江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终1053号上诉人（原审原告）：刘佳俞，女，1986年7月17日出生，汉族，住江苏省溧阳市。被上诉人（原审被告）：南京扬子医院，住所地江苏省南京市六合区大厂平顶山路。法定代表人：高斌，该医院理事长。委托诉讼代理人：严利民，江苏东恒律师事务所律师。上诉人刘佳俞因与被上诉人南京扬子医院（以下简称扬子医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服南京市六合区人民法院（2019）苏0116民初138号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月10日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人刘佳俞，被上诉人扬子医院的委托诉讼代理人严利民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘佳俞上诉请求：1.撤销一审判决，改判扬子医院承担全部责任；2.判令扬子医院赔偿刘佳俞精神损害赔偿金120000元；3.判令扬子医院承担专家评审及医疗损害鉴定费合计人民币10000元整；4.判令扬子医院承担相关损失费用39633.62元。5.判令扬子医院承担一审和二审全部诉讼费用。事实和理由：1.一审对案情没有经过审查，没有对实际情况进行了解和分析，对医学鉴定报告也没有任何分析，就引用医学鉴定报告的建议。2.从法律和医学任何一个方面考量，过错均在扬子医院。对于扬子医院的过错，在医学会鉴定现场及鉴定报告中，都有明确指出。因此，医疗损害鉴定结论认为医方过错行为的原因力大小为对等责任，明显不合理，不公正的。而且在法律上，不应将医学和法律混为一谈，医学报告不能代替法庭审判，更不能变相的替代法律。3.扬子医院既然收了产检的钱，应该为孕妇筛查排除已知的和有能力预知的胎儿有可能患上的疾病。而本案中两个胎儿身上发生的疾病，是目前医学常规筛查完全能够筛查出的疾病，并不需要特殊手段。正因为扬子医院连常规的检查都没有做到位，才导致两个胎儿死亡。4.医疗费用的判定有误。由于扬子医院的严重过错导致了两个胎儿死亡，直接导致刘佳俞前期所有的检查付之一炬，理应该由扬子医院承担。5.扬子医院不具备相应的医疗资质。扬子医院资质中仅有妇科一项，并没有产科，扬子医院属于非法超范围行医。5.一审判决忽视了刘佳俞的合理证据。一审中，刘佳俞提供了因此患抑郁的诊断证明，而一审判决上却只字未提，有失公允。6.关于精神损害赔偿金的问题。由于扬子医院的严重过错，导致了本案悲剧的发生，对刘佳俞造成了精神和身体上的伤害，也对刘佳俞家庭造成了永久伤害，且此事件直接影响到了双方父母，两个家庭的四位老人内心和精神上造成了深深的遗憾和无法抹去的伤痕。根据精神损害赔偿标准的相关规定，原则上不超过人民币5万元，特殊情况不超过10万元，而本案中刘佳俞失去的是双胎，对刘佳俞的精神损害程度是1加1远大于2的精神疾病客观事实，符合相关法律规定中的情节特别严重的情况，因此提出的赔偿要求有理有据。扬子医院辩称，一、关于责任问题。1.单绒双胎本身就有风险。2.病程记录上可以反映出胎儿心跳停止后一天再到医院，刘佳俞未能及时就诊，其自身存在一定的过错。3.鉴定报告认为扬子医院对患者认识不足，风险意识不够，应承担相应的责任。实际上刘佳俞的亲戚就在扬子医院妇产科，其在扬子医院住院也是因为其亲戚关系进来的，所以不存在医院不履行告知义务或没有告知其风险的情形。刘佳俞在扬子医院建卡后，先后到7家医院进行了各种检查。如果胎儿没有问题，刘佳俞不可能会到这么多家医院检查。扬子医院应当承担未告知的相应责任，而不是全部责任，否则有失公平。一审法院按照鉴定报告判决双方承担同等责任，扬子医院认为是合理的。二、关于医疗费，刘佳俞到其他7家医院检查的费用与扬子医院无关。在扬子医院治疗的医疗费一审都已经支持了。三、关于精神损害抚慰金，因胎儿在出生前已死亡，不属于法律意义上的生命，故一审判决2万元是恰当的。刘佳俞向一审法院起诉请求：判令扬子医院赔偿其医疗费17517.16元，误工费14786.46元，护理费13500元，营养费2400元，住院伙食补助费320元，交通费2000元，精神损害抚慰金120000元，鉴定费10000元，合计180523.62元。一审法院经庭审确认如下事实：2017年7月11日、9月30日,刘佳俞至南京江北人民医院妇科做超声检查，超声提示分别为：早孕，双活胎；中期妊娠，双活胎。同年7月14日，刘佳俞因“停经47天，少量阴道流血10+天”至南京妇幼保健院要求检查、保胎，南京妇幼保健院对刘佳俞进行体格、妇科检查，并于检查后向刘佳俞开具黄体酮胶丸、固肾安胎丸进行治疗。同年8月25日，刘佳俞在浦口盘城社区卫生服务中心建小卡，8月30日，在该社区服务中心进行妇科检查。同年10月19日，刘佳俞至扬子医院建大卡，其中产检记录中，高危，妊娠评分为：疤痕子宫10分，双胎10分。同年11月3日，刘佳俞在溧阳盛世华城医院做四维彩超检查，检查所见：宫内可见两个胎儿回声，之间可见膜状分隔，呈“T”字；超声提示：双活胎，胎儿A头位，胎儿B头位；绒毛膜性：单绒毛膜囊双羊膜囊；胎儿A脐带绕颈一周。后刘佳俞于11月18日、12月6日、12月20日、2018年1月12日、1月30日至扬子医院进行产检。2017年12月27日，刘佳俞因“双胎妊娠30+2周，不规则腹痛3天”入住扬子医院，经诊断为：孕3产1妊娠30+2周LOA/LOA，双胎，先兆早产，甲状腺机能减退。12月30日出院，出院情况：宫底脐剑之间，无压痛，未及宫缩，可及胎动，胎心率142次/分/136次/分。2018年1月19日，刘佳俞在扬子医院做彩超检查，超声描述：宫内见双胎，胎头宫内见双胎，胎头双顶径分别约为8.3cm,7.9cm,股骨长分别约为6.4cm,5.9cm,胎盘位于子宫前壁，呈Ⅰ级改变，胎心搏动均可见，心率齐，胎儿脊柱排列整齐；羊水指数：右上3.7cm,右下2.2cm,左上2.7cm,左下3.7cm,羊水清晰；在胎儿颈部皮肤未见U形压痕；超声提示：晚期妊娠双胎，一头位，一臂位；彩色多普勒显示：胎儿颈部未见彩环状脐带血流。2月6日，刘佳俞在扬子医院做彩超检查，超声描述：宫内见两胎儿，胎儿一：胎头双顶径8.3cm,股骨长6.4cm,胎盘位于子宫前壁，呈Ⅱ级改变，未见胎心搏动，胎儿脊柱排列整齐；胎儿二：胎头双顶径8.5cm,股骨长6.3cm,胎盘位于子宫前壁，呈Ⅱ级改变，未见胎心搏动，胎儿脊柱排列整齐；羊水指数：右上2.6cm,右下1.3cm,左上0.8cm,左下2.6cm；超声提示：1、晚期妊娠，双胎；（死胎）；2、羊水少。当日刘佳俞转至东南大学附属中大医院救治，经诊断为：妊娠36周双胎妊娠（单绒双羊）；死胎；瘢痕子宫；妊娠期甲状腺功能减退。次日做剖宫产手术，2月11日刘佳俞出院。同年4月18日，东南大学附属中大医院尸体解剖报告示：双胎胎儿中之一胎儿多脏器血管扩张充血伴含铁血黄素细胞沉积，胃肠道内见出血伴含铁血黄素细胞沉积；另一胎儿多脏器未见明显充血及含铁血黄素细胞沉积；双胎多脏器细胞自溶；双胎卵圆孔未闭；单绒毛膜囊双羊膜囊双胎胎盘；小结及死因分析：患者因“停经36周，发现胎动消失一天”入院，B超提示：双胎妊娠（死胎），执行刮宫取胎术，胎盘示单绒毛膜囊双羊膜囊双胎胎盘，双胎胎儿其中之一胎儿多脏器血管扩张充血出血伴含铁血黄素细胞沉积，胃肠道内见出血伴含铁血黄素细胞沉积；另一胎儿脏器未见明显充血，提示可能因血液循环至心肺等多脏器功能衰竭死亡；胎儿之一多脏器充血出血伴含铁血黄素沉积可能提示输血综合征可能，请结合临床。案件审理中，刘佳俞就扬子医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与刘佳俞的损害后果之间有无因果关系及原因力大小申请鉴定。一审法院依法委托江苏省医学会进行该项鉴定。经鉴定，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，鉴定意见为：一、医方在诊疗过程中存在过错：对“单绒双羊”潜在的危险性认识不足，在其后的产前检查中亦有欠认真，如超声羊水的测量未分别进行，胎心监护次数偏少，对胎儿的生长发育指标观察不够细致，在患方有先兆早产、特别是在2018年1月30日已停经35周时，未能尽早安排住院观察和待产，或建议其到上级医院就诊。二、医方的诊疗行为与患方双胎妊娠均胎死宫内之间有一定的因果关系：患者单绒双羊双胎妊娠并发双胎输血综合征，是其自身疾病，双胎死宫内亦是其自身疾病的不良转归。但医方在诊疗过程中存在的过错，对孕妇单绒双羊的潜在危险性认识不足，未能尽早告知其到上级医院采取积极有效的治疗和预防措施，因此与患者双胎妊娠均胎死宫内之间有一定的因果关系。三、建议酌定医方过错行为的原因力大小为同等原因。关于鉴定意见书，刘佳俞认为,单绒双胎有严重的并发症，死亡率高，但是从目前的医疗技术条件看有拯救的可能，退一步说至少可以保住一个孩子；扬子医院本身不具有单绒双胎的治疗资质，未告知刘佳俞到上级医院继续治疗，应承担全部责任。扬子医院对鉴定结论未提出异议，但表示不认可鉴定意见书中关于扬子医院未告知刘佳俞是双胎的意见。庭审中，双方当事人一致认可，刘佳俞的误工期为3个月，日常护理期为2个月，营养期为2个月。刘佳俞为证明其工资标准及误工损失，提供工作证明一份，该证明载明：刘佳俞为南京北昌科技有限公司项目部外勤助理，自2017年11月5日其因预产期临近休假150天，合计扣除工资24644.10元。一审法院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事责任。根据司法鉴定意见，扬子医院的医疗行为存有一定过错，该过错与刘佳俞的损害后果之间存在因果关系，过错行为的原因力大小为同等原因，双方对鉴定意见书的真实性无异议，一审法院对鉴定意见予以采纳。刘佳俞认为扬子医院不具有单绒双胎的治疗资质，应承担事故的全部责任，但未提供相应的证据，该意见一审法院不予采纳。刘佳俞主张月工资为4928.82元，有相应的工作证明且未超出在岗职工平均工资标准，予以认定。结合本案实际，一审法院酌定扬子医院对刘佳俞的各项损失承担50%的赔偿责任。刘佳俞的各项损失为：（1）医疗费，支持166元（309.40+203.80+235+482.10+15378.26）；（2）住院伙食补助费，支持280元（7天×40元/天）；（3）营养费，支持1800元（60天×30元/天）；（4）护理费，住院期间支持1050元（7天×150元/天），出院后日常护理支持3600元（60天×60元/天），合计4650元；（5）误工费，支持14786.46元（3个月×4928.82元/月）；（6）精神损害抚慰金，根据损害后果、扬子医院的过错程度等因素综合考虑，支持20000元；（7）交通费，支持600元；（8）鉴定费10000元。以上各项合计68725.02元。刘佳俞的前述损失，由扬子医院向刘佳俞赔偿44362.51元（48725.02×50%+20000）。刘佳俞主张的在盘城社区医院、省妇幼保健院、鼓楼医院的医疗费用，因与本案纠纷没有直接的关联性，故不予支持。刘佳俞其他超出前述部分的请求，事实依据不充分，一审法院亦不予支持。一审法院判决：一、南京扬子医院于判决生效后十日内向刘佳俞支付赔偿款44362.51元；二、驳回刘佳俞的其他诉讼请求。二审中当事人未提供新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。以上事实，有双方当事人庭审中的陈述，刘佳俞提供的超声检查报告、超声检查报告单、检验报告、四维彩超检查报告单、产检记录、心电图、门诊病历、医疗费发票、收费证明单、医疗费明细清单、疾病诊断书、出院记录、尸体解剖报告单、医疗损害鉴定意见书、工作证明及扬子医院提供的医疗机构执行许可证等证实，一审法院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点为：1.一审法院对责任比例的认定有无不当。2.一审法院对医疗费、精神损害抚慰金的认定以及对鉴定费的处理有无不当。关于争议焦点一，即一审法院对责任比例的认定有无不当。关于责任比例。本案中，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书中明确载明“该孕妇刘佳俞单绒双羊双胎妊娠并发TTTS（双胎输血综合征），是其自身疾病，双胎胎死宫内亦是其自身疾病的不良转归。”“但医方在诊疗过程中存在的过错，对孕妇单绒双羊的潜在危险性认识不足，未能尽早告知其到上级医院采取积极有效的治疗和预防措施，因此与患者双胎妊娠均胎死宫内之间有一定的因果关系”“建议酌定医方过错行为的原因力大小为同等原因”，一审法院综合考虑扬子医院的过错程度以及刘佳俞自身疾病及其不良转归等因素，酌定扬子医院承担的赔偿责任比例并无不当。关于争议焦点二，一审法院对医疗费、精神损害抚慰金的认定以及对鉴定费的处理有无不当。关于医疗费。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。一审法院对医疗费的认定并无不当。二审中，经核查并由双方当事人确认，一审判决记载的医疗费166元系笔误，应当是16608.56元。本院对此予以纠正。关于精神损害抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”结合侵权人的过错程度、赔偿能力以及刘佳俞的精神痛苦等，一审酌定的精神损害抚慰金数额欠妥，本院依法调整为50000元。关于鉴定费的处理。一审法院根据责任比例对本案鉴定费的分担依法作出处理，上诉人的此项上诉请求没有法律依据，本院不予支持。据此扬子医院应赔偿刘佳俞包含精神损害抚慰金在内的各项损失合计74362.51元。综上所述，刘佳俞的上诉请求部分成立,本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持南京市六合区人民法院（2019）苏0116民初138号民事判决第二项；二、变更南京市六合区人民法院（2019）苏0116民初138号判决第一项为:南京扬子医院于本判决发生法律效力后十五日内赔偿刘佳俞各项损失合计74362.51元。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1302元，由刘佳俞负担902元，扬子医院负担400元。二审案件受理费1302元，由扬子医院负担。本判决为终审判决。审判长  羊震审判员  沈廉审判员  朱莺二〇二〇年四月二十三日书记员  魏璇