贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)黔01民终2997号上诉人（原审原告）：吴兵，男，1979年11月18日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。委托诉讼代理人：代琴琴，贵州博滕律师事务所律师，执业证号：152012015113839120。上诉人（原审被告）：贵阳爱尔眼科医院有限公司，住所地贵州省贵阳市南明区市南路69号。法定代表人：李力，该公司董事长。委托诉讼代理人：程朝华，贵州朝华明鑫律师事务所律师，执业证号：15201198910238359。委托诉讼代理人：罗璇琳璐，贵州朝华明鑫律师事务所律师，执业证号：15201201311353899。上诉人吴兵、贵阳爱尔眼科医院有限公司（以下简称爱尔医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市南明区人民法院(2016)黔0102民初5189号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。吴兵上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一审判决仅以医疗机构出具意见为由，未能支持吴兵营养费的请求明显错误。本案中爱尔医院作为专业的医疗机构，在诊疗过程中导致吴兵二级严重伤残双目失明，给吴兵的生活造成了极大的影响，应该支持吴兵相应的精神抚慰金。爱尔医院拒绝吴兵住院治疗，故意将吴兵从医院赶出，爱尔医院作为专业医疗机构，未尽到自己的义务，一审判决按照诊疗过错划分责任没有充分考虑本案的事实，认定事实不清，适用法律错误，责任划分不当。爱尔医院辩称，爱尔医院已经做到了相关的谨慎义务，用到了最先进的诊疗方式，吴兵作为一个门诊病人，法律并没有规定必须要书面告知，爱尔医院并不存在任何过错，吴兵主张的一切赔偿费用我们均不认可，请求法院依法驳回吴兵的诉讼请求。爱尔医院上诉请求：1、请求撤销一审判决；2、一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：1、因吴兵隐瞒重要鉴定材料，鉴定程序严重违法，最终导致鉴定结论不具有客观性。鉴定机构不顾法律已经明确规定适用范围，肆意扩大解释，从而加重医方的义务，无疑对爱尔医院极度不公。《司法鉴定意见书》的两名鉴定人员，没有任何一名是专业的眼科医生，对眼科疾病的诊疗规范及行业习惯并不了解，做出的鉴定结论与客观事实不符。吴兵所患疾病及其未能按照医嘱进行持续性治疗，才是导致其最终失明的原因。故一审鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足。2、一审法院对于上诉人重新申请司法鉴定的申请既未进行回复也未在一审判决书予以释明，实属程序违法。3、一审判决对误工费、后续护理费、交通住宿费的计算标准错误，二审法院应予以纠正。吴兵辩称，本案的《司法鉴定意见书》是在贵州省医疗纠纷人民调解委员会的调解下才做的鉴定，双方都有签字确认的，因此对方上诉请求不成立。此外，吴兵在爱尔医院治疗长达一年，司法鉴定结果也明确了爱尔眼科确实存在过错，吴兵的病变确因爱尔医院没有尽到诊疗告知义务导致，爱尔眼科应当承担相应的责任。吴兵向一审法院起诉请求：1、被告向原告赔偿医疗费449.12元、后续治疗费20000元、营养费9000元、护理费1110702元、误工费40416.41元、交通住宿费10000元、伤残赔偿金442433.52元、被扶养人生活费372958.11元、精神损害抚慰金50000元等各项共计1644676.01元；2、诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2011年11月17日-2012年3月12日，原告到被告爱尔医院治疗眼睛，被告爱尔医院的门诊病历载明：2012年11月7日诉：双眼红20余天。诊疗情况：视力：远：右：0.1，左0.15，右眼：眼球运动自如，前房浅有渗出，虹膜纹理尚清，晶体前囊褐色素沉着，左眼：眼睑轻肿，眼球运动自如，睫状充血（+），前房浅，有渗出，虹膜纹理尚清，晶体前囊褐色素沉着，诊断：急性虹膜睫状体炎（双）。治疗：阿托品眼用，典必殊眼液治疗。2011年11月20日诊疗情况：双眼睫状充血，角膜混浊，水肿，角膜后KP+++，房水混，虹膜色素脱落附沉着于晶体前，眼底模糊不清，诊断：双眼急性虹膜炎。处理：曲安奈德注射液1支，每眼球结膜下注射0.3ml，双氯芬酸钠眼液。2011年11月27日：诊疗情况：视力：VODO.2，VOSO.15,右眼鼻侧局部充血，角膜水肿消散，虹膜纹清，瞳孔圆3mm，光反射存在，眼底未查。处理：曲安奈德注射液，氧氟沙星眼药水，典必殊眼药水，双氯芬酸钠。2012年3月8日：诊疗情况：…（不能辨认）。处理：地塞米松+阿托品球周注射，阿托品眼膏，地塞米松眼液。2012年3月12日：建议住院治疗。原告未住院。但贵阳爱尔眼科医院就诊发票证明，原告于2012年3月14日、2012年3月29日在被告处进行过治疗。原告于2012年5月29日、2013年5月30日、2013年6月4日到北京同仁眼科医院治疗，于2012年6月28日-2012年7月4日到中国人民解放军第四十四医院门诊治疗。于2014年3月22日到贵阳市第一人民医院治疗。结论均为双眼失明。原告认为其双眼失明与被告爱尔医院有关，双方产生争议，为此双方委托贵州警官职业学院司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定机构认为，一、关于医疗过错，1、病情告知：急性虹膜睫状体炎是眼科常见的一种临床急症，具有发病急、进展快、病情反复等特点，严重影响患者的生活质量。由于该病的发病机制尚不明了，常造成误诊、失治等情况发生。若能给予患者及时有效的护理与治疗，可及时吸收渗出的炎性物质，从而对该病炎症状况进行有效地控制。如治疗不当或不及时治疗易发生严重并发症，可能造成瞳孔膜关闭或虹膜周边及瞳孔前后粘连，引发青光眼、眼球萎缩等一系列严重后遗症，甚至导致患者失明，对患者造成严重影响。本例患者可能发生严重并发症，预后不良，治疗后果难以准确判断，但医方仅进行了口头告知，送检材料中无书面告知内容及患方签字同意，据此认为医方未及时、充分告知患方病情发展、医疗风险等，医方未完全尽到告知义务。2、医疗措施选择：患者在医方就诊期间，病情持续进展，医方在治疗效果不满意时未予完善相关的辅助检查，医方未尽到谨慎注意义务。未完全尽到告知义务、未及时完善相关辅助检查等行为。医方未尽到与其诊疗水平相当的诊疗义务，存在医疗过错。二、因果关系及参与度：葡萄膜炎是一种常见的致盲疾病，主要累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症性疾病，多发生于青壮年，具有病程长、易反复发作等特点。很多患者由于炎症反复发作，病情难以控制而导致眼组织结构的破坏和功能的丧失，在我国约10％-20％发生盲目，占致盲眼病3-7位，并且其中相当一部分为不可治盲。被鉴定人当前双眼盲目的后果是自身疾病发生发展的结果，其自身疾病因素与其双眼盲目之间存在直接因果关系，为最主要因素。但医方未及时告知患者病情及医疗风险，患者未能充分理解病情、选择医疗方案和医疗机构，使得患者丧失获得更好治疗就诊的机会；患者病情发生变化后医方未及时完善相关检查，明确病因采取针对性治疗，未能阻止病程的恶性进展，患者病情持续发展，使患者丧失康复机会。因此医方过错行为与被鉴定人后果之间亦存在一定的因果关系。综合分析，被鉴定人双眼盲目系自身疾病与医方过错行为等因素综合作用的结果，医方的过错为导致其盲目的中介因素。三、鉴定意见：贵阳爱尔眼科医院在对被鉴定人吴兵的诊疗过程中存在医疗过错，其过错行为与被鉴定人双眼盲这一损害的后果之间存在一定因果关系，其参与度拟为15-20％。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告的过失，根据鉴定机构的意见表现在二个方面，第一、因原告所患疾病可能发生严重并发症，预后不良，治疗后果难以准确判断，但医方仅进行了口头告知，无书面告知内容及患方签字同意，属于未完全尽到告知义务。第二、原告在就诊期间，病情持续进展，被告在治疗效果不满意时未予完善相关的辅助检查，未尽到与其诊疗水平相当的诊疗义务，存在医疗过错。被告的上述过失与原告的双眼失明存在15-20%原因力。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十七条的规定，被告应当承担相应的民事责任。原告主张的损失，1、后续治疗费20000元，有贵州省人民医院法医司法鉴定所法医临床学司法鉴定意见书证明，一审法院予以确认；2、残疾赔偿金根据受害人伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告的伤残评定为残疾二级，按照城镇居民标准计算，被告的赔偿为2015年城镇居民人均可支配收入24579.64元/年×20×0.9=442433.52元。3、误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。原告表示其在双眼失明之前为驾驶员，但未能提供相关工作收入证明，其工资标准缺乏相应凭证，故原告的误工费按照交通运输业标准65506元/年计算，误工期依照鉴定意见为270天，误工费为65506元/年÷12个月÷30天×270天=49129元。4、营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告主张按照100元/天，鉴定意见营养期为90日，因原告双眼失明是否需要营养补充，医疗机构未出具意见，原告该诉请不予支持。5、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。原告的护理期限分为两部分，治疗期间的护理期鉴定期间为120日，后续护理程度为大部分护理依赖，因此，后续护理期间计算为20年，按照服务行业每年35528元支付前期护理费用35528元/年÷12个月÷30天×120天=11842.67元，加上后续护理费用35528元/年×20年=710560元。6、被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原告已结婚并生有一女吴思语（2011年生），现年5岁，扶养期限为13年，贵州省2016年城镇居民人均消费性支出为16914.2元/年，原告的伤残评定为残疾二级，赔偿系数为90%，故该被扶养人生活费计算为16914.2元/年×13年×0.9÷扶养义务人2人=98948.07元；对于原告诉请的其父母亲为被扶养人，因原告未举证证明其父母丧失劳动能力又无其他生活来源，故原告的该诉请不予支持。7、交通费，本院酌情支持2000元。8、精神抚慰金，因被告的过错属于过失而且其原因力仅占15-20%，故原告该诉请依法不予以支持。9、鉴定费2800元，予以支持。上述费用总计1325870.59元。该损害结果的发生，被告的过失比例占15-20%，故被告承担全部损失的17%即225398元，原告主张超出部分不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、、第十六条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八的规定，判决：一、被告贵阳爱尔眼科医院有限公司在判决生效后十日内赔偿原告吴兵经济损失225398元；二、驳回原告吴兵的其他诉讼请求。案件受理费7540元，本院已经批准原告缓交，执行时被告贵阳爱尔眼科医院有限公司承担2718元，原告吴兵承担4822元。二审中，当事人没有提交新证据。经二审审理查明事实与原判决认定事实基本一致。本院认为，本案的争议焦点为吴兵病情所致的损害结果与爱尔医院的诊疗行为是否存在因果关系及过错；吴兵的误工费、护理费和交通费计算是否合理；营养费和精神损害赔偿金是否应当支持。针对吴兵病情所致的损害结果与爱尔医院的诊疗行为是否存在因果关系及过错的问题，双方产生纠纷后，委托了贵阳市医学会进行医疗事故鉴定，医疗事故技术鉴定书认为本案病例不构成医疗事故，但在分析意见中写明“患者病情进展变化急剧事实客观，医方在患者的诊疗过程中，在治疗效果不满意时应完善的相关检查欠到位”。双方对上述鉴定结果不持异议。后又经贵州省医疗纠纷人民调解委员会委托贵州警官职业学院司法鉴定中心进行医疗过错司法鉴定，鉴定结论认定爱尔医院在对吴兵的诊疗过程中存在医疗过错，其过错行为与被鉴定人双眼盲这一损害的后果之间存在一定因果关系。因贵州警官职业学院司法鉴定中心是法定的司法鉴定机构，爱尔医院未提供充分证据对上述司法鉴定意见书的合法性、客观性提出反驳，且鉴定结论亦参考了医疗事故鉴定的意见，本院认为贵州警官职业学院司法鉴定中心的鉴定结论符合案情，具有客观性，应予以采信。因吴兵所患疾病可能发生严重并发症，预后不良，治疗后果难以准确判断，爱尔医院未提交充分证据证明对吴兵的病情尽到详尽的告知义务，一定程度上导致吴兵对自身病情没有进行充分的治疗选择，综合考虑医方过错、患者自身原发性疾病等因素，本院认为爱尔医院对吴兵因病情所致的损失应承担30%的过错责任。针对吴兵的误工费、护理费和交通费计算是否合理的问题，二审庭审中吴兵陈述其持有驾驶证，为私人开车，但未提交相关的误工证明，故其误工费应参照上一年度贵州省居民服务及其它服务行业年平均工资标准计算为：35528元/年÷365天×270天≈26281元；护理费根据司法鉴定意见书中认定吴兵的护理依赖程度为大部分护理依赖，应计算为35528元/年×20年×80%=568446元。另，一审判决根据案情酌情支持2000元的交通费，并无不当。针对营养费是否应当支持的问题，因吴兵未能住院治疗，也没有相关医嘱，一审判决不予支持营养费，并无不当。吴兵因病致残对其生活造成严重影响，对吴兵诉请的精神损害赔偿金，本院酌情支持10000元。故吴兵的总损失合计为：1160908.59+10000=1170908.59元。根据爱尔医院承担的过错责任比例，爱尔医院应赔偿吴兵的费用应计算为：1160908.59×30%+10000≈358272.58元。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销贵州省贵阳市南明区人民法院(2016)黔0102民初5189号民事判决第二项；二、变更贵州省贵阳市南明区人民法院(2016)黔0102民初5189号民事判决第一项为:贵阳爱尔眼科医院有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿吴兵经济损失358272.58元；三、驳回吴兵的其余诉讼请求；四、驳回贵阳爱尔眼科医院有限公司其余上诉请求。一审案件受理费7540元，由贵阳爱尔眼科医院有限公司负担2262元，吴兵负担5278元；二审案件受理费15080元，由贵阳爱尔眼科医院有限公司负担4524元，吴兵负担10556元。本判决为终审判决。审 判 长  刘 静审 判 员  陈 伟审 判 员  邹爱玲二〇一七年七月二十四日法官助理  宋 翼书 记 员  谢立桢