云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书(2020)云04民终101号上诉人（原审原告）：聂玉兰，女，1934年8月12日生，汉族，住玉溪市红塔区。上诉人（原审原告）：何绍林，男，1963年9月25日生，汉族，住玉溪市红塔区。上诉人（原审原告）：何春艳，女，1986年11月11日生，汉族，住玉溪市红塔区。上诉人（原审原告）：何春云，男，1991年11月24日生，汉族，住云南省玉溪市红塔区。四上诉人共同委托诉讼代理人：谢实龙，云南美合律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。四上诉人共同委托诉讼代理人：周媛媛，云南滇玉律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人（原审被告）：玉溪市中医医院。住所地：云南省玉溪市红塔区聂耳路53号。法定代表人：景明，院长。委托诉讼代理人：刘应成，云南恩奇律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。委托诉讼代理人：曹书诚，云南恩奇律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人聂玉兰、何绍林、何春艳、何春云（以下简称聂玉兰一方）与上诉人玉溪市中医医院（以下简称玉溪中医院）医疗损害责任纠纷一案，双方不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2018）云0402民初280号民事判决，均向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。聂玉兰一方上诉请求：撤销一审判决，改判支持其全部诉讼请求。事实及理由：《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任，责任比例按完全责任判定。本案中，被上诉人认可其提供的部分输液巡视卡存在除黄丽仙及亲属外的他人签名，部分治疗记录单存在缺少黄丽仙及亲属的签名，护理记录单存在重页记录且缺失8天时间的记录明细。上述因素导致医疗损害技术鉴定不能进行，使上诉人无法举证证明医疗机构有过错，也使被上诉人不能证明其没有过错，应根据上述批复认定被上诉人有过错，被上诉人应承担医疗事故责任，责任比例按完全责任判定。上诉人主张的赔偿项目及标准完全符合相关规定，应予支持。玉溪中医院上诉请求：撤销原判，改判驳回聂玉兰一方的诉讼请求。事实及理由：一、关于医疗事故鉴定不能的责任。本案无法鉴定系因被上诉人无理否认原始病历档案所致，2016年6月20日，黄丽仙在治愈准备出院时猝死，被上诉方于2016年6月21日12时14分申请病历封存，当日12时30分双方核查了158页病历的完整性、真实性，被上诉人对是否存在病历资料的缺页、半页、撕毁、涂改、伪造现象没有提出任何异议，上诉人也没有更改病历的时间，且查封后是在法官的主持下开封病历档案。被上诉人在鉴定过程中对病历档案的否定与查封时的自认行为相矛盾，不应得到法庭的支持。上述病历档案的装订、组成严格按照《医疗机构病历管理规定》的相关规定，也完全按照《病历书写基本规范》书写归档。该病历档案，没有违反病程记录连续性不超过三天的要求，一审判决所指的八天护理记录，系患者由一级护理转为二级护理期间的记录，期间有完整的巡视记录，该记录不要求归档，而二级护理没有要求做护理记录。上诉人提交的病历档案能够证实对患者提供的医疗服务完全依法依规进行，一审推定的医疗过失责任没有事实基础；二、法律适用错误。一审采用推定过错责任违反了侵权责任法的一般规定，医疗损害责任采用的是归责原则，“推定”也是法定的归责，而不是该法实施前的推定责任。本案中输液单的签字主要是医保部门为了核实治疗用药真实情况的要求，不是《病历书写基本规范》的行规要求，被上诉人把其聘请的护工的代签行为、病友的代签行为一概否定，不能说明什么法律事实。上诉人对患者已依法依规进行了抢救，尽到了医者职责。不能证明死亡结果与医疗行为之间是否有直接因果关系，完全是因被上诉人拒绝尸检导致，举证不能的过错责任在被上诉人。一审判决中40%的责任分摊推定及2万元的精神损失费计算没有事实和法律依据。综上所述，本案纠纷不能尸检及进行医疗事故鉴定的原因完全在被上诉人一方，一审认定事实不清，适用法律错误，判决结果显失公平，请求二审予以改判。聂玉兰一方向一审法院起诉请求：1.判令玉溪中医院赔偿死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.50元、被扶养人生活费22093.75元、精神损失费50000元，合计631785.25元；2.诉讼费由玉溪中医院承担。一审诉讼中，聂玉兰一方变更诉讼请求为赔偿死亡赔偿金572220元、丧葬费39452元、被抚养人生活费18622元、精神损失费50000元，合计680294元。一审法院审理查明：何绍林与黄丽仙（已死亡）为夫妻关系。聂玉兰（1934年8月12日生）系黄丽仙的母亲。何春艳（1986年11月11日生）、何春云（1991年11月24日生）系何绍林与黄丽仙的子女。2016年6月4日，黄丽仙因“跌伤腰部疼痛”入玉溪中医院骨伤科处住院治疗。2016年6月8日，玉溪中医院对黄丽仙进行“腰1椎体爆裂骨折经后路切开复位椎管减压椎弓根钉棒系统内固定术”。2016年6月20日15时40分左右，黄丽仙突然意识模糊，自主呼吸减弱。15时54分，骨伤科开始对黄丽仙抢救治疗，至19时41分，黄丽仙由骨伤科转入急诊科（重症医学科）继续抢救治疗，急诊科（重症医学科）经查并在ICU特护记录单记载：患者全身散在紫斑，双下肢与上肢、双侧腹股沟穿刺点皮肤渗血、肿胀。患者口角、眼鼻、会阴有血性分泌物流出。至2016年6月21日1时41分，ICU特护记录单记载：心电图呈一条直线，宣布死亡。同日，玉溪中医院提示建议进行尸检，以明确黄丽仙死亡原因，因何春云不愿意进行尸检而未果。另查明，聂玉兰共有黄绍明、**仙、黄绍德、黄丽仙、黄丽华五个子女。在双方所涉（2016）云0402民初2120号医疗损害责任纠纷案件审理过程中，玉溪中医院申请对其为黄丽仙提供的医疗服务是否构成医疗事故进行鉴定，聂玉兰一方也主张本案法律关系为医疗事故损害责任纠纷，一审遂于2016年8月12日启动鉴定程序，并随后委托玉溪市医学会对玉溪中医院为黄丽仙提供的医疗服务是否构成医疗事故及双方责任进行司法鉴定。鉴定过程中，因双方对作为医疗事故鉴定的医疗病历争议较大，玉溪中医院不能举证证明争议医疗病历的真实性，一审决定排除有争议的病历进行鉴定，并于2017年7月4日通知玉溪市医学会。2017年7月6日，玉溪市医学会向本院出具了《关于中止黄丽仙医疗事故技术鉴定的通知》，说明因争议的病历较多，已经失去医疗事故技术鉴定的基础，黄丽仙医疗事故技术鉴定无法继续进行，决定中止黄丽仙与玉溪中医院的医疗事故技术鉴定。2019年11月12日，玉溪市医学会向一审出具了《关于终止黄丽仙医疗事故技术鉴定的通知》，说明医患双方对病历资料的争议没有新的进展，亦即不能提交双方共同认可的病历资料，黄丽仙医疗事故技术鉴定无法进行，决定终止黄丽仙与玉溪中医院的医疗事故技术鉴定。审理中，双方基于对病历真实性的争议现状，均明确表示不再进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。一审法院认为，《医疗事故处理条例》第二十条规定，卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。第二十一条规定，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。本案中，双方发生医疗事故争议后，具有医疗事故鉴定资格的为玉溪市医学会，一审委托鉴定后，因聂玉兰一方对玉溪中医院提交作为鉴定依据的部分病历争议较大，且玉溪中医院不能举证证明争议医疗病历的真实性，玉溪市医学会向一审出具了《关于中止黄丽仙医疗事故技术鉴定的通知》，说明因争议的病历较多，已经失去医疗事故技术鉴定的基础，黄丽仙医疗事故技术鉴定无法继续进行，决定中止黄丽仙与玉溪市中医医院的医疗事故技术鉴定。本案在审理中，玉溪市医学会于2019年11月12日出具了《关于终止黄丽仙医疗事故技术鉴定的通知》，说明医患双方对病历资料的争议没有新的进展，亦即不能提交双方共同认可的病历资料，黄丽仙医疗事故技术鉴定无法进行，决定终止黄丽仙与玉溪市中医医院的医疗事故技术鉴定。玉溪市医学会作出终止鉴定的结论后，双方明确表示不再进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。故聂玉兰一方未能对黄丽仙死亡的损害结果与玉溪中医院医疗技术过失存在因果关系提供证据证明。《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定，行为人因过错侵害他人权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。庭审中，聂玉兰一方虽未能通过医疗事故技术鉴定或医疗过错鉴定证明玉溪中医院存在医疗过失，但其举证证明玉溪中医院提供的输液巡视卡、治疗记录单、护理记录单等在填写时未按照病历书写基本规范记录，其证明符合表现证据规则的要求以及具有法律规定的理由，符合医疗过失举证责任缓和要求，玉溪中医院应承担举证责任，证明其不具有过失。从本案查明事实来看，玉溪中医院认可其提供的部分输液巡视卡存在除黄丽仙及亲属之外的他人签名，部分治疗记录单存在缺少黄丽仙及亲属的签名，护理记录单存在重页记录且缺失8天时间的记录明细，但对此输液巡视卡、治疗记录单、护理记录单等的填写、记录等符合法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定未能举证证明，玉溪中医院未尽到对病历高度注意义务。因此，一审结合法律规定推定玉溪中医院存在医疗过失，承担过错责任。综上，结合聂玉兰一方在纠纷发生后，拒绝对黄丽仙进行尸检以查明死亡原因，导致不能证明玉溪中医院的医疗行为与黄丽仙死亡之间的因果关系，若将责任全部归咎于玉溪中医院则显失公平，不利于激励作为救死扶伤的医护工作及促进医学科学的发展。同时，玉溪中医院亦应承担未尽到对病历高度注意义务的过错责任。故一审认定玉溪中医院承担40%的赔偿责任，聂玉兰一方承担60%的额赔偿责任。就聂玉兰一方主张的各项损失，一审认定如下：1.死亡赔偿金：参照2017年云南省交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准，按2016年城镇常住居民人均可支配收入28611元计算20年，认定28611元/年×20年＝572220元；2.丧葬费：参照2017年云南省交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准，按2016年城镇国有单位在岗职工平均工资78904元计算6个月，认定78904元/年÷12个月/年×6个月＝39452元；3.被扶养人生活费：参照2017年云南省交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准，按2016年农村常住居民人均消费支出7331元计算5年，并按被扶养人聂玉兰的扶养人数5人计算，认定7331元/年×5年÷5人＝7331元。4.精神抚慰金：结合玉溪中医院过错程度及黄丽仙死亡的结果给聂玉兰一方造成的精神痛苦，酌情认定20000元。综上所述，聂玉兰一方的上述损失共计为619003元，由玉溪中医院赔偿该损失的40%即247601.20元及精神抚慰金20000元，共计267601.20元。玉溪中医院在诉讼过程中答辩要求驳回聂玉兰一方的诉讼请求，因其未提供相应证据证实，故对其该项答辩请求，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：“一、由被告玉溪市中医医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告聂玉兰、何绍林、何春艳、何春云死亡赔偿金228888元、丧葬费15780.80元；二、由被告玉溪市中医医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告聂玉兰被扶养人生活费2932.40元；三、由被告玉溪市中医医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告聂玉兰、何绍林、何春艳、何春云精神抚慰金20000元。”本院二审期间，玉溪中医院提交以下证据：1.护理记录单，证明2016年6月11日10:00后至2016年6月20日15:00黄丽仙属于二级护理，依规不要求作护理记录归档。2.Ⅱ-Ⅲ级别护理巡视记录单，证明黄丽仙转为二级护理后，有完整的巡视记录。聂玉兰一方质证认为，上述证据不属于新证据，且未封存的病历资料不能证明是在医疗过程中产生，不能作为证明医疗行为的证据使用。本院审查认为，玉溪中医院提交的前述两组证据，第1组在一审中已作为证据提交，本院将结合双方此前的举质证意见进行认证。第2组系玉溪中医院的单方记录，不属于新证据，本院不予采纳。经审理，一审认定的案件事实与二审查明情况相一致，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。本案中，患者黄丽仙在玉溪中医院住院治疗期间死亡，因其家属拒绝对黄丽仙进行尸检，故未能查明玉溪中医院的医疗行为与黄丽仙死亡之间的因果关系。而在玉溪中医院申请启动的医疗事故鉴定中，又因双方争议病历较多，导致鉴定程序无法进行。现聂玉兰一方主张玉溪中医院提供的病历资料不全，且存在伪造、篡改等情形导致医疗事故鉴定不能，要求玉溪中医院承担医疗事故责任。对此，本院认为，玉溪中医院在诉讼中提供的病历资料系黄丽仙死亡当日经医患双方签字确认封存的病历资料，聂玉兰一方在诉讼中提出的关于病历资料的异议，并不能证实玉溪中医院存在伪造、篡改或拒绝提供病历资料的情形，但鉴于玉溪中医院提供的输液巡视卡存在除患者及其亲属之外的他人签名、部分治疗记录单未经患者及其亲属签名、护理记录不全等问题，一审据此推定玉溪中医院存在过错，并无不当。综合聂玉兰一方拒绝尸检，导致未能查明黄丽仙死因等因素，一审确定由玉溪中医院承担40%的责任，聂玉兰一方承担60%的责任，符合本案实际，二审予以维持。玉溪中医院及聂玉兰一方上诉提出不应承担责任的意见均不成立，本院不予采纳。关于损失费用，一审结合双方的过错程度及损害后果，酌情认定精神损害抚慰金20000元并无不当，聂玉兰一方上诉主张按50000元计算依据不足，不予支持。其余费用双方均未提出异议，予以维持。综上所述,本案聂玉兰一方及玉溪中医院的上诉请求均不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10603元，由聂玉兰、何绍林、何春艳、何春云负担6433元，由玉溪市中医医院负担4170元。本判决为终审判决。审判长  吴析咛审判员  荆 燕审判员  段 娟二〇二〇年四月八日书记员  刘 骐