安徽省六安市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）皖15民终598号 上诉人（原审原告）：颜皓，男，1966年10月14日生，汉族，住安徽省霍山县。 法定代理人：颜家宽，男，1942年2月18日生，汉族，住安徽省霍山县,系颜皓父亲。 委托诉讼代理人：罗来玉，安徽盛华达律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：安徽省霍山县医院，住所地安徽省霍山县衡山镇迎驾大道206号，统一社会信用代码12341427486276030F。 法定代表人：潘家东，医院院长。 委托诉讼代理人：项晓云，安徽自智律师事务所律师。 上诉人颜皓因与被上诉人安徽省霍山县医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省六安市裕安区人民法院(2019)皖1503民初5678号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月19日立案后，依法组成合议庭，于2020年4月2日公开开庭对本案进行了审理。上诉人颜皓的法定代理人颜家宽及委托诉讼代理人罗来玉，被上诉人安徽省霍山县医院的委托诉讼代理人项晓云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 颜皓上诉请求：一、撤销六安市裕安区人民法院（2019）皖1503民初5678号民事判决；二、改判被上诉人赔偿上诉人各项经济损失合计人民币2358330.94元；三、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人在对上诉人诊疗过程中存在严重过错，该过错与上诉人失血性休克，双侧枕叶、脑干、双侧丘脑梗塞，多器官损伤的损害后果存在全部因果关系，应当承担全部民事赔偿责任。1、被上诉人未尽救死扶伤的义务及合理诊疗义务，延误抢救的最佳时间段，是导致损害后果发生的全部原因。2019年6月26日15时许，上诉人因在霍山县外环路双桃村被树砸伤，由同伴拨打120急救。被上诉人接电话后于当天15时21分派救护车接诊，15时53分对上诉人进行CT影像检查，CT提示：1左侧多发肋骨骨折伴左侧液气胸、两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液。2、脾外缘稍高密度影，提示脾周积液。于16时39分入住重症医学科。入院时，上诉人四肢活动尚可、神志清楚、查体配合、各项体征正常，初涉诊断为：1、创伤性休克。2、多发性损伤：胸部损伤：①多发性肋骨骨折，左侧血气胸，肺挫伤；②闭合性腹部损伤：腹腔积液，脾破裂。3、高血压病。在上诉人入重症医学科时已确诊腹腔积液，脾破裂。但直至21时07分才对上诉人行腹部探查+脾切除+腹腔引流术。此时腹腔内已大量积血，脾窝处见大量血凝块，量约4000毫升，相当于上诉人身体血液量的70%以上。众所周知，对脾破裂患者最简单有效的治疗措施就是进行脾切除+腹腔引流术。从上诉人15时53分CT影像检查至21时07分行剖腹探查+脾切除+腹腔引流术，已经过去了5个半小时，因被上诉人延误治疗导致上诉人身体大量出血，出现失血性休克，大脑供血不足，脑缺氧，最终引起脑梗塞，危及生命。2、皖天正司鉴[2019]法临鉴字第2246号《司法鉴定意见书》的分析说明仅认为被上诉人对上诉人伤情的诊疗过程中未尽到高度注意义务，忽视了被上诉人未尽合理诊疗义务。该意见书在分析说明中表述”院方对颜皓伤情的诊疗有能力预测相关风险并实施有效措施，其诊疗过程中未尽到高度注意义务，致使病情进一步发展，使其出血量过多，院方诊疗行为存在过错”。被上诉人“有能力预测相关风险并实施有效措施”应当包含其在诊疗中的高度注意义务和采取有效措施的合理诊疗义务。但仅认定被上诉人未尽高度注意义务，却忽视了被上诉人未尽合理诊疗义务。本案中，正是由于被上诉人未尽高度注意义务和合理诊疗义务，导致上诉人脑梗塞发生。3、《司法鉴定意见书》对医疗过失参与度建议为60-70%，该建议不能作为被上诉人民事赔偿责任比例的依据。司法鉴定结论仅是案件的证据之一，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当通过双方当事人的法庭质证、合议庭的充分审查综合评定。本案中，被上诉人承担赔偿责任比例，应综合整个案情，对包括鉴定结论在内的案件全部证据作出综合考量后，对双方应承担民事责任比例作出适当划分。而不是完全依据《司法鉴定意见书》对医疗过失参与度的鉴定建议。综上，上诉人脑梗死的原因为大量失血，血流缓慢，脑灌注不足，脑缺血缺氧导致血小板聚集和血管收缩形成血栓而发生。被上诉人不负责的诊疗行为是导致上诉人病情进展迅速进而转归脑梗死的根本原因。上诉人的原发伤只要经过及时、正确、有效的诊疗后是完全可以康复的。正是被上诉人的原因，导致上诉人丧失了最佳的抢救时机，被上诉人在诊疗过程中的过错属于重大过错，依法应当承担全部的民事赔偿责任。二、精神抚慰金判决过低，上诉人认为按照80000元承担更为合情合理。上诉人因被上诉人的医疗过错致脑梗死，呈植物人状态，构成一级伤残。上诉人家人为抢救治疗上诉人债台高筑，上诉人老父亲为救治上诉人，已将自己仅有的住房变卖，但仍不足以支付上诉人的医疗费。本次伤害给上诉人及家人带来了巨大的伤害，本案精神抚慰金不以最上限80000元判决，不足以抚慰上诉人及家人的伤痛。三、护理费标准仅按1人计算，与实际不符。上诉人为危重病人，虽入住重症监护科，但仍需派家人24小时看护，即需2人对上诉人进行实际护理。故护理费应按2人支付费用。四、住宿费依法应当获得支持。因上诉人家住霍山县，却在合肥接受治疗，看护人员在合肥无固定住处，需租房长期陪护。该住宿费为实际看护上诉人所产生，依法应予支持。综上，一审法院判决认定事实不清，适用法律错误，从而导致本案判决错误，请求二审法院查明事实，判如所求，维护上诉人的合法权益。 安徽省霍山县医院答辩称，一、上诉人主张被上诉人对上诉人承担全部民事赔偿责任没有事实和法律依据。，根据最高人民法院相关司法解释，患者主张院方承担赔偿责任依法应当提供其损害后果与医院之间的诊断具有因果关系的相关证明，也就是司法鉴定意见书。本案中，上诉人与被上诉人在法院审理过程中共同选定了鉴定机构，鉴定机构对上诉人的损害后果与被上诉人诊疗之间的因果关系已经做出了鉴定结论，判决被上诉人承担民事赔偿责任依法应当按照该鉴定结论为依据。上诉人对鉴定报告存在异议不符合法律规定，不应予以支持。二、精神抚慰金根据相关司法解释规定，应该结合双方的过错程度、损害后果等综合确定。本案中，被上诉人的参与度仅为60%-70%，一审法院判决精神抚慰金5万元符合事实和法律规定。三、上诉人主张护理费应当按照两人支付，没有事实和法律依据，护理人员原则上为一人，如果医疗机构有明确意见的可以参照。本案上诉人主张两人护理没有相关证据支持。 原告颜皓向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿因医疗过错造成原告医疗费损失人民币585696.14元（计算至2019年12月10日止医疗费为585696.14元，具体医疗费诉请以治疗终结实际产生为准）；二、判令被告赔偿因医疗过错造成原告残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、住宿费等各项损失共计：1772634.80元；三、请求人民法院裁定被告先予执行医疗费300000元；四、本案诉讼费由被告承担。 一审法院审理查明,2019年6月26日15时许，颜皓在外环路双桃村因伐树被树砸伤，由同伴拨打120急救。安徽省霍山县医院接呼救电话后于当天15时21分派救护车接诊，15时53分对颜皓进行CT影像检查，CT提示：1、左侧多发肋骨骨折伴左侧液气胸、两肺创伤性湿肺，双侧胸腔积液。2、脾外缘稍高密度影，提示脾周积液。颜皓于16时39分入住重症医学科，入院时，颜皓四肢活动尚可、神志清楚、查体配合、各项体征正常，初步诊断为：1、创伤性休克。2、多发性损伤：①胸部损伤：多发性肋骨骨折，左侧血气胸，肺挫伤；②闭合性腹部损伤：腹腔积液，脾破裂。3、高血压病。21时07分，范学涛医生对颜皓进行剖腹探查+脾切除+腹腔引流术，打开腹膜后探查见：腹腔内大量积血，脾窝处见大量血凝块，吸尽，量约4000毫升。脾脏长径约10厘米，脾门处撕裂，可见活动性出血，胃壁与脾脏上极脏面粘连胃大弯及胰腺尾部处有挫伤。2019年7月5日，颜皓出院，出院情况：神志深昏迷，GCS评分5分，气管插管，自主呼吸稳定，双侧瞳孔不等大，左侧3.0毫米，右侧3.5毫米，光反射迟钝角膜反射迟钝，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音偏低，左侧胸引管在位，无气泡引出，可见液面波动，腹软，肠鸣音未及，腹部手术切口干燥，无渗出，双上肢刺痛可屈伸，下肢刺痛反映不明显，双侧病理征未引出。出院医嘱，转上级医院。颜皓用去门诊费用110.78元+2.12元+211.3元共计225.2元，住院医疗费47658.97元。 2019年7月5日，颜皓入住安徽省立医院，诊断为：严重多发伤，胸部多处损伤，肋骨骨折，肺挫伤，左侧气胸，左侧胸腔闭式引流术后，闭合性腹部损伤，脾破裂，双侧枕叶、脑干、双侧丘脑脑梗塞，创伤性失血性休克，高血压，2型糖尿病，消化道出血。入院后完善相关检查，予以清除自由基，营养神经对症处理；通过抗感染，抗血小板聚集、抗凝治疗，输血替代治疗，患者血色素稳定，生命体征平稳，神志改善不明显，一直深昏迷，家属要求出院。2019年7月18日，颜皓出院。出院医嘱，1、严密监测神志变化，必要时复查头颅CT；2、动态监测患者炎症治疗，警惕感染加重；3、患者脾切除术后，注意监测血小板欠款；4、动态监测血色素，警惕活动性出血。颜皓用去救护车特需服务费2000元，门诊费用1721.52元，住院医疗费53226.27元。 2019年7月18日，颜皓转入安徽中医药大学第一附属医院重症医学科，经诊断，创伤病，气血亏虚、气滞血瘀症。入院后完善相关检查，持续心电监护，加强气道管理、抗感染、化痰、抑酸护胃、控制血压、维持水电解质平衡、抗血小板聚集、营养支持等综合处理。2019年9月4日，颜皓出院，出院医嘱，继续住院治疗。颜皓用去担架费30元，其他费用180元，门诊费用112.4元，住院医疗费200687.63元。 2019年9月4日至2019年11月1日，颜皓继续在安徽中医药大学第一附属医院重症医学科治疗。医院建议外购药费39.5元+359.4元+359.4元+718.8元+718.8元合计2195.9元，住院医疗费180882.76元。 2019年11月1日至2019年12月10日，颜皓继续在安徽中医药大学第一附属医院重症医学科治疗。医院建议外购药费718.8元+718.8元合计1437.6元，住院医疗费94117.67元。 2019年9月24日，颜皓的法定代理人颜家宽向一审法院申请对颜皓伤情进行法医鉴定，一审法院依法委托安徽天正司法鉴定中心进行鉴定。2019年11月21日，安徽天正司法鉴定中心出具皖天正司鉴【2019】法临鉴字第2246号《司法鉴定意见书》，《司法鉴定意见书》显示，院方对颜皓伤情的诊疗有能力预测相关风险并实施有效措施的能力，其诊疗过程未尽到高度注意义务，致使病情进一步发展，使其出血量过多，院方诊疗行为存在过错。颜皓颅脑存在大面积缺血灶，脑梗死。结合其病史，主要原因为大量失血脑灌注不足，血流缓慢，脑缺血缺氧导致血小板聚集和血管收缩形成血栓，致使脑梗死发生。颜皓为多发性损伤，且在治疗过程中氧合及血压曾得以纠正，使其对病情的诊断难度增加且其失血与自身外伤存在一定的关联性。综合分析认为院方的诊疗行为与其损害后果（大面积脑梗死）之间存在主要因果关系，参与度建议60-70%。颜皓因脑梗死致四肢瘫，构成伤残等级一级。颜皓需完全护理依赖。颜皓用去鉴定费9800元。 一审法院认为,原告受伤，在被告处治疗，被告在诊疗过程中，未尽到高度注意义务，致使病情进一步发展，使其出血量过多，致颅脑存在大面积缺血，脑梗死，应当承担民事责任，原告要求被告赔偿医疗费等予以支持，鉴于被告自身因受伤致腹腔积液、脾破裂，鉴定机构分析被告的诊疗行为与原告损害后果存在主要因果关系，参与度建议60%至70%，酌定70%。误工费、护理费计算至定残之日。营养费、住院伙食补助费计算至2019年12月10日。原告具体损失：1、医疗费47658.97元+2000元+1721.52元+53226.27元+30元+180元+112.4元+200687.63元+2195.9元+180882.76元+1437.6元+94117.67元共计584250.72元；2、住院伙食补助费30元／日×9日+50元／日×158日计8170元；3、营养费30元/日×9日+50元／日×158日计8170元；4、护理费123.48元／×147日计18151.56元；5、误工费123.48元／×147日计18151.56元；6、伤残赔偿金34393元／年×20年×100%计687860元；7、精神抚慰金50000元；8、定残后护理费（护理依赖）45070元／年×20年×100%计901400元；9、鉴定费9800元；10、交通费酌定1670元。以上合计2287623.84元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任案件适用法律若干问题的解释》第十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条的规定,判决:一、被告安徽省霍山县医院应予本判决生效之日起十日内赔偿原告颜皓医疗费等2287623.84元×70%计1601336.69元；二、驳回原告颜皓其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25100元，由安徽省霍山县医院承担19230元，由颜皓承担5870元。 二审审理查明：上诉人颜皓在合肥就医期间产生住宿费7840元。其他事实同一审一致，本院予以确认。 本院认为，归纳诉辩双方的意见，本案二审的争议焦点是：一审判决认定颜皓的各项经济损失是否正确。其中，关于安徽省霍山县医院应承担的赔偿责任比例问题。一审法院依法委托具有相应鉴定资质的司法鉴定机构就被上诉人在对上诉人诊疗过程中的过错、过错与损害后果的因果关系及参与度、伤残等级、护理依赖进行司法鉴定。安徽天正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为被上诉人的诊疗行为与损害后果之间存在主要因果关系，参与度建议为60-70%。对该鉴定书，上诉人在一审庭审中作为证据提交，以证明被上诉人的诊疗行为与颜皓的损害后果之间存在主要因果关系等，而未对该鉴定书的意见提出异议，申请重新鉴定。现上诉人认为安徽天正司法鉴定中心未取得法医精神病鉴定资质，被上诉人应对损害后果承担全部责任，并在本案二审中申请重新鉴定，本院不予准许。关于护理费问题，上诉人入住重症监护科，医疗机构已收取相应的护理费，一审法院未支持颜皓按两人护理（应指住院期间）的护理费主张，并无不妥。对于后期护理依赖费用，因上诉人在本案的诉讼请求仅为一人护理费。对颜皓定残后的完全护理依赖是否确需两人护理问题，在本案中不予审查。关于住宿费问题，上诉人在一审中已提供三张票据，合计金额7840元，系颜皓及其家人外出就医产生的必要支出，应予认定。对于精神抚慰金是否过低问题，被上诉人在对颜皓的诊疗过程中因其存在医疗过错，颜皓现处于植物人状态，给其本人及近亲属造成严重的精神损害，被上诉人应当给予上诉人精神抚慰金。但精神抚慰金数额的确定，应结合被上诉人医疗过错程度、损害后果及受诉法院所在地经济发展状况等多方面因素综合考虑，一审法院确定被上诉人支付精神抚慰金5万元并非明显偏低，但该数额确定后不宜再按比例调整。 综上所述，颜皓的上诉理由部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销六安市裕安区人民法院(2019)皖1503民初5678号民事判决第二项，即“驳回原告颜皓其他诉讼请求”； 二、变更六安市裕安区人民法院(2019)皖1503民初5678号民事判决第一项为“安徽省霍山县医院于本判决生效之日起十日内赔偿颜皓医疗费等1571824.69元〔（2287623.84元+住宿费7840元-精神抚慰金50000元）×70%〕，”； 三、安徽省霍山县医院于本判决生效之日起十日内赔偿颜皓精神损害抚慰金50000元； 三、驳回颜皓的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费按原判决执行；二审案件受理费予以免交。本判决系终审判决。 审判长  童竹平 审判员  王 芬 审判员  张海龙 二〇二〇年四月三日 书记员  丰春霖 附：相关法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： (一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； (三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。