浙江省海宁市人民法院 行 政 判 决 书 （2019）浙0481行初84号 原告嘉兴御品大药房有限公司，住所地嘉兴市南湖区望湖路1020号。统一社会信用代码91330402350074392M。 法定代表人王军，执行董事。 委托诉讼代理人祝东，浙江南湖律师事务所律师。 委托诉讼代理人顾美丽（该公司员工），女，1982年5月18日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。 被告嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心，住所地嘉兴市南湖区凌公塘路1683号。统一社会信用代码12330402MB1A12694X。 法定代表人余丽敏，主任。 委托诉讼代理人何晓蓉，浙江圣文律师事务所律师。 原告嘉兴御品大药房有限公司不服嘉兴市社会保障事务中心于2019年5月10日作出的嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》，向嘉兴市南湖区人民法院提起行政诉讼。嘉兴市南湖区人民法院依据嘉兴市中级人民法院关于执行《嘉兴市法院一审行政诉讼案件异地管辖实施方案》的通知，将案件移送本院。本院于2019年11月15日立案后，于2019年11月19日向嘉兴市社会保障事务中心送达起诉状副本及应诉通知书。2020年2月3日，因机构改革，行政机关职权变更，原告申请变更嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心为本案被告，本院予以准许，并于2020年2月5日向嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心送达起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年3月5日公开开庭审理了本案。原告委托诉讼代理人祝东、顾美丽，被告法定代表人余丽敏及委托诉讼代理人何晓蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 2019年5月10日，嘉兴市社会保障事务中心作出嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》，认为根据2018年《基本医疗保险定点零售药店服务协议》第六条“乙方须保留刷卡结算处及门店出入口监控影像资料备查，追溯期2年并要求及时备份，若抽调时发现资料不全或者资料无效者，相关时段基金不予支付，同时取消定点机构资格（由主管部门证明不可抗力情形的除外）。”原告2018年7月7日15:30起至2019年1月12日上午9:10时，无影像数据，遂决定追回相关时段的医保基金支付费用，共计212693.01元，取消医保服务协议，扣除诚信金30000元。 原告嘉兴御品大药房有限公司诉称，2018年12月28日，医保巡查小组到原告处进行巡查。2019年4月，原告收到医保稽查科的来电，要求原告去签收一份稽查通知书。领到嘉社稽核通知[2019]044号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》后，根据通知载明的事项，原告解释15个参保人员有处方无销售系因为上述人员是用现金购买，并提交了书面异议说明。稽查科领导又言“你们没有影像资料”，原告答复监控没人敢动，原告看不到监控资料，无从知道监控是否有无。后原告又写了第二份异议说明书致歉了态度问题，并要求查看所谓原告主动关闭监控的视频。经查看，7月4日有监控视频，5、6日没有。7日下午3点视频显示原告法定代表人王军在医保电脑上查看，接下来又看主机，看完后又趴到医保监控的主机上看，视频遂即没有。（需要解释的是，那段时间医保的万达系统一直出现问题，跟药监系统也不一致，大家怕出现问题，故一直会注意系统。）2019年1月12日上午9点，监控升级人员到原告处维护，才发现监控有问题，但视频中并未显示升级人员的身影，只是突然有了视频。这是原告第一次看到监控视频，原告无从知道为何7个多月没有视频，作为能看到监控的两个部门却一直未依职权告知原告。但嘉兴市社会保障事务中心对原告提出的异议不予理睬，径行作出嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》。该通知书认定的事实错误，原告从未有套取社保基金的行为，监控视频的丢失也非原告故意所为，其责任不应由原告承担。该通知书没有合法性，也缺乏合理性，故原告诉至法院，请求判令：撤销嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》。 原告嘉兴御品大药房有限公司向本院提交了以下证据： 1、照片二份，证明华数的系统接入了被告的电脑终端，被告能看到原告店内视频的事实。 2、《信息服务合作协议》一份，证明原告是应被告要求与华数签订服务协议，现华数公司不能提供完整监控，被告对此负有责任。 被告嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心辩称，一、案涉处理决定系依据《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2018版）》第六条之规定，合法合规。被告作为基本医疗保险实施的监督机构，为规范医疗服务协议，依据《社会保险法》第三十一条之规定，与原告签订服务协议，该协议不违反法律的强制性规定，系双方真实意思表示，合法有效，双方应当遵守协议的相关约定。根据协议第六条，原告应保留刷卡结算处及门店出入口监控影像备查，追溯期为两年，并要求及时备份，若抽调时发现资料不全或资料无效者，相关时段基金不予支付，并同时取消定点机构资格。被告在对原告门店检查时，原告无法提供该资料，且原告也没有证据证明存在不可抗力的情形。原告的行为已构成违约，被告依协议作出处理，合法、合约。二、原告关于其认为自己无法看到监控图像，无影像监控视频的责任不在原告的抗辩，无法成立。其一，根据原被告的协议约定，保存视频影像资料系原告义务；其二，影像监控设备安装在原告店内，原告能进行主动控制，主动备份。原告可以通过查看主机是否正常工作，或者自己安装显示屏以查看监控系统是否正常运行，不存在其无法看到监控图像之说；其三，通过查看保留的视频，可以证实原告存在囤卡、刷卡并自行将监控系统关闭的严重违反协议约定的行为。综上，即使原告对无法提供影像资料没有主观上的过错，但原告存在违约行为，未履行提供影像监控资料的义务，应当承担违约责任。原告造成的损失可以通过其他途径另行解决。三、被告没有义务帮助原告查看其影像监控系统是否正常运转，原告认为被告有义务依职权告知原告视频情况的说法不能成立。被告的工作职责是确保国家保险基金的安全，对医保业务进行监督检查，负责查处定点药店、医院的医保违规行为。原告与嘉兴华数广电网络有限公司签订的安装监控系统服务协议系其双方达成的合意，与被告无关，且嘉兴华数不是被告指定的服务商。综上，案涉通知书，事实清楚，证据充分，请求法院驳回原告的诉讼请求。 被告嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心向本院提交以下证据、依据： 1、《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2018版）》一份，证明原被告于2018年4月1日签订了基本医疗保险定点零售药店服务协议的事实。 2、“反欺诈专项行动”集中巡查记录单一份，证明被告稽查发现原告经营存在问题的事实。 3、嘉社稽核通知[2019]044号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》一份，证明被告告知原告药店经营存在的问题，同时要求原告就存在的问题作出说明并提交相应证据的事实。 4、关于稽查审计处医疗保险稽核通知书异议说明一份，证明原告确认无法提供影像资料是因为自己工作人员操作不当所为的事实。 5、嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》一份，证明被告系依据双方签订的服务协议作出案涉决定的事实。 6、视频二份，证明原告可以主动控制影像监控系统且原告存在囤卡、自行关闭监控的恶意行为。 7、情况说明一份，证明在被告管理辖区内有根据协议自行安装监控系统并备份的药店，进而佐证安装监控并备份系原告的义务。 8、2018年7月7日至2019年1月12日原告医保刷卡明细一份，证明原告在该时段中发生的医保结算金额。 9、嘉编办[2018]28号《关于嘉兴市社会保障事务局更名的通知》一份，证明嘉兴市社会保障事务局更名为嘉兴市社会保障事务中心的事实。 依据：《中华人民共和国社会保险法》；人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）。 本院依原告申请向嘉兴市医疗保险服务中心调取其与嘉兴华数广电网络有限公司签订的服务协议，嘉兴市医疗保险服务中心回复情况说明一份，确认其未与嘉兴华数广电网络有限公司签订任何协议。 经庭审质证，本院对上述证据认证如下： 原告提供的证据1，被告对真实性无异议，但认为在对原告药店进行稽查之前，被告无法直接看到监控，后在案件处理过程中，嘉兴华数广电网络有限公司才提供被告接口查看监控。本院认为，该证据无法证明被告可以直接查看监控，且根据双方签订的协议，被告并不存在及时告知原告监控存在问题的义务，该证据与本案缺乏关联性。 原告提供的证据2，被告对真实性无法确定，但被告在庭审中陈述其曾向嘉兴华数广电网络有限公司询问过原告店内是否有相关时段的视频，可见被告对原告与嘉兴华数广电网络有限公司之间有服务协议是清楚的。故本院对该事实予以认定。 被告提供的证据1，原告对真实性无异议，但认为该协议的内容不平等，且对不可抗力的认定与法律存在冲突。本院对真实性予以认定，其是否合法有效，本院将在本院认为部分一并阐述。 被告提供的证据2、3、8、9，原告对真实性无异议，本院予以认定。 被告提供的证据4，原告对真实性无异议，但认为当时是为了争取被告的从轻处理，所以写操作不当引起，但实际原告并不知道视频为何没有。该说明系原告的当事人陈述，本院予以认定。 被告提供的证据5，原告对合法性有异议。该份通知书是本案审查的对象，就其合法性，本院在本院认为部分作详细阐述。 被告提供的证据6，原告对真实性无异议，但认为从视频中无法看出原告有主动关闭监控且存在囤卡的行为。本院对真实性予以认定。 被告提供的证据7，原告对真实性没有异议，但认为缺乏证明力。被告管理辖区内其他药店的监控安装情况，与本案双方当事人协议的履行并无直接关联，本院对关联性不予认定。 被告提供的法律依据系现行有效的法律、规范性文件，本院予以确认。 嘉兴市医疗保险服务中心出具的情况说明，原被告无异议，本院予以确认。 经审理查明，2017年，原告系医疗保险定点零售药店。协议到期后，2018年4月1日，嘉兴市社会保障事务局为甲方，原告为乙方签订《基本医疗保险定点零售药店服务协议（2018版）》一份，双方约定，乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险处方药外配和非处方药购买服务；甲方对乙方发生的医保基金初步审核，应由医保基金支付的费用，按相关规定予以支付。协议有效期自2018年4月1日至2019年3月31日。双方对各自的权利义务以及违约责任作了明确的约定。 2018年6月7日，原告与嘉兴华数广电网络有限公司签订《信息服务合作协议》一份，约定嘉兴华数广电网络有限公司按照嘉兴市社会保障局的要求在原告刷卡结算处及门店出入口安装监控（存储2年）。嘉兴华数广电网络有限公司工作人员遂于次月初到原告处安装监控视频。 2018年9月25日，嘉兴市机构编制委员会同意嘉兴市社会保障事务局更名为嘉兴市社会保障事务中心。同年12月28日，嘉兴市社会保障事务中心工作人员对原告开展“反欺诈专项行动”集中巡查。2019年4月15日，根据巡查情况，嘉兴市社会保障事务中心向原告作出并送达嘉社稽核通知[2019]044号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》，告知原告“根据第三方数据分析需要查看影像资料时，发现你药店自2018年7月7日15:30起人为关闭摄像系统，导致无影像数据，直至2019年1月12日上午9:10再次开放”；同时还提出了依处方配药的交易记录存在的若干问题，并要求原告予以说明并提供必要的依据，若不能提供则视作无依据配药，费用予以追回。若原告对以上稽查告知内容存在异议，可于2019年4月19日17:00前以书面形式（附相关印证材料）反馈中心稽查审计处，若无故逾期将视作对以上事实无异议。 2019年4月16日，原告向嘉兴市社会保障事务中心提交异议说明，陈述：原告自2017年7月开通医保以来，一直重在安全用药，优选品质，以人为本，坚持诚信理念，于2018年4月获得南湖区诚信民营企业的称号。2018年年底，在接受市社会保障局稽查审计处全面检查时，原告全力配合。关于稽查通知书第二条提及的影像监控资料问题。直至2019年1月12日工程师升级系统时才发现机器是未在工作中，原告药店人员的不当操作所为。在安装系统时原告未及时向工程师请教如何使用，一直认为机器正常运转。在这期间原告药店的医保基金流向也未异常。希望有关领导们对原告的失误给予改过自新的一次机会，原告将以敬畏之心接受监管。 2019年5月10日，嘉兴市社会保障事务中心作出嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》，通知：关于你药店对嘉社稽核通知[2019]044号的申诉：关闭影像监控系统为操作不当引起，经对监控系统的再次查看，对申诉异议不予采纳；经2019年5月9日市医疗保障局局长工作会议讨论决定，现告知如下：根据2018年《基本医疗保险定点零售药店服务协议》第六条，决定追回相关时段的医保基金支付费用，共计212693.01元，取消医保服务协议，扣除诚信金30000元。原告收到通知书后不服，提起本案诉讼。该稽核决定，至今执行了部分。 另查明，2019年8月5日，中共嘉兴市委机构编制委员会作出嘉编[2019]14号批复，同意将嘉兴市社会保障事务中心分设为嘉兴市医疗保险服务中心和嘉兴市养老保险服务中心，两中心分别在南湖××、秀洲区设立分中心。2019年9月10日，中共嘉兴市南湖区委机构编制委员会作出南编[2019]33号批复，确认嘉兴市医疗保险服务中心南湖分中心的职责包括负责受理管辖范围内符合条件的医药机构（含异地）医保定点资格（包括变更或终止）申请，以及资料初审、系统联调测试、服务签约、违约处理、日常监督检查、医保违法违规案件移交等定点医药机构协议管理工作。 本院认为，参保人员作为被保险人，参加基本医疗保险，与社会保险经办机构之间的法律关系是社会保险法律关系的基础关系。但根据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条、第三十一条之规定可知，参保人员享受医疗保险待遇的主要方式，是在定点医药机构进行就医、购药结算时，无需支付应由统筹基金支付的费用；该部分由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。而社会保险经办机构为了规范医疗服务行为，以防骗取社保基金的行为发生，其与医疗机构、药品经营单位签订服务协议无疑属于为了实现行政管理或公共服务目标，系具有行政法上权利义务的协议。故嘉兴市社会保障事务局原作为嘉兴市医疗保险经办机构，与原告签订的基本医疗保险定点零售药店服务协议，属于行政协议。被告基于协议约定，要求原告承担相应责任，原告不服提起诉讼，当属行政受案范围。 嘉兴市人力资源和社会保障局《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（嘉人社[2016]166号）第十一条规定，“经办机构应当向医药机构告知服务协议内容，双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。服务协议应明确双方的责任、权利和义务……”社会保险经办机构与定点医药单位的协议内容并无法定形式，主要由双方协商确认。本案原告在庭审中陈述，每年3-5月份，医保部门会组织辖区内的药店派代表前去开会，会上会对相关医保政策以及部分协议条文进行解读，再由药店当场或带回盖章签订协议。原告于当天即签订服务协议，签订案涉协议系双方当事人真实意思表示，且该协议不存在《中华人民共和国民法总则》、《中华人民共和国合同法》规定的合同无效情形，也不存在《中华人民共和国行政诉讼法》第七十五条所规定的重大且明显违法的情形，故案涉协议合法有效，原告对协议的合法性也未提出实质性抗辩意见。双方应当依照协议的约定履行各自的义务，否则他方有权依据协议追究对方的违约责任。 本案中，协议第六条约定，原告需保留刷卡结算处及门店出入口监控影像资料备查，追溯期2年并要求及时备份，若抽调时发现资料不全或者资料无效者，相关时段基金不予支付，同时取消定点机构资格（由主管部门证明不可抗力情形的除外）。原告就此与嘉兴华数广电网络有限公司签订《信息服务合作协议》，约定嘉兴华数广电网络有限公司应当按照嘉兴市社会保障局的要求在刷卡结算处及门店出入口安装监控（存储2年）。可见，原告对其约定的义务及相关违约责任系明知且清楚的，且也着手履行自己的义务。但在被告对原告进行稽查时，原告确无法提供2018年7月7日下午15:30分至2019年1月12日上午9:10分期间的监控记录，且也无法举证证明存在不可抗力的情形。故依据协议约定，原告的行为已构成违约，被告有权要求原告承担返还相关时间段医保基金支付费用的违约责任，并依约取消医保服务协议（即取消定点机构资格）。原告主要的异议在于，其不存在主动关闭监控视频的故意与目的，原告无法看到监控视频，更无从知道监控的有无，且原告店内的医保基金在该时间段并未有异常；被告作为能直接看到监控视频的医保经办机构，应当告知原告监控存在问题，但其未履行告知义务，同时被告作为有行政管理权的单位，其应当尽职调查事情原委，但其也未向嘉兴华数广电网络有限公司核实具体的原因，即在原告不存在主观过错的情形下给予案涉处理决定，不合法，也不合理，属滥用职权。对此，本院认为，根据双方协议约定，被告并不存在须告知原告监控存在问题的义务，也不存在须核实监控出现问题的具体原因的义务；对此，被告也无法定义务。保留监控资料系原告的义务，现缺失监控记录，系原告自身或其与第三方之间的协议履行问题，本案中守约方要求违约方承担违约责任，并不以当事人的主观过错为前提，且被告依据协议第六条要求原告承担责任，并不存在酌定余地，故也不存在滥用职权的问题。此外，根据协议第三十条第二款，原告违反协议任何一项条款，被告可以视情况扣除诚信金，现被告给予扣除30000元诚信金，符合双方约定，并不存在明显不当的情形。 综上，案涉嘉社稽核通知[2019]061号《稽查审计处医疗保险稽核通知书》所依据的事实清楚、证据充分、符合双方协议约定。原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下： 驳回原告嘉兴御品大药房有限公司的诉讼请求。 案件受理费50元，由原告嘉兴御品大药房有限公司负担。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审 判 长  屈周燕 人民陪审员  张定康 人民陪审员  朱国楚 二〇二〇年四月二十四日 书 记 员  金竹雯