河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫16民终2620号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司，住所地：周口市大庆路经贸服务中心综合楼。统一社会信用代码：91411600676716113T（1-1）。负责人：夏国防，经理。委托诉讼代理人：张晓威，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司法务。被上诉人（原审原告）：李明矿，男，汉族，1972年6月12日生，住河南省项城市。委托诉讼代理人：毛长征，河南洪旭律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称平安人寿周口支公司）因与被上诉人李明矿人身保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2017）豫1602民初2000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。上诉人平安人寿周口支公司的委托诉讼代理人张晓威、被上诉人李明矿的委托诉讼代理人毛长征到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安人寿周口支公司上诉请求：一审法院认定事实错误，请求撤销一审判决，驳回原告诉讼请求，一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审中，上诉人提交了人身投保书、投保提示书、申请确认书等证据证明，保险人已尽到了健康询问义务。被上诉人没有如实告知身体状况，上诉人有权解除合同，并不承担赔付责任。2、被上诉人所患脑出血不属于脑中风后遗症，不属于保险赔付范围。李明矿答辩称，1、上诉人提供的人身投保书、投保提示书、申请确认书均属于格式条款，内容对被上诉人不利，剥夺了被上诉人的合法权利，且不能证明上诉人在销售保险时就免责内容进行了提示说明。从提示的内容来看，是提示投保人详细阅读，并没有解释有关免责条款的概念、内容及其法律后果，根据其文字内容显示被答辩人所告知的并不是对合同免责条款具体条文的说明和告知，而仅仅是一种提示，但根据保险法第十七条的规定，提示与明确说明是不同的两种义务，提示不能代替说明，况且投保单上的声明也是被答辩人事先印制好的格式条款，即使答辩人签字或者盖章也不能依此认定被答辩人履行了说明义务。2、被上诉人所患××属于神经系统急重症，病死率极高，××范围，应当予以赔付。一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。李明矿向一审法院起诉请求：1、请求判决平安人寿周口支公司支付保险金210000元。2、案件受理费由平安人寿周口支公司承担。一审法院认定事实：2015年12月29日，孔春艳在平安人寿周口支公司处投保平安福、附加平安福重疾15、长期意外13、豁免B、C加强版、住院费用A、住院日额07、意外医疗A。被保险人为李明矿；该保险合同约定：附加平安福重疾保险金额180000元；附加住院费用保险三份，每份给付限额为：医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元、非器官移植手术费1500元；附加住院日额医疗保险十份，每日保险金10元，××住院日额保险金，其中住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日，给付天数最多可达180日；重大××住院日额保险金给付天数=因重大××实际住院天数，给付天数最多可达90日。保险合同签订后，2017年2月16日，李明矿因突发昏迷不醒在暨南大学附属第一医院住院治疗并检查，被诊断为1脑干出血，截至2017年4月17日，李明矿仍在医院住院治疗，并花费医疗费共计306286.33元。另查明，2013年2月20日，李明矿在项城市中医院因中风住院治疗；2015年7月14日，李明矿因心悸病在项城市中医院住院治疗。2017年2月22日，李明矿向平安人寿周口支公司提出理赔申请，该公司于2017年3月6日作出理赔决定通知书，以投保时未如实告知为由，拒绝支付保险金并解除保险合同。一审法院认为，孔春艳投保的人身保险合同，是由平安人寿周口支公司提供的格式合同，在该合同所涉及的健康告知事项中，问答事项没有投保人及被保险人签名或书写，庭审中平安人寿周口支公司亦未提供有效证据证明其对投保人的健康状况××，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。平安人寿周口支公司仅以电子生成合同中所显示的内容确认投保人未履行如实告知义务，证据不足，不予支持。关于李明矿所患××保险范围，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。本案李明矿所患××为1脑干出血，××保险条款脑中风后遗症的通常理解，平安人寿周口支公司认为与李明矿所患××不相符，其解释不能成立，不予支持。关于双方签订的保险合同是否已经解除问题，平安人寿周口支公司于2017年3月6日作出了理赔决定通知书，从该通知书内容显示可以看出，其是以李明矿在投保前未履行如实告知义务为由与其解除合同，但在庭审中李明矿称平安人寿周口支公司未对其××，平安人寿周口支公司也未提供有效证据证明其对投保人××，因此，其以李明矿未履行如实告知义务为由解除合同证据不足，不予支持。综上所述，李明矿要求平安人寿周口支公司支付重大××保险金及住院费用保险金和住院日额保险金的诉讼请求，理由正当，证据充分，予以支持。对其请求数额210000元，依据保险合同约定及李明矿住院治疗情况，法院确认如下：××保险金180000元、住院费用保险金13500元〔（医疗费2600元+床位费300元+门诊费100元+非器官移植手术费1500元）×3份〕，住院日额保险金10200元（51天×20元/天×10份）；以上共计203700元，平安人寿周口支公司应予支付。李明矿的其他诉讼请求，缺少事实依据及法律依据不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内支付李明矿各项保险金共计203700元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2225元，中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担2175元、李明矿负担50元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：经二审查明的事实与一审查明的事实相一致。本院认为，一、关于被上诉人所患××是否属于本案保险合同赔付范围问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中上诉人并没有提供有效证据证明其对保险合同中重大××的定义、内容及免责条款向投保人作出明确解释，仅凭投保提示书及申请确认书被上诉人的签名即确认其进行了必要的提示和说明，依据不足。其次，被上诉人要求上诉人按合同约定支付重大××保险金，上诉人认为××与合同约定不符。依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被上诉人李明矿所患××为脑干出血，××危通知书。一审认定李明矿所患××符合保险条款中脑中风后遗症的通常理解并无不当。二、关于被上诉人是否履行了如实告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。一审中，被上诉人称在投保时上诉人未对其健康状况××，此时应由上诉人进行举证，但上诉人提供的证据不足以证明投保时对被上诉人的健康状况××。同理其解除合同的理由也不能成立。一审法院判决上诉人予以赔付符合法律规定。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4356元，由中国平安人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李保利审判员  何ＸＸ审判员  王 璐二〇一七年七月三日书记员  刘星巍