江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0830民初4916号原告：盱眙恒山中医医院有限公司，住所地淮安市盱眙县盱城街道五墩西路20号，统一社会信用代码91320830339172880L。法定代表人：何占德，该院院长。委托诉讼代理人：余从洲，该院副院长。委托诉讼代理人：王广军，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市健康东路67号。负责人：许颖晖，该公司经理。委托诉讼代理人：孙欣予，江苏君萃律师事务所律师。原告盱眙恒山中医医院有限公司（以下简称恒山中医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称人财保淮安分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于2019年11月14日公开开庭进行了审理。原告恒山中医院委托诉讼代理人余从洲、金仁丹（后变更委托诉讼代理人为王广军）、被告人财保淮安分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。因原、被告对案件事实争议较大，后依法组成合议庭于2020年3月30日公开开庭进行了审理。原告恒山中医院委托诉讼代理人王广军、被告人财保淮安分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告恒山中医院向本院提出诉讼请求:判令被告人财保淮安分公司赔偿原告医疗责任保险金68882元、法律费用15563元(鉴定费9644元、诉讼费1419元、代理费4500元)，合计84445元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月24日，原告在被告保险公司投保了医疗责任险，保险期限为2018年9月24日起至2019年9月23日止。医疗责任（2011版）保险金额为2000000元，法律费用累计责任限额为100000元，法律费用每次事故责任限额为20000元，每次事故免赔额为1000元，免赔率5%，医疗责任每人责任限额200000元，精神损害每人责任限额60000元。2018年3月30日，患者马林因右侧颈部包块入住原告医院治疗,2018年3月31日上午，在局部麻醉下对原告行“浅表肿物切除术”，2018年4月5日原告出院。2018年6月13日，原告至南京明基医院就诊，诊断为副神经损伤。2018年6月20日，原告赴南京军区南京总医院就诊，诊断为副神经损伤。2018年6月21日原告经复旦大学附属华山医院诊断为：右臂丛C5神经根部分损害电生理表现，右侧副神经部分损害电生理表现，右耳大神经严重损害电生理表现。后马林向本院提起医疗损害赔偿诉讼并申请医疗责任鉴定。经本院委托鉴定，苏州同济司法鉴定所出具鉴定意见，认为医方的过错是导致目前后果的主要原因。另，患者颈部肿块位置较深，视野不清增加手术难度，属次要原因。后本院依法委托淮安市第二人民医院司法鉴定所对原告的伤残程度、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用进行鉴定。该所于2019年5月5日出具鉴定意见：1.伤残程度鉴定：被鉴定人马林此次损伤不足评残；2.误工期、护理期、营养期评定：被鉴定人马林因医方的过错所致损伤的误工期按365天计算为宜；护理期按150日计算为宜；营养期按60日计算为宜；3.后续治疗费用评定：被鉴定人马林目前病情基本稳定，无需后续治疗。2019年8月26日本院作出（2019）苏0830民初1192号民事判决书，判决被告恒山中医院于判决生效后十日内赔偿原告马林各项损失合计64749.6元；驳回原告马林的其他诉讼请求。赔偿款原告已经赔付，原告现依据医疗责任保险合同约定及相关法律规定，请求依法判决支持原告的诉讼请求。被告人财保淮安分公司辩称，对原告诉称的其发生医疗责任事故的事实无异议。原告在其保险公司投保医疗责任保险，保险期间自2018年9月24日至2019年9月23日，追溯期为2017年9月24日至2018年9月23日，医疗责任保险限额为2000000元，法律费用累计100000元，其中医疗事故每人责任限额200000元，法律费用每次事故责任限额20000元（需经保险人同意），精神损害每人责任限额60000元（包含在医疗责任每人限额200000元内），每次事故免赔额1000元或免赔率5%，择高确定；依据合同约定，要求原告提供患者向其索赔的相关资料（医疗费发票、病历材料、手术记录、鉴定报告等相关证据），以核实原告向患者马林支付赔偿金的合理性。另要求原告提供手术主刀医务人员的执业资格证及执业证，核实其是否具备从事医疗的相关资质以及是否系参保人员；事故发生后的法律费用，原告未依合同约定取得保险人的书面同意，其公司不负责赔偿；不承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：2018年9月24日，原告恒山中医院在被告人财保淮安分公司为其医院**明等214名医护人员投保医疗责任保险，被告保险公司签发的保险单载明：保险期间自2018年9月24日起至2019年9月23日止，追溯期自2017年9月24日至2018年9月23日。医疗责任（2011版）保险金额累计为2000000元，每人责任限额200000元，其中精神损害每人责任限额60000元；法律费用累计责任限额为100000元，每次事故责任限额为20000元；每次事故免赔额为1000元或免赔率5%（择高确定）。被告保险公司提供的医疗责任保险条款中保险责任约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在治疗活动中，因执业过失造成患者人事损害，在本保险期间内，由患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、诉讼费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。赔偿处理条款约定，发生保险责任范围内的损失，对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿；保险人对法律费用的每次事故赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单列明的法律费用每次事故责任限额。被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。原告恒山中医院支付保险费300512.18元。2018年3月30日，患者马林因右侧颈部包块入住原告医院治疗，2018年3月31日上午，原告在局部麻醉下对其行“浅表肿物切除术”，2018年4月5日原告出院。2018年6月13日、6月20日，患者马林先后至南京明基医院、南京军区南京总医院就诊，均诊断为副神经损伤。2018年6月21日，患者马林经复旦大学附属华山医院进一步诊断为：右臂丛C5神经根部分损害电生理表现，右侧副神经部分损害电生理表现，右耳大神经严重损害电生理表现。后马林要求原告恒山中医院赔偿未果，于2019年2月27日向本院提起医疗损害责任赔偿诉讼并申请医疗责任鉴定。在审理中，经本院委托苏州同济司法鉴定所对恒山中医院的医疗行为有无过错，马林的损害后果与恒山中医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。该鉴定所于2019年1月29日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方的过错是导致目前后果的主要原因。另，患者颈部肿块位置较深，视野不清增加手术难度，属次要原因。后本院依法委托淮安市第二人民医院司法鉴定所对原告的伤残程度、误工期、护理期、营养期、后续治疗费用进行鉴定。该所于2019年5月5日出具鉴定意见：1.伤残程度鉴定：被鉴定人马林此次损伤不足评残；2.误工期、护理期、营养期评定：被鉴定人马林因医方的过错所致损伤的误工期按365天计算为宜；护理期按150日计算为宜；营养期按60日计算为宜；3.后续治疗费用评定：被鉴定人马林目前病情基本稳定，无需后续治疗。患者马林支付鉴定费用合计12055元，后其要求原告赔偿各项损失合计114721.5元。经本院审理后，于2019年8月26日作出（2019）苏0830民初1197号民事判决书，判决恒山中医院赔偿马林各项损失合计64749.6元，恒山中医院负担诉讼费1419元。另原告恒山中医院因与患者马林医疗损害赔偿诉讼，与盱眙县盱城法律服务所签订委托代理合同，并支付代理费4500元。2019年10月9日，原告将64749.6元赔偿款及诉讼费1419元赔付给患者马林。原告赔付后要求被告保险公司依据医疗责任保险合同约定进行赔偿，因原告未能提供患者马林所有医疗费发票、病历材料、手术记录、鉴定报告等相关依据的原件，双方协商未果，引起诉讼。本院认为，本案被告人财保淮安分公司对原告恒山中医院诉称的医疗责任保险合同关系，在保险期间内原告的参保医务人员发生医疗保险事故，导致患者马林人身损害以及对苏州同济司法鉴定所、淮安市第二人民医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书均无异议，本院予以认定。本案原、被告争议的焦点问题是原告恒山中医院对患者马林的赔偿数额是否具有合理性，被告人财保淮安分公司如何赔偿。对此，本院认为，本案原告发生医疗事故，导致患者马林人身损害，依法应当对患者马林进行赔偿。患者马林因医疗事故所造成的损失经本院审理认定为80937元，判决由恒山中医院赔偿64749.6元。根据双方保险合同约定，每次事故免赔额为1000元或免赔率5%（择高确定），按免赔率5%计算后的免赔额为3237.48元。故被告应当依据保险合同约定赔偿原告医疗责任保险金61512.12元。关于法律费用，原告因与患者马林医疗损害赔偿诉讼支出代理费4500元、并负担诉讼费1419，未超出合理范围，也未超出保险合同约定的每次事故法律费用保险金限额20000元，故被告应当依据保险合同约定赔偿原告法律费用保险金5919元。关于原告主张鉴定费用9644元，该笔鉴定费用系患者马林因医疗责任赔偿诉讼而支出的费用，已计算在赔偿额中，并非原告另行支出的费用，故本院不予支持。被告辨称认为原告支出的代理费，未按合同约定事先经被告书面同意，不予赔付。首先保险合同约定法律费用事先要经保险人书面同意，系保险人规避其保险责任的行为，对被保险人明显不公平；其次保险合同也未将该附加条件作为免责条款，明确约定事先未经其书面同意保险人免责，故对被告辨称不应赔付法律费用，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告盱眙恒山中医医院有限公司医疗责任保险金61512.12元、法律费用保险金5919元，合计67431.12元；二、驳回原告盱眙恒山中医医院有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1911元，由原告负担426元，被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司负担1485元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  戴永明人民陪审员  王宜国人民陪审员  王 静二〇二〇年四月十一日法官 助理  黄 舒书 记 员  戚书香附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。