河北省黄骅市人民法院民 事 判 决 书（2019）冀0983民初1778号原告：王海军，男，汉族，初中文化，司机，住河北省黄骅市。委托代理人：董洪旗，黄骅市新骅法律服务所法律工作者。被告：永安财产保险股份有限公司沧州中心支公司，住所地：河北省沧州市高新技术产业开发区河北工业大学科技园3号楼8层。负责人：董国庆。职务：总经理。委托代理人：刘君，女，汉族，大学文化，该公司员工，住。原告王海军与被告永安财产保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称永安财险沧州公司）保险合同纠纷一案，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王海军及委托代理人董洪旗，被告永安财险沧州公司的委托代理人刘君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王海军的诉讼请求：判令被告赔偿原告损失76340元，诉讼费由被告承担。被告永安财险沧州公司辩称：原告主张在被告公司承保事实没有争议，但在事故发生后，被告公司并未接到原告报案，在本次事故处理过程中原告坚持被告公司将第一次住院发票等证据丢失，但在系统中经多次查询，均未见其报案记录，因其报案时间在其出险后四年，造成事实无法查询，故被告公司认为本次事故不属于保险责任，不予赔偿。经审理查明：2014年5月20日，王海军驾驶冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××号车在黄骅市因其驾驶的车辆发生故障，王海军下车检查时，推开车门不慎摔落地上，致使右手腕受伤，入院治疗。冀Ｊ×××××号车在被告处投保了意外险，投保险种主险为团体人身意外伤害保险，每人保险金额333333.33元，投保人数3人；附加险为附加意外伤害现金补贴每人保险金额50400元、附加意外伤害医疗保险每人保险金额66666.67元，投保人数均为3人，保险期间自2013年12月17日零时起至2014年12月16日二十四时止。原告损失依据医药费22971元，提交病例两份、用药清单一份、诊断证明两份、2014年、2016年医药费票据2张（因2014年票据被保险公司丢失，出具的由黄骅市人民医院住院收费章印章的票据一份数额为18617.30元，如原告在其他保险公司因该医药费进行过理赔，原告愿承担相应的法律责任）;住院伙食补助费1450元，50元×29天;护理费1746元，由原告的妻子赵永立护理，护理29天，按照农林牧渔业9102元计算;误工费14929元，原告系司机，按照交通运输业47249元计算，误工期限90天（参照公安部三期规定）提交原告的从业资格证及驾驶证;伤残赔偿金33333元，原告十级伤残，依据保险合同约定每人保险金额为333333元计算，提交保险单原件一份，原告驾驶车辆的行驶证复印件、驾驶证及原告从业资格证原件，提交司法鉴定意见书一份;鉴定费1500元，票据一张;鉴定检查费393.8元，票据一张。共计损失76340元。另外，提交2018年12月10由王民乐、刘付岭出具的证明及二人的身份证复印件一份，证实该次意外事故发生的事实及经过；提交本案原告与保险公司员工左强及左强与被告保险公司董经理通话录音，证实事故发生的事实及原告在事故发生后及时向被告报案，因原告需要二次手术，被告保险公司给原告出具了人身险理赔费用审核明细表，原告在二次手术后向被告提出理赔时，被告把第一次的原告的病例、用药清单、诊断证明、医药费票据原件以及派出所出具的证明弄丢，后原告多次向被告协商理赔事宜未果；提交2014年人身理赔申请书原件一份，证实原告向被告申请理赔过。被告永安财险沧州公司质证意见：1、对证据一该证明出具日期为2018年12月10日，证明人王民乐、刘付岭与本案并无关系，在证明中也并未体现到其二人与本案的发生具有可证实其真实性或发生情形的关系，故对该证明有效性不予认可，该证明的内容书写格式也不符合证人证言、证词的要求及格式。2、对证据二通话录音，在录音的过程中左强并未提到出险时间及出险经过或事情，无法确定左强在本次录音中所想表达证实的，与本案具有直接关系，同时在保险理赔的过程中，无论发生了事情有多久，只要拨打了报案电话记录在案，保险公司的报案系统是无法更改、删减的，在本次事故发生四年后，王海军向我公司报案提出索赔，该次报案为2018年5月16日的记录我公司是有的，但王海军称我公司员工将其2014年的索赔材料丢失，应当证明其材料的交接人，同时对提交的录音证据可以提请证人出庭，除此我公司不认可该证据的有效性及真实性。3、对证据三保险单的真实性无异议，对原告驾驶车辆的驾驶证、从业资格证原件的真实性无异议，根据其从业资格证记载，2016年9月20日再次申领从业资格证，行驶证系复印件无法确认其合法有效性，不予认可。4、对证据四原告主张理赔申请书及核损明细，填写的出现时间为2014年6月15日，人身险理赔费用明细表记录有立案号49550200061001201800002，该立案号为被告公司系统生成的有规律的案件号码，在后10位开始表达的意思是2018年第二件报案，因为在2018年被告公司没有再承保过人身险，所以没有理赔，这是第二件报案，原告主张其2014年向被告公司报案的目的不成立。5、对证据五原告提交第一次病例依据2014年5月25日黄骅市人民医院接诊记录，患者主因右腕骨疼痛肿胀伴畸形4天入院，该日期与原告所说的5月20日出险时间不符。第二次病例记载其取出固定物，术后及出院时记载主动活动腕关节轻度受限。对其2014年丢失的医疗费票据不予认可，对2016年的票据真实性予以认可，但依据合同规定应当扣除3000元的免赔额之后按照80%的比例进行赔付。对用药清单、诊断证明真实性无异议。6、对证据六司法鉴定意见书结论不予认可，因其2016年入院病例记载，在携带有固定物的情况下其腕部轻微活动受限，但在常理下，固定物拆除后其康复了近3年时间活动受限程度反而加大了，与常理不符，对其鉴定结论不予认可，鉴定中记载被鉴定人右腕部轻微肿胀，触压痛，该情况在术后三年后出现只有两种可能，该手术存在医疗事故或在鉴定前被鉴定人右手腕再次受伤。被告申请鉴定人出庭接受质询，庭后5个工作日内向法庭提交书面申请。对原告主张数额在属于保险责任前提下原告可以证实2014年事故发生即向被告公司报案，公司认同如下：医药费（4354.91元-3000元）×80%=1083.92元；住院伙食补助费1450元无异议；护理费应当按照2014年及2016年上一年度的农林牧渔业标准进行计算；误工费应当按照2014年及2016年上一年度的交通运输业标准进行计算；伤残赔偿金因对其鉴定结论不予认可；鉴定费及鉴定检查费不属于保险责任，不予承担。另查，经向原永安财产保险股份有限公司沧州中心支公司员工左强调查核实：左强于2007年至2017年在被告处工作，在2014年至2015年间被告保险公司接到原告受伤理赔的案子后，公司让左强处理本次事故，受伤人员王海军交了人伤材料，及车队的材料，王海军对于公司出的赔偿数额不满意，说需要二次治疗，案子就没有结，左强将材料放在公司办公室的柜子里了，2016年至2017年期间王海军交给公司第二次治疗材料左强也知道此事，到了2017年11月左强辞职离开被告保险公司。原告对于左强的调查笔录质证意见：对真实性没有异议。被告永安财险沧州公司对左强的调查笔录质证意见：左强证实的情况，经公司与在职人员核对，与其叙述的差异较大，因为王海军在2018年曾多次到被告公司确认此事，不管是已经离职的左强所谓的交接领导，还是现在依然在职的公司员工，均不清楚王海军前期交接材料的事情，同时王海军的报案是在2018年才进行的，对其之前左强所说的车队报案，公司报案系统并无记录，却只有王海军在2018年进行报案的记录，同时王海军提交的证明，由王民乐、刘付岭证实其在2014年5月20日发生事故，但病例及鉴定报告记载其受伤时间为2014年5月21日，其自己填写的索赔申请书时间为2014年6月15日，均无法确定其事故发生的真实性，本案的关键并不在于是否发生过报案，而在于如何证实案件的真实情形，左强在调查笔录中也并未对案件的发生及实际情形予以叙述，故本案无法确定是否属于保险责任，公司不应承担赔偿责任，对于左强及王民乐、刘付岭提供的证言，保留追究其相应责任的权利。经法庭释明义务后，被告在限期内未向法庭提交要求鉴定人员出庭接受质询申请书，也未预交鉴定人员出庭费用。上述事实有以上证据及原被告双方当庭陈述在案予以证实。本院认为：冀Ｊ×××××号车在被告处投保团体人身意外伤害保险及附加意外伤害现金补贴、附加意外伤害医疗保险。原告主张涉案车辆在保险期间内因发生故障，其下车查看时不慎摔伤右手腕，被告对此持有异议，但未向法庭提交予以反驳的证据。经向被告保险公司员工左强调查核实，左强称在被告保险公司工作期间曾接受原告受伤理赔材料，被告对此持有异议，但未向法庭提交予以反驳的证据，故本院确认左强的行为系职务行为。因被告未查找到原告2014年受伤理赔的材料，本院无法核实原告王海军第一次受伤具体损失数额，对于原告主张的该项损失，可待证据充分后另行主张权利。依据举证责任分配原则，王海军受伤是否属于保险责任，被告应承担举证责任。被告未向法庭提交相关证据，应承担举证不能后果。按保险合同约定，被告应履行保险赔付义务，赔付原告二次手术损失等费用。本院确认原告第二次住院的损失如下：依原告提交的有效证据确认原告医药费4354.91元，按保险合同免赔3000元后按约定80%给付，确认给付原告医药费(4354.91－3000)×80%=1083.92元；住院伙食补助费1450元，被告认可，本院予以确认；原告二次住院8天，按2019年农林牧渔业9102元/年标准计算确认护理费9102÷365×8=199元;原告从事运输业，按照2014年度交通运输业47249元计算，确认误工期限90天，确认误工费为：47249÷365×90=11650元;原告十级伤残，依据保险合同约定确认原告伤残赔偿金为33333元；鉴定费1500元、鉴定检查费393.8元，均系原告鉴定伤残支付的必要合理费用，依法属保险支付范围，本院予以确认。上述原告医药费、住院伙食补助费、护理费、误工费、鉴定费、鉴定检查费合计49609.72元，被告应依法予以赔付。原告主张第一次住院损失，因原告未提交相关证据，可另行主张权利，本案不予涉及。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告王海军保险金49609.72元；二、驳回原告王海军的其他诉讼请求。上述给付内容，限被告永安财产保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起十日内将款交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位：黄骅市人民法院，开户行：中国民生银行黄骅支行；账号：69×××59。如果未按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费854元，由被告永安财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担555元，由原告王海军承担299元（限判决生效之日交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向河北省沧州市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员  吴悦敏二〇一九年七月八日书记员  白丽红