河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0883民初350号原告：赵超，男，汉族，1984年3月26日出生，住孟州市.法定代理人：张孬，男，汉族，1959年9月10日出生，住孟州市,系赵超父亲。委托诉讼代理人：刘延文，孟州市法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司，住所地：焦作市山阳区塔南路1028号华融国际大厦一层，统一社会信用代码：911100001000238753。法定代表人：刘浩凌，系该公司董事长。委托诉讼代理人：邵红兵，男，汉族，1978年7月13日出生，住焦作市解放区，系该公司员工。委托诉讼代理人：李新华，河南经东律师事务所律师。原告赵超诉被告新华人寿保险股份有限公司保险纠纷一案,本院于2020年3月5日立案受理后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告赵超的法定代理人张孬及其委托诉讼代理人刘延文，被告新华人寿保险股份有限公司的委托诉讼代理人李新华、邵红兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵超向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告按合同约定给付原告重疾保险金80000元，关爱保险金16000元，共计96000元；2、判令被告退还原告2019年保费2848元，保险合同终止；3、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系河南中原气缸套有限公司职工，在公司机加工车间任修车操作员。2018年7月20日下午6时左右，原告正上班时突然出现意识障碍伴发热、伴恶心、呕吐，急打120，被送至孟州市第二人民医院抢救治疗,入院诊断为：1.意识障碍查因，2.肠梗阻术后，由于病情危重，其体温反复升高，意识尚未恢复，且呼吸急促；建议转上级医院进一步检查和治疗。2018年7月21日零时原告转至焦作市第二人民医院救治,伤情诊断为:1.××，2.××，3.肝肾功能损伤等。住院治疗至2019年1月4日出院，仍意识不清醒。原告的伤于2019年1月24日被焦作市××预防控制中心出具：重疾职诊字物理因素2018-01《××诊断证明书》,诊断结论为:××重症中暑。2019年1月29日原告的伤被孟州市人力资源和社会保障局以焦作市(孟)工伤认定[2019]4号工伤决定书认定为工伤。原告于2018年3月9日在被告处投保:××保险(C1款)，基本保险金额:80000元，保险公司号:887694256032,按保险合同第五条第二款、第五款之约定，被告应给付原告保险理赔款96000元，合同终止。原告理赔时造被告拒绝，并要求原告交纳了2019年度的保险费2848元。原告工作时被外界高温致重度中暑，应属意外原因造成的伤害，符合双方保险合同第五条2.5款之约定，原告受到伤害的事故发生在保险期间，为了维护原告的合法权益，故诉至法院。被告新华人寿保险股份有限公司辩称：1、××保险（C1款）》约定的意外伤害导致××的情形，被告不应承担保险责任。根据被告调取的被保险人于2018年7月21日在焦作市第二人民医院住院病案首页入院诊断显示：原告被诊断为××。同时原告提交的《焦作市认定工伤决定书》显示，赵超被认定为职业性重症中暑，并被认定为工伤。××保险（C1款）》第十八条释义（保险条款第8页）意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。××，是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的××。××的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门制定、调整并公布。”人力资源和社会保障部2013年发布的国卫疾控发【2013】48号《××分类和目录》中，“中暑”被列在“六、物理因素所致××中的一种情况”，××。依据以上法律、法规的规定以及保险合同的约定，被保险人赵超被认定为“职业性重症中暑”的情形,××的情形。保险人因此不应当承担保险责任。2、被告与原告之间存在保险关系，原告有按照保险合同约定交纳保险费用的义务，原告要求退还保费的诉讼请求，缺乏事实依据。3、被告在保险合同条款中以字体加粗、加黑，在建筑工程团体保险投保单中对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人也签字确认，双方应受所有保险合同的约定。4、被告认为,依据保险合同的约定，被保险人主张××需是由意外伤害原因导致的××，而据双方另外一份经焦作市中级人民法院判决认定的判决书中认为被保险人是由于遭受××的原因导致意外伤害的结果，也就是认为意外伤害是一种结果行为，而并非原因行为，××保险金的约定，此处要求的意外伤害是原因行为，该要求与上述所述的意外伤害结果行为相互矛盾，二者只能成立一个。在焦作中院已经认为意外伤害是结果的情况下，本案被保险人不符合意外伤害原因导致××的情形。综上所述，请求法院依法驳回原告诉讼请求。根据原、被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原告赵超患××；2、如果原告的伤情属于××，原告要求被告给付重疾保险保险金80000元及关爱保险金16000元，有无事实和法律依据；3、原告主张的本案所涉的××险保险合同终止，并要求被告退还2019年度保费2848元，有无事实和法律依据。围绕本案争议焦点，原告向本院提交的证据为：1、2018年3月9日与被告签订的××保险合同一份，证明原告在保险期间,2018年7月20日因意外伤害导致原告××；2、劳动能力伤残等级鉴定一份，证明原告的伤经鉴定为一级伤残；3、病历一份，证明原告的伤情，××、智能障碍、急性肝衰竭，原告至今仍属于昏迷状态。经质证，被告对原告证据发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，对证明内容有异议，保险合同第16页释义，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，结合原告提交的病历以及劳动能力鉴定，被告被诊断为××，××的一种，不是意外伤害，原告的情形不符合意外伤害导致的××。保险合同第17页，对第12.深度昏迷,15.瘫痪,23.语言能力丧失，均由明确的约定，原告如主张符合上述约定应举证说明；对证据2、3真实性无异议，对证明目的有异议，两份证明证明原告患有××并非遭受意外伤害，并且病历出院诊断中并未显示原告出于昏迷状态，即便处于昏迷状态也并不能当然认为符合保险合同12、15、23的约定。为证明自己的主张，被告提交的证据为：1、赵超在焦作市第二人民医院住院病例、《焦作市认定工伤决定书》，证明赵超被诊断为××，并被认定为“职业性重症中暑”的事实。2、××保险（C1款条款》，证明该条款第十八条释义约定（保险条款第8页）意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。××不是该条款约定的意外伤害的情形。××防治法》第二条、人力资源和社会保障部2013年发布的国卫疾控发【2013】48号《××分类和目录》的规定，××的一种，本案赵超被认定为职业性重症中暑的情形不属于保险合同约定的意外伤害的情形，保险人不应当承担保险责任。3、人身保险投保提示书、电子投保申请确认书，证明保险人对投保人尽到了保险条款的提示说明义务。4、××诊断证明书一份，证明原告并非因外界高温导致的中暑。经质证，原告对被告提供的证据发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，对证明内容有异议。中暑是因为外界高温导致的中暑的结果，因此，原告中暑系意外伤害造成。对证据2无异议，原告中暑符合该条款意外伤害所指的以外来的、突发的、非本人的、××类客观事件为主要原因导致的意外伤害。对证据3无异议。对证据4无异议，但证明内容中暑就是系外界高温造成的，××。本院对原、被告提交的证据综合分析后，做如下认证：原被告对对方提供的证据的真实性均无异议，本院对原被告提供的证据的真实性均予以认定。依据上述有效证据，结合当事人当庭陈述，本院可以确认以下案件事实：原告系河南中原气缸套有限公司职工，在公司机加工车间任修车操作员。2018年3月9日,原告在被告处投保××保险(C1款)，基本保险金额:80000元，合同生效日为2018年3月10日。保险期间：终身，年交保费2848元，每年3月10日为交费时间。保险条款第三条约定，本合同保险金额按本合同利益条款第五条规定、根据基本保险金额进行计算确定。第五条保险责任规定，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：……2.××保险金：被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内，因××原因××(无论一种或多种)，××保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费(详见释义)的1.1倍，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同数力恢复)之日起180日(含)内，因意外伤害原因××(无论一种或多种)，××保险金，本合同终止。……5.前10年关爱保险金：被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内,且于第10个保单生效对应日(详见释义)(不含)之前因意外仿害原因，或于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后且于第10个保单生效对应日(不含)之前，××(无论一种或多种)，本公司按本条第2款规定给付××保险金的同时，按基本保险金额的20％给付前10年关爱保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(含)内且于第10个保单生效对应日(不含)之前因意外仿害原因，或于本合同生效(或合同效力恢复)之日起180日(不含)后且于第10个保单生效对应日(不含)之前身故，本公司按本条第3款规定给付身故保险金的同时，按基本保险金额的20％给付前10年关爱保险金，本合同终止。……第十八条释义规定，意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。××，××、××状态或手术：12.深度昏迷:指因××或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgowcomascale)结果为5分或5分以下，且己经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。15.瘫痪:指因××或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，××确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。23.语言能力丧失：指因××或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。2018年7月20日下午6时左右，原告正上班时突然出现意识障碍伴发热、伴恶心、呕吐，急打120，被送至孟州市第二人民医院抢救治疗,入院诊断为：1.意识障碍查因，2.肠梗阻术后，由于病情危重，其体温反复升高，意识尚未恢复，且呼吸急促；建议转上级医院进一步检查和治疗。2018年7月21日零时原告转至焦作市第二人民医院救治,伤情诊断为:1.××，2.××，3.肝肾功能损伤,4.DIC，5.乙肝，6.痴呆，7.器质性精神障碍。住院治疗至2019年1月4日出院。2019年1月24日，原告的伤被焦作市××预防控制中心出具：重疾职诊字物理因素2018-01《××诊断证明书》,结论为:××重症中暑。2019年1月29日，原告的伤被孟州市人力资源和社会保障局以焦作市(孟)工伤认定[2019]4号工伤决定书认定为工伤。2019年9月18日，原告经焦作市劳动能力鉴定委员会鉴定，结论为：原告伤残等级为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。当时原告仍昏迷。原告已交纳了2019年度的保险费2848元。本院认为，保险人应当按照保险合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案中，原、被告所签订的保险合同系双方真实意思表示，该合同合法有效，被告应当按照合同约定向原告支付保险金。本案争议的主要焦点是：被告所患××，被鉴定为××重症中暑的伤情是否属于双方合同约定的意外伤害原因导致的××。本院认为，中暑根据程度不同可以分为先兆中暑、轻度中暑、重症中暑。而重症中暑又分为热痉挛、热衰竭、××。其中，××是最严重的一种类型：（1）热痉挛是××的早期表现，说白了就是热到抽筋；（2）热衰竭会有乏力、恶心呕吐、晕厥等表现，如果不尽快脱离炎热的环境，××。××两种类型。××主要是因为在高温环境下，自身又因为运动产生了很多的热量，××则是因为在高温环境下，体温调节功能障碍引起散热减少，所造成的中暑情况。本案原告赵超系因外界热力积蓄引起的职业性重症中暑，××引起，其受伤过程是突发性、外来性、非本意的，符合意外事件的特点。被告在保险合同中未明确将中暑排除在意外伤害之外，亦不属于责任免除的情形，且保险合同系格式条款，在认定中暑是否属于意外伤害时，应作出有利于被保险人的解释，即应认定中暑为意外伤害，且原告在2019年9月做伤残鉴定时仍处于昏迷状态，原告的伤情构成一级伤残，符合合同约定的意外伤害原因导致的××，被告应当按照合同约定的保险金额8万元赔付原告××保险金，并按保险金额的20%支付原告关爱保险金16000元。因双方合同约定被告赔付××保险金及关爱保险金，合同终止，那么被告就不应再收取原告第二年的保险费，所以，原告要求被告退还2019年度保险费2848元，本院予以支持。被告辩称，其不承担给付保险金并不应退还保险费的理由不足，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后三日内赔偿原告赵超保险金96000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后三日内退还原告赵超保险费2848元。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2200元，减半收取为1100元，由被告新华人寿保险股份有限公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  康秀丽二〇二〇年四月二十七日书记员  杨亚彬