重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书(2020)渝0102民初52号原告：重庆市涪陵区顺之本物流有限公司，住所地重庆市涪陵区观山水对面，统一社会信用代码9150010266085545E。委托诉讼代理人：蔡德友，重庆万忠律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区兴华西路23号3楼，统一社会信用代码91500102768895155D。法定代表人：杨忠，该公司总经理。委托诉讼代理人：王星，重庆圣石牛律师事务所律师。第三人：叶祖全，男，1964年2月8日出生，汉族，居民，住重庆市涪陵区。原告重庆市涪陵区顺之本物流有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2020年1月2日立案受理后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人蔡德友和被告的诉讼委托代理人王星到庭参加了诉讼。第三人叶祖全经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：（1）判决被告向第三人支付雇主责任保险金1660814元。（2）赔偿原告鉴定费400元。（3）由被告负担案件受理费。原告主张的事实如下：2018年11月9日，原告在被告处给包括第三人在内的驾驶员投保了雇主责任险。根据保险合同约定，该保险项下每人伤、亡保险金限额为50万元，医疗费限额为5万元。2019年3月21日，第三人叶祖全驾驶渝XXXXXX号车在装车后套钢绳时不慎摔伤。同日，原告给被告报险。第三人之伤经重庆市涪陵区劳动能力鉴定委员会鉴定构成工伤9级。事后，原告与第三人协商确定原告应给付第三人工伤待遇为2660814元。原告认为，本案事故属保险责任事故，原告在另一责任保险中主张保险人支付保险金10万元，有权请求被告向第三人支付其余部分。故，请求法院支持原告的诉讼请求。被告辩称，第三人拴解钢丝绳不属驾驶员职责范围，由此引起的事故不属保险责任范围，因此，被告不应支付保险金。如果法院认为本次事故属保险责任事故，则保险金应当按合同约定比例赔偿，第三人之伤为工伤9级，相应的保险金应为5万元。医疗费保险金应扣除绝对免赔部分按90%计赔。第三人未提出答辩意见。原告为证明主张，提供了以下证据佐证：(1)保险单和保险条款。原告举示该组证据旨证明原、被告的保险约定内容。（2）事故现场录像光盘和认定工伤决定书被告的拒赔通知书等证据复印件。原告举示该组证据旨证明事故发生的事实。（3）病历、医疗费发票、医疗费清单、劳动能力鉴定结论书、劳动合同、工伤赔偿协议书、鉴定费发票等证据复印件。原告举示该组证据旨证明事故造成的雇主损失。被告举示了投保单、保险单、保险条款、保险合同送达回执等证据复印件，旨证明双方的约定和免责条款具备生效条件已生效的事实。结合当事人的陈述和对当事人举示证据的质证、审查，对原告主张的事实，本院确认如下：2018年11月9日，原告给包括第三人在内的驾驶员投保了雇主责任保险。根据保险合同约定，被保险人为原告，保险期间为2018年11月10日起至2019年11月9日，保险责任定义为保险期间，在中华人民共和国境内，被保险人的工作人员在包括工作时间和工作场所内，因工作或从事与工作有关的预备性或收尾性工作时发生人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。保险金分别是伤、亡保险金每人50万元，医疗费保险金每人5万元。此外，被告在保单中特别规定，本保险仅承保被保险人雇员从事驾驶工作，被保险人雇员从事其他任何工作发生人员伤亡不属本保险赔偿范围，但对哪些属驾驶工作，是否包括行驶前对货物装载检查等事务性工作没有作出具体规定。医疗费赔付标准参照当地社会基本医疗保险规定的标准确定，医疗费绝对免赔200元，扣除免赔后余额按90%赔付。对具体的赔偿数额的确定，合同约定医疗费按照当地社会保险主管部门规定可报销费用标准，在每人医疗费用责任限额内，按实际损失扣除免赔额或免赔率计算的免赔额后确定。伤残按按二级以上医院或保险公司认可的医疗机构出具的伤残程度证明，按《伤残等级赔偿比例表》计算。对伤残等级赔偿表中伤残等级认定标准，合同没有作明确约定，被告仅作《伤残等级赔偿比例表》系参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》制定。其中，9级伤残赔偿比例为10%。被告未将《伤残等级赔偿比例表》作为免责条款列明，也没有作出足以引起投保人注意的任何提示。2019年3月21日，第三人驾驶投保车辆到西南铝厂装运废弃铝材，在给“货物”拴套钢丝绳过程中不慎摔伤。原告受伤后入涪陵李志沧中医骨伤科医院治疗，经过28天住院治疗，于2019年4月18日出院。原告住院期间用去医疗费46075.51元，包括购买矫形器的费用55.34元，生活服务费等费用1210.80元。第三人之伤经重庆市涪陵区劳动能力鉴定委员会鉴定构成9级伤残。为鉴定，原告支付了400元的鉴定费。2019年8月12日，被告给原告出具拒赔通知书，以第三人拴套钢绳受伤不是被告的承保范围为由拒绝支付保险金。2019年10月14日，原告诉至本院。本院认为，本案主要焦点是：（1）案涉事故是否属保险责任事故。（2）被告应按什么标准支付保险金。关于案涉事故是否属保险责任事故的问题。根据保险合同约定，该问题的争点在第三人在装货后拴套钢丝绳是否属驾驶工作的问题。被告认为，第三人拴套钢丝绳不属驾驶员工作，相应作业引发的风险不属保险责任范围。对此，本院认为，确保安全运行是驾驶员的法定职责，装货后检查货物装载是否符合安全要求或采取必要措施确保安全运行既是驾驶员的法定职责，同时是减少安全风险的必要措施，符合保险合同的目的要求。因此，本院认定第三人在装货后拴套钢丝绳属其工作范围，由此发生的意外事故属保险责任事故，原告有权要求被告依约向第三人支付保险金。关于被告应按什么标准支付保险金的问题。被告提出保险合同约定伤、亡保险金应按合同约定的伤残等级所对应比例计算，原告属工伤9级，相应的赔付比例是10%即被告应给付的保险金是5万元；医疗费也应是扣除绝对免赔200元后的90%。对此，本院认为，被告在合同中约定伤、亡保险金和医疗费保险金均不是根据雇主应承担的责任数额确定，而是按相应比例计赔，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，相应条款均属免除保险人责任条款。依《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应对该条款履行说明和提示义务，否则相应条款不生效。本案中，被告在原告投保时，对医疗费赔付标准采用特别约定方式告诉投保人医疗费赔付标准，该约定内容仅百余字，原告亦在相应内容上盖章确认，应视为履行了提示和说明义务，相应条款已生效。因此，对原告主张支付的医疗费保险金，本院根据可确定是治伤费用45439.37元计算，确认为40715.43元（按45439.37元减去200元后按90%计赔）。被告规定的伤、亡保险金的相应计算比例，但被告既未将其列为免责条款范围，也未尽必要的提示义务，依法应属未生效条款。根据原告投保雇主责任保险以转移雇员受伤赔付风险的合同目的，本院确定按原告应承担的雇主责任限额即按工伤待遇标准计算确定。依据该规则，本院对原告主张的这部分损失确认如下：护理费，原告和第三人协商按120元/天计算符合当前实际情况，结合第三人需一人60天护理的情况，本院确认7200元；住院伙食补助费，按社会保险机构标准每天8元计算为224元；交通费，本院酌情确定300元；康复费和矫形器费用，原告没有提供劳动能力鉴定委员会的相应鉴定意见，本院不予确认；停工留薪期待遇按本人工资计算6个月为30000元；一次性伤残补助金按9个月本人工资计算为54000元；一次性医疗补助金按4个月社会平均工资标准计算为24424元；一次性伤残就业补助金按9个月社会平均工资标准计算支付50%为27477元。上述费用扣减原告已在渤海财产保险股份有限公司涪陵支公司车上人员责任保险（司机）的商业保险中主张的一次性伤残补助金和一次性伤残就业补助金外合计为62148元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款、第六十五条第三款、第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释第二百四十条之规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司在本判决生效后10日内，向第三人叶祖全支付雇主责任保险项下医疗费保险金40715.43元、驾驶员伤、亡保险金62148元，赔偿原告重庆市涪陵区顺之本物流有限公司劳动能力鉴定费损失400元。二、驳回原告重庆市涪陵区顺之本物流有限公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3630元，减半收取1815元，由原告重庆市涪陵区顺之本物流有限公司负担691元，被告中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵中心支公司负担1124元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。审判员  田世明二〇二〇年四月八日书记员  秦 媛