上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪02民终3754号上诉人(原审原告)：唐敏敏，男，1989年11月6日出生，汉族，住江苏省启东市。委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：复旦大学附属华山医院，住所地上海市。法定代表人：丁强，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。上诉人唐敏敏因与被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称“华山医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2016)沪0106民初1952号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。唐敏敏上诉请求：撤销原判并发回重审或改判支持上诉人的一审诉请。事实和理由：涉案《医疗损害鉴定意见书》违背事实和医疗诊疗规范，不能作为本案定案依据，法院不应采信。该鉴定书中的分析说明，有违于人卫版《普通外科学》(研究生教材)、《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》、瑞金医院陈曦医生发表的文章、《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》、《临床技术操作规范》(普通外科分册)等的观点和意见。且同样的医院、疾病、手术、损害，鉴定专家在本案中作出了不一样的鉴定意见结果，明显偏袒华山医院。上海市医学会之后的答复函，更是不以事实为依据而作出有违常识及专业水准的回复。另，关于涉案切除的甲状旁腺是否具备自体移植的条件问题，原审判决将举证责任置于患方，属于违背举证原则且怠于查清事实。故上诉如请。华山医院辩称，上海市医学会是上海最权威的鉴定机构，其作出的涉案鉴定报告和答复意见，无论是程序上还是内容上，都是符合要求及具备科学性和客观性的。医疗损害纠纷是过错归责原则，上海市医学会对于移植问题在答复函中也已经明确意见了，故该项举证责任在于上诉人，而不在于医方。被上诉人认为，医方操作流程符合规范且尽到了合理注意义务，上诉人所患XXX疾病例个案各具特殊性，故不同意上诉人的上诉请求。唐敏敏向一审法院起诉请求：判令华山医院按70%比例赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)1,913.22元、营养费1,200元、护理费3,000元、误工费21,804元、交通费5,000元、残疾赔偿金423,696元，并全额赔偿精神损害抚慰金20,000元、鉴定费3,500元、律师代理费15,000元。一审法院认定事实：2014年3月24日，唐敏敏因体检发现甲状腺结节入住华山医院诊治，初步诊断为：甲状腺结节。查超声提示甲状腺弥漫性病变伴多发结节，峡部、左叶上极、右叶中部及中下部结节伴多发钙化可能，同年3月26日唐敏敏在全麻下行全甲状腺切除+双侧气管旁、前淋巴结清扫术。后唐敏敏以手术后反复出现全身抽搐、麻木等症状并遗留低钙血症、甲状旁腺低下、需要长期药物依赖的后果为由，诉至法院要求华山医院承担赔偿责任。一审法院另查明，上海市医学会于2016年11月29日出具鉴定意见书，分析认为：1、患者因体检发现甲状腺结节于医方住院，根据超声提示甲状腺弥漫性病变伴多发结节伴多发钙化可能，医方诊断“甲状腺结节”正确，有手术指证。根据术中冰冻病理提示右甲状腺乳头状微灶癌，左甲状腺乳头状微灶癌，医方行“全甲状腺切除%2B双侧气管旁、前淋巴结清扫术”手术方式符合诊疗常规。术前已向患方告知手术风险、并发症及术后可能需替代治疗等，患方已签字同意；2、患者术中见癌灶已侵犯甲状腺包膜，且为双侧甲状腺多灶性病变，具有甲状腺癌根治手术的适应证，手术中部分甲状旁腺被切除是难以避免的，医方术中虽已注意保留一枚甲状旁腺，但术后仍出现甲状旁腺功能减退的临床症状，属难以完全避免；3、患者术后出现血钙降低，医方予以补钙治疗，符合诊疗常规。患者未遵医嘱至医方随访。术后患者外院行两次碘治疗，亦可能对甲状旁腺有一定程度损害。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。唐敏敏支付了鉴定费3,500元。唐敏敏对该鉴定结论不予接受，华山医院对上述鉴定意见不持异议。为此，原审法院向上海市医学会询问：1、分析说明中认为医方在行“全甲状腺切除+双侧气管旁、前淋巴结清扫术”手术时切除三枚甲状旁腺难以完全避免，该结论有无相应依据。2、医方在行上述手术后，相应诊疗规范是否要求对切除标本中有无甲状旁腺进行检查？若有相应要求，在发现切除标本中有甲状旁腺时是否应立即进行移植？现医方未将切除的甲状旁腺移植是否对唐敏敏目前损伤有影响。上海市医学会答复：1、甲状旁腺体积小，常位于甲状腺后面，色泽近似脂肪，不易分辨。在现有医学技术下全甲状腺切除术中误切甲状旁腺无法完全避免。2、本案为癌症病例，不适应从切除标本中查找甲状旁腺进行移植，此操作可能导致部分癌组织被重新植入，带来不良后果。唐敏敏对此答复仍不予认可，华山医院对上述答复无异议。一审法院认为，上海市医学会汇集本市临床医学各科专家，具备对临床诊疗行为是否合规的评判能力。本案中，根据唐敏敏提供的诊治指南、操作规范、医学书籍的记载，表明在进行相应手术时，手术医生应立足于保护患者的每个甲状旁腺，并在发现切除的标本中存在甲状旁腺时，立即进行自体移植，而上海市医学会的鉴定意见书及答复对此也未予以否认。法院认为，上述医学文献等是从医学科学理论的角度出发，对一类疾病常规性诊断确立的标准，但临床医疗行为是否符合诊疗规范，还需考虑医疗科学发展水平及现实医疗技术水平。鉴于甲状旁腺具有体积小、色泽近似脂肪等特殊性，医生在手术中能否对甲状旁腺进行准确的分辨并有效的避免切除，很大程度上依赖于目前医疗水平等因素，故仅以医科书籍中确立的标准不足以判断医生在手术时切除了三枚甲状旁腺即存在未尽到注意义务的过错。关于移植问题，唐敏敏在庭审中也承认，若切除的甲状旁腺被癌组织侵犯，则不适合进行自体移植，现唐敏敏无证据证明上述切除的甲状旁腺具备自体移植的条件，故其主张华山医院未就切除的甲状旁腺进行自体移植并造成了唐敏敏目前损伤依据不足。综上，唐敏敏并无充分的证据证明鉴定分析意见存在明显的违反临床医学科学之处，鉴定分析内容符合科学性要求，该鉴定意见书法院予以采信。又，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错，该过错造成患者人身损害为构成条件。由于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，必须依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士。上海市医学会汇集本市各医疗学科的医学专家，是目前本市评判医疗行为是否合规的专业机构，该会根据依合法程序形成的专家组的讨论意见而形成的鉴定意见书，是判断医疗行为是否具有过错的法律依据。本案中，华山医院对唐敏敏的诊疗行为已经上海市医学会医疗损害鉴定，鉴定意见书法院依法采信，依据该鉴定意见，华山医院对唐敏敏的诊疗行为无过错，据此，唐敏敏主张华山医院承担医疗损害责任没有依据，法院不予支持。关于本案医疗损害鉴定费，该费用系唐敏敏为明确医疗损害责任向法院申请后，在诉讼中由法院委托鉴定而产生，应按诉讼中的鉴定费用处理。据此判决：唐敏敏要求华山医院赔偿损失的诉讼请求不予支持。二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院依据本案证据所认定的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。又，医疗活动具有高度专业性、相当复杂性及一定风险性，故认定一起诊疗活动是否构成医疗损害责任，尚有赖于法定的医疗专业技术鉴定机构作出专项分析及鉴定。鉴于讼争纠纷已经上海市医学会鉴定且结论明确为本例不属于对患者人身的医疗损害，原审经综合审查分析判断讼争各方的举证结果和庭审自认陈述后，依法采信上海市医学会的鉴定意见(包括鉴定报告及之后的答复函)并作为讼争纠纷的定责基础依据，经核，合法有据、并无不当。唐敏敏以对上海市医学会的鉴定意见持有异议为由上诉坚持其原审诉求，鉴于讼争鉴定过程包括鉴定书的文本制作均符合相关规定，所作的鉴定分析和所得的鉴定结论客观、合理、有据，唐敏敏对于此节虽强调相关医学教材、论文、诊治指南、操作规范及专家共识，同时提及类似病例的判例，但尚不能构成合理充分的临床医学依据和合法有效的民事法律依据可予全面否定涉案鉴定意见，故本院对唐敏敏的上诉主张不予采信。综上所述，唐敏敏的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由唐敏敏负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱红卫审 判 员  武之歌代理审判员  汤佳岭二〇一七年七月十日书 记 员  冯则煜附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……