河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2020）豫1328民初188号原告：白书昌，男，汉族，生于1958年11月22日，住唐河县。委托诉讼代理人：刘禹，河南定信律师事务所律师（特别授权）。被告：百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地河南省南阳市工业南路225号兴达商务楼1号楼10层、4层ABCDE房间。负责人：郑烨，该公司总经理。委托诉讼代理人：安文庆，男，生于1990年9月12日，该公司员工（特别授权）。原告白书昌诉被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月15日立案后，适用简易程序，于2020年3月27日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人刘禹，被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司委托诉讼代理人安文庆均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告白书昌向本院提出诉讼请求：1.判令被告限期10天支付原告××保险金30000元;2.判令被告限期10天支付原告补偿医疗保险金18473.92元。事实与理由：2018年9月18日原告在被告处购买百年优选护身福终身××保险及百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险，并支付保费。2019年8月7日原告入住河南省人民医院接受治疗，确诊为甲状腺乳头状瘤，实施手术后20天出院。原告治疗期间共支付44290.68元，报销后原告自负费用20329.25元。原告患病符合保险赔付条件，但被告拒赔，协商无果后，诉至法院，请求判如所请。被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司辩称：1.原告投保前未如实告知自身健康情况，隐瞒投保前近期住院记录，未履行如实告知义务；2.原告甲状腺乳头状癌在保险等待期内就已出现，本身就是不保责任；3.诊疗期间隐瞒既往病史，缺乏诚信意识。综上，答辩人有权解除合同，不予给付保险金，不退还保费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原、被告无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的证据被告异议为：原告提交的河南省人民医院病例真实性无异议，××例能够证实原告是在保险等待期内已经发病，不符合理赔条件。对被告提交的证据原告异议为：1.被告提交的保单回访录音及文字转换是通过全国客服电话进行的，不能代替保险人或其代理人的现场询问，不能证实被告已尽到询问及明确告知义务，故该回访录音不足以作为被告免责或拒付保险金的依据；2.保险合同书的送达是在合同订立生效后，原告无法知道合同内容及免责条款，故免责条款对原告不发生效力；3.对被告提交的理赔住院病历真实性无异议，但是原告发病已超过180天的等待期，原告2018年4月2日在唐河县刘岗医院因肺部感染住院治疗与本次甲状腺乳头状瘤之间并无因果关系，发病部位也不一致；4.对被告提交的刘岗村卫生所病例真实性无异议，××例不足以此认定原告未履行如实告知义务；5.被告提交的拒付解约资料系被告履行职责，与案件无关。经原、被告质证，本院对原、被告提交的证据认定如下：1.原告提交的保险单及保险合同能够证实原告投保及缴纳保费的事实，本院予以确认；2.原告因病住院期间的诊断证、出院证、医疗费发票以及病历可以证实原告患甲状腺乳头状瘤住院治疗的情况，本院予以确认；3.原告2018年在唐河县刘岗医院住院病历、可以证实原告因肺部感染住院治疗的事实，也证实了原告投保前所患××与投保后在河南省人民医院确诊的甲状腺乳头状瘤之间并无直接因果关系，该证据本院予以确认；4.被告提交的保单回访录音及文字转换，是原告购买保险后百年人寿客服人员对原告购买保险的回访，与被告提交的投保确认书及保单电子版相互印证，共同证实投保时被告向原告进行了提示说明，该证据本院予以确认；5.被告提交的拒付解约资料系被告履行职责行为，证明被告单方解除合同并引发诉讼的事实，是本案整个事实的构成部分，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年9月18日，原告白书昌作为投保人与被告签订保险合同一份，约定原告在被告处购买“百年优选护身福终身××保险”、“百年附加高诊无忧费用补偿医疗保险”两款保险产品，合同显示投保人和被保险人均为白书昌。××主险基本保额为3万元，保险期间为终生，交费期间为6年，交费频次为年交，保险费每年4146元；医疗附加险基本保额为200万元，保险期间为1年，交费期间为1年，交费频次为年交，保险费每年1208元。上述两份保险原告共交纳首期保费5354元，保险合同生效日为2018年9月19日。××主险合同主要条款为：“1.1.1“等待期”规定：“本合同生效日或本合同中止后的最后复效日(以较迟者为准)起180日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时,百年人寿不承担保险责任，但无息退还已交的保险费,本合同效力同时终止。（1）等待期内被保险人因××发生身故或全残；（2）等待期内被保险人经百年人寿认可的医院确诊患××、××；（3）等待期内被保险人己经发生的××、××、××。”1.1.3“××保险金”规定：被保险人在等待期以后经百年人寿认可的医院（指经国家卫生行政部门评审确定的二级或二级以上的公立医院……）首次确诊初次患××（100种××），××保险金，本合同效力终止。7.6“明确说明与告知”规定：订立合同时，百年人寿对投保人、被保险人或受益人的有关情况的书面询问，投保人应如实告知，如因故意或重大过失不履行如实告知义务，足以影响百年人寿决定是否同意承保或提高保险费率的，百年人寿有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，百年人寿对合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。百年人寿在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，不得解除合同；发生保险事故的，百年人寿承担给付保险金的责任。8.2“××”对“8.2.1恶性肿瘤”的释义为：××理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”医疗附加险与主险合同同时生效，约定等待期为30日。该合同关于保险责任的规定为：1.被保险人在合同有效期内，于等待期后在认可的医院接受治疗的，百年人寿扣除免赔额之后在保险限额内给付住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和住院前后门诊急诊费用。2.关于免赔额，被保险人在等待期后因初次发生并确诊患上××在认可的医院接受住院治疗的，对于确诊日发生的医疗费用不扣免赔额。3.医疗费用补偿原则，即扣除被保险人已从新农合等社会医疗基本保险途径获得的医疗费用补偿后再进行保险赔付。2018年4月2日-10日，原告因间断性咳嗽、咯血伴喘息5天到唐河县刘岗医院接受住院治疗，检查出支气管肺炎、双侧颈动脉粥样硬化问题等，出院诊断为：肺部感染、高血压。2019年8月7日，原告白书昌以“右侧颈部肿物5个月右侧面部肿物2月”到河南省人民医院就医，经诊断为甲状腺乳头状癌，手术后于2019年8月27日出院，住院期间共花费44290.68元，报销后自费18473.92元。根据原告的病历显示,原告于2019年8月7日住院,并自述在5个月前（大约为2019年3月7日),右侧颈部就出现了质地较硬的黄豆大小的肿物,后增至核桃大小,2个月前右侧面部又出现葡萄大小肿物。否认了高血压、××等病史。另查明，原告于2019年11月6日向被告提交了理赔申请书，被告于2019年11月28日出具理赔结案通知书，告知原告不予给付保险金，对保险合同做解约处理，并不退还保费。再查明，本案争议保险产品销售员白振昭为原告白书昌之子。庭审中原告代理人及白振昭均承认该保险实系白振昭为其父购买。本院认为,本案的争议焦点为：原告是否履行了如实告知义务；如未履行告知义务，是否能产生合同解除的后果；保险事故是否发生在等待期内。一、关于原告是否履行如实告知义务的问题。原告保险的业务销售员系原告儿子，从常理而言，其子应当知晓原告身体状况，原告不会存在刻意隐瞒其儿子的情况。而且众所周知，保险业务销售员为亲人购买保险并向亲戚朋友推销是保险公司系保险行业常态，故原告及白振昭称该保险系白振昭为原告购买，符合大众认知，该事实本院予以认定。而白振昭作为实际投保人对保险公司的承保业务流程非常清楚，因此可以认定原告确实存在未如实告知的情形。二、未履行告知义务，是否能产生合同解除的后果？根据《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案保险合同对上述规定也作为合同条款进行了约定。从上述规定可以看出，投保人存在故意不履行如实告知义务的情形，保险公司并不当然具有合同解除的权利，只有达到了“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的情形，保险人方有权解除合同。原告投保前在刘岗医院住院期间做过详细检查，病例中并未显示颈部及甲状腺有何异常，××是“肺部感染并伴高血压”“动脉粥样硬化等”，××，与保单生效后在省人民医院确诊的“甲状腺恶性肿瘤右侧下颌升支肿瘤”明显不在同一部位，××，目前也无证据证明投保前后两次住院治疗之间有因果关系。因此，本院认为，原告投保前隐瞒住院记录及所患病症，并不足以影响被告决定是否同意承保，被告无权以此理由解除保险合同并拒赔。至于是否对被告提高保险费率产生影响？因被告并未要求投保前被保险人进行体检，也未对保险销售人员向直系或近亲属等特殊关系人员的业务开展采取必要的审查措施，系被告内部管理疏漏导致，应承担由此引起的不利后果，承担可能发生的保费损失。三、关于是否处于等待期内问题。原告投保的两款保险，等待期约定并不相同，应区别对待。××保险等待期为180天，××、××、××，保险人不承担保险责任，但无息退还已交保费，合同效力终止。该保险合同生效日期为2018年9月19日,等待期至2019年3月17日。根据原告病历显示，原告的××在5个月前即2019年3月7日左右就已出现症状，尚处于等待期内,一直延续到2019年8月等待期满后才前往医院住院治疗，符合合同1.1.1“等待期”条款第（2）项规定，可以认定保险事故发生在等待期内，因此被告不承担××保险合同的保险责任，但应退还原告已交保费4146元。原告投保的另一款保险是住院医疗费用保险，与主险合同同时生效，等待期为30天，而当时原告并未出现相关症状，即等待期内未发生保险事故。综上，被告对主险合同等待期的抗辩本院予以采纳，附加医疗险是等待期后发生的保险事故，被告应当按照合同约定赔付。另一方面，保险销售期间，销售员的行为可视为保险公司行为，因此，既然被告授予原告之子白振昭的保险销售权，并且按照常理能够推定白振昭应当知晓其父健康状况，那么不论是原告自己投保还是白振昭为其投保，都可视为被告在承保时对原告健康状况××，根据合同约定及法律规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同”因此，被告无权单方解除合同。综上，原、被告双方签订的两份保险合同为有效合同，双方均应严格履行。被告仅以原告投保时违反如实告知义务为由解除合同，并以此抗辩，不能成立。但原告保险事故发生在××主险合同等待期内，按合同约定被告不承担该保险责任，因此原告要求被告给付××保险金30000元，本院不予支持。对于原告在省人民医院住院治疗期间个人支出的医疗费18473.92元，被告应当按照《附加高诊无忧费用补偿医疗保险条款》予以支付。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：一、被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十五日内支付原告白书昌保险金18473.92元，并退还原告白书昌已交纳的保险费4146元。二、驳回原告白书昌的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1060元，减半收取530元，由原告白书昌负担280元，被告百年人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院；同时依据《诉讼费用交纳办法》第十七条的规定，预交上诉案件受理费。如在上诉期满后七日内未缴纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。本院不再另行送达缴费通知。审判员  贾钟爽二〇二〇年四月二十七日书记员  汪 苗