广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终4804号上诉人（原审原告）：张云，男，1989年8月1日出生，汉族，住湖南省常宁市。上诉人（原审原告）：张红艳，女，1983年8月20日出生，汉族，住湖南省常宁市。上诉人（原审原告）：张秋生，男，1963年9月23日出生，汉族，住湖南省常宁市。以上三上诉人共同委托诉讼代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道北1838号。法定代表人：李文源。委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱志刚，该院医生。上诉人张云、张红艳、张秋生与上诉人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2019）粤0111民初22199号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。张云、张红艳、张秋生上诉请求：1、维持一审判决第一项。2、撤销一审判决第二项，改判南方医院承担60%的赔偿责任，增加赔偿款317368.34元（按一审判决认定的死亡赔偿金819500元、丧葬费46784.5元、交通费1000元、医疗费77267.9元、住院伙食补助费3500元、护理费2800元，共计948052.4元。计60%责任为568831.44元，扣减一审判决第一项251463.1元，应增加317368.34元）。3、本案诉讼费、鉴定费由南方医院负担。事实和理由：我方认为南方医院存在主要过错责任，应承担60%的赔偿责任。一、根据患者在南方医院、三水医院、常宁市人民医院及湘雅医院诊疗过程，患者由于肿瘤局部扩散面积非常大，已经失去治疗时机，治疗意义不大，家属只能保守治疗，2017年1月8日患者死亡。二、一审判决患者自身病情发生发展进程是根本原因，南方医院承担25%的责任的认定，是错误的。1、患者死亡的主要原因是南方医院的错误医疗行为，导致患者家属作出错误的医疗方案选择，让患者失去早期治疗机会，才致使患者疾病的进展未能得到阻断，最终造成患者死亡。2、南方医院称是患者家属自行选择的医疗方案，该陈述不符合客观事实。由于南方医院术前未对患者进行ECT检查，未能明确诊断肿瘤性质就实施手术。术前，患者家属强烈要求使用髋关节置换术，但医方以不符合医疗原则为由拒绝患者家属的要求。术中，快速冰冻病理检查结果为恶性肿瘤，而医方并未告知患者及家属检查结果，自行更改手术方案。术后，最终病理检查结果出来后，医方故意隐瞒患者疾病的严重性，并告知家属患者仅为轻微的低度恶性肿瘤，其表示考虑刮除灭活是有可能治愈，完全误导了家属对医疗方案的选择，使患者错过了最佳治疗时机。该事实在司法鉴定意见中也予以认定。第一次手术过程中医方为告知家属病理检查结果是其重要的过错。但该过错仅被司法鉴定及一审判决认定为术前未尽到应有的告知义务轻微过错。3、南方医院医生并没有向患者家属开具过相应的检查医嘱要求。在患者手术一个星期后，医生告知患者家属，患者切片检验结果是未分化的梭形细胞肉瘤，属于低度恶性肿瘤且没有突破骨皮子，周围没有病灶，情况非常好。医生还说之前也有类似病例，并将当时病人的诊断、治疗方案及复查结果给患者家属看，并说该病人现在骨头长好了，无再复发。其给患者家属一种积极乐观的印象，进一步误导家属作出错误的判断和医疗方案选择。同时，其告知患者家属，需要签署一份放弃进一步检查和治疗的同意书。因此，在医生的建议下，患者于9月7日做全身骨显像检查，医生说结果非常好并未扩散情况下，患者及家属在9月9日签署放弃进一步检查和治疗的同意书后出院。综上，南方医院的错误医疗行为是导致患者死亡的主要原因，其应承担60%的赔偿责任。南方医院对张云、张红艳、张秋生上诉请求答辩称，我方答辩意见与上诉状的意见一致。南方医院上诉请求：1、撤销原判。2、驳回张云、张红艳、张秋生的全部诉讼请求。3、案件受理费、鉴定费由张云、张红艳、张秋生负担。事实和理由：一、我方对患者的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为，患者的死亡是疾病自然进展和患者不配合诊疗所致，与我方的诊疗行为无因果关系。二、粤恒【2019】临鉴字第35号法医临床司法鉴定意见书缺乏科学依据，与现有法律规范不符，严重显失公平、公正。1、患者入院后完善相关检查，术前医方告知其相关医疗风险并签署知情同意书。术中操作规范，过程顺利，医方尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务。2、2016年8月30日的手术记录是经过双方依法质证的，均表示对该证据真实性、合法性均无异议。手术记录中明确告知了术中冰冻病理回报，我方已完全尽到了相关法律、法规和诊疗规范全面的告知义务。3、2016年9月9日的病情告知书有患方签字，该告知书内容反映，患者患恶性肿瘤，需进一步检查明确肿瘤是否全身转移，需根据检查结果制定手术方案。患者表示理解，其拒绝进一步检查和治疗并签字。我方已充分履行告知义务。4、患者于2016年10月14日入院，其是经过第一次手术的恶性肿瘤患者，病情在发展，需进一步检查制定手术方案，但其家属于2016年10月17日在《拒绝检查知情同意书》中签字，并于2016年10月22日在《拒绝检查声明书》中签字，均表明患方不配合诊疗。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，医方不应承担赔偿责任。综上，本案患者的死亡是恶性肿瘤发展与其不配合治疗所致，鉴定机构在缺乏科学依据和与现有法律规范不符的情况下出具的鉴定意见不公平、不公正。一审判决采信该鉴定意见，极大伤害了广大医务人员救死扶伤的积极性，恳请二审法院根据事实和法律作出公正判决。张云、张红艳、张秋生对南方医院上诉请求答辩称，我方答辩意见与上诉状的意见一致。张云、张红艳、张秋生向一审法院起诉请求：一、判令南方医院赔偿张云、张红艳、张秋生医疗损害赔偿金366816元；二、诉讼费、鉴定费由南方医院承担。诉讼中，张云、张红艳、张秋生变更诉讼请求第一项的赔偿金额为631111.44元，具体项目为：一、医疗费77267.9元（扣除医保后自付部分）；二、交通费2000元；三、住院伙食补助费3500元（住院35天，每天100元）；四、住院陪护费2800元（住院35天，每天80元）；五、丧葬费46784.5元（参照2018年度职工平均工资93569元计算半年）；六、死亡赔偿金819500元（2018年广东一般地区上年度可支配收入40975元计算20年）；七、精神抚慰金100000元；以上共计1051852.4元，考虑到患者自身疾病因素，要求南方医院承担60%责任共计631111.44元。一审法院认定事实：患者尹保英于2016年8月23日到南方医院住院治疗至2016年9月9日出院，住院17天。于2016年10月14日到南方医院住院治疗至2016年10月28日出院，实际住院14天。2016年11月29日，患者尹保英在常宁市人民医院住院治疗，2016年12月2日出院，共住院4天。出院诊断：1.两次左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤术后伤口迁延不愈；2.左侧股骨病理性骨折；3.肝囊肿；4.中度贫血；5.低蛋白血症；6.高脂血症。2017年1月8日尹保英在家中死亡。其中部分病历记载的内容如下：2016-08-24-11:00首次查房记录：今日患者病情平稳，一般情况良好，诉左侧髋关节疼痛，活动后加剧。副主任医师查房意见：患者中年女性，根据外院MRI示左侧股骨头颈及粗隆部骨质破坏伴病理性骨折，考虑良性肿瘤或肿瘤样病变，予完善相关检查，根据情况决定手术方案。2016-08-27-10:27查房记录：患者中年女性，行MRI检查提示左侧股骨颈信号异常，考虑为骨肿瘤，影像学提示骨肿瘤范围较大，侵犯股骨颈、股骨头及股骨粗隆，术中行肿瘤病灶刮除活检术可能导致术中或术后骨折，必要时可能需行髋关节置换术；且肿瘤性质不明，需术中行冰冻病理检查明确肿瘤性质，根据术中情况决定手术方案。2016-08-29-10:46术前访视：已完善术前准备，副主任医师术前探访病人，认为患者无手术禁忌症，诊断明确，保守治疗差，按计划明日在腰麻下行“左股骨颈肿瘤刮除活检植骨备左髋关节置换术”，将手术必要性、风险性、术中及术后可能出现的问题向患者家属交代清楚，家属表示理解并签字。麻醉医师亦查看病人，已签麻醉同意书。2016-08-30手术记录：行左股骨颈肿物刮除活检植骨+髋关节清理+滑膜切除+肌腱探查+下肢血管探查+肢体动静脉结扎术。探查后方股骨颈，见两处骨皮质不完整，与周围关节囊无明显粘连。术中冰冻病理回报：（左股骨颈肿物）梭形细胞肿瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大。向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近端扩大切除+肿瘤假体置换术。向患者说明相关风险，患者表示接受。2016-08-31-08:46病程记录：术后第1日，患者病情平稳，诉手术切口稍有疼痛。查体：生命体征平稳，患肢绝对制动。伤口敷料覆盖，少量渗血，打开纱布见伤口对合佳，伤口周围轻度肿胀。副主任医师查房指示：1.患者昨日行“左股骨颈肿瘤刮除”，术后病情平稳，嘱患肢绝对制动。2016-09-08-10:05查房记录：患者无特殊不适，病情平稳。查体：神志清楚，左髋部术口敷料干洁，伤口无红肿渗液。病理回报示（2016-09-06）：（左股骨颈肿物、左侧髋关节肿物）符合未分化梭形细胞肉瘤。副主任查房意见：病理明确为肉瘤，建议患者进一步行手术切除根治治疗，预防肿瘤进一步扩散较重失去治疗时机；但患者拒绝手术，要求回家休养考虑后再决定是否手术治疗；详细告知患者及家属出院后可能出现的风险，患者及家属表示理解知晓，坚持出院，再次交代出院风险及注意事项后明日出院。2016-09-09-08:48查房记录：今日查房，患者未诉特殊不适。查体：神志清楚，已与患者及家属沟通需进一步检查及治疗事宜，但患者及家属考虑到家庭经济状况及自身身体情况，拒绝行进一步检查及治疗并签字，愿意承担一切不良后果。嘱患者术后继续伤口换药，术后2周视伤口情况拆线，加强患肢功能锻炼，定期门诊复查，不适随诊。南方医院2016-08-23（号X16194692）X线示：1.主动脉硬化；2.左股颈骨质改变，考虑为骨纤维结构不良。2016-08-24（号MR0159466）磁共振检查示：左侧股骨颈异常信号影，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。2016-08-30（号F162191）冰冻送检组织病理诊断：（左股骨颈肿物）梭形细胞肿瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大，需石蜡切片及免疫组化检测进一步明确诊断。2016-08-31（号PA1617797）冰冻送检组织病理诊断：（左股骨颈肿物、左侧髋关节肿物）符合未分化梭形细胞肉瘤。2016-09-07（号BO-24363）SPECT/CT检查示：骨骼显像示：1.左侧股骨颈及相邻股骨上段见放射性缺损影，提示骨质破坏，考虑为原发性恶性骨肿瘤，病灶内及周围软组织内散在气体影，考虑为术后改变；2.左侧髋臼、左侧股骨其它部位见放射性轻度浓聚，提示骨盐代谢增高，建议定期复查。尹保英2016-10-14第2次入院记录：患者尹保英主诉：左股骨颈肿瘤术后1月余，左髋部疼痛活动受限7天。患者于7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍、不能站立负重。就诊于我院，行X线检查（2016-10-13）示：左侧股骨颈上缘骨皮质中断、不连续。考虑为“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除术后股骨颈病理性骨折”收住我科。2016-10-18手术记录：行左髋关节置换术（髋关节滑膜切除及松解、髋臼造盖成形、肌腱探查、髂经束松解、下肢血管探查、动静脉结扎术）。术中切除头颈见股骨颈内鱼肉状组织混杂散碎游离的松质骨（考虑为前次手术所植骨质）。髋臼成形术中见髋臼侧骨质疏松明显，按照正常髋臼角度方向（外展40°，前倾10°）安装48号髋臼杯假体，术中见假体髋臼杯与髋臼贴合尚可，但由于患者局部骨质疏松严重，髋臼杯稳定性欠牢，取出髋臼杯后使用骨水泥置于髋臼处，安装48号防脱位内衬垫。股骨成形安装10号股骨柄及10号股骨头假体，复位髋关节。由于双方对于南方医院对尹保英实施的诊疗行为是否存在过错存在争议，经张云、张红艳、张秋生申请，该院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对南方医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2019年2月2日，广东恒鑫司法鉴定所就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析意见认为：第一，关于医方的医疗行为及患者主要治疗经过：⑴尹保英因“左髋部间歇性疼痛3月余”于2016年8月23日入住南方医院。⑵2016年8月23日X线放射诊断：左股骨颈骨质改变，考虑骨纤维结构不良。2016年8月25日MRI诊断：左侧股骨颈异常信号影，性质考虑肿瘤，不能排除恶性。⑶2016年8月30日，手术行左股骨颈肿物刮除活检植骨+髋关节清理+滑膜切除+肌腱探查+下肢血管探查+肢体动静脉结扎术。探查后方股骨颈，见两处骨皮质不完整，于周围关节囊无明显粘连。⑷术中冰冻病理回报：（左股骨颈肿物），梭形细胞肿瘤，考虑恶性间质源性肿瘤可能性大。向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近端扩大切除+肿瘤假体置换术。向患者说明相关风险，患者表示接受。最后行左股骨颈病灶刮除活检植骨术。术后病理结果为“符合未分化梭形细胞肉瘤”。⑸2016年10月14日10时17分患者因“左股骨颈肿瘤术后1月余，左髖部疼痛活动受限7天”第二次入住南方医院。⑹2016年10月13日X片示：左侧股骨颈上缘骨皮质中断、不连续。考虑为“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除术后股骨病理性骨折”。⑺2016年10月18日手术行左髋关节置换术（髋关节滑膜切除及松解、髋臼造盖成形、肌腱探查、髋经束松解、下肢血管探查、动静脉结扎术）。术中切除头颈见股骨颈内鱼肉状组织混杂散碎游离的松质骨(考虑为前次手术所植骨质)。⑻出院诊断：左侧股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后；左股骨颈病理性骨折；肝囊肿；轻度贫血；低蛋白血症；高脂血症。第二，关于医方的医疗行为事实及损害后果：⑴第一次手术：患者尹保英因“左髖部间歇性疼痛3个月余”2016年8月23日至2016年9月9日住院治疗。2016年8月30日行肿瘤刮除植骨术。出院诊断：左股骨颈肿物（符合未分化梭形细胞肉瘤）。术后医方反复与患方沟通需进一步PE-TCT检查，后再行肿瘤段扩大切除，定制人工假体置换术。患方拒绝进一步检查和治疗的医疗事实。⑵第二次手术：患者尹保英因“左股骨颈肿瘤术后1月余，左髖部疼痛活动受限7天”，患者7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍，不能站立负重。2016年10月14日至2016年10月28日第二次住院。诊断：左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后，左侧股骨颈病理骨折。2016年10月18日行左髖关节置换术的医疗事实。⑶关于医疗损害后果：医方对患者在术前未充分尽到应有的告知义务；医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局相关。第三，关于存在的过错与因果关系分析。⑴辅助检查情况：①阅片所见：a.2016-8-23南方医院X线片显示：左股骨颈见类圆形骨皮质破坏区，边缘不清，密度不均，内见小囊状密度减低区。放射诊断：左股骨颈骨质改变，考虑为骨纤维结构不良。建议必要时MRI检查。b.2016-8-25南方医院MRI影像所见摘要记载，“左侧股骨颈区可见异常信号区，形状不规则、部分呈分叶状，边界尚清。范围约2.4*2.4*5.2cm。病变向后下方穿过骨皮质侵入到周围软组织。”诊断与印象：“左侧股骨颈异常信号，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。”c.2016-09-7SPECT诊断意见摘要记载，骨骼显像示：左侧股骨颈及相邻股骨上段见放射性区缺损影，提示“骨质破坏，考虑为原发恶性骨肿瘤。”d.2016-10-14X线片放射诊断记载：“左股骨颈病灶切除术后-病理性骨折。”e.2016-10-19X线片（复印纸）显示：左侧人工全髋关节置换术后影像，骨水泥型髋臼、生物型股骨柄。⑵病理检查情况：a.2018-8-30南方医院第一次手术中冰冻病理诊断摘要记载：“梭形细胞瘤，考虑恶性间叶源性肿瘤可能性大。”b.2018-9-6南方医院病理诊断意见，符合“未分化梭形细胞肉瘤”。⑵分析说明：①关于术前对病情性质的分析与判断：该患者主要表现为左髖区疼痛3个月。入院后拍片显示左股骨颈局部骨质破坏改变，影像学所见未能定性。MRI检查后，诊断与印象是“左侧股骨颈异常信号，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。”而且“范围约2.4*2.4*5.2cm。病变向后下方穿过骨皮质侵入到周围软组织。”上述MRI（及平片）的表现及诊断意见结合患者的左髖疼痛的病史，应初步考虑为左股骨颈骨肿瘤，并有恶性表现。接下来，行骨核素扫描（ECT）有助于进一步明确骨肿瘤的性质和范围，肿瘤项化验检查是建议的筛查项目。该患者病历资料中未能发现术前进行此两项（重点是ECT）检查的记载。骨肿瘤的病理检查诊断是最可靠的诊断，是肿瘤细胞性质和分化程度的直接证据，通常需要手术方法取到病变组织完成以决定最终的手术方案。医方术前诊断“左股骨颈骨质破坏查因”，对病变性质尚未有方向性判断。②关于该患者第一次手术方法：取到病变组织以送病理检查的常用方法有:a.（引导下的）穿刺活检；b.切取活检（小部分病理组织）；c.切除活检（全体病理组织）。对高度怀疑的恶性骨肿瘤一般采取（引导下）穿刺活检和符合一定条件下的切取活检，根据病理结果制定最后的手术解决方案，如确定是恶性骨肿瘤，周围侵袭比较局限，无全身禁忌症一般需做骨肿瘤的瘤段切除、特制骨肿瘤假体置换术。良性骨肿瘤一般采取彻底刮除植骨术。如果临床明确表现良性的骨肿瘤或病变且局限的，可一期行彻底刮除植骨术，同时送病理组织检查。该患者病变深在髖关节股骨颈骨皮质内，成功穿刺活检有很大难度。适合手术切开取活检，医方拟行的“左髋肿瘤刮除植骨备左髖关节置换术”是可行的，是应对良性或恶性肿瘤的必要手术方案。医方根据术中冰冻切片（提示恶××变）结果，在术中向患方交代需做人工髋关节置换术，但患者不同意（“向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”）。因此，医方所行刮除植骨后行植骨术（“植入异体骨-自体骨-BMP，股骨颈开窗处预防黏连膜封闭”）是一个替代方案的选择。③关于病理骨折的发生：1.患者术后（1个月+1周）过早下地，对股骨颈产生过大剪切应力是患者发生病理骨折的外因（“患者7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍，不能站立负重。”）；2.医方对左股骨颈前方开窗病变彻底刮除植骨后，局部骨质薄弱，抗剪切应力能力明显下降是导致患者病理骨折的内因。患者的出院医嘱中缺乏为预防术后不适当活动或用力可能导致术区骨折的具体指导措施及注意事项。④该患者第二次手术方法的选择：下列证据显示患者第二次手术应选择左侧股骨颈恶性骨肿瘤的“瘤段切除、特制骨肿瘤假体置换术”：a.第一次手术中向患方交待根据冰冻病理结果提示恶性，拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”（但遭患者拒绝）。b.第一次手术后的正式病理结果明确病变为“未分化梭形细胞肉瘤”，显示为恶性肿瘤。c.第二次入院前门诊复查病历记载，建议住院进一步治疗，“定制肿瘤型人工髋关节置换术”。d.第二次入院诊断：“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后，左股骨颈病理骨折”。e.第二次手术中发现“左股骨颈周围有较多鱼肉状组织生长”提示肿瘤组织扩散到骨组织外生长。根据手术记录记载和患者第二次术后骨盆正位片显示，（髖臼侧假体为骨水泥型固定）股骨侧假体是常规的生物型股骨柄假体固定，与拟定的定制骨肿瘤假体置换方案不一致。⑶医方存在的不足及过错：①关于第一次诊断：“左侧股骨颈骨质破坏查因”，缺乏应有的明确性和准确的指导性。②关于第一次手术：医方拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”。但术中医患沟通发生矛盾，被动使医方改行刮除植骨术。这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系，而所行的肿瘤病灶刮除植骨术难以保证恶性肿瘤细胞被彻底清除干净并延缓复发和扩散转移。③关于病理骨折：医方对可能发生的病理骨折预见和防范不足。病理骨折的发生，促进肿瘤病灶向周围播散。④关于第二次手术方式：医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，虽然有效地重建了髋关节，但难以使肿瘤病灶彻底清除。以上几点反映了医方的医疗行为对患者在第1次术前未充分尽到应有的告知义务；医方对患者的第二次手术所行的术式不适宜，难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系。综上所述，根据患者尹保英临床诊断：左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后；左股骨颈病理性骨折；肝囊肿；轻度贫血；低蛋白血症；高脂血症。患者自身病情发生发展进程是根本原因，为主要因素。患者死亡后没有进行尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者两次住院治疗期间医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。南方医院对患者尹保英住院治疗过程中存在其过错与损害后果之间有一定的因果关系，医方应采取避免损害结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发〔2011〕56号十七条四款次要因素，参与度为21%－40%。南方医院为此支付鉴定费15000元。上述鉴定结论作出后，张云、张红艳、张秋生认为鉴定报告中认为“手术中患方强烈要求保留股骨头”没有依据，其并没有拒绝医生的相关手术要求，医方没有采取置换的置换术来完成清除病灶，是患者后来出现癌症转移到不可逆的一个主要原因，因此医方的责任比例应为60%较为合理。南方医院对鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭。南方医院认为术前的骨核素扫描（ECT）、肿瘤项化验检查并不是术前必须的常规检查项目，其院不存在这方面的不足或过错；关于患者的病理骨折，其司已经详细交代了患者指导措施及注意事项，患者并未遵医嘱，是造成患者病理性骨折的主要因素；根据病历资料及知情同意书可明确其院已经尽到术前应有的告知义务，不存在医患沟通发生矛盾，患者有权选择替代方案；第二次手术方案正确，“肿瘤假体置换术”需要有严格的指征，需要确定肿瘤分期，但患者拒绝完善相关检查，因此使得当时患者的已知病情构不成肿瘤型人工关节置换的适应征；鉴定方对损害后果的认定表述不够明确；患方拒绝相关检查，去世后也没有进行尸检，因损害后不能确定为事实，故因果关系不存在。因南方医院申请，鉴定人员出庭作证，并在庭审中明确，术前的骨核素扫描（ECT）、肿瘤项化验检查没有列入诊疗常规项目，也没有强制性要求，但是比较重要的一项检查；患方签字同意的手术知情同意书符合病历书写规范，医方虽有告知患者一些相关的风险，但需要判断是否告知到位；鉴定时参与度的判断已经考虑患方不配合医方治疗方案的因素；本案患者因自身疾病引发的肿瘤扩散机率很大，但治疗也会有影响；第二次手术假体置换与肿瘤扩散无关；鉴定报告中所认为的损害后果是指医方对患者在术前未充分尽到应有的告知义务，对患者第二次手术所行的术式不适宜，导致难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结果。张秋生为尹保英的配偶，张云、张红艳为尹保英的子女。张秋生、张云、张红艳主张尹保英生前长期在佛山工作，并提交：1.常宁市民政局、常宁市宜乡村委会出具的证明，拟证实尹保英外出谋生，从事打杂工作；2.尹保英的农业银行卡、新明珠陶瓷集团生活区临时出入证（显示办证日期为2014年8月31日）、广东省餐饮或食品从业人员健康证明（显示体检日期为2015年9月28日）；3.尹保英的就诊病历，显示尹保英2013年11月、2015年1月、2月、11月、12月、2016年5月、6月、10月在佛山市南海区第八人民医院就诊。张云、张红艳、张秋生提交了医疗费的住院报销结算单以及医疗费发票，拟证实本案中尹保英的自付医疗费损失为77267.9元。一审法院认为，患者尹保英在南方医院处住院治疗，双方之间就尹保英伤患的治疗形成医疗服务合同关系。南方医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。本案争议的焦点在于南方医院对尹保英的诊疗过程中是否存在医疗过错、诊疗行为与尹保英死亡的损害后果是否存在因果关系以及南方医院是否需要承担损害赔偿责任。首先，张云、张红艳、张秋生和南方医院双方对广东恒鑫司法鉴定所作出的鉴定意见书均提出异议，但在举证期限内均无提供充分证据证实各自主张，张云、张红艳、张秋生认为医方应承担主要责任，但张云、张红艳、张秋生主张的南方医院所存在的过错在鉴定意见书中均已进行了充分的分析，同时鉴定人员出庭作证对南方医院提出的异议进一步作出了专业的解释。同时在进行本次鉴定之前，该院已组织张云、张红艳、张秋生和南方医院针对双方提交的病历等诊疗记录原件进行质证。在广东恒鑫司法鉴定所就本案病例鉴定过程中，张云、张红艳、张秋生和南方医院双方亦陈述了己方的意见和观点。鉴定意见书系由广东恒鑫司法鉴定所在听取了张云、张红艳、张秋生和南方医院双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见可以作为本案证据予以采信。其次，本案中，南方医院在对尹保英诊疗过程中存在的过错主要体现在关于医方术前告知不充分（虽有签订术前手术知情告知书，但病历记载“向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”，据此，鉴定结论分析这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系具有一定的合理性）、术后对于可能发生的病理骨折预见和防范不到位促进肿瘤病灶向周围播散（病历资料虽显示医方在术后病程记录有记载“患肢绝对制动”、“告知患者出院可能出现的风险”，出院医嘱全休三月等内容，但出院医嘱中缺乏为预防术后不适当活动或用力可能导致术区骨折的具体指导措施或注意事项）、对患者第二次手术所行的术式不适宜（指难以使肿瘤病灶彻底清除）。上述过错与难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系，而现有证据不能完全排除这一不良结局对尹保英死亡结果具有一定程度上的影响力。但患者本身临床诊断存在左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后、左股骨颈病理性骨折、肝囊肿、轻度贫血、低蛋白血症、高脂血症等自身疾病。患者自身病情发生发展进程是根本原因，为主要因素。综合考虑尹保英自身疾病因素，医学科学本身尚存在部分不可预知性、现代医学科学的局限性及医疗行为的高风险性，根据南方医院对于尹保英死亡后果所负原因力的大小，该院酌定南方医院对于尹保英的死亡后果应承担25%的赔偿责任。经审查，本案损失认定如下：1.死亡赔偿金。张秋生、张云、张红艳主张尹保英生前在佛山工作生活满一年以上，并提交了银行卡、临时出入证、健康证、病历等证据，南方医院没有提供相反证据推翻上述事实，该院采信张秋生、张云、张红艳主张的尹保英生前在城镇居住生活满一年以上的事实。按照法庭辩论终结前时上一年度广东省城镇居民人均可支配收入40975元/年的标准计算死亡赔偿金为819500元。2.丧葬费。张云、张红艳、张秋生主张丧葬费46784.5元符合法定计算标准，其主张合理，该院予以支持。3.交通费。综合考虑治疗情况，该院酌情支持交通费为1000元。4.医疗费。尹保英生前治疗自付医疗费77267.9元，该项损失有医疗费发票、报销结算单、住院病历等为证，该院予以认可。5.住院伙食补助费。尹保英生前住院治疗3次，共计住院35天，住院伙食补助费依法计算为3500元（35天×100元/天）。6.护理费。尹保英生前住院治疗3次，共计住院35天，参考广州市一般护工标准，张云、张红艳、张秋生主张按照80元/天的标准计算住院期间的护理费合理，该院依法予以支持。经计算，护理费损失为2800元。7.鉴定费。鉴定费15000元，已由南方医院先行垫付。以上合计，死亡赔偿金、丧葬费、交通费、医疗费、住院伙食补助费、护理费、鉴定费共计965852.4元，南方医院按责任比例应赔偿241463.1元（965852.4×25﹪）。对于精神损害抚慰金，考虑尹保英的死亡给家属造成的精神损失程度，该院酌定精神损害抚慰金25000元，综上南方医院承担的损失总额为266463.1元，扣除其已经垫付的鉴定费15000元，南方医院实际还需支付251463.1元。据此，一审法院判决如下：一、在判决生效之日起三日内，南方医院赔偿张云、张红艳、张秋生251463.1元；二、驳回张云、张红艳、张秋生的其他诉讼请求。本案受理费3655.56元，由张云、张红艳、张秋生共同负担2199.02元，南方医院负担1456.54元。二审中，各方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，双方对一审认定的除鉴定费外的各项损失项目及数额均无异议，视为服判，本院予以确认。本案二审的争议焦点在于本案医疗损害事件的责任认定问题。一审法院依据张云、张红艳、张秋生的申请，委托广东恒鑫司法鉴定所对南方医院在诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗行为与尹保英的损害后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定，该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且双方对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议，双方未能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》。该鉴定意见认定医方存在以下医疗过错：（1）关于第一次诊断：“左侧股骨颈骨质破坏查因”，缺乏应有的明确性和准确的指导性。（2）关于第一次手术：医方拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”。但术中医患沟通发生矛盾，被动使医方改行刮除植骨术。这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系，而所行的肿瘤病灶刮除植骨术难以保证恶性肿瘤细胞被彻底清除干净并延缓复发和扩散转移。（3）关于病理骨折：医方对可能发生的病理骨折预见和防范不足。病理骨折的发生，促进肿瘤病灶向周围播散。（4）关于第二次手术方式：医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，虽然有效地重建了髋关节，但难以使肿瘤病灶彻底清除。《鉴定意见书》在认定南方医院存在过错的同时，指出患者自身病情发生发展进程是根本原因，为主要因素。患者死亡后没有进行尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。南方医院对患者尹保英住院治疗过程中存在其过错与损害后果之间有一定的因果关系，医方应采取避免损害结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，医方过错参与度为21%－40%。综合考虑患者自身疾病因素、医学科学的局限性及医方的医学技术水平等因素，参照鉴定意见、病历材料等现有证据，一审酌定南方医院对患者尹保英的死亡后果承担25%的责任，理据充分，本院予以确认。南方医院认为其无需承担责任，张云、张红艳、张秋生认为医方应当承担60%的责任，均缺乏依据，本院不予支持。张云、张红艳、张秋生主张南方医院在对尹保英手术前告知不充分、第二次手术所行的术式也不适宜，根据前述认定医方的上述过错与难以使患者肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系，但患者本身临床诊断存在左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后、左股骨颈病理性骨折、肝囊肿、轻度贫血、低蛋白血症、高脂血症等自身疾病，为主要因素。本案并非完全因医方违反诊疗规范导致患者损害后果的发生，张云、张红艳、张秋生的主张缺乏依据，本院不予支持。关于鉴定费的负担问题。一审关于鉴定费费用负担的认定并无不当，本院予以维持。本院审理期间，双方既未有新的事实与理由，亦未提交新的证据足以证实其主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，对张云、张红艳、张秋生和南方医院的上诉请求，不予支持。综上所述，张云、张红艳、张秋生和南方医院的上诉理由均不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费3043元，由张云、张红艳、张秋生负担1686元，由南方医科大学南方医院负担1357元。本判决为终审判决。审判长  康玉衡审判员  李 婷审判员  黄小迪二〇二〇年四月二十六日书记员  朱鹏程李书琪