河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1323民初4806号原告：张铁强，男，生于1970年10月2日，汉族，住西峡县。委托诉讼代理人：张航，河南宛龙律师事务所律师,特别授权。被告：珠峰财产保险股份有限公司北京分公司，统一社会信用代码：91110109MA009N8MXA，住所地：北京市门头沟区双峪路35号院2号楼9层901、930、931、932。负责人：陶培，公司总经理。委托诉讼代理人：郝春全，河南南都律师事务所律师，特别授权。原告张铁强诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称“太平洋南阳公司”）和被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称“珠峰北京公司”）保险合同纠纷一案，本院于2019年12月6日受理后，依法由审判员杨丽适用简易程序，于2020年1月3日公开开庭进行了审理，原告当庭撤回对被告太平洋南阳公司的起诉，本院口头裁定予以准许。原告张铁强及其委托诉讼代理人张航和被告珠峰北京公司的委托诉讼代理人郝春全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张铁强向本院提出诉讼请求：请求依法判令被告珠峰北京公司履行保险合同赔付义务，支付原告保险金82290.89元并承担本案诉讼费。事实与理由：原、被告之间存在真实有效的保险合同关系，该车在保险有效期间内于2019年4月16日夜22时左右，原告在西峡县××××有限公司过磅时，不慎从车上摔倒在地，造成身体多处受伤的事故。事发后原告在豫西协和医院住院治疗，经诊断原告多处骨折，住院期间有2人陪护。另查，原告在被告处投保有车辆驾乘人员意外伤害保险。为此依据保险法的相关规定，依法提起诉讼。被告珠峰北京公司辩称，1.原告在被告处投保属实，但依据保单约定，保险公司是在机动车辆行驶过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，及在为该车辆加油、加水、故障修理、换胎而临时停放过程中发生的交通事故，保险人承担保险责任。本案当中不属于交通事故，不属于保险公司理赔范围，故不承担责任。2.发生事故后，原告没有向保险公司告知，造成该事故被告无法及时到现场查勘。该事故是否真实，原告提供的证据无法证实，被告是接到法院开庭传票时才知道本次事故。3.涉案险种产生三个赔偿项目，对原告诉请的赔偿数额被告有异议，其中医疗费应扣除非医保用药和本次事故无关联性的用药，后期医疗费应以实际发生为准；残疾赔偿金，对原告的伤残鉴定结论提出异议，保留申请重新鉴定的权利，若构成十级伤残，因原告在太平洋南阳公司投保有司机座位险，保额为100000元，故两个保险公司应按比例分担；住院津贴，根据合同约定最多赔付60天，免赔3天，对每天200元无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：豫Ｒ×××××重型半挂牵引车实际系原告张铁强所有，该车挂靠在西峡县××物流有限公司名下经营。2018年12月6日，西峡县××物流有限公司为上述豫Ｒ×××××车辆购买一份指定车辆驾乘人员意外伤害保险，保险期限自2018年12月20日零时起至2019年12月19日二十四时止，并在保单中特别约定：……4.投保人应于保险事故发生之日起48小时内通知本公司，否则投保人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。因迟延通知导致证据丧失或者事故性质、原因无法认定的，本公司有权提出异议或拒绝给付保险金。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。5.意外医疗：我司对被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用，按100元免赔，100%比例赔付；若被保险人已从其他任何途经获得赔偿，对剩余部分医疗费用，按0免赔100%比例赔付。累计给付金额以约定的保险金额为限。6.每车每年赔付人数以投保车辆核定载员数为限（最高3人），其中司机1人，随车人员最多为2人。在保险期间内，被保险人驾驶、乘坐本合同指定机动车辆并在该车辆行驶过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，及在为该车辆加油、加水、故障修理、换胎而临时停放过程中发生的交通事故，保险人承担保险责任。……9.被保险人发生意外伤害残疾的，保险人根据《人身保险伤残评定标准》所列的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……11.出险时需提供交管部门出具的交通事故认定书，非交通事故需提供公安部门出具的能够证明事件详细情况的证明。针对未出具以上证明的事故不予承担责任。2019年4月16日22时左右，原告张铁强持A2驾驶证和经营性道路货物运输驾驶员资格证，驾驶豫Ｒ×××××车辆载石子到河南××××西峡县××××有限公司院内准备下车过磅，在从驾驶室往下下车时不慎踩空摔倒在地，造成左手部及右足部等处受伤，活动受限。后被××集团保卫处两名值班人员李某某和薛某在夜间巡逻时发现将其搀扶至路边，而后张铁强被送往南阳豫西协和医院救治，入院时间2019年4月16日23时14分43秒。经入院初步诊断为：1.右侧跟骨粉碎性骨折；2.左手第一掌骨基底部粉碎性骨折；3.××；4.右外踝可疑骨折。原告张铁强共住院治疗72天，所花医疗费经医保报销后为11290.89元。另查，1.原告张铁强受伤后未通知被告珠峰北京公司。对其受伤的事实河南××××有限公司保卫处出具情况说明，主要内容如下：“我公司保卫部门经核实，2019年4月16日夜22点左右，张铁强，男，49岁，汉族，电话：157××××9727，驾驶豫Ｒ×××××·豫RC175挂半挂车辆在西峡县××××有限公司新磅房，过磅时，不小心从下车时，从车上摔倒在地，造成右脚跟骨粉碎性骨折、左手大拇指粉碎性骨折，当时随即送进豫西协和医院住院治疗。特此证明！”，加盖河南××××有限公司保卫处印章，时任××××保卫处处长的齐某某在该情况说明上签“属实齐某某2019.6.21”；同时，该说明上有西峡县公安局治安大队龙成中队民警王某签“确实接到报警民警王某（136××××0277）2019.6.21”，加盖西峡县公安局回车派出所印章。对上述情况本院于2020年4月15日到西峡县××××有限公司进行调查核实，在对齐某某的询问笔录中，其称：“我不在事故现场，因为张铁强要走保险理赔程序，公安机关没有事故认定书或事故证明，他多次找到我想让厂里出一个证明，证实受伤属实。因为找了好多次，慎重起见，也怕承担责任，我回放了监控录像，并向当班的两个保卫人员核实后，据实出具的这份情况说明。监控录像只能保存一个月，现在看不到了。我现在可以通知当时在场的保卫人员过来你们进行核实。张铁强受伤后是当班班长（李某某）和值班保卫人员（薛某）把他架到门岗处，通知他家属带他去治疗的”。本院并向公安民警王某进行了调查核实，在对王某的询问笔录中，其称“2019年4月17日上午11:33分，我接110指令，有人报警称在×厂摔伤，询问保险程序并提供报警人电话157××××××27，我随即和报警电话取得联系，得知报警人叫张铁强，户籍是五里桥老君店，张铁强在电话中称，其在4月16日晚10:00左右，在×厂拉货时不小心从驾驶室摔下来，导致腿脚骨折，现在想报保险，问民警怎么报保险程序，然后我问他摔伤是否与他人有关或是被打造成，张回答是自己不小心摔的，与其他任何人无关。”2.2019年8月2日，原告张铁强提出诉前鉴定申请，要求对其身体伤残程度、后期医疗费及误工期、护理期、营养期进行评定，本院受理后经通知原、被告双方参与，具备鉴定资质的南阳万和法医临床司法鉴定所于2019年9月16日作出鉴定意见如下：参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.19）条款之规定，被鉴定人张铁强左手损伤后目前的左手功能丧失属十级伤残；并出具咨询意见如下：参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.2.7.b）及10.2.7.c）条款之规定，综合评定被鉴定人张铁强其误工期为210日、护理期为90日、营养期为90日；评定其去除内固定物费用（后期治疗费）大约需9000元左右。本院认为，本案属保险合同纠纷。原告张铁强所有并驾驶的豫Ｒ×××××车辆与被告珠峰北京公司之间存在合法有效的指定车辆驾乘人员意外伤害保险合同关系。保险单、承保明细表及保险条款均是保险合同的重要组成部分，原、被告双方均应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案争议的焦点是本次事故是否属于合同约定的保险事故，涉案保险合同约定“被保险人驾驶、乘坐本合同指定机动车辆并在该车辆行驶过程中发生的自然灾害或者意外伤害事故，及在为该车辆加油、加水、故障修理、换胎而临时停放过程中发生的交通事故，保险人承担保险责任”，本案原告张铁强在从驾驶室下车时不慎踩空摔倒致伤，原告在事故发生后未及时通知保险公司到现场进行查勘存在一定的过错，虽然最能够证明事情发生经过的直接证据监控录像因时间过长未能保存，但根据原告本人的陈述、××××保卫处出具的情况说明，并经本院向××××保卫处处长齐某某以及当晚巡逻值班人员李某某和薛某调查核实，南阳豫西协和医院病历档案记载的入院时间，同时结合公安民警王某陈述其在事发后第二天上午接到张铁强本人的电话报警，能够形成一个完整的证据链条，足以证实原告张铁强于2019年4月16日晚在河南××××汉冶特钢有限公司院内驾车发生意外受伤的事实，并且“上下车”按照常理理应视为车辆行驶过程的延续，综上，本次事故应属合同约定的保险事故。被保险人在保险期间内发生保险事故，故被告珠峰北京公司应当按照保险合同约定承担保险责任，向原告张铁强履行保险金赔付之责。关于原告所诉合理损失，本院认定如下：1.医疗费。医疗费数额11290.89元，被告不持异议且符合合同约定，本院予以确认。被告辩称应扣除非医保用药和事故无关用药，但未提供相关证据，亦未申请文证审查，故本院不予采信。对原告所诉后期医疗费9000元，有法院诉前委托、具备鉴定资质的鉴定机构出具的咨询意见书为证，鉴定程序合法，结论也并无不当，故应当作为认定原告后期花费的依据。且本次事故致原告右跟骨粉碎性骨折等，现右跟骨内固定存留，待骨折愈合后需二次手术取出内固定物系其必然要支出的费用，故可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，亦可以减少当事人的讼累。被告辩称应待实际发生后另行主张，与法律规定不符，本院不予支持。2.残疾赔偿金。关于伤残等级，本次事故致原告十级伤残，有法院诉前委托具备鉴定资质的鉴定机构出具的司法鉴定意见书为证，鉴定程序合法，结论也并无不当，故应当作为认定原告伤残程度的依据。被告虽对伤残等级提出异议，但未提供相反证据足以反驳，亦未在指定期限内申请重新鉴定，故其异议本院不予采纳。按照合同约定的计算办法，本院确定残疾赔偿金为50000元（500000×10%）。3.住院津贴。原告实际住院72天，按照合同约定“每次事故免赔3天，单次保险事故最高赔偿60天”，故应计算60天为12000元（200元/天×60天）。综上，本院确定原告的合理损失共计为82290.89元（医疗费20290.89元、残疾赔偿金50000元、住院津贴12000元）。故被告珠峰北京公司应在保险限额内赔偿原告张铁强82290.89元。被告辩称原告在太平洋南阳公司投保有司机座位险，两个保险公司应按比例分担，因其辩称无合同及法律依据，本院不予采信。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内赔付原告张铁强82290.89元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1857元（原告已预交4106元，退还原告2249元），减半收取929元，由被告珠峰财产保险股份有限公司北京分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员 杨 丽二〇二〇年四月二十七日书记员 贾玉仙