内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终483号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司。负责人：王伟刚，总经理。委托诉讼代理人：陈月光，内蒙古圣泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：白金鸽，内蒙古圣泉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱玉昆，男，汉族，1963年10月3日出生，司机，现住内蒙古自治区兴安盟乌兰浩特市。委托诉讼代理人：**，内蒙古嵚空律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司（以下简称人保财险公司）因与被上诉人朱玉昆意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初4933号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保财险公司的委托诉讼代理人陈月光、白金鸽和被上诉人朱玉昆的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险公司上诉请求：一、撤销乌兰浩特市人民法院（2019）内2201民初4933号民事判决；二、驳回被上诉人的诉讼请求；三、一审、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案引起纠纷的意外伤害医疗保险合同，是上诉人与兴安盟医疗保险资金管理局签署的团体保险合同附带的团体城镇职工基本医保无责意外伤害医疗保险合同。依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条规定：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。在团体险中，保险公司给兴安盟医疗保险资金管理局提供的保险合同对于责任免除事项进行了明确的说明及释义，兴安盟医疗保险资金管理局系投保人在投保单中己签字并盖章。由此，应认定上诉人履行了责任免除项目的提示义务，该免责条款对双方发生法律效力。二、被上诉人受伤后，经调查核实，被上诉人驾驶的车辆系属于无有效行驶证，并未依法按时进行或通过机动车安全技术检验的车辆，属于该团体保险合同明确有提示和释义意外伤害医疗保险合同的责任免责条款，该合同第五条责任免除第十六款中明确规定：因酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车或助动交通工具（农活期间农用车除外）及未达到合法年龄驾驶助动交通工具造成的伤害的情形是符合上诉人拒赔理由。综上所述，一审法院认为，上诉人提供的合同未加盖公章，未有投保人即被上诉人签名，事实认定不清，法律适用错误。因此，请求二审法院予以改判，驳回被上诉人的诉讼请求。朱玉昆答辩称，一审庭审中，上诉人提供的保险合同未加盖人保财险公司公章，亦未加盖投保人公章，因此上诉人未就免责条款向投保人履行提示、告知义务。上诉人的上诉请求理由不能成立。朱玉昆向一审法院起诉请求：依法判令被告按保险合同约定履行义务，并赔偿医疗费共计19445.38元。一审法院认定事实：2019年5月18日，原告朱玉昆在突泉县水泉镇德全村给奶牛场平整场地，负责运送土方，在卸土的过程中发生意外，车辆侧翻导致朱玉昆受伤。事故发生后朱玉昆被送至兴安盟人民医院住院治疗16天，支出住院费19167.38元、门诊费288.00元，合计花费19445.38元。出院诊断为：1、踝关节骨折半脱位（左）；2、皮肤裂伤（左，内踝）。朱玉昆在被告人保财险公司处投保了社保团体意外伤害医疗保险，保险期间为2019年1月1日至2019年12月31日，保障内容为“《社保团体意外伤害医疗保险条款》：意外住院费用补偿，每人保险金额100000元，每次事故免赔额100元，每次给付比例90%”。事故发生后朱玉昆向人保财险公司报案，该公司对意外事故进行调查后，于2019年5月31日送达了拒赔／拒付通知书，以“被保险人朱玉昆无有效行驶证，未依法按时进行或者通过机动车安全技术检验，不在城镇职工无责意外保险理赔范围”为由，拒绝履行保险合同义务。一审法院认为：原告朱玉昆在被告人保财险公司处投保了社保团体意外伤害医疗保险，朱玉昆与人保财险公司之间形成了保险合同法律关系。朱玉昆在保险期间内因车辆侧翻发生意外致使朱玉昆受伤，人保财险公司辩驳朱玉昆无有效行驶证，未依法按时进行或者通过机动车安全技术检验，系属于合同免责事由不予赔偿，对此提供了保险合同予以证明。因人保财险公司提供的合同未加盖公章，亦未由投保人即朱玉昆签名，故该院对人保财险公司提供的保险合同不予采信，且未提供其他证据佐证，故对人保财险公司的辩驳意见该院不予支持。朱玉昆主张在人保财险公司处投保社保团体意外伤害医疗保险时，人保财险公司未向其履行告知免责事由，故朱玉昆要求人保财险公司承担保险责任，该院予以支持。朱玉昆要求赔偿因意外事故支出的医疗费19445.38元，有朱玉昆提供的病历及票据予以证明，因双方签订的投保单中约定保险公司每次事故免赔额为100元，赔付比例为90%，故被告人保财险应赔付原告17410.84元｛（19445.38元-100元）×90%｝。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决：一、被告中国人民财险保险股份有限公司兴安盟分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱玉昆医疗费17410.84元；二、驳回原告朱玉昆其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费143.00元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司负担128元，原告朱玉昆负担15元。本院二审查明，2019年5月18日，被上诉人朱玉昆在突泉县水泉镇德全村驾驶农用翻斗车给奶牛场平整土地时，在卸土过程中发生车辆侧翻，意外事故导致朱玉昆受伤。事故发生时，朱玉昆未取得合法有效驾驶证，事故车辆亦无有效行车证。同时查明，兴安盟医疗保险资金管理局作为投保人与人保财险公司签订一份社会团体意外伤害医疗保险合同，即“2019年兴安盟城镇职工基本医保无责意外伤害医疗保险合同（其中朱玉昆为被保险人）”，其中第五条第一款约定：因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，人保财险公司不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内继续有效：其中第（十六）项约定：因酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车或助动交通工具（农活期间农用车除外）及未达到合法年龄驾驶助动交通工具造成的伤害；……。上述事实有人保财险公司提交的保险合同以及双方当事人陈述佐证。除上述事实外，一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，上诉人人保财险公司与兴安盟医疗保险资金管理局签订的兴安盟城镇职工基本医保无责意外伤害医疗保险合同有效，双方应当按照合同约定履行义务。在合同履行中，被保险人朱玉昆驾驶农用翻斗车从事农活过程中，因发生意外受伤，人保财险公司应当按照合同约定履行赔付保险金义务。人保财险公司上诉称，朱玉昆无合法有效驾驶证，驾驶无有效行驶证的车辆发生保险事故，按照合同约定应当免除保险人的赔偿责任。经审查本院认为，朱玉昆驾驶农用翻斗车在养殖场平整土地过程中，发生意外受伤，其行为属于驾驶农用车从事农活期间发生的保险事故。按照保险合同第五条第一款第（十六）项约定，农活期间农用车发生保险事故的，不属于保险人责任免除的范围，因此人保财险公司拒赔保险金本院不能支持。综上所述，上诉人人保财险公司上诉请求理由不能成立，本院不予支持。一审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费286元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司负担。本判决为终审判决。审判长 张德明审判员 杨丽君审判员 高铁英 二〇二〇年四月二十七日书记员 韩露露