四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终711号 上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司，住所地四川省成都市双流区东升街道棠湖西路二段25号。 主要负责人：李永志，经理。 委托诉讼代理人：钟波，四川华楚律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王龙华，男，1967年8月出生，汉族，住四川省江安县。 委托诉讼代理人：谢红梅，四川戎星律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司（以下简称人民财保双流支公司）因与被上诉人王龙华意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院(2019)川1523民初1941号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财保双流支公司上诉请求：1.撤销一审判决,依法改判；2.本案一、二审诉讼费用由王龙华负担。事实和理由：1.一审法院计算意外伤残保险金适用法律错误，王龙华承担的保险赔付金额应当按照双方保险合同中约定的标准计算。本案是人身意外保险合同纠纷，人民财保双流支公司不是王龙华意外伤害案件的侵权人，不应当适用人身损害赔偿标准，王龙华在一审庭审中确认收到《人身意外伤害保险条款A款》，按照合同约定计算的保险金为10万元*10%=1万元，即使按照一审法院认为赔付比例11%，也只是1.1万元。2.涉案意外伤害保险合同中保险责任约定的计算方式条款不属于免责条款，应当合法有效。涉案《人身保险伤残评定标准及代码》是兼顾被保险人利益的同时，合理分担各方权利义务的约定，不应认定为免责保险人责任的条款。3.意外医疗补偿及住院津贴的赔付，应当按照保险单上载明的方式计算。上述两项费用的计算方式在涉案保险单上予以明确载明，其文字通俗易懂，理解不存在歧义。即使王龙华称未收到相应保险条款，但从保险单上可以明确知晓相关内容，故一审法院认定人民财保双流支公司未尽提示说明义务与事实不符。综上，一审判决认定事实不清，法律适用错误，判决内容有违保险法立法目的，有悖社会的公平及公序良俗原则，请求依法予以改判。 王龙华辩称，比例给付属于保险法第十七条规定的免责条款，保险公司应该尽到提示和明确说明义务，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。 王龙华一审诉讼请求：1.依法判决人民财保双流支公司赔偿王龙华意外伤害残疾保险金73075.2元、意外医疗费补偿19586.3元、意外住院津贴1000元，三项共计93661.5元；2.本案诉讼费由人民财保双流支公司承担。 一审法院认定事实：2018年5月28日，川Ａ×××××小型轿车的所有人李冬梅在人民财保双流支公司购买了交强险、商业险和驾乘人员意外伤害保险。驾乘人员意外伤害保险保单上载明：机动车号牌号码为：ＬＦＶ3Ａ23Ｃ3Ｊ3057734。核定载人数和被保险人人数为5人。驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付（寿命或身体）每人保险金额为100000元，总保险金额500000元；意外医疗费用补偿（给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元）每人保险金额10000元，总保险金额50000元；意外住院津贴（每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数180日，每份每日津贴给付标准50元）每人保险金额9000元，总保险金额45000元。保险期间自2018年5月29日起至2019年5月28日二十四时止。特别约定：1.出险时若车辆实际载人数小于或等于核定载人数，各保障项目的每人保险金额为：该保障项目的总保险金额／核定载人数。2.出险时若车辆实际载人数大于核定载人数，各保障项目的每人保险金额为：该保障项目的总保险金额／实际载人数。3.保险人对各保障项目下累计给付的保险金之和不超过本保单该保障项目的总保险金额。被保险人信息：被保险人为本保险单所载机动车号牌号码对应车辆的驾驶员及乘客（注：由于投保时无法确定所有被保险人，并且保险期间开始后由于驾驶员和乘客不断发生变化导致被保险人变动频繁，实际承保人以本保险合同所载机动车号牌对应车辆的实际驾驶人员及乘客为准）。 2018年7月12日，王龙华驾驶川Ａ×××××小车搭乘李冬梅由临港收费站方向经省道307线往南溪方向行驶，当车辆行驶至省道307线（泸州时，与从宜宾方向经省道307线往南溪方向行驶的由康国锋驾驶的豫Ｆ×××××重型仓式货车相撞，造成王龙华、李冬梅受伤，两车受损的道路交通事故。经宜宾市公安局交通警察支队交管五大队第511502180000385号道路交通事故认定书认定：王龙华承担事故的主要责任，康国锋承担次要责任，李冬梅无责任。交通事故发生后，王龙华被送至宜宾蜀南医院住院治疗20天后于2018年8月1日出院。因与案外人康国锋等就赔偿无法达成协议，王龙华向宜宾市翠屏区人民法院提起诉讼，后经翠屏区人民法院委托宜宾新兴司法鉴定中心对王龙华的伤情进行鉴定，鉴定意见为：王龙华因交通事故致左侧多发性肋骨骨折（1-8肋），评定为十级伤残；左关节功能丧失38%，评定为十级伤残。本次交通事故发生在驾乘人员意外伤害保险期间。（2019）川1502民初1996号民事判决书载明，王龙华因交通事故造成实际医疗费损失28180.42元，最终经法院判决得到支持的金额为15454.13元〔（28180.42元-10000元）×0.3＋10000元〕，王龙华未得到赔偿的金额为12726.29元（28180.42元-15454.13元）。 另查明，本案受理后，人民财保双流支公司于2019年10月29日向一审法院提出申请，请求按《人身保险伤残评定标准与代码（行业标准）》对王龙华的伤残等级进行重新鉴定，后又于同年12月2日撤回重新鉴定申请。王龙华认可已收到交通出行人身意外伤害保险条款（A款）交付给投保人，但不认可人民财保双流支公司已将附加意外伤害医疗保险（B款）条款及附加意外伤害住院津贴保险（B款）交付给投保人。 一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。依法成立的合同受法律保护。川Ａ×××××小型轿车的所有人李冬梅在人民财保双流支公司购买了驾乘人员意外伤害保险，该保险合同实际承保人以保险合同所载机动车号牌对应车辆的实际驾驶人员及乘客为准。交通事故发生时，王龙华系实际驾驶人，即该保险合同的被保险人，其与被告人民财保双流支公司之间存在保险合同关系，该保险合同真实、合法、有效。本次事故发生在保险期间，王龙华享有保险金请求权。依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，人民财保双流支公司应当按照保险合同约定履行承担保险责任的义务。 本案争议焦点之一，王龙华的伤残等级是多少。人民财保双流支公司抗辩称王龙华评定伤残等级时未按合同约定的《人身保险伤残评定标准与代码（行业标准）》进行鉴定，只认可王龙华的伤残等级为十级。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，王龙华的伤残等级经宜宾新兴司法鉴定中心鉴定为十级、十级，人民财保双流支公司在诉讼中申请对王龙华的伤残等级按《人身保险伤残评定标准与代码（行业标准）》进行重新鉴定，后又自愿撤回重新鉴定申请放弃重新鉴定，庭审时又未提供证据证明自己的主张，应当承担举证不能的后果。一审法院依法确认王龙华伤残等级为十级、十级，对人民财保双流支公司的抗辩理由不予采纳。 本案争议焦点之二，保险金是否应按比例赔付、是否应扣除免赔金额和免赔天数。人民财保双流支公司抗辩称王龙华主张的保险金应当按保险条款的约定，残疾保险金按对应伤残等级的给付比例乘以合同所载明的该项意外伤害对应保险责任的保险金额进行补偿，医疗费补偿按给付比例80%、每次事故门（急）诊限额500元，每次事故免赔额100元的合同约定进行补偿，意外住院津贴在实际住院天数中减去3天免赔日后，按每份每日津贴给付标准50元进行赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”之规定，投保人购买的意外伤害保险中涉及到残疾赔偿金、意外医疗费用补偿给付比例和意外住院津贴每次免赔日数3天的内容属于免责条款，人民财保双流支公司应当对投保人尽到提示或明确说明义务。王龙华虽收到交通出行人身意外伤害保险条款（A款），但该条款中涉及到残疾赔偿金按比例给付的约定，未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示；另外，人民财保双流支公司未提供证据证明已将附加意外伤害医疗保险（B款）条款及附加意外伤害住院津贴保险（B款）交付给投保人，亦未提供证据证明就上述免责内容向投保人尽到明确的提示说明义务。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，人民财保双流支公司未提供证据证明按照法律规定向投保人作出明确提示说明，该条款不产生法律约束力，对人民财保双流支公司的抗辩意见，一审法院不予采纳。 根据保险合同约定，意外伤害残疾保险金为每人100000元，意外医疗费用补偿保险金为每人10000元，意外住院津贴保险金为每人9000元，王龙华主张人民财保双流支公司支付其意外伤害残疾赔偿金73075.2元、意外住院津贴1000元的请求，不违反国家强制性规定，且符合合同约定，一审法院予以支持；关于意外医疗费用补偿，王龙华未得到赔偿的医疗费为12726.29元，但合同约定意外医疗费用补偿保险金为每人10000元，王龙华未得到赔偿的医疗费明显高于保险合同约定保险金数额，一审法院依法对王龙华应获得的意外医疗费补偿调整为10000元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司于本判决生效后十日内支付原告王龙华意外伤残保险金73075.2元，意外医疗费用补偿10000元，意外住院津贴1000元，三项共计84075.2元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1071元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司负担。此款原告王龙华已预交，被告中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司在向原告给付上述款项时一并给付原告王龙华。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为比例赔付条款是保险责任条款还是属于减轻保险公司责任的限责免责条款，若属于限责免责条款，保险人是否向投保人尽到了提示和明确说明义务。结合一、二审查明事实及双方保险合同约定内容来看，关于比例赔付的条款内容应属于减轻保险人责任的限责免责条款。理由如下：责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。在常见的财产保险合同，特别是机动车保险条款中，保险人一般会在合同条款中约定，对于损失应按事故责任比例进行赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 关于保险人明确说明和提示义务的判断标准，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。本案中，投保人购买的意外伤害保险中涉及到残疾赔偿金、意外医疗费用补偿给付比例和意外住院津贴每次免赔日数3天的内容属于免责条款，人民财保双流支公司应当对投保人尽到提示或明确说明义务。王龙华虽收到交通出行人身意外伤害保险条款（A款），但该条款中涉及到残疾赔偿金按比例给付的约定，未使用黑体字等醒目字体予以标识、提示；人民财保双流支公司未提供证据证明已将附加意外伤害医疗保险（B款）条款及附加意外伤害住院津贴保险（B款）交付给投保人，亦未提供证据证明就上述免责内容向投保人尽到明确的提示说明义务。另，王龙华在保险限额内以人身损害赔偿金主张权利系其权利处分行为，该处分行为并未加重保险人的保险责任。 综上所述，上诉人中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1902元由中国人民财产保险股份有限公司成都市双流支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年四月十三日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧