四川省宜宾市翠屏区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1502民初1372号 原告:曾玉西，女，1960年5月24日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告：赵仁能，男，1980年12月2日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 原告：赵仁会，女，1983年3月7日生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 三原告共同委托诉讼代理人：文闻，四川宏成律师事务所律师，执业证号：15115201711725365。 被告：中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地：重庆市渝中区沧白路40号，统一社会信用代码：91500000902883690B。 负责人：龙保勇，总经理。 委托诉讼代理人：黄镇东，四川丰宜律师事务所律师，执业证号：15115201410631194。 委托诉讼代理人：张丹，四川丰宜律师事务所律师，执业证号：15115201911158873。 原告曾玉西、赵仁能、赵仁会与被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称中国财保重庆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年4月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曾玉西、赵仁能、赵仁会的共同委托诉讼代理人文闻，被告中国财保重庆分公司的委托诉讼代理人黄镇东、张丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告曾玉西、赵仁能、赵仁会向本院提出诉讼请求：1.请求被告向三原告支付保险金107913元（其中意外身故保险金100000元，意外医疗费用7913元）；2.诉讼费由被告负担。事实和理由：2019年1月24日，保险人赵益明向被告购买了被告公司的“悦享人生基础方案Ａ001天至366天”意外伤害保险产品，约定保险责任为：意外身故保险金100000元及意外医疗费用10000等，保险期限自2019年1月27日至2020年1月26日止，身故保险受益人为法定受益人。2019年2月24日保险人赵益明外出未归，同月27日，赵益明在宜宾市翠屏区“落桃湾”被发现，赵益明被发现时，全身湿冷，体表有挫裂伤、挫擦伤等。遂立即于当日10时送往宜宾市第三人民医院李庄同济医院救治，28日14时因救治困难，赵益明家属放弃医治出院后死亡，经医院诊断和法医鉴定，认定死亡原因系摔伤后合并冻伤，至呼吸循环衰竭。赵益明生前与原告曾玉西系夫妻，共同育有一子赵仁能，一女赵仁会。三原告为维护合法权益，向人民法院起诉，请求人民法院支持三原告的诉讼请求。 被告人保重庆分公司辩称，1.原告提交的证据不能证明被保险人赵益明系保险合同承保的意外身故，被告不应承担给付保险金责任；2、意外医疗费用保险金适用补偿原则，应当按照原告所提供的正式且有关联的合法票据，同时根据本案的实际情况应扣减已报销部分的医疗费用，意外医疗费的给付应根据保险合同的明确约定，即给付比例80%，每次事故门急诊限额1000元，每次免赔100元进行赔付；3、案件受理费属于财产损失，并非意外、伤残等人身损失，故我司不应当承担本案案件受理费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了原告户口簿、身份证复印件、电子保险单、宜宾市三医院住院病历、收费发票、死亡医学证明书、死亡证明、情况说明、（2019）川15民终2414号民事判决书、意外伤害保险条款，附加的住院医疗意外伤害保险条款等证据，本院组织双方当事人对上述证据进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院经审查后予以确认并在卷佐证。 根据双方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 死者赵益明（曾用名赵野明）（以下简称死者）系李庄镇九沟村六组村民，其配偶为原告曾玉西，二人共同育有一子即原告赵仁能，一女即原告赵仁会。 死者赵益明生前于2019年1月26日在被告处花费33元购买了一份名称为“悦享人生基础方案A001天至366天”的保险产品，保险单号为PEAA20195001E050E0××，该电子保单中载明“投保人以及被保险人均为死者赵益明，受益人为法定受益人。意外身故、残疾保险金额为100000元，适用意外伤害保险条款。意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额1000元，每次事故免赔额100元）保险金额10000元，适用附加意外伤害医疗保险条款（2009版）。意外每日住院津贴（每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数30日，每份每日津贴给付标准50元，总给付日数30日）保险金额1500元，适用附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）。保险期间自2019年1月27日零时起，至2020年1月26日二十四时止。争议处理：诉讼。特别约定：1、本保险合同适用于《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险职业分类表》中1-4类职业人群，如被保险人出险时为5类或以上职业，则不在本保单保险责任范围内，保险人不承担给付保险金责任；2、被保险人年龄18-65周岁（含）；3、本产品限购一份，多购的部分保险人不承担保险金给付责任；4、兹经双方协商约定一致，本保单附加《附加约定或调整责任期间保险条款》，不承担驾驶电动车、摩托车用于送外卖期间而导致的保险责任；5、被保险人出险后，若发生死亡事故，应在12小时内向02395518报案，否则造成事故无法认定或损失无法确定，保险人有权不予赔付。”。 2019年2月24日死者与往常一样去赶集，但有去无回。2019年2月25日上午10时许，原告赵仁能因死者一直未归家，前往李庄镇派出所报案。2019年2月27日9时许，曾玉西、赵仁能、赵仁会等人在小地名“落桃湾”发现了死者，经民警赶往现场，经勘查后符合意外失足落地特征，头部左侧外伤。后死者被送往宜宾市第三人民医院李庄同济医院ＩＣＵ（李庄）住院治疗，初步诊断为：缺血缺氧性脑病、昏迷待查、摔伤、冻伤、重症××、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、高血压病、脑梗塞、肋骨骨折、左侧眼眶及左额部皮肤挫裂伤伴感染、右侧肢体多处皮肤挫裂伤、颈椎椎间盘突出、左肾结石，后修正诊断为：缺血缺氧性脑病、昏迷原因：缺血缺氧性脑病、摔伤、冻伤、重症××、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型糖尿病、糖尿病肾病？、高血压病、脑梗塞、肋骨骨折、左侧眼眶及左额部皮肤挫裂伤伴感染、右侧肢体多处皮肤挫裂伤、颈椎椎间盘突出、左肾结石、免疫力低下原因：重症感染、混合型酸碱平衡失调。该病历同时记载死者既往病史：2＋年前因“脑梗塞”于该院住院治疗，好转出院；“高血压”病史2＋年，口服药物治疗（具体不详），血压控制可，糖尿病病史2＋年，注射胰岛素及口服药物治疗（具体不详），血糖控制不详。次日因赵益明仍然昏迷，病情危重，其家属商量后签字自动出院，共计产生医疗费7913.02元，后于2019年2月28日因呼吸循环衰竭（摔伤）死亡。 另查明，1、死者生前曾于2016年7月29日因2型糖尿病、高血压3级极高危、腔隙性脑梗死入院治疗14天后好转出院，出院医嘱：低盐低脂糖尿病饮食，院外继续使用阿托伐他汀钙稳定斑块，阿司匹林抗血小板，长期口服降压药物苯磺酸左旋氨氯地平及注射甘精胰岛素，检测血糖及血压情况。2016年12月因双侧基底节区及双侧侧脑室体旁多发腔隙性脑梗、原发性高血压2级很高危、2-型糖尿病、右侧劲内动脉轻度狭窄、双侧颈动脉粥样硬化住院治疗18天后好转出院，出院医嘱：低盐低脂饮食、戒烟戒酒，如有头晕、头痛及时就诊，门诊随访。2019年1月28日因脑梗死、高血压3级入院治疗3天后好转出院，出院医嘱：院外服药、门诊随访。2、2019年3月5日李庄镇派出所出具一份情况说明，载明“2019年2月25日，原告赵仁能报告称其父亲赵益明于2019年2月24日上午九时多出门至今未归。2019年2月27日9时许，接赵仁能报案称发现其父赵益明摔倒在（小地名：落桃湾）处。民警赶往现场后经过勘查，符合意外失足落地的特征，头部左侧有外伤，医生达到现场后将其送至李庄镇同济医院，经检查，全身系摔伤、冻伤，无明显外力伤，经过走访了解排除案件可能，系意外致伤。”。3、事发路段为乡村道路，是死者往返赶集地与住地的必经道路，该道路周围被大量枯枝枯叶覆盖，视野差。4、死者赵益明生前另于2019年1月24日在众安在线财产保险股份有限公司花费200元购买了一份名称为“众安乐享综合意外险普惠版Ｂ计划”的保险产品，本案三原告基于同一起保险事故另案向众安在线财产保险股份有限公司主张支付保险金207913元，宜宾市翠屏区人民法院于2019年8月1日作出（2019）川1502民初2875号一审民事判决：众安在线财产保险股份有限公司于判决生效之日起十日内赔付原告曾玉西、赵仁能、赵仁会因赵益明意外死亡的意外身故保险金200000元以及意外医疗费用7031.7元；众安在线财产保险股份有限公司不服一审判决上诉至宜宾市中级人民法院，二审法院于2019年11月4日作出终审判决：驳回上诉，维持原判。上述判决已生效，且对案涉保险事故的经过及事故原因进行了查明与确认。 本院认为，死者赵益明生前向被告中国财保重庆分公司投保“悦享人生基础方案A001天至366天”意外伤害保险，并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立并生效。因该保险合同中赵益明（投保人及被保险人）指定了该份保险的受益人为法定受益人，现其因故死亡，根据合同约定以及法律规定，本案中三原告分别为被保险人的配偶、子、女，均系合法法定受益人，故三原告有权向被告主张权利。 死者生前因摔伤后被送院救治的这一事实以及死者于保险期间死亡的事实，原、被告双方无争议。本案争议焦点为死者的死亡是否为意外，被告中国财保重庆分公司是否应当按照合同约定承担保险责任。本院认为，意外伤害是指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。死者从摔伤到入院治疗，再到救治无效死亡的过程是一个整体，不能割裂。结合2019年2月27日死者生前入院病历记载的左侧第9、10肋后段骨折，无法积极起身自救，致使其长时间卧倒在湿冷环境内直至第三日被发现，除其自有的慢性疾病（糖尿病、高血压、脑梗塞）外，缺血缺氧性脑病、冻伤、重症××、慢性阻塞性肺疾疾病急性加重期、重症感染、呼吸系统衰竭等均系摔伤后长时间无法得到救治的合理发展和自然延续。且被告中国财保重庆分公司也未举证证明赵益明的死亡系因自身疾病所致，被告应承担举证不能的法律后果。故死者赵益明的死亡系因意外所致，属于案涉保险合同的保险责任范围，三原告向被告主张意外身故保险金10万元符合合同约定，本院予以支持。 关于被告抗辩“意外医疗费用保险金适用补偿原则，应扣减已报销部分的医疗费用，按照给付比例80%，每次事故门急诊限额1000元，每次免赔100元进行赔付。”。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，本院认定本案中保单关于意外医疗费用保险项目的约定属保险人免除责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，被告中国财保重庆分公司未向本院举证证明已向投保人对免责条款尽到了提示、明确说明义务，故本院认定被告对其免责条款未尽到提示、明确说明义务。因此，对被告的该辩驳主张本院不予采纳，三原告请求被告中国财保重庆分公司支付意外医疗费用保险金7913元，本院予以支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告曾玉西、赵仁能、赵仁会因赵益明意外死亡的意外身故保险金100000元以及意外医疗费用保险金7913元。 如果被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2458元，减半收取计1229元，由被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审 判 员 徐芸海 二〇二〇年四月二十九日 法官助理 王 旭 书 记 员 王旭伟