山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁02民终3109号 上诉人（原审被告）：青岛市市立医院，住所地青岛市胶州路1号。 法定代表人：宣世英，院长。 委托诉讼代理人：孙守武，山东琴岛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张新博，山东琴岛律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：河今玉，女，1948年3月5日出生，朝鲜族，住黑龙江省方正县。 被上诉人（原审原告）：黄雄成，男，1973年6月21日出生，朝鲜族，住黑龙江省方正县。 被上诉人（原审原告）：黄贞姬，女，1976年6月6日出生，朝鲜族，住江苏省苏州市虎丘区。 被上诉人（原审原告）：黄雄国，男，1979年11月8日出生，朝鲜族，住黑龙江省方正县。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：范志强，山东万桥律师事务所律师。 四被上诉人共同委托诉讼代理人：姜国强，山东万桥律师事务所律师。 上诉人青岛市市立医院因与被上诉人河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市北区人民法院（2019）鲁0203民初6313号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 青岛市市立医院上诉请求：撤销山东省青岛市市北区人民法院（2019）鲁0203民初6313号民事判决第一项至第九项，依法改判驳回河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国的诉讼请求或发回重审；一、二审诉讼费用由河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国承担。事实和理由：一审法院判令青岛市立医院承担责任明显过高，与事实不符。一审法院委托司法科学技术研究所司法鉴定中心就本案医疗行为是否存在过错进行技术鉴定，鉴定意见书认为医院存在过失，为同等责任，过错参与度45％-55％。青岛市立医院认为该鉴定结论事实认定不清，规范依据不充分，理由如下：1.鉴定意见书认定青岛市立医院“延误了对黄泰善的及时治疗时机”与事实不符。患者黄泰善入院后，青岛市立医院多次向患者家属交代治疗方案，包括手术治疗，因患者家属众多，并且大多不在青岛本地，对治疗方案短时间内无法达成一致，遂致手术治疗方案一再延误，只能先行保守治疗，该治疗方式由患方选择并签字确认，延误诊疗的事实是由患方造成。2.青岛市立医院对鉴定结论有异议并申请鉴定人出庭接受询问，质询时引用了相关的教科书及医学文献来佐证青岛市立医院观点，但鉴定人的答复主观性过强，并没有提供必需的鉴定依据，整个答复过程缺乏客观事实和规范依据。综上，鉴定意见书的鉴定结论缺乏客观事实依据，责任程度明显过高，法院不应直接予以采信,结合案件事实及鉴定人出庭质询的情况，一审法院就本案责任认定存在明显瑕疵。 河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国共同辩称，一审认定事实清楚、适用法律正确，请求维持原判。 河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国向一审法院起诉请求：1.要求青岛市立医院赔偿河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国医疗费176461.76元，住院伙食补助费900元，护理费3392.43元（护理期9天，2人护理），交通费3000元，死亡赔偿金406536元，丧葬费34395.5元，处理丧葬事务人员误工费7538.74元（10天4人），以上合计632224.43元，按照55%的比例主张，共347723.44元；2.要求青岛市立医院赔偿河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国精神损害抚慰金50000元，鉴定费及鉴定人员差旅费15900元，1、2项总计413623.44元；3.要求青岛市立医院承担本案诉讼费。事实与理由：2017年11月18日，河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国亲属黄泰善因腹痛至青岛市立医院处就诊。2017年11月20日，黄泰善在青岛市立医院处住院治疗。入院诊断为消化道穿孔。后青岛市立医院为黄泰善行急症手术治疗，术中诊断为急性坏疽性胆囊炎，并进行胆囊切除术，术后转入ICU病房。黄泰善病情经治疗并无好转，于2017年11月29日死亡,出院诊断为急性坏疽性胆囊炎、胆囊切除术后状态、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、感染性多器官功能障碍综合症等等。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国认为，青岛市立医院在诊疗过程中明显误诊、漏诊，延误了黄泰善的及时治疗时机，存在重大过错，对黄泰善的死亡负有不可推卸的责任。现河今玉为死者黄泰善的配偶，黄雄成、黄贞姬、黄雄国系死者黄泰善的子女，为维护河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国的合法权益，特诉至法院，请依法判如所请。 一审法院认定事实：1.河今玉为黄泰善的妻子，二人共生育子女三人，分别为黄雄成（长子）、黄贞姬（长女）、黄雄国（次子）。2017年11月18日，黄泰善因腹痛至青岛市立医院处就诊。2017年11月20日，黄泰善在青岛市立医院处住院治疗。入院诊断为消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎等。后青岛市立医院为黄泰善行剖腹探查术和胆囊切除术的手术治疗，术后转入ICU病房。但黄泰善的病情并无好转，经抢救无效，于2017年11月29日死亡。死亡原因符合消化道穿孔及急性坏疽性胆囊炎致急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡。2.河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国认为青岛市立医院对黄泰善的医疗行为存在过错，遂起诉至法院并申请进行医疗过错、因果关系和原因力的司法鉴定。法院予以准许并委托了司法鉴定科学研究院进行了鉴定。该院经鉴定后，出具司鉴院（2018）病鉴字第350号司法鉴定意见书。该鉴定意见书中对于医院的诊疗行为分析说明称：“（1）医方对患者的诊断和治疗存在一定不足。消化道穿孔的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗在于通过有效的胃肠减压及抗生素控制感染，可使穿孔自行闭合而避免手术，但其并非穿孔的根本疗法，临床中应严格控制适应症。本例患者于2017年11月18日14时45分以“腹痛4天”来院就诊，根据患者的病史，体征及CT检查结果，消化道穿孔诊断可以成立，医方接诊后问诊不仔细，未积极行必要的辅助检查，积极进行鉴别诊断，以明确消化道穿孔的部位及引起穿孔的原因；本例患者入院时已有腹膜炎体征，其病程较长且症状无明显缓解，已具有手术指征且无明显禁忌症，此时医方应积极手术，终止胃肠内容继续外露及腹膜炎病情的进展。本例医方予以保守治疗，未能及时手术，存在一定延误，对患者的病情进展起一定促进作用，与其死亡之间存在因果关系。（2）医方在手术操作存在一定不足。医方术中见急性坏疽性胆囊炎，但手术记录未反映出胆囊穿孔化脓等表现，因此患者腹腔内大量脓性腹水及大量脓苔以及术前CT的腹腔内游离气体等表现与坏疽性胆囊炎的不符，结合术后患者持续加重的弥漫性腹膜炎表现及11月27日B超示“腹腔探及液型暗区，内透声差，可见气体强回声随呼吸窜动”等情况，患者应存在消化道穿孔。本例患者病程较长，可能存在消化道穿孔暂时闭合，组织粘连及大量脓苔遮蔽等情况，造成穿孔难以发现，但手术记录反映医方对消化道的探查不够全面(如胃后壁的探查)，存在一定不足，未能及时发现消化道穿孔部位，致使患者病情无法有效缓解，与其死亡之间存在因果关系。（3）患者术后病情严重，一般情况差，使用呼吸机辅助呼吸，已无再次手术的条件”。该鉴定意见书中关于诊疗过失行为原因力大小的评定分析说明称：“原因力大小评定的依据应遵循法医学因果关系评定准则，在司法鉴定实践中，原因力大小的评定尚属于学理性探讨内容，存在一定的主观因素，因此，鉴定人对于原因力大小的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。青岛市立医院对黄泰善的诊疗行为存在一定的延误，手术操作存在一定不足，与黄泰善最终死亡之间存在一定因果关系；鉴于造成黄泰善死亡的根本原因系自身疾病及并发症所致，其自身高龄、抵抗力较差，且至医方处就诊时间过晚造成严重的腹膜炎症状，给医方的治疗带来较大困难。综合分析认为，医方的过错行为是导致患者死亡的同等原因（建议参与度为45%-55%）”。最终的鉴定意见为：“就现有材料分析，黄泰善符合消化道穿孔及急性坏疽性胆囊炎致急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡。青岛市立医院对黄泰善的诊疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，该过错是导致患者死亡的同等原因（建议参与度为45%-55%）”。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国对该鉴定报告无异议，认可鉴定结论。青岛市立医院对该鉴定报告有异议，申请鉴定人李某、张某出庭接受询问，法院对此予以准许。鉴定人出庭后，针对青岛市立医院方的询问，鉴定人一一进行了回复。对此，河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国认可鉴定人的意见。青岛市立医院则表示：“鉴定人员本次出庭并没有就我方提出的问题提交相应的书面证据。作为医方，我方提问时都引用了相关的教科书及医学文献来证明我方观点，而鉴定人员的回答主观性过强，缺乏客观事实依据，请求法院结合本次鉴定人员所做的说明及鉴定报告，对鉴定结论给予公正的评价”。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国为本次鉴定交纳了鉴定费12900元，鉴定人员差旅费2106元，合计15006元。青岛市立医院为申请鉴定人员出庭，交纳了鉴定人员误工费及差旅费4871元。3.庭审中，河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国为证明其主张，共同向法院提交以下证据：证据1门诊病历一份、检验诊断报告单一宗、住院病案一份、居民死亡医学证明一份。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国欲以此证明：“河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国亲属黄泰善在青岛市立医院处诊疗的过程。2017年11月18日，黄泰善因腹痛至青岛市立医院处就诊，2017年11月20日至11月29日，黄泰善在青岛市立医院处住院治疗9天。入院诊断为消化道穿孔。后青岛市立医院为黄泰善行急症手术治疗，术中诊断为急性坏疽性胆囊炎，并进行胆囊切除术，术后转入ICU病房。黄泰善病情经治疗并无好转，于2017年11月29日死亡,出院诊断为急性坏疽性胆囊炎、胆囊切除术后状态、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、感染性多器官功能障碍综合症等”。证据2医疗费单据25张、丧葬费单据4张。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国欲以此证明：“河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国医疗费支出176461.76元，丧葬费用支出1987元”。证据3亲属关系证明一份、身份证复印件四份。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国欲以此证明：“河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国诉讼主体及身份情况”。证据4居住登记信息一份、退伍军人证明书一份、房产证及完税凭证、暂住证、乘车卡、供热燃气供电合同、缴费凭证、存款存单一宗。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国欲以此证明：“黄泰善相关赔偿金计算标准应按城镇标准计算”。青岛市立医院针对河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国提交的上述证据，质证认为：“对证据1的真实性及证明事项均无异议。对证据2中青岛市立医院处出具的收据153440.29元真实性无异议，因为死者是有医保的，可以通过医保报销一部分，所以河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国应在报销后自付的部分予以主张。青岛百洋健康药房连锁有限公司出具的5张发票（人血白蛋白，金额为6678元），真实性无异议，除此之外的票据不符合医疗费用单据的证据形式，对真实性不予认可。对证据3的真实性无异议，从该证据内容可以看出患者黄泰善其户籍所在地为黑龙江省方正县。对证据4的真实性均无异议，本案发生时间为2017年11月，河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国应举证证明其在纠纷发生前一年在青岛居住或生活满一年的证据，不应按城镇标准计算”。4.庭审中，青岛市立医院提交了黄泰善在青岛市立医院处住院的全套病案一宗。青岛市立医院欲以此证明：“青岛市立医院给黄泰善实施的医疗行为符合医疗诊治常规”。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国对青岛市立医院提交的上述病案的真实性无异议，同意作为检材使用。以上事实，有相关证据材料及双方当事人庭审陈述、庭审笔录等在案佐证，经庭审质证，可以采信。 一审法院认为，患者到青岛市立医院处就诊，青岛市立医院应当按照法律规定和医疗规范给予及时正确的治疗，如青岛市立医院的医疗行为存在过错则应承担相应的赔偿责任。现司法鉴定科学研究院针对青岛市立医院的诊疗行为进行了鉴定，出具了相应的司法鉴定意见书，作出的鉴定结论为：“青岛市立医院对黄泰善的诊疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，该过错是导致患者死亡的同等原因（建议参与度为45%-55%）”。该鉴定结论有理有据，分析说理透彻、明确，符合法律规定，法院予以采信。根据该鉴定结论并结合本案的具体情况，法院确认青岛市立医院具有过错，其应当按比例承担相应的赔偿责任，该比例以55%较为适宜。同时，根据我国法律规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本案中，河今玉作为黄泰善的妻子，黄雄成、黄贞姬、黄雄国作为黄泰善的子女，有权向青岛市立医院主张赔偿，故青岛市立医院应按照55%的比例向河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国进行赔偿。现河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国向青岛市立医院主张：1.医疗费176461.76元。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国对此提交了相关医疗费单据予以证明，对其中由医院出具的及具有正规发票的医疗费160118.29元（153440.29元+6678元=160118.29元），法院予以确认；对于其他部分医疗费，法院不予认可。故青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国医疗费88065.06元（160118.29元×55%=88065.06元）。2.住院伙食补助费900元。黄泰善在青岛市立医院处住院治疗9天，住院期间每天可按照100元的标准主张住院伙食补助费，其总数为900元。青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国住院伙食补助费495元（900元×55%=495元）。3.护理费3392.43元。黄泰善在青岛市立医院处住院治疗9天，住院期间需人护理，法院酌情确认需1人护理，并参照2018年度青岛市职工年平均工资68791元计算，护理费的数额应为1696.22元（68791元/年÷365天×9天=1696.22元）。青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国护理费932.92元（1696.22元×55%=932.92元）。4.交通费3000元。黄泰善在青岛市立医院处住院治疗9天，其死亡后近亲属处理相关丧葬事宜亦需花费相应交通费，但河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国主张的金额过高，法院酌情调整为1000元。青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国交通费550元（1000元×55%=550元）。5.死亡赔偿金406536元。根据黄泰善的年龄并按照2018年度青岛市城镇居民人均可支配收入50817元计算，黄泰善死亡赔偿金的数额应为406536元（50817元/年×8年=406536元）。青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国死亡赔偿金223594.80元（406536元×55%=223594.80元）。6.丧葬费34395.50元。参照2018年度青岛市职工年平均工资68791元计算，黄泰善丧葬费的数额应为34395.50元（68791元/年÷12个月×6个月=34395.50元）。青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国丧葬费18917.53元（34395.50元×55%=18917.53元）。7.处理丧葬事务人员误工费7538.74元。因河今玉已达退休年龄，故法院按照3人7天的标准，并参照2018年度青岛市职工年平均工资68791元来计算处理丧葬事务人员的误工费，金额为3957.84元（68791元/年÷365天×7天×3人=3957.84元）。青岛市立医院应按过错比例赔付河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国处理丧葬事务人员误工费2176.81元（3957.84元×55%=2176.81元）。8.精神损害抚慰金50000元。河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国作为黄泰善的近亲属，其因黄泰善的死亡精神上受到了严重损害，故青岛市立医院应向河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国支付相应的精神损害抚慰金。但河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国主张的数额过高，综合考虑青岛市立医院的过错程度，行为方式及损害后果等因素，法院认为精神损害抚慰金以10000元为宜。9.医疗过错鉴定费合计15006元，根据过错比例，由河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国承担6752.70元，由青岛市立医院8253.30元。鉴定人员出庭费4871元，由青岛市立医院承担。10.河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国诉讼请求中主张的超出部分，没有事实和法律依据，法院对此不予支持。判决：一、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国医疗费88065.06元；二、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国住院伙食补助费495元；三、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国护理费932.92元；四、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国交通费550元；五、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国死亡赔偿金223594.80元；六、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国丧葬费18917.53元；七、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国误工费2176.81元；八、被告青岛市立医院赔偿原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国精神损害抚慰金10000元；九、被告青岛市立医院给付原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国鉴定费8253.30元；上述费用，被告于判决生效之日起十日内赔偿四原告，如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；十、驳回原告河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国对被告的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院二审查明的事实与原审认定一致。 本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依据双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是一审采信司法鉴定科学研究院的鉴定意见认定青岛市立医院的过错程度是否正确。 一审中，河今玉、黄雄成、黄贞姬、黄雄国申请就青岛市立医院对黄泰善的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与黄泰善死亡之间是否存在因果关系及其原因力大小进行司法鉴定。司法鉴定科学研究院出具司鉴院[2018]病鉴字第350号司法鉴定意见书，鉴定意见为就现有材料分析，黄泰善符合消化道穿孔及急性坏疽性胆囊炎致急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡。青岛市立医院对黄泰善的诊疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，该过错是导致患者死亡的同等原因（建议参与度为45%-55%）。该鉴定系经法院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构作出，鉴定依据充足、程序合法，对青岛市立医院关于鉴定意见的异议，鉴定人员亦出庭接受了质询，并做出了合理解释，故一审采信司法鉴定科学研究院的鉴定意见确定青岛市立医院的过错程度并无不当，本院予以维持。 综上所述，青岛市立医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人青岛市立医院负担。 本判决为终审判决。 审判长 姜 蓉 审判员 张好栋 审判员 赵玉霞 二〇二〇年四月十六日 书记员 于 雪 书记员 张 拓