河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)豫09民终240号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司，统一社会信用代码914109008739603343，住所地河南省濮阳市黄河中路与卫河路交叉口东南角481号。负责人:王建辉，该公司经理。委托诉讼代理人:侯书波，河南晟灿律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:柴洁洁，女，汉族，1993年3月8日出生，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人:董云、耿继广，濮阳市华龙区中原法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司（以下简称人保濮阳分公司）因与被上诉人柴洁洁财产保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院(2019)豫0902民初13333号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月15日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理，上诉人人保濮阳分公司委托诉讼代理人侯书波、被上诉人柴洁洁委托诉讼代理人董云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保濮阳分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判人保濮阳分公司支付柴洁洁保险金30400元；上诉费用由柴洁洁承担。事实与理由：根据人保濮阳分公司承保的团体驾乘人员意外伤害保险条款第2.1.2条的约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害两处和两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。根据《评定标准》前言第3条，本标准功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。本次事故中，柴洁洁构成一处九级伤残和一处十级伤残，柴洁洁的保险金额为1万元，应按照九级伤残计算给付残疾保险金，应为2万元（10万元×20%），一审法院判决人保濮阳分公司给付柴洁洁残疾保险金10万元，使人保濮阳分公司多承担了8万元，明显违反保险合同约定。综上，请求二审法院查明事实，正确适用法律，依法判决，维护人保濮阳分公司的合法权益。柴洁洁辩称，人保濮阳分公司一直强调的《人身保险伤残评定标准》应当对伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。本案中，柴洁洁与人保濮阳分公司保险合同关系成立，柴洁洁持有的投保单中伤残赔偿限额为10万元，对于人保濮阳分公司所要求的按比例赔偿，在投保单上未见明确约定。该条款应当视为格式条款，人保濮阳分公司未针对该条款内容向柴洁洁进行提示说明，所以该条款对柴洁洁不产生法律效力，人保濮阳分公司应当在保险限额内赔偿柴洁洁的损失。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院，依法驳回上诉，维持原判。柴洁洁向一审法院起诉请求：判令人保濮阳分公司赔偿柴洁洁医疗费1万元，意外住院津贴1450元，伤残赔偿金10万元，共计111450元，并由人保濮阳分公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：2018年，马国庆为豫Ｊ×××××号的车辆在人保濮阳分公司处投保有团体驾乘人员意外伤害保险。保障内容为《交通出行人身意外伤害保险条款(A款)》：驾驶或乘坐非营运汽车意外伤害身故、残疾给付，每人保险金额10万元，总保险金额50万元；《附加意外伤害医疗保险(B款)条款》：意外医疗费用补偿，每人保险金额1万元，总保险金额5万元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；《附加意外伤害住院津贴保险(B款)条款》意外住院津贴，每人保险金额￥9000元，总保险金额￥45000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数:180日，总给付日数:180日；上述险种保险期间自2018年11月01日零时起至2019年10月31日二十四时止。2019年1月15日08时20分许，柴洁洁驾驶豫Ｊ×××××小型轿车在大广高速开发区段因操作不当与高速公路中央隔离带相撞，造成柴洁洁和马国庆受伤的道路交通事故。该起事故经濮阳市公安局交巡警支队高速大队处理，2019年1月24日作出濮公交认字[2019]第190121001号道路交通事故认定书，认定：当事人柴洁洁负事故全部责任，马国庆无事故责任。事故发生当日,柴洁洁被送入濮阳仁济医院住院治疗，共计住院11天，支付住院医疗费共计63325.04元，医保报销44229.25元。本案在审理过程中，柴洁洁申请对本次事故造成的伤残程度进行鉴定。经一审法院委托新乡医学院司法鉴定中心对柴洁洁伤残程度进行评定，2019年9月12日，该中心作出豫新乡医学院司鉴中心（2019）临鉴字第1075号鉴定意见书，认定柴洁洁脊柱损伤的伤残程度为十级，左下肢损伤的伤残程度为九级。机动车驾驶人员意外伤害保险条款约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.3)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。上述事实，有当事人陈述、身份证复印件、驾驶证复印件、行驶证复印件、保险单据、交通事故认定书、诊断证明、出院证、病历、医疗费票据、评估报告等证据在案证实。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。马国庆为其所有的车辆豫Ｊ×××××号车辆的驾驶员在人保濮阳分公司处投保团体驾乘人员意外伤害险，系双方真实意思表示，内容不违反法律、法规强制性规定，应为有效合同。柴洁洁驾驶上述车辆发生交通事故受伤住院治疗，支出医疗费共计63325.04元，扣除医保报销44229.25元，应当由人保濮阳分公司按照合同约定在扣除从其他途径取得赔偿后，对于剩余部分在意外伤害医疗保险限额1万元范围内赔偿柴洁洁。对于柴洁洁要求人保濮阳分公司赔偿意外伤害伤残保险10万元的请求，人保濮阳分公司所称按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对应的给付比例乘以保险金额10万元给付伤残保险金。一审法院认为，该约定虽然为保险合同中的保险责任，但在柴洁洁持有的投保单中仅显示意外伤害伤残赔偿金为10万元，对于按照行业标准及对应的比例进行赔偿并未在投保单上约定，该条款应当视为限制保险责任的条款，该条款属于人保濮阳分公司提供的格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。人保濮阳分公司对此并无其他证据证明人保濮阳分公司已经将该限制其责任条款的内容向柴洁洁进行了明确提示并进行了明确说明，故人保濮阳分公司辩解意见，一审法院不予采纳。柴洁洁主张的伤残赔偿金应当按照河南省城镇居民人均可支配收入标准按照柴洁洁的伤残赔偿系数计算为133874.6元（31874.19元×20年×0.21=133874.6元），由人保濮阳分公司在意外伤害伤残保险金赔偿限额10万元范围内赔付柴洁洁。柴洁洁住院11天，人保濮阳分公司应当支付意外伤害住院津贴，按照每日50元的标准，按照11天的标准，扣除免赔3天，人保濮阳分公司应当赔付住院津贴400元。综上，人保濮阳分公司应根据保险合同赔付柴洁洁110400元（1万元+10万元+400元=110400元）。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司于本判决生效后十日内支付柴洁洁保险金110400元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1265元，由中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司负担1200元，柴洁洁负担65元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院与原审查明的事实一致。本院认为，本案二审争议的焦点人保濮阳分公司要求按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》第2.1.2对残疾保险责任的约定给付残疾保险，即保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付柴洁洁残疾保险金应否予以支持。首先，《人身保险伤残评定标准》是行业标准；其次，《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款》是人保濮阳分公司提供的格式条款；第三，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款属于免除保险人责任的条款；第四，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，人保濮阳分公司应就上述免责条款向投保人履行提示及明确说明义务；第五，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，人保濮阳分公司应对其履行了明确说明义务负举证责任，现人保濮阳分公司仅向法院提交了一份保险单，无法证明其已就该免责事由向投保人履行了提示及明确说明义务。综上所述，人保濮阳分公司上诉请求按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付柴洁洁保险金的理由不成立，本院不予支持。综上，人保濮阳分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由中国人民财产保险股份有限公司濮阳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  李瑞玲审判员  王利霞审判员  张志启二〇二〇年四月十三日书记员  边鹏羽