湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鄂28民终151号上诉人（原审原告）：覃楠，女，1965年11月18日出生，土家族，住来凤县。系杨伟之妻。上诉人（原审原告）：杨清越，男，1992年4月14日出生，土家族，住来凤县。系杨伟之子。上诉人（原审原告）:杨明，男，1940年4月3日出生，苗族，住来凤县。系杨伟之父。三上诉人的委托诉讼代理人:陈林，湖北欧兴红律师事务所律师。三上诉人的委托诉讼代理人:欧兴红，湖北欧兴红律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司来凤支公司。住所地湖北省来凤县翔凤镇凤翔大道41号。负责人：李劲松，公司经理。委托诉讼代理人：洪清锋，湖北施南律师事务所律师。原审第三人：来凤县人民政府扶贫开发办公室。住所地湖北省来凤县翔凤镇武汉大道档案大楼13层。负责人：彭召元。上诉人覃楠、杨清越、杨明因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司来凤支公司（以下简称财保来凤支公司）、原审第三人来凤县人民政府扶贫开发办公室（以下简称来凤扶贫办）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省来凤县人民法院（2019）鄂2827民初1482号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人覃楠以及覃楠、杨清越、杨明三人共同委托诉讼代理人陈林、被上诉人财保来凤支公司的委托诉讼代理人洪清锋到庭参加了诉讼，原审第三人来凤扶贫办经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。覃楠、杨清越、杨明上诉请求：请求撤销一审判决，改判支持覃楠、杨清越、杨明的诉讼请求，诉讼费由财保来凤支公司承担。事实及理由：一、一审认定杨伟系因疾病死亡属事实认定错误。来凤县中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》只是对杨伟死因的一种推断性结论，并非客观真实的医学死亡结果。来凤县中心医院120到达现场时，杨伟已经死亡。来凤县中心医院并没有杨伟的入院记录、出院记录等病历资料，仅有一份抢救记录，且该记录明确记载120救护车到达现场时，杨伟已经死亡。在没有尸检报告的情况下，杨伟的真正死因来凤县中心医院亦不明确。杨伟2015年、2017年的住院病历资料与本案没有直接关联性，且与杨伟2018年的体检报告相矛盾。2018年体检报告只显示杨伟生前患有高血压，其他身体情况一切正常，并没有显示杨伟患有冠心病等疾病。一审对杨伟2018年体检报告的关键性证据不予采纳显属错误。二、一审法院认为覃楠、杨清越、杨明未提交证据证明杨伟死亡系意外伤害或其他原因所致的观点错误。为证明杨伟系因劳累过度死亡，覃楠、杨清越、杨明提交了杨伟生前2018年12月30日至2019年1月10日的工作日记，证实杨伟生前身处扶贫工作第一线，工作任务重，工作压力大的事实。《居民死亡医学证明（推断）书》亦载明劳累过度可能是杨伟的死亡原因。从证据角度覃楠、杨清越、杨明已提交了证据，一审却以覃楠、杨清越、杨明未举证为由驳回覃楠、杨清越、杨明的诉讼请求显属错误。三、一审法院适用法律错误。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条的规定，保险人在保险受益人完成初步证明义务后，将承担反驳相应事实的举证责任。保险公司作为专业的保险机构，应有规范的理赔和拒赔程序，在覃楠、杨清越、杨明尽到通知义务和证明义务后，财保来凤支公司应承担反驳争议事实的举证责任。财保来凤支公司并没有提供杨伟死于疾病的直接证据，而是依据《抢救记录》的内容做出拒赔决定。财保来凤支公司接到保险报案后，对杨伟意外死亡的死因有异议，并没有就杨伟最终死因申请尸检，导致本案错过了确认杨伟死因的最佳时机，故财保来凤支公司应对此承担举证不利的责任。财保来凤支公司辩称：一、一审法院认定排除杨伟的死亡系意外伤害所致的事实清楚，证据充分。二、一审法院未采纳上诉人关于免责条款无效的观点适用法律正确。三、上诉人主张杨伟系意外伤害导致死亡，但并未提供证据予以证实，杨伟死亡后在未进行尸检的情况下入土，财保来凤支公司拒赔符合法律规定及合同约定。四、根据民事诉讼证据规则，财保来凤支公司提供的证据以及申请一审法院调取的证据足以证实杨伟并非意外伤害致其死亡。五、与本案有关的意外伤害释意条款并没有加重上诉人责任，免除财保来凤支公司责任，而且该条款并非责任免除条款。综上，财保来凤支公司认为一审法院事实认定清楚，法律适用得当，应依法予以维持。来凤扶贫办未向本院陈述意见。覃楠、杨清越、杨明向一审法院起诉请求：1、判令财保来凤支公司支付覃楠、杨清越、杨明身故保险金1000000元；2、判决财保来凤支公司支付1000000元的银行同期存款利息（自2017年2月21日起至实际支付之日止）；3、财保来凤支公司承担全部诉讼费用。一审法院认定事实：2018年3月21日，来凤扶贫办为包括杨伟在内的全县驻村扶贫“尖刀班”成员共计1570人在财保来凤支公司购买了《团体意外伤害保险》，约定：意外身故、残疾给付，每人保险金额为1000000元；保险期间为2018年3月22日零时起至2019年3月21日24时止。《团体意外伤害保险条款》约定：本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。同时对意外伤害的构成和免除责任中猝死的含义作了明确约定。意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。猝死是指外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。覃楠、杨清越、杨明的亲属杨伟（系覃楠之夫、杨清越之父、杨明之子）生前系来凤县自然资源和规划局驻老虎洞村扶贫尖刀班班长。2019年1月11日杨伟参加来凤县重大项目集中开工活动，中途杨伟的身体出现不好的状况，来凤县“120”急救中心工作人员赶到现场，发现杨伟神志丧失、已无自主呼吸、无心跳及大动脉搏动，双侧瞳孔散大，光反射消失。立即行胸外心脏按压、辅助呼吸、除颤、输液用药等抢救。经过90分钟的抢救，杨伟仍无生命迹象，于2019年1月11日10时48分宣布杨伟死亡。2019年1月16日来凤县人民医院出具居民死亡医学证明（推断）书，杨伟的死亡原因为呼吸心跳骤停、冠心病劳累过度。此后，来凤扶贫办要求财保来凤支公司理赔。2019年2月21日，财保来凤支公司向来凤扶贫办出具了《拒赔、拒付通知书》，财保来凤支公司认为“尖刀班”团体意外伤害保险的赔偿申请，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险责任赔偿范围，结合杨伟因呼吸心跳骤停死亡，且死亡时未曾遭受外来身体伤害，故认定杨伟的死亡不属于保险责任，做出拒赔处理。另查明，杨伟生前于2015年7月到恩施州中心医院住院治疗，经诊断杨伟的病情为1、高血压病3级，极高危组；2、冠心病、心绞痛型，心功能2级。还查明，覃楠系杨伟的妻子，杨清越系杨伟的儿子，杨明系杨伟的父亲。一审法院认为，覃楠、杨清越、杨明的亲属杨伟作为扶贫尖刀班成员经第三人向财保来凤支公司投保后，与财保来凤支公司之间形成保险法律关系。在保险合同中对意外伤害作了明确的定义，即意外伤害必须是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。根据这一定义完全排除了疾病（包含猝死）所引起的伤害。本案中，杨伟在会议现场突然死亡，考虑其生前患有高血压病3级，极高危组及冠心病、心绞痛型，心功能2级等疾病到医疗机构住院治疗的经历，结合其死亡医学证明（推断）书，杨伟的死亡原因为呼吸心跳骤停、冠心病劳累过度，覃楠、杨清越、杨明也没有提交充分证据证实杨伟死亡系意外伤害或其他原因所致。由此可以排除杨伟的死亡系意外伤害所致。故覃楠、杨清越、杨明的诉讼主张缺乏事实根据和法律依据，覃楠、杨清越、杨明要求财保来凤支公司支付意外伤害保险金，不符合保险合同约定的条件。覃楠、杨清越、杨明主张财保来凤支公司没有履行对保险合同中免责条款的提示说明义务，免除条款在本案中不产生法律效力。因第三人为包括杨伟在内的扶贫尖刀班成员投保团体意外伤害保险，该保险合同为团体保险合同。投保人并不是被保险人即杨伟本人，而是来凤扶贫办，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人应当履行向投保人就保险合同中的概念、内容、法律后果及免责条款履行明确提示说明义务。根据这一规定，保险人即财保来凤支公司应当向投保人即来凤扶贫办履行提示义务，而不是向被保险人杨伟或者其他与被保险人有利害关系的人履行上述义务。庭审中第三人作为投保人对财保来凤支公司履行该项义务也没有提出异议，故覃楠、杨清越、杨明的该项主张不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：驳回覃楠、杨清越、杨明的诉讼请求。案件受理费6900元，减半收取3450元，由覃楠、杨清越、杨明负担。二审期间，双方均未向本院提交新的证据。经二审审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，案涉保险合同系财保来凤支公司与来凤扶贫办自愿签订，合法有效，在该保险合同的《团体意外伤害保险条款》第8.3条对“意外伤害”进行了明确解释，即“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”第8.5条对“猝死”定义为“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。”从前述条款可看出，只有在非自身原因、外在客观事件引发的意外伤害才属于保险合同约定的承保范畴。上诉人覃楠、杨清越、杨明主张杨伟系意外伤害死亡，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的规定，上诉人覃楠、杨清越、杨明应证实杨伟系外在客观原因导致死亡，一审中其虽提交有杨伟生前的工作日志，但仅凭该证据并不能证实杨伟死亡时存在其他非主观的外来突发因素。而对于杨伟的死亡原因2019年1月16日来凤县人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载为呼吸心跳骤停、冠心病、劳累过度，来凤县公安局翔凤派出所的户口注销证明亦记载杨伟系因各种疾病死亡，结合杨伟曾因高血压病3级、极高危组、冠心病、心绞痛型、心功能2级等疾病住院治疗经历，并不能排除杨伟非因自身原因导致死亡。尽管2018年6月30日杨伟的体检报告并未显示其患有冠心病，但该体检报告仅能反映2018年6月30日当时杨伟的身体状况，事发距杨伟体检已过半年多时间，此后的情况并无其他证据证实。在上诉人对其主张未能完成举证责任的情况下，一审判决驳回上诉人的诉讼请求符合法律规定。综上所述，上诉人覃楠、杨清越、杨明的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13800元，由上诉人覃楠、杨清越、杨明负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙二〇二〇年四月二十日书记员 吴素云