江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)苏02民终282号上诉人（原审被告）：中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院，住所地无锡市梁溪区兴源北路101号。法定代表人：谭兴起，该院院长。委托诉讼代理人：张天力、吴冰瑶，江苏文方律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：俞国强，男，1965年12月7日生，汉族，住江阴市。被上诉人（原审原告）：俞晓丹，女，1988年7月14日生，汉族，住江苏省苏州市姑苏区。被上诉人（原审原告）：诸建康，男，1941年7月14日生，汉族，住江苏省江阴市。委托诉讼代理人：顾艳钰(受上述三被上诉人的共同委托)，上海长策律师事务所律师。上诉人中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院（以下简称九〇四医院）因与被上诉人俞国强、俞晓丹、诸建康医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初1476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。九〇四医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉请或发回重审。事实和理由：一审认定事实不清，从而适用法律错误。一审认定事实的重要依据是无锡医损鉴【2019】10号《医疗损害鉴定书》，但该鉴定书认定的“医方的过错行为在患者死亡中的原因力为主要原因”存在明显错误。第一，关于血小板问题。1.患者死因不明，考虑为肺动脉栓塞症。肺动脉栓塞为静脉相关性血栓，D-二聚体为静脉血栓的主要反映指标，患者术前D-二聚体为0.10㎎/L,属于正常范围(0-0.55㎎/L)。血小板为动脉血栓的主要反映指标，故此，其认为虽然没有请血液科会诊与复查，但该行为与患者死亡之间没有因果关系。并且其未能及时请血液科会诊与复查的主要原因系患者发病快，进展迅速。2.患者术前检查提示血小板较高，术前交代患者及家属静脉血栓风险等，签署相关的病情告知。故已经做到了相应的告知义务。第二，关于硝酸甘油问题。1.患者12：30分因血压198/108mmHg，使用硝酸甘油15ml/h（浓度相当于75ug/min），使用此药符合医疗常规、药品说明书。13：30-18:00,血压有轻微波动，但变化不大，病情稳定，故此不需要调整硝酸甘油剂量，后18:30测量血压124/71mmHg，由于血压下降，将硝酸甘油调低致12ml/h（符合医疗常规）。2.硝酸甘油使用说明书注明：患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数调整用量。3.其认为该患者使用硝酸甘油无禁忌症，不存在超剂量使用，且使用过程中，密切监测血压等血流动力学指标，并及时调整用药剂量。第三，关于心内科医生会诊资质问题。1.医疗质量安全核心制度中没有明确写明对急诊医生资质的要求，两位医师按照急诊要求，患者所在科室发出会诊申请后，会诊医师立即前往会诊，符合急会诊流程。2.医学会函中所称的“向上级医师汇报情况，指导进一步举措”，该内容在核心制度中并没有明确规定。且患者24小时内两次急会诊，并于第二次急诊后因抢救无效死亡，由此可见患者属于病情发展较快。3.医学会对其的急诊及上报制度显然超过了相关法律法规的规定和实际情况，扩大了其的责任。故此，其认为该鉴定意见存在重大错误，对其责任认定错误，应当重新鉴定。而一审依据该错误的鉴定意见对案件事实进行认定，显然也是错误的。俞国强、俞晓丹、诸建康辩称：由法院依法认定。俞国强、俞晓丹、诸建康向一审法院提出诉讼请求：判令九〇四医院赔偿医疗费21.7元、住院伙食补助费300元（50元/天*6天）、营养费300元（50元/天*6天）、死亡赔偿金944000元（47200元/年*20年）、精神损害抚慰金100000元、丧葬费39870元、护理费720元（120元/天*6天）、家属办理丧葬事宜交通费20000元、家属办理丧葬事宜误工费20000元、尸体搬运费500元、诸小萍退休相关费用292912.8元[(700元年金+87.4元房贴)*12个月*31年]、律师费20000元，合计1438624.5元的80%，其中精神损害抚慰金不划分责任，总计1170899.6元。事实和理由：诸小萍因颈痛伴四肢麻木于2018年12月27日至九〇四医院就诊，并听从医生建议当日入院，2018年12月29日在该院进行了颈前路颈3-4、颈5-6椎间盘切除减压+cage植入融合+前路钢板固定术，后血压升高，医院未及时采取相应的措施致诸小萍于2019年1月1日死亡。九〇四医院的诊疗行为存在过错，与诸小萍的死亡存在因果关系，应承担主要责任，故诉至法院，判如所请。一审法院认定事实：2018年12月27日，诸小萍因“颈痛伴四肢麻木3年余”至九〇四医院进行诊疗并于当日住院。2018年12月29日，诸小萍在该院行“颈前路颈3-4、颈5-6椎间盘切除减压+cage植入融合+前路钢板固定术”，术后因血压升高，予以硝苯地平片口服，但血压仍偏高，予硝酸甘油微泵输入。2018年12月31日，心血管内科会诊建议予苯磺酸左旋氨氯地平片及培哚普利吲达帕胺片口服降压治疗，因诸小萍进食药物困难，继续予硝酸甘油及甲磺酸酚妥拉明微泵输入，当晚23时左右，诸小萍突诉胸闷不适，予调节氧流量、面罩吸氧后胸闷症状缓解。2019年1月1日1时左右，诸小萍再次出现胸闷症状，伴有呼吸困难呈进行性加重，予高浓度吸氧后症状无明显缓解，急请麻醉科会诊行气管插管，插管过程中诸小萍呼吸骤停，即在床边行心肺复苏，呼吸机辅助呼吸，后诸小萍心律恢复、呼吸未恢复，转手术室进一步抢救治疗至4时25分诸小萍自主心律及呼吸未恢复，宣告死亡。一审另查明；诸小萍生前与俞国强系夫妻关系，生育一女俞晓丹。诸小萍父亲系诸建康，母亲许祥华于2004年12月23日死亡。一审诉讼中，俞国强、俞晓丹、诸建康申请对九〇四医院在诊疗过程中是否存在过错、过错与诸小萍死亡之间的因果关系及原因力大小进行鉴定，法院委托无锡市医学会对上述申请事项进行鉴定。无锡市医学会于2019年7月3日出具无锡医损鉴[2019]10号医疗损害鉴定书，认为：一、医方在诊疗过程中存在以下过错：1.患者术前血常规检查提示血小板为845×109/L(正常值100-300×109/L)，医方未请血液科会诊或复查，术前风险评估不足，告知不充分；2.术后患者出现高血压、发热、胸闷等不适症状，医方未引起足够重视，且术后也未有相关实验室检查和影像学检查，仅有心血管内科会诊予降压常规；3.医方在给患者降压过程中降压药物应用超剂量（硝酸甘油15ml/h），违反常规；4.医方会诊及抢救过程中，会诊人员资质不规范（两位心血管内科医师均未获聘主治医师），违反医疗核心制度。二、因未做尸体解剖，患者的确切死亡原因不明，临床死因考虑为术后发生肺栓塞。肺栓塞是骨科手术的严重并发症。医方的过错行为与患者的死亡之间有因果关系，原因力为主要原因。俞国强、俞晓丹、诸建康对上述鉴定意见均无异议。本次鉴定产生鉴定费用为10000元。九〇四医院对上述鉴定意见提出异议，认为：1.降压时使用硝酸甘油，按照诊疗指南，硝酸甘油为微泵使用降压，可以根据血压情况调整浓度，鉴定意见提出最大使用15ml/h，换算硝酸甘油量为75微克/分钟，按照硝酸甘油使用说明书可以从20微克/分钟开始使用，且无固定浓度，因此不存在超剂量使用；2.在医疗过程中，心内科医生两次会诊均为急会诊，按照诊疗常规，急会诊对医师职称没有要求，且两名心内科会诊医师均有中级资质，所以鉴定意见认为会诊人员资质不规范依据不足。九〇四医院就此提出重新鉴定申请。法院因此发函无锡市医学会就九〇四医院提出的异议进行释明。2019年10月21日，无锡市医学会回函：1.2018年12月31日12:30因患者血压198/108mmHg开始将硝酸甘油调整为15ml/h。13:30复测血压为166/93mmHg,从13:30至18:00血压始终低于180/120mmHg（高血压急诊标准，需静脉用药降压），在这五个半小时中，硝酸甘油一直为15ml/h，未调整剂量，直至18：30患者血压124/71mmHg才调整为12ml/h,18:45患者开始上腹部疼痛不适，从19:00至22:30患者血压波动，直至23:00血压降至108/67mmHg才停用硝酸甘油。硝酸甘油的用量需要根据血压情况及时调整。故鉴定专家组认为医方在给患者降压过程中降压药物应用超剂量（15ml/h），违反诊疗常规。2.按照诊疗常规，紧急状况下的急会诊，可以由尚不具备会诊资质的医师先行参加会诊参与抢救，但过后，参与急会诊的低年资医师应向其上级医师汇报情况，指导进一步举措，这方面在病历中未有体现。本例虽经两次急会诊，但患者病情并未得到有效的缓解和控制，主管医师对患者可能的病情不良发展和预后预见不足，没有继续邀请具备会诊资质的高年资医师前来会诊协助诊治。且两位参与会诊的心血管内科医师当时虽已取得主治医师资质，但均未获得医院聘任。俞国强、俞晓丹、诸建康对此无异议。九〇四医院虽然对回函内容有异议，但未提出相关反驳证据。法院认为鉴定机构作出的鉴定意见程序合法、依据充分，故九〇四医院提出的异议不足以启动重新鉴定程序。一审审理中，双方一致确认诸小萍就医及死亡产生如下费用：住院伙食补助费300元、护理费720元、死亡赔偿金944000元、丧葬费39870元。九〇四医院对营养费计算天数无异议，但认为标准应为30元/天，精神损害抚慰金应为50000元，家属办理丧葬事宜的误工费认可900元，交通费只认可合理支出。九〇四医院还认为医药费并非就医治疗产生，而是鉴定时患者一方因举证产生的费用，尸体搬运费、诸小萍的退休费用无相关法律依据，律师费无约定，因此亦不认可。以上事实，由户籍证明、结婚证、独生子女证、病案、鉴定意见书、回函及当事人陈述在卷佐证。一审审理中，俞晓丹提供手机截屏打印件、账单复印件、以证明其从加拿大回国奔丧产生的机票费用，上述账单显示内容为英语，截屏件显示币种为加元。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者诸小萍因颈椎疾病在九〇四医院诊疗并行相关手术，术后几天即死亡，经相关机构鉴定九〇四医院在诊疗过程中存在医疗过错，且该过错与患者死亡有因果关系，原因力为主要原因，故患者一方家属要求九〇四医院承担赔偿责任于法有据。双方一致确认的住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金，系双方真实意思表示且不违反法律规定，法院予以认定。关于双方有争议的如下费用：营养费，法院依据患者实际情况确认为30元/天，合计180元。精神损害抚慰金认定为50000元。家属办理丧葬事宜的交通费，因俞晓丹提供的各类账单无正式的票据，故依据实际情况酌定为5000元。家属办理丧葬事宜的误工费酌定2195元。患者一方主张的医药费并非患者就诊时支出，而系本案鉴定时其举证支出，不应作为赔偿费用，故对该项费用法院不予支持。诸小萍家属主张的诸小萍退休年金和房贴、尸体搬运费无法律依据，律师费亦无约定，故对上述赔偿请求法院不予支持。综上，本案各项赔偿费用总计为1042265元，结合九〇四医院在诊疗中的过错程度，九〇四医院承担75%的赔偿责任即781698.75元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决:一、九〇四医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿俞国强、俞晓丹、诸健康因诸小萍死亡产生的各项费用共计781698.75元。二、驳回俞国强、俞晓丹、诸健康的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6155元、鉴定费10000元，合计16155元（已由俞国强、俞晓丹、诸健康预交），由俞国强、俞晓丹、诸健康负担4546元，由九〇四医院负担11609元。九〇四医院于判决发生法律效力之日起十日内将所负担的诉讼费直接支付俞国强、俞晓丹、诸健康。当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审已查明事实一致。另二审中，俞国强、俞晓丹、诸健康向本院申请变更死亡赔偿金为1049203.2元（52460.16元/年×20年），对此，九〇四医院同意俞国强、俞晓丹、诸健康在二审中变更死亡赔偿金数额，但认为应按照2018年度赔偿标准计算死亡赔偿金。另查明，目前江苏省人身损害赔偿标准中2018年度死亡赔偿金赔偿标准按48654.52元/年计算，2019年度死亡赔偿金赔偿标准按52460.16元/年计算。另，二审中，九〇四医院以一审鉴定意见认定“其在诊疗过程中存在医疗过错行为，在患者死亡中原因力为主要原因”存在重大错误，不予认可为由，向本院申请重新鉴定。对此，俞国强、俞晓丹、诸健康不同意重新鉴定。本院认为：综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：是否对九〇四医院的医疗行为存在过错、医疗过错行为与损害后果有无因果关系及原因力大小进行重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院根据俞国强、俞晓丹、诸健康的申请，委托具有鉴定资质的无锡市医学会，对九〇四医院在对诸小萍的诊疗过程中是否存在过错，以及诊疗行为与死亡结果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构依法出具医疗损害鉴定书，确定医方的医疗行为存在医疗过错，医方的过错行为与患者的死亡之间有因果关系，原因力为主要原因。对于该鉴定报告，九〇四医院在一审中提出异议，对于九〇四医院的异议，无锡市医学会也作了回函释明。现二审中上诉人九〇四医院申请重新鉴定，但未提供证据证明存在着符合法律规定重新鉴定的情形，因此，对上诉人九〇四医院要求重新鉴定的上诉请求，本院不予支持。综上所述，九〇四医院的上诉请求不能成立，应予驳回。鉴于九〇四医院同意俞国强、俞晓丹、诸健康在二审中变更死亡赔偿金数额。因本案一审法庭辩论终结时是2019年，故死亡赔偿金赔偿标准应按上一年度即2018年度标准计算，诸小萍的死亡赔偿金经计算应为48654.52元/年×20年=973090.4元。本案各项赔偿费用为：住院伙食补助费300元、营养费180元、护理费720元、误工费2195元、交通费5000元、死亡赔偿金973090.4元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费39870元，合计1071355.4元，由九〇四医院承担75%的赔偿责任即803516.55元。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：一、维持无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初1476号民事判决主文第二项及诉讼费用负担；二、变更无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初1476号民事判决主文第一项为：九〇四医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿俞国强、俞晓丹、诸健康因诸小萍死亡产生的各项费用共计803516.55元。二审案件受理费4209元，由九〇四医院负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年四月二十九日书记员  徐冬晖