济南铁路运输中级法院 行 政 判 决 书 （2020）鲁71行终36号 上诉人（原审被告）济南市历城区人民政府，住所地济南市历城区山大北路47号。 法定代表人曹殿军，代区长。 委托代理人周加军，男，济南市历城区应急管理局工作人员。 委托代理人姚虎明，山东众成清泰(济南)律师事务所律师。 上诉人（原审第三人）齐鲁制药有限公司，住所地济南市高新区新泺大街317号。 法定代表人鲍海忠，总经理。 委托代理人赵德铸，山东辰静律师事务所律师。 委托代理人王蕾，山东辰静律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）张庆，男，1982年8月18日出生，汉族，住济南市历城区。 委托代理人王敏，山东豪才律师事务所律师。 委托代理人刘志明，山东豪才律师事务所实习律师。 上诉人济南市历城区人民政府（以下简称历城区政府）、齐鲁制药有限公司因与被上诉人张庆行政批复一案，不服济南铁路运输法院作出的（2019）鲁7101行初50号行政判决书，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条之规定进行了审理。现已审理终结。 原审法院查明，2019年5月18日上午8时，齐鲁制药有限公司研究院化学所决定由张庆具体负责废弃硼氢化钠无害化处置工作。同日10时50分，张庆在研究院化学所403实验室通风橱内进行硼氢化钠无害化处置时发生爆炸，造成右手受伤并截肢，直接经济损失约6.1万余元。 齐鲁制药有限公司于事故发生后当日制作《关于研究院化学所张庆受伤事故的快报》，并向济南市历城区应急管理局（以下简称区应急管理局）汇报。该快报载明了事故发生时间、地点、简要经过、人员伤亡、初步经济损失、采取的措施等，其关于人员伤亡情况表述为“造成手部受伤”。区应急管理局于2019年5月20日向历城区政府呈交济历城应急〔2019〕8号《关于由事故发生单位自行组织事故调查组进行事故调查的请示》，请求历城区政府委托齐鲁制药有限公司对事故进行调查，一并提交了《关于研究院化学所张庆受伤事故的快报》，同日，历城区政府领导在该请示上签字。2019年5月21日，区应急管理局作出《关于由事故发生单位自行组织事故调查组进行事故调查的通知》，载明“经区政府研究，现委托你单位对此起事故进行调查……事故调查结束后，一是按规定将此起事故的调查处理报告报区应急管理局政策法规信息科备案；……”齐鲁制药有限公司于2019年6月18日作出齐鲁药字〔2019〕041号《关于研究院化学所玻璃三颈瓶爆裂事故的调查处理报告》，该报告载明了事故经过、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故性质、原因分析、整改防范措施、责任追究等情况。其中载明“二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失。事故造成张庆右手受伤……三、事故性质。根据现场取证调查，认定该起事故为一起违反公司规定，违反常规进行作业的容器爆裂事故。四、原因分析。（一）直接原因……张庆在知道无害化处置过程中有释放氢气的风险，仍然选用相对密闭的三颈瓶，导致事故发生。” 2019年7月17日，区应急管理局向历城区政府作出济历城应急〔2019〕20号《关于成立齐鲁制药药物研究院“5.18”一般容器爆炸事故调查组的请示》，其中载明“……造成1名实验人员受伤（右手掌截肢）……区政府要求成立齐鲁制药药物研究院“5.18”一般容器爆炸事故调查组。调查组由区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会、华山街道办事处派员组成，邀请区检察院参加参与事故调查。由于此起事故是一起瞒报伤情等级事故，距事故发生已有两个月，恳请区政府批准将此起事故报告提交日期延长至2019年9月18日。……”并附有《齐鲁制药药物研究院“5.18”一般容器爆炸事故调查组人员名单》，同日，历城区政府领导在该请示上签字。事故调查组成立后，通过调查取证，作出了事故调查报告，该报告载明的内容包括：一、事故单位基本情况。二、事故经过及应急救援、事故报告情况。（一）事故经过（二）应急处置情况（三）事故报告情况……截至2019年7月12日，齐鲁药物研究院未如实向区应急管理局报告张庆右手治疗与截肢情况。三、事故原因及性质分析。（一）直接原因。张庆在相对密闭且没有充氮气保护措施的三颈瓶内，对化学所废弃的硼氢化钠进行无害化处置。硼氢化钠无害化处置过程中释放的氢气在三颈瓶内聚集形成爆炸空间，导致三颈瓶（5L）直接发生爆炸是此起事故发生的直接原因。（二）事故间接原因。1.未进行规范管理和制定详细的危险化学试剂管理要求，造成研究院化学所长期存有过期报废和多余不用的化学试剂。2.研究院化学所未按公司管理规定要求，进行废弃试剂的无害化处理。3.处置前未制定系统完善的处置方案，危险分析不到位，风险评估不充分。化学所对硼氢化钠处置仅做简单传达布置，且操作过程未监督处置人员控制投加量，导致容器爆炸事故发生。（三）事故性质。经事故调查组调查认定，历城区“5.18”齐鲁药物研究院一般容器爆炸事故，是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员处理建议。五、事故防范和整改措施建议。并附有：附件1《齐鲁药物研究院“5.18”一般容器爆炸事故调查组签字表》，其中成员颜世颖未签字，其余成员均签字；附件2技术分析报告，该报告载明的内容包括“（一）化学楼现场情况（二）事故经过（三）原因分析。1.直接原因2.间接原因。（四）结论”。其中事故经过、原因分析与事故调查报告基本一致。该技术分析报告作出时间为2019年6月20日，专家组由山东众成清泰（济南）律师事务所姚虎明律师、齐鲁制药有限公司高级工程师赵东旭、工程师王晓伟组成，三人均签字确认。赵东旭、王晓伟均为化工行业安全生产专家。 2019年9月17日，区应急管理局向被告历城区政府上报《关于呈报历城区“5.18”齐鲁药物研究院一般容器爆炸事故调查报告的请示》，附件为事故调查报告。2019年9月29日，历城区政府作出济历城政字〔2019〕23号《济南市历城区人民政府关于“5.18”齐鲁药物研究院一般容器爆炸事故调查报告的批复》（以下简称《批复》），载明“……经区政府研究，同意事故调查报告。……” 原审法院认为，《生产安全事故报告和调查处理条例》第五条第一款规定：“县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。”第三条第一款规定：“根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：……（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。”第十九条第二款规定：“重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。”第三十二条规定：“负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复。……”本案事故造成1人右手截肢，经济损失约6.1万元，属于一般事故。被告历城区政府作为事故发生地的县级人民政府，负有进行一般事故调查或者授权、委托有关部门组织事故调查组进行调查，以及对事故调查报告作出批复的法定职责。 本案各方争议的焦点问题为：一、历城区政府作出的《批复》及所同意的事故调查报告程序是否合法；二、历城区政府作出的《批复》及所同意的事故调查报告认定事实是否清楚，证据是否充分。 关于焦点一，对各方争议的具体问题，评述如下： 一、关于事故调查报告作出及批复期限是否超出法定期限。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条的规定，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。该条例对事故调查报告提交时间做出严格规定的目的在于：及时、准确查明事故原因，总结经验教训；落实整改和防范措施，防止类似事故再次发生；明确责任，使责任人受到追究。本案事故发生时间为2019年5月18日，事故调查组至迟应在2019年9月14日提交事故调查报告。历城区政府在接到区应急管理局请示后，在事故伤情不明的情况下，委托事故发生单位自行组织事故调查组进行调查，导致2019年7月17日组建新的事故调查组。事故调查组组建同时，区应急管理局向历城区政府申请延长提交事故调查报告的期限至2019年9月18日，历城区政府予以批准。事故调查组在办理了延长期限的审批手续后，于2019年9月17日向被告提交事故调查报告，虽然在历城区政府批准的延长期限内，但超出了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条规定的最长时限。“任何人不得从其不法行为中获益”，历城区政府和区应急管理局不能从其错误请示及委托由事故发生单位自行组织事故调查组进行调查这一行为中，获取新的期限利益，因此其主张由于事故伤情变化导致成立新的事故调查组，应当延长调查期限的理由不能成立，本院不予支持。此外，本案事故调查技术分析报告形成于2019年6月20日，早于事故调查组成立时间，无证据证明存在其他技术鉴定，不存在扣除技术鉴定时间的问题。综上，事故调查组超出期限提交事故调查报告程序违法。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第一款的规定，重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。本案中，历城区政府2019年9月17日收到事故调查报告，2019年9月29日作出本案《批复》，符合规定。 二、关于本案事故调查组组成人员的签名问题。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条第二款、第三款、第三十条第二款的规定，根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。本案中，事故调查组由区应急管理局、监察委、公安分局、总工会、华山街道办事处有关人员组成，邀请区检察院参加参与事故调查。在事故调查报告上，除历城区监察委员会工作人员未签名外，其余人员均已签名。对此，历城区政府已在庭审中说明是由于机构改革、职能转换等原因，该解释具有合理性。因此，在其余人员均已签名确认的情况下，事故调查报告签名虽存在瑕疵，但该人员未签名不影响事故调查报告的效力。此外，事故调查组成立批准的形式等问题，不影响事故调查报告及批复的最终效力。 关于焦点二，对各方争议的具体问题，评述如下： 一、关于本案事故调查报告所依据的技术分析报告是否应予采信。本院认为，该技术分析报告存在以下问题：（一）按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条的规定，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。本案事故调查组成立于2019年7月17日，而该技术分析报告作出时间为2019年6月20日，早于事故调查组成立时间。根据本案现有证据，在缺少委托手续等证据的情况下，不能确定该技术分析报告的作出是基于事故调查组或者区应急管理局的委托，也无法确定该技术分析报告如何进入事故调查程序，该技术分析报告来源不明；（二）正当程序原则要求“不做自己案件的法官”，根据国务院《全面推进依法行政实施纲要》第五条的规定，行政机关工作人员履行职责，与行政管理相对人存在利害关系时，应当回避。《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十三条规定：“事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。”本案事故调查组并未委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定，该技术分析报告如系事故调查组直接组织专家进行技术鉴定作出，应视为事故调查行为的延伸，亦应遵循回避原则。本案技术分析报告作出专家中，有两人为齐鲁制药有限公司员工，齐鲁制药有限公司与本案存在利害关系，由其员工作出技术分析报告违反了回避原则。本案事故涉及化学行业专业知识，技术分析报告载明的事故经过、原因分析与事故调查报告基本一致，是作出事故调查报告的重要依据。由于存在上述问题，该技术分析报告应不予采信。本案其他证据,包括对张庆等人的询问笔录、书证等，不足以充分证实事故发生原因等情况，相应的事故调查报告也就存在主要证据不足的问题。 二、关于事故调查报告未附具相关证据材料的问题。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条第二款的规定，事故调查报告应当附具有关证据材料。该条款规定的目的是，政府在批复事故调查报告时，应当进行实质审查，并对证据是否充分作出判断。从本案提交的证据看，无法证明本案事故调查报告，附具了除技术分析报告之外的其他调查取证的证据材料，在缺少相关证据材料的情况下，历城区政府即作出《批复》同意该事故调查报告，无法证明已对该事故调查报告进行了充分审查，亦属于事实不清，证据不足。 综上，本案事故调查报告存在程序违法、认定事实主要证据不足等问题，相应的历城区政府作出的《批复》也存在程序违法、主要证据不足等问题，应予撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（三）项之规定，判决如下：一、撤销济南市历城区人民政府于2019年9月29日作出的济历城政字〔2019〕23号《济南市历城区人民政府关于“5.18”齐鲁药物研究院一般容器爆炸事故调查报告的批复》；二、责令济南市历城区人民政府于本判决生效后十五日内对济历城应急〔2019〕28号《关于呈报请示》重新进行审查并作出处理决定。案件受理费人民币50元，由济南市历城区人民政府负担。 历城区政府不服，提出上诉，请求：撤销原审判决，改判驳回张庆的诉讼请求。理由：1.原审法院错误的认定事故调查组做出事故调查报告超出了法定期限。国家安全监管总局安监总政法〔2013〕115号《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》第十条规定：“……下列时间不计入事故调查期限，但应当在报送事故调查报告时向负责事故调查的人民政府说明：(一)瞒报、谎报、迟报事故的调查核实所需的时间……”根据上述规定，本次事故在2019年7月12日前属于齐鲁制药药物研究院谎报事故等级(未如实报告事故伤情)，自2019年5月18日起至7月12日该段时间不应当计入提交事故调查报告的时间，故原审法院认定事故调查报告期限至迟于2019年9月14日是错误的。2.原审法院认定事故调查报告所依据的技术分析报告不予采信是错误的。该技术分析报告并非是事故调查组委托的，而是事故发生单位在自行事故调查时，依据区应急管理局的要求补充进行的技术分析。在2019年7月17日事故调查组成立后，事故调查组认为该事故并非必须进行技术鉴定，故对该起事故未再进行技术鉴定。3.原审法院认定事故调查报告未附具相关证据材料是错误的。事故调查组向上诉人提交事故调查报告时，会将整个事故调查的卷宗材料附于事故调查报告一并提供，历城区政府进行充分审查后才予以批复。事故调查报告载明的每一项内容均会有相应的证据材料予以证明。 齐鲁制药有限公司不服，提出上诉，请求：撤销原审判决，改判驳回张庆的诉讼请求。事实与理由：1.原审法院认定事故调查报告及《批复》存在证据不足的问题是错误的。本案事故是一般事故，事实清楚、原因明了，没有必要进行技术鉴定。2019年7月17日事故调查组成立后亦认为该事故并非必须进行技术鉴定，故未再对该起事故进行技术鉴定，因该技术分析报告对事情经过及原因认定基本一致，所以才将该技术分析报告作为参考。2.原审法院认为事故调查报告未附具相关证据材料即是证据不足，是错误的。事故调查组向历城区政府提交事故调查报告时，会将整个事故调查的卷宗材料附于事故调查报告一并提供，历城区政府进行充分审查后才予以批复。事故调查报告载明的每一项内容均会有相应的证据材料予以证明，只是没有列表附带相应的证据，而是通过阅卷的方式详细掌握案件的证据情况，一直以来事故调查报告均是以这种形式体现。3.原审法院以本案事故调查报告存在程序违法、认定事实主要证据不足，即认定历城区政府作出的《批复》也存在程序违法等问题，证据明显不足。4.张庆未采用安全合理的无害化操作方式是事故发生的直接原因，应对事故负主要责任。 张庆答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。事实与理由：1.历城区政府在上诉状中主张瞒报、谎报、迟报事故的调查核实所需的时间不计入调查期限的理由不成立。重新组成调查组进行调查是由于历城区政府在事故伤情不明的情况下，委托事故发生单位自行调查导致。此外，并未有证据证明瞒报事故的调查核实所需多少时间，事故调查报告中亦未说明此瞒报事故调查核实所需的时间。2.事故调查报告应当进行技术鉴定，历城区政府并未委托鉴定，而是在事故调查组成立之前已经生成的技术分析报告的基础上进行补充技术分析。技术分析报告中的两位专家与本案具有利害关系，作出技术分析报告违反了回避原则。3.技术调查报告未附具应附具的证据材料。4.齐鲁制药有限公司要求张庆负事故的主要责任无事实和法律依据。 各方当事人在原审中提交的证据和依据已制作电子卷宗移送本院。经审查，本院同意原审法院查明的事实。 本院认为，因事故调查报告批复是对事故调查报告的认定，因此，审查事故调查报告批复合法性的关键，在于审查事故调查报告的合法性。现就二审期间各方争议焦点评述如下： 一、关于事故调查报告是否合法的问题。 1.事故调查组未在法定期限内提交事故调查报告，程序违法。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条的规定，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。因此，事故调查组提交事故调查报告的法定最长期限是自事故发生之日起120日。本案事故发生之日为2019年5月18日，至2019年9月17日事故调查组提交事故调查报告，已经超过120日。虽然历城区政府在上诉状中辩称，根据国家安全监管总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定》第十条规定，瞒报、谎报、迟报事故的调查核实所需的时间不计入事故调查期限。但是，《中华人民共和国行政诉讼法》第三十四条第一款规定：“被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行政行为的证据和所依据的规范性文件”，第二款规定：“被告不提供或者无正当理由逾期提供证据，视为没有相应证据。”根据上述法律规定，行政机关在行政诉讼中的举证责任不仅包括事实根据，还应包括作出行政行为的法律和行政规范依据。本案中，历城区政府直至二审审理期间才向人民法院提供《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定》作为证明其行为合法的依据，已经超过合理的举证期限。在此情况下，原审法院依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，认为事故调查组提交事故调查报告超出法定期限并无不当。 2.本案事故调查报告依据的证据不足。《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条第二款规定：“事故调查报告应当附具有关证据材料”。本案历城区政府提交的事故调查报告中，注明附有两份附件。其中，附件1为事故调查组签字表；附件2为“齐鲁药物研究院‘5.18’一般容器爆炸事故技术分析报告”（以下简称技术分析报告）。技术分析报告所载明的事故经过、原因分析与事故调查报告基本一致。在事故调查报告未附具其他证据材料的情况下，应将上述两份附件，特别是技术分析报告视为该事故调查报告所依据的主要证据。 国务院《全面推进依法行政实施纲要》第5条规定，行政机关工作人员履行职责，与行政管理相对人存在利害关系时，应当回避。《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十三条规定：“事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。”根据上述法律规定的要求，行政机关工作人员在处理与自己有利害关系的事务时，应当遵循回避原则。本案中，事故调查组虽未直接作出该技术分析报告，但将该技术分析报告作为事故调查报告的主要证据，故应当将其视为事故调查行为的延伸。在技术分析报告作出的专家中，有2人为齐鲁制药有限公司员工。齐鲁制药有限公司与本案存在利害关系，由其员工作出技术分析报告，违反了回避原则。事故调查组将该技术分析报告作为事故调查报告的主要证据，有可能会影响事故调查结论的中立性和公正性。原审法院据此认为该技术分析报告应不予采信，致使事故调查报告主要证据不足，并无不当。 虽然两上诉人上诉称，事故调查组在向历城区政府提交事故调查报告时，会将整个事故调查的卷宗材料一并提供，历城区政府进行充分审查后才予以批复，故本案不存在证据不足的问题。但是如前所述，行政机关在行政诉讼中负有举证责任，应当向法院提交证明其行为合法性的全部证据。本案中，从历城区政府提交的证据来看，无法证明事故调查报告附具了除事故调查组签字表、技术分析报告之外的其他证据材料。故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。 二、关于历城区政府作出的《批复》是否合法的问题。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第一款的规定,重大事故、较大事故、一般事故,负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复。本案中,历城区政府在2019年9月17日收到事故调查报告后，于2019年9月29日作出《批复》，期限符合上述规定。但因《事故调查报告》存在证据不足等问题，历城区政府未尽审慎审查义务，其作出《批复》证据不足，原审法院判决撤销《批复》并责令历城区政府重新作出行政行为并无不当。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。历城区政府、齐鲁制药有限公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判决。 二审案件受理费100元，由上诉人济南市历城区人民政府、齐鲁制药有限公司各负担50元。 本判决为终审判决。 审判长  姜筱倩 审判员  李 宁 审判员  庞伟杰 二〇二〇年四月十七日 法官助理李燕 书记员鞠彤