山东省滨州市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）鲁16民终1014号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司滨州中心支公司。住所地：滨州市黄河五-1路以北、渤海十六-1路以西府佑大厦9层。负责人：段祥，总经理。委托诉讼代理人：王玥，该公司职工。委托诉讼代理人：李婷，该公司职工。被上诉人（原审原告）：**榜，男，1981年2月16日出生，汉族，住无棣县。委托诉讼代理人：梁富智，山东易安律师事务所律师。委托诉讼代理人：李春龙，山东易安律师事务所实习律师。上诉人合众人寿保险股份有限公司滨州中心支公司（以下简称合众人寿滨州公司）因与被上诉人**榜人身保险合同纠纷一案，不服山东省无棣县人民法院（2019）鲁1623民初3614号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。合众人寿滨州公司上诉请求：1.撤销（2019）鲁1623民初3614号判决书，并驳回被上诉人诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院未能查明案件事实，以致判决错误。2018年8月30日，被上诉人投保上诉人合众珍爱幸福重大疾病保险、合众顺乐住院医疗保险、合众众康医疗保险。投保前，被上诉人曾于2018年3月17日、5月19日及8月28日三次在无棣县人民医院做胸部CT平扫，三次CT平扫结果均提示有双肺小结节。2019年7月21日，被上诉人因双肺多发结节至北京协和医院诊治。这说明被上诉人申请理赔的疾病与投保前检查发现的问题是一致的。一审职工被上诉人称其在投保时已将既往检查发现的情况告知上诉人业务人员，已履行如实告知义务。但事实却是，当上诉人业务员人员询问被上诉人时，被上诉人虽然说明了既往检查和体检的情况，但却未将真实检查结果如实告知，反而是告知检查结果没有问题。《保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实回答。”该款中“如实回答”不仅包括投保人应针对保险人提出的询问问题做出回答行为，还包括针对询问问题给予真实的回答内容。二者不可分割也不可或缺。二、一审法院适用法律错误，应予纠正。《保险法》第五条“保险合同当事人形式权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。它要求保险活动当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。诚信是保险的生命线。本案中，被上诉人是当地某中学教师，认知能力和水平高于一般社会群体，对于既往检查结果是否存在问题不可能有错误辨识。而被上诉人在最后一次CT检查后2日投保重大疾病保险和医疗保险，且在投保过程中隐瞒既往检查的真实结果，其违反最大诚信原则、有意转嫁自身风险、逆向选择的意图显而易见。上诉人基于被上诉人未履行如实告知义务的行为而做出解约不给付保险金、不退还保费的决定是符合法律规定及保险合同该约定的。一审法院断章取义，单凭被上诉人的告知行为而无视其告知内容即认定被上诉人已履行如实告知义务，违背事实与法律规定，显然是错误的。综上所述，一审法院在未查清案件基本事实的情况下，错误的适用相关法律规定，导致本案判决错误，请求贵院依法查清案件事实，作出公正裁决。**榜辩称，被上诉人在投保之前将自己患有肺部结节的事实如实告知了上诉人，上诉人当时使用的保险条款中并没有对该项的禁止性规定，被上诉人不存在隐瞒事实的情形。请维持原判，驳回上诉。**榜向一审法院起诉请求：1.判令被告立即支付保险赔偿金115187.26元及利息；2.诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2018年8月30日，原告**榜与被告合众人寿滨州公司签订80044444873008保险合同，投保人、被保险人、生存受益人均为原告**榜，其中保险项目有：合众珍爱幸福终身重大疾病保险，基本保险金额为90000元，保险期间终身，交费年期为20年；合众顺乐住院医疗保险，基本保险金额10000元，保险期间1年，交费年期为1年；合众众康医疗保险，基本保险金额为2000000元，保险期间1年，交费年期为1年。《合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款》载明：等待期被保险人在本主合同生效（或最后复效）之日起90天内初次发生本主合同所定义的轻症疾病、重大疾病或少儿特定重大疾病，我们将无息返还您所交的本主合同的保险费，本主合同终止。这90天的时间称为等待期。重大疾病保险金被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本主合同所定义的重大疾病，我们按本主合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本主合同终止。明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。《合众顺乐住院医疗保险条款》载明：投保时被保险人享有基本医疗保险保障的，若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括：包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除前述补偿后，将剩余部分的90%给付住院费用补偿保险金。《和众众康医疗保险条款》载明：被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，对于其在保险期间内在医院接受治疗的，我们首先按照本主合同约定给付一般医疗保险金，当累计给付金额达到本主合同约定的基本保险金额后，我们按照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：1.恶性肿瘤住院医疗费用被保险人因罹患恶性肿瘤经法院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的医学必要的住院医疗费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金。恶性肿瘤住院医疗费用包括：药品费、床位费、膳食费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、救护车使用费、医生费，质子重离子疗法治疗费。2.恶性肿瘤住院前后门急诊费用被保险人在住院前7日及后30日内，因罹患恶性肿瘤而发生的医学必要的门急诊费用，但不包括下面所述的恶性肿瘤特殊门诊费用，我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金。若保险期间届满时被保险人住院治疗尚未结束，我们以住院日期所在的保险期间承担入院当次及与该次住院相同原因的恶性肿瘤住院前后门急诊所产生的恶性肿瘤医疗保险金责任。3.恶性肿瘤特殊门诊费用被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须在医院接受治疗而发生的下列医学必要的治疗费用我们将根据本主合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金：门诊恶性肿瘤治疗费，包括放射疗法、化学疗法、免疫疗法、内分泌疗法、靶向疗法、质子重离子疗法费用。每一保险期间，我们累计所承担的恶性肿瘤医疗保险金给付责任，以本主合同约定的基本保险金额为限。每一保险期间，我们对每一被保险人承担给付住院医疗费用和恶性肿瘤住院医疗费用的住院日数累计之和以180日为限。被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤在医院接受住院治疗的，我们根据实际住院的天数给付恶性肿瘤住院津贴保险金。即：恶性肿瘤住院津贴保险金=200元/天×实际住院天数。被保险人在本主合同有效期内入院，恶性肿瘤住院津贴保险金的累计给付天数以180天为限。被保险人在本主合同保险期间内累计住院给付天数满180天，本项责任终止。2019年7月21日，原告**榜因肺癌在北京协和医院住院治疗10天，支出医疗费23514.66元。2019年8月21日，原告在无棣县人民法院复查，支出门诊费323.60元。后原告向被告合众人寿滨州公司提出理赔申请，被告于2019年10月10日作出理赔结案通知书，理赔结论为：1.保单800444444873008号下的合众珍爱幸福终身重大疾病保险，不予给付保险金，理由为投保前患病未如实告知，依据保险法相关规定，本次对保单解除保险合同，不承担赔偿责任，并不退还保险费，险种责任终止；合众顺乐住院医疗保险，不予给付保险金，理由为投保前患病未如实告知，依据保险法相关规定，本次对保单解除保险合同，不承担赔偿责任，并不退还保险费，险种责任终止；合众顺乐住院医疗保险，不予给付保险金，理由为投保前患病未如实告知，依据保险法相关规定，本次对保单解除保险合同，不承担赔偿责任，并不退还保险费，险种责任终止。另查明，原告**榜通过被告的业务员马群投保涉案保险，被告的业务员马群在原告告知其曾经做过CT且肺部有结节后为原告办理涉案投保业务。再查明，投保前原告**榜做过三次胸部16层CT平扫，诊断意见为双肺小结节复查。一审法院认为，原告**榜与被告合众人寿滨州公司订立的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告**榜在保险期间内因肺癌住院治疗，符合涉案保险关于重大疾病的约定，被告合众人寿滨州公司应按照《合众珍爱幸福终身重大疾病保险条款》、《合众顺乐住院医疗保险条款》、《和众众康医疗保险条款》的相关约定给付原告保险金。本案中，被告应给付原告的保险金明细为：重大疾病保险金90000元、住院医疗保险10000元（23514.66元×90%=21163.194元，超出保险限额10000元，应为10000元）、众康医疗保险金26338.26元（住院医疗费23514.66元+门诊费323.6元+住院津贴200元/天×10天+膳食费50元×10天=26338.26元），共计126338.26元。故原告诉求被告给付其保险金115187.26元，不违反法律的规定，予以支持。原告诉求被告给付保险金利息，于法无据，不予支持。关于原告在投保时是否故意隐瞒了其既往病史，未履行如实告知义务，该院认为，原告在投保时将其进行过三次胸部CT检查且肺部有结节的情况告知业务员马群，已尽到如实告知义务。故被告提出的原告在投保时并未主动告知既往病症的辩解意见，与事实不符，不予采信。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：一、被告合众人寿保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告**榜保险金115187.26元；二、驳回原告**榜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2560元，减半收取计1280元,由被告合众人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担。二审期间，上诉人合众人寿滨州公司与被上诉人**榜均未提交证据，且对一审法院查明的事实无异议，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”因此，投保人的告知义务以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限。本案中，上诉人合众人寿滨州公司对被上诉人**榜在投保时将其进行过胸部CT检查且肺部有结节的情况告知其业务员马群的事实，并无异议。因此，上诉人合众人寿滨州公司以被上诉人**榜作为投保人故意不履行如实告知义务为由，拒不支付保险赔偿金，没有事实依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉理由不成立，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2560元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司滨州中心支公司负担。本判决为终审判决。“审判长  王忠民审判员  黄跃江审判员  王 杰二〇二〇年四月十四日书记员  宋廷晓