湖南省长沙市岳麓区人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0104民初1166号原告：周四清，女，1961年6月12日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：冯艳，女，1986年9月16日出生，汉族，系原告周四清之女，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。原告：冯亮军，男，1984年11月14日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：冯艳，女，1986年9月16日出生，汉族，系原告冯亮军的胞妹，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。原告：冯艳，女，1986年9月16日出生，汉族，住长沙市岳麓区。委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。被告：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平,系该公司董事长。委托诉讼代理人：周冰冰，北京大成（杭州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：沈林燕，北京大成（杭州）律师事务所律师。原告周四清、冯亮军、冯艳与被告众安在线财产保险股份有限公司（以下简称“众安保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告冯亮军、冯艳以及三原告共同委托诉讼代理人王振兴和被告众安保险公司的委托诉讼代理人周冰冰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。三原告周四清、冯亮军、冯艳向本院提出诉讼请求：依法判令被告众安保险公司赔偿三原告因被保险人冯清华意外死亡所造成的各项损失合计333232.53元（分别为死亡赔偿金300000元、医疗费29332.53元和住院补贴为3900元）。事实与理由：2018年9月，被保险人冯清华通过被告众安保险公司的保险经纪人购买了一份意外保险。根据保险经纪人的介绍，若被保险人冯清华发生意外死亡和残疾，则由被告众安保险公司一次性支付死亡赔偿金300000元并且可以报销相应的医疗费用及住院补贴。2019年8月26日，被保险人冯清华因意外摔伤致使全身多处骨折被送至长沙市第三医院接受治疗，且在治疗期间因伤而不幸死亡。经医学检验表明：被保险人冯清华系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死。保险事故发生后，三原告作为死者亲属向被告众安保险公司申请理赔，但被告众安保险公司于2019年12月3日出具了拒绝理赔通知书告知：被保险人冯清华系从事室外装潢工作出险，出险时职业属性属合同约定的《众安职业分类表》的5类职业，不属于保险责任范围，同时认为“静脉血栓引起肺动脉栓塞导致呼吸循环衰竭猝死”不属于保险合同约定的意外伤害，被告众安保险公司对被保险人冯清华的死亡不承担给付保险金责任。三原告方曾就保险理赔事宜多次与被告众安保险公司协商但未果，故诉请法院依法维护原告方的合法权益。被告众安保险公司辩称：一、本案系保险合同纠纷，处理纠纷依据应按合同约定。根据《众安在线财产保险股份有限公司个人意外伤害保险条款(2017版)》第六条意外身故保险金的约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日（含第180日）内因该意外伤害身故的，保险人按本合同载明的意外身故保险金额承担向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金的责任。本合同所指的意外伤害应定义为以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害，自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。本案中被保险人的意外受伤骨折并非造成其死亡的直接且单独原因，其真实死亡原因是静脉栓塞疾病未得到有效治疗而最终导致的呼吸循环衰竭猝死。原告方所提交的湖南省文成司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》已载明：本次外伤所致左股骨隆下骨折，右腓骨中段骨折尚不足以导致死亡，其主要原因是发生在慢性疾病、骨折外伤手术后而长期卧床时，血液呈高凝状态，静脉血液流动缓慢，凝血酶形成和血小板聚集，从而形成下肢静脉血栓，血栓脱落而造成肺动脉栓塞导致呼吸循环衰竭。以上表明意外事故形成的外伤并不是导致被保险人冯清华死亡的直接的、单独的原因，并且在医学界静脉血栓是有研究、有经验，可预防可诊断治疗的，而被保险人在从2019年8月26日入住长沙市第三医院直到2019年9月21日发病死亡共计26天的治疗时间内，医院并未对其形成的下肢静脉血栓进行排查和积极的预防治疗。虽然下肢静脉血栓的超声误诊和漏诊率很高，且发病突然，但在26天住院期间，对于医院采取各种溶栓措施和下腔静脉滤器置入都是有时间有可能的，而医院未采取此类措施。因此，被保险人冯清华的死亡是由于其并发下肢静脉血栓疾病，没有及时治疗最终导致呼吸循环衰竭，涉案伤害事故不是其致死的直接原因；二、被保险人冯清华曾在医院自述“其从2米高处摔下”，而电子保单中的“特别约定”第5条明确指出本产品不承担出险时被保险人从事高空作业（包括及超过2米）的责任，显然被保险人冯清华在出险时从事的危险活动已经超出了保险范围，故保险人不应当承担责任。综上，本公司根据涉案保险合同约定无需对被保险人死亡后果承担赔付责任，请求法院依法驳回三原告的诉讼请求。本院经审理查明：2018年9月，已故的被保险人冯清华通过大童保险销售服务有限公司湖南分公司的销售职员龚佳杜琴网上在线操作模式在被告众安保险公司所运营的快保平台投保购买了一份意外保险，被告众安保险公司在收到投保人冯清华所交纳保险费即时于2018年9月28日将根据其标准格式内容所自动生成的电子保险单（保单号码：88BG94002105981960）发至保险代办人龚佳杜琴邮箱，涉案电子保单所载明主要内容为：保险人（即众安保险公司）根据投保人申请承担以下保险责任，特签发本保险单为据：保险产品名称为众安“意外保”综合意外险（1-4类）；投保人和被保险人均为冯清华，身故保险金受益人为被保险人的法定受益人，保险期限为2018年10月3日0时至2019年10月2日23时59分59秒；保险费为300元；保险责任中的意外身故及伤残保险金额为300000元、意外医疗费用保险金额为30000元（每次治疗免赔额为100元），意外每日住院津贴保险金额为150元/天（每次住院免赔天数3天，单次最多赔偿90天，全年累计最多赔偿180天）；特别条款中约定被保险人限为1-4类职业人员，若从事5类及5类以上职业或拒保职业的被保险人发生意外事故的不属于保险责任范围，具体详见众安保险《职业分类表》；本产品不承担出险时被保险人从事高空作业（包括及超过2米）的责任。该电子保单无需投保人签名确认而由其自行下载保管，该保单上所载明有关保险人免责事项内容的特别条款字体未以醒目形态（如字体加粗深色或其他特殊形态）作明确提示。2019年8月26日，冯清华在受雇为他人进行室外装潢作业时，不慎失足从约2米的高处意外坠伤，后被紧急送至长沙市第三医院接受住院治疗直至2019年9月21日在院不幸死亡，该医院对其病情诊断为外伤所致多处骨折及术后并发症导致死亡。被保险人冯清华在该院治疗期间花费支出的医疗费用分别为住院治疗费用38714.13元和门诊急救检查费合计618.4元。2019年10月22日，湖南省文成司法鉴定中心受长沙市第三医院和原告冯艳共同委托就冯清华死亡原因进行鉴定并出具了一份编号为湘文成司鉴中心[2019]病鉴字第437号司法鉴定意见书，该鉴定意见结论为：死者冯清华系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死。三原告作为死者冯清华的法定继承人在获悉其生前已投保意外事故人身损害商业保险后，遂向作为保险人的被告众安保险公司申请理赔。被告众安保险公司于2019年12月3日向三原告出具了拒赔通知书，通知书上载明：被保险人冯清华是在2019年8月26日从事室外装潢作业工作出险，其出险时职业属于合同约定的《众安职业分类表》中第5类职业，根据保险合同中有关“被保险人限为1-4类职业人员以及若从事5类及5类以上职业或拒保职业的发生意外事故的，不属于保险责任范围”的特别约定，其意外事故不属于合同约定保险责任范围；致使被保险人冯清华意外死亡的原因为静脉血栓引起肺动脉栓塞而导致呼吸循环衰竭猝死，也不属于保险合同所约定的意外伤害；被告众安保险公司对于被保险人冯清华的本次出险所致后果不承担保险金给付责任。三原告因向被告众安保险公司就涉案保险事故索赔未果，故遂诉至本院。另查明：一、被告众安保险公司成立日期为2013年10月9日，营业期限为2013年10月9日至不约定期限，经营范围包括：与互联网交易直接相关的企业/家庭财产保险、货运保险、责任保险、信用保证保险、短期健康/意外伤害保险等业务。二、原告周四清系已故被保险人冯清华的妻子，原告冯亮军和冯艳系已故被保险人冯清华的子女；三原告在本案起诉前已从案外人中银保险有限公司处获赔了有关受害人冯清华的医疗费理赔款10000元。三、本案涉案保险合同的代理方大童保险销售服务有限公司系包括被告众安保险公司在内的众多保险公司保险销售业务的中介代理公司，双方之间存在保险销售业务的代理合作关系。在本案审理期间，本院曾组织双方进行庭后调解，因各方对损失额无法达成一致以致本案调解未果。上述事实，有到庭当事人的当庭陈述，并有当事人所提交的医疗病历记录、医疗费用清单及发票、司法鉴定意见书、死亡记录、理赔费用分割单、证人证言（证人已出庭作证）、电子保险单及理赔通知书、村民委员会所出具的相关证明、外科学书籍内容等证据经当庭质证认定后予以佐证。基于上述事实，本院认为：一、被告众安保险公司与已故投保人（即被保险人）冯清华虽未签订书面的综合意外保险合同，但双方通过交纳收取保险费并出具电子保单方式形成了人身保险合同关系。被保险人冯清华在保险期间内发生了约定保险意外事故身故后,三原告作为其法定受益人有权向被告众安保险公司主张理赔权利。本案的争议焦点为：1、被保险人冯清华因涉案意外事故受伤后在治疗期间死亡结果是否属于保险合同中所约定的意外死亡的保险事故？2、被保险人冯清华的意外坠落是否属于保险合同中所约定免赔情形以及被告众安保险公司是否需要承担保险赔偿责任？本院分析认为：1、根据涉案鉴定意见中所载明被保险人冯清华的死亡原因即“死者冯清华系外伤所致骨折及在骨折术后，并发下肢肺静脉血栓形成脱落，引起肺动脉栓塞，导致呼吸循环衰竭猝死”，被保险人冯清华是在涉案意外事故中受伤后的住院治疗期间因术后引发并发症所致死亡，其死亡后果是基于意外受伤事故所造成的不幸结果，该意外事故是导致被保险人冯清华死亡的直接原因，而被告众安保险公司也未提交任何证据证明医疗机构在对被保险人冯清华开展救治工作期间存在医疗过错行为，故被保险人冯清华因涉案意外受伤死亡属于保险合同中所约定的意外保险事故，被告众安保险公司关于被保险人冯清华死亡不构成意外保险事故的抗辩理由没有事实法律根据，本院不予采纳。2、首先，被保险人冯清华虽然是在涉案保险事故中从高处意外坠落受伤，但被告众安保险公司并没有向本院提供充分证据证明其从约2米高处意外坠落时系其正从事危险的高空作业，或其是经常从事高空作业作为日常工作职业；其次，即使被保险人冯清华在涉案事故中是正从事保险单中所约定从事高度2米（含本数）以上的高空作业，被告众安保险公司也不能免除其对被保险人冯清华的赔付责任：因为本案涉案电子保单系由被告众安保险公司所单方制作提供的保险格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”和第一百二十七条第一款“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任”的相关规定，被告众安保险公司既没有在本案涉案保险合同中对含有免除保险人责任内容的特殊条款作出引起投保人注意的提示，也未提交任何证据证明其所委托的保险代理人已就该免责事由向投保人履行了明确告知义务,故本案中以电子保单形式为载体的保险合同中有关免责内容的特殊条款对投保人冯清华不发生效力。因此,被告众安保险公司关于被保险人冯清华在涉案意外事故中伤亡后果是其从事高空作业的违约行为所致而拒绝赔付的抗辩理由也没有法律依据，本院亦不予采纳。综上，三原告诉请要求被告众安保险公司根据保险合同约定对被保险人冯清华意外坠亡后果承担理赔责任，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。二、对于三原告因涉案保险事故所造成的各项损失额的审核确定：（一）死亡赔偿金：根据本案所查明的事实和涉案保险合同所约定的意外身故及伤残赔偿限额，本院确定其死亡赔偿金为300000元；（二）医疗费用：根据原、被告双方所提供并确定的有效医疗票据认定为39332.53元，扣除案外人中银保险有限公司在本案诉前已前期支付的医疗费用10000元后，三原告所已实际支出的医疗费用根据涉案保险合同中“意外医疗费用赔偿限额30000元及免赔额（每次治疗免赔额为100元）”的规定确定为29232.53元。（三）住院津贴：根据涉案保险合同所约定的住院津贴补偿标准及扣除免赔天数（3天），本院确定住院津贴补偿额为3450元（23天*150元/天）。综上所述，本院依法确认三原告的各项合理损失额共计为332682.53元，对三原告周四清、冯亮军、冯艳要求被告众安保险公司赔偿支付各项损失333232.53元的诉请予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第一百二十七条第一款之规定,判决如下:一、限被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿给付三原告周四清、冯亮军、冯艳的损失款332682.53元；二、驳回原告周四清、冯亮军、冯艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取983元，由被告众安在线财产保险股份有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审判员  郭庆军二〇二〇年四月二十七日书记员  陈婧坭附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第一百二十七条第一款保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。