山东省淄博市博山区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0304民初2497号原告：刘持云，女，1955年3月10日出生，汉族，现住博山区。委托诉讼代理人：陈红梅，山东建仑律师事务所律师。被告：淄博市博山区中医院，住所地博山区凤凰山西路西首北侧。统一社会信用代码：12370304493225610H。法定代表人：亓恒梁，院长。委托诉讼代理人：李珊，山东颜山律师事务所律师。第三人：淄博市医疗保障服务中心。住所地淄博市张店区联通路290号。统一社会信用代码：12370300752680942A。代表人：郝旗峰，主任。原告刘持云与被告淄博市博山区中医院，第三人淄博市医疗保障服务中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘持云的委托诉讼代理人陈红梅，被告淄博市博山区中医院的委托诉讼代理人李珊到庭参加诉讼。第三人淄博市医疗保障服务中心经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘持云向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告赔偿原告医疗费等585148.56元。2、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者刘持云，女，2016年因左脚后跟部位受冻干裂后出现一黄豆大小溃疡，前往被告处就医。因被告新成立烧伤科门诊，大夫刘万辉曾经是原告在淄博制酸厂医院工作时的烧伤科大夫。出于对刘万辉的信任，遂前来找他治疗。刘万辉对伤口使用了碘伏、重组人皮生长因子凝胶、消炎膏、丁克等轮番用药，十几天换一次药，经过三个月的治疗，伤口不但没有好转，破溃面积也增大到了拇指盖大小。刘万辉说只能够手术处理，等他从北京进修回来后给原告做手术，这期间继续按照他的方法换药。2017年10月16日，原告入住被告处，次日进行手术。被告在术前不做详细检查，手术不在无菌环境下操作，手术方式错误，并且术中不取病理以供检验，术后缺乏必要、有效的检验及处理措施。刘万辉让原告一直找他换药，不要到别的医院乱看，乱用药会刺激伤口，出了问题与他没法处理。因此，从手术后，长达近一年的时间，原告始终在刘万辉处换药处理，并相信了他说的这种溃疡恢复时间长，有的需要两三年的解释。直到2018年7月，刘万辉看到原告伤口破皮厉害，渗出严重，才让原告赶紧去第一医院做个病理。病理结果出来后，原告才知病情恶化，由一起小小的破溃，已经演变成恶性肿瘤，并侵犯到脚的足腱部位(左足角化鳞状细胞癌)。经齐鲁医院专家诊断为高分化鳞状细胞癌而被迫截肢。被告的医疗过错，不仅没有治愈原告的伤口，而且让一个很小的溃疡发生癌变而被迫截肢，并严重威胁着原告的生命安全。如今原告已经残疾，痛苦绝望，痛不欲生，病痛折磨给本人和家庭带来极大的经济压力和精神痛苦。为维护原告合法权益，特此起诉。被告淄博市博山区中医院辩称，一、原告刘持云陈述的案件事实与理由不符。本案的事实是：刘持云于2017年10月16日因“左足破溃疼痛2年余”收入答辩人处住院。刘持云2年前，因左足部后跟处因磨损出现破溃口，2年来有渗出、疼痛，创面久治不愈，时轻时重。创面周围皮肤硬化，弹性差，皮肤粗糙无光泽，曾去过多家医院、诊所治疗，未见成效。为进一步诊治来我院烧伤慢创科治疗，诊断为”左足溃疡1%(III度)”原告自患病后神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。入院查体专科检查：创面可见位于左足后跟部2cm×1cm破溃口，为老化肉芽创面，有少量渗出液，触疼阳性，叩击痛阴性，活动轻受限，周围组织轻度肿胀，皮肤触之硬化，弹性差，皮纹粗糙无光泽。原告既往有冠心病病史20余年，自行口服药物治疗，有高血压病史2年余，自行口服药物治疗。手足有皮肤硬化症病史10余年。否认糖尿病等其他慢性病史。否认有××、××等××病史。自述贴膏药过敏，无食物过敏史，预防接种史随当地。入院后给予烧伤护理常规，完善各项入院相关化验及检查，给予活血化瘀等对症处理。行左足溃疡1%(III度)创面扩创术+自体皮植皮术。手术经过：原告于2017-10-1714：00入手术室，平卧手术床上，在局部麻醉满意后，用碘伏常规消毒，铺无菌巾及手术单。取左上臂为供皮区，用滚轴刀切取刃厚皮片2*2厘米，包扎供皮区，距溃疡创面边缘0.5厘米，在此范围内将溃疡创面整体切除，止血彻底，清理创面，湿敷后，移植皮片，邮票样植皮，加压包扎，查无活动出血，远端足趾血运可，厚纱布外包扎固定，手术完毕。术后安返病房。术中所切除创缘为疤痕组织。手术前与原告家属谈话建议送上级医院行病理检查，原告家属执意按照以往的治疗方案，拒绝再行病理检查。向其讲明病情及可能性，嘱其随时观察。2017年10月25日原告出院，出院情况：患处敷料包扎完好，无渗透，患处无肿胀、压痛、叩击痛，活动无受限，足趾血运好。左足拆开包扎，见植皮成活率约100%，创面无渗出，皮缘之间均愈合，植皮区干燥平整，消毒后无菌敷料包扎固定。告知原告及家属出院后注意事项，不适随诊。出院医嘱：1.畅情志，适劳逸、调饮食、避风寒。2.适度功能康复，禁止剧烈活动。3.如有不适及时就诊。原告于出院后半个月来诊，自述创面偶有疼痛不适，但无发热，无异味，无活动障碍。查体：创面见表皮覆盖完整，无渗出，受皮区皮肤均成活，创面无异味，无异常肉芽组织增生，植皮创面触诊皮肤弹性稍硬。原告恢复良好，建议减少摩擦，减少刺激，避免再次破损，适量外用抑制疤痕形成的药物治疗。并告知原告不适及时复诊。(此后原告未再复诊)。原告于2018年7月下旬，因“左足跟部创面疼痛”来诊。查体见左足后跟部位，有3cmx5cm大小不规则隆起肿物，伴有多处破损，有异常肉芽组织增生。与前期病情不同，建议原告到上级医院明确诊断，进一步诊治。到市一院诊断为：鳞状细胞皮肤癌。原告认为癌症的发展是手术造成的，要求医院赔偿。答辩人认为是错误的。我院专家委员会讨论分析如下：原告曾于2011年因双手背部溃疡到博山制酸厂职工医院诊治，先后两次行溃疡创面扩创术+自体皮移植术，双手慢性溃疡均得到治愈，效果好。2017年10月来我院住院，积极要求再次手术治疗左足跟部溃疡创面。原告左足跟部创面反复磨损，易破溃，易复发，病程长，可行手术植皮封闭创面，但该原告存在自身免疫系统疾病，免疫功能低下，针对自身免疫系统硬化症没有系统治疗过，体质较特殊，所以预后不理想，与原告及家属沟通后，其仍要求手术治疗，故签署手术同意书后进行治疗。术中切除组织建议送外院行病理检查，原告嫌麻烦未行病理检查。《黄家驷外科学》(人民卫生出版社出版)P633页中指出：鳞状细胞皮肤癌好发人群：白色人种较深色人种发病率高，好发于50岁以上的老年人，该原告皮肤白皙，为60多岁的老年人。病因有：日光照射、过量放射线照射、化学物质、物理性因素、遗传因素、免疫力异常。临床症状：鳞癌发展很快，先有从皮肤表面向外表及四周隆起的小结节，由于生长速度快，其中心部位迅速坏死破溃，四周向外周翻出，呈菜花状，其基底少粘连。因有局部感染而导致恶臭及疼痛。鳞癌恶性程度高，未分化比例愈高，恶性程度就愈高，很早可有区域性淋巴结转移，预后较差。答辩人认为：原告2017年10月来诊时，诊断明确，治疗得当，出院时患处无肿胀、压痛、叩击痛，活动无受限，足趾血运好，植皮成活率约100%，创面无渗出，皮缘之间均愈合，植皮区干燥平整。原告足跟后侧磨损形成的溃疡位于跟腱止点部位，穿鞋走路容易摩擦刺激，原告来我院治疗之前曾到过多家医院诊治(具体治疗情况不详)。来我院行创面扩创术+自体皮移植术，术后植皮成活好，半月后复诊手术植皮区成活好，无异常变化。9个月后再次就诊，创区出现肿物及菜花样破溃，与前期治疗病情不符。原告曾因双手部溃疡在外接受放射性治疗。考虑原告该鳞状细胞皮肤癌的成因与自身特异性体质或各种原因引起的外界刺激如行走摩擦等有关。所以，出院9个月后的变化，与在我院住院9天的治疗无关联。没有任何医学文献阐述报道自体皮移植术封闭创面能诱发皮肤癌。故原告出院后9个月又出现的新病情与在我院住院期间的治疗无直接因果关系。虽然山东永鼎司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》鉴定结果为答辩人对刘持云的诊疗过程存在过错，其过错与本次医疗损害存在共同因果关系，其参与度建议为40-60%。辩人认为该鉴定结果有明显的错误，不能采信。即使山东永鼎司法鉴定中心认定的答辩人在诊疗过程中存在过错，答辩人应承担的医疗损害结果应当为2017年10月25日的原告出院后未再就诊前时的身体状况。而不是其在经其他医院诊疗后的身体状况作为本次医疗损害结果。如鉴定机构以原告现在的身体状况(经其他医院诊疗后)作为本次医疗损害结果，就应当将2017年10月25日的原告出院后所有的就医行为(包括在2018年8月8日-2018年8月11日在淄博市第一医院诊疗行为)是否有过错，有无因果关系，参与度是多少全部考虑在内并予以分析才是正确的鉴定结论。山东永鼎司法鉴定中心在明知原告在2018年8月8日-2018年8月11日在淄博市第一医院诊疗后，淄博市第一医院的诊疗行为与原告主张的医疗损害结果会有一定的因果关系，对原告现在的身体状况也会造成影响的，未对该次诊疗行为是否正确以及该次诊疗行为对原告主张的医疗损害结果有无因果关系、影响多少、参与度是多少予以分析就认定答辩人的诊疗行为对原告主张的医疗损害的结果(原告经其他医院诊疗后的身体状况)承担40-60%是错误的、不全面的。该鉴定意见不应当予以采信。二、原告要求的赔偿数额明显偏高，不应当支持，请人民法院依法予以处理。综上，答辩人认为本案中原告主张的事实和理由与事实不符，要求的赔偿数额明显偏高，请人民法院依法处理。第三人淄博市医疗保障服务中心未陈述意见，亦未提供其他形式的证据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提供的，1、医疗费单据二十八份、淄博市中心医院处方四张、博山区中医院、淄博市第一医院、淄博市中心医院住院病历共计五份；对于该组证据中医疗费发票和病历的证明效力，本院予以确认。对于该组证据中院外购药花费的费用，有就诊医院的处方予以佐证，对其证明效力，本院予以确认。2、车票一宗，该证据无法客观真实地反映原告的交通费支出情况，对其证明效力，本院不予确认。3、假肢安装发票一张、证明一份、住宿收据一份，该证据可以相互印证证明原告假肢安装期间支出的费用，对其证明效力，本院予以确认。4、司法鉴定意见书一份、鉴定费单据一份（计款13050元），该证据系本院依法委托，来源合法，与本案具有关联性，被告虽然提出异议，但未提供证据予以推翻，故对于该证据的证明效力，本院予以确认。被告淄博市博山区中医院提供的，1、博山区中医院原告住院病案一份，对于该证据的证明效力，本院予以确认。2、人民出版社出版的黄家驷外科学资料一份，该证据与本案不具有关联性，故对其证明效力，本院不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年，原告因左脚后跟部位受冻干裂后出现溃疡，经被告医生治疗数月后破溃面积增大，后于2017年10月16日入住被告淄博市博山区中医院、淄博市第一医院等住院治疗，实际住院天数50天。诉讼过程中，原告依法提出司法鉴定申请。2019年12月3日，山东永鼎司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、博山区中医院在对被鉴定人刘持云的诊疗过程中存在过错，其过错与本次医疗损害存在共同因果关系，其参与度建议为40%-60%；2、刘持云目前情况符合七级伤残。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。根据山东永鼎司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，被告淄博市博山区中医院对原告刘持云的诊疗过程中存在过错，该过错与原告刘持云的损害结果存在一定因果关系，过错参与度为40%-60%，被告对上述鉴定意见提出异议，但被告未提供足以推翻上述司法鉴定意见书的证据予以证实，故对被告的上述辩解，本院不予采纳。综合上述司法鉴定意见书的鉴定结论、被告的过错程度等相关因素，本院酌定由被告淄博市博山区中医院按照60%的比例赔偿原告的相关损失。就原告主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费44813.72元，本次诉讼，原告仅主张自负部分的医疗费，根据原告提供的就诊医院的医疗费发票和医疗保险费用结算单计算自负部分的医疗费总额共计为17773.57元，本院予以确认。根据原告提供的院外购药的医嘱和医疗费发票显示，院外购药共计花费28800元均系治疗原告病情所需，对此本院予以确认。综上，原告的医疗费总额应为46573.57元，原告仅主张44813.72元系对其权利的处分，不违反法律规定，本院予以准许。2、住院伙食补助费1500元，根据其住院天数50天，原告主张按照每天30元计算，不违反法律规定，本院予以确认。3、护理费12000元，根据原告病情，原告主张住院期间2人护理并按照当地护工标准每天120元计算护理费，符合实际情况，不违反法律规定，本院予以支持。该费用为12000元，本院予以确认。4、残疾赔偿金270905.60元，原告刘持云的伤情已构成七级伤残（伤残系数为40%），到定残时年满64周岁，故残疾赔偿金按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算16年为270905.60元（42329元×16年×40%），本院予以确认。5、精神损害抚慰金5000元，原告伤情属七级伤残，根据被告在对原告治疗过程中的过错程度和造成的伤害，本院酌情支持5000元。6、交通费3000元，根据原告就医治疗的情况，结合其伤情，本院酌情支持。7、残疾辅助器具费（假肢）23000元，属于原告已经实际发生的费用，有发票等予以佐证，本院予以确认。8、鉴定费13050元。属于原告的实际损失，且有票据为证，本院予以确认。9、住宿费2480元，属于原告的实际损失，且有票据为证，本院予以确认。关于原告要求的后续外购药费用，该部分费用尚未实际发生，其可待实际发生后另行主张。对于原告主张的假肢后续更换的费用，本院认为，原告的后续更换假肢的费用尚未实际发生，原告主张按照已经发生的残疾辅助器具费用予以计算，不符合法律规定，本院不予支持，其可另行主张权利。关于原告主张的后续护理费，本院认为，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，原告未就其护理期限和人数、护理依赖程度申请司法鉴定，无法客观公正地确定其护理级别，故对于该部分费用，本院暂不予以支持，其可另行主张权利。上述共计375749.32元，由被告淄博市博山区中医院按照60%的比例赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、残疾辅助器具费、住宿费共计214619.59元；由被告淄博市博山区中医院赔偿原告精神损害抚慰金5000元、鉴定费13050元，共计18050元。上述两项合计232669.59元。第三人淄博市医疗保障服务中心因未缴纳诉讼费用，亦未到庭陈述意见，故对于应当由侵权人承担的原告已经报销的医疗费用，第三人可另行主张权利。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：一、被告淄博市博山区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘持云医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、残疾辅助器具费（假肢）、住宿费共计214619.59元；二、被告淄博市博山区中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘持云精神损害抚慰金、鉴定费共计18050元；三、驳回原告刘持云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9652元，减半收取计4826元，由被告淄博市博山区中医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审判员  李迎二〇二〇年四月二十七日法官助理张晓涛书记员尹超群