湖北省随州市曾都区人民法院民 事 判 决 书（2019）鄂1303民初3691号原告李艳军，男，1963年6月19日出生，汉族，住河南省信阳市河区。委托诉讼代理人刘常凤，随州市忠信法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司。住所地：随州市曾都区汉东路142号。负责人李斌，总经理。委托诉讼代理人金念、牛莉，湖北神农律师事务所律师。代理权限：一般代理。第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场。住所地：随州市开发区汲水河村。注册号：421302600038819。经营者王启，场长。委托诉讼代理人姜武成，随州市忠信法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。原告李艳军与被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称：人财保随州公司）、第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场（以下简称：汲水河采石场）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李艳军的委托诉讼代理人刘常凤、被告人财保随州公司的委托诉讼代理人金念、牛莉、第三人汲水河采石场的委托诉讼代理人姜武成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李艳军诉称，2016年，我受雇于第三人汲水河采石场从事修理工作。因该工作系高风险作业，汲水河采石场为了防范及降低风险，为石场包括我在内的11名工作人员在被告处购买了团体意外伤害险（安全生产责任保险），保险金额为550万元。伤亡责任限额为50万元/人、医疗费用限额3万元/人。2017年8月29日上午8时许，我在工作中受伤。受伤后我被分别送到随州市××医院、××市中心医院及潢川县第二人民医院等地住院治疗。2019年5月27日，我的伤情经随州中意法医司法鉴定所鉴定为九级伤残。因我是在工作场所、工作时间因工作原因受伤，且事故发生于保险期限内，故被告应当按工伤保险待遇的标准承担理赔责任。为了维护我的合法权益，特请求人民法院依法判令被告按照工伤保险待遇的标准在保险限额范围内赔偿我的保险金232605.78元，并承担本案的诉讼费用。被告人财保随州公司口头辩称，原告的主体不适格。理由为：1、本案案由为保险合同纠纷。本案的被保险人、投保人均系第三人汲水河采石场。根据合同的相对性原则，我公司与第三人存在保险合同关系，合同的相对方系第三人，与原告没有法律意义上的合同关系。2、原告应向第三人请求赔偿后，然后由第三人向我公司主张权利。按照本保险合同的《安全生产责任保险条款》的约定，我公司赔偿的前提条件是被保险人的工作人员必须系工伤。3、第三人在我公司购买的安全生产责任保险，险种为安全生产责任险。原告提交的证据不能证明其系在工作时间、工作场所因工作原因受伤，故原告受伤情况不能认定为工伤。4、原告未向第三人请求赔偿，故我公司向第三人赔偿的条件尚未成就。5、按照《安全生产责任保险条款》的约定，我公司赔偿的项目有伤残赔偿金、医疗费、住院伙食补助费。该保险条款还约定只要发生了事故，必须在医疗费限额范围内扣除免赔额500元。原告系九级伤残，依据该保险条款的约定，对应的赔偿系数为4%，故原告的残疾赔偿金应为2万元。第三人汲水河采石场述称，为了防范、降低我石场的风险，我石场为包括原告在内的11名工作人员在被告处购买了《安全生产责任保险》。保险合同签订后，被告仅向我石场出示了投保单，但未出示保险条款，也未对保险条款作出相应的解释和说明，故保险条款对我石场不产生效力。原告受伤后，我石场已垫付其在随州市曾都医院住院期间的医疗费23968.67元。因原告受伤发生于保险期间内，被告应在保险限额范围内对原告的经济损失予以赔偿，请求人民法院依法驳回原告对我石场的诉讼请求。经审理查明，2016年，原告李艳军受雇于第三人汲水河采石场从事修理工作。因该工作属危险作业，2016年11月8日第三人汲水河采石场为了防范、降低及分散其风险，为包括原告在内的11名工作人员在被告处购买了安全生产责任保险。投保人及被保险人均系第三人汲水河采石场，但未约定受益人。该投保单约定人身伤亡累计责任限额为550万元、伤亡责任限额为50万元/人；医疗费用限额33万元、3万元/人；每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元；保险期间自2016年11月8日零时起至2017年11月7日二十四时止。2017年8月29日上午8时许，原告在修理破碎机时受伤。原告受伤后分别到随州市××医院、××市中心医院及潢川县第二人民医院等地住院治疗115天，共花费医疗费35263.18元，第三人汲水河采石场已垫付原告医疗费23968.67元。2019年6月5日，原告的伤情经随州中意法医司法鉴定所鉴定，结论为：李艳军因工致全身多处损伤构成玖级伤残。后原告以其受伤系工伤为由，遂请求被告按照工伤保险待遇赔偿：医疗费35263.18元、住院伙食补助费11500元（115天×100元/天）、护理费1159.6元（3865.5元×30%）、停工留薪待遇6万元（自受伤至鉴定之日，停工不超过12个月按一年计算5000元/月×12月）、九级伤残9个月的工资45000元、一次性医疗补助30924元（3865.5元/月×8个月）、一次性伤残就业补助金46386元（3865.5元/月×12个月）、交通费1651元、住宿费722元，合计232605.78元。原告向被告申请理赔无果，遂诉至本院。上述事实，有原被告在庭审中的陈述、安全生产责任保单、原告的病历、出院记录、病情证明书、医疗费票据、司法鉴定书、交通费票据、南湾社区居委会的证明等证据材料在案佐证，该纠纷经调解未能达成协议。本院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。本案争议的焦点为：1、原告受伤是否系工伤及其经济损失的计算标准问题？2、原告是否对被告享有保险金的请求权？关于原告受伤是否系工伤及其经济损失的计算标准问题？《工伤保险条例》第十七条规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。”由此可见，进行工伤认定的部门系用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门，而不是人民法院，人民法院对于工伤的认定不具有确认权。本案中，原、被告均未在上述规定的期限内提出工伤认定申请，故原告受伤情况不能认定为工伤，其经济损失亦不能按照工伤保险待遇的标准进行赔偿。关于原告对被告是否享有保险金的请求权问题？本案的投保人及被保险人虽系第三人，第三人为包含原告在内的11名工作人员购买安全生产责任保险，其目的是为了防范、降低及分散第三人的风险，使受伤的工作人员能够及时得到救治和经济赔偿，故原告是该保险合同的实际受益人。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定“投保人对下列人员具有保险利益：（一）、本人；…（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”原告系第三人的雇员，与第三人存在劳动关系，依据上述规定第三人对原告具有保险利益。第六十五条规定“保险人对责任保险的被保险人给第三人造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”因第三人汲水河采石场系本案的责任保险的被保险人，被告应直接向原告赔偿保险金，故原告对被告享有保险金的请求权。被告辩称应按保险条款对应的赔偿系数4%赔偿原告的残疾赔偿金2万元，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险合同签订后，被告未向第三人出示保险条款，更未对保险条款的内容作出明确的说明，故该保险条款对第三人汲水河采石场不产生效力。被告应当按照人身损害赔偿的标准对原告的经济损失予以赔偿。故原告的经济损失确定为：医疗费35263.18元、住院伙食补助费5750元（115天×50元/天）、因原告系城镇居民，其误工费60296元（自原告受伤之日起计算至定残前一日，按照2019湖北省城镇居民人均可支配收入计算34455元/年÷12个月/年×21个月）、残疾赔偿金137820元（34455元/年×20年×20%）、交通费1151元，合计240280.18元（按四舍五入法以元为单位计算之）。因原告请求被告赔付的保险金为232605元，超出部分，本院不予支持。原告的经济损失232605元，由被告在医疗费限额范围内赔偿25500元（含医疗费、住院伙食补助费、交通费），因保险单中已约定每次事故每人医疗费用绝对免赔额为500元，应扣除免赔额500元；被告在死亡伤残限额范围内赔偿原告残疾赔偿金137820元、误工费60296元。超出部分8989元（232605元-25500元-137820元-60296元）应由第三人汲水河采石场承担.依照《工伤保险条例》第十七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、第六十五条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、原告李艳军的经济损失232605元，由被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司在医疗费限额范围内赔偿25500元、在伤亡责任限额范围内赔付原告李艳军的经济损失198116元；二、第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场赔偿原告李艳军的经济损失8989元；三、第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场已垫付原告李艳军医疗费23968.67元，由原告李艳军返还给第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场。上述一、二、三项于本判决生效之日起十日内履行完毕。案件受理费4680元，由第三人曾都区北郊汲水河吴家湾采石场负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，预交上诉案件受理费，款汇法院诉讼费汇缴财政专户，开户银行：随州市农行开发区支行，账号：17×××80。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长  靳鹏程人民陪审员  王先明人民陪审员  史晓燕二〇二〇年四月一日书 记 员  李运莲