陕西省延安市中级人民法院民事判决书 （2020）陕06民终478号 上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司。住所地：延安市。法定代表人：王增光，系公司经理。委托代理人：霍小静，陕西嘉岭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王宝洋，男，1985年3月6日出生，汉族。委托诉讼代理人胡志荣，陕西检学法律事务所法律工作者。被上诉人（原审被告）张二锤，男，1961年9月10日出生，汉族。上诉人中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司因与被上诉人王宝洋、张二锤机动车交通事故责任纠纷一案，不服陕西省延川县人民法院(2019)陕0622民初1397号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司委托诉讼代理人霍小静，被上诉人王宝洋及其委托诉讼代理人胡志荣、被上诉人张二锤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司上诉请求：1、撤销原审判决，改判上诉人不承担非医保扣减11000元；2、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：王宝洋主张的的医疗费110057.87元医疗票据应当按照医保审核扣除，不应当由上诉人承担，由医保审核的90%报销赔偿。王宝洋辩称，一审认定事实清楚适用法律正确依法应当予以维持，非医保用药保险公司和被保险人在签订合同时没有特别说明，没有依照法律规定，对免责条款没有尽到释明告知义务，上诉人的关于不赔偿医保用药的上诉理由不能成立，违背了国家设立保险的目的，将用被保险人汇集的保险金事故风险承担的初中扭曲成了纯商业性质的买卖。张二锤答辩意见同王宝洋一致。王宝洋向一审法院起诉请求：1、依法判决被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司对原告因交通事故造成的损失318425.27元，在承保的交强险、商业险最高限额内承担赔偿责任，不足部分由被告张二锤承担，执行时扣除被告张二锤已付12500元，余305952.27元；2、依法判决被告承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2018年3月26日，被告张二锤驾驶自己所有的陕JXXXXX小轿车行驶至延川县XX镇XX小区门前时与路上行走的原告发生相撞，致原告受伤，酿成交通事故。该起事故经延川县公安局交通警察大队认定：被告张二锤负事故全部责任，原告无责任。原告受伤后即被送往延安大学附属医院住院治疗，原告的伤被诊断为：1、肱骨近端骨折（左），2、肩胛骨骨折（左），3、腓骨头骨折（左），4、头皮血肿，5、皮肤裂伤，6、膝关节损伤（左），前交叉韧带不全断裂，7、膝关节损伤（右）前交叉韧带断裂，外侧副韧带损伤，8、全身多处软组织损伤。原告在延大附院行内固定手术，住院治疗31天后出院，花费医疗费110057.87元。原告的伤经延川县公安局交通警察大队永坪中队委托陕西中金司法鉴定中心鉴定，原告的伤残级别为2处10级。经陕西中恒法医司法鉴定所鉴定，原告王宝洋后续治疗费为12000元、出院后的护理期限为59日、出院后的营养期为59日。同时还查明，在原告住院期间，被告张二锤为原告垫付了全部的医疗费110057.87元。原告出院后，被告张二锤又支付原告生活费12500元。另查明。被告张二锤驾驶的陕JXXXXX小轿车在被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司购买交强险及第三者责任险，其中第三者责任险限额为50万元。事故发生后，被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司垫付医疗费7万元，其中给原告卡上打了10000元，给被告张二锤卡上打了60000元。一审法院认为,公民的人身、财产权利受法律保护。被告张二锤在驾驶过程中违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定，负事故的全部责任。对于原告所遭受的损失，被告张二锤应承担全部赔偿责任。但被告张二锤驾驶的陕JXXXXX车在被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司购买交强险及第三者责任险，该事故发生在保险有效期限内。根据最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，同时投保机动车第三者强制保险和第三者责任商业险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）、先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）、不足部分，由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同内予以赔偿；（三）、仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵权责任法》的相关规定由侵权人予以赔偿。故对原告要求赔偿其损失的合理部分，应先由被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司在交强险的限额内予以赔偿，不足部分在第三者责任险限额内予以赔偿。仍有不足的，由被告张二锤予以赔偿。原告要求被告赔偿鉴定费3280元，但原告提供的票据为1140元，故原告的鉴定费应为1140元。原告要求被告支付住宿费213元，但原告未提供任何证据，故原告的该请求本院不予支持。原告要求被告支付交通费2100元，但原告未提供任何证据，但考虑到原告确实支付了交通费，故原告的交通费酌情认定为500元。原告的具体损失为医疗费110057.87元、误工费19300元、护理费9000元、住院伙食补助费930元、营养费930元、伤残赔偿金73301.80元、交通费500元、后续治疗费12000元，以上共计226019.67元。故原告王宝洋要求二被告赔偿其医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金及后续治疗费的合理请求本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定，判决：一、原告王宝洋医疗费110057.87元、住院伙食补助费930元、营养费930元、后续治疗费12000元，以上共计123917.87元，由被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司在交强险医疗赔偿限额内赔偿原告10000元。剩余113917.87元，由被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司在机动车第三者责任险限额内赔偿原告。二、原告王宝洋伤残赔偿金73301.80元、误工费19300元、护理费9000元、交通费500元，以上共计102101.80元，由被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿原告。三、以上款项限被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司在本判决生效后十日内一次性付清。在被告中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司赔偿款中，应扣除该公司已支付的70000元(原告领取10000元，被告张二锤领取60000元)。在原告所得赔偿款中，应扣除被告张二锤垫付的62557.87元（110057.87+12500-60000=62557.87元）。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1598元，减半收取799元，由被告张二锤承担。鉴定费1140元，由被告张二锤承担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据，本院以一审查明事实予以认定。本院认为,本案争议的焦点为医疗费是否应当扣除非医保用药部分。本案中，受害者因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量不属于受害者可控制范围，从保护受害者健康权的角度出发，保险公司也不应通过合同约定对用药范围予以限制，经审查受害人提供的医疗费属必须合理的费用，故上诉人要求按照医保标准赔偿被上诉人医疗费的上诉请求无法律依据，本院不予支持。关于上诉费，本案依照《诉讼费交纳办法》之规定，依据诉讼费由败诉方负担的原则依法判决。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司的上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司延安中心支公司负担。本判决为终审判决。   审 判 长    赵 延 慧                    审 判 员    刘 满 艺                     审 判 员    霍 雨 枫                         二○二〇年四月十六日  法官助理    乔 文 博                     书 记 员    薛    伟