四川省越西县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川3434民初152号 原告：刘其康，男，1970年10月5日出生，汉族，村民，住四川省会理县。 原告：四川省广安佳霖建工集团有限公司，住所地：四川省华蓥市溪口镇仪北路老邮局2-3号。 法定代表人：汪永琴，公司执行董事。 二原告共同委托诉讼代理人：方晓明，四川月城律师事务所律师。 被告：英大泰和人寿保险股份有限公司，住所地：北京市东城区建国门内大街乙18号院1号楼5-6层。 法定代表人：丁世龙，公司董事长。 被告：英大泰和人寿保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市高新区科技孵化园8号楼德商国际B座302、303、406室。 负责人：陆峰，公司经理。 二被告共同委托诉讼代理人：张袁嘉，团险理赔综合事务岗员工。 二被告共同委托诉讼代理人：杨帆，客户经理。 原告刘其康、四川省广安佳霖建工集团有限公司（以下简称佳霖公司）与被告英大泰和人寿保险股份有限公司（以下简称英大泰和人保公司）、英大泰和人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称英大泰和人保分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘其康、四川省广安佳霖建工集团有限公司委托诉讼代理人方晓明、被告英大泰和人寿保险股份有限公司、英大泰和人寿保险股份有限公司四川分公司委托诉讼代理人张袁嘉、杨帆均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告刘其康、佳霖公司向本院提出诉讼请求：1、判令二被告立即向原告刘其康给付意外残疾保险金180000元；2、判令二被告向四川省广安佳霖建工集团有限公司支付已垫付的医疗费6000元；3、被告承担本案的诉讼费。事实及理由：2018年7月15日原告刘其康在佳霖公司越西项目部进行变压器吊装、安装作业施工中跌落受伤，刘其康受伤后被送往越西县第一人民医院住院治疗，经诊断为肋骨、颈椎、胸椎、腰椎多处骨折，右上肢皮肤破裂等多处伤害。经过治疗刘其康于2018年8月1日出院，经凉山州定音司法鉴定中心鉴定，刘其康在此次的伤残等级为八级，误工期120天，护理期60天，营养期60天。佳霖公司为刘其康在被告处购买了人身保险，刘其康属于保险合同约定的受益人，有权向被告主张保险金，经佳霖公司多次对接，被告仍然未履行保险金的给付义务，为维护原告的合法权益，特向人民法院请求依法判决。 被告英大泰和人保公司、英大泰和人保分公司辩称：被告与原告签订的保险合同中明确约定：意外身故、残疾理赔时需要提供安监部门证明材料。本案中，被告在原告方提请理赔时，已明确告知原告需提供安监证明才能进行正常理赔，但至今原告方未能向被告提供安监证明。安监证明是判断生产意外事故的关键证明，是判断是否属于保险事故赔付责任的关键证明，主要用途是判断被保险人是否存在违反国家安全生产法的行为，属于保险理赔的关键考虑因素。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条：“保险事故发生的，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”因此，原告方在未履行保险合同义务的情况下，直接提起诉讼意图借诉讼摆脱自身应履行合同义务的行为，请求法院依法驳回原告方诉讼请求，裁决原告履行协助理赔义务。 原告刘其康、佳霖公司围绕诉讼请求依法提交了以下证据：第一组证据：1、《劳动合同》，2、特种作业操作证，证明原告刘其康是佳霖公司的职工，受聘到佳霖公司位于越西县的工地工作，刘其康具备登高作业资质；第二组证据《人身保险合同》，证明投保人佳霖公司投保的工程为：“凉山州越西县2018年农村配网项目预安排工程2包项目”，保险有效期为2018年4月28日至2019年4月28日，按照合同约定，刘其康为被保险人在施工现场遭受意外伤害的，应当支付保险金，合同中的受益人为被保险人本人即本案原告刘其康；第三组证据：1、《凉山州越西县2018年农村配网项目预安排工程项目2包台区安装人员坠落事故调查报告》，2、施工情况说明，3、越西县第一人民医院住院病例、出院证明书、费用清单，4、越西县第一人民医院外科入院记录，5、事故现场照片4张，6、越西县第一人民医院出院记录，7、刘其康医疗发票5张，8、原告申请本院对凉山州三新供电服务有限公司越西分公司经理贺骥的调查笔录，9、申请证人蔡某、袁某出庭作证的证人证言，10、保险理赔申请表；证明原告刘其康于2018年7月15日10时在越西县安装变压器时从杆上跌落受伤并于当日在越西县第一人民医院住院治疗17天，花费医疗费5688.42元，该费用已由佳霖公司垫付。刘其康受伤时间在保险有效期内，所从事的工程属于承保工程范围内。发生事故后，原告第一时间向保险公司报案，在其出院后申请保险理赔，刘其康受伤的事实已形成了证据锁链；第四组证据：1、《司法鉴定意见书》，证明刘其康经鉴定损伤属八级伤残，根据合同约定，刘其康应获得保险赔偿金为600000元×30%＝180000元。 被告英大泰和人保公司和英大泰和人保公司分公司围绕诉讼请求依法提交了以下证据：团险投保资料交接单、团体人身保险投保单，证明按照合同约定残疾理赔时原告需要提交安监部门证明材料。 本院组织当事人进行了证据质证。被告对原告提交的第一组证据认为劳动合同落款处没有日期，原告刘其康虽有高空作业证但没有特种许可证；被告对原告提交的第二组、第四组证据没有异议；被告对原告提交的第三组证据中的调查报告真实性有异议，对第三组证据中的其他证据无异议；原告对被告提交的团险投保资料交接单，对其三性均有异议，对投保单真实性、合法性无异议，对证明目的有异议。本院认为，原告所提交的三组证据能形成证据链条，本院予以采信。被告提交的证据团险投保资料交接单，是被告之间的内部行为与本案无关联性，本院不予采信；对团体人身保险投保单的证明目的，本院认为被告提交该份证据的证明目的亦是本案争议的焦点，在本院认为时予以阐述。对无异议的证据本院予以确认并在案佐证。 本院经审理认定事实如下：原告刘其康与佳霖公司签订《劳动合同》，刘其康自2018年5月1日起至2018年7月30日止在越西县从事2018年该村改造工程施工工作。2018年5月3日原告佳霖公司与被告英大泰和人保公司签订《人身保险合同》，保险合同号：880033765672。保险合同中对保险单正文、保险条款、主要投保资料副本等内容进行了约定。在《团体保险单》中载明：投保人名称为四川省广安佳霖建工集团有限公司，被保险人总人数为100人，交费时间为2018年5月3日，生效时间为2018年4月28日，险种名称为英大永和建筑工程团体意外伤害保险、英大人寿附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险期间为248天。特别约定：工程名称：详见清单；工程地点：越西县境内；预计竣工时间：2018年12月31日。…意外事故、残疾理赔时需要提供安监工部门证明材料；…建筑工程意外伤害保险责任每人保额为600000元；建筑工程意外伤害医疗保险责任保额每人为60000元，免赔额100元，赔付比例90%；在特别说明事项1、贵单位投保之前，我公司业务人员将向贵单位提供我公司的保险条款、产品说明书并进行说明，请贵单位认真阅读并在完全理解、认可，特别是其中的【保险责任】、【责任免除】、【合同解除】等规定的情况下进行投保。原告佳霖公司在投保单位声明：本单位完全理解上述说明事项，同意保险人的作法并已按上述说明事项中的要求履行了相关事项。”，原告佳霖公司与被告英大泰和人保分公司经办人均签字盖章。《英大泰和人寿保险股份有限公司英大永和建筑工程团体意外伤害保险条款》中对合同构成与投保范围、保险责任与责任免除、保险期间保险金额与保险费、保险金申请、合同变更与解除、一般条款、释义进行了约定，第十九条载明：…除另有约定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。第二十二条中载明：给付比例伤残等级一级，给付比例100%，…伤残等级八级，给付比例30%…。2018年7月15日，原告刘其康在攀登电杆安装变压器施工时，吊装中的变压器不慎脱落，导致刘其康从电杆上跌落，被送往越西县第一人民医院医治。2018年11月1日，凉山定音司法鉴定中心作出凉定司鉴［2018］临鉴字第1246号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人刘其康的损伤属捌级伤残。之后，原告向被告申请理赔无果，故诉至本院。 另查明，英大泰和人保分公司系英大泰和人保公司的销售机构和分支机构。 本案无争议的事实为：2018年7月15日原告刘其康在越西县从事变压器安装时因变压器脱落导致刘其康从电杆上跌落受伤的事实。本案争议的焦点为：被告英大泰和人保公司是否必须按照《团体保险单》要求原告出具安监部门的证明材料，是否尽到明确的说明义务。 本院认为，佳霖公司与英大泰和人保公司签订的《人身保险合同》是由被告提供的格式合同，是双方的真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，双方应按合同约定履行自己的义务。原告刘其康作为保险受益人享有保险利益。依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本案被告英大泰和人保公司仅在《团体保险单》特别约定中载明：“意外事故、残疾理赔时需要提供安监部门证明材料”，原告佳霖公司虽在投保单位声明中签字盖章，但被告提供的《英大泰和人寿保险股份有限公司英大永和建筑工程团体意外伤害保险条款》中的保险责任与责任免除条款中未作出具体规定，《团体保险单》特别约定和特别说明事项中对具体说明事项未予以明确，被告并未作出足以引起投保人注意的提示，因此被告未尽到明确的说明义务，该条款对原告不产生效力。本院认为，双方在保险单上特别约定“意外事故、残疾理赔时需要提供安监部门证明材料”，此约定的目的是为了查明事故性质、原因、损失程度等，防止投保人、被保险人的道德风险。英大泰和人保公司应否承担理赔责任，应当以发生的事故是否系合同约定的保险事故为依据，并非以被保险人应否提供相应的资料作为赔偿条件。本案中，原告提交的证据足以形成证据锁链证明2018年7月15日刘其康在越西县从事变压器安装时因变压器脱落导致刘其康从电杆上跌落受伤的事实，刘其康的损伤属捌级伤残。涉案保险合同虽约定意外事故、残疾理赔时需要提供安监部门证明材料，该约定违反了《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，即“保险事故发生的，按照保险合同请求保险人赔付或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，该条款不是免责条款，也不是受益人申请给付保险金的必备条件，安监部门证明材料，仅为佐证保险事故的真实性，现有证据已经充分证明保险事故真实性的情况下，保险公司不能以被保险人未提交该证明而拒绝承担理赔义务。事故发生后，虽然原告无法按照保险合同约定提供安监部门的证明材料只是一般过失，但并不影响被告对保险事故的原因、性质以及损失程度的判定，英大泰和人保公司以此为由拒赔无法律依据，故本院对被告辩由不予采纳。英大泰和人保分公司作为英大泰和人保公司的销售机构和分支机构，本案保险合同是原告佳霖公司与被告英大泰和人保公司所签署，依照合同相对性，因此被告英大泰和人保公司应承担保险责任。原告要求判令二被告向佳霖公司支付已垫付的医疗费6000元的诉讼请求，原告向本院提交了佳霖公司垫支的医疗费发票5688.42元，被告在庭审中亦无异议，因此按照保险合同约定，扣除免赔额100元，按照90%的赔付比例予以确定为5029.58元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条第一款之规定，判决如下： 一、被告英大泰和人寿保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内支付刘其康意外伤害保险金180000元； 二、被告英大泰和人寿保险股份有限公司在本判决生效之日起十日内给付原告四川省广安佳霖建工集团有限公司垫付的医疗费5029.58元； 三、驳回原告刘其康、四川省广安佳霖建工集团有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2010元，由原告刘其康、四川省广安佳霖建工集团有限公司负担10元，被告英大泰和人寿保险股份有限公司负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。 审判员 母 红 霞 二〇二〇年四月一日 书记员 海来五立