河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）冀08民终91号上诉人（原审原告）：张桂兰，女，1943年9月25日出生，汉族，农民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。上诉人（原审原告）：胡建华（张桂兰之女），女，1968年2月5日出生，汉族，农民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。上诉人（原审原告）：胡建武（张桂兰之子），男，1971年10月18日出生，汉族，农民，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。被上诉人（原审被告）：围场满族蒙古族自治县医院，住所地河北省承德市围场满族蒙古族自治县围场镇凤凰北路83号。统一社会信用代码:121308284021275658。法定代表人：付国权，院长。委托诉讼代理人：徐振杰，男，1957年12月10日出生，汉族，该院法律顾问，住河北省承德市围场满族蒙古族自治县。上诉人张桂兰、胡建华、胡建武因与被上诉人围场满族蒙古族自治县医院（以下简称围场县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河北省围场满族蒙古族自治县人民法院（2019）冀0828民初1435号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人张桂兰、胡建武、被上诉人围场县医院的委托诉讼代理人徐振杰到庭参加诉讼。经本院合法传唤胡建华未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张桂兰、胡建华、胡建武上诉请求：对一审法院确认的责任比列不认可，赔偿标准也不认可，请二审法院依法改判。围场县医院应当对我们的损失全部赔偿，总计40万。事实和理由：胡某在2017年5月10日早8点左右在前进砖厂门口坐着，被一辆拉树苗的三轮车把左小腿骨干骨撞断，断端明显移位，脚都掉下来了。入围场县医院后在骨科，医院没有及时接腿，也没有任何防栓措施（医院系为三甲级医院，没有防栓设备和一定的医疗水平），两天后患者得了脂肪栓，47天后死于脂肪栓。此案虽然经过三次开庭，二次医学鉴定，结果都不是真实的，内容是片面的，专家和法院偏听偏信医方的意见，医方有违造、说谎行为，无任何依据，乱填病历，与事实不符，任何说法没有依据。鉴定专家和法院应按医、患双方所提供的材料为依据，法律为准绳落案，可这两个单位纯采用了医方，没有依据的说法。没有采用患方一点意见，怎么能断定医院的说法就是正确的？骨折后应不应该及时防栓（包括血栓）是否夏天比冬天更厉害？骨折能不能得脂肪栓？（专家认为骨折不能得脂肪栓）。医方拿不出证据。患者的心电图ＳＴ-Ｔ改变片子，单凭心内科考虑患者有冠心病，心功能不全，肺气肿等病，患者有三个证据（体检的报告单），证明患者就没这三种病，到底患者有没有这三种病，法律必须用事实证明。医方在不知患者体征的情况下错用三种药，促使患者极易得脑梗，这是要患者命，鉴定和法院信为是轻微过错，这就是包庇。医方的择期手术是对的还是错的？医方没有掌握住患者患处里有血管破裂的地方，患者第二天后得脂肪栓，证明血管有破裂的地方，脂肪和血运行在一起，得了脂肪栓，所以择期手术是错误的。专家和法院就是保护和包庇医方，我们和医方没有任何签字和协议，医方是说谎和我们谈过择期手术。徐振杰告诉法院，别写他是律师，写他是员工，我认为徐振杰对这个案子的所作所为，他心里很清楚，违背事实，不符合法律规定，所以不能写律师，法院为什么不坚持真理呢。患者的医疗纠纷案子为什么按交通事故出结果，我和交通事故没有一点关系，按交通事故的赔偿标准判决是错误的，不符合法律规定。我认为两次鉴定和法院判决都是无效的。以上几项二审法院只要用双方提供的材料（我提供的材料全是县医院提供的）就能证明医方、专家、法院等的说法全是错误的，与事实不符。请支持上诉请求，依法改判。围场县医院答辩称，本案胡某死亡原因明了：1、自身伤病。因交通事故致左胫腓骨骨折，继发急性肺脂肪栓塞、脑梗塞；２、家属拒绝救治。家属坚决要求出院（5月14日谈话记录），拒绝治疗而出院后47天死于家中。答辩人对患者的各项诊疗均符合规范，不存在过错，中衡司法鉴定专家曾在鉴定听证会上明确表述：我院对患者的治疗不存在任何问题。而被答辩人对我院的各项质疑却没有任何事实及医学科学依据。答辩人对患者的诊断均有证据支持１、脂肪栓塞依据：患者因下肢骨折而发生脂肪栓塞（原因明确），检验发现血中有脂肪组织，胸部及头部CT检查有相应梗塞影像学改变（事实依据充分）；２、冠心病诊断有心电图为证；３、肺气肿诊断有CT检查为证；４、向家属各项告知有患者家属签字的谈话记录为证。综上，请驳回上诉，维持原判。张桂兰、胡建华、胡建武向一审法院起诉请求：1、判决被告承担医疗过错责任，赔偿原告各项经济损失400000.00元；2、被告承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：原告张桂兰为死者胡某妻，原告胡建华、胡建武为死者胡某子女。2017年5月10日，胡某因外伤入住被告围场县医院骨一科病区，入院时被诊断为左胫腓骨干骨折（A0分型42-B1.2）。2017年5月12日3:30转入ICU病区（重症医学科病区）。2017年5月14日自ICU病区转出，出院。在围场县医院住院治疗4天。出院时被诊断为，1、脂肪栓塞综合征（急性脑脂肪栓塞，急性肺脂肪栓塞？）；2、左胫腓骨骨折；3、肺部感染；4、冠心病、心功能不全；5、肺气肿胡某珍2017年5月14日自围场县医院出院后，当日入承德围场大都医院继续住院治疗，于2017年5月30日出院，在承德围场大都医院住院治疗16天。出院诊断为：1、脑脂肪栓塞；2、肺脂肪栓塞；3、肺部感染；4、左下肢胫腓骨骨折。出院情况：患者意识处于深昏迷状态，刺痛肢体有睁眼征象，呼吸急促，喘憋症状。出院医嘱：建议继续住院治疗。2017年6月27日胡某珍死亡。被告围场县医院提供胡某珍住院病案材料，有如下记载：入院日期2017年5月10日10时34分。主诉，外伤后左小腿疼痛、肿胀、活动受限2.5小时。现病史，患者自述缘于入院前2.5小时休息时不慎被他车碰伤，伤及左小腿，伤后自觉左小腿剧痛，不敢活动及站立行走，在外未作特殊处理，“120”车接入急诊就诊，行左胫腓骨正侧位X线片检查示，左胫腓骨中段螺旋形骨折，……。急诊以“左胫腓骨骨折”收住院。既往史，否认高血压、糖尿病及心脏病病史，××炎、结核病史，无食物及药物过敏史。……。体格检查，体温36.1℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg；发育正常，营养良好，体位被动，步态不正常（平车推入），面部与表情急性面容，神志清晰，与医生能合作，……。病程记录中的诊疗计划：给予骨科左胫腓骨骨折护理常规，二级护理，患肢石膏托制动，冰袋冷敷；完善血常规、尿常规、生化全项、凝血四项、术前输血检查、心电图等相关检查；向患者家属交代择期手术治疗；静点（0.9%氯化钠25毫升，骨肽粉针100毫升，日一次），促进骨折愈合及软组织修复；行双下肢肌肉主动收缩功能练习，预防双下肢深静脉血栓形成治疗；口服（洛索洛芬钠片60毫克，日三次，灵仙跌打胶囊0.56，日二次）缓解疼痛；观察左小腿肿胀缓解情况，积极预防骨筋膜室综合征形成。病程记录，2017年5月10日16:53记载：患者入院后查心电图示，窦性心律，73次/分；ST-T改变。请心内科会诊，患者咳嗽、咳痰，无发热，既往活动后感气短，有长期吸烟史，无其他特殊病史，查体……。结合心电图结果，考虑，1、慢性支气管炎，肺气肿？2、心功能不全？3、冠心病。……给予口服阿托伐他汀钙片、螺内酯、硝酸异山梨酯、地尔硫卓片。病程记录，2017年5月12日3:15记载：患者家属于2:30左右发现患者呼不能应，请ICU会诊。转入记录记载：转入时间2017年5月12日3:30（转入ICU病区）。病程记录，2017年5月12日12:00记载：考虑意识障碍—急性脑栓塞（脂肪栓塞可能性大）。病程记录，2017年5月12日18:28记载：征得家属同意后为患者行经口气管插管术，……，患者咬喉镜致左上中切牙脱落，……将脱落牙齿交患者家属。病程记录，2017年5月13日9:49记载：考虑目前诊断为，1、脂肪栓塞综合征（急性脑脂肪栓塞，急性肺脂肪栓塞）；2、左胫腓骨干骨折（A0分型42-B1.2）；3、肺部感染；4、冠心病、心功能不全；5、肺气肿。指示，1、患者胫腓骨骨折后并发急性脂肪栓塞综合征，目前尚无能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物，继续给与甲强龙、右旋糖酐，若家属同意可给予白蛋白输注，继续低温脑、营养脑神经，加用甘露醇，加用丁苯酞软胶囊脑，结合患者有陈旧性脑梗可加用血塞通静点改善循环继续呼吸支持改善缺氧；2、患者血栓形成风险亦高，继续应用低分子肝素钙抗凝及肢体气压治疗预防栓塞形成；……患胡某珍意识障碍较昨日无明显变化。病程记录，2017年5月14日12:30记载：患者家属要求出院，向其详细交代可能加重患者病情甚至加速死亡，家属表示知情理解并签字退院胡某珍死亡后，原被告双方共同委托承德市医学会进行医疗事故争议技术鉴定。2018年10月8日，承德市医学会出具医鉴号医疗事故技术鉴定书，结论为此医疗争议不构成医疗事故。上述事实，有原告提供胡某珍在围场县医院的住院病案材料、在承德大都医院住院材料、照片、原告住所地村委会证明等证据，有被告提供的医疗事故技术鉴定书胡某珍住院病案材料，以及原被告当庭陈述证实。在本案审理过程中，经原告申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对围场县医院胡某珍的诊疗过程是否存在过错及过错程度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所于2019年10月25日出具了司法鉴定意见书。意见书中分析说明：（一）关于围场县医院对被鉴定人诊疗行为的评价。被鉴定人诊断明确，损伤属于闭合性骨折，可行患肢石膏托制动。但是在被鉴定人血压偏低的情况下，乙方给予螺内酯、硝酸异山梨酯、地尔硫卓具有利尿及降压作用；同时没有观察被鉴定人的生命体征，医方存在过错。被鉴定人于住院后第二天（2017年5月12日）2:30左右出现呼之不应。医方在不明被鉴定人凝血机制及血压偏低的情况下，给予三种具有利尿及降压作用的药物，可使血流减慢，加上高凝的血液，极易发生血栓，此时被鉴定人发生的脑梗与医方的错误用药有一定相关因素。（二）关于围场县医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析。被鉴定人因外伤致左胫腓骨骨折，医方给予石膏托固定、待择期手术治疗及骨折部位冰袋冷敷，下肢肌肉主动收缩预防深静脉血栓的治疗无过错。被鉴定人入院后心电图提示ST-T改变，经心内科会诊诊断：心功能不全、冠心病，给予螺内酯、硝酸异山梨酯、地尔硫卓三种药物治疗过程中未监测凝血及血压，存在过错，与被鉴定人突发“脑梗死”有相关性；被鉴定死亡。被鉴定人为老年患者，自身存在冠心病、心功能不全、肺气肿及血液高凝状态；突发大面积脑梗是难以预防的疾病；外伤骨折早期发生脑梗，溶栓治疗存在矛盾，被鉴定人的损害后果主要是其自身疾病原因所致。意见书中鉴定意见：围场满族蒙古族自治县医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属轻微原因。原被告对鉴定意见均不认可。一审法院对胡某珍死亡产生的合理损失认定为：1、死亡赔偿金164985.00元。死胡某珍，出生于1940年，超过75周岁，死亡赔偿金按河北省上一年度城镇居民人均年可支配收入32997.00元，计算五年。2、丧葬费35816.50元，按河北省上一年度在岗职工六个月平均工资计算。3、亲属办理丧葬事宜交通费酌情确定2000.00元。以上合计202801.50元。另，原告支付鉴定费15000.00元。一审法院认为，法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告近亲胡某珍因外伤造成左胫腓骨骨折，入被告围场县医院住院治疗，在围场县医院住院治疗期间发生脑脂肪栓塞、肺脂肪栓塞等疾病，转院治疗后未愈，最终死亡。经北京中衡司法鉴定所鉴定，认为患胡某珍的损害后果与被告围场县医院的诊疗行为之间有因果关系，属轻微原因。原被告虽对鉴定意见不认可，但未能提出足以推翻的证据和理由，故一审法院对鉴定意见予以采信。被告围场县医院应在过错范围内赔偿原告胡某珍死亡产生的经济损失。综合案件情况并参照鉴定意见，确定被告围场县医院赔偿比例为10%，鉴定费、诉讼费由被告承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：一、被告围场满族蒙古族自治县医院赔偿原告张桂兰、胡建华、胡建武经济损失20280.15元（按202801.50元×10%计算）。二、被告围场满族蒙古族自治县医院赔偿原告张桂兰、胡建华、胡建武鉴定费15000.00元。上述判项，于判决生效后十五日内付清。案件受理费7300.00元，由被告围场满族蒙古族自治县医院承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审法院查明事实与一审法院认定事实一致。本院认为，本案中胡某珍因交通事故造成左胫腓骨骨折入围场县医院治疗，治疗期间发生脂肪栓塞等疾病，转院后未治愈，在家里去世。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点是：责任比例如何划分及损失如何确定。一审中针对院方是否存在诊疗过错及因果关系问题，委托北京中衡司法鉴定所作出鉴定，虽然上诉人与被上诉人均对鉴定结论提出异议，但根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关证据规则的规定，双方均未能提供证据证实该鉴定结论存在鉴定人、鉴定机构不具有相关资质、鉴定程序违法等足以推翻该鉴定结论的情形，故该鉴定意见可以作为认定本案争议事实的依据使用。鉴定意见书记载，围场县医院胡某珍血压偏低的情况下，给予螺内酯、硝酸异山梨酯、地尔硫卓具有利尿及降压作用的药物治疗，上述用药可使血流减慢，且治疗过程中未监测患者凝血及血压，加胡某珍高凝的血液，极易发生血栓；患者发生的脑梗与医方的错误用药有一定相关因素。据此，能够认定围场县医院胡某珍的诊疗行为存在过错，且与损害后果之间存在因果关系，故围场县医院应当承担相应的赔偿责任。关于责任比例如何划分问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定，鉴定意见属于民事证据之一，对于本案的责任划分应参照鉴定意见书，并综合全案其他证据予以确定。围场县医院存在诊疗过错，综合分析其过错程度，一审法院虽然认定事实清楚，但确定院方承担10%的责任比例偏低，本院依法予以调整，围场县医院承担25%的赔偿责任较为公平合理，即50700.37元（按202801.50元×25%）。北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见书记载胡某珍系老年患者，自身存在冠心病、心功能不全、肺气肿及血液高凝状态；突发大面积脑梗是难以预防的病症，造成损害后果主要是其自身疾病原因所致。故上诉人要求围场县医院承担100%赔偿责任的诉讼请求于法无据。关于损失如何确定问题。一审法院胡某珍的死亡赔偿金、丧葬费均是依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第二十七条的规定予以确定，并无不当。鉴定费用由围场县医院承担亦无不当。上诉人主张一审法院以交通事故的赔偿标准确定本案的赔偿数额错误的观点，于法无据，本院不予支持。综上所述，张桂兰、胡建华、胡建武的上诉请求部分成立。一审判决认定事实清楚，责任比例划分不当，本院依法予以调整。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河北省围场满族蒙古族自治县人民法院（2019）冀0828民初1435号民事判决第二项（被告围场满族蒙古族自治县医院赔偿原告张桂兰、胡建华、胡建武鉴定费15000.00元）；二、撤销河北省围场满族蒙古族自治县人民法院（2019）冀0828民初1435号民事判决第一项（即被告围场满族蒙古族自治县医院赔偿原告张桂兰、胡建华、胡建武经济损失20280.15元）；三、变更河北省围场满族蒙古族自治县人民法院（2019）冀0828民初1435号民事判决第一项为：被上诉人围场满族蒙古族自治县医院赔偿上诉人张桂兰、胡建华、胡建武经济损失50700.37元（按202801.50元×25%计算）；上述判项，于本判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7300.00元，由被上诉人围场满族蒙古族自治县医院负担；二审案件受理费7300.00元，由上诉人张桂兰、胡建华、胡建武负担3000.00元，由被上诉人围场满族蒙古族自治县医院负担4300.00元。本判决为终审判决。审判长  田立敏审判员  聂国智审判员  王 静二〇二〇年四月一日书记员  张鑫彤