浙江省宁波市海曙区人民法院 民 事 判 决 书 （2019）浙0203民初2096号 原告：孙虎，男，1969年12月14日出生，汉族，住宁波市。 委托诉讼代理人：王飞天，浙江甬友律师事务所律师。 被告：中国科学院大学宁波华美医院，住所地：宁波市海曙区西北街41号。统一社会信用代码123302004195298358。 法定代表人：蔡挺，该医院院长。 委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王海，上海市康正律师事务所律师。 原告孙虎为与被告中国科学院大学宁波华美医院（以下简称华美医院）医疗损害责任纠纷一案，于2019年2月13日向本院起诉。本院于同日立案受理后，依法由审判员苏廷文适用简易程序独任审判。原告孙虎原委托浙江和义观达律师事务所张志伟和蒋霞律师代理本案，后于2019年9月4日取消该委托，之后原告委托王飞天律师代理本案。本案于2019年3月1日、2020年4月29日公开开庭进行了审理，原告孙虎及其原委托诉讼代理人蒋霞、被告华美医院的委托诉讼代理人王海到庭参加第一次庭审，原告孙虎及其委托诉讼代理人王飞天，被告华美医院的委托诉讼代理人张翀到庭参加第二次庭审。期间，本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级做补充司法鉴定，并根据原告的申请对被告提交的病历中五份材料原告签名的真实性进行司法鉴定。本案现已审理终结。 原告孙虎向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告住院医药费3785.20元、出院后医药费6951元、后期治疗费266885.20元、误工费285108元、护理费2700元、住院伙食补助费2700元、残疾赔偿金908404元、被扶养人生活费214334.40元、精神损害抚慰金50000元，合计1740867.80元。事实与理由：2014年8月中旬，原告在一次体检中查出甲状腺结节，同月12日，原告至被告处检查，被告认为原告系双侧甲状腺癌，主治医生当即要求原告住院并安排入院。同月20日，原告到被告处住院，当天上午8时40余分，主治医生在未告知手术风险、替代方案及手术后果的情况下就叫原告在《手术知情同意书》上签名，并告诉原告次日做手术，同时，被告还告诉原告，手术可能损伤甲状旁腺，要求原告自行购买纳米碳混悬液，原告依其要求。次日，被告医生在手术中未经告知，即将原告左、右两侧甲状腺完全切除。术后第二天、第三天，原告异常难受，浑身抽搐，被告医生告知是术后正常反应，术后第七日，被告要求原告出院。出院后，原告甲状腺素一直偏高、甲状旁腺激素严重偏低，因大量药物对原告精神刺激严重，原告心律失常，精神抑郁，原告到宁波市第七医院神经内科治疗，不见好转。原告认为，被告术前未告知手术的替代方案，术中对原告行双侧甲状腺全切术应告知而未告知，并对原告的甲状旁腺造成严重损伤，导致原告甲状旁腺激素严重偏低至今。经浙江法会司法鉴定所对病历中签名笔迹的鉴定，有几个签名不是原告本人所签，说明被告篡改病历。温州医科大学司法鉴定中心对本案鉴定时间过长，与被告存在利害关系应当回避而未回避，该司法鉴定中心的司法鉴定意见书不应采纳，应当重新鉴定。原告目前的情况，构成四级伤残，且原告不存在过错，只应承担5%-25%的责任，应当由被告承担主要责任。 被告华美医院答辩称：原告的诉讼请求过高，被告不予认可。被告的诊疗行为符合诊疗规范，根据温州医科大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书，被告并无原则性的医疗过错行为，被告并无责任，但为了避免讼累，愿意对原告合理的损失承担5%的责任。 本案的争议焦点为：一、原告因本起医疗损害所遭受的损失及数额；二、被告对原告的损失是否存在过错，过错与损失是否存在因果关系及被告应承担的责任比例。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下： 1.对于原告提交的医疗保险病历和百度文库打印件，被告认为医疗保险病历仅建议口服药物，并未实际配药，不能确认原告是否配药和服用，对百度文库打印件的真实性、合法性和关联性均有异议。本院认为，医疗保险病历是原件，来源真实、合法且和本案具有关联性，本院予以认定，百度文库的内容是打印件，无原件相印证，且无明确出处记载，本院不予认定。 2.对于原告提交的公证书，被告对形式真实性无异议，对关联性有异议，本院认为，该证据来源真实，本院对真实性予以认定，但对原告的待证事实，该证据缺乏证明力，且与本案缺乏关联性，本院不予认定。 3.对于原告提交的户口本，被告对真实性、合法性和关联性均无异议，本院认为，该证据来源真实，本院对真实性予以认定，因为被扶养人孙世豪是在2016年12月6日出生，原告涉案手术时间是2014年8月21日，出院日期为2014年8月26日，在被告侵权时孙世豪母亲尚未怀有孙世豪的身孕，该份证据与本案缺乏关联性，本院不予认定。 4.对于原告提交的国家统计局网页打印件，被告对原告主张按城镇居民人均消费支出计算无异议，对原告主张按2019年标准计算有异议，认为应按医疗损害发生的时间2014年的标准计算。本院认为，该份证据系打印件，且和本案缺乏关联性，本院不予认定。 5.对于原告提交的医疗费票据31张，被告对正规医院开具的医药费发票真实性无异议，对缴费单的真实性表示无法确认，对未记载使用用途的缴费单有异议，对中药费发票的关联性有异议。本院认为，该组证据来源真实、合法，被告虽对关联性有异议，但经本院释明后未对用药的关联性申请鉴定，本院认定该组证据与本案具有关联性，予以认定。 6.对于原告提交的浙江法会司法鉴定所司法鉴定意见书和鉴定费发票，被告对形式真实性无异议，认为根据司法鉴定意见书内容，手术前的手术知情同意书和麻醉知情同意书均为原告本人所签，这些是法律规定应由原告所签的；其他三份材料签名非原告所签，可能为原告家属代签，其中一份选择书是用于授权，原告未授权其他人签署，所以与本案无关，而根据浙江省病历规范规定，如果有手术知情同意书的，不需要再签署入院72小时内病情及诊疗知情同意书，且该文件与其他病历资料内容吻合，不违反法律规定。本院认为，该组证据来源真实、合法且和本案具有关联性，本院予以认定。 7.对于原告提交的温州医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书和鉴定费发票、鉴定人出庭的陈述、鉴定人出庭费发票，被告对真实性、合法性无异议，认可接受5%的责任比例。本院认为，该组证据是本院依法委托，来源真实、合法且和本案具有关联性，本院予以认定。 8.对于被告提交的病历，原告对真实性有异议，认为根据浙江法会司法鉴定所的司法鉴定意见书内容，部分原告签名不是其本人签名，被告篡改病历，而且被告切片送检到手术结束的时间不到半小时，而原告查询得知该手术需要1小时以上，被告病历存在篡改。本院认为，根据现有证据可以认定标称日期2014年8月21日手术情况知情书、标称日期为2014年10月13日的选择书和标称日期为2014年10月13日的入院72小时内病情及诊疗知情同意书上的孙虎签名字迹不是原告本人所签，本院不予认定，但对于其他病历资料，原告未能提供相应的证据证明被告存在篡改情形，本院予以认定。 9.对于被告提交的关于孙虎补充鉴定补充材料的申诉，原告对记载原告不能停药、停药后果严重的内容无异议，认为原告甲状旁腺已经属于严重损害程度，对其他内容有异议。本院认为，对于原告无异议的内容，本院予以认定，结合原告的医疗费票据等内容，可以认定原告手术后一直服药且停药可能产生严重后果的事实。 10.对于温州医科大学司法鉴定中心出具的函和补充鉴定意见，原告均有异议，认为补充鉴定意见中记载了原告甲状旁腺功能严重减退，应当构成四级伤残，而补充鉴定意见却出具了六级伤残的结论，而且补充鉴定意见仅有该单位公章，无鉴定人员的名册和签名，不予认可；被告对该组证据中认为三份材料签名不是原告签名不影响原司法鉴定意见书的观点无异议，对其他内容有异议，认为补充鉴定意见仅有该单位公章，无鉴定人员的名册和签名，不予认可，认为应当按原司法鉴定意见书认定原告为九级伤残。本院认为，该组证据是本院根据鉴定人员出庭时提出原鉴定应要求原告停药1-2周后检验却未停药而进行的补充鉴定，此后又因为停药可能导致原告严重后果而未停药，鉴定机构根据甲状旁腺激素和服药期间血钙的检验数据得出，结合原告长期服药且不能停药的情况，本院认为该组证据来源真实、合法且和本案具有关联性，予以认定。 经审理，本院认定如下事实： 原告于2014年8月20日至被告处复查B超示左侧甲状腺中极近包膜实质性占位，左侧甲状腺结节，右侧甲状腺结节伴粗钙化，当天以“双侧甲状腺肿瘤”收住入院。次日，被告为原告全麻下行双侧甲状腺癌根治术（双侧甲状腺全切除+双侧颈中央区淋巴结清扫术），此后原告于同月26日出院，共住院6天。2014年9月28日至2014年10月6日，原告因甲状腺肿瘤术后至宁波市第七医院住院治疗，出院诊断为“甲状腺癌术后、高血压病、动脉粥样硬化症、抑郁症等”，原告共住院8天。2014年10月13日，原告至被告处因甲状腺癌术后2月住院治疗至2014年10月21日，共住院8天。 因双方产生争议，本院在诉前依法委托温州医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该司法鉴定中心于2018年8月31日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.原告自身患双侧甲状腺癌在被告处就诊，被告诊断明确，手术指征存在，行双侧甲状腺癌根治术，手术方式合理，术后并发后遗轻度甲状旁腺功能减退症。被告对原告诊疗行为符合甲状腺癌诊疗规范，无原则性医疗过错行为。但被告在对原告诊疗过程中仍存在一定程度术中操作还不够细致之未尽专家高度注意义务的医疗过失行为和未能详尽告知可供选择的治疗方案、对其术后并发甲状旁腺功能减退情况告知不到位的未能很好履行知情同意告知义务之医疗过错行为；2.原告损害后果（结果）是继发性轻度甲状旁腺功能减退，与被告存在的医疗过失/过错行为存在一定程度的因果关系，其目前损害后果主要是原告自身患两侧甲状腺癌及采取根治性手术治疗所导致的，原告自身因素在其损害后果中承担主要责任；而被告在对其诊疗行为中存在的医疗过失/过错行为对原告损害后果中承担轻微责任，综合评估，被告参与度为5%－25%为宜；3.原告双侧甲状腺癌根治术后，现遗留甲状旁腺功能轻度损害，构成医疗损害九级伤残；4.原告的误工期评定为60日，护理期评定为30日，营养期评定为30日。原告为此支出鉴定费7660元。此后，原告不认可该鉴定结论，申请鉴定人员在第一次庭审时出庭作证，原告为此支出出庭费1072元。 本院根据原告的申请，依法委托浙江法会司法鉴定所对病历中的两份入院72小时内病情及诊疗知情同意书、麻醉知情同意书、手术情况知情书、选择书共五份材料中的孙虎签名真实性予以鉴定，该司法鉴定所于2019年12月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：标称时间2014年8月20日8时40分的入院72小时内病情及诊疗知情同意书、标称时间2014年8月21日15时30分麻醉知情同意书的孙虎签名字迹与样本上孙虎签名字迹，属同一人的书写笔迹；标称日期2014年8月21日手术情况知情书、标称日期为2014年10月13日的选择书和标称日期为2014年10月13日的入院72小时内病情及诊疗知情同意书上的孙虎签名字迹与样本上孙虎签名字迹，不是同一人的书写笔迹。原告为此支出鉴定费16375元。 因鉴定人员在出庭时表示原告鉴定时应当停药1-2周再检验，但实际上未停药，本院依法于2019年4月17日委托温州医科大学司法鉴定中心进行补充司法鉴定，但因为原告停药可能导致严重的并发症，此后该中心于2020年4月28日出具函和补充鉴定意见，载明在原告不能停药的情况下，该中心采用了甲状旁腺激素结合空腹血钙质量浓度综合评定甲状旁腺功能损害程度，评定原告为六级伤残。 另查明，原告系宁波市户籍。审理中，被告的名称由宁波市第二医院变更为中国科学院大学宁波华美医院。 本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经依法委托医疗损害司法鉴定，鉴定意见为被告在对原告诊疗行为中存在的医疗过失/过错行为对原告损害后果中承担轻微责任，参与度为5%－25%，本院对该鉴定意见予以采纳。根据浙江法会司法鉴定所的司法鉴定意见，被告提交的病历中三份材料应由原告签名却非本人所签，被告所称可能系原告家属代签，但并无相应证据予以证明，即便被告陈述是真实的，在无法定可由家属代签情形下，被告的行为存在严重的瑕疵。虽然本案医疗损害是原告2014年8月第一次住院产生的，标称日期为2014年10月13日的选择书和标称日期为2014年10月13日的入院72小时内病情及诊疗知情同意书与医疗损害并不存在直接的因果关系，但原告未在2014年8月21日的手术情况知情书中签名，则可以推断被告在手术后未向原告履行告知义务。根据温州医科大学司法鉴定意见书认定被告无原则性医疗过错行为，应承担轻微责任的鉴定意见，本院酌情认定被告承担20%的比例，但因为被告存在三份签名均非原告本人签名的情况，本院认为应加重被告承担责任的比例，从而认定被告应当承担30%的责任比例。 对于原告主张的损失，本院经审核后认定如下：被告对住院医疗费3785.20元无异议，本院予以认定，原告主张出院后医疗费6951元并提供相应证据，本院予以认定，原告主张的后续治疗费，已经过去的时间原告已经提交医疗费票据本院已认定，其他未发生的费用可待实际发生后另行主张；对于误工费，根据司法鉴定意见书记载的误工期60日，本院结合2018年宁波市全社会在岗职工平均工资70780元的标准，计算得出误工费为11635.07元；对于原告主张2700元护理费，不违反法律规定，本院予以认定；关于住院伙食补助费，因原告实际住院22天，本院认定住院伙食补助费为2200元；对于残疾赔偿金的数额，本院根据原告六级伤残等级，以2018年宁波市城镇居民人均可支配收入60134元为标准计算20年为601340元；对于被扶养人生活费，原告未能提供相应的证据证明其劳动能力受到损害，而且医疗损害责任纠纷属于侵权责任纠纷，侵权责任的承担应以侵权行为人的合理可预见性为原则，赔偿义务人的赔偿范围应限于侵权行为人在实施侵权行为当时可以合理预见的损害后果，被扶养人生活费应以侵权行为发生时被扶养人的情况为标准进行核计，而被扶养人孙世豪的母亲当时尚未怀有该被扶养人的身孕，本院不予支持。综上，原告的损失共计628611.27元。结合被告应承担30%的责任比例，本院认为被告应赔偿原告188583.38元。由于本起医疗责任纠纷造成原告六级伤残的严重后果，给原告带来严重精神损害，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，结合过错程度及本案案情，对精神损害抚慰金，本院酌情确定为11000元。因此，被告总计需赔偿原告199583.38元，原告的其他诉讼请求，因无相应的证据和法律依据，本院不予支持。原告主张重新鉴定和补充鉴定等，无相应的证据证明，本院不予准许。关于鉴定费用和鉴定人员出庭费用共计25107元，结合司法鉴定意见书的内容和本案实际情况，由原、被告各自负担12553.50元。综上，对于原告的诉讼请求中合理的部分，本院予以支持，不合理的部分，本院依法予以驳回。被告的抗辩意见，合理部分，本院予以采纳，不合理部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国科学院大学宁波华美医院在判决生效之日起十日内赔偿原告孙虎199583.38元； 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二、驳回原告孙虎的其他诉讼请求。 本案案件受理费20468元，因适用简易程序减半收取10234元，由原告孙虎负担8088元，由被告中国科学院大学宁波华美医院负担2146元；鉴定费和出庭费共计25107元，由原告孙虎负担12553.50元，由被告中国科学院大学宁波华美医院负担12553.50元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。 本判决生效后，义务人应在判决确定的履行期限内自动履行。如义务人不履行本判决确定义务的，权利人可自履行期限届满之日起两年内申请法院强制执行。执行期间人民法院有权依法采取查封、扣押、冻结、搜查、拍卖、变卖义务人的财产等强制措施；依据情节限制义务人高消费、纳入失信名单，向社会公布并通报征信机构，依法予以信用惩戒；对拒不履行的义务人，人民法院可以采取罚款、拘留等措施，直至依法追究刑事责任。 审 判 员 苏廷文 二〇二〇年四月三十日 代书记员 周碧莹 本案引用的法律条文 《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 第十七条第二款受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。 第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》 第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。 第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定： （一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外； （二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节； （三）侵权行为所造成的后果； （四）侵权人的获利情况； （五）侵权人承担责任的经济能力； （六）受诉法院所在地平均生活水平。 法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。