福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）闽06民终390号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司，住所地福建省厦门市思明区湖滨南路55号禹洲广场29层2908单元。统一社会信用代码91350200X121174681。 负责人：王鸿，总经理。 委托诉讼代理人：邱永斌，上海段和段（厦门）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：戴碧娥，女，1962年7月7日出生，汉族，住福建省南安市。 法定代理人：洪建宁（戴碧娥丈夫），男，1955年3月15日出生，汉族，住福建省南安市。 委托诉讼代理人：李溪泉，北京惠诚（厦门）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：陈小燕，北京惠诚（厦门）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：刘彩娟，女，1991年2月2日出生，汉族，住福建省龙海市。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司（下称平安财险厦门公司）因与被上诉人戴碧娥、刘彩娟机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省龙海市人民法院（2019）闽0681民初4921号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 平安财险厦门公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.本案事故发生后，戴碧娥才因女儿购房将户籍由农村迁入福建省龙海市锦江东路2号锦江御锦3幢，且其迁移户口后并未在城镇生活，其不符合法律规定可以适用城镇标准的情形。戴碧娥系无民事行为能力人，在（2019）闽0681民特17号判决生效前，其民事行为能力和监护人并未确认，因此其先前迁移户口的行为应属无效。一审判决适用城镇标准没有事实和法律依据，本案应适用农村标准计算赔偿。2.本案商业险保险条款约定非医保费用不属于平安财险厦门公司赔偿范围，该约定系双方真实意思表示，未违反法律行政法规强制性规定，可作为定案依据。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》系就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题的解释，而商业三者险系财产保险。一审判决适用该解释判决非医保费用应由平安财险厦门公司承担，系适用法律错误。3.一审判决营养费过高，不应超过10000元；戴碧娥负事故同等责任，一审判决精神损害抚慰金50000元过高；事故发生时，戴碧娥已届满法定退休年龄，开始享受养老保险待遇，一审判决支持误工费没有事实和法律依据。 戴碧娥辩称：1.戴碧娥因女儿购房，于2019年3月24日将户籍迁入福建省龙海市锦江东路2号锦江御锦3幢，属于法定事由迁移户口。《福建民事审判参考2008年第2期》第18问规定：损害事故发生时，受害人是农村居民，但在生效判决宣告以前因法定事由成为城镇居民的可以按城镇居民标准计算相关赔偿费用。参照上述规定，本案应适用城镇标准计算赔偿。2.根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十九条规定，参照福建省高级人民法院（2016）闽民他21号批复，非医保费用属于保险公司赔偿范围，如保险公司主张医疗费用不具有必要性和合理性，应承担举证责任，但本案中，平安财险厦门公司并未举证证明其主张。3.一审判决营养费按医疗费10%计算，符合审判实践；参照《福建民事审判参考2008年第2期》第22问关于精神损害抚慰金的规定，一审判决精神损害抚慰金50000元已经偏低，应予维持；法律法规并未对受害者获得误工赔偿的年龄作出限制，误工费赔偿应以实际劳动能力为基础，而不应以退休年龄作为限制。戴碧娥并未享受退休职工待遇，平安财险厦门公司也未举证戴碧娥丧失劳动能力，其主张拒赔误工费于法无据。 刘彩娟未提交书面答辩意见。 戴碧娥向一审法院起诉请求：判令平安财险厦门公司在交强险、商业险承保范围内和刘彩娟共同向戴碧娥支付交通事故产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、误工费、残疾辅助器具费、鉴定费等共计2048101.6元。 一审法院认定事实：2019年3月5日15时52分左右，刘彩娟驾驶闽Ｄ×××××号小型轿车沿省道西港线自石码往海澄方向行驶至龙海市海澄镇月港古镇路口时，遇戴碧娥驾驶无号牌二轮电动车由路左月港古镇路口驶进西港线左转弯欲往海澄方向行驶，在此过程中，闽Ｄ×××××号小型轿车车头左侧与无号牌二轮电动车右侧车身后部于路右机动车道内发生碰撞，造成戴碧娥受伤及两车局部分受损的交通事故。经龙海市公安局交警大队认定，刘彩娟与戴碧娥均负本事故的同等责任。事故发生后戴碧娥先后二次被送往中国人民解放军联勤保障部队第九0九医院住院治疗共161天，花医疗费用252805.96元。经诊断戴碧娥伤情为：脑挫裂伤、脑疝、颅底骨折等。医嘱为加强营养、加强翻身拍背吸痰等。 戴碧娥申请该院委托鉴定机构对其伤残等级、出院后护理期限、护理依赖程度及残疾辅助器具费用进行鉴定。该院经摇号选定依法委托福建闽南司法鉴定所对戴碧娥的伤残等级、出院后护理期限、护理依赖程度进行鉴定，委托漳州肢残康复中心对戴碧娥的残疾辅助器具费用进行鉴定。福建闽南司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：（1）戴碧娥的损伤后遗症评定为一级伤残；（2）戴碧娥的护理依赖程度为完全护理依赖，护理期限为长期（即终身护理）。漳州肢残康复中心作出辅助器具装配评估鉴定意见书，鉴定结论：经本中心康复小组评估后，根据患者的伤情情况、年龄、体重、生活环境等综合分析，参考福建省人力资源和社会保障厅《福建省工伤保险辅助器具配置目录和价格限额》。该患者需配置：1.防褥疮床垫,价格为3000元/个，叁年壹换，共陆床。2.防褥疮坐（靠）垫，价格为2000元/个，贰年壹换，共玖个。3高靠背轮椅，价格为1500元/部，叁年壹换，共陆部。4.一次性尿垫，750元/月，共216个月。5.一次性导尿包，1440元/月，共216个月。综上合计人民币518040元。 刘彩娟是闽Ｄ×××××号小型轿车的所有人，该车的交强险及商业第三者责任险（限额为150万元）均投保于平安财险厦门公司并投有不计免赔。本案事故发生在保险期间内。事故发生后，刘彩娟垫付戴碧娥医药费8934.23元，平安财险厦门公司垫付57000元。 2019年10月11日，洪建宁向该院申请宣告戴碧娥为无民事行为能力人。2019年11月8日该院作出（2019）闽0681民特17号民事判决书，判决宣告戴碧娥为无民事行为能力人，同时指定洪建宁为其监护人。 一审法院认为：公民的生命权、健康权受法律保护。本案事故发生后，交警大队作出的道路交通事故责任认定书，程序合法且有事实和法律依据，对事故责任认定书证明力予以确认，并依照有关法律确定各方当事人的民事赔偿责任。 关于非医保的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。该条款对医保条款的约定做出明确规定，即保险公司不能以医疗费用超过医保范围作为拒绝赔偿非医保费用的抗辩理由，但可以根据医保目录主张医疗费用实际支出超过同类医保费用标准，超出部分保险公司有权主张不予赔偿。本案中，保险公司主张拒赔非医保费用，但其未能举证证明该非医保用药不具备必要性和合理性，也没有申请对该部分用药进行鉴定，其应当承担举证不能的责任。 关于赔偿标准及项目问题。戴碧娥因其女儿购房，并在本案事故发生后将户籍迁入福建省龙海市锦江东路2号锦江御锦3幢2单元1005室，应属于法定事由迁移户口，应按城镇居民标准确定本案相关赔偿金额。 戴碧娥在本案中的合理经济损失核定如下：1.医疗费252805.96元；2.误工期计算到定残前一天，共218天，误工费为45551.1元（218天×208.95元/天）；3.护理费，住院期间护理费33640.95元（161×208.95元/天）。出院后的护理费考虑戴碧娥受伤情况酌定先支持5年，为381333.75元（208.95元/天×365天×5年），护理费共计414974.7元；4.住院伙食补助费3220元（161天×20元/天）；5.交通费1610元；6.营养费25280.6元（252805.96元×10%）；7.残疾赔偿金842420元（42121元/年×20年）；8.残疾辅助器具费，根据鉴定意见书并结合实际情况，暂支持5年，计143900元[包含：1、5年期间的防褥疮床垫费用5000元（3000×5/3）；2、5年期间的防褥疮坐（靠）垫费用5000元（2000×5/2）；3、5年期间的高靠背轮椅费用2500元（1500×5/3）；4、5年期间的一次性尿垫费用45000元（750×12×5）；5、5年期间的一次性导尿包费用86400元（1440×12×5）]；9.精神损害抚慰金50000元。综上，戴碧娥的损失有：1.医疗费252805.96元、2.误工费45551.1元、3.护理费414974.7元、4.住院伙食补助费3220元、5.交通费1610元、6.营养费25280.6元、7.残疾赔偿金842420元、8.残疾辅助器具费143900元、9.精神损害抚慰金50000元。以上合计1779762.36元。5年之后如再产生护理费和残疾辅助器具费等，戴碧娥可根据实际情况另行主张权利。 关于责任承担问题。机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分按照各自过错的比例分担责任。戴碧娥以其驾驶的二轮电动车为非机动车，要求刘彩娟承担60%的赔偿责任，但其提供的证据不足以证明该电动车为非机动车，故该主张不予支持。因肇事闽Ｄ×××××号小型轿车的交强险及商业险均投保于平安财险厦门公司，故平安财险厦门公司应在交强险限额内赔偿戴碧娥120000元（医疗费限额10000元、死亡伤残限额110000元），戴碧娥其余损失按事故责任比例承担。因刘彩娟承担本事故的同等责任，其应在商业险部分承担50%的责任，故平安财险厦门公司应在商业险限额内赔偿戴碧娥损失829881.18元［（1779762.36元-120000元）×50%］。因保险公司的保险金已足以支付戴碧娥的损失，故刘彩娟在本案中无须再另行赔偿。 综上，平安财险厦门公司应赔偿戴碧娥损失949881.18元（垫付款57000元可以抵扣）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第一项，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司在交强险限额内给付戴碧娥保险金120000元，其垫付款57000元予以抵扣；二、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司在商业险限额内给付戴碧娥保险金829881.18元；以上款项限于判决生效之日起二十日内付清。三、驳回戴碧娥对刘彩娟的诉讼请求；四、驳回戴碧娥的其他诉讼请求。案件受理费23185元，减半收取计11592.5元，由戴碧娥负担1942.5元，由刘彩娟负担9650元。 本案二审期间，当事人未提交新证据。 对一审法院认定事实，当事人均无异议。对该无争议事实，本院予以确认。 本院认为：本案事故发生于2019年3月5日，戴碧娥于2019年3月24日因父母与子女相互投靠由福建省南安市迁入福建省龙海市，并移入福建省龙海市锦江东路2号锦江御锦3幢2单元1005室，即戴碧娥原系农村户籍人口，其未提交证据证明其在事故发生前，已在城市居住生活一年以上，未能证明其经常居住地和主要收入来源地均为城市，故本案误工费、护理费应按农村居民标准计算。残疾赔偿金是对未来减少收入的赔偿，不是对已经发生的损失的赔偿。本案损害事故发生时戴碧娥是农村居民，但其在生效判决宣告以前因法定事由成为城镇居民，依法应按城镇居民标准计算残疾赔偿金。平安财险厦门公司主张本案误工费、护理费应适用农村标准计算赔偿，于法有据，可以采纳，主张残疾赔偿金应适用农村标准计算，缺乏依据，不予采纳。 涉案保险合同第二十六条第一款第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。平安财险厦门公司据此主张非医保费用不予赔偿，但是否为医保费用系属于范围的规定，而是否超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用系属于标准的规定，即非医保费用并不等同于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费既包括医保费用又包括非医保费用，平安财险厦门公司主张非医保费用不属于其赔偿范围，但未提交相应证据证明非医保费用超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用，不具有必要性和合理性，应承担举证不能的法律后果，其上述主张，缺乏依据，不予采纳。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审判决结合戴碧娥伤情酌定营养费为25280.6元并无不当，平安财险厦门公司主张营养费不应超过10000元，缺乏依据，不予采纳。 本案事故造成戴碧娥一级伤残，确对其造成极大精神痛苦，一审判决根据本案事故过错责任，并结合当地平均生活水平，酌情确定精神损害抚慰金为50000元，并无不当。平安财险厦门公司主张精神损害抚慰金偏高，缺乏依据，不予采纳。 戴碧娥不能举证证明其最近三年的平均收入状况，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。一审判决支持误工费并无不当，但应按农村标准计算。平安财险厦门公司主张误工费不予赔偿，缺乏依据，不予采纳。 综上，戴碧娥因本案造成的经济损失为：1.医疗费252805.96元；2.误工费为36140.04元（218天×165.78元/天）；3.护理费，住院期间护理费26690.58元（161天×165.78元/天）。出院后的护理费考虑戴碧娥受伤情况酌定先支持5年，为302548.5元（165.78元/天×365天×5年），护理费共计329239.08元；4.住院伙食补助费3220元（161天×20元/天）；5.交通费1610元；6.营养费25280.6元（252805.96元×10%）；7.残疾赔偿金842420元（42121元/年×20年）；8.残疾辅助器具费暂支持5年，计143900元；9.精神损害抚慰金50000元。合计1684615.68元。5年之后如再产生护理费和残疾辅助器具费等，戴碧娥可根据实际情况另行主张权利。平安财险厦门公司应在交强险限额内赔偿戴碧娥120000元（医疗费限额10000元、死亡伤残限额110000元），在商业险限额内赔偿戴碧娥损失782307.84元[（1684615.68元-120000元）×50%]，垫付款57000元可以抵扣）。 综上，平安财险厦门公司的上诉请求部分成立，应予支持。本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销福建省龙海市人民法院（2019）闽0681民初4921号民事判决； 二、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起二十日内在交强险限额内给付戴碧娥保险金120000元，其垫付款57000元予以抵扣； 三、中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司应于本判决生效之日起二十日内在商业险限额内给付戴碧娥保险金782307.84元； 四、驳回戴碧娥的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费23185元，减半收取计11592.5元，由戴碧娥负担6485.5元，由刘彩娟负担5107元。二审案件受理费7462元，由戴碧娥负担864元，由中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司负担6598元。 本判决为终审判决。 审判长  叶小铭 审判员  陈育生 审判员  林 健 二〇二〇年四月十四日 法官助理黄倩茹 书记员林延龄