四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初1951号 原告：王思滨，男，1971年8月9日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：谢红梅，四川戎星律师事务所律师，执业证号：15115201211664539。 被告：中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：四川省宜宾市翠屏区戎州路东段2-4号2层A区，统一社会信用代码：91511500756607582B。 负责人：杨涛，总经理。 委托诉讼代理人：李禄峰，男，1986年12月9日出生，汉族，住四川省宜宾市南溪区，公司员工。 原告王思滨与被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾市临港支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月13日立案后，根据原告王思滨的申请依法追加中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称中华保险宜宾支公司）为本案被告参与诉讼，并依法准许原告王思滨撤回对被告中华联合财产保险股份有限公司宜宾市临港支公司的起诉。本院依法适用简易程序对本案公开开庭进行审理，原告王思滨的委托诉讼代理人谢红梅，被告中华保险宜宾支公司的委托诉讼代理人李禄峰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告王思滨向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告赔偿原告意外伤害保险金50000元;意外医疗保险金8190元，共计58190元;2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由,2018年9月24日8时5分左右，税静波驾驶川Ｅ×××××轻型普通货车从长江桥方向经长江北路西段附二段往南溪方向行驶，当车辆行驶至事故地点时，与同向行驶由王思滨驾驶川Ｑ×××××普通二轮摩托车相撞，造成王思滨受伤，两车受损的道路交通事故。经交警部门认定:税静波承担本次事故的主要责任，王思滨承担事故的次要责任。王思滨受伤后，即被送至宜宾蜀南医院住院治疗，住院38天待伤情稳定后出院。出院诊断为:右侧股骨颈粉碎性骨折、右侧髋前后缘骨折、右髖关节软组织挫伤。王思滨出院后与案外人税静波等无法就赔偿事宜达成一致，遂向宜宾市翠屏区人民法院起诉。经法院委托四川中证法医学司法鉴定所鉴定:王思滨的伤情构成九级伤残，需续医费9000元。事故发生时，王思滨在中华联合财产保险股份有限公司宜宾市临港支公司购买中华驾驶无忧（Ｃ款）意外险，保险期间自2018年7月17日至2019年7月16日，该保险包括意外伤害保险金额50000元，意外医疗保险金额10000元，本次事故发生在保险合同有效期内，根据相关法律规定，被告应在合同范围内承担赔偿责任。 被告中华保险宜宾支公司辩称，1、对事故真实性无异议；2、对原告的残疾赔偿金，认可原告的9级伤残，但需要按照保险条款的约定计算残疾赔偿金即5万元乘以5%为2500元；3、医疗费需提供医疗发票并扣除从其他机构理赔的赔偿金，在扣除100元免赔后按照80%赔付意外医疗保险金；4、我司不承担本案诉讼费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和本院审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年7月17日，王思滨在中华保险宜宾支公司处投保了《中华驾无忧》（卡单号：175115496590），卡单载明：意外伤害保险金额50000元，意外医疗10000元，保险费200元。保险期间：自2018年7月17日至2019年7月16日。评残标准：保险期间内，被保险人遭受意外伤害导致残疾的，残疾程度鉴定标准以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，各残疾程度对应的给付比例以条款约定比例为准。意外医疗：保险期间内，对于被保险人因意外伤害在二级（含二级）以上医疗机构治疗所支出的符合当地社会医疗保险政策规定可报销的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除100元免赔额后，按80%比例给付意外医疗保险金。本激活卡中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，使用补偿原则，若被保险人已从其他途径取得补偿，保险人在意外医疗保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。 2018年9月24日8时5分左右，税静波驾驶川Ｅ×××××轻型普通货车从长江桥方向经长江北路西段附二段往南溪方向行驶，与同向行驶由王思滨驾驶川Ｑ×××××普通二轮摩托车相撞，造成王思滨受伤，两车受损的道路交通事故。该事故经宜宾市公安局交通警察支队交管五大队作出《道路交通事故认定书》:税静波承担本次事故主要责任，王思滨承担本次事故次要责任。王思滨受伤后立即被送往宜宾蜀南医院住院治疗，经住院治疗38天后，于2018年11月1日好转出院，出院诊断为：右侧股骨颈粉碎性骨折、右侧髋臼前后缘骨折、右髋关节软组织挫伤。产生医疗费27163.66元。后因王思滨与中华保险宜宾支公司就赔偿事宜未能协商一致，王思滨诉至本院，请求判如所请。 另查明，（2019）川1502民初2885号案件审理过程中，本院委托四川中证法医学司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定。2019年2月20日，四川中证法医学司法鉴定所依照《人体损伤致残程度分级》作出川中证鉴[2019]临鉴字第091号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人王思滨因交通事故致右侧股骨颈粉碎性骨折、右侧髋臼前后缘骨折，现遗漏右髋关节功能丧失53.8%，评定为九级伤残；2、后续医疗费约需玖仟元；3、护理时限为90日（从本次受伤之日开始计算）。 （2019）川1502民初2885号案件生效判决书中确认王思滨承担本次事故交强险先行理赔后剩余各项损失的30%，王思滨通过该案获得永城财产保险股份有限公司四川分公司高新支公司赔付的医疗费28314.56元【（实际产生的医疗费27163.66+续医费9000-交强险医疗费用限额10000）×70%+交强险医疗费用限额10000】 本院认为，原告向被告中华保险宜宾支公司投保《中华驾无忧》并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立。原告在保险期间发生了事故，被告应在保险限额内向原告进行理赔。本案争议的焦点：1.免赔额、比例赔付条款是否发生法律效力；2、医疗费计算应按照实际产生的医疗费为依据还是按照医疗费、伙食补助费、后续医疗费为依据。 针对焦点1，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”故本案所涉免赔额、比例赔付属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被告既未在保单中对免赔额、比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示，又未向本院举证证明已向投保人对上述条款尽到了明确说明义务，故本院认定被告对上述条款未尽到提示、明确说明义务，该条款对原告不生效，被告应向原告支付意外伤害保险金50000元。 针对争议焦点2，意外伤害的医疗保险金赔付范围，本院认为应为实际产生的医疗费，因属不同险种故不应参照交强险医疗费用限额中包含的伙食补助费、营养费，关于鉴定的后续医疗费用是否属医疗保险金赔付范围，因该鉴定意见已被生效判决采信且该费用系原告后续治疗必然会产生的医疗费用，为避免诉累，本院一并将后续医疗费在医疗保险金中理赔，但是原告就后续医疗费用仅能选择按鉴定的合理续医费用或实际产生的后续医疗费用之一理赔，本案中原告选择鉴定的续医费理赔，本院予以采信，但原告今后不得再以实际产生的续医费用再向被告申请理赔。 经核实，原告未获赔付的实际产生的医疗费、续医费共计为7849元【（实际产生的医疗费27163.66+续医费9000元-10000）×30%）。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下： 一、中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内向王思滨赔付意外伤害保险金50000元； 二、中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内向王思滨赔付意外医疗保险金7849元。 如果上述义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1254元，减半收取为627元，由中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员  纪 跃 二〇二〇年四月二十八日 法官助理  陈利萍 书 记 员  唐 洪