安徽省宿州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖13民终1231号上诉人（原审被告）：孟昊，男，1993年12月10日出生，汉族，农民，住安徽省宿州市埇桥区祁县。委托诉讼代理人：左金刚，宿州市埇桥区蒿沟乡法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：齐成强，男，1964年5月3日出生，汉族，邮递员，住安徽省宿州市埇桥区。委托诉讼代理人：刘言，安徽玉金律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宿州中心支公司，住所地安徽省宿州市开发区南外环路北侧，统一社会信用代码91341300852340275E（1-1）。主要负责人：唐扬彪，该公司总经理。委托诉讼代理人：夏中雷，该公司员工。委托诉讼代理人：吴宁，该公司员工。上诉人孟昊因与被上诉人齐成强、中国平安财产保险股份有限公司宿州中心支公司（以下简称平安财险宿州公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服安徽省宿州市埇桥区人民法院（2019）皖1302民初11490号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，均没有提出新的事实或者理由，合议庭认为不需要开庭审理，对本案进行了不开庭审理。本案现已审理终结。孟昊上诉请求：1、撤销原判第二项，依法改判孟昊不承担非医保用药49876.56元；2、上诉费由齐成强、平安财险宿州公司负担。事实及理由：1、一审判决孟昊承担非医保费用49876.56元不当且无法律依据。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条规定，道路交通安全法第七十六条规定的“人身伤亡”，是指机动车发生道路交通事故侵害被侵权人的生命权、健康权等人身权益所造成的损害，包括侵权责任法第十六条和第二十二条规定的各项损害。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵权他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国务院〔1998〕44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。故，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。根据上述法律规定及国务院对“国家基本医疗保险”的定义，本案系机动车交通事故责任纠纷，齐成强在交通事故中受伤，经皖北煤电集团总医院诊断为：脊髓损伤T7水平ASIA分级A级、截瘫、神经源性膀胱、神经源性直肠等重症伤情。根据齐成强本次事故造成的该重症伤情，其在医院重症监护室治疗十日，所产生的医疗费是为治疗伤情，紧急且刻不容缓，平安财险宿州公司没有任何证据证明有其他药物能代替齐成强因治疗伤情所需要的药物。因此，该医疗费支出不但必要而且合理。平安财险宿州公司以鉴定“非医保”为由要求孟昊承担该所谓的“非医保”费用理由不充分也不合理，且没有任何法律规定“非医保”费用应由孟昊承担。2、案涉保险合同系格式条款，且平安财险宿州公司针对合同中所不利于孟昊条款部分没有尽到明确的释明义务，对于孟昊不利的条款应属于无效条款。齐成强辩称，一审认定事实清楚，请求维持原判。平安财险宿州公司辩称，1、一审法院判决认定事实清楚，请求二审法院依法维持；2、一审适用法律正确。孟昊将保险公司与侵权人混为一体。法律仅对用药的对必要性和合理性作出规定，并未对非医保费用作出规定。本案是非医保费用扣除的问题，其上诉理由不能成立。齐成强向一审法院起诉请求判令：1、孟昊支付损失321359.155元；2、平安财险宿州公司在保险责任范围内承担赔偿责任，交强险赔偿范围优先赔偿精神损害抚慰金；3、本案全部诉讼费用由孟昊、平安财险宿州公司承担。一审法院认定事实：2018年4月23日7时45分许，孟昊驾驶号牌皖Ｌ×××××小型轿车，沿206国道由南向北行驶至797公里加150米往西左转弯时，与由北向南由齐成强驾驶号牌皖Ｌ×××××二轮摩托车发生交通事故，致齐成强受伤和车辆受损的交通事故。该事故经交警部门认定，孟昊负本次事故的主要责任，齐成强负本次事故的次要责任。事故发生后，齐成强被送至皖北煤电集团总医院住院治疗，经诊断为脊髓损伤T7水平ASIA分级A级、截瘫[双下肢瘫痪]、神经源性膀胱、神经源性直肠、胸椎骨折T3-5术后、闭合性颅脑损伤、颈1、2肋骨骨折左侧第1-4肋骨骨折、右侧锁骨骨折、右肘尺侧皮肤挫裂伤、颌面部等全身多处软组织损伤、I度压疮。2019年1月20日出院，住院天数273天，支出医疗费442925.49元。期间，齐成强购买轮椅支出750元，防痔疮气垫床588元，医用材料162.1元。2019年1月21日入住江苏钟山老年康复医院江苏省人民医院钟山康复分院治疗，2019年1月30日出院，出院诊断为脊髓损伤（T5AISA级）、截瘫、神经源性膀胱、神经源性肠、T3-5椎体骨折脱位继发椎管狭窄伴脊髓损伤后路切开复位减压植骨融合内固定术、闭合性颅脑损伤、C1、C3椎体骨折、局部肿块原因待查。住院天数9天，支出医疗费7792.42元。2019年2月14日，齐成强购买可孚手动病床支出979元。齐成强两次住院天数共计282天，上述支出共计453197.01元。平安财险宿州公司已在交强险限额内先行垫付10000元，商业险限额内先行垫付140000元。2019年10月12日，经平安财险宿州公司的申请，安徽皖北医院司法鉴定所对齐成强的非医保费用进行审核鉴定，鉴定意见为，（一）齐成强为本次交通事故致伤，其在国家基本保险标准内的医疗费用应予认可、支付；（二）齐成强医疗费用总额438980.45元，其中自付费用总额为71252.23元，其余费用符合国家医保支付范围。另查明，孟昊驾驶的皖Ｌ×××××号车平安财险宿州公司投保交强险及100万元不计免赔商业三者险。齐成强已在元一公园道一号小区购房居住。一审法院认为，公民的生命权受法律保护。交警部门的交通事故认定，经审查符合实际情况，可以作为本案认定事实及划分责任的依据。孟昊应当对齐成强的损失承担相应的赔偿责任。结合齐成强诉求，其损失为：医疗费453197.01元（包括非医保费用71252.23元）、住院伙食补助费8460元、营养费8460元、交通费5640元、护理费34821.36元，以上费用合计510578.37元。因齐成强未进行伤残等级鉴定，其精神损害抚慰金的主张不予支持，因齐成强尚在治疗期间，误工时间无法确定，该项主张可在其治疗终结后另行主张。鉴于皖Ｌ×××××号车在平安财险宿州公司投保交强险及100万元不计免赔商业三者险，平安财险宿州公司已垫付150000元。上述损失，平安财险宿州公司在交强险限额内赔偿40461.36元（5640元+34821.36元，已扣除其先行垫付的10000元），超过交强险部分，按照事故责任划分由平安保险宿州支公司在商业三者险范围内赔偿132205.35元[（510578.37元-40461.36元-10000元-71252.23元）×70%-140000元]。孟昊作为实际侵权人，按照责任划分，承担齐成强非医保费用49876.56元（71252.23元×70%）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、平安财险宿州公司于判决生效后十五日内在交强险限额内赔偿齐成强40461.36元，在商业三者险范围内赔偿齐成强132205.35元，合计172666.71元；二、孟昊于判决生效后十五日内赔偿齐成强49876.56元；三、驳回齐成强的其他诉讼请求。一审案件受理费3060元，由平安财险宿州公司负担406元，孟昊负担1239元，齐成强负担1415元。二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，归纳当事人的举证、质证及诉辩意见，本案二审的争议焦点是：孟昊应否承担非医保用药费用。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，案涉保险合同条款明确对非医保用药费用的承担作出约定，案涉投保车辆的投保单亦载明保险公司已将免责条款做出明确说明，投保人签字确认其已“完全理解”，该保险条款具有法律效力。同时，安徽皖北医院司法鉴定所的司法鉴定意见书对齐成强的非医保费用数额作出认定，一审认定孟昊承担非医保用药费用依据充足，应予维持。综上，孟昊上诉提出其不应承担非医保用药费用的理由缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。综上，孟昊的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1047元，由上诉人孟昊负担。本判决为终审判决。审判长  郜周伟审判员  戴宝琴审判员  张虹良二〇二〇年四月二十一日法官助理尤昊书记员王登丽附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。