安徽省铜陵市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）皖07民终211号上诉人（原审原告）：夏萍，女，1968年1月18日出生，汉族，住安徽省铜陵市铜官区。委托诉讼代理人：吴旺清,安徽吴旺清律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市滨湖新区庐州大道与南宁路交口滨湖宝文时代中心1幢32层3202-3203室号，统一社会信用代码913400007998304269。负责人：牛巧，该公司总经理。上诉人夏萍与被上诉人平安养老股份有限公司安徽分公司人身保险合同纠纷一案，不服安徽省铜陵市铜官区人民法院（2019）皖0705民初5476号民事判决，向本院提起上诉，本院于2020年2月25日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。夏萍的上诉请求：撤销（2019）皖0705民初5476号民事判决，改判平安养老股份有限公司安徽分公司支付80000元；一、二审诉讼费由平安养老股份有限公司安徽分公司承担。事实和理由：一审认定事实与适用法律有矛盾。一审认定“当事人之间形成保险权利义务合同”，那么合同法律关系的证明责任是证明己方履行的责任在自己，证明对方违约的责任也在自己。而判决认定“被告以原告违反如实告知义务作为免责事由，但未提交证据证明”，这就是说平安养老股份有限公司安徽分公司的抗辩没有证据证明，抗辩不成立。而且，即如平安养老股份有限公司安徽分公司提供的告知书的八项内容，其第七项也是要求告知“过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面的疾病”，但夏萍所作的副乳手术，不是疾病，而是女性美容。判决认为中也明确了夏萍曾做过副乳房切除术，与本次保险事故的发生无必然联系。再则，保险合同的理定，均是保险人单方理定，属格式条款，在责任的归属上，保险公司应当承担更加严格的责任。平安养老股份有限公司安徽分公司书面答辩：一、双方保险合同关系成立,平安养老股份有限公司安徽分公司对相关条款已尽提示说明义务,保险条款已成立生效。夏萍所在单位中国平安人寿保险股份有限公司铜陵中心支公司与平安养老股份有限公司安徽分公司签订了《人身保险合同》,保险期间一年(2018年3月8日至2019年3月8日,保险金额8万元。《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立和同事应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。此外,最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(ニ)第十ー条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示业务”。对于保险合同中需对保险人进行如实告知的相关条款,已按照法律规定履行了提示说明义务,且该条款所表述的内容也是《中华人民共和国保险法》第16条的明文规定,因此,该类条款成立并生效,对夏萍具有约束力；二、《中华人民共和国保险法》第16条规定的应当如实告知的主体始终是投保人,无需被保险人了解、认可。保险法上要求如实告知的主体从来都是投保人,所以夏萍即被保险人对于不知晓《2018平安员工及家属女性防癌保障计划投保申请告知书》的抗辩不成立。夏萍在投保前明明做过副乳房切除术,投保人中国平安人寿保险股份有限公司铜陵中心支公司依然在《2018平安员工及家属女性防癌保障计划投保申请告知书》中对相应选项选择了否,违反了法定和约定的如实告知义务；三、副乳在医学上属于疾病,一审法院对事实认定有误。副乳在医学上又称多乳房症,是先天性发育异常的组织,常见病因是乳腺没有退化或退化不全而发生,除了影响外形美观,亦有发生乳腺恶性肿瘤的机会,因此建议手术切除。同时,一审法院审理认为夏萍所患副乳不属于疾病,曾做过的副乳房切除术与保险事故的发生无关,也没有正确认定事实,因为该案只需肯定夏萍对保险人的问题未如实告知即可,因此,在投保人中国平安人寿保险股份有限公司铜陵中心支公司反复签字盖章确认且缴费后,无论投保人是否是故意或重大过失未如实告知,平安养老股份有限公司安徽分公司都不应承担相应的保险责任。综上所述,双方之间保险合同成立、保险条款生效,夏萍的诉求不符合法律的规定和保险合同的约定，平安养老股份有限公司安徽分公司拒绝理赔的决定并无不当,请求判决驳回夏萍的全部诉讼请求。夏萍向一审法院起诉请求：1、依法判决平安养老股份有限公司安徽分公司立即支付理赔款80000元2、诉讼费由平安养老股份有限公司安徽分公司承担。一审法院认定事实：夏萍是中国平安人寿保险股份有限公司铜陵中心支公司（以下简称铜陵平安支公司）员工，工号12539501390，2018年三八妇女节前，铜陵平安支公司组织员工集体投保参加了平安养老股份有限公司安徽分公司的“团体女性安康保险”内容为“乳腺癌疾病保险，其他妇科癌保险”保险，保额均为8万元，保险期间一年（2018年3月8日至2019年3月8日），被保险人为夏萍。平安养老股份有限公司安徽分公司对投保对象的要求是“平安系统身体健康的16(含)周岁以上的内外勤员工本人(女性员工)、妻子、女儿、儿媳、同胞姐妹、孙女、外孙女、母亲、岳母、婆婆。本次投保前己患有癌症或曾经患有癌症的人员不得参加本保险。夏萍在《2018平安员工及家属女性防癌保障计划投保申请告知书》健康告知八项内容（其中第7项：过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病）均填写无。平安女性安康团体疾病保险条款第八条，约定明确说明与如实告知义务：订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。2019年1月2日，原告因不适到铜陵市人民医院就诊，门诊诊断为“乳腺恶性肿瘤运行治疗”，并住院治疗。夏萍于2019年2月16日通过夏萍所在单位铜陵平安支公司向平安养老股份有限公司安徽分公司提交了理赔申请。2019年3月，平安养老股份有限公司安徽分公司对乳腺特定疾病责任保险理赔，以违反告知义务，严重影响本公司承保决定，予以拒付，并解除保险合同。审理中，就平安养老股份有限公司安徽分公司提出夏萍在投保之前已经有相关的疾病诊断，但未提供证据证明，夏萍提交其于2015年7月7日“双腋下副乳房切除术”相关病例；平安养老股份有限公司安徽分公司就夏萍违反告知义务，明确为违反健康告知内容中的第7项义务，夏萍对此提出，保险条款，夏萍是第一次看到，以前没有交付相关条款，只是宣传员工积极投保；对方称已经尽到了告知义务，实际上没有尽到告知的内容，或者是告知的内容不明确，无法判定夏萍以前的情况是否要告知，而且投保填写的内容是通过我单位转交的。一审法院认为，铜陵平安支公司与平安养老股份有限公司安徽分公司就员工集体投保参加的“团体女性安康保险”险种，被保险人为夏萍，对夏萍产生保险利益，在当事人之间形成保险权利义务合同关系。在保险期间被保险人发生合同约定的保险事故，作为保险人，平安养老股份有限公司安徽分公司应当予以赔付。平安养老股份有限公司安徽分公司以夏萍违反如实告知义务作为免责事由，但未提交证据证明；夏萍在填写的《2018平安员工及家属女性防癌保障计划投保申请告知书》系其单位转交，且该单位为投保人，平安养老股份有限公司安徽分公司对免责条款是否做到足够提示不明确；夏萍曾做过副乳房切除术，与本次保险事故的发生无必然联系，但夏萍未在告知内容中填写，亦未以其他方式提示说明。依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。对平安养老股份有限公司安徽分公司拒赔的抗辩理由不予采纳，对夏萍的诉讼请求部分支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条的规定，判决：一、平安养老股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付夏萍保险金40000元；二、驳回夏萍的其他诉讼请求。若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取900元，由夏萍承担450元，平安养老股份有限公司安徽分公司承担450元。二审中双方均未提交新证据，本院认证意见同于一审。本院对一审查明的事实予以认定。本案二审争议焦点：夏萍上诉请求是否应当支持。本院认为，铜陵平安支公司与平安养老股份有限公司安徽分公司就员工集体投保参加的“团体女性安康保险”险种，被保险人为夏萍，对夏萍产生保险利益，在当事人之间形成保险权利义务合同关系。在保险期间被保险人发生合同约定的保险事故，作为保险人平安养老股份有限公司安徽分公司应当予以赔付。因夏萍在2015年7月进行过副乳手术，平安养老股份有限公司安徽分公司认为在签订保险合同时，夏萍未能如实告知，故意隐瞒了病史，不应承担保险责任。但平安养老股份有限公司安徽分公司未举证证明副乳手术与本次保险事故之间存在因果关系，且平安养老股份有限公司安徽分公司对告知书的内容也未向夏萍作出明确说明，故不能认定夏萍在投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务的事实。综上，一审判决平安养老股份有限公司安徽分公司赔付40000元保险金不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条和第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销安徽省铜陵市铜官区人民法院（2019）皖0705民初5476号民事判决；二、平安养老股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付夏萍保险金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1800元，减半收取900元，由平安养老股份有限公司安徽分公司负担；二审案件受理费1800元，由平安养老股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审判长 赵 萍审判员 钱韦玮审判员 陈锦松二〇二〇年四月九日法官助理吴先霞书记员杨子瑶附本案所适用的法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；