安徽省合肥市中级人民法院 行 政 判 决 书 (2020)皖01行终131号 上诉人（原审被告）合肥市工伤生育保险管理中心，住所地合肥市政务区政务环路88号，统一社会信用代码12340100790141691U。 法定代表人余建宏，主任。 委托代理人郑长丰，合肥市工伤生育保险管理中心工作人员。 委托代理人陈亚东，安徽卓泰律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）粱云，女，1966年5月18日出生,汉族，住安徽省合肥市庐阳区。 委托代理人张超，安徽中天恒律师事务所律师。 委托代理人何新宇，安徽中天恒律师事务所实习律师。 原审第三人安徽日报报业集团（安徽日报社），住所地合肥市潜山路1469号，统一社会信用代码123400004850016848。 法定代表人郭强，社长。 委托代理人高宇，安徽天禾律师事务所律师。 委托代理人杨慧，安徽天禾律师事务所实习律师。 上诉人合肥市工伤生育保险管理中心（以下简称市工伤生育保险中心）因工伤保险待遇审核一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2019）皖0104行初144号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。 一审法院经审理查明，2017年5月25日吴志勇发生交通事故受伤。事故发后至2017年5月29日在安徽医科大学第一附属医院住院治疗，出院诊断为吴志勇系（特重型）颅内损伤，创伤性硬膜下出血，创伤性脑疝。后于2017年5月30日至2017年10月19日在合肥安化创伤康复医院住院治疗。2018年4月4日至2019年2月8日在合肥同仁康复医院住院治疗，于2019年2月8日在合肥同仁康复医院死亡。死亡医学证明中记载吴志勇死亡原因为：循环衰竭、特重型颅内损伤术后。 吴志勇系安徽日报社的职工，进行了工伤保险登记并交纳了工伤保险费。合肥市蜀山区人力资源和社会保障局于2017年8月4日认定吴志勇所受伤害构成工伤。合肥市劳动能力鉴定委员会于2017年11月23日对安徽日报社提出的有关吴志勇的工伤康复确认申请予以确认，2018年11月21日再次予以工伤康复确认。吴志勇死亡后，安徽日报社于2019年7月1日向市工伤生育保险中心申请支付吴志勇的工伤保险待遇。市工伤生育保险中心于2019年7月4日答复称：“因吴志勇工伤受伤至死亡期间未办理停工留薪期延长确认或劳动功能障碍鉴定，根据工伤保险政策，吴志勇的死亡无相应工伤待遇”。吴志勇的配偶梁云不服该审核决定，向人民法院提起诉讼，请求判决撤销市工伤生育保险中心作出的不予支付吴志勇工伤待遇的答复。 一审法院认为，《工伤保险条例》第三十九条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：……伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇。”《工伤保险条例》第三十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”上述法规规定了职工因工死亡、伤残职工在停工留薪内因工伤导致死亡、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的三类情形其近亲属应享有的工伤保险待遇。梁云主张吴志勇应属第二种情形即在停工留薪内因工伤导致死亡。而市工伤生育保险中心认为吴志勇于受伤后第20个月死亡，且未办理停工留薪期延长确认，故无法适用上述法规规定的“停工留薪内因工伤导致死亡”的情形；另未进行劳动功能障碍鉴定，无法确定其伤残等级，故也无法适用“一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡”的情形。 该院认为，吴志勇已被认定为工伤，其进行了工伤登记并缴纳工伤保险费，应享有相应的工伤保险待遇。《安徽省工伤职工停工留薪期管理办法(试行)》（劳社[2006]55号）第三条、第四条规定：“职工因工受伤在救治和恢复性治疗阶段实行停工留薪期制度。停工留薪期是指职工发生工伤或者患职业病暂停工作接受工伤医疗，并享受有关待遇的期限。职工在停工留薪期内的待遇，按照《工伤保险条例》的有关规定执行。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工停工留薪期的具体时间，按《安徽省工伤职工停工留薪期分类目录》执行。”《安徽省工伤康复管理暂行办法》（皖人社发[2010]59号）第十二条规定：“工伤职工在停工留薪期内进行工伤康复的，其工伤康复期一般不超过12个月；伤情严重或者康复效果明显的，经统筹地区劳动能力鉴定委员会评估确认，工伤康复期可以适当延长，康复期与停工留薪期合并计算，但最长不超过24个月。”第十四条第一款规定：“工伤职工在工伤康复期间，符合本办法第十二条规定的，按照《工伤保险条例》、《安徽省实施办法》的规定，享受停工留薪期待遇。”首先，通过梁云提供的吴志勇住院记录反映，吴志勇伤情重，受伤之后持续治疗直至死亡。吴志勇和用人单位并非故意怠于申请相关权利。其次，吴志勇治疗期间还经合肥市劳动能力鉴定委员会进行了两次工伤康复确认，首次工伤康复确认在受伤后的6个月内，未超出12个月的一般停工留薪期限内，应属“在停工留薪期内进行工伤康复的”，后又进行了工伤康复期延长确认，故也应符合上述《安徽省工伤康复管理暂行办法》第十二条、第十四条的规定。综上，市工伤生育保险中心认定吴志勇无相应工伤待遇事实不清，适用法律错误。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）项、第（二）之规定，判决：一、撤销市工伤生育保险中心于2019年7月4日作出的“吴志勇无相应工伤待遇”的审核决定；二、市工伤生育保险中心于判决生效后60日内对有关吴志勇的工伤待遇申请重新予以审核。案件受理费50元，由市工伤生育保险中心负担。 市工伤生育保险中心上诉称，一审法院的判决认定部分事实不清，适用法律错误。一、一审法院依据《安徽省工伤康复管理暂行办法》第十二条、第十四条的规定，认为上诉人认定吴志勇无相应工伤待遇事实不清、适用法律错误没有依据。该办法是为推进我省工伤康复事业健康发展，规范工伤康复管理工作而制定的，管理和引导的是工伤康复的相关问题，而本案争议的焦点是吴志勇是否属于在停工留薪期内因工伤导致死亡。《安徽省工伤康复管理暂行办法》第十二条规定的工伤康复期与停工留薪期是两个不同的概念，不能混同。从《安徽省劳动能力鉴定管理办法》中可以明确看出，工伤康复与延长停工留薪期的确认是两种不同范畴，不能直接等同。《安徽省工伤康复管理暂行办法》第十四条第一款中的职工在工伤康复期享有停工留薪期待遇是指按照《工伤保险条例》第三十三条的规定，享有由原用人单位按月支付原工资薪水待遇的权利，但享受待遇并不当然属于仍在停工留薪期间内。是否属于停工留薪期，除确认康复期外，还应当按照法律规定向合肥市劳动能力鉴定委员会进行延长确认。二、《工伤保险条例》第三十三条规定的停工留薪期不超过12个月，虽然规定了最长12个月，但并不是每个受伤职工都需要12个月的停工留薪期，具体时间还要参考受伤职工的受伤程度，对照《安徽省工伤职工停工留薪期分类目录》来确定。一审法院直接认定“首次工伤康复确认在受伤后的六个月内，未超过12个月的一般停工留薪期，应属于停工留薪期内进行工伤康复的”，属于认定事实错误。其次，吴志勇发生事故的时间为2017年5月25日，已达《工伤保险条例》第三十三条第二款规定的一般情况下停工留薪期的上限，同时根据该条款的规定，如果需要延长，要经设区的市劳动能力鉴定委员会确认。确认的前提条件是必须有人申请，吴志勇及其近亲属、用人单位均没有向合肥市劳动能力鉴定委员会申请延长停工留薪期，因此其停工留薪期最高只能认定为12个月，吴志勇于2019年2月8日去世，超过了最长停工留薪期，根据《安徽省工伤职工停工留薪期管理办法》第六条之规定，工伤职工未在规定期限内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期到期终止。故吴志勇不属于在停工留薪期内因工死亡的伤残职工，不符合可以领取工伤待遇的条件。其次，《工伤保险条例》明确规定工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。该规定强调了停工留薪期满后继续治疗的，仅享受工伤医疗待遇，并不享受工伤保险待遇。被上诉人无权要求从工伤保险基金中领取一次性工亡补助金、丧葬费及供养亲属抚恤金。三、根据《工伤保险条例》第三十九条的规定，对工伤职工死亡后的待遇分为三种情形，本案中吴志勇未办理停工留薪期延长确认也未申请劳动功能障碍鉴定，无法直接认定其属于伤残职工且在停工留薪期内死亡或者是属于一级至四级伤残职工，故不符合工伤职工死亡后近亲属可以领取工伤保险待遇的条件。综上，一审判决缺乏事实与法律依据，损害了上诉人的合法权益。请求二审法院依法撤销安徽省合肥市蜀山区人民法院（2019）皖0104行初144号行政判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，并判令被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。 梁云二审辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确。一、吴志勇受伤至死亡期间一直处于重度昏迷状态，且一直在进行不间断治疗。其无法进行任何鉴定申请，并非故意怠于申请停工留薪期延长确认及劳动功能障碍鉴定。二、本案被上诉人及第三人曾经多次前往上诉人处咨询相关鉴定及赔付事宜，均被告知吴志勇伤情不稳定，仍需治疗，只要在两年内办理鉴定手续都是可以的。上诉人作为工伤保险待遇赔付主体，未能够负责任的解答上诉人及第三人的咨询也是导致吴志勇治疗期间未进行鉴定的重要原因之一。三、根据《安徽省工伤康复管理暂行办法》第十二条的规定，实际上已将工伤康复期与停工留薪期视为同一期间。合肥市劳动能力鉴定委员会在吴志勇受伤第6个月、第19个月均对吴志勇的工伤康复申请予以了确认。应当视为合肥市劳动能力鉴定委员会已认可吴志勇停工留薪期限的延长。吴志勇于2019年2月8日死亡，并未超过24个月，应当属于在停工留薪期内死亡的情形。被上诉人依据《工伤保险条例》第三十九条的规定，可以领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。 安徽日报报业集团二审述称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。根据《安徽省工伤康复管理暂行办法》第十二条、第十四条第一款的规定，吴志勇应当享受工伤保险待遇。一、吴志勇在工伤康复期内享受停工留薪期待遇。根据《安徽省工伤康复管理暂行办法》的规定，吴志勇在停工留薪期内进行了工伤康复确认后又进行了工伤康复期的延长，在延长的工伤康复期内，应当享受停工留薪期待遇。二、梁云依据《工伤保险条例》第三十九条的规定，可领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。 市工伤生育保险中心向一审法院提交了如下证据：合肥市职工工伤（亡）保险待遇申报表、关于吴志勇工伤待遇的答复，证明吴志勇工亡后，其生前的用人单位安徽日报社申请保险待遇赔付，市工伤生育保险中心审核后，认为根据工伤保险政策及相关法律规定，吴志勇的死亡无相应工伤待遇，并作出答复送达给申请人。 梁云向一审法院提交了以下证据：1、梁云的身份证，证明梁云原告主体适格。2、蜀山工认（2017）0423号工伤认定书，证明吴志勇上下班途中发生交通事故，依法已认定为工伤。3、安徽医科大学第一附属医院出院记录一份、合肥安化创伤康复医院出院小结一份、合肥同仁康复医院出院记录八份，证明吴志勇受伤至死亡期间一直处于不间断治疗状态。4、因工负伤确认项目结论书两份，证明合肥市劳动能力鉴定委员会已对吴志勇进行过两次工伤康复确认。5、居民死亡医学证明书、火化证明、死亡证明、司法鉴定意见书，证明吴志勇因交通事故导致器官功能衰竭死亡。6、市工伤生育保险中心作出的“关于吴志勇工伤待遇的答复。”证明市工伤生育保险中心拒绝支付相关工伤保险待遇。 上述证据、依据均已随案移送本院。二审期间，各方当事人均未向二审法院提交新的证据。 经对一审证据的审查，本院认定的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，梁云不服市工伤生育保险中心作出的工伤保险待遇审核而向人民法院提起诉讼，对该行政审批行为的合法性审查应当围绕事实依据和法律依据进行综合判断。本案中，各方当事人对吴志勇因工受伤，在治疗期间死亡等事实均无异议，争议焦点在于吴志勇治疗至死亡期间历经的审批确认过程是否符合享受职工因工死亡享有的保险待遇的法定条件。 工伤保险经办机构对职工因工死亡的待遇审核的主要依据为《工伤保险条例》及其他配套规定。根据《工伤保险条例》第三十九条的规定，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金；一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以领取丧葬补助金和供养亲属抚恤金。即该条款按照死亡的时间将享有因工死亡待遇的情形划分为三种类型：因工伤事故直接导致的死亡、经治疗无效后在停工留薪期内的死亡、经劳动能力鉴定为一至四级伤残职工在停工留薪期满后的死亡。吴志勇系经过长期治疗后的死亡，并不符合第一种申请保险待遇的类型，而其在治疗期间并未申请劳动能力鉴定，亦不属于第三种情形。故吴志勇的死亡能否对应“在停工留薪期内因工伤导致死亡”的情形，是其是否享有上述保险待遇的关键，亦是本案当事人争议的核心问题。 一、对停工留薪期相关法律规定的检索。《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。该条款虽然设定了停工留薪期及其一般时长和确认方式，但对不同情形下停工留薪期的具体内容并未涉及。各省、市一般通过制定相应的管理办法、分类目录等方式来规范停工留薪期的适用。通过检索，安徽省关于停工留薪期的相关规定包括：《安徽省工伤职工停工留薪期管理办法(试行)》（劳社[2006]55号）第三条、第四条规定，即“职工在停工留薪期内的待遇，按照《工伤保险条例》的有关规定执行。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工停工留薪期的具体时间，按《安徽省工伤职工停工留薪期分类目录》执行。”《安徽省工伤康复管理暂行办法》（皖人社发[2010]59号）第十二条规定，即“工伤职工在停工留薪期内进行工伤康复的，其工伤康复期一般不超过12个月；伤情严重或者康复效果明显的，经统筹地区劳动能力鉴定委员会评估确认，工伤康复期可以适当延长，康复期与停工留薪期合并计算，但最长不超过24个月。”以及第十四条第一款关于“工伤职工在工伤康复期间，符合本办法第十二条规定的，按照《工伤保险条例》、《安徽省实施办法》的规定，享受停工留薪期待遇。”的规定。 二、对吴志勇是否是在停工留薪期内死亡的认定。结合上述规定，从吴志勇是否享有停工留薪实体权利以及吴志勇停工留薪期程序确认的角度分析：1、停工留薪期是职工因工受伤在救治和恢复性治疗阶段暂停工作并享受有关待遇的期限。享有停工留薪待遇是工伤职工的基本生存和人权保障，同时停工留薪期的长短设置旨在遏制部分工伤职工小病大养、休工无期限等现象，故停工留薪期适用的基础和前提是劳动者有必要暂停工作并接受治疗，即工伤职工的伤情是决定其停工留薪期有无以及长短的基本标准。本案中，吴志勇已被确认为工伤，在受伤后病情严重，且一直在进行积极抢救和治疗，其本身不具备复工的基本条件，伤情亦不稳定，故吴志勇在事故发生后至治疗的合理期间内依法应当享有停工留薪的待遇。2、吴志勇是否按照程序要求进行了停工留薪期的申请确认。停工留薪期的确认程序属于行政行为的程序范畴，行政行为的程序设计，应当遵循公开、规范、高效、便民的价值考量。对于停工留薪期的确认程序，《工伤保险条例》以及安徽省关于停工留薪期的相关规定中虽然有相关审批规定，但对申请停工留薪期的主体、审批流程等具体事项未予涉及；对工伤职工在工伤康复期间享受停工留薪期待遇这一规定未作进一步的概念释明。市工伤生育保险中心亦未提供证据证明就停工留薪期的申请确认已向受伤职工或者用人单位等主体进行了明确的程序指引。以上因素均构成了工伤职工在落实个人工伤保险待遇过程中申请相关权利的程序障碍。本案中，合肥市劳动能力鉴定委员会于2017年11月23日对有关吴志勇的工伤康复确认申请予以确认，2018年11月21日再次予以工伤康复确认。吴志勇的用人单位已然通过确认工伤康复期的方式保障劳动者程序权利，结合工伤职工在工伤康复期间享受停工留薪期待遇这一立法表达，确实能够造成职工在工伤康复期间即属于停工留薪期期间的解读，故吴志勇并非怠于行使其治疗期间停工留薪期的申请权利，而是以申请工伤康复确认代替了申请停工留薪期确认。在程序规定不明确、行政机关未告知具体流程的情形下，对工伤职工或用人单位申请停工留薪期的程序要求不能过于严苛，更不能将上述程序障碍作为阻却工伤职工合法权益保护的因素，否则有悖于《工伤保险条例》保障工伤职工获得医疗救治和经济补偿的立法宗旨。故吴志勇虽未经停工留薪期申请确认，但不能当然否定其在停工留薪期内进行治疗的事实。吴志勇在工伤康复期内死亡，应当视为“在停工留薪期内因工伤导致死亡”，其申请工伤保险待遇符合《工伤保险条例》第三十九条的适用情形，市工伤生育保险中心未予工伤保险待遇审核不当，本院应予纠正。 综上，上诉人上诉理由不成立，本院不予采信，一审判决依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元由上诉人合肥市工伤生育保险管理中心负担。 本判决为终审判决。 审判长 张 虹 审判员 潘 攀 审判员 张 俊 二〇二〇年四月二十三日 书记员 丁亚敏 附：本案适用的法律条文： 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条第一款人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。