾恶性肿瘤属于动态未定或动态未知的肿瘤提供证据予以证明，也就是说上诉人没有达到民诉法、民事诉讼证据规则等法律规定所要求的证明标准，应承担举证不利的后果。二、首先，根据保险法及司法解释的规定，在办理保险业务时要求保险人对免除保险人责任的条款履行提示和明确说明两个层次的义务，否则相关免责条款对投保人和被保险人不产生免责效力。在本案的保险合同中，虽然对免责条款进行了字号、加粗等明显标志予以提示，但在保险合同中作为保险人认定恶性肿瘤的标准也就是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》并没有出现在保险合同中，更别提上诉人对此进行提示和明确说明。在一审中，上诉人的代理人在法庭中表示，因为该分类页数较多没有作为保险条款之一。答辩人认为，既然《疾病和有关健康问题的国际统计分类》是保险人据以免责的标准，那就应该作为保险合同条款之一出现在合同中予以向投保人明确解释。因上诉人未尽到提示和明确说明的双层义务，那么该免责条款也就没有对投保人和被保险人产生免责效力，也就不能免除上诉人的赔付责任。退一步讲，即使“阑尾恶性肿瘤”属于上诉人免责的范围之内，但阑尾恶性肿瘤在并没有出现在保险合同8.2条关于恶性肿瘤一款中免除保险人保障范围的“六类疾病”之内。最后，本案保险合同中对于重大疾病、恶性肿瘤的定义和满足条件均进行了严格的限制，该定义和满足条件对于一般的投保人来讲，生涩、难懂，非医学专业人士不可能明白其中的含义；即使是平安保险的业务人员也难以向投保人做出通俗易懂的解释，因此对于该条款的解释应以社会公众的理解为准，也就是说只要被保险人被医院诊断为恶性肿瘤，平安人寿保险公司就应当按照恶性肿瘤承担保险责任。张玉梅向一审法院起诉请求：1.判令中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司按照人身保险合同的规定赔付张玉梅重大疾病保险金100,000元以及逾期付款利息损失10,000元；2.判令中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司退还张玉梅截止至2017年5月1日的保单价值13,933.36元；3.判令中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司退还张玉梅2018年、2019年缴纳的保费12,000元；4.本案诉讼费用由中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司承担。一审法院认定事实：2013年12月12日，张玉梅之女李梦婷作为投保人与中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司签订保险合同，合同载明：成立及生效日为2014年1月1日，被保险人为张玉梅，生存保险金受益人为张玉梅，身故保险金受益人为李梦婷，投保的主险为智胜人生（821）终身，保险金额为15万元；附加长险为智胜重疾（822）终身，保险金额为10万元；附加一年期短险为无忧意外13（552），保险金额10万元、无忧医疗B（530）保险金额1万元。投保人按约定交纳了保险费。该保险合同中《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》保险责任项约定为：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止；恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。2017年2月27日，张玉梅到锦州医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为“阑尾肿瘤”，3月3日行阑尾肿物切除术，2017年3月13日出院，出院诊断为“阑尾恶性肿瘤”。张玉梅诉前曾要求中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司理赔，中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司于2017年6月1日向张玉梅发送了理赔决定通知书，认为张玉梅所患疾病不符合恶性肿瘤重疾给付标准，故拒绝理赔。一审法院认为，张玉梅因病到锦州医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断已经明确，张玉梅所患为阑尾恶性肿瘤，中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司认为张玉梅本次所患疾病属于动态未定或动态未知的肿瘤，因此不属于重大疾病赔付标准，但如何认定张玉梅所患的阑尾恶性肿瘤属于动态未定或动态未知的肿瘤，中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司无证据证明，故对中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司提出的该项理由不予支持，中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司应给付张玉梅保险理赔款并自告知张玉梅拒绝理赔之日向张玉梅支付逾期利息。对于张玉梅提出的中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司退还保单价值及保费的请求，主张该两项请求应解除保险合同，而张玉梅不是合同的相对人，故对张玉梅的该两项请求不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后7日内赔偿张玉梅保险金100,000元；二、驳回张玉梅其他诉讼请求。案件受理费1509元，张玉梅负担399元，中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司负担1110元。本院二审期间，当事人没有提交新证据，对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人主张被上诉人所患疾病为阑尾肿瘤，疾病代码为D37.301,在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中属于动态未定或动态未知的肿瘤，不属于《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中恶性肿瘤的范围，上诉人不应赔付。经查，上诉人一审提交的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中对动态未定或动态未知的肿瘤（D37-D48）注释内容为“类目D37-D48按照部位分类动态未定或动态未知的肿瘤，即：良性恶性尚未确定的肿瘤。”而被上诉人张玉梅的诊断书记载“诊断：阑尾恶性肿瘤”。因此，被上诉人的诊断已经明确肿瘤为恶性，从字面理解，不应属于“良性恶性尚未确定的肿瘤”之范畴。此外，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）专业性很强，不为一般认知所了解，案涉《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》中对其进行引用，却未将其作为保险合同附件提供给合同相对人，更谈不上对投保人就此项专业问题进行详细通俗的解释说明。因此，上诉人的上诉主张并无充分证据证明，本院不予支持。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司锦州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 钟 鸣审判员 韩晓武审判员 安剑凌二〇二〇年四月二十七日法官助理范宇文书记员张丹