陕西省定边县人民法院 陕西省定边县人民法院民 事 判 决 书 （2019）陕0825民初1037号 原告刘某甲，男，汉族，农民，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。 委托代理人王某甲，系定边法律援助中心指派陕西三边律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司某中心支公司负责人刘某乙，系公司总经理刘某乙。委托代理人王某乙，系陕西邦维律师事务所律师。原告刘某甲诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司某中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2019年1月17日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年5月22日、2020年3月23日两次公开开庭进行了审理。原告委托代理人王某甲、被告保险公司委托代理人王某乙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2016年4月15日原告作为被保险人在被告处购买“安行宝两全险”一份，根据该险种的保险条款约定其每份投保金额为2201元每年，同时相对应的保险金额为100000元每份，原告选择20年缴。同时依据该险种的条款第2.3向约定：如若被保险人驾驶或乘坐他人非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残的，其则按照如下约定的金额支付保险金，即被保险人未满75周岁的，身故或者全残保险金为10倍本合同的基本保险金额；该条款10.6对于“全残”进行了明确解释，其中包含“终身无法从事任何工作，基本的日常生活活动需要他人扶助的情形”。2017年7月30日16时原告乘坐崔某某驾驶的摩托车行驶至定边县XX镇XX村（5km+200m）处被肇事者张某某驾驶的沪CXXXXX号车辆碰撞，就此造成摩托车成员及原告受伤之交通事故，事故发生后原告当即被送往定边县医院救治，经诊断为：颅骨骨折、硬膜下血肿、额叶脑挫伤、头皮血肿等，就此住院治疗25天。次事故造成原告受伤经鉴定为终身二级伤残，至今无法动弹，日常生活全部由家人扶助进行。就此按照保险合同被告应当赔付合同约定的额保险金额，但是被告无故拒绝赔偿，故起诉至法院，请求：1、依法判令被告按照保险合同赔偿原告保险金1000000元；2、本案诉讼费用由被告承担。  原告向庭提交以下证据：1、事故责任认定书一份，证明原告刘某甲乘坐责任人崔某某的机动车辆两轮摩托车发生交通事故的事实真实存在。2、司法鉴定意见书一份，证明原告因事故受伤经鉴定为终身二级残疾，至今生活无法自理需要他人扶助的基本事实。3、定边县人民法院出具的（2018）陕0825民初3844号民事判决书一份，证明刘某甲因上述交通事故受伤的事实以及造成相对应的损害后果（鉴定结论）已经由定边县人民法院出具的生效判决予以确认，故本案应直接予以认定。4、保险合同一份、不予受理通知书一份，证明原告于2016年4月3日在被告处投保“安行宝两全险”，根据该保险合同结合本案的事实，被告依法应当赔偿原告保险金共计1000000元，但被告保险公司无故拒绝赔偿。5、身份证复印件一份，证明原告刘某甲在此次事故发生时未年满75周岁，故应当按照10倍的合同基本保险金予以赔偿。6、鉴定票据两支，金额为860元，证明原告经此次鉴定所支出鉴定费860元。7、司法鉴定意见书一份，证明刘某甲因此次事故的损害结果符合被告保险公司的全残保险条款，故被告应该依据保险合同承担赔偿责任。被告保险公司辩称，1、原告伤情不符合合同约定的全残赔付条件，按照鉴定报告书原告伤情属于二级伤残，安行宝条款所约定的伤残与原告所鉴定的二级伤残，合同条款约定的伤残对应的伤残评定等级中的一至十级应为一级伤残。2、依据定边县公安局交警大队出具的事故认定书，原告系乘坐崔某某无证驾驶的无号牌摩托车发生事故，依据双方签订的安行宝条款2.4责任免除条款的第13条被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定，属于责任免除条款，同事依据保险法相关规定，关于保险公司将违法事项列为免责条款的，保险公司只需在保险合同中说明即可，无需特别强调或者说明。3、依据高科司法鉴定出具的鉴定书以及原告提交的相关病历，无法证明其符合全残的理赔条件，按照保险合同条款3.3条关于全残保险理赔应当提供的资料中的第三项，原告无法提供证明其全残的医院证明或者证明书，故不符合理赔条件，所以被告认为原告伤情不符合全残赔偿条件，故应该驳回原告诉请。  被告保险公司向法庭提交以下证据：1、保单一份、保单提示书一份，证明原告自愿在被告处投保，并且就安行宝相关特点已经明知。2、“安行宝”条款一份、保险行业关于人身保险评定标准一份、伤残鉴定书一份，证明按照合同条款的10.6条关于全残的标注，原告伤情并不符合任何一项全残赔偿条件，同时关于第八项原告主张属于断章取义，按照第八条款的记载，应有原因导致终身不能从事任何工作，而原告所述的终身不能从事任何工作，生活需要他人扶助也没有任何证据证明。按照该标准对应合同条款中约定的伤残应属于一级伤残，而鉴定意见书中鉴定属于二级伤残，故不符合理赔条件。3、事故认定书一份，证明原告乘坐崔某某无证驾驶的无号牌车辆受伤，其违反承运人安全乘坐的相关安全规定，属于免赔条款，其对自己的生命安全放任，应承担相应责任。4、理赔系统详单一份，证明原告伤情达不到安行宝全残标准，因此我公司相关理赔部门建议客户撤案，待后期达到后再提出申请，我公司并非无故对原告申请不予受理。经庭审质证，原告所举证据，被告对第1组证据真实性无异议，对证明目的无异议，但该事故认定书记载原告乘坐崔某某无证摩托车导致事故；对第2组证据真实性无异议，对证明目的有异议，该证据为华夏人寿保险公司委托鉴定，按保险合同约定应该由原、被告双方共同委托鉴定，同时该鉴定书结论处明确记载原告属于二级伤残，并未全残或者一级伤残；对第3组证据真实性认可证明目的不予认可，与本案无关，无法证明原告属于全残的理赔条件；对第4组证据真实性无异议，证明目的有异议，按照合同条款，原告伤情并不符合全残理赔条件，因此被告公司作出不予受理通知书，而不是无故不予赔偿；对第5组证据，原告虽然未满75周岁，但其伤情不符合全残，因此按照合同条款不予赔付，合同约定应该未满75周岁且属于全残，因此不符合理赔条件；对第6组、第7组证据有异议，原告对鉴定申请提出的时间为第一次开庭全部结束之后，按照规定其提出申请最晚应该在法庭辩论终结前提出，而上次庭审全部程序结束后原告才提出鉴定申请，不符合法律规定，该鉴定意见书第一部分“鉴定材料”中所列的三组鉴材并未经过法庭质证程序，依据法律规定作为鉴定的鉴材必须经过法庭质证程序才可作为鉴定的依据，因此该份鉴定报告程序及实体均不合法，不能作为定案依据，因此对该鉴定报告不予认可，也不能认定达到保险合同中的全残。 被告所举证据，原告对第1组证据真实性无异议，证明目的有异议，该份提示书系电子版，而且对于其要提示的重点内容并未突出显示、明确说明，如保险条款当中的免除责任以及保险人的相关权利义务，均未做突出的明确的提示注意，故对于其主张原告在投保时知情合同条款的说法不予认可，该提示书中并未显示合同的免责内容，则无法说明刘某甲对于合同的知情。保险公司投保流程，保险业务员在向客户阐述保险内容是，只是展示保险的优点和客户所获利益的相关内容，当可户要购买时，业务员出示电子缴费单，客户缴费签字，而并没有出示提示内容；对第2组证据真实性无异议，证明目的有异议，根据合同显示是全残而非一级伤残，而且保险合同中对全残做了解释说明，其中第八项，结合本案原告受伤的部位是头部，至今瘫痪在床，无法动弹，必然是脑中枢神经受损造成的，所以符合该项的全部规定；对第3组、第4组证据真实性无异议，证明目的有异议，本案的原告是旅客，而非承运人，违反承运人安全乘坐的规定是指未坐到相应的位置，为系安全带等行为，而承运人是否有驾驶资格，车辆是否有资质，属于承运人过错，与乘坐人没有关联性，故对于被告的证明目的不予认可。本院对原、被告所举的证据作如下认定，XX组XX组证据，与被告所举四组证据，客观存在，相互关联，能证明原告在被告处购买人身保险时签订有关合同，以及原告发生交通事故受伤的情形和原告向被告索赔遭拒的事实，故对以上证据予以确认。对原告所举第6组证据，系原告鉴定期间的鉴定费用，符合证据形式要件，应予以确认。对原告所举第7组证据，系具有资质的司法鉴定机构所出具，内容客观真实，应予以确认。本院根据原、被告的陈述、举证、质证及认证查明以下事实，2016年4月12日，原告刘某甲在被告保险公司处投保个人人身保险一份，险种名称为安行宝两全保险，保险期间自2016年4月13日零时起至2036年4月12日二十四时止，缴费方式按年（10次交清），每期保险费为2201元，基本保险金额为人民币100000元，双方并签订了《人身保险合同》。该合同的《中国太平洋人寿保险股份有限公司安行宝两全保险条款》第2.3条对交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金约定：如若被保险人以乘客身份乘坐水陆公共交通工具，或者被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的非营运机动车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，被告保险公司按照如下约定的金额给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”，本合同终止：（1）若被保险人身故或确定全残时未满75周岁（不含75周岁），“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”＝10×本合同的基本保险金额；（2）若被保险人身故或确定全残时年满75周岁， “交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”＝5×本合同的基本保险金额。第2.4条对“责任免除”约定：因下列情形之一导致被保险人事故或全残的，被告不承担本保险条款“2.3保险责任”中约定的“事故保险金”和“全残保险金”的给付责任：……；（13）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；……。第10.6条对“全残”约定：本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者：……；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人辅助的。全残鉴定应在治疗结束之后，由二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）进行，如果自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。2017年7月30日，原告刘某甲乘坐崔某某驾驶的摩托车行驶至定边县XX镇XX村（薛白线5KM+200M）处，与张某某驾驶的沪CXXXXX号车辆碰撞，造成两车不同程度受损、崔某某、刘某甲受伤之交通事故。此次事故经定边县公安局交通警察大队作出定公交认字（2017）第269号道路交通事故认定书，认定张某某、崔某某承担此次事故的同等责任，刘某甲不承担责任。事故发生后，原告刘某甲被送往宁夏医科大学总医院救治，经诊断为多发伤：一、急性闭合性颅脑损伤：1、脑疝形成；2、弥漫性轴索损伤；3、脑挫裂伤（额颞，左；额顶，右）；4、颅骨粉碎性骨折（颞顶枕）；5、头皮血肿（颞顶枕，双）；二、急性闭合性胸部损伤：双肺挫伤；三、颌面软组织挫裂伤清创缝合术后；四、继发性癫痫。原告的伤残程度经华夏人寿保险股份有限公司榆林中心支公司于2017年11月22日委托榆林高科法医司法鉴定所鉴定，属2级伤残。2018年5月21日，原告以张某某、崔某某为被告，向本院提起追偿之诉，本院于2018年10月18日作出（2018）陕0825民初3844号民事判决书，对以上事实查明确认后进行了判决，该判决现已发生法律效力。原告在本次交通事故之后向被告保险公司提出保险理赔申请，被告保险公司于2018年3月28日做出《不予受理通知书》，以原告不属于保险责任（含责任免除），决定对原告的申请不予受理。2019年1月17日，原告提起本次诉讼，要求被告保险公司赔偿原告保险金1000000元。本案在审理期间，原告申请对其是否符合原、被告保险合同约定的全残标准进行鉴定。2019年12月12日，原告经陕西榆林高科法医司法鉴定所鉴定：被鉴定人刘某甲因交通事故致急闭合颅脑损伤，多发脑挫伤，脑疝形成，行气管切开、额颞顶＋右额开颅 ，脑挫裂伤清除并去骨瓣减压手术治疗，现遗留左侧肢体偏瘫，肌力Ι级，日常生活能力全需他人扶助完成。符合全残条款。本院认为，原、被告签订的《人身保险合同》系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，属合法有效，双方均应当遵循诚信原则、按照约定履行自己的义务。原告乘坐他人摩托车发生交通事故，遭受意外伤害，其伤情经司法鉴定，构成原、被告合同约定的全残标准，因此，原告属于在保险期间内发生的保险事故致残，符合理赔条件，被告保险公司应当按照保险合同约定的基本保险金的10倍给付保险金。被告辩称原告在本案的第一次开庭后提出司法鉴定申请，不符合法律规定，认为该司法鉴定意见不能作为定案证据，但依照原、被告的合同约定，对被保险人是否构成“全残”须具有相应资质的医疗机构或鉴定机构进行认定，因此，为了查明事实，确定原告的伤残是否符合理赔条件，原告提出的司法鉴定，本院依法应予准许，且该鉴定系具有资质的鉴定机构所进行，被告即无证据证明该鉴定存在违法情形，也未申请重新鉴定，因此，对原告符合全残条款的鉴定意见，本院予以采信。被告辩称原告系乘坐崔某某无证驾驶的无号牌摩托车发生事故，违反了承运人关于安全乘坐的规定，属于责任免除，但对承运人，即本案摩托车驾驶人崔某某的驾驶行为是否合法，该审查义务并非由原告履行，且根据本案查明的事实，原告刘某甲在此次事故中不承担责任，因此原告并无过错，而且被告也无证据证明原告违反了承运人的有关安全乘坐的规定，故被告的辩称理由，于法无据，本院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国合同法》第一百零条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司某中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘某甲保险金人民币1000000元。案件受理费13800 元，鉴定费860元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。                             审  判  长     杨芳芹                           人民陪审员     周  华                           人民陪审员     乔艳丽   二〇二〇年四月七日 书  记  员     冯  媛1