四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终788号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地：四川省成都市高新区天府大道北段966号5栋。 负责人：张红路，总经理。 委托诉讼代理人：童梅，四川戎州律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王雨涵，四川戎州律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：李福成，男，1955年3月出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。 委托诉讼代理人：张利萍，四川竹海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：代钢，四川竹海律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称中国人寿四川分公司）因与被上诉人李福成意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6840号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。 中国人寿四川分公司向本院上诉请求：1.撤销四川省宜宾市翠屏区人民法院（2020）川1502民初6840号民事判决，改判驳回李福成的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由李福成负担。事实和理由：1.案涉保险条款中“根据伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”的约定，未减轻或者免除保险公司在承保范围内应承担的责任，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款中免除保险人责任的条款，且中国人寿四川分公司已就该条款对李福成进行了提示和明确说明，该条款应当产生效力；2.中国人寿四川分公司与李福成已就本案相关赔付事宜达成口头协议，且中国人寿四川分公司已按照协议全面履行了赔付义务，在口头协议没有被撤销和认定无效的情况下，李福成再次主张残疾保险金无事实和法律依据。 李福成辩称，1.一审判决认定中国人寿四川分公司没有就免责条款向李福成尽到提示和明确说明义务正确；2.双方并没有就意外事故的保险赔偿金达成口头协议,李福成治疗终结后，按照保险公司理赔流程提交了相关病历资料以及个人银行账户信息，在案涉的部分保险赔偿金转至李福成账户之前以及之后，中国人寿四川分公司从未告知本次意外事故应当理赔多少保险金，更谈不上达成任何形式的口头协议。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 李福成向一审法院起诉请求：1.判令中国人寿四川分公司支付李福成保险赔偿金26659.2元；2.本案诉讼费由中国人寿四川分公司负担。 一审法院认定事实：李福成在中国人寿四川分公司处投保吉祥卡D（SC100-2），保单号为1144510002991677，保单载明：“保险费合计为100元，合同生效日为2018年3月24日，合同期满日为2019年3月23日，保险险种为国寿绿舟意外伤害保险（2013版），保险金额80000元，保险期间1年……,本保险保障权益及其他相关规定，具体请以《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》为准。免责条款提示：请仔细阅读所附保险产品中有关免责条款的内容。”《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》载明：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同的保险金额时，本合同终止。……与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。” 2019年3月4日，李福成行走摔伤后送往宜宾中康骨科医院住院治疗，于2019年5月7日出院，住院64天，出院诊断为左股骨粗隆间骨折；糖尿病；慢性支气管炎伴肺气肿。2019年5月27日，李福成委托的宜宾新兴司法鉴定中心作出宜新司鉴中心[2019]临鉴字第520号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：李福成因外伤致左下肢较右下肢相差4.1㎝，评定为九级伤残。 庭审中，李福成陈述其主张的残疾赔偿金为42659.20元，中国人寿四川分公司已支付残疾赔偿金16000元，尚余残疾赔偿金26659.20元未支付,并对中国人寿四川分公司辩称双方就赔偿达成了口头协议不予认可。 一审法院认为，李福成与中国人寿四川分公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，合法有效。李福成在保险期间发生事故，中国人寿四川分公司应在保险限额内向李福成进行赔偿。 根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”故本案所涉的比例赔付条款系属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，李福成与中国人寿四川分公司签订的保险合同系由中国人寿四川分公司提供的格式化合同，中国人寿四川分公司所提供的证据不能证明其已就比例赔付条款向李福成尽到了提示、明确说明义务，故关于比例赔付条款不产生效力。中国人寿四川分公司辩称已就保险事故进行了比例赔付，与李福成已经达成了口头协议，李福成对此不予认可，且中国人寿四川分公司未提供证据证明其与李福成达成了口头协议，对其辩称不予采信。本案所涉残疾赔偿金限额为80000元，李福成要求中国人寿四川分公司支付残疾赔偿金为42659.20元，其主张在保险金限额内，中国人寿四川分公司已支付16000元，尚余残疾赔偿金26659.2元未支付，现李福成诉请符合合同约定和法律规定，予以支持。 依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：中国人寿四川分公司于判决生效之日起10日内赔偿李福成保险金26659.2元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费466元，减半收取为233元，由中国人寿四川分公司负担。 二审中，当事人未提交证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，综合双方诉辩主张，归纳本案争议焦点为：一、根据伤残等级对应的给付比例给付保险金的保险条款是否属于免责条款，若属于免责条款，中国人寿四川分公司是否就前述条款履行明确说明义务；二、中国人寿四川分公司与李福成是否就案涉保险事故赔付达成口头协议。 关于争议焦点一，对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。案涉保险合同中约定保险人按照伤残等级对应的给付比例给付保险金的条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。中国人寿四川分公司应当对该条款承担提示和明确说明义务，否则条款不产生法律效力。“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。具体而言，通过网络销售保险产品，同时满足以下条件的，可以认定保险人已履行明确说明义务：（一）网页主动弹出保险格式条款对话框，完整展示条款内容，并采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示；（二）已设置强制停留阅读的程序，保证投保人在合理时间内强制性阅读合同条款；（三）通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、技术化、复杂化条款及免除保险人责任条款进行普通人能够理解的解释说明；（四）投保流程有类似“投保人声明”的设置，明确投保人已理解合同的内容，并自愿投保；（五）投保流程中有关于客户身份识别的设置，如人脸识别、电子签名、短信验证等。就本案而言，中国人寿四川分公司未能提供证据证明其已就前述免责条款履行上述明确说明义务，故本院确认该条款未生效。 关于争议焦点二，李福成按保险合同约定向中国人寿四川分公司提交病历资料、个人银行账户等资料申请保险理赔，中国人寿四川分公司单方面作出理赔核定通知书，核定理赔保险金额并支付李福成，上述行为不能证明李福成接受保险公司的理赔，更不能证明中国人寿四川分公司与李福成已经就案涉保险事故赔付事宜达成口头协议，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，中国人寿四川分公司应当承担举证不能的不利后果，本院对中国人寿四川分公司该上诉理由不予采信，李福成诉请中国人寿四川分公司支付保险金26659.2元（扣除已支付16000元）符合合同约定和法律规定。 综上所述，中国人寿四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费466元，由中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年四月十六日 法官助理  李利常 书 记 员  李 雪