湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘06民终810号上诉人（原审被告）：太平洋人寿保险有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市金鄂中路228号景源商务中心。负责人：朱干清，总经理。委托诉讼代理人：彭春朝，湖南滳招律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶某1，女，2005年8月13日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区。法定代理人：叶某2，男，1975年9月28日出生，汉族，住湖南省岳阳市岳阳楼区，系叶某1父亲。委托诉讼代理人：薛冬定，湖南昌言律师事务所律师。上诉人太平洋人寿保险有限公司岳阳中心支公司（以下简称太平人寿岳阳中心支公司）因与被上诉人叶某1保险合同纠纷一案，不服湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院（2019）湘0602民初6909号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月24日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷不开庭进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿岳阳中心支公司上诉请求：撤销原判，依法改判驳回叶某1的全部诉讼请求，并由其承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1、原审法院错误理解保险合同中关于“发病”的定义，对叶某1在合同等待期内发病的事实认定不清，二审法院应当予以纠正。叶某1与太平人寿岳阳中心支公司签订太平附加金无忧重大疾病保险合同后，叶某1在合同等待期内因骨髓增生异常综合症住院治疗，符合合同约定的等待期发病应当退还保险费终止合同情形。2、太平人寿岳阳中心支公司已按照合同约定向叶某1给付重大疾病保险金，主附合同终止，原审法院判令上诉人再向叶某1支付保险理赔金无事实与法律依据。叶某1辩称，1、叶某1向太平人寿岳阳中心支公司主张理赔的是急性白血病，该病于2019年5月在岳阳市中医院诊断，距保险合同签订日已逾两年，首次发病时间不在等待期。骨髓增生异常综合症在医学上并不必然转化为急性白血病，且保险合同未约定骨髓增生异常综合症如转化为急性白血病是属于“发病”情形。2、叶某1三次住院白细胞均在正常值范围，医院并未确认其患骨髓增生异常综合症，2年后叶某1才被医院确诊为急性白血病。叶某1在等待期并未发病。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法维持原判，驳回上诉。叶某1向一审法院起诉请求：1、判令太平人寿岳阳中心支公司向叶某1赔付保险金10万元；2、判令太平人寿岳阳中心支公司向叶某1支付累计红利保险金；3、由太平人寿岳阳中心支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2017年3月30日，叶某1的父亲叶某2（曾用名：叶志军）通过电子投保方式为叶某1在太平人寿岳阳中心支公司投保了主险“太平金无忧终身寿险（分红型）”与附加险“太平附加金无忧重大疾病保险”。同日，叶某1的父亲叶某2在电子投保确认书尾部手写确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”同日，太平人寿岳阳中心支公司出具了保险合同，内附编号为004678116940008的保险单，约定投保人为叶某2，被保险人为叶某1，生存受益人为叶某1，身故受益人为叶某2；主险“太平金无忧终身寿险（分红型）”，基本保额为100000元，保险年为终身，交费年限20年期，交费方式为年缴，保费1069元；附加险“太平附加金无忧重大疾病保险”基本保额为100000元，保险年限为终身，交费年限20年期，交费方式为年缴，保费880元。保险合同中同时附有太平金无忧终身寿险（分红型）条款、太平附加金无忧重大疾病保险条款。保险合同载明保单合同生效日期为2017年3月31日零时。2017年4月9日，叶某2表示收到该保险合同，并在随后太平人寿保险公司客服通话中确认了投保信息。2017年4月4日，叶某1在其母亲李寒玲的陪同下前往岳阳市二人民医院儿科就诊，据儿科入院记录显示其现病史：患儿一月前无明显诱因出现面色苍白，同时体育活动后头晕明细，无发热、咳嗽、乏力、倦怠，无鼻衄、呕血、黑便、消瘦、盗汗，无嗜睡、烦躁不安、易怒，家属一直未予重视，未作特殊处理，患儿症状无明显缓解，4月2日在外院查血常规示血红蛋白明显降低，后在省儿童医院复查血常规仍示血红蛋白明显降低，现为求系统治疗入医院。入院诊断：1、再生障碍性贫血？2、急性白血病？3、骨髓增生异常综合症？叶某1在岳阳市二人民医院住院至2017年4月9日出院，医生在出院记录中记载出院诊断：重度贫血查因：1、营养性巨幼细胞性贫血？2、骨髓增生异常综合症？××支原体感染。出院医嘱：1、加强饮食，补充维生素Ｂ12及叶酸；2、建议上级医院复查骨穿骨髓涂片检查，以排除骨髓增生异常综合症；3、不适随诊。2017年5月15日至2015年5月18日期间，叶某1在其父亲叶某2的陪同下在中南大学湘雅医院小儿血液专科住院治疗，医生入院诊断：1、贫血查因、骨髓增生异常综合症？巨幼细胞性贫血？其出院诊断：骨髓增生异常综合症？（追踪）。出院医嘱要求其一周后追骨髓细胞学、活检、ＭＤＳ-ＦＩＳＨ等相关结果，决定后续治疗方案；监测血常规及时对症处理，当地医院完善心脏彩超。1月后复查头颅ＭＲＩ等。2017年6月29日至2017年7月2日期间，叶某1再次进入岳阳市二人民医院儿科住院治疗，入院诊断与出院诊断均为1、骨髓增生异常综合症；2、急性肠胃炎。出院医嘱建议继续治疗并随诊。2017年12月11日至2017年12月25日，叶某1在其父亲叶某2陪同下进入岳阳市中医院血液病科住院治疗14天，叶某1在该医院就医期间，医院委托长沙迪安医学检验所对叶某1的骨髓标本进行了流式细胞免疫表型检测，检测结论显示检测到异常髓系原幼细胞占有核细胞计数的44.7%，基本符合急性髓系白血病（非ＡＰＬ首先考虑）免疫表型象，建议结合基因检查结果以除外伴重现性遗传学异常可能。叶某1此次住院待出院时，中医诊断其虚劳、脾血虚；西医诊断其骨髓增生异常综合症、肺部感染。出院医嘱要求其门诊定期复查血常规，建议上级医院血液科进一步就诊；电话追踪骨髓染色体结果回报等。2019年5月10日至2019年5月13日期间叶某1再次在岳阳市中医院血液科病区住院治疗3天，出院西医诊断急性白血病。2019年5月24日，叶某1经中南大学湘雅医院门诊就医诊断为急性非淋巴细胞白血病Ｍ2型（高白）。2019年6月10日，叶某1的父亲叶某2向太平人寿岳阳中心支公司提出理赔电子申请要求保险公司对重大疾病保险进行理赔，太平人寿岳阳中心支公司亦及时对叶某1理赔申请作了相应调查，该公司调查总结显示：1、排查岳阳市二人民医院2017年4月4日至2017年4月9日因“重度贫血、营养性巨幼细胞性贫血、特指骨髓增生异常综合症”等疾病住院，2017年6月29日至2017年7月2日因“骨髓增生异常综合症”住院。2、排查岳阳市中医院2017年12月11日至2019年4月23日有21次在该医院住院，均诊断为“骨髓增生异常综合症；2019年5月10日至2019年5月13日在岳阳市中医院住院，被诊断为“急性白血病”。3、2019年5月14日至今在中南大学湘雅医院住院治疗，向医生护士核实情况。4、叶某1起病后在多家公司投保。5、排除医保未发现投保前就诊报销情况。2019年6月14日，太平人寿岳阳中心支公司向叶某1及保险申请人叶某2下发理赔结果通知书，对其投保的金无忧通用身故红利保额，理赔结论赔付，赔付金额0元、退费金额2138元；附加金无忧重疾，重大疾病理赔结论赔付，赔付金额1949元，退费1760元，合计人民币5847元。叶某1的父亲叶某2当庭确认已经收到了保险公司支付的理赔款5847元。但认为叶某1所患疾病至2019年5月才确诊，符合其投保的太平附加金无忧重大疾病保险理赔情形，依据保险合同应予理赔，叶某1遂向法院提起诉讼。另查明，太平人寿保险有限公司太平金无忧终身寿险（分红型）条款第六条、太平附加金无忧重大疾病保险条款第六条均约定：等待期，自合同生效日零时其90日为等待期。太平附加金无忧重大疾病保险条款第七条约定：在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，我们按照下列约定承担给付重大疾病保险金的责任：1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。急性白血病符合太平附加金无忧重大疾病保险条款关于重大疾病的种类及定义中恶性肿瘤的范畴。太平人寿保险岳阳中心支公司当庭确认案涉保险合同所产生的红利为55.47元。一审法院认为，本案叶某1、太平人寿岳阳中心支公司对叶某1的父亲叶某2为其分别投保太平人寿保险有限责任公司岳阳中心支公司“太平金无忧终身寿险（分红型）”、“太平附加金无忧重大疾病保险”，保险合同的合法有效性均予以认可，一审法院确认涉案人身保险合同系叶某1、太平人寿岳阳中心支公司双方真实意思表示，合法有效。案涉保险类型为健康保险，行业惯例中健康保险产品通常设置保险责任等待期，其目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获利的行为，具有一定的合理性，保险责任等待期条款并非当然无效。本案叶某1法定代理人叶某2作为保险投保人确认太平人寿保险岳阳中心支公司在其提供的投保单并附格式条款，该保险公司作为保险人已向其说明了合同的内容，且对保险合同中免除保险人责任的条款内容已向其明确说明。一审法院故对保险合同及保险条款约定的保险合同等待期90天的保险条款合同效力予以确认，叶某1方都对合同及保险条款已引起注意并理解其含义，该条款对合同双方均有约束力。太平附加金无忧重大疾病保险条款下方载明：“发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。”本案中，保险合同生效日为2017年3月31日零时，90日的等待期至2017年6月28日24时止。2017年4月4日，叶某1首次经岳阳市二人民医院住院治疗至2017年5月15日起在中南大学湘雅医院住院治疗，医生诊断均为骨髓增生异常综合症疑似，叶某1就医期间医生一直要求其就诊排除骨髓增生异常综合症可能性，叶某1直至2017年6月29日前往岳阳市二人民医院第二次住院治疗，医生才确诊其患有骨髓增生异常综合症；因此可以认定叶某1首次发病并确诊的时间应为2017年6月29日，并不符合保险合同及保险条款约定的首次发病及确诊时间在等待期内的情况，叶某1诉请太平人寿岳阳中心支公司按照保险金额给付恶性肿瘤保险金，符合合同约定，一审法院对此予以支持。经查，根据“太平附加金无忧重大疾病保险”保险合同约定保险限额为100000元，太平人寿岳阳中心支公司已经叶某1支付了理赔金5847元，尚需向叶某1支付保险理赔金94153元。叶某1主张保险公司向其支付累计红利保险金，但并未提出明确保险金数额，亦未提出确切证据证实该情况，太平人寿保险岳阳中心支公司当庭确认该份保险合同的红利为55.47元，以该保险公司自认金额为准。据此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：一、由太平人寿岳阳中心支公司自判决书生效之日起十五日内在其承保太平附加金无忧重大疾病保险保险限额内向叶某1支付保险理赔金94153元。二、由太平人寿岳阳中心支公司自本判决书生效之日起十五日内在其承保太平金无忧终身寿险（分红型）保险保险限额内向原告叶某1支付55.47元红利。案件受理费2300元，减半收取1150元，由太平人寿岳阳中心支公司承担。本院二审期间，太平人寿岳阳中心支公司与叶某1均未提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为2017年4月4日叶某1首次入院治疗被医生诊断为“骨髓增生异常综合症疑似”是否属于保险等待期发病情形？太平人寿岳阳中心支公司是否应当向叶某1支付保险理赔金？根据案涉保险合同第七条第2项“如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确认初次患上一种或多种本附加合同第十六条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止”约定，被保险人在等待期后被确诊承保的重大疾病而保险人免除给付合同基本保险金义务仅需满足首次发病时间在等待期内一个条件。而案涉保险合同给出发病的定义为“被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。叶某1此后确诊要求理赔的急性白血病属于保险合同所界定的重大疾病。而叶某1在等待期内入院治疗被医生诊断为“骨髓增生异常综合症疑似”，骨髓增生异常综合症仅有部分的重症患者最终可能会发展成急性白血病。太平人寿岳阳中心支公司并无证据证明叶某12017年在各医院检查治疗寻求确诊的骨髓增生异常综合症会必然导致叶某1在2019年被确诊的急性白血病。太平人寿岳阳中心支公司以叶某1患有急性白血病首次发病在等待期内为由，提出免除给付合同基本保险金额赔偿责任，有悖常理亦不符合保险合同的约定，对叶某1也显失公平。故2017年4月4日叶某1首次入院治疗被医生诊断为“骨髓增生异常综合症疑似”不属于保险等待期内首次发病情形，太平人寿岳阳中心支公司应当按案涉合同第七条第1项约定的内容，向叶某1支付保险理赔款10万元及红利保险金。综上所述，太平人寿岳阳中心支公司的上诉主张，无据可依，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判法理虽然存在瑕疵，但处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2156元，由上诉人太平洋人寿保险有限公司岳阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甘春汉审判员  刘景镔审判员  周闻丽二〇二〇年四月九日书记员  严贞棠附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。