江苏省盱眙县人民法院民 事 判 决 书（2019）苏0830民初4908号原告：盱眙恒山中医医院有限公司，住所地淮安市盱眙县盱城街道五墩西路20号，统一社会信用代码91320830339172880L。法定代表人：何占德，该院院长。委托诉讼代理人：余从洲，该院副院长。委托诉讼代理人：王广军，盱眙县盱城法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司，住所地淮安市健康东路67号。负责人：许颖晖，该公司经理。委托诉讼代理人：孙欣予，江苏君萃律师事务所律师。原告盱眙恒山中医医院有限公司（以下简称恒山中医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司（以下简称人财保淮安分公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员戴永明适用简易程序于2019年11月14日公开开庭进行了审理。原告恒山中医院委托诉讼代理人余从洲、金仁丹（后变更委托诉讼代理人为王广军）、被告人财保淮安分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。因原、被告对案件事实争议较大，后依法组成合议庭于2020年3月30日公开开庭进行了审理。原告恒山中医院委托诉讼代理人王广军、被告人财保淮安分公司委托诉讼代理人孙欣予到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告恒山中医院向本院提出诉讼请求是:判令被告人财保淮安分公司赔偿原告医疗责任保险金200000元、法律费用(代理费用)10000元，合计210000元，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年9月24日，原告在被告保险公司投保了医疗责任险，保险期限为2018年9月24日起至2019年9月23日止。医疗责任（2011版）保险金额为2000000元，法律费用累计责任限额为100000元，法律费用每次事故责任限额为20000元，每次事故免赔额为1000元，免赔率5%，医疗责任每人责任限额200000元，精神损害每人责任限额60000元。2016年11月26日，患者陈兆全因右骨骨折入住原告医院治疗，原告为其进行骨折切开复位内固定手术，同年12月5日好转出院。2018年1月4日患者陈兆全再次入住原告医院，原告为其进行骨折手术后内固定物取出手术。手术后患者陈兆全右桡神经损害，右手臂不能伸展。后陈兆全向本院提起医疗损害赔偿诉讼并申请医疗事故鉴定。经本院委托鉴定，扬州市医学会出具鉴定意见，认为原告在对患者陈兆全的诊疗过程中存在过错，过错与患者目前人身损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为主要因素。患者陈兆全目前人身损害后果对应《医疗事故分级标准》三级丙等医疗事故，构成八级伤残。该案在审理过程中，经本院主持调解，2019年4月9日本院作出（2019）苏0830民初205号民事调解书，由原告于2019年4月18日前赔偿患者陈兆全各项损失330000元。赔偿款原告已经赔付，原告现依据医疗责任保险合同约定及相关法律规定，请求依法判决支持原告的诉讼请求。被告人财保淮安分公司辩称，对原告诉称的其发生医疗事故的事实无异议。原告在其保险公司投保医疗责任保险，保险期间自2018年9月24日至2019年9月23日，追溯期为2017年9月24日至2018年9月23日，医疗责任保险限额为2000000元，法律费用累计100000元，其中医疗事故每人责任限额200000元，法律费用每次事故责任限额20000元（需经保险人同意），精神损害每人责任限额60000元（包含在医疗责任每人限额200000元内），每次事故免赔额1000元或免赔率5%，择高确定；依据合同约定，要求原告提供患者向其索赔的相关资料（医疗费发票、病历材料、手术记录、鉴定报告等相关证据），以核实原告向患者陈兆全支付赔偿金的合理性。另要求原告提供手术主刀医务人员的执业资格证及执业证，核实其是否具备从事医疗的相关资质以及是否系参保人员；事故发生后的法律费用，原告未依合同约定取得保险人的书面同意，其公司不负责赔偿；不承担诉讼费用。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：2018年9月24日，原告恒山中医院在被告人财保淮安分公司为其医院**明等2014名医护人员投保医疗责任保险，被告保险公司签发的保险单载明：保险期间自2018年9月24日起至2019年9月23日止，追溯期自2017年9月24日至2018年9月23日。医疗责任（2011版）保险金额累计为2000000元，每人责任限额200000元，其中精神损害每人责任限额60000元；法律费用累计责任限额为100000元，每次事故责任限额为20000元；每次事故免赔额为1000元或免赔率5%。被告保险公司提供的医疗责任保险条款中保险责任约定，在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在治疗活动中，因执业过失造成患者人事损害，在本保险期间内，由患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿；保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、诉讼费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。赔偿处理条款约定，发生保险责任范围内的损失，对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣除合同列明的每次事故免赔额或按每次事故免赔率计算的免赔额后，在医疗责任每人责任限额之内进行赔偿；保险人对法律费用的每次事故赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险单列明的法律费用每次事故责任限额。被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。原告恒山中医院支付保险费300512.18元。2016年11月26日，患者陈兆全因右肱骨骨折入住原告医院治疗，原告参保医师为其进行了骨折切开复位内固定手术，同年12月5日出院。2018年1月4日患者陈兆全再次入住原告医院，原告参保医师为其进行骨折手术后内固定物取出手术，1月8日出院。手术后患者陈兆全右手臂不能伸展，经诊断其右桡神经损伤，后其于2018年5月29到复旦大学附属华山医院静安医院住院治疗，行右上臂桡神经松解术，6月5日出院。后陈兆全要求原告恒山中医院赔偿未果，分别于2018年7月20日、9月11日、2019年1月10日向本院提起医疗损害赔偿诉讼并申请医疗事故鉴定。在审理中，经本院委托扬州市医学会鉴定，该医学会于2018年11月20日出具鉴定意见，认为原告在对患者陈兆全的诊疗过程中存在过错，过错与患者目前人身损害后果之间存在因果关系，其原因力大小为主要因素。患者陈兆全目前人身损害后果对应《医疗事故分级标准》三级丙等医疗事故，构成八级伤残。患者陈兆全要求原告赔偿各项损失合计448553元，后经本院主持调解，双方就医疗损害赔偿数额达成协议。2019年4月9日本院作出（2019）苏0830民初205号民事调解书，由原告于2019年4月18日前赔偿患者陈兆全各项损失330000元。2019年4月11日，原告将330000元赔偿款赔付给患者陈兆全。原告恒山中医院因与患者陈兆全医疗损害赔偿诉讼，与盱眙县盱城法律服务所签订委托代理合同，并支付代理费10000元。原告赔付后要求被告保险公司依据医疗责任保险合同约定进行赔偿，因原告未能提供患者陈兆全所有医疗费发票、病历材料、手术记录、鉴定报告等相关依据的原件，双方协商未果，引起诉讼。本院认为，本案被告人财保淮安分公司对原告恒山中医院诉称的医疗责任保险合同关系，在保险期间内原告的参保医务人员发生医疗保险事故，导致患者陈兆全人身损害，构成八级伤残的事实均无异议，本院予以认定。本案原、被告争议的焦点问题是原告恒山中医院对患者陈兆全的赔偿数额是否具有合理性，被告人财保淮安分公司如何赔偿。对此，本院认为，本案原告发生医疗事故，导致患者陈兆全人身损害，构成八级伤残，依法应当对患者陈兆全进行赔偿。患者陈兆全因医疗事故所造成的实际损失，依法应由原告赔偿的数额，即使扣除本案保险合同约定的免赔额或免赔率计算后的数额，也已超出保险合同约定的每次事故医疗责任保险金限额200000元，故被告应当依据保险合同约定赔偿原告医疗责任保险金200000元。关于法律费用，原告因与患者陈兆全医疗损害赔偿先后三次诉讼支出代理费10000元，未超出合理范围，也未超出保险合同约定的每次事故法律费用保险金限额20000元，故被告也应当依据保险合同约定赔偿原告法律费用保险金10000元。被告辨称认为原告支出的代理费，未按合同约定事先经被告书面同意，不予赔付。首先保险合同约定法律费用事先要经保险人书面同意，系保险人规避其保险责任的行为，对被保险人明显不公平；其次保险合同也未将该附加条件作为免责条款，明确约定事先未经其书面同意保险人免责，故对被告辨称不应赔付法律费用，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告盱眙恒山中医医院有限公司医疗责任保险金200000元、法律费用保险金10000元，合计210000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，由被告中国人民财产保险股份有限公司淮安市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 长  戴永明人民陪审员  戴洪余人民陪审员  王 静二〇二〇年四月八日法官 助理  黄 舒书 记 员  戚书香附法律条文：《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。