辽宁省鞍山市中级人民法院民 事 判 决 书（2019）辽03民终3773号上诉人（原审被告）：鞍山市第三医院，住所地鞍山市立山区胜利北路320号。法定代表人：郑显峰，该院院长。委托诉讼代理人：纪传和，该院外科主任。委托诉讼代理人：康姝虹，辽宁浩扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：庞丽晖，女，1972年6月1日出生，汉族，住鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：王毅，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈洪良，男，1945年8月7日出生，汉族，住鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：王毅，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱世芹，女，1947年10月13日出生，汉族，住鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：王毅，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈烁彤，女，1996年2月26日出生，汉族，住鞍山市铁东区。委托诉讼代理人：孟凡明，辽宁钢城正大律师事务所律师。委托诉讼代理人：王毅，辽宁钢城正大律师事务所律师。上诉人鞍山市第三医院因与被上诉人庞丽晖、陈洪良、朱世芹、陈烁彤（以下简称庞丽晖等）医疗损害责任纠纷一案，不服鞍山市立山区人民法院（2018）辽0304民初2753号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人鞍山市第三医院的委托诉讼代理人纪传和、康姝虹，被上诉人庞丽晖等的委托诉讼代理人孟凡明、王毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。鞍山市第三医院上诉请求：撤销原判，判令上诉人不承担525，230.07元赔偿责任。事实和理由：原审判决事实不清、适用法律不正确。一、死者陈永义的死亡后果是由于其原发疾病发展恶化所导致，与上诉人的治疗行为没有因果关系，上诉人不应当承担70%赔偿责任。陈永义因病情危重，急性坏疽性胆囊炎并感染性休克，失血性休克，多器官功能衰竭死亡，原审法院在没有任何鉴定结论认定医疗过错的前提下，单凭主观臆断判令上诉人承担70%赔偿责任毫无事实依据。二、死者陈永义没有进行尸检，应由其家属承担责任，医疗机构没有向死者家属下达尸体解剖告知书的法定义务，尸体的处理权利在于被上诉人，未进行尸检的责任不应归责上诉人。陈永义抢救直至死亡，经治医生一直与其家属保持联系，死者女儿是医科大学学生，家属对于病情的发展和死亡后果完全清楚。陈永义死亡后第一时间经治医生即给家属出具了“居民死亡医学证明（推断）书”该份文件清楚表述了死亡原因和死亡诊断，至此上诉人完成了救治和诊断的全过程。而原审法院采信该证据，却在证明论述中忽略该证据，进而非法认定该文件“并非是履行死亡原因的告知义务，”该份书证从名称到内容毫无其他歧义，疾病诊断、死亡诊断清楚明确。基于医学教科书记载“多脏器功能衰竭”为医学诊断。也不知原审法院依据什么认定多脏器功能衰竭是临死症状并非患者死亡根本原因。更不知这样法定的死亡医学证明文书不能履行死亡原因告知院方应当以什么形式告知患者家属死亡诊断。陈永义死亡之时，其尸体即交由家属处理，上诉人无权处分。如果患者家属对于“居民死亡医学证明（推断）书”上的死亡诊断有异议，院方会建议尸检，告知其有权选择先做尸检，但是是否进行尸检也是患者家属权利，院方无权干涉。可是死者家属在当时并没有对于此产生异议，而治疗终结后院方没有权利干涉死者后事处理。《医疗事故处理条例》第十八条规定是针对医患双方不能确定死因或者对于死因有异议的应当进行尸检，尸检应当经死者近亲属同意并签字，可见检与不检时应当由死者家属决定表达意愿，并不是院方的法定义务。因此，是否对尸体进行解剖检验是其家属的权利，不应当归责于上诉人，据此认定医方责任毫无依据。三、本案医疗鉴定是由于被上诉人的原因导致鉴定不能进行，被上诉人应当承担举证不能的责任。结合上诉人提交的证据表明：上诉人与被上诉人之间的医疗纠纷，是在患者死亡火化之后一周左右，因其家属保险理赔遇阻，才向医方提出，院方即按要求将死者病志封存。被上诉人对于病情的过程描述以及病历的真实性没有异议。鉴定单位依据病历中对于患者的病情描述可以对于死亡原因进行科学推断，也可以认定是否存在过错和责任程度。而被上诉人出于对鉴定结论的排斥，单方面拒绝签字，提出超出鉴定能力要求而导致鉴定工作终止。既然医学鉴定能够依据临床分析科学推断死亡原因，本着查清事实的原则就应当依据鉴定结论审理案件，可是由于被上诉人原因单方面终止鉴定，被上诉人是负有举证责任一方，应当承担举证不能的不利后果。四、鉴定机构的意见应当作为案件的判断依据。在原二审过程中，法院向鉴定机构进行问询，鉴定机构的回答也是指向应当由患方承担责任。法院的问询是基于鉴定机构的鉴定范围、知识能力、鉴定能力具备对于此问题的正确认识，因此该意见应当作为鉴定机构意见予以尊重。而原审法院毫无依据的推断上诉人承担70%赔偿责任毫无法律依据和事实依据。庞丽晖等辩称，对院方承担70%责任虽有异议，但尊重一审判决。陈烁彤、朱世芹、庞丽晖、陈洪良向一审法院起诉请求：请求被告赔偿原告医药费38，831元、伙食补助费500元、护理费537.8元、死亡赔偿金657，520元，丧葬费28，574元、精神抚慰金50，000元、鉴定时产生的交通费3841元、住宿费296元、行李托运123元、误工费600元、伙食补助费600元、复印费20元，合计781，442.80元；2、诉讼费由被告负担。原审法院审理查明：陈永义与原告庞丽晖系夫妻关系，陈永义与原告陈烁彤系父女关系，原告陈洪良与朱世芹系夫妻关系，陈永义系二人的儿子。2018年1月19日，患者陈永义因右上腹疼痛九天到被告处就诊，入院诊断为急性胆囊炎。被告于2018年1月22日对原告行胆囊切除手术，2018年1月24日陈永义死亡。鞍山市第三医院病案中死亡讨论记录记载“患者腹痛至手术已12天，胆囊出现坏死，丧失完整性，出现大量坏死毒素物质，发热40℃，周身炎症反应，感染性中毒休克，加失血性休克，导致急性肾功不全，心跳骤停，抢救无效死亡。死亡诊断：急性坏疽性胆囊炎，感染性休克，失血性休克，多脏器衰竭”。病案中死亡记录记载“死亡原因：多脏器衰竭，死亡诊断：急性坏疽性胆囊炎，感染性休克，失血性休克，多脏器衰竭”。2018年1月24日被告方向陈永义家属出具居民死亡医学证明(推断)书，该推断书记载“死亡直接原因为多脏器衰竭，引起直接死亡原因的疾病或情况为坏疽性胆囊炎”。在原告的组织下，对陈永义进行了尸体火化。本案在审理过程中，经原告申请，原审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对鞍山市第三医院在医疗过程中是否存在过错、过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及过错责任参与度进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2018年5月21日出具终止鉴定告知书，该告知书载明：贵单位委托我中心的对陈永义医疗过错进行鉴定一案，2018年5月21日，法官主持下在西南政法大学司法鉴定中心召开双方鉴定见面会。经审查送检材料，因死者死亡后未行尸检，现因“患者方不同意临床分析方法进行死亡原因推断并签字”。致使鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第(一)款“发现有本通则第十五条第二项至第七项规定情形的【第十五条第(五)项鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的】之规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作”。2019年4月8日，被告鞍山市第三医院提出鉴定申请，请求对陈永义的治疗行为是否存在过错及如果存在过错，其与陈永义死亡后果有无因果关系、过错参与度进行鉴定。2019年6月26日，湖北同济法医学司法鉴定中心因委托事项超出技术能力范围为由，做出不予受理告知书。另查，陈永义在被告处住院5天，产生医疗费38，831元，除医保报销外，个人支付门诊费用388.21元、住院费10，185.36元，陈永义系城镇户口，死亡时未满六十周岁。一审法院认为：本案争议的焦点为：一、被告是否履行了死亡原因及尸检解剖告知义务；二、陈永义的死亡原因无法查明，鉴定无法进行，原、被告有无过错及双方过错比例；三、原告各项损失的具体数额。一、被告是否履行了死亡原因及尸检解剖告知义务的问题。本案中，患者陈永义于2018年1月24日死亡，被告于当日向陈永义家属出具居民死亡医学证明(推断)书。庭审中，被告以提供居民死亡医学证明(推断)书为由认为己方已履行死亡原因告知义务。该院认为，居民死亡医学证明书是医疗机构出具的说明居民死亡及其原因的医学证明，是居民死亡的人口管理记录，记载死者的各项基本情况，公安部门据此办理注销户口，还可以作为殡仪火化部门进行尸体焚化的依据。从居民死亡医学证明书的用途及原告庭审中陈述当时是为了火化向被告方要求出具居民死亡医学证明书来判断，被告出具此证明书并非是履行死亡原因的告知义务，以此让患方家属知晓死亡原因，进而做出是否做出尸检的决定。再从居民死亡医学证明书书写要求来看，居民死亡医学证明书中(a)行要求填写一个疾病，而不能填写临死症状，而本案的被告向陈永义家属出具的居民医学死亡证明(推断)书中(a)行填写的是“多脏器功能衰竭”。多脏器功能衰竭，是机体遭受严重感染、休克、创伤或大手术等损害24h后顺序出现两个或两个以上器官功能不全，并达到各器官功能障碍。多脏器功能衰竭是临死症状，并非根本原因，引起多脏器功能衰竭可能是休克、也可能是严重感染或其他原因。可见被告出具的居民死亡医学证明(推断)书，并未告知患者陈永义家属陈永义的死亡根本原因。陈永义死后，被告未向患者家属下达尸体解剖告知书，告知患方家属尸体解剖的重要性和后果，被告未履行尸检解剖告知义务。二、陈永义的死亡原因无法查明，鉴定无法进行，原、被告有无过错及双方过错比例。本案就医疗过错责任等分别委托西南政法大学司法鉴定中心和湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心因患方不同意临床分析方法进行死亡原因推断，做出终止鉴定告知书；湖北同济法医学司法鉴定中心以委托事项超出技术能力范围为由，做出不予受理告知书。根据《医疗事故条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”规定，从被告病案记载看，陈永义的死亡原因有多种因素参与，现无法进行鉴定的主要原因是未进行尸检，被告在陈永义死后未对陈永义家告知死亡原因，未告知尸检的必要性和后果，应承担相应的责任。而患方家属在患者死亡原因未明的情况下签字将患者火化，亦未要求进行尸检，进而导致鉴定无法进行，原告对该结果的发生亦有过错。该院认为，原告在此事件中的过错比例应占30%，被告在此事件中的过错比例应占70%为宜。三、原告各项损失的具体数额。关于原告主张医疗费38，831元一节，经被告方核实，陈永义住院期间个人支付门诊费用388.21元、住院费10，185.36元，共计10，573.57元，其余由医保报销，故被告应赔偿医疗费10，573.57元，对于过高主张不予支持。关于原告主张伙食补助费500元一节，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。《辽宁省省直机关和事业单位差旅费管理办法》第十三条规定我省出差人员的伙食补助费按出差自然(日历)天数实行定额包干，每人每天100元。陈永义实际住院5天，住院伙食补助费应为100元/天×5天=500元，故对原告此项主张该院予以支持。关于原告主张护理费537.8元一节，住院期间的医疗护理应由就诊医院负责，其余的护理应为原告日常的生活护理，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地从事同级别护理的劳动报酬标准计算。原告未举证护理人员收入状况，可按2017年度居民服务业和其他服务业标准39，261元/年计算，每日107.56元。患者陈永义住院5天，均为二级护理，护理费应为107.56×5天=537.8元，故对原告该部分请求予以支持。关于原告主张死亡赔偿金657，520元一节，死亡赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度道路交通事故损害赔偿数据中人均可支配收入标准，按二十年计算；但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。辽宁省2017年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据中，城镇居民人均可支配收入为32，876元，原告及患者陈永义均系城镇户籍，死亡赔偿金应按城镇居民的标准计算。患者陈永义死亡时未满60周岁，应按照20年计算，死亡赔偿金应为32，876元×20年=657，520元，故对原告此项主张予以支持。关于原告主张丧葬费28，574元一节，丧葬费应按照辽宁省2017年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据中丧葬费28，574元计算，故对原告此项主张予以支持。关于原告主张精神抚慰金50，000元一节，患者陈永义死亡确给原告精神造成了严重损害，应给予相应的精神抚慰，依据鞍山市生活水平，应给付原告精神抚慰金以50，000元为宜。关于原告主张到鉴定中心鉴定产生的交通费3841元一节，原告庞丽晖往返鉴定中心的费用为：往返打车自家出发至桃仙机场鞍山候机处，交通费为80元，往返鞍山至桃仙机场的大巴车费用为86.5元，往返沈阳至重庆的飞机票1760元，去鉴定中心的打车费用及自住宿处至重庆机场的打车费用80.8元，共计2007.3元，关于原告提供的案外人刘雅秋交通费用，该人员并非鉴定必须参加人员，系扩大损失，该院不予支持。故对原告过高主张不予支持。关于原告主张到鉴定中心产生的住宿费296元一节，该费用未超过国家机关一般工作人员的到重庆的出差住宿标准，该院予以支持。关于原告主张鉴定时应给予的伙食补助费600元一节，原告庞丽晖于2018年5月20日前去重庆，2018年5月21日鉴定中心召开鉴定见面会，2018年5月22日离开重庆，伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。《辽宁省直机关和事业单位差旅费管理办法》第十三条规定我省出差人员的伙食补助费按出差自然(日历)天数实行定额包干，每人每天100元。伙食补助费应为100元/天×3天=300元，对原告主张的刘雅秋伙食补助因系扩大损失，该院不予支持。故对原告过高主张不予支持。关于原告主张的托运费123元一节，该笔费用不是必须产生，属于原告扩大损失，该院不予支持。关于原告主张复印费20元一节，该费用为查明案情必需，该院予以支持。关于原告主张鉴定时产生的2人误工费600元一节，参加鉴定见面会的人员系原告庞丽晖及案外人刘雅秋，刘雅秋并非必须参加鉴定见面会人员，对其误工费不予支持，庞丽辉虽然参加鉴定见面会，但未举证证明有工作及工资收入状况，故对该项误工费不予支持。关于被告辩称陈永义医疗费除了医保报销外，保险公司还予以理赔，原告不应得到双重赔偿一节，该院认为陈永义单位为陈永义购买的保险是投保人支付保险费，出现事故后由保险人承担保险责任，而被告是实施了侵权行为后应承担的赔偿责任，故不能因保险人基于保险合同履行保险责任而免除被告的侵权赔偿责任，故对被告辩解不予采纳。判决如下：一、被告鞍山市第三医院于该判决生效后十五日内赔偿原告庞丽晖、陈洪良、朱世芹、陈烁彤医疗费10，573.57元、伙食补助费800元(包括鉴定时产生的伙食补助费)、护理费537.8元、死亡赔偿金657，520元，丧葬费28，574元、精神抚慰金50，000元、复印费20元、鉴定产生的交通费2007.3元、住宿费296元，共计750，328.67元的70%即525，230.07元；二、驳回四原告的其他诉讼请求。案件受理费11，615元(原告庞丽晖已预缴)，由被告鞍山市第三医院负担9052.3元，由四原告自行负担2562.7元。二审中，双方当事人均未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，被上诉人第一次向上诉人提出质疑的时间是在陈永义尸体火化之后。本院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人是否有告知被上诉人尸检的义务；二、不能进行医疗鉴定的举证责任应由哪方承担。关于第一个争议焦点，依据《医疗事故处理条例》第十八条第一款“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”之规定，患者死亡后，“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的”，才应当进行尸检。本案中，上诉人于2018年1月22日出具的三份病危通知书中记载的“目前诊断”分别为“急性坏疽性胆囊炎”、“急性坏疽性胆囊炎、感染性休克、失血性休克、心肺复苏术后”、“急性出血性坏死性胆囊炎”，均由被上诉人陈烁彤在患方签名处签字。2018年1月24日上诉人出具的《死亡证明书》记载的“直接死亡原因为：多脏器衰竭；引起直接死亡原因的疾病或情况为：坏疽性胆囊炎；死亡原因为：多脏器衰竭，坏疽性胆囊炎。”死者妹妹陈丹在该证明书上签字。可以看出，死者陈永义的病情诊断与《死亡证明书》上记载的死亡原因一致，均为坏疽性胆囊炎，死因明确。原审法院关于居民死亡医学证明(推断)书的相关论述无事实及法律依据，本院予以纠正。被上诉人对上述证据全部知晓，并未对死因提出异议，上诉人无法定义务告知被上诉人有尸体解剖的权利。被上诉人第一次对上诉人提出质疑的时间是在尸体火化之后，此时亦已丧失尸检的条件。原审认定上诉人应履行告知被上诉人尸检的义务显著加重了上诉人义务，无事实及法律依据，本院予以纠正。关于第二个争议焦点，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，证明医疗机构存在过错的举证责任应由被上诉人承担。原审两次委托医疗鉴定的事项均为“上诉人诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否有应该关系”，两次鉴定均以终止而告终，故被上诉人未完成证明医疗机构存在过错的举证责任，应自行承担举证不能的诉讼后果，不应对被上诉人的主张予以支持。原审认为上诉人未告知被上诉人死因及可以进行尸检，进而造成鉴定不能、承担70%的责任无事实及法律依据，本院予以纠正。综上所述，被上诉人在一、二审审理期间均未举证证明上诉人诊疗行为存在过错造成陈永义死亡，上诉人鞍山市第三医院的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销鞍山市立山区人民法院（2018）辽0304民初2753号民事判决；二、驳回被上诉人庞丽晖、陈洪良、朱世芹、陈烁彤的诉讼请求。一审案件受理费11，615元，由被上诉人庞丽晖、陈洪良、朱世芹、陈烁彤负担。二审案件受理费9053元，由被上诉人庞丽晖、陈洪良、朱世芹、陈烁彤负担。本判决为终审判决。审判长  杨承国审判员  周 洁审判员  宋 锦二〇二〇年四月二日法官助理王盛楠书记员赵洋