四川省达州市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)川17民终174号上诉人(原审被告):永安财产保险股份有限公司达州中心支公司，住所地：达州市通川区朝阳西路246号E1幢负一层一号。统一社会信用代码：91511700765065981M。负责人:杨震，副总经理。委托诉讼代理人:李进，女，生于1973年2月23日，汉族，系该公司员工，住四川省达州市通川区西城牌楼村2号，身份证号码513001197302230241。被上诉人(原审原告):四川蜀民建筑安装工程有限公司，住所地：大竹县竹阳镇街道办檀木桥村3组。统一社会信用代码:91511724210707514R。法定代表人:王善成，总经理。委托诉讼代理人:赵明春，四川嘉冠律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司达州中心支公司（以下简称永安财险达州支公司）因与被上诉人四川蜀民建筑安装工程有限公司（以下简称蜀民建安公司）保险合同纠纷一案，不服四川省渠县人民法院(2019)川1725民初3265号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。永安财险达州支公司上诉请求:1、撤销一审判决第一项。2、依法改判上诉人不赔偿被上诉人伤残金。3、改判上诉人按保险合同约定赔偿被上诉人医疗费。事实及理由:一、一审法院事实认定不清楚，错误将上诉人与被上诉人保险合同中特别约定的内容当成上诉人提供的格式条款，从而错误的判决上诉人给付伤残金；二、一审法院未按保险法相关规定，错误的判决上诉人给付被上诉人伤残金；三、一审法院未依法判决上诉人按保险合同约定赔偿被上诉人医疗费。蜀民建安公司答辩称，虽保单中对伤残评定等级标准进行了约定，但该免责条款上诉人没有履行告知和说明义务，该约定不产生法律效力，一审法院认定保单中的“特别约定”的标识不符合最高人民法院研（2000）5号的批复中的“明确说明”规定，于法有据。《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，适用范围很窄，伤残程度认定更严，不利于投保人。被上诉人已按生效判决支付被保险人黎玉茂、何三芬包括医疗费、残疾赔偿金在内的各项损失共计282707.2。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。蜀民建安公司向一审法院提出的诉讼请求：1、请求人民法院判令永安财险达州支公司在保险合同限额内赔付蜀民建安公司支付的被保险人黎玉茂、何三芬的伤残赔偿金、意外伤害医疗费等费用共计36万元（其中，黎玉茂残疾赔偿金12万元、意外伤害医疗费6万元，何三芬残疾赔偿金12万元、意外伤害医疗费6万元）；2、永安财险达州支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2015年4月24日，蜀民建安公司因承建渠县迎宾1号B区（住宅楼3、4、5号楼）工程，向永安财险达州支公司投保，并购买了建筑工程团体人身意外伤害保险（2010年版）保险金额为600000（元）/人，建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险金额为60000（元）/人，保险期间为2015年4月24日零时起至2018年4月23日二十四时止。该保险合同特别约定载明以下几点：3、每人意外伤害身故残疾保额60万元，意外伤害医疗费用保额6万元；4、意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除100元免赔后，按照90%的比例在意外伤害医疗费用保险金额范围内给付；6、未尽事宜以我公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014版）、建筑工程团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款、人身保险伤残评定标准（行业标准）为准；9、经被保险人全体法定继承人或受益人合法有效的授权委托后，保险金可以支付到其指定的账户（包括投保人账户）等内容。2015年5月7日，被保险人黎玉茂、何三芬夫妇到蜀民建安公司承建的渠县迎宾1号B区商业5号楼工地务工，被滑坡垮塌的土石方砸中，受伤均被送往渠县同仁医院住院治疗。2015年10月10日，何三芬出院，蜀民建安公司垫支医疗费45371.83元；2015年10月10日，黎玉茂出院，蜀民建安公司垫支医疗费59645.37元。2015年12月28日，黎玉茂、何三芬到达州金证司法鉴定中心对其伤残进行了鉴定，其鉴定结论为：黎玉茂、何三芬未达到《人身保险伤残评定标准》的相关评定标准；但鉴定意见书的第四项“分析说明”明确表述按《劳动能力－职工工伤与职业病残等级》，“被鉴定人黎玉茂外伤致肝挫裂伤、胃肠挫伤、双方肺挫伤、骨盆骨折、双侧趾骨体部骨折、右趾骨上肢骨折及左销骨骨折综合评定为九级伤残”。2016年4月25日，黎玉茂、何三芬的之伤又经达州广信司法鉴定所均按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定，其伤残均评定为：九级伤残。蜀民建安公司与黎玉茂、何三芬因赔偿事宜未能达成一致意见，黎玉茂、何三芬分别起诉至渠县人民法院，该院作出（2016）川1725民初1129、1130号民事判决书判决：四川蜀民建筑安装工程有限公司赔偿何三芬因伤所产生的医疗费、残疾赔偿金等共计84958元；赔偿黎玉茂因伤所产生的医疗费、残疾赔偿金等共92732元。该义务已于2016年11月22日执行完毕。现蜀民建安公司以被保险人黎玉茂、何三芬受伤的事故发生在蜀民建安公司、永安财险达州支公司签订的保险合同期内，且黎玉茂、何三芬己出具书面声明自愿将与本案永安财险达州支公司的建筑工程团体人身意外伤害保险（2010年版）合同下的保险权益、保险金赔偿请求权一并转让给蜀民建安公司，向法院提起诉讼。一审法院另查明，2015年4月21日，蜀民建安公司因承建渠县迎宾1号B区（住宅楼3、4、5号楼）工程，也向永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司投保，并购买了建筑工程施工人员团体意外伤害保险即保险金额为400000（元）/人，建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加医疗险即保险金额为40000（元）/人，保险期间为2015年4月22日零时起至2018年4月21日二十四时止。在黎玉茂、何三芬在蜀民建安公司处获得赔偿后，二人将该保险权益转让给蜀民建安公司，蜀民建安公司于2019年1月14日向渠县人民法院提起诉讼，黎玉茂、何三芬作为第三人参与诉讼。该案经该院作出（2019）川1725民初140号判决书判决：永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司支付四川蜀民建筑安装工程有限公司意外伤害伤残保险金16万元、意外伤害医疗保险金8万元。永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司不服判决结果提起上诉，上诉后达州市中级人民法院作出（2019）川17民终737号判决书判决：驳回上诉，维持原判。一审法院认为：蜀民建安公司、永安财险达州支公司订立的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律或行政法规的强制性规定，依法成立并自成立时生效。被保险人黎玉茂、何三芬在保险期内因施工过程中发生意外事故受伤，永安财险达州支公司应按照保险合同约定的保险内容予以理赔，现黎玉茂、何三芬已将相关索赔权益转移给蜀民建安公司，蜀民建安公司有权向永安财险达州支公司主张支付相应的保险金。本案争议焦点为：一、其他保险公司赔偿后还能否再向永安财险达州支公司索赔。本案所涉及的合同为人身意外伤害保险合同，保险标的是被保险人的身体，残疾赔偿金具有人身属性，不适用财产保险中的损失补偿原则，当发生被保险人伤残的保险事故时，保险人均应按照约定的金额向被保险人给付保险金，而不论被保险人是否从其他途径获得赔偿。至于蜀民建安公司提出要求永安财险达州支公司还要赔偿黎玉茂、何三芬医疗费各60000元的诉讼请求，在该院已生效（2016）川1725民初1129、1130号民事判决书中确认，黎玉茂医疗费为59645.37元、何三芬医疗费45371.83元，共计105017.2元；另法院作出的（2019）川1725民初140号判决书已判令二人的意外伤害医疗保险金用由永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司承担80000元，按照损失补偿原则本案永安财产保险股份有限公司达州中心支公司应支付蜀民建安公司意外伤害医疗保险金25017.2元。二、永安财险达州支公司是否尽到明确提示或告知义务即对黎玉茂、何三芬的赔偿是否应按人身保险伤残评定标准进行伤残评定。蜀民建安公司购买建筑工程团体人身意外伤害保险的目的在于转移建筑工人因工致伤所承担的责任，采用何种人身损害标准作为赔付条件属于合同的重要内容，作为提供保险合同的永安财险达州支公司应当尽到合理的说明及提醒义务。庭审中，永安财险达州支公司向法院提交了建筑工程团体人身意外伤害保险保单抄件以及蜀民建安公司在特别约定部分盖有印章的投保单，用以证明已经向蜀民建安公司尽到了说明义务。但从该两份证据来看，“特别约定”部分均采用小于投保单其他内容文字的字体，未进行特别标示，也未采用任何标注足以提醒投保人注意，同时永安财险达州支公司也未举出其他证据证明已向蜀民建安公司尽了说明义务，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供条款的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定。因此，该保险条款不产生法律效力。经法院生效判决认定被保险人黎玉茂、何三芬之伤经达州广信司法鉴定所均按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定，其伤残均评定为九级伤残，予以确认。因此，蜀民建安公司主张永安财险达州支公司应支付被保险人黎玉茂、何三芬意外伤害伤残保险金240000元（600000元/人×20%×2人），予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、限永安财产保险股份有限公司达州中心支公司在本判决发生法律效力后十日内支付四川蜀民建筑安装工程有限公司意外伤害伤残保险金240000元；二、限永安财产保险股份有限公司达州中心支公司在本判决发生法律效力后十日内支付四川蜀民建筑安装工程有限公司意外伤害医疗保险金25017.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6700元，减半收取3350元，由四川蜀民建筑安装工程有限公司负担713元，永安财产保险股份有限公司达州中心支公司负担2637元。二审中，双方均未提供新证据。二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。本院认为：上诉人永安财险达州支公司与被上诉人蜀民建安公司订立的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律或行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效。被保险人黎玉茂、何三芬在保险期内因施工过程中发生意外事故受伤，永安财险达州支公司应按照保险合同约定的保险内容予以理赔，现黎玉茂、何三芬已将相关索赔权益转移给蜀民建安公司，蜀民建安公司有权向永安财险达州支公司主张支付相应的保险金。本案双方争议焦点一是上诉人是否尽到明确提示或履行了告知义务。二是被上诉人已向其他保险公司索赔后应否再获赔偿。三是伤残鉴定标准的适用。四是上诉人应支付的医疗费如何计算。一、上诉人是否尽到明确提示或履行了告知义务。对此，上诉人上诉称双方签订的保险合同非格式合同，是双方相互协商的结果及真实意思表示，不需要上诉人尽告知义务。被上诉人答辩称上诉人为其出具保单时，未明确履行说明、提醒义务。本院认为，保险合同不论是保险人提供的格式条款，还是保险人在与投保人签订保险合同之前或签订合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。本案中，永安财险达州支公司是否尽到明确提示或告知义务即对黎玉茂、何三芬的赔偿是否应按人身保险伤残评定标准进行伤残评定。采用何种人身损害标准作为赔付条件属于合同的重要内容，作为提供保险合同的永安财险达州支公司应当尽到合理的说明及提醒义务。一审庭审中，永安财险达州支公司向法院提交了建筑工程团体人身意外伤害保险保单抄件以及蜀民建安公司在特别约定部分盖有印章的投保单，用以证明已经向蜀民建安公司尽到了说明义务。但从该两份证据来看，“特别约定”部分均采用小于投保单其他内容文字的字体，未进行特别标示，也未采用任何标注足以提醒投保人注意，同时永安财险达州支公司也未举出其他证据证明已向蜀民建安公司尽了说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供条款的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险合同中涉及的“特别约定”第6条有“人身保险伤残评定标准（行业标准）”的约定，作为保险人，上诉人应当知道适用该评定标准会加重对方责任、排除对方主要权利，其适用范围及法律后果明显低于国家标准化管理委员会批准发布的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》标准，即在签订合同时，应当尽到合理的说明及提醒义务，并附有人身保险伤残评定标准（行业标准）条款的内容，否则该保险条款不产生法律效力。因此，上诉人认为保险合同不是上诉人提供的格式条款内容，不需要尽告知义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。二、被上诉人已向其他保险公司索赔后应否再获赔偿。本案所涉及的合同为人身意外伤害保险合同，保险标的是被保险人的身体，残疾赔偿金具有人身属性，不适用财产保险中的损失补偿原则，当发生被保险人伤残的保险事故时，不论被保险人是否从其他途径获得赔偿，保险人均应按照约定的金额向被保险人给付保险金。本案在案证据证实蜀民建安公司已在永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司因此次保险事故获赔24万元（伤残金16万元、医疗费8万元）。由于蜀民建安公司向包括永安财险达州支公司在内的不同的保险公司分别为其施工人员投保了保额不等的建筑工程团体险和意外伤害医疗险，且按保额分别支付了不同的保费，依据合同的相对性原则，上诉人永安财险达州支公司应当按照约定的金额在保险合同限额内向被上诉人蜀民建安公司支付保险金。三、伤残鉴定标准的适用。被保险人黎玉茂、何三芬之伤经达州广信司法鉴定所按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定，其伤残均评定为九级伤残，已经法院生效判决予以确认。因此，蜀民建安公司主张永安财险达州支公司应支付被保险人黎玉茂、何三芬意外伤害伤残保险金240000元（600000元/人×20%×2人），本院予以支持。上诉人永安财险达州支公司因无证据证实对其提供的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》“特别约定”中载明的人身保险伤残评定标准进行了说明，因此，上诉人提出被保险人因本保险事故的伤残评定应依照合同条款约定的标准进行评定的理由不能成立，本院不予支持。四、上诉人应支付的医疗费如何计算。双方签订的保险合同中“特别约定”第4、意外伤害医疗费用保险约定：对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除免赔额100元后，按90%的比例在意外伤害医疗费用保险金额范围内给付。对此，双方均无异议。鉴于被上诉人虽实际支出俩被保险人医疗费总和为105017.2元，但已在永诚财保公司获赔8万元医疗费，余下的医疗费25017.2元，依据上述合同约定的计算方式，上诉人应支付被上诉人的医疗费应为22425.48元{（25017.2元-100元）×90%}。综上所述，上诉人永安财产保险股份有限公司达州中心支公司的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但对医疗费用的计算方式不符合双方约定，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：一、维持四川省渠县人民法院(2019)川1725民初3265号民事判决第一项。二、撤销四川省渠县人民法院(2019)川1725民初3265号民事判决第二项。三、限上诉人永安财产保险股份有限公司达州中心支公司在本判决生效后十日内支付被上诉人四川蜀民建筑安装工程有限公司意外伤害医疗保险金22425.48元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费6700元，由上诉人永安财产保险股份有限公司达州中心支公司负担5700元，被上诉人四川蜀民建筑安装工程有限公司负担1000元。本判决为终审判决。审判长 郭 彤审判员 胡光俊审判员 程 瑜二〇二〇年四月三十日书记员 李秀玲