河南省禹州市人民法院民 事 判 决 书（2019）豫1081民初7237号原告：秦金娥，女，生于1971年12月18日，汉族，住禹州市，现住禹州市。委托诉讼代理人：藏艳鸽，许昌市魏都区君达法律服务所法律工作者。被告：禹州市中医院。住所地：禹州市钧官窑路。法定代表人：余亚明，该院院长。委托诉讼代理人：段风顺，河南光宇律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司。住所地：许昌市城乡一体化示范区芙蓉大道金融大厦11层。负责人：宋陆峰，该公司总经理。委托诉讼代理人：原杰，河南豫龙律师事务所律师。原告秦金娥与被告禹州市中医院、阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称阳光保险）医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦金娥的委托诉讼代理人藏艳鸽，被告禹州市中医院的委托诉讼代理人段风顺，阳光保险委托诉讼代理人原杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。秦金娥向本院提出诉讼请求：1、判决二被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费，共计392502.9元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年11月26日，原告被禹州市中医院诊断为××慢性宫颈炎，鳞状上皮增生，××变，因病变组织较小，建议再检或试做免疫组化：P16、KI-67。”医生建议住院治疗。2017年12月6日，原告到禹州市中医院住院治疗，医方在未予免疫组化检验，且原告未要求子宫切除的情况下，××变、HPV16阳性等行子宫切除术治疗，手术指征明显不足。××变，但手术记录显示多发肌瘤突出物明显病历记录造假。原告子宫全切后，出现阴道大量透亮液体流出等病情，彩超显示左肾积水，但被告依旧以痊愈让原告出院，导致原告延误治疗。该症状加重后，原告入郑大一附院住院，临床诊断为××左侧输尿管瘘、膀胱阴道瘘等”。为治疗输尿管等器官瘘，原告先后四次在郑大一附院住院手术治疗，卧床8、9个月。经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，结论为：××1、禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错；2、禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素。”鉴于被告过错行为较大且造成原告七级伤残的巨大损害后果，借鉴许昌市医调委医疗损害纠纷案件中轻微因素赔偿责任比例0-20％的惯例，原告请求被告赔偿原告全部损失的90％较为适宜。因双方针对赔偿金额无法达成一致，特请求法院依法判决。禹州市中医院辩称，院方诊疗符合县级医疗水平,鉴定书中表述的过失,不符合县级的医疗水平,不应作为定案的依据。阳光保险辩称，在事故发生真实,医疗机构提供合法的医疗职业资格证的情况下,保险公司依据过错比例承担替代责任,但不承担诉讼费、鉴定费等费用。原告为支持自己的主张，向本院提交的证据材料有：1、医疗费发票及用药总清单、诊断证明书、出院证及病历各五套，证明原告涉案医疗费报销后损失为51622.57元，住院天数共计40天。2、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定发票、鉴定专家费用收费凭证，证明经鉴定，被告在原告的诊疗过程中存在过错；过错因素系原告子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，原告因素系损害后果的轻微因素。即原告自身原因较轻微。本鉴定产生鉴定费共计8500元。3、许昌诚运法医临床司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费票据，证明原告子宫切除伤残等级为七级伤残。原告支出伤残鉴定费700元。4、原告身份证及家庭户口本、原告工作单位工资证明、原告户籍地社区证明、商品房购房合同、前期物业服务协议、雅居乐小区物业公司居住证明、夏都街道禹王社区居住证明，证明原告家庭为居民户口，其家庭在禹州××（市区）购买有商品住房，事故发生时在城镇居住、工作满一年。原告被抚养人有三子刘耀德（2009年9月9日出生），女儿刘子媛（2008年5月30日出生）。被告禹州市中医院为支持自己的主张，向本院提交的证据材料有：投保单两份（2016年12月21日至2017年12月20日一份、2017年12月21日至2018年12月20日一份），证明每次事故赔偿限额是50万元，精神损失是5万元，法律费累计10万元（含鉴定费、诉讼费）。被告阳光保险为支持自己的主张，向本院提交的证据材料有：保险条款一份，证明：诉讼费和鉴定费保险公司不承担，另外被保险人及其医务人员没有执业许可证，而进行诊疗活动，保险公司不承担责任。经庭审质证，对于原告的证据，二被告对第1、3、4项无异议；对第2项有异议，该鉴定书没有具体的叙述，它是按照县级医疗水平或省级及国家级医疗水平进行鉴定的，没有具体的参照标准，对鉴定票据无异议。对于被告禹州市中医院的证据，原告无异议，被告阳光保险称需核实。对于阳光保险的证据，原告对条款关联性证明目的有异议，首先保险条款不能证明是本案的涉案条款，其次保险单上明确有诉讼费用，而诉讼费和鉴定费属于承保范围，保险公司说没有执业许可证不能成立，这是保险公司在承保时需要核实的，不能作为免赔理由。被告禹州市中医院异议同原告的意见，保险公司作为格式条款的提供者，若条款内容与保单不一致，应按照有利于投保人的理由确定，同时保单中所承担的法律费用也就是指为诉讼支出的费用，当然包括诉讼费及鉴定费。对于二被告无异议的原告的第1、2中鉴定费票据、3、4项，本院认为，该证据形式合法、内容真实，且与本案存在关联，依法作为有效证据予以确认；对于第2项中鉴定意见书，本院认为该鉴定书是在医患双方均在场，根据送检材料和医患双方陈述意见，对诊疗过程进行了详细分析，论证充分、结论合法，程序符合规定，依法作为有效证据予以确认。对于二被告的证据，证据之间相互印证，依法作为有效证据予以确认，但因保险条款系格式合同，与保单不一致的部分，按照有利于投保人情况确定，至于保单中所承担的法律费用，依照法律规定，诉讼费、鉴定费应包含在法律费用中。本院经审理认定事实如下：2017年11月26日，原告秦金娥被被告禹州市中医院诊断为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生，××变，因病变组织较小，建议再检或试做免疫组化：P16、Ki-67。2017年12月6日，原告到禹州市中医院住院治疗，经西医诊断为宫颈上皮内瘤变、胆囊炎、右肾结石。2017年12月8日行经腹腔腹式镜子宫全切术，2017年12月13日原告出院，出院诊断为宫颈上皮内瘤变、子宫肌瘤、左肾积水、胆囊炎、右肾结石。住院7天，花费医疗费8320.19元，其中医保补偿5245.20元，原告自费3074.99元。2018年1月18日原告以子宫全切术后40天，阴道排液1月为主诉入住郑州大学第一附属医院，诊断为子宫全切术后、输尿管瘘。2018年1月24日在全麻下行经尿道左侧输尿管镜检术+左侧肾造瘘术，置入F9肾穿刺造瘘管，缝合固定造瘘管。2018年1月29日出院。出院医嘱1.院外继续遵医嘱口服药物治疗。2.低盐低脂饮食。3.注意休息，避免劳累，避免受凉，避免刺激。4.3个月后复查。5.不适随诊。住院11天，花费医疗费21084.89元，其中医保补偿10063.84元，原告自费11021.05元。2018年4月6日，原告第2次以左侧肾造瘘术后2月余入住郑州大学第一附属医院，经诊断为膀胱阴道瘘、左肾造瘘术后。2018年4月9日在全麻下行腹腔镜下左输尿管膀胱再植术。2018年4月19日出院。出院医嘱1.出院每3天换药一次，出院5天拆除缝线，3个月后来我院复查。2.院外继续口服药物一周，一周后复查尿常规，如有感染，需继续口服消炎药。3.注意休息、避免劳累，避免着凉。4.3个月后来我院复查，拔除左侧输尿管支架管。5.不适随诊。住院13天，花费医疗费45280.23元，其中医保补偿18352.91元，原告自费26927.32元。2018年6月6日，原告第3次以右侧肾绞痛7小时入住郑州大学第一附属医院，经诊断为右侧肾绞痛，左输尿管膀胱再植术后。2018年6月8日在全麻下行左侧输尿管DJ管拔除+右侧输尿管镜检+DJ管置入。2018年6月11日出院。出院医嘱1.院外继续口服药物治疗，2周后返院拔除D-J管。2.多喝水，勤排尿，戒烟酒、低盐低脂饮食。3.注意休息，避免劳累，避免受凉、避免刺激。4.定期复查。5.不适随诊。住院5天，花费医疗费14220.75元，其中医保补偿6279.64元，原告自费7941.11元。2018年6月25日，原告第4次以右侧输尿管支架管置入术后15天入住郑州大学第一附属医院，经诊断为右侧输尿管支架管置入术后、左输尿管膀胱再植术后。2018年6月27日在局麻下行尿道右输尿管支架管拔除术。2018年6月29日出院。出院医嘱1.忌烟酒及辛辣刺激饮食，多饮水、勤排尿；2.出院3月后来我院复诊；3.定期复查；4.不适时随诊。住院4天，花费医疗费2898.68元，其中医保补偿968.8元，原告自费1929.88元。此外原告因检查和门诊购药花费338.22元。2018年9月5日原告因子宫切除伤残程度被许昌诚运法医临床司法鉴定所评定为七级，原告为此支付鉴定费700元和检查费390元。2019年10月10日对于禹州市中医院对原告的诊疗行为是否存在过错及过错与其损害后果的因果关系和参与度，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2240号司法鉴定意见书，根据病历资料，结合专家意见，该意见书分析说明如下：（一）医疗行为评估1.××患者入院后医方予完善检查、××理活检合理，医方未予免疫组化经验，在患者未要求子宫切除的情况下，××变、HPV16阳性等行子宫切除术后，手术指征不足。2.××变，但手术记录显示多发肌瘤突出物等无相应依据。3.医方子宫切除术后，患者出现阴道大量透亮液体流出等病情，彩超显示左肾积水，临床诊断××左侧输尿管瘘、膀胱阴道瘘等”，应认为医方术中损伤输尿管等邻近组织。（二）因果关系分析1.××禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中子宫切除指征不足、术中损伤邻近组织器官，应认为医方诊疗行为存在过错，其过错与患者子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤的损害后果存在一定关系。2.××患者系中年女性，无生育要求，××变，子宫切除术前家属签字同意手术，应认为存在治疗风险等因素；子宫切除术中损伤邻近组织器官系本类手术的常见并发症之一。综上所述，禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错，其过错与秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤的损害后果存在一定因果关系，同时存在治疗风险等因素。综合医患双方因素，以认定禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素较为适宜。鉴定意见为：1.禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错；2.禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素。原告为此支付鉴定费6000元、专家费2500元。另查明，原告生育子女有长子刘光祖生于1994年12月16日，长女刘子媛生于2008年5月30日，三子刘耀德生于2009年9月9日。自2016年11月至今一直随儿子刘光祖在禹州市××小区××楼××单元××室居住，并在该小区从事保洁工作至2017年12月，工作期间月工资2800元。被告禹州市中医院从2016年开始在被告阳光保险投保有医疗责任保险B款（2015版），保险期间自2016年12月21日0时起至2017年12月20日24时止和2017年12月21日0时起至2018年12月20日24时止。累计赔偿限额200万元、每次事故赔偿限额50万元、××患者赔偿限额40万元，累计法律费用赔偿限额10万元，保险费分别为143648.13元和121849.20元。本院认为,公民的身体健康权受法律保护。由于过错侵害他人身体健康权的,应当承担民事责任。原告秦金娥在被告禹州市中医院处治疗,双方形成医疗服务合同关系,禹州市中医院应当提供良好的医疗服务,对秦金娥的疾病进行积极妥善地治疗。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见，医疗损害责任实行的是过错责任原则。西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心[2019]鉴字第2240号司法鉴定意见书，分析说明禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错，其过错与秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤的损害后果存在一定因果关系，同时存在治疗风险等因素。综合医患双方因素，以认定禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素较为适宜。故鉴定意见为：1.禹州市中医院在秦金娥的诊疗过程中存在过错；2.禹州市中医院的诊疗过错因素系秦金娥子宫切除、左侧输尿管等邻近器官损伤等损害后果的主要因素，患方因素系损害后果的轻微因素。该鉴定意见,是鉴定机构根据法定程序组织的鉴定,程序合法，且鉴定分析综合分析了医院的诊疗过程存在过错及与原告的损害之间的因果关系，从而得出被告应承担主要因素、原告承担轻微因素,结论缜密、合理，无不当之处。被告虽对该鉴定意见持有异议,但鉴定意见书是医学专家针对本案所作的专业意见,在无足以反驳该鉴定意见的情况下,应以此作为本案定责依据。综合分析被告在本次诊疗行为中的过错,双方的地位、注意义务等，参照鉴定意见,本案中,原告主张被告承担90%的赔偿责任合乎情理，本院依法予以支持。但鉴于禹州市中医院在被告阳光保险投有医疗责任保险，且事故发生在保险期内,故禹州市中医院承担部分由阳光保险在保险限额内予以赔偿。因禹州市中医院投保的保险中含有累计法律费用赔偿限额10万元，故本案的鉴定费和诉讼费也由阳光保险支付。对于阳光保险辩称禹州市中医院未提供具体医务人员的执业资格证，不承担责任，现阳光保险未提供证据证明禹州市中医院的诊疗医务人员没有执业资格证，对该辩称本院不予采信。对于秦金娥的损失是否能依据城镇标准计算损失，根据河南省高级人民法院2019年12月18日下发的《关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（执行）》规定，本案系医疗损害赔偿责任纠纷，其残疾赔偿金按照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准、被扶养人生活费按照河南省上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。原告的下列损失本院予以认定：医疗费51622.57元（含鉴定检查费390元）、住院伙食补助费2000元（50元/天×40天）、营养费800元(40天×20元/天)。关于误工费，阳光保险称伤残赔偿金已经包含误工费，原告主张的误工费属重复计算，不应支持，本院认为误工费系原告受伤后至定残之日前实际减少的损失，在伤残程度评定后对于误工费本院将不再支出，至于残疾赔偿金，是对原告以后生活中因伤残造成不便的补偿，二者不存在重复计算情况，因此对阳光保险该辩称本院不予支持，原告的伤残等级鉴定作出是2018年9月5日，故误工费截止到2018年9月4日，原告是在2017年12月6日住院，故原告的误工日为8个月零29天，加之提供劳务者在劳动中依法享有休息权，现原告按9个月计算无不当之处，本院予以支持，故原告的误工费为25200元(9个月×2800元/天)；护理费4330.8元(108.27元/天×40天)，伤残赔偿金为254993.52元(31874.19元/年×20年×40%)，被扶养人生活费62967.45元(三子20989.15元/年×40%×8年÷2人+20989.15元/年×40%×7年÷2人)；原告主张交通费5000元，结合原告住院治疗情况及鉴定情况，该费用符合实际，本院予以支持；鉴定费9200元。上述损失共计416114.34元，按照90%的过错比例,被告禹州市中医院应赔偿原告374502.9元。原告主张精神抚慰金20000元，结合被告的过错、治疗时间和原告的伤残情况，该数额符合法律规定，依法予以采信，但根据原告赔偿清单，原告自愿按18000元要求赔付，超过部分视为对自己权利的放弃，不违反法律规定，依法予以支持。综上,禹州市中医院应赔偿原告损失392502.9元，该费用由阳光保险在保险限额内予以全部承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条,《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下:被告阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告秦金娥各项损失392502.9元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3594元，由被告阳光财产保险股份有限公司许昌中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  张惠君二〇二〇年元月三日法官助理苏一峰书记员牛钰博