山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终1534号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司。住所地：山东省济宁市光河路56号。负责人：李立辉，经理。委托诉讼代理人：付相杰，山东民桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董振勇，男，1974年4月30日出生，汉族,住山东省惠民县。被上诉人（原审原告）：史清花，女，1974年2月12日出生，汉族,住山东省惠民县。以上二被上诉人委托诉讼代理人：赵伟，山东兵圣律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：张冰冰，男，1981年9月1日出生，汉族，住山东省滨州市滨城区。被上诉人（原审被告）：鱼台县鑫旺运输有限公司，住所地：山东省济宁市鱼台县老砦镇政府南200米路东。法定代表人：盛邦鲁，经理。原审被告：浙商财产保险股份有限公司济宁中心支公司。住所地：济宁高新区金宇路创想大厦一层。负责人：顾沂蒙，经理。委托诉讼代理人：王健，公司职工。上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司（以下简称人民保险公司）因与被上诉人董振勇、史清花、张冰冰、鱼台县鑫旺运输有限公司、原审被告浙商财产保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称浙商保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省惠民县人民法院（2019）鲁1621民初3464号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民保险公司上诉请求：1.依法撤销（2019）鲁1621民初3464号民事判决书第二项判决，并在第二项判决基础上依法改判上诉人少承担14832.736元；2.本案一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一审判决就非医保费用问题认定不清，且法律适用错误。1.根据《机动车综合商业保险条款》第二十五条第六项规定，发生保险事故时，如存在非医保费用，保险人有权予以扣除。根据《侵权责任法》及《合同法》的相对性，该部分费用应当由实际侵权人承担；2.保险条款虽是格式条款，但该条款由保监会制定，应为合法有效条款；3.保险合同是投保人和保险人双方在平等、自愿的基础上签订。保险条款明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成了合意，且上诉人庭审提交了非医保费用的明细及具体数额，保险公司有权扣除非医保费用不赔。4.对于非医保费用，均不应在医疗报销范围内；5.非医保费用部分鉴定系上诉人与投保人之间的约定，鉴定出来的数额由投保人承担，并未要求受害者承担，不影响受害者的利益，故非医保鉴定无需征得合同当事人之外第三方的同意。6.上诉人提交的非医保费用鉴定报告是依据《山东省基本医疗、工伤医疗和生育保险药品目录》（2017年版）作出的，对部分用药进行100%扣除，并对部分检查费用予以扣除是有法律依据的。上诉人只是对超过基本医疗同类医疗费用的部分不予赔付，并未对被上诉人全部医疗费用拒绝赔付，且对超过部分依照法律规定进行鉴定，证据充分。《最高人民法院关于适用解释三》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗同类医疗费用标准，要求对超出部分给付保险金的，人民法院应予支持”。一审法院对上诉人扣除非医保费用主张未予支持，属于法律适用错误。董振勇、史清花辩称，一审认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，二审应当驳回上诉，维持原判。一审法院查明的事实：2019年2月12日21时30分许，在惠民县M处，张冰冰驾驶鲁Ｈ×××××、鲁Ｍ×××××重型半挂牵引车由东向西倒车时，与由南向北直行董晓龙驾驶的鲁Ｍ×××××小型轿车发生交通事故，致使鲁Ｍ×××××小型轿车损坏，乘车人董振勇、史清花受伤，被送入医院治疗。经惠民县公安局交通警察大队认定，张冰冰负事故的全部责任。鲁Ｈ×××××重型半挂牵引车在浙商保险公司投保交强险，在人民保险公司投保第三者责任保险（100万）及不计免赔。董振勇因伤住院治疗27天，后经鉴定，董振勇因交通事故造成双胸部8根肋骨骨折术后，评定伤残十级，左股骨髁间粉碎性骨折术后，遗留左膝关节功能丧失43%，评定伤残十级；其误工期到检验鉴定评残前一日（2019年6月26日）计134天，评定护理住院期间需要2人护理，院外需要1人护理90天。董振勇系失业人员，且其家居住惠民县院内附110号，属于中心镇，其未能提供劳动合同、银行工资流水、纳税证明等证据证实其现在的工作情况，对其损失按城镇标准予以计算。因此，董振勇造成的经济损失有医疗费91417元、住院伙食补助费810元（30元/天×27天）、护理费15602.4元（108.35元/天×27天×2人+108.35元/天×90天）、鉴定费1900元、交通费酌情认定500元、伤残赔偿金39549元/年×20年×12%=94917.6元、精神损害抚慰金1200元、误工费14518.9元（108.35元/天×134天）、鲁Ｍ×××××车辆经被告人民保险公司申请，一审法院依法委托重新鉴定，实际价值（扣除残值）评估价格为11140元，以上经济损失共计232005.9元。史清花先后在惠民县人民医院、滨州市中心医院住院治疗27天，后经鉴定，史清花因交通事故造成胸部二椎体压缩性骨折，评定伤残九级；误工期135天；住院期间需要2人护理，院外需要1人护理30天。原告史清花因伤造成的经济损失有医疗费18163.74元、住院伙食补助费810元（30元/天×27天）、护理费9101.4元（108.35元/天×27天×2人+108.35元/天×30天）、鉴定费1900元、交通费酌情认定500元、伤残赔偿金39549元/年×20年×20%=158196元、精神损害抚慰金2000元、以上经济损失共计190671.14元。另查明，浙商保险公司已为董振勇支付医疗费10000元，车主张巍巍支付车辆损失款10000元（鲁Ｍ×××××登记车主系董晓龙，原告董振勇与董晓龙系父子关系）。另，人民保险公司提交的本公司经办人员填写的《加装安全锁车辆验车情况保证书》载明，因车在外地，承保时不能提供该车照片，承诺7个工作日内将验车照片提供齐全，但庭审中未能提供相关照片。原审法院认为，本案事故的发生，事实清楚，证据确实充分，涉案车辆已投保相关保险，司机张冰冰承担事故的全部责任，保险公司依法理应在保险限额内依法承担赔偿义务。关于董振勇主张的车辆损失，经一审法院委托重新鉴定，车辆的实际价值远远低于董振勇主张的维修价格，已没有维修的必要，如果董振勇坚持维修，董振勇应当对扩大的损失自行承担相应责任。关于原告主张的评估费、折检费，因其鉴定意见未被采信，一审法院不予支持。史清花系在编在岗教师，未能提供证据证实其误工情况，对其误工费不予支持，其他损失按城镇标准予以计算。关于安全锁的问题，被告人民保险公司不能提供证据证实投保车辆在投保时已安装安全锁，在此情况下，被告人民保险公司与对方签订了保险合同，是双方当事人的真实意思表示，在事故发生后，人民保险公司以没有安装安全锁为由主张免赔，于理不符。关于非医保用药的扣除主张，一审法院不予支持，理由有三：1.投保人无法要求医院必须在医保的范围内用药，保险条款是保险公司提供的格式条款，对医保用药的约定，无权约束交通事故的受害者，而且保险公司也没有证据证实原告非医保用药存在不合理性，如将非医保用药的承担风险由受害者承担，违背立法的初衷；2.被告提交的鉴定报告从形式上讲系单方委托，未经受害者一方的参与，原告不予认可；3.从内容上讲，鉴定意见对部分用药进行了100%的扣除，且对部分检查费用也进行了扣除，根据《最高人民法院关于适用解释（三）》第十九条的规定，不应得到支持。据此，原审法院判决：一、被告浙商财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起30日内在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告董振勇、史清花医疗费、住院期间伙食补助费10000元（已付董振勇）；在死亡伤残赔偿限额内赔偿原告董振勇、史清花伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费等110000元；在财产损害赔偿限额内赔偿原告董振勇车辆损失2000元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司在第三者责任险限额内赔偿原告董振勇、史清花伤残赔偿金、医疗费、误工费、护理费、交通费等300677.04元；三、驳回原告董振勇、史清花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8662.35元，减半收取4331.17元，由原告董振勇、史清花负担601.34元，由被告浙商财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担1076.56元，由被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担2656.26元；评估费2000元，由被告中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担(已支付)。二审中，当事人没有提交新证据，本院二审查明的事实与一审一致。本院认为，本案二审期间争议焦点为：关于上诉人主张的两被上诉人治疗期间的非医保费用是否应予扣除。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定，并没有将医疗费限定在医保用药范围内。且上诉人并没有对医药费等的真实性提出异议，是主张扣除医药费中的非医保部分。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，上诉人援引的《机动车第三者责任保险条款》第二十五条第六项规定属于格式条款、免责条款。上诉人未能提供充分证据证明其在签订保险合同时已就相关保险免责条款向投保人尽到了明确说明义务，被上诉人张冰冰也不认可上诉人的该项主张。保险条款及保险单中对该免责问题的表述具有一定的专业性，未经明确释明一般人基于通常认知水平难以完全理解其真正含义。因此，虽然保险单中载明了相关约定，该免责条款并不产生法律效力。同时，本案两被上诉人作为受害人因交通事故需要及时有效的救治，治疗期间由医疗机构根据病情用药，受害人和投保人均无法掌控，且上诉人也未提供有效证据证明受害人的非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支，亦未对该非医保用药的替代性用药及具体价格提交相关证据。上诉人无法对医疗机构在抢救、治疗伤者时确需使用超出医保范围内的药品进行约束，亦未能对非医保用药的合理的替代性药品作出举证说明。因此，一审判决上诉人承担非基本医疗费用，具有事实与法律依据，并无不当。综上，上诉人人民保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费170.82元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郑乃群审判员  张发荣审判员  刘超元二〇二〇年四月二十四日法官助理张红娟书记员陈晓