重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书(2020)渝01民终994号上诉人（原审被告）：重庆两江新区第一人民医院，住所地重庆市渝北区人兴路199号，统一社会信用代码12500112762669130U。法定代表人：高振峰，职务：院长。委托诉讼代理人：张贵川，重庆志同律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐继勇，重庆志同律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王远和，男，汉族，1951年10月23日出生，住重庆市北碚区。委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王腾，男，汉族，1985年4月11日出生，住重庆市北碚区。委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。上诉人重庆两江新区第一人民医院因与被上诉人王腾、王远和医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝北区人民法院(2019)渝0112民初22437号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。重庆两江新区第一人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判，本案诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一审判决上诉人对阳兰英死亡造成的损失承担全部赔偿责任没有事实和法律依据，一审没有考虑患者的病情、个体差异等因素，上诉人具备开展按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术的各项条件，一审以上诉人未经省级卫生行政部门批准为由认定上诉人“明显具有过错”依据明显不足。一审判决死亡赔偿金按照城镇标准进行计算错误，应当按照农村标准计算。一审判决精神损害抚慰金5万元明显过高。王腾、王远和答辩：根据《尿外科内镜诊疗技术管理规范》提到的必要条件的一个重要前提是实施内镜四级手术的医院必须是三级医院，而上诉人是二级甲等医院，该规范也对医师的基本要求作了明确的严格规定。上诉人没有提交证据证明其具有手术的资质和条件。被上诉人在一审中提交了证据证明死者与子女一起居住并帮助带养孙女。一审判决的精神损害抚慰金合情合理。请求二审驳回上诉，维持原判。王腾、王远和向一审法院起诉请求：1.判决重庆两江新区第一人民医院赔偿王腾、王远和死亡赔偿金697780元、医疗费61776元、丧葬费40882元、精神损失费50000元、办理丧葬事宜误工费4200元、交通费1000元、误工费3400元、营养费1000元、护理费3400元、住院伙食补助费1700元，合计865138元；2.本案诉讼费由重庆两江新区第一人民医院承担。一审法院认定：死者阳兰英系王远和之妻，王腾之母。2018年8月16日，阳兰英因无痛性血尿1月多到重庆两江新区第一人民医院就诊，入院初步诊断为：1.膀胱肿瘤；2.泌尿道感染；3.高血压症。8月26日，经会诊后明确诊断为浸润性膀胱癌，需要行全膀胱切除术。在与患者家属王腾沟通后，于8月29日对患者实施了“腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术+尿路改道术+髂血管旁淋巴清除术”，并在术前由王腾签署了一系手术知情同意书。术中诊断为：1.浸润性膀胱癌T2b-T3xNx；2.泌尿道感染；3.左肾萎缩；4.左输尿管重复畸形；5.肾功能损害。手术后，2018年8月30日，阳兰英被诊断为：1.全膀胱切除+回肠膀胱术后出血；2.失血性休克；3.浸润性膀胱癌T2b-T3xNx;4.泌尿道感染；5.左肾萎缩；6.左输尿管重复畸形；7.肾功能不全；8.凝血功能障碍。被告遂再次对其进行剖腹探查术+创面止血+子宫纱条堵塞术手术，手术后转入重症监护室继续治疗。2018年9月1日11时56分，重庆两江新区第一人民医院宣布阳兰英临床死亡。死亡原因为：失血性休克，凝血功能障碍、急性肾功衰、急性心功能不全、急性肝功能不全。死亡诊断：1.浸润性膀胱癌T2b-T3xNx；2.泌尿道感染；3.高血压症；4.失血性休克；5.多器官功能不全（凝血功能障碍、急性肾功衰、急性心功能不全、急性肝功能不全）；6.左肾萎缩；7.左输尿管重复畸形。王腾、王远和在阳兰英入院当天支付了门诊医疗费176元及手术当天产生专家会诊费3000元，住院后产生医疗费共计106947.87元，其中王腾、王远和已经支付了58600元，剩余的48347.87元未支付。另外，重庆两江新区第一人民医院为阳兰英垫付丧葬服务费1586元。2018年9月3日，双方在重庆市渝中区医患纠纷人民调解委员会的组织下，由其委托重庆法正司法鉴定所对阳兰英进行尸体检验、死因分析，该所于2018年12月12日作出鉴定意见书，认定：阳兰英符合“膀胱癌”腹腔镜下全膀胱切除+回肠代膀胱+尿流改道+髂血管旁淋巴结清除术后手术区域软组织广泛出血导致失血性休克死亡。2018年9月3日，双方在重庆市渝中区医患纠纷人民调解委员会的组织下，由其委托重庆法正司法鉴定所对重庆两江新区第一人民医院对阳兰英的诊疗经过是否存在过错及过错大小进行鉴定，该所于2019年2月21日受理后，经鉴定后于2019年3月15日作出鉴定意见书，该意见书分析说明中记载：……三、重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的医疗过错。1.术前沟通记录仅告知保守治疗及手术治方案，但对于存在“膀光切开取石术”史，医院方未告知手术实施方式“开腹和腹腔镜手术或术中需中转开腹”供患方知情选择，未尽到充分的告知义务。2.8月29日术中分离过程中渗血较多，予以双极电凝上血，未查见其他控制出血措施。3.8月29日术中液体总量5800ml，其中晶体液3800ml，胶体液2000ml，RBC800m1，血浆200m1，手术历时6-7小时左右，出手术室时血管活性药物维持血压;护理记录记载患者面色、口唇及四肢甲床苍白，既往高血压病史，术后1小时左右诊断为失血性休克，并予以抢救，其速度和量难以用手术记录“彻底止血”解释。4.病历资料记载第二次手术“手术指征：患者术后出血，经输血等治疗，仍然不能维持正常血压，监测血常规血红蛋白进行性下降，术区存在活动性出血”，第2次手术及尸体解剖显示手术区城软组织出血并缝线结扎，难以用术中控制出血完美操作解释，活动性出血与创面渗血互为影响，凝血与抗凝血平衡素乱，再次探查与救治困难是可以预见的医疗结局。5.失血性休克基本的治疗措施就是控制出血和补充血容量，应同时抓紧进行，第二次手术证实“术中出血及清除腹腔血凝块、血性液体共约5500m1”，不排除时间上的延迟和医院方处置欠果敢增加了救治难度。四、建议以重庆两江新区第一人民医院的过错与手术并发症风险系导致阳兰英死亡的同等原因认定为宜。1.医院方请会诊及外聘专家为其行手术治疗属医疗行政管理，不属于本次医疗损害鉴定的范围。2.根治性膀胱切除术由于手术创伤大，手术时间长，且相当部分患者年龄较大，该手术被认为是泌尿外科最复杂的手术方式，相关并发症发生率较高；本例手术操作范围大，剥离面广，手术创面渗血并发症风险无法完全避免，大量血液制品的输入及再次探查止血仍不能维持生命体征平稳，死亡存在难以避免一面。患方签署了手术同意书，发生并发症风险，理应承担一定的风险。3.医院方未提供术中控制出血完美操作的依据，术后并发症处置欠果敢，增加了手术并发症风险发生的几率及救治难度;难以具体量化医院方过错和手术并发症风险对阳兰英死亡的作用力大小，建议以同等原因认定为宜。遂作出鉴定意见认定：1.重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错。2.以该过错系导致阳兰英死亡的同等原因认定为宜。死者阳兰英系农村居民，从2016年6月起居住在其子王腾购买的位于重庆市渝北区金洲大道XX号北大资源博雅X期X栋XX-X号房屋内，死亡时年满55周岁。另查明，重庆两江新区第一人民医院系二级医院。根据卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第七条的规定：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。第八条规定：医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。第十条规定：三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。第十一条规定：二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。第十八条规定：除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。根据《泌尿外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》规定，（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情況下，还应满足以下要求：1.三级医院,开展泌尿外科诊疗工作不少于5年,近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例,其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内手镜术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术（附件2）不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。2.具备满足危重患者救治要求的重监护室。3.具备满足实施按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。被告为阳兰英所做的腹腔镜下全膀胱切除术手术属于该规定附件1中的腹腔镜根治性膀胱切除术，属四级手术。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，阳兰英因患浸润性膀胱癌T2b-T3xNx等疾病在重庆两江新区第一人民医院入院治疗，该院在对其治疗过程中造成其死亡，经鉴定认定，重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英的诊疗过程中存在未尽到完全注意义务的过错，故重庆两江新区第一人民医院应当对阳兰英的死亡承担赔偿责任。而根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案重庆两江新区第一人民医院系二级医院，根据前述《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经省级卫生行政部门批准。而重庆两江新区第一人民医院在对阳兰英所做四级手术并未经省级卫生行政部门批准；即使其聘请了具有进行该手术的专家为阳兰英手术，但根据前述规定：外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术重庆法正司法鉴定所出具的鉴定意见书中虽认定重庆两江新区第一人民医院的过错系导致阳兰英死亡的同等原因，但该鉴定意见分析说明部分也同时记载：医院方请会诊及外聘专家为其行手术治疗属医疗行政管理，不属于本次医疗损害鉴定的范围，即该鉴定意见中并未对重庆两江新区第一人民医院方聘请院外专家进行手术治疗等行政管理方面的因素，而重庆两江新区第一人民医院对阳兰英进行的手术明显违反上述诊疗规范的规定，明显具有过错，结合该因素，一审法院认定重庆两江新区第一人民医院对死者阳兰英诊疗行为的过错是造成其死亡全部的全部原因，应当对其死亡造成的损失承担全部赔偿责任。根据王腾、王远和主张的损失范围及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，阳兰英经治疗死亡产生的损失为：1.死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。死者阳兰英死亡前在城镇连续居住一年以上，王腾、王远和要求按照城镇居民标准计算其死亡赔偿金，符合法律规定。阳兰英死亡时年满55周岁，死亡赔偿金应计算20年。王腾、王远和主张其死亡赔偿金为697780元（34889元/年×20年），符合法律规定，一审法院予以确认。2.医疗费61776元，根据王腾、王远和举示的票据，王腾、王远和为阳兰英的支付的医疗费共计61776元（176+3000+58600），对该请求一审法院予以支持。3.丧葬费40882元，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，应为39464元（78928元/年÷2），一审法院予以支持，超出部分的请求不予支持。4.受害人亲属办理丧葬事宜的交通费、误工损失等其他合理费用5200元，根据本案实际情况，一审法院酌情支持5000元。5.精神抚慰金，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。阳兰英死亡，给其近亲属必然造成精神损害，王腾、王远和要求主张50000元，结合案件的实际情况，该项主张较为合理，应予支持。6.住院伙食补助费1700元，阳兰英共计住院16天，一审法院酌情按60元/天计算，应为960元（16天×60元）。7.营养费1000元，王腾、王远和无证据证明死者阳兰英在治疗期间需要加强营养，故对该费用一审法院不予支持。8.护理费3400元，阳兰英共计住院16天，王腾、王远和无证据证明其按200元/天标准支付护理费，一审法院酌情按120元/天予以支持，护理费应为1920元（16天×120元）。以上各项损失共计856900元，因重庆两江新区第一人民医院垫付了丧葬服务费1586元，抵扣后，重庆两江新区第一人民医院还应赔偿王腾、王远和855314元。综上所述，王腾、王远和要求重庆两江新区第一人民医院承担赔偿责任的诉讼请求，一审法院部分予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告重庆两江新区第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王腾、王远和因阳兰英死亡产生的医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神抚慰金、交通费、误工费、护理费等共计855314元；二、驳回原告王腾、王远和的其他诉讼请求。案件受理费4730元，减半收取2365元，由原告王腾、王远和负担15元，被告重庆两江新区第一人民医院负担2350元。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实和证据与一审相同，本院予以确认。本院认为，二审争议焦点是对于上诉人医疗过错程度的认定，本院评述如下：一方面，应依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的相关规定来对上诉人的诊疗行为是否存在过错作出认定，上诉人在本案所施行的手术必须具备相应的资质，对于该资质的获得行政法规和规章有明确的规定，而本案中上诉人作为医疗机构并不具备相应的资质，应当认定其对于本案患者死亡后果的发生存在严重的过错；另一方面，鉴定机构对于上诉人的诊疗行为是否存在过错作出的鉴定意见亦是判断上诉人是否有医疗过错和过错大小的重要依据，根据鉴定机构的鉴定意见，上诉人在本案具体的诊疗过程中亦存在一定过错。基于上述两点，一审认定上诉人对被上诉人遭受的损失承担全部的赔偿责任，与上诉人在本案中的过错程度相适应，并无不当，本院予以确认。关于上诉人提出对于被上诉人的相关损失应当按照农村居民标准计算的上诉意见，经本院核实，被上诉人在一审中举示的相关证据足以证实本案死者生前在城镇居住、生活一年以上的事实，故对被上诉人因本案产生的相关损失可以参照城镇居民标准予以认定。关于上诉人提出一审对精神损害抚慰金认定过高的上诉意见，对于精神损害抚慰金具体金额的认定应根据上诉人的过错程度和被上诉人遭受的精神损害综合进行判断，本案中，上诉人的过错较为严重，并承担本案全部赔偿责任，一审认定的精神损害抚慰金5万元是恰当的。综上，上诉人的上诉意见均不能成立，本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4677元，由重庆两江新区第一人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  张 力审 判 员  李立新审 判 员  吴长渝二〇二〇年四月十四日法官助理  黄 琦书 记 员  陈 思