山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁06民终2593号上诉人（原审被告）：信诚人寿保险有限公司，住所地：北京市朝阳区东三环中路1号环球金融中心办公楼东楼5层01、02、15、16号单元及16层01-16号单元。法定代表人：汤尔祺（TonyPaulWilkey），董事长。委托诉讼代理人：史卫进、王文娟，山东鑫士铭律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐宝涛，男，生于1983年11月5日，汉族，住烟台市福山区。委托诉讼代理人：卫世东，山东一和律师事务所律师。上诉人信诚人寿保险有限公司因与被上诉人徐宝涛意外伤害保险合同纠纷一案，不服烟台市福山区人民法院（2017）鲁0611民初311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人信诚人寿保险有限公司上诉称，一、一审判决认定《残疾程度与保险金给付表》为保险责任免除条款，属事实认定错误。上诉人认为该给付表属于保险责任条款，而不是责任免除条款。首先，给付表给付保险金的约定符合保险合同公平原则。其次，给付表不属于保险法解释（二）第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。最后，山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》中��在“三、投保人的提示和明确说明义务问题”中第九条并未认定给付表为免责条款。给付表出现在该意见第六条“保险责任认定的有关问题”第19条中，说明山东省高级人民法院认为给付表是保险责任条款。二、上诉人对给付表以加框方式印制，尽到了提示和明确说明义务。首先，上诉人对给付表进行了加黑提示，足以引起投保人的注意。其次，上诉人对包括给付表在内的保险条款进行了明确说明。上诉人提交的《团体保险投保书》中“投保单位与被保险人声明”的内容证明上诉人履行了明确说明义务。再次，鉴于上诉人从最大限度保护客户利益的角度出发，对给付表以加框方式印制进行了提示，按照《山东省人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十九条的规定，该给付表应当作为计算和给付残疾保险金的依据。被上诉人徐宝��答辩称，1、一审法院认定给付表属于保险合同的免责条款正确，因为根据生活常识，人体的伤残种类有几百种以上，给付表约定的伤残种类仅限于眼睛、耳朵、四肢、语言功能等有限的几类，缩小了人身损害赔偿的范围，减轻了上诉人的赔偿责任和范围，作为格式条款的提供者，上诉人依法应当在保险合同中进行了提示和说明。2、上诉人没有任何证据证明对给付表进行了提示和说明，对此事实上诉人在一审中也是予以认可的，上诉人提出的该项理由不能成立。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审法院的判决。被上诉人徐宝涛向一审法院起诉请求：1、上诉人支付被上诉人意外残疾保险金10万元；2、上诉人承担本案诉讼费用。一审法院查明的事实：2013年6月14日，珍晟产业（烟台）有限公���作为投保人在上诉人处为包括徐宝涛在内的多名职工投保了团体意外伤害保险，附加意外伤害团体医疗保险，附加住院医疗费补偿团体医疗保险。经审核，上诉人向被上诉人出具《人身保险保险单》，其中，保险单中约定：意外伤害保险金额为100000元，保险期间自2013年6月14日至2014年6月14日。《信诚团体意外伤害保险条款》第2.3条第二款约定，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因造成给付表所明确列举的残疾程度之一的，按该表所列之给付比例乘以本合同保险金额计算给付意外残疾保险金；因同一意外伤害事故导致附表一所列两项或两项以上残疾程度时，给付各项意外残疾保险金之和，但最高以本合同的保险金额为限。2014年3月28日，被上诉人在珍晟产业（烟台）有限公司车间维修设备时，意外受伤，经福山区人民医院、烟台山医院治疗，诊断为1、失血性休克、创伤性膈疝、胸部损伤、肋骨骨折、肛门括约肌功能丧失等。2016年11月14日，××致残等级》（GB／T16180-2014）鉴定确认被上诉人劳动功能障碍程度为五级，据此，被上诉人主张依照标准计算残疾赔偿金为2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元×20年×0.6=408144元，故主张上诉人应在保险限额内赔偿被上诉人意外伤害保险金额10万元。上诉人对该鉴定结论的真实性无异议，但主张该鉴定不能等同于伤残鉴定，且上诉人认为应按给付表确定的给付比例给付，给付表中载明的等级共七级，上诉人主张被上诉人伤情不符合给付表确定的给付标准，被上诉人认可其伤情与给付表载明的七个等级的残疾程度均不符，但被上诉人主张该给付表系免责条款，上诉人并未对投保人就该免责条款履行了提示和明确说明的义务。上诉人向一审法院提交投保单一份，投保单位与被保险人声明一栏中载明，投保人已阅读保险条款内容，且服务人员已经将保险条款内容（包括责任免除部分）向投保人做了明确说明，投保人已充分了解保险条款内容（包括责任免除部分），被上诉人对该投保单真实性无异议，但主张并未针对该给付表对投保人履行提示和明确说明义务，该条款无效。一审法院认为，上诉人与投保人珍晟产业（烟台）有限公司签订的团体保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。本案保险条款约定的给付表载明了残疾程度的具体项目和给付比例，缩小了人身损害赔偿的范围，因此减轻了保险人的责任，属于保险合同的免责条款，上诉人应该依照法律规定履行提示和明确说明的义务，但该给付表的相关内容并无字体差异或加黑加粗的明显标示，故该给付表对投保人不发生效��，一审法院对上诉人关于以给付表作为支付和计算意外保险金依据的主张，不予支持。对于上诉人辩称的被上诉人起诉已过诉讼时效的问题，一审法院认为，依照保险法的规定，人寿保险以外的其他保险，被保险人向保险公司申请理赔的诉讼时效为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，故本案应适用二年的诉讼时效。本案诉讼时效起算点“保险事故发生之日”并不等同于“意外事故发生之日”，被上诉人的意外事故发生于保险期间内，但其构成伤残的后果却是直到劳动能力鉴定结论出具后即2016年才确定，因此，其知道保险金索赔请求权存在的时间应自其确认构成伤残之日起计算，因此被上诉人的起诉并未过诉讼时效，对于上诉人的此项抗辩主张，不予支持。对于被上诉人主张按照依照其劳动功能障碍程度计算残疾赔偿金，上���人对此不予认可，一审法院认为，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入，自定残之日起按二十年计算。从该司法解释上看，该项赔偿的残疾等级标准可以为劳动能力鉴定标准，也可为伤残等级鉴定标准，且因劳动能力鉴定标准与职工工伤致残等级鉴定标准一致，故在上诉人未提交其他反证证实，且对被上诉人的伤情不依照职工工伤致残等级标准申请重新鉴定的情形下，一审法院对烟台市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论的证明力予以确认，该鉴定结论可以证实被上诉人的损伤构成五级伤残，据此计算的残疾赔偿金为408144元，故被上诉人主张上诉人应在保险限额内赔偿其意外伤害保险金10万元，理由正当，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条之规定，判决:信诚人寿保险有限公司于判决生效后十日内支付徐宝涛保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取计1150元，由信诚人寿保险有限公司负担。本院二审查明的事实同一审。本院认为，珍晟产业（烟台）有限公司为包括本案被上诉人徐宝涛在内的多名职工在上诉人处投保了团体意外伤害险等团体险，双方成立保险合同关系，且合法有效。被保险人徐宝涛在保险期间发生保险事故，上诉人应依约予以理赔。上诉人提交的保险责任条款中的《残疾程度与保险金给付表》列明了保险人向被保险人理赔所依据的残疾程度赔偿范围及赔付比例，缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，依法属于免责条款，保险人对该条款应当履行提示及明确说明义务。上诉人未将该给付表列入免责条款中，不认可该给付表系免责条款，表中字体也未进行加粗加黑等明显标注，上诉人亦未提交充分证据证实其针对该部分条款向被上诉人进行了明确说明，故上诉人对该部分条款未向被上诉人尽到提示及明确说明义务，该部分条款对被上诉人不发生法律效力。一审法院确认烟台市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论的证明力，并据此计算被上诉人的残疾赔偿金为408144元，认定上诉人应在保险限额内赔偿被上诉人10万元，并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人信诚人寿保险有限公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙 威审判员 杨少华审判员 王汝娟二〇一七年七月二十一日书记员 董昭懿