陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）陕05民终679号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司。负责人：侯军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：徐敏敏，陕西赛高律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陕西圣都工贸有限公司。法定代表人：张伟，该公司董事长。委托诉讼代理人：赵珊，陕西哲智律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司（人保财险渭南分公司）因与被上诉人陕西圣都工贸有限公司（以下简称圣都公司）财产保险合同纠纷一案，不服渭南市临渭区人民法院(2019)陕0502民初5951号民事判决,向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人人保财险渭南分公司委托诉讼代理人徐敏敏，被上诉人圣都公司委托诉讼代理人赵珊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险渭南分公司上诉请求：1、撤销原判，改判上诉人支付圣都公司赔偿款123422.7元（一审多判82577.3元）；2、案件受理费由圣都公司承担。事实与理由：原审法院在圣都公司不能证明上诉人怠于核定赔偿数额的情形下对其主张的不合理赔偿数额在保险限额内予以全额支持导致判决极为不公。本案一审中圣都公司虽然能够举证证明其履行了报案义务，但并不能提供其向上诉人申请核赔的证据，依据《公众责任保险条款》第十七条约定：“被保险人收到受害人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿数额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任”。因此，在无法证明其已履行核赔申请义务的情形下，上诉人对其主张的不合理赔偿数额依法应不予承担。本案中，圣都公司在一审中虽向法庭提交了其给案外人王巧毛和田果、高欢进行赔偿的相关证据，但是从其提交的《王巧毛赔偿费用明细》及《补偿协议》能够看出，其给付案外人的各项赔偿数额的标准均过高，明显不合理，亦不合法。其向案外人王巧毛赔偿的误工费计算期限将住院期间的天数重复计算，并在王巧毛未提供工资流水的情形下按月工资5000元计算误工费用没有依据；护理费计算中仍旧将住院期间的住院天数重复计算，同时在未提供护理人员工资流水的情形下按月工资5000元计算护理费用亦没有依据；对于王巧毛的营养费在没有“加强营养”医嘱的情形下进行私自赔付仍旧没有任何依据；住院伙食补助费按每天50元属高额赔付，明显不够合理；圣都公司在王巧毛提供的全部相关收入证据均为其丈夫为法定代表人的公司出具的情形下按城镇标准进行赔付证据显然不足；因王巧毛自身伤残未达到七级以上，且未能提供被扶养人身份证或户口本予以证明身份及年龄信息的情形下支付被扶养人生活费仍旧依据不足；在未达到七级以上伤残的情形下巨额给付王巧毛精神损害抚慰金高达20000元，使一个九级伤残的赔偿标准竟等同于死亡的赔偿标准明显属不合理赔付。圣都公司除医疗费外又额外给付了案外人田果、高欢6000元误工费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金费，其中要么计算标准过高，要么没有法律依据。上诉人认为其不能举证证明其将理赔所需全部资料提交上诉人理赔部，所以上诉人不存在怠于核赔的情形，对于其给付案外人没有法律依据且不合理的部分赔偿款项亦不应由上诉人承担，不应在保险限额内予以赔付。因此，原审法院在被上诉人不能证明上诉人怠于核定赔偿数额的情形下对其主张的不合理赔偿数额在保险限额内予以全额支持导致判决极为不公。基于以上，原审判决极为不公，严重侵害了上诉人的合法权益理应予以纠正，故现特请求二审法院能切实保护上诉人的合法权益，依法支持上诉人之请求。圣都公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，应予以维持。理由：1、上诉人的上诉理由不能成立，保险合同是射幸合同，保险事故的发生是保险公司赔付的依据，案涉事故发生在保险期限内，上诉人理应理赔。2、上诉人怠于核赔，一审法院认定赔偿数额的理由有三点：（1）被上诉人在两起事故发生就通知上诉人，一审法院要求当庭向上诉人单位的人电话核实，从事故发生、报案到理赔沟通的时间跨度上，上诉人理赔的时间遥遥无期。（2）被上诉人的所有理赔资料均是在上诉人负责理赔的工作人员指导下完成的，到最后被上诉人将所有材料交至理赔部被告知回去等消息，这样的境遇与到上诉人公司询问进展情况不下于五次，被上诉人理赔艰险，上诉人怠于核赔。（3）上诉人认为被上诉人材料存在瑕疵或其他，依据上诉人向被上诉人出具的保险协议书的保险条款适用的保险条款（1999版），该协议第五部分保险协议的约定，保险人对其赔偿保险金的数额不能确定的，应根据证明和已有资料可以确定的数额先于支付。本案保险中，即使上诉人认为其他数额不能确定，对医院确定的医疗费，根据以上条款上诉人应先于支付，然而上诉人并未执行，因此上诉人怠于核赔。3、一审法院判定的数额与被上诉人所要求的赔偿数额合理合法，且已扣除保险公司所说的最高免赔10%，王巧毛长期在榆林市有固定工作、有固定工资，在榆林市购置房产，有固定住所，其先生张君亦有固定收入，再依据榆林市当地的消费水平，被上诉人对事故伤者的赔付合法合情合理，且一审法院亦是在理赔范围内做出的判决。“三期”不包括住院天数。综上，请求驳回上诉，维持原判。圣都公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金290025.92元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实如下：2018年10月16日，原告圣都公司作为甲方与作为乙方的中国人民财产保险股份有限公司临渭支公司签订《保险协议书》，约定甲方作为投保人，乙方作为承保人，就榆林市榆溪河公园圣都游乐场由甲方向乙方办理公众责任险投保手续，乙方作为承保人出具保险单。保险期限自2018年10月19日0:00起至2019年10月18日24:00止。保险条款适用《中国人民财产保险股份有限公司公共责任险保险条款（1999版）》。该协议书第五部分“保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的场所内依法从事生产、经营等活动及由于意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担民事赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿（公园及游乐场内特种设备包含在本保险合同内）。……保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先于支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。被保险人对保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。”该协议书第七部分“附则”约定：“一、乙方按照本协议出具的保单和批单作为本协议的有效组成部分，保单和批单与本协议冲突之处，以本协议内容为准，本协议另有明确约定的情况除外。二、……”《中国人民财产保险股份有限公司公共责任险保险条款（1999版）》第三条“保险责任”载明：“在本保险有效期限内，被保险人在本保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成下列损失或费用，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿：（一）第三者人身伤亡或财产损失；（二）事先经保险人书面同意的诉讼费用；（三）发生保险责任事故后，被保险人为缩小或减少对第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任所支付的必要的、合理的费用。保险人对上述第（一）与第（二）项的每次事故赔偿总金额不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额；如本保险合同约定了每人人身伤亡赔偿限额的，保险人对每次事故每人人身伤亡的赔偿金额不超过每人人身伤亡赔偿限额。保险人对上述第（三）项的每次事故赔偿金额不超过本保险单明细表中列明的每次事故赔偿限额。在保险期限内，保险人对被保险人的累计赔偿总金额不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额。”第十七条载明：“被保险人收到受害人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供一切所需的资料和协助。”第二十一条载明：“被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”第二十二条载明：“保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。”2018年10月18日，被告向原告出具《公众责任险（1999版）保险单》（保单号：PXCG201861050000000022），该保险单约定累计责任限额300万元，每次事故每人责任限额20万元，每次事故责任限额50万元。2019年4月14日，王巧毛因在榆林市榆溪河公园圣都游乐场游玩“爬杆猴”项目时意外摔伤入住榆林市第二医院，先在急诊科就诊，留院观察，后被送至骨科住院，被诊断为：1.腰1椎体压缩性骨折、神经损伤；2.胸12椎体撕脱性骨折。住院治疗23天（2019年4月15日至5月8日），花去住院费40017.93元、门诊医疗费4117.99元，合计44135.92元。受陕西纳智律师事务所委托，陕西榆林正大法医司法鉴定所于2019年7月18日出具陕榆正法[2019]临鉴字第J356号司法鉴定意见书，认为王巧毛因胸腰椎骨折，构成九级伤残，后续治疗费为2万元，误工期为180日，护理期90日，营养期90日。花去鉴定费3600元。王巧毛丈夫张君另外支付陕西纳智律师事务所鉴定费800元。2019年8月16日，原告与王巧毛就2019年4月14日王巧毛在圣都乐园受伤一事达成赔偿协议，约定由原告赔偿王巧毛医疗费、误工费、伤残赔偿金、伙食补助费、营养费、鉴定费、精神损害赔偿费等各项费用共计284025.92元（包含原告已支付的医疗费等费用64025.92元）。2019年8月19日，原告将22万元支付给王巧毛。2019年5月4日，田果、高欢在榆林市榆溪河公园圣都游乐场内游玩“大转盘”项目时摔倒，被送往榆林市星元医院门诊治疗，花去医疗费1972.72元（1112元+860.72元）。2019年5月25日，原告与田果、高欢达成《补偿协议》，约定田果、高欢的医疗费由原告承担，除此之外再支付田果、高欢6000元补偿其误工费、伙食补助费、营养费、交通费、精神补偿费等。并于当日将补偿款支付给高欢。另查明，两次事故发生后，原告工作人员均以电话或微信等形式向被告报案，双方就理赔事宜在原告起诉前也曾多次协商。但被告一直没有去事发地勘察现场或走访伤者，也未就赔偿数额进行核定。一审法院认为，被告向原告出具保险单，原告向被告交纳保费，双方之间财产保险关系合法成立，在出现保险条款约定的保险事故时，被告应承担理赔责任。被告未举证证明事故的发生是原告或其工作人员故意或重大过失造成，不符合合同约定的免责条件，其应按合同约定承担赔付责任。事发后，原告已经报案，履行了向被告通知的义务，被告怠于履行己方义务，核定赔偿数额，加之原告向伤者支付的赔偿标准并非畸高，故被告应按合同约定，向原告履行赔付义务。对于王巧毛事故的损失，按照双方合同约定，责任限额为20万元，被告应支付原告20万元。对于田果、高欢事故，原告共支付赔偿款7972.72元，按照合同约定，扣除10%免赔额后被告应支付原告7175.45元，现原告仅请求6000元，属对其权利的自由处分，不违反法律规定，应予准许。综上所述，被告应赔付原告206000元。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司于本判决生效后十日内支付原告陕西圣都工贸有限公司赔偿款206000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5650元，减半收取2825元，由原告陕西圣都工贸有限公司负担818.46元，被告中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司负担2006.54元。二审查明事实与一审法院认定事实相同，对一审法院认定事实，本院予以确认。本院认为，双方主要对于赔偿数额的认定存在争议。人保财险渭南分公司主张，原审将住院期间重复计入误工期、护理期和营养期，判处其承担了不合理的赔偿数额，判决不公。根据公安部GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》误工期是指“人体损伤后经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈（即临床症状或者体征消失）或体征固定所需要的时间。”护理期是指“人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活助理困难，全部或部分需要他人帮助的时间。”营养期是指“人体损伤后，需要补充必要的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。”根据上述规范，误工期、护理期、营养期的起算时间均为人体损伤后，而非出院后，故误工期、护理期、营养期均应包括住院期间。圣都公司在主张误工期、护理期和营养期时，在鉴定意见确定的误工期180天、护理期90天、营养期90天的基础上，又分别增加了24天的住院时间，显然属于重复计算，原审予以认定属于适用法律不当。因此多增加的误工费4000元、护理费4000元和营养费1200元，共计9200元，应从284025.92元总费用中核减。人保财险渭南分公司的该项上诉理由成立，依法应予支持。则圣都公司实际支付给王巧毛的合理费用应为274825.92元，根据合同约定，人保财险渭南分公司仍应在20万元的责任限额内承担赔偿责任。人保财险渭南分公司对于圣都公司支付给第三人王巧毛等人的其他费用虽有异议，但未提供证据或依据证明其主张，亦未提供相反证据否定圣都公司提供证据证明的事实，故其对其他费用提出的上诉理由不能成立。综上所述，原审判决适用法律有瑕疵，但判决结果正确，故人保财险渭南分公司的上诉请求不能成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1864元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司渭南市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 郝 翎审判员 侯晓竹审判员 邢维利二〇二〇年四月二十日书记员 杨茹月