新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）新28民终386号 上诉人(原审被告)：中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司，住所地：新疆维吾尔自治区库尔勒市团结北路13号龙府水苑1号楼裙楼2、3层。 负责人：文传江，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙悦，女，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：孙学红，女，1977年9月15日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区库尔勒市。 委托诉讼代理人：王怀坤，新疆阳光律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司（以下简称平安保险库尔勒支公司）与被上诉人孙学红保险纠纷一案，不服库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月8日立案后，依法组成合议庭于2020年4月21日开庭进行了审理。上诉人平安保险库尔勒支公司的委托诉讼代理人刘悦，被上诉人孙学红及其委托诉讼代理人王怀坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 平安保险库尔勒支公司上诉请求：上诉人中国平安库尔勒支公司上诉称，请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求。事实与理由：1.一审法院认定事实错误。被上诉人所患三尖瓣关闭不全属于案涉合同约定的免责事项，上诉人不承担保险责任。司法鉴定意见中综合分析显示三尖瓣关闭不全最常见病因为继发于右心室扩张，瓣环扩大的功能性关闭不全，常见疾病有先天性心脏病（肺动脉瓣狭窄）。被上诉人自身患肺动脉瓣狭窄与先天性房间缺损，说明其所中患三尖瓣关闭不洽是由其自身所患的先天性疾病并发引起，属于涉案保险合同中的责任免除事由2.上诉人在被上诉人投保时履行了明确说明义务。被上诉人在《人身保险投保书》第4页抄录“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品特点和保单利益的不确定性”，并在投保人签名处进行了签字确认。投保人已履行了明确说明义务。3.案涉保单理算金额有误。《平安附加住院费用医疗保险A》2份，该合同中对补偿原则进行了明确规定，被上诉人3月12日-19日第一次住院床位费报销金额应为131.73元，第二次床位费报销金额应为82.55元，合计214.28元，因此保险金额应为8814.28元，并非8800元。重大疾病住院日额保险金也明确规定，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。被上诉人实际住院于3月28日进行心脏瓣膜手术，天数计算为6天，重大疾病住院日额保险金计算为200元/天*6天=1200元，也就是保险金额应为3600元而不是5400元。综上，请求支持上诉请求。 被上诉人孙学红答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律适当，判决结果正确，请求二审驳回上诉请求。1.司法鉴定意见书综合分析显示可知，被上诉人所患三尖瓣关闭不全的疾病起因有多种，而被上诉人的先天性疾病房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄属众多起因之一。从司法鉴定意见来看，鉴定机构也无法确定被上诉人所患的先天性疾病房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄是其所患三尖瓣关闭不全的直接、绝对、唯一起因。2.上诉人的保险代理人，不是专业的医务工作人员，对于专业的医学术语，自己都不清楚，也没有向被上诉人解释清楚。上诉人无法证明已对免责条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，故上诉人未尽到解释说明义务。3.一审判决计算的理算金额是严格按照《平安附加住院费用医疗保险A》及《平安附加住院日额医疗保险07》的约定计算，一审判决计算金额正确。综上，请求驳回上诉请求。 原审原告孙学红向一审法院起诉请求：请求判令被告向原告赔付各项保险金共计313,985.42元。 一审法院认定事实：2014年8月31日，原告孙学红与被告签订了《平安福终身寿险》、附加《平安福附加提前给付重大疾病保险》、《平安附加住院费用医疗保险A》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）》保险合同；2019年2月10日原告孙学红与被告签订了《平安e生保医疗保险》保险合同。1．《平安福终身寿险》保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额为300,000元；交费方式：按年（20次交清），保费5970元／年。2．《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险期间为终身；交费年限为20年；基本保险金额为260,000元；交费方式：按年（20次交清），保费2912元／年。3．《平安附加住院费用医疗保险A》，保险金额／保险份数为2份，保费489元／年。4．平安附加住院日额医疗保险（2007）》保险金额／保险份数为20份，保费520元／年。5．《平安e生保医疗保险》保险期间为1年；交费年限为1年；基本保险金额详见合同；保费646元。上述保险原告均按期交纳保费。原告孙学红在签订保险合同时在被告提供的《人身保险投保提示书》中投保人签名处签名；在《电子投保申请确认书》中抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书。了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容并签名。1．《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险合同第2.3款对责任免除约定：“因（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的，我们不承担给付保险金的责任，本附加险合同终止，我们向您退还本附加险合同的现金价值”。2．《平安附加住院费用医疗保险A》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）》保险合同第2.3款对责任免除约定：“因（8）先天性畸形、变形或染色体异常造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任”。3．《平安e生保医疗保险》第2.3款对责任免除内容约定如下：“因（2）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常造成被保险人医疗费用支出的，或导致被保险人初次发生“恶性肿瘤”的，我们不承担给付保险金的责任”。4．《平安福附加提前给付重大疾病保险》保险合同对“心脏瓣膜手术”释义为：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行心脏瓣膜置换或修复的手术。《平安附加住院费用医疗保险A》保险合同每次住院相应项目给付限额表约定：医疗费给付限额2600元、床位费给付限额300元、非器官移植手术费用1500元。《平安附加住院日额医疗保险（2007）》保险合同约定：日额保险金为每份每日人民币10元；每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。《平安e生保医疗保险》保险合同约定：年免赔额10,000元；给付比例100％；并约定一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。2019年3月12日-2019年3月19日，原告孙学红因房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、心功能Ⅱ级在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，住院时间7天，花费医疗费9031.66元。2019年3月26日-2019年4月3日，原告孙学红因房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣关闭不全在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗并进行了房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术，住院时间8天，花费医疗费73,379.24元。原告前后共计住院时长为15天，前后住院费用共计82,410.9元（其中社会医疗保险已报销32,625.48元，原告自己支付了49,785.42元）。原告向被告申请保险理赔，被告以被保险人本次事故属于《平安福重疾14》、《豁免重疾C12》、《住院费用A》、《住院日额07》条款约定的责任免除事项，做出终止附加险《平安福重疾14》保险合同，退还现金价值人民币2480.66元；终止附加险《豁免重疾C12》保险合同，退还现金价值人民币2.45元；拒绝给付保险金的理赔决定。本案在审理过程中，被告平安人寿于2019年10月24日向一审法院提出医疗鉴定申请，要求对原告所患三尖瓣关闭不全是否是由房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄并发引起的疾病。一审法院委托双方选定的新疆康正司法鉴定所进行司法鉴定，新疆康正司法鉴定所于2019年11月27日作出康正司鉴（2019）法临鉴字第855号司法鉴定意见书。鉴定意见书综合分析认为：三尖瓣关闭不全分为功能性和器质性两种，最常见病因为继发于右心室扩张，瓣环扩大的功能性关闭不全，故任何能导致右心室压力增高、右心室扩大的疾病均可引起三尖瓣瓣环扩张导致三尖瓣关闭不全，常见疾病有风湿性心瓣膜病，先天性心脏病（肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合症），肺动脉高压症，肺心病，缺血性心脏病，心肌病等。而器质性三尖瓣关闭不全较少，最常见者为先天性心脏病（三尖瓣下移畸形Ebstein畸形），其他还有感染性心内膜炎，三尖瓣脱垂，类癌综合症，心内膜心肌纤维化等。综上所述，先天性心脏病（肺动脉瓣狭窄）为右心室流出道口不通畅，可直接导致右心室压力增高、右心室扩大并引起三尖瓣瓣环扩张导致三尖瓣关闭不全，故先天性心脏病（肺动脉瓣狭窄）是引起三尖瓣关闭不全病因之一。鉴定意见为：被鉴定人孙学红所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。一审法院认为，原被告签订的保险合同合法有效，原被告均应按照法律规定履行自己的权利义务。本案的争议焦点是：1．原告所患三尖瓣关闭不全是否是由其先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄并发引起的疾病，是否属于免责条款约定的责任免除的疾病范围；2．如属于免责条款，被告是否对免责条款尽到明确说明义务。经一审法院委托司法鉴定，鉴定机构出具的鉴定意见认为，原告孙学红先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄不是其所患三尖瓣关闭不全唯一原因。鉴定意见为：被鉴定人孙学红所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。根据该鉴定意见，原告孙学红先天性房间隔缺损及肺动脉瓣狭窄不是其所患三尖瓣关闭不全唯一原因。本案是否适用免责条款？被告平安人寿以被保险人本次事故属于保险合同条款约定的责任免除事项，终止合同并拒绝赔付。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。被告平安人寿仅提交了《人身保险投保提示书》中投保人签名处签名；在《电子投保申请确认书》中抄写“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书。了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容并签名的证据和保险条款中免责条款字体加黑加粗证实其已经对免责条款尽到明确说明义务。一审法院认为，被告提交的证据不能证明其已经对免责条款尽到明确说明义务。故认定被告在与原告签订保险合同时未向原告明确说明免责条款，未依法履行法律规定的明确说明义务，该免责条款不产生效力，被告应对原告承担保险理赔责任。原告在被告处投保的1份《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）》，被告应当向原告赔付保险金260,000元；原告在被告处投保的2份《平安附加住院费用医疗保险（A）》，被告应当向原告赔付保险金8800元［医疗费保险金2600元×保险份数2份＋床位费保险金300元×保险份数2份＋手术费保险金1500元×保险份数2份=8800元］；根据原告在被告处投保的20份《平安附加住院日额医疗保险（2007）》可知，被告应当向原告赔付保险金5400元［住院日额保险金10元×保险份数20份×住院日额保险金给付天数（实际住院天数15日-3日）＋重大疾病住院日额保险金10元×保险份数20份×重大疾病住院日额保险金给付天数（实际住院天数15日）=5400元］；根据原告在被告处投保的1份《平安e生保医疗保险》可知，被告应当向原告赔付保险金39,785.42元［原告住院医疗费用有效金额（原告住院医疗费用82,410.9元-社会医疗保险已报销金额32,625.48元）-年免赔付金额10,000元×给付比例100％=39,785.42元］。上述被告应向被告赔付的保险金共计313,985.42元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付重大疾病保险保险金260,000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付附加住院费用医疗保险保险金8800元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付住院日额保险保险金5400元；四、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付平安e生保医疗保险保险金39,785.42元。以上四项保险金共计313,985.42元，被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司于本判决生效后十日内向原告孙学红支付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6009.78元，减半收取计3004.89元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司负担。 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审中经双方当事人计算，被上诉人确认《平安附加住院费用医疗保险A》保险金额为8414.28元。双方对一般住院日额10元*20份*12天=2400元无异议。双方对重大疾病住院日额的天数按6天计算1200元，还是12天计算2400元存在分歧。 本院认为，根据双方的诉辨意见，本案二审争议的焦点问题是：1.原告所患三尖瓣关闭不全是否属于保险合同免责条款约定的责任免除范围；如属于免责条款范围，上诉人是否尽到了对免责条款的明确说明义务；2.上诉人主张附加住院费用的保险金及附加住院日额保险金计算有误，是否有事实及法律依据。 关于焦点一，双方签订的保险合同条款2.3责任免除的约定，先天性畸形属于被保险人不承担给付保险金的责任免除范围，而本案中，被上诉人所患疾病“三尖瓣关闭不全”是否属于先天性畸形的问题，已经新疆康正司法鉴定所出具康正司鉴（2019）法临鉴字第855号司法鉴定意见书，该鉴定意见为：孙学红所患三尖瓣关闭不全可由其自身所患的先天性心脏病肺动脉瓣狭窄并发引起。从该鉴定意见可知，其先天性疾病并非引起“三尖瓣关闭不全”的唯一原因，故上诉人主张“三尖瓣关闭不全”属于先天性畸形，就现有证据来看，依据不足，本院不予支持。 关于焦点二，1.根据二审查明的事实，经双方当事人对附加住院费用保险金计算，被上诉人同意上诉人的计算方法即8414.28元，本院予以确认。2.双方对一般住院日额10元*20份*12天=2400元无异议。双方争议的部分是：对于重大疾病住院日额的天数按6天计算1200元，还是12天计算2400元的问题。根据保险条款中重大疾病住院日额保险金条款的约定，每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。被上诉人因重大疾病实际住院时间为2019年3月12日-3月19日，3月26日-4月3日，天数共计为15天，一审法院依据被上诉人的诉讼请求认定为12天，符合合同条款的约定。上诉人主张重大疾病住院日额天数应从开胸手术之日即2019年3月28日计算无事实依据，本院不予采纳。 综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款二项规定，判决如下： 一、维持库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初165号民事判决书第一项、第三项、第四项，即一、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付重大疾病保险保险金260,000元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付住院日额保险保险金5400元；四、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付平安e生保医疗保险保险金39,785.42元。以上四项保险金共计305,185.42元，被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司于本判决生效后十日内向原告孙学红支付。 二、撤销库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初165号民事判决书第二项，即二、被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付附加住院费用医疗保险保险金8800元。 三、变更库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初165号民事判决书第二项为被告中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司应向原告孙学红支付附加住院费用医疗保险保险金8414.28元。 一、二审案件受理费9014.67元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司库尔勒中心支公司负担8924.64元，被上诉人孙学红负担90.03元。 本判决为终审判决。 审判长  施凌云 审判员  刘 燕 审判员  邓晓辉 二〇二〇年四月二十八日 书记员  耿荷淼