四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终787号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。 主要负责人：陈业雄。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：蒋玉霞，女，1984年6月出生，汉族，住四川省兴文县。 委托诉讼代理人：李莲，宜宾市翠屏区正大法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司因与被上诉人蒋玉霞意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院(2019)川1528民初1848号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判对蒋玉霞的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，并判决中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司根据伤残等级系数对应的赔付比例乘以保险金额予以支付残疾保险金，以及不予支持意外医疗保险金10000元；3.本案一、二审诉讼费由蒋玉霞承担。事实和理由：1.保险合同条款“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》，保险金应按照伤残等级系数对应的金额进行赔付”系一般责任条款，不属于免责条款，保险公司对该条款没有明确说明的义务。2.蒋玉霞的伤残等级系按照《人体损伤致残程度分级》标准认定，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司认为应该按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》重新评残。3.蒋玉霞系交通事故受伤，医疗费已经获得赔付，一审判决支持医疗费重复获赔，违反了损失补偿原则。 蒋玉霞辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 蒋玉霞一审诉讼请求：1、判令中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司支付蒋玉霞保险金111800元;2、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担本案诉讼费。 一审法院认定事实：2018年8月3日，投保人蒋玉霞在中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司为自己投保“悦享人生保之力-如意人身（B款）001天至366天”意外伤害保险，保险费100元。保险单号PEAA201844010000007330,保险期间：2018年8月7日零时起至2019年8月6日24时止，保险保障内容：意外身故、残疾给付10万元，适用意外伤害保险条款；意外医疗费用补偿（给付比例100%每次事故免赔额100元）1万元，适用附加意外伤害医疗保险条款（2019版）。保险单“特别约定”一栏用一般字体载明了“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号）”等内容。 2019年6月14日19时40分许，蒋玉霞搭乘案外人刘诚驾驶的车牌号为川Ｑ×××××号普通两轮摩托车行驶兴文县古宋镇中山东路路段处（新建路）时，与行人邹勇丰相碰撞，造成刘诚、蒋玉霞、邹勇丰受伤及车辆受损的道路交通事故；该事故经交警部门认定，刘诚负此事故的全部责任，邹勇丰无责任，蒋玉霞无责任。蒋玉霞受伤后被送往兴文县中医医院住院治疗9天，出院诊断为：右侧尺骨上端骨折（尺骨鹰嘴）；产生医疗费16675.13元。蒋玉霞于2019年9月18日委托经四川中证法医学司法鉴定所对伤残等级、后续医疗费进行评定，经鉴定为九级伤残，后续医疗费约需14000元。 一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，合同当事人均应按照合同约定全面履行自己的义务。本案双方自愿缔结保险合同，且不违反法律规定，一审法院确认双方订立的保险合同合法有效。本案保险事故的真实性及保险事故发生在有效保险期内的事实，有出院证明书、医疗费发票、事故认定书、保险单等相关证据予以证实，故一审法院对前述事实予以确认。 本案争议焦点为中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司就免责条款是否尽到了提示和明确说明义务及本案是否适用损失补充赔偿。中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称，蒋玉霞伤情应按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定；保险金应按伤残等级系数对应的金额进行赔付。一审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”的规定，虽保险单上有“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准》”的表述，但《人身保险伤残评定标准》属于保监会颁布的行业标准，保险事故发生后，被保险人应当适用何种标准进行伤残评定属于保险合同约定的内容，且属于免除保险人责任的条款，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司提供的证据不足以证明其在与蒋玉霞订立保险合同时，将承载该伤残评定标准的保险条款交付给蒋玉霞，并向蒋玉霞尽到了明确说明义务，更未有蒋玉霞签字确认已知悉了该免责的内容，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”的规定，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应承担举证不能后果，故中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司主张蒋玉霞损伤应按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定的辩驳理由不成立，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司申请按《人身保险伤残评定标准》对蒋玉霞伤情进行重新鉴定，不符合上述规定，一审法院不予准许。同理，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司关于人身意外伤害保险应按照伤残等级“比例赔付”的辩驳理由也不成立，一审法院不予采纳。中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司辩称，意外医疗费保险公司承担的是补充赔偿责任，蒋玉霞是交通意外受伤，如果意外医疗费已另案赔付，我公司不再赔付。一审法院认为，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使保险人遭受损失时，保险人必须在其承保的保险金给付义务范围内履行合同义务，对保险人所受实际损失进行填补；而根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，可以看出人身保险明确限制了保险人行使代为受偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，本案中意外伤害医疗保险是基于人身意外伤害而形成的保险，属于人身保险范畴，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司将意外伤害医疗保险归属于财产保险范畴，请求适用“损失补偿原则”，并无法律上的依据，一审法院不予采纳。 关于鉴定费用的负担，蒋玉霞因伤残等级评定所支付的鉴定费1000元是为查明损失程度和本案事实所支出的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”的规定，应当由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司承担。 根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，结合保险单载明的内容，一审法院确定中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应向蒋玉霞支付意外残疾保险金100000元，意外医疗保险金10000元，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司还应向蒋玉霞支付鉴定费1000元，共计111000元。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司于本判决生效之日起十日内向原告蒋玉霞支付保险金111000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告蒋玉霞的其他诉讼请求。案件受理费1268元，由被告中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、《人身保险伤残评定标准》的性质是否属于限责免责条款，若属于限责免责条款，是否对投保人发生法律效力；二、一审法院采信按《人体损伤致残程度分级》标准评定伤残等级是否有误；三、医疗费在本案中是否应予支持。 针对本案的争议焦点一，即《人身保险伤残评定标准》的性质是否属于限责免责条款，若属于限责免责条款，是否对投保人发生法律效力的问题。一是从条款形式来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》第九条规定，《人身保险伤残评定标准》属于责任比例条款，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 二是从投保过程来看，案涉保险系通过网络投保，中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司未提交证据证明同时满足以下五个条件：1.网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；2.已设置强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；3.通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；4.投保流程有专门的“投保人声明”设置，投保人明确确认其已理解合同内容特别是免责条款内容并自愿投保；5.投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。因此中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司不能证明已在网络投保中就免责条款尽到了明确说明和提示义务，免除保险人责任的部分对投保人不产生效力。 针对本案的争议焦点二，即一审法院采信按《人体损伤致残程度分级》标准评定伤残等级是否有误的问题。因保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》对投保人不发生法律效力。一审法院采信由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准系国家标准，符合法律规定，并未加重保险人的保险责任，故一审法院采信按《人体损伤致残程度分级》标准评定伤残等级并无不当。 针对本案的争议焦点三，即医疗费在本案中是否应予支持的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，案涉医疗费用保险系费用补偿型性质，保险人主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中蒋玉霞的医疗费用支出远超出了保险合同约定的10000元的限额约定，保险人亦未提供证据证明按照上述规定对保险费用进行了相应的扣除。一审法院予以支持该部分费用支持为10000元并无不当。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2520元由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年四月十五日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧