山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁15民终256号上诉人（原审原告）：王某某，女，1956年7月21日出生，汉族，住山东省五莲县。委托诉讼代理人：于守仓（系上诉人王某某之夫），住山东省五莲县。委托诉讼代理人：朱波，山东众成清泰（聊城）律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：聊城市人民医院，住所地聊城市东昌府区东昌西路67号。法定代表人：王大伟，院长。委托诉讼代理人：宋冠萌，该院职工。委托诉讼代理人：杨海宽，山东鲁衡律师事务所律师。上诉人王某某因与被上诉人聊城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2018）鲁1502民初6577号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。王某某上诉请求：1.请求人民法院依法撤销(2018)鲁1502民初6577号民事判决书；2.依法改判支持上诉人全部诉讼请求；3.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、根据上诉人提交的火车票、被上诉人处医生开具的介绍信、北京朝阳医院住院病历明显能够认定被上诉人伪造、篡改病历资料。但一审法院仍将事实的认定推脱给鉴定机构，以必须通过鉴定才能确定是否造假，明显认定事实错误。上诉人在一审法院庭审时，向法庭提交了杨某某主任医师给北京朝阳医院陈某教授亲笔书写的介绍信，被上诉人联系好北京朝阳医院陈某教授28日在门诊值班，让上诉人前往北京朝阳医院治疗。结合上诉人提交的两张2018年12月28日凌晨两点前往北京朝阳医院治疗的火车票。明显说明上诉人已经在28日凌晨两点启程前往北京进行治疗的事实。而通过被上诉人为上诉人出具的聊城市人民医院住院病历，显示上诉人在2018年12月28日16时出院，并且病程记录第8页竟显示在12月28日15：30杨某某主任医师查房记录。虽然被上诉人辩称上诉人自行离院，被上诉人医师根据病历书写规范在法定期限内完成了病历的记录书写。但明显被上诉人这套说辞属于自欺欺人，假设上诉人自行离院，被上诉人为何要为上诉人书写介绍信介绍上诉人到北京治疗?假设上诉人自行离院，被上诉人为何要为上诉人在北京的路途准备临时医疗包?另外，病历的书写必须忠于事实，被上诉人补录的病历难道就可以篡改查房记录，篡改出院时间吗?上诉人提交的证据足以认定被上诉人伪造、篡改了病历资料，一审法院推脱责任，以必须通过鉴定鉴别和判断认定被上诉人是否伪造、篡改了病历资料与客观事实不符。上诉人发生严重感染的客观事实是2012年12月20日17时，被上诉人工作人员刘某在病房给上诉人做引流管加固手术时因操作失误，不慎将上诉人引流管拔出2cm，导致上诉人体内积液堵塞发烧严重感染，事发后，被上诉人将病历篡改，隐瞒事故真相，逃避事故责任。并且，上诉人在第一次诉讼案件被发回重审审理时，曾要求被上诉人提供电子病历系统，被上诉人出具情况说明“因原告在我单位住院时只是使用电脑打印病历，没有电子病历协同，没有电子病历中规定的数据恢复、备份等功能，所以不能提供”。但据上诉人了解，被上诉人早在2010年就已经启用了电子病历系统，拒不提供也是在恶意隐瞒篡改病历资料的事实。二、被上诉人恶意篡改病历资料的行为明显可以推定被上诉人在诊疗过程中存在过错，一审法院忽视“推定过错”适用法律错误。根据侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。根据最高院印发第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要规定，因伪造病历一方原因致使损害后果和医疗行为之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，伪造病历一方应当承担相应的不利后果。结合上诉人提交的相应证据，被上诉人恶意篡改病历的行为导致被上诉人及其医务人员的过错无法认定，明显可以推定被上诉人在诊疗过程中存在过错，而一审法院忽略“推定过错”法律规定显属适用法律错误。三、上诉人撤回鉴定申请是基于一审法院的要求，因无鉴定机构能够对“病历书写规范，如不规范对医疗过错的认定是否存在影响”事项进行鉴定，所以上诉人万般无奈撤回申请。上诉人在一审时确于2018年9月27日向一审法院提交申请，申请对“病历书写规范，如不规范对医疗过错的认定是否存在影响”事项进行鉴定，但一审法院技术科在征询多家鉴定机构后，告知上诉人无鉴定机构能够对该事项进行鉴定。故上诉人万般无奈于2018年12月17日撤回了该鉴定申请，并撤回鉴定材料。并非上诉人原因导致的“鉴定无法进行”。况且，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条第二款规定：“当事人未申请鉴定，人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定”。根据该规定，如若一审法院认为需要鉴定，也应当依职权进行委托，而不能直接将过错的无法判定归责于“上诉人撤回鉴定申请”。一审法院“错误归责”的做法明显对上诉人不公平，而且违背了基本事实，是被上诉人伪造病历的行为才导致被上诉人及其医务人员的过错无法认定，并不是“上诉人撤回鉴定申请”才导致被上诉人及其医务人员的过错无法认定。四、根据《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，鉴定材料不真实、不完整、不充分的，司法鉴定机构不得受理鉴定委托。因此，复旦大学上海医学院司法鉴定中心基于虚假的病历材料作出的复医【2014】医鉴字第44号鉴定意见书是无效的，一审法院认定被上诉人不存在过错认定事实错误。聊城市人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉无事实及法律依据，请依法驳回上诉，维持原判。在（2013）聊东民初字第4032号案件中，上诉人与聊城市人民医院就医疗损害责任纠纷所涉及的是否存在过错以及原因力大小等事项申请法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见明确载明聊城市人民医院不存在过错，在双方的过错责任已经厘清的情况下，上诉人又提起本案诉讼，不管上诉人是否撤回了本案原审申请，均应当依法驳回上诉人的原审诉讼请求，而且上诉人关于原鉴定意见无效的说法不能成立，根据侵权责任法的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则进行归责，上诉人应依法承担相应的举证责任，综上，请依法驳回上诉人的上诉请求。王某某向一审法院起诉请求：依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等共计129431.53元。一审法院认定事实：2010年9月23日，原告因右下腹痛在五莲县人民医院住院治疗，被诊断为慢性阑尾炎急性发作、子宫腺肌瘤，于同年9月29日行阑尾切除术、子宫全切及附件切除术，术后发生感染。2012年10月24日，原告到聊城市人民医院住院治疗，被诊断为切口疝、阑尾切除术后、子宫切除术后，于同年10月26日行腹部切口疝修补术，术后再次发生感染。随后，原告因腹壁感染又到首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗。2013年11月8日，原告向一审法院起诉五莲县人民医院、聊城市人民医院[案号是（2013）聊东民初字第4032号]，要求赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、住院伙食补助费等共计610731.82元。该案审理期间，根据原告申请，经一审法院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2014年12月22日作出复医【2014】医鉴字第44号鉴定意见书，分析认为，五莲县医院在对患者王某某的诊疗过程中存在一定过错：1.患者妇科无临床症状，宫颈活检及TCT结果提示慢性宫颈炎，低度鳞状上皮内病变；医方对患者施行“子宫切除”手术指征并不强，施行“双侧附件切除术”无手术指征。2.根据患者入院时体温、血象、腹部体征情况，诊断慢性阑尾炎急性发作依据不足；诊断慢性阑尾炎恰当；术后病理证实慢性阑尾炎。3.医方对患者施行剖腹探查有一定手术指征，实施阑尾切除术+子宫切除+双侧附件切除术；手术范围扩大，手术后并发症发生概率会增加。4.患者术后出现腹壁切口感染属于术后难以避免、预防的并发症，但不能完全排除与手术操作有关，切口疝与相应手术直接相关。五莲县人民医院的医疗过错与王某某的损害后果存在因果关系，其原因力（参与度）为60%左右。聊城市人民医院对王某某的诊断明确，予以切口疝修补有手术指征，手术时机适当，选用无张力修补术方式并无不当，患者术后出现切口感染、切口下积液，引流管不畅等情况，医方予以积极治疗，处理得当，诊疗过程中并不存在过错。鉴定意见：1.五莲县人民医院对王某某的诊疗行为存在一定过错，医疗过错与王某某的损害后果存在因果关系，建议医方医疗过错原因力（参与度）为60%左右。2.聊城市人民医院对王某某的诊疗过程并不存在过错。该案审理期间，根据原告申请，经一审法院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2014年12月23日作出复医【2014】伤鉴字第2990号鉴定意见书，鉴定意见为：王某某的双侧卵巢切除缺失属二级乙等（三级）；王某某从五莲县人民医院出院后可予以护理180日，护理人数1人，护理级别二级；王某某从聊城市人民医院出院后入北京朝阳医院。王某某从北京朝阳医院出院后可予以护理30日，护理人数1人，护理级别三级。2015年7月16日，一审法院作出以下判决：一、五莲县人民医院赔偿原告王某某残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿费、交通费等共417843.32元；二、驳回原告王某某要求聊城市人民医院承担民事责任的诉讼请求；三、驳回原告王某某的其他诉讼请求。五莲县人民医院不服一审法院（2013）聊东民初字第4032号民事判决，上诉至聊城市中级人民法院。2016年2月2日，聊城市中级人民法院出具（2015）聊民五终字第288号民事裁定书，撤销原判发回重审。一审法院于2016年4月7日重新立案[案号是（2016）鲁1502民初2075号]，审理期间，原告撤回对聊城市人民医院的起诉。经一审法院主持调解，原告与五莲县人民医院达成以下协议：一、五莲县人民医院于2017年9月20日之前一次性赔偿原告王某某残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿费、交通费等共计433000元；二、原告王某某与五莲县人民医院医疗损害赔偿责任纠纷到此终结，双方不得再因此向对方主张权利。三、案件受理费10000元，减半收取5000元，由原告承担1000元，五莲县人民医院承担4000元。2017年8月24日，本院出具（2016）鲁1502民初2075号民事调解书对以上协议予以确认。本案审理期间，原告认为被告制作的病历记载“原告于2018年12月28日16时出院，12月28日15时30分还显示医生查房记录”而原告于2018年12月28日4时26分已乘坐聊城开往北京的火车去北京治病，被告的病历明显属于造假。被告认为，原告属于自行离院，被告医师根据病历书写规范在法定期限内完成了病历的记录书写，病历中12月28日16时出院时间并非是原告离院时间，该记录方式不违背病历书写规范，15时30分仍有查房记录也非伪造、篡改，在病人病情稳定的情况下最迟可每两日记录一次，因原告病情已可控，12月27日并未对其进行病程记录，而是在12月28日进行了补录，其方式符合病历书写规范。原告于2018年9月27日向一审法院提交申请，要求对“被告封存的原告的病历书写是否规范，如不规范对医疗过错的认定是否存在影响”进行司法鉴定，但2018年12月17日原告又撤回鉴定申请。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己的主张，有责任提供证据。原告在五莲县人民医院和聊城市人民医院分别住院治疗后，在其向一审法院起诉五莲县人民医院、聊城市人民医院的（2013）聊东民初字第4032号案件中，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出复医【2014】医鉴字第44号鉴定意见书已认定聊城市人民医院对原告的诊疗过程并不存在过错。本案中，原告认为聊城市人民医院存在伪造、篡改病历行为，并向一审法院申请要求对“被告封存的原告的病历书写是否规范，如不规范对医疗过错的认定是否存在影响”进行司法鉴定，但随后又撤回鉴定申请。而“被告封存的原告的病历书写是否规范，如不规范对医疗过错的认定是否存在影响”是专业性很强的问题，必须通过鉴定作出鉴别和判断，在原告无证据推翻复医【2014】医鉴字第44号鉴定意见书的情况下，原告撤回鉴定申请，致使无法对被告是否存在过错进行判定，同时，原告也无其他证据证明其诉讼主张，故对原告的诉讼请求难以支持，原告可在证据充分时另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定。判决：驳回原告王某某的诉讼请求。案件受理费1444元，由原告王某某负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院认为，上诉人王某某就涉案医疗损害赔偿纠纷曾在2013年11月8日向东昌府区人民法院提起诉讼，在该案处理时根据王某某申请东昌府区人民法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对五莲县人民医院及聊城市人民医院是否存在医疗过错进行司法鉴定，该鉴定意见认为聊城市人民医院医疗行为不存在过错，虽然在该案审理中上诉人撤回了对聊城市人民医院的起诉，但是该鉴定意见依然可以做为判断聊城市人民医院医疗行为有无过错的依据。上诉人在本案中又以该鉴定所依据的聊城市人民医院病历是伪造及篡改的为由，主张被上诉人聊城市人民医院存在过错，对其主张上诉人未能提交充分证据予以证实。一审法院在上诉人不能举证推翻上述鉴定意见的情况下，以上诉人证据不足驳回其诉讼请求，并无不当。综上所述，王某某上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2888元，由上诉人王某某负担。本判决为终审判决。审判长  刘育颖审判员  李曙霞审判员  王玉东二〇二〇年四月十日法官助理潘盼盼书记员顾学琛