湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）湘01民终302号上诉人（原审被告）：安心财产保险有限责任公司，住所地北京市延庆区东外大街109号1幢。法定代表人：黄胜，公司董事长。委托诉讼代理人：肖志华，男，汉族，住湖南省石门县，公司员工。委托诉讼代理人：喻鑫，湖南锐杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭海军，男，1981年10月28日出生，汉族，住广东省深圳市南山区。被上诉人（原审原告）：夏彩云，女，1958年6月17日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。被上诉人（原审原告）：彭卫军，女，1988年11月8日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：胡蓉，女，1984年10月4日出生，汉族，住长沙市岳麓区。上诉人安心财产保险有限责任公司（以下简称：安心财保公司）因与被上诉人彭海军、夏彩云、彭卫军健康保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院作出的（2019）湘0104民初6018号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。安心财保公司上诉请求：1、请求依法判决原审判决，依法改判或者发回重审；2、请求依法判决由彭海军、夏彩云、彭卫军承担本案的全部诉讼请求。事实和理由：原审法院认定事实不清，适用法律错误，恳请二审法院依法予以查实并纠正，将本案依法改判。1、彭金生在安心财保公司投保险种的理赔应当按合同约定处理，合同条款中第五条已经明确规定本合同的等待期为90日，即彭金生按照合同约定，其等待期的具体时间为2018年7月15日-2018年10月13日；2、保险合同设置合同等待期是为了防止投保人明知道将发生事故，而马上投保以获得利益的行为，彭金生在投保后发生重大疾病，此重大疾病不在承保的合同期限内。彭海军、夏彩云、彭卫军辩称：本案彭金生癌症的确诊之日为2018年10月16日，超过了本案保险合同的等待期。彭海军、夏彩云、彭卫军向一审法院起诉请求：一、判决安心财保公司赔偿2019年7月12日前已产生的癌症确诊费用保险金10871.1元、癌症治疗费用保险金183623.2元,共计194494.3元，且保险金一次性支付至彭海军的银行账户（户名：彭海军，开户行：中国工商银行长沙银河支行，银行账号：62×××57）；二、由安心财保公司承担全部诉讼费用。原审法院认定事实：2018年7月14日，彭海军支付了617元保险费，为其父彭金生在安心财保公司处购买了癌症医疗保险。根据安心财保公司向彭海军、夏彩云、彭卫军出具的《癌症医疗保险（2017版）电子保险单》约定，保险期间自2018年7月15日00时00分00秒起，至2019年7月14日23时59分59秒。保障责任为癌症确诊费用保险金及癌症治疗费用保险金合计200万元,适用《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款(2017版)》。根据《安心财产保险有限责任公司癌症医疗保险条款(2017版)》癌症确诊费用保险金为被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于癌症确诊之日前30日内(含确诊日期当日)在医院治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用（包括:1、医疗诊疗费;2、检查检验费;3、其他合理且必需的医疗费用等）。癌症治疗费用保险金为被保险人在等待期后经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于其癌症确诊之日后在医院治疗时发生的与治疗癌症相关的合理且必需的住院或相关门急诊医疗费用（包括:1、床位费;2、护理费;3、检查检验费;4、治疗费;5、药品费;6、医生诊疗费;7、手术费;8、重症监护病房床位费;9、中医治疗费用）。对于上述两项费用,保险人在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径取得的医疗费用补偿后，对剩余金额按100%给付保险金。被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的，保险人不承担赔偿责任。在一个保险期间内,被保险人不论一次或多次在医院进行治疗,保险人均按照约定给付各项保险金,但各项保险金的累计给付金额以被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到保险金额时,本保险期间保险人对被保险人的保险责任终止。保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。该条款所称癌症确诊之日是指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期。2018年10月12日下午,彭金生因身体感到不适到中南大学湘雅二医院就诊,医生检查建议为乳甲外科活检。2018年10月16日，彭金生在湖南省肿瘤医院进行左颈部肿块切除术，进行活检取材，后确诊为淋巴瘤。确诊后，彭金生进行了多次住院治疗及门诊治疗。在就诊过程中，彭金生向安心财保公司提出保险理赔，要求支付相应保险理赔款。安心财保公司以彭金生系2018年10月12日确诊为淋巴瘤，为等待期出险，拒绝理赔。彭金生向银监会投诉未果，遂诉至法院。在诉讼过程中，彭金生因病于2019年7月12日去世，其第一顺位继承人即配偶夏彩云、子女彭卫军、彭海军申请作为共同原告参与该案诉讼。另查明，彭金生因癌症共计支出确诊费用10871.1元，住院治疗费183360.2元。原审法院认为，彭海军向安心财保公司购买了癌症医疗保险，并支付了保险费，双方的保险合同关系依法成立且有效。彭金生作为被保险人及受益人，在出现保险事故的情况下，安心财保公司应当向彭金生支付相应理赔款。涉案保险合同的等待期为合同生效之日起90日，保险合同系2018年7月15日签订，故等待期至2018年10月13日已经届满。根据安心财保公司保险条款中对癌症确诊之日的释义，彭金生于2018年10月16日进行活检取材手术，其癌症确诊之日应当为2018年10月16日，已过等待期，安心财保公司依法应当承担保险责任。安心财保公司关于应以2018年10月12日为癌症确诊日期的抗辩不能成立，不予支持。关于具体金额，安心财保公司有异议的为彭海军、夏彩云、彭卫军证据目录中的益阳市第一中医院门急诊费用、益阳中心医院门急诊费用，此部分费用虽无病历资料相互对应，但是从其内容，系癌症治疗的合理支出，安心财保公司应当在保险限额内承担理赔责任。彭海军、夏彩云、彭卫军提交的证据目录中湘雅医院附属三医院2019年3月26日治疗费258元、湖南航天医院2019年4月27日门急诊费用5元，均系耳鸣治疗费用，安心财保公司对此提出异议，彭海军、夏彩云、彭卫军未能举证证明该支出与癌症治疗具有关联性，不予支持。综上，扣除耳鸣治疗费用263元（258元＋5元）后，安心财保公司应当向彭金生支付确诊费用保险金10871.1元及癌症治疗费用保险金183360.2元，共计194231.3元。由于彭金生于诉讼过程中死亡，彭海军、夏彩云、彭卫军申请作为本案原告参加诉讼符合法律规定，安心财保公司应当向彭海军、夏彩云、彭卫军支付上述理赔款。彭海军、夏彩云、彭卫军在诉讼请求中一致确认理赔款项付至彭海军银行账户，系其权利的自行处分，予以确认。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：一、限安心财保公司于判决生效之日起三日内向彭海军、夏彩云、彭卫军共同支付保险理赔款194231.3元（理赔款付至彭海军账户，户名：彭海军，开户行：中国工商银行长沙银河支行，银行账号：62×××57）；二、驳回彭海军、夏彩云、彭卫军的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费4190元，减半收取2095元，由安心财保公司负担（此款已由彭海军、夏彩云、彭卫军先行垫付，安心财保公司在给付上述款项时一并给付彭海军、夏彩云、彭卫军）。本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据，本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，上诉人安心财保公司与被上诉人彭海军签订的以彭金生作为被保险人及受益人的癌症医疗保险系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方应按照合同约定履行义务。现彭金生因癌症去世，安心财保公司应承担相应的理赔责任。安心财保公司上诉提出彭金生癌症确诊之日为2018年10月12日，尚处于保险合同等待期，不应承担赔偿责任的请求，经查，医院确诊彭金生淋巴瘤的时间为2018年10月16日，并非医院向彭金生建议乳甲外科活检的2018年10月12日，保险合同于2018年7月15日签订，至2018年10月16日等待期已经届满，故安心财保公司提出的上诉请求没有事实依据，本院不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案受理费4190元，由上诉人安心财产保险有限责任公司承担。本判决为终审判决。审判长  侯祥伟审判员  刘朝晖审判员  熊 伟二〇二〇年四月二日法官助理钟宇卓书记员张依伦附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。