江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0830民初5021号原告：盱眙县中医院，住所地淮安市盱眙县盱城街道五墩西路20号。法定代表人：何占德，该院院长。委托诉讼代理人：余从洲，该院副院长。委托诉讼代理人：王广军，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市健康东路67号。负责人：许颖晖，该公司经理。委托诉讼代理人：孙欣予，江苏君萃律师事务所律师。原告盱眙县中医院与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称人财保淮安分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于2019年11月14日公开开庭进行了审理。原告盱眙县中医院委托诉讼代理人余从洲、王广军、被告人财保淮安分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。因原、被告对案件事实争议较大，后依法组成合议庭于2020年3月30日公开开庭进行了审理。原告盱眙县中医院委托诉讼代理人余从洲、王广军、被告人财保淮安分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告盱眙县中医院向本院提出诉讼请求:判令被告人财保淮安分公司赔偿原告医疗责任保险金63000元、法律费用11467元(鉴定费850元、诉讼费1617元、代理费9000元)，合计74467元；本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月24日，原告在被告保险公司投保了医疗责任险，保险期限为2018年9月24日起至2019年9月23日止。医疗责任（2011版）保险金额为2000000元，法律费用累计责任限额为100000元，法律费用每次事故责任限额为20000元，每次事故免赔额为1000元，免赔率5%，医疗责任每人责任限额200000元，精神损害每人责任限额60000元。2014年11月14日，患者郭秀军因发生交通事故，入住原告医院治疗，经诊断为左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折、右肩胛骨骨折、全身多处软组织挫裂伤等。2014年4月22日，原告为其行骨折切开复位内固定+植骨术，后患者郭秀军于5月18日出院。2015年9月6日，患者郭秀军再次入院，原告为其行左胫腓骨远端骨折手术后，取出内固定物手术，2015年9月30日出院。患者郭秀军术后恢复过程中，发现双下肢不等长，与原告发生纠纷，双方协商未果。2018年3月5日，原盱眙县卫生和计划生育委员会委托淮安市医学会就患者郭秀军的治疗过程是否构成医疗事故进行鉴定，同年5月22日，该医学会出具鉴定书认为，本病例属于三级丁等医疗事故，医方应承担主要责任。2019年7月11日，本院作出（2019）苏0830民初547号民事调解书，原告赔偿患者郭秀军残疾赔偿金60000元、精神抚慰金3000元，合计63000元。另承担诉讼费1617元、鉴定费850元。上述赔偿款原告已赔付给患者郭秀军，原告现依据医疗责任保险合同约定及相关法律规定，请求依法判决支持原告的诉讼请求。被告人财保淮安分公司辩称，对原告诉称的其发生医疗责任事故的事实无异议。原告在其保险公司投保医疗责任保险，保险期间自2014年9月24日至2019年9月23日，追溯期为2013年9月24日至2014年9月23日，医疗责任保险限额为1000000元，法律费用累计100000元，其中医疗事故每人责任限额200000元，法律费用每次事故责任限额20000元（需经保险人同意），精神损害每人责任限额60000元（包含在医疗责任每人限额200000元内），每次事故免赔额2000元或免赔率10%，择高确定；依据原告提供的2014年保险单及保险条款约定，需在2013年9月24日至2015年9月23日期间内，因参保医务人员治疗活动导致的医疗责任，患者需在2014年9月24日至2015年9月23日保险期间内，首次向被保险人即原告提出索赔申请，才属于保险责任。要求原告提供患者向其索赔的相关资料（医疗费发票、病历材料、手术记录、鉴定报告等相关证据），以核实原告向患者郭秀军支付赔偿金的合理性，对原告与患者郭秀军达成的赔偿协议及支付的赔偿金额不予认可。另要求原告提供手术主刀医务人员的执业资格证及执业证，核实其是否具备从事医疗的相关资质以及是否系参保人员；事故发生后的法律费用，原告未依合同约定取得保险人的书面同意，其公司不负责赔偿，不承担诉讼费用。另被保险人为盱眙恒山中医医院有限公司，而原告为盱眙县中医院，要求原告对其主体资格是否适格作出说明。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：盱眙县中医院与盱眙恒山中医医院具有同一医疗机构执业许可证的医院，目前系两块牌子，一套管理及医务人员。2014年9月17日，原告盱眙县中医院在被告人财保淮安分公司为其医院**明等181名医护人员投保医疗责任保险，被告保险公司签发的保险单载明：保险期间自2014年9月24日起至2015年9月23日止，追溯期自2013年9月24日至2014年9月23日。医疗责任（2011版）保险金额累计为1000000元，每人责任限额200000元，其中精神损害每人责任限额60000元；法律费用累计责任限额为100000元，每次事故责任限额为20000元；每次事故免赔额为2000元或免赔率10%。被告保险公司提供的医疗责任保险条款中保险责任约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在治疗活动中，因执业过失造成患者人事损害，在本保险期间内，由患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、诉讼费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。赔偿处理条款约定，发生保险责任范围内的损失，对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿；保险人对法律费用的每次事故赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单列明的法律费用每次事故责任限额。被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。原告盱眙县中医院支付保险费349491.29元。2014年4月11日，患者郭秀军因发生交通事故，入住原告医院治疗，经诊断为左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折、右肩胛骨骨折、全身多处软组织挫裂伤等。2014年4月22日，原告为其行骨折切开复位内固定+植骨术，后患者郭秀军于5月18日出院。2015年3月10日，郭秀军就机动车交通事故责任纠纷向本院起诉姜兆荣及其投保的保险公司，经本院主持调解，除姜兆荣垫付的医疗费和车辆维修费44722元外，保险公司赔偿郭秀军各项损失25293元。2015年9月6日，患者郭秀军再次入院，次日，原告为其行左胫腓骨远端骨折手术后，取出内固定物手术，2015年9月30日出院。2016年4月22日，郭秀军再次提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，在诉讼过程中，本院委托金湖县人民医院司法鉴定所对郭秀军的损伤进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见，认为郭秀军因车祸致右肩胛骨骨折遗有右肩关节活动受限构成交通事故十级伤残；致左胫腓骨远端粉碎性骨折遗有双下肢不等长构成交通事故十级伤残；误工期限180天为宜，护理期限90天为宜，营养补助期限90天为宜。郭秀军认为导致其双下肢不等长构成残疾，是盱眙县中医院医疗过错所致，后其撤回交通事故赔偿诉讼，要求盱眙县中医院赔偿，双方协商未果。2018年1月2日，郭秀军向本院起诉被告盱眙县中医院，要求盱眙县中医院承担医疗损害赔偿。审理中，经双方同意，由原盱眙县卫生和计划生育委员会委托淮安市医学会就患者郭秀军的诊疗过程是否构成医疗事故进行鉴定，2018年5月22日，该医学会出具医疗事故技术鉴定书认为：1、根据现场体检结果及现场调查，患者郭秀军目前状况考虑其在住院期间提出左髋部疼痛，医方未予重视未行相关体格检查，在随后的复诊时患者提出左下肢短缩，医方未予相关检查；患者在内固定取出时提出下肢短缩，医方也未予记录未予处理，导致患者左股骨粗隆间骨折漏诊；2、因医方漏诊使患者左股骨粗隆间骨折未治疗导致患者目前左髋内翻、左下肢短缩畸形；3、患者为多发性骨折，左股骨粗隆间骨折为基底部骨折，且患者处于牵引的状态，也是未能及时诊断的原因之一。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。2019年1月23日，郭秀军再次向本院起诉盱眙县中医院，要求赔偿医疗费120000元、误工费15733元、护理费8100元、残疾赔偿金188800元、精神抚慰金10000元，鉴定费1700元、交通费148元，合计344481元。经本院主持调解，双方达成赔偿协议，2019年7月11日，本院作出（2019）苏0830民初547号民事调解书，原告盱眙县中医院赔偿患者郭秀军残疾赔偿金60000元、精神抚慰金3000元，合计63000元；郭秀军因治疗左下肢短缩3厘米的后续相关费用另行主张；案件受理费3234元，由盱眙县中医院负担1617元，鉴定费1700元，由盱眙县中医院负担850元。上述赔偿款原告已于2019年7月24日赔付给患者郭秀军，另原告盱眙县中医院因与患者郭秀军医疗损害赔偿诉讼，与盱眙县盱城法律服务所签订委托代理合同，并支付代理费9000元。原告赔付后要求被告保险公司依据医疗责任保险合同约定进行赔偿，被告保险公司认为原告未在保险期间主张赔偿，协商未果，引起诉讼。本院认为，本案被告人财保淮安分公司对原告盱眙县中医院诉称的医疗责任保险合同关系，原告的参保医务人员发生医疗事故，导致患者郭秀军人身损害以及对原告提交的金湖县人民医院司法鉴定所对郭秀军的损伤鉴定意见书、淮安市医学会的医疗事故技术鉴定书均无异议，本院予以认定。本案原、被告争议的焦点问题是原告盱眙县中医院对患者郭秀军的医疗事故是否发生在保险期间，是否属于保险合同约定的医疗责任保险事故，被告人财保淮安分公司是否应当赔偿保险金。对此，本院认为，本案原告两次对患者郭秀军的诊疗活动均在本案医疗责任保险合同保险期间，两次诊疗过程中原告医务人员漏诊患者郭秀军左股骨粗隆间骨折未治疗，导致其左髋内翻、左下肢短缩畸形，经鉴定构成三级丁等医疗事故，医方承担主要责任，导致患者郭秀军伤残，发生保险事故，符合保险条款约定的保险责任范围。尽管患者郭秀军未在保险期间内向原告提出索赔，原告也未在保险期间内通知保险公司，是因原告与患者郭秀军对是否构成医疗事故一直存在争议，保险合同也未将此情形作为责任免除条款约定。直至2018年5月22日淮安市医学会出具医疗事故技术鉴定书鉴定本案病例构成医疗事故，此时，患者郭秀军与原告均才知道发生医疗事故，患者郭秀军在法定时效内向本院起诉要求原告赔偿，在审理过程中，经本院调解原告盱眙县中医院赔偿患者郭秀军残疾赔偿金60000元、精神抚慰金3000元，并承担诉讼费1617元，鉴定费850元，合计65467元，上述款项原告已赔付给患者郭秀军。保险合同第三十三约定被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案原告知道发生保险事故的日期应当为2018年5月22日之后，在赔偿患者郭秀军损失后，要求保险公司赔偿医疗责任保险金，未超出保险合同约定及法律规定的期间，被告保险公司应当赔偿。自2013年起至今原告连续未间断在被告保险公司投保医疗责任保险，被告保险公司就原告包括本案在内的几起保险事故均拒绝理赔，有违诚实信用原则。本案原告赔偿患者郭秀军各项损失合计65467元，未超出原告应承担赔偿的合理范围，根据双方保险合同约定，每次事故免赔额2000元或免赔率10%（择高确定），按免赔率10%计算后的免赔额为6546.7元。故被告应当依据保险合同约定赔偿原告医疗责任保险金58920.3元。关于法律费用，原告因与患者郭秀军医疗损害赔偿诉讼支出代理费9000元，未超出合理范围，也未超出保险合同约定的每次事故法律费用保险金限额20000元，故被告应当依据保险合同约定赔偿原告法律费用保险金9000元。关于原告主张鉴定费、诉讼费，因该费用系患者郭秀军因医疗责任赔偿诉讼而支出的费用，已计算在赔偿额中，并非原告另行支出的法律费用，故本院不予支持。被告辨称认为原告支出的代理费，未按合同约定事先经被告书面同意，不予赔付。首先保险合同约定法律费用事先要经保险人书面同意，系保险人规避其保险责任的行为，对被保险人明显不公平；其次保险合同也未将该附加条件作为免责条款，明确约定事先未经其书面同意保险人免责，故对被告辨称不应赔付法律费用，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告盱眙县中医院医疗责任保险金58920.3元、法律费用保险金9000元，合计67920.3元；二、驳回原告盱眙县中医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1662元，由原告负担162元，被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司负担1500元。财产保全费820元，退还给原告盱眙县中医院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  戴永明人民陪审员  郭建武人民陪审员  雍 康二〇二〇年四月二十日法官 助理  黄 舒书 记 员  戚书香附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。