山东省青岛市黄岛区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0211民初6277号原告：冯秀美，女，1974年5月7日出生，汉族，住青岛市黄岛区。委托代理人：王洪武，青岛黄岛大珠山法律服务所法律工作者。被告：新华人寿保险股份有限公司青岛分公司，住所地青岛市崂山区海尔路180号1号楼。负责人：董昭阳，系该公司总经理。委托代理人：景尚鸿，山东琴岛律师事务所律师。原告冯秀美与被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司健康保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序审理。原告冯秀美委托代理人王洪武、被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司委托代理人景尚鸿均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金135000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年3月5日，原告在被告处投交了健康无忧C款××保险，基本保险金额120000元，保险期限自2016年3月6日0时起至被保险人终身。2016年5月1日，原告在被告处同时承保了《759住院团体医疗保险》，保险金额15000元，原告依约缴纳保费，保险合同成立。2016年10月25日，原告在青岛大学附属医院经确诊为子宫颈鳞癌（ib1期），住院治疗16天。依据保险合同约定，原告病情符合恶性肿瘤范围，被告应支付原告保险金135000元，双方多次协商未果。被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称，原告是被告单位的保险销售人员，其对于投保的要求、保险内容以及免责事项都是十分清楚的，而在本案中原告投保本案涉案保险其故意隐瞒了诸多病史属于故意的不如实告知，没有尽到诚实守信的基本义务。投保后原告被发现患有宫颈癌到被告处理赔，按照双方合同约定及投保要求被告完全有理由拒赔，因此原告的起诉没有任何事实和法律依据，请法院依法驳回。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。经审理查明：（一）保险合同关系1、2016年3月5日，原告作为投保人及被保险人，购买被告“健康无忧C款××保险”一份，基本保险金额为120000元，保险年限终身，合同编号为887311181662，双方约定身故受益人为台子勇、台绪秋，保费按年缴纳，缴费期限20年，年缴费4548元，合同生效日为：2016年3月6日零时，原告于2016年3月5日缴纳首期保费。原告签订该份保险合同时系被告保险代理人。原告在签订保险合同时，该合同中业务员告知书第一项第7条：被保险人是否有因疾病或外伤而住院或手术的经历？原告回答为“否”。该合同书中第5.1条明确说明与如实告知条款，第二项载明投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同或被保险人的资格；第三项载明投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费。2、2016年5月1日，被告作为投保人，为包含原告在内的807名员工投缴团体保险一份，含357华平团体意外伤害保险、796附加华丰A款意外伤害团体医疗保险、166附加华悦团体定期寿险、759住院团体医疗保险各一份，其中住院医疗保险的保险金额为15000元，保险单号887306579821,保险期间一年。投保单第八项“投保单位告知”第6项：××：恶性肿瘤；××（如心力衰竭、××、××，高血压，××等），投保人回答“否”。住院团体医疗保险条款2“我们提供的保障”2.3款载明：在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付住院医疗保险金：住院医疗保险金=（合理住院医疗费用-社会基本医疗保险补偿金额）*赔付比例。并按照被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金。被告作为投保人在“已经提示和解释说明”义务处签章。（二）原告就诊记录原告曾于2014年2月23日至2014年3月23日在青岛经济技术开发区第一人民医院住院，行左锁骨骨折固定物取出术，入院诊断为陈旧性锁骨骨折、××、××、神经性耳鸣、××、腰椎间盘突出症，术后好转，于2014年3月3日出院。××患者主诉”中记载，原告患有××10余年，××1年余。2016年10月25日，原告身体不适前往青岛大学附属医院西海岸医疗中心检查，被确诊为子宫颈恶性肿瘤，并于当日住院行手术治疗，于2016年11月1日出院，原告未提交医疗票据。之后原告分别于2017年1月9日、2017年2月3日入住青岛大学附属医院进行恶性肿瘤术后化疗，花费化疗费6546.71元（医保统筹3299.71元、个人自费3247元）、6384.04元（医保统筹3715.56元、个人自费2668.48元），两次自费合计5915.48元。2017年1月23日，黄岛区灵山卫街道办事处北街村出具证明，证实原告的住院费用单据已经由北街村收回上报医疗救助，由民政保险医疗费11000元。（三）理赔经过原告接受治疗后，通知被告出险，被告于2016年11月3日向原告出具《理赔结果通知书》，原告确认收到该通知书。被告理赔意见为：××不如实告知，解约拒付。本院认为，原被告在自愿、协商一致的基础上订立的保险合同真实有效，本案争议的焦点问题是原告在投保时是否故意违反如实告知义务，被告能否解除合同并拒赔。本案涉及未如实告知事项为原告在投保前于2014年2月23日至2014年3月23日因左锁骨骨折行固定物取出术在青岛经济技术开发区第一人民医院住院，出院诊断为左锁骨骨折术后、××、××、神经性耳鸣、××、腰椎间盘突出症。被告对该事项的的询问为“被保险人是否有因疾病或外伤而住院或手术的经历”，原告曾经因外伤住院手术而未告知系故意，但原告购买的系××险种，原告未如实告知的外伤不属于××险种的重大影响事项，且被告并未提交原告因××而住院治疗的证据。保险法中的如实告知采询问主义，保险人应当主动询问，且询问内容须具体、明确，被告采取“是否因疾病住院”的询问方式为概括性询问，易让投保人产生回答困难，不具体，属于无限告知。因此，被告以原告在投保时未尽如实告知义务而解约拒付，无事实及法律依据，本院不予支持，被告应当按照保险金额120000元赔付原告。被告作为投保人为包含原告在内的员工投保了团体医疗险，如实告知义务的履行主体为被告，被告在投保单中并未就原告的身体健康情况如实告知，也未采取对被保险人进行个别询问的方式履行询问告知义务，被告作为投保人在“已尽提示和解释说明义务”处签章，根据保险法的规定，保险人提示和解释说明义务的履行对象为投保人，因此，该保险合同成立且生效，原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按照合同约定，在扣除原告已经得到的补助（11000元）和基本医疗范围（3299.71元+3715.56元）的基础上，在基本保险金15000元的范围内赔付原告4000元。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内支付原告冯秀美保险金124000元。案件受理费2780元，由被告负担，原告冯秀美负担多预缴之220元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。逾期交纳，视为未上诉。审判长  吴应元审判员  吕莉莉审判员  赵玉京二〇一七年七月三十一日书记员  胡文正青岛市黄岛区人民法院银行帐号（打款时请注明案号）收款单位青岛市黄岛区人民法院开户银行中国农业银行青岛经济技术开发区分行账号38110101040052659