山东省即墨市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0282民初3386号原告：苗玉婷，女，1986年12月12日出生，汉族。委托诉讼代理人：王新会，即墨潮海法律服务所法律工作者。被告：即墨市人民医院。委托诉讼代理人：姜雷鸣，山东文鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：周妮妮，即墨市人民医院医务科干事。原告苗玉婷与被告即墨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人王新会、被告委托诉讼代理人姜雷鸣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苗玉婷向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告各种经济损失共计141292.37元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：2015年7月17日，原告因左下腹痛伴阴道流血，到被告处就诊，因被告未能及时作出正确诊断和治疗，造成原告左侧输卵管切除。经鉴定，原告病例属于四级医疗事故，构成十级伤残，被告的医疗行为存在过错，与原告的损害后果存在因果关系。现原被告就赔偿事宜协商未果，故具状起诉，恳请人民法院判如所诉。原告明确诉讼请求：医疗费16429.63元，住院伙食补助费100元/天×15天=1500元，误工费5478.74元/月×2个月=10957.49元，护理费147.16元/天×60天=8829.60元，残疾赔偿金43598元×30年×10%=130794元，被扶养人生活费，其母28285元×20年×10%÷2人=28285元，其女28285元×15年×10%÷2人=21213.75元，精神损害抚慰金20000元，鉴定费19300元，交通费1000元，以上要求被告按照55%责任比例赔偿原告。被告即墨市人民医院辩称：原告所诉数额过高，请求法院依法调减。医疗费应当减去原发病的费用，伙食补助费应当按照20元的标准，2016年4月13日开始是100元，误工费工资数额过高，残疾赔偿金应当按照20年计算，被扶养人生活费其母应当由其父亲来扶养，精神损害抚慰金计算标准过高，其他无异议。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院经开庭进行了质证。原告苗玉婷为证明其主张，向本院提交如下证据：证据一、即墨市人民医院门诊病历、青岛市妇女儿童医院门诊病历及即墨市人民医院住院病历（复印件）各1份，证明原告住院治疗的事实。证据二、原告苗玉婷住院费用清单1份及医疗费单据51支，证明原告支付医疗费16429.63元。证据三、医疗事故技术鉴定书1份、鉴定费收据1支，证明原告病例属于四级医疗事故，医方即墨市人民医院承担次要责任，原告支付鉴定费2500元。证据四、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司法鉴定意见书1份、鉴定费发票1支，证明原告苗玉婷左侧输卵管切除术后相当于道路交通事故十级伤残，其本次医疗损害过程中可给予护理期45-60日，被告即墨市人民医院对原告苗玉婷的医疗行为存在过错，医疗过错与原告损害后果之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度建议为45%-55%），原告支付鉴定16800元。证据五、劳动合同、工资收入证明，证明原告苗玉婷工作单位是捷成地毯（青岛）有限公司在原告因病治疗期间停发工资，其月均工资为5478.74元/月。证据六、原告被抚（扶）养人户口簿、结婚证、身份证，证明亲属关系及被抚（扶）养人身份情况及护理人员情况。针对原告苗玉婷举证，被告即墨市人民医院质证意见：对证据一对病历及住院病案没有异议。对证据二对于其中两张不是发票不予认可，其他没有异议。对原发病治疗费用不应由被告医院承担。对证据三不予认可，医疗事故鉴定是没有必要的，费用应由原告自行承担。对证据四鉴定责任比例过高，鉴定费无异议。对证据五劳动合同及收入证明均不认可，形式不合法，工资数过高，因为按照超过3500元应当纳税，应当提交纳税证明，证实工资数额。对证据六对原告苗玉婷的户口簿、身份证、对黄文龙的身份情况没有异议。原告苗玉婷对于被告即墨市人民医院的质证意见补充意见：被告所讲无法律依据也无证据证实。结合双方当事人举证、质证意见及庭审中陈述，本院认定如下事实：2015年7月17日，原告苗玉婷因左下腹痛伴阴道流血，到被告即墨市人民医院门诊及住院治疗15天，此后又到青岛市妇女儿童医院等处治疗，化用医疗费共计16429.63元。为赔偿，原告苗玉婷诉来本院。本案在审理过程中，原告苗玉婷申请司法鉴定，2016年3月26日，我院依法委托就被告即墨市人民医院的医疗行为与原告苗玉婷的损害后果之间是否存在因果关系、医疗行为是否存在过错、医疗行为过错的参与度、伤残等级、护理期限进行鉴定。2016年9月19日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出了司鉴中心[2016]临鉴字第1696号鉴定意见书。该鉴定中心对原告苗玉婷进行了法医学检验，并根据现有鉴定材料（包括鉴定申请书、民事起诉状、病例资料及医患双方陈述意见等材料），遵循医学科学原理，根据国内通用诊疗规范等，遵循法医学因果关系原则，认真审查送鉴材料，并参考专家会诊意见，综合分析说明如下：（一）关于损害后果、伤残等级级护理期限被鉴定人苗玉婷以“停经50天，下腹痛1周伴阴道流血，加重2小时”为主诉于2015年7月17日至即墨市人民医院就诊，行超声检查提示：宫内早孕，宫腔积血，盆腔积液。临床考虑为难免流产，予行无痛人流术。手术吸出陈旧性血液及蜕膜组织约15g，未见绒毛组织。嘱1周复查B超，阴道流血量多随诊。7月23日下午因“停经2个月，刮宫术后腹痛伴阴道流血1天”再次就诊，行超声检查提示：左侧卵巢偏强回声，黄体破裂？腹盆腔积液。临床考虑为黄体破裂，拟诊“卵巢黄体囊肿破裂，宫外孕？”收住院。入院后次日（7月24日）复查超声后向患者及家属交代病情：患者卵巢黄体囊肿破裂诊断成立。7月25日查血HCG:9066Miu/mL，结合病史考虑异位妊娠，于当日行腹腔镜下探查术+左侧输卵管部分切除术，××理证实：（左侧）输卵管壶腹部妊娠，其内可见绒毛。据此，根据苗玉婷的病史、临床表现、人流术结果、超声检查、××理检查结果证实，其左侧输卵管壶腹部妊娠诊断明确，目前左侧输卵管部分切除术的损害后果明确。比照GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.7d)条之规定，其左侧输卵管切除术后相当于道路交通事故十级伤残。根据苗玉婷本次医疗损害过程中临床治疗的实际情况，并参照GA/T1193—2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款，可给予护理期45—60日。（二）关于诊疗行为1、关于异位妊娠的诊断输卵管妊娠是指受精卵在在输卵管的某一部分种植并发育，是临床上最为常见的异位妊娠，约占异位妊娠的90%—95%。其中壶腹部最常见，约占50%—70%，其次为峡部，约占25%—30%。苗玉婷左侧输卵管壶腹部妊娠系××。输卵管管腔狭小，官腔薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不及子宫肌壁厚而坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8—12周的输卵管壶腹部妊娠。2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。输卵管妊娠破裂后，由于破裂部位多为胚胎着床部位，血运丰富，故常引起急性腹腔内出血，严重时可引起休克，甚至危及生命。3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬，并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。4）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。根据病史及临床表现，诊断输卵管妊娠一般并不困难，有时病史不典型，常需要利用以下检查方法协助诊断：1）人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：尿或血HCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。输卵管妊娠时，由于输卵管血运差，内膜不能形成完整的蜕膜等，使滋养细胞发育不良，合体滋养细胞产生的HCG明显减少，故血中的HCG明显偏低。临床上常利用输卵管妊娠时HCG偏低这一特征协助诊断异位妊娠，连续测定、动态观察则意义更大。2）孕酮测定：血清孕酮的测定对判断正常妊娠的胚胎发育情况有帮助。输卵管妊娠时血清孕酮水平偏低。3）B型超声检查：B型超声检查对异位妊娠的诊断也是必不可少的，还有助于明确异位妊娠的部位和大小，阴道超声较经腹超声的准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊为异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠。将血HCG测定与超声检查相结合，对异位妊娠的诊断帮助很大。4）腹腔镜检查：腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。5）阴道后穹窿穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者，是一种简单可靠的诊断方法。6）诊断性刮宫：目前应用明显减少。××理检验，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。结合本例，苗玉婷2015年7月17日就诊时停经50天，有下腹痛伴阴道流血，B超检查宫腔内未见明显胚芽及心管搏动，子宫前、后方见液性暗区。临床在怀疑宫内早孕的情况下行吸宫术是可以的。当术中吸出陈旧性血液及蜕膜组织，未见绒毛组织，××理检验，并高度怀疑异位妊娠，应该进一步行血HCG测定，并予动态观察，必要时行腹腔镜检查等，则可尽早作出异位妊娠的诊断。苗玉婷于2015年7月23日16:40因“停经2个月，刮宫术后腹痛伴阴道流血1天”再次就诊，医院行B超检查后拟诊“黄体破裂？”收住院。入院后次日行B超检查提示左附件低回声，腹盆腔积液，宫腔少量积液，仍未对异位妊娠予以高度重视。至7月25日予查血HCG（9066mIU/mL）后才考虑异位妊娠，当天行腹腔镜探查术及镜下左侧输卵管部分切除术。综上所述，即墨市人民医院对苗玉婷病情没有予以高度注意，对左侧输卵管妊娠存在延误诊断的医疗过错。2、关于异位妊娠的治疗异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、××患者。符合下列条件者可采用此法：1）无药物治疗禁忌症；2）输卵管妊娠未发生破裂；3）妊娠囊直径≤4cm；4）血βHCG＜2000IU/L；5）无明显内出血。手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，适用于××患者。根据受××变情况选择手术方式。若为伞部妊娠可行挤压将妊娠物挤出。壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合。××变节段切除及断端吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。根治手术为切除患侧输卵管，适用于无生育要求的输卵管妊娠、××患者。结合本例，苗玉婷系××患者。2015年7月17日B超检查示子宫前、后方均见液性暗区，超声提示为宫内早孕，宫腔积血，盆腔积液。说明当时已经有内出血情况，已经不符合药物治疗的条件。但根据腹腔镜术中所见，或在尽早诊断为异位妊娠的情况下，其左侧输卵管壶腹部妊娠应该有行保守手术治疗的可能性。医院在行腹腔镜探查手术前，未见告知患者有可行保守手术（保留输卵管）的方法，而是直接告知患者“若为输卵管妊娠则行患侧输卵管切除术”，存在过错。当然，行保守手术治疗保留输卵管，并不等于真正能够保留输卵管的功能，且以后再次发生异位妊娠的几率亦较高。（三）关于医疗过错、因果关系及参与程度综上所述，苗玉婷左侧输卵管壶腹部妊娠系××。即墨市人民医院对苗玉婷的医疗行为存在以下过错：对苗玉婷病情没有予以高度注意，对左侧输卵管妊娠延误诊断；行腹腔镜探查术前未见告知患者有可行保守手术治疗的方法。上述过错与苗玉婷的损害后果（左侧输卵管切除）之间存在一定的因果关系。苗玉婷的损害后果（左侧输卵管切除）系医疗过错因素与其××因素共同参与所致，医疗过错的参与程度建议为45%～55%。五、鉴定意见被鉴定人苗玉婷左侧输卵管切除术后相当于道路交通事故十级伤残，其本次医疗损害过程中可给予护理期45—60日。即墨市人民医院对被鉴定人苗玉婷的医疗行为存在过错，医疗过错与苗玉婷的损害后果（作出输卵管切除）之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度建议为45%～55%）。原告苗玉婷为此支付鉴定费16800元。原被告双方之争议曾由即墨市卫生和计划生育局委托青岛市医学会进行鉴定，2015年9月10日青岛市医学会出具了青岛医检[2015]24号医疗事故技术鉴定书，结论：原告苗玉婷病例属于四级医疗事故，医方即墨市人民医院承担次要责任。原告苗玉婷为此支付鉴定费2500元。另查明，原告苗玉婷工作单位是捷成地毯（青岛）有限公司。原告苗玉婷之母苗青香，女，1961年12月26日出生，生有包括原告苗玉婷在内女儿二名。原告苗玉婷于2014年6月20日生有一名女儿黄湛淇。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。根据侵权责任法的有关规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，该类案件应由患者就医疗机构的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及存在医疗过错程度等承担举证责任。经原告苗玉婷申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。该鉴定中心经鉴定认为：即墨市人民医院对被鉴定人苗玉婷的医疗行为存在过错，医疗过错与苗玉婷的损害后果（作出输卵管切除）之间存在一定的因果关系（医疗过错的参与程度建议为45%～55%）。该鉴定结论系法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构作出的，具有较高的证明力，对该鉴定结论本院予以采信。同时考虑本案的实际情况，原告所花医疗费等损失，以被告承担55%的责任为宜。对原告苗玉婷主张的医疗费用等损失，本院支持其医疗费8681.55元[（16429.63元-645元）×55%]，住院伙食补助费825元（100元/天×15天×55%），误工费5326.74元（58917元/年÷365天×60天×55%），护理费3300元（100元/天×60天×55%），残疾赔偿金47957.8元（43598元×20年×10%×55%），被扶养人生活费27224.31元（其母苗青香28285元×20年×10%÷2人×55%＝15556.75元，其女黄湛淇28285元×15年×10%÷2人×55%＝11667.56元），原告苗玉婷主张的交通费，本院酌情支持300元。鉴定费本院支持10615元（16800元+2500元＝19300元×55%）。按照有关规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金当中，故被告应赔偿原告残疾赔偿金共为75182.11元（47957.8元＋27224.31元）。原告主张由被告赔偿精神损害抚慰金20000元，参照鉴定结论以及对原告身心健康造成的伤害，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十八条、二十九条之规定，判决如下：一、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷医疗费8681.55元。二、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷住院伙食补助费825元。三、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷误工费5326.74元。四、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷护理费3300元。五、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷残疾赔偿金75182.11元。六、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷交通费300元。七、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷鉴定费10615元。八、被告即墨市人民医院赔偿原告苗玉婷精神损害抚慰金20000元。上述一至八项款额，被告即墨市人民医院于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3126元（原告已预缴），由原告苗玉婷负担342元，被告即墨市人民医院负担2784元。被告即墨市人民医院于本判决生效后十日内一并给付原告苗玉婷2784元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长  展建强人民陪审员  王亚宁人民陪审员  谭长学二〇一七年七月十七日书 记 员  赵彩彩附相关法律条文：《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。第一百三十一条受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。…受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。