山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁15民终441号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司。住所地：聊城市柳园南路62号。负责人：姚志宏，总经理。委托诉讼代理人：任晓娟，山东遐迩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：甄金凤，女，1948年9月14日生，汉族，住阳谷县。委托诉讼代理人：李贵广，山东群创律师事务所律师。委托诉讼代理人：葛宪蕾，山东群创律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司聊城市分公司（以下简称人民保险公司）因与被上诉人甄金凤人身保险合同纠纷一案，不服山东省阳谷县人民法院（2019）鲁1521民初1884号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民保险公司的诉讼代理人任晓娟、被上诉人甄金凤的诉讼代理人李贵广、葛宪蕾，通过互联网法庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民保险公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判驳回甄金凤的诉讼请求。事实和理由：一、“政策范围内的合规费用”指的是基本医保可以报销的住院费用及门诊慢××费用。对该约定的理解，投保人与保险人没有任何理解上的分歧，投保人与保险人均无异议。投保人的工作人员已明确表示，甄金凤在住院期间产生的98000元门诊费用，不属于政策范围内医疗费用，一审不应再作出扩大理解，将该住院期间的门诊费用纳入“政策范围内的合规费用”的范围。涉案保险合同的保障范围约定为“政策范围内的合规费用”，不违反法律、行政法规的禁止性规定，应尊重当事人的意思自治，严格按合同约定执行。二、《政府采购合同书》是通过招投标方式签订，招标文件及投标文件对医疗商业保险的具体要求和内容有详细记载。《政府采购合同书》第二条约定，扶贫办的采购内容是“经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。医疗商业补充保险应将慢××纳入保障范围。一个医疗年度的最高赔偿封顶线不低于30万元，贫困人口最后经医疗补充保险补偿，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10％”。人民保险公司中标内容是“经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。医疗商业补充保险应将慢××纳入保障范围。一个医疗年度的最高赔偿封顶线不低于60万元，贫困人口最后经医疗商业补充保险补偿，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的5％”。根据以上约定，甄金凤医疗商业补充保险金额的计算方式为：医疗商业补充保险=（全额统筹＋部分统筹）×补偿比例－（基本医保支付＋居民大病支付＋民政救助）。经向阳谷县民政局核实，甄金凤第一次住院民政救助金额为9786.49元，医疗商业补充保险补偿金额为778.39元。再加上居民基本医疗保险报销金额40719.79元，以及居民大病保险报销金额13615.83元，合计报销金额为64900.5元，正好为第一次住院政策范围内医疗费用68316.32元的95％。甄金凤第二次住院，居民基本医疗保险报销金额为7192.57元，居民大病保险报销金额为2637.28元，民政救助金额为1510.44元，医疗商业补充保险报销金额为47.95元，合计报销金额11388.24元，为第二次住院政策范围内医疗费用11987.62元的95％。甄金凤第三次住院，居民基本医疗保险报销金额为4273元，居民大病保险报销金额为1566.77元，民政救助金额为897.33元，医疗商业补充保险报销金额为28.49元，合计报销金额6765.59元，为第三次住院政策范围内医疗费用7121.57元的95％。由此可看出，甄金凤三次住院民政医疗救助金额为12194.26元，而不是一审认定的11828.59元；医疗商业补充保险报销金额为854.83元，而不是一审认定的778.39元；且三次住院，经居民基本医疗保险、居民大病保险、民政救助及医疗商业补充保险报销后，均已达到政策范围内医疗费用的95％。甄金凤购买ATG药品产生的98000元费用，若依一审认定，该费用为第一次住院的政策范围内医疗费用，则应依据政策文件，经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、民政医疗救助等补偿后，再由医疗商业补充保险报销。而不是未经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、民政医疗救助等补偿，即全部由医疗商业补充保险报销。三、医疗商业补充保险的保障内容不是人民保险公司单方制作的格式条款，不是一般意义上的商业保险产品，而是由政府主导、设计，由政府设立基金之后公开招标，然后交由保险公司承办的一种保险，相当于是社会保险的延伸或补充。对于保险公司而言，只是政府借助保险公司的力量和管理机制来落实医疗商业补充保险的实施，是政府付保险金让保险公司运作。该保险纯属公益性保险，虽然公司收取保险费，但是每个年度末，公司核算后，扣除已理赔的保险金，剩余的保费全额返还至政府的国库会计支付科，公司不赚一分钱，甚至所有的人工成本、查勘费等运营费用都是人民保险公司承担，等于是贴补着费用给政府办事。投保人根据山东省及聊城市扶贫、人社、卫计等部门联合设计，以文件形式确定保障内容，保费来自国家的专项扶贫资金。对鲁扶贫组办字[2017]73号文件、聊扶组办字[2018]3号文件，及阳扶贫办发[2018]10号文件等的正确理解，应到有关部门调研，尊重政府相关部门的意见，更精准地理解该扶贫政策精神。对该政策性保险的条款内容，应尊重投保人的意见，而不应像对待其他商业性保险一样，以格式条款为由认定无效或不采信合同约定内容。甄金凤辩称，一、人民保险公司第一项、第三项上述理由，一审中已涉及，答辩意见同一审意见，不再赘述。二、对于上诉理由第二项数额计算问题，一审以出院结算单载明的医疗费金额、保险报销金额、医疗费发票进行确定人民保险公司应承担的赔偿责任，并无不当。综上，请求维持一审判决。甄金凤向一审法院起诉请求：请求判令人民保险公司赔付保险金98000元。后变更诉讼请求为，赔付保险金118709.53元。一审法院认定事实：2018年1月，甄金凤在人民保险公司处投保医疗商业补充保险和意外伤害保险、自然灾害造成的家庭财产损失、盗抢损失，保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日，其中住院医疗费用保障内容为：经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的5％（包含门诊慢××费用），保障金额最高60万元，保费150元/人。2018年4月18日，甄金凤因皮肤瘀斑在聊城市人民医院住院治疗63天，2018年6月20日出院，出院诊断为重型再生障碍性贫血、急性支气管炎、口腔溃疡、高血压、慢性××。甄金凤共花费医疗费86251.93元，其中纳入统筹额68316.32元，基本医疗支付额40719.79元，居民大病支付额13615.83元，个人支付金额31916.31元。住院期间，甄金凤于2018年5月16日在聊城市人民医院东区药房2发药窗口购买药品，花费98000元。在出院记录的诊疗经过中记载有“患者入院后白细胞及血红蛋白进行性下降，达到诊断重型再障的标准，建议应用ATG治疗”“患者于2018年5月17日开始给予ATG治疗”的字样。2018年7月12日，甄金凤再次在聊城市人民医院住院治疗13天，2018年7月22日出院，出院诊断为再生障碍性贫血（重型）、右××、高血压、慢性××。甄金凤共花费医疗费13805.16元，其中纳入统筹额11987.62元，社会统筹支付额7192.57元，居民大病支付额2637.28元，个人支付金额3975.31元。2018年8月1日，甄金凤又在聊城市人民医院住院治疗7天，2018年8月7日出院，出院诊断为再生障碍性贫血（重型）、××、高血压病、慢性××、电解质紊乱、低钾血症、低镁血症。甄金凤共花费医疗费8734.14元，其中纳入统筹额7121.67元，社会统筹支付额4273元，居民大病支付额1566.77元，个人支付金额2894.37元。2018年10月30日，甄金凤收到民政医疗救助11828.59元。2018年12月7日，人民保险公司对甄金凤2018年4月18日至6月20日的住院费用，在医疗商业补充保险中补偿778.39元。2017年12月29日，山东省扶贫开发领导小组办公室、中国保险监督管理委员会山东监管局、山东省民政厅、山东省财政厅、山东省人力资源和社会保障厅、山东省卫生和计划生育委员会联合印发《山东省2018年度扶贫特惠保险实施方案的通知》（鲁扶贫组办字[2017]73号），参保对象为：对2017年底全省动态调整后继续享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困户、贫困人口实施意外伤害保险、家庭财产保险；对其中参加2018年度山东省居民基本医疗保险的贫困人口实施医疗商业补充保险。2018年2月9日，聊城市政府各部门联合下发聊扶组办字[2018]3号文件。2018年5月2日，阳谷县政府各部门联合下发了阳扶贫办发[2018]10号文件，该两份文件内容与鲁扶贫组办字[2017]73号文件基本一致。2018年4月25日，阳谷县扶贫开发领导小组办公室（甲方，以下简称扶贫办）与人民保险公司（乙方）签订《政府采购合同书》，采购内容包含参保人员9302人，服务内容：经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。医疗商业补充保险应将门诊慢××费用纳入保障范围。一个医疗年度的最高赔偿封顶线不低于30万元，贫困人口最后经医疗商业补充保险补偿，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10％。保险对象：甲方为投保人，乙方为保险人，被保险人为2017年底动态调整后全国扶贫开发信息系统内可享受政策的建档立卡贫困人口。付款方式为：本项目通过财政集中支付资金，无预付款。以单价为准，签订采购合同并参保完成后20个工作日内按实际投保人数一次性据实结算。服务期限：一年（2018年1月1日至2018年12月31日）。一审法院认为，人民保险公司与扶贫办签订《政府采购合同书》，其采购了阳谷县2018年医疗商业补充保险项目，且甄金凤提交的扶贫特惠保险精准投保手册上基本信息中记载甄金凤为贫困户胡月林的家庭成员，其虽不是投保人，但其为被保险人，该手册中载明医疗商业补充保险承办保险机构名称为人民保险公司，故认定双方之间保险合同关系成立。该保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，为合法有效合同。依法成立的合同对双方当事人均具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。因甄金凤患有重型再生障碍性贫血等疾病住院治疗发生在保险期间内，人民保险公司即应按照合同约定给予赔偿。本案争议的焦点问题是：甄金凤住院期间产生的门诊治疗费用是否属于保险赔偿范围。扶贫特惠保险是为贯彻落实党的十九大精神，按照省委、省政府部署要求，为有效缓解因病因灾致贫返贫制定的一项扶贫特惠政策，其出发点即是为精准扶贫。甄金凤系贫困户，且患有重型再生障碍性贫血等疾病，属于帮扶对象。甄金凤在聊城市人民医院的住院病历诊疗经过中记载有“患者入院后白细胞及血红蛋白进行性下降，达到诊断重型再障的标准，建议应用ATG治疗”“患者于2018年5月17日开始给予ATG治疗”的字样，说明甄金凤的病情已达到了应该应用ATG治疗的指征，尽管甄金凤购买ATG药品是在该院的门诊购买，但该药品确实是在住院期间给予的治疗，且在住院医疗费用保障内容中亦包括门诊慢××费用。故人民保险公司在保险范围内给予赔偿既符合扶贫特惠保险精准投保的出发点，也是符合省委省政府为有效缓解因病致贫返贫而制定该项扶贫特惠政策的初衷。根据扶贫特惠保险精准投保手册中住院医疗费用保障内容，人民保险公司应在甄金凤的住院费在经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的5％，剩余的费用应由人民保险公司在医疗商业补充保险再给予补偿。对于“政策范围内医疗费用”的理解，一审法院认为，如为全部住院费用，就没必要明确注明为“政策范围内医疗费用”。故根据甄金凤提交的基本医疗保险统筹费用结算单所显示的纳入统筹额部分应当认定为政策范围内医疗费用，该项费用的5％应由被保险人个人负担，扣除居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿及个人负担额外，人民保险公司应予补偿。根据上述方法计算，第一次住院的费用扣除上述各项补偿费用及个人负担额后剩余103664.88元[（68316.32元－40719.79元－13615.83元－3415.82元）+（98000元－4900元）]，第二次住院的费用扣除上述各项补偿费用及个人负担额后剩余1558.39元（11987.62元－7192.57元－2637.28元－599.38元），第三次住院的费用扣除上述各项补偿费用及个人负担额后剩余925.72元（7121.57元－4273元－1566.77元－356.08元），三次住院剩余费用共计106148.99元，扣除民政医疗救助11828.59元及人民保险公司已补偿的778.39元，人民保险公司还应补偿93542.31元。甄金凤提交的后两次住院发票、费用明细清单虽是打印件，但与病历相吻合，对其真实性，予以确认。对人民保险公司“驳回甄金凤的诉讼请求”的辩称，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：人民保险公司于本判决生效后十日内补偿甄金凤医疗费93542.01元。案件受理费1337元，由甄金凤负担268元，人民保险公司负担1069元。本院二审期间，人民保险公司提交阳谷县扶贫开发办公室于2020年2月18日出具的声明一份，拟证明涉案保险合同的双方当事人，对合同条款中保险公司承担的医疗商业补充保险责任的范围理解无分歧，报销范围是贫困户住院医疗费用和慢××门诊费用中，如医保政策范围内保险报销比例经过居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免和医疗救助补偿报销后达不到95％的，由保险公司兜底。保险理赔金是财政扶贫专项资金，年度结算时没有赔付完毕的费用要全额退还扶贫办，人民保险公司就甄金凤一案已通过聊城市扶贫办向扶贫特惠保险政策制定部门山东省扶贫开发办公室进行了请示，省扶贫办明确答复甄金凤住院期间产生的门诊药品费用属于个人自费部分，不属于医疗商业补充保险的理赔范围。甄金凤质证认为，该声明不属于新证据范围，阳谷县扶贫开发办公室无独立的法人资格，不能对外出具声明，该声明没有出具人签字，无法证明证据来源合法，声明第一段政策范围内费用指的是“医保报销范围内的费用”，不是全部医疗花费，该内容在保险合同中没有载明，投保人和保险人是在保险事故发生之后，本案审理终结前出具该声明，不符合2018年合同签订时的本意，山东省扶贫开发办也未出具相关文件，本案是保险合同纠纷，该声明与本案保险理赔无关联。本院二审查明的其他案件事实同一审法院查明。本院认为，为更好发挥保险的风险保障功能，促进贫困群众稳定脱贫，山东省对参加山东省居民基本医疗保险的贫困人口实施医疗商业补充保险。根据《山东省2018年度扶贫特惠保险实施方案》《聊城市2018年度扶贫特惠保险实施方案》《阳谷县2018年度扶贫特惠保险实施方案》，医疗商业补充保险系由财政扶贫专项资金出资，保险机构承办，保证贫困人口政策范围内个人住院医疗费用，经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿，使个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的10％。扶贫办与人民保险公司签订的关于医疗商业补充保险《政府采购合同书》第二项、第三项约定，阳谷县2018年医疗商业补充保险服务项目，服务内容是经居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。贫困人口最后经医疗商业补充保险补偿后，个人负担政策范围内医疗费用低于政策范围内医疗总费用的5％。《政府采购合同书》对医疗商业补充保险的界定与《山东省2018年度扶贫特惠保险实施方案》《聊城市2018年度扶贫特惠保险实施方案》《阳谷县2018年度扶贫特惠保险实施方案》对医疗商业补充保险的规定均相一致，并且合同书加大了补偿力度，降低了贫困人口个人承担比例，提供了更多红利。上述政府文件规定以及合同书的约定，均对报销科目的先后顺序进行了明确，即医疗商业补充保险是最后顺序的报销科目，位于居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助等报销科目之后。《2018年度阳谷县金融扶贫宣传手册》系根据《阳谷县2018年度扶贫特惠保险实施方案》制定的宣传手册，手册进一步详细明确了相关部门职责分工和工作流程，将贫困人口个人住院医疗费用的报销范围、报销科目、报销顺序等内容予以具体化讲解。其中，报销科目有基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助补偿、医疗商业补充保险5个科目，医疗机构减免只有在聊城市范围内医院住院才予以执行。其他4个科目全是报销目录内费用，依次报销顺序是基本医疗保险、居民大病报险、医疗救助补偿报销、医疗商业补充保险。手册以“贫困患者住院目录内花费10万元”为例，列明了每个报销科目的报销顺序、报销比例、计算方式、报销金额。上述文件及合同书上下一致，均明确了医疗住院费用的报销科目在报销顺序上存在“先后”“依次”之分，其中医疗商业补充保险为最后顺序报销科目，这一点在政府文件、合同书及手册中均有明确依据，并不存在理解上的歧义。本案中，甄金凤于2018年5月16日在聊城市人民医院东区药房一次性购买98000元的西药XT170,购买时间发生在本案第一次住院期间即2018年4月15日至6月20日住院期间。根据该次住院期间基本医疗保险统筹费用结算单，该次医疗费用纳入基本医疗保险报销范畴的费用总额是80251.93元，即纳入基本医疗保险报销的结算项目中并不包含该98000元的药物，基本医疗保险的报销基数并不包含该98000元在内。而根据上述政府文件、合同书，人民保险公司进行医疗商业补充保险理赔，是在基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免、医疗救助补偿之后，再行计算得出补偿数额。医疗报销由专门机构负责，有法定运行流程。本案甄金凤起诉的98000元药物费，并未得到顺序在先保险的报销受理及报销核算，其径行起诉要求最后顺序保险进行理赔，是对报销“依次”“先后”顺序的突破，无合同和法律依据，并且投保人扶贫办亦明确表示“甄金凤在住院期间产生的98000元门诊药品费用，属于个人自费部分，不属于医疗补充保险的理赔范围”，故本院对甄金凤的诉讼请求，不予支持，其可待理赔条件成就后，再行主张权利。扶贫工作是一项民生工程，扶贫资金是全面落实决战决胜脱贫攻坚任务的重要保障，应当严格按照国家规定分配扶贫资金，确保各项扶贫政策不变形、不走样，确保每笔扶贫款用在刀刃上，把群众利益实现好、发展好、维护好。我省为提升医保扶贫资金使用效益，在抓好各项医保扶贫政策落实的同时，大力开展打击欺诈骗保行动，以零容忍态度严厉打击医保扶贫领域的欺诈骗保等违法违规行为，以减少医保扶贫资金不合规支出，有力支撑各项医保扶贫政策落地落实。对此，人民法院作为审判机关，应当维护医保扶贫工作的有序开展，注重司法裁判对价值判断的正确引导，为打赢脱贫攻坚战提供有力司法保障。综上所述，人民保险公司的上诉理由成立，本院对其上诉请求，予以支持。一审认定事实清楚，但适用法律不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销山东省阳谷县人民法院（2019）鲁1521民初1884号民事判决；二、驳回甄金凤的诉讼请求。一审案件受理费2139元，减半收取1337元，二审案件受理费2139元，均由甄金凤负担。本判决为终审判决。审判长  陈家勇审判员  闫 红审判员  刘 颖二〇二〇年四月二十一日法官助理朱瑞云书记员石瑞宁