河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终543号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所地：许昌市东城区建安大道以南、三里桥路以西金石假日广场6幢1层107，东起二单元7层701。负责人：周向坡，该公司总经理。委托诉讼代理人：张建锋，男，1970年10月28日出生，汉族，住河南省许昌市魏都区，该公司员工。委托诉讼代理人：李贺耀，河南永博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李德新，男，1975年9月3日出生，汉族，住河南省许昌县。委托诉讼代理人：孙伟雷，河南森鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨炜玮，河南森鼎律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称新华人寿保险许昌支公司）因与被上诉人李德新人身保险合同纠纷一案，不服许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初5699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险许昌支公司的委托诉讼代理人张建锋、李贺耀，被上诉人李德新的委托诉讼代理人杨炜玮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。新华人寿保险许昌支公司上诉请求：1、请求依法撤销河南省许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初5699号民事判决，将本案依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审判决缺乏事实和法律依据，认定事实不清适用法律错误。一、上诉人已提供证据证明对保险条款尽到提示和明确说明义务，保险条款合法有效。一审法院认定上诉人未提供证据证明已向投保人送达条款及对保险条款尽到明确说明义务，该事实认定错误。首先，一审庭审中上诉人提供了本案保险的投保书，投保书声明一栏明确载明“贵公司已向本人提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款，本人已认真阅读并理解保险责任、责任免除等保险条款及投保须知的各项内容”，该栏中投保人杨梅英、被保险人李德新亲笔签名确认。根据《保险法解释二》第十一条、第十三条规定结合上诉人一审证据，应当认定上诉人已经尽到了提示和明确说明的义务。其次，该份保险的投保人杨梅英和保险业务员是同一人，也是被保险人的妻子，双方在签订保险合同过程中的沟通都是通过保险业务员进行的，其妻子作为业务员，对保险的理解和了解程度明显高于一般人，不会存在不理解保险条款的情况，更不可能对其丈夫进行欺诈。因此，一审判决认定上诉人未提供证据证明已向投保人送达条款及对保险条款尽到明确说明义务，明显错误。二、有关保险金额伤残等级系数计算保险金的条款不属于免责条款。按照伤残等级程度相对应的给付比例支付保险金并未限制或损害被保险人的利益，符合保险损失赔偿原则，也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失，不属于“比例赔付或给付”，不应当认定为免除或减轻保险人责任的条款。被上诉人投保的意外伤害残疾保险金额为150000元，构成八级伤残，其意外伤害残疾保险金应为150000×30%-45000元。三、一审判决适用法律错误，本案为人身保险合同纠纷而非侵权责任纠纷，不应适用侵权责任法相关规定计算意外伤害残疾保险金赔偿数额。四、被上诉人已从第三人处获得的医疗费赔偿，本案不应再次赔付。被上诉人已经从交通事故对方和保险公司获得了医疗费赔偿。根据损失补偿原则和合同约定，上诉人只应支付剩余部分。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法查明事实，正确适用法律，依法撤销一审判决，将本案依法改判或发回重审。李德新辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。上诉人提供证据证明其尽到提示说明义务不正确，被上诉人投保时没有见到投保单，并且上诉人提供投保单上免责条款也没有加黑加粗。伤残赔偿金按伤残程度对应比例支付保险金属于免责条款，保险公司没有尽到提示说明义务，应予以赔付。李德新医疗费用并没有完全赔付。本案保险是伤残责任意外险与侵权责任法不冲突。李德新向一审法院起诉请求：1、被告向原告给付意外伤害残疾保险金150000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金1570元、重症监护病房津贴保险金300元，共计161870元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2013年5月，杨梅英以原告李德新为被保险人在被告保险公司投了“美满人生C款”保险，保险期间期限届满后续保10年。保险项目为意外伤害保险金额为15万元，意外医疗保险金额为1万元，意外住院津贴为10元/天。2016年7月24日，原告因交通事故受伤，住院治疗157天，共花去医疗费用271373.97元，经鉴定，原告股骨中下段骨不愈合致右下肢功能大部分丧失的伤残等级被评定为八级，左胫骨平台粉碎性骨折、左腓骨骨折致左下肢功能部分丧失的伤残等级评定为十级。一审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。原、被告之间的人身保险合同法律关系成立，双方当事人应当依合同约定履行相应的义务。原告在保险期间内发生交通意外事故，按保险合同约定被告应依法履行向原告给付保险金义务。关于被告主张原告已经从第三方获得相应赔偿，不应再向原告赔偿的问题，因侵权赔偿与保险赔偿是两种不同法律关系，原告在侵权责任中得到赔偿并不能免除被告保险公司的保险责任，故被告保险公司应在保险限额内赔偿原告的损失。关于被告保险公司主张残疾赔偿金、医疗保险金应按保险合同约定，保险金额伤残等级所对应的保险金给付比例赔付的问题，因该条款为被告设计的格式条款，被告保险公司未提供充分证据证实其已向投保人送达保险条款及对免责条款尽到明确说明义务，或对投保人说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿金的标准等内容，因此该免责条款对原告不产生法律效力。关于原告主张的重症监护病房津贴保险金，因原告未举证证明入住重症监护病房天数，该院不予支持。一审法院判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内，支付原告李德新意外伤害残疾保险金150000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金1570元，合计161570元。二、驳回原告李德新的其它诉讼请求。案件受理费3538元，由被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担3531元，由原告李德新负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。本案的争议焦点为：1、伤残赔偿金按伤残程度对应比例支付保险金是否属于免责条款即本案伤残赔偿金应支持多少；2、本案医疗费是否应予支持。关于第1个焦点，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。涉案保险合同新华人寿保险股份有限公司祥瑞意外伤害保险保险责任条款2.3.1约定“被保险人自意外伤害之日起180日内因该次意外伤害导致本保险合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例。如被保险人自意外伤害之日起第180日后治疗仍未结束，则按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并按照上述公式计算并给付意外伤害残疾保险金。”该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。案涉保险合同2.3.1条款关于保险人按照残疾所对应的给付比例给付残疾保险金约定在涉案保险合同的保险责任条款中，明确保险人承担责任的范围是“因意外伤害致身体残疾”承担责任的标准，并未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。一审把上述条款约定认定为“免除保险人责任的条款”，以保险人未尽到说明义务而对被保险人不产生法律效力属于适用法律错误。一审按保险金额15万元判令保险公司承担保险责任，导致该类型保险合同的被保险人伤残程度无论轻重均得等额赔偿，违反了《中华人民共和国保险法》第十一条规定的精神，亦不符合《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《保险法解释（二）》第九条规定的本意。一审判决适用法律不当，本院予以纠正。故本案意外伤害残疾保险金按新华人寿保险许昌支公司上诉认同的30%的比例进行赔付，即为150000元×30%=45000元。关于第2个焦点，本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”故原告作为人身保险合同的被保险人，享有人身保险理赔及侵权赔偿的双重请求权，且李德新并未在另案中从侵权人处实际得到足额的医疗费赔偿。故新华人寿保险许昌支公司上诉称李德新已从侵权方获得医疗费而本案不应予以支持的理由不能成立，其应支付李德新医疗费10000元。综上，上诉人新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的上诉请求部分成立，予以支持，其应承担的赔偿费用为意外伤害残疾保险金45000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金1570元，合计56570元。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第二十三条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初5699号民事判决；二、本判决生效之日起十日内，新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司赔偿被上诉人李德新损失共计56570元。三、驳回被上诉人李德新的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3538元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担1236元，李德新负担2302元；二审案件受理费3538元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司负担643元，李德新负担2895元。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年四月二十八日法官助理丁盈盈书记员张标执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口