四川省长宁县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川1524民初427号 原告：胡某1，男，2002年4月12日出生，汉族，住四川省长宁县。 法定代理人：胡某2（胡某1父亲），男，1978年5月5日出生，汉族，住四川省长宁县。 委托诉讼代理人：刘松，四川竹都律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，营业场所宜宾市南岸长江大道中段。 负责人：王彦，该分公司总经理。 委托诉讼代理人：唐明武，四川戎州律师事务所律师。 原告胡某1与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保财险宜宾分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年3月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡某1法定代理人胡某2的委托诉讼代理人刘松、被告人保财险宜宾分公司的委托诉讼代理人唐明武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告胡某1向本院提出诉讼请求：1.请求人民法院判决被告支付原告保险赔偿金32611元；2.本案诉讼费用由被告承担。原告在审理过程中当庭变更了第一项诉讼请求，请求法院判决被告支付原告保险赔偿金31031元。事实和理由：2016年9月1日，原告在被告处投保一份学生意外伤害保险。保险期限从2016年9月1日至2017年8月31日。保险金额为意外伤害身故、残疾保险金27000元，意外医疗费用补偿4000元，住院费用补偿30000元。2017年3月22日，原告发生交通事故受伤。经鉴定原告构成十级伤残。伤残评定后到被告处理赔，被告告知应当按照比例赔偿。原告认为投保时被告并没有将比例赔付伤残保险金提示和明确告知投保人。被告应当按照保单载明保险金赔偿支付原告。综上所述，被告应当承担相应的民事赔偿责任，原告为维护自身权利，特诉至法院。 被告人保财险宜宾分公司辩称，1.本案是保险合同纠纷，根据投保单约定：按照《学生、幼儿安康保险条款》保障意外残疾给付，保险金额27000元；按照《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》保障意外医疗费用补偿，保险金额4000元；按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》保障住院费用补偿，保险金额30000元。保险期间：自2016年9月1日零时起至2017年8月31日二十四时止。本案，胡某1发生意外事故，应适用意外残疾给付和意外医疗费用补偿的条款。2.关于意外残疾给付，根据《学生、幼儿安康保险条款》中的约定，评残依据是《人身保险伤残评定标准》，保险人按《评定标准》所对应残疾等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。胡某1提供的评残依据是《人体损伤致残程度分级》而不是《人身保险伤残评定标准》，胡某1的残疾等级不符合保险条款约定。另，保险条款给付残疾保险金的约定，列明于保险条款中“保险责任”项下，并非免除保险人责任的条款，无需承担提示说明义务，因此我司不应承担给付残疾保险金责任。3.关于意外医疗费用补偿，根据《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》，经理赔核算后，应赔付补偿医疗费用1579.2元，此款已达到胡某1父亲胡某2账户，被告不应再承担赔付医疗费补偿责任。4.本案诉讼费不予承担。 本院经审理认定事实如下：原告胡某1为长宁县安宁中学的学生，2016年9月28日，其监护人作为投保人为原告胡某1在被告人保财险宜宾分公司投保了学生、幼儿安康保险，保险期间自2016年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止，意外身故、残疾给付、疾病身故给付，保险金额27000元；意外医疗费用补偿，保险金额4000元；住院费用补偿，保险金额30000元。 2017年3月22日，余家强驾驶川Ｑ×××××正三轮载货摩托车从长宁县金宏达物流公司沿凤尾竹路、金枝丫路往下粮站方向行驶，12时40分许，当车行驶至长宁县转弯时，与胡某1驾驶的自行车相撞，造成胡某1受伤以及上述车辆不同程度的道路交通事故。2017年4月6日，长宁县公安局交通管理大队认定：余家强承担此次事故的主要责任；胡某1承担此次事故的次要责任。原告受伤后，分别在长宁县人民医院、长宁县中医医院治疗，产生医疗费共计25579.08元。原告因交通事故受伤造成的损失经本院判决后，其未获赔的医疗费用超过4000元。2017年6月15日，原告的伤情经四川金沙司法鉴定所评定为十级伤残。被告已支付意外医疗费用补偿1580元。 以上事实，有原、被告的陈述及经庭审质证的以下证据予以证实： 1.保险单； 2.长宁县公安局交通管理大队道路交通事故认定书； 3.长宁县人民医院住院病历； 4.四川金沙司法鉴定所司法鉴定意见书； 5.中国人民财产保险股份有限公司意外健康险赔款/费用计算书； 6.（2017）川1524民初1426号民事判决书。 本院认为，原告胡某1的监护人为原告胡某1在被告人保财险宜宾分公司投保了意外伤害保险，向被告交纳了保费，双方订立了保险合同，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务。 本案争议的焦点一，被告已向原告支付了1580元意外医疗费用，是否还应支付原告起诉的医疗费用。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告辩称已支付的医疗费是根据与教育局约定的给付比例进行计算得出，本院认为，扣除自费用药及按80%的比例计算原告的医疗费属于减轻保险人责任的格式条款，应当向投保人作出提示或明确说明。但被告未在保险单上注明计算方式亦未提供证据证明已经将意外医疗补偿费用需按比例进行赔付向原告进行提示或明确说明，故该条款对原告不发生效力。原告就未获赔的部分并未明确表示放弃要求被告赔付，故原告仍有权要求被告继续进行赔付。按照《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》保障意外医疗费用补偿，保险金额4000元，扣除被告已经支付的1580元，被告还应支付原告医疗费用补偿2420元。 本案的争议焦点二，原告伤残等级评定标准的问题及如构成伤残等级被告是否按照原告伤残等级的比例给付原告保险金。原告认为被告应当按约定保险金额全额支付给原告，被告认为原告的伤残等级未按照合同约定的评定标准进行鉴定，其不应支付伤残保险金，被告主张原告的伤残鉴定应以条款2.1.3约定的《人身保险伤残评定标准》进行评定，该项条款还规定了应按照伤残比例支付保险金，并认为该标准不属于免责条款，是保险责任的范畴，无需对投保人进行提示或明确说明。《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。本院认为，被告提交的中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款2.1.3虽载明了伤残评定标准及按比例给付伤残保险金，但被告未提交证据证明已经将该条款交付给原告，保险单上亦无明确约定，该项条款属于减轻被告责任的格式条款，被告就该条款应当对原告尽到提示和明确说明义务，现被告未提供证据证明其就伤残评定标准及比例赔付的条款对原告已经尽到了提示及明确说明的义务，故该条款对原告不发生法律效力。原告发生保险事故致残疾，达到了给付保险金的条件，原告有权要求被告按照保险限额支付意外残疾金27000元。 综上所述，原告胡某1的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司在本判决生效后十日内给付原告胡某1保险金29420元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费616元，减半收取计308元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。 审判员  陈霞 二〇二〇年四月七日 书记员  胡浩