昆明市西山区人民法院民 事 判 决 书（2019）云0112民初1409号原告：刘名（曾用名：王婷），女，1989年7月17日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区。原告：刘世增，男，1942年6月24日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区。以上二原告共同委托诉讼代理人：刘荣广、崔庆国，云南天外天律师事务所律师，特别授权代理。被告：昆明西仪医院。住所：昆明市西山区海口镇。统一社会信用代码：52530112784627687E。法定代表人：姚保明。委托诉讼代理人：吴耀刚，男，1980年1月2日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市西山区，医院职工，特别授权代理。被代：昆明市第三人民医院。住所：昆明市官渡区。统一社会信用代码：12530100431361510G。法定代表人：杜映荣。委托诉讼代理人:李祖祥，重庆恒泽（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：郑刚，男，1969年2月1日生，汉族，身份证登记住址：云南省昆明市官渡区，医院职工，特别授权代理。被告：昆明市第一人民医院。住所：昆明市青年路504号。统一社会信用代码：1253010043136149XW法定代表人：李立。委托诉讼代理人：杨皓然，云南泓旷律师事务所律师，特别授权代理。原告刘名、刘世增与被告昆明西仪医院（以下简称“西仪医院”）、昆明市第三人民医院（以下简称“市三院”）、昆明市第一人民医院（以下简称“市一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月11日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘名及其与刘世增的共同委托诉讼代理人刘荣广、崔庆国，被告西仪医院的委托诉讼代理人吴耀刚，被告市三院的委托诉讼代理人李祖祥、郑刚，被告市一院的委托诉讼代理人杨皓然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘名、刘世增向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费24217.06元、护理费4500元、误工费33110.79元、住院伙食补助费3000元、营养费1500元、死亡赔偿金669760元、被抚养人生活费43252元、丧葬费52038.5元、交通费2000元,小计833378.35元，上述费用按92%计算为766708.08元，精神损害赔偿金57008.87元，共计823716.95元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：2017年3月9日，患者刘建萍(系刘名母亲、刘世增女儿）因出现“反复胸闷、心悸1年，咳嗽、咳痰、气短、头痛1周”前往被告西仪医院处治疗。该院门诊以“胸闷、气短待查；头昏、乏力待查”收治内科治疗。入院初步诊断为：1.胸闷查因；2.支气管炎；3.神经性头痛。入院后给予吸氧、抗感染、化痰、止咳、改善头痛等治疗；但患者情况并没有明显好转，于2017年3月13日出院。2017年3月13日，患者转至被告市一院处就医，该院门诊以“多浆膜腔积液原因待查”收治心内科，入院初步诊断为：心包积液、胸腔积液、腹腔积液原因待查。入院后给予利尿、抗感染、心包穿刺引流等治疗，患者气短、咳嗽、咳痰好转，但仍有发热，于2017年3月17日患者出院。2017年3月17日，患者转入被告市三院处治疗，入院诊断：心包积液原因待查。2017年4月8日患者突发意识丧失、心脏骤停，该院给予心肺复苏，但患者呼吸、脉搏未恢复，宣布抢救无效死亡。综上所述，被告西仪医院、市一院、市三院在为患者提供医疗服务的过程中，未尽相应谨慎注意义务，未对患者的病情引起足够重视，耽误了对患者疾病的治疗，最终导致患者经抢救无效死亡。被告的医疗过错与患者死亡后果之间存在直接因果关系，同时患者的死亡给原告方造成了巨大的精神痛苦。因此，为维护原告方的合法权益，特根据相关法律规定将本案诉至人民法院，望贵院依法裁判。西仪医院辩称，患者于2013年3月9日因反复胸闷入住我院，入院后我院完善相关检查，之后转上级医院，经司法鉴定我院对于患者的诊疗符合医疗规范，没有过错。市三院辩称，一、患者病情严重,先后在二被告处治疗,均没有得到改善。首先，患者刘建萍到西仪医院住院治疗，且患者1年前在延安医院就诊已诊断为“心包积液”。2017年3月9日，患者在西仪医院住院治疗至3月12日(转院前一天)，患者的咳嗽、胸闷、心悸、精神饮食睡眠差症状均未缓解。患者3月13日的病程记录：患者病情重，建议转上级医院就诊。2017年3月13日，患者因病情加重转院至市一院治疗，入院诊断为：心包积液、胸腔积液、腹腔积液原因待查。3月13日23时，在市一院进行心包穿刺术，但穿刺没有成功。3月14日再次进行心包穿刺术，进行心包引流。因患者病情复杂，市一院邀请肾内科、免疫性疾病科、呼吸科等参与会诊。出院时,患者病情仍然没有好转，患者咳嗽、咳痰、气短继续存在，仍有发热。患者因病情加重，在市一院出院当日下午就立即到我院门诊就诊。因此，患者患病时间较长，病情复杂、严重，在西仪医院住院治疗，在市一院进行手术，患者的病情均没有治愈和好转。二、患者到我院治疗后，我院进行了及时、全面、适当的诊疗。患者到我院门诊、收入院后，给予相关检查及相关治疗后，2017年4月1日病程记录：通过治疗患者症状改善、心包积液明显减少，同意继续行诊断性抗结核治疗，注意观察心包积液情况。2017年4月6日，患者突然出现胸闷、疼痛、心慌、精神饮食差，心率130次/分，心音低，腹部膨隆等情况，CT报告显示其心包积液较拔管前明显增多，我院进行心包穿刺术。4月8日6：45，患者翻身时出现呼吸困难、心跳骤停，大动脉博消失。病情变化非常突然，我院立即进行抢救，加大吸氧量及心肺复苏，心内注射阿托品、肾上腺素等抢救措施，持续抢救达25分钟。最终，患者因心包积液，心源性猝死。因此，我院对患者给予了全面、系统的治疗，采取各种医疗措施、竭尽全力进行抢救。我院给予诊断性抗结核治疗符合诊疗规范，而抗结核药物及激素的使用本就有导致患者各器官功能损害的风险。三、关于患者医疗事故赔偿金项目计算标准问题。原告主张的医疗费、护理费、营养费及住院伙食补助费等，系患者为治疗自身疾病过程中产生的费用，不是我院诊疗以及患者死亡的损害后果，不应当由我院承担。至于交通费，原告应当提供票据证明。本案中的死亡赔偿金、被抚养人的生活费均应当按照农村居民的标准进行计算。我院已在现有医疗条件下尽到诊疗义务，患者死亡系自身疾病的结果，原告已经提出高额的死亡赔偿金，不应再另外主张过高的精神抚慰金。综上，患者存在心包、胸腔、腹部等多器官严重积液、肺部感染等诸多疾病，患者的病情复杂、病因不明，病情危重，最终死于心包积液、心源性猝死。因此，患者死亡系其自身固有疾病加重导致的死亡，是多种因素共同作用的结果，与我院的诊疗行为本身没有直接的因果关系，我院已在现有医疗条件范围内给予系统、全面的诊疗，并竭尽全力对患者进行枪救。我院的医疗过错是轻微的，仅应承担次要责任。因此，请求人民法院酌情减轻我院的承担比例。市一院辩称，针对原告的诉讼请求，我院的诊疗行为符合相关规范，不应承担赔偿责任。本院确认本案以下法律事实：刘建萍（女，1964年12月16日出生,户籍登记住址：海口街道办事处西仪家园5栋2单元24号，云南西仪仪器厂劳动服务公司退休职工）与王文云原系夫妻关系（双方于1996年10月24日离婚），双方于1989年7月17日共同生育一女刘名。原告刘世增（云南西仪工业股份有限公司退休职工）系刘建萍的父亲，其母亲杨桂仙已于2000年3月12日去世。刘世增共生育三个子女，即刘建萍、刘建昆、刘建芬。2017年3月9日9:05，患者刘建萍因“反复胸闷、心悸1年，咳嗽、咳痰、气短、头痛1周”至西仪医院就诊，1年前曾至延安医院就诊被诊断为“心包积液”，经治疗好转出院，但胸闷、心悸症状持续存在。门诊以“胸闷、气短待查；头昏、乏力待查”收住院，起病以来精神、饮食及睡眠差、大小便正常，体重无明显变化。体温36.2℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。初步诊断：1.胸闷待查；2.支气管炎；3.神经性头痛。诊疗计划：1.予吸氧、指脉氧监测、改善微循环、抗感染、化痰、止咳、活血化瘀、改善头痛及支持对症治疗；2.完善相关检查；3.请示上级医师查房指导治疗。2017年3月10日18:40病程记录：昨晚患者咳嗽剧烈，值班医师予“强力枇杷露”止咳治疗，今日下午15:40患者诉头痛、腹胀、胸闷、心悸，值班医师予行腹部立位片检查无异常，并予复查床旁心电图，并予“速效救心丸”舌下含服至18:00查房时患者上述症状好转，患者入院行床旁心电图示窦性心动过速，全导联低电压，前壁Q波，行胸片示：右侧胸腔少量积液，右侧胸膜粘连增厚，支气管炎。颈椎六位片示：颈椎退行性改变。患者仍诉头痛为阵发性，患者在院外有神经性头痛病史，暂不予处理，继续吸氧，指脉氧监测等治疗，继观。2017年3月11日10:20病程记录：今日查房，诉仍咳嗽等，精神饮食睡眠差，患者感咽痛，今日治疗上加用阿奇霉素及布地奈德吸入剂雾化吸入治疗，余治疗上继续吸氧、指脉氧监测，继观。2017年3月12日14:40病程记录：仍诉咳嗽等，精神饮食睡眠差，治疗同前，嘱患者尽快完善相关检查，继续吸氧，指脉氧监测等治疗。2017年3月13日15:00病程记录：患者病情重，建议至上级医院就诊，患者家属经商量后决定自行转上级医院治疗。出院时间：2017年3月13日，住院4天，出院时情况：患者仍诉胸闷、气促、双下肢出现水肿。出院医嘱：转上级医院治疗。2017年3月13日腹部彩超检查示：1.肝脏回声增强；2.胆囊壁水肿，胆囊息肉样病变；3.右侧胸腔中等量积液，左侧胸腔少量积液；4.腹腔少-中等量积液。2017年3月13日心脏彩超示：1.左室舒张功能降低；2.大量心包积液，心包腔多个稍强回声。2017年3月13日18:05，患者因“反复胸闷半年，再发10天”至市一院就诊。病例特点：……10天前患者无明显诱因上述症状再发，感咳嗽、无痰、至西仪医院就诊……今日为求系统诊治至我院，门诊以“多浆膜腔积液原因待查”收住院。体格检查：Ｔ36.5℃，Ｐ119次／分，Ｒ20次／分，ＢＰ110／88ｍｍＨｇ，一般情况差，口唇发绀，双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及湿啰音，叩诊心界向左扩大，心音低，腹部膨隆，肠鸣音4-5次／分，既往胃镜示糜烂性胃炎。初步诊断：心包积液、胸腔积液、腹腔积液原因待查。诊疗计划：1.完善血液细胞分析、肾功、心肌标志物、心电图等检查；下一步完善心脏彩超、动态心电图、动态血压，胸片的相关检查；2.告知患者家属患者病情，签署病情告知单；3.请示上级医师指导治疗。2017年3月13日23:49心包穿刺术，操作步骤及结果：患者取半卧位，常规消毒铺巾，以剑突下与左肋缘的夹角处为穿刺点，使用超声探头确定穿刺点。利多卡因局麻，ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ’ｓ法穿刺。未见红色液体流出，再次确定注射器针尖位于液性暗区，回抽注射器仍无液体，拔出注射器，酒精纱布压迫穿刺点片刻后胶布固定。2017年3月14日11:01心包穿刺术，操作步骤及结果：患者取半卧位，常规消毒铺巾，以左锁骨中线第五肋间为穿刺点，利多卡因局麻，ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ’ｓ法穿刺，可见暗红色液体流出，再次确定注射器针尖位于心包内，沿穿刺针送入钢丝，退出穿刺针，沿钢丝送入心包引流管，将引流管来连接引流袋，沿穿刺处缝合固定引流管，胶布包扎固定。2017年3月14日11:12病程记录：双下肢胫前、足背轻度凹陷性浮肿，患者今日仍有气短、干咳等不适。指示患者有多浆膜腔积液，有干咳，考虑肺部感染，需除外××所致积液或自身免疫性疾病所致积液。今日行心包穿刺引流术，将心包积液行相关检查，并给予引流心包积液减轻心包压力。今日继续完善相关检查，并给予利尿、抗感染等治疗，已遵嘱执行。2017年3月15日11:35病程记录：今日随杨锋副主任医师查房，患者诉有干咳、低热，未诉胸闷、气促等不适。查体：一般情况差，神清合作，颈软，颈静脉怒张，右下肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心界向左扩大，心率120次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意。双下肢胫前、足背轻度凹陷性浮肿。胸部、心脏ＣＴ提示：右心病变可能，并大量心包积液，纵膈淋巴结肿大，请结合临床；左肺上叶舌段、右肺中叶及双肺下叶内渗出病变，右肺下叶膨胀不全，双侧胸腔腔积液（右侧中等量，左侧少量）；大量腹水；肝脏、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫平扫未见明确异常。安卡、细胞免疫、体液免疫未见明显异常。指示患者有多浆膜腔积液，有干咳，有发热，血沉加快，需除外结核可能，可请呼吸科会诊，并给予抗感染治疗，患者反复干咳，可给予肾上腺素能激动剂改善症状；患者低钾血症，低钾易引起心律失常，可给予补钾治疗；患者仍有较多心包积液，控制心包引流量，择期复查心脏彩超。今日继续完善相关检查，明确病因，余治疗不变，已遵嘱执行。2017年3月16日8:56病程记录：患者诉干咳好转，双下肢胫前、足背轻度凹陷性浮肿。呼吸科会诊示建议行ＰＰＤ，指示患者目前结合检查和病史考虑结核引起的积液，今日加用左氧氟沙星。今日复查ＣＴ和心脏彩超，复查心包积液有无减少，注意引流量缓慢引流，避免发生心衰，今日继续完善相关检查，明确病因，余治疗不变。2017年3月17日10:02副主任医师查房记录：患者昨日午后仍有低热，体温最高38℃。查体ＢＰ87／62ｍｍＨｇ，双下肢胫前、足背轻度凹陷性浮肿。急诊电解质钾（Ｋ）3.35ｍｍｏｌ／Ｌ，急诊Ｂ型心钠素（ＢＮＰ）目测定（ＢＮＰ）142.9ｐｇ／ｍｌ,尿液分析：白细胞（ＬＥＵ）1＋，尿蛋白定性（ＰＲＯ）＋30ｍｇ／ｄｌ，尿胆原定性（ＵＢＧ）1＋2ｍｇ／ｄｌ，白细胞（ＷＢＣ）53／ｕＬ，抗酸痰培养检出Ｇ＋，Ｇ-。指示患者目前结合检查和病史，考虑患者××可能性较大，可请呼吸科和感染科会诊，必要时转至传染病医院就诊。2017年3月17日11:29记录：出院诊断：1.心包积液；2.胸腔积液；3.腹腔积液；4.肺部感染。诊疗经过：入院后完善相关检查，给予利尿、抗感染、心包穿刺引流等治疗，患者气短、咳嗽、咳痰好转，仍有发热。出院医嘱：1.低盐低脂饮食、注意休息；2.继续给予抗感染治疗，必要时给予抗结核治疗，监测血压心率及血糖电解质，定期复查肝肾功能，电解质；3.定期复查，不适随诊。2017年3月17日，自动出院告知书有患者签字。护理记录单：2017年3月13日22:20协助医生床旁行心包引流穿刺术，22:50穿刺未成功，行局部浸润麻醉一次。2017年3月14日10:00协助医生床旁行心包引流穿刺术，引流出200ml血性引流液，引流管畅通固定无渗血。2017年3月14日21:00引流量200ml，2017年3月15日10:00心包引流管固定通畅，引流液为血性。2017年3月16日9:00，心包引流管固定通畅，引流液为血性。2017年3月17日9:00，心包引流管固定通畅，引流液为血性。2017年3月17日12:00拔出心包引流管，穿刺点敷料固定干燥。2017年3月14日采样胸水涂片：胸水，抗酸染色结果（-）。2017年3月15日采样血清涂片：抗角蛋白抗体（免疫荧光法）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（ELISA）0.29RU/ml（正常值0-5.0）。2017年3月14日采样血沉：＞120mm/H。2017年3月14日采样：糖类抗原125227.2U/ml（正常值2.0-35）。2017年3月14日采样：白介素-631.54pg/ml（正常值0-7）。2017年3月13日肾内、免疫性疾病科会诊意见：会诊目的：会诊多浆膜腔胸腔积液，请会诊，排外风湿免疫疾病。诊断：同贵科，建议：避免使用肾损药物；监测肾功；完善ＥＮＡ普，尿常规检查；如有病情变化随时与我科联系。2017年3月15日呼吸科会诊意见：申请会诊的理由和目的：行结核菌素实验。建议：建议ＰＰＤ，三天后看结果。2017年3月17日呼吸科会诊意见：申请会诊的理由和目的：考虑××，用药指导。诊断：心包积液；胸腔积液待查（结核？）建议：请感染科会诊，必要时请结核病医院会诊协助诊断。2017年3月17日15:30，患者因“反复胸闷9月、加重伴咳嗽、双下肢浮肿半月”至市三院就诊，门诊拟以“心包积液原因待查”收住院。查体：T36.8℃，一般情况可，胸骨左侧缘第五肋间可见有心包微管引流管，少量黄红色液，右侧胸廓轻度塌陷，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减弱，未闻及啰音，左肺呼吸音清晰，腹微膨，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。2017年3月13日甘美医院血液分析：WBC6.96×109/L，N79.3%，肝功GGT：162U/L，肾功：正常，CEA：AFP正常，CA125U/ml，血沉＞120mm/h，胸水：混浊蛋白，白介素-631.54pg/ml。2017年3月13日CT：心包积液，双侧胸腔积液，腹腔大量积液。患者呈现多器官浆膜积液。初步诊断：1.心包积液，微管引流术后（心包结核可能，其他疾病待排）；2.双侧胸膜炎伴积液（结核？）；3.腹膜炎伴积液。诊疗计划：1.完善检查；2.诊断性抗痨：2HELAm/4HEL2/6HL2；3.激素治疗：地塞米松；4.改善心功能，川穹嗪；5.对症支持。2017年3月18日9:59病程记录：心包积液多考虑结核性，但需要进一步排外内风湿、肿其他疾病，可考虑诊断性抗痨，观察抗痨效果。诊疗意见：同意现在：1.完善检查；2.诊断性抗痨：2HELAm/4HEL2/6HL2；3.激素治疗：地塞米松；4.改善心功能，川穹嗪；5.对症支持，密切观察心包积液引流情况。2017年3月19日10:39病程记录：今早查房，患者诉轻微胸闷等，二便正常，心率91次/分。患者肾功正常，肝功有胆红素增高，C反应蛋白：96.4mg/L，中性粒细胞百分比89.6%，考虑有感染，注意观察复查，糖类抗原测定明显增高，感染也可升高，无明显特异性，但要注意观察，继续治疗，观察心包引流情况。2017年3月20日9:49查房记录：根据患者病史、体征、检查、多考虑结核，排外其他疾病，同意现诊断性抗痨，观察病情变化，注意肝肾功能情况，遵嘱。2017年3月23日11:14病程记录：心率78次/分，心电图：窦性心率；导联T波改变（ⅡⅣavFT波倒置，V4-V6波低平）；肢、胸导联低电压。彩超：双侧胸膜腔少量积液声像；腹腔未见积液声像。CT：右肺中叶、下叶外侧基底段密度影高影，肺不张？肺实变？右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚，粘连；心影增大，可疑心包积液，遥测心电监护：各参数正常，给停用。主任医师查看病人，听完汇报，指示：同意现抗痨治疗，注意观察心包引流情况，给“地塞米松”、“异烟肼”心包灌洗，CT表现：右肺中叶、下叶外侧基底段密度增高影，考虑积液压迫肺节段不张可能，注意观察复查，遵嘱。2017年3月23日8:59病程记录：患者诉轻微胸闷等，二便正常，心率88次/分，继续治疗，注意药物不良反应。2017年3月29日10:45病程记录：今日查房，患者诉轻微胸闷等，临时给“双氯芬酸钠”对症头痛后稍有好转，注意观察。2017年4月1日10：32病程记录：患者诉轻微胸闷等，左胸心包引流观察无引流液，已予昨天拔出。指示：通过治疗，患者症状有改善，心包积液明显减少，同意现继续诊断性抗痨治疗，注意观察心包积液情况，遵嘱。2017年4月4日10:30病程记录：心率79次/分，临时给“呋塞米20mg”利尿，减轻心脏负荷，继续治疗，观察病情。2017年4月6日9:40病程记录：心率130次/分，涂片查抗酸菌阴性，故停用“利福霉素钠”改口服，停“阿米卡星”加“盐酸赖氨酸”保肝，“别嘌醇”降尿酸，口服长期“呋塞米”，临时注射“呋塞米”利尿，停“地塞米松”改为口服“醋酸泼尼松”，有胸闷、疼痛、心慌、心率增快，给急诊做CT被告：心包积液较拔管前明显增多，考虑给予心包穿刺，彩超：心包中等量积液，给予定位。2017年4月6日12:10病程记录：11:25行心包穿刺术，今日急诊CT检查、B超定点后，在换药室嘱患者取左侧卧位，于左侧第四肋间锁骨中线外0.5cm穿刺引流，常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml浸润麻醉后，抽出淡暗红色心包积液6ml，患者诉胸闷、气急、头晕，出汗，遂决定不再置管，消毒穿刺点，局部压迫止血，无菌敷料覆盖固定，给予患者继续遥测心电监护，患者症状逐渐改善，扶入病房继续观察，必要时复查彩超或CT。2017年4月7日11:47病程记录：CT：患者心包积液较前变化不大，继续观察，HR156次/分，BP110/70mmHg，患者心率快，加用“酒石酸美托洛尔”，患者病情加重，向患者家属交代病情，密切观察病情变化。2017年4月7日18：31病程记录：HR128次/分，BP100/70mmHg，给予盐酸胺碘酮150mg+5%GS250ml、三磷酸腺苷二钠10mg+辅酶A100ml，加维生素C2g+氯化钠10ml静脉缓慢滴注，之后患者出现呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，加用泮托拉唑40mg静脉滴注，经过上述处理后，患者心率115次/分，呕吐症状消失，仍感胸闷、心慌、头晕、头痛，出汗，继观病情变化。2017年4月8日8:23抢救记录：患者今日6:45侧翻身后出现呼吸困难、呼之不应，心脏骤停，大动脉搏动消失，测血压0/0mmHg，速给予加大吸氧，胸外心脏按压，人工呼吸，心内注射阿托品1mg，肾上腺素1mg，静脉注射去乙酰毛花苷0.4mg，5%葡萄糖250ml，+呋塞米40mg静脉滴注，持续抢救25分钟，心跳呼吸未恢复，瞳孔散大至边缘，心电描记呈一直线，抢救无效临床死亡，抢救时间：6:15-7:10，死亡原因：心包积液、心源性猝死。2017年3月22日心脏彩超报告：心包腔未探及液性暗区，三尖瓣少量返流。2017年4月6日10:28CT报告：双肺病灶，多考虑炎性改变，肺组织受压改变；双侧胸膜增厚，胸腔积液；心包增厚，心包大量积液；心影增大请结合临床。2017年4月6日23:30CT报告：双肺病灶，多考虑炎性改变，肺组织受压改变；双侧胸膜增厚，胸腔积液以右侧占主；心包增厚，心包大量积液；心影增大请结合临床。2017年4月7日8:39长期医嘱单：酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25mg1/日。2017年3月9日至3月13日期间，患者在西仪医院住院4天，产生医疗费2734.25元。2017年3月13日至3月17日期间，患者在市一院住院治疗4天，产生医疗费9009.69元。2017年3月17日至4月8日期间，患者在市三院住院治疗22天，产生医疗费12473.12元。根据原告的申请，本院于2017年8月3日委托昆明医科大学司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定机构于2017年9月13日回函表示对“因果关系及过错参与度”无法鉴定，经询问当事人意见均表示申请作退鉴处理。2017年9月25日，本院委托云南法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，该鉴定机构作出[2018]LC法鉴字第Y-004号、Y-005号、Y-006号法医临床鉴定意见书。其中第Y-004号鉴定意见书分析认为：一、被鉴定人刘建萍2017年4月8日7:10临床死亡，临床死亡原因诊断：心包积液、心源性猝死。二、被鉴定人刘建萍2017年3月9日9:05入住西仪医院，入院后予吸氧、指脉氧监测等支持对症治疗。2017年3月13日病情重，给予积极检查，被鉴定人刘建萍出现大量心包积液，感胸闷、气促、双下肢出现水肿，病情重，当日医方积极转上级医院诊治。综合后认为，西仪医院为被鉴定人刘建萍提供的诊疗行为符合医疗原则，未发现过错。第Y-005号鉴定意见书分析认为：被鉴定人刘建萍2017年3月13日18：05由西仪医院转入市一院住院治疗。被鉴定人刘建萍大量心包积液入院，医方给予积极心包穿刺，抗感染等治疗，处理及治疗有效，其胸腔、腹腔、心包腔大量积液，属多浆膜腔积液，引起多浆膜腔积液的因素有感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病，内分泌性疾病，心源性心包积液，医方入院后积极完善相关检查进行鉴别，安卡、细胞免疫、体液免疫未见明显异常，并请肾内、免疫性疾病科、呼吸科会诊，病程中有发热、血沉加快，结合检查和病史考虑结核引起的积液。综上所述，市一院为被鉴定人刘建萍提供的诊疗行为未发现有过错。第Y-006号鉴定意见书分析认为：被鉴定人刘建萍2017年3月17日16:23由市一院出院后入住市三院住院治疗。市三院为被鉴定人刘建萍提供的诊疗行为存在过错，过错为：1.2017年4月1日记录“左胸心包引流观察无引流液、已予昨天拔出”，2017年3月31日无拔管记录及心包引流液的观察记录，拔管前未复查心脏彩超了解心包积液情况，对心包积液的量未引起重视，拔管指征不明确。2.2017年4月6日病情加重，心率增快，胸部CT显示心包大量积液，予心包穿刺术，仅穿刺出淡红色心包积液6ml，复查胸部CT仍存在心包大量积液，未请相关心外科会诊，未再行心包穿刺术，未采取减压措施，对其病情未引起足够重视。3.酒石酸美托洛尔为心脏选择性β受体阻断药，会抑制心肌收缩力，盐酸胺碘酮为轻度非竞争性α及β受体阻滞剂，有轻度负性肌力作用。2017年4月7日在心包大量积液未处理的情况下，心率增快属于代偿性反应，使用酒石酸美托洛尔、盐酸胺碘酮，违反治疗原则，药物使其心肌收缩减慢，抑制心脏代偿，加重病情。医方存在的过错与损害后果（死亡）之间存在因果关系，但被鉴定人刘建萍病情复杂，病因不明，病情重，医方给予诊断性抗痨治疗符合诊疗规范，抗痨及激素治疗本身会导致各器官功能损害，另未行尸体解剖，其确切病理性死因不明确。综合后认为建议医方负同等责任，责任比例为45-55%。原告为此支付鉴定费21000元（其中包括鉴定人出庭费1000元）。以上事实有原告提交的身份证、户口簿、亲属关系证明、民事调解书及裁定书、病历资料、鉴定意见书、鉴定费票据、医疗费票据在卷予以佐证。鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1.对于拔管指征的问题，患者大量心包积液，心包积液会引起心包填塞危及生命，拔管前要观察引流液情况，复查CT或B超等检查观察心包积液是否增多，再确定是否拔管，且拔管的时候应该有拔管记录。2.2017年4月6日仅抽出很少积液，但是必须要继续抽，如果市三院作为专科医院技术有限，应该请其他医院会诊，解决积液的情况，如果积液不抽出来会导致心包填塞。3.对于使用盐酸胺碘酮的问题，市三院没有搞清楚患者心率增快的原因，心率增快的原因主要是大量心包积液引起的心包填塞，这个时候心率会代偿性反应性的增快，如果这个时候使用抑制心肌的药物就会影响心脏代偿，增加心脏负荷，加重病情。4.患者的病情比较复杂严重，从入住西仪医院时就很严重，且在三家医院治疗期间均没有能够确诊。庭审中，市三院认可其于2017年3月31日为患者拔管前没有进行复查，但认为已观察引流液情况；2017年4月6日行心包穿刺的过程中因为患者出现不适反应故终止穿刺，认为患者出现高敏反应，在短时间内（常规24小时）不适合再次穿刺，但之后复查CT认为心包积液没有增加，生命体征平稳，就没有考虑再行穿刺。本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，对于市三院为患者刘建萍提供的诊疗行为，云南法医院司法鉴定中心出具鉴定意见，指出市三院在为患者提供的医疗服务过程中存在以下过错：一、2017年3月31日拔管前未复查心脏彩超了解心包积液情况，无拔管记录及心包引流液的观察记录，拔管指征不明确。二、2017年4月6日胸部CT显示心包大量积液，予心包穿刺术后复查胸部CT仍存在心包大量积液，未请相关心外科会诊，未再行心包穿刺术，未采取减压措施。三、2017年4月7日在心包大量积液未处理的情况下，使用酒石酸美托洛尔、盐酸胺碘酮，违反治疗原则，加重病情。医方存在的过错与损害后果（死亡）之间存在因果关系，建议医方负同等责任，责任比例为45-55%。关于鉴定意见指出的上述过错，结合病历资料以及庭审查明的情况，本院认为：首先，患者于2017年3月14日在市一院行心包穿刺术引流心包积液以减轻其心包压力，后患者以“心包积液原因待查”转院至市三院就诊，但市三院于2017年3月31日选择为患者拔出引流管前，并未按要求复查心脏彩超等检查以确定患者心包积液的具体情况，存在拔管指征不明确的过错。其次，患者于2017年4月6日经市三院急诊CT检查发现心包积液较拔管前明显增多，虽然市三院及时考虑为患者行心包穿刺术，但在仅抽出积液6ml的情况下决定不再置管，而通过第二天即2017年4月7日的CT检查发现患者的心包积液较前并无明显变化。由此说明，市三院为患者采取的心包穿刺措施效果并不理想，但市三院在心包积液问题未能得到有效处理的情况下，既未考虑请相关科室会诊，也未考选择再行心包穿刺，客观上影响了患者心包积液病情的对症治疗，存在过错。第三、关于酒石酸美托洛尔、盐酸胺碘酮的用药问题，因鉴定人出庭时进一步解释说明，患者心率增快的原因主要是大量心包积液引起的心包填塞，这个时候心率会代偿性反应性的增快，市三院选择使用抑制心肌的药物会影响心脏代偿，增加心脏负荷，从而加重病情，故本院对鉴定指出市三院上述用药违反治疗原则的意见予以采信。综上所述，市三院存在的上述过错，对患者心包积液的对症治疗带来了不利影响，且在心包积液未得到有效处理的情况下，违反治疗原则的用药进一步加重了患者的病情。但同时鉴定也指出，患者病情复杂，病因不明，病情重，市三院给予的诊断性抗痨治疗符合诊疗规范，而抗痨及激素治疗本身也会导致各器官功能损害，且死亡后未行尸检以明确其确切死因，故本院结合市三院存在的过错以及患者自身病情的严重程度综合考虑，酌情判令由市三院承担45%的赔偿责任，其余损失由患者自行承担。关于西仪医院、市一院为患者刘建萍提供的诊疗行为，鉴定意见明确指出以上医院对患者提供的诊疗行为符合诊疗规范，未发现有过错，且原告亦未提交证据证实以上医院存在医疗过错行为，故本院对原告要求西仪医院、市一院承担赔偿责任的主张不予支持，且对原告主张的患者在以上医院住院治疗期间产生的费用不予支持。对于原告主张的各项经济损失:1.医疗费，根据原告提交的病历资料及医疗费票据，能够证实患者在被告市三院治疗期间产生医疗费12473.12元事实，故本院予以确认。2.护理费，因原告未提交证据证实患者住院期间确需人员护理，且护理人员刘建芬系患者的姊妹，故本院对该笔费用不予支持。3.误工费，因患者已办理退休手续，故原告主张其的误工费缺乏依据，本院不予支持。对于原告主张的患者家属办理丧葬事宜的误工费，因原告提交的相关人员的误工情况证明不足以证实其工作及收入等情况，故本院支持原告主张的二人办理丧葬事宜并酌情支持误工一周的误工费2100元。4.住院伙食补助费，原告在被告市三院住院治疗22天，故本院支持其住院伙食补助费2200元。5.营养费，因原告并未提交患者需要加强营养的相关医嘱，故本院对此不予支持。6.死亡赔偿金，根据原告提交的户口簿，能够证实患者刘建萍系居民户且生活居住在本地，故其死亡赔偿金可按照云南省2018年城镇常住居民年人均可支配收入33488元的标准计算20年为669760元。7.被抚养人生活费，对于原告主张的被抚养人刘世增的生活费，根据原告提交的亲属关系证明，证实刘世增系云南西仪工业股份有限公司退休职工，故原告主张其生活费并不符合法律对被抚养人条件的规定，本院对此不予支持。8.丧葬费，因原告按照云南省2018年城镇国有单位在岗职工平均工资104077元计算六个月的丧葬费52038.5元符合法律规定，本院予以支持。9.交通费，因患者在住院治疗的过程中确会产生一定的交通费用，故本院酌情支持其500元。综上，原告的经济损失包括：医疗费12473.12元、误工费2100元、住院伙食补助费2200元、死亡赔偿金669760、丧葬费52038.5元、交通费500元，以上费用合计739071.62元，由市三院按照45%的责任比例承担332582.23元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第十三条、第十六条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告昆明市第三人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告刘名、刘世增342582.23元；二、驳回原告刘名、刘世增对被告昆明西仪医院、昆明市第一人民医院的诉讼请求；三、驳回原告刘名、刘世增的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12038元、鉴定费21000元，以上合计33038元，由原告刘名、刘世增负担17150元，由被告昆明市第三人民医院负担15888元（此款原告已预交，被告昆明市第三人民医院于执行前款时一并支付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。审 判 长 杨 洁人民陪审员 李 莉人民陪审员 赵晨旭二〇二〇年四月七日书 记 员 王梦媛