四川省广元市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2020）川08民终161号 上诉人(原审被告)：泰康人寿保险有限责任公司四川分公司，住所地四川省成都市武侯区临江西路1号锦江国际19F－21F。 负责人：张威，总经理。 委托诉讼代理人：刘现，北京大成(成都)律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：刘隽，男，1977年5月29日出生，汉族，住四川省苍溪县。 委托诉讼代理人：李雄，四川诰通律师事务所律师。 上诉人泰康人寿保险有限责任公司四川分公司(以下简称“泰康保险四川公司”)因与被上诉人刘隽健康保险合同纠纷一案，不服四川省苍溪县人民法院（2019）川0824民初2804号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 泰康保险四川公司上诉请求：撤销一审判决，予以改判；一、二审诉讼费由被上诉人刘隽承担。事实和理由：被上诉人刘隽因治疗房间隔缺损所产生的医疗费用应当从上诉人泰康保险四川公司承担的保险金范围中予以扣除，在目前仅凭费用清单无法厘清究竟其中哪些条目系该项治疗花费时，不应仅按照手术费用比例确定保险金给付比例，应按照被上诉人接受治疗的情况等综合认定给付保险金的比例，确定为50%更为合适。 刘隽辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 刘隽向一审法院起诉请求：1.泰康保险四川公司立即给付医疗保险金37637.38元及计算从2019年6月4日至2019年7月4日的利息188.19元及付清止的利息；2.本案诉讼费用由泰康保险四川公司承担。一审诉讼中，刘隽自愿放弃要求泰康保险四川公司承担资金利息的诉讼主张。 一审法院认定事实：2017年4月刘隽之妻陶琼作为投保人，刘隽为被保险人，投保泰康保险四川公司所销售的“泰康健康尊享B款医疗保险”，2017年4月17日陶琼与泰康保险四川公司签订保险合同。保险单载明投保人姓名为陶琼，被保险人姓名为刘隽，保险合同的成立日为2017年4月17日，保险合同生效日为2017年4月18日，保障计划为计划一（有社保），年度给付限额为500000元，终身给付限额为3000000元，年度基础免赔额为10000元，保险费为717元，交费方式为每年，自动续保。泰康保险四川公司泰康健康尊享B款医疗保险条款载明“2.5保险责任在本合同保险期内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。”“医疗保险金的计算方法医疗保险金＝本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用－免赔额－本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金。（1）按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用＝每次治疗发生合理医疗费用×给付比例。给付比例按照以下方式确定：给付条件：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗（见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次医疗费用补偿的给付比例为‘100％’，如果被保险人以有社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保的，但未从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次医疗费用补偿为‘60％’，（2）免赔额按照以下方式确定：①如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额≤年度基础免赔额，那么免赔额等于年度基础免赔额；②如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额>年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额。2.7：责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的医疗费用不计入本合同保险期间内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的医疗费用补偿不计入本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿：（3）遗传性疾病、先天性畸性、变形和染色体异常。3.4保险金给付我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定：情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利益损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。”合同签订后，投保人按约支付了保险费用。2019年3月27日，刘隽因病至陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）就医，该院经诊断刘隽病情为“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣重度返流1.2心功能2级；2.房间隔缺损”，并将刘隽收入住院治疗。住院期间对刘隽进行了手术，手术名称为“1.人工二尖瓣膜置换术；2.体外循环术；3.房间隔缺损修补术”，刘隽支付医疗费88335.65元。其中房间隔缺损修补术的手术费用为1100元。小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）的手术费用为2970元。刘隽经治疗后出院，住院费用在社保处报销49468.27元，报销后就医疗费未报销部分刘隽向泰康保险四川公司申请理赔，泰康保险四川公司于2019年6月4日向刘隽出具了《理赔决定通知书》，以“本次住院涉及先天畸形的责免事项”为由不同意承担保险责任。理赔书同时载明被保险人刘隽泰康健康尊享B款医疗保险本保单年度继续有效，刘隽费用中有130元属自付费用，不予理赔。 一审法院认为，本案的争议焦点是：一、刘隽所患疾病是否属于免责情形。刘隽所患疾病包括“1.心脏瓣膜病1.1二尖瓣重度返流1.2心功能2级；2.房间隔缺损。”对于第2项“房间隔缺损”刘隽自认是先天性疾病，属于保险合同约定的免赔情形，但对于“心脏瓣膜病”刘隽认为不是先天性疾病，也不属于其他免责事由，应当予以理赔。泰康保险四川公司则称“心脏瓣膜病”存在先天性畸形引起的可能，但对本次刘隽所患疾病是否系先天性畸形引起，泰康保险四川公司无法判断。针对这一辩称理由，一审庭审过程中法庭询问泰康保险四川公司是否进行司法鉴定，泰康保险四川公司回答“不需要”。双方当事人对于“心脏瓣膜病”是否属于免赔情形产生争议，刘隽提交了医院诊断证明等证据证实了刘隽患病并接受了手术治疗的事实，已尽到基本举证责任。泰康保险四川公司应当对“心脏瓣膜病”是否属于保险合同约定的免赔情形提交证据，虽泰康保险四川公司称无法判断“心脏瓣膜病”是否系先天性畸形引起，却不要求进行司法鉴定，应当承担举证不能的法律后果，因此泰康保险四川公司应当对刘隽所患“心脏瓣膜病”所实施的手术行为产生的治疗费用承担理赔责任。二、理赔金额。对于刘隽所患“心脏瓣膜病”和“房间隔缺损”共接受了“1.人工二尖瓣膜置换术；2.体外循环术；3.房间隔缺损修补术”三项手术，其中“人工二尖瓣置换术”是针对“心脏瓣膜病”所实施的手术，“房间隔缺损修补术”是针对“房间隔缺损”所实施的手术，而针对上述两类病情实施的“体外循环术”刘隽称是“人工二尖瓣膜置换术”和“房间隔缺损修补术”的辅助手术，泰康保险四川公司对此无异议。由于“房间隔缺损”系先天性疾病，所实施的治疗行为产生的医疗费用属于免赔情形，而“心脏瓣膜病”所产生的医疗费用如前所述属于理赔范围，但在医疗费用清单中无法进行区分，泰康保险四川公司也未在法庭规定的时间提交司法鉴定申请。虽然泰康保险四川公司提出按50％的比例进行赔付，但刘隽不同意。故对于无法区分的部分只有参照“小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）”的手术费用与该手术和“房间隔缺损修补术”的手术费用之和的比例酌定泰康保险四川公司承担的理赔费用比例为70％，即泰康保险四川公司应当理赔的金额为（无法区分部分：刘隽支付的医疗费用88335.65元－已报社保费用49468.27元－自付费用130元-已确认的免赔数额1100元－已确认的应赔数额2970元）×70％＋2970元＝27237.17元。刘隽已自愿放弃资金利息的主张，系对自己权利的自由处分，予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第十四条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：限被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司在本判决生效后立即向原告刘隽支付保险金27237.17元。本案案件受理费373元，由被告泰康人寿保险有限责任公司四川分公司承担261元，原告承担112元。 二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。本案中，对于无法区分的部分，一审法院确定参照“小切口瓣膜置换术（即人工二尖瓣膜置换术）”与“房间隔缺损修补术”手术费用之和的比例来酌定泰康保险四川公司承担的理赔费用比例为70%，本院认为是在充分考虑到了被上诉人刘隽治疗心脏瓣膜、二尖瓣重度返流、房间隔缺损病在检查、化验、治疗用药等方面所具有的统一和重合性以及本案参保投保等实际情况之下确定，符合相关法律规定，亦具有合理性，并无不当。 综上所述，上诉人泰康保险四川公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费746元，由泰康人寿保险有限责任公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长  夏茂中 审判员  徐小雁 审判员  吕 晶 二〇二〇年四月十日 书记员  王汇锋