河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫08民终526号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司，住所地：河南省洛阳市西工区纱厂十字路口白马华庭1号楼。负责人：侯杰夫，总经理。委托诉讼代理人：郑睿利，该公司合规与风险管理部员工。委托诉讼代理人：彭松，河南路通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐千雅，女，2014年7月17日出生，汉族，住郑州市金水区，现住温县。法定代理人：徐召召，男，1987年10月29日出生，汉族，住武陟县，系徐千雅父亲。法定代理人：郑小杰，女，1988年12月13日出生，汉族，住郑州金水区。现住温县，系徐千雅母亲。委托诉讼代理人：刘萧，河南浩盈律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司（下称太平洋公司）因与被上诉人徐千雅人身保险合同纠纷一案，不服河南省温县人民法院（2019）豫0825民初5085号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋公司上诉请求：1、依法撤销温县人民法院(2019)豫0825民初5085号民事判决书,依法改判驳回被上诉人的一审诉请或发回重审。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人全部承担。事实与理由：一、一审判决适用法律错误。本案中，投保人徐召召填写的“投保单”中载明“被保险人或其法定监护人及投保人(以下简称“本人”)已认真阅读了“投保提示书”,保险代理人已提供投保险种的格式条款,并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容(特别是免除和限制你公司保险责任的条款)作详细解释和明确说明,对此,本人无异议。”(上述内容使用了加粗字体予以提示),该投保单由投保人徐召召签字确认，依法应当认定保险人履行了明确说明义务。另外,保险人向投保人送达的保险条款第2.4条“责任免除”内容全部使用了加黑背景、××、先天性畸形、变形或染色体异常”内容还使用了加黑字体,上述方式足够醒目，符合保险法及司法解释所要求的提示、说明方式。二、上诉人不负有将ICD-10条款交付的法定义务。ICD-10是世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》,××分类方法,××分类的唯一依据，条款中引用该标准，××种类,××的约定标准。一审法院以上诉人未交付ICD-10条款为由认定上诉人未尽到提示义务,人为扩大了保险人说明义务范围,加重保险人的责任,于法无据,于理不合。三、上诉人不应退还保险费15600元。保险合同约定发生保险事故支付保险金，并没有约定退还保费。一审法院判令保险人支付保险金并退还全部保费,没有合同依据和法律依据。徐千雅辩称，一、徐千雅投保时已经履行了如实告知义务，徐千雅出生前及出生后医院检查心脏均正常，××是在承保之后两年。二、保险合同末页《客户权益保障确认书暨保险合同回执（公司留存联）》栏保险代理人与投保人签章均系空白，证明保险公司未尽到提示及明确的解释说明义务。三、保险合同中的先天性畸形、变形或染色体异常等医学术语专业性极强，在没有专人解释的情况下，投保人根本不知晓合同中关于免责的内容，保险公司未尽到明确的提示及解释说明义务，责任免责条款无效。且涉案合同、免责条款系被告提供的格式合同、格式条款。四、上诉人应退还保险费15600元，因本案所涉保险合同对保险责任已经作出约定：××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加合同约定已支付的保险费之和。徐千雅向一审法院起诉请求：依法判令被告履行400081705981209号保险合同，赔偿原告徐千雅保险合同标的约定的金额500000元并退还保费15600元。一审法院认定事实：2017年6月3日，原告徐千雅的法定代理人徐召召在被告太平洋公司为原告徐千雅投保了五份“少儿超能宝两全保险（2.0版）”、××保险（2.0版）”，××保险（2.0版）”基本保险金额500000元，保险期限自2017年6月4日0时起至2047年6月3日24时止。××保险（2.0版）”条款2.3保险责任规定在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有的前提下，我们按以下约定承担保险责任：××保险金（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（比较迟者为准）之日起180日后因意外伤害意外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，××保险金，主险合同及本附加险合同同时终止。××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加合同约定已支付的保险费之和。……（3）……在任何情况下，主险合同约定的“满期保险金”、“身故保险金”、××保险金”中，任意两项或数额不可兼得，即若我们给付其中一项保险金，则其他保险金不再给付。2.4责任免除因下列情形之一导致被保险人发生××，××状态或进行手术的，我们不承担保险责任：……（8）××，先天性畸形、变形或染色体异常。××的，本附加险合同终止，主险合同同时终止，我们向您退还本附加险合同保险单的现金价值。因下列情形之一导致投保人发生××、××状态或进行手术的，我们不承担保险费豁免责任：……（7）××，先天性畸形、变形或染色体异常。合同签订后，原告按照约定分别于2017年6月3日、2018年6月4日、2019年6月3日向被告各交纳相应的保险费5200元。2019年5月26日14时22分，原告徐千雅因发热三天入住曲靖市第一人民医院，徐千雅住院治疗了四天，被初诊诊断为：1.急性扁桃体炎；2.房间隔缺损（继发孔型）；3.支原体感染。2019年6月12日，原告徐千雅入住阜外华中心血管病医院住院治疗，被确诊为房间隔缺损。原告徐千雅于2019年6月18日行房间隔缺损修补术，术后恢复良好，于2019年6月27日出院，住院治疗15天。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，本案的争议焦点为原告徐千雅所患××是否系合同免责条款约定的先天性畸形、××、变形或染色体异常导致。按照保险合同的约定,××、先天性畸形、变形或染色体异常”,保险公司均免除理赔责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”之规定,可知对于免责条款的提示与说明,是保险人的法定义务,是免责条款生效的必要条件。故案涉免责条款是否生效,一审法院亦从提示与说明两方面予以考察。本案中,案涉免责条款写明先天性畸形、变形或染色体异常,在合同条款释义中明确,先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10确定),但被告太平洋公司未将ICD-10条款交付。一审法院认为,既然ICD-10条款作为确定先天性畸形、变形或染色体异常的依据,且ICD-10条款亦为专业性文件,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，被告太平洋公司理应将该条款予以交付,以更直观的方式了解免责事项。现被告太平洋公司对ICD-10条款未予以交付，不能认定其对免责条款尽到了提示义务。关于解释说明方面，被告太平洋公司也并未予以释明。一审法院认为,先天性畸形,变形或染色体异常属于医学词汇范畴,具有极强的专业性，保险人太平洋公司在订立保险合同时有义务释明何谓先天性畸形、变形或染色体异常,以便明确不予理赔的范畴,原告徐千雅所患××为房间隔缺损,没有证据证明在订立合同时,被告太平洋公司的相关人员就该类××是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴予以释明。故现有证据,不能证明被告太平洋公司就免责条款尽到了提示及说明义务,故该免责条款不生效。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告徐千雅500000元并退还原告徐千雅所支付的保险费15600元。案件受理费8956元，减半收取4478元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案双方当事人争执的主要问题在于上诉人太平洋公司在保险合同订立时对“先天性畸形、变形或染色体异常”的免责条款是否向被上诉人尽到了提示与明确说明义务，太平洋公司主张责任免除的理由是否成立。上诉人是否应向被上诉人退还已支付的保险费15600元。关于上诉人太平洋公司是否尽到免责条款的提示与明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条的规定，保险人应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中“先天性畸形,变形或染色体异常”作为责任免除条款，上诉人太平洋公司虽在合同条款释义中记载“先天性畸形、变形或染色体异常”依照世界卫生组织《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定,但并未将《××和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)关于“先天性畸形、变形或染色体异常”的分类和定义提供在与被上诉人签订的保险合同中。ICD-10条款作为专业性文件,不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，太平洋公司亦未提供证据证明已向被上诉人书面或者口头形式就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此，应当认定上诉人太平洋公司并未就“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款向被上诉人尽到提示与明确说明义务，该免责条款对被上诉人不产生效力，上诉人应按照保险合同约定向徐千雅支付保险赔偿金500000元。一审法院处理正确，应予维持。关于上诉人是否应当退还保险费15600元。本案所涉保险合同已经对保险责任进行约定：××保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加合同约定已支付的保险费之和。被上诉人徐千雅主张退还已支付的保险费共计15600元，有合同依据，应予支持。综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8956元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫西分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李艳敏审判员员 娜 娜审 判 员 宋德勇二〇二〇年四月二十七日法官助理李志国书记员王宜丛