吉林省高级人民法院行 政 判 决 书(2017)吉行再7号再审申请人（一审被告、二审上诉人）白城市社会医疗保险管理局，住所地吉林省白城市文化东路9号。法定代表人杨伟东，该局局长。委托代理人刘春阳，白城市社会医疗保险管理局工作人员。委托代理人孙凯，吉林飞达律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）郭洪贤，住吉林省白城市。委托代理人张国权(郭洪贤之子)，住吉林省白城市。原审原告郭洪贤与原审被告白城市社会医疗保险管理局（简称白城医保局）给付医疗保险待遇一案，白城市中级人民法院于2016年8月9日作出（2016）吉08行终44号行政判决，已经发生法律效力。白城医保局不服，向本院申请再审。本院于2016年12月27日作出（2016）吉行申466号行政裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。白城医保局委托代理人刘春阳、孙凯、郭洪贤委托代理人张国权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明，郭洪贤为居民基本医疗保险参保人员，现在沈阳市居住。2015年7月29日，郭洪贤因腹部不适、恶心、呕吐就近到中国医科大学附属医院急诊就诊，共支付医疗费用1645.64元。2015年7月31日，又到沈阳二四二医院治疗，经急诊诊断为：慢性肾功能不全、氮质血症期、糖尿病性肾病、糖尿病、血压高。医生建议住院治疗，共住院治疗23天，支付医疗费共计11483.88元。出院后，郭洪贤到白城医保局结算时，白城医保局做出白医保认字（2015）第3号《白城市医疗保险急诊、急症认定告知书》，告知郭洪贤所患疾病和入院时的生命体征及临床症状不符合《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》的文件要求，所发生的医疗费医保基金不予支付。故郭洪贤诉至法院，要求白城医保局按规定给付郭洪贤医疗保险待遇。一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受医疗保险待遇。”郭洪贤作为参保人员有权依法享受医疗保险待遇，其因病就近就医，住院花费的医疗费用应当由基本医疗保险基金支付。郭洪贤请求白城医保局支付医疗费用的理由成立。白城医保局应按其核定的医疗保险待遇标准给郭洪贤支付，白城医保局拒付理由不成立。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定，判决白城医保局在判决生效后十日内，按规定向郭洪贤支付医疗保险待遇。案件受理费50元由白城医保局负担。白城医保局不服一审判决向白城市中级人民法院上诉，请求撤销（2015）白洮行初字第33号行政判决，改判驳回郭洪贤的诉讼请求。二审法院审理查明事实与一审查明事实一致。二审法院认为，郭洪贤系白城市医疗参保人员，有权依法享受医疗保险待遇。白城医保局具有从基本医疗保险基金中支付医疗费用的法定职责。郭洪贤在沈阳市儿子家居住期间，因病需就近治疗，并已向白城医保局进行登记备案。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定，白城医保局应该按其核定的医疗保险待遇标准，对郭洪贤就医期间产生的医疗费用予以支付。一审判决白城医保局向郭洪贤支付医疗保险待遇并无不当。白城医保局的上诉理由不充分，不予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项规定判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由白城医保局负担。白城医保局申请再审称，请求撤销一、二审判决，对本案进行再审。事实和理由：（一）《吉林省医疗生育保险急诊备案登记范围》合法有效，该文件是根据《实施若干规定》的授权制定的，是具有普遍约束力的决定和命令。（二）我局严格按照《吉林省医疗生育保险急诊备案登记范围》的规定对郭洪贤的申请进行认定，但郭洪贤所患疾病不在该文件所包含的疾病之列，故郭洪贤按急诊急症报销未予通过认定并无不当。郭洪贤陈述意见称，（一）白城医保局所述的病征与急诊病历不同，急诊病历有38.6℃的记载，血压也186，应该是急诊。是否是急诊应当以医生判断为准，不能以法律法规的判断为准。（二）《吉林省医疗生育保险急诊备案登记范围》是部门规章没有法律效力，不适用于本案。（三）有很多病白城治不了，不仅我一例。（四）白城医保局说资金紧张，不是不能报销的借口。再审期间，双方当事人未提交新证据。再审查明的事实与二审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，（一）关于本案是否应当适用《吉林省医疗生育保险急诊备案登记范围》问题。《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第六十二条第二款规定：“人民法院审理行政案件，可以在裁判文书中引用合法有效的规章及其他规范性文件。”吉林省社会医疗保险管理局制定颁布的吉医保办字［2014］33号《关于印发＜吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围（试行）＞的通知》性质上属于规范性文件，该规范性文件是否合法有效是本案能否予以适用的前提条件。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”关于参保人员急诊、抢救的医疗费用支付办法，上位法社会保险法没有明确规定。人力资源和社会保障部作为社会保险的职能部门，依据《中华人民共和国社会保险法》制定了《实施＜中华人民共和国社会保险法＞若干规定》。该规章第八条第二款规定：“参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”即人力资源和社会保障部授权统筹地区根据当地的实际情况制定相关的急诊、抢救的医疗服务具体管理办法。吉林省社会医疗保险管理局作为主管吉林省医疗保险工作的法律法规授权组织，依据上位法规定，根据吉林省的实际情况制定《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》，有明确的法律授权，现无证据证明其内容违反国家法律规定，应为合法有效，应当作为吉林省范围内急诊、抢救医疗费用支付管理依据，亦应作为涉案行政行为的依据，二审未适用该规范性文件不符合法律规定。（二）关于郭洪贤的医疗费用是否属于急诊报销范围问题。郭洪贤认为是否属于急诊应当由医生判断，不应由规范性文件判断，但未提供证据证明。《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》对于急诊疾病的范围设立了生命体征、临床症状、病症种类三个标准。郭洪贤2015年7月29日在中国医科大学附属医院急诊就诊时病历记载：血压186/67、心率84次/分、体温36℃、神志清；2015年7月31日在沈阳二四二医院急诊入院病历记载心率78次/分、体温38.2℃、神志恍惚，出院诊断为糖尿病、慢性肾功能不全。《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》中生命体征标准为心率＜50次/分或＞130次/分，血压收缩压＜85mmHg、舒张压＜50mmHg或收缩压＞240mmHg、舒张压＞120mmHg；临床症状包括休克、意识障碍、突发高热伴有生命体征异常改变等。郭洪贤两次就诊时生命体征和临床症状均不符合《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》规定的标准，所确诊的疾病也不在该文件规定的疾病种类范围之内。尽管郭洪贤首次是在急诊就诊，第二次就诊也是通过急诊住院，但作为医院科室的急诊与《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》所指可以报销医疗费用的“急诊疾病”在概念上不完全重合，郭洪贤的医疗费用是否属于可以从医保基金中支付“急诊疾病”费用，应依照《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》相关规定办理。白城医保局作出的白医保认告字（2015）第3号《白城市医疗保险急诊、急症认定告知书》有事实和法律依据，合法有效。白城医保局申请再审理由成立，再审请求应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（二）项、第六十九条之规定，判决如下：（一）撤销白城市中级人民法院作出的（2016）吉08行终44号行政判决；（二）撤销白城市洮北区人民法院作出的（2015）白洮行初字第33号行政判决；（三）驳回郭洪贤的诉讼请求。一、二审案件受理费共100元由郭洪贤负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭 岩代理审判员  孔德岩代理审判员  孙慧源二〇一七年七月十七日书 记 员  张 杉