河南省郑州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫01民终2150号上诉人（原审原告）：明华春，女,1952年3月6日出生，汉族。上诉人（原审原告）：杨健，男，1971年12月3日出生，汉族。上诉人（原审原告）：杨立丽，女，1976年6月2日出生，汉族。被上诉人（原审被告）：河南省直第三人民医院。法定代表人：曹晓强，该医院院长。委托诉讼代理人：赵新河，河南栋梁律师事务所律师。委托诉讼代理人：侯悦，女，该医院职工。上诉人明华春、杨健、杨立丽(以下简称明华春等3人）因与被上诉人河南省直第三人民医院（以下简称省直三院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院（2019）豫0102民初6276号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人明华春、杨健，被上诉人省直三院的委托代理人赵新河、侯悦到庭接受了询问。本案现已审理终结。明华春等3人上诉请求：发回重审或依法改判：一、依法确认省直三院在治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令省直三院赔偿明华春等3人医疗费326.96元、交通费110元、死亡赔偿金191245.14元、丧葬费27998.5元、精神损害抚慰金50000元，以上共计：269680.6元；二、依法判令省直三院支付明华春等3人办理丧事产生的交通费3000元、误工费5000元、住宿费2000元，以上共计：10000元。事实与理由：一、省直三院存在医疗过错。1、在明华春与李昂的对话录音中可以明确一个事实，医院消化内科主任代表科室处理意见为：愿意赔偿2000元，说明医院承诺自己存在过错，愿意承担赔偿责任。2、明华春与蒋凯的对话录音中也可以证明当时在场的医生是陈杰，抢救过程蒋凯不在现场。即使存在医疗过错情况下，也是医院承担责任，蒋凯作为医生是清楚医疗事故处理条例的，只有在发生医疗事故的时候，对负有责任的医务人员才可能丢掉工作。3、省直三院对杨俊良的治疗中存在过错。在抢救现场中，护士付美静给予吸痰但是因为吸痰器负压不够，无法吸痰，在更换吸痰器后，也未能及时把痰吸出。同时，××人输入药物时，也将吊瓶摔碎，××人在已昏迷紧急时刻抢救药物未能及时输入体内，××人的死亡。二、一审法院在移送鉴定的检材，××例中杨立丽的签名原件，××例的真实性没有核实清楚。浙江汉博司法鉴定中心意见中，称送鉴定检材均系原件有错误，鉴定意见不能作为证据采信。××例没有伪造的事实，存在错误。综上，××人的治疗过程中存在过错，科主任李昂、蒋凯认可医院存在过错并愿意承担赔偿责任，因此，省直三院应承担赔偿责任。省直三院辩称，1、医疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的死亡结果之间是否存在过错，应由明华春等3人承担举证责任，并应当经司法鉴定机构鉴定予以认定。因病人无尸体解剖报告，致使鉴定材料不充分，导致鉴定机构终止鉴定，该法律后果应由明华春等3人承担。2、关于明华春提交的录音、当事人陈述等材料，均不能代替鉴定意见。在诉讼前，当事人与省直三院在协调过程中出于人道主义的补偿意见，不能作为认定存在过错的依据。对于医生蒋凯的对话录音也没有承诺在诊疗过程中存在任何过错内容。3、病历中的明华春、杨立丽的签名经法定程序鉴定均确属其亲自书写，一审法院在委托司法程序鉴定时，双方对鉴定材料的真实性、合法性无争议才转交鉴定中心进行鉴定。请求二审法院维持原判。明华春、杨健、杨立向一审法院起诉请求：一、依法确认省直三院在治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令省直三院赔偿医疗费326.96元、交通费110元、死亡赔偿金191245.14元、丧葬费27998.5元、精神损害抚慰金50000元，以上共计：269680.6元；二、判令省直三院支付明华春等3人办理丧事产生的交通费3000元、误工费5000元、住宿费2000元，以上共计：10000元。一审法院认定的事实：明华春与杨俊良系夫妻关系，杨健、杨立丽与杨俊良系父子、父女关系。2019年1月26日晚19时35分，杨俊良被120送往电力医院住院治疗。电力医院的入院记录记载：“主诉：反复咳嗽、咯痰2年余，再发加重2天”。电力医院初步诊断杨俊良的病情为：1、肺部感染；2、××3级极高危；3、××、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级（NYHA分级）；4、慢性胃炎；5、便秘；6、胆囊结石伴慢性胆囊炎；7、脑出血后遗症；8、陈旧性股骨颈骨折；9、受压区Ⅱ期压仓。因杨俊良家属拒绝继续在该院住院治疗，要求出院赴上级医院进一步诊治，杨俊良于2019年1月27日从电力医院出院。杨俊良的病情出院诊断为：1、肺部感染；2、××3级极高危；3、××、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级（NYHA分级）；4、慢性胃炎；5、便秘；6、胆囊结石伴慢性胆囊炎；7、脑出血后遗症；8、陈旧性股骨颈骨折；9、受压区Ⅱ期压仓；10、低蛋白血症；11、电解质代谢紊乱，低钠血症、低氯血症、低钙血症。杨俊良出院情况为：患者呈痴呆状，咳嗽、咳痰，痰多不易咳出，伴饮食差，时有嗳气出现，未再出现恶心、呕吐，伴发热，体温最高达38.9℃。出院医嘱为：赴上级医院进一步诊治，嘱其不适随诊。杨俊良从电力医院出院当天，到省直三院入院治疗，急诊以“腹痛原因待查”收入省直三院消化内科治疗。杨俊良在省直三院入院治疗的病历中的《首次医患沟通记录》中记载：“1、目前病情状况、××的基本知识：患者以‘腹痛2天’为主诉入院。2、初步诊断：1、腹痛原因待查：1）慢性胃炎？2）不完全性肠梗阻？3）消化道肿瘤？2、脑出血术后；3、高血压3级极高危；4、膀胱造瘘术后；5、左侧股骨陈旧性骨折”。病历中的《24小时内入院死亡记录》中记载：“诊疗经过（重点记录病情变化、抢救经过）：患者入院后家属不愿进一步检查，电力医院相关检查、检验结果提示肠梗阻，社区获得××，××重，心电监护，氧气吸入，灌肠，泮托拉唑粉针抑酸护胃；间苯三酚粉针、葡萄糖酸钙注射液解痉；左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染；××患者体质；丙氨酰谷氨酰胺注射液；复方氨基酸[18AA-II]注射液、水溶性维生素粉针、脂溶性维生素粉针营养支持，患者脑出血术后，长期卧床，一般情况差，病情较重，家属拒绝重症监护室，向患者家属交待病情及预后不良，家属表示理解，患者于2019年1月28日，00时09时出现呼吸深快，浅昏迷状，立即给予面罩氧气吸入，并告知家属患者病情危重，随时有生命危险可能，家属表示知情理解。观察心电监护示：血压波动在68－145/37－101mmHg，心率61－141次/分，血氧饱和度波动在48－72%，立即给予补液扩容、多巴胺针、肾上腺素针、尼可刹米针、洛贝林针等抢救药物，静脉注射，及心肺复苏术。患者生命体征无法维持，于03时15分呼吸、心跳停止，查床边心电图未见任何肯定波形，宣布临床死亡。死亡诊断：1、肠梗阻；2、社区获得××；3、呼吸循环衰竭；4、脑出血术后；5、高血压3级极高危；6、膀胱造瘘术后；7、左侧股骨陈旧性骨折。死亡原因：脑出血术后长期卧床，肠梗阻、社区获得××诱发呼吸循环衰竭”。杨俊良此次在省直三院处治疗医疗费共计2412.57元，扣除医疗统筹支付1938.01元，个人账户支付147.6元，明华春等3人于2019年1月28日向省直三院支付医疗费326.96元。2019年1月28日，省直三院出具《死亡通知书》，其上载明：“姓名杨俊良，男，年龄74岁，住院号200646765，诊断肠梗阻、社区获得××、脑出血术后，于2019年01月27日09：12时住本院消化科，经多方抢救无效，于2019年01月28日03：15时死亡。特此通知”。××患者家属处有杨锐的签字，与患者的关系写为父子，医师处有蒋凯的签字。此后，明华春等3人对省直三院的医疗行为产生质疑，双方发生纠纷，遂提起本案诉讼。诉讼中，该院根据明华春等3人的申请，委托西南政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定内容为：对省直三院对杨俊良的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，医方过错与杨俊良的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2019年6月21日，西南政法大学司法鉴定中心作出编号为20191881号《终止鉴定告知书》，内容为：“郑州市中原区人民法院：贵单位委托我中心的杨俊良鉴定一案。现因本案没有进行尸体解剖，具体死亡原因不明。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）款发现有本通则第十五条第二项至第七项规定情形的‘发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或取得方式不合法的’之规定，我鉴定中心决定终止此次鉴定工作”。由于该告知书中关于终止鉴定的理由不明确，该院与西南政法大学司法鉴定中心联系，要求其对终止鉴定的理由做进一步解释。2019年8月15日，西南政法大学司法鉴定中心向本院出具《西南政法大学司法鉴定中心关于［2019］鉴字第1881号终止鉴定告知书的说明》，内容为：“终止鉴定告知书中根据《司法鉴定程序通则》第二十九条第（一）‘发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的’之规定，终止鉴定工作，本例终止鉴定是指鉴定材料不充分。鉴定材料不充分是指未做尸体解剖，无尸体解剖报告书，不是指病历资料不充分”。对于杨俊良尸体未进行解剖的原因，明华春等3人称：“当时护士长罗婷婷说让我们直接送入火葬场，先火化，等主任回来再说，也答应赔偿，不让我们入医院的水晶棺里，说一天三百元，不让我们花这个冤枉钱。杨立丽不同意罗婷婷的说法，要放入水晶棺，罗婷婷又做明华春的思想工作，说马上春节了，等主任回来我们一定会给你个交代，会做出一定的赔偿，然后我们就于2019年1月30日将杨俊良的尸体火化。当时也想到要尸体解剖，但因为省直三院答应我们要赔偿，所以我们才将尸体火化了”。省直三院称：“根据病历记载，在病人死亡当天，医院给死者家属开具了死亡通知书，上面有患者的儿子杨锐的签名，对方对死亡原因没有提出异议，自行办理了后事，包括火化遗体，根据医院介绍，双方当时并没有产生纠纷，过了春节以后，明华春来医院提出赔偿，产生纠纷。但此时遗体已经火化了”。该院通知罗婷婷到庭，对其进行询问，罗婷婷称未对明华春讲过让先将杨俊良的尸体火化、科室会赔偿。该院根据明华春、杨立丽的申请，委托浙江汉博司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定内容为：1.《河南省直第三人民医院压疮危险因素评估情况告知表》中病人或家属签名栏“杨立丽”是否是杨立丽本人书写；2.《河南省直第三人民医院Braden压疮预测量表》中病人或家属签名栏“明华春”是否是明华春本人书写；3.《河南省直第三人民医院住院患者防止跌倒、坠床风险因子护理评估单》中患者家属签名栏“杨立丽”是否是杨立丽本人书写；4.《河南省直第三人民医院入院须知》中患者或授权亲属签名栏“杨立丽”是否是杨立丽本人书写；5.《河南省直第三人民医院入院宣教》中或授权亲属栏“杨立丽”是否是杨立丽本人书写；6.《河南省直第三人民医院（医保、新农合）特殊检查、特殊治疗、特殊用药表》中患者及家属栏签名“明华春”是否是明华春本人书写；7.《河南省直第三人民医院病危病重同意书》中患者授权亲属签名栏“明华春”是否是明华春本人书写；8.《河南省直第三人民医院首次医患沟通记录》中患者（或其代理人）签字栏“明华春”是否是明华春本人书写。2019年7月2日，浙江汉博司法鉴定中心作出浙江汉博［2019］文鉴字第253号《浙江汉博司法鉴定中心文书司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.送检的标称日期为“2019年01月27日”的《河南省直第三人民医院压疮危险因素评估情况告知表》病人或家属签名栏“杨立丽”签名字迹与提供的杨立丽样本字迹为同一人书写；2.送检的标称日期为“2019年1月27日”的《河南省直第三人民医院Braden压疮预测量表》病人或家属签名栏“明华春”签名字迹与提供的明华春样本字迹为同一人书写；3.送检的《河南省直第三人民医院住院患者防止跌倒、坠床风险因子护理评估单》患者家属签字栏“杨立丽”签名字迹与提供的杨立丽样本字迹为同一人书写；4.送检的标称日期为“2019年01月27日”的《河南省直第三人民医院入院须知》患者或授权亲属签名栏“杨立丽”签名字迹与提供的杨立丽样本字迹为同一人书写；5.送检的标称日期为“2019年01月27日”的《河南省直第三人民医院入院宣教》或授权亲属签名栏“杨立丽”签名字迹与提供的杨立丽样本字迹为同一人书写；6.送检的标称日期为“1、27”的《河南省直第三人民医院（医保、新农合）特殊检查、特殊治疗、特殊用药表》患者及家属签字栏两处“明华春”签名字迹与提供的明华春样本字迹为同一人书写；7.送检的标称日期为“2019年01月27日”的《河南省直第三人民医院病危病重同意书》患者授权亲属签名栏“明华春”签名字迹与提供的明华春样本字迹为同一人书写；8.送检的标称日期为“2019年1月27日”的《河南省直第三人民医院首次医患沟通记录》患者（或其代理人）签字栏“明华春”签名字迹与提供的明华春样本字迹为同一人书写。诉讼中，明华春等3人提交患者为杨俊良、入院日期为2018年12月25日、出院日期为2019年1月4日的省直三院病历一份，用以证明：明华春等3人根据法律规定申请司法鉴定，鉴定机构出具的鉴定结果显示笔迹为明华春、杨立丽所写，但明华春、杨立丽认为省直三院将入院日期为2018年12月25日的杨俊良病历中的签名进行调包使用。明华春等3人提交明华春分别与李昂、蒋凯、罗婷婷的对话录音，其中明华春与李昂的对话录音有以下内容：“明（即明华春）：我希望你给院领导说一声，科室的意见是只赔偿2000元，多一分都不出。我要求赔偿60万。事情就是这样，说不下去，达不成协议。李（即李昂）：对，对，是的。明：这是主任说的，还是护士长说的。李：主任呀，这就代表科室的意见，科室统一的意见。明：只赔偿2000元？李：嗯”；明华春与蒋凯的对话录音有以下内容：“蒋（即蒋凯）：阿姨，你听我说，事情发展到这种地步，我也没有一点办法，我想喊冤都没有办法。明：你冤到什么地方，我没有冤枉你呀。蒋：我知道，因为我年轻，年轻就要受责任。阿姨我给你说，这个事情如果走法律程序，我有可能丢掉工作，甚至可能去坐牢。不是我自己这么说，而是法律就这么规定的，你知道不”；明华春与罗婷婷的对话录音有以下内容：“罗（即罗婷婷）：吸痰是付美静吸的。明：不是她。罗：就是付美静吸的，包括那天晚上所有情节描述都是她写的。她给你吸痰，发现负压不够，因为我们在吸痰的时候首先要试负压，发现负压不够赶快给你换吸痰器。明：那她更换吸痰器后就应该吸上痰啊，不是没有吸上是没有接上。罗：接上了。明：别人问我是不是实习护士，我记得好像还有谷晶。罗：是付美静，她都干了十几年了，能是实习护士吗？我有时休息，她还带过我的班呢，谷晶是不小心摔碎吊瓶的那个，是她俩的班”。用以证明：一、明华春与李昂的对话录音证据证明省直三院同意赔偿2000元；二、明华春与蒋凯的对话录音证据证明蒋凯承认其有错，如果打官司他的医生资格证将吊销，干不成医生，将来要受处分；三、明华春与罗婷婷的对话录音证据证明罗婷婷承认吸痰器负压不够，又换一个吸痰器。明华春称其与杨俊良有三个子女，即杨健、杨锐、杨立丽。该院通知杨锐到庭后，其表示不愿意参加本案诉讼，自愿放弃本案中其作为原告的诉讼权利。一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国侵权法》第五十四条之规定:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，明华春等3人认为省直三院医务人员在对杨俊良的诊疗过程中存在过错、省直三院的诊疗行为与杨俊良的死亡结果之间具有因果关系，其应提交充足有效的证据予以证明。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。该院根据明华春等3人的申请，依法委托西南政法大学司法鉴定中心对省直三院对杨俊良的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，医方过错与杨俊良的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定中心以本案没有进行尸体解剖，具体死亡原因不明为由终止鉴定。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。××理解剖专业技术人员进行。××理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。××理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。明华春等3人在杨俊良死亡后，选择直接将其尸体火化并办理丧事，现无证据证明存在能够对杨俊良尸体进行尸检而省直三院拒绝或者拖延尸检的情形。明华春等3人称省直三院护士长罗婷婷让其先将杨俊良的尸体火化，称科室会赔偿，明华春等3人在此情形下才将杨俊良的尸体火化，因经询问罗婷婷，其否认向说过这样的话，明华春等3人对其陈述无相应证据证明，故对其所述不予采信。对于明华春等3人提出省直三院篡改、伪造、销毁部分病历，将杨俊良入院日期为2018年12月25日的病历中的材料与涉案病历材料调包的主张。由于根据浙江汉博司法鉴定中心出具的《浙江汉博司法鉴定中心文书司法鉴定意见书》的鉴定意见，明华春等3人申请司法鉴定的涉案病历中的相关材料上明华春有关人员的签名均系本人所签，且杨俊良入院日期为2018年12月25日的病历上的住院号为200644305，床号为27，而涉案病历上的住院号为200646765，床号为18，两份病历中的住院号、床号不同，现未发现涉案病历中有入院日期为2018年12月25日的病历的情形。由于明华春等3人提交的证据不能证明省直三院篡改、伪造、销毁部分病历，省直三院将杨俊良入院日期为2018年12月25日的病历中的材料与涉案病历材料调包，故该院对其提出的该主张不予采纳。明华春提交的录音证据亦不能证明省直三院医务人员在对杨俊良的诊疗过程中存在过错、省直三院的诊疗行为与杨俊良的死亡结果之间具有因果关系。综上，明华春等3人提交的证据不能证明省直三院医务人员在对杨俊良的诊疗过程中存在过错、省直三院的诊疗行为与杨俊良的死亡结果之间具有因果关系，明华春等3人对此应承担举证不力的法律后果。故该院对明华春等3人要求省直三院赔偿其医疗费326.96元、交通费110元、死亡赔偿金191245.14元、丧葬费27998.5元、精神损害抚慰金50000元以及明华春等3人办理丧事产生的交通费3000元、误工费5000元、住宿费2000元的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回明华春、杨健、杨立丽的诉讼请求。案件受理费5496元，鉴定费21600元，共计27096元，由明华春、杨健、杨立丽承担。本院二审期间，当事人未提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者依据侵权法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应当予以准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。一审中，依明华春、杨健、杨立丽申请，法院委托鉴定部门对省直三院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。鉴定机构以本案没有进行尸体解剖、具体死亡原因不明为由终止鉴定。故一审法院认定明华春、杨健、杨立丽承担举证不能的法律后果并无不妥。明华春、杨健、杨立丽提交与省直三院工作人员李昴、蒋凯的录音、××人治疗中的行为，××人死亡。因鉴定程序终止，故不足以证明医务人员存在过错、××人死亡之间存在因果关系。一审中，明华春、杨立丽申请对部分病历中的签名进行司法鉴定，鉴定部门作出鉴定结论后，明华春、杨立丽未提供足以反驳的相反证据，故一审法院据此作为认定案件事实的依据，亦并无不妥。综上所述，明华春、杨健、杨立丽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5496元，由明华春、杨健、杨立丽负担。本判决为终审判决。审判长  赵玉章审判员  秦 宇审判员  李 黎二〇二〇年四月十六日书记员  曹芳宇