河南省内黄县人民法院行 政 判 决 书（2017）豫0527行初12号原告张建军，男，1971年6月24日出生，汉族，住汤阴县。被告汤阴县社会医疗保险中心，住所地：汤阴县长虹路东段路南。法定代表人田晓强，男，任主任。委托代理人秦贝蕾，女���汤阴县社会医疗保险中心副主任。委托代理人陈哲，男，汤阴县人民政府法制办公室工作人员。原告张建军诉被告汤阴县社会医疗保险中心支付医疗保险金纠纷一案，于2017年4月11日向本院提起行政诉讼。本院2017年4月11日受理后，于2017年4月19日向被告汤阴县社会医疗保险中心送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年5月25日公开开庭审理了本案。原告张建军，被告汤阴县社会医疗保险中心委托代理人秦贝蕾、陈哲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张建军诉称，原告系汤阴县人民医院正式职工，按规定参加了职工基本医疗保险。2016年5月原告因冠心病、不稳定型心绞痛在河南省人民医院住院治疗，住院期间分两次共放置5个心脏冠脉支架，共花费14万多元，回来到被告处报销时仅仅3个心脏冠脉支架，称按规���一个报销年度只能报销三个支架，另外两个只能自费，原告多次要求查看相关规定，直到2017年3月1日被告才出示安阳市人力资源和社会保障局安人社（2015）45号文件，该文件第二、（二）、3规定“因介入治疗的完全血运重建率远远低于冠状动脉搭桥手术，冠脉介入治疗统筹基金最多支付3枚支架的医疗费用，超出3枚支架的医疗费用统筹基金不予支付”，被告称该文件是报销3枚支架的法律依据，经原告多方查询，国家和省里根本无此规定。根据[国发（1998）44号]文件《国务院关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》第三、第五的规定，制定诊疗项目、医疗服务设施标准应由省级人力资源和社会保障部门制定，对于行政机关“法无授权不可为”，市级人力资源和社会保障部门制定只报销3枚支架的文件是没有法律依据的。安人社（2015）45号文件属于地方政府部门制定的���范性文件，根据《立法法》第八十二条的规定，没有法律、行政法规、地方性法规的依据，安阳市人力资源和社会保障局不能制定公民权利的规范性文件，即不能制定只报销3枚支架的文件。根据《行政诉讼法》第十二条第（10）项和第五十三条第一款的规定，原告有权提起行政诉讼并且请求对该规范性文件的合法性进行审查。为维护我的合法权益，特提起诉讼，请求：1、判令被告履行法定职责，依法再为原告报销两个心脏冠脉支架费用（报销前费用总额为34265元）：2、请求对安阳市人力资源和社会保障局安人社（2015）45号文件（即该文件第二、（二）、3“因介入治疗的完全血运重建率远远低于冠状动脉搭桥手术，冠脉介入治疗统筹基金最多支付3枚支架的医疗费用，超出3枚支架的医疗费用统筹基金不予支付”）的合法性进行审查并确认其不合法。望判如所请。被告汤阴县社会医疗保险中心辩称，我中心承担本辖区城镇职工基本医疗保险的经办服务，具体负责辖区内城镇职工基本医疗保险的业务办理，执行城镇职工基本医疗保险实施办法和相关政策，审核城镇职工基本医疗保险报销经费等工作，故我中心具有医保审核给付职责。原告张建军2016年5月4日-5月11日因冠心病、不稳定型心绞痛、PCI术后在河南省人民医院住院治疗，期间共植入5枚心脏冠脉支架，医疗费用共计费140375.85元。我中心依据安政（2011）39号文件第四条第二项和安人社（2015）45号文件第二、（二）、3条的规定，为原告经办了合规住院医疗费审核，依据政策规定核定其报销费用，审核支付了原告包括3枚支架的医疗费用，共计57129.76元（××保险支付4370.93元），我中心给付原告张建军医保待遇符合法律、政策规定。原告对安阳市人力资源和社会保障局安���社（2015）45号文件《关于印发的通知》的合法性的质疑，请法院依法审查。综上所述，我中心积极正确履行法定职责，依法、依规审核给付原告医保待遇。清法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。被告汤阴县社会医疗保险中心向法院提交的证据、依据是：1、原告张建军的诊断证明书、出院证、住院费用清单、城镇职工医疗保险统筹费用结算明细表各一份；2、安人社(2015）45号文件《安阳市人力资源和社会保障局关于印发的通知》，证明医疗保险市级统筹，基本医疗保险诊疗项目支付标准按市区现行规定执行，市人社局可适时调整有关政策，冠脉介入治疗统筹资金最多支付3枚支架医疗费用；3、安政(2011）39号文件《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》；4、安政(1999）65号文件《安阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》；5、安劳医(1999）3号文件《安阳市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》；6、安劳医(1999）4号文件《安阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》；7、安劳社(2008）137号文件《关于印发的通知》；8、安政办(2008）179号文件《安阳市人民政府办公室关于调整住院床位费标准等基本医疗保险政策的通知》。经审理查明，原告张建军系汤阴县人民医院正式职工，按规定参加了汤阴县城镇职��基本医疗保险。原告张建军2016年5月4日至2016年5月11日因冠心病、不稳定型心绞痛、PCI术后在河南省人民医院住院治疗，期间共植入5枚心脏冠脉支架，医疗费用共计140375.85元。原告张建军出院后向被告汤阴县社会医疗保险中心申请报销，并提供了相关证明和票据。被告汤阴县社会医疗保险中心经审查后，依据安政(2011）39号文件第四条第二项和安人社（2015）45号文件第二、（二）、3条的规定，为原告张建军核准支付了包括3枚支架费用在内的医疗费用，共计57129.76元（××保险支付4370.93元），原告张建军另外2枚支架费用（报销前费用总额为34265元）没有纳入报销范围。另查明，2011年10月12日安阳市人民政府发布安政(2011）39号文件《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》，该实施办法第四第二项规定：“安阳市���力资源和社会保障局会同有关部门可根据经济发展和基金运行情况，适时调整有关政策。”2015年5月26日，安阳市人力资源和社会保障局依据《中华人民共和国社会保险法》、豫人社医疗（2010）7号文件、安政(1999）65号文件《安阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、安劳医(1999）3号文件《安阳市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》、安劳医(1999）4号文件《安阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》等文件及相关配套政策，参照河南省省直城镇基本医疗保险现行管理办法，调整制定了《安阳市城镇基本医疗保险、生育保险医疗服务设施范围和药品目录、诊疗项目目录及个人首付比例管理办法》（试行），即安人社（2015）45号文件，该办法第二、（二）、3条规定：“因介入治疗的完全血运重建率远远低于冠状动脉搭桥手术，冠脉介入治疗统筹基金最多支付3枚支架的医疗费用，超出3枚支架的医疗费用统筹基金不予支付；其它血管介入治疗统筹基金亦最多支付3枚支架的医疗费用。”本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，县级以上地方政府社会保险部门负责本行政区域的社会保险管理工作，办理本区域医疗保险管理事项，属于汤阴县社会医疗保险中心的法定职责，被告汤阴县社会医疗保险中心是本案适格被告。[国发（1998）44号]《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。2011年6月7日河南省人民政府发布豫政（2011）50号文件，即《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》，明确要求各省辖市在全市范围内统一医疗保险政策、标准及管理规范，实行市级统筹模式，各省辖市要按照本指导意见精神，结合本地实际，制定具体的实施办法。安阳市人力资源和社会保障局依据有关上级文件精神，制定的安人社（2015）45号文件《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》，不违反上级政府的文件规定精神，亦不违反法律法规。故原告张建军请求确认安阳市人力资源和社会保障局安人社（2015）45号文件（即该文件第二、（二）、3“因介入治疗的完全血运重建率远远低于冠状动脉搭桥手术，冠脉介入治疗统筹基金最多支付3枚支架的医疗费用，超出3枚支架的医疗费用统筹基金不予支付”）不合法的理由，本院不予采信���本案中，汤阴县城镇职工基本医疗保险属于安阳市市级统筹，须严格执行安阳市统一政策和管理办法，被告汤阴县社会医疗保险中心作为汤阴县城镇职工医疗保险待遇办理机关，依据安人社(2015)45号文件《安阳市人力资源和社会保障局关于印发的通知》，为原告张建军审核给付医疗保险待遇并无不当。综上所述，原告张建军的诉讼请求理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告张建军的诉讼请求。案件受理费50元，由原告张建军负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判长  田青旭审判员  杜振明审判员  李宗耀二〇一七年七月五日书记员  刘旭阳附：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。