广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0111民初5558号原告：广州市宝多物流有限公司，住所地广州市荔湾区荔湾路102号第12幢七楼705房。法定代表人：王浩权。诉讼代理人：曾云，男，该公司职员。被告：中国平安财产保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区体育东路160号15、16、17、27、28楼。负责人：石合群。诉讼代理人：黄宏，广东法丞律师事务所律师。原告广州市宝多物流有限公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称“平安保险公司”）财产保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员关则深独任审判,公开开庭进行了审理。原告广州市宝多物流有限公司的诉讼代理人曾云，被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司的诉讼代理人黄宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告广州市宝多物流有限公司诉称：原告于2014年9月5日向平安保险公司投保一份价值25200元的团体意外伤害保险（共60人），期限一年。2015年6月4日15时左右，原告职工孙祥斌在原告单位货场工作过程中不慎滑倒，导致右脚受伤，事发后，原告将职工孙祥斌送往佛山市南海区第五人民医院治疗，后经广州市荔湾区人力资源和社会保障局认定孙祥斌为因工受伤，并出具工伤认定通知书。2016年3月1日,广州市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论认定孙祥斌为九级伤残。2016年5月31日，经荔湾劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解处理，原告于2016年6月8日支付孙祥斌九级伤残费用70000元。保险故事发生后原告向被告提交了保险理赔所需的全部材料并于2015年12月30日向被告提出理赔申请，但被告一直拒绝理赔，原告多次索赔无果，故诉至法院，请求判令：一、被告支付意外伤害保险金80000元；二、本案受理费由被告负担。被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司辩称：一、《平安雇主责任保险(2008版)条款》第十七条规定，投保人应在投保时列明被保险人雇员名单，对发生保险事故时未列入名单的雇员的经济赔偿责任，保险人不负责赔偿；发生名单变动时，投保人、被保险人应在新增人员开始工作后通知保险人办理批改手续，否则，对于新增的雇员发生的索赔案件，保险人不负赔偿责任。案涉事故发生时，受伤职工孙祥斌未被列入购买雇主险人员名单，故保险人有权拒绝赔偿。二、从原告提供的证据来看，案涉事故发生的具体时间未有充分证据证明。事故地点在白云江高，住院和手术在佛山市南海区第五人民医院；但从出院记录记载“外院X线检查…”看，佛山市南海区第五人民医院不是首诊医院，原告没有提供受伤职工的首诊病历。根据《投保单》、《雇主责任险保单》、《平安雇主责任保险(2008版)条款》的相关规定，该雇主责任险下每人意外医疗费用赔偿限额30000元；伤残赔偿金限额按每人死亡伤残赔偿限额及条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算，九级伤残对应的赔偿限额比例为7%，对应伤残赔偿金限额为14000元。《平安雇主责任保险(2008版)条款》第二十五条还规定，“被保险人给其雇员造成损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”即便认为存在保险责任，原告也没有提供能够证明其应付赔偿款金额、实际支付金额及对应赔偿项目的证据，依法应承担举证不能的责任。经审理查明：原、被告于2014年9月4日签订雇主责任保险合同。双方约定：保险期间自2014年9月6日0时至2015年9月5日24时；雇员总人数及投保雇员人数均为70人；赔偿限额包括：每人伤残赔偿限额200000元，每人医疗费用赔偿限额30000元;每次事故误工费用绝对免赔天数为5天。保险合同签订后，被告向原告签发投保单，双方在投保单中特别约定：误工费用每人100元/天，每人每次事故医疗费免赔100元后按90%赔付；原告在投保单的投保人声明一栏加盖公章确认，声明内容明确：“本人确认已收到《平安雇主责任保险（2008）版条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保。”该投保单的背面附印有平安雇主责任保险（2008版）条款，条款中载明：合同项下的伤残等级对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定，九级伤残对应的赔偿限额比例为7%；被保险人误工5天以上，对于超出5天期间的误工损失按照当地最低月工资标准赔偿误工费用，伤残等级评定之日终止计算误工损失；对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任;等等。双方签订保险合同时，被告的产险销售人员与原告签订保险销售事项确认书，原告确认该产险销售人员已经向原告详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。原告在该确认书投保人处加盖公章确认。2015年6月1日，原告提交批改申请书，申请对已购买雇主险人员名单进行调整，其中新增人员名单中包含唐雪群、孙祥斌等人，被告于同年6月3日审批通过。2015年6月4日，原告的员工孙祥斌在工作过程中受伤，被送往佛山市南海区第五人民医院住院治疗，共住院56天。出院医嘱建议：住院期间陪护1人，继续门诊治疗，全休两个月，等等。原告共花费医疗费54570.80元。2015年12月18日，经广州市荔湾区人力资源和社会保障局认定，孙祥斌的受伤为工伤。2016年3月1日，广州市劳动能力鉴定委员会出具穗劳鉴【2015】0114335号鉴定结论，认定孙祥斌的劳动功能障碍程度为九级，停工留薪期为2015年6月4日至2015年12月3日。同年6月2日，广州市劳动能力鉴定委员会出具穗劳鉴【2016】012939号鉴定结论，经复查鉴定，维持原鉴定结论。现原告主张其已于2015年12月30日向被告发出《财产保险索赔申请书》并提交索赔所需的资料，但至今无果，遂成诉。另查，原告与孙祥斌于2016年5月31日达成仲裁调解，由原告向孙祥斌支付70000元，原告已经实际支付该笔款项。以上事实，有投保单、保险单、保险条款、保险销售事项确认书、批改申请书、文本批单、病历、出院记录、医疗费发票、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、索赔申请书及当事人陈述等证据证实。本院认为,原、被告签订保险合同，双方之间成立保险合同关系，双方应当恪守合同诚信履行。本案中，原告的员工孙祥斌因工受伤时，原告已与被告协商变更被保险雇员名单，将孙祥斌加入被保险雇员之列，故被告应当按照保险合同及保险条款的约定对原告因孙祥斌受伤产生的损失承担赔偿责任。原告各项损失认定如下：医疗费：54570.80元，有票据为准；护理费：应按照80元/天计算，原告仅主张计算45天是其对自身权利的处分，本院予以照准，护理费为3600元；住院伙食补助费：原告主张按照50元/天计算45天未超出法定标准，应予支持，为2250元；误工费：根据保险合同及条款约定，每次事故误工费用绝对免赔天数为5天，误工5天以上，对于超出5天期间的误工损失按照当地最低月工资标准赔偿误工费用，但双方另在投保单中特别约定误工费按照100元/天计算，应视为对保险条款的变更，故误工费应当以特别约定的标准计付；经鉴定，孙祥斌的的停工留薪期为2015年6月4日至2015年12月3日，共计183天，即使按照保险合同及条款约定扣除5天的免赔天数，原告主张按照146天计算误工费也未超出合理标准，本院予以支持，误工费为【100元/天×146天】＝14600元；一次性伤残补助金:孙祥斌构成九级伤残，原告主张按照3个月计付伤残补助金未超出法定标准，应予支持。原告未能举证证明孙祥斌事发前的工资标准，故应按最低工资标准计算，为5685元。以上损失中，医疗费54570.80元，应由被告在30000元的医疗费用赔偿限额内，根据保险合同及保险条款的约定，扣减绝对免赔额100元后按照90%赔付，故被告应赔偿原告医疗费30000元。其余各项损失，共计26135元，应由被告在伤残赔偿限额内予以赔偿。保险合同及条款约定每人伤残赔偿限额200000元，九级伤残的赔偿限额比例为7%，故被告应赔偿原告护理费、误工费等各项损失14000元。原告另主张因保险事故产生交通费及其他损失，但未能提供证据予以证明，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第二十条，《最高人民法院关于适用二》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,判决如下:于本判决生效之日起三日内，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司向广州市宝多物流有限公司赔偿医疗费30000元；于本判决生效之日起三日内，中国平安财产保险股份有限公司广东分公司向广州市宝多物流有限公司赔偿护理费、误工费等共计14000元；驳回广州市宝多物流有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费900元，由原告广州市宝多物流有限公司负担405元，由被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司负担495元（原告已预交受理费900元，其同意由被告在履行本判决时将应负担的受理费直接支付给原告）。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广州市中级人民法院。审判员  关则深二〇一七年七月十九日书记员  周家怡