江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终2392号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司，住所地江苏省无锡市滨湖区太湖新城金融一街11号19楼。负责人：许威，该公司总经理。委托诉讼代理人：戴汉川，江苏沁园春律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴伟洪，江苏沁园春律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：龙葵元，男，1970年11月14日生，，汉族，住四川省蓬安县。被上诉人（原审被告）：吴晓诚，男，1980年10月29日生，，汉族，住江苏省无锡市北塘区。上诉人中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人龙葵元、吴晓诚机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市新吴区人民法院（2016）苏0291民初5757号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：案涉保险合同约定保险公司在医保范围内承担赔偿责任，非医保用药费用应予扣除。请求二审法院撤销原审判决，依法改判。龙葵元辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持原判。吴晓诚辩称，请求二审法院依法裁判。龙葵元向一审法院起诉请求：因案涉交通事故造成损失为医疗费1405.90元、住院伙食补助费640元、营养费1200元、误工费28800元、护理费4440元、交通费500元、残疾赔偿金80304元、被扶养人生活费2202.75元、精神损害抚慰金5000元，合计124492.65元。该款由保险公司在交强险范围内承担赔偿责任，超出部分由吴晓诚赔偿，并由保险公司在商业三者险范围内替代赔偿。一审法院认定事实：（一）2015年9月9日，吴晓诚驾驶苏Ｂ×××××号小型轿车在无锡市机场路由北向南行驶至泰山路路口时，与行人龙葵元发生碰撞，造成龙葵元受伤、车辆损坏的交通事故。经交通管理部门认定，吴晓诚负事故全部责任，龙葵元不负事故责任。保险公司承保了苏Ｂ×××××号车辆交强险、商业三者险500000元及相应不计免赔险。事发在保险期间内。（二）龙葵元主张的损失为：1、医疗费。龙葵元提供了出入院记录1份、检查报告单1组、医疗费发票原件13张，证明其因本次事故造成的医疗费为1405.90元。吴晓诚、保险公司对此均无异议。吴晓诚另提供医疗费发票6张，证明其已垫付龙葵元医疗费10117.29元，要求该款在本案中一并处理。龙葵元、保险公司对于吴晓诚的垫付款无异议，并同意在本案中一并处理。保险公司要求扣除非医保用药20%由吴晓诚承担，但未就此提供相应证据。吴晓诚称不同意承担非医保用药。诉讼中，双方当事人均确认龙葵元第一次住院时花费医疗费40000多元全部由吴晓诚垫付，且保险公司已在交强险医疗费用10000元及商业三者险范围内向吴晓诚理赔了上述费用，故本案中交强险医疗费用赔偿限额已处理完毕，只需处理龙葵元主张的医疗费1405.90元以及吴晓诚垫付的医疗费10117.29元。2、住院伙食补助费。龙葵元主张其因本次事故住院治疗32天，据此主张该损失按20元/天计算32天为640元。吴晓诚对此无异议，其称其已垫付龙葵元伙食费640元，该款要求在本案中一并处理。龙葵元对于吴晓诚垫付的伙食费无异议，并同意在本案中一并处理。保险公司认可该损失按18元/天计算14天为252元。3、营养费。经无锡中诚司法鉴定所鉴定，龙葵元营养期为60天，其据此主张该损失按20元/天计算60天为1200元。吴晓诚、保险公司均认可该款按15元/天计算60天为900元。4、误工费。经无锡中诚司法鉴定所鉴定，龙葵元误工期为180天，其同时提供了社保缴纳明细1份，证明其事发前收入为4800元/月，据此主张误工费按4800元/月计算6个月为28800元。吴晓诚要求由法院认定。保险公司对于证据真实性无异议，但该证据不足以证明龙葵元收入情况，故不认可该损失。后龙葵元补充提供了银行卡交易明细1组，以证明其收入情况。吴晓诚、保险公司要求由法院认定。5、护理费。经无锡中诚司法鉴定所鉴定，龙葵元护理期为60天，其同时提供了护工费凭证2份，证明其实际产生的护理费为2520元（90元/天*28天），剩余32天按照60元/天计算为1920元，合计4440元。保险公司认可按50元/天计算60天为3000元。吴晓诚对此无异议，并称龙葵元实际产生的护理费2520元由其垫付，要求在本案中一并处理。龙葵元对吴晓诚的意见无异议。6、交通费。龙葵元主张交通费500元，未提供相应证据。吴晓诚、保险公司要求由法院认定。7、残疾赔偿金。（1）残疾赔偿金部分，经无锡中诚司法鉴定所鉴定，龙葵元左下肢功能丧失10%以上（未达25%）评定为十级伤残，其同时提供了暂住人口信息表1份，证明其事发前在无锡生活已满一年，据此主张该损失按40152元/年*20年*10%计算为80304元。吴晓诚称对此无异议。保险公司认可按照37173元/年计算该损失，且认为伤残等级评定过松，故认可赔偿该损失的90%，未就此提供相应证据。（2）被扶养人生活费部分，龙葵元提供了龙家宽身份证1份、蓬安县长梁乡石狮子村村民委员会出具的证明2份，主张被扶养人为其父亲龙家宽，按照26433元/年*5年*10%/6人计算为2202.75元。吴晓诚对此无异议。保险公司对于扶养年限及扶养义务人数无异议，认可该损失按照农村标准计算，且认可赔偿该损失的90%。8、精神损害抚慰金。龙葵元主张精神损害抚慰金5000元。吴晓诚对此无异议。保险公司认可4500元。一审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，受害人可以要求承保交强险的保险公司在责任限额内先行赔偿，仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法由侵权人赔偿。本案中，双方当事人一致确认龙葵元的损失由保险公司在交强险范围内予以赔偿，超出交强险部分损失由吴晓诚赔偿，符合法律规定，该院予以确认。关于龙葵元主张的损失，对于双方当事人无争议的医疗费11523.19元（其中龙葵元支付了1405.90元，吴晓诚垫付了10117.29元），该院予以确认。对于有争议的部分：1、住院伙食补助费、营养费、护理费，经审查，龙葵元主张该三项损失计算标准均属合理，该院予以支持，依法确认其住院伙食补助费为640元、营养费为1200元、护理费为4440元。2、误工费，根据龙葵元银行卡交易明细核算，其事发前6个月平均工资为4183元/月，事发后6个月发放工资共计7282.36元，故该院认定该损失按照4183元/月*6个月-7282.36元为17815.64元。4、交通费，结合龙葵元及其必要陪护人员往返就医的情况，该院酌定该损失为400元。5、残疾赔偿金，保险公司关于赔偿残疾赔偿金及被扶养人生活费的抗辩意见，因其未提供相应证据，该院不予采纳，龙葵元主张的计算方式符合法律规定，该院予以支持，依法认定该损失为82506.75元（含被扶养人生活费）。5、精神损害抚慰金，根据龙葵元的伤情及责任情况，龙葵元主张该损失为5000元尚属合理，该院予以支持。综上，龙葵元因本次事故造成的损失为医疗费11523.19元、住院伙食补助费640元、营养费1200元、误工费17815.64元、护理费4440元、交通费400元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）82506.75元、精神损害抚慰金5000元，合计123525.58元。因保险公司交强险医疗费用赔偿限额10000元已处理完毕，故本案龙葵元的上述损失由保险公司在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110000元，超出交强险部分损失13525.58元由吴晓诚赔偿，因保险公司承保了苏Ｂ×××××号车辆商业三者险，故应由吴晓诚承担的部分由保险公司在商业三者险范围内替代赔偿，保险公司要求扣除非医保用药费用的意见因未提供相应证据，该院不予采纳，故保险公司应在商业三者险范围内替代赔偿13525.58元。保险公司应在交强险和商业三者险范围内合计赔偿龙葵元123525.58元。吴晓诚已垫付龙葵元医疗费10117.29元、伙食费640元、护理费2520元，合计13277.29元，龙葵元同意在本案中一并处理，该院予以确认。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第三款、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司于判决发生法律效力之日起十日内在交强险和商业三者险范围内赔偿龙葵元各项损失123525.58元，其中支付龙葵元110248.29元（该款直接支付至龙葵元银行账户内，开户行：交通银行无锡钱桥支行，账号：62×××96），支付吴晓诚13277.29元（该款直接支付至吴晓诚银行账户内，开户行：招商银行无锡分行，账号：62×××67）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1122元，鉴定费2520元，合计3642元，由龙葵元负担336元，由保险公司负担3306元。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。二审审理期间：保险公司明确其主张扣除非医保用药费用的金额可以按照医药费用总额的20%比例计算，这是保险公司的通常做法，目前没有相关依据。经双方当事人确认，本案二审的争议焦点为：案涉非医保用药费用是否应当由保险公司理赔。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，应承担不利后果。本案中，保险公司没有提供国家基本医疗保险范围内替代药品清单，保险公司主张扣除非医保用药费用的金额按照医药总额的20%比例计算系其通常做法，并无其他依据，亦无法证明国家基本医疗保险范围内的具体医疗费用。因此，保险公司主张非医保用药费用免责缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。综上，根据本案现有证据，一审判决结果并无不当，本院予以维持。保险公司的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1122元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  牛兆祥审 判 员  富建文代理审判员  符 敏二〇一七年七月二十七日书 记 员  王 烨