山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0602民初10613号原告：罗小莲，女，1970年1月18日出生，汉族，住烟台市芝罘区。委托诉讼代理人：肖明明，山东昊言律师事务所律师。委托诉讼代理人：林子力，山东昊言律师事务所实习律师。被告：华安财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市芝罘区毓璜顶西路14号-2号东附属楼二楼。负责人：宫晓燕，总经理助理。委托诉讼代理人：哈晓，男，华安财产保险股份有限公司烟台中心支公司工作人员。原告罗小莲与被告华安财产保险股份有限公司烟台中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人肖明明、林子力与被告的委托诉讼代理人哈晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险理赔金23776.75元；2.判令被告赔偿律师费4239元。事实和理由：原告罗小莲系案外人烟台虎锦渝香园餐饮有限公司员工。2016年8月，烟台虎锦渝香园餐饮有限公司与被告签订团体意外伤害保险合同，在被告处投保团体意外伤害保险，附加团体意外伤害医疗保险、团体意外伤害住院津贴保险，保险期间自2016年8月4日至2017年8月3日，被保险人包括原告罗小莲。保险合同签订后，案外人烟台虎锦渝香园餐饮有限公司依约向被告交纳保险费。2017年5月，原告在工作中发生意外造成腰椎骨折，至烟台毓璜顶医院住院治疗并进行手术，后出院疗养。2018年7月9日，原告再次至烟台毓璜顶医院住院治疗，取出内固定装置，后于2018年8月3日出院。原告两次住院治疗共计花费医疗费93566.09元。根据保险合同的约定，被告应向原告支付包括医疗费和住院津贴在内的保险理赔金共计63156.63元，但被告仅于2018年10月16日向原告支付保险理赔金39379.88元，剩余保险理赔金23776.75元至今未赔付。被告辩称：1.原告第一次住院治疗期间花费的医疗费和住院津贴被告已赔付完毕，根据保险合同的约定，被保险人在保险期间届满后仍未治疗结束的，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止，原告第二次住院治疗的时间已经超过保险期间届满后90日，故原告第二次住院治疗的费用不应由被告赔付；2.律师费不属于保险责任范围，被告不应承担。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告罗小莲系案外人烟台虎锦渝香园餐饮有限公司员工。2016年8月3日，烟台虎锦渝香园餐饮有限公司作为投保人，在被告处投保团体人身意外伤害保险，保单号为1120406272016000033，投保险别包括意外伤害住院津贴责任保险、意外伤害保险责任保险、意外伤害医疗责任保险，保险期间自2016年8月4日0时起至2017年8月3日24时止，被保险人人数22人（包括本案原告罗小莲），意外伤害住院津贴责任保险金额为18000元/人，意外伤害保险责任保险金额为200000元/人，意外伤害医疗责任保险金额为100000元/人。《华安团体人身意外伤害保险投保单》第八条“特别约定”第1款载明：“被保险人因意外伤害而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按90%的比例在保险金额内予以补偿。”第3款载明：“本保单意外住院津贴为100元/天，同一保单年度中，同一次住院的意外住院补贴给付天数以90天为限，累计住院津贴的给付天数以180天为限。”第十四条第一款载明：“保险人已经告知本人仔细阅读保险合同条款，提示本人特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容。保险人对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已经向本人作出了明确说明，本人已经完全理解，没有异议，申请投保。”投保人烟台虎锦渝香园餐饮有限公司在该条“投保人签名（盖章）”处加盖了印章。《华安附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条“保险责任”第（一）款约定：“被保险人因意外伤害而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手续费、药费，保险人按保险单上约定并载明的标准在该被保险人的保险金额内予以补偿。”第（二）款约定：“在保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担上述第（一）款所列的保险责任，但其门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日止，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止。”《华安附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第五条“保险责任”第一款约定：“在本附加险保险期间内，且在主险合同有效的前提下，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院住院治疗，被保险人按其实际住院天数以及投保时双方约定并在保险单上载明的该被保险人的日住院津贴标准给付住院津贴金。”2017年5月，原告在工作中不慎摔倒以致腰部受伤，至烟台毓璜顶医院住院治疗，后于2017年6月10日出院，住院天数18天，共计花费医疗费64015.25元。出院记录载明：入院后完善相关入院检查，行术前准备，排除手术禁忌，于2017年5月27日在全麻下行腰1椎骨骨折复位经皮内固定术，出院诊断结果为腰椎骨折（L1）。2018年7月9日，原告第二次至烟台毓璜顶医院住院治疗，后于2018年8月3日出院，住院天数25天，共计花费医疗费29550.84元。再入院记录载明：××患者为取出内固定物来院就诊，初步诊断为腰椎骨折术后（L1）、取出内固定装置。出院记录载明：2018年7月11日在全麻下行脊柱内固定装置取出术，出院诊断结果为腰椎骨折术后（L1）、取出内固定装置。嗣后，原告向被告申请理赔。被告于2018年10月9日出具的《医疗费用给付计算表》载明：理赔金额为39379.88元，计算方式为（医疗费64015.25元-非社保用药22159.83元-免赔额100元）*90%+住院津贴1800元；对于2018年7月9日二次治疗费用29550.84元为保险到期90天后的住院治疗费，不予理算。2018年10月11日，被告将理赔款39379.88元支付至原告尾号为5932的招商银行账户。2019年3月15日，原告与山东昊言律师事务所签订《委托代理协议》，约定原告委托山东昊言律师事务所指派律师参加本案诉讼，原告为此支付律师费4239元。本院认为，案外人烟台虎锦渝香园餐饮有限公司与被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且未违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效，案外人烟台虎锦渝香园餐饮有限公司系投保人，被告系保险人，原告系被保险人。本案中，原告主张被告应支付的保险理赔款为63156.63元[（两次住院的医疗费64015.25元+29550.84元-两次住院的非社保用药28069.83元-免赔额100元）*90%+两次住院的住院津贴4300元]，扣除被告已赔付的39379.88元，尚欠付保险理赔金23776.75元。被告对上述保险理赔金的计算方式无异议，但辩称原告第二次住院治疗的时间即2018年7月9日至2018年8月3日已经超过保险期满之日即2017年8月3日起第90日，故被告依据《华安附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条“保险责任”第（二）款之约定，不应赔付原告第二次住院治疗的医疗费和住院津贴。本院认为，原告第二次住院治疗取出内固定装置是第一次住院治疗的合理延续，属于同一次意外伤害保险事故造成的结果，需进行几次住院治疗及每次住院时间长短均系被保险人无法控制的事项，被保险人对此并无选择的余地。按照通常理解，本案保险事故发生在保险期间内，若无其他免责事由，保险人应当在责任限额内承担保险责任，而不应区分住院治疗的时间是否超过保险期间届满之日起90日或者是否超过事故发生之日起180日，故《华安附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条“保险责任”第（二）款及《华安附加团体意外伤害住院津贴保险条款》第五条“保险责任”第一款的内容实际上限制了被保险人的住院期间，加重了被保险人的责任，依据《中华人民共和国保险法》第十九条第（一）项之规定，上述保险条款应属无效条款，被告不能据此免除赔付原告第二次住院治疗的医疗费和住院津贴的保险责任。综上，原告要求被告支付剩余保险理赔金23776.75元之诉讼请求于法有据，本院依法予以支持。原告要求被告赔偿律师费4239元之诉讼请求于约、于法无据，本院依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：一、限被告华安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日10日内赔付原告罗小莲保险理赔款23776.75元；二、驳回原告罗小莲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，由原告罗小莲负担76元，由被告华安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担424元。因原告罗小莲已向本院全额预交，原告罗小莲同意被告华安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内迳付给其424元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本7份，上诉于山东省烟台市中级人民法院（需登录山东法院电子诉讼服务平台进行网上立案）。审 判 长  王 琳人民陪审员  丁永玲人民陪审员  杨秀伟二〇二〇年四月二十四日书 记 员  张馨月