江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)苏02民终2092号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市滨湖区金融一街10号无锡金融中心802、801、808室。负责人：沈晓明，该支公司总经理。委托诉讼代理人：叶小康，江苏金锡律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王毛狗，男，1957年12月10日生，汉族，住无锡市新吴区。委托诉讼代理人：朱振雷，无锡市新区硕放法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：倪凤清，男，1963年9月14日生，汉族，住无锡市梁溪区。被上诉人（原审被告）：无锡兴达客运有限公司，住所地无锡市锡山区东亭老街路30。法定代表人：刘建国，该公司总经理。委托诉讼代理人：徐鹏峰，该公司员工。上诉人阳光财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称阳光财保无锡支公司）因与被上诉人王毛狗、倪凤清、无锡兴达客运有限公司（以下简称兴达公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市新吴区人民法院（2016）苏0291民初5656号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。阳光财保无锡支公司上诉请求：撤销原判，改判扣除非医保用药即医疗费用总额的15%。事实和理由：医疗费项目的核定应依据交强险条款和合同约定按照国家基本医疗保障进行费用核定，由侵权人按责承担相应的费用。因此，一审判决其承担全部费用不符合合同约定和保险设立的目的。被上诉人王毛狗辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人倪凤清辩称，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人兴达公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求法院驳回上诉，维持原判。王毛狗向一审法院起诉请求：其因交通事故受伤，造成损失共计73766.85元，要求阳光财保无锡支公司在交强险范围内赔偿37735元，在商业三者险范围内赔偿25222元，合计62957元。一审法院认定事实：2015年8月27日16时30分许，倪凤清驾驶苏Ｂ×××××号大型客车，在无锡市新吴区城南路由北向南行驶至城南路XXX号门前右转弯时，与同方向直行的王毛狗未依法取得机动车驾驶证驾驶未经公安交通管理部门登记的二轮摩托车发生碰撞，造成两车损坏、王毛狗受伤的交通事故。交警部门认定倪凤清负事故主要责任，王毛狗负事故次要责任。苏Ｂ×××××号大型客车在阳光财保无锡支公司投保了交强险、商业三者险及相应的不计免陪险，商业三者险的保险金额为1000000元。事故发生时均在上述保险期限内。王毛狗受伤后住院治疗，其主张医疗费43831.85元。阳光财保无锡支公司对医疗费43831.85元无异议，但要求扣除15%的非医保用药，并提供投保单、三者险保险条款及替代用品清单以证明其主张。三者险保险条款第二十七条约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。阳光财保提供的投保单上兴达公司盖章处载明投保人已经领取了保险条款，约定并充分理解相关内容，同意以此作为订立保险合同的依据。但事故发生后，阳光财保无锡支公司并未对王毛狗进行用药指导，未告知王毛狗非医保用药及相应的替代用药，故对阳光财保无锡支公司要求扣除15%的非医保用药的要求，法院不予支持。法院认定王毛狗的医疗费为43831.85元。王毛狗住院治疗20天，其据此主张住院伙食补助费400元。阳光财保无锡支公司认可按18元每天计算王毛狗的住院伙食补助费。因王毛狗主张的住院伙食补助费400元合理，法院予以支持。王毛狗营养期为90天，其据此主张按每天20元的标准计算营养费1800元。阳光财保无锡支公司认为王毛狗的营养费应按每天18元的标准计算。因王毛狗主张的营养费尚属合理，法院认定此项费用为1800元。王毛狗的伤势所需的误工期为6个月，其主张按每月3622.5元计算误工费损失为21735元，并提供证明、工资领取记录证明其主张。阳光财保无锡分公司对证明、工资领取记录均不予认可，同意按3000元每月计算王毛狗的误工费损失。经法院向无锡联方焊割设备有限公司调查，王毛狗事故发生前六个月月平均工资为3416.67元（扣除社保），事故发生后未发放工资，故法院认定王毛狗的误工费损失为20500元。王毛狗的伤势所需的护理期为90天，其据此主张按每天60元的标准计算护理费损失。阳光财保无锡支公司认可王毛狗的护理费损失为5400元，法院对王毛狗的护理费损失5400元予以确认。王毛狗主张的交通费损失为600元，阳光财保无锡支公司认可300元。根据王毛狗的治疗情况，法院酌定王毛狗的交通费损失为300元。事故发生后，阳光财保无锡支公司已在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元。倪凤清向王毛狗垫付医疗费8000元。上述事实，有道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、交强险保单、商业险保单、门诊病历、入院记录、出院记录、医疗费票据、费用清单、交通费发票、转账记录、保险条款、收条、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据在卷证实。一审法院认为：同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分由承保商业三者险的保险司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人按事故责任进行赔偿。王毛狗的损失共72231.85元，根据事故责任应由阳光财保无锡支公司在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿26200元，超出部分根据倪凤清驾驶车辆性质、过错程度、责任划分等因素，由阳光财保无锡支公司在商业三者险范围内赔偿70%即25222元。故阳光财保无锡支公司的赔偿总额为61422元。阳光财保无锡支公司已在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元，还应赔偿51422元。兴达公司垫付的8000元，可从阳光财保无锡支公司的赔偿数额中返还。据此，一审法院判决如下：一、阳光财保无锡支公司于判决发生法律效力之日起十日内赔偿王毛狗损失51422元，其中支付王毛狗43422元，支付兴达公司8000元。二、驳回王毛狗的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费630元、鉴定费1680元，合计2310元（此款已由王毛狗预交），由王毛狗负担423元，由阳光财保无锡支公司负担1887元。（王毛狗同意阳光财保无锡支公司应负担的诉讼费由阳光财保无锡支公司向其直接支付，法院不再退还，由阳光财保无锡支公司将应负担的诉讼费1887元在判决发生法律效力之日起十日内支付王毛狗）。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实相同，本院对一审认定的事实予以确认。本案的争议焦点是，上诉人阳光财保无锡支公司所承担的医疗费中是否应扣除非医保用药即医疗费用总额的15%。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，阳光财保无锡支公司虽然提供了替代用品清单，但该清单系阳光财保无锡支公司自行制作，且各被上诉人均不认可，也不能证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故阳光财保无锡支公司应承担举证不能的后果。因此，对上诉人阳光财保无锡支公司要求在医药费中扣除15%的非医保用药费用的请求，本院不予支持。综上所述，阳光财保无锡支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人阳光财保无锡支公司负担。本判决为终审判决。审判长 谢 伟审判员 潘晓峰审判员 李 飒二〇一七年七月十九日书记员 徐冬晖