辽宁省大连市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽02民终1880号上诉人（原审原告）：韩丽敏，女，1960年7月20日出生，汉族，农民，住瓦房店市。委托诉讼代理人：葛运英，男，1956年5月19日出生，汉族，中国轻工物资供销东北公司退休干部，现住沈阳市皇姑区。上诉人（原审被告）：瓦房店市中心医院，住所地辽宁省瓦房店市前进街3号。法定代表人：孙竹波，该院院长。委托诉讼代理人：黎笑沐，女，1988年7月4日出生，汉族，医务科工作人员，住瓦房店市。委托诉讼代理人：刘传科，辽宁昌信律师事务所律师。上诉人韩丽敏与上诉人瓦房店市中心医院医疗损害责任纠纷一案，均不服瓦房店市人民法院（2019）辽0281民初2321号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人韩丽敏的委托诉讼代理人葛运英、上诉人瓦房店市中心医院的委托诉讼代理人黎笑沐、刘传科到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。韩丽敏上诉请求：1、撤销一审判决；2、支持上诉人一审诉讼请求，即判令瓦房店市中心医院赔偿韩丽敏儿子肖某死亡赔偿金人民币358890元；3、被上诉人承担本案全部诉讼费用、鉴定费用。事实与理由：一、对一审认定被上诉人存在医疗过错无异议。上诉人同意鉴定机构的鉴定意见和原审的此项认定。患者肖某在第一次手术后，于2016年12月12日4时50分经脑CT检查出现病危症状，被告在当日6时20分方实施抢救，延误抢救时间逾90分钟，存在医疗过错。鉴定机构的鉴定意见客观、准确、公正。二、瓦房店市中心医院向一审法院申请专家出庭对鉴定人进行质询。这名所谓的“专家”，就是被上诉人主治肖某的医师何医师。根据回避原则和诉讼参加人的法律地位，该专家应是第三方人员。三、原审认定被上诉人无怠于施救行为无据。根据交通事故认定书和被上诉人第一次手术病历，以下事实双方认可，为铁证：①患者肖某于2016年12月11日18时41分许遭遇车祸，致肖某脑部被碾压严重受伤；②当日18时57分许，120救护车将患者肖某送至被上诉人处救治；③当日22时后，被上诉人进行第一次手术治疗。即患者肖某被急救车送到被上诉人处，到被上诉人进行第一次手术，时间间隔为3小时余。被上诉人以无人交费为由，拒绝对患者肖某实施抢救的行为客观存在。四、瓦房店市中心医院伪造、篡改、隐匿病历，120将患者肖某送到医院后，医院立即通过绿色通道救治患者与实际情况不符。上诉人提交的取自被上诉人的病历为50页，而医院提交给法院的病历起初是132页，后补交到150页。医院提交的病历比上诉人提交的病历多出了100页。医院将多出的100页解释为“主观病历”。这个解释没有事实根据。五、一审按农村户籍标准赔偿错误。患者肖某从到大连华奥水务建设有限公司务工后，一直吃住在公司，应按城镇户籍赔偿标准理赔。瓦房店市中心医院辩称，不同意韩丽敏的上诉请求，请求改判驳回其诉讼请求。瓦房店市中心医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判瓦房店市中心医院无需向韩丽敏赔付死亡赔偿金31328元；2、诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误。一审判决认定上诉人存在轻微过错的主要依据就是吉林公正司鉴中心(2019)医鉴字第122号吉林公正司法鉴定中心医疗损害鉴定司法鉴定意见书，但该鉴定意见书不能作为定案依据，应当重新鉴定或者不予采信。理由如下：首先，上诉人对患者整个治疗过程符合医疗规范；重度颅脑损伤的患者死亡率极高，预后极差，即使立即手术治疗，死亡率也很高，上诉人对其诊断明确、二次手术具备手术指征。肖某的死亡系由重度颅脑损伤病情进展所致，非上诉人造成的。上诉人在整个救治过程中已尽到了自身的诊疗义务，该诊疗义务与当时当地的医疗水平相应。但最终未能挽救其生命，系患者家属主动放弃继续抢救治疗。而肖某的死亡的直接原因是两次交通事故撞击造成的，与上诉人诊疗行为无关。其次，司法鉴定意见书仅因为上诉人二次行右侧开颅血肿清除去骨瓣减压术时，超过1小时，为由判断上诉人存在过错。其起算点模糊不清，未扣除患者家属考虑是否同意手术的27分钟。鉴定机构认为以2016年12月12日04：50分肖某入CT室开始扫描的时间作为起算点(4：50)，也未扣除家属反复犹豫手术还是不手术的37分钟。我们认为头部CT扫描时间为：04：50：22-04：53：25，影像资料上传到CT诊断医师及临床医生电脑大概需要10-15分钟，即05：03-05：08分，报告时间为：2016年12月12日05：08分。即我们医师最快在2016年12月12日05：08分确诊肖某出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象。这点在一审判决书上已得到法官的认可。((2019)辽0281民初2321号第10页13行)小脑幕切迹疝征象诊断明确的情况下才能给患者实施手术，否则是对患者最大不负责，同时也是违反职业规范和职业道德的。确诊后上诉人一直在向家属说明情况，取得家属同意后立即进行了手术，家属在考虑是否手术的7分钟不能计算在上诉人手术的时间内，否则，对上诉人不客观、不公正。第三，吉公正司鉴中心(2019)医鉴字第122号吉林公正司法鉴定中心医疗损害鉴定司法鉴定意见书的唯一依据是《黄家驷外科学》第7版上册，但该第7版是2008年排版的，距今已经11年之久，实际当中，因为医疗技术水平的日新月异的变化，医学刊物、医学观点不断更新，黄家驷教授已于1984年5月14日去世，《黄家驷外科学》第1版是1960年出版，黄家驷教授去世的1984年《黄家驷外科学》才出第4版，以后的第5至8版均是后人的整理版，并不是黄家驷教授本人的医学观点，疾病的诊断、治疗等专业判断是需要最新、最前沿的国家标准、行业标准和技术规范，我们目前在查阅最新大学本科教材《外科学》(第九版，人民卫生出版社，2018年9月1日出版)提到的治疗原则病因明确者，应尽快手术去除病因，并未具体规定需要在多长时间内完成手术。所谓尽快是指排除外客观因素，医务人员在现有条件下，尽最大努力尽快为病人完成手术；最新版的研究生教材《神经外科》对此也未做任何具体时间限定；我们也查阅《中国颅脑创伤外科手术指南》、神经外科学相关文献，并没有对此手术时间上有规定；我们也咨询省级、市级两级神经外科学司法鉴定人员(具有神经外科学教授、或副教授目前仍从事临床工作的医师)，均认为：此类手术根据医院的级别、专科等实际情况进行手术操作，并无时间上的限定。而吉林公正司鉴中心(2019)医鉴字第122号吉林公正司法鉴定中心医疗损害鉴定司法鉴定意见书竟然以近50年前的医学观点来约束、评价现在的医疗行为，吉林公正司法鉴定中心主观意向性很强，是千方百计的找医院毛病。第四，交通肇事认定书明确石作力、刘子杰负事故的主要责任，肖某承担次要责任即(20%-40%)，即使一审判决引用该鉴定意见书，法院应该判决上诉人在肖某承担次要责任的基础之上的轻微责任，即(2%-4%)。韩丽敏辩称，不同意瓦房店市中心医院的上诉意见，具体理由同上诉意见一致。韩丽敏向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告儿子死亡赔偿金358890元；2、被告承担诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月11日18时41分许，原告儿子肖某因交通事故受伤，瓦房店市中心医院急救中心于18时46分出诊，接车时间为18时49分，到达瓦房店市中心医院急救中心时间为18时57分，急救中心对肖某进行体温、心率、血压、血糖、神志等检查，化验血常规、肾功、离子、凝血，对头部、胸部、全腹部、颈椎、骨盆行CT检查，急诊初步诊断：头胸外伤、左侧颞部脑外血肿、胸膜联伤、多发脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、多发颅骨折、头皮血肿、左肺挫伤、左肾包膜下血肿、左髋骨、骶骨多发骨折、右侧髋臼前下缘骨折、腰部伤。处理与建议：吸氧、心电监护、完善检查、收住院治疗。19时42分，急救中心将肖某转入瓦房店市中心医院神经外科二病房住院治疗。入院后，被告对肖某进行体格检查、专科检查、辅助检查，诊断:1.急性重型颅脑损伤；2.继发脑干损伤；3.多发脑挫裂伤；4.脑肿胀；5.颅底骨折；6.左颞急性硬膜外血肿；7.多发颅骨骨折；8.眶壁骨折；9.颧弓骨折；10.头皮挫裂伤；11.创伤性湿肺；12.左肾挫裂伤。21:12CT示：左侧颞部脑外肿较前增大，出血量约45ml，颅内积气，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀较前明显，多发颅骨骨折，鼻窦积液较前减少，左侧眼睑肿胀，睑下积气，头皮血肿同前等等。21:29诊疗计划：完善术前检查，做术前准备，急诊手术。手术开始时间：12月11日22:00，手术结束时间23:45。手术方式:全麻下开颅血肿清除去骨瓣减压术，清创缝合术；术后给予止血、对症、神经营养、促醒、预防感染、防止并发症。手术后，肖某深昏迷状态，对光反射消失，双肺呼吸音粗糙，刺激肢体过伸，ICU医师及家属均同意转ICU进一步抢救。在转往ICU过程中，发现肖某右侧瞳孔增大，直径达4.0mm，继而左侧瞳孔随之增大，直径约4.0mm，对光反射均消失。立即复查头部CT，12月12日05:08CT报告示：与4小时前CT平片对比：1.颅脑术后改变，多发脑挫裂伤较前明显增大；蛛网膜下腔出血同前，脑肿胀较前明显，脑疝形成；2.多发颅骨骨折，鼻窦积液，左侧眼睑肿胀，睑下积气，头皮血肿均同前。再次向家属交代病情，家属经考虑后同意再次开颅手术。06:20再次行右侧开颅血肿清除去骨瓣减压术。术后病情评估：患者病情危重，随时可能死亡，转ICU病房继续进行抢救治疗，向家属交代病情，家属表示理解。12月12日至12月14日，被告多次向家属交代病情，病危重预后差，随时可能死亡。12月15日04:04，患者肖某处于濒死状态，心率下降至45次/分，血压50/30mmHg，脱氧测不出，呈心脏骤停趋势，立即准备行心肺复苏术，同时告知家属病情，家属拒绝行心肺复苏等一切抢救，肖某父亲肖福永签署了放弃医学治疗告知书，签字退院。出院诊断：1.急性重型颅脑损伤；2.继发脑干损伤；3.多发脑挫裂伤；4.脑肿胀；5.颅底骨折；6.左颞急性硬膜外血肿；7.多发颅骨骨折；8.眶壁骨折；9.颧弓骨折；10.头皮挫裂伤；11.创伤性湿肺；12.左肾挫裂伤；13.迟发脑内血肿；14.吸入性××；15.心肌损害；16.高钠血症。12月15日，肖某死亡。2016年12月27日，瓦房店市公安局刑事科学技术室作出（瓦）公（刑）鉴（法医交通）字（2016）183号法医学尸体检验鉴定：肖某所受损伤符合道路交通损伤，因颅脑损伤死亡，肖某因颅脑损伤，交通损伤可以形成。原告对被告的诊疗行为有无过错、诊疗行为与肖某死亡后果是否存在因果关系及参与度申请司法鉴定。经摇号选定吉林公正司法鉴定中心为鉴定机构，该中心经鉴定认为：1.被鉴定人肖某到该医院就诊时GCS4分，处于深昏迷状态，脑水肿及颅内出血明显，侧脑室及鞍上池受压，符合去大骨瓣减压的手术指征，由此可以认定瓦房店市中心医院的治疗方式选择是正确的；2.据病历材料及影像片所示可以了解到，被鉴定人肖某在第一次手术后于2016年12月12日凌晨转往ICU途中出现双侧瞳孔散大的表现，说明此时已经出现脑疝，4:50许经头部CT检查见其双侧额颞叶广泛出血。医疗文献记载：重度脑挫裂伤合并脑水肿的患者已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或骨瓣减压（见《黄家驷外科学》第7版上册，人民卫生出版社）。通过病历记载可以了解到瓦房店市中心医院于当日6：20给予肖某行开颅血肿清除去骨瓣减压术，此时距离脑疝已经超过90分钟，结合医疗文献记载可以认定该院在发现肖某出现脑疝后未能在文献规定的1小时之内对其进行手术，属于医疗过错行为，与肖某病情进展死亡的损害后果存在一定的因果关系；3.（瓦）公（刑）鉴（法医交通）字（2016）183号鉴定书记载的“根据病志记载及尸检所见，死者肖某所受损伤符合道路交通损伤，因颅脑损伤死亡”说明肖某系因颅脑外伤死亡。通过医疗材料记载及法医阅片所见可以看出被鉴定人肖某外伤致继发性脑干损伤、多发性脑挫裂伤、脑肿胀、颅底骨折、左颞急性硬膜外血肿、多发颅骨骨折等多处损伤，病情危重，进展迅速，属于重型颅脑损伤，特别是第一次手术后又继发颅内血肿，脑干出血，这种颅脑损伤的患者预后很差，被鉴定人肖某死亡后果系由颅脑外伤病情进展所致，瓦房店市中心医院对上述医疗过错行为的责任程度为轻微责任。该鉴定中心出具鉴定意见：瓦房店市中心医院对肖某的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与肖某死亡后果存在一定因果关系，过错责任程度为轻微责任。被告对鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭作证，吉林公正司法鉴定中心指派鉴定人赵某庭作证，对被告提出的异议均给予答复。另查，瓦房店市公安局交通警察大队对交通事故责任认定：石作力负事故的主要责任，刘子杰负事故的主要责任，肖某负事故的次要责任。肖某死亡后，刘子杰、石作力分别给付肖某近亲属精神损害抚慰金5万元、8万元，肖某近亲属对刘子杰、石作力予以谅解。肖某为农业户籍。肖某的父亲肖福永、母亲韩丽敏于2017年7月向一审法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，请求刘子杰、石作力、中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司直属第二营业部赔偿精神抚慰金10万元、死亡赔偿金313280元、丧葬费36882元等损失731112.07元。一审法院于2017年9月15日作出（2017）辽0281民初3139号民事调解：由中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司直属第二营业部在交强险范围内赔偿精神损害抚慰金45000元、死亡赔偿金65000元；在商业险范围内赔偿医疗费43642.89元、死亡赔偿金248220元、丧葬费36882元、被抚养人生活费200760元、护理费400元、交通费500元，合计530404.89元，扣除中国平安财产保险公司应承担的交强险120000元，余410404.89元的42.5%即174422.08元；肖福永、韩丽敏自愿放弃对刘子杰、石作力的赔偿请求。一审法院认为：患者基于医疗机构及其医务人员在医疗活动中给其造成的损害可以主张医疗机构承担民事责任，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定。本案中，原告主张被告对肖某因颅脑外伤等伤情治疗存在过错，请求被告承担医疗损害赔偿责任，理由一是怠于抢救，二是伪造病历，三是隐匿病历，四是经鉴定被告医疗行为有过错。第一，关于被告是否存在怠于抢救，原告称被告在当晚10时才救治，延误时间超过2个小时，存在怠于抢救的行为。肖某于2016年12月11日18时57分被送到瓦房店市中心医院急救中心后至入院的45分钟时间内，分别做了体温、心率、血压、血糖检查，血液化验，CT检查，并采取救治措施，19时42分转入院后又行体格检查、专科检查、辅助检查，因此无证据证明被告存在怠于抢救行为。第二，关于被告是否存在伪造病历，伪造病历是指对影响医疗行为的关键词语、重要数据的伪造，且导致病历内容存在明显矛盾或不能做出合理解释，原告称被告19点44分入院记录上记载“两小时之前被汽车撞伤”，该内容记载与18时41分事故发生时间确实存在矛盾，但本案被告提供的急诊病历等证据已经做出合理解释；影像片上显示患者姓名拼音为XIAOZHUANQI而不是XIAOCHUANQI，因该传字系多音字，该瑕疵不能直接推定影像片内容系伪造，原告提供的现有证据不足以证明被告存在伪造病历。第三，关于被告是否存在隐匿病历，原告主张被告提供病历资料超出原告提供的54页病历资料的部分均系伪造，因原告提供的病历非完整病历，没有医疗机构病历管理规定（2013年版）明确规定的相关病志，如病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、放弃医学治疗告知书等，被告提供的病历页数有差异，已进行了合理说明。另外，隐匿的对象应是法院或鉴定机构，而且正是因为医疗机构的隐匿行为，致使医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构及其医务人员是否有过错无法认定，即可推定医疗机构有过错。本案中，被告已提交病历，并不存在法律意义上的隐匿、拒绝向鉴定机构及法院提交的情形，因此不能认定被告隐匿病历。第四、关于被告医疗行为是否有过错，由于医疗行为具有很强的专业性，所以法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。吉林公证司法鉴定中心系经摇号选定的鉴定机构，该鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法；鉴定意见引用《黄家驷外科学》，该著作系冠名外科专家著作，其效力高于普通外科教材，对有冠名专家著作中定义的最迟1小时应予采信；关于最迟1小时的起算点，应从12月12日05：08CT报告示脑疝形成为起算时间点较为合理，但被告于6：20作手术，仍超出医疗文献规定的1小时之内，因此一审法院对鉴定意见予以采信，作为本案的定案依据，被告的医疗行为存在过错。鉴定意见书在分析被告的过错医疗行为的同时也注意到了患者病情的严重性特点，最后作出该过错行为与肖某死亡后果存在一定因果关系，过错责任程度为轻微责任的意见。考虑被告医疗方式正确、超时12分钟较短及患者自身病情严重性特点，一审法院酌定过错参与度按10%计算。被告称鉴定程序不合法、鉴定意见无科学性、权威性、严谨性的反驳意见，一审法院不予采纳。被告请求重新鉴定，无事实和法律依据，一审法院不予准许。关于原告请求被告按2016年大连市城镇居民人均可支配收入计算向原告赔偿死亡赔偿金，肖某为农业户籍，原告并未提供肖某居住在城镇、有相对稳定的工作和收入、不以农业收入为生活来源的证据，在本案中原告主张死亡赔偿金按城镇人均可支配收入计算，一审法院不予支持。原告在2017年起诉交通事故责任纠纷案件中对肖某死亡赔偿金的计算按大连市2016年农民人均可支配收入计算为313280元（15664元/年×20年），故被告应向原告赔偿死亡赔偿金为31328元（313280元×10%）。综上，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、被告瓦房店市中心医院于判决发生法律效力之日起十日内向原告韩丽敏赔偿死亡赔偿金31328元；二、驳回原告韩丽敏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6683元（原告预交），由原告韩丽敏负担6100元，由被告瓦房店市中心医院负担583元。司法鉴定费6400元（原告预交），由被告瓦房店市中心医院负担（执行时一并付清）。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。本院认为，关于上诉人韩丽敏主张一审按农村户籍标准赔偿错误应按城镇标准赔偿的上诉理由，因上诉人主张肖某在大连华奥水务建设有限公司务工，吃住在公司，但经本院询问，其表示无证据，故上诉人的此项上诉请求无事实及法律依据，本院不予支持。上诉人韩丽敏主张医院一方赔偿358890元，因一审法院系根据鉴定结论判定医院方承担10%的赔偿责任，并无不当，上诉人的此项主张无事实及法律依据，本院不予支持。关于上诉人瓦房店市中心医院上诉认为鉴定意见书不能作为定案依据，应当重新鉴定或者不予采信的上诉理由，因上诉人无充分证据证明该鉴定意见存在应重新鉴定的情形，本院对于上诉人的此项上诉理由不予支持。关于上诉人瓦房店市中心医院主张即使一审判决引用该鉴定意见书，法院应该判决上诉人在肖某承担次要责任的基础之上的轻微责任，即（2%-4%）的上诉理由，因本案系人身损害赔偿纠纷，不以机动车交通事故的责任判定为依据，上诉人的此项上诉理由本院不予支持。上诉人请求法院判决其无需赔偿，但根据鉴定意见：瓦房店市中心医院对肖某的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与肖某死亡后果存在一定因果关系，过错责任程度为轻微责任。一审判其承担10%的赔偿责任，并无不当，本院对于瓦房店市中心医院的上诉请求不予支持。综上所述，韩丽敏、瓦房店市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6683元（瓦房店市中心医院已预交583元，韩丽敏已预交6100元），由韩丽敏负担6100元，由瓦房店市中心医院负担583元。本判决为终审判决。审判长  王艳波审判员  王 虹审判员  高明伟二〇二〇年四月二十一日书记员  丁艺菲