江苏省连云港市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏07民终689号上诉人（原审原告）：成艮华，男，1980年6月13日生，汉族，住江苏省张家港市。上诉人（原审原告）：王为菊，女，1979年9月9日生，汉族，住址同上。两上诉人共同委托诉讼代理人：何文龙、孙长丽，江苏云港律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：灌云县四队中心卫生院，住所地江苏省灌云县四队镇驻地。法定代表人：张义泽，院长。委托诉讼代理人：程益才，男，1975年12月16日生，汉族，该卫生院医生。被上诉人（原审被告）：连云港市第一人民医院，住所地江苏省连云港市海州区通灌北路182号。法定代表人：李爱民，院长。未到庭委托诉讼代理人：杨荣，江苏云台山律师事务所律师。原审第三人：连云港市东方医院，住所地江苏省连云港市连云区中华西路57号。上诉人成艮华、王为菊因与被上诉人灌云县四队中心卫生院（以下简称灌云四队卫生院）、连云港市第一人民医院（以下简称市一院）、原审第三人连云港市东方医院（以下简称市东方医院）医疗损害责任纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2019）苏0706民初4373号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人成艮华、王为菊上诉请求：1.撤销原审判决，将本案发回重审；2.由卫生院与市一院承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：1.原审法院程序违法，强制诉前调解、诉前鉴定，对上诉人提出重新鉴定的请求既未通知鉴定人出庭接受质询，也不同意重新鉴定，在最后一次开庭时对于上诉人提出的增加诉讼请求的要求也不予同意，剥夺了上诉人的诉讼权利；2.原审法院事实认定错误，所依据的诉前鉴定意见书明显违背事实，被上诉人卫生院、市一院过错明显，鉴定结论明显不客观。被上诉人卫生院对此答辩称，1.被上诉人系乡镇医院，条件有限，治疗期间所做诊疗基本规范，不存在过错；2.根据鉴定意见，患者死亡原因是自身疾病发展所致，诊疗行为与死亡后果之间不存在因果关系。综上，被上诉人卫生院不应承担责任，请求二审法院予以维持。被上诉人市一院对此答辩称，1.原审法院程序合法；2.本案不存在重新鉴定的法定理由，该鉴定报告应作为判决依据；3.ECMO是一种非常规治疗手段，患者死亡结果是疾病发展的原因，与被上诉人的治疗行为无关；4.上诉人已在校卫生室得到相应赔偿。综上，请求二审法院维持原审判决。原审第三人市东方医院经本院依法传唤未到庭参与诉讼，亦未提交书面答辩意见。成艮华、王为菊向原审法院起诉请求：1.判令卫生院与市一院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金等损失暂计10000元（待鉴定确定后再作调整）；2.本案诉讼费用由卫生院与市一院承担。原审法院查明，成某，男，2003年12月出生，系成艮华与王为菊的儿子。2017年9月25日至26日，成某因发热、身体不适在灌云县高级中学城西分校医务室治疗。2017年9月26日15时左右因“发热、呕吐2天”在卫生院就诊，体格检查体温37.5度，神清、咽红、两肺干罗某，诊断为急性上呼吸道感染，给予输液治疗。2017年9月27日10时07分，成某因“反复呕吐伴上腹部不适3天”至市东方医院就诊，急查心电图提示窦性心动过速、不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，查血生化，请心内科会诊，心肌酶谱及肌钙蛋白明显异常，考虑急性左心功能不全？重症心肌炎？于12点20分转上级医院，出院诊断：暴发性心肌炎，心力衰竭？多脏器功能损害？溶血性尿素综合征？2017年9月27日14时29分,成某入市一院，诊断为“爆发性心肌炎、心源性休克，溶血性贫血？”，予面罩吸氧，心电监护、丙球阻断免疫，甲泼尼龙抗炎，维生素C、多巴胺、米力农、呋塞米利尿等治疗，成某于18时06左右出现极度烦躁不安，四肢抽动，双瞳对光反射消失，随后出现心跳骤停，自主呼吸逐渐消失，予持续胸外按压、气管插管，经抢救无效于19时07分死亡。成某在卫生院、市东方医院和市一院就诊共花费医疗费7887.59元。受连云港市卫生和计划生育委员会委托，南京医科大学司法鉴定所对成某进行尸体解剖、病理检验并分析死亡原因，于2017年11月3日出具鉴定意见，认定成某系病毒性心肌炎所致急性循环功能衰竭死亡。经两原告申请、双方当事人共同选定，原审法院委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：卫生院、市东方医院、市一院对患者成某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2018年6月4日，苏州大学司法鉴定中心出具医疗损害鉴定意见书，认为：1.关于卫生院对成某的诊疗行为及因果关系分析：该院根据患者“发热、呕吐2天”等症状，诊断为急性上呼吸道感染，给予输液并建议随访，次日患者病情未缓解，及时建议转上级医院进一步诊治，由于该院医疗水平和条件有限，其诊治基本规范，不存在过错。2.关于市东方医院对成某的诊疗行为及因果关系分析：该院在患者入院两个多小时即根据临床资料、完善检查（心肌酶、心电图等），请心内科急会诊，作出了暴发性心肌炎的诊断，将病情告知家属，并及时将患者转院，其诊疗行为符合临床诊疗规范，不存在过错。3.关于市一院对成某的诊疗行为及因果关系分析：市一院在患者入院后根据其病情及发展经过，诊断为重症暴发性心肌炎，予以相应治疗及抢救措施，已告知病情，诊疗行为符合规范。ECMO可作为重症患者的一种治疗措施，但目前还不是重症心肌炎必须的常规治疗手段。该院对患者病情的危重性以及可能引起的泵衰竭的风险认识不足，与患者家属沟通不充分，但与患者死亡后果无因果关系。综上所述，患者成某暴发××毒性心肌炎诊断明确，病情发展迅速，死亡发生快，其死亡后果为患者自身疾病发展所致，上述三家医院的诊疗行为与患者死亡后果之间无因果关系。两原告因此支出鉴定费22500元。两原告对上述鉴定意见不服，认为鉴定结论明显依据不足，申请重新鉴定。主要理由如下：1.成某罹患心肌炎，卫生院没有及时诊断出来，延误了转院治疗时间，应当对成某的死亡承担一定的法律责任。该鉴定意见书对卫生院的病历只记载了主诉，没有查明、分析现病史和体格检查，构成对案件重要事实的遗漏，对误诊行为也没有分析。其还认为卫生院未对成某进行体格检查，如果给成某进行心脏听诊，不可能无异常体征，鉴定意见书也没有考虑。因此，鉴定意见是在缺乏对病案全面客观分析的基础上作出的主观错误分析，不应采纳。2.对市一院“沟通不到位”的过错分析不明确，液克膜（ECMO）是心脏重症患者的治疗手段，市一院对患者病情的危险性认识不足，未告知患方有此种技术和设备，也没有告知该院此设备已损坏，如果及时告知，并不是没有救治成功的可能。因此，鉴定意见认为市一院医疗行为与患者死亡无因果关系是错误的。对于上述异议，苏州大学司法鉴定中心回复如下：1.鉴定意见书摘录了主诉、临床诊断、血常规以及处方签上记载的用药，鉴定意见书第三部分“资料摘要”，是对送检病历资料的部分摘录，并不需要全文照抄，摘录内容多少并不影响鉴定意见。2.对于上呼吸道感染，心脏听诊不是必须的检查步骤，暴发××毒性心肌炎即使是上级医院医生进行心脏听诊，也很难发现异常，更何况卫生院仅是乡镇卫生院。另查明，成某生前系灌云县高级中学城西分校学生，成艮华、王为菊夫妻居住于张家港市。王为菊持有化妆品经营个体工商户营业执照。卫生院为一级甲等医院。原审法院认为，争议焦点在于，苏州大学司法鉴定中心出具的医疗损害鉴定意见书，是否应当作为定案证据？该鉴定意见书认为，患者成某的死亡为其自身疾病发展所致，卫生院和市一院的诊疗行为与患者死亡的后果无因果关系。两原告对该鉴定意见有异议，要求申请重新鉴定。对此分析如下：1.医方是否存在诊疗过错，应以当时当地的医疗水平相应的诊疗义务为标准。患者成某到卫生院就诊时体征较为平稳，输液治疗后第二日见病情加重，遂转至市东方医院治疗，市东方医院在查心电图、查血生化，请心内科会诊后认为成某患有“暴发性心肌炎、心力衰竭？多脏器功能损害？溶血性尿素综合征？”。暴发性心肌炎并非常见疾病，有一定诊断难度，等级和水平更高的市东方医院运用多种手段亦未完全确诊成某患有暴发性心肌炎。卫生院为一级甲等医院，诊疗水平有限，医疗设备受制，鉴定意见认为该院诊治基本规范，不存在过错，并无明显不当。两原告认为卫生院对成某进行心脏听诊即可能发现异常，但未提供相应证据，对此不予采纳。2.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。病情说明包括疾病的性质、严重程度等信息，医疗措施包括可供选择的医疗措施、医疗措施的治疗效果等信息。针对患方提出的市一院是否尽到告知义务，鉴定意见分析道“ECMO可作为重症患者的一种治疗措施，但目前还不是重症心肌炎必须的常规治疗手段。市一院对患者病情的危重性以及可能引起的泵衰竭的风险认识不足，与患者家属沟通不充分”，表述较为清晰。市一院对于病情的危重性沟通不到位，存在一定不足，导致患方家属对患者预后缺乏心理预期，但与患者的死亡之间没有因果关系。市一院未向患方说明非常规医疗措施，并不构成对说明义务的违反。故对两原告认为市一院未尽到说明义务导致患方丧失救治机会的主张，亦不予采纳。综上，上述鉴定意见基本符合客观事实，并无明显不妥，故予以确认，对两原告的重新鉴定申请不予准许。根据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当同时符合诊疗行为存在过错、患者有损害、以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。根据医疗损害鉴定意见书，卫生院和市一院的诊疗行为与患者成某的死亡后果之间无因果关系。因此，两原告要求卫生院和市一院承担赔偿责任，不满足法律规定的侵权构成要件，实难予以支持。两原告辛苦育儿十四载，突然间痛失爱子，令人同情。逝者已矣，愿生者早日走出悲痛，重拾生活。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告成艮华、王为菊的诉讼请求。经审理查明，原审判决查明的事实清楚，本院查明的事实与该部分事实相同，原审判决列举的证据均经庭审举证、质证，证据来源合法，具有法律效力，本院依法予以确认。二审期间，各当事人均未提交新证据。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原审法院所委托的鉴定机构系经上诉人成艮华、王为菊申请，并经各方当事人共同选择后确定，该鉴定机构及鉴定人员具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，上诉人成艮华、王为菊虽不认可该鉴定结论并申请重新鉴定，但本案审理期间并未提交相应证据可证明该鉴定的鉴定依据明显不足或鉴定结论不具客观性，原审法院未支持上诉人成艮华、王为菊重新鉴定的申请，并无不当。本案系侵权类纠纷，按照证据规则，上诉人成艮华、王为菊主张各被上诉人承担赔偿责任，应当就各被上诉人的诊疗行为存在过错以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系承担充分而必要的举证义务，本案审理期间，上诉人成艮华、王为菊所举证据不足以支撑其主张，依法应承担举证不能的不利后果。综上，上诉人成艮华、王为菊的上诉理由均不能成立，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，证据确实、充分，程序合法，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人成艮华、王为菊负担。本判决为终审判决。审 判 长  肖 红审 判 员  李叶葳审 判 员  董亚楠二〇二〇年四月三十日法官助理  王 辉书 记 员  刘雨君法律条文附录《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；(二)原判决、裁定认定事实错误或适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；(三)原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；