山东省莱州市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁0683民初692号 原告：奚宏海，男，1997年11月21日出生，汉族，农村居民，住莱州市。 委托诉讼代理人：安文静，山东嘉程律师事务所律师。 被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司，住所地：德州市。 负责人：王俊朋，经理。 委托诉讼代理人：李正祎，北京市京师（德州）律师事务所律师。 原告奚宏海诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行审理，原告奚宏海的委托诉讼代理人安文静、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司的委托诉讼代理人李正祎到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。 原告奚宏海向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险理赔款340248.45元，并支付自起诉之日起至实际给付之日止按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算的利息；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：山东产联商贸股份有限公司为原告于2017年1月1日在被告处投保团体意外伤害保险。2017年1月7日原告受到意外伤害，经鉴定构成七级伤残。被告应赔偿原告保险理赔金340248.45元，至今仍拖延给付。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司辩称：原告受伤情况不符合被告理赔的条件，不应赔付，根据莱公交认字（2017）第0007-1号道路交通事故认定书认定的原因，原告驾驶未登记的机动车，未依法取得机动车驾驶证，未按照操作规范安全驾驶机动车，是事故发生的同等原因，其情况符合中国太平洋人寿保险股份有限公司（2008）团体意外伤害保险条款2.4责任免除部分第五项规定的情形，不应赔付。 对于原、被告均无异议的事实，本院依法认定如下：2017年1月1日，山东产联商贸股份有限公司（以下简称“产联公司”）为包括原告在内的1544人在被告处投保（2008）团体意外伤害保险、附加（2008）意外伤害团体医疗保险、附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，保障内容为：团体意外身故保险保额及意外残疾保险保额800000元/人，团体意外伤害医疗保险200000元/人，日住院补贴金额160元，保险期间自2016年12月13日0时起至2017年12月12日24时止。 2016年5月17日，被告与产联公司签订了《雇主责任专属保险“雇工宝”协议》（以下简称《“雇工宝”协议》），协议约定团体意外伤害保险保险责任意外伤残赔付限额=伤残赔偿比例×80万元/人，保险金额80万元/人；附加团体意外伤害医疗保险保险责任免赔0元，医疗费≤2000元，全额赔付，医疗费＞2000元，依据所在地工伤保险规定的报销标准赔付，保险金额20万元/人；附加团体意外伤害补贴保险责任0免赔，住院补贴60元/天，其他补贴按实际误工天数为准按100元/补偿，补贴天数≤365天；七级伤残赔偿比例为40%；保险责任特别约定：本保单以工伤工亡、普通意外等为保险责任，涉及伤残评定机构必须为出险当地拥有国家伤残评定资质的相关机构，并事先经过保险人认可；评残标准按照GB/T16180-2014（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）执行；协议时限为2016年5月17日起至2017年5月16日止，若双方均无异议，自动生效顺延。 2017年1月7日，原告无证驾驶无牌普通二轮摩托车去山东明宇重工机械有限公司上班途中发生交通事故致伤，该事故经莱州市公安局交警大队认定，原告驾驶未经登记的机动车、未依法取得机动车驾驶证、未按照操作规范安全驾驶机动车是事故发生的同等原因，负事故的同等责任。原告受伤后在莱州市人民医院住院治疗12天，花费门诊费用2994.75元、住院费用9080元；自2017年1月19日转至潍坊市人民医院住院治疗19天，花费住院费用83213.7元，共花费医疗费95288.45元。事故发生后，原告将相关理赔材料递交给被告，被告收到相关材料后拒绝理赔，并于2019年12月6日将材料退回。 上述事实有原告提供的团体人身保险投保单一份，团体人身保险保险单及保险条款三份，《“雇工宝”协议》复印件一份，含原告在内的被保险人名单两份，道路交通事故认定书一份，莱州市人民法院（2017）鲁0683民初3113号民事调解书一份，加盖山东明宇重工机械有限公司及山东产联商贸股份有限公司公章的关于奚宏海受伤事故经过的证明两份，莱州市人民医院及潍坊市人民医院的门诊诊疗记录、住院病历、诊断证明书、用药明细、医疗费单据，理赔交接表两份在卷佐证。 对于原、被告有争议的事实，本案依法认定如下： 一、关于伤残鉴定意见书。2017年8月30日，原告委托烟台华正司法鉴定所对其伤情进行鉴定，经鉴定原告因车祸致伤头面部，符合伤残七级。原告为此提供了烟台华正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份。经质证，被告对鉴定意见书的真实性无异议，对合法性和关联性有异议，称该鉴定机构为原告方单方委托，鉴定时原告未通知被告，被告对鉴定报告中阐述的受伤事实及鉴定依据不知情。被告不能提供鉴定机构资格和鉴定程序不合法的证据，亦不申请重新鉴定，本院对烟台华正司法鉴定所出具的司法鉴定意见书予以采信。 二、关于保险责任范围、赔偿比例。原告主张根据产联公司与被告签订的《“雇工宝”协议》的约定，工伤、工亡、普通意外等为保险责任的范围。原告在上班途中发生交通事故，并经认定负事故的同等责任，根据工伤保险条例第14条应当认定工伤的情形第6项，在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故，或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害等，原告本次事故应当认定为工伤，原、被告并没有关于工伤须有工伤认定书的约定。诉讼中，原告变更诉讼请求，要求残疾赔偿金按照《“雇工宝”协议》中约定的七级伤残赔付比例40%予以计算，增加诉讼请求至420248.45元，并按规定补交了案件受理费。 被告主张根据产联公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司签订的《团体保险承保协议》，约定保障范围为投保期间，因从事保险单所列举的工作而遭受意外事故，或者患有与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤残或死亡，不包含其他意外伤害，符合工伤才会承保，同时根据投保单第24条及《团体保险承保协议》第四部分的约定，工伤须有劳动行政部门出具的工伤认定书予以确认。被告提交了《团体保险承保协议》电子扫描件一份。审理中，被告对《“雇工宝”协议》约定的保险责任范围无异议，认可其系依据该协议与产联公司签订的投保单，认可该份协议有效期与原告的保险期间交叉，但对关联性有异议，认为该协议有效期为2016年5月17日至2017年5月16日，《团体保险承保协议》有效期限为2017年5月17日至2018年5月16日，《团体保险承保协议》对伤残比例进行了更改，七级伤残比例为30%；原告变更诉讼请求无事实及法律依据，即使法院判决被告应予赔偿，亦应依据《团体保险承保协议》约定的赔偿比例进行赔偿。《团体保险承保协议》系在《“雇工宝”协议》到期后，应被告公司上级公司的要求，以山东分公司的名义与投保人签订的补充协议，协议中第九条第三款约定：原协议与本协议不符的，以本协议为准。根据《合同法》第七十七条规定：当事人协商一致，可以变更合同。当补充合同的约定与主合同的约定发生矛盾时，应该以时间在后的约定条款为准执行。原告受伤时间为2017年1月7日，申请理赔时间为2018年4月，其申请理赔时间在《团体保险承包协议》签订之后，赔偿比例应以该协议为准。即原告被鉴定为七级伤残的残疾赔偿金为24万元（800000X30%=240000）。 原告认为承保协议并非《“雇工宝”协议》的补充协议，而是继《“雇工宝”协议》之后由山东分公司与产联公司签订的新协议，不适用于本案，协议中约定的“原协议与本协议不符的，以本协议为准”，是针对《“雇工宝”协议》中合作方式第三项“若双方均无异议，自动生效顺延”的约定，以约定在2017年5月17日之后，不再适用《“雇工宝”协议》，而本案保险期间发生在《“雇工宝”协议》的生效期限内，不应当适用承保协议，另外，原告方并不清楚产联公司与德州支公司、山东分公司之间在该两份协议之外，是否还有其他的协议。 庭审中，被告自认《“雇工宝”协议》到期后，以上级公司的名义签订的《团体保险承保协议》，《“雇工宝”协议》为“原协议”，亦认可其系依据“原协议”与产联公司签订的投保单，认可该份协议与原告的保险期间交叉。《“雇工宝”协议》约定的有效期间为2016年5月17日至2017年5月16日，《团体保险承保协议》的有效期间为2017年5月17日至2018年5月16日，两份协议的有效期是承接的，并非包含或交叉，被告又主张《团体保险承保协议》系《“雇工宝”协议》的补充协议，存在矛盾，本院对该主张不予采信。本案保险事故发生在2017年1月7日，保险期间为2017年1月1日至2017年1月31日，在《“雇工宝”协议》约定的有效期间内，故本案的保险责任范围及伤残赔偿比例应当以《“雇工宝”协议》的约定为准，即工伤工亡、普通意外等为保险责任，七级伤残赔偿比例为40%。 依据《工伤保险条例》第十四条第六项规定“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”，应当认定为工伤情形，原告在保险期间内，在上班途中发生交通事故，负事故同等责任，故原告受伤情况属于保险责任赔偿范围。被告主张在投保单第24条、《团体保险承保协议》第四部分约定了工伤须有劳动行政部门出具工伤认定书，并在投保时就此约定进行了说明。团体人身保险投保单第24条内容为“约定项：凭残标准按照GB/16180-2014执行（职工工伤与职业病致残程度鉴定标准）医疗费小于2000元，全额赔付，医疗费大于2000元，依据员工当地工伤保险规定的报销标准赔付，补贴天数小于等于365天。”另《团体保险承保协议》第四部分内容为“在本保险合同期间内，凡甲方指定的投保人员，在其投保期间因从事保险单所载明的甲方工作或甲方的客户指派的工作而遭受意外或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对甲方或者客户因此依法应承担的下列经济赔偿责任，乙方依据保险合同约定，参照当地工商保险条例，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金（含鉴定费用）；（三）住院补贴及误工费用；（四）意外事故产生的医疗费用。”，以上内容均未明确约定工伤须有劳动行政部门出具工伤认定书，同时本案的保险期间并不在《团体保险承保协议》的有效期内，对本案被保险人不具有约束力，故本院对被告的主张不予采纳。 三、关于“责任免除”条款的提示问题。被告主张莱公交认字【2017】第0007-1号《道路交通事故认定书》证明:奚宏海驾驶未登记的机动车、未依法取得机动车驾驶证、未按照操作规范安全驾驶机动车违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条、第二十二条第一款的规定，是事故发生的同等原因。原告受伤情况属于（2008）团体意外伤害保险条款2.4责任免除情形，不符合原告申请理赔的条件，《团体人身保险投保单》第六部分投保团体声明与授权第1条“本团体向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照“投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本团体对上述内容均已了解并同意遵守。”，此部分法定代表人签章处有“纪德力”的签字确认，投保团体签章处盖有“山东产联商贸股份有限公司”的公章。同时该部分字体加黑加粗，起到了可以引起投保人注意的作用，保险法司法解释二第十条规定，保险人对该条款作出提示后，对如何作出提示没有明确规定，并且该条款规定的是法律以及行政法规禁止的事项，应当减轻保险人的明确说明义务。原告受伤原因是其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，其行为属于法律禁止性规定的情形。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”，原告称被告未履行该责任免除部分的说明义务，法院不应支持。 原告对此不认可，根据《保险法》第十七条：订立保险合同采用保险人的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。被告提供的保险合同是采用的格式条款，但投保单中并没有附格式条款；根据保险法司法解释（二）第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标注作出提示，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务，就本案被告并没有在投保单中对免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标注作出提示，在投保单的第六部分，根本没有相关的具体的免除保险人责任条款内容，只是笼统的提到被告业务人员提供了投保险种的格式条款，被告的投保单中并没有就具体的免责条款进行提示，而且字体也不存在被告所主张的加黑加粗的情况。因此，被告并未尽到提示义务。 双方争议的焦点在于投保时，被告是否就免责条款对投保人履行了提示义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不发生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”。第十一条第一款的规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，（2008）团体意外伤害保险条款第2.4条责任免除，因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。……；附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款2.5条责任免除，对下列费用以及任一行为、原因所导致的费用，本公司不承担保险责任：（1）主险合同中列明的“责任免除”事项。……；（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款2.4责任免除，因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，本公司不承担保险责任：（1）主险合同列明的“责任免除”事项。（2）……。在上述三份条款中，关于责任免除的条款均加深底色且对“无合法有效驾驶证驾驶”、“无有效行驶证的机动车”等关键字用黑色加粗字体标注，另投保单、保险单、保险条款均系庭审中原告方提交的证据，应当认定投保时，被告已经将保险条款交付给投保人。综上，原告驾驶未登记的机动车、未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的禁止性规定，保险条款也约定了上述行为致被保险人损失的保险人不承担保险责任，同时对该免责条款以底色加深、关键字黑色加粗等足够引起注意的方式进行特别标注，可以认定被告已经履行了明确的提示义务。 本院认为：产联公司为包括原告奚宏海在内的1544人在被告处投保了（2008）团体意外伤害保险并附加（2008）意外伤害团体医疗保险、（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，并支付了保险费，被告签发了保险单，交付了保险条款，保险合同依法成立并生效，本院予以确认。本案保险期间在产联公司与被告之间签订的《“雇工宝”协议》约定的有效期内，依据该协议原告在保险期间内，在上班途中发生交通事故致伤，属于保险责任范围，被告应当按照保险合同的约定支付理赔金。 本案保险投保时，投保人产联公司在投保单“投保团体声明与授权”处签字、盖章,确认收到被告方提供的格式条款，同时保险条款作为本案保险合同的组成部分，对于免责条款进行了底色加深，对关键字也进行了加黑、加粗处理，被告已经履行了明确的提示义务。涉案事故发生时，原告驾驶未登记的机动车、未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的禁止性规定，属于保险条款约定的免除保险人责任的情形，故对原告请求判令被告给付保险理赔款的主张，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 驳回原告奚宏海对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司德州中心支公司的诉讼请求。 案件受理费7603元，减半收取3801.5元，由原告奚宏海承担。（已交纳） 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  张丽娟 二〇二〇年四月二十日 书记员  刘一辉