河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4921号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区金水东路49号1号楼,统一社会信用代码91410000799169869X。负责人：党春雄，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘现春，该分公司员工。委托诉讼代理人：丁志杰，该分公司员工。被上诉人（原审原告）：张永珍，女，1963年2月3日出生，汉族，住河南省巩义市。委托诉讼代理人：翟辉珂，女，1987年9月12日出生，汉族，住河南省巩义市,（系被上诉人长女）。委托诉讼代理人：孙晓赢，河南魁达律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称“平安养老保险河南分公司”）因与被上诉人张永珍意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省巩义市人民法院（2019）豫0181民初9693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月21日立案后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条以及《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员独任开庭进行了审理。上诉人平安养老保险河南分公司的委托诉讼代理人刘现春，被上诉人张永珍的委托诉讼代理人翟辉珂、孙晓赢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安养老保险河南分公司上诉请求：1.撤销河南省巩义市人民法院（2019）豫0181民初9693号民事判决，并依法改判平安养老保险河南分公司不承担保险责任；2.一、二审诉讼费由张永珍负担。事实和理由：1.一审判决认为翟现通死亡原因是意外，证据不足，不符合事实。涉案证据不能证明翟现通的死亡是跌倒和脾损伤所致。翟现通的死亡是因为自身的××等一系列自身疾病所致，其死亡不符合脾破裂死亡的特点。××，且与摔倒无关。2.一审判决认为未询问，不符合事实，且平安养老保险河南分公司已履行说明义务。张永珍辩称，1.一审认定翟现通系意外死亡，事实清楚，证据确实充分。2.平安养老保险河南分公司以未履行告知义务为由，要求解除合同，拒绝赔偿，理由不能成立。故请求驳回上诉，维持原判。张永珍向一审法院起诉请求：1.判令平安养老保险河南分公司支付张永珍保险赔偿金80000元、意外医疗赔偿金10000元、意外津贴270元，共计90270元；2.本案诉讼费用由平安养老保险河南分公司承担。一审法院认定事实：2017年12月14日，张永珍长女翟辉珂作为平安养老保险河南分公司的员工,以员工身份签订“2018年河南‘福万家’参保确认书”，在平安养老保险河南分公司为其父亲翟现通投保平安附加意外伤害团体医疗保险(老人款):意外伤害,保险金额为80000元；意外医疗,保险金额为10000元,合理费用100元免赔后80%赔付；意外津贴30元/天（单次限30天）。保险期限自2018年1月1日起至2019年1月1日止，保费为199元。平安养老保险河南分公司提供的参保确认书上翟辉珂在员工/寿险代理人姓名后面签有名,在主被保险人签字后面签有名,同时该参保确认书载明：平安养老保险河南分公司在参保确认书上健康告知事项中书面询问翟辉珂以下问题：参保人员是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？参保人员目前尚在住院、病假或无法正常上班中？近两年内有参保人员因患病不能全勤工作或减轻劳动量？参保人员现在或过去是否有肿瘤、癫痫、脑震荡、××、××、高血压、血管硬化、中风、××、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）或肾病性病等生殖泌尿系××，哮喘、××，胃、肝、胆、××，××、××，心疼、××、××以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、××症等问题，均回答“无”。2018年11月9日，翟现通以“突发左侧肢体活动不遂3小时”为诉，到河南省中医院入院治疗，入院诊断中医诊断:××、风痰阻络证；西医诊断：1.脑梗死2.2型××3.低蛋白血症4.胸腔积液5.腹腔积液6.左肾囊肿。2018年11月10日翟现通所做的超声波显示“脾内不均质混合回声（脾损伤？建议进一步检查）”。CT诊断单显示“考虑脾挫伤，请结合临床及其他相关检查”。2018年11月17日翟现通出院，出院诊断为：中医诊断:××、风痰阻络证；西医诊断：1.创伤性休克2.腹部闭合性损伤（脾破裂）3.急性上消化道出血4.脑梗死5.低蛋白血症6.左肾囊肿7.××。此次住院天数为８天，住院花费合计23,402.13元，其中医保统筹支付9,599.9元，个人支付13,802.35元。张永珍提交的巩义市西村镇罗口村民委员会于2018年12月2日出具的证明一份，证明翟现通于2018年11月17日因意外身故，于2018年11月20日下葬，情况属实。张永珍还提交有巩义市公安局西村派出所出具的注销证明一份，载明注销原因为死亡注销，日期为2018年11月30日。翟现通父亲翟坤，于1978年逝世，母亲姜花荣于1998年逝世，妻子为张永珍，夫妻二人育有一儿一女，长子为翟正杰，长女为翟辉珂。翟辉珂和翟正杰于2019年11月9日出具声明书一份，载明，翟辉珂和翟正杰在张永珍与平安养老保险河南分公司保险合同纠纷一案中，其二人享有的保险权益，诉讼权益全部由其母亲张永珍享有和行使，其二人不再另行主张相关权益。平安养老保险河南分公司提交的团体人身保险理赔申请书载明，张永珍于2018年12月5日向平安养老保险河南分公司提交理赔申请，平安养老保险河南分公司于2018年12月19日签收。平安养老保险河南分公司提交的理赔通知书载明，对张永珍的理赔申请，理赔结论为：拒付，理赔说明为：根据您提供理赔申请，被保险人既往××史15年，投保时未按协议约定如实告知，故歉难给付保险金并解约处理。另查明，《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第二十二条约定，[意外事故]指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。翟现通作为被保险人与平安养老保险河南分公司之间存在意外伤害保险合同关系。翟现通死亡后，张永珍作为法定受益人，在其子女翟辉珂和翟正杰放弃本案的诉讼权利的情况下，其有权享有涉案保险合同的权益。本案的争议焦点之一是翟现通的死亡是否属于涉案保险合同约定的意外伤害导致身故的情形。所谓外来系指身体外部原因造成;突发系指意外伤害在极短时间内发生,××引起的身体伤害。本案中,被保险人翟现通不慎跌倒后导致死亡是客观发生的事实,系外来的、突发的、非本意的。翟现通的入院诊断虽然未显示脾破裂，但入院诊断只是初步判断，其第二天所做的超声波显示“脾内不均质混合回声（脾损伤？建议进一步检查）”，CT诊断单显示“考虑脾挫伤，请结合临床及其他相关检查”及翟现通的出院诊断为“创伤性休克，腹部闭合性损伤（脾破裂）”和邻居证言相互印证已初步证明被保险人翟现通死亡并××原因所导致,故其致死原因具备意外伤害的表象。如果平安养老保险河南分公司认为翟现通非因意外伤害而导致死亡,应承担相应的举证责任。但平安养老保险河南分公司对此未能举证，故翟现通的死亡属于涉案保险合同约定的意外伤害导致身故的情形。××，其有权解除合同及拒付赔偿，要求驳回张永珍诉讼请求的理由，保险合同的保险人有义务对投保人就免责条款予以明确说明，以使投保人明白该条款的事实含义和相关后果。平安养老保险河南分公司提供的参保确认书参保声明只是载明,××,××引发的医疗费支出、身故、残疾等，平安养老保险河南分公司不承担由此导致的相应保险责任。平安养老保险河南分公司无证据证明其与投保人签订合同时对被保险人的病史进行了具体明确的询问，并告知了投保人如果被保险人患有病史将对保险合同产生的法律后果，并且在投保前也未对被保险人进行体检同时本案投保人投保的是平安附加意外伤害团体医疗保险(老人款)，上述已经阐明被保险人翟现通系因意外跌倒死亡，不是因其患有××而死亡，××没有直接的因果关系。综上，平安养老保险河南分公司的辩称理由，不予采纳，平安养老保险河南分公司应按合同约定支付保险赔偿金80000元，意外医疗赔偿金（13,802.35-100）×80%=10961.88元，现在张永珍只要求10000元，依法予以支持。意外津贴为８×30=240元，以上合计90240元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、平安养老保险河南分公司于判决生效之日起10日内赔付张永珍保险赔偿金、意外医疗赔偿金、意外津贴90240元；二、驳回张永珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由翟现通负担224元，由平安养老保险河南分公司负担2076元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条规定，主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。依据该规定确立的举证规则，本案中，平安养老保险河南分公司主张翟现通的死亡系因自身患有多种疾病，非因意外所致，但其提交的证据既不能证明翟现通所患疾病对于翟现通死亡的原因力大小，××与死亡之间的因果关系。而且，从河南省中医院诊断证明书记载“1.创伤性休克；2.腹部闭合性损伤（脾破裂）……”等内容，结合入院记录、证人证言等，均可知，翟现通系因“不慎摔倒”引发左侧肢体活动不遂入院治疗，平安养老保险河南分公司对上述事实又不持异议，而“不慎摔倒”亦符合意外伤害事故“外来性、突发性、非自愿性”的基本要件。据此，平安养老保险河南分公司并未就涉案保险责任的除外责任等存在妨碍权利行使的事实完成举证证明责任，故，本院对平安养老保险河南分公司的上诉理由，不予采信。综上所述，平安养老保险河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由平安养老保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审判员  李文兵二〇二〇年四月三十日书记员  周 晗