新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民 事 判 决 书（2020）新29民终153号 上诉人（原审被告）：库车县传染病医院，住所地新疆维吾尔自治区库车县英阿瓦提南路1号。法定代表人：周俊，该医院院长委托诉讼代理人：姜凌，新疆爱农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：艾斯卡尔米日阿木提，男，1969年4月17日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区库车县。被上诉人（原审原告）：孜亚旦木莫明，女，1982年2月16日出生，住新疆维吾尔自治区库车县。委托诉讼代理人：艾斯卡尔米日阿木提，男，1969年4月17日出生，维吾尔族，住新疆维吾尔自治区库车县。上诉人库车县传染病医院因与被上诉人艾斯卡尔米日阿木提、孜亚旦木莫明医疗损害责任纠纷一案，不服库车县人民法院（2019）新2923民初1438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。公开本案现已审理终结。上诉人库车县传染病医院的委托诉讼代理人姜凌，被上诉人艾斯卡尔米日阿木提，被上诉人孜亚旦木莫明的委托诉讼代理人艾斯卡尔米日阿木提到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。库车县传染病医院上诉请求：请求依法撤销原审判决第一项判决，将本案发回重审或者依法改判上诉人不承担306，801.21元的赔偿责任。事实和理由：被侵权人米日阿迪勒艾斯卡伤残赔偿金获得赔付后死亡的事实，是发生的“新的事实”。上诉人给被侵权人造成的损害后果为小肠切除，被侵权人选择了作出伤残鉴定并进行了索赔。这是被侵权人自行处分其民事权益的后果。人民法院作出了判决，上诉人按判决内容履行了赔偿责任，就损害赔偿上诉人已承担了赔偿责任。上诉人的损害后果因此次诉讼，已被确定为一级伤残，因果关系中的“果”被确定为一级伤残，因果关系被固定后，随时间推移被侵权人死亡属新发生的法律事件，与上诉人医疗行为无因果关系。二、被侵权人死亡，是其决定选择作肠移植后的排异反映所导致的。被侵权人决定作肠移植，应当知晓存在巨大风险的，可能会因手术不成功或者手术后的排异导致死亡。被侵权人在明知的情况下作出选择，其后果应当属明知损害后果可能扩大时，放任此后果发生的，应当由其自行承担。综上所述，被侵权人是在选择了肠移植后，因排异反映导致的死亡，死亡后果是新发生的法律事件，一审判决上诉人承担赔偿责任是错误的。请求二审法庭查明事实，依法公正裁判艾斯卡尔米日阿木提辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律及处理得当，请求驳回上诉，维持原判。艾斯卡尔米日阿木提向一审法院提出诉讼请求：依法判令库车县传染病医院支付各项费用374763.85元。一审法院认定：2012年2月16日，艾斯卡尔·米日阿木提的儿子米日阿迪勒.艾斯卡突然腹痛，急诊入住库车县人民医院住院治疗，入院后诊断为“急性阑尾炎”、“局限性腹膜炎”，急诊在连续硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”。2月18日上午，米日阿迪勒.艾斯卡出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、心率增快、血压下降，腹部彩超提示“腹腔内有少量积液”、“肠管扩张”，库车县传染病医院经会诊决定行“剖腹探查术”。术后发现后腹腔有长约8-9cm整齐裂隙，全部小肠扭转进入腹膜盲袋中，做相关处理及引流后-4-6关腹。因术后米日阿迪勒.艾斯卡病情无明显好转，米日阿迪勒.艾斯卡要求转入自治区人民医院治疗。2012年2月19日，米日阿迪勒.艾斯卡入住自治区人民医院住院治疗，经诊断为：1、绞窄性肠梗阻；2、腹腔感染；3、脓毒血症；2012年2月27日，该院急诊行“剖腹探查术、全小肠切除、十二指肠-回肠端侧吻合术、回肠造瘘术、腹腔冲洗引流术”。治疗好转后，于2013年4月1日出院，住院408天，出院医嘱：注意休息，继续口服营养粉，门诊随访。此后艾斯卡尔·米日阿木提的儿子米日阿迪勒.艾斯卡因短肠综合症(全小肠切除、十二指肠-回肠端侧吻合术后)；2、菌血症、营养不良、贫血、低蛋白血症等症状多次入院治疗，艾斯卡尔·米日阿木提委托新疆祥云司法鉴定所对库车县传染病医院在对艾斯卡尔·米日阿木提儿子的诊疗活动中存在过错及艾斯卡尔·米日阿木提的损害后果(短肠综合症)与库车县传染病医院之间存在因果关系进行评定，鉴定意见：1、医方在对患方的诊疗活动中存在手术操作不当，术后观察病情不仔细，没有及时处理治疗肠梗阻，延误病情(肠梗阻)诊断，没有尽到如实告知病情义务，违背高度注意、谨慎诊断、谨慎治疗义务医疗行为过错；2、医方过错诊疗行为与患方损害后果之间存在直接因果关系。医方诊疗上的过错行为是引起患方损害后果的直接原因。医方医疗过错参与度为70%；3、被鉴定人米日阿迪勒艾斯卡全小肠切除之伤残等级为I级(1级)伤残。2014年11月6日，库车县卫生局委托阿克苏地区医学会就库车县传染病医院对艾斯卡尔·米日阿木提在该院的诊疗活动是否构成医疗事故进行技术鉴定。鉴定结论：本病例属于二级甲等医疗事故，医方承担主-5-7要责任。对患者治疗护理建议：1、注意饮食、合理供给，调整营养。2、定期在医院复诊。3、增强免疫力。4、防止胃肠道感染及各类感染。2014年12月30日，艾斯卡尔·米日阿木提委托新疆祥云司法鉴定所对其儿子护理依赖进行评定，鉴定意见为：被鉴定人米日阿迪勒艾斯卡短肠综合症之护理依赖程度为大部分护理依赖(II级护理依赖)。2015年3月3日艾斯卡尔·米日阿木提的儿子米日阿迪勒艾斯卡向库车县人民法院起诉，请求判令库车县传染病医院(库车县第二人民医院)赔偿其医疗费等费用共计1470983.98元，经审理，库车县人民法院于2015年5月27日作出(2015)库民初字第524号民事判决书，判决库车县传染病医院向艾斯卡尔·米日阿木提赔偿856180.94元，后续治疗费待实际发生后另行主张。该案已生效并已执行完毕。判决后，艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡继续住院治疗：(1)、2016年3月1日艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：1、短肠综合症；2、胆囊结石伴胆囊炎；3、轻度脂肪肝；4、阑尾切除术后；5、大部小肠切除术后。治疗好转后，米日阿迪勒艾斯卡于2016年5月11日出院，住院71天花费229901.69元，出院医嘱：预防感染，注意隔离，避免长时间紫外线照射；少量多餐，注意清洁饮食。(2)、2016年3月9日，艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗进行肠移植手术，其舅舅艾则孜尼亚孜为其捐献小肠，在医院检查治疗-6-8花费8999.45元。(3)、2016年3月30日米日阿迪勒艾斯卡的舅舅艾则孜尼亚孜为其捐献小肠，在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：小肠移植供体。住院7天花费64076.01元，出院医嘱：1、流质饮食1月；2、观察有无发热、腹痛、腹胀等不适；3、如有不适，及时就诊。后2016年4月8日继续住院治疗，经诊断为：1、不全性肠梗阻；2、达芬奇机器人辅助肠切取术后。住院2日，出院医嘱：1、继续观察有无腹痛、腹胀情况；2、若有不适，及时就诊。(4)、2016年5月19日米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：1、小肠移植术后；2、小肠造瘘术后；3、胆囊切除术后；4、阑尾切除术后。住院1天花费39188.63元，出院医嘱：1、遵嘱继续相关治疗；2、小肠造瘘护理，加强营养支持；3、定期复查；4、不适就诊。(5)、2016年7月15日米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：小肠移植术后。住院1天花费48551.3元，出院医嘱：1、院外规律服用免疫抑制剂及预防感染药物；2、按要求定期复查；3、如有不适，及时就诊。(6)、2016年8月9日米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：1、小肠造口术后状态；2、小肠移植术后。住院2天花费31848.8元，出院医嘱：1、院外继续规律服药，按照定期复查；2、出院后定期换药2-3天/次；3、观察大便次数及性状，若有腹胀、腹痛等情况，及时就诊。(7)、2016年10月14日米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放-7-9军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：1、急性排斥反应；2、小肠移植术后。住院1天花费1479.5元，出院医嘱：1、规律服用免疫抑制剂及预防感染药物；2、定期复查血、生化常规及血药浓度；3、定期肠镜检测；4、不适随诊。(8)、2017年11月6日米日阿迪勒艾斯卡在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，经诊断为：1、小肠移植术后慢性排斥反应急性发作；2、低蛋白血症。住院26天花费38273.95元，出院医嘱：1、继续抗免疫排斥(他克莫司、吗替麦考酚酯、激素)、预防感染、加强营养支持、纠正低蛋白、电解质紊乱等对症治疗；2、即时内镜动态观察移植肠情况、检测他克莫司血药浓度、血、生活常规；3、严密观察腹泻、发热、腹痛等症状，严密随诊；4、建议我院就近随诊。(9)、2017年12月23日米日阿迪勒艾斯卡在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗，经诊断为：1、肠移植状态；2、移植物抗宿主反应；3、营养不良。住院20天花费7587.8元，出院医嘱：住院期间陪护一人，继续口服抗宿主排异反应药物，出院后注意休息。全休一月，合理营养，软食少量多次，避免辛辣刺激食物及受凉、劳累，适当活动，如有不适及时返院复查，我科及胃肠外科、营养科等随访。(10)、2018年3月11日米日阿迪勒艾斯卡在库车县仁济医院住院治疗，经诊断为：1、肠移植状态；2、营养不良。住院6天花费156.7元，出院医嘱：注意饮食及休息，门诊随访。(11)、2018年5月1日米日阿迪勒艾斯卡在库车县仁济医院住院治疗，经诊断为：1、移植物抗宿主反应病；2、重度营养不良；3、小肠移植-8一10状态；4、低钙血症。住院9天花费1800.98元，出院医嘱：到上级医院继续治疗。(12)、2018年5月18日米日阿迪勒艾斯卡在库车县人民医院住院治疗，经诊断为：1、短肠综合症；2、胃炎；3、营养不良；4、贫血。住院5天花费119.92元，出院医嘱：建议到上级医院继续治疗。(13)、2018年5月22日米日阿迪勒艾斯卡在库车县人民医院住院治疗，经诊断为：1、发热原因待查；2、导管相关血流感染；3、重度营养不良；4、营养不良性贫血；5、低蛋白血症；6、电解质紊乱；7、低钾、低钠、低钙血症；8、小肠移植状态；9、移植物抗宿主反应。住院3天花费762.38元，出院医嘱：1、转上级医院进一步治疗；2、转院途中不适及时就近就诊，必要时我科随诊。(14)、2018年5月26日米日阿迪勒艾斯卡在新疆维吾尔自治区人民医院住院治疗，经诊断为：1、腹腔感染(脓毒症、脓毒性休克)；2、感染性多器官功能障碍综合征；3、肠移植状态(排斥反应)；4、重度营养不良伴消瘦；5、低蛋白血症；6、小肠坏死(术后)；7、肠坏死；8、肠穿孔。住院2天花费12358.09元，米日阿迪勒艾斯卡于2018年5月28日因脓毒性休克于新疆维吾尔自治区人民医院死亡。另查明，原告起诉被告库车县第二人民医院即库车县传染病医院，该被告事业单位法人证书中名称为：库车县传染病医院(库车县第二人民医院。一审法院认为：艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡因腹痛入住库车县传染病医院，库车县传染病医院误将肠梗阻诊断为急性阑尾炎，术前检查不完善，致艾斯卡人·米日阿木提术后病情加重。在第二次手术中又处理不周，导致艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒·艾斯卡全小肠坏死，在自治区人民医院行“全小肠切除、十二指肠、回肠吻合术”术后遗留“短肠综合症”、“重度营养不良”，需终生治疗。且艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡病情被阿克苏地区医学会鉴定属于二级甲等医疗事故，艾斯卡尔·米日阿木提儿子死亡原因是因肠移植术后排异造成，该排异现象不异常，不能阻断库车县传染病医院诊疗错误与艾斯卡尔·米日阿木提儿子死亡结果的因果关系。故对库车县传染病医院辩称艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡死亡结果不是由其造成的，不应承担责任的辩解意见，一审法院不予采纳。2015年5月27日库车县人民法院作出(2015)库民初字第524号民事判决书判决库车县传染病医院对艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡的损失承担70%的赔偿责任，并判决库车县传染病医院向艾斯卡尔·米日阿木提赔偿85，6180.94元，后续治疗费待实际发生后另行主张。艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡后期多次在其他医院继续治疗产生治疗费，艾斯卡尔·米日阿木提主张库车县传染病医院承担后续治疗费，该请求符合法律规定，依法予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。对艾斯卡尔·米日阿木提主张的医疗费615，751.63元。根据医疗机构出具的医药费、收款凭证，结合病历、用药清单及其所购药品名称，一审法院对合理部分的费用确认为595，717.14元；对艾斯卡尔·米日阿木提主张的丧葬费34，320.5元、死亡赔偿金615，500元，符合法律规定，一审法院予以支持；对艾斯卡尔·米日阿木提主张的误工费5580元，该费用系受害人亲属为办理丧事期间产生的误工损10一12失，因艾斯卡尔·米日阿木提庭审中未提交受害人亲属实际减少的收入等相关证据，亦未能举证证实受害人亲属最近三年的平均收入状况，却主张按自治区2017年在岗职工日平均工资为标准计算误工费没有依据，故对误工费赔偿标准本院酌定为100元/天，结合艾斯卡尔·米日阿木提主张的误工人数、时间，一审法院确认误工费为2100元(100元/日x3人x7日)；对艾斯卡尔·米日阿木提主张住院伙食补助费18，120元，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，结合艾斯卡尔·米日阿木提提供的病历，艾斯卡尔·米日阿木提实际住院天数为154天，但艾斯卡尔·米日阿木提仅主张151天，按每天120元计算住院伙食补助费，符合法律规定，一审法院予以确认；艾斯卡尔·米日阿木提主张的住院护理费28，086元。结合艾斯卡尔·米日阿木提提供的病历及其病情，对艾斯卡尔·米日阿木提要求的护理费，一审法院予以支持，但艾斯卡尔·米日阿木提未提供护理人员的收入状况，一审法院参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，酌情确定护理费为每天100元，计算为15，100元(151天x100元/天)；对艾斯卡尔·米日阿木提主张的营养费4530元，结合艾斯卡尔·米日阿木提儿子的病历及其伤残程度，此项费用本院予以确认；对艾斯卡尔·米日阿木提主张住宿费13，897元，艾斯卡尔·米日阿木提提供了房屋租赁合同及住宿费票据，结合艾斯卡尔·米日阿木提儿子的病情及住院医嘱，本院对该费用予以确认；艾斯卡尔·米日阿木提主张交通费19，374元，结合艾斯卡尔·米日阿木提提交的交通费票据及米日阿迪勒艾斯卡因就医或转院治疗的实际情况，认为艾斯卡尔·米日阿木提的交通费客观存在，但因艾斯卡尔·米日阿木提提交的机票多张存在重复计算情况，且多张机票中的乘机人并非本案当事人，无法证明与本案具有关联性，故一审法院不予认定，根据上述票据，一审法院认定交通费为8788元；对艾斯卡尔·米日阿木提主张精神损害赔偿金50，000元，在(2015)库民初字第524号民事判决书中判决由库车县传染病医院赔偿艾斯卡尔·米日阿木提儿子精神损害赔偿金50，000元，在后续治疗过程中，再次主张该费用，一审法院不予确认。综上，艾斯卡尔·米日阿木提各项损失本院确认为1，308072.64元。上述损失由库车县传染病医院按照库车县人民法院(2015)库民初字第524号民事判决书确认的70%责任比例，应向艾斯卡尔·米日阿木提赔偿915，650.85元(1，308072.64元×70%)。在I(2015)库民初字第524号民事判决书中，对艾斯卡尔·米日阿木提儿子伤残生活补助费及定残后护理费按70%比例分别确定为324，996元和408，800元，共计733，796元，每日平均为100.52元，艾斯卡尔·米日阿木提之子米日阿迪勒艾斯卡从定残日至死亡时存活1243天，计算为124，946元，与(2015)库民初字第524号民事判决书中两项费用相抵，艾斯卡尔·米日阿木提应当退还库车县传染病医院上述两项费用共计608，849.64元。故本案中库车县传染病医院应当给付艾斯卡尔·米日阿木提915，650.8元，减去艾斯卡尔·米日阿木提应当退还的608，849.64元，库车县传染病医院还应当赔偿艾斯卡尔·米日阿木提各项费用计306，801.21元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、库车县传染病医院(库车县第二人民医院)于本判决生效后十日内赔偿艾斯卡尔米日阿木提、孜亚旦木莫明各项费用共计306，801.21元。二、驳回艾斯卡尔米日阿木提、孜亚旦木莫明其他诉讼请求。双方当事人在二审时均未提交新证据，本院经二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，本案的主要争议焦点为：库车县传染病医院的医疗行为与米日阿迪勒·艾斯卡的死亡损害后果之间是否存在因果关系，库车县传染病医院应否基于医疗损害对米日阿迪勒·艾斯卡的死亡承担赔偿责任。库车县传染病医院上诉主张米日阿迪勒·艾斯卡死亡系因其选择肠移植手术后的排异反应导致的，与库车县传染病医院的诊疗行为无关。本案中，艾斯卡尔·米日阿木提儿子米日阿迪勒艾斯卡系因腹痛入住库车县传染病医院，库车县传染病医院误将肠梗阻诊断为急性阑尾炎，且术前检查不完善，致艾斯卡人·米日阿木提小肠切除的损害后果。经阿克苏地区医学会鉴定库车县传染病医院的诊疗行为构成二级甲等医疗事故，库车县传染病医院的诊疗行为与米日阿迪勒·艾斯卡损害后果之间存在因果关系，虽然米日阿迪勒·艾斯卡的最终死亡原因是因肠移植术后排异造成，但米日阿迪勒·艾斯卡选择进行肠移植术的根本原因在于库车县传染病医院的过错诊疗行为，且库车县传染病医院未提交证据证实米日阿迪勒·艾斯卡在肠移植术后因排异死亡系非正常诊疗行为导致，据此，米日阿迪勒·艾斯卡进行了肠移植术并不必然产生阻断库车县传染病医院的失误医疗行为与米日阿迪勒·艾斯卡的损害后果之间的因果关系，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第（八）项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，库车县传染病医院未能举证证实库车县传染病医院的诊疗行为与米日阿迪勒·艾斯卡死亡之间不存在因果关系，应承担举证不能的法律后果。故，上诉人库车县传染病医院关于米日阿迪勒·艾斯卡的死亡系基于发生的“新的事实”，其不应当承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。综上所述，上诉人库车县传染病医院的上诉请求不能成立，本院不予支持，应依法驳回。一审法院认定事实清楚、适用法律及处理得当，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款规定判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5903元（库车县传染病医院预交）由上诉人库车库车县传染病医院承担。本判决为终审判决。审  判  长   李伟力审  判  员   阿依努尔·阿布都拉审  判  员   古再丽努尔·阿布都热西提二 〇 二 〇 年 四 月 二 十 日书  记  员   呂雯