浙江省衢州市柯城区人民法院民 事 判 决 书(2016)浙0802民初6097号原告：吴月仙，女，1964年9月24日出生，汉族，住衢州市柯城区。法定代理人：傅某（系吴月仙的丈夫），男，1962年11月21日出生，汉族，农民，住衢州市柯城区。委托诉讼代理人：郑志福，常山县文峰法律服务所法律工作者。被告：衢州市人民医院，住所地：衢州市柯城区钟楼**号。法定代表人：陈震宏，院长。委托诉讼代理人：卢礼成，浙ＸＸ风律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗静利，浙ＸＸ风律师事务所律师。原告吴月仙与被告衢州市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案受理后，经当事人提出申请，浙江省医学会受本院委托作出医疗损害鉴定意见书。本案依法由审判员童小平独任审判，于2017年7月14日公开开庭进行了审理。原告吴月仙的法定代理人傅某及其委托诉讼代理人郑志福、被告衢州市人民医院的委托代理人罗静利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴月仙向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、精神抚慰金等损失合计1834109元。诉讼中，变更诉讼请求，要求判令被告赔偿医疗费227082.06元、护理费584766.40元、营养费3600元、住院伙食补助费2430元、误工费24086.40元、残疾生活补助费457320元、精神抚慰金100000元、交通费1000元、住宿费1000元、被抚养人生活费34718元、鉴定费6276元，合计1442278.86元的70%计1009595.20元。事实和理由：2015年3月16日，原告因突发头痛伴呕吐，于2015年3月17日到被告处就诊，被诊断为头颅CT：蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤。被告拟“颅内出血”收住入院，并接受行颅内动脉瘤栓塞术的建议。2015年3月31日，被告对原告行颅内动脉瘤栓塞术致出血而手术失败，致使原告意识障碍，昏迷、失语、瘫痪，后又对原告进行气管切开、抗脑血管痉挛等治疗，并于2015年4月30日拔除气管切开套管。2015年5月11日，原告出现发热，体温达37.7℃-39℃不等，原告连续发热11天被告均未能控制病情。2015年5月21日，经原告家属再三要求才被转院至浙江大学医学院附属第一医院治疗，经住院治疗才保住了性命。2015年6月15日，原告出院在家休养，目前仍意识障碍、失语、瘫痪。原告认为，被告在诊疗过程中违反医疗及护理常规，诊查失误、手术错误、未履行告知义务等，与原告的人身损害存在因果关系，应当承担医疗损害的赔偿责任。被告衢州市人民医院答辩称：被告在实施诊疗手术过程并没有过错，仅是手术风险估计不足、告知义务存在缺陷，根据医疗损害鉴定意见书确定承担轻微责任，被告认可在10%～15%的范围内承担赔偿责任。原告主张的护理费按照20年期限计算不合理，应该分阶段支付；住宿费没有提供住宿费发票；精神抚慰金根据侵权情节、过错程度等因素进行确定，原告提出的该项请求过高。经审理，本院认定事实如下：原告吴月仙于2015年3月27日因“突发头痛伴呕吐一天”入住被告衢州市人民医院。查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压178/98mmHg，神志清，瞳孔对光灵敏，颈部抵抗阳性，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，四肢活动对称。辅助检查：2015-3-27本院头颅CT：蛛网膜下腔出血。2015-3-27本院脑动脉CTA成像：1、右侧大脑前动脉于前交通动脉分叉处瘤样突起，考虑动脉瘤；2、右侧大脑中动脉起始段未见明确显示，周边见多发侧枝形成，远端显示良好，请结合临床。入院诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、颅内动脉瘤破裂出血；3、高血压病。入院后予辅助检查，于3月31日在全麻下行DSA全脑血管造影术，术中造影发现：右侧颈内动脉造影见右侧大脑中动脉未显影，右侧大脑前动脉A1段纤细，颅底有大量烟雾血管向上供血；大脑前交通动脉动脉瘤显影，囊性，约2.5mm大小，相对窄颈；左侧颈动脉造影见M1、A1段血管均明显狭窄，双侧椎动脉造影见大脑后动脉经软脑膜吻合支向右侧大脑中动脉供血区代偿供血。术中诊断：蛛网膜下腔出血；烟雾病伴前交通动脉瘤、颅内动脉瘤破裂出血；高血压病。造影结束后，医方向家属告知病情，家属要求手术治疗，故行颅内动脉瘤栓塞术，术中见颅底烟雾血管出现造影剂外渗，立即予与精蛋白对抗肝素化后，未再见造影剂外渗。术后复查CT提示右侧伴鞍上池、环池及四叠体池可见造影剂积聚。术后患者意识障碍，继发肺部感染，经抗感染、气管切开、抗脑血管痉挛等治疗，于4月30日拔除气管切开套管。5月11日患者再次出现发热，体温37.7℃，体温控制不佳，反复波动在39℃左右，先后使用舒普深、稳可信等抗感染。5月21日患者转上级医院进一步治疗。2015年5月21日，原告吴月仙入住浙江大学医学院附属第一医院，入院情况：体温37.4℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压122/86mmHg，神志障碍，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞86.1%。入院诊断：烟雾病；肺部感染；动脉瘤栓塞术后。入院完善相关检查，于6月5日行侧脑室-腹腔分流术，术后予抗感染、护脑等治疗。6月15日患者出院。患者目前仍有失语、意识障碍、大小便失禁、瘫痪在床等。上述事实，双方当事人均无异议，并有被告提供的住院病历、报告单、X光片所证实。本案审理中，双方均向本院提出医疗损害鉴定申请，浙江省医学会受本院委托，作出浙江医鉴[2016]74号医疗损害鉴定意见书，鉴定分析意见：根据患者入院时的主诉、查体以及CTA成像，本例医方术前诊断“蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤破裂出血；高血压病”正确。根据2015年3月31日DSA全脑血管造影，医方术中诊断“蛛网膜下腔出血、烟雾病伴前交通动脉瘤、颅内动脉瘤破裂出血”正确，行“动脉瘤栓塞术”手术适应症明确，手术方式选择正确。由于患者合并烟雾病的动脉瘤病情复杂，手术难度较大，术中颅底烟雾血管出现造影剂外渗在临床上较难完全避免。造影剂外渗后医方立即予鱼精蛋白对抗肝素化，未再见造影剂外渗，处理及时合理。患者术后出现肺部感染属于手术并发症，医方予气管切开、抗脑血管痉挛等治疗，并先后使用舒普深、稳可信等抗感染，未见违规。患者目前仍有失语、意识障碍、大小便失禁、瘫痪在床、生活不能自理等，专家组分析认为，本例患者蛛网膜下腔出血导致脑部血管痉挛引起脑缺血，是造成患者目前损害后果的主要原因。DSA造影结束明确存在烟雾病时，医方对合并烟雾病的动脉瘤风险估计不足，未能明确告知患方合并烟雾病的动脉瘤栓塞术的风险，且没有书面签字确认，医方存在过错，医方上述过错与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系。专家组综合分析认为，医方应承担轻微责任。鉴定结论：1、衢州市人民医院在对患者吴月仙的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任；2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为一级乙等（一级伤残）。原告吴月仙又提出申请，要求对其误工期限、护理期限、营养期限及护理依赖等级进行鉴定，浙江法会司法鉴定所受本院委托作出浙法司[2017]临鉴字第0660号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：综合评定被鉴定人吴月仙术后误工期限、护理期限为手术之日起至评残前一日止（2015年3月31日至2016年9月21日），评定营养期限为120日，评残后为完全护理依赖。上述事实，双方无异议，并有浙江医鉴[2016]74号医疗损害鉴定意见书、浙法司[2017]临鉴字第0660号法医临床司法鉴定意见书所证实。庭审中，本院组织双方对原告吴月仙主张的各项赔偿费用进行确认，其中医疗费227082.06元（含未付医疗费66296.19元）、营养费3600元、住院伙食补助费2430元、误工费24086.40元、残疾生活补助费457320元、交通费1000元、被抚养人生活费34718元、鉴定费6276元，被告衢州市人民医院无异议。护理费584766.40元，被告认为应该分阶段支付；精神抚慰金100000元，被告认为该项请求过高；住宿费1000元，被告认为没有提供住宿费发票。本院认为：双方当事人的主要争议焦点问题：一、被告衢州市人民医院的医疗过错行为与原告吴月仙的损害后果之间因果责任大小；二、原告吴月仙主张护理费、住宿费及精神抚慰金是否合理。浙江省医学会受本院委托，作出浙江医鉴[2016]74号医疗损害鉴定意见书，虽然原告吴月仙对鉴定结论持有异议，但是该次鉴定程序合法，鉴定分析意见客观公正，符合医疗规范。原告吴月仙既没有提出足够的理由否定鉴定结论，也没提供其它依据推翻鉴定结论，对上述医疗损害鉴定意见书的证据效力应予确认。由此可见，被告衢州市人民医院对原告吴月仙手术前、手术中的诊断及手术方式的选择正确，但其在诊疗中存在下列过错：对合并烟雾病的动脉瘤风险估计不足，未能明确告知患方合并烟雾病的动脉瘤栓塞术的风险，且没有书面签字确认，与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系。也即被告衢州市人民医院在风险告知上，违反相应的医疗常规，但该行为并非造成原告吴月仙损害的主要原因。司法鉴定机构作出的鉴定结论认为“医方承担轻微责任”，可以作为判定责任的参考依据，但是涉及本案被告的责任承担，仍应依据案件具体情况分析确定，被告对手术风险评估不足、手术前未尽告知义务，足以对原告是否进行手术、手术方案、医疗机构等作出多种选择，即使该选择对损害后果仍无法避免，但对患者是至关重要，故本院结合案件实际确定由被告承担25%的民事责任。医疗损害发生时，原告吴月仙尚未满60岁，评残后为完全护理依赖，陪护期限确定20年应属合理；关于住宿费损失一项，虽无发票提供，但原告往返外地医疗，确有实际支出，应予考虑；原告吴月仙的损害是由多方面原因造成的，致使其精神上遭受巨大的痛苦，符合给付精神抚慰金的条件，但精神抚慰金应当根据过错大小、损害后果等因素，酌情予以确定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、原告吴月仙所受损失：医疗费160785.87元、护理费584766.40元、营养费3600元、住院伙食补助费2430元、误工费24086.40元、残疾生活补助费457320元、交通费1000元、住宿费1000元、被抚养人生活费34718元、鉴定费6276元，合计1275982.67元的25%计318995.67元，另赔偿精神抚慰金30000元，合计348995.67元，于本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告吴月仙其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13886元，减半收取6943元，由原告吴月仙负担4513元，被告衢州市人民医院负担2430元，于本判决生效之日缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。审判员  童小平二〇一七年七月二十一日书记员  徐桑桑