河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫03民终786号上诉人（原审被告）：天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地郑州市金水区经三路北段86号院6号楼金印现代城四楼和六楼南半层。负责人：徐英俊，该支公司总经理。委托诉讼代理人：魏晓晴，该公司员工。委托诉讼代理人：李松波，该公司员工。被上诉人（原审原告）：马红旗，男，汉族，1963年10月4日出生，住河南省孟津县。委托诉讼代理人：马超，河南天广律师事务所律师。上诉人天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称天安人寿郑州支公司）因与被上诉人马红旗人身保险合同纠纷一案，不服河南省孟津县人民法院（2019）豫0322民初1124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本院依法对上诉人天安人寿郑州支公司的委托诉讼代理人魏晓晴、李松波，被上诉人马红旗的委托诉讼代理人马超进行了询问。本案现已审理终结。天安人寿郑州支公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，依法驳回被上诉人的诉讼请求，改判上诉人不承担赔偿责任；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。1、本案涉案条款并非免责条款。××保险》第二部分，上诉人提供的保障第2.3.1条二款：被保险人于本合同生效之日起90日后，××，本公司按本合同的基本保险金额的100%给付××保险金，本合同终止。被上诉人本次申请理赔的疾病为××及心肌梗死，然而经上诉人调查，被上诉人曾于2016年7月21日在孟津县中医院被诊断为××，不符合条款中初次发生的概念，即被上诉人并不是××。关于免责条款，《保险法》第十七条及保险法解释（二）第九条对其做了详细定义，结合《保险法》第十一条规定，免责条款实质是指保险人不合理地免除己方责任，不承担自己应当承担的责任，从而不能使生效的保险合同达到合理分担双方权利义务，兼顾投保人和保险人利益的立法目的。××不承担保险责任，不应属于免除保险人责任。基于合同公平及最大诚信原则，××在保险期间内再度进行治疗，理所应当不属于保险人的保障责任。2、涉案条款非免责条歉，上诉人不承担免责条款生效对应的提示和说明义务。根据《保险法》第十七条规定，免责条款想要生效，保险人需尽到提示和说明义务，但并不是所有的格式条款生效均需保险人尽到提示和说明义务，该义务仅仅针对免除保险人责任的条款。本案涉案条款并非免责条款，而是双方约定的保险责任，保险责任条款的生效自然与保险合同的生效保持一致，现保险合同有效成立，那么该保险责任自然对双方是有约束力的，不论是保险人还是投保人均应当受到条款的约束。二、针对免责条款，上诉人也已经尽到提示和说明义务。1、一审法院主观推定免责条款未生效，不符合实际情况。一审法院认为上诉人与投保人签订的保险合同是在投保后才寄送至投保人签收的，推定上诉人在投保时未向其出示保险合同，认定免责条款无效不当。上诉人在投保时未向其出示与投保人签订的那份保险合同并不等同于上诉人未向其出示过保险条款。根据《保险法》第十七条规定，上诉人应当向其出示格式条款，格式条款不等同于上诉人与投保人签订的特殊编号的保险合同，实际的投保过程中，上诉人与投保人签订的特殊编号的保险合同只有合同成立后才能制作出来交与投保人，法不强人所难，法律都尚且未要求保险人违背投保常理向投保人出示该保险合同。但在投保时上诉人向其出示了投保人所购买产品的保险条款，上诉人在《个人业务电子投保申请确认书》第一条明确载明：本人确认天安人寿保险股份有限公司已提供本人所投产品的保险条款，并对保险条款的所有内容，特别是关于责任免除……特别提示了免除保险人责任的条款。第二条载明“本人已认真阅读了保险条款……”，投保人作为一名成年人，如果真的如其所述未见到保险条款，为何会在该投保确认书上签字？故在本案投保时上诉人已经向其出示了所投产品的保险条款，投保人也签字确认。2、关于免责条款上诉人已尽到提示和说明义务。上诉人对免责条款作出了足以引起投保人注意的特殊标注，投保人也在《个人业务电子投保申请确认书》上亲笔签字确认，而在回访录音中也明确回答其了解免责条款，该回访录音为电话录音，当庭进行了播放，上诉人亦提交了刻录该回访录音的光盘及文字版。三、该案不论是从法律上还是从公序良俗上，被上诉人的诉求均无法得到法院支持，被上诉人本次申请理赔的疾病在投保前已经确诊且进行过治疗，××，不属于双方约定的保障范围。马红旗辩称，一、被答辩人提出“本案涉案条款并非免责条款，而是双方约定的保险责任”的说法不成立。1、××保险》条款第2.3.2“××保险金”的概念所述，其规定的90日后、由本公司认可医院的专科医院确诊、初次发生等均是限制赔付条件的约定，完全符合保险法司法解释（二）第九条中规定的“免除或者减轻保险人责任的条款”。2、答辩人是在河南泛华安联保险代理公司购买的保险，当时工作人员只对投保人的身份证和银行卡进行拍照留存，然后让投保人在空白的《人身投保提示》、《电子投保申请确认书》中签了个名字，大概两周左右，被答辩人才把保险合同制作成册后邮寄给了答辩人，该保险合同中除了这2份签名的《人身投保提示书》和《电子投保申请确认书》外，其他资料都是被答辩人后期装订添加进去的，投保时答辩人根本没有见过保险合同，更没有见过本案的保险条款。另外更为重要的是该2份合同中的保险业务员杨雨、杨维芬，答辩人根本不认识，更是没有见过，该事实法院可进行核实。3、对于保险合同中的《个人业务投保单电子版》更是没有见过。而一份保险合同中最重要的健康、财务等关键核心询问的内容，全在该电子版投保单中显示体现，但就是没有答辩人签字的地方，而答辩人签字的地方却在《人身投保提示书》和《电子投保申请确认书》等并无实质内容的单证资料上，该2份签字的单证资料上只印有“如有不实告知的情形，天安人寿有权依法解除合同”的承诺，并让答辩人签字确认。二、被答辩人提出“针对免责条款，上诉人也已经尽到提示和说明义务”不成立。1、在本案购买保险过程中，投保人不但不认识业务员杨雨和杨维芬，更是从来都没有见过，那么被答辩人是如何履行了提示和询问、解释说明义务？事实上，被答辩人自知其业务人员违规开展业务，并未按公司规定实际履行询问和告知义务，仅仅靠《人身投保提示书》中程序性的签字来片面臆断其已履行了相关询问和告知义务，无任何法律依据。2、本案在投保过程中，被答辩人未向答辩人提供格式条款，而是投保两周后才邮寄给答辩人的，该事实可由被答辩人的保单签收回执单证上的日期来证明。如果被答辩人坚称其在投保前已提供了保险条款，那为何无法出示提供保险条款的签收回执证明呢？因此，根据《保险法》第十七条、第十九条规定可知，被答辩人在投保时根本就没有提供格式条款，更没有履行询问和告知义务，因此保险合同中约定的“初次发生”之条款系无效，对答辩人不产生效力。三、本案的保险合同已成立超过二年，被答辩人理应承担保险责任。1、答辩人于2016年9月3日投保重疾保险，在本案一审诉讼前已交纳3期保费。另外，在一审庭审结束后，被答辩人又多次向投保人发送短信和拨打电话催收续费，并于2019年9月23日从投保人账号中强行划走《××保险》及《天安人寿附加投保人豁免××保险》的第四期保费5275.21元。《保险法》第十六条第三款：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同：发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。2、本案中被答辩人以合同条款中约定的“初次发生”之概念，来规避二年不可抗辩条款，做出拒付但不解除合同的理赔决定，然后继续收取答辩人的第4期保费。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。马红旗向一审法院起诉请求：1.××保险金10万元；2.××保险金2万元；3.要求天安人寿郑州支公司给付其医疗费16508.28元，并且该合同继续有效；4.诉讼费由天安人寿郑州支公司承担。一审法院认定事实：2016年9月3日马红旗儿子马晓朋与天安人寿郑州支公司签订人寿保险合同一份，保险合同号：00089168797508088，合同生效日期2016年9月4日，险种名称：××保险，被保险人马红旗，保险金额100000元，保险费5022元，交费期间20年，保险期间终身；××保险，保险费253.21元，交费期间19年，保险期间终身。合同条款2.3.1约定轻症疾病保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××（无论一种或多种），××保险金，本合同继续有效：1、××，××保险金为本合同的基本保险金额的20%……合同条款2.3.2××保险金：……被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后，××（无论一种或多种），本公司按本合同的基本保险金额的100%给付××保险金，本合同终止。该合同约定了35种轻症疾病和80种××。2019年9月20日马红旗儿子马晓朋与天安人寿郑州支公司签订人寿保险合同一份，保险合同号：00153015590708088，合同生效日期2018年9月21日，险种名称：天安人寿健康易享医疗保险，被保险人马红旗，一般医疗基本保险金额1000000元，××医疗基本保险金额1000000元，保险费795元，交费期间1年，保险期间1年。庭审中双方陈述上述合同的订立过程为，保险公司与马红旗方签订保单，后由保险公司将保险合同条款与保单重新装订在一起寄给马红旗，对于合同主要条款并未经马红旗方签署，马红旗方诉讼中称对免责条款不清楚。另查明，2019年2月25日马红旗因身体不适到郑州大学洛阳中心医院住院治疗，主要诊断为：××，其他诊断：冠状动脉造影术后、急性非ST段抬高型心肌梗死，花费医疗费16508.28元。后马红旗向天安人寿郑州支公司提出理赔，天安人寿郑州支公司以马红旗投保前2016年7月21日在孟津县中医院住院治疗，诊断为急性心肌梗死，××，××保险合同条款2.3.2的规定，决定不予理赔。天安人寿郑州支公司提供2016年7月21日马红旗在孟津县中医院的病历一份，证明投保前马红旗被诊断为××、急性心肌梗死等。还查明，庭审中，马红旗称马红旗方在人身投保提示书和电子投保确认书上签名时没有阅读文本、没有见到阅读指引，合同是由天安人寿郑州支公司做好后邮寄给马红旗的，整个投保过程中，天安人寿郑州支公司方未对马红旗进行询问讲解保险条款，马红旗不知道何为“初次发生”；天安人寿郑州支公司不认可马红旗的说法，称马红旗在人身投保提示书和电子投保确认书上签名时有阅读指引，马红旗阅读后公司将这些材料制作成合同一并寄给马红旗，合同系马红旗方的亲笔签名，我公司已尽到提示说明义务，且有投保人的回访录音。庭审结束后，天安人寿郑州支公司提供马红旗方投保后的回访录音一份，马红旗称该证据超过举证期间，不合法；该录音系复制品，没有提供原始载体，无法确定其真实性；该录音询问事项及内容都是保险业使用的保险回访话术，并未对马红旗进行具体的健康事项的询问，且该录音中询问内容均是概括性询问，并未按照保险条款内容特别是免责条款进行详细具体的询问及讲解，所以不能证明天安人寿郑州支公司已履行了询问和提示义务。一审法院认为，天安人寿郑州支公司方抗辩的保险合同免责条款形成过程不合法，未经投保人签署，且现有证据无法证明是合同双方真实意思的共同表达，应视为该合同条款无效，天安人寿郑州支公司应当按照保险合同的约定支付马红旗保险金。马红旗所投保险中设立了“轻症”和“重症”两种保险，理赔“重症”则涵盖了“轻症”，不应重复理赔，故对马红旗要求天安人寿郑州支公司支付轻症疾病保险金2万元的诉讼请求该院不予支持。医疗费用16508.28元，天安人寿郑州支公司应当按照保险合同的约定予以支付。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决：一、天安人寿郑州支公司于判决生效之日起十日内支付马红旗保险金116508.28元。二、驳回马红旗的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3030元，减半收取计1515元，由马红旗负担315元，天安人寿郑州支公司负担1200元。天安人寿郑州支公司负担部分限天安人寿郑州支公司自本判决生效之日起七日内交至该院财务室，逾期将交付执行。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对一审法院认定的事实予以确认。本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律效力。保险合同成立后，投保人应当按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”天安人寿郑州支公司并未提交充分证据证明其就免除保险人责任的条款向投保人作出提示及明确说明，天安人寿郑州支公司上诉称马红旗投保前于2016年7月21日在孟津县中医院住院治疗，诊断为急性心肌梗死，××，××保险合同条款的约定，故而不应承担保险责任，理由不成立，本院不予采信。综上所述，天安人寿郑州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2630元，由天安人寿保险股份有限公司郑州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵广云审判员  邱平平审判员  杨元卿二〇二〇年四月十六日法官助理李光东书记员任君