山东省临沂市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁13民终1451号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市经十路13777号。主要负责人：戴荣达，该公司总经理。委托诉讼代理人：王艺霖，山东百正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：范学义,男,1960年2月4日出生,汉族,住山东省平邑县。委托诉讼代理人：蒋斌，山东蒙林律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人范学义健康保险合同纠纷一案，不服山东省平邑县人民法院（2019）鲁1326民初7325号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月27日立案后，依法组成合议庭，通过阅卷，询问当事人，认为事实清楚，决定不开庭审理。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人王艺霖、被上诉人范学义及其委托诉讼代理人蒋斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司上诉请求：1、撤销(2019)鲁1326民初7325号判决，依法改判或发回重审。2、由被上诉人承担本案的上诉费用。事实与理由：一、投保人即本案被上诉人在投保时恶意隐瞒病史及病情，事实清楚、证据确实充分，应当认定其为带病投保、故意不履行如实告知义务。被上诉人提供的中国中医科学院望京医院等住院病例中明确载明其患有高血压病、糖尿病，上诉人提交的平邑县医疗保障局出具的查询证明中也明确记载被上诉人于投保前十天左右患脑梗死并住院治疗，并于投保后进行医保报销。对于被上诉人投保前的病史及病情，其本人和家属都知悉且明确。被上诉人在明知自己患有多种疾病的情况下仍然投保，属于恶意隐瞒病情、故意不履行如实告知义务。根据投保页面告知书及保险条款，保单效力不存在。二、被上诉人恶意隐瞒病史及病情，故意不履行如实告知义务，上诉人有权解除合同，对保险公司解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。上诉人收到被上诉人的理赔通知后，发现其提供的病例中有多项病史，于是上诉人立即委托调查公司进行调查，并于2019年9月6日向被上诉人发出解除合同及拒赔通知书，符合《保险法》第十六条之规定，在三十日行使解除权。三、根据“个人高额医疗保险(H2017)”保险单特别约定2“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付”。本案中，被上诉人多次在北京肿瘤医院、北京丰台体坛中医医院、平邑县中医医院等医院就诊时未以参加社会医疗保险身份就诊并结算，对于该部分费用应按60%进行计算。四、根据该保险投保页面及保险条款的相关规定，本产品就诊医院范围为中国境内(不含香港、澳门和台湾地区)经中华人民共和国卫生行政管理部目正式评定的二级以上(含二级)公立医院。本案中，被上诉人就诊的北京迦南门诊部有限公司、中国新兴建设开发总公司北京中兴医院属于民营医院，不属于本保险约定的就诊医院范围，对于该部分费用应由被上诉人自行承担。范学义辩称，一、保险合同的免责条款系格式条款应认定为无效。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。根据法律规定可知，与投保人的如实告知义务相对应的，是保险人的询问义务，投保人告知的范围以保险人询问的范围为限。虽然被告举证证明了原告在投保前即患有高血压、糖尿病，《中国太平洋财产保险股份有限公司高人高额医疗保险(H2017)条款》28责任免除项下，并没有对于投保前患有高血压、糖尿病的免责内容。上诉人未证明其履行了向原告进行符合《电子投保单》中列明的疾病病史询问的义务，所以即使原告投保前患有高血压、糖尿病，被告拒赔也不符合合同约定和法律规定。而且上诉人采用罗列多种病症，内容繁杂，只有一个选项供投保人和被保险人选择的询问方式本身就不明晰，认识上产生歧义，让投保人无所适从，从而不能进行准确的意思表示。涉案合同系格式条款。被上诉人购买保险产品，目的在于多一份保障。合同所适用条款系上诉人事先拟定的格式条款，如果用意思表示不明确的格式条款约束被上诉人，显然免除了上诉人作为保险人的责任，排除了投保人的主要权利，这与投保的意愿相逢背，也失去了投保的意义。二、涉案的合同上诉人无权解除。保险合同6.l条第四项中，虽然约定了“投保人故意不履行如实告知义务，足以影响我们是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同”。上诉人未举证证明对于免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向被上诉人作出常人能够理解的解释说明。因此该免责条款对被上诉人不产生效力。三、对于被上诉人没有进行新农合报销的三次住院费用，即2018年12月14日在北京肿瘤医院支付的4998元；2019年1月1日在北京肿瘤医院支付的1998元；2019年6月10日在山东省肿瘤医院支付的15836元。一审法院以未提供出院结算单为由，未予支持。上诉人认为该部分费用应按60%进行计算，被上诉人是认可的。四、对于在北京迦南门诊部有限公司、中国新兴建设开发总公司北京中兴医院的医疗费用，系被上诉人为了治疗疾病实际支付的费用，上诉人应在保额范围内承担保险责任。范学义向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告重大疾病医疗保险金291,381.77元，重大疾病保险金10,000元，合计301,381.77元及逾期支付的利息，在诉讼过程中，范学义变更重大疾病医疗保险金291,381.77元为285,976.27元（包含住院报销后个人实际支付费用225,419.43元，门诊费用60,556.84元）；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年6月29日，范学义通过互联网在中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司投保了个人高额医疗保险（H2017）（医疗保险金年免赔额1万元/人，100%给付）保险单一份，保障内容为：一般医疗保险金保险金额为300万元/人，重大疾病医疗保险金保险金额为300万元/人，重大疾病保险金1万元/人，保险期间：365天，自2018年6月30日00时起至2019年6月30日00时止。特别约定：2、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。范学义交纳保险费1600元。2019年6月16日，范学义通过互联网在中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司投保了个人高额医疗保险（H2017）（医疗保险金年免赔额1万元/人，100%给付）保险单一份，保障内容为：一般医疗保险金保险金额为300万元/人，重大疾病医疗保险金保险金额为300万元/人，重大疾病保险金1万元/人，保险期间：365天，自2019年6月30日00时起至2020年6月30日00时止。特别约定：2、被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付。范学义交纳保险费1600元。2018年9月10日，范学义在中国中医科学院望京医院住院治疗，诊断为：（主要诊断）直肠恶性肿瘤、（其他诊断）高血压、2型糖尿病。住院10天，支付医疗费5453.79元（基金支付2165.11元、个人现金支付3288.68元）。2018年9月11日、12日、14日、17日，范学义在北京迦南门诊部有限公司检查，内镜检查诊断：结肠息肉、直肠溃疡××变（结合病理）支付医疗费8624.15元。2018年9月11日、14日，范学义在北京肿瘤医院检查，支付医疗费1471.79元。2018年9月27日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗，诊断为：（主要诊断）直肠癌，（其他诊断）高血压、2型糖尿病、腹腔脓肿、结肠造口状态。住院29天，支付医疗费169,628.84元（基金支付52,362.53元、个人现金支付117,266.31元）。2018年10月29日、30日、31日，11月1日、2日、6日、7日、20日，范学义在北京肿瘤医院支付医疗费5324.09元、复印费108元。2018年11月1日、19日，范学义在北京丰台体坛中医医院支付医疗费1293元。2018年11月1日、19日，12月12日、2019年1月9日，2月13日、3月6日、6月5日，范学义在北京中兴医院支付医疗费10,669.81元。2018年11月2日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后。住院1天，支付医疗费7600.76元（基金支付199.31元、个人现金支付7401.45元）。2018年11月8日，12月10日、2019年1月7日、9日27日，2月7日、3月21日、28日、29日、30日，4月3日，6月3日、5日、17日，范学义在平邑县中医医院支付医疗费1620.93元。2018年11月23日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗。诊断为：直肠癌术后。住院1天，支付医疗费4983.49元（基金支付522.36元、个人现金支付4461.13元）。2018年12月4日、11日，范学义在北京肿瘤医院支付医疗费5210.64元、复印费13元。2018年12月14日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后。住院1天，支付医疗费4998元。2018年12月25日、26日，2019年1月2日、8日，范学义在北京肿瘤医院支付医疗费11,799.86元、复印费7元。2019年1月11日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌。住院1天，支付医疗费4998元。2019年1月14日、22日，2月11日，范学义在北京肿瘤医院支付医疗费518元。2019年2月12日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后。住院1天，支付医疗费11,629.41元（基金支付594.71元、个人现金支付11,034.7元）。2019年2月18日，范学义在北京肿瘤医院支付医疗费100元。2019年2月20日，范学义在北京肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠下段腺癌术后。住院1天，支付医疗费86,539.8元（基金支付48,887.23元、个人现金支付37,649.57元）。2019年2月22日、25日，3月1日、4日、11日、18日、4月1日、28日、5月6日，范学义在北京肿瘤医院支付医疗费13,710.67元、复印费42元。2019年5月22日，范学义在山东省肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后、肺转移、多发淋巴结转移。住院5天，支付医疗费19,277.46元（统筹支付11,420.92元、个人现。5-金支付7856.54元）。2019年6月2日，范学义在平邑县人民医院支付医疗费43.9元。2019年6月10日，范学义在山东省肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后、肺转移、多发淋巴结转移。住院4天，支付医疗费15,836元。2019年6月24日，范学义在山东省肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后、肺转移、多发淋巴结转移。住院3天，支付医疗费1,583,341元（统筹支付9357.51元、个人现金支付6475.9元）。2019年7月15日，范学义在山东省肿瘤医院住院治疗，诊断为：直肠癌术后、肺转移、多发淋巴结转移。住院2天，支付医疗费4665.17元（统筹支付2677.13元、个人现金支付1988.04元）。2019年9月6日，中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司给范学义送达了解除合同及拒赔通知书，通知范学义解除合同并不承担给付保险金。一审法院认为，范学义与中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司所签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗，合法有效，受法律保护，双方应按合同约定履行各自的义务。范学义依约定交纳保险费后，在合同约定的保险期间内发生保险事故，应由中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司按合同约定予以赔偿。中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称投保人未如实告知在投保前就患有高血压病、糖尿病、因脑梗死住院治疗而依法不承担赔偿责任，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司不能证明范学义未履行如实告知义务，且虽然范学义曾患有高血压病、糖尿病、脑梗死，但是范学义在2018年6月29日投保时存在治愈的可能，更与范学义本次所患直肠癌没有任何关系，并不足以影响范学义承保和赔偿，双方对范学义患直肠癌系重大疾病的事实没有异议，发病亦在保险合同生效期间，因此中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司以范学义未履行如实告知义务为由而根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款解除与范学义保险合同不妥，而应根据双方约定的重大疾病赔偿标准对原告予以赔偿。范学义未提供2018年12月14日、2019年1月11日、2019年6月10日分别支付的4998元、4998元、15,836元，未提供住院结算单，无法确定范学义个人支付现金金额，举证不足，一审法院不予支持。综上所述，为维护正常的社会经济秩序和当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十六条第二款、第二十三条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司赔偿原告范学义重大疾病医疗保险金247,809.16元、重大疾病保险金10,000元；二、驳回原告范学义的其他诉讼请求。上述判决给付内容，在判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期限履行给付义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5821元，由原告范学义负担654元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担5167元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，本院二审中仅针对上诉人上诉请求的范围进行审查，无争议的问题不予审查。关于上诉人合同解除权抗辩能否成立问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人才可解除合同。也就是说，并非只要保险人询问，投保人未如实告知，就会产生不利法律后果，而必须询问的内容具有足以影响保险人评估风险，这实际上是从反面对保险人询问内容的规范。本案中，上诉人主张投保人投保时未如实告知曾患有高血压病、糖尿病、因脑梗死住院治疗的情况，但未举证证明上述情况是否足以影响保险人评估风险，而本案中范学义所患直肠癌与未告知事项无必然联系，故本院对上诉人以被上诉人未履行如实告知义务而解除合同的理由不予支持。范学义于2018年9月10日已诊断为直肠恶性肿瘤，持续进行了治疗，且已与上诉人协商理赔事宜，上诉人于2019年6月16日再次收取了保费。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”的规定，上诉人有条件在2019年6月16日再次收取保险费用前知道被上诉人未履行如实告知义务的情况，但其仍然收取了保险费用，应当视为解除权弃权。故，上诉人关于案涉保险合同解除权抗辩理由不能成立。上诉人关于“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照60%的给付比例进行赔付”的上诉理由，经本院审查，一审判决对被上诉人未进行出院结算及社保报销的相关费用并未支持，故该项上诉人理由无事实依据，本院不予支持。关于“不属于本保险约定的就诊医院范围，对于该部分费用应由被上诉人自行承担”的上诉理由，因未提供相应证据予以证明，本院亦不予采信。综上所述，中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5821元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李国栋审判员  王海涛审判员  李大军二〇二〇年四月二十日书记员  庞韶青