吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）吉01民终1804号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司北京分公司。住所：北京市西城区。负责人：柳超。上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司吉林分公司。住所：吉林省长春市朝阳区。负责人：邓炜。委托诉讼代理人：彭馨莹，该公司职工。被上诉人（原审原告）：岳福忠，男，1965年10月11日生，汉族，住吉林省长春市朝阳区。委托诉讼代理人：曲跃，吉林创一律师事务所律师。委托诉讼代理人：张莹，吉林创一律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安养老北京分公司）、平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称平安养老吉林分公司）因与被上诉人岳福忠人身保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2019）吉0104民初6187号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。岳福忠原审诉请：一、判令平安养老北京分公司、平安养老吉林分公司共同给付岳福忠保险金200000元；二、诉讼费用由平安养老北京分公司、平安养老吉林分公司承担。事实与理由：2019年5月29日，中国邮政集团公司吉林省分公司作为投保单位与平安养老北京分公司签订号码为GP01002035833925的《人身保险合同》，向平安养老北京分公司为包括岳福忠在内的12452名员工投保平安团体重大疾病保险，岳福忠的保额为200000元；保险期间2018年11月1日零时起至2019年10月31日24时止，保费合计人民币4706856元。保险条款第四条约定：在本合同有效期内，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，被告1按其保险金额给付重大疾病保险金；二十一条约定：“医院”指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院，则指中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院；“重大疾病”指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。该条所列举的第（二）项为“急性心肌梗塞”。合同签订后，邮政吉林省分公司按合同约定支付了全部保费。2019年1月9日开始，岳福忠感觉后背痛，13日、14日疼痛加重且伴胸闷，于14日17时许到吉林大学第一医院门诊诊治。医院做出的主要诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，其他诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killipl级。医院当即要求岳福忠住院治疗，为岳福忠实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。2019年1月21日出院。岳福忠的情形符合保险条款约定的重大疾病“急性心肌梗塞”。岳福忠出院后即提供了全部资料申请保险赔付，平安养老吉林分公司受理了岳福忠的申请，但却于2019年9月5日作出E010000069227072号理赔批单，称“经本公司审核，您目前的身体状况未达到保险合同约定的重大疾病给付条件”，拒绝向岳福忠给付保险金。中国邮政集团公司吉林省作为投保人，岳福忠作为被保险人，在投保时就认为对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病就是重大疾病，常人也都会认为急性心肌梗死属于重大疾病。这也符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。在平安养老北京分公司提供的格式化合同文本中，平安养老北京分公司作为保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病进行了限定。根据《保险法》第三十条规定，当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先，应当按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病；其次，对格式条款有两种以上解释的，应做出有利于被保险人和受益人的解释。本案的客观事实是，经符合保险条款约定的医院专科医生明确诊断，岳福忠患急性心肌梗死，且医院也采取了治疗该疾病的手术治疗措施。这一事实证明，在保险期内，岳福忠已经发生了属于一般人所理解的重大疾病，对平安养老北京分公司提供的格式条款应当做出有利于岳福忠的解释。因此，保险条款约定的平安养老北京分公司给付保险金的条件已经成就，平安养老北京分公司应当按约定给付岳福忠保险金。同时，因平安养老北京分公司并未按照《保险法》第十七条第二款的规定对于保险合同中免除保险人责任的条款做出提示或者明确说明，故平安养老吉林分公司所依据的保险合同第二十一条中免除平安养老吉林分公司赔偿责任的条款不产生效力。综上，平安养老北京分公司系合同义务人，应承担保险金的给付义务；平安养老吉林分公司受理了岳福忠的理赔申请，在理赔程序启动后作为理赔方做出了理赔决定书，其行为表明其为理赔的共同主体，故平安养老北京分公司、平安养老吉林分公司应共同给付岳福忠保险金。平安养老北京分公司、平安养老吉林分公司拒不给付岳福忠保险金没有事实及法律依据。为维护合法权益，提起诉讼，请求依法判决。平安养老北京分公司原审辩称，岳福忠所患疾病不在保险合同约定的保险责任范围内，平安养老北京分公司不应承担给付保险金的义务。本案中，中国邮政集团公司与平安养老保险股份有限公司于2019年2月15日签订总对总保险协议，即《中国邮政集团公司2019-2021年重大疾病保险合同和意外伤害保险协议》(以下简称《总对总协议)。《总对总协议》在第一条和第二条分别约定，投保人为甲方下属成员企业。保险人为乙方或乙方分支机构。重大疾病保险被保险人为吉林等15省/自治区/直辖市在甲方或其下属成员企业的从业人员。具体投保人数，以投保人实际需求并实际提供的清单人数为准。在《总对总协议》的基础上，中国邮政集团公司吉林省分公司作为投保人于2019年5月23日向平安养老北京分公司提交投保单，平安养老北京分公司于2019年5月29日向投保人签发编号为GP01002035833925的《人身保险合同》。《总对总协议》在第4.2.1条第1款和第2款分别约定，被保险人在观察期后初次发生并经乙方指定或认可的医疗机构确诊罹患合同规定的重大疾病，乙方按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病覆盖范围包括35种重大疾病（见附件1、附件2)。其中附件1是指中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《使用规范》)。《使用规范》第2.1条规定，保险公司将产品定名为重大疾病保险,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的六种疾病。急性心肌梗塞属于上述六种疾病之一。《使用规范》第3.1.2条对急性心肌梗塞作出如下定义:“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:（1）典型临床表现、例如急性胸痛等;（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”《总对总协议》以及《人身保险合同》均约定急性心肌梗塞应当适用《使用规范》中关于该疾病的定义。根据岳福忠提交的《心电图报告》记载，岳福忠分别于2019年1月15日、2019年1月16日、2019年1月18日共进行四次心电图检查,四次心电图报告诊断岳福忠窦性心律正常或大致正常,未提示急性心肌梗塞。此外，岳福忠未提交能够证明其在发病后90天左心室功能降低等证据。综上所述，岳福忠所患疾病不符合《使用规范》对急性心肌梗塞的定义，因此岳福忠所患疾病不构成《总对总协议》以及岳福忠所称保险条款约定的重大疾病，其所患疾病不在约定的保险责任范围内，平安养老北京分公司不应承担给付保险金的义务。在本案所涉保险合同范围内，重大疾病不是一个医学的术语,而是一个保险学的术语。《总对总协议》以及保险条款均采用《使用规范》对重大疾病、心肌梗塞作出定义，其作用在于明确保险合同项下答辩人的保险责任范围。《使用规范》由中国保险行业协会制定，不存在有利于保险人，或者有利于被保险人和受益人的情形。该条款亦未排除被保险人或者受益人依法享有的权利,在保险合同中合法有效。基于以上理由,平安养老北京分公司请求人民法院判决驳回岳福忠要求平安养老北京分公司给付保险金200000元的诉讼请求；案件诉讼费用由岳福忠承担。平安养老吉林分公司原审辩称，我公司并非本案所涉人身保险合同的主体，即不是本案的诉讼当事人，仅是为了投保人的方便，代为收取理赔材料，故请求法院驳回岳福忠对我公司的诉讼请求。原审法院审理查明：2019年5月29日，中国邮政集团公司吉林省分公司作为投保单位与平安养老北京分公司签订号码为GP01002035833925的《人身保险合同》，向平安养老北京分公司为包括岳福忠在内的12452名员工投保平安团体重大疾病保险，岳福忠的保额为200000元；保险期间2018年11月1日零时起至2019年10月31日24时止，保费合计人民币4706856元。保险条款第四条约定：在本合同有效期内，被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，被告平安养老保险股份有限公司北京分公司按其保险金额给付重大疾病保险金；二十一条约定：“医院”指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院，则指中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院；“重大疾病”指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。该条所列举的第（二）项为“急性心肌梗塞”。合同签订后，邮政吉林省分公司按合同约定支付了全部保费。2019年1月9日开始，岳福忠感觉后背痛，13日、14日疼痛加重且伴胸闷，于14日17时许到吉林大学第一医院门诊诊治。医院做出的诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，其他诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killipl级。医院当即要求岳福忠住院治疗，为岳福忠实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。2019年1月21日出院。岳福忠的情形符合保险条款约定的重大疾病“急性心肌梗塞”。岳福忠出院后即提供了全部资料申请保险赔付，平安养老吉林分公司受理了岳福忠的申请，于2019年9月5日作出E010000069227072号理赔批单，称“经本公司审核，您目前的身体状况未达到保险合同约定的重大疾病给付条件”，拒绝向岳福忠给付保险金。平安养老吉林分公司认为，根据《使用规范》第3.1.2条对急性心肌梗塞作出如下定义:“急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:（1）典型临床表现、例如急性胸痛等;（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”《总对总协议》以及《人身保险合同》均约定急性心肌梗塞应当适用《使用规范》中关于该疾病的定义，并且双方保险合同也对此进行了约定。根据岳福忠提交的《心电图报告》记载，岳福忠分别于2019年1月15日、2019年1月16日、2019年1月18日共进行四次心电图检查,四次心电图报告诊断岳福忠窦性心律正常或大致正常,未提示急性心肌梗塞。因此不同意向平安养老北京分公司、平安养老吉林分公司赔偿，故发生争执，岳福忠起诉至本院。原审法院认为：2019年1月9日开始，岳福忠感觉后背痛，13日、14日疼痛加重且伴胸闷，于14日17时许到吉林大学第一医院门诊诊治。医院做出的诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，其他诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killipl级。医院当即要求岳福忠住院治疗，为岳福忠实施了“单根导管的冠状动脉造影术+冠状动脉药物涂层支架置入术”。该种情况已经满足双方在合同中约定的心肌梗死的理赔初步条件。岳福忠是投保人的职工，并没有参加关于双方的保险合同的签订、以及条款的商榷和解释活动。投保人作为普通人，对“重大疾病”的通常理解则是指病情严重、费用较大、严重影响患者本人身体健康及家庭生活的疾病。在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定，认为重大疾病仅指被保险人初次发生符合保险合同文本中明确列举的由中国保险行业协会与中国医师协会制定的规范定义的疾病。根据相关法律规定，当事人对保险合同中重大疾病释义条款理解发生歧义时，首先应按照合同所使用的“重大疾病”词句本身进行文义释义，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病；其次，对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。岳福忠被诊断为心肌梗死，并进行了支架置入手术，应属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病的真实目的和社会普通人对重大疾病保险的合理期待，平安养老北京分公司应当予以赔偿。由于在岳福忠启动理赔程序时，平安养老吉林分公司受理了岳福忠的申请，并且接受材料，因此岳福忠主张其共同承担理赔义务并无不当。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条、第六十六条的规定，原审法院判决：一、平安养老北京分公司在判决生效后立即赔付岳福忠保险金200000元；二、平安养老吉林分公司对以上保险金承担共同赔付义务。宣判后，平安养老北京分公司、平安养老吉林分公司均不服，向本院提出上诉。平安养老北京分公司请求：1.撤销原审判决，依法改判平安养老北京分公司无需向岳福忠赔付任何保险金；2.一、二审案件受理费由岳福忠承担。事实及理由：平安养老北京分公司已通过签订协议的方式，与案涉保险合同的投保人中国邮政集团公司约定“重大疾病”的范围，是根据投保人中国邮政集团公司需求，与平安养老北京分公司共同起草的合同文本，系双方意思表示一致的结果，并非平安养老北京分公司单方制作，无需额外的解释说明。原审法院将《保险协议》的约定视为平安养老北京分公司提供的格式条款，并适用《保险法》第三十条的规定进行文义解释，系适用法律错误。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是中国保险行业协会制作，并非平安养老北京分公司单方提供。对“心肌梗塞”的定义清晰明了，并不存在两种以上解释。平安养老吉林分公司诉请：1.撤销原审判决，改判驳回岳福忠对平安养老吉林分公司的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由岳福忠承担。事实及理由：原审法院事实认定不清，平安养老吉林分公司不是本案所涉保险合同约定的保险人，不应当作为本案的被告，原审法院判决平安养老吉林分公司对保险金承担共同赔付义务缺乏事实及法律依据。平安养老吉林分公司作为平安养老保险股份有限公司在吉林省下设的省级分支机构，代收本案岳福忠理赔申请及材料，完全是出于便于岳福忠理赔，减少交通成本，提供理赔时效的目的。平安养老吉林分公司作为独立的民事主体，并非本案所涉人身保险合同向对方，不具有法律上规定或合同上约定的保险金给付义务，不应作为本案人身保险合同纠纷的被告。岳福忠辩称：原审判决认定事实清楚，程序合同，适用法律正确，依法驳回上诉，维持原判。本院审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为：本案中，岳福忠的出院诊断已经明确写明为急性非ST段抬高型心肌梗死，与保险条款中约定的重大疾病中的“急性心肌梗死相符”。虽然保险条款中进一步写明了四种病症表现，但此约定不能推翻正式的医学诊断。即，即使被保险人并不具备全部的条款写明的症状，亦无法否认其确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死。结合本案事实，被保险人岳福忠于17时就诊，及时进行了手术治疗，而并非普通的非紧急情况的心脏支架植入术。因此，原审法院认定本案符合理赔情形，具有事实及法律依据。关于平安养老吉林分公司应否承担责任的问题，本案中平安养老吉林分公司在订立合同及理赔过程中，均参与其中，且平安养老吉林分公司与平安养老北京分公司亦存在业务关系，故原审法院判决平安养老吉林分公司一并承担理赔责任，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8600元，由上诉人平安养老保险股份有限公司北京分公司负担4300元、平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担4300元。本判决为终审判决。审判长 闫 冬审判员 白业春审判员 于小依二〇二〇年四月二十八日书记员 李 贺