山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁1102民初133号原告：张善伟，男，1975年12月23日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：卢绪民，山东律苑律师事务所律师。被告：天安人寿保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市市中区经七路***号。负责人：程运生，总经理。委托诉讼代理人：王同义，山东国盾律师事务所律师。委托诉讼代理人：乔庆国，男，系该公司员工。原告张善伟与被告天安人寿保险股份有限公司山东分公司保险纠纷一案，本院于2017年1月3日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张善伟的委托诉讼代理人卢绪民，被告天安人寿保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人王同义、乔庆国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张善伟向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告给付原告保险金共计100000元；2、判令被告给付原告医疗费用计2081.63元；3、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告张善伟于2016年6月12日作为投保人投保被告××保险、××保险，被保险人为胡言森，受益人为原告，保险合同号为0055366400308088。原告向被告缴纳保险费4136.66元。2016年7月26日，被保险人胡言森身故，并产生医疗费2081.63元。原告及时向被告申请理赔，被告拒赔。为维护原告自身合法权益，原告特诉至法院。被告天安人寿保险股份有限公司山东分公司辩称，原告的诉讼于法无据，不应当得到支持：一、被告与原告签订的保险合同流程规范，合法有效，原告已经充分了解投保产品的合同条款。2016年6月3日，原告在《个人业务投保单》上亲笔签名，被保险人胡言森也在投保单上亲笔签名，确定购买被告的保险产品。业务员详细告知了投保人及被保险人所购买产品的合同条款，原告在《人身保险投保提示书》上亲笔签名，确认了解了合同条款。原告购买健康源终身重大××保险（保单号：0055366400308088，保额100000元，保费3098元）一份、附加住院费用医疗保险（保额10000元，保费516元）、××保险（保险费522.66元），合计缴纳保险费4136.66元，保障期间终身。保单于2016年6月13日生效。2016年6月22日，原告在《保单送达确认书》上亲笔签名，确认收到保单并知悉保险合同条款。被告又对原告进行了电话回访，确认原告了解这款保险产品的条款，尤其是保险责任和责任免除的内容；二、被告根据保险合同约定和法律规定及时进行了理赔，并且早已赔付到位。2016年7月26日，被保险人胡言森因呼吸心跳骤停死亡。2016年8月12日，原告向被告申请理赔。在接到原告理赔申请后，被告及时进行了认真细致的调查，并决定依据保险合同条款的约定向原告支付身故保险金3098元，退还附加投保人豁免保险的现金价值294.97元，合计3392.97元。上述款项已于2016年8月15日支付给原告。至此，被告已经全部履行了合同义务，被告与原告的保险合同终止；三、原告提出的诉讼请求不符合合同约定和法律规定。××保险条款》2.3.3的约定，被保险人于合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内身故或身体全残，被告按本保险实际缴纳的保险费给付身故或身体全残保险金，合同终止。本案被保险人在合同生效43日身故，按上述条款约定，原告主张100000元保险金没有依据；另根据《天安人寿附加住院费用医疗保险条款》2.3的约定，首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在保险合同生效之日起60日内发生××，由此导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过60日，被告都不承担给付保险金的责任。本案合同生效43日被保险人胡言森身故，被告不负赔偿责任。原告主张医疗费2081.63元的诉求不符合合同约定。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告提交如下证据：证据一、居民死亡医学证明书、火化证明一份、户口注销证明、门诊病历各一份。证实被保险人因呼吸心跳骤停意外身故。依据保险合同2.3.3条之规定，被告应当承担保险责任；证据二、医院门诊票据两张，证明被保险人所产生的抢救费2081.63元；证据三、保险单一份。证明原被告之间建立保险合同关系；证据四、被告的批单一份。证明被告未履行合同义务将合同解约退费；证据五、通话录音。证实原告于2016年7月27日向被告业务员臧旺珍报案。对于原告提交的上述证据，经被告质证，其对证据一真实性无异议，但主张该证据证实被保险人胡言森系因呼吸心跳骤停××死亡；对证据二，被告对其真实性无异议，但主张该费用属于门诊费用，依据附加住院医疗保险释义解释第三条约定，不属于该险种的理赔范围；对证据三，被告无异议，但认为其已经赔付完毕，保险合同终止；对证据四真实性无异议，主张该证据充分证明其及时进行了理赔，其已经按照合同约定赔付原告身故保险金计退还了附加××保险的现金价值；对证据五真实性有异议，主张无法确定对话人身份，另原告与臧旺珍系亲戚关系，存在利害关系。另该证据亦不能证实原告的证明目的。对于原告提交的上述证据，本院认证如下：对于证据三，被告无异议，本院予以确认并在卷佐证；对证据一、二、四，被告对其真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证，对证据关联性，以下分析中一并进行认证；对证据五，从该录音内容看，能够证实原告在被保险人死亡后向被告业务员报案的事实，该证据被告未有反证推翻，本院予以确认并在卷佐证。被告为证实其答辩意见，提交如下证据：提交证据一、1、个人业务投保单。证明原告及被保险人亲笔签名确认投保并知晓合同条款。2、投保提示书。证明业务员对原告介绍合同条款，原告签字确认了解合同条款3、保单送达确认书。证实保单送达原告。原告签字确认收到保单并了解合同条款。4、回访录音音频及文字整理材料一份。证明原告了解合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容；证据二、保险条款；证据三、谈话记录两份。证实诉争保险业务员臧旺珍已经向原告说明了保险责任免除的相关内容，被告已全面告知了张善伟合同条款，张善伟对合同条款及责任免除均已经了解，同时证实被告提交的证据中投保人签字均为本人所签；证据四、报案录音及报案信息截图。证实投保人报案时间为2016年8月2日，而被保险人已于2016年7月27日火化。经原告质证，原告主张证据一的投保单、投保提示书系原告所签，但保单送达确认书非属投保人本人签字。但即便投保单、投保提示书是原告所签，也不能证实被告向原告就保险条款进行了提示和明确说明，况且投保人并未在投保单投保人确认栏亲笔填写投保提示。对投保提示书，原告主张没有关于免责条款的相关介绍，不能证实被告向原告作出明确说明。对保单送达确认书，原告主张其时间为2016年6月22日，投保人投保时间为2016年6月12日，认为在合同成立之时，被告并未向原告明确说明保险条款。对回访录音，原告主张不能证实被告已明确说明责任免除条款。其中的回访是概括的，不全面的，不能证实被告向原告作出符合保险法规定的明确说明义务，尤其是对于90天等待期；对证据二，原告主张该条款不能证实系与原告签订的保险合同的组成部分，同时保险合同也是证明被告向原告是进行提示和明确说明的证据，被告提交的投保单并没有附格式条款，也可以证实被告并未向投保人说明合同内容。××保险条款中对“意外伤害”及“90日后身故”均为未对字体作出引起原告注意的提示。被告并没有直接证据证实被保险人的死亡系××导致，被保险人的死亡符合意外事故的特征。对于附加住院费用医疗保险条款“等待期”、“合理医疗费用”及“住院”的约定，也并未作出加粗或其他引起投保人注意的提示。根据常人所理解，门诊产生的费用系在医院所产生的医疗费用，且该条款的责任免除并未将门诊费用排除在外。综上，仅是根据被告提交的保险条款进行的质证意见，原被告之间保险合同因被告并未提交，应承担举证不能的责任；对证据三，原告主张系事后产生。臧旺珍的谈话记录，不能证实被告向投保人明确作出常人理解的说明义务。张善伟的谈话笔录是概括询问相关的内容，对于众多具体的免责条款尤其是90天等待期的免责条款是否进行过明确说明，被告并没有证据证实。而免责条款的告知及明确说明义务履行应在投保之时，被告提交的投保时的相关证据均不能证实履行了提示和说明义务；对证据四真实性无异议，但认为该证据系臧旺珍及其同事为本案事故走被告公司内部流程，并非投保人就保险事故报案。从内容看，该录音并非臧旺珍第一次所谓的内部报案。对该证据关联性有异议。对于被告提交的上述证据，本院认证如下：对于证据一投保单、投保提示书，被告对其真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对保单送达确认书，被告对其真实性不予认可。结合电话回访录音，应当能够认定原告收到保单及保险条款的事实，被告虽对该证据不予认可，然其未提供反证推翻，该事实本院予以确认。对于电话回访录音，结合保险投保及回访的流程，应当认定该证据属实。至于以上证据关联性，以下一并进行认证；对证据二，因被告已提供证据证实原告认可收到保险条款，而保险条款需经审核备案，该条款真实性本院予以确认。至于该条款对原告是否发生法律效力，以下分析中一并进行认证；对证据三，该证据形式上不存在瑕疵，该证据真实性本院予以确认；对于证据四，原告对其真实性无异议，本院予以确认。但从该证据内容看，该报案系被告业务员臧旺珍向被告报案，并不能当然认定系原告向被告报案时间。该证据本院不予确认。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告与胡言森系夫妻关系。2016年6月3日，原告作为投保人在被告处为胡言森投保。××保险（保险金额为100000元，保险期间为终身）、××保险（保险期间为终身）、天安人寿附加住院费用医疗保险（保险金额10000元，保险期限为1年）。合同约定身故受益人为张善伟，收益顺序：1，收益份额100%。2016年7月26日，被保险人胡言森被送至日照市人民医院门诊，门诊病历主诉载明：被家人发现呼之不应1小时。现病史部分载明：患者于1小时前被家人发现呼之不应，问话不答，急呼120,120车到达时，患者颈动脉搏动消失，无自主呼吸、血压测不出。既往病史载明“高血压病史”。初步诊断“1、呼吸心跳骤停；2、高血压”。2016年7月26日，日照市人民医院出具居民死亡医学证明书，证实胡言森于该日死亡，死亡原因为呼吸心跳骤停。期间，原告共计支出门诊费用2081.63元（1228.42元+853.21元）。后原告向被告申请理赔。理赔时，原告陈述出险过程为：2016年7月26日晚上7点左右，其与被保险人胡言森及孩子吃完晚饭，因那几天天气很热，其就去了海边凉快。到了晚上8点41的时候其接到儿子电话，说被保险人在床上没有反应了，其赶紧回到家发现胡言森也没有反应。事发时，胡言森在小屋的床上睡觉，过了一会去了大屋的炕上睡觉，有十多分钟，听到胡言森打呼噜并且声音很大，其儿子过去叫了两声，想不叫打呼噜了，但发现没有反应，晃了晃也没有反应了才给其打的电话。被保险人胡言森既往主要是在家里从事家务，到地里干点农活，出事的当天去邻村帮着别人冰大虾，是第一次干，下午回家的时候还挺好，下午四点多的时候还打电话给原告让其回家做饭。胡言森既往身体状况挺好，××，1年多以前的时候在卫生室量过血压，发现在140-150左右。当时在卫生室拿了点降压药，偶尔会吃一次，没有因为这个去专门治疗过。在被告理赔人员询问“投保时业务员是否就询问告知和免责事项向其和被保险人询问过”时，原告回答“询问过”。理赔人员询问“您和被保险人是否都如实告知了”，其回答“都如实告知了”。2016年8月12日，被告对诉争保单作出解约退保费的处理意见，共计退还原告3392.97元（××保险退费3098元，天安人寿附加住院费用医疗保险294.97元）。另查明，××保险条款第2.3.3身故或身体全残保险约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日内身故或身体全残（详见释义），本公司按本保险实际缴纳的保险费给付身故或身体全残保险金，本合同终止。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起90日后身故或身体全残，本公司按以下约定给付身故或身体全残保险金：1、被保险人于18周岁保单生效对应日（详见释义）之前身故或身体全残，本公司按本保险实际缴纳的保险费200%给付身故或身体全残保险金，本合同终止；2、被保险人18周岁保单生效对应日后身故或身体全残，本公司按本合同的基本保额的100%给付身故或身体全残保险金，本合同终止。若被保险人身故或身体全残是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制；第6.7条对意外伤害进行了释义，该释义界定意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要的原因导致的身体伤害。天安人寿附加住院费用医疗保险条款第2.3约定：在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：首次投保或非连续投保本保险时，被保险人在本合同生效之日起60日内发生××，由此而导致的住院（详见释义）治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过60日，我们都不承担给付保险金的责任。这60日的时间称为等待期。续保或者因意外伤害（详见释义）住院治疗无等待期。被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日内发生××并因该××在本公司认可医院（详见释义）住院治疗所发生的住院合理医疗费用（详见释义），本公司按下列规定给付保险金：（1）如被保险人以社会基本医疗保险（详见释义）参保人员身份住院并接受治疗，我们在被保险人从社会医疗保险取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用，按90%的比例给付住院费用保险金。（2）如被保险人不是以社会基本医疗保险参保人员身份住院并接受治疗，我们对被保险人实际发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的住院医疗费用，按70%的比例给付住院费用保险金。条款第6条为释义条款，其中6.3约定住院是指被保险人入住本公司认可医院的正式病房进行治疗，自正式办理入院手续起至正式办理出院手继止，不包括入住门诊观察室、××床、挂床及其他不合理的住院。6.4约定意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。还查明，个人业务投保单投保人确认栏载明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，原告及胡言森分别在投保人与被保险人处签字。诉争保险投保后，被告对原告进行回访时，原告认可收到正式的保险合同和条款，保险合同回执是由其亲笔签名，投保单和保单提示书是由其与被保险人胡言森亲笔笔签名，在投保时其已经了解投保产品合同条款，尤其是保险责任和责任免除的相关内容。再查明，诉争保险业务员臧旺珍认可原告在2016年7月27日向其报案，其再行向被告公司报案。本院认为，原告与胡言森系夫妻关系，按照《中华人民共和国保险法》第三十一条第二项之规定，原告对胡言森具有保险利益。原告以胡言森为被保险人在被告处投保，双方之间保险合同关系成立且合法有效。投保人已按约履行了缴纳保费的义务，被保险人在保险期间发生保险事故，保险人应按约承担给付保险金的责任。被保险人胡言森在保险期间内因呼吸心跳骤停死亡，双方对此均无异议，本院予以确认。原告作为被保险人指定的身故受益人，在被保险人发生保险事故后，依法享有诉争保险金理赔请求权。本案双方争议的焦点为：被保险人呼吸心跳骤停死亡，被告应否承担保险责任。按照保险条款约定，被保险人在合同生效之日起90日内身故的，被告按本保险实际缴纳的保险费给付身故保险金。本案保险合同生效日为2016年6月13日，而被保险人胡言森于2016年7月26日身故。按照该约定，被保险人等待期内身故，被告仅在以投保人缴纳的保险费为限给付身故保险金。然依据该条款第三款约定，若被保险人身故是以其在本合同保险期间内遭受的意外伤害为直接且单独的原因所致，则不受前述90日的限制。即被告应支付原告身故保险金100000元。而被保险人呼吸心跳骤停死亡是否属于意外事故，按照保险条款约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。原告主张在投保时，被告并未就相关免责条款向其履行提示及明确说明义务。而结合诉争保险投保单、投保提示书以及电话回访录音、理赔谈话记录等，可以相互印证，证实被告向原告送达保险条款且被告已就相关免责条款履行了提示及明确说明义务。虽原告主张保险单送达回执确认书非属投保人所签，但在电话回访录音中，原告认可收到正式的保险合同和条款，且认可送达确认书中签字系本人所签。因此，即便保险单送达确认书并非原告本人所签，因其未提供反证推翻被告上述证据，亦应视为原告对收到保险单事实予以确认。故上述意外事故的约定对原告发生法律效力。按照该约定，意外事故应符合“外来的、××”特征。而本案中，结合被告向原告所作的理赔调查笔录可以看出，被保险人未遭受外伤，而原告亦未提供其他证据证实被保险人死亡符合“外来的”特性。结合门诊病历内容，被保险人死亡初步诊断载明“呼吸心跳骤停，高血压”，因此，××因素。被保险人胡言森身故不符合“意外伤害”的特征。故原告要求被告支付身故保险金100000元，于法无据，本院不予支持。至于原告要求被告承担住院费用医疗保险金2081.63元的诉讼请求，按照住院医疗费用保险条款约定，被保险人因意外伤害住院治疗无等待期，而被保险人住院治疗并不符合意外伤害导致的情形，现原告要求被告承担住院费用2081.63元，于法无据，本院亦不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、驳回原告张善伟要求被告天安人寿保险股份有限公司山东分公司给付保险金100000元的诉讼请求。二、驳回原告张善伟要求被告天安人寿保险股份有限公司山东分公司给付医疗费用保险金2081.63元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2342元，由原告张善伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审 判 长 李 娜人民陪审员 杨 阳人民陪审员 刘 虹二〇一七年七月四日书 记 员 何萍萍