吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终1624号上诉人（原审被告）:天安人寿保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市二道区。法定代表人:韩雪冰，总经理。委托诉讼代理人:刘晓龙，吉林信谦律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:王殿英，女，1959年4月23日出生，汉族，住长春市朝阳区。委托诉讼代理人:王艳阳，吉林恒连律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称天安人寿吉林分公司）因与被上诉人王殿英人身保险合同纠纷一案，不服吉林省长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初6619号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天安人寿吉林分公司上诉请求：一、撤销原判，依法改判，驳回王殿英各项诉讼请求；二、一二审诉讼费由王殿英承担。事实和理由：一、王殿英所患的类风湿性关节炎，就其目前所提交的材料，无法证明已达到保险合同约定的严重类风湿性关节炎的标准。一审法院认定事实错误。一审中,王殿英提交的病历无法证明王殿英所患的类风湿关节炎已达到合同约定的严重类风湿性关节炎的标准。二、主审法官提示王殿英应进行司法鉴定，明确疾病情况。但在王殿英拒绝鉴定后,认定王殿英所患疾病符合保险合同约定的严重类风湿性关节炎的标准，一审法院认定事实错误。首先，王殿英病历记载的双下肢肌力III级、双上肢肌力III级，不能等同于其所患疾病达到了双方约定5.7.36项的关节炎功能分级的III以上的功能障碍,王殿英的四份病历记载及诊断均没有体现出其所患的类风湿性关节炎达到了关节炎功能分级的III以上的功能障碍。其次,因王殿英证据不足以证明其主张,故一审庭审时,主审法官多次向王殿英释明,建议其做司法鉴定以证明是否达到了合同约定的标准,而王殿英拒绝鉴定。在没有足够证据的情况下，认定王殿英所患疾病符合保险合同约定的严重类风湿性关节炎的标准，认定事实错误。综上所述,王殿英未提供证据证明所患疾病符合合同约定的疾病标准,王殿英应承担举证不能的后果。一审认定事实错误，适用法律错误，恳请二审法院依法改判，驳回王殿英的诉讼请求。王殿英辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，建议维持原判。王殿英向一审法院起诉请求：1.天安人寿吉林分公司按照保险合同约定支付重大疾病保险金10万元；2.天安人寿吉林分公司支付未及时赔偿给王殿英造成的损失5000元；3.请求天安人寿吉林分公司返还出险后2018年及2019年的保险费18568元；4.诉讼费由天安人寿吉林分公司承担。事实与理由：2017年7月6日王殿英在天安人寿吉林分公司处购买《天安人寿吉祥树2号增强版两全保险》、《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》、《天安人寿附加金如意C款年金保险(万能型)》保险;总保费金额9284元，受益人为王殿英。2018年6月20日王殿英因被诊断为类风湿性关节炎要求天安人寿吉林分公司理赔，但是天安人寿吉林分公司一直拖延并拒绝赔偿，并于2018年1月21日出具《理赔决定通知书》就王殿英的索赔申请给予不予立案处理。王殿英为维护自身的合法权益，故起诉致人民法院请求判如所请。一审法院认定事实：2017年7月6日，王殿英在天安人寿吉林分公司投保了《天安人寿吉祥树2号增强版两全保险》、《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》、《天安人寿附加金如意C款年金保险（万能型）》保险，其中《天安人寿吉祥树2号增强版两全保险》基本保险金额为10万元，《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》基本保险金额为10万元。该保险条款第2.3.2条约定：被保险人于本合同生效之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止。被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下约定给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止。被保险人于18周岁保单生效对应日后至66周岁保单生效对应日之前发生重大疾病，本公司按以下三者之较大者给付重大疾病保险金，本合同与主险合同同时终止：（1）本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和。该合同第5.7条对重大疾病进行了约定，其中第5.7.36条规定了严重类风湿性关节炎为重大疾病，具体规定如下：“类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级III级以上的功能障碍并且满足下列全部条件：1.晨僵；2.对称性关节炎；3.类风湿性皮下结节；4.类风湿因子滴度升高。”2018年6月20日，王殿英入住长春骨伤医院，经诊断为：双膝骨性关节炎、右膝半月板损伤、类风湿性关节炎，王殿英住院21天。2018年7月26日，王殿英第二次入住长春骨伤医院，经诊断为：类风湿性关节炎，王殿英住院14天。2018年8月24日，王殿英第三次入住长春骨伤医院，经诊断为：类风湿性关节炎，王殿英住院14天。2018年12月12日，王殿英第四次入住长春骨伤医院，经诊断为：类风湿性关节炎，王殿英住院14天。以上王殿英四次住院病例中记载，王殿英出现双手关节疼痛、麻木、晨僵、双手指间关节畸形、可见皮下结节、双下肢肌力III级、双上肢肌力III＋级，类风湿因子检测结果超出正常范围值。另查明，王殿英交纳2018年保险费9248元，交纳2019年保险费9248元。一审法院认为：王殿英、天安人寿吉林分公司间保险合同纠纷一案事实清楚，双方于2017年7月6日签订的《天安人寿吉祥树2号增强版两全保险》、《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》、《天安人寿附加金如意C款年金保险（万能型）》保险合同系双方真实意思的表示且不违反相关法律规定，应合法有效，双方应依合同约定履行各自的义务。王殿英已向天安人寿吉林分公司交纳了保险费用，双方的《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》合同已经生效。王殿英在2018年6月20日至2018年12月26日期间因类风湿性关节炎四次入住长春骨伤医院治疗，结合王殿英四次住院病历中出院诊断记载，王殿英所患疾病符合《天安人寿附加吉祥树2号增强版终身重大疾病保险》合同中第5.7.36条规定，应属于上述保险合同中约定的重大疾病项目，天安人寿吉林分公司应对王殿英进行理赔。关于王殿英主张的由天安人寿吉林分公司返还其交纳的2018年及2019年度的保险费一节，因王殿英于2018年发生了保险事宜并要求天安人寿吉林分公司赔付保险金，故双方保险合同应自2018年发生保险事宜时开始终止，天安人寿吉林分公司应返还王殿英交纳的2018年及2019年度保险金18568元。关于王殿英主张的由天安人寿吉林分公司支付因未及时赔偿给王殿英造成的损失5000元一节，因王殿英该主张无事实及法律依据，故王殿英该请求一审法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，原审法院判决：一、天安人寿吉林分公司给付王殿英重大疾病保险理赔款10万元；二、天安人寿吉林分公司返还王殿英保险金18568元；三、驳回王殿英的其他诉讼请求。案件受理费1293元，由天安人寿吉林分公司负担。本院对一审查明的相关事实予以确认。本院认为，关于天安人寿吉林分公司应否向王殿英给付理赔款及返还保险金的问题。王殿英于2018年6月20日被长春骨伤医院诊断为类风湿性关节炎，连续住院，诊断为双手关节晨僵、畸形、皮下结节、双上下肢肌力Ⅲ级，类风湿因子检测结果超出正常范围，向天安人寿吉林分公司申请理赔。王殿英与天安人寿吉林分公司签订的保险合同第2.3.2条约定：“被保险人于本合同生效之日起90日内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本保险实际交纳的保险费与主险合同实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。”并在释义部分列明严重类风湿性关节炎在内的各项重大疾病名称，其中类风湿性关节炎定义为“广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级III级以上的功能障碍并且满足下列全部条件：1．晨僵；2.对称性关节炎；3.类风湿性皮下结节；4.类风湿因子滴度升高。”该保险条款中对重大疾病的释义，限缩了重大疾病的外延，扩大了保险人免责范围，实质是限责条款。对此天安人寿吉林分公司应进行提示和说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”天安人寿吉林分公司未对释义条款以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故上述条款对投保人不发生法律效力，原审判令天安人寿吉林分公司支付给王殿英重大疾病保险金及返还保险费并无不当。综上所述，天安人寿吉林分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2671元，由上诉人天安人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 白业春审 判 员 闫 冬审 判 员 于小依二〇二〇年四月十六日法官助理 尤文汇书 记 员 王 建