上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）沪01民终912号上诉人（原审原告）：杨延飚，男，1977年10月28日出生，汉族，住上海市普陀区。上诉人（原审原告）：荣妹，女，1949年7月9日出生，汉族,住上海市普陀区。被上诉人（原审被告）：XX医院，住所地上海市长宁区。法定代表人：陆伟，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人杨延飚、荣妹因与被上诉人XX医院（以下简称：XX医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2019）沪0105民初13408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月9日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。杨延飚、荣妹上诉请求：撤销原判，改判支持其原审全部诉讼请求。事实和理由：以医学会的鉴定意见作为认定依据的前提条件是病历报告真实完整没有任何明显瑕疵。但事实上，XX医院存在诸多伪造、篡改等行为：1、缺失2014年7月30日和31日的重要门诊病历；2、精确放疗RapidArc中心肿瘤放射治疗单中除封面以外的门诊病历第一至第三页系篡改，否则不会出现电子文档创建时间晚于最终修改时间的现象，实际治疗次数与记录次数不相符；3、杨某同期在其他医院的病历报告均可以证明XX医院的病历系伪造；4、首次治疗时主治医师不在场，在未做检查的情况下先行评估，风险告知书上的内容字迹模糊不清，无法辨认，患者是在不知情的情况下被医院误导签名，故该签名应视作无效。综上，XX医院是为了规避可能发生的医疗纠纷，在一天内匆忙补齐所有病例记录。即便鉴定意见不认为是医疗损害，但是不能排除XX医院因为上述原因导致了杨某的死亡。XX医院辩称，患者杨某于2013年10月被确诊为“右肺腺癌T2N3MO期”，在外院治疗后至XX医院放射治疗，之后在外院就诊，于2015年4月30日在家中死亡。杨延飚、荣妹所称的放疗次数过多、剂量超标、延误诊治及伪造篡改病历等而导致杨某死亡，该些问题都经两级医学会鉴定已作出明确意见。杨延飚和荣妹对其所述的问题始终未提供充分证据予以证明，也未提供足以推翻鉴定意见的反驳证据。鉴定意见认定XX医院在诊疗过程中存在瑕疵，原审法院亦据此判令XX医院对杨延飚、荣妹补偿5万元（人民币，下同）并承担鉴定费7,000元，此结果已充分维护了杨延飚和荣妹的权益。XX医院要求驳回上诉，维持原判。杨延飚、荣妹向一审法院起诉请求:1、要求XX医院对其医疗过错向杨延飚、荣妹赔礼道歉；2、要求XX医院赔偿杨延飚、荣妹医疗费69,835.57元、鉴定费7,000元、护理费39,686.50元、交通费5,000元、丧葬费42,792元、死亡赔偿金816,408元、精神损害抚慰金50,000元。前述第二项诉请要求XX医院承担50％赔偿责任，鉴定费要求XX医院全额承担。一审法院认定事实：2013年9月，杨某在外院查胸部CT示右肺异影，抗炎治疗后行增强CT右肺占位。同年10月15日，杨某在上海市同济医院经支气管镜肺活检病理诊断示腺癌，EGFR（-）。同年10月19日，PET-CT示右肺上叶实变影考虑恶性肿瘤，右肺门及纵膈淋巴结转移，全身多发肿大淋巴结，转移不除外。诊断为支气管肺癌（右肺腺癌T2bN3M0IIIb期）。给予PP方案（顺铂+培美曲塞）化疗4次。同年12月3日住院中CT示右肺上叶肺癌伴阻塞性肺炎，较10月10日肿块体积缩小，纵膈及两腋下多发淋巴结肿大；腹主动脉及左肾血管旁多发肿大淋巴结，结合临床考虑转移。2014年1月-4月，杨某在上海市中医医院行4次化疗维持治疗，方案顺铂40mg第1-3天。同年6月24日CEA7.6ng/ml（参考值0.0-5.0ng/ml）。同年6月25日，胸部CT示右肺上叶肺癌，同侧肺门、纵膈及双侧腋下淋巴结转移，较5月9日纵膈4R组转移淋巴结增大，附见腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。同年6月27日，上腹部MR示腹膜后主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移性肿瘤。2014年7月29日，杨某因肺癌末次化疗3月余，CT发现进展1月至XX医院处放疗科就诊。查体：神清，KPS评分85分，一般情况可，两腋下可及多发肿大淋巴结，可活动，质地硬，无红肿触痛。全身皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹部无明显压痛，双下肢无浮肿。临床诊断：肺腺癌，T2N3M0。同年7月30日-8月28日，杨某在XX医院放疗。期间8月13日血常规示白细胞3.94×109/L（参考值3.97-9.15×109/L），中性细胞数2.6×109/L（参考值2-7.7×109/L），血红蛋白115g/L（参考值131-172g/L），血小板150×109/L（参考值85-303×109/L）。根据技术员签字的放射治疗记录单，XX医院施行的22次放射治疗，单次2.5Gy，总剂量55Gy。2014年9月3日，杨某至XX医院复诊，血常规示白细胞3.75×109/L，中性细胞数2.83×109/L，血红蛋白116g/L，血小板175×109/L。血CEA62.4ng/ml（参考值15ng/ml）。同年9月4日，胸部CT示肺癌伴右肺门及纵膈淋巴结转移，后腹膜多发肿大淋巴结。后续杨某在外院行中药治疗。2014年12月15日，杨某在上海市中医医院胸部CT示右肺上叶肺癌，右肺放疗后改变，伴右肺门及纵膈淋巴结转移，较6月24日片肿块体积增大，腋下淋巴结减少；附见腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结等。2015年2月10日-4月30日，杨某在上海市同济医院数次住院，予以唑来膦酸抗骨转移等治疗。期间2月11日骨扫描显示肿瘤骨转移。4月13日诊断：肺恶性肿瘤（右侧腺瘤cT2bN3M1骨转移）。2015年4月30日，杨某在家中死亡。死亡诊断：肺癌晚期骨转移。一审法院就XX医院在对杨某的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，委托上海市长宁区医学会进行鉴定，上海市长宁区医学会于2017年11月6日出具沪长医损鉴[2017]016号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对患者杨某人身的医疗损害。杨延飚、荣妹对此鉴定意见提出异议申请重新鉴定，并申请对XX医院提交的杨某精确放疗RapidArc中心肿瘤放射治疗单中除封面以外的门诊病历内容是否存在改动、删减进行电子数据鉴定。一审法院依法委托上海东方计算机司法鉴定所就上述门诊病历内容是否存在改动、删减进行电子数据鉴定，该鉴定机构于2018年9月20日向法院回函，表示：“经我所鉴定人查看委托鉴定函的鉴定要求和相关的附件，得知需鉴定的放疗RapidArc门诊病历的内容是MicrosoftWord系统。三张附件说明了三个时间表：1、修改或移动该文件时间；2、建立档案时间；3、查看文件时间。一般情况下Word文档的创建和修改时间可以人为设定的。另外，如果存在删除或修改，系统也不进行记录，所以本次鉴定无法达到委托要求，特此函告”。后一审法院依法委托上海市医学会进行再次鉴定，2019年3月12日，上海市医学会出具沪医损鉴[2019]012号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1、诊断和放疗：杨某在外院经CT、支气管镜肺活检病理诊断示肺腺癌，2014年6月25日胸部CT示右肺上叶肺癌，同侧肺门、纵膈及双侧腋下淋巴结转移，较5月9日纵膈4R组转移淋巴结增大，附见腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。2014年6月27日，上腹部MR示腹膜后主动脉旁多发肿大淋巴结，考虑转移性肿瘤。XX医院诊断肺腺癌有其依据，放疗前杨某已行全身化疗8次，化疗后肿瘤仍有增大，此时杨某为晚期肺癌，XX医院予姑息放疗有适应症。放疗部位应包括肺部肿瘤灶和转移淋巴结，根据技术员签字的放射治疗记录单，XX医院施行的22次放射治疗，单次2.5Gy，总剂量55Gy，放射治疗方案及剂量符合肺癌放射治疗的常规，未超量。XX医院对放疗风险和可能的并发症有书面告知，杨某知情签字同意放疗。关于是否需同步行化疗，应至肿瘤科就诊评估后决定。2、杨某放疗后2014年9月3日复诊，XX医院给予复查血常规、肿瘤标志物和胸部CT，此后杨某在外院诊治。2014年12月15日外院摄胸部CT，专家现场阅片，未见放射性肺炎征象。故无依据表明杨某发生了放射性肺炎、粒细胞减少、粒细胞缺乏等放疗合并症。3、杨某2013年10月诊断肺癌时已有腋下等多处淋巴结转移灶，为晚期肿瘤，此类病人的中位生存期在一年左右。杨某经化疗、放疗及中药等综合治疗，2015年4月30日死亡，历时18个月左右。死亡系自身疾病恶性肿瘤发生发展的结果，非医疗行为所致。4、存在不足：放疗期间XX医院查血常规一次，检查、观察不够细致。XX医院放疗小结作出疗效评估“好转”，无影像学和临床表现支持。2014年8月28日打印版病程记录“放疗25次”，与放射治疗记录单不一致；门诊病史亦见将就诊年份写为“2018年”的记录（实际应为2014年）。XX医院病史书写有误，应在今后工作中加以重视、改进。未见杨某2014年9月后在XX医院的就诊记录，2015年4月30日杨某在家中死亡。XX医院上述不足与杨某死亡无因果关系。鉴定意见为：1.本例不属于对杨某人身的医疗损害。2.XX医院在医疗活动中存在放疗期间检查及观察不够细致、疗效评估未见客观证据支持、病史书写有误的医疗不足，但与杨某死亡不存在因果关系。原审另查明，患者杨某（1946年9月9日生）与荣妹系XX关系，双方XX，即杨延飚。除本案杨延飚、荣妹外，患者杨某无其他第一顺位继承人。原审另查明，荣妹、杨延飚为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。原审再查明，XX医院现更名为XX医院。审理中，因双方未能达成一致意见，致本案调解不成。一审法院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定XX医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与杨延飚、荣妹人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过长宁区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例医疗争议不属于对患者杨某人身的医疗损害。参照市医学会鉴定意见，应认为XX医院对杨某行放射治疗方案及剂量符合肺癌放射治疗的常规，无依据表明杨某发生了放射性肺炎、粒细胞减少、粒细胞缺乏等放疗合并症。杨某经化疗、放疗及中药等综合治疗，于2015年4月30日死亡，历时18个月左右，死亡系自身疾病恶性肿瘤发生发展的结果，非医疗行为所致。XX医院在医疗活动中存在放疗期间检查及观察不够细致、疗效评估未见客观证据支持、病史书写有误的医疗不足，但与杨某死亡不存在因果关系。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑患者杨某的疾病状况、XX医院的诊疗行为，其意见客观、充分，依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。杨延飚、荣妹虽对上海市医学会的鉴定意见有异议，并认为XX医院存在伪造和篡改病史的行为，但未提供充分证据加以证明，也未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，不予采纳。故杨延飚、荣妹诉请XX医院承担赔偿责任，于法无据，不予支持。对杨延飚、荣妹的各项诉请，亦不予评判。然而，上述鉴定意见仍指出XX医院在放疗期间存在检查及观察不够细致、疗效评估未见客观证据支持、病史书写有误等医疗不足，故酌定由XX医院补偿杨延飚、荣妹方50,000元，鉴定费由XX医院承担。原审法院审理后，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，于2019年10月24日作出判决：一、驳回荣妹、杨延飚的全部诉讼请求；二、XX医院补偿荣妹、杨延飚50,000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件鉴定费7,000元（荣妹、杨延飚已预付），由XX医院负担。案件受理费8,954元，因适用简易程序，减半收取计4,477元，由荣妹、杨延飚负担3,982元，由XX医院负担495元。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。本院认为，本案争议焦点为XX医院在对患者杨某的诊疗过程中是否存在过错而致杨某死亡。本案中，经长宁区医学会和上海市医学会鉴定，均作出同样的结论即“本例医疗争议不属于对患者杨某人身的医疗损害”。本案系医疗纠纷，需要由专业机构进行专业性的评判，且鉴定所需的检材均在双方当事人的同意下交给医学会，故在此基础上产生的鉴定意见应当作为本案的定案依据。杨延飚和荣妹认为XX医院在对患者杨某治疗过程中存在病历缺失、篡改伪造电脑记录、告知书签字无效等问题，XX医院不予认可，原审判决中对上述问题均进行了充分阐述，杨延飚和荣妹在二审中并无新证据证明其主张，故本院难以采信。杨某身患肺癌晚期，医学治疗只能在一定程度上延缓恶性肿瘤的发展进程，患者和家属期待继续生存的愿望可以理解，但是医学仅仅是一门实践科学，其是在漫长的历史和不断挑战中得到发展的,就目前而言，医学诊疗还存在很多不可控、不可知的领域，任何疾病的治疗结果也不可能尽善尽美。杨某经历了多家医院的综合治疗，前后历时18个月，其最终死亡系自身疾病的必然发展结果，杨延飚和荣妹主张系XX医院诊疗过错导致杨某死亡的后果无事实和法律依据，本院无法支持。从鉴定意见看，XX医院在诊疗和管理过程中确实存在一定瑕疵，故原审法院据此判令由XX医院补偿杨延飚和荣妹50,000元无不当，本院予以认同。综上所述，杨延飚和荣妹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币8,954元，由上诉人杨延飚和荣妹负担。本判决为终审判决。审判长  侯卫清审判员  潘春霞审判员  寻增荣二〇二〇年四月七日书记员  王 琼附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……