新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院   民 事 判 决 书   （2020）新01民终541号      上诉人（原审被告）：新疆老年病医院，住所地乌鲁木齐市新医路17号附1号。   法定代表人：李惠娟，该医院院长。   委托诉讼代理人：聂国华，男，1974年8月29日出生，汉族，新疆老年病医院医师，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。   委托诉讼代理人：张建，新疆国通律师事务所律师。   被上诉人（原审原告）：肖友才，男，1930年5月29日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区石河子市。   委托诉讼代理人：耿金方，男，1952年5月10日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。   委托诉讼代理人：赵迎春，新疆越腾律师事务所律师。   上诉人新疆老年病医院因与被上诉人肖友才医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院（2019）新0103民初2769号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。   新疆老年病医院上诉请求：1．请求依法撤销一审判决并予以改判；2．请求依法判令被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：一审法院对上诉人责任划分过多。本案一审中经过鉴定机构对于本案诊疗过程作出了鉴定意见书，意见书认为上诉人虽然存在未充分尽到相应注意义务的行为，但因患者病情复杂且严重，疾病本身复杂凶险且进展迅速系患者死亡的主要因素，建议上诉人过错参与度为15%。上诉人认为即使上诉人需要承担相应责任也应当按照鉴定意见中15%的责任比例承担。   肖友才辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。医务人员应当说明患者的病情及采取的医疗措施。上诉人的原因导致患者没有接受正常的治疗导致死亡，上诉人应当承担过错赔偿责任。   肖友才向一审法院起诉请求：1、判令新疆老年病医院赔偿肖友才741,541元，其中医疗费5,000元、死亡赔偿金615,500元、丧葬费33,966元、赡养费6,300元、误工费30,775元、精神损害赔偿金50,000元；2、判令新疆老年病医院承担本案鉴定费、诉讼费   一审法院认定事实如下：2018年8月27日，患者罗华君因间断胸闷气憋1年、前一日夜间患者突然出现意识不清1小时、后出现口齿不清、行走不能前往新疆老年病医院就诊。经相关检查，患者入院中医诊断为：1、胸痹心痛病（痰瘀互结证）；2、中风病（痰瘀互结证）。西医诊断为：1．胸闷待查；2．扩张型心肌病3．缺血性心肌病4．心力衰竭；5．心功能IV级；6．急性脑梗死。病情危重遵医嘱报病危，给予对症治疗。2018年8月28日16时50分、17时20分、4817时40分，患者分别三次出现室速，心率高达140次/分左右，氧饱和度76%，提示I型呼吸衰竭代谢性酸中毒失代偿。患者病情继续恶化，于17时45分经抢救无效宣布临床死亡。确诊诊断心源性猝死，扩张型心肌病，甲亢型心肌病，甲状腺功能亢进，进展性脑卒中，混合性失语，心室纤维性颤动，胆囊结石，双肾积水，左侧胸腔积液（少量），尿路感染。患者治疗期间支付医疗费5,000元。2019年8月16日，乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院委托新疆衡诚司法鉴定中心对新疆老年病医院对罗华君的诊疗行为中是否存在医疗过错及过错参与度进行评定。2019年9月3日，新疆衡诚司法鉴定中心做出（2019）法医临字第636号司法鉴定意见书。意见书认为，患者以脑梗表现入院（脑梗MRI有客观影像学依据），同时存在有心脏扩大（心脏彩超、肺CT影像学表现）双下肢浮肿及心衰、心脏缺血的表现，病情复杂且严重，虽经临床治疗仍未能挽救生命，最终患者为冠状动脉性猝死。医方在对其诊疗过程中存在未充分尽到相应的注意义务的行为：1、对患者的病情复杂及危重程度认识不足，观察病情欠仔细，分析病情不充分。诊治期间仅有心电图及专家会诊记录，而无心内科专家会诊记录，也未请外院专家会诊等存在过失行为。2、对该患者的病情变化评估不足，三次病情评估及谈话记录中，其中第二次评估中9仅对补充诊断及脑梗进展及风险性进行评估，而对心衰及心脏缺血的情况及用药后疗效无详细评估的记录。3、病历资料不详细且存在瑕疵，尤其以心电图为著。4、甘露醇对脑梗的患者有降低颅内压，防止脑疝等作用具有适应症。对明显心脏功能损害患者慎用，而非禁忌。鉴定意见为：新疆老年病医院在对罗华君的诊疗过程中，未充分尽到相应的注意义务，存在过错，与患者动脉性猝死之间存在一定关联性（间接关系），但疾病本身复杂凶险且进展迅速，系致其死亡的主要因素。医方过错参与度建议为15%左右。肖友才预付鉴定费5,800元。肖友才对此提出复议，认为：1、司法鉴定意见书中对于反映院方诊疗过程的病历资料中存在的多处不实、矛盾、篡改的内容未做认定；2、对于医方用药不当，鉴定意见认为因慎用而非禁忌，对此没有做出鉴定分析，而是作为属于医方没有做出相应的注意，显然避重就轻；3、患者提出控诉到鉴定至今，医方对病历中反映出对患者不负责任没有尽到应有的救治责任的解释是记录者由于粗心大意造成；4、法医鉴定是患者赖以信赖的判定医患双方纠纷的重要依据之一，但作为原鉴定意见书对本案纠纷涉及的相关医生、护理人员相应的资质也未作审查。2019年10月18日，新疆衡诚司法鉴定中心做出以下答复：1、对于所反映病历中出现瑕疵问题，我们在鉴定报告中不一一列举，只做简明扼要概括说明，肖友才对病历中提出存在篡改病历内容，不属于法医临床鉴定范围，且鉴定前对所提供所有病史资料及真实性，已得到双方认可；2、患者入院前病情危重，患有心脏病，脑梗死等疾病，入院后新疆老年病医院给予积极对症治疗，对于临床使用的甘露酿（甘露酿对脑梗的患者有降低颅内压，防止脑疝等作用具有适应症。对明显心肺功能损害患者慎用，而非禁忌）对脑梗死等的患者临床上可使用此药物缓解症状，且解剖结果也没有因此药物导致最终死亡的结论；3、对于所提及病历中时间、床号及病历内容记录存在问题，鉴定书中明确提到：对患者的病情复杂及危重程度认识不足，观察病情欠仔细，分析病情不充分，对该患者的病情变化评估不足，已做明确说明。4、关于对医护人员资质问题审核，是由卫生行政部门审核，不属于我所评查鉴定范围。患者罗华君，出生于1966年10月4日，户籍为新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区石河子市××镇，户别为非农业户口。肖友才为罗华君的父亲。   一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中患者前往新疆老年病医院处就诊，新疆老年病医院经初步检查认为患者病情危重，患有急性脑梗死、心力衰竭等疾病，且新疆老年病医院也向患者随行人员耿金方下发病危通知单。然而新疆老年病医院对于患者病情变化评估不足，安排患者在脑病科住11院治疗，未再安排心内科专家同时进行会诊。三次病情评估及谈话记录中，其中2018年8月28日15时27分的谈话中也可看出新疆老年病医院对风险的判断主要在于脑部疾病，对于心脏疾病风险认识不足，而患者死亡原因也是源于心脏疾病。另外，新疆老年病医院病历资料不详细且存在瑕疵，如住院时间，虽从大部分病历材料相互印证可知患者住院应在2018年8月27日14时18分或更早一些，病情评估及谈话记录又记载为16时18分。心电图上也是，患者性别记录显示男性，姓名需手工填写。综上，新疆老年病医院在对患者的诊疗过程中存在过错，对于患者的死亡应当承担相应的赔偿责任。虽肖友才提出新疆老年病医院用药不当造成患者死亡，但其未提供证据证明，且肖友才也曾对患者死亡原因进行鉴定，故对于肖友才该主张本院不予采信。对于医师聂国华是否超资质从医，经本院向相关部门了解，对患者的诊疗并不属于超资质从医。考虑到患者本身存在严重疾病，且所患疾病发展迅速，酌定新疆老年病医院按照40%的比例承担赔偿责任。关于肖友才的诉讼请求：1、医药费，患者住院花费的医疗费5,000元系因患者原生疾病所产生，而非对损害后果的治疗花费，故对此不予支持；2、死亡赔偿金，患者为非农业户口，死亡时51岁，按照2018年城镇居民年人均可支配收入计算死亡赔偿金为655,280元（32,764元/年×20年）；3、丧葬费，按照2018812年在岗职工平均工资计算为38,354.5元（76,709元÷2）；4、赡养费，肖友才未举证证明肖友才无劳动能力又无其他生活来源，故不予支持；5、误工费，肖友才认为新疆老年病医院应赔偿患者一年的收入，理由是家中的个体户是患者之前在经营，患者死亡收入势必减少，然而死亡赔偿项目中的误工损失是指受害人亲属因办理丧葬事宜耽误了工作而造成的损失，故对于肖友才该主张乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院不予支持；6、精神损害抚慰金，患者的死亡给其亲属造成心理上的巨大伤痛，乌鲁木齐市沙依巴克区人民法院酌情支持20,000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、新疆老年病医院赔偿肖友才死亡赔偿金262,112元（655,280元×40%）；二、新疆老年病医院赔偿肖友才丧葬费15,341.8元（38,354.5元×40%）；三、新疆老年病医院赔偿肖友才精神损害抚慰金20,000元；四、驳回肖友才对新疆老年病医院的其他诉讼请求。   二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明事实，本院予以确认。   本院认为，中介鉴定机构的医疗过错鉴定意见并不是判断和认定医院是否应当承担医疗侵权责任及如何承担责任的唯一根据。且现有法律法规对涉及医疗损害赔偿过错责任的鉴定资质有明确条件限定的情形下，对于不具有相应鉴定条件机构出具的鉴定意见书，更不应予采信。结合本案相关证据，本院认为，涉及患者罗华君在就诊过程中相应的病历记载，患者慢性疾病的渐进性发展，在医方就诊时已表现出明显的临床症状。上诉人医方初次诊疗时，在已了解患者既往病史的情形下，对患者患有多种慢性疾病所导致的病情复杂及危重程度，可能会导致突发成无法预见的后果，在接诊及治疗患者的过程中存在明显认识不足。表现在并未能及时的聘请相应专科医师进行会诊，亦未有相应的采取积极的预防措施干预突发症状的出现及在病情出现危重时的抢救预案。在医方接诊病人入院治疗时并未预见到，患者客观上存在的慢性疾患所导致的脏器功能障碍，会出现突发症状而危及患者生命。本案正是由于患者在入院时已表现出的心脏功能障碍症状，并未引起医方的充足认识，未能做到聘请相关的专科医师会诊，以评估患者心功能障碍程度，并进一步采取具有针对性的预防和对症处理措施，最大限度的阻却心衰发生的可能或者延缓心衰的进一步发展。本案中，根据患者的病历记载，医方在相关的治疗中，对患者病情的严重程度由于存在预估不足，导致观察病情欠仔细，更无心内科专家会诊记录。在患者病情出现变化时，对心衰及心脏缺血的情况及用药后疗效亦无详细评估记录。同时，存在患者罗华君病例资料不详细，心电图记录存在与事实不符且相互矛盾、气管插管术后谈话时间早于行气管插管术时间、主治医师签字笔记前后不一致等问题。上述事实进一步说明，医方对患者病情的危重程度因受自身医疗诊疗客观条件的限制，接诊后并未引起足够的重视或者未能预见。虽然现有的医疗技术手段不排除即使采取了积极的防范对症处理，根据患者的个体差异也可能无法做到制止疾患的进一步发展，但本案的事实是医方所采取的诊断及治疗行为，由于对患者就诊时的症状表现可能突发加重导致危及患者生命并未能及早预见，及早会诊预估，也未做到应当采取的积极预防措施，而只是根据患者入院后的症状表现变化仅采取了相应的消极及被动的应对治疗措施，最终因突发心功能障碍而导致患者猝死的后果。基于上述事实及医学常识，慢性心功能障碍当病情呈现渐进性发展并表现出临床症状时，若不采取及时有效的医疗干预手段，病情发展会迅速且出现症状突发时必然会危及患者生命。本案正是医方在接诊患者及其后的整个诊疗过程中，未能及时预见到上述情形的发生，也未积极采取相应的预防措施，理应对患者的死亡后果存在相应的诊疗过失行为。因此，原审法院根据患者客观存在的病情，并根据医方诊疗行为上存在不积极作为的事实，酌情认定医方按40%的比例承担赔偿责任并无不当。故对医方的上诉理由，本院不予采纳。   综上所述，新疆老年病医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：   驳回上诉，维持原判。   二审案件受理费4,168.16元，由新疆老年病医院负担。   本判决为终审判决。         审  判  长   蔡 联   审  判  员   王朋坤   审  判  员   张 睿         二 〇 二 〇 年 四 月 八 日     书  记  员   袁 洁