北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京02民终3176号上诉人（原审原告）：姚秀清，女，1954年9月14日出生，汉族，住北京市西城区。委托诉讼代理人：王嘉悦，北京市国晟律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：北京中医药大学附属护国寺中医医院，住所地北京市西城区护国寺棉花胡同83号。法定代表人：王慧英，院长。委托诉讼代理人：陈旭，女，该医院工作人员。上诉人姚秀清因与被上诉人北京中医药大学附属护国寺中医医院（以下简称护国寺中医医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2019）京0102民初37149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。姚秀清上诉请求：撤销一审判决，依法改判判决护国寺中医医院向我支付：医疗费6114.51元、住院伙食补助费300元、交通费165.6元、营养费2400元、残疾生活补助费74886.4元、精神损害抚慰金20000元、护理费29650.16元；一、二审诉讼费由护国寺中医医院承担。事实和理由：1、一审法院认定我与护国寺中医医院对于损害结果承担同等责任属事实认定错误。导致涉案医疗损害的原因系涉事医生在手术过程中存在疏忽大意，并非手术直接风险导致。我与护国寺中医医院的责任划分应以2:8为宜，该责任比例应在认定精神损害赔偿数额时着重考虑。2、一审判决对于护理费用的确定存在事实认定错误。我的损害部位是右手，严重阻碍我活动，因此在2017年9月5日至2017年9月15日期间，我的儿子照顾我的生活，我已经提交我儿子的误工证明。一审判决没有考虑我儿媳处于孕晚期需要我照顾的实际情况，我儿子不得已暂停工作照顾我和儿媳，一审法院罔顾我提供的误工证明及工资发放流水的证据，以护理费用一般标准认定护理费用的数额，并且未计算我的损害发生之日、等待手术期间及手术期间的护理费用，属事实认定错误。护国寺中医医院辩称，同意一审判决。不同意姚秀清的上诉请求及理由。姚秀清向一审法院起诉请求：1.判令护国寺中医医院支付医疗费7643.13元；2.判令护国寺中医医院支付住院伙食补助费500元（住院5天，每天100元标准）；3.判令护国寺中医医院支付交通费207元；4.判令护国寺中医医院支付残疾赔偿金93609元（62406元×15年×10%）；5.判令护国寺中医医院支付精神损害抚慰金74887.20元（62406元×1.5×80%）；6.判令护国寺中医医院支付营养费8000元；7.判令护国寺中医医院支付姚秀清之子郑丹因护理姚秀清发生的误工费37062.71元；8.判令护国寺中医医院承担本案诉讼费及鉴定费。对于姚秀清上述诉讼请求，护国寺中医医院应按80%责任比例承担。一审法院认定事实：姚秀清因“双手多发腱鞘炎”于2017年9月5日入护国寺中医医院门诊治疗，经针刀治疗，术后发现右拇指屈曲活动障碍。后入北京积水潭医院住院治疗，入院诊断：右拇指拇长屈肌腱断裂；右拇指拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎术后；右拇指指神经损伤。于2017年9月13日在臂丛麻醉下行拇长屈肌腱探查吻合术、指神经探查吻合术。2017年9月15日姚秀清出院。现姚秀清认为护国寺中医医院的诊疗行为存在医疗过错，应当对其损害后果承担责任，故诉至法院要求赔偿。该案诉讼中，姚秀清申请进行医疗损害司法鉴定，法院依法委托北京明正司法鉴定中心对护国寺中医医院对姚秀清诊疗过程中有无过错，如存在过错，与姚秀清损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；伤残等级及护理期、营养期进行鉴定。2018年9月20日，北京明正司法鉴定中心召开医患双方和相关专业领域专家参加的医疗损害司法鉴定听证会。2018年11月2日作出鉴定意见书，综合分析如下：（一）医方诊疗行为是否存在过错1.被鉴定人姚秀清因“双手多发腱鞘炎”于2017年9月5日入护国寺中医医院门诊就诊，医方根据被鉴定人现病史、体格检查、以及辅助检查等，诊断“双手多发腱鞘炎”成立，具有针刀治疗手术适应症，无明显手术禁忌症，手术方式选择无原则错误，手术风险告知明确，因此针对“双手多发腱鞘炎”的诊断、手术选择、告知等，医方不存在过错。2.审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，被鉴定人因右拇指狭窄性腱鞘炎于护国寺中医医院行小针刀治疗，治疗后患者感右拇指疼痛、屈曲活动障碍，于北京积水潭医院住院治疗，经手术证实右拇指拇长屈肌腱断裂伴指神经损伤。分析认为，患者术前未见右拇指拇长屈肌腱断裂及指神经损伤，术后发现右拇指拇长屈肌腱断裂伴指神经损伤。目前不良后果与术者（护国寺中医医院）进针深度、切割方向及角度等存在关联性，属小针刀治疗狭窄性腱鞘炎较易发生的并发症之一，考虑医方术中未尽谨慎注意义务，存在过错。（二）医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人目前损害后果主要为：右拇指功能障碍；延长病程、增加痛苦、加重经济负担。被鉴定人目前的损害后果是自身疾病特点、医方因素及其他因素等多种原因形成的后果（即：多因一果）。小针刀治疗狭窄性腱鞘炎具有创伤小、操作简单、费用低廉等优点，但由于小针刀作为一种尖锐的挑割器具，本身具有很强的切割力，且操作过程在非直视下进行，治疗效果与术者手术熟练程度、经验有较大关系，因此容易出现肌腱损伤，肌腱损伤属于小针刀手术可以预见，但难以完全避免的并发症。被鉴定人的损害后果一方面与小针刀手术治疗本身固有风险相关，另一方面医方过错（医方术中未尽谨慎注意义务等）增加了被鉴定人不良后果发生的机率，因此，医方过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，综合考虑其过错以及其他因素，建议因果关系原因力大小为同等。（三）关于伤残等级被鉴定人右拇指拇长屈肌腱断裂伴神经损伤，经临床二次吻合手术治疗，目前被鉴定人右拇指活动障碍，依据《人体损伤致残程度分级》（五部门联合公告，于2017年1月1日起施行）第5.10.6.19等条款之规定，构成十级伤残。（四）关于护理期和营养期限被鉴定人右拇指拇长屈肌腱断裂伴神经损伤，经临床手术及对症治疗后，目前临床症状和体征已基本稳定，结合其治疗和恢复的实际情况，比照（GA/T1193-2014）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.5、A.2、A.8等条款之规定，其护理期、营养期评定为60日。鉴定意见：1.北京中医药大学附属护国寺中医医院在对被鉴定人姚秀清的诊疗过程中存在医疗过错。医方过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议因果关系原因力大小为同等。2.被鉴定人姚秀清目前右拇指活动障碍构成十级伤残。3.被鉴定人姚秀清伤后护理期、营养期评定为60日。姚秀清因此次鉴定支付鉴定费12000元。针对司法鉴定意见，姚秀清认为：认可鉴定结论的真实性及合法性，认可十级伤残、护理期及营养期。根据NNIS手术风险级别，每个手术不可避免有风险，但风险等级是不一样的。本案作为门诊手术，风险等级是相对低的，不能与其他心脏搭桥等手术为同等级别。护国寺中医医院的手术态度是有问题的，操作专注度也是造成本次事故的原因之一。姚秀清选择专业的三甲医院，并选择专业医师进行手术，已经尽到了注意义务。在考虑姚秀清应承担的一部分风险的情况下，姚秀清同意承担20%责任，护国寺中医医院应承担80%责任。针对司法鉴定意见，护国寺中医医院认为：认可鉴定结论。关于姚秀清的各项赔偿请求：关于姚秀清治疗过程及医疗费支付情况：姚秀清提供的住院病历和住院收费票据载明，姚秀清于2017年9月5日在护国寺中医医院门诊行针刀闭合术治疗，自负医疗费170.85元；术后在北京积水潭医院治疗自负医疗费7459.44元，在北京市西城区新街口街道官园社区卫生服务站自负医疗费12.85元。关于住院伙食补助费：姚秀清于2017年9月11日至2017年9月15日在北京积水潭医院住院共计4天。姚秀清主张护国寺中医医院赔偿5天住院伙食补助费即500元。护国寺中医医院同意按照北京积水潭医院病历记载实际住院天数4天和责任比例支付住院伙食补助费。关于交通费：姚秀清述称，因检查、复查发生交通费207元。护国寺中医医院对此无异议。关于护理费：姚秀清述称，术前姚秀清一直照顾怀孕的儿媳（孕晚期）。因本次事故造成姚秀清右手拇指活动障碍，进而造成右臂活动障碍，生活无法自理，亦无法照顾儿媳。考虑聘请两位护理人员照顾不便等因素，由姚秀清之子郑丹暂停工作，亲自照顾姚秀清及儿媳，造成71天误工期，发生误工损失37062.71元。护国寺中医医院认为姚秀清主张的护理费标准过高，且姚秀清并非行动不便，无需完全护理，对姚秀清主张的护理费数额不认可。一审法院认为，我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案审理过程中，姚秀清就护国寺中医医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例、伤残等级等申请司法鉴定。法院依法委托北京明正司法鉴定中心作为鉴定单位，对护国寺中医医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，姚秀清虽对鉴定单位确定的责任比例提出异议，但其不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：护国寺中医医院在对被鉴定姚秀清的诊疗过程中未尽谨慎注意义务，存在医疗过错，其过错与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系。同时司法鉴定意见也指出，肌腱损伤属于小针刀手术可以预见，但难以完全避免的并发症。据此建议因果关系原因力大小为同等。根据北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，法院确定护国寺中医医院医疗过错责任比例为50%，护国寺中医医院应当根据该责任比例赔偿姚秀清的各项合理损失。姚秀清要求护国寺中医医院按80%责任比例承担赔偿责任，依据不足，对于其各项合理损失超出法院认定部分，法院不予支持。姚秀清主张赔偿医疗费，为此提供了住院病历和医疗费票据，证明姚秀清实际自付医疗费7643.14元的事实，法院对该事实予以确认。姚秀清要求按照医疗费金额7643.14元予以赔偿，法院不持异议。按照法院确定的责任比例，护国寺中医医院应赔偿姚秀清医疗费3821.57元。姚秀清于2017年9月11日至2017年9月15日在北京积水潭医院住院共计4天，住院伙食补助费按每天100元计算，按照责任比例，护国寺中医医院应赔偿姚秀清住院伙食补助费200元。姚秀清在治疗中需要加强营养，根据鉴定意见，营养期确定为60天，营养费按每天50元计算，护国寺中医医院按责任比例应赔偿姚秀清营养费1500元。姚秀清在检查、治疗中支付交通费207元，护国寺中医医院对此不持异议，其应按责任比例赔偿交通费103.50元。经鉴定，姚秀清已构成十级伤残，护国寺中医医院依法应赔偿姚秀清相应的残疾赔偿金。对于姚秀清主张按照本市2017年城镇居民人均可支配收入标准按15年年限赔偿残疾赔偿金，法院不持异议，护国寺中医医院按责任比例应赔偿姚秀清残疾赔偿金46804.50元。关于护理费，根据司法鉴定意见，姚秀清护理期应确定为60天。庭审中，姚秀清述称，其子郑丹对其进行了护理。根据姚秀清提供的相关证据，不能认定郑丹在护理姚秀清期间实际的收入损失，且其主张护理期71天，亦无依据。结合本案相关事实，法院确定姚秀清护理期为60天，护理费按每天180元计算。据此，护国寺中医医院按照责任比例，应赔偿姚秀清护理费5400元。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定护国寺中医医院存在一定过错，为同等因果关系，故鉴定费应由双方当事人各负担50%为宜。考虑到姚秀清的损害后果与护国寺中医医院医疗行为存在一定的因果关系，由此而给其造成了一定的精神痛苦，护国寺中医医院应赔偿姚秀清一定的精神损害抚慰金。法院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为10000元。综上，一审法院判决：一、判决生效之日起十五日内，北京中医药大学附属护国寺中医医院赔偿姚秀清医疗费3821.57元、住院伙食补助费200元、营养费1500元、交通费103.50元、护理费5400元、残疾赔偿金46804.50元、精神损害抚慰金10000元，合计67829.57元。二、驳回姚秀清其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。另，姚秀清于二审庭审中提供北京昊达文化传媒有限责任公司出具的证明一份，出具时间为2020年4月9日，内容为：“兹证明，郑丹在我司负责业务，无需打卡。根据我司查询工资发放记录及流水：2017年9月5日，郑丹请假。此后我司为其办理停薪。到次年春节前，双方有意解除劳动关系，协商离职。郑丹春节之后又实际工作至2018年3月中，主要是交接及扫尾。之前有未扣除费用折抵3月工资，不再另行发放”，姚秀清欲以此证明郑丹的误工损失情况，并称其所提供的银行流水显示最后一笔的工资发放是在2017年10月份，9月份的工资并未扣减，故才有了前述证明所述的工资折抵问题。护国寺中医医院对该证据的真实性无异议，但称该证据显示的时间不准确，与本案无关，认可一审按照北京市平均护理标准确定护理费。本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。根据该鉴定意见可见，患者目前的损害后果是自身疾病特点、医方因素及其他因素等多种原因形成的后果，即多因一果；肌腱损伤属于小针刀手术可以预见但难以完全避免的并发症；患者的损害后果一方面与小针刀手术治疗本身固有的风险相关，另一方面医方过错（医方术中未尽到谨慎注意义务等）增加了患者不良后果发生的几率，综合认定医方过错与患者损害后果之间的原因力大小为同等。一审法院以此为基础，认定护国寺中医医院按照50%的责任比例赔偿姚秀清的各项损失，并无不妥。姚秀清上诉称导致医疗损害的原因系涉事医生在手术过程中存在疏忽大意，并未提供进一步的证据，且鉴定机构在评价原因力大小时亦已经考虑了医方术中未尽到谨慎注意义务之过错，故姚秀清以此为由要求护国寺中医医院承担80%的赔偿责任，依据不足。至于护理费的计算问题，一审法院根据鉴定单位给出的姚秀清伤后护理期为60日的鉴定意见认定护理护理期间，处理正确。关于护理费的计算标准问题，姚秀清主张由其儿子郑丹进行实际护理并发生了误工损失，但姚秀清提供的现有证据无法证明郑丹的实际收入损失情况，其向法院出具的单位证明缺少单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，且证明出具单位及劳动合同的签订单位与姚秀清提供的银行流水所显示的工资支付单位亦非同一单位，故姚秀清主张应当按照其子郑丹的误工费作为护理费计算标准，依据不足。一审法院按照每天180元的标准计算护理费，并无不妥。综上所述，姚秀清的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2645元，由姚秀清负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 刘慧慧审 判 员 白 松审 判 员 王军华二〇二〇年四月二十八日法官助理 孙春玮书 记 员 赵鸿飞