江苏省盐城市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏09民终2752号上诉人（原审原告）：尹翠华，女，1933年10月16日出生，汉族，退休人员，住江苏省泗洪县。上诉人（原审原告）：崔毳，女，1983年5月29日出生，汉族，无固定职业，住江苏省南京市栖霞区。共同委托诉讼代理人：崔波，男，1954年2月17日出生，汉族，退休人员，住江苏省宿迁市宿城区。被上诉人（原审被告）：盐城市中医院，住所地在江苏省盐城市亭湖区人民中路53号。法定代表人：崔国静，该院院长。委托诉讼代理人：马琬越，该院沟通办工作人员。委托诉讼代理人：蔡胜华，江苏兴时代律师事务所律师。上诉人尹翠华、崔毳因与被上诉人盐城市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院(2018)苏0902民初423号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。尹翠华、崔毳上诉请求:1.撤销一审判决，依法改判支持尹翠华、崔毳的一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费用均由盐城市中医院承担。事实与理由：1.一审以医疗损害鉴定书作为判决依据错误，该鉴定书以盐城市中医院伪造的检验报告作为鉴定依据，显然没有法律效力。尹翠华、崔毳在诉讼过程中，一直主张盐城市中医院提供的崔江肝功能检查报告单系伪造，但一审法院一直未予审理认定。而医疗损害鉴定恰恰以该虚假报告单作出鉴定，该鉴定结论显然没有依据。且从鉴定程序看，鉴定机构在病历资料的真实性存在争议的情况下，应由法院先行审理认定后才能进行医疗损害技术鉴定。一审审理中，尹翠华、崔毳明确说明肝功能检查报告没有日期，系虚假伪造的情况下，鉴定机构则直接将此情况认定为病历资料不规范。病例资料是否真实，应由法院认定，鉴定机构未经法院认定的情况下，自行认定该报告单真实性，显然属于越权，鉴定程序也显然违法，一审认定医疗损害鉴定程序合法显然错误。2.盐城市中医院提供的崔江肝功能报告单系伪造的，报告单没有日期明显违背常理。且被上诉人同时期为其他患者所作的肝功能检查报告单均有日期。报告单反映的病情与崔江病情明显不符。崔江在抽血检查前自行前往医院，一般状况良好，而报告单反映的肝功能损害非常严重。如果报告单真实，崔江在到医院前就会昏迷，又怎么可能自行到达医院就诊检查呢？3.医疗损害鉴定书内容存在自相矛盾之处。鉴定报告已经认定盐城市中医院存在“病情危重时未复查心电图”的过错，而该过错则导致盐城市中医院无法确定崔江是否存在心脏疾病发作死亡。鉴定认为该过错与崔江死亡没有因果关系显然自相矛盾。4.盐城市中医院伪造病历资料，导致本案过错事实无法查清，依法应当承担全部赔偿责任。盐城市中医院辩称，尹翠华、崔毳的上诉理由无事实依据。一审判决认定崔江死亡系由于酒精性肝中毒导致脏器衰竭死亡，并非医生的加害导致的死亡，鉴定结论已排除了医方的医疗责任。至于尹翠华、崔毳称医疗行为存在过错的问题，当时属于抢救行为，没有填写日期确实存在，但是对患者进行多方面检查，医方的行为与死者的死亡不存在因果关系。综上，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。尹翠华、崔毳向一审法院起诉请求：盐城市中医院支付尹翠华、崔毳医疗损害赔偿金1116857元。一审法院认定事实：2012年5月27日（11时20分），崔江至盐城市中医院就诊，当天死亡。尹翠华、崔毳于2013年1月4日诉至一审法院，后于同年6月20日申请撤诉，一审法院于同日作出(2013)亭民初字第0281号民事裁定书，准许其撤诉。在该案审理过程中，经尹翠华、崔毳申请，一审法院通过公开摇号方式确定并委托盐城市医学会对盐城市中医院诊疗服务是否存在过错及其诊疗行为与崔江损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。盐城市医学会于2013年5月28日作出盐医损鉴[2013]07号医疗损害鉴定书，载明（摘要）：……三、争议要点：1.患方观点：患者因胸闷就诊，医方伪造门诊病历，错误诊断、错误治疗，未使用有效缓解心脏供血的药物，病情恶化时未查心电图，心动过速时使用阿托品系错误的，医方的过错导致患者死亡。2.医方观点：对患者诊断、预后判断准确，治疗和抢救及时、准确，积极与患者本人及朋友沟通，履行告知义务，诊治过程未违反相关法律法规及诊疗护理规范和常规。患者死亡系病情发展的必然结果，与乙方医疗行为无因果关系。……六、诊治概要：患者崔江因“酗酒20余年，气喘气急、腹痛2日”于2012年5月27日至盐城市中医院就诊。患者有酗酒史20余年，每日400-500ml。入院前2日饮酒约200ml后出现头昏、乏力、心慌、胸闷等症状，未诊治，症状逐渐加重。入院前1日呕吐10余次，共约1000ml左右，为胃内容物。入院时大便2日未行，有排气，小便量24h内约200ml。急诊查心电图：窦性心动过速、右束支传导阻滞。血常规：血（白）细胞22.3×109/L、中性细胞比率77.4%。急诊予以纳洛酮4mg、三磷酸胞苷二钠40mg，生脉注射液50ml等静滴后症状无好转，于当日11:20收住院治疗。查体：T37.0℃、P138次/分、R22次/分、BP110/60mmHg。神清，精神萎靡，面色苍白，平车推入病房，查体合作，全身皮肤无黄染，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率138次/分，律齐，未闻及明显杂音。全腹部深压痛，右上腹部压痛明显，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区叩击痛（+）。初步诊断：中医诊断：中毒（湿热伤中）；西医诊断：酒精性肝损害。入院后予一级护理，心电监护、禁食，完善相关检查，予保肝降酶、抑酸护胃、补液支持、防止感染等治疗。心电监护示：心率136次/分左右。急诊查生化示：谷丙转氨酶7468U/L、谷草转氨酶5352U/L、碱性磷酸酶213U/L、谷氨酰转肽酶847U/L、乳酸脱氢酶11424U/L、总胆红素65.9umol/L、直接胆红素34umol/L、肌酐230.7umol/L、肌酸激酶365U/L、血氯89.0mmol/L、血钙2.62mmol/L、血磷2.97mmol/L；心肌酶谱：CK-MB18.3ng/ml、cTnI＜1.0ng/ml、Myo125.2ng/ml；血淀粉酶：76U/L。西医诊断考虑：急性肝坏死。患者于16:20许突发四肢抽搐，继而呼吸、心跳骤停，血压持续下降，呼之不应，立即予胸外按压、气管插管、肾上腺素、多巴胺、阿托品等抢救药物。18:50许，患者神志不清，手足冰凉，面色青紫，口唇紫绀，瞳孔散大，直径约8mm，对光反射消失，无自主呼吸、心跳，宣布死亡。……八、分析说明：患者有饮酒史20余年，每日400ml-500ml，既往有酒精性肝损伤表现（2012年体检示谷丙转氨酶谷草转氨酶偏高、脂肪肝、高脂血症），急诊肝功能检查提示有严重的肝细胞损害（转氨酶明显升高），但无胆酶分离，总胆红素65.9umol，无肝昏迷等临床表现，故诊断为酒精性肝病。患者就诊前2日饮酒约200ml后出现头昏、乏力、心慌、胸闷等症状，并逐渐加重。入院前1日呕吐10余次，共约1000ml左右。入院检查有血象增高、肌酐增高、肌酸磷酸激酶增高（肌钙蛋白正常）、心率快、尿少，表明患者在慢性酒精性肝病的基础上，发生肝细胞损害，导致严重的代谢紊乱，机体炎症因子大量释放，发生全身炎症反应综合征，出现多脏器功能（心、肝、肾等）受损，发生心脏骤停死亡。心肌梗塞诊断依据不足（患者无明显胸痛、心力衰竭、心律失常表现，门诊心电图也不支持）。盐城市中医院对患者崔江的诊疗过程中，根据患者的病史和症状采取相应的检查救治措施无不当之处，但对患者病情的严重性认识还不够充分，未能转患者于重症监护病房救治；病情危重时未复查心电图；有明显异常的血生化和血电解质检验报告单未标明检查时间。阿托品在病情危重（心跳停止）急救时可以使用。患者死亡前先有四肢抽搐，随后出现心脏停止搏动，考虑为阿斯综合征，此综合征系由于自身严重疾病引起的心跳骤停，难以预料并加以防范，也难以抢救成功。患者死亡与医方的医疗行为及其医疗过错无因果关系。九、专家意见：盐城市中医院存在对患者病情的严重性认识不够充分、病情危重时未复查心电图、检验报告单未标明时间的医疗过错，医方诊疗行为及其医疗过错与崔江的死亡不存在因果关系。2016年10月8日，尹翠华、崔毳再次诉至一审法院，并于次年7月18日向一审法院申请撤诉。一审法院于同日以（2016）苏0902民初5520号民事裁定书，裁定准许其撤诉。因涉案纠纷仍未能得到解决，尹翠华、崔毳遂于2018年1月16日再次诉至一审法院。本案在一审审理过程中，对于盐城市医学会出具的医疗损害鉴定书，尹翠华、崔毳认为其系错误的，盐城市中医院提供的病历系伪造的，并申请对该病历的真伪进行鉴定。盐城市中医院对其真实性无异议，并认为该证据证明了崔江死亡与盐城市中医院的诊疗行为之间不存在因果关系。因盐城市中医院已向一审法院提交了涉案病历，而尹翠华、崔毳未能提交能够引起一审法院对病历真实性产生合理怀疑的初步证据，双方所举证据与一审查明的事实均无法证实该病历是伪造的，故对尹翠华、崔毳要求鉴定病历真伪的申请不予准许。尹翠华、崔毳陈述，其所主张的医疗损害赔偿金1116857元由死亡赔偿金43622元/年×20年=872440元、丧葬费35787元、精神损害抚慰金60000元、交通费10000元、被抚养人尹翠华生活费27726元/年×5年=138630元所组成。盐城市中医院质证意见称，患者的死亡与医院无关，不存在死亡赔偿金；对死亡赔偿金、丧葬费及被扶养人抚养费的计算标准、数额均无异议，但与盐城市中医院无关，故不应由盐城市中医院承担；精神损害抚慰金最高为50000元，尹翠华、崔毳主张60000元，超出最高数额，且与医院无关；交通费应按实计算。上述事实，有当事人庭审陈述、医疗损害鉴定书、医疗资料及赔偿清单等证据证明。经一审庭审质证，一审法院经审核予以确认。一审法院归纳本案一审争议焦点为：1.盐城市中医院的诊疗行为与崔江的死亡之间是否存在因果关系；2.盐城市中医院是否应承担赔偿责任。一审法院认为：一、关于盐城市中医院的诊疗行为与崔江的死亡之间是否存在因果关系的问题：崔江在盐城市中医院处治疗后死亡，其死亡与盐城市中医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，因为涉及到专业知识，需要通过医学专门机构的鉴定才能确定。涉案的医疗损害鉴定书系一审法院在审理本案过程中通过公开摇号方式确定并委托盐城市医学会进行鉴定作出的，程序合法。医患双方也未能举证证明上述医疗损害鉴定书具有不能作为认定事实根据的情形，故对医疗损害鉴定书认定的事实及其结论予以确认。根据该鉴定书所记载的专家意见，一审法院认定盐城市中医院的诊疗行为及其医疗过错与崔江的死亡之间不存在因果关系。二、关于盐城市中医院是否应承担赔偿责任的问题：根据医疗损害鉴定书记载，盐城市中医院在诊疗过程中存在下列医疗过错行为：对患者崔江病情的严重性认识不够充分、病情危重时未复查心电图、检验报告单未标明时间。尽管鉴定结论认定盐城市中医院的诊疗行为及其医疗过错与崔江的死亡之间不存在因果关系，但盐城市中医院存在的医疗过错行为确实侵害了崔江的民事权益，依法应当承担相应的赔偿责任，故对盐城市中医院关于其不应承担赔偿责任的辩称意见不予采信。根据盐城市中医院在诊疗过程中存在的过错性质、过错程度等因素，结合本案的实际情况，酌定盐城市中医院向尹翠华、崔毳赔偿50000元。据此，一审法院判决盐城市中医院于判决生效之日起十日内向尹翠华、崔毳赔偿50000元。案件受理费14850元，由尹翠华、崔毳共同负担14450元，由盐城市中医院负担400元。二审中，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审相同；对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：1.崔江的死亡后果与盐城市中医院的诊疗行为之间是否存在因果关系；2.盐城市中医院应否承担赔偿责任及如何承担。本案系侵权纠纷，根据相关规定，侵权行为导致民事责任的承担应满足以下要件：侵权人主观具有过错、侵权人实施了侵权行为、侵权人实施的侵权行为使被侵权人权益受到损害、被侵权人受到的损害与侵权人的侵权行为具有法律上的因果关系。本案中，崔江入院前两日饮酒后出现头昏、乏力、心慌、胸闷等主观不适症状，入院前一日又出现呕吐胃内容物10余次、小便排出量急剧减少等消化、泌尿系统损害情形。因前述躯体不适症状逐渐加重，遂急诊至盐城市中医院门诊治疗。当日即行心电图检查，提示窦性心动过速、右束支传导阻滞；血液常规检查提示，血象增高。经门诊输液治疗，其不适症状、体征未缓解，被收住入院治疗。从住院至死亡，历时仅短短数小时，现没有证据证明盐城市中医院在崔江治疗期间所使用药物可以导致崔江的死亡后果发生，故可归责于其自身疾病的进展所致。且崔江死亡后，尹翠华、崔毳在对崔江死因存在争议的情况下，未经尸检即将其尸体予以处理，导致其死因不明。因此，尹翠华、崔毳主张盐城市中医院存在过错以及诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，进而要求盐城市中医院承担医疗损害赔偿责任，该主张缺乏相应依据。但基于盐城市中医院在紧急救治崔江过程中，存在对崔江的疾病严重程度认知不足的瑕疵，一审法院酌定由盐城市中医院向尹翠华、崔毳支付50000元款项，该款项的给付具有补偿性质，并无不当。综上所述，尹翠华、崔毳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14850元，由尹翠华、崔毳负担。本判决为终审判决。审 判 长 俞静云审 判 员 裴葭嘏审 判 员 张海静二〇二〇年四月三日法官助理 张东祥书 记 员 李华英