四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终845号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司。住所地：四川省宜宾市叙州区长江大道中段。 负责人：王彦，总经理。 委托诉讼代理人：张雪，四川酒都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：杨国才，男，1982年4月出生，汉族，住四川省宜宾县。 委托诉讼代理人：陈建刚，四川胜邦律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：李郁沁，女，1971年10月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称中国人保宜宾分公司）因与被上诉人杨国才、李郁沁机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初469号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月17日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人保宜宾分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院(2020)川1502民初469号民事判决中杨国才医疗费16089.47元和拐杖费100元，改判中国人保宜宾分公司承担医疗费13676元（16089.47×0.85），不承担拐杖费；2.诉讼费由杨国才、李郁沁负担。事实和理由：1.保险合同中明确约定中国人保宜宾分公司仅在基本医疗范围内承担赔偿责任，鉴于本案诉争金额较小，请求酌情按照15%扣除自费部分；2.杨国才提供的病历中无在外购买拐杖的医嘱，病历显示其仅为软组织挫伤，无需拐杖辅助行走。 杨国才辩称，一审判决对非医保用药费用、拐杖费认定符合事实，中国人保宜宾分公司的上诉理由不成立，即使扣除非医保费用，也不应由杨国才承担；对一审判决认定的住院天数20天有异议，实际住院天数为40天。 李郁沁辩称，非医保用药费用、拐杖费由中国人保宜宾分公司与杨国才解决，由谁承担均无意见，我不承担上诉费。 杨国才向一审法院起诉请求：1.请求李郁沁、中国人保宜宾分公司赔偿各项损失33139.47元【具体赔偿清单：1、医疗费16089.47元；2、拐杖费100元；3、住院伙食补助费1050元；4、护理费4200元；5、误工费11200元；6、交通费500元】；在交强险限额内承担保险责任，并直接支付杨国才；2.本案诉讼费用由李郁沁、中国人保宜宾分公司负担。 一审法院确认各方无争议的要素事实如下：1.事故经过及事故认定(李郁沁承担全责)；2.杨国才户口性质(农村户口)；3.车辆情况(驾驶员和车主是李郁沁,保险情况是在中国人保宜宾分公司处购买交强险，商业三者险100万元，不计免赔)；4.垫支情况，保险公司没有垫付费用,李郁沁垫付335.04元医疗费（7张票）和车辆的维修费370元,都不包含在杨国才的起诉金额中。 当事人对下列要素存在争议：赔偿清单中的所有项目。 一审法院结合庭审的举证、质证、询问、调查，对上述争议的要素审理查明后认为： 上述赔偿清单中的第1项医疗费16089.47元，因有医疗费票据为证，予以支持。对中国人保宜宾分公司提出的要求扣除15%自费药，因其未提供证据证明该医疗项目中属于非基本医疗用药部分及具体金额，不予采信。 上述赔偿清单中的第2项拐杖费100元，因杨国才伤情需要，且有相关票据为证，予以支持。 上述赔偿清单中的第3项住院伙食补助费1050元，对杨国才合理住院天数争议，根据杨国才出事时经诊断为软组织挫伤，无需住院，5天后伤情加重随即住院治疗，但据长期医嘱单、临时医嘱单载明入院后至2019年7月19日存在用药治疗情况，仅为15天，另据中国人保宜宾分公司认可的20天合理住院时间，故采信杨国才合理住院时长为20天，按宜宾地区30元/天标准，计算支持为600元。 上述赔偿清单中的第4项护理费4200元，按杨国才住院时长20天及宜宾地区护理标准120元/天，计算支持为2400元。 上述赔偿清单中的第5项误工费11200元，杨国才的误工期据出院医嘱载明避免久战、久坐、久走，及去从事水电工体力劳动工作性质，采信杨国才实际住院40天为误工时间，标准根据其提供的工资流水，采信其工资收入5000元/月，故支持为6666元。 上述赔偿清单中的第6项交通费500元，酌定支持200元。 为减少诉累，对李郁沁垫付的335.04元医疗费及370元车辆维修费在本案中一并解决的要求予以支持。 综上，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、中国人保宜宾分公司于判决生效之日起十日内赔付杨国才各项损失26055.47元；二、中国人保宜宾分公司于判决生效之日起十日内支付李郁沁垫付费用共计705元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。一审案件受理费628元，减半收取计314元，由李郁沁由承担220元，由杨国才承担94元。 二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明且各方当事人在二审中均无异议的要素事实予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条第一款规定：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。”杨国才未在法定期限内提起上诉，其对于住院期限所持异议不属于本院二审审理范围。本院结合各方当事人的二审诉辩主张和证据，对本案的争议要素确定为：1.非医保费用；2.拐杖费。 经本院审查认为，关于是否应当扣除非医保费用问题。保险公司赔偿的医疗费可以根据保险合同之约定扣除非医保费用部分，该约定亦称为医保标准条款。保险合同中的医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，医保标准条款通常虽设置于保险合同的“理赔处理”章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险人未对医保标准条款履行提示或者明确说明义务的，该条款不产生法律效力。就本案而言，中国人保宜宾分公司未能提供证据证明对医保标准条款已向投保人履行提示和明确说明义务，其应当承担举证不能的不利后果，该医保标准条款不具有法律效力，本院对其扣除非医保费用的上诉主张，不予支持。 关于是否应予支持拐杖费的问题。拐杖属于残疾辅助器具，杨国才因本案交通事故导致腿部受伤，因日常生活需要而购买的拐杖属于必要辅助器具，杨国才已提供拐杖购买费用的正式发票，票面金额100元亦具备合理性，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条关于残疾辅助器具费的规定，本院对该项费用予以支持。 综上所述，中国人保宜宾分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年四月二十二日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪