江西省南昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）赣01民终448号 上诉人（原审原告）：李鸿，男，汉族，1988年5月5日出生，住江西省吉安市青原区。 临时监护人：李永仁，男，汉族，1963年8月25日，住江西省吉安市青原区，公民身份号码。系原告父亲。 委托诉讼代理人：吴建辉，江西国浩（南昌）律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：南昌大学第一附属医院，住所地：南昌市永外正街17号，统一社会信用代码：1236000049101588X7。 法定代表人：张伟，系该院院长。 委托诉讼代理人：张磊，系江西国风律师事务所律师。 上诉人李鸿因与上诉人南昌大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8107号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李鸿临时监护人李永仁、委托诉讼代理人吴建辉，上诉人南昌大学第一附属医院委托诉讼代理人张磊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人李鸿上诉请求：撤销昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8107号民事判决，依法发回重审或者增加赔偿1,002,709.4元。本案一、二审诉讼费用由对方当事人负担。事实和理由：上诉人南昌大学第一附属医院在诊疗活动中存在诸多过错，原鉴定意见轻微责任的结论明显依据不足。医院隐匿门诊病历和隐匿部分住院病历，且延迟救治。医院使用错误方法进行检查，从而制定错误治疗方案，造成了植物人的严重后果，又没有采取补救措施，放任严重后果的发生。且存在欺骗患者情形。鉴定机构对于医院的诸多过错视而不见，轻微责任的结论明显依据不足，应当另行依法委托省外有资质的鉴定机构重新鉴定。且鉴定意见书中遗漏了护理材料费项目，该项目属于必然发生的项目。原判决赔偿项目部分没有依据，医疗费不能扣减医保报销的部分，20年住院伙食补助费、营养费应当支持。1万元精神抚慰金的也显著过低。诉讼费和鉴定费应当由医院全部负担。关于护理费计算的标准显著过低。综上，请求二审法院依法支持全部诉讼请求并依法改判或者发回重审。 上诉人南昌大学第一附属医院对此答辩称，一审法院对司法鉴定意见书予以采信，认定答辩人承担轻微责任无异议。一审判决以20%责任比例及金额过高，对方要求增加赔偿金额答辩方不予认可。一审法院确定的赔偿项目和金额合理，符合法律规定。 上诉人南昌大学第一附属医院上诉请求：撤销南昌市东湖区人民法院（2018）赣0102民初8107号民事判决，依法改判上诉人南昌大学第一附属医院不承担赔偿责任或者发回重审。本案一、二审诉讼费用由对方当事人负担。事实和理由：上诉人医院的诊疗行为符合诊疗规范，患者的损害后果是其疾病的发展的转归。江西神州司法鉴定中心的鉴定意见书是认为患者病情加重与上诉人医院诊疗行为存在一定因果关系，而非患者的全部损害后果（仅限于加重后果），原审判决认定对患者的损害承担轻微责任，并按照20%的赔偿比例计算，有失公允，缺乏事实和法律依据。 上诉人李鸿答辩称，轻微责任的认定不认可。一审过程中申请了鉴定人员到庭作证，但是一审法院没有通知。一审法院对于部分赔偿项目没有支持不合理，也不合法。诉讼费和鉴定费用应当由对方负担，一审法院判决双方共同负担不符合法律规定。 上诉人李鸿向一审法院起诉请求判令：上诉人南昌大学第一附属医院支付医疗费848,795.49元（截止至2019年7月11日）、残疾赔偿金676,380元、护理费2,340,560元（截止至2019年8月30日，另外再计算二十年）、住院伙食补助费850,500元（截止至2019年8月30日，另外再计算二十年）、营养费267,150元（截止至2019年8月30日，另外再计算二十年）、误工费106,600元（2017年5月至2019年7月）、抚养费124,560元、交通费3万元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费16,500元等费用合计5,311,045.49元，按20%责任比例承担1,062,209.1元，护理材料费鉴定之前6万元，鉴定之后40万元，合计1,522,209.1元。 一审法院经审理查明，2016年1月29日晚10时左右原告突发剧烈头痛被送入吉安市医院，行头颅CT提示“脑出血”，给予相关对症支持处理，无明显好转，于2016年1月30日转入被告处进一步治疗。原告于2016年3月22日转入上海市第十人民医院，于2016年8月22日转入上海市东方医院吉安医院治疗，于2017年1月31日转入被告处治疗，于2017年3月3日再次转入上海市东方医院吉安医院治疗，目前原告仍在上海市东方医院吉安医院住院治疗，截止至2019年7月11日，原告已花费医疗费共计1,126,082.76元，其中已报销277,287.27元，自负848,795.49元。 审理中，经原告申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心对被告在诊疗患者李鸿的过程中是否存在过错，以及该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系，应承担何种责任进行鉴定。江西神州司法鉴定中心于2019年5月28日出具司法鉴定意见书。 鉴定报告中诊疗概要载明：患者李鸿于2016年1月29日晚10时左右突发剧烈头痛，以全脑胀痛为主，持续不能缓解，伴恶心、呕吐胃内容物，当时人神志清楚，无肢体抽搐，由家人送入吉安市医院，行头颅CT提示“脑出血”，给予相关对症支持处理，无明显好转，为进一步治疗，于2016年1月30日7时20分转入南大一附院，行头颅CTA提示“动静脉畸形并出血”，急诊拟“动静脉畸形”收入神经外科。专科检查：头颅CTA示：左侧基底节区及颞叶急性脑出血并破入左侧脑室，蛛网膜下腔出血；考虑左侧基底节、颞顶部AVM。必要时DSA检查。入院诊断：大脑血管动静脉畸形（左）、脑出血(左)。并于当日10时行“颅内动静脉畸形切除术”，手术记录单记录“供血动脉来源于大脑分支并部分大脑后动脉分支，予分离并电凝切断供血动脉，完整切除畸形血管团”。2016年1月30日行颅内动静脉畸形切除术，术后第二天发热，第三天高热，之后持续发热。血常规检查：白细胞升高、中性粒细胞升高，脑脊液检查：白细胞升高、中性粒细胞升高，提示颅内感染，给予万古霉素、美罗培南抗生素治疗。2016年2月21日头颅CT检查意见：动静脉畸形切除术后复查：对比（2016-02-19）老片，颞叶出血及脑室内积血较前明显增多，于2月22日行欧码亚管植入术。2016年2月22日胸部CT检查意见：考虑右肺感染，给予美罗培南抗生素，替考拉宁抗生素治疗。2016年2月24日头颅CT检查意见：动静脉急性切除术后复查，对比（2016-02-19）老片，原颞叶出血及脑室积血较前增多，于2月24日行颅内血肿清除术。2016年3月22日出院记录：出院诊断：大脑血管动静脉畸形（左），脑出血（左），脑积水，肺部感染，气管切开状态，手术后颅骨缺损（左），肝功能异常，凝血时间延长。出院时情况：患者神志昏迷，气管起开状态，咳嗽咳痰，痰量多，脑室持续外引流状态。 分析说明载明：医方对患者颅内感染给予两种抗生素治疗剂量不足，存在缺陷，抗感染不力，致使未有效控制患者颅内感染。患者行颅内动静脉畸形切除术，术后3月6日、3月22日，两次给予患者丙戊酸钠抗癫痫药物治疗，同时给予泰能抗生素药物治疗，泰能抗生素药物治疗说明书，泰能与丙戊酸钠同时给药可降低丙戊酸钠药物浓度，并可诱发癫痫，医方给予患者这两种药同时使用不妥。患者胸部CT检查意见：右肺感染，病程记录中未及时详细记录肺部查体情况，无法反映肺部感染严重情况。南昌大学第一附属医院对患者行颅内动静脉畸形切除术，术后出现颅内感染，医方对患者颅内感染使用抗生素药物治疗剂量不足，抗感染不力，致使未有效控制颅内感染，与患者的损害后果（病情加重）有一定的因果关系，诊疗中未尽到注意义务，有一定的过错；患者治疗后期恢复不理想，效果差，出院时呈昏迷状态，主要与自身疾病有关，另外患者颅内感染、肺部感染为手术并发症，故医方诊疗过错承担轻微责任。鉴定意见：南昌大学第一附属医院对患者李鸿的诊疗中有一定的过错，与患者的损害后果（病情加重）有一定的因果关系，诊疗过错负轻微责任。此后，经原告再次申请，一审法院委托江西神州司法鉴定中心对原告的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费、护理人数进行司法鉴定，该鉴定中心于2019年7月18日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人李鸿的伤残等级为一级；存在完全护理依赖；后续治疗费为2万元每年，护理人数为2人。以上两次鉴定花费鉴定费共计16,500元。 另查明：李永仁系原告父亲，钟秀华系原告母亲。原告与其妻子邓绍勤已办理离婚，2013年12月13日，生育一子李思泽，由李鸿及其前妻邓绍勤二人共同抚养。李鸿病前在江西航盛电子科技有限公司工作，月平均工资为4,100元，其公司自2017年5月开始停发工资。 一审法院认为:患者在接受诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当承担侵权责任。江西神州司法鉴定中心的两份鉴定意见，程序合法、意见正确，一审法院予以采信。原告请求重新鉴定，证据不足，一审法院不予支持。原告主张被告承担20％的责任比例，结合鉴定意见及案情，一审法院予以支持。原告主张住院三年的护理材料费6万元及鉴定之后二十年的护理材料费40万元，未提供证据证明，一审法院不予支持，鉴于原告仍在住院治疗，可另行主张；原告主张后续治疗费待实际发生后另行主张，不违反法律规定，一审法院予以支持。原告主张住院伙食补助费共计850,500元，其中截止至2019年8月30日的费用130,500元，不违反法律规定，一审法院予以支持，此后20年的住院伙食补助费72万元，一审法院不予支持；原告主张的营养费共计267,150元，其中截止至2019年8月30日的费用39,150元，不违反法律规定，一审法院予以支持，此后20年的营养费228,000元，一审法院不予支持；原告主张护理费按136元每天计算1305天，证据不足，结合原告的病情，一审法院酌定按照本省上年度居民服务行业平均工资104元每天计算二人；原告主张20年的完全护理依赖，结合原告的伤残等级、病情及年龄，一审法院酌定先行支持8年，期满后可另行主张；原告主张误工费按4,100元每月计算26个月，不违反法律规定，一审法院予以支持。原告主张被扶养人生活费124,560元、残疾赔偿金676,380元，不违反法律规定，一审法院予以支持；原告主张交通费3万元，结合原告病情及其家属陪护转院治疗的实际情况，一审法院酌定支持2万元。原告因本案损害共计损失如下：医疗费848,795.49元（截止至2019年7月11日）、住院伙食补助费130,500元、营养费39,150元、护理费271,440元（104元/天×1305天×2人）、后续护理费607,360元（104元/天×365天×8年×2人×100%）、误工费106,600元（4,100元/月×26个月）、被抚养人生活费124,560元、残疾赔偿金676,380元、交通费2万元，合计2,824,785.49元，由被告承担20％，即564,957.10元。由于被告的医疗过失行为与患者的损害之间存在一定因果关系，其过错负轻微责任，故精神损害抚慰金本院酌定支持1万元，以上共计574,957.10元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干规定》第十七条至第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告南昌大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李鸿各项损失共计574,957.10元；二、驳回原告李鸿的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案由原告预交的受理费18,500元，由原告李鸿承担14,500元，由被告南昌大学第一附属医院承担4,000元，限被告南昌大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内向原告李鸿支付。由原告预交的鉴定费16,500元，由原告李鸿承担13,000元，由被告南昌大学第一附属医院承担3,500元，限被告南昌大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内向原告李鸿支付。 二审期间，各方当事人均未提交新证据证明自己的主张。本院二审查明事实与一审法院一致，本院对此予以确认。 本院认为,根据上诉人的上诉人意见并结合各自的答辩意见，本院归纳本案争议焦点并分别陈述如下：一、关于江西神州司法鉴定中心鉴定意见书是否应当采信以及责任比例是否适当的问题。一审法院根据上诉人李鸿的申请依照法定程序委托鉴定机构江西神州司法中心进行鉴定，程序合法。江西神州司法鉴定中心是具备合法鉴定资格的机构，该机构的鉴定人员也具备相关资质，鉴定人员依据病历等相关鉴定材料作为鉴定依据，运用专业知识和技能作出的鉴定意见书，程序合法，事实清楚，符合法律规定，一审法院据此采信该鉴定意见书并将其作为确定相关赔偿责任的依据，符合法律规定。上诉人李鸿虽然对该鉴定意见书有异议，并申请重新鉴定，但是并未提供充分证据证明该鉴定意见书程序严重违法，或者事实依据不足以及不能作为证据使用的情形，其要求不予采信该鉴定意见书并重新鉴定的意见，于法无据，本院对此不予支持。一审法院依据该鉴定意见书的鉴定结论“轻微责任”，确定上诉人南昌大学第一附属医院承担20%的责任，已经充分考虑了上诉人南昌大学第一附属医院的过错，以及上诉人李鸿的情况，确定的责任比例，并无不当，本院对此予以维持。关于江西神州司法鉴定中心出具的江西神州【2019】临鉴字第F447号鉴定书，鉴定人员未出庭的问题，该鉴定意见书仅仅对于伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费、护理人数这四个项目进行了鉴定。审理过程中，双方当事人对于伤残等级、护理依赖程度、护理人数这三个鉴定项目未提出异议，且一审法院考虑到后续治疗费的鉴定意见不充分，并未采信，一审法院同时也告知上诉人李鸿可以另行主张护理材料费和后续治疗费，故鉴定人员未出庭，并无明显不当。二、关于上诉人李鸿应得赔偿项目及具体金额是否准确的问题。上诉人李鸿护理费的问题。定残后受害人需要护理的，应提供司法鉴定机构关于护理依赖程度的鉴定意见，护理费标准参照上一年度当地城镇私营单位居民服务就业人员年平均工资计算。上诉人李鸿主张依照2018年年度城镇非私营单位居民服务修理和其他服务业在岗职工平均工资确定，没有依据。关于护理期限可以根据其年龄、健康状况等因素确定。赔偿项目中同时存在残疾辅助器具费的，确定护理期限应相应缩减，最长不超过十年。本案中，上诉人因为脑部受伤构成一级伤残，一审法院酌情确定后续护理期限为8年，并无明显不当。8年期满后，上诉人李鸿可以另行主张，其合法权益能够得到充分保障。医疗费用是否应当扣减医保报销部分的问题。侵权案件包括医疗事故责任纠纷案件当事人主张医疗费用的，应当提供相应的票据等原始凭证，无法提供的，不予支持。医疗费的金额应当根据票据个人支付金额予以确定，当事人已经在相关社会保险机构（主要指医保、工伤保险机构）报销了部分医疗费，应当相应予以扣减。本案中，上诉人李鸿支付医疗费用，一审法院经审查后扣除其已经通过医保等途径报销部分，并将其余部分作为确定赔偿金额的依据，符合法律规定。关于住院伙食补助费、营养费应当以实际住院天数以及医嘱确定为准，上诉人李鸿要求一次性支持20年的住院伙食补助费、营养费，没有依据，一审法院不予支持，符合法律规定。另，受害人死亡或者因伤残等造成严重精神损害的，可以请求支持赔偿精神损害赔偿。精神损害赔偿金额一般不超过5万元。由于上诉人南昌大学第一附属医院在本次医疗事故中承担20%责任，一审法院判决上诉人李鸿应得精神抚慰金为1万元，恰当。 综上所述，上诉人李鸿、南昌大学第一附属医院的上诉请求不成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉、维持原判 二审案件受理费23,374.38元，由上诉人南昌大学第一附属医院负担9,550元，由上诉人李鸿负担13,824.38元。 本判决为终审判决。 审 判 长 吴红龙 审 判 员 张 燕 审 判 员 周朝阳 二〇二〇年四月二十日 法官助理 黄梦瑶 书 记 员 邓 轩