河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终424号上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市福田区益田路5033号平安金融中心14、15、16、37、41、44、45、46层。法定代表人：丁新民，该公司董事长。委托诉讼代理人：董康，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：刘金乾，女，1986年7月7日出生，汉族，住河南省濮阳县。委托诉讼代理人：张红军，河南卫都律师事务所律师。委托诉讼代理人：王素南，河南卫都律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人刘金乾人身保险合同纠纷一案，不服河南省濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初12432号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险公司委托诉讼代理人董康、被上诉人刘金乾委托诉讼代理人王素南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：撤销一审判决,改判驳回刘金乾的全部诉讼请求或发回重审。事实和理由:1.投保人刘金乾签署投保书时故意隐瞒平安保险公司书面询问的健康事项。一审中,平安保险公司提交的投保书记载了对刘金乾书面询问的问题,刘金乾在投保书中亲笔签名确认了投保书中记载的内容。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条第二款的规定，投保书中记载的问题应视为刘金乾的真实意思,刘金乾在投保时故意不履行如实告知义务。一审中,刘燕燕的证人证言证明投保时平安保险公司对刘金乾进行了书面询问，即便是代理人没有口头询问,也不影响投保书书面询问的效力。本案涉案两份保单,刘燕燕仅是编号为P320000025787603号的保险合同销售人员,其证人证言具有效力。编号为P320000026860272的保险合同保险销售人员为杨某,其没有正当理由未到庭接受当事人询问，其所做的书面证言并不能证明平安保险公司未就投保书中健康事项向投保人进行询问，不能作为定案依据。且平安保险公司对刘金乾的询问并非概括性询问。投保书中明确记载:“04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”、“05您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”、“11十八周岁以上女性补充告知。C您是否曾。任何乳房、子宫。的疾××所询××,有具体内容,并非概括性询问。刘金乾投保前所患乳腺××接受平安保险公司书面询问时未如实告知。2.一审判决金额没有合同依据。刘金乾因病住院产生医疗费,一审法院依据意外伤害保险计算医疗费,认定事实错误。刘金乾投保有住院费用A保险、无忧医疗保险,两种保险保障的分别是住院和因意外伤害住院产生的住院费用。就本案而言,刘金乾是疾病××,应当按照住院费用A计算保险金,根据住院费用A保险约定,每份保险限额为3000元,刘金乾购买3份，最高限额9000元，刘金乾主张保险金15663.11元没有依据，一审法院依据保额为20000元的无忧医疗保险计算也没有依据。住院日额保险金计算错误。根据住院日额保险金合同约定,重大××(并非住院首日)起，每住××保险金（不扣除3天)，根据刘金乾的住院病例,其住××告的时间为2019年7月11日，应当从该日计算,一审计算错误。刘金乾辩称，1.一审中，证人也即保险代理人刘燕燕到庭作证，证明在刘金乾投保时，其未就询问事项逐条进行询问，证人杨志杨某到庭，但其出具证明一份，明确写明其在刘金乾投保时并没就是否进行过门诊检查进行询问，询问项也不是刘金乾本人所写。刘金乾需要尽到的告知义务仅限于平安保险公司询问的范围和内容，而该两份涉案保险合同，平安××此不存在未如实告知的情况。2.住院费用A保险中，住院费用保险金明确是针对每次住院的医疗费在保险限额内进行赔付，即是针对刘金乾每次住院治疗，在所投保三份保险限额内进行赔付，每份基本限额为3000元，可选部分为1500元，刘金乾共计投保三份，因此第一次住院应赔付的最高限额为13500元，第二次、第三次住院应赔付的最高限额为9000元，刘金乾每次住院费用均不超该限额。一审判决即使在引用保险险种时存在笔误，但无论是依据哪个险种均应当全额赔付刘金乾医疗费用，故一审判决数额无误。在刘金乾住院之初即被确诊为患有乳腺癌，并在2019年7月2日即进行了乳腺癌手术，并非平安保险公司所说的2019年7月11日才被确诊患有重大××于重大疾病住院日额保险金的给付是按照确诊重大疾病之日而非住院首日这种免除保险人责任的格式条款，在刘金乾投保时，平安保险公司也未进行明确告知，故该条款不生效。一审判决正确，应当维持原判。刘金乾向一审法院起诉请求：判令平安保险公司赔偿刘金乾保险金295713.11元，确认刘金乾在平安保险公司的投保合同号为P320000026860272的各保险险种，保费自2019年6月29日起予以豁免。一审法院认定事实：2018年9月23日，刘金乾作为投保人和被保险人在平安保险公司投保主险智悦人生、附加智悦重疾（保险金额150000元），保险期间为终身。附加一年期短险（智悦定寿、无忧医疗A、无忧意外13、住院日额18、住院费用A），保险合同号码为P320000025787603。同年，12月5日，刘金乾又在平安保险公司处投保主险平安福、附加长期意外、平安福重疾（基本保险金额120000元）、平安福肿瘤、豁免C19，保险合同号码P320000026860272。一审另查明，2019年6月，刘金乾因右侧乳腺浸润性癌（恶性肿瘤）住院治疗，住院16天支出医疗费14209.61元，扣除医保报销部分7087.14元，自付部分为7122.47元。2019年7月第二次因病住院治疗，住院13天支出医疗费9515.86元，扣除医保报销部分4721.3元，自付部分为4794.56元；2019年8月第三次住院治疗，住院6天支出医疗费6565.67元，扣除医保报销部分2819.59元，自付部分为3746.08元，以上三次住院费用刘金乾自付部分共计15663.11元。出院后刘金乾申请理赔，平安保险公司以刘金乾在投保时未履行对投保前病情的如实告知义务为由拒绝赔付。刘金乾不允，诉至一审法院，双方形成纠纷。一审又查明，庭审中，平安保险公司称刘金乾在投保时对投保前曾患有“双侧乳腺增生、右侧乳腺片状偏低回声”的症状未尽到如实告知义务，平安保险公司提交的询问事项中并未询问是否有乳腺增生、低回声等情况，询问刘金乾：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊检查、服药、手术或者其他治疗；过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”，刘金乾回答“否”。2018年9月23日的合同，当时的保险销售人员刘燕燕出庭作证，称刘金乾投保时其并未逐条就询问事项中的内容进行询问，仅问刘金乾身体是否有不舒服的地方。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。刘金乾在平安保险公司处投保，并依约缴纳了保险费用，双方签订的合同内容不违背法律规定，意思表示真实，为有效合同，平安保险公司应当按照合同约定承担保险责任。被保险人所患右侧乳腺浸润性癌，从刘金乾提交的病历及诊断结果、所做手术看，应当××肿瘤的范围，予以确认。平安保险公司辩称，刘金乾投保时未履行对乳腺增生及低回声的如实告知义务，拒绝赔付保险金，为证明其主张提交了刘金乾投保前的彩超检查报告单为证，一审法院认为，双方签订保险合同前，保单P320000025787603项下的合同，保险代理人刘燕燕未能就询问事项逐条对刘金乾进行询问，而刘金乾需要尽到的告知义务限于平安保险公司询问的范围和内容，平安保险公司的保险代理人出庭表示并未逐条就询问事项进行询问；而P320000026860272项下的合同，保险代理人并未就是否患有双侧乳腺增生及低回声等情况进行询问，对于是否在门诊检查等事项属于概括性的询问。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。平安保险公司以刘金乾违反了投保单询问事项概括性条款的如实告知义务为由拒绝赔付保险单P320000025787603项和P320000026860272项下的合同内容，不予支持，平安保险公司应当赔付保险单P320000025787603项下的重大××金150000元，扣除医保报销部分赔付无忧医疗保险金15663.11元。此外还应赔付住院日额保险金，按照住院天数35天，扣除3日免赔日，按照每日10元的标准按照15份计算为4800元；支付××日额保险金，按照实际住院天数35天，以10元每日为标准乘以15份保险计算为5250元。赔付P320000026860272项下的重疾疾病××金120000元；并按××之日起保险期间内剩余的各期保险费。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十六条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，一审判决：一、平安保险公司于判决生效后10日内赔付保险单P320000025787603合同项下重大××金150000元、无忧医疗保险金15663.11元、住院日额保险金4800元、重大××日额保险金5250元；二、平安保险公司于判决生效后10日内赔付保险单P320000026860272合同项下重大××金12万元，豁免××之日即2019年6月29日起保险期间内剩余的各期保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2868元，由平安保险公司负担。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院经审理对一审法院查明的案件事实予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、平安保险公司主张刘金乾故意隐瞒健康事项，其不应承担保险责任的理由能否成立；二、一审认定平安保险公司承担无忧医疗保险金15663.11元及计算重大××保险金的时间是否正确。关于第一个争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，投保人刘金乾与平安保险公司签订了电子保单，并支付了保险费用，双方保险合同成立。订立保险合同时，平安保险公司就刘金乾的有关情况提出询问的，刘金乾应如实告知，即平安保险公司明确具体的询问是刘金乾履行告知义务的前提。现平安保险公司称刘金乾未尽到如实告知义务，刘金乾对此不予认可，并申请平安保险公司的保险代理人即涉案保险合同经办人刘燕燕出庭作证，证明在其投保时平安保险公司并未就询问事项中的内容逐条进行询问，只是概括性的询问刘金乾身体是否有不舒服的地方，而另一保险代理人杨志杨某的书面证明显示，曾询问刘金乾是否有住院治疗史和手术史，并未询问是否有门诊检查，询问项也不是刘金乾本人填写。故在双方当事人对询问范围及内容有争议的情况下，平安保险公司应负举证责任，而平安保险公司并未提交充足证据证明其向刘金乾进行了健康状况的非××未提交推翻刘金乾证人证言的相关证据，平安保险公司应承担举证不能的不利后果，其关于刘金乾故意隐瞒健康事项应不予承担保险责任的理由不能成立。平安保险公司应当向刘金乾承担支付保险金的赔偿责任。关于第二个争议焦点。刘金乾系因疾病××治疗，符合附加险住院费用A项目下的保险内容，一审以无忧医疗保险金赔偿刘金乾的住院医疗费用属于认定事实不当，本院予以纠正。刘金乾投保的住院费用A附加险共3份含可选，每份保险限额为3000元、可选部分为1500元，而刘金乾三次住院的自付费用分别为7122.47元、4794.56元、3746.08元，均不超过该附加险的保险限额，故一审判决平安保险公司承担该部分费用并无不当。关于刘金乾主张的住院日额保险金，一审按照平安保险公司提供的《平安附加住院日额18医疗保险条款》“每次重大××日额保险金给付天数=因重大××住院天数”的记载内容，认定××日额保险金的计算时间为刘金乾的实际住院时间符合保险条款约定，且刘金乾在2019年6月29日住院检查时已经被考虑为恶性肿瘤，2019年7月2日行手术切除，术中××果提示为右乳浸润性癌，平安保险公司主张以2019年7月11日作为保险金起算时间点依据不足，本院不予支持。综上，一审判决认定事实部分不当，但裁判结果正确，平安保险公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5736元，由中国平安人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  高洪光审判员  李彦敏审判员  李 辉二〇二〇年四月二十九日书记员  李 艳