北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2015）朝民初字第56147号原告：田甜，女，1984年2月29日生，住北京市朝阳区。委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。法定代表人：封国生，理事长。委托诉讼代理人：何新华，男，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科副主任。委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。原告田甜与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告田甜及其委托诉讼代理人朱丽华，被告朝阳医院的委托诉讼代理人何新华、孙俊楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田甜向本院提出诉讼请求：请求被告朝阳医院赔偿：1、医疗费134549.51元；2、护理费7176.95元；3、住院伙食补助费2200元；4、营养费1100元；5、交通费2640元；6、复印费6元；7、死亡赔偿金1145500元；8、丧葬费42519元；9、精神损害抚慰金10万元；10、其他费用5000元，上述诉讼请求按照50%的责任比例主张，共计720345.73元。事实和理由：我的母亲徐某，女，57岁，因主诉“胸闷憋气2天”于2015年8月6日，急诊就诊于朝阳医院，患者入院后留院观察。2015年8月9日，因患者病情加重，转入北京协和医院治疗，患者于2015年8月28日死亡。我认为，患者急诊就诊于被告医院后，被告未重视患者病情持续3天一直留观，未及时将患者收入院住院治疗，因此导致患者病情加重，并最终不治死亡。因此，我要求朝阳医院赔偿1、医疗费134549.51元，包括北京市超转人员医疗保险手工报销医疗费用8233.31元；北京协和医院医疗费124440.3元；朝阳医院医疗费1718.89元；北京市救护车费用157元。2、护理费7176.95元，患者在朝阳医院住院3天，在北京协和医院住院19天，住院期间均由家人护理，参照北京市相同或相近行业上一年度职工平均工资，按照2015年北京市职工平均工资85038元除以12个月除以21.75天再乘以22天计算得出。3、住院伙食补助费2200元，按照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元乘以住院22天计算得出。4、营养费1100元，系患者住院期间，为了恢复体力和治疗疾病，加强营养所支出的费用，按照每天50元的标准主张22天。5、交通费2640元，患者住院22天，家属因陪同患者、为患者交费、与医生沟通、配合医生的相关告知事项等往返医院44次所产生的交通费损失，按照每次60元的标准计算得出。6、复印费6元，是为了本次诉讼复印病历所支出的费用。7、死亡赔偿金1145500元，患者徐某死亡时57岁，为北京市城镇户口，故按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元乘以20年计算得出。8、丧葬费42519元，按照2015年度北京市职工平均工资85038元除以12个月，再乘以6个月计算得出。9、精神损害抚慰金10万元，徐某去世时57岁，正值享受子孙绕膝之时，因朝阳医院的过错而失去生命，给田甜造成极大地精神打击，故要求朝阳医院赔偿。10、其他费用5000元，具体指受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费损失，因相应票据未留存，但都是实际发生的，故未区分具体数额。朝阳医院辩称：不同意原告田甜的诉讼请求，其诉称与事实不符，本案基本事实如下:患者徐某，女，1958年6月23日生，时年57岁。2015年8月6日21:26患者因胸闷憋气2天来我院急诊科就诊，自诉无发热咳痰、无腹痛、夜间不能平卧，既往有下肢静脉血栓病史现口服药物华法林，检查患者神清、心率122次/分、血压115/81mmHg,胸片见心影增大、右心为著，超声心动图检查提示心包积液(大量)，凝血功能化验提示PT,APTT等时间明显延长，心肌酶化验正常，腹部平片未见明显肠梗阻或消化道穿孔征象。根据患者病情，积极给予对症支持治疗，并予留观密切观察病情，告知患方病情及风险，同时请心内科会诊，并根据会诊意见积极予以心电监测、各种对症支持治疗、进一步完善相关检查以明确心包积液原因，继续密切观察病情。但患者病情进一步进展，8月8日复查心超示心包积液增加，收入抢救室监护治疗，复查凝血功能PT,APTT等时间仍明显延长，请心内科二线会诊是否可行心包穿刺，心内科二线会诊认为无急诊行心包穿刺指征，继续积极各种治疗和观察患者病情，告知患方相关病情及风险，家属表示理解。8月9日再次请心内科三线会诊，会诊认为患者无心包填塞且凝血功能差，暂不能行心包穿刺，再次向家属告知后，家属要求转院而出院。患者出院后患者到中国医学科学院北京协和医院治疗，最后死亡，具体情况我院不详。我们认为，我院根据患者的病情及时检查、会诊并积极处理和观察，医疗行为不存在过错，由于患者并无心包填塞同时凝血功能差，故也不存在急诊心包穿刺的指征，我院的医疗行为不存在过错，原告诉称的从我院出院19天后患者死亡完全是其自身原发疾病的自然演变和转归，与我院的医疗行为没有任何因果关系。针对原告田甜的各项诉讼请求，患者来我院治疗是治疗其原发疾病的费用，应由其自己承担；我院医疗行为无过错，与死亡无因果关系，不同意承担赔偿责任。医疗费，患者是医保病人，不同意赔偿报销部分的费用；护理费，原告应提供证据证明由患者的什么家人护理的，并提交缴税证明等相关证据；住院伙食补助费，是治疗其自身疾病产生，不同意承担；营养费，原告未证明需要加强营养；交通费，原告应提供相应票据，证明确实发生了交通费，且应该同患者就诊时间、地点相吻合；复印费不是法定赔偿项目，不同意赔偿；死亡赔偿金，我院诊疗行为无过错，死亡发生在2015年，不应适用2016年赔偿标准；丧葬费、精神损害抚慰金都不同意赔偿，都是其自身疾病导致死亡，与我院医疗行为无关，精神损害抚慰金数额也过高；其他费用5000元，原告也应提供相应票据予以证明，且数额也过高，不予认可。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。田甜是患者徐某之女，徐某于2014年11月4日与其前夫（即田甜的父亲）田某离婚，后未再婚。徐某的父亲徐某1于1977年去世，母亲徐某2于2004年去世。除本案原告田甜之外，徐某无其他法定第一顺序继承人。2015年8月6日，徐某因主诉“胸闷憋气2天”急诊就诊于北京朝阳医院，给予留院观察。8月9日病情加重，转入外院，8月27日出院，于8月28日死亡。对有争议的证据和事实，本院认定如下：案件审理过程中，经田甜申请，商朝阳医院同意，本院委托北京中衡司法鉴定所就“被告朝阳医院对患者徐某的医疗行为有无过错；如有过错，与徐某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，出具中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第067号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“四、分析说明”部分为：根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：（一）关于首都医科大学附属北京朝阳医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1.被鉴定人女性，时年57岁，2015年8月6日晚上21:26，主因“胸闷憋气2天”到医方急诊就诊，当时查体：神情，血压115/81mmHg，心率112次/分，被鉴定人既往有下肢静脉血栓，口服法华林3mg/日一周后曾出现凝血功能异常，自行减量1.5mg/日。给予留诊观察、心电监护、相关检查及专科会诊，结果显示：窦性心动过速，ST改变；心影增大，心包腔内可探及大量液暗区，包绕整个心脏。医方诊断为心包积液，制定了利尿、筛查心包积液继发原因、停用法华林、必要时心包穿刺缓解症状等，并向被鉴定人方告知病情危重，有猝死的可能性。医方上述诊疗行为符合诊疗规范。2.因被鉴定人肝功能酶系、凝血四项异常而停用华法林，改用低分子肝素抗凝治疗；8月8日14：58复查凝血项目继续加重，专科会诊认为有心包穿刺禁忌，暂不能行该项操作，给予维生素K纠正凝血功能障碍；8月9日被鉴定人症状持续不缓解，血常规WBC16.38*109/L，中性粒细胞81.5%，血小板正常，凝血酶原时间42.9秒，活化部分凝血活酶时间62.1秒，国际标准化比值3.98；病情进行性加重，血压降至85/45mmHg，心率119次/分，已出现心脏压塞的临床表现，医方没有诊断，也没有与被鉴定人家属沟通，告知心包穿刺可能给被鉴定人带来的利与弊，而是仅考虑心包穿刺存在的禁忌的问题，同时对于被鉴定人感染征象和凝血功能进行性恶化的情况下，未给予抗感染、补充血浆或凝血因子等治疗，对被鉴定人的救治欠积极，存在过错。3.2015年8月9日上午被鉴定人血压降至85/45mmHg，心率119次/分，已出现心脏压塞的临床表现，医方仍认为不能行心包穿刺；10时许被鉴定人方要求转院治疗，医方对被鉴定人转院途中的风险评估不够充分，没有与被鉴定人方签署知情同意书，医方存在不足。4.被鉴定人由120救护车转往北京协和医院，在途中发生了呼吸心跳停止、意识丧失；协和医院诊断“心跳骤停，心包填塞”，并给予心包穿刺减压，引流出血性心包积液约1500ml，经救治被鉴定人呼吸、心跳逐渐恢复，给予血浆、维生素K等治疗，被鉴定人的神志和凝血功能未得到恢复；心包积液并查出瘤细胞，于2015年8月27日被鉴定人自动出院，回家后死亡。（二）关于首都医科大学附属北京朝阳医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：被鉴定人因下肢静脉血栓，口服抗凝药物出现凝血功能障碍，心包积液、心包填塞；转院途中发生心跳呼吸骤停，经心肺复苏及心包穿刺后，呼吸心跳恢复，收住院治疗18天病情危重自动出院后死亡。心包积液病因分为感染性和非感染性两大类。随着心包积液的增长可能出现心包填塞，进而可导致循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、颈静脉怒张，甚至心跳骤停。原则上一旦出现心包填塞的表现应争分夺秒地进行抢救治疗。心包穿刺是解除心脏压塞最简单有效的手段之一，对所用血液动力学不稳定的患者，应紧急行心包穿刺或其他治疗，但在有出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗情况时进行心包穿刺确实存在发生并发症的风险。本案被鉴定人下肢静脉血栓需要应用抗凝剂，在抗凝治疗过程中出现的凝血功能障碍、肝功能损害，给心包积液、心包填塞的治疗带来困难，医患双方都需要承担一定的风险。在平衡疾病的轻重缓急、治疗凝血功能障碍及心包积液方面，医方不够积极，与被鉴定人方的沟通不够充分，在被鉴定人转院时的告知不够充分，对被鉴定人的损害后果负有一定责任。被鉴定人所患疾病性质严重，病情进展迅速，是导致损害后果的主要原因。五、鉴定意见首都医科大学附属北京朝阳医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。原告田甜认可鉴定意见中认定的朝阳医院存在过错，但认为应承担主要责任，或至少是同等责任以上。被告朝阳医院不认可鉴定结论，认为1、患者存在明显的心包穿刺禁忌，故不存在穿刺利弊告知与否的问题；2、患者入院时并无感染，朝阳医院及时停抗凝药纠正INR异常，医疗行为无过错；3、8月9日，患者仍存在心包穿刺禁忌，医院心内科会诊建议INR控制后再行心包穿刺，医疗行为无过错；4、因患者强烈要求转院，医院积极告知风险，不存在告知不足的问题；5、患者死亡完全是其自身原发疾病导致，与医院医疗行为无关，鉴定意见认定医院承担次要责任，明显错误，并向本院提出重新鉴定申请。经审查，被告朝阳医院所提的重新鉴定申请理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。因中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第067号司法鉴定意见书，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原、被告虽不予认可，但未提交证据予以反驳，故对该鉴定结论，本院予以采信。原告田甜提交北京市朝阳区豆各庄乡水牛坊村民委员会出具的证明4页，证明原告田甜和患者的身份关系。被告朝阳医院认可其真实性，但认为都是村委会开具的，可证明田甜和徐某都是农村户口，赔偿标准应按农村标准计算。原告田甜提交田甜在安定医院的病历9张以及田甜的丈夫杨廷在安定医院的病历6张，证明田甜母亲去世后，给田甜造成极大的精神打击。被告朝阳医院认为田甜的病历上面没有医生签字和盖章，故对其真实性均不认可，脑电图和心电图也都是正常的，不存在精神打击，且和本案无关，杨廷的病历和本案完全无关。原告田甜提交门诊医疗费发票9张、住院收费票据1张、救护车收费专用票据1张、北京协和医院北京市超转人员医疗保险住院费用清单1页；北京市超转人员医疗保险手工报销医疗费用审批表3张及支付明细表1张、复印费发票1张，证明医疗费支出。被告朝阳医院对其真实性均认可，但认为医保报销部分不属于原告实际损失，不同意赔偿。原告田甜提交户口本1册，证明徐某是非农业户口。被告朝阳医院认可其真实性，但称徐某是非农业户口，不是城镇户口，因此不应按照城镇标准赔偿。关于护理费、营养费、交通费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费损失，原告田甜未提交证据证明。本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京中衡司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告朝阳医院在对患者徐某的诊疗过程中存在过错，该过错与患者徐某的损害后果之间有次要因果关系。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原、被告虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，从而认定朝阳医院的过错医疗行为与患者徐某死亡的损害后果之间存在因果关系，责任比例本院确定为30%。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。关于医疗费，原告主张于法有据，并提交了相应证据，对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由朝阳医院按相应责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外。经核，患者徐某花费医疗费总计134554.51元，其中自费部分为11180.63元。关于护理费，护理费根据护理人员和收入状况和护理人数、护理期限确定。原告田甜未提供证据证明其存在护理费损失，故对此项诉讼请求，本院不予支持。关于住院伙食补助费，原告主张于法有据，本院确定由朝阳医院按照相应的责任比例，以北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算22天，予以赔偿。关于营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案原告未能提交证据证明其存在营养费损失，故对此项诉讼请求，本院不予支持。关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因原告未能提交证据证明其存在交通费损失，故对此项诉讼请求，本院不予支持。关于复印费，系原告田甜的实际损失，被告朝阳医院应按责任比例予以赔偿。关于死亡赔偿金，患者徐某于1958年6月23日出生，死亡时57周岁，本院确定由朝阳医院按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元的标准，计算20年，再乘以相关责任比例予以赔偿。关于丧葬费，原告主张于法有据，对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由朝阳医院按照2015年度北京市职工平均工资85038元，计算6个月，再乘以相关责任比例予以赔偿。关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费损失等其他费用，因原告田甜未能提交相应证据，故对此项诉讼请求，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后十日内赔偿原告田甜医疗费三千三百五十四元、住院伙食补助费六百六十元、复印费二元、死亡赔偿金三十四万三千六百五十元、丧葬费一万二千七百五十五元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回原告田甜的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。司法鉴定费12000元，由原告田甜负担6000元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担6000元（于本判决生效后七日内交纳）。案件受理费11003元，由原告田甜负担5964元（已交纳25元，余款5939元于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担5039元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长  陈 扬人民陪审员  李凤雨人民陪审员  丁京莉二〇一七年七月二十五日书 记 员  于 婷