四川省宜宾市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川15民终789号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地四川省宜宾市翠屏区翠柏大道东段170号8幢601-608号、14幢3层102号附6号。 负责人：郑超，总经理。 委托诉讼代理人：胡筱瑞，四川丰宜（成都）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：饶某1，男，2009年出生，汉族，住四川省筠连县。 法定代理人：饶某2，男，1970年7月出生，汉族，住四川省筠连县，系饶某1之父。 法定代理人：何某，女，1971年9月出生，汉族，住四川省筠连县，系饶某1之母。 委托诉讼代理人：李家明，筠连县维新法律服务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司因与被上诉人饶某1意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2020）川1527民初155号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司上诉请求：1.撤销四川省筠连县人民法院（2020）川1527民初155号民事判决；2.依法改判中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司支付饶某1保险金2701.35元；3.一、二审案件受理费由饶某1负担。事实和理由：“学生幼儿综合保障计划保险”是几乎所有学生均会购买的保险，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司不可能向学生家长一一说明保险条款，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司在保险条款中加黑注明，即已经尽到提示和明确说明义务，因此应当按照伤残等级进行赔付；此外，对于医疗费用，应当适用损失填补原则，需扣除居民医疗保险已赔付费用，并且按照比例进行赔付。 饶某1辩称，比例赔付条款系免责条款，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司未对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对饶某1不发生效力；对医疗费没有重复投保的限制，本案中饶某1所产生的医疗费不应当扣除社保报销部分，应由保险公司全额赔偿。请求驳回上诉，维持原判。 饶某1向一审法院起诉请求：1.判决中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司支付保险金62013.50元；2.案件受理费由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 一审法院认定事实：饶某1系筠连县沐爱镇中心校学生，其于2017年秋期由筠连县沐爱镇中心校代为在中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司购买了学生幼儿综合保障计划保险，保险单载明：意外伤害保额27013.50元，意外伤害门急诊医疗保额4000元，疾病身故或全残保额27000元，住院或重疾门诊医疗保额30000元，保险期间自2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。2018年7月23日，饶某1在自己家里下楼梯时意外摔伤，随即被送至筠连县人民医院治疗，诊断为：右桡骨下段闭合性骨折。于2018年8月8日出院，用去医疗费16326元，居民医疗保险报销10048.88元，个人负担6277.12元。2019年1月21日，饶某1到筠连县人民医院取出内固定，于2019年1月27日出院，用去医疗费4217.01元，居民医疗保险报销2486.27元，个人负担1730.74元。保险事故发生后，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司向饶某1理赔了医疗费434.98元。饶某1所受伤害由宜宾新兴司法鉴定中心鉴定评定为十级伤残。饶某1向中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司主张保险理赔事宜未能协商一致，饶某1依法诉至法院。 一审法院认为,本案主要争议焦点：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司是否应按保险金额乘以该处伤残的伤残等级按比例给付意外伤害保险金；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司是否应对已经进行居民医疗保险报销的医疗费进行理赔。 关于争议焦点一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司需向饶某1对合同中免除保险责任的条款尽到提示和明确说明的义务。中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司作为保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，其未举证证明其向饶某1履行了对免责条款尽到明确说明的义务，故对中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司提出按保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残赔偿金的条款对饶某1不产生效力。饶某1系筠连县沐爱镇中心校在校学生，其所受伤害评定为十级伤残，一审法院认为中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司应支付饶某1意外伤害保险金27013.50元。 关于争议焦点二，保险法对人身保险没有重复投保的限制，因此，“损失填补原则”不适用于人身保险合同，当然也就不适用于本案中的意外伤害医疗保险。对本案保险条款中关于适用医疗费补偿原则、免赔额、赔付比例等内容属于免除责任条款，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司未举证证明其向饶某1尽到了明确说明义务，故该条款对饶某1不产生效力，一审法院认为中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司应支付饶某1住院或重疾门诊医疗保额16326元。 饶某1于2019年1月21日住院取出内固定术用去医疗费4217.01元，该次住院在保险期间外，对饶某1要求该次住院的医疗费在住院或重疾门诊医疗保额内进行赔付的请求，不予支持。对饶某1要求赔偿其护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金、交通费的请求，不予支持。 综上所述，对饶某1要求中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司支付保险金的请求，一审法院支持中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司向饶某1支付保险金43339.50元（意外伤害保险金27013.50元＋住院或重疾门诊医疗保险金16326元），对中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司已支付医疗费434.98元进行扣减后，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司尚需支付饶某142904.52元（43339.50元-434.98元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条规定，判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于判决生效后十日内支付饶某1保险金42904.52元；二、驳回饶某1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担467元，饶某1自行负担208元。 二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为,关于是否应当按照伤残比例和实际承担的医疗费的85%进行赔付的问题。经本院审查，本案中饶某1在中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司购买了意外伤害保险，意外保险保额27013.5元，该保险金额并不能覆盖饶某1遭遇各种意外伤害时的可能发生损失。中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司并未举证证明对免除其部分保险责任的条款尽到了明确说明义务。对于免责条款的认定，应从实质上进行把握，免责条款并不仅限于在保险条款中以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，还包括散落于各章节的部分或全部免除保险责任的条款。只要是保险合同中载明的保险人不负责赔偿或者给付保险金责任的条款，本质上均系免责条款。因此，依照伤残比例进行赔付和仅赔付85%的医疗费条款，从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任进行了限定，该条款应当属于减轻保险人赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司未举证证明就比例赔付和医疗费用扣除的条款对饶某1尽到了明确说明义务，饶某1在购买该保险时，对于保险金额全额赔付具有可期待利益，该条款对饶某1不发生效力。中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 关于是否应当扣除医保费用的问题。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，保险人应当证明纠纷所涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除，并且保险人按照扣除之后厘定的保险费率收取。如果该保险产品开发设计时扣除了公费医疗或社会医疗保险部分，但实际上是按照未扣除的保险产品的费率收取保险费，则存在销售误导的可能，保险人的主张不能得到支持。保险人厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除进行举证，依照《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费806元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长  李 荷 审 判 员  陈 曦 审 判 员  张力骁 二〇二〇年四月十五日 法官助理  匡小玲 书 记 员  刘洋杨