山东省荣成市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1082民初322号 原告：荣成市人和百顺木业有限公司，统一社会信用代码913710827535328294，住所地：荣成市人和镇东老树河村。 法定代表人：于朝丽，经理。 委托诉讼代理人：樊丽婷，山东成山海天律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司，统一社会信用代码91371000866714936W，住所地：威海市顺河街4号。 法定代表人：顾恩谭，经理。 委托诉讼代理人：罗桂梅，山东康桥（威海）律师事务所律师。 原告荣成市人和百顺木业有限公司(以下简称百顺木业公司)与被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司（以下简称人民财产保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告百顺木业公司的委托诉讼代理人樊丽婷与被告人民财产保险公司的委托诉讼代理人罗桂梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 百顺木业公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险款103,687.39元；2.案件受理费由被告负担。事实与理由：2017年4月9日，原告向被告购买雇主责任保险，保险期限自2017年4月9日至2018年4月8日。2018年2月22日，原告雇员刘保海在工作中被绞伤右中指、右环指，后被送至威海市中心医院治疗。原告因刘保海受伤，向其赔偿医疗费、误工费等共计103,687.39元。因此次事故发生在保险期限内，现根据相关法律规定，要求被告向原告支付103,687.39元，请依法支持原告诉讼请求。 人民财产保险公司辩称，百顺木业公司在我公司处投保雇主责任险（1999版），保险期间自2017年4月9日至2018年4月8日，保险内容：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额50万元，由保险人按照本保险合同所附伤残赔偿责任比例表规定的百分比×每人伤亡责任限额计算赔偿数额；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额5万元，保险人按照工伤保险待遇的标准在医保范围内对每人的医疗费用在该责任限额内赔偿。另特别约定中对双方约定的不同伤残程度下每人伤残责任限额内赔付的百分比进行了载明，其中十级伤残按照伤亡限额的5%进行赔付，医疗费（无住院伙食补助费）在限额内扣除10%后赔付。保险单中特别提示处载明雇员工种为木业工人，如从事其他工种保险人不负责赔偿。原告并无证据证明刘海保是在从事木工中受伤。百顺木业公司在我公司收到传票之日前一直未通知保险公司，导致我公司未能及时到现场，也无法确认事故的真实性，我公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。 综上，我公司不承担赔偿责任。百顺木业公司在我公司处承保的为伤残赔偿及医疗费用两项，赔偿费用应按照特别约定赔付。原告诉求无法律依据，应予驳回。 本院经审理认定事实如下：1.保险合同基本概况：2017年4月8日，原被告签订雇主责任保险合同，保险期间自2017年4月9日至2018年4月8日；保险内容为人身伤亡责任，按照《雇主责任保险条款（1999版）》，每人伤亡责任限额50万元（由保险人按照本保险合同所附伤残赔偿责任比例表规定的百分比×每人伤亡责任限额计算赔偿数额）、每人医药费用责任限额50,000元；医疗费用免赔额为200元或损失金额的10%（条款未加粗加黑，投保单手写并加章原告公章），若发生保险事故，工伤津贴每天每人按100元补偿，最长补偿不超过180天，免赔5天；伤残赔偿比例为九级伤残10%、十级伤残5%（以上字体均加黑）。刘保海在合同所附的被保险单位人员清单中。原告于次日交纳保险费11,250元。2.保险事故发生情况：2018年2月22日，原告雇员刘保海在工作中被绞伤右中指末节离断伤、右环指外伤，被送至威海市中心医院住院治疗2天，支付医疗费用7,389.39元。2019年7月2日，刘保海委托威海恒源司法鉴定所对伤残等级、误工时间、护理时间进行鉴定，鉴定意见为伤残等级为十级伤残、误工时间为90天、伤后需1人护理30天。2019年6月10日，百顺木业公司与刘保海签订赔偿协议，赔偿刘保海医疗费7，389.39元、误工费9，000元、护理费3，000元、住院伙食补助费200元、残疾赔偿金79，098元、精神损害抚慰金5，000元，共计103,687.39元。原告于2019年7月29日付清上述款项。 双方争议事实：1.是否应按5%的伤残比例计算伤残赔偿金。原告主张参照人身损害赔偿纠纷伤残赔偿金计算比例计算，与保险单加黑字体约定及保险条款的约定不符，本院不予采信，伤残赔偿比例应按合同约定5%计算。2.误工费用、护理费用、精神损害抚慰金、住院伙食补助费是否属于保险赔偿范围。被告对原告主张的误工费(100元×90天)、护理费（100元×30天）、住院伙食补助费(100元×2天)、精神损害抚慰金5，000元不予认可，提供保险条款予以证明。保险条款第十条（在合同约定的第七部分赔偿处理项下）约定，在保险有效期限内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡：按保单规定每人最高赔偿限额赔付；（二）伤残：A.永久丧失全部工作能力：按保单规定每人最高赔偿限额赔付；B.永久丧失部分工作能力：按医疗机构出具的伤残程度证明以本保险单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以每人赔偿限额赔付。C.暂时丧失工作能力超过5天(不包括5天)的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）劳动能力，按A或B确定赔付金额，多退少补予以赔偿。（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）、非自费药费部分。不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊（以上条款均未加黑或加粗）。3.原告是否在事故发生后向被告报案，是否影响被告承担保险责任。原告主张事故发生后通过委托他人电话向被告报案，未提供证据证明，被告予以否认。 本院认为，原告雇员刘保海在工作时受伤，原告作为雇主应承担相应的经济赔偿责任。该赔偿责任即为双方保险合同约定的保险责任。本案的争议焦点是人民财产保险公司应否承担赔偿责任及赔偿的项目和金额如何确定。原告虽无证据证明事故发生后向被告报案，但原告提供的病例、医疗费用清单、鉴定意见书等理赔资料齐全，并未造成损失扩大或加重被告应承担保险责任，被告仍应当依法承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，根据双方保险合同条款第十条约定，永久部分丧失工作能力情况下，误工费不予赔偿，且陪护费用、住院伙食费用等不予赔偿，该部分条款虽然并没有冠以“免责条款”的称谓，实质上免除了保险人的责任，仍属于免责条款。保险人应当履行提示和明确说明义务，通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款的存在及含义。但该公司在投保单手写特别说明部分及保险单黑体加粗的提示内容中均没有予以特别说明，并未对上述免责条款作出足以引起投保人注意的提示，该免责条款对原告不产生法律效力。关于医疗费免赔条款、工伤津贴免赔天数的条款，业经被告提示，本院予以认定。精神损害抚慰金5，000元，非合同约定的死亡、伤残、医疗限额项目，原告的主张无法律依据，本院不予支持。综上，原告应得保险金为伤残赔偿金25,000元、医疗费6，650.45元（7，389.39×90%）、误工费8，500元、护理费3，000元、住院伙食补助费200元，共计43，350.45元。 综上所述，原告的诉讼请求部分正当，本院予以支持。被告答辩理由部分正当，本院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司于本判决生效后十日内支付原告荣成市人和百顺木业有限公司伤残赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费等共计43，350.45元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。 案件受理费1，187元，由原告荣成市人和百顺木业有限公司负担691元，被告中国人民财产保险股份有限公司威海市分公司负担496元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于威海市中级人民法院。 审判员  陈军伟 二〇二〇年四月十三日 书记员  王伟建