安徽省临泉县人民法院民 事 判 决 书（2020）皖1221民初633号原告：张开玉，男，1966年12月3日出生，回族，住安徽省临泉县。委托诉讼代理人：刘煜，安徽安一律师事务所律师。委托诉讼代理人：韩潇婷，安徽安一律师事务所实习律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司临泉支公司，住所地安徽省临泉县阜临北路、建设路西碧桂园15号楼103铺号，统一社会信用代码91341221661445154P。负责人：杨彬，该公司经理。委托诉讼代理人：刘坤镇，该公司员工。原告张开玉与被告中国大地财产保险股份有限公司临泉支公司（以下简称大地保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年1月8日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张开玉及其委托诉讼代理人刘煜、被告大地保险公司的委托诉讼代理人刘坤镇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张开玉向本院提出诉讼请求：1.判令被告按照保险合同赔偿原告75006元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年10月7日，原告在被告公司投保大地个人意外伤害险，保险期间为一年。在保险期间内，原告在从事伐木劳动中发生意外，左手和右手受伤，后被送到医院治疗。经治疗原告左手无名指和小拇指部分关节永久性缺失。经司法鉴定部门鉴定，原告构成十级伤残。原告多次向被告保险公司主张保险理赔款，被告拒绝按照保险合同赔偿。被告大地保险公司辩称：1、原告职业不符合保险合同约定，合同约定职业为一至四类职业。原告常年从事伐木工作，不在该职业范围内，投保时未如实告知，依照合同约定，我方不承担赔偿责任。2、原告的伤残鉴定并非按照保险合同约定标准进行鉴定，鉴定依据错误。庭前举证期限内，我公司已经申请重新鉴定，请法院准许。3、保险合同约定的意外伤害保额为60000元，并非按照道路交通事故赔偿标准进行赔偿，其伤残赔偿金的计算方式为60000元×伤残等级。4、保险合同约定的意外住院补贴，原告计算错误，根据保险合同约定住院补贴正确计算方式为：（实际住院天数-3天）×20元/天。5、原告诉求意外损害医疗，应当提供医疗费票据原件，如果已经在第三方报销，报销部分应当扣除，意外损害医疗的计算方式为：（医疗费的总费用-免赔额100元-第三方报销额-非医保用药费用）×80%。6、本案诉讼费、鉴定费本公司不应承担。本院经审理认定事实如下：2018年10月7日，原告张开玉作为投保人、被保险人投保被告大地保险公司大地个人意外伤害保险一份，并支付保险费100元，被告大地保险公司向原告张开玉签发保险单。保险单中载明：意外伤害保险金额60000元，意外住院补贴保险金额3600元，意外医疗保险金额6000元，保险期间为2018年10月8日0时起至2019年10月7日24时止。保险合同特别约定：本保险合同中意外伤害住院补贴保险责任，每人每天补贴20元。2019年6月23日，原告张开玉在从事伐木劳动过程中受伤，在临泉县人民医院住院治疗10天，其伤情诊断为：1.左手部开放性损伤（小指旋转撕脱离断伤）2.左手开放性指骨骨折（指端缺如-中节指骨骨折）3.左手皮肤裂伤（示指）4.右手部开放性损伤伴骨折（右手示指伴甲床损伤）。原告张开玉支付住院治疗费用14279元，后自行报销了10400元。2019年10月20日，原告张开玉在阜阳市第二人民医院复查，诊断为：左手第四指骨远节缺如，左手第五指骨远节及中节部分缺如2.右手第二指骨远节骨折。原告张开玉支付门诊费88元。2019年10月25日，经原告张开玉委托，安徽天衡司法鉴定所对其损伤残疾程度作出鉴定意见：被鉴定人张开玉因本次损伤致全身多次损伤，其中左手环指自远侧指间关节以远缺失，左手小指自近侧指间关节以远缺失，致其右手功能丧失分值＞10分，构成十级伤残。另查明：《大地个人意外伤害保险条款》（大地财险）（备-意外）[2014]（主）20号中第五条第（二）项第五条约定：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。……人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。……意外伤残保险金累计以其意外伤害保险金额为上限”。《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》大地（备案）[2009]N26号中第四条约定：“保险人按‘（每次实际住院日数-3）×该被保险人意外住院日补贴金额’补贴意外住院补贴保险金”。《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》大地（备案）[2009]N19号中第四条约定：“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%给付意外医疗保险金”；第十条约定：“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保障、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后余额为上限”。本院认为：被告大地保险公司收取了原告张开玉的保险费并向其签发大地个人意外伤害保险单，原、被告之间的保险合同关系已经成立并生效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。被告大地保险公司辩称原告张开玉的职业不符合保险职业范围的约定，且原告张开玉违反了如实告知的义务。对于该抗辩，本院认为，被告大地保险公司作为专业的保险人，在原告投保之前完全可以通过设定严格的程序确定其是否符合投保条件，如果在原告投保前放宽审查条件，在发生事故后又以原告不符合投保条件为由拒绝赔偿，有悖诚信原则。另外，被告大地保险公司辩称原告张开玉在投保时违反告知义务，但其未提供证据证明在投保时向原告张开玉进行询问，其提交的询问笔录亦是在事故发生后所制作，故本院对该抗辩意见不予采信。被告大地保险公司辩称原告张开玉的伤残鉴定并非按照保险合同约定标准进行鉴定，该鉴定依据错误。对于该抗辩，本院认为被告大地保险公司未提供足以反驳该鉴定意见书的证据，对于原告提交的鉴定意见书的效力本院予以确认，故对该抗辩意见，本院不予采信。被告大地保险公司应按照《人身保险伤残评定标准及代码》中伤残程度第十级对应的保险金给付比例10%支付原告张开玉意外伤残保险金。《大地附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》中约定住院补贴“每次实际住院日数-3”的条款以及《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》第四条关于免赔100元、赔付比例80%的条款属于免除保险人责任的条款，对于上述条款，被告大地保险公司未提供证据证明其尽到了提示及明确说明义务，故该条款对原告张开玉无法律约束力。《大地附加个人意外伤害医疗保险条款》第十条关于扣除被保险人从其他途径获得医疗费补偿的条款，因被告大地保险公司未提供证据证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故该条款对原告张开玉无法律约束力。因此，对于原告张开玉诉求的各项赔偿金，本院认定如下：关于意外伤害保险金，依据《大地个人意外伤害保险条款》第五条的约定，赔偿金额应为6000元（60000元×10%）；关于意外住院补贴保险金，赔偿金额应为200元（10天×20元）；关于意外医疗保险金，原告张开玉的意外合理医疗费应为14367元，因超过保险金额上限，赔偿金额应为6000元。综上所述，被告大地保险公司应赔偿原告张开玉保险金12200元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国大地财产保险股份有限公司临泉支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告张开玉保险金12200元；二、驳回原告张开玉其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1676元，减半收取838元，由原告张开玉负担702元，被告中国大地财产保险股份有限公司临泉支公司负担136元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审判员  张振田二〇二〇年四月二十八日书记员  张慧君附本判决书所引用的法条：《中华人民共和国保险法》第二本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。