山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)鲁06民终1721号上诉人（原审被告）：亚太财产保险有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台市芝罘区环山路3号润利大厦2楼。代表人：唐咏蕾，经理。委托诉讼代理人：王静静、高旭东，山东海峰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马宗胜，男，汉族，1973年1月10日出生，系龙口市保安服务公司职工，住龙口市。委托诉讼代理人：马志毅，山东翔宇韶宽律师事务所律师。上诉人亚太财产保险有限公司烟台中心支公司因与被上诉人马宗胜保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2016）鲁0681民初4035号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月11日立案后，依法组成合议庭不开庭审理了本案，现已审理终结。上诉人上诉请求：要求二审法院依法改判或发回重审；案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院判决上诉人承担赔偿责任错误。被上诉人马宗胜发生意外后携带相关病案材料等到上诉人处申请理赔，经上诉人审核其材料后，因其伤情按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“比例表”）不构成伤残，因此上诉人仅按照保险合同约定计算出应赔的医药费以及伙食补助费，按照上诉人处的理赔流程，只有在被保险人同意赔付方案后，才会让被保险人将病案等材料原件留下，然后将保险理赔款支付至其账户。本案中马宗胜病案等材料原件均留于上诉人处，后上诉人将理赔款支付到其账户，这足以表明马宗胜在与上诉人达成合意后，将病案等材料留于上诉人处，上诉人才进行理赔，则上诉人已经履行完毕赔付义务，因此本案不应再由上诉人承担任何赔偿责任。一审法院判决上诉人承担赔偿责任，属于明显的事实认定不清。二、一审中上诉人要求被上诉人提供保险卡，并要求其提供完整的住院病案等材料，证实其实际伤情，一审法院却未组织对上述证据进行质证，其程序违法。三、一审法院未允许上诉人申请重新鉴定，程序违法。一审中，上诉人提出马宗胜提供的伤残鉴定报告系其单方委托鉴定机构进行的鉴定，被上诉人的伤情按照《比例表》不构成伤残，其伤情依照道路交通事故受伤人员伤残评定标准进行鉴定无任何事实及法律依据，且其伤情按照该标准也明显不构成伤残，因此申请对其伤情进行重新鉴定，而一审法院未允许上诉人的重新鉴定申请，其程序明显违法。四、一审法院未允许鉴定人出庭质询程序错误。一审中上诉人对马宗胜所提供的鉴定报告内容不予认可，依照民事诉讼证据规则申请鉴定机构鉴定人员出庭接受质询，就其鉴定结论的形成过程等进行详细说明。一审法院未予准许，且依照上诉人未认可、未经鉴定人员进行详细说明的鉴定报告作出判决，其程序存在错误。被上诉人答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求依法不能成立，请求二审法院依法予以驳回。被上诉人向一审法院起诉请求：请求判令上诉人赔付被上诉人保险金144531.85元，并承担鉴定费2100元及诉讼费。一审法院认定事实：2014年4月3日，被上诉人在上诉人处投保了两份民安无忧卡保险，其中每份保险的意外伤害保额为8万元，意外伤害医疗保额为1万元，意外伤害住院津贴保额为7200元（日津贴为40元），两份保险的保险期间均自2014年4月3日零时起至2015年4月2日24时止。2014年10月17日被上诉人意外摔伤，在龙口市人民医院住院治疗14天，共花医疗费26542.66元，社会医疗保险报销了20001.81元，被上诉人自付6540.85元。经被上诉人申请，被上诉人伤情经烟台北海法医司法鉴定所，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定，结论为构成十级伤残。被上诉人支付鉴定费2100元。被上诉人申请理赔后，上诉人赔付给被上诉人意外伤害医疗保险金2416.15元、意外伤害住院津贴保险金352元。2016年8月12日，被上诉人起诉，要求上诉人赔付保险金144531.86元及鉴定费2100元。另查明，被上诉人系龙口市保安服务公司职工，自2011年起即参加了职工社会保险。诉讼中，上诉人要求对被上诉人伤情依照《比例表》进行重新鉴定，一审法院未准许。上诉人申请要求烟台北海法医司法鉴定所的鉴定人范某、秦某出庭接受质询，说明形成鉴定意见的科学原理、理论依据以及具体采用的鉴定方法、过程、手段。因上诉人未能提交证据证明该鉴定结论程序存有瑕疵、鉴定结果缺乏公平、公正性，一审法院未予准许。被上诉人变更诉讼请求数额，增加至146631.85元，并按规定补交了案件受理费。一审法院认为，被上诉人作为被保险人在上诉人处投保了人身意外伤害保险，保险合同是双方当事人真实意思表示，且并不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，被上诉人享有相应的保险利益。上诉人辩称被上诉人应按照中国保险协会核发的《比例表》所列评定标准进行鉴定。《比例表》系保险合同中列明的赔付依据，该比例表从通常大多人的理解角度看，系限制了保险人的赔偿范围，故该比例表所载条款属于隐含的免责条款。该条款没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识作出区别于其他条款的提示，上诉人未能提交证据证明其已经对投保人履行了提示和明确说明义务，故该比例表对被上诉人不产生效力。关于上诉人已赔付2768.15元，而主张已经履行完毕赔付义务。对此，上诉人只提交了自行打印的赔款计算书，该计算书上，无上诉人和被上诉人双方签字、盖章，上诉人不能提交证据证明，该赔款计算书上的数额得到被上诉人认可且被上诉人自愿放弃其他保险金，对上诉人此抗辩不予采信。被上诉人在保险合同期间发生意外事故受伤，经烟台北海法医司法鉴定所鉴定为十级伤残，被上诉人系在职参保职工，被上诉人要求上诉人赔付伤残保险金126180元（31545元×20年×10%=63090元×2份），未超出保险合同约定的意外伤害保险赔偿限额，一审法院予以支持。被上诉人住院花费医疗费26542.66元，社会医疗保险报销了20001.86元，被上诉人自付6540.85元，上诉人应理赔给被上诉人意外伤害医疗保险金6540.85元，扣除上诉人已赔付2416.15元后为4124.70元，被上诉人主张按全部医疗费扣除上诉人已付医疗费，一审法院不予支持。被上诉人住院共计14天，按意外伤害住院日津贴40元计算，被上诉人在扣除上诉人已赔付金额后主张住院津贴保险768元（14天×40元=560元×2份-352元），一审法院予以支持。鉴定费属于为查明和确定保险标的的伤残程度所支付的必要的、合理的费用，应由作为保险人的上诉人承担。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决：一、上诉人亚太财产保险有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内给付被上诉人马宗胜保险金131072.7元。二、驳回被上诉人的其他诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱之义务，应依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费2100元，由上诉人承担。案件受理费3233元，由被上诉人承担50元，由上诉人承担3183元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院认为，本案双方当事人争执的焦点问题是：1、上诉人应否承担理赔责任。2、是否应重新鉴定。双方当事人于2014年4月3日签订的两份民安无忧卡保险是双方的真实意思表示，内容不违反法律法规的强制性规定，应认定合法有效，双方均应按照合同约定履行各自义务。上诉人主张应按照保险条款及附随的《比例表》作为赔付依据。经查，该比例表并未涵盖所有类型的残疾，事实上缩小了上诉人的责任范围，小于常人通常理解的“残疾”的概念范围，故该比例表属于隐含的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。依据上述法律规定，上诉人作为保险人，应对保险条款及所附的比例表这一隐含的免责条款向被上诉人做出明确提示和说明，否则该条款不产生效力。本案中，上诉人没有提供证据证明已经针对该比例表向被上诉人进行了提示和明确说明义务，故该比例表不产生效力。上诉人主张按照理赔流程，只有在被上诉人同意赔付方案后，才会让其将病案等材料原件留下，然后将保险理赔款支付至其账户。被上诉人的病案等材料原件均留于上诉人处，理赔款也已支付到其账户，表明被上诉人已与上诉人就赔付问题达成了合意，则不应再由上诉人承担任何赔偿责任。对此，本院认为，被上诉人就保险金赔付问题将上诉人诉至一审法院，系以实际行动表示对保险金给付问题提出了异议，故上诉人这一上诉请求不成立，本院不予支持。上诉人申请依据比例表对被上诉人的伤残程度进行重新鉴定，如前所述，该比例表因上诉人未履行提示和说明义务而不产生法律效力，故该比例表不能做为鉴定的依据；其次，该比例表并未涵盖所有类型的残疾，而被上诉人的伤残程度为十级，并不在该比例表所确认的残疾类型中，按该比例表进行鉴定没有任何实际意义。因此，对上诉人重新鉴定的申请本院不予准许。一审法院判令未允许上诉人申请重新鉴定并无不当。另经查，未发现一审法院存在任何违反法定程序的情形。综上所述，上诉人亚太财产保险有限公司烟台中心支公司上诉理由不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3233元，由上诉人亚太财产保险有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张建庆审判员  张秀波审判员  纪晓静二〇一七年七月五日书记员  孙小倩