广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终2866号上诉人（原审原告）：邓奕现，男，1963年3月23日出生，汉族，住广东省揭西县。委托诉讼代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。委托诉讼代理人：张慧，广东文迪律师事务所律师。上诉人（原审被告）：中山大学附属第三医院岭南医院，住所地广东省广州市科学城开创大道2693号。法定代表人：戎利民，该院院长。委托诉讼代理人：李立，广东广信君达律师事务所律师。委托诉讼代理人：许文滔，广东广信君达律师事务所律师。上诉人邓奕现、中山大学附属第三医院岭南医院（以下简称岭南医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市黄埔区人民法院（2015）穗黄法民一初字第1194号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。邓奕现上诉请求：1.撤销一审判决，改判岭南医院向邓奕现赔偿损失共计844562.14元【按照医疗费151705.15元、护理费25652.6元、住院伙食补助费11700元、营养费50000元、误工费265652.39元、交通费10000元、住宿费10800元、陪人床费1440元、鉴定费24296元、残疾赔偿金555271.2元、精神损害抚慰金100000元等损失总额的70%计算】；2.岭南医院承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：涉案颈动脉及脑血管造影(属神经血管介入)、冠状动脉造影(属心脏血管介入)均属应依法获得许可才可开展的诊疗技术，而一审法院有关“岭南医院具备相关手术资质，涉案医生不具备神经血管介入的手术资质但与邓奕现的损害后果无关”的认定完全缺乏事实和法律依据。岭南医院及其涉案手术医生均不具备相关资质，违反诊疗规范，应推定岭南医院存在过错，且该过错与邓奕现的损害后果存在因果关系，加上鉴定意见中所述的诊疗过错，岭南医院应承担至少70%的赔偿责任。一、岭南医院不具备涉案手术资质，违反诊疗规范。(一)岭南医院不具备心血管介入手术资质。涉案冠状动脉造影术属于心血管疾病介入诊疗技术，根据《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，医疗机构开展心血管介入诊疗技术须符合上述诊疗规范的基本要求，并经省级卫生行政部门审核通过并公布。从岭南医院官网中的医院简介及心内科简介可以看出，岭南医院根本不符合上述规范中规定的医疗机构基本要求。且原广东省卫生厅于2014年10月9日前公示的准予开展相关心血管疾病介入诊疗的医疗机构名单中并无岭南医院。因此，岭南医院本身不具备开展冠状动脉造影等心血管疾病介入诊疗技术的资质。(二)岭南医院不具备神经血管介入手术资质。理由同上。(三)即便岭南医院与中山大学附属第三医院法定代表人等相同，但两者属先后分别成立的独立主体，在临床专科开展和设立、病床的设置存在明显区别。岭南医院有关专科设置、床位要求等均不符合开展心血管疾病介入和神经血管介入的基本要求，所以原广东省卫生厅并未准予其开展相关心血管疾病介入诊疗和神经血管介入诊疗。二、岭南医院涉案医生不具备涉案手术资质，违反诊疗规范。(一)手术医生不具备进行神经血管介入的诊疗资质。1.涉案颈动脉及脑血管造影属神经血管介入诊疗技术。2.根据《神经血管介入诊疗技术管理规范》，医师开展神经血管介入诊疗技术必须要经过省级卫生行政部门审核通过并公布才能开展，即应取得神经血管介入资质。颈动脉及脑血管造影术应由至少2名具有神经血管介入资质的医师决定，术者也应由具备神经血管介入诊疗资质的医师担任。但根据原广东省卫生厅2014年10月9日前(即涉案手术之前)公示的准予开展神经血管介入诊疗技术临床应用医师名单，同时结合岭南医院的术前小结和手术记录可以看出，决定并实施颈动脉及脑血管造影术的医生均未获得神经血管介入诊疗技术的资质。故岭南医院涉案的医生均不具备神经血管介入诊疗资质，进行涉案的颈动脉及脑血管造影术的决定者、手术者均由不具备神经血管介入资质的人员进行，明显违反了上述规范。(二)为患者决定行冠状动脉造影术亦违反了诊疗规范。1.冠状动脉造影术属心血管介入诊疗技术。《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》“三、技术管理基本要求(三)心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，术者由具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医师担任，制订合理的治疗方案与术前和术后管理方案。”2.根据上述规定，医师开展心脏血管介入诊疗技术必须要经过省级卫生行政部门审核通过并公布才能开展，即应取得心脏血管介入资质。冠状动脉造影术应由至少2名具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医师决定。但从术前小结可以看出，决定进行冠状动脉造影术的医生共有三名医生，其中两名医生即黄明声和王辉均不具备心血管介入诊疗技术准入资格。三、岭南医院上述行为应推定为有过错，且该过错与邓奕现的损害后果具有因果关系，应承担赔偿责任。(一)根据《侵权责任法》第五十八条规定，应推定岭南医院上述违反诊疗规范的行为存在过错。(二)上述过错与邓奕现的损害后果具有因果关系。岭南医院于2014年10月9日进行的手术为“双侧颈部动脉及脑血管造影+冠脉造影术”，该手术为一个整体，互为关联。邓奕现先做完脑血管造影术后紧接着即做冠状动脉造影术，结合人体的复杂性及疾病的发生均有一个形成过程，以事后脑梗死发生的时间点来简单推定脑梗死仅由冠状动脉术中引起的与临床实践亦不相符。本案邓奕现的损害后果是由脑血管造影术和冠状动脉造影术所组成的整体手术过程共同作用所致：1.从涉案手术的时间上来看，颈动脉及脑血管造影术的实施时间为2014年10月9日10：30：04—12：10：04，紧接着自12：18：08即开始进行冠状动脉造影术，手术记录显示，在该造影术时邓奕现就已存在欠配合的情况，但是岭南医院当时未停止，而是继续操作，直至邓奕现烦躁加重，右侧肢体活动障碍等时才停止造影，该手术历时约12分钟。2.脑梗死的危险因素包括有存在血管内介入治疗等栓子来源病史，邓奕现同时接受神经血管介入和心脏血管介入诊疗，结合上述手术时间，邓奕现脑梗死的栓子共同来源于该上述两项血管介入的过程，不可能仅仅系因冠脉造影术所致。3.人体内部机制本就复杂，疾病的发生也有一个形成过程，无论是岭南医院病历内容还是鉴定意见，也仅是客观表述发现邓奕现有脑梗死症状是在冠状动脉造影术中，却并未断定邓奕现的脑梗死系仅因冠状动脉造影所致而与脑血管造影无关。综上，邓奕现的损害后果明显是因涉案颈动脉及脑血管造影+冠脉造影术所致，且岭南医院又缺乏相关手术资质而违反诊疗规范的规定，故岭南医院应对邓奕现的全部损失承担至少70%赔偿责任。四、一审法院对邓奕现主张的部分赔偿项目和数额不予认定缺乏依据。(一)关于医疗费中的门诊医疗费和药费的问题。1.关于门诊医疗费中新兴县××××村卫生站门诊治疗发生的费用12420元，相关票据由该卫生镇出具并盖章，确为邓奕现治疗涉案病情所需。2.关于药费28018．1元，邓奕现的主要病情为脑梗死后遗症，除该疾病之外，邓奕现并无其他疾病需要持续治疗、服药。根据医院的医嘱，邓奕现因脑梗死导致的损害后果需长期持续服药治疗。3.邓奕现不存在短期内大量购买药物的情形，邓奕现需要长期持续服药，故经常到药店购买药物，实践中确实也存在药店每个月申请的发票较少的情形，故基于便利，邓奕现对于经常性购买的药物仅定期一次性开具此前购买药物发票符合常理。另外，在药店购买的药物与上述医院开具的药物基本一致，均为治疗邓奕现涉案病情所需，且基于邓奕现的经济状况，邓奕现也没有理由额外大量花钱购买不需要的药物。故邓奕现一审主张的药费共计28018.1元依法应属于邓奕现的损失。(二)关于护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护工服务属于居民服务业，本案护理费应参照2019年度省居民服务业在岗职工年平均工资78931元/年计算117天：78931/12/30*117=25652.6元。(三)营养费。邓奕现因岭南医院的诊疗过错行为导致完全性运动性失语、右侧肢体偏瘫等多处残疾，需长期持续服药治疗，更需加强营养，一审法院判决营养费明显过低，结合残疾、长期服药等实际情况，应按照50000元计算。(四)交通费、住宿费。邓奕现出院后需定期复诊，并进行专科康复训练等治疗，邓奕现居住的地方(新兴县)医疗条件有限，为了得到更好的治疗而多次前往广州、深圳进行专科就诊，由此确实额外支出了交通费、住宿费，且有相关票据和病历佐证，一审判决仅判决交通费800元和不支持住宿费亦不合实际。应计算交通费为10000元、住宿费10800元。(五)精神损害抚慰金。邓奕现因本次事件导致五级、七级肢体伤残和九级精神伤残，不能言语、无法工作、需要长期治疗、服药终生、常有抑郁情绪，遭受了巨大的精神痛苦。故一审法院判决精神损害抚慰金2万元明显偏低，难以弥补邓奕现的精神损失，应按照10万元计算。岭南医院答辩称，对邓奕现上诉的第一点、第二点，一审法院已经根据鉴定机构和卫生厅的意见进行核实，对资质问题一审认定事实清楚，应予以维持。对上诉第三点，为邓奕现个人陈述意见，应根据原卫生厅认定的关于颈部动脉和脑血管即冠状动脉造影术的认定为准。对上诉第四点，一审法院审理清楚，对邓奕现的上诉应予以驳回。岭南医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判调整岭南医院承担的责任比例至20%；3.改判按照农村居民标准计算伤残赔偿金以及驳回邓奕现的精神损害抚慰金的请求；4．改判岭南医院向邓奕现支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金合计197643.91元；5．本案的一、二审诉讼费用由邓奕现承担。事实与理由：一、一审法院未查明事实和正确适用法律。对岭南医院的责任认定评估错误，存在“以鉴代判”的情形。一审法院对岭南医院的责任认定评估错误，在未对鉴定意见书充分分析的基础上就作出了判定，鉴定意见书作为法定证据的一种，仅是帮助法院理解并释明医学层面的专业问题，而不是履行法院的职责作出判决，一审法院并未分析其中存在的不合理之处，也未考虑现行法律法规的规定，就依据鉴定结论作出了判决。就本案而言，鉴定意见存在有多处错误：其一，过错与损害后果之间的因果关系认定错误。鉴定意见分析认为岭南医院的“诊断与鉴别诊断不完善”以及“对冠脉造影术的指征把握不严谨”，但该过错的认定与患者目前的损害后果之间没有因果关系，患者有长期的吸烟史及高脂血症，属于冠心病的独立危险因素，采取冠脉造影术是用于明确是否存在冠脉病变及其严重程度，这对后续治疗患者存在的严重颈内动脉狭窄有重要评估意义，在结合患者病情综合考虑下，采取冠脉造影是有必要的。此外，作为心导管检查中一项常用又安全的临床检查方法，已得到广泛开展，冠脉造影的路径通过股动脉或桡动脉再经锁骨下动脉到主动脉，最后到达冠状动脉，导管不经过颈动脉及脑血管，不会使得颈动脉斑块脱落导致脑梗死，即无论岭南医院是否有采取造影检查，患者均有可能形成脑梗死，属于其自身疾病带来的固有风险，与医院的诊疗行为之间没有因果关系。其二，鉴定意见并未考虑到医疗行为的局限性。鉴定意见认定岭南医院在患者出现意识改变及神经系统定位体征时，没有实施更积极的救治措施，但这一认定与事实不符且是错误的，缺乏诊疗规范及法律的依据，且没有考虑到医疗行为的局限性。岭南医院在患者突发病情变化后，已立即予以积极抢救治疗处理，邀请神经内科急会诊后考虑脑梗死可能，立即给予rtPA溶栓，白蛋白扩容，改善微循环、营养神经、促清醒，速尿脱水降颅压等积极治疗处理。经积极抢救治疗后，患者病情逐步缓解。之后继续予改善微循环、降脂、抗抑郁、加强营养对症支持治疗，并予以积极康复治疗。医疗行为符合诊疗规范，尽到了高度谨慎注意义务，在整个诊疗过程均与家属有充分的沟通。同时，在病情稳定后，予以改善脑循环、针灸、康复、中医中药等积极治疗，改善患者语言及肢体活动功能。岭南医院的抢救治疗措施是及时有效的。但由于医疗行为的局限性所在，并非所有的医疗行为均能取得良好的效果，患者出现突发脑梗死是心脑血管造影检查过程中常见并发症之一，且该并发症发生的主要原因仍然是患者本身存在的心脑血管基础疾病，这在医学上是客观存在且难以完全避免的，属于《侵权责任法》第六十条“限于当时的诊疗水平难以诊疗的”的规定，岭南医院不应承担赔偿责任。再者，鉴定意见的该认定没有诊疗规范的相关依据，且并未阐明更积极的救治措施包括哪些，也并未分析岭南医院实际上能否实施该措施以及实施能否避免不良后果的发生。患者脑梗死是自身严重疾病，即其存在的心脑血管基础疾病的固有风险，岭南医院已严格遵照诊疗常规与规范开展诊疗活动，治疗过程是符合医疗原则和操作规范，检查适应症明确；且已将检查风险及可能并发症(包括脑梗死)向患者本人及家属进行充分书面告知，尽到了说明告知的义务。该风险的发生，是现有诊疗水平无法预见、不能避免的，岭南医院已尽到了相应的诊疗义务，不良的后果也是医院极力避免且不愿见到的情形。一审法院的错误判决，是对医疗机构的过分苛责。二、一审法院判决岭南医院支付邓奕现精神损害抚慰金20000元没有法律依据。本案与一般的人身损害赔偿案件性质不一致，邓奕现本身就患有心脑血管基础疾病，损害后果根据广东恒鑫司法鉴定所作出的《法医临床司法鉴定意见书》为主要因素，属于其自身疾病的固有风险，与医院的诊疗行为间不存在因果关系，不具有主张精神损害赔偿的基础。因此，不应支持精神损害抚慰金。三、一审法院认定邓奕现按照2018年城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金事实不清，证据不足。1.邓奕现提供的证据材料中显示的户籍地址为广东省揭西县××河管区龙××号，户籍为农业家庭户口。2.邓奕现提供的居住证有效期为三年，2013年6月11日至2016年6月11日，依据《居住证暂行条例》第十条之规定居住证由县级人民政府公安机关签发，每年签注1次。居住证的有效期为一年，但邓奕现提供的居住证有效期为三年，明显违反法律规定。3.居住证作为本案非常重要的证据，2015年起诉时未向法庭提供证据，第一次庭审时也未提及办理了《居住证》。第二次提供的证据中仍然没有提交居住证的证据，直到第三次庭审时，当庭提出《居住证》，明显违背了常理。4.由于邓奕现提交的证据存在有瑕疵，还应当提供充分的证据加以佐证，包括邓奕现在城镇居住的客观线索，如当地的消费清单、生活费用清单等，现有证据不足以认定邓奕现在居住地连续居住满1年，应当由邓奕现承担举证不能的法律后果。邓奕现答辩称，其意见与上诉意见一致。岭南医院在一审对鉴定意见并无异议。关于居住证的问题，我方已经提交了营业执照等证明我方长期在城镇经商的事实，持有的居住证符合有关规定。邓奕现向一审法院提出诉讼请求：1.岭南医院向邓奕现赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、住宿费、陪人床费、鉴定费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等损失共计895684.41元；其中，医疗费172572.55元（住院医疗费用64249.33元+门诊费用80305.12元+其他医疗费用28018.10元）、护理费25652.60元（2019年度广东省居民服务业在岗职工年平均工资78931元/年÷12个月÷30天×117天）、住院伙食补助费11700元（100元/天×住院天数117天）、营养费50000元、误工费317816.80元（2019年度批发和零售业年收入72690元/年÷12个月÷30天×1574天，从2014年10月8日计至定残前一天即2019年1月29日共1574天）、交通费10000元、住宿费10800元、陪人床费1440元、鉴定费24296元（医疗损害鉴定费15000元+伤残鉴定费9296元）、残疾赔偿金555271.20元（2019年度广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年×20年×系数0.66）、精神损害抚慰金100000元，上述损失总计1279549.15元，由岭南医院承担70%的责任即895684.41元；2.本案诉讼费用由岭南医院承担。一审法院认定事实：邓奕现因“左手麻木3年，加重3个月”于2014年10月8日到岭南医院进行就诊，并以右侧颈内动脉狭窄于当日10时13分收入该院神经外科住院治疗。入院记录的“现病史”显示，邓奕现于3年前开始出现左手麻木感，以环指、小指较严重，未予重视，未行正规检查及治疗；近3月来以上症状加重特别明显，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视觉、听觉障碍，无头晕及眩晕，无胸闷、心慌等；3月前曾因左侧面部及牙痛到当地医院进行治疗，诊断为“面瘫”，具体治疗不详，治疗后症状减轻。体格检查显示，邓奕现发育正常，营养良好，意识清楚、清晰，姿势步态正常，检查合作，对答切题，计算力正常，定时定向力正常，无恶病质；颈部外形对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大，未及血管杂音；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征；脊柱无畸形，四肢、关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿。专科情况显示，邓奕现神志清醒，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵射；伸舌居中，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，额纹对称；粗测视力、视野正常，双侧听力正常；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射存在；左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重；脑膜刺激征及病理征未引出。辅助检查显示，2014年9月24日中山三院颈部彩超示邓奕现“双侧颈总动脉，颈内动脉，颈外动脉硬化性变。右侧颈内动脉考虑重度狭窄或闭塞。双侧椎动脉血流未见明显异常”；2014年9月23日中山三院头颅MRA示邓奕现“1.右侧额顶叶、右侧半卵圆中心多发缺血灶；2.脑萎缩，第五脑室形成；3.头颅MRA示右颈内动脉闭塞，右大脑前、中动脉由前交通代偿，右大脑后动脉代偿性增粗，余脑动脉硬化；4.双侧筛窦轻度炎症，右上颌窦粘膜下囊肿”。初步诊断为颈内动脉狭窄（右侧颈内动脉严重狭窄？闭塞？）短暂性脑缺血发作。2014年10月9日8时52分13秒的查房记录载明，王辉副主任医师查房后指示，邓奕现目前存在左侧肢体感觉障碍，但同时存在左侧面瘫发作，症状体征上难以右侧颈内动脉闭塞解释，考虑排除手术禁忌后，需予以行脑血管造影检查，了解脑血管情况，同时可请心内科医师协助行冠状动脉造影检查，评估心血管冠状动脉情况，但需向邓奕现及家属说明，此类患者血管条件差，可能存在脑梗塞风险。同日10时15分43秒的术前小结载明，目前考虑右侧颈内动脉狭窄的可能性较大，目前头晕症状基本稳定；手术指征为邓奕现有明确肢体麻木症状，颈部血管有狭窄情况，考虑需了解颈部、颅内血管及冠状动脉情况，已作为进一步决定是否行颈部血管手术；拟施行手术名称和方法为双侧颈部动脉及脑血管造影+冠脉造影术，术者黄明声副主任医师、王辉副主任医师、刘光高副主任医师查看过邓奕现，拟定上述手术方式；已向邓奕现及家属详细说明目前病情和诊疗方案、拟施行的手术方式、手术的重要性和风险、术前、术中、术后可能出现的情况和并发症，邓奕现及家属表示知情理解并同意手术，签字为证。邓奕现及其儿子于2014年10月8日签署的《手术知情同意书》载明，诊断为颈内动脉狭窄，拟施行手术名称为“颈动脉及脑血管造影，备冠脉造影”，手术可能会导致血栓、气栓、异物、动脉粥样硬化斑块等意外栓塞及脑血栓形成导致脑梗死等并发症，并进而可能导致偏瘫、感觉障碍、失明、失语、耳聋、面瘫、共济运动障碍、长期昏迷，严重者可能死亡。2014年10月9日10时30分4秒至12时10分4秒的手术记录载明，手术名称为颈动脉及脑血管造影，手术者为黄明声，第一助手及麻醉师（士）为王辉；手术中见右侧颈内动脉闭塞，颅内各分支未显影，颈外动脉供血正常。2014年10月9日12时18分8秒至12时30分8秒的手术记录载明，手术名称为冠状动脉造影术，手术者为刘光高，第一助手及麻醉师（士）为王辉；造影见左冠状动脉粗大，未见明显狭窄病变，造影时邓奕现欠配合；撤出JL造影管，此时邓奕现出现轻微烦躁，在换用JR4.0造影管准备行右冠造影时烦躁加重，右侧肢体活动障碍，心电监护示HR90次/分，窦性心律，血压、血氧正常，遂停止右冠造影。术后的《病程记录》主要记载如下内容：10月9日13时1分54秒，行头颅CTA明确脑部情况，观察神志、瞳孔、生命体征情况，根据CT情况进一步处理；急诊行头颅CT检查示左侧大脑半球血管显影差，查体发现浅昏迷，烦躁不安，不能应答，右侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力2级，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏，右侧巴氏征阳性，血压约150/90mmHg；经神经内科副主任医师会诊考虑脑梗死可能，颈内动脉狭窄，给予RtPA溶栓，白蛋白扩容，改善微循环、营养神经，促清醒，速尿脱水降颅压等处理；向邓奕现家属说明病情危重；15时40分查体邓奕现右下肢肌力3级，血压高，予亚宁定静脉调控血压后收缩血压维持在150-160mmHg；10月10日9时55分32秒，邓奕现神志嗜睡，疼痛刺激有明显定位及对抗动作，呼之可睁眼，但无法良好理解对话，心电监护提示生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，右上肢肌力1级，右下肢肢体肌力4级，其余肢体肌力5级，肌张力正常，病理征（-）；考虑邓奕现当时发病由于局部斑块破裂或脱落造成合并血栓形成，引起左侧颈内动脉供血障碍；目前邓奕现神志仍较差，注意严密观察邓奕现神志、瞳孔变化，同时予以改善循环、降脂稳定斑块等治疗；完善头颅MRI检查，了解邓奕现目前脑内组织损伤情况；与邓奕现家属充分沟通病情及预后情况；10月11日9时零41秒，邓奕现精神状态有所改善，偶有自主活动，翻身或坐起，但仍无法顺利言语交流；神志嗜睡，右侧上肢肌力1级，其余肢体肌力5级，肌张力正常；昨日MRI检查结果提示：1.左侧额顶颞叶、岛叶、基底节大面积急性脑梗塞；右侧额顶叶、右侧半卵圆中心多发缺血灶，大致同前；2.脑萎缩，第五脑室形成；3.头颅MRA示右颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉M1段显影浅淡；右大脑前、中动脉由前交通代偿；脑动脉硬化；4.MRV示右侧横窦、乙状窦变细；5.双侧筛窦轻度炎症，右上颌窦粘膜下囊肿；主治医师查房后指示，邓奕现目前急性左侧颈内动脉堵塞引起脑缺血明确，现MRA提示左侧血管通畅，考虑抢救后再通，现邓奕现一般状况较前稳定，但仍有后续脑水肿过程，需告知邓奕现家属目前病情及可能进展情况，同时予以适当脱水、改善循环，维持水电解质平衡等治疗；10月13日9时57分56秒，邓奕现精神状态较前稍改善，呼之可睁眼，神志嗜睡，失语，查体难以配合；右侧上肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；继续改善循环、抗血小板、营养神经等治疗，观察邓奕现病情变化，注意水电解质平衡；10月16日9时56分14秒，邓奕现精神状态较前改善，神志清醒，生命体征平稳，呼之有睁眼，但无明确遵嘱动作，可自行坐起，右上肢肌力2级，其余肢体肌力5级，肌张力正常；继续促进神经功能恢复、改善循环、补液对症支持治疗，注意预防并发症情况，观察邓奕现病情变化；10月19日9时52分55秒，邓奕现精神状态较前改善，部分时间可与家属交流，可自行坐起，查体神清，语言功能缺失，不能良好配合查体；考虑邓奕现目前可能存在脑梗死后抑郁情绪，予以加用改善抑郁药物治疗；10月28日13时13分46秒，邓奕现加用抗抑郁药物剂量后，反应较前明显改善，可配合家属活动及医护人员检查；停留胃管鼻饲，经口进食少，吞咽无明显障碍；右侧上肢肌力2级，肌张力稍低，其余肢体肌力正常；继续目前药物治疗，必要时可请康复科协助评估及进行言语及进食锻炼治疗；11月15日19时9分34秒，邓奕现能稍张嘴，能发模糊单音，能从口进食少量流质食物，呃逆现象较前改善，偶有流涎；查体神志清醒，右上肢肌力近端肌力3级，远端肌力1级，双下肢及左上肢肌力5级，肌张力正常；12月9日11时44分14秒，邓奕现病情较前明显改善，发简单模糊单音节，能与人交流，流涎；查体神清，查体合作，伸舌不能；右上肢臂近端肌力4级，远端肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。邓奕现于2015年1月12日出院，共住院96天。出院诊断：1.颈内动脉狭窄（右侧颈内动脉严重狭窄）；2.脑梗死（左侧大脑半球急性脑梗死）：偏瘫（右侧肢体偏瘫）运动性失语；3.高脂血症。出院情况：邓奕现精神状态良好，胃纳睡眠可，神清，查体合作，可发出简单音节，伸舌不能；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，对光反射灵敏；右上肢臂近端肌力4级，远端肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，病理征（-）。邓奕现此次住院花费了医疗费共计48048元，其中揭阳市城乡居民医疗保险为其报销了18264元，自付部分为29784元；另还产生了陪床费1440元。邓奕现于2015年5月11日到南方医科大学中西医结合医院住院治疗，并于2015年5月18日出院，共计住院7天。入院中医诊断：中风-中经络、风痰阻络证；西医诊断：1.脑梗死后遗症；2.右侧颈内动脉重度狭窄（狭窄率约96%）；3.双侧颈动脉、椎动脉硬化并双侧颈动脉斑块形成；4.脑萎缩；5.高同型半胱氨酸血症。出院医嘱：1.低盐低脂饮食，适量运动，保持心情舒畅，注意休息，避免过度劳累；2.遵医嘱按时服药，定期复查；3.如有不适，及时就诊。邓奕现此次住院花费了医疗费共计11195.23元，其中揭阳市城乡居民医疗保险为其报销了4173元，自付部分为7022.23元。邓奕现又于2015年6月12日到南方医科大学珠江医院住院治疗，并于2015年6月26日出院，共计住院14天。出院诊断为大面积脑梗死，右侧颈内动脉闭塞。出院医嘱：1.低盐低脂低胆固醇饮食；2.适当加强言语及肢体功能锻炼；3.继续服药。邓奕现此次住院花费了医疗费共计15872.10元，其中医疗保险统筹支付了6693元，自付部分为9179.10元。邓奕现曾在七家医院进行门诊治疗，分别为：1.2014年9月15日、9月23日、9月25日在中山大学附属第三医院神经外科门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费2137.90元；2.2015年1月15日、1月19日、1月26日、10月18日以及2018年3月19日、12月28日在新兴县人民医院门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费2379.70元；3.2015年3月18日在广东省第二人民医院门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费1099.92元；4.2015年7月26日、7月27日、7月28日、7月30日在新兴县中医院门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费465.50元，但显示的科室为内儿科、泌尿外科，且未提交相应病历佐证；5.2015年7月7日、8月17日、11月25日在南方医科大学珠江医院神经内科门诊治疗，收费票据显示共产生医疗费10547.60元；6.2016年6月17日至2017年1月3日在深圳流花医院进行康复治疗，病历及收费票据显示共产生医疗费51254.50元；7.2015年6月28日、2015年7月16日、2018年11月20日、2019年5月7日、2019年7月28日在新兴县××××村卫生站门诊治疗，收费收据显示共产生医疗费12420元，但未显示治疗的科目以及用药明细，也未提交相应病历佐证。邓奕现另主张在外购买药品产生了费用28018.10元，为此提交了发票、小票、刷卡单、收据予以证明。经核算，上述费用有以下几种情况：1.收据只注明为“中药粉”但没有显示成分的费用共11200元；2.小票显示有药品名称但没有显示购买人的费用共9698.50元；3.发票显示项目为“药品”但没有显示药品名称的费用共595元；4.加盖有云浮市大参林药店有限公司发票专用章、开具时间为2015年9月1日的手写发票上显示购买的药品为硫酸氢氯吡格雷片，费用为600元；5.加盖有云浮市大参林药店有限公司发票专用章的机打发票共计六张，其中开具时间为2018年12月29日的发票费用为337.20元，药品名称为天丹通络胶囊、阿托伐他汀钙片；开具时间为2019年8月4日的三张发票费用共4124.50元，药品名称为阿托伐他汀钙片、非布司他片、硫酸氢氯吡格雷片、天丹通络胶囊；开具时间为2019年8月10日的两张发票费用共1462.90元，药品名称为非布司他片、阿托伐他汀钙片、天丹通络胶囊、硫酸氢氯吡格雷片。邓奕现未就上述药费的产生提供相应的医嘱。经双方当事人同意，一审法院通过摇珠选定广东恒鑫司法鉴定所就岭南医院对邓奕现的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2018年3月26日作出粤恒[2018]临鉴字第224号《法医临床司法鉴定意见书》，分析说明显示：1.医疗行为事实：邓奕现入院后岭南医院为邓奕现行“双侧颈部动脉及脑血管造影+冠脉造影术”，术中邓奕现出现意识改变及右侧肢体活动障碍。诊断：左侧大脑半球急性脑梗死；右侧肢体偏瘫（肌力2级）。后经岭南医院抢救治疗，邓奕现出院时右上肢近端肌力4级，远端肌力3-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。2.损害后果：邓奕现在冠脉造影术中并发左侧大脑半球急性脑梗死，遗留右上肢单瘫（右腕下垂，右上肢肌力4级，右手指肌力3级），脑梗死后遗症。3.过错与因果关系分析：经临床专家会诊分析认为岭南医院违背谨慎注意义务，存在过错：（1）诊断与鉴别诊断不完善。邓奕现3月前曾在当地医院以“面瘫”治疗，左手麻木3年，加重3个月，查体“伸舌居中，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，额纹对称。左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重”。诊断“短暂性脑缺血发作”依据不足。同时也没有排除颈椎病或左上肢周围神经（尺神经）引发“左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重”。（2）邓奕现有行双侧颈部动脉及脑血管造影术指征，但冠脉造影术的指征把握不严谨。邓奕现无胸闷、胸痛症状，心电图及心脏彩超未显示明确心肌缺血。即使岭南医院根据邓奕现存在颈内动脉斑块，欲了解冠脉供血情况，应请心内科会诊，严格把握冠脉造影指征，同时应与邓奕现充分沟通。岭南医院没有术前讨论，及与邓奕现进行此方面沟通并记录的书面证据可依。（3）岭南医院在为邓奕现实施冠脉造影中，邓奕现出现意识改变及神经系统定位体征时，岭南医院没有实施更积极的救治措施。在术前小结中没有列明“术后可能出现的并发症的观察和处理方法”，当术中考虑邓奕现出现脑血管并发症时，应与家属及时沟通，积极动脉取栓或溶栓处理。（4）医疗机构及手术操作人员资质问题：岭南医院已提交了相应部门规章制度及诊疗规范，结合广东省医疗机构目前实际情况是：医院应结合本机构的实际情况，经认定有能力实行介入治疗接诊时，医方给予手术操作人员资质备案，但实施时仍需谨慎严格。（5）岭南医院存在的以上过错与邓奕现的损害后果存在一定因果关系，其过错为次要因素。综上，鉴定意见为：1.根据邓奕现临床诊断：颈内动脉狭窄（右侧颈内动脉严重狭窄）；脑梗死（左侧大脑半球急性脑梗死）；偏瘫（右侧肢体偏瘫）；运动性失语；高脂血症。据此认为自身疾病的发生发展进程为根本原因，为主要因素；2.岭南医院对邓奕现住院治疗过程中存在其一定的过错与损害后果之间有一定的因果关系，岭南医院应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，为次要因素，参与度为21%-30%。邓奕现支付了医疗损害鉴定费15000元。邓奕现主张上述鉴定意见认定的医方责任比例偏低，责任比例应为70%，原因为：一、鉴定意见没有对整个诊疗行为进行全面评价，尤其没有对脑血管造影手术的操作过程予以评价，也没有将神经血管介入诊疗与综合介入、外周血管介入诊疗进行区分。二、对于医院及手术医生的资质问题避重就轻，意见明显不合法也不合理。2014年10月9日手术时脑血管造影术和冠状动脉造影术按照当时的规定均需要进行准入管理，未经相应卫生行政部门审定后登记，不得擅自开展。岭南医院与中山大学附属第三医院在医院等级、诊疗技术、医务人员等专业配备上并不相同，属于不同主体，中山大学附属第三医院具有相关资质不等同于岭南医院也具有相关资质。手术医生王辉没有相关资质；黄明声只有综合介入和外周血管介入诊疗资质，没有神经血管介入诊疗资质；刘光高不清楚是否具有心血管疾病介入诊疗资质。三、根据医疗损害的相关法律及司法解释的规定，鉴定应当以事件发生时的诊疗规范、诊疗常规作为依据，鉴定意见以事件发生以后的相关规定作为鉴定依据明显不合法。四、鉴定意见引用的文献内容包括百度百科的网上摘抄文件，连专科的书籍、临床指南规范等都未采用，亦不合规。五、根据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件的司法解释，医疗损害鉴定的案件应当对医方是否履行知情告知义务进行评价，但鉴定意见的内容并未作出相应论述。岭南医院未进行麻醉知情和替代性医疗方案的告知，且在签署手术知情同意书时只是告知邓奕现备用会实施冠状动脉造影术，而到具体实施时并未告知。另，岭南医院对鉴定意见无异议。为了查清行颈动脉及脑血管造影、冠状动脉造影时医院和手术操作人员所需的诊疗资质，一审法院向广州市卫生和计划生育委员会发出《协助调查函》。该委员会于2018年8月22日回函称：一、根据原卫生部办公厅发布《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》及《神经血管介入诊疗技术管理规范》所称心血管疾病介入诊疗技术和神经血管介入诊疗技术，冠状动脉造影术和脑血管造影术分别属于心血管疾病介入诊疗技术和神经血管介入诊疗技术范畴。二、相关资质问题。2009年，原国家卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》，建立了医疗技术准入和管理制度，对医疗技术临床应用实行分类、分级管理，明确将医疗技术分为三类，对第二类、第三类医疗技术实施准入管理，同时印发了心血管疾病介入诊疗技术和神经血管介入诊疗技术管理规范，从医疗机构、医务人员、技术管理等方面提出基本要求，明确由省级卫生行政部门要按照规范要求，组织对辖区内开展相关诊疗技术的医疗机构和医师进行临床应用能力评估，及时将取得相关诊疗技术临床应用资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报卫生部备案。2015年5月，国务院印发了《关于取消非行政许可审批事项的决定》，为贯彻落实国务院行政审批制度改革要求，国家卫计委印发了《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》，按照“简政放权、放管结合、优化服务”的原则取消第三类医疗技术临床应用准入审批，只对医疗机构开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列医疗技术临床应用进行备案管理。2015年8月31日，省政府印发《广东省人民政府关于取消非行政许可审批事项的决定》，省卫计委根据该决定取消了心血管疾病介入等医疗技术临床应用准入审核。三、关于岭南医院及手术操作资质问题。根据原广东省卫生厅《关于公布广东省心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入的医疗机构名单的通知》、《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医疗机构名单的通知》，中山大学附属第三医院均在公布名单之内，岭南医院是原萝岗区人民政府、中山大学和中山大学附属第三医院等三方共建的三级综合性医院，于2011年9月8日正式运行。其与中山大学附属第三医院是同一个法人组织，法定代表人为同一人，行政、人事、财务实行统一管理，诊疗技术实行同质化管理。根据原广东省卫生厅《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》，中山大学附属第三医院黄明声医师在公布名单之内，具备相关诊疗技术资质。该名单内查无该院王辉医师姓名。据了解，原省卫生厅公布第一批名单后再未受理和公布相关准入名单。根据医院提供情况，该院神经外科王辉主任医师长期从事脑血管疾病诊疗工作，具有丰富的临床经验和介入诊治技术能力。2015年国家取消医疗技术许可后，该医师已经过该院审核同意准入并备案管理。另查，原广东省卫生厅办公室《关于公布第一批准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》（粤卫办[2010]2号）附件显示，当时任职广州中医药大学祈福医院、职称为副主任医师的刘光高被准予开展的项目为冠心病介入治疗。原广东省卫生厅《关于公布广东省心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入的医疗机构名单的通知》（粤卫办函[2011]387号）附件显示，中山大学附属第三医院属于被准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用的医疗机构。原广东省卫生厅《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医疗机构名单的通知》（粤卫办函[2013]63号）附件显示，中山大学附属第三医院属于被准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用的医疗机构。原广东省卫生厅《关于公布第一批准予开展神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用医师名单的通知》（粤卫办函[2013]80号）附件显示，当时任职中山大学附属第三医院、职称为副主任医师的黄明声被准予开展的项目为三级以上综合介入、三级以上外周血管介入治疗。《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（2011年版）第三条“技术管理基本要求”第三项规定，心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，术者由具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医师担任，制订合理的治疗方案与术前和术后管理方案；第四项规定，实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。《神经血管介入诊疗技术管理规范》第三条“技术管理基本要求”第二项规定，神经血管介入诊疗由至少2名一审法院神经血管介入医师决定，术者由一审法院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案；第三项规定，实施神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。经双方当事人同意，一审法院通过摇珠选定中山大学法医鉴定中心对邓奕现躯体及精神的伤残等级、护理依赖等级、后续医疗费进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2018年12月14日回函称对该类型的躯体伤残后续医疗费无相关标准进行评定，对该项委托不予受理。中山大学法医鉴定中心于2019年1月30日作出中大法鉴中心[2019]临鉴字第L65371号《司法鉴定意见书》，分析说明认定邓奕现完全性运动性失语符合五级伤残，右侧肢体偏瘫（上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级）符合七级伤残，躯体伤残后日常生活活动能力80分，未达护理依赖等级标准；鉴定意见为邓奕现符合《人体损伤致残程度分级》五级、七级伤残各一项，未达护理依赖等级标准。该中心又于2019年7月25日作出中大（精）鉴字第J2019256号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为邓奕现诊断为器质性精神障碍（器质性智能损害）/脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍，其精神残情符合九级伤残，不存在精神科护理依赖，不存在精神科后期医疗费。邓奕现就上述两个鉴定分别支付了鉴定费2736元、6560元。另，邓奕现主张其从事件发生之日即2014年10月9日至躯体残疾定残前一天即2019年1月29日期间误工，误工天数共计1574天，岭南医院对此无异议。户口本显示，邓奕现的户籍地址为广东省揭西县××河管区龙××号，户别为农业家庭户口。《个体工商户营业执照》显示，新兴县新城镇富迪食品商店的经营者是邓奕现，组成形式是个人经营，经营场所为新兴县新城镇大南路工业大道（二龙岗165号）首层；经营范围是“零售：预包装食品（食用油，肉类熟食制品，米面制品，冷冻饮品，方便食品，罐头，烹调佐料，腌制品，酒精饮料，非酒精饮料）、卷烟、雪茄烟，日用百货”，经营核准日期为2013年10月31日。邓奕现的居住证显示，其居住地址为广东省新兴县新城镇大南路工业大道（二龙岗165号）首层富迪食品商店，有效期限为2013年6月11日至2016年6月11日。邓奕现同时提交了《房屋租赁合同书》和房地产权证，对其居住情况予以佐证。邓奕现提交了若干往来广州、深圳、新兴等地的交通票据，以证明交通费损失；另提交了两张收款收据，以证明2016年7月至9月在深圳康复治疗时支付的房屋短租费用共计10800元，收据中加盖有深圳市如苑商务管理有限公司的公章。上述事实有医疗病历、出院记录、医疗费票据、《协助调查函》及回函、粤恒[2018]临鉴字第224号《法医临床司法鉴定意见书》、中大法鉴中心[2019]临鉴字第L65371号《司法鉴定意见书》、中大（精）鉴字第J2019256号《司法鉴定意见书》、个体工商户营业执照、户口本、居住证及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，一审法院予以采信。一审法院认为：本案争议的焦点是岭南医院是否应当承担医疗损害责任。一审法院根据邓奕现的申请，委托广东恒鑫司法鉴定所就岭南医院对邓奕现的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定所作出了粤恒[2018]临鉴字第224号《法医临床司法鉴定意见书》。广东恒鑫司法鉴定所及其指派的鉴定人员具备鉴定的资质，进行鉴定的程序正当，送检材料亦经双方当事人的共同确认，故一审法院认为上述鉴定意见书可以作为本案定案的依据。根据上述鉴定意见书的认定，岭南医院在诊疗行为中的过错主要为以下四点：一是诊断与鉴别诊断不完善，包括诊断“短暂性脑缺血发作”依据不足，以及没有排除颈椎病或左上肢周围神经（尺神经）引发“左手浅感觉减弱，以环指、小指较严重”；二是冠脉造影术的指征把握不严谨，也没有术前讨论并与邓奕现充分沟通；三是实施冠脉造影中邓奕现出现意识改变及神经系统定位体征时没有实施更积极的救治措施；四是实施介入治疗接诊时仍需谨慎严格。广东恒鑫司法鉴定所据此认定岭南医院存在的过错与邓奕现的损害后果存在一定因果关系，其过错为次要因素，参与度为21%-30%。原广东省卫生厅公布的医疗机构名单显示，中山大学附属第三医院属于被准予开展心血管疾病介入诊疗技术临床应用以及神经血管介入、三级以上综合介入、三级以上外周血管介入诊疗技术临床应用的医疗机构。经一审法院发函询问，广州市卫生和计划生育委员会认为岭南医院与中山大学附属第三医院是同一个法人组织，法定代表人为同一人，行政、人事、财务实行统一管理，诊疗技术实行同质化管理。由此，邓奕现认为岭南医院不具备开展神经血管介入诊疗和心血管疾病介入诊疗的资质缺乏事实依据。此外，邓奕现实施的手术一共两个，分别为颈动脉及脑血管造影、冠状动脉造影术，根据手术记录以及上述鉴定意见书关于邓奕现损害后果的描述，邓奕现出现左侧大脑半球急性脑梗死并发症是在第二个手术即冠状动脉造影术中，与第一个手术无关。虽然在原广东省卫生厅公布的医师名单中载明，实施第一个手术的医生黄明声只具有三级以上综合介入、三级以上外周血管介入治疗的资质，不具有神经血管介入治疗的资质，但该缺陷与本案的损害结果之间不具有因果关系，不作为本案过错参与度的考虑因素。实施第二个手术的医生刘光高具有冠心病介入治疗资质，符合《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（2011年版）“技术管理基本要求”中关于术者资格的规定；而王辉虽然没有冠心病介入治疗资质，但其在手术中仅为第一助手及麻醉师（士）。综上，邓奕现主张岭南医院及其手术操作人员缺乏开展神经血管介入诊疗和心血管疾病介入诊疗的资质，并据此要求将责任比例调整为70%缺乏依据，一审法院不予采纳。综上，广东恒鑫司法鉴定所的《法医临床司法鉴定意见书》已经综合考虑了现代医学科学的局限性和高风险性、医方医院等级、医院及医师资质、被鉴定人所患疾病的不可预测性等因素，同时结合本次诊疗行为中所涉及的疾病诊断、手术指征、手术实施、知情告知及救治措施中所存在的问题而作出了相应的鉴定结论，一审法院对该鉴定结论予以采纳，认定岭南医院对邓奕现的诊疗行为中的过错与邓奕现的损害后果之间存在因果关系，酌定过错参与度为30%。本案的医疗损害应由岭南医院承担30%的民事责任，由邓奕现承担70%的民事责任。对于邓奕现的各项损失，一审法院核定如下：一、医疗费111267.05元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。根据上述原则，一审法院作出以下认定：（一）住院医疗费。邓奕现在岭南医院支付的住院医疗费自付部分为29784元，在南方医科大学中西医结合医院支付的住院医疗费自付部分为7022.23元，在南方医科大学珠江医院支付的住院医疗费自付部分为9179.10元，上述共计45985.33元。（二）门诊医疗费。邓奕现在岭南医院的门诊医疗费均发生在本次事件之前，并非本次事件造成的损失，一审法院不予认可。邓奕现在新兴县中医院门诊治疗发生的费用，显示的科室为内儿科、泌尿外科，而邓奕现未能提交相应的病历用以证明该费用与本案的关联性，一审法院不予认可。至于在新兴县××××村卫生站门诊治疗发生的费用，邓奕现仅提交了收费收据，且上面未显示治疗的科目以及用药明细，邓奕现也未提交相应病历佐证，一审法院对此亦不予认可。综上，一审法院对邓奕现在新兴县人民医院、广东省第二人民医院、南方医科大学珠江医院、深圳流花医院的门诊医疗费予以认可，上述费用共计65281.72元。（三）药费。邓奕现的外购药部分未显示药品名称、性质和用途，无法证明与本案损害之间的关联性；部分单据未显示购买人，无法证明是用于邓奕现的疾病治疗；还有部分单据虽然注明了药品名称，但是在短时间内大量购买的，不符合用药习惯，邓奕现也未提交相应病历或诊断证明等诊疗依据以证明是依医嘱而购买的，故一审法院对邓奕现主张的28018.10元药费均不予支持。二、护理费14040元。邓奕现要求以2019年度广东省居民服务业在岗职工年平均工资78931元/年计算护理费，但其未就护理人员的工作情况提供证据予以证明，一审法院对此不予支持。邓奕现因伤住院117天（96天+7天+14天），一审法院以120元/天作为标准，计算住院期间护理费为14040元（120元/天×117天）。三、住院伙食补助费11700元。邓奕现因伤住院117天，按照100元/天的标准，住院伙食补助费为11700元（100元/天×117天）。四、营养费3000元。邓奕现因本次事件导致完全性运动性失语、右侧肢体偏瘫等多处残疾，一审法院酌定营养费为3000元。五、误工费265652.39元。双方均确认邓奕现因本次事件误工1574天，一审法院对此予以认可。邓奕现事发前从事食品零售业，一审法院按照2018年广东省国有零售业在岗职工年平均工资61603元的标准计算，误工费为265652.39元（61603元/年÷365天×1574天）。六、交通费800元。邓奕现受伤必须进行住院治疗和门诊治疗，一审法院酌定交通费为800元。七、陪床费1440元。陪床费已经实际发生，且有收费收据予以证明，一审法院予以支持。八、鉴定费24296元。医疗损害鉴定费用15000元、肢体残疾鉴定费2736元以及精神残疾鉴定费6560元已实际发生，并有发票为凭，一审法院予以支持。九、残疾赔偿金555271.20元。邓奕现因本次事件造成五级伤残一处、七级伤残一处、九级伤残一处，伤残系数按66%计算。邓奕现的居住证显示其在本次事件发生前已经在城镇工作或居住满一年，按照按照2018年广东省城镇居民人均可支配收入42066元/年为基数计算，残疾赔偿金为555271.20元（42066元/年×20年×66%）。邓奕现的居住证显示其居住在广东省，其未提交证据证明前往深圳流花医院进行门诊治疗的必要性且因客观原因不能住院，应承担举证不能的不利后果，一审法院对其主张的2016年7月至9月期间的住宿费不予支持。经核算，上述损失共计987466.64元。按照前述责任分担原则，该款的30%为296239.99元。考虑到邓奕现因本次事件致躯体和精神多处残疾，必然对其精神造成较大伤害，结合本案损害后果和双方过错程度，一审法院酌情支持精神损害抚慰金20000元。由此，岭南医院应向邓奕现支付赔偿款共计316239.99元（296239.99元+20000元）。一审法院判决：一、中山大学附属第三医院岭南医院自本判决生效之日起十日内向邓奕现支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计316239.99元；二、驳回邓奕现的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5478.40元，由邓奕现负担3544.10元，中山大学附属第三医院岭南医院负担1934.30元。本院二审期间，双方当事人均未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实。本院认为，根据双方诉辩意见，本案二审争议焦点为岭南医院过错参与度的认定以及各项赔偿费用数额的确认。关于岭南医院过错参与度认定的问题，邓奕现上诉称岭南医院应承担70%的赔偿责任，岭南医院上诉称其只需承担20%的赔偿责任，对此本院认为，邓奕现进行了两次手术，认定岭南医院的过错参与度需首先确认邓奕现的损害结果是由哪次手术造成。邓奕现在岭南医院先后行颈动脉及脑血管造影和冠状动脉造影术，其损害结果是与两个手术均相关还是仅与一个手术相关，鉴定意见对此进行了充分的论述和认定，即邓奕现是在冠脉造影术中并发左侧大脑半球急性脑梗死，遗留右上肢单瘫（右腕下垂，右上肢肌力4级，右手指肌力3级），脑梗死后遗症。该损害后果是与冠脉造影术中相关。邓奕现并未提供证据证实与脑血管造影术相关，故一审法院认定邓奕现的损害结果系由冠状动脉造影术造成，依据充分，本院予以确认。关于邓奕现上诉主张岭南医院未尽到告知义务的问题，岭南医院提供了《手术知情同意书》，对两种手术的后果进行了告知，邓奕现及家属有签名确认，可认定岭南医院已经履行了告知义务。关于岭南医院和涉案医生有无资质问题，首先，根据鉴定意见的分析说明，鉴定意见认为“医方已提交了相应部门规章制度及诊疗规范，结合广东省医疗机构目前实际情况是：岭南医院应结合本机构的实际情况，经认定有能力实行介入治疗接诊时，医方给予手术操作人员资质备案，但实施时仍需谨慎严格”，即鉴定意见并未将资质问题作为过错参与度的考量因素。其次，一审法院就岭南医院和涉案医生有无资质的问题，发函向广州市卫生和计划生育委员会询问，广州市卫生和计划生育委员会回函称，岭南医院与中山大学附属第三医院实行行政、人事、财务统一管理，诊疗技术实行同质化管理。根据卫生行政主管部门的回函，并不能推定出岭南医院不具有实施涉案手术的资质，故本院对邓奕现主张岭南医院不具有行涉案手术资质的理由不予采纳。关于涉案医生是否具有资质的问题，正如一审法院认定，黄明声不具有神经血管介入治疗的资质，刘光高具有冠心病介入资质，但是王辉没有冠心病介入治疗资质。按照《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（2011年版）第三条“技术管理基本要求”第三项规定，心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，术者由具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医师担任，制订合理的治疗方案与术前和术后管理方案。岭南医院并未提供证据证实在对邓奕现行冠状动脉造影术有2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医生决定，且在实施手术时，虽然刘光高有资质，但王辉没有资质，邓奕现的损害与冠状动脉造影术有因果关系，因此，岭南医院在此方面存在不足。一审法院未能考虑对邓奕现行冠状动脉造影术有2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术准入资格的医生决定这一因素，故本院对一审法院认定的岭南医院应承担的责任比例予以调整。根据邓奕现所患疾病的特点和岭南医院的过错，结合鉴定意见分析，本院酌情认定岭南医院应对邓奕现的损害承担50%的赔偿责任。关于各项赔偿费用数额的认定问题,岭南医院上诉主张应按照农村标准计算邓奕现的残疾赔偿金，邓奕现在本案中提供了个体工商户营业执照，其经营场所在新兴县新城镇大南路工业大道，该事实可与居住证、房屋租赁合同印证，可证实邓奕现的赔偿标准应适用城镇标准。关于邓奕现上诉主张门诊医疗费中新兴县××××村卫生站门诊医疗费用12420元以及药费28018.1元的问题，一审法院对此作出了分析，认定合理，本院予以确认。关于护理费、营养费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金，一审法院认定正确，本院予以确认。综上，一审法院认定邓奕现的各项物质损失数额为987466.64元，认定正确，本院予以确认。岭南医院应承担的物质损失为493733.32元（987466.64元×50%）。考虑到本案的损害后果和双方过错程度，岭南医院还需支付精神损害抚慰金20000元，故岭南医院共需支付赔偿款513733.32元（493733.32元+20000元）。综上所述，邓奕现的上诉请求部分成立，本院对成立部分予以支持，对不成立部分予以驳回。岭南医院的上诉请求缺乏依据，本院予以驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东省广州市黄埔区人民法院（2015）穗黄法民意初字第1194号民事判决第二项;二、变更广东省广州市黄埔区人民法院（2015）穗黄法民意初字第1194号民事判决第一项为：中山大学附属第三医院岭南医院自本判决生效之日起十日内向邓奕现支付医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计513733.32元;三、驳回邓奕现其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4578元，由邓奕现负担1952元，中山大学附属第三医院岭南医院负担2626元。二审案件受理费3434元,由邓奕现负担1716元，中山大学附属第三医院岭南医院负担1718元。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  印 强审判员  杨玉芬二〇二〇年四月二十二日书记员  唐亚玲陈培铮