河南省平顶山市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫04民终753号上诉人（原审原告）：邢建伟，男，1963年5月15日生，汉族，住河南省鲁山县。被上诉人（原审被告）：鲁山县人民医院，住所河南省鲁山县鲁阳镇人民路东段北78号，统一社会信用代码：124104234169851650。法定代表人：温玉珍，任院长。委托诉讼代理人：李宗高，男，1975年11月14日生，汉族，住河南省鲁山县，系被告鲁山县人民医院职工。委托诉讼代理人：武国锋，河南碧野律师事务所律师。上诉人邢建伟因与被上诉人鲁山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河南省鲁山县人民法院（2019）豫0423民初2323号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人邢建伟，被上诉人鲁山县人民医院的委托诉讼代理人李宗高、武国锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邢建伟上诉请求：1、依法维持一审判决第一项，撤销判决第二项，即驳回原告邢建伟的其他请求；2、依法判决被上诉人增加赔偿金102868元；3、上诉案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，过错责任划分不明，适用法律确有错误，滥用公平责任，影响了法律的公平正义，侵犯了上诉人的合法权益，其理由如下：一、一审法院认定事实不清，隐瞒了被上诉人医疗行为中的过错责任。1、上诉人××患者“高血糖”误诊为“胃炎？”的诊疗行为具有过错。××，想确诊是否是“胃炎”并不难，常规检查：胃镜检查、X线钡餐造影检查都能确定。可被上诉人给患者做了80多种检查，唯独对能够确定患者是否是“胃炎”的专科检查没有进行。其主观上忽略了重要检查项目，客观上故意违反消化内科关于“胃炎”的诊疗规范，同时违反《侵权责任法》第五十七条，没尽到“相应的诊疗义务”。2、××患者“高血糖”按“胃炎”治疗的错误治疗行为具有过错。在没有完成应该进行的检查项目，没有确诊的情况下以“胃炎”开始用药施治，××患者输注葡萄糖水，使患者真正的病情“高血糖”不仅仅是延误了治疗时间，反而与患者治疗需要背道而驰，××发症，酮症酸中毒高度昏迷，继而造成死亡结果，被上诉人的延误治疗行为，违反禁忌症用药行为，给“高血糖”患者再输葡萄糖水，使病情加重行为，是造成患者死亡的直接原因。被上诉人的诊疗行为未尽到注意、防范、避免义务，违反了《侵权责任法》第五十七条规定的“相应诊疗义务。”3、被上诉人在诊疗活动中有重大过失行为，被上诉人明知××，××患者输注葡萄糖水，应当在严格控制好血糖的情况下进行（常规先测试血糖，按一定比例的胰岛素去兑冲葡萄糖），按被上诉人的职业要求，应当预见违反这个诊疗常规，可能给患者造成严重后果。××患者输液过程中发现使用葡萄糖水，去提醒被上诉人××时，可被上诉人却说“知道有××，没事。”认为损害结果不会发生，不但没有给患者采取血糖控制措施，就连血糖测试也没进行，××患者从走着到医院就诊，到葡萄糖的输注，然后意识障碍，再然后重度昏迷，近18个小时没给患者测试过一次血糖，其行为极端不负责任，马虎草率，无视患者生命，严重违反医务人员应尽的预见，防范，注意义务，主观上有重大过失，客观上有违诊疗规范的故意。4、被上诉人对患者延误救治的行为，违反医疗卫生法律、法规。从2018年5月5日上午11时许，被上诉人开始给患者输注葡萄糖水，在同日20时许，患者出现意识障碍，小便失禁、尿裤子，再到次日3时，患者早已昏迷。期间，陪护已感到患者病情危急，多次向被上诉人告急，都没能引起被上诉人重视，被上诉人医务人员并未因患者情况异常申请会诊，也没采取任何救治措施（有被上诉人提供的护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单证明，在此时间段，都是空白没有记录）对患者生命的冷漠，违反医疗伦理，被上诉人极端不作为的延误救治行为违反《执业医师法》第二十四条、第三十七条第七项；违反《护士条例》第十七条、第三十一条、第一项；违反《医疗事故处理条例》第十五条及会诊制度的规定。5、被上诉人盲目给患者使用胰岛素，存在用药剂量错误，违反诊疗常规，违反“应尽的注意义务”。被上诉人开始××患者输葡萄糖水不测试血糖，不控制血糖，18个小时后患者家属感到情况危急，强烈要求被上诉人给患者测试血糖，这时发现患者血糖用血糖仪测试不出血糖值，血糖值显示H，当时患者血糖已超过血糖仪能测试的最高血糖值以上，至少是33.3以上，甚至更高，在此情况下，被上诉人从一个极端走向另个极端，用250ml生理盐水注入40u胰岛素，不控制滴速，静脉快速滴注，对高血糖昏迷患者，用胰岛素治疗通常采用小剂量静滴：常规用量：每小时每公斤体重0.1u静脉滴注，患者体重不到50公斤，显然超过患者初始用量极限。上诉人认为：以上事实被上诉人主观上重大过失明显，客观上有违反法律、法规及诊疗规范的故意，因果关系明确，损害结果确实，符合《侵权责任法》第五十四条的过错形式和归责原则，符合《侵权责任法》第五十七规定的未尽到“相应诊疗义务”的过错认定标准，对以上事实上诉人在一审法院提供的证据有：上诉人的陈述，被上诉人提供的病历（书证）证据之间能够相互印证，并且一审庭审中被上诉人对以上所诉事实，既没有提出合理的理由进行辩解，更没有提供相反的证据反驳。根据最高法人民法院关于《审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定；对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定……上诉人百思不解的是，何种因素的介入导致一审法院对被上诉人的过错诊疗行为不但不依法认定，而且还隐瞒事实。二、一审法院认为，被上诉人的诊疗活动有完整病历，医嘱及用药清单记录，以此对上诉人主张被上诉人有篡改、销毁、伪造病历的情形不予认可，纯属错误，上诉人认为给一审法院提供的被上诉人恶意造假、隐匿病历的证据确实充分足以认定。1、在被上诉人鲁山县医院复印的病历、临时医嘱单第（3）页显示：2018年5月5日11时8分给患者使用CNY胰岛素针（加生脉组）4u；CNY胰岛素针（加格拉司琼组）4u纯属造假。上诉人提供的证据有：①上诉人的陈述；②有被上诉人提供的当日输液卡能证明当日没有给患者输注胰岛素的事实；③有被上诉人鲁山县医院，住院当日费用清单能够证明，当日（自2018年5月5日9时31分26秒至当日23时59分59秒）患者没有购买过CNY胰岛素针的事实；④有上诉人与被上诉人接诊医师李小艳于2018年5月6日3时14分的谈话录音能够证明，5月5日没有给患者输注胰岛素的事实，同时又证明被上诉人医务人员对一个××患者从到医院没测试血糖，就开始用葡萄糖水输液，然后18个小时从来没有测试过血糖的事实。（录音内容：当上诉人质问接诊医师，××不敢输葡萄糖水时，接诊医师李小艳解释说：××患者有高血压，心脏也不好，输盐水多了怕增加患者心脏负荷，所以给患者使用2瓶葡萄糖，您家属不必担心。）当上诉人说现在主要是血糖下不来时，接诊医师李小艳说：“应该是患者一开始基础血糖就比较高，关于降血糖这一块，××科已打过电话了）。2、在被上诉人医院复印的病历资料中临时医嘱单第（7）项显示：2018年5月6日21时15分，患者使用的CNY肾上腺素针、CNY可刹米针、CNY盐酸洛贝林针纯属造假。从护理记录第（7）页显示：2018年5月6日20时10分宣告患者临床死亡，患者死亡后一个多小时不可能还在用药，这是众所周知的事实，无须举证。3、血糖观察记录，没有真实记录患者血糖测试数值，2018年5月6日18时50分，患者血糖测试值为3，当时医生指导给患者灌糖水抢救，可血糖观察记录表显示血糖值是6.3，纯属伪造。4、从血糖观察记录表显示：2018年5月6日4时50分，患者血糖值为：22.4，可血气检验报告单显示：5月6日5时送检患者血样的血糖值为：11.9；从血糖观察记录表显示：2018年5月6日8时50分，患者血糖值为：7.8；可血气检验报告单显示：5月6日9时送检患者血样的血糖值为：28；从护理记录单（3页）显示：2018年5月6日12时20分，危急报告显示：患者血糖：25.46，遵医嘱已给予降糖药物治疗。可血糖观察记录表显示：5月6日12时50分患者血糖值为55．两组血糖数值记录相互矛盾。不能自圆其说，被上诉人就连造假都未能尽到“注意义务”。5、住院费用汇总单显示：患者住院期间从2018年5月6日3时10分开始使用胰岛到当日20时10分（17个小时），使用400单位的胰岛素4支，但从临时医嘱单（3）页、（4页）显示：从2018年5月6日3时15分，到5月6日5时56分2个多小时给患者使用了52个单位的胰岛素外，还有1548个单位胰岛素的使用过程，在整个病历中没有记载，××程记录是被隐匿还是被销毁。三、一审判决书所述在选择确定鉴定机构阶段，上诉人提出书面意见拒绝尸检鉴定，故无法进行鉴定，与事实不符。1、根据《医疗事故处理办法》第十条《医疗事故处理条例》第十八条、第五十六条、第十项等有关规定，进行尸检不仅仅是医疗机构对死亡亲属有告知说明，征得家属签字同意的义务，而且是医疗、卫生行政法规要求医疗机构必须作为的法定义务，除非其对死亡原因没有异议，不然必须在患者死亡后48小时内进行尸检，即使具备尸体冻存条件，最长尸检不得超过7日，拖延尸检超过7日规定时间，影响对死因判定将承担不利的行政后果、法律后果。2、事故发生后被上诉人要求双方私下协商和解，上诉人也同意协商解决，被上诉人对其医务人员的过错诊疗行为是造成患者死亡的直接原因从不否认，但就是不开医学死亡证明，从没提出过尸检，更没有告知过上诉人需要尸检，谈赔偿问题时，被上诉人提出患者岁数大，××也是致死原因。总之被上诉人把患者岁数大，××当过错，企图利用原因理论与其过错诊疗行为分担责任，所以双方就赔偿数额一直没有达成协议。上诉人认为，本案情况只有一个侵权主体不存在多个侵权行为造成同一损害不适用原因力理论分责的情形，也不想无谓与被上诉人纠缠，故此向一审法院提起诉讼，依法维权。3、一审法院受理本案后，办案法官于2019年5月21日上午电话通知被上诉人提供尸检报告，遭被上诉人拒绝；2019年6月13日下午办案法官再次向被上诉人提出关于尸检问题和司法鉴定问题，被上诉人明确表示：不申请尸检，也不申请鉴定。其实，被上诉人明知尸检早已超过规定期限已无法尸检。看来被上诉人从一开始就精心策划，不开具死亡证明，不告知尸检，故意拖延，死亡患者病历首页、出院转归栏，只填未愈，不填死亡，为诉讼时不能进行尸检鉴定，达到妨碍举证早已埋下伏笔。四、关于举证责任的分配问题不应按照一审法院的认为，应当依据法律的规定。1、根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款的规定，上诉人已完成患者在被上诉人医院就诊事实和受到损害法定的举证证明责任。2、根据本解释第四条第二款的规定，医疗损害鉴定系上诉人的权力而非法定义务。更何况被上诉人拖延尸检超过规定时间，对病历恶意造假，故意妨碍鉴定，非上诉人原因而无法鉴定。3、根据本解释第四条第三款的规定，被上诉人主张不承担责任，应当对其不承担责任的法定抗辩事由承担举证责任，该法定抗辩理由有三项，即《侵权责任法》第六条第一款的三项事由：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已尽到合理诊疗义务；（3）限于当时医疗水平难以诊疗。以上三种情形成为本案的待证事实。如果被上诉人有证据证明其存在上述法定抗辩理由的任何一项，则被上诉人不承担责任，如果不能证明，则上诉人主张成立，被上诉人应当承担责任。五、一审法院认为，医疗机构的诊疗行为是否有过错，一般需要由专业鉴定机构通过法定程序给予专业意见。上诉人认为，医疗行为的过错本身就属于法律评价问题并非专门性问题。根据《最高法人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定对医疗机构及其义务人员的过错应当依据法律行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定……。六、一审法院既然引用《医疗事故处理条例》第十八条的规定认定了被上诉人鲁山县医院不告知拖延尸检存在过错，责任承担上就应当是“承担责任”并非“承担相应责任”不然与法律规定的责任不符。七、一审判决书：“结合案件事实和法律规定，本院酌定，鲁山县人民医院向原告补偿损失150000元为宜”，虽然上诉人不知一审法院用的是哪条法律，但上诉人认为不管是《民法通则》一百三十二条，还是《侵权责任法》第二十四条都不会对号入座。因为根据本案事实不可能适用公平责任原则。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实不清，责任划分不明，判令上诉人部分责任，没有事实根据和法律依据。鲁山县人民医院辩称，从患者死亡到患者被家属移走，期间在被上诉人处停尸房整整停放有640天，在这期间有一年多的时间上诉人没有向法院提起诉讼，而是采用冷暴力的办法要求被上诉人给予私下解决。后来由于被上诉人顶住了上诉人的很多不法闹访行为，所以才迫使上诉人通过法院起诉被上诉人。在此过程中，起诉之后上诉人也不向法院提出鉴定申请，也拒绝配合被上诉人提出的司法鉴定申请，所以以至于没有作出医疗损害行为与医疗损害之间的因果关系这个司法鉴定就由一审法院径直作出判决，对此结果被上诉人也是不服的，但是为了对上诉人将患者遗体移出被上诉人处，所以才无奈接受了一审的判决，没有提起上诉。由于一审判决没有作出诊疗行为与医疗损害之间的因果关系原因大小的司法鉴定，那么被上诉人建议法庭慎重考虑上诉人的上诉请求，并驳回上诉人的上诉请求。如果要对本案进行事实查明，作为被上诉人来讲，在庭审中还是要提出鉴定申请，请求法院对患者的诊疗行为与医疗损害之间的因果关系做出司法鉴定，这样才可以作出合情合理的判决。邢建伟向一审法院起诉请求：1、确认鲁山县人民医院在整个诊疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令鲁山县人民医院赔偿原告损失252868元，其中死亡赔偿金159370元，丧葬费27998元，精神抚慰金60000元，医疗费5500元。2、本案诉讼费用由鲁山县人民医院承担。一审法院认定事实：2018年5月5日，邢建伟的母亲崔润芳因恶心、头晕到被告鲁山县人民医院门诊就诊，（急）诊疾病诊断（西医诊断）为胃炎？当日9时31分入院消化呼吸内科进行治疗，治疗期间患者出现高热、意识障碍等，经抢救无效后于2018年5月6日20时10分死亡，抢救时患者崔润芳子女等在场，对诊断、治疗有异议。邢建伟母亲崔润芳尸体一直存放于鲁山县人民医院。邢建伟认为鲁山县人民医院在诊疗过程中存在医疗过错行为，应赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、医疗费等合计252868元，引起本次诉讼。本案立案审理后，鲁山县人民医院向一审法院提出鉴定申请，申请鉴定：1、尸体解剖并查明死亡原因；2、鲁山县人民医院的诊疗行为与崔润芳的死亡原因之间是否存在过错，如有过错，是否存在因果关系，其过错程度和死亡后果之间的参与度是多少。在选择确定鉴定机构阶段，邢建伟提交书面意见拒绝进行尸检鉴定，因进行尸检鉴定如果没有亲属的明确同意意见无法进行，故无法进行鉴定。1、邢建伟母亲崔润芳共有四个子女，分别为：邢永利、邢雅利、邢丽丽及本案原告邢建伟，邢永利、邢雅利、邢丽丽表示放弃参加本次诉讼。2、河南省城镇居民2018年人均可支配收入31874.19元／年；河南省2018年城镇非私营单位就业人员年平均工资55997元。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条规定医疗侵权案件适用过错责任归责原则，即医疗机构的医疗行为有过错且与患者的损害后果存在因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。因此，医疗机构承担侵权责任适用过错责任归责原则，在举证责任上，适用“谁主张，谁举证”的原则，即由患方对患者与医疗机构之间是否存在医患关系、患者的损害后果、医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度承担举证责任。本案中，鲁山县人民医院系依法设立，接诊医师拥有有效执业医师许可，院方的诊疗活动也有完整的病历、医嘱及用药清单记录，邢建伟虽主张鲁山县人民医院存在篡改、销毁、伪造病历的情形，但并未提交充分证据予以证明，一审法院对邢建伟的该项主张不予认可。因医疗行为具有较强的专业特性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系，一般需由相关专业的鉴定机构通过法定程序给予专业意见。依据《医疗事故处理条例》的相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。本案中鲁山县人民医院在明知患者家属对诊断、治疗有异议的情况下，未提交证据证明其向患者家属提示了进行尸检以及拒绝尸检的风险，因此，鲁山县人民医院对此存在过错，应当对本案无法鉴定承担相应责任。在医疗过错、因果关系无法通过专业的医疗鉴定作出结论的情况下，现有证据亦无法证实鲁山县人民医院的医疗行为与患者死亡结果有直接因果关系及责任程度。本案邢建伟诉求中1、关于死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，崔润芳死亡赔偿金应按上年度城镇居民人均可支配收入标准五年计算，即159370.95元（31874.19元／年×5年）；2、关于丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”丧葬费计算为27998.5元，即55997元／年÷12个月×6个月）；3、关于医药费，实际产生医疗费用为5357元；4、关于精神抚慰金，一审法院酌定为20000元，以上四项合计212726.45元。结合案件事实和法律规定，一审法院酌定鲁山县人民医院向原告补偿损失150000元为宜。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、鲁山县人民医院于本判决生效后十日内向邢建伟补偿各项损失150000元。二、驳回邢建伟的其他诉讼请求。案件受理费5092元，由鲁山县人民医院承担。本院审理查明的事实与一审查明的事实相一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗行为具有较强的专业特性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间是否具有因果关系，一般需由相关专业的鉴定机构通过法定程序给予专业意见。本案中鲁山县人民医院在明知患者家属对诊断、治疗有异议的情况下，未提交证据证明其向患者家属提示了进行尸检以及拒绝尸检的风险，因此，鲁山县人民医院对此存在过错，应当对本案无法鉴定承担相应责任。在医疗过错、因果关系无法通过专业的医疗鉴定作出结论的情况下，一审根据本案的实际情况，酌定鲁山县人民医院承担了主要责任，并无不当。综上所述，邢建伟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2357元，由邢建伟负担。本判决为终审判决。审判长  张小青审判员  尚少辉审判员  王光辉二〇二〇年四月十四日书记员  董雨彤附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；