南昌铁路运输法院民 事 判 决 书(2016)赣7101民初156号原告:江西宏浩物流有限公司，住所地：江西省南昌市西湖区桃花路2688号银燕物流基地5号楼。法定代表人：廖宝平，该公司总��理。委托诉讼代理人：赵木华，江西瀚友律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡丽红，江西瀚友律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司南昌分公司，住所地：江西省南昌市西湖区八一大道150号。主要负责人：闵思成，该公司总经理。委托诉讼代理人：范建新，江西阳明阳律师事务所律师。原告江西宏浩物流有限公司（以下简称宏浩公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司南昌分公司（以下简称人保财险）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年12月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人胡丽红、��告委托诉讼代理人范建新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宏浩公司向本院提出诉讼请求：判令被告向宏浩公司支付保险金135773.53元（含医疗费132273.53元、后续治疗费4000元、住院伙食补助费900元、营养费180元、护理费702元、误工费2340元）。事实和理由:2016年1月29日8时38分，赣Ａ×××××号货车驾驶人万志强在桃花南路银燕物流18栋1号地点由北向东左拐时，与姚桂兰骑行的由南向北行驶的两轮电动自行车相撞，造成姚桂兰受伤的交通事故。经南昌市公安局交通管理局直属二大队作出事故认定，万志强负本次事故的全部责任，姚桂兰不负本次事故的责任。万志强驾驶的赣Ａ×××××号货车系宏浩公司所有，该车在保险公司投保交强险及500000元不计免赔商业险，该事故发生保险期间内。宏浩公司为处理该事故已经支付姚桂兰医疗费、营养费、误工费等共135773.53元，保险公司应当在交强险、商业三者险的范围内承担上述款项的赔付责任。人保财险辩称：保险公司应在驾驶人具备有效行驶证、驾驶证及从业资格证的前提下按照保险条款约定及法院确定的事实和责任承担赔偿责任。但受害人事故发生后送院时通过CT片显示颅内动脉瘤，故受害人的医疗费用中涉及诊断颅内动脉瘤的费用与本次事故无关，属于保险免责情形，不应予以赔付，剩余部分应在扣除非医保以外予以赔偿，保险公司应当在宏浩公司实际赔付的金额内承担保险责任，请法院依法裁判。原告为支持其主张，提交了如下证据：第一组证据：宏浩公司营业执照、驾驶证、行驶证、从业资格证及车辆保险单各一份，用以证明原、被告��体适格及车辆投保事宜，且事故发生在保险期间。第二组证据：交通事故认定书一份，用以证明投保车辆的驾驶人对事故承担全部责任，伤者姚桂兰不负事故责任。第三组证据：住院记录、疾病诊断证明书、医疗费发票、药用清单、司法鉴定意见书及协议书各一份，用以证明宏浩公司因本次事故已向姚桂兰支付医疗费等各项费用共计135773.53元，保险公司应当在交强险、商业险的责任限额内向宏浩公司承担赔付责任。被告质证认为，对证据一、二组三性均无异议，对证据三的真实、合法性无异议，但关联性持有异议，因入院诊断时就已经诊断为颅内动脉瘤，所以颅内动脉瘤的费用与本次事故无关，其鉴定意见也无法证明该动脉瘤是否与事故有关联。被告为支持其主张，提交如下证据：姚桂兰的入、出院记录各一份，用以证明入院时姚桂兰通过磁共振检查发现颅内动脉瘤，故与本次事故无关。原告质证认为，对该证据真实性、合法性无异议，关联性有异议。因姚桂兰诊断发生在事故三小时之后，故本次事故会导致颅内动脉瘤的发生。2017年1月4日，被告申请对受害人姚桂兰的医疗、手术等相关费用进行合理性、关联性审查并确定具体的核减金额的鉴定。本院于2017年3月13日委托江西中正司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2017年4月13日作出赣中正司法鉴定中心[2017]临鉴字115号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人姚桂兰总医疗费用129391.31元在合理范围内，其中用于治疗外伤直接所导致脑震荡、皮肤挫伤、腹痛损伤费用为8834.41元；用于治疗颅内动脉瘤费用为120556.9元，不能确认是否与本次外伤有关。原、被告对赣中正司法鉴定中心[2017]临鉴字115号《司法鉴定意见书》三性均无异议。本院认为，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据，分析认定如下：针对被告对原告提交的第三组证据的质证意见，本院认为，被告提出颅内动脉瘤与事故不具有关联性，应当举证证明。但被告不仅无证据证明其主张，且司法鉴定亦作出不能确认是否与事故有关的意见，故被告的异议不能成立。针对原告对被告提交证据的质证意见，本院认为，该证据是事故发生后医院的治疗记录，并没有认���颅内动脉瘤与事故无关，结合司法鉴定意见，故原告的异议成立。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定的事实如下：原告为其所有的赣Ａ×××××号货车在被告处投保交强险及保险金额为500000（含不计免赔额）的三者商业险，保险期间为2015年8月6日至2016年8月5日。2016年1月29日8时38分许，驾驶人万志强驾驶投保车辆在南昌市××××路银燕物流18栋1号处由北往东左拐时，与由南向北驾驶电动车的姚桂兰发生碰撞,造成姚桂兰受伤的交通事故。事故发生后，姚桂兰送至南昌大学第二附属医院治疗，经医院诊断为全身多处皮肤擦伤，胸部及左侧上腹部压痛并局部软组织肿胀，头颈MRA左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤等。本次事故经南昌市公安交警管理局直属二大队认定，万志强负全部责任，姚桂兰不负责任。经南昌市交通管理局直属二大队委托，江西神州司法鉴定中于2016年作出江西SZ司鉴中心[2016]临鉴字第0764号《司法鉴定意见书》，该意见书载明：姚桂兰的后续治疗费为4000元，自受伤之日起，休息期为30日。经协商，万志强与姚桂兰签订协议，约定由万志强赔偿姚桂兰医疗费用、营养费、误工费等共计135773.53元。该款项已支付完毕。另查明，在诉讼过程中，被告提出申请鉴定，请求对姚桂兰的医疗、手术等相关费用进行合理性、关联性审查并确定具体的核减金额。2017年4月13日，江西中正司法鉴定中心作出赣中正司法鉴定中心[2017]临鉴字115号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人姚桂兰总医疗费用129391.31元在合理范围内，其中用于治疗外伤直接所导致脑震荡、皮肤挫伤、腹痛损伤费用为8834.41元；用于治疗颅内动脉���费用为120556.9元，不能确认是否与本次外伤有关。根据原、被告的诉辨意见及查明事实，本案争议焦点如下：一、受害人姚桂兰颅内动脉瘤医疗费用是否属于被告保险责任范围；二、扣除非医保用药部分是否属于“责任免除”条款，如果是，是否产生效力；三、赔付保险金额的认定。关于焦点一本院认为，受害人姚桂兰颅内动脉瘤医疗费用属于被告保险责任范围。首先，原告已承担了相应的举证责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在交通事故发生后，原告已经及时报案。在诉讼中，原告提交了保险合同、道路交通事故认定书、医疗记录、医疗费用清单、赔偿协议书及司法鉴定意见书等相关证据，对基本事实已经承担了举证证明责任。其次，被告提出的相反证据不足以反驳。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款规定：“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力”。被告提出姚桂兰治疗颅内动脉瘤与本次交通事故之间不具有关联性的主张，应当提供足以反驳的证据，但被告并未提供相反证据足以反驳；被告申请的关联性鉴定，是其举证行为，但鉴定机构对专门性问题向南昌大学第一附属医院专家咨询后，作出“不能确认是否与本次外伤有关”的鉴定意见，被告对该鉴定无异议，应承担举证不能的法律后果。最后，原告主张的是责任保险项下的保险金请求权，被告以原告对姚桂兰依法应负的赔偿责任承担责任。原告已承担了对姚桂兰的赔偿责任，且该赔偿金额在保险金额限额内，故被告应在保险金额限额承担给付保险金的责任。关于焦点二本院认为，扣减非医保用药医疗费的约定属于“责任免除”条款，且不产生效力。首先，该条款属于免责条款。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条规��：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条规定的免除保险人责任的条款。”本案中，涉案的商业第三者责任险条款系被告保险公司提供的格式文本，约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该条款尽管没有“责任免除或者减轻保险人责任”的文字表述，但明确按国家基本医疗保险标准赔偿医疗费用，同样起到了部分免除或者减少保险人理赔责任的效果，在性质上仍属于免除保险人责任的条款。其次，被告保险公司未提供证据证明其就该免责条款进行了提示或说明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订��合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了说明义务负举证责任。本案中，被告保险公司未提供证据证明其就该免责条款进行了提示或说明，故该条款对投保人不产生效力。其三，被告保险公司未举证证明该笔医疗费中有非医保用药及相应的费用数额。即便该条款不属于免责条款，或属于免责条款但产生效力，但，由于用药是医生的专业治疗行为，当事人无法控制药品使用，外行无法得知并判断医保内用药及非医保用药的差别，被告保险公司亦未提供非医保用药如何计算的依据。综上，被告保险公司提出扣除非医保用药的主张不能成立，本院不予支持。关于焦点三本院认为，责任保险属于财产保险，损失填补是财产保险赔付的重要原则。本案中，原告虽举证证明其已向姚桂兰支付各项赔偿135773.53元，但结合鉴定意见，本院确定的金额为131173.31元，对超出部分，不予支持。1、医疗费，江西中正司法鉴定中心以医疗费用清单、收据、发票及江西神州司法鉴定中心鉴定意见等为鉴材，按照相应的鉴定程序，作出的合理医疗总费用129391.31元的鉴定意见，本院予以采信。2、后续治疗费，已在江西中正司法鉴定中心的鉴定意见的总费用中计算，故原告提出的该主张，本院不予支持。3、住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以根据当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。故参照《江西省省直单位及事业单位差旅费管理办法》为每人每天100元，住院9天共计900元，本院予以支持。4、营养费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构意见确定。因姚桂兰并未伤残，但其经过手术治疗应给予一定的营养费，故原告提出按每天20元的标准并无不当，其住院9天共计180元，本院予以支持。5、护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释��第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入和护理人数、护理期限确定，护理人员原则上为一人，参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准计算。”姚桂兰因手术确需要护理，按照本地78元每人每天的标准，住院9天共计702元，本院予以支持。6、误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，姚桂兰存在误工损失的，应当提供劳动收入证明及实际减少收入的证据。但本案中，原告宏浩公司并未提交任何证据证明该损失的存在，故对其提出误工损失2340元的请求，本院不予支持。综上，本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，保险合同合法、有效，双方均应按约履行，因被告履行合同的义务不符合约定，是产生本次纠纷的主要原因。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条第四款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南昌分公司于本判决生效之日起十日内向原告江西宏浩物流有限公司支付保险赔偿金131173.31元；二、驳回原告江西宏浩物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3015元（原告已预交）减半收取计1507.5元，由原告江西宏浩物流有限公司负担51.5元，被告中国人民财产保险股份有限公司南昌分公司负担1456元（被告应在履行本判决确定的金钱给付义务时迳付原告）；鉴定费4000元，根据谁主张、谁负担的原则，决定由被告中国人民财产保险股份有限公司南昌分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南昌铁路运输中级法院。审判员 楼 赟二〇一七年七月三日书记员 徐晓静附相关法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿���任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。