广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终4801号上诉人（原审原告）：代义方，男，1945年4月15日出生，汉族，住湖北省天门市。上诉人（原审原告）：胡年香，女，1944年12月21日出生，汉族，住湖北省天门市。上诉人（原审原告）：邹继红，女，1970年6月13日出生，汉族，住湖北省天门市。上诉人（原审原告）：代喆，男，1995年4月8日出生，汉族，住湖北省天门市。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：黄玉麟，广东欧胜律师事务所律师。以上四上诉人共同委托诉讼代理人：郭赛勇，广东欧胜律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：广州市白云区第一人民医院，住所地广东省广州市白云区机场路1128号。法定代表人：刘志坚。委托诉讼代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。上诉人代义方、胡年香、邹继红、代喆因与被上诉人广州市白云区第一人民医院（以下简称白云医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2018）粤0111民初14429号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。代义方、胡年香、邹继红、代喆上诉请求：1、改判白云医院赔偿970444.9元（死亡赔偿金：651974元、医疗费：703.9元；丧葬费：29672.5元；被扶养人生活费：83435元+75091.5元=158526.5元；误工费：19200元；交通费:8368元；住宿费：2000元；精神抚慰金：10万元）。2、本案一、二审诉讼费由白云医院负担。事实和理由：一、一审法院严重违反法定程序。我方于2015年6月向一审法院提起诉讼，在第一次开庭后，审判人员便更换了几次，诉讼过程不断拖延，直到2018年本案才有一个正式的案号。而且，诉讼过程是否遗失了重要材料，导致鉴定结论的依据存疑，一审法院并未给予合理解释。二、一审判决认定事实不清。1.一审判决依据的广东医损鉴【2017】007号鉴定书存在重大问题。双方向鉴定中心提交相关鉴定材料，鉴定中心在收取材料后，一直拖延到2017年才启动鉴定程序。其完全没有考虑我方的痛苦和诉讼成本。而且，鉴定意见书中显示的受理时间是2017年11月16日，明显与收件时间不同。鉴定结论中也未附上鉴定人的资格证件，其作为鉴定机构，过于随意，鉴定结论不实。根据急诊科给患者进行DR胸部正位片、放射科医师放射诊断意见及白云医院24小时内死亡记录显示，白云医院是存在过错的。在考虑到患者有发展为主动脉夹层撕裂风险后，白云医院没有采取必要的治疗措施来控制病区发展。在其无条件和能力进行救治的情况下，既没有进行院内多学科会诊，也没有请有救治条件的上级医院专家会诊或联系上级医院转诊转院。而且，其出具的死亡记录内容存疑，病历记录没有详细描述患者疼痛的具体情况，有掩盖病情的嫌疑。我方在鉴定听证会时指出医方病历不实的问题，鉴定中心并未作任何回应，显失公平。因此，造成患者死亡，是白云医院已经预料到后果没有及时采取治疗导致的。而鉴定意见书显失公平，我方提出重新鉴定的申请，一审法院并未同意，明显错误。2.一审判决认定白云医院存在过错的情况下，认定的赔偿金额明显偏低。综上，一审法院认定事实不清、适用法律错误。本案应发回重审或依法改判，以维护我方的合法权益。白云医院答辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回代义方、胡年香、邹继红、代喆的上诉请求，维持原判。一、一审法院依法委托广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定，广东省医学会作出了广东医损鉴【2017】007号鉴定，程序合法，分析论证详细，依据充分，是合法有效的证据。从该鉴定书可见，我方的医疗行为及医疗过失行为与患者的死亡之间不存在因果关系，代义方、胡年香、邹继红、代喆所提出的个人主观质疑均缺乏依据。二、我方不认同代义方、胡年香、邹继红、代喆主观认为我方诊疗存在过错。1.患者入院后，我方依据其入院时的病史、症状体征及辅助检查结果，初步考虑为最常见疾病，符合诊疗常规及规范，不存在过错。而且，临床上，对于较为复杂的疾病，不可能在入院短期内确诊，需要逐步完善辅助检查、对症治疗、继续观察治疗反应及病情变化才能逐步确诊。部分病人甚至到出院或死亡也无法在临床上确诊。我方对患者的诊疗行为已尽到了谨慎注意义务。2.我方未对患者行心脏彩超、CTA检查是受客观条件所限，且与患者的死亡之间不存在因果关系。我方仅是普通的区级医院，心脏彩超、CTA检查并非常规检查项目，不可能每个患者入院都进行检查，需特别预约安排才能进行检查。而且，患者的就诊时间是在夜间，只有在有一定依据及必要时，必须特别通知相关科室、人员做好准备后，才有可能为其进行检查。解剖结果显示，患者病情基础重且进展快，即使我方在短时间内为其进行CTA检查，以现有的医疗技术，也难以避免其死亡的结果。三、患者是因自身病情急剧发展导致死亡，与我方的诊疗行为不存在因果关系。患者的死因是主动脉夹层动脉瘤破裂并左侧胸腔大出血。在临床医学上，主动脉夹层动脉瘤破裂多数病例在起病后数小时内死亡，该疾病病情凶险，发展迅猛，死亡率极高。而且，患者自身存在高血压（3级）的基础性疾病，现有医学水平，短时间内几乎无法逆转患者病情。代义方、胡年香、邹继红、代喆向一审法院起诉请求：一、请求白云医院赔偿970444.9元，具体包括：死亡赔偿金651974元（按照2014年度城镇标准32598.7元/年计算20年）、医疗费703.9元、丧葬费29672.5元（按照广州市上一年度平均工资59345元/年，计算半年）、被扶养人生活费75091.5元（按照8343.5元的标准计算，其中代义方计算10年为83435元，胡年香计算9年为75091.5元）、受害人亲属办理丧葬费事宜支出误工费19200元（按照8人每天300元计算8天）、受害人亲属办理丧葬事宜支出交通费8368元、受害人亲属办理丧葬事宜支出住宿费2000元、精神抚慰金100000元；二、请求判决白云医院负担本案的诉讼费及鉴定费7800元。一审法院认定事实：代志能因“腹部不适、背痛2小时余”于2015年2月1日晚上22时50分入住白云医院。患者当天中午曾饮酒，于入院前2小时余出现腹部不适，于脐周放射至腰部，继而往上转移至背部，自觉背部疼痛，为隐痛，腹部不适消失。当时无呕吐，无头晕头痛，无反酸嗳气，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷心悸，无气促，无发热，无腹痛腹胀，无腹泻。急诊就诊，期间测血压160/90mmHG，期间呕吐胃内容物2次，非喷射性呕吐，无咖啡样物，血常规、尿常规未见明显异常，胸片提示：“心影稍大”。心电图提示：“左心室高电压”。入院体查：体温36.4度，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压162/81mmHg。查体合作，自主体位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射灵敏，颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，HR63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平、腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。诊断：1.背痛查因：急性胃炎？胃后壁溃疡？变异性心绞痛？急性心肌梗塞？2.高血压病？入院后查血，复查心电图无动态变化。予止痛对症处理后患者仍自觉背痛，较前稍有缓解，呕吐胃内容物3次。2月2日凌晨3时17分请上级医师查房后指示：患者神志清楚，查体合作，四肢活动如常，无头晕头疼，肌钙蛋白、CK-MB不高，不支持急性心肌梗塞诊断，但患者发病时间短，暂不能排除心梗，复查心肌酶，患者曾有腹部不适，需完善淀粉酶检查，消化性溃疡可放射至背部疼痛，目前不能排除。测量四肢血压示：左上肢血压220/110mmHg，右上肢血压210/100mmHg，左下肢血压230/120mmHg，右下肢血压220/110mmHg，结合患者背痛，需考虑主动脉夹层，但疼痛位置无扩大，且双上肢血压相差少，暂不支持，但有发展为主动脉夹层撕裂风险。目前考虑：1.背痛查因：主动脉夹层？胃后壁溃疡？2.高血压3级很高危，告病重，心电监护，测四肢血压，复查心肌酶，急查淀粉酶。治疗上予硝酸甘油静滴降压，泮托拉唑制酸，纠正电解质平衡紊乱，止吐，补液对症支持治疗，注意病情变化。患者4时25分突然双眼上翻，神志不清，呼之不应，测血压207/130mmHg，深昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，潮式呼吸，心率75次/分。考虑脑出血，立即予胸外按压，反复肾上腺素静推，甘露醇静滴，请麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，A/C模式。4时55分患者血压下降压53/19mmHg，予加强补液、多巴胺升压，5时50分左侧瞳孔散大至边缘，右侧瞳孔直径1mm，对光反射消失，心电图呈一直线，抢救无效，宣布临床死亡。南方医科大学司法鉴定中心对患者行尸体解剖，鉴定意见书示：代志能系因主动脉夹层动脉瘤破裂左侧胸腔大出血而死亡。由于双方对白云医院向代志能实施的诊疗行为是否存在过错有争议，经代义方、胡年香、邹继红、代喆申请，该院依法委托广东省医学会对白云医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2018年7月12日，广东省医学会就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：（一）对医方医疗行为的分析。1.医方对患者的诊断符合诊疗常规。患者因腹部不适、背痛为主诉入院，急诊就诊期间测血压160/90mmHg，呕吐胃内容物2次。胸片提示：心影稍大。心电图提示：左心室高血压。医方诊断上首先按常见病多发病考虑诊断为：1、背痛查因：急性胃炎？胃后壁溃疡？变异性心绞痛？急性心肌梗塞？2、高血压病？符合临床思路，未违反诊疗常规。2.医方对患者的治疗过程中存在如下医疗过错行为：（1）考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施。患者入院后经止痛等对症处理后背痛未缓解，请上级医师查房后考虑主动脉夹层可能，患者同时存在高血压，医方未能及时给予有效的镇静、止痛、降压等治疗措施，处理力度不够。（2）对患者病情观察不够细致。患者就诊后一直诉疼痛症状持续未能得到明显的缓解，医方对其病情巡查和观察不够，如对血压的观察不够严密等。（3）与患方沟通不够充分。医方考虑患者主动脉夹层后下达了病重通知书，但仅给患者本人签字确认，而未能就患者病情的严重程度、预后情况及处理方案的选择等与患者家属充分告知沟通。（二）对患者的死亡原因的分析。鉴定组专家认同南方医科大学司法鉴定中心的尸体解剖意见：代志能系因主动脉夹层动脉瘤破裂致左侧胸腔大出血而死亡。（三）对医方的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析。鉴定组专家认为，主动脉夹层临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状，主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危急重症，主要致死原因是主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔及心包腔，进行性纵膈、腹膜后出血，以及急性心力衰竭及肾衰竭等，死亡率高。患者自身起病急、重，进展快，从入院到突发危急病情不到6小时，是导致其死亡的根本原因。该疾病从明确诊断到采取针对性的治疗措施也需一定的时间，而本例患者发病的症状体征等具有一定的隐匿性，且病情发展迅速，客观上未能留给医方更多的时间进行明确的诊断和采取针对性的处理措施。主动脉夹层动脉瘤破裂，即使在医疗条件较好的大型综合三甲医院，也难以保证可逆转其死亡转归，故认为患者自身疾病因素是导致其死亡的根本原因。医方为二级医疗机构，医疗条件有限，而主动脉夹层病人处理上也需卧床休息，如贸然转运病人，很可能加速其病情进展而导致死亡。故医方虽存在上述医疗过错，但这些过错与患者病情恶化致死之间无必然关系，综合考虑患者当时的病情及医方医疗条件，鉴定专家组认为医方的医疗过错与患者的死亡之间无因果关系。故，广东省医学会作出鉴定结论，认为：1.白云医院在对患者代志能的医疗行为中存在如下医疗过错行为：（1）考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施；（2）对患者的病情观察不够细致；（3）与患方沟通不够充分。2.白云医院的医疗行为及上述医疗过失行为与患者代志能的死亡之间不存在因果关系。为此，代义方、胡年香、邹继红、代喆支付鉴定费7800元。上述鉴定结论作出后，代义方、胡年香、邹继红、代喆对鉴定意见书有异议，认为鉴定意见书过于随意，鉴定意见前后矛盾，要求鉴定人员出庭回答其质疑并要求重新鉴定。后代义方、胡年香、邹继红、代喆申请撤回要求鉴定人员出庭的申请，并申请改为要求鉴定人员书面回复质疑，解释为何鉴定意见书没有附上鉴定人员的资格证书；为何白云医院的上述医疗过错行为与代志能的死亡不存在因果关系等。该院根据代义方、胡年香、邹继红、代喆的申请，向广东省医学会发出咨询函，要求广东省医学会对代义方、胡年香、邹继红、代喆的质疑进行专业解释。广东省医学会于2019年8月8日复函该院，对代义方、胡年香、邹继红、代喆提出的质疑进行了专业的解释，答复如下：鉴定专家库的专家组成是省内各大医疗机构、医学教学机构等专家组成，大部分专家库成员并非专职的鉴定人，其鉴定资格是由广东省高级人民法院审核认定，大部分专家库成员并无司法鉴定人的资格证书，但每位参与鉴定的鉴定专家均有相关的执业证书；关于医方的医疗过错与患者死亡后果不存在因果关系的问题，因本案患者就诊时疾病具有隐匿性，疾病凶险进展迅速是导致其不幸死亡的根本原因，故医方存在的医疗过错与患者的死亡之间无因果关系。白云医院认为对于鉴定结论提及的其院的三个医疗过错，其院已经采取了相应的治疗措施，对患者的病情也进行了足够的观察，且对患者的血压给予了特别重视，且不存在不适宜向患者本人告知的情况。另查，代义方、胡年香为代志能的父母，邹继红为代志能的配偶，代喆为代志能的子女。诉讼中，代义方、胡年香、邹继红、代喆提交了：1.医疗费发票和住院押金，拟证实代志能的医疗费损失703.9元；2.广州市艺汛装饰工程有限公司出具的工作证明、代志能的银行流水以及梁维景出具的证明，拟证实代志能生前于2014年12月1日至25日在上述单位工作并于2013年4月21日开始居住在广州市白云区；3.公证费发票；4.亲属关系证明，拟证实代义方和胡年香只生育代志能一名子女。一审法院认为，患者代志能在白云医院住院治疗，双方之间就代志能病情的治疗形成医疗服务合同关系。白云医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案争议的焦点在于白云医院对患者代志能的诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与患者代志能死亡的损害后果是否存在因果关系以及白云医院是否需要承担损害赔偿责任。首先，代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院双方对广东省医学会作出的鉴定意见书均有异议。但在进行本次鉴定之前，该院已组织代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证；在广东省医学会就本案病例鉴定过程中，代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由广东省医学会在听取了代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见可以作为本案证据予以采信。代义方、胡年香、邹继红、代喆和白云医院虽对该鉴定意见提出部分异议，但举证期限内无提供证据证实其主张，该院对其抗辩意见不予采纳。同时，对于代义方、胡年香、邹继红、代喆就鉴定意见书提出的质疑，广东省医学会已经书面复函进行了专业的解释，且代义方、胡年香、邹继红、代喆在举证期限内并未提供充分的证据证实该鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，该院对其要求重新鉴定的申请不予准许。其次，鉴定意见书指出白云医院在诊疗过程中存在在考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施、对患者的病情观察不够细致、与患方沟通不够充分的医疗过失行为，但鉴定意见书中也明确指出患者代志能系因主动脉夹层动脉瘤破裂至左侧胸腔大出血而死亡，其自身起病急、重，进展快，从入院到突发危急病情不到6小时，是导致其死亡的根本原因。由此，尽管鉴定意见书认定白云医院存在上述行为的医疗不足，但上述医疗行为的不足与患者病情恶化致死之间无必然关系。最后，在本案并无证据显示患者代志能的死亡后果与白云医院的诊疗行为存在法律上因果关系的情况下，代义方、胡年香、邹继红、代喆要求白云医院赔偿死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、被扶养人生活费、受害人亲属办理丧葬事宜支出误工费、交通费、住宿费的诉讼请求，均缺乏事实和法律依据，该院不予支持。对于代义方、胡年香、邹继红、代喆因医疗损害鉴定而支付的鉴定费，因代义方、胡年香、邹继红、代喆所诉的损害后果与白云医院的诊疗行为不存在法律上的因果关系，且该鉴定是完成代义方、胡年香、邹继红、代喆的举证责任，由此而产生的鉴定费由代义方、胡年香、邹继红、代喆自行承担。对于代义方、胡年香、邹继红、代喆主张的精神损害抚慰金，虽然白云医院的诊疗行为与患者代志能的损害后果之间不存在因果关系，但患者代志能在医院就医过程中死亡，该损害后果的发生给患方造成一定程度上的精神痛苦。考虑白云医院存在对病情观察不够细致、与患者沟通不够充分以及考虑患者代志能为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施的医疗过错，该过错一定程度上影响了患方对损害后果的理解，且白云医院在考虑患者代志能为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施的过错减少了避免损害后果发生的可能性，根据公平原则，酌定白云医院需支付代义方、胡年香、邹继红、代喆精神损害抚慰金20000元。据此，一审法院判决如下：一、在判决生效之日起五日内，白云医院支付代义方、胡年香、邹继红、代喆精神损害抚慰金20000元；二、驳回代义方、胡年香、邹继红、代喆的其他诉讼请求。本案受理费5352元，由代义方、胡年香、邹继红、代喆负担5242元，白云医院负担110元。二审中，各方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点是：代志能的损害后果与白云医院的诊疗行为是否存在因果关系。一审法院依据代义方、胡年香、邹继红、代喆的申请，委托广东省医学会对白云医院在诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗行为与代志能死亡有无因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且双方对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议，双方未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》。该鉴定意见认定医方存在以下医疗过错：（1）考虑患者为主动脉夹层后未及时作出相应的处理措施；（2）对患者的病情观察不够细致；（3）与患方沟通不够充分。《鉴定意见书》在认定白云医院存在过错的同时，指出因患者代志能自身起病急、重，进展快，从入院到突发危急病情不到6小时，患者自身疾病因素是导致其死亡的根本原因，认为白云医院的诊疗行为与患者的死亡后果之间不存在因果关系。综合考虑患者主动脉夹层动脉瘤破裂病情进展快，病情危重及当时医方的医学技术水平等因素，一审认定白云医院的诊疗行为与患者代志能的死亡后果不存在因果关系，理据充分，本院予以确认。考虑到本案事件确会对患方造成一定的精神痛苦，一审酌定白云医院向患方支付20000元精神损害抚慰金，并无明显不当，白云医院对此也未提出上诉，视为服判，本院予以维持。本院审理期间，代义方、胡年香、邹继红、代喆既未有新的事实与理由，亦未提交新的证据足以证实其主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，对代义方、胡年香、邹继红、代喆的上诉请求，不予支持。综上所述，代义方、胡年香、邹继红、代喆的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4952元，由上诉人代义方、胡年香、邹继红、代喆负担。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  李 婷审判员  黄小迪二〇二〇年四月十五日书记员  朱鹏程李书琪