文书内容广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终1033号上诉人（原审原告）：涂嘉，女，1975年9月21日出生，汉族，身份证住址广东省广州市荔湾区。委托诉讼代理人：吴晓琳，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市天河区珠江新城金穗路9号。法定代表人：韦建瑞，该中心院长。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。上诉人涂嘉因与被上诉人广州市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初38472号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。涂嘉上诉请求：一、撤销一审判决；二、二审法院重新进行司法鉴定，以查明案件事实，明确过错责任；三、判决支持涂嘉一审诉讼请求；四、判决广州市妇女儿童医疗中心承担本案诉讼费。事实和理由：一、一审判决未予查明事实、未重新进行司法鉴定、强行适用严重违背职业道德、鉴定规则、漏洞百出的广东华生司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，导致事实不清。(一)一审法院绝大部分认定了广东华生司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(以下简称《意见书》)。而该司法鉴定意见书，是严重违背司法鉴定通则的。(二)《意见书》得出涂嘉患有羊膜腔感染，依据就是广州市妇女儿童医疗中心提供的病理切片，而广州市妇女儿童医疗中心提供的病理切片来源不明。涂嘉自始至终没有承认过该病理切片与涂嘉有关。且广州市妇女儿童医疗中心涉嫌盗窃或欺骗或强行夺走涂嘉胎儿遗体，致使涂嘉投诉到广州市卫计委，卫计委认定广州市妇女儿童医疗中心该行为属于错行为，要整改。就广州市妇女儿童医疗中心向鉴定人提交该引起强烈质疑的病理切片，涂嘉向一审法院递交强烈质疑，并多次质疑鉴定人行为不当和要求重新进行司法鉴定，并为此向一审法院两次提出要求主审法官回避等要求，但是都未能让一审法院接受涂嘉重新进行司法鉴定的要求。(三)鉴定人得出涂嘉患有羊膜腔感染，且属于细菌性羊膜腔感染,没有任何客观依据，得出细菌性感染，也是信口乱说。白细胞升高不一定是细菌性感染，解脲脲原体感染也会导致白细胞升高。1.涂嘉白带微生物检查结论是解脲脲原体感染，且在服用敏感药物后，立马得到控制。2.如果涂嘉是细菌性感染，为什么广州市妇女儿童医疗中心给涂嘉用了几天的头孢曲松钠且剂量很大，一点没有效果?涂嘉的体温居高不下,根据涂嘉的体温数据，说明广州市妇女儿童医疗中心用剂量大的头孢曲松钠治疗涂嘉病情，没有丝毫作用，说明鉴定人得出细菌性感染结论是主观臆断。(2)根据涂嘉用头孢曲松钠的数据，对应体温数据，说明广州市妇女儿童医疗中心对涂嘉是瞎用药。是药三分毒，而《意见书》中竟然认为头孢曲松钠使用正确。这种鉴定意见属于信口乱说、主观臆断，特别用药是针对三个月胎儿的孕妇，大量的、不适用头孢曲松钠必然导致妊娠早期胎儿流产。(四)乱用、大剂量使用毒副作用很强的硫酸镁。根据百度百科，硫酸镁具有毒副作用。而鉴定人刘刘某法庭上接受质证时，竟然说他从来都不看“百度百科”，把自己主观臆断置于“百度百科”行业内权威医学学者之上。硫酸镁用药禁忌里面，严禁孕妇用本药物导泻。《意见书》里面对此毒副作用只字不提，鉴定人的专业素质和职业道德，令人怀疑。(五)涂嘉胎死腹中的悲剧，完全是由广州市妇女儿童医疗中心系列主治医生恶劣的、不负责任的、胡乱用药导致。广州市妇女儿童医疗中心应该负有完全责任。《意见书》丝毫不提及广州市妇女儿童医疗中心医生的以上主观过错。1.涂嘉本来是正常，不存在非正常妊娠。2.广州市妇女儿童医疗中心的恶劣态度、不负责任、拒绝对症施治才导致涂嘉胎死腹中。(1)广州市妇女儿童医疗中心对于涂嘉2016年7月23日深夜急诊，敷衍了事，置涂嘉高危妊娠早产先兆置之不理，当晚拒绝安排住院观察，采取了极为不负责任的恶劣态度。2016年7月23日晚上10点，涂嘉由老公陪同到该院看诊。当时是宫缩引起疼痛，下体出血。下体湿漉漉的，涂嘉怀疑是羊水破了，直接上了一楼急诊室。急诊室没有医生，护士去叫后，值班医生邹先翔才从值班室下来。听涂嘉小声陈述病情时，貌似吼了涂嘉一声，态度很不友善。涂嘉向邹先翔讲述了宫缩疼痛，下体流血，下体湿漉漉等症状。邹先翔检查了涂嘉的下体：病历资料中记载：“……少量粉红色血性分泌物”。但是，邹先翔告诉涂嘉，晚上没有B超医生上班，也没有提及白带送培养室进一步化验。邹先翔听取了涂嘉的胎心音，说一切正常，也没有进行胎监检测。只是给涂嘉开了B超检查申请单，说只有明天才可以做B超。当天晚上，邹医生并没有处方抑制宫缩的药物，也没有开具其他检验、检测申请。7月23日晚上，医院给涂嘉用了“注射用间苯三酚”，广州市妇女儿童医疗中心也没有安排涂嘉住院观察治疗。(2)第二天早晨，涂嘉及老公再次来到广州市妇女儿童医疗中心处求救，广州市妇女儿童医疗中心依旧反应迟钝，直到晚上才安排住院，导致胎儿加速死亡。7月24日早上7点多，涂嘉和老公又去该院急诊，还是邹先翔接诊。对于如此高危病情，广州市妇女儿童医疗中心竟然迟迟不安排住院。当晚，才转往住院部妇科。(3)广州市妇女儿童医疗中心的医生杨艳态度恶劣，对于涂嘉的医疗损害后果，有不可推卸的责任。其耽搁诊疗的恶劣行为，不可避免导致涂嘉胎儿死于腹中速度加快。(4)卫生行政部门已经对广州市妇女儿童医疗中心医生全五敏的恶劣态度，作出认定，并要求整顿。(5)涂嘉检测出来的是解脲脲原体感染，这个结论是明确的，当事人双方没有异议。但是，广州市妇女儿童医疗中心一直没有针对解脲脲原体的对症用药。(6)解脲脲原体感染的检测结论，在7月26日15：05才得出，这从7月23日22：00入院求治，已经过了63个小时。经查，解脲脲原体是导致胎儿致死原因中的其中一个重要原因。一审法院对以上医疗过错行为，绝大部分不予认定，仅仅认定了广州市妇女儿童医疗中心30%的过错，严重不够。广州市妇女儿童医疗中心辩称，不同意涂嘉的上诉请求，我方没有上诉是因考虑诉讼成本。本案经过医疗鉴定，同时在一审庭审阶段我方也申请鉴定人出庭，对于涂嘉对鉴定书中的异议，鉴定人在一审中已经进行回应。本案的羊膜腔感染诊断正确，根据现有的诊疗常规和技术要求，一旦诊断为羊膜腔感染，无论大小应尽快结束妊娠。我方认为一审对丧葬费的计算有异议，根据人身损害赔偿的有关司法解释，活着的人去世才有丧葬费的计算标准。涂嘉向一审法院起诉请求：1.广州市妇女儿童医疗中心支付涂嘉做试管婴儿治疗费用10万元；2.广州市妇女儿童医疗中心支付涂嘉住院期间误工费用2933元、护理费36666元、营养费1100元、伙食补助费1100元；3.广州市妇女儿童医疗中心支付涂嘉胎儿遗体丧葬费40980元；4.广州市妇女儿童医疗中心支付涂嘉精神损害抚慰金50万元；5.广州市妇女儿童医疗中心承担本案诉讼费（包括律师费2万元、案件受理费、鉴定费）。一审法院认定事实：涂嘉与何观浩（男，1949年7月27日出生，2018年10月30日去世）于2011年1月26日登记结婚。涂嘉于2016年7月23日因“停经15+1周，阴道流血12小时”到广州市妇女儿童医疗中心处急诊治疗，初步诊断为“先兆流产”，予对症处理后阴道流血无缓解且量有增多，腹痛不缓解，于2016年7月24日以“先兆流产”收住院。入院后予宫颈分泌物培养提示“宫颈解脲支原体阳性”，经抗感染等治疗后，于7月27日自阴道排除胎儿及妊娠组织，送病检提示“重度急性蜕膜炎”。据广州市妇女儿童医疗中心急诊病历记载：⑴就诊日期：2016年7月23日23:33:37体温正常，体重68kg，血压107/76mmHg。主诉：停经15+1周，阴道流血12小时。简要病史/用药史：G2P0A0，LMP：2016年4月8日，10am时出现阴道流血，量明显少于月经，偶有腹痛。体格检查：胎心率152bpm。外阴发育正常，未见血迹。阴道通畅，可容二指，粘膜无红肿，少量粉红色血性分泌物。宫颈：光滑，质中，无红肿，未见组织物嵌顿，宫颈口少量血迹，宫口未开。诊断：先兆流产（15+周）。处理意见：①2b高危妊娠监测（1级-彩超）。②2b高危妊娠监测（1级-彩超）。③注射用间苯三酚40mg×10/支/盒，每次用120mg，肌肉注射，一日1次，（共3支，1天）。安琪坦（黄体酮软胶囊）0.2g×15粒/盒，每次用0.2g，口服，一日2次，共1盒，3天。固肾安胎丸6g×9袋/盒，每次用6g，口服一日3次，共1盒，3天。④产前检查1次；会阴抹洗1次；妇科常规检查1次；妇科特殊治疗，每个部位1次。嘱托：注意休息，叶酸自备，禁同房，避免重体力劳动，如有腹痛、阴道流血多及时复诊。不适随诊，明日取得检验检查结果后请挂号复诊。⑵就诊时间：2016年7月24日07:15:56体温正常，血压109/60mmHg。主诉：病史如前，自诉阴道流血增多，腹痛不缓解。自诉2周前曾出现阴道流液，昨日用药后阴道流血继续增多，变深，腹痛未缓解。体格检查：胎心率142bpm。诊断：先兆流产。嘱托：入院。据广州市妇女儿童医疗中心住院病历（病案号：30006417）记载：住院日期：2016年7月24日07:59-2016年8月3日15:46主诉：停经15+2周，阴道流血伴下腹痛1天。现病史：患者平素月经规则3-4/28天，量中，无痛经。LMP：2016年4月8日，停经1+月自测尿HCG阳性，有恶心、呕吐等早孕反应。2016-7-1我院B超提示：宫内妊娠，活胎，如孕12+周，NT1.2mm。唐氏筛查低风险，年龄高风险，建议遗传咨询，未于遗传科就诊，昨日无明显诱因出现少许阴道流血，色淡红，量少，伴下腹痛。于我院急诊就诊，予间苯三酚、黄体酮、固肾安胎丸等对症治疗，患者自诉症状无缓解，现患者有间断性腹痛、有少许阴道流血，为进一步诊治，急诊以“先兆流产”收入院。患者自起病以来，精神可，胃纳、睡眠欠佳，小便正常，大便稀溏，体重增加约5kg。婚育史：已婚，未育，孕2产0，2007年人工流产1次，本孕自然受孕。体格检查：T36.1℃，P84次/分，R20次/分，BP95/63mmHg，专科检查：……阴道通畅，见少许咖啡色分泌物，无异味。宫颈光滑，宫口闭合，无活动性出血。初步诊断：先兆流产。护理记录（2016年）：            时间              阴道流血              疼痛评分              病情观察                  7-27-03:40                            8              患者下腹痛较前加剧，出现规律宫缩，平均频率3min，每次持续约10s，立即通知医生。                  7-27-03:48              多于月经量              9              病人自阴道排出一胎儿，胎盘嵌在宫颈口，协助医生钳出胎儿及胎盘，出血量约150ml      长期医嘱（2016年）：            开始时间              医嘱              停止时间                  7-25-10:13              0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠1g，qd，iv.drip              7-29-09:34                  7-27-12:56              奥硝唑氯化钠注射液0.5g，iv.drip，bid              7-29-09:34      临时医嘱（2016年）：            开始时间              医嘱                  7-25-01:21              0.9%氯化钠注射液100ml+注射用五水头孢唑林钠      2g，贰，（2、8点） iv.drip,60-80gtt/min                  7-27-09:01              阿奇霉素片1g，PO，壹      B超检查报告（2016年7月24日08:46）：胎头宫内，双顶径32mm，头围115mm，胎方位未定，胎心162bpm，规律。腹围111mm，股骨长19mm，胎盘位于子宫前壁，胎盘内见细小光点。羊水暗区41mm，胎盘下缘距宫内口＞30mm，宫颈管长度约为37mm，内口未见扩张。提示：宫内妊娠，活胎，如孕16周大小。胎盘成熟度0级。B超检查报告（2016年7月25日，检查号：201607251）：胎盘下缘距宫内口＞30mm。宫颈管长度约为31mm，内口未见扩张。病理检查报告（送检日期：2016年7月27日，报告日期：2016年8月1日，病理号：106424）：胚胎组织：胎盘一个，11×9×2cm，脐带直径0.5cm，取部分；胎儿一个，头臂长11.5cm，四肢及外观未见明显畸形，胎盘见大量淡黄色脓苔样物，取部分。病理诊断：送孕15周余胎盘一个：脐血管三根，重度急性蜕膜炎，绒毛发育不成熟，部分退变。符合重度宫内感染。阴道分泌物常规+BV（采样时间：2016-7-25-01:26）：清洁度Ⅱ，阴道杆菌+，杂菌阴性，上皮细胞+，白细胞+，球菌、短棒状杆菌、弯曲弧菌无，线索细胞0%，G-双球菌、毛滴虫、真菌（孢子）、真菌（假菌丝）未发现，BV阴性。宫颈分泌物沙眼衣原体CT、淋××瑟菌NG、解脲脲原体培养UU（采样时间：2016-7-25-01:26，报告时间：2016-7-26-15:05）：CT、NG阴性，UU阳性。宫腔分泌物厌氧菌培养、一般细菌培养及鉴定（采样时间：2016-7-25-07:04）：培养无厌氧菌生长。血常规检查：            时间              C反应蛋白mg/L              白细胞      ×109/L              红细胞      ×1012/L              血红蛋白g/L              中性粒细胞百分比%              淋巴细胞百分比%                  7-24-11:30              18.6↑              24.9↑              3.5↓              111↓              88↑              9↓                  7-25-08:55              44.3↑              27.8↑              3.43↓              107↓              88↑              8↓                  7-26-17:17              38.0↑              24.8↑              3.11↓              98↓              86↑              7↓                  7-27-09:41              40.5↑              28.8↑              3.18↓              99↓              90↑              5↓                  7-28-09:46              60.2↑              15.7↑              3.15↓              98↓              79↑              13↓                  7-29-09:05              36.3↑              10.3↑              3.10↓              97↓              64              25      出院诊断：①自然流产；②蜕膜炎（重度）；③自然流产并发子宫内感染。2017年1月24日，广州市卫生和计划生育委员会向涂嘉发出《广州市卫生和计划生育委员会关于涂嘉同志所提事项的答复函》（编号：穗卫群[2016]656号），其中内容：“……三、关于你反映该中心在你流产时刻值班医生三小时拒不到场的问题。我委组织市卫生监督对你所反映的问题进行了调查，对全吴敏医师下达了《卫生监督意见书》，责令其加强整改。四、关于你反映该中心对胎儿遗体违规处置的问题。经查，该中心未经患方同意处置胎儿遗体问题，我们已责令该单位加强管理，进一步规范胎儿遗体处置管理。另外，据了解，你已就该事项提起司法诉讼，请根据法院判决维护你的权益。”一审诉讼中，经涂嘉申请，广州市妇女儿童医疗中心同意，一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心就广州市妇女儿童医疗中心对涂嘉的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系，若存在因果关系，则其过错对涂嘉目前后果的参与度为多少进行医疗损害鉴定。为此，涂嘉已预交医疗损害鉴定费16100元。2018年7月23日，广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第184号《司法鉴定意见书》，其中“分析说明”部分载明:“1．妊娠13周末前终止者称为早期流产，妊娠14周至不足28周终止者称为晚期流产。先兆流产：停经后出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，流血后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛；宫颈口未开，无妊娠物排出；子宫大小与停经时间相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠。如症状加重，则可能发展为难免流产。根据病史、临床表现即可诊断，但有时需结合辅助检查才能诊断。辅助诊断：①超声检查；②妊娠试验；③其他检查：血常规检查判断出血程度，白细胞和血沉可判断有无感染存在。先兆流产处理：应卧床休息，严禁性生活，足够的营养支持。保持情绪稳定，对精神紧张者可给予少量对胎儿无害的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮10-20mg，每日或隔日肌肉注射一次；或口服地屈孕酮，起始剂量为口服40mg，随后每8小时服用10mg，至症状消失；或HCG3000U，隔日肌内注射一次。甲状腺功能呢低下者可口服甲状腺素片。如阴道流血停止、腹痛消失、超声证实胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超声发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。一般而言，晚期流产、且胚胎组织新鲜或胎儿有生机则考虑主要是有解剖因素导致，需明确是否存在宫腔粘连、子宫纵膈等生殖器畸形及宫颈功能不全，对于晚期流产且胚胎已经停止发育，或者胎死宫内患者的筛查则主要侧重于血栓前状态、病原体感染及脐带羊水状况等；对于早期流产者则必须进行全面规范的检查。由于考虑到早期自然流产者有超过半数存在绒毛染色体异常的情况，属于自然淘汰，倘若对仅有一次自然流产史的患者即进行全面的病因学筛查有悖于卫生经济学原则，故可以暂时不予特殊处理。但对于有2次及以上自然流产史的患者，以及年龄较大已接近围绝经期或受孕困难，且强烈要求检查者，则可给予全面的相关检查。根据鉴定资料，被鉴定人涂嘉因“停经15+1周，阴道流血12小时”于2016年7月23日23:33就诊于医方广州市妇女儿童医疗中心急诊，既往孕2产0，末次月经为2016年4月8日，自诉于7月23日10:00出现阴道流血，量少于月经量，偶有腹痛。查体胎心率152bpm，外阴未见血迹，阴道可容二指，粘膜无红肿，少量粉红色血性分泌物，宫颈光滑，见少量血迹，宫口未开。根据上述被鉴定人的临床表现、体查，医方初步诊断为先兆流产符合诊疗常规，根据被鉴定人的孕周（孕15+1周），被鉴定人晚期流产诊断明确。根据病历资料，医方在7月23日急诊的诊疗过程中，存在下列过错：①未及时行超声检查了解宫颈等解剖结构是否存在异常的情况；②未给予被鉴定人行血常规检查了解出血程度，及未给予被鉴定人行血沉检查，未能结合血常规白细胞数及血沉检查排除感染因素所致流产。如上所述，被鉴定人晚期流产诊断明确（孕15+1周），初次就诊（2016年7月23日23时许）胎心音152bpm，提示胎儿存活，考虑被鉴定人先兆流产的原因主要为解剖因素导致，主要需完善宫颈超声检查排除被鉴定人是否存在宫腔粘连、子宫纵膈等生殖器畸形及宫颈功能不全等因素，而阴道病原学培养并非先兆早产必检项目，故医方在2016年7月23日23时许接诊被鉴定人时未行阴道病原学检查为医学的局限性所致。根据鉴定资料，医方于2016年7月23日给予被鉴定人注射间苯三酚改善腹痛，口服黄体酮胶囊、固肾安胎丸，并嘱被鉴定人注意休息，叶酸自备，禁同房，避免重体力劳动，如有腹痛、阴道流血多及时复诊，不适随诊，明日取得检验检查结果后请挂号复诊。上述医方的诊疗行为符合先兆流产的诊疗常规，但未嘱被鉴定人应卧床休息，存在不足。2.妊娠期由于胎膜早破、细菌性阴道病等使病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜（羊膜、绒毛膜和蜕膜）及胎盘感染称为羊膜腔感染（IAI）。羊膜腔感染可导致流产、早产和死胎。导致感染的有关因素：①胎膜早破；②细菌性阴道病；③医源性因素；④宿主抵抗力下降。羊膜腔感染的临床指标既不特异也不敏感，多数情况下呈亚临床经过，因此，羊膜腔感染的早期诊断常是困难的。Gibbs等对羊膜腔感染的临床定义包括产时母亲发热，体温≥37.8℃，兼有下列两种或两种以上的情况：产母心动过速（＞100次/分）、胎心过速（＞160bpm）、子宫紧张有压痛、羊水有臭味、末梢血白细胞计数＞15×109/L。临床指标中产母发热是有价值的指标。如胎盘病理结果有急性炎细胞浸润和（或）母体宫腔培养、新生儿咽拭子或耳拭子细菌培养阳性为临床确诊标准。将未完全符合IAI的临床诊断标准，只具有临床诊断标准的某些表现，甚至无临床症状，但依据胎盘胎膜病理检查结果而确诊的病例，称为亚临床羊膜腔感染。C反应蛋白（CRP）是在感染急性期有肝脏分泌的依赖白细胞介素-1的蛋白质，是大多数感染性和非感染性炎症病变急性期的非特异性反应，在感染的6-12小时内表现异常。对临床绒毛膜羊膜炎，CRP阳性率为100%；对亚临床绒毛膜羊膜炎也较敏感，阳性率为87%，无假阳性。因此，CRP可提前预测感染的发生。也有作者认为CRP作为IAI的预测指标其敏感性（86%）和特异性（43%）不强，但在早产病例中，CRP值升高者多数保胎治疗无效。故CRP应与其他检查联合用于诊断感染，而不作为特异性检查。当CRP＞20×103ug/L或动态观察CRP每天升高30%，应考虑有IAI。IAI一经确诊，应用广谱抗生素十分必要。以往因受培养结果和新生儿败血症明确诊断的影响IAI抗生素的使用往往延迟。近年来研究证明，一旦确诊立即使用可将产妇的感染率降到最低的程度，亦能降低胎儿败血症及颅内出血的发生率，尤其对羊水细菌培养阳性者，效果最好，当日必须注意药效和穿过胎盘的药量。对于严重感染病例可先经验性应用广谱抗生素，并根据药敏结果及时调整用药方案。IAI一旦确诊，无论孕周大小应尽快结束妊娠。因为临床医师意识到感染时间越长，产褥病发生率越高，对新生儿的危险性取决于胎儿在感染环境内时间的长短，时间越长新生儿感染和死胎的可能性越大，因此IAI中剖宫产率明显升高。美国食品和药品管理局（FDA）将药物分为A、B、C、D、X类，可供妊娠期用药参考：……B类：经动物实验研究未见药物对胎儿的危害。无临床对照实验，是妊娠期使用相对安全的药物。头孢唑林钠：……妊娠妇女注射给药属美国FDA妊娠风险B级。用法与用量：肌内、静脉注射或静脉滴注，成人每6-12小时0.5-1g，病情严重者可酌增剂量至每日6g。头孢曲松钠：……妊娠妇女注射给药属美国FDA妊娠风险B级。用法与用量：成人肌内或静脉给药，每24小时1-2g或每12小时0.5-1g。每日最大剂量4g。根据鉴定资料，被鉴定人因“停经15+2周，阴道流血伴下腹痛1天”于2016年7月24日07:59到医方处住院治疗，自诉经急诊处理后，仍有间断性腹痛、少许阴道流血，查体无发热。入院后医方给予B超检查提示“宫颈管长度约为37mm”，排除被鉴定人因宫颈功能不全导致先兆流产的可能性；7月24日11:30给予血常规检查结果提示C反应蛋白18.6mg/L、白细胞计数24.9×109/L，上述两项感染指标均升高，考虑被鉴定人存在亚临床羊膜腔感染的可能性极大，由于医方未尽高度注意义务，在得知被鉴定人血常规结果后约14小时（2016年7月25日01:21-01:26）才给予被鉴定人经验性使用抗生素治疗及对被鉴定人进行阴道微生物培养检查，且在对被鉴定人行阴道微生物培养时未能同时行药敏试验，上述医方的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错，其过错导致被鉴定人阴道分泌物采样标本需在7月25日9时才送检，使检查结果滞后，而医方未能同时行药敏试验的过错行为影响了被鉴定人接受抗生素治疗方案的调整。关于抗生素的使用，由于被鉴定人7月25日当日未得知阴道微生物培养结果，医方经验性给予被鉴定人使用静滴头孢唑林钠2g（一代头孢，美国FDA妊娠风险B级），其用法及用量无违反诊疗常规；7月26日复查血常规白细胞未见下降，考虑抗感染力度不足，医方给予更换抗生素，选择头孢曲松钠1g（三代头孢，美国FDA妊娠风险B级），其用法及用量无违反诊疗常规。故，医方在未得知被鉴定人阴道分泌物培养结果前给予的抗生素方案无违反诊疗常规。根据2016年7月26日15:05宫颈分泌物培养结果提示被鉴定人解脲脲原体阳性，因内酰胺类抗生素（头孢类）对解脲脲原体无效，由于医方未尽高度注意义务，在得知被鉴定人存在解脲脲原体感染后未及时调整抗生素方案（如加用阿奇霉素），上述医方的诊疗行为导致被鉴定人未能及时得到有效抗感染治疗，存在过错。根据病历资料，医方在使用硫酸镁的过程中符合诊疗常规。根据CRP检查结果，提示明显升高，医方告知被鉴定人存在保胎失败等后果，并签署书面告知书，符合诊疗常规。3.宫内感染的感染原可自颈管上升，或经母血到胎盘，罕见经羊水穿刺、绒毛采样、羊膜腔镜、宫颈内胎儿脐血采样及宫腔内胎儿输血而致感染者。上行性感染的3个病理变化特点：胎膜炎往往伴发严重的、急性坏死性蜕膜炎，且蜕膜炎常超过绒毛膜羊膜炎的程度；……血行感染的主要表现是绒毛炎。支原体是一群能自行复制、能在无活细胞培养基中生长、体积小、无细胞壁、结构简单的原核细胞型微生物，因其形态常为分枝丝状而得名。支原体感染可引起人类生殖道感染，与人类生殖道感染有关的主要有解脲支原体（Uu)、人型支原体和生殖支原体三种，而前两者在性活跃妇女阴道中约有40%～50%与15%～72%分离出。支原体在自然界中分布广泛，其大小介于细菌和病毒之间，约为125～300nm，能通过细菌滤器。Gibbs等回顾了美国近30年生殖道支原体感染与不良妊娠结局的关系，其中最大的一项研究包括5000例病人，发现解脲支原体与早产、低出生体重或胎膜早破无明显相关。另一个多中心随机研究，涉及900例以上病人，在除外沙眼衣原体或B族链球菌后，用红霉素与安慰剂，两组效果无区别。Vogel等对2927例孕妇进行前瞻队列研究，发现生殖道支原体携带者早产、未足月胎膜早破、以及低体重儿等发生率并未增加。目前认为，妊娠期生殖道仅有支原体寄生如不合并其他病原体感染并不引起不良妊娠结局，故不必对孕妇常规进行支原体筛查或治疗。根据胎盘病理检查结果，被鉴定人胎盘组织存在重度急性蜕膜炎，被鉴定人宫内感染、羊膜腔感染（IAI）诊断明确，故，被鉴定人先兆流产的根本原因为重度急性蜕膜炎（化脓）。如上所述，IAI一旦确诊，无论孕周大小应尽快结束妊娠，因此，被鉴定人最终保胎失败、从先兆流产发展为难免流产的目前后果为自身疾病发展所致及医学的局限性所致，医方上述的诊疗过错行为与被鉴定人的目前后果之间不存在因果关系。白细胞升高合并中性粒细胞比例升高常提示急性细菌性感染，特别是革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺××球菌等）感染。病毒、非典型病原体（如支原体、衣原体、立克次体等）及某些原虫（如疟原虫、黑热病原虫）感染可致白细胞减少。C反应蛋白（CRP）：CRP是急性时相反应蛋白之一，常于疾病初发的6～8h开始升高，24～28h达到高峰，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。CRP水平与感染范围和感染严重程度有一定关系，当CRP水平为10～99mg/l时多提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/l时多提示脓毒症或侵袭性感染。根据多项研究，妊娠期生殖道仅有支原体寄生如不合并其他病原体感染并不引起不良妊娠结局，故，患方所主张解脲支原体导致流产的观点，不予支持。综合血常规、CRP、病理检查的结果，被鉴定人罹患IAI应为细菌性感染（不排除合并支原体感染）。根据现有医学知识，不能证明被鉴定人主张“现无法怀孕”的后果与本次流产之间存在因果关系。综上所述，医方广州市妇女儿童医疗中心对被鉴定人涂嘉的诊疗过程中，未能尽到高度注意义务，在急诊就诊过程中存在未给予被鉴定人行超声检查及血常规检查，在住院治疗过程中存在广谱抗生素使用不及时、未对抗感染方案进行及时调整的过错行为，其过错行为导致被鉴定人阴道分泌物检查滞后，及导致被鉴定人未能及时得到有效抗感染治疗，但由于被鉴定人所患羊膜腔感染，其治疗原则为尽快结束妊娠，故医方上述诊疗过错行为与被鉴定人保胎失败、从先兆流产发展为难免流产的后果之间不存在因果关系。结合现有医学的局限性及高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（六），原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。上述《司法鉴定意见书》中“鉴定意见”部分载明：“1．医方广州市妇女儿童医疗中心对被鉴定人涂嘉的诊疗过程中，存在在急诊就诊过程中未给予被鉴定人行超声检查及血常规检查，在住院治疗过程中对广谱抗生素使用不及时、未对抗感染方案进行及时调整的过错。2．医方广州市妇女儿童医疗中心对被鉴定人涂嘉诊疗行为的过错和被鉴定人保胎失败、从先兆流产发展为难免流产的后果之间不存在因果关系，原因力为无因果关系（过错参与度0%），建议过错参与度以0%为宜（供法庭参考）。”一审诉讼中，涂嘉对上述鉴定意见有异议，并申请本案鉴定人出庭。2018年12月3日、2019年1月11日，本案鉴定人刘刘某出庭作证。为此产生鉴定人出庭费用2079元（涂嘉已预付）。涂嘉对上述《司法鉴定意见书》的质证意见：我方认为该鉴定意见书严重违背客观事实，不公正不科学，司法鉴定人涉嫌严重违反职业道德和职业操守，做出主观性极强的司法鉴定意见书。除按正常司法程序组织质证外，我方要求法院对该司法鉴定意见书予以彻底否认并重新委托进行司法鉴定。理由：一、根据鉴定通则第4条规定，鉴定机构鉴定人进行鉴定应当遵循法律法规规章，遵守职业道德和职业纪律、尊重科学、遵守技术操作规范。但本案鉴定人却却某反，职业道德和科学方面，该鉴定人肆意扩大主观意志，对涉及司法鉴定事项主观臆断，丝毫不尊重相关病历资料等证据。这些证据证实了一些医疗事实。该司法鉴定意见书和鉴定人违反司法鉴定通则的第5条，鉴定人应当依法独立，施行鉴定人负责制度，鉴定人应当独立科学的进行鉴定，而该鉴定意见书恰恰不客观不公正，而是主观臆断，对患方强烈质疑的病理切片却却某为其司法鉴定意见书的有关鉴定结论的主要证据，片面得出患儿是细菌感染导致的流产。其意见均是主观臆断，我方恰恰对于医方的病理切片存在强烈质疑。因此该鉴定意见书违反了鉴定通则第5条的规定。鉴定通则第9条规定，司法鉴定机构和鉴定人进行鉴定活动应当依法接受监督，而在该司法鉴定意见书作出的过程中，患方认为鉴定人应当首先接受患方的监督，患方在司法鉴定听证过程中明确强烈具体的就病理切片、来源被医方采用欺诈的手段强制拿走等强烈违背患方权利的行为，已经悉数向司法鉴定人详细地进行了通知，但是该机构置若罔闻，还是做出了本案的现有鉴定结果。本案鉴定报告成为法外之地，对于患方极为不公平。该鉴定意见书违背了鉴定通则第12条的规定，委托人委托鉴定的应当向鉴定机构提供完整真实性鉴定材料，并对鉴定材料的真实性合法性负责，司法鉴定机构应当记录鉴定材料的名称、种类、数量等情况，诉讼当事人对鉴定材料有异议的应当向委托人提出……，患方已经对委托人提出了强烈异议，不同意移送本案中病理切片作为鉴定检材，但是鉴定人偏偏根据该病理切片做出错误的鉴定结论。虽然鉴定人没有明确指出是根据病理切片作出的结论，但确实是根据该病理切片主观臆断的鉴定结果。该鉴定意见书也违背了第14条的规定，司法鉴定机构应当对委托鉴定材料事项进行审查。本案中，患方向鉴定人提出强烈质疑意见，但在听证时，鉴定人对此置若罔闻，仍然变相使用医方提供的病理切片，并做出细菌性感染的司法鉴定意见书。该司法鉴定意见书和鉴定人也违反了鉴定通则第15条的规定，具有下列委托，司法鉴定机构不得受理，第2项发现鉴定材料不真实不完整、不充分或是取得方式不合法的，第3项鉴定用途不合法、违背社会公德的……，该司法鉴定意见书和鉴定人恰恰违背第2、3项。本次鉴定中，医方的病理切片是不道德不合法取得，且患方强烈质疑的病理切片，仍然得出鉴定结论，并且在听证时对涂嘉的意见置若罔闻、我行我素，且存在故意偏袒医院一方的行为。该司法鉴定意见书和鉴定人也违反了鉴定通则第24条的规定，鉴定人有权了解案件材料，可以查阅、复制相关资料，必要时可以询问诉讼当事人、证人……，而本案鉴定人，在听证时非常强势，自以为是，对患方在听证时明确提出7月23日到医方时，已经是下体流血，下体湿漉漉的先兆流产等患方胎儿的危象，但医方人员严重不负责让患方回去，不予安排住院，7月24日患方再次去医方处，医方医生不负责任，未行胎监及培养液病原学检测，并且擅自用药，用对产妇禁用的罗氏芬间苯三酚达芙通等药物，而该鉴定人对患方在听证过程中以及送鉴定的证据材料中所主张的以上医方的过错置若罔闻，在鉴定意见书中只有一句话一笔带过，显示该司法鉴定人职业道德严重有问题。根据鉴定通则第31条规定，鉴定机构可以接受办案机关委托进行重新鉴定，第三项原司法鉴定人应当回避而没有回避的、第四项办案机关认为需要重新鉴定、第五项法律规定的其他情形。我方认为鉴于司法鉴定人两人在擅自采用患方强烈质疑的病理切片，有违反职业道德行为，应当适用自动回避的情形，且在我方强烈质疑的情况下，应当适用第三项应当回避而没有回避的情形，鉴定司法鉴定意见书和鉴定人在整个鉴定过程中带有主观臆断的倾向性，我方申请重新进行鉴定，并且退回我方缴纳的鉴定费用。根据上述第五项法律规定的其他情形，也适用我方要求重新鉴定的情形。鉴定人也违反了鉴定通则第33条的规定，鉴定过程中，涉及复杂疑难特殊技术问题的可以向本机构以外的相关领域专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的鉴定人出具……，在该司法鉴定过程中，患方胎儿的司法原因非常复杂，可能涉及到血液科、心内科、妇产科、遗传科等相关科室，应该由相关领域的专家出具专业意见，但鉴定意见书中根本没有向相关人员咨询意见，明显带有司法鉴定垄断，对患方不公正。且医方作为医院，得出了是患有解脲脲原体感染，而非鉴定意见中所得出的结论。但就医方作出患方解脲脲原体这一检测诊断，是医方采集了患方体液作出的检测还是有道理的，而司法鉴定人在没有做相应的医学检测，竟然主观臆断患方是感染，而鉴定意见中的感染是需要医学检测的，而非主管臆断。胎儿死亡原因非常复杂，单纯推理即是主观臆断，该鉴定意见书和鉴定人违反鉴定通则第35条的规定，司法鉴定人完成鉴定后，司法鉴定机构应当指定具有资质的人员对鉴定程序和鉴定意见进行复核，对于涉及特殊疑难复杂问题、特殊技术问题或是重新鉴定的鉴定事项可以组织3名以上的专家进行复核……，本项司法鉴定是属于特殊疑难问题的，鉴定机构本来可以组织3名专家进行复核，但是并没有。涂嘉对于《司法鉴定意见书》的具体质证意见：一、该鉴定意见书第1页，基本案情中2016年7月23日晚上10点患方到医方处请求治疗，患方在主诉中确认停经15+1周，阴道流血12小时，且医方初步诊断为先兆流产。这是医患均承认的严重危象，而医方对患方没有采取任何有效的医疗措施，该司法鉴定意见书居然说是对症治疗。同在第1页，医方给患方得出解脲脲支原体阳性感染，这一结论是在7月26日得出的。而患方的胎儿是在7月27日凌晨4点钟死亡且娩出，该鉴定意见书在以上时间点采取模糊概念没有特意指出医方作出解脲脲支原体阳性感染的诊断严重滞后，而患方是在该检测结论下达之前的近72小时已经明确是阴道流血12小时等临床症状，明确提示有解脲支原体感染的症状，而解脲脲支原体感染医学上明确是导致不孕不育，医方在得出解脲支原体阳性感染这一检测结论严重滞后对于患方胎儿死亡等前因后果负有严重的医疗过错，负有公正司法鉴定的鉴定人对以上置若罔闻。二、司法鉴定意见书第2、3、4、5页，以上司法鉴定资料能够证明是患方有临床诊断的先兆流产，对于这种危象，医方应该组织专家会诊而非7月23日若无其事地让患方离开不予安排住院，整个住院期间也没有安排专家会诊。鉴定意见书2-5页证明了第2点，医方没有进行胎监，而胎监是先兆流产这一严重妊娠危象发生时，检测胎儿是否缺氧、缺血以及胎儿心跳、基线率变化的重要依据，这是任何其他仪器不能比拟的；证明了第3点，司法鉴定人也承认医方用了间苯三酚的用法用量40mg*10支/盒，而间苯三酚对孕妇慎重忌用。另外，该鉴定意见书在病历资料中漏掉了医方大量使用抗生素罗氏芬。根据病历资料，患方统计，共给患方使用罗氏芬16支，但是罗氏芬对孕妇是忌用的，说明书可以查到。但鉴定人丝毫没有提及用药禁忌，无法谈及鉴定人的执业素质。第4点证明内容，司法鉴定人竟然漏掉了医方大量使用的硫酸镁，而医患双方递交的鉴定材料中载明了医方给患方使用了大量的硫酸镁，而硫酸镁的用法用量在医学上是非常严谨的，必须要有硫酸镁的滴速检测表，硫酸镁有严重毒副作用，甚至危及生命，对于妊娠早期禁用，而患方的胎儿仅仅是15+1周。第5点证明内容，根据血常规检查，患方C反应蛋白，白细胞持续严重超标，提示患方严重感染，医方需要在第一时间找出感染源是病菌、病毒还是支原体、衣原体等等，这在医学临床是医生必须具备的素质，不可能仅仅一个解脲支原体感染长达72小时才得出结论。医方存在非常明显的医疗过错，但是鉴定人、鉴定意见书只字不提，涉嫌有意袒护。三、对于鉴定意见书第5、6、7、8、9、10页的意见。（一）在听证过程中，患方提出医方用药过错，没有行胎监，没有硫酸镁注射液的严格检测，解脲支原体阳性感染的结论严重滞后（7月26日凌晨3点5分才得出结论），患方还提出了没有给涂嘉应急适用奥硝唑、阿奇霉素等对解脲脲原体感染敏感有效的药物，而是毫无对症大量使用对患者胎儿有致命性影响的罗氏芬，鉴定人还声称医方罗氏芬用法用量是符合诊疗常识的。鉴定意见书第6页将患方15周+1这样的妊娠非常机械地定性为晚期流产，进而主要考虑解剖因素导致且对患方应该进行全面的病因学检查，竟然是违背卫生经济学的原则。难道说医方对于患方涂嘉进行白带采集做解脲脲原体的检测就违背了卫生经济学的原则了吗，但是上述检测是常规的检测。（二）鉴定人错误的从解剖因素来考虑患方先兆流产的主要原因，而患方根本就不存在宫腔粘连等解剖因素，恰恰是应当进行阴道病原学培养等。白带采集做解脲支原体阳性感染的检测，这种必检项目及相应的药敏测试，恰恰被鉴定人排除在外。鉴定人将医方主观方面的过错归集为医学的局限所致缺乏依据。（三）从7月23日开始，医方不恰当地注射间苯三酚，达芙通、罗氏芬等对孕妇禁用慎用的药物，特别是早期妊娠的孕妇，竟然均被鉴定人概括为符合先兆流产的诊疗常规。司法鉴定人作为临床医生也是这样机械吗，将会造成多少医疗纠纷。司法鉴定人将医方上述医疗过错轻描淡写为“未嘱被鉴定人卧床休息存在不足”。（四）鉴定人主观臆断羊膜腔感染是导致患方胎儿死亡的根本原因，而司法鉴定人该结论性意见没有解剖病理学以及其他的临床医学检测检查依据支持，纯粹是鉴定人主观臆造。患方认为鉴定人得出该主观臆断的结论是偏信医方提供的病理切片，而该切片来自医方采取欺骗行为，骗取患方胎儿遗体擅自处理，或者说医方采用了来源不明的检查检材而做出了病理切片都未可知。该问题患方和医方产生了激烈的纠纷，长达几个月，患方就此向广州市卫计委投诉。2017年1月24日，广州市卫计委已作出答复函，该函件证明广州市妇女儿童医疗中心未经患方同意处置了胎儿问题，且该函件明确医方需加强管理胎儿遗体问题。司法鉴定人对于患方严重质疑的病理切片予以采用，导致纠纷进一步扩大。我方保留向广东省司法厅要求取消其鉴定资格的投诉权利。鉴定人主观臆断细菌性羊膜腔感染，使得医方滥用抗生素均有了合理理由。而恰恰是医方大量对早期妊娠的患方及胎儿使用毒副作用非常明显的抗生素和其他药品，如罗氏芬、间苯三酚、达芙通、硫酸镁，才是导致早期妊娠胎儿死亡的根本原因，当然对患方及胎儿解脲脲原体感染没有及时运用敏感药物治疗也是其中一原因。（五）鉴定人不合理地引用美国FDA对案中罗氏芬等头孢药物的危险分类，也毫不顾及早期和晚期妊娠的区别，以及中美胎儿的差异，进而为医方滥用抗生素提供依据。（六）鉴定人得出患方羊膜腔感染的依据是C反应蛋白和白细胞基数高，该逻辑站不住脚。衣原体感染等也会导致C反应蛋白的增高的异常数据。（七）医方没有及时地查清感染源导致23-27日凌晨4点之前，患方一直处于C反应蛋白和白细胞基数高的状态。患者一直是发热状态，将会导致早期妊娠胎儿宫内缺血缺氧，这也是导致胎儿的死亡原因之一。（八）鉴定意见书第9页，根据解脲脲原体感染的治疗路径，行药敏测试是必须和唯一的，然而在鉴定意见书第9页上面居然是提及宫颈分泌物培养结果提示被鉴定人解脲脲原体阳性感染，因内酰胺类抗生素（头孢类）对解脲脲原体无效，由于医方未尽高度注意义务，在得知被鉴定人存在解脲脲原体感染后未及时调整抗生素方案（如加用阿奇霉素），上述医方的诊疗行为导致被鉴定人未能及时得到有效抗感染治疗，存在过错……，以上明显可以看出，鉴定人错误认为患方解脲脲原体阳性感染后还要首先进行抗生素的治疗，抗生素治疗无效之后，再加用阿奇霉素，而恰恰相反，解脲脲原体阳性感染只能是药敏实验之后用阿奇霉素，鉴定人对于基本的常识性问题都不懂，怎么做出的鉴定结论。（九）鉴定人再次引用了美国的医学实验得出结论“发现解脲脲原体与早产、低出生体重或胎膜早破无明显相关”，还得出“目前认为妊娠期生殖道仅有支原体寄生如不合并其他病原体感染并不引起不良妊娠结局，故不必对孕妇常规进行支原体筛查或治疗”，这是引用曹泽毅的意见，我方百度了曹泽毅，显示其似乎是无所不能的。但是解脲脲原体是导致不孕不育的，但是在鉴定人、曹泽毅看来似乎是没什么。（十）针对鉴定意见书第9页，鉴定人露出真面目，引用了胎盘病理检查结果，得出了羊膜腔感染。而病理切片在听证过程中患方是提出强烈不满的，但是鉴定人仍然用了病理切片。鉴定人没有确认病理切片的来源就适用了。医方从未对涂嘉说取胎儿遗体做检测，胎儿遗体也没有进行封存，医方称胎儿遗体属于医学废物。（十一）对于鉴定意见书第11页，鉴于鉴定意见书存在我方上述强烈不认可的行为，鉴定得出的鉴定意见书第10页倒数第2行至第11页第5行的内容，是非常不科学的。住院过程中患方根本不需要适用光谱抗生素，在使用阿奇霉素之后患方的体温立刻降下来，之前4天的抗生素均没有效果。因此我方申请对该司法鉴定意见书彻底否认，根据鉴定通则规定对本案进行重新鉴定。广州市妇女儿童医疗中心对上述《鉴定意见书》的质证意见：对于鉴定意见书的三性无异议。理由：一、鉴定样材是涂嘉、广州市妇女儿童医疗中心质证后向鉴定机构提交。二、涉及到胎儿的尸检报告，涂嘉的证据中已经有提交。三、本案胎儿的父亲是67岁，母亲是42岁，为高龄孕妇。四、本案孕妇的主诉、症状、辅助检查及尸检报告都表明是宫内感染，有羊膜腔感染，诊断明确。五、羊膜腔感染的孕妇，一旦诊断无论孕周大小，应尽快结束妊娠，符合医疗界的整体诊治水平。综上我方不存在过错，所以我方不同意承担有关责任。一审诉讼中，涂嘉为证明其主张，还向一审法院提交了医疗费票据，证明其在广州市妇女儿童医疗中心处住院治疗产生医疗费5850.93元及在中山大学附属第一医院生殖中心治疗产生医疗费41853元（其中仅有1320元发生在2016年7月23日后）。一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”事实上，在涂嘉、广州市妇女儿童医疗中心均同意的情形下，广东华生司法鉴定中心已对患者在本案广州市妇女儿童医疗中心处诊疗过程中，广州市妇女儿童医疗中心是否存在医疗过错进行了鉴定，该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且涂嘉、广州市妇女儿童医疗中心也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》，加之鉴定人依法出庭作证陈述的内容与上述《司法鉴定意见书》的内容具有一致性，故一审法院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，其对诊疗过程的分析说明依法有效。涂嘉申请重新鉴定依据不足，一审法院不予采纳。本案的争议焦点是广州市妇女儿童医疗中心对患者涂嘉所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。患者涂嘉因“停经15+1周，阴道流血12小时”于2016年7月23日23时许前往广州市妇女儿童医疗中心处急诊，既往孕2产0，末次月经为2016年4月8日，自诉于7月23日10:00出现阴道流血，量少于月经量，偶有腹痛。查体胎心率152bpm，外阴未见血迹，阴道可容二指，粘膜无红肿，少量粉红色血性分泌物，宫颈光滑，见少量血迹，宫口未开。广州市妇女儿童医疗中心结合上述临床表现、体查，初步诊断为先兆流产符合诊疗常规，根据患者的孕周（孕15+1周），患者晚期流产诊断明确。2016年7月24日上午7时15分，患者因“病史如前，阴道流血增多，腹痛不缓解”于广州市妇女儿童医疗中心处就诊，自诉2周前曾出现阴道流液，昨日用药后阴道流血继续增多，腹痛未缓解。查体胎心率142bpm，血压109/60mmHg，诊断为先兆流产符合诊疗常规，并于当日入广州市妇女儿童医疗中心处住院治疗。入院后予宫颈分泌物培养提示“宫颈解脲支原体阳性”，经抗感染等治疗后，于7月27日自阴道排除胎儿及妊娠组织，送病检提示“重度急性蜕膜炎”。患者宫内感染、羊膜腔感染（IAI）诊断明确，故患者先兆流产的根本原因为重度急性蜕膜炎（化脓）。而根据医疗常规，羊膜腔感染一旦确诊，无论孕周大小应尽快结束妊娠。因此，患者最终保胎失败、从先兆流产发展为难免流产的目前后果为自身疾病发展所致及医学的局限性所致。患者7月25日阴道微生物培养结果未出，广州市妇女儿童医疗中心经验性给予患者使用静滴头孢唑林钠2g，其用法及用量没有违反诊疗常规；患者7月26日复查血常规白细胞未见下降，考虑抗感染力度不足，广州市妇女儿童医疗中心给予更换抗生素，选择头孢曲松钠1g，其用法及用量没有违反诊疗常规。根据病历资料，广州市妇女儿童医疗中心在使用硫酸镁的过程中符合诊疗常规。但结合涉案鉴定意见的分析内容、全案证据可知，广州市妇女儿童医疗中心对涂嘉的诊疗行为存在以下不足：一、延误诊疗和漏诊漏检。根据病历资料、广州市卫生和计划生育委员会于2017年1月24日向涂嘉发出的《广州市卫生和计划生育委员会关于涂嘉同志所提事项的答复函》（编号：穗卫群[2016]656号），可知，广州市妇女儿童医疗中心在诊疗过程中，存在下列过错：（一）患者流产时，值班医生长时间未到场对患者进行诊疗；（二）未及时对患者行超声检查了解宫颈等解剖结构是否存在异常的情况；（三）未给予患者行血常规检查了解出血程度，及未给予患者行血沉检查，未能结合血常规白细胞数及血沉检查排除感染因素所致流产。二、未尽高度谨慎注意义务。（一）广州市妇女儿童医疗中心于2016年7月23日给予患者注射间苯三酚改善腹痛，口服黄体酮胶囊、固肾安胎丸，并嘱患者注意休息，叶酸自备，禁同房，避免重体力劳动，如有腹痛、阴道流血多及时复诊，不适随诊，明日取得检验检查结果后请挂号复诊。上述广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为符合先兆流产的诊疗常规，但未嘱被鉴定人应卧床休息，存在不足。（二）患者因“停经15+2周，阴道流血伴下腹痛1天”于2016年7月24日07:59到广州市妇女儿童医疗中心处住院治疗，自诉经急诊处理后，仍有间断性腹痛、少许阴道流血，查体无发热。入院后广州市妇女儿童医疗中心给予B超检查提示“宫颈管长度约为37mm”，排除患者因宫颈功能不全导致先兆流产的可能性；7月24日11:30给予血常规检查结果提示C反应蛋白18.6mg/L、白细胞计数24.9×109/L，上述两项感染指标均升高，考虑患者存在亚临床羊膜腔感染的可能性极大，由于广州市妇女儿童医疗中心未尽高度注意义务，在得知患者血常规结果后约14小时（2016年7月25日01:21-01:26）才给予患者经验性使用抗生素治疗及对患者进行阴道微生物培养检查，且在对患者行阴道微生物培养时未能同时行药敏试验，上述广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为违反诊疗常规，存在过错，其过错导致患者阴道分泌物采样标本在7月25日9时才送检，使检查结果滞后，而广州市妇女儿童医疗中心未能同时行药敏试验的过错行为影响了患者接受抗生素治疗方案的调整。根据2016年7月26日15:05宫颈分泌物培养结果提示患者解脲脲原体阳性，因内酰胺类抗生素（头孢类）对解脲脲原体无效，由于广州市妇女儿童医疗中心未尽高度注意义务，在得知患者存在解脲脲原体感染后未及时调整抗生素方案（如加用阿奇霉素），上述广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为导致患者未能及时得到有效抗感染治疗，存在过错。三、虽然广州市妇女儿童医疗中心对患者诊疗行为的过错和患者保胎失败、从先兆流产发展为难免流产的后果之间不存在因果关系，但其在对患者实施治疗期间与患方沟通不足，未将患者可能出现的不良情况向患方作出详细说明及做好解释工作，加之广州市妇女儿童医疗中心未按规定处理死胎，导致涂嘉对不良转归的结果未能充分理解，一定程度上影响了涂嘉的医疗选择权，给涂嘉造成了一定的损失和精神损害，其理应对此作出赔偿。综上，患者所患羊膜腔感染，其治疗原则为尽快结束妊娠；同时广州市妇女儿童医疗中心亦存在延误诊疗和漏诊漏检、未尽高度注意义务、与患者沟通不足、未按规定处理死胎等过错。虽然广州市妇女儿童医疗中心对患者诊疗行为的过错和患者保胎失败、从先兆流产发展为难免流产的后果之间不存在因果关系，但广州市妇女儿童医疗中心的过错确实对患者的身体和精神造成一定的损害后果。结合本案的具体情况，一审法院酌情确定广州市妇女儿童医疗中心在本案中承担30％的赔偿责任。关于人身损失赔偿项目及数额：1.医疗费问题。涂嘉主张医疗费10万元与其提交的证据不符，一审法院以涂嘉提供的医疗费票据认定相关事实。因广州市妇女儿童医疗中心的医疗损害行为发生在2016年7月23日，故涂嘉在2016年7月23日前发生的医疗费与广州市妇女儿童医疗中心的医疗损害行为无关，结合病历材料、相关票据，与广州市妇女儿童医疗中心医疗损害行为有关的医疗费合计7170.93元。广州市妇女儿童医疗中心应承担该7170.93元的30%即2151.28元。2.误工费问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。涂嘉未能提供其所在单位扣发其治疗期间工资的相关证据。据此，涂嘉主张误工费依据不足，一审法院不予支持。3.护理费、营养费、住院伙食补助费问题。涂嘉住院11天，且作为高龄产妇，身体虚弱确需护理和加强营养，故涂嘉主张护理费、营养费、住院伙食补助费并无不当，但护理费应按150元/天计算11天为1650元、营养费酌情为500元、住院伙食补助费为1100元。广州市妇女儿童医疗中心应承担护理费1650元的30%即495元、营养费500元的30%即150元、住院伙食补助费1100元的30%即330元。4.胎儿遗体丧葬费。根据国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》第十二条之规定，对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传××治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。涂嘉娩出的死胎按照《殡葬管理条例》应当实行火化安葬，由此产生的费用与丧葬费完全相同，据此涂嘉主张胎儿遗体丧葬费40980元并无不当，且其主张的数额并未超过参照法律规定计算的丧葬费数额，故一审法院对上述40980元予以支持。广州市妇女儿童医疗中心应承担该40980元的30%即12294元。5.精神损害抚慰金，考虑本案患者实际情况及广州市妇女儿童医疗中心未按规定处理死胎，确对涂嘉的精神造成严重损害后果，故涂嘉诉求精神损害抚慰金并无不当，但其所诉数额过高，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为30000元。6.鉴定费用。本案医疗损害鉴定费16100元、鉴定人出庭费2079元合计18179元有票据佐证，广州市妇女儿童医疗中心应承担该18179元的30%即5453.70元。7.涂嘉主张律师费由广州市妇女儿童医疗中心承担没有法律依据，一审法院不予支持。一审法院判决：一、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿医疗费2151.28元。二、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿护理费495元。三、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿营养费150元。四、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿住院伙食补助费330元。五、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿胎儿遗体丧葬费12294元。六、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿精神损害抚慰金30000元。七、广州市妇女儿童医疗中心于本判决发生法律效力之日起十日内向涂嘉赔偿鉴定费5453.70元。八、驳回涂嘉的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3913.90元，由涂嘉负担3623.99元，由广州市妇女儿童医疗中心负担289.91元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为广州市妇女儿童医疗中心的过错参与度认定以及各项赔偿费用数额的认定。关于本案是否需重新鉴定的问题，广东华生司法鉴定中心对本案所作的《司法鉴定意见书》，是一审法院依照法定程序委托具有资质的鉴定机构作出，鉴定人也有出庭，鉴定程序合法。最高人民法院《关于适用民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”涂嘉对广东华生司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》虽有异议，但未提供足够的证据和理由予以反驳，故该《司法鉴定意见书》依法可作为本案证据使用。对涂嘉提出的重新鉴定申请不予采纳。关于广州市妇女儿童医疗中心对涂嘉的胚胎组织进行病理检查有无过错的问题，涂嘉以先兆流产收治入院，在诊治过程中广州市妇女儿童医疗中心考虑宫内感染和流产可能。根据病程记录记载，广州市妇女儿童医疗中心于2016年7月27日夹出组织物对胎膜及破碎胎盘组织进行病理检查。涂嘉并未提供证据证实广州市妇女儿童医疗中心进行胎盘病理检查违反了诊疗规范，本院对涂嘉该理由不予采信。关于涂嘉是否患有羊膜腔感染。根据鉴定意见，如胎盘病理结果有疾病炎细胞浸润和（或）母体宫腔培养、新生儿咽拭子或耳拭子细菌培养阳性为临床确诊标准。将未完全符合IAI的临床诊断标准，只具有临床诊断标准的某些表现，甚至无临床症状，但依据胎盘胎膜病理检查结果而确诊的病历，称为亚临床羊膜腔感染。由此可知，无论是具有临床确诊标准的羊膜腔感染还是临床症状不明显的亚临床羊膜腔感染，病理检查结果均是确诊羊膜腔感染的主要依据。根据广州市妇女儿童医疗中心提供的《病理图文诊断报告》，广州市妇女儿童医疗中心对涂嘉流产后的胚胎组织进行了病理诊断，结论为：脐血管三根，重度急性蜕膜炎，绒毛发育不成熟，部分退变。符合重度宫内感染。根据病理学诊断结果，涂嘉确诊为羊膜腔感染的依据充分。关于广州市妇女儿童医疗中心使用药物是否规范的问题，首先，关于药敏试验的问题，广州市妇女儿童医疗中心的确未对涂嘉进行药敏试验，该行为违反了诊疗常规，鉴定意见亦认定广州市妇女儿童医疗中心该行为存在过错。其次，关于广州市妇女儿童医疗中心对涂嘉使用抗生素的是否存在过错的问题。广州市妇女儿童医疗中心针对涂嘉的病情，于2016年7月25日使用了头孢唑林钠，于2016年7月26日使用了头孢曲松钠，此时由于涂嘉的宫颈分泌物培养结果尚未作出，广州市妇女儿童医疗中心此时用药并未违反诊疗常规。但广州市妇女儿童医疗中心的确存在延误治疗的行为，对此一审法院已有论述，且广州市妇女儿童医疗中心在得知涂嘉存在解脲脲原体感染后未及时调整抗生素用药，该行为存在过错。鉴定意见对此也进行了分析，本院予以确认。再次，关于硫酸镁的使用问题，从7月25日起涂嘉出现间断性腹痛等症状，广州市妇女儿童医疗中心实行硫酸镁进行安胎治疗和抑制宫缩。对广州市妇女儿童医疗中心该诊疗行为，涂嘉并无充分证据推翻鉴定意见的认定，本院对鉴定意见认定的广州市妇女儿童医疗中心使用硫酸镁的过程中符合诊疗常规的结论予以确认。关于广州市妇女儿童医疗中心的其他过错，一审法院分析充分，本院予以确认。关于广州市妇女儿童医疗中心是否应承担责任及过错参与度的问题。一审法院认定广州市妇女儿童医疗中心存在延误诊疗和漏诊漏检、未尽到高度谨慎注意义务，与患方沟通不足，未将患者可能出现的不良情况向患方作出详细说明和解释工作，对死胎也未能按照规定处理，认定广州市妇女儿童医疗中心存在过错，本院予以确认。但由于涂嘉所患的羊膜腔感染，一旦确诊，无论孕周大小，应尽快结束妊娠。由此可见，导致涂嘉的损伤后果主要是疾病本身，广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为虽然存在过错，但该过错仅占次要因素，一审法院酌情认定广州市妇女儿童医疗中心承担30%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。关于赔偿费用的认定问题，涂嘉在广州市妇女儿童医疗中心处住院医疗费5850.93元，另在2016年7月23日后在外院治疗费1320元，共产生医疗费7190.93元，本院对该笔费用予以确认。至于在2016年7月23日之前发生的医疗费用，由于该费用与损害结果并无法律上的因果关系，本院对涂嘉该主张不予采纳。关于精神损害抚慰金的问题和一审法院认定的其他费用，一审法院认定依据充分，本院予以确认。综上所述，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3450元，由上诉人涂嘉负担。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  印 强审判员  杨玉芬二〇二〇年四月二十九日本书记员  唐亚玲陈培铮