安徽省合肥市中级人民法院行 政 判 决 书(2020)皖01行终125号上诉人（原审被告）合肥市医疗保障基金管理中心，住所地合肥市政务新区政务环路88号，统一社会信用代码12340100729999111M。法定代表人张军，主任。被上诉人（原审原告）杨倩，女，1988年11月27日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。上诉人合肥市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保基金管理中心”）因被上诉人杨倩诉其不予生育备案回复一案，不服合肥市蜀山区人民法院(2019)皖0104行初195号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院审理查明，杨倩参加了职工生育保险，用人单位缴纳了保险费。2019年8月19日，原告杨倩向被告市医保基金管理中心申请生育备案，并填写备案表。其在备案表中填写产前检查定点医院为合肥白领安琪儿妇产医院，生育定点医院WhitterHospitalMedicalCenter。被告不予办理备案，并于当日向其出具《关于杨倩生育备案的回复》，回复称：您所定点的生育医院为美国医院，依据《合肥市职工生育保险办法》（市政府133号令）第九条“生育保险基金不予支付下列费用：（五）出国、赴港、澳、台地区期间发生的相关费用；因此此次生育备案不予受理。”原告不服该回复向法院提起行政诉讼，请求撤销该回复并予以备案，并附带审查市医保基金管理中心行政不作为所依据的规范性文件。原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”《合肥市职工生育保险办法》第五条规定：“市、县劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作，其所属的生育保险经办机构具体承办生育保险业务。”故被告具有本市生育保险待遇审核支付的行政职权。本案涉及两个争议问题，一是生育备案；二是生育津贴申领。生育津贴是参保女职工生育之后享受的生育保险待遇，经庭审询问原告还在孕期，尚不具备申领条件，故被告现阶段的意见不属于审核决定，不具有可诉性。生育备案是参保女职工申领生育保险待遇的前提条件。生育保险待遇包括生育医疗费用，生育医疗费用又包括妊娠和分娩期间所必需的检查费等。原告填写的产前检查医院在合肥，被告依据《合肥市职工生育保险办法》（市政府133号令）第九条的规定，以原告生育定点医院是美国医院为由不予备案，属事实不清，适用法律错误。关于原告提出的对依据的规范性文件附带进行审查。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。”本案被告适用的《合肥市职工生育保险办法》系地方政府规章，不属于附带审查范围。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、第七十条第（一）、（二）项之规定，判决：一、撤销市医保基金管理中心于2019年8月19日作出的《关于杨倩生育备案的回复》，判令市医保基金管理中心于本判决生效后10日内对杨倩予以生育备案；二、驳回原告杨倩的其他诉讼请求。上诉人市医保基金管理中心上诉称，一、原审法院判决认定事实不清。上诉人对被上诉人的备案申请未予备案有理有据。《合肥市职工生育保险办法》第十四条:“参保职工享受生育保险待遇应当具备下列条件参保职工在生育保险定点服务机构生育或者实施计划生育手术。”第二十二条:“参保职工自确诊怀孕后3个月内应当持本人社会保障卡、《生殖保健服务证》或《生育证》到经办机构备案。”被上诉人填写的《合肥市职工生育备案表》的内容中表明,其申请已经超出了规定的怀孕3个月内的时间限制。有关生育定点医院一栏填报的是国外医院,并非是生育定点医院。无论从时限上还是从内容上被上诉人提出的备案申请均不符合规定要求,上诉人依法未予备案是正确的。原审法院不顾被上诉人申请备案不符合规定的事实,认为被上诉人的产前检查医院在合肥就具备备案的条件,应当予以备案的观点没有法律依据。《合肥市职工生育保险办法》第二十二条规定:“未按规定办理生育备案手续的,生育保险基金不予支付相关费用”,该条一方面规定生育备案必需办理,另一方面也强调备案手续要按规定办理。生育备案也并非仅是申请人随意的申报,备案同时也是与具体的定点医院传送信息数据,便于后期支付医保待遇。本案中被上诉人的备案申请已经明示其不在生育定点机构生育,这就导致后续的数据信息无法传送,无法兑现医保待遇。生育备案不是生育前检查、生育时医疗费用及生育津贴某个单项的备案,其作为一个整体是不可割裂的,不能拆分而对其中某一项进行单独备案。而原审法院恰恰把生育备案割裂了,认为有一个符合要求就应该备案,享受相应的医疗待遇。这样的判决没有法律依据。被上诉人具备参加生育保险的资格,并不意味着一定能享受生育保险待遇;被上诉人提出备案申请也同样并不意味着一定符合备案要求。综上，原审法院认定事实不清,适用法律不当,请求二审法院撤销合肥市蜀山区人民法院(2019)皖0104行初195号行政判决。被上诉人杨倩答辩称，市医保基金管理中心作出的《关于杨倩生育备案的回复》，不予备案的理由为在国外医院生产，上诉人在一审临时增加“申请时间超出了规定的怀孕3个月内的时间限制”这一说法。《合肥市生育保险服务指南》中第二点（二）“2、异地医院生育的，到生育保险经办机构备案，参保对象自确诊怀孕后3个月内（最晚生产之前）持相关材料到生育保险经办机构备案”，此指南为市医保基金管理中心公开发放材料。其次，被上诉人于2019年6月16日确诊怀孕，于2019年8月19日申请备案，确诊怀孕时间并未超过3个月。“医疗费用”和“生育津贴”不是同一意思表示。上诉人仅对“生育津贴”主张权利,而非对“医疗费用”主张权利,被上诉人一直企图混为一谈,从而达到全额拒绝兑付的企图。请求二审法院判令：市医保基金管理中心同意被上诉人的备案,后续按照规定流程予以兑付生育津贴。上诉人市医保基金管理中心向原审法院提交了以下证据、依据：1、合肥市职工生育备案表。证明原告的备案申请超出规定时限。原告选择外国医院作为生育医院的事实。2、关于杨倩生育备案的回复。证明原告的生育备案申请超出规定时限且不符合备案条件，被告明确告知原告未予受理的原因及依据，履行了法定义务。法律依据：《合肥市职工生育保险办法》（合肥市政府第133号令）。被上诉人杨倩向原审法院提交了以下证据：关于杨倩生育备案的回复，用以证明被诉行政行为。上述证据均已随案移送本院。经审查，本院对原审判决认定的案件事实予以确认。本院认为，本案诉争焦点是市医保基金管理中心作为具有审核支付本市生育保险待遇的行政单位，其作出的《关于杨倩生育备案的回复》是否合法。本案中，市医保基金管理中心因杨倩定点的生育医院为美国医院，依据《合肥市职工生育保险办法》第九条第（五）项规定，决定此次生育备案不予受理。《合肥市职工生育保险办法》第九条第（五）项规定：生育保险基金不予支付下列费用：（五）出国、赴港、澳、台地区期间发生的相关费用。该条仅规定生育保险基金不予支付参保职工在出国、赴港、澳、台地区期间产生的相关费用，并未规定选择出国生产就不予受理生育备案。故市医保基金管理中心依据该条规定作出《关于杨倩生育备案的回复》，法律依据不足，医保基金管理中心的上诉理由不能成立。关于生育津贴支付问题不属于本案审查范围，被上诉人要求本院在本案中判令按照规定流程予以兑付生育津贴的请求不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚,但原审法院适用《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）（二）项之规定，直接判令市医保基金管理中心于本判决生效后10日内对杨倩予以生育备案，判处不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）（二）项的规定，判决如下：一、维持合肥市蜀山区人民法院（2019）皖0104行初195号行政判决第二项及诉讼费承担部分，即：驳回原告杨倩的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告合肥市医疗保障基金管理中心负担。二、变更合肥市蜀山区人民法院（2019）皖0104行初195号行政判决第一项为：撤销合肥市医疗保障基金管理中心作出的《关于杨倩生育备案的回复》。二审案件受理费50元，由上诉人合肥市医疗保障基金管理中心负担。本判决为终审判决。审判长 黄 成审判员 应道荣审判员 李进学二〇二〇年四月二十八日法官助理邓乐书记员丁亚敏附：相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。