南京市秦淮区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏0104民初128号原告：杜某1，男，1954年4月4日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。原告：杜某2，女，1944年11月21日生，汉族，住江苏省南京市建邺区。原告：杜某3，女，1950年1月21日生，汉族，住广东省深圳市罗湖区。原告：杜某4，男，1960年10月18日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。原告：杜某5，女，1952年1月2日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。原告：杜某6，男，1956年8月29日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。原告：杜某7，男，1963年7月1日生，汉族，住广东省深圳市罗湖区。以上七原告的委托诉讼代理人：陆云芳，江苏圣典律师事务所律师。以上七原告的委托诉讼代理人：王梦雅，江苏圣典律师事务所律师。被告：南京市第一医院，住所地江苏省南京市长乐路**号。法定代表人：张颖冬，该院院长。委托诉讼代理人：孙华志，男，该医院医务处副处长。委托诉讼代理人：谢宇航，男，该医院医务处职工。原告杜某1、杜某2、杜某3、杜某4、杜某5、杜某6、杜某7与被告南京市第一医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杜某1、杜某2、杜某3、杜某4、杜某5、杜某6及其委托诉讼代理人王梦雅，被告第一医院的委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杜某1、杜某2、杜某3、杜某4、杜某5、杜某6、杜某7向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿死亡赔偿金200760元、丧葬费33600元合计数额的50%即117180元；2、被告赔偿医疗费165751.85元、住院伙食补助费5184元，护理费28800元合计数额的80%即159788.68元；3、被告赔偿精神抚慰金50000元；4、诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者赵某某于2015年1月8日因“咳嗽咳痰3天”至江苏省中西医××医院，拟诊“肺部感染”，给予头孢类抗生素、痰热清等药物治疗，经治疗无明显好转。2015年1月9日至被告第一医院就诊，给予头孢菌素、阿奇霉素抗感染治疗，输液过程中患者出现全身大汗，胸闷不适，被告给予患者静脉注射地赛米松5g后，转急诊进一步治疗。在被告处急诊室，患者出现神志不清，被告仅检查了患者的呼吸及血压，即将患者转至中国人民解放军××军区南京总医院急诊抢救室，入抢救室时患者心率为0，血压测不出，脉氧测不出，意识不清，双瞳孔散大固定，大动脉搏动不能触及，拟诊“心跳呼吸骤停”，立即予胸外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，肾上腺素1mg静脉推注，约10分钟后，患者恢复自主心率，生命体征相对稳定，但仍然昏迷不醒。此后，患者一直处于昏迷状态，于2015年10月31日去世。原告认为，患者××，出现全身大汗、胸闷不适、意识逐渐不清的情况下，被告未及时就地抢救，使患者在送至中国人民解放军××军区南京总医院前大脑一直处于缺氧状态，入抢救室时心率已经为0，血压也测不出，最后导致患者因××一直处于昏迷状态，后不治去世。因此，被告未就地抢救，并且未做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程，存在医疗过错，与患者的死亡存在因果关系，应当承担赔偿责任。被告第一医院辩称：被告的医疗行为符合医疗规范及原则，患者在被告处就诊时，针对患者的情况医生予以相应的处理，在患者出现不适时，也予以进行了相应处理，并及时将患者进行转院治疗。被告对患者的治疗并不存在不及时不积极的情况。××的自然转归，与被告的诊疗行为无因果关系，故被告不存在医疗过错，不应当承担责任，对于原告的全部诉讼请求均不认可。经审理查明，患者赵某某，女，1924年9月出生。2015年1月8日因“咳嗽咳痰3天”至江苏省中西医××医院就诊。既往高血压、××、心脏起搏器术后、重症肌无力及××痴呆病史。查体：体温36.4℃、血压140/100mmHg，两肺呼吸音粗，右肺可及湿啰音；血常规示：白细胞计数11.67*109/L（参考值：3.50-9.50*109/L）、中性细胞比率81.5%（参考值：40-75%）；胸部CT示：××；予以生理盐水100ml+头孢类抗菌素（病历上药物名称字迹不清）2g静脉滴注Bid、生理盐水250ml+痰热清20ml静脉滴注，建议继续治疗。患方诉自觉挂水后症状好转。1月9日患者至被告第一医院东院门诊就诊（门诊病历未记载就诊时间），病历记载：“右侧肺炎……（字迹不清），需求输液。”予以生理盐水100ml+头孢唑肟钠2.25g静脉滴注、生理盐水250ml+阿奇霉素0.5g+维生素B60.2g静脉滴注。病历记载：15:30输液中有全身大汗，有腹部不适，停阿奇霉素输液（具体时间不详）。给予地塞米松5？（字迹不清），转急诊进一步检查。16:00患者呼吸浅慢，约15次/分，给予洛贝林3mg，神志不清，血压125/75mmHg，120转诊。患者由120转至中国人民解放军××军区南京总医院急诊抢救室。入抢救室时心率为0，血压测不出，脉氧测不出，意识不清，双瞳孔散大固定，大动脉搏动不能触及，拟诊“呼吸心跳骤停”，予胸外按压、气管插管、肾上腺素10mg静脉推注等抢救；约10分钟后患者恢复自主心率，生命体征相对稳定，但仍昏迷不醒，于1月13日16:06收入急诊科病房进一步治疗。经予抗感染、呼吸机辅助呼吸、维持水电解质平衡及对症支持治疗，患者生命体征平稳，脱机成功，呈深昏迷状态，于2月5日出院，出院时查体深昏迷，不能言语，刺痛屈曲。建议转康复医院进一步诊治。患者先后于南京紫金医院、江苏省第二中医院长期住院，呈植物状态，肺部感染反复发作。2015年10月31日10:41在江苏省第二中医院宣布临床死亡，死亡诊断：1、××植物状态继发性癫痫；2、重症肌无力；3、××；4、××；5、2型××；6、心脏起搏器安置术后；7、低蛋白血症。2016年1月6日，原告将被告第一医院诉至本院。审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对下列事项进行鉴定：被告的医疗行为是否存在过错；如有过错，与患者的人身损害后果之间有无因果关系及原因力大小。2016年10月17日，南京医学会出具医损鉴[2016]101号医疗损害鉴定书，分析说明：根据现有病历资料及现场调查分析，患者肺部感染诊断明确，经输液治疗1天无明显好转，2015年1月9日门诊就诊时，医方予输液抗感染治疗有指征，药物选择及使用剂量未违反诊疗原则；患者在输注阿奇霉素过程中出现全身大汗、腹部不适，考虑药物不良反应可能，予停止输液及激素治疗，处理未违反诊疗原则。患者心脏起搏器植入史10年，曾于2014年6月12日因“意识不清1小时”急诊就诊，伴全身出汗等症状，与本次发病时主要临床表现相类似，××（心源性）有关的可能性大，不排除药物不良反应的影响。患者转院前呼吸15次/分、血压125/75mmHg，主要表现为神志不清，鉴于当时的救治条件，医方予以转院未违反治疗原则。患者转至外院急诊时心跳呼吸骤停，经抢救后心肺复苏成功，××，呈植物状态。患者于2015年10月31日（事发9个月余）死亡，××较多是死亡的根本因素，××是死亡的因素之一。××患者输液过程中发生病情变化后，对病情观察不细致，对病情的严重性认识不足，有一定过错，但与患者最终死亡无因果关系。鉴定意见：医方存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。原告对南京医学会的鉴定结论不认可，向本院申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会进行重新鉴定。2017年4月19日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2017]006号医疗损害鉴定书，分析说明：被告在诊疗行为中存在的过错：1、根据2006年版《社区获得××诊断及治疗指南》的相关内容记载，患者属于高龄肺炎范畴，××患应收住入院治疗。××接诊期间未对患者病情进行评估，未书面告知患方家属应收住入院诊治。2、现有病历记载，患者在输注阿奇霉素过程中出现异常反应。根据鉴定会现场调查：患方陈述，在输注阿奇霉素后约15分钟患者出现不适症状，家属随即向医方反映，医方未予以处理；由于不适症状持续存在，××患者家属的要求下停止输液。医方陈述，出于治疗的连续性及考虑不适症状系消化道反应，医方未在患者出现不适后立即予以停药；后在家属的要求下拔除输液针。鉴于上述情况，医方只注意到药物引起的消化道不良反应，××人等影响，及时停止使用阿奇霉素。因果关系分析：1、根据江苏省第二中医院死亡记录记载，患者死亡时间：2015年10月31日。死亡诊断：1、××植物状态继发性癫痫；2、重症肌无力；3、阿尔茨海默症；4、高血压；5、2型××；6、心脏起搏器安置术后；7、低蛋白血症。患者自医方转诊后就诊于多家医院，××是死亡的根本因素，××是导致死亡的因素之一。2、患者系高龄老人，肺炎致死率较高；××，门诊病历记载在2014年6月12日患者因“意识不清1小时”急诊就诊，伴全身出汗等症状，与本次发病时部分临床表现相类似，××的基础上发生药物不良反应，其致残、致死的可能性大大增加。3、阿奇霉素说明书记载有心脏不良如QT间隙延长及尖端扭转型室性心动过速的风险，此外也有重症肌无力症状加重或新发肌无力综合征的报告。××患者在输注阿奇霉素期间出现全身大汗、腹部不适等症状，应考虑存在药物不良反应的可能。××患者既往有重症肌无力、××及心脏起搏器安置术的病史，阿奇霉素导致的不良反应可能性大。且根据诺式不良反应评估量表，该患者用药不良评估为5分，也佐证药物不良反应出现的几率较大。4、由于社区获得××诊断明确，医方根据相关指南采取一线治疗方案符合诊疗常规；药物的剂量、使用方法亦未违反治疗原则。就现有资料分析，患者在输液中发生药物不良反应的可能性应首先予以考虑；医方针对病情采取常规治疗方案，其合理诊疗行为无法完全避免药物不良反应发生的风险。××患者出现不良反应后，医方对患者病情观察不仔细，对其严重性认识不足，未在第一时间停药，存在过错；××之间存在一定的相关性，××系患者最终死亡的原因之一，故医方诊疗行为中存在的上述过错与患者死亡之间也存在一定的因果关系，建议医方承担责任的原因力大小为轻微因素。专家意见：被告诊疗行为中存在的过错与患者赵某某死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。原告为此共计支付鉴定费4400元。另查明，原告杜某1、杜某2、杜某3、杜某4、杜某5、杜某6、杜某7为赵某某与杜公牧所生育的子女，杜公牧已于1989年6月18日去世。以上事实有门诊病历、住院病案、出院记录、医疗费发票、死亡记录、死亡证明、户籍档案信息、殡葬证、南京医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书、调查笔录以及原、被告当庭陈述予以证实。本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，双方争议的焦点是被告的诊疗行为是否存在过错及与患者死亡有无因果关系。针对此问题，本院根据原告的申请，先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了医疗损害鉴定。首先，两份医疗损害鉴定书均认定，在患者输液过程中发生病情变化后，被告对病情观察不细致，对病情的严重性认识不足，未在第一时间停药，存在过错，本院对上述鉴定意见中认定被告存在上述过错的结论予以采信。其次，关于被告过错与患者死亡后果的原因力分析，本院认为，因被告的上述过错××之间存在一定的相关性，××系患者最终死亡的原因之一，故本院认定，被告的诊疗行为中存在的上述过错与患者死亡之间也存在一定的因果关系。被告抗辩患者最终死亡系××所致，与被告的诊疗行为没有因果关系，缺乏事实依据，本院不予采信。江苏省医学会医疗损害鉴定书建议原因力大小确定为轻微因素，××是患者死亡的根本因素，××只是导致死亡的因素之一，故本院酌定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。关于原告的各项损失，本院认定如下：1、医疗费。原告主张165751.85元，提供了出院记录、医疗费票据、人血白蛋白收款收据、处方笺、医嘱单等予以证明。被告仅认可医疗费金额为149406.6元，对于人血白蛋白的支出不予认可。本院认为，原告主张外购人血白蛋白费用17640元，但其提交的处方笺、医嘱单等书面证据并不能与其提交的收款收据的时间、金额完全对应，但考虑其实际损失，本院对于人血白蛋白费用酌情认可10000元。综上，本院确认原告的医疗费损失为159406.6元。2、住院伙食补助费。原告主张5184元（288天×18元/天）。被告认可住院天数为288天。本院认为，原告主张的住院伙食补助费标准未超过相关规定，对原告该项主张本院予以支持。3、护理费。原告主张28800元（288天×100元/天），未提交证据予以证明。本院认为，根据患者的病情，原告主张的住院期间的护理费标准未超过相关的标准，故本院对原告该项主张予以支持。4、死亡赔偿金。原告主张200760元（40152元/年×5年）。本院认为，原告的该项主张并无不当，本院予以支持。5、丧葬费。原告主张33600元（67200元/年÷2）。本院认为，原告该项主张符合法律规定，本院予以支持。6、精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，××因素、院方的过错与患者死亡的原因力情况，酌定精神损害抚慰金为10000元。7、鉴定费。双方确认为4400元，本院予以认可。综上，原告各项损失中，医疗费159406.6元、住院伙食补助费5184元、护理费28800元、死亡赔偿金200760元、丧葬费33600元，合计427750.6元。根据过错责任，被告承担20%的赔偿责任为85550.1元（427750.6元*20%），加上被告应当承担的精神损害抚慰金10000元，被告共计应赔偿原告95550.1元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告杜某1、杜某2、杜某3、杜某4、杜某5、杜某6、杜某7各项损失共计95550.1元。二、驳回原告杜某1、杜某2、杜某3、杜某4、杜某5、杜某6、杜某7的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2209元，鉴定费4400元，合计6609元，由原告承担5287.2元，被告南京市第一医院承担1321.8元（上述费用已由原告预交，被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  陈 歆人民陪审员  汪国强人民陪审员  王长明二〇一七年七月二十五日见习书记员  徐 霞