辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽01民终744号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司法库支公司，住所地辽宁省法库县法库镇正阳街。法定代表人：李某某，该公司经理。委托诉讼代理人：张杰，辽宁同泽律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴某，男，汉族，学生，住辽宁省法库县。法定代理人：吴某成（吴某父亲），男，汉族，农民，住辽宁省法库县。上诉人中国人民财产保险股份有限公司法库支公司（以下简称人保法库支公司）因与被上诉人吴某人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省法库县人民法院（2019）辽0124民初3543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。人保法库支公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任，被上诉人承担上诉费。事实和理由：一审判令被上诉人承担全部赔偿责任没有事实和法律依据。本起事故发生在保险等待期之内，签订合同时，被上诉人对于该合同约定的等待期明知且未提出异议。被上诉人吴某辩称：同意一审判决。吴某向一审法院起诉请求：要求人保法库支公司履行保险合同,承担保险责任,赔偿吴某住院费用补偿5万元并承担诉讼费。一审法院认定事实：吴某系法库县冯贝堡镇中心小学学生，将保险费80元交给法库县冯贝堡镇中心小学，2018年9月29日中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司出具学生、幼儿安康保险汇交承保确认书，保单号：PECL2018XXXX1至PECL2018XXXX7-000XXX记载：汇交人法库县冯贝堡镇中心小学，保险期间自2018年9月1日零时起至2019年8月30日二十四时止，保障内容3.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：保障项目：住院费用补偿，每人保险金额5万元，等待期：90天，住院医疗免赔额：100元；特别约定：附加学生、幼儿住院医疗保险条款，疾病等待期90天，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险费14240元，其中吴某的保单号为：PECL2018XX7-000XXX，保险公司虽将学生、幼儿安康保险特别约定保险条款记载在保险单上，但只将承保确认书及学生、幼儿意外伤害保险保险单交给法库县冯贝堡镇中心小学，并未交给被保险人及投保人本人。2018年12月5日，吴某因“间断发热、发现血象异常12天”到中国医科大学附属盛京医院门诊复查血常规，于门诊完善骨穿，门诊以“急性白血病可能性大”收入小儿血液内科病房入院治疗。在此12天之前，吴某出现发热，体温最高39.3℃，到中国医科大学附属盛京医院门诊就诊，行血常规检查后，吴某回当地医院给予静点“其仙、单磷酸阿糖腺苷”治疗5天，第5天至2018年12月5日无发热，复查血常规提示白细胞及粒细胞仍低于正常，给予静点“红霉素”治疗5天，期间体温平稳。经入院治疗45天后，吴某于2019年1月19日出院，出院诊断为：急性早幼粒细胞白血病（M3型）、化疗后骨髓抑制、急性上呼吸道感染、恶性肿瘤维持性化学治疗，个人支出医疗费用21951.47元；2019年2月15日至2019年3月9日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用7227.14元；2019年4月3日至2019年4月25日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用6795.35元；2019年5月20日至2019年6月4日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用4951.36元；2019年7月1日至2019年7月9日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用1849.80元；2019年7月29日至2019年8月24日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗，出院诊断：主要诊断恶性肿瘤维持性化学治疗，其他诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），个人支出医疗费用8355.32元；综上，吴某个人共支付医疗费用总额为51130.44元。一审法院认为，吴某在人保法库支公司投保学生、幼儿安康保险,是双方真实意思表示,该人身保险合同不违反法律规范,合法有效。吴某履行了交纳保险费的义务，该保险合同正式生效，保险期间为2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。吴某于2018年12月5日被中国医科大学附属盛京医院以“急性白血病可能性大”收入小儿血液内科病房入院治疗，2019年1月19日出院，出院诊断：住院诊断急性早幼粒细胞白血病（M3型），其他诊断化疗后骨髓抑制、急性上呼吸道感染、恶性肿瘤维持性化学治疗，吴某被诊断为“急性白血病可能性大”并入院治疗的日期为2018年12月5日，已经经过自保险生效日期2018年9月1日零时起的90天等待期，人保法库支公司应按“保障内容3.按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》：保障项目：住院费用补偿，每人保险金额5万元，等待期：90天，住院医疗免赔额：100元；特别约定：附加学生、幼儿住院医疗保险条款，疾病等待期90天，每次事故免赔额100元，给付比例80%”对吴某个人承担的医疗费进行赔偿。关于人保法库支公司辩称，根据附加学生、幼儿住院医疗保险条款4.5项约定，被保险人在投保本附加险合同之前或等待期内已患有的疾病，或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗，或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见，吴某在2018年12月5日前已间断发热、发现血象异常12天，被保险人的发病在等待期内，不应予以赔付的意见，经查，中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款中4.5既往病症条款属于格式条款，在吴某投保过程中，未向吴某的法定代理人予以说明并提请注意；关于学生、幼儿意外伤害保险中住院费用补偿的等待期90日的特别约定，人保法库支公司虽然记载在被保险人吴某的保险单上，但该保险单在被保险人交付保险费时并未交付给吴某的法定代理人，并未起到提请被保险人注意的作用；另外在投保健康保险时，设定观察期条款是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为，综合本案的实际情况，被保险人吴某投保的学生、幼儿意外伤害保险的生效时间为2018年9月1日，吴某在2018年11月23日因发热去医院检查，门诊诊断为发热，并未予明确诊断，于2018年12月5日住院治疗，被诊断为“急性早幼粒细胞白血病（M3型）”，提示该疾病属于“急性”，可见被保险人并未明知带病投保，综上所述，对辩称意见不予采纳。关于吴某的损失数额，吴某因急性早幼粒细胞白血病（M3型），化疗后骨髓抑制、急性上呼吸道感染、恶性肿瘤维持性化学治疗住院治疗，后继续因恶性肿瘤维持性化学治疗、急性早幼粒细胞白血病（M3型）住院治疗五次，显系在保险期限内发生的一次理赔事故，人保法库支公司赔偿时免赔额100元，给付比例80%，吴某个人共支付医疗费用总额为51130.44元，人保法库支公司应赔付40824.35元。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司法库支公司赔偿吴某医疗费40824.35元；二、驳回吴某其他诉讼请求。案件受理费1050元，减半收取525元,由中国人民财产保险股份有限公司法库支公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审基本一致。本院认为，关于上诉人所提上诉理由，根据本案业已查明的事实，被上诉人经医疗机构确诊时，已经经过上诉人所主张的等待期，且无证据证明被上诉人系在明知身患疾病而带病投保，意图骗取保险费的情况，上诉人应按照保险合同的约定履行相应的理赔义务。对此一审法院已经予以详细阐述，本院对相关的理由亦予认可，对上诉人的上诉理由，本院不予支持。综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司法库支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费525元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司法库支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张忠星审判员  王 洋审判员  吴永梅二〇二〇年四月二十二日法官助理冷焱书记员韦微