山东省烟台市芝罘区人民法院民 事 判 决 书（2019）鲁0602民初12789号原告：宋清涛，男，1981年3月20日出生，汉族，无固定职业，住北京市西城区。原告：宋晓俐，女，1978年5月12日出生，汉族，无固定职业，住山东省莱阳市。原告：宋述国，男，1951年7月2日出生，汉族，无固定职业，住山东省莱阳市。三原告共同委托诉讼代理人：孙大庆、李军岩，山东卫宣律师事务所律师。被告：烟台毓璜顶医院，住所地山东省烟台市芝罘区毓璜顶东路20号。法定代表人：杨军，院长。委托诉讼代理人：姜雪云，女，该院工作人员。委托诉讼代理人：戴涛，男，该院工作人员。原告宋清涛、宋晓俐、宋述国诉被告烟台毓璜顶医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月4日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告宋清涛及三原告共同委托诉讼代理人孙大庆、李军岩，被告的委托诉讼代理人姜雪云、戴涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告共同向本院提出诉讼请求:1、被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、护理费、精神损害抚慰金等暂定为10000元；2、诉讼费由被告承担。诉讼中，三原告将第一项诉讼请求变更为：被告赔偿原告死亡赔偿金275138元、丧葬费18781元、医疗费1500元、住院伙食补助费100元、营养费50元、护理费300元、交通费1000元、住宿费292元、鉴定费17000元、精神抚慰金80000元，以上共计394161元。事实与理由：三原告系患者刘玉玲的配偶及子女。刘玉玲因身体不适于2019年1月10日到被告心血管内科入院治疗，××等，1月11日被安排进行冠脉造影并行经皮冠脉内支架置入术，术中被告操作失误，造成血管组织穿孔，患者出现昏迷，最终因抢救无效于当天21:29死亡。原告认为，被告诊疗行为具有严重过错，对患者的死亡负有不可推卸的责任，应承担赔偿责任。被告辩称，被告诊疗行为符合规范，不存在过错，不应承担赔偿责任，请求依法驳回三原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据和事实，本院依法予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，本院依法确认如下：患者刘玉玲出生于1951年4月8日，与原告宋述国于1976年5月1日登记结婚，两人婚后共生育两个子女，即原告宋晓俐、原告宋清涛。患者之父母刘云田、××患者去世。2019年1月10日，患者因发作性胸闷7年、加重伴胸痛6天入院，入院诊断为1.××急性冠脉综合征。入院后完善辅助检查，查血常规、DIC、BNP、原常规、大便常规及潜血：正常：急诊生化+肌酐：葡萄糖11.08mmol/：心梗三项：超敏肌钙蛋白I2625pg/ml;生化:总胆固醇6.51mmol儿、低密度脂蛋白胆圆醇4.32mmol/L；乙肝五项、输血前检验：阴性：甲功：促甲状腺素10.65mlU/L、抗甲状腺过氧化物酶>600.0IU/ml：床头胸部正位片：双肺纹理增多：主动脉迂曲钙化：床边心脏超声；估测EF：58%，心包腔未见明显液性略区、床边肝胆胰体脾肾超声；未见明显异常。给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、改善冠脉供血、降低心肌氧耗等治疗，2019-1-11多体位造影示：左主干远段约80-90%独窄，左前降支开口可见90%狭窄，近段以远闭塞，左回旋支开口部约90%狭窄，中段约90%狭窄，××变，最重约90%狄窄，中段以远闭塞。术中出现心包填塞，行心包穿刺引流，并给予球囊压迫止血，置入弹簧园至球囊近段封堵，LM-LCX球囊扩张后置入3.0×18mm预装球囊支架(火鸟)至LM-LCX病变处，患者术中血压下降、心率减慢，后反复室颤，立即给予阿托品、多巴胺、肾上腺素反复静推，反复电除颤，去甲腎上腺素及多巴胺泵入，持续胸外心脏按压，人工气囊辅助呼吸，后请麻醉科行气管插管，转入CCU继续抢救，经积极抢教后患者仍未恢复自主心跳、呼吸，2019-01-1121：29宣布临床死亡，死亡原因：心室颤动。死亡诊断：1.××变。诉讼中，依据三原告的申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心针对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错、该过错与损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年1月17日，北京明正司法鉴定中心在出具的京正司鉴[2019]临医鉴字第87号《司法鉴定意见书》中载明：（一）医方诊疗行为是否存在过错。1.根据被鉴定人刘玉玲两次造影所见，××、急性冠脉综合征”成立，术前医方向患方告知了病情、诊疗方案、替代方案及风险，建议首选搭桥手术符合诊疗规范和患者病情需要，家属选择介入治疗，医方术前向患方告知了相应风险，征得了患方知情同意签字。2.造影光盘示左主干远段约80%-90%狭窄，左前降支开口可见90%狭窄，近段以远闭塞，左回旋支开口部约90%狭窄，中段约90%狭窄，左回旋支形成侧枝循环供应右冠脉；××变，最重约90%狭窄，中段以远闭塞，××变，病情复杂，应首选冠脉搭桥，存在经皮冠状动脉介入治疗适应证，无明显禁忌证，但治疗风险高于搭桥手术。3.根据造影光盘所见，左回旋支是被鉴定人维持循环的唯一血管，同时形成侧枝循环供应右冠脉，医方在经皮冠状动脉介入治疗过程中存在以下过错：①被鉴定人××变，其中右冠和前降支慢性闭塞，若选择先行开通右冠更有利于稳定循环；②操作过程中导引钢丝跨过阻塞段后应造影确认钢丝位于真腔内，再行下一步操作，医方术中未确认导引钢丝是否位于真腔，即行球囊扩张，导致出现冠脉渗漏；③被鉴定人存在冠脉搭桥术的强适应证，出现冠脉渗漏后医方未在球囊压迫下邀请心外科会诊急诊搭桥，虽然给予心包填塞穿刺引流、弹簧圈封堵、回旋支支架置入等措施基本符合抢救处理需要，但诊疗措施滞后，且最后出现弹簧圈漂移至回旋支，在并发症处理上存在不当。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人刘玉玲死后未行尸检，缺乏确定死亡原因病理学依据，仅就现有资料而言，推断其死亡原因为冠心病，急性冠脉闭塞致循环衰竭死亡。冠脉渗漏是经皮冠状动脉介入治疗中常见的难以完全避免的并发症，××变再通治疗中的发生率高于非闭塞病变，平均发生率约3%左右。被鉴定人刘玉玲××变，合并右冠脉、前降支慢性闭塞，××严重，诊疗风险较高。××人首选治疗方案为冠脉搭桥术，经皮冠状动脉介入治疗风险高、难度大。××和患方选择的诊疗方案的诊疗风险是患者最终死亡的基础原因。但医方在被鉴定人经皮冠状动脉介入治疗过程中诊疗策略欠妥、操作不规范，增加了术中副损伤的几率，并发症处理措施不当、滞后，增加了最终死亡的风险。医方诊疗过错行为是患者最终死亡的另一重要因素。××、诊疗风险和医院过错，医方过错与被鉴定人刘玉玲死亡之间存在因果关系，原因力大小为同等。三原告因上述鉴定预付了鉴定费17000元。被告对上述鉴定意见书提出下列异议：第一，××变,××变，如首先开通右冠，术中如出现血压下降、心率减慢及无复流等并发情况，由于左侧血管重度狭窄及闭塞情况下,无法形成有效供血，手术风险与开通前降支相当。并且根据光盘资料前降支为近端以远闭塞，右冠脉为中段以远闭塞,前降支闭塞段供血范围更广大，因此被告认为治疗策略无欠妥。第二，发现患者出现冠脉渗漏后被告迅速进行了球囊压迫及心包穿刺引流这两项针对××并发症公认的最及时且最有效的处理措施,再利用介入手段行弹簧圈封堵，能最快终止渗血，从而避免外科手术或为外科手术赢得时间，因此被告认为并发症处理不当、滞后论述欠妥。综上，鉴定意见书中分析认为“医院在给被鉴定人经皮冠状动脉介入治疗过程中诊疗策略欠妥、操作不规范,增加了术中副损伤的几率,并发症处理措施不当、滞后,增加了最终死亡的风险”不具有专业和事实依据，据此推断被告的医疗行为与患者死亡之间存在同等原因力大小的因果关系过错，不具有专业性、科学性。北京明正司法鉴定中心对于被告的异议回复称：第一，被鉴定人刘玉玲系××变,其中右冠脉、前降支为慢性闭塞，左回旋支是被鉴定人维持循环的唯一血管，且形成侧支循环供应右冠脉。因右冠区有侧支循环供血，××变，即使岀现渗漏、无复流等副损伤或并发症也不会影响循环。相反医方选择的治疗方案出现并发症导致被鉴定人三支血管完全闭塞死亡。第二，被鉴定人××变为冠脉搭桥强适应证(I类推荐)，冠状动脉介入治疗(Ⅲ类推荐)风险高于搭桥手术，应多科室会诊决定诊疗方案。选择冠脉介入应有心外科备台以备处理紧急情况，出现渗漏后在球囊压迫下请心外科紧急搭桥为最佳方案。医方在被鉴定人术前以及术中出现冠脉渗漏后均未请心外科会诊协助诊断和治疗。并发症处理问题可以在造影光盘中明确显示。针对其诉请主张的各项损失，三原告另提交的证据及计算方式如下：1、死亡赔偿金。三原告主张按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算13年为550277元，被告按50%比例承担275138元。被告对计算标准没有异议，承担比例由法院依法判决。2、丧葬费。三原告主张按照2018年山东省在岗职工平均工资75125元计算6个月为37562.50元，被告按50%比例承担18781元。被告对计算标准有异议，主张应按2018年山东省在岗职工平均工资标准为69305元计算6个月为34652.5元，承担比例由法院依法判决。3、医疗费1500元。三原告主张其预交医疗费3000元，被告按50%比例承担为1500元。被告则辩称，患者在被告处住院共花费83608.07元，医保报销后自付费用为40967.82元，但三原告只交纳了住院押金3000元，为此被告提交了烟台市城镇局面基本医疗保险统筹费用计算单及出院结算单各一份佐证。三原告对上述证据的真实性无异议，同意欠付的医疗费在本案中一并抵扣，但表示保留追究医疗费用合理性、合法性的权利。4、住院伙食补助费100元。三原告主张按100元/天计算住院2天的伙食补助费为200元，被告按50%比例承担为100元。被告对计算标准有异议，主张应按50元/天计算，住院时间为1天，责任比例由法院依法判决。5、营养费。三原告主张按50元/天计算住院2天的营养费为100元，被告按50%比例承担为50元。被告辩称原告主张营养费没有法律依据，不予认可。原告当庭表示不申请对营养期间、营养标准的鉴定。6、护理费。三原告主张按当地护工平均工资150元/天、二人护理计算住院2天的护理费为600元，被告承担50%的责任为300元。被告对计算标准有异议，主张应按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元除以365天计算住院1天、一人护理，责任比例依法判决。7、交通费1000元、住宿费292元。三原告提交了面额共计为379元的火车票单据2张、面额为292元的住宿费发票1张，并主张其余票据没有保存，但上述费用均产生于三原告共同委托诉讼代理人参加鉴定过程中。被告辩称，上述费用均系由三原告共同委托诉讼代理人消费产生，故被告不应承担。8、鉴定费17000元，三原告提供了面额为17000元鉴定费发票1张。被告对真实性没有异议，责任比例由法院依法判决。9、精神损害抚慰金80000元。三原告认为，经过鉴定，被告的过错明显，原告所犯疾病在目前医疗条件下的治疗效果非常明确，但因被告过错导致死亡这一最严重的损害后果，给原告整个家庭无法弥补的精神损害，本案属于单位侵权案件，结合相关法律规定、被告过错程度及损害后果等因素，三原告主张80000元精神损害抚慰金。被告则辩称，原告主张精神抚慰金未提供证据，被告不同意承担。本院认为，（一）患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案中，三原告系患者刘玉玲的法定继承人，故作为本案的权利主体适格。（二）经北京明正司法鉴定中心鉴定，认定被告在对患者的诊疗过程中存在过错，其过错的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，原因力大小为同等。被告虽对北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》持有异议，但未能提供相反证据予以佐证，故本院依法采信上述《司法鉴定意见书》。结合本案的实际情况，本院酌定被告应按照50%的过错责任比例向三原告承担赔偿责任。（三）关于三原告主张的各项损失。1、死亡赔偿金。三原告主张按照2019年山东省城镇居民人均可支配收入42329元计算13年为550277元，计算标准正确，被告应按50%的过错责任比例赔偿三原告275138元。2、丧葬费。三原告主张的计算标准错误，应按照2018年山东省在岗职工平均工资69305元/年计算6个月，被告应按照50%的过错责任比例赔偿三原告丧葬费17326.25元（69305元/年×6个月×50%）。3、医疗费。本案中，患者住院期间发生医疗费用83608.07元，医保报销后自付费用为40967.82元，被告应按50%的责任比例承担20483.91元，三原告亦应承担20483.91元，现三原告只交纳押金3000元，尚欠付被告医疗费用。庭审中，三原告同意欠付医疗费在本案中一并抵扣处理，故三原告尚应向被告支付医疗费17483.91元，该款项应予扣除。4、住院伙食补助费。三原告主张按100元/天计算住院2天的伙食补助费为200元，计算标准正确，被告应按50%比例承担为100元。5、营养费。三原告主张按50元/天计算住院2天的营养费为100元，但未能举证证明，本院依法不予支持。6、护理费。三原告主张按当地护工平均工资150元/天、二人护理计算住院2天的护理费为600元，但未能举证证明，本院依法认定应按2019年山东省城镇居民可支配收入42329元除以365天计算住院2天、一人护理为232元，被告应按50%比例承担116元。7、交通费和住宿费。本案中，三原告认可其提交的交通费、住宿费单据均系其委托诉讼代理人消费产生，又未能提供其他证据予以佐证其主张，故关于交通费、住宿费的主张证据不足，本院不予支持。8、鉴定费17000元。本案鉴定发生鉴定费17000元，三原告与被告亦应按照过错责任比例进行分担，即三原告承担鉴定费8500元，被告承担鉴定费8500元。9、精神损害抚慰金。鉴于本案被告的过错责任程度及患者死亡的损害后果，本院酌定被告赔偿三原告精神损害抚慰金18000元；三原告诉请的超出部分，本院依法不予支持。综上所述，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百三十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第七十四条之规定，判决如下：一、限被告烟台毓璜顶医院于判决生效之日起10日内赔偿原告宋清涛、宋晓俐、宋述国死亡赔偿金275138元、丧葬费17326.25元、住院伙食补助费100元、护理费116元、鉴定费8500元、精神损害抚慰金18000元，扣除三原告医疗费17483.91元，以上合计301696.34元；二、驳回原告宋清涛、宋晓俐、宋述国的其他诉讼请求。如被告烟台毓璜顶医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7263元，由原告宋清涛、宋晓俐、宋述国共同负担1704元，被告烟台毓璜顶医院负担5559元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审 判 长 张  译  丹人民陪审员 陈  泽  卿人民陪审员 黄  春  娜二〇二〇年四月十五日书 记 员 王璐瑶（代）