呼和浩特铁路运输中级法院 民 事 判 决 书 （2020）内71民终20号 上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。 负责人：刘平，该公司总经理。 委托诉讼代理人：孙建新，该公司员工。 委托诉讼代理人：李刚，北京策略（呼和浩特）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：张海花，女，1986年3月1日出生，汉族，住内蒙古自治区丰镇市。 委托诉讼代理人：汪虎，内蒙古若辉律师事务所律师。 委托诉讼代理人：张林，内蒙古若辉律师事务所律师。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人张海花人身保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院（2018）内7102民初152号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案后，依法组成合议庭，根据最高人民法院《关于新冠肺炎疫情防控期间加强和规范在线诉讼工作的通知》的有关规定，于2020年3月25日在线进行了开庭审理。上诉人平安人寿保险公司委托诉讼代理人孙建新、李刚，被上诉人张海花委托诉讼代理人汪虎在线参加了诉讼。本案现已审理终结。 平安人寿保险公司上诉请求：1.依法撤销呼和浩特铁路运输法院（2018）内7102民初152号民事判决，并改判驳回张海花全部诉讼请求。2.一审、二审案件诉讼费由张海花承担。事实和理由：（一）一审法院认定事实错误。1.平安人寿保险公司与张海花签订的保险合同，合法有效，对双方有约束力。首先，合同约定中“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。但被保险人宋春雷经内蒙古自治区人民医院、首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）确诊患有肾病综合征（激素抵抗型），既未规律性透析治疗达90日，也未实施肾脏移植手术，不满足合同约定的理赔责任范围；其次，合同中重大疾病条款内容合法有效。张海花要求平安人寿保险公司履行保险责任的前提是宋春雷发生保险事故，且符合合同约定的情形。但截至目前，平安人寿保险公司提交的证据不足以证明被保险人已经达到合同约定的重大疾病情形；第三，现有证据显示被保险人宋春雷患有肾病综合征、急性肾衰竭、高血压等疾病，无证据证明其已达到慢性肾功能衰竭尿毒症期。2.染色体是基因的载体，染色体上的基因发生突变，必然导致该染色体不同于未发生基因突变的染色体，会存在异常。根据北京迈基诺医学检验所出具的被保险人宋春雷基因检测报告及首都医科大学附属北京儿童医院出具的病历资料，证明被保险人宋春雷XP05基因有1个杂合突变，导致氨基酸改变，该变异疾病表现为激素耐药性肾病综合征相关，故考虑诊断为肾病综合征（激素抵抗型），应属于保险合同中约定的“先天性畸形、变形和染色体异常”范畴。（二）一审法院适用法律错误。张海花未提供证据证明被保险人宋春雷符合《平安少儿平安福终身寿险》合同约定的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的情形，应适用《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，平安人寿保险公司无需承担给付保险金责任。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求依法改判。 张海花辩称，1.被保险人宋春雷所患病情远比保险合同约定的疾病程度严重，应符合“重大疾病”的范畴；2.平安人寿保险公司没有证据证实宋春雷发生的基因突变是其致病的原因。故一审判决于法有据，请求驳回上诉，维持原判。 张海花向一审法院起诉请求：判令平安人寿保险公司向张海花支付保险金460000元，且案件受理费由平安人寿保险公司承担。 一审法院认定事实：2017年3月20日张海花为其儿子宋春雷在平安人寿保险公司处购买了少儿平安福保险及附加少儿重疾险等保险。其中少儿重疾险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分保险金额为400000元。可选部分中重大疾病陪护保险金按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月，并购买了5份可选部分。张海花为身故保险金受益人。人身保险投保书中投保人、被保险人声明和授权处载明“平安人寿保险公司已向投保人提供保险条款，对条款进行了说明，尤其是免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明义务”，张海花进行了签字确认。2017年9月18日被保险人宋春雷被内蒙古自治区人民医院诊断为肾病综合征、上呼吸道感染。住院3天。随即宋春雷前往北京儿童医院就诊。北京儿童医院诊断宋春雷为肾病综合征、上呼吸道感染、腹泻病。住院17天。同年10月24日宋春雷在北京儿童医院住院调整治疗。医院诊断为肾病综合征、腹泻病、双侧肾盂充盈、丘疹性荨麻疹。住院病历中记载“宋春雷基因结果显示XP05基因有1个杂合突变，导致氨基酸改变（第358号氨基酸由丙氨酸变为脯氨酸），该变异疾病表现为激素耐药性肾病综合征相关，故考虑诊断为肾病综合征”。2018年3月3日宋春雷又前往北京儿童医院住院治疗。这次医院诊断为肾病综合征、急性肾衰竭、高血压性脑病？尿毒症性脑病？高血压、重度贫血、心肌损害、上呼吸道感染、腹泻病、代谢性酸中毒。宋春雷入院时检测结果肌酐233.1umol/L，尿素16.12mmol/L。住院第10天检测结果肌酐455.8umol/L，尿素26.61mmol/L，尿酸870umol/L。宋春雷已严重肾功能损害，拟行CRRT治疗，但家属拒绝CRRT治疗。3月12日宋春雷出院，其在回家的途中死亡。另查明，北京儿童医院将张海花、宋春雷的血样送至北京迈基诺医学检验所进行基因检测。检测结果，宋春雷XP05基因有1个杂合突变，导致氨基酸改变（第358号氨基酸由丙氨酸变为脯氨酸），为错义突变。该变异不属于多态性位点，在人群中发生频率极低。在HGMD专业版数据库中未见报道。经家系验证分析，宋春雷之母该位点杂合变异。结合宋春雷的临床表现、家族史及其他检测结果综合分析。再查明，少儿重疾险保险条款：第1.1条保险责任保障的重大疾病第3类第20项约定，终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）属于保险承保的重大疾病。第7条重大疾病释义，终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。第2.1条责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”、“少儿特定重疾”或者“特定轻度重疾”的，保险公司不承担给付保险金的责任：（1）……（8）遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常。遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。又查明，平安人寿保险公司于11月28日申请对宋春雷是否达到保险条款约定的“终末期肾病”以及被保险人宋春雷所患肾病综合征与TNXB基因杂合突变之间的因果关系及参与度进行鉴定。该院依法委托秦皇岛海港鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心因张海花提供的材料不充分，作出了不予受理通知书。后该院在全国范围内多方联系委托鉴定机构进行鉴定。至今无鉴定机构同意受理。 一审法院认为，张海花为其儿子投保了人身保险，平安人寿保险公司承保并签发保单，系双方当事人的真实意思表示，保险合同合法有效。针对该案争议焦点一，被保险人宋春雷的病情是否属于合同责任范围？张海花认为，从宋春雷病历中的临床表现，其病情已达到尿毒症，也就是所谓的终末期肾病。终末期肾病属于合同约定的赔付范围。平安人寿保险公司认为，宋春雷被诊断为肾病综合征，既未达到终末期肾病（尿毒症期），也未实施肾脏移植手术，故其病情不属于保险责任范围。该院认为，保险合同约定，被保险人只有达到终末期肾病，才属于重大疾病险的赔付范围。保险条款约定，所谓终末期肾病是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。该案中，宋春雷被医院诊断为肾病综合征、急性肾衰竭等疾病。肾病综合征分为CKD1期-CKD5期，总共五期。当病情进展达到四、五期时，肾脏发生严重损害，导致衰竭。终末期肾病也是肾功能发生不可逆性衰竭，达到尿毒症期。宋春雷先后在内蒙古自治区人民医院、北京儿童医院就诊治疗。2018年3月3日宋春雷入住北京儿童医院接受治疗时，该医院诊断为肾病综合征、急性肾衰竭等疾病。在宋春雷住院病历中载明检测结果肌酐455.8umol/L，尿素26.61mmol/L，尿酸870umol/L。宋春雷已严重肾功能损害，拟行CRRT治疗（透析）。最终宋春雷因病死亡。结合宋春雷的临床表现，宋春雷的病情已达到肾衰竭并导致死亡。根据公平原则，结合案件的具体情形，宋春雷的病情已达到保险合同约定的保险责任。平安人寿保险公司应按照合同约定予以理赔。平安人寿保险公司的抗辩观点，该院不予支持。针对该案争议焦点二，引起被保险人宋春雷所患肾病综合征的原因是否属于责任免除范围？张海花认为，基因检验报告明确载明，被保险人疑似基因变异，并未确认。平安人寿保险公司认为，被保险人所患疾病属于重大疾病保险条款“2.1责任免除”中第8项“先天性畸形、变形和染色体异常”的范畴。该院认为，首先，少儿重疾险保险条款第2.1条第8项约定，“先天性畸形、变形和染色体异常”导致被保险人初次发生少儿特定重疾，保险人不承担给付保险金的责任。在释义中，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。而北京迈基诺医学检验所出具的基因分析报告中表述“关于XP05基因有1个杂合突变，导致氨基酸改变（第358号氨基酸由丙氨酸变为脯氨酸），为错义突变。”该基因认定为杂合突变的标准并未提及《疾病和有关健康问题的国际统计分类》。且平安人寿保险公司也未出示相关证据证实上述两者的标准存在一致性。其次，平安人寿保险公司认为，被保险人所患疾病属于重大疾病保险条款“2.1责任免除”中第8项“先天性畸形、变形和染色体异常”的范畴。而北京迈基诺医学检验所出具的基因分析报告中表述，宋春雷存在基因杂合突变。染色体是基因的载体。基因突变不一定就会导致染色体异常。在该案中，平安人寿保险公司并未出示相关证据证实宋春雷基因杂合突变导致染色体异常，也未出示相关证据证实宋春雷所患疾病属于“先天性畸形、变形和染色体异常”的范畴。因此，对于平安人寿保险公司提出，被保险人宋春雷所患肾病综合征的原因属于责任免除范围的抗辩观点，该院不予支持。综上所述，张海花为其儿子宋春雷在平安人寿保险公司处购买了少儿重疾险及附加保险。其中少儿重疾险的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分保险金额为400000元。可选部分中重大疾病陪护保险金按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月。张海花购买了5份可选部分。张海花为身故保险金受益人。宋春雷在保险期间所患疾病已达到保险合同约定的保险责任。平安人寿保险公司应向张海花支付460000元理赔款。张海花的诉讼请求，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决书生效后十日内赔偿张海花保险金460000元。案件受理费8200元，由中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司承担。 二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的基本事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。二审期间，平安人寿保险公司向本院提交了《鉴定申请》，申请鉴定被保险人宋春雷所患疾病与保险合同约定的终末期肾病之间的关系。 本院认为,本案的争议焦点为：被保险人宋春雷所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”范畴；被保险人宋春雷所患疾病是否属于保险合同免赔范围。 一、关于被保险人宋春雷所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”范畴的问题。 （一）张海花与平安人寿保险公司之间签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同内容不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。理赔中，双方当事人对保险合同约定的“重大疾病”条款“终末期肾病（或称慢性功能衰竭尿毒症期）”理解存在争议。该合同通过列举式“释义”方式对“终末期肾病（或称慢性功能衰竭尿毒症期）”进行了约定：即双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。平安人寿保险公司主张从纯粹医学专业的角度解释和适用该条款，而投保人认为其作为普通人从通常意义上去理解该条款，即患有严重肾病，且最终病亡，就应属保险合同约定的“重大疾病”范畴。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，本案应按照投保人张海花“通常理解”的“重大疾病”作出解释。 （二）根据被保险人宋春雷在首都医科大学附属北京儿童医院出院记录中的记载，宋春雷严重肾功能损害，被诊断为“肾病综合征、慢性肾脏病急性发作、高血压”等疾病，拟行CRRT治疗（透析），因病情危重，转入PICU（儿童重症监护病房）。出院后在途中病故。其病症虽与保险合同中约定的“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”的表述不完全相同，但纵观被保险人宋春雷的病程、临床表现、患病体征，治疗方案，直至最后病亡的结果，从正常人的逻辑即可判断其所患疾病的严重程度已经达到甚至超过保险合同约定的重大疾病（即“终末期肾病”）的程度。因此，按照保险合同约定的“重大疾病”去解释应属合理。 （三）关于平安人寿保险公司提出被保险人宋春雷所患疾病为“急性肾衰竭”，不属于保险合同约定的“慢性肾功能衰竭”的代理意见。北京儿童医院2018年3月12日（即宋春雷最后就医时）《出院记录》已明确记载，宋春雷所患疾病诊断为“慢性肾脏病急性发作”，故平安人寿保险公司的该项主张，本院不予采纳。 综上，被保险人宋春雷所患疾病属于保险合同约定的“重大疾病”范畴。 二、关于被保险人宋春雷所患疾病是否属于保险合同免赔范围的问题。 （一）依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中，张海花在《人身保险投保书》“投保人、被保险人声明”处签字，声明保险人已对免除保险人责任条款进行了说明。但保险合同免责条款第2.1条中对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行脚注释义是“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。”但平安人寿保险公司没有证据证明向张海花提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)，说明作为保险人，平安人寿保险公司未就保险合同格式免责条款尽到充分、详尽的释明义务。 （二）北京迈基诺医学检验所出具的《基因分析报告》记载，被保险人宋春雷XP05基因有1个杂合突变，但没有证据证明该基因突变即为染色体异常；且该基因突变仅为疑似致病因素，不具有绝对性和排他性；结合被保险人宋春雷的父母身体状况，平安人寿保险公司没有充分的证据证实被保险人宋春雷的情况与免责条款“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”之间存在必然的因果关系。 （三）关于平安人寿保险公司提出的鉴定申请问题。在一审中已提出，因条件不具备，鉴定机构作出了不予受理通知，且其他多家机构也均不予受理。二审中被保险人宋春雷已病亡并火化，申请人亦未提供新的证据证明可以启动鉴定。故对平安人寿保险公司提出的鉴定申请，本院不予准许。 综上，平安人寿保险公司主张被保险人宋春雷所患疾病属于保险合同免赔范围，于法无据。 综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8200元，由中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 王旭军 审 判 员 魏桂花 审 判 员 李 辉 二〇二〇年四月二日 法官助理 董春晖 书 记 员 赵丽丽 法律链接： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。