河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终4062号上诉人（原审被告）：郑州市中心医院，住所地河南省郑州市中原区协作路1号。法定代表人：连鸿凯，院长。委托诉讼代理人：刘会阳，河南博正律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝亚荣，河南博正律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：李许生，男，汉族，1953年12月28日出生，住郑州市中原区。被上诉人（原审原告）：张桂云，女，汉族，1937年9月7日出生，住郑州市金水区。被上诉人（原审原告）：李娟，女，汉族，1985年8月28日出生，住郑州市中原区。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：赵钰涛，河南英泰律师事务所律师。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：文美晨，河南英泰律师事务所律师。上诉人郑州市中心医院因与被上诉人张桂云、李许生、李娟医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2019）豫0102民初11304号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法公开开庭进行了审理。上诉人郑州市中心医院的委托诉讼代理人刘会阳、郝亚荣，被上诉人李许生、张桂云、李娟的共同委托诉讼代理人文美晨、赵钰涛及被上诉人李娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑州市中心医院上诉请求：1.请求依法撤销一审判决第一项，改判各项赔偿数额共计211630.8元（与一审判决相差376047.2元）或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.一审中陈霞的死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费，不应得到支持，陈霞的死亡与上诉人的诊疗行为未经法定程序进行尸检和鉴定，《鉴定意见书》不能说明上诉人对其死亡损害后果的参与度；2.一审中，陈霞的护理费计算依据错误；3.一审法院过重加大了郑州市中心医院的责任，郑州市中心医院认为应当担负的责任比例为35%。张桂云、李许生、李娟共同辩称，原审认定事实清楚，适用法律准确，郑州市中心医院的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。1.上诉人的过错诊疗行为是造成陈霞死亡的直接原因，陈霞的死亡是上诉人错误诊疗行为延续损害的结果，死亡诊断也证实了这一点，原审综合考虑各方面因素在鉴定报告结论范围内判令上诉人承担45%的赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确；2.从举证责任方面来看，上诉人的上诉请求不应当得到支持；3.从鉴定报告可以看出，患者陈霞在上诉人处经历的手术方案均存在过错，且过错参与度高达45%，这已经构成重大过失；4.一审中护理费的计算标准正确，上诉人引用金额错误。李许生、张桂云、李娟向一审法院起诉请求：1.请求判令被告赔偿原告各项损失：医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费等，以上合计794311.012元；2.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：被告责任比例大小的认证原告方申请对郑州市中心医院在对陈霞的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，其过错与陈霞的损害后果之间有无因果关系及过错参与度进行鉴定，并支付鉴定费用19000元。上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所于2019年8月15日出具《司法鉴定意见书》一份，认为被告存在以下过错：1.针对烟雾病措施欠谨慎:烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发颅底异常血网形成的一种脑血管疾病。对烟雾病目前尚无确切有效的药物,而长期服用抗血小板聚集药物的患者,可能导致向出血型转化,一旦出血后不易止血,影响预后。因此,目前颅内外血管重建手术是烟雾病的主要治疗方法。本例患者经血管造影术后已经明确烟雾病的诊断,应慎重综合考虑手术的可能,邀请有资质的神经外科医师会诊,如果本院条件有限可考虑将患者转移至综合实力较强、经验丰富的大型医学中心诊治,本例医方决定不考虑手术,该措施欠谨慎。2.股动脉穿刺操作欠妥当:股动脉穿刺造影术属于一种成熟的临床诊疗手段。本例患者经右侧股动脉穿刺造影术后出现穿刺处结痂增大,彩超检查提示为假性动脉瘤形成,反映出医方操作技术水平欠佳。股动脉穿刺属于有创手术,术前医方未考虑暂时停用华法林治疗,加大了血管外伤后并发症的风险。在患者血管病变且又服用抗凝剂治疗的情况下,为防止假性动脉瘤出血而采取加压包扎,不排除血管按压、疼痛刺激等与脑出血存在一定关联性。3.针对脑出血的观察欠密切:被鉴定人已经明确为烟雾病,存在脑血管意外的风险,故应针对危险因素进行有效的控制和管理,审阅病史,患者2017年7月30日0时许表现为嗜睡,而医方直至1:30患者出现昏迷、呼之不应、瞳孔散大、对光反射迟钝等时,才请神经内科会诊及脑CT检查。综上,郑州市中心医院在对被鉴定人陈霞的诊疗过程存在过错,其过错与陈霞损害后果之间存在一定的因果关系,考虑到患者基础疾病多,病情复杂等,故,拟医方的过错参与度为35-45%左右。《司法鉴定意见书》鉴定意见为：郑州市中心医院在对被鉴定人陈霞的诊疗过程存在过错，其过错与陈霞损害后果之间存在一定的因果关系，拟过错参与度为35-45%左右。本院认为，针对具体过错参与度的确认，因过错参与度最终会表现为责任人的责任比例大小负担，两者虽有联系，但其外延并不完全一致，过错参与度重点考虑的是被告诊疗时的过错行为对被侵权人损害后果发生的原因力大小；但在考虑被告责任比例负担时，除重点考虑上述原因力外，尚需酌定考虑作为专业诊疗机构的被告在事故发生后的积极化解、弥补、赔偿等补救行为，此虽非侵权责任构成要件之一，但却对侵权行为发生后防止损害的扩大、及时修复受损社会关系等至关重要，亦为构建良性医患关系所必须。本案中，陈霞在被告处诊疗的时间为2017年，虽考虑医疗损害赔偿纠纷的复杂性，但至《司法鉴定意见书》作出后，本案纠纷所表现出来的最大争议焦点仍为被告过错参与度为35%还是45%，并未涉及先行赔偿、主动修复等事宜。在确定被告具体责任比例时，本院重点考虑《司法鉴定意见书》的鉴定结论，同时着眼于本案受损的社会关系的及时修复，酌定被告应负担的责任比例为45%。与此同时也提醒原被告，《商君书定分》中载明：“一兔走，百人逐之，非以兔为可分以为百，由名之未定也。夫卖兔者满市，而盗不敢取，由名分已定也。”定纷止争系法律的基本作用，其作用远大于双方就10%范围内无休止的纷争。本院结合已查明事实确定被告责任比例为45%后，限于单位体制与参与者、决策者个人之间的关系，被告可能通过上诉机制进一步主张权利，此虽不利于本案纠纷的早日解决，但系法律赋予被告之权利。若被选择主张该项权利，本院亦建议被告就无争议35%责任比例范围内的赔偿事宜先行与原告磋商并积极赔偿，尽早修复受损之社会关系。二、原告各项请求数额的查证与认定1.医疗费及住院天数。2017年7月12日19时陈霞入住郑州市中心医院接受治疗，2017年11月14日15时出院，实际住院125天，医药费共计414021.14元，其中医保统筹支付79799.03元，个人账户支付5228.9元，其他医保支付63766.52元，个人支付265226.69元，后中国人寿保险公司报销240000元。2017年11月14日17时陈霞入住河南中医药大学第一附属医院接受治疗，2017年12月30日11时出院，实际住院46天，医药费共计48233.99元，其中公务员补助22001.39元，个人账户支付546.54元，个人支付25686.06元。2018年1月2日8时陈霞入住河南中医药大学第一附属医院接受治疗，2018年2月13日10时出院，实际住院42天，医药费共计40373.31元，其中医保统筹支付13988.91元，公务员补助2183.65元，个人账户支付890.1元，个人支付23310.65元。2018年2月19日11时陈霞入住郑州市中医院接受治疗，2018年3月20日11时出院，实际29天，医药费共计13504.77元，其中医保统筹支付11474.8元，公务员补助1654.78元，个人支付375.19元。2018年3月20日15时陈霞入住郑州市中医院接受治疗，2018年3月28日10时出院，实际住院8天，医药费共计615.84元均为个人支付。2018年3月28日9时陈霞入住郑州市中医院接受治疗，2018年5月3日11时出院，实际住院36天，医药费共计14940.15元，其中医保统筹支付12625.02元，公务员补助1898.81元，个人账户支付416.32元。2018年5月3日16时陈霞入住郑州市中医院接受治疗，2018年5月16日9时出院，实际住院13天，医药费共计743.84元均为个人支付。2018年5月16日9时陈霞入住郑州市中医院接受治疗，2018年6月4日16时出院，实际住院19天，医药费共计10255.98元，其中医保统筹支付8937.83元，公务员补助1032.14元，个人账户支付286.01元。2018年6月4日17时陈霞入住郑州市中心医院接受治疗，2018年6月16日15时出院，实际住院12天，医药费共计9887.47元，其中医保统筹支付8689.53元，个人账户支付423.39元，其他医保支付774.55元。2018年8月3日12时陈霞入住郑州市第七人民医院接受治疗，2018年8月17日出院，实际住院14天，医药费共计11271.84元，其中医保统筹支付9292.32元，个人账户支付456.86元，其他医保支付1522.66元。2019年4月25日10时陈霞入住河南省直第三人民医院接受治疗，2019年5月4日10时出院，实际住院9天，医药费共计225157.8元，其中医保统筹支付150000元，公务员补助23045.53元，个人账户支付2937.97元，其他医保支付33086.38元，个人支付17087.92元。原告方同意扣除医疗费用中社会医疗保险报销部分（针对该部分费用，本院将另行告知相关部门依法处理），以上个人支付部分共计344232.28元。共住院353天。2.丧葬费。原告主张的丧葬费32074元，符合法律规定，本院予以认定。3.住院伙食补助费。原告主张的住院伙食补助费为17950元（住院天数359天×50元/天），结合以上查证的住院天数353天，每天按50元计算，数额应17650元，对原告主张过高部分不予认定。4.营养费。原告主张的营养费为17950元（住院天数359天×50元/天），结合其住院353天的事实，本院酌定营养费为20元/天，故营养费7060元，对过高部分不予认定。5.护理费。原告主张的护理费为82091.84元，结合患者陈霞的实际情况，护理天数为650天，同时依据2018年河南省居民服务业年平均工资45677元，故护理费为81341元，过高部分不予认定。6.死亡赔偿金。原告主张死亡赔偿金数额为637480元符合法律规定，本院予以认定。诉讼中，被告对死亡赔偿金能否按照《司法鉴定意见书》中鉴定结论的过错比例认定被告过错参与度产生争议，并称：“鉴定意见是：××采取的措施、股动脉穿刺操作以及脑出血的损害后果进行了过错参与度鉴定，并不是对死亡的损害后果进行了鉴定，因次该鉴定意见书不能作为死亡后果比例的认定。被告认为被告对陈霞死亡的责任在5%以下。”本院认为，陈霞于2017年11月14日从被告处出院，当日又入住河南省中医药大学第一附属医院，能够看出陈霞的病情并未因被告的治疗而好转，反而后续需要不断的康复治疗，最终陈霞因器官衰竭去世，故本院认定被告的诊疗行为对陈霞的死亡存在因果关系，仍应按照本院酌定的45%的过错比例认定。7.被扶养人生活费。原告主张其数额为52472.5元符合法律规定，本院予以认定。8.住宿费、交通费。原告主张住宿费、交通费5000元未提供有效证据证明，故本院对原告主张的住宿费不予支持。针对交通费，陈霞住院期间会产生交通费损失属日常生活经验法则，本院参照其住院天数353天，酌定认定为3530元，过高部分不予认定。9.精神损害抚慰金50000元。被告的行为势必给原告造成严重精神损害，结合本案案情，对原告主张予以认定。综上，原告的各项损失数额为：医疗费344232.28元、丧葬费32074元、住院伙食补助费17650元、营养费7060元、护理费81341元、死亡赔偿金637480元、被扶养人生活费52472.5元、交通费3530元、鉴定费19000元、精神损害抚慰金50000元。一审法院认为，原告提供的证据能够证明被告对陈霞的诊疗行为存在过错，构成侵权，被告依法应当承担相应的赔偿责任。参照鉴定结论及被告45%的责任比例，被告应赔偿原告医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费共计537678元；鉴于本院在计算精神损害抚慰金时已经考虑了被告的责任比例，故该项数额不再按比例折算，加之该项数额，被告应向原告赔偿医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计587678元，对原告主张过高部分不予支持。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告郑州市中心医院自本判决生效之日起十日内向原告李许生、李娟、张桂云赔偿医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计587678元；二、驳回原告李许生、李娟、张桂云过高部分诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11743.11元，由原告李许生、李娟、张桂云负担3173.11元，被告郑州市中心医院负担8570元。本院二审经审理查明的事实与一审一致。本院认为，侵权应当承担民事责任。三被上诉人提供的证据能够证明郑州市中心医院对陈霞的诊疗行为存在过错，郑州市中心医院应当承担相应赔偿责任。原审法院参照鉴定结论及郑州市中心医院45%的责任比例，判令其应赔偿被上诉人医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、鉴定费共计537678元并无不妥。当事人有义务对各自主张的事实承担举证责任，如举证不能，由负有举证责任的当事人承担不利后果。郑州市中心医院未提交有力证据证明，对其上诉主张本院不予支持。综上所述，郑州市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6941元，由郑州市中心医院负担。本判决为终审判决。审判员  朱梅二〇二〇年四月二十九日书记员  卫佳