浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）浙07民终248号上诉人（原审被告）：金华市第二医院，住所地：浙江省金华市婺城区方岩街158号。法定代表人：华深，院长。委托诉讼代理人：叶晓明，北京盈科（金华）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：卢的一，男，1987年5月31日出生，汉族，户籍地浙江省缙云县，现住金华市。被上诉人（原审原告）：李仙娇，女，1935年10月28日出生，汉族，住浙江省缙云县。两被上诉人共同委托诉讼代理人：厉金芝、赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。上诉人金华市第二医院因与被上诉人卢的一、李仙娇医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2018）浙0702民初6399号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金华市第二医院上诉请求：查明事实，依法改判。事实与理由：一、一审判决认定部分事实错误。1、卢的一、李仙娇没有提供证据证明金华市第二医院在护理中存在过错。卢的一、李仙娇提供的全部证据，包括住院费用清单、户口本等，均无证明金华市第二医院护理存在过错的证据。2、浙江省医学会医疗损害鉴定意见及鉴定专家质询意见，对金华市第二医院的护理行为均没有指出任何过失。正如鉴定专家在法庭质询时表述“我们已注意到当天8时12分患者由医方护工协助带至浴室洗澡，大约8时30分左右报告患者呼之不应，立即赶往查看，进行抢救，因洗澡涉及个人隐私和××院情况，并无过失”，结合鉴定书内容，可证实医学会鉴定专家并没有对金华市第二医院的护理行为提出异议。至于判决书“鉴定组专家认可在鉴定意见中未对护理过失进行评价鉴定”，因法院委托事项的内容有“金华市第二医院在对患者郑红英的诊治过程中，其医疗行为有无过错；医疗过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因大小”，且鉴定书有“12月26日患者在洗澡过程中突发呼吸心跳骤停等情况，医方予以心脏按压、肾上腺肌注等抢救及时，处理到位”，更何况金华市第二医院与卢的一、李仙娇对鉴定意见均接受，并没有提出异议或补充鉴定，因此可充分说明鉴定专家对诊治过程（护理）进行了评价，并没有对金华市第二医院护理行为提出异议。3、从法院认定“患者于8时12分由护工协助进入浴室洗澡，8时30分左右发现患者呼之不应报告医生进行抢救”的事实，足以说明金华市第二医院对患者的日常护理不存在过失。理由如下：金华市第二医院在患者洗澡时有护工陪同，日常护理陪护到位，洗澡时有护工协助进入浴室。在洗澡过程中患者出现呼之不应的情况下，护工立即报告医生进行抢救，已尽到呼救义务。从整个时间来看，包括患者进浴室，协助患者脱衣服、洗浴，最后在洗澡过程发现呼之不应，整个时间不到18分钟，进一步说明金华市第二医院对患者是及时发现病情变化，及时呼救，对患者的日常护理不存在过失。二、一审法院适用法律部分错误。一审判决依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，其中第五十四条是医疗损害责任的归责原则“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。因此，本案适用过错责任原则，应由卢的一、李仙娇对金华市第二医院是否存在护理过失、护理过失与患者死亡存在因果关系进行举证。本案中，被上诉人并没有任何证据证明上述两项内容，应当由卢的一、李仙娇承担不利后果。但本案中，一审对该部分内容进行审查，没有正确适用过错责任原则，就对卢的一、李仙娇该主张给予采信，明显适用法律错误。综上所述，一审判决认定事实部分错误，适用法律部分不当，请求二审法院查明事实，依法改判。卢的一、李仙娇答辩称：一、一审法院认定事实清楚明确，根据浙江省医学会出具的医疗损害意见书，证明了金华市第二医院在对患者进行诊断、治疗用药等行为存在过错，对患者死亡后果应承担次要责任，该部分过错在于金华市第二医院对患者病情评估未到位，未能确定患者是否存在心脏问题，过于疏忽导致患者死亡，卢的一、李仙娇对该部分鉴定意见认可。2、鉴定专家出庭接受质询时，卢的一、李仙娇问及专家是否可明确患者具体心脏骤停时间，专家回应因洗澡涉及个人隐私无监控所以无法明确，并非金华市第二医院诉称的因洗澡涉及个人隐私而导致金华市第二医院无过失，鉴定专家当庭接受质询时明确提出本鉴定意见未对护理过失进行评价鉴定，鉴定专家组成人员也不包含护理专家，从鉴定书可见鉴定争议焦点也未包含护理部分，本案鉴定意见针对的是金华市第二医院对患者的诊疗行为，即患者的诊断、治疗是否存在过错，抢救部分也是针对发现以后进行的抢救措施是否正确。患者是作为需要特殊照料的××人，其民事行为能力明显受限，金华市第二医院一审庭审中也认可患者住院过程不允许家属陪护，所有生活、照护义务均由金华市第二医院统一安排，是非医疗护理。而金华市第二医院安排的护工在为患者进行生活照护过程中未尽到照顾义务，也未及时发现患者出现心跳骤停的严重的病情变化，致使患者错失了获得救治的最佳时机。非医疗护理并不属于诊疗行为，医疗鉴定并不涉及该部分的行为责任。但是非医疗行为的过错与患者的损害后果存在直接的因果关系，也应当承担相应的责任。3、根据金华市第二医院提供的监控，可见患者是于2017年12月26日上午8点12分进入浴室洗澡。8点30分保姆发现患者心跳呼吸骤停倒地，患者出现四肢冰冷的一个时间是不确切的，整个过程时间是长达18分钟，同时也无法明确得知患者出现心跳骤停的具体时间。在鉴定专家出庭质询的时候，专家也明确心源性猝死的最佳抢救时机是患者出现症状以后的5分钟之内。金华市第二医院的护工发现患者的时候，已经是四肢冰冷，足以表明当时患者心跳骤停的时间已久，护工发现时已经过迟。二、金华市第二医院应当承担相应的责任。1、根据《侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，针对诊疗行为的过错，一审法院已经委托了鉴定机构进行鉴定查明事实，而非医疗护理的过错部分，根据金华市第二医院提交的监控以及病历资料，可见金华市第二医院对民事行为能力严重受限的患者，没有尽到日常的监护义务，致使患者在病发被发现时，心跳骤停时间可能已经长达了18分钟，错失了一个黄金救治的机会。在庭审过程当中，鉴定专家明确告知心跳骤停的黄金抢救时间是5分钟。因此金华市第二医院的该过错与损害后果之间存在直接的因果关系。2、金华市第二医院的诊疗行为承担次要责任的部分过错，应承担的责任比例为45%。鉴定意见当中，认定金华市第二医院的过错在于未完善检查以排除心脏疾病。卢的一、李仙娇在一审时已经提交了证据，表明在本次住院之前，患者在既往门诊开药的过程当中，均需要对患者进行一个心电图，胸部ＣＴ、心脏彩超等系列的检查，因为患者长期服用抗××药物，该药物都有产生心脏副作用的可能性，而本次入院，金华市第二医院认为患者本次病情严重，却只对患者进行了一个普通心电图检查，并且病历记载心电图检查，患者极不配合。金华市第二医院未对患者进行复查，也未进行其他检查予以排除。如果金华市第二医院对患者进行了完善全面的检查，可尽早发现患者的异常，避免不良后果的产生。同时，根据金华市第二医院提交的病例，可见金华市第二医院病程记录的诊疗计划中本来对患者应该是使用包含氯氮平、舒必利片等好几种药物。但是金华市第二医院的过错疏忽，导致最终给患者服用的药物只有氯氮平这一种药，致使无法获得预期的效果，也加重了患者的病情。因此，被上诉人认为，由于上诉人的一个严重过错，致使了患者的死亡，其在诊疗行为的过错上，一审法院判定的次要责任的20%，这个责任比例过轻。金华市第二医院对这部分应当承担的责任比例应该是45%。3、非医疗护理过失，金华市第二医院应承担主要责任比例是55%。患者是作为一个民事行为能力严重受限的××人，金华市第二医院不仅承担了医疗专业的诊疗义务，还应当履行类似于监护人的监管护理义务。发病当日，金华市第二医院的护工是在患者可能出现心跳骤停长达18分钟以后才呼叫医务人员。这18分钟是近乎四倍于心跳骤停黄金的抢救时间，但金华市第二医院却认为已经发现及时。心跳骤停的患者抢救越迟，效果越差，没有及时发现的过错导致患者死亡。这是最直接也是最主要的原因，该部分过错金华市第二医院承担的责任比例应该是55%。4、金华市第二医院应承担的精神抚慰金应当全额。由于患者配偶是早年就去世，患者多年以来一直是单独抚养儿子卢的一，并将其培养直至工作。综上，金华市第二医院的医疗过错和非医疗护理过错，共同导致了患者死亡的不利后果。金华市第二医院应当承担100%的责任。希望二审法院能够查明事实，明确金华市第二医院的应该承担责任，依法判决。卢的一、李仙娇向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神抚慰金等共计人民币1252335.32元。2.诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。一审法院认定：2017年12月26日上午患者由被告护工协助带至浴室洗澡，上午8时12分进入浴室，8时30分许护工报告患者呼之不应，立即赶到查看，发现患者呼吸心跳骤停，脉搏不可及，立即行胸外按压等抢救。10时26分，宣布死亡，死亡诊断为：呼吸循环衰竭死亡。在本案审理过程中，应原告方申请，本院委托浙江省医学会对院方在诊治过程中其医疗行为有无过错，过错行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。鉴定分析意见认为，根据患者入院时的主诉、病史及相关检查，医方诊断“精神分裂症”明确，入院后选择氯氮平片、氨磺必利片等药物合理、ＭＥＣＴ治疗方法恰当。12月24日医方考虑患者病情予加大氯氮平片剂量、异丙嗪片剂改善副作用，治疗符合规范。12月26日患者在洗澡过程中突发呼吸心跳骤停等情况后，医方予心脏按压、肾上腺素肌注等抢救及时，处理到位。但在整个诊疗过程中，医方对患者病情的评估及观察欠到位，未行心脏Ｂ超、胸片等检查，未能确定患者是否存在心脏问题，存在过错，与患者死亡有一定关系。此外，医方存在病历书写不规范、相关记录不完善的过错，但与患者死亡无关。本例因未行尸检，患者确切死因无法明确。根据鉴定材料，专家组考虑患者死亡原因为心源性猝死可能性大，与患者长期使用抗××药物致脏器可能发生实质性的损害（包括心脏）有关。关于恶性综合征问题：根据现有资料，住院期间患者高热、大汗等症状并无持续存在，故恶性综合征诊断依据不足。综上，患者死亡主要与其自身病情发展有关，但也与医方的上述过错存在一定关系。故医方过错在造成患者死亡后果中的原因力大小为次要原因。原、被告双方对鉴定意见均予以接受，同时认可在患者治疗过程中未使用氨磺必利片，但未使用该药品与患者死亡后果之间不存在因果关系。另查明，被告在对患者的诊疗过程中，按日收取××护理费28元／日、精神科监护6.5元／人／日，未收取其他护理费用。原告卢的一系患者郑红英与其夫卢东华之婚生子，卢东华已于2017年9月30日死亡。原告李仙娇系郑红英母亲，李仙娇与郑子根（已故）夫妻共生育子女5人。一审法院认为，原告亲属郑红英因精神疾病在被告处就诊，被告在诊疗过程中，对患者病情评估及观察欠到位，未能确定患者是否存在心脏问题存在过错，与患者死亡有一定关系，医疗过错在造成患者死亡后果中的原因力为次要原因，患者自身病情发展是死亡后果的主要原因。根据被告的过错程度，一审法院酌定被告对因患者死亡给其亲属造成的各项经济损失承担20%的民事责任。除此之外，患者因精神分裂症入院治疗，且死亡前处于发病期，其民事行为能力明显受限。被告作为治疗精神类疾病的专业医院，其对患者的诊疗不同于普通综合性医院，其对患者的诊疗包含了治疗及监护两方面内容。本案例中，被告未告知患者家属是否需要对患者在住院期间自行进行监护，而是由医院护工对其日常生活进行护理，被告还承担了患者住院期间的监护职责。患者死亡当天于8时12分由护工协助进入浴室洗澡，8时30分护工发现患者呼之不应报告医生时才行抢救，抢救时患者四肢冰凉。鉴定意见认为患者死亡原因为心源性猝死可能性大，而该疾病的最佳抢救时机为患者出现症状后五分钟内。鉴定组专家认可在鉴定意见中未对护理过失进行评价鉴定。原告主张被告在护理中未能及时发现患者病情，致错过最佳抢救时机，被告存在护理过失，对该主张予以采信。鉴于患者死亡的主要原因是自身病情引起；虽然心源性猝死的最佳抢救时间为五分钟，但抢救成功也只是存在一定概率，难言百分百成功；被告所收取的护理费用低至28元/天，要求被告对患者予以全天候专人护理也有失合理。综合上述三点，一审法院酌定由被告对于护理过失承担30%的民事责任。原告要求被告对于患者死亡后果承担100%民事责任，不予支持，根据被告的医疗过错及护理过错，一审法院酌定由被告承担50%的民事责任。对于原告所主张的损失，患者医疗费用、伙食费系治疗患者自身病情所产生的必要费用，并非由被告侵权行为所造成；原告心源性猝死病情发作抢救时间短暂，被告的过错行为侵害了患者的生命权而非健康权，故原告主张的营养费不予支持。住宿费，原告未提供相应依据，不予支持。原告关于精神抚慰金的请求，根据本案实际情况，一审法院酌定为25000元。原告的其余合理损失包括：死亡赔偿金916800元、丧葬费30549.5元、处理后事交通费200元、处理后事误工费1255.90元、被扶养人生活费29471元，以上合计978276.40元。患者已产生的医疗费4593.32元，已向被告交3000元，尚欠1593.32元，为减少当事人讼累，该款项在本案中一并处理，由原告承担，在被告应承担的赔偿款中予以抵扣。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、由被告金华市第二医院赔偿两原告各项经济损失共计512544.88元（含精神抚慰金25000元）。上述款项应于判决生效后十日内付清。被告如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回两原告其余诉讼请求。案件受理费8036元（已减半收取），由两原告自负4747元，由被告负担3289元，鉴定费6500元，由两原告、被告双方各半负担；申请鉴定人出庭作证费用1500元，由两原告自行负担。二审中，各方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明，本院对一审认定的事实予以确认。本案患者郑红英的死亡首先系与其自身病情的发展相关，其次考量医院是否存在一定的过错。本案的争议焦点在于金华市第二医院是否存在护理过失。本案中，鉴定组专家在鉴定意见中未对护理过失进行评价鉴定。本院认为，涉案患者属于精神类疾病的特殊情况，其不同于普通疾病，患者在民事行为能力上明显受限，患者的护理人员亦是由金华市第二医院负责安排，金华市第二医院在护理患者时需要尽到明显高于一般患者的注意义务。本案双方当事人在庭审中均承认患者在洗澡过程中可能诱发心源性疾病，这也要求金华市第二医院在护理患者尤其是洗澡时需要更加的谨慎。患者在洗澡过程中发病导致死亡，虽然据现有证据，对患者具体的发病时间以及是否超过了黄金抢救的五分钟的证明力不尽充分，但是金华市第二医院作为患者的治疗方和护理方，其掌握着患者的病情和日常生活，其对于患者的情况有更为清晰的了解，本案患者在金华市第二医院治疗和护理过程中发病导致死亡，一审法院综合各方因素，酌定由金华市第二医院承担30%的护理责任并无不当。关于法律适用问题，根据现有证据可以认定金华市第二医院在医疗和护理上存在一定的过失，一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条并无不当。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费4000元，由上诉人金华市第二医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 童耐萍审 判 员 郑林军审 判 员 韦红平二〇二〇年四月二十七日法官助理黄晖代书记员 徐秀英