浙江省湖州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙05民终380号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司湖州中心支公司，住所地浙江省湖州市经济技术开发区嘉年华国际广场C座C1601室、C1602室、C1603室、C1605室、C1901室。 负责人：冯伟忠，该公司总经理。 委托诉讼代理人：朱孝杰，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：戚某，男，1996年9月22日出生，汉族，住浙江省安吉县。 被上诉人（原审原告）：冯某，男，1986年4月26日出生，汉族，住浙江省安吉县。 上诉人阳光财产保险股份有限公司湖州中心支公司（以下简称阳光财险湖州公司）与被上诉人戚某、冯某机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省安吉县人民法院（2019）浙0523民初3158号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月6日立案受理后，依法组成合议庭，并于2020年3月25日公开开庭进行了审理，上诉人阳光财险湖州公司的委托诉讼代理人朱孝杰、被上诉人戚某、冯某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 阳光财险湖州公司上诉请求：1.改判阳光财险湖州公司对12971元非医保用药不承担责任；2.涉诉费用由戚某、冯某承担。事实与理由：阳光财险湖州公司已在交强险内支付本案伤者的部分非医保用药，商业合同条款中载明了人员伤亡事故中医药费赔付标准按当地社会基本医疗保险规定的标准确定，阳光财险湖州公司也对该免责条款向投保人进行了说明，故对该交通事故中非医保部分医药费在第三者责任险范围内应当不予理赔。 戚某答辩称，本案所有医疗费用应全部赔偿，事故责任认定书认定冯某全责，戚某提供的医疗费用材料都是齐全和正规的。保险单上没有标明本案的情况保险不赔，冯某也没有提起过。综上，请求驳回上诉，维持原判。 冯某答辩称，阳光财险湖州公司的上诉不合理且不合法。一、冯某从未收到过保险条款。二、保险公司拒赔与道路交通安全法相违背。道路交通安全法第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿。医疗费是医疗机构结合病历、诊断证明等相关证据确定的，只要是合理的费用，均应该由保险公司赔付，没有任何法律规定应在医保范围内赔付。并且具体的治疗方案是否采用医保，非投保人和伤者能够决定的。阳光财险湖州公司认为本次医疗费用不合理，应举证证明有和医保疗效相近的治疗方案和药物。三、保险合同是保险人和投保人之间的约定，不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。四、国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项福利性社会保险制度，是为了控制医保资金的支出。而涉案的保险合同是一份商业性合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，保险人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。阳光财险湖州公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信保险条款。五、这是保险公司单方面制定的格式合同，按照合同法相关规定，这种无理由免除自己责任排除对方主要权利的条款是霸王条款、无效条款。六、2011年最高人民法院公报第三期的案例明确指出交通事故案件中，保险公司不得对医保外用药及治疗拒绝理赔。综上，请求驳回上诉，维持原判。 戚某向一审法院起诉请求:1.冯某赔偿戚某因交通事故造成的各项损失26993.53元；2.阳光财险湖州公司在保险责任限额内先行赔付；3.本案诉讼费由冯某承担。 一审法院认定事实，一、事故发生概况：2018年4月16日11时50分许，冯某驾驶车牌号为浙Ｅ×××××小型汽车在递铺镇图书馆门口右转弯时，与戚某驾驶的安吉Ｖ×××××二轮电动车发生碰撞，造成两车受损，戚某受伤的交通事故。二、交警部门的责任认定情况：经安吉县公安局交通警察大队认定，冯某负事故全部责任，戚某不负事故责任。三、涉案车辆所有人及投保情况：浙Ｅ×××××小型汽车登记所有人为沈某，该车向阳光财险湖州公司投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险，第三者责任险保险金额为1000000元。本事故发生于保险期间。四、戚某各项损失的认定：1.医药费：24474元。冯某对医药费金额没有异议，但认为车辆已进行了投保，应由保险公司承担理赔责任。阳光财险湖州公司质证对金额没有异议，但认为机动车商业保险合同约定了人员伤亡事故中医药费赔付标准按当地社会基本医疗保险规定的标准确定，并且对该免责条款向投保人做了说明，故对医药费中非医保部分在第三者责任险范围内不予理赔。该院认为，戚某因事故导致部分牙齿损伤，结合其年龄、受伤部位等，采取一次性修复的方式治疗其损伤，相关医疗费支出具有合理性，再考虑治疗过程中受害人无从自主选择用药，另外阳光财险湖州公司亦未提供充分证据证明涉案非医保用药及替代非医保用药所对应医保用药的具体数额，故阳光财险湖州公司主张不承担非医保费用的意见，该院不予支持。2.误工费：1600元。3.交通费：320元。4.手机维修费600元。综上，戚某因本次交通事故造成的损失有：医药费24474元、误工费1600元、交通费320元、手机维修费600元，合计26994元。 一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡财产损失的，由承保交强险的保险公司在交强险责任限额范围内先予赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。关于戚某的损失，由阳光财险湖州公司在交强险责任限额范围内赔偿医药费10000元、误工费1600元、交通费320元、手机维修费600元，合计12520元；尚有交强险赔偿不足部分14474元，按照事故责任应由冯某承担全部的赔偿责任，该款由阳光财险湖州公司在商业三者险责任限额范围内赔偿。综上，阳光财险湖州公司应赔偿戚某损失合计26994元。综上，该院对戚某诉请予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条之规定，判决：一、冯某赔偿戚某因交通事故造成的损失26994元，限于判决生效后十日内履行；二、阳光财险湖州公司对上述冯某应赔付的款项在交强险和商业第三者责任险范围内承担理赔责任，且上述责任先于冯某履行。案件受理费400元，减半收取200元，由冯某负担。 二审中，阳光财险湖州公司提供中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款一份、医疗发票复印件7张，证明保险条款约定非医保用不赔，本案非医保用药共22971元。戚某质证认为，对证据的真实性、合法性没有异议，但非医保用药不赔戚某是事后才知道。冯某质证认为，投保时阳光财险湖州公司没有提供保险条款，且其提供的示范条款和当时的保险条款是否有区别无从得知。对发票没有意见。 对上述证据，本院经审查认为，投保人投保时应向保险公司索要保险条款以明晰自己的权利义务，现肇事者冯某未提供证据证明存在其他保险条款，阳光财险湖州公司提供的示范条款结合一审中冯某提供的保险单，能够证明保险条款约定医药费赔付标准为社会基本医疗保险规定的标准，本院对该证据予以采信。戚某和冯某对发票无异议，本院予以采信。 本院确认一审查明的事实。另查明，本案非医保用药医疗费为22971元。案涉保险合同约定人员伤亡事故中医药费赔付标准按当地社会基本医疗保险规定的标准确定，投保人沈某在投保人声明中手写“保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”并签名。 本院认为，本案二审期间的主要争议焦点为：就案涉非医保用药，阳光财险湖州公司是否应在第三者责任险保险范围内承担理赔责任。案涉保险合同虽然约定了医药费赔付标准为当地社会基本医疗保险规定的标准，保险公司也尽到了提示和说明义务，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。由于阳光财险湖州公司并未提供证据证明非医保用药超出了基本医疗保险同类医疗费用标准及超出部分的金额，故其要求对该部分费用不予赔偿的依据不足，本院不予支持。 综上，上诉人阳光财险湖州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费400元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司湖州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  黄丽琴 审判员  朱惠明 审判员  沈筱婕 二〇二〇年四月二十六日 书记员  周进方