江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏08民终407号上诉人（原审原告）：王成梅，女，1975年12月16日出生，汉族，住江苏省涟水县。上诉人（原审原告）：王海梅，女，1978年10月22日出生，汉族，住江苏省涟水县。上诉人（原审原告）：赵秀英，女，1952年11月5日出生，汉族，住江苏省涟水县。上诉人（原审原告）：王成龙，男，1987年10月17日出生，汉族，住江苏省涟水县。上述四上诉人共同委托诉讼代理人：丁承惠，淮安市淮阴区弘大法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院，住所地淮安市黄河西路1号。法定代表人：孙晓阳，该院院长。委托诉讼代理人：陈晓华、辛晨，该院职工。上诉人王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英因与被上诉人淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省淮安市淮阴区人民法院（2019）苏0804民初5167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英上诉请求：撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人损失25052.42元；一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、上诉人亲属王炳贤在被上诉人处就医，医疗费合计190214.13元。其中医保报销费用64385.76元（第一次报销40263.23元+第二次报销24122.53元）、大病救助1297.46元，医保报销和大病救助合计65683.22元。一审将医保报销和大病救助金额从总医疗费中扣除，再乘以20%作为被上诉人的赔偿金额错误。1、医保报销是上诉人亲属王炳贤交纳医疗保险费后应该获得的医保福利，是由国家从医保基金中支付，与被上诉人没有任何关系，被上诉人因医疗过错赔偿受害人损失，不应将上诉人应得的医疗补助扣除。2、大病救助是根据国家政策为符合大病条件的病人给予救助的行为，与被上诉人没有任何关系，一审将受害人的大病救助扣除后计算被上诉人赔偿损失的金额错误。二、一审判决确定被上诉人承担20%的赔偿责任，如果受害人的医保报销和大病救助应该扣除，也应该按照20%的比例扣除，一审判决全额扣除错误。被上诉人淮安一院辩称：1、人身损害赔偿属于侵权责任法范畴，侵权责任法的基本目的在于补偿受害人因侵权行为所遭受的损失。无损害即无责任，损害事实的存在是构成侵权行为的首要且必要条件。医保报销、大病救助的费用不是实际支出，不属于上诉人的损失，不应计入被上诉人的赔偿范围。2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费用的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。上诉人通过医保报销的医疗费用并非其实际支付，不属于实际发生的医疗费用。3、医保作为一种社会保障，与侵权责任法的保障作用不属于同一法律关系。如果将医保报销部分的医疗费用纳入侵权人的赔偿范围，那么受害人将获得双重赔偿，显然违背侵权赔偿的损益相抵的基本原则。综上，上诉人的上诉请求不能成立，请求二审驳回上诉，维持原判。王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英向一审法院起诉要求：淮安一院赔偿医疗费72441元。一审法院经审理认定事实如下：原审原告亲属王炳贤因“进食不适10余天”于2017年11月21日入住淮安一院，入院诊断：食管中段癌。王炳贤于2017年11月27日行“左剖胸食管中段癌根治弓上胸胃吻合术”（手术中纵膈有渗血，给予即速纱一枚覆盖渗血处；术中预防性结扎胸导管）。11月30日，纵膈引流管引流淡粉红液体420ml，体液检验报告：乳糜度阳性。考虑乳糜胸，停用鼻饲营养，改静脉补充，控制脂肪类营养摄入。12月4日，左上胸管共引流出淡暗粉红液体2500ml，左下胸管共引流出淡红色液体200ml，纵膈引流管引流淡红液体350ml。当日急诊行左剖胸胸导管缝扎+结扎术，术前鼻饲牛奶约50ml，术中在可疑胸导管破口处远近端分别结扎+缝扎。术后纵膈引流仍较多（每日引流量在1150ml-3450ml），营养状况较差，予静脉、鼻饲营养支持，并予静脉白蛋白、血浆输注。2018年1月24日再次行左剖胸导管结扎术，术中出现血压下降、心率明显加快，脉氧进行性下降，未再进一步探查胸腔，带气管插管返回病房。当日18：50分患者心跳减慢，18：53分心跳停止，抢救至19：32无效，宣布死亡。死亡诊断：食管癌术后，慢性支气管炎，乳糜胸，循环、呼吸衰竭。此后，原审原告等认为淮安一院在为患者治疗过程中存在过错致患者死亡后果，要求其赔偿相关损失未果，即于2018年4月12日向一审法院提起诉讼。该案在审理过程中，根据原审原告申请，一审法院先后委托扬州市医学会、苏州市医学会进行医疗损害鉴定，苏州市医学会于2018年12月13日作出苏州医损鉴[2018]103号医疗损害鉴定书，分析认为，患者属中晚期食管癌恶性肿瘤，死亡原因为术后乳糜胸长期不愈，大量蛋白、电解质、营养物丢失导致的衰竭。手术并发症是导致患者死亡的根本原因。医方保守治疗乳糜胸时未能绝对禁食，存在过错，与患者死亡有一定的关系；在疾病的后期患方未能积极配合医方的治疗，也有一定责任。专家组综合考虑，医方的过错对患者死亡的原因力大小为轻微原因。专家意见：淮安一院的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。经质证，原审原告对该鉴定意见仍不予认可，并当庭提出要求重新鉴定。原审原告认为，患者到医院就诊是行食道癌手术，食道癌手术本身不可能致人死亡，因此鉴定意见存在以下问题：1、预防性结扎没有明确到位；2、2017年11月27日第一次手术中，已经存在胸导管的破损，但是没有找准破损处导致至第二次手术期间大量的乳糜液溢出，第二次手术至关重要，但是院方出现严重问题，手术记录中在可疑破口处远近端结扎，结论上回避了可疑字样；3、手术时间按照手术记录记载是70分钟，但是病程记录的时间是2小时10分钟，多记录了一小时，足以证明手术草率；4、2017年12月4日至2018年1月4日期间乳糜液最高2500ml，病历记载是继续保守治疗、观察，长期保守治疗、乳糜液溢出导致营养不良，随时都有衰竭死亡的可能。淮安一院经质证对该鉴定意见予以认可。一审法院以本次鉴定属于二次鉴定，在第一次鉴定后，原审原告申请再次鉴定的申请书中已对相关问题详细予以表述，在再次鉴定的鉴定过程中亦已作了阐述，鉴定机构在进行鉴定时已经考虑了其意见，故原审原告以上述理由申请重新鉴定理由不充分，一审法院对此不予支持，本次鉴定意见应当作为确定本案责任的依据。一审法院对原审原告在该案中所主张死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费、护理费、处理事故人员误工、食宿等费用进行审理，于2019年1月11日作出（2018）苏0804民初2328号民事判决书，判决淮安一院按20%的比例赔偿原审原告各项损失费用，该判决书现已生效。原审原告亲属王炳贤在淮安一院住院期间，支付医疗费合计190214.13元（其中第一次住院期间为95360.08元+46715.66元；第二次44997.09元+3141.30元）；报销费用分别为：第一次40263.23元、第二次25419.99元，合计为65683.22元；双方当事人一致同意扣除王炳贤治疗原发性食管中段癌费用为64952.01元。在治疗过程中，淮安一院治疗王炳贤的主治医生要求原审原告亲属到其他医院购买药品价值1484.23元，经质证，淮安一院无异议。一审法院认为：原审原告亲属因病在淮安一院处接受治疗，淮安一院在提供相应的医疗服务过程中存在一定过错，且诊疗过程中的过错行为与原审原告亲属死亡后果之间存在一定的因果关系，因此对于原审原告因其亲属王炳贤死亡所造成的相关损失，淮安一院应根据其过错程度予以赔偿。结合鉴定意见，一审法院确定淮安一院对于原审原告的相关损失承担20%的赔偿责任。原审原告主张全额赔偿，无法律依据，不予支持。对淮安一院辩称原审原告的损失应按患者报销后的费用124530.96元，扣除治疗原发疾病的费用64952.01元占总费用190214.13元的比例34.1%（64952.01元/190214.13元），淮安一院认为患者报销后的费用中34.1%的费用为原发性疾病的费用，应予以扣除的辩解，不违反法律规定。因在本案审理过程中，原审原告未申请对王炳贤的原发性疾病食管中段癌及并发症疾病乳糜胸的用药报销份额各自申请鉴定，根据公平原则，一审法院确认原审原告医疗费的实际损失为：（190214.13元-64952.01元）×（1-65683.22元÷190214.13元）+1484.23元=83491.84元，淮安一院应赔偿原审原告上述费用20%计币16698.37元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，作出一审判决：一、淮安一院于判决生效后十日内赔偿王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英各项损失合计16698.37元；二、驳回王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英的其他诉讼请求。案件受理费1611元，减半收取805.5元，由淮安一医院负担600元，由王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英共同负担205.5元。双方当事人在二审中均未提供新的证据。本院二审确认一审查明的事实。二审另查明：一审庭审笔录中，被上诉人提出的计算方案为124530.96元×（1-64952.01元÷190214.13元）×20%=16413.18元，即被上诉人认为治疗原发性疾病的费用64952.01元占总医疗费用190214.13元的比例为34.1%，则患者医保报销之后的医疗费用124530.96元中有34.1%的费用为原发性疾病的费用，该部分费用应予扣除。上诉人对上述计算方案表示同意，但不同意乘以20%的责任比例。本院认为：关于上诉人通过医保报销的医疗费65683.22元应否由被上诉人承担的问题。上诉人主张医保报销部分的医疗费是受害人缴纳医疗保险费后应当享受的权利，不能免除被上诉人的侵权责任。但上诉人在一审庭审中对被上诉人提出的扣除医保报销费用后进行计算的方案表示同意，故一审在上诉人未对王炳贤的原发性疾病食管中段癌及并发症疾病乳糜胸的用药报销份额各自申请鉴定的情况下，根据公平原则对已报销部分的医疗费未予支持，并无不当。综上，上诉人王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英的上诉请求，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费426元，由上诉人王成龙、王成梅、王海梅、赵秀英负担。本判决为终审判决。审 判 长  华 林审 判 员  李前兵审 判 员  马作彪二〇二〇年四月十六日法官助理  刘 薇书 记 员  陈锦蓉