黑龙江省鸡西市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）黑03民终137号上诉人（一审被告）：太平财产保险有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市福田区莲花街道商报东路英龙商务大厦25楼A单元（2501-2508）。负责人：马昌平，经理。委托诉讼代理人：陈绍春，黑龙江天盾律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：金连广，男，1968年7月14日出生，满族，农民，住辽宁省开原市。委托诉讼代理人：张洋，鸡冠区丰泰法律服务所法律工作者。上诉人太平财产保险有限公司深圳分公司（以下简称太平财险深圳分公司）因与被上诉人金连广意外伤害保险合同纠纷一案，不服黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院（2019）黑0302民初2789号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平财险深圳分公司的委托诉讼代理人陈绍春、被上诉人金连广的委托诉讼代理人张洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平财险深圳分公司上诉请求：1.撤销黑龙江省鸡西市鸡冠区人民法院（2017）黑0302民初2789号民事判决，改判驳回被上诉人一审诉求；2.被上诉人承担诉讼费用。事实和理由：一、金连广不是鸡西市鸡冠区红光砖厂（以下简称红光砖厂）职工，对案涉保险合同不具有保险利益，根据《保险法》第十二条规定保险合同无效。二、即使合同有效，上诉人应按合同承担保险金赔偿责任。上诉人不是侵权人，一审按侵权责任判决上诉人承担残疾赔偿金错误。三、被上诉人受伤不是在保险合同期间内发生，上诉人不承担保险责任。四、一审法院采纳鸡西市人力资源和社会保障局行政答辩状的陈述是错误的，因为该局没有调查取证，该证据系传来证据，与红光砖厂的证明相矛盾，不应采信。五、上诉人已经尽到规定告知义务。案涉合同为电子保单，签订过程符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条的规定，一审适用该解释第十一条存在错误。金连广辩称，太平财险深圳分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。金连广向一审法院起诉请求：要求太平财险深圳分公司赔偿伤残赔偿金102944元、医疗费22716.89元、住院津贴8200元、鉴定费910元，共计134770.89元。一审法院认定事实：金连广系红光砖厂员工。2016年5月30日，红光砖厂通过网络投保方式为金连广在内的6名员工向太平财险深圳分公司投保了太平企业无忧团体意外保险，太平财险深圳分公司为红光砖厂出具了保险单及被保险人人员清单,清单中载明了被保险人的身份证号码。保险单中保险保障处载明：意外身故、残疾每人保险金额20万元；意外医疗费用每人3万元，1－3类职业免赔100元，按100%进行赔付，4－5类职业免赔100元，按80%进行赔付；意外住院津贴每人36000元，3天免赔，累计以180天为限，每次赔偿期限90天，每日住院津贴200元。保单中特别约定处载明：意外伤残采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》。以上免赔及比例内容的字体、颜色与保险单中其他内容的字体、颜色均一致，并未作出特殊标记。2016年6月18日金连广与工友早餐后乘坐砖厂电瓶车到厂区下车时，不慎将左腿掰伤，2016年7月8日，金连广到林口县奎山骨伤医院住院治疗26天，经诊断为左侧股骨颈骨折。2016年8月4日，金连广到辽宁省开原市中医医院住院手术治疗18天，支付医疗费22716.89元。2017年10月12日，金连广向本院提起诉讼，经本院委托鸡东县医院司法鉴定所鉴定，该所依据《人体损伤致残程度分级》于2017年12月11日作出鸡东[2017]临司鉴字145号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人金连广的诊断：左股骨颈骨折、左侧全髋置换术后，构成九级伤残。双方对鉴定意见无异议。金连广支付鉴定费910元。2017年11月10日，经本院准许，金连广撤回起诉。2019年3月28日，金连广向鸡西市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，鸡西市人力资源和社会保障局经审查，以金连广申请工伤认定已超法定一年申请期限为由，于2019年5月10日作出《工伤认定不予受理决定书》，金连广不服该决定，于2019年6月4日向本院提起行政诉讼。鸡西市人力资源和社会保障局于2019年6月11日向本院提交了行政答辩状，该局认定“金连广系红光砖厂职工，2016年6月18日在与工友吃完早餐后乘坐砖厂电瓶车到厂区下车时，不慎掰伤右腿，后到林口奎山医院就诊，被确诊为：左股骨颈骨折”。诉讼中，本院要求太平财险深圳分公司现场操作涉案保险的网络投保流程。太平财险深圳分公司称，保运通网站是深圳市慧择保险经纪有限公司（以下简称慧择公司）设立的，太平财险深圳分公司与慧择公司系合作关系，2016年时是慧择公司在保运通网站上设置的太平企业无忧团体意外保险（D）款的电子投保流程。2019年双方不再继续合作，因此保运通网站上不再经营太平财险深圳分公司的团体意外保险了，也不再有涉案保险的电子投保流程。因此，无法现场操作涉案保险的投保流程。另查明：对于金连广伤情的鉴定，鉴定机构证实依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定，金连广也构成九级伤残。太平财险深圳分公司对此无异议。一审法院认为，红光砖厂作为投保人，在投保时需填写明确的员工信息，而从太平财险深圳分公司出具的电子保单被保险人人员清单中明确载明了金连广的姓名及身份证号码。因此，对太平财险深圳分公司提出的金连广并非红光砖厂员工的抗辩理由不予采信。依法成立的合同，自成立时生效。涉案保险单出具的日期为2016年5月30日，太平财险深圳分公司没有证据证实保险合同必须以保险费的交付为生效要件或保险责任开始起算的前提。故对太平财险深圳分公司提出的交费前发生的保险事故不承担赔偿责任的抗辩不予采信。对于造成事故的性质、原因、损失程度是否难以确定问题。虽然金连广在保险事故发生后没有及时向太平财险深圳分公司报案，但并不必然导致保险金请求权的丧失或放弃。金连广提供了住院病历、医疗费票据、鸡西市人力资源和社会保障局的行政答辩状、行政判决书、鉴定意见。上述证据能够客观充分的证实保险事故的性质、原因、损失程度。同时，也没有因为金连广未及时报案导致损失的扩大。因此，可以认定金连广在保险事故发生后，已按照《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，向保险人提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，并未导致太平财险深圳分公司对保险事故的性质、原因、损失程度的核实。故对太平财险深圳分公司提出的保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的抗辩不予采信。对太平财险深圳分公司主张的比例赔付问题。在保险合同关系中，保险人对合同中的免责条款负有提示说明义务。即保险人应以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，同时应以书面或者口头形式将该条款的概念、内容、法律后果对投保人作出明确的解释说明，使投保人能够真正明确该条款的真实含义及法律后果。否则，免责条款对投保人不产生效力。而在网络营销模式下，保险人在设计网络投保程序时，应当设置主动弹出保险格式条款对话框，采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示，在投保程序中特别设置强制停留阅读的程序，确保投保人在合理时间强制性阅读，精准地理解保险人免责条款内容、相关概念及法律后果，并通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免责条款进行生动形象的进一步说明，只有满足上述条件，才可以认定保险人履行了提示及说明义务。本案中，太平财险深圳分公司主张投保网站已取消涉案保险，无法现场操作投保流程。而保单中的比例赔付内容，在字体、颜色上与其他内容的字体、颜色均一致，又未作特别标记。因此，不能认定太平财险深圳分公司对免责内容已向投保人进行了提示及说明，故其所主张的比例赔付内容对投保人、被保险人不产生效力。综上，金连广受伤属于保险责任范围，太平财险深圳分公司应当按照约定赔付保险金。依据鉴定意见，应赔付的伤残赔偿金为102944元（25736元×20年×20%）。依据医疗费票据，应赔付的医疗费为22716.89元。依据保险单中约定，意外住院津贴每天200元，金连广实际住院44天，应赔付的住院津贴为8800元（44天×200元），现金连广只主张8200元，属于减轻了太平财险深圳分公司赔偿责任，一审法院予以支持。对于鉴定费，系金连广为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，属于法定应由保险人承担的费用，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十二条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条规定，判决：被告太平财产保险有限公司深圳分公司于本判决生效之日起三日内赔付原告金连广伤残赔偿金102944元、医疗费22716.89元、住院津贴8200元、鉴定费910元,共计134770.89元。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审法院查明认定事实一致。本院认为：关于上诉人所称金连广不是红光砖厂职工问题。因生效的（2019）黑0302行初70号行政判决书认定金连广系红光砖厂职工，且被上诉人金连广提供的案涉电子保单中载明其系红光砖厂职工，而上诉人未能提供充分证据予以反驳，故对上诉人该主张依法不予支持。关于上诉人所称被上诉人金连广不是在保险合同期间受伤问题。因前述生效的行政判决书认定金连广受伤时间为2016年6月18日，案涉保险合同记载保险期限为2016年6月2日至2017年6月1日，即发生事故时间是在保险合同记载的保险期限内，故对上诉人该主张依法不予支持。关于上诉人所称一审法院采信证据错误的问题。因鸡西市人力资源和社会保障局的行政答辩状中阐述内容已在生效的（2019）黑0302行初70号行政判决书中结合其他证据予以认定，上诉人未能提供充分证据予以反驳，故一审法院采信该证据并无不当。关于上诉人所称其已尽到告知义务的问题。案涉保险合同为电子合同，上诉人未能提供该保单操作流程以证明对保险赔付数额计算方法及免责条款尽到告知提示义务，且双方提交保单中未显示上诉人对该部分内容作了特别标记，一审法院适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条规定并无不当。关于上诉人所主张的一审适用侵权责任确定赔偿数额错误的问题。案涉保险合同合法有效，金连广受伤后，上诉人应根据保险合同向金连广支付保险金，但由于上诉人未能就保险金计算方法及免责条款尽到告知提示义务，一审法院按照人身损害确定金连广损失数额合理，且该方法计算得出的损失数额不超过保险金限额200000元，故对上诉人该主张依法不予支持。综上所述，太平财险深圳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3078元，由上诉人太平财产保险有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长 王 伟审判员 于永强审判员 李绍军二〇二〇年四月二十六日书记员 马琳琳书记员 曹力双