山东省郯城县人民法院 民 事 判 决 书 (2020)鲁1322民初1905号 原告：王剑峰，男，1979年9月6日生，汉族，郯城县村民，住该村552号。 被告：泰康人寿保险有限责任公司山东分公司，住所地：济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层。 法定代表人：田灿斌，总经理。 委托诉讼代理人：徐进龙，男，1971年3月28日生，汉族，临沂市兰山区居民，住该处7号楼2单元401室，系该公司员工。 委托诉讼代理人：张学英，山东创序律师事务所律师。 原告王剑峰与被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司（以下简称泰康人寿山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王剑峰、被告泰康人寿山东分公司的委托诉讼代理人徐进龙、张学英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、请法院确认被告单方面作出的解除保险合同的行为无效；二、判令被告赔偿原告医疗保险金8899.34元；三、案件受理费由被告承担。案件审理过程中，原告王剑峰向本院提交申请，请求撤回第一项诉讼请求。事实与理由：原告于2017年8月4日通过被告的业务员购买了被告经营的《泰康全心全意A款两全保险》、《泰康附加全心全意A款重大疾病保险》上述两种保险为主险。2017年8月9日，被告向原告捆绑销售附加险-《泰康健康尊享B款医疗保险》，保险单号为71650511，保险期间自2017年8月9日至2018年8月8日，到期自动续保，保险费由被告从原告银行账户中自动扣除。原告已交付3年的保险费，保险期限至2020年8月8日.2019年10月30日，原告因胸部不适到郯城县人民医院就诊，被医生诊断为不稳定型心绞痛，遂按医嘱住院治疗。原告共住院11天，支出医疗费40041.33元，其中职工医疗保险报销31141.99元，剩余8899.34元，原告要求被告按照合同支付剩余医疗费，被告非但不履行合同义务，反而向原告寄送《理赔决定通知书》表明原告的事故不在有效期内出险并解除双方保险合同。原告认为，双方保险合同合法有效，被告称原告出现的保险事故不在保险有效期间内与事实不符，被告应当按照保险合同约定支付原告剩余医疗费。原告现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条提起诉讼，请法院依照保险法等法律法规予以支持。 被告辩称,原告所诉与事实不符，其诉求主张的医疗保险金无事实及法律依据不能成立，被告有权单方解除保险合同，请求人民法院依法驳回原告诉求。2017年8月9日，原告在被告处购买了《泰康健康尊享B款医疗保险》，保险单号为71650511，保险期间自2017年8月9日至2018年8月8日止，到期自动续保。原告自称于2019年10月30日因胸部不适到郯城县医院治疗，于2019年11月18日向被告提出理赔申请，但原告曾于2018年7月26日因冠状动脉粥样硬化性心脏病在郯城县人民医院住院就诊，有病历为证。根据保险合同条款4.3（1）首两次续保的规定，并对此用黑体字加以标注，原告在该次保险事故发生后未及时向被告通知，隐瞒了病情，导致被告在不知情的情况下承保该续保合同，被告有权对该续保合同重新审核，决定变更或解除该续保合同，被告依合同约定作出解除保险合同并无不当，合法有效，原告在未生效及有效的保险合同期限内发生医疗保险事故，被告无约定及法定义务予以赔付，请求法院依法驳回原告诉求。 根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定本案事实如下：2017年8月8日，原告在被告处购买了《泰康健康尊享B款医疗保险》，原告通过手机操作，填写了电子个人投保单。保险期间自2017年8月9日至2018年8月8日止，到期自动续保。2018年8月9日、2019年8月9日，被告分别从原告尾号6670的中国农业银行账户扣划下一保险期间的保险费748元，保险期间分别为2018年8月9日至2019年8月8日、2019年8月9日至2020年8月8日。 2018年7月26日，原告在郯城县第一人民医院就诊，其入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病？临床未确诊，住院一天，2018年7月27日出院。2019年10月30日即第三个投保期内，原告因胸部不适到郯城县人民医院就诊，诊断为冠心病，遂按医嘱住院治疗，原告共住院11天，支出医疗费40041.33元，其中职工医疗保险报销31141.99元，剩余医疗费8899.34元为个人支付。 原告患病后向泰康人寿山东分公司申请理赔,泰康人寿山东分公司于2019年12月13日向原告送达了《理赔决定通知书》,以不符合保险合同中的保险责任约定为由拒赔,原告遂诉至本院。 本院认为，被告以原告在投保时未告知已患冠状动脉粥样硬化性心脏病的理由拒赔，依法不应予以支持。理由如下： 第一，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”,该条明确规定了投保人的如实告知义务,但投保人如实告知的前提和范围是保险人提出询问及询问的事项范围,即投保人投保时只有义务对保险人询问的问题进行回答,对未询问的问题,投保人无义务进行告知。本案中,被告以投保人未如实告知足以影响其决定承保为由,拒付保险金,应提供证据证明其对合同约定的询问事项逐一进行了询问。经查,原告作为投保人仅在投保单第一页的“投保人签名”处签名,投保单“保险人健康及职业声明”第4点“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压、糖尿病、……,或其他上述未提及的疾病”位于投保单第2页,并无原告签名,原告本人表示并不知道要告知以往病史,被告亦未证实其已履行了就有关问题的询问义务,故尚不能依据保险法第十六条认定原告未履行如实告知义务。 第二,被告认为原告投保前患冠状动脉粥样硬化性心脏病未告知的依据是其提交的原告在2018年7月26日郯城县第一人民医院的住院病历:入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病？临床未确定。本院认为,原告此次就诊,仅住院一天,2018年7月27日出院亦无冠状动脉粥样硬化性心脏病的明确诊断,且自出院后直至原告再次住院并确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病中间隔了两个保险期，直至第三个保险期间才明确出现相关病症。现被告单凭入院诊断时的怀疑病症记载欲证明原告在投保前患有冠状动脉粥样硬化性心脏病,依据不足。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果”,被告应承担举证不能的不利后果。 第三，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，原、被告之间签订的《泰康健康尊享B款医疗保险合同》条款3.2保险事故通知中关于“保险事故”的范围未作明确约定，其即可以扩大解释为被保险人的一切医疗问诊行为，也可按通常理解为被保险人因疾病确诊后的就医行为，在此应按通常理解；且，按照生活常理，原告作为普通人，在自身缴纳了职工医疗保险的情况下，如果第一次就诊即确定患有疾病，没有理由放任自身健康状况恶化，在第一次就诊2年后才再次就诊，故，原告2018年7月26日，在郯城县第一人民医院就诊，诊断为：“冠状动脉粥样硬化性心脏病？临床未确诊”的就医行为不能明确为属于保险条款中的“保险事故”的范围。 综上所述，被告以原告发生保险事故未通知其为由，拒不支付原告保险理赔金的抗辩主张，于法无据，本院不予采纳，原告支出的医疗费8899.34元，被告应予赔付。依据《中华人民共和国保险法》第十条、十四条、十七条第二款、三十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下： 被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司支付原告王剑峰医疗保险理赔款金8899.34元，限于本判决生效后十日内履行完毕。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，减半收取25元，由被告泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。 审判员  栗瑞 二〇二〇年四月十日 书记员  于勇