上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2019）沪01民终14886号上诉人（原审原告）：蔡慧娟，女，1929年10月12日出生，汉族，住江苏省海门市。委托诉讼代理人：阚先锋，国浩律师（南京）事务所律师。委托诉讼代理人：张家晔，国浩律师（南京）事务所律师。被上诉人（原审被告）：上海市第八人民医院，住所地上海市徐汇区漕宝路8号。法定代表人：殷善开，院长。委托诉讼代理人：马文浩，男，上海市第八人民医院工作人员。委托诉讼代理人：张玉浩，男，上海市第八人民医院工作人员。上诉人蔡慧娟因与被上诉人上海市第八人民医院（以下简称八院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2019）沪0104民初13782号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人蔡慧娟上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人原审诉请。事实与理由：被上诉人在原审中仅能提供其自行书写在病历上的治疗方案，而并无患者或家属签字确认拒绝治疗，被上诉人作为医疗机构仅凭家属的口头表述就认同不继续开展治疗，该行为不符合医疗机构的职业规范。原审在已确认无患者或家属拒绝治疗方案的情况下，混淆了患者到外院寻求诊断、治疗与被上诉人不积极治疗间的因果关系，由此得出被上诉人不存在延误治疗的认定，与事实不符。基于被上诉人术后延误患者治疗的实际情况，被上诉人应当就患者的死亡承担10%－20%的医疗损害赔偿责任。上诉人于原审中已提交了患者住院期间的医疗结算清单，但因时间较久，无法提供具体的报销情况和发票，但该结算清单系被上诉人提供给上诉人的，相应数额应已得到被上诉人的认可。综上，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人八院辩称，鉴定意见明确XX与XX的手术范围是一致的。患者在手术后一个月内属术后恢复期，通常进行常规治疗，等恢复期过后再进行针对性治疗。被上诉人在知悉患者是XX后改变了治疗方案，但患者及家属没有采纳，且根据患者病史记载，患者有一段时间在外院接受检查并治疗。综上，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。请求驳回上诉，维持原判。2019年5月14日，蔡慧娟向一审法院提起诉讼，请求判令：1.八院退还患者在八院处治疗期间支出的医疗费60,064.33元（人民币，以下币种同），赔偿患者自行检测支出的化验费10,000元以及因自行检测产生的差旅费5,000元；2.八院赔偿蔡慧娟死亡赔偿金300,000元；3.八院赔偿蔡慧娟精神抚慰金50,000元；4.本案诉讼费用由八院承担。一审法院认定事实如下：涉案患者蔡某出生于1962年4月9日，上海市非农家庭户籍，系蔡慧娟女儿。2014年11月24日患者因“便血9月余”至八院处就诊,行肠镜检查诊断为XX。肠镜病理:XX,待免疫分类。免疫组织化学：上皮标记高分子CK,低分子CK阴性。平滑肌标记MSA阴性。CD117阳性。结合免疫标记考虑为XX。当日入院后直肠检查:可及肿块,距肛缘2cm直肠后壁可扪及直径3cm大小溃疡性肿块,占肠周径1/2圈,质硬,无触痛,触之易出血,指套带血迹。入院后诊断:XX,CT4N0M0。11月26日盆腔MRI增强提示:直肠下段病变,考虑为XX,突破浆膜且侵犯右侧提肛肌(Ⅲ期)可能。12月2日在全麻下行腹会阴联合切除(Miles,术),术中见直肠肿块距肛缘2cm,位于直肠后壁,隆起型,约4cm×2cm大小,占1/2肠周径,肠旁系膜及血管根部未扪及肿大淋巴结,肝脾无异常,腹腔内无腹水。术后予以进食、抗感染、止血、制酸、支持等治疗。12月5日患者在八院的术后病理提示XX,浸润肠壁肌层及肛门周肌层并累及到肛门鳞状上皮组织。直肠切缘及肛门皮肤切缘未见XX。XX,XX。免疫组织化学:XX细胞CD117阳性,S-100少量阳性。CD34阴性,MSA阴性,高分子CK和低分子CK阴性,DOG-1阴性。住院期间患者家属借病理片前往外院病理会诊。2014年12月16日,江苏省XX医院出具病理学会诊咨询意见为：直肠XX,侵犯肌层,切缘(-),送检淋巴结(5/5)见转移,另见XX。免疫组化：CD117(+),S-100(+),HMB45(+),MelanA(+)，Ki67(+)30%，CD34血管(+),Dog-1(-)。同年12月20日患者住院病历记载“处理：停止参齐扶正、XX；等待XX医院病理会诊结果，续观”。同年12月22日复旦大学附属XX医院就患者病理切片进行会诊，后出具病理学会诊咨询意见：(直肠)XX,浸润肠壁肌层及肛门周肌层并累及到肛门鳞状上皮组织。XX,另见XX。免疫组化:HMB45+,PNL2+,S100+,CD117+,DOG1-,Ki67:50%。12月23日，患者住院病历记载：“等待最终病理结果决定进一步治疗方案。”，12月25日、12月26日，患者住院病历均记载“等待最终病理会诊结果制定进一步治疗方案。”，12月26日，根据患者会诊申请单显示，该日八院处XX科主任温某就患者病情进行会诊，结论为“考虑（患者）XX可能性大”，“术后治疗建议：大剂量干扰素+放疗”。12月29日，患者病历记载：“XX科温主任会诊意见已回：1.大剂量干扰素治疗；2放疗。进一步等待外院会诊结果决定进一步治疗方案”。2015年1月1日、1月4日患者住院病历记载：“进一步等待外院会诊结果决定进一步治疗方案”。1月7日，患者住院病历记载：“予以外院PET-CT检查，决定进一步治疗方案”。1月10日，患者住院病历记载：“PET-CT检查未见明显异常，继观”。1月13日，患者住院病历记载：“复旦大学附属XX医院会诊，建议其行盆腔MRI检查，予以预约”。1月14日，患者行盆腔MRI增强复查,提示XX切除术后,左下腹人工造瘘中,造瘘区局部改变考虑多为术后反应,尤其组织水肿及粘连;直肠残端及盆底软组织改变尚难以除外XX浸润,腹股沟淋巴结增大意义待定。2015年1月16日，患者从八院处出院,出院诊断为直肠XX，出院后建议“按XX医院方案进一步治疗”。根据蔡慧娟提供的住院费用清单显示，患者在八院处诊疗期间共支出医疗费60,064.33元，蔡慧娟未提供相应医疗费发票原件，其表示相关医疗费已报销，因患者过世且间隔时间较长，具体报销结算金额已无法核实。2015年1月19日至3月24日期间，患者多次至复旦大学附属XX医院XX内科、中西医结合科进行诊疗，期间接受中医治疗以及干扰素治疗，其中3月18日MRI检查显示肝脏多发性转移。2015年4月2日，患者至北京XX医院参加新药临床试验。同年8月20日、11月4日患者腹部CT示肝脏多发转移较前增多、增大，评估PD。2016年1月15日复查胸部CT：T12、L1椎体转移。此后，患者先后至复旦大学附属XX医院、上海天佑医院治疗。2016年10月2日，患者因XX全身转移引发的多器官功能衰竭而死亡。因蔡慧娟认为八院在对患者诊疗过程中存在误诊及相应手术范围不当、延误治疗等过错，为此引发双方医疗争议，蔡慧娟遂诉至一审法院。本案审理中，经当事人协商一致，一审法院委托上海市医学会就涉案医疗争议进行医疗损害鉴定。2019年4月12日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见，认为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、八院在医疗活动中存在病理误判的医疗过错,但与患者蔡某的死亡不存在因果关系。其鉴定分析意见认为：1.患者因便血症状就诊,肠镜检查证实为XX,有明确的手术指证,医方手术操作符合医疗常规,术后恢复顺利,患者出院时未发生严重不良后果。2.医方为患者施行Mile,s手术,而直肠XX与XX的手术方式并无差别,医方病理诊断虽存在误判,但手术治疗本身不存在过错。3.按照时间节点排序,相隔半月后,医方获悉患者为直肠XX的病理诊断,其XX科会诊并建议局部放疗和干扰素治疗,未延误患者的后续治疗,但患方未予采纳。4.阅读患者的病理标本,镜下显示XX细胞以短梭形为主,密度高,细胞核大,浓染伴明显异形,核分裂象易见,伴有坏死,在坏死组织的边缘部可见少量色素沉着。本病例的临床病理诊断有一定的难度。5.依据现有送鉴病历资料,患者术后45天出院,其后接受外院诊治,最终的死亡后果为自身病情严重(手术时已pT3bN3bM0,Ⅲ期,预后差),非医疗过失行为所致。蔡慧娟对上述鉴定意见提出异议认为：1.在鉴定分析说明第2点中上海市医学会认定八院存在病理误判的医疗过错，由于XX和XX的手术淋巴结清除范围及术后的治疗方案不同，故病理误判导致了疾病治疗的延误。2.对分析说明第3点即八院给予新的治疗方案，但患者未予采纳有异议，在患者住院病史中并无相应的家属拒绝治疗的签字。在八院认可XX的病理诊断直至患者从八院处出院期间，八院并未提出过新的治疗方案，延误了最佳的治疗时机。综上，八院应当就患者的死亡承担10%-20%的医疗损害责任，而不是不构成医疗损害责任。八院则对鉴定意见无异议，其认为，2014年12月26日八院处XX科对患者病情进行了会诊，会诊结果反馈后八院处医生向患者家属口头告知了后续治疗方案，但无患方拒绝接受后续诊疗的书面签字材料。一审法院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、患者损害后果的原因力、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。本案中，根据当事人申请及协商一致，一审法院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，符合相关诉讼程序规定。根据上述鉴定意见、在案病史并结合双方当事人诉辩意见，一审法院认为，首先，根据患者体症、肠镜病理检查结果，八院诊断患者为XX并行Mile,s手术，有相应诊断依据及手术指证，虽然八院存在术后病理误判的过错，但该术后病理并不能决定之前的手术方案。患者术前有肠镜病理，鉴定意见未认定术中冰冻病理的必要性。故没有证据证明八院手术治疗本身存在过错。其次，患者术后为进一步明确病理而自行在外省市医院进行病理诊断，之后又在复旦大学附属XX医院进行病理会诊，确定为XX。上述病理结果回复后，八院于2014年12月26日XX科会诊确认并建议“大剂量干扰素+放疗”，根据在案病史，此后患者又先后在外院行PET-CT检查及盆腔MRI检查，故八院在患者住院病历中记载“进一步等待外院会诊结果决定进一步治疗方案”有相应依据，可以证明患者在此期间虽然仍在八院处住院但实际其寻求复旦大学附属XX医院进行病情会诊诊断、决定治疗方案，而非八院不主动进行积极治疗。故蔡慧娟主张八院术后延误患者的进一步治疗缺乏依据。据此，蔡慧娟对鉴定意见所提出的异议依据不足，一审法院不予采信。一审法院认为，根据本例患者XX，其病情危重、预后差，死亡是自身疾病演变所致，虽然八院存在病理误判过错，但没有证据可以认定其与患者的死亡之间存在因果关系，故蔡慧娟要求八院赔偿死亡赔偿金和精神损害抚慰金，一审法院不予支持。蔡慧娟主张赔偿医疗费、自行检测的化验费及差旅费损失有相应依据，一审法院则可酌情予以部分支持，但由于蔡慧娟未提供医疗费医保结算后的实际损失凭据及病理检测费票据，故对该两项费用，一审法院暂不予处理，相应差旅费，一审法院酌情支持600元。同时考虑八院存在的诊疗过错，一审法院酌情确认八院另补偿蔡慧娟15,000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十条第一款第（三）项规定，判决：一、驳回蔡慧娟要求上海市第八人民医院赔偿死亡赔偿金、精神抚慰金的诉讼请求；二、上海市第八人民医院于判决生效之日起十日内赔偿蔡慧娟自行检测所发生的差旅费600元；三、上海市第八人民医院于判决生效之日起十日内补偿蔡慧娟15,000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6,625元，减半收取计3,312.50元（蔡慧娟已预缴3,838元），由蔡慧娟负担3,217.50元，上海市第八人民医院负担95元。司法鉴定费3,500元（蔡慧娟已预缴），由上海市第八人民医院负担。本院经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审中，上诉人提供了从上海市医疗保险事业管理中心调取的蔡某2014年10月至2015年3月上海市第八人民医院医保交易记录，欲证明蔡某于该期间在上海市第八人民医院治疗总费用为55,101.83元，其中统筹支付46,754.92元，个人现金支付8,346.91元。被上诉人对上诉人提交的该证据未提交书面质证意见。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者蔡某因“便血9月余”于2014年11月24日至被上诉人处就诊，同年12月2日行腹会阴联合切除(Miles,术),并于2015年1月16日从被上诉人处出院，2016年10月2日，患者蔡某因XX全身转移引发的多器官功能衰竭而死亡。现上诉人以被上诉人在对患者蔡某的诊疗过程中存在误诊、误治及延误治疗的情形为由，主张被上诉人应就患者的死亡承担相应的赔偿责任，则上诉人应就被上诉人在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担相应的举证责任。然经原审委托上海市医学会就涉案医疗争议进行医疗损害鉴定，鉴定意见明确，医方病理诊断虽存在误判，但手术治疗本身不存在过错，且直肠XX与XX的手术方式并无差别。医方获悉患者为直肠XX的病理诊断,其XX科会诊并建议局部放疗和干扰素治疗,未延误患者的后续治疗。患者最终的死亡后果为自身病情严重，非医疗过失行为所致。医方在医疗活动中存在病理误判的医疗过错，与患者蔡某的死亡不存在因果关系。原审根据上海市医学会所出具的鉴定意见、在案病史并结合双方当事人的诉辩意见，认定被上诉人为患者施行手术治疗本身不存在过错，被上诉人在患者住院病历中记载“进一步等待外院会诊结果决定进一步治疗方案”有相应依据，上诉人主张被上诉人术后延误患者进一步治疗缺乏依据，并据此对上诉人要求被上诉人赔偿死亡赔偿金和精神损害抚慰金的诉请未予支持，并无不当，本院予以认同。上诉人上诉坚持认为被上诉人在对患者的诊疗过程中存在延误治疗的情形，依据不足，本院不予采信。关于上诉人主张的医疗费，鉴于鉴定意见已明确医方病理诊断虽存在误判，但手术治疗本身不存在过错，上诉人亦并未提供证据证明因被上诉人病理诊断错误而导致蔡某为此多支出了相应的医疗费用，且原审考虑到被上诉人存在的病理诊断错误的情况，已酌情判令被上诉人补偿上诉人15,000元，故上诉人要求被上诉人退还治疗期间的全部医疗费用，缺乏依据，本院不予支持。关于上诉人主张的化验费及差旅费，原审所作的处理并无不当，本院予以确认。综上，原审根据本案查明的事实，综合考虑被上诉人存在的病理诊断错误的情况，判决被上诉人赔偿上诉人差旅费600元，并酌情补偿上诉人15,000元，应属合理，本院予以确认。上诉人的上诉请求和上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7,442元，由上诉人蔡慧娟负担。本判决为终审判决。审判长  潘静波审判员  唐建芳审判员  单 珏二〇二〇年四月十三日书记员  朱骏南附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……