山东省淄博市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鲁03民终1010号 上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司。住所地：北京市东城区建国门内大街28号民生金融中心A座。统一社会信用代码：91110000710933841Q。 法定代表人：肖彬，董事长。 委托诉讼代理人：孙松海，山东衡明律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，女，1966年3月4日出生，汉族，住山东省淄博市淄川区。 被上诉人（原审原告）：司志浩，男，1998年7月13日出生，汉族，住山东省淄博市淄川区。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：孙浩，山东正大至诚律师事务所律师。 二被上诉人共同委托诉讼代理人：韩冰，山东正大至诚律师事务所律师。 上诉人农银人寿保险股份有限公司（以下简称农银保险公司）因与被上诉人***、司志浩人身保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市淄川区人民法院(2019)鲁0302民初5025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 农银保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。理由如下：一、一审法院认定上诉人通知解除合同的行为不产生解除案涉保险合同的效力属于事实认定错误。上诉人在一审时提交了保险代理人的询问笔录及回访记录，该两份证据足以证实在司继永投保时以就投保书中列明的健康告知事项向投保人进行了显著的提示和明确的询问。上诉人是在投保人出险后经调取其病例才得知未如实告知的疾病，投保时上诉人只是要求投保人做了简单的常规体检，体检结果并未查出投保人患有冠心病，当时的体检结果并没有达到令上诉人拒保的严重程度，不能推定上诉人对投保人的病情是明知的。二、上诉人依法解除案涉保险合同，无需承担赔偿或给付保险金的责任。司继永在补偿金事宜确认书上签字前，上诉人就已经提出解除案涉保险合同。而补偿金事宜确认书上明确写明对上述保险合同无任何争议，司继永在确认书上签字足以表明其对该内容的认可，一审法院却认定为司继永的非真实意思表示显然是违背客观事实的。本案保险合同解除具有法律效力。三、上诉人依法解除案涉保险合同，被上诉人未在三个月法定期限内提出异议，本案合同已解除，上诉人无需承担赔偿或给付保险金的责任。 ***、司志浩辩称：一、上诉人不享有合同解除权，其理赔通知决定书不具备解除保险合同的效力。二、案涉保险合同第55页健康告知内容，上诉人并未向司继永询问，上诉人对司继永的病史在承保前是明知的，司继永因肺癌去世与上诉人拒赔载明的病史无关。三、上诉人以签订确认书的方式利用欺诈手段恶意逃避保险责任。四、保险合同中责任免除条款并未约定拒赔决定通知书载明的拒赔理由。上诉人未就免责条款向司继永告知和解释说明。五、上诉人实际上已经履行了赔付重大疾病保险保险金的义务，对于本案身故保险金也应当赔付。 ***、司志浩向一审法院起诉请求：1.要求判令被告向原告支付保险金160000元；2.案件受理费由被告承担。 一审法院认定事实：原告***系司继永的配偶，原告司志浩系司继永的儿子。2016年5月23日，司继永作为投保人向被告农银保险公司发出投保人身保险的要约，被告向司继永出示人身保险投保提示书，司继永在投保人声明处签字确认已认真阅读且完全理解人身保险投保提示书的内容。同日，被告向司继永提供个人人身保险投保书一份，该投保书的投保须知第1项载明，投保前请认真阅读本公司的保险条款，全面理解所要投保的产品，尤其是保险责任、免除保险人责任、犹豫期、合同解除（此处为加黑字体）等条款的规定，并根据自身实际情况选择合适的保险金额和保险期间；第7项载明，在审核投保申请过程中本公司可能会要求投保人或被保险人进行体检、生存调查或补充其他资料，可能会做出增加保险费、减少保险金额、特别约定、延期或拒绝承保的决定。司继永投保的三项主险及两项附加险，包括农银智盈天下终身寿险（万能型），基本保险金额为160000元，保险期间为终身，交费期间为10年，标准/基本保险费为8000元。在投保书健康告知一项中13至15项，即投保人过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗，过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常，过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）的情况，以及在第16项，投保人是否目前或曾经患有，或被怀疑患有心血管疾病，如高血压、冠心病、心绞痛、心率失常、心肌梗塞、先天性心脏病等情况，被告工作人员均代替投保人勾选了“否”选项。投保书第八项打印有保险费转账授权：投保人授权农银人寿及开户银行将本保险合同各期应交保险费从授权账户转账至农银人寿账户中。另投保人与被保险人授权与声明：1.本人已收到农银人寿提供的保险条款、人身保险投保提示书，并已认真阅读，且代理人对条款内容特别是保证责任、免除保险人责任、犹豫期、合同解除等条款进行了详细解释和明确说明，本人均已理解并同意接受。2.本人确认本投保书中各项填写内容及本投保申请有关的告知事项等均准确无误，知晓投保书将作为农银人寿签发保险合同的依据。如有不实告知，农银人寿有权解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。9.本人确认投保人和被保险人签名均为各自的亲笔签名。上述声明和授权内容均为加黑色字体打印。另司继永在投保书落款处亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”投保人承诺本投保书中所有内容本人均已认真阅读、完全理解并同意接受，确认所有填写项目真实、完整，并亲笔签名、签署日期。投保人司继永在投保书落款处签名按手印。另农银智盈天下终身寿险（万能型）条款第9项“如实告知”中9.1“明确说明和告知”用黑色字体载明“如果您因故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同”。 后被告要求投保人司继永到医院进行体检。2016年5月30日，因保险计划变更，被告向司继永出具投保要约变更确认书一份，司继永在确认书中对投保要约进行了变更，确认所投保的三项主险及一项附加险，其中农银智盈天下终身寿险（万能型），基本保险金额为160000元，保险期间为终身，交费期间为10年，标准/基本保险费为8000元；农银爱相守重大疾病保险，基本保险金额为60000元，保险期间为保至75周岁，交费期间为10年，标准/基本保险费为2466元。同日，被告向司继永出具核保决定通知函，该函记载经公司审核，因投保人司继永体检结果异常（血压升高、血脂升高、心电图异常）原因，对于投保人的投保申请，公司做出以下核保决定：农银爱相守重大疾病保险，健康加费1914元，加费年期10年；农银智盈天下终身寿险（万能型），增加风险保费75.0%（累计风险保费见本函所附保险利益演示表，加费将从万能或投连账户中与自然风险保费按月共同扣除），加费年期保至105岁，其他投保保险按标准承保，保费总计12540元，投保人接受该核保决定并签字确认。2016年5月31日，投保人向被告缴纳了首期保险费合计12540元，有效保单生成，保单显示保险合同号码为201637030310001393，投保人为司继永，被保险人为司继永，身故保险金受益人为***、司志浩，受益比例均为50%，受益顺序均为第一顺序。该保单显示司继永投保的农银智盈天下终身寿险（万能型），基本保险金额为160000元，保险期间为终身，交费期间为10年，标准/基本保险费为8000元。2016年6月1日，保险合同成立并生效。2016年6月1日至2018年5月31日的保费，司继永已按约缴纳。 2018年3月28日至4月3日，司继永在淄川区人民医院就诊，被诊断为右肺恶性肿瘤、高血压1级、脂肪肝，后司继永于2018年5月18日向被告发出理赔申请书。2018年5月23日，被告作出理赔决定通知书，赔案号：LP86372018005645，收件人为司继永，内容为：您提交的理赔申请材料我公司已收悉。经核实，您于2014年8月13日在淄川区医院因冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级住院治疗，未向我公司履行如实告知的义务，严重影响了我公司的承保决定。根据《中华人民共和国保险法》规定及保险合同约定，我们对您的理赔申请作出如下决定：1.解除201637030310001393、201637030310002919号保险合同；2.歉难承担本次重大疾病保险金给付责任；3.无息退还给投保人已交全部保险费共计贰万捌仟玖佰贰拾圆整(￥28920.00元)。若您对上述决定有异议，可以在接到本通知书后向公司理赔部门寻求解释，或拨打全国客服电话400××××5581与我们沟通。2018年5月24日，被告发出理赔决定通知书并将保险费28920元转入司继永名下银行账户。 司继永对被告出具的理赔决定书有异议，后经协商其与被告授权代表人周艳霞（时任被告淄博中心支公司负责人）于2018年5月31日签订和解协议一份。内容为：因双方对保险合同的解除和拒赔产生争议，考虑到司继永罹患癌症的事实，出于人道主义关怀，同意依据重大疾病保险金额60000元补偿司继永，用于癌症住院治疗，但要相应扣减该险种对应已退还到司继永账号的保险费8760元，两项抵减后的金额为51240元；司继永自愿放弃保单号201637030310001393保单中附加重疾险所约定的重大疾病保险金索赔权益；本协议生效之日起20日内，被告将约定的补偿款51240元汇入司继永指定银行账户：农业银行，司继永，62×××70。该协议第三项第一款约定，本协议经双方签章之日生效，一式三份，甲方执两份，一方执一份，各份效力相等；和解协议中第三项第二款打印内容即“甲乙双方承诺：本协议生效后，各方对协议所涉及的保险合同再无任何争议。”被划线删除。司继永及被告授权代表人周艳霞均在和解协议落款处签字并按手印。该和解协议，被告公司未盖章确认。 2018年6月20日，被告作出淄博中支个险客户司继永补偿金事宜确认书，内容为：关于您在我司投保的保险合同解约一事，考虑到您罹患癌症的事实，我司出于人道主义关怀，同意依据重大疾病保险金额60000元进行补偿，用于癌症住院治疗，但要相应扣减该险种对应已退还到您账号的保险费8760元，两项抵减后的金额为51240元。现就补偿金事宜确认如下：1.补偿款51240元确认后于2个工作日内汇入您指定银行账户。开户行中国农业银行，户名司继永，账号62×××70；2.我司已书面通知您理赔决定：解除201637030310001393、201637030310002919号保险合同；歉难承担本次重大疾病保险金给付责任；无息退还给投保人已交全部保险费共计贰万捌仟玖佰贰拾圆整(￥28920.00元)。另对上述的保险合同无任何争议；3.为保证资金安全，请提供本人有效身份证件，上述银行账户复印件，务必请您认真核对上述信息并确认。2018年6月22日，司继永在被告工作人员丁明霞陪同下去被告淄川公司柜面处签字确认收到补偿金事宜确认书，并确认信息无误，后被告于2018年6月25日将51240元理赔款划入司继永授权账户。 2019年7月9日，司继永因肺癌入山东省肿瘤医院治疗42天。2019年10月18日，司继永因肺癌入山东省肿瘤医院治疗6天，后于2019年10月24日病逝。另查明，2014年8月13日，司继永因病在淄川区医院住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病2级。 2020年1月8日，司继永女婿高森与被告工作人员丁明霞通电话，丁明霞在通话中陈述2018年5月31日已经签好协议书，6月22日要求司继永签收确认书的原因和目的是因为付款金额比较大且到了和解协议约定的最后付款期限，需要对司继永的身份证和银行卡信息进行最终的确认，以达到国家规定的反洗钱要求。对于和解协议和确认书的内容有无冲突，丁明霞称冲不冲突，没太在意。2020年1月15日，原告方再次与被告工作人员丁明霞就和解协议的效力及确认书内容进行沟通，丁明霞对以下事项进行了说明：1.认可和解协议的真实性，但该和解协议签订后报省公司未通过审核，故公司未进行盖章确认，该协议在公司留档；2.和解协议中第三项第二款被划删，是经双方协商后删除，被告工作人员周艳霞在划删处按手印进行了确认；3.原告方在签订和解协议时，已向被告工作人员周艳霞及丁明霞明确表示不同意解除涉案寿险合同，且如投保人司继永病逝，要向保险公司主张权利；4.2018年6月22日司继永签字确认的补偿金事宜确认书，该确认书的目的仅是核实司继永的身份证和银行卡信息，该确认书第二项的内容就是被告之前向司继永发出的理赔决定通知书。 庭审中，原、被告均认可案涉寿险的保费为每个保险年度8000元。在2018年5月27日至6月17日期间，涉案寿险的缴费账户内有足够的存款金额可交纳保费，被告未扣划当年度保费；在2019年5月30日至2019年7月29日期间，涉案寿险的缴费账户内有足够的存款金额可交纳保费，被告未扣划当年度保费。庭审中，原告述称投保人司继永确诊癌症以后，不应该再缴纳寿险的保险费用。 一审法院认为，投保人司继永与被告签订的案涉保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同，一审法院予以认定。本案争议焦点为被告给投保人发出的理赔决定通知书、补偿金事宜确认书是否产生解除案涉保险合同的效力？ 庭审中，被告辩称投保人司继永在投保时未向被告工作人员履行对其既往病史的如实告知义务，严重影响了被告的承保决定，根据保险合同的约定被告享有解除合同的权利。一审法院认为，保险合同生效后，在无法定事由和合同约定事由的情形下，保险人无权单方解除合同。案涉投保书中健康告知事项中的勾选系被告工作人员所为，被告提供的证据不足以证实其在司继永投保时已就投保书中列明的健康告知事项向投保人进行了显著的提示和明确的询问，故不能证明投保人司继永在违反告知义务上存在故意或重大过失的情形，另被告通知投保人司继永体检后，在检查出投保人身体指数存在异常的情况下，在得到投保人授权可以向相关医疗机构查询投保人病史的情况下，仍选择了通过提高保费的方式继续承保，应视为被告对投保人的病情及承保风险进行了预判并最终做出承保的决定。根据《最高人民法院若干问题的解释（三）》第五条第二款“保险人知道被保险人体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”的规定，本案中被告已知悉被保险人体检结果，但自身未尽到谨慎的注意义务，未向投保人进行必要的病史核实，亦未咨询相关医疗机构进行调查，而是于2016年5月30日出具核保决定通知函，并提高了相应的保险费用，被告出具的保单亦显示保险合同于2016年6月1日生效，故被告无权以投保人未就相关健康情况履行如实告知义务为由，单方通知投保人解除案涉保险合同，另投保人收到解除合同的通知后亦不同意解除案涉保险合同，因而被告在2018年5月24日向投保人发出的理赔决定通知书中通知解除合同的行为不产生解除案涉保险合同的效力。 对于补偿金事宜确认书是否产生解除案涉保险合同的效力，一审法院认为，被告对原告提交的录音、录像证据的真实性有异议且辩称和解协议中第三项第二款系司继永划删，被告工作人员周艳霞没有按手印，但对其上述抗辩意见未提交有效反驳证据予以证实，故一审法院不予采信。原告提交和解协议及录音、录像等证据，足以证明投保人司继永与被告方授权代表在和解协议中就解除案涉寿险合同未达成一致的意思表示，且司继永已经向被告方授权代表作出其不同意解除案涉寿险合同的真实意思表示，被告对此是明知的，故未在已划删相关条款的和解协议中盖章确认，被告在庭审中亦述称因双方对和解协议中第三项第二款产生了争议，被告未盖章确认。2016年6月22日，被告工作人员通知投保人司继永在被告制作的补偿金事宜确认书上签字，被告工作人员在明知投保人不同意解除案涉寿险合同的情况下，只是告知投保人该补偿金事宜确认书是根据国家防止洗钱的规定对投保人身份信息和账户信息的确认，而对确认书中第2项记载的确认2018年5月24日被告发出的理赔决定通知书中解除案涉保险合同的事项，特别是对之后新附加的“另对上述的保险合同无任何争议”这一条款内容，未向投保人作明确的说明和解释。一审法院认为，被告的行为明显隐瞒了其欲与投保人解除案涉保险合同的目的，该行为存在恶意逃避保险责任，侵害投保人保险权益的情形，在此情况下投保人签字确认的行为并不能反映其真实的意思表示。因投保人在补偿金事宜确认书签字确认的行为只是确认投保人身份信息和账户信息，而确认解除案涉保险合同且对案涉保险合同无任何争议并非其真实意思表示，根据《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条“具备下列条件的民事行为有效：（一）行为人具有相应的民事行为能力；（二）意思表示真实；（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。”的规定，确认书中含有确认解除保险合同的条款及对案涉保险合同再无争议的条款，因投保人意思表示不真实而自始不发生效力。故一审法院认为案涉保险合同尚未解除，仍属有效，对于被告辩称的投保人超出合同约定异议期或法定期限未主张权利，案涉保险合同已经解除的答辩意见，一审法院不予采信，被告应当按照合同约定在被保险人发生保险事故时赔付保险金。 本案中，被保险人司继永已于2019年10月24日病故，被告应当按照合同约定赔付身故保险金160000元给受益人。因被告将2016年、2017年两个保险年度的费用退回投保人账户，且没有扣划投保人2018年、2019年两个保险年度的保险费用，故该两年的保险费在赔付时应予扣除。庭审中，原告述称投保人司继永确诊癌症以后，不应该再缴纳寿险的保险费用，无合同和法律依据，一审法院不予采纳。另原、被告在庭审中均确认截止被保险人发生保险事故时的保险年度，投保人应当支付保险费用32000元，故扣减以上保险费用后，被告共应理赔128000元。案涉保险合同约定的身故保险金受益人为***、司志浩，受益比例均为50%，受益顺序均为第一顺序，故该理赔款***应得64000元，司志浩应得64000元，原告诉求中超出上述认定部分，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第一百四十三条、第一百四十六条，《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院若干问题的解释（三）》第五条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、农银人寿保险股份有限公司赔付***保险金64000元；二、农银人寿保险股份有限公司赔付司志浩保险金64000元。上述一、二项应付款项于判决生效后十日内付清；三、驳回***、司志浩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3500元，减半收取1750元，由***、司志浩共同负担417元，由农银人寿保险股份有限公司负担1333元。 二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定与一审法院认定事实一致。 本院认为，本案的争议焦点是：上诉人与被上诉人签订的保险合同是否已经解除，上诉人是否应承担保险责任。 1、上诉人在被上诉人体检结果显示异常（血压升高、血脂升高、心电图异常）的情况下，没有要求被上诉人进一步检查或者进行相应的医疗调查，而是在提高保费的情况下允许被上诉人继续进行投保。根据《最高人民法院若干问题的解释（三）》第五条第二款规定，“保险人知道被保险人体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。”上诉人根据体检结果应当明知被上诉人可能患有心脏病，仍然以被上诉人隐瞒心脏病史为由解除保险合同不符合法律规定，上诉人不享有保险合同的法定解除权。 2、上诉人与被上诉人在2018年5月31日的和解协议中明确载明“双方对保险合同的解除和拒赔产生争议”等内容。2018年6月29日的补偿金事宜确认书中虽然有“另对上述的保险合同无任何争议”字样，但该表述明显与前述和解协议内容前后矛盾，且对无任何争议内容表述并不明确，不能以此认定被上诉人同意解除涉案保险合同。 3、上诉人虽然在向被上诉人送达的理赔决定通知书中有解除保险合同的内容，因上诉人不享有保险合同的法定或者约定解除权，其向被上诉人送达的理赔通知书不具有解除保险合同的法律效力。 综上所述，农银人寿保险股份有限公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2860元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王忠熙 审 判 员 禚慧聪 审 判 员 王 鹏 法官助理 周树学 书 记 员 耿润玺