广西壮族自治区岑溪市人民法院民 事 判 决 书（2017）桂0481民初972号原告：余某甲，女，2001年8月2日出生，汉族，学生，岑溪市人，住岑溪市。法定代理人：余某乙，男，1965年6月19日出生，汉族，岑溪市人，住岑溪市。法定代理人：钟某，女，1964年9月13日出生，汉族，岑溪市人，住岑溪市。委托诉讼代理人：关小龙，岑溪市马路镇法律服务所法律工作者。被告：北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司，所在地：梧州市。公司负责人：黄柱言，该公司副总经理。委托诉讼代理人：严炜杰，该公司员工。原告余某甲与被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年5月24日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告余某甲及其法定代理人余某乙、钟某和委托诉讼代理人关小龙，被告的委托诉讼代理人严炜杰到庭参加了诉讼。被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司负责人黄柱言经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告支付原告住院医疗费用保险金50000元给原告，本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2017年1月1日14时50分许，原告乘坐元某驾驶桂Ｄ×××××号普通二轮摩托车行至国道324线1340KM+470M时与罗某驾驶已达报废的广西DC-4350号多功能拖拉机发生碰撞。2017年1月23日岑溪市公安局交通管理大队依法作出岑公交认字【2017】第03002号道路交通事故认定书，确认罗某负事故主要责任，元某负事故次要责任，原告余某甲不承担事故责任。原告受伤后被送往岑溪市人民医院治疗53天，用去医疗费58003.6元，2017年4月12日原告向广西盛邦司法鉴定中心申请伤残等级鉴定和后续治疗费鉴定。该中心确认：原告余某甲构成十级伤残和后续治疗费8000元。原告之父向被告为原告投保有学生、幼儿意外伤害保险，保险时间为2016年9月1日至2017年8月31日，住院治疗费用保险金额为50000元，残疾保险金额为20000元。原告住院医疗费总额为66003.6元，根据保单分级计算，被告应付给原告住院医疗费用保险金5000元（1、100元以上至1000元部份给付50%为500元。2、1000元以上至5000元部份给付60%为3000元。3、5000元以上至10000元部份给付70%为7000元。4、10000元以上至30000元部份给付80%为24000元。5、30000元以上给付90%为18003.24元。以上各项之和为52503.24元，已超出保险金额50000元。）。原告的法定代理人曾向被告申请支付住院医疗费用保险金和残疾金，2017年5月17日被告作出《保险核定结果通知书》确定：医疗住院费用无法确认罗某、元某已赔偿金额而未能赔偿保险金，残疾金已赔偿2000元。原告对被告的赔付方法不服。因此，原告根据《中华人民共和国保险法》之规定，特诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。原告提供的证据有：1、原告余某甲户口登记卡，原告法定代理人身份证，证明原告方身份情况及诉讼主体资格。2、交通事故认定书1份，证明原告受意外伤害的经过。3、原告入院、××证明书，证明原告余某甲受伤后的治疗过程及伤情。4、原告余某甲在岑溪市人民医院住院的发票及清单一份，证明原告住院用去医疗费共58003.6元。5、鉴定意见书一份，证明原告构成十级伤残及后续治疗费用需8000元。6、保险单一份，证明意外事故发生在保期内和保险金额。7、保险核定结果通知书，证明被告拒付原告的医疗住院费用和被告已付伤残保险金。被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司辩称:一、本案诉讼费用应由原告承担。因为对于原告的医疗费被告无任何拒赔、拖赔、惜赔之意，只是原告对被告的保险核定结果通知书的理解上、认知上的错误，在未与本公司充分沟通赔偿的基础上就直接诉至法院，故诉讼费用应由原告承担。二、对于原告的各项请求被告合理推算得出如下：1、原告住院期间的医疗费用58003.6元被告予以确认。2、被告认为原告与该事故的罗某所达成的调解赔偿42000元应包括护理费4929元、伤残赔偿金18344元、鉴定费1610元、伙食费3710元、后续治疗费8000元和医疗费7807元。3、按照条款，原告已经得到第三方赔偿，被告应赔偿的费用为：10000元（意外医疗费）+28076.56元（住院医疗费）-7807元（第三方赔偿的医疗费）=30269.56元。三、原告的后续治疗费8000元尚未发生，只是医院的建议需要约8000元，该费用应按照保协桂发[2014]107号《广西学生平安保险业务服务公约》的第十条进行处理。综上，请求法院依法驳回原告的不合理诉讼请求并作出公平公正的判决。被告向法庭提供的证据有：1、保险单一份，证明投保的情况。2、学生幼儿保险条款，证明与原告手上投保确认书的附带条款一致。3、马路镇人民调解证明书一份，证明原告已获得肇事者罗某赔偿42000元。4、赔偿计算书，证明被告已经赔偿了原告2000元伤残赔偿金。5、投保确认书，证明投保人有投保声明签字，与原告举证的确认书根联相一致。6、保协桂发[2014]107号《广西学生平安保险业务服务公约》，证明原告的后续治疗费是未产生的费用，待发生时另行处理。经过开庭质证，被告对原告提供的证据无异议，原告对被告提供的证据无异议，本院对双方提供的证据予以确认，作为认定案件的依据。综合原、被告双方提供的证据及其陈述，本院确认以下法律事实：对于双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。事故发生后，原告申请广西盛邦司法鉴定中心对其伤残进行了鉴定，广西盛邦司法鉴定中心[2017]临鉴字第158号法医临床鉴定意见书的第六点鉴定意见载明：（二）被鉴定人余某甲的损伤构成X（+）级伤残。（三）被鉴定人余某甲后期医疗费用约捌仟元（8000.00元）人民币。鉴定后，原告申请被告进行赔偿，被告认为为了减少原告方再次重复对伤残鉴定费用的支出，根据相关规定赔偿了原告伤残赔偿金2000元，对于医疗费认为原告方还没有提供相关的资料而没有进行赔偿。之后原告方多次通过经办人要求赔偿医疗费用未果，原告于2017年5月24日诉至本院，请求法院判令被告支付原告住院医疗费用保险金50000元给原告，本案诉讼费用由被告承担。北部湾财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款的附加学生、幼儿意外伤害保险条款（格式条款）第四条既没有对条款中的字体进行加粗，也没有作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志的提示；原告的法定代理人余某乙与被告的经办人签名确认的是学生、幼儿意外伤害保险投保确认书（兼暂收据），该确认书是确认保险费和医疗费用赔偿的计算办法（100元以上至1000元部份，给付50%；2、1000元以上至5000元部份，给付60%；3、5000元以上至10000元部份，给付70%；4、10000元以上至30000元部份，给付80%；30000元以上给付90%。）和投保声明，该确认书也未就该条款作出提示和特别声明。本院认为，原、被告双方对原告投保的学生、幼儿意外伤害保险合同无异议，是有效的保险合同，应受法律保护。在保险期限内被保险人因交通事故发生意外伤残，属于保险合同约定的意外事故，被告应按学生、幼儿意外伤害保险投保确认书（兼暂收据）计算方法赔偿医疗费用给原告。被告认为原告余某甲发生该交通事故后从肇事者罗某的赔偿中得到了合理推算得出的医疗费用7807元应扣除，因为该附加学生、幼儿意外伤害保险条款第四条是补偿原则，但因保险人在免除保险责任条款中未履行到提示义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款未发生法律效力。另外，对于原告尚未发生的后期（拆除右股骨钢板螺钉内固定器）医疗费用约8000.00元，有广西盛邦司法鉴定中心[2017]临鉴字第158号法医临床鉴定意见书予以证实，且被告根据该临床鉴定意见以及为了减少索赔和再次重复对伤残鉴定费用的支出赔偿了原告伤残赔偿金2000元，同理应对原告后续治疗费用的支出在本诉讼中予以解决。因此，被告辩解应扣除原告方从肇事者中获赔的医疗费用7807元以及后期医疗费用另外处理，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。按照保险合同约定，发生意外伤害保险赔偿的住院医疗费用保险金额为50000元，原告住院期间的医疗费用与后续治疗费合计66003.6元，按赔偿的计算办法得出金额为52503.24元已经超出了50000元。因此，原告主张由被告按保险合同约定支付意外伤害保险住院医疗费用50000元，理据充分，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条规定及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条、第十条规定，判决如下：被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司应在本判决生效后十日内赔付住院医疗费用保险金50000元给原告余某甲；本案诉讼受理费1050元，减半收取525（原告已预交），由被告北部湾财产保险股份有限公司梧州分公司负担。上述被告应付之款可将款直接汇至本院转给原告（本院开户银行：中国工商银行岑溪市支行；户名：岑溪市人民法院；账号：21×××15），逾期则应加倍支付延迟履行期间的债务利息，义务人不履行义务的权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和中民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区梧州市中级人民法院。审判长 梁 冲二〇一七年七月四日书记员 黄显斯