安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖01民终1831号 上诉人（一审被告）：合肥市第二人民医院，住所地安徽省合肥市瑶海区和平路246号。 法定代表人：李建中，院长。 委托诉讼代理人：于长光，安徽安泰达律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：魏强，男，1990年10月18日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。 被上诉人（一审原告）：葛国庆，女，1968年10月1日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。 被上诉人（一审原告）：张国琴，女，1934年8月2日出生，汉族，住合肥市庐阳区。 上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：张敏，北京中银（合肥）律师事务所律师。 上诉人合肥市第二人民医院（以下简称市二院）因与被上诉人魏强、葛国庆、张国琴医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市瑶海区人民法院（2019）皖0102民初12048号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，根据《最高人民法院民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第十八条的规定，本案依法适用独任审理。本案现已审理终结。 市二院上诉请求：1、请求二审法院依法撤销一审判决，改判将一审法院多判决上诉人承担的赔偿金91528.26元改判予以驳回，将被上诉人欠付医疗费在本中一并予以处理；2、本案的上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院判决上诉人承担60%赔偿责任缺乏事实和法律依据。根据一审法院查明的案件事实及证据证实，上诉人对被上诉人亲属诊疗过程过错程度经司法鉴定为同等程度范围，同等过错程度范围，赔偿比例依法应当按照50%确定。一审法院按照60%赔偿比例判决，明显过高，缺乏事实和法律依据，判决上诉人多承担部分赔偿款，请求二审法院依法改判。二、一审法院对上诉人垫付医疗费未一并处理，明显不当。一审中，上诉人依法提交了被上诉人住院医疗费票据，票据显示被上诉人在上诉人单位住院，预交医疗费4.9万元，尚欠上诉人医疗费18万余元，出院时没有办理医疗费结算手续，为减少双方当事人诉累，请求法院一并处理。一审法院查明了该部分案件事实，却对被上诉人欠负医疗费未一并处理，明显不当。综上，一审法院判决适用法律不当，请求二审法院依法改判支持上诉人上诉请求。 魏强、葛国庆、张国琴二审辩称：一、一审法院判决上诉人承担60%的赔偿责任符合法律规定。1、上诉人存在严重的医疗过错，该过错与患者魏平联死亡的损害后果之间具有因果关系。本案诉中依法委托了医疗过错司法鉴定，明确医方存在过错：术前缺乏替代治疗方案的告知，手术造成食管胸腔瘘“不排除医院术中操作技术性不足的可能性”，抗生素的应用方面存在不足，并且医方存在严重误诊情况。医方术前的电子胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎、食管中段粘膜浅隆、食管下段破裂？”后取食道中段组织1块活检，病理诊断“食管粘膜慢性炎”。再行上消化道造影检查结论：贲门部Ｃａ累及食管下端及胃小弯上段，胃窦炎。4月27日再次电子胃镜检查诊断：慢性浅表性胃炎，食管中段粘膜浅隆，食管下段溃疡（食管破裂？）。术前的相关检查根本无法确定是不是恶性肿瘤，在病理检查未发现任何癌细胞的情况下，5月5日术前科室讨论仍然考虑为食管癌，并且最终仍以恶性肿瘤的诊断进行了相应的手术，进行了大范围的食道、胃切除、淋巴结清扫。5月11日术后病理也是“未见明确恶性依据”。医方在诊断不明确的情况下，盲目地以恶性肿瘤进行了手术，显然手术切除的范围较良性肿瘤大的多，这也自然是患者术后继发“残胃胸腔瘘”的重要原因。2、一审法院在向上诉人充分释明是否申请医疗过错与患者死亡的损害后果之间医疗过错参与度的司法鉴定后，上诉人坚持不申请鉴定。因此，应当由上诉人承担相应的不利后果。一审法院在首次医疗过错前明确向上诉人释明了是否申请医疗过错参与度的鉴定，上诉人坚持不申请。后又在鉴定意见出具后申请医疗过错参与度补充鉴定。虽一审法院准予进行了鉴定，但补充鉴定耗时半年余，严重浪费司法资源。因此，一审法院判令上诉人承担60%的赔偿责任比例符合法律规定。二、因上诉人的过错导致患者魏平联产生了高额的医疗费，该部分费用属于上诉人过错导致的扩大损失，应由上诉人自行承担。患者魏平联仅仅是胃部良××变住院治疗，却因上诉人的过错导致残胃胸腔瘘，继而小肠瘘，直至多器官衰竭死亡。由此产生的高额医疗费用均是上诉人过错导致的扩大损失，应由上诉人自行承担。上诉人出具的医疗费发票，费用虚高，部分医疗费不属实。而且患者魏平联有合肥市职工医保，办理住院手续时已经在医院备案，但医方未给予患者进行医保报销，即擅自开具了医疗费发票，未行医保报销的责任应由上诉人承担。患方预交的49400元医疗费用在正常医疗的情况下，经医保报销，应当有较多的剩余。但却在遭受医疗损害后不幸殒命，现医方却要求患者家人承担巨额医疗费用，既不合情亦不合法。综上，请二审法院依法驳回上诉人的全部诉讼请求，维持原判。 魏强、葛国庆、张国琴向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计人民币616253元(医疗费60694元、护理费35212元、住院伙食补助费13250元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等20000元、丧葬费37189元、死亡赔偿金687860元、被扶养人生活费39550元，计893755元，乘以参与度60%为536253元，加精神损害抚慰金80000元)；2、判令被告承担本案案件受理费、鉴定费等全部诉讼费用。 一审经审理查明：2016年4月19日，魏平联因“四肢麻木2年、加重伴行走不稳1年”至市二院住院治疗至2016年12月19日。经该院诊断为：胸部食管病损、食管憩室、残胃胸腔瘘、胸腔感染、小肠瘘、周围神经病及多发脑梗死。魏平联住院后，市二院于2016年5月6日对魏平联在全麻下予患者行食管病损切除术。2016年12月19日，魏平联再次入住市二院进行治疗，于2017年1月9日上午6时5分出现心跳停止搏动，后7时39分，魏平联死亡。 2017年1月19日，合肥市医患纠纷人民调解委员会委托安徽天正司法鉴定中心对魏平联的死亡原因进行鉴定。该中心经对魏平联的尸体进行解剖，对心脏、肝脏、肾脏、脾脏等进行病理检验，于2017年4月1日皖具皖天正司鉴〔2019〕法病鉴字第161号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：魏平联符合小肠瘘、残胃胸腔瘘并发多脏器功能衰竭而死亡。魏强、葛国庆、张国琴支付鉴定费8000元。 经魏强、葛国庆、张国琴申请，北京法源司法科学证据鉴定中心接受一审法院委托对市二院对魏平联的诊疗行为有无过错及若有过错则该过错与魏平联死亡的损害后果有无因果关系进行鉴定，并于2019年4月26日依法出具(京)法源司鉴〔2018〕医鉴字第805号《司法鉴定意见书》，分析说明中载明：市二院对患者魏平联的诊疗过程中，对其入院初步诊断具有依据，入院后因患者消化道进一步检查和治疗符合患者病情需要。就患者食管下段病变情况而言具有进一步治疗的必要性。但医院术前未能将患者病情特点，特别是影像学所见与病理学结果的差异问题向患方充分告知，未能告知患者病情的替代治疗方案，存在不足，对患方充分了解患者病情，从而选择治疗方案具有不利影响。患者术后出现残胃胸腔瘘属于手术难以完全避免的并发症，与手术应激性反应及术后出血、感染等因素有关。患者术后术区出血的具体部位及原因就现有资料难以明确，但不排除医院术中操作技术性不足的可能性。患者出现食管胸腔瘘医院给予的抗感染等对症支持措施符合患者病情需要，但在术后早期细菌培养及药敏检查方面存在延迟，在抗生素的应用方面存在不足，上述情况表明医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系。鉴定结论为：市二院在对被鉴定人魏平联的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果具有一定的因果关系。2019年10月21日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于患者魏平联与合肥市第二人民医院医疗纠纷鉴定案件有关医疗过错参与度问题的补充说明函》一份，载明：市二院在对被鉴定人魏平联的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人最终死亡结果具有一定的因果关系；医院医疗过错行为与被鉴定人最终死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围。原告支付鉴定费15000元。 一审另查明：魏平联与葛国庆系夫妻关系，张国琴系魏平联的母亲，张国琴生育三子一女，魏强系魏平联与葛国庆的子女。魏平联为城镇居民，其母张国琴(于1934年8月2日出生)需其扶养，张国琴生育三子一女。 一审又查明：经魏强、葛国庆、张国琴主张魏平联与市二院存在医患关系，提供市二院病历、出院记录；市二院质证时予以认可。魏强、葛国庆、张国琴主张魏平联在市二院治疗支付医疗费60694元(其中住院费预交金49400元、门诊494元医疗费、外购白蛋白10800元)，提供市二院胸心外科出具的《证明》1份、住院费预交金49400元收据16张、门诊494元医疗费发票1张、外购白蛋白收据6张、1200元收条1张，证明魏强、葛国庆、张国琴在市二院支付的医疗费情况；魏强、葛国庆、张国琴质证时认为对住院费预交金、医疗费发票真实性无异议，上述住院费预交金仅证明魏平联在市二院住院治疗期间所预交的医疗费，未进行结算，对外购白蛋白收据合法性持有异议，该票据均为收款收据，收条1张显示的为购买白蛋白2支，无法证明其关联性。市二院主张魏平联在其医院住院治疗期间，目前尚欠医疗费180387.23元，提供住院病案材料、医疗费票据，要求在本案中处理；魏强、葛国庆、张国琴在质证中持有异议，不同意在本案中处理。 一审认为：本案争议的焦点为市二院对患者魏平联的诊疗行为是否存在过错以及是否与魏平联的死亡后果之间存在因果关系，该医院应否对患者魏平联的死亡后果承担医疗损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者方如认为医疗机构存在医疗过错，应当承担相应的举证责任。由于医疗行为具有高度专业性、技术性的特点，故医院的诊疗行为是否存在过错以及是否与患者的损害结果存在因果关系，必须借助专业鉴定机构的司法鉴定结论予以确定。本案魏强、葛国庆、张国琴主张市二院应承担医疗损害赔偿，需提供相应证据证明该医院存在医疗过错。在本案审理过程中，魏强、葛国庆、张国琴提出相应的司法鉴定申请，一审法院依法组织当事人双方对鉴定所需材料进行质证，魏强、葛国庆、张国琴在质证过程中，陈述对市二院提交的住院病案材料真实性不持异议。因魏平联死亡，依法其近亲属是赔偿权利人，本案魏强、葛国庆、张国琴是魏平联的近亲属，故上述魏强、葛国庆、张国琴主体适格。综合本案案情及鉴定机构的鉴定意见医患双方为同等责任，一审法院依法确定市二院应对魏平联死亡造成的各项损失承担60%的赔偿责任，另40%由魏强、葛国庆、张国琴自行负担。对于魏强、葛国庆、张国琴主张的魏平联的门诊494元医疗费，举证证实，应予认定；住院费预交金49400元，因该费是预交费用，尚未结算，本案暂不予处理。魏强、葛国庆、张国琴主张外购白蛋白10800元，提供医嘱，对其中1200元收条1张不予认定，应予扣除，确定外购白蛋白金额为9600元。护理费按每天123.48元计算魏平联住院天数265天，为32722.20元(265天×123.48元/天)；住院伙食补助费按每天50元计算魏平联住院天数265天，为13250元(265天×50元/天)；对魏强、葛国庆、张国琴主张魏平联的丧葬费按安徽省2018年安徽省城镇非私营单位就业人员年平均工资标准74378元，以六个月总额计算，为37189元(74378元/年÷2)，符合法律规定，应予支持；魏强、葛国庆、张国琴主张的死亡赔偿金按安徽省2018年城镇居民人均可支配收入标准34393元计算20年，即为687860元(34393元/年×20年)符合法律规定，应予支持；魏强、葛国庆、张国琴要求市二院赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失，因魏强、葛国庆、张国琴未举证证实，一审法院考虑其上述损失客观存在，对其主张的误工损失，按2019年度安徽省城镇居民人均可支配收入标准34393元计算3人15天，即4239.90元(34393元/年÷365天×3人×15天)；一审法院对魏强、葛国庆、张国琴主张的被扶养人张国琴的生活费，按2018年度安徽省城镇居民消费支出标准20740元计算5年，为25927.50元(20740元/年×5年÷4人)对魏强、葛国庆、张国琴办理丧葬事宜支出的交通费酌定1000元；住宿费，因魏强、葛国庆、张国琴未举证证实，不予支持。魏强、葛国庆、张国琴主张精神抚慰金，魏平联的死亡给魏强、葛国庆、张国琴造成巨大精神伤害，酌定为80000元；魏强、葛国庆、张国琴主张因查明魏平联的死亡原因委托鉴定机构进行尸检支付的鉴定费8000元及进行医疗过错鉴定支付的鉴定费15000元，与本案有关联性，应予认定。上述各项损失合计915282.60元，由市二院赔偿其中60%责任，即为549169.56元，魏强、葛国庆、张国琴自行承担40%责任。对市二院主张的魏平联住院费用，因魏强、葛国庆、张国琴不同意在本案中处理，该意见成立，本案暂不予处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十二条之规定，判决：一、合肥市第二人民医院赔偿于判决生效后十日内赔偿魏强、葛国庆、张国琴各项损失合计549169.56元；二、驳回魏强、葛国庆、张国琴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3256元，减半收取1628元，由魏强、葛国庆、张国琴负担212元，合肥市第二人民医院负担1416元。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。 一审就本案所查明的事实清楚，本院予以确认。 本院认为：本案二审争议：市二院对魏平联诊疗过程中是否有过错，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书应否作为本案定案依据及市二院应否对魏平联的死亡医疗过错程度承担60%的赔偿责任？魏平联住院期间欠付的18万医疗费能否在本案中一并处理？ 医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性和一定风险性的活动过程。医疗机构及其医务人员在医疗过程中是否存在过错，其医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的医疗专家通过鉴定予以明确。2016年4月19日，魏平联因“四肢麻木2年、加重伴行走不稳1年”至市二院住院治疗至2016年12月19日。经该院诊断为：胸部食管病损、食管憩室、残胃胸腔瘘、胸腔感染、小肠瘘、周围神经病及多发脑梗死。魏平联住院后，市二院于2016年5月6日对魏平联在全麻下予患者行食管病损切除术。2016年12月19日，魏平联再次入住市二院进行治疗，于2017年1月9日上午6时5分出现心跳停止搏动，后7时39分，魏平联死亡。2017年1月19日，合肥市医患纠纷人民调解委员会委托安徽天正司法鉴定中心对魏平联的死亡原因进行鉴定。该鉴定中心经对魏平联的尸体进行解剖，对心脏、肝脏、肾脏、脾脏等进行病理检验，于2017年4月1日皖具皖天正司鉴〔2019〕法病鉴字第161号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：魏平联符合小肠瘘、残胃胸腔瘘并发多脏器功能衰竭而死亡。2018年10月17日，一审法院经魏强、葛国庆、张国琴申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对市二院对魏平联的诊疗行为有无过错及若有过错则该过错与魏平联死亡的损害后果有无因果关系进行司法鉴定，该鉴定中心针对魏平联的病历记载诊疗概要、死亡诊断、解剖检验，作出具体分析说明，并于2019年4月26日依法出具(京)法源司鉴〔2018〕医鉴字第805号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：合肥市第二人民医院在对被鉴定人魏平联的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系。2019年10月21日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《关于患者魏平联与合肥市第二人民医院医疗纠纷鉴定案件有关医疗过错参与度问题的补充说明函》一份，载明：本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：（1）就患者食道下段病变情况而言具有进一步治疗的指证，亦同时存在并发症的风险性；（2）从现有临床资料显示，患者自身存在消化道基础疾病，在此基础上进一步增加术后发生残胃胸腔瘘的风险性，以及后续发小肠瘘病情，进一步增加临床治疗的困难性；（3）医院在诊疗过程中存在的过错；（4）关于医学告知方面存在的过错涉及法律层面的责任程度评价，法医学技术鉴定评价具有困难性；（5）患者术后感染细菌学检查结果提示为多重耐药菌，临床治疗具有相当困难性；（6）医院相应的诊疗水准因素。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人最终死亡结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为同等程度范围。综上，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》及《补充说明函》具有客观性和公正性，应作为本案定案的依据。一审法院依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》及《补充说明函》，确定由市二院对魏平联的诊疗过程中存在医疗过错承担60%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。市二院上诉称其对魏平联的死亡医疗过错应承担50%的赔偿责任，本院不予支持。由于魏平联在市二院住院期间所产生的医疗费尚未结清，市二院主张对尚欠医疗费在本案中一并处理，因魏强、葛国庆、张国琴对该医疗费不同意在本案中一并处理，本案可不予处理。故一审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1080元，由合肥市第二人民医院负担。 本判决为终审判决。 审判员  王政文 二〇二〇年四月二日 书记员  席 娅 附本案适用的法律条款： 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。