北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2020）京01民终3180号上诉人（原审原告）：马克，男，1962年4月12日出生，住乌鲁木齐市天山区。上诉人（原审原告）：马雯，女，1964年9月8日出生，住乌鲁木齐市沙区。上诉人（原审原告）：马利，女，1968年12月30日出生，住乌鲁木齐市天山区。三上诉人之共同委托诉讼代理人：马俊超（马克之子，马雯、马利之侄），住乌鲁木齐天山区。三上诉人之共同委托诉讼代理人：刘瑞爽，北京知仁律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路28号。法定代表人：任国荃，院长。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。上诉人马克、马雯、马利因与被上诉人中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2018）京0108民初9461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月2日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。马克、马雯、马利上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判支持一审诉讼请求。事实和理由：本案没有查明“介入类医疗器械”是否来源合法这一关键事实。解放军总医院应提供购入第三类医疗器械的原始资料、医疗器械的名称、关键性技术参数等信息以及与使用质量安全密切相关的必要信息。关于医院购入耗材的渠道是否合法的证据，我方因客观原因不能取得，解放军总医院对本案涉及的医疗器械完全具有全程追溯的能力，应对此负有举证责任。一审法院应调查取证，同时责令解放军总医院提交进货记录等证明其使用的介入类医疗器械合法来源的资料；解放军总医院掌握相关证据拒不提交，应承担举证责任。解放军总医院辩称，同意一审判决，不同意对方的请求和理由。马克、马雯、马利向一审法院起诉请求：判令解放军总医院赔偿我方死亡赔偿金338950元，丧葬费50802元，医疗费用187261.76元，交通费114360.4元，住宿费11945元，误工费等合理损失39480元，精神损害抚慰金500000元，以上共计1272799.16元。本案诉讼费用由解放军总医院承担。一审法院认定事实：马克、马雯、马利系马原生（1980年2月21日去世）与张秀莲（1941年7月16日出生）夫妇之子女。张秀莲之父母分别于1969年、1967年去世。2017年4月21日，张秀莲因“间断胸痛11年，伴喘憋3月，加重l周”于解放军总医院住院治疗，并于2017年4月28日行冠状动脉造影术+球囊扩张，术中张秀莲右冠状动脉远端发生穿孔，后经治疗医治无效，于2017年5月1日死亡。张秀莲去世后，张秀莲家属与解放军总医院产生纠纷。本案诉讼中，经马克、马雯、马利申请，法院委托北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）对解放军总医院对被鉴定人张秀莲的诊疗行为是否存在过错；诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；解放军总医院是否尽到说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务进行鉴定。2018年12月3日，盛唐鉴定所出具京盛唐司鉴所[2018]临鉴字第6286号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、中国人民解放军总医院在对被鉴定人张秀莲实施的诊疗行为存在一定的过错；2、医方未能及时行急诊开胸探查止血的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，该过错是导致被鉴定人张秀莲死亡的次要原因；3、中国人民解放军总医院未完全尽到说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。”《司法鉴定意见书》第五条“分析说明”的内容为：“（一）对中国人民解放军总医院诊疗行为进行评价。被鉴定人张秀莲入中国人民解放军总医院后，医方根据主诉、病史、体格险查、辅助检查等初步诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死（前间壁、下壁）冠脉支架植入术后心功能Ⅳ级双侧胸腔积液2.2型糖尿病3．高血压病2级极高危4．胆囊切除术后，上述初步诊断正确无误。医方给予完善相关检查、抗血小板聚集、纠正心衰、扩冠、降糖、调脂、改善循环、营养心肌等治疗，其处置符合诊疗常规。被鉴定人张秀莲既往有心肌梗死及冠脉支架植入手术史，近期出现明显喘憋症状，入院时心肌酶升高，射血分数39%，医方考虑其为高危ACS，拟于2017年4月28日行冠状动脉造影术+球囊扩张。被鉴定人张秀莲存在手术指征，无明显手术禁忌症，医方行冠状动脉造影术+球囊扩张符合诊疗常规。院方行冠脉造影术见被鉴定人左主干无明显狭窄，前降支中段次全闭塞窄99%，第二间隔支开口局限性狭窄90%，回旋支节段性狭窄30%，右冠闭塞l00%。遂先对右冠状动脉进行球囊扩张，其处置符合诊疗常规。在医方扩张病变时，被鉴定人张秀莲突然出现血压下降，医方考虑被鉴定人张秀莲出现心包填塞，立即给予心包穿刺引流，应用MINITREK2.OX20mm球囊以8atm扩张堵塞右冠，并给予多巴胺、肾上腺素维持血压，请麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，IABP辅助等，其处置符合诊疗常规。经医方抢救，被鉴定人张秀莲心包内出血仍较多，存在急诊手术指征，遂请心外科急会诊并行开胸探查止血术，手术过程顺利。术后被鉴定人张秀莲转入心内科监护室，医方继续给予对症支持治疗，其处置符合诊疗常规。但医方存在以下过错：1、被鉴定人张秀莲出现右冠状动脉穿孔后，医方未能及时行急诊开胸探查止血术。据护理记录记载，被鉴定人张秀莲2018年4月28日16：40血压已经降低为82/51mmHg，而直到20：04心外科任崇雷行政副主任等医生才到心脏介入中心会诊，到20：30才行开胸探查止血术。不论何种原因所致的冠状动脉穿孔，首先希望通过非手术治疗的方法封堵穿孔并维持血流动力学稳定，但应考虑到如果非手术治疗方案不能控制出血情况，需急行手术治疗的可能性，故在行非手术治疗方案的同时立即通知心脏外科医师和手术室准备急诊手术是必要的。在被鉴定人张秀莲出现冠脉穿孔后，医方应用球囊扩张堵塞右冠符合诊疗原则，但是在该措施未能有效控制出血的情况下，医方未能尽快行急诊开胸探查止血术存在过错。2、医方应用0.9%氯化钠稀释多烯磷脂酰胆碱注射液。由于多烯磷脂酰胆碱注射液的主要成分是亚油酸、亚麻酸和油酸，会与强电解质溶液产生沉淀反应，破坏乳化剂，使脂肪凝聚进入血液，导致微血管栓塞；多烯磷脂酰胆碱注射液药品说明书明确规定，静脉输注严禁用电解质溶液稀释，若要配置静脉输液，只可用不含电解质的注射液稀释。而医方应用0.9%氯化钠稀释多烯磷脂酰胆碱注射液存在过错。3、医方病历中无行介入类医疗器械的条形码等信息。冠状动脉造影术+球囊扩张所应用的导管、导丝、球囊等均系介入类医疗器械，医方应将其相关信息如条形码等记载到病历中，但是医方病历中未记载条形码等相关信息存在过错。4、病历书写欠规范。病历书写采用24小时制记录，医方麻醉记录、部分麻醉访视记录时间未采用24小时制记录存在过错。（二）对中国人民解放军总医院是否尽到了说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务进行评价。l、行冠状动脉造影术+球囊扩张术前，医、患双方签署了《冠状动脉介入治疗知情同意书》，医方尽到了对病情、主要诊断、处置建议及利弊分析、预后及可能出现的不良后果的说明义务、取得患者家属书面同意的义务，但是医方未尽到对是否行冠状动脉旁路移植术的说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。2、行冠状动脉造影术后、球囊扩张术前医方未尽到对是否行冠状动脉旁路移植术的说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务。3、急诊开胸探查止血术前，医患双方签署的是《冠状动脉介入治疗知情同意书》，其中主要诊断为‘1.冠心病急性冠脉综合征2.急性心包填塞’，处置建议为‘l、建议在局麻下行心脏开胸术’。医方尽到了对病情、主要诊断、处置建议的说明义务，但是医方未尽到对利弊分析、预后及可能出现的不良后果的说明义务，亦未取得患者家属书面同意。（三）对中国人民解放军总医院诊疗过错行为与张秀莲死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行分析。由于被鉴定人未行尸体解剖检验，故其具体死亡原因无法明确。据急诊开胸探查止血术术中所见证实被鉴定人张秀莲为右冠远端破裂出血，继发心包填塞；据术后病历记载，被鉴定人术后长时间昏迷、低血压状态，后并发严重感染、多器官功能衰竭。根据现有病历资料推断：被鉴定人张秀莲符合右冠状动脉远端穿孔后急性心包填塞致多器官功能衰竭死亡。冠状动脉穿孔是经皮血运重建治疗较少见但非常严重的并发症。前已述及，医方行介入治疗存在指征，手术风险高，但术前已履行了相关告知义务，征得被鉴定人一方同意后方进行手术，医方介入手术操作过程亦未见明显过错，医方不应对被鉴定人张秀莲并发症（冠状动脉穿孔）的发生承担责任。医方应用0.9%氯化钠稀释多烯磷脂酰胆碱注射液存在过错，但只是会导致微血管栓塞，对被鉴定人张秀莲的病情无明确实质性影响，与其死亡之间不存在因果关系；医方病历中未记载行介入类医疗器械的条形码等信息存在过错，但医疗器械的条形码主要用于监管部门对于植入性医疗器械的可追溯监管，器械的真伪、来源及产品质量问题不属医疗技术方面的问题，本所无法对上述过错是否与被鉴定人的病情存在相关性，需相关卫生行政部门及产品质量鉴定部门确定；医方病历书写欠规范存在过错，但对被鉴定人张秀莲的病情无明确实质性影响，与其死亡之间不存在因果关系。医方行开胸探查止血术前虽未能完整履行其告知义务，但被鉴定人具备明确的开胸探查止血术适应症，院方手术操作过程亦无明显过错，术后心包引流量逐渐减少，说明手术取得了一定的效果。但是，被鉴定人张秀莲出现右冠状动脉穿孔后，医方未能及时行急诊开胸探查止血术，使被鉴定人张秀莲血流动力学不稳定的状态持续约4小时，缺血缺氧可造成多器官不可逆的损伤，医方过错延误了最佳抢救时机，该过错与被鉴定人张秀莲的死亡之间存在一定的因果关系。考虑到被鉴定人张秀莲系老年病人，基础情况差，病情危重、复杂，其对冠状动脉穿孔的耐受也较差，综合分析认为，医方诊疗行为是导致被鉴定人张秀莲死亡的次要原因。”马克、马雯、马利、解放军总医院收到盛唐鉴定所出具的《司法鉴定意见书》后，在规定提交书面异议的期限内，解放军总医院未提出书面异议，马克、马雯、马利提交书面异议并申请盛唐鉴定所派员到庭接受质询。2019年2月25日，盛唐鉴定所派员出庭接受当事人质询并提交《关于京盛唐司鉴所[2018]临鉴字第6286号司法鉴定意见书异议的答复》，具体内容为：“贵院2019年1月9日的出庭通知书、原告方鉴定意见异议及鉴定人出庭接受质询申请本所已经收到。现根据贵院要求，对原告方的异议逐条答复如下。一、本案中涉及的介入类医疗器械包括行冠脉造影、球囊扩张的导管、导丝、球囊等。产品质量问题不属于医疗过错鉴定的内容，建议向相关药品监督管理部门、卫生计生主管部门咨询。二、2017年4月27日签署的冠状动脉介入治疗知情同意书中记载，行上述治疗是对患者有效的救治措施，但在实施和整个治疗过程中可能会出现心脏或大血管穿孔破裂，心包填塞。而被鉴定人张秀莲就是因为右冠状动脉远端穿孔后急性心包填塞致多器官功能衰竭死亡。以上说明中国人民解放军总医院已经履行了告知义务。三、前已述及，2017年4月27日签署的冠状动脉介入治疗知情同意书中已经告知了原告方介入治疗可能会导致心脏或大血管破裂穿孔导致心包填塞的风险，说明中国人民解放军总医院已尽到了结果预见义务。2017年4月28日冠状动脉造影术过程中，中国人民解放军总医院先后选用直径1.5mm、2.Omm、2.25mm的球囊扩张右冠狭窄病变，并且球囊压力均为8个大气压，说明中国人民解放军总医院已尽到了结果避免义务。四、首先必须明确的是，正常人是不可能进行介入治疗出现本案中出现的情况的。张秀莲系老年病人，基础情况差，病情危重、复杂，相较于年轻、基础情况好、病情较轻的患者来讲，其对冠状动脉穿孔后出现长时间的血流动力学不稳定的状态的耐受肯定是较差的。在出现本案同样的情况下，年轻、基础情况好、病情较轻的患者生存的几率肯定会比张秀莲高。五、应用0.9%氯化钠稀释多烯磷脂酰胆碱注射液可能会导致微血管栓塞形成，考虑到被鉴定人张秀莲病情危重，微血管栓塞形成不会改变病程发展的趋势，因此其对张秀莲的病情不会产生实质性的影晌。六、鉴定材料的真实性应由委托人负责。委托人已经将该病历材料作为鉴定材料提交本所，即认可该病历的真实性，并且鉴定材料的真实性是鉴定的基础。七、首先需要强调的是，被鉴定人具备明确的开胸探查止血术适应症，医疗机构手术操作无误，且手术取得了一定的效果，医疗机构虽未尽到相应的说明—知情—同意义务，但实施了必要的诊疗措施，从医疗纠纷鉴定的角度不宜评定原因力，建议医疗机构未尽到说明义务、取得患者或患者近亲属书面同意的义务是否应对患者的损害后果承担责任可由法庭裁定。经办人：闫荣、苏启升、邢昊淳。”庭审中，马克、马雯、马利就诉讼请求提交解放军总医院病人费用清单、医疗住院收费票据（彩印件）、居民死亡医学证明书、交通费票据、住宿费票据、丧葬费票据、餐饮费票据，委托书公证费、代书费票据等材料予以证明。解放军总医院否认其承担过错责任，对马克、马雯、马利提交部分票据材料的真实性及与本案的关联性亦提出异议，不予认可。经核实，患者张秀莲在乌鲁木齐市公安局碱泉街派出所常住人口登记卡中注明“服务处所”及“职业”的信息内容为：市信谊商贸公司、退休工人。马克、马雯、马利提交的张秀莲医疗住院收费票据为彩印件，并非原件，马克、马雯、马利坚称其母住院期间的治疗费用未办理任何报销手续，但拒绝向法院提供该票据原件。针对鉴定机关出具的鉴定意见书中有关“医方病历中未记载条形码等相关信息存在过错”的意见，解放军总医院提交2017年4月28日张秀莲心脏介入中心计价收费单（附带导管、止血器等耗材的条形码记录），《关于加强植入医疗器械使用记录管理的通知》等材料证明其单位在手术中使用、管理介入类医疗器械材料符合规范要求，不存在过错。马克、马雯、马利对解放军总医院提交材料的关联性及证明目的提出异议，不予认可。经释明，马克、马雯、马利就诉讼请求，未提供其他相关证据。一审法院认为，公民的合法权益受法律保护。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。根据鉴定机关出具的鉴定意见书及相关分析说明，解放军总医院在对被鉴定人张秀莲的治疗过程中，诊疗行为存在一定的过错，其中医方未能及时行急诊开胸探查止血的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，该过错是导致被鉴定人张秀莲死亡的次要原因。因鉴定机构出具的鉴定意见及说明符合鉴定规范要求，鉴定结论合法有效，法院予以采信。解放军总医院对鉴定机构出具的鉴定意见提出异议，不同意承担相应过错赔偿责任，未提供确实、充分的证据，法院不予采信。考虑本案实际审理情况，法院判定解放军总医院应对此次医疗过错承担35%的赔偿责任。马克、马雯、马利主张解放军总医院应承担此次医疗过错全部赔偿责任，缺乏事实与法律依据，法院不予采信。现马克、马雯、马利起诉主张解放军总医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，交通费、住宿费、误工费等合理损失，请求合理，于法有据，但其主张赔偿数额明显过高，且对部分赔偿项目金额未提供充分证据予以证明，故法院将依据查明事实及过错责任比例，酌情确定解放军总医院应当赔偿的具体金额。关于马克、马雯、马利起诉主张解放军总医院赔偿医疗费187261.76元之请求，虽然马克、马雯、马利就医疗费金额提供了相关票据复印件，但经释明，马克、马雯、马利并未提供该票据原件，且未提供其他相关证据，在此情况下，法院无法确认张秀莲及其家属至法院审理时因此次医疗纠纷实际支付医疗费的具体数额，故法院对马克、马雯、马利此项诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条第一款、第十六条、第五十四条、第五十六条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民解放军总医院于本判决生效后十日内赔偿马克、马雯、马利丧葬费一万六千四百九十五元五角、死亡补偿金十一万八千九百八十二元五角、精神损害抚慰金一万七千五百元、住宿费、交通费、误工费等合理损失共计一万七千八百五十元；上述费用共计十七万零八百二十八元。二、驳回马克、马雯、马利其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。本院认为一审判决认定的证据真实有效，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。盛唐鉴定所作出的鉴定意见和答复符合鉴定规范，不存在不能作为证据使用的情形，应作为证据使用。本案中，根据鉴定机构出具的鉴定意见及相关分析说明，解放军总医院在对张秀莲的治疗过程中，诊疗行为存在一定的过错，其中解放军总医院未能及时行急诊开胸探查止血的过错与张秀莲的损害后果之间存在一定的因果关系，该过错是导致张秀莲死亡的次要原因，故一审法院判决解放军总医院承担相应的赔偿责任符合法律规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第七条第一款规定，患者依据第据。本条规定了医疗产品责任的因果关系的事实由患者一方举证的规则。马克、马雯、马利上诉主张应查明“介入类医疗器械”来源是否合法。针对此问题，《鉴定意见书》仅载明：“医方病历中无行介入类医疗器械的条形码等信息。冠状动脉造影术+球囊扩张所应用的导管、导丝、球囊等均系介入类医疗器械，医方应将其相关信息如条形码等记载到病历中，但是医方病历中未记载条形码等相关信息存在过错。”《鉴定意见书》并未指出上述医疗器械存在使用不当的情形，并且明确指出“但医疗器械的条形码主要用于监管部门对于植入性医疗器械的可追溯监管，器械的真伪、来源及产品质量问题不属医疗技术方面的问题”。另外，解放军总医院提交了张秀莲心脏介入中心计价收费单（附带导管、止血器等耗材的条形码记录）。在此情况下，本院认为马克、马雯、马利未能提供足够证据证明涉案医疗器械存在缺陷，故其据此要求解放军总医院赔偿损失的请求缺乏依据，本院不予支持。一审法院根据《鉴定意见书》及相关分析说明，确定解放军总医院承担35%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。综上所述，马克、马雯、马利之上诉理由不成立，应予驳回，对其上诉请求，本院不予支持。一审法院判决认定事实清楚、适用法律及处理结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费14718元，由马克、马雯、马利负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 陈立新审 判 员 汤 平审 判 员 杨 磊二〇二〇年四月二十六日法官助理 朱龙臻书 记 员 周 玮