湖南省郴州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘10民终593号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司郴州市嘉禾县支公司。负责人：雷泉艳，该公司经理。委托诉讼代理人：唐玮兵，男，该公司职工。被上诉人（原审原告）：曾菊良，女，1952年12月4日出生。委托诉讼代理人：黄文武，郴州市北湖区阳光法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：李蕾，女，1993年12月23日出生。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郴州市嘉禾县支公司（以下简称嘉禾县支公司）因与被上诉人曾菊良、李蕾机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省嘉禾县人民法院（2019）湘1024民初1479号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月23日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人嘉禾县支公司的委托诉讼代理人唐玮兵，被上诉人曾菊良的委托诉讼代理人黄文武到庭参加诉讼。李蕾经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。嘉禾县支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判嘉禾县支公司支付曾菊良各项经济损失199808.88元；2.上诉费由曾菊良、李蕾负担。事实和理由：1.曾菊良因此次交通事故所花费的医疗费应根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条，《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十一条及《机动车第三者责任保险条款》第二十六条第六款、第三十六条的规定，按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该项费用应当由直接侵权人李蕾承担。本案应当核减总医疗费的20%，核减金额为24518.31元。2.曾菊良住院182天属过度医疗，本案应根据曾菊良治疗的合理性、必要性重新审查曾菊良的住院情况。本案中，曾菊良所提供的用药清单中陪护床位费仅131天，另在重症监护室住10天，共141天，故曾菊良住院141天，而非182天，对曾菊良的住院伙食补助费应按实际治疗时间141天进行计算，应核减4100元。3.嘉禾县支公司在曾菊良受伤住院期间已在机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）医疗费限额内预付10000元，该10000元应予以核减。4.曾菊良的护理期、营养期应参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中9.5.2骨盆不稳定认定的护理期、营养期90日予以计算，一审法院按182天计算曾菊良的护理费、营养费错误，应核减13943.81元。曾菊良辩称，嘉禾县支公司所引用的法律错误，嘉禾县支公司应承担全部民事赔偿责任，且嘉禾县支公司未提供证据证明曾菊良有过度医疗的情形，应承担举证不能的法律后果。一审判决计算曾菊良的护理费、营养费正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。李蕾未进行答辩。曾菊良向一审法院起诉请求：1.判令李蕾、嘉禾县支公司赔偿曾菊良各项损失共计256011元；2.本案诉讼费由李蕾、嘉禾县支公司负担。一审法院认定事实：2018年10月10日10时20分，李蕾驾驶湘L6╳╳99小型轿车，沿嘉禾县╳╳大道由╳╳华城往╳╳峰方向行驶，途径╳╳汉宫路段，撞伤曾菊良，造成曾菊良受伤、小轿车受损的交通事故。嘉禾县公安局交通警察大队对本次事故作出《道路交通事故认定书》，认定李蕾对事故承担全部责任，曾菊良无责任，曾菊良受伤后，被送往嘉禾县中医医院住院治疗182天，花医疗费122592元，出院时医生建议全休1个月，其伤经司法鉴定为九级伤残，其后续治疗费为10000元。李蕾已垫付医疗费34000元。另认定，曾菊良与其丈夫胡某某系湖南省嘉禾县╳╳镇╳╳社区居民，住湖南省嘉禾县╳╳镇╳╳社区╳╳路28号。湘L6╳╳99小型轿车的车主为李蕾的丈夫廖某某，在嘉禾县支公司投保交强险、1000000元限额第三者责任保险、车损险、车上人员险、不计免赔险，上述交通事故发生在保险期内。参照《2018—2019年度湖南省道路交通事故人身损害赔偿标准》，曾菊良受伤的经济损失如下：1.医疗费88592元（122447.56元+124元+20元-34000元）；2.护理费22204元（44693元÷365天×182天）；3.交通费1000元（酌定）；4.住院伙食补助费18200元（100元×182天）；5.营养费5460元（30元×182天）；6.残疾赔偿金95415元（36698元×13年×20%）；7.精神损害抚慰金10000元；8.鉴定费1500元；9.后续治疗费10000元，以上合计252371元。一审法院认为，李蕾驾车撞伤曾菊良，致曾菊良九级伤残，造成各项损失252371元，应承担侵权的民事赔偿责任。由于本案涉事小车在嘉禾县支公司投保了交强险和商业险、第三者责任险，且在本次事故中李蕾负事故的全部责任，因此，曾菊良在本次事故中造成的全部损失253371元（不含李蕾支付的医疗费34000元）应由嘉禾县支公司负担。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于审理交通事故人身损害赔偿若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第二百五十三条的规定，判决：“一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司郴州市嘉禾县支公司赔偿原告曾菊良的各项经济损失252371元。此款限本判决生效后十日内付清。二、驳回原告曾菊良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2570元，由被告李蕾负担。”本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。嘉禾县支公司向本院提交了1份证据即银行回执，拟证明嘉禾县支公司在曾菊良住院期间垫付医疗费10000元。曾菊良质证认为，对嘉禾县支公司提交的银行回执没有异议。本院对上述证据认证如下：因曾菊良对嘉禾县支公司提交的银行回执无异议，且该银行回执与本案具有关联性，本院予以采信。本院二审查明，嘉禾县支公司于曾菊良住院期间为曾菊良垫付医疗费10000元。二审查明的其他事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，各方当事人对一审判决认定交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、护理费标准、住院伙食费标准、营养费标准、后续治疗费及责任的划分均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点是：一、嘉禾县支公司主张医疗费应在医疗保险的范围内核减20%能否得到支持；二、曾菊良的住院天数、护理期、营养期应如何认定。关于争议焦点一。涉案医疗费用实际是赔偿给曾菊良，李蕾无法预料也无法控制曾菊良在医院被救治所用药范围，该用药权限在医生，如将风险转嫁至李蕾，显然对被保险人不公平，与保险单本质不相符，且李蕾在与嘉禾县支公司签订保险合同时，保险合同免责条款中并无保险公司不承担医保范围之外用药的特别约定条款，保险公司也未向李蕾提示有不承担医保范围之外用药的特别约定，因此，嘉禾县支公司提出医疗费在医疗保险范围内核减20%的主张不成立，本院不予支持。关于争议焦点二。关于曾菊良的住院天数，曾菊良向人民法院提交了嘉禾县中医医院病历、住院病人费用清单，上述证据证明曾菊良于2018年10月10日住院，并于2019年4月9日出院，住院天数为182天。嘉禾县支公司上诉主张曾菊良住院182天属过度医疗，但嘉禾县支公司并未提供证据予以证实，由嘉禾县支公司承担举证不能的法律后果。故一审判决认定曾菊良住院182天，并按182天计算曾菊良的住院伙食补助费正确，本院予以维持。关于营养期和护理期。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定：护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。第二十四条规定：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。曾菊良的入院诊断为：左侧耻骨上下支骨折、左侧髋臼骨折、左髋骨骨折、骶1椎体骨折、皮肤裂伤。曾菊良经鉴定为九级伤残，且曾菊良住院182天，期间曾多次进行手术。一审法院根据上述事实，认定曾菊良的护理期及营养期为182天并无不当，本院予以确认。嘉禾县支公司上诉称应根据骨盆不稳定认定护理期、营养期为90日与事实不符，本院不予支持。嘉禾县支公司于曾菊良住院期间为曾菊良垫付医疗费10000元，曾菊良对此无异议，应予以核减。综上，曾菊良的经济损失为：1.医疗费78592元；2.护理费22204元（44693元÷365天×182天）；3.交通费1000元；4.住院伙食补助费18200元；5.营养费5460元（30元/天×182天）；6.残疾赔偿金95415元（36698元×13年×20%）；7.精神损害抚慰金10000元；8.鉴定费1500元；9.后续治疗费10000元，以上合计242371元。李蕾对涉案事故承担全部责任，曾菊良无责任，涉案湘L6╳╳99小型轿车在嘉禾县支公司投保交强险、1000000元限额第三者责任保险、车损险、车上人员险、不计免赔险，上述交通事故发生在保险期内，故曾菊良的上述损失应由嘉禾县支公司进行支付。综上所述，嘉禾县支公司的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款，第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第二项、第一百七十四条的规定，判决如下：一、撤销湖南省嘉禾县人民法院（2019）湘1024民初1479号民事判决第二项驳回曾菊良的其他诉讼请求；二、变更湖南省嘉禾县人民法院（2019）湘1024民初1479号民事判决第一项为中国人寿财产保险股份有限公司郴州市嘉禾县支公司于本判决发生法律效力之日起十五日内支付曾菊良242371元；三、驳回曾菊良的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2570元，由被上诉人李蕾负担；二审案件受理费1114元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司郴州市嘉禾县支公司负担900元，由被上诉人曾菊良负担214元。本判决为终审判决。审 判 长 李红兵审 判 员 陈新德审 判 员 黄小峰二〇二〇年四月十七日法官助理 曹 晰书 记 员 高幸丽附相关法律条文：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。