河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终2036号上诉人（一审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司，住所地河南省洛阳高新开发区九都路与孙辛路交叉口北航科技园16号楼。主要负责人：刘水旺，该支公司总经理。委托诉讼代理人：陈晓晴，该支公司员工。委托诉讼代理人：符志强，该支公司员工。被上诉人（一审原告）：周显乐，男，汉族，1989年11月7日出生，住河南省新安县。委托诉讼代理人：朱晓飞，河南晟品律师事务所律师。被上诉人（一审第三人）：洛阳昕阳物流有限公司，住所地河南省洛阳市涧西区西出口大一物流有限公司院内门面房B排24号。法定代表人：赵长乐，该公司董事长。委托诉讼代理人：谢育昌，该公司职员。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司（以下简称人寿财险洛阳公司）与被上诉人周显乐、洛阳昕阳物流有限公司（以下简称昕阳公司）保险合同纠纷一案，不服河南省洛阳高新技术产业开发区人民法院（2019）豫0391民初778号民事判决书，向本院提起上诉。本院立案后，依法适用独任制对本案进行了审理。上诉人人寿财险洛阳公司的委托诉讼代理人陈晓晴、符志强，被上诉人周显乐的委托诉讼代理人朱晓飞，被上诉人昕阳公司的委托诉讼代理人谢育昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险洛阳公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，将本案改判或者发回重审（二审不服金额为138593.67元）；2.本案一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当。1.受害人周显乐无道路从业资格证驾驶营运车辆豫Ｃ×××××号重型自卸货车发生事故，违反法律禁止性规定，上诉人依法不承担赔付责任；2.本案赔付的条件是周显乐作为驾乘人员遭受交通事故时才予以赔付，被上诉人周显乐显然不具备赔付的主观和客观条件；3.本案适用《中华人民共和国侵权责任法》明显不当，不应将被扶养人生活费并入残疾赔偿金中予以计算。被上诉人周显乐辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，请二审法院驳回人寿财险洛阳公司的上诉请求。人寿财险洛阳公司上诉提出事实与理由均为其免责条款，人寿财险洛阳公司未向周显乐出具相关的合同以及附件条款等等，根据相关法律规定上述免责条款不产生法律效力。被上诉人昕阳公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律得当，请求依法驳回上诉。周显乐向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿医疗费84423.22元；2.伤残补助金待鉴定后增加；3.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定的事实：第三人在被告处投保了主险机动车驾乘人员团体意外伤害保险和附加险意外伤害医疗费用保险。保险单载明的车辆为豫Ｃ×××××号，核定载客人数/被保险人数为2人，车辆使用性质为营运车辆。其中，主险每人保险金额为50万元，总保险金额为150万元；附加险每人保险金额为5万元，总保险金额为15万元。保险期间自2018年9月22日零时至2019年9月21日二十四时。特别约定部分规定：1.本保单每座死亡伤残赔偿限额50万元，医疗费用赔偿限额5万元；2.医疗费用每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例赔付。《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条规定，在本保险合同的保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车辆时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。保险单为电子保单，被告未提交已将书面保险单和保险条款交付被告的凭证。保险条款第五条也未特别标注和提醒。另查明，2017年10月24日，第三人（甲方）与原告（乙方）签订一份合同，主要内容：甲方同意乙方将豫Ｃ×××××号重型自卸车加入甲方服务范围，甲方为其提供有偿服务，乙方自行经营，且独立承担民事责任。服务费每月200元。甲方协助乙方办理车辆经营的相关手续，代办车辆证照年审、年检相关手续；为乙方经营车辆代收各种保险费并代办第三者责任险、乘坐险、车辆损失险、交通事故责任强制险等手续。服务期自2017年10月24日至2021年10月23日。2019年1月21日17时40分，原告驾驶豫Ｃ×××××号重型自卸车在新安中联万基水泥有限公司砂岩棚内装车时，从驾驶室下车时摔倒，导致身体多处受伤。原告被送往新安中医院门诊检查治疗，医疗费共计1926.59元。当晚，原告被送至河南省洛阳正骨医院住院治疗，至2月15日出院，共住院25天，医疗费82197.98元。被诊断为右肘关节脱位，骨盆骨折、右肘关节内外侧肌总腱及副韧带损伤，右侧桡神经损伤，腰椎2、3横突骨折。陪护证明显示陪护1人。原告另支付河南省洛阳正骨医院门诊医疗费10.30元，还于2019年2月14日在洛阳佰世宁大药房有限公司购买皮肤创面敷料、人血白蛋白和复方甘草片等，金额为2292元。本案审理中，河南金剑司法鉴定中心受该院委托，于2019年11月14日作出豫金剑司鉴中心（2019）临鉴字第914号司法鉴定意见书，鉴定意见是原告骨盆损伤的伤残程度为十级，右肘部损伤的伤残程度为十级。鉴定费700元，鉴定检查费529元（洛阳市第三人民医院）。又查明，原告夫妻二人共生育两子，长子周家弘（2008年1月23日生），次子周洪旭（2010年3月1日生）。原告提交了租住在河南省××关镇湖畔华庭9号楼3-2304号的房屋租赁协议、水电及物业费缴纳单据，以及新安城关镇西苑社区的证明。一审法院认为，保险合同系由保险人单方制定的格式合同，依法保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并重点对保险人责任免除的条款予以明确说明，该说明义务属于法定义务。保险人如果未明确说明，则免责条款不产生效力。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。虽然《机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》第五条，将保险责任范围限定在进入车厢至离开时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致的身故、伤残。该条款虽不在责任免除部分，但保险人实际又可据此免责，实际属于隐形性免责条款。而且，被告并未对该条款作出特别标注和提醒，也没有证据证明已经将该保险条款书面文本送交投保人，或已经充分履行了说明义务，故该条款不产生效力。另外，保险单中并无此限定，且保险单与保险条款发生冲突时，依法以保险单为准。原告作为实际车主，将车辆挂靠在第三人名下，并由第三人代为投保，其享有涉案保险合同的保险利益。原告在驾驶车辆营运中发生的意外伤害，在保险期间内，故被告应按保险单所规定的数额予以理赔。保险单载明的赔偿项目为死亡伤残和医疗费，故原告诉求的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费均无合同依据，该院不予支持。根据医疗费票据及鉴定报告，该院确认医疗费为84134.87元（1926.59元+82197.98元+10.30元）。原告在洛阳佰世宁大药房有限公司外购药物时仍在住院期间，但未提交医院医嘱证明外购药物的合理及必要性，故该部分费用不计入医疗费损失。原告在洛阳市第三人民医院支付529元，系鉴定中支付的检查费，故也不计入医疗费。按照保险单，医疗费保险金为扣除100元免赔额后，按80%比例赔付，限额为5万元。据此计算，应赔付的医疗费用保险金已达最高限额，故按5万元予以理赔。原告户籍虽然在农村，但提交的相关证据能够证明工作生活在城镇，故应当按照城镇标准计算残疾赔偿金。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条已将被扶养人生活费并入残疾赔偿金中，故残疾赔偿金为88593.67元［31874.19元×20年×11%+20989.15元×（7年+9年）×11%÷2］。该数额不超出保险单载明的死亡伤残赔偿限额50万元，故该院予以支持。综上，被告应当支付的机动车驾乘人员团体意外伤害保险金共计138593.67元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条和第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条和第四十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款和第十四条第（一）项的规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告周显乐支付机动车驾乘人员团体意外伤害保险金138593.67元；二、驳回原告周显乐的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费871元（已减半收取），由被告承担486元，原告承担385元。二审中，当事人均未提交新证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，本案双方当事人因保险责任的承担问题引发本案诉讼。关于人寿财险洛阳公司上诉提出受害人周显乐无道路从业资格证驾驶货车发生事故违反法律禁止性规定、周显乐不具备赔付条件、上诉人依法不承担赔付责任问题，鉴于人寿财险洛阳公司在本案诉讼过程中并未提供证据证明其已尽到提示说明义务，故本院对人寿财险洛阳公司该项上诉主张不予支持。关于人寿财险洛阳公司上诉提出一审法院将被扶养人生活费并入残疾赔偿金中予以计算错误问题，一审法院将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金并不违反法律规定，对此本院予以维持。综上，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持；一审审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3072元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员  刘龙杰二〇二〇年四月七日法官助理郭楠书记员常虹