四川省峨眉山市人民法院 民 事 判 决 书 (2020)川1181民初234号 原告：刘细友，男，1968年3月13日出生，汉族，住四川省峨眉山市。 委托诉讼代理人：王海，四川佛光律师事务所律师（特别授权）。 委托诉讼代理人：刘曙，四川佛光律师事务所律师（特别授权）。 被告：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司，统一社会信用代码91510000901861983L，住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，该公司总经理。 委托诉讼代理人：童佳，四川理明律师事务所律师（一般授权）。 第三人：峨眉山市广弘物流有限公司，统一社会信用代码91511181692286379T，住所地：四川省峨眉山市九里镇台子坝街25号。 法定代表人：吴亚军，该公司总经理。 委托诉讼代理人：吴冠华，女，该公司员工（一般授权）。 原告刘细友与被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称人寿保险四川省分公司）、第三人峨眉山市广弘物流有限公司（以下简称广弘物流公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2020年2月25日立案受理后，依法适用简易程序于同年3月13日、4月3日、4月14日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王海、刘曙、被告委托诉讼代理人童佳、第三人委托诉讼代理人吴冠华均到庭参加了庭审。本案现已审理终结。 原告刘细友向本院提出诉讼请求：1.判决被告按保险合同赔付原告保险赔偿金147581.66元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系峨眉山市广弘物流有限公司雇请的货车司机，案涉川Ｌ×××××重型自卸货车实际车主为郭某。2019年5月28日，广弘物流公司在被告处为该货车一名司机与两名随车人员购买了3人交通团队意外伤害保险，保险内容为：“意外身故、伤残赔偿金总保额1500000元，每人最高限额500000元；意外医疗总保额150000元，每人最高限额为50000元，意外医疗津贴总保额108000元，每人最高限额36000元。”2019年6月2日18时许，原告驾驶该货车行至乐山市金口河区，在刘河坝砂石厂倒车时从车上摔下来受伤，车主郭某当天知道事故消息后，立即报警并通知了被告。原告当天被送到峨眉山市中医医院住院治疗，于2019年6月29日出院，出院诊断为：1.胸12椎爆裂性骨折；2.腰3椎爆裂性骨折；3.肺部感染、血瘀气滞、骨断筋伤。2019年10月7日，乐山科信司法鉴定中心对原告的伤残程度评定为九级。后原告与被告协商赔偿事项未果，故诉至法院，请求判如所请。 被告人寿保险四川省分公司辩称，1.原告陈述的事实无据查证，我司不同意赔付，原告提供的证据不能证明是在车上发生，没有证据证实本案与事故发生有直接关联性，若我司发现原告存在诈骗保险的行为，我司将依法追究权利。我司不承担本案诉讼费；2.保单上第3条显示，必须在得到交通事故认定书，保险公司才能进行理赔。原告购买的是意外保险，而不是交通意外保险，原告出具的保单可知原告是知道相关的免赔内容，保险赔偿是在法律规定的情况下才能进行的，但是原告并没有出具事故认定书，交警部门没有出示事故认定书，就说明交警部门并不能查明原告受伤是因为交通事故受伤；3.我方认为事故若是存在的，伤残每级按照10%计算，医疗费用按照剩余部分赔偿，应该扣除原告已经获得的赔偿金额，我司仅赔偿剩余部分金额，医疗赔偿津贴按照合同约定赔偿。 第三人广弘物流公司述称，1.我们投保了保险，相应的责任就应该由保险公司承担；2.事故车辆是挂靠在我司的，郭某和原告之间的关系我方是知道的。对于事故发生的过程大体了解，原告是在倒车时摔下车的。 双方当事人围绕诉讼请求和答辩主张依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2019年6月3日，金口河区公安局交通警察大队作出金公交证字［2019］第00035号《事故证明》，载明：“2019年6月2日23时57分，郭某电话报警称：今天下午18时许刘细友驾驶川Ｌ×××××重型自卸货车在刘河坝砂石厂倒车时从车上摔下来受伤了，伤者已经送到峨眉医院，我是川Ｌ×××××重型自卸货车车主，请出警。接到报警后值班民警立即赶赴现场对郭某反映的情况进行调查，据证人沈某称：2019年6月2日18时许，刘细友驾驶川Ｌ×××××重型自卸货车在刘河坝砂石厂内倒车时，把车门打开不慎掉落至车外，致使刘细友受伤。根据《交通事故处理程序规定》第十二条之规定，当事人事后请求公安机关交通管理部门处理，因现场移动，导致证据灭失，事故现场无监控视频，无法查清事故事实。”事故发生后当日，原告由120救护车送往乐山市金口河区人民医院治疗，摄胸部、腰椎ＣＴ示“胸12椎骨折，腰3椎骨折，腰1椎右侧横突骨折”，予以输液及留置尿管。此次治疗产生医疗费1871.41元，由原告自行垫付。后原告于同日22时转入峨眉山市中医医院住院治疗至2019年6月29日，实际住院天数27天，此次治疗产生医疗费67856.57元，由原告自行垫付。出院医嘱载明：1.休息2月，加强营养，住院期间及出院后1月需一人护理……5.骨折愈合后应取内固定物（二次手术约需一万元）等内容。2019年10月7日，乐山科信司法鉴定中心作出乐科司法鉴定中心［2019］临鉴字第2047号《司法鉴定意见书》，载明被鉴定人刘细友的伤残程度评定为九级。原告为此次鉴定支出鉴定费1000元。 另查明，案外人郭某系案涉车辆川Ｌ×××××号重型自卸货车实际车主，第三人广弘物流公司系该车登记车主，案外人郭某与第三人广弘物流公司于2018年5月15日签订《车辆挂靠入户协议书》，约定郭某将川Ｌ×××××号重型自卸货车挂靠入户在广弘物流公司名下等内容。原告刘细友系案外人郭某雇请的驾驶员，1968年3月13日出生，系农村居民户口，持有准驾车型为Ｂ2的机动车驾驶证，事故发生时处于有效期内。同时原告刘细友还具备经营性道路货物运输驾驶员从业资格，该证书有效期为2016年1月8日起至2022年1月8日止。案涉车辆川Ｌ×××××号重型自卸货车由第三人广弘物流公司作为投保人在被告人寿保险四川省分公司处投保了国寿通泰交通团队意外伤害保险（Ａ款）（2017版）、国寿附加通泰交通团队意外费用补偿医疗保险（2017版）、国寿附加通泰交通团队意外住院定额给付医疗保险（2017版），保险期间均为1年，每人最高保额分别为500000元、50000元、36000元。事故发生在保险期限内。原告提交的案涉保险单上还以黑体加粗字体载明：本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《国寿通泰交通团队意外伤害保险（Ａ款）（2017版）》、《国寿附加通泰交通团队意外费用补偿医疗保险（2017版）》和《国寿附加通泰交通团队意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款为准。请仔细阅读保险产品中有关免责条款内容。特别约定：……3.本保险方案承担被保险人在驾驶或乘坐保险单中所列车牌号／车架号的机动车辆过程中遭受的意外伤害死亡、伤残、烧伤及意外医疗责任（为维系车辆继续运行，为该车加水、加油、维修、换胎等临时停放过程中随车司乘人员遭受的意外伤害，也在理赔范围），且必须出具交通事故责任认定书，针对未出具交通事故责任认定书的交通事故不予承担责任。……5.本保险方案中《国寿附加通泰交通团队意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款针对已获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%，针对未获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为500元，赔付比例为90%；《国寿附加通泰交通团队意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款累计给付以180日为限等内容。 《国寿通泰交通团队意外伤害保险（A款）（2017版）》条款约定：第一条：国寿通泰交通团队意外伤害保险（A款）（2017版）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同构成。……第五条保险责任。在本合同保险期间内，被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、伤残保险金。被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，……按本合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金……第六条责任免除。因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；……第十三条保险事故的通知。投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任等内容。 《国寿附加通泰交通团队意外费用补偿医疗保险（2017版）》条款约定：第四条保险责任。本附加合同保险期间，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。……若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金等内容。 《国寿附加通泰交通团队意外住院定额给付医疗保险（2017版）》条款约定：……第四条保险责任……本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。……第六条……本附加合同被保险人的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 又查明，金口河区人民医院120出诊记录载明：2019年6月2日18时21分120接到电话，出诊时间18时26分，到达时间18时41分，出诊地点流河坝沙厂，现场患者情况：患者俯卧于大货车旁……双上肢活动自如，腰部活动障碍，双下肢感觉尚可活动欠佳等内容。乐山市急救中心金口河急救分中心现场急救卡载明：病员姓名刘锡友，年龄52岁。到达18时41分。主要病情：……意外损伤等内容。 （2020）川1181民初202号原告刘细友与被告永安财产保险股份有限公司成都市双流支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2020年2月20日作出民事判决，该判决已于2020年3月17日生效。该案审理查明事实如下：就事故发生经过，原告自述如下：原告在驾驶案涉车辆在金口河区刘河坝砂石厂倒车时因操作不当不慎从车上摔下受伤，由于伤势严重，且对金口河区当地医院的医疗卫生条件不了解，故在当天就转院至峨眉山市中医医院进行住院治疗。在发生事故时，有当地周围群众（包括证人沈某）亲眼目睹了事故发生的整个过程。事故发生后，由于该货车停留在现场阻碍道路交通通行，并阻碍了砂石厂厂区大门口，影响出入车辆的通行，为排除交通障碍，不得不挪动现场车辆。对于在乐山市金口河区人民医院治疗产生的医疗费1871.41元，原告自愿放弃该项损失请求主张，并明确医疗费损失主张金额为67856.57元。经核实，刘细友因事故造成的各项损失共计243531.66元，因刘细友的总损失已经超出被告永安财产保险股份有限公司成都市双流支公司保险赔偿限额200000元，故被告永安财产保险股份有限公司成都市双流支公司实际仅需赔偿原告各项损失共计200000元。 本案庭审中，证人郭某陈述：原告是我以前雇佣的驾驶员，事故车辆的实际车主是我，是我安排原告出车的，大约是下午4点左右出车的，事故发生时我在峨眉。当天晚上6点半左右，原告儿子电话告诉我原告从车上摔下来了，因为当时我并没有在现场，并不清楚具体情况，原告儿子告知我的情况又比较模糊，并不清楚时间、地点。同时，根据我的从业经验，只要在48小时内报警就可以。还有就是想着先救人，救人更重要，所以我在接到原告儿子电话后没有马上报警。我当晚去金口河的路上堵了车，原告已经被送往金口河医院。我到达金口河已经晚上10点了，我当时就报了警，到了第二天早上9点交警才到了事故地点。砂石厂那里没有监控，交警队只是询问了沈某，货车上没有行车记录仪。我晚上去事故现场时，现场只有我的一辆车。事故发生后，因为影响到砂石厂的生产，砂石厂的人就把车子移到旁边。我之前不认识沈某，去了砂石厂后才认识的，他在砂石厂上班。除了报警之外，当天晚上我就告诉帮我买保险的人发生了事故，他再去告知保险公司。保险公司没有人来向我核实情况，也没有找原告核实情况。保险是通过保险经办人代为购买的，我向保险经办人打电话告知他我要买意外保险，然后我就把保险费和车辆行驶证发给经办人，保险经办人把保单办好后，我去拿手续就行了。我并不知道购买保险的流程，只是用广弘物流公司的名字购买保险，并不是物流公司工作人员代买的。 本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，双方当事人均应严格按照合同约定履行义务。结合双方的诉、辩主张，本案的争议焦点归纳如下： 一、事故性质以及事故的发生是否与被告保险的车辆有关。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定，“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。”关于本案的事故性质以及事故是否客观发生，金口河区公安局交通警察大队于2019年6月3日作出的金公交证字［2019］第00035号《事故证明》载明的证人沈某的证言内容与原告关于事故发生、受伤的自述、原告住院治疗记录、医疗费发票、证人郭某的陈述、金口河区人民医院120出诊记录和乐山市急救中心金口河急救分中心现场急救卡等证据能够相互印证，形成证据链，能够达到高度盖然性证明标准，可以证实此次事故的客观存在。同时，已生效的（2020）川1181民初202号民事判决书对前述事故相关情况也予以审理查明。因此，原告提交的相关证据已足以证实案涉事故的实际发生以及与被告人寿保险四川省分公司保险车辆之间具有关联性。 二、原告主张的各项损失赔偿是否符合法律规定。 本院认为，被告人寿保险四川省分公司提交的证据不能证实其向投保人送达了案涉保险条款，也不足以证实该公司已经按照《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定履行了提示和明确说明义务，因此，其以被保险人即原告在事故发生后未及时通知保险公司存在故意或重大过失为由拒绝赔付案涉保险金的辩称意见缺乏事实依据，且不符合法律规定，本院依法不予认可。 关于被告人寿保险四川省分公司主张案涉事故无事故认定书而拒赔的辩称意见，本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中，虽然原告提交的投保单特别约定中明确载明了无事故认定书保险公司不承担赔偿责任，但道路交通事故认定书是公安交通管理部门依照交通法规对交通事故的当事人有无违章行为，以及对违章行为与交通事故损害后果之间的因果关系进行定性、定量评断时所形成的文书材料，发生交通事故后是否应当出具事故认定书，由公安交通管理部门决定，投保人或者被保险人无权干涉。同时，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。”，由此可知交通事故认定书并非认定事故经过及责任划分的唯一证据。实践中，因各种客观因素的制约，事故发生后公安交通管理部门未能出具交通事故认定书，但根据当事人提交的相关证据材料，也可对事故发生经过和责任划分作出认定。此外，保险单中约定无事故认定书保险公司不承担保险责任，目的是防止无事故认定书的情况下保险公司无法核实、确定事故的性质、原因、损失程度，强调的是被保险车辆以及被保险人是否发生交通事故、损失的程度等客观事实的存在。结合前文分析，事故发生后公安交通管理部门未出具事故认定书时，被保险人如果能够提供相应证据证实事故的客观发生等相关情况，保险公司此时再以无事故认定书为由拒绝赔付保险金的行为明显存在加重被保险人责任、排除被保险人主要权利的情形，该免责条款的约定有违公平原则，对被保险人不应发生法律效力。故被告人寿保险四川省分公司以此为由提出不承担保险责任的辩称意见，不符合法律规定，本院依法不予认可。 本院认为，对本次事故造成原告刘细友受伤产生的损失，已有生效的（2020）川1181民初202号民事判决书予以核实查明，根据原告的诉请损失项目及案涉保险合同的约定，本院依法确定如下： 1.意外残疾赔偿金：结合审理查明，原告伤残等级为九级，按照案涉保险合同约定，本院依法确认该项费用为500000元×20%＝100000元。 2.意外医疗费：根据已生效的（2020）川1181民初202号民事判决，原告的医疗费部分得到赔偿的金额为24324.91元[200000元-(243531.66元-67856.57元）],尚余43531.66元（67856.57元-24324.91元）未获赔偿。按照案涉保险合同约定，针对已获基本医疗等赔付的被保险人免赔额为200元，赔付比例为95%。因此，本院依法确认该项费用为：（43531.66元-200元）×95%=41165.08元。 3.意外医疗津贴：结合审理查明的,原告实际住院天数27天，按照案涉保险合同约定，原告主张的该项费用符合合同约定，本院依法确认该项费用为：27天×150元/天=4050元。 以上1-3项合计：145215.08元。 本院认为，按照案涉保险合同约定及核实查明的原告相关损失，被告人寿保险四川省分公司应赔偿原告各项损失共计145215.08元。此外，本案诉讼费依法减半收取1691元，依法应由被告人寿保险四川省分公司负担，与上述赔偿款项品迭后，被告人寿保险四川省分公司应赔偿原告各项损失共计146906.08元（145215.08元+1691元）。 据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条之规定，判决如下： 被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司应在本判决生效之日起十五日内赔偿原告刘细友因本次事故造成的各项损失共计146906.08元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费依法减半收取1691元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担（已品迭）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。 审判员 张 玲 二〇二〇年四月十四日 书记员 张媛媛 附：本案适用的法律条文 《中华人民共和国合同法》 第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。 第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。 对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。 法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。