河南省信阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫15民终468号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司。地址：信阳市新华西路与八一路交叉口。法定代表人：肖宏，该公司总经理。委托诉讼代理人：王丽娜，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：胡新婷，女，汉族，1965年4月29日生，住浉河区。上诉人阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称阳光财险信阳公司）因与被上诉人胡新婷保险合同纠纷一案，不服河南省信阳市浉河区人民法院（2019）豫1502民初6917号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光财险信阳公司的委托诉讼代理人王丽娜、被上诉人胡新婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。阳光财险信阳公司的上诉请求：撤销判决书第一项内容并依法改判，本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：众所周知，乙肝患者患××的几率比常人高出许多，现代医学也证实了乙肝患者为××的高风险人群，且被上诉人在发病前两年的体检报告中也显示了患××，××的人××的发病率比常人高2--lOU倍，很明显，被上诉人本身所患的乙肝就是××的既往症。被上诉人连续两年在我公司投保了“爱健康个人中高端医疗保险”，我公司已完整交付了保险条款，履行了提示、解释和说明义务。一审法院认为我公司条款中对于“既往症”范围的解释说明过于宽范不明确，且认为我公司没履行解释说明义务，因此判决我公司承担赔偿责任。上诉人认为该判决有失公允。胡新婷答辩称：关于答辩人是××携带者与后来所患××之间是否有必然关系，是否属于既往症，××投保，是否属于保险责任的问题，（2019)豫1502民初200号民事判决书和（2019)豫15民终1400号民事判决书均已作出生效判决，××携带者与××之间没有医学上必然的联系，不能认定为既往症，上诉人应当按照合同履行赔偿责任。请求人民法院依法判决，维护我方的合法权益。胡新婷向一审法院请求：被告赔付原告恶性肿瘤医疗费77007.01元；根据爱健康个人中高端医疗保险条款（2017）恶性肿瘤住院津贴保险金责任，判处被告赔付原告恶性肿瘤住院津贴180×100=18000元；本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年7月17日，原告胡新婷投保爱健康个人中高端医疗保险，一般医疗保险金责任（保额2000000元），一般医疗保险金免赔额为1万元；恶性肿瘤住院津贴保险金责任（保额18000元），保险期间为2018年7月29日零时至2019年7月28日24时止。合同签订后，胡新婷均按约交纳了保险费。原告后陆续在上海东方肝胆外科医院、中国人民解放军一五四医院、郑大一附院进行治疗，扣除已核报的医保，原告胡新婷支付医疗费87007.01元，住院超过90天。原告胡新婷向被告阳光财险信阳公司提出按照保险合同约定支付医疗费和住院津贴未果起诉来院，请求支持其诉讼请求。另查明，爱健康个人中高端医疗保险第六条保险责任条款载明，一般医疗保险金，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等特期后因患××需在医院接受治疗的，保险人对下述两类费用，按照本合同的约定承担给付，一般医疗保险金的责任：1、住院医疗费用，指被保险人经医院诊断必须住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检险费、治疗费、药品费、手术费等。2、特殊门诊医疗费用，指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗、恶性肿瘤住院津贴保险金，在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，并在医院接受治疗，根据被保险人的每次合理住院天数，保险人按如下规则计算并给付恶性肿瘤住院津贴保险金。恶性肿瘤住院津贴保险金＝（恶性肿瘤住院合理住院天数-悉性肿瘤免赔住院天数）×恶性肿瘤住院日给付金额。本合同中恶性肿瘤免赔住院天数、恶性肿瘤住院日给付金额、恶性肿瘤累计给付最高天数由投保人和保险人在投保时一次性协商确定，在合同保险期间内不得变更。被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗，在本合同载明的保险期间内，每次保险事故保险人支付住院津贴的累计住院天数以90日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任；若至本合同保险期间届满日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本合同保险期间届满日后第30日（含第30日）且该次保险事故累计住院天数不超过90日无论被保险人一次或多次发生保险事故。保险人均按上述约定承担给付保险金责任但累计给付的保险金总额达到本合同所载的该被保险人恶性肿瘤住院津贴保险金的保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。保险单上载明，本合同约定的一般医疗保险金免赔额为1万元，赔付比例为100%。恶性肿瘤住院津贴保险金住院免赔天数为0，保险期间内累计天数最高天数为180天。一审法院认为，原告胡新婷与被告阳光财险信阳公司签订的阳光意健险组合产品保险合同，系自愿订立，其内容不违反我国法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效。双方应按照诚实信用原则认真履行各自的义务。原告依照约定缴纳保险费，被告应当依照合同约定履行支付保险金的义务。被告阳光财险信阳公司辩称原告胡新婷投保前为××携带者，按照保险合同约定，应责任免除。第九条责任免除第（七）项载明：“被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症”第七部分释义中“既往××。通常有以下情况：1、本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”按常人及临床医学上的理解，××携带者与之后发展成××会有一定的因果关系，比常人发展成××的几率可能会稍高。但上述条款对“既往××”的限定未对“有关”范围进行列举及说明，范围宽泛不明确，是对保险人免责范围的扩大，对保险责任范围的缩小。提供格式条款的被告更应当就限责的具体内容及法律后果向投保人作特别解释和说明，被告不能证明其就该条款中的限责内容履行了应尽的提示和说明的义务，故该条款不产生效力。根据爱健康个人中高端医疗保险条款（2017）一般医疗保险金责任，被告应当赔付原告恶性肿瘤医疗费77007.01元（医疗费87007.01元－10000元）；根据爱健康个人中高端医疗保险条款（2017）恶性肿瘤住院津贴保险金责任，被告应当赔付原告恶性肿瘤住院津贴180×100=18000元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告阳光财产保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告胡新婷保险赔偿金95007.01元。二审期间双方均无新证据向法院提交。二审查明的主要事实与一审法院认定事实基本一致。本院认为，根据我国《民事诉讼法》及相关司法解释的规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据证明，证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人阳光财险信阳公司与被上诉人胡新婷之间签订的保险合同合法有效，双方均应按合同履行相应义务。阳光财险信阳公司认为胡新婷投保前为××携带者，符合合同约定的免责情形，但其未能提供充分的证据予以证明，同时原审根据生效的判决确认阳光财险信阳公司对于免责条款的表述范围宽泛不明确，系对保险人免责范围的扩大，对保险责任范围的缩小，其未尽到提供格式条款一方对免责条款应尽的提示和说明的义务，进而认定该条款不产生效力符合法律规定。综上所述，上诉人阳光财险信阳公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2175元，由上诉人阳光财产保险有限公司信阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 徐 宏审判员 邰本海审判员 胡晓峰二〇二〇年四月十四日法官助理任明乐书记员张静