四川省乐山市中级人民法院 行 政 判 决 书 （2020）川11行终5号 上诉人（原审原告）：章远孝，男，1954年7月2日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 上诉人（原审原告）：章文莉，女，1982年10月10日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 上诉人（原审原告）：章玉，男，1984年10月9日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 上诉人（原审原告）：王国华，男，1938年5月23日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 上诉人（原审原告）：韦现芬，女，1938年6月12日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。 上列五上诉人共同委托诉讼代理人：李茂伦，四川众能律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：五通桥区医疗保险基金管理中心，住所地四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路415号。 法定代表人：张军，该中心主任。 委托诉讼代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：雷敏敏，四川齐力律师事务所律师。 上诉人章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬因与被上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心（以下简称五通桥医保中心）社会保障行政给付一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2019）川1102行初227号行政判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭，于2020年1月14日公开开庭审理了本案。上诉人章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬的委托诉讼代理人李茂伦，被上诉人五通桥医保中心的法定代表人张军及该中心委托诉讼代理人刘正权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 一审法院查明：章远孝系王素容的丈夫，章文莉、章玉系王素容的子女，王国华、韦现芬系王素容的父母。 2018年1月8日，案外人杨治国驾驶的川Ｌ×号小轿车与王素容骑行的自行车发生碰撞，造成王素容受伤，当日被送往乐山市人民医院、后转成都上锦南府医院，于2018年7月11日经医治无效死亡，产生医疗费共计612145.10元。经五通桥区公安分局交通警察大队认定，杨治国负事故全部责任，王素容无责任。事故发生后，案外人杨治国垫付费用2万元，杨治国投保的保险公司垫付费用14万元。2018年11月13日，章远孝等五人以案外人杨治国及其投保的保险公司为被告向五通法院提起诉讼，请求赔偿其近亲属王素容因交通事故死亡损害赔偿款1240935.50元（已扣除垫付的16万元），该院于2018年11月22日作出《民事调解书》，载明：“本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议：一、中国人民财产保险股份有限公司在本调解协议生效后十五天内向章远孝等五人支付赔偿金48万元（已扣减垫付款14万元）；二、杨治国在本调解协议生效后十五天内向章远孝等五人支付赔偿款69万元（已扣减垫付款2万元）；章远孝等五人自愿放弃其他诉讼请求。”因案外人杨治国未能履行《民事调解书》所确定的义务，章远孝等五人向五通法院申请强制执行，该院于2019年5月13日作出《执行裁定书》，载明实现债权25300.41元，其余债权未查到有其他财产可供执行，杨治国因交通肇事现正在乐山市五通桥区看守所服刑，经过终本约谈后，杨治国也提供不出其他可供执行的财产线索，同意终结本次执行程序，遂裁定终结本次执行程序。 王素容参加了2018年乐山市五通桥区城乡居民基本医疗保险二档，缴费金额360元。2019年5月30日，章远孝向五通桥医保中心提交《申请书》，要求五通桥医保中心先行支付王素容的医疗费用。五通桥医保中心于2019年6月4日针对章远孝的申请作出《关于王素容医疗保险基金不予先行支付的决定书》（以下简称《决定书》），并于次日送达章远孝，认为王素容的医疗费不符合先行支付的条件，章远孝等五人遂提起行政诉讼，请求判决：1.撤销五通桥医保中心于2019年6月4日作出的《决定书》；2.责令五通桥医保中心在医疗保险基金中先行支付章远孝等五人医疗保险费472,154.20元。 一审另查明：1.保险公司于2019年9月12日出具的《情况说明》载明，事故发生后，经五通桥区人民法院调解，保险公司在车辆保险限额范围内总共赔付62万元，其中14万元直接支付到医院用作医疗费，剩余48万元计入死亡项下赔付给死者家属章远孝。 2.保险公司出具《医疗费用审核表》载明，王素容核定金额：医疗（抢救）费用14万元、精神抚慰金3万元、交通费450元、误工费900元、丧葬费29,335元、死亡补偿费614,540元，医疗限额项14万元，死亡限额项675,225元。 3.五通桥医保中心具有社会保险医疗费核定的职责。 一审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第八条的规定，五通桥医保中心具有对辖区内职工的医疗保险待遇进行核定和支付的职责。本案争议焦点为王素容的医疗费用是否符合先行支付的条件。《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》是医疗费用先行支付的法律规范。《社会保险法》第二条规定了国家建立社会保险制度的目的，在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下，依法从国家和社会获得物质帮助的权利。《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民（以简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第十条规定：“个人申请先行支付医疗费用……应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据，社会保险经办机构……凭原始票据等证据先行支付……。”据此，可以理解为社会保险法规定的先行支付具有垫付之意，其目的是在于保障受害人在治疗期间不因第三方责任人的消极态度、拒不支付医疗费等行为导致治疗不及时危及生命或者延误治疗造成更加严重的后果。在医疗费用应当由第三人负担的情形下，第三人未支付医疗费用的，参加了医疗保险的伤者应在医疗费用结算时向社会保险经办机构提出医疗费先行支付，并应当提交原始费用票据。本案中，王素容因案外人杨治国的侵权行为受伤后住院治疗产生医疗费612,145.10元，案外人杨治国及其投保的保险公司已向原告支付王素容的赔偿款665,300.41元，并不存在“第三人不支付或无法确定第三人”的情形。其次，原审原告提交的《民事调解书》未明确区别各项费用，其所获得的赔偿款665,300.41元亦足以支付王素容的医疗费用。再次，本案原审原告是在王素容的全部医疗费用结清后再向原审被告五通桥医保中心申请医疗费用先行支付，不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定的“在医疗费用结算时，向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付”这一条件。故原审原告请求原审被告先行支付医疗费用无事实根据和法律依据。同时，一审法院认为，向原审被告提交申请的申请人仅是章远孝，原审被告未将王素容的继承人追加为申请人或进行告知，存在程序瑕疵。但因王素容的全部继承人均作为案件原告向人民法院提起诉讼，不存在遗漏权利人的情形，该程序瑕疵亦不影响案件的结果。综上事实和理由，一审法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬的诉讼请求。案件受理费50元，由章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬负担。 上诉人章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬上诉称：原审判决认定事实不清，适用法律错误。一、侵权第三人杨治国的肇事车辆在保险公司投保了交通事故责任强制保险限额12.2万元及商业第三者责任保险限额50万元，共计62.2万元。其中交强险保险限额中死亡伤残赔偿限额为11万元；医疗费用赔偿限额为1万元；财产损失赔偿限额为2,000元。二、王素容受伤在乐山市人民治疗期间，保险公司垫付了14万元医疗费用，杨治国支付了1万元医疗费。后经乐山市人民医院建议，上诉人将王素容转入成都上锦南府医院治疗，花费了462,445.10元治疗费。三、王素容死亡后，经五通桥区人民法院调解，保险公司根据《医疗费用审核表》确定的赔偿项目与原审原告达成《民事调解书》并出具《情况说明》：“我公司在本车辆保险限额范围内总共赔付62万元，其中14万元支付到医院作医疗费，剩余的48万元死亡项目下赔偿给死亡家属章远孝”。前述三份证据已形成证据锁链，证明保险公司只赔偿14万元的医疗费用，杨治国赔偿了1万元医疗费用。一审法院认为杨治国及其投保的保险公司已支付王素容赔偿款665,300.41元，并不存在第三人不支付或者无法确定第三人的情形，属于认定事实错误。造成人身死亡，侵权人除了赔偿医疗费外，还应赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等不同性质的损失，原审法院没有查明665,300.41元是哪些赔偿项目，是否属于医疗费用。同时原审法院以上诉人在王素容全部医疗费用结清后再向被上诉人申请医疗保险费用先行支付不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，属适用法律错误。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条规定，个人申请先行支付医疗费用，应当提交所有的医疗、鉴定等费用的原始等证据。如果上诉人不向医疗机构结清全部医疗费用，何来医疗费的原始票据。综上，提出上诉请求：1.撤销一审判决；2.撤销五通桥医保中心于2019年6月4日作出的五区险医审（2019）1号对王素容医疗保险基金不予先行支付的决定；3.责令五通桥医保中心对上诉人的医疗费用票据审核后在医疗保险基金中先行支付医疗保险金。 被上诉人五通桥医保中心辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据已查明的事实，上诉人总共已获得赔偿665,300余元，而上诉人产生的医疗费用为61万元，该款已超过了医疗费用，该案有明确的第三人且第三人已进行了支付。请求驳回上诉人的上诉请求。 本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。 另查明：1.乐山市五通桥区机构编制委员会办公室《关于整合“新农合”经办机构有关事项的通知》（五编办发〔2008〕12号）载明，将五通桥区卫生局直属区新型农村合作医疗管理中心整体并入五通桥区人事劳动和社会保障局直属区医疗保险基金管理中心，统一负责经办本辖区内城乡医疗保险工作。 2.章远孝等五人提起本案诉讼时，已获得案外人杨治国及其投保的中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司的赔付款共计665,300.41元。其中案外人杨治国赔付45,300.41元；保险公司赔付62万元，其中机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）部分赔付12万元，机动车第三者责任保险（以下简称第三者责任险）部分赔付50万元。 3.2019年5月31日，中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司就商业第三者责任险的赔付限额和赔付顺序作出书面说明：一、商业第三者责任险出险后，保险公司在保险金额范围内进行赔付；二、商业第三者责任险是交强险的有益补充，条款和理赔实务上并没有针对第三者的财产损失、医疗费用和死亡伤残费用等的赔偿比例和赔偿顺序。 4.王素容所花费的医疗费612,145.10元，经五通桥医保中心按照本统筹地区基本医疗保险基金支付的规定预核算金额为406,541元。 上述事实有五通桥区机构编制委员会办公室《关于整合“新农合”经办机构有关事项的通知》（五编办发〔2008〕12号）、中国人民财产保险股份有限公司乐山市分公司2019年5月31日出具的《书面说明》、五通桥医保中心《关于王素容医疗费用模拟核算的情况说明》及当事人的陈述等证据予以证实。 本院认为，根据《社会保险法》第八条及五通桥区机构编制委员会办公室《关于整合“新农合”经办机构有关事项的通知》（五编办发〔2008〕12号）的规定，五通桥医保中心作为社会保险经办机构,具有处理本区域内基本医疗保险基金先行支付的职权。 《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定:“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”第三条规定:“社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿．个人拒不能退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”。前述规定表明，在第三人侵权造成伤病的情况下，已参保受害人的医疗费用应当根据第三人的侵权责任的承担情况分别支付，其中应由参保人承担责任部分的医疗费用，由社保经办机构按规定审核后在基本医疗保险基金直接支付；对于第三人责任范围内应当承担的医疗费用，在第三人不能支付或者无法确定第三人时，参保人可以申请社保经办机构按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用，社保经办机构先行支付后有权向第三人的追偿。同时，参保人从第三人处获得医疗费用后应当及时退还给基本医疗保险基金。故基本医疗保险基金先行支付系垫付性质，是为了保障受害的参保人能够获得及时的医疗救助的社会保障制度。本案中，王素容系城乡居民基本医疗保险参保人员,在涉案交通事故中不承担责任，其产生的医疗费用612,145.10元依法应当全部由侵权人杨治国支付。在杨治国不能支付的情况下，有权申请基本医疗保险基金先行支付。 关于五通桥医保中心是否应当先行支付王素容涉案医疗费问题。上诉人认为其获得的赔偿款665,300.41元中，仅有杨治国支付的1万元及保险公司支付的14万元系医疗费，其余医疗费用应当由基本医疗保险基金先行支付。本院认为，从本案查明的事实来看，上诉人至提起本案诉讼时，已获得保险公司赔付交强险12万元、第三者责任险50万元，并从第三者杨治国获得45,300.41元，共计665,300.41元。关于保险公司支付的62万元赔付款，其中交强险为12万元，中国保险监督管理委员会对交强险赔付的项目及限额有明确的规定，即死亡伤残赔偿限额11万元；医疗费用赔偿限额1万元。第三者责任险系交强险的有益补充，由投保人自愿通过签订商业保险合同的形式来约定双方的权利义务，相关法律、法规并未对第三者责任险中赔付的项目及限额进行规定，且杨治国与保险公司在涉案50万元限额的第三者责任险合同中也未针对第三者的医疗费用和死亡伤残费用等项目的赔偿比例和赔偿顺序进行过约定。根据《中华人民共和国保险法》第二条关于保险定义的规定，上诉人从保险公司处获得的62万元应为保险公司代投保人杨治国支付的赔偿款。同时，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条及第三条的规定，在第三人不支付的情形下，对符合先行支付条件的申请，社保经办机构应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定核算先行支付相应部分的医疗费用。本案中，王素容所花费的612,145.10元医疗费，经五通桥医保中心核算金额为406,541元。上诉人所获得的赔偿款665,300.41元中，除11万元明确规定系死亡赔偿金外，其余555,300.41元应视为侵权人杨治国所支付的医疗费赔偿款。该赔偿款数额已大于五通桥医保中心核算金额406,541元，不符合基本医疗保险基金先行支付的条件，故五通桥医保中心作出《决定书》不予先行支付王素容的涉案医疗费用并无不当。 综上所述，上诉人章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬的上诉理由不成立，对其上诉请求本院不予支持。一审法院认定基本事实清楚，程序合法，虽适用法律不当，但结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由上诉人章远孝、章文莉、章玉、王国华、韦现芬负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审 判 长 雷璐娜 审 判 员 李亚莉 审 判 员 刘 平 二〇二〇年四月二日 法官助理 朱海丽 书 记 员 李菲菲 附：本判决适用的相关法律依据 《中华人民共和国行政诉讼法》 第八十九条 人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。