湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终1760号上诉人（原审原告）：袁月红。委托诉讼代理人：海永恒，湖南简单律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖南省人民医院。法定代表人：李小松，院长。委托诉讼代理人：何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。委托诉讼代理人：王惠琼，系医院职工。原审第三人：怀化市第一人民医院。法定代表人唐斌，院长。委托诉讼代理人：邓君杰，系单位职工。委托诉讼代理人:谢正阳，湖南维清律师事务所律师。上诉人袁月红因与被上诉人湖南省人民医院、原审第三人怀化市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（以下简称一审法院）作出的（2019）湘0102民初4384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。袁月红的上诉请求：1、依法撤销一审判决；2、依法改判由湖南省人民医院赔偿袁月红各项损失327565.32元；3、本案全部诉讼费用由湖南省人民医院承担。事实与理由：一、一审法院认定部分关键事实错误和遗漏。2015年2月27日，袁月红因上腹疼痛在湖南省人民医院住院就诊，湖南省人民医院针对袁月红的病情拟对袁月红施行胆切、胆探手术。同年3月4日，湖南省人民医院在对袁月红实施手术过程中，在未征得袁月红或袁月红近亲属的书面同意，亦未告知相关风险或是否有替代方案的情况下，便擅自对袁月红实施了“右侧膈疝手术”。一审法院认定袁月红的女儿“张某在手术同意书上签名，同意手术”，这个同意手术仅针对“胆切、胆探”手术，并不包括“右侧膈疝手术”。湖南省人民医院实施“右侧膈疝手术”并未征得袁月红或袁月红近亲属的同意。另2015年3月8日袁月红在湖南省人民医院处的CT诊断报告，其报告上显示“肠梗阻形成”以及同年3月16日袁月红复查胸片显示：右肺中下叶大片实变合并右侧胸腔积液，右侧胸腔内现可见多个小气液平面，考虑为右侧膈疝复发。一审法院未认定上述两个事实的错误和缺失，客观上减轻了湖南省人民医院的责任。二、一审法院认定湖南省人民医院对袁月红的损失仅承担10%的责任畸轻，其应对袁月红的损害后果承担全部责任。首先，湖南省人民医院在对袁月红进行“胆囊切除、胆道探查术”中，虽然术中探查发现了右侧膈疝，但湖南省人民医院并没有再次书面征得袁月红或袁月红近亲属的同意，未告知相关风险或是否有替代方案，即实施了“膈疝修补”手术，后仅在12天内就复发，手术应是失败的，而且在医学上膈疝术后也是引起肠梗阻的重要原因。因此，湖南省人民医院在诊疗过程中，违反了《侵权责任法》第五十五条的规定，严重侵害了袁月红的知情同意权，对袁月红的损害后果，应当承担赔偿责任。其次，袁月红住院期间，湖南省人民医院发现袁月红术后已经出现肠梗阻、右侧膈疝复发的情况下，未对袁月红继续诊治，即让袁月红出院，导致袁月红因肠梗阻、小肠绞窄坏死而不得不切除坏死的小肠，给袁月红身体和精神带来了莫大的痛苦，湖南省人民医院存在明显的过错，其依法应承担赔偿责任。综上，湖南省人民医院在对袁月红的诊疗过程中存在多项严重过错，且过错与袁月红小肠绞窄坏死致切除具有因果关系，一审法院认定湖南省人民医院承担10%的责任畸轻，请求二审法院依法改判。湖南省人民医院辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。袁月红的上诉请求没有事实和法律依据，袁月红未按照医嘱进行就医，导致现在的状况是其自身的过错，请求二审法院予以驳回袁月红的上诉请求。怀化市第一人民医院述称：没有意见。袁月红向一审法院提出诉讼请求：1、湖南省人民医院赔偿袁月红医药费152376.65元，住院伙食补助费3960元，护理费6000元，残疾赔偿金95440元，被扶养人生活费15945元，误工费11343.67元，营养费6000元，后续治疗费8000元，交通住宿费2000元，鉴定费6500元，精神抚慰金20000元，总计327565.32元；2、本案诉讼费用由湖南省人民医院承担。一审法院查明，一、治疗情况：2015年2月17日，袁月红因上腹疼痛不适到湖南省人民医院就诊。入院诊断：1、肝内外胆管结石并胆管扩张；2、慢性胆囊结石并胆囊炎；3、右中下肺萎缩？4、右中下肺不张？。袁月红于2015年3月3日在女儿张某的陪同下准备进行手术，其女儿张某在手术同意书上签名，同意手术。次日，湖南省人民医院对袁月红进行全麻下实施胆切、胆探手术，手术顺利。袁月红于2015年3月26日出院。出院诊断：1、肝内外胆管结石；2、右半肝左肝内叶萎缩、左外叶尾叶代偿性增大；3、萎缩性胆囊炎；4、右膈疝；5、肝硬化；6、门脉高压症；7、脾大；8、右中下肺萎缩。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，低脂饮食，劳逸结合；2、注意保护“T”管，勿将“T”管脱出，“T”周围伤口换药，一周一次，“T”管以“甲硝唑”冲洗，一周1-2次；3、逐步试夹“T”管，夹半小时，放开5分钟，重复3次，若无不适，夹1小时，放开5分钟，重复3次，若无不适，夹2小时，放开5分钟，重复3次，若无不适，白天夹管，晚上放开，若无不适，则整天夹管。若出现腹痛，腹胀或者发热或巩膜黄染或其它任何不适，应及时放开“T”管，并及时就医；4、术后2个月来院复诊，行“T”管造影，以决定下一步治疗方案；5、伤口换药；6、不适随诊。袁月红住院27天，花费医疗费79123.28元。2015年4月15日，袁月红突发腹痛到第三人处住院就诊。入院诊断：1、肠梗阻；2、急性弥漫性腹膜炎；3、右膈疝？；4、胆囊切除术后；5、肝内胆管结石术后。次日，第三人对袁月红实施气管插管全麻下剖腹探查：肠粘连松解+肠切除肠吻合术，手术顺利。袁月红于2015年5月29日出院。出院诊断：1、肠梗阻；2、肠绞窄坏死；3、急性弥漫性腹膜炎；4、右膈疝？；5、胆囊切除术后；6、肝内胆管结石术后。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、预防感染；3、当地医院继续伤口更换敷料及引流袋；4、不适随诊，定期复查。袁月红住院44天，花费医疗费73253.37元。二、鉴定情况：一审法院根据袁月红申请，委托湖南省湘雅司法鉴定中心就湖南省人民医院对袁月红的诊疗行为有无过错进行鉴定。该中心于2017年5月18日作出湘雅司鉴中心（2017）临鉴字第25号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“湖南省人民医院对被鉴定人袁月红的诊疗过程中，告知方面有缺陷，对病情进展未尽到高度注意义务，存在过错，该过错与袁月红出院后出现小肠绞窄坏死并切除有因果关系，建议医方医疗过错参与度为次要原因力。”袁月红支付鉴定费用4300元。一审法院根据袁月红申请，委托湖南法证司法鉴定中心对袁月红伤残程度、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用进行评定。该中心于2018年2月28日作出湘法证司鉴中心（2018）临鉴字第26号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人袁月红经医院行‘肠粘连松懈+肠切除肠吻合术’，遗留小肠部分切除术后，评定为七级伤残；2、被鉴定人经医院行‘肠粘连松懈+肠切除肠吻合术’，小肠部分切除，综合评定其误工期为120日，护理期为60日，营养期为120日；3、被鉴定人经医院行‘肠粘连松懈+肠切除肠吻合术’，小肠部分切除，仍需营养康复治疗及定期复查等，建议其费用预计需要人民币捌仟元，或以实际发生的有效合理性医药票据为准。”袁月红支付鉴定费用2200元。三、被抚养人情况：袁月红父亲袁某某出生于1943年6月12日，母亲谭某出生于1948年5月16日，都为农村户籍。夫妻俩共生育袁月红、袁小云、袁晓兰、袁小英四个女儿，也都为农村户籍。另查明，袁月红诉湖南省人民医院、怀化市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，曾于2015年7月15日向一审法院起诉。一审法院立案后，袁月红于2018年3月25日提出撤诉申请，一审法院于2018年3月26日作出（2015）芙民初字第4047号民事裁定书，裁定准许袁月红撤诉。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中经袁月红申请，一审法院委托湖南省湘雅司法鉴定中心所作的司法鉴定意见书及湖南法证司法鉴定中心所作的司法鉴定意见书所依据的证据真实、充分，程序合法，一审法院均予以采信。一审法院结合本案案情，综合湖南省人民医院在对袁月红诊疗过程中的过错程度，酌情认定湖南省人民医院对袁月红的损失承担10%的赔偿责任。根据查明的事实和相关规定，对袁月红主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1、医疗费，袁月红主张两次住院医疗费合计152376.65元。一审法院予以认可；2、住院伙食补助费，袁月红主张为3960元(66天×60元/天)。一审法院予以认可；3、护理费，袁月红主张为6000元(60天×100元/天)。一审法院予以认可；4、残疾赔偿金，袁月红主张95440元（参照2018年度湖南省农村居民可支配收入11930元，按20年计算，七级伤残为总额的40%）。一审法院予以认可；5、被抚养人生活费，因袁月红父亲袁某某75周岁、母亲谭某70周岁均系农村户籍，无劳动能力又无其他生活来源，袁月红根据2018年湖南省农村居民消费性支出10630元标准，主张15945元【（10630元×5年÷4人＋10630元×10年÷4人）×40%】，一审法院予以认可；6、误工费，袁月红按照湖南省2018年农、林、牧、渔业年平均工资34031元标准，主张11343.67元（34031元/年÷12个月×4个月），一审法院予以认可；7、营养费，袁月红主张为6000元（50元/天×120天）。一审法院予以认可；8、后续治疗费，袁月红主张8000元。一审法院予以认可；8、交通费，袁月红主张2000元。虽未提交相关票据，但一审法院根据本案的实际情况酌情认定为1200元；9、鉴定费，袁月红主张6500元。一审法院予以认可；10、精神损害抚慰金，袁月红主张20000元，一审法院予以认可。以上共计326765.32元，湖南省人民医院应承担10%的赔偿责任为32676.53元。故袁月红提出要湖南省人民医院赔偿损失合理部分的诉讼请求，一审法院予以支持；超出合理部分的诉讼请求，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条的规定，一审法院判决：一、湖南省人民医院在本判决生效之日起五日内，赔偿袁月红医药费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、营养费、后续治疗费、交通费、鉴定费、精神抚慰金共计32676.53元；二、驳回袁月红的其他诉讼请求。一审案件受理费1938元,由袁月红负担1745元，湖南省人民医院负担193元。二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：1、一审法院是否遗漏部分事实；2、湖南省人民医院承担10%的责任比例是否恰当。关于一审法院是否遗漏部分事实的问题。本院认为，虽然一审法院在事实部分未列明袁月红于2015年3月8日、2015年3月16日在湖南省人民医院的处进行检查的CT诊断报告情况，但是该两份报告均作为医疗损害鉴定的材料提交鉴定机构，司法鉴定机构进行鉴定时已充分考虑该两份报告载明之内容。因此，一审法院在事实部分对该两份报告未进行列明不属于遗漏部分事实。关于湖南省人民医院承担10%的责任比例是否恰当的问题。本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条之规定“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”可以看出，医疗损害责任中诊疗行为与患者自身疾病等其他造成患者损害的原因之间的原因力大小被区分为六种情形，即全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因和无因果关系。审判实践中，人民法院根据前述六种情形确定医方的责任比例。其中，次要原因的赔偿参考范围一般为21%-40%，轻微原因的赔偿参考范围一般为1%-20%。本案中，湖南省湘雅司法鉴定中心就湖南省人民医院对袁月红的诊疗行为进行鉴定后，建议湖南省人民医院医疗过错参与度为次要原因力，而非轻微原因，因此，一审法院酌情认定湖南省人民医院承担10%的责任比例确有不妥，应予纠正。本院结合袁月红的原发疾病和湖南省人民医院的过错程度等情况，酌情认定湖南省人民医院承担30%的责任。一审法院认定袁月红的各项损失共计326765.32元，则湖南省人民医院承担30%的赔偿责任为98029.60元。综上所述,袁月红的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2019）湘0102民初4384号民事判决；二、湖南省人民医院在本判决生效之日起五日内赔偿袁月红医药费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、误工费、营养费、后续治疗费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等共计98029.60元；三、驳回袁月红的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1938元，由袁月红负担1356元，湖南省人民医院负担582元；本案二审案件受理费1938元，由袁月红负担1400元，湖南省人民医院负担538元。本判决为终审判决。审判长  盛知霜审判员  王晓虹审判员  曾 明二〇二〇年四月十四日法官助理周丽花书记员毛娟附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。