河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫11民终641号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司，统一社会信用代码9141110067674101XY，住所地漯河市郾城区黄河路680号中国银行业监督管理委员会漯河监管分局办公楼1、2层及东配楼2层。负责人：周洪涛，该公司总经理。委托诉讼代理人：饶明铄，男，该公司员工。被上诉人（原审原告）：漯河盛通运输有限公司，统一社会信用代码91411100790639086Q，住所地漯河市源汇区漯舞路与经一路交叉口北100米。法定代表人：王建英，该公司经理。委托诉讼代理人：王艳红，女，该公司职工。委托诉讼代理人：阎睿，河南九九律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司（以下简称人寿财险漯河公司）因与被上诉人漯河盛通运输有限公司（以下简称盛通公司）保险纠纷一案，不服郾城区人民法院（2019）豫1103民初5417号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于21020年4月9日公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险漯河公司的委托诉讼代理人饶明铄、被上诉人盛通公司的委托诉讼代理人阎睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿财险漯河公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判（不服金额18524.29元）；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认事实不清，适用法律错误，应依法予以纠正。本案系保险合同纠纷，原审法院应当充分尊重保险合同的组成部分保险条款的约定，判决上诉人在保险责任及保险限额内承担赔偿责任。在本案中，陈智晓是在离开车厢之后发生的事故，原审庭审时上诉人已经提交了当事人陈智晓在事故发生后在我司所录口供予以证明。根据保险条款第五条保险责任规定，在本保险合同的保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶起间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。木案当事人在离开车厢后进行作业时发生的事故，不属于保险责任，一审法院不应当判决我司承担賠偿责任。一审法院认为投保人盛通公司仅在投保单上盖章，并未在保险条款上盖章，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明我司已尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力，但是上诉人交于被上诉人的保险条款是为了让被上诉人知悉保险条款的内容，是留存于被上诉人手中的，并且正是因为上诉人在交付条款时尽到了充分的解释说明义务后，被上诉人才加盖的公章予以确认上诉人尽到了保险法及解释规定的义务。一审法院要求我司提供应当留存于被上诉人手中的条款，属于认定事实不清，加重了上诉人的举证责任。其次，根据社会惯例和常理，运输公司和保险公司长期处于合作关系，对保险协会作出的通用保险条款应当十分清楚，且我司在与对方签订保险合同之时业已进行了明确告知。一审法院认定被上诉人加盖过公章的投保单不足以证明我司已尽到法定义务是明显不符合客观事实和社会常理的。根据保险合同约定，保障范围只包含医疗费及死亡伤残补助金，不包含误工费、护理费、营养费、交通费等损失。原审法院按照人身损害赔偿认定被上诉人的损失，并判决我司承担赔偿责任，完全违背了保险合同的约定，且没有任何事实与法律依据。被上诉人不是适格当事人，根据保险合同的约定被上诉人仅为投保人，并不享有保险的权益和利益，本保险合同的实际受益人应当是因驾驶或者乘坐被保险人机动车发生保险事故的人，鉴于人身权不可转让，被上诉人无权向我司主张权益。盛通公司二审答辩称：答辩人作为保险金请求权的受让人，是本案适格原告。首先，被答辩人在一审开庭中并未对答辩人的原告主体资格提出任何异议；其次，法律并不禁止保险金请求权进行转让，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。因此，答辩人在一审中原告地位适格，被答辩人的上诉理由不能成立。二、本案为保险合同纠纷，被答辩人保险公司未向投保人提供保险条款并且没有对免责条款尽到说明和提示的法定义务，一审法院判决保险公司承担本案责任具备充分的事实依据和法律依据。被答辩人保险公司作为专业销售保险的机构，应当熟知《保险法》中涉及保险人的相关法定义务，在保险合同订立时应当向投保人提供保险条款及免责条款的提示和说明义务。但保险公司在一审中仅提供了一份A4纸打印的保险条款，根本不能证明是答辩人购买该保险时双方约定的保险条款，也不能证明保险公司向答辩人提供了该份保险条款，对免责条款的说明和提示义务更无从谈起。保险公司辩称保险条款已留存投保人手中不能提供证据的理由不能成立，保险公司完全有条件要求投保人出具收到保险条款的回执，但保险公司均未能提供证据证明。因此，保险公司应承担举证不能的法律后果，主张的免责条款对答辩人不产生约束力。根据本案保险合同的险种，陈智晓作为货车司机符合驾驶人员的身份，其在下车过程中遭受意外受伤，符合投保险种的性质及对该险种的通常认知，保险公司应当承担支付保险金的义务。本案涉及的保险种类不是如交强险、第三者责任险等大众普遍会投保的保险险种，答辩人作为投保人并不清楚也没有义务应当知道“机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款”的具体内容，因此保险公司称答辩人应当知晓保险条款内容的理由不能成立。关于保险公司的赔付范围，由于保险公司未能举证证明向投保人送达了保险条款，因此其主张的约定赔付范围对答辩人不发生法律效力。答辩人一审中主张的赔付项目是依据法律及司法解释对人身损害赔偿范围的规定，并结合陈智晓住院的事实，一审判决的赔付数额具有事实依据和法律依据。三、答辩人投保的附加险意外伤害生活津贴险，保险合同中根本没有约定赔付标准，足以说明保险公司违反诚实信用原则，不履行告知义务的事实。一审中答辩人主张了意外伤害生活津贴费用，因保险公司在投保时没有如实告知每天的赔付标准，保险合同中也未列明，导致该费用无法计算，给答辩人举证上存在严重障碍，因此一审法院没有支持答辩人的该项诉讼请求，这足以说明保险公司没有履行告知义务的事实。综上所述，被答辩人的上诉请求及理由不能成立，望二审法院查明事实，驳回上诉、维持原判。盛通公司向一审法院请求:1.依法判令被告赔偿原告垫付的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、生活津贴等共计29677.19元；2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年11月11日，原告盛通公司的发动机号为161017011997的车辆在被告人寿财险漯河公司投保了“机动车驾乘人员团体意外伤害保险”以及附加险“意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）、意外伤害生活津贴保险”，保险期间自2018年11月11日至2019年11月10日，保费共计1200元。保险合同订立后，原告盛通公司依约交纳了保费。2019年7月4日，驾驶投保车辆的司机陈智晓遭受意外伤害，事故发生时向被告公司进行报案，后陈智晓在漯河市郾城区人民医院住院治疗。出院后，原告就赔偿事宜和被告公司多次协商未果，被告拒赔，引起本诉。一审法院认定事实：豫Ｌ×××××号重型半挂牵引车登记在原告盛通公司名下，该车发动机号码为161017011997，车辆年检合格。2018年11月10日，原告盛通公司为该车辆在被告人寿财险漯河公司投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，每人保险金额为500000元，总保险金额1500000元，保险费900元；投保附加意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B），每人保险金额50000元，总保险金额150000元，保险费150元；投保附加险意外伤害生活津贴保险，每人保险金额27000元，总保险金额81000元，保险费150元；总保险费共计1200元。保单号为：827032018411195000049，保险期间自2018年11月11日零时起至2019年11月10日二十四时止。保险单特别约定记载：发生保险事故，每次事故每人医疗费用免赔额为200元，给付比例100%。2019年7月4日，原告盛通公司司机陈智晓驾驶豫Ｌ×××××号车时在下车过程中意外踩空，造成腿部受伤，同时陈智晓向被告保险公司进行了报案。陈智晓于2019年7月4日至2019年7月18日在漯河市郾城区人民法院住院治疗，共计住院天数14天，伤情诊断为：右小腿皮肤挫裂伤；花费医疗费5846.19元。另查明，被告人寿财险漯河公司提供的保险条款第五条约定，在本保险合同的保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。关于附加险“意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（B）条款”和“意外伤害生活津贴保险条款”，原、被告均未提供。再查明，2019年9月1日，陈智晓与原告盛通公司签订保险权益转让书一份，内容为：“因陈智晓2019年7月4日驾驶豫Ｌ×××××号货车意外受伤，漯河盛通运输有限公司已向陈智晓垫付医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等共计现金30000元。陈智晓同意把相关保险权益转让给漯河盛通运输有限公司，由漯河盛通运输有限公司向保险公司主张权利，陈智晓不再向中国人寿保险股份有限公司漯河市中心支公司主张任何权利。”以上事实有车辆行驶证、保险单、保险事故现场查勘询问笔录、短信记录、住院病历、发票、保险条款、转让书、当事人的陈述、庭审笔录等证据予以佐证。一审法院认为，原告盛通公司与被告人寿财险漯河公司自愿签订了保险合同，原告按合同约定向被告支付了保险费，被告应在合同约定的情形造成被保险人死亡、伤残等条件时承担给付保险金的责任。因被保险人陈智晓已将相关保险权益转让给原告盛通公司，作为案涉保险合同的投保人，原告盛通公司受让陈智晓的保险金请求权，垫付了相关费用，并不违反法律规定，被告也未对原告主体资格提出异议，因此盛通公司是本案适格原告。本案中原、被告的争议在于被告人寿财险漯河公司的拒赔理由能否成立以及原告请求的保险金如何计算。一、被告人寿财险漯河公司的拒赔理由能否成立。从保险单的险种上看，保险单正本投保类别为“机动车驾乘人员团体意外伤害保险保险单B款”，意外伤害通常理解应当包括意外伤害、意外死亡等，况且投保的性质明确标注为“意外伤害”，可见对于投保人而言，意外伤害、意外死亡等系投保人的真实意思表示，投保人的真实意思表示不能断章取义判断、违背认知水准。本案中，原告盛通公司投保驾乘人员团体意外伤害保险，其投保的目的是防止意外伤害、意外事故等发生以保障其获得保险救济即保险金。根据被告人寿财险漯河公司提供的保险条款内容，在本保险合同的保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”据此，被告人寿财险漯河公司辩称根据保险条款本案不属于交通事故，陈智晓是在离开车厢后发生意外，不在理赔范围之内，该辩称意见实质上是减轻、免责条款范围，但投保人仅在投保单上签章，未在保险条款上盖章，没有书面明示其已经知悉条款内容，不足以证明保险公司尽到明确说明的义务，故该条款不产生效力。依据上述法律规定及立法本意宗旨，对原告盛通公司诉称及所述事实，应当作出有利于原告的解释，才符合常理及社会的通常认知水准，被告人寿财险漯河公司拒绝理赔保险金的理由明显不当。综上，原告公司司机陈智晓驾驶被保险车辆在下车过程中意外受伤，被告人寿财险公司应当承担理赔责任。二、原告可获得的具体赔付数额。（一）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，受害人遭受人身损害的，赔偿义务人应当赔偿的项目除了医疗费及残疾赔偿金外，还包括误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等损失。但被告人寿财险漯河公司提交的《保险条款》中并未明确载明误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等损失属于免赔项目，故陈智晓因驾驶过程中发生意外伤害可以获得的合理损失为：1.医疗费,保险合同特别约定，发生保险事故，每次事故每人医疗费用免赔额为200元，给付比例100%，因此医疗费合计应为5646.19元（5722.69元+120元+3.5元-200元）；2.住院伙食补助费，陈智晓住院14天，该项费用应为700元（50元/天×14天）；3.营养费，根据住院天数，该项费用为280元（20元/天×14天）；4.误工费，根据住院天数、住院后注意事项“2月内注意休息，减少活动量”及2018年交通运输业在岗职工平均工资标准61455元/年，本院酌定误工费天数为60天，误工费为10102.19元（61455元/年÷365天×60天）；5.护理费，根据住院天数及2018年居民服务业在岗职工平均工资标准39522元/年，该项费用为1515.91元（39522元/年÷365天×14天）；6.交通费，按照住院天数计算为280元（20元/天×14天），以上合计18524.29元。上述损失总数额未超出机动车驾乘人员团体意外伤害保险每人保险限额500000元和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险每人限额50000元。（二）关于原告主张的意外伤害生活津贴，因原告未提供双方对意外伤害生活津贴的具体保险条款约定，且保险单中亦未约定意外伤害生活津贴的赔付标准及比例，同时原告的该项生活津贴请求没有法律依据，故对原告的该请求不予支持。被告人寿财险漯河公司应向原告盛通公司支付的保险金为18524.29元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告漯河盛通运输有限公司保险金18524.29元。二、驳回原告漯河盛通运输有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费540元，减半收取270元，由原告漯河盛通运输有限公司负担100元，被告中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司负担170元。本院二审查明的事实与一审查明的相同，本院对一审查明的事实予以确认。根据双方当事人诉辩意见，归纳本案二审的争议焦点为：盛通公司是否为本案适格原告；对于盛通公司司机陈智晓驾驶被保险车辆在下车过程中意外受伤，人寿财险公司是否应当承担理赔责任；如人寿财险公司应当承担理赔责任，理赔的范围应如何认定。本院认为：关于盛通公司是否为本案适格原告问题，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，盛通公司作为保险金请求权的受让人提起诉讼，是本案适格原告。人寿财险漯河公司在一审开庭中并未对盛通公司的原告主体资格提出异议，二审中也未提供证据证明该保险金请求权属于不得进行转让的情形，因此，人寿财险漯河公司主张盛通公司不是本案适格原告的上诉理由不能成立。关于盛通公司司机陈智晓驾驶被保险车辆在下车过程中意外受伤，人寿财险漯河公司是否应当承担理赔责任的问题，人寿财险漯河公司认为陈智晓驾驶被保险车辆在下车过程中意外受伤不属于保险合同理赔范围，主张根据保险条款约定，在保险期间内，被保险人驾驶或乘坐保险单载明车牌号码的机动车辆，在自进入车厢时起至离开车厢时止的整个车辆行驶期间，因遭受交通事故导致身故、伤残的，保险人承担给付保险金的责任。但盛通公司对该保险条款不认可，称人寿财险漯河公司未向其提供保险条款并且没有对免责条款尽到说明和提示的法定义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”根据上述规定，人寿财险漯河公司辩称根据保险条款本案不属于交通事故，陈智晓是在离开车厢后发生意外，不在理赔范围之内的辩称意见，实质上是减轻、免责其理赔责任，但投保人仅在投保单上签章，没有证据证明投保人知悉保险条款内容，以及保险公司已经尽到明确说明的义务，故保险公司主张的免责条款对投保人不产生效力。人寿财险漯河公司拒绝理赔保险金的理由不能成立，盛通公司司机陈智晓驾驶被保险车辆在下车过程中意外受伤，人寿财险漯河公司应当承担理赔责任。关于保险公司的赔付范围，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定，受害人遭受人身损害的，赔偿义务人应当赔偿的项目除了医疗费及残疾赔偿金外，还包括误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等损失。人寿财险漯河公司提交的《保险条款》中并未明确载明误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等损失属于免赔项目，且保险公司也未举证证明向投保人送达了保险条款，人寿财险漯河公司关于其公司赔付范围只包含医疗费及死亡伤残补助金的辩称主张，本院不予支持。盛通公司主张的陈智晓因驾驶过程中发生意外伤害可以获得的合理损失为18524.29元，上述损失总数额未超出机动车驾乘人员团体意外伤害保险每人保险限额500000元和意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险每人限额50000元，本院予以支持。综上，上诉人人寿财险漯河公司的上诉理由没有事实和法律依据，不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费265元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司漯河市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  吕茹辛审判员  林晓光审判员  张素丽二〇二〇年四月二十日书记员  王 磊