福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)闽08民终724号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司，住所地龙岩市新罗区九一南路65号保险大厦，统一社会信用代码91350800857830281Q。负责人:陈贺，总经理。委托诉讼代理人:林冰华，福建正廉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：潘桥生，男，1969年7月4日出生，汉族，农民，住武平县，委托诉讼代理人：赖福雄，男，1964年8月12日出生，汉族，农民，住武平县，上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司（下称人民财保龙岩分公司）因与被上诉人潘桥生意外伤害保险合同纠纷一案，不服武平县人民法院(2017)闽0824民初94号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人民财保龙岩分公司的委托诉讼代理人林冰华及被上诉人潘桥生的委托诉讼代理人赖福雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财保龙岩分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。事实和理由：1、医疗保险金部分。上诉人与投保人武平计划生育协会签订的《附加意外伤害医疗保险条款》第2.1条第（1）项约定，上诉人赔付被上诉人医疗费应扣减非医保医疗费金额、及任何第三方已经支付的医疗费以及保险合同约定的免赔额后，按约定比例计算支付意外医疗保险金。被上诉人潘桥生发生交通事故后，在武平县人民法院的主持调解下，已经得到了肇事司机及车辆承保公司的全部赔偿款，在此情况下，根据前述约定，被上诉人不得再向上诉人主张医疗保险金。2、伤残保险金部分。上诉人与投保人约定伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》中的评定标准，而被上诉人一审提供的由福建鼎力司法鉴定中心作出的闽鼎（2016）临鉴字第L1508号《司法鉴定意见书》认定被上诉人左上肢丧失功能达15.6%，伤残等级为十级的鉴定结论不符合双方约定的评定标准。3、上诉人在投保人武平计划生育协会向上诉人投保计生家庭意外伤害保险时，已向投保人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同付费约定和特别约定的内容向投保人作了明确说明，投保人武平计划生育协会予以认可，并加盖公章予以确认，能够证明上诉人尽到明确说明的义务，免责条款具有法律效力，对被保险人具有约束力。综上，上诉人与投保人就医疗保险金赔偿及伤残保险金赔偿约定明确，且具有法律效力。请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉请。被上诉人潘桥生辩称：1、武平计划生育协会统一为潘桥生在内的全县计生户投了意外伤害保险，潘桥生为被保险人，该保险以人的寿命和身体为保险标的的保险，并不是以财产及其有关利益为保险标的的保险。根据《保险法》第九十五条、第四十六条的规定，本案的保险不适用财产保险中的“损失补偿原则”。《附加意外伤害医疗保险条款》第2.1条第（1）项内容与法律的规定相冲突，该条款为无效条款。2、根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间是不同的法律关系。潘桥生可以从两方都获得赔偿，从侵权人处获得的赔偿，不能减轻保险人的赔偿责任。人民财保龙岩分公司若认为被保险人实际发生的医疗费中，适用“医疗费用补偿原则”，保险人不承担给付保险金责任，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。人民财保龙岩分公司以潘桥生已经从交通事故赔偿中获得全额医疗费用为由不再赔偿，又不能证明自己已经明确向被保险人说明此免责事项，该约定条款不发生效力。本案《投保单》中的投保人声明内容并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，人民财保龙岩分公司以投保人的盖章说明其履行了明确说明义务，证据不足。3、人民财保龙岩分公司提交的格式条款，《附加意外伤害保险条款》第三条保险责任第三款，免除自己的赔偿责任，加重投保人缴纳保费的责任，排除了被保险人获得赔偿的权利，根据《合同法》第四十条的规定，该条款为无效条款。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。潘桥生向一审法院起诉请求：判令人民财保龙岩分公司赔偿潘桥生人身意外险保险金8334元。一审法院认定事实武平县计划生育协会为潘桥生及其家庭成员（刘金荣、潘铃）在人民财保龙岩分公司投保了计划家庭意外伤害保险，保险期间为2016年6月1日至2017年5月31日；保障内容为按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额70000元，为每户计生家庭意外伤害保险的总金额，由该家庭中的每一个被保险人均分；按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》：保障项目：意外伤害住院医疗保险金额6000元，每次事故免赔额100元、给付比例80%。《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条“保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义见4.1），并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构（释义见4.2）进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于保险人在每次意外伤害中支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保障或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条“残疾保险责任”约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》规定本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2016年6月26日6时15分许，陈任驾闽Ｆ×××××9号轿车行平川××中心桥处处，与驾闽Ｆ×××××3号摩托车的潘桥生相碰撞，造成潘桥生受伤的交通事故。武平县公安局交通警察大队作出《事故认定书》，认定陈任负本次事故全部责任。事故发生后，潘桥生被送往武平县医院住院治疗16天，花去医疗费15986.39元。2016年9月30日，潘桥生委托福建鼎力司法鉴定中心依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对潘桥生的伤残程度进行鉴定。2016年10月14日，潘桥生的伤残等级经福建鼎力司法鉴定中心评定为十级伤残。2016年12月16日，潘桥生与陈任等机动车交通事故责任纠纷一案经本院调解达成协议，潘桥生因该次交通事故造成的医疗费、残疾赔偿金等损失得到了赔偿。潘桥生对本案意外伤害住院医疗保险金额扣除事故免赔额100元按给付比例80%理赔无异议，但对扣除第三方已经补偿或给付部分的约定有异议；人民财保龙岩分公司认为，投保人在《投保单》中的投保人声明处盖章可证明其向投保人告知了免责义务，人民财保龙岩分公司主张伤残等级为十级伤残不符合约定的标准但不申请鉴定。一审法院认为武平县计划生育协会为潘桥生向人民财保龙岩分公司投保计划家庭意外伤害保险，该保险合同关系成立并具有法律效力。潘桥生作为被保险人，依法享有相关的保险利益，人民财保龙岩分公司应按照约定承担赔偿或者给付保险金责任。根据《保险法》规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案《投保单》中的投保人声明内容并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，人民财保龙岩分公司仅以投保人盖章说明其履行了提示和明确说明义务，不予认定。根据《保险法》第九十五条的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。人民财保龙岩分公司主张潘桥生因交通事故造成的损失已经从第三方处得到赔偿，而无权就向其主张赔偿医疗保险金，不予采纳。潘桥生对医疗保险金额扣除事故免赔额100元按给付比例80%理赔无异议，因此，人民财保龙岩分公司应赔偿潘桥生医疗保险金为（6000元-100元）×80%=4720元。人民财保龙岩分公司对保险合同约定的人身保险伤残评定标准未履行提示和明确说明义务，对潘桥生按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定为十级伤残有异议又不申请重新鉴定，潘桥生主张残疾保险金按70000元÷3人×10%计算合理，予以支持。因此，人民财保龙岩分公司应赔偿潘桥生残疾保险金为2333元。综上所述，人民财保龙岩分公司应赔偿潘桥生意外伤害保险金为7053元（医疗保险金4720元+伤残保险金2333元），潘桥生的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第九十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、人民财保龙岩分公司应于本判决生效之日起十日内赔偿潘桥生意外伤害保险金7053元；二、驳回潘桥生的其他诉讼请求。一审案件受理费50元，减半收取计25元，由人民财保龙岩分公司负担21元，潘桥生负担4元。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据，且对一审已查明的事实均无异议，对此，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：上诉人是否应当向被上诉人支付意外伤害保险金7053元。对此，本院结合查明的事实和相关法律、法规、司法解释的规定综合分析如下：根据《健康保险管理办法》第十二条的规定，保险公司开发费用补偿型医疗保险时应当区分被保险人是否存在公费医疗、社会医疗保险等，如存在，应当收取较低的保险费。本案中，《投保单》约定适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，该保险条款第2.1条第（1）项约定，上诉人赔付被上诉人医疗费应扣减非医保医疗费金额、及任何第三方已经支付的医疗费以及保险合同约定的免赔额后，按约定比例计算支付意外医疗保险金。根据该条款的约定，本案上诉人承保的附加意外伤害医疗保险，即属于费用补偿型医疗保险。保险公司在开展该项业务时，应当根据上述《健康保险管理办法》的相关规定收取较低的保险费。而对于保险公司是否有遵循上述规定，并是否应当承担相应的理赔责任，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费保险金时,主张扣减保险人公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费”。因此，本案中，上诉人应当提供证据证明其向投保人提供的本案保险产品，是否有在厘定医疗费用保险费率时已经进行了相应的扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。但根据一、二审查明的事实，上诉人并未提供该证据。因此，上诉人仅以被上诉人已经从第三方获得赔偿为由拒绝理赔，证据不足，一审判决上诉人应向被上诉人支付意外伤害保险金7053元正确，本院依法予以确认。综上所述，上诉人人民财保龙岩分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张煌忠审 判 员 范文祥审 判 员 陈水柏二〇一七年七月三日法官助理 刘伟明书 记 员 傅珍妮引用的主要法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……