浙江省东阳市人民法院 民 事 判 决 书 （2020）浙0783民初1169号 原告：张茂生，男，1958年7月22日出生，汉族，住东阳市。 法定代理人：严霞芳，女，1958年10月8日出生，汉族，住东阳市，系原告的妻子。 委托诉讼代理人：方双，浙江浙乾律师事务所律师。 被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司，住所地杭州市中河中路80、82号。 负责人：林守道。 委托诉讼代理人：楼艳，女，1972年11月14日出生，汉族，住金华市婺城区，系被告的职工。 原告张茂生与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司（以下简称人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，原告于2020年1月15日向法院提起诉讼，本院受理后，决定适用简易程序由审判员杜潇洒独任审判，于2020年3月24日公开开庭进行了审理。原告张茂生的法定代理人严霞芳、委托诉讼代理人方双及被告人寿保险公司的委托诉讼代理人楼艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告张茂生向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿款26400元。事实和理由：原告在被告处投保意外险已有近10年。2018年8月21日，原告在被告处投保了新一年度的保险名为吉祥宝300（1-3类），投保单号为1144330020736734。该保险的保险保障责任为意外伤害医疗保险金额12000元，意外住院每日现金补贴每日80元，保险金额是14400元。保险期间为2018年8月21日零时起至2019年8月20日24时止。2019年5月12日，原告在吃山竹时意外呛住，发生窒息，紧急送往东阳市人民医院进行心肺复苏。原告妻子坚持要医生不计代价进行抢救，此后原告虽然命保住了，但是一直是处于昏迷状态。2019年7月19日，人民医院出院之后，同日转入东阳亲和医院住院治疗至今。目前，原告仍处于昏迷状态，是植物人状态。因原告在被告处投保了意外险，本次伤害是在原告吃山竹过程中，意外引发窒息而产生，意外发生之前，原告刚与妻子跳完广场舞回家，身体状况是好的。原告认为，本次意外在保险理赔的范围之内，因此向保险公司提起理赔申请，但2019年12月24日，被告发通知书给原告，称保险申请事项不属于合同约定的保险责任。原告对此不服，故向法院提出诉讼。 被告人寿保险公司辩称，关于原告所述的投保情况是属实的，双方成立的合同是意外伤害保险合同，意外伤害保险合同是被保险人发生意外伤害，并住院治疗产生医疗费用支出，才会发生保险理赔。在原告所述的发生窒息以及被保险人的身体状态是好的这些情况，被告有异议，认为不符合事实的。因为从医院调来的原告相关病历来看，首先，被保险人的身体状况系统性毛病非常严重，高血压有21年极高危，还有糖尿病以及脑梗死病史，已经存在偏瘫的情况。平时都是坐轮椅的，还有冠心病，做过冠状动脉搭桥术，系统性疾病非常严重。其次，综合其产生的医疗费用清单来看，也没有相关的治疗费用以及关于气道有异物的描述，所以被告认为本次事故与意外伤害无关，其所产生的医疗费用也不属于合同约定的保险责任。被告作出拒赔，是符合合同约定的，故请求驳回原告的诉请。 经审理，本院查明的事实如下： 2018年8月21日，原告张茂生在被告处投保，保险计划名称为吉祥保300（1-3类），被保险人为张茂生，其中包含意外伤害身故保险（保险金额20万元）、意外伤害医疗保险（保险金额12000元）、意外住院每日现金补贴（每日80元）保险（保险金额14400元）、搭乘飞机意外身故/意外伤残/意外烧伤保险（保险金额50万元）、搭乘水上交通工具意外身故/意外伤残/意外烧伤保险（保险金额20万元）、搭乘轨道交通工具意外身故/意外伤残/意外烧伤保险（保险金额20万元）、驾驶/搭乘机动车意外身故/意外伤残/意外烧伤保险（保险金额10万元），身故保险金受益人为法定继承人，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人，保险期间自2018年8月21日零时起至2019年8月20日二十四时止；特别约定《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》免赔额100元，给付比例90%。原告依约交纳了保险费300元。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构就诊，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金，……本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限；第十一条释义载明，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条保险责任约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构就诊，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限，若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。 2019年5月12日，原告进食山竹后突发呼吸困难，经东阳市人民医院诊断为窒息、呼吸心跳骤停（心肺复苏术后）、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，治疗后至今仍处于昏迷状态。事发后，原告于2019年5月13日至2019年7月19日在东阳市人民医院住院、于2019年7月19日至今在东阳亲和医院住院。2019年12月，原告向被告申请保险理赔，被告进行核保后，认为此次理赔申请事项不属于合同约定的保险责任，故被告于2019年12月24日向原告发出理赔核定结果通知书，通知原告对索赔资料予以退回。 以上事实有原告提供的保险单、理赔核定结果通知书、住院病历、医疗收费票据，被告提供的病历、报告单、保险条款及原、被告在庭审中的陈述予以证明。 本院认为，原、被告订立的保险合同已依法生效。保险合同成立后，投保人已按约交付保险费，保险人亦应按约承担保险责任。本案的争议焦点是原告因进食山竹而昏迷是否属于意外伤害。根据保险条款载明的释义，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本院认为，原告进食山竹被呛而突发呼吸困难，符合意外伤害外来性、突发性、非本意性、非疾病性的特征，亦符合一般人对意外的理解，保险公司应当在约定范围内承担保险责任。被告辩称原告自身系统性疾病严重，但其自身疾病并非造成本次事故的主因，故对被告以此为由不同意承担保险责任的主张，理由不当，本院不予采纳。对于被告提出原告医疗费用与本次事故不存在关联性的辩称，因其未能提供证据证明用药的不合理性，故对被告的该辩称，本院不予采纳。综上，被告应当在保险范围内赔付原告意外伤害医疗保险金和意外住院定额给付保险金。意外伤害医疗保险金，根据原告提供的医疗费票据，扣除已从社会基本医疗保险、大病保险得到的补偿后，其余额部分为13573.62元，按保险合同约定，医疗保险金=（余额-免赔额100元）*给付比例90%，因该数额已超过医疗保险金的保险限额12000元，故被告应当给付原告医疗保险金12000元。意外住院定额给付保险金，根据保险条款载明的保险责任，被告应当给付保险金7200元（80元/天*90天）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司应于本判决生效后十日内赔付原告张茂生保险金19200元。 二、驳回原告张茂生的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费460元，减半收取230元，由原告张茂生负担63元，被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担167元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。 审 判 员 杜潇洒 二〇二〇年四月十三日 代书记员 朱雅俊 -7-