湖南省汉寿县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0722民初274号原告：胡三佬，男，1966年7月15日出生，汉族，住湖南省汉寿县。委托诉讼代理人：吴立美，常德市振兴法律服务所法律服务工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道白马村柳叶大道与龙港路交汇处西北角401号。主要负责人：熊鹰。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。原告胡三佬与被告新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称新华保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡三佬的委托诉讼代理人吴立美、被告新华保险公司的委托诉讼代理人洪跃林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。胡三佬向本院提出诉讼请求：判令新华保险公司赔偿意外伤害团体医疗保险金16905元，意外伤害住院津贴21000元，在庭审过程中，胡三佬增加二项诉讼请求：要求新华保险公司赔偿伤残赔偿金60000元及承担司法鉴定费2700元，以上各项损失共计100605元。事实与理由：2018年2月20日，胡三佬因交通意外事故受伤住院。经查，胡三佬在新华保险公司投保了一份《团体意外险》，保险合同约定团体意外伤害保额3600000元，意外伤害团体医疗保险金480000元，意外伤害住院津贴252000元。新华保险公司应向胡三佬赔付保险金。新华保险公司答辩称，1.胡三佬在发生交通事故之后未向新华保险报案，其所发生的意外伤害是因无证驾驶导致的交通事故，且胡三佬在交通事故中承担次要责任，因无证驾驶属于法律规定的违法行为和保险合同约定的免责事由，新华保险公司对于胡三佬主张的残疾赔偿金、医疗费用、住院津贴不予赔偿；2.假设新华保险公司需要承担理赔责任，也应该按照合同的约定进行理赔，对于胡三佬已经获得的赔偿或已经享受到的社会保险报销部分应该予以剔除，且对于胡三佬不属于交通事故造成的脑损伤以外的部分不予赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据（胡三佬提交的保险单、被保险人清单、交通事故认定书、民事判决书）予以确认并在卷佐证。对有争议的证据与事实，本院认定如下：胡三佬提交的医药费发票及住院病历来源合法，内容客观真实，新华保险公司主张该笔医药费已经在其他保险中获得赔偿且应该剔除脑外伤以外的肺部感染部分的医疗费，据查，胡三佬所开支的医疗费有部分未在交通事故责任纠纷中获得赔偿，另根据胡三佬提交的住院病历，胡三佬在入院体查时尚未发生肺部感染，肺部感染应系住院期间因伤情所致，对新华保险的质证意见不予采纳,但胡三佬提交的医疗费发票中，其中一张数额为1313元的住院收费发票出具的时间为2018年9月11日，此张票据无相应的入院、出院记录相互佐证，无法确定胡三佬此次入院系诊疗因交通事故所造成的意外伤害，故对该张票据予以剔除，对其他医药费发票及住院病历予以采信；胡三佬提交的司法鉴定意见书及鉴定费发票来源合法、内容客观真实，新华保险质证认为该鉴定意见书不是依据保险合同约定的《人身保险伤残评定》标准作出，但该鉴定意见所依据的《人体损伤致残程度分级》标准属于法定标准，新华保险要求的《人身保险伤残评定》标准相对法定的《人体损伤致残程度分级》标准，在伤残等级评定上更为严苛，该条款系格式条款，且一定程度上免除了自己的责任，但新华保险公司未举证证明其已经对该条款向投保人尽到了明确说明和提示义务，故对新华保险公司的质证意见不予采纳，对胡三佬提交的鉴定意见书予以采信；胡三佬提交的鉴定费发票来源合法，但保险合同未对鉴定费的承担进行约定，该笔费用不应由新华保险公司承担，故对新华保险公司不承担鉴定费的质证意见予以采纳；新华保险公司提交的团体短期险投保单、被保险人名单、法人业务报价单及附页、保单回执、华平团体意外伤害保险条款、附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款来源合法，除免除保险人责任部分以外的其他约定合法有效，对责任免除部分，因新华保险公司未举证证明其已经对投保人尽到了特别提示、说明义务，故对其可免除赔偿责任的证明目的，不予采信。本院认为:本案的争议焦点,可归纳为以下两个方面:（一）新华保险公司是否应该对胡三佬进行赔偿？（二）如果需要进行赔偿，赔偿的数额为多少？对于争议焦点（一）即是否应进行赔偿的问题：本院认为，本案保险合同是投保人与保险人的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,应认定为合法有效。新华保险公司出具的保险合同对意外伤害的释明是“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”，胡三佬因交通事故受到损伤，符合意外伤害保险合同赔偿的条件；对于本案是否因存在无证驾驶及未按照保险人规定的标准进行鉴定可以免赔的问题，本院认为，上述关于免除保险人保险责任的条款，均系新华保险公司预先拟定并以固定格式列出，属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”，上述免责条款与保险合同的其他条款在字体、符号等方面并无区别，虽字体颜色相对部分条款稍深，但纵观整个保险合同，除免责条款外很大一部分其他内容亦是使用颜色加深字体，免责条款与其他条款并无显著区别，不足以引起投保人注意，新华保险公司也未提供其他证据证明其已经通过书面或口头形式向投保人履行了提示和明确说明使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果，故本院认为该免责条款未生效，新华保险公司应对胡三佬的损失予以赔偿。对于争议焦点（二）赔偿数额的问题，本院确定的赔偿数额如下：1.医疗费14421.79元，经计算，胡三佬开支的医药费总额为56353.38元，在交通事故责任纠纷一案中，胡三佬已经获得医疗费赔偿41931.59元，尚有14421.79元未获得赔偿；2.意外伤害住院津贴5700元（57天×100元/天），胡三佬2018年2月20日入院，2018年4月18日出院，住院时间为57天（根据胡三佬提交的医疗费票据显示胡三佬在2018年8月27日至2018年9月6日期间曾住院10天，但无入院记录与出院记录予以佐证，无法确定此次入院系诊疗因交通事故所造成的意外伤害，故对此段时期不计算意外住院津贴）；3.伤残保险金60000元（300000元×0.2），胡三佬构成一处九级伤残、一处十级伤残，依据保险合同约定，按较重伤残程度等级相对应的给付比例计算；以上损失共计80121.79元，对于胡三佬超过部分的诉讼请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第一款规定，判决如下：新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司向胡三佬支付意外伤害医疗保险金14421.79元、意外伤害住院津贴5700元、伤残保险金60000元，共计80121.79元。以上款项于本判决发生法律效力后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1803元，减半收取计901.5元，由新华人寿保险股份有限公司常德中心支公司负担721元，由胡三佬负担180.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审判员  向阳二〇二〇年四月九日法官助理刘胜男书记员张嘉艳附本判决书所适用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。