湖南省岳阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘06民终854号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地岳阳市岳阳大道经济技术开发区管委会后勤综合服务楼。负责人伍晖，总经理。委托诉讼代理人黄兴，平江县弘正法律服务所法律服务工作者。被上诉人（原审原告）：罗嫦娥，女，汉族，1948年11月13日出生，住湖南省平江县。委托诉讼代理人：朱盛金，岳阳市民权法律服务所法律工作者。上诉人中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称中华联合财险岳阳支公司）因与被上诉人罗嫦娥意外伤害保险合同纠纷一案，不服平江县人民法院（2017）湘0626民初101号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中华联合财险岳阳支公司的委托诉讼代理人黄兴，被上诉人罗嫦娥的委托诉讼代理人朱盛金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财险岳阳支公司上诉请求：1、撤销原判；2、依法改判上诉人少承担4.02万元赔偿款或发回重审。事实和理由：一、涉案保险合同的保单中，特别约定上诉人“仅承担一至七级伤残保障责任”。该特别约定不是格式条款，也不是保险人事先拟好且投保人不能协商修改的，法律也没有规定保险人对特别约定要使用加粗加黑字体向投保人说明。该特别约定是保险合同当事人经过协商一致达成的约定，系双方真实意思表示，依法应产生法律效力，上诉人不应承担本案伤残等级的损失。二、原判决没有实际扣减每案每人绝对免赔额100元。三、罗嫦娥在本案中没有诉讼主体资格。辜海沅作为雇主，根据法律规定不能作为被保险人的受益人，且没有证据证明罗嫦娥与辜海沅的身份关系，因此罗嫦娥不能作为受益人。罗嫦娥辩称，一、上诉人所称特别约定不具有法律效力。1、该投保单中的特别约定属于上诉人提供的格式条款，投保时上诉人未就免责条款对投保人尽到说明义务，事后也未要求投保人在投保单上签字确认。2、该特别约定本身存在瑕疵，不具合法性。条款中并没有明确约定仅承担多少级至七级的伤残责任，上诉人在变更格式条款时也未履行明确说明义务。涉案建工意外险实则为强制责任保险，上诉人无权随意对备案条款进行有利于保险人的变更。二、原判决对被保险人的损失计算结果并无错误。根据保险合同所附的《十级残疾程度与保险金给付比例表》和上诉人提供的条款，计算被保险人的意外伤残保险金，符合法律规定和合同约定。三、答辩人具备诉讼主体资格。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第三条的规定，作为投保人的答辩人在履行了对被保险人的赔偿责任后依法享有对答辩人追诉的权利。罗嫦娥起诉请求：依法判决中华联合财险岳阳支公司在所承保的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》的保险限额内对罗嫦娥雇佣的凌鑫德、凌成的12万元损失进行赔偿。一审法院认定事实：罗嫦娥夫妇因自建商住楼，于2015年4月27日，罗嫦娥在中华联合财险岳阳支公司处投保了一份《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》，意外伤害每人保额400000元，意外医疗每人保额40000元（约定免赔额100元，赔付比例80%）。保险期间自2015年4月28日0时至2016年4月27日24时。2015年11月26日，凌鑫德、凌成父子受雇在罗嫦娥自建商住楼做工时，不慎从跳栓上摔下，凌鑫德、凌成坠地受伤，造成凌成（男，汉族，农民，1990年3月13日出生，住湖南省××××）下颌骨骨折，双足跟骨骨折，鼻骨骨折，在湘雅一医院住院32天，花费医疗费96558.07元（农村合作医疗补偿30000元），经鉴定为八级伤残，自受伤之日起需护理三个月，护理人数为一人，伤后需加强营养2个月，预计后段医药费40000元，自受伤之日起休息7个月；造成凌鑫德（男，汉族，农民，1968年7月25日出生，住湖南省××××）右股骨粗隆下骨折，双跟骨骨折，T12椎体骨折，共住院治疗71天，花费医药费82841.15元（农村合作医疗补偿37728元），经鉴定为：一个八级伤残、一个十级伤残，自受伤之日起需护理四个月，护理人数为一人，伤后需加强营养3个月，后段医药费25000元，自受伤之日起休息7个月。2016年7月29日，凌鑫德、凌成父子向法院起诉罗嫦娥丈夫辜海沅。2016年8月31日，经法院调解，达成了和解协议，由罗嫦娥丈夫辜海沅赔偿凌鑫德、凌成损失共计120000元。此后，罗嫦娥持凌鑫德、凌成的理赔材料至中华联合财险岳阳支公司处进行理赔遭到拒绝。2016年12月24日，凌鑫德、凌成与罗嫦娥签署权益转让书，自愿同意将其依法应从中华财险岳阳支公司处获得的保险权益转让给予罗嫦娥，罗嫦娥遂提起诉讼。一审法院认为，本案的争议焦点有：一、本案原告主体是否适格；二、中华联合财险岳阳支公司只赔偿1-7级伤残的条款对罗嫦娥是否生效；三、中华联合财险岳阳支公司应如何承担保险赔偿责任。关于焦点一，罗嫦娥是投保人，且凌鑫德、凌成父子受雇在罗嫦娥自建商住楼工地受伤后，经法院调解，罗嫦娥夫妇赔偿凌鑫德、凌成损失120000元，之后凌鑫德、凌成父子出具保险权益转让书，将保险利益转让给予罗嫦娥，罗嫦娥作为原告主体适格。关于焦点二，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”中华联合财险岳阳支公司称其只赔偿1-7级伤残在保单中特别约定有记载，但特别约定中字体太小，也未有加粗加黑的字体，没有足以引起投保人注意的提示，中华联合财险岳阳支公司也未提供证据证明对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，故该条款对罗嫦娥不生效。关于焦点三，根据合同约定和残疾程度与保险金给付比例表，凌成是八级伤残，残疾赔偿金为30000元（400000元×7.5%）；凌鑫德的伤残等级一个八级伤残（7.5%）一个十级伤残（2.5%），凌鑫德的残疾赔偿金为40000元（400000×10%）。均未超过每人赔偿400000元的限额。凌成医疗费96558.07元，后段医药费40000元，共计136558.07元，减去农村合作医疗补偿30000元，还剩106558.07元，减去免赔额100元为106458.07元，按赔付比例80%计算为85166.46元（106458.07元×80%），已超过限额40000元，中华联合财险岳阳支公司需赔付凌成项下医疗费40000元；凌鑫德医药费82841.15元，加上后段医药费25000元，共计107841.15元，减去农村合作医疗补偿37728元，还剩70113.15元，减去免赔额100元为70013.15元，按赔付比例80%计算为56010.52元（70013.15元×80%），已超过限额40000元，中华联合财险岳阳支公司需赔付凌鑫德项下医疗费40000元。以上需赔付的保险金共计150000元（30000元+40000元+40000元+40000元）。因罗嫦娥夫妇已与凌鑫德、凌成父子达成赔偿120000元的协议，罗嫦娥只要求中华联合财险岳阳支公司赔付120000元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十七条的规定，判决：由中华联合财险岳阳支公司在判决生效后五日内赔付罗嫦娥建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险保险金人民币120000元；如未按判决指定的期间履行给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，减半收取1350元，由中华联合财险岳阳支公司负担。本院二审期间，上诉人中华联合财险岳阳支公司和被上诉人罗嫦娥均未向本院提交证据。本院对原判决查明的事实予以确认。本院认为，本案焦点问题在于：一、罗嫦娥是否具备诉讼主体资格；二、中华联合财险岳阳支公司主张的特别约定条款是否具有法律效力；三、原判决对绝对免赔额的核减是否有误。关于焦点一，罗嫦娥虽非涉案保险合同的被保险人和受益人，但系投保人，且先行向受益人给付赔偿款，受益人已将本案保险事故相对应的保险金请求权转让给罗嫦娥，罗嫦娥依法取得本案保险金请求权，故上诉人称罗嫦娥不具备诉讼主体资格的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于焦点二，投保单中虽有“特别约定”的条款，但该“特别约定”作为关系到免除保险人责任的条款，中华联合财险岳阳支公司并未在保险单上对此作出足以引起投保人注意的提示，亦未对该条款内容向投保人作出明确说明，且罗嫦娥也未对“特别条款”签字确认，故该“特别约定”条款依法不产生效力，上诉人称其应对七级以上的残疾赔偿金免责的上诉理由不能成立。关于焦点三，对于本案保险事故的医疗费用，原判决按照保险合同的约定，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例计算，再在赔付限额范围内认定相应保险金，并无不当，故上诉人称原判决对绝对免赔额未加以核减的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费805元，由中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李朝阳审判员  华 雷审判员  徐 艳二〇一七年七月三日书记员  马任聪附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。