浙江省松阳县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙1124民初1号 原告：陈秀梅，女，1961年5月13日出生，汉族，住松阳县。 委托诉讼代理人：阙祥忠，浙江松州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张皓敏，浙江松州律师事务所实习律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司温州分公司，统一社会信用代码：91330300704319650K，住所地：温州市鹿城区锦绣路1067号置信中心1幢201-216室、2701室、2707室、2708室、2709室、2710室。 委托诉讼代理人：陈琳海，浙江万申佳律师事务所律师。 原告陈秀梅为与被告中国平安财产保险股份有限公司温州分公司（下称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2020年1月2日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由审判员章晓风独任审判，于2020年3月6日公开开庭进行了审理。在诉讼过程中，被告平安保险公司申请追加丽水市凯信建设工程有限公司（下称凯信公司）为本案被告。经审查，凯信公司并非本案必要的共同诉讼参与人，故对被告平安保险公司的申请，本院不予准许。原告陈秀梅及委托诉讼代理人阙祥忠、张皓敏，被告平安保险公司的委托诉讼代理人陈琳海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告陈秀梅起诉称：原告系凯信公司的钢筋工，在凯信公司承接的浙江旭峰布业有限公司的四、七、八号车间及配电房加层工程进行钢筋工作。凯信公司向被告平安保险公司投保了“平安建筑工程团体意外伤害保险（意外伤害医疗、意外伤害事故和残疾）的责任险”，保单号：14808021900477986248，保单生效时间为2018年8月23日零时起，保险期限为730天，保险责任金额为意外伤害险医疗3万每人；意外事故和残疾30万元每人；凯信公司已经于2018年8月22日一次性交纳了全部保费22500元。2018年9月26日上午，原告陈秀梅在从事钢筋制作时左手臂被机械设备绞入受伤。经送医院住院治疗二次，共住院35天，花医疗费27493.39元。2018年11月15日，松阳县人力资源和社会保障局认定原告的受伤为工伤（见松人社工商【2018】621号《认定工伤决定书》）。2018年12月8日，经丽水市劳动能力鉴定委员会的“丽劳鉴【2018】2732号《劳动能力鉴定结论通知书》审定原告伤残等级为四级”。2019年5月15日丽水市人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书“丽医司鉴所【2019】临鉴字第312号”认定根据JR/T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》第4.7.6条之规定，已经构成5级伤残，该鉴定报告被告派员到场。原告取得鉴定意见书后于2019年8月13日向被告申请理赔，被告于2019年10月15日结案，11月15日向原告发出拒赔通知书。故原告诉至法院，一、请求判令被告平安保险公司赔付原告陈秀梅保险金共计207493.39元并赔偿利息损失（利息损失从2019年10月15日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至赔付之日止）；二、由被告承担本案的诉讼费用。 被告平安保险公司温州分公司答辩称：一、对事故的发生、保险的金额、保险的期限无异议；二、投保人未按照合同约定提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，不足以证明本次事故系承保范围，故拒赔；三、原告主张的损失，未提供证据证明，无法律依据；四、利息损失无法律依据。故原告诉求不成立，应当驳回原告的诉讼请求。 原告陈秀梅为证明其诉讼主张，向本院提供了如下证据材料： 1、身份证复印件、企业信用报告，待证原告及被告主体资格的事实。 2、拒赔通知书，待证被告对原告保险金拒赔的事实。 3、保险单及发票、待证原告保险利益范围及保险费已交等其他事实。 4、劳动合同和证明，待证原告与凯信公司建立了劳动合同以及在工作中遭受意外伤害的事实。 5、调查笔录，待证原告受伤的事实。 6、工伤事故认定书等资料，待证原告受伤已认定为工伤的事实。 7、劳动能力鉴定结论通知书，待证原告的劳动伤残为4级伤残的事实。 8、医疗资料（病历、病案材料），待证原告受伤及治疗情况等事实。 9、发票、用药清单，待证原告因受伤所支出费用的事实。 10、司法鉴定意见书，待证原告损伤按人身保险伤残评定为5级的事实。 经质证，被告平安保险公司对原告提供的证据材料1、2、3、4的真实性无异议。对证据材料5、6、8、9、10的真实性有异议，认为无法证明原告陈秀梅系在保单承保的工地范围上受伤的事实。对证据材料7的关联性有异议，认为与本案无关。 原告陈秀梅提供的证据材料1、2、3经质证无异议，作为本案证据材料所用。证据材料5、6、8、9、10，本院认为可作为认定本案事实的依据，作为本案证据材料所用。证据材料7，认为被告质证理由成立，不作为本案证据材料使用。 被告平安保险公司为证明其抗辩主张，向本院提供了案涉保单原件一份，待证被告作出拒赔理由系按照合同约定作出的。另外合同对于医疗费用的赔偿也作出了约定的事实。 经质证，原告对被告提供的证据材料的真实性无异议。 被告平安保险公司提供的证据材料经质证无异议，作为本案证据材料所用。 根据上述证据分析，结合当事人的庭审陈述，本院认定如下事实：原告陈秀梅系凯信公司的钢筋工。2018年8月22日，凯信公司为承包的浙江旭峰布业有限公司工地的车间四、车间七、车间八、交配电房加层、办公楼工程在工地上进行工作的450名职工向被告平安保险公司投保，投保险种包括意外伤害医疗和意外伤害身故和残疾。其中意外伤害身故和残疾保险保额为30万元，意外伤害医疗保额为3万元。保险期限为730天，从2018年8月23日零时起计算。并作出了特别约定：一、本保单项下工程名称：车间四、车间七。(详见保单约定）。 2018年9月26日，原告陈秀梅在浙江旭峰布业有限公司4号车间工程工地加工钢筋时，左手臂被卷入机器中。发生事故后送入杭州爱德医院诊治并进行了左上肢截肢手术，病情稳定后于2018年10月11日转入松阳县人民医院进行后续诊治。前后医疗费用花费共计27493.39元。 2018年11月15日，经过松阳县人力资源和社会保障局认定原告陈秀梅受伤为工伤并出具了认定工伤决定书。2019年5月15日，经丽水市人民医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书鉴定为构成人身保险5级伤残。而后，原告陈秀梅要求被告按照保险单约定的进行理赔，被告因原告未提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料为由拒绝理赔。 故原告诉至本院，提出如上诉求。 本案的争议焦点为：一、被告平安保险公司的拒赔理由是否成立？二、医疗费的赔付问题？ 本院认为：被告平安保险公司因原告未能提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料予以拒赔。该约定条款设立的目的是为了查明被保险人发生的意外受伤是否符合理赔条件。根据原告陈秀梅提供的调查笔录、工伤事故认定书、医疗资料等证据，可以查明保险事故的性质、原因等有关情况，也可以完整的佐证原告受伤的事实经过。被告平安保险公司在知情原告陈秀梅受伤后未能积极调查事故的发生经过，也未能提供其他证据推翻原告提供的证据材料的真实性，应当承担不利的后果。故被告平安保险公司的拒赔理由不成立。 关于医疗费的赔付问题：根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十八条：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。被告平安保险公司未能证明其收费标准系按照已扣除公费医疗或者社会医疗保险后厘定的保险费率收取，故被告主张仅需要给付补偿型的医疗费用保险金的意见，本院不予采纳。但根据保单特别约定的第8条规定：“若被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的属于保单签发地社保范围的医疗费扣除100元免赔额后按90%的比例给付意外伤害医疗保险金”。根据该约定被保险人可报销理赔的范围应当系属于社保范围的医疗费，根据原告陈秀梅提供的松阳县社会保险事业管理局出具的单据可证明社保理赔范围的医疗费用为24520.61元。故被告应当赔付的医疗费为(24520.61-100)*90%=21978.55元。 对于原告陈秀梅5级伤残评定，被告未提出异议，故原告陈秀梅按保额30万元的60%请求理赔符合法律规定，予以支持。原告陈秀梅主张利息损失，无法律依据，本院不予支持。 综上所述：被告平安保险公司的答辩意见，本院均不予采纳。原告诉求合理部分，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第十八条的规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司温州分公司在本判决生效之日起十日内赔付原告陈秀梅伤残保险金180000元，医疗费用保险金21978.55元。 二、驳回原告陈秀梅的其他诉讼请求。 案件受理费依法减半收取2206元，由原告陈秀梅负担206元，由被告中国平安财产保险股份有限公司温州分公司负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。 审 判 员 章晓风 二〇二〇年四月二日 代书记员 叶晓婷 ·· ··