湖北省荆州市沙市区人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂1002民初815号原告：顿某1（曾用名：顿某2），男，2009年2月26日出生，汉族，住湖北省荆州市石首市。法定代理人：陈某，男，1983年8月1日出生，汉族，住湖北省荆州市石首市。法定代理人：程某，女，1987年1月11日出生，汉族，住湖北省荆州市石首市。委托代理人：胡俊，湖北博智律师事务所律师。代理权限：一般代理。被告：中国人寿保险股份有限公司荆州分公司，住所地：湖北省荆州市沙市区北京路366号。负责人：高云，该公司总经理。委托代理人：周伟，男，1982年3月30日出生，汉族，住湖北省荆州市石首市。代理权限：特别授权。委托代理人：张林，湖北中直律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告顿某1与被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司保险合同纠纷一案，本院于2017年5月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告顿某1的法定代理人陈某及委托代理人胡俊、被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司的委托代理人周伟、张林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告顿某1诉称：原告顿某1现系石首市南口镇初级中学小学部一年级（2）班的学生。2015年9月1日，原告顿某1通过其所在学校向被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司购买一份学生平安保险，保险期间自2015年9月1日起至2016年8月31日止。2016年8月31日，原告顿某1又通过其所在学校向被告续保一年，保险期间自2016年8月31日起至2017年8月30日止。该份保险有5类险种，其中国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为60000元、国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险的保险金额为20元/天。2016年11月24日，原告顿某1生病，在华中科技大学同济医学院附属同济医院入院治疗15天，2016年12月9日出院，医疗费共计98274.85元。2016年12月26日，原告顿某1在华中科技大学同济医学院附属同济医院做基因DNA测序检验，自费9817.5元。2016年12月12日至2016年12月31日，原告顿某1在荆州市中医医院住院治疗19天，自付部分为3787.37元。2017年1月3日至2017年1月9日，原告顿某1在荆州市中医医院住院治疗6天，自付部分为3052.62元。2017年1月6日至2017年1月17日，原告顿某1在荆州市第一人民医院住院治疗11天，自付部分为1310.43元。2017年2月16日至2017年3月7日，原告顿某1在荆州市中医医院住院治疗19天，自付部分为2126.65元。2017年3月9日至2017年3月14日，原告顿某1在荆州市第一人民医院住院治疗5天，自付部分为358.32元。2017年1月23日，原告顿某1的法定代理人陈某向被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司提出理赔申请，被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司以被保险人顿某1投保前确诊患有此疾病，属于带病投保为由，拒付保险金。被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司拒赔无事实依据、无法律依据，更无相关证据证明。被保险人顿某1的学生平安保险是由其学校代为投保的，保险合同发生法律效力，对投保人和保险人均具有法律上的约束力。原告顿某1以被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司在其出现保险事故后，无理由拒绝赔付保险金的行为，严重损害了原告顿某1的合法权益为由，向本院提出诉讼请求：1、判令被告继续履行保险合同，承担保险责任，向原告赔付保险金60680元；2、本案诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司辩称：通过到医疗机构调取原告顿某1在投保前的病历资料可以看出，2013年12月25日原告顿某1在父母的陪同下到荆州市第一人民医院治疗过，被医生诊断为左侧小脑占位××变、胆脂瘤、脑积水、颅内肿瘤不能排除，医生建议到上级医院进一步就诊，故被保险人顿某1在投保时故意隐瞒患病事实，属带病投保。且原告顿某1的法定代理人程某曾是被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司的保险销售人员，具有很专业的保险素养，应当知道投保人应承担如实告知义务，并清楚带病投保的风险。此外，被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司针对原告顿某1的法定代理人的保险诈骗行为已经向石首市公安局报案，石首市公安局正在审核立案。原告顿某1为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：1、顿某1的户口页，证明原告的主体资格。2、陈某的身份证复印件；3、程某的身份证复印件；证据2-3，证明原告顿某1的法定代理人的身份。4、企业信用信息公示报告，证明被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司的主体资格。5、学生保险服务通知书1；6、学生保险服务通知书2；7、证明；8、汇交件承保通知书；证据5-8，证明原告顿某1通过所在学校连续两年购买了被告公司的团体学生平安保险。9、出院记录1；10、费用清单；11、发票；证据9-11，证明原告顿某1于2016年11月24日生病，在华中科技大学同济医学院附属同济医院入院治疗15天，自费98274.85元；12、基因DNA测序报告单；13、发票；证据12、13，证明基因DNA测序检测自费9817.5元；14、出院记录2；15、诊断证明；16、费用清单；17、发票；证据14-17，证明原告顿某12016年12月12日在荆州市中医医院入院继续治疗19天，自付3787.37元；18、出院记录3；19、诊断证明；20、费用清单；21、发票；证据18-21，证明原告顿某1于2017年1月3日在荆州市中医医院入院继续治疗6天，自付3052.62元；22、出院记录4；23、诊断证明；24、费用清单；25、发票；证据22-25，证明原告顿某1于2017年1月3日在荆州市第一人民医院入院继续治疗11天，自付1310.43元；26、出院记录5；27、诊断证明；28、费用清单；29、发票；证据26-29，证明原告顿某1于2017年1月3日在荆州市中医医院入院继续治疗19天，自付2126.65元；30、出院记录6；31、诊断证明；32、费用清单；33、发票；证据30-33，证明原告顿某12017年1月3日在荆州市第一人民医院入院继续治疗5天，自付358.32元。34、拒绝给付保险金通知书，证明被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司未按保险合同约定支付保险金。被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司对原告顿某1提交的证据1-8无异议；对证据9-33真实性无异议，但对原告的证明目的有异议，原告第二年续交保险费是真实的，但其投保到理赔未满两年，保险合同期间没有满两年。被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司为支持其抗辩主张，向本院提交如下证据：1、被投保人顿某1的法定监护人陈某提交的理赔资料（包含理赔申请书、诊断证明、出院记录等），证明原告顿某1的法定代理人陈某向被告理赔。2、被保险人顿某1在投保前的病历资料，保险公司对业务员陈燕（系被投保人顿某1的姑妈）的询问笔录，证明被保险人顿某1是带病投保，其父母故意隐瞒顿某1的病情，欺骗保险公司。3、保险合同（即《学生保险服务告知书》），证明保险免责条款的内容。4、电话录音记录，证明保险公司已明确向原告告知了保险免责条款，且原告已经知晓免责条款的具体内容。5、个险渠道销售人员管理信息系统网页截屏，证明投保人程某、顿某1的姑妈陈燕、顿某1的叔叔顿中南均是被告公司的保险销售人员，此三人非常清楚保险公司各险种的保险条款。原告顿某1对被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司提交的证据1及证据2病历资料没有异议；对证据2询问笔录的真实性有异议，认为不能证明原告顿某1是带病投保；对证据3的真实性无异议，认为不能证明被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司对原告顿某1的保险事故免责；对证据4的真实性有异议，并认为不能证明被告明确告知了原告免责条款，及原告已经知晓免责条款的具体内容，且与陈燕的面谈录音中不能确认其身份；对证据5的真实性及证明目的有异议，认为该证据只是被告单方在网上下载的截屏，与本案没有直接的关联性。本院对本案证据认定如下：原告提交的证据1-8及被告提交的证据1及证据2病历资料，双方均无异议，具有真实性，能够证明本案事实，本院予以确认；原告提交的证据9-33，双方对其真实性无异议，对证明目的有异议。因这些证据能证明原告顿某1因病住院的具体情况，且经庭审中与原件进行比对及听取当事人陈述，除存在住院日期重合4天的情况外，本院对其予以确认；被告提交的证据2询问笔录，双方对其真实性及证明目的有异议。本院认为，该证据与本案相关联的部分，仅有原告顿某1的姑妈、被告的保险业务员陈燕对原告顿某1身体情况的表述，因陈燕本人未出庭对该笔录的真实性进行确认，该证据证明效力不强，本院不予确认；被告提交的证据3，双方对其真实性无异议，对证明目的有异议。因该证据涉及学生平安保险的具体保险方案及保险人的保险责任、责任免除事项，与本案具有关联性，本院对其予以确认；被告提交的证据4，双方对其真实性及证明目的有异议，本院经比对录音，认定该证据与本案并无关联，本院不予确认；被告提交的证据5，因该证据属于被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司的内部管理信息，其真实性无法考证且证明目的具有推测性，本院不予确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院查明本案事实如下：2013年12月23日，原告顿某1因头部外伤在荆州市第二人民医院门诊就诊，头颅CT检查提示“左侧小脑占位××变可能性大”，建议进一步检查及复查。2013年12月25日，原告顿某1在荆州市第一人民医院神经外科办理住院手续，《出院记录》中载明“出院医嘱：1、至上级医院进一步就诊，病情变化，请随时就诊。”2015年9月1日，原告顿某1通过其所在学校石首市南口镇初级中学向被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司投保以顿某1为被保险人的学生平安保险一份，保险期间自2015年9月1日起至2016年8月31日止，《学生保险服务告知书》编号为7828420200137302。2016年8月31日，原告顿某1又通过其所在学校向被告续保一年，保险期间自2016年8月31日起至2017年8月30日止，《学生保险服务告知书》（编号：7870420200004067）告知原告顿某1：“……一、保险责任：……5、住院医疗：被保险人首次投保90天等待期后因疾病住院，对其发生的符合社会基本医疗保险规定的医疗费用，在扣除基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付后，分参加医保、未参加医保两种方式赔付，最高以60000元为限：①对已参加医保的学生，对其住院治疗费用支出，本公司在扣除100元免赔额后，按照80%比例给付住院医疗保险金。……6、住院定额给付：被保险人住院治疗结束后，按照住院天数进行定额给付，每天给付标准为20元，单次住院天数以90天为限，全年最高以180天为限。二、责任免除介绍：……2、因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费的，本公司不承担给付保险金的责任：……②被保险人投保前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。……”两份保险的投保人为石首市南口镇初级中学，被保险人为原告顿某1。2016年11月24日，原告顿某1在华中科技大学同济医学院附属同济医院办理住院手续，经过各项检查，2016年12月30日被确诊为小脑恶性肿瘤。2016年11月24日至2017年3月14日，原告顿某1在华中科技大学同济医学院附属同济医院、荆州市中医医院、荆州市第一人民医院住院治疗71天，自付医疗费共计118727.74元。2017年1月23日，原告顿某1的法定代理人陈某向被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司提出理赔申请。经调取2013年12月原告顿某1在荆州市第二人民医院、荆州市第一人民医院神经外科治疗的相关病历资料后，2017年1月24日，被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司向原告的法定代理人陈某发放《拒绝给付保险金通知书》告知其“被保险人投保前已确诊患有此疾病，属于带病投保，拒付处理。属于条款约定的责任免除范围。”，不承担本次事故的保险责任。故，原、被告因保险金赔偿事宜发生争议，诉至法院。根据原、被告的诉辩意见，本院将辩论焦点归纳为：被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司是否应当承担本次事故的保险责任？本院认为：原告顿某1出生于2009年2月26日，2013年12月23日因头部外伤入院就诊时年仅4周岁，2016年8月31日续保时年仅7周岁，作为一名小学一年级的学生、无民事行为能力人，其认知能力并不足以对《学生保险服务告知书》（编号：7870420200004067）告知的被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司保险责任免除的各种情形进行充分理解和高度重视，以及配合投保人石首市南口镇初级中学回答保险人中国人寿保险股份有限公司荆州分公司提出的相关询问。同时，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，本案中，被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司并未提供相应证据，证明其对本次团体学生平安保险中，包括原告顿某1在内的所有被保险人的有关情况（特别是身体健康状况），向投保人石首市南口镇初级中学提出了有具体内容的询问，并在询问的基础上同意为石首市南口镇初级中学承保。综上所述，本院认为，在本案学生平安保险（团体）投保过程中，被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司因重大过失未尽询问义务，为以原告顿某1为被保险人的学生平安保险承保，应为原告顿某1的本次事故承担保险责任。依据《学生保险服务告知书》（编号：7870420200004067）“……一、保险责任：……5、住院医疗：被保险人首次投保90天等待期后因疾病住院，对其发生的符合社会基本医疗保险规定的医疗费用，在扣除基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付后，分参加医保、未参加医保两种方式赔付，最高以60000元为限：①对已参加医保的学生，对其住院治疗费用支出，本公司在扣除100元免赔额后，按照80%比例给付住院医疗保险金。……6、住院定额给付：被保险人住院治疗结束后，按照住院天数进行定额给付，每天给付标准为20元，单次住院天数以90天为限，全年最高以180天为限。”的约定，原告顿某1自2016年11月24日至2017年3月14日，在华中科技大学同济医学院附属同济医院、荆州市中医医院、荆州市第一人民医院住院治疗71天，自付医疗费共计118727.74元，其住院医疗部分的保险金为（118727.74元-100元）*80%=94902.192元（最高以60000元为限），住院定额给付部分的保险金为71天*20元/天=1420元，故原告顿某1可以获得的保险金共计61420元。因此，本院对原告顿某1请求被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司继续履行保险合同，承担保险责任，向其赔付保险金60680元的诉讼请求予以支持，对超出的61420元-60680元=740元的部分，视为原告自动放弃。此外，对于被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司在答辩中称，其针对原告顿某1的法定代理人的保险诈骗行为已经向石首市公安局报案，石首市公安局正在审核立案的事实，因被告未提供相应证据予以佐证，本院不予认定。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司于本判决生效之日起十日内向原告顿某1给付保险金60680元。本案案件受理费1317元，减半收取659元，由被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司负担。如果被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司未按本判决书指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省荆州市中级人民法院。审判员 杜 为二〇一七年七月二十七日书记员 李安龙