广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院 民 事 判 决 书 （2016）桂0302民初169号 原告：唐小丰，男，1973年7月18日出生，汉族，农民，住广西灵川县。 原告：李政妹，女，1978年4月20日出生，汉族，农民，住广西灵川县。 委托诉讼代理人：唐少民，男，1951年6月5日出生，汉族，桂林市纪委退休干部，住桂林市叠彩区。 被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路15号，组织机构代码：49850254-1。 法定代表人：李清华，院长。 委托诉讼代表人：汤建华，桂林医学院附属医院法律顾问。 委托诉讼代表人：花鸣春，桂林医学院附属医院小儿外科主治医师。 原告唐小丰、李政妹与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月25日立案后，依法适用普通程序进行审理。根据原告的申请，本院依法委托桂林市正诚司法鉴定中心进行司法鉴定，于2017年5月25日收到鉴定意见书并向原、被告双方送达，于2017年6月20日公开开庭进行审理。原告唐小丰以及二原告共同委托诉讼代理人唐少民，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人汤建华、花鸣春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：被告赔偿二原告医疗费、精神损失费、死亡赔偿金、丧葬费共计人民币10万元。事实和理由如下：二原告的儿子唐浩富因小儿疝气于2015年4月3日到被告医院小儿外科治疗。被告于当晚在对患儿进行全麻的状态下予以切割手术。患儿在术后昏迷四天四夜，最终多器官功能衰竭，于4月7日死亡。原告认为被告的诊疗行为存在过错。一是，麻醉时间过长，导致多器官长时间衰竭，对患儿病情估计不足；二是手术记录欠完整，描述不规范、不准确；三是术后护理工作不到位，没有向家属履行充分告知义务。家属每天仅有一次探望时间，探视时发现患儿冷得全身发紫，询问护士是否盖的太少，护士也不作答，家属马上购买一床幼儿保暖棉褥给患儿盖上之后，患儿的脸色才好看多了。二原告中年丧子，且收入微薄，所支付治疗费用4万元也是向他人借款，生活艰难。为此，原告主张的赔偿费用为医疗费4万元、精神损害赔偿金3万元、死亡赔偿金15.1万元、丧葬费1.3万元，以上合计23.4万元，在此基础上酌情减少部分金额，向被告索赔10万元。 被告辩称，患儿唐浩富于2015年4月3日急诊入住我院小儿外科。家属代述患儿右腹股沟区肿物突出持续17小时不能自行还纳，患儿反复呕吐，为胆汁样物，不能进食。入院检查诊断为有腹股沟嵌顿疝。考虑到患儿右腹股沟肿物嵌顿时间长，有肠管坏死的可能，已经无法手法复位，而且嵌顿时间越长，肠坏死几率越大。本院向患儿家属说明病情，做好急诊手术准备。手术中探查患儿嵌顿物为小肠，已出现缺血坏死并穿孔，肠内大便自穿孔处漏到腹腔，术中行坏死肠管切除+肠吻合术，并反复以稀碘伏及温盐水冲洗腹腔感染灶，并放置腹腔引流管，行右疝囊高位结扎术。诊断患儿为：1、右腹股沟嵌顿疝；2、肠坏死穿孔；3、腹膜炎；4、感染性休克。患儿术后转入外科ICU重症病房监护治疗，医生将病情及预后告知家属，并下病危通知。最后，患儿因感染严重致脓毒血症、腹腔感染致急性腹腔间隔室综合症、DIC，最后导致多器官功能衰竭，于4月7日死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。被告认为，原告诉请医院承担赔偿责任缺乏事实依据，其诉称医院“对病情估计不足”、“手术记录欠完整”、“术后护理不到位、主刀医生不负责”都没有根据，属于原告臆想。患儿死亡后，由于未作尸检，死亡原因难以明确，即使患儿因多器官功能衰竭死亡，也是自身疾病发展所致。桂林医学会作出的医疗事故技术鉴定意见为“医方诊疗行为与患儿死亡不存在因果关系”。综上，请求驳回原告的诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 二原告于2014年12月17日生育一子唐浩富。 2015年4月3日，患儿于19时入住被告医院治疗。家属代诉在患儿哭闹后，其右腹股沟区有一肿物突出已有3月余，无疼痛、无呕吐，平卧休息后可自行还纳消失，哭闹活动时又出现，家属未予治疗。4月3日零点，患儿右侧腹股沟区肿物再次突出后不能自行还纳消失，逐渐出现呕吐，次数较频繁。被告医院予以彩超检查，为“考虑双侧交通性鞘膜积液”，急诊初步诊断为“右腹股沟嵌顿性斜疝”，拟急诊行腹腔镜下探查术+右疝内容物还纳术+右疝囊高位结扎术。手术知情同意书的“手术潜在风险和对策”载明：“疝复发：术中如发现嵌顿肠管坏死，可行坏死肠管切除+肠吻合手术。术中可能出现肠吻合口漏，吻合口狭窄，需行二次手术治疗”。 当晚22时35分，被告医院医生在全麻状态下对患儿实行手术，手术经过载明：“见腹部稍膨隆，麻醉后右腹股沟区、右阴囊嵌顿肿物已自行滑入腹腔，右阴囊局部红肿明显。……腹腔镜探查术下见嵌顿肠管为小肠，嵌顿肠管有坏死、穿孔，有较多大便自穿孔处漏至腹腔，腹腔感染较重。自脐部切口提出坏死肠管，予以切除坏死肠管约4CM送病检，予两端血运良好肠管行端端吻合术。术中以稀释碘伏反复冲洗腹腔，尽可能清除腹腔内大便……行右疝囊高位结扎术，同上方法行左疝囊高位结扎术……探查腹腔内无出血后，充分排出腹腔内气体，取出操作器械，逐层缝合各切口，行脐部整形术”。术中诊断为：1、右侧腹股沟嵌顿性斜疝并肠坏死、肠穿孔；2、左腹股沟斜疝；3、腹膜炎。术后作抗炎、止血、补液处理。 手术后，患儿入外科ICU病房监护治疗，治疗计划为“使用进口头孢哌酮抗感染、止血、抑酶、加强补液、对症治疗”。 4月4日上午8时许，医生查房，病程记录载明“患儿神志已恢复”。下午4时许，根据钾、葡萄糖的检测数值，诊断有溶血可能，予以高糖、利尿处理。下午5时许，予以输血，当晚予以深静脉穿刺置管术和输血。 4月5日，病程记录显示患儿的检查指标提示轻度酸中毒，与严重感染有关，医院使用美罗培南抗感染、输血治疗。 4月6日，病程记录显示患儿有腹胀、腹压高、血小板进行性下降、凝血功能严重下降，考虑严重感染致DIC，医院将病情告知家属，继续抗感染、输血治疗。 4月7日凌晨4时许，患儿腹压进行性升高，血氧饱和度下降，腹硬腹胀明显，之后情况逐渐恶化，呼吸困难，感染严重，于上午11时40分抢救无效死亡。 死亡记录载明：“死亡原因：多器官功能”。死亡病例讨论记录载明：“总结意见：病儿入院诊断明确，现考虑为腹腔内肠穿孔后严重腹腔感染致脓毒血症，后出现急性腹腔间隔室综合征和DIC，最终诱发多器官功能衰竭。入院后及时手术治疗，术后使用三线抗生素抗感染，但病儿感染严重，病情仍继续恶化，终抢救无效、临床死亡”。 原告唐小丰在尸体解剖告知书上签字：不同意尸检。 2015年8月5日，桂林市卫计委委托桂林医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定事项为“桂林医学院附属医院在对患儿唐浩富的诊疗活动中是否存在医疗过失及与患者死亡是否存在因果关系”。鉴定意见为：“根据双方提供的资料显示，医方根据患儿入院时的病史、临床症状、体检情况、辅助检查诊断为右腹股沟嵌顿症，在插管全麻下行腹腔镜探查术+坏死肠管切除吻合术+双疝囊高结扎术有手术指征，手术操作符合手术规范。术中诊断1、右腹股沟嵌顿疝；2、肠坏死穿孔;3、腹膜炎；4、感染性休克成立。术后的相关诊治和ICU治疗及给予镇静机械通气处理未违反诊疗常规。医方存在:对患儿病情估计不足，手术记录欠完整，描述不规范，用词不准确。患儿的死亡为肠坏死穿孔、感染性休克、DIC、急性腹腔间隔室综合征等严重并发症所致，最终因多器官功能衰竭死亡。医方的诊疗行为与患儿的死亡不存在因果关系”。 本案审理过程中，原告申请进行司法鉴定，本院依法抽选桂林市正诚司法鉴定中心为鉴定机构。该鉴定中心复函：因唐浩富未作尸检，无法提供尸检报告，故本中心无法受理委托事项中“如存在过错，该过错与唐浩富的死亡后果之间是否存在因果关系以及医疗过错行为在损害后果中原因力的参与度为多少”的鉴定，只能受理“桂林医学院附属医院对患者唐浩富的诊疗活动中是否存在过错”。 本院向当事人释明上述情况之后，双方当事人换选其他鉴定机构，均被退件。原告要求继续由桂林市正诚司法鉴定中心进行过错鉴定，并交纳鉴定费用5330元。 该鉴定机构出具鉴定分析意见为：“⒈根据病历记载，唐浩富，男，3月l7天，主诉"发现右腹股沟区可还纳性肿物3月余，不能还纳17小时”于2015年4月3曰19时入住桂林医学院附属医院治疗。入院前有频繁呕吐。入院查腹股沟区肿物，有压痛，无法还纳。根据病史、临床症状、体格检查，入院初步诊断:右腹股沟嵌顿性斜疝，其诊断成立。 ⒉“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《外科学》(陈孝平、汪建平主编，2013年3月第8版)第328页记载:嵌顿性疝的处理原则:嵌顿性疝具备以下情况者可先试行手法复位:⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;⑵年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。……除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻……如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。临床诊疗指南《小儿外科学分册》(中华医学会编著)第32页阐述:嵌顿性腹股沟斜疝[治疗方案及原则]:手术治疗:下列情况应考虑手术治疗:①嵌顿时间超过12小时。②嵌顿疝发生后有血便。③手法复位不成功。④手法复位成功有肠穿孔(腹胀、腹膜刺激症状，腹透膈下游离气体等)应立即手术探查。本例患儿入院后，医方诊断右腹股沟嵌顿性斜疝，明确后，考虑其疝嵌顿时间长，经积极术前准备，急诊在全麻下行腹腔镜探查+坏死小肠切除+小肠端端吻合+双疝囊高位结扎术。医方选用麻醉方法正确，手术及时，选择手术方式及方法恰当，手术操作符合常规。术中诊断:右侧腹股沟嵌顿性斜疝并肠坏死、肠穿孔；左腹股沟斜疝;腹膜炎。其诊断正确。 ⒊因术中见患儿肠坏死、肠穿孔，腹腔粪便污染严重，患儿术后转重症医学科二病区监护治疗，其转科治疗符合病情需要。手术后医方按时查看患儿，复查各项身体指标，根据检查结果回报，及时调整治疗方案，经积极治疗，患儿仍在2015年4月7曰病情恶化，经全院多科会诊，诊断为:腹腔严重感染致脓毒血症、DIC?急性腹腔间隔室综合征，诱发多器官功能衰竭，经多科会诊后予抗感染、对症、支持治疗。经抢救无效，患儿于2015年4月7日11:40死亡。患儿入院时虽神志清醒，但根据医方术中所见，其腹腔感染严重，其术后各项检验结果提示:其病情进行性加重系其自身年龄小、病情重，最终死亡是由于其感染严重，病情继续恶化的结果。医方在整个过程中医疗行为符合诊疗常规，积极作为。不存在患方所述“小孩入院时是好的，麻醉四天四夜昏迷不醒，全靠输注营养液维持生命”的情况。 ⒋患儿手术时，医方给患儿使用芬太尼等麻醉药作静脉麻醉，麻醉从2015年4月3日22时34分开始，至2015年4月4日0时55分结束。医方给患儿使用麻醉方法及注射麻醉药的用量均正确，没有超量应用麻醉药。根据记录显示，患儿术后神志恢复，因患儿年龄小，医方给予镇静(详见医嘱单)，患儿处于镇静睡眠状态，并非麻醉后一直未清醒，医方的处理符合诊疗常规。患方提出医方给予患儿“麻醉四天四夜，长时间麻醉"无依据。但医方给予患儿应用镇静处理前，没有与患者家属进行沟通，造成家属误解，医方存在与患儿家属沟通不足的缺陷。·' ⒌患儿入院后医方予1级护理，连续心电监护;术后送重症监护室予重症监护，记录24小时出入量、翻身拍背、预防褥疮等处理，均有医方的护理记录证实(详见重症监护护理记录单)。患方认为医方护理不到位，送检材料未见反映。 ⒍医方存在的问题:(1)医方术前对患儿病情估计不足。患儿因右腹股沟区可还纳性肿物3月余，不能还纳17小时于2015年4月3日19时入院。4月3日零时患儿右侧腹股沟区肿物再次突出后不能自行还纳消失，患儿逐渐出现呕吐，为胃内容物，次数较频繁，检查见右腹股沟区至阴囊可及一肿物，约4×3×2cm大小，肿物表面光滑，边界清，质中，挤压肿物不可消失，透光试验阴性。医方入院病历记载入院初步诊断为右腹股沟嵌顿性斜疝。此例患儿右腹股沟肿物不能还纳达17小时，医方初步诊断应考虑肠坏死、肠穿孔、腹膜炎可能。医方诊断对病情估计不足。但患儿入院后，医方根据患儿病史，积极术前准备，急诊行手术，术中对肠坏死、穿孔进行处理，故其诊断上的不足未延误其治疗。(2)手术记录欠完整，描述不规范。医方2015年4月4日手术记录中有患儿一般情况、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、手术时间、麻醉方法等。术中发现小肠嵌顿坏死、穿孔，但没有记录肠穿孔部位及大小;手术名称为坏死小肠切除、小肠侧侧吻合，但实际手术为小肠端端吻合。医方没有按照《病历书写基本规范》“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求进行书写，医方存在过错。 ⒎患儿死亡后，医方于2015年4月7日给予患者解剖告知书》，患儿家属唐小丰签字"不同意尸检"。故患方提出的医方没有告知可进行尸检，其理由不充分。由于该案件没有进行尸检，患儿真正死亡原因无法明确。 该鉴定机构得出鉴定意见为：“桂林医学院附属医院对患者唐浩富的诊疗行为存在术前对患儿病情估计不足，手术记录欠完整，描述不规范的过错”。 本院认为，本案的争议焦点为，被告医院是否应当承担医疗损害赔偿责任。 《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四项，一是医疗机构和医疗人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。 对于被告医院是否有过错，本院依法委托相关鉴定机构进行司法鉴定，鉴定程序合法，鉴定依据充分，可以作为认定案件事实的重要依据。依据鉴定意见，被告医院存在术前对患儿病情估计不足，手术记录欠完整，描述不规范的过错。 对于患者的损害后果与诊疗行为的因果关系，鉴定结论以“没有尸检报告”为由，不予进行鉴定。本院认为，根据病程记录、死亡记录以及死亡案例分析记录，可以确认，患儿唐浩富因腹腔内肠穿孔后严重腹腔感染，虽经手术治疗和抗生素抗感染治疗，但是由于其嵌顿时间较长，感染严重，病情恶化，最终诱发多器官功能衰竭而抢救无效。医疗事故技术鉴定书和司法鉴定结论认为，医院存在对患儿病情估计不足的过错，在手术前没有考虑到肠穿孔、肠坏死、腹膜炎的可能性，但诊断不足未延误治疗，选择手术方式和方法恰当。本院认为，根据手术知情同意书载明事项，医方特别注明了术中有可能会发现肠管坏死。因此，医方在术前已经充分向患者家属告知了疾病可能出现的症状和医疗措施，而患儿死亡结果主要原因是自身疾病的发展结果。现有证据不能确认医院的诊疗行为与患儿死亡存在因果关系。 医疗事故技术鉴定书和司法鉴定结论认为，医方给予患儿镇静处理前没有进行医患沟通，造成家属误解。本院认为，根据侵权责任法第五十五条的规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。患者的知情同意权，包括疾病诊断和治疗方案两方面。医方没有将镇静治疗方案告知家属，没有充分履行说明诊疗措施的义务。本院认为，医院的前述过错行为虽然不直接造成患者损害，但其行为与纠纷的升级、原告的起诉存在一定因果关系。 综上，现有证据不能证明被告的侵权行为成立，但是，鉴于被告有一定过错，且部分过错行为与本案的发生有一定关系，本院酌情判令被告对其过错行为补偿原告人民币20000元并承担本案诉讼费用。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下： 一、被告桂林医学院附属医院补偿原告唐小丰、李政妹人民币20000元； 二、驳回原告唐小丰、李政妹的其他诉讼请求。 上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。 本案案件受理费2405元、鉴定费5330元，合计7735元（原告已预交），由被告桂林医学院附属医院负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费2300元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长 陈 芳 人民陪审员 曹 明 人民陪审员 林婉玉 二〇一七年七月二十日 书 记 员 陈嫣炎