河南省许昌市中级人民法院民 事 判 决 书河南省许昌市中级人民法院民事判决书（2020）豫10民终474号上诉人（原审被告）：中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司，住所地：许昌市亨元通世纪广场6号楼7层。负责人：陈丽亚，该公司总经理。委托诉讼代理人：付亚京、魏飒，河南君志合律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨利平，男，1981年5月4日出生，汉族，住长葛市。委托诉讼代理人：黄保民，河南先利律师事务所律师。委托诉讼代理人：谢付宁，许昌市魏都区文峰法律服务所法律工作者。上诉人中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司因与被上诉人杨利平人身保险合同纠纷一案，不服许昌市魏都区人民法院（2019）豫1002民初8417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司的委托诉讼代理人付亚京、被上诉人杨利平的委托诉讼代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司上诉请求：1、依法撤销魏都区人民法院（2019）豫1002民初8417号民事判决，改判上诉人解除保险合同的行为有效并驳回被上诉人诉讼请求，或将本案发回重审；2、本案一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人在2019年3月8、9日被诊断为“心力衰竭”后，于2019年3月23日投保重大××保险时未履行如实告知义务；一审忽略被上诉人的恶意投保行为，判令上诉人承担保险责任，认定事实不清。杨利平2019年3月2日、2019年3月8、9日分别在许昌县人民医院、许昌市中心医院，针对性就“胸闷心悸”进行了检查，并确诊为“心力衰竭”；2019年3月23日，杨利平到上诉人处针对性的投保了重大××保险、住院补偿医疗保险、医疗保险、个人意外伤害保险；2019年8月3日，杨利平在许昌市人民医院治疗，并诊断为：1．冠状动脉粥样硬化心脏不稳定型心绞痛，2.2型糖尿病。其中冠脉造影显示：右冠脉可见动脉硬化，第一转折后狭窄90%，回旋支弥漫性动脉硬化，中段狭窄30%，近降支近段闭塞。被上诉人从确诊“心力衰竭”投保重大××保险中间只隔了15天；且至被上诉人住院治疗中间仅隔了四个多月。从上述时间可以看出，被上诉人杨利平在投保前患有××”的情形是明知的。其次，心血管狭窄90%、近段闭塞等症状并非一朝一夕能够形成，能够印证杨利平在3月2日、8日、9日到医院进行的“××”针对性检查，并在确诊后15天购买医疗保险，亦证明被上诉人在投保前对自身患有××的情形是明知。再次，在投保时，上诉人就“身体健康状况、不良嗜好、××就诊、住院治疗、健康检查和患病等情况”对被上诉人杨利平进行了详细询问，被上诉人故意隐瞒其患有××的情形，××，明显未履行如实告知义务，恶意进行投保。因此，对被上诉人恶意投保且不履行如实告知义务的行为，上诉人依据法律规定和保险合同的约定：予以解除保险合同并不承担保险责任的理赔决定并无不当。一审判决忽视上述客观事实和《保险合同》的约定，判令上诉人承担保险赔付责任，没有查清案件的基本事实。二、投保时上诉人详细询问了被上诉人的身体健康状况、体检状况、××、心悸、胸闷”等症状，并就责任免除的告知义务告知被上诉人，上诉人在一审中已经提供证据予以证实，但一审判决认为上诉人未能举证证明完成了询问的说明义务，系事实认定及法律适用错误。第一，被上诉人属于恶意投保。第二，在投保时，上诉人将认为可能影响承保或提高保险费率的事项在《保险公司询问事项》中列明，上诉人询问事项的范围和内容明确具体，且根据询问内容上诉人又对其进行了电话回访，足以说明上诉人完成了询问说明。第三，根据《保险法司法解释二》第六条第二款“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”之规定，应当认定上诉人的询问内容明确、具体，证明对象指向准确，不存在未完成询问说明义务，亦不存在未提供证据证明的情形。一审判决以该条第一款认定上诉人未提供证据证明完成询问说明义务，系适用法律错误。第四，在投保时，上诉人已经就投保应当注意的事项，以及上诉人责任免除的条款详细告知被上诉人，被上诉人应当知道故意隐瞒患病情形的行为后果。上诉人依据《保险法》第十六条解除保险合同并不承担给付保险金责任并无不妥。三、一审判决认定的保险赔偿金数额没有事实依据，且违反法律规定。双方保险合同第2.5条明确规定了一般医疗保险和重大××医疗保险为补偿原则，实际赔偿金额不应高于被保险人的实际损失。双方保险合同同时约定被保险人承担医疗费金额有1万元免赔额。杨利平通过医保统筹、大额记账后实际承担的医疗费仅为29730.26元。即便是上诉人承担保险责任，也不应超过被上诉人实际承担的医疗费数额，并且要考虑合同关于免赔额的约定，一审判决上诉人承担61680.02元的保险赔偿金额无事实根据。综上所述，请求二审支持上诉人的上诉请求。杨利平辩称，1、上诉人与被上诉人在订立保险合同之时，没有依据保险法和保险合同的规定，就保险合同的问项部分履行逐项向被上诉人进行询问，而是由上诉人的代理人在没有进行询问的情况下，填写了问项内容，然后让被上诉人填写了姓名，同时，也没有对被上诉人讲解保险合同条款，依据法律规定，上诉人因未履行对保险合同进行明确说明义务，保险合同中免除、限制投保人的相关条款，没有法律上的效力，上诉人主张其履行了逐项询问及明确说明缺乏事实和证据，不能成立。2、本案中，上诉人对于被上诉人所提出的理赔申请，作出了《理赔决定通知书》，其中明确不予理赔的原因是：被上诉人投保前有胸闷、心悸就诊病史，并据此作出不予赔付保险金，除此之外，没有提出任何的其他原因。××症，××，最高法关于保险法的司法解释二第六条明确规定，保险公司以投保人违反了投保单问询表中所列概括性条款的如实告知义务为由，请求解除合同的，人民法院不予支持。而上诉人的理赔决定通知书以被上诉人有胸闷、心悸这样的概括性问题作出了拒付决定，上诉人所称理由不能成立。杨利平向一审法院起诉请求：1、请求确认被告解除保险合同的行为无效；2、依法判令被告向原告支付医疗保险金41680.02元、××保险金20000元；3、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2019年3月23日，原告杨利平在被告处投保中意悦享安康重大××保险、中意附加安惠住院补偿医疗保险、中意乐尊享医疗保险＊有社保、中意乐无忧个人意外伤害保险、中意附加意外医药补偿医疗保险，并足额缴纳了以上保险的保险费，合同生效日期为2019年3月24日，交费方式为年交，双方之间保险合同关系成立且合法有效。2019年8月3日至8月12日，原告因病在许昌市人民医院住院治疗9天，出院诊断为1、××，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后，2、2型糖尿病，3、外周动脉硬化。经查明原告个人实际花费医疗费41680.02元（扣除医疗保险报销部分）。2019年8月，原告向被告提出理赔申请，要求被告依据保险合同的约定，向原告××保险金，被告以原告杨利平在投保前有胸闷心悸就诊病史，未如实告知为由做出解除保险合同、退还所缴保费、此次理赔不予给付的决定。一审法院认为：本案保险合同系原告与被告中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司真实意思表示，内容不违反法律规定，合法有效，应受法律保护。现原告在保险期间内患有××，符合合同约定的赔偿给付条件，被告应承担向原告给付保险金的责任。被告辩称依据保险法及保险合同的约定，因原告存在故意不履行如实告知义务的情形，被告不应承担给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据该条款可知，我国保险法采用的是询问告知模式，即由保险人进行询问，投保人就询问的问题进行告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定，当事人对询问的范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，被告提交的电子投保单复印件显示，“保险公司询问事项”一栏中，××对应的被保险人项下均填写为“否”，但原告代理人陈述保险合同中的询问事项由被告公司保险经济人填写后投保人签名，而非逐一向投保人询问并解释，且被告未能提交有效证据对该争议的事实加以证明。因保险公司未能举证证明完成了询问说明义务，也就不存在投保人如实告知的义务，投保人及被保险人不存在故意或重大过失。故被告中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司应向原告支付医疗费41680.02元、××保险金20000元。原告关于确认被告解除保险合同行为无效的诉讼请求，因被告解除保险合同的行为不符合解除合同的法定条件及保险约定条件，故被告于2019年9月12日向原告发出的《理赔决定通知书》解除保险合同的行为无效。判决：一、确认被告中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司解除保险合同的行为无效；二、被告中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司于判决生效后十日内一次性给付原告杨利平医疗保险金41680.02元、××保险金20000元。二审中，当事人没有提交新证据。二审审理查明：2019年3月23日，被上诉人杨利平在中意人寿保险有××保险、中意附加安惠住院补偿医疗保险、中意乐尊享医疗保险＊有社保、中意乐无忧个人意外伤害保险、中意附加意外医药补偿医疗保险，并足额缴纳了以上保险的保险费，合同生效日期为2019年3月24日，交费方式为年交。2019年8月3日至8月12日，杨利平因病在许昌市人民医院住院治疗9天，出院诊断为1、××，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后，2、2型糖尿病，3、外周动脉硬化。个人实际花费医疗费29730.26元（扣除医疗保险报销部分）。2019年8月，被上诉人杨利平向中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司提出理赔申请，要求该公司依据保险合同的约定，××保险金，中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司以杨利平在投保前有胸闷心悸就诊病史，未如实告知为由做出解除保险合同、退还所缴保费、此次理赔不予给付的决定。另查明：被上诉人杨利平2019年3月2日在许昌县人民法院的DR诊断报告诊断为“考虑支气管感染”，心电图检查显示“窦性心律……”；2019年3月8日、9日杨利平以胸闷、心悸1周到许昌市中心医院心血管内科门诊进行检查，该院3月8日××诊断为“心力衰竭”，3月9日××诊断为“胸闷原因待查”。本院认为：根据双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人是否承担本案的保险责任，如果承担保险公司应承担多少的赔偿责任。根据杨利平一审提交的两套保险合同，其2019年3月23日投保时，保险公司的投保须知询问事项中，明确记载“被保险人是否有或曾有以下症状、××或身体异常情况：××，例如……心悸、胸闷……”；而被上诉人杨利平2019年3月8、9日在许昌市中心医院以“胸闷、心悸1周”进行检查，且该院3月9日诊断“胸闷原因待查”，表明其投保前存在胸闷、心悸的症状；杨利平在保险公司的健康询问事项中，××症，均选填“否”项，根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有的关头情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……”之规定，被上诉人杨利平未尽到投保人的如实告知义务，该情形足以影响保险公司的评估风险，保险公司据此享有合同解除权，故杨利平主张确认保险公司解除保险合同行为无效并要求支付保险金的诉讼请求缺乏事实和法律依据，不应予以支持。综上所述，中意人寿保险有限公司河南省分公司许昌中心支公司的上诉请求成立，应予支持；一审判决适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销河南省魏都区人民法院（2019）豫1002民初8417号民事判决；二、驳回被上诉人杨利平的诉讼请求。一审案件受理费，因适用简易程序减半收取671元由被上诉人杨利平负担；二审案件受理费1372元由被上诉人杨利平负担。本判决为终审判决。审判长 孟晓克审判员孙根义审判员李艳伟二〇二〇年四月二十一日法官助理丁盈盈书记员吴涛执行催告通知书履行义务人：根据2016年9月25日中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于加快推进失信被执行人信用监督、警示和惩戒机制建设的意见》，你方应在生效判决指定的期限内主动履行判决确定的义务。如果有财产拒不履行，你将承担如下法律责任：1、增加执行成本。未在指定期间履行的，支付迟延履行金或加倍支付迟延履行期间的债务利息，承担执行费用。如实报告财产，否则罚款，拘留。2、消费行为限制。限制乘坐一等以上动车、高铁、飞机、入住星级宾馆、酒店、旅游度假、上夜总会、高尔夫球场、新建、扩建、装修房屋、出境。3、经商立项限制。限制设立金融类公司、社会组织、发行债券、股票、终止股权行权、从事不动产、国有资产交易、使用国有自然资源、获得政府补贴、政策支持、海关认证、从事药品、食品等行业及房地产、建筑企业资质、授信。4、就业就学限制。限制招录（聘）为公务员或事业单位工作人员、担任国企高管、金融机构高管、事业单位法定代表人、社会组织负责人、党代表、人大代表、政协委员、子女就读高收费私立学校。5、评先受奖限制。不得评为道德模范、获得慈善类奖项，已获得的予以撤销。单位或其领导成员成为失信被执行人的，不得参评文明单位，已取得文明单位的撤销。6、控制资金财产。查封、扣押、冻结、划拨、变价、扣留、提取、拍卖、变卖可供执行的存款、债券、股票、基金、收入及财产。7、追回债权抵债。对你享有到期债权的第三人发履行到期债务通知，追讨你担保、与他人共有、第三人占有的财产。8、拘传拘留罚款。对无正当理由拒不到场的拘传，拒不履行的处十五日以下拘留，个人罚款十万以下，单位罚款五万以上一百万以下。9、刑事自诉追究。申请执行人对拒不执行判决、裁定的被执行人，在公安、检察机关不予追究刑事责任的情况下，可以提起刑事自诉。10、刑事责任承担。有能力而拒不执行法院判决、裁定，情节特别严重的，处三年以上，七年以下有期徒刑，并处罚金。邮编：461000地址：许昌市魏都区前进路与魏文路交叉口