山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终2565号上诉人（原审被告）：高明慧，女，1967年10月18日出生，汉族，住济南市。上诉人（原审被告）：张有国，男，1963年10月22日出生，汉族，住济南市。以上两上诉人共同委托诉讼代理人：孙明菊，山东荟萃律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张勇，男，1978年1月23日出生，汉族，住济南市。被上诉人（原审原告）：刘培霞，女，1980年4月22日出生，汉族，住济南市。以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：钱丽，山东坤宁律师事务所律师。到庭以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：王鹏，山东坤宁律师事务所律师。原审被告：济阳办事处八里村卫生室，住所地济南市。法定代表人：高明慧。委托诉讼代理人：孙明菊，山东荟萃律师事务所律师。原审被告：济南市济阳区人民医院，住所地济南市。法定代表人：卢士平，院长。委托诉讼代理人：姜开钰，山东有诺律师事务所律师。原审被告：山东大学第二医院，住所地济南市。法定代表人：王传新，院长。委托诉讼代理人：邱维虹，北京市炜衡（济南）律师事务所律师。上诉人高明慧、张有国因与被上诉人张勇、刘培霞及原审被告济阳办事处八里村卫生室（以下简称八里卫生室）、济南市济阳区人民医院（以下简称济阳区医院）、山东大学第二医院（以下简称山大二院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市济阳区人民法院(2018)鲁0125民初3023号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。高明慧、张有国上诉请求：1.依法撤销（2018）鲁0125民初3023号民事判决书而改判为驳回张勇、刘培霞的诉讼请求；2.本案一、二审的诉讼费及费用由张勇、刘培霞承担。事实和理由：一、原审认定事实错误。原审认定：“张彦阳在静滴头孢呋辛过程中出现呕吐、意识丧失、呼吸心跳骤停”上述认定错误。张彦阳不是在静滴头孢呋辛的过程中出现呕吐、意识丧失、呼吸心跳骤停。根据2018年8月12日济阳县公安局济阳镇派出所给高明慧作的询问笔录，“刚给他注射上，还没打上10滴，他就捂着肚子，说想拉肚子，我就将针给拔了，我让他去旁边的厕所解手，当时他吐了，也解大便了，他解大便的时候说，奶奶俺难受。我就让张有国给张彦阳的母亲电话联系，紧接着拨打120。当天晚上的时候，我看了看孩子的粪便是咖啡色。”由此可见，张彦阳是在拨了针，解大便的过程中突发状况。二、原审法院关于本案的赔偿责任问题认定错误。原审认为“高明慧作为医生，对于张彦阳反映的肚子疼、拉肚子、呕吐没有采取必要的检查措施，而在试完体温后就诊断为胃炎，存在医疗风险。根据司法鉴定意见，张彦阳符合间质性肺炎合并病毒性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡，这与高明慧诊断的胃炎不一致，进一步说明了高明慧对张彦阳病情诊断不当。同时医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，张彦阳作为未成年人，对于高明慧告知的病情及用药情况，不可能做到完全理解。在张彦阳没有法定代理人或近亲属的陪同下，高明慧以胃炎进行输液治疗，没有使患者了解到治疗措施可能取得的治疗效果和存在的相关风险，没有尽到医务人员的告知义务，应当认定高明慧在对张彦阳的诊疗活动中存在过错。因此，本院认定高明慧的诊疗行为与张彦阳的死亡结果之间存在间接因果关系，根据高明慧的过错程度，本院酌情认定应承担30%的赔偿责任。”上述认定是错误的。根据张彦阳反映头疼，高明慧先给患者试了体温，体温不高。因患者反映肚子疼、拉肚子，呕吐，诊断为胃炎。这些症状是胃肠不适的典型特征，诊断为胃炎并无不当。司法鉴定意见，张彦阳符合间质性肺炎合并病毒性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡。这两者之者既不矛盾，也不能反映高明慧诊断不当。司法鉴定意见论述的是张彦阳的死亡原因。在委托鉴定机构对患者死亡原因进行鉴定时，高明慧的诊疗资料以及所用药品全部作为鉴定检材，最后鉴定结论是符合间质性肺炎合并病毒性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡，充分说明是患者是因自身疾病致死，不存在医疗过错致死的原因。对间质性肺炎、病毒性心肌炎的诊断不是乡村医生的医疗技术水平能做到的。根据《乡村医生执业规则》、《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生不开展医学检验、放射及功能检查，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊，情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。本案中高明慧作为乡村医生，主要通过望闻问切的手段来诊病，当发现张彦阳在大便过程中出现突出状况，立即采取心脏按压等人工紧急抢救措施，并及时转诊，无任何不当之处。对于张彦阳作为未成人自行就诊，高明慧作为医生，作为患儿的长辈，在患儿没有法定代理人或近亲属陪同的情况下接待张彦阳，首先高明慧履行的是医生救死扶伤的本职职责。原审法院认为“张彦阳作为未成年人，对于高明慧告知的病情及用药情况，不可能做到完全理解。在张彦阳没有法定代理人或近亲属的陪同下，高明慧以胃炎进行输液治疗，没有使患者了解到治疗措施可能取得的治疗效果和存在的相关风险，没有尽到医务人员的告知义务，应当认定高明慧在对张彦阳的诊疗活动中存在过错。因此，本院认定高明慧的诊疗行为与张彦阳的死亡结果之间存在间接因果关系”，上述认定没有任何的法律依据作支持，张彦阳自行来就诊是其母亲刘培霞授意的，这一点患儿的母亲认可。在法定代理人或近亲属不陪同的情况下，医务人员的告知义务是否履行不当，或者是否因为告知义务履行不当导致患儿突发疾病，现有证据都不能证明，也没有科学、医学理论支持。原审法院认定高明慧的诊疗行为与张彦阳的死亡结果之间存在间接因果关系的结论没有任何的事实依据和法律依据、医学依据。这也与鉴定机构出具的鉴定结论矛盾，鉴定机构的死因结论是患儿自身疾病，而原审法院认为死亡原因与高明慧的诊疗行为有间接因果关系，原审法院的结论与鉴定结论背道而驰。三、本案缺乏关键性证据——因果关系的鉴定意见书，本案的鉴定意见仅对死因进行鉴定，没有对因果关系进行鉴定，一审的判决无医学依据和法律依据，违反《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第八条的规定第二点，鉴定意见书第7页载明“所送血液中未检出头孢呋辛的成分”，所以高明慧用药量极少，对死亡结果没有任何作用。综上所述，高明慧、张有国认为原审法院认定高明慧的诊疗行为与张彦阳的死亡结果之间存在间接因果关系，并酌情认定30%的赔偿责任，无任何事实、法律、医学依据，请求法院查明事实，依法公断。张勇、刘培霞辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回高明慧、张有国的上诉请求，维持原判。济阳区医院述称，本次上诉并未涉及到济阳区医院，高明慧、张有国的上诉不再发表答辩意见。山大二院述称，张彦阳的死亡与其没有因果关系，山大二院不应承担责任。八里卫生室述称，同意高明慧、张有国的意见。张勇、刘培霞向一审法院起诉请求：1.判令高明慧、张有国、八里卫生室、济阳区医院、山大二院按90%的比例共同赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等772561元；2.诉讼费用由高明慧、张有国、八里卫生室、济阳区医院、山大二院承担。一审法院认定事实：张勇与刘培霞系夫妻关系，二人于2008年10月16日生育一子，取名张彦阳。2018年8月10日7时30分，张彦阳打电话告知母亲其身体不舒服，刘培霞便让张彦阳去八里卫生室输液。8月10日8时8分，张彦阳一人来到八里卫生室，称头疼、肚子疼、呕吐。八里卫生室医生高明慧给张彦阳试过体温后，根据张彦阳的陈述诊断为胃炎，遂高明慧准备给张彦阳输液头孢呋辛、胃复安。张彦阳在静滴头孢呋辛过程中出现呕吐、意识丧失、呼吸心跳骤停，高明慧立即拨打了120，整个输液过程自8时20分16秒始至8时21分38秒止，共计82秒。8月10日8时50分左右，张彦阳被120送至济阳区医院进行救治。在抢救过程中，济阳区医院将病情告知刘培霞，并建议转上级医院进一步治疗，联系山大二院接诊，刘培霞签字表示同意。8月10日10时40分，山大二院急救人员到达济阳区医院。张勇、刘培霞主张张彦阳在济阳区医院治疗共花费医疗费1255元，虽未提供收费票据，但高明慧、张有国、八里卫生室、济阳区医院、山大二院均予以认可，一审法院予以认定。8月10日11时50分，张彦阳被120送至山大二院继续抢救。8月11日11时10分，刘培霞要求出院，在签署自动出院协议及拒绝继续治疗协议后，张彦阳停止呼吸机辅助通气，拔除气管插管后，查体：双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止。心电图示心电活动消失，宣布临床死亡。山大二院向刘培霞告知尸检，但刘培霞拒绝尸检。张彦阳在山大二院治疗共花费医疗费30465.89元，其中高明慧垫付14839元。张勇、刘培霞主张的丧葬费为34652元。2018年9月27日，张勇、刘培霞申请对张彦阳的死因进行鉴定。2019年1月12日，司法鉴定科学研究院做出司鉴院[2018]病鉴字第354号司法鉴定意见书，鉴定意见为张彦阳符合间质性肺炎合并病毒性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡。张勇、刘培霞为此支出鉴定费18000元，鉴定人员差旅费5289.5元。对当事人有争议的证据及事实，一审法院认定如下：一、本案的赔偿责任问题。一审法院认为，医疗机构承担医疗损害责任的大小应与其过错程度及其过错与患者损害之间的因果关系大小相适应。高明慧作为医生，对于张彦阳反映的肚子疼、拉肚子、呕吐没有采取必要的检查措施，而在试完体温后就诊断为胃炎，存在医疗风险。根据司法鉴定意见，张彦阳符合间质性肺炎合并病毒性心肌炎致呼吸、循环功能衰竭死亡，这与高明慧诊断的胃炎不一致，进一步说明了高明慧对张彦阳病情诊断不当。同时，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，张彦阳作为未成年人，对于高明慧告知的病情及用药情况，不可能做到完全理解。在张彦阳没有法定代理人或近亲属的陪同下，高明慧以胃炎进行输液治疗，没有使患者了解到治疗措施可能取得的治疗效果和存在的相关风险，没有尽到医务人员的告知义务，应当认定高明慧在对张彦阳的诊疗活动中存在过错。因此，一审法院认定高明慧的诊疗行为与张彦阳的死亡结果之间存在间接因果关系，根据高明慧的过错程度，一审法院酌情认定应承担30%的赔偿责任。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。八里卫生室虽然在形式上是能够独立承担民事责任的医疗机构，但实际上没有独立的财产，是村医高明慧个人独自经营和管理，自负盈亏，八里卫生室对外没有独立承担责任的能力。高明慧既是八里卫生室的负责人，又是八里卫生室的执业村医，是八里卫生室的实际管理和经营者，对八里卫生室的管理是独立自主的，根据权利与义务对等原则，应由高明慧承担赔偿责任。同时，高明慧的执业收入用于家庭生活，系夫妻共同财产，高明慧在执业过程中形成的债务，也应系夫妻共同债务，故张有国作为高明慧的配偶应共同承担赔偿责任。另，张勇、刘培霞提交的证据不足以证明济阳区医院、山大二院的诊疗行为存在过错，应承担举证不能的法律责任。张勇、刘培霞要求济阳区医院、山大二院承担赔偿责任的主张不能成立，一审法院不予支持。二、张勇、刘培霞主张的死亡赔偿金问题。一审法院认为，根据张勇、刘培霞提供的户口薄、身份证，能够证实张彦阳随张勇、刘培霞常年居住生活在城镇驻地，且该村位于济阳城区范围内。因此，张勇、刘培霞主张的死者死亡赔偿金标准应按城镇居民人均可支配收入计算。张勇、刘培霞主张按山东省2017年度城镇居民家庭人均可支配收入36789元计算死亡赔偿金，不违反法律规定，一审法院予以支持。一审法院认定，张勇、刘培霞主张的死者死亡赔偿金为735780元（36789元/年×20年）。三、张勇、刘培霞主张的交通费问题。一审法院认为，张勇、刘培霞在处理丧葬事宜过程中必然支出交通费，结合本案实际情况，一审法院酌定张勇、刘培霞主张的交通费为700元。四、张勇、刘培霞主张的误工费。一审法院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款（受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。）的规定，张勇、刘培霞主张张勇因张彦阳死亡而产生的误工费，符合法律规定，一审法院予以认定。由于张勇、刘培霞未提供证据证明张勇实际的误工损失数额，一审法院酌定张勇、刘培霞主张的误工费为1500元。五、张勇、刘培霞主张的停尸费问题。一审法院认为，丧葬费是指受害人死亡的，受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的丧葬费用的支出。一般用于逝者服装、整容、遗体存放、运送、告别仪式、火化、骨灰盒、骨灰存放等。由此可见，停尸费应包含在丧葬费之内，张勇、刘培霞再行主张停尸费，于法无据，一审法院不予支持。六、张勇、刘培霞主张的精神损害抚慰金问题。一审法院认为，张彦阳的死亡，给其父母精神上造成较大打击和痛苦，张勇、刘培霞为此主张精神损害抚慰金，符合法律规定，结合本案实际情况，一审法院酌定，张勇、刘培霞主张的精神损害抚慰金以10000元为宜。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，任何组织和个人均不得非法侵犯。高明慧的医疗行为存在过错，高明慧、张有国应按所负责任共同承担张勇、刘培霞主张的合理合法的各项损失。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞医疗费9516.27元；二、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞丧葬费10395.6元；三、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞误工费450元；四、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞死亡赔偿金220734元；五、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞精神损害抚慰金3000元；六、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞交通费210元；七、高明慧、张有国赔偿张勇、刘培霞鉴定费6986.85元；八、驳回张勇、刘培霞的其他诉讼请求。上列款项，折抵高明慧已付的14839元，剩余款项于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11525元，由张勇、刘培霞负担7775元，高明慧、张有国负担3750元。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案张彦阳系未成年人自行就诊，高明慧亦未向张彦阳的父母进一步说明病情、治疗措施，未尽到告知义务；高明慧作为医生，对张彦阳反映的病情，在试完体温后就诊断为胃炎，与涉案司法鉴定意见不一致，说明了高明慧对张彦阳病情诊断不当。虽然高明慧上诉主张其诊疗行为和张彦阳的死亡之间不存在因果关系，但未提交有效证据予以证实。因此，一审法院根据本案案情认定高明慧在诊疗的过程中存在一定的过错，酌定其承担30%的赔偿责任并无不当。综上所述，高明慧、张有国的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4847元，由高明慧、张有国负担。本判决为终审判决。审判长  吴松成审判员  陈 勇审判员  赵玉兰二〇二〇年四月二十二日书记员  牛春杰