河南省西华县人民法院民 事 判 决 书(2020)豫1622民初415号原告：李南，女，汉族，1987年4月17日出生，住西华县。委托诉讼代理人：刘健，河南众望律师事务所律师。被告：太平养老保险股份有限公司河南分公司，住所地：河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路39号出版传媒大厦北楼B座14层。负责人：刘世文，该公司总经理。委托诉讼代理人：马翊铭，男，1988年11月21日生，住郑州市中原区，系公司员工。原告李南与被告太平养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称太平养老保险河南公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李南的诉讼代理人刘健及被告太平养老保险河南公司诉讼代理人马翊铭到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李南向本院提出以下诉讼请求：1、请求判令被告太平养老保险河南公司向原告支付保险金60000元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2018年5月14日，原告在太平养老保险河南公司投保了太平福家一保通卡A款保险，保险期1年，意外身故赔偿100000元，意外伤残赔偿50000元，意外医疗费赔偿10000元。李南在2019年1月31日受伤构成伤残，花费医疗费47621.61元。李南受伤发生在保险期内，故请求支持原告的诉讼请求。被告太平养老保险河南公司辩称，请求驳回原告的诉讼请求，诉讼费用由原告承担。原告因交通事故受伤所产生的医疗费用已由第三方保险公司和肇事方予以补偿。被告承担费用为原告医疗总花费扣除第三方保险公司和肇事方补偿金额及其他自费后，剩余的按合同约定予以计算。原告提交的伤残鉴定报告非按照人身保险伤残评定标准鉴定，应当按照保险合同约定的鉴定标准进行鉴定以及约定的赔付比例进行赔偿。原告李南向本院提交以下证据材料：1、保险单原件一张。证明：原告在被告太平养老保险河南公司处投保时，被告告诉原告如果意外死亡保险公司赔偿10万元；如果造成残疾保险公司赔偿5万元；如果花费有医疗费用，保险公司赔付1万元，并给付一张保险单。2住院病例、医疗费复印件和残疾鉴定书各一份。证明：原告因意外伤害花费医疗费47621.61元、并构成十级伤残。被告太平养老保险河南公司对原告提供的证据质证意见为：对原告提供的证据1的真实性无异议，对证明目的异议为被告承保的保险按照保险单载明险种及保额承担保险责任，且该证据并不能达到其证明目的。对证据2中住院病例无异议，医疗费复印件有异议，并非原件，且未提供第三方保险公司及肇事方的补偿材料；对伤残鉴定书异议为其并非按照人身保险伤残评定标准进行鉴定。被告太平养老保险河南公司向本院提交了以下证据材料：1、太平福家一保通卡A款保险单及附产品说明。证明：原告购买保险包含的险种、保额以及赔偿标准，且被告已尽到告知义务。2、原告个人理赔结案通知书、原告的理赔申请材料复印件一份。证明：被告已就原告2019年10月29日递交的理赔申请作出审核结论，审核结论是未按被告提供的人身保险伤残评定标准进行鉴定，且无骨折，经审核未达被告的最低伤残标准。3、太平盛世意外伤害保险条款。证明：发生意外伤害事故导致伤残应当按照人身保险评定标准进行鉴定。原告对被告太平养老保险河南公司提供证据的质证意见为：对被告提供的证据1保险单复印件的正面无异议，对反面有异议，该第一张的反面及第二张均是被告在庭前所添加复印，不是原告投保时被告给付原告的保险单，也不能证明被告在签订合同时对保险合同条款进行说明；并且被告提供的保险单没有显示被保险人受伤时按照哪种伤残标准进行鉴定，也没有说明原告的医疗费应先扣除第三方支付后，再由保险公司承担；保险单特别约定第三条还赋予被保险人可以同时投保两份该保险，该约定与被告在开庭时所答辩的内容相矛盾，所以被保险人的医疗费给付不存在其他限制。对证据2真实性无异议，对证明目的异议为原告在2019年10份就申请理赔，而保险公司也没有告诉要根据人身保险伤残评定标准进行鉴定以及医疗费是否存在免赔情形，反而证明原告提供的第一组证据保险单后的产品说明及条款是叠加复印上的，同时保险公司提交的医疗费票据证明了原告确实支出了47621.61元的医疗费，箕城法医司法鉴定所的鉴定书已经证明原告构成伤残。对证据3异议为：（1）在签订保险合同时，保险公司并没有告诉原告保险条款内容，没有说明按照何种标准进行伤残鉴定及医药费赔付是否存在免责。（2）该条款在签订保险合同时，保险公司并没有给付原告，也不是保险单的组成部分，该条款属于保险公司内部条款，用于发生保险事故后来减轻、减少保险公司的赔偿责任，也是格式条款；如果对格式条款存在两种以上解释，应按照不利于条款制订人的解释，里面的责任免除也没有告知原告，所以免责条款及对原告不利的条款不产生法律效力。经本院综合审查认为，对原告提交的两组证据及被告提交的第二组证据的客观性、合法性和关联性予以确认，为有效证据。对于被告提交的第一、三组证据，除第一组证据中保险单的正面部分与原告提交的保险单相一致，为有效证据外，其它部分因未提交相关证据证明已送达或告知原告，故不具有证明效力。依据上述有效证据及当事人当庭陈述，本院确认以下案件事实：原告李南于2018年5月14日在被告太平养老保险河南公司处投保太平福家一保通卡A款保险，被告为原告出具保险单一份。保险单记载的保险期间为1年，自2018年5月19日至2019年5月18日。保险单上的保险利益摘要表中记载的保险条款显示：太平盛世意外伤害保险（201308）意外身故保险金额为人民币100000壹拾万圆整；太平盛世意外伤害保险（201308）意外残疾保险金额为人民币50000伍万圆整；太平附加盛世意外医疗保险意外医疗保险金额为人民币10000壹万圆整。保险单特别约定：1、意外医疗：次免赔额为100元，赔付比例80%；。4、在自助卡激活五日后生效。保险费金额为人民币150壹佰伍拾圆整；身故受益人：法定继承人，份额100%。2019年1月31日，原告李南与案外人李继良驾驶的机动车辆相撞受伤，入住西华县人民医院住院治疗，花费医疗费47621.61元；治疗终结后，其伤情经周口箕城法医临床司法鉴定所评定为十级伤残。原告所受伤害曾以机动车交通事故责任纠纷向本院提起诉讼，要求案外人李继良及其驾驶机动车辆投保的保险公司赔偿相关损失。原告向被告提出理赔申请时，被告以原告未按被告《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，且无骨折为由，拒绝理赔，故诉至本院。本院认为：原告李南与被告太平养老保险河南公司签订人身保险合同，被告向原告出具太平福家一保通卡A款保险单，系双方真实意思表示，其内容合法，合同有效，双方应按照合同约定履行各自义务。原告因交通事故意外受伤，发生在保险期间内，被告应当按照保险单上保险条款的约定向原告支付相应的保险金。在本次交通事故中，原告花费医疗费用47621.61元，经鉴定构成十级伤残，被告应根据保险条款的约定，赔付原告意外医疗保险金额人民币10000元、意外残疾保险金额人民币50000元，合计60000元。对于被告太平养老保险河南公司抗辩的原告因交通事故受伤所产生的医疗费用已由第三方保险公司和肇事方予以补偿，被告承担的费用应为原告医疗总花费扣除第三方保险公司和肇事方补偿金额及其他自费后，剩余按合同约定予以计算的意见。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的精神，本案被告作为保险人不能以另案的第三人已经向被保险人即原告给予赔偿为由拒绝本案的保险金支付。关于被告抗辩的原告提交的伤残鉴定报告非按照人身保险伤残评定标准鉴定，应当按照保险合同约定的鉴定标准进行鉴定以及约定的赔付比例进行赔偿的意见。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案中，因被告提供给原告的保险单没有附格式条款，保险单上也没有约定采用何种鉴定标准，被告提交的保险条款与原告持有的保险条款不一致的部分，被告没有提供相关证据证实其已向原告进行了告知，故对原告不发生法律效力；原告的伤情在另案的交通事故赔偿一案中，系按照人身损害赔偿的相关标准予以评定并经法院采信，具有法律效力，故被告的该抗辩意见也不能成立。综上，被告太平养老保险股份有限公司河南分公司应赔偿原告李南意外医疗保险金10000元、意外残疾保险金50000元，共计60000元。被告的抗辩意见既无证据支持，也无法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十条、第四十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下:被告太平养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告李南保险理赔款60000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，被告太平养老保险股份有限公司河南分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员  王惠二〇二〇年四月二十日法官助理刘海勇书记员丁莎书记员白璐璐