广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终5640号上诉人（原审被告）：中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司，营业场所广东省广州市越秀区环市东路403号34、35楼，统一社会信用代码91440000785780130N。负责人：刘仁祥，总经理。委托诉讼代理人：周政华，广东南国德赛律师事务所律师。委托诉讼代理人：ＸＸ，广东南国德赛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：佛山市三水区富鑫达不锈钢有限公司，住所地广东省佛山市三水区乐平镇乐平村民委员会禾里坑村（土名：深水田）自编13号厂房，统一社会信用代码：914406070778741878。法定代表人：刘林高。委托诉讼代理人：向敏，男，汉族，1996年12月21日出生，住湖南省双峰县，该司员工。上诉人中美联泰大都会人寿保险有限公司广东分公司（以下简称联泰保险广东分公司）因与被上诉人佛山市三水区富鑫达不锈钢有限公司（以下简称富鑫达公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市三水区人民法院（2017）粤0607民初173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。富鑫达公司向一审法院起诉请求：1.判令联泰保险广东分公司赔偿富鑫达公司各项开支总计15270.76元（包括支付违约金及其它差旅、误工费6000元、刘荣连医疗费用7270.76元、住院津贴2000元）；2.判令联泰保险广东分公司承担本案全部诉讼费用。一审法院认定事实：确认富鑫达公司诉请的事实。同时查明，富鑫达公司与联泰保险广东分公司在2016年3月签订的保险合同附加团体意外伤害医疗保险（B）条款约定，意外伤害医疗保险的保额是5万元，免赔额50元/次，赔付比例100%；住院津贴100元/天。条款第五条责任免除约定：“主合同责任免除条款所列情形对本合同同样有效。除此之外，下列任一情形造成的保险事故，我们（保险人）也不负保险责任：……6、被保险人未在我们认可的医疗机构就医（意外伤害抢救的医疗机构不受此限制，但被保险人病情稳定后需转入我们认可的医疗机构）；第二十四条释义我们指定或认可的医疗机构（用粗体字表明）：是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。”被保险人刘荣连在工作过程中不慎致伤右脚，于2016年5月3日在佛山市中医院门诊就诊。同年5月22日因右脚背伤口感染到佛山市三水区乐平欣华医院（以下简欣华医院）住院治疗，共支付医疗费7270.76元，同年6月11日出院。欣华医院是经佛山市三水区卫生和计划生育局批准按二级医院规模设置的医疗机构。一审法院认为，富鑫达公司与联泰保险广东分公司之间签订团体人身保险合同，约定富鑫达公司为其员工向保险公司投保并支付保险费用，联泰保险广东分公司对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的损失承担赔偿保险金责任。上述合同是双方在自愿、平等的基础上签订，合法有效，各方当事人均应依合同约定切实履行。本案被保险人刘荣连在保险期间发生保险事故造成伤害，因治疗产生的医疗费用、住院津贴，向保险公司申请理赔。联泰保险广东分公司以被保险人未在其认可的医疗机构就诊，费用属于条款责任免除为由拒付。故本案争议焦点是联泰保险广东分公司以被保险人刘荣连未在其认可的医疗机构就诊拒付的理据是否充分。富鑫达公司与联泰保险广东分公司在保险合同条款中约定，被保险人应在保险人认可的医疗机构就医（意外伤害抢救的医疗机构不受此限制，但被保险人病情稳定后需转入保险人认可的医疗机构）。保险人指定或认可的医疗机构是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院。欣华医院是经卫生部门批准按二级医院规模设置的医疗机构，非公立医院。故欣华医院并非涉案保险合同约定的联泰保险广东分公司指定或认可的医院，除非被保险人是因意外伤害抢救。被保险人刘荣连的涉案保险事故是因之前受伤伤口感染而住院治疗，不符合意外伤害抢救的情形，被保险人刘荣连确实未在联泰保险广东分公司认可的医疗机构就诊。但联泰保险广东分公司在拒付刘荣连理赔款前，曾多次对富鑫达公司投保的员工在欣华医院治疗的费用予以理赔。获得理赔的被保险人虽是因在工作中受到伤害，就近到欣华医院抢救。但在病情稳定后并未按保险合同的约定转入到联泰保险广东分公司认可的医院治疗，而是直接在欣华医院治疗痊愈出院。联泰保险广东分公司对此均予以理赔，且联泰保险广东分公司没有证据证明其已向投保人或被保险人提出过欣华医院不是指定或认可的医院。联泰保险广东分公司的行为导致富鑫达公司及其投保的被保险人误认为欣华医院是双方约定的医疗机构。其次，富鑫达公司的工作场所在三水区乐平镇，欣华医院的经营场所亦是在三水区乐平镇。刘荣连依习惯为节省成本就近到欣华医院就医，并未增加保险标的的危险程度，亦未加大联泰保险广东分公司的责任，本案保险事故的发生与能否在欣华医院诊治之间没有直接因果关系，故联泰保险广东分公司理赔拒付理据不充分。富鑫达公司诉请联泰保险广东分公司支付理赔医疗费用7220.76元（7270.76元-50元）、住院津贴2000元（20天×100元/天），法院予以支持。富鑫达公司诉请的差旅费、误工费及超出部分的医疗费没有依据，法院不予支持。联泰保险广东分公司经法院合法传唤，无正当理由拒不到庭应诉，法院依法进行缺席判决。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，作出如下判决：一、联泰保险广东分公司在判决生效之日起十日内向富鑫达公司支付保险金7220.76元、住院津贴保障金2000元，合计9220.76元；二、驳回联泰保险广东分公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费91元，由联泰保险广东分公司负担55元，富鑫达公司负担36元。联泰保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回人富鑫达公司的全部诉讼请求；2.判令富鑫达公司承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一、富鑫达公司系投保人，非受益人，无权要求联泰保险广东分公司支付保险金，即富鑫达公司不是本案适格原告。因此，一审法院作出的判决无事实及法律依据，请求二审法院驳回富鑫达公司的全部诉讼请求。二、联泰保险广东分公司严格按照保险合同约定，向意外伤害抢救的被保险人支付相应的保险金。根据涉案保险合同约定，符合联泰保险广东分公司指定或认可的医疗机构是涉案保险合同险种的责任范围，同时，意外伤害抢救的医疗机构不受此限制。此前，案外人蒋世坚、谭玉宝、谢荣文、余忠志因意外伤害抢救就诊于欣华医院，上述四人在后续治疗过程中病情均没有稳定，因此，上述四人符合保险合同约定的理赔条件，联泰保险广东分公司依约予以理赔。因此，一审法院认定“但保险公司在拒付刘荣连理赔款前，曾多次对富鑫达公司投保的员工在欣华医院治疗的费用予以理赔。获得理赔的被保险人虽是因在工作中受到伤害，就近到欣华医院抢救。但在病情稳定后并未按保险合同的约定转入到保险公司认可的医院治疗，而是直接在欣华医院治疗痊愈出院”，无事实及法律依据。请求二审法院查清本案事实、正确适用法律，并依法改判驳回富鑫达公司的全部诉讼请求。三、保险合同为平等主体之间的商事合同，投保人为被保险人购买了险种、支付了相应保险费，就只能在该保险费所对应的保险范围内享有保险金请求权，超出保险范围的，保险人无须承担保险责任。一审法院认定“刘荣连依习惯为节省成本就近到欣华医院就医，并未增加保险标的的危险程度，亦未加大保险公司的责任，本案保险事故的发生与能否在欣华医院诊治之间没有直接因果关系，故保险公司理赔拒付理据不充分”，无事实及法律依据。请求二审法院查清本案事实，正确适用法律，并依法改判驳回富鑫达公司的全部诉讼请求。富鑫达公司辩称，同意一审判决结果，请求二审法院驳回联泰保险广东分公司的上诉请求。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。联泰保险广东分公司在二审期间提供了保险合同、欣华医院查询结果以及刘荣连、蒋世坚、谭玉宝、谢荣文、余忠志等人的保险理赔资料等证据，富鑫达公司在二审期间提交了刘荣连出具的一份声明书。经审核，联泰保险广东分公司提供的证据来源合法，内容客观真实，本院对该部分证据的真实性予以确认；富鑫达公司提交的声明书显示有刘荣连本人签名并加盖富鑫达公司公章，虽然联泰保险广东分公司对该声明书不予认可，但未能就此提供相应的反驳证据，应由其承担相应不利后果，故本院对富鑫达公司提供的声明书予以采信。经审查，本院对一审法院查明的案件事实予以确认。另查明，富鑫达公司在二审期间提供的由刘荣连出具的声明书载明，刘荣连在三水乐平医院治疗期间的所有医疗费、误工费已由富鑫达公司全额补贴，现刘荣连同意富鑫达公司为刘荣连购买的保险所得的赔偿转入富鑫达公司账号。联泰保险广东分公司在二审期间提交的医院查询结果显示，欣华医院的所有制形式为私人。本院认为，综合联泰保险广东分公司与富鑫达公司的诉辩意见，本案二审期间争议的焦点为：1.富鑫达公司是否为本案适格主体；2.联泰保险广东分公司在本案中提出的拒赔理由能否成立。对此，本院具体分析如下：关于第一个争议焦点，本案中，富鑫达公司是涉案意外伤害医疗保险的投保人，富鑫达公司与联泰保险广东分公司签订《附加团体意外伤害医疗保险（B）条款》约定，除合同另有约定，意外伤害医疗保险金受益人为被保险人。富鑫达公司与联泰保险广东分公司签订《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险（B款）条款》也有类似约定。因此，涉案保险的被保险人及受益人均是刘荣连，应由刘荣连向联泰保险广东分公司提出理赔主张。但是，根据本院二审查明的事实，刘荣连出具的声明书确认其住院治疗的费用已由富鑫达公司垫付，其亦同意因此产生的保险赔偿由富鑫达公司收取。由此可见，刘荣连作为涉案保险的被保险人及受益人，已对富鑫达公司提起本案诉讼向联泰保险广东分公司索赔行为作出了追认。在此情况下，富鑫达公司直接以自己的名义起诉联泰保险广东分公司并无不妥，富鑫达公司是本案适格当事人。关于第二个争议焦点，本案中，联泰保险广东分公司拒赔的主要理由是刘荣连未依照涉案保险合同的约定在联泰保险广东分公司指定或认可的医疗机构治疗。经审查，涉案保险合同约定，被保险人应在保险人认可的医疗机构就医（意外伤害抢救的医疗机构不受此限制，但被保险人病情稳定后需转入保险人认可的医疗机构）。保险人指定或认可的医疗机构是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院。上述约定不违反法律、行政法规的强制性规定，且联泰保险广东分公司在保险合同中已通过黑体加粗的形式对相关内容进行提示，故上述约定合法有效，对各方当事人均具有拘束力。本案中，富鑫达公司所诉请的医疗费主要是刘荣连在欣华医院住院治疗期间所产生的费用，而根据一审法院及本院查明的事实可知，虽然欣华医院是经佛山市三水区卫生和计划生育局批准按二级医院规模设置的医疗机构，但欣华医院不属于公立医院，即欣华医院不属于涉案保险合同所约定的联泰保险广东分公司指定或认可的医疗机构。同时，刘荣连因右脚受伤先是到佛山市中医院门诊就诊，后因伤口感染才到欣华医院治疗，可见刘荣连到欣华医院住院治疗并不属于涉案保险合同所约定的因意外伤害抢救的特殊情形。由此可见，刘荣连的确未依照涉案保险合同的约定在联泰保险广东分公司指定或认可的医疗机构治疗，联泰保险广东分公司依据涉案保险合同的约定拒绝给付保险金，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条的规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”而且，虽然联泰保险广东分公司此前曾多次对富鑫达公司的员工在欣华医院治疗的费用予以理赔，但联泰保险广东分公司在二审期间提供的证据显示，此前获得理赔的员工都属于意外伤害抢救的紧急情形，符合涉案保险合同约定的理赔条件。因此，联泰保险广东分公司此前的理赔行为并不影响本案联泰保险广东分公司的责任认定。综上几点，联泰保险广东分公司提出的拒赔主张有充分的事实及法律依据，本院予以采纳。一审判决就此处理不当，本院予以纠正。综上所述，联泰保险广东分公司的上诉请求成立，本院予以支持。根据二审期间的新证据，本院对本案进行改判，但一审法院在原有证据及当事人陈述基础上所作判决不属错误裁判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省佛山市三水区人民法院（2017）粤0607民初173号民事判决；二、驳回被上诉人佛山市三水区富鑫达不锈钢有限公司的全部诉讼请求。一审案件受理费91元，由被上诉人佛山市三水区富鑫达不锈钢有限公司负担；二审案件受理费50元，由被上诉人佛山市三水区富鑫达不锈钢有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  卢 海审 判 员  李 炜代理审判员  刘全志二〇一七年七月二十八日书 记 员  曹新娟