广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）粤01民终3295号上诉人（原审被告）：广东省工人医院，住所地广州市黄埔区长洲街长江路320号。法定代表人：林思扬，该院副院长。委托诉讼代理人：涂崇义，广州金鹏律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄杰雄，广州金鹏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：叶彦琼，女，1935年10月25日出生，汉族，住广州市越秀区。被上诉人（原审原告）：洪艳珊，女，1986年3月1日出生，系香港永久性居民。两被上诉人共同委托代理人：罗旭明，广东环球经纬律师事务所律师。上诉人广东省工人医院（以下简称工人医院）因与被上诉人叶彦琼、洪艳珊医疗损害责任纠纷一案，不服广东自由贸易区南沙片区人民法院（2019）粤0191民初1005号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。工人医院上诉请求：l.撤销一审判决。2.驳回叶彦琼、洪艳珊的全部诉讼请求。3.本案诉讼费用由叶彦琼、洪艳珊承担。事实和理由：萨永惠系在夜晚休息、监区病人入睡时间在医护人员巡查间隙自缢身亡，工人医院作为医院已尽管理职责和注意义务，并无过错，不应承担赔偿责任。一、工人医院已经尽到最大可能的管理职责和安全保障义务，在日常看护治疗中不存在过错。1.工人医院执行了比《医院工作制度》及《综合医院分级护理指导原则(试行)》更加严格的夜间巡查措施，医护人员亦按内部制度正常对精神科三区病房进行了巡查。工人医院已采取特别看护措施，最大程度地预防萨永惠等监区内××人自杀。2.工人医院在看护的过程中，尽可能避免萨永惠接触可致害的物品，已经做了最大限度的防自杀措施。萨永惠使用日常穿着的秋裤实施自缢自杀行为，已经超出工人医院可采取的合理预防措施范围。3.医护人员在113病房发现萨永惠自缢的情况后，立即组织医生、护士等医护人员对萨永惠实施抢救，并及时报警，通报警情，协助警察排除了他杀情形。期间多次致电萨永惠家属，及时告知相关情况。工人医院在事发后积极履行职责，丝毫没有任何懈怠行为，抢救措施亦及时和到位，并无不当。4.在萨永惠治疗过程中，工人医院根据日常观察和治疗评估，采取药物治疗并调整治疗方案属于正常的诊疗行为，且萨永惠自言自语的情况是其精神分裂症的表现，并不代表其病情恶化或加重，也并非叶彦琼、洪艳珊认为的萨永惠自杀前病情异常。而且用药情况和护理等级属于医疗专门性问题，需要具备专业××医学知识和能力的人员和机构才能作出认定，一审判决主观臆想“确有存在用药不及时和调整护理等级不及时的可能性”不当，且基于该可能性便直接认定工人医院存在过错，也缺乏证据和事实依据。二、工人医院的诊疗行为与萨永惠死亡的结果不存在因果关系，一审判决认定错误，应予纠正。本案中，萨永惠故意躲避医护人员的监管巡视，在医护人员巡查间隙实施自缢行为，系自我追求的自杀行为，具有突发性和隐蔽性。萨永惠死亡的结果是其自主积极追求并自主实施自杀行为所导致，与工人医院的看护治疗行为无因果关系。三、在工人医院无过错的情况，判令工人医院承担赔偿责任有违社会公平正义，损害社会公共利益。××人的社会保障工作是国家和社会应承担的责任和义务，工人医院收治××人客观上分担了国家和社会责任和义务，且工人医院系广东省总工会开办的公益性、非盈利性医疗机构。在医院履行了管理职责和安全保障义务的情形下，发生××人自杀死亡事件后，让医院承担赔偿责任的话，对医院一方是不公平的，对医疗卫生事业的发展会起到一定的消极影响，更有损社会公共利益。同时，作为一个公益性的医院，工人医院对一般××人的安全注意义务不可能是无边际的，突破基本的管理责任要求工人医院去承担，不仅导致社会的不公平，也浪费了国家社会资源。二审庭审中，广东省工人医院补充上诉理由称：1.本案一审是生命权、健康权、身体权纠纷进行审理，一审判决书改为医疗损害纠纷，整个一审期间没有对改变案由进行释明，也没有对改变案由组织双方进行质证，一审的处理在程序上有问题。2.一审法院在承担责任从两方面分析，一是我方的管理是否符合规定，二是我方治疗护理医疗行为对存在的后果是否产生影响。一审法院认为我方管理行为没有问题，重点放在整个治疗过程中是否对死者的病情变化、对治疗行为进行评价认定我方的医疗责任，涉及医疗损害责任，应请第三方机构对专门的问题作出鉴定。我方已经按照医疗卫生的规范实施了相应行为，不存在过错，若需要进一步查明，应先进行医疗鉴定。故我方提出对本案进行鉴定，以查明本案的焦点。叶彦琼、洪艳珊辩称，同意一审判决。工人医院的上诉理由不成立，工人医院提供虚假的病历资料，没有尽到医疗职责，没有尽到保障封闭管理患者的监管责任。1.从工人医院护工潘文贵发给我方亲属的视频可清楚反映，2019年3月22日早上，当时我方不知道护工的具体名字，从视频可知患者在胡言乱语大喊大叫，且护工还说患者整个晚上都在吵，但工人医院的病历资料却填写没有自言自语的情况，病历记录还称患者精神清楚等记录，但从视频可反映，工人医院对精神的记录是虚假的。2.工人医院的工作人员违反工作规程存在过错。工人医院的工作规程明确规定，医生和护士需要在15-30分钟巡房一次，巡房时需要进入房间检查，但工人医院提供的视频监控可知，在事发的晚上，工人医院的医生和护士巡视的时间是晚上9点20分，但其巡视的医生只是在走廊并没有进入病房，所以工人医院并没有发现患者当时的精神状况，第二次巡视是在35分钟后，这次同样没有进入病房，故根本没有发现患者自杀，导致没有及时发现患者在病房自杀，可看出工人医院的工作人员违反工作制度，错过发现患者的时间，在发现患者后也没有及时救治。3.我方是从公安的执法记录仪发现护工叫潘文贵。从公安的执法记录仪第7份可看到，一堆的医生在填写病历资料，同一份病历资料是经过多个医生之手，这是违反法律规定的。4.既然监控视频中发现患者不正常，则视频工作人员应当作出措施，特别是患者进入其他病人的病房就应及时作出措施，但视频监控人员都没有及时发现。工人医院的各种行为都存在延误救治时间，存在过错。5.工人医院是享受政府补贴的，在政府补贴上有盖公章承诺要保护患者的安全，根据《侵权责任法》第五十四、五十八条的规定可知，工人医院存在病历资料虚假的过错需要承担责任。根据执业医师法的规定可知，法律明确规定病历资料需要同一人填写，但工人医院多个医生填写违反法律规定，我方认为工人医院是集体伪造患者的病历资料。叶彦琼、洪艳珊向一审法院起诉请求：一、工人医院赔偿叶彦琼、洪艳珊丧葬费46784.5元、死亡赔偿金819500元、误工费30000元、交通费5000元、被扶养人生活费75495元、精神损害抚慰金100000元，共计1001284.5元；二、诉讼费由工人医院承担。叶彦琼、洪艳珊于2019年6月26日向一审法院变更诉讼请求一赔偿费用总额为1111797元（丧葬费变更为53289.5元、死亡赔偿金变更为841320元、交通费变更为15000元、被扶养人生活费变更为72187.5元）。一审法院认定事实：死者萨永惠（1964年6月20日出生）是叶彦琼的女儿，是洪艳珊的母亲。萨永惠患有精神疾病，多次于工人医院治疗托养。2018年4月9日因××复发，由其弟弟萨永东送至工人医院治疗，并签署了《××患者住院志愿书》、《××人入院须知》、《护理侵入性治疗知情同意书》、《委托治疗同意书》、《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》、《广州市基本医疗保险参保人住院知情同意书》、《广州市社会医疗保险参保人住院使用自费项目意向书》等材料。《××患者住院志愿书》有以下内容：3.住院期间的患者生活料理须自理。4.××患者因受到精神症状的影响，有突发的消极自杀、冲动伤人等危险时，处于安全考虑，医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。6.精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，患者若伤害他人，损害公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。8.××的治疗目标是让患者回归社会；按照规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的7天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃××患者”承担相应的法律责任和承担患者滞留医院可能出现的不良后果。11.监护人在探视时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取对应的治疗措施。《××人入院须知》有以下内容：二、本院告知：2.患者住院可能发生难于防范和避免的毁物、逃跑、伤人、杀人、自（他）伤、自（他）杀等不良后果。5.医务人员应当向监护人如实告知患者病情、诊疗措施和诊疗护理风险。各种需监护人知情同意的××诊疗护理措施在监护人签字表示同意后方可实施，监护人不签字或签字表示不同意的不得实施，但常规诊疗措施或者发生紧急情况的除外。三、有下列行为的，监护人应当承担法律责任：5.患者因××理因素造成不良后果的。《委托治疗同意书》有以下内容：三、由于精神科治疗的特殊性，患者在住院期间可能发生下述情况：（二）住院期间，患者在××病态的支配下，可能发生难以预防和防止的自伤、自杀、伤人和逃跑等行为。四、患者监护人对院方告知患者在住院期间医院与患者之间的关系、监护人应配合院方的义务以及可能发生的上述情况表示同意和理解，如因上述原因而发生任何意外和事故，院方不承担任何的法律责任。2019年3月28日晚，萨永惠在工人医院自缢身亡，工人医院向长洲派出所报警。根据广州市公安局黄埔区分局长洲派出所提供的监控视频显示，2019年3月28日晚上21:21许，有医护人员巡查至萨永惠所在病区楼层；21:28:40左右，萨永惠走出病房向对面两间房间门口观看后回房；21:30:50左右，萨永惠再次走出病房后左右徘徊四处观望后回房；21;32:40左右，萨永惠左右拿桶走出病房进入对面病房后未再出现；21:56:26左右，再次有医护人员巡查至萨永惠所在病区楼层，21:57左右，医护人员进入萨永惠所在病房，21:57:05医护人员出来后在各房门观看，继续巡查；21:57:46左右医护人员再次进入萨永惠所在病房；医护人员出来后到病区门口折返与另一人在萨永惠病房前逗留片刻后继续查看各病房；22:01左右，医护人员离开寻找，另有几人在走廊徘徊探望各病房；22:02:45左右，有一病人发现萨永惠并向其余病房人示意，随后走向回来的两名医护人员并告知；22:03:45三人走进萨永惠所在病房，22:03:57三人快步走出上述病房；医护人员跑去叫人，此时有医生赶到萨永惠所在病房；22:18:45有医生离开上述病房走进萨永惠病房指引与萨永惠同病房病人前往其余病房；22:40左右，派出所民警到场。叶彦琼、洪艳珊认为，根据上述视频可知工人医院并未严格按照规定对病区进行巡查，其工作疏忽导致无法及时发现萨永惠自缢，且在发现萨永惠位置的第一时间并未对萨永惠进行抢救，应当承担相应的责任。2019年3月29日2时11分，长洲派出所对冯晴进行询问。冯晴称其系工人医院××科的护士，事发当天18时起其在工人医院××科三区值班。当晚22时许，轮到其巡查病房，其从二楼的A、B开始巡查，楼上抢救室里有一名病人在打针。其到一楼的D区巡查没有异常再到C区118房，发现该房有一病床空了，就询问旁边病人是谁在住，病人告知是萨永惠但不知道去哪里了。其到走廊看到一名在该科治疗较久的病人未睡，由于认为该病人对C区病人较为熟悉便让其帮忙寻找萨永惠。其则到二楼值班室找另一位护士帮忙一起寻找。当两人回到C区时看见刚才请帮忙的病人已经发现萨永惠在C区113房内，于是两人走到113房门口，同时推开半掩的门就看见萨永惠在该房阳台防盗网上上吊了，萨永惠面向着房门方向，眼睛已闭上，脖子上缠着一条粉色的裤子。看到这一情形，冯晴立即跑过去叫护工帮忙，两名护工过来合力将萨永惠从防盗网上放到阳台地板上，其立即对萨永惠进行生命迹象评估，发现颈动脉没有跳动，于是对萨永惠进行心肺复苏抢救，并让另一名护士到抢救室拿呼吸气囊以及通知值班医生过来抢救。大约1分钟后，值班医生赶到查看萨永惠情况后马上打电话给另一位医生过来帮忙，在此过程中，冯晴称其一直对萨永惠进行抢救，另一位医生赶到一并加入抢救，半小时后，没有发现萨永惠有复苏迹象，便宣告她死亡。后来该医生拨打110报警，随后警察到场处理。冯晴称萨永惠平时表现比较稳定，但有时会自言自语，说一些脏话，大部分情况下她不说话的。2019年3月26日看见萨永惠精神好，帮她量了血压后都问当天下午是否还需要量，没发现异常情况。3月27日值班没有接触萨永惠，3月28日值班当晚19时以及21时许巡查时看见萨永惠没有异常。萨永惠用来上吊的裤子是一条粉色的长裤子，是她自己在医院领取的，当时她在××科三区C区113房的阳台防盗网上上吊的，脖子上用一条粉色的长裤子绕了两圈。同日2时22分，长洲派出所对邱婉婷进行询问。邱婉婷系工人医院精神科医生，当天晚上在医院值班，22时许听到楼下很吵于是跑下一楼，见护士从C区113房跑出来说萨永惠上吊自杀，便急忙跑进C区113病房，见到在病房阳台处护士冯晴、护工潘文贵、张有成三人一起抱着萨永惠放下地上。其过去后看到萨永惠脸色嘴唇都紫黑色，身体体温有点凉，再摸她颈部大动脉时，已经没有脉搏跳动，眼睛瞳孔放大，人已经没有生命体征，但还是与赶来的医生轮流对萨永惠进行心肺复苏，做了大约半小时还是没有抢救过来。随后警察到场。萨永惠并非其病人，只了解一些简单的情况，萨永惠由家属送来医院，患有偏执型××。同日2时50分，长洲派出所对潘文贵进行询问。潘文贵是工人医院精神科的护工，事发当天在医院住院部值班，其职责就是协助医生对病人的治疗和管理，与护士一起对病房的巡查，查房是每20分钟查一次。22时15分护士冯晴在病区里很急的叫快来人，其与同事张有成一起跑过去，冯晴说萨永惠上吊了。三人一起到病房阳台看到萨永惠用长裤将自己吊在阳台的防盗网上，他的脚下放在一个倒扣的红色塑料桶，其就马上上去一手拉着防盗网一手托着萨永惠，接着张有成也过来托着萨永惠，其就用手将萨永惠脖子上的裤子解开，将萨永惠放在地上，冯晴就马上给她做心肺复苏，之后邱婉婷医生也到了，一起对萨永惠进行抢救，大概抢救了20多分钟，医生就说萨永惠死亡，医生就打电话报警。21时30分许，张有成对萨永惠进行巡查，当时据张有成说萨永惠在床上睡觉。2019年4月1日10时许长洲派出所对洪艳珊进行询问，洪艳珊称认同萨永惠死因为上吊自杀死亡，对死因无异议，不需要对萨永惠的尸体进行解剖，其近期没有了解萨永惠的情况。工人医院提供的萨永惠2018年4月9日的病历记载，主诉渐起自语，疑人害反复11年余。现病史：该患于11年前（2007年）无明显诱因下出现自言自语，多是与人争吵的谩骂性话语，有时表现似有人与其聊天，具体内容不详，怀疑有人要害她，说家里被人装了监视器，曾无故报警，跑去公安局求助，一直未经诊治疗，期间不能正常工作及与人交往。于2009年首次入住我院。诊断为：精神分裂症。具体用药及治疗经过不详。约半年后好转出院，后病情控制一般，服药欠规律，病情多次反复，家属先后六次送患者入住我院治疗，均诊断为精神分裂症。末次于2017年2月2日入院，2018年2月13日经治疗好转出院。出院后患者可坚持服药，但渐起精神症状，看电视到很晚，说电视里有人害她，在大街上大喊大叫，内容为电视里看到的内容。家人自觉无法管理，故于今日送患者入住我院。患者自起病以来未见自杀、自伤、伤人、毁物行为。既往有自杀史，存疑人害，睡眠差，饮食可。体格检查未见异常。精神检查：患者神清，精神可。接触合作，对答切题，注意力集中，思维内容可暴露。医生询问患者此次为何又来住院，患者说出院后在家看电视时，中央台、广东电视台等播放的电视剧的内容均是政府“挑战”自己的手段，自己年轻时被胁迫要勾引家里的三个男性，政府至今没有放过自己。定向力、理解力、智力、计算力、记忆力均可。存被害妄想、幻觉症状暂未见，意志行为减退，无自知力，饮食可，睡眠差，二便正常。入院诊断为偏执型精神分裂症、高血压二级。该病历有医生毛国政、曹延玲签名。2018年4月9日至2018年4月16日，工人医院为其安排了7日的观察期，采取“精神科监护”及“Ⅰ护理”，观察期内萨永惠病情和精神状态稳定，观察期结束转为“Ⅱ护理”。工人医院称，所有入院的病人无论病情如何均会安排一周的观察期，待观察期届满后再视病人的情况转至合适的护理阶段或病区。叶彦琼、洪艳珊称并不知道工人医院将萨永惠的护理级别变更为“Ⅱ护理”，认为工人医院并未履行告知义务。工人医院则称对于“Ⅰ护理”转“Ⅱ护理”，均有记录在费用明细汇总清单中。叶彦琼、洪艳珊对工人医院提交的费用明细汇总清单三性不予确认，叶彦琼、洪艳珊称其只收到医疗费发票，发票上未注明护理级别，其根本不清楚工人医院对萨永惠护理级别的相应变更。2019年3月22日，在护工潘文贵发送的视频中，萨永惠的病情更严重了，其认为当时既然已经更为严重了，应当是“Ⅰ护理”。另，工人医院主张叶彦琼、洪艳珊已欠费。工人医院提交了《精神科分级护理制度》。根据该制度，一级护理对象为：1.严重的自杀、自伤和极度兴奋躁动，有可能发生意外事件者，或有严重的幻觉、妄想，可能发生自杀、自伤、伤人、毁物、外走者。2.重症病人，生活不能自理者。3.特殊治疗需要严密评估病情和加强监护的病人。4.新入院不合作的病人。护理要点为：1.安置于重点病室，严密监护，重点交接班，实行封闭式管理，病人的活动不能脱离护士的视野。2.病人以重病室内活动为主，外出必须由工作人员陪同，生活物品由工作人员保管。3.严格执行危险物品管理制度，定期检查危险物品，定期检查病人有无外伤。4.有自杀、自伤、冲动、毁物行为的病人，遵医嘱予以保护性约束。5．做好基础护理，严密观察治疗后反应，填写护理记录。6．酌情进行针对性心理辅导。二级护理对象为：1.一级护理病人病情好转而且稳定，或仅有一般躯体病症；2.精神症状不危害自己和他人；3.有轻度自杀、外走观念，能听劝说且无行为者；4.生活自理尚需协助，或年老体弱、儿童病人。护理要点为：1.安置于一般病室，以半开放式管理为主。可在病室内自由活动，在工作人员的陪同下参加户外活动。个人生活物品可由病人自行管理。2.定时巡视，密切观察、评估病情及治疗反应，填写护理记录。3.督促或协助病人进行生活料理。4.有计划安排病人参加病房的集体活动和工娱治疗等。5.加强心理护理，进行针对性的健康教育。护理员各班岗位职责规定，夜班（18:00—次日8:00）职责有：1.认真与护2交接班，清点病人数及约束带并做好登记签名。2.查房，每15-30分钟巡视病房一次，防止病人打架和吵架，督促、协助被动病人大小便、盖被情况、按时开、关空调等。3.准确及时填写“护理员查房登记本”和“夜班巡视登记本”，发现异常及时报告值班护士和医生。4.协助护士做好一切治疗护理工作。5.早晨督促病人起床并做好晨间护理，督促病人整理床铺，开窗通风，督促病人到活动场，清好场、关灯、关水龙头、锁好门。个别不能到活动场的病人应交代给夜班护士及当天护2班。等等。工人医院称，根据相关标准，“II护理”要求每2小时巡视患者，但其自行制定的规章制度要求“II护理”每15-30分钟进行查房，根据事发时视频监控可知，其护士均有做到上述查房要求，故其不存在过错。工人医院提交了2019年2月25日至2019年3月28日的《精神护理观察量表》，该表分为社会能力（忘记事情、问而不答、提醒后才做事、不太遵守医院规则、难以完成简单任务）、社会兴趣（对周围活动有兴趣、对人友好、见到好笑的事便发笑、与人攀谈、谈论个人爱好）、个人整洁、激惹（不耐烦、容易生气、不如意便心烦、拒绝做日常事务、易激动发牢骚、容易冒火）、迟缓（不督促就一直坐、不督促便一直睡着、行动缓慢）、抑郁（哭泣、自觉抑郁沮丧、自觉一无是处）、××表现（听到不存在的东西、看到不存在的东西、自言自语、无故发笑）等评估内容。评定标准为（0）无；（1）有时有；（2）较常；（3）经常；（4）几乎总是如此，激惹和××表现评定分数均为项下分数和乘以2。评定者签名处签名人均为工人医院的护士。上述日期中，3月16日记载自言自语为1（有时有），××表现为2；3月17日至3月26日记载自言自语为0（无），××表现为0，3月27日、3月28日记载自言自语为2（较常），××表现为4。工人医院另向一审法院提交一份2018年10月6日的《简明××量表》，评定人员为医生毛国政，载明萨永惠存在轻度幻觉和轻度猜疑，评定总分29分。后一审法院要求工人医院提供了自萨永惠第一次入院以来所有的观察量表。工人医院向一审法院提交《护士用住院病人观察量表》，量表由护士填写。工人医院于2019年3月28日出具的死亡记录载明，患者入院后予按精神科常规I级护理，治疗予“奥氮平片20mg/d，氯丙嗪片100mg/d”系统抗××治疗，予“艾司唑仑片2mg/d”改善患者睡眠情况，同时予“硝苯地平缓释片”降压治疗，“普萘洛尔片”改善患者心律不齐，“银杏酮酯滴丸”护心治疗。患者住院对治疗合作，期间因患者出现幻视及被害妄想症状，偶有看电视自诉“政府”通过新闻又在威胁自己，情绪偶有波动，表现在活动场大吵大闹，未见自伤、自杀、伤人等行为，依据患者的病情波动，注意加强患者护理及防自杀行为，渐调整用药方案，将“氯丙嗪片”逐渐增至200mg/d，控制精神症状，将“艾司唑仑片”改为“奥沙西泮片”改善患者睡眠状况。可见“氯丙嗪片”有稳定患者病情的作用。根据工人医院提交的长期医嘱单和精神量表，2018年4月9日萨永惠入院时，萨永惠自言自语评定为4“氯丙嗪片”用量为一天两次，一次50mg。2018年4月10日萨永惠自言自语评定为2。2018年4月11日将“氯丙嗪片”用量调整为100mg（8时）、50mg（20时）至2018年7月30日，根据精神量表，萨永惠在该时段内存在不同程度的自言自语，仅有6天自言自语评定为0。2018年7月31日将“氯丙嗪片”用量调整为25mg（未规定时间）、100mg（8时）、75mg（20时）至2018年9月6日，根据精神量表，萨永惠在该时间段内存在不同程度的自言自语，仅有4天自言自语的评定为0，且在该时间段后期，自言自语的评定经常为3。在2018年9月7日将“氯丙嗪片”用量调整为25mg（未规定时间）、100mg（未规定时间），一天两次，直至萨永惠死亡。根据精神量表，2018年9月7日到2018年10月31日，萨永惠自言自语经常被评定为0或3，有时交叉有时连续；2018年11月1日到2019年1月5日，萨永惠自言自语经常被评定为0或1，有时交叉有时连续；2019年1月6日到2019年3月28日萨永惠死亡，除2019年3月16日自言自语评定为1，3月27日、28日自言自语评定为2外，其余时间萨永惠的自言自语评定全部为0。根据工人医院提交的长期医嘱单，将“艾司唑仑片”改为“奥沙西泮片”的时间为2019年2月21日。如前所述，根据精神量表，2019年1月6日至2019年2月20日共46天，萨永惠的自言自语评定全部为0。叶彦琼、洪艳珊认为根据长洲派出所提供的执法记录，事发时相关医护人员一直在填写部分材料，认为工人医院提交的证据不具备真实性。对于病历记录方面，工人医院认为根据相关医疗卫生法规，病历记录时间、记载规范是有时间及相关要求的，医院的做法符合规范。庭后，一审法院向工人医院致电询问如何记录《精神护理观察量表》，工人医院电话回复称由医生每天抽时间对萨永惠进行一段时间的观察填写的，该时段并非长时间的观察，观察的时段也并非固定。叶彦琼、洪艳珊称在事发前一周，萨永惠实际处于精神不稳的状态，并提交了微信聊天记录，但工人医院提交的《精神护理观察量表》并未记载上述时段萨永惠存在自言自语行为。平常萨永惠弟弟萨永东通过微信与平常护理萨永惠的护工潘文贵了解萨永惠的情况。2019年3月22日潘文贵向萨永东发送一段视频，视频内容为萨永惠在大声说话，内容无逻辑，自言自语。萨永东问潘文贵萨永惠是否××复发，潘文贵称“是啊，现在好严重，一天到晚乱说话，什么都说，又说有谁在说话，有这个，那个的，很难搞”。工人医院则称，护工只是从事简单的看护工作，并不属于医学专业人士，其向萨永东作出的单方陈述只是个人判断，而非专业医疗诊断结论。以上事实，有当事人提供的证据及庭审笔录在案佐证。一审法院认为，萨永惠家属将其送至工人医院予以治疗，萨永惠因在治疗过程中自缢身亡，故本案应为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。萨永惠被诊断为偏执型精神分裂症，其在住院治疗期间，工人医院对其实行封闭管理，家人未予陪护，虽可在病人稳定期间可在活动区探视，但其家人在未探视期间实际上已失去对被监护人的控制，无法履行监护职责。工人医院基于与××人的法定监护人之间的医疗合同，工人医院除应给予萨永惠恰当的治疗外，还应负有法律上的看护、照顾、保护等安全注意义务。一审法院认为，在萨永惠事实自缢行为之前，工人医院在日常看护治疗中存在过错。第一，工人医院在知晓萨永惠有自杀倾向的基础上没有采取特别措施。根据医疗记录，萨永惠并非第一次于工人医院就诊，对于萨永惠的病情工人医院应较为熟悉。况且，病历亦记载，萨永惠曾有自杀倾向。对于该类型已知曾有自杀倾向的病人，医院应通过消除危险设施、限制活动场所、消除危险物品、配备适当护理人员、加强护理巡查、减少视线死角、采用仪器监护等措施，预防患者自伤、自残、自杀等事件发生。工人医院除制定较为密集的巡房制度、于走廊等公共地方设置监控外，并没有提交证据证明采取更多防护或监护措施。再有，根据事发时的监控，巡查人员只是在每间病房门口查看，并未进入病房清点人数或查看详情，对于萨永惠不在病房且位于对门病房不能及时发现，具有一定过失。第二，工人医院的医嘱、记录量表和长期医嘱单存在不能完全吻合的状况。萨永惠于2019年4月18日入院时，主诉渐起自语，故自言自语应为观测其病情的重要标准。根据工人医院对萨永惠出具的死亡医嘱，工人医院表明其将根据患者的病情“根据患者病情波动加强患者护理及防自杀行为，渐调整用药方案”。2018年4月9日至2019年1月5日。萨永惠在自言自语方面的评定一直在波动，工人医院也确在调整用药方案。在2019年1月6日至2019年2月20日共46天，萨永惠的自言自语评定全部为0时，若精神量表为真实的记录，则在此期间萨永惠的病情趋于稳定，于2019年2月21日将“艾司唑仑片”改为“奥沙西泮片”与死亡医嘱关于病情不稳时调整用药方案的陈述不符。第三，一审法院认为，工人医院并未切实做到对萨永惠病情进行全面观察、了解以及掌握。考虑到萨永惠已实际被火化，叶彦琼、洪艳珊对于工人医院提交的病历资料等认为存在造假嫌疑等，原则上本案已不具备对工人医院针对萨永惠的治疗是否存在过错鉴定的可能性。根据在案证据，萨永惠入院时主诉渐起自语、疑人害反复11年余，根据工人医院提交的精神量表，萨永惠从2018年4月9日入院到2019年1月5日间，存在不同程度的自言自语，少数时间自言自语的评定为0。但从2019年1月6日到2019年3月28日萨永惠死亡，除2019年3月16日自言自语评定为1，3月27日、28日自言自语评定为2外，其余时间萨永惠的自言自语评定全部为0，而工人医院未提交证据证明萨永惠已经好转。本案中，潘文贵发送给萨永东的视频真实反映了萨永惠在2019年3月22日存在自言自语的行为。虽作为护工潘文贵并不具备诊断萨永惠病情的专业技术及资质，但其在工人医院担任护工，根据《护理员各班岗位职责》，其工作内容包含观察病人病情和发现异常及时报告等，虽无法达到医生和护士的专业水准，但应当具备一定的观察力。叶彦琼、洪艳珊提交的微信视频中，萨永东问潘文贵萨永惠是否××复发，潘文贵称“是啊，现在好严重，一天到晚乱说话，什么都说，又说有谁在说话，有这个，那个的，很难搞”。一审法院认为潘文贵确认萨永惠××复发的陈述无法采信，但潘文贵具备观察能力，萨永惠“一天到晚乱说话”是其对萨永惠的日常描述。工人医院主张，《精神护理观察量表》由医生每天抽时间对萨永惠进行一段时间的观察填写，但工人向一审法院提交的各类精神量表中，仅有一张2018年10月6日的《简明××量表》由医生毛国政填写，其他精神量表均由护士填写。如工人医院陈述，医生和护士的观察是不确定的，分时段的，那么医生和护士在作出评定是应当询问与病人有更为密切的接触的护工对病人的观察情况，以作出正确的评定，才能如工人医院出具的萨永惠的死亡记录中所称，“根据患者病情波动加强患者护理及防自杀行为，渐调整用药方案”。但若对病人的病情没有充分了解或掌握，确有存在用药不及时和调整护理等级不及时的可能性，故一审法院认定工人医院存在过错。考虑到主观上收治××患者虽有一定的经济利益，但同时××医院对××人的收治也是一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治××患者的权利。客观上丧失自我控制的××患者又具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，因此收治了××患者后××医院就承受了客观存在的高风险。本案中工人医院提交证据证明其在收治萨永惠后已将这种客观存在的高风险告知了萨永惠弟弟萨永东，萨永东亦在相应告知书签了字。叶彦琼、洪艳珊主张工人医院并未严格执行的30分钟间隔的巡查规定，对未能及时发现、组织、救治萨永惠存在过错。本案中，萨永惠在实施自杀行为时，先细致观察了周围环境，在工作人员巡查后十分钟内两次出门观察后回房，在确认周围无人干扰后，准备好自缢工具秋裤和水桶，到对面房间实施自缢。萨永惠的行为本身具有一定的隐蔽性，对其他人员发现、制止并施救造成了一定困难。根据监控视频，工人医院工作人员巡查至萨永惠所在楼层间隔35分钟，并未明显超过间隔30分钟的规定，不排除工作人员在巡查过程中遇事停留的合理性。综上，应减轻工人医院的赔偿责任。对于叶彦琼、洪艳珊损失，一审法院综合考虑酌情确定由工人医院承担60%的责任。对于叶彦琼、洪艳珊的损失，一审法院认定如下：1.丧葬费53289.5元。2.死亡赔偿金841320元。3.误工费，叶彦琼、洪艳珊并未提交证据，考虑到萨永惠的女儿及弟弟均有劳动能力，一审法院酌定以广州市最低工资标准2100元/月计算2人7天，即误工费980元。4.交通费，叶彦琼、洪艳珊并非提交证据，但考虑处理丧葬事宜确会产生交通费，一审法院酌定2000元。5.被扶养人生活费，萨永惠为精神残疾二级，且根据医疗记录，其大部分时间于工人医院治疗，满足自身日常生活所需尚属不易，尚需监护人扶养和扶助，故对该项主张不予支持。6.精神损害抚慰金，一审法院酌定60000元。上述损失共计957589.5元。根据前述理由，应由工人医院承担60%的责任即574553.7元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、广东省工人医院应在本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿574553.7元给叶彦琼、洪艳珊；二、驳回叶彦琼、洪艳珊的其他诉讼请求。本案当事人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼受理费14806元由叶彦琼、洪艳珊负担7155元，广东省工人医院负担7651元。本院二审期间，各方当事人未提出新的证据。本院经审理查明，一审判决查明事实属实，本院予以确认。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：本案是否需进行医疗损害鉴定、工人医院是否存在过错以及工人医院的承责比例。关于本案是否需进行医疗损害鉴定的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而所谓诊疗活动，一般是指医疗机构及其医务人员借助其医疗仪器设备、凭借医疗专业技术、医学知识，为患者提供紧急救治、诊断检查、治疗、护理、保健等维护患者身体健康所必须的行为。医疗机构的义务既包括保障患者知情权的说明、告知义务，也包括与当时医疗水平相应的诊疗义务，既有专业技术方面的要求，也有管理方面保障患者生命安全的要求。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条第一款规定，鉴定是为查明案件事实的专门性问题。医疗损害鉴定是对医疗行为是否符合诊疗规范、诊断是否出存在过失，医疗行为与人身损害后果是否存在因果关系及责任程度等专业性问题进行鉴定，而本案患者萨永惠系自杀死亡，并非专业的诊疗行为所致，本案工人医院的过错系在于医院管理方面，故本案缺乏进行医疗损害鉴定的必要性，本院对工人医院医疗损害鉴定的申请不予采纳。关于工人医院是否存在过错的问题。工人医院与萨永惠的法定监护人之间成立医疗服务合同，萨永惠在工人医院住院治疗并进行封闭式管理，工人医院除应对萨永惠进行必要的医疗诊治外，还应负有法律上的看护、照顾、保护等安全注意义务。萨永惠因偏执型精神分裂症入院，且曾经有自杀倾向，工人医院应当高度注意并采取有效措施防范出现自杀事故。结合本案的具体情况，本院从注意义务、安全管理义务两方面审查工人医院的过错。首先，注意义务方面，工人医院应密切关注患者的精神状况并及时采取预防措施，从护工潘文贵发送给萨永东的视频来看，工人医院的护工已经发现患者萨永惠在自杀前期病情波动，但工人医院未引起足够警惕，也未提交证据证明其医护人员对该异常情况进行了及时报告并采取了相应措施，故工人医院未尽到合理的注意义务，存在过失。其次，安全管理义务方面，工人医院应充分考虑××患者的病理特征，特别是对曾有自杀倾向的患者，应采取特殊的安全管理措施，包括配备适当护理人员、加强护理巡查、严密监控、减少视线死角等。但其一，本案自杀事故发生前，工人医院走廊监控视频已经拍到萨永惠在走廊徘徊后拿桶进入对面病房，工人医院在当时未予及时发现。其二，根据工人医院《精神科分级护理制度》，每15-30分钟巡视病房一次，从事发监控来看，工人医院医护人员未严格按照该规定的时间间隔进行查房，且在查房的过程中，其医护人员未进入病房清点人数或查看详情，存在床边巡视不足，一审法院以此认定工人医院对萨永惠不在病房且位于对门病房不能及时发现，具有一定过失，该认定并无不当，本院予以确认。综上，工人医院在履行注意义务和安全管理义务方面存在过错，应对萨永惠的死亡后果承担相应责任。关于工人医院的承责比例问题。萨永惠自杀行为主要与其本身的××理症状有关，且从事发监控来看，萨永惠的自杀行为具有隐蔽性，故其自身应承担主要责任，工人医院虽在履行安全管理义务和注意义务方面存在一定过错，但该过错并非造成萨永惠死亡的直接、主要原因，故工人医院对萨永惠的死亡后果承担次要责任。一审法院认定工人医院承担60%的责任不当，本院予以纠正。结合工人医院的过错程度，本院酌情认定工人医院承担40%的责任。对于叶彦琼、洪艳珊的损失，一审法院认定正确，本院予以认可。结合本院认定的责任比例，工人医院应向叶彦琼、洪艳珊赔偿丧葬费、死亡赔偿金、误工费、交通费、精神损害抚慰金等损失383035.8元（957589.5元×40%）。综上所述，工人医院的上诉请求部分成立，本院予以支持，上诉请求不成立的，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，处理部分不当，本院予以纠正，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销广东自由贸易区南沙片区人民法院（2019）粤0191民初1005号民事判决第二项；二、变更广东自由贸易区南沙片区人民法院（2019）粤0191民初1005号民事判决第一项为：广东省工人医院在本判决发生法律效力之日起十日内一次性赔偿383035.8元给叶彦琼、洪艳珊；三、驳回叶彦琼、洪艳珊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14806元，由广东省工人医院负担5101元，叶彦琼、洪艳珊负担9705元。二审案件受理费2973元，由广东省工人医院负担1982元，叶彦琼、洪艳珊负担991元。本判决为终审判决。审判长  梁小琳审判员  印 强审判员  杨玉芬二〇二〇年四月二十四日书记员  唐亚玲陈培铮