河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫96民终507号上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市建设西路39号幢1。代表人：马伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：赵倩倩，该公司法律合规���工作人员。被上诉人（原审原告）：崔宗文，男，1972年12月1日出生，汉族，住济源市。委托诉讼代理人：赵宗文，河南艳阳天律师事务所律师。委托诉讼代理人：马换玲，河南艳阳天律师事务所律师。原审被告：合众人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部，住所地：济源市天坛南路东侧。代表人：赵中利，该营销服务部经理。委托诉讼代理人：杨展，合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司运营管理岗工作人员。上诉人合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称合众人险焦作支公司）因与被上诉人崔宗文、原审被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司济源营销服务部（以下简称合众人险济源营销部）人身保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2016）豫9001民初5006号民事判决，向本院提起上诉。本院受理该案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人合众人险焦作支公司的委托诉讼代理人赵倩倩、被上诉人崔宗文的委托诉讼代理人赵宗文、马换玲、原审被告合众人险济源营销部的委托诉讼代理人杨展到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人合众人险焦作支公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回崔宗文的一审诉讼请求。事实与理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、××保险合同6.4××条款第三项脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍等，××的范围”是对保险责任缩小即保险免责人范围的扩大。而本案双方争议的是崔宗文所患××范围，××保险合同6.4××条款第三项脑中风后遗症是指脑内非癌性增生组织在全身麻醉下切除而导致的因不���实施手术而导致的永久性神经性障碍，××确诊后180日后仍遗留一种或一种以上障碍（详见保险合同条款释义6.14、6.15、6.16），××的赔付条件（标准），××的范围，根据一审中崔宗文提供的诊断证明和治疗病历，崔宗文所患××及治疗恢复状况并未达到保险合同约定的赔付条件。二、一审法院适用法律错误。一审法院认为双方争议的是崔宗文所患××范围，一审法院应当审查崔宗文是否达到或符合保险合同约定的赔付条件。整个一审过程中，双方均未对涉诉保险合同条款产生争议，更没有对某一条款有两种以上的不同解释，不存在适用保险法第三十条不利解释原则的情形，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十条作为合众人险焦作支公司承担保险责任的依据显然是错误的。三、崔宗文在一审诉状中叙述事实表述有误，误导一审法院。合众人险焦作支公司收取2016年6月至2017年6月期间的保费系正常行为，并无不当。崔宗文在一审诉状中称“多次找合众人险焦作支公司要求理赔，合众人险焦作支公司以崔宗文所患××为由拒赔。”事实上崔宗文并未向合众人险焦作支公司提交任何理赔申请及相关资料，而是直接向法院起诉，接到诉状（2016年9月5日）及开庭传票前合众人险焦作支公司根本不知有此案，合众人险焦作支公司按期扣划保费是正常行为，并无不当，且崔宗文所患××及治疗恢复状况并未达到保险合同约定的条件，一审法院不应支持崔宗文退还1600元保费的请求。综上所述，根据崔宗文提供的诊断证明和治疗病历，崔宗文所患××及治疗恢复状况并未达到保险合同约定的赔付条件，合众人险焦作支公司不应承担保险责任；崔宗文未经理赔直接向法院行为，合众人险焦作支公司根本不知有纠纷，合众人险焦作支公司按期扣��保费亦是正常行为，并无不当。被上诉人崔宗文辩称：一、崔宗文所患××范围，合众人险焦作支公司应按照保险合同的约定向崔宗文支付保险金。首先，××保险条款》（以下简称《合众重疾》）条款中约定：脑中风后遗症指因××引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，××确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：……（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上（六项基本日常生活活动详见合同条款6.16）。崔宗文上诉状里所引用的条款系2007年版本，一审中合众人险焦作支公司认可合同条款已经变更，并按照最新合同条款向客户理赔。其次，××是发生在脑部血管，因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组××，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内���脉瘤、××。××一般分为缺血性和出血性两类，××常见为脑出血、蛛网膜下腔出血。本案中，崔宗文于2016年3月14日因病到济源第二人民医院就诊，后转入河南省人民医院，经诊断确诊为脑动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、××3级很高危组。出院后转到济源中医院继续治疗，××。崔宗文被确诊的××属于××引起脑血管出血，且崔中文出院后至今生活不能自理，自主生活能力完全丧失，条款中约定的六项基本日常生活活动，崔宗文无一项可以独立完成，也符合合同中约定的因××引起脑血管出血，导致神经系统永久性的功能障碍这一表述。因此，崔宗文所患××保险范围，合众人险焦作支公司应当承担给付保险金的责任。一审中，崔宗文提供了医院的就诊病历，病历上有专业医师的明确诊断，一审法院据此认定崔宗文所患××属于保险范围于法有据。另外，该条款对于该保险合同中关于脑中风后遗症、良性肿瘤的表述采用的是合众人险焦作支公司提供的格式条款，××限定为三十几种，××均限定理赔范围，××范围，扩大了保险免责范围，对此，合众人险焦作支公司并未尽到合理的告知义务，免责内容应属无效。并且合同涉及的保险条款内容、项目繁多，专业性极强，只有具备专业知识的人才能理解。作为普通群众，××”即是指因病情严重导致花费巨大和因病情严重而对患者身心健康、××。现崔宗文因所患××花费医疗费20余万元，出院后至今生活不能自理，自主生活能力完全丧失，吃饭睡觉穿衣行走等均需要人帮助护理，对自己的身心健康、日常生活工作、家庭生活及今后的生活都产生了非常重大的影响，按照普通人根据常理的判断，崔宗文所患××。《中华人民共和国保险法》第三十条明确规定了采用保险人提供的格式条款订立的���险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，合众人险焦作支公司主张的崔宗文所患××的上诉理由不能成立，其公司应按照合同约定承担给付保险金的责任。二、合众人险焦作支公司应当返还2016年至2017年保险年度的保费1600元。合众人险焦作支公司称崔宗文未提交理赔申请直接起诉的说法不属实。发生保险事故后，崔宗文的妻子郭新环及时与合众人险焦作支公司的业务员郭火战进行联系，提出理赔申请，并按照合同约定提供了全套的理赔资料。崔宗文妻子多次与郭火战沟通，郭火战以崔宗文所患××为由拒绝理赔，但并未向崔宗文出具书面的拒赔通知书。而因郭火战的疏忽，致使崔宗文妻子提供的全套理赔资料包括保险合同原件丢失，经双方协商后，2016年6月27日，合众人险焦作支公司为崔宗文补发了保险合同。一审庭审中合众人险焦作支公司也认可该事实。并且合众人险焦作支公司单位内部管理混乱导致其单位未收到崔宗文的理赔资料不能作为其不返还保费的抗辩理由。根据双方之间的合同约定，主险合同终止后，其余各附加险合同均终止，那么崔宗文就无需继续支付保费。本案中，××保险金额与主险金额一致，均为50000元，崔宗文在保险期间内被确诊为××，××保险金，之后合同终止，双方间的权利义务即为终止，合众人险焦作支公司无权再收取之后的保险费。但2016年8月15日合众人险焦作支公司从崔宗文妻子郭新环的账上划扣了2016年至2017年保险年度的保费1600元，且一审审理过程中，郭新环同意由崔宗文主张返还保险费的权利，故崔宗文要求合众人险焦作支公司返还该部分保费，符合合同约定。综上，请求驳回上诉，维持原判。崔宗文向一审法院起诉请求：1、合众人险焦作支公司按照合同约定支付崔宗文××保险金50000元；2、合众人险焦作支公司退还2016年自2017年的保险费1600元。一审法院认定事实：2007年7月10日郭新环（崔宗文妻子）与合众人险焦作支公司签订合众幸福人生终身寿险（分红型）、××保险、合众附加意外伤害保险（2006年修订）、合众附加意外伤害医疗保险（2006）修订合同。被保险人为崔宗文、生存受益人为崔宗文、身故受益人为郭新环。其中合众幸福人生终身寿险（分红型）保险金额50000元。××保险合同约定：保险金额50000元，合同2.3条款第二项××保险金约定：被保险人初次且经专科医生（见释义6.6）明确诊断患××，××保险金，本附���合同终止。××保险金后，主合同的保险金额会减少，××保险金；主合同的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的保险金额确定。当主合同保险金额减少至零时，主合同终止。××保险金的给付以一次为限。××保险金后，本附加合同终止。6.4××条款第三项脑中风后遗症指至因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统的永久性功能障碍，××确诊180日后，仍遗留一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上的肢体机能完全丧失（见释义6.14）；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见释义6.15）；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中（见释义6.16）的三项或者三项以上）”，第十二项深度昏迷是指因××或意外伤害致意识丧失，对外界刺激和体内需求无反应，昏迷程度按照���拉斯哥昏迷分级结果5分或5分以下……。6.14条款肢体肌能完全丧失释义：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整体上肢或包括髋关节的整个下肢。释义6.15语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失释义：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤而患失语症）6.16条释义是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或者上下轮椅；（4）如厕：自己控制大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。2016年3月14日，崔宗文因患病到济源第二人民医院就诊，在该院拍片后显示蛛网膜下腔出血，当日即转入河南省人���医院，诊断为：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。在该院行“动脉瘤栓塞术”住院23天，于2016年4月6日出院，出院证载明：出院诊断：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。出院医嘱：转当地医院继续治疗；注意休息，控制血压、出院6个月后来院复查，不适随诊。当天转入济源中医院，中医诊断为中风、风火上扰症；西医诊断为脑动脉瘤破裂栓塞术后、蛛网膜下腔出血、高血压III期，过敏性紫癜。同年6月13日好转出院，在该院住院68天。一审审理中，郭新环表示同意崔宗文主张返还保险费的权利。一审法院认为：郭新环与合众人险焦作支公司签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。合同成立后，双方当事人均应按合同约定全面履行各自的义务。合同签订后，郭新环按约交纳了保险费，合众人险焦作支公司即应开始承担保险责任。保险合同约定的受益人是崔宗文，在保险期内崔宗文因病由济源当地医院转入河南省人民医院诊断为：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。在该院出院后转回本地医院治疗好转后出院。本案双方争议的是崔宗文所患××范围，××保险合同6.4××条款第三项脑中风后遗症指至因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍等，××范围，是对保险责任的缩小即保险免责范围的扩大。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的解释，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定。本案诉争的保险合同涉及的保险条款内容、项目繁多，专业性极强。××的解释只有具备相关专业知识的人才能理解，常人一般只会根据常理来判断，故崔宗文所患××范围，合众人险焦作支公司应当履行合同义务。崔宗文要求合众人险焦作支公司××保险金50000元，该院予以支持。崔宗文第2项请求是要求合众人险焦作支公司返还已经扣划的2016年6月29日至2017年6月29日的保费1600元。理由是崔宗文的病情于2016年3月14日经河南省人民医院确诊，合众幸福人生终身寿险（分红型）保险金额与××保险合同保险金额均为50000元，崔宗文在保险期内确诊为××，××保险金后，终止双方权利义务。但合众人险焦作支公司又于2016年扣划崔宗文2016年至2017年保险年度保险费1600元，确属不当，应当退还。实际上，当崔宗文病情确诊后，崔宗文提出要求××保险金时，合众人险焦作支公司就应履行合同义务，××保险金，依合同约定终止合同，不再收取之后的保险费。所以崔宗文该项请求，符合合同约定，该院予以支持。因合众人险济源营销部隶属于合众人险焦作支公司，不具有法人资格，不能独立承担民事责任，应由合众人险焦作支公司承担民事责任，故由合众人险焦作支公司履行合同义务。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、第三十九条之规定，判决：一、合众人险焦作支公司于该判决生效后十日内给付崔宗文保险金50000元；二、合众人险焦作支公司于该判决生效后十日内返还崔宗文2016年至2017年度保险费1600元。三、驳回崔宗文对合众人险济源营销部的诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1090元，由合众人险焦作支公司负担。本院经审理查明的案件事实与一审法院查明的案件事实一致。本院认为：关于崔宗文所患××范畴。本案中，崔宗文在保险期间因病由济源当地医院转入河南省人民医院诊断为：1、脑动脉瘤破裂栓塞术后；2、蛛网膜下腔出血；3、××3级，很高危组。从上述诊断结果及崔宗文目前生活不能自理的身体状况来看，依照普通公众的正常理解，崔宗文所患××。××的概念，合众人险焦作支公司所提供的保险合同格式条款中并未予以明确解释，仅将××范围列举为30种××或手术，并以注释的方法对30种××及必须符合的条件和要求一一再列举注释。从保险合同订立的实际情况看，××种的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出明确解释，××的认识达到比较明晰的程度，××的范围还存在较大的争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，××的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人或者受益人的解释，故一审法院认定崔宗文所患××范围并无不当，合众人险焦作支公司应当依照保险合同约定支付崔宗文××保险金，因此，合众人险焦作支公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。关于2016年6月至2017年6月期间的保费返还问题。因崔宗文在保险期内所患××，××保险金后，终止双方权利义务，不再收取之后的保险费，但合众人险焦作支公司又于2016年扣划了崔宗文2016年至2017年保险年度保险费1600元，该费用应予退还，因此，一审法院判令合众人险焦作支公司将该保险费退还给崔宗文并无不当。综上，一审判决认定基本事实清楚���适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1090元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  姬于卫审判员  赵旭安审判员  石 林二〇一七年七月二十一日书记员  张二鑫