山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁10民终892号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区泉城路26号世茂国际广场2楼3-703-3-717、3-801-3-817。负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：李海亮，男，系农银人寿保险股份有限公司威海中心支公司员工。委托诉讼代理人：李静，女，系农银人寿保险股份有限公司威海中心支公司员工。被上诉人（原审原告）：刘代娣，女，1973年3月13日出生，汉族，住山东省威海市文登区。委托诉讼代理人：姚喜娟，威海文登众诚法律服务所法律工作者。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人刘代娣保险纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院（2019）鲁1003民初5392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银人寿山东分公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审，本案诉讼费用由被上诉人刘代娣承担。事实和理由：1.一审法院认定“电话回访中没有内容佐证是以何种方式对免责条款中先天性疾病的概念、内容以及其法律后果进行明确说明，未将疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)在合同内容中体现，未做为合同附件”，认定事实错误。合同条款中已对先天性疾病的概念、内容及其法律后果详细说明。先天性疾病种类繁多，不可能全部列举，同时合同明确约定先天性畸形、变形和染或染色体异常色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定，即所有先天性畸形的疾病都不在理赔范围内。因此，农银人寿山东分公司无需在保险条款中对所有的先天性疾病一一列举，只要被保险人所患疾病属于先天性疾病，农银人寿山东分公司都无赔付义务。在双方签订的保险合同中，已将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD10)》作为条款内容进行约定，该统计分类标准可以作为本案先天性疾病的评定依据，对本案当事人具有法定的约束力。而一审法院在保险条款对免责条款的提示说明都非常明确的情况下，仍然认定农银人寿山东分公司未尽到明确告知义务，属于事实认定不清。2.农银人寿山东分公司一审提交的刘代娣回访录音，足以证实刘代娣对于免责条款以及免责后果均已知悉，即属于先天性疾病的病症所产生的费用不在理赔范围内。同时，在回访时，要求农银人寿山东分公司对所有先天性疾病一一列举不现实，因此，一审法院扩大了农银人寿山东分公司所应当告知的范围和条件，对农银人寿山东分公司而言不公平。且法律对农银人寿山东分公司履行免责条款告知义务的规定明确，不应在审理过程中对农银人寿山东分公司的告知义务进行无限度的扩大，电话回访属于保险公司服务的方式之一，并非合同生效条件。3.刘代娣所患疾病是否属于普通人所能理解的范围并不能作为否定农银人寿山东分公司己经尽到充分提示告知义务的依据，同时刘代娣是否对该疾病有充分的理解并不影响其对保险条款的理解和知悉，一审法院以此为由认定刘代娣在住院前不具备识别所患疾病是否属于先天性疾病的能力，进而认定农银人寿山东分公司未尽到明确告知义务，事实认定不清。案涉保险条款已明确约定先天性畸形疾病不在理赔范围内，且将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD一10)》作为条款内容进行约定，实际上，就已经将所有先天性畸形的疾病全部约定在内，只要被保险人所患疾病属于先天性畸形疾病，农银人寿山东分公司就可以免责，所以不管刘代娣是否知悉其所患疾病是否属于先天性畸形疾病，只要该疾病在医学分类上属于先天性畸形疾病，那么农银人寿山东分公司就有权利依据保险条款作出免赔决定，是否属于先天性畸形疾病不是以刘代娣是否有判断能力为条件，而是要以医学分类为依据，既然刘代娣在购买保险时就已经知悉先天性畸形疾病属于免赔项目，那么就等同于认可所有属于先天性畸形的病症都在免赔范围内。4.农银人寿山东分公司已退还刘代娣保费3527元，一审法院未在判决中扣除。刘代娣辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，请依法驳回农银人寿山东分公司的上诉请求。刘代娣向一审法院起诉请求：1.被告继续履行合同；2.被告支付原告医疗费21183.63元；3、被告支付原告住院津贴保险金2600元；3.被告支付原告基本保险金100000元。一审法院认定事实：2018年5月7日，刘代娣分别在农银人寿山东分公司处购买了农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险。其中，农银万物生重大疾病保险合同约定基本保险金额100000元，责任免除条款第5项约定因先天性畸形、变色或染色体异常、遗传性疾病导致被保险人身故，发生疾病达到疾病状态或进行手术的，不承担给付保险金的责任。对重大疾病的解释中，颅脑手术--被保险人确已实施全麻下的开颅手术，属重大疾病；对畸形、变形的解释为指被保险人出生时就具有畸形、变色或染色体异常，先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10。农银康复宝医疗保险合同约定，保险险种为农银康复保医疗保险，基本保险金额为1000000元，重大疾病住院津贴保险金为住院治疗的，每天按照100元乘以实际住院天数。2.8责任免除条款约定，因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任，（12）被保险人患有××、精神疾患、先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病或投保时未告知的现患疾病及症状或既往症。合同签订后，刘代娣于2019年3月30日住院19天，出院诊断为小脑扁桃体下疝畸形【Arnold-CHia】，未进行手术治疗。2019年5月4日再次住院治疗26天，医疗费用51722.68元，出院诊断为小脑扁桃体下疝畸形。2019年7月3日刘代娣申请理赔，保险公司以小脑扁桃体下疝畸形属先天性疾病拒赔。庭审中，农银人寿山东分公司对与刘代娣签订保险合同，刘代娣入院治疗、治疗费用数额等均无异议。但认为两份保险合同中责任免除条款均用加黑加粗字体予以展示，已明确尽到告知义务，且保险合同生效后，刘代娣接受过保险公司的电话回访，在电话回访过程中保险公司工作人员也详细询问刘代娣是否了解保险合同的保险责任及免除责任条款，刘代娣均回答了解清楚，该两份保险合同中的免责条款真实有效。刘代娣患小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病，该疾病标码为Q07.001，有医学常识的人都知道以Q开头的疾病编码均为先天性疾病，且多份医学论文均提示小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病。提交1、世界卫生组织疾病编码ICD-10第549页，该页疾病标码为Q07.001对应的疾病为：阿诺德-希阿里氏综合症（阿-基氏综合症）；2、三份医学论文，证实小脑扁桃体下疝畸形，即阿诺德-希阿里氏综合症系先天性疾病；3、电话回访录音一份，证明保险公司山东分公司对保险合同的条款进行了询问说明；4、刘代娣请理赔时候提供的2019年3月30日到2019年4月18日，威海市中心医院院病例一份，出院诊断中结论为小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari综合症）。经质证，刘代娣对证据一的真实性无异议，但认为不能证实小脑扁桃体下疝畸形必然是先天性疾病；对证据二的真实性无异议，但论文不能直接作为认定病症的证据使用，保险公司应该提供权威性证实小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病；对证据三，保险公司确实电话回访过，但没有说明小脑扁桃体下疝畸形属于先天性疾病，没有告知不属于理赔的范围；对证据四刘代娣确实因为该病住院，但此次住院没有做手术，即使诊断是Arnold-Chiari综合症，也不能认定为先天性疾病，在疾病和有关问题的国际统计分类表中没有罗列该疾病。刘代娣要求理赔的重大疾病保险100000元是基于合同中明确的颅脑手术，符合重大疾病险种约定。且没有医生的明确诊断，保险公司无权直接认定为小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病。作为普通人很少有人知道什么是先天性疾病，即使是合同约定先天性疾病属于免赔情形，如果保险公司不明确告知什么病症是先天性疾病，就属于没有履行明确告知义务，应认定该条款无效。一审法院认为，刘代娣在农银人寿山东分公司投保农银万物生重大疾病保险和农银康复宝医疗保险，是当事人的真实意思表示，内容合法，双方之间保险合同关系成立。合同有效期限内被保险人刘代娣在因小脑扁桃体下疝住院治疗，事实清楚。农银保险山东分公司抗辩刘代娣所患小脑扁桃体下疝畸形系先天性疾病，属合同约定免责条款的情形之一。该疾病是否属于先天性疾病、保险公司是否就合同免责条款向投保人履行提示及说明义务，是当事人争议的焦点。农银人寿山东分公司应对其抗辩负举证责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示，且提示必须足以引起投保人注意，使投保人知道免除保险人责任条款的存在。在本案中，“先天性疾病”采取了加黑、加粗等足以引起投保人注意的形式进行提示，虽然保险公司进行电话回访，但在录音中没有内容佐证是以何种方式对免责条款中先天性疾病的概念、内容及其法律后果进行明确说明。且从保险公司提交的论文看，小脑扁桃体下疝畸形是否属于先天性疾病，非一般普通人能够理解界定。世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》标准第549页对应疾病标码Q07.001疾病名称为：阿诺德-希阿里氏综合症（阿-基氏综合症），未在合同内容中体现，未做为合同附件让投保人知晓并理解其内容与投保险种的关联性。综上，可以认定农银人寿山东分公司对案涉疾病免责条款未履行明确说明义务，故对其抗辩不予采纳。且在住院之前，刘代娣作为普通人也不具备识别阿诺德-希阿里氏综合症即小脑扁桃体下疝畸形的专业能力，在保险公司未完全尽到提示并说明义务的情况下，合同约定的免责条款对被保险人无法律约束力，农银人寿山东分公司理应在刘代娣主张权利时赔付保险金100000元、医疗费21183.63元、住院津贴保险金2600元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第一款、第十三条规定，判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内赔付刘代娣重大疾病保险金100000元；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内赔付刘代娣医疗保险金医疗费21183.63元、住院津贴保险金2600元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2776元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。二审中，当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审法院认定的一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议的焦点为：刘代娣所患疾病是否属于先天性疾病，农银人寿山东分公司是否就免责条款尽到了明确说明义务。一审中，农银人寿山东分公司主张根据世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类，确定小脑扁桃体下疝畸形属于先天性疾病，但其一审提交的国际疾病分类表标准编码及论文尚不足以证实小脑扁桃体下疝畸形必然是先天性疾病，且双方签订的保险合同中并未注明小脑扁桃体下疝畸形是先天性疾病。虽然农银人寿山东分公司对刘代娣进行过电话回访，但回访中保险公司工作人员亦未向刘代娣说明该疾病属于先天性疾病，属于保险公司的免责情形，刘代娣作为普通投保人不具备识别阿-基氏综合征即小脑扁桃体下疝畸形是否系先天性疾病的专业判断能力，故农银人寿山东分公司对保险合同中有关免责条款的概念、内容及法律后果未能作出常人能够理解的解释说明，保险公司未完全尽到明确说明义务，保险合同的免责条款对刘代娣无法律约束力。一审法院判令农银人寿山东分公司向刘代娣赔付保险金100000元、医疗费21183.63元、住院津贴保险金2600元并无不当，本院依法予以维持。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2776元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  葛俊生审判员  郭庆文审判员  王玲丽二〇二〇年四月二十三日法官助理李亚男书记员姜楠