内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）内08民终274号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司。负责人：李某1。委托诉讼代理人：荣某。委托诉讼代理人：贾某。被上诉人（原审原告）：李某2，现住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：田某，内蒙古子阳律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称新华保险公司巴彦淖尔中心支公司）因与被上诉人李某2人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌拉特前旗人民法院（2019）内0823民初2172号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新华保险公司巴彦淖尔中心支公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判为驳回李某2一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由李某2承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。客户李某2为自己投保我公司银发无忧(B款)保险,保单于2018年10月14日生效，保险期间一年，意外伤害医疗保额3000元，意外伤害住院津贴保额9000元（每天给付30元），重症病房住院津贴保额1500元（每天给付30元），意外伤害残疾保险保额为60000元（计算标准为：伤残等级对应比例×保额）。本案为保险合同法律关系，一审法院错误认定李某2的交通事故鉴定标准即为保险合同约定的伤残赔偿标准，违反行业规定，亦无法律依据及合同约定依据。本案系保险合同法律关系而非交通事故侵权法律关系，故保险合同的意外保险金应当依照人身保险伤残评定标准赔付，而非交通事故侵权法律关系的伤残鉴定标准。对于李某2的意外伤害残疾保险金我公司严格按照“中国保监会关于发布《人身保险伤残评定标准及代码》行业标准的通知保监发（2014)6号”文件的要求执行，合法合规。且根据《保险法》规定李某2应当提供证明保险事故发生及损失程度、符合相关伤残评定标准的证明资料，但李某2出险后并未向公司提供相关的理赔资料并提出理赔申请。因此，一审法院错误认定，违背行业规定，亦无法律依据及合同约定依据；二、一审法院适用法律错误。(一）意外伤害保险中的伤残评定标准不是免责条款，且首都法院以及其他各地法院都已经公认。详见：北京市第一中级人民法院（2017)京01民终2063号民事判决书；江苏省高级人民法院民事判决书（2017)苏民再413号。(二）关于李某2因意外伤害造成不同程度的伤残，进行不同额度的赔付约定，伤残等级划分并非免责条款，该条款内容意在“确定”保险责任范围，并非减轻保险责任范围、“免除”保险责任，故不属于免责条款，如果是十级伤残和五级伤残不同的伤残的等级下获得同等的赔偿将严重违反了公平原则。因此，应当在李某2的伤残鉴定等级及对应比例基础上计算（计算标准为：伤残等级对应比例×保额)得出意外伤害保险金额，根据李某2所作的鉴定，对应的赔偿金额最多应该按照十级赔偿而不是按照全额赔偿，否则将显失公平；三、关于医疗费，李某2在阳光财产保险已经获得了医疗费用的赔偿，根据健康管理办法以及医疗费补偿原则，我公司应在李某2已经从阳光财产险获得的医疗费的基础上承担补偿的保险责任；四、我公司已经尽到了提示说明义务，具体流程进行实际操作演示。综上，一审法院判决无事实基础及法律依据。李某2辩称，1.一审法院认定事实清楚，无论是交通事故致残还是其他行为导致人身损害致残，伤残鉴定的标准不会变，伤残赔付金也是按照国家规定的标准进行赔偿，而保险公司的行业规定并不能成为审判或者定案的依据。2.根据我国保险法以及合同法的相关规定，格式合同提供方应当对其免除自身责任的条款尽到说明告知的义务，否则免责部分不发生法律效力，而本案的新华保险公司巴彦淖尔中心支公司并未对李某2尽到说明告知义务。3.在交通事故中，李某2与对方承担同等责任，医疗费用并未获得足额赔偿，因此我方要求新华保险公司巴彦淖尔中心支公司赔偿医疗费用是合理的。4.李某2在投保时，并未本人操作投保，而是直接将保险金150元给保险公司的销售人员，由对方代为购买。保险公司不按照国家法律规定进行说明告知，也不按照国家规定的伤残评定标准与赔偿标准对被保险人进行赔付，才是真正的违反公平原则。李某2向一审法院起诉请求：1.判令新华保险公司巴彦淖尔中心支公司赔偿李某2残疾赔偿金81327.6元、住院津贴9000元、重症病房住院津贴1500元、意外医疗保险金3000元，以上共计94827.6元；2.由新华保险公司巴彦淖尔中心支公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实:2018年10月12日，李某2在新华保险公司巴彦淖尔中心支公司处投保银发无忧（B款）保险，保险期间为2018年10月14日零时起至2019年10月13日二十四时止，乘坐汽车意外伤害保险责任的保险金额为100000元，意外伤害残疾保险金的保险金额为60000元，意外伤害住院津贴保险责任的保险金额为9000元，重症病房意外住院津贴保险责任的保险金额为1500元，祥泰意外医疗保险责任为3000元，经社保赔付免赔额100元，赔付比例80%。2018年11月13日李某2驾驶×××号小型面包车发生交通事故，该起事故李某2承担同等责任。同日，李某2在乌拉特前旗人民医院就诊后住院治疗16天，支出医药费103041.593元。2019年4月12日，巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中鉴定李某2的损伤属十级伤残。2019年4月24日，内蒙古乌拉特前旗人民法院出具（2019）内0823民初1573号民事调解书，阳光财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司赔偿李某2医疗费、护理费、营养费等费用166358.4元。一审法院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。李某2作为被保险人在新华保险公司巴彦淖尔中心支公司购买了银发无忧（B款）保险，其作为被保险人，当其遭受意外造成十级伤残时，新华保险公司巴彦淖尔中心支公司作为保险人，应当依照有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定支付李某2意外伤害致残保险金，依照新华保险公司巴彦淖尔中心支公司银发无忧（B款）保险条款意外伤害残疾保险金的保险金额为60000元，意外伤害住院津贴保险责任的保险金额9000元，重症病房意外住院津贴保险责任的保险金额1500元，祥泰意外医疗保险责任为3000元，经社保赔付免赔额100元，赔付比例80%，故祥泰意外医疗保险金为（3000-100）×80%=2320元。以上款项合计72820元应当由新华保险公司巴彦淖尔中心支公司向李某2赔付。对于新华保险公司巴彦淖尔中心支公司陈述赔付比例应当按照保险条款中的伤残等级计算，该院认为，对于保险条款中的免责事项新华保险公司巴彦淖尔中心支公司提供证据不足以支持其已尽到提示、说明、告知义务，故免责条款对李某2不发生法律效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司赔付李某2意外伤害残疾保险金60000元，意外伤害住院津贴保险金9000元，重症病房意外住院津贴保险金1500元，祥泰意外医疗保险金2320元，合计72820元，该款项于判决生效后十日内给付。二、驳回李某2的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2170元，减半收取1085元，由新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司承担811元，由李某2承担274元。本院认为，李某2因本起交通事故受到损伤，在（2019）内0823民初1573号民事调解书中确定的由阳光财产保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司赔付李某2保险金166358.4元是基于在交通事故中的侵权行为而产生的赔偿。而本案李某2所诉是基于与新华保险公司巴彦淖尔中心支公司签订的人身意外伤害保险合同而产生的保险合同纠纷。根据《中华人民共和国保险法》第九十五条第一项“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”的规定，案涉的银发无忧(B款)保险属于人身保险业务的范畴。“损失补偿原则”是适用于财产保险的重要原则，人身保险并不适用损失补偿原则，且在《中华人民共和国保险法》中对人身保险并无重复投保的限制。无论李某2在另案中获得多少赔偿，本案均应以新华保险公司巴彦淖尔中心支公司与李某2签订的银发无忧(B款)保险合同约定的条款承担保险赔付责任。故对新华保险公司巴彦淖尔中心支公司提出应承担补充赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。新华保险公司巴彦淖尔中心支公司称根据保险合同的约定，意外伤害残疾保险计算标准为：伤残等级对应比例×保额60000元，其不应承担足额赔偿责任。按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，双方所签订的银发无忧（B款）保险中意外伤害残疾保险条款对赔付比例的约定，属于免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，新华保险公司巴彦淖尔中心支公司应对该免责条款尽到明确提示或说明义务，现该公司提供的证据并不足以证明其已对李某2本人对该条款尽到了明确提示、说明义务，故上述免责条款不产生效力。一审按照保险合同的约定判令新华保险公司巴彦淖尔中心支公司赔付李某2意外伤害残疾保险金60000元、意外伤害住院津贴保险金9000元、重症病房意外住院津贴保险金1500元、祥泰意外医疗保险金2320元共计72820元并无不当。综上所述，新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2170元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  甄玉红审判员  单久芬审判员  张莉萍二〇二〇年四月二日书记员  王匀利附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。……