江苏省常州市新北区人民法院民 事 判 决 书（2020）苏0411民初543号原告：江苏嘉玮保洁服务有限公司，住所地常州市天宁区荡南村委八家村90号，统一社会信用代码91320402690771506N。法定代表人：陈寿，该公司总经理。委托诉讼代理人：朱志良，江苏阳湖律师事务所律师。被告：英大泰和财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市新北区高新科技园3号楼常州小微金融服务中心-303、305、306号，统一社会信用代码91320400055213564F。负责人：李海燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：钱广明，国浩律师（南京）事务所律师。原告江苏嘉玮保洁服务有限公司诉被告英大泰和财产保险股份有限公司常州中心支公司责任保险合同纠纷一案,本院于2020年1月15日立案受理后，依法适用简易程序，于2020年3月24日公开开庭进行了审理，原告江苏嘉玮保洁服务有限公司的委托诉讼代理人朱志良、被告英大泰和财产保险股份有限公司常州中心支公司的委托诉讼代理人钱广明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告江苏嘉玮保洁服务有限公司向本院提出诉讼请求：一、判令被告支付原告刘中香事故理赔款127380元；二、判令被告支付原告因刘中香事故支出的法律费用12919元；三、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年11月3日，原告在被告处投保雇主责任险，保险期间为2017年11月5日0时起至2018年11月4日24时止。2018年4月22日，原告雇员刘中香在从事保洁工作时，被朱冉驾驶的电动自行车撞伤。刘中香在投保雇员名单中。刘中香伤情经鉴定为十级伤残，误工期150日，共花去医药费82880.4元。刘中香两次诉至法院，原告共赔偿185382.05元，另承担诉讼费2919元。为本次诉讼原告支出律师代理费10000元。因刘中香事故理赔事宜双方存在分歧，故诉至法院，望判如所请。被告英大泰和财产保险股份有限公司辩称，一、原告在被告处投保了雇主责任险，保险期间2017年11月5日至2018年11月4日。保险总金额为死亡伤残费用4800万元、误工费用288万元、医疗费用480万元，投保人数为160人，其中每人死亡伤残限额30万元，误工费用每人每天最高100元，不超过180天，医疗费用每人限额3万元。法律费用没有投保；二、双方约定医疗费每次事故免赔额200元，误工费免赔5天，每天100元。根据保险条款第三条约定，理赔前提是雇员认定为工伤，本案雇员没有被认定为工伤，故不属于保险责任；三、即使需理赔，我方应承担的赔付为伤残费用在3万元限额内即30万元*10%，误工费应当按照员工不超过100元的实际工资标准乘以其实际休息的天数减去5天计算，医疗费赔偿限额不超过3万元，法律费用不属于赔偿范围。请求驳回原告诉请。经审理查明，2017年11月3日，原告向被告投保了雇主责任保险，保单号为1093017032017000296YD，原告为被保险人，雇员人数为160人，死亡、伤残费用4800万元，误工费用288万元，医疗费用480万元，总累计赔偿限额5568万元；每人每次事故免赔额为医疗费每次事故绝对免赔200元后按100%比例赔付，误工费每次事故免赔5天，累计不超过180天，总保险费为73600元，保险期限为2017年11月5日到2018年11月4日。保险单还载明与本险有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。保险单“特别约定”：“1、本保单附加医疗费部分，在保险期间内，对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除免赔额200元后在保险金额范围内，按100%比例给付医疗费保险金；2、本保单附加误工费赔偿标准按照每人每天100元赔偿，每次事故免赔5天，累计赔偿限额不超过180天；4、本保单附加工伤责任认定条款：兹经双方同意并约定，对经国家相关部门依法已认定为工伤情形，即使未在保单特别约定，保险人仍可依据保单有关赔偿方式以及赔偿限额的约定来作出赔付处理；5、本保单附加24小时内所遭受的永久性伤残、死亡，被保险人依照主险合同承担相应的死亡和伤残赔偿责任，但每人身故残疾赔偿限额10万元，且不包括医疗费及误工费用”。原告员工刘中香在参保人员之列，系1964年3月7日出生。“英大雇主责任保险条款”第三条规定：在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：…（四）误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续5天以上（不包括5天），经医院证明，对于超过5天期间的误工损失按当地最低工资标准赔偿误工费，赔偿公式为：当地最低工资标准/30*（实际暂时丧失工作能力天数-5天）…；第四条规定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；第八条规定：赔偿限额包括每人死亡赔偿限额、每人医疗费赔偿限额和累计赔偿限额，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。另外，被告向本院提供了加盖原告单位印章的投保单，载明：保险期限2017年11月5日至2018年11月4日，主险为雇员人数160人，死亡伤残每人赔偿限额30万，误工费用当地最低工资每天100元，医疗费用每人赔偿限额30000元，保险费每人460元等。2016年5月26日，原告与刘中香签订《全日制劳动合同书》，约定刘中香到原告公司从事环卫工作，被告每月支付工资。2018年4月22日13时30分左右，刘中香在本市天宁区青龙苑三期C区32号门口从事保洁工作时，被朱冉驾驶的电动车撞到，经交警部门作出事故认定，朱冉负事故全责，刘中香不承担事故责任。事故发生后，刘中香遂至常州市中医院医治，诊断为腰椎骨折，全身多处软组织损伤。经入院手术治疗，刘中香住院十七天，用去医疗费62872.05元。2018年11月14日，刘中香向常州市天宁区人民法院提出诉讼。常州市天宁区人民法院经审理认为刘中香在从事雇员活动中受到人身损害，雇主应承担赔偿责任，且雇主对雇员的赔偿责任是无过错责任，遂进行了判决，判决内容为一、原告赔偿刘中香医疗费62872.05元、住院伙食费补贴850元、交通费300元、护理费1360元，合计65382.05元；二、案件受理费1466元，减半收取733元，由本案原告负担。后原告不服提出上诉，常州市中级人民法院于2019年5月27日作出（2019）苏04民终853号民事判决书，判决内容为驳回上诉，维持原判决；案件受理费1466元由本案原告负担。后刘中香因后续赔偿事宜，又向常州市天宁区人民法院提出诉讼。审理中，常州市德安医院司法鉴定所受常州市天宁区人民法院委托对刘中香的伤情进行司法鉴定，并于2019年9月4日作出德安司鉴所（2019）临鉴字第1151号司法鉴定意见书，鉴定意见为刘中香的伤情构成十级残疾，受伤后需设置的误工期以150日为宜，护理期以60日为宜，营养期以60日为宜。2019年10月10日，常州市天宁区人民法院作出（2019）苏0402民初3770号民事调解书，内容：一、原告于2019年11月10日前赔偿刘中香120000元；二、案件受理费2880元，减半收取1440元，由刘中香承担720元，原告承担720元。现原告已履行完毕。另查明，原告因本案纠纷委托江苏阳湖律师事务所律师代理诉讼，支付了代理费10000元。以上事实由民事判决书、民事调解书、医疗费发票、司法鉴定意见书、保险单、委托代理合同、雇主责任保险投保单、委托代理合同、增值税专用发票以及原、被告在庭审中的陈述等证据予以证实。本院认为，原告向被告投保雇主责任险，被告出具了英大雇主责任保险保险单、投保单，双方建立了保险合同关系。案涉保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反国家法律强制性规定，合法有效，双方均应按约全面履行自已的义务。“英大雇主责任保险条款”第三条规定，在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。本案中，原告作为雇主，对雇主责任保险合同中包括原告在内的160名员工因发生伤残或死亡时应承担的赔偿责任享有利益。原告提供的证据能证明刘中香是原告的雇员，原告与刘中香之间存在真实的雇佣关系，且刘中香是在从事雇佣活动中遭受的伤害，故刘中香的事故属于保险责任事故。至于被告抗辩称刘中香未认定为工伤，不属于保险责任事故，不符合赔偿要求。雇主责任险的设立基础是基于在雇员从事雇佣活动过程中致人损害或遭受人身损害的,雇主应当承担赔偿责任之法律规定,故雇主为雇员投保时的正常初衷即应为减轻因雇员的雇佣行为造成的一系列责任后果。本案中，刘中香是在从事雇佣活动过程中受伤，而保险合同未约定被保险人请求赔偿时，必须由被保险人向保险人提供工伤认定书，结合案涉保险合同条款第三条的约定，被告主张以工伤认定作为保险赔偿的前置条件显然与该约定不符，该辩解理由本院不予采纳。依照有关法律规定，雇员在从事雇佣活动中遭受第三人侵权的，赔偿权利人可请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任，本案中刘中香选择通过诉讼的方式直接向雇主即原告主张赔偿权利。根据查明事实，原告已履行了赔付义务，其有权依据保险合同的约定，向保险人即被告主张权利。关于医疗费，经庭审查实，刘中香在第一次治疗中用去医疗费62872.05元，第二次手术花费医疗费19958.4元，共用去医疗费82830.45元。涉案投保单载明医疗费用每人的赔偿限额为30000元，且该涉案投保单加盖了原告印章，原告也知晓该内容。原告主张的医疗费金额超过约定的赔偿限额，应以赔偿限额为准，故被告应支付的医疗费赔偿金额为30000元。关于残疾赔偿金，经鉴定刘中香的伤残等级为十级，原告主张30000元，被告无异议，且符合双方约定，本院予以认可。关于误工费，涉案保险单“特别约定”明确规定本保单附加误工费赔偿标准按照每人每天100元赔偿，每次事故绝对免赔5天，累计限额不超过180天，且涉案投保单也载明误工费用以当地最低月工资每天100元计算，被告辩称原告的每天工资不足100元，应据实际工资标准计算的抗辩理由，依据不足，本院不予采纳。经鉴定，刘中香的误工时间为150天，免赔5天，误工费赔偿金额应为14500元。关于诉讼费、律师代理费。“英大雇主责任保险条款”第四条规定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负赔偿责任。原告在一审诉讼时经法院判决、调解共承担诉讼费1453元，该费用按保险合同约定应由被告负责赔偿。关于上诉费1466元，因原告不服一审判决提出上诉，且因其上诉请求未得到法院支持，判决其负担，属于扩大的损失，该费用应由原告自行负担。关于原告主张的律师代理费10000元。因原告委托代理人进行诉讼需支出的费用事先未经被告书面同意，且被告现不愿赔偿，该主张不符合双方约定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第六十五条之规定，判决如下：一、被告英大泰和财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效之日起十日内在保险范围内赔付原告江苏嘉玮保洁服务有限公司医疗费30000元、误工费14500元、伤残赔偿金30000元、诉讼费1453元，合计75953元。二、驳回原告江苏嘉玮保洁服务有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3106元，减半收取计1553元，由原告江苏嘉玮保洁服务有限公司负担714元，被告英大泰和财产保险股份有限公司常州中心支公司负担839元，该款已由原告江苏嘉玮保洁服务有限公司预交，被告英大泰和财产保险股份有限公司常州中心支公司于本判决生效后十日内将其负担的部分支付给原告江苏嘉玮保洁服务有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费交纳办法》的相关规定向该院预交上诉案件受理费。审判员  雷静芳二〇二〇年四月十四日书记员  章曌杰