广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2779号上诉人（原审被告）：广州市红十字会医院，住所地广东省广州市同福中路396号。法定代表人：黄逸辉，该医院院长。委托诉讼代理人：黎铭恩，该院员工。委托诉讼代理人：黄祥华，广东静美律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭小燕，女，1962年4月19日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。被上诉人（原审原告）：温婉君，女，1989年12月1日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：赵启中，广东领前律师事务所律师。上诉人广州市红十字会医院（以下简称红会医院）因与被上诉人彭小燕、温婉君医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2015）穗海法民一初字第2017号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人红会医院的委托诉讼代理人黎铭恩、黄祥华，被上诉人彭小燕、温婉君及其共同委托诉讼代理人赵启中到庭参与诉讼。本案现已审理终结。红会医院上诉请求：撤销原审判决第一项，改判我方无责；本案诉讼费及鉴定人出庭费由彭小燕、温婉君承担。事实和理由：一、一审判决采信广东华生司法鉴定中心（以下简称华生鉴定中心）关于温鸿辉死因的鉴定意见不当，应采信中山大学法医鉴定中心（以下简称中大鉴定中心）出具的鉴定意见。1.中大鉴定中心鉴定人在一审庭审中明确陈述作出温鸿辉死因鉴定的鉴定材料包括其尸体及病历资料。一审法院错误记录鉴材只包含尸体，从而采信华生鉴定中心的鉴定意见，损害了我方的权益。2.中大鉴定中心的鉴定检验方式使用了尸表检验、内部检验、组织学检查、IgE检测，并结合病历资料作出了温鸿辉符合心源性猝死的结论，该鉴定意见分析科学、合理。而华生鉴定中心关于温鸿辉死亡原因是通过分析推理，科学的方法应以尸体解剖为标准。二、我方提供了相应的权威指南证明华生鉴定中心出具的鉴定意见书不合理，一审法院未予详细审查，片面、机械采信华生鉴定中心鉴定意见不当。1.从病历的护理记录单显示，温鸿辉当时的血气分析采集均在其心肺功能停止的情况下抽取的，检验结果势必会出现动脉血氧分压降低。华生鉴定中心采用温鸿辉终末期的结果不符合温鸿辉生前生理、病理状况，对死亡诊断的判断毫无意义。2.华生鉴定意见书第8页中称温鸿辉在术中首先出现躁动，血氧饱和度下降等，实际上当时温鸿辉出现烦躁，实为创伤性检查中其不适的反应，并非低氧表现。当时温鸿辉并无低氧的客观表现，8分钟后才出现血氧饱和度的下降。3.华生鉴定意见称左侧卧位造成气道阻塞并无科学根据，左侧卧位是ERCP诊疗的常规体位。在实际临床工作中，为避免患者误吸，通常采用侧卧位代替平卧位。4.华生鉴定意见称我方术前一次性静推咪达唑仑使用量对于温鸿辉而言过多，而温鸿辉实施ERCP操作时，使用的咪达唑仑用于其镇静，适应症明确。根据国家卫计委《临床用药须知—化学药和生物制品卷（2010）》，咪达唑仑可用于患者诊疗性操作时患者镇静，但并未说明镇静的用法及用量。参考【用法与用量】中全麻诱导剂量及方式给药，具体以患者临床镇静效果为准。我方诊疗性操作时，静脉注射5mg，操作规范、并未超量。三、我方在予温鸿辉ERCP时，均采用的是镇静内镜检查，而非全麻醉内镜检查，符合当时的医疗水平要求。根据中华医学会消化内科分会和中华医学会麻醉学分会发布的《中华消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识意见（2014）》规定，消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。温鸿辉在2014年8月21日进行手术，根据《临床技术操作规范·消化内镜学分册》（2004）及《无痛消化内镜操作共识》（2010）作出无麻醉师参与，存在过错，明显不符合当时医疗水平的要求和医疗科学客观发展规律，不利于医疗卫生事业的发展。根据《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。因此，我方在予温鸿辉镇静下行ERCP检查，不需要麻醉师参与，符合当时的诊疗规范要求。综上，为维护我方合法权益，请依法改判。彭小燕、温婉君辩称，红会医院的上诉请求没有事实与法律依据。1.关于温鸿辉死因的情况，华生鉴定中心作出的鉴定，程序合法，事实认定清楚，一审法院据此作出的判决是正确的。根据住院病历首页以及死亡记录和出院诊断，明确写明温鸿辉死于呼吸衰竭，这一结论与华生鉴定中心的结论是吻合的。2.关于红会医院主张的使用麻药有无超量的问题，其所提供的证据麻醉用量，只是全麻的用量，并不是其主张的麻醉用量。因此，其主张用药在正常范围内是没有依据的。因为在全麻情况下用药，即便用量偏大一点，但有专职的麻醉医师在旁边全程监控，参与抢救是有保障的。而本案的医务人员本身没有麻醉师资质，因此，从其用药一直到抢救，整个过程都是不规范的。综上，请求法院维持一审判决，驳回红会医院的请求。彭小燕、温婉君向一审法院起诉请求：红会医院赔偿医疗费6412.68元、护理费1350元、住院伙食补助费900元、营养费900元、交通费1000元、丧葬费53289.5元、死亡赔偿金841320元、被扶养人生活费577500元、（法医）鉴定费10000元、医疗损害鉴证咨询服务费9150元（广东通济司法鉴定）、医疗损害鉴定费16800元（华生司法鉴定）、精神损害抚慰金100000元，以上合计1618622.18元，本案诉讼费用由红会医院承担。一审法院认定事实：彭小燕为温鸿辉的妻子，温婉君为温鸿辉的女儿。2014年8月12日，温鸿辉因“反复上腹痛1周，再发1天”到红会医院住院治疗，初步诊断为“消化性溃疡？慢性胃炎？胆囊炎？”。2014年8月15日，红会医院为温鸿辉行第一次“ERCP+EST+胆总管结石取石术”。2014年8月19日红会医院为温鸿辉行X线下鼻胆管造影术，显示胆总管及胆囊多个结石影，再次同温鸿辉及家属沟通病情并征得同意后于2014年8月21日进行第二次ERCP术，术中发现温鸿辉血氧饱和度下降，呼吸减慢，当天19时48分温鸿辉死亡。之后，彭小燕、温婉君向该院提起本案诉讼。2014年8月24日，温婉君委托中大鉴定中心对温鸿辉的死亡原因进行鉴定。中大鉴定中心于2014年9月25日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：温鸿辉符合因在取胆石手术过程中，心源性猝死。彭小燕、温婉君为上述鉴定支出鉴定费用10000元。本案在诉讼过程中，经彭小燕、温婉君申请，该院曾委托广东通济司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，广东通济司法鉴定中心于2018年3月26日出具《关于温鸿辉医损案的终止鉴定函》，申请对本案终止鉴定并退回鉴定材料，彭小燕、温婉君因此支出鉴定费用9150元。2018年7月31日，该院委托华生鉴定中心进行医疗过错鉴定。华生鉴定中心于2019年7月26日作出司法鉴定意见书，认为温鸿辉符合呼吸性死亡病理生理过程：急性Ⅱ型呼吸衰竭后继发神经、循环等系统的功能障碍，最后死亡。红会医院关于温鸿辉胆总管下段结石并急性胆管炎诊断明确；红会医院在2015年8月15日对温鸿辉行ERCP+EST+胆总管取石术，并留置鼻胆管引流符合诊疗常规；红会医院通过对温鸿辉进行鼻胆管造影又证实胆总管、胆囊内新出现结石并堵塞鼻胆管，温鸿辉存在再次ERCP内镜取石手术指征。红会医院为患者进行手术的医生为该院消化内科副主任医师，具备使用麻醉药物资质，但该医师并非麻醉专科医师，同时鉴定材料中未见有麻醉医生（ERCP术前）麻醉前访视记录和镇静/麻醉知情同意书，鉴定材料中无术中监护记录，现有证据不支持红会医院对患者所施行的手术术前、术中有麻醉专科医师参与，该诊疗行为与相关诊疗规范要求相悖，存在过错；根据2014年8月21日手术及抢救记录，红会医院术前一次性静推咪达唑仑5mg，其初始用量对有肝功能损害的患者而言，首剂用量相对过多，同时其用法也不符合内镜操作中的要求，存在过错；根据手术记录，温鸿辉术中已有急性缺氧的症状，但红会医院术中对温鸿辉病情突变的发现和处理不及时，存在过错。综上，红会医院对温鸿辉的诊疗行为中，存在术前对镇静麻醉方式告知不足，术中咪达唑仑的使用不规范且相对超量、对病情变化发现和处理不及时，术前、术中均无麻醉专科医师的参与等过错，上述过错使得温鸿辉能避免术中出现呼吸抑制和能被及时发现呼吸抑制并被及时抢救成功的可能性降低，综合考虑到ERCP手术操作的特殊性、麻醉镇静药物使用的风险性及现代医学科学的局限性，红会医院诊疗行为中的过错与温鸿辉死亡后果之间存在因果关系，原因力为主要因素（参与度61%-90%），建议过错参与度以70%左右为宜。红会医院对该鉴定意见书提出异议，经红会医院申请，华生鉴定中心的鉴定人、中大鉴定中心的鉴定人均已出庭接受质询。彭小燕、温婉君提供了广州市公安局海幢派出所盖章出具的《户籍证明》、《户口注销证明》两份、户口本、独生子女优待证，证明温鸿辉的父亲温灏煜、母亲莫雪卿均先于温鸿辉死亡，其妻子为彭小燕、其女儿为温婉君。彭小燕、温婉君提供了彭小燕的病历资料及医疗费用等票据，证明彭小燕患有多种疾病，生活困难，需要他人扶养。温婉君提供了广东德法理律师事务所盖章出具的《收入证明书》，证明温婉君系该单位员工，自2015年7月28日进入该单位工作至今，该员工税后月收入约2200元。一审法院认为，患者温鸿辉于2014年8月12日进入红会医院住院治疗，于2014年8月21日手术过程中死亡，对此彭小燕、温婉君和红会医院均予以确认，该院予以认定，彭小燕、温婉君作为温鸿辉的第一顺序法定继承人有权提起本案诉讼。现双方于本案中的争议焦点为：1、温鸿辉的死亡原因；2、红会医院对于温鸿辉的死亡是否存在过错及过错大小。关于温鸿辉的死亡原因。红会医院主张应以中大鉴定中心的意见为准，认为温鸿辉的死因是心源性猝死而不是急性呼吸衰竭。对此该院认为，中大鉴定中心作出死因鉴定的鉴定材料是尸体，而华生鉴定中心的鉴定结论是依据温鸿辉的全部病历资料、中大鉴定中心出具的尸检报告等材料，结合彭小燕、温婉君和红会医院的意见，华生鉴定中心的鉴定材料更为全面客观，该院对华生鉴定中心的关于温鸿辉死因的鉴定意见予以采信。关于红会医院是否存在过错及过错大小。诉讼过程中，该院委托华生鉴定中心进行医疗过错鉴定。华生鉴定中心出具了司法鉴定意见书，认为红会医院对温鸿辉的诊疗行为存在术前对镇静麻醉方式告知不足，术中咪达唑仑的使用不规范且相对超量、对病情变化发现和处理不及时，术前、术中均无麻醉专科医师的参与等过错，红会医院对温鸿辉诊疗的过错行为与温鸿辉的死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%），建议过错参与度以70%左右为宜。红会医院对该鉴定意见书提出异议，经红会医院申请，鉴定人已出庭接受质询。现红会医院没有充分举证推翻该鉴定结论，该院对该鉴定结论予以采纳，结合本案实际情况，红会医院应对因此导致的损失的70%承担赔偿责任。彭小燕、温婉君主张的损失，该院依法核定如下：1、医疗费。彭小燕、温婉君主张6412.68元，提供了医疗费发票予以证实，该院予以采纳。2、护理费。彭小燕、温婉君主张150元×9天=1350元，该院予以采纳。3、住院伙食补助费。彭小燕、温婉君主张100元×9天=900元，该院予以采纳。4、营养费。彭小燕、温婉君并未提供医嘱等证据证明温鸿辉在住院过程中需要加强营养，故对该项主张，该院不予支持。5、交通费。彭小燕、温婉君主张1000元，但没有提供相应的票据予以证明，结合本案实际情况，该院酌定为500元。6、丧葬费。彭小燕、温婉君主张按照上一年度职工平均工资106579元/年的标准计算6个月为53289.5元，合理合法，该院予以支持。7、死亡赔偿金。彭小燕、温婉君主张按照上一年度全省城镇居民人均可支配收入42066元/年的标准计算死亡赔偿金为42066元/年×20年=841320元，合理合法，该院予以支持。同时彭小燕、温婉君主张计算温鸿辉的妻子即彭小燕的被扶养人生活费，彭小燕、温婉君称彭小燕每月需支出大额医疗费用于治疗相关疾病，其每月领取2800多元的退休金难以生活。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。彭小燕每月有退休收入，其不符合被扶养人没有其他生活来源的法定条件，故该院对彭小燕、温婉君该主张不予采纳。8、鉴定费。彭小燕、温婉君主张尸检鉴定费用10000元、通济鉴定中心的鉴定费用9150元、华生鉴定中心的鉴定费用16800元，上述鉴定费用合计35950元，并提供票据证实，且上述鉴定费用均是由于本次医疗损害事实而产生的费用，故对上述鉴定费用，该院予以采纳。上述损失共计939722.18元（即医疗费6412.68元+护理费1350元+住院伙食补助费900元+交通费500元+丧葬费53289.5元+死亡赔偿金841320元+鉴定费35950元），该损失的70%即657805.53元应由红会医院予以赔偿。同时彭小燕、温婉君主张精神损害抚慰金100000元，结合双方的过错程度和本案实际情况，该院酌定为70000元。因此，红会医院于本案中应向彭小燕、温婉君赔偿共计727805.53元（即657805.53元＋70000元）。据此，一审法院判决如下：一、红会医院于判决生效之日起10日内赔偿共727805.53元给彭小燕、温婉君。二、驳回彭小燕、温婉君的其他诉讼请求。本案受理费19368元，由彭小燕、温婉君负担10659元，红会医院负担8709元。本案鉴定人出庭费用11109.6元，由红会医院负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院查明，温鸿辉红会医院住院病历（病案号：0624547）记载如下：住院时间：2014年8月12日-2014年8月21日主诉：反复上腹痛1周，再发1天。现病史：缘患者于1周前无明显诱因下出现上腹部疼痛，晚餐后为甚，位于剑突下，伴腹胀、反酸、嗳气，疼痛明显时伴有全身冷汗、乏力，遂至我院急诊就诊，考虑“胃炎？”，予“抑酸、护胃”治疗（具体不详）后症状可稍缓解，但上述症状反复发作。1天前，患者于晚餐后再次出现上腹部疼痛、腹胀等不适，性质同前，无伴胃寒、发热，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无全身乏力、大汗，无呕血、黑便等不适，于今天来我院门诊，为进一步诊治由门诊收住入院。自起病来，患者精神、睡眠一般，胃纳欠佳，小便茶色，量如常，大便较稀，近期体重无明显减轻。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病、COPD等慢××史。体格检查：T36.8°C，P63次/分，R18次/分，BP147/90mmHg，Wt80kg。神志清晰，发育正常，体型适中，营养良好，急××面容，表情忧虑，步入病区，自主体位，对答切题，皮肤色黄染。腹部柔软、紧张度适中，剑突下有压痛，无反跳痛；无肿块。肝脏肋下未触及，剑突下未触及，脾脏未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性，肾脏未触及，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（—）。初步诊断：消化性溃疡？慢性胃炎？胆囊炎？病程记录摘要：2014年8月14日：今日查房，患者诉上腹部疼痛，为持续性隐痛，伴腹胀、嗳气，昨天下午发热，无恶心呕吐，精神、胃纳差。查体：36.8°C、巩膜轻度黄染，剑突下有压痛、无反跳痛。2014年8月13日胃镜检查见胃镜（详见胃镜报告单）、2014年8月14日腹部CT检查（详见CT报告单），患者GGT、肝酶升高，不排除胆胰管系统梗阻或肝及本身病变，完善××系列、肝功五项等检查，患者进一步行ERCP检查了解胆胰管情况，必要时行镜下取石治疗。详细跟患者及家属解析病情，其同意行该检查并签署同意书。2014年8月15日：今日查房，患者诉上腹部持续性隐痛，伴腹胀、嗳气。精神、胃纳一般，体查：巩膜轻度黄染，心肺查体未见明显异常，腹部平软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，MurphySign（—）。今日下午行内镜下逆行胆总管造影术、十二指肠乳头切开术、胆总管结石取石术及鼻胆管引流术，术后停留鼻胆管，术程顺利，安返病房后患者无特殊不适。鼻胆管持续引流出棕绿色液体并送检，密切观察患者病情变化，注意术后并发症。2014年8月16日：患者术后第一天，诉上腹部隐痛较前缓解，精神、胃纳一般。鼻胆管引流通畅，昨日共引出棕绿色液体200ml，治疗上继续抗感染、护肝、抑酸、解痉等治疗。2014年8月17日：患者术后第二天，患者偶诉上腹部疼痛.精神、胃纳尚可。鼻胆管引流通畅，昨日共引出棕绿色液体350ml。2014年8月18日：患者术后第三天，患者无诉上腹痛，无腹胀、畏寒、发热、恶心呕吐…鼻胆管持续引流出棕绿色液体，昨天共引出量约30ml。患者既往有食鱼生史，胆汁发现华支睾吸虫卵，考虑华支睾吸虫感染诊断成立，可予吡喹酮驱虫治疗。拟择日可再行鼻胆管造影检查，必要时再行内镜下治疗。继续抗感染、护肝、抑酸、解痉等治疗，予复查血常规、肝功能、离子等生化检查。2014年8月19日：患者无诉上腹痛，无腹胀、畏寒、发热、尿黄、身目黄染，···24小时鼻胆管引流量为40ml，昨日排黄色烂便1次。…鼻胆管引流较前明显减少，拟今日下午送内镜室行鼻胆管造影检查，了解鼻胆短管及胆道情况。2014年8月20日：患者昨日行鼻胆管造影术，术后患者诉有轻度上腹部胀痛，注意术后有无并发胰腺炎等情况，急复查血常规、胰腺炎二项、尿淀粉酶，注意结果。患者昨日复查肝功能较前明显好转，治疗效果可；根据昨天鼻胆管造影检查结果，鼻胆管阻塞不排除结石或虫体阻塞，患者造影示胆总管多发结石，拟明日再行内镜下逆行胆总管造影术，必要时行内镜下胆总管结石碎石取石术，做好术前相关准备，今日开始给予吡喹酮行驱虫治疗，注意有无不良反应，续观。手术记录：2014年8月15日16:30，手术名称：ERCP手术经过：术前详细温习病史，术前予咪唑安定3mg，哌替啶50mg和山莨菪碱10mg静注。插入十二指肠镜至十二指肠，见乳头位于降段，颗粒状开口，用带导丝的切开刀插管成功后，行胆总管造影示：胆总管无明显扩张，内见一个结石影，约0.4×0.6cm，行乳头切开约1.0cm，无渗血，予气囊导管脱出少许黄黑色碎石，再次造影胆总管内未见结石影，予停留鼻胆管，退镜。术程顺利，全过程动态监测患者生命体征平稳，患者无不良反应。术后按常规处理，安返病房。2014年8月21日20：19ERCP手术及抢救记录今天下午于内镜中心介入室行ERCP术，准备行内镜下胆管取石术，常规术前准备，约于15：05行术前行鼻胆管造影，见胆管内结石影同周一相似，胆囊见一结石影，胆总管内见多个结石影，拔除鼻胆管后，患者取左侧卧位，月西针5mg静注后，约于15：12顺利插入十二指肠镜至十二指肠降段，见乳头，度冷丁25mg肌注、诺仕帕针40mg静注后插入切开刀至胆总管，注入按1：1稀释泛影葡胺约20ml显影胆管系统后，行高频电切开乳头约1.0cm（加上上周切开乳头的长度约2.0cm），局部创口无出血情况，退出乳头切开刀，用充气球囊取石，反复多次，取出少量结石，此时患者稍躁动，约于15：30加度冷丁25mg肌注，因反复多次未能取出较大结石，拟改用碎石网篮，于约15：38观察到见患者血氧饱和度下降，当时波动于50%-70%之间，呼吸减慢，马上出镜，行吸痰、加大吸氧量，恢复患者至平卧位，患者呼吸逐渐减慢，即行面罩吸氧，未见好转随后呼吸、心跳停止，请杨绮红主任到场指导抢救，即马上行心外按压，气管插管，静脉反复应用肾上腺素、可拉明、洛贝林、氟马西尼、碳酸氢钠、多巴胺、钠络酮、阿托品等抢救药物，并反复行血气分析、急诊七项、离子三项等检查指导抢救，急请疼痛科、麻醉科会诊，协助抢救，插入胃管行胃管内补钾，约16：00，舒建昌院长到场指导抢救，请ICU科住院总及邓哲彤主任协助抢救，请急诊科李晶主任及多位医护人员协助抢救，持续胸外心脏按压及使用临时呼吸机辅助呼吸,经抢救心跳未能恢复自主心跳。请心内科崔进主任医师及赵进副主任医师协助抢救并安装临时心电起搏器，请医务科邵跃斌科长进行抢救工作协调。经多方长达约4小时抢救，患者自主心跳、自主呼吸未能恢复，于19：48宣布临床死亡。死亡原因：急性呼吸衰竭。实验室检查：2014年8月13日生化报告：超敏C反应蛋白14.9mg/L↑、碱性磷酸酶154U/L↑、谷丙转氨酶1330U/L↑、谷氨酰胺转肽酶1160U/L↑、总胆红素73umol/L↑、直接胆红素47.3umol/L↑、间接胆红素25.7umol/L↑、总胆汁酸261.5umol/L↑。2014年8月19日生化报告：谷丙转氨酶162U/L↑、谷氨酰胺转肽酶495U/L↑、总胆红素20.5umol/L、直接胆红素10.8umol/L↑、间接胆红素9.7umol/L、总胆汁酸4.9umol/L。2014年8月12日血常规：WBC8.67×10^9/L、N%70.9%↑…。2014年8月13日血常规：WBC10.98×10^9/L、N%80.6%↑…。2014年8月16日血常规：WBC12.96×10^9/L↑、N%78.7%↑…。2014年8月20日血常规：WBC9.42×10^9/L、N%68.4%…。2014年8月16日胆汁镜检：发现华支睾吸虫卵。2014年8月21日（17：11送检）血气分析：PH7.78↑、二氧化碳分压24.lkpa↑、氧分压2.38kpa↓、氧饱和度20.5%↓、乳酸4.3mmol/L↑、氧含量0.9mmol/L↓。2014年8月21日（17：42送检）血气分析：PH6.944↓、二氧化碳分压11.6kpa↑、氧分压1.89kpa↓、氧饱和度6.6%↓、乳酸20mmol/L↑、氧含量0.5mmol/L↓。2014年8月21日（17：52送检）血气分析：PH6.818↓；二氧化碳分压17.2kpa↑、氧分压1.97kpa↓、氧饱和度5.9%↓、乳酸23mmol/L↑、氧含量0.4mmol/L↓。2014年8月21日（18：27送检）血气分析：PH7.02↓、二氧化碳分压24.3kpa↑、氧分压1.13kpa↓、氧饱和度3.7%↓、乳酸25mmol/L↑、氧含量0.2mmol/L↓。相关内镜操作记录摘要：电子胃镜检查报告（2014年8月13日）：慢性胃炎伴糜烂（胃窦）。腹部CT报告（检查时间：2014年8月13日）：①胆总管下段结石，肝内胆管轻度扩张。胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。②弥漫性脂肪肝。③左肾小囊肿。④盆腔CT扫描未见明显异常。电子十二指肠镜报告（2014年8月19日）：今天下午于内镜中心介入室为患者行X线下鼻胆管造影术，从鼻胆管注入按1：1稀释的泛影葡胺40ml，显影胆管系统及鼻胆管，鼻胆管通畅，无折叠现象，胆总管及胆囊见多个结石影，胆总管结石影直径约1.0cm，鼻胆管无法抽出胆汁，给予斑马导丝插入鼻胆管中，于鼻胆管前端受阻，考虑为鼻胆管前端阻塞。诊断：①胆总管及胆囊多发结石；②胆总管鼻胆管引流术后。电子十二肠镜检查报告（2014年8月21日）：镜下所见：今天下午于内镜中心介入室行ERCP术，常规术前准备，术前行鼻胆管造影见胆管内结石影同周一相似，拔除鼻胆管后，患者取左侧卧位，静脉注射力月西针5mg后，顺利插入十二指肠镜至十二指肠降段，见乳头，肌肉注射度冷丁25mg后插入切开刀至胆总管，高频电切开乳头约1.0cm，改用球囊取石，取出少量结石，但未能取出较大结石，拟改用碎石网篮，但见患者血氧饱和度下降，呼吸减慢，马上出镜，吸痰、加大吸氧，呼吸停止、心跳停止，即马上行心肺复苏等可抢救措施。镜检诊断：①胆管结石；②内镜下逆行胰胆管造影术；③内镜下十二指肠乳切开术；④内镜下胆总管取石术；⑤术中呼吸心跳停止。本院经审理查明的其他事实与一审查明的事实一致，双方均无异议，本院予以确认。本院认为，双方对一审认定的医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费和精神损害抚慰金的项目及数额均无异议，本院予以确认。本案二审的争议焦点在于：一、温鸿辉的死亡原因；二、红会医院的医疗行为是否存在过错及过错程度、与温鸿辉的死亡结果之间是否存在因果关系。结合病历材料、鉴定意见及权威的医学知识，本院认定如下：一、关于温鸿辉的死亡原因问题。《法医病理学》（赵子琴主编，人民卫生出版社，2009年7月第4版，以下简称《法医病理学》）载明，人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性死亡和心性死亡。心性死亡是源于心脏疾病或损伤而致其功能障碍或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心内膜、心冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心率失常等。呼吸性死亡是指源于呼吸系统，尤其是肺的疾病而致其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡。呼吸性死亡的特点就在于低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱、组织缺氧和酸中毒，高碳酸血症经常导致皮肤青紫、发绀，动脉血氧分压在25mmHg以下是诊断原发性呼吸功能障碍或呼吸性死亡的重要生物化学的依据。死因是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤，即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有时简单明确，有时却很复杂，需要经过详细的法医学检查，并加以综合分析，分清原因的主次及相互关系，称为死因分析。死因分析必须在认真检查、掌握大量资料的基础上，分析论证，得出正确的死因结论。要特别注意避免把死因和死亡机制、死亡方式相互混淆。例如，不能将心、肺、肝、肾等器官的衰竭当作根本死亡原因，他们只是死因导致的并发症或终末机制；又如风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心脏刺创等不同的疾病或暴力最后都可因心力衰竭死亡，此时的心力衰竭应属于死亡机制而非死因。全面正确的死因分析，首先要了解个体死亡的情况，继而查明致死的病变和损伤、死亡机制、继而分析死亡原因，即分析各种致命因素的先后、主次、相互关系，分清根本死因、主要死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等，并明确死亡的性质、死亡方式。虽然中大鉴定中心作出的死因鉴定为心源性猝死，但该鉴定意见的鉴定材料仅是尸体，即通过对温鸿辉的尸体进行解剖，排除患者其他脏器的病理改变，发现心脏有病理改变，故得出温鸿辉符合因在取胆结石手术过程中，心源性猝死的鉴定意见。依照上述《法医病理学》的观点，不能将心脏的病理改变当作死亡的根本原因，心脏的病理改变可能只是死因导致的并发症或终末机制。对于急性呼吸衰竭致呼吸性死亡，该过程中所引起的机体体内酸碱平衡代谢紊乱，仅根据大体尸体解剖和镜下组织学观察难以作出明确的死因诊断。因此，必须结合疾病的病理过程、实验室数据、手术记录、抢救记录等综合分析。根据《内科学》（王辰、王建安主编，人民卫生出版社2015年第3版，以下简称《内科学》），呼吸衰竭是指各种原因引起的严重肺脏通气和（或）换气功能障碍，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的条件下，PaO?50mmHg。临床上呼吸衰竭有几种分类方法：①根据其病理生理和动脉血气分析结果分为两个类型：I型呼吸衰竭（PaO?50mmHg）。②根据呼吸功能障碍起因的急缓、病程的长短，又可分为急性和慢性呼吸衰竭两型。一般而言，急性呼吸衰竭在数小时或数天内迅速发生，病情危重，需及时抢救才能挽救患者的生命。急性II型呼吸衰竭是由导致急性通气功能障碍的疾病所致：①气道阻塞；②神经肌肉疾患：由于呼吸中枢调控受损或呼吸肌功能减退造成肺泡通气不足，引起II型呼吸衰竭，脑血管意外、一氧化碳中度、安眠药中度致呼吸中枢受抑制…。临床表现：①呼吸困难；②发绀（发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲等处出现发绀）；③精神神经症状（急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐症状；如合并急性CO?潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤、甚至呼吸骤停）；④循环系统表现（严重低氧血症和酸中毒可致心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止）；⑤消化和泌尿系统表现：…。除原发疾病、低氧血症及CO?潴留所致的临床表现外，呼气衰竭主要依靠血气分析。根据2018年8月21日行ERCP手术及抢救记录，温鸿辉先出现躁动，后血氧饱和度下降（波动在50%-70%之间），根据21日当天17：11、17：42、17：52和18：27送检的血气分析检验单，经换算（1kpa≈7.5mmHg），PaO?分别为17.85mmHg、14.17mmHg、14.77mmHg、8.47mmHg，PaCO?分别为180.75mmHg、87mmHg、129mmHg、182.25mmHg，均显示PaO?50mmHg，温鸿辉急性II型呼吸衰竭诊断明确。根据手术及抢救记录记载，温鸿辉在手术过程中，首先出现躁动、血氧饱和度下降、呼吸减慢，随后才呼吸、心跳停止。结合21日当天抽取的4次血气分析结果，其动脉血氧分压均从华生鉴定中心出具的司法鉴定意见中关于温鸿辉死亡原因的分析来看，其关于温鸿辉死因的鉴定结论是依据温鸿辉的全部病历资料、手术及抢救记录、尸检报告等材料，根据权威的医学知识，通过详细的分析后作出，依据充分、全面、客观，且红会医院在其提供的2014年8月21日的抢救记录中也记载温鸿辉的死亡原因为急性呼吸衰竭，与华生鉴定中心鉴定意见一致。综上，一审采信华生鉴定中心关于温鸿辉死因的鉴定意见，理据充分，本院予以维持。二、关于红会医院的诊疗行为是否存在过错的问题。本院从以下几方面对红会医院是否存在过错进行认定：1.关于红会医院是否存在术前对镇静麻醉方式告知不足，术前、术中无麻醉专科医师参与的问题。根据《中国无痛苦消化内镜应用指南（2013）》（刊登在《中国实用内科杂志》2014年1月第34卷第1期，中华医学会消化内镜分会、中华医学会麻醉学分会编写，以下简称《中国无痛苦消化内镜应用指南（2013）》），无痛苦消化内镜是指通过镇静及麻醉药药物等技术手段，消除或减轻患者在消化内镜诊疗过程中的痛苦，从而提高患者对消化内镜的接受度，同时能使内镜医生更顺利地完成诊疗过程。其目的是减少患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，降低患者在操作过程中发生损失的风险，为内镜医师创造最佳的诊疗环境。无痛苦消化内镜应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施麻醉/镇静，并由较高年资的消化内镜医师实施内镜操作。无痛苦消化内镜操作流程：（1）麻醉前访视与评估：在进行无痛苦消化内镜镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：①患者知情告知：应告知患者镇静、麻醉的操作过程，并向患者解释镇静、麻醉的目的、风险，取得患者同意，并签署知情同意书。②麻醉前评估：应详细了解患者重要病史，并进行体格检查和气道评估。（2）术前准备：…④轻度镇静条件下，可采用咽喉表面麻醉以增强患者耐受性；中度以上镇静及全麻状态下，不必使用咽喉表面麻醉。⑤当日实施麻醉的主管医师应当对术前评估记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。…（3）术中监护：麻醉医师在内镜检查过程中须密切观察患者有无呛咳、屏气、呃逆、自主拔管行为、喉痉挛、局部疼痛、诱导早期兴奋多语、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、肌阵挛、过敏反应、恶心呕吐、头痛、头昏等情况，并根据患者反应调整麻醉深度，及时处理各种麻醉相关的并发症。还应监测心电监护、血压、血氧饱和度和二氧化碳等生理参数。深度镇静和全麻患者应在操作过程中给予持续吸氧。根据《无痛消化内镜操作共识》（中国实用内科学杂志，2010年7月第30卷第7期，中国医师协会消化医师分会编写，以下简称《无痛消化内镜操作共识》），无痛消化内镜的镇静操作，一般由麻醉专科医师完成，国外也有经过专门培训的非麻醉专科医师操作，但鉴于我国医疗实际情况和医疗环境，还应由麻醉专科医师进行镇静操作。术前评估的目的是把握与麻醉实施及围术期治疗和并发症有关的病情。如药物过敏史、手术史、有无困难气道、重要器官代偿功能及治疗、治疗用药对麻醉的影响等。另外一个目的是与患者及家属进行沟通，减少患者的焦虑，并完成麻醉的知情同意（书面签字）”。中华医学会编著的《临床技术操作规范·消化内镜学分册》（人民军医出版社，2004年版，以下简称《临床技术操作规范·消化内镜学分册》）第6页中记载“内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备；并应具备有麻醉药拮抗药如纳洛酮、催醒药——氟马西尼等。要有患者或家属签署的知情同意书”。综上，内镜的镇静麻醉应由麻醉专科医师完成，并要有麻醉医师（ERCP术前）麻醉前访视记录、患者或家属签署的知情同意书、术中监护记录。根据广州市卫生健康委员会[穗卫函【2019】130号]《关于协查广州市红十字会医院医疗损害案情况的函》，回函中只告知手术医生为该院消化内科黎铭恩副主任医师，具备使用麻醉药物资质，但是，该医师并非麻醉专科医师。同时，红会医院未提交麻醉医师（ERCP术前）麻醉前访视记录和镇静/麻醉知情同书，也无术中监护记录，红会医院未提供证据证明其对温鸿辉所施行的手术术前、术中有麻醉专科医师参与，红会医院应当对此承担举证不能的不利后果。综上，红会医院的诊疗行为未按照相关诊疗规范要求进行，存在术前对镇静麻醉方式告知不足，术前、术中无麻醉专科医师参与的过错。2.关于红会医院是否存在予温鸿辉诊疗性操作（ERCP）时，静脉注射咪达唑仑不规范、超量问题。根据《中国无痛苦消化内镜应用指南（2013）》，使用咪达唑仑用于消化内镜镇静时，初始负荷剂量为lmg（或小于0.03mg/kg）l-2min内静脉给药。可每隔2min重复给药1mg（或0.02-0.03mg/kg）直至达到理想镇静水平。根据《临床技术操作规范·消化内镜学分册》，目前使用的咪达唑仑是苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无剌激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2.5-3mg，总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总量不超过3.5mg。静脉推注后即起作用，维持6-15min。多数患者处于2-3级镇静，但少数可达4级或5级，个体差异很大，要密切观察。根据《中华人民共和国药典临床用药须知·化学药和生物制品卷》（国家药典委员会编著，中国医药科技出版社，2011），咪达唑仑的不良反应：①用于全麻诱导可引起周围血管阻力和平均动脉压下降，左室充盈压减少，对心肌收缩力无影响，其血压下降机制主要与降低交感张力，减少儿茶酚胺释放有关，其对血流动力学的影响随剂量增加，但到一定程度不再增加，具有封顶效应。②对呼吸有抑制作用，其程度与剂量相关，静脉注射诱导时，其导致的呼吸暂停现象常见。③对肝肾功能无明显影响。④可降低脑血流量，降低颅内压，而对脑代谢无明显影响。《咪达唑仑注射液说明书》注意事项中描述“慎用于体质衰弱者或慢××、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人，若使用咪达唑仑应减少剂量并进行生命体征的监测”。本案温鸿辉术前生化检查表现有肝功能损害，对于肝功能损害的病患，内镜操作中咪达唑仑的使用应减少剂量。根据上述诊疗规范，咪达唑仑用于消化内镜镇静时，初始符合剂量为1mg（或小于0.03mg/kg），但是，根据2014年8月21日手术及抢救记录，红会医院术前一次性静推咪达唑仑5mg，明显违背诊疗规范的要求，首剂用量过多，对患者器官功能造成损伤，存在过错。故红会医院主张予患者诊疗性操作（ERCP）时静脉注射咪达唑仑未违反诊疗规范的依据不足，本院不予采纳。鉴定意见认为，温鸿辉术中出现血氧饱和度下降、急性呼吸衰竭，考虑系因咪达唑仑的使用相对过量及体位共同引发，依据充分，本院予以采纳。3.关于红会医院是否存在术中对温鸿辉病情突变的发现和处理不及时的问题。根据《中国无痛苦消化内镜应用指南（2013）》，医护人员在无痛苦消化内镜操作期间，应积极防治麻醉意外和并发症的发生。如：①误吸；②低氧血症：操作中如果发生患者血氧饱和度下降，应立即通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。抬高患者下颌，同时应增加吸氧流量。如采取上述措施后患者仍无自主呼吸，则应予以通气支持，建立人工气道（如气管插管）。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予拮抗剂氟马西尼。③心律失常；④血压下降：患者血压下降应及时给予输注液体，对于操作时间较长、应用异丙酚进行镇静的患者可以预防性补充生理盐水。血压下降幅度超过基础血压的30%，可先加快补液速度，无效则用麻黄碱6mg静推，可重复使用。必要时使用多巴胺、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等药物。根据《中华麻醉学》（赵俊主编，科学出版社2013第2版），急性呼吸抑制或停止的症状：①呼吸减弱变慢或呼吸急促（药物抑制时不明显），呼吸困难、发绀；②急性缺氧症状，如躁动不安、神志不清、面色苍白、出汗、血压升高、脉速、心律不齐。③动脉血气检查：…。④肺功能测定。急性呼吸抑制或停止的防治：尽快确定原因。①保持呼吸道通畅：手法仰头抬颈、安放口咽通气道、长时间昏迷病人行气管内插管、气管造口术、清除呼吸道分泌物及血、痰等异物。②纠正缺氧：用简易呼吸期加压吸氧、机械通气（采用间歇指令通气…呼气末正压通气…）。③肌松药或阿片类镇痛药所致呼吸抑制的病人，术中采用拮抗药。④大量琥铂酰胆碱或碱酯酶缺乏造成的双向阻滞，可机械通气2-4小时，等待自行逆转，可同时利尿加快药物排泄。⑤纠正低血容量、低蛋白血症、低排血量及各种休克治疗。⑥其他综合性治疗…。根据《临床技术操作规范·消化内镜学分册》，血氧状态：氧合状态可通过脉冲血压仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90%，即应停止检查，给予吸氧，托起患者下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。根据2014年8月21日的手术记录，温鸿辉先出现躁动→后出现血氧饱和度下降、呼吸减慢，温鸿辉术中出现躁动时已有急性缺氧的症状，此时红会医院未予高度警惕，未观察记录当时血氧饱和度等生命体征情况，直到15：38分才记录到温鸿辉血氧饱和度下降至50%-70%之间，才停止操作、开放气道处理，红会医院术中对患者病情突变的发现和处理不及时，存在过错。根据2014年8月21日血气分析报告单中，最早一次送检的血样是21日17：11，从15：38到17：11期间接近2小时，说明血样的采集和送检存在滞后。红会医院在温鸿辉术中出现病情突变时，未能及时进行实验室检查来明确病因，存在过错。综上所述，红会医院对温鸿辉的诊疗行为中，存在术前对镇静麻醉方式告知不足，术前、术中均无麻醉专科医师的参与，术中咪达唑仑的使用不规范且相对超量、对病情变化发现和处理不及时等过错，上述过错使得温鸿辉能避免术中出现呼吸抑制和能被及时发现呼吸抑制并被及时抢救成功的可能性降低。一审法院依据患方的申请，委托华生鉴定中心对红会医院在诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗行为与温鸿辉死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定中心具有相应的鉴定资质，作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，根据权威的医学知识，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，鉴定意见依据充分，程序合法，本院对鉴定意见予以采纳。综合考虑到ERCP手术操作的特殊性、麻醉镇静药物使用的风险性及现代医学科学的局限性，一审认定红会医院承担70%的损害赔偿责任，处理得当，本院予以确认。红会医院要求其不承担责任，没有依据，本院不予支持。综上所述，红会医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3739元，由上诉人广州市红十字会医院负担。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  李 婷审判员  黄小迪二〇二〇年四月二十八日书记员  朱鹏程李书琪