浙江省丽水市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙11民终281号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司松阳支公司，住所地：松阳县西屏街道紫荆街94号，统一社会信用代码：91331124848630018K。 负责人：陈斌，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王忠燕，该公司职工。 委托诉讼代理人：杨昊伦，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：林圣贵，男，1968年12月19日出生，汉族，住松阳县。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司松阳支公司（以下简称中保松阳公司）因与被上诉人林圣贵人身保险合同纠纷一案，不服浙江省松阳县人民法院（2019）浙1124民初2751号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 中保松阳公司上诉请求：一、撤销一审判决；二、改判本案被上诉人损失按最优赔付原则方案赔付；三、本案上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院在未查明被上诉人投保的《农村小额意外伤害保险》保险责任期限的情况下，判处上诉人应按最优赔付方案赔付，上诉人已在该保单载明按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的规定，按照该规定，被上诉人的诉求已超出保险责任期间，不符合赔付条件。综上，恳请贵院支持上诉人的上诉请求。 林圣贵答辩称，三份保单均未超出保险责任期间，上诉人应予赔付。上诉人并未向被上诉人说明保险合同的权利义务等，作为提供格式条款一方，免责事项也未尽到明确说明的义务。 林圣贵向一审法院起诉请求：一、被告支付原告保险金23024.46元；二、被告承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2017年11月3日原告在被告处投保了《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004812）一份，11月6日，原告在被告处投保了《农村小额意外伤害保险》（保单号：PEAW201733252891Z09116）、《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004882）各一份，三份保险的保险期限均为12个月，自2017年11月07日零时起至2018年11月06日二十四时止。案涉保险单中载明：“鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保……保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭”。《农村小额意外伤害保险》（保单号：PEAW201733252891Z09116）载明：“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥20000.00元”，“被保险人参加过社会医疗保险的（含农村合作医疗保险），意外医疗费用补偿责任免赔为零，给付比例为100%……”《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004812）载明：“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥50000.00元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%……”《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004882）载明：“意外医疗费用补偿，每人保险金额￥100000.00元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%……”两份《机动车辆驾驶人员意外伤害保险》投保单上在投保人声明处均有原告签名，投保人声明内容为“1、保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除，投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2、上述所填写内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成，均属事实”；保险条款载明“……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。意外医疗保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限”。2018年5月11日，原告林圣贵发生交通事故，后因此先后四次住院治疗。另查明，原告前两次住院及门诊医疗费部分，原告报损金额为47796.89元，被告核减金额为19378.13元，核定的赔偿范围金额为28418.76元，依据三份保单共实际赔付原告医药费金额为28857.2元，理赔顺序为《农村小额意外伤害保险》赔付20000元，接着由《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004812）赔付6655元（＜28418.76元-20000元-100元＞×80%），最后由《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004882）赔付2202.2元（＜28418.76元-20000元-5566元-100元＞×80%）。原、被告在庭审中均认可在理赔时并未约定三份保险医疗费的赔偿顺序。现原告认可前两次的住院及门诊费用已由被告赔偿，但因2018年12月24日至2018年12月28日，2018年12月28日至2019年1月2日，社保部门未报销的23024.46元被告拒绝赔付，故提起该次诉讼。 一审法院认为，原告林圣贵与被告中保松阳公司间的保险合同合法有效，双方均应依约履行。关于被告提出的依据《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》规定，2018年12月24日至2018年12月28日和2018年12月28日至2019年1月2日两次住院时间均超出了《机动车驾驶人员意外伤害保险》合同中约定的保险责任期限，且不符合约定的延长情形，故该保险不能赔付原告在此期间的医疗费用的抗辩，因相应的投保单上均有原告签名，投保单上原告声明保险人已对合同条款作出明确说明，故该保险责任期限条款合法有效，该院对被告该抗辩予以采纳。关于被告提出的《农村小额意外伤害保险》已经在原告前两次住院时赔付了医疗费的最高限额20000元，故该份保险合同也无保险金可赔的抗辩，该院分析如下：原告作为普通消费者，投保多份保险的目的就是为了获得多重保障，确保在遭遇保险事故时尽可能的通过保险赔偿使损失得到弥补，而被告作为专业的保险公司，在原告多份保险均投保在其处时，根据诚实信用原则，理应为原告提供最优的赔付方案，除非原告自愿放弃该种利益或与被告就赔付方案达成一致，但该案被告并未履行上述义务。事实上，该案最优的理赔方案为原告前两次住院及门诊费用先从《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004882）中赔付20000元（＜被告核定的28418.76元-100元＞×80%=22655.008元，该金额大于医疗费保险金额20000元＜100000元×20%＞，以赔付20000元为限），接着从《机动车驾驶人员意外伤害保险》（保单号：PEDD201733250000004812）中赔付6655元（＜被告核定的28418.76元-100元-20000元＞×80%=6655元），再从限制保险责任约定最少的《农村小额意外伤害保险》中赔付2202.2元（前两次共赔付的28857.2元-20000元-6655元），故在被告未提供证据证明原告后两次住院费用不符合《农村小额意外伤害保险》赔付条件的情形下，原告后两次住院费用理应在该份保险合同的保险限额内予以赔偿，即被告尚需赔付原告17797.8元（20000元-2202.2元）。综上，原告合理的诉求，该院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》六十条、一百零七条、一百零九条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第二款之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司松阳支公司于判决生效之日起十日内赔付原告林圣贵医疗费17797.8元；二、驳回原告林圣贵的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费376元，减半收取188元，由原告林圣贵负担43元，被告中国人民财产保险股份有限公司松阳县支公司负担145元。 二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定事实一致。 本院认为，本案争议焦点为针对被上诉人投保的《农村小额意外伤害保险》的保险责任范围，上诉人中保松阳公司是否已尽到提示说明义务。上诉人中保松阳公司主张被上诉人林圣贵投保的《农村小额意外伤害保险》的保险责任期间按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》的规定，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。保险期间的条款，属免除保险责任的条款，上诉人未能提供证据证明其已通过合理方式向被上诉人尽到提示和说明义务。作为提供格式条款的一方，上诉人未对被上诉人作提示说明，该条款对被上诉人不发生效力。故一审法院按照最优理赔方案要求上诉人在《农村小额意外伤害保险》的保险限额内赔偿并无不当。 综上所述，上诉人中保松阳公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费290元，由上诉人中保松阳公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 丁悦琛 审 判 员 金晓红 审 判 员 李伟峰 二〇二〇年四月二十日 代书记员 刘丽俏