河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）豫04民终3628号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地：河南省平顶山市新华区建设路西段中央花园二期1号楼建宏国际。统一社会信用代码91410400735531080F（1-1）。负责人：陈清炎，该支公司总经理。委托诉讼代理人：张培果，河南昊宏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高秋萍，女，汉族，1973年出生，住河南省郏县。委托诉讼代理人：于存良，河南长顺律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿保险平顶山支公司）因与被上诉人高秋萍人身保险合同纠纷一案，不服河南省郏县人民法院（2019）豫0425民初2074号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿保险平顶山支公司的委托诉讼代理人张培果，被上诉人高秋萍及其委托诉讼代理人于存良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿保险平顶山支公司的上诉请求：1．撤销（2019）豫0425民初2074号民事判决，依法改判或发回重审；2．一、二审诉讼费用由高秋萍承担。事实与理由：一审中，按照保险合同的约定对高秋萍的病情进行了复检并未发现颅脑异常，××。××灶与脑梗塞之间的因果关系进行证明，故对太平洋人寿保险平顶山支公司的抗辩意见，一审法院不予采纳”系错误的，太平洋人寿保险平顶山支公司已完全履行了举证责任，高秋萍的复检结果明确显示其并未诊断出相应病灶，因此高秋萍未达到保险合同约定的赔付情形。高秋萍答辩称，高秋萍在太平洋人寿保险平顶山支公司投保后，因病到医院治疗，被医疗机构确诊为脑梗塞。××提前给付保险金”的理赔条件，一审法院据此作出判决符合客观事实。太平洋人寿保险平顶山支公司的上诉理由不能成立，请求依法驳回上诉。高秋萍向一审法院起诉请求：1．判令太平洋人寿保险平顶山支公司给付高秋萍轻症理赔款20000元；2．合同继续有效并承担保费豁免保险责任；3．诉讼费由太平洋人寿保险平顶山支公司承担。一审法院认定事实：高秋萍2016年8月11日在太平洋人寿保险平顶山支公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）、个人意外伤害保险、××保险A款（2014版）、附加安心住院费用医疗保险B款。其中金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）的保险期间为2016年8月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为100000元；××保险A款（2014版）的保险期间为2016年8月13日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险金额为：主险合同的有效保险金额。××保险A款（2014版）条款2.3．保险责任：在本附加合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，太平洋人寿保险平顶山支公司按以下约定承担保险责任：××保险金……。××提前给付保险金，⑴若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的××（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的××，太平洋人寿保险平顶山支公司按本附加险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金受××提前给付保险金给付仅限一次，给付后，本附加险合同继续有效，但该项责任终止。本附加险合同和主险合同的有效保险金额同比例下降。⑵……。保险费豁免，××提前给付保险金给付条件，××提前给付保险金外，对分期支付保险费的投保人，太平洋人寿保险平顶山支公司按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费：××后的首个保险费约定支付日起，太平洋人寿保险平顶山支公司每年于保险费约定支付日豁免主险合同及本附加险合同当期应支付的保险费，直至本附加险合同终止。被豁免的保险费视为已支付。10.1.3轻微脑中风，指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。2019年3月12日高秋萍因患病入住郏县第二人民医院治疗，经诊断为：脑梗塞。辅助检查：MRI示：1．双侧丘脑腔隙灶；2．斜坡局部骨质信号均匀，所示鼻窦炎并窦腔积液。一审法院认为，依法成立的合同，对合同当事人具有约束力，双方均应按照合同约定行使权利、履行义务。本案中，高秋萍作为投保人在太平洋人寿保险平顶山支公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）保险及个人意外伤害保险、××保险A款（2014版）、附加安心住院费用医疗保险B款保险，并约定保险费的豁免，是双方真实意思表示，该保险合同系有效合同，对双方均具有约束力。2019年3月12日高秋萍因患病入住郏县第二人民医院住院治疗，被诊断为：脑梗塞，××保险A款（2014版）的××提前给付保险金的理赔条件，太平洋人寿保险平顶山支公司应当给付保险金。具体给付数额为：基本保险金额为100000元×20%=20000元。太平洋人寿保险平顶山支公司抗辩称高秋萍在平顶山市第二人民医院的复检中并未查出有病灶，因此，高秋萍并未患脑梗塞，不符合理赔条件。因郏县第二人民医院的病例中明确写明，入院诊断为脑梗塞，出院诊断为脑梗塞，辅助检查：MRI示：1．双侧丘脑腔隙灶；2．斜坡局部骨质信号均匀，所示鼻窦炎并窦腔积液。××灶与脑梗塞之间的因果关系进行证明，故对太平洋人寿保险平顶山支公司的抗辩意见，一审法院不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：一、太平洋人寿保险平顶山支公司于判决书生效后十日内支付高秋萍理赔款20000元；二、2016年8月11日高秋萍与太平洋人寿保险平顶山支公司签订的“人身保险合同（附加个人意外伤害保险、××保险A款（2014版）、附加安心住院费用医疗保险B款）”继续履行；高秋萍享有不再交纳保险费的豁免权利。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，由太平洋人寿保险平顶山支公司负担。本院查明的事实与一审查明的事实相一致。另查明，一审中高秋萍提交如下证据：一、2019年3月12日，高秋萍在郏县人民医院进行了1.5超导MRI影像检查，该检查诊断报告单显示：1．双侧丘脑腔隙灶；2．斜坡局部骨质信号欠均匀，所示鼻窦炎并部分窦腔积液。建议结合临床或其他检查协诊。二、2019年3月12日，高秋萍在郏县第二人民医院入院记录显示初步诊断“脑梗塞”。2019年3月22日，出院记录显示出院诊断“脑梗塞”。高秋萍在郏县第二人民医院住院期间的住院医师为张小磊。三、2019年8月29日，高秋萍在太平洋人寿保险平顶山支公司复检人员陪同下到平顶山市第二人民医院进行了复检，复检影像检查报告单（MRI）影像学诊断：1．颅内脑实质MRI平扫未见异常。2．两侧上额窦、筛窦、××变。二审中，本院就此问题询问了高秋萍在郏县第二人民医院住院治疗期间的住院医师张小磊，张小磊称：高秋萍的病历资料是真实的，高秋萍在该院住院时被确诊为脑梗塞，依据是郏县人民医院出具的MRI影像检查，结合高秋萍住院期间的临床表现。至于高秋萍在第二人民医院的MRI检查没有发现病灶，其无法解释。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。根据太平洋人寿保险平顶山支公司的上诉及高秋萍的答辩，并征得各方当事人同意，本院归纳本案纠纷二审的争议焦点为高秋萍所患××是否属于案涉保险合同的保险责任。××保险A款（2014版）》条款中约定，××10.1.3轻微脑中风“指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在××灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到××“脑中风后遗症”的给付标准。”本案高秋萍所患××经影像学检查显示为“双侧丘脑腔隙灶”，并被医疗机构确诊为“脑梗塞”。高秋萍对所患××均符合上述保险合同中约定的轻微脑中风赔偿条件，属于涉案保险合同的保险责任，太平洋人寿保险平顶山支公司依法应予赔偿。对于太平洋人寿保险平顶山支公司称2019年8月29日对高秋萍的复检结果为“颅内脑实质MRI平扫未见异常”不符合赔偿条件的上诉理由，本院认为，2019年8月29日对高秋萍的复检结果不足以否定2019年3月12日高秋萍因患脑梗塞住院治疗的事实，且经本院对2019年3月12日高秋萍住院时住院医师调查核实，其明确表示高秋萍的病历资料是真实的确实患有脑梗塞。因此，太平洋人寿保险平顶山支公司主张不应承担赔偿责任的上诉理由，缺乏证据及合同依据，本院不予支持。综上所述，太平洋人寿保险平顶山支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王会军审判员  翟建生审判员  赵红燕二〇二〇年四月一日书记员  冯 晨