河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫13民终840号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市滨河东路圣泰假日酒店。统一社会信用代码：914113007736859532。负责人：应飞鹏，任总经理。委托诉讼代理人：梁恩涛，该公司员工。委托诉讼代理人：程果，河南衡祥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：周玉东，男，汉族，生于1977年12月26日，户籍地社旗县，现住南召县。委托诉讼代理人：王廷奎，南召县丹霞法律服务所法律工作者。上诉人太平人寿保险有限公司南阳中心支公司（以下简称太平寿险南阳支公司）因与被上诉人周玉东人寿保险合同纠纷一案，不服河南省南召县人民法院（以下简称一审法院）（2019）豫1321民初3877号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。太平寿险南阳支公司上诉请求:1、依法判令撤销原审判决,改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:一、上诉人与被上诉人之间签订的保险合同内容真实有效,应当受到法律保护。××的约定系经过保监会审查备案的,并且合同内容没有违反任何法律法规,不损害任何第三人的利益,应当认定为有效,合同内容应当遵守。二、本案投保人及被上诉人在签订保险合同时,已明确清楚、充分了解合同条款,××的范围及内容也是明知的。本案投保人及被上诉人系完全民事行为能力人,订立合同系自己的真实意思表示,且本身本保险合同系人寿保险,人寿保险的关键内容即为保险范围的约定,被上诉人对保险合同的内容具有较高的注意义务,其在签订合同时已在合同上写明对保险合同内容清楚明白,××的范围已充分理解,已清楚关于“轻微脑中风”的具体赔偿要求。三、被上诉人被诊断的疾病不符合保险合同约定的××范围。保险合同约定的“轻微脑中风”是指被保险人被确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞等,并遗留以下神经系统功能障碍的一种或一种以上,(1)一侧肢体(上肢或下肢)肌力二级或二级以下,(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。而被上诉人提供的病历中的诊断显示相关检查均为正常,其并不符合合同约定的赔付标准。四、一审法院判决加重了上诉人的义务。本案中,上诉人的保险合同条款中已经明确写明了××中关于“轻微脑中风”的定义,条款内容是明确具体的,对该条款根本不存在争议,也不存在两种以上的解释,适用保险法30条明显错误,对上诉人不公。并且《健康保险管理办法》系2006年6月12日由中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过,其第21规定主要用于规范保险公司制定保险条款,××保险》产品内容即保险合同条款系经保监会审批通过的,并不存在与现行医学诊断不符的情形,一审法院适用该规定错误。综上所述,保险合同真实有效,投保人及被上诉人签订本合同系真实意思表示,应当受到合同的约束,一审法院事实认定错误,法律适用不当,损害了上诉人的合法权益,也间接损害了其他投保人的合法权益,应当依法撤销一审判决,改判驳回被上诉人的诉讼请求。周玉东辩称：被上诉人的疾病符合给付条件，从出院记录显示，左右大脑六处狭窄，其中超过60%的两处，70%的两处，80%一处，90%的一处。出院证显示脑梗死、血管性运支智障等均说明被上诉人疾病已经达到了远远超过轻症的理赔。出院证显示中动脉程烟雾样改变仅此一项，××的给付条件。从健康网查出，超过70%均为重度狭窄。一审判决正确，望二审法院维持原判。周玉东向一审法院起诉请求：1、××保险金4万元整;2、豁免2020年及以后的保险费,合同继续有效;3、本案诉讼费由太平寿险南阳支公司负担。一审法院认定事实：2017年５月１日周玉东在太平寿险南阳支公司为××保险》一份，保险合同号为：004703547431008，每期保险费10900元，××保险金20万元。合同主要条款有：××保险金：⑴如果被保险人因意外伤害事故或者等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的××，我们按本附加合同有效保险金额的20%给付××保险金，给付以一次为限，同时本项责任终止；××保险金给付条件，××保险金的同时，××确诊日后的首个保险费约定支付日至交费期满之间主合同及本附加合同剩余的各期保险费；××的定义：…轻微脑中风，指被保险人实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅X线断层扫描、××灶、确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天内后遗留神经系统功能障碍。……。”2019年7月13日周玉东因病入住河南大学附属南石医院治疗，诊断为：1、脑梗死（左侧大脑中动脉系统），2、多发脑动脉狭窄。出院后周玉东以本人的病情符合合同约定的××保险金给付条件，请求太平寿险南阳支公司理赔遭拒，遂诉至一审法院，引发本案诉讼。以上事实有双方提交的证据予以证实，一审法院予以确认并在卷佐证。一审法院认为，周玉东与太平寿险南阳支公司签订的《太平福利金佑终身寿险》分红型及《太平附加福利金佑××保险》合同合法有效，双方均应自觉履行。2019年7月周玉东因病被诊断为脑梗死（左侧大脑中动脉系统、多发脑动脉狭窄，太平寿险南阳支公司辩称周玉东的疾病未达到保险合同条款约定的××给付保险金条件，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”并且随着医疗技术的发展，诊断方式会有所改进，太平寿险南阳支公司制定的格式条款不符合专业意义上的通常理解，而保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”所以太平寿险南阳支公司辩称周玉东所患××不符合理赔条件不予理赔的理由，不能成立。太平寿险南阳支公司应按合同约定保险金额20万元的20%即40000元给付××保险金,并豁免自2019年7月以后至交费期满之间主合同及本附加合同剩余的各期保险费。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，一审判决：一、被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司自本判决生效之日起十日内给付原告周玉东××保险金40000元。二、被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司豁免原告周玉东自2020年起至交费期满之间主合同及本附加合同剩余的各期保险费。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费800元，减半收取400元，由被告中国太平人寿保险有限公司南阳中心支公司负担。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院经审理对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，周玉东与太平寿险南阳支公司签订的《太平福利金佑终身寿险》分红型及《太平附加福利金佑××保险》合同合法有效，双方均依约履行。保险合同约定的“轻微脑中风”是指被保险人被确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞等,并遗留以下神经系统功能障碍的一种或一种以上,(1)一侧肢体(上肢或下肢)肌力二级或二级以下,(2)自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。而被上诉人病历出院情况显示：“右侧肢体麻木无力好转……右侧肢体肌力Ⅳ，肌张力正常，右侧面部右手食指麻木”等，不符合本案合同约定的赔付标准。综上，太平寿险南阳支公司上诉理由成立，本院予以支持。一审认定事实清楚，但适用法律错误，处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销河南省南召县人民法院豫1321民初3877号民事判决。二、驳回周玉东的诉讼请求。一、二审诉讼费1200元，由周玉东负担。本判决为终审判决。审判长 孙 峰审判员 李 舸审判员 张朝阳二〇二〇年四月十四日书记员 王昭博