山西省运城市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）晋08民终577号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司垣曲支公司，住所地：垣曲县人民路29号。 负责人：裴元珍，职务：总经理。 委托诉讼代理人：金鹏、郭剑颖，山西方立律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王保星，男，1963年9月6日出生，回族，住垣曲县，系垣曲县人民法院职工。 委托诉讼代理人：文串串，山西五龙律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司垣曲支公司(以下简称保险公司)因与被上诉人王保星保险合同纠纷一案，不服山西省绛县人民法院（2019）晋0826民初1534号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 保险公司上诉请求：一、撤销绛县人民法院（2019）晋0826民初1534号民事判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。上诉理由：原判认定事实不清，适用法律错误。一、上诉人认为一审法院以上诉人未提供相应证据予以证明其与被上诉人在订立合同时明确提示或告知原告既往病史免赔条款，系基础事实认定错误，适用法律错误。根据保险法司法解释（二）第十二第的规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。被上诉人在庭审中明确说明其是通过手机的中国人保APP投保的。上诉人在一审中提供的中国人保APP“人人安康百万医疗”保险投保页及《中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款》合同文本对免除保险人责任条款已明确提示或告知。上诉人已通过明示的方式向被上诉人出具了人人安康医疗保险合同条款，而被上诉人通过浏览上诉人提供的手机APP投保系统，投保前接受了免除保险人责任条款、接受健康问卷调查并确认同意后，才进行下一步的投保。因此上诉人认为在订立合同时已明确提示或告知被上诉人既往病史免赔，一审法院认定事实不清，适用法律错误。二、上诉人认为本案系被上诉人王保星带病投保且未能告知的情形，属于保险法及保险合同规定的拒赔情形。三、被上诉人2019年5月21日在北京源乐享医疗科技有限公司基因检测，花费医疗费19800元，该笔款项系医疗鉴定，属于上诉人不承担给付保险金责任范畴。综上，上诉人认为，上诉人已对免除保险人责任条款进行了提示和明确说明，告知形式符合我国保险法的规定，一审法院认定事实不清，适用法律错误，严重损害了上诉人的合法权益，请求二审法院依法裁决。 王保星辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。一、一审认定事实清楚，上诉人没有尽到任何的提示或告知义务。在一审的法庭调查中，被上诉人向法庭提交了与上诉人公司业务员裴元珍的微信聊天截图，充分证明被上诉人在购买保险时，上诉人公司业务员裴元珍仅要求被上诉人通过微信提供身份证的照片，投保过程由业务员裴元珍操作，其没有告知被上诉人任何合同条款，更谈不上尽到明确提示、说明免责条款的法定义务。相反，上诉人没有提供任何证据证明被上诉人是通过中国人保APP投保，没有任何人要求甚至告知被上诉人可以通过APP投保。上诉人的说法完全是无中生有。二、被上诉人没有违反投保人如实告知的法定义务或合同义务。首先，《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。《保险法》解释（二）第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围用内容有争议的，保险人负举证责任”。可见，法律规定的投保人的告知义务是“询问告知”义务。整个投保过程中，上诉人没有询问任何被上诉人有关既往病史的问题。其次，上诉人没有向被上诉人出示过任何保险合同条款，也没有要求被上诉人填写或者回答过所谓“健康问卷”的问题。换言之，双方就告知义务没有进行过合同约定。可见，被上诉人对于曾经患过白内障的事实，既没有告知的法定义务，也没有告知的合同义务。不存在违背如实告知义务的情形。上诉人以其履行了免责条款的提示说明义务而拒绝赔付被上诉人各项医疗费的上诉理由，没有事实和法律依据。三、被上诉人2019年5月21日在北京源乐享医疗科技有限公司基因检测所花费的19800元，应属理赔范围。首先，“检测”不等同于“鉴定”；其次，基因检测是治疗的需要，是中国医学科学院肿瘤医院为了精准用药提出的治疗要求（见一审证据第54页），属于医疗费的一部分。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，望依法驳回上诉，维持原判。 王保星向一审法院起诉请求：1、请求依法判由被告在保险责任范围内赔付原告医疗费241191.14元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年年底，原告在微信朋友圈看到被告方“人人安康百万医疗”保险产品的宣传信息，经咨询被告业务员，原告于2019年1月16日在被告处购买“人人安康百万医疗”保险，交纳保险费1116元。之后，被告业务员将保险单电子版发送给原告，告知原告投保成功，但未交付原告任何保险条款。根据被告业务员的介绍，该保险主要内容：投保30天后，不论大病小病，只要住院就可以赔，无病种限制，免体检；无论国产药还是进口药，社保不报的全部理赔；理赔范围包括床位费、膳食费、护理费、检查费、治疗费、医生费、药品费、门诊费、放化疗费等恶性肿瘤无免赔，住院天数无限制；医院没有地域限制；理赔、次数不限制，最高赔付200万元等等，但未告知有任何免责条款。原告投保后，于2019年3月感觉身体不适，2019年4月1日，原告到山西中条山集团总医院检查，发现左输尿管下段延续凸向膀胱内占位××变。随后，原告到中国医学科学院肿瘤医院先后住院，进行手术治疗及化疗。至今花费医疗费用等共计308974.13元。其中，医疗保险报销67782.99元，原告个人花费241191.14元。出院后，原告带病例及医疗费发票等材料要求被告理赔，遭被告拒赔，原告依法诉至法院，望依法支持原告诉讼请求。 一审法院认定事实：原告于2019年1月16日通过被告负责人裴元珍在被告处购买“人人安康百万医疗”保险，交纳保险费1116元。保障内容：《人人安康医疗保险条款》：一般医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100.00%，免赔额10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿，每人保险金额2000000元，等待期30日，给付比例100.00%。保险期间自2019年1月17日零时起至2020年1月16日二十四时止。原告投保后，于2019年3月感觉身体不适，2019年4月1日，原告到山西中条山集团总医院检查，发现左输尿管下段延续凸向膀胱内占位××变，花支门诊费用99.9元；2019年4月2日、4日、9日、29日中国医学科学院肿瘤医院检查，花支门诊费用5367.71元；2019年5月21日原告在北京源乐享医疗科技有限公司基因监测，花支医疗费19800元；2019年4月15日至22日原告在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，花支医疗费52619.01元，医保报销25426.9元，个人花支27192.11元；2019年5月19日至29日原告在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，花支医疗费57232.51元，医保报销10690.18元，个人花支46542.33元；2019年6月11日至24日原告在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，花支医疗费57877.49元，医保报销10877.83元，个人花支46999.66元；2019年7月7日至16日原告在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，花支医疗费57105.05元，医保报销9757.98元，个人花支47347.07元；2019年7月31日至8月9日日原告在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，花支医疗费58872.46元，医保报销11.30.10元，个人花支47842.36元，以上合计原告个人花费241191.14元。出院后，原告要求被告理赔，被告以原告隐瞒既往白内障病史拒绝赔偿。 一审法院认为，依法成立的合同，对双方当事人都具有法律约束力。本案原、被告之间签订保险合同后，应按合同约定履行各自义务。合同生效后，原告在保险期间被诊断为合同约定的重大疾病后，被告保险公司应按合同约定支付原告自费花支的各项医疗费用241191.14元，原告主张被告按照合同约定支付上述医疗费的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。被告保险公司辩称原告隐瞒了既往患有白内障疾病的病史，属于保险免责条款，保险公司不应承担赔偿责任。因被告未提供相应证据予以证明其与原告在订立合同时明确提示或告知原告该项免责条款，对该辩称本院不予支持。 遂判决：被告中国人民财产保险股份有限公司垣曲支公司于本判决生效后10日内向原告王保星支付医疗费241191.14元。 本院审理过程中，经调查核实，被上诉人在一审期间所提交的微信聊天记录中呢称“淡泊元珍”的保险公司人员身份确定，即是上诉人公司的现任负责人裴元珍，其他事实与一审认定一致，本院对一审认定的事实予以确认。 本院认为，本案为保险合同纠纷，上诉人坚持认为被上诉人王保星在投保本案保险过程中，没有如实报告自己患有白内障疾病的信息，属于合同约定的拒赔情形。而根据被上诉人提供的相关证据显示，被上诉人投保本案的保险，所有的办理流程均由上诉人公司员工全部操作完成，被上诉人对保险合同的相关条款内容并不了解。上诉人没有任何证据证明其在与被上诉人办理本案所涉保险业务过程中就相关免责条款向被上诉人履行了提示和明确说明的义务，故而根据保险法的相关规定，上诉人所主张的免责条款对被上诉人不产生效力；关于上诉人所提出的基因检测的费用，应属于医疗费用的一部分，上诉人亦应予以赔付。综上，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确。上诉人保险公司的上诉请求理据不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4918元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司垣曲支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  王玉林 审判员  王晓明 审判员  高军武 二〇二〇年四月二十一日 书记员  介 宁