吉林省通化市东昌区人民法院 民 事 判 决 书 （2020）吉0502民初69号 原告：赵勇，男，1971年5月24日出生，现住吉林省通化市。 委托诉讼代理人：金鹏，吉林邦安律师事务所律师。 被告：中华联合财产保险股份有限公司通化中心支公司，住所地：吉林省东昌区。 负责人：王东凯。 委托代理人：郭闯，吉林启驰律师事务所律师。 原告赵勇与被告中华联合财产保险股份有限公司通化中心支公司(以下简称中华联合财保公司)人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理.原告赵勇的委托代理人金鹏、被告中华联合财保公司的委托代理人郭闯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 赵勇向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告履行保险合同，支付保险金56,147.91元，利息自起诉之日至付清之日止，按照年利率6%计算；2.由被告承担本案诉讼费、律师费等。庭审中,赵勇放弃要求中华联合财产保险公司承担保险金利息及律师费的主张。事实与理由：2018年10月7日，被保险人赵勇经人介绍购买了世纪精英医疗保险条款，保单号码为01201822053001203000000016，保险期自次日起截止至2019年10月7日止。2019年4月17日，被保险人赵勇突发短暂性脑缺血及肺结核，被送往通化市中心医院住院救治。由于尚在保险期内，保险人依法申请理赔，但遭到该保险公司书面告知解除保险合同关系，拒绝理赔。拒赔理由是认为投保人及被保险人故意不履行如实告知义务。在投保过程中，保险人在宣传和销售此款保险产品时并没有如实告知哪些情况下不予理赔，更没有询问被保险人身体状况，被保险人在保险人急切的销售误导下对投保产品的风险条款全然不知。根据《中华人民共和国保险法》第一百三十一条明确规定:“保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为:（一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人;（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况;（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务;”的规定，保险人推广销售保险产品的过程，应依照法律及行业规则与职业道德，向投保人如实旅行告知义务，而不是利用投保人对难懂的投保条款及理赔限制毫不了解的情况下刻意误导和欺骗投保人及被保险人。被告方目前拒绝赔偿原告通化市中心医院的相关费用的行为已经造成了我方损失，根据《中华人民共和国合同法》第四十二条规定:“当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任....（三）有其他违背诚实信用原则的行为。”我方主张赔偿是符合法定要求的，并且，根据中华联合财保公司世纪精英医疗保险（2019版）条款第七条保险责任......（二）膳食费:被保险人住院及入住日间病房期间实际发生的、由医院提供的、合理的、符合正常标准的膳食费用（指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用,且该费用须符合惯常标准。）、（七）其他住院费用......护理费......通过该条款可知，赔偿明细:1、医疗费用:通化市结核病医院:12,781.79元、通化市中心医院:1,719.25元、护理费用:二级护理159天*161.93人/天*1人=25,746.87元,膳食费:159天*100元/天=15,900.00元，共计:56,147.91元，我方申请的赔偿明细均符合双方签订保险合同时的要求，因此，我方曾向被告方主张权利，但是经过多次协商，被告方拒不承担赔偿责任，现原告为维护自身的合法权益，故依法特向贵院起诉，望贵院依法判决。 中华联合财保公司辩称，原告在我公司投保医疗保险，病发在保险期限内，保险额度100万元，免赔额1万元，根据保险条款第四页第十条责任免除（1）投保前罹患的既往病症保险人不予理赔，结合出院诊断，检查记录等，原告医疗费用不仅限于治疗新发疾病，也有对于四年前脑梗的治疗，同时护理费在住院病历明细中明确载明计入医疗费用，不应该重复主张，其他以质证为准。投保之前的脑梗部分在此次住院中份额不应该理赔，不承担住院伙食补助费。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月7日，投保人陈亚彬以其丈夫赵勇为被保险人在中华联合财保公司投保名称为“世纪精英医疗保险”，保险单号码为01201822053001203000000016，保险责任为住院医疗保险金、特殊门诊医疗保险金，保险金额均为1,000,000.00元。年度累计保险金赔付限额为1,000,000.00元。年基础免赔额10,000.00元。保费为972.00元投保人已向保险人缴纳。保险期间为2018年10月8日起至2019年10月7日止。保险单中约定适用条款为“世纪精英医疗保险条款”，该条款第七条保险责任中约定“在本合同保险责任有限期内，保险人承担以下保险责任：一、住院医疗保险金：在保险期内，被保险人在本合同约定的保险区域内因意外伤害或等待期后罹患的疾病在中国大陆境内二级及二级以上公立医院（不含特需及外宾病房）接受治疗产生的住院医疗费用，保险人将按住院医疗保险金计算方法，在本合同所约定的保险金额范围内给付住院医疗保险金予被保险人。住院医疗费用具体包括以下各项费用：（一）床位费、（二）膳食费、（三）医生诊疗费、（四）药品和辅料费、（五）非器官移植手术及麻醉费、（六）器官移植手术费、（七）其他住院费用”。其中，膳食费指“被保险人住院入住日间病房期间实际发生的、由医院提供的、合理的、符合正常标准的膳食费用”。其他住院费用指“被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：1、化验费、检查费；2、输氧费；3、治疗费、诊疗费、诊察费、冷暖气费用、护理费；4、救护车费；5、注射费、6、物理治疗费；7、包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）”。条款释义17膳食费载明“指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院人配餐的食堂或者饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准。膳食费不包括：（1）所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用；（2）不是根据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用；（3）不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。”该条款第十九条第一款、第二款约定“订立保险合同，保险人就被保险人的相关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。 另查明，2019年4月17日，赵勇因短暂性脑缺血及肺结核入住通化市中心医院，住院2天，二级护理1天，花费医疗费1,719.25元。2019年4月20日，赵勇因继发性肺结核入住通化市结核病医院，住院157天，二级护理157天，花费医疗费12,781.79元。赵勇向中华联合财保公司申请理赔，中华联合财保公司作出人身保险拒赔通知书，拒赔通知书载明“……被保险人赵勇因短暂性脑出血发作、肺结核于2019年4月17日住院治疗，根据就诊病历及我司调查等相关资料证明显示既往有脑梗死，被保险人赵勇就诊疾病属于世纪精英医疗保险条款第十一条如实告知，投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除本合同或该被保险人资格；对于本合同或资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。根据有关法律规定和保险合同的相关规定，本次事故属于我司条款约定的免除责任，对此我公司决定不予给付保险金….”。 本院认为，本案争议焦点如下：原告的诉讼请求是否有事实及法律依据？ 根据《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，中华联合财保公司未提交相关证据予以证明在订立保险合同时其向投保人或被保险人询问了被保险人的身体健康情况，投保人及被保险人存在故意或者重大过失，违反了如实告知义务。故中华联合财保公司应当承担举证不能的法律后果，在保险期内，赵勇向其申请理赔，其应当按照保险合同约定向赵勇承担给付保险金的责任。 中华联合财保公司应当向赵勇赔付保险金数额如下： 1.医疗费14,501.04元：赵勇提交通化市中心医院、通化市结核病医院住院收费专用票据医疗费各一张主张扣除医保报销费用后实际产生医疗费14,501.04元(1,719.25元＋12,781.79元)，因该费用实际产生且在双方保险合同约定的住院医疗保险金范围内，故中华联合财保公司应予赔付。 2.护理费25,584.94元：赵勇提交通化市中心医院、通化市结核病医院长期医嘱记录单主张护理费25,746.87元（159天*161.93人/天*1人），中华联合财保公司质证认为两张票据中总额包含赵勇主张的二级护理在病历明细中有明确的计价，所以医院的护理期不等于人身损害的护理期，赵勇以人身损害的每日单价乘以医院护理期于法无据，人身损害护理每日标准应乘以专业鉴定机构认定的护理期。赵勇引用的居民服务业作为日护理金额则应时引用公安部关于人身损害误工期、护理期、营养期评定规范中认定的护理期，而不能推定医院病历对护理进行收费，便必然发生人身损害的护理，该标准7.6肺部损伤最严重的为一侧全肺切除，护理期为30至60日，可见，人身损害赔偿单日标准最高应该乘以60日。同意护理期60日，保单中的护理费应为住院门诊手册中的护理费，而不能推定适用人身损害的计算标准，两种案由不同、法义不同，不互相参考的法理依据，如法院认定需要另计人身损害赔偿标准的护理费，保险公司认为最高不宜超过公安部标准最高上限60日。本院认为，关于是否应当给付护理费，护理费在双方约定适用的“世纪精英医疗保险条款”第七条保险责任中，结合保险责任条款书面文意及订立合同的目的，双方对该护理费的约定应该释义为除医疗护理费之外产生的护理费用，故中华联合财保公司应当向赵勇赔付护理费。关于护理期限，赵勇提交的两份长期医嘱记录单系医疗机构出具，中华联合财保公司未提交证据对真实性予以反驳亦未对护理期限是否合理申请司法鉴定，故结合两份长期医嘱记录单护理期限应为158天。关于护理费计算标准，因赵勇与中华联合财保公司在保险合同中对此并无明确约定，且双方亦不能达成一致意见，故本院参照人身损害赔偿案件关于护理费的相关裁判规则及《吉林省高级人民法院关于二〇一九年度人身损害赔偿执行标准的通知》“居民服务、修理和其他服务业161.93.元/日。”的标准对本案护理费计算标准予以确认，即25,584.94元（158天*161.93人/天*1人）。 3.膳食费9,540.00元：庭审中赵勇与中华联合财保公司对膳食费达成一致意见，即9,540.00元（159天*60元/天）,因该费用在双方保险合同约定的住院医疗保险金范围内，且双方达成一致意见符合当事人的意思自治，故本院予以确认。 综上,中华联合财保公司应当向赵勇赔付保险金共计49,625.98元。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下： 一、中华联合财产保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效之日起立即向赵勇赔付保险金49,625.98元。 二、驳回赵勇其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费602.00元（系减半收取），由赵勇负担82.00元，由中华联合财产保险股份有限公司通化中心支公司负担520.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通化市中级人民法院。 审判员  邹淑芳 二〇二〇年四月八日 书记员  王洪鑫