河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终3328号上诉人（原审被告）：郑州市中心医院。法定代表人：连鸿凯，院长。委托诉讼代理人：刘会阳，河南博正律师事务所律师。委托诉讼代理人：郝亚荣，河南博正律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：黄冬冬，男，1986年12月8日出生，汉族。上诉人郑州市中心医院因与被上诉人黄冬冬医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2019）豫0102民初6418号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月26日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。郑州市中心医院的委托诉讼代理人刘会阳、郝亚荣，被上诉人黄冬冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郑州市中心医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回黄冬冬的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由黄冬冬承担。事实和理由：1.黄冬冬系××患者，就诊记录均由其保管。其自述在外院行鼻息肉手术，2010年4月某天来郑州市中心医院就诊，患者在××局麻下行低温等离子消融治疗肥大下鼻甲，治疗期间患者未述不适。2010年8月29日，患者曾来院复查一次。直到2016年初患者再来我院就诊，之前未提出过异议。在整个诊疗过程中，对黄冬冬诊断明确，治疗合理，诊疗过程无过错。2.本案已经超过诉讼时效。自2010年手术至2018年12月12日黄冬冬才向法院起诉，且黄冬冬并未提供证据证明存在诉讼时效中止或中断的情形。3.一审支持黄冬冬精神抚慰金是错误的。4.黄冬冬治疗时间比较久，曾在多处、多地就诊，不排除其他医疗机构的诊疗行为对其损害后果没有因果关系。黄冬冬辩称，郑州市中心医院夸大我的病情，没有告知我手术风险，没有让我签订手术同意书。上海东南司法鉴定意见书认定郑州市中心医院存在过错。一审法院认定的事实正确，请求维持原判。黄冬冬向一审法院起诉请求：1、依法判令郑州市中心医院赔偿黄冬冬医疗费、误工费、住宿费、交通费、营养费、精神损害抚慰金共计30000元；2、依法判令诉讼费由郑州市中心医院承担。诉讼中黄冬冬将第1项诉讼请求变更如下：依法判令郑州市中心医院赔偿黄冬冬医疗费7000元、误工费30000元、交通费4477元、住宿费2000元、营养费1800元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费19900元，共计70000元。一审法院认定事实：黄冬冬于2010年4月4日到郑州市中心医院××治疗，××病历载明“主诉：双鼻阻塞发燥，流鼻涕半年。现病史：全头痛，鼻发燥。既往史：2003年行上頜窦根治+鼻息肉手术。体检：双鼻甲肥大，中隔左偏，双鼻腔内有分泌物，融副鼻窦压痛阳性。初步诊断：1、慢性鼻炎；2、鼻中隔偏曲。处理：低温消融术。”2010年4月18日郑州市中心医院处方笺载明“罗红霉素缓释胶囊0.15×8（枚）2盒，氨苄斯汀喷剂1支，维生素C100mg×100片，泼尼松片5mg×30片。”黄冬冬于2010年5月2日到郑州大学第一附属医院检查，该医院于2010年5月5日CT检查报告单显示“双侧额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦气化良好，内未见异常密度影，鼻中隔偏曲，双侧下鼻家粘膜厚，所示鼻部骨质连续性良好”。诊断意见为“鼻中隔偏曲”。黄冬冬于2010年7月1日到北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科××治疗，病历载明“鼻部CT：未见明显异常；中隔下部左偏。”2010年7月8日黄冬冬到郑州大学第一附属医院××治疗，病历载明“主诉鼻部手术后躯体不适3月。现病史：3月前由于鼻甲肥大行鼻部手术，术后感觉效果远不如自己想象中的那么好，渐出现感觉胸闷，胸口刺痛，背部感觉有东西往外顶，鼻子感受不到空气的温度，曾于耳鼻喉科诊治，医生解释问题不大，但不能打消其疑虑，转移注意力可缓解。既往史：（一）体验：接触交谈合作，未引出幻觉、妄想，存在内感性不适，情绪焦虑，自知力完整。初步诊断：SFD。SCL-90：存在中度的抑郁、敌对，其他项目症状：轻度的焦虑、恐怖、强迫状态，躯体化症状，人际关系敏感，××性症状。”黄冬冬分别于2010年9月12日、2010年10月2日到郑州大学第一附属医院××治疗。黄冬冬于2010年12月26日到河南省中医院耳鼻喉科××治疗。黄冬冬于2011年8月30日到首都医科大学附属北京同仁医院××治疗，病历载明“双鼻甲微波治疗术后，鼻腔干燥，咽部、鼻背部不适。PE:中隔S型偏曲，双鼻甲前部1cm处粘膜表面瘢痕，余（一）。Lmp:空鼻综合征。处理：继续观察。必要时可行鼻甲前部骨膜下填充人工骨或粘膜下自体脂肪注射。”黄冬冬耳鼻咽喉部CT医学影像学诊断报告书载明“双侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦含气佳，窦腔内未见异常密度影。诸副鼻窦窦壁骨质连续，未见增生、硬化及破坏征象。双侧窦口鼻道复合体通畅。双侧总鼻道通畅，鼻腔内未见异常密度影。鼻中隔偏曲。各鼻甲未见增大及气化征象。”黄冬冬于2012年6月23日主诉“鼻甲微波术后鼻腔干燥1年半”到郑州大学第一附属医院××治疗。黄冬冬于2015年10月6日主诉“鼻干燥感”到郑州大学第一附属医院××治疗。黄冬冬于2016年3月13日主诉“鼻甲术后6年”到郑州大学第一附属医院××治疗。黄冬冬于2016年4月25日主诉“鼻干、后背不适6年”到郑州大学第一附属××治疗，该病历载明“既往史：曾行双侧下鼻甲微波治疗（6年前，外院），体检：鼻中隔略偏曲、双侧下鼻甲未见明显异常。处理：观察。”黄冬冬于2016年5月17日主诉“鼻甲术后6年，鼻干”到郑州大学第一附属××治疗。黄冬冬于2016年5月31日主诉“鼻干6年”到郑州大学第一附属××治疗。黄冬冬于2016年12月10日向郑州市卫计委反映，郑州市卫计委责成郑州市中心医院调查核实，并将相关情况向黄冬冬予以回复。黄冬冬于2017年1月19日主诉“微波鼻甲术后4-5年”到郑州大学第一附属××治疗，鼻内窥镜检查报告显示“鼻中隔不规则偏曲，双侧下鼻甲肥大，鼻腔狭窄，鼻咽部未见明显异常。”黄冬冬于2017年3月5日到北京怡德医院有限公司治疗，出具的诊断证明载明“IMP:鼻内镜下鼻甲手术后。”黄冬冬于2019年5月28日到上海市复旦大学附属眼耳鼻喉科医院××治疗，病历载明“主诉：9年前鼻甲温波手术一直感鼻腔干燥不适，鼻空，跑步后可缓解，又诉后背压痛。PE:中隔左侧嵴炎、鼻腔炎。诊断：鼻炎。”黄冬冬在郑州市中心医院支出医疗费共计69.10元（21.3元+47.8元）；黄冬冬在郑州大学第一附属医院支出医疗费共计1424.9元（40元+200元+5元+5元+5元+5元+5元+283.4元+5元+159.2元+5元+5元+5元+30元+5元+5元+5元+5元+5元+28.1元+5元+55.3元+5元+10元+5元+28.1元+83.4元+5元+122.4元+5元+5元+280元+5元）；在郑州天泽医药连锁有限公司附属大药房支出113元；在北京同仁医院支出1105.77元（10元+4元+1+501.65元+567.12元+1元+4元+4元+5元+4元+4元）；在河南省中医院支出××费用636.39元（100.60元+58.3元+191.91元+247.18元+38.4元）；在北京怡德医院有限公司支出1450元。综上，黄冬冬共支出医疗费4799.16元（69.10元+1424.9元+113元+1105.77元+636.39元+1450元）。诉讼中，黄冬冬申请对如下事项进行鉴定：1、郑州市中心医院对其的治疗行为是否存在过错及过错程度，是否构成医疗事故；2、对其所损害的后续治疗费用进行鉴定。上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所于2019年9月11日出具上海东南[2019]医纠鉴字第038号鉴定意见书，其中分析说明（一）关于郑州市中心医院对黄冬冬的治疗行为是否存在过错及过错程度的鉴定。根据现有病历资料，鉴定人详细审阅了送检材料，对有关问题会同有关临床医学专家进行了咨询，经认真讨论、分析后认为：被鉴定人黄冬冬，于2010年4月4日患者因双鼻阻塞发燥，流鼻涕半年到郑州市中心医院处诊治，检查提示双鼻甲肥大，中隔左偏，双鼻腔内有分泌物，副鼻窦压痛阳性，初步诊断：慢性鼻炎、鼻中隔偏曲。××患者出现鼻腔干燥鼻腔内部胀痛、嗅觉减退等症状，继发胸闷、胸部刺痛、肺部不适感，进而导致精神不济、夜晚无法入眠。2010年7月经郑州大学第一附属医院诊断为中度抑郁、轻度焦虑，此后患者在多处治疗，鼻部不适和精神状态抑郁仍不见好转。2011年8月30日患者再以“双鼻甲微波治疗术后，鼻腔干燥，咽部、鼻背部不适”到北京市仁医院就诊，检查发现鼻中隔偏曲，双鼻甲前部1cm处粘膜表面瘢痕，诊断为空鼻综合征。处理：继续观察，必要时可行鼻甲前部骨膜下填充人工骨或粘膜下自体脂肪注射。××，最常见为矛盾的鼻塞，一般认为与鼻腔组织缺失和影像学显示鼻腔的正常解剖结构缺失伴有的某些症状有关，目前还没有一套完整的诊断空鼻综合征标准，往往主要依靠患者的主诉。有学者认为空鼻综合征的相关症状可能包括：矛盾的鼻阻塞；呼吸困难；鼻和咽干燥；嗅觉减退；抑郁症。空鼻综合征的患者在前鼻镜和鼻内镜检查时往往显示出宽阔的鼻腔，黏膜干燥，苍白（通常是潜在的鳞状上皮化生的显示），偶尔有结痂，存在1个或2个鼻甲组织的缺失。CT鼻窦断层扫描显示鼻腔鼻甲组织缺失。本例被鉴定人于鼻甲手术后产生相应症状，其临床表现与空鼻综合征的特点有一定程度的吻合。纵观被鉴定人在郑州市中心医院的诊疗过程，郑州市中心医院存在以下过错:1、手术指征把握欠谨慎：××，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。其治疗原则可先行药物治疗，可行糖皮质激素、大环内酯类药物等抗炎、黏液溶解促排剂、抗过敏、中药、鼻腔冲洗等措施，对于药物治疗症状改善不满意、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常或鼻息内，出现颅内、眶内并发症者，才可谨慎考虑手术治疗。围手术期处理措施应以手术为中心，原则上应包括手术前1-2周至手术后3-6个月的一系列用药策略及处理原则。审阅病史材料，医方于患者××就诊当日，医方直接决定当日实施手术，其手术指征把握欠谨慎。2、手术记录不全面：对于下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融手术，因为当时无法直视消融范围，故需依据经验控制最终消融程度，处理原则不求一次到位，以防过度消融。本例经手术治疗，患者情况改善不佳，且未见手术记录和相应的术前谈话、告知记录，难以排除存在过度消融的可能。3、沟通告知不足：对于鼻甲的功能，以及鼻甲受伤后的功能变化，目前尚不完全清楚，而手术治疗对于患者病情的改善又存在一定的不确定性。故应充分告知患者实施手术的风险和可能产生的危险后果，以便患方在充分理解的基础上自主选择治疗方案。审阅材料，医方存在沟通告知不足。综上，郑州市中心医院在对被鉴定人黄冬冬的诊疗过程存在过错，考虑到本案历时较久，患者就医情况复杂，××因也存在一定的复杂性等，故，拟医方的过错程度与患者自身情况为同等因素。（二）关于郑州市中心医院在对黄冬冬的诊疗行为中是否存在医疗事故，黄冬冬所损害的后续治疗费用进行鉴定：1、郑州市中心医院在对黄冬冬的诊疗行为中是否属于医疗事故，应该由医学会予以确认。2、黄冬冬所损害的后续治疗费用应根据临床专科诊疗产生的实际费用确认，本机构不能进行后续治疗费的鉴定。鉴定意见：郑州市中心医院在对被鉴定人黄冬冬的诊疗过程存在过错，其过错原因力大小为同等因素，黄冬冬支出鉴定费19900元。黄冬冬对其伤情是否构成伤残及伤残等级进行鉴定，河南省直第三人民医院司法鉴定中心于2019年11月9日以“鉴定要求超出本机构技术条件或鉴定能力”出具不予受理告知书。河南唯实司法鉴定中心于2019年11月28日以“被鉴定人相关症状无鉴定标准”出具不受理说明书。北京明正司法鉴定中心于2019年12月23日以“本案历时较久，××较为复杂（抑郁、焦虑属于精神心理疾患，空鼻综合征中嗅觉减退需相关实验室检查，我中心不具备）贵院委托鉴定事项，超出我中心执业范围、技术条件和鉴定能力”出具不予受理通知书。上海润家生物医药科技有限公司司法鉴定所于2019年12月31日以“本案涉及嗅觉减退问题，所涉及学科较为专业，此次委托事项超出我所技术条件和鉴定能力”出具不予受理通知书。一审法院认为，公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应当承担民事赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定“患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，诉讼中黄冬冬申请鉴定，该院组织黄冬冬、郑州市中心医院对鉴定所需检材进行质证，上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的鉴定意见程序合法、鉴定意见明确，该院予以采信。按上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的鉴定意见，郑州市中心医院在对黄冬冬的诊疗过程存在过错，其过错原因力大小为同等因素，经评议，该院酌定郑州市中心医院应承担50%的赔偿责任。诉讼中，郑州市中心医院辩称，黄冬冬诉请已超出诉讼时效。该院认为，因郑州市中心医院的诊疗行为导致黄冬冬多次进行治疗，结合黄冬冬提交的病历，黄冬冬的治疗存在连续性，黄冬冬诉请未超出诉讼时效，故对郑州市中心医院的辩称意见，该院不予采信。关于黄冬冬主张的各项诉讼请求，该院认定如下：1、医疗费：根据黄冬冬提供的××病历、医疗费票据，黄冬冬实际支出的医疗费共计4799.16元，该费用与郑州市中心医院对黄冬冬的诊疗行为具有关联性，该院予以支持。2、误工费、营养费：郑州市中心医院于2010年4月4日对黄冬冬的诊疗造成黄冬冬多次治疗，必然会产生误工、营养，黄冬冬主张误工时间5个月、营养期3个月，该院予以认定，误工费标准参照计算机软件行业198.282元/天（即72373元/年）符合法律规定，误工费应为30155.42元（72373元/年÷12个月×5个月），诉讼中黄冬冬主张误工费30000元，该院予以支持；营养费按20元/天，营养费共计1800元（20元/天×90天）。3、精神损害抚慰金：尽管黄冬冬申请伤残程度等级鉴定，因鉴定要求超出鉴定机构技术条件或鉴定能力并未受理，但因郑州市中心医院对黄冬冬的诊疗影响其生活，并对其精神造成痛苦，该院酌定精神损害抚慰金3000元为宜。4、交通费、住宿费：交通费系受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，结合黄冬冬病情，该院酌定交通费4000元、住宿费1000元为宜。综上，按责任比例划分后，郑州市中心医院应当赔偿黄冬冬医疗费、误工费、营养费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金，共计22300元[（4799.16元+30000元+1800元+4000元+1000元+3000元）×50%]。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、郑州市中心医院于判决生效后十五日内赔偿黄冬冬医疗费、误工费、营养费、交通费、住宿费、精神抚慰金，共计22300元；二、驳回黄冬冬过高部分的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，由黄冬冬负担1056元，郑州市中心医院负担494元。鉴定费19900元，由郑州市中心医院负担。本院审理查明的事实与原审法院审理查明的事实一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；一审中黄冬冬申请司法鉴定，一审法院委托上海东南鉴定科学研究所进行了鉴定。上海东南司法鉴定所出具的鉴定意见程序合法、结论明确，应予以采信。根据上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具的鉴定意见，郑州市中心医院在对黄冬冬的诊疗过程存在过错，其过错原因力大小为同等因素，故原审法院酌定郑州市中心医院应承担50%的赔偿责任，合理合法。郑州市中心医院未能提供足以推翻司法鉴定意见的证据，故本院对其上诉称诊疗行为不存在过错的理由不予采信。诉讼时效方面，因郑州市中心医院给黄冬冬造成的损害处于长期、持续的状态，故黄冬冬的起诉不超诉讼时效，郑州市中心医院关于诉讼时效的上诉理由不成立，本院不予采纳。综上所述，郑州市中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人郑州市中心医院负担（已交纳）。本判决为终审判决。审判长 马 晋审判员 邢永亮审判员 赵俊丽二〇二〇年四月二十八日书记员 刘 盼