江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏02民终260号上诉人（原告原告）：向凌云，女，1973年4月30日生，汉族，住宜兴市。被上诉人（原审被告）：宜兴市第二人民医院，住所地宜兴市丁蜀镇解放东路14号。法定诉讼代表人：沈国良，该院院长。委托诉讼代理人：于莲，系该医院职工。上诉人向凌云因与被上诉人宜兴市第二人民医院（以下简称第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2019）苏0282民初2359号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。向凌云上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：1.一审法院以第二人民医院诊疗行为没有对其造成实质性的损害后果为由驳回其诉讼请求，属严重的认定事实错误。此次与死神搏斗的经历，给其精神上造成了严重损害，应当赔偿精神损害抚慰金。2.第二人民医院的接诊医生开具口服《硫酸特布他林片》的说明书上写明用药量为：成人，开始1-2周，一次1.25mg（半片），一次2-3次。以后可加至一次2.5mg（一片），一日三次。而医生一开始就让患者每次服用1片，每日3次。该说明书同时写明不良反应的程度取决于剂量和给药途径，从小剂量逐渐增加剂量能减少不良反应。正是因为医生直接让患者服用1片，导致抢救的发生，让其造成心动过速、震颤、头痛、心悸。此外，输液还加入了氨茶碱注射液，该药的不良反应也包括心动过速、心律失常。正是因为氨茶碱注射液与硫酸特布他林片合用，加剧了抢救的发生。第二人民医院辩称：1.向凌云所提出异议的硫酸特布他林系阿斯利康公司生产，主要通过激动呼吸道的B2-R激化腺苷酸环化酶，使细胞内的CAMP含量增加，游离钙离子减少，抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，同时提高气管黏膜纤毛上皮细胞廓清能力，其与氨茶碱注射液合用可以增加治疗效果并减少单种药物大剂量使用的不良反应。2.关于硫酸特布他林是否超剂量使用的问题，药品说明书中明确注明患者在医生指导下用药，给药剂量应个体化。国外就该药片剂口服用法用量可达2.5-5mg/次，每日三次，最大剂量为15mg/天。故医生根据向凌云病情给予的用药量在合理用药范围内。此外，医学理论上，几乎所有药物都可引起不良反应，由于存在个体差异，不良反应在某一个患者身上都不可预料。就向凌云的症状与用药反应，医院并不存在诊断有误或者处置不当之处，不存在医疗过错。3.向凌云的所称的损害后果主要是精神伤害，是主观的感受，并没有提供药物导致身体器官损害的相关证据，鉴定机构亦因向凌云未能提供相关具体的损害后果和依据，不予受理相关鉴定申请，向凌云请求精神损害抚慰金，没有相关事实依据。4.虽然医院诊断明确，用药合理，处置及时，但为及时了结本案，医院愿意退还向凌云在该院治疗及检查费用共计531.4元。向凌云向一审法院提出诉讼请求：判令第二人民医院承担因医疗损害所造成其的各项损失合计22162元（包括医疗费916元，住院伙食补助费80元，营养费1500元，护理费3000元，原告精神损害抚慰金16666元），并承担案件的诉讼费用。一审法院查明以下事实：2018年3月10日，向凌云其因感冒咳嗽、自行吃药未好转，至第二人民医院门诊就诊，接诊医生根据患者向凌云的主诉、查看患者既往病史（曾因急性支气管炎于2018年1月30日就诊）的情形下，结合患者当前症状，按常规给予了三天头孢匹胺、氨溴索、氨茶碱等药物处以注射输液治疗及口服硫酸特步他林等治疗措施。患者向凌云在第二天门诊输液治疗时，主诉出现胸闷不适症状，当班医生即给予停止用药，以留观方式密切观察患者病情、持续予心电监护，并同时给予查心肌酶谱、心电图等措施予鉴别诊断，次日凌晨患者症状好转后即回家休养。2018年4月3日，向凌云再次主诉头痛至第二人民医院门诊就诊，经查头部CT未见异常，2018年4月10日和11日，向凌云因感身体仍不舒服又至宜兴市人民医院进行了心电图等检查，其中心电图诊断结论为“窦性心律、大致正常心电图”，4月11日宜兴市人民医院为其开具了“天舒片”中成药2盒。此后，向凌云因至第二人民医院给予说法无果后，即向法院起诉，要求第二人民医院予以赔偿。为查明第二人民医院在对向凌云诊疗过程中所采取的诊疗措施是否符合诊疗规范、是否对造成了患者不应有的损害及损害程度，该诊疗行为与患者自述的心慌、记忆力明显衰退是否存在因果关系及原因力大小等事项。经当事人申请，在双方选择鉴定机构一致的情形下，法院委托南京医学会司法鉴定办公室就本病例的诊疗行为是否存在过错、是否给患者造成了损害后果、诊疗行为与患者人身损害后果间的因果关系及原因力大小，以及是否存在护理、营养、误工需要和对应期限等事项进行鉴定。南京医学会司法鉴定办公室在鉴定过程中，经对提交的鉴定资料审核后，以患者未能提供损害后果的具体主张及相关依据为由，作出了不予受理的决定。一审审理中，双方对南京医学会司法鉴定办公室不予受理决定的真实性均无异议。对本次诊疗行为是否对患者向凌云造成不应有的损害及是否确存在具体的损害后果问题，向凌云自述：因输液导致其感觉心跳飞快，在抢救室医护人员给其测血压、做心电图、测心跳，过了一段时间又突感四肢阵阵的震颤，使其产生了离死神很近的感觉，让其觉得好恐惧；此后至今，其又约有5次感到心悸，其中3次感到严重，其中在2019年9月8日，其在开车途中因感觉“心悸”、无法开车，无奈报120急救中心被送至宜兴市人民医院急诊检查，宜兴市人民医院的门诊病历中也记载了诊断为“心悸”的结论，这均证实第二人民医院的诊疗过错给其造成了身体和精神上的伤害，因此要求支持其诉请，且如果以后心悸越来越严重，仍需保持追诉的权利；除此自述外，向凌云并未向法院提供能证实对其身心造成损害具体后果的确切证据。第二人民医院则认为，医院对向凌云的诊疗过程中所采取的诊疗措施均符合诊疗规范，不存在任何过错，更未造成患者实质性损害后果。何况2018年4月3日向凌云至其院门诊时，问诊医生经查向凌云的既往病史，发现患者曾在2014年4月至5月有过焦虑性抑郁病史，当时也给出了建议其放松心情、必要时可考虑至心理科专科问诊的医嘱，现因原告的主张无事实依据，故要求驳回向凌云的诉讼请求。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，我国侵权责任法规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；限于当时医疗水平难以诊疗或医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担责任。而医疗损害赔偿责任作为侵权责任纠纷类案件，其构成侵权的法定要件，仍然首先要有因侵权行为而导致的损害事实发生，其次行为人要有违反法律规范的行为、行为人违反法律规范的行为与损害事实间又有因果关系、行为人实施的行为又存在过错等；除此之外，医疗损害赔偿责任不同一般侵权责任纠纷案件之处，主要是因医疗机构承担着治病救人、发展医学、造福人类的重大责任，医疗过程本身受现有科学技术条件、患者就诊地区的通常医疗技术水平、患者自身个体体质本身就存在差异等因素制约而存在一定的风险和不确定性，因此产生医疗损害赔偿责任的原因只能是医疗机构或其医务人员在诊疗过程中存在过错，医疗机构不因其从事的医疗行为的风险或者医疗行为的结果承担责任。本案中，第二人民医院在对向凌云主诉感冒的就诊过程中所采取的诊疗行为，虽第二天输液治疗过程时因向凌云主诉不适而终止输液，但院方随即对其采取留观并施以各项检查措施予以鉴别诊断的诊疗行为并无不当之处。现向凌云自述经输液治疗不适后至今已多次发生心悸已给其造成了损害、且有可能影响其今后生活为由，主张诊疗机构承担包括精神损害赔偿金在内的各项损失，但其对此主张并未提供足以证实第二人民医院的诊疗行为确造成了其实质性损害后果的相关证据，更无证据证实第二人民医院对其诊疗过程所采取的诊疗行为确存在过错，而递交鉴定机构鉴定后又鉴定不能。综上，现有证据尚不足以证实第二人民医院对患者向凌云所实施的诊疗行为存在违反医疗常规的过错、且造成了患者实质性的损害后果。因此，向凌云的诉讼请求无事实和法律依据，故应予驳回。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定判决：驳回向凌云的诉讼请求。一审案件受理费177元（已减半收取），由向凌云负担。二审中，双方均未提供新的证据。二审对一审已查明事实依法予以确认。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”本案中，向凌云主张第二人民医院应当承担赔偿责任，需要就其在诊疗活动中受到损害以及医疗机构及其医务人员有过错，提供证据证明。关于向凌云是否受到损害的问题，虽然向凌云在一审中自述其自该次诊疗不适后至今已多次发生心悸，受到惊吓，且有可能影响其今后生活，但并未提供充足证据证明第二人民医院的该次诊疗行为对其造成了实质性损害，也因此直接导致鉴定机构对相关鉴定申请作出了不予受理的决定。就此，一审法院认定就实质性损害后果的举证不能，应当由向凌云承担举证不能后果，于法有据，并无不当。关于第二人民医院相关用药剂量是否符合规范，是否具有过错的问题。本院认为，虽然药品说明书中对首次用药有推荐，但也明确给药剂量亦应遵循个体化原则，对不良反应包括心悸也有明确说明。本案中，第二人民医院已就其用药剂量系结合向凌云病情所需进行了合理性说明，当前也无证据表明该用药明显有违医疗常规，故向凌云第二日出现胸闷不适症状，不能排除系药品不良反应与个体体质偶合所致，并不能当然得出系第二人民医院相关诊疗行为存在过错。综上，现有证据既不能证明向凌云在诊疗活动中受到损害，也不能证明医疗机构及其医务人员存在过错，一审判决认定事实清楚，使用法律正确，应予维持。向凌云的上诉请求，不能成立。二审中，第二人民医院自愿退还向凌云在该院治疗及检查费用共计531.4元，系当事人对民事权利的自由处分，本院予以准许，并对一审判决相应主文予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销宜兴市人民法院（2019）苏0282民初2359号民事判决；二、宜兴市第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向向凌云返还医药费、诊疗费共计531.4元。三、驳回向凌云其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费354元（已由向凌云预交），由向凌云负担。本判决为终审判决。审 判 长 王静静审 判 员 潘晓峰审 判 员 仓 勇二〇二〇年四月一日法官助理 宁尚成书 记 员 徐冬晖