湖南省邵东县人民法院民 事 判 决 书（2020）湘0521民初712号原告：曾某1，男，2006年5月31日出生，汉族，住湖南省邵东县。法定代理人：曾某2，男，1977年1月3日出生，汉族，住址同上，系原告之父。委托代理人（一般代理）：刘华，湖南启航律师事务所律师。被告：吉祥人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司，住所地：邵阳市大祥区铜铃西路38号路桥大厦10栋、11栋西侧两间房。法定代表人：曾琼，系该公司经理。委托代理人（特别授权）：杨静波，系该公司运营部经理。委托代理人（一般代理）：陈建朔，北京浩天信和（长沙）律师事务所律师。原告曾某1与被告吉祥人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司（以下至判决主文前简称“吉祥保险公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，由审判员刘玉石适用简易程序于2020年4月14日公开开庭进行审理。原告曾某1的法定代理人曾某2、委托代理人刘华、被告吉祥保险公司的委托代理人杨静波、陈建朔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾某1诉称，原告系邵东市城区第三初级中学352班学生。2018年9月1日至2020年2月29日期间，原告所在学校为包括原告在内的学生向被告投保了学生儿童定期寿险、附加学生儿童重大疾病保险（保险金额10万元）、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（保险金额1万元）等保险。2019年8月21日晚，原告因右阴囊肿大而被送往邵阳市中心医院治疗，因病情严重，邵阳市中心医院建议转院治疗。2019年8月22日凌晨，原告转院到湖南省儿童医院治疗，并在该院办理了入院手续。原告父母基于某种顾虑，在邵阳市中心医院和湖南省儿童医院办理入院手续时先后使用了“陈浩宇”和“陈宇轩”的名字，而没有使用原告的真名“曾某1”。但在2019年8月25日向湖南省儿童医院医生提出改回原告的真名，被该院医生以“病历资料已经医院注册，不能再作变更”为由拒绝，原告便继续以“陈字轩”的名字在湖南省儿童医院办理相关病例资料。2019年8月26日，原告在湖南省儿童医院进行“右阴囊肿物”切除手术，并被该院诊断为“胚胎性横纹肌肉瘤”。2019年9月5日，原告转院到湖南省人民医院接受治疗，湖南省人民医院同意以原告的真名“曾某1”为原告办理入院手续，在该院原告也被确诊为“胚胎性横纹肌肉瘤”。原告的疾病属恶性肿瘤，截止起诉日共花费医疗费二十余万元。2019年11月份，原告父母曾向被告提出理赔请求，请求被告向原告支付重大疾病保险金10万元和住院医疗保险金1万元，被告以“理赔资料与被保险人资料不符”为由拒绝。综上所述，虽然原告当初以“陈宇轩”的名字办理病历资料，但原告有充分确凿的证据证明原告身患“胚胎性横纹肌肉瘤”，并已进行“右阴囊肿物”切除术；原告与被告之间成立的人身保险合同是合法有效的，原告的疾病属保险合同保险责任范围内的疾病，原告的理赔请求理应得到被告的支持，被告的拒赔理由于事实不符，故原告诉至法院，请求法院判令：1、被告支付原告重大疾病保险金10万元；2、被告支付原告住院医疗保险金1万元；3、本案诉讼费由被告承担。被告吉祥保险公司辩称，原告的保险合同成立时间为2019年8月31日，疾病诊断书签发的时间为2019年10月6日，两个时间之间仅有36天，原告无法证明其在投保前就已患上胚胎性横纹肌肉瘤；本案存在“陈浩宇”和“陈宇轩”两个身份，原告无法证明这两个人就是本案“曾某1”本人；原告申请理赔时未按合同要求提供关键材料，被告无法全面评估，故请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告曾某1系邵东市城区第三初级中学352班学生。2018年9月1日至2020年2月29日期间，原告所在学校分三个时间段连续为包括原告在内的学生向被告投保了学生儿童定期寿险、附加学生儿童重大疾病保险、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险等保险。其中附加学生儿童重大疾病保险的保额为10万元，被保险人在等待期后（按照被告相关规定续保的，不受等待期的限制）初次发生经专科医生明确诊断患有本附加合同第十八条所定义的重大疾病，被告按保险单载明的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止；其中附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的保额为1万元，医疗费在10000元以上的赔付80%。2019年8月21日晚，原告曾某1因右阴囊肿大被送往邵阳市中心医院治疗，因病情严重，于2019年8月22日凌晨转院至湖南省儿童医院治疗，并在该院办理了入院手续。在邵阳市中心医院和湖南省儿童医院办理入院手续时，患者的名字分别为“陈浩宇”和“陈宇轩”，不是原告的名字“曾某1”。2019年10月21日，湖南省儿童医院泌尿外科出具情况说明，证实原告父母于2019年8月25日向湖南省儿童医院医生提出改回原告的真名，被该院医生以“病历资料已经医院注册，不能再作变更”为由拒绝，原告便继续以“陈宇轩”的名字在湖南省儿童医院办理相关病例资料。2019年8月26日，原告在湖南省儿童医院进行“右阴囊肿物”切除手术，并被该院诊断为“胚胎性横纹肌肉瘤”。2019年9月5日，原告转院到湖南省人民医院接受治疗，并以原告的真名“曾某1”办理入院手续，在该院原告也被确诊为“胚胎性横纹肌肉瘤”。上述原告诊断及住院治疗共用去医疗费78446.6元。另查明，原告曾某1自2019年8月21日去医院治疗的过程中，在使用“陈浩宇”和“陈宇轩”的名字住院期间，所有费用均系原告法定代理人支付，且原告的疾病属于被告附加学生儿童重大疾病保险的有关重大疾病的范围；原告出院后其法定代理人曾某2向被告理赔，被告以理赔资料与被保险人资料不符合为由不予受理。上述事实，有原、被告提供的原、被告的身份信息、诊断卡、检查报告单、出院计算单、住院医疗费清单、疾病诊断书、情况说明、转账记录、交易明细、保单，保险条款以及原、被告的当庭陈述等证据在卷佐证，可以认定。本院认为，本案系保险合同纠纷。本案争议的焦点主要有两个：第一，本案治疗期间使用的“陈浩宇”和“陈宇轩”两个名字是否与原告曾某1系同一人？第二，原告投保时或者投保前是否应当患有上述疾病？关于第一个争议焦点：原告于2019年8月21日去邵阳市中心医院看病，使用“陈浩宇”的名字就诊，次日凌晨因病情严重转至湖南省儿童医院住院治疗，并使用“陈宇轩”的名字办理相关住院手续。8月25日，原告的法定代理人找湖南省儿童医院想将名字更正为“曾某1”，医院以“病历资料已经医院注册，不能再作变更”为由拒绝，湖南省儿童医院的情况说明此情况也予以证实，时间上具有连续性，且原告在邵阳市中心医院和湖南省儿童医院的所有费用均系其法定代理人支付，之后在湖南省人民医院所诊断的疾病与在湖南省儿童医院确诊的疾病也一致，原告法定代理人因原告年纪小故意隐瞒其此类疾病的而使用他人名字的做法也符合人之常情，故本院认为本案治疗期间使用的“陈浩宇”和“陈宇轩”两个名字与原告曾某1系同一人，对被告的该辩称意见，本院不予采纳。关于第二个争议焦点：本院查明，原告学校为其分三个时间段连续为包括原告在内的学生向被告投保了学生儿童定期寿险、附加学生儿童重大疾病保险、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险期间为2018年9月1日至2020年2月29日，中间没有间断，原告就诊是在2019年8月21日，不存在被告所辩称原告患病是在保险合同生效后的36天，且保险条款也约定，原告按照被告相关规定续保的，不受等待期的限制，原告在患病前一年就已经购买了该保险，且一直按照规定续保，故对被告的该辩称意见，本院不予采纳。基于上述两个事实的认定，被告以理赔资料与被告保险人资料不符合为由不予受理的做法和辩称意见，本院不予支持。因原告的疾病属于被告附加学生儿童重大疾病保险的有关重大疾病的范围，且医疗费超出了附加学生儿童住院费用补偿医疗保险保险金1万元的范围，故原告的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险合同法》第十四条之规定，判决如下：限被告吉祥人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告曾某1附加学生儿童重大疾病保险保险金10万元、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险保险金1万元，共计11万元。本案受理费1250元，减半收取625元，由被告吉祥人寿保险股份有限公司邵阳中心支公司承担。如被告未在判决指定的期间内履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。审 判 员  刘玉石二〇二〇年四月二十日法官助理刘磊代理书记员  姚 栋附相关法律条文：《中华人民共和国保险合同法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。