甘肃省张掖市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）甘07民终192号 上诉人（原审原告）：屈某，女，1975年11月23日出生，汉族，甘肃省高台县人，住高台县，公民身份号码：×××。 上诉人（原审原告）：敖某，女，2012年3月27日出生，汉族，甘肃省高台县人，住高台县，公民身份号码：×××。 法定代理人：屈某，上诉人敖某之母。 二上诉人委托诉讼代理人：刘某，甘肃雪山律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。住所：甘肃省张掖市甘州区丹霞东路怡水园居住组团S-2商铺1-4层。统一社会信用代码：91620700794874112P。 负责人：曹某，该公司总经理。 委托诉讼代理人：王某，甘肃东方人律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵某，该公司运营部经理。 原审第三人：甘肃银行股份有限公司张掖分行。住所：甘肃省张掖市甘州区西大街37号。统一社会信用代码91620700073570127R。 负责人：柳某，该公司经理。 委托诉讼代理人：武某，该银行营业部客户经理。 上诉人屈某、敖某因与被上诉人中国太平洋保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称：太平洋人寿保险公司）、原审第三人甘肃银行股份有限公司张掖分行（以下简称：甘肃银行张掖分行）人身保险合同纠纷一案，不服甘肃省张掖市甘州区人民法院（2019）甘0702民初6965号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人屈某、敖某委托诉讼代理人刘某，被上诉人太平洋人寿保险公司委托诉讼代理人王某、赵某，原审第三人甘肃银行张掖分行委托诉讼代理人武某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 屈某、敖某上诉请求：1、撤销甘州区人民法院（2019）甘0702民初6965号民事判决，改判支持上诉人一审诉请；2、被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、被保险人敖胜利生前未在保险单上签名，甘肃银行在代理保险公司代为办理保险时，既未向敖胜利送达保险条款，也未就保险条款中责任免除及保险专用名词向敖胜利做提示和明确说明。保险合同中的“意外事故”的定义属于免除保险人责任的条款，被上诉人不仅应向敖胜利对“意外事故”的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的明确说明，还应对定义中涉及的“不可预料、被保险人无法控制、突发性事件”进行解释；二、对于被保险人意外摔倒与“主动脉夹层撕裂”之间是否存在因果关系是一项医学领域专业性问题，超出一般人认知范围，一审判决在没有对该问题进行专业性鉴定，仅是通过网络查询作出的分析，明显缺乏客观性和科学性。一审判决否定敖胜利发生意外的事实，过分强调上诉人的举证责任，违背公平原则。病历记载有无外伤是医生对病体检测的初步判断，无法直接肯定或者否定发生意外；三、敖胜利意外摔倒，经医院抢救，仍造成“心脏骤停”的死亡结果，符合意外伤害的定义，属于保险责任理赔范围，上诉人已经尽到举证责任，被上诉人应予以理赔。 太平洋人寿保险公司辩称：一审判决正确，请求驳回上诉、维持原判。理由如下：1、被保险人敖胜利投保的保险第一顺位继承人是甘肃银行张掖分行，上诉人无权向被上诉人主张保险赔偿；2、保险合同和投保书的免责条款都以黑体字进行了明确的提示；3、被保险人因疾病死亡，不属于意外伤害死亡，不在保险合同约定的保险范围之内，被上诉人不应承担保险责任。 甘肃银行张掖分行辩称：认可上诉人提起诉讼的行为，被上诉人应当承担保险赔偿责任。 屈某、敖某向一审法院起诉请求：1、被告太平洋人寿保险公司履行保险合同并立即支付保险金100万元；2、被告承担诉讼费用。 一审法院认定的事实：原告屈某与被保险人敖胜利系夫妻关系，原告敖某及案外人敖硕、敖曼均系敖胜利之女。2018年5月7日，敖胜利、原告屈某作为借款人，第三人甘肃银行张掖分行作为贷款人，双方签订《个人担保贷款借款合同》一份，约定借款人向第三人甘肃银行张掖分行借款100万元，借款期限自2018年5月7日至2019年5月7日，借款用途为材料采购。2018年5月8日，敖胜利作为投保人、被保险人在被告处投保了安贷宝意外伤害保险（B款），并签订个人人身保险保险单一份，载明保险期间自2018年5月9日零时起至2019年5月7日二十四时止；保险金额为100万元，保险费为2000元，第一受益人为甘肃银行张掖分行营业部；保险责任和责任免除详见安贷宝意外伤害保险（B款）条款。该保险单载明“声明：本人已详细阅读并理解保险条款、责任免除、特别约定、拒保职业提示，并自愿投保本保险”，敖胜利在保险单下方的“投保人签名”处签字确认，并交纳保险费2000元。该保险单所附安贷宝意外伤害保险（B款）投保告知书载明：若被保险人在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险单所载保险金额给付身故保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止；本合同身故保险金的第一受益人为发放贷款的金融机构，其受益额度为索赔当时依本合同所载贷款合同的约定仍未偿还的贷款本息总额，第一受益人的受益额度在任何情况下不超过本合同的保险金额，如身故保险金超过第一受益人的受益额度，本公司将剩余部分的保险金给付予由被保险人或投保人指定的第二受益人。敖胜利在该投保告知书的“投保人处”签字，确认对本保险条款内容、保险责任等条款已知悉，并自愿投保该保险。该保险单所附安贷宝意外伤害保险（B款）条款7.2款及投保告知书第九条为“意外伤害”的释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 2019年1月7日17时29分，被保险人敖胜利因“胸痛半小时”被送往河西学院附属张掖人民医院住院治疗，并于2019年1月7日20时30分出院。被保险人敖胜利病情被河西学院附属张掖人民医院诊断为：主动脉夹层，头臂干受累，右侧冠脉、腹腔干、左侧肾动脉及肠系膜上动脉开口骑跨于真假腔，高血压病3级（极高危组）。2019年1月8日02时46分，被保险人敖胜利被转送至兰州大学第一医院，并行“升主动脉置换＋全主动脉弓置换＋支架象鼻人工血管置换术”，术中于2019年1月10日01时20分出现心脏骤停，经抢救无效死亡，医院死亡记录中记载死亡原因为心脏骤停，死亡诊断为：1.主动脉夹层A型；2.高血压病3级极高危组；3.心功能不全。另外，在敖胜利的兰州大学第一医院入院记录中，记载主诉为：胸背部撕裂样疼痛11小时，现病史为：患者家属代述患者于入院前11小时无明显诱因出现胸背部疼痛，遂就诊于当地医院。 一审法院另查明：敖胜利与原告屈某至今下欠第三人甘肃银行张掖分行贷款本金933148元。再查明：被保险人敖胜利的继承人有其妻子屈某、女儿敖某、敖硕、敖曼。本案审理过程中，敖硕、敖曼出具放弃继承权申请书各一份，表示自愿放弃其在涉案保险纠纷案件中所享有的一切诉讼权利，不参与本案诉讼。 一审法院认为，涉案投保人敖胜利以其为被保险人在被告太平洋人寿保险公司投保安贷宝意外伤害保险，并按约支付了保险费，双方之间形成人身保险合同且该合同成立并生效，本院予以确认。根据本案证据及原、被告诉辩意见，本案需解决的争议焦点为：一、本案原告是否系适格的诉讼主体；二、被保险人敖胜利的死亡是否属于保险理赔范围。 关于原告屈某、敖某的诉讼主体资格问题，本院认为，安贷宝意外伤害保险条款（B款）载明第一顺序受益人为发放贷款的金融机构，即本案第三人甘肃银行张掖分行，如身故保险金额超过第一顺序受益人的受益额度，剩余保险金应当给付被保险人或指定的第二顺序受益人。因被保险人未指定第二受益人，被保险人敖胜利去世后，第二受益人应为其法定继承人，本案二原告作为敖胜利的法定继承人已向第三人甘肃银行张掖分行偿还部分贷款，故二原告作为第一顺序继承人提起诉讼符合法律规定。同时，敖胜利作为投保人有权主张保险人履行保险合同义务，敖胜利去世后，其继承人可继承该项权利，现二原告要求被告按合同约定向第一受益人即第三人甘肃银行张掖分行支付保险金，该项主张不涉及合同变更，不损害第一受益人的权利，且第三人在庭审中对二原告的诉讼主体资格亦明确表示认可。而敖胜利的继承人敖硕、敖曼在本案诉讼过程中亦出具放弃继承权申明书，表示放弃在本案中所享有的一切诉讼权利，系其对自己权利的自愿处分，予以确认。综上，对被告提出的二原告诉讼主体不适格的抗辩理由，不予采纳。另外，因第三人甘肃银行张掖分行系保险合同的第一受益人，在涉案借款尚未全部归还的情况下，第三人甘肃银行张掖分行享有保险金请求权，且第三人及原告在庭审中均明确要求由被告太平洋人寿保险公司向第三人甘肃银行张掖分行支付合同未偿还部分的贷款本息总额，故甘肃银行张掖分行在本案中系具有独立请求权的第三人。 关于被保险人敖胜利的死亡是否属于保险理赔范围的问题，原告就涉案保险合同的保险金向被告申请理赔后，被告经审核以保险人敖胜利并非意外伤害导致身故为由予以拒赔。现双方主要争议焦点即是被保险人敖胜利的死亡是否符合涉案安贷宝意外伤害保险条款约定的遭受意外伤害身故的情形。一审法院认为，所谓意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、伤残为给付保险金条件的人身保险，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，造成死亡或伤残的，保险公司应按合同约定给付意外身故保险金或意外残疾保险金。本案所涉安贷宝意外伤害保险（B款）条款7.2款及投保告知书第九条对“意外伤害”进行了释义，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。该条款释义表明构成意外伤害保险责任范围应同时符合该条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件。可见“意外伤害”的构成包括意外和伤害两个必要条件，其含义包括三层：一是必须有客观的意外事故发生且事故原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的，存在偶然性和不可预见性；二是被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残疾的结果；三是意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间有着内在的、必然的联系。具体到本案，首先，根据死者敖胜利在兰州大学第一医院的死亡记录，其因胸背部撕裂样疼痛11小时入院，死亡诊断为“1.主动脉夹层A型；2.高血压病3级极高危组；3.心功能不全”；根据河西学院附属张掖人民医院的病人出院证书记载，其因“胸痛半小时”入院，病情诊断为“主动脉夹层，头臂干受累，右侧冠脉、腹腔干、左侧肾动脉及肠系膜上动脉开口骑跨于真假腔，高血压病3级（极高危组）”。上述医院记录客观反映被保险人敖胜利未见机械性损伤迹象。原告自述敖胜利送医前曾摔倒，并申请证人刘翔、封甜甜作证，但两证人均系张掖民生文化体育旅游发展有限公司的员工，经一审法院在企业信息网查询，该公司负责人曾系被保险人敖胜利，现为原告屈某，故该证人陈述不能单独作为定案依据，且敖胜利在兰州大学第一医院的入院记录记载“患者家属代述患者于入院前11小时无明显诱因出现胸背部疼痛，遂就诊于当地医院”，该内容与原告现主张死者系摔倒直接导致死亡的陈述互不一致，综上，被保险人敖胜利的病历档案中并无相关的体表或肢体等有外伤的伤情记载，故可排除外部物理伤害致死的可能。其次，本案敖胜利因胸部疼痛送医治疗，经兰州大学第一医院诊断，被认定为主动脉夹层A型。主动脉夹层的形成是否属于意外伤害事故，应根据涉案保险合同的约定加以认定，即是否符合合同约定的“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。经查询，主动脉夹层综合征是在主动脉膜层已有病变的基础上，在血流动力学作用下，主动脉内膜撕裂，和中膜之间纵向分离，血液通过裂口进入主动脉壁内导致血管分层，进而发生顺行、逆行或者双向性的夹层动脉瘤或夹层动脉瘤破裂，其形态上有真腔与假腔，医学专家认为其病因还不完全清楚，90%患者合并高血压，故高血压被认为是主动脉夹层综合征发生最重要的易患因素。而本案被保险人敖胜利的死亡记录显示其患高血压病3级（极高危组），其在河西学院附属张掖人民医院的入院记录显示，敖胜利的高血压病史有2年，故本案敖胜利的死亡明显不符合“非疾病性”意外伤害这一构成要件特征。原告认为敖胜利系突发意外身故，但未提交充分的证据予以佐证，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原告应承担举证不利的法律后果。综上，对原告要求被告支付保险金100万元的诉讼请求，一审法院不予支持。 据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：驳回原告屈某、敖某的诉讼请求。案件受理费13800元，减半收取6900元，由原告屈某、敖某负担，一审法院退还原告案件受理费6900元。 二审中，上诉人申请证人丁凤雪出庭作证，拟证明保险合同上的名字非敖胜利本人所签，被上诉人及原审第三人对保险条款和免责条款未向投保人敖胜利告知。被上诉人质证认为：1、上诉人申请证人出庭的程序不合法，在一审开庭前上诉人及第三人已知晓保险合同上的签字非被保险人本人所签，在理赔时被上诉人提出如果合同上的签字非敖胜利本人所签，即保险合同不成立，保险公司可退还保费，但上诉人未提出；2、本案的证人与敖胜利有利害关系，其证言不能作为定案依据；3、一审中上诉人屈某对保险合同中敖胜利的签字没有要求鉴定，二审中的证人证言不足以否定保险合同是经敖胜利签字确认的事实；4、即使保险合同上敖胜利的签名是丁凤雪代签，依照法律规定代理行为产生的法律后果及责任应由委托人敖胜利承担；5、依据《保险法》的规定和实务操作，被保险人的签字不是唯一的生效条件，应以投保人交纳保险费为生效条件，上诉人要求被上诉人给付保险金是基于保险合同成立并生效的事实，证人代签不影响保险合同的效力。原审第三人质证认为：对证人证言无异议。经审查，保险单和投保告知书上敖胜利的签名与借款合同上敖胜利的签名明显不一致，结合证人丁凤雪的证言，虽能认定保险单和投保告知书上敖胜利的签名非其本人所签，但就保险条款对投保人的效力问题，本院结合其他证据综合予以认定。本院经二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。 本院认为，人身保险合同是以人的寿命为保险标的的保险合同。根据所保障的风险不同，可将其分为人寿保险合同、意外伤害保险合同、健康保险合同等类型。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的的人身保险合同。上诉人要求被上诉人按照“安贷宝意外伤害保险（B款）”的保险金额支付保险金，所涉意外伤害保险是投保人敖胜利选择的险种，并非上诉人理解的免责条款。投保人敖胜利在原审第三人处贷款时，经原审第三人的工作人员介绍涉案保险合同的内容后，委托丁凤雪前往银行在保险合同的相关文书上签字，并交纳了保险费。上述事实能够认定，投保人敖胜利对自己所购买保险的险种是清楚的，保险合同中关于“意外伤害”的释义，并非保险合同的免责条款。现上诉人以保险人对免责条款未履行明确说明和告知义务为由请求被上诉人承担责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。本案主要争议的焦点是被保险人敖胜利死亡的情形是否属于上述保险合同约定的遭受意外伤害导致身故的情形。根据被保险人敖胜利分别在河西学院附属张掖人民医院和兰州大学第一医院的病历资料，证明其因胸痛入院就诊，最后被诊断为主动脉夹层A型、高血压病3级极高危组、心功能不全，死亡原因为心脏骤停。上述病历资料中并未阐明被保险人敖胜利在发生上述疾病之外有其他外力因素的介入。关于上诉人主张被保险人在就诊前有摔倒的事实，首先，对其真实性无法核实；其次，即便摔倒的事实存在，但与被上诉人死亡两者之间的因果关系，上诉人并未提交证据予以证明。综合被保险人敖胜利的病历资料及主诉病史，其死亡原因不具备“意外伤害”释义中须具备的“非疾病”构成要件，故上诉人要求被上诉人承担保险责任的上诉理由证据不足，本院不予支持。 综上，上诉人屈某、敖某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费13800元，由上诉人屈某、敖某负担。 本判决为终审判决。 审判长 赖 鹰 审判员 宋 睿 审判员 胡宏睿 二〇二〇年四月十日 书记员 张孜瑾 【附本案所适用的法律条文】 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。 （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。