四川省芦山县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1826民初125号 原告：彭怀萍，女，1975年2月10日出生，汉族，四川省天全县人，住四川省芦山县。 委托诉讼代理人：郑尧，男，1975年2月3日出生，汉族，四川省芦山县人，户籍住所地四川省芦山县，现住四川省芦山县，原告彭怀萍之夫。 被告：众安在线财产保险股份有限公司。住所地，上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。统一社会信用代码为91310000080013687R。 法定代表人：欧亚平，该公司董事长。 委托诉讼代理人：刘茹，上海和华利盛律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，上海和华利盛律师事务所律师。 被告：泛华联兴保险销售股份公司四川省分公司芦山营业部。营业场所，芦山县迎宾大道中段雅都城市广场1幢1单元1楼7、8号。统一社会信用代码为91511826MA668FGBXN。 负责人：徐霞，该营业部经理。 委托诉讼代理人：王群，女，1979年2月22日出生，汉族，四川省雨城区人，住四川省雅安市雨城区，该营业部员工。 原告彭怀萍诉被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安保险公司）、泛华联兴保险销售股份公司四川省分公司芦山营业部（以下简称泛华保险销售公司营业部）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年2月26日立案，受理后依法适用简易程序中的小额诉讼程序审理。在案件审理过程中，发现本案不适宜适用简易程序中的小额诉讼程序，依法转为适用简易程序的其他程序，于2020年3月27日公开开庭进行了审理。原告彭怀萍的委托诉讼代理人郑尧、被告泛华保险销售公司营业部委托诉讼代理人王群到庭参加诉讼。被告众安保险公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席进行审理。现已审理终结。 原告彭怀萍向本院提出诉讼请求：1.判令二被告支付原告保险单号为lh1100314905366191的保险责任金8655.74元；2、判令二被告支付原告的本案法律文书《民事诉讼》的书写费200元；3、判令二被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告于2018年10月12日在“泛华保险公司”员工陈华慧的推销下购买了“众安保险公司”所谓的《尊享e生旗舰版（质重个人版）》保险一份，于2019年10月又续买了该公司的《尊享e2019版》保险一份，该保险单号为lh1100314905366191，保险费为596元，保险单上载明的保险金额为3000000元，免赔额为10000元，保险时间为2019年10月12日00时00秒起至2020年10月11日23时59分59秒止。原告于2019年10月23日体检发现左上肺结节，于10月28日在雅安市人民医院入院治疗，后经手术（单孔胸腔镜左肺上结节楔形切片术，左胸闭式引流术）治疗，于2019年11月5日出院，出院证明书上载明的治疗结果是临床治愈。出院后，原告在“泛华保险公司”业务员陈华慧的指导下向“众安保险公司”提交了相关理赔手续，而在2020年1月，原告接到了“众安保险公司”“不承担给付保险金责任”的通知书。原告认为，二被告作为保险合同中的甲方公司和保险合同的代理公司，在发生保险责任的情况下应当按照保险合同进行理赔和代理理赔，原告遂向法院提起诉讼。 被告众安保险公司书面答辩称，一、原告所患错构瘤系保险合同约定的责任免除事项，被告依法不承担保险金给付责任。根据保险单约定适用的保险条款，《众安在线财产保险股份有限公司个人住院综合医疗保险条款（2019版）》（众安在线）（备-医疗保险）【2019】（主）028号第九条“责任免除”中第（二）款第三项之约定，“被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）”，被保险人因上述情形支出的医疗费，保险人不承担保险金给付责任。原告在雅安市人民医院被诊断为“左肺上叶错构瘤”，根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）第十七章第Q85条，“斑痣性错构瘤病，不可归类于他处者”属于其他先天性畸形，根据上述保险条款的约定，错构瘤属于先天性畸形，是保险条款约定的责任免除事项，所以被保险人因错构瘤支出的医疗费，众安公司不承担给付保险金的责任。二、上述保险责任免除事项已用黑色加粗字体提醒投保人注意，被告已尽到提示说明义务。上述第九条责任免除条款，在保险条款中已经用黑色加粗字体提醒投保人注意，且关于“先天性畸形”已经用后面括号内的“依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定”进行说明，即依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定属于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任。三、即使上述免责条款无效，原告罹患疾病属于先天性疾病，其投保前已然是客观存在的疾病，现依据该先天性疾病申请保险索赔，违反了保险的射悻性特点。考虑保险仅仅承保可能性事项，而已然发生且存在的先天性疾病不在承保范围内，被告依法也不应当承担赔偿责任。综上，请求法院查明事实并依法驳回原告的诉讼请求。 被告泛华保险销售公司营业部辩称，被告仅是作为一个平台公司来销售保险，不应该承担理赔责任；是否需要理赔是由众安保险公司来审查；在本案的事故发生后，原告向被告提出申请理赔，被告作为平台公司代理客户与众安保险公司进行过沟通，众安保险公司答复说根据合同条款不承担保险责任，但出于人道主义精神可以给予一些补偿金，后因客户拒绝协商，被告也尊重客户的诉求和众安保险公司的决定。被告作为平台公司，做第三方服务，原告作为客户也满意被告的服务。综上，被告不应该承担理赔责任，请求法院驳回对被告的赔偿请求。 本案经审理认定事实如下：2018年10月11日，原告在被告泛华保险销售公司营业部业务员陈华慧的推销下，在泛华联兴保险销售股份公司的保险销售网络平台上购买了《尊享ｅ生旗舰版（质重个人版）》保险（保险单号：ＩＨ1100186930258281），投保人和被保险人均为原告，保障项目为：一般医疗保险金，保险金额3000000元，免赔额10000元／年；恶性肿瘤医疗保险金，保险金额3000000元，免赔额0元／年；质子重离子医疗保险金，保险金额1000000元，免赔额0元／年；法律费用，保险金额6000元，免赔额0元／年，保险费合计为596元，保险期间自2018年10月12日00时00分00秒起至2019年10月00日23时59分59秒止，投保时投保人进行健康告知，由销售业务员对被保险人的身体情况进行询问，特别约定疾病治疗等待期为30天，法律费用保险、意外医疗及连续投保无等待期等，原告在购买保险当日将保险费支付给业务员，被告泛华保险销售公司营业部向原告出具电子保单。2019年9月23日，原告再次在泛华联兴保险销售股份公司的保险销售网络平台上购买了《尊享ｅ生2019版》保险（保险单号：ＩＨ1100314905366666），投保人和被保险人均为原告，保障项目为：一般医疗保险金，保险金额3000000元，免赔额10000元／年；重大疾病医疗保险金，保险金额3000000元，无免赔额；质子重离子医疗保险金，保险金额1000000元，无免赔额；法律费用，保险金额6000元，无免赔额，赔付比例均为100％。保险费合计为596元，保险期间自2019年10月12日00时00分00秒起至2020年10月11日23时59分59秒止。保险适用条款为《众安在线财产保险股份有限公司个人住院综合医疗保险条款（2019版）》（众安在线）（备－医疗保险）【2019】（主）028号。投保时投保人进行健康告知，由销售业务员对被保险人的身体情况进行询问，保险单中载明：“……４．被保险人目前或过往是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤（含原位癌），2级或以上高血压……癫痫、××，先天性疾病，法定××……。”特别约定：疾病治疗等待期为30天，意外医疗及续保无等待期等。《众安在线财产保险股份有限公司个人住院综合医疗保险条款（2019版）》（众安在线）（备－医疗保险）【2019】（主）028号第九条载明：“责任免除因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：……（二）被保险人在初次投保或非续保前所患既往症（释义二十八），及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；等待期内出现的疾病、症状（释义二十九）或体征（释义三十）；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ10）确定）；……”合同签订后，原告在购买保险当日将保险费支付给业务员，被告泛华保险销售公司营业部向原告出具电子保单。 2019年10月23日，原告经体检发现左上肺结节。2019年10月28日，原告因“咳嗽咳痰半月，体检发现左上肺结节5天”入院雅安市人民医院，经手术治疗于2019年11月5日出院，原告的出院病情证明书中载明：出院诊断为左肺上叶错构瘤。原告因此病住院治疗花费医疗费29550.54元，其中原告自付18655.74元。原告通过被告泛华保险销售公司营业部向被告众安保险公司申请理赔（报案号：CL0300000685233964），该公司于2020年1月4日作出《理赔通知书》，以被保险人本次就诊疾病属于条款约定之责任免除事项，对于原告的索赔申请不承担给付保险金责任，故赔付结论为拒付。原告于2020年1月收到《理赔通知书》后，认为二被告作为保险合同中的甲方公司和保险合同的代理公司，在发生保险责任的情况下应当按照保险合同进行理赔和代理理赔。原告与被告众安保险公司在被告泛华保险销售公司营业部的协调下未达成保险理赔协议，原告诉至本院。 另查明，原告提供的2018年12月5日原告在芦山县人民医院的体检报告第4页载明：“……双肺清晰，未见片影、结节影……”。 上述事实有当事人提供并经庭审质证的身份证明、营业执照、保险单、入院证、出院病情证明书、结算票据、体检报告、《理赔通知书》，当事人陈述及庭审笔录等证据在案为证，本院予以确认。 本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据诉辩双方的意见及审理查明的事实，本案焦点为：一、保险合同约束的当事人；二、原告因病治疗的费用应否获得保险赔偿。 一、保险合同约束的当事人 原告在被告泛华保险销售公司营业部业务员陈华慧的推销下，在泛华联兴保险销售股份公司的保险销售网络平台上购买了两份保险，两份保单上载明的投保人为原告，保险人为被告众安保险公司，原告与被告众安保险公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律强制性规定，依法成立并合法有效，双方形成人身保险合同关系。本案涉及保险合同的理赔业务，被告泛华保险销售公司营业部属于保险销售代理，并不是案涉保险合同的当事方，不应承担支付保险金的责任。被告泛华保险销售公司营业部的抗辩意见，与本院查明的事实相符，本院予以采纳。故，原告要求被告泛华保险销售公司营业部支付保险金的请求，本院不予支持。 二、原告因病治疗的费用应否获得保险赔偿 原告在购买保险时，根据自身健康状况向保险销售代理进行健康告知，保险销售代理对被保险人的身体健康状况也进行了询问，经过保险销售代理的审查同意，原告购买了保险，被告众安保险公司也向原告出具了两份电子保险单。从两份保单载明的内容来看，《尊享e生2019版》保险（保险单号：IH1100314905366666）是对《尊享e生旗舰版（质重个人版）》保险（保险单号：IH1100186930258281）的续保。本院认为，被告众安保险公司向原告出具保险单的行为既是对被告泛华保险销售公司营业部代理销售保险行为的追认，也是对被保险人身体健康状况经询问后符合投保的审查。保单适用的保险条款中虽约定了责任免除条款，且用黑色加粗字体显示，但该条款中未明确载明原告所患的左肺上叶错构瘤不属于承保的范围。原告在2018年体检时也未发现左肺有结节。本院认为，原告在投保时对其健康状况进行如实告知，保险销售代理也进行了询问，原告在其确诊患有左肺上叶错构瘤前并不知其病情，被告众安保险公司提供的证据不足以证明原告所患疾病属于先天性疾病且原告在投保时已知其病情，被告众安保险公司应在原告投保时尽到审查义务。综上，被告众安保险公司的抗辩意见，无事实及法律依据，本院不予采纳。现原告作为投保人和被保险人在保险期间因病治疗产生的自付医疗费18655.74元，属于保险合同约定的保险责任，在扣除保险合同约定的免赔金额10000元后，剩余8655.74元。原告要求被告众安保险公司支付保险赔偿金8655.74元，证据充分，于法有据，本院予以支持。原告要求二被告承担《民事诉讼》的书写费，因未向法庭提供证据证明，且无合同约定，本院不予支持。被告众安保险公司经合法传唤拒不到庭，可依法缺席判决。据此，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条，第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条规定，判决如下： 一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告彭怀萍保险赔偿金8655.74元； 二、驳回原告彭怀萍的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费25元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担（此款原告已垫付，同意由被告众安在线财产保险股份有限公司在履行义务时一并支付给原告）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。 审判员  刘冬琼 二〇二〇年四月八日 书记员  任丽蓉