上海金融法院民 事 判 决 书（2020）沪74民终180号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，营业场所上海市中国(上海)自由贸易试验区。主要负责人：施建峰。委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：徐保书，女，1965年11月6日生，汉族，住河南省安阳市。被上诉人(原审原告)：何玉琴，女，1947年8月10日生，汉族，住河南省安阳市。被上诉人(原审原告)：张金佩，男，1988年4月13日生，汉族，住河南省安阳市。被上诉人(原审原告)：张晶晶，女，1987年6月18日生，汉族，住河南省安阳市。四被上诉人共同委托诉讼代理人：胡嘉沁，上海市百良律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人寿保险公司)因与被上诉人徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115民初10878号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。上诉人人寿保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶一审诉讼请求或发回重审。事实和理由：《居民死亡确认书》中明确记载，本证作为居民死亡及其原因的医学证明，受害人张开新死亡原因为猝死。一审判决罔顾《居民死亡确认书》认定受害人张开新猝死并非医学上的死亡原因，属于事实认定错误。彭光标出具的证明属于证人证言，但其未出庭作证，故该证据证明力存疑，一审法院以此认定张开新摔倒的事实属于事实认定错误。保险条款中没有关于猝死的定义，参照百度百科中关于猝死的定义可知，医学界对猝死的定义就是疾病的一种。证据显示张开新死亡原因为猝死，保险条款明确约定猝死属于责任免除事项，张开新属于疾病死亡而非因意外事故致死，人寿保险公司不应承担赔偿责任。被上诉人徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶辩称，张开新死亡后没有经过医学解剖，且张开新并无重大疾病，上诉人认为张开新死亡系因疾病死亡并无依据。证人彭光标一审开庭时到法院，但上诉人并未就上诉相关问题对彭光标进行询问，故对证人证言的异议不应作为上诉的新理由。徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司支付徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶保险金人民币611,415.89元(以下币种均为人民币)。一审法院认定事实：2017年9月张开新向人寿保险公司购买了《易保银卡A》《易保金卡A》《易保钻石卡A》。其中《易保银卡A》5份，卡号分别为XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX，意外身故保险金均为50,000元，计250,000元；《易保金卡A》2份，卡号分别为XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXX，意外身故保险金均为80,000元，计160,000元；《易保钻石卡A》1份，卡号为XXXXXXXXXXXXXXXX，意外身故保险金为200,000元。综上，死亡赔偿金总计610,000元，另医疗费1,415.89元。关于保险期间，从激活的次日起算一年。其中，钻石卡激活日期为2017年9月15日，其余7份保险激活日期为2017年9月18日。《易保银卡A》的意外身故保险金额为50,000元，意外医疗保险金额为2,000元。《易保金卡A》的意外身故保险金额为80,000元，意外医疗保险金额为4,000元。《易保钻石卡A》的意外身故保险金额为200,000元，意外医疗保险金额为15,000元。保险期间均为一年。保险责任均包括，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。上述保险条款关于责任免除第五条均约定“被保险人猝死，但另有约定的除外；保险人不承担给付保险金的责任。”2018年5月22日，张开新经急救车送往上海中冶医院抢救无效死亡，发生医疗费1,415.89元。2018年5月24日，上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所出具《居民死亡确认书》，载明，张开新于2018年5月22日死亡，死亡原因为猝死，确认依据是尸表检验。2018年5月25日，张开新遗体在上海市宝山区殡仪馆火化。2018年6月彭光标出具证明，内容为，2018年5月22日下午14点左右，本人在工人食堂检菜时，听到工人宿舍楼梯有扑通响声，本人准备起身去看时，看到了张开新同志，我准备问他时，他摸着头自言自语说，上个厕所下个楼还摔了一跤，看他没啥事，我就没问，大概过了5分钟左右，看到张开新又上楼了，下午16点20分他就不行了。并附了楼梯照片。2018年7月人寿保险公司向徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶出具了函件，以张开新尸表检验死亡原因为猝死，是疾病死亡而非意外死亡，根据以上卡折保险责任之约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任，一、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的……”；同时，根据以上卡折采用的《国寿绿舟意外伤害保险(2013版)》条款第十四条释义，“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”故对您此次索赔歉难赔付。2018年11月3日，安阳市龙安区北彰武村委会出具证明，张开新父亲为张玉堂(已死亡)，母亲为何玉琴，妻子为徐保书，儿子为张金佩，女儿为张晶晶。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案被保险人张开新与人寿保险公司之间所订立的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力。现发生被保险人张开新死亡的事实，本案徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶作为被保险人张开新的法定继承人，即为涉案保险合同的法定受益人，有权就涉案保险合同项下的保险权益提出主张。本案的争议焦点为，张开新的死亡系意外死亡还是因疾病死亡？人寿保险公司主张，根据上海市公安局宝山分局刑事科学技术研究所出具《居民死亡确认书》，张开新尸表检验死亡原因为猝死，是疾病死亡而非意外死亡；退一步说，根据保险条款责任免除第五项的约定，被保险人猝死属于责任免除范围，公安局出具的死亡确认书载明死亡原因为猝死，不属于意外险的保险范围，故不同意徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶诉请。徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶表示，张开新本人没有严重的疾病史和过敏史，近几年身体健康，所以人寿保险公司辩称因疾病死亡无法认可，且人寿保险公司没有举证张开新XXX疾病。一审认为，根据保险条款意外伤害是指，遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。结合现有证据，本案事故发生时，张开新有在楼梯摔跤事实，并于当日死亡，且无证据显示张开新生前患XXX疾病，本案被保险人张开新的死亡系意外事故导致，符合本案事实以及涉案保险合同的约定。至于人寿保险公司主张，公安局出具的死亡确认书载明死亡原因为猝死，被保险人猝死属于责任免除范围，不属于意外险的保险范围，因该证据确认的死亡原因“猝死”仅是公安部门通过尸表检验确认的，排除他杀，不是医学部门通过诊断从医学上确认张开新的死亡原因为猝死，并能进一步确认张开新死亡的原因，显然不符合保险条款责任免除约定的“猝死”含义。因人寿保险公司未能提供充分确凿的证据证明被保险人系因自身疾病的因素而导致死亡，故一审对人寿保险公司的上述主张不予采信。一审认定，人寿保险公司应当根据法律规定和合同约定予以理赔。庭审中，人寿保险公司确认，撇开上述争议，如保险责任成立，对赔付金额死亡赔偿金的金额610,000元没有异议；医疗费金额1,415.89元没有异议。故徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶的诉讼请求，于法有据，一审予以支持。一审认定，人寿保险公司应赔付徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶保险金611,415.89元。一审判决：人寿保险公司应于判决生效之日起十日内赔付徐保书、何玉琴、张金佩、张晶晶保险金611,415.89元。一审案件受理费人民币9,914元，由人寿保险公司负担。二审中当事人均未提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。二审审理中，上诉人与被上诉人在本院组织的谈话中，当场上网检索关键词“猝死百度百科”，网页显示“猝死是人类最严重的疾病。不同的文献关于猝死的定义不尽相同……。内涵——三要素……要素一：患者已经死亡。……要素二：患者属于自然死亡，即因自身疾病而死亡……而不是起因于患者身体的外部因素，不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。……要素三：猝死是突然发生的……。”本院认为，涉案保险合同系保险人及投保人的真实意思表示，依法成立并生效，合同当事人均应恪守履行。虽然涉案保险条款约定被保险人猝死，保险公司不承担给付保险金的责任，但涉案保险条款中并未就猝死的内涵及外延进行进一步说明。根据上诉人主张的百度百科关于猝死的词条，载明属于疾病的猝死不包括身体外部因素造成的非自然原因死亡。而涉案保险条款将猝死作为免责事由加以约定，应符合系争险种将意外伤害定性为外来的、突发的、非本意的、非疾病的性质。故保险条款作为免责事由约定的猝死应为医学概念中疾病范畴内的猝死。且上诉人援引的百度词条中提及不同医学文献关于猝死的定义不尽相同。因此，在订立保险合同时，保险人应对保险免责条款中猝死含义进行明确说明。在保险条款本身未明确猝死定义的情况下，保险人未能适当履行该明确说明义务。同时，就本案而言，《居民死亡确认书》载明认定张开新猝死的依据是尸表检验，并未进行尸体解剖。该“猝死”并非严格的医学概念。上诉人未能举证证明张开新患有XXX疾病，而被上诉人已提供相应证据证明张开新于死亡之前曾摔倒，证人彭光标对相关情况出具了书面证词。上诉人称彭光标在一审第二次庭审时已到法院，可见其愿意就其证明进行说明，且一审庭审中上诉人亦表示无需证人出庭，一审法院根据证明，结合抢救病历中载明张开新腿部有擦伤的情形，认定张开新死亡当日发生摔倒这一事实并无不当。张开新在摔倒后不久死亡，其因意外伤害致死具有高度盖然性，被上诉人已完成相应举证责任。综上，上诉人人寿保险公司上诉请求不能成立，原审判决事实清楚、适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币9,914元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴峻雪审判员  周 荃审判员  孙 倩二〇二〇年四月十日书记员  薛 恺附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……