河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终1667号上诉人（原审被告）：河南省人民医院，住所地郑州市金水区纬五路7号。法定代表人：邵凤民，该院院长。委托诉讼代理人：李磊、桂鹏飞，大沧海律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马玲，女，1960年2月27日出生，汉族。被上诉人（原审原告）：王玉枝，女，1932年2月26日出生，汉族。被上诉人（原审原告）：马雨洪，男，1964年2月24日出生，汉族。被上诉人（原审原告）：马雨生，男，1957年1月29日出生，汉族。四被上诉人共同委托诉讼代理人：彭建高、张腾，河南世纪行律师事务所律师。上诉人河南省人民医院因与被上诉人马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2019）豫0105民初13077号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人河南省人民医院的委托诉讼代理人李磊，被上诉人马玲及四被上诉人的共同委托诉讼代理人张腾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。河南省人民医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判。事实和理由：一审判决证据不足，主观臆断，判断缺乏客观依据，结果显失公平。一、鉴定意见书分析说明由法院审查部分均不是上诉人的医疗过错，根据侵权责任法的规定，患方负有举证证明医方存在过错，患方并没有提供任何证据证明上诉人存在过错，上诉人不应承担相关责任。1.患方对上诉人的诊疗行为一直未提出异议，直至诉讼才提出异议。未将剩余溶液及输液容器封存送检不是上诉人的责任，根据医疗事故处理条例规定，应由双方共同完成，故上诉人按照医疗废物处理并无过错。鉴定机构也没有认定此种情形是上诉人的责任。2.患方对患者住院病历真实性无异议，而病历明确记载了医生及时下医嘱行血液培养，但患者家属拒绝，家属拒绝的事实已经明确，未及时行血液培养的责任在患方。3.××，上诉人已经采取了一切对症的医疗措施。上诉人出具医学死亡证明，患者未提异议，也未申请尸检。尸检并不是上诉人的职责，患方对患者死因并无异议，不申请尸检的后果不应由上诉人承担。二、鉴定机构分析的原因与患者的死亡之间并没有因果关系，鉴定意见载明上诉人对患者的医疗措施符合诊疗规范，患者的死亡是因患者本身存在心功能不全、××，××进展的结果。鉴定机构所分析的三项原因中，仅有关于血培养的分析涉及到医疗行为，而血培养不及时的责任在患方。其他两项非医疗行为的分析，患者没有提供任何证据证明患者的不良后果与液体或输液器有关，患者也未提出死因异议。三、一审法院判令上诉人赔偿10万元精神抚慰金明显过高。马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生辩称，一、关于本案举证责任。上诉人应当就其医疗行为不存在过错以及医疗行为不与患者死亡存在因果关系举证。依据鉴定意见书可以明确得知，上诉人的医疗行为存在过错，故上诉人应当对是否存在因果关系举证，否则应承担举证不力的责任。二、关于未封存输液药品及器具的责任。根据规定，应当由医患双方及时对现场实物进行封存。但医疗具有专业性、特殊性，封存行为应由医院主导。剩余药液很重要，进行检测培养可以查明药液是否有问题，××菌，证明医疗行为有无过错。上诉人作为专业医疗机构，不仅没有通知患者封存输液药品及器具，反而将最重要的剩余药液当做医疗废物处理，不符合常理和逻辑。三、关于未尸检的责任。对于马俊杰的死因，鉴定意见书与上诉人出具的死亡证明并不一致，所以对于死因存在异议，但患者家属并不知道应当尸检。上诉人作为专业医疗机构应当在死因存在异议时主动要求尸检，如果患方家属不同意，应当由患者家属签字确认。所以，未进行尸检的责任仍应由上诉人承担。四、关于未及时行血液培养。上诉人病历上书写“建议患者家属留取血培养，家属拒绝”，该段内容是上诉人伪造的。上诉人应当为未及时行血液培养承担责任。请求二审驳回上诉，维持原判。马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生向一审法院起诉请求：1.判令河南省人民医院向马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生赔礼道歉；2.判令河南省人民医院向马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生赔偿各项损失315982.11元。一审法院认定事实：2016年7月18日，马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生的亲人马俊杰以“间断胸骨后疼痛5年，加重1天”为主诉入住河南省人民医院，入院诊断为：1.××；2.支架术后；3.心功能不全；4.××；5.××；6.脑梗塞。2016年7月31日马俊杰在输液过程中突发畏冷、发寒战、发热等症状。2016年8月4日血培养示：革兰阴性杆菌感染。2016年8月10日转入呼吸亚重症医学科，诊断为：1.ARDS脓毒血症；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.××，支架术后，心律失常，房颤，心功能不全；4.××；5.××；6.脑梗塞。后马俊杰病情持续恶化，经抢救无效，于2016年10月15日去世。死亡诊断为：1.呼吸、心跳骤停；2.××，PCI术后；3.心律失常，房颤；4.心功能不全；5.脓毒血症；6.呼吸衰竭，××；7.肺部感染；8.××；9.2型××；10.脑梗塞；11.电解质紊乱；12.低蛋白血症；13.贫血；15.消化道大出血；16.泌尿系感染；17.失禁性皮炎；18.胃肠功能紊乱。在审理过程中，经马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对河南省人民医院对马俊杰的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行法医学鉴定。该鉴定机构于2019年8月16日出具（京）法源司鉴[2018]医鉴字第280号鉴定意见书。鉴定意见书认为:河南省人民医院在对患者输注心脉隆前，患者病情平稳，输注过程中患者突发输液过程中无明显诱因出现畏冷、发寒战症状、发热，河南省人民医院停止药物输注及给予对症处理符合规范。但未能保存输液器及剩余溶液送检予以明确发热原因以及是否存在输液污染等情形存在不足；此外，也未能及时行血培养+药敏检查也对后续病情性质确定和实施恰当诊疗措施具有不利的影响。对于未能将剩余溶液及输液器具进行封存送检的原因以及患者术后亦未及时行血培养+药敏试验的原因本次鉴定无法评价，需请法院结合审理情况综合确认。××患者方拒绝的相关医学文件，对于医院方的主张缺乏证据支持，也不能排除医院在此方面的诊疗工作存在问题。表明医院的诊疗工作存在过错，但医院的过错与患者死亡因果关系程度难以评定。对此，本次鉴定建议法院结合未能将剩余溶液及输液器具封存送检、及时行血液培养以及死亡后未行尸检的责任归属，以及法庭的审理情况，综合确定河南省人民医院的民事过错程度和民事赔偿责任。关于患者死亡原因鉴定报告分析认为，结合现有临床资料分析，患者符合在高龄、心功能不全、××基础上，由于脓毒血症导致多功能衰竭死亡。鉴定意见为：河南省人民医院对被鉴定人马俊杰的诊疗过程中存在过错，但医院的过错与被鉴定人的死亡的因果关系程度难以评定。对此，本次鉴定建议法院结合未能将剩余溶液及输液器具封存送检、及时行血液培养以及死亡后未行尸检的责任归属，以及法庭的审理情况，综合确定河南省人民医院的民事过错程度和民事赔偿程度。马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生支付鉴定费15000元。一审法院认为，马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生的亲人马俊杰到河南省人民医院就医，2016年7月31日在输液过程中出现畏冷、发寒战症状和发热等输液反应。鉴定报告指出，发热反应是常见的输液反应之一，因输入致热物质引起，多由于用物清洁灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良、输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作所致。对于考虑因输液造成发热反应的患者，应立即减慢点滴速度或者停止输液，严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时送检验科做细菌培养，以查找发热反应的原因，××人，应给予物理降温，严密观察生命体征变化，必要时给予抗过敏或激素治疗。《医疗事故处理条例》规定，疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管，需要检验的，应当由双方共同指定的，依法具有检验资格的检验机构进行，双方无法共同指定的，由卫生行政部门指定。本案患者马俊杰出现输液反应后，河南省人民医院未将剩余溶液及输液器具保留和送检，及时查找发热原因，排除是否存在输液污染等情形，存在过错。河南省人民医院病历中记载7月31日、8月1日均建议进行血培养，家属拒绝，××家属方拒绝的相关文件，河南省人民医院不能证明其尽到了告知和释明义务，对未及时进行血培养存在过错。河南省人民医院未对患者及时行血培养+药敏检验，对菌血症的及时诊断和选择抗生素具有不利因素影响，××程反映，在发生菌血症后，易感性增强，继发院内感染，临床诊疗效果差，最终导致死亡。患者因输液引起不良反应，河南省人民医院应告知患者家属是否进行尸检，河南省人民医院对患者死亡后未进行尸检存在过错。综上，河南省人民医院未保留剩余溶液及输液器具送检，不能排除河南省人民医院在为患者输液过程中存在输液污染的情形，未及时进行血培养＋药敏检验，对菌血症的诊断及选择抗生素具有不利影响，最终造成患者死亡的后果，河南省人民医院的过错与患者的死亡之间存在因果关系，应承担全部赔偿责任。马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生主张的各项费用予以支持的有：一、死亡赔偿金马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生主张159370.95元(31874.19元/年×5年)，符合法律规定，予以支持。二、丧葬费马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生主张27998.5元，符合法律规定，予以支持。三、护理费参照2018年河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资39522元/年，计算住院天数90天，共计支持9745.15元。四、交通费按20元每天，计算住院天数90天，共计支持1800元。五、营养费按20元每天，计算住院天数90天，共计支持1800元。六、住院伙食补助费按50元每天，计算住院天数90天，共计支持4500元。上述共计205214.6元，河南省人民医院的行为给马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生造成较大精神损害，支持精神损害抚慰金100000元。关于马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生要求河南省人民医院赔礼道歉的诉讼请求，马玲、王玉枝、马雨洪、马雨生因本次事故所遭受的精神损害已通过精神损害抚慰金的方式予以救济，且本案系医疗纠纷，河南省人民医院作为医疗机构承担着救死扶伤的社会责任，不应因本次偶发的医疗过失让河南省人民医院遭受更多的社会不利评判和民众的不信赖，对该项诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、河南省人民医院于判决生效后十日内赔偿王玉枝、马雨生、马玲、马雨洪各项费用共计305214.6元。二、驳回王玉枝、马雨生、马玲、马雨洪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6040元，王玉枝、马雨生、马玲、马雨洪负担200元，河南省人民医院负担5840元。鉴定费15000元，由河南省人民医院承担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审一致。本院认为，当事人对于自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，对于马俊杰的死因，鉴定意见明确认定河南省人民医院在诊疗过程中存在过错。关于上诉人的医疗行为与马俊杰死亡之间是否存在因果关系，鉴定机构认为上诉人的过错与患者死亡之间的因果关系难以评定，建议法院结合未能将剩余溶液及输液器具封存送检、及时行血液培养以及死亡后未行尸检的责任归属及法庭的审理情况，综合确定河南省人民医院的民事过错程度和民事赔偿程度。对于未能将剩余溶液及输液器具封存送检、及时行血液培养，上诉人未提供患方拒绝的书面同意材料，上诉人没有证据证明其尽到说明和告知义务。因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。上诉人没有有力证据证明其诊疗行为与马俊杰死亡之间不存在因果关系。一审法院综合全案情况详细分析后认定河南省人民医院的过错与患者的死亡之间存在因果关系、应承担全部赔偿责任并无不当。关于精神损害赔偿数额，由于患者马俊杰已经死亡，一审支持10万元的精神损害抚慰金并无不妥。关于上诉人二审申请鉴定人出庭接受质询，由于上诉人一审并未申请鉴定人出庭，二审不予准许。综上所述，河南省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6040元，由河南省人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  郑志军审判员  马 莉审判员  杨彦浩二〇二〇年四月九日书记员  王 蕊