辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）辽12民终571号上诉人（原审原告）：王井林，男，1965年4月29日生，汉族，农民，住辽宁省西丰县。委托诉讼代理人：翁宪章，男，1956年4月17日生，汉族，退休干部，住西丰县。被上诉人（原审被告）：辽宁鼎盛保险代理有限公司西丰分公司，住辽宁省西丰县远景街西城委御林尊邸B12幢18号1-2层。负责人：李金阳，系该公司负责人。委托诉讼代理人：苗桂平，系该公司后援总经理。被上诉人（原审被告）：众安在线财产保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼。法定代表人：欧亚平，系该公司董事长。委托诉讼代理人：高红刚，系中豪律师集团（上海）事务所律师。上诉人王井林因与被上诉人辽宁鼎盛保险代理有限公司西丰分公司（以下简称鼎盛公司）、众安在线财产保险股份有限公司（以下简称众安公司）健康保险合同纠纷一案，不服西丰县人民法院（2019）辽1223民初1550号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月15日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人王井林上诉请求：请求铁岭市中级人民法院依法撤销西丰县法院（2019）辽1223民初1550号民事判决书，改判支持上诉人的一审诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。该案一审对案件事实的认定，缺少依据，判决书的判决结果证据不足，故请求铁岭市中级人民法院依法撤销原审判决，改判支持上诉人上诉请求，一、二审诉讼费用由被上诉人负担。被上诉人辽宁鼎盛保险代理有限公司西丰分公司、众安在线财产保险股份有限公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。王井林向一审法院起诉称：1、要求二被告按承诺理赔我现已发生的医疗费用49,710.16元（已扣除免赔额1万元）及今后发生的医疗费用；2、要求二位被告共同负担诉讼费用。一审法院认定事实：被告鼎盛公司为被告众安公司代理销售相关保险产品，原告王井林通过鼎盛公司于2018年10月27日向众安公司投保了尊享e生旗舰版（质重个人版）医疗保险，原告为被保险人，保险期间自2018年10月28日起至2019年10月27日止。其中一般医疗保险金限额为300万元，免赔额为1万元。根据保险单记载，该医疗保险产品适用《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款（2017版）》，该条款第六条规定，被保险人在保险期间内因患疾病，在医院接受治疗的，保险人应向被保险人承担给付住院前后门急诊医疗费、住院医疗费的责任。2019年3月13日，原告因心脏病发作，前往西丰县第一医院进行检查，支出门诊医疗费888.50元。原告检查后于当日被送往铁岭市中心医院住院治疗5天，支出住院医疗费44,353.90元，其中西丰县新型农村合作医疗报销25,169.82元（17,251.88元+7,917.94元），原告个人支付19,184.08元。原告被诊断为：冠心病、非ST段抬高性心肌梗死、冠状动脉支架术后等项病症。出院后原告为治疗疾病购买药品及输液等又在西丰县第一医院支出门诊医疗费1,095.22元。2019年4月23日，原告因心脏病再次到上述医院住院治疗，支出住院医疗费3,991.01元，其中西丰县新型农村合作医疗报销2,884.29元（1,975.72元+908.57元），原告个人支付1,106.72元。被诊断为：冠心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架术后、心功能不全等项病症。出院后原告为治疗疾病到医院诊查及购买药物分别在中国医科大学附属盛京医院、铁岭市中心医院、中国人民解放军北部战区总医院再次支出门诊医疗费5,389.73元。上述门诊及住院医疗费合计55,719.24元。一审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，原告王井林作为投保人与被告众安公司自愿签订的保险合同，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立，合法有效，受法律保护。保险合同成立后，原告按照约定交付了保险费，众安公司即应按照约定的时间开始承担保险责任。原告在保险期间内因患心脏病先后两次住院治疗，支出医疗费55,719.24元。对于原告所支出的医疗费，因西丰县新型农村合作医疗已为其报销28,054.11元，众安公司在扣除免赔额1万元及农保报销部分后尚应向原告给付保险金17,665.13元。对原告诉称被告鼎盛公司工作人员曾向其承诺出险后扣除免赔额1万元后众安公司将就剩余医疗费全部理赔的事实，因证据不足本院无法认定。对众安公司提出根据保险合同规定该公司仅就原告在住院前7日和出院后30内的门诊医疗费进行理赔而对原告因超出该期限产生的门诊医疗费拒绝理赔的答辩意见，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时即应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司与原告签订合同时是否就该合同中规定的关于保险人责任免除条款向原告明确说明一节，应由二被告承担举证责任，然而审理中，二被告却未能提供有效证据予以证明。因此，被告提出的答辩理由本院不予支持，合同中规定的关于众安公司责任的免除条款不产生效力。对二被告辩称原告系该公司保险代理人且经培训成绩合格，原告对于保险的投保流程和理赔条件应该非常清楚的答辩意见，即使原告系鼎盛公司保险代理人，鼎盛公司提供的“培训合格确认书”上未载明所培训事项的具体内容，且该确认书系鼎盛公司单方面制作，原告亦否认是其工作人员，该证据真实性无法确认，故二被告的此项答辩意见本院不予采纳。另外，鼎盛公司作为众安公司的代理人，其因代理行为产生的民事责任应由被代理人众安公司承担。对原告提出由保险公司就其以后发生的医疗费承担理赔责任的诉讼请求，可待实际产生医疗费损失时另行起诉。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条和《中华人民共和国民法通则》第六十三条规定，判决如下：一、被告众安在线财产保险股份有限公司于本判决生效后10日内向原告给付保险金17,665.13元；二、驳回原告王井林的其他诉讼请求。如被告众安公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,300元，原告王井林负担1,059元，被告众安在线财产保险股份有限公司负担241元。本院二审期间，当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，上诉人王井林作为投保人与被告众安公司自愿签订的保险合同，是双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方对合同的效力并无争议。本案二审的争议焦点为被上诉人是否应按合同约定扣除上诉人在西丰县新型农村合作医疗已报销的金额进行赔付。中国银行保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第五条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。”上诉人与被上诉人的保险合同中已明确约定该合同适用医疗费用补偿原则，并在合同条文中对赔付方式作了解释，被上诉人主张按约定扣除上诉人在西丰县新型农村合作医疗已报销的金额进行赔付不违反法律规定。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”。从被上诉人在原审中提交的证据可以看出，众安公司推出的保险产品在被保险人有无社保情形下的保费有明显的区分，众安公司网上投保页面上对投保人提供了有无社保情形的选项，投保人有社保情形的保费明显少于投保人无社保，上诉人在网上投保，按有社保的情形缴纳较少的保费，应推定上诉人能理解选择有社保的情形投保缴纳较少的保费不能获得有社保部分的保险利益，故原审判决并无不当。综上，上诉人王井林的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,300元，由上诉人王井林负担。本判决为终审判决。审 判 长 顾大鹏审 判 员 张 杰审 判 员 关铁强二〇二〇年四月二十九日法官助理 王 铜书 记 员 王兴旭