四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2019）川08民终1689号 上诉人（原审原告）：王一惠，女，汉族，生于1968年5月4日，住四川省广元市利州区。 委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：广元市中心医院，住所地广元市利州区井巷子16号。 法定代表人：马兵，该院院长。 委托诉讼代理人：顾其军，四川力发律师事务所律师。 委托诉讼代理人：勾春宏，男，汉族，生于1964年6月1日，住四川省广元市利州区。系该院职工。 被上诉人（原审被告）：广元市中医医院，住所地广元市利州区建设路133号。 法定代表人：张欣，该院院长。 委托诉讼代理人：阎斌，男，汉族，生于1964年5月21日，住四川省广元市利州区。系该院职工。 委托诉讼代理人：李敏，四川慧济律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：成都上锦南府医院，住所地成都市高新区尚锦路253号。 法定代表人：黄迪虎，该院院长。 委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。 上诉人王一惠、广元市中心医院因与被上诉人广元市中医医院、成都上锦南府医院医疗损害责任纠纷一案，广元市利州区人民法院于2017年1月12日作出（2014）广利州民初字第186号民事判决书，王一惠、广元市中心医院均不服该判决提起上诉。本院于2017年6月28日作出（2017）川08民终403号民事裁定书，裁定撤销（2014）广利州民初字第186号民事判决，本案发回利州区人民法院重审。审理过程中，经广元市中心医院申请，追加广元市中医医院、成都上锦南府医院参加诉讼。经审理后，该院作出（2017）川0802民初3525号民事判决。王一惠、广元市中心医院依然不服，向本院提起上诉。本院于2019年11月1日受理后，依法组成合议庭，于2019年12月3日开庭公开进行了审理。上诉人王一惠及其委托诉讼代理人张英、上诉人广元市中心医院委托诉讼代理人顾其军、勾春宏、被上诉人广元市中医医院委托诉讼代理人阎斌、李敏，成都上锦南府医院委托诉讼代理人江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 王一惠上诉请求：1、对伤残等级重新鉴定，在此基础上对已发生的交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金和被扶养人生活费重新认定；2、判令广元市中心医院支付已经发生的后续治疗费、后续治疗期间的护理费、住院生活补助费、营养费、住宿费和交通费、残疾辅助器具费、护理依赖费用；3、广元市中心医院赔偿一审判决后产生的后续治疗期间的费用（治疗费、后期护理费、车旅费、鉴定费、住院生活补助费、营养费、误工费），并判决另行起诉。事实和理由，本案不能进行医疗过错和因果关系、过错参与度的鉴定，系因广元市中心医院的病历不真实、不完整、不合法，未将对王一惠有利的病历送交鉴定中心，从而导致错误鉴定、其他鉴定机构不能鉴定的主要原因，应由广元市中心医院承担全部责任，上诉人王一惠不应承担责任。主要表现在该院提供的病历缺少护理记录，手术记录不真实，没有提供特殊治疗记录、麻醉记录、“血痣”手术记录及同意书，其提交的手术记录、病程记录、门诊日志、门诊收费汇总清单等病历资料不完整、不真实。根据广元市中心医院入院检查、术前讨论和同意书均证明王一惠入院时肛门外侧正常，按经过该院治疗后的检查证实该院对王一惠肛门外侧进行了手术，却没有提交手术记录和手术同意书。根据广元市中心医院提供的入院检查、术前讨论病历，可以证实该院在手术和麻醉前已写好术后病历，将术前检查正常的6点位肛隐窝错误切开。手术记录中的助手与实际助手不一致。中心医院的病历记录、临时医嘱及住院病人入账也均显示其给王一惠使用了75ml的麻醉药，但没有麻醉记录，大剂量适用麻醉药物给王一惠造成了神经源性下肢损伤，应当承担赔偿责任。广元市中心医院在王一惠要求保守治疗时，夸大病情，误导其必须进行手术治疗。该院使用实习生为患者独立进行换药和特殊治疗，并挑断患者括约肌，存在严重过错。2014年8月5日四川西科大司法鉴定中心出具的67号鉴定意见错误，其依据一、中心医院的病历完全缺失，不能据此对过错责任鉴定，故应由中心医院承担全部责任。上诉人提交给法院的病历资料，但一审法院将医院有责任和有肛管括约肌缺损的资料未移交给鉴定中心。其二是该鉴定结论适用的鉴定标准混乱、错误。虽本案不能对医疗责任进行鉴定，但对伤残等级、后续治疗费、护理依赖、误工及残疾辅助器具等费用应当进行鉴定，一审采用西科大的鉴定结论认定王一惠的残疾等级是错误的。本案一审判决时间是2019年，应当适用五部委联合新发布的《人体损伤程度分级》进行鉴定并认定伤残等级。一审计算的费用错误：后续治疗费已经发生应当支持；伤残等级应当重新鉴定并计算赔偿费用，精神损害赔偿金和后续治疗费也应重新计算；交通费和护理费应当支持。 广元市中心医院上诉请求：撤销原判第一项，驳回王一惠的全部诉讼请求，并判令其返还中心医院先支付的9万元。事实和理由，一审扩大了本案的审理范围，认定系中心医院对王一惠造成医疗损害的事实系错误认定。因王一惠在诉状及庭审中诉称系2012年7月7日及次日在中心医院门诊过程中被医生实施手术造成其损害。即其主张的是自其于2012年6月26日出院至门诊（7月7日）期间医疗行为不当造成其损失，故仅应就此事实进行审查，但一审却审查了王一惠住院期间的治疗事实。广元市中心医院不存在伪造、篡改、隐匿病历资料的事实，仅存在病历书写瑕疵。但一审却因重新鉴定不能、病历书写瑕疵推定中心医院存在医疗过错并承担全部责任没有法律依据。一审未查明医院对王一惠造成的医疗损害后果，判决中心医院承担王一惠治疗精神疾病、腹痛、十二指肠溃疡、尿路感染、肺部感染等自身疾病的医疗费、护理费、误工费没有法律依据。因王一惠没有证据证实系广元市中心医院的门诊行为导致其受伤，故我院先支付的费用应当返还。 针对王一惠的上诉，广元市中心医院辩称，王一惠所称中心医院的病历资料不合法、不完整没有证据证实，仅是个人怀疑。虽本案存在病历书写瑕疵，但无篡改、隐匿行为。王一惠的治疗费用是否均与我院的治疗行为有关需鉴定，其治疗的与肛肠疾病无关的费用应予以扣除。西科大的鉴定合法、标准适用及伤残等级鉴定正确。其主张后续治疗费、残疾辅助器具费没有依据。 针对广元市中心医院的上诉，王一惠辩称，该院隐匿了2012年7月6日对王一惠进行门诊特殊治疗的病历，王一惠的治疗过程形成的病历治疗已足以证实系广元中心医院给其造成损伤，故该院应承担王一惠的全部损失，其主张退回已支付费用没有依据。 被上诉人广元市中医医院、成都上锦南府医院辩称二上诉人均未对其是否承担责任提起上诉，应当对此予以维持。 王一惠向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿其残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费、长期护理费用和残疾器具费（该五项在伤残等级鉴定后确定具体数额）；判令被告赔偿其已经发生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损害赔偿金、住宿费、交通费等暂定35万元；2、请求判令被告支付其后续医疗费、后续住院期间的护理费、住宿及交通费；3、请求判令被告承担本案诉讼费和鉴定费。 一审法院经审理查明： 王一惠在三被告医院住院治疗情况 2012年3月22日，王一惠因“大便困难、肛门坠痛1+年”入住广元市中医医院住院治疗，入院诊断：中医：混合痔（湿热下注）；西医：1、混合痔；2、肛乳头肥大。并于当日对王一惠腰俞麻醉下行剥扎切除、肛乳头切除、松解术。手术记录单对手术程序记载：切除肥大肛乳头；剥扎切除混合痔；3点方位挑取内括约肌作松解术，扩肛至适度。王一惠住院11天，于2012年4月2日出院，出院诊断：中医：混合痔（湿热下注）；西医：1、混合痔；2、肛乳头肥大。 2012年6月26日，王一惠因“肛门坠胀，疼痛10天”入住广元市中心医院，入院诊断为“肛隐窝炎”。入院记录记载：专科情况：肛门外观无畸形，四周未见环状增生、坠胀、糜烂、出血。肛门镜下未见齿线上三、七、十一点肠粘膜隆起、肿胀糜烂、出血。7点位见肛隐窝深大。指检（——）。由于“肛隐窝炎”已明确，需手术治疗，广元市中心医院与王一惠进行了沟通，王一惠在《医患沟通情况记录》《手术审批同意书》《肛肠科手术知情同意书》《麻醉知情同意书》上分别签名。病程记录记载：2012年6月27日7时38分，王忠主任医师查房，主管医师勾春宏将王一惠病史向王忠主任医师作了汇报，在王忠主任医师详细询问病人病史和仔细查体后书写了查房记录。随后主管医师勾春宏书写了术前小结，载明：拟施手术名称及方式：肛隐窝炎切开引流术；拟参加手术人员：主刀：勾春宏，助手：1、沈晓华；拟实施麻醉方式：骶管麻醉。2012年6月27日广元市中心医院对王一惠在骶麻下行肛隐窝炎切开引流术。手术记录记载：主刀医师：勾春宏，助手：1、吴文凯；术中所见：肛门外观无畸形，四周未见环状增生、坠胀、糜烂、出血。肛门镜下未见齿线上三、七、十一点肠粘膜隆起、肿胀糜烂、出血，6、7点位见肛隐窝深大。指检（一）。手术经过：患者今上午在骶麻下行肛隐窝炎切开引流术。2012年6月27日7时42分，主管医师勾春宏在病程记录上书写了手术简要经过：对患者6、7点肛隐窝炎行肛隐窝炎切口引流术。两次记录仅相差4分钟。 在长期医嘱记录单上，2012年6月27日11:32分医生勾春宏作出术后医嘱：肛肠科术后病人护理常规、二级护理、住院诊查每天一次、大换药每天一次、静脉输液每天一次等10项医嘱。在临时医嘱记录单上记载：8:50一次性肌肉注射盐酸利多卡因（局部麻药）0.1g*5ml*5支，每次10ml,共5支。12:40一次性肌肉注射盐酸利多卡因0.1g*5ml*5支，每次5ml,共10支，两次共计用麻药75ml。在用药清单中显示盐酸利多卡因的用量为50ml。 2012年7月6日王一惠住院10天后出院。出院时情况及医嘱：目前患者一般情况可，生命体征平稳，肛门切口恢复可，于今日痊愈出院。嘱：1、全休一月，保持大便通畅；2、注意肛门卫生，便后清洁换药；3、门诊随访，定期复查。 2013年1月7日，王一惠因“肛窦炎”入住成都上锦南府医院住院治疗，于2013年1月10日在腰腧穴麻醉下行肛隐窝切开术、肛门裂伤缝合修补术、直肠息肉切除术、内痔硬化剂注射术、肛周药物封闭术。术中见：肛门位置居中，肛周见原手术瘢痕，后侧肛管见陈旧性裂伤，截石们5点肛窦深大。2013年1月15日，王一惠住院8天后出院，出院诊断：肛窦炎、肛裂、肛管息肉、内痔。 二、王一惠在其他医院住院治疗情况 2014年3月5日，王一惠因“中医诊断：肛肠病（痔病）（湿热下注），西医诊断：肛门病术后、直肠炎”入住四川省中西医结合医院住院治疗，实际住院162天，于2014年8月14日出院，出院时情况：大便已排少量，感肛门疼痛减轻，未诉便血及明显肛门瘙痒等不适。PE：肛门居中，外观无畸形，肛缘7点位见一约3cm放射状手术疤痕，散在皲裂口，无肛内肿物脱出。 2015年3月24日，王一惠因“顽固性肛门疼痛、顽固性肛门坠胀、中度抑郁、肛门括约肌缺损修补术后、便血待诊。”入住成都肛肠专科医院住院治疗，住院65天，于2015年5月28日出院，出院医嘱：继续灸法理疗，口服抗抑郁药；必要时行手术治疗。 2015年9月19日，王一惠因“混合性焦虑抑郁障碍”入住广元市精神卫生中心，住院23天，于2015年10月13日出院，出院诊断：混合性焦虑抑郁障碍、脑缺血灶。 2015年12月31日，王一惠因“肛管外括约肌损伤修补术后腹胀3年、加重伴心慌1周。”入住广元市第二人民医院，住院21天，于2016年1月20日出院，出院诊断：肛管外括约肌损伤修补术后、十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、冠状动脉粥样硬化性心脏病、泌尿道感染。 2016年8月19日，王一惠因“情绪低落伴失眠4+年，复发加重3+天。”入住广元市精神卫生中心，住院52天，于2016年10月10日出院，出院诊断：混合性焦虑和抑郁障碍、慢性糜烂性胃炎、过敏性唇部皮炎、左眼结膜下出血。 2017年10月25日，王一惠因“情绪低落伴失眠5+年，加重7+天。”入住广元市精神卫生中心，住院29天，于2017年11月23日出院，出院诊断：混合性焦虑和抑郁障碍、脑缺血灶。 2018年5月3日，王一惠因“肛周、双下肢疼痛伴控便困难6年，加重伴头昏、头痛半月。”入住广元市第二人民医院，住院20天，于2018年5月22日出院，出院诊断：“顽固性肛周疼痛、腰骶神经根炎、肛门括约肌缺损修补术后、便秘、抑郁症……。” 2019年1月8日，王一惠因“情绪低落伴失眠6+年，加重7+天。”入住广元市精神卫生中心，实际住院21天，于2019年1月29日出院，出院诊断：“情绪低落伴失眠抑郁障碍、胆囊结石、脑动脉供血不足。” 三、王一惠在医院门诊检查治疗情况 王一惠于2012年5月15日，5月22日、5月30日、6月1日、6月22日、7月17日、7月24日、7月31日、8月23日、8月30日在广元市中心医院门诊治疗，自2012年8月至2016年6月期间先后在广元博爱医院、四川大学华西医院、四川省中医院（成都中医学院附属医院）、广元市精神卫生中心、中国人民解放军452医院、成都肛肠专科医院、广元市第二人民医院、西安马应龙肛肠医院、西安市中心医院、西安市中医医院、四川省人民医院、北京世纪坛医院、北京中国人民武装警察部队总医院、北京二龙路医院、成都市第三人民医院、中国人民解放军成都军区总医院、南京市中医院、中国人民武装警察部队总医院、四川省中西结合医院、广元市第一人民医院等多家医院门诊检查治疗。 四、王一惠治疗产生的医疗费情况 2012年6月26日-2012年7月6日在广元市中心医院住院治疗，产生医疗费5166.59元。 2013年1月7日-2013年1月15日在成都上锦南府医院住院治疗，产生医疗费5892.22元，通过医保报销3548.32元，自付2343.90元。 2014年3月5日-2014年8月14日在四川省中西医结合医院住院治疗，产生医疗费29503.69元，通过医保报销24986.54元，自付4517.15元。 2015年3月24日-2015年5月28在成都肛肠专科医院住院治疗，产生医疗费25521.53元，通过医保报销17978.56元，自付7542.97元。 2015年9月9日-2015年10月13日在广元市精神卫生中心住院治疗，产生医疗费6829.52元，通过医保报销5232.35元，自付1597.17元。 2015年12月31日-2016年1月20日在广元市第二人民医院住院治疗，产生医疗费8990.86元，通过医保报销7014.73元，自付1976.14元。 2016年8月19日-2016年10月10日在广元市精神卫生中心住院治疗，产生医疗费11034.46元，通过医保报销8243.18元，自付2791.28元。 2017年10月25日-2017年11月23日在广元市精神卫生中心住院治疗，产生医疗费7920.47元，通过医保报销6502.03元，自付1418.44元。 2018年5月3日-2018年5月22日在广元市第二人民医院住院治疗，产生医疗费10613.94元，通过医保报销8216.81元，自付2397.13元。 2019年1月8日-2019年1月29日在广元市精神卫生中心住院治疗，产生医疗费9878.26元，通过医保报销8300.66元，自付1577.60元。 王一惠于2012年7月17日至8月30日在广元市中心医院门诊治疗。自2012年8月至2019年6月期间先后在广元博爱医院、广元市精神卫生中心、二龙路医院、四川省中医院、广元市第一人民医院、广元市第二人民医院、成都肛肠专科医院、四川大学华西医院、成都上锦南府医院四川大学华西医院上锦院区、西安市中心医院、西安马应龙肛肠医院、西安市中医医院门诊病历、成都市第三人民医院、北京世纪坛医院、成都中医学院附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民武装警察部队总医院、南京市中医院、四川省人民医院、成都大学附属医院等多家医院治疗。根据其提交的医疗费票据产生门诊医疗费共计50498.91元（含药店购买药物费用）。 综上，王一惠从2012年6月26日至2019年1月29日止，住院天数411天，产生住院医疗费共计116184.96元（不含广元市中心医院住院费用），医保报销90023.18元，自付26161.78元。自2012年8月至2019年6月期间产生门诊治疗费（含药店购买药物费用）共计50498.91元，合计76660.69元（已扣除王一惠医保报销费用）。 五、本案当事人申请司法鉴定情况 在本院（2014）广利州民初字第186号一案审理过程中，王一惠向本院申请司法鉴定，经双方共同确认后由本院委托四川西科大司法鉴定中心对王一惠的伤残等级以及广元市中心医院对王一惠的诊疗行为是否存在过错及其参与度进行鉴定，2014年8月5日、2015年1月5日该鉴定中心分别作出西科大[2014]临鉴字第067号法医学鉴定意见书及补充鉴定回复，该鉴定意见书通过对王一惠法医学临床检验、并分析说明后作出鉴定意见：无法确认广元市中心医院在治疗王一惠过程中有过错，王一惠的肛管外括约肌变薄系其本身疾病（肛隐窝炎、肛裂）所致的可能性较大，也可能与广元市中心医院和其他医院在治疗过程中手术损伤有关。王一惠的伤残等级参照（GB/T16180-2006）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》属于八级。参照（GB18667-2002）《道路交通事故受伤员伤残评定》评定为X（十）级。该鉴定中心未对广元市中心医院在对王一惠的诊疗行为中是否存在过错及其参与度是多少进行鉴定。该次鉴定产生鉴定费8000元，由广元市利州区东坝街道办事处先行垫付。 之后，王一惠对该鉴定不服，向本院申请重新鉴定，经本院委托，双方当事人共同抽签选取成都联合司法鉴定中心对王一惠的伤残等级及广元市中心医院对王一惠的诊疗行为是否有过错及其参与度进行鉴定。考虑到原告的家庭困难，本院对13100元的司法鉴定费用进行司法救助。但在鉴定过程中，王一惠提出“医方提供的病历资料不真实、不完整，医方存在篡改病历过错，其病历不能作为医疗行为过错鉴定的参照资料。”故成都联合司法鉴定中心于2016年7月22日以案件不符合司法鉴定受案条件为由将本案退回本院。2016年8月12日、8月18日，原审中本院组织双方对病历材料的真实性及完整性质证，但因王一惠对广元市中心医院提交的全套病历均持异议，导致重新鉴定程序无法进行。 本次庭审中，王一惠对伤残等级、是否需后续治疗、是否需护理依赖及护理期限、残疾辅助器具费等申请鉴定。广元市中心医院对王一惠的具体医疗损害后果、广元市中医医院及成都上锦南府医院的诊疗是否存在医疗过错、三家医院对王一惠的诊疗行为与王一惠的损害后果因果关系及原因等申请鉴定。本院于2018年3月30日组织当事人选择了西南政法大学司法鉴定中心（备选：成都精卫鉴定所、乐山科信司法鉴定中心、成都蓉城司法鉴定中心）进行鉴定，上述司法鉴定机构先后接受本院委托后，均来函告知本院不能鉴定，西南政法大学司法鉴定中心回复：1、患者医疗过程跨度大，期间再度手术治疗，不能明确被告医院造成的具体损害后果，不具备鉴定条件；2、我中心不具备精神损害的伤残等级鉴定资质，无法对相关鉴定委托进行鉴定。故对本院次鉴定委托不予受理。成都精卫司法鉴定所回复：鉴于本所主要以法医精神疾病鉴定，目前尚未开展法医临床鉴定，所以无法对该案所需法医临床鉴定事项及医疗过错实施鉴定。乐山科信司法鉴定中心回复：现因我中心不具备相关鉴定的技术条件及鉴定能力致使鉴定工作无法进行。成都蓉城司法鉴定中心回复：我中心没有肛肠外科专家，请求医院肛肠科专家会诊，经多方努力未能请到会诊专家，故退案。 2018年8月30日本院经征询当事人意见后，又选择了中国政法大学司法鉴定中心（备选：华东政法大学司法鉴定中心、西北政法大学司法鉴定中心、中山大学司法鉴定中心）进行鉴定。经本院技术室联系，中国政法大学司法鉴定中心答复其鉴定周期长，一般医疗事故司法鉴定要三年左右，请法院慎重考虑。华东政法大学司法鉴定中心答复其因整顿，在年底前不接受司法鉴定。西北政法大学司法鉴定中心接受本院委托后，通知双方于2018年11月1日举行听证会，在听证过程中，因王一惠对广元市中心医院提供的病历材料真实性不予认可，因此鉴定机构于2018年11月8日将鉴定材料退回本院。本院技术室于2018年12月19日电话联系了中山大学司法鉴定中心，该中心答复：1、今年因受理医疗责任纠纷鉴定案件过多，已暂停医疗事故责任鉴定；2、对医疗事故责任案件，按广东省高院的意见，是先进行医疗过错鉴定，再鉴定伤残等级鉴定等。之后本院技术室再次联系中山大学法医学鉴定中心，对医疗纠纷案件，单独就患者伤残等鉴定是否受理。该中心答复：对医疗纠纷案件，该中心是先作医疗过错鉴定，再作伤残鉴定，若单独作伤残等级鉴定，该中心不予受理。 2019年4月12日，本院单独就王一惠的申请鉴定事项组织当事人选择了重庆医科大学附属第一医院（备选：复旦大学上海医学院司法鉴定中心）进行鉴定，重庆医科大学附属第一医院回复：经对材料的审阅，无法作出科学客观的鉴定结论，根据《司法鉴定程序通则》规定不予受理。复旦大学上海医学院司法鉴定中心回复：委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围，注：该案涉及原告大小便失禁等问题，目前临床上海医院没有相关检查可进行，无法完成鉴定。 本次庭审中双方当事人选择的上述鉴定机构因各种原因均无法完成鉴定，并将鉴定材料退回本院，导致本次庭审中提起的鉴定程序仍无法进行。 另查明，本案在审理过程中，王一惠以生活困难和需医疗费治疗为由，向本院申请先予执行。广元市中心医院先后已向王一惠支付款项共计9万元。 一审法院认为：根据当事人诉、辩主张，本案的争议焦点是：一、广元市中心医院对王一惠的诊疗过程中是否存在过错,是否承担赔偿责任。二、广元市中医医院、成都上锦南府医院在本案中是否应承担责任。三、王一惠的损失确认。 一、关于广元市中心医院对王一惠的诊疗过程是否存在过错、是否承担赔偿责任的问题 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，一是医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为；二是患者受到损害；三是医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错；四是医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，王一惠认为广元市中心医院在诊疗过程中存在过错，应当对其损害后果承担赔偿责任,按照举证责任分配的一般规则，即“谁主张，谁举证”原则，王一惠应当对医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错、医疗机构的诊疗行为与其损害后果之间存在因果关系等承担举证责任。 首先，医疗损害责任纠纷案件具有高度专业化的特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，必须借助于专业的医疗损害鉴定来解决。本案在审理过程中，王一惠对原审中四川西科大司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见不服，在本次庭审中申请对伤残等级、后续治疗、护理依赖及护理期限、残疾辅助器具费等进行鉴定。广元市中心医院申请对王一惠的具体医疗损害后果、广元市中医医院、成都上锦南府医院的诊疗是否存在医疗过错、三家医疗机构对王一惠的诊疗行为与王一惠的损害后果之间的因果关系及原因力等申请鉴定。但在鉴定过程中，由于王一惠始终坚持广元市中心医院隐匿、篡改、伪造病历，其提供的病历资料不真实、不完整，加之部分鉴定机构因各种原因不予受理，导致本案鉴定不能，致使本院不能通过鉴定的方式查明王一惠的损害后果及广元市中心医院、广元市中医医院、成都上锦南府医院在诊疗过程中是否存在过错和诊疗行为与王一惠的损害后果之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于适用的解释》第九十一条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。”的规定，王一惠对自己的诉讼主张未能完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。 其次，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中因不能通过鉴定的方式查明广元市中心医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与王一惠的损害后果是否存在因果关系及病历是否真实、完整，故本院将根据双方当事人提供的证据材料及陈述，并结合卫生部《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》中对病历书写、电子病历记录的基本要求，综合分析认定广元市中心医院是否存在伪造、篡改、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形。 王一惠在庭审中列举了一系列事实，以此证明广元市中心医院提供的住院病历不真实、完整，存在伪造、篡改、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等情形。一是其认为住院病历中没有麻醉记录单、护理记录单及“肛门指检”“直肠镜检查”报告单，但广元市中心医院提供的费用清单中却有上述诊疗的收费记录。广元市中心医院辩称按照行业惯例，王一惠的手术麻醉由手术医师自行完成，不需要专门书写麻醉记录单；对王一惠进行的是二级护理，不用书写护理记录单；肛门指检、直肠镜检查由专科医师将相关检查记录在入院记录中，不需要出具专门的检查报告单。本院认为，对于麻醉记录单、“肛门指检”“直肠镜检查”报告单问题，经审查王一惠先后手术治疗的三被告医院住院病历，入院时均对其进行了指检和直肠镜检查，并将检查结果记录在入院记录中，但三被告医院病历中均没有指检和直肠镜检查的报告单。对于麻醉记录单问题，三被告对王一惠实施的均是同一麻醉手术（中医名称腰俞麻醉，西医名称骶管麻醉），而三被告医院病历中都没有麻醉记录单，因此广元市中心医院辩称理由具有合理性，本院予以采信。对于护理记录单问题，从广元市中心医院和广元市中医医院的住院病历来看，对王一惠实施的均是二级护理，病历中都没有护理记录单，但从成都上锦南府的住院病历来看，对王一惠实施的是二级护理和一级护理，病历中反映二级护理却有护理记录单，因此广元市中心医院住院病历中没有护理记录单存在瑕疵，但不能以此认为广元市中心医院隐匿了病历。二是王一惠认为《住院病案首页》与《手术记录》中记载的助手名字不一致，虽然《住院病案首页》上书写的手术助手为沈晓华，《手术记录》中书写的手术助手为吴文凯，但医师勾春宏在术前小结中记录助手沈晓华只是“拟参加手术人员”，并没有确定沈晓华就是手术助手，而且参与手术的吴文凯具有相应的从业资质，王一惠也无证据证明吴文凯在手术过程中存在过错行为，故其以此认为广元市中心医院伪造病历的理由不能成立。三是王一惠认为《病程记录》中记载从2012年6月27日7时38分王忠主任医师查房开始到2012年6月27日7时42分术后医嘱仅相差4分钟。术前检验报告单均是在手术后进行标本采样。广元市中心医院辩称术后病程记录书写的实际时间是2012年6月28日7时42分，在编辑时手动将日期修改为27日。检验报告单上标本核收时间与采样时间一致，是因为电脑系统默认为一致，相关检查报告结果在手术前已取得。对此本院认为，根据卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的规定，病历书写、电子病历录入应当准确、及时，从广元市中心医院住院病历记录的病程记录和长期医嘱记录来看，王一惠手术时间应在2012年6月27日7时38分王忠主任查房开始至2017年6月27日11时32分术后医嘱之间，但病历中不能反映出手术开始到结束的具体时间。广元市中心医院虽然认为术后病程记录的实际书写时间是2012年6月28日7时42分，但如果事后编辑修改，也应修改成手术结束前的时间才合常理。由于广元市中心医院对手术记录时间不准确、及时，从而导致王一惠对术前检查报告单的形成时间提出质疑，本院也无法判断广元市中心医院在手术过程中是否存在过失，对此，广元市中心医院存在过错。四是王一惠认为《手术记录》记载“术后送检项目：病理”，但病历中却没有病理检验报告单和相应收费记录，对此广元市中心医院未作出合理说明，本院也无法查明广元市中心医院在术后是否对病理进行了送检，是否尽到诊疗义务，因此，本院认为广元市中心医院具有过错。五是王一惠认为《临时医嘱记录单》中没有手术医嘱、术后医嘱。经审查，住院病历《长期医嘱记录单》中显示，2012年6月27日11时32分，主治医师勾春宏共下达了10项术后医嘱内容，说明主治医师是进行了术后医嘱，但病历中的确没有手术医嘱记录，广元市中心医院没有按照《病历书写基本规范》记录手术医嘱单存在过错。六是王一惠认为病历《药物使用过敏试验同意书》对王一惠的名字有明显的篡改痕迹，性别一栏记录为“男”，本院认为，病历中对患者名字的修改和性别记录错误，应属于病历书写过程中的笔误，并不会影响医院对患者的诊疗过程，其以此认为医院伪造、篡改与纠纷有关的病历资料的理由不能成立。七是王一惠认为广元市中心医院存在拒绝向其提供与纠纷有关的病历资料的事实。根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》相关规定，患者有权复印门诊病历和住院病历。本案中王一惠向广元市中心医院申请复印病历，并填写了申请表，广元市中心医院为其复印了部分病历资料，其行为虽然不符合上述规定的要求，但王一惠当时并未提出异议，也未要求对病历资料进行封存，而且广元市中心医院在诉讼过程中也向法院提供了全部病历资料，因此其认为广元市中心医院拒绝提供全部病历资料的理由不充分。八是王一惠认为《入院记录》《病程记录》《手术审批同意书》均记载原告术前只有“7点位见肛隐窝深大”，但《手术记录》中记载“对6、7点肛隐窝炎行肛隐窝炎切口引流术”，证明广元市中心医院对其6点位肛隐窝行切开引流术具有过错。本院认为，广元市中心医院在术前检查诊断王一惠只是“7点位见肛隐窝深大”，但在手术过程中“术中所见6、7点位见肛隐窝深大”，并对“6、7点位肛隐窝炎”进行手术，广元市中心医院不能证明王一惠在术前“6点位”就存在肛隐窝炎，而且该点位与判定王一惠肛门括约肌损伤有一定的直接关系，因此，王一惠提出的质疑具有合理性，广元市中心医院不能证明其手术过程符合诊疗规范。九是认为《临时医嘱记录单》记载广元市中心医院给其使用了15支75ml“盐酸利多卡因”，费用清单中也有15支“盐酸利多卡因”的收费记录，违反诊疗规范大剂量给王一惠使用麻醉药物，造成其脊髓受压，下肢不能久站久坐的神经原性损伤。广元市中心医院辩称在手术中只使用了10ml，手术后只使用了5ml,没有过量使用“盐酸利多卡因”并给王一惠造成神经源性损伤。对此，本院认为，由于《临时医嘱记录单》和费用清单中均显示手术前开具了5支25ml“盐酸利多卡因”，手术后开具了10支50ml“盐酸利多卡因”，广元市中心医院辩称两次一共只使用了15ml“盐酸利多卡因”与两次记录相矛盾，且也未提供证据证实，因此本院对其辩称理由本院不予采信，但在手术前后使用的“盐酸利多卡因”是否超量，是否就会导致王一惠下肢神经源性损伤，因无鉴定机构意见评定，故本院无法作出认定。十是认为收费清单中有“直肠肛门特殊治疗”的收费记录，但病历中没有相关检查特殊治疗记录内容。广元市中心医院辩称“直肠肛门特殊治疗”为肛门术后的微波治疗，其本身不属于有创操作，不具有医疗风险性，在临床治疗中不需要书写特殊治疗知情同意书和特殊治疗记录单。对此本院认为，根据侵权责任法的相关规定，对需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，并取得其书面同意。而广元市中心医院在对王一惠“直肠肛门特殊治疗”过程中，并未对其及时作出说明，也未有特殊治疗的相关记录，因此广元市中心医院在特殊治疗过程中未尽到告知义务。 综上，从广元市中心医院对王一惠的整个诊疗过程来看，虽然不能直接判断广元市中心医院隐匿、篡改、伪造病历，但病历中的确存在记录不规范、病历书写不完整、不准确、不及时的情形，特别是对手术具体时间、术后送检病理、“6点位”行肛隐窝炎切口引流术、“盐酸利多卡因”用量、“直肠肛门特殊治疗”告知义务等，广元市中心医院不能作出合理解释说明，也无法证明其医疗行为无过错及医疗行为与原告损害后果之间不存在因果关系，因此，本院根据举证责任的分担，推定广元市中心医院在对王一惠诊疗过程中存在过错。广元市中心医院对王一惠的损害后果应当承担赔偿责任。 二、关于广元市中医医院、成都上锦南府医院在本案中是否应承担责任的问题 王一惠认为，在广元市中心医院的入院记录中没有原告肛门6、7点位有手术切口的记载，而广元市中医医院手术记录中记载的是3点位手术，因此其肛门外括约肌6点位缺损与广元市中医医院的诊疗没有因果关系。成都上锦南府医院手术记录中只对王一惠肛门内括约肌进行修补，没有对其肛门外括约肌进行处理，因此成都上锦南府医院没有对王一惠肛门外括约肌继续损害。由于王一惠坚持认为其肛门括约肌损伤是广元市中心医院的诊疗行为导致的，与广元市中医医院、成都上锦南府的诊疗行为没有因果关系，而且本案中不能通过鉴定认定广元市中医医院、成都上锦南府医院在诊疗过程中是否存在过错，因此，广元市中医医院、成都上锦南府医院在本案中不承担责任。 三、关于王一惠损失的确认问题 本案中，王一惠对原审中四川西科大司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书及补充鉴定回复，评定王一惠伤残等级为十级的鉴定结论不服申请重新鉴定，同时对是否需后续治疗、是否需护理依赖及护理期限、残疾辅助器具费等申请鉴定。由于在鉴定过程中，鉴定机构因各种原因不予受理，导致本案鉴定不能，本院无法通过鉴定的方式重新确认王一惠的伤残等级及其是否需后续治疗、是否需护理依赖及护理期限、残疾辅助器具费等问题。而四川西科大司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书及补充鉴定回复，在原审中是经王一惠申请，并经双方共同确认后由本院委托鉴定机构作出的鉴定。因四川西科大司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资质，鉴定程序合法，而且鉴定人员在鉴定过程中通过对王一惠法医学临床检验、审阅病历资料，并进行详细分析说明后最终作出的鉴定结论。同时考虑王一惠治疗周期较长，本次纠纷能够及时得到化解，故本院对四川西科大司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书及补充鉴定回复予以采信，即确认王一惠的伤残等级参照（GB18667-2002）《道路交通事故受伤员伤残评定》为十级。 对损害所发生的损失，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。1、医疗费，王一惠提供了医疗机构出具的票据和院外购药的票据，故本院予以确认。其中住院医疗费116184.96元（不含广元市中心医院住院费用），医保报销90023.18元，自付26161.78元；门诊治疗费（含药店购药费用）50498.91元；王一惠实际支付医疗费76660.69元。2、后续治疗费，因王一惠没有提交医疗机构证明或鉴定结论确定后续需必然发生费用，且其自广元市中心医院治疗后至本次庭审结束为止所发生的医疗费已予支持，故对该请求本院不予支持。3、住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，本院就医30元∕天、外地就医50元／天予以确定。王一惠住院411天，本地住院176天×30元／天＝5280元，外地住院235天×50元／天＝11750元，合计17030元。4、营养费根据受害人的伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中虽然没有需加强营养的医嘱，但结合王一惠伤残及年龄考虑，确需特殊营养，即411天×20元／天＝8220元。5、护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本院参照2018年全省服务业工资标准108元／天计算，即411天×108元／天＝44388元。6、误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医院出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。王一惠自广元市中心医院住院开始至四川西科大司法鉴定中心定残前一天共计866天，虽然其不能证明具体的收入状况，但提交了相关证据证实其从事缝纫服务，因此本院参照2018年全省服务业工资标准108元／天计算，即866天×108元／天＝93528元。7、残疾赔偿金根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算。原告系城镇居民户口，伤残等级10级，残疾赔偿金为：33216元∕年×20年×10%＝66432元。8、被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。七十五周岁以上的，按五年计算。本案中王一惠母亲唐应春生育有五个子女，并已达到75周岁以上，根据原告的伤残程度，被扶养人生活费为：23484年×5年÷5人×10%＝2348.40元，计入残疾赔偿金共计68780.40元。9、残疾器具费，王一惠根据其伤情主张540元，费用合理，本院予以支持。10、交通、住宿费，根据王一惠近年在外地、本地的治疗情况来看该费用客观上必然会产生，也提交有相关票据，但主张交通费12639元、住宿费7700元的费用过高，本院合理确定为10000元。11、鉴定费，因四川西科大司法鉴定中心法医学鉴定意见书及补充鉴定回复本院已予采信，鉴定费8000元已由广元市利州区东坝街道办事处先行垫付，故对该费用本院予以支持。12、王一惠因身体及精神遭受损害，主张精神损害抚慰金符合法律规定，但具体金额应考虑被告的过错程度、及当地的经济发展水平等因素综合予以确定，本院综合确定为5000元。 综上，本院确认的费用为：医疗费76660.69元、住院伙食补助费17030元、营养费8220元、护理费44388元、误工费93528元、残疾赔偿金68780.40元、残疾器具费540元、交通、住宿费10000元、鉴定费8000元、精神损害抚慰金5000元，合计332147.09元。广元市中心医院已先予支付的9万元应予扣减。对于上述各项费用中王一惠主张的超出部分本院不予支持，对于王一惠主张的长期护理费用和残疾器具费、后续住院期间的护理费、住宿及交通费等费用，因王一惠不能提供相关医疗证明或者鉴定结论证实，故对该部分主张不予支持。 综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决：一、广元市中心医院自本判决生效后十日内赔偿王一惠损失费用332147.09元，扣除已先予支付的9万元外，广元市中心医院实际还应支付242147.09元；二、驳回王一惠的其他诉讼请求；三、广元市中医医院、成都上锦南府医院在本案中不承担责任。 二审中，王一惠提交其自一审判决后直至2020年3月，再次到四川省人民医院、成都市第二人民医院、广元市第四人民医院等多家医院治疗神经损伤、焦虑症等产生的费用票据，拟主张该部分费用亦是因中心医院的治疗过错给其造成的损失，应由中心医院负担。中心医院对费用票据没有异议，但对治疗是否与中心医院的医疗过错有异议，认为王一惠没有证据证实其身体伤害是中心医院的治疗所致，故该部分费用也与其没有关系。因双方对该部分证据本身及费用未提出异议，本院对其住院治疗并自付相应费用的事实予以确认。是否应由广元市中心医院在本案中承担责任，本院依据法律相关规定予以综合评判。 其余事实与一审查明一致，本院予以确认。 本院认为：本案争议焦点在于：一、广元市中心医院是否具有过错；二、本案是否应当重新启动鉴定程序。 广元市中心医院认为，王一惠仅是主张其在该院门诊就诊过程中，因治疗不当导致其身体受到伤害，故王一惠应当对在门诊就诊的事实，以及因门诊就诊过程中医院的不当行为导致其受到伤害承担举证责任。 王一惠目前的身体伤害情况主要为“6-8点肛门括约肌损伤、大小便失禁和障碍”。王一惠先后在多家医院因患痔疮进行就诊，其在广元市中医医院治疗时，诊断结果为“混合痔、肛乳头肥大”，治疗方式为“切除肥大肛乳头；剥扎切除混合痔；3点方位挑取内括约肌作松解术”。之后到广元市中心医院治疗，就诊时诊断记录并未显示目前所示“6-8点肛门括约肌”已受到损伤的诊断结论。广元市中心医院诊断和治疗的部位也是7点位肛隐窝疾病。在本次庭审过程中，广元市中心医院陈述是在手术过程中发现6点位也存在病灶，需要手术治疗，当即在手术过程中向王一惠告知了病情并征得其口头同意后进行的手术。即6、7点位的手术均是广元市中心医院进行的这一事实可予以确认。而王一惠自广元市中心医院出院后，在成都上锦南府医院住院治疗时即“行肛门裂伤缝合修补术。”病历记载“肛周见原手术瘢痕，后侧肛管见陈旧性裂伤”，且该结论与其他医院的检查、治疗结论相互印证，证实王一惠“肛管括约肌”系在广元市中心医院出现术后痕迹及损伤。但广元市中心医院对其“在手术过程中发现新病灶部位及征得患者手术同意”的陈述并无术中医嘱予以证明，也未在术后取得患者知情书等相关依据。广元市中心医院对王一惠出院后到该院门诊随访的事实并不持异议，且收取了王一惠的相关费用，但该院却无相关诊疗记录。对患者出院后继续到院进行换药或理疗是否需作门诊日志或医疗记录，是作为提供医疗服务的医疗机构内部管理规范。结合本案仅有的一次完整的鉴定意见，根据本案现有证据，应当认定系因广元市中心医院的治疗行为导致王一惠身体受到伤害的事实。广元市中心医院上诉称一审扩大审理范围，但广元市中心医院出院记录明确载明“门诊随访，定期复查”且收取了王一惠的换药费，应当认定王一惠从住院到门诊复查换药是连续治疗过程，一审对广元市中心医院整个治疗流程的审查并未扩大审理范围，该院的该上诉理由，本院不予采纳。 关于本案是否应当重新启动鉴定程序的问题。根据现行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，应当提出证据证明存在法定情形，否则不应对已经依法作出的鉴定结论随意重启鉴定程序，若非如此，极易造成多头鉴定、重复鉴定且对鉴定意见采信造成困惑。本案中，王一惠和广元市中心医院对第一次鉴定意见不服，其后的历次鉴定过程中，王一惠均对广元市中心医院提交的病历资料不予认可，各鉴定机构也因各种原因未受理本案的鉴定事宜，现王一惠在二审中再次提出鉴定申请，不符合重启鉴定的条件。王一惠请求重新鉴定并另行计算各项赔偿费用的意见，本院亦不予采纳。 王一惠上诉称因中心医院过量、违反操作规程使用麻醉药物给其造成身体伤害，但其并无证据证实其所称的神经源性下肢损伤与广元市中心医院的麻醉药物使用有关，对该上诉观点，本院不予采纳。王一惠认为应当适用《人体损伤程度分级》确定其伤残等级，但一审采信的确认其伤残等级的鉴定意见系2014年作出，王一惠的该上诉观点没有法律依据，本院不予支持。 广元市中心医院上诉称王一惠所主张费用中有部分费用与治疗痔疮的后续治疗无关，但其并未提交证据证实该部分费用的金额及比例，对其主张应由其承担举证不能的法律后果。 依照法律规定，二审应当围绕当事人在一审中的诉讼请求，以及二审的上诉请求予以审理。王一惠主张一审后产生的相关费用，超出其一审主张范围，且不能在二审中调解处理，故本院暂不予审查，其可另行主张权利。 综上，一审基本事实认定清楚，法律适用并无不当，裁判结果与本案查明事实相符。上诉人王一惠及上诉人广元市中心医院的上诉理由均不能成立，其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 广元市中心医院预交的二审受理费1760元，由广元市中心医院负担。王一惠应缴纳的二审案件受理费2842元，根据《诉讼费用交纳办法》相关规定，本院决定予以免交。 本判决为终审判决。 审判长  王振茂 审判员  陈明义 审判员  熊剑洪 二〇二〇年四月二十二日 书记员  黄 莉