河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终416号上诉人（原审原告）：武自成，男，1948年1月1日生，汉族，住舞钢市。上诉人（原审原告）：武冬青，女，1980年1月16日生，汉族，住舞钢市。二上诉人共同委托诉讼代理人：吴立浩，河南首位律师事务所律师。二上诉人共同委托诉讼代理人：杨明银，河南首位律师事务所律师。上诉人(原审被告）：舞钢公司总医院，住所地,舞钢市寺坡龙泉路东段北侧。登记号:72187829-441048111A1001。法定代表人：宋德山，院长。委托诉讼代理人：李国红，河南广宏律师事务所律师。上诉人武冬青、武自成、舞钢公司总医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省舞钢市人民法院（2019）豫0481民初2477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人武冬青及其武自成、武冬青共同委托诉讼代理人吴立浩、杨明银，上诉人舞钢公司总医院的委托诉讼代理人李国红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。武冬青、武自成上诉请求：依法撤销舞钢市人民法院(2019)豫0481民初2447号判决第二项,改判增加舞钢公司总医院赔偿武冬青、武自成各项损失393890.38元，或发回重审，一二审诉讼费由舞钢公司总医院承担。事实与理由：本案是一起典型的医疗过错纠纷,且责任完全××于舞钢公司总医院一方,而一审法院仅判定舞钢公司总医院承担20%的责任比例,相对舞钢公司总医院的治疗过错××患者韩慧琴身体健康受损以至于死亡的严重后果,明显有失偏颇,与舞钢公司总医院的重大过错程度极不相当，减少了舞钢公司总医院的赔偿责任,损害了武冬青、武自成的合法权利,应依法纠正。一、舞钢公司总医院××本次医疗事故中存××重大过错,应承担全部的赔偿责任。1、武冬青、武自成的亲属韩慧琴××舞钢公司总医院处做的是肾上腺肿瘤切除术,但舞钢公司总医院××未告知武冬青、武自成的情况下改为肾上腺切除术,且术后仍没有告知武冬青、武自成,导致武冬青、武自成亲属的病情不但没有得到治愈,反而身体受到重大伤害,病情加重、身体健康受到严重侵害,且由于舞钢公司总医院隐瞒采取的治疗措施,××患者韩慧琴失去了对症治疗及护理措施的跟进,失去为挽救和维持生命健康进一步采取医疗保障措施,××患者韩慧琴最终失去生命,舞钢公司总医院存××重大过错。2、根据受害人住院病例可知,受害人2019年5月21日以有肾上腺肿瘤入院,后诊断为右侧肾上腺无功能性皮质腺瘤。据查询“非功能性皮质腺瘤和腺癌”的区别为，“非功能性皮质腺瘤和腺癌是发生于肾上腺的肿瘤。肾上腺皮质腺瘤并不少见,但只是功能性腺瘤才容易被发现。无内分泌作用的腺瘤不引起症状,不影响××××临床上不易被发现。肾上腺皮质腺癌发现时多已较大,一般以腰部肿块和疼痛为主要症状。”由此得知,肾上腺无功能性皮质腺瘤不是必须实施手术切除的肿瘤。根据《医疗事故处理条例》第十一条规定：“××医疗活动中,××患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”舞钢公司总医院××术前、术后都没有告知武冬青、武自成,且对患者韩慧琴生命健康产生严重的不利后果,且这一判断舞钢公司总医院作为专业的医疗机构能够遇见和知晓,××患者韩慧琴第二次入院治疗时舞钢公司总医院仍未告知,舞钢公司总医院的过错相当明显,应承担全部的赔偿责任。3、根据《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当××患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。××例可知舞钢公司总医院明显××隐瞒患者韩慧琴死亡真实原因即治疗错误,××舞钢公司总医院对死亡原因不确定的情况下,也没有告知武冬青、武自成尸检的规定,导致无法进行关联度鉴定,但从舞钢公司总医院两次治疗的过程及出具的证明来看,舞钢公司总医院显然存××重大过错,这一后果应该由舞钢公司总医院承担。二、舞钢公司总医院出具的死亡证明上受害人死亡原因为“肺栓塞”理由不成立,是××推卸责任,但也反映了舞钢公司总医院过错的客观存××。舞钢公司总医院死亡诊断为:1、右肾上腺切除后;2、高血压;3、肾上腺危象;4、肺栓塞?首先,舞钢公司总医院自身对“肺栓塞”这个理由也打了个问号，说明他们对这个理由也不能确认，其次,根据舞钢公司总医院对受害人二次住院治疗的病例来看,用药都是用于治疗肾上腺危象的药品,与治疗“肺栓塞”无关。舞钢公司总医院明显是××推卸责任,但也反映了舞钢公司总医院过错的客观存××。三、根据舞钢公司总医院死亡记录中显示的死亡诊断,受害人死亡与舞钢公司总医院的治疗过错具有直接的因果关系。死亡诊断显示:1、右肾上腺切除后;2、高血压;3、肾上腺危象;4、肺栓塞?从这个诊断可以看出，死亡原因与肾上腺切除后及产生的肾上腺危象有着密切关系。而受害人的肾上腺切除是舞钢公司总医院擅自作出的,也是一种错误的治疗措施,且直××韩慧琴身体健康与生命。根据《医疗事故处理条例》第四条的规定:“根据对患者人身造成××害程度,医疗事故分为四级:一级医疗事故:造成××死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成××中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故:造成××轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故:造成××明显人身损害的其他后果的。”由于舞钢公司总医院的重大过错,造成××害人死亡的一级医疗事故,而一审法院却判决其只承担20%的责任,存在着××显的偏袒舞钢公司总医院或司法裁判错误,应依法纠正。综上,舞钢公司总医院应承担全部赔偿责任,请求二审法院依法撤销一审判决，改判支持武冬青、武自成的上诉请求,或发回重审。舞钢公司总医院辩称，舞钢公司总医院对武冬青、武自成的上诉意见不能成立。一、舞钢人民法院在判××时候偷换概念，通过证据可以说明舞钢公司总医院做的是微创手术，名称叫肾上腺肿瘤切除手术，手术名称也叫肾上腺切除手术，正是因为用腹腔镜微创手术以后才称为肾上腺肿瘤切除术，实际上是一个手术，只是说法不一样。二、在做××术时候已经明确告知手术的风险，况且手术非常成功，已经出院，第二次是因为呼吸不畅，时隔一个多月以后又住院了。这两次住院没有关联性，没有因果关系，武冬青、武自成所述说没有告知他们不属实，因为出院××有出院证、诊断证明，采取什么手术也进行了明确告知，武冬青、武自成要是进行医疗报销，病历上显示的有。三、舞钢公司总医院所做的手术只是一侧肾上腺切除（右侧），这是个成熟的技术，且为专家所做，不存在危××，与患者的死亡没有法律上的因果关系，武冬青、武自成也不能够证明与死亡有因果关系。四、肾上腺本身仅有3-5克，只是像花生粒那样大，而肿瘤却非常大，完全把肾上腺包裹，实际无法分清肾上腺与肿瘤，所以在检××时候明确说明了右侧肾上腺占位，因此，可以证明医院所做的手术是符合法律规定。特别要说明的不仅舞钢公司总医院，而且平顶山甚至包括郑州的医院，几乎没有部分切除，都是全部切除的，毕竟这是专业性的问题，舞钢公司总医院也请法庭结合客观实际深入调查，了解事实真相，一个不公正的判决影响了社会的价值取向，必然造成××的缺失，最终还是反馈××的身上，医者仁心，每个××五、一审法院认定舞钢公司总医院没有告知做尸检，属于认定错误。医疗事故条例明确规定，发生纠纷了可以做尸检，如果有条件的话可以在七××内做，况且这个尸检必须由患者家属同意，但是法律没有规定做尸检医院有告知的义务，做尸检的程序是必须向当地卫生部门提出申请，这是一种行政行为，且医院和患者家属都可以申请，因此，做鉴定不是舞钢公司总医院的义务，舞钢公司总医院也不存在过××。综上，应依法驳回武冬青、武自成上诉请求。舞钢公司总医院上诉请求：判决舞钢公司总医院不支付武冬青、武自成各项损失98472.59元。事实与理由：一、医学是一门科学,医院××务,腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是最近10余年来发展成熟的一种微创技术,这项技术在行××内有相对完善的手术适应症及手术方案,病人手术适应症明确,具体手术方案就是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,这项手术包括肾上腺全部切除术和部分切除术,武冬青、武自成可以申请省内国内的专业人员鉴定是否规范,医院在手××前已经明确充分告知手术方案及风险,故无需改变手术方案及在手××中一定告知家属,且手术记录中已明确显示肾上腺全部切除的原因,术后多次口头告知家属,术后密切观察血压、意识状态等变化,及时处理不适症状,出院××稳定的,全切××决定的,而不是可根据情况自由选择的,手术后明确告知了治疗情况,医院没有过错,全切不全切肾上腺和其死亡没有直接因果关系。只有存在因××关系才是承担责任的依据。二、法院判决不能客观解释法律，《医疗事故处理条例》第十八条规定的双方发生纠纷不能确定死因或者双方对死因有异议的,应当在患××死亡48小时内进行尸检,法律只是规定尸检，而没有确认尸检的责任主体,医院没有义务告知或者进行尸检,且尸××家属同意,法院无端加重医院责任,患者家属认为有医疗纠纷可以直接申请,且申请是向卫生管理机关,双方并没有发生纠纷,只是事后向法院起诉后才申请的鉴定,死因不明的责任在于××冬青、武自成。三、肾上腺肿瘤切除术以及肾上腺切除术实际上是一个手术，只是以前是开放性手术，而现在采××的是微创手术，现在微××手术的名字就叫做腹腔镜肾上腺切除术。一审判决认为，手术记录遂决定行右肾上腺切除术。但这是一种操作程序的陈述，也叫手术记录，而一审法院认为是变更了手术，属于认定错误，且切除的肾上腺一侧，是一个成熟的技术，不会造成××的死亡。综上，应判决舞钢公司总医院不支付各项损失98472.59元。武冬青、武自成辩称，舞钢公司总医院的上诉理由不能成立，缺乏事实和证据支持，仅为舞钢公司总医院单方面的陈述，现有证据显示舞钢公司总医院有重大过错，没有××家属手术状况和实施的手术措施。关于肾上腺切除术和肾上腺肿瘤切除术是同一概念的说法，武冬青、武自成认为不能够成立，对于肾上腺肿瘤的切除，从病历材料显示患者家属还就检测样本送往郑州市迪安图检验所进行样本检测，以确定该肿瘤是否具有功能性，是否有切除的必要，若是肾上腺切除，患者家属与医院沟通后没有必要做该项术前检查，若是肾上腺切除手术在得××肾上腺肿瘤为无功能性肿瘤可切可不切的情况下，若院方告知患者或其家属就有可能选择不进行该项手术，因为肾上腺的切除对人体功能损害很大，直接导致器官的缺失。舞钢公司总医院称肾上腺切除手术和肾上腺肿瘤切除术是同一个手术缺乏证据，与本案进行术前检查的相关资料也不相符。从医院出具的首次出院病历来看，其诊断和行使的手术均为肾上腺肿瘤切除术，这一点在第××次住院长期医嘱记录单中也明确显示所做的手术是全麻下腹腔镜肾上腺肿瘤手术，从术前到术中、术后，院方并没有如实告知患者及患者家属实际手术的情况，造成××错过了最佳的治疗和后续护理治疗的方案和措施。关于尸检，在第××次患者住院后，所做的相关检查院方告知患者身体是正常的，舞钢公司总医院没有告知患者和家属肾上腺已经切除这一事实，患者家属在患××死亡后在处××后事时，前往医院开具诊断证明时候发现了肾上腺危象、肺栓塞及右肾上腺切除术后的字样，对于肺栓塞死亡的诊断，院方是打问号的，也是存在疑××的，而这一事实患者的家属并不知情，院方得知家属死亡的原因是肺栓塞，所出具的死亡诊断证明也是肺栓塞，但事后复印院方相关治疗病历和检查报告单发现，患者××先后两次住院治疗和第二次住院抢救过程中，也没有用治疗于肺部疾病的相关药剂，所以患者家属认为院方肺栓塞这一诊断是错误的，但由于院方没有告知患者家属的这一客观情况和死亡诊断，且存在多××诊断的情况下使患者家属失去申请对尸体进行检验的机会。而院方对于这一事实是明知的，因此，对于死亡原因无法鉴定责任在于××方。综上，院方的上诉理由不能够成立，也缺乏证据支持。武冬青、武自成向一审法院起诉请求：请求舞钢公司总医院赔偿武冬青、武自成各项损失共计492362.97元。一审法院认定事实：2019年5月21日，韩慧琴以体检发现右肾上腺肿物1天为主诉入舞钢公司总医院住院治疗，初步诊断为右肾上腺占位。2019年6月6日，舞钢公司总医院以右肾上腺肿瘤需行手术治疗的处理意见与韩慧琴之女武冬青沟通，在武××青签署手术同意书后，同日对韩慧琴实施了腹腔镜右肾上腺切除术。手术记录中显示有“因肾上腺肿瘤较大，于肝面，下腔静脉关系密切，遂决定行右肾上腺切除术……”。术后舞钢公司总医院采取止痛、抗炎、制酸等对症治疗后韩慧琴于2019年6月15日出院。出院记录的出院诊断显示：右侧肾上腺皮质腺瘤；2．高血压。出院医嘱显示：1．注意休息、避免劳累、感染；2．继续监测并控制血压；3．不适随诊。2019年7月27日，韩慧琴以右肾上腺肿物术后1月余，间断性行胸闷、气喘、乏力20余天为主诉入舞钢公司总医院治疗，舞钢公司总医院入院诊断为：1．右肾上腺切除术后；2．高血压；3．肾上腺危象。2019年7月28日6时10分，韩慧琴出现胸闷、气喘，呼吸困难经抢救约1.5小时后无效死亡。舞钢公司总医院死亡记录中显示死亡诊断：1．右肾上腺切除术后；2．高血压；3．肾上腺危象；4．肺栓塞？死亡原因：呼吸、心跳停止。舞钢公司总医院出具的死亡医学证明（推断）书显示韩慧琴死亡原因：肺栓塞？2019年9月17日，武自成、武冬青向一审法院申请就舞钢公司总医院的两次医疗与韩慧琴死亡之间是否存在因××关系和原因大小，及两次医疗行为中医疗机构是否存在过××进行司法鉴定。经一审法院依法委托后，河南唯实司法鉴定中心于2019年10月28日以鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关鉴定技术规定为由对该鉴定委托不予受理。2019年11月4日河南同一司法鉴定中心以委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围为由对该鉴定委托不予受理。另查明，韩慧琴系舞钢市公共交通有限公司退休职工。武自成系韩慧琴丈夫，为该户户主，该户系非农业家庭户口，武冬青系韩慧琴独生女儿。2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元／年，2018年河南省城镇单位职工平均工资为55997元／年。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊××活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十五条规定，医务人员在诊××活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜××说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医疗机构未尽到前款义务，造成××损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，武冬青、武自成认为舞钢公司总医院未就其对韩慧琴实施的右肾上腺切除手术向患者及家属进行告知导致韩慧琴出现肾上腺危象，应承担相应的赔偿责任。舞钢公司总医院辩称其对韩慧琴实施的右肾上腺切除手术已对韩慧琴家属进行了告知，并称右肾上腺切除手术与右肾上腺肿瘤切除手术是同一手术。结合一审法院查明情况，舞钢公司总医院在对××慧琴实施手术前是以右肾上腺肿瘤需进行手术与韩慧琴家属进行的沟通，手术记录中显示“因肾上腺肿瘤较大，于肝面，下腔静脉关系密切，遂决定行右肾上腺切除术……”，由此可看出，对韩慧琴实施右肾上腺切除手术是在手××过程中进行的变更。舞钢公司总医院提供的证据未显示其就实施的右肾上腺切除手术向韩慧琴或其家属进行了告知，对此舞钢公司总医院存在过××。《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患××死亡后48小时内进行尸检。具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。本案中，舞钢公司总医院出具的死亡医学证明（推断）书显示韩慧琴死亡原因：肺栓塞？由此可知舞钢公司总医院在韩××琴死亡时不能确定其死亡原因，但舞钢公司总医院未提供证据证明其依照上述规定对韩慧琴进行尸检或者告知家属相关尸检的规定，以致韩慧琴家属将韩慧琴尸体进行安葬后其死亡原因及其死亡与舞钢公司总医院两次医疗行为是否存在关××均无法鉴定，对此舞钢公司总医院存在过××。基于以上情况，舞钢公司总医院应对于韩慧琴的死亡承担多少比例的责任，由人民法院根据案件事实综合判断。本案中，韩慧琴已满67岁，综合考量医患关系的建立、损害后果的发生、诊疗过错与损害结果之间因果关系等因素，一审法院认为舞钢公司总医院承担20％的赔偿责任较为适宜。关于死亡赔偿金，按法律规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地××一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。韩慧琴死亡时已满67周岁，系城镇居民。故对于死亡赔偿金，一审法院参照2018年河南省城镇居民人均可支配收入31874.19元／年的标准计算，支持82872.89元（31874.19元／年×13年×20％）。丧葬费按照受诉法院所在地××一年度职工月平均工资标准（2018年河南省职工平均工资为55997元／年），以六个月总额计算，应为27998.5元。舞钢公司总医院承担20％责任，计算为5599.7元。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成××严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。在具××实践中，精神损害抚慰金数额应根据过错程度、损害后果、具体情节、担责能力以及当地平均生活水平等因素加以确定。韩慧琴的去世给武自成、武冬青造成××重的精神损害。舞钢公司总医院在先××两个的治疗行为中均存在一××的过错。结根据本案的具体情况，一审法院酌定舞钢公司总医院向武自成、武冬青支付精神损害抚慰金10000元。一审判决如下：一、舞钢公司总医院于本判决生效之日起十五日内向武自成、武冬青支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计98472.59元。二、驳回武自成、武冬青的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8686元，武自成、武冬青负担6948元，舞钢公司总医院负担1738元。本院经审理查明的事实与一审认定的事实相一致。本院认为，本案中，舞钢公司总医院在对××者韩慧琴手术前与其家属沟通时告知拟行手术名称为腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，韩慧琴女儿武冬青在手××同意术书上签字确认，而手术记录中显示:“因肾上腺肿瘤较大，于肝面，下腔静脉关系密切，遂决定行右肾上腺切除术”，最终舞钢公司总医院对患者韩慧琴实施了右肾上腺切除手术。舞钢公司总医院上诉称，肾上腺肿瘤切除术与肾上腺切除手术系同一手术，仅为名称有所不同，关于该上诉理由，舞钢公司总医院提供的证据不足以证明，本院不予采信。因此，舞钢公司总医院未及时通知家属对手术进行了变更，其存在一××的过错。关于本案未进行尸检的责任问题，《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定:“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在××者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”本案中，舞钢公司总医院对患者韩慧琴死亡原因至今不能确定，其作为专业的医疗机构，由于医患双方信息不对称及对专业医疗问题的认知水平存在××显差异，如果存在××患双方因为患者死亡而引发争议或者可能引发争议时，医疗机构应提示患方进行尸检，因此，舞钢公司总医院对未做尸检存在××定过错，应承担相应责任。故，一审综合考虑本案的情况，酌定舞钢公司总医院对韩慧琴的死亡承担20%的赔偿责任，并无不当。关于赔偿项目及数额，一审判决符合法律规定，并无不当。综上所述，武冬青、武自成、舞钢公司总医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费17732元，由武自成、武冬青负担8686元，舞钢公司总医院负担8686元。本判决为终审判决。审判长  盛华平审判员  石天旭审判员  朱海波二〇二〇年四月十六日书记员  崔 瑶