山东省泰安市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁09民终676号 上诉人（原审被告）：诚泰财产保险股份有限公司云南分公司，住所地云南省昆明市西山区日新中路360号凯旋大厦。 负责人：李华辉，总经理。 委托诉讼代理人：金霞，云南博奕律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：柳彬，男，1986年5月29日出生，汉族，住宁阳县。 被上诉人（原审原告）：谢香云，女，1963年10月5日出生，汉族，住宁阳县。 被上诉人（原审原告）：王思月，女，1943年5月5日出生，汉族，住宁阳县。 以上三被上诉人共同的委托诉讼代理人：李登，山东兴峰律师事务所律师。 上诉人诚泰财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称诚泰保险云南分公司）因与被上诉人柳彬、谢香云、王思月人身保险合同纠纷一案，不服山东省宁阳县人民法院（2019）鲁0921民初3107号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人诚泰保险云南分公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定上诉人与被上诉人签署的保险合同有效,显属错误。该保险合同系第三人订立的死亡保险合同,第三人未能证明被保险人同意并认可保险金额,合同无效。本案所涉保险合同的保险责任为人身意外死亡及意外医疗保险,被保险人为死者柳绪龙,投保人为被上诉人柳彬(被保险人之子)。根据保险法第34条规定，以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。也就是说,对于以死亡为给付条件的保险合同,除一般合同的生效条件外,还需要被保险人同意和被保险人认可保险金额两个生效条件。这既是对于人身保险合同被保险人的保护,也是避免第三人利用保险合同产生道德风险的规定。庭审中,对于上诉人据此提出的合同无效抗辩,被上诉人一方既没有举出任何证据证实被保险人同意,也没有举出任何证据证实被保险人认可该保险金额,因此应当认定保险合同无效。一审法院要求上诉人承担举证责任,举证被保险人不同意投保,显然没有法律依据。二、一审法院认定事实错误,本案没有证据证实被保险人的死亡原因系意外,相反被保险人的入院记录、医院出具的死亡证明都证实了被保险人死亡系其自身疾病所致,疾病不属于意外险的保险责任,上诉人不应当承担保险责任。一审法院根据泰安法院的民事调解书,认定医院对柳绪龙家属进行赔偿的行为就说明院方存在医疗过错或过失,系主观臆断。医院从未认可己方存在诊疗过错或过失;相反从柳绪龙的入院记录、诊疗记录、死亡原因、病例讨论都显示:柳绪龙系高血压三期、冠心病、急性冠综合征,因此死亡系疾病无疑。死者被发现时系在床下,故系摔伤致死属于意外的事实没有证据,不应采信。因此,本案被保险人死亡系疾病而非意外,不属于保险责任。综上,一审法院认定事实错误,上诉人在本案中不应承担赔偿义务,应驳回其诉讼请求。 被上诉人柳彬、谢香云、王思月辩称，一、一审法院认定保险合同有效，是正确的。被保险人柳绪龙系柳彬的父亲，且被保险人柳绪龙无其他子女，柳彬作为投保人为柳绪龙投保，具有保险利益，符合《保险法》第31条的规定，投保险名称为《安心保成人疾病住院医疗保障保险单》，其保障内容非单纯的身故责任，还包含疾病住院医疗保险责任，柳彬在购买保险时已向被保险人柳绪龙进行了告知，柳绪龙认可其子为其投保，作为普通的老百姓，其仅是口头沟通，未留存录音及书证，这是一般人的正常表现，也符合《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释(三)》第1条的规定“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式;可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。”从《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”的规定来看,未经被保险人同意并确认保险金额而合同无效的法律本意在于防止对他人寿命、身体不具有保险利益的人通过投保进行获利,或防范危害他人寿命、身体的道德风险的行为。本案中投保人柳彬非合同的指定受益人，合同约定受益人为法定，本案中也不存在道德风险的问题，且上诉人在其下达的《拒赔通知书》中也认可“柳绪龙的死亡与医院的诊疗不规范具有因果关系”，其拒付依据中也未认定合同无效，按照《中华人民共和国保险法》第24条的规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”上诉人在本案一审庭审之时才提出合同无效的主张，显然已超过了《中华人民共和国保险法》规定的核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书并说明理由的时间限制，上诉人无权认定合同无效。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条的规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”上诉人应当举证证明柳绪龙不同意并不认可保险金额，而非在明知被保险人柳绪龙已然身故、原告提起诉讼的情况下要求原告举证自证，也有违基本的公平、诚实信用原则。二、一审法院认定事实正确，上诉人称一审法院认定事实有误，没有任何依据。上诉人的观点存在明显的自相矛盾，其2018年11月22日向原告下达的加盖公章的《拒赔通知书》中第三条的第五行明确记载了“从民事调解书中可看出被保险人柳绪龙死亡与医院的诊疗不规范具有因果关系”，一审法院认定事实正确。根据一审时被告提交的保险合同条款责任免除第六条第五款的约定，被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故保险人不承担给付保险金的责任，也就是说非手术导致的医疗事故保险人承担给付保险金的责任，故上诉人应当按照保险合同的约定给付保险理赔金。综上所述。一审人民法院认定事实清楚、适用法律正确，判决合法合理。请求依法驳回上诉人上诉，维持原判。 柳彬、谢香云、王思月向一审法院起诉请求：1.要求被告按照合同约定给付身故保险理赔金100000元；2.要求被告按照合同约定给付医疗保险理赔金3276.38元；3.本案诉讼费用由被告承担。 一审法院认定事实：2016年11月17日，原告柳彬作为投保人，为其父亲（被保险人）柳绪龙在被告处投保安心保成人疾病住院医疗保障保险一份，被告向原告发放保险单一份，该保险单记载：投保人柳彬，被保险人柳绪龙，原告在被告处投险种有：人身意外伤害保险，保险金额100000元；附加意外医疗伤害保险、保险金额10000元；附加住院医疗险，保险金额10000元。保险期间为2016年11月8日00时000分00秒起至2017年11月7日23时59分59秒止。2017年10月24日，柳绪龙因患病在泰山医学院附属医院住院治疗，医院诊断原告的病情为：多发脑缺血，肾动脉狭窄，急性上呼吸道感染，高血压3级。2017年8月2日2:50分，柳绪龙被发现躺于床边，经抢救无效死亡。病历记载柳绪龙的死亡原因是：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性冠综合征。本案三原告认为泰山医学院附属医院在为柳绪龙在医院治疗过程中，柳绪龙从病床上摔下来是造成死亡的原因，医院的过错同患者死亡的损坏后果具有因果关系，于2018年1月份向泰安市泰山区人民法院起诉，要求泰山医学院附属医院赔偿各项经济损失200000元。该案经法院调解，双方达成协议，由泰山医学院附属医院一次性赔偿三原告各项经济损失150000元（包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费被抚养人生活、费交通费住宿费、精神损害抚慰金等）。2018年11月份，原告柳彬向被告申请理赔时，被告向原告送达了人身意外伤害保险拒赔通知书，被告认为从原告提供的民事调解书看，被保险人死亡与医院的的诊疗不规范具有因果关系，而调解书并提及从床上摔下来的情况，医学死亡证明记载的死亡原因为心跳骤停，因身体的原因或疾病的原因亦可引起心跳骤停，导致死亡，原告不能证明柳绪龙死亡是因意外伤害导致的事故；因该事故发生后发生1年3个月零12天才向被告报案，已无法核实事故的真实性及其原因。按保险合同约定，被告不应承担给付保险金的责任。被告主张，人身意外伤害保险条款第六条第五款约定：“被保险人接受整容手术及其他内外科手术导致的医疗事故”是免责条款，原告的请求不应支持，原告对被告的主张有异议，认为柳绪龙住院期间没有做该免责条款认定的手术，该免责条款对原告主张的赔偿没有约束力，另外被告也没有对该免责条款向原告履行明确说明义务，该免责条款属格式条款。被告主张根据保险法第34条规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同未经保险人同意的，合同无效，原告未提交柳绪龙认可承保的意思表示，原告对无效合同主张保险责任不应得到支持。原告对被告的主张有异议，认为被保险人对该项投保是同意的，认可的，另外根据举证规则，被告应提交投保时及投保后被保险人不认可投保情况的证据，否则应认定保险合同是有效的。 一审法院认为，原告柳彬作为投保人为柳绪龙（被保险人）在被告处投保安心保成人疾病住院医疗保障保险，被告向原告出具了保险单，双方间的保险合同关系成立有效，双方均应当按保单及合同约定履行义务。被保险人柳绪龙在合同保险期内因病住院并造成死亡事实清楚，证据充分。本案双方争议的焦点是柳绪龙住院期间是因病死亡，还是因意原因外造成死亡。一审法院认为柳绪龙住院期间死亡后，治疗医院提供的病历记载柳绪龙的死亡原因是：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性冠综合征。因本案原告对病历记载的死亡原因有异议，认为柳绪龙是在医院从病床上摔下来造成的死亡，医院的过错同患者死亡的损坏后果具有因果关系，便诉至法院，该医疗纠纷经法院调解，治疗医院同意赔偿原告各项经济损失150000元，治疗医院的赔偿足以证实柳绪龙的死亡是医疗过错或过失造成的，不是柳绪龙本人的原因，而应属于意外伤害所致。柳绪龙治疗期间并未做整容手术及其他内外科手术，被告主张根据人身意外伤害保险条款第六条第五款规定应免责的理由不能成立。被告未提交投保时及投保后被保险人不认可投保情况的证据，被告主张该保险合同无效的理由，一审法院不予支持。原告对医学死亡证明结论及柳绪龙住院病历记载的内容有异议，向法院提起诉讼后获得赔偿，现被告仍以该医学死亡证明结论及柳绪龙住院病历记载的内容为依据而认定柳绪龙属因疾病死亡，与事实不符，一审法院不予支持，一审法院依法认定柳绪龙住死亡原因是意外伤害所致，根据保险合同约定，原告要求被告支付保险理赔金100000元的诉讼请求，一审法院予以支持。原告要求被告赔偿医疗费3276.38元，未提交支出医疗费票据原件，一审法院对其主张不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告诚泰财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效后十五日内向原告支付保险赔偿金100000元。二、驳回原告柳彬、谢香云、王思月的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2366元，原告柳彬、谢香云、王思月负担166元，被告诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担2200元。 二审期间，双方当事人均未提交新的证据，经审理查明的事实与一审查明相一致，本院予以确认。 本院认为，双方当事人争议的焦点问题为：一、涉案保险合同是否合法有效；二、被保险人死亡是否属于该保险合同承保范围。 关于第一个争议焦点，本院认为，被上诉人柳彬作为投保人为柳绪龙（被保险人）在上诉人处投保安心保成人疾病住院医疗保障保险，上诉人向被上诉人出具了保险单，双方当事人之间保险合同合法成立，缔约各方均应按合同约定履行各自义务。被保险人柳绪龙系被上诉人柳彬的父亲，且被保险人柳绪龙无其他子女，柳彬作为投保人为柳绪龙投保，具有保险利益，符合《中华人民共和国保险法》第31条的规定。在一审庭审中，上诉人对于被上诉人提交的电子保单的真实性、关联性、合法性均予认可，即承认双方当事人之间存在合法有效的保险合同关系，属于自认的事实。现上诉人对该合同效力又予以否认，并未提供充分证据证实，该主张亦未得到被上诉人认可，因此上诉人该项主张本院不予采信。 关于第二个争议焦点，本院认为，上诉人提交的保险合同第六条第五款约定“被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故”作为责任免除事项，而在本案中，被保险人的死亡并非其本人原因或“接受整容手术及其他内、外科手术”所导致，同时结合被上诉人提供的（2018）鲁0902民初810号民事调解书、上诉人出具的《拒赔通知书》，可以印证被保险人死亡与医院的诊疗不规范具有因果关系，应属意外伤害所致，不应认定为免赔事项，上诉人应负有相应的赔偿责任。 综上，上诉人诚泰财产保险股份有限公司云南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2366元由上诉人诚泰财产保险股份有限公司云南分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 阎 鹏 审判员 朱 峰 审判员 邢友峰 二〇二〇年四月十五日 书记员 苏 倩