福建省厦门市思明区人民法院民 事 判 决 书(2015)思民初字第13577号原告：刘香云，女，1965年2月23日出生，汉族，住湖北省来凤县。委托诉讼代理人：庹明生，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘东冬，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被告：厦门大学附属中山医院，住所地福建省厦门市思明区湖滨南路*******号。法定代表人：蔡建春，院长。委托诉讼代理人：程慧娟，该单位职员。委托诉讼代理人：陈旭俊，福建首嘉律师事务所律师。原告刘香云与被告厦门大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月31日立案后，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘香云的委托诉讼代理人庹明生、刘东冬，被告中山医院的委托诉讼代理人程慧娟、陈旭俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘香云向本院提出诉讼请求：中山医院赔偿刘香云各项损失620180.51元（医疗费233978.51元、护理费42707元、住院伙食补助费15500元、误工费29835元、伤残赔偿金248610元、精神损害抚慰金50000元）。事实和理由：2014年5月20日，刘香云因“不规则阴道出血”入住中山医院，入院诊断：“宫颈中分化鳞癌ⅡA1期、双侧输卵管结扎术后”，经过术前检查，中山医院决定于2014年5月27日为刘香云施行“广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+胃表面肿物切除术”。病理结果回报符合临床，术后给予预防感染、补液、营养支持治疗。2014年6月6日，刘香云出现发烧，6月7日、8日持续高热，中山医院在高烧期间并未对刘香云进行任何积极有效处理，刘香云于6月8日出现阴道反复大量出血，在6月8日至13日期间，虽经输血、补充凝血因子，刘香云的血红蛋白仍然持续下降，最低达56g/l，凝血功能PT、APTT异常，FIB由超凝状态转化为低凝状态。直到B超发现盆腔、腹腔积液，院方仍然是无动于衷，不采取有效的解决办法，最终导致刘香云大出血休克。从整个就医过程看，在刘香云术后高热出现时，院方应当了解其很可能是血管破裂出血，但在医务人员之间沟通不顺畅时，院方放弃对刘香云积极有效处理，过于自信其通过阴道填塞丝布就能起到止血作用，即使在刘香云出现血压突然升高、左侧下肢严重肿胀时，仍然没有引起院方重视，导致刘香云生命系于一线，致使手术后不能恢复、出现泌尿系统功能障碍等严重的身体损害。院方在诊疗过程中存在以下过错：1.淋巴结手术过多的清除了淋巴附着的相应组织，导致血管破损；2.术后出现发烧情况，未采取及时处理措施，导致组织坏死，加剧出血，最终导致大出血；3.发现大出血后未采取积极措施，导致休克；4.双J管没有及时拔除，导致尿道感染，造成尿失禁；5.术后未采取积极措施，导致刘香云大出血休克，导致医疗费用增加。因院方严重不负责任，导致刘香云人身、财产受到巨大损害，应依法赔偿各项损失。中山医院辩称，一、刘香云系癌症患者，病情严重，医院只能通过治疗尽力延缓疾病进展、延长生命，目前的医疗水平不可能逆转癌症本身在患者身体内造成的损害，也不可能避免手术本身固有的医疗风险。二、中山医院的治疗符合医疗常规，没有过错。根据刘香云病理检查及手术情况，均表明刘香云自身病情已经非常严重，其术后恢复良好，术后病理符合术前诊断，见淋巴结广泛转移。刘香云在2014年6月7日出现发热，伴咳嗽、流涕，予退热对症处理后体温正常。6月8日至13日期间刘香云反复出现阴道少量出血，经检查、对症处理可缓解，但反复发生，其出血量大后，急行剖腹探查+阴道检查，术后见闭孔神经附近血管裸露、断裂，动静脉均有活动性出血，给予阴道残端缝合止血，术后经常规治疗，于8月2日出院。刘香云入院诊断明确为宫颈中分化鳞癌ⅡA1期，经术后病理证实诊断正确，予以广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结根治术为诊疗常规。术后出现阴道出血，院方及时诊查、处置，经多科室协作诊治，刘香云痊愈出院，院方的诊疗均按照医疗常规进行，没有任何过错，其病情变化是癌症病人身体基础差、手术后易于出现并发症所致，是其身患严重疾病、接受大手术本身固有的风险，并非医疗过错。三、刘香云尿失禁是本身病情进展的结果，与院方诊疗行为无关。刘香云的肿瘤已经侵犯整个盆腔、广泛淋巴结转移，其自身疾病已经破坏了盆腔的结构，这是其发生尿失禁的始发因素和根本原因。另外刘香云为了治疗宫颈恶性肿瘤，手术切除双侧卵巢，造成雌激素水平下降也是造成尿失禁的原因，其术后进行多次放化疗，引起盆底组织的增厚水肿，也影响了排尿功能。另外，刘香云出现尿失禁是在放疗后半年，从中山医院出院后1年才出现，与中山医院的手术没有任何关系。综上所述，刘香云的尿失禁可能与原发疾病、疾病进展、疾病诊疗进行的放疗、本身年龄激素的变化都有关系，但这些都是患者本身疾病的发展结果，院方诊疗没有任何过错，不应承担损害赔偿责任。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年5月20日，刘香云以“不规则阴道出血3个月”为主诉入住中山医院，入院诊断为：1.宫颈中分化鳞癌ⅡA1期；2.双侧输卵管结扎术后。入院后，于2014年5月27日在全麻下行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+胃表面肿物切除术，术中见：大网膜广泛粘连于前腹壁，请胃肠外科医生协助手术，腹腔中未见腹水，肝、脾、肾、肠、大网膜无异常发现，腹主动脉旁未触及肿大的淋巴结，胃表面大弯处见2个淡黄色结节分别为0.5cm、1.0cm，子宫正常大小，双侧输卵管见陈旧结扎疤痕，双卵巢外观正常，肠管致密粘连于子宫后壁下段及直肠窝，左侧宫旁组织略增厚，左侧盆腔淋巴结可触及肿大，切除胃表面肿物送快速冰冻病理检查，回报：纤维钙化结节。术后，刘香云于6月7日开始出现反复发烧，6月8日傍晚出现反复阴道出血，予阴道填塞纱布止血，6月11日因血培养结果为革兰氏阴性菌感染，改美罗培南抗感染治疗，6月13日因阴道大出血在气管内静吸复合麻醉下行阴道检查，见血性物自盆腔经阴道残端流出，决定行剖腹探查术，术前泌尿外科行双侧输尿管植入双J管，手术间请普外科协助手术，肠管分离及其困难，分离阴道残端的肠管后，见陈旧性积血块，自阴道残端延伸至左侧盆壁，清除积血块，见左闭孔窝组织不新鲜，闭孔神经附近血管裸露、断裂，动静脉均有活动性出血，予缝合血管两断端，止血极其困难，腹腔内出血多，阴道残端连续褥式缝合。术后转ICU，给予抗炎、止血、抑酸、抑酶、肠外营养支持、输血、补充白蛋白、对症支持等治疗。7月14日出现体温升高，急诊尿常规提示“尿路感染”，并完善中段尿培养+药敏检查，于7月14日起予拜复乐治疗泌尿系感染，7月17日起体温恢复正常；7月21日，双侧双J管取出，尿培养粪肠球菌，万古霉素敏感，以万古霉素抗感染。后于2014年8月2日出院，出院时无不适主诉，出院诊断为：1.宫颈中分化鳞癌ⅡA1期；2.阴道残端感染伴盆壁血管出血；3.脓毒血症；4.中度贫血；5.低蛋白血症；6.宫颈HPV感染；7.甲状腺结节；8.双侧输卵管结扎术后；9.右下××；10.泌尿道感染。出院医嘱为尽快至肿瘤放疗科行术后辅助治疗等。刘香云并未提交在中院医院期间的医疗费发票。后，刘香云于2014年8月15日入住西安交通大学第一附属医院进行化疗，于2014年9月26日出院。后又先后于2014年8月15日至2014年10月20日，2014年11月3日至2014年11月13日，2014年11月28日至2014年12月15日三次入住该院进行化疗，共花费医疗费121594.66元。2015年6月10日，第三军医大学第一附属医院门诊病历载明刘香云尿失禁半年，诊断为压力性尿失禁。2015年6月11日，刘香云因小便失禁申请伤残等级鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所于2015年7月9日出具鉴定意见，认为其构成八级伤残。根据刘香云申请，我院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称司科所）对中山医院对刘香云的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与刘香云的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2017年6月16日，司科所作出《司法鉴定意见书》，分析说明认为：刘香云宫颈中分化鳞癌ⅡA1期，诊断明确，其有手术适应症，术中未见腹主动脉旁淋巴结转移，行广泛子宫全切除术+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，手术方式选择符合临床诊疗原则；术后感染致出血的不良后果主要系自身病变因素，难以认定医院的医疗行为与手术后感染、出血的不良后果之间存在因果关系；刘香云在反复出血情况下，医院及时进行阴道检查及填塞压迫等止血处理，请相关科室进行会诊，及时更换高级抗生素等，在采取保守治疗效果不佳的情况下，进行了再次手术，符合诊疗原则；宫颈癌根治手续范围较大，不可避免地损伤盆腔部分神经，而且经两次盆腔手术，可能损伤范围更大，两次手术后，被鉴定人排尿功能并无明显障碍，出院时排尿功能尚正常，刘香云在2015年6月10日就诊诉尿失禁半年，据此推算，其尿失禁发生在从中山医院出院后4个月后，刘香云在经历两次盆腔手术，加以两次阴道顺产，手术后卵巢功能丧失，绝经期来临，排尿功能不可避免进一步减退，形成压力性尿失禁，因此其尿失禁的形成是多因素综合作用的结果；刘香云6月13日手术探查时行输尿管插管置入双J管，系预防性保护输尿管的措施，但7月21日行双侧双J管取出，尿培养粪肠球菌，因此认为经治医院拔除双J管延迟，致刘香云尿路感染，存在过错，但与其尿失禁等不良后果之间不存在因果关系；综上，中山医院对刘香云的医疗行为中存在过错，但与其尿失禁等不良后果之间不存在因果关系。鉴定意见认为：中山医院对刘香云的医疗行为存在过错，但与刘香云尿失禁等不良后果之间并不存在因果关系。审理中，刘香云认为《司法鉴定意见书》所作鉴定结论并无事实和医学理论依据，要求重新鉴定，鉴定材料中包含了其有异议的材料，遗漏了其主张提交的鉴定材料，鉴定意见缺少鉴定过程，缺少必要附件及相关内容，病情摘要遗漏重要事实，忽略了2014年6月8日至13日期间未再行B超检查，延迟发现盆腔血肿的情况，也遗漏了对6月8日起血压升高未作任何处理等事实，另外医院也未对手术后的感染进行有效控制，延迟拔除双J管等，均与刘香云的损害后果之间有因果关系；在鉴定听证时已经提出损害后果不仅指尿失禁，还包括出院诊断中载明的阴道残端感染伴盆壁血管出血、脓毒血症、中度贫血、低蛋白血症、宫颈HPV感染、甲状腺结节、右下××、泌尿道感染等比入院诊断时多出的症状。中山医院认为《司法鉴定意见书》作出的程序合法，对其真实性、合法性、关联性予以确认，可以作为认定事实的依据。本院分析认为，司科所作出的《司法鉴定意见书》，系本院依法委托具有法定资质的专业机构作出，鉴定程序合法，鉴定人亦具备相关资质，所移交的鉴定材料业经本院依法认定，刘香云要求移交鉴定的其制作的病情介绍及与医生的通话录音，无法认定其真实性，未移交鉴定系依法有据。该意见书虽未将鉴定人的执业证作为附件，但已经载明各鉴定人的执业证证号，鉴定人亦均已签名，故鉴定程序合法。刘香云主张以其出院诊断时比入院诊断时多出现的病症作为其损害后果，并无依据，且其在听证时已提出以此作为其损害后果，鉴定意见中也已载明为“尿失禁等不良后果”，鉴定报告并未遗漏其主张的损害后果。鉴定报告的分析说明中已经对6月8日至6月13日期间的诊疗行为以及拔除双J管延迟问题进行分析，并未遗漏刘香云主张的相关诊疗事实。综上分析，本院对该《司法鉴定意见书》的真实性、合法性及关联性均予以确认。本院认为，如前分析认定，司科所作出的《司法鉴定意见书》所载明的分析说明及鉴定意见可予以采信，故本院据此认定中山医院拔除双J管延迟，致刘香云尿路感染，该部分诊疗行为存在过错，但其医疗行为与刘香云尿失禁等不良后果之间并不存在因果关系。因此刘香云要求中山医院赔偿因其损害后果造成的各项损失，于法无据。但中山医院延迟拔除双J管致使刘香云尿路感染，该部分诊疗行为确存在过错，鉴于刘香云未就该部分过错导致的具体损失进行举证，结合刘香云实际病情，本院酌定中山医院应就此过错赔偿刘香云2万元。据此，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：一、厦门大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘香云2万元；二、驳回刘香云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的履行期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5001元，由刘香云负担4848元，由厦门大学附属中山医院负担161元；款项应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。本案鉴定费13900元（已由刘香云垫付），由刘香云负担13228元，由厦门大学附属中山医院负担448元，厦门大学附属中山医院应于本判决生效之日起七日内向刘香云支付448元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。审 判 员 （王瑛）二〇一七年七月二十四日代书记员（ 周月娜）附件：本案所适用的法律法规、司法解释《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。法官提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。