江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏13民终704号上诉人（原审被告）：泗洪县分金亭医院有限公司，住所地江苏省泗洪县经济开发区双沟西路1号。法定代表人：胡道虎，该公司董事长。委托诉讼代理人：金永，该公司员工。委托诉讼代理人：张崇练，泗洪县泗洲法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：闻庆龙，男，1953年2月17日出生，住江苏省无锡市梁溪区。被上诉人（原审原告）：闻爱华，女，1977年12月12日出生，住江苏省盱眙县。被上诉人（原审原告）：闻玉，男，1980年9月8日出生，住江苏省无锡市梁溪区。被上诉人（原审原告）：闻永梅，女，1981年12月23日出生，住江苏省宿迁市宿城区。四被上诉人共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。四被上诉人共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。上诉人泗洪县分金亭医院有限公司（以下简称分金亭医院）因与被上诉人闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗洪县人民法院（2018）苏1324民初8904号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年3月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人分金亭医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅承担。事实和理由：1.涉案调解协议系在泗洪县主持下签订，而在双方签字前，泗洪县已向双方释明了相关法律依据及法律后果，并特别告知闻庆龙等人是否要求对周道兰的死因及其死亡与分金亭医院诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，闻庆龙等人明确表示不申请鉴定，故该调解协议系双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效。因涉案调解协议不存在合同法规定的可撤销合同的情形，一审法院以显失公平为由撤销该调解协议无法律依据。2.一审法院判令分金亭医院承担70%的赔偿责任无事实及法律依据。根据南京医科大学司法鉴定意见，分金亭医院的诊疗过错与周道兰死亡之间存在因果关系，为次要～同等原因，分金亭医院即使承担赔偿责任，其责任比例也应是30%-50%，一审法院应按照医学专家作出的鉴定结论确定赔偿责任比例，否则，就是滥用自由裁判权。被上诉人闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅二审辩称，分金亭医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅向一审法院起诉请求：1.撤销双方于2018年10月9日签订的调解协议书；2.判令分金亭医院赔偿闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅各项损失80%，即689512.47元﹛〔医疗费2626.59元+护理费450元（3天×150元/天）+交通费1000元+营养费120元（3天×40元/天）+住院伙食补助费150元（3天×50元/天）+死亡赔偿金755200元（16年×47200元/年）+精神损害抚慰金50000元+丧葬费42344元（84688元÷2）+亲属办理丧葬事宜交通费、误工费、住宿费10000元〕×80%｝；3.判令分金亭医院负担鉴定费10000元、鉴定人员出庭费3500元，合计13500元。一审法院认定事实：2018年10月7日11时25分，闻庆龙等人近亲属周道兰因“心前区疼痛30分钟”至分金亭医院门诊就诊，查胸部+腹部CT示：1.两肺斑片灶、索条，局部继发性支气管扩张；2.右肺小结节，随访；3.主动脉及分支血管壁钙化；4.肝脏低密度，请结合彩超检查；5.双肾小结石（左侧明显）可能。心电图检查示：1.窦性心律；2.轻度ST压低。予以头孢他啶+兰索拉唑+左氧+654-2等应用后腹痛无缓解，初步诊断为：腹部疼痛待查、急性胃炎？。14时30分：周道兰被收入消化科住院治疗，初步诊断为：1.腹痛待查（胃溃疡？胰腺炎？心肌梗死？）；2.支气管扩张；3.肾结石；4.右肺小结节性质待定。14时41分：护理记录，腹痛缓解。15时10分，血常规检验示：白细胞数目9.91↑，中性粒细胞数目8.88↑，中性粒细胞百分比89.6↑，红细胞数目5.21↑，血红蛋白浓度138g/L，血小板数目207。心肌酶谱示：肌酸激酶225U/L↑，肌酸激酶同工酶27.6↑，乳酸脱氢酶281U/L↑，超敏肌钙蛋白0.003ng/m1，凝血酶原时间14.3s，部分凝血酶原时间21.8s↓，D－二聚体0.97mg/L↑。16时25分：心电图诊断，诊断信息（打印）：1.窦性心律；2.异常Q波（Ⅱ，aVF）；3.轻度ST段压低（V3）；4.心电轴右偏；5.QT间期延长。（手字）：1.窦性心律；2.V1R/S＞1；3.下壁异常Q波（Ⅱ，Ⅲ，aVF导联），请结合临床。2018年10月8日8时31分，生化检验示：谷丙转氨酶69U/L↑，谷草转氨酶345U/L↑，葡萄糖7.37mmo1/L↑。9时，病程记录记载：患者腹痛症状较前明显好转，无恶心呕吐，无腹胀腹泻。查体：腹部隆起，上腹部明显压痛，无明显反跳痛，肝区叩击痛（一）。患者不能排除消化溃疡、消化道肿瘤、冠心病心绞痛发作可能，积极完善心脏血管造影或冠脉CT进一步明确是否有血管狭窄，胃、肠镜等有创伤性检查暂不宜操作。16时：心内科会诊，建议：1.结合病史，不排除冠心病可能，必要时行肌钙蛋白、心电图检查；2.告知病情及风险，必要时行冠脉CT及冠脉造影检查。2018年10月9日6时，周道兰背部疼痛不适，家人遂将其扶半卧位后，突发意识丧失、呼之不应、口唇紫绀。后医务人员进行80分钟的抢救，终因抢救无效死亡。死亡原因：1.心脏性猝死；2.急性心肌梗死。2018年10月9日，闻庆龙、闻玉与分金亭医院达成调解协议（甲方为泗洪县分金亭医院有限公司，乙方为闻庆龙、闻玉），协议内容为：一、甲方一次性赔偿乙方50000元，以了结此纠纷；二、本协议签订生效后，甲、乙双方因医疗纠纷问题引起的所有争议即告终结，甲、乙双方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，双方表示自愿放弃诉权，否则应无条件返还甲方已经支付的全部款项，且甲、乙双方不得以本协议作为其再次主张权利的依据。协议由闻庆龙、闻玉签名捺指印，分金亭医院加盖医务科印章，并有见证人签名。随后，分金亭医院将50000元支付给案外人闻伟。2018年10月22日，闻庆龙等人起诉至一审法院。诉讼中，分金亭医院申请对病历中有争议的签名进行鉴定。2019年2月21日，因分金亭医院未交鉴定费被鉴定机构退回。后经闻庆龙等人申请，一审法院对周道兰的死亡与分金亭医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2019年9月18日，南京医科大学司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认为医方在诊疗中存在以下过错：1.将主诉“心前区疼痛”的患者收住消化科。根据医方的门诊病历记载，患者以“心前区疼痛30分钟”为主诉至医方急诊就诊，在给予对症处理症状无缓解后，应以患者当时的主诉为依据将其收住心血管相关科室，医方却以“腹痛原因待查”将其收住消化科，致患者丧失了在专科接受更为专业治疗的机会；2.对患者心电图、心肌酶异常结果重视不足。患者入院当日的心电图及心肌酶谱结果均提示存在异常，医方虽请心内科会诊，但是对上述异常结果认识不足、重视不够，会诊记录反映仅“建议必要时行肌钙蛋白、心电图检查，必要时行冠脉CT及冠脉造影检查”，未能结合患者高龄、心前区的主诉及CT检查示主动脉及分支血管壁钙化进行综合分析，建议及时复查心电图、心肌酶谱等以明确或鉴别诊断，未给予用药等治疗处理，致延误了心梗的及时诊断及正确治疗，致丧失了有可能挽救患者生命的机会。10月8日的病程记录、医患沟通、心内科会诊意见均提到要行冠脉CT，也有冠状动脉CTA的临时医嘱，但是实际患者未行该项检查，在送检病历中也未见未行检查的原因的记录。因果关系及原因力：该患者死亡后未行尸体病理解剖，其确切死亡原因不能明确。临床分析其死亡符合心源性猝死，急性心肌梗死可能性大。根据患者入院后由本人提供的既往史记载，既往有类似腹痛史、否认高血压、糖尿病、冠心病病史，加之其症状不典型，经护胃、补液治疗后腹痛有所缓解，故临床诊断有一定困难。该患者高龄，急诊CT检查示主动脉及分支血管壁钙化，说明其自身血管条件不好，且患者10月9日突发病情加重后，进展迅猛，其死亡主要系其自身病情发生发展的转归。但医方将主诉“心前区疼痛”的患者收住消化科，对患者心电图、心肌酶异常结果重视不足的过错与患者死亡后果之间亦存在一定的因果关系，为次要至同等原因。鉴定意见：1.医方对患者周道兰的诊疗过程中存在将主诉“心前区疼痛”的患者收住消化科和对患者心电图、心肌酶异常结果重视不足的过错；2.医方的诊疗过错与患者周道兰的死亡之间存在因果关系，为次要至同等原因。为此，闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅支付鉴定费10000元。一审另查明：1.分金亭医院在诊疗期间未向患者或患者家属说明病情和医疗措施及医疗风险；2.闻庆龙系周道兰丈夫，闻爱华、闻玉、闻永梅系周道兰子女；3.周道兰在事故发生前居住在无锡市梁溪区生活。一审法院认为，关于闻庆龙、闻玉与分金亭医院签订的调解协议书是否撤销的问题。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。闻庆龙等人亲属周道兰因病到分金亭医院治疗，双方之间即形成医疗服务合同关系，分金亭医院作为医疗机构应严格按照法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定进行诊疗。本案中，分金亭医院的诊疗行为经鉴定存在过错，其过错行为与损害后果之间存在因果关系，为次要至同等原因。据此，分金亭医院应承担赔偿责任。闻庆龙、闻玉与分金亭医院虽签订了赔偿协议，但协议是在未进行鉴定，未确定分金亭医院的过错程度情况下签订的。闻庆龙、闻玉不具备医学专业知识，不能知晓分金亭医院的医疗行为存在过错以及过错程度，且分金亭医院赔偿的50000元，明显低于其应承担的赔偿责任，可据此认定闻庆龙、闻玉与分金亭医院签订的协议显失公平，闻庆龙等人请求撤销调解协议书的诉讼请求，应予支持。关于涉案赔偿的费用及赔偿的比例如何确定的问题。分金亭医院在周道兰入院当日的心电图及心肌酶谱结果均提示存在异常的情况下，未能结合患者高龄、心前区的主诉及CT检查主动脉及分支血管壁钙化进行综合分析。会诊建议“必要时行肌钙蛋白、心电图检查、冠脉CT及冠脉造影检查”，但实际未行该项检查，也未给予用药等治疗处理，延误了心梗的及时诊断及正确治疗，丧失了有可能挽救患者生命的机会。根据分金亭医院的诊疗行为在损害后果中的责任程度以及损害后果与患者患有的疾病之间的关系等因素，确定分金亭医院的过错程度较大，应承担70%赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。周道兰在损害发生前已居住在城镇，相关费用应按城镇居民收入标准计算，医疗费中报销的543.57元，应予扣除，交通费、亲属办理丧葬事宜交通费、误工费，根据本案情况酌定，精神损害抚慰金，根据损害后果及过错程度等因素确定，亲属办理丧葬事宜住宿费，因未提供证据，不予支持。分金亭医院已付的50000元，应从其赔偿款中扣除。综上，确定闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅的损失为：医疗费2083.02元（2626.59元－543.57元）、护理费387.96元（3天×129.32元/天）、交通费100元、营养费45元（3天×15元/天）、住院伙食补助费60元（3天×20元/天）、死亡赔偿金755200元（16年×47200元/年）、精神损害抚慰金35000元、丧葬费36342元、亲属办理丧葬事宜交通费、误工费1500元，合计830717.98元。上述费用，由分金亭医院赔偿70%并扣除50000元即542002.59元〔（830717.98元-精神损害抚慰金35000元）×70%+精神损害抚慰金35000元－50000元〕。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第一款第三项、《中华人民共和国合同法》第五十四条第一款第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十一条第一款第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、撤销闻庆龙、闻玉与分金亭医院于2018年10月9日签订的医疗纠纷调解协议书；二、分金亭医院赔偿闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅各项损失542002.59元，于判决生效后十日内履行完毕；三、驳回闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3846元，鉴定费10000元，鉴定人员出庭费3500元，合计17346元，由闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅负担4786元，分金亭医院负担12560元。本院二审期间，上诉人分金亭医院向本院提交其医务人员张健的卫生专业技术资格证书及执业医师资格证书复印件各一份，旨在证明一审法院认定张健没有医师资格证与事实不符。被上诉人闻庆龙、闻爱华、闻玉、闻永梅对该证据质证后认为，对其复印件的真实性不予认可，且一审法院仅认定未查询到张健在分金亭医院执业的注册信息，并非认定张健没有医师资格，故上述证据与一审法院认定的事实不具有关联性。本院对上述证据认证意见如下，闻庆龙等人一审提供医师执业注册信息查询记录旨在证明在国家卫健委网站中未查询到张健在分金亭医院的注册执业信息，一审法院仅对此事实进行确认，并未认定张健不具有相应医师执业资格，而分金亭医院二审也自述张健系在其下属医院泗洪县黄台医院注册执业，故对于分金亭医院提供上述证据的证明目的，本院不予采纳。二审查明事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。本案二审中的争议焦点是：1.涉案医疗纠纷调解协议能否撤销；2.一审法院确定的赔偿责任比例是否适当。关于争议焦点1。本院认为，《中华人民共和国民法总则》第一百五十一条规定，一方利用对方处于危困状态、缺乏判断能力等情形，致使民事法律行为成立时显示公平的，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。本案中，因涉案医疗纠纷调解协议是在分金亭医院的医疗行为是否存在过错尚未明确的情况下达成的，分金亭医院虽主张泗洪县已就相关法律依据及法律后果向双方进行了充分释明，但闻庆龙、闻玉对此并不认可，分金亭医院也无证据可证明其主张。分金亭医院作为专业的医疗机构在此过程中处于优势地位，而闻庆龙等人对医疗过错行为的认知程度有限，其对如果医院诊疗行为存在过错将对由此产生的赔偿数额造成何种影响缺乏判断力，并不清楚调解协议载明的赔偿款与应得赔偿款之间的差距。同时，结合涉案医疗纠纷调解协议是在周道兰去世当天签订的事实，闻玉关于其之所以同意在调解协议上签字是为了尽快让其母亲回到老家，按照当地风俗举行葬礼的陈述亦符合人之常情。因此，涉案医疗纠纷调解协议虽已履行完毕，但根据本案已查明事实，客观上双方利益严重失衡，主观上分金亭医院有利用对方危困或弱势的情况，如以上述调解协议作为确定当事人权利义务的依据，显然有失公平，应当予以撤销。对于分金亭医院提出的该项上诉主张，本院不予支持。关于争议焦点2。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述规定可知，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者受到损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员存在过错。而诊疗行为与损害后果之间的原因力大小分析属于因果关系范畴，即，当医疗损害后果出现多种原因时，应对各种原因在产生损害后果过程中的原因力大小进行分析。本案中，分金亭医院实施的诊疗行为存在过错，其诊疗行为与周道兰死亡的损害后果之间存在因果关系，虽然鉴定结论显示分金亭医院的诊疗行为与损害后果之间的原因力大小为次要～同等责任，但人民法院在确定医疗损害赔偿责任比例时，不仅要基于医疗损害鉴定对因果关系及原因力的认定，还需要综合考虑医疗机构在诊疗活动中是否尽到了与当时医疗技术水平相应的注意义务、医疗过错的表现及程度、正常医疗情况下造成死亡结果的可能性大小等因素。故一审法院据此确定泗洪县分金亭医院有限公司承担70%的赔偿责任有事实及法律依据，分金亭医院提出的该项上诉主张理由不能成立，本院对此亦不予支持。综上所述，上诉人分金亭医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3846元，由上诉人泗洪县分金亭医院有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 魏良军审 判 员 吴振环审 判 员 王冬冬二〇二〇年四月十六日法官助理 孙 笑书 记 员 周小凤