河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫96民终471号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市济水大道中段南侧盈佳商务楼三楼。代表人：马瑞华，该公司总经理。委托诉讼代理人：董康，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：崔宗文，男，1972年12月1日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：马换玲，河南艳阳天律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安人险济源支公司）因与被上诉人崔宗文人身保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2016）豫9001民初5005号民事判决，向本院提起上诉。本院受理该案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安人险济源支公司的委托诉讼代理人董康、被上诉人崔宗文及其委托诉讼代理人马换玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安人险济源支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回崔宗文的原审诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，条款中关于脑中风后遗症的约定符合医学专业定义，是具体明确、合法有效的，一审法院认定崔宗文患有脑中风后遗症没有依据。2013年6月29日，郭新环作为崔宗文的保险代理人同时作为投保人为其丈夫崔宗文投保主险《鑫盛12》、附加险《鑫盛重疾》、《住院日额07》等险种。《鑫盛重疾》条款8.3中关于脑中风后遗症明确约定：“指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致……”。本条关于脑中风后遗症的释义是明确具体的，××定义使用规范》中关于脑中风后遗症的解释完全一致，该解释符合医学专业定义，并不存在两种以上解释。根据《保险法解释二》第十七条的规定“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，人民法院应予认可。”正是因为关于××的定义解释非常专业，平安人险济源支公司才援引了中国医师协会关于脑中风后遗症的解释，也只有以专业定义来判定，才能够兼顾平安人险济源支公司与崔宗文双方的合法权益。崔宗文在一审中并没有提交关于脑中风后遗症的其他医学解释，本案中关于脑中风后遗症并没有两种以上医学解释。一审法院在没有任何依据的情况下认定崔宗文患有脑中风后遗症，××范围，严重违反了《保险法解释二》第十七条的规定。二、崔宗文没有患有脑中风后遗症，××住院日额保险金没有依据，判决平安人险济源支公司返还崔宗文保费2775.63元没有依据。（一）依据《盛鑫重疾》条款中××保险金的约定和《住院日额07》条款中××住院日额保险金的约定，××。本案中，崔宗文并未患有××，一审法院却错误地认定崔宗文患有脑中风后遗症，并进而判决平安人寿济源支公司支付××保险金35000元和××住院日额保险金4500元没有依据。（二）2016年3月14日崔宗文经医院确诊的××并不属于××，一审法院错误地认定崔宗文患有脑中风后遗症并错误地判决平安人险济源支公司退还给崔宗文保险费2775.63元。退一步讲，假设崔宗文在2016年3月14日确诊患有脑中风后遗症，平安人险济源支公司也应当将最后一期保险费2775.63元退还给投保人郭新环，而不是退还给崔宗文。一审法院判决平安人险济源支公司退还给崔宗文保险费2775.63元没有依据。被上诉人崔宗文辩称：一、一审法院认定崔宗文所患××范围是正确的，平安人险济源支公司应按照保险合同的约定向崔宗文支付保险金。首先，《盛鑫重疾》条款中约定：脑中风后遗症指因脑血管的突发××引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：……（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。崔宗文于2016年3月14日因病到济源第二人民医院就诊，后转入河南省人民医院，经诊断确诊为脑动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、××3级，很高危组。在该院出院后转到济源中医院继续治疗，××。崔宗文脑部动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血属于合同条款中约定的因脑血管的突发××引起脑血管出血，且崔中文出院后至今生活不能自理，自主生活能力完全丧失，条款中约定的六项基本日常生活活动，崔宗文无一项可以独立完成，也符合合同中约定的因脑血管的突发××引起脑血管出血，导致神经系统永久性的功能障碍这一表述。因此，崔宗文所患××保险范围，平安人险济源支公司应当承担给付保险金的责任。一审中，崔宗文提供了医院的就诊病历，病历上有专业医师的明确诊断，一审法院据此认定崔宗文所患××属于保险范围于法有据。其次，该条款对于该保险合同中关于脑中风后遗症、良性肿瘤的表述采用的是平安人险济源支公司提供的格式条款，这些名词均属于专业性很强的名词，且对于这些名词的定义和范围不清楚不明确。合同涉及的保险条款内容、项目繁多，专业性极强，只有具备专业知识的人才能理解。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定了采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。作为普通民众，不能苛责崔宗文对这些词汇作出专业的理解，按照普通民众的理解，××即是指因病情严重导致花费巨大和因病情严重而对患者身心健康、××。崔宗文现因所患××花费医疗费20余万元，出院后至今生活不能自理，自主生活能力完全丧失，吃饭睡觉穿衣行走等均需要人帮助护理，对自己的身心健康、日常生活工作、家庭生活及今后的生活都产生了非常重大的影响，因此依照法律规定，按照通常解释崔宗文所患××。平安人险济源支公司主张的崔宗文所患××的上诉理由不能成立，该公司应按照合同约定承担保险责任，给付崔宗文××保险金以及××住院日额保险金。二、平安人险济源支公司应当返还2016年至2017年保险年度的保费2775.63元。《盛鑫重疾》保险条款2.2保证责任中约定：××保险金后，本附加合同终止，××保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任即保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。”根据合同约定，主险合同终止后，其余各附加险合同均终止，那么崔宗文就无需继续支付保费。本案中，××保险金额与主险金额一致，均为35000元，崔宗文在保险期间内被确诊为××，××保险金，之后合同终止，双方间的权利义务即为终止，平安人险济源支公司无权再收取之后的保险费。但2016年8月15日平安人险济源支公司从崔宗文妻子郭新环的账上划扣了2016年至2017年保险年度的保费2775.63元，且一审审理过程中，郭新环同意由崔宗文主张返还保险费的权利，故崔宗文要求平安人险济源支公司返还该部分保费，符合合同约定。综上，请求驳回上诉，维持原判。崔宗文向一审法院起诉请求：1、崔宗文被确诊的脑动脉瘤破裂属于××保险范围。按照合同约定，平安人险济源支公司应支付崔宗文××保险金35000元。2、崔宗文因病住院，根据保险合同约定，平安人险济源支公司应支付崔宗文住院日额保险金4500元，因平安人险济源支公司已经支付4400元，故要求平安人险济源支公司再支付门诊费100元。3、崔宗文在保险期内因××共住院治疗91天，按照合同约定，因××住院的，除支付住院日额保险金外，××日额保险金，××日额保险金给付天数最多可达90天，故平安人险济源支公司应支付崔宗文××住院日额保险金4500元。4、××，则免于收取自确诊日起剩余的各期保险费。崔宗文2016年3月4日患××，理应豁免以后的各期保险费，但平安人险济源支公司于2016年6月29日扣划其保险费2275.63元，故要求返还2016年6月29日至2017年6月29日的保险费。一审法院认定事实：2013年6月29日郭新环（崔宗文妻子）与平安人险济源支公司签订平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）人身保险合同一份，投保主险12（996）保险期间终身、交费年限20年，保额35000元；××保险（940），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险额为35000元；××保险；平安附加住院费用医疗保险B（508）1份含可选；平安附加住院日额医疗保险（07）（516）5份的人身保险合同。××保险合同条款2.2条款第2项约定被保险人经医院（见8.10）诊断初次发生××，××保险金”，××保险金”后，本附加险合同终止，××保险金等额减少，主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定，当主合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。合同8.3条款××第三项“脑中风后遗症”指“因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统的永久性功能障碍，××确诊180日后，仍遗留一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上的肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上）”，第十二项“深度昏迷”是指因××或意外伤害致意识丧失，对外界刺激和体内需求无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果5分或5分以下……。合同8.7条款“六项基本日常生活活动”是指（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或者上下轮椅；（4）如厕：自己控制大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。平安附加住院费用医疗保险合同（B）条款约定：住院费用保险金基本部分包括医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元；可选部分非器官移植费1500元，器官移植手术费10000元。平安附加住院日额医疗保险合同2.1条款：保险金额：本附加险合同的日保险金额为每份每日人民币10元……。2.2条款第一项约定：住院日额保险金约定：被保险人因××经医院（见7.1）诊断必须住院治疗，从被保险人每次住院的第四日开始按日额保险金给付“住院日额保险金，每次住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－3日……；第二项约定：××住院日额保险金是被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”，××住院日额保险金给付天数＝因××实际住院天数，在每一保单年度内，××住院日额”保险金给付天数最多可达90天。投保人郭新环、被保险人崔宗文。生存保险金受益人为崔宗文；身故保险金受益人为郭新环。合同签订后，郭新环按期交纳各期保险费用。2016年3月14日，崔宗文因患病到济源第二人民医院就诊，在该院拍片后显示蛛网膜下腔出血，当日即转入河南省人民医院，诊断为：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。在该院行“动脉瘤栓塞术”，住院23天，于2016年4月6日出院，出院证载明：出院诊断：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。出院医嘱：转当地医院继续治疗；注意休息，控制血压、出院6个月后来院复查，不适随诊。当天转入济源中医院，中医诊断为中风、风火上扰症；西医诊断为脑动脉瘤破裂栓塞术后、蛛网膜下腔出血、高血压III期，过敏性紫癜。同年6月13日好转出院，在该院住院68天。一审审理中，郭新环表示同意崔宗文主张返还保险费的权利。一审法院认为：郭新环与平安人险济源支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同成立后，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。合同签订后，郭新环按约交纳了保险费，平安人险济源支公司即应开始承担保险责任。保险合同约定的受益人是崔宗文，在保险期内崔宗文因病由济源当地医院转入河南省人民医院诊断为：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。在该院出院后转回本地医院治疗好转后出院。崔宗文的第1项请求是××保险金。××保险人身保险合同8.3条款，××条款，××范围，是对保险责任的缩小即保险免责范围的扩大。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的解释，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定。本案诉争的保险合同涉及的保险条款内容、项目繁多，专业性极强。××解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据常理来判断，故崔宗文所患××范围。平安人险济源支公司辩解崔宗文所患××的理由不能成立，该院不予采纳。现崔宗文要求平安人险济源支公司给付保险金35000元，理由正当，该院予以支持。崔宗文的第2项请求是按照平安附加住院日额医疗保险（07）（516）5份的人身保险合同履行日额保险金，关于该项请求平安人险济源支公司已经按照合同约定支付4400元，崔宗文要求再支付100元门诊费，因庭审中崔宗文未向该院提供该票据，该项请求，该院不予支持。崔宗文的第3项请求是××日额保险金4500元。根据平安附加住院日额医疗保险2.2条款第二项约定，因××住院的，除给付住院日额保险金外，××保险金，××日额保险金给付天数最多可达90天。故平安人险济源支公司应支付崔宗文××住院日额保险金（10元／天×90天×5份）4500元，崔宗文该项请求符合合同约定，该院予以支持。崔宗文第4项请求是要求平安人险济源支公司返还已经扣划的2016年6月29日至2017年6月29日的保费2275.63元。理由是崔宗文的病情于2016年3月14日经河南省人民医院确诊，××保险金与主险合同保险金均为35000元，崔宗文在保险期内确诊为××，××保险金后，终止双方权利义务。但平安人险济源支公司又于2016年扣划崔宗文2016年至2017年保险年度保险给2775.63元，应当退还。崔宗文该项请求，符合合同约定，该院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第三十九条之规定，判决：一、平安人险济源支公司于该判决生效后十日内给付崔宗文保险金35000元；二、驳回崔宗文要求平安人险济源支公司再支付住院日额医疗保险100元的诉讼请求。三、平安人险济源支公司于该判决生效后十日内给付崔宗文××日额保险金4500元；四、平安人险济源支公司于该判决生效后十日内返还崔宗文2775.63元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1079元，由平安人险济源支公司负担。本院经审理查明的案件事实与一审法院查明的案件事实一致。本院认为：关于崔宗文所患××范畴。本案中，崔宗文在保险期间因病由济源当地医院转入河南省人民医院诊断为：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。从上述诊断结果及崔宗文目前生活不能自理的状况来看，依照普通公众的正常理解，崔宗文所患××。××的概念，平安人险济源支公司所提供的保险合同格式条款中并未予以明确解释，仅将××范围列举为30种××或手术，并以注释的方法对30种××及必须符合的条件和要求一一再列举注释。从前期平安人险济源支公司对保险合同的促销宣传和保险合同订立的实际情况看，××种的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释，××的认识达到比较明晰的程度，××的范围还存在较大的争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，××的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人或者受益人的解释，故一审法院认定崔宗文所患××范围并无不当，平安人险济源支公司应当依照保险合同约定支付崔宗文××保险金和××日额保险金，因此，平安人险济源支公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于2016年6月至2017年6月期间的保费返还问题。崔宗文在保险期内所患××，××保险金后，终止双方权利义务，但平安人险济源支公司又于2016年扣划了崔宗文2016年至2017年保险年度保险费2775.63元，该费用应予退还。因投保人郭新环在一审审理过程中表示同意由其丈夫崔宗文来主张返还保险费的权利，因此，一审法院判令平安人险济源支公司将该保险费退还给崔宗文并无不当。综上，一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费857元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司济源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王汉洲审判员  姬于卫审判员  石 林二〇一七年七月二十一日书记员  张二鑫