福建省漳州市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2020)闽06民终585号 上诉人（原审原告）：朱红叶，女，1960年10月19日出生，汉族，住福建省云霄县。 委托诉讼代理人：朱丽敏，女，1989年月18日出生，汉族，住福建省云霄县，系朱红叶的女儿。 委托诉讼代理人：吴斌，男，1985年3月9日出生，汉族，住福建省云霄县，系朱红叶的女婿。 被上诉人（原审被告）：福建省漳州市医院，住所地福建省漳州市芗城区胜利西路59，统一社会信用代码：123506004895625XO。 法定代表人：蔡铭智，院长。 委托诉讼代理人：薛贵滨、许雅萍，福建九鼎律师事务所律师。 上诉人朱红叶因与被上诉人福建省漳州市医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省漳州市芗城区人民法院(2019)闽0602民初1845号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月3日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。 朱红叶上诉请求：撤销原判，依法改判福建省漳州市医院存在篡改、伪造病历的行为应承担本案全部的赔偿责任，并赔偿各项经济损失311258.77元，同时保留后续治疗费，日后另行主张。事实和理由：一、福建省漳州市医院对本次医疗事故应承担全部赔偿责任。1.一审法院在组织双方鉴定过程中存在程序违法的行为，导致最终鉴定结论错误；2.在本案中，福建省漳州市医院存在伪造、篡改病历的行为，法院明知该医疗行为与本案鉴定结果有因果关系，还有意包庇、纵容医疗机构不法行为，故意扭曲鉴定意见，将医疗机构的篡改行为，认定为修改、补充，属于病历瑕疵，没有对本案进行综合评判，请求予以纠正；3.福建省漳州市医院对朱红叶进行手术时违规操作捅破膈肌等误诊过失行为后，为推卸责任伪造、篡改医疗病历材料，影响医学会鉴定过错比例，应当承担全部的赔偿责任。二、朱红叶的住院治疗共计花去医疗费用共计88451.5元，一审扣除已通过统筹基金报销53587.17元没有事实依据，该统筹基金报销系个人投保所得，不应予以扣除，应予改判。四、住院护理费应以25天计算，入住ICU7天不能予以扣除。五、朱红叶请求按实际支付陪护人员的住宿费1500元应予支持，一审未予以支持不当。六、一审未支持营养费不当，请求纠正。 福建省漳州市医院辩称：一、原审认定事实清楚，证据确实充分，并未不当。一审对福建省漳州市医院在诊疗过程中的诊疗行为是否存在医疗过错及参与度委托福建省医学会进行鉴定，且该鉴定系经过双方同意，委托鉴定的送检病历材料亦经过双方同意。福建省漳州市医院对于朱红叶在其医院的住院病历进行完善后提供送检，送检的材料在双方质证时已然存在，且朱红叶同意送检，并未提出异议，现朱红叶以福建省漳州市医院存在篡改病历为由推翻一审判决属于违反诚实信用原则。二、福建省漳州市医院在本次医疗行为已经医委会经评定其负事故主要责任，且责任程度为60-70%。因鉴定过程中鉴定专家均根据双方的送检材料进行鉴定，专家并未在鉴定过程中提出两份病历记载不一致导致的后果，证明答辩人完善后的病历并不影响本次医疗行为的责任比例。三、原审对于各项赔偿项目的判决合法合理。1.基本医疗保险是一种补偿性、保障性的保险，即使是受害人也不能通过医疗保险获利，因此受害人只能在保险赔付后的实际损失范围内向侵权人主张权利，已经通过医疗保险报销赔付的，法院应当不予支持。2.在ICU时全程由医护人员进行护理，护理费亦包含在医疗费中，并不能重复计算。3.朱红叶未提供住宿费发票予以佐证，对于其一审主张的住宿费应当不予支持。4.对于营养费问题，未有医疗机构加强营养的建议，据此，对于该项目应当不予支持。综上，驳回上诉，维持原判。 朱红叶向一审法院起诉请求：判令福建省漳州市医院赔偿朱红叶各项经济损失共计312258.77元，后续费用另行主张。 一审法院认定事实：2018年12月1日，朱红叶因主诉“体检发现右肾结石半年”入福建省漳州市医院泌尿外科住院治疗。福建省漳州市医院安排朱红叶于2018年12月4日14:19做全麻右侧经皮肾镜取石术（ＰＣＮＬ），术顺，术后安返病房；同日因发现术后胸腔出血，于19:20做全麻胸腔镜探查＋血块清除＋横膈修补术，术顺，术后安返外科ＩＣＵ；因仍出现术后胸腔出血，于同日21:49再次进行全麻右肾修补术，术顺，术后安返外科ＩＣＵ。2018年12月11日，因诊断出现血尿、术后肾出血、血胸、创伤性膈破裂等症状，于当日01:25进行静脉麻醉经尿道膀胱血块清除术，术顺，安返病房。朱红叶于2018年12月25日出院，共计住院治疗25天，出院医嘱：1、泌尿外科门诊随诊；2、出院后1个月来视情况返院拔除双Ｊ管；3、大量饮水、适度运动；4、定期复查泌尿系彩超及肾功能，胸部ＣＴ。朱红叶因本次住院治疗共计花费医疗费88451.5元，其中统筹基金支付53587.17元，个人自费金额为34864.33元。朱红叶与其弟朱金本、其子朱睿臻自2017年5月23日共同向蔡宗敏承租址于厦门市海沧区钟山村路190-1号106室，并向厦门市公安局钟山派出所领取居住证。2019年9月30日，厦门市海沧区嵩屿街道钟山社区居民委员会出具一份《证明》，载明“兹证明朱红叶与其弟朱金本、其子朱睿臻三人，经与其房东核实，于2017年5月23日至2019年1月租住在厦门市海沧区。特此证明！”三、诉讼过程中，朱红叶申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、护理依赖、后续治疗费进行鉴定，法院依法委托福建闽南司法鉴定所对上述申请事项进行鉴定，福建闽南司法鉴定所于2019年9月25日作出闽南司鉴（2019）临鉴字第1178号《司法鉴定意见书》，鉴定结论：朱红叶评定为两处十级伤残；出院后护理期限为60日，误工期限持续至出院后180日为宜。同日，福建闽南司法鉴定所向法院发送闽南司鉴（2019）临函字第55号《退鉴函》，函告“我所于2019年8月30日收到贵院的委托，对朱红叶的伤残等级、误工期限、护理期限、护理依赖程度、后续治疗费进行鉴定，现申请人（朱红叶）表示撤回护理依赖程度、后续治疗费鉴定，并未缴交相关鉴定费用，故现将护理依赖程度、后续治疗费鉴定项目退回，其他鉴定事项继续进行”。朱红叶为此向福建闽南司法鉴定所预交鉴定费1800元。诉讼过程中，朱红叶申请对其与福建省漳州市医院之间的医疗行为是否存在过错以及过错程度参与度进行鉴定，法院依法委托厦门市医学会对上述申请事项进行鉴定，厦门市医学会于2019年7月16日作出厦门医鉴（损害）［2019］32号《医疗损害技术鉴定意见书》，专家意见：专家鉴定组分析认为朱红叶术后出现大出血系经皮肾手术难以完全避免的并发症，医方针对此并发症术前有告知，术后给予输血、抗休克、观察、最终行“胸腔镜探查＋血块清楚＋横膈修补术”手术治疗出血等措施，出血得到控制，但存在未及时行血常规检查、动态观察失血情况的过失，可能影响病情的观察处理，其原因力大小为轻微因素。2019年8月12日，本院向厦门市医学会发送针对“福建省漳州市医院在本案中轻微责任百分比的范围”的函，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2019年8月20日函复本院：医疗损害中医疗责任参与度划分等级为完全责任、主要责任、对等责任、次要责任、轻微责任，每个等级相对应的百分比范围为20%，本例专家在分析福建省漳州市医院在本例中责任为轻微责任，建议百分比范围为15%-20%，以上供贵院参考。2018年9月16日，朱红叶再次向法院提出申请，认为“福建省漳州市医院在医疗损害过错程度鉴定中篡改病例资料，致使鉴定结果不合理，无法客观反映福建省漳州市医院在医疗事故中的过错程度，故可推定福建省漳州市医院存在过错……”，并附2018年12月4日14:19、21:49原、被告双方提交的记载存在不一致的手术记录单进行对照。法院于2019年9月16日再次函告厦门医学会，要求厦门医学会向法院提供书面函复，涉及内容为“1、朱红叶提供的与福建省漳州市医院提供的病历中2018年12月4日14:19及21:49的手术记录单中手术经过有记载不一致部分与朱红叶损害后果的参与度是否存在关联性；2、若存在关联性，是否增加漳州市医院的过错责任比例的百分比的范围及具体百分比范围为多少。”2019年9月26日，针对法院发函所需说明的内容，厦门市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室函复法院：“经查阅法院质证后（朱红叶提供的）与福建省漳州市医院提供的病历资料中的手术记录进行对比，存在多处不一致，主要差别是1、穿刺点为十一肋间、十二肋间、十一肋间与十二肋下都是可以选择的穿刺点。但十一肋间穿刺点更容易损伤胸膜；2、置入内镜发现肾内结石部位及数目不同，与手术操作难度及手术时间相关联；3、对患者术后情况描述不一，与术后情况观察、判断、处理相关联。综上，手术记录单中记载的不一致的部分，与并发症发生的几率、处置有关联，尤其是关于患者术后血氧饱和度情况记录不一致，推定医方未及时观察处理患者出血等情况，故建议医方负主要责任，责任程度为60-70%”。朱红叶为此向厦门市医学会预交鉴定费2500元。2018年厦门市城镇居民人均可支配收入54401元／年；2018年厦门市城镇非私营单位就业人员平均工资为83839元／年。 一审法院认为，福建省漳州市医院是否存在伪造、篡改病例材料的情形。双方提交的2018年12月4日14:19手术记录单中存在不一致的内容为：1、朱红叶提交手术记录单中记载“取肋下腋后线为穿刺点”，而福建省漳州市医院提交的手术记录单中则记载“取11肋间腋后线为穿刺点”；2、朱红叶提交的手术记录单中有记载“肾盂镜进镜见肾内清晰，无浑浊，右肾盂内多发结石”，而福建省漳州市医院提交的手术记录单中并未该表述；3、朱红叶提交的手术记录单中未记载术后患者的血氧饱和度情况，而福建省漳州市医院提交的手术记录单中则记载“因患者术中血氧饱和度低下，予急查床边胸部泌尿系彩超，返外科ICU。”厦门市医学会在对上述两份手术记录单中不一致的内容进行对比分析后，已作出补充鉴定，作出由医方负主要责任，责任程度为60-70%的建议。该结论系对福建省漳州市医院的诊疗行为与本案的因果关系、过错程度作出的明确判断。根据《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见》（试行）第二条第十款规定：“病例材料存在下列瑕疵的，区分情况处理（1）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病例资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或损害后果之间是否存在因果关系的，按《侵权责任法》第五十八条的规定处理；（2）病例资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在关联关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理；（3）病例资料虽然存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据；（4）病例书写仅存在错别字或未按病例规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病例资料真实性的认定。”因此，本案不存在上述规定中的前两种情形，福建省漳州市医院对于手术记录单中相关表述的修改、补充，系属于病例材料的瑕疵，而非伪造、篡改。厦门市医学会于2019年9月26日作出补充鉴定关于“福建省漳州市医院在朱红叶的医疗行为中存在过错，负主要责任，且责任程度为60-70%”的专家意见，程序合法，事实清楚，予以采信。福建省漳州市医院作为本案医疗事故的直接侵权人，应当对朱红叶的损失承担赔偿责任。关于本案对朱红叶造成的损失，认定如下：1、医疗费34864.33元：朱红叶在福建省漳州市医院住院治疗共计花费医疗费88451.5元，扣除其已通过统筹基金报销53587.17元，则剩余医疗费为88451.5元-53587.17元=34864.33元。2、住院伙食补助费500元：朱红叶住院治疗25天，其在漳州住院期间住院伙食补助费可按20元/天的标准予以确定计为20元/天×25天=500元。3、交通费酌定为250元。4、护理费11025.5元：其中住院期间的护理费为4134.5元，朱红叶住院治疗25天，其中有7天入住ICU病房由医院专人护理，故朱红叶的住院期间护理费应按25天-7天=18天计，且其护理费标准可参照2018年厦门市城镇非私营单位就业人员平均工资83839元/年，故计为83839元/年÷365天×18天=4134.5元；出院后护理费为6891元，经闽南司法鉴定所鉴定，朱红叶出院后护理期为60日，故其出院后护理费可计为83839元/年÷365天×60天×50%=6891元；则朱红叶的护理费合计为4134.5元+6891元=11025.5元。5、残疾赔偿金119682.2元：朱红叶自2017年5月23日起居住厦门，其伤残赔偿金标准可参照2018年厦门市城镇居民人均可支配收入54401元/年计算20年，共计为54401元/年×20年×11%=119682.2元。6、精神损害抚慰金8000元：朱红叶因本案医疗损害遭受精神痛苦而主张精神抚慰金，具有事实和法律依据，应予支持，结合福建省漳州市医院的责任比例及朱红叶的伤残等级，精神损害抚慰金酌定为8000元。7、误工费47088元：朱红叶的误工期限经鉴定为持续至出院后180天，其标准可参照2018年厦门市城镇非私营单位就业人员平均工资83839元/年，故计为83839元/年÷365天×（25天+180天）=47088元。以上合计221410.03元。朱红叶主张其后续治疗费待实际发生后再另行主张，并未违法法律规定，予以认可。因福建省漳州市医院在本案中负主要责任，且责任程度为60-70%，故福建省漳州市医院应当赔偿朱红叶各项损失的责任比例，本院按福建省漳州市医院应当承担65%责任予以确定，共计为221410.03元×65%=143916.5元。朱红叶主张营养费，因出院医嘱中并未体现“加强营养”的建议，故对于该项主张不予支持；朱红叶主张住宿费，系陪护人员的住宿费，该项目原告未向法院提供正式发票，故对于该项不予支持。综上，朱红叶的诉讼请求，符合法律依据的部分，予以支持；超过部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决：一、福建省漳州市医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿朱红叶各项损失合计143916.5元；二、驳回朱红叶的其他诉讼请求。本案受理费5984元，适用简易程序减半收取计2992元，由朱红叶负担1613元、福建省漳州市医院负担1379元；鉴定费合计4300元，由朱红叶负担1505元、福建省漳州市医院负担2795元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院查明，双方当事人对一审判决查明认定的事实，除朱红叶对“福建省漳州市医院安排朱红叶于2018年12月4日14:19做全麻右侧经皮肾镜取石术（PCNL），术顺，术后安返病房”有争议外，其余事实没有争议，本院对没有争议的事实予以确认。对争议的事实，本院认定如下：朱红叶提出其于2018年12月4日14:19做全麻右侧经皮肾镜取石术（PCNL），术后病危就安排进ICU，并没有安返病房。从福建省漳州市医院对该次手术所记录的两份手术记录单的内容来看，出现记载不一致，一份记载术后安返病房，另一份记载因患者血氧饱和低下，予急查床边胸部和泌尿系彩超，返外科ICU。基于朱红叶对该事实所提出异议与其中一份手术记录相吻合，故朱红叶对上述事实所提出的异议部分成立，予以采纳。 本院认为，尽管福建省漳州市医院于2018年12月4日14:19有关朱红叶的手术记录单出现记载内容不一致的情形，但没有证据证实存在伪造，也没有涂改的痕迹，看到只是两份手术记录单对手术内容出现表述不一致，且该情形也未导致厦门市医学会无法对本次医疗事故作出评定的法律后果，反而厦门市医学会针对上述手术记录单表述不一致推定医方存在未及时观察处理患者出血等情况，建议医方负主要责任，责任程度为60%-70%，故一审法院认定福建省漳州市医院对于手术记录单中相关表述的修改、补充，系属于病例材料的瑕疵，而非伪造、篡改，该认定并无不妥，据此认定福建省漳州市医院负担本案65%的赔偿责任于法有据，朱红叶以福建省漳州市医院存在伪造、篡改病历的行为为由而主张福建省漳州市医院承担本案的全部赔偿责任的上诉理由缺乏事实和法律依据，不予采纳。 医疗保险事故公共利益，侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质。在本案中，朱红叶当侵权行为所发生的医疗费从医保中已得到部分报销时，实际已经减轻了受害人的损失，若不扣除其已通过统筹基金报销53587.17元，则朱红叶得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖，一审计算其医疗费时扣除其统筹基金报销53587.17元并无不当。朱红叶因有7天入住ICU病房由医院专人护理，已由医院收取该7天的护理费，该护理费已纳入医疗费用，现朱红叶主张计算该7天的住院期间护理费属重复计算，其提出住院期间护理费不应扣除上述7天的上诉理由不能成立。尽管朱红叶在漳州市医院治疗，确实需要陪护人员，陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分本应得到支持，但其未能提供证据证实有哪些人陪护人员有产生住宿费，亦未能提供正式的住宿费票据，故一审未支持其住宿费也并无不妥。营养费应当根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。朱红叶的出院医嘱并没有建议加强营养的意见，故朱红叶主张营养费与法不符，一审未支持营养费并无不当。据此，朱红叶提出一审计算上述赔偿项目存在错误的上诉理由均不能成立，不予采纳。 综上所述，朱红叶的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5984元，由朱红叶负担。 本判决为终审判决。 审判长  叶小铭 审判员  林 健 审判员  陈育生 ） 二〇二〇年四月八日 法官助理杨国栋 书记员马晓斌