浙江省金华市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙07民终602号 上诉人（原审原告）：刘成孝，男，1957年12月10日出生，汉族，住湖南省衡山县。 上诉人（原审原告）：曹元秀，女，1959年5月8日出生，汉族，住湖南省衡山县。 上诉人（原审原告）：冯庆龙，男，1976年3月8日出生，汉族，住湖南省衡山县，现住浙江省金华市婺城区。 上诉人（原审原告）：刘凯亮，男，2002年3月2日出生，汉族，住湖南省衡山县。 上诉人（原审原告）：刘某，男，2011年2月26日出生，汉族，住湖南省衡山县。 五上诉人共同委托诉讼代理人：丁卫平，湖南衡州律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：金华市婺城区人民医院，住所地：浙江省金华市婺城区白龙桥镇通江路38号。 法定代表人：叶素红，院长。 原审被告：金华市中心医院，住所地：浙江省金华市婺城区人民东路365号。 法定代表人：杜金林，院长。 上诉人金华市婺城区人民医院、原审被告共同委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。 上诉人刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某因与上诉人金华市婺城区人民医院（以下简称婺城区医院）、原审被告金华市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2018）浙0702民初9447号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某上诉请求：1、撤销一审判决，改判婺城区医院、中心医院连带赔偿被扶养人生活费230680元、赔偿因受害人死亡而导致的各项损失1171378.99元；2、判令一、二审的诉讼费、鉴定费由婺城区医院承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误，分责不当，婺城区医院应承担90%的民事赔偿责任。1、至受害人刘雪芝死亡前，婺城区医院为三级乙等医院，无血库及输血条件，在刘雪芝入院时未告知受害人。若如实告知，则受害人不会去该院治疗，该事件亦不会发生。2、婺城区医院给受害人口服米非司酮片125mg用于人流，有重大过错。米非司酮使用说明书明确记载用于“少于或等于49天内的妊娠”，婺城区医院为受害人的病历记录是受害人停经3个月，且使用说明书还记载“注意用药后出血情况。”婺城区医院作为专业医疗机构明知上述事实，却置之不理，存在重大过错。3、婺城区医院诊疗错误。2018年4月15日9时27分、2018年4月18日18：10刘雪芝的二次彩超报告单彩超探查均显示，胎盘位置：后壁。中心医院手术记录单术中诊断记载，胎盘前置状态。流产过程中如婺城区医院及时观察，及时采取针对性治疗，切除子宫，或输血则受害人不会死亡。4、病历资料记载前后矛盾，混乱，有隐匿、伪造病历的行为。5、本案应按2018年浙江省统计公报55574元/年计算死亡赔偿金，即按55574元/年×20年为1111480元，后按约90%计算死亡赔偿金为1025220元。二、一审适应法律错误。受害人刘雪芝居住于婺城区，在金华市工作，收入来源所得于城市。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第30条、35条之规定，应按照55574元/年的标准计算死亡赔偿金。 婺城区医院辩称：一、一审判决认定事实正确，上诉人要求答辩人承担90%的赔偿责任缺乏事实和法律依据。1、婺城区医院为二级乙等医院，设有输血科室，具有输血资格。2005年婺城区医院就与金华市中心血站签订《供血协议书》，与其他金华地区的医院一样都由金华市中心血站供血。开设的妇产科系经依法审批，有条件和能力开展包括给予患者刘雪芝终止妊娠在内的妇产科疾病的诊疗资质。婺城区医院的医疗资质是向社会公开公示的，并不属于必须向患者告知的法定义务范畴，婺城区医院具有输血条件。侵权责任法第55条规定了患者的知情同意权，医疗机构的告知内容，即医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，但并没有规定有关医疗资质的告知义务。2、给予使用米非司酮有适应症，125mg用量是合理的，符合规范用药，鉴定报告的过错认定是错误的。第一、根据《妇产科学》（全国高等学校教材）药物流产，米非司酮适应症③中明确列明，人工流产术高危因素者如疤痕子宫。本案中患者为疤痕子宫具有适应症。规定用药方法，顿服法200mg一次口服。第二、根据新编《药物大全》米非司酮用法用量规定，用于中、晚期胎死宫内，每次200mg。根据上述教科书和药典的规定，婺城区医院给予患者米非司酮用药适应症明确，用量合理，符合规范要求，不存在不当使用米非司酮的事实，鉴定报告认定婺城区医院用量不规范与教科书及药典规定不相符。3、婺城区医院根据患者症状及两次B超检查时的提示报告胎盘位置：后壁，未显示胎盘前置情况是客观事实，符合诊疗规范，并不存在过错与错误诊断。根据症状及影像检查报告提示的诊断并不等于确诊，许多疾病初步诊断到确诊需要一个过程，甚至一些疾病到患者死亡也无法确诊，只有在尸体解剖时才能明确诊断。因最终确诊与初步诊断不符，就认定诊疗错误显然是不正确的，也不符合医学诊疗结果不确定性的科学逻辑。鉴定机构也并未认定婺城区医院存在该方面的过错。4、婺城区医院提供的病历资料系双方共同封存的病历，不存在隐匿、伪造、混乱、矛盾等情况。病程记录中虽存在笔误，时间书写不当，但结合整份病历医嘱单、护理记录时间还是能明确正确的具体时间，不影响诊疗事实的认定。二、一审判决适用法律正确。本案诊疗行为发生在2018年4月份，根据金中法（2016）101号文件的规定，侵权行为发生在2016年11月1日之前仍应区分城农标，之后的不区分城农标。为此，一审判决死亡赔偿金按45840元/年计算是正确的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但判决婺城区医院承担的责任过重，请求依法驳回刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某的上诉请求。 中心医院述称：中心医院已经给予患者积极的抢救，但终因病情危重抢救无效死亡，经鉴定中心医院对患者的诊疗不存在过错，与患者的死亡不存在因果关系。一审法院判决中心医院不承担赔偿责任，认定事实清楚，适用法律正确，刘成孝等要求中心医院承担连带赔偿责任缺乏事实和法律依据。请求依法驳回刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某的上诉请求。 婺城区医院上诉请求：1、撤销一审判决，并改判婺城区医院承担刘雪芝死亡造成的合理损失的50%赔偿责任。2、案件诉讼费用由刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某承担。事实与理由：一、婺城区医院对患者的诊疗虽存在过错，但该过错主要系患者及家属未及时告知实际出血量等客观原因造成，一审判决承担70%的赔偿责任过重。1、婺城区医院给予患者稽留流产（孕4月），疤痕子宫诊断明确，有引产适应症，完善相关检查后给予行引产术符合诊疗规范。2、给予依沙吖啶羊膜腔穿刺+清宫术术前进行了引产知情同意告知，已经对手术风险包括出血不能控制可能、产后大出血、切除子宫止血、引产失败改剖宫取胎术等并发症进行告知，有患者签字。3、给予使用米非司酮有适应症，125mg用量是合理的，符合规范用药，教科书及药典中有明确的记载，鉴定报告的过错认定是错误的。4、婺城区医院已经较为密切观察出血情况，出血量没有详细记录系患者及家属未及时告知全部出血等客观原因造成的，患者存在重大的过错。患者出血后，医务人员多次询问观察患者的出血量，但事后得知期间患者的大部分出血被倒入卫生间，导致医务人员无法观察到，无法准确评估出血量，导致延误对患者病情的救治。患方存在重大的过错，但鉴定报告对该事实未予以考虑，导致错误认定婺城区医院承担主要责任，一审判决时也未纠正不当鉴定结论，判决承担70%的赔偿责任过重。5、引产后出现大出血是引产的并发症，目前临床中难以完全避免，患者死亡与自身疾病也存在一定因果关系，加上患方未如实告知出血量的过错行为，婺城区医院承担50%的赔偿责任较为合理。二、一审判决承担交通费1000元、冷藏尸体费10000元，缺乏依据。综上，请求改判婺城区医院承担合理损失50%的赔偿责任。 刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某辩称：1、司法鉴定已证明婺城区医院有主要过错，是造成受害人死亡的根本性原因，应承担90%的赔偿责任；2、在司法鉴定的听证过程中婺城区医院的委托代理人已明确认可婺城区医院没有输血条件；3、诊断错误没有发现胎盘前壁，其诊断为后壁，病历记载前后矛盾，不属实；4、明知受害人子宫有手术疤痕，仍不按米非司酮的使用说明书要求，超剂量使用造成受害人子宫破裂；5、未按术前引产知情同意书告知的风险及措施采取抢救措施，在16时15分后，受害人心电图呈现一条直线后，没有采取切实有效的抢救措施，如切除子宫，进行插管，输血等。 中心医院述称：因婺城区医院对中心医院未提出诉讼请求，由法院依法判决。 刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某向一审法院提出诉讼请求：1.判令婺城区医院、中心医院连带赔偿被扶养人生活费230680元；2.判令婺城区医院、中心医院连带赔偿受害人死亡而导致的各项损失1171378.99元（其中：死亡赔偿金1025220元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30549.50元、交通费、住宿费5000元、医疗费41859.49元、鉴定费3750元，遗体冷藏费20000元）；3.案件诉讼费、鉴定费由婺城区医院、中心医院连带承担。 一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的受害人刘雪芝在婺城区医院、中心医院的治疗过程及刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某与受害人之间的关系等事实，该院予以确认。关于刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某提出婺城区医院病历不完整、不真实问题。经查，病历上确有“修正诊断”记录、个别记录时间有误、记录不全等情况，但真实性应予确认。关于刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某提出婺城区医院彩超探查显示胎盘位置后壁系诊断错误问题。婺城区医院彩超探查显示胎盘位置后壁，而中心医院诊断前置胎盘，该事实有病历佐证，应予认定；但鉴定机构并未认定其诊断错误。关于刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某提出婺城区医院使用米非司酮片不当、诊疗措施不当问题。经查，婺城区医院于2018年4月18日给患者行羊膜腔穿刺术：羊膜腔内注射依沙吖啶100mg，同时口服米非司酮125mg属实。手术前，院方向患者告知了引产方式、可能出现的情况和风险，但未告知手术替代方案；病历中也未记载超说明书服用米非司酮的原因。当患者出血量与临床表现不符时，未分析原因，没有进行血常规、凝血谱等系列检查；但患方陪护家属也未将患者的出血情况及时告知院方。在患者18：15出现心跳呼吸停止时，婺城区医院及时组织相关人员进行抢救，给予胸外按压、正压通气等抢救措施，并于19：00进行气管插管；但抢救过程中对患者生命体征的记录不全面。因患者生命体征不稳定，婺城区医院在与患者家属沟通后于19：10联系120，将患者急转中心医院进一步诊治；但未对转院风险进行评估和告知。患者于2018年4月18日19：36转入中心医院治疗，入院诊断：心脏呼吸衰竭。中心医院及时进行了呼吸机辅助通气、使用升压药、大量输血、补液等抢救措施，并于2018年4月19日2：49行剖腹探查+子宫切除术。术前进行了风险评估、风险告知，患者家属要求手术，术后继续进行输血、抗休克、抗DIC等抢救治疗，并与患者家属进行了谈话，但最终因抢救无效于2018年4月19日死亡。冯庆龙等在婺城区医院预交医疗费2500元（婺城区医院认可按2500元结算）、在中心医院花去医疗费39359.49元，合计41859.49元。经冯庆龙和婺城区医院共同委托金华明镜司法鉴定所鉴定，认为：刘雪芝符合因前置胎盘死胎引产后引起大出血，从而导致失血性休克、DIC，最终因呼吸、循环功能衰竭死亡。冯庆龙支付鉴定费3750元。因办理丧葬，冯庆龙花去丧葬费用（含尸体冷藏费）23780元。经绍兴文理学院司法鉴定中心鉴定，婺城区医院在对刘雪芝的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为与刘雪芝死亡存在因果关系（主要原因）；中心医院在对刘雪芝的诊疗过程中未见医疗过错行为，其诊疗行为与刘雪芝死亡不存在因果关系。刘成孝、曹元秀共生育二个子女（包括刘雪芝）。 一审法院认为：因受害人刘雪芝稽留流产（孕4月），具有引产的适应症，婺城区医院对患者行羊膜腔穿刺术并无明显不当。造成患者死亡的原因、婺城区医院与中心医院是否存在医疗过错，已经金华明镜司法鉴定所和绍兴文理学院司法鉴定中心分别进行了鉴定，鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，该院予以采信。就患方而言，患者家属对患者的出血情况没有及时告知，客观上对院方的分析判断造成了一定影响，其自身有一定过错，而且引产后大出血是引产的并发症，故患者死亡与其自身疾病存在一定的因果关系。刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某要求婺城区医院承担全部责任依据不足。就婺城区医院而言，病历记录存在不全等情况属实，但该过错与患者死亡无关；超说明书一次性口服米非司酮125mg未说明原因有不当之处，但结合患者病情并参考相关妇产科学教材，实际并未超量服用；虽然彩超探查显示胎盘位置后壁，而中心医院诊断前置胎盘，但鉴定机构并未认定婺城区医院存在诊断错误，故刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某认为其诊断错误依据不足。观察分析病情、及时采取有效救治措施系院方职责范围，鉴于婺城区医院存在病情观察欠仔细、处理欠积极等过错行为，在一定程度上降低了对患者成功抢救的机率，故其对患者的死亡应承担主要责任。婺城区医院认为其应负同等责任依据不足。刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某作为死者家属，有权要求婺城区医院承担相应的赔偿责任。因中心医院的治疗行为不存在过错，故刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某要求中心医院承担责任依据不足，该院不予支持。根据本案的实际情况，该院酌定由婺城区医院承担70%的赔偿责任。刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某请求的死亡赔偿金应按全省居民人均可支配收入45840元/年计算20年，计916800元；主张的被扶养人生活费230680元未超出婺城区医院应当承担的责任范围，该院予以确认，但该项费用应计入死亡赔偿金中。刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某主张的医疗费41859.49元、丧葬费30549.50元、鉴定费3750元应予认定；主张精神损害抚慰金50000元在合理范围内，也应予确认。刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某主张的交通费、住宿费因未提供发票难以认定，但因涉案事故确实需花费一定的交通费用，故该院酌定该项费用为1000元。刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某主张的尸体冷藏费已包含在丧葬费中难以区分，而丧葬费已另行计算，故对该发票不予认定，但刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某为鉴定而冷藏尸体未及时处理属实，故该院酌定该项费用为10000元。故刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某的合理损失为：医疗费41859.49元、交通费1000元、丧葬费30549.50元、尸体冷藏费10000元、死亡赔偿金1147480元（含被扶养人生活费230680元）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费3750元，合计1284638.99元。对上述损失中的被扶养人生活费230680元，因刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某请求未超出婺城区医院应当承担的责任范围，故应由婺城区医院全额赔偿；对其余损失，应由婺城区医院承担70%的赔偿责任。综上，对刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某合法有据部分的诉请予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定，判决：一、婺城区医院赔偿刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某各项损失968451.29元，限于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某对中心医院的诉讼请求；三、驳回刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8709元（已减半收取）、鉴定费10400元，合计19109元（冯庆龙等已预交），由刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某共同负担5087元，婺城区医院负担14022元。 二审中，刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某及中心医院均未提交证据，婺城区医院提交供血协议书复印件一份，证明婺城区医院有输血资格和条件。 刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某质证：婺城区医院明确回答过没有输血条件，整个抢救过程也没有进行输血等有效抢救措施，对证据三性均有异议，无法达到其证明目的。 中心医院质证：没有异议。 本院认证意见：婺城区医院提供的供血协议书系复印件，且甲乙双方均未有签字盖章，本院对其证明力不予确认。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点在于：婺城区医院应对受害者刘雪芝死亡造成的损失承担的比例，及中心医院是否应承担赔偿责任的问题。经鉴定，受害者刘雪芝系因前置胎盘死胎引产后引起大出血，从而导致失血性休克、DIC，最终因呼吸、循环功能衰竭死亡。婺城区医院作为专业医疗机构，在对刘雪芝诊疗过程中，未能密切观察病情，患者出血后未能详细记录、准确评估出血量，在患者向其告知的出血量与病情不符时，未仔细询问，未采取及时有效措施以避免患者因引产后大出血最终死亡的不良后果，过错行为明显，且经鉴定系造成刘雪芝死亡的主要原因。另，作为患者及家属，在得到医院的嘱咐要求将出血量接入盆中时，未予以配合，亦未及时告知医护人员实际出血情况，客观上导致医院对患者病情分析错误，其自身存在一定过错，且刘雪芝系稽留流产，具有引产的适应征，引产后大出血是引产的并发症，经鉴定，其最终死亡亦与自身疾病存在一定的因果关系。一审法院结合绍兴文理学院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，及婺城区医院、患者自身及家属在医治过程中存在的过错程度，酌情确定由婺城区医院对刘雪芝死亡产生的合理损失承担70%的责任并无不当。中心医院在诊疗过程中，未见医疗过错行为，刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某要求中心医院承担赔偿责任，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。另，本案刘雪芝所涉医疗事故发生在金华市范围，作为受诉法院，一审法院依据本市相关规定，确定刘雪芝的死亡赔偿金额按全省居民人均可支配收入45840元/年计算，并无不当。同时，一审法院根据案件实际花费需要，酌定交通费、尸体冷藏费分别为1000元、10000元，亦无不当。综上，刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某及婺城区医院的上诉主张均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理2770元，由上诉人刘成孝、曹元秀、冯庆龙、刘凯亮、刘某负担1385元，婺城区人民医院负担1385元。 本判决为终审判决。 审 判 长 周俊梅 审 判 员 应 倩 审 判 员 金佳卉 二〇二〇年四月二十四日 代书记员 董亚光