江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终528号上诉人（原审被告）：江苏省中西医结合医院，住所地南京市迈皋桥十字街100号。法定代表人：王佩娟，该院院长。委托诉讼代理人：徐建伟，男，该院职员。委托诉讼代理人：刘炫，江苏晟旻成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵文玉，女，1966年8月21日出生，汉族，住南京市秦淮区。委托诉讼代理人：万民炯（系赵文玉丈夫），住南京市秦淮区。上诉人江苏省中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）因与被上诉人赵文玉医疗损害责任纠纷一案，不服南京市栖霞区人民法院（2019）苏0113民初4778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭于2020年4月9日公开开庭审理了本案，上诉人中西医结合医院的委托诉讼代理人徐建伟、刘炫，被上诉人赵文玉及其委托诉讼代理人万民炯到庭参加诉讼，本案现已审理终结。中西医结合医院上诉请求:请求二审法院查明事实后，依法改判。事实和理由：案涉《司法鉴定意见书》中已明确被上诉人Graves眼病遗留的损害后果为继发性视神经萎缩，主要系自身疾病的不良转归，其临床表现主要为视力减退。被上诉人提供的医药费发票中诸多药品均非针对治疗视神经萎缩、视力减退的药物，结合药品说明书中的记载，也不具备治疗继发性视神经萎缩这一损害后果的使用药品适应症。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。案涉医疗损害纠纷第一次诉讼的法庭辩论终结时间为2018年6月22日，发生于2018年6月22日前的医疗费发票不得在本案中主张，而一审判决的事实认定部分并未对医疗费发票产生的时间进行审查，仅就数额部分给予模糊的认定。从被上诉人向一审法院提供的门诊病历来看，所有的就诊记录均为取药，均为医生按患者的要求开具处方，并无任何眼科的正常就诊程序，没有一次眼科医生进行检查、诊断后开具处方的记录。一审法院认为，被上诉人后续发生的费用均为功能恢复必要的治疗费用。既然认定为必要的治疗费用，那么就应当由被上诉人提供相关医疗诊断证明，以此来确认进行功能恢复存在必要的治疗以及经医疗诊断后所需使用的药物。从上海九院的门诊病历和出院小结来看，诊断均为“双眼上睑下垂，双眼眼睑皮肤松弛，双眼甲状腺相关性眼病眶减压术后”，所进行的"双眼上睑下垂矫正术+筋膜组织瓣成形术"是对被上诉人双眼上睑下垂进行的矫正手术。被上诉人在上海九院进行的眼眶减压术治疗结果均为治愈。本案所涉诊治过程均未涉及视神经萎缩的损害后果方面的治疗。因此，该次住院期间的治疗与损害后果之间无关联性，产生的医疗费用也不应作为必要的后续治疗费用予以认定。赵文玉答辩称，上诉人的上诉理由均与事实不符。一审法院在判决时计算药品的过程中可能有一些疏忽，但是一审法院在认定事实上是清楚的，只是因为南医大的鉴定报告影响了整个判决。所有的用药，因被上诉人腿不能走，眼睛看不见，都是根据医生的处方到快捷门诊拿的药。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。赵文玉向一审法院起诉请求：1.判令中西医结合医院赔偿医疗费9263元、陪护费2568.1元、住院补贴30元、住院营养费30元、交通费2702元、住宿费2102元，合计16695.1元；2.本案诉讼费由中西医结合医院承担。一审法院经审理查明：2015年8月至2016年5月，赵文玉因甲状腺机能亢进症所致眼病在中西医结合医院处进行治疗，赵文玉以中西医结合医院在治疗中存在过错致其眼睛永久性损伤为由，于2017年4月11日诉至一审法院，要求中西医结合医院赔偿赵文玉医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费等损失合计807082.38元，该案审理过程中，法院依法委托南京医科大学司法鉴定所对中西医结合医院医疗行为是否存在过错，如存在过错，与赵文玉损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，伤残等级及误工期限、营养期限、护理期限进行鉴定，该所出具鉴定意见结论为，中西医结合医院诊疗过程中存在医疗过错，与患者继发性视神经萎缩的损害后果有一定因果关系，为轻微原因；赵文玉目前双眼矫正视力以上事实，有门诊病历、出院小结、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据以及当事人陈述等证据予以证实。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案医方过错程度与患者损害后果之间的因果关系及责任比例已经生效判决予以认定，法院依法予以确认。中西医结合医院辩称赵文玉伤情已经评定伤残等级，其后续治疗费不予认可。法院认为，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条第二款的规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。本案赵文玉眼部损害后果虽已定残，但其后续发生的功能恢复必要的治疗费用应予以支持。根据赵文玉所提供证据及庭审质证情况，对于赵文玉主张的各项损失，法院依法认定其医疗费5333.76元、住院伙食补助费30元、交通费2202元、住宿费2102元，其主张的陪护费（即赵文玉爱人误工费）仅提供考勤扣款明细，未能其他证据证明与本案关联性，考虑到赵文玉视力情况，其就诊确需人员陪同，综合其就诊情况，法院酌情确定为2000元，营养费已经前次判决予以处理，法院不再支持。上述损失合计11667.76元，由中西医结合医院按照责任比例赔偿赵文玉5833.88元（11667.76元×50%），余款5833.88元由赵文玉自行负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条规定，一审法院判决：一、江苏省中西医结合医院于判决生效后十日内赔偿赵文玉各项损失合计5833.88元；二、驳回赵文玉的其他诉讼请求。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，被上诉人赵文玉因眼部疾病分别于2016年12月21日、2017年4月19日行左眼眶减压术+甲状腺突眼矫正术+筋膜组织瓣形成术+眶底探查和修复术+全筛窦切除术+脂肪抽吸术、右眼眶减压（三壁，不保留眶缘）术，本起诉讼涉及的手术为2018年11月12日进行的双眼上脸下垂矫正术+筋膜组织瓣形成术。通常情况下，眼部手术极易引起上睑皮肤松弛下垂，筋膜组织瓣形成术在第一次手术时也进行过，因此本次手术应为前两次手术的补充和完善，与上诉人中西医结合医院的诊疗行为具有因果关系，因本次手术而产生的相关费用，被上诉人有权向上诉人进行主张。关于被上诉人产生门诊药费问题，经审查该药物主要用于营养神经，属于维持性治疗，并非改善性治疗，同样与上诉人中西医结合医院的诊疗行为具有因果关系，被上诉人亦有权就此费用向上诉人进行主张。综上，上诉人中西医结合医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中西医结合医院负担。本判决为终审判决。审判长  王剑飞审判员  王长春审判员  钱发洪二〇二〇年四月二十一日书记员  苏 娟