江苏省南通市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）苏06民终318号 上诉人（原审被告）：恒邦财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市雨花台区。 负责人：刘浩，总经理。 委托诉讼代理人：汪春奕，江苏晟旻成律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：吴仕华，男，1944年3月10日生，汉族，住如皋市。 被上诉人（原审被告）：石小建，男，1970年1月2日生，汉族，住如皋市。 原审第三人：紫金财产保险股份有限公司，住所地南京市建邺区。 法定代表人：李明耀，总经理。 上诉人恒邦财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称恒邦保险公司）因与被上诉人吴仕华、石小建、原审第三人紫金财产保险股份有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服如皋市人民法院（2019）苏0682民初9795号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。 上诉人恒邦保险公司上诉请求：依法改判恒邦保险公司不承担医疗费中的非医保用药部分费用。理由如下：《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故的受伤人员。《中国保险行业协会机动车综合商业保险条款》第二章机动车第三者责任保险第二十六条第六项规定，保险人对超过《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予赔偿。吴仕华在治疗中有非医保费用，如人血白蛋白，且无法说明用药的合理性。故请求二审法院予以改判。 被上诉人吴仕华、石小建未答辩。 原审第三人紫金财产保险股份有限公司未答辩。 吴仕华向一审法院起诉请求：要求原审被告赔偿医疗费706230.13元、护理费4350元，合计710580.13元。 一审法院查明事实如下：2019年5月5日，石小建驾驶苏Ｆ×××××号轻型普通货车与吴仕华驾驶的电动自行车碰撞，致吴仕华受伤，两车损坏。2019年5月30日，如皋市公安局交通巡逻警察大队作出第320682120190000559号道路交通事故认定书，认定石小建负事故全部责任，吴仕华无事故责任。 石小建驾驶的车辆在恒邦保险公司投保有交强险和商业三者险100万元（含不计免赔），事故发生在保险有效期内。 吴仕华受伤后被送至如皋博爱医院住院治疗，于2019年8月24日出院，后于当日至第二军医大学第二附属医院住院治疗，于2019年9月20日出院，后于当日至如皋博爱医院住院治疗，于2019年10月4日出院，合计住院152天，共计花费医疗费706230.13元（截止2019年10月4日，含紫金公司垫付的109436.41元）。石小建垫付10000元，第三人紫金财产保险股份有限公司垫付109436.41元。 一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民由于过错侵害他人人身造成损害的，应当承担民事赔偿责任。侵害公民造成人身损害的，赔偿义务人应当赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，受害人因伤残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金、被抚养人生活费以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。 关于事故造成吴仕华的各项损失问题，法院结合吴仕华所举证据、双方质证意见及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，核定损失如下： 1、医疗费，吴仕华提供如皋博爱医院、第二军医大学第二附属医院的医疗费票据、出院小结、用药清单等证据予以证明，经测算，合计花费医疗费706230.13元（截止2019年10月4日，含紫金公司垫付的109436.41元）。 2.护理费，吴仕华主张4350元，并提供护理费发票予以佐证，护理期限为2019年8月24日至2019年9月20日，护理标准为150元/天（4350元/29天），故护理费法院认定为4050元。 综上，吴仕华因本起事故造成的损失合计为710280.13元（截止2019年10月4日）。 吴仕华因交通事故受损，依法有权主张并获得赔偿。根据法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。因驾驶投保有交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成人身、财产损失，首先由保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额内进行赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同约定予以赔偿；仍有不足的，由侵权人按责予以赔偿。本起事故中，石小建驾驶苏Ｆ×××××号机动车与吴仕华驾驶的电动自行车碰撞，石小建负事故全部责任，因石小建驾驶的车辆在恒邦保险公司投保有交强险及商业三者险（保险限额100万元，含不计免赔），事故发生在保险有效期内，故对吴仕华的损失710280.13元，由恒邦保险公司全额赔偿。事故后，第三人紫金财产保险股份有限公司垫付109436.41元，吴仕华需予以返还，为减少讼累，在上述恒邦保险公司的赔偿款中直接返还。事故后，石小建垫付10000元，扣除其应当承担的诉讼费1700元，余款8300元，在吴仕华下一次诉讼时予以处理，法院中不予返还。 据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、恒邦财产保险股份有限公司江苏分公司在交强险及商业三责险范围内赔偿吴仕华因本起交通事故造成的损失710280.13元。二、吴仕华返还第三人紫金财产保险股份公司垫付的109436.41元，为减少讼累，由恒邦财产保险股份有限公司江苏分公司在上述赔偿款中直接返还。综上一、二项，恒邦财产保险股份有限公司江苏分公司给付第三人紫金财产保险股份有限公司109436.41元，款汇紫金财产保险股份有限公司账户（开户行：中国银行江苏省分行营业部，户名：江苏省道路交通事故社会救助基金管理工作协调小组办公室，账号：53×××12）；恒邦财产保险股份有限公司江苏分公司实际赔偿吴仕华因本起事故造成的损失合计600843.72元，款汇吴仕华个人银行账户（开户行：江苏如皋农村商业银行股份有限公司，卡号：62×××90）。上述款项均于判决生效后十日内履行。三、驳回吴仕华的其他诉讼请求。本案受理费减半收取1700元，由石小建负担(此款吴仕华已预交，在石小建的垫付款中直接扣减)。 二审中，当事人未提供新证据。 经审理查明，一审查明事实正确，本院予以确认。 本院认为，《机动车交通事故责任保险条例》第三十二条规定医疗机构参照适用国务院卫生主管部门组织制定的临床诊疗指南，而非强制性适用，故不能排除在必要的情况下医疗机构超出基本医疗保险范围选择治疗方案的权利。对于第三者责任保险部分，恒邦保险公司未向法院提供其与石小建签订的商业险保险合同文本，以证明其免责条款中含有保险人对非医保用药不予赔偿的约定。即使恒邦保险公司主张属实，该格式条款将商业保险与社会保险相等同，免除保险公司依法应承担的赔偿责任，加重投保人的责任，属无效条款。恒邦保险公司以此主张对非医保用药不予赔偿，本院难以采纳。 据此，恒邦保险公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3400元，由恒邦保险公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  季建波 审判员  罗 勇 审判员  杨 盛 二〇二〇年四月一日 书记员  施惠惠