山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终2504号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：雷敏，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：张润东，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潍坊永新纸业有限公司，住所地山东省昌乐县，统一社会信用代码9137072574655558X3。法定代表人：王希尧，总经理。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银寿险山东分公司）因与被上诉人潍坊永新纸业有限公司（以下简称永新公司）人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初8309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银寿险山东分公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，驳回永新公司的诉讼请求；2.一、二审的诉讼费用由永新公司承担。事实和理由：一、投保人德州通然人力资源管理有限公司（以下简称通然公司）在合同订立时对被保险人李洪英不具有保险利益，保险合同涉及李洪英的部分应认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”《中华人民共和国保险法》第三十一条第三款规定“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，永新公司应提交证据证明其与我公司订立保险合同时投保人通然公司对被保险人李洪英具有保险利益，即永新公司应提交劳动合同、工资发放证明、社保缴纳证明、代扣代缴个人所得税证明等能够证明双方存在劳动合同关系的证据，但永新公司却未提交任何证据予以证明，违反《中华人民共和国保险法》第十二条的规定。综上，一审法院在未查明保险合同订立时投保人通然公司对被保险人李洪英是否具有保险利益，仅仅依据庭审中被保险人同意投保就认定保险合同有效，违反了《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第三条“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时投保人对被保险人是否具有保险利益”的规定，属于事实认定错误。二、退一步讲，即使投保人通然公司对投保人具有保险利益，一审判决我公司支付永新公司全部医疗费用，未扣除非社会医疗保险范围以外的医疗费支出，也是认定事实不清，适用法律错误。《农银附加团体伤害医疗保险条款》第2.3条规定：“若被保险人因意外伤害(见7.4)在医疗机构(见7.5)治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起l80日内(含180日)支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险(见7.6)规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金。”根据保险合同的上述约定，保险责任范围是“意外伤害发生之日起180日内(含180日)支出的、签发保险单的保险公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用”，具体到本案，是被保险人自意外伤害发生之日起支出的、《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》范围内的医疗费支出，对目录范围外的医疗费支出不属于保险责任范围，我公司不应承担给付保险金的义务，一审判决未扣除目录范围外的医疗费1239.21元支出认定事实不清，适用法律错误。永新公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。永新公司向一审法院起诉请求：1.请求依法判令农银寿险山东分公司赔付我公司保险金31500.01元；2.本案的诉讼费由农银寿险山东分公司承担。一审法院认定事实：2018年9月30日，通然公司向农银寿险山东分公司投保团体人身保险，投保期限自2018年10月1日至2018年10月31日，投保险种包括6801农银团体意外伤害保险，保险金额800000元；7802农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额200000元，赔付比例100%；7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额160元/天，李洪英是涉案团体人身保险合同被保险人之一，《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定，医疗保险金：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日（含第180日）支出且在签发保险单的农银寿险山东分公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，若被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得赔偿，或按政府的规定获得赔偿，或从其他社会福利机构、医疗保险赔付（包括农银寿险山东分公司对此保险事故的赔付）及其他第三方获得赔偿，农银寿险山东分公司将在扣除被保险人已获得补偿后，按照前款约定给付保险人。《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.3条约定，住院津贴保险金：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日（含第180日）在医疗机构住院治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金，住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限。若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，农银寿险山东分公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任，若同一被保险人在保险期间内多次住院治疗的，农银寿险山东分公司累计给付的住院津贴保险金的日数达到180日时，农银寿险山东分公司对被保险人承担的各项保险责任终止。2018年10月3日，李洪英在工厂干活时伤及左手手掌，被送往潍坊市第四人民医院门诊治疗，诊断为左掌骨骨折，花费医疗费116.2元，当日，被送往中国人民解放军第八十九医院住院治疗，于2018年10月8日，行左手第一掌骨、第三掌骨切开复位内固定术。经治疗于2018年10月12日出院，花费医疗费29213.81元。李洪英分别于2018年11月6日、2018年12月3日到中国人民解放军第八十九医院复查，花费医疗费共计700元。另，李洪英于2018年10月3日在中国人民解放军第八十九医院花费院内会诊费30元。2019年7月2日，李洪英与永新公司签订保险赔款权益转让书，约定李洪英将保险金请求权转让给永新公司并同意农银寿险山东分公司将保险赔款31500.01元全部划转给永新公司。2019年7月2日，李洪英将该权益转让书邮寄给了农银寿险山东分公司。庭审中，李洪英以证人身份出庭作证，陈述其是永新公司的员工，同意并知情通然公司为其投保，保险赔款权益转让书中“李洪英”是其本人所签及捺印。一审法院认为，根据中华人民共和国保险法的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益，庭审中李洪英明确表示同意通然公司为其订立保险合同，因此农银寿险山东分公司主张李洪英与通然公司之间不具有保险利益与事实不符，一审法院不予采纳。通然公司与农银寿险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同有效，双方均应按约履行。李洪英属于该团体保险单中的一员，其在工作时伤及左手手掌住院治疗，属于团体人身保险合同约定的保险事故，李洪英作为被保险人获得了意外医疗保险金、意外伤害住院津贴的保险金请求权。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中，保险事故发生后，李洪英与永新公司签订保险赔款权益转让书，同意将意外伤害医疗保险、意外伤害住院津贴权益转让给永新公司，且权益转让书送达给农银寿险山东分公司，故一审法院确定该转让行为有效，对永新公司要求农银寿险山东分公司向其赔付保险金合计31500.01元的诉讼请求，予以支持。虽然农银寿险山东分公司庭后提交了李洪英自费明细表，主张扣除李洪英自费医疗费1239.21元，但是未提交认定自费的依据和标准予以佐证，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：农银寿险山东分公司于判决生效之日起十日内给付永新公司保险金31500.01元。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费590元，由农银寿险山东分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对于当事人二审争议的事实本院认定如下：农银寿险山东分公司主张应扣除非社会医疗保险范围以外的1239.21元的医疗费支出，未有证据证明。一审判决认定的事实本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案被保险人李洪英陈述其同意通然公司为其投保，故一审判决认定通然公司对李洪英具有保险利益，符合法律规定。农银寿险山东分公司关于通然公司不具有保险利益的上诉主张，于法无据，本院不予支持。虽然农银寿险山东分公司上诉主张应扣除非社会医疗保险范围以外的1239.21元的医疗费支出，但其未有证据证明，对其该上诉请求，本院亦不予支持。综上，农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求，证据不充分，本院不予认可。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费590元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙潇审判员  张伟审判员  高静二〇二〇年四月八日书记员  穆瑜