四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川15民终640号 上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司珙县支公司，住所地四川省宜宾市珙县巡场镇滨河西街南一段92号6、7、8号门市。 主要负责人：刘柏霜，经理。 委托诉讼代理人：郭勇，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）：齐良彬，男，1962年4月出生，汉族，住四川省珙县。 上诉人永安财产保险股份有限公司珙县支公司（以下简称永安财保珙县支公司）因与被上诉人齐良彬保险纠纷一案，不服四川省珙县人民法院(2019)川1526民初1465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 永安财保珙县支公司上诉请求：1.撤销四川省珙县人民法院(2019)川1526民初1465号民事判决；2.案件二审诉讼费用由齐良彬负担。事实和理由：1.齐良彬不具备起诉的主体资格，被保险人为珙县百顺保洁公司（以下简称珙县百顺保洁公司）；2.赔偿计算方式不应属于免责条款，永安财保珙县支公司已对保险责任及赔偿计算方式进行了明确告知；3.雇主责任保险（A款）中特别约定第5条已明确说明适用的保险条款为雇主责任保险（B款），一审法院认定送达条款与保险不符系事实认定错误。 齐良彬辩称，1.保险条款第二十二条、第二十三条以及被保险人具体名单已证明齐良彬具备诉讼主体资格；2.投保单及保险合同送达签收书上均未记载投保险种为雇主责任保险单（A款），且仅有珙县百顺保洁公司的印章，无法证明永安财保珙县支公司尽到了告知义务；3.永安财保珙县支公司送达的是雇主责任保险（A款），却适用雇主责任保险（B款），不符合正常逻辑。 齐良彬一审诉讼请求：1.判令永安财保珙县支公司在保险限额内赔付齐良彬保险金93987.5元（残疾赔偿金69367.5元、误工费4620元、医疗费20000元）；2.案件诉讼费用由永安财保珙县支公司负担。 一审法院认定事实：齐良彬，男，1962年4月20日出生，系珙县百顺保洁公司员工。2017年1月18日，珙县百顺保洁公司向永安财保珙县支公司申请投保雇主责任保险。2017年1月20日，珙县百顺保洁公司向永安财保珙县支公司交纳保险费后，永安财保珙县支公司向其出具了保险单号为25115003040002170000002的雇主责任保险单（Ａ款），永安财保珙县支公司出具给齐良彬的保险抄件载明了以下内容：“被保险人名称为珙县百顺保洁公司；被保险人范围为珙县城区；被保险人的工作人员人数为199；被保险人地址／营业场所为珙县城区；保险项目明细中约定的伤亡赔偿限额为每人赔偿限额200000元、人数为199人、保险限额累计39800000元、保险费47124元；保险项目明细中医疗费用为每人赔偿限额20000元、人数为199人、保险限额累计3980000元、保险费4673.13元；保险项目明细中误工费用的人数为199人、保险限额累计1074600元、保险费3180.87元；总保险费为54978元；保险期间为12个月，自2017年1月21日零时起至2018年1月20日二十四时止。”该保险单特别约定栏载明的内容为：“……2.本保单记名承保雇员共计183人，承保雇员详见被保险人提供的《珙县百顺保洁公司意外险名单档案》。每人死亡残疾限额20万，医疗费用限额2万元。误工费按照60元／天计算，每人的年累计赔偿天数为90天。3.承保雇员为普通道路及市政设施清洁工人……4.兹双方约定，被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例在医疗费用赔偿限额内给付医疗保险金。5.本保险合同不适用保单原背印条款，本保险合同执行条款以《永安财产保险股份有限公司雇主责任险Ｂ条款》为准。”抄件后所附《珙县百顺保洁公司保险购买名单》载明的雇员人数为199人；齐良彬的序号为24。2017年10月12日，王松全驾驶川Ｑ×××××号小型客车沿宜威路由珙泉方向往巡场方向行驶，16时10分，当车行驶至转弯时，与齐良彬发生擦挂，造成齐良彬受伤及车辆受损的交通事故。经珙县公安局交通管理大队认定，王松全负此次事故的全部责任，齐良彬无责任。齐良彬受伤后在珙县中医院住院治疗41天，用去医疗费25171.63元，齐良彬于2018年2月5日向一审法院提起机动车交通事故责任纠纷民事诉讼，在案件审理过程中，确认了齐良彬的伤残等级为十级、医疗费25171.63元、误工费4021.97元，一审法院遂于2018年3月19日以（2018）川1526民初198号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司屏山支公司在交强险限额内赔偿齐良彬损失82774.47元，判决后，中国人民财产保险股份有限公司屏山支公司按照判决内容履行了赔偿义务。对于前述事实，齐良彬提供的身份证复印件、永安财保珙县支公司的企业信息查询单、交通事故认定书复印件、保险抄件及投保人员名单、珙县中医院住院病历首页复印件、四川中证法医学司法鉴定所的法医学鉴定意见书、四川省珙县人民法院（2018）川1526民初198号民事判决书复印件进行证明，经质证，永安财保珙县支公司无异议，一审法院对前述事实予以确认。 一审法院认为，齐良彬于2017年10月12日在处发生交通事故受伤致十级伤残的事实清楚。齐良彬系珙县百顺保洁公司雇请的环卫工人，珙县百顺保洁公司在永安财保珙县支公司购买雇主责任险时，齐良彬的名字也在珙县百顺保洁公司保险购买名单内，对此双方并无异议，一审法院予以确认。“齐良彬是否是在工作过程中受伤致残”是本案的第一个争议焦点，根据齐良彬陈述的交通事故发生过程及珙县百顺保洁公司于2019年11月26日出具的《证明》，证实了齐良彬确系上班过程中发生交通事故受伤的，永安财保珙县支公司经质证无异议，故一审法院确认齐良彬系上班过程中发生交通事故受伤。“珙县百顺保洁公司投保时，永安财保珙县支公司是否已就保险合同内容、责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款向投保人尽到了提示和告知义务”是本案的争议焦点二，永安财保珙县支公司针对本焦点问题，虽然提供了雇主责任保险单（Ａ款）复印件、珙县百顺保洁公司交纳保险费的发票复印件、投保单、人身险业务客户身份信息识别登记卡等证据进行证明，由于永安财保珙县支公司在2017年1月18日向珙县百顺保洁公司送达的保险条款为雇主责任保险条款（Ｂ款），而在2017年1月20日出具的25115003040002170000002号保险单为雇主责任保险单（Ａ款），且雇主责任险投保单及保险合同送达签收书上均未记载珙县百顺保洁公司投保的险种为雇主责任保险单（Ａ款），同时，永安财保珙县支公司所提供的保险合同送达签收书上仅有珙县百顺保洁公司所盖的印章，并无法定代表人或授权代理人的签名，故其提供的证据不能充分证明其公司已就雇主责任保险单（Ａ款）的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款向投保人尽到了提示和告知义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，永安财保珙县支公司主张按十级伤残对应的保险金给付比例计算保险金20000元的理由不能成立，一审法院不予采纳。本案中，齐良彬因交通事故受伤的产生的被扶养人生活费、医疗费、误工费已在机动车交通事故纠纷一案中获得了赔偿，故齐良彬要求永安财保珙县支公司赔偿被扶养人生活费、医疗费及误工费的主张不能成立，一审法院不予支持。 综上所述，齐良彬在上班过程中因交通事故受伤的伤残等级为十级，受伤前，其雇主单位珙县百顺保洁公司为齐良彬在永安财保珙县支公司购买了雇主责任险，齐良彬受伤发生在保险期限内，故永安财保珙县支公司应当按照保险合同约定在保险限额内赔偿齐良彬伤残保险金66432元（33216元/年×20年×10%）。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决：永安财产保险股份有限公司珙县支公司于判决生效之日起十日内给付齐良彬保险金66432元。如果未按判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1075元，由齐良彬承担375元，永安财产保险股份有限公司珙县支公司承担700元。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案主要的争议焦点为：一、齐良彬是否系本案适格的诉讼主体；二、保险人在本案中是否应该承担保险责任。 针对本案的争议焦点一，即齐良彬是否系本案适格的诉讼主体的问题。结合一、二审查明事实，齐良彬系本案适格的诉讼主体，理由如下： 一是从雇主责任险的性质来看，雇主责任险系责任保险。是指被保险人所雇佣的员工，在受雇过程中从事保险单所载明的与被保险人的业务有关的工作时，因遭受意外事故而受伤、残废或因患有与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据法律或雇佣合同，需负担医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。是以被保险人即雇主的雇员在受雇期间从事业务时因遭受意外导致伤、残、死亡或患有与职业有关的职业性疾病，而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任为承保风险的一种责任保险。根据《雇主责任保险条款》的规定，保险期间内，被保的雇员发生保险单所载明的事故或疾病的，可选择直接持相关材料向保险公司直接申请理赔，也可选择向雇主索赔。 二是从依法享有赔偿权权利主体看，雇员系权利主体。在人身保险、财产保险中，当第三人发生侵权行为时，受害人是被保险人；而在雇主责任险中，受害人是雇员，不是被保险人雇主。受害人不同决定了权利主体不同：在人保、财保合同中，被保险人作为受害人是要求侵权人承担赔偿责任的权利主体；而在雇主责任险中，雇员作为受害人是权利主体。 针对本案的争议焦点二，即保险人在本案中是否应该承担保险责任的问题。结合一、二审查明情况及雇主责任险性质、被保险人与齐良彬之间的法律关系看，保险人应当承担保险责任，理由如下： 一是从案涉雇主责任险的保险范围来看，保险条款中保险责任部分明确了保险人承担赔偿责任的范围包括但不限于工伤赔付情形。尤其是在条款中约定:“对于已参保工伤保险的雇员发生保险事故，无论该雇员是否已从工伤保险基金获得赔偿，保险人只负责赔偿本保险合同赔偿限额与应由工伤保险基金赔偿的各项费用的差额部分。”雇主责任险是一种代替责任险，当集投保人、被保险人于一身的雇主的雇员发生人身损害的保险事故时，由保险公司代替雇主承担损害赔偿责任，从而免除雇主赔偿的责任（除非雇员发生人身损害的遭受的实际损失超出保险限额）。考虑社会实践中广泛存在雇主责任险的雇主范围多为人员流动性大、工作场所不确定的劳动密集型企业的特点，从平衡劳资权益，促进企业发展来看，雇主责任险替代工伤赔偿责任，可减轻或者免除企业的赔偿责任。亦即本案中案涉雇主责任险具有替代性工伤保险的性质。 二是从多种赔偿责任发生竞合时，受害人是否可以双重受益看，当损害发生时，受害人有两种救济途径：一是要求雇主承担赔偿责任；二是要求侵权人承担赔偿责任。二者是否可以同时适用？《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定，雇员既可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。该解释虽规定两种方式均可使用，但未明确是否可同时适用。司法实践中认为，雇员选择一种方式救济后，如两者有差额，差额部分可通过另一种救济方式主张。该规定虽然赋予受害人可同时使用两种救济方式，但最终结果不能双重受益。值得注意的是以上适用原则系基于侵权人身损害赔偿法律关系为请求权基础。本案中，被保险人珙县百顺保洁公司在一审中出具证明证实齐良彬系其雇请的清洁工人，事故发生时处于上班时间，一审中永安财保珙县支公司的质证意见为对该份证据无异议，亦即此时符合工伤与第三人侵权的竞合特征。齐良彬并非基于第三人侵权人身损害赔偿行使请求权，系基于在上班时间受伤的事实，且该事实得到雇主单位的确认，保险人对此事实不持异议，亦符合保险合同约定的责任范围的情况下，基于前述，雇主责任险具有替代性工伤保险的性质，从本案中齐良彬请求权的基础系基于雇主应当承担的相应责任而提出，参照最高人民法院《关于审理审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第一款的规定，法律或司法解释并未禁止受工伤的职工获得双倍赔偿，基于此，齐良彬基于其符合上班时间因工作受到伤害而在雇主责任险保险范围内主张权利并无不当。 三是从保险条款的交付及比例赔付条款的性质来看，责任比例条款是指保险人与被保险人按一定比例共同分担损失进行赔付的方式，在性质上属于免除责任条款，在形式上属于保险人单方制作的格式条款。在常见的财产保险合同，特别是机动车保险条款中，保险人一般会在合同条款中约定，对于损失应按事故责任比例进行赔偿。根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释（二）》第九条规定，责任比例条款属于免除保险人责任条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。 关于保险人提示和明确说明义务的判断标准，《保险法司法解释（二）》第十一条采取了形式判断的标准。在司法实践中，由于保险业务的专业性以及保险合同条款的复杂性，仅依据“形式判断”标准并不足以确定保险人是否切实履行了明确说明义务，在判断保险人的提示和明确说明义务过程中，不可避免地对投保人的合同条文理解程度予以评判，即实际上既包含了形式判断，也包含了实质判断的过程。在形式方面，主要考虑：（1）保险人是否以醒目方式提示投保人阅读免责条款。实践中保险人会以加大、加黑的字体或采用不同颜色印制免责条款部分，以及提醒投保人在确认对保险合同条款理解无误后再在投保人声明栏签字。（2）投保人的确认。对于保险人完成了以上两方面的举证责任的案件，但投保人能证明在订约过程中保险人存在对免责条款未说明或不实说明的，可以认定保险人未尽明确说明义务。本案中，由于永安财保珙县支公司在2017年1月18日向珙县百顺保洁公司送达的保险条款为雇主责任保险条款（B款），而在2017年1月20日出具的25115003040002170000002号保险单为雇主责任保险单（A款），且雇主责任险投保单及保险合同送达签收书上均未记载珙县百顺保洁公司投保的险种为雇主责任保险单（A款），同时，永安财保珙县支公司所提供的保险合同送达签收书上仅有珙县百顺保洁公司所盖的印章，并无法定代表人或授权代理人的签名，故其提供的证据不能充分证明其公司已就雇主责任保险单（A款）的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。 综上所述，永安财保珙县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1461元，由永安财产保险股份有限公司珙县支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王付兵 审 判 员 张力骁 审 判 员 陈 曦 二〇二〇年四月二日 法官助理 黄相中 书 记 员 黄明慧