浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙06民终2276号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司，住所地浙江省诸暨市浣东街道暨东路68号1层东侧、8层东侧。统一社会信用代码91330681763944851L。负责人：徐渭，系公司经理。委托诉讼代理人：石铁锋，浙江月白律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：骆云阳，男，1959年3月7日出生，汉族，住诸暨市。委托诉讼代理人：徐明国，诸暨市恒大法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人骆云阳意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2016）浙0681民初14166号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月3日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判上诉人不承担医疗费20000元、住院津贴中误工、护理费3665.74元及伤残赔偿金20000元；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决中认定的由上诉人承担医疗费限额20000元，没有相关的法律、合同依据。上诉人认为意外保险首先系财产保险的范畴，应当适用保险补偿原则，被上诉人对事故的发生不具有过错，由此其也无需承担相关的费用。但通过（2016）浙0681民初202号民事判决书可以明确被上诉人已经获得了相关的赔偿，故依照条款约定，如果已从其他途径获得补偿，被保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任，在本案中上诉人无需承担责任；二、按照保险合同条款特别约定第三条，人身伤残评定标准的行业评定标准，中保协发2013-88号中的一至七级伤残（含七级）比例从10%到100%的比例赔偿，按照约定，被上诉人方的伤情不构成一至七级中的任何一级伤残，故伤残赔偿不予赔偿；上述合同保险条款在投保时已经向投保人履行了告知义务，合同合法有效，双方应按约履行。一审法院认定20000元伤残赔偿金无法律及合同依据。另本案是意外伤害赔偿，被上诉人诉请及一审法院认定的交通事故伤残赔偿评定标准不适用本案；三、上诉人认为一审法院住院津贴包含误工费、护理费，没有合同依据。一审法院作出的解释，不符合合同约定及基本常理。被上诉人骆云阳辩称，一、一审认定上诉人承担2万元的医疗费，是有事实和法律依据的，具体理由为：1.依据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定说明法律并未禁止人身保险不能重复赔偿，在本案中，被上诉人向上诉人主张赔偿是基于双方之间的商业保险合同产生的保险给付，与交通事故所获得赔偿系两个法律关系，并不是重复赔偿；2.被上诉人从未收到过上诉人诉称的相关免责条款，退一万步讲，即使收到了该条款，因该条款属于格式条款，其内容的目的是为了免除上诉人的保险责任，且上诉人亦未提供证据证明已尽到了提示和明确说明的义务，故该条款应认定无效，不产生效力。二、被上诉人认为中保协发2013-88号中的一至七级伤残（含七级）比例从10%到100%的比例赔偿标准不适用本案，理由如下：1.投保时双方没有这样的特别约定；2.该标准已于2013年6月8日被保险行业协会改为10级，而本案投保时间是2014年9月12日，显然不适用；3.原审在双方对伤残赔偿约定不明的情况下，参照交通事故赔偿标准，酌情认定赔偿比例为20%，是合情合理的。三、关于住院津贴的问题，因上诉人未能提供证据证明该险种涵盖的津贴类型，亦属于约定不明，故被上诉人认为原审认定的项目及金额是合情合理的。原审原告骆云阳向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险理赔款129000元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2014年9月12日，浙江龙勇制动科技有限公司与被告平安保险公司签订短期健康保险和意外伤害保险单一份，约定浙江龙勇制动科技有限公司为其公司名下的45位员工在被告平安保险公司处投保平安附加意外伤害团体医疗保险、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险和平安团体意外伤害保险，保险责任包括意外住院和门急诊、意外住院津贴、意外伤害身故和残疾，保险期限均为12个月，投保人数为45人，其中平安附加意外伤害团体医疗保险保险金额为900000元，平安附加意外伤害住院团体收入保障保险保险金额为405000元，平安团体意外伤害保险保险金额为4500000元，保险生效日期为2014年9月13日零时起。同时，在平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款（J5130）中，双方约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给予医疗保险金。…被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。在平安团体意外伤害保险条款中第五条约定：（二）伤残保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。被告平安保险公司未能向该院提供平安附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险条款。该保险保单的特别约定部分载明：“3、本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致，以本特别约定为准；”原告骆云阳在上述45人名单中，在浙江龙勇制动科技有限公司从事装配工作。2015年2月23日，原告乘坐其子骆振兴的人力三轮车，与周仁喜驾驶的车辆发生碰撞，造成原告受伤。事故经过诸暨市公安局交通警察大队认定，骆振兴负事故的主要责任，周仁喜负事故的次要责任，原告无责任。原告骆云阳伤后至医院治疗，住院13天，共计花费医疗费41361.95元，且所有医疗费均发生在原告伤后180天内。原告之伤目前遗留颈部活动功能障碍的后遗症，经过鉴定，构成交通事故九级伤残，需要误工期为受伤日至评残前一日（2015年7月29日）止、护理期60天，营养期90天。原告骆云阳诉请要求周仁喜及其车辆投保的保险公司承担损害赔偿责任一案，业经诸暨市人民法院审理，以（2016）浙0681民初202号民事判决书判决结案。一审法院认为，浙江龙勇制动科技有限公司与被告平安保险公司签订的保险合同系双方真实意思的表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效，双方均应按约履行。原告骆云阳因交通事故致伤，属于意外伤害事故，符合本案诉争保险合同约定的情形。本案的争议焦点为，被告平安保险公司应当如何承担保险合同责任。第一、对于平安附加意外伤害团体医疗保险，依据双方保险条款约定：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给予医疗保险金。”本次交通事故，原告支出医疗费41361.95元，且所有医疗费均发生在原告伤后180天内，原告所有的合理医疗费用均应当由被告平安保险公司在保险责任限额内赔付。被告平安保险公司抗辩认为本次交通事故中，原告骆云阳无责任，即其相关损失均可以由侵权人，即骆振兴及周仁喜予以赔偿，其无需自行负担相关医疗费用，符合保险合同约定的免责情形，该院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时必须做出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力，现被告平安保险公司未提供证据证明其就该医疗费免责条款进行了提示或者明确说明，故该院认定该条款不发生效力，被告平安保险公司应当在平安附加意外伤害团体医疗保险责任范围内承担理赔责任，因原告花费医疗费超过20000元限额，该院确定理赔金额为20000元。第二、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任为意外住院津贴。被告平安保险公司未提供证据证明该险种涵盖的津贴类型，应当承担举证不能的后果，对于该险种的保险责任，属于约定不明，依据公平原则及原告实际伤情，该院确定该意外住院津贴涵盖原告合理的住院期间的伙食补助费、误工费、护理费、营养费，为4445.74元[（140.99元/天+140.99元/天+30元/天+30元/天）×13天]。第三、平安附加意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾。依据投保单的特别约定：“3、本保单附加《附加意外伤害限制伤残赔付等级特约条款》，被保险人遭受意外伤害事故造成伤残，经投保人申请并经保险人同意，保险人仅承担主险条款所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》中一至七级（含七级）伤残责任，意外伤害残疾一至七级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致，以本特别约定为准；”，该院认为，对于适用的《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）》标准，其不具有普适性，纵观该标准，对于例如本案原告所涉的颈部功能障碍，未有评判标准，而作为意外伤害，其对于人身的任意部位均可能存在伤害，故对保险适用该标准，存在局限性，该院对此不予适用。结合本案，原告所受伤害构成交通事故九级伤残，在合同约定伤残标准不适用的情形下，该院参照交通事故伤残评定标准来认定原告伤残。至于本案的赔偿金额，虽合同仅约定一至七级的伤残赔偿比例，对本案九级伤残的赔偿亦属于约定不明，但是参照交通事故赔偿标准，每一级对应10%的比例，该院酌情确定赔偿的比例为20%，为20000元。综上，对于原告诉请的合理部分，该院予以支持，被告平安保险应当依据保险合同的约定支付保险理赔款，对原告不合理诉请，该院予以驳回。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司支付原告骆云阳保险理赔款计人民币44445.74元，款定于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告骆云阳其余的诉讼请求。本案案件受理费2880元，依法减半收取1440元，由原告骆云阳负担943元，被告中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司负担497元。二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院围绕当事人的上诉理由和请求审查认为，原审法院对于上诉人应承担的保险合同责任的认定均合法有据，并无不当。理由如下：首先，意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币化，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。同时，因上诉人除己方陈述外亦未提供证据证明其就该医疗费免责条款向投保人进行了提示或者明确说明，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，该条款不产生效力。故上诉人关于其无需承担平安附加意外伤害团体医疗保险责任的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采信；其次，投保人签订保险合同的目的，是当保险职工发生意外事故时可予理赔，有伤获赔符合投保人初衷，现被上诉人构成交通事故九级，原审参照交通事故赔偿标准，每一级对应10%的比例，酌情确定赔偿的比例为20%，应属公平合理，本院予以维持。本院认为，上诉人主张的投保单特别约定第三条中约定的伤残评定标准对于例如本案上诉人所涉的颈部功能障碍，未有评判标准，存在局限性，且该约定亦加重了投保人、被保险人的责任，应不予适用。故上诉人的关于其无需承担平安附加意外伤害保险责任的上诉理由，理据不足，本院不予采信；最后，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。在本案中，对于意外住院津贴，属于约定不明，且上诉人除己方陈述外亦未提供证据证明该险种涵盖的津贴类型，其应当承担举证不能的后果。原审依据公平原则及被上诉人实际伤情，确定上诉人的该项保险责任，并无不当。故上诉人的关于原审对意外住院津贴认定不当的上诉理由，缺乏事实和法律依据，本院不予采信。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费892元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司诸暨支公司负担。本判决为终审判决。审判长  赵启龙审判员  夏 鸿审判员  梅 云二〇一七年七月二十日书记员  孙心怡