安徽省合肥市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)皖01民终2067号 上诉人（原审原告）：邓雅宁，女，1996年2月9日出生，汉族，住安徽省泗县。 委托诉讼代理人：贾彤梅，安徽皖正律师事务所律师。 委托诉讼代理人：王国亮，泗县长沟镇法律服务所法律工作者。 上诉人（原审被告）：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路17号，组织机构代码48500030-7。 法定代表人：刘连新，院长。 委托诉讼代理人:方维亮，安徽省立医院法律顾问。 委托诉讼代理人:代光敏，安徽省立医院法律顾问。 上诉人邓雅宁与上诉人安徽省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，合肥市庐阳区人民法院于2009年11月25日作出（2009）庐民一初字00249号民事判决。邓雅宁不服，提起上诉，本院作出（2010）合民一终字第00446号民事判决，维持一审判决。邓雅宁不服，向安徽省高级人民法院申请再审，该院作出（2010）皖民申字第00273号民事裁定，指令本院再审本案。本院经再审，作出（2011）合民一再终字第00006号民事判决，维持了本院（2010）合民一终字第00446号民事判决。邓雅宁不服，再次申请再审，安徽省高级人民法院于2012年6月14日作出（2012）皖民再申字第00013号民事裁定，提审本案，并于2012年12月10日作出（2012）皖民提字第00033号民事裁定，撤销上述三份判决，将本案发回合肥市庐阳区人民法院重审。合肥市庐阳区人民法院于2013年12月11日作出（2013）庐民一初字第00556号民事判决，邓雅宁及省立医院均不服提起上诉。本院于2014年5月13日作出（2014）合民一终字第00964号民事判决，驳回上诉，维持原判。邓雅宁不服，向安徽省人民检察院申诉，该院于2014年10月29日作出皖检民（行）监[2015]34000000029号民事抗诉书，向安徽省高级人民法院提出抗诉，安徽省高级人民法院于2015年5月13日作出（2015）皖民抗字第00039号民事裁定提审本案，于2016年9月1日作出（2015）皖民提字第00069号民事裁定，一、撤销安徽省合肥市中级人民法院（2014）合民一终字第00964号民事判决、合肥市庐阳区人民法院（2013）庐民一初字第00556号民事判决；二、本案发回合肥市庐阳区人民法院重审。合肥市庐阳区人民法院于2019年12月30日作出（2016）皖0103民初7789号民事判决。邓雅宁及省立医院均不服，向本院提起上诉，本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。邓雅宁的委托诉讼代理人贾彤梅、王国亮，省立医院的委托诉讼代理人代光敏均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 邓雅宁提出上诉请求：撤销一审判决，依法改判省立医院赔偿邓雅宁各项损失1585720.59元；一、二审诉讼费用及相关鉴定费均由省立医院负担。事实与理由：一审法院查明邓雅宁在省立医院处住院治疗及省立医院存在医疗过错等基本事实清楚，但是确定省立医院只承担40%侵权赔偿责任错误，省立医院应当承担100%侵权赔偿责任。第一，省立医院应当提供但不能提供完整病历，缺少会诊记录，缺少大小便、血常规检查、化验单据等，足以推定其隐匿病历；第二，省立医院篡改病历内容（日期及视力病情变化），使得病情理解足以产生相互矛盾的歧义，让人合理怀疑其存在治疗方案错误；第三，收费项目存在偏差，存在仅收费，没有相应医疗服务的错误；第四，邓雅宁病情最终在浙江儿童医院得以治愈，该院与省立医院等级相同，可见省立医院没有尽到与诊疗水平相应的诊疗义务；最后，省立医院没有提供或合理说明邓雅宁存在过错的情形。 省立医院答辩称，省立医院对于邓雅宁的诊疗过程无错误，其眼睛失明是因为原发性疾病造成，不是医疗行为造成的后果。案件事实已经很清楚，我院对于患儿的病情也很痛心和惋惜，其失明是没有办法避免的并发症，不应判令我院承担40%的责任。同时本案无论是在哪里鉴定，检材已经经过质证程序，双方认定医疗机构病案真实合法，没有任何证据证明省立医院存在伪造、篡改情形，完全是患方单方面的推测，且患方拒绝去上海进行再次鉴定，致使原审法院片面裁量省立医院承担40%的责任不合理。 省立医院提出上诉请求：请求撤销原判，驳回邓雅宁的诉讼请求；诉讼费用、鉴定费用由邓雅宁负担。事实与理由：一、原审法院以省立医院未能排除过错与损害结果存在因果关系的可能性为由，认定省立医院未能完成免责的举证责任，并承担40%的侵权赔偿责任无事实和法律依据，完全错误。1.邓雅宁因“腿痛4月余”于2006年9月10日入住省立医院治疗，临床诊断为骨髓增生异常综合征，该诊断依据充分可靠，主要依据为骨髓细胞学、骨髓病理、染色体及免疫分型，与苏州大学附属儿童医院2006年8月诊断相一致。2.骨髓增生异常综合症（MDS）是起源于造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，大多预后不良，多死于出血和感染。该诊断与苏州大学附属儿童医院诊断为急性巨核细胞白血病不矛盾，是同一疾病在不同时期的自然演变，根据西南政法大学司法鉴定中心的意见，骨髓增生异常综合症可以演变为急性白血病,故诊断认识上的差异不能明确认定为过错。3.省立医院采用的小剂量三尖杉酯碱阿糖胞苷（HA）、柔红霉素阿糖胞苷（DA）方案是目前大多数专家认同和较多采用的。根据后期治疗情况，疗效也是显著的。该患儿在入住省立医院前，经过苏州大学附属儿童医院已经确诊发生眼底出血，并非在省立医院处化疗导致。根据西南政法大学司法鉴定中心的意见，急性白血病常有眼部并发症，眼部并发症的预防和治疗主要是原发病的治疗，本案患者眼部并发症并不是化疗的禁忌症，由于本案患者入院时已存在眼部并发症，可以认为患者双眼失明系其自身疾病发展的结果。基于上述事实，本案在患者第一次起诉时，省立医院就申请法院进行医疗过错及过错与损害结果之间是否有因果关系和参与度大小进行司法鉴定。基于鉴定结论可以看出，第一，医疗过错与损害结果之间是否具有因果关系，要结合诊疗行为来进行综合分析，而不是按原审法院进行机械的文义或者逻辑上的文字游戏；第二，医疗过错与损害结果之间是否具因果关系，本身是一个复杂的过程，西南政法大学司法鉴定中心在鉴定分析中，首先明确指出“省立医院对于患者的诊断治疗使用小剂量化疗不能认定为过错”，其次明确指出“急性白血病常有眼部并发症，眼部并发症的预防和治疗主要是原发病的治疗,止血药物的应用对眼部出血的预防和治疗无明显效果。本例入院时已存在眼部并发症，可以认为患者双眼失明系其自身疾病自然发展的结果”。如此完整的分析，显然已经说明患儿的眼睛失明与医院的诊疗行为之间不存在明确的因果关系，正基于此，鉴定结论中“不能明确认定医疗方过错因素与患者目前双目失明后果之间的因果关系”表述更为科学，也更为严谨。省立医院尽到了法律上的举证义务，患者没有任何证据能够推翻该鉴定结论。在原有证据规则前提下，原审法院以上诉人未能完成举证责任而单方面认定上诉人承担40%责任毫无依据，不能成立。 二、原审法院按照2018年的赔偿标准计算各项费用，完全是在偏袒邓雅宁，属于适用法律错误。 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，本解释所称"城镇居民人均可支配收入"、"农村居民人均纯收入"、"城镇居民人均消费性支出"、"农村居民人均年生活消费支出"、"职工平均工资"，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。"上一年度"，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。由此可见，法院判决适用赔偿的基准是案件一审开庭法庭辩论终结时的上一统计年度，不可能是再审案件中的一审开庭法庭辩论时的上一统计年度。本案在三次再审开庭中，原审法院明知该案已于2009年作出一审判决，且在第三次再审程序中也是在2017年进行开庭，原审法院却直接适用2018年的赔偿标准来计算各项赔偿费用，显然没有任何依据。 邓雅宁辩称，一审法院认定事实清楚，省立医院在医疗过程中存在过错是不争的事实。一审法院适用举证责任倒置，并按照“上一年度”的赔偿标准计算各项损失，符合法律精神，也符合公平正义的原则。省立医院应当承担100%的赔偿责任。 邓雅宁向一审法院起诉请求：1.判令省立医院赔偿医药费81713.19元、护理费1545536元（96596×20年×80%）、营养费30350元（607天×50）、住院伙食补助费30350元（607天×50）元，残疾赔偿金742888.8元【34393×（1＋20%）×90%×20年】、精神抚慰金72000元（80000×90%）、交通费27270.2元、住宿费2086元，该部分有法律依据的为2532194.19元，另还应赔偿精神抚慰金3467805.81元，合计600万元；2.本案的诉讼费用和其他费用由省立医院负担。 一审法院认定事实：2006年8月10日，邓雅宁因腿痛至苏州大学附属儿童医院住院治疗，于2006年9月6日出院，出院诊断为：骨髓增生异常综合征，伴骨髓纤维化；眼底出血。2006年9月10日，邓雅宁至省立医院住院治疗，入院诊断为：骨髓增生异常综合征。住院期间，省立医院为邓雅宁使用了止血敏并实施化疗一周。同年9月17日，邓雅宁右眼底大片状出血。眼科急会诊：双眼底见视盘高度水肿，后极部网膜水肿，大片放射状出血。医嘱：止血敏、止血芳酸。2006年9月29日，邓雅宁出院，出院诊断为：骨髓增生异常综合征，难治性贫血伴原始细胞增多转变型。2006年10月10日，邓雅宁到省立医院住院治疗，于10月12日开始进行化疗，至10月18日结束。治疗期间，邓雅宁视物不清。2006年10月19日，邓雅宁出院。2006年11月15日，邓雅宁到省立医院住院治疗，予以完善相关检查、输血、补液支持治疗后，于2006年11月20日出院。后邓雅宁至浙江大学医学院附属儿童医院治疗，被诊断为“急性巨核细胞性白血病（AML-M7）”。之后，邓雅宁先后在安徽泗县人民医院、浙江大学医学院附属儿童医院、北京中医药大学东方医院、北京米赫眼科医院等医疗机构进行住院或者门诊治疗。邓雅宁的白血病已治愈，但其认为省立医院的诊疗行为，造成其眼睛失明、“肝左、中静脉及下腔静脉内血栓”的损害后果，故诉至法院，要求判如所请。 诉讼中，省立医院于2009年1月12日申请对其在邓雅宁诊疗过程中行为是否存在过错，及邓雅宁的损害后果与省立医院的诊疗行为是否具有因果关系进行司法鉴定。原审法院于2009年3月12日依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2009年7月27日，西南政法大学司法鉴定中心出具西政司法鉴定中心[2009]医鉴字第0731号司法鉴定意见书，该鉴定书分析认为：省立医院注意了邓雅宁的眼底出血问题并做了相应处理，但关注度不够；诊断认识上的差异不能明确认定为过错；使用小剂量化疗不能认定为过错。综上，鉴定中心认为省立医院对邓雅宁的眼底出血问题关注程度不够，但因止血药物的应用对眼部出血的预防和治疗无明显效果，邓雅宁入院时已存在眼部并发症，不能明确认定省立医院过错因素与邓雅宁目前双目失明后果之间的因果关系。鉴定意见为：省立医院对邓雅宁的医疗行为存在医疗过错；不能明确认定医疗方过错因素与患者目前双目失明后果之间的因果关系。邓雅宁对该鉴定意见不服，申请补充鉴定。2009年10月25日，西南政法大学司法鉴定中心出具“关于邓雅宁案司法鉴定（20090731）质疑回复”，该回复意见认为：邓雅宁质疑的肝静脉血栓，本例严格意义上讲尚未明确诊断，即便此诊断成立，尚不能明确认定血栓形成时间；不能明确认定医疗方给患者“使用少量止血药”存在医疗过错，故不能明确认定医疗行为与患者可能存在的“肝左、中静脉及下腔静脉内血栓”之间的因果关系。此补充鉴定认识不影响原鉴定意见。邓雅宁认为，西政司法鉴定中心[2009]医鉴字第0731号《司法鉴定意见书》及《关于邓雅宁案司法鉴定（20090731）质疑回复》的鉴定结论依据明显不足，申请对医疗过错重新鉴定。安徽省立医院对此鉴定意见不持异议。省立医院为上述鉴定支付鉴定费5500元。 诉讼中，原审法院于2013年4月依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对省立医院在对邓雅宁的诊疗过程中行为是否存在过错，及邓雅宁的损害后果与安徽省立医院的诊疗行为是否具有因果关系进行重新鉴定。2013年6月17日，在举行鉴定听证会时，邓雅宁的父亲邓加勤认为送鉴材料中缺少关键材料(即2006年9月20日省立医院会诊记录)，无法鉴定。鉴定机构于2013年6月27日将鉴定材料退还原审法院，说明因邓加勤提出送鉴材料不齐全，缺少对鉴定结论有重大影响的相关材料，故将本案予以退卷处理。 原审法院依职权于2013年8月依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对邓雅宁的护理依赖程度进行鉴定。2013年9月2日，该鉴定中心出具鉴定结论：邓雅宁需大部分护理依赖。 本案在审理过程中，一审法院根据邓雅宁的申请于2017年3月16日依法委托安徽天正司法鉴定中心对邓雅宁的伤残等级进行鉴定。2017年4月19日，该鉴定中心出具鉴定结论：被鉴定人邓雅宁因故致双眼盲目五级为二级伤残，因故致下腔静脉血栓为九级伤残。邓雅宁为此支付鉴定费800元。 另查明，省立医院的病案反映：1、2006年9月11日的临时医嘱中记载“请眼科会诊”，没有相应会诊记录；2、2006年9月14日病程记录中载明“请眼科会诊，了解眼底情况”，无相应医嘱及会诊记录。省立医院在庭审中对该问题的陈述：2006年9月11日及2006年9月14日均应该有会诊，但会诊记录在病案中没有体现出来。 同时省立医院住院病人费用清单诊察费项目载明：住院诊疗费19次75元，普通会诊费1次5元，急诊主治医师会诊1次10元，省立医院住院诊疗费1次3元。因病案中保存有2006年9月17日急会诊单，故省立医院关于急诊主治医师会诊1次10元系2006年9月17日眼科急会诊收取的费用属实。但省立医院关于2006年9月17日急会诊后为进一步判断眼底出血病情又进行了普通会诊的陈述，未提交会诊单予以印证。 本案第一次庭审中，原审法院要求省立医院对邓雅宁主张的医药费8万余元在一周内进行核对，逾期不核对将承担相应的法律后果。但之后，省立医院未提交核对说明。 又查明，邓雅宁花费医药费81713.19元、交通费27270.2元、住宿费2086元。邓雅宁已在原审法院领取省立医院支付的10万元。 一审法院认为，公民的生命权、健康权受法律保护，侵犯公民的生命权、健康权，应当承担侵权责任。本案系医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心（2009）医鉴字第0731号司法鉴定意见书明确认定省立医院存在医疗过错，而“不能明确认定医疗方过错因素与患者目前双目失明后果之间的因果关系”无论从逻辑和文意本身的角度理解，均未排除过错与损害结果存在因果关系的可能性。根据上述规定，只有达到“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错”的证明标准，才能认定医疗机构完成免责的举证责任。本案中，省立医院就此并未完全完成免责的举证责任，加之省立医院的医疗行为存在过错及其在对邓雅宁治疗护理过程中存在管理不规范的问题，故应对邓雅宁的损害后果双眼盲目二级伤残及下腔静脉血栓九级伤残承担相应的侵权赔偿责任，结合邓雅宁自身疾病常有眼部并发症发生的情况，一审法院确定省立医院应对邓雅宁的损害后果承担40%的侵权赔偿责任。 关于邓雅宁各项损失的计算：1、关于医药费，应根据医疗机构出具的医药费票据，结合邓雅宁的病历材料等证据，确定邓雅宁医药费为81713.19元；2、关于护理费，应根据邓雅宁的年龄、健康状况等确定护理期限为20年，而经司法鉴定邓雅宁属大部分护理依赖，一审法院确定为80%，按照安徽省2018年居民服务和其它服务业的工资标准45070元／年计算，故确定护理费为721120元（45070元／年×20年×80%）；3、关于住院伙食补助费（包括在合肥治疗期间），参照合肥市国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天50元的标准计算住院共计607天，故邓雅宁住院伙食补助费应为30350元（50元／天×607天）；4、关于营养费（包括在合肥治疗期间），综合邓雅宁的病情需要及医院的医嘱，应为30350元（50元／天×607天）；5、关于伤残赔偿金，应根据邓雅宁的伤残等级，按照安徽省2018年城镇居民人均可支配收入自定残之日起计算20年，故确定为632831.2元（34393元／年×92%×20年）；6、关于交通费，邓雅宁主张27270.2元，因其双眼盲目到多地治疗且提供相应单据，予以确认；7、关于住宿费，邓雅宁主张2086元，该费用未违反法律规定，予以确认；8、关于精神抚慰金，应根据邓雅宁的伤残等级及当地生活水平等因素，确定为6万元。 上述1至7项损失合计为1525720.59元，省立医院应赔偿670288.24元（1525720.59元×40%＋精神抚慰金6万元）。 邓雅宁交纳的鉴定费800元及省立医院在诉讼中交纳的鉴定费5500元，一审法院结合双方的举证责任分配及省立医院的过错程度综合考虑，在诉讼费用中一并处理。 综上，案经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项之规定，判决：一、省立医院在判决生效之日起十日内赔偿邓雅宁各项损失合计670288.24元（省立医院已先行支付邓雅宁10万元）；二、驳回邓雅宁的其他诉讼请求。案件受理费10503元由省立医院负担；邓雅宁已交纳的鉴定费800元由邓雅宁负担，省立医院已交纳的鉴定费5500元由省立医院负担。 双方当事人在本院二审期间没有提供新的证据。 经审理，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。 本院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一司法解释的规定，是对医疗损害责任纠纷实行因果关系推定和过错推定的法律依据，都实行举证责任倒置。在这种举证规则下，医疗机构实际上承担了较重的举证责任，因此，医疗机构必须在治疗过程中要特别注意保存积累证据，一旦发生纠纷，能够提供相应证据。但本案中，省立医院提供的证据，以及根据证据作出的鉴定结论，均未能达到证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的标准，且鉴定结论也明确指出其医疗行为存在过错，故省立医院应当承担举证不能的不利后果，向邓雅宁承担损害赔偿责任。一审法院考虑到邓雅宁自身疾病常有眼部并发症发生的情况，酌情确定省立医院对邓雅宁的损害后果承担40%的侵权赔偿责任，并无不当，省立医院以及邓雅宁关于此节的上诉理由均不能成立。 关于省立医院提出一审判决按照2018年赔偿标准计算各项费用，系适用法律错误的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案一审法院最后一次开庭时间为2019年11月22日，故一审法院以2018年的标准计算各项损失并无不当，省立医院的此节上诉理由亦不能成立。 综上，邓雅宁与省立医院的上诉理由均不能成立，一审判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费23457元，由上诉人邓雅宁负担12954元，由上诉人安徽省立医院负担10503元。 本判决为终审判决。 审判长  陈思 审判员  李鸿 审判员  钱岚 二〇二〇年四月二十日 法官助理黄平 书记员罗思行 附法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ……