梅州市梅江区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤1402民初1536号原告：黄爱秀，女，汉族，1960年7月23日生，住址：深圳市龙岗区。委托诉讼代理人：刘荣宗，广东前海律师事务所律师。被告：梅州市人民医院，地址：梅州市梅江区黄塘路**号。法定代表人：钟志雄，该院院长。委托诉讼代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。委托诉讼代理人：林辉，该医院职工。原告黄爱秀与被告梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月5日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告黄爱秀的委托诉讼代理人刘荣宗律师，被告梅州市人民医院的委托诉讼代理人朱榕基律师、林辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：l.判令被告赔偿原告各项损失共计1002458.01元（医疗费90274.01元、住院伙食补助费2400元、护理费5760元、死亡赔偿金803754元、丧葬费36270元、交通费2000元、住宿费2000元、精神抚慰金60000元）;2.本案的司法鉴定费、诉讼费用由被告承担。事实和理由：患者（即受害人）刘佳安，男，62岁，因反复发热一周，于2016年7月23日就诊于梅州市人民医院（以下简称“被告”）。入院后完善相关检查，入院情况为体温正常，呼吸稍促，指脉氧饱和度98%，气管剧中，呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，初步诊断：发热查因：时送检血培养。7月26日之前已完善入院后相关检查（除支气管镜外），己确定为双××。7月26日，被告对患者做有创支气管镜，当日18:40患者出现畏寒、发热，18:50出现呼吸困难，口唇紫绀，考虑下呼吸道痰堵，转入RICU科监护治疗。7月29日，胸片示：双××症好转，建议继续治疗后复查。8月1日，血培养结果为无需氧菌生长，无真菌生长。8月7日，转普通病房继续治疗。8月10日胸部CT示双××症较前吸收、减少；左肺下叶支气管扩张，粘液栓较前减少。8月14日上午，被告敦促办理出院，出院情况，患者时有咳嗽，咳痰，痰液少量，呈白色粘液状。患者于当日13:15到家。8月14日14:30，患者发烧，体温为38.8?。原告到小区药房购买百服宁给患者服用，服用后体温有所下降。8月16日，患者发烧，原告致电120，由120救护车再次送入被告医院。当日20:18出现血压不稳伴血氧下降，转入RICU治疗。8月17日17:00出现心跳减慢至38次／分，血压下降到52/23mmHg，进行抢救。至17:50，抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断为：重症××，I型呼吸衰竭，感染性休克，脓毒血症。原告认为：1.被告梅州市人民医院在诊疗工作中存在违反诊疗规定实施不必要的检查，导致患者病情严重恶化。7月26日之前患者已完善入院后相关检查（除支气管镜外），己确定为双××，患者一直身体状况良好，食欲正常。7月26日，被告在经过X光，CT胸片等检查已确认患者为双××症的情况下，不顾患者身体状况，做有创支气管镜检查，直接导致患者病情恶化，做完支气管镜3个多小时后，出现严重呼吸困难，口唇紫绀，考虑下呼吸道痰堵，转入RICU治疗。2.存在严重违反医疗常规的行为，8月14日，在未治愈的情况下催促患者出院，且未尽到说明告知义务。出院医嘱为：注意饮食，避免呛咳。患者回家后下午即出现发热现象，说明疾病尚未治愈。被告这一行为直接导致患者延误了最佳的治疗时机，8月16日，患者再次入院时，病情严重恶化，导致死亡。被告医院给出的死亡原因为重症××。如果8月14日已经治愈，怎么可能会出现仅仅2日就复发为重症××。3.被告120急救医护人员严重失职。8月16日，原告致电120，由被告派出的救护车，到达原告住所后，只有一个医生，一个护士，连最基本担架都没有提供，最后是原告亲自背患者下楼梯，送入救护车。4.被告RICU科室医护人员严重失职，诊疗过程中存在严重过错。因RICU是全封闭式管理，家属无法陪同，每日只有上午10:00可探视大概3-5分钟，经患者反馈，7月26日-8月7日在RICU治疗期间，患者意识清醒，疼痛难忍的情况下呼叫医护人员，超过4个小时，竟然没有一个医护人员响应患者。次日，患者告知原告后，原告与医护人员理论，医护人员表示，当时整个RICU科室都在抢救一个危重病人，导致忽略了患者的响应。RICU，全名呼吸疾病加强监护病房，即进入到该科室的患者都是病重需要24小时专人监护的。出现超4小时无人响应这种情况，当属被告严重失职，存在严重过错。基于上述事实，由于被告医务人员违反诊疗常规实施不必要的检查，严重失职，延误了患者宝贵的治疗时机，构成医疗过错，且造成患者死亡的严重后果，完全符合《侵权责任法》医疗损害侵权行为的法定构成要件，故依《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定特向贵院提起诉讼，请求法院判如所请！庭审中，原告变更诉讼请求为：l.判令被告赔偿原告各项损失共计1013201.5元，增加住院期间家属外购药品，人血白蛋白4243.5元，免疫球蛋白6500元，合计10743.5元。2.本案的司法鉴定费7000元、鉴定人员出庭费用6000元由被告承担。被告辩称，原告拒绝尸检，使刘佳安的死因无法明确，依法责任自负。刘佳安的死因无法明确，原告应承担举证不能的责任。原告自愿放弃诉权，法院依法应驳回原告的起诉。具体理由如下：一、原告拒绝尸检，致死因无法明确，依法责任自负。我院病历资料显示，本案死者家属在我院《遗体处理知情告知书》明确告知：3.拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任的情况下，书面签具“不同意”尸体解剖，致本医疗纠纷最终未能依法进行尸解，根据《医疗事故处理条例》第十八条“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”“、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十九条“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的规定，原告拒绝尸检，致死因无法明确，依法责任自负。二、原告拒绝尸检，应承担举证不能的责任。（一）未行尸检，无法对死亡原因作出鉴定意见。法医病理鉴定的主要内容就是死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定。法医病理鉴定就是俗称的尸体鉴定，是运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。而根据法医鉴定理论解释，死因鉴定是指采取尸体解剖、切片分析等方法对致死原因进行鉴定并作出死因结论的一项专门工作。所以，尸体已经灭失，死因鉴定根本无从谈起。（二）死因无法明确，篷疗损害鉴定无法进行。死因鉴定是法医病理鉴定的内容。医疗损害鉴定属医疗纠纷鉴定，是法医临床鉴定。二者属不同的鉴定类别，应当分别进行鉴定，出具不同的鉴定意见书。（三）本案缺少重要的鉴定材料，属司法鉴定机构依法不得受理的范围。根据司法部《司法鉴定程序通则》第十六条规定，“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的；”尸体是最重要的鉴定材料，本案恰恰失去了刘佳安的尸体。依照上述规定，本案显然不符合司法鉴定机构的受理条件，是司法鉴定机构依法不得受理的案件。（四）本案缺少判案依据，原告应承担举证不能的责任。在医疗纠纷案件中，针对医疗的专门性问题，法院应当委托鉴定人进行鉴定，并依据鉴定人出具的书面鉴定意见对案件进行审判。但是，由于原告拒绝尸检，使本案无法得出死因鉴定意见和医疗损害鉴定意见，导致法院缺少审判依据，原告应承担举证不能的责任。三、原告自愿放弃诉权，法院依法应驳回原告的起诉。原告方书面签具“不同意尸体解剖”，自愿承担死因无法明确的一切法律责任，即是放弃诉权的意思表示。原告自愿放弃诉权，本案涉及的医疗纠纷没有发生争议的基础，法院依法应驳回原告的起诉。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。原告为其诉讼请求提供了如下证据证实：1.居民户口簿；2.出院记录；3.死亡记录；4.死亡证明；5-6.住院结算费用清单；7.结婚证；8.火化证明及丧葬费发票；9.赵念专家简介；10.录像光盘；11.抽取专家会议流程。原告称当时鉴定的时候没有办法看清楚每位专家的姓名、专业，最后从鉴定结论中的专家签名找到的赵念专家，是唯一能辨认出来的专家签名，结果发现他不是呼吸内科的专家，他的专业是消化内科，其他专家的专业不能确定。被告发表质证意见如下：对证据1户口簿三性无异议；对证据2、3真实性无异议，是我院方的复印件，应以我院提交的全套病历复印件、原件为准，才能全面反映原告在我院的诊治过程；对证据4死亡证明三性无异议，只是证明病人己死亡，但不存在损害；对证据5、6三性无异议；对证据7、8三性无异议。对证据9-11我方认为不是证据，与案件无关。对录像光盘三性不予确认，认为与本案无关。被告为证明其抗辩提供了如下证据：1.梅州市人民医院刘佳安的住院全套病历两本。原告发表质证意见如下：对鼻咽癌的住院病历真实性、合法性无异议，对关联性有异议。对另外一本病历三性无异议。诉讼中，原告向本院申请调取患者刘佳安从2016年7月26日至2016年8月11日在被告RICU治疗的监控录像，经本院调查，被告方表示没有该监控录像记录，只有即时可视摄像头，但前几年坏掉了，因允许家属进入探视后，便没有维修使用了。原告对病历中遗体处理知情告知书中“饶建方”确认是家属签名，表示因对被告方诊断的刘佳安死因无异议，故认为没有必要进行尸检，只是对被告在诊疗患者刘佳安的过程中是否存在过错发生争议，所以申请医疗损害司法鉴定。鉴于原、被告双方对鉴定不能协商一致，本院依法摇珠确定鉴定机构为肇庆市医学会对本案进行司法鉴定。肇庆市医学会于2017年4月27日作出肇庆医损鉴[2017]010号医疗损害鉴定意见书，鉴定专家组分析认为：1、根据病史、症状、体征及辅助检查，患者第一次入院，医方诊断重症××、脓毒血症、感染性休克，具有行有创支气管镜检查+吸痰的适应症，无禁忌症。医方对患者的处理积极、正确及时，治疗措施符合诊疗规范、常规，患者病情得已好转出院。这一诊疗过程医方无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范常规。2、医方在诊疗过程中存在未尽相应合理诊疗注意义务：①对患者第一次住院出院前的评估存在不足：患者为重症感染病人，在抗感染治疗后，出院时并没有携带有效抗生素出院以巩固治疗；②2017年8月16日第二次住院在转入RICU后，通气时机可选择更优化，对患者病情可能有一定缓解。医方诊疗上的不足与患者损害后果有一定因果关系，构成医疗损害侵权责任。3、患者自身疾病因素是造成患者死亡的主要原因：①患者年龄大，有鼻咽癌放疗术后及脑梗塞等多种基础病史，自身机体免疫力下降；②第二次入院具体诱发因素不详，重症××的病情重，抢救难度大；③鼻咽癌放疗术后容易引起呛咳，未排除食物返流误吸致病情加重可能，因患方不同意尸解，确切死因未能明确。4、分析造成患者身体损害的原因作用力：认为患者个体疾病方面因素的作用力是绝对主要的，医方未尽相应合理诊疗注意义务的过失因素作用力相对轻微。5、鉴定本案构成医疗损害侵权责任，医方负轻微责任，建议参与度为5%。鉴定意见为：1.梅州市人民医院在对患者刘佳安的医疗活动中存在医疗过失，医疗行为与患者的人身损害后果存在因果关系。2.本案构成医疗损害，医方承担轻微责任，建议参与度为5%。鉴定费用7000元，由原告预交。经质证，原告对肇庆医损鉴[2017]010号医疗损害鉴定意见书，认为专家组组成人员不具备相关的鉴定资格，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足，申请重新鉴定。被告认为没有进行尸检的任何过错责任鉴定，都是不合法的。本院依法于2017年6月30日通知鉴定专家到庭接受质询，肇庆市医学会派出鉴定专家罗齐军、张聪、黄锦相出庭接受质询，鉴定专家的意见是：医生治疗是根据病人实际情况决定使用何种药品，病人出院后是否带药得根据病人的情况决定。医疗损害鉴定按照司法鉴定通则，采取的技术规范和国家标准，第一采取的是国家标准，然后是行业规范，第三是专业规范。我方采取的是按专业领域多数专家认可的技术标准和技术规范，在行业规范里虽没有明确的规范。大多数专家认为出院会这么做，院方没有做，所以建议参与度5%。鉴定人员出庭费用6000元，由原告预交。根据当事人陈述、经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告黄爱秀为本案患者刘佳安的妻子。患者刘佳安，男，62岁，因反复咳嗽、咳痰、发热1月，加重伴气促1天，于2016年7月23日至2016年8月14日在被告呼吸内一科及呼吸ICU住院治疗，2016年8月14日上午刘佳安出院，因再次发热于2016年8月16日下午再被120救护车送入被告处，当天21：20转入RICU抢救，2016年8月17日9:30行纤支镜经鼻气管插管术，同日12:00行颈内静脉穿刺置管术，至17:00出现心率减慢、血压下降，抢救至17:50分，因抢救无效，宣布刘佳安临床死亡。死亡诊断为：重症××，I型呼吸衰竭，感染性休克，脓毒血症。2016年8月17日17:50分患者刘佳安亲属饶建方签名确认不同意尸体解剖，原告对该签名予以确认，但表示同意死亡原因，故无需尸体解剖。本案的鉴定费7000元及鉴定人员出庭费用6000元均由原告预交。原告认为被告医务人员违反诊疗常规实施不必要的检查，严重失职，延误了患者宝贵的治疗时机，构成医疗过错，遂向本院提起诉讼，主张如上所请，被告则作了上述答辩意见。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，原、被告争议的焦点有如下：一、被告在诊疗患者刘佳安的过程中是否存在过错，鉴定机构所作鉴定结论是否应予采信问题。二、原告请求的各项的诊疗损失如何计算及分担问题。一、关于被告在诊疗患者刘佳安的过程中是否存在过错，鉴定机构所作鉴定结论是否应予采信问题。本案为医疗损害责任纠纷，原告主张被告的诊疗行为存在过错，被告有异议，不予认可，本院依照法律规定，按法定程序委托肇庆市医学会进行司法鉴定，肇庆市医学会作出鉴定意见为：1.梅州市人民医院在对患者刘佳安的医疗活动中存在医疗过失，医疗行为与患者的人身损害后果存在因果关系。2.本案构成医疗损害，医方承担轻微责任，建议参与度为5%。原告对鉴定结论有异议，认为专家组组成人员不具备相关的鉴定资格，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足，申请重新鉴定，被告则认为没有进行尸检的任何过错责任鉴定，都是不合法的。针对原、被告的上述异议，本院依照我国民事诉讼法的相关规定通知鉴定人员出庭接受询，鉴定人员出庭接受了质询，并对原告的疑问进行了合理地解释和回答，被告虽未到场对鉴定人员进行抽签，但其表示对鉴定人员的真实性予以认可，而肇庆市医学会及鉴定人员提供了鉴定资质证书，均具有鉴定资质，因此本院认为该鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，本院予以采信，原、被告的异议理由不成立，不予采纳，原告申请重新鉴定，依法不予支持。二、原告请求的各项的诊疗损失如何计算及分担问题。1.医疗费90274.01元，住院期间家属外购药品，人血白蛋白4243.5元，免疫球蛋白6500元，合计10743.5，原告提供了梅州市人民医院费用结算清单及外购药品收据，外购药品有治疗医生签名同意，故该请求依法予以认定为101017.51元（90274.01元+10743.5元）。2.住院伙食补助费2400元（24天×100元/天），计算合法正确，依法予以支持。3.陪护费5760元（120元/天×24天×2人），根据患者病情，请求合法，计算标准合理，依法予以支持。4.丧葬费36270元，患者刘佳安为深圳户口，原告该请求未超过法定标准，故依法予以支持。5.死亡赔偿金803754元（44633元×18年），患者刘佳安为深圳户口，1954年6月8日出生，原告该请求计算合法正确，依法予以支持。6.家属处理医疗损害交通费2000元、住宿费2000元，原告虽未提供相关票据，但属必然产生的实际支出，故依法酌情予以支持交通费1500元、住宿费1500元，原告请求超过部分不予支持。7.精神抚慰金60000元，结合患者病情及鉴定意见，依法酌情予以支持5000元。以上原告的合法损失除精神抚慰金外合计为952201.51元，根据鉴定意见，该损失依法应由被告承担5％的民事赔偿责任，计算为47610.08元（952201.51元×5%）。综上所述，案经本院调解未果，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定，判决如下：一、被告梅州市人民医院应予本判决生效之日起十日内赔偿因医疗过错行为造成刘佳安死亡的精神损害抚慰金人民币5000元给原告黄爱秀。二、被告梅州市人民医院应予本判决生效之日起十日内赔偿因医疗过错行为造成的其他经济损失合计人民币47610.08元给原告黄爱秀。三、驳回原告黄爱秀的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13822.12元（由原告预交），由原告黄爱秀负担13131.01元，由被告梅州市人民医院负担691.11元。鉴定费7000元（由原告预交），鉴定人员出庭费用6000元（由原告预交），合计13000元，由被告梅州市人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判长  陈晓军审判员  卓慧萍审判员  肖俊峰二〇一七年七月十四日书记员  廖紫娟