河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2020）豫09民终174号上诉人（原审被告）：濮阳惠民医院（原名濮阳市红十字医院），住所地河南省濮阳市京开大道南段路西，统一社会信用代码524109007457832815。法定代表人：楚文勤，该院院长。委托诉讼代理人：王岚星，河南优诚律师事务所律师。上诉人（原审被告）：郑州大学第一附属医院，住所地河南省郑州市二七区建设东路50号，统一社会信用代码12410000415801934L。法定代表人：刘章锁，该院院长。委托诉讼代理人：李亚贞，河南信行律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔廷昆，男，1970年10月20日出生，汉族，住河南省濮阳市华龙区。委托诉讼代理人：赵芳，河南广念律师事务所律师。上诉人濮阳惠民医院（以下简称惠民医院）、郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）因与被上诉人崔廷昆医疗损害责任纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2019）豫0902民初7604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人惠民医院委托诉讼代理人王岚星、郑大一附院委托诉讼代理人李亚贞、被上诉人崔廷昆委托诉讼代理人赵芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。惠民医院上诉请求：依法改判(2019)豫0902民初7604号民事判决第一项,减少惠民医院赔偿数额16万元。事实与理由：1.一审认定惠民医院承担赔偿比例75%属认定事实不当。根据司法鉴定科学研究院作出的司鉴院[2018]临鉴字第4101号司法鉴定意见书,过错比例60%-80%，一审判决惠民医院承担75%的过错比例,加重了惠民医院的赔偿责任，明显不当。2.崔廷昆医疗费中的××医疗保险补偿费用”196634.31元已由新农合报销,该费用不是商业保险,属国家政策性的新农合，故一审认定该事实错误。综上,一审认定部分事实错误,导致错误判决，望二审法院依法改判。崔廷昆辩称，惠民医院上诉请求不成立，应驳回上诉维持原判。鉴定机构依法作出的鉴定意见证明惠民医院对崔廷昆的损害后果有过错，其行为和后果之间存在因果关系，一审判决惠民医院承担75%的责任合法有据。××医疗保险补偿费用”属于商业保险，不属于新农合，综上恳请二审法院维持原判。郑大一附院述称，同意惠民医院的上诉意见。郑大一附院上诉请求：依法改判(2019)豫0902民初7604号民事判决第二项,驳回崔廷昆对郑大一附院的诉讼请求。事实和理由：1.崔廷昆用于治疗本身疾病的实际花费及相应的赔偿请求项与郑大一附院无关。根据鉴定结论及补充说明、崔廷昆陈述可知，崔廷昆治疗病情的方式为肝切除手术,基础医疗费及恢复期期间的所有费用不属于损害后果,而崔廷昆提出的赔偿清单中均为本次治疗的基础花费和相应赔偿项目,故崔廷昆的赔偿请求于法无据。2.司法鉴定科学研究院作出的司鉴院[2018]临鉴字第4101号司法鉴定意见书，对郑大一附院在对被鉴定人崔廷昆的诊疗过程中的损害因果关系认定模糊,鉴定人员答复是郑大一附院未及早积极采取进一步措施,存在不足之处。但未能采取相关手术系崔廷昆身体状况不允许，患者由于之前手术造成了非自然性严重损害后果,贸然进行手术将存在巨大风险,出于对患者手术风险考虑未采取相关手术,并已向其家属详细说明治疗情况。故一审认定郑大一附院承担赔偿比例9%不当。综上,一审认定部分事实错误,加重郑大一附院的赔偿责任，望二审法院依法改判。崔廷昆辩称，郑大一附院上诉请求不成立，应驳回上诉维持原判。鉴定机构依法作出的鉴定意见证明郑大一附院对崔廷昆的损害后果有过错，其行为和后果之间存在因果关系，一审判决郑大一附院承担9%的责任合法有据。崔廷昆的病情并非需要切除，由于郑大一附院的行为导致崔廷昆受到损害，郑大一附院所言没有法律依据。请求二审法院依法维持原判。惠民医院辩称，同意郑大一附院上诉意见。崔廷昆向一审法院起诉请求：1.判令惠民医院向崔廷昆支付医疗费、误工费、××赔偿金、护理费、精神抚慰金等各项费用共计1053892.11元；2.判令郑大一附院向崔廷昆支付医疗费、误工费、××赔偿金、护理费、精神抚慰金等各项费用共计131111.513元；3.本案的诉讼费用由惠民医院、郑大一附院承担。一审法院认定事实：2019年3月11日，司法鉴定科学研究院作出司鉴院［2018］临鉴字第4101号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.濮阳市红十字医院对被鉴定人崔廷昆的诊疗过程中存在医疗过错，过错与崔廷昆的损害后果之间存在一定因果关系，系主要因素。2.郑大一附院在对被鉴定人崔廷昆的诊疗过程中存在医疗过错，过错与崔廷昆的损害后果之间存在因果关系，系轻微因素。3.濮阳市人民医院在对被鉴定人崔廷昆的诊疗过程中存在不足，但与其最终损害后果之间无显著因果关系。4.被鉴定人崔廷昆右三肝切除术、肝管空肠吻合术已构成人体损伤致残四级、八级××。因医疗过错延长病程的护理期为210-240天。鉴定费用为17050元。另查明，崔廷昆育有两名子女，其子崔志可于1993年2月4日出生，其女崔壮苗于2006年3月15日出生。其父崔进学于1939年10月15日出生，其母李冬月于1936年12月20日出生，崔廷昆父母共育有五名子女。又查明，崔廷昆于2017年1月13日至2017年2月8日在惠民医院住院，医疗费为25206.96元。2017年2月8日至2017年2月15日在濮阳市人民医院住院，医疗费为14402.42元。2017年2月15日至2017年5月5日，在郑大一附院住院，医疗费为244364.38元。2017年5月5日至2017年7月10日，在北京清华长庚医院住院，医疗费为215659.91元。2017年7月10日至2017年8月11日，在北京清华长庚医院住院，医疗费为35545.15元。2017年10月30日至2017年11月3日，在北京清华长庚医院住院，花费3776.78元。崔廷昆住院期间共花费538955.60元，新农合基本医疗补偿费用150000元，××保险补偿费用196634.31元，崔廷昆自付192321.29元。2017年2月8日，崔廷昆在濮阳市人民医院产生急救中心门诊费用182.71元。2017年2月15日崔廷昆在濮阳市人民医院产生其他费用2800元、治疗费44元，合计2844元。2017年5月4日崔廷昆在北京清华长庚医院产生医事服务费50元。2017年9月10日崔廷昆在濮阳市人民医院产生门诊费用668元。2018年5月17日崔廷昆在北京清华长庚医院产生诊察费50元、门诊费用1055.79元，合计1105.79元。2018年5月18日崔廷昆在北京清华长庚医院产生诊察费80元。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。司法鉴定机构结合崔廷昆在惠民医院、郑大一附院处治疗病历等证据材料认定崔廷昆损害后果与惠民医院、郑大一附院治疗不当的行为存在一定的因果关系。惠民医院以仅系二级乙等医院、技术实力相较三级甲等医院薄弱为由认为鉴定意见评价其承担60％-80％的责任较重。一审法院认为，崔廷昆病情并非危重，惠民医院有充足的时间对崔廷昆进行检查、查阅相关技术资料或咨询技术较好的人员，也有足够的时间让崔廷昆转院，其辩解不能成为减轻责任的依据。郑大一附院辩解之所以未能给崔廷昆采取相关手术是因为崔廷昆身体状况不允许，鉴定意见评价其承担5％-10％的责任不当，一审法院认为郑大一附院这一问题鉴定人员的答复是××在崔廷昆多次经皮肝脓肿穿刺引流术后肝脓肿并无显著缩小且有增大趋势的情况下，郑大一附院未及早积极采取进一步措施，存在不足之处”，一审法院认为鉴定人员的答复符合谨慎的、理性的人的判断，较为可信，郑大一附院的辩解意见不予采纳。综合考虑该鉴定意见和崔廷昆的损害后果，惠民医院承担崔廷昆损失的75％，郑大一附院承担崔廷昆损失的9％为宜。根据相关法律规定及崔廷昆诉讼请求，对本案医疗纠纷给崔廷昆造成的损失项目和数额，一审法院确认如下：1.关于医疗费。崔廷昆支出的医疗费（含社会保险及商业保险报销和赔偿部分）由侵权人按责任份额承担，商业保险赔偿的部分仍可要求惠民医院、郑大一附院赔偿。根据社会保险法之规定，应由侵权人承担的部分社会保险不应承担，此可由社会保险机构另行处理。本案以不超过总医疗费用减去社保报销之差为限确定侵权人应承担的责任。医疗费凭票据计算，部分门诊票据无法查明是否与损伤有关，能查明的门诊费用为4930.5元予以认定。崔廷昆医疗费共计543886.1元，扣除社保报销的150000元，剩余393886.1元，由惠民医院、郑大一附院按照过错比例分担，即惠民医院承担351684元，郑大一附院承担42202.1元。2.关于误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。即自2017年1月13日（在惠民医院住院首日）计算至年3月10日，共786天，崔廷昆称其近三年平均收入112500元，提供的证据有伤后于2018年4月19日注册的养鸡场个体工商户营业执照，村委会证明崔廷昆已养鸡几年、养殖合作社法定代表人王吉焕证言称崔廷昆鸡舍面积850平方米，自2013年至今经营未停，上列证据不足以证实其受伤前三年年均收入112500元的主张。根据审判实践掌握的标准，按2018年的河南省农、林、牧、渔业40990元／年标准计算为妥，共计88268.88元（40990元／年÷365天×786天）。3.关于护理费。应当按照河南省年度居民服务业平均收入标准39522元／年计算，崔廷昆住院天数为215天，护理费应为23280.08元（39522元／年÷365天×215天）。崔廷昆主张按照两人计算护理费用，没有提供证据予以证明，本院不予支持。4.关于住院伙食补助费。司法实践按照50元／天计算，崔廷昆实际住院215天，共计10750元。5.关于营养费。司法实践按照20元／天计算，崔廷昆实际住院215天，共计4300元。6.关于××赔偿金。崔廷昆要求按照农村居民标准请求赔偿。崔廷昆伤残等级为四级、八级，定残时系49周岁，按照河南省2018年度农村居民人均可支配收入标准13830.74元／年计算20年，应为28.80元（13830.74元／年×20年×73％）。7.关于被扶养人生活费，崔廷昆的儿子崔志可于1993年2月4日出生，××，××等级为三级，崔廷昆虽提供了崔志可由××人联合会颁发的××证，但是未提供其丧失劳动能力的证据，对于崔廷昆主张崔志可抚养费的诉讼请求本院不予支持。崔廷昆的女儿崔壮苗于2006年3月15日出生，应计算至十八岁，请求按农村居民收入标准计算其抚养费；崔廷昆父亲崔进学于1939年10月15日出生，崔廷昆母亲李冬月于1936年12月20日出生，崔廷昆父母共育有五名子女，按农村居民收入标准计算其赡养费。崔壮苗抚养费为18965.42元（10392.01元／年×5÷2×0.73），崔进学赡养费为7586.17元（10392.01元／年×5÷5×0.73），李冬月赡养费为7586.17元（10392.01元／年×5÷5×0.73）；以上抚养费与扶养费共计34137.76元。8.关于鉴定费17050元，系因诉讼所支出的必要费用，本院予以确认。9.关于交通费，司法实践按照20元／天计算，崔廷昆实际住院215天，共计4030元。崔廷昆提供交通费票据若干元，无法核实是否与本案有关，考虑到在郑州、北京长期住院的实际需要，酌定交通费为8000元。10.关于鉴定及复查支出的食宿费用，崔廷昆称在北京复查病情产生的住宿费用510元，可与医疗票据相互印证；上海鉴定产生的住宿费用778元，依法予以支持。要求鉴定期间的伙食费，无法律依据，应不予支持。11.关于崔廷昆主张的病历复印费，亦无法律依据。依法不予支持。以上崔廷昆除去医疗费之外的损失共计389003.52元，惠民医院应当承担291752.64元，郑大一附院应当赔偿35010.32元。12.关于精神抚慰金，崔廷昆主张50000元，综合考虑惠民医院、郑大一附院的过错程度及给崔廷昆造成的损害后果，本院酌定为40000元，惠民医院承担35714元，郑大一附院承担4286元。13.关于崔廷昆从惠民医院借款220000元，惠民医院提供证明及票据复印件11张，崔廷昆亦认可，应从惠民医院应赔偿数额中予以扣除。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条规定，判决：一、濮阳惠民医院赔偿崔廷昆各项损失共计459150.64元（351684元＋291752.64元＋35714元-220000元），于判决生效后十日内付清。二、郑州大学第一附属医院赔偿崔廷昆各项损失共计81498.42元（42202.1元＋35010.32元＋4286元），于判决生效后十日内付清。三、驳回崔廷昆的其他诉讼请求。如果濮阳惠民医院、郑州大学第一附属医院未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费15465元，崔廷昆负担5441元，濮阳惠民医院负担8187元，郑州大学第一附属医院负担1837元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院与原审法院查明的事实相一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。关于崔廷昆医疗费中××保险补偿费用196634.31元是否应予扣除问题。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定××“被保险人因第三者的行为而发生死亡××病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定××“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，崔廷昆因病住院治疗，由于惠民医院、郑大一附院的医疗过错，导致崔廷昆病情加重、病程延长，由此对崔廷昆造成的损失，应根据各自的过错向崔廷昆承担赔偿责任。依照上述法律规定，无论崔廷昆医疗费中已报销××病保险补偿费用”196634.31元是社会保险补偿还是商业保险给付的保险金，崔廷昆均可向惠民医院、郑大一附院请求按其过错程度承担相应的责任××病保险补偿费用”196634.31元属于基本医疗保险补偿费用，崔廷昆不应再向其主张的理由不成立，本院不予支持。关于对崔廷昆的损失一审判决由惠民医院承担75%、郑大一附院承担9%的赔偿责任是否适当的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定××“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定××“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”司法鉴定科学研究院司鉴院[2018]临鉴字第4101号鉴定意见书认为：惠民医院在对崔廷昆肝血管瘤介入手术治疗的指征把握不严，存在过错；崔廷昆肝血管瘤术后反复发热、腹部胀痛，经辅助检查后证实为肝脓肿形成，分析该并发症发生的原因应与无水乙醇的使用及介入手术操作不当引发肝组织血供破坏、肝坏死有关，在目前应属可以避免的并发症而未能避免，惠民医院存在医疗过错，且过错与崔廷昆肝胆损伤、之后肝部分切除、肝管空肠吻合术、病程延长等损害后果之间存在因果关系，过错应属不良后果的主要因素（过错参与度拟为60%～80%）。惠民医院在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，给崔廷昆造成一处四××疾，一处八××疾，严重影响了崔廷昆今后的生活质量，一审法院综合惠民医院上述过错行为、对崔廷昆造成的损害后果以及惠民医院的过错参与度，酌定由惠民医院对崔廷昆的损失承担75%的赔偿责任比例适当。故惠民医院上诉认为其承担的赔偿责任过重的理由本院不予采纳。司法鉴定科学研究院司鉴院鉴定认为，崔廷昆转入郑大一附院后住院长达两月半余，期间郑大一附院予抗感染及反复多次行经皮肝脓肿穿刺引流术，在崔廷昆多次经皮肝脓肿穿刺引流术后肝脓肿并无显著减小且有增大趋势的情况下，郑大一附院未及早积极采取进一步措施（包括转医等处置），存在不足之处，该不足与崔廷昆肝脓肿扩大、最终肝部分切除、肝管空肠吻合术等损害后果之间存在因果关系，系轻微因素（参与度拟为5%～10%）。郑大一附院在对崔廷昆的诊疗过程中存在一定的医疗过错，且过错与崔廷昆的损害后果之间存在因果关系，虽系轻微因素，但亦扩大了崔廷昆的损失××病程，故一审法院酌定由郑大一附院对崔廷昆的损失承担9%的赔偿责任适当，郑大一附院上诉称一审认定的责任比例不当的理由本院不予采纳。郑大一附院上诉称崔廷昆提出的赔偿清单中均为本次治疗的基础花费和相应赔偿项目,与郑大一附院无关，郑大一附院不应承担赔偿责任。本院认为，整个诊疗过程是延续的，对崔廷昆造成的损失不应按住院时间及在哪个医院花费的多少认定赔偿数额，故该上诉理由本院不予支持。综上所述，惠民医院、郑大一附院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5337元，由濮阳市惠民医院负担3500元，由郑州大学第一附属医院负担1837元。本判决为终审判决。审判长  李瑞玲审判员  崔树峰审判员  张志启二〇二〇年四月十日书记员  边鹏羽