江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2019)苏02民终5640号上诉人（原审原告）：梁怀国，男，1955年10月11日生，汉族，住无锡市。委托诉讼代理人：梁文学（系梁怀国儿子），1983年10月1日生，汉族，住无锡市。被上诉人（原审被告）无锡市人民医院，住所地无锡市清扬路299号。法定代表人：姚勇，该院院长。委托诉讼代理人：吴可偲、莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。上诉人梁怀国与被上诉人无锡市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2019）苏0213民初4566号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月19日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。梁怀国上诉请求：撤销原判，依法改判人民医院承担本次医疗损害的全部责任，赔偿其各项损失共计161641.55元。事实和理由：1.司法鉴定结果：患者“正中神经损伤”系外伤所致。但鉴定报告提到2018年8月8日无锡市第九人民医院（以下简称九院）进行的腕管松解术中见：正中神经局部压迫变细，术后症状较前明显好转。所以，外伤只是导致正中神经被压迫，医方对患者的“腕管综合症”认识不足、漏诊、未作全面处理、医患沟通缺失，未及时解压才是导致正中神经局部变细，“正中神经损伤”的真正原因。2.人民医院未提交整本病例档案，扣留部分病例档案，主治医生赵全明在司法鉴定中作虚假陈述，导致鉴定结果与事实不符。3.2018年4月17日手术输血治疗，医院未通知患者及家人，无医患沟通意识，后期拿了几张纸单独找不识字的患者，患者只知道医生给他说是“麻醉同意书”，并不知当时按手印的还有别的“同意书”。医疗鉴定中医生虚假陈述：明确表示未输血，与事实不符，欺骗法医及患者。整个治疗及医疗鉴定过程中，缺乏真实的沟通，导致患者提出的神经压迫未及时解压，丧失了减轻正中神经损伤后遗症的机会。虚假陈述导致法医鉴定结果与事实不符。4.司法鉴定中，法医询问赵全明主治医生，2018年5月2日进行的“克氏针固定术”到底是内固定还是外固定，赵全明说是“外固定术”，但“手术记录”上写是“左桡骨远端粉碎性骨折切开复位伴内固定”。作为一个医生自己都说不清手术的性质，其患者及家属根本不能知道本次手术的实际目的，提出松解卡压的正中神经、手腕内部骨折固定更加不会知道能否在手术中治疗。5.提供在人民医院手术前后受伤手腕照片，可以证明2018年4月17日手术时左腕关节背面皮肤无大量张力性水泡。2018年5月2日手术中的“克氏针”完全能在第一次手术中植入。当时是左腕内侧表面大量张力性水泡，真实拟定的下次手术是“手腕内侧骨头粉碎性骨折切开复位内固定”。人民医院辩称：1.其认可鉴定书认定的其对腕管综合症认识不足，漏诊等过错。原审法院就此认定其承担轻微责任。2.其已在一审证据交换环节将病历档案全部提供法院供质证，不存在扣留病历的问题。3.对于外固定与内固定问题，鉴定意见书作出明确认定院方手术前后不一致，记入在鉴定意见书第7页第6行中。原审认定事实清楚，请求驳回上诉，维持原判。梁怀国向一审法院提出诉讼请求：1.人民医院赔偿其医疗费25614.55元、预期医疗费1000元、误工费25237元（江苏省批发和零售行业私营单位51175元/365*180元）、护理费10800元（每天120元*90天）、营养费1800元（每天30元*60天）、住院伙食补助费450元（每天50元×9天）、交通费920元、残疾生活补助费102580元（每年56989元*18年*10%），以上费用共计158818.29元的60%即95291元、精神损害赔偿费用5000元、司法鉴定费用12000元。2.人民医院承担本案诉讼费。事实和理由：其因左上肢、左手腕内侧及外侧骨折，于2018年4月17日到人民医院就医，赵全明医生告诉家属说手术室紧张，要写桡神经损伤才能安排提前手术，腕关节由于软组织情况差，待软组织情况好转后再切开复位内固定。家属为尽快手术同意医生意见。2018年4月17日手术完了后找医生说手术中未找到桡神经，左上肢骨头接的挺好，手腕骨折的骨头已尽量手动复位好，并采用外固定固定好。术后其反馈手指麻，家属将情况反馈给医生，想再次手术时能把麻的情况处理好。医生未与家属或其沟通第二次手术具体方案，单独要求其按手印，不告知家属相关情况签字确认，于2018年5月2日晚实施了第二次手术。二次手术后其家属发现只针对手腕背面骨折处进行了手术治疗，手腕正面未开刀治疗，手指麻木也未消除。实际手术与其家属希望的治疗相差大。2018年5月5日出院后其在家休养，一直反映手指（左大拇指、左食指、左中指）麻得厉害。感觉手背部有经或血管一样的东西从手腕背部滑下来，家属带其去人民医院复查。三个月后其手指还是麻木的厉害，没有症状减轻的迹象。找到赵医生，要求做肌电图。做完肌电图，报告单显示：1.左腕以下正中神经完全损伤，尺神经部分损伤电生理表现；2.左上臂伤口部位桡神经严重损伤，腕以下桡神经部分损伤电生理表现。其手指特别麻，三个月都没有缓解迹象。找到人民医院投诉办，投诉办反馈推荐其至九院治疗，留好发票到时再处理。九院检查诊断为：左上肢多发骨折术后功能障碍；左腕正中神经损伤（腕管卡压）；需要手术对左正中神经解压迫治疗。2018年8月8日，在九院做腕管松解术后，1-3指感觉较之前明显好转。现左上肢功能障碍，冬天左手怕凉。上述后果均系人民医院漠视患者家属意见，贻误治疗时机导致，故人民医院应承担损失60%的赔偿责任。治疗过程以及左上肢的残疾给其带来了极大的精神痛苦，且其本打算与人民医院协商，因人民医院拒不承认其存在的问题，方进行司法鉴定，因此，精神损害抚慰金及鉴定费应当全部由人民医院承担。综上，请求判如所请。一审法院认定事实：梁怀国因于2018年4月17日到人民医院就医，被诊断为：左肱骨干粉碎性骨折，左桡骨远端粉碎性骨折、蛛网膜下腔出血。当日，梁怀国在人民医院行左肱骨干粉碎性骨折切开复位内固定、左桡骨远端粉碎性骨折闭合复位外固定。术后梁怀国反馈手指麻，家属将情况反馈给医生。梁怀国又于2018年5月2日在人民医院接受了左桡骨远端骨折切开复位内固定。术后手指麻木未消除。2018年5月5日，梁怀国出院。2018年7月25日，梁怀国至人民医院复查，肌电图报告单显示：1.左腕以下正中神经完全损伤，尺神经部分损伤电生理表现；2.左上臂伤口部位桡神经严重损伤，腕以下桡神经部分损伤电生理表现。梁怀国家属找到人民医院投诉办要求解决问题。次日，梁怀国至九院就诊，医生建议需要手术对左正中神经解压迫治疗。2018年8月4日，梁怀国入住九院并于2018年8月8日接受腕管松解术。术后，手指麻木现象缓解。出院诊断为左上肢多发骨折术后功能障碍、左腕正中神经损伤（腕管卡压）、左手外伤后遗症。治疗期间，梁怀国花费医疗费25614.55元。事发前，梁怀国在无锡市中桥市场有限公司经营蔬菜生意。一审诉讼中，应梁怀国的申请，法院委托无锡市中诚司法鉴定所对人民医院的医疗行为是否存在过错，以及过错与梁怀国损害后果之间是否存在因果关系以原因力大小进行鉴定。2019年9月2日，无锡市中诚司法鉴定所出具司法鉴定意见书认为：人民医院在梁怀国住院期间处理骨折的医疗行为符合诊疗规范，病历书写不规范，但与梁怀国目前损害后果之间不存在因果关系；梁怀国左侧桡神经损伤系外伤所致，与医疗行为无关，其正中神经损伤亦系外伤所致，但人民医院对梁怀国的“腕管综合征”认识不足、漏诊，未作全面处理，医患沟通确实，存在过错，使梁怀国丧失了可能减轻正中神经损伤后遗症的机会，原因力大小考虑为轻微原因。最终，该鉴定意见书认定：人民医院对梁怀国的医疗行为存在过错，过错与患者目前损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。梁怀国目前损害后果宜评定为十级伤残，考虑其误工期（治疗休息期）180日、护理期90日、营养期60日为宜。梁怀国为该次鉴定支付鉴定费用12000元（含会诊费3000元）。经质证，梁怀国对司法鉴定意见书中认定诊疗行为过错对损害后果存在轻微责任有异议。其认为在2018年4月17日入院时就和医生说了病情，但是医生不重视，漏诊，才导致了损害结果的发生，其认为人民医院应当承担全部责任，对于鉴定意见书中其他内容没有异议。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。无锡市中诚司法鉴定所的医疗损害鉴定程序合法，司法鉴定意见书应予采纳。梁怀国认为该鉴定意见书中认定人民医院轻微责任不对，人民医院应当承担全部责任的意见，没有证据加以证明，法院对该意见不予采纳。根据无锡市中诚司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，综合考虑人民医院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与梁怀国原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，法院确定人民医院应对梁怀国的损害后果承担20%的赔偿责任。人民医院对梁怀国主张的医疗费25614.55元、误工费25237元、护理费10800元、营养费1800元、住院伙食补助费450元、精神损害抚慰金5000元数额均无异议，法院对此予以确认。梁怀国主张预期医疗费1000元，人民医院不予认可，该事实尚未发生，亦无相应证据佐证，故法院不予认定。司法解释规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。因梁怀国定残时为64周岁，故残疾赔偿金为75520元（2018年度江苏省城镇居民人均可支配收入47200元×16年×0.1），交通费酌定500元。上述损失合计144921.55元（25614.55+25237+10800+1800+450+5000+75520+500），人民医院应承担20%的赔偿责任，即28984.31元。人民医院的诊疗行为存在过错是导致本次诉讼及医疗损害鉴定的成因之一，鉴定费应由人民医院承担80%，为9600元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决:一、人民医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿梁怀国医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金以及鉴定费共计38584.31元。二、驳回梁怀国的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取为530.5元，由梁怀国负担330.5元，人民医院负担200元。该款已由梁怀国预交，人民医院负担部分于判决发生法律效力之日起五日内直接给付梁怀国。二审中，梁怀国向本院提供：手腕伤情照片四张，证明手部背面没有水泡，如果需要手术可以在第一次手术中做，不需要二次手术。医方忽视了其的手指麻而做了其他手术，应当承担全部责任。对此，人民医院质证认为：对真实性不予认可，照片没有拍摄时间及是否是梁怀国本人，照片无法达到证明目的。另二审中，梁怀国以一审鉴定意见中认定人民医院的医疗行为存在过错及过错与损害后果原因力大小事项存在错误，不予认可为由，向本院申请进行重新鉴定。上述事实，有梁怀国提交的重新鉴定申请书、照片及当事人陈述在卷予以佐证。二审查明事实与一审已查明事实一致。本院认为：综合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：一、是否应对人民医院的医疗行为存在过错，以及过错与梁怀国损害后果之间存在因果关系以原因力大小进行重新鉴定。二、对梁怀国损害后果，人民医院是否应承担全部责任。关于争议焦点一。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(一)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；(二)鉴定程序严重违法的；(三)鉴定结论明显依据不足的；(四)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院根据梁怀国的申请，委托具有鉴定资质的无锡市中诚司法鉴定所，对人民医院在对梁怀国的诊疗过程中是否存在过错，以及诊疗行为与死亡结果之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定机构依法出具医疗损害鉴定书。对于该鉴定报告，梁怀国虽在一审中提出异议，但并未申请重新鉴定，现二审中梁怀国申请重新鉴定，但未提供证据证明存在符合法律规定重新鉴定的情形，因此，对上诉人梁怀国要求重新鉴定的上诉意见，本院不予采纳。关于争议焦点二。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，一审法院根据司法鉴定机构所出具的司法鉴定意见书，综合考虑人民医院的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与梁怀国原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，酌定人民医院应对梁怀国的损害后果承担20%的赔偿责任，符合法律规定，并无不当。上诉人梁怀国主张，人民医院应负全部赔偿责任，对此，本院认为，梁怀国并无足以反驳的相反证据和理由来否定无锡市中诚司法鉴定所所出具的司法鉴定意见书，因此，该司法鉴定意见书具有证明力。根据该司法鉴定意见书，人民医院对梁怀国的医疗行为存在过错，过错与患者目前损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。因此，一审判决认定人民医院承担20%赔偿责任符合法律规定。梁怀国在二审中向本院提供的手腕伤情照片，因对照片的真实性无法确认，且该照片也无法达到梁怀国的证明目的，本院对此不予采信。因此，梁怀国的该上诉主张无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，梁怀国的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1061元，由梁怀国负担。本判决为终审判决。审判长  王静静审判员  潘晓峰审判员  仓 勇二〇二〇年四月十七日书记员  徐冬晖