湖南省新田县人民法院 民 事 判 决 书 （2019）湘1128民初1830号 原告：杨利军，男，1973年1月14日出生。 委托诉讼代理人：谢高展（一般授权），湖南省新田县龙泉法律服务所法律工作者。 被告：中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司，住所地广东省珠海市吉大景园路39号。 负责人：周雄，该支公司副总经理。 委托诉讼代理人：刘世亮（一般授权），湖南济人律师事务所律师。 原告杨利军与被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司（以下简称人保珠海分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月3日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨利军及其委托诉讼代理人谢高展、被告人保珠海分公司之委托诉讼代理人刘世亮到庭参加诉讼。2019年12月26日至2020年3月5日为本案重新鉴定期间。本案现已审理终结。 原告杨利军向本院提出诉讼请求：1.判令被告按保险合同给付原告保险理赔医疗费55581.35元，住院伙食补助费4300元，护理费24984元，误工费60798元，交通费2000元，营养费5400元，残疾赔偿金80000元（残疾赔偿金160000元，已给付80000元），精神抚慰金10000元，法医鉴定费2300元，共计245363.35元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2018年5月14日，原告在安装格力空调外机，完工收尾时，不慎从三米多高的广告牌内跌落。伤后在县新田县中医院住院治疗，并在出院后应被告的理赔要求在新田县金诚司法鉴定所进行了鉴定。被告只理赔了医疗费2801.79元，残疾保险金80000元。至2019年7月，原告因仍不能站立行走，故在郴州第一人民医院进行了左髋关节全部置换手术，花费医疗费5万多元。2019年9月原告再次向被告申请理赔，被告答复只能赔付医疗费用的80%，其他理赔项目不予理赔。为维护原告的合法权益，特具文起诉。 被告人保珠海分公司辩称，1.双方根据合同的约定已达成协议，双方同意答辩人只赔偿82801.79元，答辩人已经按约定支付赔偿款，杨利军无权在要求答辩人赔偿；2.杨利军第二次住院时因为第一次住院的螺钉断裂、骨折愈合不良和缺血坏死导致，不属于理赔范围；3.根据保险条款，保险人按被保险人发生意外之日起第180日的身体情况进行伤残评定给付残疾保险金，而杨利军的第二次鉴定已经远超180天；4.被保险人所产生的医疗费首先向社保或工作保险单位索赔，不足部分由答辩人按合同约定进行赔付；5.答辩人只根据合同约定承担相应的医疗费和残疾赔偿金，不承担其他项目的赔偿。 本院经审理认定事实如下： 原告杨利军系从事家电安装业务人员。2018年2月7日和2019年1月14日投保人新田县好又多家电超市旗舰店两次为原告杨利军等人在被告人保珠海分公司投保团体意外伤害保险，保障项目为：意外身故、残疾给付每人保险金额800000元；意外医疗费用补偿每人保险金额100000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期限一年。投保人并作出投保声明，表明保险人已就条款内容及有关事项向投保人做了详细说明。2018年5月14日原告在安装格力空调外机时不慎从高处跌落。住院治疗后，2018年12月13日经永州金诚司法鉴定所永金诚司鉴所[2018]临鉴字第257号司法鉴定意见书认定：原告腕关节髋关节因伤均构成十级伤残，两项十级伤残晋升为九级伤残。2019年4月原告向被告申请理赔，经口头协商被告在理赔清单上以“经审核本案伤者被认可为伤残十级”为理由，赔付伤残补助金80000元（保额为800000元的10%）；赔付医疗费免赔100元后的80%，计2801.29元（已核减第三方已付部分及其他不予赔付费用）。原告因治疗后一直未能康复，2019年7月前往郴州市第一人民医院治疗并行左髋关节完全置换手术，用去医疗费用55581.35元。2019年9月25日永州金诚司法鉴定所永金诚司鉴所[2018]临鉴字第205号司法鉴定意见书认定，原告左侧全髋置换术后，伤残等级评定为九级伤残。本案在审理过程中，被告要求对原告左髋关节伤残等级予以重新鉴定。2020年2月20日经永州市柳子司法鉴定所永柳子司鉴所[2020]临鉴字第44号司法鉴定意见书认定，原告左髋关节构成十级伤残。 另查明，原告第二次住院后向新田县医保局申请支付城镇医保基本医疗费用，该局以原告第一次意外伤害事件直接导致结果的后续治疗是同一案件，不予支付第二次治疗费。 上述事实有《投保单》《保险合同》《医疗发票》《司法鉴定意见书》《鉴定费发票》《关于杨利军申请支付城镇医保基本医疗费用申请报告的回复意见》及当事人的陈述予以证实。 本院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力。合同各方当事人均应切实履行合同的约定。本案涉及的保险合同投保人新田县好又多家电超市旗舰店向作为保险人的被告为原告等人投保团体意外伤害险，该合同的条款不违反法律规定，且投保人亦向被告出具对该合同的条款内容及有关事项均已知悉的说明，故该合同合法有效。原告受伤后，其伤情在第一次鉴定时已确定构成九级伤残，虽然被告已依十级伤残的标准赔付残疾保险金及已发生的医疗费，但原告之伤实际并未治疗结束，反而因病情发展再次手术治疗，并且此次治疗的部位经鉴定构成十级伤残，因此，与第一次鉴定的结论相同。被告主张之前关于原告伤残等级的协商确定既不符合原告的实际伤残情况，也与第一次的鉴定结论不符，更有悖于公平原则。故原告要求依九级伤残的标准赔付残疾保险金及医疗费的请求，符合保险合同的约定情形，应予支持，即被告应向原告支付残疾赔偿金800000×20%=160000元，减除已支付的80000元，还应赔付80000元；医疗费（55581.35-100）×80%=44385.08元。原告的其他诉请与双方间存在的保险合同约定不符，不予支持。被告主张原告没有证据证明第二次住院不是新田县中医院的过错所导致及原告之后的鉴定已超过伤害发生后180天的理由，经审核原告第二次住院系原告受伤后的继续治疗，即是同一伤害事件导致的两次住院治疗结果，属于保险合同约定保险责任范围内的保险事故，并且原告第一次伤残鉴定就已确定为两处十级伤残晋级为九级伤残。第二次治疗后的最终鉴定与第一次鉴定结论并无矛盾，因此被告的上述辩解理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民法总则》第六条，《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第二条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下： 一、由被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司在本判决发生法律效力之日起十日内一次性给付原告杨利军残疾保险金80000元、医疗费44385.08元，共计124385.08元；(款交本院转付) 二、驳回原告杨利军的其它诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4980元，减半收取计2490元，由原告杨利军负担490元，被告中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司负担2000元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。 审 判 员 刘建国 二〇二〇年四月二日 法官助理 张 佩 书 记 员 谢红花 附本民事判决书适用的法律条文原文如下： 《中华人民共和国民法总则》 第六条民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。 《中华人民共和国合同法》 第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。 《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。