贵州省毕节市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黔05民终1551号上诉人（原审被告）威宁金钟金熙医院。住所地：威宁县金钟镇开发区。统一社会信用代码：91520526051935439M。法定代表人祖正熙,系该院院长。被上诉人（原审原告）刘金平，系死者苏某丈夫，男，汉族，1973年4月5日出生，中专文化，贵州路桥公路集团有限公司职工，贵州省威宁县人，现住威宁县。委托代理人刘连义、董兴玲，贵州圣伦达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）刘某1，系死者苏某女儿，女，汉族，2008年6月13日出生，学生，贵州省威宁县人，现住威宁县。被上诉人（原审原告）刘某2，系死者苏某长子，男，汉族，2010年11月14日出生，学龄前儿童，贵州省威宁县人，现住威宁县。被上诉人（原审原告）刘某3，系死者苏某次子，男，汉族，2015年3月21日出生，幼儿，贵州省威宁县人，现住威宁县。被上诉人刘凯宁、刘致远、刘苏源法定代理人：刘金平，系原告刘凯宁、刘致远、刘苏源之父。被上诉人（原审原告）苏文保，系死者苏某父亲，男，汉族，1951年2月20日出生，小学文化，农民，住贵州省施秉县。被上诉人（原审原告）田孟英，系死者苏某母亲，女，汉族，1956年7月25日出生，小学文化，农民，住贵州省施秉县。上诉人威宁金钟金熙医院（以下至判决主文前简称：金熙医院）因与被上诉人刘金平、刘凯宁、刘致远、刘苏源、苏文保、田孟英医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省威宁县人民法院（2016）黔0526民初3537号民事判决，向本院提出上诉，本院于2017年4月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。金熙医院不服上述判决，上诉请求：撤销原判决，驳回被上诉人一审诉请。一二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决中以云南省第一人民医院司法鉴定中心[2015]临鉴字第276和276-1号鉴定意见作为认定院方承担主要责任的依据，明显不公正。l、一审中院方申请鉴定人云南省第一人民医院司法鉴定中心出庭[2015]临鉴字第276-1号鉴定意见发表鉴定意见并接受质证，但是庭审中鉴定人并未出庭发表意见和接受质证。同时因鉴定人未出庭，所以院方申请出庭的两位专家证人（马某1和马某2），也只能发表本案涉及的医学意见，而没有对鉴定意见代表院方进行质证。导致院方一审中未充分有效行使诉讼权利。2、276-1号鉴定意见并未对院方的行为是如何导致羊水栓塞进行分析说明，该鉴定意见中只写明一句“剖宫产指征不足、产生抢救措施不力、病历记录不完善等过错，是致苏某分娩过程发生羊水栓塞死亡的主要原因，建议医方承担主要责任”。该鉴定意见中列明的三个过错，分别发生在三个阶段，剖宫产指征不足发生在剖宫之前（即分娩之前>，抢救措施不力发生在分娩后（即剖宫产之后），病历记录发生在实施完剖宫手术和抢救行为后。试想一下，发生在前面和后面的行为，怎么导致中间的“分娩过程发生羊水栓塞至死亡的原因”这从客观规律上说不通，从常理上也说不通。一审中鉴定人并未出庭，那么“剖宫产指征不足”是如何导致羊水栓塞的？抢救措施不力又是如何导致羊水栓塞的？病历记录不完善又是如何导致羊水栓塞的？这些问题是本案的关键、重大问题必须鉴定人用专业知识进行分析说明，怎么能在鉴定意见中就只写一句“剖宫产指征不足……是致苏某1分娩过程发生羊水栓塞死亡的主要原因，建议医方承担主要责任”。3、苏某在医院分娩过程中死亡，院方承认这是事实，但是导致苏某死亡的是分娩过程中发生的羊水栓塞，而羊水栓塞是在分娩过程中的并发症，这就像感冒（分娩）引起的流鼻涕（羊水栓塞）一样，有的感冒会流鼻涕，有的感冒不会流鼻涕。试想一下，鉴定意见中的三个过错行为怎么能引起羊水栓塞，而且这三个行为发生在剖宫之前即分娩之前和分娩之后，怎么能引起分娩过程中的羊水栓塞？综上，276和276-1号鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。二、一审判决依据城镇居民标准计算各损失费用明显不公正。1、本次上诉所作出的判决3537号，是在原(2015)黔威民初字第2576号民事判决作出后，院方上诉后发回重审才作出，在2576号判决中，适用的是农村标准计算各项赔偿赞用，而且是以院方承担全责的形式所作出的判决，总判决金额才38万多元。在原2576号判决中，原告方并没有上诉，表明原告方对原计算赔偿的标准等都是没有异议的。院方是对2576号责任划分、各项损失计算标准等方面不服才提出的上诉，反而在院方上诉发回重审后，将计算标准提高，明显对院方不公正。2、在原司法实践中计算赔偿标准是区分农村标准和城镇标准的，2016年11月开始才在司法实践中不区分农村和城镇标准。本案具有特殊性。原2576号判决是2015年11月23日作出，院方不服提出上诉，2016年7月25日毕节市中级人民法院以(2016)黔05民终1174号裁定书发回重审。本案是在发回重审期间，司法实践才开始不区分农村和城镇标准。而原2576号判决依据农村标准计算各项费用，原告方均没有异议，原告方是服判决的，反而院方上诉，却把赔偿标准提高，明显不公正。综上，在发回重审中一审法院改变赔偿的计算标准，院方上诉就失去意义。三、一审判决与客观事实不符的地方。1、一审判决认定（判决第五页原告证据6）刘金平是贵州路桥公路集团有限公司职工缺乏事实依据。判决以《证明》、《通知》、《公示》作为认定依据明显错误，刘金平是否路桥公司职工，应依据劳动合同、工资表册等作为依据，而不应以证明、通知等作出认定。2、关于证人马某1、马某2在一审中的证言，一审认定为证人，且没有参与苏某的治疗过程，不具有证据的三性，不予采信。上诉人认为，马某1、马某2二位医师是现在上诉人医院的医师，二人是经上坼人申请出庭代表上诉人对鉴定意见进行质证并发表医学意见的专家证人，但是因鉴定人未出庭所以二人只发表了医学意见，并没有与鉴定人进行质证。3、一审判决中第8页“根据《中国全科医学》……医务人员只有严密观察，早发现、早治疗”。该引用中对羊水栓塞作了定义，羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母血循环引起肺栓塞、休克等一系列严重症状的综合症。既然涉及到专业的医学问题，那么就要先搞清楚什么叫综合症？经查询相关资料（百度百科），综合症是指在种种病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候。从本案的角度来说，分娩是一种症候，那么羊水栓塞就是同时伴有的另外的症候。就像感冒一样，可能会伴有流鼻涕，也可能不会伴有流鼻涕。从本案来看，苏某到金熙医院分娩，羊水栓塞就是伴随分娩的综合症。276号和276-1号鉴定意见认定院方的三个过错（剖宫产指征不足、抢救措施不力、病历记录不完善）是如何造成苏某羊水栓塞导致死亡的？试想一下发生在分娩之前和分娩之后的行为如何导致分娩过程中的羊水栓塞？鉴定人是专家，其所作出的是权威性的定论，但是其所作出的定论，应当符合客观规律，不加分析说明，只一句“剖宫产指征不足、产生抢救措施不力、病历记录不完善等过错，是致苏某分娩过程发生羊水栓塞死亡的主要原因，建议医方承担主要责任”如何服众。4、一审判决第11页“本院以为……羊水栓塞的发病率低，死亡率高，但并不是100%的死亡率，因抢救不力可能导致患者死亡，本案被告金熙医院存在抢救不力导致苏某死亡的过错”。判决书已经明确“病历记录错误矛盾，剖宫产指征不足以及抢救不力的过错行为不会导致苏某发生羊水栓塞病症”，那么，引起苏某死亡的羊水栓塞，不是院方行为造成。相反在苏某分娩过程中发现羊水栓塞症状后，院方采取了应尽的医疗救治行为，虽然没有将患者生命挽回，但是，作为一个乡镇的医院，金熙医院已尽了院方现有医疗技术条件下最大的救治行为。所谓抢救不力，那么在现有的医学实践中，当发生羊水栓塞后，采取什么措施才能让患者100%的不死亡？现有的医学实践病例怎样才能做到抢救措施有力？院方认为，每个医院的医疗技术条件都是有限的，每个医院的医疗技术资源都是不一样的，金熙医院作为一个边远贫困地区的乡镇医院，其医疗技术条件不能与省城医院、县级医院相比较。苏某在分娩过程中发生羊水栓塞，院方已经尽到最大的抢救行为，且诊疗行为符合处理羊水栓塞的对症措施。虽然没有将患者挽回，院方也深感疼心，但院方确实已尽到了院方在现有医疗技术条件下最大的抢救。一审诉讼请求:原告刘金平之妻苏某因妊娠足月腹痛，于2015年3月21日就诊于被告医院，行剖宫产分娩一男婴，苏洪艳因抢救无效死亡。根据威宁县卫生局委托贵医法医鉴定中心法医病理鉴定意见书所述，苏某死于羊水栓塞。从该院产科病历资料看，医务人员虽意识到有此症发生之可能，却未采取任何防范措施，在抢救过程中，也没有看到医务人员按羊水栓塞抢救流程抢救的相关资料。故该医院医务人员在抢救过程中存在重大过错，导致苏某不幸死亡。为维护原告的合法权益，请求判令被告承担因其医疗损害造成的原告之亲属死亡的医疗费1080元；误工费7911元；交通费1000元；死亡赔偿金450964.2元；被扶养人生活费刘凯宁753**.78元，刘致远89068.65元，刘苏源123325.83元，苏文保47762元，田孟英59702.5元；丧葬费21407.5元；共计877587.46元。重审时原告放弃交通费、刘金平的误工费的诉讼请求，增加赔偿精神抚慰金50000元的诉讼请求。一审法院认定事实：原告刘金平之妻、原告刘凯宁、刘致远、刘苏源之母亲、原告苏文保、田孟英之女苏某。2015年3月21日上午，苏某因妊娠足月腹痛，就诊于被告金熙医院妇产科，经剖宫产分娩一男婴，后来取名刘苏源，苏洪艳于当日15：20分因抢救无效死亡。苏某在金熙医院就诊产生费用1000元。苏洪艳死亡后，贵州省威宁县卫生局委托贵阳医学院法医司法鉴定中心对苏某的死亡原因进行法医病理鉴定，贵阳医学院法医司法鉴定中心于2015年6月15日出具（2015）病鉴字第77号《鉴定意见书》，主要病理诊断为：1、羊水栓塞；2、剖宫产术后；3、多脏器组织水肿。鉴定意见：苏某符合在分娩过程中发生羊水栓塞而导致死亡。原告认为被告产科医务人员在防范羊水栓塞的发生以及在其发生后的抢救存在重大过错，客观上形成了放任此症发生，导致苏某不幸死亡的结果，诉至法院请求被告承担赔偿责任。原告起诉后，申请对金熙医院对苏某的诊疗行为进行医疗过错鉴定。经本院委托云南省第一人民医院司法鉴定中心进行鉴定，该中心出具（2015）临鉴字第276号《司法鉴定书》，鉴定意见关于苏某病情的评价：结合临床表现和尸解意见，苏某符合在分娩过程中发生羊水栓塞而导致死亡。鉴定意见为：威宁金钟金熙医院为苏某提供的此次诊疗服务存在病历记录错误、矛盾，剖宫产指征不足以及抢救不力之过错。原告支付鉴定费4300元。本案发回重审后，依据中级法院内涵意见，要求云南省第一人民医院司法鉴定中心对金熙医院的医疗过错因果关系、责任程度补充鉴定。该中心出具（2015）临鉴字第276-1号《司法鉴定书》，内容为：金熙医院在对苏某的诊疗过程中存过错，与苏某死亡之间有因果关系，建议医方承担主要责任。另查明：苏文保、田孟英有两个子女。事故发生时刘凯宁7周岁，刘致远5周岁、刘苏源0周岁、苏文保64周岁，田孟英59周岁，现已年60周岁。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。羊水栓塞是临床上时有发生的病例，发病率低，但死亡率及高。根据《中国全科医学》2004.7（14）中记载：“羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母血循环引起肺栓塞、休克等一系列严重症状的综合征。Clark等报道羊水栓塞的发病率在美国为1：“8000-80000”，病死率高达80%以上。”医务人员只有严密观察，早发现，早治疗。本案中，原告之亲属苏某在被告处就诊死亡，死因为羊水栓塞。经云南省第一人民医院司法鉴定中心进行鉴定，被告在对苏某的诊疗过程中存在病历记录错误矛盾，剖宫产指征不足以及抢救不力的过错，建议医方承担主要责任，故被告应当对原告家属苏某的死亡承担70%的主要责任。故原告主张由被告承担苏某死亡造成的损失赔偿责任的请求合法，本院予以支持。原告主张按照城镇居民人均可支配收入标准计算苏某的死亡赔偿金及被抚养人生活费，符合法律规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》及贵州省2015年道路交通事故人身损害赔偿标准，原告方主张的相关损失费用为：1、医疗费，以实际产生费用1000元计算；2、死亡赔偿金450964.2元、丧葬费21407.5元符合法律规定，本院予以支持；被扶养人生活费的计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条规定：“被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧劳动能力又无生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只承担受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出额。”原告刘凯宁、刘致远、刘苏源系苏某的未成年子女，苏文保、田孟英系苏某的父母，年龄已超过60周岁，均应当计算扶养费。刘凯宁、刘致远、刘苏源的扣除其父亲应当承担的二分之一，苏文保、田孟英有两个子女，计算二分之一。事故发生时刘凯宁年满7周岁计算11年，刘致远年满5周岁计算13年，刘苏源0岁计算18年，苏文保年满64周岁计算16年，田孟英年满59岁，现已年满60周岁，应当计算20年。第一阶段计算11年，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出额，以城镇居民年消费支出标准13702.87元计算，每人每年生活费应为6851.43元/人，5人每年生活费共计6851.43元/人×5人=34257.15元。第一阶段的赔偿比率为13702.87元÷34257.15元=40%。刘凯宁、刘致远、刘苏源生活费每人应当得到6851.43元×40%×11年=30146元，苏文保、田孟英只请求按农村居民生活性消费性支出标准计算，5970.25元÷13702.87元，比率为43.57%，由此，苏文保、田孟英的第一阶段11年每人人均生活费30146元×43.57%=13134.6元。以此类推，第二阶段计算2年，刘致远、刘苏源、苏文保、田孟英每年的生活费共计为6851.43元×4人=27405.72元，第二阶段赔偿比率为13702.87元÷27405.72元=50%，刘致远、刘苏源生活费每人应当得到6851.43×50%×2年=6851.43元，苏文保、田孟英只请求按农村居民生活性消费性支出标准计算，5970.25元÷13702.87元，比率为43.57%，6851.43元×43.57%=2985元。第三阶段计算3年，刘苏源、苏文保、田孟英每年赔偿6851.43元×3=20554.29元，第三阶段赔偿比率为13702.87元÷20554.29元=66.7%，刘苏源的生活费为6851.43元×66.7%×3年=13702.87元，苏文保、田孟英生活费分别为13702.87元×43.57%=5970.34元，第四阶段计算2年，刘苏源生活费6851.43×100%×2年=13702.87元，田孟英生活费13702.87元×43.57%=5970.34元，第五阶段计算2年，田孟英生活费6851.43元/年×2年×43.57%=5970.34元。根据以上计算式子得出刘凯宁生活费合计为30146元，刘致远生活费合计为36997.43元，刘苏源生活费合计为64403.17元，苏文保生活费合计为22089.94元，田孟英生活费合计为34030.62元。原告主张赔偿精神抚慰金50000元，因被告的过错行为导致原告亲属苏某死亡，给原告造成严重精神损害，本院予以支持。以上费用合计711039.1元。由被告金熙医院承担70%的主要责任较为合理，即711039.1元×70%=497727.37元。重审时原告刘金平放弃误工费、交通费的诉讼请求，属原告的真实意思表示，本院予以采纳。被告主张在对苏某的诊疗过程中存在病历记录错误矛盾，剖宫产指征不足以及抢救不力的过错不会导致苏某发生羊水栓塞症状的发生，没有过错，不应当承担责任。本院认为，病历记录错误矛盾，剖宫产指征不足以及抢救不力的过错行为虽然不会导致苏某发生羊水栓塞病症，病历是记载医疗过程的重要依据，其记录错误意味着诊疗行为的不规范，羊水栓塞的发病率低，死亡率高，但是死亡率很高，因抢救不力可能导致患者死亡，本案被告金熙医院存在抢救不力导致苏某死亡的过错，有鉴定机构出具的鉴定意见确定，故对其辩解理由，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告威宁金钟金熙医院赔偿原告刘金平、刘凯宁、刘致远、刘苏源、苏文保、田孟英因苏某死亡产生的死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费合计497727.37元。限本判决生效之日起10日内一次性履行完毕；二、驳回六原告的其他诉讼请求。本院二审二审中，当事人没有提交新证据。原判查明事实无误，本院依法予以确认。二审争议的焦点：云南省第一人民医院司法鉴定中心作出的云一医司鉴中心[2015]临鉴字第276号和（2015）临鉴字第276-1号《司法鉴定书》应否作为认定案件事实的依据？上诉人是否应对被上诉人因其亲属苏某死亡产生的损失承担赔偿责任？被上诉人主张的各项赔偿费用应按城镇居民还是农村居民标准计算？本院认为：对于争议焦点一：云南省第一人民医院司法鉴定中心及参与鉴定的人员均具备相关的资格，程序合法，结论有明确的依据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”之规定，参与鉴定的人员虽未出庭接受质询，但上诉人没有提供没有足以反驳该鉴定结论的相反证据和理由，原审根据鉴定意见书载明的“威宁金钟金熙医院为苏某提供的此次诊疗服务存在过错，与苏某死亡之间有因果关系，建议医方承担主要责任。”的意见，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，一审法院根据上诉人在诊疗过程中存在剖宫产指征不足、产后抢救措施不力、病历记录不完善等过错，是苏某分娩过程发生羊水栓塞致死的主要原因，从而认定上诉人对六被上诉人的家属苏某的死亡承担70%的主要责任并无不当。证人马某1、马某2的证言没有其他证据加以佐证，原审认为证人马某1、马某2系上诉人单位职工，且没有参与被上诉人亲属苏某的治疗，对其证言未予采信的处理并无不当。上诉人上诉称其已尽其现有技术条件进行了最大程度的救治，但并未提供证据证明，对其上诉请求不予支持。对于争议焦点二，原审六原告向威宁县人民法院提起诉讼，请求原审被告威宁金钟金熙医院赔偿因其亲属苏某死亡产生的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、误工费共计877587.46元，威宁县人民法院作出（2016）黔民初2576号判决书后，威宁金钟金熙医院对（2016）黔民初2576号判决不服提起上诉，导致该一审判决被撤销发回重审而不生效，威宁县人民法院重审作出（2016）黔0502民初3537号判决后，威宁金钟金熙医院再次上诉，导致案件审理周期延长，六被上诉人不能及时得到赔偿，重审法院根据六被上诉人在重审程序中变更按照2015年贵州省城镇常住居民人均可支配收入24579.64元/年计算赔偿项目的诉讼请求，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款：“上一年度，是指一审法院辩论终结时的上一统计年度”、《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》8“在计算被扶养人生活费时，如果受害人是农村居民但按照城镇标准计算残疾赔偿金或者死亡赔偿的，其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。”的规定和贵州省2015年户籍制度改革政策，重审辩论终结时间为2016年12月28日，重审按照2015年贵州省城镇常住居民人均可支配收入和城镇居民消费性支出计算六被上诉人因其亲属死亡产生的死亡赔偿金和被抚养人生活费，消除了户籍性质区分导致的不合理利益差异，体现了对生命、健康利益和弱者利益最大限度的平等保护，原审处理并无不当。由于被上诉人刘金平在重审中放弃对其误工费损失赔偿的诉讼请求，其是否是贵州省路桥集团路面分公司职工的事实并不影响案件赔偿数额的计算。综上所述，上诉人上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8760元，由上诉人威宁金钟金熙医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 可审 判 员  陈红梅审 判 员  黄塑希二〇一七年七月四日法官助理  詹 淼书 记 员  董彬焓