内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民事判决书（2020）内22民终372号上诉人（一审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司。法定代表人：王振鹏，职务：经理。委托诉讼代理人：赵所毅，北京市京师（呼和浩特）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：姜洪梅，女，1965年7月25日出生，汉族，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：张晓雪，黑龙江之信律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安寿险支公司）因与被上诉人姜洪梅人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区扎赉特旗人民法院（2019）内2223民初6776号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年03月02日立案后，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十三条第（二）项规定，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安寿险支公司上诉请求：一、请求撤销内蒙古自治区扎赉特旗人民法院（2019）内2223民初6776号民事判决，并改判；二、诉讼费由姜洪梅承担。事实和理由：1.一审法院认定人身保险伤残评定标准时保险公司自行编制的免责格式条款，实际上其应该是行业标准，当保险事故发生后，平安寿险支公司依据行业标准向被保险人赔付伤残保险金应受到法律支持；2.根据保险合同约定，医疗费报销采用补偿原则，姜洪梅医疗费已经获得赔偿，不应再支持医疗费的诉请；3.平安寿险支公司已经履行了对免责条款的明确说明义务，应认定免责条款对合同双方具有法律效力。综上，请求二审法院撤销一审判决，予以改判。姜洪梅辩称，不同意平安寿险支公司的上诉请求。人身保险伤残评定标准系免责格式条款，平安寿险支公司未举证证明对其已履行法定提示和说明义务，该条款不发生法律效力；本案所涉险种系人身保险，不适用财产损失补偿性原则。姜洪梅向一审法院起诉请求：1.请求判决平安寿险支公司按保险合同约定，向姜洪梅支付意外伤害残疾保险金100000元、意外伤害医疗保险金10000元，共计110000元；2.诉讼费用由平安寿险支公司承担。一审法院认定事实如下：2013年1月29日，姜洪梅的女儿曹某为姜洪梅在平安寿险支公司处投保了《平安智胜人生终身寿险附加智胜重疾、无忧意外、无忧医疗》保险产品，约定意外保险金额100000元，医疗保险金额10000元，保险合同号码为：P310000008078969，保险期限为自2013年1月29日至终身。2018年4月20日，在扎赉特旗音德尔镇中心街西餐时光南侧路口，蔡少彬驾驶×××号小型轿车与姜洪艳驾驶的黑色比德文两辆电动车相撞，造成姜洪梅受伤的交通事故。后姜洪梅入院治疗38天，花费医疗费11740.85元，鉴定为十级伤残。一审法院认为，案外人曹某以姜洪梅为被保险人与平安寿险支公司签订人身保险合同，该人身保险合同是基于双方真实意思表示做出的，内容合法有效。《保险法》第九十二条第二款规定：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险务。该条款非常明确地把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害保险应属于人身保险范畴《保险法》第六十八条规定：人身保险的被保险人第三者行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者请求赔偿。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利，因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险。《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者说明的该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。平安寿险支公司应向被保险人姜洪梅或投保人曹某就责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付作出提示和明确说明，但平安寿险支公司并未提供有效证据证明其已向曹某或姜洪梅尽到提示、明确说明义务，故保险合同中就责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付事项对姜洪梅不产生效力。综上，姜洪梅作为被保险人，因机动车交通事故造成伤害并产生医疗费，平安寿险支公司应给付姜洪梅医疗保险金10000元。姜洪梅因交通事故已评定为十级伤残，平安寿险支公司应给付姜洪梅伤残保险金100000元。综上所述，对姜洪梅的诉讼请求，该院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第六十八条、第九十二条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、本判决生效后3日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司给付原告姜洪梅医疗保险金10000元；二、本判决生效后3日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司给付原告姜洪梅伤残保险金100000元；案件受理费2500元，减半收取1250元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，对一审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为，双方当事人对于涉案保险合同合法有效、保险事故发生、姜洪梅已从肇事方获得医疗赔偿11740.85元等事实均无异议，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：平安寿险支公司应否向姜洪梅支付医疗保险金10000元及伤残保险金100000元。首先，关于平安寿险支公司应否支付医疗保险金10000元问题。根据涉案《人身保险合同》中医疗保险条款2.2条“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任”，本案中姜洪梅取得的医疗赔偿来源于肇事方，而并非合同中所约定的途径，故本案不适用补偿原则条款，平安寿险支公司应按合同约定限额向姜洪梅赔付医疗保险金10000元。其次，关于平安寿险支公司应否支付伤残保险金100000元问题。平安寿险支公司主张姜洪梅的伤残保险金应按《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金计算方式进行赔偿，并认为该评定标准为行业标准并非免责条款。经本院审查后认为，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，涉案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金计算方式等条款所作定义和解释具有免除赔偿等功能，属于比例赔付，应认定为免除保险人责任条款。另依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的该条款不产生效力”的规定。平安寿险支公司并未针对《人身保险伤残评定标准》及伤残保险金计算方式作出足以引起投保人注意的提示，且并未提供有效证据证明其已向姜洪梅履行上述提示、说明义务，故双方所签保险合同中约定按伤残比例计算伤残保险金条款不生效，平安寿险支公司应按合同约定限额向姜洪梅赔付伤残保险金100000元。综上所述，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 白宏楠审判员 曲 威审判员 杨丽君 二○二○年四月九日书记员 金 龙