重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2020）渝04民终209号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司，住所地重庆市涪陵区太极大道7号三楼，统一社会信用代码91500102673373899J。负责人：汪梅，该公司经理。委托诉讼代理人：胡明，重庆尚润律师事务所律师。委托诉讼代理人：孟宪才，重庆尚润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：汪建国，男，1974年1月18日出生，土家族，居民，住重庆市石柱土家族自治县。委托诉讼代理人：周柳，重庆律缘律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司（以下简称阳光财保涪陵支公司）因与被上诉人汪建国意外伤害保险合同纠纷一案，不服石柱土家族自治县人民法院（2019）渝0240民初4412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月14日受理后，依法组成合议庭进行了审理。审理中，于2020年4月9日对上诉人阳光财保涪陵支公司的委托诉讼代理人胡明、被上诉人汪建国的委托诉讼代理人周柳进行了询问调查。本案现已审理终结。阳光财保涪陵支公司上诉请求：一、撤销石柱土家族自治县人民法院（2019）渝0240民初4412号民事判决；二、改判驳回汪建国的全部诉讼请求；三、判令由汪建国承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：1．被保险人马操主观恶意编造虚假事故经过和原因，已达到获得保险金的目的，因此阳光财保涪陵支公司不应承担保险金的给付责任。（1）马操持C1驾照驾驶未经登记的工程车发生翻车事故受伤，政府安监办对该公司停工整顿；（2）事故发生后，马操陈述是等车时路滑摔伤，与政府安监办调查的事实不符，虚假陈述，隐瞒事实。2．免赔情形“被保险人驾驶车辆与准驾车型不符”，系法律禁止性规定，阳光财保涪陵支公司履行了提示义务，不应承担保险责任（投保人是“四川省齐力达建设工程有限公司”，投保人特别声明“保险公司已对该保险合同的条款内容履行说明义务，并对责任免除条款履行明确说明义务，投保人已仔细阅读保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定。”并对保险条款的责任免除条款加黑加粗)。汪建国辩称，1.汪建国认可马操在操作水泥罐车时翻车致伤，也未向法庭作虚假陈述；2.马操持有合法的驾照，驾驶工程车是在封闭的工地工作，现行法律法规只对“道路上驾驶车辆”的驾驶执照等级资质作了规定，尚未对“封闭工地内非道路驾驶工程车”的驾驶资质作出规定，免责条款不属于不需要“明确说明”的条款范围，应当先行提示，再明确说明；案涉小型罐车目前无法律规定需要何种等级的驾驶证；驾驶车辆与准驾车型不符的认定机关属于公安交警部门，公安机关未予认定；3.在投保时，阳光财保涪陵支公司没有向投保人提供保险条款，没有对免责条款尽到提示说明义务，免责条款对投保人不发生法律效力。汪建国向一审法院起诉请求：确认阳光财保涪陵支公司《告知函》中所引“保险合同当中责任免除第六条第十七项、第七条第四项、无有效资质操作施工设备；无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车期间不属于保险责任”的条款对汪建国不生效;阳光财保涪陵支公司支付汪建国受让于马操的意外伤害残疾保险金240000.00元、医疗费28734.00元、鉴定费800.00元共计267937.00元及其利息(以267937.00元为本金，按中国人民银行同期银行贷款利率计息，时间从2018年5月24日起至付清时止)。一审法院审理查明：2016年10月9日，四川省齐力达建设工程有限公司作为投保人向阳光财保涪陵支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，包含意外身故保险金（每人保额为600000.00元）、意外伤害残疾保险金（每人限额为600000.00元）、意外伤害医疗保险金（每人限额为50000.00元），保险期间为2016年10月10日起至2018年4月9日止。保险单载明特别约定：“1.医疗费是指被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销费用；2.每次事故免赔100元，100元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金……”。其中，建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版第六条第十七项载明因被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备造成被保险人身故、残疾或产生医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任；建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版第七条第四项载明被保险人在酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或无有效行驶证的机动车期间遭受意外伤害导致身故、残疾或产生医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任。2018年4月3日，马操持C照驾驶无牌照车辆（小型水泥罐车）在东方红水利工程田畈支渠项目施工过程中受伤，后经治疗花去医疗费28734.62元，马操之伤经重庆市石柱司法鉴定所鉴定并出具石司鉴[2018]临鉴字第126号鉴定意见书，鉴定意见为马操的脾切除属八级伤残，马操的左侧第7-10后肋骨折属十级伤残，经庭审质证后，阳光财保涪陵支公司对该鉴定意见书鉴定的伤残等级无异议。2018年8月4日，马操向汪建国出具债权转让通知书，将涉案保险合同的保险金请求权及债权转让给汪建国。一审法院认为，本案争议焦点为，1.建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版中第六条第十七项和第七条第四项的条款是否生效；2.建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版中第五条中关于“如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论并据此给付残疾保险金”的约定是否属于减责、免责条款，该条款是否生效；3.意外伤害医疗保险金如何计算。现针对以上焦点作如下评析：关于建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版中第六条第十七项和第七条第四项的条款是否生效的问题。保险合同是投保人与保险人约定权利义务关系的协议，保险条款属于保险合同的组成部分，基于保险知识的专业性和信息不对称的特点，要求保险人应对保险条款予以说明解释，在相当程度上投保人与保险人签订保险合同的合意是建立在保险人对保险条款的说明内容之上，保险条款一般系保险人单独拟定，保险人对保险条款的解释和说明是诚实信用原则的体现，同时，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定，保险人必须在投保时对减轻或免除保险人责任的条款履行提示和明确说明义务，否则该条款不生效。就本案而言，涉案条款“建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版中第六条第十七项和第七条第四项的条款”属于典型的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，保险人应当对该条款履行提示和说明义务，并对此承担举证责任，阳光财保涪陵支公司为证明其已经履行相应义务，向一审法院提交了投保单、保险单、保险条款，经一审法院审查后认为，阳光财保涪陵支公司提交的上述证据不能证明其已经履行了提示和明确说明义务，主要理由如下：首先，从投保单签署形式看，涉案保险投保单仅加四川省齐力达建设工程有限公司的印章，并未签注具体经办人，四川省齐力达建设工程有限公司属于法人组织，其仅具有虚拟人格，不能成为被提示和说明的对象，阳光财保涪陵支公司应当对四川省齐力达建设工程有限公司办理涉案保险的经办人作出提示和说明，而涉案保险并未作出如此提示和说明；其次，履行提示和明确说明义务的前提需要以保险条款作为载体，无保险条款则无履行提示和明确说明义务之说，就本案而言，阳光财保涪陵支公司虽然在庭审过程中提交了《建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版》，但其并未提供证据证明其已经将涉案保险条款进行了交付，也未提供证据证明其已在保险合同签订时已经将《建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版》作为合同部分进行了提示和说明，故虽然《建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版》真实存在，但却不能当然认定阳光财保涪陵支公司已经将该条款作为合同组成部分进行了提示和说明；最后，从履行明确说明义务的内容看，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，就本案而言，从投保单投保人声明栏载明的内容可知，阳光财保涪陵支公司仅对涉案保险条款的内容进行了提示和说明，并未对涉案保险条款（免责条款）的概念及法律后果进行明确说明，不符合法律关于履行明确说明义务的规定。综上，阳光财保涪陵支公司未对涉案保险条款中的免责条款履行提示和明确说明义务，该条款不生效，即马操持C照驾驶无牌照车辆（小型水泥罐车）在东方红水利工程田畈支渠项目施工过程中受伤的事故属于保险责任范围。关于建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版中第五条中关于“如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终评定结论并据此给付残疾保险金”的约定是否属于减责、免责条款及该条款是否生效的问题。《建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版》载明的约定与侵权责任所产生的后果不符（根据侵权责任法的规定，因侵权造成损害后果的，且具有多处伤残的，应当累计计算），应属于减责、免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，阳光财保涪陵支公司应对此履行提示和明确说明义务，而本案中阳光财保涪陵支公司并未尽到此义务，具体理由如前述，对此不再赘述，故对涉案保险事故应当按两处伤残等级进行赔付，即马操的脾切除属八级伤残应获得意外伤害残疾保险金180000.00元，马操的左侧第7-10后肋骨折属十级伤残应获得意外伤害残疾保险金60000.00元。关于意外伤害医疗保险金如何计算的问题。根据保险单和投保单载明的特别约定，合理医疗费是指被保险人支付的必要的合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，并且每次事故免赔100.00元，100.00元以上的部分按80%给付意外伤害医疗保险金，该约定已然载明在保险单上，该约定真实有效，对合同双方具有约束力，就本案而言，意外伤害医疗保险金应计算为16799.40元[（21099.25（阳光财保涪陵支公司自行核定的合理医疗费）-100.00）×80%＝16799.40元]。关于人身保险合同保险金请求权是否可以转让的问题，保险事故发生的偶然性决定了保险合同属于射幸合同，投保人购买保险合同所获得的只是一个机会，如保险事故发生则可依据保险合同向保险人理赔，如保险事故未发生则不能向保险人理赔，因此在保险事故未发生情形下，保险金请求权尚不存在，此时保险金请求权不能转让，在保险事故发生后，保险金请求权依据保险合同而形成且得以确定，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”的规定，人身保险合同保险金请求权可以转让，汪建国受让于马操的保险金请求权合法有效。综上所述，阳光财保涪陵支公司作为涉案保险合同的保险人，其未对免责条款履行提示和明确说明义务，该条款不对投保人和被保险人产生法律效力，阳光财保涪陵支公司应当依约赔付保险金，关于利息即资金占用损失应从阳光财保涪陵支公司拒赔时计算，关于鉴定费问题因汪建国未提供证据，本院不予支持，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、建筑工程团体意外伤害保险C款条款（2014）版中第六条第十七项、第七条第四项对汪建国不生效；二、阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司于判决生效后十五日内支付汪建国因马操受伤所产生的意外伤害保险保险金240000.00元、意外伤害医疗保险金16799.40元及利息（利息即资金占用损失从2018年5月24日起以256799.40元为本金按年中国人民银行同期银行贷款利率计算至清偿时止）；三、驳回汪建国的其余诉讼请求。案件受理费5319.00元，由阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新证据。本院二审查明：汪建国是案涉工程项目的项目经理，是四川省齐力达建设工程有限公司案涉保险合同的经办人，投保单载明“被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务……”。该声明部分为打印文字，该部分无投保人四川省齐力达建设工程有限公司签章以及经办人签名。二审中，汪建国书面申请，自愿放弃残疾赔偿金54000.00元，变更请求赔付残疾赔偿金186000.00元。本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案二审争议的焦点是:1.阳光财保涪陵支公司在四川省齐力达建设工程有限公司投保案涉保险合同时是否尽到了提示说明义务；2.保险金如何确定的问题。现分析评判如下：关于争议焦点一。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。”由此可见，保险条款是保险合同的重要组成部分，应当随保险单送达投保人，保险人应当就保险条款中的免责条款向投保人进行提示说明，否则，该免责条款对投保人不发生法律效力，如果免责条款发生法律效力，当然及于被保险人和受益人。本案中，汪建国作为投保人的代理人经办投保事宜，认为阳光财保没有向其送达保险条款，保险合同不完整，保险人没有尽到提示说明义务，因为保险条款是保险人进行提示说明义务的载体，没有向投保人送达保险条款，无法认定进行了提示说明义务。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行明确说明义务负举证责任”，但阳光财保涪陵支公司在一、二审中均未举示向投保人送达保险条款的证据，因此，本院无法认定阳光财保向投保人送达了保险条款，在没有提示说明载体的前提下，无法认定其向投保人尽到了提示说明义务。其次，保险人提示说明义务的对象是投保人，不是被保险人和受益人，在案涉投保单中，没有投保人对保险人提示说明的声明，记载的是被保险人声明，但被保险人非法律规定的提示说明对象，且投保人未在此声明栏加盖公章确认，因此，无法认定对投保人尽到了提示说明义务。再次，中国保监会保监发[2012]16号文件第二条第（三）项规定：……保险公司应当提示投保人在投保单“责任免除特别提示”下手书“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名。但投保单上并没有相关内容显示，阳光财保涪陵支公司不遵守行业规定和职业操作规程，因此，无法认定其对投保人尽到了提示说明义务。因保险人是格式条款的提供者，没有尽到提示说明义务的免责条款不产生法律效力。关于争议焦点二。因为阳光财保涪陵支公司没有对投保人尽到提示说明义务，因此马操的意外伤害应当属于案涉保险的保险责任范围。汪建国作为投保人的项目经理，对马操的伤害赔偿后，受让保险请求权符合法律规定。因无法认定保险人尽到了提示说明义务，应当按照人身损害赔偿标准中的伤残等级的计算方式计算残疾赔偿金，不是简单叠加，一审判决简单叠加不当，应予纠正。马操经鉴定，脾切除属八级伤残、左侧7-10后肋骨折属十级伤残，因此，阳光财保涪陵支公司应赔付汪建国残疾保险金为保险限额600000.00元×31%=186000.00元。一审判决对马操的医疗费用的计算无误，汪建国也未提出异议，本院予以确认。综上，一审判决认定事实正确，但计算保险赔偿金有误，应予纠正。汪建国在二审中放弃部分请求，属于权利人对诉讼请求的变更，不损害阳光财保涪陵支公司的合法权益，属于新事实。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持石柱土家族自治县人民法院（2019）渝0240民初4412号民事判决第一项；二、撤销石柱土家族自治县人民法院（2019）渝0240民初4412号民事判决第二项、第三项；三、上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司于本判决生效后十五日内支付被上诉人汪建国因马操受伤所产生的意外伤害保险金186000.00元、意外伤害医疗保险金16799.40元及利息（利息即资金占用损失从2018年5月24日起以202799.40元为基数，按中国人民银行同期银行贷款利率计算至清偿时止）；四、驳回被上诉人汪建国的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5319.00元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担4026.00元，被上诉人汪建国负担1293.00元；二审案件受理费5319.00元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司负担4026.00元；由被上诉人汪建国负担1293.00元。本判决为终审判决。审判长  何庆华审判员  黄 飞审判员  彭松涛二〇二〇年四月十四日书记员  何杰洪