江苏省淮安市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）苏08行终113号 上诉人（一审原告）施成霞，女，汉族，1979年10月1日出生，无业，住涟水县。 委托代理人许永，涟水县梁岔法律服务所法律工作者。 被上诉人（一审被告）涟水县社会保险基金管理中心，住所地涟水县泰山路1号政务服务中心。 法定代表人叶华兵，该中心主任。 委托代理人朱大伟，该中心工作人员。 委托代理人张浪，江苏六仁律师事务所律师。 上诉人施成霞诉被上诉人涟水县社会保险基金管理中心（以下简称涟水县社保中心）工伤医疗费用支付一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2019）苏0812行初323号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月3日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明：施成霞原为江苏泰丰针织有限公司（以下简称泰丰公司）职工，泰丰公司为施成霞依法缴纳工伤保险。2016年5月31日20时50分左右，施成霞下班途中发生交通事故受伤，送往涟水中医院住院治疗，于同年6月11日出院。《道路交通事故认定书》认定肇事者逃逸，负该起事故的全部责任，施成霞无责任。2016年6月29日，涟水人力资源和社会保障局作出《工伤认定书》，认定施成霞此次事故伤害为工伤，伤情为：“尺桡骨闭合性骨折（右尺桡骨骨折）、右第三、四掌骨骨折、右食指软组织挫裂伤。”由于肇事者逃逸，经申请，涟水社保中心先行向施成霞支付2016年5月31日至10月份医疗费共计15305.95元。2017年5月15日，施成霞向泰丰公司申请辞职，双方同意于2017年5月31日解除于2015年8月26日确定的劳动关系，后泰丰公司终止为施成霞缴纳工伤保险。2018年4月14日至21日，施成霞第二次在涟水中医院住院治疗，手术名称为右尺桡骨固定物取出术，医疗费共计7214.06元，其他拍片检查费、门诊挂号费共计1210元。2018年9月13日，经淮安市劳动能力鉴定委员会鉴定，施成霞致残程度为玖级。2018年12月14日，施成霞分别向涟水社保中心和涟水人力资源和社会保障局邮寄《工伤二次手术费报批申请书》，申请从工伤保险基金中支付二次手术相关医疗费用，涟水社保中心收到申请后，口头予以拒绝先行支付。2019年1月23日，涟水人社局作出《关于对施成霞信访事项的答复意见书》，主要内容为：“经调查，您于2017年5月31日与江苏泰丰针织有限公司解除劳动关系，并于2017年6月中止在该公司的社保关系，且工伤保险从2017年6月停保至今。因此，您要求报销2018年4月在县中医院进行二次手术产生的医疗费用的诉求，无政策依据。鉴于您2018年9月13日被鉴定为玖级伤残，您可根据《工伤保险条例》第三十七条第二款‘职工与单位解除劳动合同，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金’的规定，至县社保中心领取一次性工伤医疗补助金，用于解除劳动合同以后进行后续治疗的补偿。”施成霞不服，提起本案诉讼，要求涟水社保中心先行支付其二次手术相关费用共计8424.06元。 一审另查明，施成霞与泰丰公司工伤待遇劳动争议一案，涟水劳动人事争议仲裁委员会于2019年1月17日作出《仲裁裁决书》，裁决泰丰公司支付施成霞停工留薪期工资、护理费、一次性伤残就业补助金22500元，共计31808元。后泰丰公司于2019年2月28日向施成霞支付上述费用。2019年4月19日，经泰丰公司申请，涟水社保中心审核支付，施成霞分别获得一次性伤残补助金20814.57元，一次性医疗补助金45000元。 一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。该办法第九条规定，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案中，施成霞因第三人的原因造成工伤，由于交通事故肇事者逃逸，无法确定第三人，后因二次手术在涟水中医院住院治疗。故施成霞有权持工伤认定决定书和有关材料向申请先行支付相关的工伤保险待遇。事实上，施成霞发生工伤后，已经享受到了由涟水社保中心依法先行支付的各项工伤保险待遇，各方对此事实均无异议。但施成霞于2017年5月15日向其所在公司申请辞职，双方同意于2017年5月31日解除劳动关系，且已经依据《工伤保险条例》第三十七第二项的规定，向施成霞支付了一次性工伤医疗补助金。而一次性工伤医疗补助金就是对工伤职工解除、终止劳动关系后至预期寿命期间可能发生的其他治疗的补偿，当然包括本案施成霞主张的后续二次手术或者旧伤复发等治疗费用。工伤职工领取了一次性工伤医疗补助金后，即便后续不要任何治疗，用人单位或者工伤保险经办机构也不能要求退还该项待遇，反之，工伤职工后续治疗产生的医疗费超过该项待遇的，也不能要求补充支付。因此，职工解除劳动合同领取了一次性工伤医疗补助金后，无论后续是否再需要支出医疗费用，均失去了继续享有工伤保险待遇的权利。故，本案中，施成霞主张二次手术医疗费用，没有法律依据，不予支持。涟水社保中心收到施成霞的申请后，经审核不应先行支付，但并未在法定期限内作出不予先行支付的决定，并书面通知施成霞，而仅仅口头予以拒绝，虽然对施成霞的权利不产生实际影响，但属于程序轻微违法。 综上，施成霞的申请不能成立，不予支持。针对施成霞的申请未依法作出书面决定，属于程序轻微违法。一审法院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第二项之规定，判决确认涟水社保中心针对施成霞的先行支付申请未作出书面决定的行为违法。 上诉人施成霞上诉称：一审法院认定上诉人已经享受到了各项保险待遇，系事实认定不清，上诉人在工伤保险期间内的医疗费用未得到全额报销，依据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》相关规定，涟水社保中心应报销施成霞二次医疗费用。综上，请求撤销一审判决，依法改判涟水社保中心报销施成霞医疗费用8424.06元。 被上诉人涟水社保中心辩称：上诉人已经领取一次性工伤医疗补助金，被上诉人对其二次医疗费用不再负有报销义务。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 各方当事人在一审中提交的证据均已随卷移送本院。 本院经审查对一审法院认定的事实和采纳的证据均予以确认。 本院认为，《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资;(二)劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。由此可见,用人单位与工伤职工终止或者解除劳动合同时,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。从工伤保险基金支付的一次性工伤医疗补助金用途来看，就是因为七级至十级伤残职工在伤病治愈或者医疗终结后,有可能伤病发生变化需要治疗,而且可能会在今后的求职就业中与非工伤人员相比存在一定的困难。实行这些补助,是为了使工伤职工在寻找到新的工作以前,基本生活开支有必要的保障,并有能力治疗疾病。因此，从立法本意来看一次性工伤医疗补助金是对解除或终止劳动关系的工伤职工,在今后可能发生的因工伤需要后续治疗费用的一次性清算补偿，所以不存在既支付一次性医疗补助金又继续承担工伤医疗费用的问题。本案中，施成霞于2017年5月15日向其所在泰丰公司申请辞职，双方同意于2017年5月31日解除劳动关系，且经泰丰公司申请，涟水社保中心已经审核支付施成霞一次性医疗补助金，现施成霞要求涟水社保中心向其支付二次医疗费用8424.06元,无法律依据，一审判决符合法律规定，并无不当。 综上，一审判决认定事实清楚，法律适用正确，程序合法，依法应予维持。上诉人的上诉请求，理由不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人施成霞负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐冬然 审 判 员 石亚东 审 判 员 李学辉 二〇二〇年四月二十一日 法官助理 任本成 书 记 员 孙 杨