河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）冀06民终1189号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地江苏省苏州市高新区运河路8号，统一社会信用代码913205058377495238（1/1）。负责人：高峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：樊寒晖，河北陈丽萍律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋永强，男，1975年10月11日出生，汉族，住河北省定州市。委托诉讼代理人：李敬宇，河北平恒律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保财险苏州市分公司）因与被上诉人宋永强意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省定州市人民法院（2019）冀0682民初3112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人人保财险苏州市分公司的委托诉讼代理人樊寒晖，被上诉人宋永强的委托诉讼代理人李敬宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险苏州市分公司上诉请求：1.请求二审法院查明事实后依法改判或发还重审；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、根据被上诉人提供的证据显示，被上诉人在本案事故中存在醉酒的嫌疑。若被上诉人在事故发生时被认定为醉酒，上诉人应当免除保险赔偿责任，一审法院应当对此给予核实。在一审程序中，被上诉人向法庭提交了定州市人民法院作出的（2018）冀0682民初911号民事判决书，该判决书显示，该案当事人张佳豪、张彦州在答辩时称在事故发生时被上诉人宋永强是醉酒状态导致相撞。根据上诉人与被上诉人之间订立的保险合同约定，被保险人在保险事故发生时若属醉酒状态，保险人应当免除赔偿责任。被上诉人未提供事故发生时的事故认定书，被上诉人提供的判决书并未详细叙述事故发生的经过以及责任划分的原因，上诉人请求二审法院依法对事故认定书给予核实，从而确定被上诉人在事故发生时的确切状态。二、一审法院未支持上诉人的重新鉴定申请存在错误。上诉人与被上诉人之间成立的保险合同明确约定了在被保险人因保险事故造成伤残时，评定标准应当参照《人身保险伤残鉴定标准》进行。该项约定并未限制被保险人的主要权利，也未减轻保险人的责任，只是对伤残评定标准适用的一般性约定，故上诉人无需对该条款给予提示和说明。在被上诉人提供的鉴定意见不符合合同约定后，上诉人要求按照合同约定的评定标准对伤残程度重新鉴定合理合法，一审法院对此未予支持存在错误。宋永强辩称，一审法院认定事实清楚，证据确实充分，请二审法院依法驳回。在交通事故案件中，张佳豪、张彦州在答辩时提到了醉酒，但是没有提交其他证据予以证明，并且交通事故案件已经一、二审法院认定，判决书中详细记载了过程，卷宗已交到法院，因此被上诉人未能提交其他证据。保单中约定了四项免责条款，并不包括醉酒，如果保险公司有其他免责条款，应提交证据证明免责条款已经送达投保人，并且履行了提示告知义务，否则即便是有免责条款也对被保险人不生效。二、人身保险伤残鉴定标准是中国保险行业协会、中国法医协会联合发布的，属于行业标准，本案一审法院依据人身损伤致残程度分级标准作出的鉴定，该标准属于国家统一标准，效力高于行业标准，因此本鉴定结论作为本案裁判依据符合法律规定。重新鉴定没有必要性，并且会加重当事人负担。宋永强向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判令人保财险苏州市分公司支付宋永强意外残疾保险金100000元、意外医疗费用补偿金额10000元、意外住院津贴2700元，以上共计112700元；2.人保财险苏州市分公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年12月30日，山东微保网络科技有限公司为宋永强购买团体意外伤害保险，团体意外伤害保险保险期间为2016年12月31日至2017年12月30日；团体意外伤害保险单显示保障内容：1.意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元。2.意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元。3.意外医疗住院津贴，每人每日津贴给付标准50元，每次最高给付津贴日数为90日。2017年5月13日，宋永强步行与他人车辆发生碰撞，在交通事故中受伤，后分别在定州市人民医院及河北医科大学第三医院住院治疗共计54天。2018年3月1日，宋永强曾就该案所涉交通事故责任及赔偿以张佳豪、张彦州、中国平安保险股份有限公司石家庄中心支公司为被告诉至法院，诉讼过程中，经法院委托，保定市法医鉴定中心于2018年3月22日作出【2018】临鉴字第0712号司法鉴定意见书，鉴定意见为宋永强的损伤属八级、十级、十级伤残。本院于2018年5月21日作出2018冀0628民初911号民事判决书，认定宋永强因此次交通事故花费医疗费及后续手术费共计98208.59元，由中国平安保险股份有限公司石家庄中心支公司在交强险限额内承担10000元，在商业三者险限额内承担70566.87元。除该案赔偿的医疗费外，尚有17641.72元医疗费用未得到赔偿。庭审中，人保财险苏州市分公司以【2018】临鉴字第0712号司法鉴定意见书依据鉴定标准为《人体损伤致残程度分级》，而应当根据团体意外伤害保险条款的约定参照《人身保险伤残鉴定标准》为由，申请对宋永强的伤残等级重新鉴定。一审法院认为，投保人山东微保网络科技有限公司为宋永强在人保财险苏州市分公司购买团体意外伤害保险并缴纳了保险费，双方所签订的保险合同系当事人双方真实意思表示，且合同内容不违反我国现行法律、行政法规的强制性规定，合法有效，合同双方应当按照约定全面履行各自义务。宋永强作为保险的受益人，在人身受到伤害时，有权根据合同约定得到相应赔偿。本案人身意外伤害保险单非宋永强本人投保，而系宋永强所在的公司代为投保，因此有关保险条款、伤残评定标准等保单应附材料是否已告知和提示宋永强，应由人保财险苏州市分公司举证证实。本案人保财险苏州市分公司未能举证证实有关保险条款已告知和提示宋永强，故人保财险苏州市分公司提出关于本保险事故发生后涉及对人身意外伤害保险险种的适用标准、赔偿比例应按《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》、《人身保险伤残评定标准（行业）》的规定计算，抗辩理由不能成立，不予采纳，对其重新鉴定申请亦予以驳回。人身意外伤害保险金的担负，应当按伤残等级确定给付保险金比例，而不是一发生保险事故就不论伤残程度如何都按保险最高限额100000元给付保险赔偿金。宋永强主张人保财险苏州市分公司按保险限额100000元赔偿保险金，没有合同及法律依据。根据宋永强构成一处八级、二处十级伤残的实际情况，参照道路交通事故损害赔偿计算标准确定的比例，认定人保财险苏州市分公司赔偿宋永强人身意外伤害保险赔偿金为100000×40%＝40000元。本案中宋永强请求人保财险苏州市分公司支付意外医疗费用补偿金10000元、意外住院津贴2700元（住院天数*每人每日津贴=54天*50元=2700元），符合双方签订的意外保险合同中的约定，根据《中华人民共和国合同法》第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。故宋永强请求人保财险苏州市分公司支付意外医疗保险赔偿金10000元、附加住院津贴医疗保险赔偿金2700元，有事实和法律依据，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条之规定，判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司于本判决生效后十日内支付原告宋永强人身意外伤害保险赔偿金40000元、意外医疗费用补偿金10000元、意外住院津贴2700元，共计52700元；二、驳回原告宋永强的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2549元，由被告中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司承担1549元，原告宋永强承担1000元。”二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案所涉交通事故已经定州市公安交通警察大队作出的定公交认字第（2017）第0295号道路交通事故认定书予以认定，并经河北省定州市人民法院（2018）冀0682民初911号判决予以确认，本案事故系机动车与行人宋永强相撞。该事故认定书认定：张佳豪负事故主要责任；宋永强负事故次要责任。上诉人主张醉酒免责条款及伤残评定标准条款均在保险条款中予以约定。但在投保人山东微保网络科技有限公司与上诉人签订的团体意外伤害保险单中没有对醉酒免责条款及伤残评定标准条款的约定。被上诉人称没有收到过保险条款。上诉人未提交投保人签收保险条款或证明该保险条款已送达投保人的相关证据，故上诉人主张依照保险条款的约定承担保险责任无事实依据，本院不予支持。综上所述，人保财险苏州市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1549元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王红哲审判员  翟乐光审判员  郭 潇二〇二〇年四月二十六日法官助理李冰洁书记员佟铁铮