陕西省安康市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)陕09民终416号 上诉人（一审原告）：蒋万能，男，1976年12月3日出生，汉族，住陕西省汉阴县。 委托诉讼代理人：黄义伟，陕西贤业律师事务所律师。 被上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司。住所安康市汉滨区。 负责人：黄骥，该公司经理。 委托诉讼代理人：袁成润，上海市锦天城（西安）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：刘思思，上海市锦天城（西安）律师事务所律师（实习）。 上诉人蒋万能因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服陕西省汉阴县人民法院（2019）陕0921民初1545号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人蒋万能的委托诉讼代理人黄义伟、被上诉人保险公司的委托诉讼代理人袁成润及刘思思到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 蒋万能上诉请求：1.撤销一审判决；2.根据事实和法律规定，改判支持蒋万能的全部诉讼请求；3.由保险公司承担本案一审及二审诉讼费用。事实与理由：1.是否属于“个人保险代理人”应实质审查，一审认定蒋万能属于“保险代理人”与事实及法律规定不符。2.案涉保险合同条款“重大疾病释义”所限定的“重大疾病”条件，属于减轻保险人责任的免除保险人责任的条款，因未尽提示及明确说明义务，不能产生法律效力。3.蒋万能的诉讼请求有事实和法律依据，应予以支持。 保险公司辩称，1.2017年8月1日，蒋万能与保险公司正式签订《保险代理合同书》，保险公司授权蒋万能在授权范围内代理人身保险业务，承担该行为产生的法律责任，蒋万能从事约定的代理业务，获得保险公司支付的代理费，双方之间成立合法有效的委托代理法律关系。2.蒋万能对保险代理人身份认可并知晓，案涉保险合同签订时间为2017年8月14日，委托代理法律关系和人身保险合同法律关系，虽签约主体不同，但两种法律关系相互独立，权利义务约定明确，未违反合同法基本原则，双方之间成立合法有效的人身保险合同法律关系。3.保险公司在人身保险合同签订过程中履行了提示说明义务，并对免责条款进行了重点提示，且蒋万能对合同条款进行签字确认。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。 蒋万能向一审法院起诉请求：1.判令确认保险公司2019年8月6日《理赔决定通知书》拒付《平安附加金鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》保险金和拒绝豁免《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》保险费的决定无效；2.由保险公司给付蒋万能重大疾病保险金180000元；3.本案一切诉讼费用由保险公司承担。 一审法院认定事实：2017年8月14日，蒋万能作为投保人兼被保险人向保险公司投保平安金鑫盛终身寿险（2017），附加长险：1.金鑫盛重疾17（保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额为30000元，保险费435元）；2.豁免C加强版（保险期间20年，交费年限19年，保险费12.88元）。当日蒋万能收到保险公司提供的《人身保险合同》（保险合同号码：PXXXXXXXXXXX0438），该合同包括保险单正本、主要保险利益摘要表、现金价值与减额交清保额、保险条款、主要投保资料副本、客户服务指南、首期保险费交纳对账单等材料。该合同载明：保险责任包括“身故保险金”“重大疾病保险金”“豁免保险费”等；“重大疾病保险金”指被保险人经医院确诊初次发生本附件合同约定的“重大疾病”，其按照本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。“豁免保险费”指被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，其免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。其保障的重大疾病共有45种，其中包括“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”。在“重大疾病释义”部分载明：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的介入手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。2017年8月23日蒋万能作为投保人兼被保险人向保险公司投保平安平安福终身寿险（2017），附加长险：平安福重疾17（保险期间终身，交费年限20年，基本保险金额为150000元，保险费2310元）、豁免C16（保险期间终身，交费年限19年，保险费87.25元）。当日蒋万能收到保险公司提供的《人身保险合同》（保险合同号码：PXXXXXXXXXXX2487）。该合同载明：其提供保障的重大疾病共有80中，其中包括“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”“严重冠心病”；在“重大疾病释义”部分载明：“严重冠心病”指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。该合同有关“豁免保险费”“冠状动脉搭桥术”的内容与“平安金鑫盛终身寿险（2017）”一致。上述两份保险合同签订过程中，蒋万能同时作为两份保险合同的代理人，其分别在保险公司提供的《投保提示书》中“投保人”和“代理人”处签名，该《投保提示书》中载明：在购买产品前，请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人与被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算等相关约定。您若对条款内容有疑问，您可以通过公司服务热线95511、平安人寿APP在线客服、代理人进行咨询，要求公司进行解释。2019年5月7日蒋万能因患冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能二级入住汉阴县人民医院，于2019年5月15日出院，医嘱门诊定期复查，择期至上级医院PCI治疗。2019年5月18日蒋万能入住安康市中心医院，入院诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.乙肝病毒携带。2019年5月20日该院冠脉造影显示：蒋万能RCA中段完全闭塞100%，LAD中段中重度狭窄75%，LCX-OM1中重度狭窄80%，其余血管未见狭窄，血流通畅。造影当日行CAG+PCI术，于2019年5月27日出院。之后，蒋万能向保险公司申请按照保险合同约定支付重大疾病保险金，2019年8月6日保险公司作出《理赔决定通知书》，以被保险人本次事故不符合《平安附加金鑫盛提前给付重大疾病保险（2017）》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》和《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，加强版）》《平安附加豁免保险费重大疾病保险（C，2016）》条款约定的重大疾病的标准为由，拒付有关重大疾病保险金和豁免保险费。认定以上事实的依据有《人身保险合同》、住院病案资料、诊断证明书、理赔决定通知书、人身保险投保书、保险合同回执、代理人报告书、投保提示书、保险条款，以及庭审笔录中载明的当事人陈述等证据。 一审法院认为：蒋万能所患疾病是否属于保险合同约定的疾病,以及保险公司是否要承担相应的保险责任，是本案的争议焦点。蒋万能因患冠心病、不稳定型心绞痛入院接受治疗，并行CAG+PCI术（冠状造影+支架置入术），以此为由向保险公司申请获得重大疾病保险金和豁免保险费。然而，蒋万能投保的两份人身保险合同有关保险条款中，均对保险公司所保障的“重大疾病”进行了列举式释义，在“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”释义部分，已明确将冠状动脉支架植入术排除在保障范围之外。“平安平安福终身寿险（2017）”保险条款中载明的其保障的“重大疾病”部分，虽列举了“严重冠心病”，但在对该疾病释义部分，明确阐述了可获得保障的衡量指标，即至少满足一项条件，或者说只需满足条件（1）或者条件（2），即可获得该保障。根据蒋万能冠脉造影报告显示，蒋万能RCA（右冠状动脉）中段完全闭塞100%，LM（左冠状动脉主干）并未堵塞，故不符合条件（1）；蒋万能LAD（左前降支）中段狭窄75%，LCX（左旋支）并未堵塞，故亦不符合条件（2）；另外，蒋万能LCX-OM1（左旋支第一钝缘支）狭窄80%，属于该保险条款明确排除在保障范围之外的左旋支分支血管的狭窄。据此，蒋万能所患疾病并不能充分满足两份人身保险合同认定“重大疾病”的条件，不属于两份保险合同约定的“重大疾病”。蒋万能认为保险公司没有履行明确告知及解释保险条款的义务，结合涉案保险合同中已对免除保险人责任的文字采用加深底纹的方式与其他文字加以区别，以及采用书面列举式的释义方式并未超出常人的理解能力等实际情况，认定保险公司已经履行了保险法第十七条第二款规定提示和明确说明的义务。况且，在两份保险合同签订过程中，蒋万能同时作为保险代理人，其签收的《投保提示书》也明确载明“若对条款内容有疑问，您可以通过……代理人进行咨询”，故蒋万能作为接受保险公司的授权代为办理保险业务的人员，应当对有关保险合同的保险责任、免赔条款等内容比普通人更为清楚，现保险公司已向蒋万能提供内容详实的保险合同，无需再对作为业内人员的蒋万能进行额外的提示和解释说明。由于蒋万能所患疾病不属于两份保险合同约定的“重大疾病”，保险公司作出拒付重大疾病保险金和豁免保险费的决定符合双方合同约定，蒋万能诉请确认保险公司该决定无效并要求保险公司给付重大疾病保险金，缺乏事实和法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：驳回蒋万能的全部诉讼请求。一审案件受理费1950元（已减半），由蒋万能负担。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。另查明，中国平安人寿股份有限公司（甲方）与蒋万能（乙方）于2017年8月1日在陕西省汉阴县签订编号为平寿保D1411XXXXXX号《保险代理合同书》，该公司委托蒋万能在陕西省安康市行政区域内代理人身保险业务。该合同第五条约定：“本合同有效期三年，合同期满前十五天，甲乙双方任何一方未提出书面解约要求的，合同有效期自动顺延三年，可多次顺延。”第六条约定：“1.持有和使用经甲方制作或核准的展业资料，全面、忠实地向客户解释，说明甲方保险产品的内容和保险条款；2.认真、正确指导客户填写投保书，并将自己知道的或应当知道的可能会影响甲方承保及承保费率的有关客户的情况，如实填写代理人报告书，告知甲方；……。” 本院认为：根据蒋万能与中国平安人寿股份有限公司签订的《保险代理合同书》及其在案涉保险合同上以代理人身份签字的事实，一审认定其属于保险代理人并无错误，故其第一项上诉请求不能成立；蒋万能在本案中具有案涉保险合同的保险代理人及投保人之双重身份，根据《保险代理合同书》第六条第一款及第二款之约定，全面、忠实向客户履行告知义务及认真、正确指导客户填写投保书系其义务，故其第二项上诉理由不能成立；依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，蒋万能所患疾病不属于案涉保险合同约定的“重大疾病”，保险公司作出拒付重大疾病保险金和豁免保险费的决定符合合同约定，蒋万能的诉讼请求无事实和法律依据，故其第三项上诉理由不能成立。 综上所述，蒋万能的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3900元，由上诉人蒋万能负担。 本判决为终审判决。 审判长  贺世辉 审判员  何 波 审判员  刘慧琴 二〇二〇年四月二十八日 书记员  王春苗 1