新疆生产建设兵团第一师中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）兵01民终55号 上诉人（原审被告）：新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院，统一社会信用代码129901004584543624，住所地新疆维吾尔自治区阿拉尔市胜利大道西1155号。 法定代表人：江涛，医院院长。 委托诉讼代理人：李莉，新疆凛然律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：新疆生产建设兵团第一师八团医院，统一社会信用代码12990100MB1955634E，住所地新疆维吾尔自治区阿拉尔市塔门镇。 法定代表人：陈平，医院院长。 委托诉讼代理人：许建业，新疆阿拉尔律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：皮之友(皮建兵之父)，男，1936年6月23日出生，住新疆维吾尔自治区阿拉尔市。 被上诉人（原审原告）：李东芬(皮建兵之妻)，女，1972年11月15日出生，住新疆维吾尔自治区阿拉尔市。 被上诉人（原审原告）：皮佳琪(皮建兵之女)，女，1997年5月24日出生，住新疆维吾尔自治区阿拉尔市。 被上诉人（原审原告）：皮佳涛(皮建兵之子)，男，2000年3月9日出生，住新疆维吾尔自治区阿拉尔市。 上诉人新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院（以下简称“阿拉尔医院”）因与被上诉人新疆生产建设兵团第一师八团医院（以下简称“八团医院”）、皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛医疗服务合同纠纷一案，不服新疆生产建设兵团阿拉尔垦区人民法院（2017）兵0103民初1222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阿拉尔医院的委托诉讼代理人李莉，被上诉人八团医院的委托诉讼代理人许建业及被上诉人李东芬、皮佳琪、皮佳涛到庭参加诉讼。被上诉人皮之友经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本案依法缺席审理。本案现已审理终结。 上诉人阿拉尔医院的上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判上诉人不承担赔偿责任；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.患者对就诊医院具有选择权，阿拉尔医院为皮建兵开具《住院通知单》系要约行为,而与皮建兵还未形成医疗服务合同关系，皮建兵自觉为团场职工，为医保报销而不顾上诉人要求其住院的告知，自行选择到八团医院就诊并要求开具《转院证》，说明其最终选择在八团医院住院再转至阿拉尔医院，故其最终是与八团医院建立了医疗服务合同，而非与阿拉尔医院建立。2.皮建兵死亡的原因一是其自身对诊疗造成的延误，二是八团医院未对其住院留观也未及时开具转院证，怠于履行医疗服务合同义务。综上，阿拉尔医院不应承担责任。 被上诉人八团医院辩称，皮建兵到八团医院的目的是开具转院证，没有和八团医院建立医疗服务合同的意思表示，其医疗服务合同的相对方是阿拉尔医院。阿拉尔医院为皮建兵出具《住院通知单》后，并未采取措施确保该危急患者入院接受及时医治，未尽到善良管理人义务，对皮建兵离开医院后病情发作死亡的结果有不可推卸的责任。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 被上诉人李东芬、皮佳琪、皮佳涛辩称，是阿拉尔医院让病人开转院证，八团医院拒收，导致患者死在家中。 皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛一审的诉讼请求：1.依法判令被告赔偿原告各项损失合计834，347.5元；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2016年11月29日，皮建兵生前因胸口憋闷、疼痛、乏力不适至阿拉尔医院急救中心门诊就诊，花费检查费418.48元，经医生初步诊断为：胃炎。2016年11月30日，皮建兵生前因胸口憋闷、疼痛、乏力不适再次到阿拉尔医院急救中心门诊就诊，花费检查费（心电图）23元，经医生诊断为：冠心病，当日18时接诊医生向皮建兵出具《住院通知单》，内容为“门诊诊断：冠心病，急，（属）医保，入院时间：2016年11月30日18时，入院科室：内科，通知医师签名：周亮”。因皮建兵生前享有团场医疗保险，只有开具了团场医院的转院证，才能在阿拉尔医院享用医疗保险待遇，皮建兵遂于当日19点许开车赶到八团医院要求办理转院证，并向八团医院值班医生出示阿拉尔医院《住院通知单》。八团医院值班医生对皮建兵进行心电图检查，结果为“窦性心律，正常心电图”。因当时医院管理印章工作人员已下班，值班医生建议皮建兵留院观察，待第二日来医院办理转院手续。事后，皮建兵与家人返回八团三连家中，于12月1日凌晨1点左右因“重度冠心病急性发作引起急性心力衰歇死亡”。另查明，原告皮之友系皮建兵父亲，原告李东芬系皮建兵之妻，原告皮佳琪系皮建兵女儿，原告皮佳涛系皮建兵儿子。经本院确认原告方的损失为：丧葬费为29，277.5元、死亡赔偿金为776，840元、误工费2240元，合计808，357.5元。另，精神抚慰金为8335元。 一审法院认为，当医患双方经过挂号这一缔约程序后，医患双方形成一种平等有偿的医疗服务合同关系。患者授权医方以自己的身体为对象来医治自己的疾痛或检查诊断身体健康状况，因而医方应该根据诚实信用原则尽到一个善良管理人应尽的注意义务，并且还要为患者的利益，依据对患者病情的判断，以最佳医疗方式对患者尽心医疗。凡是医方违反其注意义务，就可以认定其违约，而追究其违约责任。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任”的规定，本案中，被告阿拉尔医院通过对患者皮建兵病情的判断，向其出具《住院通知单》系阿拉尔医院履行医疗服务合同的一种行为。被告阿拉尔医院在履行医疗合同过程中，未尽到一个善良管理人应尽的注意义务，以最佳医疗方式对患者尽心医疗，导致患者皮建兵脱离住院，回到家中后因冠心病急性发作猝死。庭审中，没有证据证实，被告阿拉尔医院对患者皮建兵履行了管理人应尽的告知注意义务，因此，被告阿拉尔医院提出：双方医疗服务合同没有成立，且已履行了告知注意义务，不应承担任何责任的抗辩意见，事实理由不能成立。被告阿拉尔医院对患者皮建兵死亡所产生的经济损失，应当承担相应的违约责任。被告八团医院作为患者皮建兵享受医保的下级医疗机构，有义务为急诊患者随时出具转院证明。另，八团医院在为患者皮建兵进行转院前的必要检查治疗过程中，医患双方即形成一种平等有偿的医疗服务合同关系。八团医院在履行医疗合同过程中，亦未尽到一个善良管理人应尽的注意义务，造成患者皮建兵未留院观察，离开医院回到家中导致死亡的后果，被告八团医院应承担相应的违约责任。患者皮建兵生前与医方形成医疗服务合同后，明知自己身患重疾，却心存侥幸，违反医疗合同约定，脱离医院擅自回家居住，酿成猝死家中的悲剧，其自身有明显过失，也应承担相应的违约责任。本案属于“一果多因”医疗合同纠纷，根据当事人各自的违约过失程度，原告方应承担本案50%的责任，被告八团医院应承担本案20%的责任，被告阿拉尔医院应承担本案30%的责任。综上，原告方合理部分的诉讼请求，事实理由成立，予以支持。被告八团医院辩称，只同意承担5%的赔偿责任，与事实不符，不予采纳。被告阿拉尔医院辩称，不应承担本案赔偿责任，事实理由不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百一十三条第一款、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告新疆生产建设兵团第一师八团医院在判决书生效之日起30日内，向原告皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛共同赔偿经济损失161,671.5元（808,357.5元×20%），赔偿精神损害抚慰金3334元（8335元×2/5），二项合计165,005.5元；二、被告新疆生产建设兵团阿拉尔医院在判决书生效之日起30日内，向原告皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛共同赔偿经济损失242,507.25元（808,357.5元×30%），赔偿精神损害抚慰金5001元（8335元×3/5），二项合计247,508.25元；三、驳回原告皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛的其他诉讼请求。 本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案的争议焦点是： 一、死者与两家医院之间是否成立医疗服务合同关系。医疗服务合同是以提供医疗服务和支付医疗费用为主要内容的合同，是双务、有偿、诺成、不要式合同。就医者选择医疗机构挂号是提出订立合同的要约，医疗机构接受其挂号是对要约的承诺，此时双方之间合同就成立并生效。本案中死者和两家医院均已完成了上述合同成立的要件行为，因此，两家医院与死者间均已形成了医疗服务合同关系。 二、死者与两家医院违反医疗服务合同的哪些义务。寻医就诊是患者自由选择的结果,而医疗服务活动需要医务人员与就医者相互配合才能顺利开展，达到就医者诊疗病痛的目的。因此，为了让医者及时正确的诊疗，患者首先要履行积极配合医疗人员治疗的义务，遵守医疗服务人员的医嘱和医疗机构的规章制度,该义务是患者与医疗机构密切合作最基本的义务。本案死者皮建兵在明知自己病情危急的情况下，未经阿拉尔医院同意擅自离院，未尽到向医院告知和说明离开原因以及配合医院及时住院治疗的义务，延误了最佳救治时间，是其死亡的主要原因。之后皮建兵到八团医院提出要开具转院证，该意思表示实质包含了先由八团医院收治、再转至其他医院的过程，且八团医院在查看阿拉尔医院的诊断材料后，对皮建兵被诊断为冠心病危急的情况已知晓，其既未履行办理转院手续的义务，又未在转院前继续履行对症治疗的义务，是导致皮建兵死亡后果的重要原因。在医疗服务过程中，医务人员对患者的生命与健康利益应有高度的责任心，对患者的疾病所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，阿拉尔医院在对皮建兵的医疗服务中诊疗措施是规范的，但其未告知患者不及时入院的危险后果，未尽医疗危险注意义务，该违约行为虽然较轻，但对皮建兵的死亡也有一定影响。综上，根据各方当事人在本案中违约的轻重程度，对死者皮建兵的直接损失80，835.75元由死者自行承担60%，八团医院承担30%，阿拉尔医院承担10%为宜。 本案当事人选择医疗服务合同进行诉讼，其诉讼请求中提出的精神损害抚慰金不属于合同法的调整范围，一审法院支持该请求不当，本院对该项诉讼请求不予支持。 综上，上诉人新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项之规定，缺席判决如下： 一、撤销新疆生产建设兵团阿拉尔垦区人民法院（2017）兵0103民初1222号民事判决； 二、改判上诉人新疆生产建设兵团阿拉尔医院在本判决生效之日起30日内，向被上诉人皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛赔偿经济损失80，835.75元（808，357.5元×10%）； 三、改判被上诉人新疆生产建设兵团第一师八团医院在本判决生效之日起30日内，向被上诉人皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛赔偿经济损失242,507.25元（808，357.5元×30%）； 四、驳回被上诉人皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛一审的其他诉讼请求。 一审案件受理费11，287元，由上诉人新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院负担1129元，由被上诉人皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛负担6772元，由被上诉人新疆生产建设兵团第一师八团医院负担3386元；二审案件受理费12，143元，由上诉人新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院负担1214元，由被上诉人皮之友、李东芬、皮佳琪、皮佳涛负担7286元，由被上诉人新疆生产建设兵团第一师八团医院负担3643元。 本判决为终审判决。 审判长  徐冬梅 审判员  徐 敏 审判员  张 婕 二〇二〇年四月十三日 书记员  王 瑞 1