北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终2989号上诉人（原审原告）：吴彩云，女，1938年12月5日出生，住北京市昌平区。上诉人（原审原告）：牛力，女，1963年8月21日出生，住北京市昌平区。上诉人（原审原告）：牛立华（兼吴彩云、牛力的委托诉讼代理人），女，1973年10月18日出生，住北京市昌平区。被上诉人（原审被告）：北京王府中西医结合医院，住所地北京市昌平区。法定代表人：王广发，董事长。委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵志英，女，北京王府中西医结合医院脑病科医生。上诉人吴彩云、牛力、牛立华（以下简称吴彩云等三人）因与被上诉人北京王府中西医结合医院（以下简称王府中西医医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2020）京0114民初703号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月1日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。吴彩云等三人上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持吴彩云等三人的一审诉讼请求。事实和理由：1.一审判决认定事实错误。（1）王府中西医医院有伪造、篡改病历的行为，伪造、篡改病历的原因是为了掩盖王府中西医医院非法用药导致患者病情急剧加重，一直卧病在床，最后肺部感染呼吸衰竭而亡。（2）一审中，王府中西医医院明确承认患者是在嗜睡的状态下被注射的醒脑静，而法律明确规定醒脑静只有在三种昏迷情况下才可使用，这可以证明医院的诊疗行为违法，不符合医学原则和诊疗常规，可以证明王府中西医医院存在医疗过错。2.一审法院适用法律错误。根据《侵权责任法》第58条的规定，在王府中西医医院无相反证据的前提下，应由法院推定王府中西医医院有过错，而不是将举证责任分配给吴彩云等三人。3.关于家属不配合的问题。吴彩云等三人要求王府中西医医院停用的药物是对患者有严重不良反应的药物，不属于《侵权责任法》第60条规定的患者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的情形，同时也说明了吴彩云等三人制止王府中西医医院用药的合法性。王府中西医医院辩称，同意一审法院判决，不同意吴彩云等三人的上诉请求和理由。王府中西医医院依法依规书写病历，没有篡改和伪造病历的行为，用药也不存在问题。本案的举证义务依据法律规定在吴彩云等三人一方，一审法院在审理过程中多次向吴彩云等三人释明是否委托鉴定，吴彩云等三人均拒绝。吴彩云等三人向一审法院起诉请求：1.王府中西医医院退还医疗费共19839.81元；2.王府中西医医院赔偿丧葬费50802元；3.王府中西医医院赔偿死亡赔偿金286150元；4.王府中西医医院赔偿住院伙食补助费10000元；5.王府中西医医院赔偿陪护费55670元；6.王府中西医医院赔偿交通费5287.5元；7.王府中西医医院赔偿营养费5000元；8.王府中西医医院赔偿精神损害抚慰金343380元；9.王府中西医医院承担本案包括鉴定费、诉讼费等有关费用。一审法院认定事实:牛永才因行走不便，于2018年5月20日23时前往王府中西医医院住院治疗。入院诊断为脑梗死、陈旧性脑梗死、脑动脉粥样硬化、阿尔茨海默病性痴呆、高脂血症、高血压2级、糖耐量异常。2018年5月24日早晨，牛永才出现发热，病情加重，王府中西医医院向牛永才发送了病重通知书。2018年8月28日14时20分，牛永才呈嗜睡状态，呼吸急促，15时40分血氧、心率急剧下降至测不出血氧，双侧瞳孔散大，后于2018年8月28日15时50分死亡。吴彩云等三人主张王府中西医医院对牛永才的诊疗行为存在过错，未按说明书使用地西泮、醒脑静、长春西汀、罂粟碱，对牛永才的动脉闭塞、尿潴留等问题延误治疗，导致牛永才长期卧床、肺部感染、呼吸衰竭而死亡。王府中西医医院对此不予认可，主张医院的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，牛永才的死亡系其自身疾病的发生发展以及家属不配合医疗机构的诊疗，家属多次拒绝医院的医疗建议，包括家属数次拒绝部分用药、拒绝外科治疗以及拒绝转至外院血管外科治疗。王府中西医医院提交了医生与牛永才家属的录音予以佐证。本案审理过程中，法院委托由北京市高级人民法院摇号随机确定的北京通达法正司法鉴定中心对王府中西医医院对牛永才的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，医方过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。北京通达法正司法鉴定中心出具《不予受理通知书》，因牛永才未经法医病理学尸体检验，无法明确其死亡原因，且该中心未能找到相应医学专家，超出该中心鉴定能力，对该鉴定委托不予受理。后吴彩云等三人表示不再申请其他鉴定机构进行鉴定。另查，牛永才出生于1937年9月6日，牛永才与吴彩云系夫妻关系，二人育有四女一子，长女牛力、次女牛立平、三女牛立新、四女牛立华、长子牛屾。牛立平、牛立新、牛屾均表示不作为当事人参加诉讼，放弃全部诉讼请求。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。吴彩云等三人主张王府中西医医院在对牛永才诊疗过程中存在过错，依据举证规则，吴彩云等三人应就王府中西医医院存在过错、其有损害的事实、过错行为与损害后果之间有因果关系承担举证责任。本案中，经吴彩云等三人申请，法院启动司法鉴定程序，委托鉴定机构进行鉴定，但由于技术、死亡原因不明确等因素未能得出专业性鉴定意见，吴彩云等三人表示不再申请鉴定，依据查明事实和现有证据材料不能证明王府中西医医院存在医疗过错及损害后果系医疗行为导致，故对于吴彩云等三人要求王府中西医医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、陪护费、交通费、营养费、精神损害抚慰金等各项费用，法院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回吴彩云、牛力、牛立华的诉讼请求。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据上述法律规定，在医疗损害责任纠纷中，患者一方应举证证明患者在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否负有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。只有在侵权责任法第五十八条规定的情形下，才可推定医疗机构有过错。因此，本案争议的核心在于吴彩云等三人是否能够举证证明王府中西医医院的诊疗行为具有过错，以及王府中西医医院的诊疗行为与牛永才的死亡结果存在因果关系。首先，一审法院曾委托北京通达法正司法鉴定中心对王府中西医医院的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在过错，医方过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。但因被鉴定人牛永才未经法医病理学尸体检验，无法明确其死亡原因，北京通达法正司法鉴定中心未予受理涉案司法鉴定事项。吴彩云等三人对于牛永才的死亡原因并未提出异议，亦未申请进行尸检,故因死因判定不明所致的鉴定不能的结果应由其自行承担。吴彩云等三人未就上述证明事项再申请鉴定，未能完成对于医疗过错以及因果关系两个要件的举证义务，故应由负有举证证明责任的吴彩云等三人承担相应不利后果。其次，吴彩云等三人主张应推定王府中西医医院有过错，理由有二，一是存在伪造、篡改病历的行为，主要包括删改了牛永才入院记录中载明的其患有帕金森综合征的事实以及将患者双上肢时有抖动的事实捏造为躁动；二是王府中西医医院在未查明病情、未遵循诊疗要求的情况下使用地西泮、脑清醒、长春西汀等药物，致使牛永才病情加重，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本院经审查，王府中西医医院在牛永才的入院记录中的确定诊断中明确记载有“帕金森综合征”，并未有隐匿病情的行为，其对于患者病症状态的描述措辞并无充分证据证明违反了相关规范，吴彩云等三人对于其上述理由并未提供有效证据予以证明，故不足以推定王府中西医医院具有过错。综上所述，吴彩云等三人的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费11561元，由吴彩云、牛力、牛立华负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 张永钢审 判 员 陈 伟审 判 员 丁少芃二〇二〇年四月二十六日法官助理 鞠 伟书 记 员 杜宏艳