江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）苏01民终608号上诉人（原审原告）：陈道富，男，1966年2月22日出生，汉族，住江苏省南京市江宁区。委托诉讼代理人：许娟，江苏德序律师事务所律师。上诉人（原审被告）：南京圣知锐建材实业有限公司，住所地江苏省南京市汤山街道高庄社区。法定代表人：朱茂海，该公司董事长。委托诉讼代理人：芮乐强，江苏刘洪律师事务所律师。上诉人陈道富与上诉人南京圣知锐建材实业有限公司（以下简称圣知锐公司）劳动争议一案，陈道富、圣知锐公司均不服江苏省南京市江宁区人民法院（2019）苏0115民初1939号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月7日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。陈道富上诉请求：1.维持一审判决第一、二、三项；2.撤销一审判决第四项，改判圣知锐公司支付陈道富垫付的医药费10656.70元；3.本案二审诉讼费用由圣知锐公司承担。事实与理由：本案超出社保基金报销目录范围的费用10656.70元经过圣知锐公司的同意及认可，一审法院判决该笔费用由陈道富承担于法无据。陈道富垫付了二次手术费用12636.08元，对此，圣知锐公司知晓并同意。后陈道富将该笔费用与圣知锐公司支付的80000余元一并向社保中心申请报销。经核实，医保基金统筹支付医疗费用为88306.8元，超出社保基金报销目录范围费用为10656.7元，未予报销的费用主要是第一次手术中的螺钉5500元、敷料2700元等。参照浙江省相关司法实践：劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。本案超出社保基金报销目录范围的医药费10656.7元应由圣知锐公司承担。圣知锐公司辩称：圣知锐公司有缴纳工伤保险的法律义务，工伤产生的医疗费由工伤保险基金支付，剩余费用让圣知锐公司支付没有法律依据，请求依法驳回陈道富的上诉请求。圣知锐公司上诉请求：改判圣知锐公司应支付陈道富停工留薪期工资43224元（5403×8)；维持一审判决的其他判项。事实与理由：陈道富劳动能力等级鉴定中载明停工留薪期期限为：“一年内以病假条为准”。该结论为鉴定期限不明，即没有鉴定出停工留薪期期限。一审仅凭病假条计算停工留薪期期限显失公平，且认定期限过长。二审应参照《公安部关于人身损害误工期的评定规范》10.2.17(C)关于“跟骨骨折手术停工留薪期最长为8个月”的规定，认定陈道富的停工留薪期。陈道富辩称：根据《江苏省工伤保险条例》第二十五条的规定，工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的医疗机构出具的休假证明确定。陈道富的劳动能力等级鉴定中也明确停工留薪期一年以内以病假条为准。因此，陈道富在一审中提交了12个月的病假条，一审法院据此认定停工留薪期为12个月，系认定事实清楚，适用法律正确。陈道富向一审法院提出诉讼请求：要求解除与圣知锐公司的劳动关系；并要求圣知锐公司支付停工留薪期工资64836元（受伤前12个月平均工资5403元/月×12个月）、一次性伤残就业补助金35000元、经济补偿金18910.50元（5403元/月×3.5个月）、由其垫付的医疗费12636.08元、返还住院伙食补助费600元。一审法院认定的双方无争议事实：陈道富进入圣知锐公司从事泵车队长工作。双方签订了劳动合同，圣知锐公司为陈道富缴纳了社会保险。2017年6月17日，陈道富在工作中受伤，后经两次住院治疗。同年10月5日，南京市江宁区人力资源和社会保障局出具宁人社工认字（2017）JN1813号认定工伤决定书，认定陈道富为工伤。2018年8月7日，南京市劳动能力鉴定委员会出具宁劳鉴通字（2018）JN-0751号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定陈道富为伤残八级；评定生活自理障碍等级为无护理依赖；根据伤情，建议无需延长，一年以内以病假条为准。2018年10月15日，陈道富向南京市江宁区劳动人事争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）申请仲裁，仲裁要求圣知锐公司支付停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金、终止劳动关系补偿金。仲裁委于2019年1月10日以宁宁劳人仲案字（2018）第3917号仲裁决定书终结审理。陈道富于法定期限内向一审法院提起诉讼。一审审理中，双方确认陈道富受伤前12个月平均工资为5403元/月。一审另查明，陈道富于2017年6月19日至7月9日第一次住院治疗，于2018年4月16日至4月22日第二次住院治疗，医疗机构出具了自2017年7月9日至2018年3月休息计8个月2周、自2018年4月22日至8月休息计4个月的疾病诊断证明书。陈道富因治疗工伤花费医疗费用共计98963.50元，南京市江宁区社会保险管理中心核销其中统筹支付88306.80元、个人自理10656.70元，另住院伙食补助费统筹支付600元，统筹支付的款项均于2018年12月27日由圣知锐公司领取。陈道富提供《南京市社会保险个人参保缴费证明》、《养老保险缴费情况》，载明圣知锐公司最后一期缴纳社会保险时间为2018年8月，累计缴费53个月（自2014年4月起至2018年8月共计53个月）。2019年3月4日，陈道富向圣知锐公司发出《解除劳动合同通知书》，载明：“因工受伤期间，单位未按照受伤前的平均工资发放停工留薪期的工资，也没有按照实际工资缴纳社会保险，现根据相关规定，提出于2019年3月4日与单位解除劳动合同。”圣知锐公司于同年3月5日收到解除通知。一审法院认为，陈道富与圣知锐公司建立的劳动关系合法、有效。关于工伤保险待遇，劳动者因工负伤，依法享受工伤待遇。陈道富在圣知锐公司工作期间发生工伤，有权享受工伤保险待遇。圣知锐公司为陈道富缴纳了工伤保险费用，陈道富受工伤，并鉴定为伤残八级，故对陈道富主张的一次性伤残就业补助金35000元，一审法院予以支持。因陈道富主张停工留薪期为12个月，提供了疾病诊断证明书、劳动能力鉴定结论通知书等证据证明，可以证明其因工伤后两次住院治疗和医生建议休息时间持续达12个月，故对该主张，一审法院予以确认。因双方确认陈道富受工伤前的月平均工资为5403元，故停工留薪期工资应计算为64836元（5403元/月×12个月）。圣知锐公司辩解月平均工资5403元中包含加班工资，在计算停工留薪期工资中应予扣除，但未提供证据证明，故该辩解理由一审法院不予采纳。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因陈道富花费医疗费用共计98963.50元，其中陈道富垫付了医疗费12636.08元，经南京市江宁区社会保险管理中心核销由统筹（工伤保险基金）支付88306.80元、个人自理10656.70元，统筹支付的88306.80元、住院伙食补助费600元均已由圣知锐公司领取，故陈道富主张圣知锐公司支付其垫付的医疗费1979.38元、返还住院伙食补助费600元，一审法院予以支持。陈道富主张超过部分，无法律依据，一审法院不予以支持。关于经济补偿金，陈道富于2019年3月4日向圣知锐公司出具的《解除劳动合同通知书》，以圣知锐公司未按照工伤前的工资标准发放停工留薪期的工资和未按照实际工资缴纳社会保险主张经济补偿金，并无法律依据，且陈道富于同年1月16日向一审法院提起诉讼时，诉讼请求第一项为要求解除与圣知锐公司的劳动关系，圣知锐公司于同年2月3日收到起诉状时双方劳动合同即解除，故对陈道富主张经济补偿金的请求，一审法院不予支持。综上所述，依照依照《中华人民共和国劳动合同法》第二十九条、第三十七条、第三十八条第（二）、（三）项、《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条、第六十四条、《江苏省实施办法》（2015年6月1日起实施）第二条、第二十七条、第四十条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定，一审判决：一、陈道富与圣知锐公司的劳动合同于2019年2月3日解除；二、圣知锐公司支付陈道富停工留薪期工资64836元、一次性伤残就业补助金35000元；三、圣知锐公司返还陈道富医疗费用1979.38元、住院伙食补助费600元；上述二、三项合计102415.38元，于判决发生法律效力之日起十日内付清。四、驳回陈道富其他诉讼请求。本院审理中，双方当事人均未提交新证据，且对一审查明的事实无异议，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点为：1.如何认定圣知锐公司应支付陈道富停工留薪期工资的数额；2.圣知锐公司是否应支付陈道富垫付的未经工伤医疗保险报销的医疗费10656.70元。关于第一个争议焦点。工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构，或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。停工留薪期超过12个月的，需经设区的市劳动能力鉴定委员会确认。设区的市劳动能力鉴定委员会确认的停工留薪期结论为最终结论。本案中，南京市劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论通知书》中载明：“根据伤情，建议无需延长，一年以内以病假条为准。”根据陈道富提交的住院病历、一年内门诊疾病诊断书可以证明，陈道富遭受工伤后住院治疗及医生建议休息时间持续达到12个月。故一审法院确认陈道富的停工留薪期为12个月，于法有据。圣知锐公司应支付陈道富停工留薪期工资64836元（5403元/月×12个月）。圣知锐公司要求对陈道富停工留薪期期限进行改判，没有事实和法律依据，本院予以驳回。关于第二个争议焦点。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。本案中，陈道富主张其垫付的未经工伤医疗保险报销的医疗费10656.70元应由圣知锐公司负担，没有法律依据，本院不予支持。综上，陈道富、圣知锐公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，本院予以免收。本判决为终审判决。审判长 王 胜审判员 桂 艳审判员 雒继周二〇二〇年四月九日书记员 朱亚芳