江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终215号上诉人（原审原告）：李丽，女，1970年11月5日出生，汉族，住安徽省马鞍山市雨花区。上诉人（原审原告）：曲培利，男，1936年10月8日出生，汉族，住安徽省马鞍山市雨山区。上诉人（原审原告）：周立娟，女，1936年4月20日生，汉族，住安徽省马鞍山市雨山区。上诉人（原审原告）：曲畅，女，1995年9月3日出生，汉族，住安徽省马鞍山市雨山区。上列四上诉人的共同委托诉讼代理人：曲直，男，安徽省马鞍山市华山区湖东路街道办事处推荐，住安徽省马鞍山市雨山区。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军东部战区总医院，住所地江苏省南京市玄武区中山北路305号。法定代表人：苏皖，中国人民解放军东部战区总医院院长。委托诉讼代理人：施清远，江苏龙蟠律师事务所律师。委托诉讼代理人：任华健，男，中国人民解放军东部战区总医院普外科医生。上诉人李丽、曲培利、周立娟、曲畅因与被上诉人中国人民解放军东部战区总医院（以下简称东部战区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2018）苏0102民初5478号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人李丽及李丽、曲培利、周立娟、曲畅的共同委托诉讼代理人曲直，被上诉人东部战区总医院的委托诉讼代理人施清远、任华健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李丽、曲培利、周立娟、曲畅上诉请求：1.撤销一审判决第一项、第二项，发回重审或依法改判；2.一、二审案件受理费由东部战区总医院负担。事实和理由：一、东部战区总医院的多项陈述与事实不符。该院医生并未告知曲正的病情不适宜手术，相反，该院医生多次建议其需要进行手术治疗；该院关于肠瘘使用双套管必须在造成瘘道及消化道以后的说法，是在故意拖延时间，其消极治疗的方式造成了曲正死亡；该院称曲正自动出院当日死亡的说法与事实不符。二、东部战区总医院故意修改、编造虚假病历，以图逃避责任。三、对一审鉴定机构的鉴定意见不予认可。东部战区总医院辩称，本案在诉讼前和诉讼中，对其诊疗行为是否存在过错以及与曲正的死亡结果是否存在因果关系，已经进行了两次鉴定，两次鉴定意见均认为“患者死亡原因是多脏器功能衰竭，直肠癌伴转移”，这是曲正自身疾病的转归，与其诊疗行为无关；其也不存在拒绝治疗情况。在普外科没有床位的情况下，医院给了曲正急诊抢救室进行留观治疗，曲正术后并发肠瘘，也给了抗感染营养治疗，这都是符合肠瘘治疗原则的，其已经进行了相应的积极的治疗。综上，请求驳回上诉、维持原判。李丽、曲培利、周立娟、曲畅向一审法院起诉请求：1.判令东部战区总医院赔偿其死亡赔偿金248418元、精神损害抚慰金50000元；2.判令东部战区总医院向其赔礼道歉。一审法院认定事实:李丽系死者曲正妻子，曲畅系曲正女儿，曲培利、周立娟系曲正父母。曲正于2017年12月24日因“直肠癌化疗后反复发作肠梗阻半年，再发1周”于东部战区总医院急诊科就诊，经完善相关检查，抗感染、抑酸、抑酶、灌肠等治疗后，于2017年12月28日入东部战区总医院普外科住院治疗，入院后经手术组医生评估，考虑小肠梗阻症状及肿瘤晚期，手术风险大，不予以手术治疗，曲正于2018年2月1日出院。出院诊断为：1.肠梗阻、2.重度营养不良3.直肠癌术后伴多发转移（肝、膀胱、肺）4.××5.左侧输尿管双“J”置入术后。曲正于2018年2月1日出院。同日，曲正入泰康仙林鼓楼医院住院治疗，行“剖腹探查+肠粘连松解+小肠肿瘤切除吻合+腹腔化疗灌注”，术后反复发热，2月7日曲正切口处出现黄绿色渗出物，考虑肠瘘。2月11日，曲正转回东部战区总医院抢救室。经相关检查诊断为“腹腔感染、肠瘘等”，给予抗感染、抑酸、抑酶、补液抗休克治疗及相关科室会诊，晚19时30分左右，曲正病情加重，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，病情无好转趋势。2月12日曲正出院，后死亡。本案诉讼之前，李丽、曲培利、周立娟、曲畅提出医疗事故鉴定申请，南京市卫生和计划生育委员会移交南京医学会组织曲正与东部战区总医院医疗事故争议技术鉴定。南京医学会于2018年5月出具鉴定意见，分析意见认为：根据现有病历资料及现场调查分析，患者因“肠梗阻术后发现切口渗液2天”于2018年2月11日急诊就诊，“肠瘘、肠梗阻术后、腹腔感染、直肠癌伴转移”诊断明确，医方予抑酸抑酶、胃肠减压、抗感染等治疗并完善相关检查，请普外科会诊，在普外科无床的情况下予急诊抢救室留观治疗，处理符合诊疗常规。患者术后并发肠瘘，医方暂予抗感染、营养支持等治疗，符合肠瘘治疗原则，在当时情况下，患者无急诊双套管冲洗引流治疗的条件。患者直肠癌术后复发伴全身多发转移，肠梗阻术后并发肠瘘、腹腔感染，病情危重，急诊就诊当晚病情进展，出现感染性休克，次日13时45分自动出院，当日患者死亡。患者死亡原因为“多脏器功能衰竭、直肠癌伴转移”，符合自身疾病转归，与医方的诊疗行为无因果关系。根据现场调查，本例不排除医方在医患沟通方面存在缺陷，但该问题与患者死亡不存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条，本例不构成医疗事故。本案审理过程中，李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交其从东部战区总医院处出院时所取得的，记载日期为2018年2月11日9时47分的曲正打印急诊病历一份，共4页，上有医生签名。东部战区总医院亦提交同日期同时间的曲正急诊病历一份，共6页，系电脑打印件。东部战区总医院提交的病历与李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交病历相比，在“初步诊断”一栏，除两份病历均有的“肠瘘、肠梗阻术后、腹腔感染、直肠癌伴转移”内容外，东部战区总医院提交病历增加了“肾功能不全、肾积水、肺部感染”内容。关于“药物医嘱”一栏，在李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交病历记载的内容基础上，东部战区总医院提交病历增加了“氯化钠注射剂”、“白眉蛇血凝酶注射剂”等十七项用药内容；“处置医嘱”一栏，李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交的病历只记载一项“留观”，东部战区总医院提交的病历“处置医嘱”一栏记载增加“心电监测”、“请（普通外科）会诊”等九项内容；“检验医嘱”一栏中，东部战区总医院提交病历相比李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交病历增加了“Rh血型鉴定”、“尿液常规分析”等十几项内容。对上述病历记载内容增加的原因，东部战区总医院解释为：急诊病历书写属于根据病情随时记录，并逐步补充完善诊断、治疗及检查的过程。当患者入院时，首诊医生第一时间询问病史、查体并给出初步诊断，然后开具检验检查申请单及急救治疗用药，同时会给出对应处置医嘱，并及时打印出纸质版病历由首诊医师签名保存在病历夹中，此过程基本在半小时内就已完成。后期打印成纸质版并交付患者家属的病历包括：当患者病情变化时，会即刻记录处理小病程，打印出纸质版以便患者家属签字保存；每日上午上级医师查房后管床医生亦会记录当日病程，此病程中会包含当日病程记录时间前的相关检验、检查、处置医嘱，并打印成纸质版，医师签名；遇有需要专科会诊时，当专科会诊后专科医师会打印会诊意见并打印成纸质版；在医院治疗过程中，相关医疗文书、知情同意书等均打印成纸质版由患者家属签字保存。当以上相关已打印成纸质病历后，在不同的检验、检查结果陆续出来后，当班医师会逐步修正诊断，并调整治疗方案，如及时添加对应治疗或进一步完善其他检验、检查，或复查相关指标，联系相应专科会诊等。由于东部战区总医院医院门（急）诊病历记载实行网络化，当班医师会在网络系统中对该患者及时下达相关医嘱，并记载在病历中，但此时可能不会随时将病历逐条打印出来，进行纸质版保存。这可能会导致电脑中存储的电子版比纸质版病历内容多一些，这也是东部战区总医院提交的病历内容相对李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交的病历更为丰富的原因。实际病历中遗漏打印的部分，比如检查检验、药物医嘱，均有相关治疗措施和收费记录为凭。李丽、曲培利、周立娟、曲畅持有病历和东部战区总医院持有的病历不一样的原因在于前面一个医生下班了，将自己的全部病历打印出来并签字，药物医嘱都是白天的，后面多出来的医嘱是晚上抢救及增加治疗的医嘱，在后面内容会继续增加，但不会打印出来。李丽、曲培利、周立娟、曲畅手中持有的病历是当天打印出来的。因为病历涉及医生签名，本案患者家属是临时出院，就将首诊有医生签字的病历给了患者家属，被告也觉得不需要将后面增加的病历打印给患者，一来是需要其他医生签字，二来是用药情况都会给家属开处方，都有记录。为查明案件事实，一审法院依李丽、曲培利、周立娟、曲畅申请，依法委托南京金陵司法鉴定所对东部战区总医院2018年2月11日至12日期间对曲正的急诊抢救行为是否存在过错；若存在过错，与曲正死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。同时将双方提交的两份不同的急诊病历移交鉴定机构，要求鉴定机构对两份不同的病历是否符合相关医疗规范和病历管理规定进行评判，并决定是否作为鉴定依据。南京金陵司法鉴定所经鉴定后出具鉴定意见书，认为：患者因“肠梗阻术后发现切口渗液2天”于2018年2月11日至医方急诊就诊，结合患者目前病情及既往病史，初步诊断为“肠瘘、肠梗阻术后、腹腔感染、直肠癌伴转移”，诊断明确。给予抑酸、抑酶、胃肠减压、抗感染等治疗并完善相关检查，处理方式合理；及时请普外科会诊，普外科会诊意见符合诊疗常规。救治过程对病情恶化、预后、有创治疗等情况均尽到了告知义务。患者2018年2月2日术后并发肠瘘，医方暂予抗感染治疗、营养支持等治疗，符合肠瘘治疗原则，鉴于病历所载患者当时病情，医方未选择立即将腹腔引流管更换为双套管冲洗引流不违反医疗原则。根据患方反映情况，医方在医患沟通过程中有使用言语不合理，用词不够委婉之嫌，故本所认为医方在医患沟通方面存在一定缺陷，但2018年2月11日至12日医方的急诊抢救行为不存在过错。患者有约十八年直肠癌病史，两次行直肠切除术，2015年开始出现肿瘤转移，至2017年患者直肠癌化疗后反复发作肠梗阻，其病情不断进展、恶化，最终死亡系晚期肿瘤的自然转归，其本身直肠癌病情严重性、复杂性是导致死亡的根本原因。医方在医患沟通方面存在缺陷，但与患者的死亡之间不存在因果关系。该份鉴定意见未对双方提交的两份病历不一致的情形作出评判或说明。经一审法院就此问题向金陵司法鉴定所函询后，该所回复称：“关于南京军区南京总医院提交的病历资料与患者曲正家属提供的不完全一致问题，对此，鉴定组及临床专家认为两者无原则性差异，不影响鉴定意见的形成。”李丽、曲培利、周立娟、曲畅为上述鉴定支出鉴定费10000元及鉴定人出庭费600元。李丽、曲培利、周立娟、曲畅对上述鉴定意见持有异议，坚持认为东部战区总医院存在病历造假及未使用双套管循环冲洗引流或其他措施法控制感染存在过错，并申请重新鉴定。后李丽、曲培利、周立娟、曲畅撤回重新鉴定申请。东部战区总医院对鉴定意见不持异议。为进一步查明两份病历内容不一的原因，一审法院要求东部战区总医院提交曲正急救期间病人费用明细表，并组织双方就东部战区总医院提交病历中增加的“药物医嘱、检验、检查医嘱、处置医嘱、其他”等内容与费用明细表及李丽、曲培利、周立娟、曲畅留存的缴费票据进行了核对，经核对，李丽、曲培利、周立娟、曲畅认可上述“药物医嘱、检验、检查医嘱、处置医嘱、其他”等栏目中增加的内容在费用明细及票据中基本均有记载，除了“请普通外科会诊”外，其余基本实施了。但认为上述仅仅是常规的治疗，不是针对患者严重、紧急肠瘘所作的治疗。“初步诊断”一栏和李丽、曲培利、周立娟、曲畅提交病历相差了四项，医院仍存在病历篡改、造假行为。关于会诊的事实，任华健到法院陈述称，病人转到抢救室当天普外是任华健值班；抢救室的医生通知任华健会诊；任华健去看了以后，发现病人病情加重，又是肿瘤晚期，当时会诊时病人家属不在场；因为当时普外有一个病人病情加重，护士打电话要求任华健回去，所以就没有和病人家属在抢救室谈话；急诊室的医生通知患者家属到住院部医生办公室谈话，任华健向病人家属交待了疾病的愈后很差，很有可能人财两空，如果在病房遇到此类病人，也是劝家属放弃治疗，但患者家属情绪激动，强烈要求住院，因为当天床位已满，任华健也无权决定住院，患者家属就回去了。关于任华健的陈述，李丽、曲培利、周立娟、曲畅认为东部战区总医院急诊科并没有请普通外科会诊，任华健也没有来会诊，是病人家属自己到了住院区找到了普通外科的任华健医生，任华健医生看了病人片子后，说需要几十万元的费用，即使救了，也活不了几个月。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故本案中东部战区总医院对曲正的死亡后果承担赔偿责任的构成要件为东部战区总医院诊疗过程中存在过错，该过错与曲正的死亡存在因果关系。本案在诉讼之前及诉讼过程中，对东部战区总医院的诊疗行为是否存在过错及与曲正的死亡后果之间是否存在因果关系进行了两次鉴定。两次鉴定意见均认为，患者死亡原因为“多脏器功能衰竭、直肠癌伴转移”，符合自身疾病转归，与医方的诊疗行为无因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。李丽、曲培利、周立娟、曲畅无相反证据和理由否认鉴定意见的证明力，故法院对两次鉴定意见予以采信。李丽、曲培利、周立娟、曲畅关于东部战区总医院未采取双套管循环冲洗引流方法或者治疗肠瘘的其他措施进行救治，加速了曲正死亡的观点，鉴定意见也进行了分析，认为无双套管冲洗引流的条件，未选择该治疗措施并不违反医疗原则，故李丽、曲培利、周立娟、曲畅关于东部战区总医院存在过错，加速曲正死亡的主张，并无证据证明，与法院认定事实不符，不予采信。对李丽、曲培利、周立娟、曲畅的死亡赔偿金的主张，法院不予支持。对李丽、曲培利、周立娟、曲畅要求赔礼道歉的诉讼请求，法院亦不予支持。关于李丽、曲培利、周立娟、曲畅主张的病历篡改、造假问题，根据一审法院查明事实，东部战区总医院所提交的病历中增加的用药、检查、检验内容基本均进行了实施。病历造假系指将不存在的检查、治疗、用药情况记载于病历之上，现相关证据能够证明东部战区总医院实际实施了增加的内容。关于会诊问题，根据双方当事人的陈述，曲正的病情实际经过了普外科医生的查看，故李丽、曲培利、周立娟、曲畅所述东部战区总医院病历造假的主张，法院不予采信。但根据本案中东部战区总医院对病历不一致、会诊情况的说明、鉴定意见及本案查明的相关事实综合判断，东部战区总医院在实施诊疗活动中，存在病历记载、移交等不规范之处，在医患沟通方面亦存在相关缺陷，而上述问题正是造成本案纠纷产生的主要原因，考虑东部战区总医院在上述病历及医患沟通方面存在的问题，法院酌情判令东部战区总医院赔偿精神损害抚慰金10000元。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、东部战区总医院于判决生效之日起十日内赔偿李丽、曲培利、周丽娟、曲畅精神损害抚慰金10000元；二、驳回李丽、曲培利、周丽娟、曲畅的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。二审中，双方当事人均未提交新证据。经双方当事人确认，二审的争议焦点为：东部战区总医院在处理曲正的肠瘘过程中是否有过错。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于东部战区总医院在处理曲正的肠瘘过程中是否有过错以及与曲正的死亡后果之间是否存在因果关系，一审法院就此问题委托专业鉴定机构进行了两次鉴定。南京医学会的鉴定意见为“患者死亡原因为‘多脏器功能衰竭、直肠癌伴转移’，符合自身疾病转归，与医方的诊疗行为无因果关系。根据现场调查，本例不排除医方在医患沟通方面存在缺陷，但该问题与患者死亡不存在因果关系”、南京金陵司法鉴定所的鉴定意见为“患者有约十八年直肠癌病史，两次行直肠切除术，2015年开始出现肿瘤转移，至2017年患者直肠癌化疗后反复作肠梗阻，其病情不断进展、恶化，最终死亡系晚期肿瘤的自然转归，其本身直肠癌病情严重性、复杂性是导致死亡的根本原因。医方在医患沟通方面存在缺陷，但与患者的死亡之间不存在因果关系。综上，医方的医疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系”。从上述两家鉴定机构的鉴定意见可以看出，东部战区总医院的诊疗行为与曲正的死亡之间无因果关系，但该院在医患沟通方面存在缺陷。本案委托的鉴定机构具有法定鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定执业资格，检材真实有效，其鉴定意见依法可以作为认定本案的依据。李丽、曲培利、周丽娟、曲畅虽上诉主张不予认可该鉴定意见，但未能提供推翻该鉴定意见的证据。一审法院采信鉴定机构意见作出的判决并无不当。综上所述，李丽、曲培利、周丽娟、曲畅的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1642元，由上诉人李丽、曲培利、周丽娟、曲畅负担。本判决为终审判决。审 判 长 何建华审 判 员 宛洪顺审 判 员 冯婧雅二〇二〇年四月二十六日法官助理 盛 健书 记 员 查菲菲