江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）赣09民终541号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层，统一社会信用代码：914403007109307395。法定代表人：丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：游松沛，中国平安人寿保险股份有限公司江西分公司法务专员。委托诉讼代理人：张焕英，中国平安人寿保险股份有限公司宜春中心支公司运营管理室主任。被上诉人（原审原告）：彭发生，男，1957年7月11日出生，汉族，江西省宜春市袁州区人，住江西省宜春市袁州区。委托诉讼代理人：刘葵，江西同茂律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人彭发生健康保险合同纠纷一案，不服江西省宜春市袁州区人民法院（2019）赣0902民初5848号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，驳回彭发生的全部诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费用由彭发生承担。事实和理由：一、平安人寿保险公司已尽等待期条款提示义务，一审法院认定事实错误，适用法律错误。平安人寿保险公司的保险条款经保监会审核，条款提示表现方式异于其他条款，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定。投保人时任平安人寿保险公司代理人，在康寿宝保障计划确认书客户声明与授权所载明的“贵公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守，对受益人的指定亦认可”下方签字确认，应认定投保人及被保险人认可平安人寿保险公司的代理人已就涉案合同条款包括免责条款的内容履行了相应的说明义务。二、平安人寿保险公司根据法律法规及合同约定向彭发生及投保人发出解除合同的通知，彭发生及投保人未在法定异议期内提起诉讼，涉案合同已终止效力，彭发生无权根据案涉合同向平安人寿保险公司主张保险金，一审法院认定事实错误，适用法律严重错误。案涉保险合同第2.2条等待期条款约定，等待期出险，保险人不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止。该合同经双方签字确认，应严格履行，《中华人民共和国保险法》仅对保险公司的合同解除权作出了一定限制，而非完全去除。本案中，平安人寿保险公司发现彭发生符合等待期出险的情形后，依据合同约定，向彭发生书面告知了合同解除的决定，彭发生到平安人寿保险公司处了解和确认该理赔决定的真实性，平安人寿保险公司也对该理赔决定表示认可。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二十四条规定：“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或者债务抵销虽有异议，但在约定的异议期限届满后才提出异议并向人民法院起诉的，人民法院不予支持；当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持。”投保人于2019年8月15日向法院起诉，已超出三个月的异议期，且其在诉讼请求中亦未主张撤销该解除合同通知，投保人是在涉案保险合同已经解除的情况下向平安人寿保险公司主张赔付保险金。一审法院在涉案合同是否已经终止效力的争议焦点上，认定事实错误，适用法律严重错误。彭发生辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确。彭仁兰为彭发生在平安人寿保险公司投保了“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”，平安人寿保险公司出具了保险合同，双方之间的保险合同关系合法有效。彭发生按期交纳了保费，2018年2月5日保险合同已生效，平安人寿保险公司应按合同约定承担保险责任，在彭发生发生合同约定的保险事故后，向彭发生给付恶性肿瘤保险金10万元。案涉保险合同中的等待期条款，属于免除保险人责任的条款，平安人寿保险公司未尽到法律规定的提示和明确说明义务，该条款无效。彭发生肿瘤确诊的时间是2018年8月7日，从投保时间2018年2月5日到确认时间共计183天，超过了无效条款中的等待期180天。平安人寿保险公司称已向彭发生发出解除合同通知，案涉合同已经终止，该意见不能成立。平安人寿保险公司无合同解除权。理赔决定无平安人寿保险公司盖章或法定代表人签名，该决定不生效。彭发生未收到平安人寿保险公司退回的保险费1830元，也未收到办理相关手续的通知。庭审期间平安人寿保险公司也自认2018年年底双方一直在行会的组织下调解，调解未果，彭发生才向法院起诉。彭发生向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿保险公司立即向彭发生支付保险金10万元；2.本案诉讼费由平安人寿保险公司承担。一审法院认定事实：2018年2月5日，彭发生女儿彭仁兰与平安人寿保险公司签订了一份“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”合同（合同号码：P220000018200939），合同约定：投保人彭仁兰，被保险人彭发生,身故保险金受益人法定，合同成立日为2018年2月5日，合同生效日为2018年2月6日，投保主险为康寿宝，每年保险费1830元，保险期10年，交费年限10年，基本保险金额为100000元，保险条款还对等待期作了如下约定：从本主险合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“恶性肿瘤”（见9.5），（二）因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止，这180日的时间称为等待期，并约定如果在等待期后发生保险事故，被保险人经医院确诊初次发生“恶性肿瘤”，我们按照基本保险金额给付恶性肿瘤保险金，本主险合同终止。但合同中未对“从本主险合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（二）因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止。”作出足以引起投保人注意的提示。2018年3月13日，平安人寿保险公司对彭发生女儿彭仁兰进行了电话回访，但未对等待期条款的内容向投保人作出明确说明。2018年7月23日，彭发生因手脚浮肿到宜春市人民医院检查并住院治疗，同年8月7日，宜春市人民医院出具疾病诊断证明书，诊断彭发生患多发性骨髓瘤（恶性肿瘤）、肾病综合征、高血压病、慢性支气管炎伴肺气肿。嗣后，彭发生及亲属向平安人寿保险公司要求支付保险赔偿金。2018年8月26日，平安人寿保险公司向彭发生邮寄一份既未加盖平安人寿保险公司签章，也无法定代表人签名的人身险理赔收据，收据写明彭发生是在等待期期间内出现保险事故，终止保险合同并歉难给付保险金，酌情向彭发生退回所缴纳的保险费1830元。但平安人寿保险公司至今未向彭发生退还保险费。彭发生与平安人寿保险公司协商未果，故诉至法院。一审法院认为，彭发生女儿彭仁兰为彭发生在平安人寿保险公司投保了“平安康寿宝恶性肿瘤疾病保险”，平安人寿保险公司向彭发生出具了保险合同，彭发生、平安人寿保险公司之间的保险合同关系依法成立，且合法有效。彭发生按期向平安人寿保险公司交纳了保费，保险合同已经生效，平安人寿保险公司应按合同约定承担保险责任，在彭发生发生合同约定的保险事故后，向彭发生给付恶性肿瘤保险金100000元。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中平安人寿保险公司与彭发生签订的保险合同中的等待期条款，属免除保险人责任的条款，平安人寿保险公司未尽到法律规定的提示和明确说明义务，故该条款无效。平安人寿保险公司辩称事故发生在等待期内，平安人寿保险公司拒赔符合合同约定，该院不予采信。彭发生按期向平安人寿保险公司交纳了保费，保险合同已经生效，平安人寿保险公司应按合同约定承担保险责任，在发生保险事故后，向彭发生给付恶性肿瘤保险金100000元。至于平安人寿保险公司抗辩其已作出理赔决定，彭发生未在法定三个月的异议期内向法院起诉，涉案保险合同已终止，彭发生无权依据涉案保险合同向平安人寿保险公司要求支付保险金，该院认为平安人寿保险公司并无合同解除权，且理赔决定无平安人寿保险公司盖章或法定代表人签名，故其作出的理赔决定不生效，该院不予采信平安人寿保险公司的抗辩。综上，彭发生诉请平安人寿保险公司支付保险金100000元，于法有据，该院予以支持。该院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决：限平安人寿保险公司于判决生效之日起十日内给付彭发生保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由平安人寿保险公司负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：平安人寿保险公司提交的杭州艾迪康医学检验中心出具的骨髓活检诊断报告复印件载明：姓名彭发生、送检单位宜春市人民医院、送检日期2018年8月1日、接收日期2018年8月1日、报告日期2018年8月4日等信息，彭发生对送检时间予以认可，本院对该诊断报告载明的彭发生进行骨髓活检的日期予以确认。平安人寿保险公司提交的“骨髓分析报告”复印件，因无法确定检验机构，本院不予认定。本院二审查明：彭仁兰向平安人寿保险公司投保时，系该公司业务员，保险单载明，“投保人：彭仁兰”，“业务员姓名及代码：彭仁兰”。平安人寿保险公司的《康寿宝保障计划确认书》的“客户声明与授权”中载明“贵公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，本人也已对贵公司出示的产品条款认真阅读、理解并同意遵守”等内容，投保人彭仁兰、被保险人彭发生在确认书上签名。保险条款第9.5条对“恶性肿瘤”的释义中约定“指被保险人初次发生符合下列定义的恶性肿瘤，该疾病应当由专科医生明确诊断。……”彭发生自认，2018年8月1日宜春市人民医院将其骨髓活检样品送杭州艾迪康医学检验中心有限公司进行检验，诊断报告载明：“病理诊断：骨髓中可见单克隆增生的浆细胞（约占有核细胞的8%），请结合临床、影像学及免疫固定电泳等检查以进一步排除浆细胞骨髓瘤。……备注：该例骨髓中可见少量单克隆增生的浆细胞，约占骨髓有核细胞的8%，倾向于MUGS（意义未定的单克隆γ病），但浆细胞肿瘤常表现为结节性或灶状增生，不能排除本次检查为肿瘤边缘组织，确诊还需结合M蛋白值和临床表现（有无相关器官或组织损害，如高血钙、肾功能不全、骨病变等）。”对一审法院查明的其他事实，本院予以确认。本院认为，关于平安人寿保险公司是否履行了提示和明确说明义务的问题，本案中，投保人彭仁兰在投保时系平安人寿保险公司的业务员，且保险单上载明的业务员亦为彭仁兰，彭仁兰作为保险公司中直接办理承保业务的工作人员，对保险合同条款的内容应当知晓，平安人寿保险公司上诉主张其已向投保人履行提示和明确说明义务，本院予以支持。关于平安人寿保险公司是否应承担保险责任的问题。平安人寿保险公司出具的保险单载明，合同成立日为2018年2月5日，合同生效日为2018年2月6日，对合同生效日期的该项约定，并不必然免除保险公司责任，加重对方责任、排除对方主要权利，也没有缩短保险期间，不属于免除保险人责任的条款。合同约定，合同的等待期为从合同生效之日起180日内，即从2018年2月6日0时起至2018年8月4日24时止，在此期间内被保险人因疾病发生“恶性肿瘤”或因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊，保险人不承担责任。根据保险合同中对“恶性肿瘤”的释义，该疾病应当由专科医生明确诊断，彭发生的骨髓活检样品虽于2018年8月1日由宜春市人民医院送检，但杭州艾迪康医学检验中心有限公司的诊断报告中并未确诊彭发生所患疾病，彭发生的恶性肿瘤确诊日期应为宜春市人民医院出具疾病证明书的2018年8月7日，该确诊日期不在合同约定的等待期内。平安人寿保险公司主张，彭发生在等待期内进行的骨髓活检与其最后确诊为多发性骨髓瘤（恶性肿瘤）有关联，符合保险合同中等待期条款约定的第二项情形，即“因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”，平安人寿保险公司据此不承担保险责任。本院认为，按照通常理解，在等待期内“因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”的情形下，被保险人在等待期内就诊的相关疾病应与其后被确诊的“恶性肿瘤”具有因果关系，而因“恶性肿瘤”引起的相关症状就诊或为判断是否患有“恶性肿瘤”而进行的诊疗行为，不应仅凭其与确诊的“恶性肿瘤”具有关联性即认定为“因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊”的情形。本案中，根据杭州艾迪康医学检验中心有限公司的诊断报告内容，彭发生进行的该项检测是为确认其是否患有恶性肿瘤，其就诊的并非导致“恶性肿瘤”发生的疾病，不符合保险合同中等待期条款约定的第二项情形。因此，对平安人寿保险公司关于彭发生在等待期内因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊的上诉主张，本院不予采纳。彭发生的就诊行为虽然发生在保险合同约定的等待期内，但其在等待期满后被确诊为“恶性肿瘤”，平安人寿保险公司应按合同约定承担保险责任，向彭发生支付保险金。关于案涉保险合同的权利义务是否终止的问题。《中华人民共和国保险法》第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。”《中华人民共和国合同法》第九十一条规定：“有下列情形之一的，合同的权利义务终止：（一）债务已经按照约定履行；（二）合同解除；（三）债务相互抵销；（四）债务人依法将标的物提存；（五）债权人免除债务；（六）债权债务同归于一人；（七）法律规定或者当事人约定终止的其他情形。”据此规定，合同解除是合同权利义务终止的情形之一。本案中，平安人寿保险公司的保险条款中“从本主险合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（二）因导致‘恶性肿瘤’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止”的内容，并非对保险人的解除权或解除合同的条件的约定，而是对保险责任免除的情形下合同权利义务终止的约定，该条款并未赋予平安人寿保险公司单方解除合同的权利，也未设定解除合同的条件。《中华人民共和国合同法》第九十三条规定：“当事人协商一致，可以解除合同。当事人可以约定一方解除合同的条件。解除合同的条件成就时，解除权人可以解除合同。”第九十四条规定：“有下列情形之一的，当事人可以解除合同：（一）因不可抗力致使不能实现合同目的；（二）在履行期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务；（三）当事人一方迟延履行主要债务，经催告后在合理期限内仍未履行；（四）当事人一方迟延履行债务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的；（五）法律规定的其他情形。”本案中并不存在《中华人民共和国合同法》第九十三条第二款、第九十四条规定的情形，平安人寿保险公司向彭发生送达人身保险理赔收据，仅能认定为其以合同权利义务已终止对彭发生提出的支付保险金请求作出抗辩，不能达到平安人寿保险公司主张的解除合同的效果，平安人寿保险公司也无权以此理由解除合同。因此，平安人寿保险公司上诉主张彭发生对其解除合同的通知未在异议期限内向人民法院起诉，合同权利义务已终止，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈文建审判员  袁飞云审判员  杨耀星二〇二〇年四月二十八日法官助理徐斌书记员赖梦兰