山东省威海市文登区人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁1003民初1127号原告：于学芝，女，1957年4月3日生，汉族，农民，住文登区。委托诉讼代理人:于春晓（原告之女），女，1982年2月5日生，汉族，农民，住。被告：中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司，住所地：威海市文登区米山东路西25号。负责人：李国滋。委托诉讼代理人:王超,山东鸿源律师事务所律师。原告于学芝与被告中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司（以下简称人寿保险文登支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于学芝之委托诉讼代理人于春晓，被告人寿保险文登支公司之委托诉讼代理人王超均到庭参加诉讼。本案现己审理终结。原告于学芝向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费9912.51元；2、判令诉讼费由被告承担。事实和理由如下：2019年1月8日，原告在被告处投保了“国寿全家保A款（360元）”保险计划，投保单号为1144370010111491，该保险计划保障项目中含“意外伤害门诊、住院医疗”和“意外伤害住院医疗”，2019年7月20日原告因发生交通事故受伤住院治疗，产生医疗费，被告拒绝赔偿。被告人寿保险文登支公司提交书面答辩状，辩称，被答辩人于学芝于2019年1月8日在答辩人处投保《国寿全家福意外伤害保险（2013版）》，其中，意外伤害身故、意外伤害伤残保额180000元，意外伤害住院医疗保额12000元，意外伤害门诊、住院医疗保额3000元，意外住院定额给付保额9000元、每日50元。2019年7月20日被答辩人被冯军宁驾驶的机动车刮倒受伤，事故认定书认定冯军宁负事故全部责任，被答辩人无责任，被答辩人的伤情被鉴定为十级伤残，答辩人已于2019年12月5日将伤残保险金18000元、住院定额给付保险金400元支付给被答辩人。对于被答辩人诉请的医疗费9912.51元，被答辩人投保的《国寿全家福意外伤害保险（2013版）》保险单中明确约定“本保险方案未尽事宜以《国寿全家福意外伤害保险（2013）版利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》……为准。投保人在投保前须阅读保险条款，明确理解投保须知及特别约定内容”。其中《国寿全家福意外伤害保险（2013）版利益条款》对医疗费的赔付进行了明确约定：“被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”因此，本案中，被答辩人在交通事故中不承担事故责任，肇事方冯军宁负事故全部责任，被答辩人的医疗费用应由冯军宁全部负担，答辩人对医疗费用不承担赔付责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对各方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对各方当事人无异议的事实本院确认如下：2019年1月8日，原告在被告处投保国寿全家保A款，险种和保险责任及保额分别为：1、国寿全家福意外伤害保险（2013版），意外伤害身故和意外伤害伤残180000元；2、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，意外伤害住院治疗12000元、意外伤害门诊和住院医疗3000元；3、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，意外住院定额给付50元/日，最高9000元。2019年7月20日16时50分，案外人冯军宁驾驶机动车行驶至商店门前，车右侧与横过道路的背着孩子的原告身体相挂碰，造成原告受伤，经交警部门认定，冯军宁负事故全部责任，原告无责任。原告于受伤当日入住文登区葛家中心卫生院住院治疗8天，于同年7月28日出院，并于8月8日到该院复诊，花销医疗费9376.51元。同年11月15日，原告委托威海鉴正司法鉴定所对原告的伤残等级及护理期进行司法鉴定，并根据鉴定机构要求至山东省整骨医院拍片用于鉴定，缴纳门诊费及拍片费536元，威海鉴正司法鉴定所出具鉴定报告，认定原告伤情构成十级伤残。被告根据该鉴定意见向原告理赔了意外伤害伤残保险金18000元、住院定额给付保险金400元。对有争议的事实和证据，本院列明如下：对投保经过，原告做如下陈述：当时原告想买保险就让其女儿于春晓去找了一个代办员，代办员向于春晓推荐涉案保险，说这款保险挺好的，能保6个人，出了事能赔伤残、死亡、医疗费、住院津贴等，原告同意了就把钱转给了于春晓，于春晓把钱转给了代办员，于春晓问代办员要保单，代办员说是网上办理，他把原告身份证号要过去然后代为办理，代办员只是问了原告是否是65岁以下，其他都没问，只告诉了原告意外伤害能赔，可以赔伤残、死亡、住院、门诊、津贴，其他什么也没告诉，原告只是交了钱，其他都不清楚。被告提出异议称原告投保涉案保险需在电脑上将保单激活后，该保单才能生效，系统会将保单及保险条款等发送到原告指定的邮箱，并且代办员也会将保险的保险责任、责任免除等条款向原告或其代理人进行告知和明确说明，原告之女曾经于2015年、2016年在人寿保险公司工作过，所以应当对保险的相关保险责任、责任免除及投保流程等都是知晓并清楚的。于春晓陈述其只在人寿保险公司干了3个月，工作内容是招聘人员销售保险，从中提成，其本人也卖保险，但没有招到人，只是自己亲戚买了几份保险，当时都是纸质保险单，对电子保险投保其不了解。被告为证实其抗辩，庭审中提交国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款一份，其中第四条保险责任第四款规定：被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。经质证，原告提出异议称对该保险条款不认可，原告不知道该保险条款，也没有收到该保险条款，原告只是将钱交给了代办员，对电子保单中的保障利益清楚，对其他的均不清楚，电子保险单也是事发后代办员用微信发给原告的。本院认为，原告与被告签订了保险合同，被告收取了保险费并依约向原告出具保险单，双方之间的保险合同依法成立、有效并受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。双方当事人对原告因本次事故花销医疗费9912.51元，被告已经赔偿了原告意外伤害伤残保险金18000元、住院定额给付保险金400元的事实陈述一致，本院予以认定。本案争议焦点在于被告对原告主张的医疗费是否应进行理赔。对该争议焦点，本院认为《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依照上述规定，被告提交的保险条款中第四条保险责任第四款规定应认定为免除保险人责任的条款，对该免责条款，被告作为保险人应当尽到提示与说明义务即被告的义务包括两项内容：一是提示，二是明确说明，只有保险人同时履了提示和明确说明义务，该条款才产生效力。但被告未提交证据证实其已经履行了明确说明的义务，根据原告陈述其投保时被告并未对其就相关条款进行解释和说明，故本院认为该免责条款对投保人不产生效力，被告辩称应按该条款之规定拒赔医疗费于法无据，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第46条规定，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据该条规定，发生保险事故时，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，还可以根据保险合同的约定向保险人主张权利，故原告要求被告赔偿医疗费于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第四十六条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司于本判决生效之日起十日内向原告于学芝支付意外伤害医疗保险金9912.51元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告中国人寿保险股份有限公司威海市文登区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。审判员  栾哲元二〇二〇年四月十日书记员  姜芸洁