浙江省湖州市吴兴区人民法院 民 事 判 决 书 （2018）浙0502民初4461号 原告：豆如松，男，1954年2月19日出生，汉族，住浙江省长兴县，系陈顺娣丈夫。 原告：豆久平，女，1982年8月19日出生，汉族，住浙江省长兴县，系陈顺娣女儿。 原告：卢满花，女，1969年5月26日出生，汉族，住浙江省长兴县，系陈顺娣女儿。 原告：卢满华，女，1974年7月31日出生，汉族，住浙江省长兴县，系陈顺娣女儿。 四原告共同委托诉讼代理人：洪秀英、徐俊新，浙江广诚律师事务所律师。 被告：湖州市中心医院，住所地浙江省湖州市红旗路198号医院巷。 法定代表人：钮富荣，该医院院长。 委托诉讼代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。 原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华与被告湖州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月20日立案受理后，依法适用简易程序进行审理，后转为普通程序审理并依法组成合议庭，于2019年12月23日公开开庭进行了审理。原告豆久平、卢满花、卢满华及四原告的共同委托诉讼代理人洪秀英、徐俊新，被告湖州市中心医院的委托诉讼代理人赵丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华起诉称：2017年3月1日，原告亲属陈某因“上腹部胀痛不适伴恶心10余天”在被告处急诊治疗，急诊拟“腹痛待查、肝功能异常”收住211病区住院治疗，入院诊断为腹痛待查、糖尿病、胆囊术后、阑尾术后、肝功能异常。患者入院后，被告予以输液治疗。同年3月2日2时30分，患者在更换输液时发生皮肤瘙痒，迅速出现胸闷不适，后出现呼之不应，意识丧失。后经过多次抢救，患者于2017年3月6日抢救无效死亡。原告认为，患者有死亡的损害后果，被告存在伪造、篡改病历资料的行为，根据侵权责任法第五十八条第三款规定，应推定被告有过错，应承担赔偿责任。请求判令：1.被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、处理丧事人员误工费、交通费、精神损害抚慰金共计647926元。2.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更第1项诉讼请求为“被告赔偿原告死亡赔偿金611314元、丧葬费33216元、处理丧事人员误工费2775元、交通费1000元、精神损害抚慰金100000元，各项损失共计760805元。” 被告湖州市中心医院答辩称：被告对患者陈某的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。患者在“上腹部胀痛不适伴恶心10余天”至被告处就诊，次日凌晨突发胸闷不适、呼之不应、意识丧失，被告各科室全面协调配合，心内科、呼吸科、重症科、麻醉科共同会诊，穷尽了一切救治手段。患者病情发展迅速、疑难复杂，愈后差，最终死亡是患者自身疾病自然转归，现行医疗技术无法救治所有疾病。原告认为被告存在伪造、篡改病历的行为，无事实依据，被告病历书写规范，不存在伪造篡改情形。原告提交现有证据无法证明被告存在过错、过错行为与患者死亡结果之间的因果关系。原告主张100000元精神损害抚慰金超出法定标准。请求驳回原告的诉讼请求。 原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据： 证据1.门诊病历1本，证明患者陈某于2017年3月1日20时40分到被告处急诊治疗的事实。 证据2.住院病历资料1本，证明患者陈某于2017年3月1日在被告处住院治疗，被告存在篡改病历资料的事实。 证据3.居民死亡医学证明书、火化证明书各1份，证明患者陈某于2017年3月6日死亡，于2017年3月8日火化的事实。 证据4.注销户口证明1份，证明陈某户籍被注销的事实。 证据5.司法鉴定报告、鉴定费发票各1份，证明鉴定机构对陈陈某电子病历鉴定，病历存在篡改情形，原告支付鉴定费12500元的事实。 证据6.社会保险有关情况证明1份，证明陈某曾于2011年1月参加失地农民生活保障，于2014年12月办理失地转职工养老保险，死亡赔偿金应按城镇标准计算。 证据7.会诊记录、疑难病例讨论记录各1份，证明会诊记录与疑难病例讨论关于“诊断”和“治疗”内容不一致的事实。 被告湖州市中心医院为支持其答辩意见，向本院提交陈某住院病历资料1本，证明被告诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，患者死亡是自身疾病所致的事实。 原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华与被告湖州市中心医院提交的上述证据，经庭审举证、质证，本院认证如下： 原告提交的证据1、证据3、证据4、证据6，被告质证无异议，本院认为该四组证据符合有效证据要件，能证明原告所证事实，对其证据效力予以确认。原告提交的证据2，被告质证对病历资料的真实性无异议，但认为不能证明被告存在篡改病例的行为。本院认为该证据符合有效证据要件，能证明患者陈某在被告处住院治疗的事实，但病历资料本身无法证明被告篡改病历资料的事实。原告提交的证据5，被告质证对证据的真实性、合法性、关联性均无异议，但认为不能证明病历存在篡改情形。本院认为该组证据符合有效证据要件，能证明电子病历鉴定的情况及原告预付鉴定费12500元的事实；关于病历是否伪造、篡改在本院认为中予以认定。原告提交的证据7，被告质证认为大会诊与疑难病例讨论记录是同时进行的，法律法规并未规定疑难病例讨论的记录时间，疑难病例讨论记录是事后补录，划去部分内容是因为直接输入当时讨论内容，后对划去部分进行了归纳总结。本院认为该证据符合有效证据要件，能证明原告所证事实，对其证据效力予以确认。 被告提交的证据，原告质证对病历资料的真实性、合法性、关联性均有异议，认为以临时医嘱中第一条“2017-3-10:00，胰岛素注射液/400U:10ml0.13瓶皮下6U”记录为例，医嘱开始时间和医嘱执行时间都有问题，被告尚未作出合理的解释，原告有充分的理由怀疑整本病历都是伪造、篡改的。本院认为该组证据符合有效证据要件，能证明患者陈某在被告处治疗的情况，诊疗行为是否存在过错，在本院认为中予以认定。 本院经审理，认定事实如下：2017年3月1日22时，原告亲属陈某因“上腹部胀痛不适伴恶心10余天”收住被告湖州市中心医院211病区。入院诊断为腹痛待查、糖尿病、胆囊术后、阑尾术后、肝功能异常。被告予以抗感染等输液治疗。3月2日2：30，患者陈某突发胸闷不适，后出现呼之不应，意识丧失，呼吸心跳骤停。被告予以心肺复苏、升压抢救治疗，患者逐渐恢复自主心律，但意识不清、自主呼吸弱，转入重症医学科治疗。后经被告治疗，患者仍病情危重，无自主呼吸，双侧瞳孔未缩小和无反光，愈后极差。3月6日12时许，原告家属商议后患者自动出院，出院诊断为“急性重症胆管炎、呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心率失常-尖端扭转型室速、频发室早、短阵室早、长QT间综合症、阑尾切除术后、胆囊切除术后、肝、双肾多发囊肿、多脏器功能衰竭（中枢衰竭、呼衰、肝功能不全、循环功能障碍等）”。出院当天，陈某在家中死亡。 本案审理过程中，因原告对被告提交的患者陈某住院期间的病例资料有异议，认为病例存在伪造、篡改的情形，不同意进行医疗损害鉴定。后原告申请对“1.《临时医嘱单》中第一项临时医嘱“开始时间2017-3-10:00，胰岛素注射液/400U:10ml0.13瓶皮下6U，执行时间2017-3-20:00”该电子医嘱的创建时间及修改痕迹；2.医嘱、护理记录等电子病历的形成过程，医嘱“开始”栏中“日期、时间”是系统自动生成，还是手工录入系统；3.《首次病程录》的创建时间和修改痕迹；4.《疑难病例讨论记录》的创建时间和修改痕迹；5.抢救记录等其它电子病历的创建时间和修改痕迹。”进行鉴定，本院委托浙江现代智慧城市研究院进行了鉴定，原告预付鉴定费12500元，由被告预付鉴定费12500元。 浙江现代智慧城市研究院出具了浙智院【2019】司鉴字第009号司法鉴定报告，综合分析及鉴定意见如下： （一）2017年3月2日16时00分会诊记录的创建时间2017.3.217：39：43，修改时间2017.3.710：59：55，具体修改内容为将“心跳态骤停猝死”修改为“心跳骤停猝死”。 （二）《临时医嘱单》中第一项临时医嘱开始时间2017-3-10:00，胰岛素注射液/400U:10ml0.13瓶皮下6U执行时间为2017-3-20:00。（1）该电子医嘱创建时间在2017.3.122:49:13-23:52:49之间；（2）开始时间2017.3.100:00属于人工修改而成的；（3）执行时间2017.3.20:00存在人工修改可能性。 （三）医嘱“开始”栏中“日期、时间”既可以系统自动生成，也可对系统自动生成数据进行手工修改（设置）录入系统。修改后数据可以是前后三天内任意时间。“先医疗后先抢救、后输入医嘱内容”以病人医治为中心，无可非议；对医嘱建立时间进行修改以与医疗各业务时间真实性对应，也可以理解。但是，医院HIS系统应有字段专门保存医嘱建立时间的原始、客观的不可修改数据（时间戳），并增加备注说明字段。若保留了医嘱建立原始性、完整性、客观性的“时间戳”，既有真实时间记载、又可核查-验证-自证。因HIS系统缺失这二个字段（医嘱建立的计算机系统时间字段、修改输入时间原因字段），无法对医嘱建立时间的原始性、客观性进行验证、复核。 （四）《首次病程记录》创建时间2017.3.123:31:45，修改时间2017.3.217：33:44。有2位医生进行修改，修改时间点2017.3.27：14:34、2017.3.217:22:38。具体修改内容为2017.3.27：14:34删除“患者于10余前无明显诱因下突发上腹部疼痛，呈隐胀痛，程度中等伴恶心，无呕吐，无肩背部放射痛，低热，无畏寒寒战，无返酸嗳气，无黑便，无皮肤眼白发黄，无肉眼血尿，无胸闷气促，无心悸，无咳嗽咳痰，无腹泻，至当地医院就诊，予以抗感染治疗（具体过程不详）。患者腹痛症状稍好转；1天余前，患者再次出现上腹部疼痛症状，程度较前加重。现为求进一步诊治至我院急诊就诊，查2017.03.01我院急诊腹部CT：肝脏及双肾多发囊肿；乙状结肠多发憩室可能，请结合其他检查。腹膜后淋巴结显示。腹主动脉及分支管壁钙化。急诊拟腹痛待查收住入院。”“肝功能示：谷草转氨酶：255U/L，谷丙转氨酶：135.3U/L，肌钙蛋白0.007ng/ml，血常规21.1*10E9/L，中性粒细胞92.3%。”2017.3.217:22:38删除“胆囊炎，胆结石明确。” （五）2017年3月2日16时00分《疑难病例讨论记录》创建时间2017.3.710:33:10、修改时间2017.3.710:59:06。《疑难病例讨论记录》内容修改痕迹上有2017.3.7四个时间点（2017.3.710:17:24、10:20:39、10:45:35、10:46:11）。 （六）抢救记录等其他电子病历的创建时间和修改痕迹。 抢救记录1，创建时间2017.03.0204:55:31，修改时间2017.03.0310:42:52，二位医生（慎华平、占林兵）进行修改，内容上时间痕迹2017.3.24:40:29、4:52:43、5:49:06、6:20:18以及2017.3.310:33:38。具体修改内容为2017.3.24:40:29在抢救记录前增加“第一次”，参加人员修改为“吴小昌副主任医师岑峰副主任医师陈燕主治医师”；2017.3.24:52:43参加人员修改为“吴小昌副主任医师岑峰副主任医师陈燕主治医师魏强医师汤婷婷护士陈璐护士”；2017.3.25:49:06参加人员修改为“吴小昌副主任医师岑峰副主任医师陈燕主治医师魏强医师心内科钱国权副主任医师呼吸内科高丽亮主治医师重症医学科富明民主治医师汤婷婷护士陈璐护士”；2017.3.26:20:18将血压“19770/100mmHg”修改为“197/100mmHg”；2017.3.310:33:38删除“呼吸15次/分”。 抢救记录2，创建时间2017.03.0205:19:04，修改时间2017.03.0217:23:40，一位医生（慎华平）进行修改，内容上时间痕迹为2017.3.25:11:35、5:13:41、6:00:57、5:50:56、5:59:09、6:04:43、6:08:51。具体修改内容为2017.3.25:11:35在抢救记录前增加“第二次”；参加人员“吴小昌副主任医师岑峰副主任医师陈燕主治医师魏强医师汤婷婷护士陈璐护士”，于2017.3.25:11:35修改为“吴小昌副主任医师岑峰副主任医师陈燕主治医师魏强医师重症医学科富明民主治医师心内科钱国权副主任医师呼吸高丽亮汤婷婷护士陈璐护士”，又于2017.3.26:00:57修改为“严强主任吴小昌副主任医师岑峰副主任医师陈燕主治医师魏强医师重症医学科谢波主任富明民主治医师钱国权副主任医师呼吸高丽亮主治医师汤婷婷护士陈璐护士”；2017.3.25:50:56将心率“4583次/分”修改为“45次/分”，将氧饱和度“8040%”修改为“80%”，将大动脉搏动未及“95/65mmHg”删除；2017.3.25:59:09，将“第二一次抢救成功，”修改为“第二次抢救成功，”；2017.3.26:04:43将“就诊”删除；2017.3.26:08:51将“输液治疗”删除。 抢救记录3，创建时间2017.03.026:10:04，修改时间2017.03.0217:22:47，二位医生（慎华平、沈苑）进行修改，内容上时间痕迹为2017.3.26:02:59、7：21:47。具体修改内容为2017.3.26:02:59在抢救记录前增加“第三次”；2017.3.27：21:47删除腱反射消失后的“。” 抢救记录4，创建时间2017.03.0117:58:34，修改时间2017.03.0217:58:34，一位医生（姬晓伟）进行修改，内容上时间痕迹为2017.3.217:53:30，将参加人员“姬晓伟副主任医师施秋凌医师、心内科陆玉良主任医师及沈丽英医师、护理人员”修改为“姬晓伟副主任医师施秋凌医师、心内科陆玉良主任医师及沈丽英医师、护理人员”，将“姬晓伟”修改为“姬晓伟”。 （七）HIS系统中，有36条数据的确认时间为2017.3.700:00:00。 （八）入院记录生成时间2017.3.123:22:44，最后修改时间2017.3.217:29:34，依据住院信息表入院日期2017.3.122:24:46，出院日期2017.3.611：54：57。 另查明：陈某于2011年1月在长兴县参加失地农民生活保障，于2014年12月办理了失地转职工养老手续。诉讼中，本院就被告对患者陈某的诊疗行为是否存在过错、过错与患者死亡之间因果关系及原因力大小向绍兴文理学院司法鉴定中心征询专家意见。绍兴文理学院司法鉴定中心函复本院“因鉴定人陈某死后未进行尸体解剖法医病理学鉴定，其死亡原因不清，故不能完成贵院的咨询要求。” 本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任实行过错责任原则，患者主张医疗机构承担赔偿责任，负有举证义务，应举证证明患者受到损害，医疗机构在诊疗活动中存在过错，过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，患者陈某出院当天死亡，损害结果明确。本案主要争议焦点：一是被告对患者陈某的诊疗行为是否存在过错；二是被告的过错行与患者陈某死亡之间是否存在因果关系。 关于争议焦点一。原告主张依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项规定，认为被告伪造、篡改病历资料，推定被告有过错。至于被告是否存在伪造、篡改病历资料的行为，本院认定如下：关于疑难病例讨论记录，《病历书写基本规范》第二十二条第（四）项规定“疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等”，患者陈某于2017年3月1日22时入住被告医院，3月2日凌晨即出现胸闷不适、呼之不应、意识丧失、呼吸心跳骤停，针对确诊困难或疗效不确切病例进行的病例讨论确有必要，但2017年3月2日16时00分的疑难病例讨论记录的实际创建时间为2017年3月7日10时33分10秒，修改时间2017年3月7日10时59分06秒，均在患者出院之后。原告认为被告未进行疑难病例讨论，疑难病例讨论记录系伪造。被告则认为于2017年3月2日16时00分全院大会诊时进行了疑难病例讨论，疑难病例讨论记录的相关讨论内容均在全院大会诊中有相应记录，只是未及时记录疑难病例讨论内容，不能认定被告伪造病历。本院认为虽然疑难病例讨论记录中的部分讨论意见在全院大会诊记录中有记载，但两者在诊断与治疗措施上有明显不同。全院大会诊记录中的综合各科意见为“诊断：根据患者入院时的腹痛症状、血象、肝功能情况目前首先综合考虑‘急性重症胆管炎’，此外，根据发病后的心电图变化以及结合长期糖尿病、血管病变考虑诊断‘冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合症、长QT间期综合症’，回顾既往的住院病史资料，患者还存在支气管哮喘、COPD、II型呼衰、高血压等情况，故合并有多种的内科基础疾病”。疑难病例讨论记录中的综合各科意见为“诊断：患者既往有支气管哮喘、COPD、II型呼衰、高血压、糖尿病等多种的内科基础疾病，根据发病后心电图变化及结合病史考虑存在冠状动脉粥样硬化性心脏病、ACS，此次急性胆道感染入院，突发的呼吸心跳骤停首先考虑肺源性及心源性所致可能性大，如急性哮喘发作气道闭塞缺氧、恶性心率失常等，脑源性不支持，必要时复查头颅CT”。疑难病例讨论记录将全院大会诊记录中的治疗措施“予加用低分子肝素qd-bid皮下注射+阿司匹林片0.1qd鼻饲，因肝功能不全暂不予他汀类调脂，另予美托洛尔抗心率失常、继续补钾补镁治疗，并注意监测心电、电解质等动态变化”予以删除。病情危重患者病情发展迅速，病程记录等病历资料应及时记录，以确保病历资料的客观真实性，被告在患者陈某出院之后制作的疑难病例讨论记录对全院大会诊记录的诊断重点及治疗措施作了变更，被告未提交其他证据佐证确实进行了疑难病例讨论的事实，本院对原告主张被告伪造疑难病例讨论记录的意见，予以采信。 关于2017年3月2日16时00分会诊记录、首次病程记录、四次抢救记录，仅为参加人员、笔误瑕疵等的修改，不影响病历真实性，对原告主张的该部分病历资料篡改的事实，不予采信。关于医嘱，根据鉴定意见“开始”栏中“日期、时间”既可以系统自动生成，也可对系统自动生成数据手工修改为前后三天内任意时间，但被告电子病历系统中并无保存医嘱建立原始性、完整性、客观性的“时间戳”，无法对医嘱建立时间的原始性、客观性进行验证、复核。医嘱作为医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱起始、停止时间对于患者诊疗极极为关键，患者陈某住院之后病情发展迅速，3月2日2时30分突发胸闷不适、呼之不应、意识丧失、呼吸心跳骤停，抢救措施中的关键医嘱“胰岛素注射液/400U:10ml0.13瓶皮下6U”的开始时间2017.3.100:00属于人工修改而成，执行时间2017.3.20:00存在人工修改可能性，原告对该部分病历真实性产生怀疑尚属合理，但无证据证明医嘱系伪造篡改。 关于争议焦点二。由于医疗活动具有较强的专业性，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小需进行医疗损害鉴定。原告认为病历资料伪造、篡改，不同意进行医疗损害鉴定，且患者死亡后家属未要求进行尸体解剖法医病理学鉴定，致死亡原因不清，被告诊疗行为与陈某死亡结果之间因果关系及原因力大小均无法查明，原告应承担举证不能的相应后果。同时，考虑到疑难病例讨论记录存在伪造情形，被告电子病历系统中无保存医嘱建立原始性、完整性、客观性的“时间戳”，原告对医嘱的真实性存在合理怀疑，对医疗损害鉴定及纠纷处理也存在影响，被告作为医疗机构，理应进行规范化管理，提供规范化医疗服务，根据本案实际情况，酌情确定被告对原告主张的损失承担20％的责任。关于具体的赔偿项目，原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、处理丧事人员误工费、交通费，计算标准均符合法律规定，本院核定损失为死亡赔偿金611314元（55574元/年×11年）、丧葬费33216元（66432元/年÷2）、处理丧事人员误工费2775元、交通费1000元，合计648305元，由被告按20%责任比例赔偿原告129661元。原告主张的精神损害抚慰金100000元过高，本院根据被告过错程度确定为10000元。电子病历鉴定费25000元，原、被告各预付鉴定费12500元，由原、被告各自承担。综上，被告应赔偿原告各项损失合计139661元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 一、被告湖州市中心医院赔偿原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华各项损失合计139661元，限于本判决生效之日起十日内履行； 二、驳回原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费11408元，由原告豆如松、豆久平、卢满花、卢满华承担2282元，由被告湖州市中心医院承担9126元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人人数递交上诉状副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。 审 判 长  陈 洪 审 判 员  李元光 人民陪审员  陈树荣 二〇二〇年四月十五日 法官助理茹培文 书记员陈天扬