江西省赣州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣07民终874号 上诉人（原审原告）：赖某，女，1974年1月8日生，汉族，住江西省赣州市安远县。 上诉人（原审原告）：陈义芳，男，1998年3月9日生，汉族，住江西省赣州市安远县。 上诉人（原审原告）：陈金荣，男，2003年12月10日生，汉族，住江西省赣州市安远县。 法定监护人：赖某，系陈金荣之母。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：龚隆旺，江西客家人律师事务所律师。 以上三上诉人共同委托诉讼代理人：肖勇，江西客家人律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市章贡区。 负责人：刘铭桂，该公司总经理。 委托诉讼代理人：陈荣昌，该公司职员。 上诉人赖某、陈义芳、陈金荣与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司赣州中心支公司（以下简称富德保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服江西省赣州市章贡区人民法院（2019）赣0702民初6447号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。 赖某、陈义芳、陈金荣上诉请求：1.请求撤销一审判决，判令富德保险公司支付保险金140000元及医疗费9642.9元共计149642.9元；2.一、二审诉讼等相关费用由富德保险公司负担。事实和理由：1.本案中富德保险公司委托的保险代理人就是投保人、被保险人陈永福，因此富德保险公司是完全知晓投保人的真实身体健康状况的，在此情况下签订保险合同并收取保险费说明该保险合同成立。2.富德保险公司未实际履行身体健康询问和详细解释说明义务。虽然富德保险公司在一审中向法庭提交了一份有投保人陈永福签字的投保单，但是该投保单上关于身体状况的询问内容都是预先确定好勾选内容的投保单，上面只有投保人签字是手写，富德保险公司并未进行实质性的询问。且富德保险公司提交的2份有投保人签字的保险文件均是复印件，与三上诉人提交的合同内的没有陈永福的签字相同文件是矛盾的，因此并不能作为证据使用。富德保险公司提供的回访录音内容中也无相关对话可以证明其尽了详细的解释说明义务。3.本案中保险合同的签订有着特殊性，即保险代理人和投保人、被保险人均为陈永福，而实际上陈永福并不掌握保险专门知识，不能胜任保险代理人的工作，也无法保障依法履行保险代理人的职责，因此富德保险公司也无法证明保险代理人尽了保险人的法定义务。4.从保险合同的主体来看，富德保险公司授权保险代理人陈永福将保险销售给自己，也就意味着富德保险公司愿意承担保险代理人陈永福代理销售保险的法定义务而产生的赔付责任。5.投保人即被保险人陈永福在保险合同签订后还按照富德保险公司的要求在安远县人民医院做了体检，富德保险公司未提出异议，继续履行保险合同，且在被保险人陈永福死亡的前一天还进行了扣款交纳保险费，这些事实作为保险代理人身份的陈永福是完全知晓的，其所有行为均可视为富德保险公司的授权代理行为并知晓，代理行为产生的后果应由富德保险公司承担。 富德保险公司辩称:1.三上诉人混淆代理人职业与代理行为的概念，在本案中错误使用代理行为。本案中，实际不存在任何代理关系，仅存在保险人富德保险公司与投保人陈永福之间建立的最为单纯、直接的保险合同关系，投保人陈永福未切实履行保险法第16条规定的如实告知义务，故意隐瞒其投保前就已经发生的重大疾病事故，富德保险公司据此解除保险合同并作出拒赔的处理完全合理合法。2.陈永福早在投保前的2017年12月既已确诊患有了与其投保后2019年4月身故时相同的多项肝胆脾类疾病及胃肠道类疾病，其在投保时故意隐瞒了上述一系列重要疾病，其行为严重违反了保险法第16条规定的投保人应当如实告知的法定义务，使得案涉合同所保障的事故发生率从偶然性转向必然性，陈永福的投保行为具有明显的欺诈性和投机性。3.三上诉人在上诉状中将富德保险公司本案依法享有的合同解除权、拒赔权与免责条款相混淆，认为富德保险公司未提示说明而不具有条款效力错误。富德保险公司因陈永福未履行告知而享有的合同解除权、拒赔权不属于保险法第17条规定的免责条款的范围，无需履行任何提示说明义务。且陈永福是具有比一般消费者更完善的保险知识的保险职务代理人，其本人对条款的真实含义及法律后果均更有知晓。4.陈永福于投保后在安远人民医院所作体检无异常不能认为其不存在隐瞒疾病。陈永福在该次体检中检查的项目不是其之前发病住院的疾病类型。5.依据合同约定，即使三上诉人意欲主张相关医疗费，也应当首先扣减已由社会基本医疗保险所保险的部分，不能就全部医疗费向被上诉人主张保险赔偿。据悉，三上诉人所主张的医疗费9642.9元实际已从社会基本医疗保险中报销了8679.57元，仅剩下963.33元未保险，因此，三上诉人就全部医疗费向保险人主张不妥。6.一审判决符合最高院发布的类似典型案例所倡导的保险法治精神，应予支持。 赖某、陈义芳、陈金荣向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险金140000元及医疗费9642.9元共计149642.9元；2.本案诉讼等相关费用由被告承担。 一审法院认定事实：2018年3月26日，陈永福在被告富德保险公司处投保：1.“富德生命康分健无忧A款重大疾病保险”，保险金额140000元；2.“富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）”，保险金额3000元；3.“富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）”，保险金额1500000元。以上保险生效期为2018年3月30日至2019年4月27日，以上保险均约定被保险人因意外伤害身故时，按基本保险金额给付身故保险金。 2019年4月4日，陈永福因身体不适前往赣南医学院第一附属医院住院治疗，入院诊断为：1、乙型××肝硬华、食道静脉曲张、脾大；2、慢性胃炎。陈永福于2019年4月11日于该医院出院，出院诊断为：1、乙型××肝硬华、食道静脉曲张、脾大；2、肝衰竭；3、肝性脑病；4、胆囊结石并胆囊炎；5、慢性胃炎；6、双肾囊肿。并于当日于赣州市第五人民医院住院治疗，入院诊断为：1、病毒性××、乙型、慢加亚急性肝衰竭；2、乙型××后肝硬化代偿期、食管胃底静肪曲张；3、肝性脑病、胆囊结石并胆囊炎；4、脾大。后因病情恶化，于4月27日死亡，死亡原因为病毒性××、乙型、慢加亚急性肝衰竭（晚期），死亡诊断为：1、病毒性××、乙型、慢加亚急性肝衰竭（晚期）；2、上消化道出血；3、乙型××后肝硬化代偿期、食管胃底静脉曲张、低蛋白血症；4、肝性脑病；5、胆道感染；6、胆囊结石并胆囊炎；7、脾大。陈永福死亡后，其妻子即原告赖某向被告富德人寿保险提起理赔，被告于2019年6月12日以被保险人陈永福于2017年12月17日在赣南医学院第一附属医院因××肝硬化已住过院，属于带病投保为由出具了拒赔理赔决定通知书，并以陈永福死亡之日，即2019年4月27日开始解除本合同，退还保险金329.1元及2562.96元，合计2892.06元。 另查明，1.原告赖某、陈义芳、陈金荣系陈永福的法定继承人。2.陈永福于2017年12月17日因肝功能异常在赣南医学院第一附属医院住院治疗，于2017年12月30日出院，出院诊断为：××肝硬化、食道静脉曲张、脾大；胃角多发溃疡；胆囊炎；慢性胃炎。3.案涉保险系陈永福入职被告富德人寿保险在职期间，由业务代表人陈永福自己销售的保险，且投保人、被保险人均为陈永福。 一审法院认为:投保人陈永福在被告公司处投保了三份保险，陈永福在保险期间因病事故已死亡的事实，原、被告双方均无异议，一审法院予以确认。本案争议焦点在于案涉保险合同理赔是否属于免赔条款，被告是否可以单方解除保险合同。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就是保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”本案中，保险人为陈永福，投保人为陈永福，两者系同一主体，且其是通过电子保单形式购买的上述保险，作为保险公司的业务代表人，应熟知保险条款，且通过阅读保险条款自行填写了电子投保流程；其次，陈永福作为具有完全民事行为能力人，自行填写的投保单应表示其真实意思，陈永福在自知自己因相同病因于2017年住过院的情况下，在电子投保上未如实勾选，该行为属于隐瞒病情情况，且陈永福因病死亡的病情与2017年病因情况一致，故陈永福在投保前已出现事故前保险拒赔情形，故保险公司作出了拒赔通知书不违反法律规定；再次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”案涉保险合同，陈永福自购买生效之日起至陈永福死亡之日，即2019年3月30日至2019年4月27日，案涉保险合同未满两年，且被告被上诉人在原告赖某申请理赔时，已查明，陈永福系带病投保，该行为属于免赔条款。综上所述，对陈永福作为保险人与投保人同一主体时，在投保时未自动告知其身体状况，在保单中隐瞒相关疾病的情况下进行投保，应承担未告知义务，故对原告要求被告被上诉人进行理赔之诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告赖某、陈义芳、陈金荣的诉讼请求。案件受理费3293元，减半收取1646.5元，由原告赖某、陈义芳、陈金荣负担。 本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为富德保险公司是否可以单方解除保险合同，是否应对三上诉人承担保险支付义务。陈永福在富德保险公司处投保了案涉三份保险，保险合同成立生效，双方应受合同约束。本案中，保险合同主体应为投保人、被保险人陈永福与保险人富德保险公司，并无第三人。陈永福不能作为第三人，代理富德保险公司与其本人签订保险合同。因此，三上诉人称因陈永福系本案富德保险公司销售代理人，在其知道自身病情的情况下，应视为富德保险公司对陈永福相关健康情况亦知情的上诉理由不成立，本院不予采纳。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，陈永福死亡原因与其投保前住院治疗的疾病一致。陈永福在已经明知自身存在上述疾病的情形下，在投保时并未告知富德保险公司，而是在是否存在相关情形时勾选了“否”，其行为违反了如实告知义务。案涉保险合同及所附的投保书、提示书中亦多次以加粗、加黑字体提示陈永福应当如实填写相关告知事项。因此，根据《保险法》的相关规定和保险合同的约定，富德保险公司有权在法定期限内解除保险合同。保险法规定的询问既可以是口头询问也可以是书面询问。本案中，富德保险公司在《个人保险投保单》《电子投保单》中以均书面方式询问陈永福相关健康情况，陈永福同样应负有如实告知义务，且陈永福在《人身保险投保提示书》“投保人声明”处的签名亦是对富德保险公司已尽出示、解释、提醒和告知等各项义务进行了确认。因此，三上诉人称富德保险公司未实际履行身体健康询问和详细解释说明义务、并未进行实质性的询问的上诉理由不成立，本院不予采纳。三上诉人未提交证据证明其提交的无陈永福签名的合同与富德保险公司提交的相关合同存在矛盾，应承担举证不能的法律后果。三上诉人称陈永福于2018年7月在安远县人民医院的体检系在富德保险公司要求下所做，无事实依据，且陈永福体检项目里亦无对其住院治疗及身故疾病的检查，因此，三上诉人提出的陈永福已做体检，据此应认定富德保险公司对陈永福真实健康状况已知情的上诉理由不成立，本院不予采纳。 综上所述，赖某、陈义芳、陈金荣的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3293元，由上诉人赖某、陈义芳、陈金荣负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  蒋桥生 审 判 员  任 琰 审 判 员  陈珏琦 二〇二〇年四月三十日 代理书记员  杨 婷 代理书记员  张 婷