山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终1029号上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区历山路157号。主要负责人：宋国华，总经理。委托诉讼代理人：岳洪国，山东百正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：欧阳肇娟，女，1975年2月16日出生，汉族，住临沂市罗庄区。委托诉讼代理人：彭思庆，山东国曜(临沂)律师事务所律师。上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人欧阳肇娟保险纠纷一案，不服山东省临沂市兰山区人民法院(2019)鲁1302民初9277号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。民生人寿保险股份有限公司山东分公司上诉请求1.撤销(2019)鲁1302民初9277号民事判决书，发回重审或依法改判上诉人不承担支付重大疾病保险金及被上诉人免交保险费的保险责任。2.被上诉人承担一、二审的诉讼费。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。被上诉人病情不符合合同约定的恶性肿瘤的标准，不应按恶性肿瘤承担保险责任。保险合同中约定，恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴结和体腔扩散转移到身体的其他部位的疾病。被上诉人本次疾病诊断为乳腺中级别导管内癌，该疾病不存在恶性细胞不受控制的扩散、侵润等情形，无论从被上诉人的检查结果还是医学常识该疾病均不属于恶性肿瘤，被上诉人也未按恶性肿瘤采取放疗、化疗等治疗方式，被上诉人的病情不符合合同约定的恶性肿瘤标准，不应按恶性肿瘤承担的保险责任。二、一审判决适用法律错误。本案上诉人是否承担责任应适用保险法有关保险责任条款规定，而不应错误的适用免责条款的法律规定。保险合同签订后，该合同成立并生效，合同当事人应按合同约定承担相应的合同责任，因保险合同系格式合同，保险法对责任免除条款的效力作出了更高的要求，否则不严生效力。应特别注意的是，保险法作出特殊要求的是责任免除条款而不是保险责任条款。责任免除条款只有按保险法的规定作出提示与说明，该条款才产生法律效力，而保险责任条款，只要双方合同作出了约定，那合同的约定即对双方当事人产生法律放力，并无特殊的说明与提示的要求。本案中，被上诉人所患乳腺导管内癌不是条款保险责任约定的恶性肿瘤，即该病不符合合同约定的重大疾病，本案是否赔付适用的是该保险责任条款的约定，而不是被上诉人在构成恶性肿瘤保险责任的前提下，另行对其中的原位癌作出了责任免除的限制。故一审判决在未审查被上诉人是否构成恶性肿瘤保险责任的前提下，错误的适用责任免除的法律规定，导致做出了错误的判决。三、被上诉人在投保时已知晓并理解保险条款，双方应按保险合同履行，一审判决未依据保险合同作出认定，应依法予以纠正。被上诉人在投保时，我公司已对保险合同条款、保险责任、责任免除等内容对被上诉进行沟通解释，并在投保书中明确记载，被上诉人阅读并理解了保险责任、责任免除、保险条款等内容，并在同意、接受相关内容后投保，并由本人签名确定。从以上证据可以清楚的看出，被上诉人在投保时对合同的内容非常清楚，合同生效后，合同双方当事人应严格遵守合同，一审判决忽视以上重要事实，作出错误判决，应依法予以纠正。欧阳肇娟辩称，一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。欧阳肇娟向一审诉讼请求：1.依法调解或判令被告赔偿原告保险金21167.42元及利息；2.诉讼费用由被告负担。一审期间变更诉讼请求为：依法判令或调解被告向原告支付保险金90000元；判令原告在“民生如意相伴两全保险（分红型）”剩余保险期内免交保险费。一审法院认定事实：2008年10月23日，原告欧阳肇娟在被告处投保民生如意相伴两全保险(分红型)、民生附加额外给付重大疾病保险、民生附加豁免保险费重大疾病保险等三个险种，并按照被告的要求填写了制式的个人投保单，保险金额为8万、9万、2384元。合同签订后原告即按照合同约定向被告交纳保险费。2018年原告身患疾病，在中国医学科学院北京协和医院和北京市隆福医院就诊和手术治疗，花费医疗费18507.30元，出院后检查和医药费2660.12元。原告到被告处申请理赔，被告于2018年9月3日向原告出具了“拒绝理赔通知书”。根据原告提供的北京协和医院住院病历记载，出院诊断病症为右乳腺癌、右乳导管内乳头状肿瘤、右乳结节切除术后。被告主张原告所患病症为乳腺导管内癌，属原位癌，不属于恶性肿瘤，不符合保险赔付的标准。为此，被告主要提供了下列证据：一、保险条款一份，以证明保险合同约定的重大疾病恶性肿瘤的定义及责免事项中含原位癌，原告所患疾病不符合赔付标准。根据附加额外给付重大疾病保险条款附表一重大疾病说明记载，重大疾病指下列疾病或手术之一：1.恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，侵润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；……。二、个人保险投保单一份，以证明原告阅读并理解了保险条款、保险责任等内容，其理解并同意接受相关内容后投保，并有原告亲笔签名确认，原、被告应严格按照保险合同约定履行合同义务，根据该证据，在原告无相反证据证明的情况下，根据保险法司法解释的规定应视为保险公司已履行了保险条款的说明义务。原告主张保险条款系格式条款；对投保单中原告的签字真实性无异议，但从其投保单的字体可以看出投保人、被保险人声明及授权的下列字体均小于五号，涉及责任免除、条款履行说明义务的地方字体均为打印，没有加黑加重等足以引起投保人及原告注意的形式，应系格式条款，对原告不发生效力，另外原、被告签订保险单时系被告工作人员仅仅带了三页投保单到原告家中签订，当时只是为了推销保险，内容并没有告知。根据附加额外给付重大疾病保险条款第2.2条约定，被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至满期初次患有本附加合同附表中约定的一项或多项重大疾病，保险人按照本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止。根据附加豁免保险费重大疾病保险条款第2.2条约定，被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后初次患有本附加合同附表中约定的一项或多项重大疾病，自被保险人确诊患有本附加合同附表中约定的重大疾病之日起，保险人免予收取豁免期间内的本附加合同及被附加的保险合同的各期保险费。一审法院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，该保险合同成立并有效。现原告在保险期间内患病，被告应当按照法律规定和保险合同的约定承担相应的理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。本案中保险条款将原位癌作为除外责任列举，该约定应属于免责条款，对于原位癌的定义，属于医学常识，作为一般人并不能理解，保险条款并未对原位癌进行明确说明和解释，没有具体列举原位癌都包括那些疾病，被告也没有证据证明向原告做了“乳腺癌属于原位癌，属于免赔范围”的明确说明，因此被告未对免责条款尽到明确说明义务，该条款对投保人不发生法律效力，被告不能依据该约定主张免责。综上所述，原告要求被告支付保险金90000元并在“民生如意相伴两全保险（分红型）”剩余保险期内免交保险费的诉讼请求，符合法律规定，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决：一、被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司支付原告欧阳肇娟保险金90000元，于判决发生法律效力后十日内付至原告账户（户名：欧阳肇娟，开户行：兰山农商银行宏伟分理处，账号：90×××75）；二、原告欧阳肇娟在“民生如意相伴两全保险（分红型）”剩余保险期内免交保险费。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2034元，减半收取计1017元，由被告民生人寿保险股份有限公司山东分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查有事实予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。关于本案争议条款是否属于免责条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”一审认定关于原位癌不属于恶性肿瘤标准、不应按恶性肿瘤承担保险责任的条款为免责条款，并无不当。关于上诉人是否尽到明确义务。明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险人履行明确说明义务，原则上应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款内容、涵义和法律后果的程度。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案争议保险合同中所称原位癌是一个专业术语，投保人虽然已在投保单中签名，但上诉人没有更充分的证据能够证明其在承保时向投保人就原位癌不属于理赔范围作出明确说明。故该条款对被保险人不发生法律效力。综上所述，民生人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2034元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年四月二十七日书记员  倪美丽