河南省巩义市人民法院民 事 判 决 书（2020）豫0181民初480号原告：贾志超，男，1963年3月5日出生，汉族，住河南省巩义市。诉讼文书送达地址：河南省巩义市涉村镇上庄村二组。被告：新华人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地河南省郑州市郑东新区商务外环路1号蓝码地王大厦九层至十层，统一社会信用代码：91410100737419607K。诉讼文书送达地址：郑州市金水区红专路116号新华保险大厦6楼风控部。负责人：窦峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：李维鸽，男，该公司职工。委托诉讼代理人：刘辉，河南经东律师事务所律师。原告贾志超与被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2020年1月16日立案后,依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告贾志超，被告新华人寿保险股份有限公司河南分公司委托诉讼代理人李维鸽、刘辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贾志超向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告住院无忧医疗保险金及意外伤害医疗保险金共计2万元。事实和理由：2018年3月31日，经被告业务员多次向原告劝保后，原告购买了被告的××保险，附加险：住院无忧医疗保险、个人（2014）意外伤害保险、（2014)B款意外伤害医疗保险，与被告签订了人身保险合同（保险合同号码：887705314325），投保人及被保险人均为原告，该合同约定于2018年4月1日生效。合同签订后，原告按照保险合同约定通过中国农业银行缴纳保费未曾中断。2019年8月11日，原告在工作中意外被切割机切伤左前臂，被送郑州瑞祥医院接受治疗，因医疗条件限制，转至中国人民解放军联勤保障部队第988医院治疗，经该医院诊断为：左前臂开放性外伤累及肌腱；桡动脉断裂（左前臂）；正中神经断裂（左前臂）；左桡骨中段骨折。经该医院治疗后于2019年8月19日出院。原告出院后及时的向被告申请理赔，被告于2019年9月19日向原告发出合同解除通知书并拒绝赔付原告保险金。新华人寿保险股份有限公司河南分公司辩称，1.原告在投保时隐瞒了其在投保前曾患有“多发腔隙性脑梗塞”的事实，未履行如实告知义务，被告依保险法第十六条的规定解除合同，不承担给付保险金的责任；2.被告已经及时行使合同解除权，且被告的解除合同行为合法有效，本案的保险合同已经解除，原告无权要求被告承担任何赔付责任；3.即使原告不存在未如实告知的情形，本次事故有关的各项保险金的限额为1.5万元，原告要求支付2万元过高。本院经审理认定事实如下：1.原告持有2018年3月31日新华人寿保险股份有限公司河南分公司保险单一份，保险合同号为887705314325，显示贾志超为××保险及附加住院无忧医疗保险、附加个人（2014）意外伤害险及附加（2014）B款意外伤害医疗保险。××保险的基本保险金额为11000元，保险期间至终身，交费期间为10年，标准保费为1027.4元，交费方式为年交。附加险：住院无忧医疗保险、个人（2014）意外伤害险及（2014）B款意外伤害医疗保险，保险金额分别为10000元、50000元、5000元，保险期间均至2019年3月31日，保险费分别为1018元、100元、45元，且一次交清，首期保费共计2190.4元。特别约定:附加个人（2014）意外伤害险及附加（2014）B款意外伤害医疗保险，在保险期间届满时，保险人提供自动提供续保服务，保险合同按照条款约定续保的，保险期间按照条款约定延续，公司不再签发新保险单。在投保告知中，被告问及您是否患有或曾患有高血压、××、××、中风（脑出血、脑梗塞）、动脉瘤、××、胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘？原告回答否。被告认可原告交纳两年费用。2.上述附加住院无忧医疗保险利益条款约定：被保险人发生意外伤害并应该意外伤害或与本合同生效之日起30日(不含)后(保险期间届满时，按本合同利益条款第十条续保的，不受本条规定的30日限制)发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗的，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金:如被保险人投保时未参加公费医疗或基本医疗保险，对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基本支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照80%的比例给付住院医疗费用保险金。如被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险,对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照100%的比例给付住院医疗费用保险金。若被保险人投保时已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,对于被保险人每次住院实际发生并支付的符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的住院医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分后，按照70%的比例给付住院医疗费用保险金。每一个保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任每一个保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用、保险金以保险金额为限，累计给付的住院医疗费用保险金达到保险金额时本合同终止。附加2014B款意外伤害医疗保险利益条款约定：被保险人因意外伤害，在本公司认可医院治疗时，本公司按以下不同情形给付住院医疗费用保险金:本公司对其自造受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用，分别按以下情形承担保险责任：（1）如在申请理赔时，被保险人已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的，本公司在扣除100元免赔额后，按100%的赔付比例承担保险责任。（2）如在申请理赔时，被保险人未参加社会基本医疗保险或被保险人已参加社会基本医疗保险，但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的，本公司在扣除100元免赔额后，按80%的赔付比例承担保险责任。被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日起第30日止。被保险人无论一次或多次发生意外伤害产生的医疗费用，本公司均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按上述约定给付保险金额之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不得超过对保险人实际发生的医疗费用。3.2019年8月11日，原告因在工作中被切割机切伤左前臂被送入郑州瑞祥医院，后被转至中国人民解放军联勤保障部队第988医院，原告花费医疗费657.81元。在中国人民解放军联勤保障部队第988医院，原告被诊断为：1.左前臂开放性外伤累及肌腱；2.桡动脉断裂（左前臂）；3.正中神经断裂（左前臂）；4.左桡骨中段骨折。原告于2019年8月19日出院，花费医疗费30295.86元。4.经被告查询，原告2014年9月30日因骑车摔伤头部到巩义市中医院治疗，于2014年10月6日出院。××，西医诊断为脑震荡，其中2014年9月30日的CT检查报告印象为多发腔隙性脑梗塞。2019年9月19日，被告以原告故意不如实告知为由不予理赔。同日，被告以原告故意不如实告知为由向原告发出合同解除通知书。本院认为，原、被告签订的保险单系双方真实意思表示，原告交纳保险费后，在保险期间内发生保险事故，被告应按保险合同的约定进行赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”本案中，原告在2014年9月30日确因骑车摔伤头部住院治疗，按照院方出具的诊断结果，××症系中风或脑出血、脑梗塞，只是CT检查诊断报告印象多发腔隙性脑梗塞。原告系一般农村居民，不能苛以医院专业人员的注意义务，不能认定原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务。被告辩称因原告故意不如实告知其可享有解除合同权本院不予采信。原告因切割伤住院治疗及其支付医疗费情况，有其提交的诊断证明及医疗票据为证，本院予以认定。被告未提交证据证明上述费用应予扣除，应承担不利后果，本院认定被告应按相应险种的限额赔付保险费共计1.5万元，原告多余的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《民事诉讼程序繁简分流改革试点实施办法》第五条规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内赔偿贾志超附加住院无忧医疗保险保险费10000元、附加（2014）B款意外伤害医疗保险保险费5000元；二、驳回贾志超的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取150元，由贾志超负担62.5元，由新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担87.5。本判决为终审判决。审判员  朱建超二〇二〇年四月十四日书记员  李亚宁