山东省宁津县人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1422民初696号原告：宋长城，男，1964年3月25日出生，汉族，住山东省宁津县。委托诉讼代理人：宋震震,系宋长城之子,住山东省宁津县，代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：崔耀明，德州德城务实法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市经十路13777号中润世纪广场15幢。负责人：戴荣达，该公司总经理。委托诉讼代理人：桂杰，山东阳光桥律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告宋长城与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年4月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人宋震震、崔耀明及被告委托诉讼代理人桂杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋长城向本院提出诉讼请求：1.由被告承担原告保险赔偿金112289.72元；2.鉴定费、诉讼费及相关费用由被告承担。事实和理由：2019年6月11日9时37分，王蕊与原告之子宋震震（本案实际投保人）用微信联系为原告（本案合同投保人）及其妻投保百万医疗保险事项。经微信沟通后，王蕊向宋震震索要了原告的身份证照片，并告知宋震震由其同事给入上保险，随后告知宋震震其父母保险需要各缴费657元，宋震震只需缴纳1200元即可，宋震震微信向王蕊转账1200元后，王蕊的同事给原告入上了百万医疗保险，投保期间王蕊未向原告及其子就保险的如实告知事项进行任何询问，其保险公司的业务人员未与原告及其子有任何直接联系，更不用说如实告知事项的询问了。2019年10月初，原告身体不适。依次前往宁津县大曹镇卫生院、山东省立医院西院、山东省立医院等医院诊治，在2019年11月5日第二次入住山东省立医院才被确诊淋巴瘤。随后原告向被告提出索赔，被告以原告患有高血压为由说原告未履行如实告知义务，拒绝赔付。为维护原告的合法权益，根据《保险法》等国家法律法规，诉至本院。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称，原告所诉保险合同已经解除，贵院应驳回原告诉讼请求。原告所诉2019年6月12日投保被告公司《中高端住院医疗保险》，原告投保方式为原告儿子同学联系微信办理，原告投保前身体状况报告不真实，并没按被告公司和保险法规定义务履行如实告知义务，也没按保险合同缴纳全额保险费。根据《保险法》第十六条规定、保险合同条款约定，及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第三条规定，被告在知道原告情况后，按照《保险法》规定行使合同解除权，向原告送达《解除合同及拒赔通知书》，原、被告之间保险合同已解除，原告再按已解除的保险合同要求被告赔偿不符合事实和法律规定，故请贵院驳回原告诉讼请求，责令原告尽快到被告公司办理退还保险费事宜。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对于原告提交的证据一（太平洋中高端住院医疗保险保单及条款各一份），被告对其真实性无异议，对证明内容有异议。被告认为，原告投保并不是本人投保，系通过原告儿子及同学王蕊联系，微信联系投保，说明填写内容为代理人代为填写。根据保险单中名示告知第二项，保险费未交清前保险合同不生效，保险合同的签单日期是2019年6月11日，而不是保险合同的生效时间。并且本保险合同是由保险条款、电子投保手续、保险单或其他保险凭证以及批单组成，并不是单一的一张保险单，原告提供的不全面。本院认为，原、被告间的保险合同已于2019年6月11日签单成立，被告主张原告未交清保费，根据保险单明示告知第2条约定，保险合同未生效，但结合原告提交的证据二（宋震震与王蕊的微信聊天及转账记录打印件及光盘），王蕊明示原告及其妻共需保费1200元即可，被告亦未提交原告未交清保费的相关证据，应承担举证不能的法律后果。另，原告提交的证据三（宋震震与张静的微信聊天记录及张静的微信绑定手机号截图）中张静明确表示保险已生效。再次，原告提交的证据九（解除合同及拒赔通知书）中明确载明生效之日为2019年6月12日。综上，本院对该证据予以认定；二、对于原告提交的证据二（宋震震与王蕊的微信聊天及转账记录打印件及光盘），被告对其真实性、证明内容均有异议，认为：1、该证据内容不全面，只有原告儿子单方微信聊天记录，不能证明王蕊是否系被告公司人员及与张静之间的关系。2、该证据中没有原告所述通过王蕊联系保险人员张静聊天中有关投保事宜提示等问题，并不能说明投保被告保险不用履行如实告知，原告身体状况也没有任何陈述。3、通过庭前听取原告的原始微信载体中的信息显示，原告的儿子和王蕊是于2019年5月份左右开始联系，原告提供的时间只是2019年6月之后的信息，信息中显示王蕊是从事房产销售工作，载入的投保信息中的保单信息并不是6月11日的聊天内的信息，是在5月份一个商量的信息提供，所以不能证实是本投保单的信息，并且双方商量的是百万医疗保险，并不是本案涉及的中高端住院医疗保险，所以该证据不能作为证据使用。本院认为，无论王蕊是否系被告公司员工，其向原告之子宋震震介绍保险相关情况并代收保费，张静向宋震震发送电子保单及保险条款，均与原告提交的证据一相互印证，且被告并未提供有效反驳证据，故本院对该证据予以认定；三、对于原告提交的证据三（宋震震与张静的微信聊天记录及张静的微信绑定手机号截图），被告对其真实性、证明内容均有异议，认为：1、该证据内容不全面。2、从内容中显示未询问保险情况，并能看出原告投保时并没有与公司经办人员联系。3、时间显示2019年11月原告保险还没通过，根据《保险法》解释二第四条原告身体有疾病不符合承保条件，被告不应承担承保责任。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，是否对投保人进行询问及询问的范围，应由保险人即本案被告负举证责任，被告未就该事项提供相关证据证明，且该证据内容是否全面不影响原告的证明目的，故本院对该证据予以认定；四、对于原告提交的证据四（移动电话费发票），被告对其真实性、证明内容均有异议，该证明不能证实该手机机主张静为公司职工。结合原告提交的证据一，保险单中明确载明经办人为“张静”，与原告提交的证据三相互印证，符合高度盖然性原则，且被告并未提供有效反驳证据证明其主张，故本院对该证据予以认定；五、对于原告提交的证据五-证据八（相关社保结算单、发票、病历），被告对其真实性无异议，证明内容有异议。只能证明原告住院情况，原告住院并没有向被告告知。本院认为，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，原、被告之间达成的保险条款中第十款第一项约定了保险责任范围为住院医疗费用，被保险人出院或治疗终结才能知悉是否在保险责任范围内，原、被告之间达成的保险单及保险条款中均未明确约定被保险人住院即应向保险人告知，亦无相关法律规定该事项，故被告的反驳主张无法律及事实依据，本院对原告提交的证据五、证据六、证据七、证据八予以认定；六、对于原告提交的证据九（解除合同及拒赔通知书），被告对其真实性无异议，对其证明内容有异议。认为，该证明为被告向原告送达解除保险合同符合法律规定，原、被告已经解除合同。本院认为，被告以原告未履行如实告知义务为由解除合同，应当就其向投保人进行询问及询问的范围负举证责任，但被告并未提供有效证据证明其主张，其解除合同的主张无事实及法律依据，故本院对该证据的真实性及证明目的予以认定；七、对于原告提交的证据十（关系证明），被告认为证据不完善，应提交户籍信息，请法院核实真实性。后原告提交其户口本复印件，用于证明宋震震的迁来地址系原告的户籍地址，作为证据十的补强证据，本院经核实，符合证据的真实性原则，原告之子宋震震作为涉案保险合同实际投保人，具有保险利益，故本院对该证据予以认定。根据原告的陈述、被告的答辩及经审查确认的证据，本院认定事实如下：1.原、被告于2019年6月11日达成中高端住院医疗保险保险合意，被告于2019年6月11日出具电子保单及保险条款。保单号码为：AJIND0RI3819PAAAAAAY，保险单约定，保险金额为1000000元/人，年免赔额为10000元/人，保险期间自2019年6月12日00时起至2020年6月12日00时止，且不会因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝被保险人连续投保申请，或者单独调整被保险人的连续投保保费。该保险单签单日期为2019年6月11日，生效日期为2019年6月12日，保险条款约定保险责任范围为住院医疗费用，具体包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等；2.2019年10月份起，原告因患淋巴瘤先后到多家医院治疗，期间共花费医疗费152144.78元，社保报销共29853.06元，原告自负共122291.72元；3.原告宋长城治疗期间，向被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司提出索赔，被告以原告在投保时未如实告知其投保前有高血压、冠心病等病史为由拒赔并提出解除保险合同。本院认为，关于涉案保险合同是否生效的问题，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款及第四十五条第一款规定，依法成立的合同，自成立时生效。附生效条件的合同，自条件成就时生效。本案原、被告达成保险合意，并签署保险合同，保险单约定，保险费未交清前，保险合同不生效。庭审中，被告主张原告未交清保费，保险合同不生效，但根据原告提交的证据及原、被告的陈述足以证实，保单号为AJIND0RI3819PAAAAAAY的保险合同于2019年6月12日生效，保险期间自2019年6月12日00时起至2020年6月12日00时止。原告之子宋震震作为涉案保险合同实际投保人，依法具有保险利益，该保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，真实、合法、有效，双方当事人均应按照约定全面履行自己的义务。关于涉案保险合同是否已经解除及被告是否应当向原告支付保险赔偿金112289.72元的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，本案被告以原告在投保时未如实告知其投保前有高血压、冠心病等病史为由由拒赔并提出解除保险合同，但根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容由争议的，保险人负举证责任。而本案被告并未就其是否向被保险人询问及询问的范围和内容提供证据证明，应由其承担举证不能的法律后果，故本案被告以此理由拒赔并解除保险合同无事实及法律依据，涉案保险合同并未解除，本案被告即保险人仍应按照保险合同约定全面履行给付保险金的义务。截至起诉前，本案原告在保险期间内多次住院治疗，共花费住院医疗费152144.78元，社保报销共29853.06元，原告自负共122291.72元，扣除10000元/人的年免赔额，被告应当向原告支付保险赔偿金112291.72元，原告主张112289.72元，不违反法律规定，本院依法予以准许。综上所述，原告宋长城的诉讼请求事实清楚、证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第四十五条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第三款、第六款、第十三条第三款、第十六条第一款、第三十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效之日起五日内向原告宋长城支付保险赔偿金112289.72元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2546元、减半收取1273元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可以在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉至德州市中级人民法院。审判员  韩合龙二〇二〇年四月二十二日书记员  张云鹏附注：当事人向法院申请执行的期限为两年。