陕西省安康市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)陕09民终364号上诉人（原审原告）：张鑫源，男，2013年2月10日出生，汉族，住西安市莲湖区。法定代理人：张文强（张鑫源父亲），男，1983年11月19日出生，汉族，现役军人，住西安市莲湖区。上诉人（原审原告）：文明（张鑫源母亲），女，1981年10月8日出生，汉族，居民，住西安市。共同委托诉讼代理人：阮超，陕西融德律师事务所律师。上诉人（原审被告）：石泉县医院。住所：石泉县城关镇向阳西街**组**号。事业证号：161092200015。法定代表人：罗振峰，院长。委托诉讼代理人：徐存燕，该医院妇产科医生。委托诉讼代理人：尹立波，陕西奇声律师事务所律师。上诉人张鑫源、文明与石泉县医院因医疗损害责任纠纷一案，不服石泉县人民法院（2015）石民初字第00011号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，当事人及其诉讼代理人除张鑫源、文明、罗振峰外均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张鑫源、文明上诉请求：撤销原判，改判石泉县医院赔偿各项损失3399047元。理由是：1.一审认定事实错误，医院存在伪造、篡改病历资料事实，以此作出司法鉴定意见的过错参与度本身欠缺合法性、客观性，不能作为定案依据；2.一审适用法律严重错误，医院具有伪造、篡改病历资料的过错，依法应承担全部赔偿责任，且对后续治疗费、护理费、鉴定费的认定，明显不符合法律规定。石泉县医院上诉请求：撤销原判，依法发回重审或改判。理由是：1.司法鉴定意见认为医院存在过错并承担次要责任没有任何科学依据，医院两次申请重新鉴定均被不予准许，一审程序违法；2.一审认定事实错误，文明“肩难产”系自身原因而非医疗行为导致，肩难产致使“臂丛神经损伤”在目前医疗水平中是难免的，难产导致新生儿缺氧出现“脑瘫”也非医疗行为所致，已撤诉的前一次诉讼中委托陕西公正司法鉴定中心作出的鉴定意见为：医院医疗过错参与度20%，虽然双方均有异议，但相比较，本案一审判决医院承担40%赔偿责任显属不当；3.一审按票据复印件认定医疗费数额不当，医疗费已经报销，依法不能重复计算损失。张鑫源、文明向一审法院起诉请求：1.医院赔偿已产生的医疗费361762元及交通费1396元、伙食费32400元（30元/天、3年）、护理费1296000元、营养费32400元、伤残赔偿金158520元、残疾辅助器具费5万元、精神损害抚慰金5万元、后续治疗费160万元、鉴定费1600元，合计3584078元，护理费、后续治疗费暂计算至张鑫源18周岁，保留后续起诉的权利；2.诉讼费及鉴定费用由医院承担。一审法院认定事实：2013年2月10日5时30分，文明以孕产入住石泉县医院，入院诊断为：三胎0产34﹢5周孕ROA分娩先兆，先兆早产，胎膜早破，脐绕颈1周。2月18日出院，诊断为：三胎一产34﹢5周孕ROA分娩一男活婴，胎膜早破，肩难产，早产，新生儿窒息（轻），早产儿，子宫收缩乏力。文明产下张鑫源，张鑫源于2月10日上午11：50转入儿科治疗，主要诊断为：新生儿肺炎；其他诊断为：新生儿窒息、早产儿、臂丛神经损伤、颅内出血？建议转上级医院治疗。期间支付文明、张鑫源检查治疗费2883元（其中张鑫源住院费用结算为307.8元）。2月11日晚8：10，张鑫源转安康市中心医院，当晚22时19分，安康市中心医院入院诊断为：1.抽搐待查，①新生儿颅内出血？②新生儿缺氧缺血性脑病？2.新生儿硬肿症；3.左侧臂丛神经损伤；4.新生儿肺炎；5.新生儿高胆红素血症；6.早产儿；7.颜面挤压伤。住院23天，支付检查费、治疗费、门诊费共计20761.44元。出院诊断为：1.新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；2.新生儿颅内出血；3.新生儿蛛网膜下腔出血；4.新生儿硬肿症；5.DIC；6.左侧臂丛神经损伤；7.新生儿肺炎；8.新生儿高胆红素血症；9.早产儿；10.颜面挤压伤；11.心肌损害；12.电解质紊乱（低钙、低钠）；13.卵圆孔未闭、左室假腱索。随后，张鑫源先后在西安市儿童医院、中医脑病医院、童康医院、高新医院等医院治疗，支付各项费用155661.86元。诉讼中，文明申请对张鑫源的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，经中级法院司法技术室委托，西北政法大学司法鉴定中心做出西法大司鉴中心【2015】临鉴字第331号法医学鉴定意见书，认为：1.张鑫源脑性瘫痪（痉挛型），经医院行相应治疗后，考虑到张鑫源目前年龄、身体发育等因素，不宜对其目前脑性瘫痪（痉挛型）进行伤残等级鉴定；张鑫源左侧臂丛神经损伤，综合其出生后就医病例资料记载、左侧臂丛神经损伤治疗恢复情况、年龄、法医学检查所见及肌电/诱发电位检查报告单记载，比照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T-16180-2006）B.1分级系列h)八级2）之规定，目前伤情暂评定为八级伤残；2.张鑫源脑性瘫痪（痉挛型）及左侧臂丛神经损伤，经多次住院治疗，综合其损伤治疗恢复情况、年龄、法医学检查所见及肌电/诱发电位检查报告单记载，结合经治医院医嘱，张鑫源仍可继续行脑瘫肢体综合训练、作业训练等康复治疗，根据《陕西省医疗服务项目价格》相关收费标准和经治医院收费情况，评定张鑫源后续治疗费用约需拾万元左右/每年，或者以实际发生费用为准。鉴定意见为：1.张鑫源目前伤情评定为八级伤残；2.张鑫源后续治疗费用评定为每年约需拾万元左右，或者以实际发生费用为准。医院申请对张鑫源的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果的参与度进行鉴定，经中级法院司法技术室委托，西南政法大学司法鉴定中心做出西政司法鉴定中心【2015】鉴字第4811号法医学鉴定意见书，鉴定意见根据送检材料，结合专家讨论意见，分析说明如下：一、医疗方面医疗行为评估，1.根据病史，临床表现及检查结果，入院时初步诊断“三胎0产34﹢5周孕ROA分娩先兆、先兆早产、胎膜早破”明确，入院后予以保胎及对症治疗，治疗措施符合医疗规范；2.资料显示入院后医方在严密观察下进行保胎治疗，但因无法控制产程转为“难免早产”，分娩过程中出现异常分娩，由于患儿出生后存在左侧臂丛神经损伤，不排除医方处理肩难产过程中存在缺陷；3.患儿系早产儿，出生时有窒息史，患儿出生后转入安康市中心医院前，未见针对血糖的监测及处理措施，存在缺陷。二、因果关系及疾病参与度分析，1.根据分娩过程描述、新生儿出生后的临床表现及辅助检查结果，“胎膜早破、难免早产、头手复合先露、肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病（重度）、新生儿颅内出血、新生儿蛛网膜下腔出血、新生儿低血糖、左侧臂丛神经损伤、新生儿高胆红素血症”诊断成立；2.根据现有资料显示，患儿系早产儿，产妇分娩时存在异常分娩，且患儿出生时存在窒息表现，转安康市中心医院监测血糖1.6mmol/L。由于医方在患儿出生后至转入安康市中心医院前无针对血糖的监测及处理措施记录，一定程度上延误了新生儿低血糖的诊断及治疗，与患者的脑损害后果、肩难产、新生儿高胆红素血症等存在关联。鉴定意见为：1.石泉县医院在对张鑫源的诊疗行为中存在过错；2.石泉县医院的过错是导致张鑫源损害后果的次要因素。一审法院认为：文明以孕产入住石泉县医院，诊断为三胎一产34﹢5周孕ROA分娩一男活婴、胎膜早破、肩难产、早产、新生儿窒息（轻）、早产儿、子宫收缩乏力，双方形成医患关系。文明住院期间产下张鑫源，同日，张鑫源转入儿科治疗，主要诊断为新生儿肺炎，其他诊断为新生儿窒息、早产儿、臂丛神经损伤、颅内出血。张鑫源与石泉县医院亦形成医患关系。文明未举出在本次诊疗中受到损害的证据，对文明的赔偿要求，依法不予支持。本案争议经委托司法鉴定，西北政法大学司法鉴定中心鉴定意见为：1.张鑫源目前伤情评定为八级伤残；2.张鑫源后续治疗费用评定为每年约需人民币拾万元左右或者以实际发生费用为准。西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见为：1.石泉县医院在对张鑫源的诊疗行为中存在过错；2.石泉县医院的过错是导致张鑫源损害后果的次要因素。故医院对张鑫源的损害后果应承担相应的赔偿责任，综合各种因素，酌定医院承担40%的赔偿责任为宜。张鑫源提供了在相关医院治疗的医疗费票据原件及复印件，就其提供的相关住院病历，能够证明该医疗费票据是张鑫源治疗新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、臂丛神经损伤、颅内出血等疾病的费用，经核实为176731.1元。医疗费中虽有部分票据系复印件，复印票据无论是丢失或是已经医保报销部分费用，因有相应病例佐实，且医保和侵权隶属两种不同法律关系，不能因相互间在标的物上出现重合就予以相互扣减，故对核实的医疗费予以支持。对未提供相应门诊病例的医疗费票据及重复计算费用的票据，不予支持。交通费1396元，有票据为证，予以确认。对伙食费、营养费，鉴于张鑫源实际住院333天，支持营养费30元/天计9990元、伙食费30元/天计9990元。对护理费，因张鑫源臂丛神经损伤伤残等级暂评定为8级，脑性瘫痪（痉挛型）目前未做伤残等级鉴定，综合张鑫源残疾程度、年龄，并结合其相关治疗病档，暂不评定护理费，此费用可在张鑫源脑性瘫痪（痉挛型）伤残等级评定后一次性起诉。残疾赔偿金158520元，依法予以支持。残疾辅助器具费，可在实际发生后另行起诉。因石泉县医院的侵权行为导致张鑫源缺氧缺血性脑病（重度）、臂丛神经损伤、颅内出血等疾病，必然给其亲人造成重大的精神损害，结合目前的司法实践及陕西省经济状况，酌情确定精神抚慰金1万元。对后续治疗费用，因张鑫源的治疗期限暂时无法预计，故在实际发生后另行主张。鉴定费1600元，因未提供票据而无法认定，可待开具发票后另行起诉。张鑫源脑损伤后果也待实际评定伤残等级后另行起诉。一审判决:一、石泉县医院赔偿张鑫源医疗费176731.1元、营养费9990元、伙食费9990元、交通费1396元、残疾赔偿金158520元、精神抚慰金1万元，共计366627.1元的40%即146650.84元；二、驳回文明、张鑫源其他诉讼请求。本院二审期间，当事人均未提供新证据。二审认定事实与一审认定的事实一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，当事人争议的事实，即医院是否存在医疗过错、存在的医疗过错与患者损害结果之间的因果关系参与度，属于医学专业的专门性问题，依法应当委托司法鉴定予以确定。本案诉讼中，经委托司法鉴定，鉴定机构已经作出了明确的鉴定意见。张鑫源、文明对医疗过错鉴定意见提出异议，理由是，鉴定资料不真实，即医院伪造、篡改病历，依此病历资料作出的鉴定意见不能采用；医院存在伪造、篡改病历的事实，依法应当承担医疗损害的全部赔偿责任。张鑫源、文明提出石泉县医院伪造、篡改比例的内容是：1.石泉县医院123642号文明的病历、123648号张鑫源的病历中，记载张鑫源阿氏评分为“7、9、9”，而安康市中心医院190315号张鑫源的病历中，根据石泉县医院转诊单内容记载为“8、9、9”；2.123642号病历记载张鑫源“四肢灵活”，而123648号病历记载张鑫源“左上肢肌力、肌张力偏低……臂丛神经损伤”；3.123642号病历记载“持续监测，胎心音正常，胎心160次/分”，而张鑫源的父亲张文强与石泉县医院妇产科主任对话录音的陈述为“11点10分，胎心稍微有些下降，把氧气吸着”、“胎心140次/分”；4.123642号病历记载产妇分娩方式描述为“在局麻下会阴侧切助娩一活男婴”、“产妇无力，予屈大腿、压前肩助娩”，而另一页记载的分娩方式为“自产”；5.123642号病历记载“骶耻外径19cm”，而对话录音中陈述为“骶耻外径20cm”；6.123642号病历记载分娩过程“历时1分钟”，但又记载胎儿分娩出到胎盘出“历时5分钟”；7.123642号病历记载“脐绕颈1周I度胎盘”，而190315号病历引用转诊单的内容记载为“无胎盘异常，无脐带异常、无绕颈”。经本院审查，鉴定意见书对上述病历资料记载的内容均分别予以摘录，说明鉴定人对上述情形中任何一处可以作为医疗过错及过错参与度认定依据的内容均综合予以考虑。对患方与医务人员对话录音的部分内容与病历记载内容不一致的问题，依据相关规定，应当以病历记载的内容为准，医务人员在处理医患纠纷过程中与患方对话中陈述的节点事实，属于依靠个人记忆进行的摘要式叙述，不能推翻病历记载的事实。张鑫源在妇产科出生后短时间内病历记录的临床表现，与张鑫源转儿科及转院后经专门检查的病历记录出现个别不一致的情形，因所处时间阶段不同，符合常理，不能以此认定为伪造或篡改病历。如有无“脐绕颈”问题，石泉县医院对文明入院初步诊断中载明“脐绕颈1周”，是文明提交的彩超医学影像报告单（超声号106450），记载文明于2013年1月31日10:23在石泉县医院行彩超检查，提示“脐绕颈1圈”，并非文明入院分娩时存在“脐绕颈”，医院在确定诊断时，即出院诊断中并未记载“脐绕颈”。再如：阿氏评分问题，满分为10分，分值越大，说明状况越好，石泉县医院对新生儿的评分是否准确暂且不予评价，仅从当事人提出质疑的理由分析，石泉县医院保存病历中记载阿氏评分为“7、9、9”，安康市中心医院引用转诊单记载的阿氏评分为“8、9、9”，说明石泉县医院病历记载新生儿出生时的状况稍差一些，如果石泉县医院有意规避自己医疗过错的风险，应该是其保存的病历记载新生儿出生时的状况会更好一些。而且，鉴定机构的鉴定人对新生儿阿氏评分和出生时的肢体活动状况，是从医学专业层面综合予以考量，不依赖于某一时段的孤立记录进行分析评定。张鑫源、文明提出病历记载分娩方式和产程时间问题，是其对医学专业用语的错误理解，病历记载分娩过程中“历时1分钟”，是指压前肩助娩的时间为1分钟，且分娩过程中每一产程阶段的进展和新生儿生命体征及护理记录，均由各次当班的不同医护人员分别记录完成。因此，张鑫源、文明仅凭个人非专业的主观臆断，坚持认为医院伪造、篡改病历记录，既无证据证明，也与客观事实相悖，即使医院病历对同一事实在不同时段的记录出现差异，也不足以认定医院伪造或者篡改病历的主要内容，故其以医院伪造、篡改病历为由拒不参加鉴定机构的听证、不认可该鉴定意见的理由不成立，对其请求医院因伪造、篡改病历记录而承担全部赔偿责任的意见不予采纳。石泉县医院对医疗过错鉴定意见提出异议，主要是医学专业性意见。经本院审查，正因为本案涉及医学专业技术问题，才依法对当事人争议的事项进行司法鉴定，接受委托的鉴定机构及其鉴定人均具有符合相关规定的资质，鉴定意见书载明的鉴定依据和鉴定意见明确，依法应当予以采信。而且，石泉县医院虽然对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但在一审法院于2016年7月28日第四次开庭审理中，又明确表示不再申请重新鉴定，仅提出本案原在陕西公正司法鉴定中心进行鉴定的鉴定意见明确的医疗过错参与度为20%。因此，一审不再准予重新鉴定并无不当，一审采信西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，根据本案事实，确定医院承担40%的赔偿责任，并未超过次要责任的范围，故对医院就医疗过错司法鉴定提出的上诉意见亦不予采纳。一审认定受害人经济损失数额，符合法律法规的规定，且根据受害人遗留脑性瘫痪的实际情况，合理采纳鉴定意见，确定后续治疗费、护理费等费用待实际发生后或者病情稳定确定残疾等级后另行主张，不违背法律规定，更符合客观实际，本院予以确认。双方当事人上诉提出关于赔偿项目及其数额方面的请求和理由均不成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。双方当事人提出上诉的请求及理由均不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2031元，由上诉人张鑫源、文明负担1219元，本院予以免收；由上诉人石泉县医院负担812元。本判决为终审判决。审判长  方仁和审判员  马 娟审判员  李 颖二〇一七年七月十三日书记员  张晓警