吉林省四平市中级人民法院民事判决书（2020）吉03民终357号上诉人：中国人寿保险股份有限公司四平分公司。负责人：巩翰林。委托诉讼代理人：陈冠宇，吉林英诚律师事务所律师。被上诉人：张殿华，男，1955年11月30日生，汉族，住四平市。委托诉讼代理人：褚维英，四平市铁东区法律援助中心律师。原审被告：四平市方略工程咨询有限公司。法定代表人：王庆峰。委托诉讼代理人：徐甫林，吉林辅麟律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司四平分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人张殿华、原审被告四平市方略工程咨询有限公司（以下简称方略公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服四平市铁东区人民法院（2019）吉0303民初2446号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。人保公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、原审判决适用法律错误。本案案由应为保险合同纠纷，应适用《保险法》及相关司法解释审理本案。二、原审判决认定事实错误。1.张殿华不是保险合同约定的被保险人。人保公司不应承担保险金理赔责任。根据《国寿建筑工程团体意外伤害保险》第二条，投保范围为“凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，向中国人寿保险股份有限公司投保本保险。”故人保公司与方略公司在投保范围中明确约定了被保险人必须满足的两个身份要件，（1）在确定的建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理。（2）与施工企业建立劳动关系的人员。原审判决已经认定张殿华与方略公司之间为雇佣关系，故其不是保险合同中约定的被保险人。2.张殿华受伤的场所是铁东区南外环施工方仓库，而不是方略公司向人保公司发出的投保邀约中明确约定的建筑工程施工现场（位于南一纬西侧、建设路北侧、和平路东侧的天宝五金机电城）。且方略公司在向人保公司投保时选择以建筑施工总面积计收保费，即在此范围内出现意外事故，人保公司承担保险责任。本案发生事故的地点不在保险合同约定范围内，故人保公司不应承担保险责任。三、即使人保公司承担保险责任，原审判决认定的赔偿项目、赔偿金额均与保险合同约定的保险责任不符，原审判决认定事实错误。方略公司投保的险种为《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》。《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》中的保险责任为被保险人发生合同约定的意外伤害导致身体伤残的，人保公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，故人保公司应当承担的张殿华的伤残保险金应为600000×10％（十级伤残的保险金给付比例为10％）=60000元。而《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》中保险责任为因合同约定的意外导致住院医疗的，人保公司应在扣除张殿华在其他渠道获得的赔偿之后，报销符合当地医疗保险范围内的住院费用。原审判决将不在保险责任范围内的医疗费、二次手术治疗费、误工费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、精神损害赔偿金等费用判决由人保公司承担，原审判决中计算的残疾赔偿金也超过了合同约定的赔偿金额，属于事实错误。张殿华辩称，一、张殿华告诉案由及原审审理的案由正确，适用法律得当。二、方略公司为职工投保了《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，人保公司依法应当承担赔偿责任。1.张殿华是方略公司雇佣的劳动人员，事故地点是建筑工程施工现场的一部分，其身份符合保险合同约定的被保险人范围。2.事故地点属于《团体意外伤害险》第五条约定的“指定的生活区域内”。三、张殿华在此次事故中无责任，请求二审法院依法支持张殿华原审的诉讼请求。方略公司述称，一、原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。二、张殿华是被保险人，他在从事建筑施工装运材料工作中受伤，属于被答辩人应当赔偿的范围。张殿华向一审法院起诉请求：1.判令方略公司立即支付张殿华医疗费等直接经济损失163616.15元；2.判决人保公司承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：2019年3月1日方略公司经人介绍雇佣张殿华到其单位工作，从事装卸建筑材料、杂活等工作，工作地点是四平市铁东区南四纬路一马路交界处（老客运站原址），月工资3600元。2019年5月22日8点左右，因工地需要木材，用货车带张殿华到四平市铁东区南外环施工方仓库装木材，在装完后张殿华在车上平整木材时，突然有一捆（用铁丝捆绑的）木材散开，张殿华从车上（4米高）掉到地上摔伤，方略公司用车将张殿华送到四平市第一人民医院住院手术治疗，诊断为双侧桡骨远端粉碎性骨折、双侧尺骨茎突粉碎性骨折，住院26天，花医疗费34216.35元，其中张殿华垫付3213.8元。经吉林东正司法鉴定所鉴定，张殿华现遗留左腕关节功能丧失25％以上，评定其损伤后遗症为十级伤残；后续治疗费约需人民币13000元；误工期限约需180日、护理期限约需60日、营养期限约需90日。另查明，2019年2月28日，方略公司为职工在人保公司处投保国寿建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险工程地址为南一经街西侧、建设路北侧、和平路东侧。保险期间自2019年2月28日至2019年12月3日。国寿建筑工程团体意外伤害保险金额为每人60万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为每人5万元。一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任，张殿华受雇于方略公司，在工作中受伤，张殿华合理的损失方略公司应予赔偿。张殿华合理的损失为医疗费34216.35元、误工费21600元（3600元×6个月）、住院期间伙食补助费2600元（100元×26天）、营养费9000元（100元×90天）、护理费9715.8元、残疾赔偿金60344元（30172元×20年×10％）、二次手术治疗费13000元、精神损害赔偿金5000元、鉴定费5000元。张殿华要求方略公司给付交通费500元，因无证据证明，一审法院不予支持。张殿华要求方略公司给付拖欠工资，因此项请求不属本案审理范围，一审法院不予支持。由于方略公司为职工在人保公司处投保国寿建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险条款第五条约定，在本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金，其中第二款约定既是给付伤残保险金的赔付标准。张殿华是保险受益人，张殿华在从事建筑施工装运材料工作中受伤，人保公司应按保险合同约定的赔付标准予以赔付。其以张殿华发生意外不在方略公司承保区域内为由拒绝赔付的理由不成立，其辩解理由一审法院不予支持。综上，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：一、人保公司在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险中，赔付张殿华医疗费34216.35元、二次手术治疗费13000元，计47216.35元；二、人保公司在国寿建筑工程团体意外伤害保险中赔付张殿华误工费21600元、住院期间伙食补助费2600元、营养费9000元、护理费9715.8元、残疾赔偿金60344元、精神损害赔偿金5000元，计108259.8元；三、方略公司赔偿张殿华鉴定费5000元，扣除方略公司垫付的3213.8元，方略公司应赔偿张殿华1786.2元；上述款额，在本判决发生法律效力后五日内一次性给付。四、驳回张殿华的其他诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，一、关于本案案由问题。张殿华受雇于方略公司，张殿华在方略公司工作时受伤，而方略公司为职工在人保公司处投保国寿建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，故张殿华受伤的法律事实引起侵权赔偿及保险赔付两种法律关系，一审法院将两种法律关系合并审理有利于及时保护张殿华的合法权益，减少各方当事人的诉累，节约诉讼成本，亦不违反法律规定，故一审法院将本案案由确定为提供劳务者受害责任纠纷并无不当。二、关于张殿华是否为保险合同约定的被保险人的问题。人保公司主张，依据《国寿建筑工程团体意外伤害保险》第二条“投保范围为凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，向中国人寿保险股份有限公司投保本保险”，张殿华与方略公司是雇佣关系，不具有劳动关系，其不是保险合同约定的被保险人。方略公司则认为张殿华实际上接受方略公司的管理，所从事的工作是劳动工作，应当为保险合同约定的被保险人。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，现双方对该条款中的“劳动关系”的理解不同，应当作出有利于被保险人的解释。结合本案实际情况，方略公司投保的目的就是分担在其工地上发生事故造成人身损害的赔偿风险。从涉案保险合同的计价方式来看，保费计费方式系按工程项目总面积计算。双方签订保险合同时也未明确特定的被保险人。综上，张殿华为方略公司提供劳务，接受方略公司的劳动管理，在建筑工程施工现场从事施工工作，每月工资固定，应当认定为本案被保险人。三、关于人保公司应否承担保险责任的问题。人保公司主张本案张殿华受伤的场所是铁东区南外环施工方仓库，而不是方略公司向人保公司发出的投保邀约中明确约定的建筑工程施工现场，本院认为，本案中张殿华发生事故的地点虽然不是方略公司建设工程主要施工地点，但是张殿华在方略公司存放建材的仓库运输木材的过程中受伤，其所运输的木材也是用于建设施工，故张殿华发生事故的地点应当视为为保险合同约定的施工现场，人保公司应承担保险责任。四、关于人保公司赔付范围的问题。人保公司主张依照《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》，人保公司应当承担的保险责任为“被保险人意外伤害导致身体伤残的，人保公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，故人保公司应当承担的张殿华的伤残保险金应为600000×10％（十级伤残的保险金给付比例为10％）=60000元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”，根据上述法律规定，《国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）》中关于伤残保险金应按伤残等级确定伤残保险金的条款属于免责条款，人保公司应当在订立合同时就保险合同中免除、减轻保险人责任的条款向投保人作出明确说明。但本案中，人保公司未能提供证据证明其在订立保险合同时就免责条款尽到了提示说明义务，故保险合同中关于伤残保险金应按伤残等级确定伤残保险金的条款不产生效力。人保公司主张一审判决计算的残疾赔偿金超过了合同约定的赔偿金额，缺乏证据和法律依据，本院不予支持。本案中，案涉保险单上并未明确列举保险事故发生后保险人给付保险金的具体项目，人保公司也未提供证据证明其与投保人就赔偿项目有明确的约定，或其向投保人就保险事故发生后给付保险金的项目进行过说明，故一审法院依法确定人保公司在国寿建筑工程团体意外伤害保险中赔付张殿华因提供劳务所产生的损失包括误工费21600元、住院期间伙食补助费2600元、营养费9000元、护理费9715.8元、残疾赔偿金60344元、精神损害赔偿金5000元等费用并无不当，该损失金额未超过保险单确定的保险限额。人保公司还主张依照《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，人保公司在本案中仅应承担在保险责任范围内的医疗费。本案中张殿华二次手术治疗费虽未实际发生，但经吉林东正司法鉴定所鉴定，张殿华后续治疗费约需人民币13000元，一审法院认定人保公司在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险中，赔付张殿华医疗费34216.35元、二次手术治疗费13000元并无不当。综上，一审法院根据被保险人的实际损失计算人保公司应当承担的保险责任并无不当。综上所述，中国人寿保险股份有限公司四平分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七、第十九条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3572元，由中国人寿保险股份有限公司四平分公司负担。本判决为终审判决。审判长 贺庆华审判员 刘晓东审判员 杨 迪 二〇二〇年四月三十日（法官助理 殷晓慧书记员 邓堡杭