江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）苏05民终10940号上诉人（原审原告）：朱建明。上诉人（原审原告）：朱伟。委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太仓市第一人民医院。委托诉讼代理人：顾斌，江苏新中远律师事务所律师。上诉人朱建明、朱伟因与被上诉人太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省太仓市人民法院（2019）苏0585民初270号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。朱建明、朱伟上诉请求：撤销一审判决，重新鉴定并支持朱建明、朱伟合理诉讼请求或发回重审；诉讼费由太仓市第一人民医院承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误。（1）在一审法院第二次开庭时，朱建明、朱伟非常详尽地说明并提供教材及指南和文献证明南通市医学会鉴定结论明显依据不足。一审法院以只有结论无任何分析说明的南通市医学会回函意见作为依据，认定事实错误。（2）庭审中朱建明、朱伟还对南通市医学会“背对背”询问医患双方的鉴定程序提出质疑，南通市医学会以此方式组织鉴定应有相关鉴定程序法律依据作为支持。法院应责令其主动出示该程序的法律依据，而非苛责朱建明、朱伟提供程序于法无据的依据。2.一审判决程序错误。法院开庭时朱建明、朱伟的赔偿请求仅作了当庭陈述，未就证据组织质证及庭审。即使法院不支持朱建明、朱伟的诉请，相关赔偿部分的庭审也不可省略。太仓市第一人民医院辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。朱建明、朱伟向一审法院起诉请求：太仓市第一人民医院赔偿朱建明、朱伟各项医疗损害合计361288.15元（医疗费估算15万元、护理费1320元、营养费440元、住院伙食补助费330元、交通费1000元、死亡赔偿金944000元、丧葬费39870.5元、精神抚慰金50000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出交通住宿及误工费10000元、鉴定费2200元）。（详见赔偿清单）2、本案诉讼费由太仓市第一人民医院承担。一审法院认定事实：患者周建芳、女、58岁，2018年9月19日因于1天前骑电瓶车时不慎摔倒，右手撑地，即感到右腕肿痛活动受限前往太仓市第一人民医院处就诊，入院诊断为右桡骨远端及尺骨茎突骨折、高血压。2018年9月21日、9月22日在太仓市第一人民医院处行脑血管造影术+经导管颅内血管血栓去除术、左侧开颅去骨瓣减压术。2018年9月30日出院，出院诊断为：大面积脑梗塞、梗塞后出血、左侧颈内动脉栓塞、左侧大脑中动脉狭窄、右侧颈总动脉狭窄、右侧大脑中动脉闭塞、右侧大脑后动脉P1段狭窄、呼吸衰竭、肺部感染、胸腔积液、右桡骨远端及尺骨茎突骨折、右舟状骨骨折、高血压病、肝功能不全，电解质紊乱。2018年10月6日患者周建芳在家中死亡。审理中朱建明、朱伟申请对太仓市第一人民医院诊疗行为有无过错、诊疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。一审法院依法委托南通市医学会对上述事项进行鉴定。2019年7月10日,南通市医学会出具南通医损鉴(2019)017号医疗损害鉴定书,分析说明:根据现有资料，患者周建芳院内卒中、大面积脑梗死明确，动脉内取栓治疗及静脉溶栓治疗均是可行治疗方案，但大血管静脉阻塞溶栓治疗风险较大，获益可能不大。医方根据患者病情，急诊行“全脑血管造影术+经导管颅内血管血栓去除术”有手术指征,术后患者脑水肿进行性加重，行“左侧开颅去骨瓣减压术”，治疗措施得当。术后予醒脑、抑酸、脱水降颅压、防治感染、维持水电解质酸碱平衡等治疗符合医疗原则。患者最终死亡考虑为大面积脑梗继发出血转化，系自身疾病进展恶化所致，与医方的诊疗行为无因果关系。诊疗过程中，医患双方虽签署了“全脑血管造影术+经导管颅内血管血栓去除术”手术知情同意书，并告知可能存在“保守治疗”方法，但未对患者疾病危重程度及“静脉溶栓治疗”可行性及风险等给予充分说明、告知（无书面记载），对患者充分了解病情及选择治疗方案可能有一定影响；医方病历记载存在瑕疵，如“左侧开颅去骨瓣减压术”手术记录中手术进路记载错误（实为“左侧”，误记为“右侧”）等。专家意见：太仓市第一人民医院对患者周建芳的诊疗行为符合诊疗规范，无诊疗过错；医方病历记载存在瑕疵，对患者病情和治疗方案选择等与患方沟通、告知欠完善，存在缺陷；医方诊疗行为与患者周建芳病情恶化、死亡无因果关系。朱建明、朱伟对医疗损害鉴定提出异议,认为：一、鉴定意见书形式上存在错误：1、鉴定意见书在《诊治概要》（第六）仅简述9-22之前基本诊治事实，对此之后治疗及患者临床重要表现无任何概要描述。鉴定诊疗概要叙述诊治事实不完整，不仅是鉴定机构没有总结患者治疗全过程的错误，也证明其分析及判断诊治内容的不完整。朱建明、朱伟认为9-22之后诊治经过也应列入鉴定范围，并且这也是判断太仓市第一人民医院有无诊治过错重要内容，不应人为在诊治概要部分予以删减。2、鉴定意见书在《分析说明》第一自然段无分析说明内容。第二自然段也仅简单说明医方两次治疗有无指证，以及对术后治疗及其概括评价。第三自然段分析说明患者死亡系大面积脑梗继发出血转化所致，只有结论无具体分析说明及依据。第四自然段就是谈及太仓市第一人民医院告知及病史书写方面错误。如此简陋且避重就轻，缺乏具体依据的分析说明完全无法支持鉴定意见。二、鉴定意见书在诊治过程等实质内容分析有如下错误：1、两次手术治疗后，于9-24培养出××克雷伯菌××亚种，太仓市第一人民医院如何对深昏迷患者行感染防控？患者自9-19入院来一直没有大便，危害极大，太仓市第一人民医院未关注和合理处置患方大便也是其治疗和护理失职。这些是两次手术之后发生的，其也是评价太仓市第一人民医院诊治有无过错的内容。2、“脑内多发低密度灶”[9-18头颅CT平扫（01347209）]。“右侧放射冠区可见多发小点状低密度影，边界清楚……储脑室、脑沟脑裂轻度增宽……”[9-19CT（01901145）]。患者的颅内“多发腔系性脑梗塞”明确。患者入院就被明确诊断高血压。临床上，因骨折可能加重脑梗发展，高血压更是脑梗的高危因素。诊治中，太仓市第一人民医院不但未行血栓弹力图实验或血流变检查，也未查中性粒细胞变化（骨折加重脑梗的危险因素）、更未密切监护和控制血压改变（护理录无血压记录，未医嘱口服阿司匹林或尼莫地平）及监控血压改变对脑梗的可能影响。9-2023:00前，太仓市第一人民医院诊治错误违反“对卒中危险因素及时采取预防性干预”的治疗原则（《神经病学》第181页）。3、全脑血管造影术+经导管颅内血管血栓取出术属“紧急血管内治疗，一般在动脉溶栓无效时使用，……。血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长期随访的大规模临床研究，故应慎重选择。”[详见《神经病学》第7版，人民卫生出版社，第183页“6）紧急血管内治疗”]。目前在用教材明确紧急血管治疗应在动脉溶栓失败后使用，而且因技术缺乏研究，诊疗事件中需要慎重选择。即使现行指南、规范有相对不同意见，其无法撼动权威性在用教材观点的效力。上海市卫健委把紧急血管内治疗作为2019年限制临床使用医疗技术，另外从患者9-21紧急血管内治疗术后检查内容和9-22必须行开颅减压术分析，可见太仓市第一人民医院行血管治疗的使用效果很差。4、太仓市第一人民医院是9-215:10许结束颅内血管去栓术。当日9:02行头颅CT平扫（02050234），示“左侧基底区、左侧颞叶大片高密度灶，纵裂池、天幕下高密度影……右侧基底节区斑片低密度影同前”。此CT印象“左侧基底节区、左侧颞叶高密度灶；蛛血；右侧基底节区腔梗同前”。当日颅脑CTA（01901145，拍片9-21，报告9-2216:43）印象“左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑半球急性梗塞；右侧大脑中动脉显示狭窄”。太仓市第一人民医院为患者行紧急血管治疗只能去除大血管血栓，不能治疗其他部位脑梗，而且由于操作等原因会进一步加重脑梗损害。术后4小时病情检查描述及当天CTA检查所见，太仓市第一人民医院不但未能缓解或纠正患者原有的脑梗，反过来是加重病情，由此可见太仓市第一人民医院治疗方案使患者非但没有获益，反而受累。太仓市第一人民医院本节诊疗错误违反“个体化治疗”的原则，没有根据患者卒中类型、病情程度等因素采取最适当治疗。5、9-2023:00患者出现脑梗加重临床表现，直至9-213:15（手术记录）才行颅内血管血栓去除术，此时距出现脑梗加重症状已经过去255分钟（4小时15分钟）。违反“超早期治疗”原则，考虑治疗方案时没有遵循“时间就是大脑”的要求。太仓市第一人民医院迟延治疗致使患者在血管血栓去除术后一直昏迷，直至死亡。针对朱建明、朱伟对医疗损害鉴定提出的异议,南通市医学会书面回复说明:1、患者周建芳既往有脑梗、高血压病史，入院后即予以低盐低脂饮食指导，密切血压监测，符合该患者当前临床关注及干预措施。2、基于目前血管内治疗指征及相关指南，该患者有血管内治疗指征。3、患者术后4小时及当天CTA检查所见，病情加重是疾病发展过程中转化的结果，且脑梗、脑出血为常见术后伴发症。此情况已在术前《手术知情同意书》中明确交代、沟通。4、患者此次新发脑梗至取栓时间为4小时15分钟，其过程、因素较为复杂；但目前国内外脑梗急诊取栓时间窗6小时，仍属超早期治疗，符合原则南通市医学会并于2019年10月10日向一审法院出具关于《周建芳医疗损害鉴定相关情况的补充说明》：关于周建芳与太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷《医学损害鉴定报告书》（南通医损鉴【2019】017号）专家意见中：“医方病历记载存在瑕疵，对患者病情和治疗方案选择等与患方沟通、告知欠完善，存在缺陷；医方诊疗行为与患者周建芳病情恶化、死亡无因果关系”，经与鉴定专家组确认，明确：医方诊疗过程中存在的缺陷与患者周建芳病情恶化、死亡无因果关系。2019年7月24日朱建明、朱伟申请对患者周建芳与被申请人医疗损害纠纷重新鉴定，理由：鉴定结论明显依据不足。庭审中提出鉴定时鉴定专家采用个隔离式分别询问，对鉴定程序提出质疑。以上事实,有朱建明、朱伟提供的入院记录、出院记录、死亡医学证明书、医疗损害鉴定书、情况补充说明及一审法院庭审笔录等在卷佐证。一审法院认为:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。朱建明、朱伟认为太仓市第一人民医院诊疗存在过错是造成患者周建芳死亡的主要原因,现经南通市医学会鉴定,太仓市第一人民医院诊疗行为符合诊疗规范,不存在过错,故朱建明、朱伟该主张一审法院不予采信。朱建明、朱伟对医疗损害鉴定提出异议并对鉴定程序提出质疑,但没有提供充分的证据予以证实鉴定依据不足，鉴定程序违法。鉴定人对朱建明、朱伟提出的异议均作了全面的书面答复，并出具补充说明。南通市医学会的鉴定依据充分,鉴定程序合法,鉴定结论应予以采纳,朱建明、朱伟要求重新鉴定的申请一审法院不予支持。根据医学会鉴定意见,太仓市第一人民医院的诊疗行为符合诊疗规范,不存在过错,患者最终死亡系其自身疾病进展恶化所致。因此,朱建明、朱伟诉请无事实和法律依据,一审法院不予支持。据此,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定,判决:驳回朱建明、朱伟的诉讼请求。案件受理费2306元，由朱建明、朱伟承担。二审经审理查明的事实与一审查明事实相一致。二审中，当事人没有提交新证据。本案二审争议焦点在于：一、朱建明、朱伟认为本案应重新鉴定的理由是否成立；二、太仓市第一人民医院应否承担赔偿责任；三、一审审理程序是否违法。本院认为，朱建明、朱伟对于鉴定程序及鉴定结论提出异议，并要求重新鉴定。对于朱建明、朱伟主张应重新鉴定的理由，本院分析如下：首先，关于鉴定程序问题。南通市医学会在听取当事人陈述后由专家组分别对当事人进行询问，朱建明、朱伟没有证据证明该鉴定程序违反法律规定或者该医学会的鉴定程序，朱建明、朱伟主张鉴定程序违法依据不足，本院不予采信。其次，朱建明、朱伟主张患者在深夜脑梗急性发作，当时院方能实施血管内治疗的医护人员均不在院内，根据业界共识以及从尽早纠正脑梗损害、改善预后、操作简单易行的角度，应先行溶栓治疗，不成则桥接血管内治疗，医院直接采用血管内取栓治疗不符合规范，存在过错。朱建明、朱伟就此在一审中提交了2013年出版的《神经病学》教材、2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及学术论文等为证。医疗损害鉴定书说明患者大面积脑梗死明确，动脉内取栓治疗及静脉溶栓治疗均是可行治疗方案，但大血管静脉阻塞溶栓治疗风险较大，获益可能不大，医院采取手治疗有手术指征，措施得当。本院认为，诊疗方案的选择应根据患者的具体情况确定及推荐，且对机械取栓治疗的医学研究近年来已取得进展，《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》在2018年也已进行了更新。患者存在大面积脑梗死的情况，溶栓治疗存在脑出血等风险，朱建明、朱伟主张对本案患者的治疗必须先采用静脉溶栓治疗、未采取该治疗方案即违反诊疗规范没有充分依据。南通市医学会答复国内外脑梗急诊取栓时间窗6小时，本案中从医院给患者开始做手术至取栓不超过该时间，朱建明、朱伟认为院方在深夜实施手术治疗而导致治疗迟延也不能成立。再次，病历中的体温单显示从患者2018年9月19日入院至9月21日转入ICU期间有血压记录，且在该段时间患者血压保持平稳，与鉴定机构回复上所称的医院密切血压监测相符，朱建明、朱伟称医院直至9月20日23点10分才有血压记录与事实不符。综上，朱建明、朱伟未能证明南通市医学会的医疗损害鉴定意见存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等应予重新鉴定的情形，其申请重新鉴定本院不予准许，鉴定意见可以作为本案的参考依据。关于太仓市第一人民医院应否承担赔偿责任的问题。虽然南通市医学会出具的鉴定意见认为太仓市第一人民医院诊疗过程中对患者病情和治疗方案选择等与患方沟通、告知欠完善，存在缺陷，且该缺陷与患者病情恶化、死亡无因果关系，但该因果关系的认定主要基于诊疗行为与患者的损害后果之间是否具有医学上的因果关系，该因果关系分析具有一定参考价值，但不应作为本案的直接定案依据。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴定意见书明确虽然在手术知情同意书中告知可能存在“保守治疗”方法，但未对患者疾病危重程度及“静脉溶栓治疗”可行性及风险等给予充分说明、告知，对患者充分了解病情及选择治疗方案可能有一定影响，损害了患者一方的知情权。虽然太仓市第一人民医院告知义务的不当履行与患者最终的死亡无直接必然的因果关系，但其对患者知情权、选择权的侵害，客观上给患者一方的健康利益和人格利益造成了一定程度的损害。结合太仓市第一人民医院对患者的诊疗过程中存在的过错情况及患者自身的病情、治疗经过、死亡时间及损害后果等因素，同时参考南通市医学会的鉴定意见，本院酌定由太仓市第一人民医院承担30000元的赔偿责任。关于一审审理程序问题。朱建明、朱伟主张法院未对其赔偿请求进行审理，违反法定程序。鉴于经鉴定诊疗过程的缺陷与患者病情恶化、死亡不存在因果关系，且朱建明、朱伟已经对其诉请进行了明确并提交了赔偿清单，一审法院未对其主张的各项费用逐一核对不影响案件的实体处理结果，朱建明、朱伟在庭审辩论及最后陈述阶段也未对此提出异议，其认为一审程序违法不能成立。综上，太仓市第一人民医院应对朱建明、朱伟承担30000元的赔偿责任，朱建明、朱伟的其他上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江苏省太仓市人民法院（2019）苏0585民初270号民事判决；二、太仓市第一人民医院于本判决生效之日起十日内给付朱建明、朱伟30000元。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2306元，由朱建明、朱伟负担2115元，太仓市第一人民医院负担191元。二审案件受理费2306元，由朱建明、朱伟负担2115元，太仓市第一人民医院负担191元。本判决为终审判决。审判长  沈维佳审判员  曾雪蓉审判员  沈军芳二〇二〇年四月十五日书记员  陆晓婷法律文书履行提示人民法院依法作出的生效法律文书，具有国家权威性和强制执行力，当事人应当依法自觉履行生效法律文书所确定的义务，否则人民法院将根据对方当事人的申请依法强制执行，被执行人将面临以下执行风险：一、被执行人未按执行通知履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其名下财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等强制执行措施，并有权对被执行人及其住所、经营场所进行搜查。二、被执行人未按生效法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息，未按生效法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。执行费用由被执行人承担。三、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对被执行人或者其法定代理人、有关单位的法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员采取限制出境措施。四、被执行人拒绝报告、虚假报告财产的，人民法院有权根据情节轻重对被执行人或者其法定代理人、有关单位的主要负责人、直接责任人及实际控制人予以罚款、拘留。五、被执行人以暴力、威胁或者其他方法阻碍执行人员执行公务或者拒不履行人民法院已经发生法律效力的判决、裁定的，人民法院有权对被执行人或者其主要负责人、直接责任人员予以罚款、拘留，构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、被执行人不履行生效法律文书确定的义务，人民法院有权对其采取限制消费措施。被执行人及其法定代表人、主要负责人、影响债务履行的直接责任人员、实际控制人不得有以下高消费及非生活和工作必需的消费行为：（一）乘坐交通工具时，选择飞机、列车软卧、轮船二等座以上舱位；（二）在星级以上宾馆、酒店、夜总会、高尔夫球场等场所进行高消费；（三）购买不动产或者新建、扩建、高档装修房屋；（四）租赁高档写字楼、宾馆、公寓等场所办公；（五）购买非经营必须车辆；（六）旅游、度假；（七）子女就读高收费私立学校；（八）支付高额保费购买保险理财产品；（九）乘坐G字头动车组列车全部座位、其他动车组一等以上座位等其他非生活和工作必须的消费行为。七、被执行人有履行能力而拒不履行生效法律文书确定义务的，或者通过伪造证据、暴力、威胁等方法抗拒执行，以虚假诉讼、虚假仲裁或者隐匿、转移财产等方法规避执行的，人民法院有权将其纳入失信被执行人名单，通过报纸、广播、电视、网络、法院公告栏、电子显示屏、新闻发布会等方式向社会公布，并向政府相关部门、金融监管机构、金融机构、承担行政职能的事业单位及行业协会等通报，供相关单位依照法律、法规和有关规定，在政府采购、招标投标、行政审批、政府扶持、融资信贷、市场准入、资质认定等方面，对失信被执行人予以信用惩戒；向征信机构通报，由征信机构在其征信系统中记录。国家工作人员、人大代表、政协委员等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其所在单位和相关部门。国家机关、事业单位、国有企业等被纳入失信被执行人名单的，人民法院有权将失信情况通报其上级单位、主管部门或者履行出资人职责的机构。八、被执行人隐藏、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，或者与他人串通，通过虚假诉讼、虚假仲裁、虚假和解等方式妨害执行，致使判决、裁定无法执行的，以拒不执行判决、裁定罪依法追究刑事责任。