四川省眉山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川14民终267号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司，营业场所：眉山市新区南北干道（旭光小区西大门）。 负责人：陈军，该公司经理。 委托诉讼代理人：曹宇杰，四川达宽律师事务所律师。 委托诉讼代理人：雷廷洲，四川达宽律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：鲁绍清，男，1964年11月8日出生，汉族，住四川省青神县。 委托诉讼代理人：龚学明，四川江洋律师事务所律师。 委托诉讼代理人：杨尚东，四川江洋律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司（以下简称：财保眉山分公司）因与被上诉人鲁绍清意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省青神县人民法院（2019）川1425民初959号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人财保眉山分公司的委托诉讼代理人曹宇杰、雷廷洲及被上诉人鲁绍清的委托诉讼代理人龚学明参加了诉讼，本案现已审理终结。 财保眉山分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人承担保险金30000元（200000元×15%）。2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.鲁绍清提供的《初次鉴定结论书》存在严重问题，没有对逐一伤情符合相应鉴定依据进行说明，在该横线处空白未填写，仅有鉴定结论，缺乏说服力。《劳动能力鉴定（结论）表》也存在严重问题，虽有劳动能力鉴定委员会盖章，但表上内容全系手写，时间处为空白，是否存在事后添加存疑，该表同样没有对逐一伤情符合相应鉴定依据进行说明，也未对多处伤情升为八级伤残给出合理理由。上诉人认为以上理由足以支持重新鉴定的申请。上诉人认为鲁绍清的伤残等级为九级。2.保险合同约定“每人意外身故、残疾给付总限额为40万元，其中残疾给付限额为20万元”的理解具有唯一性，即明确载明了残疾限额为20万元，应当以20万元为计算基数。 鲁绍清辩称，请求依法驳回上诉，维持原判。答辩人不同意重新鉴定，鉴定标准以及鉴定程序合法，鉴定人员有资质与劳动能力鉴定结论表相印证，八级伤残等级应当采纳。保险金应以40万元为计算基数。上诉人在特别约定中对意外伤残的限额定为20万元，未向投保人作出提示和明确说明义务，对答辩人不生效。 鲁绍清向一审法院起诉请求：1.要求财保眉山分公司立即支付其意外伤害残疾保险金80000元；2.本案诉讼费由财保眉山分公司负担。 一审法院认定事实，2017年11月17日，四川九鼎建筑工程集团有限公司为修建青神县人民医院住院业务用房建筑工程的施工人员在财保眉山分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并签订了保险合同，约定：保险期限自2017年11月18日零时起至2019年11月17日24时止；保障项目意外身故、残疾给付，每人保险金额400000元、附加意外伤害医疗险每人保险金额2万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。该保险合同特别约定：1、本保单附加《附加免赔额等给付标准调整保险条款》，每人意外身故、残疾给付总限额为40万元，其中意外残疾保险金给付限额为20万元；……9、意外伤残标准按照职工工伤与职业病残疾程序鉴定（国标GB/T16180-2006）执行，……8级残疾对应比例20%，9级残疾对应比例15%。2018年10月14日14时许，鲁绍清作为该工地四川九鼎建筑工程集团有限公司的施工人员，在施工过程中不慎坠落。鲁绍清受伤后先后在青神县人民医院、眉山市人民医院住院治疗。眉山市人民医院出院诊断为：1、左侧颧弓骨折；2、下颌骨骨折（颞颌关节）；3、左桡骨骨折；4、左尺骨冠突骨折；5、左大多角骨骨折；6、左尺骨茎突骨折。2018年12月14日，眉山市人力资源和社会保障局作出（青）认[2018]176号工伤认定决定书，认定鲁绍清系工伤。经鲁绍清申请，眉山市劳动能力鉴定委员会对其劳动能力进行鉴定，该委员会于2019年3月27日出具《初次鉴定结论书》：根据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》国家标准（2014），被鉴定人高处坠落伤、颅底骨折、左颧弓骨折、左颞颌关节、下颌骨、左肩胛骨、左桡骨小头、桡骨远端骨折、脑震荡、全身多处软组织伤符合伤残八级。眉山市劳动能力鉴定委员会留存的鲁绍清劳动能力鉴定（结论）表显示鲁绍清的伤构成三个九级，计入八级。后鲁绍清根据建筑工程施工人员团体意外伤害保险，向财保眉山分公司申请理赔，双方因保险金赔付限额及伤残等级发生分歧，致理赔未果。 另查明：1、本案诉讼中，财保眉山分公司申请对鲁绍清的伤残等级进行重新鉴定，但未提供证据证明存在需要重新鉴定的法定情形。 2、财保眉山分公司承保的建筑施工人员团体意外伤害保险保单上特别约定的内容均系财保眉山分公司单方拟定，反复适用的条款。 一审法院采信的证据，有建筑工程施工人员团体意外伤害保单资料，保险条款、住院病历，工伤认定书，劳动能力鉴定申请，初次鉴定结论书及双方当事人的陈述等证据。 一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有法律效力，当事人应当按照合同约定履行自己的义务。四川九鼎建筑工程集团有限公司与财保眉山分公司之间签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同合法成立且已生效，双方均应按照保险合同的约定享有权利、履行义务。鲁绍清作为投保人的现场施工人员，在保险合同约定的施工场地受伤致残，理应得到赔偿。鲁绍清按保险合同约定，要求财保眉山分公司给付残疾保险金的请求符合法律规定。双方争执的焦点有二：一是眉山市劳动能力鉴定委员会就鲁绍清的伤残情况作出的鉴定结论应否采信；二是以保险金额40万元为基数还是以保险金额20万元为基数计算意外残疾保险金。关于鉴定结论应否采信的问题。本案中，眉山市劳动能力鉴定委员会对鲁绍清的伤残情况按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014中华人民共和国国家标准进行鉴定，其伤残等级为八级，财保眉山分公司未举证证明该鉴定结论存在法定的允许重新鉴定的情形，对该鉴定结论，依法应当予以确认。关于以保险金额40万元为基数还是以保险金额20万元为基数计算意外残疾保险金的问题，案涉保险合同中特别约定“每人意外身故、残疾给付总限额为40万元。其中意外残疾保险金给付限额为20万元”。财保眉山分公司认为该特别约定是指意外伤残保险金应以意外残疾保险金给付限额20万元为计算基数，该理解具有一定的合理性，但不具有唯一性。该特别约定还可解释为意外伤残保险金以意外残疾给付总限额40万元为计算基数，当计算出的伤残保险金数额低于意外残疾保险金给付限额20万元即应全额被支持。据此解释，因鲁绍清八级伤残对应的伤残保险金8万元（40万元×20%）低于约定的意外残疾保险金给付限额20万元，故财保眉山分公司应赔偿鲁绍清伤残保险金8万元。由于案涉保险条款系保险人单方制作的格式条款，在对格式条款有两种以上解释时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条，第三十一条第一款第四项，第三十九条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条的规定，判决：在本判决生效之日起十日内，由中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司赔付给鲁绍清伤残保险金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元，由中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担（在本判决生效后十日内交纳）。 二审中，财保眉山分公司提交了被保险人为鲁荣峰的《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》及《团体建筑施工人员意外伤害保险条款》各一份，拟证明其已履行对免责条款的提示及明确说明义务。鲁绍清质证认为，特别约定第一条的字体与通常字体无异，不能证明保险公司已履行对免责条款的提示义务。本院认为，财保眉山分公司提供的该投保单与鲁绍清在一审中所提供的投保单内容基本一致，二份投保单的特别约定第一条字体与通常字体均无异，并不能起到提示作用，故不予采信。 经审理查明，《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》特别约定载明的“本保单附加《附加免赔额等给付标准调整保险条款》，每人意外身故、残疾给付总限额为40万元，其中意外残疾保险金给付限额为20万元”内容，该部分字体与通常字体无异。 其余事实，与原判认定一致。 本院认为，本案二审争议焦点为：1.财保眉山分公司重新鉴定的申请是否应予准许。2.保险金计算基数应如何认定。 关于第一个焦点。财保眉山分公司对鲁绍清提供的《初次鉴定结论书》有异议，认为该结论书形式简单，鲁绍清八级伤残等级的鉴定结论依据不充分，其在一审诉讼中申请重新鉴定未予支持，在二审中仍申请重新鉴定。眉山市劳动能力鉴定委员会对鲁绍清的伤残情况按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准进行鉴定，作出了《初次鉴定结论书》，鲁绍清伤残等级为八级。财保眉山分公司对《初次鉴定结论书》虽持有异议，但没有充分的证据足以反驳，也未举证证明该鉴定结论存在法定的允许重新鉴定的情形，本院对其重新鉴定的申请不予准许。财保眉山分公司无证据否定《初次鉴定结论书》，本院对该证据予以采信，认定鲁绍清的伤残等级为八级。 关于第二个焦点。鲁绍清主张依照保险合同“保障内容：……意外身故、残疾给付，每人保险金额￥400000元”的约定，保险金计算基数为40万元，财保眉山分公司辩称应按“意外残疾保险金给付限额为20万元”的特别约定作为保险金计算基数。财保眉山分公司的该抗辩实际是将保险金额由40万元变更为20万元，为此其减轻其作为保险人的保险责任，该特别约定可以视为免责条款，因该条款并未提示，依照法律规定，该条款不生效。故保险金计算基数应按40万元确定。 即使特别约定不属于免责条款，但因保险合同中“每人意外身故、残疾给付总限额为40万元，其中意外残疾保险金给付限额为20万元”的特别约定存在两种以上解释，即意外伤残保险金应以总限额40万元为计算基数，赔偿限额为20万元、意外伤残保险金应以意外残疾保险金给付限额20万元为计算基数。依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定，本案应认定保险金计算基数为40万元。 综上所述，财保眉山分公司的上诉理由均不能成立。一审认事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  罗卫平 审判员  王美福 审判员  覃 棱 二〇二〇年四月十六日 书记员  吴 倩