山东省青州市人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁0781民初347号原告：王国美，女，1959年12月13日出生，汉族，户籍地山东省青州市，现住山东省青州市，委托诉讼代理人：杨淑珍，青州昭德法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地山东省潍坊市寒亭区北海路2998号，统一社会信用代码91370700865449325U。负责人：徐振军，该公司总经理。委托诉讼代理人：张建，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张汉文，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。原告王国美与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司（以下至判决主文前简称太平洋寿险潍坊公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2020年1月14日以人身保险合同纠纷受理后，依法适用简易程序，于2020年2月27日、4月17日公开开庭进行了审理。原告王国美的委托诉讼代理人杨淑珍，被告太平洋寿险潍坊公司的委托诉讼代理人张建、张汉文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王国美向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金约计10万元；2、本案诉讼费用由被告负担。后变更诉讼请求为：1、判令被告给付原告保险金84384.84元；2、本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告的女儿魏萍于2018年8月7日为原告在被告处投保了“乐享百万医疗保险”，并按约定交纳了保险费，保险期间自2018年8月7日0时至2019年8月6日24时。2018年9月10日，原告被医院诊断为右腋窝淋巴结转移癌，并住院进行了治疗。原告所患疾病属于“乐享百万医疗保险”的保险责任范围的疾病，但被告拒绝给付原告相应保险金。为此，原告诉至法院，请求依法判决。被告太平洋寿险潍坊公司辩称：原告未履行如实告知义务，隐瞒既往糖尿病、高血压、妇科手术等病史、手术史，足以影响被告决定是否承保，根据我国保险法规定及保险合同约定，被告在原告理赔时行使合同解除权，解除了案涉保险合同，被告不应向原告支付保险金，请求法院驳回原告的诉讼请求；如法院判决被告承担保险金给付责任，则应扣减被告已经返还原告的保险费1278元，另扣减原告提供的未加盖医疗机构公章的32份门诊票据载明的2248.58元，还应严格审查原告其他门诊医疗费票据和购药票据所载款项与本案的关联性，并依法作出认定。综上，请求法院依法判决。本院经审理认定事实如下：2018年8月初，被告太平洋寿险潍坊公司的保险业务员臧某向原告王国美的女儿魏萍进行保险产品销售，魏萍亦有意为其母亲王国美投保能够承保重大疾病的相关健康保险产品，臧某遂向其推荐被告太平洋寿险公司销售的“乐享百万医疗保险”，称该险种涵盖的疾病范围广、保险金额高，魏萍同意了臧某推荐的上述保险方案。同年8月6日，臧某应约到达原告住处，利用自己的手机下载的“神行太保”APP，登录太平洋寿险官方网站的保险业务系统，找到该系统中的“乐享百万医疗保险”险种，输入投保人、被保险人的身份资料信息，并用手机拍照功能对原告王国美及其居民身份证进行拍照，上传至太平洋寿险的保险业务系统中。在此投保期间，投保流程均系臧某在其个人手机上操作，臧某没有就保险业务系统中要求被保险人如实告知的内容向投保人魏萍、被保险人王国美进行询问，并对如实告知内容的回答均代填为“否”，投保人、被保险人的名字均系魏萍在手机屏幕上书写。上述信息完备后臧某点击“提交”按钮予以提交，系统提示“提交通过”后，魏萍通过银行卡网上交费成功，投保流程完成。被告太平洋寿险潍坊公司签发的个人人身保险保险单载明：保险单号100081807590258，投保单号100081807590258，投保人魏萍，被保险人王国美，险种名称为乐享百万医疗保险，保险期间自2018年8月7日0时至2019年8月6日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时，交费方式为一次性交纳，保险费1278元，投保份数1份，基本保险金额100万元。被告太平洋寿险潍坊公司承保后向投保人魏萍送达的保险合同资料中的“个人人身保险投保单”第四部分“告知事项”载明：告知说明：被保险人须对以下6项均作如实告知：1、被保险人目前是否从事高危职业（职业分类表中拒保类及特案类职业）？2、被保险人是否曾经被保险公司拒保、延期、加费或除外责任承保？3、被保险人过去2年内，接受X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查，检查结果是否提示异常？过去2年内是否曾有住院史（不包括剖腹产、顺产、鼻炎、急性胃肠炎、××、上呼吸道感染住院）？4、被保险人是否正在或曾经患有以下疾病或存在以下情况：良／恶性肿瘤、白血病、3级以上高血压（收缩压大于180㎜Hg、舒张压大于110㎜Hg）、冠心病、冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、肺动脉高压、肺源性心脏病、主动脉疾病、室壁瘤、川崎病、Brugada综合征、心肌病、心脏瓣膜疾病、心包疾病、ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全二级以上、大动脉炎、短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血、开颅手术、帕金森氏病、癫痫、阿尔茨海默病、脊髓疾病、瘫痪、重度肌无力、运动神经元病变、多发性硬化、坏死性筋膜炎、肌营养不良症、不明原因的肌肉萎缩、深度昏迷、过去2年内曾发生哮喘持续状态、支气管扩张症、肺气肿、间质性肺病、肺纤维化、肺淋巴管肌瘤病、肺泡蛋白质沉积症、慢性阻塞性肺病、慢性呼吸功能衰竭、肾炎、肾功能不全、肾髓质囊××、××、肝硬化、肝豆状核变性（或称Wilson病）、慢性肝功能衰竭、重症手足口病、胃／十二指肠溃疡、克罗恩病（节段性肠炎）、慢性萎缩性胃炎、胰腺炎、溃疡性结膜炎、脾功能亢进、脾肿大、原发性硬化性胆管炎、胆道重建术、胆石症、胆囊息肉、再生障碍性贫血、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、急性弥漫性血管内凝血、血小板减少性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、甲状腺结节、垂体机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、斯蒂尔病、硬皮病、强制性脊髓炎、传导性耳聋、视网膜疾病、角膜疾病、椎间盘突出症、多处臂丛神经根性撕脱、严重ⅲ度烧伤、、严重残疾（包括双目失明、一肢或一肢以上断离、双耳失聪、语言功能丧失）、××、严重痴呆、慢性酒精中毒、先天性疾病、遗传性疾病、职业病、结核病、出血性登革热、埃博拉病毒感染、丝虫病所致象皮肿、疯牛病、坏疽、钩端螺旋体病、性传播疾病、HIV感染、严重瑞氏综合征（Reye综合征、也称赖氏征、雷氏综合征）、接受重大器官移植或造血干细胞移植术。5、被保险人在最近1年内是否有以下身体不适症状：反复胸痛、心慌、晕厥、抽搐、头痛、咳嗽、咳痰、咯血、气喘、呼吸困难、吞咽困难、吐血、肝区疼痛、黄疸、便血、黑便、腹痛、反酸、呕吐、腹泻、血尿、蛋白尿、排尿困难、尿潴留、皮下瘀斑、鼻出血、视力明显下降（近视800度以上）；持续两周以上发热；良恶性质未确诊的肿块；消瘦（体重减轻5公斤以上）。6、被保险人如为2周岁以下儿童（含2周岁），请同时告知以下事项：是否早产，且出生体重是否低于2500克？出生时是否有产伤、窒息史、抢救史或被置于保温箱史？是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫？该“个人人身保险投保单”第六部分“声明与授权”载明：1、本人对告知事项栏内按“告知说明”要求作的任何一个回答均为“否”。如其中任一项为“是”，保险公司不接受投保。如有隐瞒或日后发现与事实不符，即便保险单已签发，保险公司可依法解除本保险合同，对于合同解除前发生的任何保险事故保险公司不负保险金给付责任。2、业务人员已提供本人投保险种的格式条款，并对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款（包括责任免除）。对此，本人无异议并同意遵守。3、本人授权中国太保〔指中国太平洋（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司〕可以从相关单位、组织和本人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和说明。4、本人已充分了解保险公司职业分类表中关于本人及被保险人职业类别划分的相关内容，认可保险公司对本人及被保险人职业类别的判定，同意保险公司根据职业分类表及对应合同内容支付相应的保险金。5、本人已充分了解保险代理人不得收取现金和不得代领保险金。6、本人同意中国太保以及其认为业务必要而委托的第三方将本人提供的全部资料用于为本人提供高质量的服务和推荐产品。中国太保及第三方对本人信息承担保密义务。中国太保采集客户信息特别是联系电话和联系地址的用途，包括但不限于计算保费、核保、寄送保单和客户回访等。7、本人同意保险公司向中国保险信息技术管理有限责任公司（简称“中国保信”）报送本人的全部保单信息和理赔信息，并通过医疗机构、中国保信及知悉本人信息的其他机构查询与本人有关的承保、理赔、医疗等信息。中国保信基于为本人或保险公司提供服务的需要可对上述信息进行必要的使用及与相关机构进行信息共享，但均应严格履行保密义务。《中国太平洋人寿保险股份有限公司乐享百万医疗保险（H2017A）条款》第2.4条“保险责任”规定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，保险公司按以下约定承担保险责任：疾病住院医疗保险金：若被保险人自本合同生效之日起30日（30日为疾病观察期，续保无疾病观察期）后患病，在保险公司指定医疗机构的普通病房住院治疗，对于被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用），保险公司以本合同基本保险金额为限，在扣除约定的免赔额后，按以下公式计算并给付疾病住院医疗保险金：（1）申请保险金时被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金﹦被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和。（2）申请保险金时被保险人未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，疾病住院医疗保险金﹦被保险人发生的合理且必要的住院医疗费用金额总和×60%。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，保险公司继续承担给付保险金责任直至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。保险公司一次或多次累计给付的疾病住院医疗保险金一本合同基本保险金额为限。第2.5条“免赔额”规定：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，疾病住院医疗保险金、意外住院医疗保险金及重大疾病医疗保险金共用同一免赔额，被保险人通过公费医疗或社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为10000元。第2.6条“费用补偿原则”规定：本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除公费医疗或社会医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，保险公司在各项责任限额内给付保险金时以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用金额为限。该保险条款另就其他事项进行了规定。2018年9月10日，原告王国美因右乳红肿两天到潍坊市益都中心医院乳腺甲状腺外科门诊就诊，门诊安排其进行各项检查后将原告收治入院治疗。经该医院检查，确诊原告病情系右腋窝淋巴结转移癌。2018年9月13日，该医院对原告行输液港置入术，自2018年9月15日始行TCbH方案新辅助化疗及提高免疫、对症处理。2018年9月19日，原告王国美出院。此后，原告王国美在2018年10月6日至2019年4月19日期间又先后七次入住潍坊市益都中心医院，并在该医院行TCbH方案新辅助化疗及提高免疫、对症处理。原告在此期间的住院医疗费用累计55484.14元，除社会医疗保险承担部分数额外，原告王国美个人支出住院医疗费用32375.84元；另外，原告王国美个人支出门诊医疗费用59083.82元。以上共计91459.66元。本案诉讼期间，原告另向本院提供其从潍坊海王银河佳和大药房连锁有限公司三次购买咖啡酸片的费用共计676.60元的普通发票3份、没有加盖医疗单位收费专用章的款额共计2248.58元的门诊医疗费用票据32份，用以证明原告主张的诉讼请求数额除了上述91459.66元外，还应包括该部分费用支出共计2925.18元（676.60元+2248.58元）。原告王国美的病情确诊后，于2018年9月23日、12月11日两次向被告报案，被告太平洋寿险潍坊公司于2018年12月19日作出理赔决定通知书，称因原告未履行如实告知义务，故被告解除案涉保险合同，退还全额保险费1278元。双方就保险金给付事宜产生争议，原告遂诉至本院。本案诉讼期间，被告太平洋寿险潍坊公司主张，根据原告提供的住院病案，其在投保前患有高血压病、糖尿病，且因妇科疾病进行过手术治疗，但原告在投保时向保险人隐瞒了上述病史和手术史，违反了保险法规定的如实告知义务，足以影响被告是否决定承保；原告若如实陈述则被告不会接受投保人魏萍的投保要求，但因原告就此未履行如实告知义务，致使被告保险业务系统通过了投保人魏萍的投保请求。因此，在原告向其主张给付保险金时，被告行使合同解除权，依法解除了案涉保险合同，并将其收取的保险费1278元全额返还给投保人，被告不应承担给付保险金的义务。原告则坚称，被告业务员臧某在原告家中办理承保业务过程中始终没有就投保单上的所谓“如实告知事项”向投保人魏萍、被保险人王国美进行过询问，如实告知义务的违反根本就无从谈起，并请求本院通知臧某出庭作证。根据原告的请求，本院依法通知臧某出庭作证，其当庭所作证言印证了原告就投保过程所作的陈述，即在投保人魏萍投保案涉保险时被告业务员臧某未就所谓“如实告知事项”向投保人及被保险人进行过询问。本院认为，本案案由应为健康保险合同纠纷，立案案由确定为人身保险合同纠纷不准确，本院现予更正。案涉保险合同系缔约双方在自愿的基础上所达成，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。综合案涉双方的诉辩主张，其主要争议为：一、被告所持的原告在投保时未就其患有高血压病、糖尿病且曾动过手术的相关事实告知被告，未履行如实告知义务，故被告不承担保险金给付责任的抗辩主张能否成立。二、如被告应承担给付保险金责任，则保险金数额如何确定。关于第一个争议问题。本院认为，被告的该项抗辩主张不能成立，理由如下：1、案涉保险险种系被告的保险业务员臧某向投保人魏萍推荐，并用臧某自己的手机将被保险人王国美及其居民身份证拍照后上传至其手机下载的“神行太保”APP之保险业务系统中，整个投保流程均系臧某自己操作，且没有就所谓的“如实告知事项”向投保人魏萍、被保险人王国美进行过询问。该项事实，有原告的陈述及证人臧某的证言相互印证，足以认定。被告虽对此不予认同，但未向本院提供相反证据证明自己的异议主张，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，被告应当承担对己不利的法律后果。2、由于被告业务员臧某没有就被告保险业务系统中设置的“如实告知事项”内容向投保人魏萍、被保险人王国美进行询问，致使保险人设置的对被保险人身体状况的询问内容流于形式，从而导致保险业务员为了促使保险合同订立而均采取了迎合保险公司要求的相应回答。同时，无论是以签署书面投保单为主要表现形式的传统投保方式，还是以手机APP或者网站登录为主要表现形式的电子投保，只要保险从业人员严格遵守投保业务流程，目前保险业界存在的一些不规范形态就可以得到有效遏制。然而，保险公司及其工作人员出于提升业绩需要，往往忽视对保险合同订立至关重要的投保环节，对该环节敷衍了事，怎么方便就怎么来。尤其是随着电子商务时代的到来，电子投保成为众多保险公司开展保险业务的首选投保方式。根据权利义务相一致的基本原则，享受了电子投保便利和利益的保险公司，也必然要承受该种投保方式的便利化而带来的相应风险。3、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。由此可见，如实告知义务的主体系投保人，不包括被保险人。本案第二次庭审时，被告的保险业务员臧某出庭作证，陈述了案涉保险合同订立时的相关事实，其证言与原告所持的被告未向投保人和被保险人就“如实告知事项”进行询问的相关主张相吻合，被告太平洋寿险潍坊公司虽对其证言提出异议，但始终没有提供相应证据证实其异议主张。4、《中华人民共和国民法总则》第一百七十条规定，执行法人或者非法人组织工作任务的人员，就其职权范围内的事项，以法人或者非法人组织的名义实施民事法律行为，对法人或者非法人组织发生效力。法人或者非法人组织对执行其工作任务的人员职权范围的限制，不得对抗善意相对人。本案中，臧某系被告太平洋寿险潍坊公司的保险业务员，其以被告的名义揽保并与投保人魏萍签订案涉保险合同，行为后果应由被告太平洋寿险潍坊公司承担。5、被告太平洋寿险潍坊公司提出的该项抗辩主张中提到的原告因妇科疾病手术治疗、高血压病、糖尿病等，与本案所涉保险事故有关的病情不存在因果关系，不能成为被告不承担保险金给付责任的正当理由。6、被告在本案诉前向原告送达了理赔决定通知书，称因原告未履行如实告知义务而解除案涉合同、返还全额保险费，但是，基于本院的上述分析，被告据以解除案涉合同的事由在事实上和法律上均不成立，其不享有案涉保险合同的解除权，被告所谓的解除合同行为不符合《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》有关解除合同的规定精神，并不产生合同解除的法律效力。综上，被告太平洋寿险潍坊公司所持的该项抗辩事由，无事实依据和法律依据，本院不予采纳。关于第二个争议问题。原告主张的保险金有三部分组成：住院医疗费、门诊医疗费、药店购药支出。其中，住院医疗费55484.14元中，已经由社会医疗保险承担了23108.30元，原告王国美个人支付的住院医疗费32375.84元，应当属于被告应当承担的保险责任范围。原告主张的门诊医疗费61332.40元中，包括32份未加盖医疗单位收费专用章的门诊收费票据所载款额2248.58元，但原告未能就该部分证据的证明效力予以补强，无法证明与本案事实之间的关联性，故对该2248.58元，本院不予认定。原告主张的药店购药支出676.60元，系原告从潍坊海王银河佳和大药房连锁有限公司三次购买咖啡酸片的费用。经本院庭后咨询专业医务人员得知，咖啡酸片的适应症之一即为各种原因引起的白细胞、血小板减少症。众所周知，癌症病人化疗后，其血液中的白细胞、血小板减少是常态，须服用或注射相应药物提升其数量，以便维持身体机能和应付连续进行的化疗。原告基于该项事实从药店购买咖啡酸片服用，应当认定系合理支出，被告应予承担。综上，本院认定原告王国美医疗费用数额为92136.16元（32375.84元+61332.40元-2248.58元+676.60元），扣减保险条款约定的免赔额10000元，以及被告已返还的保险费1278元，被告应当给付原告保险金80858.16元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十四条、第十六条第一款、第二十三条第一款、第三十一条第一款第二项、第一百一十六条第三项、《中华人民共和国民法总则》第一百七十条、《最高人民法院关于适用》若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告王国美保险金80858.16元（收款人：王国美；开户行：中国邮政储蓄银行青州市益王府营业所；账号：62×××42）；二、驳回原告王国美的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费955元（已减半），原告王国美负担40元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担915元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份，单位上诉的，应同时提交加盖公章的代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，并依照《诉讼费用交纳办法》的规定分别预交相应的二审案件受理费，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  孙勇二〇二〇年四月二十日法官助理项在亮书记员邱硕