山东省莱西市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0285民初568号原告：王志彬，男，1983年8月14日出生，汉族，现住莱西市。委托诉讼代理人：解绍婕，莱西昌诚法律服务所法律工作者。被告：中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区深圳路169号11-12层，统一社会信用代码：913702007636321889。负责人：王玉亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘钰辰，山东兆基律师事务所律师。原告王志彬与被告中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称大地保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人解绍婕、被告大地保险公司委托诉讼代理人刘钰辰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王志彬向本院提出诉讼请求：1、判令被告在保险责任限额内赔付原告各项财产损失计118617.97元；2、诉讼费、鉴定费1300元由被告承担。事实与理由：原告系青岛华商工程有限公司职工，该公司在被告处为原告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2018年7月26日至2020年3月20日。原告于2018年9月8日在公司工地工作时从跳板不慎坠落受伤，入院治疗，原告之伤经鉴定构成十级伤残。该事故发生在保险期间内，但被告未依约支付保险金，特此起诉。被告大地保险公司辩称，原告无法提供国家安全生产管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故性质、原因等有关的证明和材料，特别是针对本案投保人青岛华商工程有限公司在（2019）鲁0285民初7485号案件中的诈保行为，我司认为本案事故真实性、原告诉讼请求与事故的关联性存疑，对其诉讼请求不予认可。双方《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》特别约定“保险金申请人未能提供有关证明和材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”。该条款第二十条也对保险理赔需要提交的材料进行了明确。故在原告无法提供相关材料，导致无法核实理赔申请真实性的情况下，被告不承担给付保险金的责任。本院经审理认定事实如下：2018年7月25日，青岛华商工程有限公司与被告大地保险公司签订《大地建筑施工人员团体保险单》。保险单记载：投保人青岛华商工程有限公司；工程名称华商·金岸B区2#、3#、6#、6#住宅楼、地下车库；工程地址莱西市上海东路65号；条款名称《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》，保险责任意外伤害，每人保额1000000元；条款名称《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》，保险责任意外医疗，每人保额200000元；保险期间自2018年7月26日0时起至2020年3月20日24时止。投保单及保险单同时特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残的，保险人按该处残疾等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；被保险人每次发生的符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按100%的比例进行赔付；经双方同意，被保险人在施工区域、下上班途中，遭受意外事故导致身故或残疾，以及由此产生的医疗费用，保险人按照本保险合同约定承担保险赔偿责任。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）》第二十条约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和材料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。1.保险金给付申请书……5.保险人认可的机构（包括公安部门）出具的意外事故证明；6.建筑安全主管部门出具的事故证明文件……9.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和材料。”《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定：“对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：……（三）不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用……”原告王志彬系青岛华商工程有限公司施工人员，劳动合同约定工作地点为华商·金岸、金地项目。2018年9月8日7时许，王志彬在华商金岸工地准备去6号楼工作时不慎从高处坠落，随后被送往莱西市人民医院就医，经诊断为右尺桡骨远端骨折并腕关节脱位、闭合性胸外伤、肋骨骨折（右4、5）、右肩部软组织挫伤。王志彬于2018年9月8日至2018年9月12日于莱西市人民医院住院治疗，期间支出门诊检查费252元、住院医疗费3576.99元。2018年9月12日至2018年9月20日，王志彬转至山东省文登整骨医院继续住院治疗，支出门诊检查费136元、住院医疗费14117.976元。2018年10月26日，王志彬到山东省文登整骨医院复查，支出诊查费535元。以上，王志彬共计支出医疗费用18617.97元。2019年1月20日，青岛华商工程有限公司出具事故说明，载明王志彬于2018年9月8日上午7时许在华商金岸6号楼一层平板至室外原始地面的跳板上不慎坠落受伤。2019年9月29日，莱西市人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，认定王志彬之伤构成工伤，并对事故时间、地点、经过进行了确认。2019年11月21日，青岛市劳动能力鉴定委员会认定，王志彬劳动功能障碍程度为伤残九级。后王志彬委托山东信源司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，2018年12月26日，该所出具鉴定意见书，参照《人身保险伤残评定标准》，认定王志彬之伤属于十级伤残。王志彬支出鉴定费1300元。被告对原告提交的伤残鉴定意见书不予认可，但明确不申请重新鉴定。被告辩称自费药不予理赔，并提交审核说明表，主张应扣除自费药金额2517.91元。诉讼过程中，本院根据被告大地保险公司申请出具调查令，由被告代理律师持令前往莱西市公安局调查鲁Ｂ×××××号车辆于2018年9月8日将原告送医的行驶轨迹。该行驶轨迹与事故发生时间、地点、原告就医地点吻合。以上事实，有原告提交的劳动合同、工资银行流水、考勤表、事故现场照片、事故说明、建设工程施工合同、工伤认定决定书、劳动能力鉴定报告、保险单、住院病案、医疗费单据、鉴定意见书、鉴定费收据，被告提交的保险条款、投保单、车辆行驶轨迹，以及当事人的陈述和庭审笔录在案为凭，以上证明材料已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，青岛华商工程有限公司在被告大地保险公司处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险和医疗保险，青岛华商工程有限公司支付了保险费，被告签发了保险单，双方间保险合同依法成立并生效。原告王志彬系青岛华商工程有限公司施工人员，保险期间内在保险合同约定的工程地点发生意外事故，被告应当依照合同约定对其产生的合理医疗费用进行理赔并支付伤残保险金。被告辩称原告未提交合同约定的建筑安全主管部门出具的事故证明文件，导致无法核实事故真实性。本院认为，保险条款关于理赔时应当提交建筑安全主管部门出具的事故证明文件，并非关于保险事故发生后免除或减轻保险人责任的约定，而是为了查明事故原因、性质、损失程度等约定的管理性规范。本案中，原告提交了工伤认定决定书，该认定书对事故时间、地点、经过进行了确认，足以认定事故真实性，建筑安全主管部门是否出具事故证明并不影响对本案保险事故的事实认定，被告也未提供证据证明存在其他免除或者减轻保险责任的事由，故被告应当向原告支付意外伤害保险金及意外医疗保险金。被告抗辩事由不成立，本院不予支持。关于意外伤害保险金，原告之伤经鉴定构成十级伤残，被告对此不予认可，但不申请重新鉴定，故被告应当根据保险合同约定，按照十级伤残标准向原告支付保险金10万元（100万元×10%）。关于鉴定费1300元，该费用系原告为鉴定损伤程度实际支出的费用,应由被告承担。关于意外医疗保险金，原告支出医疗费18617.97元，未超过保险合同约定的责任范围，根据保险单及投保单特别约定，在扣除免赔额100元后，被告应当向原告支付保险金18517.97元。被告辩称应扣除自费药金额，与投保单、保险单的特别约定不符，本院不予采信。综上，被告应向原告支付保险金119817.97元（100000元+1300元+18517.97元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效之日起十日内支付原告王志彬保险金119817.97元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1349元，由被告负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判员  封晓娜二〇二〇年四月十四日书记员  赵少馥