四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)川05民终1289号上诉人（原审原告）：曾德良，男，1973年7月11日出生，汉族，住四川省合江县。委托诉讼代理人：刘君，四川蜀南律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地：泸州市江阳区江阳北路69号3、6、7层，组织机构代码：73486238-X。主要负责人：刘尚荣，总经理。委托诉讼代理人：彭光慧，女，汉族，1970年7月7日生，住成都市温江区。系该公司员工。委托诉讼代理人：申思，男，汉族，1985年10月15日生，住四川省泸州市江阳区。上诉人曾德良因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称新华人寿泸州公司）保险合同纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2016）川0502本民初665号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人曾德良的委托诉讼代理人刘君、被上诉人新华人寿泸州公司的委托诉讼代理人彭光慧、申思到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人曾德良上诉请求：依法改判由被上诉人新华人寿泸州公司支付上诉人保险金43535.83元，一审二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院对案件事实认定错误，上诉人于2013年12月16日在四川松鹤建筑安装工程有限公司承建的张坝鱼子溪国际社区的工地上工作时不慎从支模架子上摔下受伤，该事实有第三人出具的证明和劳动行政部门对工伤认定文件予以证明。保险合同列举了伤残鉴定标准和赔付比例，但合同中并没有约定在合同之外的九级伤残不予赔付。原审法院认定被上诉人不予赔付医疗费用的处理错误，合同约定被保险人因主险责任免除条款产生的医疗费用保险人不予赔付，而本案是对评残标准的争议，不是合同的责任免除，不影响医疗费用的理赔。被上诉人新华人寿泸州公司辩称：新华人寿泸州公司不应当承担给付保险金的责任，上诉人曾德良未按时提供相关资料，肩胛骨受伤不在保险合同条款约定范围内，一审法院适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人曾德良向一审法院提出诉讼请求：1、新华人寿泸州公司向曾德良支付保险金43535.83元；2、本案诉讼费用由新华人寿泸州公司承担。一审法院认定事实如下：投保书、保险费发票以及保险单、保险条款，证实四川松鹤建筑安装工程有限公司为泸州张坝渔子溪国际社区V1区7-12号楼、12-1、14、17号楼投保了建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，总计1000人，新华人寿泸州公司在承保时未接收具体名单；投保书及保险单的特别约定均载明《建筑工程团体意外伤害保险》第一至第七级残疾鉴定程度及给付比例详见《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与保险金给付比例表》，第八至十级残疾程度与保险金给付比例参见附表，投保人签收认可了特别约定等内容，并在附表上加盖了印章确认，附表中九级伤残对应的残疾程度有四种：一、一拇指末节部分1/2缺失；二、一手食指两节缺失；三、一拇指指关节功能不全；四、一足拇指末节缺失，另一足非拇指一趾缺失。另外，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险条款约定，如保险公司不对被保险人承担主险合同的保险责任，也不对该被保险人承担附加医疗险的保险责任。出院证及鉴定报告证实原告之伤为右肩胛骨骨折，构成九级伤残。认定工伤决定书证实，2013年12月16日，曾德良在四川松鹤建筑安装工程有限公司承建的张坝渔子溪国际社区工地上工作时不慎从支模架上摔下受伤，但未指明该工地上的具体区域、楼栋。一审法院认为，施工单位为受雇施工工人投保商业意外保险有助于施工工人在遭受意外伤害时及时获得赔偿，这本身值得提倡，但必须符合保险合同约定的赔偿情形被保险人才能获得赔偿。既然特别约定中已明确了具体的残疾程度情形及对应的给付比例，双方均应遵守该项约定；由于曾德良之九级伤残系右肩胛骨骨折形成，并不符合特别约定中九级伤残所列四种残疾程度之一，且曾德良受伤的具体施工区域及楼栋是否属于新华人寿泸州公司的承保范围曾德良并未举证证明，故曾德良要求新华人寿泸州公司支付保险金的诉请不应得到支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回曾德良的诉讼请求。案件受理费888元，减半收取计444元，由原告曾德良负担。本案二审审理过程中，双方当事人均未提交新的证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与原审一致，本院依法予以确认。本院认为，本案争议的焦点为上诉人曾德良之损害是否属于保险赔偿范围。泸州市人力资源和社会保障局认定工伤决定书证实上诉人曾德良系在四川省松鹤建筑安装工程有限公司承建的张坝鱼子溪国际社区工地上进行支模工作时受伤，因此上诉人曾德良受伤地点系属于保险人承保的施工范围。建筑企业投保建筑工程团体意外伤害保险，其目的在于企业职工在施工中或与施工有关的活动中遭受意外伤害导致伤残或身故时，被保险人可获得保险赔付，以分散风险。在投保人签订人身保险合同时，投保人对于“伤残程度”的认知属于对日常概念的理解，上诉人曾德良在工地务工时肩胛骨受伤致九级伤残，应当属于一般人对伤残的理解范畴，也符合投保人投保意外伤害保险的真实意图和社会普通人对意外残疾险的合理期待，故当保险合同当事人就合同内容的理解与伤残等级赔付范围发生争议时，应以投保人对于保险合同的缔结目的及合理期待作为出发点对合同进行解释和履行。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中的《特别约定》系比例赔付或者给付的内容，属于免除保险人责任的条款。四川松鹤建筑安装工程有限公司建筑虽在投保书声明栏加盖印章，确认新华人寿保险泸州支公司提供了保险条款、说明保险合同内容、特别提示并明确说明了免除保险责任的条款，但合同所附的《特别约定》未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，对九级伤残所列残疾情形以外的伤残不承担保险责任作出明确说明，且《建筑工程团体意外伤害保险条款》中的2.4“责任免除”条款也未对《特别约定》所列残疾程度以外的伤残情形不承担保险责任作出明确告知和提示，故上诉人曾德良称合同中并没有约定在合同之外的九级伤残不予赔付，要求新华人寿泸州公司承担保险责任的理由成立，本院予以支持。综上，新华人寿泸州公司应对上诉人曾德良因工致九级伤残承担相应的保险责任。一审法院判决驳回曾德良诉讼请求不当，本院依法予以改判。依照保险合同中第九级伤残程度给付比例5%和医疗保险金支付的约定，新华人寿泸州公司应支付曾德良的残疾保险金为3万元（60万×5%），支付曾德良医疗保险金10627.33元（双方当事人在二审对该医疗保险金的金额均无异议），合计新华人寿泸州公司应支付曾德良残疾保险金、医疗保险金共计40627.33元。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销泸州市江阳区人民法院（2016）川0502民初665号民事判决；二、被上诉人新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司于本判决生效之日起十日内，赔偿上诉人曾德良意外伤害残疾保险金30000元，建工意外伤害医疗保险金10627.33元，合计40627.33元。三、驳回上诉人曾德良的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费888元，减半收取444元，二审案件受理费888元，由被上诉人新华人寿保险股份有限公司泸州中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 李 飞审判员 何 锋审判员 何 燕二〇一七年七月三十一日书记员 陈正梅