云南省怒江傈僳族自治州中级人民法院 民 事 判 决 书 (2017)云33民终65号 上诉人（原审被告）：兰坪白族普米族自治县人民医院，住所地兰坪县城。 法定代表人：杨先林，系该院院长。 委托诉讼代理人:和润祥,女。 委托诉讼代理人：李仕全，云南锌都律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：和志春，男。 被上诉人（原审原告）：和某1，女。 法定代理人:和志春，男,系和某1之父。 被上诉人（原审原告）：和某2，女。 法定代理人:和志春，男,系和某2之父。 被上诉人（原审原告）：耿国安，男。 被上诉人（原审原告）：余存英，女。 五被上诉人委托诉讼代理人：耿华东，云南凌云律师事务所律师。 上诉人兰坪白族普米族自治县人民医院（以下简称县医院）因与被上诉人和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英医疗损害责任纠纷一案，不服云南省兰坪白族普米族自治县人民法院（2016）云3325民初196号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月3日立案后，依法组成合议庭，于2017年6月21日公开开庭进行了审理。上诉人县医院及其委托诉讼代理人和润祥、李仕全、被上诉人和志春及和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英的委托诉讼代理人耿华东到庭参加诉讼，被上诉人和某1、和某2、耿国安、余存英未到庭。本案现已审理终结。 县医院上诉请求：撤销一审判决，发回重审。事实和理由：认定诊疗行为与死亡结果之间具有因果关系证据不足。一审中，委托鉴定机构对县医院诊疗行为是否有过错,诊疗过错行为与死亡结果之间是否具有因果关系，诊疗过错行为责任比例等专业性问题进行了司法鉴定。该司法鉴定未鉴定出死亡原因、死亡结果与诊疗行为之间具有因果关系以及责任比例。一审法院凭借主观臆断认定因果关系缺乏证据。认定县医院承担70%的责任，证据不足。耿华锦死亡后，县医院已经履行进行尸检的告知义务，由于耿华锦亲属不同意尸检，导致因果关系及责任大小无法鉴定，耿华锦死亡原因是大出血，耿华锦死亡县医院没有过错，不能主观臆断诊疗行为与死亡结果之间存在因果关系。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误，判决不当。请求二审法院撤销一审判决，发回重审。 和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英辩称，关于因果关系问题，鉴定意见书第十页中写得很清楚，诊疗行为与死亡结果之间具有因果关。责任比例大小问题，县医院存在重大过错，药物和时机选择不当等，该明显的错误导致了患者的死亡，县医院承担主要责任并无不当。患者方主动申请司法鉴定，院方说的告知义务，当时情况说明讲的是责任大小可能做不出来，而不是因果关系。到目前为止，没有看到医院拿出证据材料证明其无过错；县医院有重大的责任，举证责任已经完成，一审判决没有不妥当的地方。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英向一审法院起诉请求：1.由县医院按70％的责任比例赔偿死亡赔偿金、丧葬费、未成年子女抚养费、父母扶养费、交通费及伙食补助费合计621839.40元，精神抚慰金20000.00元；2.诉讼费由县医院负担。 一审法院认定事实：2007年3月12日，耿华锦（已故）与和志春登记结婚。2008年8月16日，长女和某1出生，现就读于兰坪县营盘镇中心完小。2012年1月19日，耿华锦与临沧汇达实业有限责任公司签订劳动合同，合同期自2011年12月19日至2012年12月18日，含试用期一个月，工作岗位为110KV黄登变电站值班员。2012年11月19日，双方将劳动合同续订至2015年12月18日，合同期内年平均工资28764.00元。2015年12月19日14时，耿华锦到县医院住院待产。产检结果为：孕腹，腹围94cm，宫高32cm，无宫缩，枕右前位，胎心音142次/分，羊水量适中。骨盆各径线正常，盆底组织软，宫颈管长0.5cm，宫颈前位，质软，宫口开0cm，胎膜未破，头先露S-3，估计胎儿重量3300g±。B超检查：单胎头位，孕38周，胎盘Ⅲ级，羊水适中，脐绕颈一周。初步诊断为孕3产1孕40周头位待产。诊疗计划为监护胎心音，拟阴道分娩。2015年12月20日9时0分，县医院向耿华锦及家属告知建议拟用米索前列醇，取得其同意。9时10分，县医院给予耿华锦米索前列醇片25ug塞入阴道后穹窿诱导宫缩。16时10分，耿华锦无宫缩，胎动正常，胎心音148次/分，经查后向耿华锦及家属交代病情，继续予以米索前列醇片25ug塞入阴道后穹窿诱导宫缩。18时30分开始，耿华锦宫缩规律。22时，耿华锦宫口全开，县医院对其予以人工破膜，发现羊水Ⅲ°浑浊，头先露棘下1cm，县医院给予其吸氧，消毒铺巾，准备接生。22时36分，耿华锦难产一女婴，后取名为和某2，重3000g，脐绕颈一周，新生儿出生时Apgar评分0分，县医院立即给予其吸痰、呼吸气囊正压通气给氧及胸外心脏按压，5分钟后新生儿心率恢复至120次/分，呼吸恢复至30次/分，转至儿科治疗。因耿华锦胎盘剥离不全行指搔干净，县医院探查发现其宫缩差，子宫颈3点、9点处裂伤各3cm有活动性出血，会阴Ⅰ°裂伤后，给予其益母草2ml肌注，缩宫素20u静滴及宫颈、会阴分别缝扎后裂伤处出血逐渐停止。产时及产后半小时耿华锦共出血1800ml，出现面色苍白、发冷、头晕、乏力，县医院给予其乳酸钠林格液1000ml、706代血浆500ml补充血容量。后耿华锦经抢救后按压宫底继续出血，2015年12月20日23时30分至2015年12月21日0时10分估计继续失血约1000ml，伴头晕、眼花、发冷、烦躁，并逐渐丧失意识，县医院进行了全院会诊，因耿华锦躁动，县医院于0时15分给予其静推100mg丙泊酚，0时18分，耿华锦呼吸停止，县医院继续对其进行胸外心脏按压及气管插管，接呼吸机并给予肾上腺素1mg及阿托品0.5mg静脉推注，每间隔5分钟重复用药1次，耿华锦因抢救无效于2015年12月21日2时15分死亡。和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英在48小时内未申请对尸体进行检验。在诉讼过程中，一审法院依和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英申请组织双方对鉴定机构及鉴定事项进行了协商，并于2016年6月24日委托昆明医科大学鉴定中心对县医院在对耿华锦的诊疗过程中是否存在过错、耿华锦的死亡结果与县医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及过错比例进行鉴定。后该鉴定中心出具了《关于“耿华锦案件”的情况说明》，明确说明耿华锦因未进行尸体解剖，无法对责任比例及大小进行鉴定。2016年11月21日，该鉴定中心作出了昆医大司法鉴定中心［2016］（临床）鉴字第AC783号《司法鉴定意见书》，通过分析认为县医院在对耿华锦的诊疗过程中存在诱导分娩时机、诱导分娩药物的选择不当及分娩过程中产程监护不到位、产后出血后对病情的评估不到位，出血的估计量不足，止血措施不到位的过错，因县医院在未行有效的止血处理情况下仅静脉输入乳酸钠林格液1000ml和706代血浆500ml及悬浮红细胞1u不满足急性大失血生命支持要求，最终导致耿华锦因失血病情未予改善，机体失代偿，病情进行性加重死亡。鉴定意见为县医院在对耿华锦的诊疗过程中存在过错。鉴定费用为8000.00元。另查明，耿华锦父亲耿国安属新平南恩糖纸有限责任公司退休人员，母亲余存英属个体工商户，经营日用百货、文具用品零售，二人现已离婚。 一审法院认为，耿华锦于2015年12月19日至县医院住院待产，后在诊疗过程中死亡。在诉讼过程中，一审法院依和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英申请委托昆明医科大学鉴定中心进行了鉴定，该鉴定中心于2016年11月21日作出了昆医大司法鉴定中心［2016］（临床）鉴字第AC783号《司法鉴定意见书》，因该《司法鉴定意见书》合法有效，不存在重新鉴定的情形，故一审法院对《司法鉴定意见书》的分析论证内容及鉴定意见予以确认。通过《司法鉴定意见书》证实，县医院在对耿华锦的诊疗过程中存在过错，县医院的诊疗行为与耿华锦的死亡结果存在因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条及第五十四条的规定，并结合《司法鉴定意见书》的分析论证及鉴定意见，就耿华锦死亡产生的以下费用，县医院应承担主要的赔偿责任： 1.死亡赔偿金。根据和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提供的证据可以证实，耿华锦生前属临沧汇达实业有限责任公司110kv黄登变电站值班员，年平均收入28764.00元，已超过2015年云南省城镇居民家庭全年人均可支配收入的标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，并参照《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》中关于人身损害赔偿案件中死亡赔偿金计算的规定，和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英主张按城镇居民标准计算耿华锦死亡赔偿金未违反法律规定，一审法院予以支持。死亡赔偿金参照2015年云南省城镇居民家庭全年人均可支配收入26373.00元计算二十年，共计527460.00元。耿华锦、和志春之女和某1、和某2现仍未成年，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，并参照《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》中关于人身损害赔偿案件中被扶养人生活费计算的规定，和某1、和某2属耿华锦的被扶养人，二人的被扶养人生活费应予以支持，因耿华锦的年平均收入超出了城镇居民标准，故和某1、和某2的被扶养人生活费应根据2015年云南省城镇居民家庭人均年消费性支出17675.00元予以确定，但和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英主张和某2按2015年云南省农村居民人均生活消费支出6830.00元/年的标准计算其被扶养人生活费属其处分其民事权利的行为，未违反法律规定，一审法院予以确认。和某1于2008年８月16日生，其被扶养人生活费以17675.00元/年计算十一年扣除和志春应负二分之一的抚养义务，合计97212.50元；和某2于2015年12月20日生，其被扶养人生活费以6830.00元/年计算十八年扣除和志春应负二分之一的抚养义务，合计61470.00元。关于耿华锦的父亲耿国安、母亲余存英是否属耿华锦的被扶养人的问题。因法律规定的被扶养人需同时具备无劳动能力又无其他生活来源，根据和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提供的证据证实，耿国安属新平南恩糖纸有限责任公司退休人员，余存英亦属个体工商户，从事日用百货、文具用品零售经营，二人均具有生活来源，不符合法律规定的被扶养人的条件，故一审法院对和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提出由县医院支付耿国安、余存英二人被扶养人生活费的诉请不予支持。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》第四条：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，和某1与和某2的被扶养人生活费158682.50元应计入死亡赔偿金，故死亡赔偿金共计为686142.50元。 2.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，参照2015年云南省职工平均工资64463.00元计算六个月，丧葬费为32231.50元。 和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提出由县医院支付其交通费及伙食补助费5000.00元的诉请，因其未向一审法院提供证据加以证实，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英应承担不利后果，一审法院对该诉请不予支持。 和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提出由县医院支付其精神损害抚慰金20000.00元的主张，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的规定，在本案中，耿华锦死亡致使和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英受到精神损害，支付精神损害抚慰金的方式即为死亡赔偿金，故和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提出由县医院另行支付其精神损害抚慰金的请求无合法依据，一审法院不予支持。 综上，本案中，耿华锦产生的费用共计718374.00元，县医院应当承担主要的赔偿义务。关于县医院应承担的责任比例的确定，因耿华锦死亡后，和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英未申请尸体检验，以致于无法通过鉴定对责任比例及大小进行确定，和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英提出县医院应承担70％的责任比例，根据查明的事实，结合《司法鉴定意见书》中“县医院在对耿华锦的诊疗过程中存在过错，主要为诱导分娩时机选择、诱导分娩药物的选择不当及分娩过程中产程监护不到位、产后出血后对病情的评估不到位，出血的估计量不足，止血措施不到位。因县医院在未行有效的止血处理情况下仅静脉输入乳酸钠林格液1000ml和706代血浆500ml及悬浮红细胞1u不满足急性大失血生命支持要求，最后耿华锦因失血病情未予改善，机体失代偿，病情进行性加重死亡”的分析论证及鉴定意见，并综合考虑县医院的客观实际，一审法院认为，和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英主张由县医院承担70％的责任符合法律规定及本案客观实际，县医院应赔偿和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英502861.80元。 一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国侵权责任法＞若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、由县医院赔偿和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英死亡赔偿金及丧葬费共计502861.80元，限于判决生效之日起十日内一次性付清；二、驳回和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英的其他诉讼请求。鉴定费8000.00元，由县医院负担。 本院二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。 本院二审经审理查明：2015年12月21日，县医院在《死亡通知书》中建议和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英对死者在死亡48小时内进行尸检，和志春在《死亡通知书》上签字。其他案件事实与一审判决确认的案件事实一致，并且各方当事人对一审判决确认的事实无异议，本院二审予以确认。 本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，本案和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英的直系亲属耿华锦在县医院生产期间死亡，经昆明医科大学鉴定中心鉴定，县医院在对耿华锦的诊疗过程中存在过错，依法应当承担赔偿责任。关于耿华锦的死亡结果与县医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及责任比例的问题。昆明医科大学鉴定中心出具了《关于“耿华锦案件”的情况说明》，明确说明耿华锦因未进行尸体解剖，无法对责任比例及大小进行鉴定。耿华锦死亡后县医院已经履行了尸体解剖的告知义务，由于和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英不同意尸体解剖，因未进行尸体解剖导致耿华锦的死亡结果与县医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及责任比例的鉴定无法进行，对此和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英应承担相应的不利后果。在耿华锦的死亡结果与县医院的诊疗行为之间是否存在因果关系及责任比例无法确定的情况下，一审判决确定上诉人承担主要责任的认定不当，县医院的部分上诉理由成立。本院结合本案的实际情况及和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英不同意尸体解剖的责任，确定县医院在本案中承担次要责任，即承担耿华锦的死亡各项赔偿费用总数718374.00元的40%较为恰当，县医院应当赔偿和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英287349.60元。 综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但责任划分不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销云南省兰坪白族普米族自治县人民法院（2016）云3325民初196号民事判决； 二、由兰坪白族普米族自治县人民医院赔偿和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英死亡赔偿金及丧葬费共计287349.60元，限于本判决生效之日起十日内一次性付清； 三、驳回原告和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英其他诉讼请求。 鉴定费8000.00元，由兰坪白族普米族自治县人民医院承担。一审案件受理费3309.00元，由和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英负担1985.00元,由兰坪白族普米族自治县人民医院负担1324.00元；二审案件受理费3309.00元，由和志春、和某1、和某2、耿国安、余存英负担1985.00元,由兰坪白族普米族自治县人民医院负担1324.00元。 本判决为终审判决。 本判决发生法律效力后，若负有履行义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请执行。申请执行的期间为二年。 如果被执行人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按本判决指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 审判长  尹相禹 审判员  和丽瑞 审判员  过强儒 二〇一七年七月十七日 书记员  吕宜芯 夏玉琴