河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终3872号上诉人（原审被告）：百年人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市郑东新区农业东路与正光北街交叉口招银大厦六层整层、四层401、402，统一社会信用代码：91410000559632455X。代表人：张兴建，总经理。委托诉讼代理人：张志扬，河南金学苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：耿直，河南金学苑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：孙娜，女，汉族，1978年3月18日出生，住郑州市金水区。委托诉讼代理人：范潇琳，河南良承律师事务所律师。上诉人百年人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称“百年人寿”）因与被上诉人孙娜人身保险合同纠纷一案，不服郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初33204号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法适用独任制，公开开庭进行了审理。上诉人百年人寿委托诉讼代理人张志扬，被上诉人孙娜委托诉讼代理人范潇琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。百年人寿上诉请求：1.依法撤销河南省郑州市金水区人民法院(2019)豫0105民初33204号民事判决，改判为驳回被上诉人孙娜的全部诉讼请求，或将本案发回重审；2.判令被上诉人承担本案的全部诉讼费用。事实与理由:原审判决对“上诉人未对健康告知事项逐一询问”和“孙娜甲状腺结节与甲状腺乳头状癌没有因果关系”的部分事实认定错误。1.孙娜对上诉人代理人的健康询问事项故意不履行如实告知。上诉人在原审过程中提交的《电子投保申请确认书》书证、视听资料等证据，可以充分证明2019年2月15日，孙娜投保时，保险代理机构大童河南郑州直属交易服务中心的代理人薛花对孙娜进行了健康询问。其中:询问事项第3条“您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI、心电图、活体检査、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其他特殊检査”，孙娜回答了“否”;第4条“您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗外科手术、住院治疗”，孙娜回答的“否”;第6条“您是否目前患有或过去曾经患过下列症状、××或手术史，××、例如:××、痛风、××、××、××等”，孙娜回答也是“否”。该电子投保申请确认书最终由孙娜签字确认，并提交上诉人系统审查。在后续上诉人的电话回访中，孙娜再次确认其录入的投保信息都是真实准确的。上述证据可以充分证明上诉人对投保人孙娜的健康状况××、具体的询问，孙娜对询问的事项和内容是知情的，回答也是明确的。但孙娜的告知却与事实严重不符，她作出的是虚假的告知，故意隐瞒了在2018年5月前就已确诊甲状腺结节患病的事实。2.孙娜左甲状腺病变具有因果关系，诊断结果不同是由于术前和术后诊断技术和方法不同。孙娜在体检确认患有左甲状腺结节后，2018年5月24日又在郑州颐和医院进行了复诊治疗。2019年2月15日，孙娜投保后，刚过90天的等待期，便于2019年7月5日在河南省肿瘤医院进行手术治疗。××理学检查，孙娜系左甲状腺乳头状癌。孙娜术后确诊左甲状腺乳头状癌，××变位置相同，可以肯定孙娜左甲状腺乳头癌与左甲状腺结节之间具有直接关系。孙娜投保前仅凭超声波诊断被确诊左甲状腺结节，由于未进行穿刺活检，××变未能得到甲状腺乳头状癌的真实确诊。手术使用穿刺、××灶组织，检验确诊为左甲状腺乳头癌。如果孙娜在投保前的病变位置不同，才能认定不具有关联关系或因果关系，否则作出这样的认定都是无依据的，也是不严谨的，对上诉人也不公平。因此，孙娜隐瞒已患左甲状腺结节的事实，与最终确诊左甲状腺乳头状癌具有直接因果关系，原审法院认定左甲状腺结节与左甲状腺乳头癌之间没有因果关系是错误的，背离了客观事实。涉案人身保险合同已由上诉人依法解除，解除合同、拒赔有明确的法律和事实依据在孙娜明知自己投保前，××的情况下，利用投保人与保险人之间信息不对称的有利条件，误使上诉人认为孙娜已诚信告知了健康状况，不存在故意或重大过失，没有违反诚实信用原则，才与之建立保险合同关系。否则，任何保险机构在明知投保人患病，可能发生保险事故、面临承担30余万元高额保险理赔重大风险的情况下，是根本不会承保的。2019年11月26日，孙娜提出理赔申请后，经上诉人调查才发现孙娜是××投保”，遂按照《保险法》法律规定和保险合同的约定，作出拒赔和解约决定。2019年12月6日，上诉人向孙娜投保时确认的地址邮寄送达《拒赔通知书》，书面告知拒赔和解除合同的理由和处理意见。因此，根据《中华人民共和国保险法》第16条之规定，孙娜隐瞒患病事实、××投保，故意不履行如实告知义务，在知道解除事由后30日内，对孙娜作出拒赔和解除合同、不退回保费的决定和书面告知，不仅具有事实依据，而且符合法律规定和保险合同的约定。综上，原审部分事实认定错误，法律适用错误，应予改判请求二审法院依法支持上诉人的全部上诉请求。孙娜辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉请求无任何依据，请求二审法院依法驳回上诉人全部上诉请求，维持原判。具体答辩意见如下：保险公司不承担赔付义务需同时满足三个条件，缺一不可。××”等非明确、××内容进行详细讲述及询问告知并有证据证实；二是被上诉人存在故意或重大过失未履行告知义务；三是未履行告知义务足以影响保险公司承保。而本案三个条件中任意一个条件均不符合。1.本案保险系网上购买，保险代理人将电子投保申请确认书电子版发送至孙娜手机，孙娜仅仅签个名字，其未对孙娜进行过任何询问和告知，健康告知条款也系百年人寿代理人在孙娜签字后自行勾选。投保人亲自抄录部分也属空白，孙娜未抄录“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保……”的内容，健康告知事项字体特别小，也没有任何加粗或涂黑等足以引起孙娜注意的提示，对毫不起眼的询问事项，根本不可能完全清晰，孙娜在合同上签字并不能认定投保时保险公司已询问或孙娜已知悉相关内容。2.××，××”。且本案百年人寿未要求孙娜在投保时提供体检报告或是到保险公司指定医院进行健康检查。投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。3.健康告知事项系概括性条款，××，不是明确的、××的名称，根据《保险法司法解释二》第六条，保险人以投保人违反了对投保询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同的，人民法院不予支持。4.孙娜非医学专业的普通投保人，单凭自己的生活常识并不能判断出体检出甲状腺结节的后果，更不能判断出甲状腺结节必然会发展成甲状腺癌的情况，结合孙娜在2018年5月份截止投保之日近一年的时间，没有任何的住院及治疗情况，身体也无任何异常，期间如果孙娜所知自身身体异常而未就医治疗不符合常理，所以孙娜不存在故意或重大过失未履行告知义务的情况。5.甲状腺结节很多人患有，并不必然导致甲状腺癌的发生，二者没有必然的因果关系，孙娜在不确定具体××的情况下，对于体检结果的认知程度未必能达到足以影响百年人寿承保的重要事项范畴。百年人寿也为提供证据证明孙娜投保时未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。综上所述，百年人寿未提供证据证明在签订电子投保申请确认书以书面或口头对孙娜进行过任何明确说明或询问，电子投保确认书中健康告知事项勾选事项是否系孙娜填写无证据证明，也无证据证明其与孙娜签订保险合同时就甲状腺情况作了详细询问，百年人寿也未举证证明孙娜患有的甲状腺癌是否系之前的甲状腺结节直接引起的，结合本案事实及证据，孙娜不存在故意或者重大过失不履行告知义务的情形，保险公司拒赔理由不能成立。孙娜向一审法院起诉请求：1.上诉人向被上诉人支付重大××保险金300000元及住院医疗保险金10000元，合计310000元，2.一审诉讼费用由上诉人承担。一审法院认定事实：被上诉人提交《人身保险合同》(保险合同号码841××××4708)一份，主要内容为:保险合同成立日期为2019年2月15日，生效日期为2019年2月16日，投保人为孙娜，被保险人为孙娜，生存保险金受益人为孙娜，保险项目为:1.百年童佳倍(尊享版)终身重大××保险，基本保额为300000元，保险期间为终身，交费期间为19年，保险费为9216元;2.百年附加安康保住院医疗保险，基本保额为10000元，保险期间为1年，交费期间为1年，保险费为439元。首期保险费合计为9655元。保险单下方加盖百年人寿保险合同专用章。经代公司名称为大童河南郑州直属交易服务中心，保险单签发机构为百年人寿河南分公司。百年童佳倍(尊享版)终身重大××保险条款主要约定:本合同生效日或本合同中止后的最后复效日(以较迟者为准)起90日为等待期，等待期是指本合同生效后我们不承担保险责任的一段时间。订立合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容，我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。上述合同解除权自我们知道有解除事由之日起，经过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同;发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任;我们在合同订立时已经知道未如实告知的情况的，我们不得解除合同;发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。××共100种，××20种，××35种，××12种。××，××保险金，××保险金、××保险金、××保险金、身故或全残保险金、××终末期保险金的保险责任均效力终止。百年附加安康保住院医疗保险条款主要约定:首次投保或非连续投保本附加合同时，自本附加合同生效日起30日为等待期。被保险人在等待期后患病且在认可的医院的普通医疗部住院治疗，对于被保险人个人支付的、必要且合理的住院医疗费用，我们按95％的给付比例，在本附加合同基本保额内向受益人给付住院医疗费用保险金，当我们累计给付金额达到本项基本保额时，本保单年度本项保险责任效力终止。百年人寿电子投保申请确认书中健康告知询问事项6.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、××或手术史?若“是”请在说明栏告知。D.××，例如:××、痛风、××、××、××等，投保人、被投保人处均勾选“否”。投保人确认百年人寿已向本人提供了所投险种合同条款，并说明了合同内容，对保险条款中关于免除保险人责任的条款事项已向本人明确说明;本人已认真阅读条款、人身保险投保提示书、投保须知、产品说明及利益测算书，理解条款中的各项内容，尤其是保险责任、免除保险人责任的条款、告知义务、合同的解除、犹豫期、前三年退保金额、签名要求均已了解并同意遵守被上诉人在投保人、被保险人处签字。2019年2月15日，百年人寿出具保险费收据一份，载明兹收到投保人孙娜(保险合同号:8410101000164708)所交保险费人民币9655元。2019年7月2日，被上诉人到河南省肿瘤医院住院治疗，主诉体检发现甲状腺占位4天，初步诊断为左甲占位。被上诉人于2019年7月5日进行了左甲癌联合根治术+左喉返神经探査+带蒂复合组织瓣成型术，术前诊断为左甲占位，术后诊断为左甲乳头状癌。被上诉人于2019年7月12日出院，住院天数为10天，出院诊断为左甲乳头状癌。住院期间被上诉人花费医疗费合计37062.84元，医疗统筹支付21141.5元，个人支付金额为15921.34元。上诉人提交2018年5月24日被上诉人在郑州颐和医院的门诊病历显示:主诉:甲状腺结节复查;现病史:患者3个月前体检査甲状腺彩超提示甲状腺结节，今来我院复查;初步诊断:甲状腺结节;治疗意见:定期复查甲功及甲状腺彩超。2019年11月26日，被上诉人向上诉人申请保险理赔，××、医疗费用。2019年12月4日，上诉人出具理赔决定通知书，理赔结论为整案拒付，原因为不实告知。2019年12月6日，上诉人出具批单一合同处理批注，合同处理结论为解除合同不退费。2019年12月4日，上诉人向被上诉人出具百年人寿理赔结案通知书，主要内容为:您提交的理赔申请及有关证明资料我公司已收悉，赔案号80600000622138，现根据保险条款及相关法律法规，经认真审核，理赔结论如下:歉难给付保险金，对8410101000164708号保险合同做解约处理，并不退还保险费。上诉人于2019年12月6日将结案通知书邮寄给被上诉人，被上诉人于2019年12月7日签收。上诉人在庭审中称，投保时，保险人对健康告知事项进行了告知，并逐项勾选。询问方式是根据其公司对保险代理机构的培训，且保险代理机构实际执行，代理人按照询问事项逐项询间，并根据投保人的回答进行勾选，最终由投保人签字确认。一审法院认为:被上诉人与上诉人签订的《人身保险合同》系当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。被上诉人在上诉人处投保百年童佳倍(尊享版)终身重大××保险及百年附加安康保住院医疗保险，双方于2019年2月16日建立人身保险合同关系，保险期间，被上诉人发生保险事故，向上诉人申请理赔，上诉人拒绝理赔，并告知被上诉人解除合同，故被上诉人提起本案诉讼。上诉人辩称被上诉人在投保前已确诊患有甲状腺结节，故意不履行如实告知义务，故拒绝理赔，并解除合同，一审法院认为上诉人提交的门诊病历显示初步诊断为甲状腺结节，治疗意见为定期复查甲功及甲状腺彩超，甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌的发生，甲状腺癌仅是甲状腺结节发展过程中的一种或然性结果，并不具有必然性。且上诉人提交的客服人员与被上诉人的通话录音中上诉人仅询问了录入投保信息是否真实准确、务必确保告知事项的真实性及是否清楚保险责任和责任免除等概括性事项，该证据不足以证明上诉人对健康告知事项进行了一一询问，故无法认定被上诉人存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，一审法院对上诉人的辩称不予采信。被上诉人主张上诉人支付重大××保险金300000元及住院医疗保险金10000元，合法有据，一审法院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：1.上诉人百年人寿于一审判决生效后十日内支付被上诉人孙娜重大××保险金300000元及住院医疗保险金10000元。2.案件受理费减半收取2975元，由百年人寿负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院经审理查明与一审查明认定事实一致。本院认为，案涉保险合同当事人意思表示真实，其内容不违反法律和行政法规的强制性规定有效。上述合同订立后，孙娜按约定支付了保险费用，对于保险期内发生的保险事故百年人寿应当按其承诺进行理赔。案涉保险事故发生后，百年人寿以孙娜对之前被检查出甲状腺结节情况不如实告知为由，对孙娜的理赔申请做出拒付决定，故此，孙娜在办理本案保险事务过程中，是否存在百年人寿所称的未如实告知行为，是本案争议的焦点。关于甲状腺结节与癌变之间的关系，目前科学理论领域尚无确定结论，孙娜作为一名普通投保人，不具备对甲状腺结节引发后果进行预判的专业素养，从法律角度而言亦无此必要。本案保险合同系通过网络办理，百年人寿在本案中提交的证据，仅显示客服人员对录入投保信息是否真实准确、务必确保告知事项的真实性及是否清楚、保险责任和责任免除等概括性事项进行了询问，百年人寿没有充分证据证明就健康知事项逐一向投保人进行了告知。基于上述，百年人寿对其有××事实、××投保，故意不履行如实告知义务等上诉主张，没有充分证据加以证明，对于百年人寿的上诉意见，本院不予采纳。综上所述，百年人寿保险股份有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5950.00元，由百年人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员 成 锴二〇二〇年四月十三日书记员 程金豹