山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)鲁01民终2507号上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市，统一社会信用代码91370100787176519J。主要负责人：涂平，总经理。委托诉讼代理人：雷敏，山东康桥律师事务所律师。委托诉讼代理人：张润东，山东康桥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：宋其衍，男，1961年6月20日出生，汉族，住山东省泰安市，居民身份号码370911196106204431。委托诉讼代理人：杨立亚，山东齐鲁律师事务所律师。委托诉讼代理人：赵金玲，山东齐鲁律师事务所律师。上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银寿险山东分公司）因与被上诉人宋其衍人身保险合同纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2019）鲁0102民初8314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。农银寿险山东分公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，驳回宋其衍的诉讼请求；2.一、二审的诉讼费用由宋其衍承担。事实和理由：一、投保人德州通然人力资源管理有限公司（以下简称通然公司）在合同订立时对被保险人宋其衍不具有保险利益，保险合同涉及宋其衍的部分应认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十二条规定“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益……保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”《中华人民共和国保险法》第三十一条第3款规定“订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”本案中，宋其衍应提交证据证明其与我公司订立保险合同时投保人通然公司对被保险人宋其衍具有保险利益，即宋其衍应提交劳动合同、工资发放证明、社保缴纳证明、代扣代缴个人所得税证明等能够证明双方存在劳动合同关系的证据，但宋其衍却未提交任何证据予以证明，违反《中华人民共和国保险法》第十二条的规定。综上，一审法院在未查明保险合同订立时投保人通然公司对被保险人宋其衍是否具有保险利益，仅仅依据庭审中被保险人同意投保就认定保险合同有效，违反了《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第三条“人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时投保人对被保险人是否具有保险利益”的规定，属于事实认定错误。二、退一步讲，即使投保人通然公司对投保人具有保险利益，一审判决我公司支付宋其衍全部医疗费用，未扣除非社会医疗保险范围以外的医疗费支出，也是认定事实不清，适用法律错误。《农银附加团体伤害医疗保险条款》第2.3条规定：“若被保险人因意外伤害(见7.4)在医疗机构(见7.5)治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起l80日内(含180日)支出且在签发保险单的本公司分支机构所在地社会医疗保险(见7.6)规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，本公司将按下列规定给付医疗保险金。”根据保险合同的上述约定，保险责任范围是“意外伤害发生之日起180日内(含180日)支出的、签发保险单的保险公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用”，具体到本案，是被保险人自意外伤害发生之日起支出的、《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》范围内的医疗费支出，对目录范围外的医疗费支出不属于保险责任范围，我公司不应承担给付保险金的义务，一审判决未扣除目录范围外的医疗费203.03元支出认定事实不清，适用法律错误。宋其衍辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。宋其衍向一审法院起诉请求：1.请求依法判令农银寿险山东分公司赔付我保险金13135.2元；2.本案的诉讼费由农银寿险山东分公司承担。一审法院认定事实：2018年9月，通然公司向农银寿险山东分公司投保团体人身保险，投保期限自2018年9月1日至2018年9月30日，投保险种包括6801农银团体意外伤害保险，保险金额800000元；7802农银附加团体意外伤害医疗保险，保险金额200000元，赔付比例100%；7814农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险，保险金额160元/天，宋其衍是涉案团体人身保险合同被保险人之一，《农银附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定，医疗保险金：若被保险人因意外伤害在医疗机构治疗并导致医疗费用支出，对于其自意外伤害发生之日起180日（含第180日）支出且在签发保险单的农银寿险山东分公司分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理的实际医疗费用，若被保险人已从公费医疗或社会医疗保险获得赔偿，或按政府的规定获得赔偿，或从其他社会福利机构、医疗保险赔付（包括农银寿险山东分公司对此保险事故的赔付）及其他第三方获得赔偿，农银寿险山东分公司将在扣除被保险人已获得补偿后，按照前框约定给付保险人。《农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险条款》第2.3条约定，住院津贴保险金：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日（含第180日）在医疗机构治疗，本公司按住院津贴日额与住院日数相乘的金额给付住院津贴保险金，住院日数从被保险人每次住院的第一日开始计算，即每次给付住院津贴保险金的日数等于被保险人每次实际住院日数，但每次给付的日数以100日为限，若该次住院治疗延续至本附加险合同保险期间届满，农银寿险山东分公司仍按照上述规定对本附加险合同保险期间届满之日起30日内（含第30日）发生的住院承担给付住院津贴保险金的责任，若同一被保险人在保险期间内多次住院治疗的，农银寿险山东分公司累计给付的住院津贴保险金的日数达到180日时，农银寿险山东分公司对被保险人承担的各项保险责任终止。2018年9月14日，宋其衍在工厂干活时被砸伤，伤及右环指，被送往泰安市第一人民医院住院治疗，诊断为右环指近节指骨粉碎性骨折、右环指伸肌腱离断并关节囊损伤，于2018年9月14日，行清创、探查修复+骨折内固定术。经治疗，于2018年9月28日出院。因此次住院治疗，宋其衍花费医疗费10530.20元。2018年10月17日，宋其衍到泰安市第一人民医院复查，做DR检查花费医疗费165元。另，宋其衍提交2018年11月6日泰安市第一人民医院医疗费票据一张，金额为200元，但未提供相应的门诊病历。一审法院认为，根据中华人民共和国保险法的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。庭审中宋其衍明确表示同意通然公司为其订立保险合同，故农银寿险山东分公司主张宋其衍与通然公司之间不具有保险利益与事实不符，一审法院不予采纳。通然公司与农银寿险山东分公司签订的团体人身保险合同系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同有效，双方均应按约履行。宋其衍属于该团体保险单中的一员，其在工作时伤及手部，农银寿险山东分公司应按约予以赔偿。另外，宋其衍提交的与保险合同第0019704217号被保险人基本信息以及保险计划信息吻合，起诉状中原告信息显系代理人错写，并不影响宋其衍行使诉权，农银寿险山东分公司主张宋其衍不是适格主体，一审法院不予支持。对宋其衍的各项损失及农银寿险山东分公司应承担的赔偿数额，一审法院认定如下：（一）意外伤害医疗保险。2018年9月14日至2018年9月28日宋其衍在泰安市第一人民医院住院治疗费用10530.2元及2018年10月17日在泰安市第一人民医院复查产生医疗费165元，共计10695.2元，农银寿险山东分公司虽主张该笔医疗费中可能存在不在保险范围内的自费药，但根据“谁主张、谁举证”的原则，农银寿险山东分公司未能提交证据予以证明，应承担不利法律后果。上述费用均为宋其衍手指受伤所支出的合理医疗费用，农银寿险山东分公司应当予以赔偿。对宋其衍提交的无门诊病历相对应的门诊医疗费票据200元，因无法证实该部分医疗费的支出与本案的关联性，一审法院不予支持。（二）意外伤害住院津贴。宋其衍住院14天，按照团体人身保险合同约定每天160元计算，意外伤害住院津贴应为2240元，农银寿险山东分公司应当赔偿。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、农银寿险山东分公司于判决生效之日起十日内给付宋其衍保险金12935.2元；二、驳回宋其衍的其他诉讼请求。如未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费130元，由农银寿险山东分公司负担。二审中，当事人未提交新证据。对于当事人二审争议的事实本院认定如下：农银寿险山东分公司主张应扣除非社会医疗保险范围以外的203.03元的医疗费支出，未有证据证明。一审判决认定的事实本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。本案被保险人宋其衍陈述其同意通然公司为其投保，故一审判决认定通然公司对张庆卫具有保险利益，符合法律规定。农银寿险山东分公司关于通然公司不具有保险利益的上诉主张，于法无据，本院不予支持。虽然农银寿险山东分公司上诉主张应扣除非社会医疗保险范围以外的203.03元的医疗费支出，但其未有证据证明，对其该上诉请求，本院亦不予支持。综上，农银人寿保险股份有限公司山东分公司的上诉请求，证据不充分，本院不予认可。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费130元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  孙潇审判员  张伟审判员  高静二〇二〇年四月八日书记员  穆瑜