北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2019）京0102民初30497号原告：包梅荣，女，1973年4月15日出生，蒙古族，农民住内蒙古自治区锡林郭勒盟锡林浩特市。委托诉讼代理人：张宇宾，安徽志豪律师事务所律师。被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。法定代表人：田伟，院长。委托诉讼代理人：郑健，北京市华卫律师事务所律师。原告包梅荣与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。张宇宾、郑健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。包梅荣向本院提出诉讼请求：判决积水潭医院赔偿包梅荣医疗费110373.79元（积水潭医院99112.21元+锡林郭勒盟蒙医医院两次住院医疗费5077.34元+5364.35元）、住院伙食补助费3200元（64天×50元/天）、营养费7700元（营养期154天×50元/天）、误工费24899元（误工期154天×2018年北京市农林牧渔业的平均收入标准59015元/365天）、护理费24126元（护理期154天×2018年北京市居民服务和其他服务业平均收入57182元/365天）、交通费10000元（往返北京就医复查产生）、住宿费12000元（原告住院期间，家属到京陪同，住宿2个月，每天200元）、残疾赔偿金48480元（24240元/年×20年×0.1）、精神损害抚慰金20000元、鉴定费16050元。要求积水潭医院全额赔偿上述费用。事实和理由包梅荣因腰部及下肢疼痛6月余于2017年2月20日至积水潭医院住院治疗,入院后经诊断为:腰椎滑脱症(L4),腰椎峡部裂(L4)。医患双方定于同年2月22日对包梅荣进行全麻下行脊柱融合术等手术,术后因手术时间长转入ICU病房,术后第一天包梅荣病情平稳转入脊柱外科病房。术后第二天晨起包梅荣下床活动后出现一过性腹部膨胀,引流出约200ml淡血性液体,予复查腹部CT,附带加压包扎,嘱卧床。术后第三天晚,包梅荣下地活动后出现一过性意识丧失,血压下降,引流量增多,继而转入ICU进一步治疗。同年3月21日包梅荣出现腹部阵发疼痛,肛周周围疼痛,院方请普外科会诊考虑为肛周脓肿,于23日进行肛周脓肿切开引流术,后于4月14日拔除引流管。基于上述事实,包梅荣认为,由于积水潭医院在诊疗过程中存在重大过错,导致包梅荣由单一的腰部问题演变成一系列的肛周脓肿等病情,也由一次手术的治疗变成数次手术治疗,其错误的诊疗行为致使包梅荣的生命健康权和身体权受到了极大的伤害,造成包梅荣形成医疗依赖,且造成身体状况不如术前,增加了其生存成本及生存风险,遭受了巨大的精神痛苦，完全符合医疗损害侵权行为的法定构成要件，积水潭医院应当赔偿因此造成的包梅荣全部合理损失。综上，为维护包梅荣的合法权益,提起本案诉讼。积水潭医院辩称，包梅荣所述在我院住院治疗情况属实，但是我院认为：1、我院对包梅荣病情诊断正确,手术适应症选择合理,手术操作得当,固定位置满意,手术达到了治疗效果,我院的诊疗行为符合诊疗常规,不存在过错。2、包梅荣下地活动后出现腹膜后活动性出血,给予卧床制动、腹带加压包扎及输血、扩容后暂时缓解,局部产生腹膜后血肿。为进一步稳定血肿,避免出血,予夹闭引流管,左侧卧位。血肿压迫左侧髂静脉,卧床制动及出血后高凝状态产生左下肢深静脉血栓,并行造影以明确诊断,请血管外科会诊,建议卧床制动,避免血栓脱落引起肺梗。卧床制动后包梅荣左下肢深静脉血栓机化后再通,肿胀逐渐消退、肌力恢复,麻木逐渐减轻。3、包梅荣因出现左下肢静脉血栓,予严格卧床制动,卧床期间大便不畅,予开塞露协助排便,后出现腹部阵发性腹痛,肛周周围疼痛,请普外科会诊后考虑肛周脓肿,于2017年3月23日联合麻醉下行肛周脓肿切开引流术,引流出大量脓液,疼痛症状术后明显缓解,出院时肛周引流管已拔出无流脓。包梅荣肛周脓肿系自身疾病发展所致,下肢静脉血栓系手术并发症,与我院的诊疗行为不存在因果关系,且经我院积极治疗后症状已明显缓解。我院的诊疗行为符合诊疗常规,不存在过错,与患者损害后果不存在因果关系，不同意承担赔偿责任。针对包梅荣的具体诉讼请求，我院认为：锡林格勒盟医院医疗费没有提供病历和相关票据，不予认可；本院的医疗费真实性认可，但是是否经过新农合报销不清楚，需要原告提交相关证据。住院伙食补助费、营养费均认可。鉴定意见认定了误工期、护理期，但是实际的误工、护理损失应该提交相关证据，不同意包梅荣主张的误工费、护理费计算标准。交通费没有相关证据，但是包梅荣来京就医肯定产生交通费，请求法院酌定。包梅荣一直在住院治疗，包梅荣主张家属住宿费没有法律依据。残疾赔偿金无异议。精神损害抚慰金过高，请求法院酌定。鉴定费以票据金额为准。包梅荣主张的赔偿比例过高，请求法院参照鉴定意见确定适当的赔偿比例。本院经审理认定事实如下：根据相关病历记载，包梅荣主因“腰部及右下肢疼痛6月余”于2017年2月20日至积水潭医院住院治疗，经相关检查后，初步诊断：腰4椎体滑落症、腰4椎体峡部裂。经进一步检查，于2月22日行脊柱融合术、腰椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入，植骨融合术治疗。2月25日晚5时许上厕所突然晕倒，意识丧失，经抢救意识恢复，四肢活动好，B超检查提示腹膜后血肿，晚7时许再次出现意识丧失，转ICU继续治疗，左下肢肿胀。3月1日左下肢肿胀明显，经血管造影，考虑左下肢广泛深静脉血栓形成，嘱患者继续卧床，患肢严格制动，避免血栓脱落。3月21日患者诉肛门处疼痛不适。3月23日，经相关检查诊断：肛周脓肿；行脓肿切开引流+引流管置入术。4月15日，已下地活动，术前症状基本缓解，拔除肛周引流，继续目前治疗。术后出现腹膜后血肿、肛周脓肿等。4月25日下地活动良好，神清，伤口无红肿渗出，当日出院，出院诊断：腰椎滑脱症（L4）、腰椎体峡部裂（L4）、腹膜后血肿、左侧髂总静脉血栓、左下肢深静脉血栓形成、肛周脓肿。2018年10月30日包梅荣至锡林郭勒盟蒙医医院就诊，超声检查提示包梅荣“左侧股总静脉血栓形成（不全性）”。现包梅荣主张积水潭医院在对其诊疗过程中存在过错，导致其术后出现腹膜后血肿、肛周脓肿等损害后果。积水潭医院不认可包梅荣该事实主张。本院组织双方当事人进行立案前鉴定，包梅荣申请就积水潭医院对包梅荣的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则过错诊疗行为与包梅荣主张的损害后果之间有无因果关系及其原因力大小等事项进行司法鉴定。经包梅荣与积水潭医院协商确认由北京法源司法科学证据鉴定中心进行本案司法鉴定，后该鉴定中心向本院出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、积水潭医院在对包梅荣的诊疗过程中存在医疗过错，与包梅荣损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从司法鉴定立场分析建议为次要至同等因果关系程度范围。2、包梅荣接受脊柱融合术、腰间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入,植骨融合术治疗后,现遗有左侧股总静脉不全性血栓形成，评定为十级伤残。3、包梅荣的误工期、护理期、营养期为住院期间至出院后三个月。上述鉴定意见书就积水潭医院相关诊疗行为、诊疗行为与包梅荣损害后果之间因果关系等做出如下分析说明：1、依据送检病历材料记载,包梅荣主因腰部及右下肢疼痛6月余入院,结合患者病史、查体和辅助检查结果,医院予以L4椎体峡部裂、滑脱症初步诊断具有依据。2、腰椎峡部裂和滑脱的治疗方法很多,多数患者保守治疗有效,少数需手术治疗,非手术治疗包括休息、理疗、非甾体类抗炎药、腰背肌锻炼和腰围保护,手术治疗包括椎板切除减压术、峡部缺损修复植骨内固定术、复位内固定术、脊椎融合术或多种方法结合应用,手术治疗的根本目的是神经根减压和通过坚强的骨性融合稳定滑脱。患者6月前无明显诱因出现腰腿痛,多在劳累后出现,伴右下肢疼痛,为右臀部、大腿外侧、小腿后侧至外踝行休息、按摩治疗,效果不明显,腰部CT检查示腰4椎体双侧峡部裂,L4椎体向前滑脱,L5左侧峡部裂,L3-4、L4-5椎间盘突出等,故医院行脊柱融合术、腰间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间融合器置入,植骨融合术治疗具有手术适应证。目前送检病历材料中,未见该骨科手术知情同意书第一页,本次鉴定无法评价医院是否对患者病情特点、治疗方案和不同方案利弊是否尽到告知义务,请法庭结合审理情况确定。复阅患者术后影像学片,患者腰椎内固定术后,位置满意,手术达到治疗效果。3、送检病历资料显示,2017-02-23医院行手术治疗,2017-02-25(术后第三天)患者晚5点半时上厕所突然晕倒,意识丧失,引流瓶内引流增多至550mL;床旁B超检查提示腹膜后血肿,医院予以左侧卧位压迫止血、补液止血纠酸等治疗。脊柱术后出现腹膜后血肿,系脊柱手术少见并发症。通常因术中对椎体周围的血管处理、取髂骨后的止血处理不佳有关。由于脊柱手术所致血肿属于单纯性腹膜后血肿,而非合并腹腔内组织脏器损伤的复杂性腹膜后血肿。其出血相对较少、保守止血效果良好、病情较为稳定。因此,医院对患者采取非手术治疗、侧卧压迫止血方式,符合病情治疗的基本原则。审查送检病历材料,2017-02-25患者发生腹膜后血肿之后,左下肢出现肿胀、皮肤花白、皮温低、左侧足背动脉搏动未触及的临床表现。对此,医院未能在早期预防深部静脉血栓方面引起必要的重视。2017-02-26患者仍出现左下肢肿胀和皮肤缺血性表现,检查示左足背动脉搏动未触及,感觉消失、不能活动;2017-03-01外周血管造影提示左下肢广泛深静脉血栓形成,患者继续卧床、制动,避免血栓脱落。患者脊柱手术以及术后出现腹膜后血肿无疑增加了下肢深部静脉血栓形成的高危性;加之,止血治疗的需要、左侧卧位的压迫、制动,均增加血栓形成的风险,医院在防范方面存在不足。4、送检病历材料反映,2017-03-21患者诉肛门处疼痛不适,继续卧床,行B超检查提示肛周脓肿,医院于2017-03-23行切开引流术治疗。本次鉴定认为患者术后出现腹膜后血肿、左下肢广泛深静脉血栓、肛周脓肿与以下因素:①手术中止血不彻底；2术后患者未严格遵守医嘱下地活动;③基于治疗需要,左侧卧位压迫止血,造成左侧盆腔、下肢血流循环受阻;④患者因腹膜后血肿、左下肢血栓形成,长期卧床,增加肛周感染几率。综上所述,积水潭医院对包梅荣入院诊断明确,手术治疗具有手术指证,术后出现腹膜后血肿与手术操作技术性不足有关,以致患者出现晕厥。后续基于治疗的需要,左侧卧位长期卧床以及患肢制动导,并继发左下肢深静脉血栓形成以及肛周脓肿。因此,医院在手术操作方面存在不足的过错,该过错与患者出现腹膜后血肿以及相应治疗结果具有一定的因果关系。损害后果中因果关系程度的评定,实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作,本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)医院入院诊断明确,行手术治疗具有手术适应证;(2)术后出血,是临床上可以预见但难以完全避免的手术并发症之一;(3)手术操作技术不足的因素;(4)因治疗血肿需要体位配合的因素对下肢血栓形成的影响;(5)医院的诊疗水准;(6)医院对治疗方案的告知问题,请法庭结合审理情况综合评定,基于以上因素的分析,本次鉴定认为:医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度,从法医学立场分析建议为次要至同等因果关系程度范围,是否妥当供法庭审理裁定参考。针对上述鉴定意见，包梅荣质证认为：认可鉴定意见，但是鉴定意见认定积水潭医院责任程度过低，积水潭医院应该对包梅荣的相关损害后果负全部责任。积水潭医院质证认为：1、鉴定意见认为“术后出现腹膜后血肿与手术操作技术性不足有关”,与事实不符。如果术中对椎体周围的血管处理不佳,那么术中改俯卧位做后路椎弓根内固定时就会出状况了,但患者术后2天才出现出血血肿,与手术操作不存在关联性。患者术后第一天感觉好,活动后诉腹部有膨隆时我院已经考虑到切口疝和出血两种可能,嘱病人绝对卧床,加压腹带,但患者第二天自行去上厕所,增加腹压等可能导致静脉压过高,造成突然出血,失血休克,我院也是第一时间联系了手术室备探查,患者从厕所回病床后休克状态缓解才和家属交待可体位压迫止血保守治疗,也不存在应急处置不当。2、鉴定意见认为"医院未能在早期预防深部静脉血栓方面引起必要的重视",与事实不符。当时选择左侧卧压迫止血,已考虑到左侧静脉回流不畅,血栓形成来止血,也一直监测和防止栓子脱落,不存在不重视的情况。综上,我院认为鉴定意见部分内容缺乏事实依据,存在一定片面性,不应当作为认定本案事实的依据。本院对上述鉴定意见审查认定如下：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应包梅荣申请，本院依法委托相关鉴定机构进行本案司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。包梅荣、积水潭医院虽然均对鉴定意见持有异议但是未能提供足以反驳的相反证据和理由，故对包梅荣、积水潭医院的相关异议主张，本院不予采纳。本院认为，鉴定意见在逐项分析评价积水潭医院诊疗行为的基础上，从法医学专业角度认定了积水潭医院诊疗行为是否存在过错、过错诊疗行为与包梅荣相关损害后果之间的因果关系及其具体原因力等本案关键问题，鉴定意见理由、依据较为充分，制作程序合法，故本院对上述鉴定意见予以采纳。关于鉴定意见所述“目前送检病历材料中,未见该骨科手术知情同意书第一页,本次鉴定无法评价医院是否对患者病情特点、治疗方案和不同方案利弊是否尽到告知义务,请法庭结合审理情况确定”一节，本院审查认为：积水潭医院住院病历中骨科相关手术知情同意书共计3页（第2页至第4页），缺少第1页，可以认定病历存在瑕疵。但是，手术知情同意书第2页至第4页中详细记录了“术中或术后可能出现的并发症、手术风险”、“需要向患者及家属说明的手术相关问题”、“术后注意事项”等内容，包梅荣及其委托代理人在“患者及委托代理人”栏签字确认“我已认证倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明,我同意接受该手术方案并愿意承担手术风险……”故上述病历存在的瑕疵不足以认定积水潭医院存在术前告知方面的过错。关于包梅荣主张各项损失，本院结合在案证据认定如下：1、包梅荣主张其医疗费为积水潭医院住院、锡林郭勒盟医院住院发生，但是包梅荣仅向本院提交积水潭医院住院费票据复印件，包梅荣称其医疗费票据原件因经新农合报销已经提交给相关社保机构；包梅荣还称现无法向法院提交相关社保机构报销医疗费的相关凭证。本院向包梅荣释明，因其无法提交相关医疗费票据原件，亦无法提交社保机构报销凭证，本院根据现有证据无法确认其实际支付医疗费金额，故本案中不予处理其医疗费。2、积水潭医院认可包梅荣主张的住院伙食补助费、营养费，本院不持异议。3、包梅荣未提交因误工收入减损的证据，但是考虑包梅荣处于劳动年龄、病情确需休养以及包梅荣职业身份等因素，包梅荣主张的误工费数额合理，本院予以确认。4、包梅荣未提交实际支出护理费的证据，但是考虑包梅荣病情、治疗情况、合理护理期限及相关物价水平，包梅荣主张的护理费数额并未过高，本院予以确认。5、包梅荣未提交实际支出交通费的证据，积水潭医院请求本院酌定该项费用，本院考虑包梅荣来京就医情况及相关物价水平酌定交通费为4000元。6、根据相关司法解释规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，包梅荣主张其住院期间亲属来京陪护产生住宿费，但是未提交任何实际支出住宿费的证据；此外，包梅荣不属于因客观原因不能住院的情形；且本院已经参照本市护工一般收费标准酌定支持了包梅荣护理费；故包梅荣主张的住宿费缺乏证据和合理性，本院不予确认。7、积水潭医院认可包梅荣主张的残疾赔偿金，本院不持异议。8、根据包梅荣提交的鉴定费发票，鉴定费金额确认为15000元。本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据上述鉴定意见及其他案情可以确认积水潭医院在对包梅荣的诊疗过程中存在一定过错，过错诊疗行为与包梅荣相关损害后果之间存在一定程度的因果关系，本院综合案情酌定积水潭医院对包梅荣相关合理损失承担45%的赔偿责任。本院确认的包梅荣各项合理损失同上述查明认定意见。包梅荣已经构成伤残，其关于精神损害抚慰金的主张具有一定合理性，本院予以采纳；具体数额由本院综合考虑损害后果、积水潭医院诊疗过错情况、因果关系程度等案情酌定。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告北京积水潭医院赔偿原告包梅荣住院伙食补助费1440元、营养费3465元、误工费11204.55元、护理费10856.70元、交通费1800元、残疾赔偿金21816元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费6750元。二、驳回原告包梅荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5452元，由包梅荣负担4126元（已交纳），由北京积水潭医院负担1326元（于本判决生效之日起十日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。审 判 长  马维洪人民陪审员  付顺梅人民陪审员  张燕生二〇二〇年四月七日书 记 员  任 杰