湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终3864号上诉人（原审被告）：长沙市第四医院。法定代表人：宋桂林。委托诉讼代理人：刘杰锋。委托诉讼代理人：邓增，湖南银联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）彭菊群。委托诉讼代理人：李军，湖南星邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：欧阳艳姣。委托诉讼代理人：李军，湖南星邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：欧阳彭。委托诉讼代理人：李军，湖南星邦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）欧阳多。委托诉讼代理人：李军，湖南星邦律师事务所律师。原审被告：中南大学湘雅医院。法定代表人：雷光华。委托诉讼代理人：宁慧娴，湖南银联律师事务所律师。上诉人长沙市第四医院（以下简称四医院）因与被上诉人彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多、原审被告中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2019）湘0104民初426号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。四医院不服一审判决，上诉请求：（一）撤销一审判决，改判驳回彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多的全部诉讼请求。（二）判令本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）一审法院采信的湖北崇新司法鉴定中心死因鉴定意见、医疗过错鉴定意见均不具有科学性，不能明确证明因果关系的存在，也不能作为本案认定过错责任的证据。1、湖北崇新司法鉴定中心仅做文证分析，未行尸体解剖和病理检验，【2019】病理鉴字第182号死因鉴定意见书为“被鉴定人符合因胆囊结石、右肝囊肿入院，行手术治疗后继发急性重症胰腺炎，最终因多器官功能衰竭而死亡”。其鉴定方法不具有科学性，不能查明死者的准确死因，其结论不能作为证据认定，更不能作为后续医疗过错鉴定的依据。（1）这一死因鉴定违反了法医病理学检验鉴定的基本要求：全面系统的尸体解剖。该份鉴定意见仅仅是依据患者的临床诊断作出的，可以判断患者存在因多器官功能衰竭而死亡的这一可能性，但是不能得出患者死亡时准确且真实的死因。依据医学常识，临床诊断与病理诊断结论是有可能不一致的，对于需要进行病理检验的患者，医生都会提前告知，如果临床诊断与病理诊断不一致的，最终应以病理诊断为准。而本案中鉴定机构仅行文证审查分析并做出死因结论，科学应当以尊重事实和理论为宗旨，不能受任何人为因素的影响，死因分析不是尸检，不可能做出确定性的结论。患者已有67岁高龄，自上诉人处转入中南大学湘雅医院治疗一段时间后自行选择放弃治疗，系出院后在家中死亡，是否有其他潜在病因（心血管疾病）及病症突发致死，未经尸检都不能排除，其死因是否是疾病以外的因素所致的可能性也不能排除。（2）鉴定结论中已经备注“因被鉴定人未行尸检及法医病理学检验，以上分析具有一定局限性，鉴定意见仅供委托单位结合案情参考使用。”可知鉴定机构虽然根据法院委托完成了鉴定，但这一结论并不能确定患者真实死因，也不具有作为医疗过错鉴定的死因分析基础依据的准确性和科学性。本案的死因分析鉴定意见完全缺乏事实和科学依据，属于最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条第（三）项规定的鉴定意见明显依据不足的，且该份鉴定不能明确行为与后果之间关系的确定性，显然不能作为认定因果关系的证据采信。上诉人从未同意以该死因进行医疗过错鉴定，我方也认为一审法院依职权继续委托医疗过错鉴定依据不足。2、一审法院采信的崇新司法鉴定中心[2019]鉴字第110号司法鉴定意见书存在明显错误，医方诊疗行为不存在过错，不能作为本案认定过错责任的证据。（1）鉴定意见认为“手术时机把握欠妥：急性结石性胆囊炎原则上应争取择期手术，应待感染控制后再行手术治疗，被鉴定人入院时未出现弥漫性腹膜炎，应首选非手术治疗。”这一鉴定意见与临床上结石性胆囊炎治疗原则相悖，不应被采纳。本案患者因“右上腹疼痛1天”由急诊收入普外科，入院诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，上诉人的诊疗措施符合该等疾病的诊疗指南等医疗常规，且充分详尽地履行了告知义务，经患者及家属同意后行手术治疗。依据人民卫生出版社出版的《外科学》第八版、第九版教材第四十章胆道疾病中关于急性结石性胆囊炎急诊手术适应症第1条，发病在48-72小时者。该病人症状为腹痛1天，且入院后已对症治疗，经完善所有术前检查及准备，无手术禁忌，手术时机选择并无不当。教科书中也明确提出，手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，手术方式选择亦无不当。（2）鉴定意见认为“手术预案不充分，医院在术前已告知家属存在并发胰腺炎的可能性，但在术前讨论中无术后并发胰腺炎的预期、相应的处理措施及相关预案”。这一认定无依据，且与患者损害后果之间无因果关系，其鉴定结论不能成立。入院后，患者欧阳甲在术前完善了包括腹部彩超、腹部CT、肝功能、淀粉酶、心脏彩超、胸片等检查，术前谈话也明确告知患者及家属术后可能出现胆源性胰腺炎可能，告知义务的履行是充分的。术前讨论记录单中无法针对手术可能出现的十余种并发症一一详细写明预案，但上诉人针对胆囊炎围术期并发症以及急性胰腺炎是有应急预案并实际实施到位的，患者手术过程非常顺利，无中转开腹手术的必要，术后首日晨起并无明显不适，在患者诉出现腹胀后，上诉人立即进行了完善检查，排除了手术损伤十二指肠等可能，确诊为急性胰腺炎，对于患者术后并发症的诊断和治疗过程中并无不当，符合医疗规范，确诊急性胰腺炎后患者基于自身因素拒绝转入上诉人ICU病房，选择中南大学湘雅医院继续治疗。综上，上述两份司法鉴定意见在医疗常识和逻辑上都存在明显错误，根据司法部的鉴定程序通则、最高人民法院民事诉讼证据若干规定第29条第三项的规定，鉴定结论应当载明鉴定的依据及使用的科学技术手段，但鉴定意见中均未见其得出结论的科学依据，因此两份鉴定结论不能作为本案采信的证据予以认定。（二）第三方鉴定意见仅为事实判断，而法院审理侵权案件应当综合本案事实、侵权责任因果理论、免责事由等做出法律判断，两种之间虽有关联，但不能相互替代。1、死因鉴定不符合病理检验基本要求，仅为文证审查分析，不能实现明确认定死因的目的。即不能确定准确的死亡原因，在未排除其他死因可能性的情况下，依据侵权责任法医疗损害责任纠纷的举证责任的承担，不应由医疗机构承受不能确定损害后果且不能确定因果关联的赔偿责任。依据医疗纠纷预防与处理条例第26条规定，医患双方对于死因有异议的应当尸检。医疗机构在一定条件下应当履行尸检告知义务，但本案中患者转院治疗、出院后死亡，实际上不存在告知义务的前置条件，故也不应将未尸检的责任归责于上诉人。2、医疗损害鉴定意见关于“医疗过错参与度”的评价意见属于事实因果关系的范畴，既不完全等同于作为侵权责任构成要件的“因果关系”，也不等同于民事责任。民事责任的确定，要考虑过错情节、因果关系、损害后果甚至赔偿能力等多个因素。对于医疗损害责任而言，医疗过失参与度大小是人民法院确定民事责任程度的重要因素，尽管在很多时候，民事责任范围与医疗过失参与度的范围相一致，但二者本质属于不同范畴。3、本案中不能忽视的一点在于患者系出院后死于家中。死亡结果的主要原因是家属放弃治疗，也属于侵权责任法第六十条不配合诊疗导致损害后果发生的情形。鉴定意见中并未考虑到这一因素，法庭应当依据法律审查，查明事实，做出公正裁判。彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多辩称：（一）上诉人的上诉理由在一审中已经提出，但是一审法院没有采信。（二）双方当事人在法院组织下经过法定程序选定机构，依照法定程序进行鉴定并得出结果。三方当事人都是同意进行上述鉴定的，且在鉴定结果出来之后，四医院对鉴定结果的异议没有进一步提出意见也没有重新提出鉴定的要求。鉴定结果是合法有效的。（三）四医院仅依据法医学理论研究来推断鉴定错误，与现行的鉴定法律及湖北省有关鉴定的要求是矛盾的，没有任何理据推翻现在的鉴定结果。（四）关于医疗过错的责任认定，已经经过开庭及鉴定机构的听证，对于鉴定的过错理由及描述内容都有详细记录，我方认为原鉴定意见及一审判决说明清楚。（五）关于赔偿金比例，法官是在21%到40%之间选择了一个中间数值30%，我方是认为不公平的。我方当事人失去一位至亲，每打一次官司都是一次悲痛，因此放弃上诉。患者送到四医院的时候还是一个正常人，从道义上讲上诉人也应承担责任。湘雅医院述称：我方诊疗行为没有过错，诊疗行为规范，与患者死亡之间无因果关系，我方不应承担赔偿责任及诉讼费。彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多向一审法院起诉请求：1、判令四医院、湘雅医院承担死亡赔偿金475272元。2、判令四医院、湘雅医院赔偿精神损害抚慰金人民币3万元；3、本案的诉讼费、鉴定费、执行费等费用由四医院、湘雅医院承担。一审法院认定事实：2018年7月23日，彭菊群的丈夫即欧阳艳姣、欧阳多、欧阳彭的父亲欧阳甲因腹痛前往四医院处治疗，入院诊断为1.胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎2.右肝囊肿3.前列腺增生4.右肾囊肿5.右下肺××。入院后行腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下肝囊肿开窗引流术、腹腔镜下肠粘连松解术。术后患者欧阳甲腹胀、气促，予以复查，建议转重症医学科进一步诊治，经家属要求于7月26日出院，出院诊断为1.重症急性胰腺炎2.多器官功能不全3.胆囊结石伴急性胆囊炎4.右肝囊肿5.右肾囊肿6.前列腺增生7.双侧胸腔积液8.腹腔积液9.窦性心动过速10.代谢性酸中毒11.呼吸性碱中毒12.双侧××13.急性肠梗阻。欧阳甲于四医院住院3天，产生医疗费用16349.49元，其中医保统筹支付7250.83元，个人支付9098.66元。2018年7月27日，欧阳甲转入湘雅医院进行治疗，入院诊断为1、急性重症胰腺炎（胆源性，危重型）2、胰周包裹性积液坏死并感染3、多器官功能障碍综合征(MODS)（肺、肾、循环）4、混合性酸碱平衡失调（代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒）5、肺部感染6、胸腔积液（双侧）7、手术后状态（腹腔镜下胆囊切除术+肝囊肿开窗引流+肠粘连松解术）。后考虑患者预后极差，死亡风险极高，长期预后差，将患者病情风险及预后向患者家属详细告知，家属要求转回当地医院继续治疗，详细告知继续治疗必要性、出院的巨大风险后于2018年9月28日办理出院手续，出院诊断为1、急性重症胰腺炎（胆源性，危重型）2、胰腺坏死（感染性胰腺坏死并积液）3、感染性休克4、脓毒血症（多种多重耐药菌感染）5、多器官功能障碍综合征(MODS)6、弥散性血管内凝血(DIC)7、混合性酸碱平衡失调（代谢性酸中毒十呼吸性碱中毒）8、肺部感染9、胸腔积液（双侧）10、重度贫血11、低蛋白血症12、手术后状态（腹腔镜下胆囊切除术+肝囊肿开窗引流+肠粘连松解术+微创入路胰周坏死组织清除术后）。欧阳甲于湘雅医院住院63天，产生医疗费用729273.74元，其中医保统筹支付268957.65元，个人支付460316.09元。出院当天，欧阳甲在家中死亡。彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多认为四医院、湘雅医院作为医疗机构对于欧阳甲的死亡存在过错，应承担相应的赔偿责任，故诉至一审法院。在本案审理过程中，彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多申请对以下事项进行司法鉴定：1.患者欧阳甲的死因；2.四医院、湘雅医院的医疗行为，是否存在医疗过错行为；3.如果存在医疗过错，四医院、湘雅医院医疗过错行为与患者病危及死亡等损害后果之间的因果关系及过错参与度。一审法院依法委托湖北崇新司法鉴定中心对申请事项进行鉴定，湖北崇新司法鉴定中心于2019年8月23日作出【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书，得出鉴定意见：根据对送检资料文证审查结果综合分析，认为被鉴定人欧阳甲符合因胆囊结石、右肝囊肿入院，行手术治疗后继发急性重症胰腺炎，最终因多器官功能衰竭而死亡。湖北崇新司法鉴定中心于2019年12月30日作出崇新司法鉴定中心【2019】医纠鉴字第110号司法鉴定意见书，认为：长沙市第四医院在对被鉴定人诊疗过程中存在以下过错：①手术时机把握欠妥：急性结石性胆囊炎原则上应争取择期手术，若未出现弥漫性腹膜炎等可危及生命的严重病情，应待感染控制后再行手术治疗，被鉴定人入院时无弥漫性腹膜炎等严重临床症状，此时应首选非手术治疗，可待稳定病情后再择期手术治疗。②手术预案不充分：胰腺炎是胆囊炎的常见并发症，因肝胆位置关系，胆囊炎手术后易并发胰腺炎，在术前告知中，医院亦告知家属存在并发胰腺炎的可能性，但在术前讨论中无术后并发胰腺炎的预期、相应的处理措施及相关预案。被鉴定人入住中南大学湘雅医院时已存在重症胰腺炎、多器官功能衰竭，病情危重，中南大学湘雅医院在对被鉴定人的诊疗过程符合医疗常规，不存在过错。胰腺炎为胆囊炎、胆囊结石及其手术可预料但难以避免的常见并发症，被鉴定人存在胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，胆囊明显充血水肿、壁厚、张力高，渗出，右肝囊肿，胆囊颈与周围组织粘连等，基础病情严重，并发胰腺炎概率高。出现急性重症胰腺炎后，因病情险恶、累及全身多个脏器，死亡率极高。长沙市第四医院在对被鉴定人诊疗过程中存在手术时机把握欠妥、预案不充分的过错，该过错导致了被鉴定人在胆囊切除术后并发了重症胰腺炎，最终导致死亡，分析认为，长沙市第四医院的过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，结合胰腺炎为胆囊切除术后可以预料但难以完全避免的并发症，综合考虑医方过错原因力大小为次要。根据送审的文证资料，结合相关临床专家会诊意见综合分析，认为长沙市第四医院在对被鉴定人欧阳甲的诊疗过程中存在手术时机把握欠妥、手术预案不充分的过错，该过错与被鉴定人急性胰腺炎发生及其死亡的后果之间存在因果关系，原因力大小为次要，过错参与度为C度（21%-40%）；中南大学湘雅医院在对被鉴定人欧阳甲的诊疗过程中不存在过错。另查明，1、彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多申请医疗纠纷鉴定，产生费用共计35000元。2、欧阳甲出生于1951年8月27日。一审法院认为：本案的争议焦点在于：1、本案侵权责任的承担问题；2、彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多的损失问题。关于侵权责任的承担问题。欧阳甲因胆囊结石、右肝囊肿就医于长沙市第四医院，行手术治疗后出现急性重症胰腺炎，后出现腹腔感染、肺部感染，并出现多器官功能衰竭。最终因多器官功能衰竭而死亡。根据彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多所提交的病历资料以及湖北崇新司法鉴定中心的【2019】病理鉴字第182号鉴定意见，一审法院认为欧阳甲的死亡与长沙市第四医院的手术治疗存在因果关系。四医院对司法鉴定意见书提出异议，但未提供证据推翻鉴定意见内容。一审法院依法组织湖北崇新司法鉴定中心对四医院、湘雅医院医疗过错进行鉴定，该中心作出崇新司法鉴定中心【2019】医纠鉴字第110号司法鉴定意见书认为胰腺炎为胆囊炎、胆囊结石及其手术可预料但难以避免的常见并发症，出现急性重症胰腺炎后，因病情险恶、累及全身多个脏器，死亡率极高。长沙市第四医院在对被鉴定人欧阳甲的诊疗过程中存在手术时机把握欠妥、手术预案不充分的过错，该过错与被鉴定人急性胰腺炎发生及其死亡的后果之间存在因果关系，原因力大小为次要，过错参与度为C度（21%-40%）；中南大学湘雅医院在对被鉴定人欧阳甲的诊疗过程中不存在过错。彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多以及四医院对该份鉴定存有异议，四医院于庭审中向一审法院申请重新鉴定，因四医院并未举证证明该司法鉴定程序违背法律规定，需要重新鉴定，对四医院的重新鉴定申请，一审法院不予准许。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故一审法院依据鉴定意见，结合四医院的过错程度酌定四医院对彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多的损失承担30%的赔偿责任。湘雅医院的医疗行为不存在过错，不承担赔偿责任。关于彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多的各项损害赔偿数额的认定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条的规定，侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。结合彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多所提交的证据，一审法院认定损失如下：1、医疗费，根据彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多提交的欧阳甲住院、门诊收费票据，总计745623.23元，其中医保统筹支付276208.48元，个人支付469414.75元。民事侵权责任以填补损害为原则,医疗统筹支付的276478.48元应由社保机构进行主张,该部分金额不属于彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多的医疗费用损失。故彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多医疗费损失为469414.75元。2、交通费，一审法院酌定支持1500元。3、餐饮费及住宿费，彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多未举证证明，一审法院不予支持。4、住院伙食补助费，欧阳甲实际住院66天，一审法院酌情认定为3960元（60元/天×66天）。5、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，结合欧阳甲实际住院时间为66天，参照2017年城镇私营单位从业人员平均工资（居民服务业、修理和其他服务业）认定护理费为6463.48元（35745元/年÷365天×66天）。6、误工费，彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多举证不足以证明欧阳甲存在务工事实及务工情况，欧阳甲住院时已达到法定退休年龄，对其误工费，缺乏事实依据和法律依据，一审法院不予支持。7、为处理欧阳甲住院、丧葬事宜所产生的误工费，一审法院酌情认定为15000元。8、抚养费，彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多未能举证证明彭菊群丧失劳动能力且无其他生活来源。对彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多该项主张，一审法院不予支持。9、律师费，彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多主张律师费为160000元，其举证不足以证明律师费实际发生，故一审法院不予支持。10、死亡赔偿金，欧阳甲逝世时年满67岁，参照2017年城镇居民人均可支配收入的标准计算为441324元（33948元/年×13年）。11、精神损害抚慰金，一审法院酌情认定50000元；12、鉴定费，结合有效票据认定为35000元。彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多上述损失为1022662.23元，四医院应赔付306798.67元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决：一、限长沙市第四医院于本判决生效之日起十日内向彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多支付赔偿款306798.67元；二、驳回彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取4142元，由彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多承担3365.5元，由长沙市第四医院承担776.5元。本案二审中，上诉人四医院提交如下证据：外科学教科书（第九版），拟证明四医院对患者欧阳甲手术时机及手术方式的选择符合诊疗规范，鉴定结论不能成立。被上诉人彭菊群、欧阳艳姣、欧阳彭、欧阳多质证称：对证据的三性均不认可，这只是法医理论的依据，与鉴定的实际操作不一致，如果四医院对鉴定意见有异议，可以提出重新鉴定。湘雅医院质证称：对证据无异议，但与我方没有关联性。本院对四医院提交证据的真实性、合法性予以认定，该证据能否实现证明目的，本院将结合全案证据予以认定。本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点是四医院是否存在医疗过错及是否应承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。四医院是否应承担侵权责任，应分析其是否存在诊疗过错、患者损害、因果关系及主观过错。上诉人四医院上诉主张湖北崇新司法鉴定中心【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书、崇新司法鉴定中心【2019】鉴字第110号司法鉴定意见书缺乏事实及科学依据，不应被采信。本院认为，医疗损害纠纷审判需要在保障患者生命健康权益、维护正常医疗秩序、容忍医疗行为合理风险、保障医疗技术发展等多重价值中平衡。医疗行为系具有高度科学性、复杂性、探索性的社会行为，基于专业知识匮乏，人民法院参考或依据鉴定意见及结论来认定医疗行为是否具有过错，是审判实践活动的客观需要。对鉴定意见是否采信，应审查鉴定机构及人员资质、鉴定检材、鉴定依据、鉴定方法等。本案中，湖北崇新司法鉴定中心接受岳麓区人民法院委托予以鉴定，依据鉴定材料出具鉴定意见，程序合法。湖北崇新司法鉴定中心具有法医病理、法医临床鉴定资质，鉴定人员屈国强、王荣帅、杜英具有鉴定资质。崇新司法鉴定中心【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书、【2019】医纠鉴字第110号鉴定意见书中检材主要是岳麓区人民法院委托书、四医院病历、湘雅医院病历、岳麓区人民法院质证笔录等，上述检材真实、充分，且经过当事人质证，可以作为鉴定检材。湖北崇新司法鉴定中心接受鉴定后，进行文证审核、组织当事人进行意见陈述并接受鉴定人员及会诊专家询问，依据或参照《法医临床影像学检验实施规范》、《湖北省医疗损害司法鉴定实施暂行规定（试行）》进行鉴定，鉴定依据充分，并合理保障了双方当事人的权益。综上，一审法院采信崇新司法鉴定中心【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书、【2019】医纠鉴字第110号鉴定意见书中意见并作为认定案件事实的依据，并无不当。四医院对崇新司法鉴定中心【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书、【2019】医纠鉴字第110号鉴定意见书的异议主要包含两部分：一是认为【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书未行尸体解剖，患者欧阳甲死因不确定；二是【2019】医纠鉴字第110号鉴定意见书认定的医疗过错行为不存在。本院认为：第一、依据四医院、湘雅医院病历资料，被鉴定人欧阳甲在四医院行“腹腔镜下胆囊切除术＋右肝囊肿开窗引流术＋肠黏连松解术”，后出现术后腹胀、伴胸闷、气促等症状，出院诊断为重症急性胰腺炎、多器官功能不全、胆囊结石伴急性胆囊炎、右肝囊肿、右肾囊肿、双侧胸腔积液、腹腔积液等。欧阳甲转入湘雅医院后，因重症胰腺炎病情危重，合并多器官功能不全，入中心ＩＣＵ监护治疗。出ＩＣＵ及出院诊断均为：急性重症胰腺炎、胰周坏死积液并感染、多器官功能障碍综合征、感染性休克、脓毒血症、酸碱平衡失调等。欧阳甲于出院当天在家中死亡。结合四医院、湘雅医院诊断记录、诊疗过程及病历资料，两者核心诊断意见均为“急性重症胰腺炎、多器官功能不全、胸腹腔积液”等，湘雅医院的后续治疗系对症治疗。湖北崇新司法鉴定中心结合病历资料（手术记录、出院记录、医嘱单、阅片情况），认定“被鉴定人欧阳甲符合因胆囊结石、右肝囊肿入院，行手术治疗后继发急性重症胰腺炎，最终因多器官功能衰竭而死亡”，具有较高证明力。虽然上述鉴定意见因客观原因未行尸体解剖及法医病理学检验而不具有唯一确定性，但结合诊疗经过及死亡时间等，上述鉴定意见仍具有较高证明力。四医院认为欧阳甲可能因其他原因致死（心血管疾病或其他因素），但未提供初步证据或相应充分科学依据。第二、崇新司法鉴定中心【2019】医纠鉴字第110号鉴定意见书认为四医院的医疗过错主要是“手术时机把握欠妥”及“手术预案不充分”。1、四医院认为其手术时机选择并无不当。根据人民卫生出版社《外科学》第九版载明“急性结石性胆囊炎最终需要手术治疗，原则上应择期手术”“…对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重…（2）急诊手术的适应证：①发病在48-72小时内；②…③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者”。依据上述教材内容，急性结石性胆囊炎原则上应择期手术，未出现危及生命的严重病情，应待感染控制后再行治疗。尤其是患者年龄较大，且在术前Ｘ线诊断报告单中显示患者欧阳甲有慢性炎症可能、入院诊断中亦有“右下肺××”。结合以上分析，鉴定意见认为四医院选择手机时机不当，并无不当。2、四医院术前讨论记录单载明：术后可能发生主要并发症的估计及预防：（1）感染：严格无菌操作，术前术后抗感染；（2）出血：术中注意操作，止血充分。3、下肢静脉血栓形成：帮助活动肢体，鼓励患者早期活动。上述术前讨论中，并未就术后病发胰腺炎预期、处理措施及预案进行讨论。鉴定意见认为手术预案不充分，并无不当。综上，四医院并未提供充分的证据推翻鉴定意见。四医院上诉主张鉴定意见是事实判断，法院应结合案件事实、侵权责任理论、免责事由等作出责任认定，应考虑举证证明责任、民事责任理论以及患者放弃治疗等具体因素，一审法院认定四医院承担赔偿责任不当。第一、前已述及，虽未进行尸检及法医学病理检验，但结合四医院、湘雅医院诊疗经过及病历资料，崇新司法鉴定中心【2019】病理鉴字第182号司法鉴定意见书具有较高证明力。本案中，患者欧阳甲在四医院手术治疗并出现术后并发症后，选择医疗条件和水平更为突出的湘雅医院进行治疗，是理性选择和生活常识，不能因此被苛责。欧阳甲在湘雅医院经过ICU中心长期治疗，湘雅医院采取多种治疗手段，患者及其亲属支出巨额医疗费用及经受长期高强度精神压力，在湘雅医院方将患者预后极差、死亡风险极高、长期预后差的情况告知后，患者亲属选择出院，实乃无奈之举。四医院上诉主张死亡结果主要原因是“家属放弃治疗，不配合诊疗导致损害后果”，无事实依据，本院不予支持。第二、湖北崇新司法鉴定中心两份司法鉴定意见书对四医院、湘雅医院诊疗行为予以科学分析，能证实患者死亡与医疗行为的因果关系、医疗行为过错等，符合侵权责任要素。一审法院参照鉴定意见书，酌情判决四医院承担30%的赔偿责任，处理并无不当。另，四医院在本院二审中申请重新鉴定，本院认为四医院申请重新鉴定理由不充分，本院不予准许。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人四医院的上诉理由，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8284元，由长沙市第四医院负担。本判决为终审判决。审判长  刘应江审判员  罗艳华审判员  高 进二〇二〇年四月二十二日书记员  刘 培附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。