内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书（2017）内0721民初368号原告：郑洪丽，女，1974年10月18日出生，汉族，住内蒙古自治区。委托诉讼代理人：郭秀丽，阿荣旗中央街法律服务所法律工作者。被告：泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区乌兰察布东路甲72号园艺新家园103号商业楼一楼。负责人：赵杰，经理。委托诉讼代理人：王振琼，内蒙古善建律师事务所律师。原告郑洪丽与被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2017年2月15日立案后，依法适用简易程序的规定，于2017年3月15日公开开庭进行了审理，因案情复杂，转入普通程序，于2017年6月28日公开开庭进行了审理，原告郑洪丽及委托诉讼代理人郭秀丽、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司的委托诉讼代理人王振琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑洪丽向本院提出诉讼请求：请求赔偿保险金440,000元。事实与理由：原告于2016年1月22日在被告处投保了泰康健康有约团体终身重大疾病保险首期交费金额5,100元、泰康附加团体终身特定疾病保险A款首期交费10.78元、泰康附加团体终身特定疾病保险B款首期交费184.44元，合计交费5,295.22元，保险合同生效日期为2016年1月22日。2016年4月25日，原告在天津肿瘤医院陪护爱人曲福江复查时，顺便对自己的身体做了一次检查，结果令原告大吃一惊，被检测出患右乳癌，属恶性肿瘤，因此原告入院治疗9天，支付治疗费至今400,000余元。因原告在被告处投保泰康健康有约终身重大疾病保险，保险金200,000元，附加A款保险金200,000元，附加B款保险金40,000元，因原告患的是癌，目前国内无特效药物治疗，故引起了并发症，间质内浸润淋巴细胞导致淋巴结增生，被告应当按保险合同约定给付原告保险金，但被告却找借口拒绝理赔，单方解除合同，已构成违约，现起诉请求依法判决。被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司辩称，原告在投保前于2014年称患乳腺增生，并服药治疗，但投保时原告未如实告知被告，足以影响被告决定是否承保，因此，根据保险法和保险合同约定被告解除保险合同行为合法有效。本案原告投保的主险和附加险，三种保险责任均不同，没有交叉，所以，同一种疾病不能得到两种或者三种保险金，请求法庭驳回原告的诉讼请求。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告郑洪丽为证明自己的主张向本院提交以下证据：证据一，天津市肿瘤医院住院通知书一份、天津市肿瘤医院诊断证明书一份、天津市肿瘤医院病历33页、天津市医疗住院收费票据2张、天津市医疗机构住院费用清单12页，证明原告于2016年4月25日在天津肿瘤医院被确诊为患有右乳，及乳腺浸润性导管癌，癌组织累及脂肪、间质内浸润淋巴细胞癌，同时符合保险合同约定的A、B条款，住院9天，支付治疗费62,640.58元。被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司对原告提供的该组证据的真实性予以认可，但被告对原告证明的目的不予认可，诊断证明书记载原告是右乳癌，根本没有原告所说的其他症状，不可能同时符合三种责任。经本院审核认为原告郑洪丽提交的天津市肿瘤医院住院通知书、天津市肿瘤医院诊断证明书、天津市肿瘤医院病历、天津市医疗住院收费票据、天津市医疗机构住院费用清单客观真实，并与本案具有关联性及合法性，本院予以确认。证据二，保险费专用收据一张、保险合同一份，证明2016年1月22日，原告在被告处投保了泰康健康有约团体终身重大疾病险，保险金额200,000元，泰康附加团体终身特定疾病保险A款，保险金额200,000元，泰康附加团体终身特定疾病保险B款，保险金额40,000元，合计440,000元。原告交纳保险费5,295.22元。原告对保险合同中的所有免责条款均不认可，原告在投保时被告没有在免责条款的履行向原告提示或说明义务，所以，原告对免责条款并不知情。被告对原告提交的该组证据的真实性、合法性予以认可，但被告对原告证明的问题不予认可，泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款第八项的重大疾病定义、泰康附加团体终身特定疾病保险A款条款的第八项特定疾病定义、泰康附加团体终身特定疾病保险B款条款的第八项特定疾病定义，三种保险责任约定的重大疾病是不相同的，本案争议的焦点是原告未履行如实告知义务，根据保险法第十六条规定和保险合同第七条之规定，因此不涉及保险法第十七条规定的免责义务，因此，被告无须履行说明义务。经本院审核认为原告郑洪丽提交的保险费专用收据、保险合同客观真实，并与本案具有关联性及合法性，本院予以确认。证据三，理赔决定通知书一份，证明被告违反保险合同的约定，原告出险报案后，被告拒不履行给付保险金义务，侵害了原告的合法权益，被告也没有向原告告知任何问题和任何询问，理赔决定通知书无效。被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司对原告郑洪丽提交的理赔决定通知书真实性、合法性予以认可，但对原告证明的目的不予认可，被告在投保前向原告进行询问。经本院审核认为原告郑洪丽提交的理赔决定通知书客观事实存在，并与本案具有关联性，本院对理赔决定通知书客观性予以确认。证据四，录音光盘两个（2016年11月22日原告与被告业务员肖璇通话录音及2017年4月4日原告与被告业务员肖璇的微信记录），证明被告上次的录音记录是对原告欺骗行为，合同涉及告知义务，填充“是”或“否”，不是原告所填，是被告业务员填写，原告没有带病投保，被告应当按照合同约定给付保险金440,000元。被告对原告提交的原告与被告业务员肖璇通话录音与业务员肖璇的微信记录的光盘，认为无法确认通话录音对方以及微信对方的主体是谁，所以无法证明对方就是被告保险公司业务员肖璇，并不能证明被告所做的笔录具有欺骗性，也无法证明原告没有带病投保，已经超过举证期限，该录音应该在第一次开庭时提供。经本院审核认为原告郑洪丽提交的录音光碟客观事实存在，本院对录音光碟客观性予以确认。被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司为证明自己的主张向本院提交以下证据：证据一，泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款一份、泰康附加团体终身特定疾病保险A款条款一份、泰康附加团体终身特定疾病保险B款条款一份，证明三种保险责任不同，之间没有交叉，同一种疾病不可能同时有两种或三种保险金，根据主险保险条款，原告在投保时需将投保前患有的疾病如实告知被告，未如实告知的，被告有权解除保险合同。原告郑洪丽对被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司提交的泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款、泰康附加团体终身特定疾病保险A款条款、泰康附加团体终身特定疾病保险B款条款真实性、合法性予以认可，客观性无异议，但原告对被告证明的内容有异议，明确约定了主险和附加A款、B款，原告在投保时，保险业务员在推销保险时说能管86种疾病，原告已患有保险内的三种，也是保险合同约定的内容，只是被告对保险合同的理解不一致。经本院审核认为被告提交的泰康健康有约团体终身重大疾病保险条款、泰康附加团体终身特定疾病保险A款条款、泰康附加团体终身特定疾病保险B款条款客观真实，并与本案具有关联性及合法性，本院予以确认。证据二，询问笔录一份、健康告知书两页、电话调查录音光盘一个，证明原告于2014年检查出乳腺增生，并服用消结安治疗，原告承认健康告知系其本人填写，原告在投保时故意隐瞒患有乳房疾病、乳腺增生，原告最近两年是否接受过健康检查，原告的行为足以影响被告做出承保决定，所以，被告依法解除保险合同有效。原告郑洪丽对被告提交的询问原告笔录客观真实性有异议，询问笔录时间是2016年11月3日20时，是被告整理出来的笔录，对笔录记载的内容不认可，笔录的第三页是原告签的字，笔录前面两页写的什么都不重要，在第三页签字的时候是被告保险业务员在原告申请理赔的时候告知签字，签字就能把钱给你打到原来的工商银行卡上，所以被告是欺骗原告签字；原告对被告举证的健康告知书，健康告知书的内容不符合保险法和保险合同的约定，不管记载的是什么内容，原告并不知情，被告也没有向原告做过任何书面和口头询问，而且这两张健康告知书均是打字形成，没有书写和原告签字，所以健康告知书内容不真实，对原告无任何约束力；原告投保是2016年1月22日，被告即使想做调查或者想了解应当在签订保险合同时或者在签订保险合同之前做调查，被告是在保险合同成立生效后才做的调查，不影响被告向原告承保，所以，被告提供的该证据无任何实际意义，健康告知书无任何结节和乳腺增生等相关内容；对录音原件不认可，因被告是以偷录的形式，可以做剪接和粘贴，所以造假的可能性很大。经本院审核认为被告提交的询问笔录、健康告知书、电话调查录音光盘客观事实存在，本院对询问笔录、健康告知书、电话调查录音光盘客观性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月22日，原告郑洪丽在被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司投保了泰康健康有约团体终身重大疾病保险，原告首期交费金额5,100元，同日原告又投保泰康附加团体终身特定疾病保险A款，原告首期交费10.78元，同日原告又投保了泰康附加团体终身特定疾病保险B款，原告首期交费184.44元，合计5,295.22元，保险合同生效日期为2016年1月22日，交费年限为20年，原告在被告处投保泰康健康有约终身重大疾病保险保险金为200,000元，附加A款保险金为200,000元，附加B款保险金为40,000元。2016年4月25日，原告在天津肿瘤医院陪护爱人曲福江复查时，并对自己的身体进行了检查，天津肿瘤医院给原告下发住院通知单，通知单诊断记载：右乳肿物，原告于2016年4月25日9时入住天津肿瘤医院（乳腺肿瘤三科）治疗，原告于2016年5月4日11时出院，出院诊断：右乳癌。出院医嘱：术后3周伤口拆线，出院后3日归院检查伤口恢复情况，出院一周，家属来院告知病理及免疫组化结果，根据病理及免疫组化结果，确定下一步治疗方案，若有发热T38.5度C以上或腹泻等不适立即返院诊治，继续完成化疗，每14天为一周期，变化随珍。原告住院治疗9天，原告支付治疗费15,042.54元。原告于2016年4月25日因右乳腺癌出险事件向被告提出理赔申请并提供相关资料，被告收到原告理赔申请及相关资料，于2016年11月28日制作理赔决定通知书，原告于2016年12月20日收到该通知书，通知书载明：您提交的关于保险合同之被保险人郑洪丽，在2016年4月25日因右乳腺癌出险事件的理赔申请及相关资料，本公司已经收悉。经我公司调查出被保险人郑洪丽于2014年检查发现乳腺增生、结节吃消结安药物治疗，我公司2016年1月21日生效的保单承保健康告知书里有关女性告知项第二个问题：是否曾经患子宫、卵巢、乳房或其他妇科疾病，这一项被保险人郑洪丽选择否；根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定未履行如实告知义务，足以影响我公司决定是否承保或提高保险费率（如实告知的话承保时要求复查、抽检乳腺B超，按检查结果对乳腺部位除外或加费率）；理赔结论是退还被保险人郑洪丽保险费5,295.22元，解除保险合同。2016年11月3日20时，被告在阿荣旗易和医疗器械有限公司用电话对原告进行询问，并进行了电话录音，录音后形成书面询问笔录。健康告知书问：最近两年内是否曾接受过健康检查？既往是否曾因疾病住过院或接受手术治疗？近六个月内有无下列健康告知任何一种或几种病？是否患有或曾患有下列疾病中的任何一种或几种？是否存在任何一种或几种身体残疾？被保险人的父母、配偶、子女或兄弟姐妹是否曾罹患以下疾病中的一种或几种？目前是否有吸烟习惯？目前是否有饮酒习惯？是否曾经患子宫、卵巢、乳房或其他妇科疾病？既往和目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳或淋巴结肿大？过去是否曾被保险公司解除合同或在投保、复效时被拒保或延期？是否曾发生过保险事故并申请过人身保险金的索赔？原告回答：否。特定疾病保险A款共有18种，原告的病情不属特定疾病保险A款18种中的一种，特定疾病保险B款共有26种，原告的病情不属特定疾病保险B款26种中的一种，原告的病情属于重大疾病保险42种的（8.1）种。本院认为，原告郑洪丽与被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司签订的保险合同，合法有效，对双方均具有约束力，双方均应依约履行合同，并受法律保护。被告因原告未履行告知义务，足以影响其决定是否承保，被告据此解除保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”的规定，原告在健康告知书中已经告知自己无任何疾病，原告不存在未履行如实告知义务。被告在2016年11月3日20时电话调查录音形成的询问笔录中，并不能认定原告在投保时未履行如实告知义务，因此，被告抗辩原告未履行如实告知义务，并进行治疗，缺乏证据予以证实，被告解除保险合同，本院不予支持。原告诊断系右乳癌，系终身重大疾病，被告应依照合同的约定，履行赔偿保险金义务。原告病情不属特定疾病A款、B款病情，原告要求被告按特定疾病A款、B款给付保险金，不符合保险合同的约定，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”和依据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者收益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”和依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百五十二条以及最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条的的规定，判决如下：一、被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效后十日内赔偿原告郑洪丽保险金200,000元；二、驳回原告郑洪丽其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7,900元，由被告泰康养老保险股份有限公司内蒙古分公司负担4,300元，原告郑洪丽负担3,600元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 长  陈庆伟人民陪审员  王贵文人民陪审员  魏成金二〇一七年七月三日书 记 员  夏秀萍