山东省济南市章丘区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0181民初1187号原告：崔继武，男，1972年2月21日出生，汉族，居民，住济南市。委托诉讼代理人：马伟，山东立善律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司，住所地深圳市。负责人：彭岷，总经理。原告崔继武与被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司（以下简称平安财保盐田支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案后，依法适用简易程序，于2020年4月7日以互联网庭审的形式开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人马伟到庭参加诉讼，被告经本院依法传唤未到庭参加诉讼或参加互联网庭审参。本案现已审理终结。崔继武向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔付意外伤害二次手术费住院费、住院律帖等各项费用共计6685.78元；2.涉诉费用由被告承担。事实与理由：原告崔继武于2017年10月2日在被告处投保成人意外险，承保期限至2018年10月1日，2017年12月21日原告在章丘区相公医院门口发生交通事故，经司法鉴定原告被评定为十级伤残。2019年11月6日，原告进行了二次手术，经核算原告的二次手术住院费、住院津贴等各项费用共计6685.78元。原告多次找被告催要，被告拒绝赔偿。为维护原告的合法权益，特诉至法院。平安财保盐田支公司在举证期限内未举证亦未答辩。原告围绕诉讼请求依法提交了证据，被告未到庭参加诉讼，依据原告提交的住院病历、交通事故认定书、保单抄件及济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初1622号判决书等证据，本院认定如下：2017年9月30日，被保险人崔继武在被告平安财保盐田支公司处通过网络方式投保成人综合意外险新4，投保险种包括：平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）（J513）基本保额为50000元、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（J511）基本保额为36000元、平安团体意外伤害保险（Y502）基本保额为500000元。保险期间自2017年10月2日至2018年10月1日止，保单号为“10550001900378082910”。双方特别约定：1）本保险仅承担2009版职业分类表中1-3类（含三类）职业，不承担四类（含）以上的保险责任。2）被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。4）本保单所附加《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险》中的意外伤害住院津贴日额按照以下公式计算：住院津贴日额=保单列明的该项责任保险金额/180天。2017年12月21日14时21分，原告崔继武因发生交通事故受伤，被送至章丘区中医医院住院治疗，诊断为骨伤科病、血瘀气滞症。2017年12月21日至2018年1月9日在章丘区中医医院住院19天。2018年4月23日至2018年5月2日在章丘区中医医院住院9天。2019年11月6日至2019年11月13日，在章丘区中医院二次手术，手术内容为取出骨折内固定装置，住院治疗7天，花费医疗费5285.78元。本院认为：崔继武与平安财保盐田支公司之间基于保险合同形成的法律关系，济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初1622号判决书已作出认定并作出了相应判决，判决认定崔继武与平安财保盐田支公司之间签订的保险合同合法有效，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，双方均应当按照合同约定全面恰当地履行合同义务，合同的内容对合同双方当事人均有约束力；崔继武在平安财保盐田支公司投保平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）（J513）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（J511）、平安团体意外伤害保险（Y502），双方已形成保险合同关系。在保险期限内，被保险人崔继武发生保险事故，平安财保盐田支公司应按照合同约定依法承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案所涉保险特别约定条款2）被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出社保范围内合理的医疗费用超过人民币0元部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。该条款保险条款中以被保险人实际支付的医疗费用的时间作为界定赔付范围的标准，不仅与保险法规定的“保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任”相悖，实质上是将医疗机构对病情的诊治水平、治疗风险等被保险人不能预知、不能控制的客观因素导致的后果排除于保险理赔的责任范围。对于发生于保险期间的保险事故被保险人不能一次治愈的，客观上也排除了法律规定的人身损害案件中的“继续治疗”费用。该条款是以格式条款的形式排除相对方主要权利、免除自己主要义务条款，保险人对该条款应当履行提示及明确说明义务。因涉案保险合同原告投保时是通过网络投保的，在被告设计的投保程序中，在投保人如实填写相关信息，履行如实告知义务后，并不是主动弹出保险条款的页面，而是直接出现载有：“本人已阅读并同意《保险条款及告知》和《平台服务协议》”，引导投保人直接点击同意进入下一步。保险人如要阅读保险条款，需要点击该页面所链接的保险条款。本院认为，以这种方式来履行提示和明确说明义务并不符合要求。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”这些义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。投保人只有主动点击才会出现保险格式条款，实际上类似于保险人根据投保人的请求提供格式条款，这不符合《保险法》第十七条的规定。从原告提供的保险合同保单抄件上看，涉案保险条款保险人并未加黑、加粗，未采取足以引起投保人注意的文字、字体，被告亦未提交充分证据证明其对保险条款向投保人进行了提示及明确说明义务，故该条款排险原告权利部分对原告不产生约束力。在济南市章丘区人民法院（2019）鲁0181民初1622号案件，以崔继武二次取出固定物的手术未实际发生，还需另行考虑是否符合保险约定为由没有支持，在本案中崔继武二次手术费系2017年12月21日交通事故治疗的延续，其提交了二次手费用清单证实已实际支付，二次手术支付的费用共计5285.78元应予认定，该医疗费保险公司当予赔付。根据保单特别约定条款4，住院津贴日额=保单列明的该项责任保险金额/180天。该项责任保险保额为36000元，住院津贴日额为200元，崔继武二次手术住院7天，故住院津贴为1400元，本次住院和事故发生后的前期住院总天数并未超出保险合同约定的保险保额的最高值，本院予以支持。被告平安财保盐田支公司经本院依法传唤未到庭参加诉讼，视为放弃自己的抗辩权，由此造成的法律后果自负。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、第二十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司在本判决书生效之日起十日内赔付原告崔继武二次住院费5285.78元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司在本判决书生效之日起十日内赔付原告崔继武二次住院津贴1400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国平安财产保险股份有限公司深圳市盐田支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 员 丁业群二〇二〇年四月十三日法官助理 李 娜书 记 员 田 琳