陕西省石泉县人民法院民 事 判 决 书（2019）陕0922民初1247号原告：周天英，女，汉族，1958年10月8日出生，陕西省石泉县人，住石泉县两河镇兴坪村。原告：杨公水，男，汉族，1979年12月25日出生，陕西省石泉县人，住石泉县两河镇居民组。原告：杨小红，女，汉族，1981年1月1日出生，陕西省石泉县人，住汉中市洋县槐树关镇。原告：杨功军，男，汉族，1983年11月4日出生，陕西省石泉县人，住石泉县两河镇兴坪村。委托诉讼代理人：罗震、**，陕西锐博律师事务所律师。被告：石泉县医院。住所地：石泉县城关镇向阳路。法定代表人：罗振峰，院长。委托诉讼代理人：阮仕文，石泉县148法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：蔡明文，男，院长助理。原告周天英、杨公水、杨小红、杨功军诉被告石泉县医院医疗事故责任纠纷一案，本院受理后于2019年12月27、2020年4月3日公开开庭进行了审理，原告周天英、杨公水、杨功军及委托诉讼代理人到庭参加诉讼，被告石泉县医院委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉讼请求：1、请求判令被告赔偿四原告各项费用286620.27元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年8月29日，患者杨宗卫以“摔倒致头痛、头晕伴鼻腔出血1小时”之主诉到被告处住院治疗，初步诊断：颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，双侧额部硬膜下出血，双侧额叶出血性脑挫伤，枕骨右侧骨折，脑脊液鼻漏。后患者被告送往重症监护室治疗，9月3日患者生命体征平稳，病情较稳定，脑出血已吸收，自重症监护室转入外一科治疗，遵照医生医嘱半流食。16日晚上患者遵照医生下床多运动的建议在家属的陪同下已经可以下床行走、上厕所，当天约23时医护人员在未告知患者家属的情况下肌肉注射两针，患者出现昏睡状态，17日7时许，家属为患者进流食后，医护人员给患者继续静脉输液，8点04分患者突发下肢过伸，头颈后仰、张口呼吸，呼之不应。经抢救无效患者不幸死亡。患者的死亡与被告错误的诊疗行为有着直接的因果关系。首先，根据8月31日、9月4日、11日CT报告单显示，患者蛛网膜下腔出血已渐进吸收，病情已经稳定向好，之后病情直转直下系被告不规范诊疗导致；其次，事发后被告伪造、篡改病历，违反病历书写管理规范；最后，抢救期间错误用药，未及时转院，最终导致患者死亡。原告为证明其诉称事由成立，向本院提交了以下证据：证据一：原告身份证复印件、户口簿复印件、死者杨宗卫身份证复印件、户口簿复印件。证明原告及死者的身份情况；证据二、石泉县关于患者杨宗卫的病历、住院费发票、新农合住院报销结算单。证明：1、原告因“摔伤致头痛、头晕伴鼻腔出血1小时”之主诉到被告处就诊，住院19天，是住院伙食补助费、营养费、护理费计算依据；2、患者住院后经治疗病情已经明显好转，但是后因被告错误的诊疗导致患者杨宗卫病情反转并最终死亡的事实；3、患者杨宗卫在被告处住院期间产生医疗费为22718.82元，后农合报销12090.66元，个人自付10628.16元，该自付部分应由被告按照责任比例承担；证据三、司法鉴定意见书、鉴定费发票。证明：1、经鉴定被告的诊疗行为与患者死亡有因果关系，具有次要原因力；2、原告方支付鉴定费9192元，该费用应由被告按照责任比例向原告方返还；证据四、两河镇兴坪村村委会出具《证明》、杨柳社区居民委员会出具《证明》、横达建筑公司出具《证明》、不动产权证书。证明患者杨宗卫原住两河镇兴坪村，2013年10月份移民搬迁到石泉县杨柳社区居住，与次子杨功军共同居住在小区6栋5单元502室，因此死亡赔偿金应按照城镇标准计算。被告对原告提供证据一无异议；对原告证据二真实性无异议，对证明目的有异议；对原告证据三真实性有异议，对司法鉴定意见书认定有因果关系的鉴定意见不认可，认为没有对参与度、责任比例鉴定，对鉴定结果被告不认可；对原告证据四真实性无异议，但与本案没有关联性，对其证明目的有异议。被告辩称，杨宗卫入院时病情严重，被告已向家属告知杨宗卫病情并告知病危，家属充分了解病情后要求在被告医院重症医学科住院治疗，拒绝转院。病情平稳后于2018年9月3日转入外一科继续治疗，治疗上予以脱水降颅压，营养神经，维持水电解质平衡，积极预防并发症及对症治疗。予以半流食，主管护师向其充分告知相关颅外伤恢复期相关并发症预防，指导喂食。杨宗卫夜间时有阵阵烦躁，考虑脑外伤恢复期表现，予以常备氯丙嗪注射液（冬眠液）24㎎、异丙嗪注射液（非那根）25㎎；肌注根据杨宗卫病情必要时适用，予以改善杨宗卫夜间休息。2018年9月17日7点50分查房杨宗卫意识淡漠，生命体征平稳，8点4分杨宗卫进食后突发口唇发绀，意识已丧失，呼吸心脏骤停，双侧瞳孔约0.2CM等大，对光反射迟钝。即通知全科医护人员、医务科，并请内科及麻醉科会诊予以抢救。于10点30分宣布临床死亡。杨宗卫家属认为医院诊断不规范导致其死亡，医患双方共同向县卫健局提出鉴定要求。2018年9月22日西安交通大学法医学司法鉴定中心受理委托对杨宗卫进行法医病理司法鉴定及法院毒物司法鉴定。2018年11月22日鉴定结果：死者杨宗卫系颅脑损伤后异物吸入呼吸道导致窒息死亡。杨宗卫自急诊来院后，充分向其家属告知病情，主管护师充分向其家属告知并指导脑外伤恢复期护理工作，治疗上不存在不规范操作，对其的抢救由外一科主任指导，全体医师参与，按规范流程进行抢救，无错误用药，在突发抢救情况下，不具备转院条件。杨宗卫死亡后经县卫健局、医院、患方三方共同见证下封存病历，有病历封存记录及照片为证，不存在伪造、篡改病历。陕西正义司法鉴定中心的鉴定意见的分析说明与病案、病历记录和石泉县医院的诊疗、护理实际不符，其结论缺乏事实依据。颅脑外伤者，杨宗卫出现烦躁不安的精神症状，用药后，会起镇静作用。第二日早上，在杨宗卫在没有的睡醒的情况对其喂食，误吸的可能性更大。2018年9月26日，杨宗卫家属以安葬其为由向被告借走现金10000元，至今未归还。被告为证明其辩称事由成立，向本院提交了以下证据：证据一、西交司法鉴定中心【2018】病鉴字第117号鉴定意见书。证明杨宗卫在医院治疗过程中医院用药与死亡无关，杨宗卫颅脑损伤后，异物吸入呼吸道导致窒息死亡；证据二、陕美法司[2018]毒鉴字第1226号司法鉴定意见书。证明石泉县医院用药与杨宗卫死亡无关；证据三、杨宗卫住院病历全套资料，死亡病例报告书，其中有石泉县医院委托书。证明与陕西正义鉴定中心的鉴定意见书有冲突；证据四、石泉县医院外一科护理记录单，石泉县医院重症科护理记录单。证明死者杨宗卫在住院期间的护理是规范的；证据五、尸检费发票。证明尸检费24000元，应当由原告支付；证据六、借条一张。证明因本案死者家属向石泉县医院借支了10000元，现应向石泉县医院返还；证据七：《说明》、《死亡鉴定申请》、《申请书》、《住院患者误吸风险因素评估记录表》、发票、陕西省医疗质量控制手册（护理分册）。原告对被告提供证据一、证据二真实性无异议，但对其证明目的有异议，认为证据是确认和排除死者的死亡原因，但是这份证据同样也无法明确医院在本次事件当中的责任，被告现依据这两份司法鉴定意见书来证明自己不存在过错，那么无论是从这两份证据的书面内容还是从它最终的结论都无法支持其自身不存在过错的论点；被告证据三死亡病历报告书上没有时间，这份报告书是什么时候记载的，是不是当事抢救和治疗场景的复原没办法确认，也说明了医院没有按病历书写规范要求的死亡记录应当在患者死亡之后24小时内据实补记；对被告提供证据四真实性无异议，但认为恰恰证明医院存在两个过错：1、把护理记录单和抢救记录对应起来可以证明，当患者8点4分出现呼之不应的窒息情况时，医院没有采取相应的紧急的治疗措施，没有使用纤维支气管镜及时将患者呼吸道内的食物残余吸除干净，而是使用普通的吸引器，这是明显违反抢救常识的。8点4分出现呼之不应的窒息情况时，8点33分，麻醉医师才赶到进行气管插管，保持呼吸道的通畅，但是根据医学常识，气道不畅所导致的脑死亡的抢救时间只有5-6分钟，但是被告进行气管插管是在患者出现呼之不应窒息的情况后29分钟才赶到进行气管插管，这是违反医学常识的，退一步来讲，即使气管插管成功，能够保证杨宗卫的气管功能、肺功能持续扩张，但是杨宗卫必然会脑死亡，所以这份记录单恰恰可以证明医院在出现紧急情况下的抢救是完全不适当的；对被告提供证据五不予认可，这两个鉴定是由被告单方委托，陕西佰美司法鉴定所出具的报告原告并不知情，鉴定的时候也没有参与，如被告要求原告返还其应当庭向法庭继续出示当时鉴定的委托书以明确是否有原告方的签字，否则视为被告方的单方委托，不应纳入本案赔偿范畴，同时对被告方主张的三张发票的费用，应由被告方提起反诉；对被告提供证据六无异议；被告证据七外一科出具的说明不是证人证言，系被告自己出具的材料。死亡鉴定申请真实性无异议，根据申请内容可以证明双方是同意在西安交通大学进行死因鉴定，但并不涉及药理鉴定，其产生的费用与本案无关。申请书真实性无异议，该份证据恰恰证明药理鉴定是被告单方委托，药理鉴定费用原告承担没有任何事实依据。误吸风险评估记录表真实性无异议，但该份证据无法证明杨宗卫自重症监护室转出后，尤其在被告下达“半流食”医嘱后进行了专业、规范的流食宣教，明确流食的基本要求。两张发票与本案无关，不予质证。陕西省医疗质量控制手册（护理分册）不是证据，也不能达到被告的证明目的。经审理查明，2018年8月29日16时，患者（死者）杨宗卫以“摔倒致头痛、头晕伴鼻腔出血1小时”之主诉到被告处住院治疗，初步诊断：颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，双侧额部硬膜下出血，双侧额叶出血性脑挫伤，枕骨右侧骨折，脑脊液鼻漏？。随后杨宗卫被送往重症监护室治疗，予以一级护理。该科室对杨宗卫的误吸风险进行了评估，误吸风险为3分，通过书面形式向其子杨功水进行了风险告知及防范措施。2018年9月3日杨宗卫生命体征平稳，病情较稳定，脑出血已吸收，自重症监护室转入外一科治疗，予以一级护理。9月5日评估杨宗卫误吸风险为2分（根据该表要求评分小于3分，应给患者及家属进行健康教育，进食速度应慢，不宜进食干硬粗糙食物）。根据护理单显示，杨宗卫饮食为半流食。同月12日医嘱显示：“饮食已恢复”遵照医生医嘱半流食。同月16日23时3分护理记录显示，杨宗卫意识清楚，遵医嘱给以异丙嗪、氯丙嗪25㎎肌注。17日6时护理记录显示，杨宗卫意识清楚，精神差，夜间持续。8点04分杨宗卫突发意识丧失，心跳呼吸骤停。在该日6点至8点期间杨宗卫家属周天英给予其半流食喂食。后经抢救无效杨宗卫不幸死亡。杨宗卫住院19天，产生医疗费22718.82元。该医疗费农合报销12090.66元，还剩10628.16元。经原、被告同意，申请石泉县卫计局委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对杨宗卫的死因和责任进行鉴定。2018年9月22日，经石泉县卫计局委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对杨宗卫的死因进行了鉴定，2018年11月22日，该鉴定中心作出了鉴定意见：杨宗卫系颅脑损伤后异物吸入呼吸道导致窒息死亡。对该鉴定意见原、被告双方均无意见。2018年9月29日在未经杨宗卫家属同意的情况下，石泉县卫计局委托陕西佰美司法鉴定所对杨宗卫的血液、肝脏、肾脏进行常见毒物分析检验。该鉴定中心作出鉴定意见：检测出杨宗卫相关药物成分，未检测出毒药成分。以上鉴定费用均由被告支付。后双方协商无果，原告诉至本院，原告申请对杨宗卫的死亡与被告的诊疗行为是否有因果关系及过错参与度比例进行鉴定。经安康市中级法院司法技术鉴定室委托陕西正义司法鉴定中心对该问题进行专业鉴定。该中心接受委托后于2019年12月6日作出了鉴定意见：石泉县医院的诊疗行为与患者死亡有一定因果关系，其具有次要原因力作为。其分析说明显示原因如下：1、患者病情重；2、医方对重度脑损伤误吸风险评估不足。患者入院后经对症治疗后病情好转，但对患者因颅脑损伤后脑功能障碍、会厌，及呼吸道反射作用迟钝的病理表现认识不足，在诊疗过程中曾经向患方（其子）做过喂食宣教，但未能向实际陪护人员作出强调喂食反流呼吸道窒息而亡（尸解证实），存在过错。被告对该鉴定意见提出质疑，申请鉴定人员出庭作证，本院依法予以准许，经鉴定人员进一步进行了说明：被告护理违反规定，未按照一级护理标准对杨宗卫进行每一小时一次的观察护理，根据最高法院的规定，司法鉴定机构不需要对参与度比例进行明确说明。另查明，杨宗卫1954年1月19日出生。杨宗卫死亡后，其家属向石泉县医院借支10000元处理其相关后事。因需进行尸检，停放在石泉县殡仪馆产生冷冻费等4400元，西安交通大学法医学鉴定中心鉴定产生鉴定费5000元，由被告垫付。对被告垫付的相关费用，其要求在本案中并案解决。本院认为，经原、被告共同参与，法院依法委托了有鉴定资质的鉴定机构对杨宗卫的死亡与被告是否有因果关系及是否有过错进行了鉴定。该鉴定意见程序合法，确定被告诊疗行为违反规定、不规范，对杨宗卫的死亡有过错事实清楚，对该鉴定意见本院依法予以采纳，被告依法应当承担相应的损害赔偿责任。根据鉴定意见及结合实际情况，在重症监护室医护人员虽对其家属进行了宣教，告知了进食的相关风险，在整个诊疗过程中，被告对杨宗卫存在的误吸风险估计不足，在一级护理中未尽到相应的护理及必要的宣教责任，被告行为具有次要的原因力，其有一定的过失。因杨宗卫死亡是因其家属对其进行不恰当的喂食行为导致，是直接原因，在被告告知了杨宗卫家属该类病人有误吸风险的情况下，其家属作为陪护及护理人员，应当尽到谨慎的注意义务及护理责任。故此，本院认定被告承担35%的责任。根据侵权责任法相关规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当按照法律规定赔偿医疗费、护理费、交通费以及误工减少的收入，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金。根据合同法，被告的诊疗行为存在不当造成杨宗卫死亡，已违约，其应对杨宗卫在诊疗过程产生的医疗费予以承担相应责任。交通费原告未提供相应票据，也未说明原因，对其主张的交通费本院不予支持。被告应当赔偿1、医疗费3719.8元；2、营养费133元；3、住院伙食补助费199.5元；4、护理费665元（19天×100元×0.35）；5、误工费665元（19天×100元×0.35）；6、死亡赔偿金186586.4元；7、丧葬费13123.8元；8、精神损害抚慰金，结合当地的生活水平、被告的过错程度，本院酌情予以支持20000元；9、鉴定费3217.2元。以上合计228309.7元。关于被告垫付的石泉县殡仪馆遗体冷冻费4400元，委托西安交通大学法医学鉴定中心鉴定产生鉴定费5000元，该两项费用均是为了明确杨宗卫死亡原因产生的合理损失，产生的费用应由责任人按比例分担：被告承担3290元，原告承担6110元。原告在石泉县医院借支的10000元，是为处理杨宗卫死亡安葬事宜产生，与本案有关，应当从被告应赔偿费用中扣除。关于被告主张的陕西佰美司法鉴定所鉴定费用，鉴定程序上未经原告同意。且在已经委托相关机构对杨宗卫死因进行鉴定的情况下，再次委托其他机构进行鉴定，没有必要；该证据属于毒物鉴定意见，该证据不能达到被告不应当承担民事责任的证明目的，因此鉴定费用由被告自行承担。关于被告代理人阮仕文的代理资格问题，其身份不属于民事诉讼法规定的禁止代理的情形，原告该项异议本院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第一款，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条第二款、第二十一条第一款、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，判决如下：一、由被告石泉县医院于本判决生效后十日内赔偿原告周天英、杨公水、杨小红、杨功军各项损失共计212199.7元。二、驳回原告周天英、杨公水、杨小红、杨功军其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5532.75元，减半收取2766.37元，由原告周天英、杨公水、杨小红、杨功军负担719.37元、由石泉县医院负担2047元。被告应负担的诉讼费在履行判决时直接支付给原告。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交诉状副本，上诉于安康市中级人民法院。审判员  张昌勇二〇二〇年四月七日书记员  周和巧