山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终3028号上诉人（原审被告）：济南市历城区人民医院，住所地济南市。法定代表人：吕永生，院长。委托诉讼代理人：王德桂，女，1975年5月28日出生，汉族，医院员工，住济南市。委托诉讼代理人：王海波，北京市盈科（济南）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：吴元东，男，1963年1月28日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：吴延峰，男，1988年3月18日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：吴延国，男，1995年1月3日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：李春兰，女，1939年5月14日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：郑洪茂，男，1937年12月6日出生，汉族，住济南市。以上五被上诉人的委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。以上五被上诉人的委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。上诉人济南市历城区人民医院（以下简称历城医院）因与被上诉人吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历城区人民法院作出的（2019）鲁0112民初1806号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2020年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。历城医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判或者发回重审；2.一、二审全部诉讼费用由吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国承担。事实与理由：一、一审判决没有客观分析患者的病情，患者自身疾病才是患者死亡的主要原因，历城医院即使没有漏诊也不能改变最终的结果，要求历城医院承担同等责任，非常不合理地加重了历城医院的责任。根据患者自身的疾病，属于小细胞肺癌，该疾病致死率非常高，即便早发现也不容易治疗，自身的疾病才是患者死亡的原因，一审判决没有合理地分析患者的病情，武断地加重了历城医院的责任，有失公平公正的原则。二、患者自动出院，没有按照医嘱一周后复查，才是漏诊的主要原因。根据历城医院的出院医嘱：“继续口服药物治疗，避免受凉，合理饮食，门诊一周复查，不适随诊。”患者应当在一周后复查，患者却没有复查，患者自身过错，而这种过错又很有可能是造成本案漏诊的主要原因。对于患者没有一周后按照医嘱复查，在鉴定意见分析历城医院过错的原因时，却没有丝毫的提及，可以看出鉴定意见没有认识到漏诊的主要原因，加重的了历城医院的责任。三、患者的死亡与历城医院的诊疗行为没有必然因果关系，要求历城医院承担患者死亡的损害赔偿责任毫无事实和法律根据。(一)患者于2017年10月25日至2017年11月2日，在历城医院处诊疗，之后患者2018年9月27日在山东省立医院治疗后出院，于2018年10月17日去世。吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国没有任何证据证明患者的死因，根据鉴定也无法确定患者的死因，也无证据证明患者死亡与历城医院的诊疗行为存在因果关系，吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国应当承担举证不能的责任。这种情况下，要求患者承担死亡赔偿金、丧葬费等费用毫无依据。(二)根据现有的病历记载，无任何证据可以证明患者在历城医院诊疗时，已经患肺癌。患者于2017年11月2日，在历城医院处自动出院至2018年3月份前往齐鲁医院门诊就诊，间隔时间4个月，期间患者出现新的病情是完全可能发生的，所以患者到齐鲁医院就诊为肺癌，有可能是在历城医院处出院后发生，有些类型的肿瘤(比如小细胞型)，病情的发展是非常迅速。(三)根据《鉴定意见》最后的说明：“本鉴定关于原因力的大小仅限于济南市历城区人民医院的漏诊、延误诊断方面的原因力大小，不等同于对郑金英最终死亡的原因力大小。”可以看出患者郑金英的死亡原因力大小鉴定意见并没有确定，吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国依据《鉴定意见》的过错参与度要求历城医院承担患者死亡的过错责任毫无事实依据。四、鉴定意见认定历城医院承担漏诊延误诊断的主要原因，加重了历城医院的责任。(一)对于患者没有根据医嘱出院一周复查的过错，进行分析，综合判断历城医院的责任存在错误。(二)患者自入院至出院期间，历城医院对患者所作的诊疗，是严格按照诊疗规范进行的。对于患者的疾病及时诊断，合理的治疗，尽到医院所能做的一切义务。患者出现相关后果是病情发展和自身原因引起的。(三)根据“边治疗边观察边检查”的治疗原则，患者在历城医院处诊疗时间特别短，好多检查来不及进行，只能做出初步的诊断。历城医院认为，鉴定意见认定我方承担漏诊的主要责任，加重了历城医院的责任。五、2018年9月20日至9月27日在山东省立医院治疗，于2018年10月17日去世，患者在身患重病的情况下，没有在医院监护治疗，而是选择回家，说明患者当时已经放弃积极的治疗，其死亡是自身疾病发展的结果，吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国要求历城医院承担主要责任也毫无依据。六、一审判决按照城镇户籍计算赔偿标准存在严重的错误。(一)一审判决认定患者住院就医的地方，为患者的经常居住地存在错误。患者实际户口性质为农业，济南市历城区仲宫街道草沟村居住，属于在农村长期居住，根据《民诉法解释》第四条规定，公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。因此患者就医的地方不能认定为患者的经常居住地。(二)吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国提交的草沟村村委会的《证明》，存在严重的问题不能作为本案审理的依据：1.从形式上存在问题，没有经办人的联系方式，无法核实真伪。2.该证明应当由草沟村的法定发表人作为经办人，但是该证明上的“证明人吴延杰”，却没有证据证明其是该村的法定代表人。3.草沟村村委会属于村民自治组织，无法参与患者郑金英在本村以外的生活中，无法证明患者在何地居住，但在该《证明》却明确注明“郑金英自2016年年初随女儿吴延锋在槐荫区恒大雅居长期居住”，该证据明显是伪造的，存在严重的问题。4.患者郑金英属于本村的村民，而出具该证明的属于本村村委会，并且出具该证明的目的是为了赔偿金按照城镇户籍赔偿，存在严重的伪造证据的嫌疑，历城医院认为该《证明》不应当作为本案的依据。(三)兴福街道恒大雅苑社区居民委员会出具的《居住证明》无经办人签字，不符合法律规定的形式，不具有证明效力。1.根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第115条“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。人民法院就单位出具的证明材料，可以向单位及制作证明材料的人员进行调查核实。必要时，可以要求制作证明材料的人员出庭作证。”该证明没有居委会负责人或者经办人的签字，不符合法律规定形式要求，因此该《居住证明》不具有证明效力。2.该证明从内容上来看，对于患者郑金英只有患者的姓名，无任何其他描述，包括年龄、性别等，不能证明是本案中的患者，而且明显可以看出是该居委会为了应付吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国而出具的居住证明。根据最高人民法院的司法解释中认可农村居民按照城镇计算的依据必须是在城镇长期居住且生活来源于城镇，吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国证据无法证明，患者符合以上两个条件，患者户籍为农村户籍，在农村居住，而且患者已达到退休年龄，没有工作的收入来源，因此应当按照农村户籍就算损害赔偿。七、吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国要求精神抚慰金50000元，明显过高，没有事实和法律依据。患者疾病，在历城医院现有的医疗条件下已经尽了最大的努力，漏诊的后果也多种原因形成的，也是历城医院极力避免的，而且即使没有漏诊的发生，患者的自身病情发展导致死亡也无法改变，在这种情形下要求过高的精神抚慰金没有事实依据。吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国要求5万元的精神损害赔偿金要求明显过高。综上，无论是鉴定意见还是一审法院的判决，都没有将患者没有按照一周后复查过错，考虑在内来认定历城医院的责任，明显加重了历城医院的责任比例。一审判决机械参照鉴定意见，没有综合考虑患者不可治愈的病情来客观的认定历城医院的责任比例，有失公平、公正。一审判决在认定村委会和居委会提供的证据材料时，没有发现该证据的存在的诸多问题，致使在计算赔偿标准时出现了严重的过错。恳请贵院依法查明事实，依法改判或者发回重审，维护历城医院的合法权益。吴元东、吴延峰、郑洪茂、李春兰、吴延国辩称，一、2017年10月25日，历城医院对患者拍摄的肺部CT足以显示患者肺部为肿瘤占位，历城医院辩称“无任何证据可以证明患者在上诉人诊疗时，已经患肺癌”与事实严重不符。历城医院基于自身的严重不负责任，漏诊了患者重大病情，给患者错误的信息及严重的误导，是导致患者丧失早期治疗以及生存机会的主要原因。历城医院多位涉事医生对于明确的肺部占位没有看出来，足以证明相关医务人员主观上严重不负责任，客观上技术水平极其不合格，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。二、历城医院思路狭窄，鉴别诊断未考虑炎症之外的其他情况，鉴定意见书指出其不符合肺炎诊断的技术规范。出院前未进行影像学复查，不符合肺炎治疗的诊疗规范。患者一周后复查时，历城医院仍口头告知是肺炎，未进行相关的各项检查。历城医院的过错贯穿于患者在历城医院处检查和治疗的整个环节，突出显示了历城医院严重不负责任的过错心态。三、患者在历城医院处的CT显示肿瘤界限清晰，气管、支气管无狭窄，没有淋巴结转移，未累及周围重要组织，具备手术治疗的良好机会，完全有机会获得理想的治疗效果。正因如此，鉴定人才会认定历城医院的过错是患者漏诊肺癌、延误诊断和治疗的主要原因，鉴定意见根本没有加重历城医院的责任。四、一审判决历城医院承担50%赔偿比例未加重其赔偿责任，我方虽未上诉，但是认为历城医院承担主要赔偿责任才更加公平合理。首先，历城医院没有《侵权责任法》规定的减轻赔偿责任的法定事由，依法不应减轻赔偿责任。其次，历城医院的漏诊是肺癌延误诊治的主要原因，造成患者失去了早期治疗的宝贵机会，历城医院的过错与患者死亡之间应认定为主要的因果关系。五、一审诉讼中，我方申请对历城医院的过错与患者死亡结果之间的因果关系及原因力进行鉴定。历城医院出于不当目的，竭力阻止该项鉴定，一审判决后又说判决不公，丝毫不正视自身的错误，不尊重患者的生命，不顾及家属的感情。患者从省立医院出院时肺癌已经肝、肺门、胰腺、纵膈淋巴结多发转移，电解质紊乱，省立医院的专家已经多次告知患者和家属没有治疗机会了，再在医院待下去只能是人财两空。历城医院恶意阻止死亡因果关系及原因力鉴定，有悖医者仁心，其行为及主张不应得到支持。六、一审判决按照城镇标准计算死亡赔偿金符合法律规定。山东省高院2020年3月12日发布的《关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》，也明确了人身损害赔偿纠纷案件统一按照城镇居民赔偿标准计算。七、精神损害赔偿金5万元应予维持：根据历城医院的严重过错以及患者的死亡后果，一审判决精神损害赔偿金5万元完全符合法律规定。综上，历城医院的上诉理由不成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求，维持一审判决。吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂向一审法院起诉请求：依法判令历城医院赔偿医疗费69312.54元、住院伙食补助费5900元、误工费24488元、护理费43950元、营养费11300元、死亡赔偿金790980元、被扶养人生活费41330元、丧葬费37562.5元、交通费3000元、家属处理丧葬事宜误工费等1500元,合计1029323.04元,按照80%责任比例计算为823458.4元;鉴定费9750元、精神损害赔偿金100000元，以上共计933208.4元。一审法院认定事实：患者郑金英是郑洪茂及李春兰的女儿、吴元东的配偶、吴延峰及吴延国的母亲。2017年10月25日，郑金英通过门诊在历城医院住院治疗，住院时间8天，于2017年11月2日出院，病案记录诊断为：肺炎。后患者于2018年3月5日在山东省齐鲁医院门诊就诊，之后分别于2018年3月17日至2018年3月34日、2018年4月9日至2018年4月17日、2018年5月7日至2018年5月15日在山东大学齐鲁医院三次住院治疗，三次住院病案记录诊断均为肺癌，患者又于2018年6月1日至2018年6月11日、2018年6月29日至2018年7月5日、2018年7月24日至2018年7月29日在山东中医药大学附属医院三次住院治疗，住院病案均记录诊断主病为肺癌病，2018年9月20日至2018年9月27日患者郑金英在山东省立医院住院治疗，住院病案记录诊断小细胞肺癌并多发转移。患者在以上医院住院治疗过程中，共自付医药费69312.54元。住院时间共计59天。患者于2018年10月17日去世，居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因系肺Ca→肝转移腹水。自历城医院2018年3月5日在齐鲁医院就诊至患者死亡共计226天。吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂陈述在患者住院治疗期间经外院专家查阅患者在历城医院的影响片发现，历城医院存在严重漏诊，并在庭审中提出鉴定申请，鉴定内容为：历城医院对郑金英的诊疗过程中有无过错，其诊疗过错行为与郑金英的损害后果（漏诊肺癌，延误肺癌诊断）之间是否存在因果关系及其原因力大小。山东金正法医司法鉴定所于2016年12月1日出具了鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y034号司法鉴定意见书，鉴定意见为：历城医院在对被鉴定人（患者）郑金英的诊疗过程中存在医疗过错，是郑金英肺癌漏诊、延误诊断的主要原因。说明：本鉴定关于原因力的大小仅限于历城医院的过错在漏诊，延误诊断方面的原因力大小，不等同于对郑金英最终死亡的原因力大小。另查明，患者郑金英系济南市历城区仲宫街道办事处南草沟村村民，村委会出具证明郑金英及其丈夫吴元东，从事獭兔养殖，郑金英自2016年初随女儿吴延峰在槐荫区恒大雅居居住，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂的提交村委会证明、居住证明及物业收据、电费收据、动物防疫合格证可以证实。郑洪茂、李春兰系夫妻关系，共有子女6人，其中包括本案患者郑金英（已死亡）。吴元东系郑金英配偶，吴延国系郑金英儿子，吴延峰系郑金英女儿。以上亲属上述事实，有吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂陈述、历城医院答辩，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂提交的历城医院、山东大学齐鲁医院、山东中医药大学附属医院、山东省立医院住院病案8份及住院结算单、山东大学齐鲁医院、山东省中医药大学附属医院的门诊病历各1份、山东大学齐鲁医院的病理检查报告单1份、胸部CT平扫报告单1份、山东省医学影像研究所会诊报告单1份、鲁金正司鉴所[2019]临鉴字第Y034号司法鉴定意见书1份、鉴定费发票1份、村委会证明、居住证明及物业收据、电费收据、动物防疫合格证、居民死亡医学证明（推断）书级本案庭审笔录等予以证实，一审法院予以确认。一审法院认为，根据相关法律规定，医疗机构及其医务人员在对患者进行诊疗救治的过程中，应当严格遵循相关的医疗规范，并根据患者的具体情况，尽到高度谨慎的安全注意义务及结果回避义务，及时、合理的采取与现实医疗技术水平相应的各种诊疗措施。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担相应的民事赔偿责任。本案依据鉴定结论历城医院在对被鉴定人（患者）郑金英的诊疗过程中存在医疗过错，是郑金英肺癌漏诊、延误诊断的主要原因，故历城医院的过错与患者的死亡有因果关系，鉴定结论另注明本鉴定关于原因力的大小仅限于历城医院的过错在漏诊，延误诊断方面的原因力大小，不等同于对郑金英最终死亡的原因力大小。结合本案已查明的案情，历城医院应当按照过错程度承担50%的赔偿责任。对于历城医院的抗辩因未提交证据证明一审法院不予采信。对于历城医院的赔偿范围及标准，一审法院确定如下：1.医疗费：吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张69312.54元有单据证明，计算标准为：69312.54元×50%=34656.27元。2.住院伙食补助费：吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张5900元，计算标准为：按照100元/天计算，100元/天×59天（住院天数）×50%=2950元。3.护理费：吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张43950元，计算标准为：一审法院按照护工标准100元/天计算，住院期间2人陪护，出院1人陪护，计（100元/天×2人×59天）+100元/天×1人×（226-51）天=29300元×50%=14650元。4.误工费，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张24488元，但未提交其收入证明，根据吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂提交的村委会及居住地证明，患者经常居住地在城镇，且不以农业收入作为主要生活来源，可参照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算，计算标准为：39549÷365天×226天×50%=12244元。5.营养费，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张11300元，结合本案案情，一审法院认定营养费以50元/天计算，计算标准为：50元/天×226天×50%=5650元。6.死亡赔偿金，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张790980元，根据吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂提交证据，可证实患者经常居住地在城镇，且不以农业收入作为主要生活来源，其出生时间为1963年10月16日，按照2018年山东省城镇居民人均可支配收入39549元计算，死亡赔偿金为39549元×20年×50%=395490元。7.被抚养人生活费，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张41330元，被抚养人郑洪茂82周岁、李春兰80周岁，户籍地均为济南市，属农村，共有子女6人，参照2018年山东省农村居民人均年生活消费支出11270元，计算标准为：11270元×5年×2人÷6人×50%=9392元。8.交通费，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张3000元，一审法院酌情认定2000元，2000元×50%=1000元9.丧葬费，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张37562.5元，历城医院负同等责任，计算标准为：2018年山东省在岗职工月平均工资75125÷12个月×6个月×50%=18781元。10.鉴定费，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张9750元，并提交收费单据证明，即9750×50%=4875元。11.精神损害赔偿，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张10万元，根据本案案情酌情认定5万元。12.吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂主张家属处理丧葬事宜交通及误工费1500元，酌情认定750元。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：一、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国李春兰、郑洪茂医药费34656.27元；二、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂住院伙食补助费2950元；三、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂护理费14650元；四、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂误工费12244元；五、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂营养费5650元；六、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂死亡赔偿金395490元；七、历城医院赔偿李春兰、郑洪茂被抚养人生活费9392元；八、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂交通费1000元；九、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂鉴定费4875元；十、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂精神损害赔偿金5万元。十一、历城医院赔偿吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂处理丧葬事宜交通费、误工费750元。上述第一至第十项，共计531657.27元，限历城医院于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13132元，由吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂共同负担5647元，历城医院负担7485元。二审期间各方当事人均未提交新的证据。一审认定事实属实，本院依法予以确认。本院认为,一审期间，经当事人申请，一审法院委托山东金正法医司法鉴定所就历城医院患者郑金英的诊疗行为进行司法鉴定。鉴定意见为：历城医院在对郑金英的诊疗过程中存在医疗过错，是郑金英肺癌漏诊、延误诊断的主要原因。在无证据证明鉴定中心或者鉴定人员不具备相关的鉴定资质，鉴定程序严重违法的情况下，一审法院参照该鉴定意见，并结合本案相关证据认定历城医院与郑金英对患者死亡负有同等责任并以此计算相关赔偿数额，符合法律规定。关于历城医院应否按照城镇标准计算郑金英的各项赔偿金额的问题。一审期间，吴元东、吴延峰、吴延国、李春兰、郑洪茂提交南草沟村委会出具的证明一份，证明郑金英自2016年初随女儿吴延峰在槐荫区恒大雅居长期居住，该证明加盖有南沟村村委会的公章并有经办人签名，历城医院对该证明不予认可，但未提出有效证据予以推翻。另，《山东省高级人民法院关于开展人身损害赔偿标准城乡统一试点工作的意见》第二条和第四条规定，关于死亡赔偿金、残疾赔偿金，按照山东省上一年度“城镇居民人均可支配收入”计算。本院认为，上述意见已于2020年3月12日施行，本案属于施行后未审结的二审案件，依法应适用上述意见规定，故一审法院以城镇标准计算相关赔偿数额并无不当。关于精神抚慰金的数额问题，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果等因素确定。本案中，经司法鉴定，历城医院的诊疗行为存在过错，导致漏诊，延误了郑金英的治疗，郑金英的死亡,给亲人的身心造成巨大痛苦，故一审法院根据具体案情，酌定历城医院赔偿相应的精神抚慰金，并无不当。综上，济南市历城区人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费13132元，由济南市历城区人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴松成审 判 员 赵玉兰审 判 员 陈 勇二〇二〇年四月二十二日法官助理 高 超书 记 员 吴颖颖