四川省广安市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)川16民终958号上诉人（原审原告）：尹云兰，女，生于1965年9月16日，汉族，住四川省华蓥市。委托诉讼代理人：黄丽华，四川华蓥山律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司，住所地四川省广安市。负责人：尹寒，总经理。委托诉讼代理人：郭文平，广安市广安区大众法律服务所法律工作者。上诉人尹云兰因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司（以下简称太平洋财保广安支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省华蓥市人民法院（2016）川1681民初1851号民事判决，向本院提起上诉，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人尹云兰的委托诉讼代理人黄丽华、被上诉人太平洋财保广安支公司的委托诉讼代理人郭文平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尹云兰上诉请求：1.撤销四川省华蓥市人民法院（2016）川1681民初1851号民事判决；2.依法改判被上诉人支付上诉人残疾保险金60,000元及意外伤害保险金5080.83元；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1.一审法院对格式合同中免除保险人责任的条款和加重投保人责任的条款认定有效，系认定事实错误；2.本案所涉保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》为行业协会内部规定，不应作为司法诉讼赔偿的鉴定标准；3.一审法院适用法律错误，应当依法改判。太平洋财保广安支公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应依法驳回上诉，维持原判。尹云兰向一审法院起诉请求：1.依法判令太平洋财保广安支公司支付其残疾保险金60,000元及意外伤害医疗保险金5080.83元；2.本案诉讼费及其他费用由太平洋财保广安支公司承担。一审法院认定事实：2014年1月14日，四川贤安建筑工程有限公司与太平洋财保广安支公司签订《人身保险合同》。该合同约定，四川贤安建筑工程有限公司以华府国际二期3#-13#及地下室工程的施工人员向太平洋财保广安支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害基本保障险及意外伤害医疗保险，保险单号：ACHD11DE0814B000001I，保险合同约定被保险人人数共100人，基本保障险保险赔偿金为每人600,000元，意外伤害医疗保险赔偿金每人60,000元，意外伤害医疗保险赔偿金按每人每次事故扣100元、免赔额后按80%比例给付，保险期限为2014年1月15日起至2018年1月7日止。2015年10月13日尹云兰与四川贤安建筑工程有限公司签订《劳动合同》，合同约定尹云兰工作地点为华府国际。2015年11月13日下午2时，尹云兰受伤。受伤后，尹云兰当即被送往华蓥市人民医院进行住院治疗。其损伤经医院诊断为：“左桡骨远端粉碎性骨折”，于2015年12月6日好转出院，在该院住院治疗23天好，用去医疗费5773.04元。出院时医嘱：“不适门诊，每月复查1次X片，直至骨折愈合，复查拍片见骨折愈合才能持重”。之后，尹云兰又于2015年12月28日，、2016年1月15日、2016年2月29日、2017年2月17日先后四次在华蓥市人民医院进行门诊治疗，共计用去816元。2017年3月2日，尹云兰的伤残等级经广安世纪司法鉴定中心参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定标准鉴定，尹云兰之左桡骨远端粉碎性骨折构成十级伤残。太平洋财保广安中心支公司对此不服，认为尹云兰之损伤应当其与投保人四川贤安建筑工程有限公司所签保险合同的约定参照《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）进行鉴定，于2016年11月14日向递交申请，要求对尹云兰之伤残等级进行重新评定，而尹云兰于2017年2月14日递交异议书，拒绝按《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）对其损伤重新进行伤残等级评定。同日，一审法院终结本次重新鉴定程序。一审法院审理认为，四川贤安建筑工程有限公司与太平洋财保广安支公司签订的《人身保险合同》，是双方的真实意思表示，且不违反法律法规的规定，因此，该《人身保险合同》合法有效。而投保人四川贤安建筑工程有限公司与太平洋财保广安支公司签订的《人身保险合同》约定的被保险人系不特定的被保险人，只要被保险人能够证明其系投保人四川贤安建筑工程有限公司在华府国际二期工程工地上的施工人员且系在务工时受伤，太平洋财保广安支公司就应当按照其与投保人四川贤安建筑工程有限公司签订的《人身保险合同》的约定进行理赔。本案双方争议的焦点在于:尹云兰是否系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤，是否应当按照保险合同约定的评残标准对尹云兰进行伤残等级的评定。对于尹云兰是否系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤的问题。该院认为，尹云兰是否系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤，根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十五条、第十六条之规定，一是四川贤安建筑工程有限公司在尹云兰受伤后及时通知太平洋财保广安支公司，太平洋财保广安支公司在得到通知后，对尹云兰是否系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤进行核实认可，二是四川贤安建筑工程有限公司或尹云兰向太平洋财保广安支公司提供建筑安全主管部门出具尹云兰是否系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤的证明予以证实。当四川贤安建筑工程有限公司或尹云兰未向其提供建筑安全主管部门出具尹云兰是否系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤的证明时，太平洋财保广安支公司应当根据投保人四川贤安建筑工程有限公司的及时通知对此进行核实，而太平洋财保广安支公司对此是否进行核实，其决定权在于太平洋财保广安支公司。太平洋财保广安支公司对此不进行核实，又未向该院提供证据证明尹云兰之损伤不是在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤，因此，应视尹云兰系在投保人四川贤安建筑工程有限公司的华府国际二期工程工地上受伤。故尹云兰诉请要求太平洋财保广安支公司支付其意外伤害医疗保险金的主张，理由充分，予以支持。虽然尹云兰受伤后至2017年2月17日产生了医疗费6589.04元，但根据其出院医嘱，应认定其医疗费应为6451.04元。根据太平洋财保广安支公司与投保人四川贤安建筑工程有限公司所签《人身保险合同》的约定，太平洋财保广安支公司应当向尹云兰支付的意外伤害医疗保险金应为5080.83元〔（6451.04元-100.00元）×80%〕。对于尹云兰是否应当按照保险合同约定的评残标准进行伤残等级评定的问题。投保人四川贤安建筑工程有限公司与太平洋财保广安支公司所签《人身保险合同》明确约定，投保人四川贤安建筑工程有限公司向太平洋财保广安支公司缴付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项承担保险责任，且特别约定本保单适用条款为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》，而《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条在残疾保险责任中明确约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》〔中保协发（2013）88号〕所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。由此说明，尹云兰在发生意外伤害后，应当按照约定的《人身保险伤残评定标准》〔中保协发（2013）88号〕对伤残等级进行评定。尹云兰虽向该院提供了2017年3月2日广安世纪司法鉴定中心出具的广世司鉴〔2017〕临鉴字第314号《司法鉴定意见书》，用以证明其损伤已构成十级伤残，但该《司法鉴定意见书》适用的是《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定标准对尹云兰之损伤进行评定，太平洋财保广安支公司对此评定结论不服，于2016年11月14日向该院递交申请，要求对尹云兰之损伤按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》〔中保协发（2013）88号〕对其伤残等级重新进行评定，而尹云兰拒绝按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》〔中保协发（2013）88号〕对其伤残等级重新进行评定，对此，尹云兰向该院提供广安世纪司法鉴定中心出具的广世司鉴〔2017〕临鉴字第314号《司法鉴定意见书》，不予采信。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，尹云兰诉请要求太平洋财保广安支公司支付其残疾保险金60,000元的主张，证据不足，理由不充分，不予支持。综上，尹云兰诉请要求太平洋财保广安支公司支付其意外伤害医疗保险金5080.83元的主张，理由充分，予以支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条第一款以及最高人民法院《关于适用的解释》第九十条规定，判决：一、太平洋财保广安支公司于本判决生效之日起五日内支付尹云兰意外伤害医疗保险金5080.83元；二、驳回尹云兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费714元，由尹云兰负担689元，太平洋财保广安支公司负担25元。二审中，双方当事人均未提供新证据。二审查明的案件事实与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。本院认为，投保人四川贤安建筑工程有限公司在太平洋财保广安支公司投保时保险公司提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》属于格式保险合同。关于所附格式保险条款中“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”之规定，减轻和规避了保险公司责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，该合同条款属于免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该格式条款免除保险责任的内容文字不足以引起投保人注意，投保人虽然在投保申明处签章，但太平洋财保广安支公司表示是将投保单交由投保人盖章，同时其公司不能证明保险人已对投保人就保险条款和免责条款进行了解释说明和履行了明确告知义务，因此该条款对被保险人不发生法律效力。尹云兰主张按照其委托鉴定的机构出具的鉴定意见书评定的十级伤残支付残疾赔偿金，符合法律规定，应予支持。一审法院以上诉人尹云兰拒绝按照涉案保险合同载明的《人身保险伤残评定标准》对伤残等级重新进行评定为由驳回其要求残疾保险金系认定事实错误，本院予以纠正。综上所述，上诉人尹云兰的上诉请求成立，应予支持；一审判决认定事实错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持四川省华蓥市人民法院（2016）川1681民初1851号民事判决第一项，即“被告中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司于本判决生效之日起五日内支付尹云兰意外伤害医疗保险金5080.83元”；二、撤销四川省华蓥市人民法院（2016）川1681民初1851号民事判决第二项，即“驳回原告尹云兰的其他诉讼请求”；三、中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司于本判决生效之日起五日内支付尹云兰残疾保险金60,000元。义务人未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费714元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司负担；二审案件受理费714元，由中国太平洋财产保险股份有限公司广安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 张 强审判员 吴丽华审判员 蒋 濒二〇一七年七月二十八日书记员 陈 雪